ARMY MEDICAL LIBRARY FOUNDEE) 1836 WASHINGTON, D.C ;V>^>^ ■'' .-.^¿líáfer' BIBLIOTECA ESCOGIDA DE Director........ D. MATÍAS NIETO SERRANO. ID. GABRIEL USERA. D. FRANCISCO MÉNDEZ ALVARO. D. SERAPIO ESCOLAR Y MORALES. D. FRANCISCO ALONSO. D. ANTONIO CODORNIÜ. D. ELIAS POLÍN. DE PATOLOGÍA ¥ TERAPÉUTICA GEBTESAXi !T ESPBCIAIi, QUE CONTIENE l.o UNA PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA GENERAL. 2.° UNA PATOLOGÍA ESTERNA. 3.o UNA PATOLOGÍA INTERNA. 4.o UN DICCIONARIO DE TERAPÉUTICA. por los redactores de la Biblioteca escojida de Medicina y Cirujia , sirviéndoles de rase las obras de Andral, Berard, Boisseau,Boyer, Chelius, Chomel, Dubois, J. y P. Framí Monneret, Fleury, Pinel, Rostan, Szerleki, Velpeau, Vidal de Casis, etc. »£ IMPUESTA DE LA VIUDA DE JORDÁN E HIJOS, 1846. 721� 74 TRATADO COMPLETO DE PATOLOGÍA interna, SACADO DE LAS OBRA 1)1] MONNERET Y FLEURY, ANDRAL, J. P. FRANK, JOSÉ FRANK, PINEL, CHOMEL, BOISSEAU, BOILLAUD, GENDRIN, HUFELAND, ROCHE Y SANSÓN, VALLEIX, REQUIN, PIORRY, Y OTROS MUCHOS AUTORES; COMO TAMBIÉN DI L@S MRWSQíPALIi ®i©©Q©[MAIEÍ]®S ©H I^IIDD©DIfÜl^ Y ÜE LAS COLECCIONES PERIÓDICAS. Por los íUtrciítom te la lliiMtoteía to iíUoicina. ( TOMO VI. GUATEMALA papelería de EMILIO GOUBAUD CALLE REAL. DESPACHO DE LOS SEÑORES VIUDA DE JORDÁN E HIJOS, CALLE í»e larkETAS : BARCELONA, PIFERRER: CÁDIZ, HORTAL Y COMPAÍÍIAJ'\ •'» \ AMN6X we \oo qT77G TRATADO COMPLETO DE S «■=€£ SEGUNDA PARTE, DE LAS ENFERMEDADES EN PARTICULAR. ORDEN JCUARTO. Enfermedades del sistema nervioso. GÉNERO I. ENFERMEDADES BZX CEREBRO Y CEREBELO. Afecciones comatosas. (Continuación.) ARTÍCULO V. Apoplegía de los centros nerviosos. Derívasela palabra apoplegía de uTtoifKtmuv herir, derribar, porque los enfermos caen re- pentinamente como una víctima á quien se inmola. »SlNONIMIA.—AjríjrA»/i#, af¡tcv¡(tt ax G APOPLEGÍA DE LOS CENTROS NERVIOSOS. ble. Viendo aparecer unos mismos síntomas en circunstancias patológicas tan diferentes, las reunieron bajo el título común de apople- gía, que llegó á ser para ellos una espresion genérica, comprensiva de infinidad de espe- cies , como las apoplegías sanguíneas, serosas, nerviosas, esténicas, etc. Su atención se fijó esclusivamente en la observación de los sínto- mas, que hicieron entrar como elemento nece- sario en la definición de la apoplegía. »Para estos médicos, la apoplegía es una enfermedad del centro nervioso encéfalo-raqui- diano , que se manifiesta por una pérdida repen- tina y mas ó menos completa de la sensibilidad y del movimiento en una ó varias partes del cuerpo. Esta definición, que solo se apoya en la consideración de los síntomas mas sobresa- lientes, está conforme con la rigurosa acepción de la palabra, y se aplica á todas las enferme- dades que presentan los síntomas indicados. «Pero hay otra definición mas limitada, y que consiste en no mirar como apoplegía sino la hemorragia del cerebro, caracterizada por la suspensión mas ó menos completa y repentina de la sensibilidad, de la contractilidad muscu- lar y de la inteligencia. »Estas dos definiciones se diferencian esen- cialmente una de otra : la primera comprende varias enfermedades del cerebro, como los derrames sanguíneos y serosos , la conges- tión sanguínea ó golpe desangre, y la apople- gía nerviosa; la segunda no se aplica mas que á la hemorragia cerebral. «Nada sin duda es mas opuesto al verdadero espíritu de la medi- cina, que el reunir y presentar bajo un mismo nombre afecciones cuya semejanza se limita á tener un síntoma común» [Traite'de l'apopl., por Rochoux, p. 206). Pero es preciso notar que no llamando apoplegía sino á la hemorra- gia del cerebro, se cambia la significación de la palabra. Los médicos del último siglo no ignoraban que bajo el título de apoplegía se encontraban reunidas alteraciones muy diver- sas ; pero teniendo los síntomas el privilegio de fijar su atención, prefirieren tomarlos por ba- se de la definición de este accidente. Por con- siguiente, es necesario colocarse como ellos bajo este punto de vista , en vez de censurar- los por haber confundido bajo el nombre de apoplegía enfermedades muy diversas. Si se in- siste en querer dar el nombre de apoplegía al derrame sanguíneo del cerebro, debe conocer- se por lo menos que se altera el sentido pri- mitivo de esta palabra. Tales y tan varias han sido las interpretaciones que se le han dado, que se ha logrado desnaturalizarla, hasta el punto de hacerla servir para designar las he- morragias intersticiales que se efectúan en otros órganos distintos del encéfalo. En cuanto á nosotros seguiremos la definición de los an- tiguos , porque nos permite reproducir con mas fidelidad las doctrinas y las opiniones que se refieren á la historia de la apoplegía. » Divisiones. ■—Apoya apa-.enastas conside- raciones y en la autoridad de muchos médicos, hemos reunido en este artículo: 1.° la hipere- mia cerebral, que según Kochoux no puede dis- tinguirse al principio de la hemorragiacerebral (Redi, sur Vapoplegie, 2.a ed., 1831, p. 206); 2.° la hemorragia cerebral ó intersticial, es de- cir, la que se efectúa en el tejido mismo del cerebro; 3.° la hemorragia que tiene lugar en la superficie del cerebroó en sus ventrículos (apo- plegía meníngea con derrume de sangre, Serres); k.° la apoplegía de los recien nacidos, que es una forma de la hemorragia de las membra- nas; 5.° la apoplegía serosa instantánea , que se diferencia por la rapidez de su invasión , de su curso y de su terminación, de los derrames agudos ó crónicosque siguen á las flegmasías de las meninges ; 6.° la apoplegía llamada nervio- sa , que se puede considerar como una deno- minación creada en algunos casos, para disi- mular la inexactitud de ciertas observaciones, pero cuya existencia no puede ponerse en du- da. En una palabra , reunimos en este artícu- lo las apoplegías sanguíneas, serosas y nervio- sas que se efectúan en los diferentes puntos del encéfalo, cerebro, cerebelo y protuberan- cia anular. »A. De la congestión cerebral. ^Congestión cerebral, hiperemia cerebral, golpe de sangre.—Sin querer prejuzgar en na- da la naturaleza de la hemorragia del cerebro, creemos que es racional y conforme á las le- yes de una sana patología, principiar la histo- ria de los derrames sanguíneos por la de la congestión cerebral, que no puede distinguirse de ellos en muchos casos, y que tal vez no es mas que un grado de la apoplegía según ciertos autores. Si la congestión y la hemorragia ce- rebral no tienen en sentir de todos los médicos una correlación íntima, no puede menos, sin embargo, deadmitirsequeambaseufermedades suelen presentar tal semejanza en los síntomas, que es difícil no confundirlas. A veces pasa la hiperemia cerebral á convertirse en hemorra- gia por gradaciones insensibles, sin que las le- siones que se hallan en el cadáver puedan siem- pre destruir la incertidumbre que reina en este punto. Se ve frecuentemente al lado de una verdadera caverna apoplética, que contiene un coágulo de sangre, gruesas gotas de este lí- quido, que asi pueden considerarse dependien- tes de una hemorragia , como del último grado de la congestión. »La hiperemia cerebral puede constituir por sí sola toda la enfermedad; puede también no ser mas que el primer grado de una ence- falitis incipiente, local ó general, y en fin, pue- de constituir un efecto de otra afección, como un tubérculo, un quiste, un cáncer, ú otros productos accidentalmente desarrollados en el cerebro. Importa mucho para el pronóstico y el tratamiento diferenciar estas diversas con- gestiones; porque si bien están reunidas por un fenómeno común, cual es la fluxión sanguí- nea , se distinguen entre sí por su punto de APOPLEGÍA DB LOS CENTROS NERVIOSOS. 7 partida. La hiperemia cerebral primitiva es la única que debe ocuparnos en este artículo. «Alteraciones patológicas.—La inyec- ción sanguínea y la coloración roja, masó me- nos viva, de la sustancia cerebral, descubren á ios ojos del observador la congestión del encé- falo. Muchas veces no puede establecerse una línea exacta de demarcación entre una inyec- ción algo viva y el grado mas débil de la hipe- remia •, no debe pues estrañarse que haya pa- sado desapercibida, hasta el momento en que habiendo observado cuidadosamente los ana- tómicos modernos las coloraciones normales de las diversas porciones del cerebro, pudie- ron ilustrar algún tanto esta materia. «Tomaremos de los trabajos de Lallemand, Andral, Cazauvieilh, Rostan y Cruveilhier los principales pormenores contenidos en este ar- tículo. «Para apreciar bien las alteraciones pato- lógicas que son propias de la hiperemia, es me- nester primero tomar en consideración una multitud de circunstancias, como la edad , la naturaleza de la lesión á que ha sucumbido el individuo , el tiempo trascurrido desde su muerte, la temperatura, la posición del cadá- ver, etc. La sustancia gris es tanto mas vascu- lar y colorada , cuanto mas joven el individuo en quien se la examina. Los que mueren con lesiones agudas ó crónicas de los órganos de la hematosis ó de la circulación, presentan una congestión notable, cuya naturaleza suele ser difícil de determinar, pero que en la mayor parte de casos es un efecto del éxtasis de la sangre en los pulmones, el corazón y los gran- des vasos; estancación que se va estendiendo sucesivamente hasta el cerebro. «Cuando se practica la abertura poco tiem- po después de la muerte, se enrojece el tejido encefálico al contacto del aire, corno todos los demás órganos. La sustancia gris es la parte mas rica en capilares sanguíneos, y está mas inyectada en el fondo de las anfractuosidades que en la periferia de las circunvoluciones. Se- gún Andral presenta tres capas hacia las par- tes anteriores del cerebro: una superficial, de un gris blanquecino; la segunda intermedia, de un blanco sucio, y la tercera mas profun- da, de color de plomo: esta última es la que contiene mas vasos, y la intermedia la que con- tiene menos. Lallemand (primera carta sobre el encéf.,])ág. 77) insiste en la notable disposi- ción de los vasos que penetran en la sustancia cerebral. Desde luego se ramifican muchos en la capa cortical, para repartirse en seguida en los cuerpos estriados y en la capa de los ner- vios ópticos, donde conservan el calibre que tenían en su origen, y aun son mas gruesos que los que se distribuyen en la pia-madre y en los plexos coroideos. Morgagni conocía esta circunstancia anatómica; pero no le dio toda la atención que merece. Las coloraciones de las diversas partes del cerebro no son debidas solamente á la presencia de la red vascular. Ya examinaremos al hablar de las coloraciones que rodean los focos apopléticos, si la combi- nación de la sangre con la sustancia cerebral, ó una alteración particular de este líquido, son las únicas causas de los cambios de color que se observan. «Hay ciertas partes del cerebro, que aun- que formadas de sustancia blanca, no tienen sin embargo el mismo color que las demás porciones medulares. La sustancia cortical de los tálamos ópticos es de un blanco mas claro que la de los hemisferios. La porción gris es rosada en los adolescentes, de un ceniciento os- curo en el adulto , y amarillenta en los viejos; la capa gris esterior de los cuerpos estriados contiene vasos sanguíneos bastante considera- bles y chapas rosadas. El cuerpo calloso debe ser de un blanco puro; y si deja fluir gotitas de sangre , puede afirmarse que está conges- tionado. Los tubérculos cuadrigéminos, que han llamado la atención de muchos médicos que refieren ciertos síntomas á su coloración, deben en el estado normal ofrecer un color rojo mas pronunciado que las demás partes del cerebro. La glándula pituitaria está vivamente inyectada. El cerebelo está mucho mas colora- do que el cerebro, y presenta un color ceni- ciento rojizo. Finalmente , la sustancia gris central de la médula tiene un débil color roji- zo , que no siempre'es fácil distinguir de la hiperemia. En resumen, el color, sin depen- der esclusivamente de la inyección vascular, es sin embargo mas subido en los puntos en que esta red es mas abundante; de aqui re- sulta que la inyección de la sustancia gris será siempre mas considerable que la de la blanca; pero en razón del color de esta se distinguirán en ella hasta los menores grados de conges- tión. Por lo tanto la mayor parte de los prác- ticos se guian , aunque indebidamente, por el estado de la sustancia blanca , para decidir si hay hiperemia. »EI principal efecto de la hiperemia es dar á la sustancia cerebral una coloración insólita, é inyectar con mas ó menos fuerza los vasos de las meninges y el tejido celular sub-arac- noideo. La consistencia de la pulpa es gene- ralmente normal; cuando se la corta á reba- nadas , se ven fluir de toda su superficie goti- tas de sangre, que reaparecen á medida que se enjugan : estas gotitas se asemejan á granos de arena encarnada, esparcidos sobre la sus- tancia blanca : desígnase esta forma de hipere- mia con el nombre de estado arenoso ó puntea- do del cerebro. Puede ser parcial ó general, y es sobre todo visible en el centro oval de Vieussens, en los tálamos ópticos y por fue- ra de los ventrículos. «La hiperemia parcial acompaña casi siem- pre al reblandecimiento inflamatorio, ya lo preceda en su desarrollo, que es lo mas co- mún , ya venga después de él; lo cual anuncia que la inflamación amenaza estenderse pro- gresivamente. La hiperemia simple ó primiti- 8 APOPLEGÍA DE LOS CENTROS NERVIOSOS. va, es decir, la que no se refiere á ninguna enfermedad del encéfalo, está difundida por todo el cerebro. Esta congestión general, que termina muy comunmente en la muerte, nos presenta casi la totalidad del parenquima en- cefálico muy infartado de sangre, la cual cor- re en anchas gotas por las secciones que se practican en la sustancia nerviosa. ¿Puede la hiperemia local, limitada á una porción redu- cida de los centros nerviosos, existir con inde- pendencia de toda otra lesión? ¿Es distinta de la encefalitis? Difícil seria, si no imposible, es- tablecer diferencias entre la congestión infla- matoria y la que no tiene este carácter; pue- de haber sin duda en el cerebro, como en los demás parenquimas, hiperemias locales que no sean de naturaleza flegmásica ; pero deben ser sumamente raras, escepto en los viejos, cuyos vasos están osificados ó alterados por productos de diferentes especies; circunstan- cia que debe ser un obstáculo á la circulación cerebral, y favorecer ciertas congestiones. Tonnellé ha demostrado poco ha la influencia que pueden tener sobre la circulación cerebral las concreciones que á veces se hallan en los senos de la dura madre. Se distinguirá la hi- peremia simple de la que se forma alrededor de los reblandecimientos, de los focos apopléti- cos , de los quistes, de los tubérculos, etc., en una palabra, alrededor de todos los estímulos que atraen sin cesar el fluido sanguíneo, por la falta completa de cualquiera otra lesión á mas de la hiperemia, y por la consistencia normal del tejido nervioso. «Todavía tío se ha encontrado en la sustan- cia gris la coloración encarnada en forma de puntitos. Esta falta de coloración se esplica por la distribución de los vasos, que son en esta sustancia tan numerosos y delgados , que está , por decirlo así, la sangre combinada con ella; mientras que en la blanca son mas per- ceptibles , y dejan fluir la sangre en forma de gotitas, cuando se les divide por una sección practicada en el cerebro. Esta hiperemia de la capa cortical es una alteración muy difícil de conocer. En algunos casos se halla su tejido sensiblemente infartado de líquidos. Para com- probar este estado de la sustancia gris, es pre- ciso desprender las membranas: cuando en- tonces se comprime entre los dedos una por- ción del cerebro, fluye de él una serosidad ro- jiza , por lo regular muy abundante, que no tarda en reproducirse cuando se la enjuga. Por lo demás, debería conservarse alguna du- da sobre la existencia de una hiperemia, que solo se manifestase por esta imbibición de la pulpa nerviosa : comunmente se observa al mismo tiempo en la sustancia blanca ese esta- do arenoso que hemos descrito. «Hay otra especie de hiperemia , que con- siste en una coloración roja uniforme de la sustancia cortical, 'y que rara vez se presenta en la blanca. Entonces se confunden los vasos, y el color de la pulpa enferma se asemeja al que tomaria una porción del cerebro que se hubiese hecho macerar en sangre. La consis- tencia de la porción teñida de este modo per- manece normal; circunstancia que importa mucho tener presente, puesto que basta por sí sola para distinguir esta especie de hipere- mia del reblandecimiento cerebral. Cuando está reblandecido el cerebro en el punto ocu- pado por la congestión, no se'trata ya de una hiperemia pura y simple; y seria poco acerta- do dar el nombre de congestión á esas inyec- ciones que se presentan alrededor de los re- blandecimientos, y que no son mas que grados de la hiperemia inflamatoria. Hé aquí algunos caracteres que servirán para distinguir la con- gestión inflamatoria de la que no lo es: l.°la congestión independiente de la irritación pa- tológica sobreviene con mucha rapidez, y des- aparece del mismo modo, sin dejar ningún ves- ligio; citaremos como ejemplo el golpe desan- gre. 2.° Los síntomas, ora tienen tal carácter de gravedad, que puede sobrevenir la muerte como en la apoplegía ; ora por el contrario son ligeros, y se disipan en pocas horas. 3.° Rara vez es circunscrita la congestión; casi siempre se estiende á todo el sistema encéfalo-raqui- diano y sus membranas, lo cual no se verifica en las encefalitis locales, á no ser consecutiva- mente. 4.° Los síntomas son los de colapso, y no las convulsiones Iónicas ó clónicas, que se observan siempre que está irritada la pulpa cerebral. «Las coloraciones de rosa , de amaranto, encarnada subida ó de heces de vino, no per- tenecen á la congestión, sino á un trabajo tleg- másico agudo, que ha efectuado una verdadera combinación entre la materia colorante de la sangre y el parenquima cerebral. Las conges- tiones que se desarrollan de una manera cró- nica pueden asimismo producir diversas colo- raciones; pero entonces existe también un gra- do de la encefalitis, que se refiereá la historia del reblandecimiento. La hiperemia inflama- toria , y la que no ofrece este carácter, tienen entre sí numerosos puntos de contacto. «De la hiperemia dependen al parecer otras lesiones, como por ejemplo los derrames de serosidad en la aracnoides , que provienen sin duda de la dificultad de la circulación venosa. Los derrames sanguíneos, y los equimosis que se verifican debajo de la primera, resultan también de los desórdenes de la circulación: dispuestos por manchas ó por chapas, suelen ser bastante considerables para simular la apoplegía de las meninges; de modo que ve- mos reproducirse en las membranas el mismo fenómeno que se observa en el cerebro con- gestionado, una inyección de gotas gruesas que imita la apoplegía. «También puede hacer irrupción la sangre en el tejido celular que une la piel del cuello con los músculos subyacentes, ó en otros ór- ganos: en el primer caso están muy inyecta- das las venas del cuello y de la cara. Ya vol- APOPLEGÍA DE LOS CENTROS NERVIOSOS. 9 veremos á tratar de todas estas lesiones, que son mas notables en la apoplegía. «Síntomas.—La congestión cerebral, cuya naturaleza y asiento son siempre los mismos, se presenta sin embargo con síntomas diferen- tes en cuanto á su duración, intensidad , etc.; siendo casi infinito al número de formas que se han presentado á los diferentes observado- res. Andral (Clin, med., t. V, p. 245) distin- guió ocho en su clínica , aunque después pa- rece haberse fijado definitivamente en las cin- co que vamos á dar á conocer. Advertimos, sin embargo, que no debe verse en esta des- cripción , sino variedades sintomatológicas de una misma enfermedad ; variedades que se confunden á veces unas con otras, y que cam- bian según la opinión de cada médico. Sucede por otra parte, que como la congestión partici- pa , no solo por sus síntomas, sino por sus ca- racteres anatómicos, de la apoplegía y de la encefalitis, se han comprendido muchas veces en la descripción de sus síntomas fenómenos que pertenecen á alguna de estas afecciones, como ha tratado de probarlo Rostan en sus lec- ciones clínicas (Lanzette francaise, t. IX, nú- mero 56 y 59). ^Primera forma de congestión cerebral.— Es tan débil, que en nada altera las funciones de la inteligencia, de la sensibilidad y de la movilidad, mientras que en las demás formas están desordenadas estas funciones; el en- fermo continua dedicándose á sus ocupacio- nes; pero cuando se acelera su circulación por cualquier causa, ó sufre movimientos su cabe- za, se manifiestan cefalalgia, atolondramiento y vértigos, que le obligan á sentarse: al mismo tiempo esperimenta vahídos, ilusiones singu- lares de óptica y zumbido de oídos, propen- sión al sueño, y un entorpecimiento general que dificulta los movimientos; algunos sin em- bargo suelen verse atacados ele una agitación continua que los escita á moverse: sienten asi- mismo hormigueo en diversas partes del cuer- po, en la cara, y sobre lodo en los miembros; ademas se presentan con frecuencia palpita- ciones, que parecen aumentar la desazón y preceder á la hiperemia; el pulso está fuerte, lleno y vibrante; laten con fuerza las arterias carótidas y temporales; hay generalmente fie- bre , calor general y turgencia de la cara, que está casi vultuosa ; brillantez de los ojos; en una palabra , todos los síntomas que designa- ron los antiguos con el nombre de fiebre infla- matoria. Tanto en esta como en la enfermedad que nos ocupa, se presentan como terminación crítica la epistaxis, la erupción de las reglas, el flujo hemorroidal y la apoplegía pulmonal. «Generalmente dura muy poco esta prime- ra forma de la congestión; la cual puede per- sistir algunas horas, muchos diasy aun años, aunque en este último caso no tiene siempre la misma intensidad. Comunmente se presenta cuando el individuo comete alguna infracción contra las leyes de la higiene, ó cuando la es- TOMO VI. tacion fría ó caliente determina un aflujo de sangre hacia el cerebro. Finalmente, puede reproducirse en épocas regulares; por ejem- plo, todos los meses ó después de un trascurso de tiempo mas ó menos largo. Los enfermos atacados de esta forma particular de conges- tión se curan con prontitud; pero con todo de- ben concebirse algunos temores, cuando se re- nueva con cortos intervalos, sobre todo si el individuo ha llegado á la edad en que son fre- cuentes las apoplegías. Es necesario, pues, cui- I dar de que las personas dispuestas á esta hi- peremia pasag«ra no contraigan una funesta predisposición, que suele ser precursora de la apoplegía y del reblandecimiento. »Scgunda forma. — Esta congestión está ca- racterizada por la pérdida completa del cono- cimiento, de las sensaciones y del movimien- to ; puede suceder á la primera, de la cual es un grado mas avanzado, ó principiar repentina- mente. En este último caso cae de pronto el en- fermo sin conocimiento ; quedan abolidos el movimiento y la sensibilidad , y se relajan los miembros; de modo que si se los levanta, vuel- ven á caer por su propio peso, si bien hay al- gunos pacientes que conservan la facultad de moverlos. La circulación presenta las mismas variedades que en la primera forma ; es ester- torosa la respiración. Este estado puede cesar de repente por el restablecimiento de la salud; pero por lo regular continua presentando el enfermo durante algunos dias accidentes que anuncian que no ha desaparecido la lesión. Se conserva el estupor y el hormigueoen los miem- bros, cuya sensibilidad es obtusa; está débil la inteligencia, turbia la vista y el oido duro; no hay libertad en los movimientos; frecuentemen- te se sostiene el enfermo con trabajo, y no re- cobra su fuerza primitiva, sino despuesquehan cesado enteramentelosdemas fenómenos, que- dando siempre alguna dificultad en la pronun- ciación. Esta congestión puede terminar tam- bién por la muerte en algunos minutos, sin que la autopsia descubra mas que un punteado general en la sustancia del cerebro. » Tercera forma.—A los síntomas que pre- senta la hiperemia anterior, se agregan en este caso un desorden considerable de la movilidad, que consiste en una parálisis del movimiento, ó bien en convulsiones parciales ó generales. En la segunda especie de hiperemia dependía la falta de contractilidad muscular de la pér- dida de la inteligencia; pero en la forma que nos ocupa es real la parálisis, y la hemiplegia que se manifiesta puede durar algunas horas, muchos dias, y aun terminar por la muerte. La autopsia no demuestra que la congestión sea mas fuerte en un hemisferio que en otro, de modo que no es posible decidir por qué ha habido hemiplegia.. Se refieren observaciones en que la congestión era muy poco pronun- ciada. «Cuando la parálisis es reemplazada por convulsiones, vemos al enfermo perder repen- 10 APOPLEGÍA DB IOS CENTROS NERVIOSOS. tinamente el conocimiento, y agitarse sus miembros con fuertes sacudimientos, que pue- den imitar á los de la epilepsia. Se ha citado en muchas obras la historia de un andarín in- glés, que murió después de tres ataques epi- leptiformes, y en quien ofreció el cerebro una congestión bastante intensa, y una rotura del seno longitudinal en el punto en que se une con el lateral. Este ejemplo nos parece muy mal escogido, porque es evidente que un der- rame tan considerable equivale á una apople- gía de las meninges, de la cual en nada se di- ferencia por lo menos respecto de los fenóme- nos de compresión, j A cuántos errores nos es- pondríamos admitiendo, como observaciones de hiperemias, esas historias de enfermedades complejas, en que se han hallado dos ó tres lesiones en el cerebro 1 Por nuestra parte es- tamos persuadidos con Rochonx (loe. cit., pá- gina 212) de que se han atribuido muchas ve- nces á la congestión accidentes que podian de- pender de alteraciones muy diferentes. La ter- cera forma de hiperemia sucede con frecuencia á la primera , y entonces la turgencia del ros- tro , la hinchazón de las venas, y todos los sig- nos que anuncian el arrebato de la sangre ha- cia la cabeza, pueden advertir al médico del peligro que amenaza al enfermo. «Para esplicar la parálisis , las convulsio- nes y la muerte que puede terminar esta con- gestión, no se encuentra mas que una inyec- ción de la pulpa cerebral, sin desorden alguno que pueda referirse á la apoplegía. nCuarta forma.—En esta permanecen intactas las facultades intelectuales, y solo se suspen- den un momento la motilidad y la sensibilidad. Se presenta la parálisis en un lado del cuerpo, en algunos músculos de la cara, y desaparece en pocas horas. Los individuos que presentan esta forma particular de hiperemia, están su- jetos á una cefalalgia habitual, á entorpeci- miento en los miembros y á otros fenómenos de congestión; y de pronto son atacados de un ma- reo, quedan privados del uso de la palabra , v se hacen hemipléticos , sin que se altere su in- teligencia. Entonces refieren por gestos lo que les ha sucedido. Si la parálisis persiste algún tiempo, debe temerse la existencia de una ver- dadera apoplegía. •fíQuinta forma.—En esta son las lesiones en- teramente diferentes de las que hemos obser- vado en la cuarta ; está alterada la inteligen- cio á la par que permanecen intactas las facul- tades motrices y sensitivas; los enfermos tienen un delirio que los sumerge en una agitación estremada, haciéndoles vociferar, y esforzar- se por salir de la cama, desarrollando una fuerza muscular tan grande que suele ser di- fícil sujetarlos. Cuando esta hiperemia termi- na en la muerte, es reemplazado aveces el delirio por un estado comatoso cada vez mas profundo. En la autopsia solo se encuentra una inyección muy viva de la pulpa cere- bral. Los síntomas de esta quinta forma de la hiperemia pueden confundirse con los de una inflamación superficial de la convexidad del cerebro, ó una flegmasía de las meninges. La falta de contractura no basta para dar á co- nocer el verdadero asiento de la afección. Es casi imposible establecer el diagnóstico cuan- do existe el coma , porque este síntoma es co- mún á ambas enfermedades : los síntomas pro- pios de esta especie de congestión indican que hay algo mas que una simgle fluxión sanguí- nea : el delirio, la agitación y la convulsión muscular , corresponden á una irritación inci- piente de la superficie de las circunvolucio- nes del cerebro, 6 á una flegmasía de sus mem- branas. «Según Rostan conviene admitir dos espe- cies de congestión encefálica: una poco in- tensa, pasagera y poco peligrosa, la cual no es otra cosa que la plétora, la hiperemia ce- rebral; y otra mas marcada, á veces persis- tente y grave, que es el golpe desangre ola congestión propiamente dicha. Los síntomas que caracterizan según Rostan la primera for- ma, son los siguientes: invasión repentina, náuseas, aparición de chispas que deslumhran la vista , vahídos , impresión penosa de la luz, y según algunos autores, coloración roja de los objetos sometidos á la esploracion visual; ruidos particulares, silvidos, zumbido de oídos, latidos isócronos á las contracciones ventricu- lares y al diastole de las arterias carótidas; dificultad y obstáculos para los movimientos; hormigueos, calambres, tendencia al sueño, tumefacción de la cara y de los labios , latidos en las sienes é hinchazón de Jas venas subcu- táneas. «En el golpe de sangre ó congestión ence- fálica, que puede ir ó no precedido de hipere- mia, se ve sobrevenir de repente la suspen- sión mas ó menos completa de las funciones de relación; cae el enfermo en un estado pro- fundo de insensibilidad y de inmovilidad ab- soluta , y los demás síntomas se parecen á los de la plétora cerebral (Gazette des hópitaux, núm. 56 , t. IX). «Rostan no cree que deban admitirse las diversas especies de hiperemia que han sido descritas por Andral; puesto que la primera es la hiperemia cerebral propiamente dicha; la segunda la congestión ó golpe desangre; y la tercera la congestión con parálisis local ó general, ó sea, según Rostan, un grado mas de la enfermedad. Cuando se manifiestan movi- mientos convulsivos ó una verdadera contrac- tura, existe alguna acción irritativa. En la cuarta forma permanecen intactas las faculta- des intelectuales, pero sobrevienen fenómenos de parálisis. En este caso no hay simple con- gestión ; pues se ha efectuado una pequeña hemorragia con dislaceracíon de la sustancia encefálica. Tal se verificó en el célebre Pinel, el cual sufrió ocho ataques de parálisis, aná- logos á los que considera Andral como un efecto de lá congestión ¡ ocho veces quedó la ¿torLieí* M los cutiros nervioso*. i* contractilidad muscular mas ó menos com- pletamente suspensa en una parte del cuerpo; y se pudo comprobar fácilmente en la necrop- sia la existencia de ocho quistes, que corres- pondían á los accidentes que se habían pre- sentado durante la vida (Gasettc de* hópUuux, núm.59,t. IX, 1835). » Congestión atónica.—Hay otra forma de congestión, que se ha descrito recientemente con el título de Congestión atónica del cerebro {Memoria leida á la Sociedad de medicina de Westminster rpor Wade; en los Arch, gen. de med., t. Vil, junio 183or p. 193). Hé aquí la descripción de la enfermedad, tal como la ha dado el autor inglés. Dolor oscuro y sensa- ción de peso y compresión en la cabeza; es- tupor y vértigos cuando la cabeza está en una posición declive; oscurecimiento de la vista, zumbido y pulsación en los oidos, sensación defrio en'unodelos hemisferios, palidez del rostro, atontamiento, y por lo regular dilata- ción é inmovilidad de las pupilas; general- mente están debilitados los miembros inferio- res, y mas los de un lado que los de otro; bay parálisis incompleta y á veces hemiplegia; sobrevienen en ciertos casos convulsiones, presentándose, ya un ligero temblor, ya ataques violentos de epilepsia. El sueño es en ocasio- nes muy profundo ó agitado , observándose á veces, cuando el enfermo está dormido, con- vulsiones del globo del ojo ó de los músculos de la cara y rechinamiento de dientes; están debilitadas las fuerzas, pálido y lánguido el enfermo, el pulso débil, acelerado y pequeño, hay palpitaciones , disnea y estreñimiento; funciona mal el hígado y presentan un color arcilloso las materias fecales. »E1 singular cuadro que presenta esta enfer- medad, puede referirse á todas las afecciones cerebrales. Semejante congestión atónica ofre- ce los síntomas mas variados y aun opuestos en cuanto á su intensidad y forma, y parece no ser mas que una creación patológica, ima- ginada á espensas de muchas afecciones del encéfalo. Si esta nueva enfermedad debiese ocupar un lugar definitivo en el cuadro nosoló- gico, puede afirmarse que seria mas oscuro que nunca el diagnóstico de las enfermedades del cerebro. Sin embargo, el autor inglés ha tratado de establecer los caracteres, por medio de los cuales se la puede distinguir de los de- mas estados morbosos del encéfalo; puro no ha sido mas feliz en esta parle que en la enu- meración de los síntomas. En su opinión no se la puede confundir con la congestión activa, porque el pulso es pequeño y débil , las caróti- das laten con poca fuerza , y está pálido el rostro; y tampoco con la encefalitis, porque la piel está fria y viscosa, faltan completamente los síntomas inflamatorios, y el enfermo se alivia con el uso do los estimulantes difusivos, como el aguardiente y el vino. »Tcoríidc la enfermedad.—Parece consis- tir en una falta de tono ó de energía del cerebro l y délos nervios, y en una disminución de la I actividad de la circulación cerebral, de donde resulta que la sangre pasa mas lentamente de las arterias á las venas que en el estado nor- mal. Muchas veces hay turgencia venosa .ge- neral. Por lo común está mas dañado un he- misferio cerebral que otro , y á veces parece hallarse afectado principalmente el cerebelo» (toe. cít.). En el e*ám*n del cadáver se en*- cuentran dilatadas por una sangre légralas venas y los senos cerebrales; hay también ab- guua serosidad entre la pía-madre y la arac- uoides, y á veces en los ventrículos. La sus- tancia cerebral presenta menos rubicundez, asi en punlitos corno en manchas, que en los casos de congestión activa. Guando está debi- litada la acción del corazón, y la sangre es im- pelida con poca fuerza , hallándose hmbien mas débiles los vasos del encéfalo, disminuye hasta tal punto la circulación cerebral, queal acostarse el enfermo sobrevienen convuísiei- nes, cuyo efecto es disminuir momentánea- mente esta congestión atónica. ^Etiología.—Las causas de esta enferme- dad son las siguientes: un vicio de confor- mación congénito, todo cuanto deprime las fuerzas vitales del cerebro, como una irrita- ción prolongada á consecuencia de frenitis ó de escitacion febril; el terror , la impresión repentina que produce el aspecto imprevisto de un ataque de epilepsia; la influencia de miasmas deletéreos, de hemorragias , de una sustracción considerable de sangre ó de otras evacuaciones; la insuficiencia de los alimentos; la privación del aire y de la luz , la dilatación pasiva del corazón , el abuso del coito y la mas- turbación» (loe. cit., p. 207). »Las observaciones particulares que refie- re el autor inglés en su memoria , están lejos de ser coucluyentes, y no han sido ademas confirmadas por la autopsia. Sin duda deben existir en el cerebro, como en los demás ór- ganos, congestiones que no dependan del es- tímulo de la irritación; pero es muy difícil in- dicar cuáles sean los síntomas que las dan á conocer. En cuanto al Dr. Wade solo el tiem- po podrá demostrar si lo ha conseguido Ob- servemos antes de pasar áotro asunto, que to- dos los individuos, atacados de esta congestión atónica, cuya edad ha anotado Wade, eran ado* lescentes ó adultos , y sabido es que las con- gestiones pasivas sou muy raras en esta época de la vida. «Hemos dado á conocer todas las princi- pales formas que puede afectar la congestión sanguínea; las cuales como ha podido verse, sou muy diferentes entre sí, aunque la lesión anatómica que les da origen sea la misma, y consista en una inyección de la pulpa cerebral en diferentes grados. La rapidez y la inten- sidad de los síntomas no siempre están en rela- ción con el grado de la congestión ; pues en ciertos casos, en que la muerte sobreviene de pronto y con todos los fenómenos de un profun* 12 ArOPLEGÍA DE LOS CENTROS NERVIOSOS. do colapso, solo se encuentra una ligera inyec-' cion para esplicar semejante resultado. ¿Deberá inferirse de aqui, como hacen algunos autores, que ademas de la lesión apreciable hay otra mas importante que escapa á nuestros senti- dos ? Esta es una cuestión de metafísica médi- ca, que nos ocupará muy poco, y que abando- namos á las imaginaciones ardientes, que lle- van sus investigaciones mas allá del mundo material que nos rodea. Sin embargo, no tra- taremos de disimular, que todavía se halla in- completa la historia de la hiperemia, y que el asiento y naturaleza de la lesión no dan siempre una razón exacta de los fenómenos morbosos. Pero otro tanto puede decirse de un sin número de enfermedades, cuya lesión aunque bien conocida, va acompañada de sín- tomas variables. «En nuestra descripción hemos pasado en silencio todo lo relativo á las complicaciones. Para establecer convenientemente el diag- nóstico, es menester no olvidar, que muchas veces la hiperemia no es mas que el primer grado del reblandecimiento cerebral; y que por lo tanto no siempre es fácil distinguir si la cefalalgia, los vahídos, el hormigueo de los miembros, y los demás pródromos de la con- gestión , pertenecen á esta enfermedad ó al reblandecimiento. En ambos casos son idénti- cos los síntomas precursores; pero la persis- tencia délos accidentes basta para dar á cono- cer que existe un reblandecimiento. Los fe- nómenos de contractura, que se observan en la cuarta forma, pudieran hacer creer que el cerebro estaba reblandecido; mas entonces la duración de la enfermedad sirve también para ilustrar el diagnóstico. Hácese este mas difícil cuando la congestión principia de un modo instantáneo y termina en pocas horas por la muerte, pues entonces es casi imposible dis- tinguir semejante congestión de la apoplegía: sin embargo, la anatomía patológica establece entre estas dos lesiones tales diferencias, que no es posible confundirlas. Ya volveremos á tratar de esta materia al hablar del diagnós- tico de la apoplegía cerebral. «Causas.—Las causas que obran mas di- rectamente para producir la congestión cere- bral , son todas aquellas que hacen afluir una Tan cantidad de sangre á la pulpa nerviosa, ó que impiden su vuelta por las venas. De este número son las hipertrofias del ventrículo iz- quierdo ó las afecciones del corazón derecho. La mayor parte de los médicos (Legallois, Bricheteau, Ravier), conceden al aneurisma del corazón una gran parte en la producción de la apoplegia. ¿Sucede lo mismo con la con- gestión cerebral? Rochoux, que niega á esta condición patológica toda especie de influencia en el desarrollo de la apoplegía, cree por el contrario que le tiene indudablemente en el de la hiperemia (loe. cit., p. 424); y aun afirma que por este carácter se distinguen entre sí ambas afecciones. En gran número de casos se ha podido apreciar la íntima relación que existe entre las afecciones del corazón y la con- gestión cerebral: precisamente cuando el en- fermo se halla atormentado por palpitaciones y latidos incómodos en la cabeza y en la fren- te, es cuando se queja de vértigos, aturdi- miento, hormigueo en los miembros, y de to- dos los pródromos de la hiperemia; la cual vuelve á manifestarse siempre que una causa cualquiera viene á escitar nuevamente la cir- culación y á reproducir los latidos del cora- zón. En los individuos pletóricos produce el mismo efecto el estado de plenitud del sistema circulatorio, y lo propio sucede con los esfuer- zos musculares , que activando la circulación dirigen la sangre hacia la cavidad craniana, al mismo tiempo que impiden la libre vuelta de la sangre venosa. A esta doble causa puede referírsela congestión deque murió un estu- diante, que después de haber valsado mucho tiempo, falleció casi de repente, y en quien solo reveló la autopsia una inyección muy con- siderable de la sustancia del cerebro. (Lanzette 1829, núm. 80). La posición del cuerpo favo- rece también la congestión; los volatineros y los artesanos que ejercen profesiones que los obligan á bajar la cabeza, esperimentan fre- cuentemente los síntomas de esta enfermedad. «Otras causas obran impidiendo la vuelta de la sangre de la cavidad encefálica. Puede estar situado el obstáculo en los senos de la dura madre, como sucedió en la observación citada por Tonnele. El niño en quien recavó esta, sucumbió después de haber presentado todos los signos de una congestión cerebral; en la autopsia se encontraron coágulos de san- gre de antigua formación en los senos de la dura madre (Journ. hebdom., abril 1830). La inflamación de estos senos, de que refieren varios ejemplos los autores, da lugar a algunos de los síntomas de la congestión (Des mal. de Vencephal., por J. Abercrombie.trad. porGen- drin, seg. edic, p. 355.—Hist. anal, des inf.f por Gendrin, p. 129.—Gintrac, Recueil d'ob- serv., Burdeos, 1830). Las ligaduras, la es- trangulación y las corbatas demasiado apre- tadas, asi como todas las demás partes del vestido que comprimen el tórax. producen una notable dificultad en la circulación, y deter- minan la hiperemia. Andral cree que no ha habido fundamento para considerar como cau- sas de congestión los obstáculos al curso de la sangre arterial, las estrecheces situadas deba- jo del cayado de la aorta , y los tumores for- mados en el trayecto de este vaso. »EI golpe de sangre ataca frecuentemente á los individuos que se han espuesto á un ca- lor ó á una insolación demasiado intensa. Se han visto segadores que trabajaban en medio del campo, espuestos al ardor de un sol abra- sador, sucumbir de repente atacados de una congestión encefálica. La autopsia ha permi- tido comprobar en tales casos una inyección muy viva de la pulpa cerebral; y esta lesión APOPLECÍA di ios cspllca la rapidez de la muerte, cuya causa se ha ignorado mucho tiempo. «Parece, según las últimas investigaciones de J. J. Russel (Encyclographie des scienc. méd., 6.* ent., París, 1836, p. 335), que la muerte repentina producida por la acción del sol, no siempre depende de una especie de apo- plegía. El autor inglés que citamos refiere va- rias observaciones, que inducen á creer que se- mejante terminación proviene de otra causa. Habiendo tenido que asistir unos soldados al entierro de un general , haciendo una larga marcha espuestosálos ardores del sol, cayeron muchos de ellos sin conocimiento en medio del camino, y fueron trasladados al hospital donde murieron tres. En todos ellos se encon- tró sano el cerebro, sin señales de congestión ni derrame seroso; y (cosa notable 1 en los tres era tal el infarto de los pulmones, que estaban negros y casi completamente obstruidos de sangre, notándose esta acumulación sanguínea en el lado derecho del corazón y en los vasos gruesos mas inmediatos á este órgano. Los síntomas fueron: sed escesiva, sensación de desfallecimiento, dificultad de respirar , res- piración estertorosa , coma y lividez del ros- tro. «Impelida con cierta fuerza la columna Sanguínea hacia los órganos del pecho, los sor- prende por decirlo asi; y lejos de existir en el cerebro repleción y estravasacion sanguínea como generalmente se ha supuesto, parece mas bien estar exangüe por efecto de la pre- sión que obra directamente sobre él. Si estos principios son verdaderos , debe dirigirse el tratamiento de modo que propenda á desem- barazar por todos los medios posibles los ór- ganos de la cavidad torácica , procurando al mismo tiempo resguardar al cerebro de una reacción demasiado violenta , cuando esta em- pieza á establecerse.» «La temperatura , aun sin llegar á los gra- dos estremos, ejerce una acción muy marca- da sobre la circulación cerebral. Los datos cu- riosos de Falret demuestran que en el clima de París son mas frecuentes las congestiones sanguíneas en invierno que en estío y en pri- mavera; Andral ha visto sobrevenir la mayor parte de ellas en invierno (diciembre, enero, febrero), después en estío (junio , julio, agos- to), en primavera (marzo, abril , mayo), y en otoño. En Turin son algo diferentes los resul- tados obtenidos en el espacio de quince años, presentándose la apoplegía en el siguiente or- den de frecuencia : el invierno, la primavera, el eslío y el otoño. En Holanda resulta , se- gún datos estadísticos fundados en veinte anos de observaciones, que la congestión es mas común en invierno, después en primavera, y sucesivamente en estío y en oloño. Pue- de inferirse de todas estas investigaciones, que la congestión es un efecto de las temperatu- ras elevadas y de las frías; pero que tanto en los climas fríos como en los templados, es mayor la frecuencia de este mal, á medida que CENTROS NERVIOSOS. [12 es mas fría la temperatura: el ¡nvíefnO ti la estación del año que produce mayor flamero de congestiones en París, en Turin y éü Holanda. «Háse visto que las personas sometidas á una temperatura de treinta á cuarenta grados centígrados, perecían en algunos instantes, y que una congestión encefálica era la única le- sión que revelaba entonces la abertura de los cadáveres. Lo mismo puede decirse de los efectos de un frió fuerte de ocho á quince gra- dos. La campaña de Rusia suministró desgra- ciadamente frecuentes ocasiones de observar la muerte consecutiva á una hiperemia cere- bral, producida por esta causa. Todos los fenó- menos que se manifestaban en tales circuns- tancias , tenian la mayor relación , si no una identidad casi completa, con los síntomas de la congestión cerebral. Hé aqni como los des- cribe un médico, que fué testigo presencial de aquel desartre (Kirckhoff, Observ. méd. fai- tes pendanl les campagnes de Jlusic en 1812, et d'Allemagne, seg. edic, Autrecht, 1822, p. 89). La mayor parte de los militares aca- bados de llegar al ejército, que no habían su- frido todavía las fatigas de la guerra ni las an- gustias del hambre, presentaban al ser ataca- dos por el frió una alteración de un color vio- lado en todo el rostro, el cual se hinchaba ; los ojos no tardaban en ¡mposibílitarsepara ejercer sus funciones ; privados los individuos de toda sensibilidad esterna, vacilaban como si estu- viesen embriagados y no respondían á nin- guna pregunta. Entonces sufrían una verda- dera parálisis los músculos locomotores y caian los infelices en medio de la nieve , apo- derándose de ellos un sueño apoplético que ponia fin á sus padecimientos. ¿Quién puede desconocer en este accidente los síntomas de una congestión cerebral en su mas alto grado, en hombres no debilitados por las privaciones, y cuyo sistema circulatorio contenia aun una gran cantidad de sangre? »Los soldados que habian asistido á todos los desastres de la campaña, sufriendo toda especie de privaciones , sucumbían en medio de la nieve, sin que se notase en su rostro la coloración encarnada lívida . que anunciaba en los otros un arrebato sanguíneo hacia la es- tremídad cefálica. Los mismos efectos vieron Bank y Solander que producía el frió durante la espedicion del capitán Cook , cuando des- embarcaron estos sabios en la tierra del Fuego. Empero, ¿no tendrá una gran parte en la pro duccion de estos fenómenos la disminución de intensidad de la inervación? Los esperimentos de Bichat, Legallois y Magendie , propenden á demostrar, que la congestión venosa del cere- bro depende de la imperfección de la hemato- sis, la cual deja de efectuarse de una manera normal, pasando entonces la sangre negra al tejido del cerebro , y produciendo en él una acción estupefaciente. De aquí resulta una • congestión, que podría llamarse pasiva, en e ti APOPLEGfa nr txm CEimot wkeyiososu sentido de que los vasos del cerebro dejan de contraerse con la precisa energía sobre el líqui- do circulatorio. Esta materia , poco estudiada todavía, exige nuevas investigaciones; pero nosotros no queremos emitir aqui opiniones meramente personales, que, aunque apoyadas en esperimentos y datos numerosos , no tie- nen todavía derecho para ser generalmente adoptadas. «Cuando el barómetro se eleva de repente por encima de 756 milímetros (término me- dio barométrico de París), dicen los observa- dores antiguos que suelen sobrevenir muertes repentinas. Concíbese hasta cierto punto, que el aumento de la presión á que están suje- tos los tejidos, debe modificar la circulación de los fluidos ; y que la disminución de la pre- sión , á consecuencia de la rarefacción del aire atmosférico , ha de producir los mismos efectos. Los resultados de que vamos hablan- do han sido observados por médicos que prac- ticaban en el norte de Francia y en los Paises Bajos (Meteor. api. á la med., por Retz , 1779, p. 125). Retz encontró al cabo de veinte años de observaciones, que las apoplegías se habían presentado treinta y dos veces de sesenta, cuando habia disminuido el peso atmosférico, y veinte y ocho de sesenta cuando era mas considerable que en el estado ordinario; por lo tanto no duda afirmar este autor, que rara .vez se observan estas afecciones en otras cir- cunstancias. Este modo de pensar es'sin duda exagerado ; pero demuestra cuanta influencia ejerce el aire atmosférico en la producción de la hiperemia. Esta sobreviene también á con- secuencia de las variaciones repentinas en la temperatura , y particularmente por el cambio repentino del calor al frió. Broussais, que tan perfectamente ha estudiado los efectos del ca- lor y del frió, dice que los fluidos son llama- dos hacia la periferia cutánea por la acción del calor, y que las visceras interiores, como el pulmón , los intestinos y el cerebro, se des- cargan entonces de toda la cantidad de líqui- dos que se dirige al esterior. Pero si el frió viene á obrar de repente sobre el cuerpo asi modificado , rechazará con energía los mismos fluidos hacia los órganos situados profunda- mente , y afluyendo la sangre al cerebro, pro- ducirá la hiperemia, y á veces la apoplegía. »Se ha supuesto que los vientos poseían cualidades particulares , que determinaban la enfermedad de una manera epidémica. Ya ve- remos que Baglivio y Lancisi conocían esta propiedad específica del aire. Andral le conce- de cierta parte en la producción de la hipere- mia encefálica, y cuenta varias observaciones, recogidas en el hospital de Charenton, donde se habia manifestado una epidemia de con- gestiones que se estendiera al pueblo inme- diato. (Clin. méd. , t. V, p. 257 y sig.). Len- ret, que fué testigo de estas hiperemias, y ha referido su historia en el Journal des progres (2.1 serie , t. II), observa que en Ja época en que se presentaron, reinó el tiento sudoes- te durante muchos dias. Inútil e9 observar, que esta eausa general se habia presentado ya muchas veces sin producir los mismos resultan- dos, y que no puede por sí sola esplicarl» aparición de la enfermedad. «Los rayos solares, que tanta influencia) ejercen en la invasión y reproducción periódi- ca de las enfermedades, la tienen también muy marcada en el desarrollo de la congestión ce- rebral, que principia mas frecuentemente de dia que de noche, al contrario de lo que suce- de en las congestiones y en las hemorragia» pulmonales. Se ha visto manifestarse conges- tiones encefálicas en enfermos sometidos á 1a electro-puntura y al galbanismo. El Diario cri* tico de medicina (Milán, setiembre 1827) refiere una observación bastante concluyente, de un enfermo que esperimentó todos los síntomas de la hiperemia, y en quien fué preciso suspender la electro-puntura. «Entre las sustancias que sirven de alimen- to al hombre, hay algunas que, ricas en mate- riales nutritivos, parecen disponer á la con- gestión. Los alimentos cargados de principio- quilificable, como las carnes fibrinosas que contienen osmazomo, los diversos condimen- tos de que usan los gastrónomos, constituyen otros tantos modificadores, que aumentando la energía déla circulación, aumentan también la masa de la sangre y la hacen mas estimulante; en tales circunstancias los enfermos se encuen- tran por lo regular incómodos en el momento mismo de la digestión ó poco tiempo después de haberse terminado. Esto depende de que después de la comida se efectúa una conges- tión cerebral, por decirlo asi fisiológica, que favorece la congestión morbosa. El sopor, el entorpecimiento, la inyección del rostro, la inclinación al sueño, y el sueño mismo, anun- cian esta hiperemia pasagera. Hemos indica- do entre las causas de hiperemia la alimenta- ción, que ciertos autores consideran capaz de producir la apoplegía; y nos ha parecido con- veniente hablar de ella en este lugar, porque si bien en sentir de algunos médicos la ali- mentación demasiado suculenta no es una causa de apoplegía, no se puede negar que pre- dispone á la hiperemia en razón del aflujo san- guíneo que determina hacia la cavidad cra- niana; asi es que todos los autores convienen en que los individuos inclinados á los placeres de la mesa presentan los síntomas de la con- gestión. Falta saber si esta alimentación prepa- ra la apoplegía; problema que trataremos de resolver al hablar de esta última afección. «Las bebidas cargadas de alcohol, el vino, el aguardiente, las cerbezas fuertes, obran di- rectamente sobre el cerebro por los principios que introducen en el torrente circulatorio. En los individuos que sucumben al delirium tre- mens, se encuentra un fuerte olor de alcohol en las meninges. Uno de los efectos mas nota- bles de la ingestión de los licores alcohólicos APOPLEGÍA DE LOS < es introducir en el cerebro una cantidad mayor deí«a,ngre, que impideieste órgano ejercer re- gularmente sus funciones. Asi es que el encé- falo de los sugetos dados á las bebidas está casi siempre congestionado , de donde resultan síntomas comunes á la congestión y a la em- briaguez. . «También se ha considerado como causa de hiperemia la absorción de ciertos gases, co- mo el ácido carbónico y el óxido de carbono. Las investigaciones de Bicbat, Legalloís, Edwardá, Magcndie, etc., prueban que la con- gestión encefálica es un accidente muy común en las asfixias. La considerable dificultad que esperimenta la circulación, la no oxigenación de la sangre á consecuencia déla imperfección I déla hematosis, la coloración negra de este lí- quido, producida por la absorción de los gases y demostrada por Nysten, todo concurre á in- fartar la pulpa cerebral de una sangre negra y abundante; pero se diferencia esta congestión bajo tantos aspectos de la que puede llamarse activa, que no creemos necesario insistir mas tiempo en ella. B. Déla apoplegía por hemorragia en el tejido del encéfalo. » Alteraciones patológicas ; asiento de la apoplegía.—Wepfer yMorgagni pretenden,que el derrame sanguíneo es mas frecuente en la par- te anterior que en la posterior de los hemisfe- rios cerebrales. Los estados de Rochoux y An- dral demuestran que esta opinión es infundada. Del escelente tratado del primero de estos au- tores tomamos los cuadros siguientes, que nos ponen en el caso de decidir este punto de pa- tología (loe. cit., p. 377). El primer cuadro in- dica, con arreglo á las observaciones recogidas por el autor, los lados y las partes de los centros nerviosos que afecta el derrame; y el segundo, . únicamente el asiento de la misma afección, sin distinción de lado. »En el primero se encuentra, que de G5 ca- sos, fue atacado el lado izquierdo del cerebro 29 veces; 2 el lóbulo lateral izquierdo del cere- belo; 22 el lado derecho; 2 el lóbulo lateral derecho del cerebelo; 8 los dos lados del cere- bro; 2 los del cerebelo; 2 el centro de la pro- tuberancia; 1 el mismo parage y el lado iz- quierdo; 4 la médula espinal. «Parece, según este estado, que la lesión es tan frecuente en el lado derecho como en el izquierdo; pero Rochoux no mira este resulta- do como definitivo, y se inclina á admitir una disposición particular del hemisferio derecho á la hemorragia: «En efecto, dice, al considerar la influencia de la gravedad sobre la circulación, se puede creer racionalmente, que el hábito de dormir sobre el lado derecho ha de favorecer esta hemorragia.» También se ha querido en- contrar su causa en la situación de la carótida derecha, que siendo mucho mas paralela al tronco de la aorta que la izquierda, y ofrecieu- CEUTROS NERVIOSOS. 1$ do un calibre mas grueso, permite á la sangre llegar en mayor cantidad; y finalmente, hasta han dicho algunos, que el ejercicio á que está acostumbrado el brazo derecho, contribuye en cierto modo al mismo fin. «En el segundo cuadro, en que se indica el asiento de la hemorragia sin distinción de lado, se halla repartida esta lesión en los sesen- ta y cinco casos observados por Rochoux del modo siguiente: en el cuerpo estriado, veinte y cinco veces; en los tálamos ópticos, tres; en el cuerpo estriado y los tálamos ópticos, una; de- bajo del cuerpo estriado, una; en la parte me- dia de los hemisferios, siete; en la parte pos- terior del hemisferio , con dislaceracion de los ventrículos, seis ; en la parte posterior del he- misferio , dos ; en la parte interior y posterior de los hemisferios, tres; en la interior y anterior de los mismos, dos; en la parte media de los hemisferios, con dislaceracion de los ventrícu- los , una; en el lóbulo medio, una; en el cere- belo, seis; en el centro de la protuberancia, dos; en la protuberancia, estendiéndose hasta los tálamos ópticos, una; en la médula espi- nal , cuatro. »El estado siguiente, que debemos á An- dral (Precis d'anat. path., t. II, p. 379), es el mas completo que se posee, y se halla estable- cido con arreglo á trescientas ochenta y seis observaciones. En la parte de los hemisferios cerebrales, situada al nivel de los cuerpos es- triados y de los tálamos ópticos, y en estos dos cuerpos á ui\ tiempo se presentó la hemorragia doscientas dos veces; en los cuerpos estriados, sesenta y una; en los tálamos ópticos, treinta y cinco; en la porción de los hemisferios, si- tuada por encima del centro oval deVieussens, veinte y siete; en los lóbulos laterales del ce- rebelo, diez y seis; delante de los cuerpos es- triados, diez; en el mesocéfalo, nueve ; en la médula espinal, ocho; en los tálamos ópticos (lóbulo posterior), siete; en el lóbulo medio del cerebelo, cinco; en los pedúnculos del ce- rebro , tres; en los del cerebelo, uno ; en las eminencias olivares, una; en la glándula pi- tuitaria, una; en las partes blancas centrales, una; en las hojas del tabique trasparente, una (Compte rend. des trab. de la Soc. anat., 1830, p. 13). «Puede inferirse de las observaciones de Andral y de Rochoux , que los cuerpos estria- dos, los tálamos ópticos y las partes circunya- centes, están mas dispuestas que todas las de- mas á las dislaceraciones hemorrágicas. Por consiguiente, habia emitido Willis una aser- ción errónea,cuandosupuso que el asiento mas común de la apoplegía era el cuerpo calloso. Esta predilección de la hemorragia ala sustan- cia gris de los cuerpos estriados, que, según Lallemand, están mas espuestos también al reblandecimiento, es tanto mas importante de notar, cuanto que se ha querido establecer en ella la identidad de naturaleza de las dos afec- ciones ; pero, como observa Rochoux, las par- 1<¡ APOPLEGÍA DE LOS CENTROS NERVIOSOS. fes blahcas cenlf*te*& del cerebro rara vez son atetadas de hemorragia , y sin embargo, no esvaro en ellas el reblandecimiento. Cruveil- hier cree que na es la parte anterior de los cuerpos estriados el asiento mas común del derrame, sino la posterior, y que la parte es- terna del tálamo óptico correspondiente se ha- lla afecta casi siempre al mismo tiempo que el cuerpo estriado (Dict. de méd. el chir. prat., art. apoplexie). «La periferia del cerebro y la sustancia gris de las circunvoluciones no están al abrigo de las colecciones sanguíneas. Dance refiere una observación curiosa de apoplegía , que te- nia su asiento en la superficie de las circunvo- luciones y en los dos lados del cerebro, y par- ticipaba á un mismo tiempo de los caracteres déla hemorragia, del reblandecimiento y de la inflamación. Las que ocupan esta porción del encéfalo son mas frecuentes en los adultos que en los ancianos. Queriendo esplicar Bou- cher por qué se présenla la apoplegía con mas frecuencia en las regiones profundas del encé- falo , que en ninguna otra parle, supone que casi siempre es pasiva en los viejos, y debe por consiguiente afectar las parles en que la sangre se estanca en las venas á consecuencia de la dilatación de las mismas: semejante es- tancación debe verificarse, según este autor, en los cuerpos estriados y en los tálamos ópticos. Por el contrario, siendo mas numerosos en el adulto los vasos que recorren las circunvolucio- nes cerebrales y las cubiertas cranianas , esta vascularidad esplica hasta cierto punto el asien- to de la apoplegía en las circunvoluciones. «No insistiremos mas en esta teoría, sobre la cual habría mucho que decir. Los derrames en las circunvoluciones sou en general muy ra- ros, de corta estension, y existen al mismo tiempo que otros ocupan las partes centrales. Hé aquí como esplica Cruveilhier su forma- ción : cada circunvolución consta de varias la- minillas de sustancia blanca, revestida de sus- tancia gris; entre estas laminillas serpean va- sos sanguíneos largos , frágiles, sin flexuosi- dades, y con las paredes muy delgadas; las arterias se dirigen desde la circunferencia al centro; las venas desde el centro á la circun- ferencia. Estas laminillas constituyen dos gru- pos muy distintos en cada media circunvolu- ción. Cuando llegan á romperse los vasos que se distribuyen en este sitio, resulta una apo- plegía de las circunvoluciones. «Puesto que ya conocemos el asiento de la enfermedad , habiéndola visto afectar con pre- ferencia ciertas porciones del cerebro, tal vez convendría ahora trajtar de investigar su natu- raleza; pero antes es necesario estudiar: l.°los desórdenes primitivos y esenciales que acom- pañan ó preceden á la rotura, como el foco apoplético, el reblandecimiento, las diversas coloraciones , el estado de los vasos, etc.; y 2.° I06 desórdenes consecutivos, los derrames, los quistes y las cicatrices. Desórdenes esenciales primitivos.—-Descripciott del foco apoplético. ni.' Derrame de sangre.— El carácter anatómico de la hemorragia cerebral es la pre- sencia de cierta cantidad de sangre, la cual se encuentra siempre en el lado del encéfalo opuesto á la parálisis , escepto en algunos ca- sos raros y en la apoplegía del cerebelo. La sangre se infiltra en el tejido del cerebro, del mismo modo que en el de los demás órganos. La parte fibriuosa y sólida se separa de la por- ción líquida , la cual se derrama en el tejida celular que se encuentra entre las fibras cere- brales : siendo mas abundante el elemento ce- luloso debajo de la aracnoides que en las demás partes del cerebro , se efectúa en dicho sitio la infiltración con mucha rapidez; al paso que es mas lenta y reducida en medio de la sustancia de los hemisferios. La sangre derramr-da no presenta un mismo aspecto en diferentes épo- cas : si la muerte sobreviene desde el primero al cuarto dia, se la encuentra negruzca y de una consistencia semejante á la de la ge- latina de grosella; es todavía blanda y friable: después se va haciendo cada vez mas densa, y acaba por separarse en fracmentos, que se hallan bañados por un líquido seroso. La se- rosidad penetra en la pulpa nerviosa circun- yacente , en virtud de un trabajo de absor- ción , que principia hacía el tercer dia del ata- que , y se aumenta desde el octavo al duodéci- mo. Catorce ó quince dias después del ataque, no presenta ya la sangre la apariencia que tiene cuando se halla recien estravasada. Des- aparece la parte líquida , y el coágulo , al principio negruzco, loma una testura cada vez mas fibrinosa, y acaba por convertir- se en una pequeña masa rojiza, y con mas frecuencia descolorida y pálida , que suele te- ner cierta semejanza con los coágulos fibrino— sos, organizados en las bolsas aneurismáticas. Al mismo tiempo se ven aparecer las diversas coloraciones amarillentas de que nos ocupa- remos al hablar del foco, y que proceden se- gún unos de la presencia del líquido absor- bido, y según otros, de una alteración parti- cular y primitiva de la pulpa del cerebro. »AI cabo de un mes ó seis semanas, toma el coágulo una consistencia considerable, que ha hecho se le compare, y no sin razón, en cuanto á su aspecto, con la sangre concre- ta de los tumores aneurismáticos ; mas tar- de todavía adquiere un color encarnado páli- do , que tira á amarillo de ocre. A veces se forma alrededor del coágulo un nuevo der- rame, y entonces se encuentran por fuera de la sangre concreta capas mas blandas y se- mi-líquidas, que anuncian la nueva hemor- ragia. El tiempo necesario para la absorción está subordinado en general al volumen del coágulo; si es pequeño, será mas breve aquel, y se verificará la curación en poco tiempo; no apoplegía de los centros nerviosos. 17 Obstante , pueden impedir la reabsorción otras circunstancias poco conocidas tadavía ; pues Riobe, Moulin y otros observadoras, han en- contrado sangre en una cavidad de muy poca estension, veinte años después de la formación de la hemorragia. «Las cantidades de sangre pueden variar desde una dracma hasta cinco ó seis onzas; se ha visto todo un hemisferio convertido en una gran bolsa que contenia mas de ocho on- zas de sangre. Por el contrario, en otros ca- sos se encuentran unas simples gotitas san- guíneas, distribuidas á trechos en medio de los hemisferios. Casi siempre está en relación la gravedad de los síntomas con la estension del foco apoplético. »2.° Estado de la sustancia cerebral alre- dedor de la caverna.—Wepfer y Morgagni com- paran los focos apopléticos con los sacos de los aneurismas, y los miran como un produc- to de la rotura de los vasos. Esta compara-' cion ingeniosa no carece de verdad. En gene- ral las paredes de una caverna apoplética re- ciente son desiguales, desgarradas é irregu- larmente esféricas. A veces contienen frac- mentos de sustancia cerebral, mezclados con la sangre y formando una papilla de un en- carnado ceniciento, que suele ser difícil dis- tinguir del reblandecimiento. Cuando se coloca debajo del agua la cavidad anfractuosa, cuya estructura se pretende estudiar , vemos flotar en el líquido fracmentos de sustancia cerebral, adheridos todavía á las paredes, y se observa también un gran número de vasos desgarra- dos , que dan á la cara interna del foco apo- plético un aspecto tomentoso notable. Varia mucho la estension del foco, el cual puede tener algunas líneas , ó comprender todo un hemisferio. Si ocupa las partes centrales del cerebro , permanece aislado en medio de su sustancia; pero si es vasto ó está inmediato á la superficie del encéfalo ó de sus ventrí- culos, rara vez deja de comunicar con el teji- do celular sub-aracnóideo, ó de abrirse en la superficie del cerebro , ó en los ventrículos. Frecuentemente se hallan reunidas estas dos cavidades naturales, á consecuencia de la ro- tura del septo lucido; y también se presenta á menudo la dislaceracion del trígono cerebral. Cruveílhier ha visto detenida la sangre al nivel del calamus por la membrana delgada que cierra el cuarto ventrículo, la cual se rompe comunmente, infiltrándose la sangre en el te- jido celular sub-aracnóideo de la médula y del cerebro. «Es muy variable el número délos focos apopléticos; ora existe uno solo, ora son múl- tiples, y pueden llegará quince ó diez y seis. Dance ha publicado en los Archives de médecine (t. XX VIII, p. 325), una observación de he- morragia diseminada de este modo. Las hemor- ragias pueden datar todas de una misma época, ó sucederse y tener, por decirlo asi, una exis- tencia independiente unas de otras. TOMO VI. «Los focos de la médula ofrecen algunas particularidades útiles de conocer. La hemor- ragia afecta en este órgano la misma predilec- ción á la sustancia gris que en el cerebro. El foco presenta en general una de las tres dis- posiciones siguientes : 1.° es poco considerable y se infiltra la sangre en la sustancia gris, como en un tubo formado por la sustancia blanca que permanece intacta. Hállase consignado en los Archives (enero, 1831, p. 101. Lanc. fian., 23 diciembre, 1830) un ejemplo muy notable de esta forma del derrame. 2.° La sangre, des- pués de haber desgarrado las sustancias blanca y gris, se infiltra en cierta estencion debajo de la pia madre, á la cual puede desgarrar. 3.° Fi- nalmente la médula está reducida á papilla y las dos sustancias confundidas entre sí (Jour- nal gen. de med., 1808, t. XXXII, observ. por Gaultier de Claubry). Entonces es fulmi- nante la apoplegía. »Estado de la pulpa alrededor del foco.— Puede no presentar el tejido del encéfalo ni in- yección, ni reblandecimiento, alrededor del coágulo sanguíneo, permaneciendo este en su estado normal; pero este caso es el mas raro. Comunmente la sustancia que forma la pared del foco es muy blanda, y está teñida de rojo por la sangre en un espesor que varia de una á tres líneas. Un poco mas afuera se encuen- tra una segunda capa, en la cual suelen verse infinidad de puntitos rojizos, quedan á esta parte el aspecto arenoso que se encuentra en la congestión cerebral. Según Rochoux (loe. cit., p. 14-8), «esta capa, que tiene de una á tres líneas de grueso, es de un amarillo páli- do, muy blanda, poco mas consistente que ciertas cremas, y susceptible de mezclarse con el agua. El color y la blandura de esta capa, mas marcados en su parte interior, disminu- yen insensiblemente de dentro afuera.... A veces se encuentran entre las paredes interio- res de la caverna y esta capa amarilla, otra de un amarillo menos pálido, de igual blan- dura, de dos á cuatro líneas de grueso, lle- na de derrames pequeños de sangre, del tama- ño de una cabeza de alfiler y muy inmediatos.» Las diversas coloraciones que existen alrede- dor del foco las han notado todos los observa- dores; pero asignándolas diferentes orígenes. Cruveilhier , que compara con razón los fenó- menos consecutivos de la hemorragia encefáli- ca con los que presentan los focos sanguíneos de las demás partes del cuerpo, observa que el tejido celular del cerebro inmediato á la ca- verna se empapa en suero rojo, del mismo modo que el tejido de los miembros que han si- do asiento de una contusión esterior. En uno y otro caso se ve aparecer el color amarillo cla- ro , que va disminuyendo á medida que se ale- ja de la colección sanguínea. «Esta coloración es debida esencialmente á la sangre, cuyas moléculas diseminadas reflejan el rayo amari. lio» (loe. cit., p. 209.) Este color , que se ma_ nifiesta en puntos bastante lejanos, no pue. 18 apoplegía de los centros nervioso?. ■ée considerarse como efecto de un trabajo de irritación , sino como una simple infiltración de la materia colorante, que se presenta hacia el tercer dia del ataque, y se va aumentando has- ta el duodécimo ó el quinee, en cuya época se "Verifica rápidamente la absorción. «¿Deberá considerarse el reblandecimiento pulposo y amarillento que en las apoplegías recientes ocupa todos los puntos de la super- ficie desgarrada, corno una consecuencia mas ■ó menos directa de la solución de continuidad; ó bien deberemos ver en él la causa ú origen •déla hemorragia? Rochoux sostiene que para que se efectúen la rotura y la hemorragia , es necesario que exista una alteración particular de la pulpa, á la cual da el nombre de re- blandecimiento hemorragíparo. Ya volveremos á hablar de esta doctrina al tratar de la natu- raleza de la apoplegía «Hemos visto que la sustancia cerebral in- mediata al foco estaba, ya sana, ya reblande- cida , ya inyectada de sangre ó teñida de ama- Tifio. También puede estar convertida en papi- lla-rojiza, y entonces existe un verdadero re- blandecimiento. Puédese considerar como mor- bosa la coloración roja, sin cambio en la con- sistencia de la pulpa , que existe alrededor del foco, y que depende de una inyección lina de la sustancia-nerviosa, de pequeños derrames al- rededor del foco principal, ó en fin de una simple imbibición; fenómeno dimanado, según algunos autores, de que la serosidad que pe- netra en el tejido circunyacente, se exhala en mayor abundancia alrededor de los coágulos -sanguíneos, para facilitar su reabsorción Lo «nismo se observa en todas las demás infil- traciones de sangre, cualquiera que sea su asiento. «Los tejidos que rodean el foco sanguíneo se •encuentran generalmente en el estado mas completo de integridad , y si las paredes espe- rimentan el reblandecimiento rojo en cierto espesor, este reblandecimiento presenta todos los caracteres de una lesión reciente , con- temporánea del foco apoplético.» (Cruveilhier, loe. cit.) Esta doctrina, adoptada por un ana- tómico tan grave, merece indudablemente ser examinada; pero nos parece demasiado esclu- síva. Hay circunstancias, y no muy raras, en número de casos, en que no se ha presentad o ninguna lesión de las arterias, cerebrales. »3.° Alteraciones- consecutivas al derrame sanguíneo; trabajo de reabsorción y de cicatri- zación; inflamación', quiste, etc. —Se efectúa aJrededor de los coágulos de sangre, aun de los mas voluminosos, un trabajo activo de re- paración, que propende á hacer desaparecer la colección sanguínea, y á cicatrizar los tejidos desgarrados. La caverna , que al principio era desigual y anfractuosa., se liace mas lisa y re- gular, y no tarda en desenvolverse en ella un tejido celular muy fino y perceptible á la sim- ple vista. Su superficie, surcada por pequeñas estrías rojizas , está reluciente y como tomen- tosa. Pueden verse debajo del agua infinidad de filamentos, que flotan en el líquido, y que se han considerado como la trama vascular de la sustancia desgarrada. El desarrollo del te- jido celular es indudablemente la circunstan- cia mas importante de estudiar, porque de ella depende el trabajo de reabsorción y de ci- catrización. En razón de la finura de la mem- brana celular que tapiza la caverna, no se la puede distinguir fácilmente durante los pri- meros dias; y asi es que en esta época se oculta á las investigaciones de los anatómicos; pero se hace muy visible desde el vigésimo al vigésimo quinto dia: entonces es lisa y consis- tente la superficie de las paredes, y no puede du- darse de la existencia de la membrana. ¿Reem- plaza esta á una falsa membrana; ó no es otra cosa que un grado mas de organización del tejido celular que se habia desarrollado duran- te los primeros dias ? Esta última suposición parece Ja mas probable. ^Organización du quiste.—Prost, en 1804, habia ya descrito el Viodo de cicatrización del cerebro , notando la coloración y el estado de la sustancia nerviosa que rodea el quiste (De la med. eclair.par Vouvert. desead., t.II, p. 441). Marandel estudió con mas cuidado estas cir- cunstancias patológicas [Essai sur les irrilat., p. Ci), las cuales fueron mas adelante objeto de las investigaciones especiales de Rochoux, Foderé , Hiobe y Gendriu. Vamos á tomar de estas diversas obras los documentos necesario» para establecer la historia del quiste. «No puede decirse con exactitud cuál es el tiempo necesario, para que la membrana que tapiza' al quiste quede perfectamente organi- zada. Esto debe depender de la estension, del asiento del foco, de las fuerzas de los indivi- duos , de su edad , etc.; lié aquí sin embargo lo que se observa generalmente. A eso de los veinte dias empieza á distinguirse una exuda- ción membranosa , encarnada , blanda y sin consistencia , la cual es el principio del quiste. Hacia el dia treinta es muy distinta la mem- brana, blanda y tomentosa ; aparece gruesa, desigual, á veces rubicunda y recorrida por vasos muy visibles; aunque mas frecuente- mente es amarilla, lisa y de un espesor bas- tante considerable. Cuando se la desprende con el escalpelo, se presenta bajo la forma áa una red muy fina , lisa y recorrida por vasitos sanguíneos. Contiene una serosidad clara, in- colora ó rojiza, y un coágulo curo volumen y aspecto varían según la época en "que se le exa- mina. Los cambios que se observan en el coá- gulo, á medida que se organiza el quiste, no so» menos importantes. En lus primeros dia* pier- de la sangre su parte líquida , que desaparee* gradualmente, quedando solo, ai cabo de ua intervalo mas ó menos largo, un coágulo seco y denso que d*be reabsorberse. Con este objeta exhala la membrana un líquido seroso, que re- blandecey disuelve la fibrina de la sangre; á cuya exhalación sucede la absorción, que acaba. por hacer desaparecer todo el coágulo. Le» mismos fenómenos se verifican en los ventrí- culos del cerebro, cuando se ha derramado en ellos la sangre, con la diferencia de que en este caso procede la serosidad de la membrana del ventrículo; mientras que en el primero l» suministra una serosa de nueva formación. »A consecuencia de la desaparición del suero y del coágulo , se aproximan las paredea del quiste, y se adhieren una á otra , resul- tando de aqui una cicatriz lineal, muchas veces muy bien organizada y apenas visible. Aber- crorabie, que tuvo ocasión de estudiar lo» quistes en diferentes épocas de su formación dice sin embargo que jamás halló oblUerada su cavidad: a escepciou de algunas bridas ce- lulares rojizas , comunmente estaban vacias ó CUno^iaVeruSÍdad l^Mwwtod. de Venceplw, p. obí). Otras veces se cruzan de una pared á otra filamentos íibriuusos ó celulares, forman- do una red, que tiene alguna semejanza con. el tejido ereclil, y en cuyas mallas mas ó me- nos apretadas está depositado un líquido se- roso ó de consistencia gelatinosa, que da al coá- gulo a apariencia de una gelatina temblorosa. «Acabamosde ver que puede verificarse la- cicatrización délos quistes apopléticos por una> adhesión íntima de las laminillas de la serosa oque permanecen sus paredes separadas por t*j.do celular; pero otras veces persiste la ca- \idad, llenándose de una materia albuminosa espesa, o convirtiéndose e„ una bolsa, que ex- hala y absorbe serosidad á la manera de las membranas serosas. Esta bolsa puede persistís toua la vida , o desaparecer al dn por absor- ción Se la ha visto convertirse en asiento da- una hidropesía aguda : en este caso la exhala- ción rápida de una gran cantidad de-líquido* puede simular la apoplegía; y cuando se abre» los cadáveres de los individuos que han su- cumbido á este falso ataque, sorprende mu- cho encontrar una nueva cavidad, semejante á la de los ventrículos, llena de serosidad. Para que sobrevenga la muerte repentinamente, es necesario que el quiste esté dilatad», y ¡m» haya suficiente cantidad de líquida para ejer*. cer una compresión. «El modo como se forman estos quistes apopléticos se halla todavía rodeado de tune* S SO APOPLEGÍA DE IOS blas. Riobeduda si procederán de una exhala- ción albuminosa, análoga á la que se efectúa en la superficie de las heridas recientes, ó si se trasformará en membrana la sustancia cere- bral que está en contacto con la sangre. Esta última teoría, que le parece la mas probable, debe ser desechada. Todo el mundo sabe hoy, que los quistes que se desarrollan alrededor délos cuerpos estraños, no son mas que seudo- membranas blandas y en forma de copos, poco consistentes, y fáciles de desprender de la sus- tancia cerebral. Esta capa, al priucipio blanda y plástica, segregada por la pulpa donde se ha verificado la rotura, se organiza y hace mas delgada, aunque al mismo tiempo mas apreta- da y densa; se condensa el tejido celular que la reviste, y con esto queda el quiste comple- tamente organizado. El espesor y la densidad déla membrana son casi siempre mas conside- rables que los de las serosas, y dependen del estado en que se encuentra la sustancia cere- bral en el momento de la hemorragia. Si está alterada ó reblandecida en cierta estension , es necesario, para quese organice el quiste, que se establezca primero un trabajo de cicatrización en el punto reblandecido, resultando de aquí alrededor de la membrana una induración que puede tener tres ó cuatro líneas de grueso, y que la membrana misma se hace muy densa y fibrosa; pero no sucede lo mismo si las pare- des del foco se hallan en un estado perfecto de integridad. Entonces es muy delgadoel quis- te, y no existe alrededor de él ninguna espe- cie de induración, conservando la pulpa ner- viosa su consistencia normal. Gendrin ha en- contrado treinta y seis dias después del derra- me una membrana blanda, tomentosa, rojiza, que tenia muy poca adherencia con el tejido cerebral circunyacente. Separándola del cere- bro, era trasparente ó semi-diáfana, y se veia serpear en su espesor una multitud de estrías vasculares; desgarrábase con suma facilidad, y ofrecía una organización celular muy evi- dente (Notas á Abercrombie, Mal. de Venceph., p. 381). «Hasta aquí hemos examinado solamente la cicatrización de las cavernas apopléticas por la formación de un quiste; pero no es esta la terminación mas frecuente de la apoplegía , y si la hemos colocado antes que las demás, ha sido por seguir sin interrupción los complejos procedimientos que emplea la naturaleza para curar la enfermedad. Rochoux ha visto mu- chas veces verificarse la cicatrización por bri- das vasculares ó celulosas , que formaban en la caverna varias aureolas , entre las cuales se hallaba un líquido icoroso, rojizo, á veces amarillo ó gelatinoso. Cuando las cosas se ha- llan en tal estado , ¿puede completarse la ci- catrización y desaparecer del todo la cavidad? Según algunos autores quedan las paredes apli- cadas una á otra, pero sin contraer adheren- cia. Beclard se inclinaba á admitir, que una tra- ma sólida y bien organizada podia hacer des- CEfíTROS NERVIOSOS. aparecer todas las señales del quiste. Rochouf cree por el contrario, que las bridas celulares de que hemos hablado continúan siempre dé- biles y flojas, y las paredes apartadas entre sí. Sin embargo, todos los médicos que se han ocupado de la anatomía patológica del cerebro, han encontrado quistes, cuyas membranas se- rosas habían acabado por contraer adherencias. »A veces , cuando es pequeño el foco , se forma un núcleo de un aspecto fibroso, que permanece como una señal indeleble del der- rame sanguíneo. Andral ha encontrado en el cerebro de individuos hemipléticos, y en los puntos en que habían existido los derrames, una masa rojiza, semejante á un producto ac- cidental , como por ejemplo á una masa cance- rosa. Un examen atento permitió reconocer en estos cuerpos un coágulo de sangre endureci- do, convertido en cuerpo estrano, que se or- ganizara y vegetara en medio del cerebro co- mo un pólipo carnoso en el útero (Lecciones orales). Si la desorganización de la sustancia es profunda, y la sangre se ha abierto una vasta caverna en el cerebro reblandecido , es mas lento y difícil el trabajo de reparación , y no puede hacer desaparecer los estragos de la enfermedad. Entonces es cuando se presentan esas depresiones profundas, que se observan en la superficie del encéfalo ó de los ventrículos; en estos puntos, como en general en todas las cicatrices de focos apopléticos, es mas com- pacta la pulpa cerebral, tiene mas firmeza el tejido celular, y opone cierta resistencia á los cortes del escalpelo. La coloración de estas par- tes induradas varia desde el amarillo claro has- ta el moreno subido; lo cual constituye una relación mas entre las infiltraciones de sangre en la pulpa cerebral, y las que se verifican en las membranas. En efecto, ¿no vemos pre- sentarse esos mismos matices en la piel de un miembro que ha sufrido una contusión vio- lenta? «Finalmente, la última forma de cicatriz que nos falta dar á conocer, y que es al mismo tiempo la mas rara, es la cicatriz lineal, la cual puede resultar de la adhesión de un quis- te, en el que hayan desaparecido el coágulo y la serosidad. «En todos los puntos donde existe una ci- catriz inmediata á la superficie cerebral, su- fren varias alteraciones la aracnoides y la pía madre; las cuales se inyectan en los primeros dias, é indican esteriormente en qué parte del encéfalo se encontrará el foco apoplético, cuan- do no se halla distante de la periferia del órga- no. En ocasiones aparecen las membranas opacas , blanquecinas y mas gruesas; se infil- tran de serosidad , y contraen adherencias, ya con el tejido de la cicatriz, ya con la sustancia misma del encéfalo previamente inflamada. Cuando la colección sanguínea se verifica en las partes profundas, gozan las membranas de toda su integridad , á no ser que haya existido alguna complicación. AFüPLEGÍA Dfi L$l CEflTROS «BlVlOSOS. SI «Es imposible saber Cuáles son las circuns- tancias que determinan la formación de ta! ó cual cicatriz. Los diversos grados de inflama- ción, la estension de la caverna, la consisten- cia de la pulpa inmediata, la fuerza del enfer- mo, etc., son otras tantas circunstancias que deben influir en el trabajo de reparación. Las cicatrices sirven para establecer con bastante exactitud la fecha de los focos apopléticos, y el número de los ataques que ha esperimenlado el enfermo durante su vida. Es muy común encontrar focos de fechas muy diferentes , ha- biendo unos próximos á cicatrizarse , otros reemplazados por una cicatriz lineal, algunos con sangre todavía líquida , mientras que otros están llenos de serosidad , etc. ^Lesiones que pertenecen á las complicacio- nes .—Lesiones variables.—Éntrelas primeras se- ñalaremos el reblandecimiento secundario y el derrame de serosidad en los ventrículos. Estas dos afecciones cerebrales consecutivas á la apoplegía, son tanto mas importantes de notar, cuanto que son muy comunes en los apopléti- cos. Pero no debe confundirse este reblandeci- miento consecutivo con el que precede al ata- que; pues siendo asi que este se halla cisi siempre limitado á los alrededores del coágu- lo, ofreciéndola pulpa una rubicundez mas ó menos viva , y hallándose sembrada de globu- lillos de sangre; el reblandecimiento consecu- tivo, por el contrario, se estiende alo lejos, y la desorganización invade una porción ó aun la totalidad de un hemisferio. Sin embargo, pue- de también estar limitado al contorno de la ca- verna; pero d aspecto que presenta lo distin- gue del reblandecimiento primitivo; porque la sustancia cerebral es de un blanco ceniciento, amarillo ó nacarado, está reblandecida, y ofre- ce un aspecto semejante á la papilla. A ve- ces contiene focos purulentos, y el pus infil- trado en esta materia blanquecina se deja fá- cilmente arrastrar por un chorrito de agua. Este reblandecimiento, que anuncia una infla- mación crónica y lentamente desarrollada , se manifiesta en una época mas ó menos distante de la invasión de la apoplegía, habiéndosele visto sobrevenir un año, dos y aun doce, des- pués del ataque. Mouliu encontró en las pare- des del foco restos de fibrina ó coágulos mas ó menos voluminosos y descoloridos (loe. cit., p. 66). Seria un error creer que nunca se veri íica el reblandecimiento, sino mucho tiempo después de la invasión de la apoplegía ; pues no pocas veces se interrumpe la cicatrización desde los primeros dias por la encefalitis local: en este caso traspasa el trabajo los límites en que debia contenerse, y se eleva hasta la infla- mación; pudiéndose comprobar todos los carac- teres del reblandecimiento, que se ha tomado en algunos casos por una lesión anterior á la apo- plegía , cuando no era mas que un fenómeno consecutivo. Por lo demás, es en ocasiones muy difícil establecer una línea de demarcación entre estas dos clases de reblandecimiento. »E1 derrame de serosidad en los venirla los, en la cavidad cerebral ó en la bolsa apo- plética , es un accidente que acompaña con fre- cuencia á la hemorragia. La serosidad es, ora perfectamente clara , ora sanguinolenta , y su cantidad es también muy variable: puede lle- nar en algunas horas las cavidades ventricula- res, y dilatarlas hasta el punto de simular un ataque de apoplegía. Ya volveremos á hablar de esta materia al tratar de las apoplegías se- rosas. «Otras lesiones hay, que aunque menos constantes, merecen sin embargo mencionarse. Encuéntranse por decontado todas las altera- ciones que siguen á la hiperemia cerebral. La sustancia nerviosa está infartada de sangre; cuando se la corta á rebanadas , se forman go- titas en la superficie de la pulpa , que presenta ademas todos los caracteres que hemos asig- nado á la hiperemia cerebral. Están inyecta- dos los vasos de la pía madre, asi como todo el tejido sub-aracnóideo , y esta inyección se verifica en el lado de la hemorragia, ó en ambos á Un tiempo. Muchas veces , en lu- gar de una simple inyección, existe una verda- dera infiltración sanguínea del tejido sub-arac- nóideo; y finalmente impelida con fuérzala sangre hacia las membranas, puede romperlas, y sobrevenir la apoplegía meníngea al mismo tiempo que la cerebral. Comunmente los senos de la dura madre, como también la piel del crá- neo , contienen gran cantidad de sangre. El tejido celular del pecho, de la cara y del cue- llo, y aun el de los miembros, presenta asimis- mo anchos equimosis, que demuestran la ener- gía con que se dirigió la sangre hacia las par- tes superiores. Al mismo tiempo se encuen- tran apoplegías semejantes en otros órganos, y aun se citan casos en que las presentaban todas las partes del cuerpo. Cuando la muerte es pronta, está infartado el pulmón de una san- gre negra y Unida; el corazón contiene tam- bién cierta cantidad de ella , y su sustancia es dura é hipertrofiada. Los cadáveres de los apo- pléticos conservan mucho tiempo el calor. Morgagni habia hecho ya esta observación: «Tametsi postridie secabamus idque mense fe- bruario , viscera quaa ad lombos erant adhuc fumabant.» Asi es que se ha recomendado no abrir el cadáver de los apopléticos antes de que empiece la putrefacción. El abate Prevost, atacado de apoplegia y á quien se consideró como muerto , lanzó de pronto un grito en el momento de introducirle el escalpelo (Foderé, t. II, p. 352). No es raro observar equimosis y rubicundez en diferentes partes del cuerpo, acompañados de una gastritis, que puede ser primitiva ó consecutiva , y de la cual hablare- mos al tratar de las causas. «Se han encontrado tumores de diversa naturaleza en las membranas del cerebro ó en el órgano mismo , osificaciones de la dura ma« dre y en las arterias del encéfalo, adherencias, falsas membranas y muchas otras lesiones, que 22 APOPLEGÍA DE LOS CE.TTROS NERVIOSOS. no deben considerarse sino como complicacio- nes accidentales. «Naturaleza de la hemorragia cere- bral.—No es muy fácil decidir cuál es la na- turaleza de esta afección, cuando se la quiere referirá una causa única é invariable, sn tener en cuenta las diversas circunstancias en que se desenvuelve; pero cuando se examinan con cuidado las numerosas observaciones que existen en los anales de la ciencia, se ve que la apoplegía puede suceder : 1.° á una infla- mación primitiva que destruya la consistencia normal de la sustancia del cerebro; 2.° á una lesión de las paredes arteriales ; 3.° en algunos casos es imposible encontrar en la pulpa ni en los vasos que se distribuyen en ella, ningún des- orden que pueda esplicar el derrame sanguíneo. El grave error de los autores que han escrito Sobre la hemorragia del cerebro , es haber se- guido doctrinas esclusivas , desechando los he- chos que no cabían en su sistema. Unos han pretendido que la hemorragia iba precedida siempre de una alteración de la pulpa nervio- sa ó de las arterias cerebrales ; otros que to- das las lesiones que presentaba la autopsia eran efecto de la rotura producida por la san- gre derramada ; pero ninguno de estos autores ha sostenido que pueda la hemorragia tener otra causa que la asignada por él. Examine- mos cada una de estas teorías y las pruebas en que se apoyan. »A. Los autores que quieren que la hemor- ragia presida á las desgarraduras del cerebro, dicen que las arterias cerebrales , desprovistas de membrana celular, y sin mas que una tú- nica muy delgada, no pueden resistir al cho- que déla sangre, cuando este fluido es impe lidoporel ventrículo izquierdo hipertrofiado, ó por cualquiera otra causa que precipita la circulación cerebral. Mientras que las demás arterias del cuerpo se dilatan y ceden al es- fuerzo que ejerce la sangre en* sus paredes, las del cerebro , incapaces de resistir, tienen por necesidad que romperse. A esta causa, me- ramente fisiológica , se agrega otra á la cual se concede una influencia muy grande en la producción de la apoplegía; hablamos déla osificación senil ó accidental. Bouillaud cree que la hemorragia depende en gran número de casos de la inflamación crónica de las princi- pales divisiones de las arterias cerebrales, la cual llega á producir su rotura (Nouv. Mem. de la Soc. méd. d'emul., t. IX , p. 103 y sig). Considerando el autor de esta teoría la altera- ción cretácea, y las demás enfermedades de las arterias, como consecuencias de la infla- mación, refiere á esta última causa el orí- gen déla hemorragia. Abercrombie sigue tam- bién esta opinión , pero de un modo menos marcado, porque no dice nada sobre la na- turaleza de la alteración de las paredes ar- teriales, y aun indica no haberla encontrado Siempre. »La existencia de apoplegías que dependen de enfermedades de los vasos es en el dia in- disputable. Poseemos cierto número de ob- servaciones, debidas á Serres y á otros ob- servadores, en las cuales vemos que arterias muy voluminosas llegaron i hacerse asiento- de roturas evidentes. Las arterias en que se ha observado este accidente son : la comuni- cante de Willis (Serres, Obs. sur la rupture, Arch. gen., marzo 1826); la arteria basilar afectada de aneurisma (Serres, loe. oit.', y Hodgson, Trait. des mal. des orí., 1.1, p. 89); la misma arleria exenta de toda enfermedad (Serres, Annuarie deshóp , p. 308)>;y finalmeu- te la carótida á su salida del seno cavernoso. Estas hemorragias, que estudiaremos en un párrafo aparte con el nombre de apopleaías meníngeas, se distinguen de todas las demás por el asiento del derrame, que se efectúa en la superficie de las membranas y no en la pulpa del cerebro. Hasta el dia no poseemos ninguna observación de hemorragia intersti- cial, en que se haya encontrado una alteración evidente de los vasos. Indudablemente no re- pugna admitir, que la misma lesión que se ob- serva en las arterias de cierto calibre, pue- da existir igualmente en las de menor volu- men ; pero es difícil dar pruebas ciertas de esta aserción. Algunos han supuesto, que cuando los capilares no habían parecido en- fermos, era porque se habia ocultado su esta- do patológico en razón de su tenuidad á la» investigaciones de los observadores. En efec- to, es imposible separar las afecciones de los vasos capilares de las de los órganos en que se distribuyen (Rochoux, loe. cit., p. 58), y tanto puede sostenerse que la alteración ocupa el parenquima del cerebro, como que afecta las paredes de sus arterias, puesto que en tan alto grado de división, se encuentran uno y otras confundidos. «Bright ha considerado recientemente el estado morboso de los vasos del encéfalo co- mo susceptible de producir una soñolencia le- tárgica, una congestión simple ó un ataque de apoplegía. En este caso ha encontrado aquel autor todos los vasos de la base del cerebro- masó menos enfermos, dilatados, semi-opacos, friables, y sembrados de puntos próximos á osificarse. Algunas otras arterias cerebrales se hallaban también alteradas. El síntoma que pareció al autor inglés anunciar esta lesión vascular, fue un dolor fijo que se referia mu- chas veces al nenio occipital, ó á una rama del segundo par cervical. Cuando se rompe el vaso enfermo , el resultado inmediato de este accidente es una apoplegía fulminante (Ency- clographie des setene, med., t. I, 6.a ent., ju- nio 1836, p. 240). «¿Existe una apoplegía venosa, es decir,., dependiente de la rotura de una vena? Cru- veilhier, que admite la posibilidad de su exis- tencia, se apoya en varios esperimeutos, afir- mando que ha visto inyecciones venosas, he* chas con ciertas precauciones, determinar APOPLEGÍA DE LOS CENTROS NERVIOSOS. 23 apoplegías en el tejido celular y en los múscu- los. El trabajo de Tonnellesobre la inflamación de los senos de la dura madre pone también eu su concepto fuera de duda estas apoplegías venosas. Semejante opinión no se halla apo- yada en ninguna prueba convincente; porque precisamente el mismo Cruveilhier cita espe- rimenlos, que demuestran la facilidad con que se restablece la circulación venosa después de la ligadura de los principales troncos, y aun de las venillas, que salen de la cabeza. "Wepfer no ignoraba que las venas del cerebro pueden hacerse varicosas y dilatarse (Obv. med. prat. de afect. cap., obs. 40, p. 93). Willis conocía también los principales obstáculos que pue- den impedir la vuelta de la sangre venosa de los senos de la dura madre; pero ninguno de estos autores habia creído que tales circuns- tancias patológicas pudiesen ocasionar la apo- plegía : Serres es el único que ha referido un caso de apoplegía venosa. Sin poner en duda la posibilidad de esta especie de apoplegía, puede decirse que es escesivamente rara. »B. Entre losautores que han considera- do el derrame sanguíneo como consecutivo á una lesión de la pulpa cerebral, unos no han querido ver en él sino uno de los modos de la inflamación, y otros le han considera- do como efecto de una alteración especial, cuya naturaleza no han esplicado suficiente- mente. Lallemand se ha esforzado en demos- trar la grande analogía que existe entre la apoplegía sanguínea y los reblandecimientos inflamatorios. Espondremos las ideas princi- pales que ha emitido sobre este punto, y que reasumen bastante bien la doctrina adoptada por los partidarios de la naturaleza inflamato- ria de la apoplegía. «Todas las hemorragias naturales ó acci- dentales van precedidas de congestiones san- guíneas y de síntomas, locales y generales, que pueden anunciar también una inflamación incipiente. La epistaxis va precedida de irrita- ción de la mucosa nasal, de comezón , de es- tornudos, y de rubicundez masó menos viva en la punta de la nariz. La evacuación mens- trua va acompañada de síntomas análogos. El flujo hemorroidal se anuncia por cierto pru- rito en el ano, calor, peso en los lomos y en la pelvis, y en fin por verdaderos dolores; la hemolisis por picor en el pecho, angustia con amago de sofocación , calor interno y enfria- miento de las estremidades. Y ademas, ¿no depende este último accidente de la irritación producida por la presencia de los tubérculos? Podríamos ir examinando una por una todas las hemorragias intra-parenquimatosas,, tanto las que se efectúan en el tejido celular, .como las que tienen su asiento en la superficie de las membranas, y en todas ellas encontraría- mos los fenómenos precursores de la conges- tión hemorrágíca. Pero esta no se diferencia de la congestión inflamatoria, sino en que su invasión es mas repentina, menos regular su curso y mas rápida su terminación; puesto que por el contrarióla congestión inflamatoria se desarrolla con mas lentitud y regularidad, y persiste con mas tenacidad. Cuando la con-» gestión sanguínea se verifica en una mucosa ó en la piel, puede tener la sangre una salida libre al esterior, y en tal caso se disminuye cou el flujo el eretismo del órgano ; pero cuan- do no se verifica esta evacuación ó es incom- pleta , continúa á veces la irritación , y la con- gestión, cambiando de carácter, pasa al estado inflamatorio. En los casos en que la sangre derramada no puede abrirse paso al esterior, como sucede en el cerebro, es demasiado pe- queña su cantidad para hacer cesar el eretis- mo , y su presencia solo puede servir para facilitar el desarrollo de una inflamación. La- llemand dice en otro parage: «que el reblan- decimiento, ó por mejor decir la inflamación del cerebro, puede preceder, acompañar ó se- guir, á la hemorragia.» (carta 1, p. 91 á 100). »Es menester confesar que muy á menudo la apoplegía no es otra cosa que uno de los grados de la inflamación. Las numerosas ob- servaciones consignadas en las obras de Lalle- mand , Bouillaud , Andral y en las de Morgag- ni, Wepfer y Bonnet, no permiten dudar que existe muchas veces la mayor analogía entre la apoplegía y el reblandecimiento. Mas no por eso ha de creerse, que todas las hemorragias cerebrales dependan siempre de una altera- ción de la pulpa , de un reblandecimiento* Ademas, antes de suponer que la apoplegía es de naturaleza inflamatoria, seria preciso demostrar que el reblandecimiento que leda origen presenta este carácter ; y la verdad es que esta cuestión sobre la naturaleza del reblandecimiento cerebral no se encuentra to- davía enteramente resuelta. Admitiremos pues con Andral, que si el reblandecimiento suele precederá la hemorragia , también se observa frecuentemente que la sustancia cerebral no esperimenta modificación alguna en su testura. Y no se crea que la abertura del cadáver per- mita siempre 3l médico decidir si una apoplegía ha dependido ó no de un reblandecimiento; porque los diversos grados de inyección ó de consistencia del cerebro son consecutivos las mas veces á la irritación determinada por la presencia del coágulo (ubi estimulas ibi flu- xus). No obstante, si la muerte sobreviene repentinamente, y la inyección y el reblande- cimiento se estienden á bastante distancia de la caverna apoplética, puede presumirse qua existe un reblandecimiento primitivo de la sustancia cerebral. Es á menudo muy difí- cil determinar la naturaleza de la altera- ción , en razón de que participa del reblan- decimiento, de la apoplegía y de la congestión; en efecto, se encuentran aveces en medio de la pulpa reblandecida varias gotitas de san- gre, que simulan muy bien otros tantos focos apopléticos ; mientras que á poca distancia se descubre una inyección muy viva. Lallemau4 £* APOPLEGÍA DE LOS tÉÑTRÓá NERVIOSOS* eitamuchoá casos en que se encontraban con- fundidas estas diversas alteraciones. También nos enseña este médico, que ciertos reblande- cimientos poco adelantados todavía, presen- tan varios derrames sanguíneos de corto vo- lumen; pero que si á consecuencia de una es- timulación pasagera , ó por cualquiera otra causa, es impelida la sangre violentamente ha- cia el cerebro, vence este líquido fácilmente la resistencia que le oponía la sustancia ner- viosa reblandecida , y se reúne formando un verdadero foco apoplético. «Pariset fue uno de los primeros que hi- cieron depender la apoplegía de un reblande- cimiento, colocándole bajo la influencia inme- diata de una predisposición aneurismátíca del corazón (Journ. de CEmp.,7 áa febrero, 1811; enMoulin Traite de l'apopl.). Louis admite tam- bién la preexistencia de este reblandecimiento; pero el que ha sostenido con mas talento la doctrina que consiste en considerar la apople- gía como un efecto de otra modificación ante- rior de la sustancia cerebral, es Rochoux. Hé aqui los términos en que presenta su opinión. Fórmase en el punto del cerebro, donde se ha de verificar la apoplegía, un reblandeci- miento amarillo , que considera Rochoux como la causa única de la hemorragia. Este reblande- cimiento es efecto, en su sentir, de un vicio de la nutrición, y puede compararse con el re- blandecimiento pulposo del cerebro en los tísi- cos, lista alteración , que es distinta del verda- dero reblandecimiento, no da lugar á ningún ac- cidente apreciable , hasta que una vez llegada á cierto grado de degeneración , produce si- multáneamente en un instante la rotura y la hemorragia del tejido nervioso; y por esta ra- zón la ha llamado Rochoux reblandecimiento hemorragíparo. Sin indicar precisamente la naturaleza de esta alteración, se cree autori- zado este médico á separarla del reblandeci- miento inflamatorio, 1.a porque propende na- turalmente á curarse; 2.° porque da lugar á derrames sanguíneos, muy raros en el reblan- decimiento; 3.c porque se diferencia en su color y en su aspecto de los reblandecimientos blancos, cenicientos, amarillos, rojos ó ver- dosos. «Estas consideraciones han decidido á Ro- chox á definir la apoplegía : una hemorragia por rotura , á consecuencia de una alteración del tejido propio del encéfalo. Ya hemos visto al tratar de la anatomía patológica de los fo- cos , que el color amarillento no anuncia una lesión particular y primitiva de la pulpa ce- rebral ; que depende evidentemente de la par- te colorante de la sangre, que penetra el tejido nervioso; y que las diversas coloraciones que se observan , se parecen en cuanto á su forma y origen á las manchas amarillas , negras ó de cualquiera otro color, que rodean á las contu- siones. Adoptando la doctrina esclusiva de di- cho autor, que está en oposición con gran nú- mero de hechos dignos de nuestTd confianza, seria preciso desechar las hemorragias por ro- tura en que no presenta ninguna coloración la pulpa cerebral, los reblandecimientos, infla- matorios ó no, en que la hemorragia se pre- senta como epifenómeno, y de que el mismo Rochoux refiere algunos ejemplos, y final- mente, nos veríamos en el caso de no dar im- portancia alguna á la acción de las causas, y aun de descuidar enteramente su estudio. En efecto , el reblandecimiento hemorrágico su i géneris no puede ser dominado por ninguna causa ; asi es que Rochoux ha desechado su- cesivamente la influencia de las congestiones sanguíneas hacia el cerebro, la hipertrofia der corazón, la acción del calor y del frió, del tribajo intelectual, etc. Eu una palabra, ha hecho de él una alteración aparte, le ha ais- lado por decirlo asi del dominio patológico, porque es imposible decidir á qué alteración del tejido debe referirse. «Andral cree que el reblandecimiento se desarrolla frecuentemente después de la he- morragia, y la precede también en muchos ca- sos (Precis. d'anat. pat., t. II, p. *J65); Louis lo considera como constantemente primitivo (Mein, ou rech. anat. des morts subites , pági- na 497); Bricheteau (Journ. complem. , 1818), y Trousseau (Clin, deshópitaux, 1829, p. 35)', dudan déla existencia del reblandecimiento hemorragíparo; Bouillaud sigue la misma opi- nión (Lanc. fran. , 27 de octubre, 1821); Cruveilhier no lo admite sino en algunos casos escepcionales (Diction. de med. prat., t. III, p. 211). Antes de terminar estas consideracio- nes relativas á la naturaleza de la apoplegía, haremos observar, que en el estado actual déla ciencia , y después de todas las investigacio- nes de anatomía patológica que poseemos, no es permitido suponer, que resulte la hemorra- gia de una sola y única lesión, de una sola y única causa; sino que, como todas las demás hemorragias , ha de estar subordinada al esta- do de los órganos. Unas veces, y es lo que sucede con mas frecuencia , está perfectamen- te sana la pulpa cerebral, y entonces el der- rame depende de un verdadero aflujo, de un molimen hemorragicum ; otras han perdido los vasos su testura normal, á consecuencia de una enfermedad, dando libre paso á la sangre. En otras ocasiones se forma primero un reblan- decimiento blanco ó amarillento, y solo en cierta época del trabajo morboso sobreviene la apoplegía. Sucede en este caso lo que vemos reproducirse diariamente á nuestra vista en la hematemesis ó en la hemorragia pulmonal sin- tomática de la afección tuberculosa. Ultima- mente , es indudable que la congestión san- guínea algo fuerte, que determina ciertasirri- taciones cerebrales , puede también producir apoplegías. Los que desconocen esta diversi- dad de circunstancias patológicas , y quieren someterlas todas al imperio esclusivo de una sola idea, tienen de la apoplegía una opinión • muy falsa, y se esponen á desconocer su mo- APOPLEGÍA DE LOS CENTROS NERVIOSOS. 25 do de desarrollarse , sus complicaciones y su diagnóstico, tan difícil de establecer. Ya es lle- gado el tiempo de restituir á la apoplegía su verdadero puesto en la patología , y de asimi- larla á todas las hemorragias que se declaran en los demás órganos. Nadie ha pretendido nunca referir la hematemesis á una sola le- sión; pues todos saben, que puede depender de una simple exhalación en la superficie del estómago, de una desorganización adelantada desús paredes (cáncer), ó de una inflamación muy viva de la naturaleza de las producidas por el envenenamiento, etc. ¿Por qué pues no se ha de hacer la misma concesión en fa- vor del cerebro? ¿Acaso este órgano, por su testura compleja y delicada, no está mas dis- puesto á la hemorragia que cualquiera otra viscera? «Sintomatologia.—Síntomas precursores. Asombrados los médicos de todas las épocas déla invasión rápida de la apoplegía, procu- raron cuidadosamente descubrir los síntomas que podían hacerles temer esta afección. Em- pero se han considerado como precursores síntomas poco importantes, y que no siempre pertenecen á las enfermedades del cerebro. Entre los fenómenos mirados como precurso- res del derrame , ninguno se ha presentado con alguna constancia, y los que suelen ma- nifestarse son comunes á otras lesiones agu- das ó crónicas del cerebro. «En el número de los fenómenos que pue- den hacer presagiar un ataque, indicaremos sobre todo : 1.° el dolor de cabeza , general ó local; en este último caso consiste mas bien en una pesadez incómoda; 2.° los vértigos; el enfermo ve vacilarlos objetos á su alrededor, y cae si va á dar un paso; 3.° el retintín y los zumbidos de oídos; 4.° la aparición de chispas delante de los ojos; 5.° la pereza , el entor- {lecimientogeneral, la hinchazón délas yugu- ares, el latido de las sienes, el incubo y la agitación durante el sueño. Estos síntomas son estraños ala apoplegía; pero anuncian una congestión cerebral: asi es que cuando apare- cen , seria imposible decir si el enfermo se ha- lla atacado de una congestión, de una ence- falitis local ó general, ó de un reblandecimien- to. No se ejercen con regularidad las funcio- nes del encéfalo, y bajo este aspecto, merecen mirarse con atención; pero seria espuesto de- cidirse sobre la naturaleza delaenfermedadque amenazaal individuo. Es de advertir que , sien- do la congestión cerebral una causa predispo- nente de la apoplegía, importa saber distinguir- la desde el principio, á fin de evitar con un tra- tamiento oportuno esta última afección. Sabe- mos muy bien que algunos han supuesto, que la congestión cerebral (golpe de sangre) era una afección enteramente distinta de la he- morragia , y que rara vez esponia á los indivi- duos atacados de ella á este último accidente; pero ya demostraremos al tratar de las causas, que esta opinión es falsa y se halla en oposi- TOMO VI. cion con los síntomas precursores que estu- diamos y que han sido notados por gran nú- mero de médicos. Hasta puede decirse que los pródromos mas constantes son losque per- tenecen á la hiperemia del cerebro; sin em- bargo, vamos á examinarlos otros. «La pérdida parcial ó general de la memo- ria y de la inteligencia , el entorpecimiento de un lado del cuerpo ó de la cara, un dolor de cabeza fijo , la debilidad ó la dificultad de los movimientos , la pérdida de la viveza ordina- ria , el temblor , la debilidad de los sentidos; tales son los síntomas que los autores antiguos y algunos de los modernos asignan como pró- dromos á la apoplegía. En efecto , le pertene- cen en gran número de casos; pero dependen con mucha mas frecuencia de una desorgani- zación lenta del cerebro, ó por lo menos de una alteración de diferente naturaleza. Algu- nos instantes antes del ataque suele presentar el cerebro una escitacion notable , que da á los conceptos y al lenguage una riqueza que no es común al individuo. Otro signo que apa- rece mucho tiempo antes de la invasión, y que merece toda la atención del médico, por- que se presenta con frecuencia , es el entor- pecimiento de la lengua , ó la dificultad de pronunciar ciertas letras ó palabras. «También se han notado las náuseas y los vómitos; pero tienen poca importancia como síntomas precursores: sin embargo, es preci- so advertir, que en ciertos casos el padeci- miento del cerebro se refleja simpáticamente en el estómago. Sabido es que en los niños no se manifiestan generalmente las enfermedades de este órgano sino por padecimientos del tubo digestivo , los cuales son tan marcados, que se necesita mucha atención para no equivocarse sobre su verdadero origen. Todos los dias se observan los efectos de esta reacción simpáti- ca , queRichond ha estudiado cuidadosamente en un escrito especial sobre este asunto (Ri- chond , De Cinfluence de Vest. sur la production de Vapoplex., París , 1824). «¿Pueden considerarse corno signos precur- sores el estertor y el ronquido durante el sue- ño? Imposible es desconocer que en infinidad de apopléticos es ruidosa la respiración, y está como entorpecida durante el sueño; el ronqui- do sonoro, que entonces se percibe, parece in- dicar una penetración menos fácil del aire , y cierta dificultad en los movimientos del tórax. Generalmente las mucosidades bronquiales tienen mas parte que ninguna otra causa en la producción de este estertor sonoro. Se ha observado cierta coincidencia entre estos fenó- menos y la aparición de la apoplegía; mas con- viene tener presente, que los mismos indivi- duos en quienes se observa el estertor, son en general pletóricos, y padecen hipertrofias del corazón, afecciones que disponen á la apo- plegía. «Por lo regular ios sugetos atacados de es- ta enfermedad sienten su terrible influencia en 4 26 APOPLEfiiA DE LOS medio de la salud mas floreciente , cuando no esperimentan ninguna indisposición que pueda hacerles temer tan grave mal. Areteo, Aecio, Celso y todos los demás autores que los han seguido, están de acuerdo en indicar esta ca- rencia de síntomas, puniendo decirse que reina en este punto una completa unanimidad entre los médicos. Se encuentran, sin emb.irgo, cier- tonúmero de observaciones, en las cuales exis- tieron algunas señales precursoras. De sesenta y nueve apopléticos , cuya historia ha recogido Rochoux, solo once presentaron síntomas pre- cursores, y entre ellos cinco estaban sujetos á vértigos que no se aumentaron sensiblemente al aproximarse el ataque , lo cual reduce su número á seis. Insistiremos en esta cuestión cuando hablemos del tratamiento profiláctico de la apoplegía. iíSíntomas constantes de la hemorragia cere - bral. — \\ dar la definición de la apoplegía, le hemos asignado por carácter la parálisis de las sensaciones y del movimiento, que son los únicos síntomas que no faltan nunca; en tér- minos que debería inspirar dudas cualquiera afección que, simulando bajo todos los demás conceptos una hemorragia cerebral, no los ofre- ciese. Algunos hechos propenden á hacer creer que puede presentarse de un modo latente; pe- ro examinando bien los síntomas, podrá dis- tinguirse esta forma ilegítima de la verdadera qpoplegía (v. Observ. de Lenormanl,. Journ. heb., t. I). «Lesiones de la sensibilidad.—En algunos casos esperimentan los individuos, mas ó me- nos tiempo antes del ataque, hormigueo, en- torpecimiento, frió., y aun cierta insensibilidad en la piel de las manos y de los pies: estos fe- nómenos pertenecen á los pródromos. Puede conservársela sensibilidad; pero generalmen- te está perturbada ó abolida en todo un lado del cuerpj, en los miembros superiores ó in- feriores, ó en la mitad de la cara. Esta pará- lisis del sentimiento se estiende á todo el cuer- po, cuando una hemorragia grave desorganiza la mayor parle de uno de los hemisferios. Ge- neralmente existe al mismo tiempo que la pa- rálisis del movimiento; de modo que el miem- bro queda privado á la vez de la facultad de sentir y de la de moverse. Pero no siempre es tan completa ni general la pérdida de la sensi- bilidad: se ven por ejemplo individuos , cuyo movimiehto está paralizado , mientras perma- nece intacta la sensibilidad, ó solo existen en diferentes puntos de la periferia cutánea re- giones muy circunscritas en las cuales está abolida la facultad de sentir. Estas porciones de piel insensibles , que ocupan sobre todo el pecho y el vientre, están rodeadas de porcio- nes sanas de tegumento. Estos fenómenos son curiosos y difíciles de esplicar. La pérdida del sentimiento se observa en el lado del cuerpo opuesto al asiento de la hemorragia cerebral; su han referido, sin embargo, algunos hechos que parecen contradecir esta ley; pero yavol- CBXTBQS rtfiHVIOSOS. veremos á tratar de esto al ocuparnos de la píH ralisis del movimiento. «Los órganos de los sentidos pueden sufrir diversas alteraciones Por lo regular conserva el enfermóla vi-ta: en el momento del ataque ve girar á su alrededor los objetos; otras vo- ces se oscurecen sus ojos, y pierde inmediata- mente el conocimiento. La ceguera completa no se observa sino en las hemorragias muy graves, y es raro que el enfermo no recobre la facultad de ver; la cual vuelve á presentarse, ora en el ojo opuesto al asiento de la apople- gía , ora en el mismo lado; cuya variación pue» de explicarse por el cruzamiento de ¡os nervios ópticos. La ceguera que sobreviene en el mo- mento mismo ó después del ataque , no siem- pre afecta el mismo lado que la parálisis, ha- biéndosela visto atacar el ojo derecho, mientras que habían desaparecido la sensibilidad y el movimiento en el lado izquierdo, y viceversa. Andral ha tenido ocasión de observar algunos de estos hechos. También pueden perder su sensibilidad la conjuntiva y la mucosa nasal. En algunos casos en que la conjuntiva se ha- llaba tan insensible, que la aplicación de un cuerpo duro sobre el globo ocular no determi- naba ningún movimiento en los párpados, no existia lesión alguna en los nervios del quinto par, y no se diferenciaba de los demás el der- rame sanguíneo por su estensiou ni por su asiento (Clin, mcd., t. V, p. 372). «Se ven muchas veces apopléticos, cuya sen- sibilidad está abolida en una de las ventanas de la nariz; de modo que no producen en ella im- presión alguna el tabaco ni oíros cuerpos es* ¿ranos. ¿Sucederá lo mismo en la mucosa que reviste la lengua? No es nuestro ánimo reno- var la discusión suscitada respecto de los ner- vios de la lengua, y de su papel en la función i que desempeña este órgano. Lo que sí puede afirmarse es que hay un número considerable | de apopléticos, que sienten menos distintamen- te el sabor y el contacto de las sustancias ali- menticias en un lado de la boca que en el otro, conservando los músculos de la lengua la fa-» cuitad de moverse; Andral ha sido testigo de algunos hechos de esta especie. Puede verse uno bastante interesante en la Gaceta med. de Londres (déc. 1835), en el cual permaneció in- tacta la facultad de percibir el sabor de los cuerpos, mientras que estaban paralizados los músculos. Por lo demás, nos referimos á los esperimeutos de Panizza sobre los nervios de la lengua (Encuclophie des scienc.med., eneb- ro, 183Ü, lib. 1, p. 1). »Desórdenes de la inteligencia.—Algunos individuos presentan antes del ataque una ac- tividad insólita en el ejercicio del pensamiento; otros sienten un entorpecimiento que les im- pide entregarse á sus ocupaciones habituales; pero la mayor parte no esperimentan ningún fenómeno estraordinario. No debe ereerse, co- mo afirman varios autores, que la persona ata* cada de apoplegía pierda siempre el sentimien- ABOPtBG/A BE t-CS CÉNTftOS KEftVKMOS. 27 to ;pues sostienen lo contrario Rochoux (loe. cit., p. 131) y la mayor parte de los observa- dores. Ora siente el enfermo un dolor muy vi- vo , que le hace creer que se le ha desgarrado el cerebro; ora xui simple mareo ó aturdimien- to ; en fin, puede ser completa la pérdida del sentimiento, y entonces cae sin conocimiento el apoplético , y queda enteramente insensible, en cuyo estado puede continuar hasta la muer- te sin remisión alguna. Ciertos enfermos se acuerdan después del ataque de todo lo que les ha pasado. Rochoux insiste con razón so- bre los caracteres que presenta el aturdimiento apoplético , el cuol merece fijar la atención de los médicos. Este síntoma produce siempre un desorden mas ó menos profundo en las facul- tades intelectuales; y aun en los casos en que es ligero, no por eso dejan de conservar los enfermos un aire de alelamiento y asombro, que tarda mucho en disiparse. En los desma- yos mucho mas fuertes, pero sin apoplegía, recobran comunmente los enfermos en pocas horas, y aun en algunos instantes, la salud ordinaria ; pero después del aturdimiento apo- plético se conserva todavía por algún tiempo una pesadez de cabeza considerable, y aun un verdadero dolor, que se disipa lentamente. En- tonces se vé a los enfermos llevar automática- mente sus manos hacia la región dolorida, y sobre todo hacia el punto opuesto á la pará- lisis. «Cuando no se ha alterado la inteligencia, siente el individuo flaquear sus piernas , en el momento del ataque, le cuesta trabajo soste- nerse, y cae al fin como una masa inerte. En unos casos hay conciencia de todo lo que pasa alrededor, y suele tener tiempo el enfermo pa- ra invocar auxilio. En otros sobreviene inme- diatamente, después de la pérdida completa del conocimiento, un estado comatoso que á veces continua hasta la muerte. nAletargamientoy coma.'—El coma no es mas que un grado de adormecimiento , en el cual puede el enfermo volver al conocimiento por las escitaciones esternas, perdiéndolo otra vez luego que deja de escitársele. Si el coma es ligero se acerca á la soñolencia; por el con- trario, si es profundo está inmediato al caro. En el grado mas elevado del coma, que es el mas semejante al caro, se hallan casi insensi- bles los enfermos á las mas violentas escita- ciones empleadas para hacerlos salir de su es- tado. Cuando este persiste algún tiempo , so- bre todo en dicho grado, es inevitable la muerte, y se encuentran en el cadáver vas- tos focos apopléticos y desgarraduras muy es- tensas. En todos los casos tarda mucho el en- fermo en recobrar la inteligencia , la cual per- manece siempre profundamente alterada. A veces resulta un verdadero idiotismo; y los in- dividuos que le padecen rien y lloran por cual- quier cosa, ó bien pierden enteramente la me- moria y quedan reducidos á la vida puramente vegetal. «Muchas veces, en lugar de un coma tan pronunciado, existe solo en simple estupor , ó un entorpecimiento que podría confundirse, so- bre todo de noche, con el sueno ordinario.Lü soñolencia ó el adormecimiento son síntomas que se presentan muchas veces en el curso ha- bitual déla enfermedad, y no deben inspirar serios temores, á no ser que lleguen á un alto grado ó duren demasiado tiempo. «Finalmente-, el delirio es un accidente ra- ro y que indica una complicación funesta , ora una inflamación de las membranas, ora un reblandecimiento de fa sustancia del cerebro. Se le ha visto á veces presentarse durante el sueño, ó coincidir con el insomnio, pero en- tonces es de muy corta duración. ^Lesiones de la motilidad.—'Uno de los síntomas mas Característicos de la hemorra- gia cerebral es la parálisis; los antiguos la es- tudiaron con fruto; pero á Valsalva es á quien pertenece la gloria de haber llamado la aten- ción de los observadores de su tiempo sobre este importante fenómeno patológico (Ro- choux , loe. cit., p. 133). Describiremos pri- mero las parálisis parciales y las generales, y en seguida veremos si pueden hacer sospe- char el verdadero asiento del derrame san- guíneo. «Parálisis parciales.—La parálisis parcial puede atacar les miembros ó los órganos de los sentidos. Cuando sobreviene de repente es uno de los mejores signos do la hemorragia, y la indica con mucha mas seguridad que la parálisis general. Cualquiera que sea la parte en que resida , puede establecerse como ley, que existe siempre en el laclo del cuerpo opues- to al hemisferio en que se ha efectuado el der- rame sanguíneo; y no dudamos afirmar que los casos en que no sucede asi, deben consi- derarse como escepciones raras á la ley gene- ral que acabamos de enunciar. «Todos los autores indican la parálisis de la lengua como uno de los síntomas mas fre- cuentes de la hemorragia. En algunos enfermos es completa y les impide enteramente sacar la lengua fuera de la boca; ora no pueden pro- nunciar una sola palabra; ora no está abolido enteramente el movimiento de los músculos, y articulan todavía algunos sonidos, ó se es- presan con una especie de tartajeo desagrada- ble; otras veces hacen grandes esfuerzos para hablar, y entonces presentan un espectácu- lo estraordinario; abren desmedidamente la boca, menean ir'regularmente la lengua, y llegan en fin á producir algunos sonidos vagos* ó mas bien una voz baja, que parece salir de la laringe, y contrasta por su debilidad con los esfuerzos penosos que ha exigido su emisión. Generalmente los enfermos enseñan fácilmen- te la lengua; pero se desvia á la derecha ó áy la izquierda , lo cual anuncia que la parálisis no ha atacado mas que á los músculos de un lado. La punta del órgano se inclina hacia el lado del cuerpo en que existe la parálisis de 28 APOPLEGÍA DI LOS CENTROS WERVIOSOSé los miembros; pues aunque esta regla general sufre algunas escepciones, se halla confirma- da por el mayor número de los hechos con- signados en las diversas colecciones. Lalle- mand esplica del modo siguiente la desviación de la lengua. Los músculos genioglosos están destinados á sacar este órgano fuera de la bo- ca; para efectuar este movimiento, al cual debe concurrir indudablemente la contracción sinérgica de otros músculos, se contrae la parte posterior de los genioglosos llevando ha- cía adelante la estremidad de la lengua. Sí la contractilidad está abolida en el geniogloso del lado izquierdo, á consecuencia de una hemorragia que tenga su asiento en el hemis- ferio derecho, se inclina la punta de la lengua hacia la izquierda, porque faltando al genio. gloso del lado derecho su antagonista, efectúa por sí solo el movimiento de proyección.—No todos los médicos han adoptado esta ingeniosa teoría, que no se halla.á cubierto de toda ob- jeción. Andral, sin admitir ni desechar la opi- nión de Lallemand , pero deseoso de esplicar los casos de parálisis que siguen distinta mar- cha, cree que puede dar razón de estos fenó- menos variables la estructura anatómica de los genioglosos, que están formados de mu- chas capas musculares; pues según que uno de estos planos se halle paralizado mas bien que otro., se inclinará la lengua á la derecha ó ala izquierda. El Dr. Moulin (Traitede fapopl.-, pág. 47) ha propuesto una teoría diferente de la de Lallemand, y que se apoya en los mo- vimientos de losestiloglosos. Estos músculos se dirigen oblicuamente de atrás adelante, y de fuera adentro, desde las apófisis estiloides á los lados déla lengua, sin pasar mas allá de su mitad posterior; de aquí resulta que si uno de los músculos se contrae aisladamente, la estremidad de la lengua esperimenta un movi- miento en sentido contrario, inclinándose su base hacia el estilogloso que obra , y dirigién- dose su punta, por un verdadero movimiento de rotación enteramente pasivo, hacia el la- do opuesto. Todavía han esplicado otros auto- res de diferente manera estos movimientos; mas en obsequio de la brevedad nos referimos á sus escritos (Bricheteau, Tabl. med.,t. LVI, pág. 181; Blaudin , Arcli. gen. de med., mar- zo 1823; Cruveilhier, Dict. de med. et de chir. prat., Lili, p. 233). «Los músculos que rodean el esófago rara vez están afectados, á no ser en las hemorra- gias graves ; entonces se hace imposible la de- glución, y las bebidas detenidas en su camino sofocarían al enfermo, sino se siguiera el pre- cepto de Areteo, que recomienda colocar una Sonda en el esófago (Morb. acut., lib. 1, p. 33). «Rara vez se ha observado la parálisis de los músculos que mueven el globo del ojo: Andral dice no haberla visto sino en muy cor - to número de casos. Cuando existe, hay un verdadero estrabismo , porque está abolido el movimiento en los músculos antagonistas de los que llevan el globo del ojo hacia dentro y hacia abajo. A veces están cerrados los párpa- dos, no por contracción del músculo orbicu- lar , como en el reblandecimiento , sino por parálisis del elevador del párpado superior: conviene establecer bien esta diferencia, que es muy importante (Lallemand, seg. carta, p. 253). En la mayor parte de los casos están inmóviles las pupilas. Según Rochoux , en los ataques violentos con pérdida completa del sentimiento , suele haber contracción cons- tante de las pupilas (loe. cit., p. 128). Por el contrario, Lallemand cree que es mas frecuen- te su dilatación que su contracción (Lalle- mand , carta II, p. 272). De estas opiniones contradictorias puede deducirse, que existen igualmente ambos estados de la pupila. A ve- ces está dilatada una de las pupilas, al mismo tiempo que se halla contraída la otra. »Puede atacar la parálisis á los músculos destinados al movimiento de los labios. En- tonces se ve la comisura de los labios atraída hacia arriba y afuera en el lado sano por la contracción de los músculos. El grande y pe- queño zigomático, y el bucinador, obran espe- cialmente en este movimiento y dirigen hacia su lado el ángulo de los labios. En la mayoríade los casos la desv > hioii de la comisura existe en el lado opuesto a i y h>:i. íplegia. Esta desviación se hace mas perceptible al hablar ó reir el en- fermo ; se necesita muchas veces una grande atención para distinguirla, aumentándosela dificultad cuando faltan los dientes , particu- larmente los incisivos, en cuyo caso no es fá- cil encontrar con exactitud la línea media de los labios. Por lo demás , el grado de desvia- ción no siempre es proporcionado á la grave- dad del mal, siendo á veces muy marcado en casos en que es ligera la parálisis, y faltan- do del todo en apoplegías muy graves. «Cuando están atacados de parálisis los músculos que forman la mejilla , no pudiendo este velo movible resistir al aire que lo em- puja , se hincha á cada inspiración, y esta distensión pasiva da al enfermo el aspecto de un hombre que está fumando. Landré-Beau- vajs, Andral y otros semeiologos , tienen esta señal por de muy funesto agüero. La parálisis del músculo bucinador es la que produce es- pecialmente este fenómeno singular , el cual se presenta siempre en el lado paralizado. El paralítico esperimenta también cierta dificul- tad en la masticación , porque no pudiendo los alimentos introducidos en la boca ser impeli- dos debajo de los dientes por la contracción de los músculos de la mejilla, se acumulan entre estas partes. «La parálisis de los músculos del cuello se ha observado muy rara vez. Cuando se verifi- ca , se inclina la cabeza hacia el lado parali- zado, y la cara por el contrario se vuelve hacia el lado opuesto (Andral). «La afonía , causada repentinamente por la parálisis de los músculos de la laringe es APOPLEGÍA »E LOS CENTROS ÑEáVIÓSÓS. 2' un síntoma poco frecuente. Según Serres (Ann. méd. chir., p. 327, año 1819); «la respiración es igual en ambos lados las primeras horas, y á veces los primeros dias de la invasión ; pero luego se dilatan con desigualdad los pulmones V el tórax; un lado del pecho está como ata- cado de inmovilidad, mientras que se aumenta la actividad del otro; en el lado en que se disminuye el movimiento , se deprimen las cos- tillas, y en el opuesto se elevan ; de modo que los dos lados del tórax ofrecen un con- traste muy fácil de apreciar.» Esta diferencia entre los movimientos de los lados del pecho se manifiesta con mucha claridad antes de declararse la bemiplegia. Serres dice que este síntoma importante le ha servido alguna vez, para diagnosticar con mucha anticipación el lado que seria atacado de parálisis. Recomen- damos á la atención de los observadores este fenómeno, que si se manifestase con mas fre- cuencia , llegaría á ser un signo precioso para el diagnóstico de las afecciones cerebrales. »La parálisis del estómago es bastante fre- cuente en la apoplegía , y merece ser estu- diada ; porque constituye una contraindicación ■evidente que se opone al uso de los eméticos y "purgantes; y de no tomarla en considera- ción, ó de ignorar su existencia , podrían re- sultar .graves inconvenientes. El estreñimien- to es un síntoma que acompaña frecuente- mente á la hemorragia , y que se observa tam- bién en la mayor parte de las afecciones del cerebro. La escrecion involuntaria de las ma- terias fecales, que depende de la parálisis del esfínter del ano, es por lo regular un ac- cidente de muy mal agüero (Sennerto): sobre- viene en diferentes épocas de la enfermedad, y á poco que dure , debe inclinarnos á formar un pronóstico desfavorable. »Cuando eslá paralizada la vejiga, deja de percibir el enfermo la impresión que ejerce la orina sóbrela membrana mucosa, y no ha- ce ningún esfuerzo para espclerla; acumúlase este líquido cada vez mas en su reservorio , y al cabo de cierto tiempo principia á salir gota á gota , siéndole mas fácil traspasar el cuello de la uretra, que distender las paredes de la vejiga. Por lo regular es involuntaria la emi- sión délas orinas , sobre todo en las apoplegías algo intensas, por cuya razón constituye este accidente un síntoma bastante funesto. ^Parálisis de los miembros.—Cuando la parálisis ocupa un lado entero del cuerpo , se le da el nombre de hemiplegia, y el de para- plegia cuando ataca solo las estremidades infe- riores , el recto y la vejiga. Es muy raro ob- servar la parálisis aislada de un miembro, sea superior ó inferior. Por lo común están ataca dos ambos á un tiempo; pero la parálisis de la pierna es en general menos pronunciada que la del brazo; y asi es que se reprodu- cen mas pronto los movimientos en la es- tremidad inferior que en el miembro torácico. Manifiéstase la parálisis de repente, y adquie- re desde luego toda su intensidad : cuándo so- breviene lentamente , se refiere por lo común á una lesión distinta de la hemorragia cere- bral. La parálisis apoplética ofrece también el carácter especial de persistir después que han desaparecido los demás síntomas. Hay muy pocos ejemplos de curaciones obtenidas antes de dos ó tres meses; por manera que seria un grave error, como observa Rochoux, «califi- car de apoplegías esas pérdidas del conoci- miento, después de las cuales recobran los enfermos el uso libre y completo de sus miem- bros y de sus facultades intelectuales en dol ó tres dias» (loe. cit., p. 140). «Las parálisis ofrecen en su curso varias circunstanciasqne debemos examinar. A. Pue- de ser reemplazada la parálisis algunos ins- tantes por convulsiones en el mismo miembro* de modo que se presente el singular espectá- culo de un miembro sucesivamente agitado por sacudimientos convulsivos , rígido y contraído por convulsiones tónicas , y reducido después á la inmovilidad por la parálisis. Esta alterna- tiva de relajación y de convulsiones anuncia la formación de un reblandecimiento alrede- dor del foco hemorrágico , cuya lesión cons- tituye una complicación funesta que exige mo- dificaciones en el tratamiento. B. Puede per- sistir la parálisis hasta la muerte. Cuando esta sobreviene pocos dias después del ataque , pre- senta el cerebro todas las lesiones que hemos descrito al tratar de los derrames recientes. Por el contrario , si no ocurre hasta mucho después , se encuentran induraciones amari- llas y blancas en la inmediación de los focos ó quistes muy estensos. Entonces continúa la parálisis sin ninguna disminución, y el miem- bro se atrofia á consecuencia de la prolongada inmovilidad á que está reducido, y aun á veces se infiltra de serosidad , resultando una ana- sarca por falta de inervación (V. anasarca). C. Puede desaparecer la parálisis bajo la in- fluencia de un tratamiento oportuno y no dejar al cabo de cierto tiempo ningún vestigio de su existencia. Esle caso se observa con mas frecuencia que los dos primeros. Entonces se ve á la parálisis desaparecer gradualmente en la lengua, en los labios, en la cara, en el miembro inferior y en el brazo , que es el or- den con que los órganos recobran casi siem- pre el movimiento. Esta diferencia se nota es- pecialmente entre la pierna y el brazo; pues á veces se halla el enfermo en disposición de an- dar con libertad sin poder servirse todavía del miembro torácico: en general conserva siem- pre cierta debilidad en los miembros donde residió la parálisis. En el cerebro de los indi- viduos que han obtenido su curación , se pue- den distinguir los diferentes modos de cica- trización de los focos apopléticos. Obsérvase unas veces una línea blanquizca , otras un quiste de volumen variable cuyas paredes no contienen mas que untejido celular rojizo em- papado de serosidad , 6 tal vez un simple lí- 30 APOPLEGÍA BE LOS CENTROS NERVIOSOS. quido que se exhala en su superficie. Final- mente, en los casos de curación completa y efectuada mucho tiempo antes en indivi- duos todavía jóvenes , no se encuentra en la sustancia nerviosa ninguna señal de ci- catriz. D. La disminución de la parálisis es gradual, pero pasan muchos añus sin comple- tarse del todo; de modo que los enfermos no se sirven sino imperfectamente de sus miem- bros. Al andar arrastran la pierna , en la cual no pueden apoyarse. Alservirse de sus manos, no pueden estas coger con seguridad los obje- tos que se les presentan, á causa de la con- tracción menos viva y exacta de los músculos y de la posición de los dedos, que por una contracción lenta suelen llegar á doblarse y á permanecer en esta situación. Si se abre el cadáver de les individuos que han presentado esta parálisis incompleta , se encuentran todas. las formas de cicatrización de los focos apoplé- ticos. Imposible es en el estado actual de la ciencia saber cuáles son las cicatrices que se oponen.á la curación d'í las parálisis , y cuáles las que la favorecen. No siembre son, como á primera vista parece , las cicatrices mas vas- tas , procedentes de focos estensos, las que impiden á los apopléticos recobrar el uso de sus miembros. Aveces desaparece la parálisis- mucho tiempo antes de la muerte, y sin em- bargo , existe un quiste ó induración conside- rable, que al parecer hubiera debido oponerse á la función inervatriz; y por el contrario, en otros casos, una cicatriz.lineal y completa se opone á la renovación de la rhotilidad Tam- bién debemos advertir, que el asiento did foco apoplético ejerce una influencia muy dudosa sobre el trabajo de cicatrización; siendo im- posible decidir si la parálisis es masó menos curable, según que esté derramada la sangre en tal ó cual parte del cerebro. Este ¡unte* im- portante de patología no ha llamado todavía la atención de los observadores. »Entre las cinco formas de parálisis que contiene la obra de Abercrombie , y que todas están incluidas en las especies que hemos in- dicado, hay una que no puede admitirse, por- que no pertenece ala apoplegía propiamente dicha: tal es la primera especie, en que la pa- rálisis no es según el autor sino el preludio de un derrame que no tarda en manifestarse (Des vialad. deVenceph., p. 36o). »Parálisis general.—La parálisis general no es un síntoma tan característico de la he- morragia del cerebro , como la hemiplegia ó la pérdida del movimiento de un miembro, y pue- de depender de un colapso general, cuya cau- sa no sea un derrame sanguíneo. Todavía son mas difíciles de determinar el asiento y la na- turaleza exacta de la lesión, cuando sobrevie- nen convulsiones ó contracturas en los miem- bros. Hé aqui las circunstancias en que el der- rame produce la parálisis general: l.° cuando ocupa amboshemisferios; '1.° cuando existe en un solo lóbulo, y es bastante considerable para abrirse paso al ventrículo lateral, y llegar has- ta el otro, después de haber desgarrado el ta- bique trasparente ; 3.° la parálisis es también doble, cuando la sangre se abre una vasta ca- verna , é iníluye en el hemisferio del lado opuesto por la compresión que ejerce sobre él; k.° finalmente , la apoplegía puede paralizar todo el cuerpo, cuando la colección sanguínea se verifica en la protuberancia anular (meso- céfalo). Unas veces está alojada la sangre den- tro de esta parte del cerebro, sin haber roto- sus paredes ; otras las ha roto , y derramá- dose en la base del cráneo: en estos casos so- breviene la muerte con prontitud (Serres, loe. cit., p. 331). «Hemos terminado todo lo relativo á la parálisis, considerada como síntoma de ¡a he- morragia cerebral; ahora ñus falta invtsligar si el asiento de la parálisis corresponde al de / apoplegía. ((Determinar el asiento de la lesión por el de la parálisis.—Empezaremos estableciendo co- mo ley general, que la parálisis se verifica siempre en el lado opuesto al hemisferio del cerebro donde se efectúa la hemorragia. Al hablar Hipócrates de las heridas de cabeza, di6 á conocer esta acción cruzada (Epidem., li- ■ bro VII). Areteo y los médicos de su tiempo esplicaron también este fenómeno por el cru- zamiento de los nervios (De sigiús et caus. morb. diut., p. 34). Posteriormente se ha que- rido atribuir el honor de este descubrimiento á Sanctorius; pero esta disposición de los ner- vios era ya conocida anteriormente. Los tra- bajos de los anatómicos modernos han contri- buido sobre lodo á poner fuera de duda esta verdad indicada por los antiguos. El entre- cruzamiento de las fibras de la médula espi- nal esplica muy bien el asiento de la parálisis. Algunos autores alegan con traía teoría adoptada hasta hoy, que no debería paralizarse la cara en el lado opuesto á la hemorragia, puesto» que el nervio facial, que preside a los movi- mientos del rostro, nace debajo del entrecru- zamiento de los nervios espinales Andral, lecciones orales). Cualquiera quesea la esplica- ciou de este fenómeno, no dejará por eso do ser una de las verdades mejor establecidas en patología la proposición fundamental que de- jamos enunciada. Habiendo disecado Serres cuidadosamente ciento setenta y un cadáveres de individuos que habían muerto de apoplegía cerebral, con hemiplegia simultánea del bra- zo y de la pierna , encontró en todos ellos alterada la estructura del hemisferio opues- to á la parálisis. Los mismos resultados se obtuvieron en cuarenta y siete casos , ob- servados en el hospital de[la Piedad por el mismo médicp,(loc. cit., p. 329). Rochoux,. Andral y otros profesores, no han encontrado nunca casos escepcionales» Los hechos que se invocan para sostener la doc trina contraria,. son muy escasos y siempre los mismos. La • obra de Rochoux (loe. cü., p. 136 y sig.),. APOPLEGÍA DE LOS efoece una crítica juiciosa de las pocas obser- vaciones, que han servido para negar la oposi- ción 'Constante que existe entre el lado parali- zado del cuerpo y el del encéfalo en que resi- de el derrame. Por no fatigar con su relación la atención de nuestros lectores los remitimos á las obras siguientes : Valsalva . De aure hu- man, tracl., cap. II, núm. 12; Obs. de Lrun- ner, De apo\ü. post ¡uinrjuennium recurrente forlisima; Morgagni,carta LVil, art. IV y lo;' carta LXIl, arl. 13; Lancisi, De sub. mort., ca- pítulo V, lib. 1. obs. 4; Portal, Obs. sur la nat. etletrait. de l'apopl., p. 305; Baüe, Revue med-, enero 182V; Leuret, Arch. gen., enero 1829, p. 110; Aich., agosto 18il, p. 55G. De todas estas observaciones, apenas hay tres ó cuatro que merezcan alguna confianza , y lejos de aumentarse su número, se disminuye á medida que se estudian con mas exactitud los hechos. No hace mucho se publicó un caso de este género; y vamos á citar testualmente las palabras contenidas en la obra que lo re- fiere (Bulletin de la Sociétéavatomique, núme- ro 6, 3.a serie, 1836). «En una mujer, que es- taba hemiplética hacia cinco años, y que su- cumbió á una disnea sintomática de una lesión del sistema circulatorio , se encontró un anti- guo quiste apoplético, que ocupaba el cuerpo estriado y los tálamos ópticos del mismo lado que la hemiplegia. El hemisferio opuesto estaba perfectamente sano: comprobóse muchas ve- ces el estado de las partes, y no hubo porción del cerebro, del cerebelo ó do la protuberan- cia, que no fuese objeto del mas minucioso examen. En este caso no puede alegarse nada contra la observación ; los pormenores son de- masiado circunstanciados, para"que haya podi- do haber error: el hecho fué observado en la sala de Cruveilhier, y nos parece á cubierto de toda crítica» (loe. cit., p. 173). Empero rt- petimos, que hasta ahora no presentan los ana- les de la mediciua un número suficiente de he- chos para destruir la opinión generalmente re- cibida, y por lo tanto puede pronosticarse con i seguridad una hemorragia cerebral eu el he- misferio opuesto á la parálisis de los miem- bros. «Réstanos ahora examinar, si el derrame influye en la parálisis de tal ó cual órgano, se- gún el punto que ocupa. Algunos han preten- dido , que la hemorragia en el lóbulo medio de un hemisferio produce la hemiplegia; mien- tras que los síutomas eran diferentes en el caso Síntomas variables de la hemorragia.— Hemos hablado de la dificultad de la deglución como de un síntoma muy raro; tampoco se observan después del ataque desórdenes muy notables en el tubo digestivo. Si se sospechase una parálisis del estómago, se disminuirá la cantidad délas bebidas. Generalmente es es- tertorosa la respiración; pero también puede ser perfectamente libre, aun cuando el enfer- mo se halle á punto de sucumbir. Por consi- guiente , no puede establecerse nada fijo en esta materia. Baillou hizo equivocadamente de este síntoma, acompañado de la pérdida de la palabra, el signo característico de la hemor- ragia (Opcr. med., t. III, p. 4-0). Los antiguos dieron mucha importancia al estudio de estos fenómenos, que eran en sentir de Hipócrates, Galeno, Pablo de Egina, Sennerto , Baglivio y otros, una indicación especial de la gravedad del mal. Boerhaave fundaba en ellos su pro- nóstico : Magnitudo apoplexia? censetur.... res- piralione valida cum profundo sterlore (Com. inaph., 1.111, §. 1015). En general puede de- cirse que la respiración disminuye de intensi- dad después del ataque; la sangre venosa es- perimenta en su curso cierta suspensión, bajo cuya influencia pudiera desarrollarse una con- gestión cerebral i en tal caso se detendría la sangre en las venas del cerebro, aumentando la gravedad de los accidentes. A veces se hace escesiva la dificultad de respirar, lo cual su- cede casi siempre en les casos en que los de- mas síntomas anuncian un peligro inminente. Serres ha advertido antes del ataque una des- igualdad muy singular entre los movimientos de los dos lados del tórax, retardándose en uno de ellos, mientras se aceleraban en el otro; cir- cunstancia en que hemos insistido, porque no la hemos visto indicada por los demás médicos. «Según Serres, cuando no se halla destrui- do alguno de los puntos de la superficie del cerebro, se hace el pulso duro, fuerte y fre- cuente; á medida que se dificulta la respira- ción, se redobla la acción del corazón, para vencer el obstáculo mecánico que opone la res- piración al curso de la sangre venosa (Anmiai- re, p. 236, año 1819). Existe un contraste no- table entre la aceleración del pulso y la lenti- tud de las inspiraciones. Esta fuerza y dureza del diastole arterial se conservan hasta el mo- mento en que se rompe el cerebro; desde en- tonces se hace el pulso frecuente , pequeño y concentrado. Pero no siempre presenta el pulso las variaciones que indica Serres: lejos de eso regularmente es natural, aunque algo duro. A veces es lento: en otras circunstancias se pre- senta pequeño y débil, lo cual, según Ro- choux , es un síntoma casi tan funesto como si fuese lleno y duro. Landre Beauvais (Semegol., pág. 40) cree que este último estado del pul- so debe hacer temer la vuelta ó la continua- ción déla hemorragia. TOMO VI. »La cara presenta en general una espresion de estupor muy notable, que se observa tam- bién en otras afecciones cerebrales. Está en- cendida y vultuosa , los ojos brillantes, las con- juntivas muy inyectadas, los vasos capilares infartados , y los labios rojos ó cárdenos; el as- pecto que entonces ofrece la cara recuerda per- fectamente los principales síntomas de la hipe- remia cerebral, y bajo este aspecto merece no- tarse con cuidado. Baglivio y Hoffmann fijaron en él espeeialmeute su atención, para estable- cer la división de la.apoplegía en sanguínea y serosa. Según estos autores, y los partidarios de su doctrina, la palidez del rostro es un in- dicio de la apoplegía serosa. Moulin (Traite de fapopl., p. 45) pretende que el grado de rubi- cundez ó de palidez del rostro está siempre en razón del derrame. En un sugeto sanguíneo, dice, la estremada palidez indica una hemor- ragia formidable. Nosotros no creemos que pueda juzgarse por este síntoma de la esten- sion de la colección sanguínea. En ocasiones está la piel de la cara terrosa, verdosa ó ama- rilla , cuyos matices toma á medida que se pro- longa la enfermedad. También se pone á veces muy fria y como glacial, especialmente en las estremidades, y no es raro encontrarla bañada de un sudor frió, que produce una impresión penosa al tacto : también puede presentarse el sudor en un solo lado del cuerpo. Refiérese un hecho de este género en los Arch. gen. de med. (1828, p. 435): Bichat ha visto no presentarse el sudor sino en el lado del cuerpo atacado de hemiplegia (Anat. gen., t. IV, p. 703). Haller observó en sí mismo un hecho semejante, su- cediéndole con frecuencia no sudar sino de uno de los lados del cuerpo. También se han visto erupciones de granos sobre el lado sano del cuerpo (Tourt., Elem. d'hyg., p. 41); y Morgagni refiere la observación de un viejo hemipléticos quien presentaba una ictericia limitada á todo el lado derecho, de un modo tan exacto , ut eliam nasi dextrum latus ictericium esset, s'mistrum vero, colorem naturalem retine- rc/(let., t. XI, p. 14). »Las orinas no presentan nada digno de no- tarse. Se ha dicho que eran sedimentosas, ne- gras y poco abundantes. Boerhaave (Coment. inaph., §.1017) mira la orina espesa como una crisis posible de la apoplegía. También se ha hablado del olor que exhala este líqui- do ; pero no hay nada de constante en este par- ticular. «Hecha ya la descripción de los síntomas que pertenecen á la hemorragia cerebral, solo nos resta dar á conocer los que corresponden á las hemorragias del cerebelo y de la protu- berancia. »Síntomas de la hemorragia del cerebelo:— La hemorragia puede tener su asiento á un mismo tiempo en el cerebro y en el cerebelo; mas ahora nos ocuparemos solo de esta úl- tima , y d€ los síntomas que le son propios. Puede residir: 1.° en el lóbulo medio; 2.° en 3Í APOPLBGÍA ÜE LOS"CENTROS KERTIOSOS» losdoslóbuloslütjralesá un tiempo, ó en uno solo. «Varios espérimentos antiguos, hechos por Antonio Cattus (Isagog. anat. XXV), Zim- merman (Dissert. de irrit., §. XXV11, esper. 7—8), Coitery otros, y repetidos por los mor- dernos, y observaciones bastante numerosas (v. Bibliog.), permiten establecer , que en la mayor parte de los casos en que so verifica una apoplegía en el centro del cerebelo, es re- pentina la muerte (Abercrombie , obs. 114 y 115, p. 341.—Morgagni, carta 11, §. 22). Fá- cilmente se concibe que debe estinguirse la vida, cuando se efectúa en medio del cerebelo una colección desangre, porpuqueña quesea; porque la misma cantidad de líquido cuyos efectos serian insensibles si se derramase en el cerebro, debe suspender repentinamente las funciones del cerebelo , que en razón de su corto volumen no puede soportar, ni los efec- tos de la desgarradura, ni tos de la compresión. A este curso rápido de la enfermedad debe atribuirse la incertidumbre que reina todavía en su historia, puesto que termina en tan poco tiempo, que apenas dá lugar para observar sus principales síntomas. «En la apoplegía del cerebelo puede ser la parálisis general ó parcial. La primera se ma- nifiesta en el momento mismo del ataque al propio tiempo que la pérdida de conocimiento. No por eso se crea que la abolición del senti- miento y el movimiento indica con seguridad una hemorragia central del cerebelo ; ¡mes también existe el mismo síntoma en los casos en que el foco, aunque situado en un lóbulo, es bastante considerable para influir en el he- misferio opuesto. En todas las observaciones citadas por Serres fué general la parálisis, cuando la hemorragia ocupaba los dos lóbulos, v solamente en dos casos hubo convulsiones tetaniformes. Dance refiere un caso de apople- gía, que terminó prontamente en la muerte (Arch. gen. de med., 1830). Baile trae la his- toria de un hombre, que no padeció síntoma alguno de parali-is, aunque la colección esta- ba situada en el lóbulo medio (Revuc med.). En un caso semejante, debido á Guyot, presentó el enfermo una hemiplegia. De todas estas ob- servaciones es necesario deducir, que en el es- tado actual de la ciencia no pueden asignarse á jra hemorragia del lóbulo medio síntomas que lesean propios, supuesto que ora hay parálisis general, ora hemiplegia, y en el caso citado por B ile hasta se conservó el movimiento. «Cuando es un lóbulo lateral del cerebelo el asiento de la hemorragia, se declara la pa- rálisis del lado opuesto al derrame, como en las hemorragias del cerebro. Sin embargo, es necesario confesar, que en cierto número de casos, y á la verdad no muy raros, se ha de- clarado la parálisis en el mismo lado que el derrame. Los autoresique refieren tales hechos esplican osta escepcion á la ley general, por el no cruzamiento de los cordones posteriores de la. médula,, que van, á.parar directamente al cerebelo. Va Morgagni habia hecho pre- sentir (carta. LIJ, |>4g. 2" que la parálisis que sobreviene á consecuencia de las lesiones del cerebelo, podria muy biendiftirírdela que pro- viene de la hemorragia del cerebro. La prime- ra observación propia para hacer vacilar la opi- nión generalmente admitida hasta entonces, la publicó Heurtault KConsid. sur quelques points dechir., p. 104); haciendo ver que la parálisis se presentaba en el mismo lado que el derra- me. Serres ha recogido ciucp hechos semejan- tes (Journ. de phys., abril y agosto 1822, y abril 1823): como son escasas las observacio- nes de hemorragia del cerebelo, las que aca- bamos de citar tienen cierto valor, por lo me- nos en el estado actual de la ciencia. Sin em- bargo , deben considerarse como muy raros los casos en que la parálisis se presenta en el mismo lado que el derrame, y por consiguien- te como incapaces de destruir la regla general. «Puede existir á un mismo tiempo una he- morragia en el cerebro y en el cerebelo. An- dral vio dos casos en que ocupaba el lóbulo derecho de estos dos órganos, y la parálisis estaba situada á la izquierda. Pero cree este médico, que si el derrame tuviese su asiento en«l hemisferio cerebral de un lado, y al mis- mo tiempo ocupan en el cerebelo el hemisferio opuesto; la acción ejercida por la apoplegía del cerebelo seria nula, y se tendrían lodos los síntomas de la. dtl cerebro. Ya se deja conocer, que en este caso seria imposible adquirir la menor certidumbre, no solo respecto del asien- to preciso de la lesión, sino también sobre el órgano mismo atacado de apoplegía. «¿Hay algún síntoma propio para ilustrar. el diagnóstico? Vaisalva creii conocer un sig- no paloguomóuico de la hemorragia del cere- belo; pero no lo ha revelado. Morgagni encon- traba indicios suficientes para ilustrarlo en los desórdenes de la respiración y de la circula- ción, y en la emisión involuntaria de las ma- terias fecales y de las orinas. En estos últimos tiempos se ha considerado la exaltación de la sensibilidad y la erección del pene, como signos patognomónicos de las hemorragias del cere- belo. Serres, que fué el primero que indicó la existencia de este último síntoma , vio mani- festarse la erección seis vecis-en once casos, no habiéndose presentado en los demás (Jour- nal de phys. esper., lomo 11, 111). Por con- siguiente , no siempre pueilo contarse con es- te fenómeno para asentar el diagnóstico. La- llemand no le encontró en un hombre atacado de cerebelitis, á pesar de que fácilmente hu- biera podido descubrirse, puesto que todos los dias se sondaba al enfermo (carta II, p. 436). Rostan(Recherches sur le ramoll., segunda edi- ción, p. 257) y Bouillaud no lo han observado tampoco en circunstancias análogas. Fijialr mente, Ilennes encontró Uácido el.pene, en un caso de afaqcion del cerebelo (Arch. gen. dp med., enero, 1828, p. 218). El asieuto de\ APOPLEGÍA »E LOS derrame puede espl¡car,hasta cierto punto la incerlidumbre que reina respecto déla erec- ción , considerada como síntoma de esta en- fermedad ; manifiéstase este signo cuando ocupa la hsion el lóbulo medio, como en las cinco observaciones referidas por Serres;,aun- que no constantemente , acompaña con bas- tante frecuencia á la hemorragia del lóbulo central; al paso que es mas raro en la de los hemisferios laterales. Nosotros lo hemos visto en tres enfermos que teuian heridas en el occipucio. «También se ha hablado de la parálisis.del sentimiento, conservándoseel movimiento, co- mo de un signo precioso que anunciaba la he- morragia del cerebelo. En efecto, algunasob- .servaciones parecen confirmar la ley estableci- da por gran número de fisiólogos, de que el cerebelo preside á la sensibilidad. Se han en- contrado parálisis del sentimiento bastante bien circunscritas á un solo lado del cuerpo; pero estos hechos no son todavía tan nume- rosos, que pueda mirarse la,pérdida de la sen- sibilidad como característica del derrame san- guíneo del cerebelo. Otro tanto diremos de ese impulso invencible, que obliga á ciertos individuos á girar en un sentido ó á marchar hacia adelante. Este es un síntoma propio para confirmar ciertas teorías, pero que no se ha .presentado con bastante frecuencia, para que pueda admitírsele como signo característico de la apoplegía del cerebelo. «No basta el conjunto de estos síntomas para disipar todas las dudas , cuando se trata de fijar el asiento de la apoplegía del cerebe- lo , y en el mayor número de casos se la con- funde enteramente con el derrame cerebral. No son tampoco mas constantes que los de- mas síntomas, la amaurosis y el coma. »Síntomas de la hemorragia de la protube- rancia.— Los que anuncian principalmente esta afección , son la parálisis general y repentina, la inmovilidad completa, y según Serres(Ann. des hóp.,$. 355), la especie de asfixia que se manifiesta sobre todo antes de la muerte. En ninguna de las observaciones de Serres fué interrumpida la parálisis délos miembros su- periores é inferiores por ningún movimiento convulsivo ; el foco hemorrágico estaba exac- tamente limitado á la protuberancia. En la pri- mera se hallaba enteramente destruido el rae- socéfalo; el coágulo se encontraba en su cen- tro , y la pared que [o rodeaba no tenia mas que dos líneas de grueso. En la segunda podría contener el foco un huevo de gallina; estaba lleno de sangre y de materia cerebral disuelta en este (luido. Últimamente en la tercera es- taba desgarrado el mesocéfalo en la parte la- teral derecha, y comunicaba la fosa occi- pital correspondiente con un foco que podría contener un huevo. Las hojillas de sustancia nerviosa que lo tapizaban , eran de un amari- llo verdoso, «semejaute al color que contrae la piel por la mordedura délas sanguijuelas.» CENTROS SERVIOSOS. #j> La estension y la situación-variable de la ca- verna deben producir en los síntomas dife- rencias, cuya relación con la causa que las produce no es fácil apreciar. «Ollivier (Malad.de la moelle epin.J re- fiere Ja historia de un hombre , que presentó alternativas de colapso y de convulsiones, ¡que IJegaron:hastael punto de simular ataques epi leptiformes; la sangre derramada,. 1U0 solo ha- bía invadido el mesocéfalo, sino que se ba- hía abierto paso al cuarto ventrículo , cuj,o fondo habia dado salida á este líquido, que dis- tendía también sus paredes. Eu este caso ve- mos que existia una lesión complexa , que sin duda oscureció los síntomas que habrían tno- dido resultar de la simple hemorragia de la protuberancia. Ollivier atribuyelas convulsio- nes á la irritación causada por la sangre en el momento de derramarse. «Cuando la colección sanguínea se baila exactamente circunscrita á un lado del.me- socéfalo , se observa la parálisis en el lado opuesto. Ollivier (loe cit., p. 25ü) refiere un hecho de este género: fundándose espe- cialmente en consideraciones teóricas, supone que la apoplegía déla protuberancia no ataca nunca el sentimiento , puesto que no afecta los cordones posteriores de la médula. Según varios autores empieza esta enfermedad por contracciones convulsivas en los miembros torácicos ; pero todas estas aserciones, funda- das mas,bien en datos á priori que en obser- vaciones , necesitan ser confirmadas por nue- vas investigaciones. Los hechos publicados has- ta el dia están lejos de ilustrar la historia de esta hemorragia. Asi, por ejemplo , mientras que un observador escribe, que el derrame en el mesocéfalo produce la parálisis de los miembros superiores (Lanc. fran. , 8 diciem- bre, 1832); refiere Rochoux, que en un enfer- mo se presentó por espacio de muchas horas una rigidez tetánica de los miembros, que se oponia á toda especie de movimiento. Aber- crombie cita en su obra dos observaciones de hemorragia de la protuberancia. En la prime- ra , el curso crónico que siguió el mal (duró veinte y cuatro dias) difícilmente permitió re- conocer que era una hemorragia : sin embar- go , la autopsia descubrió un coágulo sanguí- neo del tamaño de una avellana , que se ha- bía abierto una cavidad en el espesor de la protuberancia, un poco masa la izquierda que á la derecha. El gran número de complica- ciones que existían en la segunda observación, nos impide utilizarla para.la historia de La he- morragia del mesocéfalo. Terminaremos pues diciendo, que examinados los síntomas, ya ais- ladamente, ya en su conjunto , no existe uiu- guno que pueda hacernos distinguir la he- morragia del mesocéfalo de las demás especies de hemorragia de los centras nerviosos. Al tratar de las enfermedades de la médula, ve- remos si somos mas felices en las apoplegías de este órgano. 36 APOPLEGÍA DE LOS CEUTROS NERViÓSul; «ENCADENAMIENTO BE LOS SÍNTOMAS, DU- RACIÓN Y TERMINACIONES DE LA ENFERME- DAD.—Dijimos que la hemorragia cerebral solia anunciarse por fenómenos precursores, que no son otra cosa que los síntomas de la congestión. Lo que los autores han descrito con el nombre de esfuerzo hemorrágico es una verdadera hiperemia, que puede existir en diferentes grados. Si el infarto sanguíneo es poco considerable, se observa rubicundez, tumefacción del rostro, perturbación en las facultades intelectuales ó en los movimientos de los miembros ; si se aumenta la congestión, puede llegar la compresión hasta el punto de abolir las funciones del cerebro. Entonces el enfermo, después de haber esperimentado ce- falalgia , aturdimiento y los demás síntomas de la hiperemia, pierde completamente el uso délos sentidos; quedan privados sus miem- bros de sensibilidad y de movimiento , y en una palabra, se declaran todos los accidentes de una verdadera apoplegía; aunque todavía no existe mas que un grado muy marcado de la congestión cerebral, quépuede simularla apo- plegía hasta el punto de hacer imposible el diagnóstico. Mas como el enfermo recobra la salud al cabo de pocas horas , no puede que- dar ninguna duda sobre la naturaleza de la afección ; porque la hemorragia del cerebro no desaparece con tanta rapidez, y deja siem- pre señales de su paso. »A poco que se aumente el esfuerzo he- morrágico, los vasos distendidos estraordina- riamente, no pueden resistir el impulso de (a sangre ; se desgarra su tejido, ó abren paso sus capilares á la sangre, que se derrama. En- tonces sobrevienen todos los síntomas de la apoplegía que hemos indicado. Muchas veces es atacado el individuo de un modo imprevis- to ,como si le hiriera un rayo , sin presentar ninguno de los signos precursores que cons- tituyen los falsos ataques; cae sin conocimien- to con los cuatro miembros privados á un mis- mo tiempo de la motilidad; arroja sangre por boca , narices, oidos y ojos ; se pone esterto- rosa la respiración , imperceptible el pulso, y puede sobrevenir la mueTte en cuatro ó cinco horas. Esto es lo que han llamado los autores apoplegía fulminante , apoplegía activa , fuerte y esténica (exquisita apoplexia. Boerhaave, Comment in aph.—%. 1019 , ta%vfév de Hipó- crates). Esta apoplegía llega desde su inva- sión al grado mas alto de intensidad ; pero rara vez mueren los enfermos antes de tres ó cuatro horas; las muertes repentinas, que qui- tan la vida al instante, son producidas en ge- neral por afecciones del corazón ó por la rolu- Ta de algún tronco vascular. Regularmente los apopléticos no sucumben hasta el octavo ó noveno dia. »No siempre es tan breve el curso de la apoplegía, ni tan rápidamente mortal el ata- que. Pueden presentarse dos casos: el de ter- minación feliz y el de terminación funesta; y en cada uno de ellos ofreCéfl los síntomas diferencias importantes para establecer el pro- nóstico de la afección. »A. Cuando el enfermo debe curarse se observa un alivio gradual en los síntomas. La primera que desaparece es la pérdida de co- nocimiento, aun cuando haya sido completa, y este cambio se manifiesta en general del pri- mero al octavo dia. El rostro no presenta ese aire de estupidez, ó por lo menos de indiferen- cia, que tenia antes; recobra su color y su espresion habitual; y aunque suele conservar cierta espresion de asombro, se ve muy bien que el enfermo toma parte cu lo que pasa á SU alrededor. A poco tiempo cesa la parálisis de la lengua , vuelve el apetito y el pulso reco- bra su ritmo normal. El enfermo esperimenta en los miembros paralizados una sensación de hormigueo, á veces muy incómoda, queanun- cia el próximo restablecimiento de la sensibi- lidad y de la motilidad. La pierna recobra antes su fuerza que el brazo; y ya hemos ad- vertido que su parálisis era menos pronuncia- da que la de este. Han dicho algunos autores que ciertas crisis, como una secreción abun- dante de orina , el flujo hemorroidal ó mens- truo, la epistaxis ó la diarrea, anunciaban la curación; «Leuis apoplexia, dice Boerhaave, solvitur superveniente sudore multo, aiquabili roredo , calido, levante, urina multa, crasa; hasmorrhoidibus largís, din ílueutibus; fiuxu menstruo, restituto al vi fiuxu, febre magna [Comm., §. 1017).» En efecto, pueden mirarse estos fenómenos como de agüero favorable, puesto que indican el restablecimiento de los movimientos orgánicos , momentáneamente suspensos. Cuando no se establece el alivio de una manera franca , se presenta por intervalos un delirio, que puede inspirar serios temores; porque se refiere en ocasiones á una inflama- ción de la pulpa cerebral. No obstante, si no es mas que pasagero,si no va acompañado de convulsiones, y disminuye diariamente la in- tensidad de los demás síntomas, puede espe- rarse la curación de la enfermedad. Moulin (Trait. de Vapopl., p. 49) cree que en una apo- plegía común no desaparecen los síntomas an- tes de veinte ó treinta dias ; y que aun esta es una curación rápida, que se observa rara vez. En los casos mas felices es siempre muy len- to el restablecimiento completo de la salud; en el adulto mejor constituido no suele di- siparse la parálisis antes de tres ó cuatro me- ses (Rochoux, loe. cit., pág 117.—Moulin, loe. cit., pág. 49). En las personas de mas de cuarenta años persiste casi siempre este sín- toma aunque en grados variables. Los viejos conservan entorpecimiento y debilidad; se en- flaquecen ó atrofian sus miembros, y presen- tan una coloración particular, ó se infiltran de serosidad. »B. Cuando debe sobrevenir la muerte al cabo de un tiempo mas ó menos largo, sigue la apoplegía un curso enteramente diferente APUPtÉSÍÁ DÉ LOS CEJÍT109 SÉRVIOSOÍ. 37 agravándose cada dia mas sus síntomas. Las parálisis del movimiento y del sentimiento persisten hasta el fin; suele el enfermo reco- brar el conocimiento , pero por un tiempo muy corto , pasado el cual vuelve á caer en un co- ma profundo, del cual es difícil sacarlo aun con las estimulaciones mas enérgicas. Están torcidas ta lengua y la boca; la respiración es lenta, tranquila y profunda ; el pulso es duro, raro y lento; los ojos se hallan cerrados é in- móviles, ó muy abiertos, salientes, rubicun- dos y húmedos. El enfermo se hace cada vez mas insensible á todas las impresiones ; se le marchitan los ojos, se arruga y se enturbia la 'córnea y permanecen las pupilas en la inmo- vilidad mas completa; se hace la respiración mas difícil y estertorosa ; á cada movimiento de espiración se hincha la mejilla por efecto del aire que se escapa ; se cubren los labios de mucosidades sanguinolentas que salen de la boca ; está frió el aliento, como'si el pulmón- paralizado no pudiese, calentar el'aire;.las aberturas de la nariz están secas y pulveru- lentas. La cara sé cubre de un sndor frió; está pálida, descompuesta , y presenta áveces una alteración tal, que podría creerse úl enfermo atacado de uba gastro-euteritis tifoidea. Entre tanto la parálisis de los músculos de la farin- ge hace casi imposible la deglución ; las be- fcidas tragadas caen con ruido en la.faringe paralizada y en la traquearteriá , lo cual es- cita esfuerzos de tos; la escrecion de las ma- terias fecales y de la orina es involuntaria. Una vez llegada á este grado estremo , puede persistir la enfermedad por espacio de mu- chos dias , sin.que sea fácil fijar el tiempo que podrá vivir el apoplético en tal estado; pues parece que la vida, reducida á sus.fenómenos mas simples, se sostiene entonces sin esfuer- zo. Finalmente, se eslinguen gradualmente la respiración y la circulación , y el enfermo pasa de un modo insensible desde la vida vegetati- va á la muerte. A veces se acelera el pulso, y un ligero delirio precede algunos instantes á la terminación fatal.Esta apoplegía, cuyo cur- so acabamos de describir, y que ciertos auto- res llaman pasiva, se presenta frecuentemen- te en los viejos ; tampoco están exentos de ella los jóvenes y robustos, pero en tal caso es menos larga su duración. Su existencia indi- ca que no puede verificarse el trabajo de ci- catrización, ó que sobreviene alrededor del foco un reblandecimiento cuyo curso es muy lento. x>Hay todavía otra forma mas crónica de la apoplegía cerebral, que no es mas que una terminación de la primera. Los individuos que la presentan quedan paralíticos teda su vida, y acaban por volver á una especie de infan- cia, viéndoseles llorar ó reir sin el menor motivo. Otras veces se hace general la pará- lisis, y se ven estos infelices obligados á guar- dar cama, quedando solo intactas !as funcio- nes digestivas. «La apoplegía presenta en sü curso otra variedad, importante de conocer. Agrávase de repente el estado del enfermo , que al princi- pio parecía mejorarse; el conocimiento, que se habia restablecido, se pierde de repente; la parálisis ataca el lado que habia permanecido sano ; se aumenta el coma ; la respiración se hace mas estertorosa, y sucumbe el enfermo al cabo de algunos dias. La anatomía patoló- gica nos enseña, que en este caso se ha for- mado una nueva hemorragia, ya en el hemis- ferio primitivamente atacado, ya en el opues- to. Esta sucesión de varios aloques se pre- senta sobre todo ¿n los individuos pletóricos, cuando no se practican desde el principio mu- chas sangrías, para oponerse al allujo de san- gre ó al,esfuerzo hemorrágico, ó cuando se recurre á agentes terapéuticos administrados de un modo intempestivo, cómo los escitantes, los eméticos y los purgantes enérgicos. Hay también otras" formas de apoplegía, que re- sultan de la presencia de un reblandecimien- to ó de un derrame seroso; pero ya hablare- mos de ellas ai tratar de las complicaciones. Seria introducir una confusión nociva en la historia de esta enfermedad recordar todas las formas que subit. mortibus). Claro esque los síntomas apo- pléticos dependían de una complicación y no de una enfermedad primitiva del cerebro. To- mas Barlholin en sus Centurias médicas (His- toria VI) dice haber observado una afección soporosa, que conducía muchos enfermosa la tumba; pero en su descripción solo aparece una indicación muy incompleta de la apo- plegía. «¿Están sujetas las apoplegías en su curso árevoluciones paroxísticas? CasimiroMedicus, Wepfer y Toril, las han visto manifestarse bajo la forma intermitente en las complicaciones comatosas de las fiebres malignas: estas obser- vaciones, hechas en una época en que se con- fundían con el título de apoplegía afecciones muy diferentes, no han sido confirmadas por ios modernos, n> Complicaciones.—Cuando el nosógrafo ha.examinado una enfermedad en su forma mas simple y trazado con claridad los carac- teres que la separan de otras afecciones, le queda todavía una tarea muy difícil que lle- nar, y es la de dar á conocer sus diversas com- plicaciones. Si este estudio es necesario en to- das las enfermedades, lo es con mucha mas razón en la hemorragia cerebral, en cuyo curso introducen tal confusión los desórdenes mas variados, que es á veces necesario espe- rar á que la autopsia haya revelado la natura- leza de la lesión, para formar acerca de ella un juicio acertado. Las complicaciones mas camunes de. la hemorragia cerebral son: ta congestión , el reblandecimiento, el derrame seroso, la meningitis y las irritaciones gastro- intestinales. nCongeslion.—¿La congestión del cerebro es una verdadera complicación, ó debe mas bien considerarse como el fenómeno precursor ó el preludio de la hemorragia? Aun suponien- do con algunos autores que la congestión no tenga parte alguna en la producción de las apo- plegías, siempre es cierto que en gran número de casos se manifiesta antes del ataque, por los fenómenos con cuyo auxilio estamos acostum- brados á reconocerla. Los aturdimientos , el zumbido deoidos, la cefalalgia, la debilitación de los miembros , etc., anuncian el iufarto san- guíneo de la pulpa cerebral. Casi siempre exis- te antes del ataque una actividad considerable en la circulación cerebral, verificándose el der- rame cuando esta escede de ciertos límites. Por consiguiente, la hiperemia del cerebro no es, hablando con propiedad, una complicación de la hemorragia , y no hace mas que prepa- rarla. Pero hay otra congestión consecutiva á la apoplegía, y que debe considerarse como una verdadera complicación , y es la que se forma alrededor del foco hemorrágico , ó en las demás partes del cerebro. Sobreviene especial- mente cuando el individuo es muy pictórico, cuando el molimen hemorragicum no es com- batido por sangrías abundantes, ó cuando un tratamiento inoportuno, lejos de sacar la san- gre que llena la cavidad (iraniana, parece mas b:en acumular en ella este líquido. No siempre es fácil, ni aun en el cadáver, decidir si la con- gestión es anterior á la hemorragia , ó si solo es su consecuencia. En los casos en que suce- de á la apoplegía, puede no ser mas que el pri- mer grado de una encefalitis parcial ó general, que va entonces acompañado de síntomas muy diferentes de los de la apoplegía. » Reblandecimiento consecutivo. — No hay complicación mas frecuente que el reblandeci- miento consecutivo. En efecto, es difícil que el coágulo , como cuerpo estraño que es, pueda permanecer algún tiempo en medio de la sus- tancia nerviosa, sin determinar en ella una ir- ritación mas ó menos viva. Lallemand cree po« der asegurar «quelos únicos casos en que, des- pués dt haber observado los órganos con aten- ción, no ha encontrado ninguna de estas seña- les, son aquellos en que los enfermos murie- ron en pocos instantes» (carta II, p. 261). «Puede sobrevenir el reblandecimiento po- cos dias ó muchos meses después de la hemor- ragia, y aun dice Rochoux que le ha visto ma- nifestarse uno, dos, ocho y hasta diez años des- pués (loe. cit., p. 297). En los casos en que asi suceda , no será fácil reconocer la relación que exista entre estas dos enfermedades. Cuando un reblandecimiento consecutivo llega á atacarlas paredes de la caverna y la pulpa circunya- cente, ú otras partes del cerebro, no presenta ya la apoplegía ese curso uniforme, esa persis- tencia de los accidentes y de unos mismos sin- 40 APOPLEGÍA DE LOS CENTROS NERVIOSOS. lomas á;üé presentaba al principio. Aféctanse los miembros paralíticos de movimientos con- vulsivos, de rigidez, ó de una fuerte con- tractura , después de lo cual vuelven á caer en su primer estado de flacidez. Muchas veces se presentan los fenómenos espasmódicos en el lado del cuerpo no paralizado , sin que se halle siempre una lesión que pueda espíicar'.os. Su causa mas común es la irritación trasmitida por el foco apoplético, ó la inflamación de la aracnoides y de la pía madre. Las alternativas de contractura y de parálisis deben inspirar siempre vivas inquietudes, y hacer temer un reblandecimiento consecutivo, una encefalitis de las circunvoluciones, y aun tina aracnoidi- tis si se agrega el delirio á los (lemas síntomas. También puede suceder, en los casos en que la pulpa cerebral se inflama alrededor del foco, que recobre el enfermo repentinamente los sen- tidos, el uso de la palabra y el de los miembros paralizados. Este alivio sospechoso dura tan solo algunos instantes, para dar lugar á un es- tado mas grave; porque es propiedad del re- blandecimiento irse aumentando progresiva- mente. Sin embargo , esta afección no es cons- tantemente mortal, como ha supuesto Rochoux (loe. cit.; p. 32G); pues Lallemand y Rostan refieren varios ejemplos de curación. «Derrame seroso consecutivo.—La apoplegía va acompañada muchas veces de derrame se- roso. Rochoux asegura, que siempre que hay reblandecimientodel cerebro, sederr.ima cierta cantidad de serosidad (loe. cit., p. 198). Bosc ha tratado también de demostrar, que los apo- pléticos que quedan paralíticos presentan der - rames serosos (Arch. (¡en. deméd., t. XXII, 1830). Sin contradecir las observaciones en que se apoyan estos autores, creemos que es de- masiado esclusiva su opinión. »El derrame seroso ó hidrocéfalo presenta dos variedades muy distintas : en la primera se efectúa el derrame con mucha rapidez (hidro- céfalo agudo%; en la segunda de un modo lento 'hidrocéfalo crónico): los síntomas se diferen- cian en uno y otro caso. El derrame agudo es el que presenta mas semejanza con la apople- gía; siendo tan fácil equivocarse, que en mu- chos casos es imposible el diagnóstico..Concí- bese en efecto, que cuando llegue á inflamarse la serosa de los ventrículos, y á derramarse de repente en estos, ó en la superficie del cerebro, una gran cantidad de líquido, resultará una pérdida repentina del conocimiento, y un coma profundo, que durará hasta la muerte. Poro generalmente existen signos precursores, como entorpecimiento, dolor de cabeza, perturba- ción intelectual, aturdimientos, debilidad ge- neral, vigilias penosas, que pueden hacer sos- pechar el verdadero origen de los accidentes: solo es difícil el diagnóstico en los casos en que se forma la colección serosa sin haber ido pre- cedida de ningún síntoma. Lasfacultades inte- lectuales quedan inmediatamente abolidas; el rostro,'pálido según algunos autores (Moulin, loe. cit., p. 113), está generalmente rubicundo según otros (Rochoux, p. 233); se hallan para- lizados con igualdad los miembros de ambos la- dos , á no ser que el derrame sea mas abundan- te á la derecha que á la izquierda. Se arrojan involuntariamente las orinas y las materias fe- cales, y están las pupilas inmóviles y muy di- latadas. «Deberá temerse un derrame crónico de se- rosidad en un apoplético, cuando después de haber presentado una sucesión regular de los síntomas propios de la hemorragia, esperimen- ta accidentes, que solo pueden depender de la compresión lenta ejercida por un líquido; en- torpécense de nuevo-¡os miembros , que princi- piaban ya á hacer algunos movimientos; estién- dese la parálisis atacando la lengua y las de- mas partes del cuerpo; hay tendencia irresis- tible al adormecimiento, que degenera al fin en un coma profundo; últimamente , en la for- ma mas crónica del hidrocéfalo se hace gene- ral la parálisis, se pierde enteramente el cono- cimiento, y después de haber permanecido el enfermo algún tiempo sordo, idiota y mudo, acaba por eslinguirse. Por lo común es muy ir- regular el curso de esta hidropesía , que com- plica la afección apoplética: su duración puede ser muy larga. Si el derrame seroso, conside- rado como enfermedad primitiva, tiene sínto- mas y una marcha que pueden darlo á conocer fácilmente á un observador atento , no sucede !o mismo con el hidrocéfalo consecutivo: cuan- do este existe, se presentan Tos síntomas bajo formas tan nuevas, se mezclan y se confunden hasta tal punto, que ofrece el individuo suce- sivamente, ó en diferentes épocas, los fenó- menos que se encuentran en la apoplegía y en el hidrocéfalo crónico; no siendo posible en todos los casos decidir durante la vida, ni aun después déla muerte, á qué lesión deben re- ferirse. Concluiremos diciendo, que el reblan- decimiento y el derrame seroso consecutivos «se presentan con caracteres tan equívocos, que no se pueden distinguir entre sí; y que en el estado actual de la ciencia es una verdadera temeridad querer determinar su naturaleza du- rante la vida» (Rochoux, loe. cit., p. 199). vAracnoiditis.—Muy poco tenemos que de- cir sobre esta complicación: cuando está afec- tada la aracnoides de los ventrículos , resulta un derrame de serosidad turbia, y todos los síntomas que acabamos de indicar al hablar del hidrocéfalo; por el contrario, si la inflamación reside en la laminilla esterna que tapiza las cir- cunvoluciones cerebrales, se reconocerá esta especie de aracnoiditís esterna por los síntomas siguientes: cefalalgia, fiebre, delirio, vómitos, contracciones de los miembros , movimientos convulsivos y saltos de tendones (Lallemand,. carta II, p. 251), coma al principio ó solo al fin de la enfermedad, y parálisis. Siendo por lo común la aracnoiditis mas general que la ence- falitis, se manifiestan los fenómenos espasmó- dicos en ambos lados del cuerpo. La aracnoidi- APOPLEGÍA DE LOS CENTROS NERVIOSOS. 41 tis aguda és uña complicación bastante rara de la apoplegía, y q ie no sobreviene sino en los casos en que se inflama la pulpa cerebral que rodea al foco sanguíneo, trasmitiéndose la irri- tación hasta las membranas. La aracnoiditis crónica es mas frecuente, y da lugar á derra- mes de serosidad en las cavidades veutricula- res , en la gran cavidad del cerebro ó en los te- jidos celulares sub-aracnoideos. «Ademas de las tres complicaciones prece- dentes han indicado algunas otras los autores: las apoplegías histériea, epiieptiforme, con ca- tatara ó con caro, no son otra cosa que enfer- medades complejas ó mal descritas, en que han venido á mezclarse los síntomas de una infla- mación de las meninges ó de la pulpa cerebral con los de la apoplegía. Casimiro Medicus, Van-Swieten y Scocrer hablan de apoplegías bi- liosas, cuyo asiento colocan en el estómago y en los intestinos. No puede considerarse como una complicación el vómito que sobreviene en algunos enfermos, y que en general anuncia un simple desorden simpático, y no una lesión material. Los niños atacados de afección cere- bral están muy espuestos á este accidente, en el cual se conserva perfectamente sana la mucosa. »La fiebre, que tan cuidadosamente se ha estudiado en la apoplegía , no puede conside- rarse como una complicación. Esta opinión po- día sostenerse en la época en que pasaba la fiebre por una enfermedad general, existente por sí misma, y que conducía á la curación preparando las crisis; pero en el dia, que en la mayor parte de los casos se la refiere a su ver- dadera causa, solo constituye en las apoplegías un signo precioso para dar á conocer las com- plicaciones: como su utilidad es relativa única- mente al pronóstico, nos reservamos tratar de tila cuando lleguemos al examen de este punto. «Diagnóstico. — El diagnóstico es una de las partes mas importantes de la historia délas i apoplegías, en razón de las dificultades que suelen encontrarse al establecerlo, y de los gra- ves errores que podrían cometerse en el pro- nóstico y el tratamiento, en el caso de descono- cerse la naturaleza y asiento del mal. Esto nos obliga á entrar en algunos pormenores. Exami- naremos: 1.° las enfermedades que residen en el encéfalo ó sus cubiertas, y que hacen el diagnóstico muy difícil, ven algunos casos im- posible; 2.° las lesiones crónicas que ocupan los mismos érganos, y tienen relación con la hemorragia: en estas es mas fácil el diagnós- tico ; 3.° investigaremos en último lugar si otras enfermedades, cuyo asiento esté fuera del crá- neo y sus membranas, pueden simular la he- morragia. Eu cuanto á las apoplegías del cere- belo y de la protuberancia, no insistiremos en Tos signos diferenciales que las separan de la hemorragia del cerebro, pues ya los hemos da- do á conocer al describir esta afección.» De la apoplegía de la médula trataremos al hablar de Jas enfermedades de este órgano. TOMO VI. »I. Diagnóstico de las enfermedades que tienen su asiento en el cerebro y en sus cubier- tas. — Las que ofrecen mas semejanza con la apoplegía son: el reblandecimiento primitivo, los derrames de sangre ó de serosidad , la menin- gitis, la inflamación, la rotura del seno déla dura madre, las apoplegías sin materia, las neurosis apopletiformes , el golpe de sangre, la epilepsia, etc. «A. Reblandecimiento cerebral primitivo. —Los síntomas del reblandecimiento consecu- tivo se manifiestan en general con lentitud , y | pueden seguirse todos sus progresos, lo cual permite distinguir este reblandecimiento; pero no sucede lo mismo en aquel cuya rápida in- vasión simula hasta tal punto la hemorragia ce- rebral, que aun en la opinión de los mejores prácticos es. imposible en muchos casos no con- fundirlos: en tales circunstancias los pródro- mos y la intensidad creciente de los síntomas cerebrales ayudarán á formar el diagnóstico. Los accidentes que esperimenta el enfermo son al principio los que caracterizan una de las for- mas de la congestión cerebral. Lallemand ha demostrado que existían siempre algunos fenó- menos precursores, y particularmente una ce- falalgia mas ó menos intensa, aturdimiento, zumbido de oidos, dolor en un punto de la ca- beza, y exaltación de las facultades intelectua- les (Lallemand, 2.» carta, p. 241). Estos sínto- mas, que se presentan en la mayor parte de los casos de reblandecimiento primitivo (Lalle- mand, carta I, passim, y carta II, p. 238; An- dral, Clin., vol. V, p. 464 á 468), no siempre pueden ilustrar el diagnóstico, porque perte- necen también á la apoplegía y á la inflamación de la aracnoides (Lallemand, 2.a carta , pági- na 241). Por consiguiente, es preciso recur- rir á los que suministran las lesiones de la motitilidad : las alternativas de contractura, convulsiones y parálisis ilustran algo masía cuestión. »En efecto, vemos sobrevenir en el reblan- decimiento una contracción de los miembros, que, en razón del predominio de los flexores sobre los estensores, produce una flexión mas ó menos considerable de todas las articulacio- nes. Esta contracción tiene diversos grados: ora consiste en una rigidez muy fácil de ven- cer; ora llega átal estremo, que seria mas fá- cil romper los músculos que estenderlos. A po- co tiempo estos.desórdenes del movimiento van acompañados de una parálisis, que es reem- plazada á su vez por fenómenos espasmódicos; de modo que se observan sucesivamente en el lado del cuerpo paralizado movimientos con- vulsivos , y una relajación completa de los mús- culos. A pesar de estas diferencias tan marca- das en los síntomas y en su curso, puede con- fundirse este reblandecimiento con la apoplegía, cuando carece el médico de la luz que sumi- nistran los signos conmemorativos, y no ha ob- servado el principio de la afección. Las obras de Rochoux (loe. cit., p. 307, art. II), Lalle- iá É&CfrLtéf* DE LOS Cffií'PRdS NERTJOSOS. mand (carta I, núm. 6 y 14; carta 2, número I—6), y de Rostan (Rccherches sur te ramoll., 2.a edic, obs. XII, p.49 y sig.),,cont-ie;nen ob- servaciones, en las que/el reblandecimiento pri- mitivo principió como las apoplegías, por una pérdida corrípleta del conocimiento, del movi- . inientoy de las sensécítlHes. Si en estos casos dudosos se decidiese el médico á aventurar un diagnóstico, se espondria á cometer un error. •En los casos ordinarios puede ilustrarlo indu- dablemente el cutso del mal; pero en los que posocupan en este momento, la terminación "prontamente funesta da á los reblandecimien- tos primitivos la mayor semejanza con la apo- plegía. tíB. Derrames serosos: 1,° apoplegías menín- geas con derramé de simple serosidad ; 2.° der- rame sero^sanguinolento (Serres).'—Al trazar "la historia de e^tas apoplegías, llamadas.sero- jas, describiremos sus signos diagnósticos, que vainó's1 á anticipar -en pocas palabras. El derrame agudo de serosidad que se efectúa rápidamente , es el único que puede confun- dirse con la hemorragia; pero en este caso Siunca maréhala enfermedad con tanta cele- -tidad como una1 apoplegía; y ademas hay casi «ísiempre algunos pródromos. El entorpeeimien- "4o de los sentidos y de las facultades intelec- tuales, la lentitud del pulso, á veces eles-tra- fcismo ó la visión doble, la dilatación de las pupilas, el estado de la respiración y del pul- so, y el coma',son otros tantos síntomas cu- yo encadenamiento no permite desconooer te existencia de un hidrocéfalo agudo. El co- ma es muchas veces el primer signo que hace sos pechar el derrame , y esta es otra particu- laridad que no se encuentra en la hemorragia. 'Ño pasa mucho tiempo sin que vaya el coma acompañado de parálisis,-adquiriendo muy •'lüegoun alto grado de intensidad. La flacidez ; y la relajación do los miembros, que se fure- ■sentan en la colección serosa , no constituyen ana verdadera parálisis. Según Rochoux, la • inmovilidad de los miembros, depende de la "-'falta' de/voluntad para moverlos. Hoffcmann y SbkMculin miran esta parálisis como el signo pa- tagnomónico del derrame seroso; mientras ]ue-Serres considera su -ausencia? como ca- "' ractírífíica de esta misma afección. Aun cuan- ~ ác los síntomas eematosos graves y la parali- «!3 sobrevengan con cierta,rapidez, rara vez simulan'la invasión instantáttea^de la hemor- ' -algia cerebral; pero suponiendo que quedase »'~a\gunaduda en el ánimo delebsepyador, de-. k* biTia atender en tal caso al estado general v.áf los anteceden tes de lenfermo. Sabido es que *fa apoplegía .serosa sobreviene; espeeiaUnente í consecuencia- de convalecencias largas, de . ana debilitaeien general vde la supresion^de •?'h#gun exutorio, ó-en individuos atacados de "'^anasarca ó de hidropesía. «Aunque no todas ""^^stéís^pcunstancias«tengan tanio valor¡como, :s¿ ha creído, pueden sin embarco» ayudará la. "; tíoTmacicn del diagnóstico, >«>ij ¿u^dj.il ob '>»C. Derrames tonguinem en la* Mrari»t4¿f!j es absolutamente iniposible determinar su natu- i rarivos, para llegar á^stabjecer un diagrióstjc^n bastante exacto. , .,..,. ,- ,'í,,,Jt, »H. Epilepsia.—Habríamos pasado en shr;- , lenGio esta afección, bastante fácil de, distin- , guir del derrame sanguíneo, si no le^uredles»-^ algunas' veces. La: epilepsia se as«n*eja e.u.-8i3¡h . invasión al ataque de appplogía,;;el, in$ivid,wCK, pierde, dro repente el .coiiocimieu los seis ú ochó dias se ccWpfetar el restablecimiento de la salud. Este curso tan rápido, esta curación completa, que se5 efectúa en^poto tiempo , permiten afirmar que la sangre no había1 roto éf parenquima ce- rebral. Si el individuo sucumbe á la hiperemia, esfmposible el diagnóstico, y soló la abertura del* cadáver puede descubrirnos la Verdadera lesión. »G. Meningitis.—Esta inflamación en su fortmV aguda se distípgue muy fácilmente: de la apoplegía. El delirio , la agitación, la con- tractura, ¡as convulsiones, el aumento de las facultades de^rfíiotiíldad y de sensibilidad , todo anuncia una irritación muy, viva en las mem- branas del cerebro, dé la cual participa este órgano.'Eiría' meningitis crónica es raro tam- bién que dejen de manifestarse algunas con- vulsiones ó'accidentes espasmódicos; por \o demás basta haber asistido/al desarrollo de esta algunos minutos, simulan.iiiasla. ciento ¡»untc^; la. parálisis apoplética ; pero, bafcta un- examen-fj superficial paral demostrar que los niiembros-rj de los epilépticos, lejos.deésianpa'falizados; se ^ hallan rígidos y convulsos. Ademas, /ps sacur. . dimientos \ioleutos, la posición.dtt los mifpj- bros superiores, y. la posición del pulgar en la palma de la mano, la espuma en ja boca, lajr. situación de los globos oculares, rnuy confuir; sos y dirigidos hacia arriba, la.inmovilidad de las pupilas, la coloración del rostro, las cica-r. tripes y la.iiiorded^rarde.larleiigua, etc., todos estos sintonías caracteriza»,suficientemente, lar. epilepsia , y. no pueden dejar,duda so bit» la.na- , turaleza.del mal. Si el ..epiléptico*, no. recobrase . el conocimiento-al cabo ,de. un tiempo mas Áe menos largo, y sohre todo.si los. fenómenos espasmódicos fuesen.reemplazados, por la re^ lajacion completa q*e. todos los músculos, po- dría sospecharse con razón la existencia. ,4&-, una hemorragia. La pérdida , de la, sensibilidad, v la^paralisis limitada á un fádoidel cuerpo y el. cóuía, serian, motivos suficientes para confir- mar ésta sospecha. A veces el enfermo, des-- pues de haber p^esentado.algunos de estos-su>qj tomas, recobraron demasiada prontitud )a¡sar lúd,para q.ú:e pueda admitirse la existencia de, f uti derrame: entonces.debe creerse que. exis,-? ti'á una simple congestión cerebral, la cual es*j bastante frecuente después de.los ataques-epi- lépticos, y. suele no disiparse sino.al cabo de muchas horas y aun dias. )>1I. Lesiones crónicas, del en,cc falo que pue~- den simular la apoplejía.—Consisten .estas en* tumores dé diferente naturaleza, como fungus^ hidatides, tubérculos, abscesos, etc, -CJasi siempre puede formarse el diagnóstico de es~. tas enfermedades ...pprque su curso lento,.y., crónico y lá sucesión, do sus .síntomas las disrr tinguen" fácilmente dé laliemorragia del.cere« bro. Lá formación de los tubérculos, por ejem-r, pío, va acompañada de una cefalalgi&continesn ó intermitente, de parálisis, d^ contrae tura, y, de convulsiones; pudiendo.estos síntomas exis-: tir aisladamente, ó alternar entre sí. Pasamos en'. silencio los demás signos de es¿a afección tu- berculosa, cuyo curso es muy diíéreniededeJ* apoplegía. »Las- hidatides, los acefalocistos, los, fun- gus de la dura madre, se desarrollan de.un. roo-; do lento, y ofrecen en su curso,remisiones taflr to.ínassingulares, cuanto quees.permanentOilfc causa de'los fenómenos morbqsQs, La cotnpre-*- errfei'rnecL/l,' ¿"recordar, los signos copJaemo- siou que ejercen estcs^diversostunjares da l«~ [ &4 APOPfcEGÍA DE LOS gar por intervalos á una parálisis completa del sentimiento y del movimiento de un lado del cuerpo, y á todos los síntomas de la apoplegía. Pero, aun suponiendo que los signos conmemo- rativos no hayan revelado al médico que el enfermo esperimentaba mucho tiempo antes dolores de cabeza, disminución en la vista, una debihda J progresiva en los miembros, ele , no tardaría en adquirirse certidumbre de que la afección no era una apoplegía, en ra- zón de la favorable terminación de los fenóme- nos morbosos, que cesan eu el espacio de algu- nas semanas, para reproducirse de uuevo. Es- tas alternativas de remisión y de recaídas bas- tan para alejar la idea de una apoplegía. »1ÍI. Lesiones que tienen su asiento fuera del cráneo y que pueden simular la apgplega.—Hay algunas que mereceu indicarse, como son: la rotura de un aneurisma, la embriaguez, la parálisis simple ó saturnina, la neuralgia, el síncope y la asfixia. fiRotura de vasos.—La muerte repentina, instantánea , que sobreviene en una ó dos ho- ras, es muy rara en la apoplegía cerebral; es- te accidente es generalmente efecto de una afección orgánica del corazón ó de los vasos gruesos. Necesariamente debe estinguirse re- pentinamente la vida, cuando la rotura de las paredes del corazón, de la aorta, de las venas cavas superiores é inferiores, abre paso á una grande oleada de sangre. Encuéntranse en los autores muchas observaciones de roturas, que imitan muy bien á la apoplegía. Seria sobra- damente inútil tratar de establecer el diagnós- tico de una enfermedad, para la cual no suele ser llamado el médico hasta después de la muerte. Sin embargo, cuando no ha llegado este caso, la percusión y la auscultación, asi como los signos conmemorativos, pueden in- dudablemente ilustrar algún tanto sobre el asiento y naturaleza de la lesión; ademas per- maneciendo intactas la sensibilidad y la moti- lidad, se podria hacer ejecutar algunos mo\i- mientos á los miembros estimulando fuerte- mente la piel. »Embriaguez.—Cuando se ha introducido una cantidad considerable de licores alcohóli- cos en el estómago, se manifiesta una verda- dera congestión encefálica, que tiene mas de un punto de semejanza con la apoplegía. Los individuos que se hallan sumergidos en el es- tado de embriaguez presentan, como en di- cha enfermedad, pérdida completa de la in- teligencia, relajación de los músculos, ester- tor, y hasta un verdadero estado comatoso, del cual se consigue sin embargo sacarlos. Kara vez está bastante estinguida la sensibili- dad en los borrachos, para simular la parálisis del sentimiento. Ademas, la flacidez y la rela- jación de los miembros no constituyen una verdadera parálisis, pues solo dependen de una suspensión momentánea de las funciones de la inteligencia, que pierde sus relaciones con e' mun^° esterior por medio de los senti- tíENfROS NERVIOSOS. dos; asi es que el enfermo, cuando se le pelliz- ca la piel, ejecuta en el acto algunos movimien- tos. Por otra parte se presenta esa forma par- ticular de delirio, designada con el nombre de delirium tremens, que es un síntoma muy im- portante para el diagnóstico. El olor de alcohol que exhala todo su cuerpo caracteriza mejor que ningún otro fenómeno esta enfermedad. A veces sucede á la embriaguez una conges- tión cerebral ó una apoplegía , y entonces se manifiestan todos los síntomas del derrame en una época en que han debido ya disiparse los efectos del vino. Suelen asimismo sobrevenir en los borrachos movimientos convulsivos, que podrían hacer suponer la existencia de una inflamación del cerebro ó de sus membra- nas; pero el olor alcohólico que exhalan los tejidos, es también en estos casos el síntoma mas propio para dar á conocer la causa de los accidentes. »Parálisis.—La parálisis es un signo muy frecuente de las afecciones cerebrales; sin embargo, puede provenir de una enfermedad enteramente distinta. La parálisis saturnina se distingue por la circunstancia de que el enfer- mo ha sido atacado anteriormente del cólico de plomo, y de que ha estado espuesto á las ema- naciones de este metal. Esta parálisis imita muy rara vez á la que depende de una he- morragia. No sucede lo mismo con la paráli- sis de la cara, que principia de repente por la abolición de los movimientos en todo un lado de la cara, lo cual da á las facciones una es- presion singular, y suele producir una ligera desviación de la boca hacia el lado sano: es- ta enfermedad , exactamente circunscrita á la cara, no va acompañada de ninguna alteración en las funciones del cerebro, y solo un obser- vador muy superficial podria confundirla con la hemorragia. vSncope.—El síncope puede confundirse hasta cierto punto con la apoplegía. En ambas afecciones se observa la parálisis de los sen- tidos, la resolución de los miembros, algu- nas convulsiones pasageras , evacuaciones es- pontáneas, convulsión de los ojos y de los músculos de la cara , y á veces desviación de la boca. Pero en el síncope están pálidos el rostro, los labios y las encías, mientras queen la apoplegía están encarnadas estas mismas par- tes, y son insensibles la respiración y la cir- culación, lo cual no sucede en la hemorragia. Cuando vuelven en sí los individuos atacados de síncope, parece que salen de un profundo sueño. Tío se quejan de ningún dolor, y solo presentan una palidez general, único signo de esta afección efímera, que parecía deber termi- narse en la muerte. La hemorragia, menos gra- ve en la apariencia, mata mas tarde, pero con mas seguridad que el síncope; hay sin embar- gó ejemplos,de esta última enfermedad en que sobrevino instantáneamente la muerte, en. cuyo caspes imposible el diagnóstico. Piorry, en sus Récherches sur tinfluence de lapesanteur APOPLEGÍA DE LOS CENtROS «ERVlOSOS. 45 iut lecours du*áñ§., «*c. (Arch. gen. de med., t. XII, año 1826, diciembre, p. 257), esta- blece del modo siguiente e\ diflgnóstiJ0 (.'e síncope y de la apoplegía: «Cuándo el médiC0 conserva alguna duda sobre el estado de un enfermo que presenta síntomas cerebrales, y ' que puede estar atacado de síncope ó de con- gestión cerebral, si por el conjunto de los ac- cidentes tiene motivos para creer que hay mas bien falta que esceso de sangre hacia el cere- bro, debe guardarse muy bien de dejar sen- tado al enfermo, á quien convendrá colocar en una actitud horizontal con la cabeza algo in- clinada hacia abajo. Si el diagnóstico ha sido exacto, no tardarán en manifestarse las fun- ciones del cerebro, y habrá un alivio marca- do. Por el contrario, si todos los síntomas inducen á creer que existe una apoplegía ó una congestión cerebral, debe colocarse al en- fermo en la posición mas vertical posible.....» En la asfixia están abolidos el sentimiento y el movimiento, y suspensos como en el síncope la respiración y el pulso: esta falta del pulso y ■de la respiración basta por sí sola para impe- dir que se confunda la asfixia con la hemor- ragia. «Pronóstico.—La hemorragia es siempre una afección grave; porque, aun suponiendo que escape el enfermo de la muerte, rara vez se cura completamente y deja de conservar una parálisis ó una disminución notable de las facultades intelectuales. Ya digimos al hablar de la frecuencia de esta afección , que no exis- te ningún dato estadístico bastante exacto, pi- ra poder establecer la relación que'existe en- tre la mortandad de las apoplegías y la de las demás enfermedades. «Rochoux no la cree tan mortífera como generalmente se supone, y calcula en una ter- cera parte el número de los enfermos que su- cumben á ella: sin embargo, es necesario ad- vertir que en este cálculo hace abstracción del número muy considerable de apopléticos, que sucumben á diversas complicaciones cerebra- les (loe. cit., p. 119). Para formar sobre la gravedad de la hemorragia un juicio mediana- mente fundado, es preciso tomaren considera- ción infinidad de circunstancias, como los sín- tomas, la naturaleza, las complicaciones, la edad, la constitución , etc. «A. Síntomas.—Los síntomas que hacen temer una terminación pronta y funesta , son: la pérdida absoluta de couocimientocoii relaja- ción de lodos los músculos, la emisión involun- taria de las orinas y de las materias fecales, la insensibilidad y la dilatación dé las pupilas, el coma profundo , la acción de fumar , la im- posibilidad de la deglución , el enfriamiento de las estremidades, la palidez del rostro, el es- tertor, el barniz fuliginoso de la lengua y de los labios: estos síntomas de parálisis general dependen de la presencia de focos sanguíneos, que han desgarrado el cerebro eu una grande estension, y por lo tanto indican bastante bien i la gravedad del mal. Otro grupo de síntomas, i diferente del primero , debe inspirar también i serios temores. Se manifiestan convulsiones, i delirio , contractura, rechinamiento de los I dientes y saltos de tendones : estos fenómenos espAsmódico:-, qüC suceden á lps de colapso, corresponden á alguna complicación que ha venido á agregarse á la enfermedad primitiva.: y que consiste, ya en una meningitis , ya en una encefalitis, que se desarrolla en la super- ficie de las circunvoiucionfiS, y con mas fre- cuencia alrededor del foco apoplético. Este es- tado , grave sin duda , es menos funesto que el que ofrecen los enfermos que caen en un co- ma profundo ó en un grado tal de colapso, que á no ser por los movimientos de la respira- ción y del pulso, se les tendría por muertos. En este caso el estertor, debido probablemen- te á la parálisis de Ls músculos inspiradores, es de funesto agüero; y por eso dijo con razón Sauvages: «Sterlor,cceteris paribus, mensura periculi.» «Puede considerarse la fiebre como un sig- no favorable ? Los autores que miran este sín- toma como propio para hacer concebir espe- ranzas, citan en favor de su opinión el pasa- ge siguiente de Hipócrates: «Derepenté sanum capitis dolor prehendit, confestimque obtu- mescit, et stertit, et os hiat; et si quis enm vocet aut agitet, solum ingemiscit, nihil autem inteligit et copióse mejit, et se ad mictum non iucitat. Hic, nisi eum febris corripiat, intrá septem dies moritur: quod si corripuerit, ple- rumque sauus evadit.» Desde muy antiguo se han hecho grandes esfuerzos, para dará las palabras de Hipócrates un sentido mas con- forme á la exacta apreciación de los hechos. Todos los médicos han reconocido, que la apa- rición de la fiebre anuncia en general el des- arrollo de alguna complicación, y que coin- cide muchas veces con la contractura y los demás síntomas que produce la irritación de la pulpa encefálica ó de las meninges. Para deshacer la contradicción que existe entre la sentencia de Hipócrates y las observaciones de todos los demás médicos, ha sido preciso interpretar el pasage que hemos citado , supo- niendo que se trataba en él de la apoplegía leve debida auna causa debilitante (Van-Svvieten, CommenL, p. 287). También se ha dicho que solo se referia al estado general del enfer- mo. Sea de esto lo que quiera, lo cierto es que no debe darse al pulso mucha importan- cia , aunque según algunos médicos su ple- nitud y dureza deben hacer temer una nueva hemorragia. »R. Complicaciones.—Casi es escusado de- cir, que la apoplegía exenta de complicaciones no es tan grave, como la que va acompañada de reblandecimiento, de derrame seroso , de inflamación de las meninges ó de una segunda hemorragia. Cuando existe una enfermedad del estómago ó de los intestinos, es mas grave el pronóstico, en razón del obstáculo que ope- u: APOPLEGÍA DE LOS CENTROS NERVIOSOS. ne la flegmasía al tratamiento , y sobre todo á la administración de los purgantes. La fiebre puede considerarse como una verdadera com- plicación, porque indica una lesión coexisten- te ó un estado pictórico que dispone á nuevos ataques. Rajo todos estos aspectos es de mal, agüero este síntoma, á no admitirse con los autores antiguos y algunos modernos, que anuncia la aparición de una crisis por orinas, cámaras ó hemorragias. Por nuestra parte creer mos que las crisis son importantes como sig- nos relativos al pronóstico; pero que si son favorables en algunos casos, no es como creían Iosl antiguos, porque sirvan de soluciona la enfermedad , sino porque indican el restable- cimiento de las funciones. )>,La mortificación de la piel del sacro , de los. trocánteres y de las demás partes del cuer- po sobre que descansa el enfermo , no es una complicación , sino la consecuencia natural de la parálisis y de la postración profunda en que está sumergido el individuo. Las man- chas, lps, equimosis de la piel, la lividez del rostro y el e¿tadp adinámico, tan frecuente en los viejos, son de algún valor cuando.se trata de establecer el pronóstico; la existencia de estos síntomas puede hacernos afirmar, sin temor de engañarnos , que, el enfermo que los presen- ta está amenazado de una muerte segura. »C. Asiento del derrame; cantidad.de san- gre. — La hemorragia que se verifica en las partes centrales, en la médula , en la protube- raucia, en el cerebelo ó en el cuerpo calloso, es mas grave, en igualdad.de circunstancias, que la de los ventrículos ó de la gran cavidad cerebral: muy rara vez se han encontrado ci- catrices pn estas partes. La parálisis general, con pérdida completa,del sentimiento y de la inteligencia , debe casi siempre inspirar al mé- dico graves inquietudes, porque pertenece al derrame central. Si quisiésemos ordenar las diferentes apoplegías según la gravedad que les imprime su asiento, deberíamos poner al fren- te ¿le. todas , la de la médula, la de la pro- tuberancia, y la del cerebelo; después ven- drían las hemorragias eu las partes centrales del cerebro, el cuerpo calloso, los cuerpos es- triados, los tálamos ópticos y Jas cavidades se- rosas , con tal que en este último caso no fuese demasiado considerable el derrame. »D. También influye en el pronóstico la cantidad desangre derramada. — Recuérdese la división de la apoplegfa en fuerte, mediana y leve , y el aforismo de Hipócrates: «Solvere appplexíara vehementem quidem impossibile: debilem vero non facile.» »Debe asimismo tenerse en cuenta en el pronóstico el orden numérico del ataque. La segunda apoplegía es siempre mas grave que la primera, y con mas razón la tercera que la segunda: rara vez se cura el enfermo del ter- cero ó cuarto ataque, y el quinto es casi siem- pre mortal, Espondríase á cometer un error el que quisiese juzgar del número de los aUqu«s por el de las cicati-ices que se, encuentran en,elu i cerebro dé los apopléticos; pprqije. suelen rffe* rirse todas á una misma época, y ¿wJbersfttjfeo- tuado simultáneamente. Lascolecciones.pari^mi^ dicas y las obras especíales contienen observa^. cioues de apoplegías, quesehau repetido ooboói,., diez veces. En el Journal de méde^ine (\'q\úa^eatr:^ • XIX, p. 24) se le,e la historia de un enfermo, que sufrió nueve ataques en el espacio dendie^,;., y ocho meses. Pfiro es menester guardarse d©>, [ ¡confundir la hiperemia cerebral con lá heoioivr| ragia, sin olvidar, que. á veces se necesita prót ■.>. ceder con mucha atención, y comparar exac- tamente to(]os los fenómenos, para distinguirlas entre sí. ,.. , »E. Constitución individual.- £¡dad. —La, apoplegía es mas grave en Iqfe-hombres, pictóri- cos y dispuestos á las congestiones-cerebrales^,, ¡los. cuales se bailan .también esppeslog á reci- . divas. Algunos autores han fundado spbre,-laS) , fuerzas generales de los individuos, la división,, ,de.la apoplegía en activa y pasiva; pero esta. división .no espresa tan bien, comoá primera , vista pudiera creerse, e| gradare en«rigía..que ., presentan les apopléticos;,asi ¡es, que, bago e^te^Ti .punto, de vista no tiene tanto valor como pensar ban los antiguos. En efeptq,,. encuentra use >he?M>rragkay:$ino,rnas bien sobre la lesión pfíncipal que la ha .producido^ , ¡ .v ,. : »G. Tratamiento. — Si á pesar del uso de un. tratamiento bien dirigido, persisten ó se agravan los síntomas, debe temerse el desen- lace fune.stQfde la enfermedad: «Post sangui- uis missiofnem, si non cedit motus et mens, nihií spei superest» (Celso, de Re medie., li- bro IU, cap. II). No debe esperarse en esta afección un alivio tan rápido, como en las de- mas enfermedades: lo único que puede pro- meterse el médico es que los agentes terapéu- ticos disminuyan la intensidad de los primeros síntomas. Si esto no sucede, y continua el es- jado comatoso de los primeros dias, es grave el pronosticó. »Caüsas de la hemorragia cerebral.— Al trazar la historia de la hiperemia del cere- bro, hemos recorrido sucesivamente infinidad de causas, que son comunes á esta enfermedad y,al derrame sanguíneo. De este número son "todas las que hacen afluir la sangre á la pulpa nerviosa ó impiden su regreso. Nos creemos por lo tanto dispensados de insistir en estas causas, y limitaremos nuestro estudio alas que tienen una influencia mas directa sobre la hemorragia del cerebro. Estas las dividiremos: 1.° en,eficientes ; 2.° en predisponentes indi- viduales; 3.° en predisponentes higiénicas. »Causas eficienteé.—*Lzs causas que obran de un modo cierto para producir la apoplegía son muy poco numerosas, y aun no puede de- cirse hasta qué punto podrían determinar se- mejante enfermedad, sin una modificación an- terior del órgano en que reside. Los golpes, "las caídas sobre la cabeza, Jas heridas de las meninges, se consideraban por los antiguos como causas de hemorragia; pero producen mas bien uua inflamación del cerebro y de sus membranas. En la época en que se miraban como eficientes estas causas traumáticas (Celio Aureliano), estaba muy lejos de hallarse tan adelantado como hoy el diagnóstico, de las en- fermedades cerebrales, y es muy probable que se refiriesen á la apoplegía síntomas que le fueran estraños. La indigestión y el coito, so- bre todo en los viejos, no tienen tampoco un carácter decidido de causas eficientes. «Las diferentes lesiones orgánicas del ce- rebro, los tubérculos, las hidatides, los ace- íalpcistos , y todas las desorganizaciones agu- das ó crónicas que mantienen una irritación .permanente en la pulpa cerebral, pueden pro- ducir la hemorragia; pero esta no es entonces mas que una complicación fortuita. «Lancisi, Baglivio y Hoffmann, dicen q¡ue el aire atmosférico puede adquirir, en algunas circunstancias raras, cualidades particulares-, y ocasionar gran número de apoplegías. Esta forma epidémica se manifiesta á' un mismo tiempo en una grande estension de territorio. La mayor parte de los médicos que han vivado en Roma han observado, que el aire de egta ciudad obra de una manera enteramente espe- cial sobre el sistema nervioso, y particular* mente sobre el encéfalo. Háse atribuido la exal- tación y los síntomas cerebrales que suelen presentarse en los habitantes de Roma, á los cambios de temperatura del aire, que seco y frió al principio durante seis meses del año, se hace después muy caliente, cuando sopla el viento de las costas de África: en esta época es cuando las variaciones que sobrevienen en la constitución del aire producen esas muertes repentinas, cuya historia nos ha dejado Lancisi. y>Cáusas predisponentes individuales.—Lé- gallois fué uno de los primeros que observaron la influencia que ejerce la hipertrofia del co- razón sobre la circulación Cerebral y sobre la producción de la apoplegía. La muerte de Ca- banis y la de Malpigio, que acababan de sucum- bir á esta cruel enfermedad , dio mayor peso á esta opinión, por haberse hallado una hipertro- fia del corazón en los cadáveres de estos dos hombres célebres. Gorvisart apoyó con su aur toridad la doctrina emitida porLegallois (E.ssai sur les mal. du cwur, p. 177). Bricheteau y Ravier estudiaron con mas cuidado de lo que hasta su tiempo se habia hecho este punto de patogenia, y se decidieron también en favor de la opinión de Legallois (Journ. comp. des se. med., julio , 1819; de Vinfl. du caiur. sur le cerveau, dis., febrero, 1821). Después se han publicado infinidad de memorias, en que se ha sostenido el pro y el contra con igual persevp- rancia. Presentaremos á la vista de nuestros lectores un estracto de este debate cientí- fico, que ha vuelto á renovarse hace poco tiempo. »Rochoux, que en su tratado sobre la he- morragia del cerebro pretendió que el impul- so del corazón carecía de influencia sobre el derrame sanguíneo, ba reproducido de nuevo esta idea en una memoria presentada á la Aca- demia de medicina (sesión del 26 de abril, 1826). Tomaremos de su trabajo Jos principa- los argumentos de que se vale para combatir á sus adversarios. «Los vasos, en el estado normal , ofrecen una resistencia demasiado fuerte, para ceder al impulso del corazón ; y este órgano , aun en el estado de hipertrofia, influye muy poco en la circulación cerebraL Si la rotura de los vasos fuese determinada por la acción del corazón, no se esplicaria la cica- trización de los focos hemorrágicos, por cuanto persistiría aquella causa. La apoplegía no va precedida de ningún síntpma de congestión : si sobreviene en circunstancias en que la circula- ción es.actíva, también se presenta en muchos casos en que existe la calma mas completa, fi- nalmente, es muy rara en los niños y en los adultos , á pesar de que esta época de la vida es la en que tiene mas actividad la circulación. los dementes padecen frecuentes congestiones pe- rebrales, y SPu muy pocos los que mueren de apoplegía.» Enappyo de estas reflexiones, cita Rochoux algunos,, casos, en que pudo notar el estado del coraron. «De treinta y dos iadjvi- ^8 ifÓPLEGiA Dtí LOS i dúos, cuya edad media era de setenta años, y que á escepcion de uno solo, muerto de re- blandecimiento del cerebro, todos sucumbie- ron á neumonías, pleuresías ó pleuro-neumo- nías, veinte y seis tenían una hipertrofia del Corazón mas ó menos marcada, y muchas ve- ces presentaban ademas otras lesiones dé este órgano (Sur Cliipcriropkie da cmur , consideréé comme cause d'apoplexie, etc., Rochoux, en Arch. gen. de méd„ t. XI, junio, 1836, pági- na 187). De treinta iudividuos muertos de apo- plegía á la edad media de setenta y dos_a?4ÜS> veinte y cuatro tenían el corazón masó menos hipertrofiado.... Asi, pues, treinta apopléticos presentaron una ó dos hipertrofias menos del Corazón, que treint» individuos muertos de en- fermedades aía suficien- temente demostrada la influencia de las enfer- medades del corazón en el desarrollo de la apo« plegía; y sin negar precisamente e9ta influen- cia, refiere sin embargo observaciones que uo< le son favorables. Entre cuarenta y cinco ca- sos de afección del corazón, recogido» en el hospital de la Caridad , no se presentó un solo ejemplo de apoplegía. Tampoco los encontró Louis en la Piedad (Compte rendu , p. 114). »Los que admiten un reblandecimiento he- morragíparo, de una naturaleza particular é in- dependiente de cualquier otra alteración, no pueden dar ningún valor á circunstancias pa- togénicas, que propenderían á asimilar la apo- plegía á las hemorragias que se verifican en ios demás tejidos. Empero.no concebimos nos- otros, porqué se niega al corazón toda espe- cie de influencia en la producción de la apo- plegía , mientras se le concede tan grande en el desarrollo de la hiperemia cerebral. Parece según esta opinión, que el corazón enfermó tie- ne precisamente bastante fuerza para conges- tionar el cerebro , pero que es incapaz de cau- sar la apoplegía, reconociendo su acción un lí- mite que no le es permitido traspasar. »Se ha considerado en estos últimos tiem- pos el embarazo, como una circunstancia capaz de favorecer la apoplegía , en razón del des- orden que produce en la circulación , y de la hipertrofia pasagera que desarrolla (Meniere, Obs. etreflex. sur l'hemorr. cerebr., Arch. gener. de med., abril 1828). Héaqui las conclusiones de la memoria presentada por Meniere : «El estado puerperal, tomado en su acepción mas lata , es muchas veces la causa primera de una apoplegía que presenta caracteres especiales. Considerando la apoplegía puerperal como un género, se encuentran según este aiitOF tres especies, marcadas cada una por causas dife- rentes y acompañadas todas de plétora. La he- morragia cerebral de las embarazadas depende especialmente en su sentir del obstáculo in- terpuesto al curso de la sangre hacia los miem- bros pelvianos por el aumento de volumen del cuerpo de la matriz; la de las parturientes reconoce la misma causa, y ademas los esfuer- zos violentos que exige;,la espulsion del feto; finalmente, la de las recien paridas es ocasio- nada por la acción de algún agente esterior, físico ó moral, que imprime un sacudimiento a toda la economía,, Eu esta última especie, obra con mucha eficacia la reproducción de al- guna de las causas indicadas en las otras dol apoplegía de los centros nerviosos. 49 Sin embargo, es indudable que puede sobre- venir el accidente sin ninguna causa aprecia- ble.» (Arch. gen., tomo XVI, 1828, pági- na 520). «Meniere ha tratado de robustecer su opi- nión con una observación de Larcher, á saber: que durante el embarazo, se forma siempre una hipertrofia pasagera del corazón (^4rc/i. gen. de med., abril 1828, p. 521). Pero como observa Rochoux, la época en que las mu- jeres están mas espuestas á esta afección , es la de la cesación de las reglas, es decir, cuan- do han pasado ya de la edad en que pue- den ser madres (de 40 á 60 años). Gerardin ha reunido gran número de hechos, con el objeto de decidir hasta qué punto favorece el emba- razo al desarrollo de la hipertrofia del corazón, y por consiguiente al dé la apoplegía. Resulta de sus cálculos, que en el espacio de tres años (1833, \ 834,1835), entraron en la sala de par- tos ocho mil seiscientas diez y nueve muje- res embarazadas, de las cuales murieron diez y ninguna fué de apoplegía. Gerardin vio mu- jeres embarazadas, atacadas de enfermeda- des adelantadas del corazón y de los vasos gruesos, que no presentaron el menor signo de apoplegía , durante el embarazo, en el parto ni en el puerperio. Este autor solo encontró un ejemplo de apoplegía acaecido durante el parto; de donde infiere que esta afección es sumamente rara en las embarazadas. »Ya indicó Hipócrates la influencia que puede tener el embarazo sobre la circulación cerebral : uterum gerentibus capitis dolores cum sopare et gravitóte oborientes malí sunt: for- tassis autemetis convulsivum quidpati contin- git (Pradict., libro I, Comment., núm. CV, Coac. praanot., número DXV1I, DXXX1V). Mas no debe confundirse con la apoplegía la eclampsia, que es muy frecuente durante el parto. » Congestión cerebral.—Puede esta conside- rarse como una causa predisponente de la apo plegía? Esta cuestión merece que nos deten- gamos en ella, tanto mas cuanto que ha sido re- suelta en sentidos muy diferentes, y es en alto grado interesante para la etiología y el trata- miento de la hemorragia del cerebro. Las cau- sas que hemos visto influir sóbrela congestión son las mismas que predisponen á la apople- gía , contándose entre ellas la plétora, el tem- peramento sanguíneo , una alimentación abun- dante y suculenta, la constitución llamada apo- plética, la temperatura, la hipertrofia del co- razón y todas las demás que vamos á exami- nar, y que se cree corresponden á la apoplegía, aunque con igual razón se las puede reclamar como propias de la congestión; lo cual prueba que las relaciones que hemos tratado muchas veces de establecer en el curso de este artí- culo entre la apoplegía y la congestión , no de- jan de ser fundadas. Ademas de esta influencia común , ejercida por las mismas causas sobre las dos enfermedades, podríamos timbieñ in- TOMO VI. >g í < < vocar los síntomas de ambas, puesto que el golpe de sangre no siempre puede distinguir- se al principio de la hemorragia; pero la se- mejanza de los síntomas no es en todos los casos suficiente para probar la identidad de naturaleza y asiento dedos enfermedades. »Nos inclinamos, pues, á admitir que la hemorragia no es frecuentemente mas que un alto grado de congestión ; que esta misma solo . es una forma de la inyección vascular y de la turgencia sanguínea, que puedo en algún caso raro preceder á la inflamación ; que la hemor- ragia se diferencia indudablemente de la con- gestión por la rotura de la fibra nerviosa y el derrame intersticial, asi como por la gravedad de los síntomas y de la terminación , pero que puede determinarla la actividad de la circula- ción cerebral; asi es que la historia de la he- morragia se confunde á cada paso con la de la congestión tratándose de las causas y de la te- rapéutica. Estas razones , y otras que pasamos en silencio, nos han movido á reunir en un mismo capítulo todo lo relativo al tratamiento de Ja apoplegía y al de la congestión. nEdad.—Dice Hipócrates que la apoplegía sobreviene comunmente desde los cuarenta á los sesenta años (sec. VI, aph. 57, ed. Foes). Puede creerse que sucediera asi en el clima de la Grecia; pero en Francia y en los paises tem- plados es mucho mas frecuente la apoplegía después de los sesenta años que en cualquiera otra edad. Tal es el resultado obtenido por Cu- iten y Portal, y confirmado después por gran número de cuadros estadísticos; el siguiente, que tomamos de Rochoux, ofrece sesenta y nueve apopléticos, colocados por orden de edad de diez en diez años. De 20 á 30 años. . . 2 . 10 — 40 á 50. . . . . . 7 — 50 á 60. . . . . 13 — 60 á 70..... . 94 — 70 á 80..... . 12 »La disposición á la apoplegía se aumenta hacia los sesenta años, disminuye después de los setenta, y es muy débil antes de los trein- ta. En los individuos que no llegan á veinte años es poco considerable el número de los ca- sos de derrame sanguíneo. Bíllard lo encontró en un niño de tres dias (Traite des mal. des enf. nouveau nés, p. 601); Serres dice haberlo observado desde la edad de tres años hasta la decrepitud (Ann. des hóp., p. 284); Andral lo vio en un niño de doce años (Anat. path., t. II, p. 761); Guibert en un joven de catorce (Arch. gen. de méd., 1.1, p. 1827 , octubre); Payen en una niña de doce (Essai sur l'enceph. diss., febrero, 1826). Dance refiere la historia de dos mujeres, una de veinte y un años, y otra de veinte y cinco y recien parida, en quie- «eaBDfpisk&ljl apoplegía en una alteración *** °*I**N 7 so APOPLEGÍA DE LOS CEMTROS KERY10308. que podia referirse igualmente á un reblande- bien basada sobre los trabajos deLegaUois, de cimiento, a una hemorragia, ó á una inflama ©ion (.Ifc/i. gen. de med., marzo. 1832, pagi- ih\ ',V1'¿ . Eu cuanto a la apoplegía de los recien- wveidus creemos inútil hablar de ella en este lugar. »Se >'o. — No están de acuerdo los autores sebre Wi cuestión de saber cuál es el sexo mas frecuentemente atacado de apoplejía. .1. Frank pretende que los hombres están mas expues- tos á ella que las mujeres. Pedro Franck sos- liene, apoyándose eu cifras, que e-tan igual- mente dispuestos a ella los «los sexos. En vista <áe resultados tan contradictorios es difícil for- mar una opinión. Sin embargo, los estados de Fulret parece ponen fuera de duda que la apo- plejía es mas frecuente en lus hombres que en tas mujeres. Itn dus mil doscientos noventa y siete apoplé.uos, observados en Paris desde 17D4 hasta 182 i, encontró mil seiscientos se- leuta hombres, y solo seiscientas veinte y sie- tfe mujeres Serres , Rapp. sur le prix de sla- 4ittique, p. 7). » Temperamento, constitución apoplética.— Hablando con propiedad no existe ninguna fonslitucion que pueda llamarse apoplética, es «Ireir., que conduzca infaliblemente á la he- morragia; sino eiei la disposición orgánica, muy análoga por sus caracteres al temperamento .ea!iL¿!iíne>>. La constitución plelónca, que tam- lút-n puede llamarse apoplética, con tal que »uS entendamos respecto del valor de las pala- bras, no es de ningún modo uriagmai ia; los individuos quo ¡a presentan tienen el cuerpo giueso y repleto, el pecho cubierto de mús- culos gruesos, el cuello muy corto, la cabeza voluminosa, la cara habitualmeute roja é in- yectada, los ojos brillantes, los latidos del co- razón enérgicos: esperimentan ademas una tendencia marcaba al entorpecimiento y al sue- ño , y están casi enteramente imposibilitados de ocuparse en trabajos intelectuales. A esto se agrega, que los hombres que ofrecen esta fi- s> nomia apoplética, tienen el sistema circula- torio contitaniemeiite lleno de una sangre muy colorada, übnnosa y escitante. Empero estos signos e>!( r;orts no pertenecen á una consti- ilucion particular, sino al temperamento san- gs/ínvo'ó a una hiperemia general, que no es mas« tos individuos se distinguen especialmente por sus adelanta- mientos en la carrera de las letras. A primera vista podria creerse que esta disposición ner- viosa, que predispone á las hemm ragias del ce- rebro , esta en oposición con lo que antes he- mos dicho; pero si se lija la atención en las funciones del sistema nervioso, se verá que esta contradicción solo es aparente. En efecto, si ta hemorragia es frecuentemente la termina- ción fatal de una vida pasada en los trabajos intelectuales, si en cierto modo es consecuen- cia precisa de la escitacion nerviosa que la acompaña ; es en razón del ejercicio continuo del cerebro, de la congestión sanguínea habi- tual que tiene su asiento en la pulpa encefáli- ca, y finalmente de la inervación, que da á la inteligencia esa actividad que admiramos , y que conduce tan frecuentemente á la muerte: tal es sin duda la única causa, porque acomete tan á menudo esta terrible afección á hombres de temperamento nervioso. »llochoux, que niega á los temperamentos todo género de participación en la apoplegía, ha formado un cuadro, del cual resulta, que de sesenta y nueve apopléticos los veinte y cinco presentaban el temperamento sanguíneo, vein- te y uno el bilioso, diez y seis el sanguíneo lin- fático, y siete el sanguíneo bilioso. Estos re- sultados confirman lo que tenemos dicho, á saber, que los sanguíneos están mas espuestos que los demás á ia apoplegía. Verdad es, como observa Rochoux, quo los sanguíneos, sanguí- neo-biliosos ó sanguíneo-linfáticos , abundan mas en París que los demás temperamentos. ntlásb querido ver en un estado particular del cerebro la causa predisponente de la he- morragia. La osificación de las carótidas á su paso porta silla turca, la de los senos de la dura madre (Lancisi), ó de la hoz del cerebro (Morgagni), se han considerado como causas déla apoplegí». Cruveilhier (art Apoplegía, Dict. de méa\ et chir. prat., tomo IIIj cree que las chapas huesosas pueden facilitar la rotura de las lúnicas arteriales , la cual se verificaría i mi la circunferencia misma de la osificación. _¿¿¿Ai*A APOPLEGÍA DE LOS No insistiremos mas en este punto, del cual hemos tratado ya al hablar de la naturaleza de la apoplegía. Aunque no pueda demostrarse que la organización del cerebro tenga una gran parteen la producción de la enfermedad, no se puede negar sin embargo, que este espe- rimenta modificaciones orgánicas a consecuen- cia de los progresos de la edad. Denis ha de- mostrado por el análisis, que su composición química sufría cambios apreciables , á medida que envejecía el hombre [Rech. de phys. sur le sang humain, en Journ. de pliis., t. IX, pági- na 187). Parece que entonces la sustancia ner- viosa pierde algo de su cohesión, porque se Ceja desgarrar en una grande estension, y no permite que se efectué el trabajo de cicatriza- ción: esta circunstancia esplicaria hasta cierto punto por qué es tan rara despuesde los setenta años la curación de la apoplegía. »lnfluencia del estómago.—«La congestión sanguínea del estómago, en la embriaguez, en el tifus, y en las fiebres malignas, se repite necesariamente en el cerebro y sus membra- nas.» (Broussais, proposit. LXX, exam. des doctrin.). Esta doctrina de la mlluencia simpa tica ejercida por el estómago sobre el encéfalo se halla espresada mas formalmente, por lo menos en lo que concierne á la hemorragia ce- rebral, en las páginas siguientes del misino au- tor: «Las apoplegías, las parálisis y las ma- nías, deben referirse á las flegmasías cere- brales , por cuanto espresan diferentes grados de la irritación del aparato encefálico.» Pero como el mismo Broussais se esfuerza antes en demostrar, que en estas enfermedades se co- munica al cerebro ia irritación morbosa de l«s membranas mucosas del aparato digestivo (Flegm. cron., t. II, p. 394-; V. también Exam. des doctr., prop. CXXU, CXXVI, CXXVÍ1I), dedúcese de aqui, que según aquel autor, el verdadero punto de partida de la apoplegía debe referirse eu ciertas circunstancias, que no son raras, al estado del tubo digestivo, y so- bre todo del estómago, que irradia mas parti- cularmente sus simpatías al cerebro: aña- de Broussais, que la región media de los intes- tinos debe obrar sobre la médula espina.l, y la inferí i ó el colon sobre la parte inferior del mismo órgano (Cours de palh. el de tlierup. gen., t. I, p. 520). No nos detendremos en esta idea de la influencia simpática de los in- testinos, que en los escrilos de -Richond apare- ce como una causa muy poderosa de hemorra- gia cerebral. No negamos la realidad de las gastritis complicadas con apoplegía; pero esta complicación no es tan frecuente como se ha pretendido, ano ser que quiera darse el nom- bre de apoplegía á fenómenos cerebrales que tienen una relación muy remota con esta en- fermedad. Nadie ignora que ciertas gastritis, y otras inflamaciones de la mucosa intestinal, pueden provocar accidentes apopletifucmes por la irritación simpática que determinan en el cerebro; y hasta se han visto sobrevenir en CENTROS NERVTOWS. 5t tales casos congestiones cerebrales, que se ha» hecho manifiestas por los síntomas ó cu Ia abertura del cadáver; pero tampoco constitu- ye esto una verdadera apoplegía. Los autora que han escrito sóbrelas fiebres perniciosas re- íierenohservaciones, en que se preseiiirnm al- gunas formas de hemorragia ; pero es-tas Sjio- plegías simpáticas no deben admitirse s.no <:o« mucha reserva , v todos los dias vemos dis- minuir su número, ámedida que sou mas-exac- tas las observaciones, y que el mav.or cui- dado con que se practican las autopsias facili- ta el hallazgo de la verdadera lesión. Mas no por eso se crea que han de desecharse entera- mente: existen varios hechos que no puede» ponerse en duda. Si la irritación del esto- mago y de los intestinos puede producir de- lirio, convulsiones y otros fenómenos,'que anuncian un. desorden en el encéfalo. nove- mos por qué un grado mas de este desorden materia! no pueda llegar á producir una he- morragia cerebral. » Cu-usa* predisponentes higiénicas —Tene- mos muy poco que añadir á loque hemos di- cho al hablar de las causas de ia congestión encefálica. »>Estaciones.—Las vicisitudes atmosféri- cas , y sobre todo las variaciones repentinas en el peso de la atmósfera, se han considerado por algunos médicos como causas de apople- gía ; ya hemos visto que en estas circunsían-- cías era también cuando sobrevenía la con- gestión. Según Hipócrates, la apoplegía s< Modificadores farmacéuticos.—Una vez colocado en condiciones favorables el indivi- duo amenazado de hemorragia, puede recur- rirse al uso de remedios mas activos. Recor- demos que la indicación mas importante es va- ciar los vasos del encéfalo, á cuyo objeto de- ben dirigirse los agentes terapéuticos ; por lo tanto es necesario : 1.° sustraer cierta cantidad de sangre, á fin de disminuir su masa y de- primir la circulación general; 2U descargar los vasos del cerebro; 3.° precaver la renovación de la congestión ó de la apoplegía por el uso prudente de todos los modificadores. »Se han recomendado con razón las san- grías generales y locales. Este remedio no tie- ne mas inconveniente, que el de colocar al hom- bre que recurre á él en la necesidad de repe- tirlo muchas veces al año. Los individuos de una constitución atlética , los que tienen el co- razón hipertrofiado y esperimentan hahitual- mente violentas cefalalgias, latidos incómodos en la cabeza, zumbido de oidos y aturdimien- tos, deben hacerse practicar una sangría de doce ó quince onzas, antes que se agraven estos síntomas. La sangre debe correr poruña ancha abertura ; poco tiempo después de esta operación , y en muchos casos al cabo de al- guos instantes de haberse hecho la picadura, esperimentan estos individuos un alivio mar- cado Es muy raro que. poruña simple dispo- sición á la hiperemia y a«n á la hemorragia, haya necesidad de prescribir sucesivamente muchas sangrías. Sin embargo, no debería va- cilarse en hacerlo, si no se hubiese obtenido ningún resultado de la primera, y continuase la congestión con toda su fuerza. »Eu general es preferible la sangría á las aplicaciones de sanguijuelas, cuando el enfer- mo es robusto , pletórico y dispuesto á las he- morragias nasales; cuando sus arterias laten con fuerza, y cuando todos los vasos, dilata- dos por un fluido rico y abundante, necesitan inmediata dcplecion. Entonces no queda duda alguna de que es preciso recurrir con prefe- rencia á la sangría general. Pero en otros indi- viduos, que presentan todos los atributos del 54 APOPLEGÍA DE LOS CEPfTROS NERVIOSAS. temperamento bilioso ó nervioso , y tienen ade- mas una constitución frágil y delicada ¿deberá emplearse este remedio, desde que se vean apa- recer los primeros signos que anuncian con bastante frecuencia la congestión cerebral? No vacilamos en decir, que aun en estas circuns- tancias es la sangría general el medio mas efi- caz y rápido de combatir la enfermedad. Por lo demás, deberá consultarse en estos casos el estado del corazón; si sus latidos son fuer- tes y enérgicos , y se presentan algunos sínto- mas de una hipertrofia incipiente . deberá prac- ticarse la sangría. Por el contrario serán pre- feribles las sanguijuelas detras de las orejas, sobre las apófisis mastoides, en el trayecto délas yugulares, por debajo de los ángulos de la mandíbula , ó sobre las sienes , si la con- gestión, ó la tendencia á la apoplegía, es debida á un trabajo intelectual prolongado, y á la cir- culación demasiado enérgica de los capilares del encéfalo. Encuéntrense á veces en un mis- mo enfermo dos condiciones orgánicas muy diferentes, siendo la primera el estado general, que puede contraindicar el uso de la sangría, y la segunda el estado puramente local del cerebro. Puede suceder que el encéfalo esté congestionado, que su nutrición sea mas ac- tiva, y que al mismo tiempo esté debilitada la constitución del individuo, formando un contraste singular con la riqueza y la vitalidad del cerebro; en tal caso conviene modificar el método de tratamiento. »La constitución caracterizada por el pre- dominio de las funciones cerebrales exige cierta medida en el uso de la sangría general ó local. Hay enfermos en quienes depende la hi- peremia de tina irritación crónica de la pulpa nerviosa, irritación que se reproduce por in- tervalos con una intensidad progresiva. En este caso conviene mejor la sangría local; pero no siempre produce buenos resultados, pues suele exasperar los accidentes, ó por lo menos es ineficaz para hacerlos desapa- recer. Examinando al enfermo , no se tarda en conocer que es preciso recurrir á otros medios terapéuticos. A veces importa tra- tar de derivar esta congestión habitual , por medio de un punto de irritación sostenido cons- tantemente, como un vejigatorio, un sedal ó un fontículo. Foderé, Macbride y Portai, están de acuerdo en confesar los buenos efectos de es- tos exutorios. Portal ponía á algunos de sus en- fermos, dispuestos á las congestiones ó á la apo- plegía, un sedal á la nuca , ó dos cauterios al cuello á imitación de Pott (Portal, Obsrrr. sur la nature et le trait. de Vapoplex.,p. 131). Sin considerar como infalible este medio preserva tivo, como lo han creído muchos autores, es preciso reconocer los muchos servicios que ha prestido. La acción derivativa de los exutorios es inútil, no solo en los sujetos nerviosos, cu- yo encéfalo está incesantemente escitado , sino ta^mbicn en los pletóricos. »Easta aqui hemos hablado solamente de las sangrías practicada* en las venas del brazo ó en los vasos de la cabeza ; pero también pue- de recurrirse en todos los casos indicados an- teriormente á las evacuaciones revulsivas. Es- tas consisten en aplicar sanguijuelas al ano, á la vulva , á la parte interna de los muílos ó á los maleólos; también pueden íbrirse las venas del pie. Los médicos, que han elogiado esta práctica adoptada por los antiguos, se pro- ponen á \\\\ mismo tiempo descargar los vasos, é imprimirá la sangre un nuevo curso, lla- mándola hacia las estremidades inferiores. Al hablar del tratamiento del ataque, diremos al- go sobre este modo de obrar délas sangrías lla- madas revulsivas, preconizadas por Chauff.ird (Des avanlages de lasaignécrevuls. dans la plup. des malad. de látete, Arch. gener., marzo 1832, p. ¿87). Hay algunas condiciones individuales que reclaman mas especialmente el uso de las sangrías revulsivas, en cuyo caso se halla» los hemorroidarios y las mujeres mal regla- das. Vemos todos los dias personas robustas, que sufren dolores de cabeza, palpitaciones, aturdimientos, epistaxis, cuando dejan de sit- mini.itrar sangre los tumores hemorroidales. Y ni aun hay necesidad de que se haya conte- nido enteramente el derrame sanguíneo , para que sobrevengan los síntomas de una verda- dera congestión. Se procurará suplir esta pér- dida de sangre, que hasta cierto punto se ha hecho necesaria , por una ó muchas aplicacio- nes de sanguijuelas ; y aun hay algunas cir- cunstancias en las cuales se podria imitar á la naturaleza, tratando de producir, por inter- valos regulares, una congestión sanguínea en la porción inferior del recto. E-tas hemorroi- des artificiales convendrían particularmente á los hombres pictóricos en quienes es demasia- do considerable la masa sanguínea. »Las mujeres se encuentran colocadas en las mismas condiciones que los individuos he- morroidarios, cuando dejan de correr sus re- glas, ya accidentalmente , ya á consecuencia de los progresos de la edad. Eu el primer caso la única indicación que se presenta , es provo- car otra vez el flujo menstruo ; en el segundo, tratar de suplirlo con aplicaciones de sangui- juelas al ano. Sucede todos los dias, que mu- jeres que han pasado de la época crítica sin ningún trastorno en su salud, son atacadas, cuatro ó cinco años después, de todos los sínto- mas precursores de la congestión cerebral, po- niéndose fuertes , obesas y dispuestas á la plé- tora, como si el aparato circulatorio se enri- queciese con toda la sangre que fluia por las vías genitales. «Hay también otros agentes terapéutiaos que no debe descuidar el médico : los baños de pies sinapizados, ó vigorizados con los ácidos nítrico ó hidroclórico; los vestidos de lana, que. por la irritación y el calor que desenvuelvan, llaman los fluidos hacia la periferia cutánea; los purgantes salinos , como el sulfato de mag- nesia ó de sosa, el aceite de ricino ó de ero- APOPLEGÍA DE LOS CENTROS NERVIOSOS. 5o tontiglio, ó los calomelanos; todos estos mo dííicadores terapéuticos son útiles para evitar de bardana, de zarzaparrilla, vigorizados con el álcali volátil.'los antiescorbúticos, etc. Tam- la apoplegía; pero no se deben dar indistinta- j men Se |la„ prescrito unos bolos compuestos de mente á todos los individuos aquellos cuyo tubo intestinal es poco irritable, cuya suscep- tibilidad nerviosa es muy débil ó nula, los de temperamento linfático y sa-iguíneo, suelen verse en poco tiempo libres de las mas tena- ces congestiones con el uso del aceite de rici- no ó dos ó tres gotas del de crotón. Por el con trario convendrá abstenerse de estos purgan- tes en los individuos nerviosos, cuyos intes- tinos é hígado son asiento de una irritación crónica. La coloración amarillenta de la piel, la finura de todos los sentidos, la vivacidad del espíritu, la constitución seca y enjuta , son otros tantos signos que dan fácilmente á co- nocer estos sugetos. H^y eu tales individuos una circunstancia, que induce al médico á pres- cribirles los purgantes, ye-, que están casi Siempre atacados de un estreñimiento habitual, y que la disminución de los fluidos que deben correr por la superficie de los intestinos, y la debilidad de la contracción de las túnicas mus- culares, parecen reclamar el uso de los medi- camentos propios para combatir este estado del tubo digestivo. Eu tales circunstancias no ha- bría inconveniente en ensayar los minorati- vos, como el crémor de tártaro soluble, la pulpa de tamarindos, el maná, el suero ola conserva de ciruelas, ya solos, ó ya unidos con • el sulfato de magnesia ó de sosa , á la dosis dedos ó cuatro onzas. También han elogiado muchos médicos el nitrato de potasa á la dosis de uno ó dos escrúpulos, atribuyéndole pro- piedades especificas. Pueden ademas emplear- se en este caso las lavativas emolientes, ó he- chas purgantes por medio del hidrorlorato de Sosa , del sulfato de magnesia ó del aceite de ri - ciño, ó de lavativas compuestas con el sen. No estrañarán nuestros lectores que demos tanta importancia á un síntoma de tan poco valor en la apariencia como el estreñimiento, por- que ya observamos antes que solía ser la úni- ca causa déla congestión cerebral , y anun- ciaba á veces la irritación de las porciones su- periores de los intestinos. »Solo nos resta dará conocer los pretendi- dos específicos , empleados sucesivamente para evitar la apoplegía. Larga seria nuestra tarea, si hubiéramos de recorrer la lista de todos los remedios empíricos que con este objeto se han propuesto; mas por fortuna la han abreviado notablemente los progresos de la medicina, que han hecho caer muchos de ellos en el olvi- do. Para demostrar hasta qué punto han esta- do en voga los anti apopléticos entre los mé- dicos antiguos, trascribiremos las siguientes líneas, tomadas de Portal, las que demuestran que se habían preconizado contra la apoplegía los remedios mas opuestos por sus propiedades farmacéuticas: «varios enfermos que me han consultado se han visto libres de la apoplegía $9fi los sudor.r s, los cocimientos de quina, los estrados de digital, de eléboro blanco, de polígala, de serpentaria de Virginia, de polvos de eseila , de cochinilla , de sal de tártaro, con algunos granos de etiope mineral y de aloes; et uso de los errmos , de los masticatorios mas ó menos escitaotes , de algunos hidragogos....» No continuaremos la enumeración de todos es- tos medicamentos, que son inútiles y aun no- civos, por cuanto escitan la circulación. Es sen- sible ver á Portal prestar cierta especie de crédito á la eficacia de tales remedios. »lí. Tratamiento del ataque.—Dos indica- ciones principales tenemos que satisfacer: la primera combatir la hemorragia, é impedir la fluxión sanguínea; la segunda facilitar la reabsorción. Diferéncianse en uno y otro caso los medios terapéuticos, y es necesario dar á conocer la época en que convienen con mas especialidad. Cuando un individuo es atacado de apoplegía, hayalgunas procauciones útiles que observar antes de recurrir á un tratamien- to activo. Es necesario desde luego descubrir la cabeza del enfermo, mantenerla mas ele- vada que los miembros inferiores, y quitar todas las ataduras y vestidos, que puedan es- torbar la circulación del tórax ó de la cabeza. líl aire que rodea al paciente debe ser fresco y oportunamente renovado; importa también no imprimir ningún movimiento al cuerpo del apoplético, y sobre todo no hacerle respirar ningún líquido estimulante y volátil, ni beber ningún agua aromática ó espirituosa. Todas estas prácticas producen el funesto resultado de dirigir al cerebro una cantidad mayor de sangre y mantener el molimen hemorragicum. Esta recomendación, inútil para los profesores que saben apreciar su valor , se descuida con frecuencia por las demás gentes, que se esfuer- zan por todos estos medios en restituir la vi- da al moribundo. Tissot aconsejaba el uso de fuertes ligaduras en los muslos, á fin de impe- dir la vuelta de la sangre desde las estremida- des á la cabeza; pero este remedio puede omi- tirse sin inconveniente (.4viso al pueblo, 1779). Blaud cree que podría emplearse con éxito la compresión de las carótidas. » Primera indicación.—tJna vez colocado el enfermo en estas condiciones favorables, se practicará inmediatamente una abundante san- gría. Pero ¿deberá recurrirse siempre á esta operación sin tener en cuenta la distinción en- tre la apoplegía activa y la pasiva? Los que mi- ran estas formas de la afección como dotadas de una existencia real, permiten la sangría en el primer caso, mientras que en el segundo la proscriben y aconsejan cuando mas la aplica- ción de sanguijuelas alrededor de la cabeza. Sin insistir en lo que hemos dicho respecto de la apoplegía pasiva, observaremos que hay po- cos casos en quesea nociva la sangría gettoral, puesto que, aun admitiendo esa astenia'gene- 36 APOPLEGÍA Dé LOS CfcKÍRÓS NERVIOSOS* tais que hace temer á los medido? Una debili- tación peligrosa, es preciso recühbcer que hay plétora cerebral, y que esta reclama inmediata- mente una deplecion sanguínea. Diremos pues, que exceptuando el cortísimo número de apo- plegías que recaen en hombres debilitados, se debe por regla general principiar practicando una ó varias emisiones sanguíneas. No creemos que deban desatenderse la constitución del indivi- duo, su edad, la resistencia que pueda-ofrecer, ni las demás condiciones individuales y orgá- nicas, por el contrario, deben constituirla ver- dadera medida del tratamiento; pero sí creemos que se ha dado demasiada importancia á la de- bilidad aparente de algunos viejos, cuvo pulso lento, pero dilatado y duro, anuncia una fuerte reacción del aparato circulatorio. Hay algunos apopléticos, que caen inmediatamente después del ataque en una postración, quepa- rece debería contraindicar la sangría ; pero que se proceda á ella, y bastarán algunas horas para obligar al médico á prescribir una segun- da y aun Una tercera evacuación. Los sínto- mas que prueban la oportunidad de la deple- cion sanguínea, son: la rubicundez y la tur- gencia del rostro, la pulsación aumentada de las carótidas y de las temporales, la dureza y la plenitud del pulso, y sobre todo la plétora general. »Es imposible fijar el número de las san- grías , y la cantidad de sangre que debe sacar- se. Rochoux cree qué rara vez conviene hacer mas de tres ó cuatro sangrías, de ocho ó cuan- do mas de diez onzas cada una (loe. cit., pá- gina 451); mas no pocas veces se ha pasado de este número, como lo prueban las observacio- nes de los autores. Eu todo tiempo se han mi- rado con razón las evacuaciones sanguíneas co- mo el medio curativo por escelencia. Areteo, Pablo de Egina, Celio Aureliano, Avícena, Ba- glivio y Slahl, se hallan todosdeacuerdoen de- cir que la sangría es el mejor remedio contra la apoplegía sanguínea. Pero esta conformidad cesa muy pronto, cuando se trata de las apo- plegías serosas y de las demás especies, lle- gando á tal punto eu semejantes casos la suti- leza de las distinciones, que hace conside- rar la sangría como un agente terapéutico in- fiel, cuya oportunidad es muy dudosa. «Conviene especialmente la sangría en los primeros dias del ataque, cuando continúala fluxión sanguínea hacia la cabeza, y mientras persiste la congestión cerebral; y es mas necesa- ria todavía, si se presenta algún síntoma que indique un nuevo derrame: se la puede repe- tir mientras el pulso esté duro y vibrante; mas para que este estado del pulso pueda servir de medida al número de las sangrías, es necesa- rio estar seguro de que no hay una hipertrofia del corazón. Seria nociva la sangría después de haberse presentado el período de colapso, ó cuando se hace general la parálisis. No debe servir de obstáculo la lentitud del pulso, que no ei eu niauera alguna una contraindicación de las evacuaciones sanguíneas : los úniecs sínlO" mas que deben hacemos renunciar á ellas son: la palidez del roslro, la pequenez del pulso,.. la postración y la parálisis general. Celso habia! ya dicho : «vena; seclio vel occidit vel liberal" (De remaL, lib. UI, cap. II). «Puede practicarse la sangría en la arteria temporal, la yugular,y las venas delbrazo y de las estremidades inferiores. Nymman y Zulia- ni consideran como muy eficaz la arteriotomia; pero no están demostradas las ventajas que le atribuyeron aquellosautores. Calherwood, y la mayor parte de los médicos ingleses, tienen también cierta confianza en la sangría de las arterias temporales; pero esta ofrece el doble inconveniente de exigir ciertas precauciones, y de obligar, después de terminada, á estable- cer una compresión sobre la cabeza. La san- gría de las yugulares, recomendada por Val- salva, seria indudablemente el medio mas di- recto y seguro de descargar rápidamente el ce- rebro ; pero esta operación , que no está exenta de peligros y qué reclama suma atención, no suministra en ciertos casos sino una cortísima cantidad de sangre ; por cuya razón nunca se generalizará tanto como la de las venas del brazo «Cuando se abre una vena del brazo debe- rá escogerse el lado sano ó el paralizado? E9ta cuestión, que en la actualidad parece casi ocio- sa , ha ejercitado mucho tiempo el entendi- miento de los médicos. Areteo sangraba del brazo no paralizado: «a salubribus enim par- tibus, sangninem haurire oportet: hoc enim sanguis facile elabitur» (De curat. apoplexia). Baglivio se ha decidido por el lado paralizado. En el dia se sangra del brazo sano, no para obtener la sangre del lado afecto del cerebro, corno dijo Fodere (De apopl. disq., p. 43), si- no por las razones dadas por Areteo, es decir,. porque la movilidad que conserva el brazo sa- no, hace en él mas actívala circulación. «Siendo el principal objeto de la sangría descargar el sistema sanguíneo, y disminuir la masa de la sangre, á fin de que afluya con menos abundancia y fuerza, es necesario prac- ticar una ancha abertura en la vena, para que sea mas rápida la deplecion. En las primeras sangrías se cubre generalmente la sangre de una costra inflamatoria muy gruesa ; la cual suele hacerse mas considerable eu las sangrías ulteriores , cuando se desarrolla la inflamación alrededor de la pulpa cerebral desgarrada. «La sangría de la safena produce buenos efectos, y es ciertamente de estrañar que no se la practique con mas frecuencia. Una de las causas que contribuyen á que no se la proponga es sin duda la dificultad de obtener por su me- dio suficiente cantidad de sangre. Obra de dos maneras diferentes: primero como todas las sangrías, ejerciendo una acción espoliativa, es decir, disminuyendo la cantidad del fluido cir- culatorio; y ademas por su acción revulsiva, que propende á variar la dirección de la san- APOPLEGÍA DE LOS CENTROS NERVIOSOS. 57 gre, llamando este liquido hacia las estremi- dades inferiores: ambos efectos se secundan mutuamente y favorecen la curación. Mas abajo insistiremos en las ventajas de esta san- gría revulsiva. »No es la sangría general el único medio de combatir la hemorragia, pues hay otros que pueden colocarse en la misma línea. Las emi- siones sanguíneas locales presentan la ventaja de sustraer á la cavidad encefálica la sangre combinada con la sustancia nerviosa. El modo de acción de las sangrías locales no es siempre idéntico, y varia según las partes del cuerpo en que se las practica. Si es á corta distancia del cerebro, descargan los vasos capilares de este órgano y le restituyen á su estado fisioló- gico , en cuyo caso se llama derivativa la eva- cuación; y por el contrario se llama revulsi- va , cuando se practica lo mas lejos posible del sitio afecto. Hánse entablado no pocas discu- siones para decidir cuando una sangría deja de ser derivativa para hacerse revulsiva y vi- ceversa ; y aunque bien poco nos interesan los sutiles argumentos que con este fin se han aducido, lo que sí nos parece indudable es, que cualquiera que sea la opinión que se forme sobre este punto, no puede negarse que existe notable diferencia entre los efectos de dos emisiones sanguíneas, practicadas una le- jos del sitio de la apoplegía , y otra cerca de la cabeza. Chauffard , en la memoria que he- mos citado, ha hecho resaltar las ventajas de la sangría revulsiva en la mayor parte de las enfermedades de la cabeza. ^Sangrías derivativas.— Areteo aconseja aplicar al occipucio ventosas escarificadas: se- gún él «son mas eficaces que la sangría gene- ral y no debilitan las fuerzas» (De curat. apopl., pág. 89); pero este medio no puede convenir al principio de una apoplegía. No hay incon- veniente en usarle en unión con las sangrías generales; pero de todos modos son preferi- bles las sanguijuelas aplicadas en el trayecto de las yugulares, los ángulos de las mandíbu- las, la nuca, las apófisis mastoides , y las fosas nasales: cuando el enfermo es fuerte y pictó- rico, no debe titubearse en aplicar veinte san- guijuelas sobre el trayecto de las yugulares, repitiendo por segunda y aun por tercera vez semejante aplicación. Solo convienen las san- guijuelas después de la sangría general, y para que produzcan buen efecto, es preciso aplicar- las en número suficiente, para que obre la eva- cuación á un mismo tiempo como espoliativa y como derivativa. Morgagni creia que teniendo comunicaciones las venas occipitales con las meníngeas, podria ser conveniente el abrir- las: Heister era de la misma opinión. Cruvei- lier, tomando en consideración la favorable in- fluencia que ejercen las epistaxis sobre las afecciones del cerebro, ha propuesto y prac- ticado la sangria de la pituitaria. Hé aquí co- mo describe la operación: «El instrumento que me sirve para practicarla (flebotomo de la pi- TOMO VI. tuítaria) es muy sencillo, y tiene mucha ana- logía con el fitótomo oculto; por su medio se corta la pituitaria del tabique: la hemorragia se contiene mas tarde ó mas temprano según las circunstancias del individuo, y se obtiene constantemente algún alivio» [Dict. de med. et dechir. prat., III vol., p. 255). Esta opera- ción ofrece dificultades y peligros, que no se hallan compensados por ninguna ventaja, que deba hacerla preferible á la sangria de la fren- te, de las sienes ó del occipucio. »Sangrias revulsivas.—Pueden aplicarse sanguijuelas sobre diferentes partes del cuer- po mas ó menos distantes del asiento de la he- morragia. Colócanse sobre los maleólos, las pantorrillas, la parte interna de los muslos, en las inmediaciones del ano ó de las partes geni- tales, y aun sobre el epigastrio. El objeto de estas sangrías es cambiar la dirección del mo- vimiento fluxionario de la sangre, y vaciar de este modo los vasos. Hay muchas circuns- tancias que las reclaman imperiosamente, como sucede en un hombre pletórico, en quien se suprime un flujo hemorroidal acostumbrado. Estas sangrías revulsivas son útiles también en las mujeres cuyos menstruos han esperi- mentado alguna alteración , ya en su curso ya eu su cantidad. La sangria derivativa seria mas útil, cuando hubiese necesidad de vaciar rápidamente los vasos, ó en los casos de inmi- nente peligro. «Con lo espuesto quedan indicados todos los medios que pueden dirigirse sobre la circu- lación general y local; añadamos que se em- plean simultáneamente cuando es fuerte la constitución del apoplético. Su objeto mas es- pecial es hacer cesar la hemorragia, y preca- verla si tiene tendencia á reproducirse. Consi- gúese esto también haciendo aplicaciones frías sobre la cabeza, cuyos felices efectos ha reco- nocido Lallemand. Hé aquí como deben em- plearse: se hace colocar una porción de hielo, machacado y dividido en pequeños fracmentos, dentro de una vejiga, á fin de que no moje el cuerpo del enfermo , teniendo cuidado al mis- mo tiempo de no llenarla mas que hasta la mitad, con el objeto de poderla aplicar á la ca- beza cerno si fuese un gorro. Esta aplicación no se renueva hasta que el hielo está entera- mente derretido. Al cabo de unas dos horas está fria la piel de la frente. Según Lallemand, es preciso dejar que vuelva á calentarse du- rante un cuarto ó media hora; pero al mo- mento que empiece á calentarse, conviene vol- ver á aplicar el hielo, porque sin esto la reae- cion que principia á verificarse produciría una verdadera congestión hacia ia cabeza, y por consiguiente un mal mayor que el que se trata de evitar (carta II, p. 301). El uso del hielo es fácil en todas circunstancias , y es muy de es- trañar que no se haya generalizado. Sus efec- tos son prontos y enérgicos: impide que se re- nueve la congestión; disipa la que ya existía; y ofrece ademas la ventaja de no oponerse á la 58 AP0PLBG1A DE LOS CRNTROS NERVIOSOS. aplicación dejos demás remedios, cuya acción mas bien facilita. La aplicación del hielo es útil con especialidad en los viejos debilitados, en quienes no se puede practicar sin inconve- niente emisiones sanguíneas repetidas; su acción local y poco estensa lio puede producir ningún accidente. Sin embargo, hay que obser- var algunas precauciones; cuando el alivio es evidente, y por esta ó por otra causa se re- nuncia á su aplicación, es menester no sus pendería de repente ; se quitará primeramen- te la vejiga durante algunas horas; se la reem plazará en seguida ctm compresas empapadas en agua fría, procurando esprimirlas para que no estén mas que húmedas, y por último, lue- go que no se tema la reacción , se podrán qui- tar ias compresas. El hielo, como dice Lalle- mand , conviene especialmente en los casos en que no se atreve el médico á sangrar, porque disminuye la congestión cerebral, sin sustraer ala economía unos materiales cuya reparación es difícil. «Es imposible fijar el tiempo que debe du- rar el tratamiento antiflogístico. Se procurará favorecer su acción por medio de una dieta se- vera, de bebidas ligeramente purgantes, corno el suero, la pulpa de tamarindos, etc. , ó di- luentes, como el agua de cebada ó de grama, la naranjada ó la limonada cocida; también pueden propinarse lavativas emolientes y pur- gantes cuando el estreñimiento es tenaz. Fi- nalmente, ha de procurarse al apoplético una perfecta tranquilidad, que no debe interrúm- pase de modo alguno. Solo después de haber empleado este método terapéutico , se recur- rirá á los medios de tratamiento destinados á llenarla segunda indicación, es decir, á favo- recer la reabsorción de la sangre. vScgunda indicación.—Cuando no quede nada que temer del esfuerzo hemorrágico, y después de sacada alguna sangre , se debe tra- tar de disminuir la fluxión sanguínea que pro- pende á formarse alrededor de la sustancia ner- viosa rota, impidiendo que la inflamación que Se declara en las inmediaciones del foco, tras- pase los límites eji que debe contenerse el tra- bajo de cicatrización. Luego que se haya disi- pado la congestión cerebral, podrá establecerse una irritación derivativa, ya sobre la piel de las estremidades inferiores, ya sobre el tubo intestinal. Solo á fines del segundo dia , lo mas pronto, es cuando podrán usarse los pur- gantes , los sinapismos, etc. Portal (loe. cit.), ha indicado los numerosos accidentes que re- sultan del, uso prematuro de estos agentes te- rapéuticos. Solo hay una circunstancia en que puede violarse esta regla, y es cuando el apo- plético, débil é incapaz de soportar ninguna emisión sanguínea, cae desde el principio en un estado de postración y de colapso. »EI uso de los vomitivos no le han adop- tado todos los médicos. Areteo los desaproba- ba y prefería á ellos los purgantes; sin embar- go, cuando sobrevenían vómitos sin haber sido provocados, los miraba como de buen agüero : «Sin autem et dum purgatur uausea- bundus fit, id ne prohíbelo» (De medie, li- bro I, cap. III, pág. 20). Boerhaave y Van- Swieten no les prestan tampoco su entero asen- timiento: «vomitoria, etc., aalisfaeiunt; licefc aliquid semper inceríi sesum ferant» (Com* ment., § 1026, t. III). Culleu no los ha em- pleado nunca. Tissot supone que el emético ha sido mortal en muchos casos; añade «que se debe proscribir absolutamente su uso» y en su opinión ni aun conviene favorecer con agua tibíalos esfuerzosquehace el euieuno para vo- mitar. (Avisau p&u/>/e,-p.l6fc). Porlal los pros- cribe al principio del ataque. Vemos por lo que antecede que los médicos conocían mucho tiem- po hace los funestos efectos del emético, Al- gunos han creido poder sacar partido de este remedio, no dándolo sin que le haya precedido el uso de sangrías copiosas, lo cual disminuye en efecto sus inconvenientes; pero cuales- quiera que sean las condiciones en que se ad- ministre , en el solo hecho de producir vómi- tos , es imposible que su acción sea favorable. ¿Cómo no ha de perjudicar este remedio, puesto que acelera la circulación y dirige con fuerza la sangre hacia el cerebro? Por eso dice con ra- zón Rochoux: «No sabríamos cómo calificar la conducta de un médico, que no temiese es- poner á los sacudimientos del vómito al des- graciado cuyo encéfalo acaba de desgarrarse» ¡(loe. cit., p. 457). Laennec administraba el emético á altas dosis; pero disminuía sus in- convenientes procurando antes obtener la to- lerancia del estómago. Hacia ademas friccionar el epigastrio con una mezcla de diez granos de emético y un poco de cerato basta ocasionar el vómito; pero determinaba al mismo tiempo sobre la piel del epigastrio una erupción vario- I¡forme, que producía una verdadera revulsión. No aconsejamos nosotros que se imite la con- ducta de los médicos, que no temen introducir diez ó doce granos de tártaro estibiado en un estómago que suele estar atacado de parálisis: Laennec daba de este modo hasta una dracma; pero dudamos que encuentre muchos imitado- res. Sabido es que la parálisis del estómago im« pide á este órgano arrojar la sal de antimonio, la cual llega á obrar entonces como un ver- dadero veneno. No son raros los ejemplos de envenenamiento debidos á esta causa , eu ios | cuales se presenta roja é inflamada la super- | ficie del estómago ; y ni aun e& necesario que el tártaro emético se haya dado á una dosis coni- siderable , para que se observe rubicundez en la mucosa del estómago. Algunos han llegado hasta proponer, cuando no se verificaba el vó- mito y no habia otro medio de salvar al enfer- mo , la inyección del emético en las venas (Moulin, Traite de l'apopl., p. 1G3). Reasu- miendo nosotros nuestra opinión sobre los vo- mitivos,, diremos, que en nuestro sentir su único é incontestable efecto es imprimir á la circulación sacudimientos nocivos, congei- APOPLEGÍA DB- LOS tionar el cerebro y• producir nuevas hemor- ragias. «Deben preferirse á los vomitivos los pur- gantes, como el aceite de ricino , ó el de cro- tontiglio á la dosis de tres á cuatro gotas, y las sales alcalinas como el sulfato de sosa ó de magnesia (dosá seis onzas). También pueden emplearse, cuando es tenaz el estreñimiento, unas pildoras compuestas con calomelanos, aloes y ruibarbo. Cuando se administran los purgantes, es menester no aumentar siempre sus dosis, ni recurrir á otros masenérgicos, por- que no hayan producido evacuaciones ; pues muchas veces se presentan estas de repente y en grande abundancia al cabo de algunas horas y en el momento de prepararse una nueva fór- mula ; de modo que podrían producirse super- purgaciones mortales, como nosotros hemos vis to eu un caso. En tales circunstancias es pre- ferible dar purgantes ligeros, como el sulfato de sosa , el maná , la pulpa de casia ó de tama- rindos, á la dosis de dos onzas en un cuartillo de-agua de ternera ó de suero. También pue- den reemplazarse estas tisanas con la limona- da tartárica, el oxicrato, el hidromiel ó la horchata. Deben proscribirse para siempre las lavativas de tabaco, que es muy estraño ver recomendadas todavía por algunos médicos. »Al mismo tiempo que se ejerce un irrita- ción revulsiva sobre los intestinos, puede obrar- se de un modo análogo sobre la piel de los miembros, por medio de pediluvios irritantes, de cataplasmas sinapizadas y de vejigatorios aplicados en las piernas y los muslos. Estos remedios pueden ser útiles en las circunstan- cias deque vamos hablando; pero es necesa- rio para ello descargar el sistema circulatorio en términos que no pueda conmoverse ; pues de otro modo se convierten en verdaderos es- citantes, que reaniman la circulación y pre- paran la hemorragia. Desde luego se compren- de, que las personas irritables no esperimen- tarán alivio con estos medios terapéuticos. No sucede lo mismo con los viejos débiles y de- licados , que caen en el coma, y á quienes los vejigatorios hacen salir de este estado, so- bre el cual insistiremos al hablar de las com- plicaciones,. L»s antiguos reservaban especial- mente los vejigatorios volantes para estas apo- plegías pasivas ó asténicas y para las serosas. »Se hapropuesto en este período de la afec- ción el uro de los moxas, que en el dia están casi abandonados. Avícena se contentaba con aplicar un solo botón de fuego; Areteo y Pa- blo de Ligua prescriben doce ó trece (De re med. art' med. princ., p. 427). Algunos han tratado de. restablecer su uso; pero son dema- siado conocidos sus funestos efectos, para que sea necesario insistir en este punto. El sedal y los cauterios, colocados en la nuca y en la base del cráneo, mantienen una supuración abun- dante, que puede favorecer la reabsorción del coágulo y el trabajo de cicatrización; pero convienen mas especialmente en la curación de CBNTROS NERVIOSOS. 59 las parálisis y demás accidentes consecutivos al ataque, y como los moxas y el vejigatorio en la nuca no deben emplearse nunca en los primero» dias. Los exutorios sobre la piel del cráneo serian nocivos en el período agu- do déla enfermedad. Deben aconsejarse con reserva las fricciones practicadas, ya con ce- pillos impregnados de tinturas escitantes, ya con franelas ó pedazos de lana empapados eu licores estimulantes y propios para producir la rubefacción, proscribiéndoles sobre todo en los primeros dias del ataque; porque, aun suponiendo que se lograse evitar los sacu- dimientos, los movimientos y la conmoción, inseparables de semejante operación , ten- dría el inconveniente de producir en el cere- bro una estimulación siempre proporcionada á la vivacidad de la impresión. ¿Por qué des- echan los estornutatorios, y todos los demás medios capaces de obrar s-obre los sentidos es- peciales, los médicos que no temen escitar las raicillas nerviosas tan profusamente der- ramadas sobre toda la periferia cutánea•? ¿.Se cree por ventura que esta fuente de nuestras sensaciones sea menos fecnuda que los apara- tos de los sentidos? ¿O bien será porque «la piel no se comunica con el cerebro sino por el intermedio de la médula espinal?» (Cru- veilhier , Dict. de med. et chir. prat., art. apo- plexie , p. '¿58). No creemos que pueda sos- tenerse seriamente esta última opinión por- que equivaldría á declarar que las sensaciones que recibimos por la piel no son tan seguras ni tan rápidas como las que nos trasmiten los órganos de los sentidos. «La apoplegía del cerebelo , de la protube- rancia y de la médula, exigen el mismo tra- tamiento que la hemorragia cerebral. Cuando es el cerebelo el asiento de la hemorragia , se aplica el hielo sobre él, y se mantiene un flo- jo de sangre en la nuca y en las inmediaciones de las apófisis ma&loides, por medio de san- guijuelas ó de ventosasescariíicadas , rasuran- do para ello la parte posterior de la cabeza, si los cabellos impiden practicar las emisiones sanguíneas hacia la base del cráneo. Cuando la hemorragia ocupa la protuberancia, se prac- tican las sangrías locales en el mismo parage. No sucedería lo mismo en la apoplegía de la médula, en la cual seria necesario aplicar las sanguijuelas y las ventosas sobre el trayecto de la columna vertebral en el punto dolorido , que corresponde comunmente al asiento déla afec- ción. Las emisiones sanguíneas deben repe- tirse muchas veces; advirtiendo que tienen mas eficacia eu la hemorragia de la módnla que en la del cerebro, porque descargan los vanos de un modo mas directo. Cuando estas afecciones toman un curso crónico , es decir cuando persisten la parálisis y los demás sínto- mas consecutivos de la apoplegía, puede>en- tonces recurrirse á los fontíeulos, que nose4rt)s preferimos á los moxas convertidos en caute- rios, porque creemos que el dolor y la-vWa 60 APOPLEGÍA DE LOS CENTROS NERVIOSOS. escitacion, producidos por el fuego, pueden determinar una nueva hemorragia ó una flu- xión que destruya la cicatrización incipiente. «Mientras dure el tratamiento, se procu- rará dejar al enfermo en la situación en que se lecolocó inmediatamente después del ataque, la cabeza levantada y el cuerpo en el reposo mas completo. Se recomendará el mayor silen- cio en su alrededor: seria inútil querer sa- carlo del adormecimiento en que está sumer- gido , agitándolo fuertemente ó gritándole al oido, como suelen hacer los asistentes y en ciertos casos el mismo médico; debe evitarse sobre todo seguir los pérfidos consejos de los antiguos , que querían que se escitase las na- rices por medio de estornutatorios, y reco- mendaban otras prácticas igualmente nocivas. Causa asombro encontrar en Boerhaave estos mismos preceptos : «naribus, ori, capiti appli- canda omnia, qua? sensus excitare queant; acerrimi usurpandi stimuli quicumque» (Comm. §. 1028, t. III, p. 301). No debe imprimirse ningún movimiento al cuerpo ni á la cabeza, ni mover los miembros , sino con circunspec- ción , y solo para ilustrarse sobre la parálisis del movimiento y del sentimiento. General- mente no se aprecia bastante el influjo de es- tas precauciones, olvidando con sobrada fre- cuencia , que la posición elevada déla cabeza es una condición favorable, para obligar á la sangre á obedecer en un sentido ventajoso á las leves de la gravedad. «Hay ademas otros cuidados, que no deben desatenderse; el aseo es una necesidad y un verdadero remedio en esta afección. Los apo- pléticos paralíticos suelen estar bañados en líquidos escrementicios, y si no se procura re- novar frecuentemente las sábanas y demás ro- pas que los cubren, se les escoria la piel del escroto , de las nalgas y del sacro , resultando escaras muy estensas, que aumentan los pade- cimientos del enfermo. En muchos casos no son efecto estos accidentes del desaseo, sino del estado general y de la modificación acaecida en todos lo* tejidos. Se curarán las escaras con el cerato simple, astringente ú opiado, ó el ungüento de estoraque ; se fomentarán todas las partes espuestas á recibir el contacto de la orina y de las materias fecales, con aguardien- te ó con alguna tintura aromática. ^Tratamiento de algunos síntomas.—La apoplegía no es de esas afecciones en que pue- de el médico dedicarse á tratar algunos sínto- mas; pues si se fijase por ejemplo en la pará- lisis del sentimiento y del movimiento, ó en el colapso que se presenta á su vista , se vería en el caso de emplear un tratamiento irracio- nal , puesto que debería combatir una debili- dad que solo es aparente. Esta fue sin duda una de las causas que produgeron esa polifar- macia bárbara é incoherente, practicada casi hasta nuestros dias; en la que parece se tuvo por principal objeto el dar fuerzas al enfermo, y estimularlo, administrándole las aguas aro- máticas de menta , canela , azahar, melisa, él vino de quina, el alcanfor, el almizcle, el estrac- to de enebro, y pociones estimulantes en que se hacia entrar el acetato deamoniaco, el alcohol, el éter acético, etc. En el dia no hay un mé- dico que use de estos medicamentos, á no ser en un periodo muy distante de la invasión de la enfermedad , cuando el paciente, debilitado por el tratamiento ó por el mal que ha pade- cido, necesita de algunos tónicos para salir de semejante estado. «Empero á veces es necesario remediar ciertos síntomas, que tienen por sí mismos cierto carácter de gravedad; la disfagia tenaz reclama la introducción de una sonda en el esófago, cuando la parálisis de los músculos de la faringe imposibilita la deglución. Es ne- cesario al propio tiempo asegurarse de que la vejiga no está dilatada por la orina, ni forma prominencia por encima del pubis. Frecuente- mente se olvida este precepto, sucediendo en ocasiones que el reservorio de la orina , dilata- do por este líquido, llega á tener un volumen enorme. En el caso de parálisis de la vejiga, debe sondarse al enfermo por la mañana y por la noche. También se ha aconsejado practicar fricciones alcanforadas sobre el hipogastrio, y aplicar un vejigatorio á la región del sacro; pero no creemos que deba seguirse este último consejo. » Tratamiento de las complicaciones.—Las complicaciones mas frecuentes son la encefali- tis que se desarrolla alrededor del foco , el re- blandecimiento , el hidrocéfalo agudo ó cróni- co y la meningitis. «Difícilmente se concibe, que la cicatriza- ción déla caverna apoplética pueda efectuarse sin cierto grado de inflamación. Es , pues, ne- cesario contener en sus debidos límites este trabajo de cicatrización, á fin de que no re- sulte un reblandecimiento inflamatorio, siem- pre peligroso. Todos los esfuerzos del médico deben dirigirse á obtener el grado de irritación que es indispensable para la curación comple- ta ; y aun puede decirse que este es el único objeto que debe proponerse en el tratamiento de la apoplegía; objeto que podrá conseguirse por medio de las emisiones sanguíneas fre- cuentemente repetidas. No insistiremos mas sobre lo que anteriormente hemos dicho acer- ca de este punto; bástenos recordar que en esta complicación es donde pueden especial- mente hacer grandes servicios las evacuacio- nes tópicas. Cualquiera que sea la época en que aparezca el reblandecimiento, siempre es necesario combatirlo con las sangrías; no obs- tante , si el enfermo está debilitado y no puede soportarlas, se recurrirá á las aplicaciones de sanguijuelas sóbrela base del cráneo, al hielo sobre la cabeza, y al uso de purgantes repetidos. Con mucha mas razón deberán pres- cribirse las depleciones sanguíneas , cuando lleguen á manifestarse convulsiones de los músculos, delirio, agitación, turgencia del APOPLEJÍA DÉ LOS CENTROS NERVIOSOS. 01 roslro, estado brillante de los ojos, contrac- tura y parálisis; síntomas que pertenecen á una inflamación de la aracnoides ó de las cir- cunvoluciones cerebrales, y que reclaman el método antiflogístico. Las aplicaciones de san- guijuelas al ano suelen producir mejor efecto •que alrededor del cuello; también puede ser útil colocar al mismo tiempo cierta cantidad de tiielosobre la cabeza. Los vejigatorios y los si- napismos exigen cierta circunspección de par- te del médico que los usa, pues se les ha visto con frecuencia aumentar el delirio y los fenó- menos espasmódicos. En nuestra opinión de- berían desecharse en este período de la enfer- medad , sobre todo en individuos irritables, y á quienes no se ha debilitado aun por medio de sangrías copiosas. »En el hidrocéfalo agudo es absolutamente el mismo el tratamiento que en la meningitis; Si sobreviene en una época distante del ataque, y en un apoplético todavía robusto, pueden ser «tiles las emisiones sanguíneas; también pue- den emplearse , según el consejo de Dance, los refrigerantes sobre la cabeza , las sangui- juelas sobre el trayecto de los vasos que van á parar mas directamente al cráneo, sóbrelas apófisis mastoides , las yugulares , las tempo- rales, á lo largo de la sutura sagital, en los án- gulos internos de las órbitas, ó bien en el ano, si se hubiese suprimido un flujo hemorroidal, en la vulva si estuviera retrasada la mens- truación , ó en las narices si hubiese desapa- recido una epistaxis (De Chidroceph. aigue, Arch. gen., t. XXII, año 1830, p. 328). Pero si el hidrocéfalo coincide con otros derrames, y el individuo está debilitado, podrá facilitarse la reabsorción por medio de los revulsivos, co- mo los vejigatorios en las piernas, los purgan- tes, los diuréticos, y fricciones escitantes en los miembros. Este tratamiento conviene sobre todo en el derrame crónico de serosidad, cuando el enfermo cae en un coma profundo, y se hace general la parálisis: la insensibili- dad de la piel, la dilatación de las pupilas y la lentitud del pulso, ponen fuera de duda en es- tos casos la existencia de una colección serosa. »Si la gastritis parece ser el punto de par- tida de la apoplegía, se aplicarán las sangui- juelas á la región epigástrica , repitiéndolas hasta que haya cesado enteramente la reacción simpática de esta viscera. ¿Deberá combatirse con los eméticos el infarto gástrico, simple ó esencial, cuando se haya disipado la congestión del cerebro? ¿Deberá hacerse en este punto una escepcion á la regla que hemos estableci- do proscribiendo los vomitivos? Creemos que el infarto saburroso puede tratarse por estos remedios, pero en casos sumamente raros, y de los cuales encontramos muy pocos ejemplos auténticos en los autores. «Esa forma atáxica , esa fiebre inflamato- ria, que se han indicado como complicaciones temibles de las apoplegías, dependen siempre de una inflamación de las meninges , ó de una encefalitis parcial, cuya gravedad és fácil prever. «Hemos desechado el nombre de apoplegía pasiva, como inútil en la mayor parte de los casos para espresar el verdadero estado del cerebro. No se infiera de aquí, que deba desconocerse esa debilidad (eslado adinámico) de que hablan los autores, y que han tomado en consideración para el tratamiento. ¿Pero deberemos como ellos recurrir á los tónicos, á las pociones escitantes, á lavativas irritantes, á sinapismos, etc.? Es necesario economizar las emisiones sanguíneas , é insistir particular- mente en los derivativos, las bebidas tónicas, las pociones con la quina y la limonada, cuan- do sobreviene semejante debilidad en el curso de la afección , y se agravan la parálisis y los demás síntomas; pero en este caso queda ya muy poca esperanza, y las bebidas vinosas, la quina, el vino de enula y todos los escitantes, son incapaces de sacar al enfermo del estado en que se halla sumido. No depended peligro, como se ha creído mucho tiempo, de la debi- lidad general, sino de la desorganización del cerebro. » Tratamiento consecutivo ó de las conse- cuencias de la apoplegía. — Los síntomas que mas han llamado la atención de los médicos son las diferentes especies de parálisis. Antes de enumerar los medios de tratamiento que se emplean para hacerlas cesar, recordaremos que su causa reside en las alteraciones que ha sufrido el cerebro. Muchos se proponen in- finidad de medicamentos para la curación de las parálisis hemorrágicas, sin tener presente que si los miembros están privados del senti- miento y del movimiento , es porque la sustan- cia cerebral, desgarrada por la hemorragia, no se halla enteramente cicatrizada , y porque se ha hecho incapaz de ejercer las importantes funciones que le están encomendadas. Asi, pues, se dirigen los remedios sobre los instru- mentos que ejecutan , cuando seria necesario ascender hasta la causa que los mueve. ¿De qué sirven todas esas tentativas á que se re- curre, para restituir á los miembros unas facul- tades que solo emanan del cerebro ? ¿Y se ade- lantaría acaso mas, aun cuando pudiera dirigir- se á esta misma viscera la acción de los medi- camentos? Ciertamente que no. Es necesario antes de todo que la sustancia nerviosa reco- bre sus condiciones fisiológicas de estructura, ó por lo menos, que los cambios que se han efectuado en su organización molecular, des- pués del trabajo morboso que la ha afectado, sean compatibles con el ejercicio de !as fun- ciones á que antes se hallaba consagrada. ¿Cuál puede ser la utilidad de unos remedios que suelen escitar enérgicamente el sistema ner- vioso? Su menor inconveniente es no producir ningún efecto; pero muchas veces provocan un movimiento fluxionario hacia el cerebro, reaniman la inflamación, ó determinan una nueva hemorragia (Londe, Arch. gen. de méd. •2 APOPLEGÍA DE LOS CENTROS NERVIOSOS. t. X, p. 61). Por consiguiente, diremos que las parálisis y los diversos accidentes que se observan, debenconsiderarseeomosimples sín- tomas que no reclaman tratamiento particular; que es necesario dirigirse á la lesión primitiva (sublata causa lollilur effectus),y que conviene tener seguridad, antes de emprender cosa al- guna, de que el coágulo se ha reabsorbido en- teramente, y la cicatrización es lo mas com- pleta posible. Inútil seria irritar y hasta des- garrar los miembros atacados de parálisis; mientras que la sangre derramada y el coágulo no se hayan reabsorbido, á lo menos en gran parte, no se conseguirá restituirá los árganos el movimiento y la sensibilidad que han perdido. ^Parálisis de la lengua. — Acostumbra el vulgo colocar en la boca de los apopléticos unos granos de sal, con objeto de evitar la pa- rálisis de la lengua y de las demás partes del cuerpo. Hablamos de este medio ridículo, por- que hay algunos médicos que han creído en su eficacia. Por inútil que parezca el uso de los masticatorios, como el pelitre, la pimienta, el clavo, el chinsang y la coclearia , también se han recomendado como capaces de hacer des- aparecer la parálisis. »En la amaurosis que depende evidente- mente de la hemorragia cerebral, quedan muy pocos recursos, sobre todo si continúan las demás parálisis. Puede intentarse , sin embar- go, el uso de los vejigatorios detras délas ore- jas ó en la nuca, y el de un sedal ó de varios moxas : Albucasis aplicaba en este caso el cau- terio actual sobre el trayecto del nervio fron- tal ó la sutura coronal: también se estimula la superficie del ojo con fumigaciones aromá- ticas de benjuí, ó con el vapor irritante del amoniaco, como ha propuesto Scarpa. «Generalmente no persiste mucho tiempo la parálisis de la vejiga; pero en el caso con- trario se emplean las fricciones estimulantes, los emplastos de pez de Borgoña cubiertos de emético, ó los vejigatorios. También han soli- do ser útiles los baños de aguas minerales, fer- ruginosas ó salinas, cuando no era complétala parálisis. j>Hemiplegia.—Este síntoma , el mas grave y tenaz de todos, persiste mucho tiempo des- pués que los demás. Hemos dicho anterior- mente que su causa estaba en el cerebro, y no en una lesión cualquiera de los nervios que se distribuyen en los miembros. Los medios cu- rativos que se han empleado son de dos espe- cies: unos propenden á escitar la acción tónica de todos los tejidos, haciendo mas activa la absorción general y la particular del cerebro; otros tienen por efecto escitar la sensibilidad y el movimiento en los miembros atacados de paraláis. »F! medio mas eficaz, para obtener la reab- sorción completa déla sangre derramada,es la prescripción de un régimen conveniente; la dieta vejetal, la tranquilidad del ánimo, el ejercicio y la habitación á orillas del mar (Pa- blo de Egina , De re med., p. 429), pueden te- ner mucha parte eu la curación de las pará- lisis. Los viages marítimos ó á países estraños, y las distracciones de toda especie, obran tan» bien de un modo favorable. Si los apopléticos son de una constitución débil ó arrumada por escesos de cualquier clase ó por enfermedades anteriores, y la reabsorción parece hallarse entorpecida por este estado de los sólidos , se administran medicamentos tónicos; pero ivo debe emprenderse este camino sino con cierta reserva; porque muchas veces, lejos de aliviar la parálisis, se producen contracturas ú otros síntomas, que anuncian una nueva irritación,' acaecida en la pulpa cerebral. Sea de ello lo que quiera, se ha propuesto , paFa apresurar la reabsorción , el uso de la infusión de flores de árnica (una á cuatro dracinas para dos li- bras de agua), del agua de espliego, de melisa, de menta, de valeriana, de quina, de tila ó de flor de naranjo, y de pociones con alcanfor, almizcle ó asafétida. Todos estos líquidos-se hacen todavía mas estimulantes, añadiéndoles los éteres nítrico ó acético, e.1 licor anodino de Hoflmann, las sales de amoniaco ó los aleo*- bolados de enebro, guayaco y canela..Estas sustancias son por lo regular mas nocivas que útiles, á no ser que el enfermo conserve ó ha- ya recobrado fuerzas suficientes, para que tales medicamentos obren escitando la reabsorción. Mas ventaja puede sacarse de la administra- ción de la quina, de los amargos , de las aguas ferruginosas, y del régimen dietético que he*- mos trazado anteriormente. Los cauterios, los sedales y ios demás exutorios, colocados en la nuca y en el cuello, pueden apresurarla reab- sorción , con tal que no se apliquen sino en un período adelantado de la enfermedad. «Ademas de este tratamiento interno, des- tinado á producir un efecto general, hay otro que se dirige mas especialmente contra la pa~ ralisis de los miembros, y que consiste-en fricciones con la tintura de benjuí ó de cautá*- ridas, el aguardiente alcanforado, los bálsa- mos de Opodeldoc ó de Fioraventi, el linimem- to amoniacal, el aceite esencial de trementina^ las fricciones con nieve ó hielo sobre los miembros paralíticos, los baños de vapor sim- ple ó sulfuroso, y las inmersiones frias de cinco á seis minutos. Cuando el enfermóse halla en estado de viajar, se le envia á tomar las aguas sulfurosas ó las ferruginosas, de las cuales deberá beber muchos vasos todas las mañanas en ayunas. Finalmente se aplican ve- jigatorios volantes sobre las partes paralizadas, teniendo cuidado de cubrirlas con pedazos de lana ó de franela. «Réstanos hablar de esos agentes terapéu- ticos, cuya acción enérgica y especial tiene principalmente la virtud de producir la con- tracción muscular; tales son la nuez vómica la estricnina , el zumaque y la electricidad. «Fouquier fué el primero que usó de. la nuez vómica. Por lo regular se hace uso del APOPLEGÍA DE LOS CENTROS NERVIOSOS. 63 estímelo alcohólico. Cuando se da la nuez vó- mica en polvo, es necesario , según Fouquier, elevarla dosis hasta treinta, cuarenta y aun cineuenta granos al día, si se ha de obtener al- gún resultado. También se confeccionan pil- doras con el estrado alcohólico, cada una de las cuales coulieive de uno á dos granos de es- te estracto: empieza el enfermo tomando una par mañana y tarde , y aumenta una ó dos ca- da dos-dias,. Los síntomas que anuncian que el medicamento obra son: el calor, el hormigueo y los movimientos convulsivos en los miem- bros afectos: los accesos de espasmo se repro- ducen con cortos intervalos. La nuez vómica ejerce principalmente su acción sobre los miembros paralizados. Debe interrumpirse su uso desde el momento en que aparece algún signo de congestión cerebral, ó en que se pone seusibie el estómago y la lengua encarnada. Moulin ha visto administrar la nuez vómica á nueve enfermos, y no ha observado nunca una curación completa (Traite del'apopl., p. 177). En unos fué solo pasajero el alivio; en otros no ofrecieron los miembros paralíticos sensibi- lidad y movimiento sino durante sus contrac- ciones espasmódicas. La nuez vómica obra con mucha mas energía sobre los músculos para- lizados, que sobre aquellos que no lo están; el enfermo conserva el conocimiento en medio de los accesos convulsivos. »Se ha empleado con éxito el estrado al- cohólico de nuez vómica,, para combatir reten- ciones de orina que dependían de una parálisis de la vejiga. «La utilidad de esta sustancia en tales casos depende de la acción que ejerce sobre la espansion lumbar de la médula espi- nal» (Barbier , Mat. med,, 3.a edic, tomo III, pág. 518). «La estricnina produce absolutamente los mismos efectos; pero es mas difícil de mane- jar y exije mas precauciones, por lo cual debe preferirse la nuez vómica (en tintura). Cuando se quiere administrar la estricnica , se empieza jpor una.|dieziseisava parte de grano , y no se aumentan las dosis sino con mucha lentitud. Magendie, ha empleado el sulfato de estricnina, y lo ha visto producir efectos muy pronuncia- dos á la dosis de una duodécima parte de gra- no en una mujer paraplélica. «En estos últimos tiempos, el doctor Bard- sley ha ensayado cuidadosamente la estricni- na. En su consecuencia cree, que esta sustan- cia es útil en las parálisis que dependen de de- bilidad del sistema nervioso , y que conviene mas en las transversales, que no son causadas por una afección déla médula, que en la he- miplegia: sin embargo, puede.aprovechar tam- bién en este último caso, cuando no es grave la lesión cerebral, y los nervios no han perdi- do enteramente su aptitud para sentir el efecto de los estimulantes. Bardsley no la ha emplea- do nunca contraía amaurosis; pero la ha vis- to curar tres casos de parálisis del músculo elevador xlel párpado superior. Resulta de los cuadros contenidos en la memoria del médico inglés, que de veinte enfermos, á quienes ad- ministró interiormente este medicamento , sie- te curaron perfectamente , ocho obtuvieron un ligero alivio, y los demás consiguieron resul- tados mas ó menos ventajosos. De los doce en- fermos que tomaron la estricnina interior y esteriormente, cuatro consiguieron la salud, cinco esperimentaron un alivio notable, y en los demás no produjo efecto alguno. Cuando se daba este álcali vegetal esteriormente, se colocaba sobre el dermis desnudo un cuarto de grano, elevando en seguida la dosis hasta grano y medio, y aun dos granos, dos veces al dia. Los efectos que observó Bardsley fueron: vértigos, cefalalgia, vaidos, aturdimientos y contracciones convulsivas en los miembros paralíticos.. Este autor recomienda princi- piar usando de esle remedio á muy cortas dosis, .aumentándolas con mucha lentitud has- ta que produzcan efecto (Auna!, univers., abril 1836). «Muchos médicos han considerado al ár- nica como capaz de combatir las parálisis. Pueden usarse sus flores ó sus raices; pero ge- neralmente se emplea la infusión acuosa ó el cocimiento de esta planta, poniendo una, dos ó cuatro dracmas'de flores y dos de raiz para obtener dos libras de líquido. A veces se dan en polvo las flores de árnica. Collin , que ha elogiado mucho la eficacia de este remedio, dice, que cierto hormigueo y tirantez penosa y una sensación de calor quemante en los miem- bros, son los signos que anuncian la repro- ducción del sentimiento y del movimiento. »La electricidad es uno de los medios que mas frecuentemente se usan en las parálisis. Si se emplea muy al principio, suele producir una nueva hemorragia. Puede hacerse pasar el fluido eléctrico por medio de una descarga masó menos fuerte, ó por meüo de agujas introducidas en el miembro paralizado; pero con mas frecuencia todavía se emplea la pila de Volta y la introducción de agujas en dife- rentes puntos del cuerpo. La electro-puntura debe vigilarse con el mayor cuidado ; Stram- bio la ha visto determinar los síntomas de la encefalitis (Arch. gen. de med., julio 1728, pá- gina k-27). Ya Dehaen (Rat. med., p;arr,. IV, p. 185) y Desbois de Rochefort habían anun- ciado los inconvenientes de la estimulación eléc- trica. En el dia son menores sus peligros por- que se espera á que haya pasado el período de escilacíon; en efecto , solo entonces puede pres- tar algunos servicios: conviene en Jos casos en que la parálisis no ocupa mas que un solo miembro, y cuando se.han restablecido en parte d sentimiento y el movimiento. «Terminaremos recordando, que laprime- ra condición para que recobren sus funciones los miembros paralíticos, es que se halle ente- ramente terminado el trabajo morboso que debe efectuar la cicatrización; la segunda es q,ue Ja organización de la pulpa cerebral afecta ** aFíMégia DÉ LOS se acerque en lo posible & la que tiene en el estado fisiológico, en términos que puedan ejercerse sus funciones; pues solo en este caso es cuando cesa la parálisis. Resulta, pues, que raros serán los casos en que pueda reanimarse el tejido nervioso con la estimulación artificial que determinan los medicamentos de que he- mos hablado. Ahora nos faltaría esponer los preceptos que debe seguir el apoplético, resta- blecido de un primer ataque, si quiere evitar una recaída; pero ya hemos hablado de ellos con la estension conveniente al indicar el tra- tamiento preservativo del ataque. «Clasificación en los cuadros nosológicos. —Linneo colocaba la apoplegía en la clasedelas enfermedades quiétales, orden de las afeccio- nes soporosas; Sauvages, en la sección de las debilidades, orden de las afecciones comato- sas ; Cullen, en la clase de las neurosis coma- tosas ; Boyer, en las adinamias; Pinel, prime- ro en las hemorragias y después en las neuro- sis cerebrales. La mayor parte, ó por mejor de- cir todos los médicos modernos, la consideran como una hemorragia. »C. Apoplegías meníngeas (Serres).—Se ha designado con el nombre de apoplegías de las meninges e¡ derrame de sangre ó de sero- sidad, que se efectúa, ya en la gran cavi- dad del cerebro, ya en los ventrículos, ya en fin en el tejido celular sub-aracnoideo del cerebro y del cerebelo. Y no se limitan á esto las apoplegías de las meninges, pues com- prenden ademas las apoplegías sin derrame, en que la aracnoides presenta una sequedad notable y producciones membraniformes. Fá- cilmente se concibe, que al dar una significación tan estensa á la apoplegía, se comprenden bajo este nombre enfermedades muy diferentes por su asiento, naturaleza y origen, resultando de aquí una confusión nociva á la claridad de las descripciones, y contraria á la severidad gráfica, tan apetecible en medicina. Antes de indicar cuáles son las diversas circunstan- cias patológicas que se han reunido con el tí- tulo de apoplegías meníngeas, vamos á mani- festar, como dice Serres, haber llegado á des- cubrirlas. «División de las apoplegías meníngeas.— Habiéndose propuesto Serres estudiar y com- parar los síntomas que presentaban las apo- plegías, no tardó mucho tiempo en encontrar que afectaban dos formas diferentes: unas eran simples y sin complicación de parálisis, y las demás estaban siempre complicadas con pér- dida del movimiento de uno de los lados del cuerpo. Entonces se vio en el caso de investi- gar si estos fenómenos morbosos correspon- dían á alguna lesión apreciable en el cadáver, y hé aqui cual fué el resultado de sus obser- vaciones: de cien apopléticos setenta y nueve habían presentado parálisis, y veinte y uno habían estado exentos de ella. Entre estos vein- tiún apopléticos, diez y seis ofrecieron der- rames serosos, ya en los ventrículos, ya en CÉrffROá NERVIOSOS. las circunvoluciones cerebrales, ó ya en las* dos partes á un tiempo; en uno se vio un der- rame seroso sanguinolento en todo el ventrí- culo izquierdo ; en dos derrame entre la arac- noides y la pia madre sobre los dos lóbulos del cerebro, y otros dos no ofrecieron ningún fenó- meno apreciable; permaneciendo en todos intac- ta la sustancia del cerebro, y estando solo afec- tas las meninges. Pero en los que sucumbieron ala apoplegfa con complicación de parálisis , el cerebro , materialmente alterado en su estruc- tura, contenia una ó varias cavernas, y solo las membranas se hallaban en un estado com- pleto de integridad. El examen de lesiones tan diferentes por su asiento, y quedaban lugará síntomas imposibles de confundir, indujo á Serres á separar todas las apoplegías en dos grandes clases: son las primeras las apoplegías meníngeas, que no presentan en su curso nin- guna parálisis, y tienen su asiento especial en las meninges; las segundas son las apoplegías cerebrales, que van acompañadas de parálisis, y en las cuales ocupa la lesión la sustancia misma del cerebro. Todas las apoplegías me- níngeas ofrecen , pues, según Serres , por ca- racteres comunes, la falta de parálisis y el der- rame de un líquido en una de las cavidades del cerebro , en sus membranas ó en su superficie. Distínguense entre sí por la naturaleza del fluido exhalado, ó por la falta completa de exhalación, y por su origen : el líquido der- ramado puede provenir de la rotura de una vena ó de una arteria del cerebro. Con arre- glo á estas diversas condiciones patológicas, ha establecido Serres las cinco variedades siguien- tes de apoplegías meníngeas. »1.° Apoplegía meningea, sin derrame. «2.° Apoplegía meningea , con derrame de serosidad simple. »3.° Apoplegía meningea, con derrame se- ro-sanguinolento. »4.° Apoplegía meningea, con rotura arte- rial ó dilatación aneurismática. »5.° Apoplegía meningea , con rotura venosa. «Considerando tan solo estas variedades bajo el punto de vista de la anatomía patoló- gica , se siente uno inclinado á admitirlas; pero no sucede asi cuando se trata de asignarlas al- gún síntoma propio para darlas á conocer. Serres confiesa «que por mas que ha tratado de seguir la enfermedad , nunca ha distinguido ningún signo que pueda mirarse como positi- vo» (An. med. chir. deshópitaux, 1819, página 289). Antes de decir cuáles son las diversas afecciones que comprende la apoplegía menín- gea, tomada en el sentido que hemos indicado anteriormente, busquemos alguna luz en la abertura de los cadáveres. «Anatomía patológica. — Hállanse en la historia anatómica de la apoplegía meníngea lesiones que pertenecen á enfermedades muy opuestas en su naturaleza. «Cuando esta apoplegía no va acompañada APOPLEGÍA DE LOS < de derrame, está seca y engrosada la pia ma- dre, infartados de sángrelos vasos, y alterada en muchos puntos la dura madre : la aracnoi- des ha perdido su pulimento, está menos lisa, frecuentemente rugosa y opaca en su superfi- cie , y cubierta en los ventrículos de granula- ciones. No llevaremos mas adelante e\ examen de estas lesiones, que todas se refieren de un modo evidente á la inflamación de la serosa. No es nuestra intención trazar ahora la histo- ria de la flegmasía de la aracnoides: lo que acabamos de decir basta para demostrar , que la apoplegía meningea sin derrame es una aracnoiditis, que no va acompañada de ningu- na exhalación serosa. «En la apoplegía meningea con derrame encontramos otra forma de la aracnoiditis. Es- ta membrana se halla mas gruesa que en la primera variedad , y está cubierta de una exu- dación blanquecina, que sigue el trayecto de los principales troncos venosos; su engrosa- miento es mucho mas considerable en los ven- trículos, y sobre todo en la base del cerebro. Encuéntranse á veces las granulaciones mi- liares tuberculosas que se han descrito en es- tos últimos tiempos , y que ocupan las inme- diaciones de la hendidura cerebral mayor, la ci- sura de Sylvio y aun otros puntos del cerebro; sin embargo , son mas raras que las granula- ciones de los ventrículos: la serosa de estas cavidades es tan gruesa, que puede despren- derse á veces en fracmentos considerables. Las arterias y las venas de la primera forman una red inestricable, que Serres ha represen- tado muy bien (L. XI, fig. 1.a, núm. 1,2, 3, 4). Los plexos curoideos están dilatados, y con- tienen quistes llenos de un líquido trasparente. Todas estas lesiones, y otras que pasamos en silencio, demuestran que las meninges se ha- llan afectadas mas gravemente que en los ca- sos anteriores. El derrame de serosidad ha sido suficiente para hacer colocar esta meningitis en la segunda variedad de las apoplegías. «Si se encuentra inyectada la pia madre, y la aracnoides inflamada , roja, como lavada en sangre, ó cubierta de arborizaciones capilares distintas, sobre todo en los ventrículos ; si el líquido derramado es sero-sanguinolento, ó constituido por la parte serosa y colorada de la sangre; se dirá que hay apoplegía meningea con derrame sanguinolento. En tal caso es mas viva la irritación , ó se efectúa de otro modo, resultando una exhalación sero-sanguinolenta, que ha dado su nombre á esta especie de apo- plegía. Pero quisiéramos saber por qué el lí- quido turbio , oscuro , semejante á pus mal trabado, que suele encontrarse á consecuencia de la flegmasía de las membranas, no ha me- recido los honores de una denominación parti- cular. En efecto, hubiera podido crearse una apoplegía purulenta, por la misma razón que existe una á que se da el nombre de san- guínea. «Las apoplegías meníngeas por rotura ar- TOMO VI. LNTROS NERVIOSOS. 65 terial merecen un examen mas detenido. Las arterias en que dicha lesión se efectúa con mas frecuencia son : la basilar, la comunicante de Willis, la carótida interna, los plexos coroi- deos (Dehaen , Rut. méd., part. IV, cap. V; An.med.chir., 32 obs., p. 318), las arterias retiformes (An. med., obs. 33 y 3ij, los fila- mentos arteriales que salen de las carótidas y de las vertebrales (yin. obs. XXXV;, ) las ce- rebrales. En las apoplegías meníngeas con ro- tura están dilatadas todas las arterias: una de ellas presenta en uno de sus troncos ó de sus ramos una dislaceracion con los bordes comun- mente desiguales ; á veces es completa la sec- ción , y en otros casos las dos estremidades ar- teriales solo están unidas por una estrecha len- güeta. Serres observó un aneurisma y rotura de la carótida interna, en la porción que se halla contenida en el seno cavernoso. Li mis- mo autor ha tenido ocasión de ver la arteria vasilar aneurismatica por encima de la protu- berancia : la dilatación tenia casi el tamaño de un huevo pequeño de gallina; estaba algo apla- nada en su parte superior, y ofrecia en la es- terna y lateral una abertura circular d¿ bordes desiguales, que podria tener una línea y me- dia de diámetro (loe cit., p. 316). La sangre que se escapa de estas roturas se amolda sobre las cavidades y prominencias de Ja base del cráneo y las circunvoluciones del cerebro; mu- chas veces penetra en los ventrículos, y coa- gulándose en ia superíicie de la aracnoides, contrae adherencias flojas con la dura madre y las partes inmediatas: el coagulo que resulta de este derrame forma, cuando es considerable, una especie de torta , que puede cubrir los dos hemisferios del cerebro. En la observación re- ferida por Abercrombie, capítulo Xll, tenia el coágulo dos líneas de grueso, y pesaba cin- co onzas (Des mal. deCenceph., p. 3i0). Noso- tros encontramos en un caso diez onzas de san- gre, en parte líquida y en parte coagulada , re- partidas con igualdad sobre toda la superficie de los hemisferios. «Las arterias que son asiento de estas roturas han perdido casi siempre su consis- tencia y su estructura normal. Sus alteraciones mas frecuentes son las producciones cartilagi- nosas y huesosas; á veces, sin que sea posible ver en ellas lesión alguna, se siente al tratar de estenderlas que están mas frági'es y quebra- dizas, cuyo estado depende de un cambio pa- tológico acaecido en la testura de las membra- nas. Estas presentan esa incrustación gredosa que hace al vaso friable, y que Scarpa mira como el origen del aneurisma: el conducto ar- terial está estrechado ó contraído en los diver- sos puntos en que existe la incrustación. En otros casos se ven unos anillitos de sustancia huesosa y «paca, que están como engastados en las porciones sanas de la arteria. Estos ani- llos pueden tener apenas media á una línea de ancho. La membrana interua del vaso está en algunos casos muy engrosada, eu otros blan- 66 APOPLEGÍA DE LOS CENTROS VERTIOS©»' da, pulposa y fácil de desprender. Encuéntra- se un ejemplo de esta alteración en la obser- vación 100 de Abercrombie (Mal de Vencef., p. 336). No siempre es posible distinguir, ni auu por medio de una inyección hecha cuida- dosamente, el va9o en que existe la rotura; Serres dice que en ninguno de los muchos ca- sos que se le han presentado ha dejado de des- cubrir, por una disección atenta, la arteria ó vena cuya rotura habia ocasionado la hemor- ragia (loe. cit., p. 293). No todos los observa- dores han s>do tan felices como él. «Pueden romperse las venas lo mismo que las arterias, y aun Serres asegura que es mas frecuente la rotura en las primeras. Esta so- breviene muchas veces en los plexos coroideos, y entonces se derrama la sangre entre las ho- jas de la pia madre, ó se limita á uno de dichos cuerpos, y forma una especie de quiste delga- do. Serres encontró una rotura en la vena ma- yor del plexo coroideo , y en otro caso la de una de las venas de la pia madre; solo una vez se verificó el derrame por la dislace- racion de la confluencia de los senos; por lo regular se presentan unos simples quistes del grueso de una avellana , y con un pequeño coágulo. «Al recorrer las lesiones que acabamos de esponer, se observa indudablemente , que se han comprendido bajo el nombre de apoplegías de las meninges afecciones muy diferentes en- tre sí, y que la primera, la segunda y la tercera variedad (apoplegía sin derrame, con derrame seroso, ó sero-sanguinolento) son efecto de las flegmasías de la aracnoides y de la pia madre. Así parece reconocerlo el mismo Serres al es- tablecer como principio «que las meninges es- tan primitiva y principalmente afectadas, y que los diferentes derrames que pueden encontrar- se no son mas que efectos de su alteración.» Concíbese por lo tanto, que si el derrame y to- dos los fenómenos de compresión que resultan de la presencia del líquido son posteriores á la flegmasía, debe esta llamar por sí sola la aten- pión del patólogo, ya pretenda descubrir la en- fermedad para pronosticar sus consecuencias, ya quiera establecer un tratamiento eficaz y racional. Sabrá, por ejemplo, que la primera variedad no es otra cosa que una inflamación seca y sin producto de la aracnoides; inflama- eion que ha sido rápida, poco intensa, ó com- batida desde su aparición por medios enérgi- cos. Para tener una idea exacta de esta varie- dad de la meningitis , le bastará recordar lo que se observa diariamente en las pleuresías secas. En la segunda variedad es mas viva la irritación de la serosa, y va acompañada de un derrame sero-sanguíneo. Un grado mas de irritación da origen á una exhalación sanguino- lenta. Mas no por eso se debe creer que la na- turaleza del líquido indique exactamente el grado de la inflamación: está muy lejos de existir una relación coustante entre estas dos condiciones patológicas. La exhalación de san- gre casi pura depende en cierto* casos de esa irritación hemorragípara , de donde resulta una meningitis hemorrágica, absolutamente semejante á las pleuresías, á las pericarditis y á las peritonitis hemorrágicas; observadas por los autores, y sobre las cuales no tenemos aun todos los datos necesarios. «Tampoco se suponga, que siempre que existe sangre en las cavidades del cerebro, ha de haber necesariamente una irritación de la aracnoides y déla pia madre; pues puede el derrame depender, como hemos visto, de la rotura de una arteria ó de una vena, con in- dependencia de toda enfermedad de las mem- branas. Pero ¿deberemos admitir con Serres que en todos los casos en que se encuentra sangre derramada, y no serosidad sanguino- lenta, hay una seguridad completa de que exis- te rotura vascular? Añide este autor que en los casos en que no hay desgarradura, es siem- pre fluido y sero sanguinolento el derrame, pues nunca ha observado coágulos, concrecio- nes fibrinosas, ni aun grumos, en mas de se- senta cadáveres (loe. cit-, p. 307). Creemos que esta opinión es demasiado esclusiva, y se halla en oposición con hechos que no dejan de ser frecuentes. Entre otros citaremos el con- signado en la obra de Kochoux (observac. 87, p. 5o9j: á pesar de las minuciosas investiga- ciones que hizo este autor, no pudo descubrir ninguna señal de desgarradura. Por otra parte, si se atiende á las leyes de una severa analo- gía, puesto que vemos exhalaciones sanguino- lentas, ¿porqué hemos de negarnos á creer que pueda suceder lo mÍ9mo en la serosa ence- fálica? Identidad de estructura y de acción fleg- másica deben producir efectos idénticos. Si se recuerda ademas el número y la tenuidad de los vasos y del tejido celular que unen á la pia rnadre con la aracnoides, lo único que se estrañará es que no sea mas frecuente la he- morragia por exhalación. A esto se agrega que muchas veres se encuentra con la sangre der- ramada en la serosa, una infiltración de este líquido en el tejido celular sub-aracnoideo. lío es raro hallar al mismo tiempo congestionada la pulpa cerebral, en términos de fluir al cor- tarla gotitas de sangre. No puede desconocerse en estas diferentes lesiones una especie de gra- dación hemorrágica, dispuesta eu la forma si- guiente: primero congestión cerebral; después derrame sub-aracnoideo; y si continua el aflu- jo sanguíneo , parece que el líquido vence to- dos los obstáculos, y se derrama por encima de la serosa. Si se examinan atentamente las observaciones relativas á este punto, se verá que confirman esta aserción. Resulta, pues, que para conservar todas las variedades de apoplegía admitidas por Serres, seria necesario añadir otra, que es la que se efectúa por exha- lación sanguinolenta, en la cual estaría com- prendida la apoplegía de los recien-nacidos. En efecto, veremos que esta consiste en un derrama sanguíneo en la superficie déla arac- APOPLEGÍA DE LOS CENTROS NERVIOSOS. •7 noides, puesto que Cruveilhier no pudo des- cubrir ninguna desgarradura en los vasos su- perficiales. «Por nuestra parte no incluiremos, bajo el título de apoplegías meníngeas, sino los der- rames de sangre.que dependen , ya de la exha- lación de este líquido por las membranas, ya de la rotura de una vena ó de una arteria, y los derrames de serosidad. Parécenos que, si se quiere conservar el nombre de apoplegía á los derrames sanguíneos que se efectúan en la superficie de las meninges ó en el tejido ce- lular que las une, debe limitarse su significa- ción como acabamos de indicar. Nuestra des- cripción de la apoplegía de las meninges com- prenderá pues con especialidad el derrame de sangre, que no puede distinguirse durante la vida del de serosidad cuando se efectúa con rapidez. En seguida trataremos de la apoplegía de los recien nacidos, y de las apoplegías se- rosa y neiv.osa. «Apoplegía por rotura veng?a ó arte rial.—Solo trataremos en este párrafo del derrame sanguíneo que se efectúa eu las membranas del cerebro perfectamente sanas. Recordemos que la sangre viene, ya de un va- so venoso, ya de las arterias de la base del ce- rebro , y en particular de las que forman el polígono cerebral; también suelen suminis- trarla los plexos coroideos, como sucedió en el caso citado por Dehaeu, ó verificarse á con- secuencia de la rotura de un seno. Este líqui- do puede derramarse en la gran cavidad del cerebro, que es loque mas frecuentemente sucede, ó bien en el cuarto ventrículo y en los laterales; también puede invadir el cordón raquidiano; pero en todos estos casos se ha- lla contenido en la cavidad serosa. A veces se efectúa la hemorragia entre la dura madre y el hueso, por la erosión de un vaso correspon- diente á una caries de la superficie interna del cráneo (parietal izquierdo, doctor Wats, en Aberci jrnbie, loe. cit., p. 350). Los sin tomas están muy lejos de corresponder á las diferentes variedades patológicas ,que acaba- mos de establecer. «Síntomas.—Las mismas discusiones que se han suscitado respecto al modo de invasión de las apoplegías cerebrales, se han reprodu- cido después respecto de la hemorragia de las meninges; y no podia menos de ser asi, pues- to que se han reunido bajo este nombre enfer- medades muy diferentes. En efecto, se conci- be que, cuando el derrame sanguíneo ó sero- sanguiuolento es efecto de una inflamación de las meninges, podrán observarse con mu- cha anticipación los síntomas precursores que dependen en tal caso de la irritación de las membranas. Pero no sucede lo mismo cuando la sangre se escapa por un vaso; pues enton- ces produce la rotura una verdadera hemorra- gia , que no puede anunciarse por ningún fenó- meno y que casi siempre se confunde con la apoplegía del cerebro. Esta observación espli- ca bastante bien las contradicciones que exis- ten entre algunos autores. Serres supone que la invasión de las apoplegías meníngeas es lenta y gradual (loe. cit., p. 284-); y en efecto, se ha observado alguna vez este modo de in- vasión en los casos en que el derrame resulta- ba de una afección de las meninges; pero en la mayor parte de los casos faltan enteramente! los fenómenos precursores , como puede de- mostrarse fijando la atención en los heohos re- feridos por Wepfer (XX, XXli, XXiíI, XXIV XXV, ííist. apopl., p. 1; Dehaen , Ralio me- dendi, pars. IV, cap. V). En casi todas estas observaciones se ve que la invasión y el cur- so de la hemorragia de las meninges simuló la apoplegía del cerebro, hasta tal punto que casi siempre se la confundió con esta enfermedad. «Los autores que asignan á la apoplegía meníngea una sintomatologia diferente de ia de la meningitis aguda ó crónica con derrame ó sin él han cometido un error; y asi es que todos sus esfuerzos han sido inútiles, como de- bía suceder, porque la apoplegía meníngea no tiene una existencia aislada , sino que se oon- funde con las enfermedades de las meninges, de las cuales viene á ser una terminación va- riable. Sin embargo, debe considerarse como una afección independiente de todas las de- más, cuando resulta de la rotura de una ar- teria ó de una vena; pero esceptuando este caso , las demás apoplegías de Serres no son mas que efectos de la meningitis, por lo cual no es estraño que sus síntomas sean los mis- mos que los de ota flegmasía ; asi pues, no hay necesidad de referirlos. En cuanto á los que dependen del derrame sanguíneo, son idénticos ó los de la hemorragia del cerebro, solo que no se presenta coa tanta frecuencia la parálisis: cuando el enfermo no se halla atacado de estupor, saca las manos y mueve las estremidades inferiores ; cuando hay co- ma pueden obtenerse algunos movimientos escitando la piel. Según S< itjs no hay desvia- ción de la boca, y el decúbito es perfectamente recto. Hace este autor una observación que puede aplicarse á todas las apoplegías menín- geas, á saber: que la respiración es siempre igual en ambos lados; es decir, que el tórax se dilata igualmente á la derecha y á la izquier- da, permaneciendo en-un perfecto equilibrio las fuerzas inspíratrioes, cosa que no sucede en las apoplegías cerebrales (loe. cit., p. 288). «Apoplegía meníngea, cerebelosa y espinal.—Abercrombie refiere ¡a observación (115, p. 3io) de un soldado, que perdió de re- pente el movimiento de las estremidades su perioresé inferiores, pero que conservó la sen- sibilidad; un coágulo de sangre de cerca de dos onzas rodeaba el agujero occipital. El asiento del derrame y la compresión que debía ejercer sobre la médula, esplican suficiente- mente la presentación déla parálisis en seme- jantes circunstancias.Esta observación, incom- pleta bajo todos aspectos, no nos dáá conocer 68 APOPLEGÍA DE LOS CENTROS NERVIOSOS. si existia algún síntoma de los órganos genita- les. El estudio de la apoplegía meníngea cere- belosa no se halla bastante adelantado, para que podamos trazar la historia de sus sínto- mas.. La oscuridad que reina respecto de los signos de la hemorragia del cerebelo, es mu- cho mayor todavía cuando se trata del derra- me de las membranas : el sitio en que se acu- mula la sangre, la cantidad de este líquido y la compresión que ejerce , son otras tantas con- diciones patológicas, que indudablemente han de inducir variedad en los síntomas; pero has- ta ahora ha sido imposible percibir relación al- guna entre e?tos y aquellas. Andral ha reunido siete casos de hemorragias cerebelosas acom- pañadas de erección, en todas las cuales se ha- bía verificado el derrame en el lóbulo me- dio. Esto induce á creer «que la compresión del bulbo raquidiano en las hemorragias del lóbulo medio no carece de influencia sobre los fenómenos que tienen su asiento en los órga- nos genitales» (Dissert. sur l'apopl., número 2, año 1836, p. 21). «En la apoplegía meníngea espinal puede infiltrarse la sangre en el tejido que une la pia madre con la aracnoides; pero con mas fre- cuencia se derrama entre esta última membra- na y la dura madre: á veces parece provenir del cerebro. En la observación 117 de Aber- crombie (loe. cit., p. 347) el tercero y cuarto ventrículos estaban enteramente llenos de san- gre coagulada; desde el fondo del cuarto ven- trículo se estendia el coágulo hasta la base del cerebelo, del cerebro y de la prolongación me- dular; y aun la misma médula estaba envuelta en toda su estension por una capa uniforme y muy densa de sangre coagulada. Esta apople- gía es una de las mas generales que pueden encontrarse, porque comprende todas las mem- branas del sistema encéfalo-raquidiano. «En el estado actual de la ciencia no pode- mos indicar ningún signo positivo, que sirva para distinguir la apoplegía meníngea espinal de la hemorragia de ia pulpa: si la cantidad de sangre derramada fuese bastante conside- rable para ejercer cierta compresión sobre la médula, se podria observar una parálisis de los miembros inferiores, ó de los superiores, según el Ii.gar que ocupase el derrame. «Causas. — Las apoplegías meníngeas so- brevienen en general después de un golpe en la cabeza, una caida sobre esta parte ó sobre las demás regiones del cuerpo. También sue- len presentarse con frecuencia á consecuencia de escesos en las bebidas (Serres, loe. cit., obs. XXIV y XXV), de violencias esternas, de escitaciones del apáralo circulatorio , ó de obstáculos á la vuelta de la sangre venosa. «La circunstancia mas importante de notar en la apoplegía de las membranas, es induda- blemente el derrame sanguíneo. Hablamos de esas apoplegías en que el derrame sanguíneo proviene de los vasos, y no de esas coleccio1 nes serosas ósero-sanguinolentas, en que solo es accesoria la presencia del líquido; pueí ea este último caso seria olvidar la verdadera na- turaleza de la afección, no colocar en primera línea la flegmasía de la aracnoides y de la pia madre. En la actualidad se halla bien demos- trado, que el derrame en estas apoplegías es el efecto y no la causa de la enfermedad; pero con todo no ha de inferirse de aqui, que la co- lección sanguínea ó serosa deje de ejercer no- table influencia en la aparición y el curso de los síntomas. «Cuando á consecuencia de una rotura se derrama la sangre por una abertura de la ba- silar ó déla carótida, y forma al coagularse una capa de cuatro á cinco líneas de grueso, y que suele pesar cuatro ó cinco onzas, es impo- sible que la compresión repentina que enton- ces sufre el cerebro no sea la única causa de la muerte : esta suele acaecer á las cuatro ó cinco horas, y es en general mas rápida que en ■ la apoplegía del cerebro: ademas está subor- dinada á Id cantidad y á la rapidez del derra- me. No ignoramos que Serres se ha empeñado en demostrar con espérimentos, y por la com- paración de cierto número de hechos, que la compresión no tiene parte en el desarrollo de los síntomas (loe. cit., p. 256 á 272); pero creemos que ha incurrido en un error al pre- sentar esta proposición de un modo tan abso- luto. En efecto, si la compresión tiene solo una pequeña parte en las hemorragias poco considerables de la pulpa, no sucede lo mismo en los casos que nos ocupan, en los cuales to- dos los accidentes y la muerte que los termina dependen indudablemente de la compresión; porque no se pueden atribuir á la lesión local, ni á la desgarradura de la pulpa nerviosa, que no existe. »EI curso de las apoplegías meníngeas es rápido y prontamente mortal. Wepfer y Mor- gagni no creyeron posible su curación; pero en el dia contamos cierto número de curaciones, efectuadas en enfermos que habían presentado los síntomas probables de un derrame seroso. ¿Sucederá lo mismo en los derrames sanguí- neos? ¿Existen hechos que demuestren que la sangre derramada, ya en la superficie de las circunvoluciones, ya en los ventrículos, pue- de desaparecer á consecuencia de un trabajo de reabsorción? «Ora ocupe el coágulo la gran cavidad ce- rebral, ora los ventrículos, siempre determina una exhalación abundante de serosidad , que suele hacer perecer con prontitud á los .enfer- mos. Pero cuando el derrame es poco conside- rable, puede esperarse que el líquido favorez- ca la disolución de los coágulos y su reabsor- ción. Entonces deberá efectuarse una cosa aná- loga á lo que se observa en los focos apopléti- cos; mas hasta ahora ha sido imposible descu- brir el modo cómo desaparece la sangre derra- mada : este líquido ha de representar muchas veces el papel de un cuerpo estraño, y producir en ciertos casos inflamaciones muy vivas en APOPLEGÍA DE LOS CíÍNfKCS NERVIOSOS. «0 las membranas y en la sustancia de las circun- j voluciones. Pero volvemos á repetir que estas hipótesis, apoyadas en la analogía, no se ha- llan todavía suficientemente confirmadas por la abertura de los cadáveres. «El tratamiento de las apoplegías menín- geas se parece enteramente al de las hemorra- gias cerebrales. Las sangrías copiosas y fre- cuentemente repetidas son el medio mas efi- - caz de disminuir la actividad de la circulación, y evitar la reproducción de la hemorragia. Por consiguiente la incertidumbre del diagnóstico no es perjudicial al enfermo bajo el aspecto del tratamiento; sin embargo, si llegara á co- nocerse de un modo positivo la naturaleza de i la afección, podria insistirse mas en las deple- ciones saugíuneas, á fin de que el coágulo que cierra el orificio de los vasos rotos tuviese tiem- po de adquirir una densidad suficiente para - oponerse á la renovación de la hemorragia. Las aplicaciones frias y las de hielo pueden hacer grandes servicios, y deben emplearse con perseverancia. D. Apoplegía de los recien nacidos. »Estado apoplético;muerte apárenle de losre- cien nacidos; debilidad congénita; seudo-muer- te. — Se ha confundido mucho tiempo con el nombre de asfixia de los recien nacidos el esta- do de muerte aparente en que se encuentran los niños al nacer; están suspendidas la res- piración y las demás funciones; á veces no se halla alterada la circulación; pero generalmen- te es débil y oscura. Este conjunto de sínto- mas resulta de lesiones muy diversas por su naturaleza y asiento. Una de ellas, la única que debe ocuparnos, porque está comprendi- da en las hemorragias cerebrales, es la apo- plegía ; la sangre que se derrama en la super- ficie del cerebro ó en el tejido mismo del ór- gano, impide que se establezca la respiración, y produce ese estado que se conoce con el nombre de asfixia de los recien nacidos. La apo- plegía de los recien nacidos la han descrito los autores con el nombre de asfixia y debilidad congénita, porque no han considerado sino el síntoma principal, la falta de respiración. Pero como este síntoma corresponde á enfermedades muy diferentes, no debe conservarse el nombre de asfixia de los recién nacidos á la afección que serefiereá un derrame sanguíneo en el cerebro. «Anatomía patológica.—Tomamos de la anatomía patológica de Cruveilhier los porme- noressiguientes(Anat.patol., ent. XV , 1.1.a). «Encuéntrase en la cavidad de la aracnoides una capa de sangre líquida ó medio coagulada, negruzca, esíendida sobre la membrana, ya ocupando toda la superficie del cerebro y del cerebelo, ya difundida solamente alrededor de este último, ó limitada á los lóbulos posterio- res del cerebro; muchas veces la sangre, der- ramada invade la dura madre espinal.» Cru- veilhier solo encontró tres veces dilatados los ventrículos por coágulos sanguíneos; la apo- plegía ventricular es por lo tañío tan rara e#n loa niños como en los adultos. La sustancia del cerebro, ola del cerebelo, no ha presentado nunca en sus observaciones coágulos sanguí- neos ni vestigios de derrame, por mucho cui- dado que haya puesto eu este examen; dicha sustancia se halla muy infectada de un rojo amaranto, y se percibe fácilmente que toda su masa está penetrada de una gran cantidad de sangre. Esta falta de hemorragia cerebral in- clina desde luego á colocar la afección que nos ocupa en el número de las apoplegías menín- geas; aunque no todos los médicos están de acuerdo sobre esta alteración patológica. De- sormeaux dice que en la autopsia «se encuen- tran los vasos del encéfalo infartados de san- gre, y que este líquido suele estar derramado en la superficie de las membranas ó en la sus- tancia misma del cerebro» (art. nocveac-nes, Dict. de meí/.,t.XV,p. 154). Esto podria hacer creer que la apoplegía de los recien nacidos es unas veces meníngea y otra cerebral: sin em- bargo, la primera es la que se ha presentado con mas frecuencia, y la única que ha encon- trado Cruveilhier. «Al propio tiempo que se derrama la san- gre en la superficie de la aracnoides, se infil- tra también en el tejido celular sub-aracnoideo. Cuando se divide la piel del cráneo, suelen en- contrarse focos sanguíneos, que es menester no confundir con esas infiltraciones sanguíneas ó sero-sanguinolentas, que sobrevienen á con- secuencia de un parto laborioso. Estas hemor- ragias sub-tegumentarias están formadas de pequeños coágulos negruzcos, y no parecen de- pender de la compresión que ha sufrido e| crá- neo. En un caso observado por Cruveilhier ha- bía una capa espesa de sangre negruzca , si- tuada entre el pericráneo desprendido, los pa. ríetales y el occipital. Por lo demás, este des- prendimiento se observa en otrascircunstancias á mas de la apoplegía. A veces está derramada la sangre á lo largo del seno longitudinal su- perior, entre la dura madre y los huesos. «También presentan los demás órganos co- lecciones sanguíneas. Cuando se corta el pul- món, el timo ó el hígado, sale de estos órga- nos una sangre negra y líquida, y se observan en ellos verdaderos equimosis. Ademas está fuertemente inyectada la mucosa intestinal. «La apoplegía de los recien nacidos es una enfermedad frecuente, y según Cruveilhier perecen de ella la tercera parte ó mas de los niños que mueren en el acto ó poco después del parto. No todos los que son atacados de ella nacen muertos, pues pueden vivir tres cuatro y aun cinco dias. Esta afección presen- ta, como todas las demás, muchos grados. Mientras no existe mas que una simple con- gestión de los vasos, ofrece poca gravedad; pe- ro es mortal si la sangre se derrama en la su- perficie del cerebro, y con mucha mas razón si invade la sustancia misma del órgano. La rapidez de la muerte depende de la cantidad 70 AP0PLE«ÍA DE LOS CENTROS NERVIOSOS. del líquido derramado. Cuando es bastante considerable para ejercer una fuerte compre- sión, é impedir que se establezcan las funcio- nes del cerebro, se paraliza la respiración, y espira el niño casi al momento de nacer. «Síntomas.—La piel se pone de un color de v ioleta, ó mas bien de un azulado negruz- co. Está el cuerpo hinchado, la cara lívida, muchas veces azulada y edematosa. El mis- mo estado presentan las manos y los pies; el siiüo está sumido eu un entorpecimiento é in- movilidad casi completa; los miembros no tie- nen movimiento , y los músculos conservan su flexibilidad. Eu ningún caso se observa pará- lisis, lo cual parece confirmar la proposición establecida por Serres, á saber, que el carác- ter propio de la apoplegía de las meninges es la falta de parálisis. El cuerpo pierde su calor, la piel esta fria y helada, lo cual no debe parecer estraño ; porque es sabido que el calor está en una relación bastante exacta con la intensidad de 1 s fenómenos respiratorios y de la inerva- ción; los latidos del pulso, del cordón y del corazón, son frecuentemente oscuros , y á ve- ces inrensibles. «Según Desormeaux, el estado apoplético puede desenvolverse por primera vez después de establecida la respiración. Hé aqui como se espresa acerca de este punto: «lo he visto so- brevenir sin causa apreciable el dia siguiente al nacimiento; á veces reconoce por causa al- gún obstáculo al curso de la sangre al través de los pulmones. Eu efecto , cuando los niños dan gritos violentos y prolongados, se les hin- cha el rostro, y toma un color azul ó amorata- do, mas subido alrededor de los labios, y que también se estíende á los pies y á las manos; y los mismos síntomas se presentan en ese estado apoplético , que yo casi llamaría secundario; pero en este se hace ademas la respiración mas débil y rara , y la voz se debilita y apaga.» «Causas.—No se crea, como á primera vis- ta parece , que los partos mas largos y difíciles sea;i causa de la apoplegía; pues suelen verse niños que nacen en este estado , sin que el parto haya sido difícil. La aplicación del fór- ceps tampoco es una causa frecuente de la en- fermedad , y aun algunos autores creen por el contrario que puede evitarla. Sin embargo, puede sobrevenir la apoplegía cuando ha esta- do comprimida mucho tiempo la cabeza du- rante los esfuerzos del parto. Algunos sospe- chan si la constricción que se verifica alrede- dor del cuello de la criatura por el cordón, el cuello de la matriz ó las partes blandas, no po- drían ser causa de la apoplegía en el caso de presentación de la estremidad cefálica. Empe- ro están conformes casi todos los autores en reconocer, que la compresión ejercida sobre el cordón, y el obstáculo que en su consecuencia sufre la circulación del feto , y particularmente la del cerebro, es la verdadera causa del derra- me sanguíneo. La versión del feto obra empu- | jando hacia el cerebro cierta cantidad de san- ' gre; y ademas contribuye en este caso á la pro- ducción de la apoplegía la compresión que es- perimenta el cordón. «Tratamiento.-Cuando se prolonga el par* to se ha propuesto, para precaver la apoplegía, recurrir al uso del fórceps. También se ha aconsejado en el caso de que fuese necesario hacer la versión del feto , aplicar inmediata- mente el fórceps, á fin.de estraer la cabeza lo mas pronto posible. Antes de emplear el tratamiento usado en la apoplegía , es nece- sario procurar no confundir con ella la afec- ción que se designa con el nombre de asfixia de los recien nacidos, porque seria un error funesto á la criatura, puesto que la asfixia reclama medios enteramente opuestos. Eu efecto en este último caso depende lá muer¡te aparente de ia privación de la cantidad sufi- ciente de sangre, y de la debilidad general que de ella resulta. Asi es que algunos han designado esle estado con el nombre de ane- mía ó üe síncope. Distingüese esta enfermedad en la estremada palidez de la piel, la flacidez y blandura de todos los tejidos, la debilidad y aun la falta de todo movimiento respirato- rio. Por el contrario, si el estado de muerfe aparente del niño depende de la apoplegía, la primera indicación que hay que llenar es hacer que cese la compresión del cerebro, h cual se consigue cortando prontamente el cor- dón umbilical. A medida que corre la sangre, se va estableciendo la respiración , y desapa- rece el color azul de los lábics . las mejillas y el resto del cuerpo. No importa que salgan algunas cucharadas de sangre ; y si el cordón solo la derrama gota á gota , es necesario pro - vocar este flujo metiendo al niño en un bario, libio, ó esprimieudo la sangre del cordón por, medio de presiones suaves. Algunos aconse- jan comprimir el abdomen ; pero esta práctica pudiera no estar exenta de peligros. Si no se puede obtener sangre por estos medios, no se debe vacilar en aplicar^ una sanguijuela de- tras de cada oreja, con lo cual ha obtenido Desormeaux en ocasiones buenos resultados. Una vez restablecido el niño, es necesario vigilarlo continuamente , porque la respira- ción se establece con dificultad. Se ha pro* puesto en los casos de apoplegía practicar cui* dudosamente insuflaciones en el pulmou. Mas aun cuando no deban desecharse enteramente estas tentativas, creemos sin embargo que son las mas veces infructuosas; porque si la respirar cion es imperfecta, es porque el cerebro no pue- de ejercer por sí mismo sus funciones; por con- siguiente es necesario obrar sobre esta víspera importante, que es la causa primera del desórr den que se observa entodoslos demás aparatos. E. Apoplegía serosa. "Hidropesíacerebral sub-^aguda. hidrorragip, cerehral. (De ¿iutf, agua y ¿i», yo corro. Martin Solón, JQurn- heb., t. IV, p. 358). Por apople- gía serosa debe entenderse una enfermedad, ca- APOPLEftÍA DE LOS CENTROS NERVIOSOS. 71 racterizada por la pérdida repentina del movi- miento, del sentimiento y de lainteligencia. Es- ta definición compreude todos los síntomas de la apoplegía legítima ó hemorragia del cerebro; en efecto , nada absoluíamente puede darla á conocer durante la vida, y asi esque casi todas, por no decir todas las apoplegías serosas, cuya invasión ha sido instantánea y el curso rápido, se han confundido con la hemorragia, y solo la abertura del cadáver ha podido demostrar cual era la verdadera naturaleza de la lesión. Es menester no confundir estos derrames agu- dos de una serosidad clara, sin lesión aprecia- ble de las serosas, con los derrames conoci- dos con el nombre de hidrocéfalo agudx) ó cró- nico; los cuales proceden de una flegmasía aguda ó lenta de la membrana que tapiza las cavidades del cerebro, encontrándose, casi siempre en el cadáver, ademas déla serosi- dad mas ó menos alterada, falsas membranas y otros productos que comprueban la exis- tencia de una inflamación. Ademas, el curso y los síntomas de estos hidrocéfajos hacen de ellos una clase de enfermedades muy distinta de las apuplegías serosas. Mientras que las primeras son alecciones en todo semejantes a las flegmasías de las membranas que tapizan las (lemas cavidades espláuica», la apoplegía serosa difiere esencialmente de ellas por Ja fal- ta completa de toda lesión local. La presencia de una cantidad de líquido, suficiente para pro- ducir repentinamente la parálisis , es lo único que constituye la afección. No hay duda que la exhalación rápida del líquido ha de depen- der de alguna modificación acaecida en la membrana que lo suministra habitualmente; pero e.-ta modificación se esconde á nuestras investigaciones. Ya se atribuya este fenómeno á una irritación secretoria , ya á una metás- tasis, lo cierto es que no puede verse en él una inflamación, puesto que no se presenta Liuguna señal de flegmasía , lo cual no sucede jamas en las meningitis. Por lo tanto es ne- cesario no confundir la apoplegía serosa que vamos á describir, con la aracnoiditis ventri- cular, ni coa esos derrames serosos que se efectúan en las personas anteriormente afec- tadas de hemorragia cerebral: ya hemos en- trado con este motivo en algunas esplicaciones, y demostrado que la irritación de la sustancia cerebral alrededor del foco apoplético era causa suficiente para producirlos. Solo trata- remos aquí de la apoplegía serosa ; y puesto que no podemos menos de aceptar esta espre- sion por las razones indicadas, limitaremos por lo menos su sentido á la simple exhala- ción de serosidad, independiente de todo tra- bajo flegmásico apreciable. «Anatomía patológica.—La sustancia del eerebro no presenta ninguna inyección ni foco sanguíneo, y mas bien suele estar pálida, des- colorida y nías húmeda que en su estado or- dinario. Los dos ventrículos pueden estar con- fundidos con el tercero en una sola cavidad, que contenga uno ó dos vasos de una serosi- dad clara y trasparente como el agua mas pura (Andral, Clin. méd.,l. V,p. 95). Muchas veces llegaá tal punto la distensión délos ven- trículos, que quedan reducidos á una pulpa blanquecina el septum lucidum y la bóveda de tres pilares (Andral , Clin., tomo V, obser- vación XXI, XXHj: en tal caso la destruc- ción de estas diferentes partes es un resultado puramente mecánico de la presión que en ellas ejerce el derrame. La sustancia del cerebro parece intacta y no presenta ningún reblan- decimiento ; cuando existe alguna señal de congestión sanguínea ó de encefalitis parcial, ya no puede decirse que hay una apoplegía simple , sino un derrame consecutivo á conse- cuencia de otra enfermedad. Cuando la can- tidad del líquido es considerable-, suelen co- municar entre sí todos los ventrículos; enton- ces el cuerpo calloso y el centro oval de Vieu- sens , elevados por el derrame, dejan percibir una fluctuación manifiesta. La serosidad es casi siempre trasparente , incolora y en algún caso citrina. Morgagni estudiaba con cuidado las cualidades que podia ofrecer, y les atribuía una influencia muy grande en la producción de los accidentes (carta IV, §.2, 3 y sig.), dándoles mayor importancia que ala cantidad del líquido : «nec veroii sumus qui, quolies- cumque intra apoplectici caivariam aqua inve- nítur, continuo ab hac ejus morbum repeten- dum esse , existimemus.» (dpist. IV, §. 198, ed. Chaussier). «La superficie del cerebro está en general bastante pálida; la aracnoides, trasparente y no engrosada, se halla elevada por una infiltra- ción serosa, incolora, clara y abundante, que se derrama en la superficie de las circunvolu- ciones del cerebro, y en sus anfractuosidades y el tejido celulo-vascular de la pia madre (Obs. d'apopl. sereusc, por Martin S.0I011; Journ. heb., t. IV, p. 353). No siempre sucede asi, pues mu- chas veces el cerebro no ofrece nada de parti- cular esteriormente. Los plexos coroideos sue- len presentar una palidez notable: examinando atentamente la mucosa ventricular, se ve que está en su estado normal, y que es imposible desprenderla eu fracmentos, como puede hacer- se en los hidrocéfalos agudos ó crónicos, eu ra- zón de la densidad que adquiere. Eu una pala- bra, 110 se observa signo alguno que indique la preexistencia de una inflamación, pues ni aun se hallan alterados de modo alguno la brillantez y pulimento de su superficie. En cuanto á las demás lesiones que se encuentran en el cadá- ver de estos apopléticos, pertenecen á las hi- dropesías y á las afecciones crónicas que suelen padecer los enfermos, en el momento de ser atacados por la enfermedad. »Sí?itomas.—Cuando la apoplegía está exen- ta de toda complicación, y consiste únicamente en una colección serosa, independiente de todo estado morboso de la membrana ventricular, principia instantáneamente, y se conduce como 72 APOPLttíÍA DE LOS CENTROS NE&VI090S. la hemorragia cerebral. De repente y sin causa conocida , pierde el enfermo el conocimiento; caen sus miembros en una resolución completa, y por mas que se los escite, permanecen en una «movilidad absoluta Andral, Clin, med., t. V, cbs. XXI y XXII; obs. de M. Martin Solón Journ. heb., t. IVr, p. 3>3). A veces conservan alguna sensibilidad y motilidad (Rochoux , op. cit., p. 229, obs. XIV). También se citan ob- servaciones de apoplegía serosa, en que solo es- tuvo paralizado un lado del cuerpo. Morgagni (carta IV, §. II), refiere una de este género; pero el estado de las meninges, y los síntomas pre- cursores que ofrecía el enfermo, no permiten confundir esta apoplegía con las llamadas sero- sas. Lo mismo podríamos decir de otra infini- dad de observaciones, citadas como ejemplos de apoplegías serosas. Según Serres, el síntoma vedaderatnente patognomóníco de esta afec- ción, asi como de las demás apoplegías menín- geas, es la falta completa de parálisis. Cuando el individuo no está sumido en el coma, y se le hace ejecutar movimientos, se ve que no exis- te parálisis; una escitaciou algo viva determina la contracción de los músculos. La apoplegía serosa podria pues distinguirse de la del cere- bro, si los síntomas que acabarnos de indicar fuesen constantes, faltando solo establecer el diagnóstico de las diversas apoplegías menín- geas, lo cual es muy difícil según confiesa el mismo Serres. Pero no siempre sucede asi, y en las observaciones de Andral (loe. cit.) se encontró constantemente la resolución comple- ta de los miembros. En vista de estos hechos contradictorios nos vemos obligados á inferir, que los síntomas suministrados por la motilidad á la sensibilidad están lejos de servir para dar y conocer la apoplegía serosa. Veamos si dan mas luz los demás síntomas. »Mo siempre está pálido y descolorido el rostro , como pretenden los partidarios de la apoplegía serosa, sino que las mas veces está violado. Generalmente están dilatadas é inmó- viles las pupilas; no hay desviación en las fac- ciones ni en la boca, y el enfermo presenta el aspecto de una persona dormida; aunque la respiración es ruidosa y acompañada de es- tertor traqueal. Los movimientos de elevación y depresión del tórax, se ejecutan con regulari- dad, tanto en e! lado derecho como en el iz- quierdo. Esta dilatación igual de las paredes del pecho, indicada por Serres como propia espe- cialmente de la apoplegía serosa y de todas las apoplegías meníngeas, merece fijar la atención de los observadores; puesto que á ser exacta la opinión de dicho autor, ofrecía uu signo pre- cioso, capaz por sí solo de dar á conocer la en- fermedad. El pulso esló duro y lenta, y la piel bañada muchas veces de un sudor abundante. Hubiéramos podido, como otros autores, enri- quecer nuestra descripción con muchos sínto- mas pertenecientes á la historia de los hídro- céfalos; pero hemos preferido presentar única- mente los síntomas de esta apoplegía serosa. «Sobreviene generalmente en los viejos, en las personas débiles ó debilitadas por enferme- dades anteriores, y en los que padecen alguna lesión crónica de los pulmones ó del corazón. Los individuos mas predispuestos á ella son con particularidad los que están afectados de anasarca ó de hidropesía. En efecto, vemos en muchas circunstancias, y sin que se sepa por qué, llenarse repentinamente de serosidad los v entrículos del cerebro, á medida que esta des- aparece de los sitios que antes ocupaba. Pare- ce estarse verificando una metástasis; y en efecto, bajo este punto de vista han considera- do ciertos autores el fenómeno de que habla- mos. Cualquiera que sea el modo como se for- me la colección serosa, no puede desconocerse la notable coincidencia que existe entre la des- aparición de la hidropesía de la cavidad en que residía al principio, y su aparición en otro pun- to. Martin Solón se inclina á creer (Journ. heb., t. IV, p. 359) que la reabsorción repentina de una considerable cantidad de suero, verificada en el vientre ó en el tejúlo celular, debe intro- ducir este principio eu la sangre, la cual llega á saturarse , dando lugar á un derrame mas ó menos rápido debajo de la aracnoides y en la cavidad de los ventrículos. En efecto, no pode- mos menos de mirar en muchos casos la apo- plegía serosa como un flujo producido por una verdadera plétora de serosidad. Esta exhala- ción, digámoslo asi, activa, no siempre sucede á una disminución en la cantidad del líquido contenido en otras cavidades ; muchas veces se la ve aparecer sin que se manifieste ningún cambio en las demás visceras: en tal caso, la hidropesía que estaba limitada al peritoneo , á ¡os miembros inferiores, óá cualquiera otra parte, propende á invadir los ventrículos del ce- rebro, y á hacerse general. Entonces ya no hay metástasis sino repetición en la serosa ventri- cular de los mismos actos que se ejecutan en las demás membranas. El mecanismo de la pro- ducción de estas dos hidropesías es diferente; pero el resultado es idéntico. »La rapidez con que marchan los acciden- tes, y la prontitud conque arrebata la muerte en pocas horas á los enfermos, fian llamado hace mucho tiempo la atención de los patólo- gos , haciéndoles dudar si la compresión seria la causa de la muerte , ó si esta debería atri- buirse a la calidad del líquido derramado Mor- gagni recomienda examinar con cuidado las propiedades del suero (Episi., IV , §. 2, 3, 4, 5), á las cuales atribuve una gran parteen a producción de los síntomas: «Apoplexia qua? huminem sustulit.... oriri potuit ab sero illo pauco quidem , sed salso, nimirum vellicante* meningem tenuem , quá etiam ventricuü con- vestiuntur, ut propterea insultus initium fue- nt epileptici instar.» Ademas se apova este au- tor en la autoridad de Marciano v dé Hipócra- tes : «VerescribitMartianus...;. Hipocratem impossibile esse existimavise, cerebrum non convelli, dum ab illa materia acri irritatur » APOFLEGÍA BE LOS CENTROS NERVIOSOS/ 73 En el dia cslá enteramente abandonada esta doctrina humoral: algunas cucharadas de un suero claro é incoloro no pueden causar , en razón de sus cualidades irritantes, los sínto- mas que se observan. ¿Deberán , pues , rele- rírse á la compresión que ejerce la serosidad sobre el encéfalo? Serres se niega á admitir la influencia de esta compresión, apoyándose pa- ra ello en sus espérimentos (Ann. des hópit., año 1819). No puede desconocerse que se ha exagerado esta acción; pero es indudable su existencia en las apoplegías serosas. En efecto, ¿cómo podrían esplicarse sin ella los síntomas y la rápida muerte de los individuos á quie- nes ataca esta enfermedad? Eu la apoplegía se- rosa no hay desgarradura ni lesión en la pul- pa cerebral, que pueda, como en la hemorra- gia del cerebro, esplicar suficientemente la pa- rálisis ; la compresión repentiua que sufre el encéfalo le impide desempeñar sus funciones, y á este accidente deben referirse el colapso, el coma, la resolución de losmíembrps, y, en una palabra , todos los fenómenos morbosos que se presentan. Morgagni, ai mismo tiempo que concede propiedades irritantes á la serosi- dad ventricular, cree también que esta puede obrar por la compresión que ejerce : «Itaque eadem aquanon raro potest et compressionem et convulsionem inducere, comprimendo au- tem, aut convellendo., aut utrumque pas- tando» (Epist. IV, §,18). Este doble efecto de la compresión y de la irritación consiguiente al desgarramiento, debe aceptarse como espre- sion rigurosa de lo que sucede en la hemorra- gia cerebral. En cuanto á la.apoplegía serosa, solo la compresión puede esplicar el curso rá- pido y prontamente funesto de la enfermedad. No insistiremos mas por ahora en esta impor- tante cuestión, que volverá á presentársenos al tratar de los hidrocéfalos. «Naturaleza déla apoplegía serosa.—La descripción de la apoplegía serosa data de la mas remota antigüedad , porque se refiere á la teoría de los espíritus animales, de la cual es en realidad una simple modificación (v. His- toria). Al principio se la hizo consistir en una materia sutil, quese suponía viajar desde el ce- rebro á los órganos y viceversa. Galeno, Aví- cena, Berengario y Varolio colocaban la causa de la apoplegía en una detención de los espíri- tus animales, que no podían llegar á los ór- ganos, á consecuencia de un obstáculo opuesto á su libre circulación, del cual resultaba la pa- rálisis de uno ó varios miembros. Las causas de esta detención de los espíritus animales po- dían depender de varias afecciones del encéfa- lo y de derrames de sangre ó de serosidad en los ventrículos. Va se deja conocer, que fueron un gran paso hacia la localizacíon estos es- fuerzos que se hicieron para encontrar en el cerebro la causa de la apoplegía. Desgraciada- mente lo que produjeron estos trabajos fue la gran división de las apoplegías en sanguíneas y serosas, á la cual se han referido todos los TOMO VI. médicos (Holímann, Van-Swieten, Baglivio Stolí). Esta distinción, que Morgagni y Wep- fer apoyaron con la imponente autoridad de sus nombres, se opuso mucho tiempo á los pro- gresos de la historia de ias apoplegías. Vióse entonces á todos los médicos tomar esta divi- sión por tema de sus investigaciones, tratan- do de establecer minuciosamente los síntomas que podían distinguir una de otra estas dos es- pecies de apoplegía. Acrecentábase su celo en proporción que las dificultades, las cuales de- bieron ser muy grandes, puesto que hoy mis- mo es imposible asignar caracteres propios á la apoplegía serosa. «No puede ponerse en duda la existencia de esta enfermedad, porque se encuentra apo- yada en numerosas observaciones; pero su verdadera'natu.ralezaestá rodeada de tinieblas, que todavía no fia llegado á disipar la abertu- ra del cadáver. Ninguna señal indica,que ha- ya existido inflamación en la membrana, la cual no está cubierta de ninguna exudación al- buminosa, y conserva el pulimento y brillan- tez del estado normal. Por consiguiente puede afirmarse, que en la apoplegía serosa que su- cede á la desaparición de una hidropesía , no existe inflamación de las meninges, y sí una simple irritación secretoria que no deja vestigio alguno. Diferenciase bajo este aspecto délas metástasis, en que ha variado de asiento la ir- ritación , y en que se encuentra la nueva in- flamación, con todos sus caracteres. A veces la verdadera meningitis principia con tanta rapi- dez como la apoplegía serosa ; pero entonces, ademas del derrame que nos presenta la au- topsia, hay otras alteraciones que permiten fácilmente colocar el mal en el número de los hidrocéfalos. También pueden producir derra- mes los obstáculos á la circulación venosa: sa- bido es que en |a cavidad del peritoneo de- penden á menudo las colecciones serosas de la compresión ó de la obliteración de las venas (Lower, Bouijlaud). Hasta hoy se ha sospe- chado, nías bien que demostrado,la existencia de este origen respecto de las apoplegías sero- sas. Los tumores j los diversos productos que se desarrollan en el cerebro, van acompaña- dos muchas veces de derrame de serosidad; pero este accidente puede esplicarse por la ir- ritación tan satisfactoriamente como por la hi- pótesis de un obstáculo á la circulación cere- bral: es , pues , necesario admitir que en esta forma de apoplegía son deijidcs los síntomas á la rápida separación de la serosidad de la sangre, y á su derrame en los ventrículos del cerebro; el cual constituye, hablando con propiedad , una hidropesía cerebral sobre- aguda , distinta del hidrocéfalo , aun el mas agudo, por la rapidez de su curso y por la fal- ta de toda lesión. Se puede indudablemente comprender esta enfermedad en la descripción del hidrocéfalo; pero es preciso conocer que se diferencia de él bajo muchos aspectos. Asi como no pueden confundirse cou la pleuresía 7*> APOPUBGÍA DE i LOS. CENTROS NERVIOSOS, esos derrames serosos que'se verifican de re* perUe en las dosplearas de un hidrópico ó de i uva persona sometida á un enfriamiento qu« ha suspendido la traspiración , seria también poco racional reunir en unutep*i* no revela^ ninguna especie de desurden en el cerebro ni en sus membranas, entonces se -dice qjue la muerte ha sido el resultado de una apoplígía nerviosa. Distingüese pues esta afección de todas las denras por la falta com- pleta de lesiones; no se encuentran en elh) ni inyección de vasos ni derraméis. Equivocó- se Abercrombie ai citar entre las apoplegíaj nerviosas la observación X.CVII, pues: > x\\i§ en ella ofpeoia el cerebro un giado notable de inyección,.y: estabancansiderablemente infarta- das las venas.de susuperficie. La.sustancia de- becpBservar ta-rabieu toda su consistencia y 119 presentar ninguna blandura. Andral la encon- tró mas húmeda, y penetrada de mayor can- tidad de líquido., sin estar por. eso.alfceradaien su consistencia. »Morga>gni refiere, según Felipe Conrado Fabwcius, una observación de apoplegía ner- viosa , y dice, hablando do e>te médico : «Ne gutam quidem seri, nedum sa¡nguinis, eflusam -iitvenit; ut diserte confirmaverit non omnen» apoplexiam venam, et celeri eventu funes tana ab eíTuso. sanguine, aut sero, aut ab illius in vasis cerebri congestione esse repelen?* dam, etc.» Los arterias y las venas del cere-. bro, y los senos déla dura madre estaban va- cíos desangre, pero llenos de aire; yMorgagr ni veía una oausa de apoplegía en la presen-» cia d* estas bunbujas aéreas. Aunque esta. opinión es completamente errónea , 110 por esc* ha de dejarse de considerar la citada observa- ción como un ejemplo de apoplegía sin mate- ria. Los casos que- presentan las obtfas que tratan de las enfermedades del cerebro son demasiado escasos, para que puedfli trazarse lai historia exacta de esta, enfermedad. No obstan- te, se encuentran muchos hechos análogos en el tratado de>Abercrombie; pero están muy le- jos de ser concluyentes. Gendrin ha añadido siete tomados.de diferentes autores. El artí- culo Apoplegía del Diccionario de medip'wfa contiene muchoscasos interesantes,que LltUei .acompaña con algunas observaciones.crítioaSp,! »Hé aquí los términos en que describa Moulin esta neurosis: «Es casi imposible difcr; t'mguirla, por lo menos al principio, de la he- morragia. En efecto, la instantaneidad de la pérdida del conocimiento, la inmovilidad der las pupilas, el estertor, etc., son óteos tantos», síntomas comunes á ambas enfermedades; de modo que cuando e$.pronta la muerte, per-' manece en la inoertidumbre el práctico mas consumado hasta la abertura del cadáver. Pe- ro cuando la neurosis no tiene una termina* cion funesta, son pasageros la pérdida del co- nocimiento, la inmovilidad de las pupilas, J*¡ insensibilidad y el estertor, vel enfermóse res- tablece con la mayor prontitud. Continua: tranquile el pulso y el rostro, sosegado; solo-) hay torpeza y adormecimiento en los miera-' APOPE8QÍA DE DOS CENTHOS NERVIOSOS. 75 bros; falta la parálisis, y este signo negativa aleja toda idea de apoplegía. Finalmente se disipan-todas las dudas cuaudoáda estructura seca y enjuta del enfermo se agregan una pa- lidez general y una susceptibilidad esquirla, y con mucha mas razón si ha esperimentadb yaialgunaotraafección nerviosa» (loe. cit., pá- gina 85). »La apoplegía nerviosa, es decir, sin le- sionapreciable del cerebro,es indudablemen- te una afección que está todavía rodeada.de ti- nieblas, y cuya existencia ponen en duda au- tores recomendables, negándose á admitir una enfermedad, que soloiestá fundada en ob- servaciones incompletas.ó evidentemente ine- xactas. En efecto, es preciso confesar, que la mayor parte de los hechos consignados en la ■ciencia no ofrecen siiíicientes garantías, es- ceptu.uido sin embargo la observación Feferi- •dapor Andral (Clin. med. t. ÍV, p. 2,3.8 y slg.) de una mujer atacada de hemiplegia derecha, y cuyo cerebro no presentó ninguna altera- ción evidente; pero, existían al. misino tiem- po tubérculos pulmonares., y>ademas el cor- don raquidiano 90I0 fué.examinado en su por- ción cervical. Entre las siete observaciones ■oitadat por-Gendrin (Notas-del tratado deAber- orombie, p. 28>8), no hay una-sola que ins-ui- re completaconfiauza; la que se .debe á Willis es demasiado incompleta bajo el punto de vista anatómico y sintomatológíco, para que se la mire como un ejemplo manifiesto de -apoplegía nerviosa- Por otra parte ¿nos.negare- mos á creer que pueda padecer el cerebro , lo mismo que todo el sistema nervioso, esas afecciones conocidascon el nombre de neu- rosis? ¿Y la.apoplegía nerviosa n© es una neu- rosis anoplefciforme del cerebro, como preten- de Moulin? No es posible por falta de datos resolver decisivamente esta cuestión. Solo la j ¡analogía puede permitirnos afirmar, que la ra- ipidéz de la muerte que ataca al hombreen medio de una salud perfecta, debe tener nece- sariamente ipor causa una modificación repen- tina y »per tur ha dora, acaecida de repente en el -cerebro, cuyas funciones queda>i inmediata- mente es-tmguidas. »fJa>deuomiuaoion de apoplegía nerviosa, dice Gendrin, no la han aplicado todos los escritores á lo apoplegía que existe con inde- ipendencia de toda lesión encefálica percepti- ble. Muchos,aunentre los modernos, han dado el nombre de apoplegía nerviosa«á ia que vá acompañada de un derrame sanguíneo ó se- roso encefálico, cuando suponen que ha pro- cedido de un estado nervioso. Esta doctrina ■se encuentra desarrollada en una monografía de Zuliano (de Apoplexia prteortini nervosa, nouiinarunt: nunc utrumque nu(K^via ma- dre en la parte posterior de la cisura de Sil- vio ; el cerebro tenia en este parage la mis- ma consistencia que en el resto de su esten- sion; pero estaba amarillento alrededor da la cavidad» (loe. cit., t. II, pág. klí., obs. 107). En 1807 se publicó una tesis sobre la apople- gía , considerada especialmente como efecto de una flegmasía de la sustancia cerebral. Este nuevo modo de considerar la hemorragia hizo alguna sensación en el mundo médico: los he- chos consignados en aquella disertación , el cuidado qué su autor, Dan de La Vauterie, ha- bía puesto en manifestar las relaciones que existen entre las lesiones y los síntomas, y so- bre todo la doctrina que sosteuia , todo contri- buyó á dar á esta obra grande importancia. Desde entonces se ha reproducido varias veces estaopinion, sobre todo por Lallemand y Boui- Iraud, que la han apoyado en numerosas obser- vaciones, tratando de probar por comparacio- nes ingeniosas y consideraciones de analogía, que la hemorragia no se diferencia de los re- blandecimientos' inflamatorios (Letr,. sur l'en- cephalc ; Bouillaud , Pe VencephalUe). » Desde 1810 se ha escrito mucho sobre la anatomía patológica del cerebro y sóbrela he- morragia en particular. Juan de Riviere, en su Disertación inaugural (L'arísSO de mayo, 1811), reasumió con mucha exactitud y claridad las principales circunstancias patológicas de la apo- plegía. Los síutomas que le asigna son: inva- sión brusca y repentina; pérdida mas ó menos completa del conocimiento , que puede llegar hasta el estupor mas profundo ; resolución de uno de \os lados del cuerpo, por lo menos de la lengua , ó de todos los miembros; respira- ción estertorosa, ó solamente un poco difícil y tal vez malural; rastro encendido-ó paitóte^ verdoso ó violado, ama-tillo ó lívido ; pupilas inmóviles, contraídas ó dilatada* , y general- mente movibles. Riviere tenia ideas muy exac- tas respecto de la natufdfo£a de los derrames serosos, que miraba como consecuti vos áluoipo- plegía , comparándolos con razón con los- que sobrevienen en el ■pecho-ó et vientre á con.ser cuencia de lesiones orgánicas de las visceras contenidas en estas cavidades (en Aven* gen,. de med , tom. XXI ,-aím 1.819;; Ap&rcudw de- couv. faites en anal. pa,ta!., por J. E. Dezeif meris ,.p. 10). «Rochoux, en una tesis sobre la apoplegía, fue el primero que consideró.la .hemorragia ce- rebral como consecuencia de una alteraotpn de la sustancia nerviosa,; opinión que ritproílfljo luego con mas-Ostensión eu sus lnvestigaQÍQWP sobre Ut'upopicgía (18^.3). Esta obra,, que con- tiene una indicación completa de cuanto se.ha escrito en la materia, se;halla enriquecida, con numerosas observaciones, .recogidas.por su au-- tor. En ella se encuentra una orifica severa, de todos los hechos contenidos en los .diversos tratados ; las cavernas apopléticas , los reblan- decimientos,, los derrames consecutivos, son objeto de un estudio tan escrupuloso como exacto, y se encuentran mejor descritos que en las obras anteriores. Lo que mas resalta .en el libro de Rochoux es una grande erudición, y una justa apreciación de todos loa síntomas que se han referido á esta grave enfermedad. Ya hemos observado, que-habiei>do este médioo lijado demasiado esclusivamente su Atención sobre la existencia de un reblandecimiento he- morrágico , no ha insistido bastante sobre la acción de los.modificadoras que favorecen tó apoplegía. Este estudio era enteramente secun- dario para él, porque haciendo del reblandeci- miento no inflamatorio la causa.de la hemorra- gia , no debía conceder ninguna parte á la in- fluencia de los agentes naturales. Sea de esto lo que quiera , en la¿ Investigaciones s,abre l/i apoplegía se hallan tratadas todas las .cuottifc- nes que se refieren á esta,importante majeria. Rochoux propone también con otros varios mér dicos sqslituir á la .palabra vaga apopleg-ia,\» denominación, mas precisa y exacta, detiemorra- gia cerebral. Uiobe, ai dará conocer las altera- ciones que.sdbrevienen en el (ooo apo-pLétiap y en las partes adyacentes , ha dado, por deewto asi, la última mano á la anatomía patológica de la hemorragia. En su tesis tti tula da : #W- vations propr.es a res.o.udreceitequeslian: Vapor plexie dans laquelle.il se fait un epa.nchemtn¿ dans le cerveau esl-Mle. susceptible Ae guer<¡$wrf [1814), ha examinado, lliobe especia I me ate.e-l modo APQJHiBflWME LOA CEfíWOS NERVIOSOS. 79 ¡Ae^faikalomf*»patológica; otros módicos han considerado-Uapoplfigía bajo Jif árenles aspec- tos , dándola asi- mas á conocer. Las observa- ojones, sobre Vi nalarak%a y trataniiettto de la apoplejía^ Portal no han introdinido-ningun hecho niovoenla ciencia, y aun se encuentran en la mayor par- te de los trabajos antiguos y modernos. »E1 estudio histórico que precede no pue- de considerarse sino,corno un rápido.bosque- jo.de los trabajos mas notables, Solo hemos traído de indicar el espíritu.que presidió a los. trabajos de cada época , pasando en si- lenciólos autores que se han fijaao particular- mente en alguno de los puntos de esta impor- tante afección, como Pechün, Zuliam, Coutan- ceau,, Richond , cuya.s investigaciones hemos citado en el curso de este artícuio. lndique7 mos ahora los tiatados que se ocupan de un modo mas especial de la hemorragia de la protuberancia , del cerebelo, etc. »¿/»p<«aM 6j. Las dos ob- servaciones ds' Abercrombie (Des mal. de Ven- ceph, obs. CX1V y C.XV, p. 341) carecen de pormenores. Lps mas completas que poseemos son debidas á Serres '(Journ. de p'iisiol., abril y agosto, 1822; Rech. sur les mala1!, org^ du cercelet, t. II y Í¿1., abril, 18-23\ También se encontrarán otras observaciones en las obras siguientes : Arch. gen. de med., 1830; CafTjrd, Arch., i. XXII; Reúnes-, Arch'. gen. , junio, 1828; p. 218; Heurtault, Cortsiderations'surdi- verspointa de. chirurgie, p. 104,181 i.—Taver- nier (Quelq. consider. sur Vamnesie , julio, 1825) trae una observación curiosa de cicatri- zación del foco. , » Apoplegía de la prphib eran cía.—Los he- chos de apoplegía de la protuberancia son bas- tante raros., y carecen en general de pormeno- res ; porque no siempre asiste el medico á la invasión del mal, y aun muchas veces llega pocos momentos antes de \.\ muerte (Serres, Ann. des kóaitaux, pág. 35! y sig. ; Ollivier, Maiad. de la moeüe epiniere; Compte rendu des.trav.de la Soc. anal , p. ll y 12; Scip.., Pinel, Journ. dé. phisiol. , octubre , 1825; Cruveilhier , Nouv. ■ bibl. mecí., noviembre, 182.5 , p. 715; Lanzetle fran'. , 8 de diciem- bre, 1832 ; Journ. heb. de med. , abril, 1833; Abercrombie, Bestnal. deVenceph., obs. 116, p. 342, y obs.: 116 bis). y) Apoplegía meníngea con rotura arterial o venosa.—En la siguiente bibliografía , que to- mamos de Serres, se verá que Jos antiguos ha- bían conocido.y descrito muy bien esta forma de la apoplegía. Bonnet, Sepulohretum , lib. í, sect. II ,tp. 83, t. 1; apopl-:ía meníngea con rotura en la superficie de los lóbulos.—C. Dre- líncourt, Sepulchr., 1.1, sed. II, obs. XIII; la misma variedad con rotura del plexo coroi- deo.—.Pechlin , de ApopL, núm. 15.—Bonet, Sepulchr., libro II, sect. XI , observ. 14.— T. Bartoliu, Ana!. 11, Ilist. VI.—Brelín- court, obs. 461.—Wepfer , Hist.apopl., pá- gica 469.—Fernel, de Abd. rcrr.m cuusis, 1. II, cap. XV:-r-Serres , loe cit., p. 320, obs. 36). »Apoplegía meníngea con rotura arterial.— Morgagni notó una considerable dilatación de los vasos de las meninges , en particular de la basjjar y (be la carótida , aunque sin hablar de su rotura (De sedib. etcaus., epist. 43, §. 27; epist. 4.4 , §. III; epist. §. 52 , 35). Sandifort habla también de la dilatación de la carótida cuándo todavía se halla encerrada ¡ n el seno cavernoso (Sandifort, Oper.om.,í. H}.— Pue- den leerse observaciones curiosas.de rotura en Serres, Annuaire des hóp. XXXI, p. 314» y Arch. gen. de med. , marzo , 1826, p. 42S.— 80 AFÓÍLEG1A de los centros nerviosos. Dehaen, RaL med.,'pul. IV, cap. V,p. L16.— Fernel, De ahdit. rer. causis, 1. II, cap. XV.— Tulpius,lib I , obs. 2, 3. a Apoplegía meníngea del cerebelo y de la médula.—Son muy raras las observaciones de esta especie. Abercrombie {Mulatl. de l'encep., obs. 115, p. 342) refiere la historia de un soldado, que presenlaba debajo del cerebelo un coágulo sanguíneo , del peso de cerca de dos onzas , que. rodeaba el agugero occipital. . Faílot, Hematorraquis mu lesión de la médula. Arch. gen. de med., t. XXIV , p. 438 y Journ. comp., t. XXXVIIL—Hematorraquis mortal, producido por una ulceración sifilítica; Arch. gen.de tncc/., marzo 1830 , p. 338.—Duha- mel, R. se. Acad. hist. , t. I, p. 253.—Olli- vier, Traite de la moellc epiniere , t. II, pá- gina 505 y sig. »Rupture du sinus lateral gauche , obs. de Douglas (Edímb. , Med. essay and observ., vol: VI, en Abercrombie , loe, cit., p. 350).— Ruplure des arteres de la dure mere ou des ple- xus choroides; Wepfer, Hist. apopl., 463, ob- servación 49.—Bang, Selecta diarrii nosoc, 1.1, p. 201.—Exhalation de sang dans les ventrícules simulant Vapoplexie; Morgagni, de sed. et caus. morb., epist. 3 , §. 2.—Exha- lation de sang. dans la pie-mére, Lanzelte jranp., 30 octubre 1832 , p. 434. » Apoplegía serosa.— Morgagni nos da á co- nocer en su segunda, y sobretodóen sü cuarta carta , las principales opiniones de los auto- res que ló han precedido; esta última carta contiene una descripción completa de todos los síntomas y de las; lesiones halladas en el cadáver; pero su principal mérito consiste en contener la. historia de las apoplegías que resultan de una afección de las meninges. Pue- den consultarse las observaciones de Wepfer: Historia? apoplecticorum y Obserbat. medico- practiem de affectibus capitis ínternis et exter- nis. Estas obras contienen infinidad de hechos curiosos, pero que tienen mas relación con las diversas formas de meningitis, que con la apo- plegía serosa, tal como la hemos definido; y a\in debemos añadir, que es necesario leer- los con mucha circunspección. Aun cuando no siempre refiera Wepfer los síntomas á su ver- dadera causa, no es posible desconocer que por Ja sagacidad de su talento llegó á distinguir- los de las demás formas de la apoplegía. Tam- bién pueden leerse sobre la división de las apo- plegías en sanguíneas y serosas las obras de Federico Hoffmann , Diss. med. de apoplexia, t. II, pág. 120;—Baglivio, Praxeos med., lib. I.—Stoll, Ratio medendi, p. 123.—Aber- crombie, Malad. de Venceph., p. 199. Las cua- tro observaciones consignadas en esta última obra no son apoplegías simples ; fueron prece- didas de pródromos, y deben considerarse como meningitis en razón del curso de la en- fermedad y de las causas que la produjeran. Véase también el mismo autor , p. 312 , apo- plegía con derrame seroso ; de la cual presenta un ejemplo la observación 101 í las demás son hidrocéfalos.—En cuanto á las apoplegías serosas fulminantes, es muy corto su núme- ro : véase Andral, Clinique medícale, t. V, obs. 20 , 21, 22 , y 1.111, p. 132. Esta última observación pírece un ejemplo de apoplegía, acaecida á consecuencia de la desaparición de una ascitis. Véase también Journ. heb., t. IV, p. 423,observacióndeMartinSolón;—Zuliani, De apoplexiapresertim nervosa.» (Monneret y Fleurt , Compendium de medecine pratique, t. I, p. 226 y sig.) LESIONES DE LA INTELIGENCIA. ARTÍCULO I. Del delirio. »Unos hacen derivar la palabra delirio de la proposición de y de la palabra lira, surco, delirare, estar fuera del surco , del camino de la razón , desatinart divagar, disparatar; y otros de la palabra i-Hpos boberia, nugee; ano 700 Xijpúv, decir necedades. »SlNÓKIMIA.-M«pl'a, ffivlriS, x«pMitOicij,eic., de Hipócrates, delirium maniacum de Hoff- mann ; delirium de Vogel y Linneo; paraphro- sine de Sauvages y Sagar; eephronia manía de Good; piromania de Scheffel; del'prium manta de Gricht; paracope de Swediaur; mania uni- versalis de Yo un g. «Definición.—Muchas páginas podríamos consagrar si hubiéramos de discutir las nu- merosas definiciones que se han dado de la palabra delirio; pero todas dejan algo que de- sear y no comprenden en su totalidad las for- mas de este estado. Para que fuera exacto el valor de esta palabra , seria preciso que pu- diera determinarse el límite del estado fisio- lógico de las funciones cerebrales y el prin- cipio de su estado morboso; pero no siempre es fácil decidir que tal concepción es normal y tal otra delirante. ¡Cuántas variedades ve- mos en los actos de la inteligencia , desde el entendimiento falso ú original hasta el delirio parcial que solo recae sobre un número cir- cunscrito de ideas 1 Aun suponiendo que lle- gásemos á comprender y clasificar todas las manifestaciones funcionales del cerebro; ¿qué reglas deberían seguirse para apreciar los ac- tos que presenciamos? En unos no se obser- va mas que una torpeza intelectual; en otros una concentración estática del pensamiento, que impide conocer al que se abandona á ella lo que descubren fácilmente las personas que gozan de la mas vulgar inteligencia , y en algunos en fin una movilidad escesiva en las ideas , una exaltación continua de la imagi- nación que les hacen conducirse y hablar de diferente modo que los demás hombres. ¿Di- remos que en estos casos y en otros muchos hay delirio ? Para emitir una opinión sobre esta materia, podemos tomar por término de DEL DELIRIO. 81 compara con nuestra propia inteligencia ó la de los demás hombres , y declarar que hay delirio siempre que no se halle una analogía perfecta entre la inteligencia del individuo que examinamos, y otra que sea regular; pero esta singular apreciación, que sin duda es exacta en muchos casos, es equívoca y erró- nea en mas de una ocasión. En efecto, ¿cuán- tos hombres célebres no podrían tenerse de este modo por insensatos, sobre todo si se admite con algunos autores, que el genio con- siste en descubrir relaciones desconocidas y en crear otras nuevas? No siempre es fácil decir si hay aberración de las facultades inte- lectuales, y el médico legista se halla mas de una ver muy perplejo, cuando se le pregunta si un reo deliraba ó no al cometer un crimen. En la monomanía sucede algunas veces que el delirio esclusivo es tan limitado , que se oculta por algún tiempo al mas atento obser- vador. Por lo demás las siguientes definicio- nes demostrarán cuan difícil es encontrar una exacta , mejor que lo haríamos nosotros pro- siguiendo esta discusión, que seria demasiado larga. »EI delirio, dice Cullen , es un juicio falso, producido en una persona despierta por las percepciones de su imaginación ó por una idea falsa, y,que ocasiona comunmente emociones que no guardan relación con el objeto que las ha motivado.» (Elem. de med. prat. , t. III, p. 179, 1819). Hay otra clase de delirio, que no se halla comprendido en la definición de Cullen, y es el que resulta de una alucinación, el cual lío implica un juicio falso , sino por- que los enfermos toman por base de su racio- cinio una sensación que realmente han espe- rimentado, pero que no existe en el mundo esterior. Se ha dicho que el delirio es una perversión de las facultades intelectuales, en la que el enfermo asocia ¡deas incompatibles y las toma unidas de este modo por verdades reales. Pero ¿cuántos delirios hay en que no se observa este desorden en la producción y comparación de las ideas? ¿No vemos enfer- mos que, aunque conocen el trastorno de su inteligencia , se ven no obstante arrastrados involuntariamente á conducirse y hablar de un modo irracional? No hay motivo pues para considerar el delirio como un desorden inte- lectual, en el que no toma parte alguna la vo- luntad ni la conciencia. Van-Swieten , que ha discutido profundamente esta materia, entien- de por delirio , «toda creación del espíritu que no guarda relación con las cosas esternas, de- pendiente de una disposición especial del ce- rebro, que da lugar á un juicio y á emociones morales erróneas: «Delirium est idearum ortus »non respondens externis causis , sed interna? *cerebr¡ dispositioni , una cum judicio ex bis »sequente, animi et affectu motuque corporis »inde sequente» (Comm. in .aphor., §.700, t. II). Van-Swieten menciónalas principales circunslancias del dilirio; pero no tiene ra- TOMO VI. zon en creer, que este se refiera wempre á una condición anormal del cerebro. J. Frank (Prax. med. univ.prcecep. , part. II, vol. 1, sec. 1, p. 728; Lips., 1823), dice que hay delirio cuando las ideas no guardan relación con los objetos esteriores, cuando van acompaña- das de aberraciones en las facultades inte- lectuales y sobrevienen en el curso de una enfermedad aguda. El delirio se ha conside- rado como un error del juicio; pero muchas veces es la memoria, la misma percepción y la sensación, lasque son defectuosas: estas fa- cultades pueden afectarse aisladamente, y cualquiera de ellas que se trastorne da lugar al delirio. La voluntad ó libre albedrio puede también estar oprimida , causando un desor- den estremado de las facultades intectuales. De todos estos cambios de las funciones cere- brales resultan modificaciones sumamente va- riadas, tque se han comprendido con el nom- bre de delirio, y que ofrecen casi infinitas di- ferencias , cuyos grados no siempre puede distinguir el médico. «Algunas veces no solo hay desorden ó perversión , sino también abolición de muchas facultades del entendimiento, ó al menos de series de ideas mas ó menos numerosas , que dando lugar á estravíos intelectuales cada vez mas graves , llegan al fin á convertirse en de- mencia» (Piorry, Trait. dediag., t. III, pági- na 300). Piorry, que ha hecho advertencias útiles sobre esta materia , dice con razón, que no solo las sensaciones actuales , defectuosas ó mal elaboradas, pueden conducirnos á jui- cios equivocadosen apariencias, sino que tam- bién las impresiones antiguas, mas ó menos erróneas, incompletas y vivamente represen- tadas por la memoria , pueden convertirse en una causa de juicios defectuosos ó falsos á los ojos de los demás hombres. Ya veremos que el delirio por alucinación es completamente distinto del producido por una creación falsa de la inteligencia. Mucho podríamos esten- dernos en las altas cuestiones de filosofía mé- dica que se refieren al estudio del delirio, con- siderado con relación á su causa; pero cree- mos que nuestro trabajo debe limitarse á exa- minar las modificaciones morbosas de que se presenta como síntoma. Hemos referido al- gunas definiciones, que están lejos de ser sa- tisfactorias; y temerosos de no ser mas feli- ces en este punto que los autores de patolo- gía, nos abstendremos de presentar otra , en lo cual imitaremos á Georget (art. Delirio del Dict. de med., 2." edic). »Ante todo creemos conveniente hacei'una distinción, mencionada ya por Double y otros autores, pues ilustra mucho sobre las causas del delirio y sobre el valor semeiológico de este síntoma ; y es que puede tener su origen en tres puntos muy distintos : los sentidos es- temos, que nos suministran la mayor parte de las sensaciones que llegan al cerebro , pue- den modificarse de tal modo á causa de una 11 - 82 DEL DBLlBtO. enfermedad,que las impresiones, aunque pro- ducidas en la estremidad délos nervios y en los aparatosisensitivos, no sean determinadas por«1 contacto délos cuerpes, ni por el medio ambiente; resultando entonces la.alucinación, que debe distinguirse del delirio como obser- va Leuret (Fragpnents physiol.. sur la folie. Mem. sur le trailement des conceptions deliran- tes en la Gaz. med. , núm.. 37, t. V, 1837). «La alucinación es una percepción análoga á la de los objetos situados fuera de nosotros; reviste toda la forma de las sensaciones, y po- dría asignársele por asiento el origen délos nervios de los sentidos , haciéndola depender de.una modificación de estos nervios, igual á' la que producen losobjetos de las sensaciones; asi es que el alucinado oye¿ ve , huele, gus- ta y siente, sin tener para ello motivo este- rior.» (Leuret, mem. cit..). No es tan fácil ha- *cer esta distinción como parece creerluLeu- ret, y en muchos casos |as declaraciones del aluojuado no bastan para que evitemos el error. »Un segundo origen del delirio se encuen- tra en las sensaciones morbosas que pueden ocupar las visceras. En el estado normal, los órganos interiores no envían sensación algu- na., ó al menos son muy oscuras. Pero no su- cede-lo mismo cuando se hallan enfermos, pues las impresiones que trasmiten entonces al cerebro , provocan muchas veces el delirio. Double dice que, cuando depende el delirio de la sensibilidad.orgánica interna, va siempre pre- cedido de vértigos (Semeiol. gener. , tomo II, p. 489). Bueno seria comprobar la exactitud de esta aserción. »Por último , la tercera causa y mas común del delirio , es una creación errójuea ó un juicio falso , dependiente del mismo cerebro; lo cual constituye en cierto modo un desor- den funcional de este órgano , que se estien- de á uno ó muchos de sus actos. En efecto, admitiendo con los filósofos que hay cierto número de facultades intelectuales, basta que una de ellas falte momentáneamente, que se halle entorpecida:en su ejercicio, ó que se ha- ga predominante á causa de una pasión ó de una. enfermedad que reaccione fuertemente sobre el centro nervioso, para que haya de- lirio, es decir, falta de armonía entre las di- versas funciones del cerebro. El delirio que parece depender de una aberración de la fa- cultad formatriz de las ideas se llama con razón concepción, delirante , nombre que es- presa bastante bien su modo de producción. Existirá este .delirio cuando venga á faltar al- guna de las condiciones necesarias para el ejer- cicio regular de las funciones. Leuret da el nombré de concepción delirante «á la idea que no tiene la razón da su existencia en una per- ceppnm;» definición que no pueden aceptar los que admiten con ios filósofos, que esta?- mos provistos de cierto número de ideas in- natas. Sea de esto lo que quiera, lo que im- porta saber,en medio de,todas estas oscuri- dades es , que el. delirio puede depender: 1.° de una sensación falsa producida en la es- tremidad de los nervios y aparatos, sensitivos (Véase Alucinaciones db los sentidos); '2.° de una sensación anormal escítada en las vísce-i ras internas (hipocondría,, histerismo, gas- Iritis , flegmasías agudas ó crónicas, etc.);, 3.° y en fin de. una operación viciosa de la in- teligencia (concepción delirante). «Divisiones.—Las dos formas mas impor- tantes del delirio son , el agu,do-ó febril y el crónico no febriV La primera.se presenta en.., el curso.de muchas enfermedades agudas,, asi , delcerebro como de otras visceras, y la se- gunda se refiere #• la historia de la locura y de las aberra cióles intelectuales. Va se deja conocer cuan importante., es esta distinción, entrevista ya desde los tiempos mas antiguos,, para el diagnóstico y pronóstico: volveremos. á ocuparnos de ella, mas adelante. También se ha dividido.el delirio en idiopático y sin- tomático ó, simpático. El primero resulta.de una enfermedad del cerebro, y el segundo de una afección visceralque reacciona sobre este, escitando en él Ja perturbación, funcional que es el origen del delirio. Este puede ser conti-, nuo ó intermitente , taciturno , alegre y furio- so ; particularidades que mencionaremos en el curso de este artículo. En el estado actual de la ciencia, las divisiones en que creemos debe fijarse el patólogo son las que se fun- dan en la misma, causa del delirio , pues son las únicas que pueden servirle de guia, cuando trata de saber el.asiento y gravedad de este síntoma. Conviene por lo tanto estudiar desde luego sus principales causas. »A. Preséntase frecuentemente como sín- toma de enfermedades delcerebro y sus mem- branas, tales como la inflamación de la arac- noides y de la pía-madre , la simple conges- ¡ tion cerebral, la encefalitis, el reblandecí^ míenlo inflamatorio , y las producciones mor- bosas qjie ocupan la pulpa , el espesor ó la su- perficie de las membranas cerebrales , lo cual es mucho mas raro : el delirio es en .estos ca- sos idiopático y su causa fácil de apreciar. »B. También sobreviene cuando han*es- citado fuertemente el sistema nervioso una pasión \iva, súbita ó prolongada por mucho tiempo . ó bien una enfermedad que padece dicho sistema, sin que pueda determinarse su asiento: tal es el delirio llamado nervioso por Dupuytreu, el cual sobreviene en las personas . cuyo cerebro se ha conmovido por una grave operación , un gran peligro ó una emoción moral intensa. La perturbación de las facul- tades intelectuales depende en este caso de la exaltación que ha esperimentado la inervación cerebral, y no-deja tras de sí ninguna altera- ción sensible. »C. Hay otra especie de delirio, que de- pende de la influencia simpática que las vis- ceras trasmiten algunas veces al cerebro. A: BEL 4)EMM0. J. 83 Cita acción.debe atribuwse «l que sobreviene ea el histerismo y la hipocondría , indepen- dientes de toda lesión visceral, en las neurosis y en la convalecencia de las enfermedaíesi cuando tos individuos han estado sometidos á nua dieta prolongada. También 'sé manifiesta según varios autores en las personas que-pe-* recen de-tinanieian, siendo entonces debi- do á la estremada escitacion en que se halla •el estómago, Pero entonces puede, atribuirse igualmente á la id i s mi nucían de la esoitacion ¡cerebral que á la exaltación vital. En lodos estos casos, el delirio es sintomático, yparece ocasionado'por una escitacion pura y simple del sistema nervioso ; es una verdadera neu-« rosis, qoe.se propaga al cerebro , y'no deja -iidespues de sí lesión algunajapreciabie. Vtirios autores sosUeneu también que ei delirio cró- nico délos enagenados no es mas que .una neurosis primitiva del cenebüo , y otros que es una irritacien cerebral crónica, Yeantiuua ói¡í- termitente , simple , ó provocada y sosteitida por enfermedades (viscerales, que muchas ve- ces son-latentes (Véase Locura). »D. Se observa también el delirio sim- pático, cuando.ise halla empobrecida la sangre yes menor su cantidad , como sucede en la anemia, la clorosis y á consecuencia de las grandes hemorragias. 'Andral lo ha visto so- brevenir muchas veces en ia simple anemia del o e rubro (Anal, patítol., t. III, p. 779; y Clin. med. , t. V, ,p. 299, 183b); en compro- bación de lo cual 'refiere.algunos hechos Pa- pavoine ,{Joiurn. hebd., diciembre de 1833). En todas estás-circunstancias el cerebro está prívala de su escitante habitual, j no.puede funcionar ya como en el estadoiiaiológico, de dond«.resulta el delirio. »Qtras veces es producido por las afeccio- nes morales, llamadas deprimentes, por dos disgustos prolongados ó imprevistos, el terror, • losescesos venéreos, y por la sustracción de un estimulante habitual, como el alcohol;y vino en los bebedores (dipsomanía), ó del opio «n ios que lo fuman y mascan. Manifiéstase el.delirioen estos casos, porque la escitacion nervirsa se hallatdísminuida y.casi agotada en su origen, dedonde,procede una perturbación estremada en las funciones cerebrales. A'tísta formaje da'Copland el nombre de delirio por sustracción de la inlluenoia vital (-Diction. cf ,jar.itt. pmL, art, Delirio, p. 493). El que pre- cede algunos instantes álaimuerteen muchas 'enfermedades crónicas , puede igualmente atribuirse i, esta causa. »E. El «difirió puede depender también de una alteración .especial y primitiva de los líquido*,. Una,cantidad muy pequeña de pus, introducida en el torrente circulatorio por la absorción , provoca el delirio, sin.que ,pueda encontrarse alteración .alguna en el cerebro capaz de espigarnos el desarrollo repentino de.este síntoma y la funesta terminación del mal. También, aunnuerara'vez, puede presen- tarse a\ principio en la fiébreUifoidea, enncu-* yo caso.se ha dicho que dependía de la iníluen- oia simpáíica¡pFovaodda por la lesión del tubo digestivo. Aunque admitamos esta asesgion en cíeítos cobos , es imposible 90Btemerla cuando elllelirio es uno de los primeros.sín- tomas; pues entonces resulta -de una causa mas general, (juo se encuentra or- nioiosas. »F. Hay otras causas específicas que pue- den determinar el delirio, tales son : l..° el abusa .de las bebidas vinosas ^alcohólicas y fermentadas amargas (delirium írcwejis):;2.° la administración del. opio , belladona, estua- monio, beleño, la de las narcóticos y algu- nas sustancias venenosas (, y 8.° la absorción del plomo y de sus¡ sales (delirio saturnino). En estas tres circunstancias, especiales, la perturbación de la inteligencia ^es (debida átin verdadero envenenamiento, producido per la introducción en la economía de un agente de- letéreo, que obrando sobre el cerelbro modifica sus funciones , sin que sea posible en todos los casos encontrar lesión material de eite engaño. »G. El último orden de causas del deli- rio que nos falta indicar, consiste en las di- versas enfermedades que pueden padecerlos tejidos. A la cabeza de las afecciones que lio provocan frecuentemente, deben colocarse las ffiebres que no ha mucho todavía se de- signaban con los nombres de pútrida maligna, atóxica y adinámica , y que tan á menudo producen el delirio.: los antiguos reservaban la calificación de al-áiica á la que se acompa- ñaba,de teste síntoma y de otros accidentes cerebrales. Las inflamaciones agudas del es- tómago (gastritis simple-ó por envenenamien- to); la enteritis, la'disenteria , las enfermeda- des del útero , del ¡hígado , y en una palabra, del ¡tubo digestivo y sus anejos, reaccionan con frecuencia sobre el cerebro, y provocan el delirio. Puede decirse en general , que las afecciones deltubodigestivo van acempafttdas 84 D1L DELIRIO. mas á menudo de este síntoma, que las fleg- masías parenquimatosas, especialmente las que ocupan las visceras del pecho : el delirio se presenta mas rara vez en la neumonía, á no ser en la del vértice, y lo mismo se ob- serva en las afecciones del corazón y graudes vasos, esceptuando los últimos instantes de la vida. Las enfermedades generales van mu- chas veces acompañadas de delirio. «Resulta de lo que precede, que atendida la naturaleza de las causas que provocan el delirio , pueden establecerse las siguientes di- visiones: »1.° Delirio idiopático, cuya causa reside: A. en una alteración aguda de la pulpa ó de las meninges (congestión, apoplegía, encefali- tis , meningitis simple, tuberculosa , derrames serosos); B. en una lesión crónica (tubérculo, cáncer , atrofia , reblandecimiento de las sus- tancias gris y blanca), observándose entonces todas las formas de delirio agudo ó crónico (manía , demencia congénita ó senil); C. en una simple neurosis, según los autores que atribuyen la locura y sus diversas formas á esta enfermedad. »2.° Delirio idiopático, producido por la sobre-escitacion primitiva de las facultades ce- rebrales sin lesión alguna apreciable : tal es el déla enagenacion mental, si ha de creerse á los autores que niegan á las alteraciones del encéfalo toda influencia en la producción de la locura (Lelut; Inlroduclion sur la valeur des alterations de Vencephale dans le delire aigu et dans la folie; 1836). A esta división corres- ponden también el delirio ocasionado por una emoción moral viva , los sustos, el temor, to- das las pasiones, y el nervioso de Dupuytren. »3.° Delirio simpático, debido á la sobre- escitacion del sistema nervioso cerebral y sen- sitivo sin lesión alguna apreciable : á esta cla- se corresponde el que se manifiesta en el his- terismo , la hipocondría, á consecuencia de neurosis generales cuyo asiento no puede de- terminarse, ó en las neuralgias, la ninfoma- nía, y por efecto del orgasmo venéreo llevado á un alto grado. »4.° Delirio por disminución y depresión del influjo cerebral, como sucede en las en- fermedades en que hay pérdidas de sangre (anemia, clorosis, inanición) y falta del estí mulo necesario para el desempeño de la fun- ción presidida por el cerebro. »5.° Delirio por perversión de las faculta- des intelectuales, provocado por una causa específica; al que corresponden el que sobre- viene en ciertas afecciones en que puede su- ponerse que hay un envenenamiento miasmá- tico ; y el que producen las bebidas vinosas y alcohólicas , el opio , la absorción de molécu- las saturninas y de sustancias que ejercen una acción específica sobre el sistema nervio- so : la introducción de un veneno séptico de- termina algunas veces los mismos efectos. »6.° Por último, debe colocarse en la cla- se de delirios sintomáticos el que de presenta en las enfermedades agudas y á veces en las crónicas. Los órganos que mas fuertemente reaccionan sobre el cerebro son los digesti- vos. Scarpa esplica esta pronta y enérgica in- fluencia del nervio trisplánico , por la comu- nicación que tiene con la parte posterior de la médula raquidiana, que preside á la sensibi- lidad: el estímulo llega entonces muy rápida- mente al aparato cerebro-espinal, y perturba las funciones del cerebro. «Después de los es- tímulos gastro-intestinales , dice Broussais, vienen los del apirato genital, sin que haya en mi sentir otros que puedan preparar y pro- ducir la locura; pues los del corazón no lo ha- cen, aunque determinen sensaciones angustio- sas; como tampoco los del pulmón, ni los de otros tejidos internos ó estemos, los cuales no ocasionan la manía por irritados ó inflamados que se hallen.» (Broussais, Cours. de path. et de therap. gener., t. III, p. 368, 1834). A la acción simpática del tubo intestinal, y so- bre todo á la del estómago, se ha atribuido una influencia demasiado considerable en la producción de los trastornos de la inteligen- cia, y especialmente del delirio. Hase admi- tido esta influencia simpática en todos los ca- sos en que sobreviene el síntoma de que ha- blamos en el curso de una afección intestinal ó de otra viscera; pero ¿cómo se prueba que deba referirse á esta causa? Sin embargo, es preeiso reconocer que todas las enfermedades, y aun simples trastornos funcionales, como los que sobrevienen en los órganos genitales du- rante la concepción, la menstruación ó el em- barazo, pueden ser causa del delirio agudo en las mujeres. «Fáltanos ahora examinar la manera como se produce el delirio. Seria un error conside- rarle siempre como efecto de la escitacion de las facultades cerebrales; pues aunque esta condición patológica sea la mas frecuente, no obstante, también se le ve aparecer cuando el cerebro se halla privado de su estímulo habi- tual , y cae en la adinamia, por efecto de una pérdida demasiado considerable de fluido ner- vioso, por los progresos de la edad, por una alteración ó por la privación de la sangre, por la atrofia de un órgano , etc. Asígnasele por asiento esclusivo la parte superficial y la sus- tancia gris de la convexidad de los hemisferios, citando como prueba de esta opinión , lo fre- cuente que es el delirio en las flegmasías de las meninges que revisten la convexidad del cerebro, como también en la encefalitis su- perficial de las mismas partes. De veinte y ocho casos en que persistió el delirio hasta el fin, sin ir seguido de coma, encontró Andral ca- torce veces la lesión en la cara superior de ambos hemisferios, cinco en la misma cara de uno solo, tres en estas mismas partes y en la base , cuatro en iguales regiones y en los ventrículos, y dos solo en estas cavidades (Clin, med., t. V, p. 201,1834). Rostan, que DEL DIL1110. S5 ha rebatido muy bien lá opinión de los que dicen que el delirio no puede depender de las alteraciones y desorganizaciones del cerebro, añade, que no es la aracnoides la que piensa, y que si su inflamación produce el delirio, es porque influye sobre el cerebro (Med. clin., 1.1, p. 511,2.a ed.). Puede sin duda estable- cerse , que la meningitis del vértice y la fleg- masía cortical del cerebro provocan muchas veces el delirio; pero esta regla, demasiado ge- neralizada, tiene muchas escepciones. Se ha dicho que este síntoma es mas raro en la me- ningitis déla base (Parent-Duchatelet y Mar- tinet), y asi sucede en efecto; pero también debe notarse que la meningitis del vértice es mas frecuente que la de la base. La acelera- ción de la circulación cerebral yel mayor aflu- jo de sangre á los vasos de la sustancia corti- cal y pia madre, parecen ser condiciones or- gánicas que favorecen el desarrollo del deli- rio. Pero ¿cuántas veces no falta este síntoma aunque existan tales alteraciones? ¿No se le ve manifestarse sin que haya lesión alguna, en circunstancias completamente opuestas á la congestión cerebral, como en la anemia del cerebro, ó á causa en fin de una simple modi- ficación funcional de este órgano? No hay pues inconveniente en afirmar, que existe en el de- lirio alguna condición funcional ú orgánica que no conocemos, y esta es la opinión de Cullen cuando dice: «que los médicos que han bus- cado las causas délos diversos estados de nues- tras funciones intelectuales, apenas han con- siderado mas que el estado del movimiento de la sangre ó las condiciones de este fluido; pero es evidente que las operaciones de la in- teligencia se ejercen por lo común, y aun sue- len variar mucho, sin que pueda notarse di- ferencia alguna en el movimiento ó condicio- nes de la sangre.» (Elements de med. prat., t. III, p. 180, 1819). No nos detendremos mas en esta cuestión, pues la examinaremos al ha- blar déla LaccRA. «Indicadas ya las principales circunstancias patológicas que producen el delirio, fácilmen- te se echa de ver, que este no es mas que un síntoma dependiente de una multitud de le- siones diversas , que ora ocupan el cerebro y sus anejos, ora las demás visceras, y en fin que puede referirse á una simple modificación nerviosa, primitiva ó consecutiva á un estí- mulo trasmitido al cerebro por los órganos. En este artículo, consagrado al estudio general del delirio agudo, lo examinaremos como sín- toma, teniendo cuidado de notar sus diversas formas, y los desórdenes funcionales que lo acompañan. En seguida describiremos el de- lirio nervioso y el delirium tremens , que mas bien debería estudiarse entre las afecciones determinadas por el abuso de los alcohólicos, para no separarlo de las enfermedades que reconocen el mismo origen, como la dipsoma- nía, la locura ébrica y las alucinaciones de los lentidos de esta misma naturaleza. Solo por no alterar el orden adoptado generalmente ert' los tratados de medicina, haremos la historia del delirium tremens después de la del delirio en general. En cuanto al que producen el opio, los narcóticos, el plomo y las enfermedades del cerebro, lo trataremos en los artículos me- ningitis, encefalitis, fiebre tifoidea , envenena- mientos, enfermedades producidas por el plo- mo , etc. »Skntomas.—El delirio se anuncia por al- gunos desórdenes funcionales, que tienen su asiento especial en el sistema nervioso. El sue- ño es agitado, interrumpido por ensueños pe- nosos, y los enfermos se despiertan sobresal- tados; hay cierta incertidumbre en los movi- mientos del cuerpo y en la espresion del ros- tro; el enfermo parece indiferente á cuanto lo rodea y olvida sus padecimientos, ó bien se queja de cefalalgia frontal, de vértigos, pe- sadez de cabeza y zumbido de oídos; hallán- dose fatigado por alucinaciones singulares, que consisten en visiones fantásticas, en cuerpos de diverso color que se le presentan, causán- dole una impresión tanto mas desagradable, cuanto que la razón le saca bien pronto del error en que habia caido. Obsérvanse ademas los síntomas siguientes: gritos , quejidos, risa sardónica, antipatía hacia todo lo que amaba anteriormente el enfermo, ideas siniestras, te- mores exagerados sin motivo , temblor de la voz , movimientos convulsivos ligeros en los músculos de la cara y estremidades, dolores vagos, rubicundez é inyección del rostro, bri- llantez de los ojos, sensibilidad escesiva de uno ó muchos órganos de la sensibilidad, sequedad de la lengua, sed considerable, estado límpi- do de las orinas, hinchazón de los hipocon- drios y un estado febril mas ó menos mar- cado. »Despues de haber durado mas ó menos tiempo los síntomas precedentes, ya de una manera continua, ya por intervalos, se declara el delirio y ocasiona varios desórdenes, siendo entre ellos el mas notable la aberración men- tal. En el delirio agudo febril, que los antiguos llamaban frenitis (Celso, lib. III, cap. VIII, p. 148), en la parafrenitis, que atribuían á la lesión de una viscera , especialmente del dia- fragma, en las afecciones agudas de las me- ninges y de la pulpa cerebral, como igualmen- te ealas fiebres, el delirio suele manifestarse con síntomas muy violentos: el enfermo pro- nuncia palabras incoherentes, habla con mu- cha rapidez y vocifera; sus ojos están huraños, brillantes é inyectados; se observan en su cara movimientos convulsivos y una risa sardónica; quiere salirse de la cama; profiere injurias y se enfurece contra las personas que lo detie- nen ó lo acompañan; la contracción muscular adquiere una energía estremada, y algunos que llegan á quitarse la camisola que los su- jeta, recorren su habitación, y creyendo oir la voz de una persona que los llama , ó para huir de un enemigo, salen por la puerta ó por 86 #E& BJBLIR10. Ia ventana, sin hacer distinción entre estos ca- minos. »El delirio que va acompañado de movimien- tos violentos y de la agitaciou que acabamos de mencionar , ha recibido el nombre de fu- rioso ó frenético, considerándolo de un agUiéro fatal y mas grave que el delirio tranquilo. En este, no procura el enfermo levantarse, no profiere las palabras incoherentes con la mis- ma rapidez, y aun á veces habla ea voz baja algunas palabras que no pueden entenderse (subdelirio). Ora descubre las diversas partes de su cuerpo y cambia á cada instante de po- sición (agitación delirante),-acostándose indi- ferentemente sobre el abdomen, con la cabeza hacia los pies ó sobre el borde de su cama, y encontrándosele á veces dormido en el suelo; ora, por un movimiento automático, tira hacia sí de las cubiertas de la cama y Se entretiene en quitarles la pelusa, ó en coger los cuerpos que supone existen en el aire. Las palabras que pronuncia recaen á veces en objetos ale- gres (delirio alegre), ó bien- llora, se abando- na á la tristeza, hablando de acontecimientos lastimosos de su existencia, y de los peligros que corre (delirio triste). »Eutas dos formas se observan en todas las enfermedades, y sin razón les asignaban losan tiguos un valor, pronóstico y diagnóstico dis- tinto; pues á cada.paso sucede que el delirio furioso se trasforma en tranquilo y viceversa: tampqco indica el estado de fuerza ó debili- dad del paciente; pues personas debilitadas por emisiones sanguíneas cqpiosas, y por una enfermedad larga, presentan en ciertos casos un delirio muy agudo algunos momentos an- tes de morir. Sin embargo, debemos advertir, que el delirio alegre suele observarse frecuen- temente en los que han tomado la belladona ó algún otro narcótico. En la embriaguez al- cohólica no es tal vez tan común como el ta- citurno ó furioso. Pero repetimos que no debe darse á la forma de delirio, ni ásu intensidad, mas que un valor semeiológico muy limitado. En el delirio saturnino pueden igualmente ob- servarse todas estas formas en un mismo in- dividuo. Hemos leido en una nota que nos ha comunicado el doctor Tanquerel-Desplanches, que el cambio rápido é irregular de la fisonomía es también uno de los caracteres patognomó- nicos del delirio producido por la intoxicación saturnina. »A veces el delirante mira con indiferencia cuanto le rodea, y no responde á las preguu tas que se le hacen. Cuando se le manda sacar la lengua, parece que no le entiende, ó si llega á sacarla, no se acuerda de volverla á iutroducir. Otras no existe mas que un simple desvarío; el enfermo-habla en voz baja, se agita.poco, y llamando su atención responde exactamente .á las preguntas que se le dirigen (deliriobe- nigno, subdelirio). El delirio agudo febril es casi siempre general y recae sobre toda clase . de objetos. Sin embargo, en ocasiones, diatrai- i ,do.el paciente con sus negocios AiaUtualet y con sucesos recientes, sblo delira cuando su discurso se refiere á estos objetos- En algunos casos sus respuestas son exactas cuando ae le pregunta y no anuncian «1 delirio; eu otros no pierde enteramente la conciencia de sus acljos, pues pasado el acceso se acuerda aunque wa- gameote de lo que ha heoho, y aun ha>y algu- nos que saben muy bien que deliran, y lo de- claran al tiempo mismo de desvariar. »EJ oarácler del delirio agudo febril es'elser general é ir acompañado de fiebre: el delirio esclusivo, el de4a locura, recae únicamenteso- bre un solo objeto ó sobre un número bastante j corto de ideas. La distinción dol delirioens; uno en que la intro- ducción incesantemente repetida de las bebi- das da lugar á desórdenes mas ó menos nota- bles; y otro en que llegan los síntomas á su mayor intensidad, manifestándose el delirio. el temblor y el insomnio, que son los fenóme- nos que caracterizan el mal (art. cit., p. 32). Pero es preciso no desconocer, que difícilmen- te se puede trazar una línea de demarcación entre los fenómenos do la embriaguez repro- ducida muchas veces , y los primeros signos del delirio tembloroso. Asi se esplica la razón por qué el cuadro de los primeros accidentes de la enfermedad, cuando empieza gradualmen- te , se compone á la vez de los síntomas que provocan los alcohólicos, y de los que perte- necen al delirio. Hecha ya esta observación, y prevenido el lector, vamos á dar la descrip- ción de la enfermedad según los autores. »Los individuos presentan al principio una debilidad' y una agitación no acostumbradas, insomnio, anorexia, peso en el epigastrio, re- pugnancia á los alimentos, tensión en los hipo- condrios, eructos nidorosos, náuseas y vómitos. El hábito esterior ofrece un carácter insólito: el enfermo cambia á cada instaijle de postura; padece las alucinaciones mas estravagantes, viniendo entonces el delirio, el temblor y el insomnio á caracterizar el mal. Este , sin em- bargo , se presenta á veces de una manera sú- bita , y al cabo de un tiempo bastante corto. «Eu las personas que no hacen uso habitual de las bebidas, bastan casi siempre cinco ó seií dias para determinar el paroxismo» (Calmeil). »EI delirio se manifiesta bajo las formas mas variadas; ora están furiosos los enfermos, y se entregan á violencias peligrosas para Ja? personas que los rodean ; procuran levantarse de la cama , arrojarse por las ventanas, rom- per todos los objetos que encuentran á la ma- no , ó bien creen ver enemigos que los injurian ó amenazan; ora están mas sosegados, ose abandonan á una alegria loca, y entran en con- versación con seres fantásticos creados por su cerebro. Algunos reconocen á sus parientes y amigos, con los cuales se entretienen en sus negocios y ocupaciones habituales ;• otros por el contrario pronuncian discursos, y ejecutan acciones, que no tienen conexión alguna con su profesión ni con su género de vida ; ó bien se hallan atormentados por una idea dominante, que procuran realizar, enfureciéndose cuando se opone alguno á sus proyectos, sobre todo si se les sujeta con la camisola de fuerza. Otros sin salir de su cama se agitan sin cesar, y bal- bucean algunas frases con una volubilidad es- tremada: la memoria se halla ordinariamente muy debilitada, y las resoluciones son á me- nudo tan movibles como la palabra. »Es el delirio en esta enfermedad un fenó- meno constante; pero sus formas y su intensi- 9i DEL DELItim TtHMIHI. dad son variables. Persiste durante todo el pe- ríodo agudo de la afección , pudiendo, no obs- tante , cesar en el intervalo del paroxismo, y volver en seguida con mas violencia en el mo mentó del acceso. »EI enfermo se halla acometido de toda es- pecie de alucinaciones; vé en su cuarto, y al- rededor de sí, ratas , escorpiones y serpientes, que le pican , y de los cuales procura desem- barazarse, agitándose sin cesar ó gesticulan- do. Acaba por creer en la realidad de las fan- tasmas que se presentan á sus ojos, y habla de ellas sin cesar al médico que lo visita. Algu- nas veces oye voces que le llaman, y para ir á socorrer á un amigo, sale de "su cama y se tira por la ventana: percibe el reflejo brillante de la luna, y se desnuda para bañarse en lo que él cree ser un rio, etc.; siente olores fétidos, y toma el agua teñida de rojo por vino ó aguar- diente; algunos exigen imperiosamente que se les den estas bebidas puras, contentándose otros con un líquido que las contenga en pe- queña cantidad. »Los desórdenes del sistema muscular no son menos notables que los de la inteligencia, presentándose con mayor intensidad durante ios paroxismos. Todos los músculos del cuer- po , y particularmente los de los miembros to- rácicos , se hallan agitados de movimientos continuos, desiguales é involuntarios (Rayer, Mem. sur le delir. trem., p. 18). La contrac- ción muscular mas bien se pervierte que se dis- minuye (Catmeil), ofreciendo lodos los atribu- tos de la convulsión clónica, y careciendo de precisión ; de suerte que ño son coordinados los movimientos. Se ve al enfermo incorporar- se en la cama, presentar al médico una mano vacilante para que le tome el pulso, durante cuya esploracion se perciben saltos de tendo- nes. Los movimientos desordenados de los miembros superiores é inferiores, de la cabeza y de todas las partes del cuerpo, recuerdan hasta cierto punto los movimientos de los co- reicos. Hay enfermos que hacen increíbles es- fuerzos para llevar á la boca un vaso de tisana, y acaban por derrabárselo sobre la cama. Este temblor existe también en las piernas, resul- tando de aqui una inseguridad , que imita á la de la embriaguez ó á la del coiea. Cuando se manda al enfermo sacar ia lengua , no lo hace sino con cierta dificultad y oscilación sobre el borde de los labios [trémula lingua). La voz es temblorosa, y los músculos de la espresion facial están agitados de movimientos convulsi- vos. De todos estos desórdenes musculares, el temblor de los miembros , y sobre todo de los superiores , le ha considerado Sutton como uno de los signos patognomónicos de la enferme- dad ; y en efecto existe en la mayoría de los casos. Roesch dice haberlo observado constan- temente (De Vabus des boissons spiritueuses. en Anñald'hyg. et de medec. légale, julio, 1838, nútn. 39, p. 30). Sin embargo, como puede faltar ó ser reemplazado por convulsiones tó- nicas, no lo miran muchos autores, ni come constante ni como patognomónico. En algu- nos casos el temblor de los miembros se halla reemplaiado por sacudidas violentas y epilep- tiformes, que ocupan las estremidades toráci- cas y abdominales, y que á veces tienen su asiento en el tronco y aun en las paredes del vientre. Leveille ha visto tan duros estos mús- culos , que no podia palpar las visceras conte- nidas en esta cavidad (Sur la folie des ivrogms, en Mem. de VAcad. deméd., p. 183,1.1, 1828). Hay casos en que se notan verdaderas convul- siones epileptiformes, de lo cual refiere un ejemplo Georget; pero entonces suele existir una epilepsia, cuyos síntomas se agregan á los del delirio. Roesch, que ha podido obser- var esta forma de delirio, llamado por él (Mi- rto tumultuoso, declara que termina, ya por una apoplegía serosa ó sanguínea, ya por un estado soporoso ó por convulsiones: debe sos- pecharse que existiría en tales casos alguna complicación estraña al delirium tremens. »La palabra es con frecuencia difícil, al- gunas veces libre, pero convulsiva , rápida, im- periosa , espresando la aberración en que se hallan las facultades intelectuales; vense también pintados en el semblante de estos en- fermos, ora la tristeza ó una alegría loca , y ora un verdadero temor, producido por la apa- rición de los objetos fantásticos que se pre- sentan á sus ojos. El sueño está casi cons- tantemente alterado; el enfermo es víctima de una agitación continua, causada por las alucinaciones; quiere dejar su cama, donde no puede gozar el menor descanso; y si á pesar de los esfuerzos que hace, se le detiene á viva fuerza, suplica que se le permita levantarse. Esta ausencia completa de sueño, ó mas bien de la sensación que lo determina, disminuye mucho al cabo de tres 6 cuatro dias, pasado cuyo tiempo se hace incompleto el insomnio. Agoviado entonces por la fatiga á causa de los continuos movimientos á que se ha entregado, empieza el enfermo á dormir algunas horas, y acaba por descansar un tiempo mucho mas lar- go. El sueño, ligero al principio , se hace lue- go mas profundo, durando algunas horas, una uoche ó veinte y cuatro horas; pero es raro que á la primera ó segunda vez que se despier- ta el enfermo se halle ya libre de las alucina- ciones de los sentidos que le atormentaban. Vuelve á dormirse de nuevo , y después debilu- chos, sueños sucesivos, pero interrumpidos, llega á recobrar la razón, persistiendo algunas veces los demás síntomas de la enfermedad. Se ha considerado como terminación critica al sueño, cuando va seguido de la desaparición del delirio. Ya hemos dicho que en gran número de casos es preciso que el sueño se repita mu~ chas veces, antes que se disipe el delirio de una manera definitiva. Todavía durante sigúeos dias son confusas las ideas, mas irritables los sentidos, é inseguros los movimientos délos miembros. Eu Masionji persiste «1 iogeaiiuo D1L DELIRIUM completo doce , quince dias y aun tres sema- nas^ pesar de la administración del opio y de otros remedios Carther ha visto casos, en que era el delirio mucho mas violento después del sueño que antes de él (Lond. med. and phys. journ., edit. by North, enero, 1831, vol.LXV, núm. 383). »La piel está cubierta de sudor en razón de la escesiva agitación á que se ha entregado el enfermo; el rostro presenta su color natural, ó bien se halla rojo é hinchado; algunas veces, á escepcion de la risa sardónica , es poca la al- teración que se observa en las facciones; pero otras los ojos están huraños, brillantes, fijos ó agitados en sus órbitas; las conjuntivas rojas, los párpados hinchados y mas gruesos; sus bordes húmedos y cubiertos de légañas; los la- bios y los dientes se secan y se incrustan de moco, ó bien una saliva espumosa ro- déala boca ; la lengua ofrece en su superficie una capa blanquecina mas ó menos gruesa , y ora está tersa, húmeda, sin rubicundez, ora seca y salpicada de manchas rojas en su punta; la sed es viva ó nula, y los enfermos reclaman ó bien bebidas frías acuosas, que toman eu gran cantidad , ó bien las vinosas ó alcohólicas qué beben de costumbre. Ademas de los acci- dentes relativos al tubo digestivo, que ya he- mos indicado, tales como la anorexia, los vó- mitos, la ansiedad epigástrica, etc., se mani- fiestan también algunos otros. Hay una repug- nancia marcada á los alimentos sólidos, calor en los intestinos, estreñimiento casi constante y muy pertinaz; las orinas son raras y encen- didas, dejan fácilmente depositar las sales , y son escretadas involuntariamente por los en- fermos, sea en mucha ó en corta cantidad; las funciones respiratorias se hallan intactas , y el pulso es variable, ya acelerado y vibrante , ya lento, ancho y fuerte. El doctorSpath propone una división fundada en el estado del pulso, llamando estadio de eretismo (stadium erelhi- cum) aquel en que el pulso está lleno, desar- rollado, pareciendo indicar una emisión san- guínea (Mem. cit., p. 272). La ausencia del movimiento febril no es muy rara, y en esta circunstancia han insistido mucho los que no ven en el delirium tremens mas que una simple modificación nerviosa. J. Frank ha encontrado el pulso , ora natural, ora frecuente; en algu- nos casos blando, en otros irregular y vacilan- te; habiendo notado también vibración de las carótidas, y hemorragia por la mucosa nasal. La sangre obtenida por medio de la sangria ha ofrecido una costra inflamatoria bien formada. El sudor que cubre el cuerpo es en ocasiones muy abundante, frió y viscoso. «Antes de estudiar los modos de termina- ción del delirio agudo, veamos las modifica- ciones que puede presentar la sintomatologia en la forma crónica. »Delirium tremens crónico.-*-La división da esta enfermedad en aguda y crónica, propues- ta primero por Sutton (obra cit., p. 13), la han TMBBBNS. qv admitido gran número de autores. Rayer dice en su memoria que no ha tenido ocasión de observar el delirio crónico (p. 13). Sin poner en duda su existencia, justificada en cinco in- dividuos por Leveille (Mem. cit., p. 196), pro- baremos fácilmente, que se han confundido ba- jo este nombre enfermedades distintas del de- lirio , y que no eran mas que resultados ó com- plicaciones del mismo. »La forma crónica se ha observado en in- dividuos de diez y nueve, de veinte y cuatro y de treinta años, ó en viejos que han muerto á la manera de los apopléticos ó de los paralíticos. Sucede al delirio agudo, ó se presenta lenta- mente en los sugetos que se entregan á esce- sos habituales. Según el doctor Rotsch, el de- lirio crónico «es aquel que, después de aliviara se por un sueño de corta duración, se repro- duce continuamente, no se cura casi nunca, y degenera en el mayor número de casos en una demencia continua» (Mem. cit., p. 32). En los individuos atacados de esta afección se observa, que en virtud de diarios escesos se reproducen los principales síntomas del mal, tales como el delirio , el temblor, las alucinaciones, el in- somnio, el calor, el sudor y el movimiento fe- bril. Al principio de la enfermedad, cuando los accesos son todavía muy raros, se les pue- de considerar como una especie de recidiva, sobre todo si los enfermos recobran durante los intervalos una salud completa; pero no su- cede lo mismo cuando la razón está habitual- mente pervertida, y persisten los demás sínto- mas aunque sea en grado muy remiso. El es- tado crónico es reemplazado muchas veces por el agudo, á causa de un nuevo desarreglo ó de una complicación. »No tenemos ninguna descripción exacta del delirio crónico de los bebedores- Bajo este nombre se han comprendido enfermedades que deben distinguirse, y de cuyo número nos pa- rece ser la demencia periódica de los sugetos dados á las bebidas , estudiada por el doctor Jahn (Mediz. ccnversaiions blatt, por Hohbaum y Jahn, núm. 35, p. 276, 1831). Hé aqui su descripción: una vez disipados los síntomas que produjera la ingestión de los alcohólicos, se observa una tumefacción considerable, abulta- miento y dureza del vientre, opresión, ua dolor agudo en el epigastrio, convulsiones su- cesivamente clónicas y tónicas en los miem- bros inferiores, y después en los superiores y en los músculos de la cara, pérdida del cono- cimiento, palidez del rostro, un sudor viscoso y un delirio vago. En seguida hay remisión completa de todos estos accidentes; los enfer- mos quedan postrados, pero sin fiebre; aun- que todavía con palidez, frió, ligeras convul- siones de los músculos de la cara, y debilidad. Al cabo de una hora , poco mas ó menos , se repítela misma escena, hasta tres ó cuatro ve- ces, para desaparecer durante muchos dias ó algunas semanas. El quebrantamiento, los es- pasmos musculares, y á veces la parálisis, son 96 DEL DEURÍtM TREMENS. los sírtumaS de que sé queja el enfermo. La demencia periódica de los bebedores continua de este modo por accesos, reproduciéndose al cabo de un tiempo indeterminado. Aunque el dodor Hoe^h Guldberg considera esta forma de la afección como una variedad verdadera- mente crónica del delirium tremens (Comment. de delirio tremente, Copenhague, p. 28, 1836), nosotros creemos que debe \erse en ella una de'esas epilepsias que pueden provocar los es- cesos de la bebida. .-y>Leveillé dice que las personas atacadas de delirio crónico acaban en cierta época de su vida por volverse dementes, siendo la imbeci- lidad y el idiotismo su constante paradero. Las alteraciones patológicas que hemos indicado, según el escrito de este médico , parecen dar á entender, que en los bebedores embrutecidos be desarrolla una afección crónica de las me- ninges ó del cerebro ; pues se encuentran en efecto inyecciones , engrosamiento y derra- mes en las membranas de este órgano, y á ve- ces reblandecimientos parciales. Leveille mira estos desórdenes, no como resultados de una inflamación crónica, cuyos vestigios simulan, sino como efecto de la estimulación demasiado prolongada «que sostiene la plétora vascular, la hace permanente , determina un colapso fa- vorable á la exudación serosa, y produce una alteración orgánica , independiente de toda flegmasía.» Prescindiendo de lo oscuro que es este modo de esplicar la producción de los cita- dos desórdenes, puede preguntarse , sí no pro- cederán de una neurosis ó de una enfermedad de cualquier otra naturaleza. Recordando que á veces no hay alteraciones patológicas en individuos epilépticos,, cuya enfermedad du- rara muchos años, se inclina uno á conside- rar estas lesiones , no como causa del delirio crónico, sino tal vez como efecto de otras afec- cionesque hayan venido á complicarlo. »Freciientemente también describen los au- tores como una forma crónica del delirio la manía de los bebedores, que tiene con él no pocas conexiones. Ya hemos visto que los doc- tores Pfeufer y Cless dividen el delirio en de- lirium tremens y en manía á polu, la cual es verdaderamente una locura ébrica* Hé aqui sus caracteres según el primero de estos auto- res: intervalo lúcido de un mes ó de seis se- manas, movimientos bruscos, propensión á destruir y á cometer actos irracionales, y una agitación continua. Según el doctor Cless , los accesos de furor son algunas veces terribles: en un enfermo observado por él, las facciones estaban alteradas, los ojos huraños , la cabeza caliente, la cara rubicunda y cubierta de su- -dor, el pulso lleno , duro y vivo , y los senti- dos eran asiento de alucinaciones. El enfermo murió después de cuatro accesos: se encontró en el encéfalo una acumulación de serosidad, una gelatina abundante éntrela pia madre y la aracnoides, reblandecido el cerebro, y en la base del cráneo, por delante del puente de Varolio, y cerca de los tubérculos cuadriga- minos, la sustancia cerebral ofrecía un tinte lívido de algunas líneas de profundidad. Este resultado necroscópico prueba de una manera irrecusable, que la enfermedad designada poc el médico de Stuttgard con el nombre de ina- nia ápotu no.es un delirium tremens, puesto que el carácter de este en su estado de simpli- cidad es la ausencia de toda lesión. Lo que acabamos de decir basta para demostrar, que hasta ahora no se ha definido bien la forma crónica del delirio, habiéndosela fundado en descripciones casi siempre falsas é incompletas. «ClUSO Y DURACIÓN DEL DELIRIO AGUDO. —Rara vez tiene el médico ocasión de obser- var la enfermedad desde su principio , porque tienen buen cuidado los enfermos de ocultar su innoble pasión á las personas que los ro- dean , y por lo tanto es difícil fijar exactamente su duración. En el estado agudo puede prolon- garse tres á seis semanas, aunque con remi- siones notables, ó durar cuatro ó cinco dias, de lo cual hemos visto nosotros muchos ejem- plos. Lo mas común es que persistan todos los síntomas basta el fin de la enfermedad, pe- ro en grados variables; algunas veces existen todavía las alucinaciones aun después de ha- berse disipado completamente el delirio; en otros casos se presentan los síntomas alter- nativamente. El doctor Stendel ha observa- do algunos enfermos , en quienes el delirio se manifestaba por la noche, y el temblor du- rante el dia. »Cuando el delirio no va acompañado s partidarios de la na- turaleza inflamatoria del cólico de los pintores, mirando de este modo la complicación como la causa misma de la enfermedad (véase Có- lico de plomo). La analogía que acabamos de establecer entre estas dos especies de into- xicación. Ia una por el plomo y la otra por el alcohol, difundirá alguna luz sobre los puntos todavía oscuros del delirio de los bebedores, y hará comprender al lector el encadenamiento y el modo de generación de los desórdenes com- plexos que pueden manifestarse con el delirium tremens ó sin él. ))Enlre las complicaciones mas frecuentes de esta enfermedad , que tienen su asiento en el sistema nervioso y en sus anejos, citaremos primero la hiperemia y las hemorragias cere- brales, el reblandecimiento de las partes blan- cas centrales del cerebro, la meningitis, y el derrame de serosidad en los ventrículos ó en el tejido sub-aracnoideo. Estando el cerebro de los individuos que se entregan á la em- briaguez, modificado de una manera casi con- tinua por el contacto de partículas alcohólicas, se concibe que debe hallarse predispuesto á diversas alteraciones. Los desordenes encon- trados en los individuos que sucumben embria- gados^ de los cuales ha trazado Morgagni una descripción tan exacta (De sedib. et raus., epist. Lil, §. 30, 32; epist. LVIII, § 13; epist. LX, §. 12), demuestran la funesta in- fluencia que debe ejercer en las funciones ce* rebrales una sangre sobresaturada de alcohol. Lippieh cree que en la embriaguez adquiere el cerebro mas r-onsístencia, y que después de haberse disipado aquella , se reblandece este órgano, se relajan las meninges, se acumula la sangre venosa en los senos, y la arterial en- torpecida en su curso, desgarra fácilmente los vasos, que en muchas ocasiones están osifi- cados. Por lo demás, cualquiera que sea la esplicacion , siempre es incontestable el hecho de una modificación orgánica ó funcional. »La meningitis que se manifiesta al prin- cipio ó en el curso de una encefalopatía cra- pulosa (delirium tremens) produce un delirio 1 y fenómenos convulsivos, que fácilmente pue- DEL DELIRIUM TREMEVS. m den confundirse con los síntomas de la enfer- medad principal, y tanto que algunos autores han sostenido que esta flegmasía era la causa verdadera del delirio tembloroso- Mas si esto es asi, ¿porqué no se encuentran en todos los casos vestigios de la meningitis, y por qué persisten todos los síntomas de la primera en- fermedad , aun cuando se haya llegado á cu- rar la inflamación membranosa? Eu fin , ¿por qué es inútil el tratamiento de esta última, cuando existe al mismo tiempo un delirium tremens, mientras que el opio disipa los ac- cidentes? «Cuando sobreviene una congestión ó una hemorragia 'Cerebral durante la encefalopatia crapulosa, presenta el enfermo congestión fa- cial, parálisis, movimientos convulsivos pa- sajeros, abolición de la sensibilidad de uno ó de ambos lados de cuerpo, y en fin un estado comatoso grave. Es preciso no mirar corno signos de una congestión ó hemorragia, esa turgencia y rubicundez del rostro que perte- necen al delirio tembloroso; pero cuando se observa alguna parálisis ó un estado soporoso, puede creerse que existe una actividad mayor en la circulación cerebral y auu una hemor- ragia. »La epilepsia es una complicación frecuente, y se presentó seis veces en los veinte y cinco enfermos cuyas observaciones refiere el doc- tor Barkhausen. En este caso presentan los enfermos convulsiones clónicas de las estre- midades , trismo , estrabismo, delirio furioso algunas veces, y el coma. Schmidt y Eberma- yer han presenciado muchos hechos semejan- tes. (Heidelbcrg hlinische annal., t. III, capí- tulo IV). Los accesos epileptiformes marcan algunas veces elprincipiodel delirium tremens, como lo ha observado Barkhausen. »La gastritis y la gastro-enteritis son tam- bién complicaciones del delirium, y se ha to- mado en ocasiones por esta última enfermedad el delirio sintomático, que sobreviene á veces en los bebedores cuyo tubo digestivo está in- flamado. «Huzeden sostiene que la anorexia, los eructos, las náuseas, los vómitos, la ansiedad epigástrica, la coloración y la capa de la len- gua declaran el padecimiento del estómago y la existencia de un estado morboso que él lla- ma gastricismo. Se han invocado en apoyo de esta opinión, los desórdenes que se encuen- tran en el tubo intestinal y en sus anejos, y los diferentes síntomas que se observan en al- gunos enfermos, tales como el dolor epigás- trico, que no es coustante, la sed viva, el es- treñimiento, la sensibilidad del vientre, y los demás síntomas que hemos enumerado mas arriba. Pero aqui, como en las lesiones cere- brales, se ha solido considerar las complicacio- nes como la causa del delirio, olvidando que la ingestión de una cantidad considerable y muchas veces repetida de licores, es una cau sa directa y mas que suficiente de la gastritis y de la enteritis. Lo mismo sucede con la co- litis aguda , la hipertrofia y la induración con atrofia del hígado. El uso prolongado de los licores ó del vino es indudablemente el que produce en la túnica interna del estómago, esas induraciones simples y degeneraciones escirrosas, que no son raras en los bebedores. Háse visto igualmente asociarse el delirio a una flegmasía de pecho, á la erisipela, á los exantemas cutáneos, tales como las viruelas, la escarlatina; á las oftalmías, á enfermeda- des del corazón, etc. Nos parece ocioso refe- rir, á imitación de algunos autores, el cuadro de todas las enfermedades que pueden com- plicar la encefalopatía de los bebedores, pues todas podrianfigurar en él.A la verdad notodas son igualmente frecuentes; pero á no ser lasque tienen su asiento en el tubo digestivo y en el sistema nervioso, las demás ofrecen poco in- terés «Antes de terminar lo relativo á las compli- caciones, recordaremos, que pueden existir al mismo tiempo que el delirio, heridas , fracturas y operaciones quirúrgicas, que, según ciertos autores, son su causa ocasional , y no meras complicaciones; de esto volveremos á ocupar- nos al tratar de la etiología. «Especies y variedades.—Lasque nos pare- cen mas importantes son las que se fundan: 1.° en la duración de la enfermedad ; 2.° en la faltado complicaciones, y 3.° en la forma de los síntomas. Respecto de la primera de estas condiciones han dividido los autores el delirio en agudo y crónico, y ya hemos descrito sufi- cientemente cada una de estas formas : la de- mencia periódica de los bebedores, indicada por el doctor Jahn (Mediz- conversations blatt. num. 35, 1831), y la locura ébrica , conside- radas sin razón como especies del delirio cró- nico, pertenecen á la historia de la locura cra- pulosa. La manía á potu , que con razón ha separado Pfeufer del delirium tremens, es una verdadera manía y no una variedad de la afec- ción de que vamos hablando. >>EI delirium tremens simple , exento de to- da otra enfermedad, es una forma bastante ra- ra según algunos autores ; sin embargo , no deja de haber hechos que nos lo presenten libre de complicaciones. Debe el práctico dar cierta im- portancia á esta distinción, porque puede guiar- le en la elección del tratamiento. Eu efecto , si hay una congestión , una hemorragia, una epi- lepsia ó alguna inflamación intestinal, en cada uno de estos casos debe procederse de un mo- do diferente. Por último, la distinción del delirio en simple y complicado interesa también al mé- dico bajo el punto de vista del pronóstico. La variedad del delirio, designada con el nombre de sintomático, no puede admitirse; puesto que en la actualidad no debe considerarse el deli- rio tembloroso sinocomouna enfermedad ¡dio- pática, es decir, cuya causa, conocida ó desco- nocida , le pertenece esclusivamente, y consis- te en la acción de un agente específico. 100 DEL DELIRIUM TREMENS. »La sintomatologia del delirium ofrece va- riaciones bastante numerosas , para que se ha- yan creido autorizados los médicos á fundar en ellas algunas distinciones. Dreyfuss admite de- lirios con fiebre ó sin ella ; con fiebre inflama- toria , gástrica ó nerviosa, según que predomi- nen los fenómenos del uno ó del otro de estos grandes aparatos. La única ventaja que puede ofrecer semejante división es el recordar, que la neurosis cerebral se acompaña, independien- temente de los síntomas que le son propios, de accidentes particulares, que revelan , ya el pa- decimiento simpático de alguna viscera, ya en- fermedades complexas. »El delirio esténico se halla caracterizado por los signos propios del delirio, solo que su intensidad es estremada: fiebre, congestión cerebral, agitación, movimientos desordena- dos, delirio furioso , pulso fuerte, grande y desarrollado , tales son sus síntomas- En el de lirio asténico se encuentran también todos los síntomas precedentes , pero en un grado me- nor: la debilidad es mayor, el pulso pequeño y las carótidas no laten con fuerza. Es preciso no ver en estas variedades morbosas sino dife- rencias , ocasionadas, ora por predisposiciones particulares , ora por la naturaleza del trata- miento , y ora en fin por otras circunstancias que no siempre es fácil descubrir. «Dipsomanía.—Hay una forma de delirium tremens, que se ha descrito con el nombre de dipsomanía. Las personas que la padecen exi- gen imperiosamente que se les dé vino ó aguar- diente; y si no se accede á su deseo, se enfure- cen y toman todos los síntomas mas intensi-- dad. Briihl Cramer llama á esta enfermedad truncksucht (amomunia de Rayer, dipsomanía de Hufelandj. Hufeland la ha descrito en los términos siguientes: quebrantamiento general, movilidad escesiva del sistema nervioso, aluci- naciones de todos los sentidos, y del de la vista en particular , temor continuo y temblor de las manos. El delirio se parece al que se manifiesta en el curso de las fiebres , cuya causa princi- pal reside en los intestinos; no es mas que sin- tomático ; disminuye después de la ingestión de las bebidas espirituosas, y vuelve á mani- festarse cuando han cesado los efectos de las mismas. La enfermedad va acompañada de fie- bre , de cólicos y de dolores de vientre, lo cual no se observa en el delirio tembloroso. Hufe- land coloca la causa del delirio en el padeci- miento del tubo digestivo , producido por el es- ceso de las bebidas. Esta enfermedad, distinta según los autores del delirio tembloroso , pue- de depender de causas muy diferentes. Muchos bebedores pierden la cabeza por efecto de una enfermedad aguda ó crónica , y piden enton- ces licores espirituosos, en lo cual no encon- tramos nosotros mas que una de esas variacio- nes que ofrece frecuentemente la sintomatolo- gia en el curso de las enfermedades Si se quie- re describir con el nombre de dipsomanía una aberración de las facultades de la inteligencia, que induce á los individuos á desear bebidas espirituosas, no vemos en esto mas que una lo- cura crapulosa, ó una embriaguez llamada in- termitente por Briilh Cramer, en la cual las personas beben licores alcohólicos por accesos en tiempos variables (Ueberdie trunksucht und eine heitmetode derselben : Berl., 1819). «Diagnóstico.—Pueden confundirse con el delirio délos bebedores otras enfermedades, que se le aproximen por sus síntomas, y que tengan con él una semejanza bastante grande para que el diagnóstico presente á veces graves dificul- tades. Sin embargo, suele ser necesario para el tratamiento , y bajo el punto de vista de la medicina legal, decidir si la afección , cuya na- turaleza es el médico llamado á determinar, es un delirio tembloroso ó una locara ébrica inci- piente, ó bien un delirio sintomático de lesio- nes viscerales , de intoxicaciones narcóti- cas, etc. Recordaremos primeramente , que es preciso antes de todo averiguarla profesión del individuo, sus costumbres y género de vida , y buscar en las materias vomitadas y en los gases espirados el olor del alcohol, que permite en gran número de casos establecer sin detención el diagnóstico. Pero muchas veces la relación in- fiel ó falsa de las personas que rodean al enfer- mo, elcuidado que tienen de disimular su inno- ble pasión , y la ausencia de todo indicio y de todo olor, son obstáculos que detienen al mé- dico: entonces deberá recurrir al atento estudio de los síntomas que le suministre el enfermo. «Los envenenamientos por el opio, la be- lladona, el estramonio y el beleño, dan lugar á síntomas que tienen la mayor analogía con los del delirium tremens. Los fumadores y mas- cadores de opio y los individuos á quienes se administra de una manera continua y á altas dosis esta sustancia y sus diversas preparacio- nes, esperimentan dolores de cabeza , vérti- gos, zumbido de oidos, alucinaciones estrava- gantes de la vista, semejantes á las del delirium; se creen en un mundo ideal, se abandonan á ilusiones estáticas, y conversan con seres ima- ginarios; su rostro espresa la alegría; sus ac« cioues son sumamente movibles , y los movi- mientos de sus miembros poco seguros; al mis- mo tiempo cubre su piel un sudor abundante, y hay una falta completa de sueño; cuyos acci- dentes terminan todos por la aparición del co- lapso. El olor de alcohol que exhalan las ma- terias vomilidas y la superficie cutánea ó la respiración, la forma del delirio que es en ge- neral violento, y sobretodo los signos conme- morativos, liarán sospechar la existencia del delirium tremens. Según Pidoux y Trousseau [Traite de terap., t. I , p. 139), las personas narcotizadas por el opio sienten con frecuen- cia comezón en la piel: este signo podria ser útil para el diagnóstico; pero no suelen ha- llarse los enfermos en estado de dar cuenta de sus sensaciones. «En el envenenamiento por la belladona, el delirio es ordinariamente alegre, caracterizado DEL DELtfiltJM TrEMÉÑS. i?01 por estravagancias , risas, locuacidad , gesti- culaciones continuas, movimientos de las ma- nos y de los dedos, y alguna vez por convul- siones; pero de ordinario es estremada la dila- tación de las pupilas, y se presenta al cabo de muy poco tiempo, lo cual no sucede en el de- lirium tremens; el pulso es vivo y acelerado, ó fuerte y frecuente, ó bien irregular; caracte- res que no tiene en esta última afección. Otros narcóticos, como el estramonio, la mandrágo Ta y el beleño , producen efectos análogos , y los medios diagnósticos son los mismos que para las sustancias virosas señaladas mas ar- riba. »E1 delirio nervioso traumático descrito por Dupuytren (véase el artículo anterior), pre- senta algunos de los síntomas del delirio de los bebedores. Ya se deja conocer cuan difícil ha de ser establecer el diagnóstico , si se admite con Leveille, que el delirio observado por Du- puytren, Albers de Breme, y por Lin.d antes que ellos , no es otra cosa que el delirium tre- mens, acaecido en personas que hacen uso ha- bitual de las bebidas vinosas y alcohólicas, y estallando con ocasión de una herida, de una operación quirúrgica ó de una flegmasía inter- na. Parece que confirma esta opinión, poruña parte la confesión misma de Dupuytren, quien dice haberlo observado sin que existiese afec- ción traumática; y por otra el buen éxito casi constante que se ha obtenido por medio de los opiados. Cualquiera que sea el origen de esta neurosis cerebral, ya dependa de la intoxica- ción por el alcohol, ó ya de una irritación sim- pática trasmitida al cerebro , los datos que se obtengan de las costumbres de los enfermos servirán de guia para forma r el diagnóstico. CalmeíljContraeldictamendeLeveilié, encuen- tra diferencias notables entre el delirio de los amputados y el de los bebedores : « no tiene, dice, el mismo curso, ni presenta la incerti- dumbre de la voz, el temblor de los labios, ni la falta completa de equilibrio que llega al mas alto grado en los dipsomaniacos» (art. deli- rium trevtens, Dict. de med., 2.* edic., pá- gina 37). »Es algunas veces difícil establecer al prin- cipio , si un caso dado lo es de encefalopatía ébrica ó de locura: en ciertos casos, el delirio, las alucinaciones, los movimientos desordena- dos, las vociferaciones y la espresion del ros- tro, difieren muy poco en estas dos enfermeda- des. Sin embargo, el insomnio no es tan per- tinaz en la locura, el temblor de las manos y délos labios es también menos marcado, y en fin, la duración del mal, el conocimiento de las causas que lo han provocado, y la eficacia de los remedios que se ponen en uso, pueden aclarar el diagnóstico. »Catme¡l dice que es fácil confundir la pa- rálisis general incipiente con el delirium tre- mens, pues que en ambos casos hay dificultad en la pronunciación, vacilación en el andar y en los demás movimientos, agitación é in- somnio; aumentándose aun mas la dificultad, cuando la parálisis resulta de escesos crapu- losos á que se haya entregado el enfermo, y cuando viene acompañada de los síntomas pro- pios del delirium tremens. La misma dificul- tad hay también, cuando los enagenados pa- decen un acceso de delirium tremens , pu- diéndose suponer entonces que van á ser in- vadidos de una parálisis general. Alguna vez se inclina uno á creer que se trata de un de- lirio tembloroso, y bien pronto se conoce que el enfermo está euagenado (Calmeil, art. cit.) Eu estos casos conviene averiguar cuida- dosamente el estado habitual del sugeto, y las enfermedades que padece; y cuando falten es- tos datos ó nos quede alguna duda, será pre- ciso esperar; pues el curso agudo del deliris tembloroso y la disminución gradual de loo síntomas, disiparán bien pronto toda incerti- dumbre. «Cuando el delirio depende de una flegma- sía de las meninges ó de la sustancia cerebral, va precedido de cefalalgia, do fiebre, y de los podromos que pertenecen ú las enfermedades agudas; y ademas le acompañan ó le siguen movimientos convulsivos, un estado comatoso y los signos de una congestión cerebral mas ó menos activa; al mismo tiempo la pérdida de la inteligencia es casi completa, no se ob- servan esas singulares alucinaciones, ó bien sonde curta duración; y el insomnio pertinaz y la agitación continua son reemplazados por un estado soporoso ó bien por convulsiones. A veces la complicación de la meningitis , de la encefalitis, de la apoplegía, ó de la hipere- mia cerebral con el deUrium tremens dificul- ta mucho el diagnóstico, p.«r la aparición si- multánea de los síntomis de estas alecciones. Gran parte de las enfermedades que atacan á, los bebedores provocan el delirio; y nos espon- driamos á cometer graves errores, si olvidáse- mos q*ue el delirium tremens, verdadera neu- rosis escitada simpáticamente por la enferme < dad de una viscera, puede marchar juntamen- te con ella, como todas las complicaciones. También es difícil en este caso establecer, si el desorden acaecido en las facultades cerebra- les es una simple neurosis, ó efecto de una meningitis, de una encefalitis ó de cualquiera^ otra alteración. »La encefalopatía saturnina da lugar á accidentes, que tienen mas de una analogía con el delirio de los bebedores: en el deliria saturnino las ideas divagan algunas veces so- bre objetos risueños ; el enfermo habla de sus ocupaciones; esperimenta toda clase de alucinaciones, se levanta , amia por su cuarto, y se enfurece cuando se'le quiere sujetar en su cama; hace esfuerzos considerables para li- brarse de las ataduras, y sus movimientos son vacilantes. También en este caso, el conoci- miento de la causa específica, bajo cuya in- fluencia ha lomado origen el mal, es el único que puede conducir á un diagnóstico exacto. 102 DEL DELIRIUM TREMENS. En cuanto al temblor de los doradores y de los artesanos que manejan el mercurio, la inte- gridad de las funciones intelectuales, y la au- sencia de los demás síntomas , alejan toda in- certidumbre. Solo puede haber alguna duda en el caso de manifestarse el temblor mercurial en un obrero, que acabe de entregarse á esce- sos en las bebidas; pues el mal, que á menudo empieza en estas circunstancias, va entonces acompañado de los signos de la embriaguez, lo que pudiera muy bien engañar al médico, pero por poco tiempo, pues una vez disipado este estado, no quedarían mas que los síntomas propios del temblor mercurial. »Pro>óstico.—La gravedad de la encefa- lopatía crapulosa depende sobre todo: 1.° del número de recaídas, siendo tanto mas gra- ve, cuanto mayor el número de veces que se ha reproducido el mal. Rarkhausen por el contrario, mira el primer ataque como mas peligroso que los otros. 2o Es poco lisonjero el pronóstico cuando los síntomas son muy intensos, particularmente el delirio, las con- vulsiones, la agitación y el insomnio. Ciertos fenómenos insólitos, como las convulsiones epileptiformes, la parálisis, el coma, y un colapso profundo, no son graves, sino en ra- zón de queauuncian una complicación.3."Es- tas últimas son las que deben servir de base para establecer el pronóstico; si el delirio es simple, la terminación es casi siempre feliz; por el contrario es muchas veces funesta cuando se declara alguna de las complicacio- nes en que hemos insistido ; siendo las mas te- mibles las enfermedades del cerebro, la pa- rálisis , la demencia, la imbecilidad , y en una época lejana , las alteraciones orgánicas del tubo digestivo ó del hígado: las enfermedades intercurrentes, como una neumonía ó una erisipela , aumentan también la gravedad. Los signos precursores de una terminación feliz son el restablecimiento del sueño, los sudo- res y la cesación del delirio y del temblor. »Caus.ys.—La causa específica del delirium tremens es la introducción en la economía por una vía cualquiera, pero mas comunmente por el tubo digestivo , de bebidas fermenta- das , amargas, vinosas ó alcohólicas. La en- fermedad ataca con preferencia á los bebedo- res de aguardiente (J. Frank, obra citada, p. 144). Algunos autores creen que los escesos del vino son la causa mas frecuente de seme- jante afección. Esta puede atacar igualmente á las personas que hacen uso de las bebidas preparadas con las frutas, la miel ó leche fermentadas, etc. La cidra y la cerveza pro- ducen efectos análogos: el doctor Spath dice haber conocido dos hombres, que absoluta- mente no hacían uso sino de esta última be- bida, y de los cuales uno fue atacado dos veces del delirium tremensy el otro cuatro (mem. cit.). El doctor Horing cree que el caíé puede ocasionar esta enfermedad, como también los licores en cuya composición se hace entrar algunas plantas estupefacientes, tales como el eléboro blanco, el beleño, el cominillo, el ledum palustre, d licoperdon , el laurel real, etc.: diciendo que por el uso de estos diferentes líquidos, que todos contienen al- cohol, la sangre arterial se satura de este, y determina en el cerebro una sobreescitacion muy considerable, que exalta y altera sus fun- ciones. «El alcohol puede penetrar en los tejidos por diferentes vías ; J. Frank admite que este líquido mezclado con el aire, con el agua de un baño, ó empleado en fomentos y en lava- torios^, puede dar lugar á la enfermedad (pá- gina 744); pero estos casos deben ser bástan- le raros. Es preciso en general desconfiar del dicho de los enfermos, que disimulan con el mayor cuidado el vicio á que están entre- gados , y que llegan muchas veces á burlar la vigilancia mas activa. Sutton , Leveille y otros, han encontrado casos de esta natura- leza. Puede preguntarse sí un hombre, que trabaja una gran parte del dia en medio de una atmósfera cargada de partículas alcohó- licas , no podrá contraer el delirio tembloro- so. Tartra asistió en unión con Rayer á un repostero muy sobrio, en quien se habia pre- sentado de este modo el desorden de las fa- cultades intelectuales. Tales observaciones no- deben aceptarse sino con reserva ; sin em- bargo, hallándose admilida la absorción por la piel y por las vias respiratorias , no hay razón para negarla cuando se trata de un lí- quido tan penetrante como el alcohol. Sutton dice que este mal no se ha declarado jamás en un hombre sobrio. »Por lo común no se presenta inmediata- mente después de la ingestión de los licores espirituosos , sino cuando ya se ha hecho de ellos un uso mas ó menos prolongado; algu- nas ve«es se manifiesta á consecuencia de una sola orgia, ó en personas que beben muya menudo, pero sin llegará embriagarse. Al- gunos individuos parecen mas predispuestos que otros, y una pequeña cantidad de licores basta para determinarles el delirio; pero en la mayoría de los casos los enfermos son bebe- dores de profesión, que han empezado á be- ber para mitigar sus penas, ó bien para resis- tir a las escesivas fatigas que les causa su trabajo , acabando bien pronto por tomar los licores en considerable cantidad. «Los hombres en general están mas es- puestos a padecerlo que las mujeres (Rayer, mem. cit., p. 22). Según Roesch no ha ob- servado Bang mas que diez mujeres entre cua- trocientos cincuenta y seis enfermos; H;La juventud se halla exenta de esta afec- ción ; es raro observarla antes délos veinte años y después de los sesenta ; hiendo entre los treinta y cincuenta, y mas todavía entre esta última edad y los cuarenta, cuando mas se manifie-ta. Se la ve aparecer con bastante frecuencia en las mujeres que han llegado á la edad crítica , y que se entregan entonces ó los escesos de la bebida. »Enlre las profesiones que esponen á con ■ traerla , deben contarse los de traginante eu vino y aguardiente , destilador, tonelero, y en una palabra , todos los artesanos que por la naturaleza misma de sus oficios en- cuentran con frecuencia ocasión de beber, especialmente aguardiente y vino blanco. Dé- bense indicar también como otras tantas cau sas de esta enfermedad, las emociones mo- rales de toda especie , tales como el miedo, la cólera y todas las penas que trae consigo la'pobreza, la necesidad de una escitacion casi continua en que se halla el artesano para resistir mejor los penosos trabajos que le ago- vian , la ociosidad, la holgazanería y las esti- mulaciones á que continuamente tienen que recurrir algunos sugetos ocupados en trabajos de gabinete para mantener el cerebro despeja- do. ¿Deberá en fin considerarse como causa del delirio la perversión moral que la falta de edu- cación acarrea tan á menudo en las clases trabajadoras? Pero nos parece que esto es hacer un círculo vicioso ; porque si todas las causas de que vamos hablando pueden muy bien provocar el delirio, es por la razón de que los individuos se dan á la embriaguez, cuya funesta pasión es en último análisis la causa determinante de la enfermedad. Sin em* bargo, observaremos que todos los agentes ca- paces de sobreescitar fuertemente el cerebro, y las emociones violentas del alma , se con- sideran como causas predisponentes. »Se poseen pocos datos precisos respecto de la influencia de la temperatura y de las es- taciones. Tomamos de Roesch el pasage si- guiente: Bang, que practicó en Copenhague de 1826 á 1829, vio cuatrocientas cincuenta y seis personas que lo padecían , entre nueve mil en- fermos : Hoegh-Guldberg no ha encontrado mas que ciento setenta y tres entre siete mil de 18jl)á 1832. Los enfermos del primero de estos observadores fueron atacados especial- mente durante los meses de mayo, junio y ju- lio : Hocgh-Guldberg ha visto dup'icarse el número en el mes de mayo , observación que confirman los hechos recogidos por Barkhau- sen Parece según esto, que las condiciones at- mosféricas que mayor influencia tienen sobre la producción del delirio, son poco mas ó me- nos las mismas que favorecen la apoplegía : el descenso del termómetro y el aumento de la presión atmosférica obran de una manera in- dudable , por supuesto como causas ocasio- nales. »Hay también algunos afecciones internas, que son causa ocasiona! del delirio , del cual se hacen enseguida complicaciones muy graves. Este modo de producción de la enfermedad se oculta algunas veces ai práctico,que tomaenton- ces lacomplicac'on porla únicacausadel delirio, y dirige contraía alteración de las facultades in- telectuales una medicación del todo inoportu- na. Parece, según algunos, que han cometido un error de este género Dupuytren y los demás autores, que han descrito como una afección: distinta el delirio nervioso. Leveille establece «que puede un accidente desarrollar repenti- namente y de uu modo imprevisto la encefa- lopatía ébrica , en bebedores que no hayan es- perimentado jamás ataque alguno después de los mayores escesos» (mem. cit., p. 211). Esta proposición, que el autor apoya con observa- ciones muy juiciosas, merece á nuestro pare- cer mirarse con atención ; importando en los casos dudosos indagar la verdad por medio de las personas que conocen al enfermo. Roesch, que ha insistido en su memoria sobreesté pun- to de etiología, coloca entre las causas oca- sionales del delirio, la fiebre gástrica , las fleg- masías del pulmón, el reumatismo y la erisi- pela , especialmente la de la cara. «P. Schmidt, deHambourg, dice este autor , ha observado raras veces el delirio en el estado de simplici- dad , mientras que Goeden , de Breme , preten- de contra la opinión de casi todos los médicos, no haberlo visto jamás complicado con otros es- tados morbosos.» Esta diversidad de opiniones depende probablemente, deque el delirium tre- mens bien declarado oculta la enfermedad que lo ha precedido, y que tal vez ha sido causa de su desarrollo. El doctor Sihergundi ha espre- sado recientemente el mismo modo de pensar, diciendo que no puede verificarse la aparición de esta enfermedad en un bebedor, sin que el estado general del individuo presente otras anomalías de diferente género; y cita algunos casos en que el mal no estalló sino á continua- ción de la fiebreescarlatinosa , de trastornos de las funciones digestivas, de flegmasías pulmo- nales , y de la epilepsia. (Mem. cit. de Roesch, 104 DEL DELIRIUM TREMENS. p. 26 y 27). Sin duda que conviene tener en consideración estos datos; pero de seguro tie- nen el defecto de ser demasiado e9clusivos. Nosotros hemos observado casos en que el de- lirio de los bebedores existía sin la menor com- plicación, ni aun de un simple estado saburro- so ó de gastricismo como dicen los autores. »La neumonía, la gastritis , la gastro-en- teritis, una hemolisis (Leveille), el uso de los purgantes (Clifton) y una flegmasía ó una alte- ración visceral de cualquiera otra naturaleza, pueden convertirse en causa ocasional del delirium tremens. Por fin , la última cuestión que hay que examinar es la siguiente: ¿la abstinencia total y súbita de los espirituosos, es capaz de enagenar á los bebedores y pro- vocar el delirio? Blake pretende que la in- terrupción de la acción de los estimulantes sobre ti sistema nervioso produce un colap- so, que es bien pronto seguido de una reac- ción , que propende á restablecer el equilibrio de la economía; cuya reacción, demasiado enérgica para el estado de debilidad en que se encuentra el cerebro, es la que determina el delirio. Wolf, Wendt y Bruhl Cramer pien- san también , que la sustracción de los alcoho- les escita ese delirio particular que se ha lla- mado dipsomanía : mas arriba hemos discur- rido ya sobre estas opiniones. »Tratamiento.— La profilaxis de esta afección estriba enteramente en los medios de moralización que deben ponerse en práctica para desarraigar la embriaguez. El estable- cimiento de esas instituciones tan útiles, que se han llamado Sociedades de templanza, y una educación mas completa y general de las clases trabajadoras, podrían por sisólos poner un freno á los deplorables escesos, en- tre cuyos numerosos resultados se cuenta el delirio tembloroso. Con este motivo puede suscitarse una cuestión muy in portante de policía médica , y á la cual ha dado Calmeil una solución muy satisfactoria: ¿hay derecho para apoderarse de una persona atacada del delirio tembloroso, y encerrarla, como se hace con un loco ordinario, en un establecimiento especial, público ó privado? Si el acceso del delirio se presenta por la primera vez , ó no aparece sino por intervalos muy largos y des- pués de algún raro esceso , es preciso consi- derar la afección como una enfermedad se- mejante á las que exigen tan solo una vigi- lancia momentánea mas activa, y dejar al in- dividuo en su habitación. Pero si los accesos se repiten muy á menudo , si la razón queda debilitada , y si el enfermo se entrega á ac- tos perjudiciales para la seguridad pública y para su vida, debe precederse á encerrarlo. Esta medida, por otra parte, ejerce muchas veces una saludable influencia sobre los de- lirantes, y les inspira prudentes resoluciones. *Si el enfermo que padece el delirio tem- bloroso es invadido de esta afección en me- dio de su esceso, y si el médico es llamado á tiempo, obrará cuerdamente prescribiendo un emético, que hará arrojar por la boca ó por el ano una parte de los líquidos carga- dos de alcohol que todavía se hallen conte- nidos en el tubo digestivo. Se podria tam- bién hacerle tomar una de esas bebidas que se prescriben para disipar la embriaguez tales como una disolución acuosa de sal ma- rina , el vinagre, el sub-carbonato de amo- niaco, el café, etc. (Véase embriaguez). «Se han empleado en esta enfermedad las evacuaciones sanguíneas generales y lo- cales, fundándose para esto en algunos sín- tomas, que parecen indicar una repleción de sangre. Pero la mayor parte de los autores están de acuerdo en proscribir este méto- do, que consideran por lo menos como inú- til, á no ser en las circunstancias siguientes: 1.° cuando existe una congestión cerebral, una .hemorragia encefálica, una fies masía de las meninges, ó alguna otra de las compli- caciones que hemos indicado; en cuyo caso el tratamiento se dirige sobre todo contra la enfermedad coexístente ; 2.° cuando el de- lirio es violento y va acompañado de con- gestión facial, ó cuando el individuo es pic- tórico y de una constitución fuerte, el uso de la sangría , las aplicaciones de sanguijue- las á la base del cráneo ó al ano, las afusio- nes frias y los fomentos á la cabeza con agua y vinagre, han sido recomendados por algu- nos médicos, y obran eu este caso como se- dantes. La Sangria no conviene mas que en las circunstancias que acabamos de especifi- car, y aun es preciso ser muy avaro de san- gre en tales enfermos. Mas dice Sutton, y es que jamás ha encontrado una indicación for- mal para hacer uso de este medio. Se ha exa- gerado sin duda la funesta acción de la san- gría general, puesto que Ware dice, que entre diez y nueve enfermos sangrados du- rante el curso de esta afección murieron únicamente dos, que ademas estaban afec- tados de pleuro-neumonia. »EI opio es el medicamento que mas se usa contra el delirio. Administrado primera por Simmons, Saunders, Sutton , Dumeril, y Rayer, adquirió bien pronto tal reputación, que se le ha mirado casi como el específico porescelencia de la enfermedad. Con todo, John Ware, en América, se ha pronunciado contra esta pretensión demasiado absoluta: entre ocho casos tratados por el opio á altas dosis á fin de conciliar el sueño , cuatro terminaron por la muerte; y entre siete tra- tados por proporciones menores de este me- dicamento, sucumbieron dos: de esto con- cluye el autor, que si el opio no daña, es por lo menos inútil. »Cuando se prescribe este narcótico, es preciso contar con que muchas veces adquie- ren los síntomas mas incremento, y que no siempre va inmediatamente seguido de*un alivio notable; pues la agitación, el delirio y DEL DELIRIUM TREMENS. 105 el insomnio son mas marcados, hasta que em- piezan á hacerse sentir los efectos sedantes del medicamento. En algunos casos parecen redo- blarse los accidentes, mientras no se aumen- tan las dosis. Se puede emplear el opio al prin- cipio ó en el curso de la afección, sin que en uno ni otro casó sean menos saludables sus efectos. Deberá recordarse que la disposición especial en que se encuentra el enfermo, le permite soportar sin inconveniente dosis enor- mes de este medicamento. En diferentes casos se ha hecho subir la dosis de esta sustancia, á veinte y cuatro y setenta y dos granos en cuarenta y ocho horas (Ware, Sur les effets funestes de Vopium, etc., en Gaz. med., 1838, p. 684). Ordinariamente se administra á la do- sis de uno á tres granos en las veinte y cuatro lloras; y se cree que es preciso aumentar la proporción hasta que cesan el delirio y la agi- tación , y llega á conseguirse el reposo y el sue- ño. Se ha dicho que los efectos , alguna vez fatales, que produce este narcótico, depen- dian de la timidez del práctico, que no habia sabido obtener la sedación elevando las dosis. Los que no temen su acción lo prescriben en cantidad de medio , uno y aun grano y medio por hora; pero la mayor parte de los médicos no usan de este remedio sino con precaución, y se contentan con hacer tomar al enfermo uno ó dos granos diarios de opio , ó medio ó dos granos de una sal de morfina en forma de pildoras, en poción ó en lavativa. Estas pre- paraciones narcóticas pueden reemplazarse con el láudano de Sydenham (doce gotas á un escrúpulo). Dupuytren hacia uso de lavativas preparadas con cabezas de adormideras ó con el láudano. »Con estos medicamentos nos proponemos obtener el sueño y una sedación general; pero algunas veces no puede esto conseguirse ni aun empleando cantidades considerables de opio, como sucedió en un caso citado por Wa- re , que vio perecer dos enfermos sin haber po- dido procurarles el sueño. No se ha de supo- ner que sea imposible la curación si el enfer- mo no llega á conciliar el sueño ; pues el ci- tado profesor americano refiere, que habién- dose dormido un individuo por los efectos del opio , sucumbió en un estado comatoso, y nos- otros hemos sido testigos de hechos semejan- tes; por lo cual aconsejamos á los que no quie- ran arriesgar una medicación tan enérgica, que se atengan solo á los sedantes dados en corta cantidad. Siempre nos ha parecido difícil po- der arreglar la dosis del opio á los síntomas que se observen. ¿Cómo conocer, por ejemplo, que la dosis es insuficiente, cuando se hacen mas intensos el delirio y la agitación, y persiste el insomnio? ¿Se deberá , como en un caso de que hemos sido espectadores , sumergir al en- fermo en un narcotismo espantoso, con el pre- testo de que si los síntomas no han mejorado es por insuficiencia de la dosis de opio? En el caso de que ahora tratamos, el éxito co- TOMO VI. roñó la arriesgada tentativa del médico; pero en verdad que es preciso tener mucho va- | lor, para no asustarse al considerar la con- i gestión lívida de la cara , el brillo de los ojos, i la inyección sanguínea de las conjuntivas, el i colapso, el coma y la insensibilidad en que I caen los enfermos narcotizados de este mo- | do. Por lo demás, lejos de desechar el opio, nosotros lo creemos muy útil en el mayor nú- ! mero de casos, pero administrado á dosis re- 1 iradas, y en lo posible, hasta producir el sue- • ño. El doctor Spath dice que la digital obra mucho mejor y con mas prontitud que el opio- también han preconizado esta planta otros mu- chos médicos, que la consideran como un re- medio cuyos efectos faltan rara vez. Spath pone una dracma de polvo de digital en seis onzas de vehículo, y da una cucharada de hora en hora. »El tártaro estibíado es después del opio el remedio que ha merecido mas sufragios ; y se aconseja darlo á dosis muy altas. Ordinaria- mente uno á dos granos del medicamento en disolución y á dosis emética , producen un ali- vio notable y un estado de calnia muy satis- factorio. Algunas veces se remplaza el tártaro estibiado conla ipececuana (veinte granos á dos dracmas) ó el sulfato de cobre. Las indicaciones terapéuticas en que se ha fundado la prescrip- ción de los eméticos , se han 6acado del estado de la lengua , del estreñimiento y de los demás signos de saburra gástrica. Entre doce enfer- mos sometidos á la acción de los eméticos, observó Ware un solo caso de muerte. »EI métodD evacuante consiste en el uso de los purgantes suaves, como las sales alca- linas, el agua de Sedlitz, el aceite de ricino y el cocimiento de tamarindos. No conviene confiar mucho en este género de tratamiento. Por nuestra parte nos contentaremos con enu- merar los siguientes remedios, que cuentan buenos resultados , si hemos de creer á los médicos que los han propuesto : 1.° los calo- melanos alabados por Amstrong (On the brain- fever following intoxication , Journal de med. et de chir. dEdimb. , número 6 , tomo IX, part. I, 1813), y dados por algunos ingleses hasta determinar el tialismo; 2.° los antiespas- módicos como el alcanfor , el almizcle, el éter (agua de menta, seis onzas; éter y sub-carbo- nato, de amoniaco, dos dracmas ; láudano de Sydenham, un escrúpulo); el sub-carbonato de amoniaco, la valeriana , la imperatoria (Spitta enHeckeir's annal der gesammt. Heilk, 1830); el elixir deHaller; 4.° el fósforo; 5.° el sulfato de quinina á altas dosis (un escrúpulo á una dracma); y 6.° la graciola (Muhrbeck Nutzen, des extractum gratioloe bcim delirium tremens, en Hufeland's journ., julio, 1830). ¿Qurén podrá en vista de esta larga lista de sustancias, dotadas de propiedades diferentes, creer un solo instante que sirvan de algo en la curación del delirio , á menos que exista una complica- ción ala que se dirijan especialmente? 14 106 DEL DELIRIUM TREMENS. »E1 tratamiento de las enfermedades co-. existentes debe tomarse en seria considera- ción. Es preciso vigilar el enfermo incesante- mente , para que no llegue á desarrollarse nin- guna lesión visceral, sin que estemos en dis- posición de combatirla, y sobre todo para poder descubrir desde el principio si existe alguna en- fermedad que haya podido ser causa ocasional del delirio. En efecto, la conducta del médico en tales circunstancias deberá variar según los casos; pues si existe una flegmasía de las me- ninges, de la pulpa cerebral, ó una hemor- ragia, que hacen como ya hemos visto muy difícil el diagnóstico; ó bien una gastro-ente- íitis ó una neumonía, que hayan sido causa ocasional del delirio tembloroso, deberán tra- tarse estas enfermedades como si fueran inde- pendientes de la afección de las facultades in- telectuales. No de otro modo se han obtenido resultados incontestables por el uso de las emisiones sanguíneas, generales ó locales, y los vejigatorios aplicados á las estremidades inferiores. Xo debe el médico asustarse aun- que persistan los accidentes que pertenecen al delirio, los cuales desaparecen ordinaria- mente con el uso de los agentes terapéuticos apropiados á la naturaleza déla enfermedad, entre los cuales se halla el opio, que á dosis moderada corresponde bien pronto á su espe- ranza. La congestión cerebral y el. coma apo- plético reclaman el uso de la sangria ; y lo mis- mo sucede con esa forma de delirio que he- mos designado , con los autores alemanes, bajo el nombre de delirio tumultuoso, entre cuyos síntomas figuran algunos de los que pertene- cen á la epilepsia. Cuando esta última enfer- medad ó alguna de las afecciones que suce- den al delirio, tales como la imbecilidad y la demencia, llegan á declararse, cambia total- mente el tratamiento, y no pertenece ya á la tustoria del delirium tremens. Sin embargo, bueno será prevenir, que en algunos casos deben combatirse con las emisiones sanguí- neas los síntomas epilépticos que son efecto de ¡a congestión encefálica. »¿Convendrá en algunos enfermos, afecta- dos de la forma de delirio que se ha llamado dipsomanía, satisfacer el deseo irresistible que tienen de beber? Ya hornos hecho notar que la dipsomanía podia muy bien aparecer como uno de los síntomas del delirium tremens , y que tenia el mismo origen que las demás per- turbaciones de las facultades intelectuales y de las sensaciones, que caracterizan la enfer- medad. En este supuesto, ¿deberemos fijarnos ea este síntoma, y dar al dipsomaniaco cierta cantidad de bebidas vinosas ó alcohólicas por temor de que se exaspere el mal? Creemos que no es urgente satisfacer esta especie de indi- cación sintomatológica. Es verdad que los au- tores dicen haber calmado el delirio por la administración del alcohol; pero si han llega- do á conseguirlo, ha sido con detrimento del enfermo. No podemos convenir en que para curar un envenenamiento, como lo es el pro- ducido por el alcohol, se pueda dar con ven- taja una nueva cantidad de veneno. Pero en este caso se dirá, ¿cómo esplicar los buenos resultados que han obtenido ciertos observa- dores? A esto responderemos, que se ha desig- nado muchas veces con el nombre de dipso- manía una especie de monomanía ébrica, que se manifiesta en los bebedores entregados desde mucho tiempo antes á las bebidas , lá cual les escita de vez en cuando á beber li- cores; pero esta no es mas que una deprava- ción , una monomanía de embriaguez, como la llama Esquirol (Des maladies mentales , to- mo II, pág. 72,1838), que difiere esencial- mente del delirium tremens. »Háse propuesto también en el tratamiento de esta enfermedad seguir una medicina pu- ramente especiante. Los que han abrazado I este partido, del cual dicen estar satifechos, atemperan la terapéutica á los síntomas. Cal- meil refiere, que los enfermos tratados por Esquirol se curaban en tres (Iras sin que jamás tomasen opio. Se las pone al principio al uso.. de una bebida acida, tal como la limonada tart;irosa ó cítrica , ó á una simple tisana cano- sa ó ligeramente laxante (la cebada melada, los tamarindos, el suero, las sales de potasa ó de sosa). Si Ja boca está amarga, la sed es poco viva y se perciben síntomas de infarto gástrico, se administra uno ó dos granos de tártaro emético ; el cual puede darse también disuelto en bastante cantidad de líquido; ó so le reemplaza por un purgante, como el agua deSedlitz,el aceite de ricino y los calome- lanos. Las congestiones del cerebro, el deli- rio violento , las convulsiones y el coma, in- dican las emisiones sanguíneas generales y locales, las afusiones frias y los sinapismos. Los vejigatorios, de los cuales abusan algu- nos médicos, rara vez son necesarios , y con- tribuyen á aumentar la agitación y el furor del enfermo. Fácil es comprender que la te- rapéutica tan natural, cuyas principales bases acabamos de trazar , ha de haber reunido con- siderable número de partidarios; pues en efec- to., nos parece preferible ó todas las demás, sobre todo cuando al mismo tiempo se pros- cribe una dosis moderada de opio. Otra con- sideración milita ademasen nuestro concepto en favor de esta terapéutica. Una multitud de enfermedades diversas que se han confundido muchas veces con el delirium tremens , y las frecuentes complicaciones de esta enfermedad, exgen medicaciones, á menudo opuestas, según la naturaleza misma de cada lesión ; y seria es- ponerse á errores graves, limitarse á un solo remedio, como el opio, la digital ó el eméti- co por ejemplo. Puede decirse, es verdad, que siendo específica la causa de la enferme- dad , conviene atacarla por un agente terapéu- tico especial, del misino modo que el cólico de plomo se combate por medios puramente empíricos y siempre idénticos (tratamiento de DEL DELIRIUM TREMENS. 107 la Caridad), la «¡filis per los mercuriales , etc.; mas para esto seria preciso que estuviese bien demostrado que el opio es el verdadero y úni- co específico cuya acción no falta jamás, y ya hemos visto que no todos los médicos son de este modo de peusar. «Naturaleza y clasificación. — Sauya- ges coloca en el número de las manías sin- tomáticasla parafrosínia ó delirio pasagero, que puede ser producido por sustancias deletéreas, tales como los licores espirituosos bebidos con esceso ó aun respirados. Cuiten lo coloca también entre las manías sintomáticas (Elem. de med. prat. , tomo III, página 191, edi- ción de 1819). Sutton no dice de una manera precisa el género de lesiones con que tiene el delirio mas afinidad, ni el sitio que debe ocupar en una nosología metódica ; sin em- bargo, procura distinguir el delirio de la ina- nia. Uayer, después de presentar las dife- rencias que existen entre esta afección y las manías crónicas , se manifiesta convencido de que se la debe considerar como una especie de manía, distinta de todas las otras. (Mem. cit., p. 29). Calmeil dice que todos los sínto- mas indican el parentesco del delirium tre- mens con la locura (art. Delirio ya citado, p. 37). En efecto, todos los caracteres de la enagenacion mental en el estado agudo, se encuentran en el delirio ; las mismas pertur- baciones de la inteligencia y de las sensacio- nes, la misma ausencia de fiebre en gran nú- mero de casos, y el insomnio; sin embargo, la desaparición repentina de los accidentes, el temblor de los miembros, las alucinacio- nes en casi todos los sentidos, y la eficacia del tratamiento , establecen diferencias esen- ciales que no deben despreciarse. Los autores que han hecho de él una forma particular de onagenacion mental, le han llamado locura ébrica, inania de los bebedores; pero estas es- presiones son viciosas, porque se aplican igual- mente á gran número de enfermedades del ce- rebro, producidas por el uso prolongado de las sustancias vinosas y alcohólicas. »Se ha querido encontrar en las alteracio- nes de las meninges y del cerebro la causa del delirium tremens; y la aracnoiditis, la ence- falitis , etc., han sido consideradas como otras tantas flegmasías, que diesen lugar á todos los síntomas de esta afección. Puede leerse en el trabajo, que hemos citado ya muchas veces, de Leveille una refutación completa de se- mejante doctrina, que ya no cuenta partida- rios. En efecto, ¿cómo sostener que las le- siones encontradas en el cadáver son la causa de los síntomas observados durante la vida, cuando la ausencia completa de estas lesiones constituye la regla general, y cuando los des- órdenes materiales no representan absoluta- mente ot'-o papel que el de complicaciones? j No necesitamos, pues, sostener una larga I discusión , para probar que la naturaleza de la enfermedad no puede consistir eu una infla- ' macion del cerebro ó de sus cubiertas ; y me- nos todavía nos hace falta demostrar que no» es efecto de una gastritis ó de una gastro- enteritis. Sise admitiera lo contrario, seria- preciso conceder que la hiperemia cerebral, 1» apoplegía, la neumonía, la erisipela, la es- carlatina, el sarampión, y otras muchas en- fermedades coexistentes, eran la verdadera cau- sa del delirio; en efecto, pueden en ciertos casos ser su causa ocasional, pero ya nos hemos esplicado suficientemente sobre este punto. «Falta ahora desenvolver la doctrina de los que no ven en el delirium tremens mas que un delirio nervioso, es decir, una simple neurosis. Los argumentos en favor de esta opinión no van descaminados, y pensamos por nuestra parte , que semejante hipótesis es la única aceptable por ahora, mientras no se posean documentos mas precisos sobre la ana- tomía patológica de esta afección. Entretanto se la debe considerar como dependiente de una simple modificación , acaecida en las fun- ciones del sistema nervioso cerebro-espinal;. modificación que corresponde sin duda á un cambio de estructura, pero sumamente fugaz, y del que no se ha podido hasta ahora encon- trar el menor vestigio. L! delirio es efecto de la introducción del alcohol , que sigue al uso mas ó menos prolongado de las bebidas fer- mentadas , amargas y alcohólicas. Es pues un agente específico el que determina la afección. Se ha dicho que dependía de una simple es- timulación de las estremidades nerviosas, pro- ducida por e¡ alcohol; pero otros autores pien- san- con mas razón, que este líquido introduci- do en el torrente circulatorio por la absorción, ejerce una influencia patogénica, cuyos efec- tos son muy variados; pues ya se ven apa- recer fenómenos de embriaguez , ya una con- gestión cerebral, ya una apoplegía , ó ya ua ataque de epilepsia ó de delirium tremens, y en algunos casos convulsiones. Cuando los suge- tos beben grandes cantidades de aguardiente y se entregan á este vicio durante muchos años, no tardan en aparecer enfermedades muy diversas con alteración del cerebro ó sin ella, como la demencia, la dipsomanía, la parálisis, etc. Bajo la influencia de ¡a intoxi- cación especial producida por las bebidas es- pirituosas vemos desarrollarse enfermedades muy variadas, de la misma manera que se ma- nifiestan por la intoxicación saturnina el deli- rio , las convulsiones , el coma , la epilepsia, la parálisis , el temblor ó un simple cólico me- tálico. No puede desconocerse la analogía que hay entre estas dos clases de intoxicación,, so- bre todo si se tiene presente, que después de las enfermedades saturninas que acabamos de in- dicar, no se encuentra ninguna alteración ana- tómica que pueda considerarse como la ver- dadera causa de los accidentes saturninos. En una y otra intoxicación, los síntomas, la na- turaleza de los mismos, la ausencia de tod i 108 DEL DELIRIUM TREMENS. lesión, y el tratamiento, todo nos inclina á admitir que no hay mas que una neurosis. Sin duda que hay en estas enfermedades algo mas que el principio venenoso; pues de lo contra- rio , ¿cómo se esplicaria la diversidad de afec- ciones bajo la influencia de un mismo agente específico? ¿Por qué en tal individuo se des- arrollaría el delirio saturnino ó el tembloroso, y no un ataque de epilepsia? Esto depende, como sabemos todos, del misterio de las predisposi- ciones. Algunos son atacados de delirio des- pués de un solo esceso de vino , mientras que otros no llegan á serlo, sino al cabo de muchos años de los mas deplorables abusos. En unos se manifiesta el delirio saturnino con mucha intensidad al primer cólico de plomo , ó sin que este haya existido; en otros sobrevienen parálisis ó convulsiones, etc. Las moléculas del alcohol y del plomo son las causas patogé- nicas ; pero se les agregan todas las diferencias individuales, y las modificaciones determina- das por los agentes de la higiene, cuyas infi- nitas influencias, muy difíciles de calcular, tienen la mayor parte en la producción de la enfermedad. No insistiremos mas en este para- lelo de dos grandes clases de enfermedades, producidas las unas por el alcohol y las oirás por el plomo; pues ya hemos hablado en otro parage sobre este particular (Véase Complica- ciones y especies). Algunos autores han coloca- do el asiento de la enfermedad en el nervio ganglíónico. El doctor Spath encuentra su causa en un defecto de armonía entre los dos grandes sistemas nerviosos, y especial- mente en el predominio del sistema nervioso abdominal sobre el encefálico (en la mem. cit., p. 279). Topken no está muy distante de dar a la enfermedad el nombre de crethismus criti- cus cerebri abdominalis, porque cree que tiene su asiento en el plexo celiaco. (Ucber die na- tur und den silz der delirium tremens, en II u- feland's journ., tomo XLVI1I, núm. 6 , pá- gina Í9, 1822). «Historia y bibliografía.—Se ha queri- do encontrar una indicación de esta enferme- dad en un pasage de las Coacas de Hipócrates (§. 76); pero los términos vagos de que se sir- ve este autor son aplicables á un gran núme- ro de afecciones cerebrales. Aristóteles cuenta que Dionisio el Tirano fué víctima durante ochen- ta dias de un acceso de embriaguez , en el cual ve Calmeil un ejemplo de delirio suficiente- mente caracterizado. A Sutton es á quien per- tenece el honor de haber dado una descrip- ción completa de esta enfermedad (Tracts on delirium tremens, etc., en 8.°, Londres 1813, trad. al alemán por Heinecken; Brema en 1820); la cual habia sido ya bien estudiada por Saun- ders, quien la distinguió de las demás afec- ciones , y propuso el opio para combatirla. Sut- ton le dio el nombre con que hoy se conoce, y publicó algunos hechos, que fueron de mucho interés en la época en que apareció la obra de este profesor. Parry (The med. and phys. Jour- nal, Lond., enero 181i), Bídwel (A case of del. trem., en Lond. med. reposit., t. IV, 1816), y otros médicos ingleses y americanos, publi- caron observaciones particulares que difundie- ron alguna luz sobre muchos puntosde su histo- ria , aunque pocas veces establecieron suficien- temente el diagnóstico de las complicaciones. «La memoria de Bayer, que salió á luz en 1819, aunque escrita con mucha exactitud, añadió poco al estudio de los síntomas, de las complicaciones y de su tratamiento. J. Frank habia delineado sus principales caracteres, pero confundiéndolos con otros fenómenos morbo- sos debidos á la embriaguez. En la edición de Leipsic (Prax. med. univ. prwcep., parte 2.*, sección 1.a, volumen 1.°) comprende este sa- bio autor la historia del dilirio en un capítulo titulado De ebrietate et ebriositate deque ejus effectu , delirio tremente (p. 735), demostrando en muchos pasages , que habia llegado á cono- cer bien el modo de generación de las enfer- medades que proceden de un estado habitual de embriaguez (ebriositas). Hablando de algu- nas afecciones que se han confundido con el delirio, se espresa en los siguientes términos: «Delirium tremens (sit venia nomini absurdo) »sequentes morbos pro re nata amplectí credi- »mus; encephalitidem tremefacientem , febrem «cephalicam , rachialgitidem tremefacientem, f febrem lentam nervosam , maniam, conditio- Kiiem phlogistícam hepatis, ventriculi, pan- «creatis et lienis, same plexui nervorum solari winfensam , atque labefactationem systematis »uervosi uníversi.» Después de esta enumera- ción añade con mucha sagacidad: «Tui erit, odelirii trementes forma sese exhibente , illam «analysi submitere et juxta praicepta tradita et «tradenda, sineque praeconcepta opinione, uni- »cuique morbo quod suum est daré» (p. 750). «Citaremos, entre los autores cuyos trabajos es útil conocer, á Brühl-Cramer (Ueber die trunksucht, Berl. 1819), que ha escrito una obra , en la cual confunde á veces el delirio tembloroso con otras afecciones de naturaleza diferente; á Blacke (;1 paper on delir.trem., Edimb. méd. and. surg. jo irn., t. XIX, 1823), yá Leveille, cuya Memoria ha contribuido mu- cho á aclarar las verdaderas causas del delirio, simple ó complicado con una flegmasía , ya da las meninges ó ya del tubo digestivo ; procu- rando también demostrar que el delirio nervio- so de Dupuytren no difiere del de los bebedo- res (Sur Vencephalopathie crapulcuse en Mem. de VAcad. rog de med,, t. I). «Seria inútil presentar ni lector todas las observaciones referidas por los autores alema- nes (en Hufeland's jonrn. en RusVs magazin) ingleses ó franceses. J. Frank y Dezeimeris, han formado de ellas una nota bibliográfica muy completa , que nosotros no podríamos ha- cer mas que copiar (en Praxeos, loe. cit., pá- gina 736; y Dici. de med., art. Delirio, p. 42). Nos limitaremos, pues, á citar las obras no- tables de Barkhausen (Beobachtungen uberden DÉ LA LOCURA. ^ sauferwahnsinn, oder das delirium' tremens, Brem., 1828), de Dreyfuss (Ueber den saufer- wahnsinn, Wurtzb., 1831),de Kopp (Ueber das delirium tremens, en Seiner Beobachtungen im gebiete der ausuebend en kcilkunde, Franc. 1821), de Spath (Ueber das delirium tremens, etc., en Medicinische annalen deHeidelberg, 1836, to- mo II, cap, II, p. 269), y de Ware (Remark on the history and treatment of delirium tremens, Bost., 1831). El trabajo del doctor Boesch, consagrado al estudio de todas las enfermeda- des producidas por la embriaguez, trata del delirium tremens, y contiene algunas obser- vaciones útiles sobre sus causas, complicacio- nes y tratamiento.» (Monneret yFlecuy, Com- pendium, etc., t. III, p. 1. y sig.). ARTICULO IV. Ds la locura. ^Sinonimia.—M*via, Ttctfxfpoc-vif.j de Hi- pócrates y Galeno; Insania de Cicerón y Pu- nió; Amentía de Cufien, Sauvages , Vogel, Sagar y Linneo ; Ecphronia de Good ; Morosis de Linneo; Phrenitis apyreta de Sauvages; De lirium de Sauvages y Crichton ; Panophobiade Linneo; Vesania de Linneo, Cuiten y Parr; Demonomania de Sauvages y Sagar; Dwmonia de Linneo; Melancholia. de Sauvages, Boer- haave, Cullen, Linneo, Vogel, Sagar; Manía melancholia de Young; Alhymia de Vogel y Swediaur; Mania de Boerhaave , Sauvages, Linneo, Cuiten, Vogel, Sagar y Swediaur; De- lirium maniacum de Hoffmann ; Paraphro- syne de Linneo ; Mania universalis de Young; Vesania mania de Parr; Chwraphrosync , de~ mentía, moria de Swediaur; Enagenacion men- tal, locura de Pinel, Esquirol y Leuret; y Frc- nalgia y Frenopatiade Guislain. » Al llegar á la historia de la locura nos en- contramos con ciertas dificultades , dependien- tes de la magnitud é importancia del asunto. El estudio de la enagenacion mental constitu- ye por sí solo un ramo del arte de curar , y exije para esponerlo convenientemente, algu- nos pormenores, que en rigor no caben en los límites de nuestra obra, pero que por otro lado son demasiado interesantes, y tienen una aplicación harto frecuente, para que podamos escluirlos. Obligados pues por una partea no salir de cierto terreno, y deseosos por otra de no ofrecer á nuestros lectores un trabajo trun- cado é inútil por su insuficiencia , procurare- mos evitar uno y otro escollo. Para esto de- jaremos á un lado, ó reasumiremos en pocas palabras ciertas cuestiones de psicología, fisio- logía y frenología, que tienen sin duda mucho interés, pero que mas bien corresponden al dominio de la filosofía que al de la medicina, y solo consideraremos la materia bajo el punto ele vista práctico. Sabemos muy bien que obran- do de este modo nos esponemos á desconten- tar igualmente á ciertos especialistas, y á no pocos médicos que piensan no tener nada que ver con tal ó cual parte de su ciencia; pero los cargos contradictorios que nos dirigirán al- gunos, esperarnos no nos bagan perder la aprobación de los hombres imparciales y sen- satos, que ya en circunstancias semejantes nos han concedido su voto. «Definición.—¿Qué es loque debe enten- derse por locura ? ¿ por qué signos conoceremos que un hombre está loco? ¿Existe un límite preciso entre la razón y la locura? »Es mas difícil de lo que generalmente se cree responderá estas cuestiones, yá poco que se reflexione sobre ellas, no tarda en re- conocerse con J. Copland (Die of pract med., part. VI, p. 433), que será siempre imposible definirla enagenacion mental de un modo sa- tisfactorio. »Las vesanias ó locuras, según Cullen, son unas enfermedades en que no hay pirexia ni afección comatosa , y que consisten en una le- sión de las funciones intelectuales» (Elem. de med.pral., traduc. de Bosquillon , tomo III, pág. 17o). »La enagenacion mental, dice Georget, es una enfermedad apirética del cerebro, co- munmente de larga duración, casi siempre con lesión incompleta de las facultades intelectuales y afectivas , sin trastorno notable de las sensa- ciones y movimientos voluntarios , ni desór- denes graves, y á veces ni aun leves, en las funciones nutritivas y generadoras.» (Dict. de med., i. Xíll, p. 251). »Lo que caracteriza esencialmente la ena- genacion mental, según Foville, es un tras- torno de las facultades intelectuales, complica- do ó no con desorden de las sensaciones y mo- vimientos, sin alteración profunda y duradera de las funciones orgánicas» (Dict. de med. et dechir. prat., t. I, p. 484). »La locura ó enagenacion mental, dice Es- quirol, es una afección del cerebro comun- mente crónica, sin fiebre, caracterizada por varios desórdenes de la sensibilidad , voluntad é inteligencia (Des maladies mentales, etc., 1.1, p. 5). «Es fácil conocer que ninguna de estas de- finiciones nos da una idea exacta de la locu- ra. ¿Qué es lo que debe entenderse por las palabras trastornos, perversión y desorden de las facultades intelectuales? ¿Cuál es el valor que rigurosamente debe atribuírseles? El es- píritu del hombre difiere tanto de un indivi- duo á otro, es tan variable y se impresiona tan fácilmente por una multitud de circuns- tancias esteriores, por las sensaciones y pasio- nes, que es imposible establecer un tipo en las facultades intelectuales, que sirviera de mo- delo para conocer cuando estas han perdido su integridad. «No me ha sido posible, por mas que he hecho, dice Leuret, distinguir por su sola naturaleza una idea loca, de otra razona- ble. He buscado en Charenton , en Bicetre y en la Salitrería, la idea que me parecía mas des- 110 DI LA LOCURA. atinada, y comparándola luego con muchas de las que corren en el mundo , me he sorpren- dido y casi ruborizado, de no encontrar entre ellas ninguna diferencia» (Fragments psgchofo- giquessur la folie, p. 41). Lo que en unos indi- viduos es un trastorno , es en otros un estado fisiológico. «En su origen, y en las disposicio- nes mentales que son su causa predisponente, ocasional ú orgánica, la locura es todavía ra- zón , y la razón es ya locura» (Lelut, Du de- mon de Socrale, p. 324). ¿Se llamará loco á un hombre, que dominado por un pensamiento, por decirlo asi, esclusivo , se conduzca en todas las demás cosas con una singularidad , con una es- travagancia á veces escesiva? «¿Qué cosa mas análoga ala mania crónica, dice Lelut (loe. cit., p. 350), que las costumbres de la mayor parte de los compositores de un verdadero ta- lento , pintores, poetas, músicos y aua hom- bres doctos, sobre todo en lo relativo al objeto y al momento de sus inspiraciones ?» ¿ Se dirá que una persona es loca, porque se entregue á algunos actos verdaderamente estravagantes bajo el imperio de una pasión violenta? En nuestro propio estado normal, «¿no tenemos todos en nuestra organización moral alguna costumbre mas que caprichosa , alguna mania que seria difícil esplicarnos , y mas difícil aun desechar enteramente?» (Lelut, loe. cit., pági- na 352). «Con unas mismas ideas, dice Leuret, puede uno ser tenido por cuerdo ó por loco, lo cual depende del tiempo en que uno vive, y del carácter y del grado de instrucción de las per- sonas que le rodean. El hombre es la medida de todo, y nuestra razón la de la locura de los demás;» Cuántas consideraciones de tiempo, de lugar , de preocupaciones , de costumbres y de educación, es preciso examinar, antes de decidir que un hombre ha sido ó es loco! ¿Dón- de está, repetimos, el límite preciso que se- para la razón de la locura ? Dejaremos respon- der á Lelut, que ha examinado cuidadosamente y con talento esta interesante cuestión. «Supongamos que un hombre se halle toda su vida, dice este autor, fuera de la regla co- mún por la C3travagancia de sus maneras, opi- niones y conducta, ó bien solo por alguna de estas circunstancias; que no haga, diga ni pien- se ninguna cosa como los demás ; que obre asi por vanidad, orgullo , timidez ó prudencia, por una reunión de estos diversos sentimien- tos , ó en fin, por una esceutricidad que no se esplica sino por sí misma; siempre que no pase mas adelante, que sea excéntrico, estrava- gante, pero nada mas, es decir , que en último análisis piense, hable y obre, lo mismo que todos hemos pensado , hablado y obrado en al- gunos instantes de nuestra vida; concebimos semejante estado, lo compadecemos, tal vez nos ofendemos de él, pero no le damos ni de- bemos darle el nombre de locura, tanto por prudencia como por razón; y no debemos so- bre todo calificarlo de tal, cuando se trate del estado intelectual de un hombre, cuya gran ca- pacidad de espíritu merezca se le dispensen sus distracciones, á veces divertidas; pues este hombre no tendría tal vez un talento tan sobre- saliente, si no fuera estravagante, y aun en cier- tos casos ridículo, en las cosas de poca en- tidad. «Supongamos ahora que se halle un hom- bre continuamente dominado por una pasión intelectual, es decir, por una idea fija; que la tenga presente en todas las fases sucesivas de su existencia, en todas sus posiciones tan va- riadas y á veces contrarias; que olvide de vez en cuando el cumplimiento de sus deberes or- dinarios, los de ciudadano, de padre y aun de esposo: si su organización es fuerte, ó las cir- cunstancias no son demasiado desfavorables, si el objeto puede conseguirse ó parece estar próxi- mo , podrá no sucumbir su razón , y semejante escentricidad no será mas que una tensión pe- ligrosa del espíritu , que uo podria calificarse de locura sin una injusta imbecilidad. «Pero es preciso confesarlo; el talento lle- vado asi hasta sus límites estremos, usando de un instrumento demasiado tenso, y abando- nándose á t ida 1ú violencia ó profundidad de sus inspiraciones, se halla muy cerca de ese estado deplorable, cuyo nombre se le ha dado algunas veces. Un paso mas y está salvado el intervalo, y en lugar de Galileo tenemos á Car- dan ; en lugar de Alejandro á Mahoma ; en vez de Melanchton á Lutero, y á Sócrates en lugar de Platón» (Du demon de Socrate, p. 144-148). Diremos aqui á Lelut, que si es posible demos- trar que Sócrates, Pitágoras, Empedoclcs. Mahoma, Bousseau y Lutero, presentaban real- mente algunos de los síntomas de la enagena- cion mental, no podria darse el nombre de locos á unos hombres que la admiración de la posteridad ha colocado en el templo de la glo- ria , y que por lo tanto es preciso buscar para ellos otra denominación. Empero lo que debe deducirse de todo esto es que no hay punto exacto de demarcación , y que probablemente no llegará jamás á establecerse de una manera precisa; siendo preciso contentarse con estre- char lo mas posible los límites en que se debe hallar. »Lelut ha emprendido esta tarea. Después de estudiar «los estados fisiológicos que , sien- do todavía de razón, se acercan mas á las di- versas formas y grados de la locura;» de de- mostrar que la alegría, la cólera , el miedo, la desesperación , el amor y la embriaguez , nos hacen cometer actos desordenados, compara- bles, si no semejantes, á los de los locos; y de establecer que en el delirio de las pasiones, lo mismo que en el de la locura , empieza el tras- torno por la parte moral ó afectiva de la inteli- gencia, pasa á indagar si existe alguna dife- rencia constante entre estos dos estados, y la formula de este modo: »Eu último análisis, los caracteres del esta- do de la razón que tiene mas analogía con la locura, es decir, la pasión, son uu trastorno DE LA LOCURA. llf parefel de las facultades morales, que existe con conciencia del individuo que lo esperimen- ta, reconociendo una causa esterior actual, manifestándose únicamente por un error en las intenciones, y por la asociación harto rápida, y la naturaleza demasiado esclusiva de las ideas. »Los de la locura son un trastorno mas ó menos general y complexo de las facultades mo- rales, que existe sin conciencia del individuo que lo esperimenta , verificándose espontánea- mente ó sin causa esterior actual, manifestán- dose por un error no solo de las intenciones, sino especialmenle también de la identidad y la existencia, asi de las personas como de las cosas, y en fin, por la disociación de ideas. »La comparación de estos caracteres dife- rencíales induce á Lelut á definir la enagena- cion mental, diciendo que es un trastorno de las pasiones y la voluntad, sin conciencia ni cau- sa esterior actual, acompañado de un vicio en la asociación de los sentimientos y las ideas, y de transformación de estas manifestaciones intelec- tuales en sensaciones (Recherches des analogies de la folie et de la raison. Lelut, du demon de Sociate, memoria III, p. 321). «Nosotros adoptamos esta misma definición, que es preferible á todas las que se han dado liasta ahora ; aunque sin emb?rgo, como se ve- rá mas adelante, no puede aplicarse á todas las formas de enagenacion mental. «División.—Sin hablar de algunos autores antiguos, ipie confundían con el mismo nombre «facciones enteramente estraiias á la enagena- cion mental, tales como la bulimia , el zumbido de oídos, la hipocondría, etc., se han hecho ^ran número de divisiones en el estudio de la locura. >;■ Cuiten, que sin razón se niega á referir las alucinaciones á la enagenacion mental, es- tablece la clasificación siguiente: ».\. Manía ó locura universcd. a. Mania idiopático : 1.° mental ó producida por las afec- cinnes del alma; 2 o corporal, que resulta de un vicíj manifiesto del cuerpo; y 3 ° latente ó sin cansa apreciable. b. Manía sintomática. >;B. Melancolía ó locura parcial, a. Pa- nofobia. b. Demono:aania. c. Delirio melancó- lico, d. Krotomania. e. Nostalgia, f. Melanco- lía nerviosa. «Pinel describe cuatro especies de locura: 4." la mania ó locura general; 2.° la melancolía <') locura parcial; 3.° la demencia, y 4.° el idio- tismo. »l¿l doctor Itush ha dividido la locura en : A. Locura parcial, 1.° tristimanía (me- lancolía , hipocondría); 2.° amenomania (de- lirio alegre). >;>. Locura general: 1.° mania ó delirio general con propensión á enfurecerse; 2." ma- nioubi , delirio menos violento y crónico; 3.° manulgia «entorpecimiento general; 4.°di- sociación (demencia), y 5." fatuidad (idio- tismo). »ÉI doctor Burrows admite seis especies de ! locura: 1.° el delirio, delirium tremens; 2.° Ia mania, mania puerperal; 3.° la melancolía, suicidio; 4.° la hipocondría; 5.° la demencia, y 6.° el idiotismo. »EI doctor Prichard distingue: A una locura moral, y B otra intelectual, que subdivíde en: 1.° monomanía, 2.° mania, y 3.° demencia. »J. Frank reduce á diez las especies de to- das las manías bien caracterizadas: 1.° mania hipocondriaca; 2."quimérica;^.0alegre; 4.° me- lancólica: 5.° fantástica; G.° erótica ; 7.° fu- riosa; 8.° demencia; 9.° idiotismo, y 10.° ma- nia confusa. »Guisla¡n admite ocho clases de locura: 1.° la luperofrenia (de ■Át/TtHfcs, triste y fuu , espíritu) mania; 3.° laparafrenia (de kcc?ol, al lado, de por medio, y <¡(nv, espíritu) ó locura; 4.° la hiperplegia (de V7t\p, encima, y a-as/fr, admira- ción) ó estasis; 5.° la hiperespasmia (de paip, encima , y *■*«», yo traigo) ó convulsiones, epi- lepsia, baile de San Vito; G.° la ideosinquisia (de »/t^idea,y cvvyvca confusión) ó delirio, alucinaciones; 7.° anacolutia (de ocvmko^ovSicc, incoherencia) ó desvario, y 8." la noastenia (de roa, inteligencia, y actiíviu debilidad) ó de- mencia. »Estas clases se subdividen en gran número de especies, de variedades, etc. «Esquirol incluye todas las formas de la lo- cura en cinco géneros: 1.° lipemania ó melan- colía de los antiguos; 2.° monomanía; 3.° ma- ma ; 4.° demencia , y 5.° idiotismo. «Fovilte admite cuatro especies de enage- nacion mental: la muñía, la monomanía, la demencia y el idiotismo, considerándolas suce- sivamente en tres divisiones distintas, según que los desórdenes intelectuales existen, 1.° sin lesión de la sensibilidad ni de los movimientos; 2 "con lesión de la sensibilidad, y 3.° con le- sión de los movimientos. »G¡.orget sigue la división de Esquirol, á la qae agrega la demencia aguda ; aunque reduce, no obstante, al parecer todas las formas de la enagenacion mental alas tres especies siguien- tes: inania, monomanía y demencia. »La locura se ha dividido también en moral ó intelectual, y en sensorial; pero aunque las alucinaciones existen algunas veces sin otros trastornos marcados de la inteligencia , no pue- de sin embargo formarse de ellas una clase dis- tinta; pues uo son evidentemente mas que uno de los síntomas que pueden manifestarse en la enagenacion mental, y por otra parte deben atribuirse, como veremos mas adelante, á la inteligencia , y no á los sentidos. Las ilusiones únicamente se verifican con la intervención de los órganos de los sentidos; pero no por eso es menos probable la existencia de una lesión ce- rebral, y casi siempre van acompañadas de trastornos intelectuales. «Estas divisiones tienen todas ellas por base 112 DE ZA LOCURA. los caracteres que presenta el desorden de la inteligencia, por cuya razón no pueden acep- tarse; puestas lesiones de esta se presentan con un número infinito de modificaciones; y siguiendo el orden de J. Frank, por ejemplo, se podrían establecer fácilmente, no diez espe- cies de locura, sino ciento. La división de Pi- nel, que es la mas sencilla, no se halla tampo- co exenta de esta objeción, pues en primer lu- gar debe eliminarse de ella el idiotismo , que es el resultado de un vicio congénito, y que de ningún modo corresponde, según Prichard y muchos autores modernos, á la locura. La de- mencia, como diremos mas tarde, presenta ca- racteres particulares muy marcados, y justa- mente por estos caracteres se halla uno perple- jo para decidir si deberá ó no comprenderse en la denominación de locura. Ya trataremos mas adelante de esta materia ; pero prevenimos des- de ahora al lector, que únicamente por confor- marnos al orden seguido por todos los autores que han escrito sobre este punto, nos hemos decidido á colocar la demencia en este artículo entre las formas de la enagenacion mental. ¿Se- rá acaso mas satisfactoria la división de la locu- ra en mania y monomanía? A la verdad no pue- de negarse que á vece» la perturbación de la inteligencia recae mas particularmente sobre un cierto orden de hechos y de ideas; mientras que en otras circunstancias se estiende á todas las operaciones del espíritu; pero esto jamás se verifica de una manera absoluta y completa. Veinte años de observación no han permitido nunca á Lelut comprobar una monomanía pura en el rigor de esta palabra; pues jamás se li- mitaba exactamente el desorden de la inteli- gencia á las funciones que son relativas á un solo orden de hechos. ¿Se podrá establecer una división fundada en el predominio de ¡deas tristes ó alegres en los enagenados , cuando se ve á un mismo enfermo pasar del gozo á la de- sesperación , y de esta á un estado indiferente, que le hace insensible á toda emoción, sin mo- tivo, en un mismo dia, y sin presentar otros fe- nómenos que se hallen en relación con estos diversos estados? »Fovilleha conocido bien el valor de las obje- ciones que pueden oponerse á semejante divi- sión. «¿Es bastante sólida, dice este autor, la base común de todas estas divisiones , la simplicidad ó complicación del delirio, y su ca- rácter particular? ¿Son verdaderas especies di- ferentes de la enfermedad esos estados, que sucediéndose unos á otros, alternan tan á me- nudo en un mismo individuo, y que tienen en muchos casos una fisonomía tan dudosa y vaga, que no se acomodan exactamente á ninguna de las divisiones de los autores? Parécenos que las diferencias propias de cada una de estas es- pecies , mas bien que especies, caracterizan va- riedades» [Dict. de med. et de ehir. prat., t. I, p. 506). Georget y Calmeil reconocen igual- mente la imposibilidad de establecer una divi- sión entre los caracteres sintomáticos de la lo- cura: «Suelen encontrarse, dice el primero de estos médicos, una multitud de especies inter- medias, que establecen un paso insensible de un género á otro, y se presentan á veces casos que es muy difícil clasificar de una muñera po- sitiva.» El segundo es todavía mas esplícito: «Los signos propios de una especie están, dice, muchas veces confundidos con los de otra, de cuya mezcla resulta un conjunto, que en oca- siones nada se parece á las descripciones he* chas en los libros, y que no puede incluirse en ninguna de las divisiones reconocidas hasta- ahora». «Foville ha procurado establecer una divi- sión basada sobre «consideraciones fisiológicas- bastante exactas, que nos conduzcan en lo su- cesivo á resultados mas satisfactorios, dirigien- do mejor las investigaciones anatómicas;» pero ya se ha visto que no por eso deja de conservar las cuatro esnecies descritas por Pinel, y sin fundar su división en una base mas sólida. «Creyendo Parchappe que únicamente so- bre la anatomía patológica podia fundarse una división regular de las enfermedades mentales, sehaesforzadoen establecerla, tomando por ba- se las lesiones cadavéricas. Habiendo creído reconocer que las lesiones del encéfalo presen- tan caracteres diferentes muy marcados, que se hallan en relación con ciertas formas de la locura, distingue las especies siguientes: 1.° lo- cura aguda monomaniaca; 2.° aguda maniaca; 3.° aguda melancólica: 4.° paralitica; 5.° cró- nica, y 6.° epiléptica. Seguramente que no de- jaría nada que desear esta división, si á cada una de las seis especies admitidas por Par- chappe correspondiesen, como supone este mé- dico, alteraciones anatómicas que le pertene- cieran esclusivamente. Pero no creemos quetal suceda : las tentativas de Parchappe son sin duda muy laudables , y tal vez nos conducirán un dia á un resultado positivo; pero la anato- mía patológica no puede, á nuestro parecer, en el estado actual de la ciencia, servir de base para clasificar las enfermedades mentales. Nos persuadimos que, cuando hayamos examinado esta cuestión con todo el cuidado que se mere- ce, no dejará el lector de ser también de este parecer. »Quedan, pues, enumeradas las diferentes divisiones que se han introducido en el estudio de la enagenacion mental; habiendo demostra- do que ninguna de ellas es completamente sa- tisfactoria, é indicado las principales objecio- nes que se les pueden oponer. «Si poseyésemos, dice Foville, datos exactos y completos sobre los diferentes estados orgánicos que constitu- yen las enfermedades mentales, pronto des- aparecería toda dificultad; pero la ciencia no ha llegado todavía á ese grado de perfección.» Admitimos con este autor, que los progresos ulteriores de la anatomía patológica podrán conducirnos á determinar las alteraciones que pertenecen á la enagenaeion mental considerada en su conjunto; pero no estamos seguros de que DE LA LOCURA. 113 el estudio de estas alteraciones pueda jamás aun cuando llegue á sus últimos límites, faci- litar la división de esta enfermedad en especies distintas. Aqui es donde deberíamos entrar en cuestiones fisiológicas, psicológicas y frenoló- gicas, para desenvolver nuestra idea; pero el plan y el objeto de esta obra no nos permi- ten esponerlas; limitándonos á decir, que á nuestro parecer no se llegará probablemente nunca á demostrar, que las facultades intelec- tuales y afectivas se hallen completamente ais- ladas unas de otras ; que las perturbaciones de la inteligencia recaen constantemente en gra- dos diversos sobre el conjunto de las funciones intelectuales, y que por lo tanto la anatomía patológica no podrá conducirnos á establecer especies, que tampoco existen rigurosamente en las manifestaciones sintomáticas déla locura. »Por nuestra parte no hemos tratado de establecer una división en el estudio de la ena- genacion mental; y si nuestro trabajo tiene la desventaja de carecer de capítulos destinados á facilitar á los talentos limitados ó perezosos el estudio de una materia á espensas de la verdad, creemos que tiene el mérito de ser la espresion fiel de los hechos. Mas que nadie deseamos dar á nuestras descripciones una forma didáctica y aun escolástica , pero es pre- ciso que se halle esta forma justificada por la observación. Con no menos cuidado ha de evitarse la división de cosas que deben estar reunidas, que las generalizaciones fundadas en la analogía de hechos no comparables en- tre sí. «Sabemos muy bien que existen diferen- cias considerables entre la mania y la mono- manía, y que no pueden considerarse con al- gunos autores los estados morbosos que cor- responden á estas formas, como grados dife- rentes de una misma enfermedad; pero tam- bién creemos, que careciendo de conocimien- tos positivos sobre la fisiología del cerebro, y sobre las causas orgánicas que perturban sus funciones en la locura, no podemos fundarnos, para establecer especies morbosas distintas, en circunstancias sintomáticas, que cuando mas pueden utilizarse para caracterizar las dife- rentes formas con que se presenta la enagena- cion mental. »Hé aquí, pues, el plan que nos propone- mos seguir. Después de establecer que hay enagenados en cuyo cerebro no se encuentra ninguna especie de lesión, estudiaremos suce- sivamente. A. Las alteraciones anatómicas que se han encontrado en los enagenados, bajo cu- yo nombre comprenderemos todos los indivi- duos atacados de locura, cualquiera quesea la forma sintomática de esta. B. Procuraremos indagar si hay entre semejantes alteraciones, algunas que puedan considerarse como propias de la enagenacion mental, y examinaremos al mismo tiempo si estas alteraciones pueden di- vidirse, con respecto á sus caracteres anatómi- j eos y asiento, en grupos distintos, que corres- TOMO VI. pondan á formas sintomáticas de enagenacion mental igualmente diferentes entre sí. »En seguida trazaremos la descripción sin- tomatológica de la locura, cuyo punto presen- ta una nueva dificultad. Para seguir la marcha adoptada por los autores debiéramos limitar- nos á describir separadamente las diversas for- mas de la locura; pero hemos visto que obrán- dole este modo nos seria imposible estudiar completamenteciertos fenómenos, que pueden encontrarse en todos los enagenados, y que de- ben considerarse aisladamente: también hemos creído que esto seria establecer una separación demasiado notable entre «clasificaciones funda- das únicamente en la manifestación de un so- lo orden de síntomas, y que no comprenden tampoco todos los hechos, puesto que existen ejemplos intermedios, en que el delirio cambia deforma, por decirlo asi, á cada instante» (Georget, Dictionaire de med., t. XIIL pági- na 265, 266). Georget. aunque animado de las mismas ideas, solo evitó á medias estas di- ficultades, dividiendo los caracteres de la enagenacion mental en generales y especiales. Hemos preferido seguir el plan de Foville (Dic- tionaire de med. et de chir. prat., t. I, p. 486) dándole sin embargo mas estension. «Describiremos aisladamente las perturba- ciones que pueden manifestarse en la locura, considerada de un modo general, 1.° en las funciones intelectuales; 2.° en las sensoriales; 3.° en la sensibilidad y motilidad; 4.° en la circulación y respiración; 5.° en la digestión, y 6.° en fin, indicaremos ciertos fenómenos que solo pueden tenerse por accesorios. Después de haber estudiado separadamente en sí mis- mos estos diferentes grupos de síntomas, men- cionaremos los diversos modos con que se en- cadenan y suceden los unos á los otros, y en- tonces es cuando muy naturalmente corres- ponde enumerar las diferentes formas sintomá- ticas de la locura: la puerperal la describire- mos como una variedad. «Este orden nos espondrá tal vez á caer en algunas repeticiones; pero es el único que pue- de permitirnos á nuestro parecer ser comple- tos, evitándonos sacrificar la observación á la teoría. «Anatomía patológica.—Es incontestable que hay cierto número de enagenados en quie- nes el examen mas atento del cerebro no pue- de descubrirnos ninguna lesión; ¡ udiéndose cuando mas decir algunas veces, que el encé- falo se presenta pálido y como anémico. Este hecho importante se halla reconocido por los anatómicos mas hábiles, y ya nos ocuparemos de las inducciones que se han sacado de él, cuando después de estudiar las diferentes alte- raciones que por lo demás ofrecen en la gran mayoría de los casos los órganos de las perso- nas afectadas de locura, tratemos de investi- gar cuál es la causa próxima de la enagenacion mental (V. Naturaleza). »A. Alteraciones que se encuentran en los 15 114 DE LA LOCURA. tnagenados: I. Cráneo. Presenta la conforma- ción congénita del cráneo algo de particular en la loeura? Pinel admite que hay ciertos vicios de conformación que se acompañan constan- temente de un estado de enagenacion mental y sobre todo de la demencia ; Esquirol y Geor- get han observado, que el cráneo era irregular en un número bastante considerable d-; locos; y Spurzheim dice, que la conformación de ia cabeza puede predisponer á la locura parcial, y que en las monomanías hay comunmente desarrollo escesivo de la parte del cerebro que es el órgano de la facultad enagenada, y por consiguiente de la elevación huesosa que la corresponde. Esta' última aserción , sostenida per los partidarios de Gall, la combaten la mayor parte de los médicos que se han ocu- pado de la enagenacion mental; pero como corresponde mas bien á la frenología que al estudio de la locura, no podemos discutirla en esta obra: nos limitaremos á decir, que la re- chazamos por nuestra parle, y que de 220 ena- genados, solo vio Greding 16 que tuviesen la frente estrecha y las sienes deprimidas. »Los huesos del cráneo pueden estar mas ó menos gruesos (hipertrofia), ó por el contrario adelgazados, inyectados o exangües, reblan- decidos ó de una consistencia ebúrnea, poro- sos, diplóicos y con excavaciones producidas por vejetaciones ó por tumores desarrollados en las membranas encefálicas. Pueden existir también fracturas, necrosis y caries. »II. Meninges, a. Dura madre.—La dura madre se halla á veces muy adherida á la bó- veda huesosa; puede estar engrosada, endu- recida, osificada en puntos rnas ó menos nu- merosos, ó inyectada, adelgazada y perfora- da por vejetaciones desarrolladas eu la arac- noides. La hoz del cerebro y la tienda del ce- rebelo pueden ofrecer las mismas alteraciones, y estar íntimamente adheridas á los hemisfe- rios cerebrales y al cerebelo. «Bertolini ha encontrado derrames de san- gre entre la dura madre y el cráneo; y sero- sos entre el cerebelo y su tienda: Greding ha visto «on bastante frecuencia concreciones po- liposas eu el seno longitudinal. »b. Aracnoides.—La aracnoides está algu- nas veces simplemente hiperemiada, inyecta- da , pero mas comunmente presenta mayores vestigios de inflamación; en otros casos se ha- lla anémica. »Casi siempre, dice Parchappe (Rech. sur l'encephale, 2.a mem., des alterations de Vence- phale dans Valienation mentóle, París, 1833, p. 94), se encuentra en la cavidad aracnoidea en el momento de dividirlas membranas, y sobre todo cuando se levanta el encéfalo des- pués de haber cortado la médula , una canti- dad mas ó menos considerable de líquido sero- so, que se vuelve rojo en.razón de que se mez- cla con la sangre procedente de los vasos; pe- ro los casos en que forma esta serosidad una colección bastante considerable para coustituir una alteración patológica son raros , y en na- da se diferencian de lo que se observa eu las demás enfermedades.» Haslam, Neumann y Greding lian observado, no obstante , muchas veces una verdadera hidropesía aracnoidea, y Bay le encontró en un caso doce onzas de serosi- dad acumulada en la regionsuperior delcerebro. «Obsérvanse frecuentemente hidropesías ventriculares, mas ó menos considerables, que tienen comunmente su asiento en los ventrícu- los laterales , pero que se pueden igua mente encontrar en el tercero, el cuarto (Greding), y aun en el quinto (Bertolini). »Muchas veces se observan en la cavidad aracnoidea falsas membranas, que han sido perfectamente descritas por Bayle , Calmeil y Lelut; cuyo último autor las divide en fibrino- albuminosas, fibriuo-sanguíueas, albumino- sanguíneas, gelatino-sanguiueas y íibrinosas. Estas falsas membranas pueden estar ó no or- ganizadas; se hallan siempre contenidas en la cavidad aracnoidea; ocupan comunmente la parte convexa y anterior de los hemisferios ce- rebrales , y se adhieren á la cara interna de la hoja parietal de la meninge ó á la esterna de la visceral (Lelut. Mem. sur les fausses membra- ues de Varachno'ide cerebrale). Su grosor varia desde el de una tela de araña hasta el de me- dia , una y auu dos líneas, y no es igual en to- dos los puntos; pues es mayor en la convexi- dad de los hemisferios y disminuye á medida que se acercan á la base del cráneo. »La aracnoides está muchas veces engro- sada y opaca. «Estaalteración, que es una de las mas frecuentes, dice Parchappe, no se pre- senta en todos los casos con unos mismos ca- racteres: el engrosaoiiento puede existir sin la opacidad, pero esta supoue siempre la presen- cia de aquel» (loe. cit., p. 88). «El eugrosamiento se verifica en la hoja visceral de la aracnoides, y presenta muchos grados, que apenas pueden apreciarse sino por la opacidad y tenacidad de la membrana ; cuya tenacidad es á veces tal, que se desprende en una sola porción la mayor parte de la aracnoi- des, arrastrando consigo la pia madre que se halla entre las circunvoluciones. »Este aumento de grosor es rara vez gene- ral. «Casi siempre corresponde á la convexidad de los hemisferios, y no suele interesar toda la estension de la misma. En el mayor número de casos en que el eugrosamiento es estenso y continuo , la alteración solo existe en los dos tercios anteriores de los hemisferios. Si por el contrario, es parcial é interrumpido, tiene su asiento al nivel de las anfractuosidades de la convexidad , siguiéndolas exactamente, y con especialidad al de la gran anfractuosidad desig- nada con el nombre de cisura de Sylvio. Mu- chas veces cuando el eugrosamiento es par- cial , esta situado esclusivamente en la porción de la membrana correspondiente á cada una de dichas cisuras de Sylvio» (Parchappe, loe cit., p. 89). DE LA LOCURA. i15 »EI engrosamiento ofrece diferentes gra-' dos^ puede ser muy considerable. Bayle ha visto á la aracnoides de un grosor igual al de la pleura , el pericardio, la dun madre y aun al de las paredes del estómago. »Estos engrosamientos de la aracnoides, dice Lelut, no me parecen proceder de la in- corporación de seudo-membranas á la hoja ce- rebral de la aracnoides; y siempre residen, co- mo he tenido muchas veces ocasión de com- probarlo por disecciones muy atentas, por fue- ra de esta membrana, siendo debidos á una es- pecie de depósito de materia albuminosa que se halla en su cara esterna ó celular.» (Mem. sur les fawses membr. de Varachn. cereb., pá- gina 31). Ya Bayle había emitido una opinión análoga. »La aracnoides está á veces cubierta de pe- queñas asperezas (granulaciones) redondeadas, esféricas y esponjosas, del volumen de una arenilla, de un grano de mostaza, de una cabe- za de alfiler, y aun de una lenteja (Morgag- ni). Pasando el dedo sobre la membrana , se encuentra su superficie áspera, desigual y co- mo escamosa. Estas granulaciones se hallan á veces situadas en la superficie libre de la arac noides cerebral, hacia la parte media de la convexidad de los hemisferios; pero con mucha mas frecuencia están diseminadas en número muy considerable eu la aracnoides que cor- responde á las cuatro cavidades del cerebro (Bayle). «Eucuéntranse bastante á menudo en la arac- noides osificaciones mas ó menos estensas y numerosas , escrecencias tuberculosas (Berto- lini) y vegetaciones. Todas las prolongaciones aracnoideas pueden ser asiento de estas alte- raciones. Haslam ha encontrado los plexos coroides reducidos á un estado vesiculoso: Ber- tolini los ha visto inyectados é hidatiformes, adheridos á las astas de Amon, duros y par- cialmente osificados: este mismo autor ha ob- servado la inyección, la induración de la tela coroidea y su adherencia á los tálamos ópticos, á los tubérculos cuadrigéminos y á la bóveda de tres pilares. «Bertolini ha encontrado muchas veces un derrame de linfa gelatinosa entre la aracnoides y la pia madre. Abercrombie habla de falsas membranas interpuestas entre estas dos me- ninges. «Este autor, dice Lelut, no ha visto bien, ó se ha esplicado mal; pues no hay es- pacio en el punto que refiere para alojar una falsa membrana , pudiéndose solo derramar un líquido mas ó menos concreto , ó mas bien que tenga apariencia de tal en uu grado mayor ó menor» (Mem. cit., p. 27). »La aracnoides contrae en algunos casos adherencias consigo misma, por medio de fal- sas membranas ó de hojitas celulosas mas ó menos tupidas. Estas adherencias, que se en- cuentran las mas veces eu la cisura mayor, en el punto donde no se halla ocupada por la hoz del cerebro, son bastante raras. Bayle apenas las ha encontrado de ocho á diez veces entre ciento. »Cuando existen falsas membranas, entre ocho casos poco mas ó menos (Bayle) hay uno en que se encuentra un derrame sanguíneo en la cavidad de la aracnoides, comunmente si- tuado entre la cara esterna de las exudaciones y la interna de la dura madre, en la bóveda del cráneo, en las fosas déla base de este, ó eu las apófisis de Ingrassias. La cantidad de sangre es generalmente poco considerable; sin embargo, Bayle la ha \isto llegar hasta dos onzas. Este líquido forma por lo común un coágulo rojizo , negruzco ó de un aspecto ama- rillo. Los derrames son muy raros (seis veces entre ciento (Siayle), cuando no existen falsas membranas. «Pueden por último verificarse derrames purulentos en la cavidad aracnoidea. »C. Pia madre.—La pia madre presenta con frecuencia en los enagenados alteraciones que merecen estudiarse cuidadosamente. «Hiperemia.-Cuando ha provenido la muer- te de una congestión general, se halla hipere- miada la pia madre, lo mismo que todo el en- céfalo. Se perciben entonces en toda la esten- sion de la meninge algunas arborizaciones vas- culares,quedan a la meiiil-rauauíi aspecto rojo, violado ó aun negruzco. Pero la hiperemia de la pia madre puede también existir sola , in- dependientemente de la de la sustancia del cerebro, hi cuyo caso es p.ircial, y está situa- da comunmente en las partes superiores y la- terales de cada uno de los hemisferios en sus dos tercios anteriores: batíanse distendidos por la sangre los vasos mayores que serpean en la superficie del cerebro al nivel de las an- fractuosidades por debajo de la aracnoides. Esta membrana casi nunca participa de, la inyec- ción de la pia madre (Bayle). »Parchappe describe una tercera especie de hiperemia de esta meninge, bien distinta de las dos anterioras. »La aracnoides cerebral, antes de despren- derla, presenta rubicundeces arborizadas, cha- peadas y punteadas, que se han referido mu- chas veces por su asiento á la superficie es- terna de la aracnoides, y que son debidas en realidad á una inyección sub-aracnoidea, pro- bablemente á la inyección de la hoja de la pia madre que está adherida á esta membrana al nivel de los pliegues de las circunvoluciones. «Cuando se desprenden las membranas de la superficie cerebral en la región donde exis- ten estas rubicundeces , se ve que los vasitos que van desde la pia madre á los pliegues de las circunvoluciones están hiperemíados; y que ademas, la membrana desprendida se halla comunmente algo engrosada y ofrece una coloración uniforme de un rojo vivo, que no desaparece aunque se la seque... A esta alte- ración es á la que he creído deber dar el nom- bre de equimosis sub-aracnoideo... Estos equi- mosis, siempre parciales, se presentan á veces 116 DB LA L en la región media de la parle lateral de los hemisferios, en su parte anterior y posterior, y al nivel de la cisura de Silvio» (Mem. cit. p. 90). » Adherencias.—La pia madre está natural- mente adherida á la superficie cerebral, no debiéndose admitir un estado patológico , sino cuando son considerables las adherencias, y la membrana se halla ademas engrosada ó inyec- tada: «Todo induce á creer, dice Parchappe (Mem. cit., p. 112), que las adherencias de la pia madre á la superficie del cerebro suceden al equimosis sub-aracnoideo con inyección pun- teada de la sustancia cortical.» »La adherencia puede coincidir con una infiltración de la pia madre, en cuyo caso es menos íntima la unión que tiene la membra- na con el cerebro, y al desprenderla no se per- cibe la especie de ruido que se siente cuando la pia madre no está edematosa. «Las adherencias de esta membrana coin- ciden frecuentemente con el reblandecimiento de la sustancia cortical; el cual puede también hacernos suponer una adherencia que de ningún modo exista. En efecto , sin que se halle au- mentada la adhesión natural entre la pia madre y el cerebro , la disminución de ia consistencia de este hace que cuando se desprende la me- ninge , arrastre consigo unos copitos de sustan- cia gris, siendo preciso no dejarse engañar por esta disposición. »Pueden existir las adherencias no sola- mente entre la pia madre y el cerebro , sino también entre los lóbulos y las circunvolucio- nes de este. »Infiltración serosa.—Se ha descrito con el nombre de infiltración serosa de la pia ma- dre una alteración constituida por un derrame de serosidad, cuyo asiento parece ser el tejido celular que la separa de la araciíoides; pues jamás en efecto se encuentra realmente infil- trada la prolongación de la pia madre que re- viste las anfractuosidades, aunque la serosidad parezca ser mas abundante al nivel de estas. «La serosidad es clara; eleva la aracnoi- des y le da un aspecto gelatinoso ; constituye una especie de edema, análogo al que se forma por debajo de la membrana mucosa de la la- ringe y de la pleura pulmonal en ciertas en- fermedades (Bayle), y se derrama comunmente al nivel dé los dos tercios anteriores de la con- vexidad de los hemisferios. Es muy raro en- contrar una infiltración serosa en la base del cerebro ó en la parte posterior del mismo. La infiltración , ora es uniforme, ora mucho mas considerable en ciertos puntos que en otros: la serosidad se acumula en algunas anfractuosi- dades, dilatándolas, y comprimiendo al mis- mo tiempo las circunvoluciones inmediatas. Al nivel del derrame la pia madre se presenta por lo común inyectada, y engrosada la aracnoides. »La infiltración serosa puede simular un edema del cerebro, cuando se practica una in- cisión en este órgano de fuera adentro; por- que la serosidad entonces penetra inmediata y sucesivamente en el intervalo que dejael ins- trumento cortante, bañando las paredes de la sustancia cerebral dividida. Se evita este error practicando una sección en sentido contrario (Parchappe, loe. cit., p. 90). »La pia madre puede también estar infil- trada de sangre ó de pus. «Bartolini ha encontrado algunas veces in- yectadas y adheridas las membranas que en- vuelven la médula. «En la descripción que acabamos de hacer hemos insistido particularmente en las altera- ciones que se atribuyen con especialidad á la locura; pues en cuanto á las demás que se en- cuentran en los enagenados, y en nada se dife- rencian de las lesiones que pertenecen á la me- ningitis, hablaremos de ellas al ocuparnos de la historia de esta última afección. »III. Encéfalo. — El encéfalo suele pre- sentar en los enagenados algunas alteraciones, que merecen una atención particular á causa del valor que se les atribuye. Las describire- mos cuidadosamente, contentándonos con enu- merar las demás lesiones que pueden presen- tarse, cuando nada tengan de particular sus ca- racteres anatómicos. »a. Atrofia de las circunvoluciones cerebra- les.— Puede hallarse disminuido el volumen de las circunvoluciones, cuya atrofia es muy difí- cil de comprobar, y pasa muchas veces desaper- cibida, á menos que no sea muy considerable. »Las circunvoluciones se presentan adel» gazadas; tienen menos altura desde el fondo de la anfractuosidad á su borde libre, y su su- perficie ofrece depresiones lineares y hundi- mientos irregulares, que dejan en sus interva- los varias abolladuras: algunas veces «la atro- fia de las circunvoluciones, ó bien se verifica especialmente en su vértice, en cuyo caso ter- minan en una estremidad angulosa, como sise hubiera formado cogiéndola con los dedos, ó bien recae sobre su base, y entonces parecen como pedículadas» (Foville, Dict. de med. et de chir.prat., t. I, p. 538). Puede llegar la atro- fia á tal grado, que las circunvoluciones des- aparezcan, por decirlo asi, completamente: al- gunas veces se hallan reemplazadas por una vasta laguna llena de serosidad. Las anfrac- tuosidades están menos profundas y como en- treabiertas á causa déla elevación menos con- siderable de las circunvoluciones; en los casos mas caracterizados dejan en realidad de exis- tir, y están solo indicadas por surcos superfi- ciales. »La atrofia de las circunvoluciones es mas frecuente en las regiones frontales de los he- misferios , en cuyo caso son los lóbulos ante- riores mas estrechos, mas costos y puntiagu- dos. «Es digno de notarse, dice Foville, que ocupa muchas veces de una manera simétrica tres ó cuatro circunvoluciones, situadas á uno y otro lado de la sutura sagital por dentro de las fosas parietales.» «La disminución de volumen puede verifi- D£ LA LOCURA. in caftse á espensas de ambas sustancias" cerebra- les'; pero las mas veces se efectúa á espensas de la gris, que se halla reducida á una lámina tan sumamente delgada , que según Parchappe se puede percibir al través de ella la sustancia blanca. Foville la ha visto faltar casi entera- mente en el fondo de las circunvoluciones. »La parte que queda de la sustancia gris ofrece casi siempre en su color y consistencia algunas alteraciones, que por lo demás son muy variables. »b. Alteraciones de la sustancia gris.— 1." Inyección punteada.—Esta alteración, des- crita por Parchappe (loe. cit., p. 9o), acompa- ña casi siempre á los equimosis sub-aracnoi- deos. La superficie de la capa cortical presenta en un espacio mas ó menos circunscrito, una multitud de puntitos rojos, debidos á las goti- tas de sangre que se rezuman de la superficie cerebral. Aunque se enjugue esta superficie, no desaparecen las manchitas completamente: la inyección es tan superficial, que levantando con el bisturí una hojita delgada de la sustan- cia gris, desaparece toda la alteración. Algu- nas veces coincide con la inyección un reblan- decimiento , que no escede de los límites de la misma. »2.° Alteración de color.—Sucede en cier- tos casos, que asi que se levantan las membra- nas que cubren las circunvoluciones, presenta la capa cortical un color rojo muy subido que se acerca al de la erisipela, el cual es todavía mas pronunciado en el espesor de la sustancia gris (Foville). En otros conserva su color natu- ral la superficie de la capa cortical, y solo cuan- do se penetra en su interior es cuando se ve una rubicundez morbosa , que puede variar desde el color rosado hasta el de lila subido, y cuyo tinte ora es uniforme, ora desigual, y ofrece el aspecto de una especie de jaspe. «Es- ta coloración, dice Parchappe, puede esten- derse á toda la sustancia gris cerebral y cere- belosa, limitarse á la primera, ó únicamente á un punto de esta capa , ó en fin , á porciones mas ó menos circunscritas de ella, en cuyo caso se halla dispuesta á manera de chapas ó láminas delgadas.» «Cuando la rubicundez es de un color de lila subido, y va acompañada de reblandeci- miento de la parte media de la sustancia corti- cal, puede suministrar, por trasparencia , al través de la porción esterna , un reflejo sonro- sado á la superficie (Parchappe). «Las alteraciones de color de que acabamos de hablar, son especialmente mas pronuncia- das en las regiones frontales de los hemisfe- rios , viniendo en seguida los lóbulos tempora- les , después las regiones superiores, y en fin, las posteriores del cerebro. »La sustancia gris puede estar descolorida; pero es difícil comprobar esta alteración. Exa- minando la capa cortical en la superficie de un corte practicado en su espesor, se ve que el plano esterno es de un color gris, y el interno de uno amarillo, merióS subido que éit él esta-* do normal. Algunas veces es tal la descoiara!- cion , que no se puede distinguir ya la sustan- cia gris de la blanca, ni se hallan separadas por ninguna línea visible. »3,° Alteraciones de consistencia.—Reblan- decimiento. — La sustancia gris puede presen- tar dos especies de reblandecimientos muy dis- tintos. Foville ha descrito perfectamente el uno , y Parchappe ha estudiado el otro con mas especialidad. «La superficie de las circunvoluciones está muy agrisada, húmeda, de una blandura di- fluente , y cede al mas ligero contacto. Las lo- ciones de agua bastan para hacer que desapa- rezca , no quedando en su lugar mas que un hundimiento, cuyo fondo se halla constituido por la sustancia blanca: generalmente está al- terado todo el espesor de la gris. No siempre es general el reblandecimiento, hallándose á veces circunscrito á una estension poco consi- derable y perfectamente limitada. «Foville considera como efecto de reblan- decimientos parciales de esta especie una alte- ración, que él y Calmeil han encontrado en ciertos casos, y que consiste en la falta com- pleta de la sustancia gris en una estension cir- cular, del diámetro de medía á una pulgada. Los bordes de esta pérdida de sustancia están corlados casi perpendicularmenfe, y sn fondo es liso, blanco, resistente , y parece constituido por la sustancia blanca; la que puede hallarse en su estado normal, haber aumentado, ó lo mismo que la gris, disminuido de consistencia (Foville, loe. cit., p. 539). «Parchappe describe estensamente la se- gunda especie de reblandecimiento, al que da el nombre de reblandecimiento de la parte media de la capa cortical, y que dice no haberlo en- contrado hasta ahora sino en el cerebro de los enagenados. Esta última aserción nos obliga á reproducir con detenimiento la descripción tra- zada por el hábil anatómico que acabamos de mencionar. »La capa de sustancia gris que envuelve la fibrosa del cerebro, está constituida por dos planos inmediatamente yusta-puestos en la ma- yor parte de la estension del cerebro, y sepa- rados por una cintita blanca en las circunvolu- ciones, que terminan hacia atrás el lóbulo pos- terior. «En el estado normal, los dos planos de la capa cortical se distinguen únicamente por una diferencia de color, que se hace mas marcada al contacto del aire. El plano eslerno es de un gris de perla, mas puro y subido, y el interno de un gris amarillento ó blanquecino, mas em- pañado y claro. Este tiene un grosor mas con- siderable: la línea que lo separa de la sustancia blanca es poco marcada, y parece refundir- se con ella en el límite intermedio. La existen- cia de estos dos planos no puede comprobarse mecánicamente en el estado normal, y solo se perciben con la vista. 118 DE LA LOCURA. r>El reblandecimiento morboso está situado al parecer en el punto de unión de ambos pla- nos, ó mas bien en la porción interna del es- terno.» »La pia madre está adherida comunmente en muchos puntos de los hemisferios á la su- perficie del plano esterno ; y cuando se la des- prende de estos puntos, arrastra consigo capas mas ó menos estensas de la capa cortical, cuyo grosor varia, pero jamás escede al que tiene el plano esterno. La superficie denudada queda rugosa, mamelonada , de un gris sucio, mu- chas veces sanguinolenta , y ofrece con corta diferencia el aspecto de una úlcera. »Si se levantan con el mango del escalpelo los bordes que limitan la superficie denudada á causa del desprendimiento de las membranas, se separan chapas análogas; y las nuevas su- perficies que resultan son enteramente seme- jantes á la que acabamos de describir. »De este modo se comprueba que el des- prendimiento de las chapas por las membranas es debido, no tanto á la fuerza de adherencia que tiene la membrana con la superficie cere- bral , como á la disminución de la cohesión de la capa cortical en su parte media; disminución tal, que la acción mecánica mas débil hace que se separe el plano estenio por su parte mas blanda.» «Algunas veces existe la alteración sin nin- guna adherencia de la pia madre. »En ciertos casos raros la parte esterior de la capa cortical es dura , y aun parece mas con- sistente que en el estado normal. Pero cuando se rompe con el mango del escalpelo la super- ficie de esta capa, y se levantan los bordes de la división, se determina con gran facilidad un descortezamiento completamente análogo al que se verüica en los casos precedentes. De este modo se llega á comprobar la existencia de un reblandecimiento medio de la capa cor- tical , en casos en que esta alteración pasaría enteramente desapercibida si se procediera de diversa manera.» »La capa cortical está muchas veces, á la par que reblandecida , hiperemiada , sonrosada ó violada : en otros casos no se halla alterado su color. «Las regiones en que es mas frecuente y es- tenso este reblandecimiento , son la estremi- dad de los lóbulos anteriores, las partes infe- riores y laterales de los medios, la porción de la convexidad de los hemisferios que costea las caras de sus dos tercios anteriores, la sustan- cia gris de las astas de Ammon y la de los cuerpos estriados (Parchappe, mem. cit., pá- gina 96—100). y>Induracion.—La parte mas superficial de la capa gris ofrece algunas veces una indura- ción marcada en un espesor uniforme y poco considerable, cuando la parte medía está afec- tada de reblandecimiento: la sustancia endure- cida forma una especie de membrana lisa en su parte esterna, y tomentosa en la interna, de un color mas pálido que en el estado sano, y algunas veces completamente blanca. ¿ Será esta especie de membrana una producción nue- va? ¿resultará mas bien de un simple cambio en la testura de las partes? ó será en fin debida á la exageración de una disposición normal? Foville opina que la segunda suposición es la única admisible. » Alteraciones de testura.— «Sucede muchas veces, dice Foville, que los tenuísimos vasos que en el estado sano penetran en la sustancia cortical, adquieren un volumen bastante con- siderable, para que puedan verse, haciendo una sección bien limpia, numerosos conductos en- treabiertos , en los que podría introducirse sin esfuerzo un alfiler. La consistencia de estos vasos parece, aumentarse también en ocasiones en razón inversa de la de la misma sustancia cor- tical , y entonces el bisturí que divide esta sus- tancia los lleva delante de sí, pues mas bien se dejan arrancar que cortar» (loe. cit., p. 53o). »c Alteraciones de la sustancia blanca.-* í.° Alteraciones de color.—La sustancia blanca presenta muchas veces un aspecto arenoso, que resulta de la invección de vasos de cierto volumen: en otros casos aparece jaspeada, y su rubicundez varia desde el color rosado hasta el de violeta. La sangre parece estar combina-' da con la pulpa cerebral; pero se ve por medio del microscopio que se halla contenida en las últimas ramificaciones vasculares. «La inyección de la sustancia blanca no siempre coincide con la de la gris, y á veces existe bajo este aspecto entre ambas sustancias una diferencia inversa y recíproca. «La sustancia blanca puede encontrarse mas pálida que de ordinario, presentando un blanco resplandeciente, y por lo coman se ha- lla endurecida a! mismo tiempo. »2.° Alteraciones de consistencia. — Las modificaciones que puede ofrecer en su con- sistencia la sustancia blanca, son de dos espe- cies diferentes. «Unas veces se presenta el cerebro con su volumen fisiológico, y, colocado sobre un plano horizontal, conserva su forma sin apla- narse : las membranas y los ventrículos apare- cen normales; pero la sustancia blanca se ha- lla sumamente endurecida, de una consisten- cia que escede á la de los músculos frescos, y que según algunos autores, puede comparar- se á la de un fibro-cartítago. Este estado coin- cide á menudo con el color blanco resplande- ciente de que ya hemos hablado. «Otras veces está flácído el cerebro; se de- forma y se deprime fácilmente; ha perdido gran parte de su volumen; los hemisferios están re- ducidos á las dos terceras partes, la mitad, ó aun á la cuarta parte de su grosor normal ; los ventrículos se hallan dilatados; pero la sustancia blanca resiste al escalpelo como si se cortasen pedazos de goma elástica ó muchas capas de piel sobrepuestas. Cuando se levanta una ho- jita muy delgada, y se la estira en dos sentí- DE LA LOCURA. 119 dos opuestos, no se desgarra sino por un es- fuerzo bastante grande, y si la tracción que se hace no es bastante para romper esta porción del cerebro, abandonada á sí misma, vuelve á tomar sus primeras dimensiones por su propia elasticidad. Es casi siempre imposible separar entre sí las fibras cerebrales, y parece que cada una de ellas ha contraído adherencias morbosas con las inmediatas. »3.° Alteración de relaciones.—Foville ha descrito también en los términos siguientes una alteración, que dice haber visto en muchos enagenados: «Creo haber demostrado, dice este autor, que la sustancia blanca del cerebro, la masa fibrosa délos hemisferios, resulta de la super- posición de muchos planos distintos , que si- guen diversas direcciones en la masa común del cerebro, y están aplicados unos sobre otros y reunidos por un tejido celular muy fino. Por medio de maniobras bien dirigidas pueden fá- cilmente separarse Con mucha limpieza. «Los diversos planos del cerebro , que se aislan con facilidad en el estado sano, no se pueden separa/ en muchos enagenados: ha- ciendo esfuerzos para conseguirlo , solo se con- sigue desgarrarlos: «Esta adherencia morbosa se encuentra las mas veces entre el plano que yo llamo del euerpo calloso y el que corresponde al hemis- ferio.» »La imposibilidad de separar estos planos del cerebro coiucide con todos los géneros de induración ; pero también puede existir aun- que no haya semejante aumento de consisten- cia y aun en los casos en que esta se halla evi dentemente disminuida (Foville, loco citato, pá- gina 5*1—543). Debe advertirse que esta des- cripción estriba en un punto de anatomía nor- mal, que nose ha resuelto todavía: la existencia de los planos descritos por Foville está lejos de hallarse generalmente admitida. »4.° Alteraciones de testura.—Esquirol y Foville han visto algunas veces la sustancia blanca sembrada de una multitud de pequeñas cavidades capaces de alojar un grano de raijo, de cañamón y hasta un guisante; sus paredes son lisas, blancas y contienen uu líquido claro. Cuando se practica una sección en un cerebro alterado de este modo, presenta mucha seme- janza con el aspecto de ciertos quesos. «¿Habrán sucedido, dice Foville, estas pe- quenas cavidades , estas ligeras colecciones se- rosas, á numerosos derrames sanguíneos? No es imposible, pero jamás he visto en ellas el color amarillento ó de vainilla claro, quese ob- serva tan á menudo en los quistes apopléticos aunque sean antiguos. » d. . {Iteraciones de los ventrículos laterales. —Los ventrículos laterales contienen á veces una cantidad mas ó menos considerable de se- rosidad : cuando esta es muy abundante se pre- sentan distendidos y dilatados, ora estén llenos por el líquido, ora ocupe este únicamente cier- ta parte de su estension. Pueden los ventrícu- los estar dilatados sin que haya alteración de la membrana ventricular , es decir, sin hidrope- sía. Esta dilatación es tal algunas veces, que pierden su forma prolongada y flexuosa ,- y se hacen ovoideos. »Las paredes de los ventrículos pueden es- tar reblandecidas, duras (Bertolini), alteradas, y sus cavidades pueden ser asiento de un der- rame sanguíneo. »e. Alteraciones diversas del cerebro.—Se ha observado muchas veces que el cerebro des- pide un olor fétido , aunque no presente ningún vestigio de gangrena ni putrefacción. Puede ser asiento de una congestión sanguínea, que existe mas bien , según Guislain , en los va- sos de cierto calibre que eu los capilares. Este autor dice que el infarto venoso se presen- ta :: 1; 2; el de los vasos gruesos :: 1:4; los equimosis y estravasaciones en las membra- nas :: 1: 11; y la congestión de color de heces de vino :: 1: 87. A veces presenta el cadáver vestigios de dos infartos diferentes: en el occi- pucio son especialmente notables las menin- ges por el color negro de sus vasos ingurgita- dos , mientras que los capilares que correspon- den á las regiones temporales aparecen bajo el aspecto de arborizacionesde un rojo vivo. Puede ser el infarto tan considerable, que cor- ra sangre al cortarla sustancia cerebral (Trai- tesur les phrenopathies, p. 69—73). En ciertos casos existe una infiltración serosa considera- ble. «He encontrado infiltraciones bastante abundantes, dice Foville, para autorizarnos á dar el nombre de edema cerebral á estos ca- sos particulares.» El cerebro puede hallarse atacado de gangrena en una estension mas ó menos considerable; contener tumores de di- versa naturaleza, fibrosos, tuberculosos, can- cerosos, hidatídicos , císticos y focos apopléti- cos. Las arterias cerebrales presentan algunas Yeces incrustaciones cartilaginosas ó calcáreas. »Ciertas partes del encéfalo suelen ser asien- to de alteraciones á que muchos autores dan un valor particular: la glándula pineal puede hallarse reblandecida, dura , granulosa , par- cialmente osificada y de un volumen mas ó menos considerable que el que tiene en su es- tado normal: en el puente de Varolio se han observado también las mismas lesiones (Ber- tolini)- Los autores se han ocupado igualmente de examinar el peso del cerebro: Meckel habia observado que en los enagenados era mas li- gero este órgano que en los individuos que mo- rían en el estado de razón: Leuret, Mitivie y Parchappe, han notado lo contrario, y Le- lut no ha obtenido diferencia apreciable. »f. Alteraciones de los nervios.—Foville ha visto muchas veces los nervios olfatorios du- ros, coríceos y al mismo tiempo lan-traspa- rentes como la gelatina. Parchappe ha encon- trado los ópticos endurecidos y atrofiados. En un enfermo, observado por Foville, que hasta los últimos momentos de su vida estuvo ator- Í20 bfi LA LOCURA. mentado de horribles alucinaciones de la vista, I los nervios ópticos se presentaban duros y se- mi-trasparentes en la mayor parte de su espe- sor, percibiéndose al través de su masa algu- nos puntos blancos. «IV. Órganos torácicos.—La pleura y los pulmones, dice Georget, están muchas veces afectados de flegmasías crónicas: el primero de estos órganos ofrece adherencias , erupcio- nes, falsas membranas, y contiene un líquido sero-purulento ó sanioso: los segundos presen- tan tubérculos, masas endurecidas, abscesos, cavernas y atrofias (Dict. de med., t. XIII, p. 301). Según la opinión del autor que acaba- mos de referir , mas de la mitad de los enage- nados padecen de tisis pulmonal, y en las tres cuartas partes se observan lesiones orgánicas del pulmón. Foville ha visto especialmente en el borde anterior de la base de este órgano, pequeñas cavidades gangrenosas. Entre se- tenta y siete enfermos , observó Bertolini vein- te y dos veces la existencia de derrames en la cavidad de las pleuras. »EI corazón es asiento de alteraciones muy frecuentes, á pesar de lo que dice Georget (loe. cit.). «La proporción de las hipertrofias del corazón que se observan en los enagena- dos, dice Foville,(loe. cit., p. 555), es verda- deramente prodigiosa. En las cinco sestas par- tes de los enfermos cuyo examen anatómico hemos hecho en el espacio de tres años, se observaba alguna afección orgánica del corazón ó de los grandes vasos.» Qomberg, dice haber encontrado alteraciones del corazón en las cinco sétimas partes desús enfermos. Copland ha observado la dilatación pasiva de las cavi- dades de este órgano y el reblandecimiento de sus paredes. Entre 77 enfermos ha visto Ber- tolini veinte y dos veces derrames en el peri cardio. »V. Órganos abdominales.—Li membrana mucosa del tubo digestivo se halla algunas ve- ces inyectada, inflamada, reblandecida, ulce- rada , y de un grosor mas considerable. En- tre 269 enagenados ha encontrado S. Pinel vestigios de inflamación cincuenta y una veces. Prost, Percival y Guislain han observado con frecuencia lesiones análogas en el estómago y en los intestinos delgados y gruesos. «Esquirol ha.observado muchas veces una dislocación del colon transverso, que se habia hecho oblicuo ó aun perpendicular, dirigiéndo- se su estremidad izquierda hacia el pubis, y ocultándose en ciertos casos detras de la sínfi- sis (Esquirol, Des maladies mentales, t. I, pá- gina 640). Bergman," Muller, Annesley y Guislain han visto también esta disposición, que según Georget debe atribuirse á una re- lajación de los pliegues del peritoneo. En otros casos' reconoce por causa un estreñimiento prolongado, ó al contrarío, según J. Copland, una diarrea asténica ó la disenteria. Percival y Bergman han visto al colon considerablemente estrechado en toda su estension, ó estrechado y dilatado alternativamente. Los ganglios mesen- téricos están á veces hipertrofiados y endure- cidos (J. Copland). «Esquirol, S. Pinel, Guislain, Foville y Georget, han demostrado que á pesar de las ideas acreditadas desde muy antiguo acerca del particular, el hígado rara vez está enfer- mo en los enagenados. Sin embargo , su dege- neración grasosa se ha observado algunas ve- ces. Es bastante frecuente encontrar cálculos biliarios en la vejiga de la hiél, ó en el con- ducto hepático. Por último Bonet, Schulze Marcard, OberteufTer, Pidevit, Jones, Perci- val , Powell y Stark, han observado diferentes lesiones en el páncreas, el bazo, los ovarios, la matriz, etc.; pero siempre son acciden- tales. «Las alteraciones encefálicas que acabamos de estudiar, rara vez se presentan aisladas, y según Parchappe, existen entre ellas asocia- ciones que pueden considerarse como natu- rales, en razón de que se las encuentra con mucha frecuencia, y son casi constantes en ciertos casos análogos entre sí. Las principa- les son las siguientes : «La hiperemia de la pia madre con dilata- ción y engrosamiento de los vasos; el engro- samiento estenso con opacidad de laaracnoides; la infiltración de la pia madre y las adheren- cias de esta membrana á la sustancia cortical, con reblandecimiento estenso de la porción media de esta. «Los equimosis sub-aracnoideos con in- yección punteada de la sustancia cortical y con reblandecimiento ó sin él. »La dilatación de los ventrículos, con hi- dropesía ó sin ella, va casi siempre unida á la atrofia de las circunvoluciones; agregán- dose las mas veces á estas dos alteraciones la infiltración serosa de la pia madre, la decolo- ración de la capa cortical y la dureza de am- bas sustancias. «Las diversas alteraciones del encéfalo pre- sentan también otra conexión que importa co- nocer, dice Parchappe, y es la de su suce- sión.» «Bajo este punto de vista pueden colocar- se en el orden siguiente: «Hiperemia de la pia madre, equimosis sub-aracnoideos, inyecciones punteadas de la superficie cortical con reblandecimiento ó sin él. »Engrosamiento y opacidad de la aracnoi- des y adherencia de la pia madre á la capa cortical. «Color sonrosado, de lila ó violeta, de la capa cortical y reblandecimiento estenso de la porción media de esta. Induración de la capa cortical y de ambas sustancias cerebrales. «Decoloración de la capa cortical. «Infiltración serosa de la pia madre, dila- tación de los ventrículos y atrofia de las cir- I cuuvoluciones. DE LA LO » Muchas de estas alteraciones se hallan so- metidas á una ley de sucesión todavía mas absoluta , pareciendo no ser mas que fases di- versas de una lesión orgánica fundamental. No de otro modo se hallan encadenadas en su des- arrollo sucesivo las alteraciones siguientes: «Equimosis sub-aracnoideo, inyección pun- teada, reblandecimiento superficial de la capa gris, adherencia de la pia madre á esta sus- tancia, induración y estado granuloso de la capa cortical.» (Parchappe,Mem. cit., p. 108—110. «Tal vez ha sido Parchappe demasiado ab- soluto al establecer sus leyes de asociación y sucesión de las alteraciones del encéfalo en la enagenacion mental; y de este parecer son los autores que no conceden á la anatomía patoló- gica con respecto á la locura , todo el valor que le atribuye el hábil médico de Bouen. »B. ¿Habrá entre las alteraciones que aca- bamos de referir alguna que pueda considerarse como propia de la enagenacion mental? ¿Será posible dividir estas alteraciones en -cuanto á sus caracteres anatómicos y asiento. en diferentes grupos, que correspondan á formas sintomáticas de la enagenacion mental, igualmente distintas entre sí ? «Esta cuestión, la mas importante que pue- de presentarse en la historia de la locura , ha sido objeto de largos debates y recibido solu- ciones muy diferentes, que todas pueden re- ducirse á dos doctrinas principales formuladas del modo siguiente: 1.° Las alteraciones que puede presentar el encéfalo de los enagenados no son constantes ni ofrecen carácter algunoque permita considerar- las como propias de la enagenacion mental. . »2.° El encéfalo de los enagenados ofrece constantemente después de la muerte algunas alteraciones características , que son la causa orgánica de la perturbación funcional. »Antes de esponer los hechos y argumentos en que se fundan una y otra de estas proposi- ciones, presentaremos al lector un cuadro que será útil no pierda de vista. Para que pueda comprenderse bien su valor, debemos dar á conocer el modo como hemos procedido para obtenerlo. »Hemos examinado los autores que indican numéricamente y con precisión las alteracio- nes que han encontrado en la autopsia de in- dividuos enagenados (Morgagni, Greding, Has- lam , Neumann, Bertolini, Parchappe), ano- tando las lesiones mas importantes entre las que se consideran de mayor valor, y hemos obtenido los resultados que vamos á indicar. No hemos tomado un número igual de muertos para todas las alteraciones ; porque una lesión percibida por un autor ha podido ocultarse á otro, serle desconocida ó no haberle parecido digna de atención ; y para que pudiéramos de- cidirnos, seria necesario que estuviese positi- vamente indicada su falta. El no hallarse men- cionada una lesión en un cuadro necrológico, no nos ha parecido bastante para deducir, que TOMO VI. cura. ^ 121 dejase de existir en los individuos compren- didos en él; hemos, pues, prescindido de esto , teniendo solo en cuenta los hechos posi- tivos, sin oponerles los negativos. Por esta ra- zón el cuadro que presentamos no ofrece toda la importancia que tendría , si hubiésemos po- dido reunir materiales mejor dispuestos; pero es lo mas exacto posible, y mientras no haya estadísticas mas rigurosas, tendremos que con- tentarnos con estos datos aproximados. «Esplicaremos por medio de un ejemplo el valor de este cuadro, pues importa al lector comprenderlo bien. Aunque se vea en él por m.a parte, que entre trescientos treinta y cua- tro enagenados se han encontrado doscientas ochenta y nueve veces alteraciones de los hue- sos del cráneo, y por otra , que de ochenta y uno ha habido en sesenta y cinco una hipere- mia de las membranas del cerebelo, jio por eso debe deducirse que estas dos lesiones se en- cuentren en los enagenados con una frecuen- cia casi igual; pues es preciso considerar estas dos proporciones aisladamente , y acordarse de que ciertas lesiones anatómicas se ocultan á los ojos del que no ha fijado en ellas su atención, aunque realmente existan ; al paso que aunque falten en realidad, las ve muchas veces otro que se halle preocupado en favor de su frecuencia é importancia. «Entre 334 individuos se han encontrado 289 veces diversas alteraciones de los huesos del cráneo. »42 veces entre 73 individuos, concrecio- nes poliposas en el seno longitudinal. «46 entre 277, osificaciones de la arac- noides. «153 entre 482, derrames en la cavidad aracnoidea. »319 entre 493 , un engrosamiento con opacidad de la aracnoides ó sin ella. »168 entre 468, corpúsculos en la arac- noides. »36 entre 131 , equimosis sub-arac- noideos. «106 entre 249, hiperemia ó inflamación de la pia madre. «83 entre 216, una infiltración de la pia madre. »76 entre 212, adherencias de la pia ma- dre con la sustancia cortical. «74 entre 92, una hiperemia de las mem- branas del cerebro. «65 entre 81, una hiperemia de las mem- branas del cerebelo. «50 entre 212, una atrofia de las circun- voluciones. «194 entre 286, diversas alteraciones de color ó consistencia de la sustancia cortical. «19 entre 179, una hiperemia déla sus- tancia blanca. «262 entre 493, hidropesía de los ventrícu- los laterales con dilatación ó sin ella. «46 entre 81, inyección de los plexos co- roides. 16 122 DE LA LOCURA. «109 entre 196, hidropesía con dilatación del tercer ventrículo. »110 entre 196, hidropesía del cuarto ven- trícute. »12' entre 81, igual lesión del quinto ven- tí-fcrrla. »61 entre 131, hiperemia del encéfalo. «158 entre 351', dureza del cerebro. »158" entre 388, blandura de este órgano. »18l entre 277, diversas alteraciones de la glándula pineal. »4 entre 39, un olor fétido del cerebro. «Continuemos ahora la apreciación del va- lor patológico de las alteraciones en la enage- nacion mental , haciéndonos cargo de las doí proposiciones que hemos formulado mas arriba. »1.° El encéfalo de los enagenados ofrece constantemente después de la muerte alteraciones características , que son la causa orgánica de la perturbación funcional. «Los antiguos colocaban en ciertas altera- ciones del hígado la causa próxima de algunas formas de locura ; y muchos autores han inten- tado también en nuestros dias demostrar, que esta podia residir en uno ú otro de los órganos abdominales ; pero ya examinaremos esta opi- nión cuando procuremos determinar el asiento de la locura , ocupándonos aqui tan solo de las alteraciones encefálicas. «Morgagni (1760) se inclinaba á considerar como causa de la locura ciertas alteraciones de la glándula pineal, y mas todavía, la dureza del encéfalo. «Meckel en 1764 llamó la atención sobre el aumento de consistencia de la sustancia cere- bral en los enagenados, y Soemmeríng (1769) hizo depender de los diversos grados de esta consistencia los diferentes modos del ejercicio de las funciones cerebrales; pero Amold fué el que en 1782 colocó positivamente la causa próxima de la locura en una modificación de la densidad de la sustancia medular, y de las par- tes del cerebro que mantienen el alma unida al cuerpo. Greding (1794) daba un gran valor al grosor demasiado considerable de los huesos del cráneo, y dice haber encontrado esta dis- posición setenta y siete veces entre cien ena- genados. Chiarurgi (1793) defiende la doctrina de Arnold, admitiendo no obstante una lesión vital primitiva. «Portal (1804) no vacila en creer, que las diversas enfermedades del espíritu son efecto de iguales alteraciones en el cerebro, el ce- rebelo, la médula oblongada y la espinal: «lo cual se ha observado tan constantemente, di- ce este autor, que si en un caso dado no lle- gase á descubrir ninguna causa morbosa en el cerebro, antes creería en la insuficiencia de mis sentidos, que suponer que haya podido existir la enfermedad del espíritu sin ningún desorden físico de esta viscera ó de alguna de sus pertenencias» (Cours d'anat. méd., t. IV). Pero Portal menciona gran número de altera- ciones sin esplicar el valor que atribuye á cada una de ellas , y ya se. sabe cuan poco fundadas son muchas veces las aserciones de este auter. «Gall (1810; refirió ala locura la atrofia del cerebro, la osificación.de sus vasos, el eugro- samiento de las meninges y de los luiesos del. cráneo ; siu embargo , reconoció q^je en la ena* genacion habia una lesión vital que precedía á la orgánica, y admitió también que la locura^ podia ser producida por uu predominio orgáni- co. Spurzheim perfeccionó la doctrina.de Gall. »Dubuisson (Traitedes vesanies, 1816) dis- tingue las manías idiopálieas, en las que las me- ninges y el cerebro presentan diferentes altera* ciones, de las simpáticas, en lasque no se en- cuentra ninguna lesión del cráneo, del cerebra ni de sus cubiertas. «Lallemand (1820—1834) en sus investiga- ciones sobre el encéfalo , trata de determinar el papel que representan las alteraciones de este órgano en la locura, y emite las opínione siguientes: »Jámás se observa delirio en las inflama- ciones del cerebro exentas de complicaciones; este síntoma pertenece especialmenteá las flegr, masías de la aracnoides-. No obstante , esta membrana no es el asiento del delirio, puea siendo todo síntoma la.alteración de una fun- ción, solo puede producirlo el órgano que la ' ejecuta; pero es iniposible que se halle infla- mada la aracnoides, sin que venga á afectarse la superficie del cerebro que está en contacto con ella ; y como no está alterado el tejido de la viscera, resulta únicamente de esla conti- güidad la exaltación de las funciones intelec* tuales. »Cuando la flegmasía tiene su asiento en la sustancia misma del cerebro , hay parálisis de las funciones intelectuales y de los movimien-t tos voluntarios (t. I, p. 246-247). «En resumen , las alteraciones de las me- ninges pertenecen á las formas de locura en que las funciones cerebrales se hallan exalta- das (monomanía, mania)-,.y las lesiones de la capa cortical y de las diversas partes del ciir céfalo, á aquellas.en que las funciones cere- brales están mas ó menos abolidas (demencia). »Eu 1822 emitieron Delaye, Pinel-Grand- champ y Foville algunas ideas, que han sido después reproducidas y desenvueltas por el úl- timo de estos autores, y que pueden reasumir- se de la manera siguiente: »Los desórdenes intelectuales que se ob- servan en la locura coinciden con.alteraciones agudas ó crónicas de la sustancia cortical, y las alteraciones de los moví míen tos.f/ocM.ra pa- ralitica, demencia con parálisis) con lesiones de la sustancia .blanca. »En esta misma época demostró Bayle en sus Investigaciones sobre la aracnoiditis eró* nica, etc. (París, 1822), y después en dos obras consagradas ó las enfermedades encefáli- cas (Nouvelle doctrine des maladies menfakr, París , 1825;—Traite des maladies du cerveau etde ses membranes.; París, 1826), que Ja. m*- DE.LA LOCURA. ?í23 nomania ,.Ia mania y la demeaciatno eran mas que tres períodos de Aína.sola y aáaioa afecoian, cual es la meningitis crónica. «La mayor parte de las enagenaciones men- tales , dice Bayle , son síntomas de una fleg- masía crónica primitiva de las membranas del cerebro. «Ora ocupa esta inflamación la superficie esterna ó libre de la aracnoides cerebral y la hoja aracnoidea de la dura madre, ora empieza por la pía-madre, que se inyecta masó menos considerablemente, y por la cara interna óad- herente de la .aracnoides cerebral, de donde puede propagarse mas tarde á su cara esterna, y algunas veces también .á su hpjacraniana; en cuyos dos últimos casos .afecta casi siempre la aracnoides ventricular. Las lesiones cons- tantes de la locura son: la opacidad de la arac- noides, las granulaciones .de esta membrana, la hidropesía déla cavidad aracnoidea y de los ventrículos, y la infiltración de la pia madre» (Traite des maladies du.cernean, etc., p. 471). «Bayle reconoce sin embargo: «1.° que al- gunas enagenaciones mny raras dependen de una irritación específica ó simpática del cere- bro; 2.° que cierto número de monomanías y melancolías dependen primitivamente de una lesión profunda y duradera de las afecciones morales, y de un error dominante, que sub- yuga mas ó menos la voluntad de los enfer- mos , y se hace de este modo la base del delirio esclusivo.» «Sin embargo, estas especies de enagena- ciones , cuyo origen es puramente mental, producen en el cerebro y sus dependencias ciertos fenómenos , que á su vez se convierten encausa de algunos síntomas. «Asi es que hay reacción de lo moral sobre lo físico, y délo fí- sico sobre lo moral» (Traite des mal. du cer- veau , etc., p. 24, 25). «En 1835, estudiando especialmente Bou- chet y Cazauvieilh Ia locura epiléptica (De Vepi- lepsie consideréedans ses rapportsavec Vatiena- tion mcntale, on. Arch. gen. de méd.), se esfor- zaron en demostrar: «1.° que la alteración que representa la enagenacion mental era una in- flamación aguda ó crónica de la sustancia gris superficial; y 2.° que la que representa Ja epi- lepsia era una flegmasía crónica de la sustan- cia blanca.» »En 1838 procuró establecer el doolor-Sci- pion Pinel (Physiologie del'homme aliené, Pa- rís): 1.°. que la cerebritis aguda (mania furiosa) y la parcial (monomanía, manía sin delirio, ine- lancolia) eran debidas á una irritación aguda general ó parcial del cerebro, caracterizada por la rubicundez de la sustancia cortical, que es al principio mas consistente , y después mas blanda, y por la inyección de la sustancia blan- ca; cuyo estado de irritación puede pasar al-de inflamación, propiamente dicha, con reblan- decimiento difluente; y 2.° que la cereboitis crónica (demencia , imbecilidad) dependía de una irritación crónica del cerebro, caracteriza- ' da por la induración de sus dos sustancias. »En la misma época atribuyó Boúisson [Clinique de la maison'des úliénés de Montpcl- lier; MonkpeHier, 1833):la parálisis general de los enagenados á la acumulación lenta de un líquido seroso en los ventrículos laterales, en la aracnoides esterior , y entre las circunvolu- ciones del eerebro. Bottex dice, que en los m- dividuosialacados:de demencia y deparalfsis*ge- neral, ha encontrad o casi siempre la -sustan- cia cortical reblandecida y adherida á las menin- .ges;hacejJepender la manía de una irritación ó linüaraacian de estes membranas y delasupe>- ficie'-del cerebro; la demencia de una flegmasía crónica, meníngea ó cerebral, y admite'veritfs locuuas ^monomanías), en las que no s-e harta vestigio alguno de alteración orgánica después de-la muerte (Dusiége el de la nature des mala- dies mentales; Lyon , 1833). Etoc-Demaay (De la.stupidité considerée chez les atienes; Pa- rís , 1833) atribuye la estupidez , que considera como una complicación de la mania y mono- manía ,á un edema de los hemisferios cere- brales, con ^aplanamiento de las circunvolu- ciones y tensión de la dura madre. «Guislain espresa de la manera siguiente el modo inflamatorio del encéfalo en la enagena- cion mental. «Exaltación nerviosa af principio en el mayor número de casos; después ^con- gestión intersticial, dilatación vascular, estado varicoso de los capilares, irritación de los teji- dos, inflamación secundaria crónica ; 'descom- posición y desorganización del tejido, exuda- ciones albuminosas y serosas , adherencias y opacidad de las membranas» (Traite sur tes phrenopalhies, Bruselas, 1833, p. 101). iSe- gun esto parece que las alteraciones orgánicas de los enagenados son , en sentir de Guislain, consecutivas á un estado de exaltación ner- viosa. »En 1834 atribuyó Belhomme (Considerct- ti&ns sur Vappréciation de la folie , etc., París) á una meningo-eerebritis, aguda ó crónica, la mania, la melancolía y la demencia simple/ó paralítica; admitiendo que las monomanías son neuro-patias, y que en todos los casos de locura paralítica existe un eugrosamiento con opacidad de la aracnoides. «Delaye refiere la parálisis general de los enagenados á tres especies de alteraciones en- cefálicas: l.°al endurecimiento de la sustancia blanca; 2."ala infiltración y adherencia délas meninges; y 3.° á la atrofia de la sustancia ce- rebral , con una cantidad considerable de sero- sidad, que llena los ventrículos y los interva- los de las circunvoluciones. »-En 1836 reasumió Ferros en sus lecciones clínicas, reproducidas por Dtrgad en la Gasette medícale, sus investigaciones anátomo-patoló'ú- casacerca de los enagenados del modo-siguiente. »En la 8 LA LOCURA, 123 tiene la principal parte en la producción de es- te delirio parcial: tal vez sea suficiente para determinarlo el predominio funcional. »2.° En la locura aguda maniaca (mania simple) y en la aguda melancólica (melancolía) las alteraciones del encéfalo tienen un carácter agudo, que las asemeja á las que caracterizan las flegmasías agudas de la periferia de este órgano. «Estasalteraciones son, la hiperemia de la pia madre y de la capa gris cerebral , las in- yecciones parciales del tejido sub-aracnoideo, con inyección punteada, y algunas veces re- blandecimiento, déla sustancia gris. El engro- Sarniento de las meninges rara vez es general y considerable. «Dichas alteraciones son comunmente mas pronunciadas en la forma melancólica. «No puede dudarse la existencia de una es- pecie de locura aguda maniaca, en la que no existe ninguna alteración encefálica que le sea propia, susceptible de ser demostrada anató- micamente, y en la cual la perturbación de las funciones cerebrales es producida de un modo simpático por el estado morboso de otro órgano distinto del cerebro. Sin embargo, esta especie de locura no puede durar, mucho tiempo sin que se trasforme.'por el solo hecho de su dura- ción , en locura aguda ordinaria é idiopálica, pasando el encéfalo de ese estado de actividad fisiológica, cuyos caracteres anatómicos des- conocemos, al positivamente morboso, que tic - ne sus alteraciones propias y características. »3.° En la locura crónica simple (demen- cia simple) las alteraciones encefálicas se dife- rencian completamente de las que predominan en las especies agudas de*la locura y en la pa- ralítica. «Estas alteraciones son : disminución del volumen de las circunvoluciones, sobretodo en los lóbulos anteriores, con decoloración de la capa cortical, é induración de esta y de la sustancia blanca , ó de ambas á la vez. La in- filtración déla pia madre y la hidropesía ven- tricular, cuya intensidad es comunmente rela- tiva al grado de ensanchamiento de las anfrac- tuosidades y de dilatación de los ventrículos, tienen una conexión íntima con la atrofia del cerebro. »4." En la locura paralítica (demencia con parálisis general) la alteración eseucial del ce- rebro es el reblandecimiento de la porción me- dia de la sustancia gris, cuya superficie con- trae las mas veces numerosas adherencias con la pia madre, que se halla engrosada é infil- trada. «En la forma aguda la capa cortical está h¡- peremiada, de un color de rosa, lila ó violado, y se encuentran ademas comunmente las altera- ciones que corresponden á la locura aguda, co- mo por ejemplo, equimosis sub-aracnoideos, con inyección punteada de la superficie cortical. »En la forma crónica está descolorida y adelgazada la sustancia gris; no se encuentran vestigios de las lesiones qué peftériéüt'íi á 13 locura aguda, y hay atrofia de la9 éu'cütivo- luciones. »5.' En la locura epiléptica las alteracio- nes se asemejan al parecer á las de la locura simple; y en los casos, bastante numerosos, en que se agrega la parálisis general á la locura y á la epilepsia , se encuentran constantemen- te las alteraciones esenciales de la demencia paralítica. «Tales son las conclusiones del trabajo de Parchappe, á las que pueden oponerle nume- rosos argumentos. «Las investigaciones de este autor demues- tran que ciertas alteraciones encefálicas exis- ten en algunos enagenados; pero estas mismas alteraciones se encuentran en individuos que no han presentado ningún síntoma de enage- nacion mental. «Según confiesa el mismo, no existen se- mejantes alteraciones en los monomaniacos, es decir, en los que padecen una de las formas sintomáticas mas importantes de la locura. «También pueden faltar , según declara, estas alteraciones en la mania simple, es de- cir, en la forma sintomática que constituye por sí sola la locura propiamente dicha; y cuando existen se asemejan á las nlteraciones que caracterizan las flegmasías agidas del en- céfalo. «Dichas alteraciones aun casi constantes en la locura crónica ; pero eu tsta forma de la enagenacion mental pueden considerarse, se- gún confiesa también Parchappe, como con- secutivas, como efectos de perturbaciones fun- cionales. «Por último , estas alteraciones no son constantes, esenciales ni características, sino en la locura complicada con parálisis; eu cuyo caso se refieren evidentemente á la complica- ción , y no á las perturbaciones de la inteli- gencia. «Ateniéndose S. Pinel á algunas observa- ciones recientes, atribule la estupidez (de- mencia aguda) á un edema cerebral, el que, según advierte Rochoux, parece no ser mas que la infiltración serosa de la pia madre, que ya hemos descrito (Bull. de VAcad. de med. t. VI, p. 89). »2.° Las alteraciones que presenta el en- céfalo de los enagenados no son constantes, ni tienen carácter alguno que permita considerar- las como propias de la enagenacion mental. «Morgagni habia mencionado ya en apoyo de esta aserción algunas de las proposiciones en que se apojan los autores contemporáneos; y asi dice haber encontrado constantemente en el cerebro de los enagenados, un aumento de consistencia; pero no deduce que esta alte- ración corresponda esencialmente á la locura, porque la había observudo también en individuos que no padecían semejante afección (De *edib. et caus. morb.; demorbis capitis , lib. 1, 5} «La misma duda manifiesta Hallerp orqua 136 DE LA LOCURA. dice: no es raro hallar exentos de toda alte- ración los cadáveres de los maniacos y de los "dementes; porque no se puede encontrar nin- guna relación evidente entre una alteración determinada de la inteligencia, y una lesión marcada de una parte encefálica; y finalmente, porque las lesiones observadas en la autopsia de dos enfermedades contrarias , cuales son el frenesí y la demencia, no difieren de una ma- nera sensible {Elementa phisiologioe, t. V, li- bro 17, sec. I,$. 17). «Abandonóse luego , por decirlo asi, el es- tudio an.itómico-patológico de la locura hasta el tiempo de Pinel, á cuyo célebre nosógrafo debemos el impulso que últimamente ha pro- ducido trabajos tan importantes. En cuanto á la cuestión que nos ocupa, la resuelve este mé- dico lo mismo queHaller, fundándose en que las lesiones indicadas no se encuentran en'to- dos los cerebros de los locos, y se observan á consecuencia de enfermedades distintas de la enagenacion mental. »Cro\vther (Pratical remarkson insanity, Lond., 1811) ha visto con tanta frecuencia per- fectamente sano el cerebro de los enagenados, que no cree que la locura pueda atribuirse á una alteración orgánica. «Esquirol trata de demostrar por las si- guientes proposiciones el silencio de la anato- mia patológica en cuanto á la enfermedad que nos ocupa. «Los vi.ños de conformación del cráneo no se encuentran masque en los imbéciles, los idiotas y los cretinos. «Las leuiones orgánicas del cerebro y de sus membranas se observan únicamente en los enagenados, cuya locura estaba complicada con parálisis, convulsiones y epilepsia, ó en los que han sucumbido á una enfermedad que presentara síntomas análogos á estas compli- caciones. «Los derrames sanguíneos, serosos y lin- fáticos que se observan en la cavidad del crá- neo, son electos de la locura, ó mas bien de la enfermedad que acaba con los enagenados. «Todas las lesiones orgánicas que se ob- servan en estos individuos, se hallan igualmen- te en otros que no han delirado. «En muchas autopsias de individuos ena- genados no se ha visto alteración de ninguna especie. «La patología nos demuestra, que pueden estar alteradas, supuradas y destruidas cada una de Ia«. partes del órgano encefálico, sin que haya habido lesión del entendimiento» (Dict. des sciences med., t. XV, p. 215; 1816). «A los diez y nueve años de escribir estas líneas conservaba Esquirol la misma opinión, no obstante los esfuerzos que se habían hecho para cambiarla. »En último análisis, dice este médico, las observaciones cadavéricas hechas en estos dos grandes establecimientos (la Salitrería y Cha- renton) han sido hasta ahora estériles para determinar las condiciones materiales del defi- rió» (Anuales d'hygiene et de med. légale. Noli- ce sur Charenton, 1835). «Georget se adhiere á las opiniones de su maestro, diciendo sin embargo, que la causa próxima de la locura reside necesariamente en el cerebro. «Todas las alteraciones que hemos obser- vado en los enagenados de la Salitrería, dice este juicioso autor, son consecutivas al desar- rollo de la locura. Las del cráneo y el oerebro, mucho mas frecuentes en esta enfermedad que en ninguna otra, y que en gran parte depen- den del desarrollo de afecciones secundarias, tales como la parálisis, la irritación crónica del cerebro, son muy verosímilmente conse- cuencias mas ó menos inmediatas de la causa próxima de los desórdenes cerebrales primiti- vos. Las alteraciones de los órganos torácicos y abdominales dependen únicamente de cir- cunstancias producidas por el estado mental, el género de vida, etc.» (De la folie; Pa- rís 1820). «Algunos años después reconoció Georget, que ciertas alteraciones descritas por Lalle- mand , Mitivie, Ramond , Delaye, Foville y Pinel-Grandchamp existían en efecto muchas veces en el cerebro de los enagenados; pero no por eso dejó de persistir en su primera opi- nión (Dict.de med., art. Locura, primera edi- ción, 1824). «Falret en 1822 (Traite de Vhypocondrie et du suicide), admite una doctrina enteramente igual á la de Georget, aunque ya veremos que luego desistió un poco de sus primeras aser- ciones. «En 1826, estudiando de un modo especial Calmeil (De la paralysie considerée chez les alienes) la locura paralítica, establece las con- clusiones siguientes: «Las alteraciones que se encuentran en el cráneo de los enagenados que mueren en un estado de parálisis general, no esplican sufi- cientemente los síntomas observados durante la vida. «Forzoso es convenir en la insuficiencia de estas alteraciones, si se reflexiona que no son constantes, y que se hallan igualmente en individuos no paralíticos.» «En 4831 refirió Combe (Observations on mental derangement; Edimburgo, 1831) que el doctor Crawford de Dublin habia encon- trado el cerebro sano en la mayor parte de los locos, muertos á los pocos dias de una en- fermedad aguda no cerebral. »En 1836 publicó Lelut, con el título de Inducciones sobre el valor de las alteraciones del encéfalo en el delirio agudo y la locura, una obra notable, cuyo espíritu daremos á conocer. «El autor estudia separadamente las alte- raciones que se encuentran en los casos de de- lirio agudo, mania aguda, crónica, y demen- cia con parálisis general, y establece las propo- siciones siguientes: DE LA «En la mania aguda tres enagenados entre veinte son cuando mas los qoe sucumben á consecuencia de una flegmasía meningo-cefau- ca;.pues en los demás casos, ni el cerebro ni sus membranas presentan alteración alguna apreciable que pueda esplicar los síntomas de la mania. »Ni el cerebro ni sus cubiertas ofrecen al- teraciones especiales y constantes en la mania aguda, cuando no ha pasado al estado de ence- falitis. Lejos de eso se encuentran siempre tan sanos estos órganos, como corresponde á los límites variables y elásticos del estado que se llama normal. »Si algunas veces se hallan granulaciones blancas en cualquiera de las partes membra- nosas que tapizan lo interior de los ventrícu- los , estas alteraciones no pueden de ningún modo atribuirse á la mania aguda , puesto que se encuentran en otros casos en que no ha existido ninguna afección cerebral apreciable. «La rubicundez , la falta de cohesión do la sustancia gris , las manchas jaspeadas mas ó menos violadas de ¡a blanca , y un ligero au- mento de v.iseularidad ó* consistencia de cual- quiera de ellas, no tienen tampoco mas va- lor; porque ni aun se encuentran estas le- siones en los casos de mania aguda, que son i los mas continua é irresistiblemente mortales, j «El delirio maniaco adquiere en diversas i ocasiones mas violencia ; determínala irrita- ción; se cambia en delirio agudo , en flogosis delcerebro, en una verdadera encefalitis, y á esta, que siempre es consecutiva, es á la que deben atribuirse las alteraciones que se encuentran entonces en el cerebro y las me- ninges. «En la mania crónica no se halla en casi la mitad de los individuos ninguna alteración apreciable del cerebro ó de sus membranas, en- contrándose el órgano encefálico como en tados los sugetos que se suponen sanos, y sobre todo no maniacos. »Esta enfermedad va acompañada muchas veces de un aumento de acción y un estado de irritación de las facultades intelectuales; no siendo estraño que semejante estado de irrita- ción se marque en las membranas, y produzca en ellas ligeras afecciones crónicas, caracteri- zadas por su engrosamiento, opacidad , blan- cura y granulaciones. «La sustancia cerebral no presenta altera- ciones que puedan atribuirse á un estado agu- do, sino en el caso de que el individuo, ata- cado de una mania crónica, uniera á consecuen- cia de una enfermedad aguda del encéfalo , ó bien del corazón ó de los pulmones , que ha- yan opuesto algún obstáeulo á la circulación cerebral. »En las tres cuartas partes poco mas ó me- nos de los casos de mania crónica , se obser- van en el cerebro alteraciones crónicas, mas ó m*nos generales, y á veces completamente locales; pero no se las debe considerar sino locura. 127 como resultados de la lesión que produce esta forma de locura, material y orgánica sin duda, pero inapreciable á nuestros sentidos. »La mania crónica y la demencia simple, no sou pues ocasionadas por la flegmasía de apariencia aguda ó crónica del cerebro, y so- bre todo de su sustancia cortical, como tam- poco por la adherencia inflamatoria de les pla- nos fibrosos cerebrales, que es sumamente problemática. «líay una lesión que podría mirarse con mas fundamento al parecer, pero no en reali- dad . como causa de la locura crónica; tal es la atrofia del cerebro. Pero esta atrofia es aná- loga á la que se verifica en la vejez , y se la puede observar en gran parte de las personas que mueren en una edad avanzada En la lo- cura crónica en efecto, no solamente el cere- bro ha discurrido mal y de un modo perverti- do , sino que lo ha hecho con prontitud, con demasiada viveza y muy profundamente ; de donde le ha resultado una vejez anticipada y la atrofia senil que ala misma se refiere. »Por último, en la demencia con parálisis generul, lo mismo que en la mania aguda , en la crónica y en la demencia simple, puede no existir después de la muerte ningún vc.íigio apreciable de alteración del cerebro ó de sus membranas. Sin embargo, no es esto lo que mas comunmente sucede, y es justo decir que en la gran mayoría de casos se encuentran diversos alteraciones , tales como retracción del cerebro, induración ó reblandecimiento de su sustancia , derrames serosos en la cavidad de la aracnoides, etc. Pero estas lesiones no son todavía constantes ni esclusivas, y no puoden por consiguiente considerarse como la causa orgánica de la enfermedad. «En el mayor número de ca?os padecen los enagenados paralíticos, antes de sucumbir, una inflamación del encéfalo y de sus mem- branas; cu\a flegmasía no se limita , como se ha dicho, á las cubiertas del órgano ó á la superficie de sus circunvoluciones , pues pue- de invadir, y aun invade las mas veces, todo el espesor del cerebro. «Lelut termina su trabajo por las conclu- siones siguientes, que reproducimos testual- mente: »1.° Encuéntranse numerosas alteracio- nes del cerebro y de sus membranas en las enfermedades mentales, es decir, en el delirio y la locura, especialmente en ciertas formas graves de esta última; pero estas alteraciones no son constantes ni esclusivas en ninguna de ellas. »2.° Escusamos decir que las alteraciones, mas ó menos locales y completamente grose- ras del cráneo, del cerebro y sus membranas, no pueden de ningún modo mirarse como cau- sa próxima del delirio ó de la locura. Cierto iís que pueden dar lugar al estado delirante ó ma - niaco; pero no constituyen semejante estado, del cual no son muchas veces mas que la 128 DE LA LOCUBA. exageración, el efecto, la trasformacion. »3.° Lo que puede decirse que se acerca mas á la causa próxima del delirio y á la for- ma mas aguda de la locura, son las lesiones inflamatorias del cerebro y desús túnicas. Pe- ro estas alteraciones no constituyen, ni pue- den constituir, aquel estado, que es anterior á ellas , y aun puede acabar con el enfermo sin llegar a producirlas. »4.° Por lo que toca á las formas crónicas de la enagenacion mental, con alteración ó sin ella de los movimientos, las condiciones del cerebro que mas se acercan á su causa próxima son sin duda alguna la flegmasía crónica de la sustancia y de sus membranas, su atrofia é induración; lesiones que deben ir acompaña- das de algunas variaciones en su peso especí- fico. Pero estas alteraciones no son tampoco la causa próxima de dichas formas de locura; porque no se presentan de un modo constante y esclusivo, y únicamente sobrevienen en un período ya avanzado de la enfermedad.» «Por último, Leuret ha sometido muy re- cientemente, en 18*0, auna nueva apreciación patogénica, ilustrada, concienzuda y rigurosa, las alteraciones encefálicas que se encuentran en los enagenados. «Este autor discute en otros tantos párra- fos separados el valor que debe concederse, 1.° al eugrosamiento de los huesos del cráneo; 2.° á las lesiones de las meninges; 3.° á la in- yección sanguínea ó hiperemia del cerebro; 4.° á la hipertrofia ó atrofia de este órgano; 5.° á su estado edematoso; 6.° á las alteracio- nes de su densidad, 7.° á las que se refieren á su color; 8.° á las adherencias de las menin- ges con las circunvoluciones cerebrales; 9.° á las granulaciones de la superficie de los ventrí- culos del cerebro, y 10.° á las adherencias anor- males de los planos fibrosos de este órgano. »No podemos seguir á Leuret en todos los pormenores con que ha tratado este importan- te punto de su trabajo ; limitándonos por lo tanto á decir que ha demostrado: r 1.° Que los autores que creen puede atribuirse la locura á una alteración anatómi- ca determinada, están lejos de hallarse acor- des. Asi es que Greding dice haber encontra- do setenta y siete veces entre cien enfermos el eugrosamiento de los huesos del cráneo, y Haslam solo observó esta alteración en diez casos de igual número de individuos. El esta- do normal de estos órganos le notó tres veces entre ciento Bertolini, y ochenta y una en el mismo número de enfermos Haslam. Entre cien casos encontraron la hiperemia del cere- bro, en cuarenta y tres Parchappe, y en cator- ce Bertolini, etc. »2.° Que ciertas alteraciones solo tienen caracteres mal establecidos, y son hasta du- dosas. Por ejemplo, en los casos que se citan de hiperemia del cerebro, seria preciso haber comprobado, que el aumento de volumen de es- ie órgano no dependía de la plenitud de sus vasos, ni de la presencia de cierta cantidad de serosidad en su tejido; lo cual no se ha hecha. Ademas no sabemos qué debe entenderse por cerebro denso ó blando, á no ser en los casos estremados , etc. »3.° Que el valor atribuido á ciertas al- teraciones ha solido deducirse de datos numé- ricos procedentes de hechos demasiado esca- sos , de modo que un resultado destruye mu- chas veces al precedente. Asi, por ejemplo, Parchappe deduce el peso medio normal del cerebro en el estado sano , de trece observa- ciones hechas en hombres y de nueve en mu- geres, y este cálculo le sirve para fijar el tér- mino medio por bajo del cual se encuentra la atrofia del cerebro: «pero , dice Leuret, son demasiado escasos dichos números, y me con- firma en esta ¡dea el ver que el mismo Par- chappe presenta en otro lugar términos me- dios enteramente diversos de les primeros.» »4.° Que todas las alteraciones atribuidas a locura se encuentran en individuos que no han delirado nunca. »5.° Que según confiesan todos los auto- res, hay enagenados en cuyo cerebro no se en- cuentra ninguna alteración. »6.° Que las lesiones que sehallan frecuen- temente en los enagenados , y á las que puede concederse algún valor, existen únicamente en individuos en quienes la locura estaba compli+ cada con parálisis. «¿Será preciso , pues, es- clama con razón Leuret, estar siempre repi- tiendo, que para decidir si una lesión pertenece á la locura, es necesario encontrarla por lo me- nos en los casos en que esta es simple, en los de aberración mental aislada de toda altera- ción de la sensibilidad ó los movimientos? Pues qué! perteneciendo las formas anatómicas de que hablan los autores á la locura complicada con parálisis, manifestándoseúnicamente en los casos en que se hallan unidas estas dos afeccio- nes, y no encontrándoselas jamás cuando la lo- cura es simple, se sostendrá sin embargo queson ppculiares de la enagenacion mental?» (Leuret, Du trailement moral de la folie; París, 1840). «En el largo capítulo que acabamos de con- sagrar al estudio anatómico-patológico déla locura , hemos descrito las principales alte- raciones que suelen encontrarse en los enage- nados , y demostrado las diferentes maneras con que las han considerado los autores. Des- pués de haber llenado esta parte gráfica é his- tórica de nuestra tarea , fáltanos hacer un re- sumen, y deducir conclusiones de la compara- ción de todas estas opiniones contradictorias. Por arriesgada que sea una tentativa de este género, no por eso nos hará retroceder, y for- mularemos con claridad nuestra opinión. Pero como esta, lo mismo que las consideraciones en que la apoyaremos, se refieren especial- mente á la patogenia de la enagenacion men- tal ; examinaremos tan importante cuestión al hablar de la naturaleza de la enfermedad que nos ocupa. DE LA Lócüil. 129 «Síntomas.—Vamos á empezar, como ya hemos dicho, considerando los diferentes sín- tomas de la locura en sí mismos, con indepen- dencia de toda idea de sucesión y asociación, y por el orden que dejamos indicado. «A. Perturbaciones de la inteligencia.— Las perturbaciones de la inteligencia en la lo- cara se presentan con formas y grados muy distintos: «Estos desórdenes, dice Foville, son tan numerosos como las combinaciones posi- bles del pensamiento, y tan variados como nuestras pasiones, educación, preocupaciones, inclinaciones y afecciones. » Puede repetirse con Esquirol, que nadie podria lisongearse de haber observado y descrito todos los desórde- nes intelectuales que caracterizan la locura, ni aun en un solo individuo. «A este orden de síntomas es al que se ha dado el nombre de delirio. Háse dividido el de- lirio en general y parcial; hánse hecho de él tres clases, según que se refiere á las faculta- des intelectuales , á las morales ó á las afecti- vas , y se le ha distribuido asimismo en agudo y crónico, También se le ha dividido según que las facultades se hallan pervertidas, exal- tadas, postradas, entorpecidas ó abolidas, y en Un, casi todas las divisiones de las enferme dades mentales están fundadas en la natura- leza del delirio. «Puede hallarse la inteligencia perturbada en un grado tan débil, que sea muy difícil de- cidir, si los fenómenos que se observan deben referirse á un estado morboso. Los enfermos esperimentan debilidad de memoria, están dis- traídos; las operaciones de su entendimiento son mas difíciles y lentas; se hallan inhabili- tados para ocuparse en cosas serias , y están apáticos, tristes, melancólicos, taciturnos é hi- pocondríacos. Algunas veces existe un estado completamente opuesto: los enfermos se ma- nifiestan imperiosos, irritables y activos ; se entregan con ardor á un estadio ó á una ocu- pación cualquiera; hablan con energía, hacen gestos y se incomodan.á la mas ligera contra- dicción: «En ocasiones se espresan con ele- gancia, dice Bayle, y tienen ocurrencias agu- das é ingeniosas, deque hubieran sido incapa- ces en su estado de perfecta salud.» «lin este caso no hay todavía un delirio pro- piamente dicho: existe un estado que no es ya la razón, pero tampoco aun la locura , y que Lelut ha descrito muy bien: «Tales disposi- ciones, dice este autor, según el lenguage or- dinario, son, en el modo moral ó afectivo, una irritabilidad estremada, una sensibilidad es- cesiva, que dan lugar á ilusiones y á todos los errores del juicio que traen consigo, cuales son los apetitos, los gustos, los deseos, estravagan- tes y esclusivos, las pasiones malas , desordena- das, y una propensión, una tendencia irresisti- ble á ciertos actos. Eu el modo intelectual son: una falta de atención, que da origen á las dis- tracciones y á una apariencia de insensibilidad para las impresiones que vienen del esterior; TOMO VI. y una asociación viciosa de las sensaciones y de las ideas, que produce las singularidades, los disparates y la incoherencia en los discursos, ó bien una asociación demasiado rápida de es- tos actos intelectuales,que ocasiona en el len- guage confusión y elipsis ininteligibles.» (Rech. des analogies de la folie et de la raison, loe. cit., p. 32í.) «En un grado mas alto se halla mas carac- terizado el estado morboso : hay evidentemen- te una perturbación patológica de la inteligen- cia , la cual se manifiesta por las palabras ó por las pasiones del individuo. Puede esta per- turbación ser parcial ó general, y vamos á es- tudiarla separadamente bajo estas dos formas. »Perturbaciones parciales. -La lesión de la inteligencia recae únicamente en este caso so- bre cierto número de objetos, ó sobre una serie deideas, comunmente relativas alas facultades afectivas y morales , pareciendo que se hallan estas facultades completamente intactas con respecto á los demás puntos; mientras no se ocupan los enfermos del objeto de su locura, pa- recen hallarse enteramente sanos de espíritu. Hay mas, partiendo de un principio falio, dedu- cen de él consecuencias muy exactas , dando prueba de una fuerza de raciocinio que no po- seían anteriormente. Para sostener la idea falsa que les domina, y demostrar su verdad, desple- ga muchas veces el enagenado una lógica, una perspicacia y vivacidad de imaginación , de que hubiera sido incapaz cuando disfrutaba de toda la integridad de sus facultades Leuret habla de uu enfermo, que emitía sobre los mismos ob- jetos de su delirio proposiciones tan bien en- cadenadas , narraba con tal verosimilitud, y se apoyaba en raciocinios tan especiosos, que po- nía en apuro á la persona mas hábil. «Los autores hacen de este estado una es- pecie distinta de locura , á la que dan el nom- bre de parcial, monomanía (Esquirol), y mono- patín (Guislain). Pero no puede establecerse una diferencia tan marcada, pues el delirio, aunque parcial como ya hemos dicho, no es jamás exactamente circunscrito, á causa de que en el corazón del hombre, lo mismo que en su inteligencia, se unen y encadenan unas con otras todas la sensaciones, pasiones, afec- ciones é ideas. En el estado patológico no es menos evidente este lazo de unión : el delirio es mas marcado relativamente á una idea ó á una sensación; pero se hace igualmente sentir, aunque en grado menor , en la espresion de todos los sentimientos é ideas que se refieren de una manera mas ó menos mediata al ob- jeto principal de la enagenacion mental, y por lo tanto se estiende su círculo mucho mas de lo que se ha dicho en cieñas descripciones. «La monomanía, en su estado mas simple, dice Foville, es escesivamente rara, y el nú- mero de enfermos que no deliran mas que so- bre un solo objeto es infinitamente pequeño, comparado con el de aquellos á quienes se da el nombre de monomaniacos. Confúndense 17 130 DE LA LOCURA. muchas veces bajo esta denominación todos los enagenados i quienes domina una idea ha- bitual. Solo he visto dos monomaniacos , que mereciesen rigurosamente este nombre, y aun estos enfermos esperimentaban por intervalos un delirio mas ó menos general» (loe. cit., pá- gina 511). Lelut y Leuret dicen que jamás han encontrado en su vasta práctica una mono- manía propiamente dicha. «Para facilitar nuestras descripciones y conformarnos con el uso admitido, conserva- remos el nombre de monomanía; pero téngase entendido, que solo designaremos con este nombre, no una especie distinta , sino tan solo una forma sintomática notable de la locura; del mismo modo qnre bajo el nombre de delirio parcial no entendemos un delirio exactamente limitado á un solo objeto, sino tan solo el que no se estiende á todas las operaciones de la inteligencia , hallándose caracterizado por el predominio de una idea , de un sentimiento ó falso y absurdo que es su moflo de pensar; conocen que desatinan , con- tienen en ello, y manifiestan sentirlo ; pero á su pesar una fuerza oculta é irresistible los ar- rastra coníínuamente al delirio (lipemanía dis- eursiva de Esquirol). Por lo demás, los lipe- maniacos no están desatinados en la esfera de les1 ideas que caracterizan su delirio; parten sí de una idea y principios falsos; pero todos sus raciocinios y deducciones guardan conformi- dad con las reglas de la mas severa'lógica (Es- «foirdl, loe. cit., p.421). «Calmeil (aft. cit;)considera como una va- riedad de la lipemanía una morronrania, carac- terizada por el predominio de un sentimiento escesivo de humildad. Los enfermos se sujetan á desempeñar las funciones mas humildes y repugnantes, y la condición mas traja «9 toda- vía para ellos demasiado buena. «El propieta- rio de un vasto territorio, dice Calmeil, exigia ífue se le llamase el pobre Santiago, y pedia continuamente se le diera'la plaza de un moro Iflfelabof, á quien trataba con un respeto y mi- ramientos estraortlinariós. Sfl esposa no era á sus ojos maS que una señora, á quien la* fortuna habia colocado en una posición elevada', y ni atan se atrevía á reclamar humildemente su 'protección» (Dict de med., t. XX, p. 141). y* .* Mctnonixtoi*• stritida, — Awtoehirta. — ocüha. 131 Mektncotia ángiiea de Sauvages. — No debe confundirse el saicidio monomaniaco con la muerte voluntaria que se da un hombre cuyo juicio se halla extraviado p*r una violenta pa- sión , ó á quien han.hecho detestar la vida una gran desdicha , la miseria , etc. Hé aqui algu- nos caracteres diferenciales, que es preciso nó perder de vista; aunque generalmente no se puede llegar á establecer la distinción que nqs ocupa p«r la consideración del acto en SÍ mis* mo , sino mas bien por el estudio del estado mental del enfermo. »E1 suicidio monomaniaco no va precedido de circunstancia alguna capaz de motivarlo; es premeditado, se ejecuta lentamente, y si no llega á consumarse, se renueva por lo común una ó mas veces. «Este suicidio monomaniaco se diferencia también del suicidio maniaco, un enagenado se figura de proiilo que tiene un cuerpo estre- no en el cráneo , y se abre la cabeza para dar- le salida: hé aqui un suicidio maniaco, debi- do á una idea delirante accidental. Otro oye continuamente una voz interior que le. dice, mátalel mátate} un tercero se persuade que Dios le ordena morir en la eruz, cuya idea le atormenta sin cesar, y un cuarto se mata para libertarse de los enemigos de que se cree per- seguido continuamente : estos son suicidios monomaniacos , debidos á la naturaleza de f*f idea dominante y fundada del delirio- «He preguntado, dice Esquirol, á gran nú- mero de lipemaniacos que habían hecho tenta- tivas para suicidarse, y todos me han dicho que tenían una inclinación voluntaria hacia la muerte, en la que pensaban hasta con placer; añadiendo que se hallaban en un estado físico ó moral de tal naturaleza, que constituía un verdadero tormento, y que pareciéndoles eter- no, no les dejaba otro recurso que la muerte para libertarse de él« (loe. cit., p. 59'). Tal eí el verdadero carácter del suicidio monomania- co, el cual se verifica siempre con conciencia, reflexión y voluntad, motivada por ideas deli- rantes. La lipemanía, la erotomania y el deli- rio ascético, son las monomanías que masa menudo inclinan al suicidio (Falret, De Vhypo- condrie el du suicide , París, 1822, p. 141). «En el suicidio ordinario, si podemos es- presarnos asi , el género de muerte depende por lo común de la casualidad , de la profesión del individuo , y de los instrumentos capaces de terminar ia vida que están á su disposición; pero en el suicidio monomaniaco por el con- trario , los enfermos eligen á veces el medio que ha de acabar con su existencia , sin que quieran valerse de otro, después de haber de- liberado sobre los diversos géneros de muerte, y haber desechado algunos por motivos á ve- ces extravagantes. »El suicidio monomaniaco se ejecuta co- munmente con el fin : 1.° de sustraerse i un estado que creen los enfermos mas jntolera*- ble que la muerte; siendo de notar bajo este -3£ DE LA LOCURA. aspecto, que los desdichados que se suponen | en poder del demonio y entregados á las lla- mas eternas, se matan muchas veces par?, sa|¡r de los tormentos que sufren, a nes^0 de anti- cipar el momento de la Justina divina; «oposi- ción estraña, dice Esquirol, entre las ideas y las determinaciones; ¿cómo es, decía yo á un jo- ven, que teme vd. condenarse y quiere quitán- dose la vida apresurar el momento del suplicio eterno,cuyaídea lehacedesesperar? De ningún modo podia este simple raciocinio entrar en su mente. Los individuos que temen ser conde- nados, sufren horribles tormentos; los males que ignoran, aunque se hallen amenazados de padecerlos, tienen necesariamente menos ac- ción sobre sus ideas que los que sufren actual- mente, y su estado de desesperación les ha- ce olvidar lo futuro» (loe. cit., p 518, 519). 2.° otras veces tiene el suicidio el objeto de adquirir la felicidad suprema: uno por ejem- plo oye una voz divina que le convida á disfrutar de los placeres celestes, y se mata; 3.° de obedecer á una orden superior; 4.* los maniacos se suicidan algunas veces para evi- tar por una muerte voluntaria , otra ignomi- niosa , cruel, etc. Una mujer, por ejemplo, se imagina hallarse perseguida por personas en - cargadas de presentarla ante la justicia , y te- miendo ser castigada con el último suplicio, se quita así misma la vida, y otra lo ha- ce creyendo que se la trata de envenenar; 5.° hay monomaniacos que se matan por con- sideraciones estrañas á sí mismos. Una mujer, por ejemplo, se figura que vive á espensas de las personas que la rodean, apropiándose para esto los jugos ó sustancia nutritiva de los alimentos que toman: á cada momento exa- mina sus rostros, y si ve en ellos una palidez no acostumbrada, se acusa amargamente de que hayan perdido su color; se persuade de que acabará por ocasionar su muerte; y esta idea la induce á atentar contra sus dias , ha- ciendo paradlo ensayos repetidos. (Falret, loe. cit., p. 143.) En todos estos casos, la mono- manía con tendencia al suicidio es razonada; pero también puede ser instintiva. «Hé espe- rimentado en mi juventud, dice Marc, un estado semejante , aunque periódico. Disfru- tando por lo demás de perfecta salud , fui asa- cado por espacio de tres años, hacia el^otoño, de una sensación de ansiedad, acompañada de un deseo indefinible de terminar mi existen- cia; en términos que me vi obligado á rogar i mis amigos me vigilasen mientras duraban los accesos, los que después de prolongarse durante muchos dias, terminaban todos por una epistaxis» (De la folie considerée dans ses rapports avec les questions medico-judiciaires; París, 1840, t. II, p. 162). En unos casos la propensión al suicidio se desarrolla repenti- namente con toda su fuerza, y en otros so- breviene lentamente, persistiendo por un tiem- po mas ó menos largo antes de llegar el en- fermo é atentar contra su vida. ^8.° Monomanía furiosa.-Tobsucht, Tollhtxt, Raserey, Wulh, de los alemanes.—Madness. de los ingleses.—La idea dominante del deli- rio puede ser de tal naturaleza , que provoque- la cólera del enfermo. Hay monomaniacos que se creen sin cesar perseguidos de perso- nas, que los abruman con injurias y golpes, y se enfurecen contra estos enemigos imagina- rios: hay otros que se juzgan víctimas de una grande injusticia , cuya idea los tiene en una exasperación estremada. »Los monomaniacos furiosos se entregan á> todos los actos que provoca una cólera violenta; destrozan y desgarran cuanto les rodea; mu- chas veces es espuesto arrimarse á ellos, y en ciertos casos es preciso sujetarlos. «No debe confundirse la monomanía fu- riosa con el furor en que entran con frecuen- cia los enagenados, y cuyos accesos pueden presentarse en todas las formas de la locura^ pues este es debido á circunstancias variables, accidentales, y no al predominio de una idea delirante, siempre igual. »tí.° Monomanía religiosa.—.dscefismo.-Los enfermos atacados de monomanía religiosa tienen ideas delirantes , que varían según el dogma que cada uno de ellos profesa , las in- terpretaciones que le dan , y las consecuen- cias que de él deducen. «El protestante, dice Marc , se vuelve loco creyendo ser profeta, y el católico porque se juzga condenado.» Uno» se creen en comunicación directa con Dios, el Espíritu Santo, la Virgen, los Angeles, etc.; tienen visiones, apariciones y revelaciones, persuadiéndose que son el Todopoderoso, el Mesías , ó tal ó cual santo ó profeta. Una en- ferma se creía tan saturada de gracia , que bastaba, según decía, aproximarse á ella para recibir una parte, y se envanecía hasta el pun- to de suponer que sus vestidos podían servir como reliquias. Otros, para hacerse dignos de la santa misión que les está confiada, para es- piar sus pretendidos pecados, merecer el cielo ó evitar los tormentos del infierno, se entre- gan continuamente al ejercicio de las prácti- cas religiosas mas severas, condenándose á ayunar, é¿impon¡éndose penitencias, aveces corporales y de las mas atroces. «Esta forma de monomanía religiosa ha re- cibido los nombres de monomanía religiosa contemplativa (Marc), ó de theomania (Esqui- rol). Va acompañada comunmente de ideas graves y tristes (melancolía religiosa, lipema- nía religiosa); pero algunas veces por el con* trario son alegres y escitantes. «La theomania , dice Calmeil, es notable por la exaltación escesiva del entusiasmo re- ligioso. El theómano , lleno de convicción de que es el representante de Dios en la tierra, se persuade que su omnipotencia le permite go- bernar la naturaleza y los elementos, que bi sido llamado para regenerar la especie huma- na y poblar el cielo de bienaventurados ; cree igualmente que puede lanzar el rayo , provO' DE LA LOCURA. 133 Car las lluvias, inmolar millares de hombres, y resucitarlos cuando le acomode (loe. cit., p. 143). I »Se ha llamado demonomania ó caco demo- nomania (Esquirol) otra forma de la mono- manía religiosa, en la que los enfermos están dominados por una idea delirante, que tiene relación con los demenios y el infierno. Tam- ¡ bien respecto de este punto se establece una j subdivisión- «Hay enfermos que se creen poseídos del ' demonio ó se figuran ser este mismo. «Hace un millón de años que soy la mujer del demo- ; nio, decía una desdichada monomaniacaá Es- | quirol; yo me entiendo con él, nos acostamos , juntos y no cesa de decirme que es el padre de mis hijos. Mi cuerpo es un sacohechodela piel ! del diablo, y está lleno de sapos y serpientes y de otros animales inmundos, que son dia- blos. No necesito comer, todo lo que me dan está envenenado, y hace ya mucho tiempo que hubiera muerto si no fuera el mismo de- monio. Hace mas de veinte años que no se me mueve el vientre : y como estoy entregada al diablo, me he visto precisada á consagrarle mis hijos.» «El demonio se ha llevado mi cuerpo, de- cia otro; ya no tengo figura humana ; estoy ardiendo, mi aliento exhala azufre, y no como ni bebo, porque el diablo no necesita hacer na- da de esto... Viviré millones de años» (Esqui- rol, loe. cit., p. 495, 499). Hemos visto un demonomaniaco que se habia adaptado un par de cuernos formidables y una enorme cola, que jamás se quitaba. »Hay otra clase de monomaniacos, que no se creen actualmente en poder del demo- nio, pero que se hallan convencidos de que irán al infierno para espiar crímenes imagi- narios, cuyo castigo no pueden evitar. Es- tos desgraciados son víctimas de una horrible desesperación, y se les representa continua- mente el espectáculo de los tormentos infer- nales. Muchas veces, como ya hemos dicho, atenían contra sus dias , y también en ciertos casos contra la vida de otros. »La historia de la monomanía religiosa, aplicada á ciertos hechos históricos, ofrece mucho interés. Leuret establece las numero- sas relaciones que existen entre los enagena- dos y gran número de santos; refiere que la mayor parte de las órdenes religiosas deben su establecimiento á visionarios, que habian recibido en sus visiones las reglas que impu- sieron á sus discípulos; y demuestra que los preceptos trazados en varias obras místicas conducen á la pérdida de la inteligencia. No podemos seguirlo en este interesante estudio, y remitimos al lector á los Fragm.psyehol. sur la folie, p. 327. »A la demonomania se refieren la hechicería J la zoantropia. En la primera los enfermos se creen dotados de un poder sobrenatural, que han adquirido por medio de un pacto con los espíritus infernales. En la segunda se juz- gan transformados en diferentes animales, co- mo en lobo (lycantropia) ó en perro (cynantro" pia); dejan crecer sus cabellos, barba y uñas; caminan en cuatro pies; ladran ó ahullan; hu- yen á los bosques, y se alimentan de carnes crudas, yerbas, etc. En los tiempos antiguos y en la edad media se encontraban frecuente- mente ejemplos de esta especie de locura. Na- bucodonosor, condenado por la venganza di- vina á pacer la yerba de los campos por espa- cio de siete años bajo la forma de buey, no era mas que un licántropo. Los incesantes pro- gresos de la civilización han hecho que la zoantropia y la hechicería no simulada sean cada vez mas raras. »7.° Monomanía narcisa.—Se da el nom- bre de monomanía narcisa á uu delirio par- ¡ cial, caracterizado por el predominio de sen- i timientos vanidosos, del amor propio , y prin- | cipalmente de las ideas de coqueteria. Esta monomanía, que es frecuente en las mujeres, se observa igualmente en los hombres. Los individuos que la padecen , aunque sean vie- I jos , se tiñen los cabellos , la barba, las cejas, las manos y uñas; se ponen postizos de todas clases, se dan colorete en las megillas, y se adornan ridiculamente. Casi todos estos nue- vos narcisos tienen grandes pretensiones so- bre el bello sexo; quieren ser amados por su mérito; inspirar grandes pasiones; se imagi- nan que todas las mujeres están enamoradas de ellos; no conceden sus favores sino muy di- fícilmente, y tan solo á las mas jóvenes, pues una mujer, según ellos, no merece ya obse- quios cuando ha pasado de veinte años. »8.° Monomanía erótica. — Erotomania. —Es preciso no confundir la erotomania con la aidoiomania (Marc, partes vergon- zosas, (toen* manía , furor genital de Buíssob: saiiriasis y ninfomanía). En la primera de es- tas dos especies todas las perturbaciones se de- rivan de la inteligencia, sin que participen de ellas los órganos genitales: en la segunda son estos órganos los que primitivamente se afec- tan; y cuando se altera la inteligencia, es por efecto de la reacción que ejercen sobre el en- céfalo. El erotomaniaco es juguete de su ima- ginación, y el ninfomaniaco y saliriaco son víctimas de un desorden físico. »E1 erotomaniaco se halla dominado por un amor violento, fabuloso, pero casto. «No desea ni aun piensa en los favores que podria pretender del objeto de su loco amor, y auu en cierlos casos recae este sobre seres inani- mados. Alkidias, de Rodas, padecía un delirio erótico por la estatua de Cupido, de Praxite- les» (Esquirol, ob. cit., t. II, p. 33). Este amor, ora se encamina á un ser imaginario; ora á una persona que nada sabe de él, ó que no puede ó no quiere corresponderlo; ora , en fin, á un sugeto que participa de él, pero opo- niéndose algún obstáculo al cumplimiento da sus deseos. 134 DI LA L0CC1A. »Los erotomaniaco» son comunmente muy locuaces; hablan sin cesar de su amor; lo sa- crifican todo á su pasión, parientes, amigos, fortuna, miramientos sociales, y 9e olvidan hasta cierto punto de sí mismos, para consa- grar al objeto de su cariño un culto puro y muchas veces secreto. Tienen frecuentemente alucinaciones, que les ponen en comunicación con la persona amada; obedecen entonces las órdenes que se imaginan recibir de ella y los caprichos que les comunica, y -admiran esta— siailos las cualidades físicas ó morales que le atribuyen. Esperimenlan de un modo violento todas las pasiones que acompañan al amor, como el temoT, la esperanza, la alegría y el furor. »Otras veces están sumidos en una profun- da tristeza (lipemanía erótica): se 'hallan taci- turnos, melancólicos, y caen rápidamente en el marasmo (fiebre erótica de Lorry). «Los erotomaniacos nunca traspasan los límites de la decencia (Esquirol), á menos que su locura no vaya complicada eon aidoio- mania. «Hay otras especies de monomanías mora- les} que es muy difícil describir, y que afectan especialmente los sentimientos, las inclinacio- nes, los instintos aSe conocen por los cam- bios que se verifican en los gustos, los moda- les y las costumbres del individuo. Los enfer- mos que antes eran bondadosos, generosos, caritativos, y que tenían apego á los deberes de esposo , de hijo, padre y ciudadano; que eran tímidos , recatados , circunspectos y lle- nos de benevolencia para con sus semejantes: se vuelven de pronto egoisias, inicuos, mal- vados , insensibles, perversos é injustos con sus parientes y amigos.... Estos sugetos no presentan ninguna incoherencia en ¿as ideas y raciocinios; calculan con tanta habilidad co- rno astucia sus menores determinaciones ; or- denan sus discursos y acíos según la disposi- ción actual de su alma , é inventan mil razo* nes especiosas para justificar los pensamientos mas abominables , como también las acciones mas infames y culpables») (Calmeil . loe. cit., p. 144). Las monomanías morales no siempre llegan á este grado. De todos modos es preciso cuidar de no confundirlas con la hipocondrio, ó con una perversidad1 de alma en que no ten- ga parte algunn la enagenacion mental. «Fáltanos hablar de algunas monomanías, que podrían llamarse criminales-, y cuya exis- tencia ha promovido largos debates entre los médicos y legistas. Sin entrar aqui en todos los pormenores que permite esta importante cuestión, que mas especialmente corresponde á la medicina legnl, y de la cual hablaremos en otra parte (v. Diagnóstico), y sin ocupar- nos de las doctrinas frenológicas que se refie- ren áeste asunto; diremos únicamente, que no es permitido dudar en la actualidad de q*ue al- guna* acciones orimmales son debidas á üh verdadero estado morboso de la inteligencia, No puede negarse ciertamente esta verdad! perosin embargo, como importa mucho qua no se convierta en un medio de protección é impunidad del crimen, debe precedertexon una reserva estremada cuando se trate de ha- cer su aplicación. »9.° Monomanía con tendencia al robo.— Kleptomania de Marc (*m*\u yo robo, y pa*/* inania); Klopemauia de Matthey (de **#»»« el robo). Los frecuentes ejemplos de robos come- tidos por personas que poseen una fortuna re- gular ú opulenta, que no sacan provecho «4- guno de sus hurtos, qne en todas sus relacio- nes sociales, que no sean relativas á »u funesta inclinación, observan la mas rigurosa probi- dad, y por ciertas mujeres embarazadas, ponen fuera de duda la existencia de la kleptomania. Los periódicos han dado i conocer hace poce la historia de una joven , que robaba a bus amos cuanto encontraba á mano, tirándolo después al común, ó por debajo de las puer- tas de los vecinos (Arch. gvn. de med., t. IX, tercera serie, p. 419). »No deben atribuirse á la kleptomania lo« robos que cometen ciertos enagenados; pues estos hurtan accidentalmente, bujo la influen- cia de una impresión fortuita, maquinal mente por decido asi, en presencia de todo el mundo y de un modo grosero: los kleptoinaniacos es- tán por el contrario acosados continuamente por el deseo de robar; meditan muchoirempo ¡a culpable aecio'n que van á cometer; toman comunmente todas las pr-ecauciones posibles, y se conducen como un ratero diestro. «Los individuos apasionados por objetos de cierta especie (perros, libros raros, antigüeda- des, etc) roban algunas veces los que no pue¿ den procurarse, ya por su escesrvopredo, ó ya porque el poseedor no quiera venderlos. Sabi- dos son los robos que en cierta épova hizo co- meter la pasión de los tulipanes en los Paises Bajos. «Es indudable , dice Marc , que cuando semejantes determinaciones no van precedidas ni acompañadas' del menor indicio que permita suponer un desorden de la ray.on, no hay mo- tivo que pueda disminuir su criminalidad ; sitt embargo , cuanto mas indique el objeto del ro- bo un gusto á la vez estravagartte y apasio- nado, y cuanto mas inferior sea á la fortuna del ladrón la cosa sustraída, tanto mas debe tenerse en cuenta la situación intelectual del culpado» (ob-.cit., t. II, p. 248). » El kleptomaniaco sé apodera algunas ve- ces de todb lo que encuentra delante. MattheJ ■ {'Recherchas nouvelles svkr les malaiits d DX IUkt S.OCÜSA. 43Si b* por sus ligrimas et arrepentimiento y la venguen a« que le ocasionaba su conducta, prometía resistirse en lo sucesivo 4 esta odio- sa inclinación, y retirándose después á su cuarto, rogaba á Dios fervorosamente que la sostuviese en sus resoluciones; pero cualquier nueva ocasión volvía á destruirlas. Lavater habla de un médico, que jamás salía de la ha- bitación de sus enfermos sin robarles alguna cosa, y que después no se acordaba de lo que habia hecho. Su mujer le registraba por la noche los bolsillos , y encontraba en ellos lla- ves , tijeras , dedales , navajas, cucharas , he- billas y estuches, que devolvía á sus dueños. «Otras veces solo hurtan los kleptomania- cos objetos de cierta especie. Matlhey cila el ejemplo de un empleado del gobierno de Vie- na, que robaba únicamente trastos de casa; tenia arrendados dos cuartos para depositarlos, y con esto se contentaba sin venderlos, ni ha- cer de ellos uso alguno. Marc ha conocido un médico, cuya mania era robar cubiertos de mesa, sin que se estendiese á otros objetos (loe. cit., p. 255). • Las mujeres que se hallan en cinta se ven frecuentemente invadidas de kleptomania par- cial , es decir, de la que se ejerce únicamente sobre una cosa determinada. »1.° Monomanía incendiaria. — Piroma- nía de Marc.—La piromania puede ser, lo mis- mo que todas las monomanías, instintiva ó ra- zonada. Esta última es mas frecuente, se ha- lla mejor caracterizada, y casi siempre existe con ella otra monomanía (Mon. religiosa, etc.). Erostrato y Jonatham Martin, que puso fuego á la catedral de York (v. Marc, ob. cit., t. 11, p. 315), padecían de piromania. Los desgra- ciados piromaniacos tienen á veces deseo y ne- cesidad de incendiar los mismos objetos que les pertenecen, y hasta de quemarse á sí mismos. «A pesar de las investigaciones y esfuerzos que han hecho Henke, Masius, Klein, A. Mec- kel y Marc , debemos decir, que la existencia de la piromania no se halla aun perfectamente establecida, y que es muy difícil probar, si el incendiario no ha tenido mas que el solo deseo de prender fuego; debiéndose reconocer con Flemming, que demasiado á menudo se atri- buye el crimen á un estado morboso, porque no se han podido descubrir los verdaderos mo- tivos que han inducido á cometerlo. »11.° Monomanía homicida.—No deben atribuirse á esta especie de monomanía los ho- micidios que ejecutan algunas veces los ena- genados, bajo la influencia de una determina- ción súbita. Un enfermo, atacado de monoma- nía religiosa, se persuade al salir de un sermón que está condenado, y al entrar en su casa mata á sus dos hijos para evitarles igual suer- te. Otro enagenado, cuando entra en furor, quita la vida al primero que se presenta delan- te, automáticamente, por decirlo asi, lo mis- mo que hubieta destrozado un objeto cual- quiera que hubiese caído b»}oi sus manos; y un tercero mata al que cree ser su enemigo. Una erotanraiwaca intentó muchas veces quitar la vida á Esquirol, á'quien suponía ser el amante que adoraba, y que despreciaba911 ca- riño. Todos estos homicidios resultan de las perturbaciones de la inteligencia; pero no cor- responden á la monomanía homicida ; pues eu esta el atentado se comete tan solo por obede- cer al deseo, á la necesidad de matar. «La monomanía homicida puede ser ins- tintiva ó razonada, «En la primera, el monomaniaco no pre- senta ninguna alteración apreciable de la irt<- teligencia ó de las afecciones [monomanía sin delirio), viéndose arrastrado por un ciego ins- tinto , por una cosa indefinible que le impele á matar, y lo hace sin pasión, sin motivos, delirio ni conciencia (Esquirol). Una mujer á los diez dias de haber parido esperimenta de pronto, y sin causa alguna, el deseo de degollar á su hijo: una criada se ve acome- tida del deseo irresistible de sacar las tripas á un niño que está á su cuidado, siempre que lo desnuda para meterlo en la cama : una ma- dre quiere cortar el cuello al hijo a quien ama con mayor ternura: habiendo leído un hom- bre los pormenores de un homicidio cometido en un niño, se despierta á la siguiente noche sobresaltado con deseos de matar á su mujer (Esquirol). »Eu la monomanía homicida razonada el acto es provocado por una idea delirante; el monomaniaco discurre y premedita el homici- dio ; algunas veces le horroriza lo que va ú ha- cer ; pero su convicción le arrastra después de una lucha , cuya violencia es relativa á la fuerza de impulsión, y al grado de inteligencia y de sensibilidad que aun existen. Un padre inmola á su hijo en una hoguera por obedecer á la voz de un ángel que le ordena imitar el sacrificio de Abrahum, y una madre quita la vida á su hijo para que sea un ángel. «La monomanía homicida va muchas veces asociada á otra especie de monomanía de la que dimana; sobre lo cual volveremos á tratar hablando de las causas. »;Ora mata el monomaniaco por efecto de un simple capricho de homicidio , sin verse arrastrado á cometerlo ; ora se ve impelido por un deseo muy vivo, con el que combate, estableciendo una lucha violenta llena de an- gustias; ora, en fin, es tan violento é instan- táneo el impulso, que nada de esto se verifica, y se comete el homicidio de una manera in- mediata. »El enfermo acomete comunmente, sin que pueda presentirse por ningún acto esterior el esceso á que va á entregarse, y una vez con- sumado el hecho, parece que ha concluido el acceso: algunos monomaniacos homicidas que- dan como desembarazados de un estado de agitación y de angustia que les era muy peno- so ; se mantienen tranquilos, giu pagar, re- 138 DE LA LOCURA. mordimientos ni temor; contemplan su vícti- ma á sangre fria, y algunos esperimentan y manifiestan una especie de contento. La ma- yor parte, lejos de huir, se quedan junto al ca- dáver, ó van á declararse á los magistrados, denunciando el acto que acaban de cometer. Un corto número de ellos sin embargo se es- capan, y ocultan el instrumento y los vesti- gios del homicidio» (Esquirol, ob. cit., t. II, p. 105). «La existencia de la monomanía homicida ha sido objeto de largas controversias: negada al principio de una manera absoluta, fué es- tablecida en Francia por los trabajos de Pinel, Esquirol, Marc, Bierre de Boismont (Observ. médico-legales sur la monomanie homicide, París. 1827), Georget (Discussion medico-le- gale sur la folie, en los Arch. gen. de med., t. XV, 1.a serie), y Cazauvieilh (De la mono- manie homicide, en los Ann. d'higiene publi- que, t. XVI, p. 121). Forzados á admitirla bajo la forma razonada, continuaron muchos autores negando que al menos pudiera ser instintiva, de cuya opinión participaba Esqui- rol todavía en 18Í8. Pero hechos incontesta- bles han demostrado después la exaclitnd de la división que hemos establecido. «Tales son las monomanías mas notables entre todas las que pueden provenir de un tras- torno parcial de la inteligencia. No hablare- mos aqui de la melomanía, la metromania, y de otras varias formas de locura parcial, que aunque bien caracterizadas, no son, por de- cirlo asi, del dominio de la medicina. »Hay una perturbación parcial de la inte- ligencia, que merece una atención particular, y que ha recibido los nombres de alucinación, monomanía , delirio y locura sensoriales. «Sauvages dio el nombre de alucinaciones á cierta perturbación de las sensaciones, pro- ducida por lesiones de los órganos de los sen- tidos (deslumbramiento, zumbidos, visiones); Sagar da este nombre á ciertas percepciones falsas, y Linneo á enfermedades de la imagi- nación. Esquirol fué el primero que fijó el sentido preciso de la palabra alucinaciones, aplicándola á los fenómenos que no dependen de una lesión local de los sentidos, de la aso- ciación viciosa de las ideas , ni de un efecto de la imaginación; sino tan solo de una lesión particular y todavía desconocida del cerebro. Según este médico, la alucinación es un fenó- meno cerebral ó psicológico , que se efectúa con independencia de los sentidos, y que consiste en sensaciones esternas, que el enfermo cree esperi- mentar , aunque no obre materialmente sobre los órganos respectivos ningún agente esterior. Nosotros adoptamos esta definición , y conve- nimos con Esquirol y casi todos los autores que se han ocupado de la locura en estos úl- timos años, en que es preciso separar las alu- cinaciones de las ilusiones. «Aubanel combate sin embargo esta opi- ■ton en uu escrito reciente, que ya tendre- mos ocasión de citar (Essai sur les allucina- tions, tesis de París , 21 de agosto, 1839). Se- gún este autor, las ilusiones y lasalucinaciones m son dos cosas completamente idénticas é inse- parables, «análogas en cuanto á su efecto, puesto que ambos casos constituyen un delirio cuyo resultado es una sensación falsa, y seme- jantes también en su naturaleza íntima. Ade- mas, añade Aubanel, estos dos fenómenos existen simultáneamente en un mismo indivi- duo, reemplazándose y combinándose de mil modos (tés. cit., p. 6). «Ninguna de estas razones puede conside- rarse como fundada. De que en la alucinación, como en la ilusión, sea el resultado una sen- sación falsa, ¿se deduce acaso que no deba tenerse en cuenta el modo como se produce este resultado*! ¿No se distinguen por ventura dos causas diferentes, aunque ambas puedan determinar el mismo efecto? Porque dichos fenómenes puedan existir simultáneamente, reemplazarse y combinarse de mil maneras en un mismo individuo, ¿se deduce que sean idén- ticos? Ciertamente que si Aubanel pudiera de- mostrarnos que las ilusiones y las alucinaciones son análogas en su naturaleza íntima, no ti- tubearíamos en adoptar su dictamen; pero no creemos que pueda darnos semejante demos- tración. »Un enfermo cree oir voces que hablan de él, ó personas que le dirigen la palabra, aunque reine el silencio mas profundo á su al- rededor, ó aunque sea sordo; cree ver delante de sí á un asesino, no obstante de hallarse so- lo en su habitación, ó de ser ciego ; ó bien su- pone percibir olores suaves ó desagradables , á pesar de hallarse distante de todo cuerpo odo- rífero : este es un alucinado. »Otro atribuye á los alimentos que toma un sabor que no tienen; juzga que las nubes que ve son ejércitos ó globos; ó bien le parece que los pasos que oye de personas que andan, son de caballos: este es un iluso. «Ahora bien , ¿no existe entre estos dos enfermos, como dice Aubanel, ninguna dife- rencia esencial, capaz de legitimar la separa- ción que se ha querido establecer entre los fe- nómenos que cada uno de» ellos esperimenta? No lo creemos asi. Algunas veces las alucina- ciones , lo mismo que las ilusiones, dice este au- tor (loe. cit., p. 67), cesan cuando se tapan los ojos ó los oidos del paciente. Este hecho, muy escepcional en cuanto á las alucinaciones, en nada destruye la objeción. Sin dejar de cono- cer que el cerebro y la inteligencia toman una parte activa en estos dos órdenes de fenómenos, no es menos cierto que existe entre ellos la dife- rencia capital, de que las ilusiones no se verifi- can jamás sin el concurso de los óiganos de los sentidos; mientras que estos en nada influyen absolutamente para producir las alucinacio- nes. Uno, por ejemplo, padecealucinaciones de la vista, aunque sus dos nervios ópticos estén completamente atrofiados (Calmeil, Dict. de DE LA LOCURA. 137 med., art. Alüciicaciones), y otro tiene ilusio- nes de la vista únicamente cuando sus ojos es- tan abiertos. ¿No hay aqui una diferencia esen- cial? Ya volveremos á ocupamos de estas con- sideraciones. «Aubanel (tés. cit., p. 12) establece en el estudio de las alucinaciones una división que estriba en hechos indudables, pero á los que nosotros no concedemos la importancia ni la significación que él les atribuye. Este autor distingue una monomanía sensorial, en la que «las alucinaciones se refieren siempre á una serie regular de ideas, y no ofrecen en su ma- nifestación el desorden ni la incoherencia que se encuentran en los locos» y una mania sen- sorial «constituida por alucinaciones numero- sas y variadas, algunas veces lúcidas, y confu- sas en el mayor número de casos, que tienen todas por carácter común el ser locas por si mismas, es decir, incoherentes y desordena- das , como lo son los actos y las palabras en el delirio de la mania» (loe. cit.). «La distinción que establece Aubanel nos conduciría otra vez á dividir la locura en moral 6 intelectual y en sensorial, sobre cuya materia nos hemos esplicado ya. Las alucinaciones, lo mismo que la monomanía, no son, como deja mos dicho, mas que un síntoma particular de esa enfermedad complexa que se llama locura. Constituyele una perturbación parcial de la in- teligencia; tiene diferentes grados, y es mas ó menos grave; sigue la marcha de la misma en- fermedad ; se presenta aislado ó reunido á un número mayor ó menor de otros síntomas que pertenecen al mismo mal, y varia en una pa- labra, según muchas circunstancias, pero sin ofrecer en sus caracteres diferencias que nos permitan hacer respecto de él una división fundada, y menos aun de la afección á que pertenece. »En este supuesto, pasaremos á estudiar las alucinaciones en sí mismas, como vamos haciendo con cada uno de los principales sínto- mas de la locura. «Ya hemos dicho que la alucinación era una sensación falsa, imaginaria ; pero como to- das las sensaciones se refieren necesariamente á uno de los órganos de los sentidos , hay alu- cinaciones de la vista , del oído, del gusto, del olfato, del tacto y déla sensibilidad. Al servir- nos de estas espresiones esensamos recordar al lector el sentido que les atribuimos; cuando decimos, por ejemplo, alucinación de la vista, queremos indicar una sensación, en la que no tiene parte alguna el órgano encargado de esta función; una sensación falsa , un fenómeno, que aunque tiene su origen en el cerebro, se parece á la sensación real que produce la im- presión determinada por un objeto esterior so- bre el ojo de un hombre sano. »Alucinaciones del oído. — Las alucinacio- nes del oido, según Marc (obra cit., t. I, pá- gina 188), son las mas frecuentes, y se las en- cuentra por lo menos en las dos terceras par- TOMO VI. tes de los alucinados. Comunmente consisten en una voz que cree oir el enfermo, y que ora viene de Dios, de un ángel ó de un santo; ora del demonio, de una criatura humana ó de un animal cualquiera: esta voz le manda hacer alguna cosa , le advierte, le acusa , le da con- versación , ó no hace mas que dejarse simple- mente oir. Un hombre injustamente acusado se corta la garganta, y después de curada su herida se cree deshonrado, y oye voces acusa- doras que se sirven alternativamente de todos los idiomas de Europa (Esquirol). Un labrador prusiano cree oir á un ángel, que le ordena en nombre de Dios inmolar á su hijo en una ho- guera (Hufeland). Un hombre oye salir la voz de Dios de un disco luminoso que aparece en medio de las nubes, tiene con el Ser Supremo una conversación que dura tres cuartos de ho- ra , dirigiéndole preguntas y recibiendo res- puestas , y desde este momento se persuade de que es el Mesías (Lelut). Leuret refiere un ejemplo muy notable de alucinación del oido. Hablando este médico con una enferma de la Salitrería, que respondía exactamente á sus preguntas, vio que aunque él callase conti- nuaba la mujer la conversación, dando á las nuevas preguntas que creía habérsele hecho respuestas quet'no tenian entre sí ninguna co- nexión.—¿ A quién responde V? le decía Leu- ret : yo no la pregunto. — No sé como es que oigo los pensamientos de V. (Frag. psych. sur la folie , p. 153). »Numa, Sócrates, el Tasso y Lutero, eran unos impostores , ó padecían alucinaciones del oido. «Los alucinados perciben diferentes rui- dos , como toques de campanas , ladridos de perros, trote de caballos, cauto de pájaros, una música suave, armonías celestes, true- nos, etc. «Hay alucinados que oyen formarse ruidos en su interior (alucinaciones internas). Un en- fermo creia tener insectos en su cerebro, oyen • do que daban gritos agudos, y otras veces per- cibía en su cabeza como un repique suave y armonioso (Aubanel, tés. cit., p. 42). No aca- baríamos nunca si tratásemos de enumerar todas las percepciones de este género que se han observado. » Alucinaciones de la vista.— Visiones.—Na- da tampoco mas variable que los objetos vistos por los alucinados: ven «los cuadros nías di- versos y animados; el cielo abierto; contem- plan á Dios cara á cara ; asisten á conventícu- los infernales; se regocijan contemplando una hermosa pintura , un bello espectáculo, y con la presencia de un amigo; se asustan á la vista de un precipicio , de llamas dispuestas á con- sumirlos, de enemigos armados que quieren quitarles la vida, ó de serpientes que intentan devorarlos» (Esquirol, obra cit., t. 1, p. 189). Un alucinado cree ver un carro luminoso, que va á llevarlo al cielo; abre su ventana, se ade- lanta con gravedad para subir, y se precipita 138 DB &A %(SCWA, por ella. Otro ve salir délas nubes figuras hor- ribles y amenazadoras (Marc); quien dos án- geles que le sostienen una corona sobre la ca- beza, y el niño Jesús que baila con ella (Leu- ret); quien espectros, fantasmas, esqueletos, cabezas de difuntos, etc.; y quien se figura que salen continuamente abejas de su boca (Esqui- rol). Los alucinados creen ver muy á menudo objetos ó seres que no existen en la naturale- za, y les dan las formas mas estraordmarias: ora ven personas hechas de cartón y llenas de viento; ora seres que poseen el don de ha- cerse invisibles, trasladarse por los aires, ere! » Alucinaciones dei gusto.—Las alucinacio- nes del gusto son bastante Taras. Sucede al- gunas veces, sin embargo, que los enfermos se figuran hallarse en uu gran banquete, sa- boreándose con los manjares mas exquisitos y frutas deliciosas; y Otras creen percibir sabo- res desagradables. «Algunossefiguran mascar carne cruda , pulverizar arsénico, tragar tier- ra, tener en la toca azufre y llamas que les abrasan; y otros que beben néctaT y comen ambrosía» (Esquirol). »Alucinaciones del o'fato. — Son tan raras como las precedentes, y se i-educen á percibir olores agradables ó fétidos ; Una enferma juz- gaba que habia debajo de la Salitrería varios subterráneos, en que se degollaba una multi- tud de hombres y mujeres,'y creia sentir to- dos los dias un olor horrible, procedente de la putrefacción de todos estos cadáveres enter- rados (Leuret, ob. Cit.. p. 109). Otn se im- presionaba Hel olor del cafbon , y creia que se la quería asfixiar, persiguiéndola el olor de es- te combustible por todas partes (Esquirol). »Alucinaciones del tacto 1/ de las stmacio- nes.—Las alucinaciones del tacto son bastante frééueíites, y'hay alucinados "que sienten as- perezas, puntas, armas que los hieren y des- garran mientras están en la cama, creyendo tener entre sus manos cuerpos que no existen. Un general se figura tener cogido un ladrón, y sacude violentamente sus brazos, «orno-si tu- viera que habérselas con algún enemigo. Al- gunos monomaniacos piensan que se 'les hie- re, golpea, etc. (Esquirol, ob. cit.,-p. i90). Una enferma sentía subir por todas las parles desu cuerpo arañas y orugas fMarc), y otra creia que los diablos la estaban dando de pu- ñaladas (Leuret). Un hombre; se siente co^er por el brazo, y á algunos pasos conducido poruña mano invisible (Leuret): Otro esperi- menta contínua'meirle ^conmecfones produ-+ cidas por maniobras m'agtiétioüs ó eléctricas (Marc). «Comprendemos con el nombre de aluci- naciones' de la sensibilidad los fenómeno8 que Se han llamado tductnacwnes internas-ó do los ópganos interiores. «Un enfermo cree que su cerebro es gua- rida de cierto número de inseetos, á los que siente moverse , cambiar de lugar, mpifclarse Cn totfcs sentidos; y cruzarse de milmaneras, recorriendo asi todas les partes de su cabeza (Aubanel, loe. cú., p. k2). Otro se imagina sentineu una parte cualquiera de su cuerpo la presencia de un agente «singo, eiu que exista semejante cosa ; y algunos creen esperimeutar dolores en elttístómago, el vientre, pecho, etc. tillara vez se limitan la&aluaiitaciones á uu solo sentido, combinándose comunmente de diversas maneras. Las que se encuentran ais- ladas son por eliófden de su frecuencia jas de la vista, ioido , tacto y olíalo : las dos,prime- ras se hallan muchas veces reunidas; las del gusto van acompañadas comunmente de las dal olfato; las del tacto coexisten con mas frecuen- cia que'las otras con ilusionéis viscerales, y par último , «se -han visto casos de hallarse aluci- nados tres, cuatro, yiaun todos los sentidos en una nwsnia persona. Un enfermo -ota voces que\le amenazaban; veia en totalidad ó en par- te personas que le hablaban , sentía Á sus per- seguidores que le tocaban y empujaban, y cuya aliento era hediondo., y Je inficionaba las nari- ces y la boea (Lelut, Du demon de Socrate, pá- gina 27i). Otro, que se haUaba encerrado rq un hospital, no había proferido una palabra hacia muchos anos, y su única ocupación con- sista on oler y lamer las paredes de su cuarjQ., algunas veees por horas .enteras, sin que pu- dieran esputárselos motivos de este ejercicio, que ácausa desu d «mn«rü*aS;q,uehabiaen las-paredes: ¿á esto llama V., dijo el enfermo, manohas sucias y escavaoiones? ¿ no ve V. que son naranjos del Japón? ;Qué frutas tan deli- ciosas., qué colores, qué olor y que sabor Un admirable 1» (Marc , ob. cit., t. I, p. 191). »Lab alueinaeio*es , ,dioe Esquirol, son co- munmente relativas á las ocupaciones corpora- les é.intelectuales del enfermo, ó están reb> cionadas con la naturaleza de la causa mis rúa <|ue r(loc. cit., pá- gina 197). «En estos diferentes casos no se refieren las alucinac**»es>masiq.ue á una .sola serie re- gular de ideas (monomanía^sensorial): no.se manifiestan 4eí un. modo> desoedenado ni inco- herente; y Tan unidas á ciertas. m«noriia»iias,,á las que;aifuenó;prece4en<'6Íendo.unas4recessu canea y oirás su-efecto» Uahoaibre .ve toda* tas DE LA LOCURA. 439 noches un ángel que le ordeña malar á su hijo, y- no tarda eu ser invadido de una monomanía homicida. Por el contrario, otro que padeoe una monomanía erótica , se ve atormentado ai cabo de algún tiempo por alucinaciones relati- vas á las ideas de que está preocupado. La li- pemanía, las monomanías religiosa, erótica, suicida y homicida-, son las formas de la ena- genaeion mental que mas frecuentemente van acompañadas de alucinaciones , de donde pro- vienen las alucinaciones religiosas, demono- maniacas , etc., que han descrito los autores. «Otras veces, ya sea que las alucinaciones empiecen poresta forma, ó bien que no la ofrezcan sino al cabo de algún tiempo y de un modo gradual, las sensaciones falsas son gene- rales (mania sensorial), irregulares, y se refie- ren sucesivamente, ó al mismo tiempo , á mu- chas ideas delirantes. «El estado intelectual de los alucinados va- ria ademas de una manera singular, y bajo este aspecto puede adoptarse la siguiente división general, propuesta por Aubanel. »1.° Los alucinados tienen plena concien- cia de los fenómenos que esperimentan, y ellos mismos los atribuyen auna distracción del es- píritu y á un estado enfermo de su imagina- ción. La inteligencia se halla perfectamente in- tacta, y auu parece haber adquirido en algunos casos un grado mayor de perfección. «Ño es raro, dice Leuret, que un alucinado discurra mejor que los demás hombres, incluso él mis- mo antes de padecer semejante mab (Fragm. psych. sur la folie, p. 140). Lelut (Du demon de Socrale, p. 259), Bottex (Essai sur les allu- cinations, Lyon, 1830), etc, refieren numero- sos ejemplos de alucinaciones, esperimentadas por individuos que gozaban de toda la integri- dad de sus facultades. »2.° Los alucinados no reconocen quepue- dan formarse sus sensaciones falsas sin ínter* vención de los órganos de los sentidos; sin em- bargo, se guardan bien de subordinar sus ac- tos á los fenómenos que los afectan. «3.a Los alucinadoscreen en la intervención desús sentidos y en la realidad de las impre- siones esteriores que esperimentan. »Estas distinciones se aplican únicamente á las alucinaciones consideradas de un modo aislado; en un individuo, por ejemplo, en quien constituyen por sí solas la enfermedad , en cu- yo caso corresponden á tres diferentes grados de esta afección. La gravedad de las alucina- ciones , dice con razón Aubanel, se deduce del grado de confianza que conceden los en- fermos á sus ideas delirantes, y de la esten- sion que estas tienen. Cuando se agregan á otros síntomas de la enagenacion mental, se hallan subordinadas á esta como diremos mas tarde. »Las alucinaciones son intermitentes é ir- regulares: á veces se manifiestan lo mismo de dia que de noche , y otras solo se verifican de dia ó durante el sueño, en cuya última cir- cunstancia se llaman particularmente visiones. »Sin que tratemos de indagar hasta qué punto deben considerarse»cermo enfermos afec- tados de visiones, los hechiceros, los inspi- rados, etc., de que tantos ejemplos nos ofrece la historia , ni de atribuir á este orden de fe- nómenos morbosos las apariciones, revelacio- nes y los ensueños místicos de que habla la Escritura, nos limitaremos á indicaren algu- nas palabras los caracteres de las alucinaciones nooturnas. »Hay cierto número de enagenados, dice Leuret (obr. cit., p. 2'*6), que discurren de dia en conformidad con las ideas y percepcio- nes que han tenido por la noche: son muy ca- paces de apreciar con exactitud todo lo que ven durante la vigilia , y si no mezclan en sus conversaciones algún recuerdo que pertenezca á sus sueños, parece que tienen la imagina- ción perfectamente sana. »Algunas veces se verifican solo las visio- nes cuando el enfermo cierra los ojos, aunque no esté durmiendo. «Llámanse íncubos las alucinaciones noc- turnas en que los enfermos se figuran verse molestados por un ¡>er humano ó sobrenatural, visible ó invisible, el cual los atormenta , los maltrata, los ahoga (pesadilla), ó bien se en- trega con ellos á maniobras del libertinage mas desenfrenado. San Bernardo refiere que había en Nantesuna desgraciada, á quien ator- mentaba un demonio muy desvergonzado y lascivo, que se le aparecía bajo la forma de un diablo de la mas hermosa figura , y que abusaba de ella en la misma cama donde se acostaba su esposo , dejándola aniquilada con las maniobras del mas increíble libertinage. »Leuret quiere distinguirlas inspiraciones pasivas de las alucinaciones; distinción que establece en las consideraciones siguientes: «El inspirado pasivo se diferencia del alu- cinado, en que en este último se produce una idea, cuya creación no se atribuye á sí mismo, y que al producirse se formula por medio de una impresión , la cual una vez verificada pro- voca una determinación y después un acto de la voluntad , sea para obedecer ó para resistir. En el inspirado, el acto sigue inmediatamente al pensamiento, sin que haya como en el caso precedente el intermedio de una impresión. El alucinado oye las palabras y las dice porque quiere hacerlo asi; el inspirado pasivo no sabe de antemano lo que va á decir , levan llegan- do las palabras á medida que las profiere, sin que en ello influya de modo alguno su volun- tad» (ob. cit., p. 270). »No negamos que la distinción establecida por Leuret, aunque bastante sutil, puede tener cierta importancia para el estudio psicológico de lá locura; pero no haremos mas que men- cionarla en nuestro trabajo, esencialmente consagrado á la práctica. «Los psicólogos han tratado de referirlas alucinaciones á una ú otra facultad particular) 140 DE LA LOCURA. unos las consideran como un atributo de la memoria, diciendo que el alucinado recuerda ciertos objetos, y cree que estos se hallan pre- sentes , refiriéndose su delirio á una alteración de la facultad de juzgar; y Qtros las miran como procedentes de la imaginación. Reíd combate con fundamento estas dos opiniones: «La imaginación, dice este autor, no determi- na jamás creencia alguna; no encierra ningu- na idea de existencia ni de no existencia; la sensación que un sugeto esperimenta, le obli- ga á creer en su existencia actual, asi como su memoria produce la persuasión de su existen- cia pasada. Tal es la naturaleza de estas ope- raciones, que son actos simples y primitivos; empero las alucinaciones difieren de una y otra, puesto que llevan consigo la idea de la presen- cia de un objeto que no existe.» «Nos limitaremos á decir, que la alucina ■ cion es un fenómeno intermedio entre la sen- sación y la concepción , una trasformacion es- pontánea del pensamiento en sensaciones, las mas veces esternas. (Lelut, ob. cit., p. 262). »Perturbaciones generales déla inteligencia.— Ya hemos dicho que cuando es parcial la per- turbación de la inteligencia en los enagena- dos , conservan estos, á escepcion de un orden de ideas bastante limitado, la integridad de sus facultades, y solo deliran cuando recae la conversación sobre la materia que es objeto de su locura, ó sobre asuntos que se refieren á ella de un modo mas ó menos directo: en otros casos no existe esta limitación del delirio; pues la inteligencia ha sufrido perturbaciones que se revelan en casi todos los actos de los en- fermos, V en la espresion del mayor número de sus ideas. «Las perturbaciones generales de la inteli- gencia pueden ser producidas, a. por la exal- tación de las facultades, ó b. por la postración de las mismas : ademas deben estudiarse con relación: l.°á las facultades intelectuales pro- piamente dichas ; 2.a á las afectivas, y 3.° á las pasiones y facultades morales. »Perturbaciones constituidas por la exal- tación de las facultades. — Mania.—1.° Pertur- baciones de las facultades propiamente dichas.— Las perturbaciones generales de las facultades intelectuales propiamente dichas son suma- mente variadas, y consisten principalmente en el desorden , la incoherencia de las ideas, y de las combinaciones intelectuales, y en el deli- rio de las concepciones. La conversación de un enagenado ofrece muchas veces la mezcla mas estraordinaria de frases truncadas, sin conse- cuencia ni ilación, relativas á cosas que no tienen entre sí ninguna dependencia, y de jui- ciosos y exactos razonamientos; encuéntranse en ella á la vez «concepciones estravagantes, ocurrencias raras, reunión de ideas singula- res , opiniones ridiculas, juicios falsos por los principios de que emanan , frases truncadas, sucesión rápida y mas ó menos incoherente de pensamientos , de juicios y raciocinios; mez- cla singular de concepciones razonables , de opiniones fundadas, de razones atendibles, de juicios exactos y de talentos conservados, con los resultados de la falta mas completa de razón» (Georget). «Es imposible, como ya se deja conocer, indicar y describir todos los fenómenos mor- bosos que revelan en el lenguage ó en los ac- tos de los enagenados, la lesión de la inteli- gencia; pues seria querer reproducir todas las combinaciones posibles de las palabras é ideas que puede crear el pensamiento. Procurare- mos no obstante, sin entrar en estériles dis- cusiones fisiológicas, ni averiguar hasta qué punto es posible separar los diversos elemen- tos del entendimiento, establecer algunas di- visiones en el estudio del delirio maniaco, guiándonos como quiere Pinel, «por ciertos caracteres distintivos que se manifiestan por signos esteriores.» «Pueden colocarse en una clase distinta los enagenados, cuyas palabras denotan una lesión profunda de la inteligencia, al paso que sus actos son casi todos razonables; en este caso se halla el delirio déla inteligencia pro- piamente dicho, que aunque es bastante raro, no ha dejado de ofrecer varios ejemplos. «Co- nozco dos personas , dice Leuret, que son in- coherentes cuando hablan ó escriben; sus sen- timientos se conservan intactos , y sus acciones son generalmente oportunas g bien ordenadas.'» (Fragm. psych., p. 28)- Muchas son las divi- siones que pueden establecerse en esta primera categoría. «Hay algunos enagenados que pronuncian palabras y frases sin consecuencia , ilación ni conexión con sus ideas y acciones, repitiendo muchas .veces el mismo nombre , la misma oración y la misma nota de música, sin que le atribuyan al parecer el menor sentido (Es- quirol); otros solo las repiten cierto número de veces, siempre igual. «Hé visto, dice Fovi- lle , una joven que no podia decir nada sin re- petirlo inmediatamente después, exactamente eu los mismos términos y con las mismas in- flexiones de roz, y esto no solo en algunas pa- labras, sino también en frases muy largas.» Los enagenados crean algunas veces espresio- nes , que carecen de significación conocida ó susceptible de ser adivinada. «Creo proceder bien , escribía un enfermo cuya historia refiere Leuret, parque no tendré ninguna obligación al señor Nadie , si los demás agentes de bolsa no se reemplazan cambiando los teatros de campaneros aprietan sembrando mi pantif por los malpomenades auxiliar zigzag, etc.» Hay enagenados que se crean un lenguage com- pletamente particular, y otros que solo hablan de sí mismos en tercera persona, sin que ha- yan perdido la conciencia de su individualidad. »En algunos enagenados, no solamente exis* te la incoherencia en las palabras, sino tam- bién en las ideas; y aqui puede hacerse to- 1 davía una distinción. DE LA LOCURA. 141 »En unos (enagenados incoherentes de Leu- ret) las ideas , consideradas aisladamente , tie- nen fuerza y exactitud ; pero se suceden con demasiada rapidez , carecen de asociación re - guiar, se reúnen al acaso y divagan á la ven- tura. A veces podria decirse que se ha estable- cido un lazo nuevo entre las combinaciones del pensamiento, que adhiere al parecer unas á otras ideas de naturaleza contraria. En otras ocasiones todos los desórdenes del pensamien- to parece que pueden atribuirse á una falta de armonía entre la atención , las percepciones y las ideas.En este caso, «cuando se obra pode- rosamente sobre la imaginación del maniaco, ó llama su atención un suceso imprevisto, se le ve de pronto razonable, manteniéndose asi por todo el tiempo que conserva la impresión actual bastante energía para sostener su aten- ción.» (Esquirol, ob. cit., t. II, p. li). Cuan- do no es bastante fuerte la impresión para fijar sn atención, pasa esta con una estraña ra- pidez de un objeto á otro, y el enagenado es- presa las ideas que le inspiran las muchas y diversas impresiones que puede percibir en un corto espacio de tiempo, sin tratar de coor- dinarlas. »Sin embargo, no siempre es tan conside- rable como pudiera creerse la incoherencia de las ¡deas en los enagenados. «Si se les da tiem- po para que se espliquen , dice Leuret, ó cuan- do uno se toma el trabajo de examinar sus escritos, se encuentra á veces una interpreta- ción natural de cosas, que habían parecido absurdas á primera vista. Por medio de reli- ' cencías calculadas , ó elisiones hechas volunta- riamente, hacen ininteligibles para los demás frases que ellos comprenden con mucha clari dad.» Conviene estar provenido de estas par- ticularidades, que solo pueden descubrirse por un estudio detenido de los enagenados. «Por ú timo, hay algunos enagenados cuyas ideas son falsas en sí mismas (concepciones de- lirantes), estravagantes y locas. Este es espe- cialmente el caso en que es imposible, no diga- mos enumerar, pero ni aun concebir todas las aberraciones que puede esperimeutar la inteli- gencia humana. No pueden clasificarse las concepciones delirantes que es capaz de crear un enagenado; solo por observaciones, por ejemplos , pudieran darse á conocer, y aun asi apenas bastaría un millar de citas para dar una idea de ellas. Leuret ha procurado sin em- bargo referirlas á tres clases principales: I ° á las cosas físicas; 2.° á los objetos csteriores ó de la sensación , y 3.° á los órganos ó á la per- sonalidad del sugeto (Fragm. psych. sur la fo lie, p. 4^8). Esta división puede adoptarse en rigor, escluyendo sin embargo las ¡deas fal- sas que se refieren á los objetos de la sensa- ción , que no son mas que alucinaciones. »Las ideas falsas relativas á la personali- dad de los sugetos son muy frecuentes en los enagenados : unos creen tener en su vien- tre obispos que se reúnen en concilios; otros se imaginan que les falta la cabeza ó se que- jan de la petrificación de alguno de sus miem- bros; hay mujeres que se creen convertidas en hombres y viceversa; y otros se suponen trasformados en animales. Un enagenado, con- valeciente de una fiebre, se figuraba formado de dos individuos, uno de los cua'cs estaba acostado mientras el otro se paseaba. Foresto ha visto un enfermo que re| et a sin cesar. «La Biblia está en mi cabeza, mi cabeza está en la Biblia.—Dónde tiene V. á su \ adre? se le pre- guntaba á uno.—No lo tengo, he nacido por mí mismo, «Gran número de enagenados pierden la conciencia de su individualidad , figurándose estar muertos, y entonces casi todos no hablan desí mismo mas que en tercera persona. Leu- ret ha visto una enferma que empleaba siem- pre esta frase: «La persona de mí misma» aplicándola á laque antes habia sido. «Hay una circunstancia digna de notarse, yes, que la incoherencia se manifiesta mucho mas en los escritos de los enagenados que en sus palabras; y ya veremos mas adelante el partido que puede sacarse de esta particula- ridad , para establecer el diagnóstico de la lo- cura. «Colocamos en una segunda clase los ena- genados , cuyos actos denotan una perturba- ción masó menos profunda de ia inteligencia, que no existe, ni en sus palabras, ni en sus ideas. »Algunos autores niegan la existencia de la locura sin delirio de que estamos hablando, diciendo que todos los actos de los enagenados sou siempre consecuentes y relativos á una concepción delirante de la cual proceden. El mismo Georget, aunque menos eselusivo , es al parecer de esta opinión. En casi todos los enagenados, dice este autor, las acciones son perfectamente motivadas, y los actos mas ra- ros y estravagantes se fundan en alguna ra- zón particular. Después de curarse los locos dan explicaciones de su conducta en todas las cir- cunstancias. (Dict. de med., t. X11I, p. '208). La observación ha demostrado de una manera incontestable que no siempre sucede asi. Hay algunos enagenados, que se entregan á cier- tos actos de una mane/a puramente automá- tica , sin que en nada influya su voluntad ; y otros que sustraídos, por decirlo asi , al do- minio de esta , no son dueños ya al parecer de sus determinaciones, viéndose arrastrados por un poder irresistible á hechos que ellos mis- mos reprueban. «Andan, cantan, bailan y es- criben sin poderse abstener de .hacerlo» (Ks- quirol). Otros cometen á sabiendas y volun- tariamente los actos que denotan su estado morboso; pero no motiva su voluntad ninguna concepción delirante, no va acompañada del delirio de la inteligencia propiamente dicho; sino que es una especie de instinto, un deli- rio de la voluntad (Leuret). «Créese, dice Guislain, que todas las acciones de los lo- 142 DE LA LOCyJRAj eos dependen de ideas erróneas; pero mu-i chas veces se refieren á un influjo morboso de la voluntad independiente del pensamien- to; son imitativas» (obr. cit., p. 224). Un en- fermo no se pone zapatos , sino cuando se le presentan dos impares; otro no pasa el brazo mas que por una manga de su vestido; un tercero se sienta siempre en el mismo lugar; un cuarto se está espulgando sin cesar; un quinto desgarra sin aspereza ni violencia cuan- to cogen sus manos; un sesto manosea in- mundicias, come sus propios escrementos ; y un sétimo, según Guislain, tiene la mania de desnudarse. El enfermo observado por Fovi- lle, del cual hemos hablado ya, tosía dos ve- ces , escupía , y se sonaba dos veces , etc., y todas estas acciones dobles se parecían exac- tamente unas á otras. «Se podria preguntar, dice con este motivo Foville, si serian dobles todas las acciones sometidas necesariamente á la influencia cerebral, porque no se verifi- case á la vez la acción de ambos hemisferios; pero tengo actualmente un enfermo que repi- te tres veces las mismas cosas.» (Die. de med. et de chir. prat., t. I, pág 496.) Locos hay que repiten sus actos un número de veces to- davía mayor. Todas las acciones de que aca- bamos de hablar son voluntarias; pero no guardan conexión con ninguna concepción de- lirante. »En una tercera dase se colocan los lo- cos, cuyas ideas y actos revelan la enagena- cion mental, y cuyas acciones son casi siem- pre relativas á las concepciones delirantes. Un hombre se creia hecho de manteca, y ja- más se acercaba al fuego por temor de der- retirse. Otro no salia nunca ala calle, porque Le parecían tan grandes sus narices, que la gente podria muy bien pasearse por ellas; y un tercero no se atrevía á orinar por miedo de producir un diluvio. Creyendo una mujer que tenia el mundo sobre un dedo, no se atre via á moverlo, temerosa de que este perecie- se : figurándose otro enfermo que la superfi- cie de la tierra estaba formada por una lámi- na de cristal muy fina, y debajo de la cual se encontraban serpientes, no se atrevía á salir de la cama , por no romperla y ser de- vorado por los reptiles. Imaginándose otra mujer amenazada poruña hemorragia , que- ría evitar este accidente permaneciendo inmó- vil en su cama sin cubierta alguna , y hablan- do solo por signos; los alimentos y bebidas que tomaba habían de estar helados , y se ha- cia aplicar en el vientre paños empapados en agua muy fria: creyendo ademas que la defe- cación la debilitaba , procuraba con todas sus fuerzas contenerla. »Ln medio de los desórdenes intelectuales de que acabamos de dar una idea, y aun en los casos en que son mas graves y estensas las perturbaciones del entendimiento, hay cier- tas facultades que conservan una integridad perfecta , ó aun adquieren un desarrollo que antes no tenían. Tal sucede respecto de la me- moria de casi todos los enagenados, pues se acuerdan de todas las impresiones que han recibido. En los instantes en que se hallan mag furiosos ó mas cercanos á la nulidad intelec- tual, dice Georget, recuerdan hasta las.pala^ bras incoherentes que han pronunciado en su delirio. «Habiendo leido un enfermo en !ps¡ cuadernos de Leuret su propia observación,, le corrigió algunas inexactitudes poco impor- tantes , relativas alo que habia dicho la ante- víspera. «Muy distantes se hallan el vulgo y aun los mismos médicos , dice Leuret, de admitir semejante lucidez en los maniacos.» (Fragm. psych.,etc., p.27). Los enagenados, dice Geor- get , no olvidan los buenos ni los malos proce- deres que han sufrido: después de curados, comparan algunas veces el recuerdo que tie- nen de su estado de delirio al que se conser- va de un sueño; y se sorprende uno al saber las observaciones que han hecho durante sus mayores accesos de locura. «lambien pueden permanecer intactas otras facultades. Leuret ha visto una mujer, en la. que existia una incoherencia estremada de las ideas, conservándose íntegras, no obstante, las facultades de comprender , observar y juzgar. En algunos monomaniacos basta llegan á des- arrollarse mas ciertas facultades intelectuales, «hablan y escriben con facilidad , haciéndose notables por la claridad desús espresiones, la profundidad de sus pensamientos y la asocia- ción de las mas ingeniosas ideas. (Esquirol,' ob. cit. , t. II, p. 151). Un hombre se figura- ba ser Luis XVI; y habiéndosele dicho que ca- recía de instrucción , que los reyes sabían por lo menos leer y escribir, se dedicó á esta ocu- pación, y á las tres semanas estaba ya al cor-* riente, siendo otro enagenado el que le dio las lecciones (Leuret, ob. cit , p. 96). Otro maniaco , que habia hecho fácilmente durante su enfermedad gran número dé versos , de- claró después de curarse , que antes de su de- lirio le hubiera sido imposible encontrar un consonante. «Suelen verse entre los locos, di- ce Foville, músicos, pintores y artistas de todo género, que no han tenido la educación necesaria para cultivar las artes; haciéndos* poetas, ó por lo menos versistas, sugetos que no saben ni siquiera leer.» »La mayor parte de los dementes están per* suadidos de que todo lo que sienten, piensan y dicen, es real, exacto y razonable; tratan- do de locos á todos los que no participan de sus opiniones, sin que haya nada que pueda con- vencerlos. Con todo, algunos conocen perfeo tamente su estado; saben que sus ideas y ac- ciones son estravagantes; se avergüenzan; se ocultan para entregarse á sus actos de locura; hacen los mayores esfuerzos para conservarse razonables, y á veces lo consiguen por cierto tiempo: en el caso contrario, se aflijen, se en« tristecen , maldiciendo el poder desconocido é irresistible que les obliga á observar una con- OB LA L0CÜBA. H3 duda que conocen cuan absurda es. Leuret ha- bla de una enferma, en quien se notaba unain- coherencia estremada de ideas y acciones, y «que se conocía á sí misma y á los de,mas co- mo si tuviera sano su juicio.» Habiendo un dia promovido la risa de un estraño con la es- travagancía de sus respuestas «debería V. , le dijo, respetar mi desgracia, y ruegue á Dios le conserve siempre su razón.» «Cuando los desórdenes de la inteligencia no son producidos por una causa permanente, cesan al cabo de un tiempo masó menos largo. para volverse á reproducir bajo la influencia de las causas ocasionales. «Estas son muy va- riahles, bastando una impresión cualquiera, una palabra , una consonancia para que se declare el delirio. En algunos sugetos, dice Leuret,,están las ideas tan'indisolublemente unidas alas sensaciones que perciben habi- tualmente, que separadas estas se borran las ideas en breves instantes.» Comprueba esta aserción un ejemplo muy curioso, citado por Areteo. «Habia, dice este médico, un carpintero que era un hábil artífice mientras estaba en su casa: medía muy bien sus maderas, l»9 cortaba, cepillaba y unía perfectamente; tra- taba con mucho juicio de sus obras y precios con los arquitectos, conservando en fin toda su inteligencia, mientras sehallaba en el círcu- lo de sus ocupaciones ; pero cuando las deja- ba para ir á la plaza, á los baños ó á cual- quiera otra parte, empezaba por suspirar pro- fundamente, al dejarlos instrumentos desu profesión; se encogía de hombros con una espe- cie de escalofrió, y acababa eiríin por delirar, y aun esperimentar accesos de una agitación mas ó menos viva, asi que perdía de vista el obrador y sus oficiales. En el momento que re- gresaba á su taller volvía á adquirir el juicio: tal era la conexión y la especie de enlace que habia entre la inteligencia de este hombre y el lugar en que se entregaba á sus ocupa- ciones.» »2.° Perturbaciones de las facultades afec- tivas.—Las facultades afectivas pueden con- servarse [intactas en los locos. Leuret habiade una mujer en quien se observaba una grande incoherencia en las ideas y palabras, y q-ue sin embargo era afable, sensible, y cortés para todos los que la rodeaban; amaba-tieruacneii- te á sus hijos y les escribía cartas, que empe- zaban con palabras razonables.y afectuosas: «Continúo mis queridos y amados hijos-comu- nicándoos noticias mias, ya que no pueda saber de vosotros,» y á esto sucedían palabras in- coherentes que carecían de sentido. «A veces hasta se exaltan en los-dementes las facultades afectivas; délo cual nos da Leu- ret un ejemplo. «Ama con tanta ternura á los niños, dice hablando de una de sus enfermas, que cuando los vé reeobra perfectamente su razón , sin que diga delante de ellos una pala- bra inconexa ó inútil, y procura divertirlos como lo haria una nodriza ó una madre; pero sí llega una persona mayor, vuelven á apa- recer sus estravíos.» (Fragm. psych., etc., pág. 30). »Mas por lo común no sucede lo que aca- bamos de decir; pues las facultades afectivas, en el mayor número de enageq^ados, están com- pletamente suspendidas ó pervertidas, siendo reemplazados el amor y la amistad, por un ol- vido profundo y una indiferencia completa. Los locos se hacen con frecuencia desconfiar dos , injustos , pendencieros , rencorosos y fe- roces ; tienen por enemigos á todos cuantos ven , y especialmente á las personas que están encargadas de cuidarlos. Esquirol ha descrito muy bien estas diversas depravaciones: «A estos enfermos todo los escita , los contraria, é irrita; tienen una estremada susceptibilidad... Son astutos, embusteros , descarados,.quime- ristas; todo les desagrada, hasta los cuidados mas afectuosos; y se quejan continuamente tanto de las cosas como de las persouas... Tie- nen propensióná injuriar y á levantar calum- nias; se complacen en inventar maldades , ea desnaturalizar las mejores intenciones ; todo lo despedazan y destruyen..ferien deldaño que hacen y del que intentan hacer...iEl tras- torno de la razón y de las afecciones destruye necesariamente el sentimiento de lo justo y de lo injusto: el maniaco parece haber abjurado toda idea de religión, todo sentimiento de pu- dor y principio de probidad ; y el que antes era un buen hijo, padre y esposo, desconócelas personas mas queridas , repeliéndolas con du- reza y furor... Los hombres mas morales, do- tados del mejor carácter, de las costumbres mas puras y de una conducta irreprensible, me han confesado que durante su delirio se sentiau atormentados de la idea de matar á otros... Estas deplorables impulsiones no son provocadas por el odio ni la cólera... Son es- pontáneas, fugaces , y aun estrañas al.delirio, no manifestándose al esterior, ni.por las pa- labras , ni por las acciones» (obr. cit., t. II, pág 151-157. »EI desorden de las facultades afectivas es un caráder esencial de lajotyjra en sentir .die Esquirol, quien opina que existe en todos Ams enagenados, aunque en algunos es difícil llegar á comprobarlo. Dejemos ta sainen .babJar sob^e esta interesante cuestión aun hombre , cuja vasta esperiencia y profunda sagaddadspn.su- periores á todo encarecimiento. «...Algunos enagenados jkarece.n esceptqar- se de esta ley general, conservando una espe- cie desfectohácia sus parientes y amigos; pero este cariño, quees á veces e,sqesivo,.existe,sjn confianza ni deferencia á las personas que antes de la enfermedad diogian sus ideas y -acciones. El esposo adora á su consorte , ,pero estáísotdo.á sus cousejos.y súpüpas; el hijo,se inmolaria por.su padre , perp se negará á lja- cer cuau;to este le. diga r con tal que recaiga en el ehjeto de su delirio... Hay lo;cs cuyo 14i DE La LóCuftA. delirio es apenas sensible; pero no hay ningu- no en quien las facultades afectivas no se ha- llen desordenadas, pervertidas ó aniquiladas... El restablecimiento de las afecciones en sus justos límites es un signo cierto de curación... La disminución del delirio no lo es , sino cuan- do los enagenados recobran sus primeras afec- ciones» (obr. cit., t. 1, p. 16). »3.° Perturbaciones de las pasiones y de las facultades morales.—En el delirio parcial, co- munmente relativo, como ya hemos dicho, á las pasiones y á las facultades afectivas y mo- rales, cualquiera de los sentimientos ó de las pasiones que agitan al corazón del hombre, adquiere un desarrollo morboso y constituye toda la enfermedad. En el general, puede pre- dominar igualmente cualquiera pasión ó senti- miento , de modo que constituya en medio de la mania un«< monomanía consecutiva; pero no sucede asi por lo común, sino que la ma- yor parte de las pasiones se hallan escitadas, sin que ninguna predomine constantemente so- bre las demás; el enagenado es sucesivamente víctima de cada una de ellas , pasando de la alegría á la tristeza, de la cólera y del furor á la indiferencia, muchas veces en un corto es- pacio de tiempo. «Entre las pasiones y facultades morales que están exaltadas las mas veces en los lo- cos, deben citarse: »1.° La alegría. Los enfermos se ríen de todo y sin motivo; su risa tiene un carácter particular, siendo estrepitosa y como convul- siva ; hablan en alta voz y con volubilidad, gesticulan con vehemencia, andan y corren en todas direcciones, saltan, bailan , y en una palabra , se entregan á todas las manifestacio- nes de la mayor alegría. »2.° La tristeza. Los enfermos se hallan en un estado enteramente opuesto al que aca- bamos de describir; están pensativos, sombríos y silenciosos ; apenas responden á las pregun- tas que se les dirigen; permanecen muchas veces todo un dia sentados en un mismo punto, ocultando la cabeza entre sus manos ; gimen, lloran y dan muestras de la mas profunda de- sesperación. »3.° El temor. Nada puede igualar al mie- do que esperimentan ciertos enagenados. Con el oido y ojo continuamente alerta, se estre- mecen al menor ruido, y huyen acercándose á las personas que están mas acostumbrados á ver , siendo bastante un niño ó una mosca para inspirarles miedo. Estos terrores interrumpen muchas veces su sueño , que ya es de suyo po- co tranquilo, ora dimanen de ensueños, ora sobrevengan espontáneamente sin causa cono- cida... el enfermo se despierta sobresaltado, dando gritos, y si se le pregunta qué tiene, responde que miedo , sin que pueda alegar un motivo de su temor. Por lo demás, casi todos los enagenados, aun cuando no esperimenten este pavor de que acabamos de hablar, se ha- cen notablemente pusilánimes , y se dejan fá- cilmente intimidar, aun durante sus accesos de furor. »'i.° El orgullo y la vanidad. »5.° El odio y la venganza.—Los enagena- dos tienen , muchas veces sin ningún motivo» un odio profundo hacia cualquiera de las per- sonas que los rodean, y aun en ciertos casos hacia la que mas cuidados les prodiga : en este caso se valen de cuantos medios están á su alcance para hacer daño al objeto de su ren- cor, pareciendo que recobran toda la integri- dad de sus facultades para llevar á cabo su venganza. «Algunas veces, dice Leuret, hay tanta consecuencia y una verosimilitud tan grande en las acusaciones que dirigen ciertos locos conlra las personas que están en rela- ción con ellos, que se halla uno espuesto á engañarse á cada instante; pues de hechos que son en realidad los mas insignificantes, dedu- cen consecuencias enteramente falsas, aunque con apariencias de verdad... Sucede á veces^ sin embargo, que destruyen ellos mismos lo que habían querido estabh cer tan cuidadosa- mente; pues la acusación, engendrada por una concepción malévola, viene á tierra en un in- tervalo lucido, ó es reemplazada por otra con- cepción de naturaleza opuesta.» Por lo demás, no debe creerse obren siempre asi los enage- nados con conocimiento de causa y con inten- ciones inicuas. «Soria injusto imputarles el daño que pueden hacer, cuando tienen su es- píritu en el estado de que se trata; pues se ha- llan tan penetrados de la verdad de lo que di- cen, que desde el momento en que conocen el error que han cometido , dan todas las satis- facciones que se podrían exigir de ellos si hu- biesen obrado á sabiendas.» (Leuret, Fragm, pysch. etc., p. 69). Otras veces es fundado el odio que tienen los locos , pues sufren muya menudo estos desgraciados malos tratamien- tos, que de ningún modo merecen: en este caso se hacen mas vengativos, y conservan por mas largo tiempo el recuerdo de las injusticias re- cibidas, que si se hallasen en su estado de ra- zón; esperan con perseverancia el momento de vengarse , y llegado este , se sorprende uno de oírles justificar su conducta, recordando todos los pormenores de un hecho que data algunas veces de muchos años. »6.° La cólera y el furor. — «Del mismo modo que las demás determinaciones del deli- rio, dice Esquirol, nunca es automático el fu- ror en los enagenados , en el sentido de que los furiosos no se entregan á su ira sin te- ner alguna causa. Si los enagenados se enfu' recen, es para evitar algún daño de que se creen amenazados, para resistir á contrariedades ver- daderas ó imaginarias, ó en fin para vengarte de los que creen ser sus enemigos» (oftr. cit., t. 1, p. 227). Lo que hemos dicho anterior- mente, y las palabras que hemos copiado del mismo Esquirol , demuestran que esta propo- sición es demasiado absoluta; pues si el fu- ror de los locos se halla motivado muchas* ve- DE LA LOCURA. I£| ees por juicios falsos sobre las personas ó las cosas, por una sensación igualmente falsa ; y si es frecuente que no se manifieste mas que cuando el enagenado cree vengar una ¡BJuria, evitar un daño, vencer un obstáculo, repeler un dolor, sacudir un yugo ó romper un lazo, porque le escitan, contradicen ó contrarían las personas que le rodean ; no es menos cierto que el delirio no tiene á veces parle alguna en el furor , manifestándose este al parecer bajo la influencia de ciertas causas atmosféricas, de alteraciones de la digestión, de la circulación, 6 de la menstruación en las mujeres, etc. »EI furor de los enagenados es comunmen- te espansivo, aunque algunas veces, sin embar- go, es taciturno y concentrado: ora corren los furiosos de una parte á otra, se arrojan sobre todos los que encuentran, y esperimentan sin ser provocados deseos de romper, desgarrar, derribar y malar; ora permanecen quietos, ges ticulan, vociferan y blasfeman, pero sin ofen- der á nadie , mientras se les deja tranquilos; de todos modos es imposible contenerlos y ha cer que nos entiendan; «parecen como una má- quina puesta en acción, que no puede pararse sino con la causa que la hace mover.» «Los enagenados descargan su furor, no so- lamente sobre las personas que los rodean, sino también sobre sí mismos, los animales que se les acercan, y sobre objetos inanimados. «Una desgraciada, dice Calmeil, se vio poseída de tal arrebato , que se arrancó una parte de la lengua, los labios, y muchos pedazos de piel, que escupia á la cara de las demás enfermas, habiendo sido preciso estraerle todos los dien- tes incisivos para evitar nuevos accidentes. He visto un maniaco furioso abalanzarse veinte veces al techo de su habitación, para coger y hacer trizas á un gato, que oponía una vigorosa resistencia. Algunos furiosos descargan su có- lera sobre los árboles, las paredes, muerden la tierra, etc.» (Dict. de med., t. XIX, pági- na 123). »La esplosion del furor se anuncia á menu- do por varios signos , que importa conocer: al- gunos enagenados aceleran de pronto su paso, gesticulan y gritan con mas vehemencia, pro- firiendo una frase ó una palabra, que jamás pronuncian á no ser en este momento: en otros se anuncia la proximidad de los accesos por el fruncimiento de las cejas, los movimientos, la espresion de los ojos, el temblor de los bra- zos y la rubicundez súbita de ia cara. «Los accesos de furor aparecen con inter- valos mas ó menos largos, verificándose, ora por la noche, ora indiferentemente de noche ó de día; por lo común son intermitentes con irregularidad, y algunas veces periódicos. «Su duración varia mucho, siendo en cier- tos casos desde algunos instantes á horas en- teras, y en otros de muchos dias y aun sema- nas. Cuando sucede esto último, y el furor es espansivo, cuesta trabajo comprender que las fuerzas físicas de los enfermos puedan sopor- TOMO VI. tar la violencia de sus movimientos, gestos y vociferaciones, etc. Después del acceso, sobre todo cuando ha durado mucho tiempo y he sido violento, caen los enfermos por lo comutt en una postración considerable y en un pro- fundo descaecimiento, del cual es difícil sacar- los: otras veces se suceden los accesos bajo la. influencia de las causas mas leves, con uie* rapidez tal, que el furor es casi continuo. «El furor maniaco es con frecuencia peli- groso, porque las fuerzas musculares de los enfermos están considerablemente aumentadas, y no hay nada que pueda hacerlos detener e* el uso que hacen de ellas, hiriendo, mordica- do y matando á las personas que encuentran, sin vacilación, temor ni piedad. «Lo que hace tan temibles á los maniacos furiosos, dice Es- quirol, es que el conocimiento del aumento de sus fuerzas se halla sustraído á los cálculos de la razón, estando muchos convencidos de que sus fuerzas son sobrenaturales é indomables: asi es que, cuando hacen uso de ellas, son ta«- to mas peligrosos, cuanto mayor la idea de su- perioridad que los domina, ó cuanto menor es su inteligencia» (obr. cit., t. II, p. 153). Bajo este último punto de vista, el furor que m¿is debe temerse, es el de aquellos en quienes la locura va complicada con epilepsia. También es mas temible en el estío ó durante un frío ri- guroso que en la primavera ú otoño. »EI furor maniaco es algunas veces indo- mable, sin que haya nada que pueda aplacar- lo ó contenerlo , ni asustar á los enfermos ¿ reducirlos á la tranquilidad : en otros casos, se dejan sujetar los locos furiosos cuando se leu opone un gran aparato de fuerza , al que ue creen poder resistir con ventaja. »7.° Las pasiones venéreas.—Sucede coü frecuencia en los enagenados, especialmente en las mujeres, que los deseos venéreos son violentos, continuos é insaciables. La vista de un individuo de sexo opuesto hace entrar á estos desgraciados en una escitacion estraor- diuaria , en cuyo caso dicen las palabras mas obscenas, hacen una multitud de gestos inde- centes , descubren sus partes genitales , y se despojan desús vestidos. La masturbación «e es sin embargo tan común en ellos como p«- dria creerse; pero cuando existe, es un sínto- ma funesto, que aniquila rápidamente al en- fermo, y hace imposible la curación. »B. Perturbaciones constituidas por la de- bilidad de las facultades.-Demencia -1.° Per- turbaciones délas facultades intelectuales propia- mente dichas.—La debilidad de las facultades intelectuales presenta un gran número de gra- dos. A veces es tan débil, que no podria re- conocérsela observando tan solo los actos da los enfermos, ó juzgándolos según su conver- sación; es preciso conocer á los sugetos y com- pararloscuidadosamente consigo mismos, para descubrir la enfermedad. Las operaciones in- telectuales son mas lentas ; falta la memoria al espresarse, y los pensamientos no se eaca- 19 148 DE LA LOCURA. denan ya tan répidamente; pero todavía'n© | «La voluntad ésdébil, y acaba por anona- existe ningún vacio en las ideas, y solo ha- darse. «Los enfermos carecen de espontanei ciendo que escriban los enfermos, escomo Uallt". « «jl»a Lllltliliuj üdiCUCIl lie Cípunmm.! \ dad; no tienen determinaciones, se abando. selleea á conocer que olvidan las letras, las < nan, se dejan conducir, su obediencia es pa palabras , y que su estilo ya no es el que an teriormente tenían. Eu nn grado mas intenso, I dóciles» (Esquirol) siva, y 110 tienen bastante energía para ser hi- les cuesta trabajo á los enfermos espresar sus ideas, embrollen las frases, no pueden aca- barlas, comprenden mas difícilmente , dismi- iiuyela-viveza de su imaginación , y son me- nos hábiles eu s-us ocupaciones intelectuales ordinarias. Sucede algunas veces, que una ó muchas facultades se afectan antes que las de- mas, no recordando ya los enfermos los nom- bres , tiempos, lugares, etc., mientras que se halla intacta ^inteligencia en los demás pun- tos. Por último , se manifiesta la incoherencia de las ideas, nova porque estas se sucedan con demasiada rapidez, ó porque se baya es- tablecido entre ellas un lazo nuevo, sino por- que ninguna se completa, y porque se han debilitado ó roto sus vínculos naturales. Los enfermos profieren frases y palabras sin ila- ción: no pudiendo fijar bastante la atención para formar una idea clara y verdadera de los objetos, «no son capaces de comparar, asociar ni abstraer las ideas... Por lo tanto se suce- den las ideas mas disparatadas independiente- mente unas de otras, se siguen sin orden ni motivo; son incoherentes las palabras; los en- fermos repiten voces y frases enteras , sin darles un sentido preciso; hablan como dis- curren , sin conciencia de lo que dicen, pare- ciendo que tienen hechos en su cabeza cálou1- los que repiten , obedeciendo á costumbres an- tiguas , ó cediendo á consonancias fortuitas.» (Esquirol, ob. cit., t. 11, p. 220). Este desor- den suele manifestarse sobre todo en la escri- tura; hállaus» los enfermos imposibilitadosde formar la palabra mas familiar y conocida , y aun de trazar una sola letra. «En esteestndo, casi todos los dementes tienen algunos resabios: uno hace siempre como si buscase alguna cosa ; otro escribe con- tinuamente; este da palmadas sin cesar; aquel inclina siempre su cuerpo en la misma direc- ción; algunos silban, barilan y cantan durante todo el dia , y otros muchos se engalanan con todo lo que encuentran, presentándose con un trage sucio y estravagante. «La memoria general es una de las prime- ras facultades que se alteran , siendo muy no- table la lesión que esperimenta. Los enfermos olvidan las impresiones percibidas pocos mo- mentos antes, aun aquellas qoe tienen una relación mas íntima con su existencia; no se acuerdan de lo que acaban de ver, oir , decir ó hacer, pero sí conservan un recuerdo muy ■vivo, de cosas que pasaron hace mucho tiem- po. ¿Es esta con efecto una lesión de la me- moria, pregunta Esquirol, ó se producirá este fenómeno porque siendomuy débiles las srn- saciones y las percepciones, no dejen en pos de sí ningún vestigio? r,Sucede en ocasiones, dice Georget, que cuando ya es muy estremada la debilidad in- teledual, tienen los enfermos todavía algu- nos momentos pasageros de escitacion , duraule los cuales pueden enlazar ideas, raciocinios, y aun escribircartas casi razonables : conocen á las personas que han visto , juegan muy bien al villar, á las damas, al ajedrez , y satisfacen todas sus necesidades. ¿También pueden subsistir algunas facul- tades , como la de tocar un instrumento 6 di- bujar , por ejemplo , en un grado bastauteele- Vado , en medio de la postración en que se ha- llan las demás. «Este estado es raro y dura pooo.tiempo; llezando áabolirse tan comple- tamente las facultades intelectuales , que los enfermos descienden hasta el nivel de la irra- cionalidad , y aun suelen carecer de su instin- to; no pronuncian mas que palabras incohe- rentes é inarticuladas; no entienden ya ningu* na de las preguntas que se les dirigen, y res- ponden sin sentido ó permanecen mudos, ya porque olviden los signos del lenguage, ó ya porqci^ su memoria no les permita , al concluir una frase, recordar la, idea que querían emitir al empezarla; son inhábiles para desempeñar cualquier acto que exija la. menor atención ó la mas ligera reflexión; solo tienen algunas Sensaciones aisladas; se equivocan respecto del origen y naturaleza délos ruidos y de los so- nidos que les impresionan; no pueden juzgar ya de tas distancias ni d»j las cualidades físicas de los cuerpos; pierden la conciencia de su in- dividualidad y el sentimiento de si/propia con- servación; se muestran insensible'* á las sensa- ciones del calor y del frió; muchos se dislacerau los dedos y la cara ; todos casi soportan sin que- jarse las heridas y quemaduras; comen con avidez sustancias asquerosas é infectas; no tienen idea del peligro ni del pudor ; son igual- mente insensibles á los buenos tratamientos queá las privaciones, mostrándose indiferentes alas cosasde la vida; en una palabra, se hallan reducidos atestado de autómatas, de máqui- nas, y algunos trazan maquinalmente letras que no pertenecen á ninguna lengua. Parece que nada necesitan , carecen de ideas y de- seos, á ninguna parte miran aunque sus ojos estén abiertos; tampoco hablan ni escuchan, y'permaneccrion dia y noche al aire libre, st- no se les condugeraá su cuarto, á la mesa, á la cama , etc. Los dementes, dice Calmeil, se pierden en su mismo dormitorio , y no distin- guen su cama ni los utensilios destinados á sa- tisfacer sus necesidades. La mayor parte dees- tos enfermos, lo mismo que los idiotas, satisfa- cen sus necesidades naturales en su lecho ó en los vestidos, y se corromperían en sus escre- DE LA LOCURA. 147 mentos, sino se tuviese cuidado de limpiarlos.' »2.° Perturbaciones de las facultades afee- ticas.—Las facultades afectivas experimentan una debilidad proporcionada á la de las inte- lectuales-propiamente dichas: los enfermos «no tienen deseos, afecciones, <édio ni cariño; miran con la mayor indiferencia los objetos que les eran mas caros; la vista de sus parientes y amigos no les causa placer alguno , y se sepa- ran de ellos sin sentimiento.» (Esquirol.) »3.9 Perturbaciones de-Las pasiones.^ de las facultades, morales.—Las pasiones se amorti- guan pocaá poco, y acaban por hacerse ente- ramente nulas, manifestándose los enfermos indiferentes a todas las cosas; si demuestran pesar ó alegría , es sin motivo: algunos son irascibles, pero su cólera no dura mas que un momento. «11. Perturbaciones de las funciones senso- riales.—Esquirol es el primero que ha llamado la atenciou de los médicos, sobre las pertur- baciones que pueden sufrir las funciones sen- soriales ni la locura: este autor les dio el nom- bre de ilusiones, distinguiéndolas de las aluci- naciones; cu\a distinción se ha combatido en estos últimos tiempos , como queda dicho an- teriormente. Solo recordaremos aqui, nue en las alucinaciones hay percepción imaginaria, aun cuando los sentidos no des?inpeíten sus funciones ó aun dejen de> existir; mientras que en las ilusiones hay una impresión actual, po- sitiva, ocasionada por un objeto esterior en uno de los órganos sensitivos , cuya impresión es mal juzgada por efecto.del estado morboso del cerebro. «Tres condiciones, dioeEsq/uirol, son ne- cesarias para percibir una sensación : la inte- gridad del órgano que recibe la.impresión, la del nervio que la trasmite, y la del instru- mento que ha de rehacerse sobre ella.-Las ilu- siones de los sentidos reconocen igualmente tres causas: la alteración de estos órganos, la lesión de los nervios de trasmisión, ó el estado anormal del cerebro» (ob. cit., 1.1, p. 21) i). «Se ha criticado con ardor esta proposi- ción, pretendiendo que las ilusiones nunca re- conocían otra causa que el estado morbosa del cerebro. Convenimos en este punto; mas no por eso encontramos motivo suficiente para considerar las alucinaciones y las ilusiones como fenómenos de naturaleza idéntica. El er- ror es debido en uno y otro caso á una opera- ción del órgano de Ja inteligencia; pero en las primeras obra solo el cerebro, y en las segun- das no lo hace sino consecutivamente , después que le ha sido trasmitida una sensación por uno de los órganos de los sentidos. Se dice que esta sensación es trasmitida de una manera regular, y que el cerebro es el que no la juzga bien: supongamos que asi suceda; pero volve- mos á repetirlo; el cerebro obra entonces úni- camente cuando ha sido impresionado de una manera positiva , y esto es lo que constituye el carácter esencial del fenómeno. Una impse- j sion real es la condición sine qudnon déla pro- ducción.de las ilusiones; al paso que no existe jattiáó en las alu •.uutciones : en,e>tas el error es enteramente independiente do los sentidos; en aquellas rtcon ce pur causa .primera una impresión., y cesa al momento que esta se in- terrumpe, impidiendo al ormino que la recibe el desempeño de sus fun-c-íomes. «Esquirol distingue las ilusiones que nacen de lo,ie*a mas < irregular, ó esperimenta la cabeza, sacudidas. 150 DE LA LOCURA. laterales, ó bien de delante atrás, ó se estiende y dobla el tronco alternativamente en uno ú otro sentido, y ora en fin se propagan las con- vulsiones al sistema muscular en totalidad. Las contracciones convulsivas pueden durar de una á muchas horas, y aparecen por intervalos mas ó menos largos : en ocasiones son periódicas y afectan el tipo terciario. »5.° Conlracluras.—Uno ó muchos miem- bros, y la cabeza misma, pueden ser asiento de flexiones espasmódicas permanentes. La pier- na está doblada sobre el muslo y este sobre la pelvis, la mano sobre el antebrazo y este so- bre el brazo; la cabeza se inclina hacia delante - ó á los lados, notándose que los músculos fle- xores se hallan tensos, rígidos y abultados: cuando se quiere restituir las partes á su posi- ción natural, se encuentra una gran resistencia, que solo puede vencerse haciendo esfuerzos muy dolorosos para los enfermos, y que á ve- ces no producen ningún resultado. «6.a Estensiones tetánicas.—Estos fenóme- nos son enteramente iguales á los precedentes, con la diferencia de que la contracción espas- módica , en vez de ocupar los músculos flexo- res , recae sobre los estensores ; y que las par- tes , en lugar de hallarse en flexión, están fuer- temente esteudidas y presentan una rigidez es tremada. Este estado puede propagarse á todo el sistema muscular, y entonces ofrece el as- pecto de un verdadero tétanos. »Los diferentes fenómenos que acabamos de describir se pueden hallar reunidos en uu mismo individuo : «No es muy raro , dice Bay- le , ver en un mismo enfermo el rechinamiento de dientes , convulsiones en uno de los lados del cuerpo, el miembro superior del opuesto doblado espasmódicamente , y el inferior rígi- do y estendido: otras veces la cabeza y las estremidades torácicas esperimentan tembló- res, mientras que las pelvianas se hallan en un estado de rigidez é inmovilidad completa; siendo también bastante frecuente observar la flexión del brazo y del antebrazo, de la pierna y deT muslo, acompañada de la esten- sion de la mano y del pie» (obr. cit., p. 523). »7.° Ataques convulsivos.—Los enfermos esperimentan de pronto una pérdida mas ó menos completa del conocimiento , y son in- vadidos de temblores , que se estíenden á to- do el cuerpo, ó solamente á un miembro ó á la cabeza. Al cabo de un tiempo, que varia desde algunos minutos hasta algunas horas, cesan todos los síntomas; suele suceder sin embargo, algunas veces, que ó bien las con- vulsiones se prolongan mas ó menos después de haberse disipado la pérdida del conoci- miento , ó bien al contrario persiste la última, desaparecen los espasmos. »8.° Ataques epileptiformes.—Los enfermos caen de repente, privados enteramente del co- nocimiento, y con convulsiones clónicas del tronco, de la cabeza y los miembros. Estas consisten en movimientos alternativos de fie- ' , xión y estension convulsivas de todo el cuerpo, cortos, fuertes y con sacudimientos. La dura- ción de los ataques varia desde uno á diez mi- nutos ó. mas: el sentimiento vuelve algunas ve- ces al momento que han desaparecido las con- vulsiones, y otras quedan los enfermos sumer- gidos en uu estado comatoso durante muchas horas, ó aun dias enteros. La invasión délos ataques no va anunciada comunmente por ningún síntoma precursor; aunque sin embar- go en ciertos casos suelen esperimentar los en- fermos, algunas horas ó uu dia antes, dificul- tad en pronunciar las palabras, eu andar, etc. Bayle ha visto un loco en quien iban los ata- ques precedidos de un aura, que partiendo de la pierna y mano derecha, se dirigía á la ca- beza. «Estos fenómenos tienen la mayor analo- gía con los ataques epilépticos propiamente di- chos, y en el mayor número de los casos ea que se manifiestan , debe admitirse que la ena- genacion está complicada con epilepsia. «Las fuerzas musculares eslan considera- blemente aumentadas tn todas las perturba- ciones del aparato locomotor que acabamos de describir, á no ser que va\an tstas acompa- ñadas de pérdida del sentimiento. «Se han visto enfermos, dice Lsquirol, levantar pesos enormes, romper las ligaduras mas fuertes, y derribar á muchos hombres que trataban de contenerlos... Se ha observado , que aun des- pués de pasar los enfermos muchos dias sin co- mer ni beber, conservaban toda su ener¿ia muscular.» »Debilidad de los movimientos.—Parálisis incompleta de los enagenados.—Parálisis general de los enagenados.—Las afecciones cerebrales que complican muchas veces la enagenacion mental, ejercen sobre la motilidad una influen- cia que nada ofrece de particular, por !o que no haremos masque mencionarla aqui. Asi es que , cuando sobreviene en un loco una he- morragia del cerebro, un derrame abuudaute en las meniuges ó en los ventrículos, un re- blandecimiento a^,udo , etc., se observan en los movimientos las perturbaciones que en ellos producen comunmente estas enfermedades, cuyo estudio no corresponde de ningún modo al de la locura. Por lo tanto no nos ocuparemos en este lugar de las diferentes parálisis que de- terminan en los locos las complicaciones, li- mitándonos solo á describir esa especie par- ticular que ha recibido el nombre de paralisi» qeneral de los enagenados, y que se debe con- siderar como perteneciente á la enagenacion mental. «Para no tener que ocuparnos en otro pun- to del curso de la parálisis general de los ena- genados, y para dar bien á conocer los carac- teres que le pertenecen, estudiaremos los fe- nómenos que le constituyen en el orden con que mas comunmente se desarrollan. »Los primeros signos con que se manifiesta la parálisis general de los locos sou por lo DB LA LOCURA. 151 común fugaces, ligeros y pueden fácilmente pasar desapercibidos. La lengua es en el ma- yor número de casos el primer, órgano que se altera; pero solo á fuerza de hábito puede lle- gar á reconocerse desde el principio la existen- cia é importancia de los trastornos que sufren sus funciones, pues son muy poco pronun- ciados. Unas veces no existe mas que una es- pecie de entorpecimiento, que obliga á/los en fermos á hacer algunos esfuerzos para hablar; la voz no se articula con tanla exactitud y las palabrastardan algo en formarse: otras se ob- serva alguna lentitud y dificultad en la pronun- ciación de ciertos nombres , sílabas ó letras: hay vacilación, farfulleo ó tartamudez , com- prable á la que se observa en una persona embriagada, recayendo especialmente ¡a difi- cultad de pronunciar sobre las sílabas finales de las palabras. Si se manda en este estado al enfermo que sajue la lengua, no se nota por lo común ninguna desviadon notable, conservan- do la boca y las facciones su rectitud natural, aunque á veces existe sin embargo un ligero estrabismo. »Eu algunas circunstancias, aunque bas- tante raras, mientras presenta la lengua en sus funciones los desórdenes que acabamos de describir, se hallan perfectamente intactas las estremidades inferiores , y hasta ejecutan los movimientos con mayor energía que ante- riormente • «Obsérvase algunas veces, dice Fo- ville, al principio de la parálisis general, una necesidad irresistible de moverse. Cuando uno de mis enfermos empezó á presentar esta com- plicación , no podia estarse quieto, y andaba todo el dia con una rapidez estremada.» Es pre- ciso sin embargo no dejarse engañar por estos fenómenos, que no siempre representan el esta- do en que se halla el enfermo. Puede suceder que los locos corran rápidamente dando fuer- tes pisadas, y que un minuto después, en el mo- mento eu que se hallan quietos, se caigan ha- cia a.ras. Se ha visto á uu enfermo , que poda andar con una velocidad cstremada uu espacio de 100 toesas, y que si después de llegar al término de su carrera se le mandaba volver poco a poco, empezaba al momento á temblar, y algunas veces se caía de espaldas. «Por lo común se afectan las piernas al mis- mo tiempo que la lengua. Obsérvase al andar una especie de dificultad ; parece que el enfer- mo1 tiene los miembros un poco rígidos; se sos- tiene mal de pie, separa las piernas, no cami- na derecho, sino que se.aparta de su camino, y muchas veces da pasos en vago: cuando quie- re andar ligero, se ve obligado á hacer u ia serie de esfuerzos, quedan á la progresión un aspecto tembloroso y acompasado, y si quiere saltar ó bailar, no corresponden los resultados á las tentativas que hace. Los movimientos sue- len ser débiles, poco seguros, confusos é in- determinados La debilidad es comunmente igual en ambas piernas, aunque á veces sin embargo parece ser una de ellas mas fuerte que la otra, y el enfermo cojea al andar. »Es cosa notable que conserven las estre- midades superiores su fuerza y movilidad, mientras que las piernas se hallan debilitadas de este modo, y que la marcha sea ya muy va- cilante, cuando las manos parecen todavía exentas de parálisis. «Lo estarán en realidad? dice ?vl. Calmeil (De la puralysie considerée chez les alienes; París 1826, p. 14): es probable que si los brazos se vieran obligados á sostener to- do el peso del cuerpo , como lo hacen las pier- nas, se percibirían antes en ellos los primeros indicios de la debilidad que al fin acaba por ata- carlos. Ln efecto, examinando al paralítico en su cama cuando está acostado sobre el dorso, posición en que sus miembros pelvianos no tienen que sostener el tronco, se ve que puede imprimirles todos los movimientos que se le mandan; los cuales difieren poco en su esten- sion de los que hacen las estremidades toráci- cas.» «Los músculos de la espalda, del pecho y los esfínteres se hallan exentos de parálisis, y aunque en algunos enfermos se haya observa- do desde el principio de la parálisis general la salida involuntaria de la orina y las materias fe- cales, debe esto atribuirse mas bien, según Calmeil, á los desórdenes de la inteligencia, que no á la parálisis. «Los síntomas que acabarnos de enumerar constituyen el primer grado de la parálisis ge- neral de los locos. »En el segundo grado es mas difícil la pro- nunciación, para la cual necesitan contraerse todos los músculos de la cara. El enfermo va- cila muchas veces en ciertas terminaciones, articulando solo después de esfuerzos consi- derables, y es preciso adivinar, por decirlo asi, lo que quiere dar á entender. «Cuando el loco está sentado y se le obliga á que ande, apoya las manos sobre la silla y se levanta con lentitud: una vez en pie no empieza amo- verse con seguridad; sino que semejante á un niño que da sus primeros pasos, se le ve vaci- lar, torcfise á un lado y á otro, hasta que al fin se decide , y recorre una estension mayor ó menor, según la fuerza que le queda» (Cal- meil, ob. cit., p. 4G). «En la progresión vacila el enfermo , da á cada instante pasos en vago, y sus rodillas se doblan á veces de pronto; mas adelante no puede sostenerse \a sino por medio de un bas- tón, ó apocándose en los muebles ó en las ma- nos, y si se le abandona á sí mismo, empieza á temblar y se cae. «En las estremidades superiores, aunque la fuerza de los movimientos no se halla toda- vía.disminuida, no tienen sin embargo la mis- ma precisión. «Si se manda á uno de estos en- fermos que aprieten alguna cosa , la compri- men con fuerza; pero sí quieren ejecutar un trabajo algo delicado, como cortar una pluma ó enhebrar una aguja, no hay que esperar que lleguen á conseguirlo; apenas pueden darse 152 DE LA LOCURA. sus botones.» Algunas veces, sin embargo, suelen estar rígidos los brazos, y solo hacien- do un esfuerzo pueden llegar al vértice de la cabeza. «Los músculos del cuello, del pecho y ab- domen, están debilitados; la cabeza vacila al menor movimiento, y se inclina hacia uno ú otro lado; el mentón propende á caer sobre el pecho; los hombro9 se deprimen , se encorvan, y no están ya á un mismo nivel; el cuerpo no se halla bien equilibrado sobre la pelvis, y el intestino recto y la vejiga están algunas veces parcialmente paralizados. «En el tercer grado todos los síntomas ad- quieren una grande intensidad; la pronuncia- ción es casi siempre imposible; los enfermos no articulan mas que sonidos vagos , confusos, que carecen de sentido; las facciones están hundidas ; los párpados á medio cerrar ; las mandíbulas separadas, y los labios péndulos. El enfermo no puede ya tenerse de pie; vuelve á caer pesadamente cuando trata de levantarse, y la progresión es imposible. Mas tarde, aun cuando esté sentado ó acostado, no puede le- vantar ni estender las piernas: las estremida- des superiores conservan siempre mayor li- bertad para moverse que las inferiores; mas no por eso dejan de estar casi completamente paralizadas. »La parálisis se propaga algunas veces á los músculos que sirven para la deglución; y no pudiendo pasar ya los alimentos sólidos al estómago, se acumulan en el esófago y com- primen la laringe. «La asfixia es en este caso inminente, y cuando se halla un loco paralíti- co casi agonizando por esta causa , se consigue volverlo á la vida, desobstruyéndole la faringe y el esófago de las sustancias que estaban dete- nidas en estos órganos» (Esquirol, obra cit., t. II, p. 279). »El intestino redo suele paralizarse , y en- tonces se observa una incontinencia de las ma- terias fecales, ó bien un estreñimiento perti- naz. Las materias , dice Esquirol, permanecen acumuladas, á veces durante veinte ó treinta dias , sin que se quejen los enfermos , pudien- do determinar accidentes muy graves: hay in- continencia ó retención de orina, ó bien sale este líquido por regurgitación. »Tales son los caracteres de la parálisis propia de los enagenados, única que ha debido ocuparnos en este lugar. Mas adelante, al ha- blar del diagnóstico, estableceremos los signos que pueden distinguirla de la parálisis produ- cida por las diversas lesiones encefálicas que complican la enagenacion mental. «D. Alteraciones de la circulación y respi- ración.—Se ha repetido, y aun se repite todos los dias, que la locura es una afección apiréti ca~ v este carácter se ha considerado como esencial, atribuyéndole una importancia tan considerable, que se le espresa en casi todas las definiciones que se han dado de la locura , ha- ciéndole servir de base, por decirlo asi, para establecer el diagnóstico diferencial de la en- fermedad que nos ocupa. ¿Cuál es, sin em- bargo , el estado del pulso en los dementes? »En el mayor número de casos en que la locura sigue un curso agudo, existe un estado febril bastante manifiesto. En la crónica se ha- lla casi siempre acelerado el pulso durante los accesos , cuando los enfermos están agitados, dominados por una idea delirante, escitante,por una pasión violenta, y por el furor. ¿Sucede lo mismo habitualmente en el estado de calma? Considerándola locura de una manera general, haciendo abstracción de sus diferentes formas, y contando las pulsaciones arteriales por la ma- ñana en los dias de reposo, encontró Bush el pulsoaceleradoen las siete octavas partesde sus enfermos. Observando Foville el pulso de se- senta y dos locos á horas indeterminadas, halló por término medio ochenta y cuatro pulsacio- nes por minuto. Habiendo contado Leuret y Mitivie las pulsaciones por espacio de veinte y ocho dias en ochenta y nueve enagenados, obtuvieron un término medio de ochenta y dos pulsaciones por minuto. Según estos últimos autores la frecuencia del pulso varia en las di- ferentes especies de locura (v. Formas); pero aun en aquellas en que les ha parecido menos considerable esta modificación del pulso, el término medio era todavía de setenta y seis pulsaciones por minuto (Leuret y Mitivie, Dt la frequence du pouls chez les alienes, ParÍ9, 1832, p. 7 y 8). «La temperatura parece ejercer una influen- cia bastante notable en el estado del pulso. Leuret y Mitivie lo han encontrado mas fre- cuente en estío que en invierno, y han obser- vado un número todavía mayor de pulsaciones en los viejos que en los jóvenes ó adultos, y en los enfermos flacos y débiles, que en los robus- tos y fuertes. «Puede decirse en general, que el pulso se halla acelerado en los locos, aunque hay sin embargo algunos en quienes se observa una disminución sensible en el número de las pul- saciones arteriales ; siendo cada una de ellas grande y fuerte , y estando separadas unas de otras por un intervalo considerable. «La esploracion del corazón de los locos suministra signos importantes á causa de las alteraciones orgánicas que tan á menudo se encuentran en este órgano; ora está conside- rablemente aumentado el impulso; ora son los latidos débiles, casi insensibles al oido y al tac- to, ó bien tumultuosos é irregulares; ora se per- ciben modificaciones en los ruidos normales; ora en fin se oyen ruidos morbosos. Todos estos síntomas varían, como es fácil inferir, con la naturaleza de la afección cardiaca. «Ya hemos visto en otro lugar, que las alte- raciones de la pleura y del pulmón son asimis- mo tuuy frecuentes en la locura ; asi, pues, el examen del pecho en los enagenados nos dará á conocer síntomas relativos á las alteraciones i]ue existan en el individuo que se examine. DÉ LA LO«CRA. 153 »E. Alteraciones de la digestión.—Las al- teraciones de las funciones digestivas son ge- neralmente poco manifiestas en la locura, á menos que no haya complicaciones de parte de los órganos abdominales. Algunas veces hay anorexia, la lengua está blanca y la boca pas- tosa; pero por lo común se conserva el apetito y se hace bien la digestión. Otras se halla con- siderablemente aumentado el apetito , y los en- fermos comen con una voracidad estraordina- ria; son, por decirlo asi, insaciables. Obsér- vase bastante á menudo el estreñimiento, el que á veces es pertinaz , como ya hemos dicho, cuando se halla paralizado el intestino recto; en este caso llegan á alterarse las digestiones, y caen los enfermos en la demacración y el marasmo: otras veces son involuntaria^ las de- yecciones alvinas. Algunos dementes padecen una salivación continua y abundante, que es muy funesta para las funciones del estómago. Ciertas variedades del delirio pueden por sí mismas dar lugar al desarrollo de afecciones gastro-intestinales: tal se observa en los de- mentes , que ya temiendo ser envenenados , ó por efecto de otra concepción delirante cual- quiera , se condenan á una abstinencia prolon- gada y casi completa, y en aquellos que comen cal, yeso, y otras sustancias, que obran de un modo dañoso sobre el tubo digestivo. »F. Fenómenos accesorios.—Entre los sín- tomas accesorios de la locura se coloca en pri- mer lugar el insomnio; el que puede algunas veces ser tan pertinaz, que se han visto enfer- mos pasarse sin dormir meses enteros, y aun años, según refieren los autores. Hay, sin em- bargo, algunos dementes que están continua- mente durmiendo , en términos de costar mu- cho trabajo despertarlos: casi todos los enfer- mos esperimentan de una manera mas ó menos continua cefalalgias intensas, cuyos dolores pueden ocupar todos los puntos del cráneo, y algunas veces son periódicos. «El hábito esterior de un enagenado ofrece casi siempre ciertos caracteres particulares y notables, que varian con la forma sintomática de la locura. La cara es el órgano que espresa la pasión dominante, la concepción delirante principal, y acaba por conservar de una mane- ra continua el sello que al principio solo tenia durante los accesos. 11 rostro se presenta , ora animado, rojo, espresivo, y con los ojos bri- llantes; ora pálido , lívido, sin espresion, y con los ojos empañados y estúpidos; ora contraído, arrugado, desfigurado, con desviación del glo- bo ocular. La conjuntiva está por lo común muy inyectada, y la concha déla oreja tiene muchas veces una intensa rubicundez: el co- lor de las megillas no está siempre en relación con el que se observa en dichas partes, y pue- den presentarse de un rojo escarlata, ó bien pálidas y lívidas, á pesar de la inyección de la conjuntiva y del oido esterno (Foville). »La piel se halla comunmente caliente, se ca ó húmeda, coincidiendo muchas veces el TOMO VI. calor de este órgano en la frente con frió en las estremidades. »La voz se halla con frecuencia ronca; lo cual depende del hábito casi general que tienen los dementes de dar voces, gritar y cantar, á veces durante dias enteros. »Hay dementes en quienes el tejido adiposo adquiere un desarrollo estraordinario, estando todos los músculos y la mayor parte de las vis- ceras rodeados de una cantidad considerable de gordura : esta obesidad puede llegar á ser monstruosa. «La piel se halla separada délos músculos por una capa general de tejido adi- poso , que tiene algunas veces hasta dos pul- gadas de espesor en las paredes del vientre: las visceras torácicas y abdominales están co- mo sumergidas en medio de enormes masas de tejido adiposo» (Bayle, ob. cit., p. 480). «Formas de la locura. — Acabamos de estudiar aisladamente todos los síntomas que pueden manifestarse en la locura , y ahora nos falta indicar el orden con que se suceden, y las diferentes maneras con que se encadenan unos á otros, á fin de trazar un cuadro completo de la afección. Ahora bien , entre los síntomas de la locura , considerada de un modo general, unos se escluyen recíprocamente, otros obe- decen á leyes de asociación casi constantes , y otros, en fin, ora permanecen completamente aislados, ora se reúnen á otras manifestacio- nes morbosas. Para dar á conocer completa- mente y cual conviene los diversos caracteres que puede ofrecer la enagenacion mental, es necesario no perder de vista todas estas cir- cunstancias; á cuyo efecto, después de haber descrito aisladamente todos los síntomas de la locura, vamos en este momento á considerar los grupos que forman estos síntomas combi- nados entre sí. En seguida estudiaremos el mo- do como á su vez se conducen estos grupos unos con relación á otros, y la manera como deben considerarse en su conjunto, y en par- ticular. «¿Sobre qué base deberá establecerse ta distinción de los grupos que forman los sínto- mas de la enagenacion mental? Fundándose Foville en que se suceden en la acción del sis- tema nervioso tres órdenes de fenómenos, cua- les son las sensaciones, las combinaciones in- telectuales y los movimientos , y en que son también tres los órdenes de síntomas exacta- mente correspondientes, que aislados ó reuni- dos se manifiestan en las enfermedades men- tales, sigue bajo este aspecto un orden que ya hemos indicido en parte. Este autor hace tres divisiones : 1.° la enaqenacion caracterizada es- clusivamente por los desórdenes intelectuales, nwrales ó afectivos; 2.° la locura ó el delirio, que va complicado con desórdenes en las percep- ciones; y 3.° la locura ó el delirio , complicado con desórdenes musculares. Muchas son las ob- jeciones que pueden oponerse á este plan , y la que tiene mas peso es la que ya indica su mis- mo autor. «Se objetará tal vez, dice Foville, 20 154 BE LA LOCURA. que en esta distribución de las enfermedades mentales se encuentran reunidos muchos ca- sos diferentes, y separados otros análogos en- tre sí.» Este orden seria ciertamente el mejor si se apoyara en una base anatómica ó íisioló- lógica; pero la verdad es, y creemos que no dejará Foville de convenir con nosotros, por- que la falta no está en él sino en la ciencia; la verdad es, decimos, que la citada división solo está fundada en la sintomatologia. Ya he- mos dicho que en el estado actual de conoci- mientos solo podían establecerse distinciones con relación á las manifestaciones es'.eriores de la locura; siendo por lo tanto preciso elegir entre estas las que ocupan el primer lugar. Fo- ville reconoce que «los desórdenes intelectua- les son los mas constantes, y los únicos ver- daderamente esenciales de las enfermedades mentales.» ¿Cómo, pues, no establece la dis- tinción de las enfermedades mentales en las di- ferencias capitales que presentan aquellos en ciertos casos? Ya hemos dicho con este autor, que no podían considerarse las variedades del delirio como especies diferentes de enfermeda- des; pero nos parece evidente, que si se quie- ren distinguir en la locura varias formas sin- tomáticas , solamente puede hacerse fundán- dose sobre estas variedades. «Supongamos que un monomaniaco, demen- te desde algún tiempo antes, tiene de pronto ilu- siones ó alucinaciones (Foville comprende estas Últimas en los desórdenes de las percepciones), y que al cabo de algunos dias cesan estos fenó- menos para no volverá presentarse. En cuál de sus divisiones colocaría Foville este enfermo? A no llamar esclusivamente desórdenes muscu- lares á la parálisis general, á la que atribuimos, como diremos después, un valor completamen- te particular, se veria este autor en la misma perplejidad con respecto á un maniaco, que hu- biera esperimentado algunos movimientos con- vulsivos ó una parálisis parcial pasagera. »Para nosotros, la distinción que debe es- tablecerse entre las manifestaciones sintomáti- cas de la locura, estriba esencialmente en las variedades del delirio: la monomanía, la mania y la demencia, son, como por lo dicho se ha po- dido inferir, tres estados esencialmente distin- tos, y no es justo, bajo el pretesto de apoyarse en una base fisiológica que no tiene en este casó ningún valor, concederles menos impor- tancia , que á unos fenómenos inconstantes é irregulares, que se manifiestan del propio modo en circunstancias en que los desórdenes inte- lectuales, únicos verdaderamente esenciales, son los mas diversos. »Atendiendo pues á las diferencias que ofrecen las perturbaciones iutelectuale* en la locura, distinguiremos en este lugar: 1.° las alucinaciones; 2.° la monomanía; 3.° la mania; y 4..° la demencia simple. Por conformarnos coa el uso, y sujetándonos á las restricciones que «tejamos establecidas mas arriba (p. 110), des- cribiremos también: 5.° la demencia con pará- lisis general, que ofrece caracteres que la per- tenecen esclusivamente, y sobre los cuales nos esplicaremos mas adelante (v. Naturaleza). »Despues de describir estos cinco estados diversos , procuraremos demostrar que consti- tuyen verdaderamente cinco formas distintas de la locura; y en seguida trataremos de de- terminar las conexiones que tienen estas formas entre sí. »1.° Alucinaciones .—Y'a hemos dicho que las alucinaciones son comunmente relativas á las ocupaciones corporales é intelectuales del enfermo. Es preciso añadir aqui, que única- mente suelen manifestarse en individuos que están asiduamente preocupados por una idea ó una pasión. El filósofo que se halla sumergi- do en la meditación de las leyes que rigen el universo, ó en los misterios de la teología; el literato absorvido en abstracciones matemáti- cas , en el estudio de las ciencias naturales, etc.; el comerciante, cuya suerte depende del buen éxito de una especulación ó de una empresa; e! artista que cifra su gloria en la obra que trae entre manos; y el hombre que es víctima de una pesadumbre violenta, del amor ó de la pasión del juego; tales son por lo común los individuos traidas á esta ley. Ade- mas, se han visto enagenados que por espacio de quince, veinte y mas años, nunca han pre- sentado otros síntomas de la locura que las alu- cinaciones. Lelut (obra cit.) cita muchos ejem- plos de este género. Las alucinaciones consti- tuyen, pues, lo mismo que la monomania, una de las formas de la enagenacion mental. «La parálisis general se ha considerado co- mo una complicación; háse dicho (pie nova necesariamente unida á la demencia , y que podia agregarse á la monomania y á la mania. »La parálisis, dice Esquirol (obra cit., t. II, p. 270), complica á todas las locuras cualquie- ra que sea la forma del delirio.» «Pero la observación no confirma de modo alguno semejante idea; y es probable que ios médicos que la sostienen se hayan dejado en- gañar por los momentos de escitacion que so- brevienen algunas veces en los dementes; ó. bien que , en los casos en que la demencia va complicada con monomania ó con mania , no se haya tenido en consideración mas que á esta, sin haber echado de ver la debilidad de las fa- cultades. Debe también recordarse por otra parte, que en la demencia paralítica, la lesión de los movimientos precede algunas veces á la demencia, y que puede haber adquirido una in- tensidad bastante considerable, antes que esta última sea fácil de apreciar. En los casos de este género, eilando la demencia paralitica su- cede á la monomanía ó á la mania , es posible aun cometer el error de que nos ocupamos; pe- ro una observación atenta, y los caracteres ul- teriores de la enfermedad, no tardarán en disi- parlo. «La parálisis general lleva consigo nece- sariamente la demencia, y el mismo Esquirol lo reconoce así, cuando añade después déla frase que hemos citado mas arriba: «Sí al ob- servar una mania se distinguen síntomas de parálisis, por ligeros que sean, se puede re- sueltamente pronosticar que ha de sobrevenir la demencia; lo mismo sucede con la mono- mania , cualquiera que sea el carácter del de- lirio.» «¿Deberán considerarse como formas dis- tintas de locura la demencia simple y la pa- ralítica? Guislain mira la parálisis como un epifenómeno de la demencia , que se manifies- ta cuatro veces entre siete (obra cit , p. 325). Esta opinión es ciertamente muy plausible; sin embargo, si fuera verdadera, ¿precedería la parálisis alguna vez á la demencia ? ¿podria la demencia simple llegar á su último período, en el que las facultades intelectuales están por decirlo asi completamente abolidas, sin que hubiese lesión alguna de los movimientos? ¿Por qué la parálisis lleva constantemente con- sigo la demencia , mientras que no siempre sucede lo contrario? Estas consideraciones nos parecen suficientes, para justificar la separa- ción que dejamos establecida. «Algunos autores pretenden que la mono- mania, la mania y la demencia, solo consti- tuyen tres grados d.ferentes de la locura ; pero la observación desautoriza también este modo de pensar. Es verdad que en ciertos casos estas tres formas de la enagenacion se su- ceden con el orden citado, y bajo el punto de vista de la sintomatologia y de la anatomía patológica, constituyen al parecer tres grados de la enfermedad; también lo es que la de- mencia parece ser muchas veces el último tér- mino de la locura, cualquiera que sea por otra parte la forma de esta; pero hay gran nú- mero de casos en que suceden las cosas de una manera completamente distinta. La monoma- nia es susceptible de prolongarse por un nú- mero considerable de años, con una intensi- dad muy considerable, sin que pase al segun- do grado; y lo mismo sucede en la mania. La demencia se manifiesta muchas veces desde el principio, sin haber sido precedida de ma- nia ni monomania. Hay por último otra obje- ción capital, y es que la monomania , la ma- nia y la demencia , pueden encontrarse reu- nidas á la vez en un mismo individuo, h cual no sucedería si estos tres estados repre- sentasen tan solo otros tantos grados diferen- tes de una misma enfermedad. »Bayle dice que la meningitis crónica pre- senta constantemente tres períodos distintos. es decir, tres grados: 1.° la monomania auv DE LA LOCl'RA. 161 biciosa;2.° la mania, y 3.° la demencia para- lítica. Contra este modo de pensar militan las mismas objeciones queseábamos de estable- cer, sin Inblar de las que pueden oponerse á ' la parte patogénica de semejante opinión. «Se ha padecido una equivocación, dice Calmeil (obr. cit., p. 333), al decir que hay en todos los individuos un período de monomania , otro de mania y otro de demencia , pues no existe bajo este aspecto ninguna regla fija. «Por último, los cinco estados que acaba- mos de describir, se han considerado como otras tantas especies diferentes de la locura. Ya hemos dicho que no podia adoptarse una división tan marcada: para distinguir especies era preciso establecerlas sobre bases sólidas; y en este caso no las suministran ni la anato- mía patológica, ni la etiología, ni aun la siii- malologia de la afección. «Las alucinaciones, la monomania , la ma- nia, la demencia simple y la paralítica, no son pues en nuestro sentir otra cosa que for- mas sintomáticas diferentes de la enagenacion mental; sin embargo, ya veremos mas ade- lante, quela demencia puede considerarse tam- bién bajo otro punto de vista (véase Natuba- lkza). »Las formas que acabamos de enumerar se conducen entre sí de muchas maneras. «En algunos casos, aunque á la verdad muy raros , se suceden todas ellas unas á otras eu el orden en que las hemos enumerado. Es mas frecuente que falten una ó muchas de ellas, y entonces se halla sometida su sucesión á ciertas reglas. Las alucinaciones, la mono- mania y la mania , se manifiestan indistinta- mente unas después de otras; asi es que el alu- cinado puede hacerse monomaniaco ó vice ver- sa, la monomania sucede á la mania > al con- trario ; sin embargo, la inania es mas comun- mente consecutiva. La demencia simple puede suceder á cada una de ¡as tres primeras for- mas y especialmente á la mania.; pero muy ra- ra vez es reemplazada por la niouomania ó la mania. La mania con furor puede segtiir á la demencia , dice Esquirol, cuando esta es efec- to de una medicación demasiado activa, al principio de la monomanía ó do la mania. La demencia paralitica puede igualmente mani- festarse á consecuencia de cada una de las for- mas de la locura, y sobre todo de la manía; pero constituye un último término , y no se deja reemplazar jamás. Las formas de ia locu- ra se suceden algunas veces unas á otras-de una manera regular. Esquirol ha visto un en- fermo que se hallaba alternativamente lipe- maniaco un año, y maniaco el siguiente. «Las formas de la locura se combinan muy á menudo entre sí. Puede un mismo enfermo padecer alucinaciones, ser maniaco, tener una idea insana predominante, y presentar un principio de demencia, aunque lo mas co- mún es sin embargo, que la combinación sea únicamente binaria ó ternaria. Las alucina- ¡ TOMO VI. ciones pueden asociarse á todas las formas de la locura: se encuentran frecuentemente reu- nidas la mania , la monomania , y las alucina- ciones. Ciertas variedades se unen entre sí en virtud de una relación de causa á efecto, como sucede con la lipemanía y la monomania sui- cida, la religiosa y la homicida, etc. La demen- cia simple ó paralítica es la forma que mas á menudo se conserva completamente aislada. »Por último , en la mayoría de los casos, la locura empieza revistiendo una forma que per- siste hasta el fin , y que aparece entonces con sus caracteres mas marcados: el monomaniaco continúa monomaniaco, y el maniaco permane- ce con su m&uia, sin haber padecido primitiva- mente monomanía. La misma demencia sim- ple ó paralítica no es con tanta frecuencia con secutiva como quieren algunos autores. Es cierto que sucede muy á menudo á otra forma de la locura , convirtiéndose en último término de la enfermedad ; pero es mas común todavía que se presente desde el principio. »Lo que acabamos de decir no se aplica sin embargo á las alucinaciones , las que muy ra- ra vez se presentan arladas. «No todas las formas de la enagenacion mental se manifiestan Con igual frecuencia: entre mil quinientos cincuenta y seis dementes observados por Esquirol eu Charenton , habia: 71o monomaniacos, 545 maniacos y ¿9(5 dementes con parálisis ó sin ella. 1556 »Cunso de la LoctRA.—La locura es agu da, crónica, continua, remitente ó intermi- tente. »1.° Locura aguda.—Todas las formas de la enagenacion pueden seguir un curso agu- do; sin embargo, donde este se observa con mas frecuencia es en la mania. «La locura aguda se manifiesta comunmen- te poco tiempo después de haber obrado la causa determinante que produce su esplosion. El enfermo esperimenta por algunas horas ó dias, una sensación de malestar general, an- siedad, cefalalgia, insomnio y agitación: al fin se manifiesta el delirio , y presenta la mayor parte de los signos déla encefalitis, como son: pérdida del conocimiento, gritos, agitación, postración muscular, descomposición déla fi- sonomía, turgencia de los vasos de la cabeza, blancura, sequedad y aridez de la lengua , sed muy considerable, algunas veces síntomas lo- cales de una flegmasía gastro-intestinal (Geor- get), y frecuencia , plenitud ó depresión de pul- so. En esta forma de la locura, es en la que mas especialmente se manifiestan el furor y las convulsiones, y en la que se observan al- gunos síntomas coexistentesestraños al delirio, y dependientes de complicaciones ílegmásicas. »2.° Locura crónica.—La locura crónica puede suceder á Id aguda, ó manifestarse ya des.ie el principio con este cara ter. En este 21 163 hr i.a mrviu. último cmo suevo ir precedida mucho tiempo antes de síntomas, que frecuentemente sedes. conocen ó no se aprecian bien. Pinel ha visto sugetos en quienes este período de incubación ha durado quince años. «En otros muchos ca- sos , dice este autor, el es'ado maniaco ó me- lancólico contaba \a de fecha cuatro, seis, diez y aun quince ó veinte años.» El delirio se va haciendo poco á poco mas caracterizado, ó bien adquiere de repe le una intensidad consi- derable, á veces bajo la influencia de una cau- sa muy leve. En la locura crónica se obser- van pocos síntomas que no pertenezcan al de- lirio; no hay reacción alguna de parte de los órganos abdominales; las digestiones se.hacen bien; el pulso no está acelerado; la respiración es natural, y el furor y las convulsiones son nías raras. «Todas las formas de la enagenacion men- tal pueden seguir un curso crónico; pero don- de este se observa con mas frecuencia es en la monomanía. »3.° Locura continua.—«El curso continuo, dice con razón Esquirol, no es fácil de apreciar sino en las locuras agudas accidentales, ó en los accesos de demencia intermitente.» En el tipo continuo se distinguen tres, períodos: el primero de escitacion y reacción general; el segundo de delirio aislado, sin síntomas coe- xislentes , y el tercero caracterizado por la de- clinación de la enfermedad y el restablecimien- to de la salud , ó al contrario por la presencia de una forma de enagenacion incurable (demen- cia paralítica), ó bien por la de una complica- ción terminal. «La locura continua se interrumpe algunas veces por diversas circunstancias. «Las enfer- medades accidentales, dice Georget, ejercen una influencia muy poderosa ; cuando son agu- das y bastante intensas para producir en otros individuos lo que se llama delirio agudo, este fenómeno reemplaza en los dementes al deli- rio de la locura; pero al momento que secura la enfermedad accidental, desaparece el delirio agudo , y la enagenacion vuelve á adquirir el mismo estado que tenia anteriormente.» «Apenas puede asignarse á la locura un curso continuo, sino es considerando la en- fermedad de nn modo general, y en los casos en que van sucediéndose muchas formas unas á otras con cierto orden. Asi, por ejemplo, cuando un monomaniaco se hace sucesiva- mente maniaco y demente, dicen algunos au- tores que la locura ha seguido un curso pro- gresivamente continuo, representando cada orina un período mas avanzado y grave de la enajenación mental. Con relación á las di- versas formas de la locura , consideradas ais- ladamente, el tipo continuo apenas se abserva mas que en la demencia paralítica, y ni aun entonces se presenta de una manera franca. Asi es que la enfermedad va haciendo progre- sos incesantes; pero muchas veces parece sus- penderse de repente su curso; sobreviniendo momentos de alivio, de oscitación, durante los cuales desaparecen todos los síntomas; pero estos instantes son corros, y van bien pronto seguidos de fenómenos mas graves que los que existían anteriormente: sin embargo, suelen* reproducirse de nuevo con diferentes interva- valos, hasta que llega el término fatal. En otros casos hace de pronto la afección pro- gresos sumamente rápidos La demencia pa- ralitica es generalmente hablando , éntrelas formas de la locura, aquella cuyo curso, aun- que continuo, es mas irregular. «Algunas veces, dice Calmeil, se aumenta la parálisis general, de la noche á la mañana y sin saber por qué, de una manera espantosa; un enfermo, por ejemplo, que podia ayer pasearse,, en quien era poco sensible la debilidad de las piernas, y cuyo lenguaje se comprendía muj bien, notán- dase cuando mas en él una ligera confusión, ya no puede andar hoy sin que se caiga, siéndole imposible articular una sola palabra. Asi que, cuando nos prometíamos que el enfermo vi- viría un año, sucumbe tal vez en el discurso de un mes... Poruña rareza inconcebible hay por el contrario algunos paralíticos, á quienes se juzga muy próximos á la muerte, y que se alivian de una manera muy pronta... Él curso de la parálisis general está lleno de anomalías» (obr cit., p. 340, 341). »5k° Locura remitente.—Esquirol conside- ra como una remisión el paso del delirio do una forma á otra. «Asi es , dice este autor, que un enagenado pasa tres meses en la lipe- manía , los tres siguientes en la mania , y por último cuatro, ó bien masó menos, en la de- mencia , y asi sucesivamente, ora de una ma- nera regular, ora con grandes variaciones» (obra cit., ti, p. 68). Estos fenómenos per- tenecen en nuestro sentir al estudio de las le- yes que presiden á la sucesión de las diferentes formas de la locura, y no podemos reconocer un curso remitente en la enfermedad, sino cuando una misma forma presenta de un mo- do alternativo, en los síntomas que la caracte- rizan, disminuciones sensibles y exacerbacio- nes. Considerando las cosas bajo este puntó de vista mas limitado, es preciso admitir que la locura es en todas sus formas muy á menudo, sino casi siempre, remitente. Las remisiones son comunmente irregulares y algunas veces regulares; en ciertos casos no podemos espli- car las circunstancias que ocasionan las exa- cerbaciones , y en otros se manifiestan estas bajo la influencia de causas apreciables. «Hay maniacos que solo están agitados, violentos y furiosos , en algunas estaciones y en ciertas épocas del dia , mientras que el resto del tiem- po es su defino tranquilo y pacífico. Hay igualmente otros, cuya lipemania se hace mas profunda y molesta con intervalos mas ó me- nos regulares, mientras que habitualmente presenta todos los caracteres de un delirio fi- jo, combinado con pasiones alegres» (Esqui- rol, obra cit., t. I, p. 79). Esquirol ha obser- DB LA vado constantemente una remisión muy mar- cada en el transcurso del primer mes de la en- fermedad; en cuyo caso dice este autor, ó se cara el mal, ó pasa al estado crónico. »5 ° Locura intermitente.—La intermiten- cia puede ser regularé irregular: eu el primer caso circunstancias análogas producen accesos semejantes , que todos ellos tienen un carác- ter, duración y terminación iguales: las locu- ras periódicas pueden ser cuotidianas, tercia- nas, cuartanas, mensuales y anuas; algunas veces están separados los accesos por muchos años. En el segundo caso se renuevan estos con intervalos variables; presentando en di- versas circunstancias formas, duración y ter- minaciones diferentes. »En los casos de locura intermitente, pue- den manifestarse ios accesos de pronto, y otras veces vienen anunciados por varios pró- dromos , tales como cefalalgia , insomnio ó so- ñolencia, anorexia ó voracidad, estreñimiento, dolores abdominales, ensueños, ideas estra- vagantes, locuacidad, inclinación irresistible hacia los placeres del amor, necesidad de an- dar , de silbar, y un cambio en el carácter del enfermo. »Los accesos periódicos se manifiestan co- munmente bajo la sola influencia de la perio- dicidad: los accesos irregulares, son por el contrario provocados muchas veces por causas morales ó físicas, como la embriaguez, el flujo menstrual y el embarazo: varias enfermedades accidentales producen también el mismo efec- to, y en este caso se hallan el infarto gás- trico, el estreñimiento y la epilepsia. «He vis- to un militar, dice Esquirol, que esperimentó tres accesos de mania , después de otras tantas afecciones venéreas; y una mujer que fué acometida de dos accesos á consecuencia de la misma infección.» Los sustos, la cólera y to- das las emociones vivas del alma, tienen una influencia mas notable en la repetición de los accesos. «Estos terminan en general repentinamen- te y sin que haya ningún movimiento crítico; pero en algunos casos no cesan sino después de la aparición de ciertos fenómenos , que se consideran como críticos; tales son el flujo de los menstruos, una emisión abundante de lá- grimas ó de orina, un sudor copioso, una epis- taxis, etc. El enflaquecimiento ejerce al pare- cer sobre los accesos una influencia crítica muy notable; pues cesan estos cuando el enfermo está por decirlo así, en un estado de maras- mo. «Hace treinta años, dice Esquirol, que se decía que el enflaquecimiento era un efecto de los accesos y no su terminación crítica; pero en la actualidad varios hechos bien compro- bados de locura intermitente no permiten ya sostener semejante opinión. La señora B. ha tenido muchos accesos de mania, que cesan completamente cuando la enferma se pone muy (laca: la intermitencia se prolonga dos años, durante cuyo tiempo adquiere una gordura locura. 163 • considerable, y cuando parece hallarse disfru- . taudo de la mas perfecta salud , se manifiesta de pronto el delirio y se prolonga muchos me- ses; disminuyendo solo su intensidad luego • que empieza á enflaquecer, y no desapare- ciendo del todo hasta que llega á ponerse muy flaca. M... ha padecido gran número de acce- sos de mania con furor, cuya duración era de quince á veinte dias cada uno de ellos, y cuya terminación se anunciaba por una pérdida de carnes rápida y considerable; no volviendo á manifestarse sino después que el enfermo ha- bia recobrado su robustez» (Esquirol obra cit., t. I, p. 83). A pesar de la opinión tan impo- nente de Esquirol, no podemos mirar estos he- chos como concluy entes. »La duración de los accesos varia desde al- gunas horas hasta algunos dias y aun muchos meses. «Sucede comunmente, que en los intervalos que separan á los accesos es completo el res- tablecimiento de las ideas, de las afecciones y costumbres de la salud; sin embargo, algu- nas veces, sobre todo cuando los accesos son frecuentes, conservan los enfermos un poco de agitación , desazón, y una ligera perturbación de las ideas. »La mania es con mayor frecuencia inter- mitente que cualquier otra forma de la locura: la demencia paralítica no lo es jamás, y la lo- cura crónica , epiléptica , complicada , no tiene este tipo sino muy rara vez. «Duración de la locura.— La duración de la locura varia según que la enfermedad es aguda ó crónica , la forma que reviste, las ano- malías qué se manifiestan en su curso, las complicaciones que sobrevierten, etc., y según que termina por la curación ó por la muerte; por consiguiente es casi imposible decir nada pjreciso con respecto á esta materia. »Pinel, que menciona veinte y siete cura- ciones obtenidas al segundo mes, y veinte y cuatro al tercero, señala como término medio de la duración de la locura de cinco á seis me- ses. Esquirol lo ha fijado en algo menos de un año. Hé aqui los cuadros que contienen los elementos que han servido para obtener se- mejantes datos. «Entredós mil cinco mujeres tratadas en la Salitrería desde 180'* á 1813, sin tener en cuenta la antigüedad ni el carácterde la locura, 604 se curaron en el primer año. 402.....en el 2.» 86......en el 3.° 41......en los 7 años siguientes. 872......no llegaron á curarse. 2005 «Entre doscientos sesenta y nueve ma- niacos. • 27 se curaron en el primer me*. 32..... eu el 2.° l()í UE Li 18......en el 3." 30......en el 4." 24......en el 5.° 20......^n el 6.° 20......en el 7.° 19......en el 8.° 12......en el 9.° 13......en el 10. 23......después de "un año. 18......después de dos. »Segun Georget, la duración media de las estancias de los enfermos que han salido cu- rados de Bicetre y la Salitrería en 1822, ha sido de ciento treinta dias en el primero de es- tos establecimientos, y de ciento cuarenta y cinco en el segundo. «Este término medio no se aplica mas que á la monomanía , á la mania , á las locuras re- cientes , agudas , no complicadas y curables. »Los estados que se han hecho con objeto de investigar la influencia que ejerce la locura sobre la duración de la vida , demuestran^ que el término medio es diferente, según que se comprenden ó se escluyen la demencia, simple ó paralítica, las locuras crónicas complicadas con epilepsia , etc. Desportes dice que entre los locos que se encontraban en su departa- mento, en Bicetre, el l.° de enero de 1822: 1 hacia que estaba 56 años. 3.........mas de 40 21............de 30 50............de 20 150............de 10 186............de 5 166............ 2 á 5 180............ 1 »En la Salitrería: t 7 hacia que estaban de 60 á 67 años. II............de 50 á 60 17............de 40á 50 43............ de 30 á 40 153............de 20 á 30 358............de 10 á 20 4'»5............de 5á 10 463............de 2 á 5 229 desde algunos dias á 1 año. »Desportes concluye diciendo, que la du- ración media de la locura es mas larga en las mujeres que en los hombres; siendo de nueve años, cinco meses y once dias para las prime- ras, y de siete años, cuatro meses y veinte y un dias para los segundos. »La duración de la demencia paralítica va- ria entre ocho meses y tres años (Calmeil, obra cit., p. 340) La duración media de la monomania es mas larga que la de la mania. «Cuando la locura es muy* aguda, puede durar muy poco; algunos enagenados sucum- ben del quinto al décimo dia do la euferme- locira. dad. ¿Podrá I» locura no durar mas que algu- nos dias y aim pocas horas? Hallase demos- trada por hechos bastante numerosos la exis- tencia de una locura transitoria , pasagera ó temporal, bajo cuyas demuninanoncs no com- prendemos el delirio determinado por la em- briaguez ó por la acción de una sustancia ve- nenosa. «Puede suceder, dice Henke (Médecine lé- gale , 5.a edic, §. 271), que sobrevenga en un sugeto cuyo juicio se hallara sano hasta en- tonces , un verdadero acceso de mania que du- re poco tiempo, y en cuyo trascurso cometa el individuo los actos mas ilegales. Observa- ciones incontestables han demostrado en estos últimos tiempos, que semejantes accesosnodu • ran á veces mas que pocos dias, uno solo, y aun algunas horas únicamente. Por lo común dependen de causas materiales, como por ejem- plo un desarrollo corporal, un trabajo de evo- lución anormal, diversas irritaciones del tubo digestivo, un desarreglo de la escrecion de los menstruos, etc.» La monomania instintiva y la mania son no obstante las únicas formas de enagenacion mental que pueden presentarse con este carácter (v. Marc, ob. cit., t. II, pá- ginas 473-495 507-521). >» Terminación es de la locura.—i.a Por (a curación.—La demencia paralítica no secu- ra jamás; la simple y la locura epiléptica muy rara vez. La lipemanía se cura con menos frecuencia que las demás formas de la locura, y la mania mas á menudo que la monomania. Las curaciones obtenidas en Charenton por espacio de ocho años han sido á las admisio- nes : : 1 : 3. Pero separando del total de las admisiones las locuras incurables, queda la proporción : : 1 : 2, 33. Las 11/12 de las cu- raciones se verifican en el discurso de los dos primeros años de la enfermedad: se hactn tanto mas raras, cuanto mas antigua es la afec- ción. Según Esquirol, la probabilidad de cu- ración se reduce á 1/30 después del tener año; sin embargo, algunos enfermos se han resta- blecido al cabo de un tiempo muy largo. Este médico habla de una joven que recobró su sa- lud después de estar demente diez años, y do Ires mujeres, que habiendo padecido una de- mencia maniaca en su infancia, se curaron en la época crítica. Pinel habla de un maniaco que se curó al cabo de veinte y cinco años. »Si se considera la curación con respecto al sexo, se encuentra que la monomania* sa cura con mas freeutncia en las mujeres, y la mania eu los hombres. Las curaciones, gene- ralmente hablando, son mas numerosas en aquellas que en estos. «Con respecto á la edad , se ve que la épo« ca mas favorable es la de veinte á treinta años. «Pasados ios cincuenta, dice Esquirol, son raras las curaciones.» «Considerando la curación por lo que toca á las diversas épocas del año , se observa que son raras durante el invierno , mas numerosas DE LA LOCURA. 165 en la primavera, mas frecuentes todavía en el eslío, y que por último llegan á su maximun durante el otoño. «Puede verificarse la curación de dos ma- neras distintas: ora de un modo lento, gradual y progresivo; ora con mucha rapidez , de un modo repentino, por la acción de una causa apre- ciable. ó sin que pueda comprobarse la influen- cia que la determina. «Cuando la curación se verifica gradual- mente, se observa una serie de fenómenos, que han sido mn> bien descritos por Georget. «Se manifiestan remisiones é intervalos Júcidos, como vislumbres de razón y recaídas mas ó menos multiplicadas; el enfermo empieza á mi- rar con mas atención los objetos esteriores; se acuerda de sus parientes; habla de sus ocupa- ciones; piensa en lo que le ha sucedido, y con- viene en que ha estado enferma su cabeza; se baila incómodo; tiene cefalalgia; sus miem- bros están paralizados; le quedan todavía al- gunas ideas desordenadas, y se halla débil su imaginación. La fisonomía vuelve á tomar su antigua espresion; se restablece el sueño; apa- recen de nuevo las reglas, si uo lo habían hecho ya. Por último, cuando el enfermo ha vuelto á tomar el gusto y la costumbre de sus ocupacio- nes ordinarias, recobrado Sus afecciones y su carácter, cesando de tener ya prevenciones in- justas, y reconociendo que sus ideas durante el delirio no eran mas que errores, puede de- cirse que se halla ya en el uso completo de su razón» (art. eit.). «Las curaciones repentinas se verifican al- gunas veces, como ya hemos dicho, espon- táneamente, y sin que sea posible atribuir- las á una influencia apreciable. En este caso debe temerse que se convierta el mal en locura intermitente; pero si continua la curación , se dice que ha terminado la locura por resolución. Otras veces va precedida la curación de ciertos fenómenos, que se han considerado como críti- cos , y á los que varios autores dan grande im- portancia. «He observado constantemente,.di- ce Esquirol, que la curación de las enferme- dades mentales solo es aparente ó pasagera cuando no \a precedida por fenómenos críticos» (ob. cit., t. I, p. 338). »Las crisis en la locura son morales ó físi- cas, y estas últimas fisiológicas ó patológicas. »Í.° Crisis morales.—Una alegría muy vi- va, un grande susto, toda impresión fuerte y conmoción enérgica que recaiga sobre las afec- ciones, las pasiiij.es ó la inteligencia de los en- fermos, pueden determinar la curación. Los ejemplos de es no favorezca la formación del diagnósti- co «Creemos sin embargo, añade, que el nú- mero de recidivas de las manías después de la curación seria mucho menor, si se tuviera mas en euenta esta distinción.» Vemos, pues, que J. Frank, en oposición á Esquirol, se esfuerza eu aumentar el número de las recaidas á es- pensas de las recidivas. «Diagnóstico.—No trataremos de empe- ñarnos en demostrar esteusamente toda la im- portancia que tiene el diagnóstico de la locura; la sociedad, las familias, el individuo, la liber- tad y la justicia, están igualmente interesados en esta cuestión. Según que el médico declare afirmativamente ó negativamente, ó se verá privado un sugeto de los mas imprescripti- bles derechos, de disponer de lo que le per- tenece y de sí mismo, ó bien por el contra- rio , continuará en el goce de su libertad mo- ral é individual; será llevado al cad ilso co- mo un criminal, ó tratado como un pobre en- fermo. «Como todo médico puede ser llamado á dar un informe médico-legal, para saber si una persona se halla ó no demente, daremos á co- nocer en este párrafo las precauciones con qne debe proceder para desempeñar tan difícil y delicada tarea, y las disposiciones que prescri- ben las leyes. «Nos ocuparemos primero del diagnóstico de la locura considerada de un modo general, • y después indicaremos lo que ofrece de parti- I cular, relativamente á cada una de las formas de esta afección. «A. Diagnóstico de la locura considerada en general.—1.° Conducta que debe observar el mé- dico.—Ya hemos dicho cuan difícil es muchas veces distinguir la locura del estado de razón: para apreciar las sutiles diferencias en que estriba esta distinción , eu los casos en que es posible hacerla, es preciso que el médico, lla- mado para este fin , tenga el ánimo exento de toda prevención, que le acompañen la instruc- ción y sagacidad suficientes , y aun en algunos casos que posea conocimientos especíales. Cues- ta trabajo comprender, cómo sugetos de mucho mérito h^n podido sostener «que un médico de un juicio sano es tan suficiente como el mas hábil de sus comprofesores; y que hasta tiene el ignorante ia ventaja de carecer de toda pre- vención científica.» Esto es afirmar, dice Marc, que uno es tanto mas capaz de juzgar bien de un hecho, cuanto menos se haya ocupado en estudiar la ciencia á que se refiere Hiy sm duda algunos casos, en que los caracteres de la enagenacion mental son tan evidentes y se ha- llan establecidos por pruebas tan incontesta- bles, que todos son aptos para reconocerla; pero ha.y otros, y en mayor número de loque generalmente se cree, en que son tan oscuros y difíciles, que no pueden apreciarse «sino por hombres que hayan estudiado todas las fondas de la euagenaciou mental, y recuerden algunos hechos que sirvan de puntos de comparación» (Marc, obr. ciL, t. I, p. 17). En los casos de este género todo médico que no esté muy acos- tumbrado á ver enagenados, debe abstenerse de dar su fallo; pues la gravedad de las conse- cuencias que podria traersu declaración, le im- pone el deber de confesar francamente su in- competencia, y apelar á las luces de un com- profesor mas esperimentado. Estos principios, que son por lo demás los que deben dirigir al médico en todos tos actos de su profesión, tie- nen una importancia especial aplicados á ia locura, y por lo tanto hemos debido recor- darlos en este lugar. v «Decimos que el médico debe llevar su áni- mo exento de toda prevención: en efecto cuan- do se trata de la enagenaeion mental, las per- sonas que rodean al enfermo pueden tener tan- tos motivos para imputar ó disimular la en- fermedad, que el profesor debe cuidar'mucho de prevenirse contra todas las insinujcioneá y declaraciones que se le hagan ; considerán- dolas solo como indicios y tomando acta d«¡ ellas, sin tratar de apreciar desde hugo su va- lor ; pues solo (espuas de recoger todos los elementos de convicción que puede suminis- trarle la observación directa, es cuando debe ocuparse en juzgar contradictoriamente los qoe haya obtenido por informes de otras personas. »La m is completa imparcialidad es en to- dos los casos el deber riguroso del médico, aun cuando en un asunto criminal se iuvoque su juicio para dar apoyo á la defensa. DE LA LOCURA. 169 «Cuando es consultado el médico en una causa criminal, dice Marc, debe esponer su pa- recer colocándose entre la acusación y la de- fensa, olvidando si ha sido llamado por el fiscal ó por el defensor. Cuando este último haya creí- do oportuno recurrir á sus luces para esforzar la defensa, debe contenerse y callar si los ele- mentos médico-legales del proceso justifican la acusación Muy raros son los casos en que se observa este precepto» (loe. cit., p. 231). «He aquí las disposiciones legales relativas á la persona del médico, que contiene la le- gislación francesa. «Ley sobre los enagenados, tít. II, sec. I. »Art. 8. Los gefes ó encargados respon- sables de los establecimientos públicos, igual- mente que los directores de los establecimien- tos privados que se hallen consagrados á los locos, no podran recibir ninguna persona afec- tada de enagenacion mental, si no se les en- trega : # »1.° Una petición, etc. »2.° Un certificado de un médico, que com- pruebe el estado mental de la persona que ha de recibirse , indicando las particularidades de su afección, y la necesidad que tiene el individuo designad«», de que se le trate en un estableci- miento de locos, permaneciendo encerrado en él. »No será admisible este certificado, si hace ya mas de quince dias que se ha espedido cuan- do llega á manos del gefe ó director, si está firmado por un médico dependiente del esta- blecimiento , ó si el profesor que lo suscri- be es pariente ó allegado en segundo grado in- clusive de los gefes ó propietarios del mismo, ó de la persona que pida la admisión del en- fermo.» »%.«» Del examen directo del enfermo.—Des- pués de colocarse el médico en las condiciones que dejamos dichas, debe proceder al examen de la persona que se supone enagenada. Vamos á indicar el orden que ha de seguir, suponien- do que se trate del caso mas difícil que puede presentarse, es decir, de aquel en que hallán- dose poco caracterizada la locura, se pretende ocultarla, ó bien en que esta es simulada ó im- putada. «Debe el médico someter á la persona que se sospecha estar loca, á uno ó muchos inter- rogatorios , haciéndole preguntas variadas y urgentes, fque se refieran á ideas distintas, de modo que Jno le deje tiempo para meditar y preparar sus respuestas. Si se obrase do otro modo, dirigiendo el interrogatorio de una ma- nera continua (en la esfera que se supone ser la de las ideas delirantes, se proporcionaría al que quisiera^ pasar por loco la .facilidad de res- ponder de modo que pudiera hacernos creer su simulado delirio, mientras que por el con- trario, el que lo es en realidad podria disimu- lar su locura. «El enagenado, dice Georget, que sepa que se le observa para tomar una determinación sobre su estado , puede adoptar TOMO VI. infinidad de precauciones y responder exacta- mente á todas las preguntas, sobre todo cuan- do no tiene una idea dominante, ó una pasión esclusiva. Se hun visto enagenados en uu es- tado de demencia muy avanzada , en quienes ha sido imposible demostrar la locura por solo este examen » «Para evitar la incertídumbre que deja mu- chas veces el interrogatorio , debe el médico, cuando pueda , ir á ver al enfermo bajo cual- quier pretesto, haciéndole una simple visita, que no lengael carácter de facultativa: ocultán- dole entonces su profesión, y el encargo que se le ha impuesto, procurará entrar en una simple conversaciou. Por este medio tratará de asegurarse del estado de sus sentidos, de sus percepciones, ideas, memoria, imaginación, juicio, voluntad, movimientos del alma, de los deseos, y en una palabra, de todas las facul- tades intelectuales, morales y afectivas, del en - ferino. Después de esto, cuando haya pasado algún tiempo, hará que venga á parar la con- versación, como por casualidad, sobre el ob- jeto en que se supone recaer su locura ; guar- dándose mucho de contradecirle, y fingiendo por el contrario participar de su modo de pen- sar, de sus temores y desconfianzas, por cuyo medio llegara muchas veces á reconocer la afección. -.Cuando se trata como loco á un individuo que pretende no estarlo, se le deberá pregun- tar qué motivos son los que ha podido haber para atormentarlo; y entonces, ya sea que em- piece á divagar inmediatamente invocando mo- tivos inverosímiles ó ridículos, ó bien que ha- ble razonablemente, podrá servir cualquiera de estas circunstancias de dato muy precioso. Si un loco que cree ser rey , se lamentase de que lo encerraban para despojarlo de su coro- na, quedaría disipada la duda: si por el contra- rio , un individuo se quejase con calma y di- ferentes veces de sus parientes, indicando los interesados motivos que les obligaban á hacer- le pasar por loco , este lenguaje razonable , al menos en la apariencia , debería hacernos du- dar, suspendiendo nuestro juicio y tomando informes mas amplios» (Georget, art. cit). » Es preciso no olvidar, en efecto, que hay muchos enagenados que razonan su locura, que esponen sus ideas delirantes con maña, quelasapojan en deducciones lógicas, las jus- tifican con motivos justos en apariencia, y que en una palabra, saben conservar todas las ex- terioridades de la razón. »Tanto en la conversación como en el in- terrogatorio, ya sea la locura simulada ó ya di- simulada , es preciso esforzarse en sorprender al enfermo (daremos este nombre en obsequio á la brevedad á la persona que se sospecha estar loca), procurar arrancarle una de esas respuestas que se escapan involuntariamente y sin reflexión , desconcertarlo y hacer que se contradiga destruyendo sus aserciones ante- notes. 22 170 I)F L\ LOCL'HA. «Cuando las palabras del enfermo no dan á sospechar la enagenacion mental, debe supli- cársele que escriba una carta, una memoria so- bre su posición, etc. ; pues muchas veces el enagenado que ha sabido conservar todas las apariencias déla razón en conversaciones múl- tiples y variadas, da pruebas de su locura des- de las primeras líneas que escribe. Ya veremos mas adelante , que la escritura de los enagena- des puede muchas veces por sí sola darnos á conocer la forma de locura que padece el en- fermo. «Cuando todas estas investigaciones no ha- yan podido conducirnos á un resultado cierto, ó si hay motivo para creer que la locura es si- mulada , deberá colocarse al enfermo en cier- tas condiciones favorables á la aclaración de la verdad. Con este objeto, se deberá: 1.° some- terlo á una larga observación; 2." observarlo cuando crea hallarse solo y que no hay nadie que lo vigile; 3.° proporcionarle ocasiones en que pueda hablar con personas estrañas de am- bos sexos , llevando una relación exacta de sus conversaciones, y 4.° concederle permiso para ir á los parages públicos, viendo si sus actos son razonables y relativos á sus ideas. (Ob- servación continuada.) »Recordaremos á este propósito que hay al- gunos enagenados «cuyas palabras denotan una lesión profunda de la inteligencia, mientras que sus actos sou casi todos razonables;» y que hay otros, afectados de locura sin delirio, cuyas acciones «denotan una perturbación mas ó me- nos profunda de la inteligencia , que no se ma- nifiesta ni en las palabras ni en las ideas.» »No debemos contentarnos únicamente con examinar el estado intelectual del enfermo, pues también es preciso esplorar su estado fí- sico. «Las consideraciones que se refieren á la edad, al sexo y al temperamento , pueden su- ministrarnos datos útiles (V. Causas). La fiso- nomía merece una atención especial; pues tie- nen los enagenados una espresion particular, que no es fácil de fingir , y que rara vez se es- capa al que la haya observado muchas veces: la apostura de los enagenados y los gestos que hacen, no dejan de tener algún valor para es- tablecer el diagnóstico. «En el mayor número de enagenados, dice Marc, se observa una apostura, un modo de andar y unos gestos, mas ó menos relativos á la forma de la lesión inte- lectual que padecen; muchas veces un loco que consigue disimular su enfermedad en la conversación, la declara en su apostura» (obra cit., t. I,p. 357). «Marc no da ninguna importancia á las in- ducciones que podrían sacarse del estado del pulso en los locos efectivos ó simulados (loe. cit. , página 345); pero nosotros creemos que esta aserción no es fundada, pues la frecuen- cia de pulso es una probabilidad contra la si- mulación. Cuando se quiere indagar el objeto del delirio «las conversaciones que aceleran un pulso que ya era frecuente, están muy relacio i nadas con las ideas que preocupan la imagi- nación. Hay algunos locos en quienes nada puede obtenerse que nos demuestre el estado en que se encuentra su razón. Cuando, por ejemplo, se duda si están privados de sensacio- nes y de reflexión, ó si se hallan bajo la influen- cia de una idea que les domine , de un poder que les impida hablar ú obrar; la esploracion del pulso nos permitirá distinguir estos dos estados, pues se hallará lento en el primero y acelerado eu el segundo.» Estas observaciones, que se deben á Leuret y Mitivie (mem. cit., p. 69), no dejan de tener valor. «Deberá esplorarse también el estado de la sensibilidad, el de las secreciones y escrecionet habituales, sobre todo el de la menstruación en las mujeres, y el del tubo digestivo, que merece un examen especial (V. Causas). «Importa igualmente conocer el estado del sueño: es preciso observar al enfertto duran- te la noche, y conviene que las habitaciones se hallen dispuestas de modo, que tengan bas- tante claridad para que pueda el profesor ob- servar los movimientos del enfermo y percibir hasta su respiración; en una palabra, que le pueda oir y ver de cerca sin ser visto. «Conviene no olvidar los antecedentes del enfermo, pues estos suministran muchas veces datos preciosos. «Siempre quesea posible demostrar, hasta en las informaciones judiciales, la existencia de la disposición hereditaria, puede esta, casi por sisóla, bastar para establecer la realidad de una lesión del entendimiento, ó al menos pa- ra debilitar considerablemente la verosimilitud de una simulación (Marc, loe. cit., p. 2S5). «Para esto es preciso no perder de vista cuanto se refiere á la trasmisión hereditaria, considerada como causa de la locura (V. Etio- logía): también debe recordarse, que los desór- denes de la inteligencia se manifiestan las mas veces en los locos poco mas ó menos hacia una misma época de la vida , y con una forma idén- tica á la que habían ofrecido en sus antece- sores. «Es necesario informarse también si el en- fermo tiene pasiones vivas , si estas han espe- rimentado grandes escitaciones, y si han sido reprimidas ó contrariadas.Tal investigación de- berá recaer principalmente sobre el amor, loa celos, las desazones, los sustos, el temor, la cólera, el fanatismo, el orgullo, la ambición y la envidia; averiguando si el individuo ha abu- sado de los placeres venéreos, si se ha en- tregado al onanismo, ó si por el contra- rio ha guardado una larga continencia (véase Causas). «Concíbese fácilmente, dice Marc, cuánto deben contribuir estas observaciones á dar á conocer la realidad de la locura y la imputabi- lidad de los actos que puede determinar; mas para esto es necesario calcular cen mucho cui- dado y discreción la influencia que pueden te- DE LA LOCURA. ni ner en cada uno de los individuos , examinar si han favorecido esta influencia otras circuns- tancias, y por último, comprobar si la forma general y especial del desorden mental, está en relación con la naturaleza de las pasiones que le han dado origen » (loe. cit., p. 310.) »La apreciación de la influencia de la edu- cación y de la profesión puede también difun- dir á veces alguna luz sobre el diagnóstico de la enagenacion mental. »Es preciso conocer igualmente el grado de instrucción, y la aptitud intelectual, del indi- viduo antes de la demencia real, supuesta ó pretestada: «Es fácil comprender la importan cia de este precepto , dice Marc, á quien no se puede menos de citar á cada paso tratándose del diagnóstico de la locura: cuando existe por ejemplo alguna duda ó incertidumbre so- bre la realidad de un desorden mental, es in- dispensable saber si el grado de instrucción de la persoua, sometida al examen médico-legal, permite sospechar que haya podido aprender en los libros los conocimientos necesarios pa- ra simular tal ó cual forma de enagenacion mental, y que posea bástanle sutileza de inge- nio para sostener convenientemente su papel. Si por el contrario se trata de un individuo, cu- yo talento no esté cultivado , aunque natural- mente sea muy astuto, no es posible sospechar que haya estudiado en las observaciones de los médicos los caracteres de la locura que aparenta. Ademas, aun prescindiendo de estas consideraciones, son muy esenciales las con- secuencias que pueden sacarse de la educación, no menos que de las ocupaciones morales y físicas habituales, comparadas con la forma de locura que se presenta á la observación del pro- fesor.» (loe. cit., p. 311 y 312). «Habrá una probabilidad contra la simula- ción, si la profesión que ejerce el individuo exi- ge una atención profunda, una vida sedenta- ria , etc. (véase Causas). »Las costumbres higiénicas del enfermo no deben perderse de vista, informándose espe- cialmente de si ha abusado de bebidas capaces de producir la embriaguez. »Por último, es preciso no descuidarse en averiguar el estado de salud anterior del indi- viduo, las enfermedades que ha padecido, las medicaciones que se han usado contra ellas, etc. «No basta, pues, para apreciar bien la reali- dad de la locura, comprobar la situación en que se encuentra el individuo; es preciso ade- mas examinar toda su vida, sus actos en di- versas épocas, y averiguar las causas morales y físicas que hayan podido obrar sobre él. Pro- cediendo de este modo, la reunión de los he- chos basta algunas veces para establecer una opinión, aunque no pueda lijarse precisamente el número y naluraleza de los que nos hacen pronunciar el fallo. »Una vez agotados inútilmente todos los me- dios que puede suministrar el examen del en- fermo, ihay casos en que pueda y aun deba el médico recurrir á otros de rigor, y especialmen- te á medios dolorosos , para llegar á establecer un diagnóstico cierto? »Esta importante cuestión se ha resuelto de diversos modos. Nosotros creemos con Marc, «que si on sentimiento de humanidad debe dirigir sin escepcion todos los ados del mé- dico, es preciso sin embargo que este senti- miento sea razonado, y que no desatienda con sobrada ligereza ciertas consideraciones, que pueden modificarlo en favor del interés gene- ral» flóc. cit., p. 375). »No podemos entrar ahora en todos los pormenores que corresponden á este punto de medicina legal: diremos únicamente, que cuando la sociedad ó la familia tengan mucho interés en descubrir la verdad, y este descu- brimiento pueda servir para justificar la ino- cencia de un individuo sobre el que recaiga una grave acusación, puede y aun debe el mé- dico, después de agotados todos los demás me- dios de investigación, procurar asegurarse del diagnóstico apelando á medios rigurosos. »Los medios dolorosos deberán también em- plearse en las mismas circunstancias, pero úni- camente en los casos en que la realidad del mal escluya la sensibilidad de percepción , y en aquellos en que se hallen indicados estos agen- tes terapéuticos como propios para curar la su- puesta enfermedad; en la inteligencia de que los medios empleados no deben en ninguna circunstancia ser ilícitos, crueles, ni capaces de agravar la afección si efectivamente exis- tiese. »3.° De los elementos suministrados al diag- nóstico por las declaraciones.—Información.— Lo primero que debe hacer el médico que sea llamado á comprobar el estado mental de un individuo, es averiguar el interés que este pue- da tener en fingir su locura: en seguida es pre- ciso recoger cuidadosamente todos losdatos que puedan suministrarnos las palabras y los actos del enfermo, y enterarse de sus antecedentes y de todas las circunstancias que se refieran á su persona, familia, etc.," y que ya hemos enume- rado mas arriba. Deben tomarse informaciones de los parientes, allegados, amigos, criados y vecinos del enfermo; siendo preciso lambí mi interrogar á los enemigos de este, y á las per- sonas que hayan declarado contra él. En efecto, pueden hallarse interesados los testigos en ha- cer que pase un individuo por loco , ó al con- trario, en disimular su demencia; por la cual es preciso recoger cuidadosamente declaracio- nes contradictorias. Nunca será escesiva cual- quier precaución que se tome con este objeto: conviene escribir las respuestas, las aserciones y declaraciones de los testigos; interrogar á cada uno de estos en particular, haciéndolo re petidas veces, y presentándoles una misma pre- gunta de diferentes maneras; y procurar en se- guida examinar, si de la comparación de las aserciones sucesivas de un mismo individuo, y de la de las declaraciones de todos lo3 tes.lt- 172 DB LA LOCURA. gos, resultan inverosimilitudes y contradiccio- nes. En general, no debe concederse un gran valor diagnóstico á los elementos que pueden suministrarnos las declaraciones : «Es mejor, dice J Frank , atenerse á los hechos que á las palabras.» «Cuando un médico esperimentado se ha valido convenientemente de lodos los medios de investiga! ion que acabamos de enumerar, por lo común consigue establecer un diagnóstico positivo; pero hay sin embargo casos bastante numerosos, en los que no bastan todos los es- fuerzos imaginables para salir de la duda. Geor- get coloca con su acostumbrada claridad todos los casos de este género en los párrafos si- guientes : »I.° Individuos tenidos por razonables, y que se acercan á los locos bajo algunos aspectos. »a. Las personas que tienen un talento li- mitado ó débil, cuyos conocimientos son poco profundos ó imperfectos, y que por estas razo- nes pueden tener el juicio mas falso, las ideas mas estravagantes y las opiniones mas ridi- culas. »b. Los imbéciles , que no tienen mas que la razón y el juicio necesarios para conducirse en los actos ordinarios y fáciles de la vida, ca- reciendo de suficiente discernimiento para apreciar los motivos de todas sus acciones. »c. Los individuos de quienes se dice en el mundo que tienen un carácter superficial, in- quieto y distraído ; que están dotados de una imaginación viva, movible, desarreglada, in- capaz de hallarse tranquila; que tienen ideas estravagantes y singulares, opiniones particu- lares y estraordinarias, inanias, caprichos, ra- rezas, y que son amigos de todo lo maravi- lloso. »d. Los que están dominados por inclina- ciones imperiosas , y son de un carácter duro y arrebatado, sobre todo si no se dejan dirigir sus pasiones, ni per las luces de la razón, ni por los preceptos de una buena educación; y las personas á quienes domina una especie de instinto sin lesión del entendimiento (locura sin delirio). »e. Los locos curados que conservan tan solo alguna parte de su enfermedad , perma- necieudosusceptibles, distraídos, irritables, etc. »f. Los que se ven sorprendidos á cada instante por terrores pánicos, se agitan por in- quietudes sin motivo, y se hallan atormentados por un estado de perplegidad é indecisión con- tinuas. »g. Ciertas mujeres embarazadas que tie- nen antojos, algunas nerviosas que se hallan dominadas por deseos estravagantes, aquellas que durante la menstruación sufren cambios en su carácter, las histéricas y las hipocon- driacas. »2.° Enagenados que conservan el suficien- te discernimiento para aparecer razonables. »a. Los individuos en quienes se desarro- lla la locura de un modo lento é imperceptible, v que padecen ya esta enl- rmedad a vecra mu- cho tiempo antes de que se la llegue a sos- pechar. »b. Ciertos mono-maniacos. »c. Algunos maniacos. »d. Los que padecen el primer grado de la demencia primitiva. »e. Los que disimulan su locura. »f. Los que solo tienen una locura de cor- ta duración , producida por la embriaguez ó la epilepsia. »g. Y por último , aquellos á quienes se observa durante los intervalos lúcidos, que se- paran los accesos de la enagenacion mental in- termitente. «A esta última categoría se refiere un pun- to de diagnóstico muy importante en medicina legal: ¿será responsable el individuo de los ac- tos que cómela durante un intervalo lúcido, cualquiera que sea la duración de este? Para responder á esta pregunta , sería preciso que se pudiera saber el grado de resistencia que la voluntad es capaz de oponer á las deter- minaciones durante el espacio de tiempo que separa dos accesos de locura: pero como en ri- gor esto es imposible, debe dejarse á la con- ciencia de los jueces semejante apreciación. Sin embargo, no dejan de tener algún valor las siguientes consideraciones. »1.° Cuanto mas raros , cortos y distantes sean entre sí los accesos de la enagenacion mental, tanto mayor será la probabilidad en fa- vor de la integridad mental del acusado duran- te la ejecución del acto que se le imputa , so- bre todo si los intervalos lúcidos se presentan de un modo periódico, y el acto se ha cometido eu una época algo distante de la invasión ha- bitual de los accesos. »<2,.° Importa tener en cuenta la forma del acceso precedente de enagenacion mental. Si estuvo caracterizado por una exaltación ma- niaca de corta duración, y el acto ejecutado en el intervalo lúcido ofrece este mismo carácter, ha\ motivo, para presumir que haya sido efecto de una recidiva. »3.° Es preciso averiguar las causas que han producido los accesos anteriores, infor- mándose de si se han reproducido inmediata- mente ó poco antes de la acción que ha dado origen á la sumaria. »4 ° También se debe comparar la natura- leza del acto con los motivos que han podido determinarlo; indagar si existe entre ellos una correlación suficiente, sitas determinaciones tienen alguna conexión con Iosl- caracteres y naturaleza del delirio que se ha manifestado en otras épocas, y en fin, si estos motivos son proporcionados á la gravedad del acto (Marc, obr. cit , t. II, p. 495.) «Cuando en alguno de los casos precita- dos no puede el médico dar su fallo con co- nocimiento de causa , debe decidirse por la no existencia de la locura, especialmente cuando esta es imputada; pues semejante declaración DE LA LOCURA. 173 no tiene entonces ningnn inconveniente, si se atiende á que el individuo , ó bien conserva su razou, ó si se halla loco , no lo está en uu grado tal, que pueda perjudicarse á sí mismo ó á sus semejantes. «Hay algunos casos sin duda, en que el in- terés de las familias y de la sociedad exige que sea secuestrado un enfermo, separado desu destino, etc., aun cuando su locura no pueda en rigor justificarse; pero nosotros creemos que en circunstancias de esta naturaleza, debe el médico dejar á la autoridad que tome las medidas convenientes, y no ejercer influencia alguna que no esté fundada en las conviccio- nes que le suministre la ciencia. Hemos visto den asiadas víctimas de la locura imputada, y son muchos los desgraciados que se han vuel- to locos á causa de semejante imputación, para que pudiéramos adoptar otro modo de pensar. Es de sentir que en Francia no haya tenido en cuenta el legislador respecto de este punto las proposiciones eminentemente sensatas y conci- liadoras de Georget (v. el Die. de med., t. XIII, p. 317). «Según la legislación francesa, no es legal la reclusión de un enagenado, sino cuando se halla autorizada por mandato judicial; y las se- cuestraciones arbitrarias hacen incurrir en las mas severas penas. «En un proceso criminal, la negación de una locura, cuya existencia se haya desconocido, puede dar tugar á una condenación injusta é inhumana: el médico debe entonces manifestar su duda , motivarla cuidadosamente, y pedir que la persona sea puesta en observación goh- linua. »B. Diagnóstico especial de cada una de /as formas de la locura.—1.° Diagnóstico de las alucinaciones.—Puede ignorarse la existencia de las alucinaciones durante un tiempo muy considerable, cuando estas no ejercen influen- cia alguna sobre los actos del alucinado, y te- niendo este conciencia de la naturaleza de los fenómenos que esperimenta, se guarda de ha- blar de ellos, evitando cuidadosamente cuanto pudiera revelar su estado. Algunas veces hasta ejecuta el enfermo varios actos irracionales que le son dictados por sus alucinaciones; pero estas son todavía desconocidas, porque no ma nifiesta los motivos de su conducta. Asi es que el enfermo cuya historia hemos referido mas arriba, que padecía alucinaciones de todos los sentidos, estuvo lamiendo por espacio de mu- chos años las paredes de su cuarto, sin que pu- diera esplicarse tan estraordinaria determina- ción Sin embargo, dice Marc, en general, cuan- to mas insólita y estravagante es una acción, tanto mayor es la verosimilitud de que le ha dado origen la influencia de una alucinación. »Las alucinaciones nocturnas se diferencian de los ensueños ordinarios, en que aquellas de- jan en el ánimo una impresión profunda, y quedan claramente grabadas en la memoria: «Eu el que sueña, dice Esquirol, se continúan ¡ estando dormido las ideas de la vigilia; pero el alucinado sueña despierto.» «Los alucinados se diferencian de los som- námbulos , en que los primeros , en el mayor mero de casos, se acuerdan de todo lo que les ha pasado, mientras que los segundos nada recuerdan. «Las alucinaciones se diferencian del éxta- sis, en que en este la inervación se halla con- centrada en un solo punto, y están suspendi- das todas las funciones, esceptuando la ima- ginación: en el alucinado por el contraria todas ellas se desempeñan, bastando que se halle aumentada la acción del centro de la sensibilidad. »2.° Diagnóstico de la monomanía.—Fácil es comprender, teniendo en cuenta los carac- teres que dejamos asignados al delirio parcial, que la forma de la locura , cuyo diagnóstico de- be hallarse rodeado de mayores dificultades, es la monomanía. En ella es en la que no siempre puede trazarse el límite que separa el estado de razón del de locura, y donde es preciso no descuidar ninguno de los datos diagnósticos que dejamos indicados al principio de este pár- rafo. Calmeil opina , que siempre existen algu- nas diferencias en las percepciones de la sen sibílidad visceral, de la esterna y de la moral; en los deseos instintivos, los actos y carácter del individuo; en el mod »comoarreglasusueño, vigilia, distracciones, horas de trabajo y co- midas; en la naturaleza de sus gustos actuales, y aun en el estado funcional de otros órganos que no tienen parte en la inervación ; diferen- cias que suelen bastar, cuando llegan a obser- varse reunidas en una persona que no ha pre- sentado anteriormente tales fe, órnenos , para justificar plenamente el diagnóstico de una locu- ra especial y parcial. «Póngase, dice el citado autor, al individuo en oposición consigo mis- mo ; compárese loque piensa, dice y hace, con lo que ha hecho, dicho y pensado , hasta entonces; y si apruébalo que mas vituperaba, si se comp lace pensando en aquello que en otro tiempo le causara rubor; si ha dejado de dor- mir, hablando y discutiendo sin cesar, cuaido antes era inclinado al sueño, sobrio de palabras y disputas; si se ha librado de dolores de ca- beza ó de gastralgias que eran comunes en él, ose le presentaban con frecuencia en otro tiempo; si digiere mejor y mas pronto que de costumbre; si se ha suprimido el flujo mens- trual, y si en fin se halla complicado con fu- nestas impulsiones el estado que puede llamar- se delirio de la parte moral, no debe vacilarse en sancionar con un juicio afirmativo la exis- tencia de la locura» (Dict. de metí.,art. Mono- mania, t. XX, p. 158). «Es cierto que la existencia de estas dife- rencias es de gran peso para el diagnóstico; pero ¡cuántos grados hay en ellas, y cuántas dificultades para poder apreciarlas! «Los verdaderos locos, atacadi s de mono- rnonia discursiva, se irritan comunmente cuan- 174 DE LA LOCURA. do se les trata de locos y procuran defender la exactitud de las ideas que los dominan: los ena- genados fingidos no rechazan con tanto ahinco la imputación de locura. En la monomanía ins- tintiva existen muchas veces varios signos de congestión cerebral, como rubicundez de la ca ra , dilatación de las venas, latidos fuertes de las carótidas, brillantez é inyección de los ojos, y el enfermo esperimenta irritación con ansie- dad ; cuyo estado reemplazan la postración y el estupor, cuando llega á satisfacerse la im- pulsión. «Para llegar á establecer el diagnóstico de la monomania , conviene muy particularmente espiar las conversaciones y la apostura del en- fermo, poniéndolo en relación con personas in- teligentes, que no parezcan tomar parte alguna en las investigaciones de que se trata. Marc aconseja provocar una ligera embriaguez en el individuo en quien se sospecha la simulación. El sueño suministra en los monomaniacos los datos mas preciosos; pues efectivamente, en los. enfermos atacados 'de esta especie de locura, se halla las mas veces agitado, perturbado por alucinaciones , y con frecuencia suele revelar el individuo mientras duerme el objeto de su delirio. «También es especialmente en los monoma- niacos eu quienes debe observarse si las pala- bras , las ideas y los actos, guardan armonía entre sí; si no solo es razonable el designio del enfermo, si no también los medios que em- plea para conseguirlo, ora se les considere en su conjunto, ora cada uno en particular. Es, dice Marc, una circunstancia característica la apreciación de los motivos que hacen obrar al enfermo; pues en el verdadero monomania- co puede decirse , que cuanto mas grave es la manifestación, tanto mas frivolo es el motivo. «A pesar de las mas hábiles y minuciosas investigaciones, puede suceder que el médico quede perplejo; lo cual ocurrirá especialmente: 1.° cuando el individuo ofrezca lan solo ideas estravagantes, siendo sus actos perfectamente razonables ; 2.° cuando estos por el contrario sean singulares y motivados por una perturba- ción de la inteligencia, demasiado débil ó dis- frazada para que pueda descubrirse; 3." en la monomania instintiva; 4.° en la simulada, y 5° en fin, cuando ha obrado el individuo bajo la influencia de una pasión violenta. »A esta última división se¿refieren las dos cuestiones siguientes: »a. ¿Podrá considerarse una pasión violen- ta como un acceso de monomania? »b. ¿Podrá una pusion dominante y esclu- siva escilar momentáneamente, es decir, solo por el tiempo que exista, un estado de enagenacion mental? ¡«Georget responde á estas dos cuestiones por la negativa: confiess que por efecto de una pasión , p lede hallarse subyugado el ánimo, y la voluntad privada de toda libertad ; pero i.o considera estos motivos suficientes , para admitir que exista entonces una locura tem- poral. «Seguramente conocemos cuan delicados son estos puntos, y cuan interesadas están la sociedad y la justicia , en que no se resuelvan de modo que favorezcan la impunidad de los mayores crímenes: persuadidos estamos tam- bién de la mucha dificultad que hay en estable- cer límites , y apoyarse eu datos de algún va- lor, en cuestiones deesta naturaleza, en las (pie todo es aun misterioso para nuestra inteligen- cia y conocimientos; pero á pesar de estas con- sideraciones y de la imponente autoridad de Orfila, quien dice que «la opinión que asemeja los efectos de las pasiones á los de la enage- nacion mental es errónea y peligrosa, porque confunde dos estados diferentes, colocando en una misma línea la inmoralidad y la desgracia, los asesinos y los enagenados» (Traite de med. légale, 1836, t. 1, p. 503), no podemos menos, sin embargo, de oponer al juicio de Georget, las objeciones que nos ocurren. Los magistra- dos y todo el mundo distinguen del miserable que ha meditado la muerte desu víctima para robarla, al desgraciado que da de puñaladas á su querida en un arrebato de celos; y siendo esto asi, ¿no establecerá el médico entre ellos una diferencia, admitida por el mismo código penal? Las pasiones, escitadas de cierta manera y durante algún tiempo, son las causas mas frecuentes y poderosas de la locura persistente, ¿por qué, pues, una pasión, que haya llegados individuos fingen hallarse sumi- dos en una profunda tristeza , aparentan tener propensión al suicidio , ó bien cometen varias estravagancias. «En la primera suposición, descubren fácil- mente la causa de su pesar, y aun afectan con frecuencia instruir de ella á muchas personas; olvidan de buen grado su tristeza cuando se les distrae ; no se observa en ellos ninguna perturbación general, y su pulso no se acelera por la presencia del objeto que se supone ama- do. Los verdaderos erotómauos, por el contra- rio , no hablan comunmente de su pasión sino con una reserva estremada; no hay distracción alguna que pueda sacarles de su preocupación amorosa , la cual ejerce una influencia sensi- ble sobre ciertas funciones (enflaquecimiento, palidez de la cara , alteración de las facciones, anorexia , insomnio , etc.) , y el nombre del objeto amado, pronunciado en sirpreseiicia , es suficiente para causarles una estregada tur- bación. «En la segunda suposición los individuos fingen comunmente una manía, que nunca se asocia á la verdadera erotomania, siendo cuan- do mas una consecuencia remota de ella (Mire, obra cit. ,t II, p 218). »d. Diagnóstico de la monomania del ro- bo.—Cuando el individuo que ha cometido el robo presenta un desarreglo cualquiera , bien justificado , de las facultades intelectuales , no puede imputársele el crimen ; pero la klepto- mania es casi siempre instintiva , y el diagnós- tico es entonces difícil. En este caso es preciso atenerse á la posición social del individuo , su moralidad , el valor del objeto sustraído com- parado con su fortuna , el uso que ha Hecho de la cosa robada , y el provecho que ha podido sacar de ella. Asi, pues , cuando una persona acaudalada , y que hasta entonces había sido de ui-ia probidad irreprensible , roba un objeto de poco valor, que para nada puede servirle; cuando lo deja escondido en cualquier punto, ó lo rompe, tira , ó dá casi al momento , se hace muy probable la existencia de la kleptomauia. La confesión espontánea del robador, la resti- tución de la cosa hurtada ó de su precio , y la influencia comprobada de las causas generales de la locura , hacen casi indudable la mono- manía. «¿Podrá resultar la kleptomauia del estado de gestación? Debe responderse afirmativa- mente , siempre que la sustracción fraudulenta vaya acompañada de alguna de las circunstan- cias que dejamos enumeradas. »En todos los casos es preciso tener pre- sente una multitud de circunstancias En efec- to , una persona , por mas rica que sea , puede robar un objeto de insignificante valor, sisa halla poseída de una sórdida avaricia. El«ro- bador suele deshacerse algunas veces de la cosa hurtada, porque sabe que le han visto Gome tiendo el robo, etc. DE LA LOCURA. 177 »e. Diagnóstico de ta monomania incen- diaria.—No podemos entrar aqui en todas las discusiones de que ha sido objeto la existencia de la piromania (véase Marc, obra cit. , t. II, pág. 304); nos contentaremos por lo tanto con referir, según Henke , las circunstancias en que debe estribar el diagnóstico de la mono- manía incendiaria instintiva. »1.° La piromania se manifiesta comun- mente en las personas jóvenes desde los doce hasta los veinte años ¡ y es mas frecuente y precoz en las del sexoiemenino. »2.° En general, si existen síntomas , in- dicios de uu desarrollo irregular y signos de movimientos críticos marcados, por cuyo medio procure la naturaleza completar la evolución, deberán tenerse en cuenta en favor del acusado. »3.° Cuando hayan existido antes de la ejecución del acto incendiario síntomas de des- arrollo del aparato genital, como por ejemplo esfuerzos de la menstruación en las jóvenes, deberán mirarse con mucha atención; estos síntomas harán tanto mas verosímil la existen- cia de la piromania , cuanto mas vengan en su apoyo los de que vamos á hablar. »4.° Conviene sobre todo fijar la atención en los signos que pueden resultar de un tras- torno del sistema circulatorio sanguíneo, y de las funciones del sistema nervioso. «5.° La falta de signos positivos de un des- orden mental, y la presencia de otros que pa- rezcan acreditarla integridad de la razón, no deben confundir ó alucinar al médico. «Masius, añade, que debe observarse con todo cuidado : »6.° Si antes del acto incendiario ha exis- tido una especie de pasión por el fuego, como una propensión á mirarlo y á acercarse á él. »7° Si poco tiempo anies del acto incen- diario ha sido el individuo testigo de un vasto incendio. «Los signos negativos de la piromania son según este mismo autor: »1.° La nostalgia; »2.° Un acceso de cólera violento y repen- tino; »3." El odio y la sed de venganza, y »4.° La envidia, que induce frecuentemen- te al sexo femenino á cometer incendios. »En general, solo debe admitirse la exis- tencia de la piromania, cuando ademas de ob- servarse las circunstancias precedentes, se la pueda establecer en la falta bien comprobada de todo interés y motivo real, que pudieran in- clinar al individuo a cometer el auto incen- diario. »Pueden, sin embargo, presentarse algunos casos, dice Marc (obr. cit., t. II, p. 512), en que á un motivo sospecha lo ó aun comprobado de incendiar, se agreguen circunstancias ate- nuantes , que nos permitan creer que un des- orden físico ha podido ocasionar una monoma- nía instintiva, sin la que no se hubiera consu- mado el crimen. Esta complicación es muy di- TOMO VI. fícil de justificar, y siempre que haya duda, la humanidad prescribe que se adopte la opinión mas favorable al acusado » »f. Diagnóstico de la monomania homicida.— No hay ninguna forma de la enagenacion men- tal que tanto haya ocupado á los médicos y le- gistas, como la monomanía homicida, y es fá- cil concebir que no podia suceder otra cosa. 9 »En la monomanía homicida razonada, es provocado el homicidio por una íntima convic- ción , pero delirante, por un raciocinio falso, por un motivo reconocido é irracioual, y va acompañado de signos manifiestos de delirio parcial de la inteligencia ó de las afecciones. La monomania homicida razonada , es casi siempre producto de una monomanía primitiva, de la cual constituye un resultado, uu síntoma: asi és que los lipemaniacos, erotomaniacos y teomauiacos matan muchas veces por obedecer ásus convicciones; y algunos enfermos, ataca- dos de monomania suicida, lo hacen por incur- rir en la pena de homicidas, para libertarse por este medio de una vida que no tienen bas- tante valor para quitarse á sí mismos. En todos estos casos el diagnóstico no presenta comun- mente ninguna dificultad, y ademas se refiere, .no al homicidio considerado eu sí mismo, sino á la afección mental primitiva por la que fue provocado. «El diagnóstico de la monomania homicida instintiva es el único que debe establecerse aqui con detención; á cuyo efecto nada pode- mos hacer que ofrezca mas ventajas, que refe- rir las observaciones hechas por Esquirol en los enfermos que ha observado. «Todos ó casi todos los individuos atacados de monomanía homicida instintiva , dice este médico, eran de una constitución nerviosa y de una'susceptibilidad considerable : muchos tenían algo de singular eu su carácter y de es- travaganle en sus ideas. «Antes de manifestarse en estos individuos el deseo de matar, eran todos incapaces de ha- cer daño, apacibles, benignos, honrados y aun religiosos. «Eu todos ellos, como en los enagenados, se ha notado un cambio en la sensibilidad físi- ca y moral, en el carácter y manera de vivir. «En lodos es fácil establecer la época del cambio de que acabamos de hablar , la de la esplosion del mal y la de su cesación. » Es-la afección ha sido casi siempre deter- minada por causas físicas ó morales, fáciles de comprobar. «Cuando este estado persiste un tiempo bas- tante considerable, y se observa cuidados i- mente á los individuos a quienes dotniua la impulsión al homicidio, se comprueba que, como el delirio en los locos, va precedido y acompañado de cefalalgia, de males de estó- mago y de dolores abdominales , cuyos sínto- mas se manifiestan antes de la impulsión ai homicidio, y se exasperan cuando se hace mas enérgica esta funesta tendencia. 23 178 DF LA LOCIRA • La prcsciuia de los objetos elegidos para víctimas, ) la vista de los instrumentos propios para llevar á cabo su horrible deseo, escitan y aumentan la impulsión al homicidio. «Casi todos hacen antes ó después tenta- tivas de suicidio, todos invocan la muerte, y algunos reclaman el suplicio de los criminales. «Ninguno ha tenido motivo alguno para de- sear la muerte de sus víctimas, que comunmen- te elegían entre los objetos de sus mas caras afecciones. «Durante la intermitencia, ó cuando cesa- ba el deseo de homicidio, daban cuenta estos desgraciados de los pormenores mas insignifi - eanteá. Ninguna causa los escitaba, eran arras- trados, inducidos, impelidos por una idea, por una cosa, por un movimiento interior. «Los monomaniacos homicidas se encuen- tran aislados, sin que haya cómplices que pue- dan provocarlos con sus consejos ó ejemplos; inmolan el primer objeto que se les presenta delante. Después de consumado el hecho, en- tran en calma; no tratan por lo común de ocul- tarse; algunas veces es tal su satisfacción que publican lo que acaban de hacer, y se entre- gan espontáneamente á sus jueces. »3.e Diagnóstico de ta manía.—-Puede des-j conocerse la manía en su principio, cuando el delirio, aunque general, está poco caracteriza- do. Este caso nada tiene de especial. Debe el médico valerse, para llegar á conocer la enfer medad, de todos los medios de investigación que dejamos indicados al ocuparnos del diag- nóstico general de la locura «Cuando la mania invade repentinamente en una forma muy aguda, puede confundiise con una meningitis, siendo entonces muy difí- cil, y muchas veces imposible , evitar el error durante los primeros momentos; solo él curso ulterior de la enfermedad es el que puede acla- rar el diagnóslico. «La mania, dice Esquirol, presenta algunas veces en su principio todos los síntomas de las fiebres graves ; por lo cual no siempre es fácil establecer el diagnóstico en esta época de. la afección» (obr. cit., t. II, p. 173). Sin em- bargo, lo es mas en este caso que en el prece- dente, porque aqui los antecedentes y los sig- nos conmemorativos tienen nttiuchas^veces un valor diagnóslico;bastante considerable; mien- tras que la inania y la meningitis, pueden am- bas manifestarse de pronto bajo la influencia de unas mismas causas determinantes. «Sea cualquiera el modo como empiece la mania, no tarda mucho en caracterizara , y desde entonces es ya fácil establecer el diag- nóstico. »Puede la mania ser simulada; y para des- cubrir el fraude, deber Jn tenerse en cuenta las consideraciones especiales siguienies. oEl verdadero maniaco liene las mejillas rubicundas, los ojos inyectados, brillantes y sa- lientes, las venas dé la cara y del cuello dila- tadas, y presenta cuando la enfermedad ha du- rado algún tiempo, una alteración de las fac- ciones y un enflaquecimiento notables , cuyos síntomas no pueden imitarse de modo alguno. »EI maniaco simulado siempre está algo va- cilante eu la enunciación de ideas disparatadas: «Se notará sobre esto que afecta responder de una manera absurda é incoherente a las pre- guntas que se le hacen, y que eu seguida se detiene, mientras que en el orden regular, bas- tará dirigir al verdadero maniaco una frase mas ó menos complexa, para que tomándola por tema , se entregue á lodos los desórdenes del pensamiento» (Marc, obr. cit., t I, p. 480). »Eu los maniacos, predominan muchas ve- ces, en medio del delirio general, una ó mu- chas ideas , lo cual no sucede en la mania si- mulada. «El maniaco responde algunas veces con exactitud á una ó muchas preguntas, lo que no hace jamás el simulado. «Los maniacos tienen muchas veces aluci- naciones, ilusiones, etc.: «Un maniaco simu- lado, á menos que no haya adquirido conoci- mientos especiales de las afecciones de la in- teligencia, lo cual no se ha observado hasta el tdia, podrá simular mas ó menos bien la mania, pero no las complicaciones» (Marc). «El sueño de los verdaderos maniacos es frecuen1 emente interrumpido, agitado, y mu- chas veces nulo: «En los simulados, se obser- va todo lo contrario, y tanto mas, cuanto ma- yores sean los esfuerzos que hagan durante el dia con objeto de aparecer agitados y auu fu- riosos» (Marc). »4.° Diagnóstico de la demencia simple.— El diagnóstico de la demencia simple puede ser difícil, cuando el mal es incipiente y la inco- herencia de las ideas poco sensible, en la de- mencia parcial incompleta, y cuando todavía se halla esta poco avanzada, y coexisten con ella alucinaciones que inducen al enfermo á actos que pueden hacernos presumir la existencia de la mania. La demencia simple puede ocultarse á nuestras investigaciones durante algún tiem- po en los casos en que no es primitiva, sino que se manifiesta eu individuos que ya pade- cían una locura, cuyos síntomas disfrazan en- tonces los primeros signos de la debilidad de las facultades. »En estos diferentes casos la prueba por me- dio de la escritura es el medio mas seguro de que podemos valemos para establecer el diag- nóstico; pues como ya hemos dicho, bastan al- gunas líneas para revelar el estado del sugeto. Es preciso recordar también que en la demen- cia incompleta, los enfermos discurren muchas veces con ex ictitud al principio de una con- versación, pero si esta se prolonga, no tardan en aniquilarse las facultades afectadas, apare- ciendo entonces la demencia. «Esta no puede confundirse con la imbeci- lidad. El imbécil jamás ha tenido bastante des- arrollados, ni el entendimiento ni la sensibili- dad: el demente ha perdido una gran parte de DE LA LOCIRA. 179 estas facultades; pero las ha poseído algún tiem- po en toda su plenitud. El primero no piensa en lo pasado ni en lo futuro; el segundo tiene sus recuerdos y reminiscencias. El imbécil eo- mete actos y profiere palabras propias de la in- fancia, y las palabras y actos de los dementes llevan el sello de su estado anterior. La imbe- cilidad nunca es parcial, limitada á una ó mu- chas facultades, ni debida á una conmoción moral, viva y repentina. »La demencia difiere esencialmente del idio- tismo, el cual escongénito y general. Los idio- tas jamás han tenido memoria ni juicio, y su conformación esterna no deja duda alguna acer- ca de su organización interior. «La demencia puede ser simulada; y hé aquí algunas consideraciones especiales, que ayudarán á descubrir el fraude. «Los dementes simulados imitan mas bien la imbecilidad que el mal que quieren re- presentar; responden inmediatamente á las preguntas que se les hacen de una manera completamente absurda, incoherente, y que guarda muy poca relación con su estado ge- neral. «Cuando se repite muchas veces una mis- ma pregunta al verdadero demente, procuran- do que fije su atención y ayudando su memo- ria , se llega en ocasiones á conseguir que res- ponda con exactitud ; pero el fingido exagera la incoherencia de las ideas, y jamás da una respuesta acorde. «Los verdaderos dementes tienen el sueño profundo, y pasan muchas veces durmiendo una gran parte del dia. «Últimamente, dice Marc , por una parte no puede simularse la demencia un tiempo bastante largo para resistir á una observación diaria continuada muchas semanas ó aun me- ses; y por otra, la verdadera demencia no per- manece nunca estacionaria: comunmente va aumentando de modo que llega á caracterizar- se por síntomas que ponen fuera de duda su realidad» (obra cit., t. I, p. 433). »5.° Diagnónti o de la demencia paralítica. — Es de mucha importancia, sobre todo para el pronóstico, comprobar los primeros signos de la demencia paralítica; pero su diagnóstico no siempre es fácil.* «Cuando la debilidad de las facultades in- telectuales se manifiesta antes que la del mo- vimiento, debe admitirse el desarrollo de una demencia simple, y solo puede temerse la apa- rición ulterior de la parálisis; cuyo temor se- rá sin embargo algo mas fundado, si tiene el enfermo ideas de grandeza. «Los primeros síntomas de la parálisis son sumpre muy poco caracterizados, y exigen de parte del médico mucha costumbre de ver dementes, para poderlos reconocer: auméntase la dificultad cuando la demencia paralítica no es primitiva; pues los síntomas ja existentes déla locura encubren muchas veces entonces durante algún tiempo las lesiones de la moti- lidad. También es preciso tener en cuenta que la parálisis desaparece en ciertos casos de un modo repentino, para volver á manifestarse en seguida con mayor intensidad; cuyas remisio- nes no deben alucinar al médico No volvere- mos á tratar aqui de los signos que pueden darnos á conocer la parálisis desde su princi- pio, pues ya los dejamos espuestos mas arriba. «Cuandoda parálisis general de los enage- nados está bien caracterizada, ¿podrá confun- dirse con la parálisis que ocasionan algunas veces diferentes lesiones en los individuos ata- cados de demencia simplel Calmeil Irata es- ta cuestión muy por estenso: este aut >r compara la parálisis de los enagenados con el reumatismo, con la parálisis parcial producida por la obliteración de una arteria, ó por una alteración de un plexo ó de un cordón nervio- so; con la congestión cerebral, la hemorragia local del cerebro, y la hemorragia simultánea, reciente ó antigua , de ambos hemisferios; con el reblandecimiento agudo del cerebro con>i- derado en los diferentes puntos que puede ocupar; con las lesiones de esla misma natu- raleza situadas en la médula oblongada y en la porción cervical de la raquidiana; con la en cefalitis aguda cerebral; con el reblandeci- miento crónico, los tumores cancerosos del cerebro y los fibrosos que se desarrollan en el cráneo , etc. (De la paralysie consideréechez les alienes, p. 342, 361). No creemos deber re- producir aqui un diagnóstico diferencial tan estenso; ti lector podrá estudiarlo en la obra que acabamos de mencionar, y verá entonces que el curso, los caracteres de la parálisis de los enagenados, y los signos conmemorativos, bastan en el mayor número de casos para ha- cer imposible toda equivocación. «Los temblores, dice sin embargo Cal- meil , me han puesto algunas veces en suma perplejidad; pues he tenido ocasión de obser- var algunos viejos dementes, cuya voz era tem- blorosa, cuyas manos y cabeza estaban conti- nuamente en movimiento, siendo su paso in- seguro, y que disfrutaban por lo demás de buena salud; una enfermedad accidental ter- minaba su existencia antes que se hubiera au- mentado la lesión de los movimientos, que- dándome la duda de si serian dichos síntomas los de una parálisis general incipiente.» »Es imposible establecer el diagnóstico, cuando es uno llamado para asistir á un en- i fermo, respecto del cual no puede obtenerse I dato alguno, cuyos miembros están privad >s ! de movilidad, y cuya inteligencia se halla tan I débil, que no se consigue una sola respuesta ■ que pueda servirnos de guia. »Pro>óstico.—Lo que ya dejamos dicho ' al hablar délas terminaciones de la locura, es suficiente para indicar los elementos que pue- den suministrar al pronóstico la consideración de la edad y del sexo de los enfermos, de las estaciones, etc. Nos limitaremos á reproducir aqui las proposiciones de .Esquirol, apoya- 180 DE LA LOCURA. das en la larga esperiencia de este práctico. nLa monomania y la lipemanía suelen cu- rarse, cuando sou recientes y accidentales. »La mania se cura con mas frecuencia que la monomania y lipemanía. » La demencia aguda se cura en algún caso, la crónica muy rara vez, y la demencia jamás. »La locura hereditaria puede curarse; pe- ro son en ella mas temibles las recaidas que en la accidental. «La locura crónica se cura con dificultad, sobre todo después del segundo año; siendo tanto mas difícil que desaparezca, cuanto mas tiempo antes de manifestarse el delirio hayan obrado las causas predisponentes. «Por muy antigua que sea la locura, puede esperarse su curación, mientras existan desór- denes notables en las funciones de la vida de nutrición. «El provenir la locura de causas morales que han obrado de una manera pronta es una circunstancia favorable para la curación; se ob- tiene esta difícilmente cuando han obrado aquellas con lentitud. «La locura que resulta de escesos de estu- dio es de temer no se cure jamás , especial- mente si han coincidido con estravíos en el régimen. «Las locuras causadas ó sostenidas por ¡deas religiosas ú orgullosas, rara vez se curan. »Las sostenidas por alucinaciones son muy difíciles de curar. «Las locuras en que los enfermos juzgan muy bien de su estado, presentan muchas di- ficultades , si no se curan pronto. «Cuando los enfermos han recobrado la in- tegridad de sus funciones asimilalrices, el ape- tito , el sueño, la robustez, etc., sin que dis- minuya el delirio , debe tenerse poca esperan- za de curación. »En los casos en que la sensibilidad de los enfermos se ha debilitado de tal modo, que pueden fijar su vista en el sol, que han per- dido el gusto y el olfato, y se muestran im- pasibles á todas las intemperies, no se curan jamás. «Es incurable la locura cuando sigue al escorbuto ó á la epilepsia; su complicación con estas enfermedades conduce inevitable- mente á la muerte (Esquirol, obra cit., t. I, pág. 114). «A estas proposiciones añadimos nosotros las siguientes: «La monomania de orgullo, sobre todo cuando es consecutiva, debe hacernos temer la demencia paralitica. «Puede pronosticarse bien en la mania, cuando cesan el furor, la locuacidad, la agi- tación y las alucinaciones , á menos que estos síntomas desaparezcan únicamente para dar lugar á los de la demencia simple ó paralítica. »La irregularidad del curso de la demencia paralítica, espone muchas veces á grandes errores, cuando el médico quiere fijar la épo- ca probable de la muerte. «Los cuadros estadísticos, que hemos dado al hablar de la duración de la locura, demues- tran que, si el pronóstico es muy grave en cuanto al resultado final en ciertas formas de la enfermedad, lo es solo en otras por lo to- cante á la curación. »Complicaciones.—Créese con bastante generalidad, que la locura evita el desarrollo de otras enfermedades, y que á escepcion del delirio que padecen los enfermos, disfrutan por lo demás de buena salud; pero este es un error, pues se encuentran en los enagena- dos todas las enfermedades que atacan á los individuos que tienen íntegra su razón, y aun suelen ser comparativamente en ellos mucho mas frecuentes, porque los locos están some- tidos á la influencia de una multitud de causas morbosas que son anejas á su delirio. «Los monomaniacos , dice Calmeil, contraen enfer- medades incidentales, porque permanecen dias, semanas y meses enteros , de pie ó acurruca- dos en un punto sin hacer ningún movimien- to, ateridos, orinando.se de intento en sus ves- tidos, y entregados al onanismo; los mania- cos, porque andan sin zapatos por el lodo, y permanecen desnudos fuera de la cama duran- te una parte de la noche; y los dementes por- que se encenagan en sus deyecciones y respi- ran un aire infecto . siendo necesario atarlos» Dict de med., art. Enagenados, tomo II, pá- gina 185). «¿Existen complicaciones que deban consi- derarse como peculiares de la locura? La epi- lepsia esa nuestro parecer la única que puede tenerse como tal: unas veces es consecutiva y otras primitiva; en cuyo último caso se la debe colocar entre el número de las causas de la enagenacion mental. Ya hablaremos de esta materia al tratar de la naturaleza de la locura. »Se observa en los locos , dice Calmeil, una serie de fenómenos que parecen indicar, ó bien que sus líquidos se alteran, ó que mu- chos puntos de su organismo contraen, ora si- multánea, ora sucesivamente, pero con corlos intervalos, igual disposición á contraer una misma enfermedad.» Para justificar esta aser- ción, cila Calmeil dos ejetirplos, uno de diáte- sis purulenta y otro de gangrenosa; pero nada demuestra que la locura haya tenido influen- cia alguna sobre el desarrollo de estas diá- tesis. «Calmeil habla también de un estado vale- tudinario , difícil de caracterizar bien, que pa- rece general y que se presenta en algunos ena- genados. El enfermo padece la agitación mas viva, habla con volubilidad, sin consecuencia, pareciendo hallarse atormentado por alucina- ciones ó ilusiones; su fisonomía está alterada, los ojos rubicundos, legañosos, estimadamen- te vivos ó completamente empañados; exhala un olor asqueroso; el pulso está frecuente, caliente la piel y la sed es viva; existe una DE LA LOCURA. 181 espuicion continua, y en cuanto d enagena- do acerca un líquido á sus labios , lo repele con una especie de precipitación que no puede do- minar; su lengua y labios se ponen fuligino- sos, y por último sucumbe del quinto al dé- cimo dia, sin que la autopsia de los órganos pueda muchas veces esplicarnos estos funes- tos accidentes. «Este estado, añade Calmeil, pudiera calificarse sin inconveniente de deli- rio agudo.» Nosotros creemos que esta califi- cación es en efecto la verdadera, y por lo tanto no colocamos, como este autor, el estado que acabamos de describir en el número de las complicaciones de la locura (V. Duración). «Por lo común las enfermedades incidenta- les de los enagenados nada ofrecen de parti- cular, en su asiento, naturaleza, etc.; sin em- bargo , débense tener presentes algunas con- sideraciones especiales con respecto á su cur- so, diagnóstico, pronóstico y tratamiento, «El cursode lasafeccionesquecomplican á la locura es esencialmente crónico; por una par- te los fenómenos que las caracterizan se des- arrollan con una lentitud estremada, y por otra los locos parecen oponer una gran resis- tencia alas alteraciones funcionales de la en- fermedad incidental; en tales términos, que no pocos enfermos viven muchos años padecien- do desórdenes, que acabarían prontamente con una persona exenta de locura , aunque evitase con el mayor esmero cuanto pudiera perjudi- carla, y se valiese de todos los recursos ima- ginables. Tal vez podrá atribuirse, dice Cal- meil , esta particularidad á la perversión, de- bilidad ó falla completa de la sensibilidad que acompaña á las enfermedades mentales. Ya se deja conocer la influencia que deben ejercer sobre el pronóstico semejantes considera- ciones. «El diagnóstico de las afecciones accidenta- les de los locos es muy difícil de establecer; pues los pacientes rara vez se quejan, disi- mulan las enfermedades que tienen, fingen las que no padecen , indican exprofeso des- órdenes en un órgano aun cuando en reali- dad conozcan que es otro el afectado, y dicen tener sensaciones que no esperimentan. Y aun prescindiendo de estas causas , hay otras mil que pueden inducir á error en el diagnóstico. Ñútanse á veces en las funciones respiratorias y circulatorias alteraciones muy graves, que solo son ocasionadas por el delirio; mientras qne lesiones de mucha consideración casi no ejercen reacción alguna sensible en las dife rentes funciones. La fisonomía y el hábito es- terior apenas suministran signo alguno. «Cómo esplorar el pecho , dice Calmeil, de un de- mente, á quien es preciso sujetar, que agi- ta sus miembros, y que oscurece con sus gritos los signos diagnósticos que se han de obtener por la aplicación del oido y por la per- cusión? «Dos órdenes distintos de consideraciones hay que tener en cuenta eu el tratamiento de las enfermedades accidentales de los enagena- dos. Cuando la afección es grave y ofrece un peligro serio, es urgente combatirla al momen- to , valiéndose de todos los medios que indica la terapéutica para las enfermedades ordina- rias. El delirio ejerce en muchos casos una in- fluencia bien marcada, y que es preciso no perder de vista; pero no puede establecerse ninguna regla general sobre este punto, pues la conducta del médico deberá modificarse se- gún circunstancias que á él solo toca apreciar. Cuando la afección accidental es benigna, y no compromete de modo alguno la vida del enfer- mo, aconsejan la mayor parte de los monógra- fosquese la deje seguir su curso natural: «Sin examinar la doctrina de las crisis, dice Calmeil, creemos que es preferible conservar las afec- ciones crónicas que suprimirlas, cuando su pe- ligro es nulo y se manifiestan en el período en que las enfermedades mentales son todavía curables.» «Hé aquí la enumeración de las enfermeda- des accidentales, que se observan con mas fre- cuencia en los enagenados. »1.° El escorbuto. —Favorecen el desarrollo de este mal, la distribución desacertada, la in- salubridad y la humedad de los establecimien- tos de locos, la suciedad de los enfermos, y la mala alimentación: los que están mas espues- tos á padecerlo, son especialmente los lipema- niacos. Calmeil lo ha observado en un grado intenso en locos muy robustos , y que pare- cían por lo demás dotados de la mejor consti- tución. »2.° La tisis pulmonar.—Con frecuencia se desconoce esta afección por mucho tiempo, pues suele ser muy insidioso su curso: el pul- món izquierdo se afecta con mas frecuencia que el derecho: «Examinando sin distinción todos los enagenados tísicos, se vé que el ma- yor número corresponde á los dementes ; y si únicamente se escogen los enfermos cuya lo- cura es reciente , se nota que esta complica- ción es mas común en los lipemaniacos. «3° La neumonía.—Es por lo común la- tente. Los enfermos continúan comiendo y pa- seándose: cuando cualquier accidente termina su existencia, se encuentra una hepatizacion de todo un pulmón , que no pudo sospecharse durante la vida. El izquierdo se inflama mas á menudo que el derecho, y es mas común que la flegmasía ocupe los dos que uno solo. »4.° La pleuresía.—Comunmente es cró- nica y latente: se encuentran algunas veces sendo-membranas que tapizan toda la cavidad del pecho. »5.° La pericarditis.—Calmeil ha observado muchas veces una rubicundez de la cara inter- na del pericardio con presencia de falsas mem- branas , sin que jamás se hubiera podido sos- pechar estas lesiones durante la vida. >;6.° Diferentes alteraciones del corazón.— El corazón, ora es mas pequeño ó mas volu- minoso que eu el estado sauo, ora está hiper- 182 DE LA LOCURA. tronado ó adelgazado, con dilatación ó sin ella, inflamado, etc. »7.° La gastritis.—Es frecuente en los ma- niacos eu\o delirio es agudo; en los monoma- niacos que tienen sensaciones falsas del gusto y del olfato, que rehusan tomar bebidas y ali- mentos, comen sustancias corrompidas y se condenan á una larga abstinencia: á estos últi- mos hay que alimentarlos por medio de la son- da eaolágica; al paso que debe ponerse á die- ta á los locos cuya gastritis reconozca otra causa. »8.° El cáncer del estómago. »9.° La enteritis.—Esta puede observarse en todos sus grados de intensidad , y es fre- cuentemente crónica: los enfermos comen mu- cho , digieren con prontitud y escretan á cada instante materias fecales líquidas: su lengua está lisa y roja. »I0. La colitis—Esta inflamación se des- arrolla, ora solo en algunos puntos, ora en toda la estension de la membrana mucosa del colon, del ciego , y del intestino recto. Muchas veces pasa al estado crónico, y en los monomania- cos va acompañada comunmente de estreñi- miento. »11. Ladisenteria.—Suele manifestarse de una manera epidémica en los establecimientos de locos, con intervalos mas órnenos largos, y es siempre muy difícil de curar. »12. Diferentes alteraciones del hígado.— La hepatitis, el estado adiposo, el cáncer, los tubérculos, etc. »13. La nefritis.—Se manifiesta casi esclu- sivamente en los enagenados que padecen la demencia paralítica. »14. La eistitis.—Sobreviene también en las mismas circunstancias que la nefritis. »15. El cáncer de la matriz. »I6. Las producciones fibrosas del útero. »17. La erisipela.—Esta se desarrolla fre- cuentemente de una manera epidémica en las casas de locos, cubre todo el cuerpo, y muchas vtcjs es ambulante. :. 18. Los diviesos, el ántrax.—También pueden estos preseatarse epidémicamente, dan- do lugar á supuraciones abundantes y senos estensos. «19. Escaras.—Seprescntan algunas veces en la locura aguda ; pero donde se las observa mas comunmente es en la demencia paralítica: pueden ser inflamatorias ó gangrenosas. «20. Por último, se han observado tam- bién en los enagenados fiebres intermitentes simples, la fiebre tifoidea, el cólera, diver- sas afecciones cutáneas , anginas , bronqui- tis, etc. «Hemos tomado los materiales de este pár- rafo del tratado de Calmeil, cuyos diferentes artículos sobre la enagenacion mental son de los mejores que pueden hallarse en los diccio- narios. «Hé aquí como 'valúa e9te médico la fre- cuencia de las enfermedades accidentales de mas importancia que se observan en los ena geuados: La colitis se ohs< rva en 1/2 de los dementes. La tisis pulmonar en . . 2/5 La ueumenia en ... . 1/5 El cáncer del útero en 1/5 Las producciones fibro- sas del mismo en . . 1/8 La pequenez del cora- zón en......... 1/10 La pericarditis en . . . 1/15 El cáncer del estómago en........... 1/20 El cáncer del hígado en 1/20 Los tubérculos de este órgano eu.......1/100 El cáncer del cerebro en 1/100 El del intestino recto y la próstata eu . . . . 1/300 » Variedad de la locura.—Locura puer- peral.—La locura puerperal se manifiesta por lo común después del parto, durante la lactau cia, ó inmediatamente después del destele. «Se presenta con bastante frecuencia. Esqui- rol la valúa relativamente al número total de las mujeres enagenadas :: 1 : 11 , ó :: I : 10; siendo aun mayor la proporción, si se escluye á las que han pasado ya de los cincuenta años. La locura puerperal después del parto es mas frecuente en laclase acomodada (:: 1 : 7); du- rante la lactancia ó después del destete es nías común entre la cla9e menesterosa: la primera se observa con mas frecuencia que la segunda. El peligro de perder'la razón va disminuyendo á medida que se alejan las mujeres de la época del parto. «Entre 76 enfermas atacadas de locura puer- peral observadas por Esquirol, «21 se habian vuelto locas del 5.° al 15.° dia después del parto. «17 del 15.° al C0.° »19 perdieron la razón desde el 2.° ó 3." mes hasta el 12 °, durante la lactancia. «19 inmediatamente después del destete. «La autopsia de las mujeres que durante el puerperio ó la lactancia han sucumbido después de haber estado locas mas ó menos tiempo, dice Esquirol, no presenta en rigor nada de particular, que pueda darnos á conocer la causa material de esta enagenacion , ni descubrir su asiento» (obr. cit., t. I, p. 244). Una opinión popular atribuye la locura de las puérperas á una metástasis láctea; error que acreditaron los autores antiguos. Todavía aseguraba Levret que habia encontrado leche en el cráneo de las enfermas. Pero los progresos recientes de 1« anatomía patológica han demostrado , que no existe semejante líquido eu el erái eo de la.i mu jeres que sucumben á la locura puerperal, co« mo tampoco en el abdomen de las que son víc* timas de la peritonitis del mismo nombre. Las recién paridas y lab que crian tienen una es- DE LA LOCURA. 18J tremada susceptibilidad, están colocadas bajo la influencia de la diátesis láctea, y por lo mis- mo se hallan mas espuestas á la acción de los agentes esteriores. Esta es la única relación de causa á efecto que existe entre la lactancia y la locura puerperal. «La locura que sigue al parto va algunas veces anunciada, aun durante el embarazo, por presentimientos funestos, tristeza, inquietudes exageradas ó mal fundadas; en otros casos se manifiesta de pronto. »AI principio tienen estas enfermas la piel caliente, flexible y húmeda, el color pálido, la lengua blanca y los pechos marchitos ; el ab- domen no está ni tenso ni dolorido; el pulso es pequeño, débil y concentrado; á veces existe un dolor muy vivo en la cabeza ó en el útero. Los loquios fluyen mal, son poco abundantes ó se suprimen, ven algunos casos, aunque bas- tante raros, no sufren ninguna alteración: Es- quirol dice haberlos visto una vez con el carác- ter hemorrágico. La leche disminuye, pierde sus cualidades nutritivas, y se niega la criatura á tomar el pecho; sin embargo, á veces sigue en buen estado la secreción láctea. «La locura que se declara durante y des- pués déla lactancia nada presenta de especial; «sin embargo, la fisonomía de las enfermas tie- ne algo de particular que las distingue» (Es- quirol). «Hé aquí las proporciones en que se han presentado las diferentes formas de enagena- cion en 92 enfermas observadas por Esquirol: La mania........49 veces. La monomanía.....35 La demencia....... 8 92 «La duración de la locura puerperal es cor- ta. Entre 55 enfermas , 38 curaron en los seis primeros meses, 15 en menos de dos años, y 2 pasado este término. »La terminación es frecuentemente feliz, pues se curan mas de la mitad de las enfermas. «La locura puerperal desaparece por el res- tablecimiento de los lóquios, por la secreción y evacuación de la leche, por una leucorrea abundante, por deyecciones alvinas mucosas y á veces sanguinolentas, por la aparición de los menstruos suprimidos durante el embarazo, por supuraciones subcutáneas, y muy rara vez por la gestación ^Esquirol). «La mortandad'en la locura puerperal no es mas que de 1/18. «Causas de la locura —A. Causas predis- ponentes.— I,° Herencia.—La disposición here- ditaria es una de las causas mas importantes de la locura: según Esquirol comprende 1/6 de ca- sos en los pobres, y en la gente bien acomo- dada la proporción es mayor. Muchas veces, ademas, se oculta á nuestras investigaciones, pjupi ■ no puede >b".enerse ningún dato. En- tre 14,362 locos admitidos en diversos estable- cimientos, la influencia de la predisposición hereditaria ha podido justificarse 1682 veces. «La locura se trasmite con mas frecuencia por la madre que por el padre: los niños que nacen antes que sus padres hayan estado locos, se hallan menos espuestos á la enagenacion, que los que nacen después; y lo mismo sucede con los que la heredan solo por partedel padre ó de la madre, comparativamente con los que nacen estando ambos locos, ó con los que tie- nen en el mismo estado parientes por ambas lí- neas (Esquirol, obr. cit., p. 65). »2 ° Sexo.—Varios autores prdruden que la locura es mucho mas frecuente en las mu- jeres que en los hombres. En el año 1802 es- tableció Pinel la proporción :: 2 : I; en 1807 y 1810obtuvo Esquirol la de:: 7 : 5; en el hos- pital de Luke es :: 3 : 2, y en York :: 3 : 4. Estas cifras tienen muy poco valor, porque difieren mucho de uno á otro establecimiento. Efectivamente, en el hospital de Pensilvania se encuentran 2 hombres por cada mujer; en Ale- mania son también mas numerosos los prime- ros; en los Paises Bajos, seguu Guislain, el nú- mero de mujeres es al de hombres :: 34 : 29, y en los Estados Unidos se observan por el con- trario, según Eirle, 4510 hombres para 2481 mujeres. «Aeuniendo los datos estadísticos dados por Esquirol, Guislain , Parchappe , Ferrus, Leuret, Burrows, Pntchard , Bonacossa, Ear- le, etc., hemos llegado á obtener un número de 60,318 enagenados, entre los que se encuen- tran 31,580 hombres, y 28.73S mujeres. «Debe pues decirse, con Parchappe, que «hasta ahora no se ha probado todavía que las mujeres estén mas espuestas á la locura que los hombres, y que la proporción de la frecuen- cia en ambos sexos varia según los paises, y aun según las diversas localidades» (Rech. sta- tist. sur les causes de Valienation mentóle, 1829, p. 56). «Relativamente á la forma de la enagena- cion mental, la consideración de los sexos per- mite establecer algunos resultados particulares; asi es que la piromania y la erotomania son mas frecuentes en las mujeres, la lipemanía y la monomania homicida en los hombres, etc »3.° Edad —La edad, en el estudio de las causas de la enagenacion mental, debe consi- derarse de dos modos; con relación al número total de locos, y relativamente á la población de las diversas edades. «El máximum de las admisiones de ambos sexos se refiere al período de 30 á 39 años. En la edad de 20 á 49 años se hallan comprendi- dos la mayoría de los locos, encontrándose en ella 9485 entre 14,267. »La edad de 20 á 39 años es la que sumi- nistra mayor número de hombres, y la de 30 á 49 de mujeres. Entre los 14,267 enfermos ! precitados, de edad de 20 a 49 años, se encon- traban: /jgFj DE LA LOCURA. 329S hombres de 20 á 39 años de edad. 3187 ----- de 30 á 49 3200 mujeres de 20 á 39 3^29-----de 30 á 49 »La locura es pues mas^precoz en el hom- bre qiie en la mujer. «Hé aquí por lo demás un cuadro hecho por Parchappe: Admisiones. Hombres. Mujeres. Total. Épocas de la existencia. Frrn'.encia re'ativa de la locura en cada edad. Menores de 20 años. . 469 518 987 De 20 á 29.....H51 1418 2 69 De 30 á 39.....1847 1782 3629 De 40 á 49...... 1340 1647 2987 De 50 á 59...... 694 1110 1804 De 60 á 69...... 519 723 1242 De 70 á 79. ..... 247 448 695 De 80 años para ar- riba. ....... 27 27 54 6594 7673 14267 «En cuanto á la edad relativamente á la po- blación, Esquirol y Leuret, con presencia de un estado de 12,869 enagenados, establecen las conclusiones siguientes: «Cuanto mas adelanta el hombre en la car- rera de la vida , tanto mas espuesto se halla á perderla razón, pero con diferentes probabi lida«les relativamente á la edad. »De veinte á treinta años es cuando existen menos locos comparativamente á la población de esta época de la vida; hay mas, de los trein- ta á cuarenta , aunque la población ya es me- nor , y sin embargo , el número de locos no es tan considerable comparativamente á la pobla- ción como en las edades siguientes: de cuaren- ta á cuarenta y cinco años disminuye el nú- mero de habitantes , y se aumenta el relativo de locos en razón de esta misma disminución, sucediendo lo mismo de los cuarenta á cincuen- ta años: el aumento relativo del número de enagenados es mas marcado todavía de los cin- cuenta á los cincuenta y cinco: de los setenta á los setenta y cinco y de los setenta y cinco á los ochenta es enorme el número de locos re- lativamente á la población. «Asi, pues , aunque numéricamente y de una manera absoluta sea cierto decir que hay mas locos de la edad de treinta á cuarenta años que antes y después de este período de la vida, seria un error el deducir de aquí, que es esta la edad en que el hombre se halla mas espuesto á perder la razón.» «Conviene tener presente que Esquirol y Leuret han comprendido en sus cuadros esta- dísticos la demencia senil: Debouteville, por otra parte, ha'puesto en duda la exactitud de estos resultados, y les opone la tabla siguiente: De 30 á 34 años.. De 40 á 44. . . . De 35 á 39. . . . De 45 á 49. . . . De 2o á 23. . . . De 5) á 54. . . . De 60 á 64. . . . De 55 á 59. . . . De 20 á 24. . De 65 á 69. ... De 75 á 79. . . . De 70 á 74. . . . DelSá 19. . . . De 10 á 14. . . . De 5á 9. . . . 100 92 87,5 87 64 63 58 51 43 42 31 3.5 0,9 »Este estado vendrá tal vez á resultar anu- lado por otros nuevos. «Sin embargo, dice Parchappe, es incon- testable que los resultados de Debouteville son conformes á lo que la observación de la in- fluencia de las causas determinantes de la lo- cura hace admitir a priori, á saber, que la edad que puede constituir una predisposición á es- te mal debe ser aquella en que las causas tie- nen naturalmente mayor actividad, es decir, la edad de las pasiones y de los escesos» (loe. cit., pág. 40). «Considerada con relación á la forma de la locura, la edad presenta algunas condicione! particulares. «La piromania es la locura de la infancia. Henke y Masius establecen que se manifiesta casi esclusivamente entre los individuos de nue- ve á veinte años. La mania y la monomania son propias de la juventud, la lipemanía de la edad madura, y la demencia de la edad avanzada. »La época de la vida en que las puérperas y las que crian están mas espuestas á la locura puerperal es de veinte y cinco á treinta años, que es también el período en que se halla en su máximum la fecundidad. »4.° Temperamento.—No es fácil decir nada con exactitud respecto de este punto. Según Esquirol, los individuos de un temperamento sanguíneo y que tienen los cabellos negros, suelen ser maniacos y furiosos ; los de un tem- peramento linfático, cuyos cabellos son rubios y los ojos azules, padecen de manía, pero su locura pasa fácilmente al estado crónico y de- genera en demencia; y los de temperamento ner- vioso, que tienen ojos y cabellos negros, son las mas veces lipemaniacos. »5.° Esludo civil.—Parchappe ha sido el primero que ha procurado determinar de una manera precisa la influencia que tiene el estado civil en el desarrollo de la locura. »Hé aquí los resultados que ha obtenido. «Considerado de una manera absoluta , el DE LA LOCA HA. 185 estado civil ofrece las proporciones siguientes: De ambos Locos. sexos. Hombres. Mujeres. Solteros. . . 49 pg . 55 p§. 45 pg . Viudos. . . U 6 5 No casados. 60 61 60 Casados . . 40 39 40 «Comparando en seguida estas proporciones numéricas con las correspondientes á la po- blación que ha suministrado los locos, obtiene Parchappe el siguiente cuadro: De ambos Locos. sexos. Hombres. Mujeres. Solteros. . . 40, 4 41, 6 39, 5 Viudos. . . 16, 3 10, 4 2.) No casados. 56, 7 52 59, 5 Casados. . . 43, 2 47 40, 3 »De aquí resulta: »1.° Que el número de solteros predomina entre los locos de ambos sexos, especialmente entre los hombres. »2.° Que el número de casados es menor, é igual con corta diferencia en a.ubos sexos. «3° Que el de viudos , mucho menor, pre- domina considerablemente entre los hombres; y »4.° Que el celibato y la viudez pueden considerarse corno una predisposición á la lo- cura en ambos sexos ; pero que el celibato pre- dispone al parecer con corta diferencia igual- mente al hombre que á la mujer, mientras que la viudez influye mas sobre el primero; de mo do, que el matrimonio preserva mas contra la locura al s xo masculino que al femenino (Par- chappe , loe. cit., p. 49 y 52). »6.° Profesión.—La influencia que tienen las profesiones es poco conocida. Esquirol emi- ¡ te las proposiciones siguientes, que costaría tra- bajo fundar en números. «La frecuencia de la locura está siempre en relación con las profesiones que mas espolien al hombre á las vicisitudes sociales; asi es que la ^ente rica, los hombres públicos, los mili tares y los negociantes , son los que se hallan mas espuestos a padecer esta enfermedad. «La vida sedentaria es la condición mas co- mún de los individuos que son atacados de lo- cura. «El cambio repentino de estado , el paso de ; una vida activa á otra desocupada, esponen á la locura. «Las profesiones que obligan al hombre á ] sufrir los ardores del sol, los vapores del car- bón y los óxidos metálicos, fa\orecen igual- • mente su desarrollo : los labradores , los cocí - ñeros, los panaderos , los mineros y los obre- ros que trabajan en el cobre y el plomo, se ha- ' TOMO VI. han en este caso» (Esquirol, obr. cit., t. I, pág. 44 y 46). «La locura es rara , según Marc, en los in- dividuos cuya profesión exige un ejercicio cor- poral considerable , en que haya necesidad de emplear grandes fuerzas musculares. »No reproduciremos aquí los estados que han hecho los autores relativamente á las pro- fesiones , consideradas como causas predispo- nentes de la locura, pues no dan resultado al- guno valedero. »7.° Costumbres higiénicas.—Las vigilias, los escesos de la mesa , el hábito de embria- garse, el abuso de las infusiones opiadas y aro- máticas , de los placeres de las venus y el liber- tinage, swn causas que predisponen á la locura. Según Parent Duchatelet ( De la prostitution dans la vil le de Paris, 1836, t. I, p. 261), 1/20 de los dementes admitidos en la Salitrería tr.ni mujeres públicas ; pero este ejemplo no es con- cluyente, y en general la influencia de las cau- sas que acabamos de referir es todavía desco- nocida. »8.° Causas fisiológicas físicas.—El estable- cimiento y la cesación de los menstruos , como igualmente el embarazo , favorecen el desar- rollo de la locura: también predispone á ella, según Esquirol, la primera dentición , cuando causa convulsiones á los niños. »9.e Causas fisiológicas morales.—Los indi- viduos que están dominados por una violenta pasión , corno la avaricia , el amor , la ambi- ción , etc., se hallan predispuestos á contraer la locura ; bastando la mas ligera causa deter- minante para provocar en elios el delirio. Algu- nas veces son cansas remotas de la locura las impresiones fuertes que se reciben en la pri- mera edad. Por último, los niños que nacen de mujeres que durante su embarazo han esperi- mentado una violenta conmoción moral, se ha- llan espuestos con frecuencia á volverse locos por la mas ligera causa (Y. Esquirol, obr. cit., tomo I, p. 67). »10. Causas patológicas.—Las convulsiones de la infancia , las caídas sobre la cabeza aun desde la primera edad, los desórdenes de la menstruación, las alteraciones de las secrecio- nes y escrecioues habituales , la meningitis, la encefalitis, las fiebres graves, el histerismo, la hipocondría, la epilepsia, las irritaciones gas- tro-intestinales, el abuso de ciertos medica- mentos, como el opio, los narcóticos, los mer- curiales, etc., son otras tantas causas predis- ponentes de la locura. Hipócrates habia dicho que las mujeres en quienes fluía sangre por las mamas estaban amenazadas de mania. La observación no ha confirmado este aforismo, pues se han visto mujeres que padecían una desviación de los menstruos por dichos órga- nos, y otras que estando criando derramaban sangre de sus pechos ingurgitados, sin que eu semejantes casos se baya manifestado la lo* cura. «Entre Jas causas determinantes de esta en- 21 186 DV LA LOCIRA. fermedarl volveren.ot> a encontrar los agentes que acabamos de referir en los cuatro órdenes que preceden de causas predisponentes. «11. Estaciones. — Respecto de las estacio- nes, p< see la ciencia un considerable número de hechos auténticos, que permiten establecer leyes incontestables. «El máximum de frecuencia de la enagena- cion corresponde al mes de junio ó julio , y el n.ínimum al de enero ó febrero. «De la primera época á la última va dismi- nuyendo progresivamente el número de admi- siones, y de esta á aquella se aumenta. «Si se comparan los seis meses mas calien- tes (de abril á setiembre) con los seis mas fríos (de octubre á marzo), se encuentra una diferen- cia considerable en favor de los primeros. «La frecuencia de la locura se halla pues en razón directa de la elevación de temperatura »Hé aquí las cifras que permiten establecer estas proporciones: «Entre 16,857 enagenados 1164 contrageron su locura en enero. 12ü4............en febrero. 1320............en marzo. 1453............en abril. 1579...........en mayo. 1701............en junio. 2o" 9............en julio. 1472...........en agosto. 1365............en setiembre. 1373............en octubre. 1 ¿64............en noviembre. 1273............en diciembre. »Los seis meses mas calientes suminis- tran pues 9259 enagenados , y los seis roas fríos 7598. «Haciendo el cálculo aisladamente en cada tino de los establecimientos, se obtienen sin es- cepcion resultados análogos. «¿Ejerce la luna alguna influencia en el des- arrollo de la locura, como creían los antiguos? Numerosas investigaciones hechas en estos úl- timos tiempos no han podido de modo alguno justificar semejante influjo; y si es verdad que los locos se hallan mas agitados en las épocas de la luna llena , cree Esquirol que esto sucede únicamente á causa de la mayor claridad que difunde entonces dicho astro. Arago ha emitido la misma opinión en un interesante escrito, con- sagrado á la apreciación de la influencia lunar (Annuaire du Rureaudes longitudes, 1833). »12. Climas.— Si estuviese, limitada la in- fluencia del clima, dice Parchappe, á la de su elemento esencial, la temperatura, seria bas- tante natural aplicar á los climas la ley estable- cida para las estaciones...; pero las demás cir- cunstancias varían de un clima á otro, y la iu- lluencia de la temperatura viene á hacerse secundaria, y aun á veces imposible de apre- ciar » «Asi es que se han dado las proporciones uuuiéricas mas contradictoria!» en diferentes cli- mas , y hasta en un mismo país. Se ha dicho que la locura era mas frecuente en Inglaterra que en Francia; y según Gulius, la proporción es en la primera de 1 entre 6(36, mientras que no es en la segunda, según Esquirol, mas (pie de 1 entre 1000 ; pero Burrows dice que la proporción en Inglaterra es tan solamente de 1 entre 2000. »La locura, dice Dubois (De Amiens), es mas frecuente en el noroeste de Europa ; pero en estos países, ademas de la influencia del cli- ma, hay otra causa muy digna de notarse, y e9 la posibilidad que tienen los hombres de ad- quirir medios de fortuna, honores y la direc- ción de los negocios del Estado á favor de su inteligencia; de donde resulta que se halla con- tinuamente escitada la energía mental; que es- perimenta la misma continuas conmociones, y que por lo tanto son mas numerosas y frecuen- tes las causas de la enagenacion (Traite de pa- lologie genérale, t. I p. 36). «Remitimos al lector á la Memoria de Par chappe (loe cit., p. 45) por lo que toca á loa cuadros estadísticos que se han dado con res- pecto á los climas. «13. Costumbres.—Las costumbres públicas y privadas tienen una influencia incontestable en la frecuencia y forma de la locura: apoco que se estudie este orden de causas, no se tarda en conocer que las ideas dominantes en cada época y en los diferentes paises, las revolucio- nes sociales producidas por vaivenes políticos y por los grandes descubriniientoscieiitíficos,etc., han impreso sus caracteres á la enagenacion mental. Luego que los romanos hubieron ago- tado todos los goces del lujo y del libertinage, dieron en pensar con mucha frecuencia en el suicidio; en los primeros tiempos del cristia- nismo hube muchos lipemaniacos religiosos, que volvieron á aparecer en la época de las discor- dias religiosas escitadas por el calvinismo; la época de las cruzadas dio origen á monoma- nías eróticas , y la ignorancia de la edad media multiplicó las demonomanias. Las costumbres de la liaba hacen que en ella sean muy frecuen- tes la monomania religiosa y la erotomania; «en Inglaterra , dice Esquirol, donde se hallan reu- nidos todos los caprichos y escesos de la civili- zación , es la locura mas frecuente que en otras parles... La menor depravación de costumbres en los auglo americanos es una de las causas de que haya entre ellos menos locos que en otros paises.» La locura es mas frecuente en las ciu- dades que en el campo: en aquellas se obser- van lipemanías y monomanías de orgullo, y en este la religiosa y la eró I ira. »14. Civilización.—Se ha repetido á menu- do que la frecuencia de la locura está en razón directa de los progresos de la civilización, y se I ha dicho que la Europa, y sobre todo la Francia, e>ta espuesta a un aumento espantoso del nú- mero de enagenados. Se dice que la causa de que haya picos locos en Turquía, en Ru- DE LA LOCURA. 187 sia, etc , es el hallarse estos paises sometidos al yugo del despotismo, que sofoca las luces y reprime las pasiones. Según Humboldt no se conoce ninguna clase de locura entre los indí- genas de la América del Sud, y lo mismo se observa, según Rusch , entre los salvajes de la América del Norte. «Esta cuestión merece un serio examen. Brierre de Boismont, después de numerosas investigaciones, y fundándose principalmente en el predominio que tienen las causas mora- les sobre las físicas eu el desarrollo de la locu- ra , ha llegado ha deducir las conclusiones si- guientes: »1.° La enagenacion es tanto mas frecuen- te, y sus formas tanto mas diversas, cuanto mas civilizados están los pueblos, y por el contrario mas rara á medida que es menor su ilustración. «2° El aumento de los enagenados está en relación directa con el desarrollo de las facul- tades intelectuales, de la industria, etc. »3.° La proporción de los locos á la pobla- ción es tanto mas considerable, cuanto ma- yor el grado de civilización á que han llegado las naciones: el número de habitantes no tiene de ningún modo inmediata influencia en el des- arrollo de la enfermedad; puesto que hay grandes capitales y naciones muy pobladas en donde es muy corto el número de locos que se observan (De Vinfiuence de la civilisation sur le developpement de la folie, en Anuales a"hygiene publique , abril 1839, p. 241—295). «Esquirol (obra cit., t. I, p. 49), Dubois (de Amiens), y Parchappe, etc., han combali- do enérgicamente esta doctrina. «Nada menos fundado, dice Parchappe, que la opinión que quiere atribuir á la civiliza- ción el aumento de la enagenacion mental.» Decir que el número de locos se halla en ra- zón directa de los progresos de la civilización, es lo mismo que establecer, que la perfec- ción del estado social es una causa predis- ponente de la locura, aventurando una opi- nión que no está comprobada por los hechos y que la razón misma rechaza» (toco citato , pá- gina 62 -63). «Hé aquí las principales objeciones que pueden hacerse á la doctrina de Brierre de Boismont. »1.° No está probado que se aumente el número de locos proporcionalmente mas que la población. «2.° Si se cuenta en el dia un número ma- yor ile locos, es porque se conoce mejor la enfermedad , porque ha llamado mas la aten- ción , porque han desaparecido las preocupa- ciones de las familias , y porque los enagena- dos se reúnen en grandes establecimientos. »3.° La influencia de la civilización debe deducirse de la relación conocida entre el nú- mero de enagenados y el de los habitantes de los diversos paises. Ahora bien, colocando los países según esta consideración, el máximum de la civilización pertenecería á la Noruega y el mínimum al Piainonte. »4.° Hay una multitud de causas que pro- ducen la locura, que sou absolutamente inde- pendientes del estado de civilización. »5.° No se han tenido en cuenta las causas determinantes , que varian en las diferentes épocas. »6.° No se ha distinguido lo que pertene- ce realmente á la civilización , de lo que debe atribuirse á la aglomeración de hombres y acu- mulación de riquezas, cuyas dos últimas cir- cunstancias son siempre una causa de corrup- ción de las costumbres, la cual es á su vez una de las mas activas que producen la locura. »7.° Los escesos sensuales y la embriaguez son las causas mas frecuentes de la enagena- cion mental; y los progresos de la civilización deben contribuir poderosamente á que vaya desapareciendo este orden de causas. «Si la civilización ejerce alguna influencia en el número de enagenados, débese sin duda al desarrollo que imprime á la actividad cerebral y al impulso que da á las ideas de fortuna y de ambición. «En resumen, dice Parchappe, los progre- sos de la civilización tienen una influencia complexa en el número de locos; pues propen- den á aumentarlos con algunos de sus elemen- tos y á disminuirlos con otros. «¿Cuál seria en último análisis el resultado de estas diversas fuerzas, suponiendo que los progresos de la civilización hubieran conduci- do el estado social al mayor grado de perfec- ción posible? «No me queda duda alguna de que el re sultado definitivo habría de ser una disminu- ción del número de enagenados, porque el pro- greso social debe tener por resudado aumen- tar la instrucción, las comodidades, la mora- lidad , disminuir las costumbres viciosas y do- minar las pasiones» iloc. cit., p. 65). «Nada añadiremos á estas consideraciones, cuya exactitud á nadie se puede ocultar. «Se ha dicho que la locura era enfermedad de las personas de talento , y que un gran des- arrollo de ia i rganizacion del cerebro consti- tuía una predisposición para contraer este mal; pero semejante error no puede admitirse; pues si se han vuelto locos varios hombres de talen- to , es porque á una imaginación muy viva , á una escesiva exaltación y movilidad en las ideas, seban asociado en ellos grandes estravíos del régimen , á los que les espuma mas que á otros hombres su misma organización , y porque han obrado en tales sugetos causas determinantes poderosas. »EI hombre, dice Parchappe, cuyas facul- tades intelectuales , enérgicas y completas, es- tan bien equilibradas, soporta sin que vacile su razón los reveses de fortuna, las injusti- cias de los hombres, los pesares y los desenga- ños de toda especie, aunque no deje de sentir en toda su plenitud los padecimientos inhereu- 188 DE LA LOCIRA. tes á la vida ; mientras que en las organizacio- nes medianas ó defectuosas , cuyas facultades incompletas ó desproporcionadas son igualmen- te débiles para dominar las pasiones y triunfar del dolor, la razón sucumbe al primer contra- tiempo. »C. Causas determinantes. — Io Causas fí- sicas.—a. Causas higiénicas.—La impresión de un frío esresivo y de un calor ardiente, por lo menos en paises templados, puede, según al- gunos autores, ocasionar la mania. Entre 14 mujeres en quienes provino la locura puerperal de la acción de agentes físicos, diez veces re- sultó de la impresión del frió. Los escesos ve- néreos y el onanismo son con frecuencia cau- sas determinantes de la locura:el abuso de los licores alcohólicos se considera por la mayor parte de los médicos como causa muy podero- sa; pero Foderé y Georget opinan que se ha exagerado singularmente su influencia. «En Inglaterra, dice este último autor, se bebía antiguamente por lo menos tanto como ahora, y sin embargo, el número de locos se ha au- mentado en este país de una manera prodigio- sa de algunos años á esta parte. En Francia, donde se ha disminuido infinitamente el nú- mero de sugetos dados á la embriaguez , es sin embargo cada vez mayor el de los locos.» La influencia que ejerce la embriaguez sobre el encéfalo se manifiesta ademas por síntomas que no pertenecen en rigor á la locura (V. De- lirium tremens). Según Hebreard, determinan esta enfermedad con mucha frecuencia (27 ve- ces entre 1000) las emanaciones nocivas, me- tálicas, mefíticas, y el vapor del carbón. Las vigilias insólitas la producen igualmente; pero á su influencia se agrega casi siempre la de otras causas. »b. Causas fisiológicas —En sentir de Hen- ke y de Masius el trabajo de evolución orgá- nica es suficiente por sí solo para determinar la piromania. Esquirol cita el ejemplo de una mujer, que en dos embarazos se volvió loca el primer dia de la concepción, sin que eslos acce- sos duraran cada vez mas que quince días. Por nuestra parte creemos que las condiciones fisiológicas no pueden ser nunca rnas que cau- sas predisponentes de la locura. »c. Causas patológicas.—Las inflamaciones encefálicas, los golpes y caídas sobre la cabeza, rara vez determinan" la enagenacion mental. Los desórdenes menstruales, la supresión de uu flujo habitual, de los flujos hemorroidales, de una úlcera , y la desaparición de uu exan- tema, se enumeran igualmente entre las cau- sas determinantes de la locura; pero tampoco podemos nosotros admitirlas, mas que como causas predisponentes, fuera de que estos fe- nómenos deben por lo común considerarse mas bien como efectos que como causas de la en- fermedad. Atendiendo á que los loquíos y la leche se disminuyen en ciertos casos en la lo- cura puerperal, y á que los síntomas de la enagenacion suelen manifestarse algunas veces inmediatamente después del destete , crejeron los autores antiguos poder concluir de aqui, que se verificaba una metástasis en las circuns- tancias de este género. La opinión de que la »leche desviada es una causa de locura , es toda- vía popular. Pero los casos en que se ve á la leche ó los loquios suprimirse repeuiinarnenle sin que sobrevenga la enagenacion mental; los en que se manifiesta la locura puerperal, sin que la secreción láctea ni los lóqníos hayan es- perimentado la menor alteración, y la imposibi- lidad de justificar por el examen de los cadá- veres la presencia de la leche en la cavidad del cráneo, no permiten ya en la actualidad adop- tar semejante opinión. La mujer se halla des- pués del parto y durante la lactancia eu un es- tado de susceptibilidad, que la espone mas á la influencia de los agentes esteriores y de las causas morales; y esto esplica el desarrollo bastante frecuente de la locura en las recién paridas y en las que se hallan criando. Por lo que toca á la supresión de la leche y de los loquíos, debe considerarse en tales casos como efecto y no como causa. Pinel mira las inflama ciones gastrointestinales como capaces de oca- sionar la locura; pero es bastante difícil deci- dirse sobre es'e punto «Creo haber compro^ bado, dice Calmeil (Diclionaire de medecine, art. Mama, t. XIX., p- 123), que los casos ui que el desarrollo de las lesiones gastro-encefi- licas es simultáneo, son los mas comunes; pero como sucede que el vientre se halla ya muy enfermo cuando es todavía la locura poco marcada , de aqui la opinión de los que consi- deran la mania como un resultado sintomático del estado inflamatorio del tubo digestivo. Le- jos de eso, como casi siempre se halla el cere- bro ligeramente sobreescilado muchas semanas antes que llegue á manifestarse la enagenacion mental con toda su evidencia , puede sostener- se con a'guna ventaja, que la flegmasía intes- tinal se establece por la reacción del órgano del pensamiento sobre el aparato de la nulriciou.» E>ta última hipótesis es á nuestro parecer la mas verosímil. Con igual fundamento se han colocado las fiebres graves, los vermes intesti- nales y la sífilis entre las causas determinan- tes de la locura. La epilepsia es una causa ma- nifiesta y poderosa de la enagenacion. Al prin- cipio los ataques que la constituyen van segui- dos muchas veces de trastornos pasageros du las funciones intelectuales; pero cuando se prolonga la enfermedad, los epilépticos se vuel- ven al fin maniacos, y lo que es mas común, de- mentes. Es tan frecuente la asocia» ion de la epilepsia y de la locura, que ha dado margen á que algunos médicos hayan deducido de ella varias conclusiones que examinaremos mas ade- lante (V. Naturaleza). »2.° Causas morales.—Toda impresión moral intensa puede convertirse en causa detei mi- nante de la locura. Georget enumera en el or- den siguiente las perturbaciones que ejercen en su desarrollo una influencia mas común y no- de la lucirá. 189 minantes de la locura entre si. — Se ha tratado primeramente de apreciar la frecuencia relati- va de las causas morales y las físicas; pero son sumamente contradictorios los datos que han establecido los autores sobre esta materia. «Las causas morales se han considerado co- mo las mas frecuentes; por Pinel ¡464 c. m cen- tra 219 c. f.); por Hebreard (544 c. m. contra 465 c f); y por Georget, Voisin, Falret y Gu s- lain ^202 c. m. contra 120 c. f.); pero Bertolini concede igual influencia á las causas morales y á las físicas; y sostienen el predominio de es- tas últimas Esquirol (730 c. f. contra 491) c. m.), Saviart y Desportes (7377 c. f. contra 1601 c. m.j: las cifras de estos últimos ofrecen una diferencia que cuesta trabajo comprender. «Convencido con razón Parchappe de que no debían existir diferencias tan notables, cuan- do la ciencia posee un número tan considera- ble de hechos, trató de averiguar si podrían depender de que las observaciones que se han hecho sobre este punto careciesen de una di- rección uniforme, bien establecida, y le ha sido fácil demostrar, que todos y cada uno de los es- tados hechos por los autores eran muy dehe- tuosos. En unos se encuentra deternvnado el núm. ro total de las observaciones y el de las causas desconocidas; en otros no se ha tenido cuenta de esto; las causas predisponentes se han colocado entre las determinantes; las de- nominaciones de las causas carecen de preci- sión, etc. «En resumen , dice Parchappe , los citados documentos no se apoyan en hechos ciertos y comparables, de cuyo doble carácter deberían estar revestidos, para que pudieran sa- carse de ellos inducciones realmente cieillí- fijoS.» «Este autor procura con el mas prolijo es- mero ponerse á salvo de todo error; y proce- diendo en sus investigaciones con todo el rigor posible, llega á comprobar que las causas mo- rales predominan en frecuencia sobre todas las demás determinantes reunidas. Su conclusión es como sigue. «Entre 385 locos 243 lo estaban por causas mo- rales.......... 63 por 100 142 por las demás de diversa na- turaleza ......... 37—100 table: los escesos de estudio ; la exaltación de la imaginación producida por las lecturas, los espectáculos, conversaciones y sociedades; el deseo no satisfecho de la unión de los sexos; el amor propio lastimado ; el abatimiento del or- gullo; ta cólera; los sobresaltos; los escesos de celo y escrúpulos religiosos; los rtinordimieu- tes de conciencia escilados por sermones ater- radores ; el amor contrariado ; los reveses de fortuna ; el paso súbito de una vida cómoda y regalada á la miseria, y de la grandeza y el po- der á la humillación; los celos; los contratiem- pos y desazones deméstieas; la vergüenza; los remordimientos; el pudor ultrajado y el tedio. «La imitación es una causa determinante muy notable de ciertas monomanías raciocína- doras ó instintivas. La monomanía religiosa, la erotomania , la monomania suicida , la piro- mania y la monomanía homicida, son las for- mas de locura que se propagan mas comun- mente por la influencia de esta causa. La imitación puede ejercerse de diferentes mane- ras: unas veces simula una epidemia, en cuyo caso las ideas que constituyen el objeto de la locura se generalizan, predominan durante una época mas ó menos larga, se introducen en las costumbres, y la afección invade á un número considerable de individuos. Las monomanías epidémicas sou raciocinadoras, y sus formas mas frecuentes la religiosa , la erótica y la sui- cida. Otras veces la imitación es contagiosa: la locura es entonces raciocinadora ó instintiva, y no ataca mas que á un corto número de per- sonas; siendo la piromania y la monomania ho- micida las que suelen especialmente propagar- se de este modo. La imitación contagiosa se manifiesta en diversas circunstancias. Eu oca- siones es el ejemplo el que le dá origen: un ena- genado ve matar un cerdo, y le ocurre la idea de degollar á un hombre (Gall, Sur les fonc- cions du cerveau, etc.. tomo IV, p. 199 , y una persona asiste al suplicio de un criminal; de pronto concibe el mas vehemente deseo de matar. »La publicidad que se da á ciertos actos, y las narraciones que se hacen de ellos, provo- can muchas veces el deseo de cometer otros semejantes. Esquirol y Lucas (Sur Vimitation contagieuse, tesis de París, 1833) refieren varios ejemplos, que no dejan duda sobre este punto, observados después del proceso de Enriqueta Cornier. «Otras veces escita el deseo una circustan- cia fortuita. Una señora de alta categoría tiene la curiosidad de visitar el lugar donde Papavoi- ne habia cometido su crimen , y es invadida eu el mismo instante de una monomanía homici- da (Bertrand, eu le Globe, t. IV, p. 4). «Después de haber indicado de una manera general las causas determinantes de la locura, nos falta estudiar la frecuencia relativa de es- tas causas entre sí, según la forma de la enfer- medad , y según el sexo. »1.° Frecuencia relativa de las causas deter- »Nodudo, dice Parchappe, que vendrán en apoyo de este resultado cuantas investiga- ciones se hagan con suficiente exactitud (loco cit., p. 17). »En la locura puerperal las causas morales son á las físicas : : 4 : 1. «Para estudiar la influencia de las diversas causas consideradas aisladamente, tenérnoslos dos estados que siguen: 9561 enfermos obser- vados en la Salitrería y en Bicetre, han dado las siguientes proporciones: Causas orgánicas cerebrales. 34 por 100 Esctsos sensuales...... Ir- 190 DE LA LOCURA. Causas orgánicas no cerebra- les, propias de la mujer. . 12 por 100 Familia y afecciones..... 9 Fortuna........... 7 Amor............ o Causas esternas....... 5 Causas orgánicas no cerebra- les, comunes á los dos sexos. 4 Reputación.......... 3 Conservación......... 3 Religión y conciencia. .... 2 Escesos intelectuales..... 1 Patria............. 1 »385 locos observados en el hospital de Saint-Yon, eu Roueu, dan diferentes propor- ciones. Escesos sensuales......19 por 100 Familia y afecciones .... 18 Abuso de bebidas alcohólicas. 18 Fortuna............ 16 Conservación......... 12 Amorcontrariado....... 6 Reveses de fortuna......10 Desazones domesticas. ... 10 Amor............. 8 Pérdida de una persona amada. 8 Causas orgánicas cerebrales. 8 Sobresaltos......... 7 Causas orgánicas no cerebra- les , propias del sexo feme- nino............ 5 Religión y conciencia..... 4 Reputación.......... 4 Sobreparto.......... 4 Cólera............ 4 Devoción exaltada...... 3 Sobresaltos por causa de inte- reses materiales...... 3 Celos............. 3 Disgustos por ataques hechos á la reputación....... 2 Causas orgánicas no cerebra- les, comunes á ambossexos. 2 Escesos intelectuales. .... 1 Causas esternas....... 1 Patria............ 1 »A pesar del número mucho menos conside- rable de casos en que se halla apoyado este úl- timo estado , no vacilamos en preferirle al pri- mero, porque inspira mas confianza en la exac- titud de las proporciones. «Reuniendo todas estas causas para formar de ellas clases principales, se obtienen las pro- porciones siguientes: Causas morales........63 por 100 Escesos intelectuales y sen- suales ...........20 Causas orgánicas....... 15 Causas esternas........ 1 »2.° Frecuencia relativa de las causas de- terminantes de la locura con relación al sexo— El sexo ejerce una influencia notable en el or- den de frecuencia de las causas determinantes de la locura. Para no multiplicar aquí los cua- dros estadísticos, nos contentaremos con re- producir los de Parchappe, pues son los que merecen mas confianza. Hombres. Mujeres. Causas morales. . . 55 por 100 71 por 10Í) Escesos intelectuales y sensuales. ... 30 10 Causas orgánicas. . 12 18 Causas cerebrales. . 95 88 Causas desconocidas. 14 23 «Las diez causas mas frecuentes de la ena- genacion mental se clasifican de la manera si- guiente: Hombres. Mnjeres. 1.° Abuso de bebidas alcohólicas. 2.° Reveses de for- tuna. 3.° Pérdida de una 3 persona amada. 4.° Terror. 4 5.° Idiotismo. 5 6.° Desazones domés- ticas. 7 ° Cólera. S.v Devoción exaltada. 9.° Amorcontrariado. 10.° Sobresaltos por intereses mate- riales. 1.° Desazones domés- ticas. 2.° Reveses de for- tuna. Pérdida de una persona amada. 4.° Sobreparto. 5.° Amorcontrariado. 6.° Abuso de las bebi- das alcohólicas. 7.° Terror. 8.° Celos. 9." Devocionexaltada. 10." Cólera. »3.° Frecuencia relativa de ¡as causas deter- minantes de la enagenacion mental con relación á la forma de locura.—«Seria un estudio de grande int»rés, dice Parchappe, el que condu- jera á enseñarnos, hasta qué punto influyen las causas determinantes de la locura en las for- mas de la enagenacion mental; pero esta cues- tión es todavía insoluble; pues por una parte las especies sintomáticas de la locura no se hallan aun determinadas de una manera rigu- rosa é incontestable; y por otra, carecemos de datos especiales sobre este particular. »Pinel establece, que las causas morales e*- tan en la proporción de 60 por 100 en la rna*- nia, de 88 por 100 en la melancolía , y de 56 por 100 eu ta demencia. Esquirol ha obtenido resultados contradictorios: dice, que las cau- sas morales están en la proporción de 59 por 100 en la mania, y 56 por 100 en la melanco- lía. Según Parchappe están en la de 64 por 100 en la manía, 77 por 100 en la lipemanía, y 50 por iOu eu la deuieiica paralítica. DR LA »Este úl'imo autor presenta después, por lo tocante á las causas consideradas de un mo- do aislado, la tabla comparativa siguiente, que reducimos á su parte principal: Lipe- Demen. Mania. 23 0/0 manía. paral. Excesos sensuales. . 9 0/0 50 0/0 Familia y afecciones. 18 2o 17 14 20 7 Conservación. . . . 14 10 11 Amor....... 10 6 3 Causas orgánicas pro- pias de la mujer. . 6 7 » Religión....... 4 5 » »En resumen, las causas de la locura son con mas frecuencia desconocidas en la mujer jer (23 por 100), que en el hombre (14 por 100). «Las causas cerebrales, es decir, las que se limitan á ejercer directamente su influencia so- bre el cerebro (causas morales, escesos intelec- tuales y sensuales, causas orgánicas cerebrales), son las que mas á menudo producen la locura (91 por 100). «Las causas morales predominan en fre- cuencia sobre todas las demás determinantes reunidas (63 por 100). »La sed de riquezas es un móvil igualmente poderoso en ambos sexos. «Las causas cerebrales propiamente dichas, son mas frecuentes en el hombre (95 por 100) que en la mujer (88 por 100). «Las causas morales se observan con mas frecuencia en la mujer (71 por 1(]0), que en el hombre (5o por 100) «La causa mas activa en el hombre es el abuso de las bebidas alcohólicas. «La causa mas activa en la mujer son las desazones domésticas. »En el hombre, los escesos sensuales son los que tienen mayor influencia ; en la mujer, los intereses de familia y las afecciones. «La proporción de la frecuencia de la locu- ra en ambos sexos es variable según las lo- calidades. »La edad que mas predispone á la locura es la de 30 á 40 años »La enagenacion mental es mas precoz en el hombre.que en la mujer. «La predisposición á contraer la locura se trasmite por herencia. «La frecuencia de la enagenacion mental en nuestros climas se halla en razón directa del aumento de temperatura. «El celibato y la viudez parecen ser una predisposición á esta enfermedad. «Los resultados formulados en estas conclu- siones se hallan al parecer unidos entre sí por un lazo común, por una ley general, siendo ca- da uno de ellos una espresion parcial de esta última. LOCURA. |9J «En efecto, todos los máximos de frecuen- cia se reasumen, en cada orden de causas ó pre- disposiciones, en un máximum de acción ce- rebral (causas cerebrales, causas morales, esce- sos sensuales, edad de las pasiones , estaciones calientes.) «Ya se deja conocer que la impulsión que produce la perturbación funcional que da prin- cipio á la locura, debe ser generalmente un es- ceso de acción cerebral ; si bien es preciso no perder de vista , que para que sea eficaz este primer impulso , necesita encontrar una orga- nización en cierto modo preparada Asi es como concurren á un mismo fin las predisposiciones y las cansas determinantes(Parcha!;ne, loe. cit.. p. 55,57). ' «Estas conclusiones no son de modo alguno aplicables á la demencia simple ó paralítica, ni a la locura complicada con epilepsia. «Hemos dado mucha estension al estudio de las causas de la locura; pero asi lo exigía la importancia de esta materia. «Tratamiento.—Primero estudiaremos el tratamiento de la locura, considerándolo de una manera general , y después estableceremos la terapéutica racional de cada una de sus formas. «A. Tratamiento general.—El tratamiento general de la locura puede dividirse en higié- nico, en farmacéutico, físico ó médico, y en moral ó psicológico. Bien conocemos cuan arbi- traria es esta división; pero le damos la prefe- rencia, porque nos permitirá seguir un orden mas preciso en lo que tenemos que decir. »1.° Tratamiento higiénico.—Los enfermos deben habitar un parage seco, dispuesto favo- rablemente para que pueda ventilarse, situado al sud-esteen los países templados, al este en los calidos y al mediodía en los frios (Esqui- rol). Este local ha de presentar algunas dispo- siciones interiores, que varían según los sínto- mas que se observan en el enagenado. El gra- do de luz y de temperatura deberá también ser distinto según las circunstancias: sin embargo, se procurará siempre impedir que los locos se espongan á los ardores del sol en el estío, y a la acción del frió riguroso eu el invierno. Es muy ventajoso, cualesquiera que sean los me- dios de fortuna de los enfermos, hacer que se les trate eu uu establecimiento de locos: la enu- meración de las condiciones que deben reunir estas localidades para ser lo mas perfectas po- sible, no puede entrar en nuestro plan, ni eu el cuadro de este artículo. «El ejercicio es en general saludable para los enagenados: es preciso dejarles libres todos sus movimientos, y aun ordenarles ocupacio- nes que exijan cierto desarrollo de las fuerzas musculares: los ejercicios del cuerpo, tales co- mo la equitación , el juego de pelota , el baile, la esgrima, la natación, los ejercicios gimnás- ticos y las labores del campo, son entre los me- dios de este género los que deben preferirse. No obstante, alguuas veces es preciso por el 192 DE LA LOCURA. contrario mantenerlosen quietud, ó aun atarlos, ya por medio de la camisola , ó á beneficio de lazos. »Los vestidos deben ser calientes, cómodos y fáciles de quitar y poner. Es ventajosa la apli- cación de la franela inmediatamente sobre la piel, y suelen obtenerse buenos resultados de las fricciones secas. La cabeza debe estar ge- neralmente desnuda; pero es preciso oponerse rigurosamente á que los enfermos se quiten los vestidos, anden descalzos, etc. »La cama ha de estar sólidamente fija, y se deberá componer de un colchón ordinario, otro de cerda, y de una almohada; el cuerpo des- cansará sobre el de crin ; las cubiertas serán ligeras, aunque en tiempo frió conviene que sean suficientes para preservar á los enfermos de la influencia de la estación. «La limpieza reclama una atención muy particular; pues la mayor parte de los locos se pudrirían en la suciedad y eu sus escrementos, si no se tuviera cuidado de limpiarlos : no de- ben, pues, descuidarse los baños, las ablucio- nes y los lavatorios del local. «La alimentación debe ser analéptica, pero sin cualidades escitantes; los alimentos serán simples, sin especias, de fácil digestión, y en una abundancia proporcionada al apetito de los enfermos: nunca se darán de una vez, como sucede en algunos establecimientos en que los distribuyen por la mañana para el resto del dia; es preciso repartirlos con discernimiento y re- gularidad : la dieta , rara vez útil ó necesaria, muchas veces es impracticable «La cólera y el furor que determinaría la negativa de alimen- tos, dice Georget, producirían mas daño que beneficio la privación. Cuando los enfermos se obstinan en no comer, es preciso alimentarlos por medio de baños, de lavativas nutritivas y de la sonda esofágica, suponiendo que no exis- ta síntoma alguno de flegmasía gastro-intesti- nal. Casi todos los locos se hallan atormenta- dos por la sed; por lo cual deberá procurarse que tengan siempre á su disposición un líquido mas ó menos acuoso. «Las secreciones y escreciones deberán man ■ tenerse con cuidado en su estado habitual, com- batiendo el estreñimiento siempre que exista. »2.° Tratamiento farmacéutico. — No es nuestro ánimo esponer aquí la tan larga como j fastidiosa lista de lodos los medicamentos que se han preconizado como específicos contra la enagenacion mental, ni mencionar tampoco to- dos los medios estravagantes que se han pro- puesto por algunos autores. El lector que tu- viere deseo de conocerlos, encontrará una enu- meración muy completa de ellos en la obra de Guislain. En este párrafo únicamente nos ocu- paremos de los agentes terapéuticos á que en general se ha recurrido con mas frecuencia para el tratamiento de la locura, y de los que en vir- tud de detenidas observaciones, aunque todavía poco numerosas, merecen recomendarse á la atención de los médicos. nAgua.—El agua se ha administrado á los enagenados de todas maneras y a todas tempe- raturas. Avenbrugger,Hufeland yTheden acon- sejan el agua fría, administrada interiormente á la dosis de un vaso cada hora : Theden se curó de una lipemanía suicida bebiendo hasta ve nticincoó treinta libras de agua en las vein- ticuatro horas. Se han recomendado las lava- tivas de agua simple y los chorros ascenden- tes por el intestino recto, para combatir el es- treñimiento pertinaz, y provocar una irritación derivativa. Las compresas frías y el hielo, apli- cados sobre la cabeza de una manera continua, . son útiles para calmar la cefalalgia y el furor, y evitar la congestión cerebral. «Los baños representan un papel importan- te en el tratamiento de la locura, y pueden ad- ministrarse de diferentes modos. »Raños simples templados.—La temperatura del agua debe ser de 20 á 25 grados: el baño puede pro'ongarse por muchas horas en las per- sonas flacas, nerviosas é irritables; en cu o caso conviene aplicar al mismo tiempo compre- sas frías sobre la cabeza. »Ranos simples fríos.—Convienen á los in- dividuos fuertes , jóvenes y robustos , que se quejan continuamente de un calor interno abra- sador. » Ranos por inmersión.—Es.tos consisten en : sumergir al enfermo en el agua fría y en sa- carlo al instante. La inmersión puede reiterar- se de tres á seis veces. »Ranos de sorpresa.—Se arroja al enfermo en el momento menos pensado eu un estan- que, en un rio ó en la mar: este medio forma | parte del tratamiento psico'ógico, porque úni- camente obra por el sobresalto que produce. » Baños de afusión.—Hallándose sentado el i enfermo eu un baño vacío , se le derrama el i agua sobre la cabeza , procurando disminuir la temperatura en cada baño (Currie). Leuret pre- I fiereque el enfermo esté echado, con los miem- bros estendidos, y que se le arroje entonces el agua con cierta fuerza , de modo que p.ise ro- zando la piel; se arrojan de este modo de seíí á veinte cántaros de agua fría. «Chorros.—Para administrarlos, se empieza sentando al enfermo en un sdlon , ó lo que el mejor, sumergiéndolo en un baño de agua ti- bia ó fria ; se coloca en seguida una llave de fuente, que tenga cuando mas diez líneas de diá- metro , á una altura que disle como siete pies de la cabeza , y se derrama entonces sobre esla parte el agua á la temperatura de 6 á 10 gra- dos todo lo mas : el chorro debe durar de tres á treinta segundos, pudiéndose repetir muchas veces. Este medio obra por el frió y la percu- sión , bajo cuyo punto de vista es útil en los mismos casos que los baños frios y las afusio* nes. Algunos locos , jóvenes, fuertes y activos, reclaman los chorros, porque esperimentan después de haberlos recibido una sensación de frescura en la cabeza , muy agradable , y fre- cuentemente muy útil (Esquirol, obr. cit., 1.1, DE LA LOCURA. 493 pág. 148) Los chorros obran también , y mas especialmente, por el dolor que determinan; bajo cuyo aspecto corresponden al tratamiento moral. En la demencia se ha aconsejado hacer- los con agua caliente. » Pediluvios.—Los baños de pies, hechos ir- ritantes elevando la temperatura del agua, ó por la adición de muriato de sosa, de amoniaco ó de mostaza, producen muchas veces una irritación revulsiva saludable. »Emisiones sanguíneas.—Se ha propuesto sangrar de las venas del brazo, del pie, del cue- llo ó de la arteria temporal, y aplicar sangui- juelas á las sienes , detrás de las orejas , sobre el trayecto de las venas yugulares , a la nariz, al ano, á la vulva , a los pies, y ventosas es- carificadas á la cabeza, nuca , dorso, etc. Las emisiones sanguíneas han constituido por algún tiempo la base del tratamiento de los locos, ha biéndose hecho de elias uu funesto abuso. Fun- dándose en ideas teóricas, no demostradas ó ma- nifiestamente falsas, y en algunos hechos ais- lados de curaciones, han empleado varios mé- dicos ininoderamenle la sangría. «Los escesos de este género han sido á veces tan c msidera- bles, dice Esquirol, que me ha sucedido asistir á un loco á quien habían sangrado trece veces en cuarenta y ocho horas.» Se ha aconsejado hacer sangrías sumamente copiosas (de una á cuatro libras desangre), citando para justificar semejante precepto ejemplos de curaciones ins- tantáneas obtenidas por este medio. Pinel se Opone fuertemente á tal doctrina , demostrando que las emisiones sanguíneas repetidas, abun- dantes, eran muy dañosas para los enagena- dos ; que los sumergían en una postración es- i remada, ó por el contrario en uu estado de agi- tación y de furor, y que apresuraban el desar- rollo de la demencia. Esquirol confirma las aser- ciones de Pinel. «He visto, dice, muchas veces aumentarse la locura después de reglas abun- dantes , de hemorragias y de una, dos ó tres sangrías ; pasar los enfermos del estado de tris- teza a la mana y al turor, inmediatamente des- pués de la sangría , y recíprocamente ser la ma- ma reemplazada por la demencia» (obr. cit., lomo 1 . p. 152 . Las emisiones sanguíneas se usan generalmente poco en la actualidad, y solo están indicadas cuando la locura es reciente y aguda, y va acompañada de signos de conges- tión cerebral; eu los casos en que se manifiesta consecutivamente á la supresión de una hemor- ragia habitual, y cuando en el curso de una lo- cura crónica sobrevienen síntomas manifiestos de congestión ó de inflamación cerebrales. En todas estas circunstancias se deberán practicar una ó dos sangrías abundantes, aplicar sangui- juelas á las apófisis inastoides, a la base del cráneo, etc. Georget opina que las sangrías lo- cales son casi siempre preferibles á la flebo- tomía. ^Eméticos.—Cox coloca los eméticos en pri- mera línea en todos los periodos de la enagena- cion rnenlal; J. Fiauk asegura que sou mu- TOMOVI. chas veces un áncora de salud i Burrows limita su uso á un pequeño número de casos; Has- lam no hace de ellos caso alguno , y Daquin los considera como dañoso^. Los vomitivos solo de- ben emplearse cuando no exista ningún signo de eretismo ni de plétora cerebral, pues en cir- cunstancias opuestas podrían ocasionar acci- dentes graves. Haslam ha visto sobrevenir la apoplegía en un enfermo pletónco por el uso de los eméticos. Ceorget dice, que los vomi i\oS ejercen ordinariamente su acción en los locos á las mismas dosis que en los demás enfermos; J. Frank establece por el contrario, que á loa primeros es preciso hacerles tomar una dosis tres veces mayor con corta diferencia que lu acostumbrado : este médico administraba el emético en cantidad de dos onzas, divididas eu dosis de diez granos, que hacia tomar de dos en dos horas, disueltos en una libra de agua desti- lada. Algunos autores solo prescriben el emé- tico á dosis nauseabundas y aconsejan mez- clarlo con los alimentos. Georget atribuye este método á J. Frank; pero es un error, pues por el contrario lo reprueba enérgicamente. «No debe jamás mezclarse el emético con los alimen- tos, dice J. Frank; alguna vez que he mezcla- do el tártaro estibiado con la comida del enfer- mo sin que él lo advirtiese, dio en pensar que se le daba veneno, y rehusó después toda es- pecie de alimento» "Purgantes,— Hánse preconizado en todo tiempo lo» purgantes contra la locura : el elé- boro gozaba entre los autores antiguos de la reputación de especifico; pero desgraciadamente la observación rigurosa de los hechos no ha de- mostrado que mereciera conservarla. También en nuestros dias se hace uso de los purgantes en el mayor número de casos de enagenacion mental, y están en. efecto indicados muchas ve- ces para combatir el estreñimiento, que tan co mun es en los locos. Empléanse igualmente co- mo derivativos ; pero en este caso producen al- gunas veces un efecto opuesto al que se quería obtener. «Los purgantes, dice Esquirol, deter- minan con frecuencia irritaciones, y suspenden la actividad de la piel; para evitar estos acci- dentes y otros efectos consecutivos, es preciso hacerlos alternar con baños templados.» Algu- guuos locos creen hallarse completamente bue- nos, por lo cual rehusan toda medicación: Es- quirol aconseja, para vencer su repugnancia, ad- ministrarles uu purgante sin que lo adviertan; pues manifestándose asi dolores abdominales y evacuaciones, conciben inquietudes sobre su salud y se hacen dóciles. Cuando queramos va- lemos de semejante ardid, es preciso no olvi- dar la observación de J. FK ' A LO) IR A Chretien, de Montpellier, Salmade y Sedillot proponen el uso de la coloquintida, administrada en fricciones sobre el vientre; sustancia que considera el primero de estos médicos casi co- mo específica. Esquirol la ha ensayado sin ob- tener de ella ningún efecto: no solamente, dice, no produjo ningún alivio , sino que ni aun de- terminó evaciones de vientre, administrada en fricción, esceptuando dos casos de sobreparto. Cuando se sospecha en un loco la presencia de vermes intestinales, deben prescribirse los an tihelmíolicos, los calomelanos, el aceite de rici- no, etc. J. Frank prefiere á los drásticos el uso de los purgantes suaves, como el suero , la miel, las aguas minerales, jabonosas ó sali- nas, etc. - Narcóticos.—Opio.— Cullen y Daquin ha- cen muchos elogios del opio; J. Frank limita su uso á las locuras periódicas y puerperales, y Esquirol lo desecha casi enteramente. «Hace mucho tiempo, dice este último autor, que Val- salva y Morgagni habían proscrito los opiados, y la práctica diaria confirma la opinión de es- tos grandes maestros; pues semejantes sus- tancias son mas dañosas que saludables, sobre lodo cuando hay plétora ó congestión hacia la cabeza.» Según Esquirol, ni aun en los casso en que existe un insomnio rebelde debe recurrirse al uso del opio; pues el régimen, el ejercicio, el trabajo y los baños templados ó frescos, son en semejantes circunstancias los verdaderos reme dios. — Beleño.—El estrado de beleño ha sido alabado por Fothergill (Mem. of the med. soc. of London, t. I, p. 310) y Slorck. Greding y J Frank ponen en duda la eficacia de esta plan- ta.—Estramonio.—El datura stramonium ha curado algunas locuras en manos-de Slorck, Allioni. Reil (Fieberlehre, t. IV, p. 437j, Neu- beck (Hufeland's Journ., t. XXXVI, st. 11, p. 107), Tott (Hornos Archiv., 1828, p. 291) y Giínlher (Hufeland's Joum., noviembre, 1839, pag. 111), de. Es bastante difícil apreciar el valor de estas observaciones; por nuestaa parte opinamos con Greding y J. Frank, que este me- dicamento no es útil, sino cuando la locura va acompañada de inquietud , de insomnio y agi- tación : la dosis es de 1 á 10 granos en estrac- to, y de 10 á 60 gotas en tintura , repelida dos ó tres veces al dia.—Belladona. —La belladona es útil en la locura complicada con epilepsia y visiones (V. Munch., Diss. observal. prop. ár- ea usum bellad. in melancolía, manía et epilep sia, Goetting, 1783.— Ludwig, Diss de be liad, ejusque usu in vesania; Jena, 1785); Gre- dui" y J. Frank han administrado con huen éxito el estrado á la dosis de 1 á 3 granos dos ó tres veces al dia.—Almizcle.—El almizcle se ha preconizado por Locher, Gmelin y Truken- miiiler. Según J. Frank, es útil este medica- mento en las manías que resultan déla supre- sión de las enfermedades cutáneas ó de la tras- piración, espedatmente eu los jóvenes y en las mujeres muy sensibles.—Alcanfor *--Elmüller, ¿t tuerto, Werlhof y Kinntith (On the tjfrracy of camphor in manxacal disorder ; ¡n philos. Trans., 1727 , p. 347) han alabado el alcanfor; Avenbrugger opina que está indicado en los nía niacos que tienen el miembro viril contraído du- rante el paroxismo, muy grueso , algo duro y ligeramente doblado hacia adelante, el escroto rugoso , pareciendo hallarse vacío al lado, los dos testículos elevados y como enclavados en las partes superiores, y los órganos gemíales frios. También lo preconiza en las mujeres que, tienen temblor de dedos, una torsión particu- lar de las manos bacía dentro, y concentración de pulso (Experimenlum nascens de remedio specifico in mania; Viena , 1776, p. 6-145). Borsieri administra el alcanfor á los melancó- licos y enagenados, que tienen la cara pálida, las estremidades frías, la respiración lenta y el pulso poco frecuente (Inst. med. prat. , l. 111, pág. 189). J- Frank asegura, que cuando no se halla el alcanfor contraindicado por la plétora ó por una flegmasía de las primeras vias, obra como específico en la mania complicada con aidoiomania, si existen poluciones,) en la inania puerperal. Locher ha administrado este medi- camento en la forma siguiente: alcanfor, me- dia dracma; azúcar y goma arábiga , de cada cosa 2 dracmas; mézclese, y añádase: vinagre caliente, media onza ; agua de llores de sabu- co, 6 onzas ; jarabe de flores de amapola, 1 on- za ; es preciso dar esta mistura hasta que se manifieste un ligero movimiento febril. Cullen, Haslam y Cox, no han conseguido ningún resul- tado de la administración del alcanfor.—Digi- tal.—Perfect, Currié (Mem. of the med. Soc. of London, t. VI. núm. 2), Pidcrit (Prakt. Anua- len, t. 1, p. 76), y Sander (Von der di¡ilalit purpurea ais üeilmittel gegen die Geistesver- wirrung,en Ann. fur diegesammte.il eilk., año I, heft. 2, p. 28) alaban la digital. Cox asegura que no debe considerarse como incurable un enfermo, á quien no se haya administrado este medicamento , sobre todo cuando el pulso es fuerte y frecuente : este autor menciona el caso de uu loco furioso, cuyo pulso latía noventa ve- ces por minuto, y en quien la digital hizo des- cender el número de pulsaciones á setenta, res- tableciéndose asi la inteligencia. El enfermóse curó después de haber tomado durante muchas semanas una dosis de digital, suficiente | ara mantener el pulso eu dicho grado de setenta pulsaciones por minuto. ¡ » Tónicos.—«Recurrimos á les fónicos, sin atender á la forma de la mania, dice J Frank, cuando el enfermo está aniquilado y débil,,con tal que no haya saburra de las primeras vias.» Cox los recomienda cuando hay apatía , eutor- pecimiento. Los preparados ferruginosos y la quina son los dos medicamentos que mas ge* neralmeute se emplean. La quina está indicada en las locuras intermitentes regulares (locura .periódica), cualquiera que sea su forma. » Específicos.—No deberá descuidarse el uso del mercurio , cuando parezca tener la locura alguna relación con una enfermedad sifilíti -a. DE LA LOCURA. 195 J Frank opina que las fricciones mercuriales son útiles, no solo para resolver la obstrucción del hígado, que acompaña tan á menudo á las manías, sino también para escitar la reabsor- ción de los derrames latentes que suelen exis- tir en el cerebro, esHtar un tialismo saludable, y aun á veces para detener este síntoma cuando es perjudicial. »Revulsivos.— Se aconseja aplicar anchos vejigatorios á los muslos, brazos, v en las ye- mas de los dedos de menos y pies (Paracelso); uu sedal á la nuca, y cauterios en esta misma región, en los brazos, en el dorso, en las su- turas coronales iGordon), en la base del crá- neo, en las estremidades y en los hipocondrios (J. Frank). «E-dos medios, dice Esquirol, son escelentes auxiliares, para provocar una revul- sión, reemplazar las enfermedades cutáneas que se hayan suprimido, despertar la sensibi- lidad de la piel que se halla muchas veces en un estado de atonía , escitar una reacción ge- neral, etc. Gordon y Severin aplican el hierro candente en la piel del cráneo ; Arnold de Vi- lleneuve quiere que la acción de este medio sea profunda hasta que parezcan denudados los huesos del cráneo. Valentín (Mem. et observ. concernantlesbons effetsilu cautere appliqwsur In lele, dans plusieurs maládies; Nancy, 1815), cita muchos ejemplos de curaciones, obtenidas por medio del cauterio actual. Georget ha visto una encefalitis mortal, procedente de la apli- cación de un botón de hierro candente sobre la cabeza. » Electricidad. — Gmelin y Perfect dicen ha- ber 'obtenido algunas miraciones por medio de la electricidad: Esquirol ha esperimentado es- te medio por espacio de dos años, en un eran número de locos , y solo uno llegó á curar- se, que fue una joven que se habia vuelto ma- niaca hacia un mes, á consecuencia de una su- presión de los menstruos por efecto dp un sus to. Se la electrizó durante quince dias en la época menstrual, y desapareció la mania con ul restablecimiento del flujo. »EI galvanismo se ha ensayado por Wen- nolt y Esquirol: este último no ha obtenido nin- gún resultado. »EI magnetismo ha sido muy alabado en Alemania; Esquirol lo ha puesto en práctica muchas veces, y jamás ha podido reconocer en él la menor eficacia. »No hablaremos de la máquina rotatoria de Darwin, ni de otros medios mas ó menos estra- vagantes, cuyo uso está generalmente abando- nado en la actualidad. »3° Tratamiento moral.—Entendemos con Leuret por tratamiento moral , el uso racional de todos los medios que obran directamente so- bre la inteligencia y las pasiones de los enage- nados. Pasemos á indicar los principales de es- tos medios, considerándolos cada uno en par- ticular. «Aislamiento.—El aislamiento puede enten- derse de dos maneras, el aislamiento absoluto, que consiste en encerrar al demente en un cuar- to , en una jaula , donde esté completamente i solo; y el aislamiento relativo, que tiene por ob- jeto colocar al enfermo en un establecimiento consagrado á los locos, para aislarlo de su fa- milia y amigos, etc , con el fin de sustraerlo á todas sus costumbres. »EI aislamiento absoluto solo debe ponerse en práctica en los locos furiosos, en los que padecen una monomania peligrosa para las per- sonas que se les acercan, que tienen impulsio- nes instintivas irresistibles, etc. (monomanías homicida, incendiaria, etc.): también puede re- currirse á él en algunos casos particulares, que toca apreciar al medico. Pero semejante medio, aplicado de un modo general, seria mas dañoso que útil; pues les convienen mucho á los ena- genados las distracciones que resultan de la l¡- ¡ bertad v de la reunión, y ademas necesitan ser continuamente vigilados. »EI aislamiento relativo lo consideran útil y necesario casi todos los médicos que se han ocu- pado de la enagenacion mental. Esquirol es del mismo dictamen, y lo apoya en las considera- ciones siguientes, sin contar con las que deja- mos indicadas al hablar del aislamiento abso- luto, las cuales se aplican aforliori al relativo. «Individuos hay que recobran la razón en cuanto dejan su domicilio, volviéndola á per- der en el momento que entran en él. Esquirol ha visto en la Salitrería muchas mujeres, que solo tenían juicio en el hospital, y que pedían con empeño volver á entrar en él , sintiendo que iban á caer enfermas, en cuanto pasaban algunos dias entre su familia. La localidad ejer- ce al parecer por sí misma alguna influencia. • Willis hizo que se desamueblasen las habita- ciones del rey Jorge 111, cuando este prín- cipe fue acometido de su primer acceso de mania. »Cas¡ todos los locos son desconfiados y sos- pechosos; se imaginan que los engañan cuan- tos los rodean; y vale mas que estas preven- ciones recaigan en personas estrañas, que en sus parientes ó amigos. »EI aislamiento determina sensaciones nue- vas; cambia y destruye la serie de ideas deli- rantes; impresiones inesperadas escitan ta aten- ción del enfermo, y le hacen mas accesible á los medios que deben conducirte-á la curación. »Los parientes, amigos y criados del loco, ni saben , ni pueden resistir á su voluntad co- mo las personas estrañas. »La causa del delirio existe algunas veces en la misma familia (amor, celos, etc.). «Conservan con frecuencia los enagenados, ó adquieren momentáneamente, el doloroso sen- timiento de su estado; el cual se exalta por la presencia délas personas que han sido testigos de los actos de locura del enfermo, sobre todo cuando estos individuos son allegados. «Los locos, dice Esquirol, sienten el daño que hacen, y exaspera su delirio la vista de sus parientes, á quienes hacen desgraciados.» 196 DE LA LOCURA. «Los recuerdos anteriores á la enfermedad tienen mucha influencia sobre los enagenados; y el cambio de lugar y personas debilita este recuerdo, y produce'una calma saludable. «Las privaciones que impone el aislamien- to, dan algunas veces origen á fenómenos pre- ciosos para el plan curativo. El fastidio, el te- mor que esperimenta el enfermo, suelen dis- pertar en él la constancia y el deseo de cum- plir lo que se le ordena, para cambiar de po- sición. »En las casas consagradas á los locos , tie- nen las localidades cierlas ventajas, que no po- drían obtenerse en una particular. «Por último, la presencia de un loco en me- dio de una familia en que hubiera muchos ni- ños, particularmente del sexo femenino, pudie- ra ser una causa predisponente de locura para los demás miembros de dicha familia. »AI lado de estas ventajas, tiene sin em- bargo el aislamiento algunos inconvenientes; pues á veces hace caer á los enfermos en un profundo desaliento, en la tristeza y el furor. «Para conocer losdaños del aislamiento , dice Leuret ( Du trailement moral de lá folie ; Pa- rís, 1840, p. 4), es preciso haber sido testigo del tedio y desesperación de algunos locos, en- cerrados en las casas de sanidad ó en los hos- pitales, y vistoáestos enfermos, aislados cuan- do su inteligencia estaba pervertida sobre un solo punto, perder poco á poco por falta dees- citantes morales la energía de sus facultades, y caer por último en la demencia.» »De todo esto resulta, que no debe em- plearse el aislamiento de una manera general; que no es necesario, cuando es parcial ó fugaz el delirio; en los casos en que recae sobre ob- jetos indiferentes; cuando no está sostenido por una pasión violenta; cuando el enfermo no tiene aversión á los lugares que habita y las personas que le rodean ; cuando su delirio es independiente de sus costumbres domésticas; cuando no existen causas reales ó imaginarias de exacerbación en el seno de su familia, y por último, cuando el enagenado se presta á ejecutar lo que se le ordena para conseguir su curación. Rara vez es útil el aislamiento en los casos de demencia , y es perjudicial cuando el enfermo conserva mucho apego á su familia y á los lugares que habita. »EI aislamiento es por el contrario indis- pensable, cuando hay motivos para temer que el enagenado cometa actos funestos para él ó pa- ra las personas que le rodean. Es preciso aislar los maniacos, los erotomaniacos, lipemaniacos, panófobos, los que están atacados de mono- mania de orgullo , y de monomania suicida. Los locos que tengan pocos recursos deberán ais- larse, porque no se encuentran en sus casas las comodidades necesarias para el tratamiento. «Cuando un enagenado, cualquiera que sea el carácter de su delirio, dice Esquirol, ha sido ya tratado en su familia durante un tiempo mas ó menos largo, el interés de su salud re- clama que se ensaye el aislamiento, como un poderoso medio de curación. «¿Cuánto tiempo deberá durar el aislamien- to? La respuesta á esta pregunta se halla su- bordinada á varias circunstancias, que solo el médico puede apreciar. Muchos enagenados vuelven á caer en la locura, por haberlos en- tregado demasiado pronto á su familia; y algu- nos se hacen incurables por efecto de esta mis- ma precipitación. Pero otras veces sucede lo contrario, es decir, que los enfermos vuelven á delirar porque ha sido demasiado prolongado el aislamiento. Por lo general ha de continuar es- te, hasta que se hayan manifestado todos los signos de una curación sólida. El aislamiento se halla sometido á ciertas reglas: no deben reunirse en un mismo local enfermos que pa- dezcan igual clase de enagenacion; los conva- lecientes se colocarán por separado, ele. Estos pormenores son relativos á la disposición que deben tener los establecimientos de locos. »Distracción.-—El paseo es útil especialmen- te para sostener ó fortificar las fuerzas muscu- lares y digestivas de los enfermos. Los juegot que ocupan el ánimo sen muy provechosos; pero son pocos los enagenados que pueden ha- cer uso de ellos. Los viajes no están al alcance de todos , y no siempre dejan de ser peligrosos. El trabajo es de una utilidad bien reconocida, y se ha empezado á estab'ecerle de una mane- ra regular en muchas casas de locos La con- versación es poco eficaz, á menos que no se ha- lle favorecida por otros medios, y que tenga lugar entre un enagenado y un hombre que goce de su razón. La lectura rara vez puede po- nerse en uso, pues exige una atención y una voluntad de que son capaces pocos enagenados. La música es un medio poderoso; Leuret la ha establecido regularmente obteniendo de ella grandes ventajas. El ejercicio de la memoria. La reunión durante la comida : Leuret ha reu- nido ochenta enfermos en una sola mesa, lo cual es muy bueno para acostumbrar á los ena- genados á comer con aseo. » Estratagemas.—Muchas veces basta un po- co de maña, para hacer que desaparezca una idea predominante funesta. Un enfermo se fi- I guraba que no tenia cabeza: Filotimo le apli- có sobre este órgano un gorro de plomo y el peso de este destruyó el error (Aecio). A otro enagenado que retenia obstinadamente su órb- ita por la persuasión de que si la escrelaba produciría un diluvio, se le hizo creer que es- taba ardiendo la ciudad, se le suplicó que ori- nase para apagar el incendio, cedió á lo que se mandaba y quedó curado (Donato). Un hom- bre se imaginaba que su nariz tenia vara y media de longitud; de cuya idea le libró ua cirujano, que hizo le colgasen de la punta de dicho órgano un trozo de hígado , del que cor- tó grandes pedazos (Quercetanus). Otro se fi- guraba tener cuernos, y se le curó aplicándo- le unos de ciervo en su cabeza y cortándolos en seguida (Sennerto). A una mujer que se per» DE LA LOCLRt. 197 suadia tener una serpiente en el estómago, se le administró un emético , y habiendo ocultado un reptil de esta naturaleza en el vaso, se le hizo creer que habia sido espelida por el vómi- to, y de este modo se restableció (Schenck). Una estratagema análoga se empleó también con el mismo éxito en una enferma, que se figu- raba tener ranas en el vientre (Gatinarius). A otro enbrmo, que se imaginaba tener siempre fr.o, se le cubrió de una piel de carnero em- papada en espíritu de vino, y se le prendió fue- go : al cabo de algún tiempo , alegre ya -el en- fermo y curado, esclamó que tenia demasiado calor (Zic. Lusitanos) Otro enagenadoáquien se mandaba que bebiese, se enfureció dicien- do: cómo quieres picaro que me traguea mi hermano] «Rellex onando sobre esto, dice Es- quirol, me figuré que el enfermo veía su ima- gen en la botella que estaba colocada sobre la mesa; hice que la quitasen, y bebió después sin dificultad.» Un enagenado se obstinaba en no hacer ningún ejercicio, y para que saliera de su cuarto era preciso cogerlo por detrás y echarlo fuera: siéntase un criado en frente de él y se pone á mirarlo fijamente: el enfermo lleno de impaciencia le pregunta que es lo que hace en aquel sitio, y si cuenta con permane- cer allí: «pienso estarme quieto, le responde, mientras que usted no deje su cuarto.» Con es- to salió el enfermo, creyendo recibir un favor en que le permitieran pasearse (Leuret). La ciencia posee gran número de ejemplos análo- gos á los (pie acabamos de referir , y cuyo va- lor se ha apreciado de diversos modos. Por lo común, dice G'orget, l.s estratagemas que se usan no producen ningún resultado; ó bien persiste el mismo error, suponiendo el enfermo que tiene uno medios de hacer cuanto quiere, ó destruida la primera mania, es reemplazada por otra. En general, es preciso desconfiar de los prodigios que se cuentan sobre esta materia.» Ciertamente que tiene algo de verdadero esta aserción de Georget; pero es ¡neontestable, por otra parte, según el testimonio de hombres cuya veracidad y mérito no pueden dudarse, que las estratagemas han producido algunas veces curaciones notables y duraderas, consti- tuyendo por lo tanto un medio que no debe descuidarse cuando haya ocasión de ponerlo en práctica, con tanto mas motivo , cuanto que no ofrece ningún inconveniente. » Contruliccion.— Violencia.—Intimidación. —Retractación forzada.—Leuret es el que en estos últimos tiempos ha regularizado y meto- dizado, si nos es permitido decirlo asi, el uso de un agente moral, de cuya apreciación va - mos á ocuparnos , y al que creemos debe darse el nombre de retractación forzada. «Esta tiene por objeto hacer que el enfermo se retracte de todos los despropósitos que dice; que convenga en lo absurdo de sus ideas deli- rantes; y que en adelante dej.- de ceder á sus impulsaciones morbosas, y se conduzca ra- cionalmente. Para obtener estas concesiones se ha recurrido á diversos medios, pero sobre todo al dolor producido por los chorros de agua. Cuando se ha llegado á producir cierta impre- sión al enfermo , es preciso, sin dejarlo , ins- tarle con vehemencia á que responda á varias preguntas , hasta que conteste de manera que parezca no llevar segunda intención en sus res- puestas. «Muchas veces procuro, dice Leuret, tender un lazo á los enagenados, que parecen ser racionales después de haber recibido los chorros: me acerco á ellos fingiendo arrepen- tirme de las objeciones que les he hecho, como también del miedo que les he causado ; y si no resisten á este ardid , les hago ver la falta en que han incurrido. Entiéndase que tengo mu- cho cuidado en procurar que los ardides de que me valgo sean proporcionados al grado de inte- ligencia de los enfermos; á veces dictan mis preguntas, por dec rio asi, una respuesta ra- cional , y otras , por el contrario, para no caer en el lazo , es preciso que, los enfermos tengan muy firme su razón» (Du traiiement moral de la folie, p. 2í!4). «Algunos ejemplos pueden dar una idea exacta y completa del uso de la retractación forzada. »Leuret empieza haciendo al loco algunas preguntas, y después de haber escuchado con paciencia la narración que este le hace, se es- presa en los siguientes términos : «Bueno, voy á decir á usted ahora mí modo de pensar sobre cuanto me acaba de referir: en todo loque us- ted me ha dicho no hay una sola palabra de verdad ; es una sarta de disparates y locuras... usted no saldrá de aqui mientras esté loco , y para no estarlo es preciso no entretenerse en mirar el sol y las estrellas; no creer que haya subterráneos debajo de su cama , porque no existe ninguno; ni tampoco figurarse que salen esas voces que usted dice de los abismos, por- que no hay voces ó personas que hablen en ai>ismos que no existen; usted no debe tenerse por el libertador del rey, ni creer que es el que vela por su conservación... es preciso no ne- garse al trabajo, y como ya son muchas las veces que usted rae ha faltado á su palabra so- bre este punto, será necesario que vaya usted ahora á recibir un chorro. ¿Irá usted á traba- jar?—Iré porq/ue me obligan.—Es preciso que comprenda usted que esto se hace por su pro- pio interés. ¿Irá usted de buena gana? (mos- trándose indeciso manda que se le dé un chor- ro) .—Sí señor , iré á trabajar: conozco que son locuras todo lo que he dicho.— ¿Puesqué, ha es- tado usted loco?—Creo que no. — Chorro. Ha estado Usted loco?—Sí señor, he estado lo- co, y no existia nada de lo que yo creia oir. —Cuando se le figure á usted volver á oir cosas de igual naturaleza, qué dirá usted?—Diré que son locuras, y no haré caso de ellas. El mismo enfermo recibe por la tarde un nuevo chorro por no haber querido trabajar (Leuret, loe. cit., p. 187—204). «Habia uu loco que se creia libertador de la IÜ8 DR LA LOCURA. vida del rey , quien en recompensa lo habia he- cho general, condecorándolo con l.i legión de ho- nor, y dándole ademas seiscientos mil francos en bienes raices situados en la \ormandía. Acer- cándose á él Leuret con aire severo, le pre- guntó qué significaban todas las sandeces que acababa de decir. Este perillán , añadió .quiere hacerse pasar por loco; que se le dé un chorro. ¿Es usted todavía general? — No señor. — Sin embargo, es usted el que ha salvado la vida del rey.—Sí, es verdad.—Chorro. ¿Qué pien- sa usted de sus títulos y riquezas? — No tenia razón, ya no pienso en loque he dicho.—Sal- ga usted del baño (27 de agosto). —Vamos, ¿qué piensa usted hacer de las propiedades que tiene en Normandía?—L<» que pienso es que en lo sucesivo no tendré ya semejantes ¡deas, por- que no me agrada recibir el chorro (28 de agos» to).—General, cómo *e encuentra usted?—Se- ñor, mucho mejor.—Por qué me responde us- ted cuando le llamo general? lo es usted por ventura?—No señor.—Pues bien , escusa us- ted de responderme cuando le llame general; entiende usted general?—Sí señor.—Cómo es eso!—Ahí perdóneme usted, ha sido un des- cuido.—Bien veo que lo ha sido , pero ponga usted mas atención. Ya se puede usted mar- char, general. Habiéndolo hecho asi el enfer- mo, ordenó que se le diera un chorro, y des- pués prosiguió diciéndole: Buenos dias, gene- ral, echa usted de menos los seiscientos mil francos? qué, no me responde usted , general? es usted poco cortés. Vamos, es empeño que usted tiene. Entonces voy á hacer quw se den los chorros á F..., pero eximiré dp ellos al ge- neral F...—Entonces es preciso que se me den ámí. porque yo no soy general, sino F..., un simple artesano (Nouvelles observations sur le traiiement moral de la folie, en Arch. gen. de med'., tercera serie, t. IX, p. ¿57 260). »Otro enagenado, después de trabajar, re- husa recibir el dinero, alegando por razón que este no tenia valor alguno. Leuret hace que se le presente, y le ofrece diez y seis cuartos que se le debían, y que él se obstina en rehusar. En seguida le ponen los criados la camisola , le atan los brazos , y le meten los diez y seis cuar tos en su bolsillo ; pero ademas, para castigar- le de su inobediencia , le manda encerrar Leu- ret en una jaula , donde debía continuar sin co- mer ni beber. En el discurso del dia se le pre- senta á escondidas un criado, ofreciéndole una taza de legumbres con la condición de que se las pagase; pero el enfermo se niega á hacer- lo , y no se le dá ningún alimento. Al cabo de algún tiempo se le aumenta el apetito ; vuelve á intentarse la proposición, y esla vez la acep- ta el paciente, dando seis cuartos por la comi- da qiv!. le presentaron. Se habia mezclado con los alimentos una dosis de calomelanos, y le sobrevinieron ganas de defecar: el enfermo llama á uno de los criados, y le suplica que le desate las manos; pero no queriéndolo hacer sin que se le pague su trabajo, entra el loco en ¡ cuentas diciendo: «¿qué vá á ser de roí si hay que pagarlo todo? Solo tenia diez y seis cuar- tos , y ya están en parte gastados.» El siguien- te dia aparentó Leuret ignorar lo que habia su- cedido, é hizo salir al loco de su jaula para ir á trabajar. Cuando llegó la hora de la paga , no se descuidó el enfermo en ir á buscar lo que habia ganado, y desde entonces no se negó á recibirlo (Leuret, obra citada, p. 433). »Bien quisiéramos referir aquí por estenso muchas observaciones, llenas de interés, relali- vas al medio terapéutico de que nos ocupamos; pero los límites de este artículo , que ya se ha hecho demasiado largo, no nos permiten po- derlo hacer; viéndonos por lo tanto obligados á remitir al lector,quequiera enterarse de mas pormenores, á la obra de Leuret (Du traiiement moral de la folie, París, 1840)y á la memoria de Millet (Arch. gen. de med., t. IX, tercera serie, p. 249). »B. Tratamiento racional.—Hay ciertas in- dicaciones que es preciso satisfacer asi que se presentan , cualesquiera que sean la forma de la locura y las condiciones del curso y dura- ción de la enfermedad. Estas indicaciones se refieren , ora á las causas , ora á los síntomas de la enagenacion mental. Asi, por ejemplo, es evidente que en todos los casos en que el des- arrollo de la locura pueda atribuirse á un fenó- meno determinado, este es el en que debe fijar- se la atención del médico. Lo primero" que ha de hacerse, dice Esquirol , cuando es uno lla- mado para asistir á un loco , es enterarse de todos los antecedentes, predisposiciones y cau- sas escitantes: el conocimiento de la causa de la enfermedad í-s el que principalmente podrá guiarnos al mejor medio de tratamiento. Convie- ne, pues, averiguar si la enfermedad es idio- pática , sintomática ó simpática. Cuando la lo- cura se ha desarrollado de una manera lenta, bajo la influencia de la acción repetida de cau- sas higiénicas ó morales , se empezará sustra- yendo al enfermo de la acción de estas causas: los que se han vuelto locos en países calientes, dice Esquirol, ganarán mucho para recobrarla razón trasportándolos á climas fríos, y vice- versa. Si el desarrollo de la locura ha sido Con- secutivo á una afección cerebral , abdominal, sifilítica , etc., que aun persista , deberá empe- zarse por combatir esta última. En los casos en que la enagenacion se haya manifestado repen- tinamente á consecuencia de haber desapareci- do una enfermedad cutánea, una hemorragia ó un exutorió habituales, deberemos esforrarnos en atraer el mal á su sitio primitivo. Por últi- mo', cuando la locura parezca hallarse sosteni- da por una enfermedad accidental consecutiva', por una "complicación, deberá dirigirse desde luego contra esta última una terapéutica apro- piada. Muchas veces se ve uno precisado á po- ner en práctica la medicina de los síntomas; asi es que, cuando se observan signos de pléto- ra , debe recurrirse á las sangrías generales, los baños tibios, las bebidas refrigerantes y á ÜE LA LOCURA. 199 los laxantes: la congestión cerebral se comba- t que considera las perturbaciones de la inteli- tira por medio de sanguijuelas, aplicadas á la región anal, detrás de las orejas y en la base del cráneo , y con los rubefacientes á las estre- midades. los baños fríos, los chorros y el cau- terio actual en la nuca, se emplearán para cal mar el furor : es preciso cuidar mucho de com batir el estreñimiento. «Cuando después de haberse combatido las causas supuestas del delirio, y de haberse sa- tisfecho las indicaciones generales ó individua- les , persiste la locura, ¿cuál es el tratamiento mas racional que se la puede oponer, conside- rando la enfermedad en sí misma? Esta pre- gunta ha dado origen á serios debates y á dis- cusiones apasionadas. Procuraremos traerla al terreno que debe elegir todo el que busca la verdad de buena fé, y tratarla en los términos que deben hacerlo los que se tienen por hom- bres cutios y científicos. »Ya hemos visto que podian dirigirse con- tra la locura dos especies bien diferentes de medicaciones , que son el tratamiento físico y el moral. Casi todos los autores reconocen que es preciso asociar estos dos órdenes de medios; pero no están acordes cuando se trata de de- terminar el valor que debe concederse á cada uno de ellos. »Los médicos que opinan que la locura es siempre producida por una lesión material del encéfalo, no han debido necesariamente con- ceder mas que una influencia pequeñísima á los agentes morales. La opinión de estos puede reasumirse de la manera siguiente: »Ba\Ie (ob. cit., p. 58lj cree que el trata- miento moral coloca á los enfermos en condi- ciones mas favorables para curarse; pero que no tiene acción alguna directa sobre la menin- gitis crónica.. Asi, pues , dice este médico, en cuanto entra un individuo en una casa de locos, es preciso combatir la congestión de los vasos de la pia madre, valiéndonos de emisiones san- guíneas, secundadas por el uso de los irritan- tes aplicados á las estremidades, los purgantes, los refrigerantes á la cabeza, etc. «Falret (De Vhipocondrie et du suicide) ape- nas hace mención del tratamiento moral. » Voisin (Des causes physiques et morales des mal. mentales), que cree existir siempre en el cerebro de los enagenados una lesión física apreciable, opina que uu debe obrarse sobre su inteligencia, porque su imaginación no es susceptible de impresionarse par los racioci- nios: no obstante, aconseja obrar sobre las pa- siones. «Foville (Dict. de med. et de chir. prat.) di- ce que se debe, distraer á los enfermos;, procu- rar persuadirles de que no están buenos, man- tenerles ocupados, y añade: «Por punto gene- ral estos mediosuoproducen buenos efectos, si- no cuando los enfermos, algo tranquilos ya , co- nocen la necesidad que tieueu de ocuparse para distraer su delirio.» «Fcrrus KL\ieulape, 11 de setiembre de 1839), gencia dependientes de una modificación orgá- nica que les da origen , opina que los agentes físicos pueden por sí solos traer el órgano de la inteligencia á su tipo fisiológico. «En los ca- sos , dice este autor, en que se ha querido atri- buir la curación al tratamiento moral, se han confundido los medios higiénicos (paseos, ejer- cicio, cambio de localidad, etc.) con los mora- les, propiamente dichos.» «Broussais (De Cirritation et de la folit, se- gunda edición, 1839) desecha los agentes inte- lectuales (t. II, p. 517). Para este medico el tratamiento moral se compone de los medios higiénicos íp. 509), y estos ocupan m. lugar secundario después de los medicamentos.- La locura es en su concepto una irritación, (pie de- be combatirse con medios antiflogísticos- de to- da especie (p. 501). «Otros autores, aunque de opiniones pato- I ógicas menos limitadas, y sin querer arreglar el trata miento á la supuesta naturaleza de la enfermedad , no conceden sin embargo mas que una influencia muy secundaria al trata- miento moral. »Los errores de los locos, dice Georget (Did. de med.), son tan necesarios corno los desórdenes de toda función cuyo órgano se ha- lla enfermo, y por lo tanto no debe tratarse de discurrir con ellos. VA tratamiento moral acon- sejado por este médico se reduce al ejercicio, las distracciones, a los derivativos morales, se- gún la espresion de Guislain. «Calmeil ha emitido opiniones que no siem- pre guardan perfecta armonía entre sí; pues dice en un pasage (Dict. de med., t. XX, pá-r gina 166 : «Son incalculables las ventajas que ofrece el tratamiento llamado moral»; y en otro (Arch. gen. de med.; t. IV, tercera serie, pági- na 398). «La ciencia habrá dado un paso retró- grado el día en que se adquiera la costumbre de considerar al espíritu como un principio in- dependiente, exento de la influencia del Cere- bro: ó mucho me engaño , ó solo pueden reme- diarse los desórdenes del juicio, obrando sobre resortes materiales.» «Guislain (Traite sur les phrenopathies, etc., p. 373) reduce el tratamiento moral á la inac- ción del cerebro, al uso de los calmantes y de los sedantes morales, procurando evitar lodo trabajo de la inteligencia. «Por último, en una tercera categoría se colocan los autores, que sin erigir en sistema el tratamiento moral, le conceden sin embargo, en oposición á los médicos que acabamos de citar, un valor bastante considerable, y recomiendau por lo tanto su uso.. - »La influencia de los medicamentos, dhe Pinel, para destruir las ideas insanas de los lo- cos , es con frecuencia mucho menor que la de los medios morales» (Traite med-philos. sur Vallen, ment., segunda edición, p. 348); y re- fiere muchos ejemplos de curaciones obtenidas por el solo uso del tratamiento moral. 2C0 DE LA LOCIRA. «Esquirol no se esplica suficientemente res- pecto del tratamiento moral; no obstante , en muchos parages de su obra emite opiniones cu- ya interpretación no parece dudosa iPinel, di- ce este médico, hace observaciones muy nota- bles sobre el arte de dirigir ia inteligencia y las pasiones de los locos : por mi parte he referido varias en una disertación sobre las pasiones, y probada con hechos cuan precioso es el trata- miento moral, ya para erítar la esplosion de un acceso de locura, ya para tratar la enferme- dad, ó por último, para confirmar la convale- cencia» (obra cit., t. I, p. 134). Esquirol acon- seja sustituir pasiones y temores reales á las pasiones (loe. cit., p. 133) y temores imagina- rios; vencer los propósitos mas pertinaces ^oc cit., p. 477), y destruir el espasmo por el es pasmo, provocando conmociones morales (loe. cit., p. 132—133;. En sus escritos se encuen- tran observaciones interesantes en apoyo de la eficacia dd tratamiento moral (loe. cit.,p. 173; ob. cit., t II, p. 769). «Eutie los autores que aconsejan el trata- miento moral debemos citar también á Cox (Pract. obs. on insanity; Londres, 1804), que refiere un caso de curación obtenido | or medio de la música; á J. S»er (.4 díssert. on the fea- tures and treatemenl of insanity, Lónd., 1827), que considera el tratamiento moral como el me- dio que tiene mas eficacia eu la curación de la locura idiopática , ó sea la en que se encuentra mens insana in corpore sano; y á Tuke, que lo preconiza igualmente, y procura demostrar la inutilidad de las medicaciones físicas (A deterip- tion of the retreat and insiilution near York, for insane persone, 1815). «Reinaban eu el mundo médico las dife- rentes opiniones que acabamos de referir, sin que ninguna de ellas predominase sobre las otras, cuando vino Leuret á declarar, que en la lopura simple, no complicada, caracterizada por perturbaciones de la inteligencia sis lesio- nes físicas, el tratamiento físico era completa- mente ineficaz, siendo el moral el único que po- día ejercer una influencia directa sobre los sín- tomas de la locura (Du traiiement moral, etc., p. 5—7). Al hacer Leuret esta declai ación, no pretende, como han dicho algunos adversarios suyos de malafé, haber inventado el trata- miento moral de la locura. Solo dice, y con ra- zón , que es el primero que se ha decidido po- sitivamente sobre el valor de este tratamiento, y el que ha procurado metodizar y determinar los casos en que era conveniente emplearlo. Bajo este punto de vista no se puede negar la prioridad á Leuret, y una prueba harto clara de esta verdad son los ataques que se han diri- gido contra sus aserciones. «Debemos dar á conocer en pocas palabras) los hechos y principios en que Leuret establece su terapéutica. Este médico enuncia las propo- siciones siguientes. »Si es cierto que la locura depende de una alteración del encéfalo, se ignora completa- mente en qué consiste semejante alteración. »Se han desconocido los casos en que es ne- cesario emplear los remedios morales, y aque- llos en que debe recurrirse previamente á los físicos. «Como los remedios morales son de una aplicación muy difícil y laboriosa, no se han opuesto metódicamente á los síntomas intelec- tuales, y muy rara vez han llegado á producir todo lo que ddie esperarse de ellos. »EI deseo de esplicar la producción de la locura por las alteraciones orgánicas del cere- bro ha separado la atención del tratamiento mor<*l. «Leuret reasume en seguida de la manera siguiente las consideraciones que le sirven de guia en ia aplicación de los medios m »ralcs. »Lo que quiero es oponer remedios físicos á los desórdenes de la misma naturaleza, y reme- dios morales á los trastornos de igual clase. Nie- go que sea posible, como se pretende, curar el delirio del pensamiento y de las pasiones por medios puramente físicos; y digo que es un ab- surdo emplear un exutorio para combatir las ideas fijas, y prescribir simples medicamentos para destruir las perversiones de la voluntad. Mas por lo que loca á la agitación , al insom- nio, al entorpecimiento, á la fiebre, la paráli- sis, gtc., soy completamente del parecer de que se opongan á estos síntomas los medios que se recomiendan. Diré mas: reconozco que estos medios,empleadoscou discernimiento paracom- batir los síntomas físicos, es muy probable que tengan una influencia favorable sobre el estado de la razón: estoy convencido de que muchas veces depende el desorden de la inte'igencia de enfermedades del cerebro; pero cuando el en- tendimiento es el único que se halla enfermo, y muchos son los enagenados que se encuen- tran en este caso, el tratamiento físico no tiene valor alguno, y el moral es el único que está indicado (ob. cit., p. 87—88;. «Tales son ios principios que se han Com- batido con una pasión infundada. Sin entrar en todos los pormenores de esta cuestión , sin re- ferir todas las objeciones que se han hecho á Leuret, y las contestaciones que ha dado e>ie medico , ui tomar parte alguna entre los mate- rialistas y espiritualistas , diremos desde lu>gd, con las reservas indicadas* por Leuret, que el raciocinio justifica a prior i el uso del tratamien- to moral en la locura simple; apoyando esta aserción en las consideraciones ^ue menciona • remos mas adelante, para demostrar que la locura simple es casi siempre una neurpííí (véa- se Naturaleza). Ademas añadiremos, que el tratamiento moral se halla autorizado por nu- merosos hechos, contra los quenada pueden las teorías ni las declamaciones. Autoridad ?s esta, que no basta seguramente á destruir, el precepto á que reduce Parisel el tratamiento de los enagenados , á saber: que conviene favorecer la renovación de la organización, ' mu ateniendo abiertos todos los poros escretorios, DE LA LOClftA. 201 introduciendo en la economía materiales apro- piados para la composición (Ballet, de VAc. de med., 1839, t. IV, p. 79). »Una vez admitida la utilidad del trata- miento moral. es preciso determinar los me- dios de esta especie á que debe recurrirse. »A tres principios pueden referirse, dice Georget, todas las modificaciones que debe- mos procurar imprimir en el ejercicio de la in- teligencia de los enagenados: 1.° no escitar ja- más en estos enfermos ideas ó pasiones en el sentido de su delirio; 2.° no combatir nunca di- rectamente sus ideas ó pasiones irracionales por la discusión, la oposición, la contradicción, las chanzas ó la burla; y 3.° fijar su atención sobre objetos que no sean relativos á su delirio, y comunicar á su entendimiento ideas y afec- ciones nuevas por medio de impresiones de es- te mismo carácter. »Esquirol quiere que se ejercite la atención de los enfermos , ora presentándoles objetos nuevos, ora provocando fenómenos de igual naturaleza que les sorprendan , ora poniéndo- los en contradicción consigo mismos. Algunas veces, dice este autor, debemos convenir en sus ideas, lisongearlos y halagarlos, pues de este modo llegamos á ganar su confianza, que es segura garantía de una próxima curación. Peí o otras es preciso subyugar el carácter de los enfermos, vencer sus pretensiones, dominar sus arrebatos y abatir su orgullo (ob. cit., t. I, pá- gina 133). »Nadie debe ignorar, dice Calmeil, que ca- si nunca es posible dominar á los enagenados por el raciocinio y la persuasión , á menos que no sean monomaniacos semi-razonahles , ó que ya estén casi convalecientes. .. .Se consigue es- pecialmente dominar los monomaniacos mas obs- tinados y menos tratables por el miedo del do- lor , de los chorros, de la* afusiones frias, de la camisola , de las maniotas, de tas ventosas , de los moxas, y por el ascendiente personal que so- bre ellos se ejerce, «Habiendo visto Leuret que el raciocinio, la persuasión, los consuelos y las distracciones, eran comunmente ineficaces, recurrió á una medicación perturbadora mas activa, y se valió del medio que ya hemos dado á conocer con el nombre de retractación forzada.» Es preciso, dice este autor, atacar de frente á k>s enfer mus , no hacerles ninguna concesión , obligar- los sin tregua á que desistan de su empeño , y á que hablen con juicio, etc.: aunque solo se consiguiese al principio que profiriese su boca algunas palabras, reprobadas por su entendí- miento , convendría precisarlos á que pronun- ciasen estas palabras, porque ya es un gran paso haberlos obligado á ceder en este punto (ob. cit., p. 72). Asi, pues, ha erigido Leuret la retractación forzadaen método terapéutico, y por este hecho se han dirigido contra él nuevos ataques. «Desde luego se ha negado á Leuret el mé- rito de la in vención: obligados á esphearuos sobre este primer punto, puesto que persisti- mos en atribuir á este médico el tratamiento que nos ocupa, repetiremos lo que ya dejamos dicho, á pesar de la repugnancia que nos cuesta mezclarnos en cuestiones de prioridad. Es cier- to que mucho antes de Leuret se ha empleado algunas veces la intimidación para sujetar á los enagenados furiosos, y combatir una idea pre- dominante del delirio; pero también lo es , que el uso de este medio no se habia regularizado ni metodizado hasta que lo hizo Leuret, y que jamás se habia estudiado cuidadosamente su aplicación por lo que toca á los medios de ac- ción, contraindicaciones , etc. Si este agente moral llega á ocupar algún dia en el tratamien- to de la locura el puesto eminente que á nues- tro parecer le está reservado, no se podrá , sin hacer una notable injusticia, dejar de atribuirlo esclusivamente á Leuret. «Pasemos á tratar de otras objeciones mas importantes. «Hay autores que de buena fé, inspirados por una humanidad laudable, aunque poco ilustrada, se han declarado contra el uso del dolor, y han manifestado temer que las doctri- nas de Leuret no vuelvan á traer, con respec- to á los enagenados, los rigores que proscribió Pinel. «Fácil es responder á esta objeción : los ci- tados rigores no pueden ja reproducirse, pues Leuret no ha tenido jamás necesidad de recur- rir á otro medio que á los chorros, administra- dos por espacio de medio minuto cuando mas, y aun solo ala amenaza de usarlos; siendo in- dudable que el dolor ocasionado por este medio no es de tal naturaleza, que no pueda imponer- se sin incurrir en la nota de barbarie , y que por otra parte está probado por numerosos espéri- mentos , que los chorros no ofrecen ningún pe- ligro como medio, físico (v. Leuret, ob. cit., p. 160—1164). El que quiera el fin no debe desecharlos medios; y si está probado, sobre lo cual decidirán los hechos, si está probado, decimos, que por la retractación forzada se con- sigue la curación de locos reputados incura- bles, podráse racionalmente desecharla, bajo pretesto de que es iuhumanal ¿Es algo, acaso, el dolor que producen los chorros, en cumpa* ración de los funestos efectos de la locura ? «No deben calificarse de bárbaros , crueles é inhu- manos, dice con razón Millet (loe. cit., p. 262), ios medios empleados por Leuret para obligar a los locos á confesar que se engañan; lejos de eso, mas cruel é inhumano es dejar podrirse en un hospital ó en una casa de sanidad, enfer • raos que podrían volver al seno de su familia y á la sociedad, por excusarles algunos sufri- mientos, que aunque penosos, han de redun dar en su provecho » »EI cuadro que traza Pariset de las relacio- nes de dulzura, bondad, confianza y compa- sión que debe haber entre el enagenado y su médico, es sin duda muy seductor; pero la justicia y la bondad se aplican muchas veces al 26 202 DI. LA 1 «TI l«A. delirio de los locos sin producir ningún cambio, y aun hay casos en que el tierno interés que se les demuestra agrava directamente su enfer- medad. «Es preciso recordar, dii'e Leuret, que á la cabecera de un enfermo no somos hom- bres, sino médicos, y que no se espera de no- sotros miramientos, cortesías ni buenos proce- dimientos, sino la curación. Revistámonos, por mas que nos cueste, de la firmeza y ánimo del cirujano; nuestros instrumentos son las pasio- nes y las ideas; sepamos servimos de ellos, y no temamos emplear cuantos medios juzgue- mos necesarios» (ob. cit., p. 127). Leuret por otra parte no reduce el tratamiento moral á la sola retractación forzada, es decir, á los chor- ros y el dolor, pues también emplea el racio- cinio, las recompensas, la persuasión, la dul- zura , los cridados de toda especie . y aun los medios físicos á título de ausiliares. «No se iu- sista, pues, en acusarme, dice este médico, de que únicamente hago uso de la medicina mo- ral , ó de que no empleo mas que un solo agen- te moral. No dejo de conocer que los medios físicos usados con discernimiento tienen una influencia favorable en el estado de la razón... Preconizo todo cuanto pueda obrar sobre el en- tendimiento de los enagenados; llamar su aten- ción , desarrollarles la memoria, é inspirarles las pasiones propias para combatir las que les dominan.» «Una objeción todavía mas grave se ha he- cho á Leuret, diciendo que las curaciones que cita este médico en apoyo de su método no eran reales, pues que en los enfermos sometidos á la influencia de la intimidación se habia vuelto á manifestar la locura, después de haber pasado algún tiempo sustraídos á su autoridad y al po- der de su presencia. Responderemos que hay entre las observaciones referidas por Leuret y Millet algunas que nos parecen conc'uyentes; sin embargo, atendiendo al corto número de \iechos que hasta ahora posee la ciencia, somos de parecer que debe conservarse todavía alguna iluda, esperando mas datos para formar un jui- ei definitivo. E4a reserva es muy prudente; pero en la apreciación de los hechos que ya exis- ten y de los ulteriores, es preciso tener cui- dado de no atribuir á las recaidas que pueden sobrevenir una significación demasiado consi- derable. « Desgraciadamente en todas las enfer- medades pueden observarse recaidas. dice Leu ret, y la locura no se halla por ei.-rto exenta de este peligro, cualquiera que sea la manera con que se haya tratado.» «Después de esto nos creemos dispensados de hablar de l.»s ataque-que han dirigido con- tra Leuret ciertos hombres, propietarios de ca- sas de sanidad, y médicos especuladores, para quienes ha sido e ta polémica una nueva espe- cie de carteles , anuncios y reclamos. ¿A qué referir los escesos de hipocresía, de perfidia y grosería, á que se han de ado arrastrar estos lu-mhres, que hablando ni nombre de la filan- tropía solo han procurado con tan brillante. motivo tener ocasión de contar al público sus milagrosos triunfos, obtenidos por medio de la mas dulce mansedumbre? «Enviadnos vuestros enfermos, dicen estos charlatanes, y veréis co- mo los curamos completamente sin hacerles es- perimentar la mas ligera contrariedad.» »La discusión ha traspasado los límites en que todas debieran contenerse, dice Leuret; se me ha calumniado á boca llena... la esposiciun fiel de mi conducta diaria será mi justifica- ción.» Tiene razón este médico el silencio y el desprecio deben ser su única respuesta. «Por nuestra parte, apenas conocemos á Leuret; pero el interés de la verdad, déla ciencia y de la humanidad , nos ha obligado á declararnos enérgicamente en una circunstan- cia tan grave. El hombre que eonsagia su vida al alivio «le los enagenados con tantos sacr fi- cios y abnegación , que demuestra en sus tra- bajos cualidades tan preciosas de corazón v es- píritu , no puede ser ni sistemáticamente cruel, ni obstinado en seguir una teoría. Prosiga, pues, Leuret con el mismo ardor la senda que ha emprendido, y sea cualquiera e< resultado que llegue á obtener, á pesar del anatema que lanza contra él el doctor Blanche (Du dam/er des riguturs corporelles dans le traitement de la folie, París, 1835. — De Vetat actuél du traiie- ment de la folie en France; Paiís, I8V0), con- seguirá atraerle la estimación y aprecio de lo- dos los verdaderos amigos de la ciencia y déla humanidad. «Pasemos ahora á indicar rápidamente las consideraciones particulares , que se refieren á la terapéutica de cada una de las formas déla enagenacion mental. »1.° Alucinaciones—Monomanía.—Vahe- mos dicho eu otro lugar que las alucinaciones y la monomanía Son las formas de la locura quemas se resisten á la terapéutica. La inayur parte de los autores, como si estuvieran con- vencidos de su incurabilidad, pasan en silen- cio, por decirlo asi , el tratamiento que se les debe oponer. Calmeil, en un artículo sobre las aiuciimciones (Dict. de med.. t. XIV, p. 5il), nin\ notable por lo demás, nada dice de su tra- tamiento, contentándose con remitir al lector el articulo Monomanía, eu el cual Dict. dt med-, t. XX, p. 164) indica este médico algu- nos cuidados higiénicos, las -aimiía* locales Ó generales, los baños , los chorros, los agentes morales y los medios que puedan exigir las di- versas complicaciones. «Por io dema*, dice este autor, la mayor parte de los agentes terapéuti- cos que se emplean para combatir la manta coa- vienen igualmente en la locura parcial.» uLeutet usa especialmente el tratamiento moral en las alucinaciones y en la inunotiiaiiia, que son las formas de ¡a locura que con uiü frecuencia son simple» y exenta? de sínlomatfi- sicos. Los buenos resiihados que ha llegado á obtener est*- médico deben animar á los prác- ticos á ertirar eu »sla nueva sendd lerapéutica- »2." Manía,—Eu la inania e-. pi incipahueU- DE LA LOCIRA 203 te donde se han preconizado todo* los «gputes terapéutico'' que hemos referido. Sin embargo; hrs emisiones sanguíneas, los purgantes, los ba- n >s y los chorros, son casi los únics que cons- tituyen en la actualidad el método curativo de esta forma de locura (V. Dict. de med., art. Ma- ní v, t. XIX. p. 139) El tratamiento moral no di-fre tampoco descuidarse ; pero aquí es pre- ciso comunmente seeuiularlo con los medios precitados, puesto que la manía va acompañada muchas veces-ik* desórdenes lisíeos. »No nos detendremos en referir los medios que reclamarte las complicaciones que pueden coexistir con te* tres formas de locura que aca- bamos de mencionar, ó los casos en que estas se hallan reunidas entre sí. » Demencia simple.— La demencia crónica no reclama comunmente mas que cuidados higié rucos asiduos , pues resiste á todos los medios terapéuticos. La aguda deh* tratarse con los escitantes; un régimen alimenticio suculen- to, un ej rcicio moderado , las fricciones se- cas aromáticas y alcohólicas en los brazos, los muslos v en todo el cuerpo, y por último, las aúi-iones frias producen muchas veces la curación. En algunos casos, aunque bas- tante raros, debe la medicación ser enteramen- te opiir-sta á la que acabamos de mencionar. «En un individuo obeso que haya esperrmen- lado alguna conmoción ó sacudimiento de los principales centros nerviosos, las emisiones sanguíneas, los pediluvios irritantes y los pur- gai.tes teiterados producirán infaliblemente al- gún alivio» íCalmeil, Dict. de med., art. De- miíxcu, t. X. p. 85). «Cuando la demencia sp ha resistido á estos medios, es preciso aplicar ventosas pn la parte posti rii r del cuello . un sedal á la nuea, un cau- terio ó mu hos botones de fuego snbn» la pri- mera vértebra cervical, pn las inmediaciones del occipital, un vegigatorío al brazo, etc. (Cal- meil , loe. cit.) »4.° Demencia paralítica. — La demencia paralítica resiste casi siempre á cuantas medi- caciones se le oponen, y muchos autores des animados por las infructuosas tentativas que han h. cho, aconsejan abandonar á sí mismos los individuos que padecen esta forma de locura, con objet» de evitarles los inconvenientes de un tratam ento largo, doloroso é inútil. «Este [re- cepto, dice con razón Calmeil, debe desecharse completamente, siguiéndolo cuando mas solo ruando ha llegado la afección á su último era- do; pues hasta entonces conviene emplear to- dos los medios indicados, con tanta perseveran- cia y obstinación como si es'uvieramos seguros de restablecer la inteligencia y los movimien- tos.» La terapéutica es por otra parte bastante limitada: las emisiones sanguíneas pueden usar- se ai principio ruando haya síntomas de con- gestión , procurando favorecerlas con el aisla- miento, la dieta, las b bidas refrigerantes, los laxantes y los baños tibios. Estos medios son tamben útiles, cuando eu el curso de la enfer- , medad sobrevienen accidentes que indican su I uso. «Me na sucedido u.uchas veces , dice Cal- meil, salvar momentáneamente de la muerte á dementes paralíticos, que habían caido en el estupor á cau>a de una congestión violenta ; y en utr.s ocasiones una aplicación de treinta sanguijuelas al cuello ha hecho desaparecer muy rá,.¡llámente movimientos convulsivos alar- mantes, volviendo el enfermo á recobrar su es- tado «rdnariow (De la paralysiechez les alienes, pág. 422) Cuando el tratamiento antiflogístico ha sido ineficaz, ó bien cuando se halla con- traindicado, deberá recurrirse á los purgantes continuados por muchos dias, á grandes vegi- gatorios aplicados en los muslos, manteniéndo- los en supuración por un tiempo bastante laigo, y á los revulsivos en las inmediaciones del ce- rebro , como el sedal a la nuca, el moxa, un cauterio en la parte posterior del cuello ó sobre el occipital «w'i á pesar de esta medicación no se mejora el estado del enfermo, no puede ya intentarse mas, \ queda perdida para lo suce- sivo toda esperan/a de curación (Calmeil, obra citada , p. 424). Este es con harta frecuencia el resultado que por desgrac'a se obtiene ; pero aun entonces deben sin embargo ordenarse al- gunos cuidados higiénicos. Conviene que el (je- mente paralitico esté levantado todo el dia, con obj-'lo de retardar el desarrollo de las escaras y de que sea mas fácil mantenerlo limpio : es bueno sentarlo eu un sillón agugereado, que tenga en sus lados unas corregüelas, que se pa- san por debajo de las axilas y por encima de los hombros del enfermo, para sostener la parte superior de su cuerpo; su» pies deben apujar en un banquillo, ron el fin de evitar el edema de las estremidades inferiores Se le vestirá con uoa blusa hendida por detras, la cual se separa al tiempo de sentarlo , para que sus nalgas des- cansen inmediatamente sobre la almohadilla que guarnece el agugero del sillón , la que de- berá ser de crin y perfectamente elástica, ó me- jor todavía de goma y llena de aire. Se tendrá cuidado de lavarle muchas veces al d a con una e-monja suave todo el cuerpo; la cama debe es- tar ahondada en forma de artesa, procurando fijar al enfermo en ella para eviiar que se caiga durante la noche. Por medio de un hule que se coloca debajo de la sabana inferior, se impide qile la orina y las materias fecales empapen los colchones, que deben ser algo duros. «El pa- ralítico , dice Ca'meil, se sofocaría en una carmí blanda y muí ida . en la cual se hundiría . por decirlo asi . quedando envuelto en sus escre- mentos.» Si á pe«.ar de todas estas precaucio- nes llegan á formirse escaras, es preciso cu- rarlas cuidadosamente. »5.° Locura pwrperal. — «Las mujeres ena- gpnadas á consecuencia «leí parto ó de la lac- tancia , dice Esquirol (obr cit , I. 1 . p. 2V8), deben someterse ¡i los mismos principios gene- rales de terapéutica que los demás locos: nu deben descuidarse el aislamiento, los medios higiénicos y los morales, pues ellos s.ios han 204 PE LA LOCURA. bistado para conseguir la curación, aunque no con tanta frecuencia como eu las demás ena- genaciones mentales.» »Parécenos en efecto que el tratamiento fí- sico merece la preferencia en la locura puer- peral. »Las sangrías deberán emplearse al princi- pio, cuando hay signos de plétora y de conges- tión cerebral: las ventosas, los vejigatorios, y los sinapismos aplicados á las piernas, á los muslos ó á la nuca, y los sudoríficos son mu- chas veces útiles: también los purgantes pro- ducen en algunos casos resultados favorables. Esquirol ha prescrito con buen éxito inmedia- tamente después del parto, las lavativas pre- paradas con cuatro onzas de azúcar en Cantidad suficiente de leche: el emético, repetido muchas veces seguidas, está indicado en las mujeres de temperamento linfático; los baños tibios y los de asiento son muy buenos ayudantes. Cuando se ha suprimido la secreción de la leche, de- berá tratarse de restablecerla por medio de la succión y de las ventosas aplicadas sobre las mamas. Los evacuantes , las sanguijuelas á la vulva, las ventosas aplicadas en diferentes pun- tos de los muslos, y los emenagogos, son los medios á que deberá recurrirse para atraer los loquíos en el caso de haberse suprimido. »Tratamiento profiláctico de la locura.— Fáltanos ahora decir algunas palabras sobre la profilaxis de la enagenacion mental, y lo me- , jor que podemos hacer con este objeto, es co- piar lo que dice Esquirol. »Se procurará evitar los enlaces entre indi- viduos que han nacido de padres enagenados. hLi\ educación de los niños descendientes de padres afectados de locura, exige cuidados particulares. Es preciso libertarles de cuan- to pueda conmover su cerebro, ó violentar los resortes de su sensibilidad é inteligencia; evi- tar los estravíos del régimen, que muchas ve- jes predisponen á la locura desde la mas tierna edad , y procurar que la educación sea menos intelectual que física y gimnástica. Por lo de- más , lo mismo para prevenir el desarrollo de la locura, que para oponerse ala reproducción de los accesos, es indispensable en general ale- jar las causas conocidas de la enfermedad: «Si la locura es tantas vteces hereditaria, dice Es- quirol, débese á falta de previsión, y una im- prudencia suele ser la causa deque una persona atacada de un acceso de locura quede sujeta á la reaparición de la misma enfermedad. «Asiento de la locura.—No trataremos de acumular argumentos, para probar que el cerebro es el asiento esclusivo de la locura. Gall, de cuyas opiniones no participamos rela- tivamente á la localizacion de la enagenacion mental en el mismo cerebro, ha resuelto per- fectamente este punto, y Georget lo establece con no menos autoridad. Aunque se admita que la locura pueda ser algunas veces sinto- mática ó simpática de una afección intestinal (Prost); ó de una enfermedad del útvro (Fovi- lle), no por eso debe deducirse, que deje la enfermedad de existir en el cerebro, pues esto seria confundir la causa de una afección con su asiento. »No nos detendremos aqui en las cuestio- nes relativas á la localizacion de la locura; por- que esto sería empeñarnos en consideraciones en que no debemos entrar. Solamente diremos que los localizadores no han sido en sus aser- ciones mas felices que los frenólogos. La si- guiente anécdota, referida por Leuret, nos dis- pensará de entrar en mas largos pormenores. «Gall , que poco tiempo después de haber llegado á París, llamaba sobre su sistema toda la atención de los sabios, pasó un dia á visitar la Salitrería en compañía de Esquirol. Este mé- dico empezó haciendo á Gall la historia de la en- fermedad de las locas que se le presentaban; y el ilustre frenólogo esplicaba la causa de la lo- cura por las protuberancias del cráneo, y siem- pre se hallaban en armonía perfecta la confor- mación de la cabeza y el cirácter de la locura. Hasta aquí todo iba bien; pero queriendo Es- quirol hacer otra prueba, propuso al inventor de la frenología, <]Ue observara previamente la cabeza de sus enfermas, y le dijera en vista de los dalos obtenidos por su examen , cuál era el carácter de la enfermedad que padecían: desde, entonces la frenología fue muda: G-dl habia podido con completa certidumbre elevar- se del efecto á la causa; pero no le fue posible en caso alguno descender de la causa al efecto. »Dudo mucho, añade Leuret, que los mé- dicos que asisten á individuos enagenados. y han adoptado la doctrina de Gall, salieran del esperimeuto intentado por Esquirol de una manera mas satisfactoria que el inventor de la frenología.» »Entre los localizadores citaremos princi- palmente á Combe (Obs. on mental derange- ment being an application of the causes symplomt nature and trealmcnt of insagnity; Edimbur- go, 1831), Ellis (De la nature , des causes, etde Valienalion mentóle, trad. por Archambault; Pa- rís, 1840), Belhomme (Consideratwns sur Vap- plication de la folie; sa localisatiop el son trai- iement, París, 1834.—Suite des recherches sur la localisation de la folie, París, 183 >); Par- chappe y Ferrus.—Sin embargo, estos dos úl- timos médicos han emitido opiniones mucho menos absolutas. »Se ha querido también localizar la locura en tal ó cual parte del cerebro independiente- mente de toda idea frenológica; muy pronto nos ocuparemos sobre esta materia. «N'Tiraleza.—Antes de entrar en el es- tudio patogénico de la locura, debemos recor- dar en pocas palabras los datos que suministra la anatomía patológica y la sintomatologia. * »1.° En la locura simple, exenta de compli- cación de síntomas físicos (alucinación, mono- mania, mania simple, demencia simple), no se encuentra comunmente ninguna alteración en el examen de los cadáveres; las que alguna DE LA LOCl'EA. 205 veces se observan Hada tienen de constante, y lodo induce á creer que son consecutivas, ha- llándose igualmente en individuos que jamás han presentado síntoma alguno de locura. »2.° En la locura complicada con síntomas físicos, y especialmente con lesiones de la sen- sibilidad y del movimiento , se encuentran al examinar los cadáveres alteraciones variables, cu\a importancia está en razón directa de la intensidad de los síntomas físicos. No nos pa- rece que se halla autorizado Lelut para esta- blecer, que puede existiría demencia con pará- lisis general, sin que se note después de la muerte vestigio alguno apreciable de alteración del cerebro ó de sus membranas (Inducciones sobre el valor de las alteraciones del encéfalo en la locura, p. 98); pues solo funda esta propo- sición en tres observaciones poco concluyen- tes, publicadas en la'Clínica de la casa de lo- cos de Montpellier en el año de 1829. Entre las lesiones que ofrece el cerebro no hay una sola, que pueda considerarse como propia especial- mente de la locura complicada ; aserción que ; demuestran los resultados contradictorios de los autores que no han podido entenderse, ni so- bre el asiento, ni sobre la naturaleza de la le- sión que debe caracterizar la locura. En efec- to, sin hablar mas que de los autores moder- nos, Foville, Delaye, Bouchet y Cazauvieilh hacen consistir dicha lesión en la flegmasía y reblandecimiento de la sustancia gris superficial; Parchappe en el reblandecimiento de la parte media de la capa cortical, y Bayle en la flegma- sía crónica de las meninges. Foville indica tam- bién la soldadura de los diversos planos del ce- rebro. »3.° Cuando se manifiestan en un enage- nado lesiones de la sensibilidad y del movi- miento , la afección adquiere un curso progre- sivo y termina en la demencia paralítica. »4.° «La causa inmediata de la enagenacion mental, dice Georget, no debe ser siempre una misma,» lo cual es á nuestro parecer una ver- dad que conviene no perder de vista un solo instante. «Con el auxilio de las proposiciones prece- dentes , esperamos , no resolver la difícil cues- tión de que vamos á ocuparnos, sino al menos simplificarla mucho, y traerla hacia el terreno en que se la debe considerar , si se quiere ob- tener ulteriormente resultados positivos. Si el estudio patogénico de la locura se halla tan os- curo y controvertido, es porque no se han que- rido admitir ciertas distinciones indispensa- bles. »Hé aquí el modo como nos parece debe establecerse en el estado actual de la ciencia la naturaleza de (a locura »A. La locura simple, esclusivamente cons- tituida por la perturbación de la inteligencia , y considerada en su principio, parece depender al- gunas veces de una irritación encefálica , y por lo común procede manifiestamente de una neuro- sis del encéfalo. Eu este último caso puede de- cirse con Lelut: «Es muy probable que la cau- sa próxima de la locura consista en la altera- ción de las relaciones que existen entre el i cerebro y los fluidos imponderables , como el , eléctrico ó electro-magnético, el lumínico y el | calórico, cuya acción sobre este órgano consti- , tuye en totalidad, ó al menos en parte, la cau- i sa primera de la vida y del pensamiento» (Ind. ¡ sur la valeur des alter , etc., p. 66) » Efectivamente , en algunos casos de ma- nia, muy difíciles de distinguir del delirio agu- do, cuando la locura se ha manifestado des- pués de la acción de causas evidentemente es- citantes (escesos de estudio , colera , insolación, golpes en la cabeza, etc.), y el enagenado pre- senta síntomas bien característicos de conges- tión (calor general, fuerza y frecuencia de pul- so, rubicundez ds los ojos, irritabilidad de los sentidos) se puede admitir la naturaleza irri- tativa de la enfermedad ; aunque no es raro ver desarrollarse neurosis eu las mismas cir- cunstancias y producir fenómenos idénticos. He aquí, pues, las proporciones á que debe re- ducirse la proposición de Broussais: «La ma- nia supone siempre una irritación del cereb.o» (De Virrilation el de la folie, t. II, p. 417, 2.a edic). La locura producida por la irritación se halla siempre caracterizada por la exaltación de las facultades intelectuales (alucinaciones, monomania, mania). »No puede negarse que la locura simple es comunmente una neurosis, pues asi nos pa- rece demostrarlo de una manera incontestable las siguientes consideraciones. »La enfermedad se desarrolla muchas ve- ces bajo la influencia de causas manifiestamen- te debilitantes. »No va acompañada de síntoma alguno de irritación ni de congestión primitiva. »S;gue un curso intermitente periódico. >k\- aumenta bajo la influencia de una tera- péutica antiflogística , y disminuye ó se cura completamente con una medicación escitante. «Cesa algunas veces de un modo espontáneo y repentino. »Se cura bajóla influencia de un tratamien- to esclusivamente moral. »Puede trasmitirse por imitación. »No deja después de la muerte vestigio al- guno de lesiones anatómicas. «Bouchet y Cazauvieilh entran en porme- nores muy estensos, para probar que la epilep- sia y la enagenacion mental son de naturaleza idéntica (Arch. gen. de med., primera serie, to- mo IX, p 510, y t. X, p. 5). Nosotros somos también del parecer de estos médicos, con la diferencia de que en lugar de decir como ellos, que la epilepsia es debida á la inflamación de la sustancia blanca, y la locura á la de la gris, opinamos que estas dos enfermedades son neu- rosis. «Cuando la locura simple ha persistido mu- cho tiempo, ya en el estado de irritación encefá- lica ó ya en el de neurosis, acaba muchas ve- 200 DE LA ees, pero no siempre , como quiere Broussais (loe. cit., p. 418), por ocasionar una verdade- ra encefalitis crónica parenjuimatosa ó mem branosa. Esta complicación es efecto de la lo- cura, y no creemos que sea tan ridicula seme- jante aserción como pretende también dicho médico, y (pie deba desterrarse «entre los ab- surdos eu que tanto abundaba la patología» an- tes que hubiera sido reformada por el autor de la Historia de las flegmasías crónicas (Uroussais, obra cit., t. II, p. 410). La locura constituida por una neurosis está caracterizada, ora por la exaltación de las facultades (alucinaciones, monomania , mania), ora por su debilidad (de- mencia simple). »B. La locura que va des le su principio com- plicada con lesiones de la sensibilidad y del mo- vimiento (demencia paralítica) reconoce por cau- sas varias alteraciones encefálicas que se pueden considerar como resultados de una flegmasía crónica. Estas alteraciones determinan proba- blemente, no solo síntomas físicos, sino tam- bién perturbaciones de la inteligencia, que están caracterizadas esencialmente por la debilidad de las facultades. »Si tratarnos ahora de ap'icar estas dos pro- posiciones al estudio de la locura , considerada en las diferentes formas sintomáticas que de- jamos descritas , podemos deducir: »1.° Que las alucinaciones , la monomania, la mania y la demencia simple, sin lesiones de la sensibilidad ni del movimiento, ora de- penden de una irritación encefálica, ora de una neurosis del encélalo. »2 ° Que la neurosis encefálica que produce la locura es susceptible de ocasión ¡r una irri- tación, tina congestión cerebral, cuya persis- tencia puede á su vez sostener la neurosis. En este caso, la irritación, sii-mpre consecutiva, no es mas que una complicación. »3° Que la locura complicada con lesiones de la sensibilidad y del movimiento, es decir, la demencia paralítica, depende de una ence- falitis crónica general. »Ya manifestaremos en otro lugar que tal es nuestra opinión (V. el artículo Encefa- litis). »4.° La encefalitis gpneral crónica (demen- cia paralitica), es las mas veces primitiva, y se manifiesta desde el principio por los síntomas que la caracterizan. »5.° La encefalitis general crónica (demencia paralitica) es en ciertos casos consecutiva, constituyendo entonces una complicación final, una terminación de la locura: los primeros síntomas con iup se manifiesta, se hallan al- gunas veces disfrazados por un tiempo mas ó menos largo por los síntomas de la enagena- cion menlal; pero acaban por hacerse predo- minantes, siendo entonces reemplazada laexal lacion de las f icultades por una debilidad gra- dual y por la pérdida total de las mismas. »G.8 La erirefalítis general crónica (demencia paralítica) muy rara vez se cura, y eso solo en LOCURA. su principio. Heclama esclusivamente el n^o de medios higiénicos y farmacéuticos. »7.° La locura con exaltación de las fantlt*- des (alucinaciones, monomanía, manía), es ^»s- ceptible de curarse en todas las épocas d^*sii duración, siempre que continué en estadolie simplicidad: sin embargo, es tanto mas pro" bable la curación , cuanto menos au igua la en- fermedad. Según que la locura se presente con h>s caracteres de una irritación ó de una neu- rosis, asi deberá tratarse por los medios físi- cos ó por los morales. E>tos son los que se ha- llan mas frecuentemente indicados , puesto que la locura es por lo común una neurosis, y de- ben ser de tal naturaleza , que puedan provo- car una perturbación moral intensa. »8.u La locura con debilidad de las faculta- des (demencia simple) ofrece menos prohabili- dades de curación que Ta forma precedente, exigiendo la reunión de los medios físicos y de los agentes morales La indicación es estimu- lar la inteligencia y el cerebro No creemos deber hablar aqui de la demencia senil. »No sin largas meditaciones ni tras de p >- ca perplejidad, nos hemos decidido á emitir estas opiniones, que Serán tal vez vivamente criticadas: si acaso nos hemos engañ.ido, aun podremos haber hecho un servicio a la ciencia, provocando una esposicion precisa sobre una cuestión , que puede decirse no s- halla pre sentadi todavía con claridad y francamente discutida. «Clasificación en los cuadros nosoló- gicos —Casi todos los nosógrafos han colocado la enag<-nacion mental enlre las enfermedades nerviosas , eS decir , entre aquellas cuva natu- raleza es desconocida. Sauvages disriouye la s diferentes formas de la locura en los cuatro órdenes de que se compone su octava clase, consagrada á las enfermedades del entendimien- to. La locura constituye , según Cullen, el cuar- to orden de su segunda clase ^enfermedades ner- viosas), y segun Good el primer orden de la cuarta clase fenfermeitades de las funciones ner- viosas). Pinel coloca la enagenacion mental en el segundo orden (neurosas de las funciones ce- rebrales) de su cuarta clase (neurosis). Rostan hace figurar la locura en su segunda división, consagrada á las enfermedades eu\o asiento no es mas que probable, ó ovjí enteramente desco- nocido. Por último, Andral, en su curso de pa- tología interna , incluye la enagenacion mental enlre las enfermedades de los centros nerviosos, caracterizadas por una lesión de la in'e'igencia, que se presentan sin alteraciones cadavéric s. «Historia y bibliografía. —No es nues- tro ánimo dar una lista de las numerosas obras que se han publicado sobre la locura conside- rada en general ó sobre cada una de sus for- mas, y cuya enumeración puede verse en el Diccionario de medicina (art. Locaba); nrnos ocuparemos aquí de la bibliografía; siijo lo pu- ramente necesario para trazar la historia de la enagenacion mental. DE LA «Hipócrates describió manifiestamente ca- ¡ los de inania eu su Segundo libro de las epide- mias ; pero no trata sin embargo de la locura de ¡ una manera especial, y la confunde con las di- ' ferentes afecciones del encéfalo. » Areteo fué el primero que establecióde una manera positiva la existencia de la enagenacion mental en su descripción de la melancolía y de la manía (Decaus.etsign. morb. diuturn., lib. I, cap. V), que es muy notable bajo todos aspec- tos; pues no solo pinta en ella con una exacti- tud bastante considerable los síntomas de la mania y de la melancolía (confundiéndola to- davía sin embargo con la hipocondría), sino que incluye también una indicación de los que corresponden ala demencia, y hace observa- ciones tan exactas, que después del tiempo transcurrido conservan todo su valor. Léese en él, por ejemplo, «la melancolía parece ser el principio y una simple modificación de la manía... Esta es estable, permanente, sin fiebre, y distinta del delirio agudo y del senil, que es la calamidad del último período de la vida. El delirio senil no tiene intermitencia, ni es curable; la mania es intermitente, y puede curarse por un tratamiento bien dirigido... Los maníacos se hallan sujetos á frecuentes recaí- das.» Indica también las diferentes perturba- ciones de las facultades intelectuales, como el furor, las alucinaciones é ilusiones ; en una pa- labra , esceptuando el método, el estudio sin tomático deja poco que desear. Enumera las causas casi completamente. Su anatomia palo- lógica es nula, lo mismo que la terapéutica. «Sorano hace una descripción de la inania, que no puede leerse sin profunda admiración; pues en general difiere muy poco de las de nuestros mejores monógrafos modernos. Dis- tingue cuidadosamente la enagenacion del fre- nesí: la invasión, los síntomas, el curso, las causas, todo lo estudia perfectamente. La ma- nía , dice , es rara en la vejez, y especialmente en la infancia...; su invasión ora es súbita, ora lenta...; las causas son ignoradas ó desconoci- das , físicas ó morales...; hace mención délos pródromos y de los accesos...: del estado de los enfermos durante los intervalos que separan los ataques; de las lesiones de los sentidos...; de los síntomas físicos..., y de las ideas deli- rantes que predominan. «Uno cree ser gorrión, gallo ó puchero; otro Dios, orador, actor, có- mico ó Irágico, y un tercero lleva uu canuto de paja imaginándose tener el cetro del mundo» (Celio Aureliano, Acutor., libro I, cap. 1, 2, 3, 11, 15.— Chron., libro I, cap. V). Formula muy bien el tratamiento higiénico; aconseja combatir el estreñimiento, ap.icar sanguijue- las y ventosas; indica igualmente el tratamien- to moral (C Aureliano, Aculor., libro I, capí- tulo 9, 11.—Chron., libro 1, cap. 5), y des- cribe muy bien la melancolía [Chron., libro I, eap. 6). »G'iIpho apenas hace mas que reasumir y someter A una apnciacion ilustrada iua uab*- loccra. 207 jos de sus antecesores. En sus escritos se en- cuentran algunos pasages notables , corno por ejemplo: «el delirio es un accidente del órga- no, bajo cuya dependencia se halla el pensa- miento,» al lado de opiniones que forman con ellos un contraste desagradable. Galeno procu- ra buscar en el humorismo la causa próxima de la mania, y aconseja las emisiones sanguí- neas y los revulsivos a las estremidades infe- riores. »La ciencia pareció retrogradar después de este médico. Alejandro de Tralles oscureció las descripciones, haciendo divisiones lun nu- merosas como infundadas, y descuidó los sa- bios preceplos de terapéutica dados por S ira- no , para formular una multitud de recetas ab- surdas. »Pablo de Egina siguió una dirección me- jor; reprodujo en gran parte las observaciones de Areteo y Celio Aureliano; insistió en el uso de los diuréticos, de los purgantes, de las emi- siones sanguíneas , v en la utilidad de restab'e- cer en ciertos casos los flujos menstrual, he- morroidal, etc.; también hizo una descripción de la licantropia (De re medica). »Los árabes en nada contribuyeron á que adelantase la ciencia , y mas bien entorpecieron su marcha con teorías ridiculas; asi es que Aví- cena considera los espíritus vitales como una sustancia aérea , cuyo oscurecimiento produce la melancolía. »Desde esta época hasta la mitad del si- glo XVII, el estudio de la enagenacion mental se perdió en las doctrinas del humorismo, de la cocción de los humores , de su fermentación acida ó alcalina, en las explicaciones químicas de Paracelso, y en el esplritualismo de Van Helrnont, observándose ap. rías en los diferen- tes escritos aguuos hechos observados cuida- dosamente. »Lu I6¿0 hizo Silvio Deleboe algunas obser- vaciones muy exactas, conducido por su expe- riencia personal. Según el, la estupidez es natu- ral ó accidental; la primera no es curable, y la segunda lo es muy difícilmente... Los enfermos que seeiitregana ideas de vanidad y dominad» n son incurables... Dice que los errores del jui- cio deben corregirse suspendiendo la precipita- ción de esta facultad , deteniéndola en las co- sas que ha examinado, y no desamparándola hasta que las haya juajodo bien... Los movi- mientos voluntarios, dice, pueden otar dis- minuidos ó abolidos (Medicina? practica?, optra omnia, Venetíis, 1735, p 23.Í). Después de haberse manifestado Silvio tan buen observa- dor, cae en doctrinas falsas. Trata de esplicar todas las afecciones del sistema nervioso poi los diferentes géneros de alteración y fermen- tación del humor pituitoso, y aconseja comba- tirlas con los medicamentos propios para disol- ver, modificar y espeler la pituita viscosa. No obstante, se encuentran en él las notables pa- labras siguientes: «El que no sabe tratar las en- fcrmcdduta del entendiuiitiilo uo debe llamar- 208 PE LA LOCURA. se médico. He asistido un número considera- ble de afecciones de esta naturaleza , y he con- seguido curar muchas, mas bien, por cierto, valiéndome de impresiones morales y de los re- cursos del raciocinio, que de los medicamentos» (loe. cit ,p. 266). «Platero (Observ. in hominis affecttbus ple- risque, Basileae, 1641) describe el idiotismo con el nombre de enagenacion conyénita. Cita ejem- plos de alucinaciones, de lipemanías, de mo- nomanías suicida y homicida , refiriendo, cin- cuenta y cuatro observaciones de locura per- fectamente trazadas. Se ocupa de investigar los primeros signos que muchas veces revelan la mania, los que no son, dice, perceptibles sino para un médico muy ejercitado; y por último, establece la existencia de la locura temporal. «Hay algunas enagenaciones muy pasageras, consiguientes á una impresión viva, que una vez disipada, solo deja vestigios de corta dura- ción.» En cuanto al tratamiento preconiza las emisiones sanguíneas y los vomitivos. «Sennerto distingüelos sentidos internos de los estemos; establece algunas divisiones en las facultades, y asigna á la monomania su verdadero carácter. «La razón , dice este mé- dico, está poco alterada , ó solo recae el delirio sobre un objeto , respecto del cual se engaña Siempre el enfermo, discurriendo exactamente sobre todo lo demás:» hace mención de la lipe- manía , de la amenomania , la monomania de orgullo, la demonomania, y describe muy bien la mania: insiste en el furor que acomete algu- nas veces á los enagenados, y en la facilidad con que pueden soportar el frió. Sennerto cae después, en cuanto á la patogenia , en todos los errores desús antecesores, y añade, que cier- tos filtros, y la influencia superior de los de- monios, pueden producirla locura. «.Sidenham (1650) apenas hace mención de esta enfermedad. »Bonet (1660) reúne un considerable nu- mero de hechos de enagenacion mental; indica la frecuencia de las ideas orgullosas, y de- muestra que las diferentes formas de la locura pueden combinarse entre sí, y sucederse unas á otras guardando cierto orden. «Se ha visto, dice este médico, un hombre que, siendo ma- niaco en el invierno, so volvia melancólico el estio.» Describe la agitación , el furor, la Cuer- ea estraordinaria de los maniacos, los insom- nios que padecen, y su insensibilidad al frió; enseña que el escorbuto es una complicación frecuente de la locura, y deshecha las influen- cias ocultas admitidas por Sennerto. «El trata- miento de la melancolía, añade, consiste en destruir una convicción falsa profundamente establecida , para lo cual es preciso obrar eu sentidocontrarioálatendenciaquese observe.» «Baglivio (Prax. med.) rebate el abuso de as emisiones sanguíneas y de los purgantes; vconseja examinar atentamente el estado de las aias digestivas, y concede una influeiicia muy poderosa «1 tratamiento moral. »En la misma época que Baglivio, combatió Stahl el humorismo de los galeniütas , y las teo- rías de los químicos y de los iatro-mecánicos; colocando la causa próxima de la locura en un estasis de la sangre, producido por una dismi- nución de la influencia del alma sobre el apa- rato circulatorio. »En 1700 prohijó Boerhaave todas las teo- rías humorales desenvueltas por Sennerto, las exageró todavía mas, y arrastrado por ellas desconoció los escelentes preceptos de terapéu- tica dados por algunos de sus antecesores. »Hemos llegado á la época de Morgagni, con el cual se abrió una nueva era á la enage- nacion mental. Hasta este tiempo únicamente las descripciones sintomáticas tenian un valor real; pues sufriendo la patogenia la influencia de todas las teorías que reinaban sucesiva ó si- multáneamente, estaba sumergida en una pro- funda oscuridad , destruyendo respecto de la terapéutica los resultados que suministraba la observación. «Morgagni trata de buscaren la anatomia patológica la causa próxima de la locura, y des- hecha todas las teorías de Galeno, Stahl, Sen- nerto, etc. En su inmortal obra (De sedibusel causis morborum, 1772) dice, que en todos I><% enagenados ha encontrado un endurecimiento del cerebro; pero añade, que esta alteración se ha observado igualmente en individuos cuyo entendimiento se hallaba sano; y con una bue- na fé y una prudencia muy rara en nuestros dias declara , que es preciso hacer majoies in- vestigaciones y reunir mas elemenl- s de certi- dumbre, para poder sacar deducciones posi- tivas. »Después de Morgagni continuaron Haller (1761), Meckel (1664) y Lieutand(l765), bus- cando la causa próxima de la locura eu las al- teraciones del encéfalo. Desde 1782 á 178'¡ reunió Arnold todos los materiales que estaban esparcidos en los diversos autores, y publicó el primer tratado que existe sobre la materia. Coloca este médico la causa próxima de la lo- cura en el cerebro , y la hace consistir en uní modificación de la densidad de la sustancia me- dular y de las partes de este órgano que unen el alma al cuerpo (Observ. on the nature , kinds, causes and preventwn of insanity , lunacy or madness; Leicester, 1782 , un vol.;—1780,2 volúmenes). »Eu 1787 publicó Perfect una colección de observaciones, entre las que se encuentran va- rios ejemplos de las diferentes formas de locura (Select. cases in the different species of insanity lunacy, or madness; Lond., 1787). »Én 1790 publicó Greding sobre las altera- ciones del encéfalo en la enagenacion mental algunas observaciones, basadas en ciento no- venta y seis autopsias: habia distribuido sus enfermos en cinco clases , colocando en la pri- mera los locos furiosos, en la segunda los me- lancólicos , en la tercera los imbéciles, en la cuarta los epiléptico? furiosos, y en la quint I)E LA LOCI'RA. 209 losepilépticos imbéciles(Scemmtliche medicinis-' lire aigu et dans la folie; París, 1836), y Leuret che Schriften; Graiz , 1790). (Dujraitement moral de la folie; Par¡9, 1840). »Nos contentaremos con indicar únicamen- te las notables obras de Chiarugi (Della pazzia in genere, de in especie, etc.; Florencia, 1793), de Crichton (Inquiry into the nature and origin of mental derungement, etc.; London, 1798), y de Haslam (Obs. on insanity, xaith practical re- marks on that disease; Loiídon , 1798), en las que se encuentra una multitud de documentos útiles; y pasaremos á la época de Pinel. »AI publicar este su Tratado médico-filosó- fico de la enagenacion mental (París, 1806), dio á la ciencia un impulso, al que se deben tal vez todos los emínentestrabajos que poseemos en la actualidad sobre la locura. Aunque el ilustre au- tor de la nosografía filosófica se ocupa poco de la anatomía patológica, no pudiéndose tal vez atri- buirle considerables adelantamientos en su es- tudio; lo cierto es que , colocado al frente de un gran establecimiento de locos, se compade- ció de la lastimosa condición en que estaban sumidos estos desgraciados, de los malos tra- tamientos que se les prodigaban, de la influen- cia funesta que semejantes circunstancias ejer- cían, tanto sobre la afección como en la mor- tandad , y se decidió con vehemencia á reme- diar tan miserable estado; para lo cual intro- dujo una reforma completa en el servicio de ¡as casas de locos, y llamó la atención sobre esta numerosa clase de enfermos. Desde entonces se apresuraron á meditar sus doctrinas una multitud de hombres distinguidos, á los que es deudor el estudio de la enagenacion mental de los progresos que ha hecho en este siglo. »La anatomía patológica y la sintomatolo- gia fueron el doble objeto á que se dirigieron todos los esfuerzos: unos se ocuparon única- mente de la causa próxima de la locura , que- riendo encontrarla por fuerza en tal ó cual al- teración del encéfalo; y otros, poco confiados en los resultados anátomo-patológicos, se dedi- caron especialmente á descomponer el delirio, y á estudiar sus elementos intelectuales. »En el largo artículo que acabamos de con- sagrar á la locura, hemos tratado de analizar, por decirlo así, todos los escritos modernos re lativos á esta enfermedad , y por lo tanto no volveremos á entrar ahora eu su apreciación. Sin embargo, para facilitar al lector las inves- tigaciones bibliográficas, en caso de que las quiera hacer, vamos á indicarle los principales escritos que debe consultar. «Parchappe (Des alteralions de Vencephale dans Valiénation mentóle; París, 1838) reasu- me en una memoria muy bien hecha casi to- dos los trabajos que, desde Morgagni hasta nuestros dias, han tenido por objeto fijar el asiento y naturaleza de la locura y las altera- ciones encefálicas que la determinan. Las opi - nioues de este autor nos parecen demasiado favorables á la anatomía patológica, y es preci- so oponerles las de Lelut (Inductions sur la va TOMO VI. «Desde 1816 hasta estos últimos años ha pu- blicado Esquirol algunas memorias sobre las diferentes formas de la locura, reunidas des- pués en una sola obra en 1838 (Des maladies mentales, etc., París, 1838, 2 vol. en 8.°). Las mas notables son las que tratan de las alucina- ciones, de las ilusiones, de la locura puerpe- ral, de la lipemanía y de la monomanía suici- da y homicida. La obra de Esquirol no es un tratado metódico, y sisólo una reunión de me- morias aisladas, que no tienen conexión unas con otras; pero no por eso deja de ser una mi- na inagotable, donde se encuentran disemina- dos tesoros de observación y de una sana práctica. Marc, en una obra consagrada espe cialmente á la locura considerada bajo el pun- to de vista de la medicina legal, establece muy bien el diagnóstico de las diferentes formas de la enagenacion mental, y reproduce las inves- tigaciones á que ha dado lugar la monomanía homicida, la kleptomauia y la piromania (De la folie considerée dans ses rapports avec les qucslions médico-judiciaires; París, 1840, 2 vol., en 8 °). Podran leerse también con fru- to por lo que hace al estudio sintomático de la locura, los Fragmentos psicológicos sobre la enagenacion mental de Leuret (París, 183'*-). »E1 estudio de las Causas de la locura se halla muy por eslenso en una memoria de Parchappe (Recherches stalistiques sur les cau- ses de Valéination mentale; Rouen 1839). Por último, Leuret en su obra titulada Deltratamien-- lo moralde la locura ^París 1840,, no solamen- te espone sus propias ideas sobre la terapéuti- ca de la enagenacion mental, sino que reasu- me también las de sus antecesores y contem- poráneos. «Finalmente mencionaremos los trabajos de Mason-Cox (Practical obs. on the insanity, etc., Lond.,1804, 1808, 1813), Haslam (Obs. on madness and melancholg; Lond, 18)9), Crow- ther (Prat. remarks tn insanity, etc.; Loud, 1811), Dulmison (Des vcsanies ou maladies men- tales; París, 1816), Heinroth (Lehrbuch der SlliórungenderScelenlebens,etc.; Leipsic. 1818), Georget (De la folie, etc.; París 1820), Bur- rows (An inquiry into certain errors relalive to insanity , cíe; Lond , 1820;—Com mentarles on the cause, formes , symptoms , and treatment of insanity; Lond, 1822), Guislain (Traite sur les phrenopathies, 183o), El lis (Traite de Valié- nation mentale, etc.; traducido del inglés por T. Archambault; París, 1840). «Los diferentes artículos escritos por M. Calmeil en el diccionario de medicina merecen especial mención. «Aubanel y Thore han publicado muy re- cientemente uu folleto (Recherches stalistiques sur Valiénation mentale, etc.; París, 18íl), que sentimos no haber visto hasta que ya se hallaba impreso nuestro artículo, aunque á la leur des alterations de Vencephale dans le de- [verdad d trabjjo de estos médicos no ha he- 27 210 l>R LA LOCIRA. cbo mas que confirmar las proposiciones que dejamos establecidas. El escrito de Aubanel y Thore se halla compuesto esclusivamenle de cuadros, destinados á dar á conocer los datos estadísticos que suministró la observación de 5'9 enfermos, sobre la anatomía patológica, la etiología y las terminaciones de la locura: «Tal vez se nos culpará, dicen estos autores (p. 6), de haber sido demasiado avaros en por- menores é inducciones; pero no hemos pre- tendido otra cosa que esponer los resultados mas evidentes que nos han permitido enunciar nuestras cifras, evitando cuidadosamente en- trar en discusiones que nos obligasen á hacer una historia completa de la locura.» »La anatomía patológica sacará poco fruto del trabajo de Aubanel y Thore*. solo se han examinado 07 cadáveres, de los que 14 perte- necían á individuos maniacos y 53 á dementes (loe. cit.). En el encéfalo de todos ellos se han encontrado alteraciones variables, que tenian comunmente su asiento en las meninges y en la superficie del cerebro (p 175); estas diver- sas alteraciones estaban en ciertos casos reu- nidas en un mismo individuo, pero las mas ve- ces existían separadas (ibid.). Ninguna de ellas ha sido constante, pues la que se ha observa- do con mas frecuencia ha faltado en mas de I mitad de los casos íp. 171). Estas alteracio- nes , aunque variables en su forma, se aseme- jan á las que estamos habituados á referir á un movimiento de naturaleza flegmásica (pá- gina 175). Entre estos resultados los que su- ministraron los 14 maniacos hubieran podido tener algún valor, si Aubanel y Thore hubieran cuidado de agregarles la historia de los sínto- mas observados durante la vida de los enfer- mos; pues lo que ya dejamos dicho mas arri- ba (V. Naturaleza) demuestra cuan importan- te es semejante indicación, que no puede des- cuidarse si se quiere obtener consecuencias algo significativas. «No esludían los autores los síntomas con muchos pormenores, y apenas tienen en cuen- ta , por decirlo así, mas que la forma de la lo- cura. Entre 443 enfermos (hacemos abstrac- ción de los idiotas, de les epilépticos, de las recaidas y restablecimientos sin designación de síntomas), Aubanel y Thore enumeran: 181 maniacos, 66 monomaniacos, !>1 melancólicos, 10 estúpidos, 45 dementes y 120 dementes paralíticos. »Las curaciones y mortandad las aprecian cuidadosamente en todas sus circunstancias (p. 122-167). Mas de la mitad de los enfermos fiurados pertenecen á la mania. La elevación de temperatura es una circunstancia muy fa- vorable para la curación (p. 129). «El capítulo de las recaidas, dicen Auba- nel y Thore, le omiten genera'mente todos los que han publicado escritos sobre la enage- nacion mental; pero esta es sin embargo una cuestión que de ningún modo debe descuidar- se: entre 5í9 enfermos se observaron 44 re- caidas distribuidas de la manera siguiente.» (p. 24-25). ' 26 maniacos, 8 monomaniacos, 6 melancólicos, 1 alucinado, 2 dementes, 1 imbécil. »La etiología es el punto que Aubanel y Thore estudian masdetenilamentey coumavor cuidado: los resultados que han obtenido es tos autores confirman los que dejamos espues- tos eu nuestro artículo. »La estension ya harto considerable de este, nos ha obligado á no presentar al lector mas que uu diseño rápido é incompleto de la historia de la locura: los que quieran profun- dizar mas este estudio interesante, podran con- sultar con fruto las Investigaciones históricas sobre la enagenacion mental de Trelat (París, 1827), y la introducción que coloca el doctor Archaiubault al frente de la traducción de la obra de Ellis, en la que se esfuerza princi- palmente en probar por medio de observacio- nes históricas y bibliográficas, que la locura no es una enfermedad particular de los pue- blos civilizados, que tiene relaciones con los diversos sistemas filosóficos que han reinado en las ciencias, y que sus formas presentan el carácter de las ideas generales que domi- nan en cada siglo.» (Monneret y FleurY, Corrí' pendium de medecine pratique, t. IV, p. 124 y siguientes). ARTICULO V. De la Nostalgia. j Después de habernos ocupado de la locura en ; general y de sus principales formas, nos es in- dispensable consagrar un artículo especial á la nostalgia, que aunque tiene algunos puntos de contacto con la enagenacion mental, no puede en manera alguna confundirse con ella. »La palabra nostalgia se deriva de nena, yo regreso ó yo parto, ó de cjctís vuelta, y de acKyoí dolor, es decir, tristeza causada por el deseo estremado de volver á ver el país natal ó las personas que nos son mas caras. Esla espre>ion , bastante singular , la empleó Nen- ter por primera vez; pero nos parece prefefi- , ble la denominación dé nostomania. »SinoiMM!A.—Nostalgia de Linneo, Sau- ¡ vages, Sagar, Cullen, Darwin y Swediaur; ! melancolía de Vogel; nostomania y pathopatri- j dulgia de Zwiníjer. «Definición.—La nostalgia es una neurosis DR LA NOSTALGIA. 211 cerebral, una especie monomania , caracteri- zada por la tristeza que causan la ausencia dfl país natal y el deseo irresistible de volver á él ó de ver las personas que mas que- remos. «Esta enfermedad es una neurosis, que no ge refiere á ninguna lesión apreciable del sis- lema nervioso ni de las demás visceras; pues las alteraciones cadavéricas que indican los autores no tienen con ella ninguna relación di- recta ; tales son las flegmasías del cerebro ó de sus membranas de que hablan Larrey y Begin (Larrey, Recueil el mem. de chir.; Begin, ar- tículo Nostalgia, Dict. de med. et de chir. prat.,p. 8). Este último autor asegura, que se encuentran vestigios manifiestos de irritación en la parte anterior y superior del cerebro, asi como también en la pia madre y la arac- noides; llegando hasta decir que el reblande- cimiento, la induración del tejido nervioso y la infiltración serosa ó la inyección de las membranas , son lesiones casi constantes (ar- tículo cit., p. 81). Mas no pueden admitirse semejantes aserciones, pues la nostalgia seria entonces una encefalitis y una meningitis á la vez, que producirían todas las alteraciones po- sibles del cerebro; y escusamos decir que en la actualidad no podemos contentarnos ya con opiniones tan desprovistas de pruebas. » La nostalgia es una neurosis independien- te de toda lesión apreciable del órgano, y si al- guna vez se ha encontrado desorden material, es porque se han confundido con esla enfer- medad hipocondrías sintomáticas, ó porque se ha cometido algún otro error diagnóstico to- davía mas grave. «Síntomas.—Anunciase al principio por un cambio que sobreviene en las costumbres del individuo, el que perdiendo su alegría, busca la soledad para pensar mas libremente en su país y en los parientes y amigos que ha dejado. Cuando no está solo el enfermo, no se aban- dona todavía á su idea fija; pero en el momen- to que se separa de todas las personas que le rodean, vuelve á caer en una melancolía pro- funda, invencible. Llega por último ano p uler disimular á las personas que le rodean su con- tinua distracción , y aunque no confiese la causa de su pena, es fácil adivinarla. Si se le pregunta sobre el mal estado de su salud, se queja en efecto de dolores en diversas partes dtd cuerpo, ó bien de otros accidentes que di- ce esperimentar, ocultando asi al médico la verdadera naturaleza de su afección. Cuando se le habla de su pais natal ó de los parientes que ha dejado en él, se anima y pone rubi- cundo su rostro, sus ojos adquieren brillantez, se le aceleta el pulso, lanza profundos suspi- ros, y el 'trastorno general que manifiesta sin poderse dominar, indica á un médico obser- vador la verdadera naturaleza de la enferme- dad que padece. »Ademas de ia tristeza insuperable que se apodera del individuo, y de la constante di- rección de sus ideas, que dan á la nostalgia totí dos los caracteres de una monomania trist (v. el artículo anterior), y son los únicos dis- tintivos , se observan también otros que deben mencionarse. La cabeza está dolorida, pesada y caliente; las facciones como fatigadas , es- presando la tristeza y el desaliento, los ojos fijos, empañados y sin espresion; se pinta en la cara la estupidez; la inteligencia se halla intacta, pero carece de actividad á no ser cuando recaen las ideas sobre el objeto predi- lecto; los movimientos son penosos y vacilan- tes; el menor ejercicio basta para que se fati- gue el enfermo, y el sueño es nulo ó ligero, interrumpido por ensueños, en los que el pa- ciente habla en voz ata , conversando con las personas y cosas que son objeto de sus ideas. La digestión no tarda en alterarse á causa de lo pervertida y debilitada que se halla la iner- vación ; el apetito es nulo; la boca está amar- ga ó pastosa , y algunos, según J. Frank, tie- nen sed, aversión á los alimentos, y á veces un apetito voraz, cardialgía, cólicos, estre- ñimiento, diarrea y aumento en la escrecion urinaria (Traite de med. prat., trad. franc, p. 132, t. 111; Encycloped. med.). La respira- ción es lenta, fatigosa, entrecortada por sus- piros, y el pulso pequeño, muchas veces irre- eular y mas lento que en el estado fisiológico-. J. Frank ha observado treinta y seis pulsacio- nes por minuto eu un individuo (loe. cit., pá» ' gina 132): las secreciones están perturbadas, y la transpiración insensible se halla suspensa (Therrin, Essai sur la nostalyie, tés. inaug., p. 17, en 4.°; París 181 Ok «Curso, duración y terminación.—Lanos- tomania es una neurosis que tiene un curso j continuo y comunmente crónico, y el desorden j que produce en todas las funciones desarro- lla al fin esa fiebre héctiea moral, cuyos rasgos principales ha trazado tan bien Broussais. Los enfermos se debilitan poco á poco, son incapa- ces de moverse, rehusan obstinadamente salir de la cama, toman cotí repugnancia los ali- mentos que se les dan , y en una palabra , una vida puramente vegetal reemplaza á esa adir vidad fisiológica, que sostiene las funciones de las dos vidas, de nutrición y de relación. En 1 algunos sobrevienen parálisis parciales S. Frank, loe. cit.. p. 132), palpitaciones, lipo- timias y ansiedad epigástrica. «Larrey ha observado muchas veces en los soldados otra forma de n >stomania, que sigue un curso agudo. Eu estos enfermos hay un pe- ríodo de agudeza, en que se desarrolla una ce- falalgia intensa , frecuencia de pulso, convul- I siones en los miembros, y una escitacion del cerebro, que llega á veces hasta el somnambu- ' lismo v la enagenacion mental; á cu^operíj- do sucede otro de colapso, caracterizado por una postración que concluye con los enfermos en pocas semanas. »La muerte sobreviene á causa de un ma- rasmo progresivo y de una disminución gra- 212 DE LA NOSTALGIA. dual de la potencia inervatriz. Esta termina- ción es muy frecuente. Muchos enfermos po- nen fin á sus dias por medio del suicidio. «Diagnóstico.—La nostomania se puede confundir con la monomanía triste; pero esta se distingue fácilmente* de aquella, en que el delirio parcial no recae esclusivamente sobre el amor inmoderado del enfermo hacia su piis ó sus deudos. »Los soldados simulan algunas veces la nostalgia para obtener su licencia ó sustraerse momentáneamente á las exigencias de la disci- plina militar. Pero se conoce fácilmente la si- mulación por los signos siguientes: el verda- dero nostálgico, como hemos dicho, oculta cuidadosamente el deseo que tiene de volver á su pais, y el falso por el contrario de esto es de lo primero que habla, diciendo que todo su mal consiste en semejante deseo; sus fuerzas musculares no se disminuyen, su rostro carece de ese estupor melancólico que es tan constan- te en ia verdadera nostomania , el pulso es na- tural, y conserva el individuo su robustez. «Tampoco puede confundirse con la nos- talgia una monomania de un carácter com- pletamente opuesto, y que induce al in- dividuo á buscar en los viages la satisfacción de los incesantes deseos que tiene de cambiar de pais. Hoyer designa esta enfermedad con el nombre de apodemalgia, y Andress quiere que se la llame mas bien apodemania , puesto que escita el anhelo de visitar paises estranjeros y no aversión á la patria (J. Frank , loe. cit , pá- gina 134; Hoyer, De nostalgia ; Acta Academ. natur. curios., tomo III; Andress, Nostalgia? adumbratiopathologica; Berlin, 1826). «La nostalgia es una afección grave, que consume sordamente la constitución del indi- viduo, conduciéndole de un modo seguro al suicidio, si no satisface el imperioso deseo de ver su pais y familia. «Causas.—Los hombres están mas espues- tos que las mujeres á padecer la nostalgia, aunque sin embargo esta enfermedad ataca bastante á menudo á las muchachas del campo que pasan á servir á las grandes poblaciones (Percy y Laurent, art. Nostalgia, Dict. des se. med., p. 272; Begin , art. cit., p. 78). Es rara en las personas de edad avanzada, y afecta es pecialmente á los jóvenes que, viviendo en medio de su familia , no han esperimentado to- davía ninguna de esas vicisitudes que agitan con tanta frecuencia la vida humana. Laurent y Percy refieren la observación de un médico de ejército, que fué acometido de esta afección en una edad bastante adelantada , y no son ra- ros los ejemplos de este género en los anales de la ciencia. »Es mas frecuente que la padezcan los hombres de ciertos paises. Los habitantes de Suiza, Bretaña, de todo el oeste de Francia, de las orillas del Rhiu , los alemanes y en Es- paña los gallegos, se afectan muchas veces de ella ; mientras que es mas rara en los saboya- nos y en los andaluces. Ete ó melancolía. Todos los nosógra- fos reconocen que hay entre la nostalgia y la melancolía una afinidad tan considerable, que deben colocarse muy próximas en toda clasifi- cación. Linneo la incline entre los mor6¿ pa- thelici; Sagar en las vesanías; Vogel la consi- dera como una especie de melancolía, que co- loca en la clase9 (paranoia?); y Cullen, en fin, la describe entre tas vesanias (órd. IV, géne- ro 62, melancolía): Pinel hace de ella una va- riedad de la melancolía. «Histokia y bibliografía—Los antiguos confundían esta afección con la melancolía. Se halla indicada con claridad en las obras mas modernas de Van Swieten, Pringle y Poisson- nier. Entre las disertaciones que ocupan un lu- gar importante en la bibliografía, deben men- cionarse las de Harder (De nostalgia, en 4 °; Basií., 1678; y Cbllect des theses de Holler, tomo II), Zwiuger (Dissert. de pathopatridalgia fascicul. dissert. med., en 4.°; Basil., 1170), Hoyer (De nostalgia , en Act. Acad. natur. cu- rios., t. 111, p. 74), Scheuchzer ( De nostalgia comment. Bononien, t. I). De las tesis impre- sas m París nos han sido útiles la de Therrin (Essais sur la nost., núm-2, en 4.°; París, 1810) y la de Moreau (Consid. sur la nost., nú- mero 176 , en 4.°; Paris, 1829). Es de sentir que se encuentren en las tesis y memorias que se han publicado sobre la nostalgia un número escesivo de citas latinas , francesas \ de oirás lenguas , tomadas de los literatos que han es- crito sobre el amor de ia patria- Mejor seria que ese lujo de citas se reemplazara con refle- xiones mascieutificas, que pudieran llenar cier- tos vados que hay todavía eu la historia de la nostalgia. Casi todos los autores no han hecho mas que copiar el artículo de Laurent y Percy, que todavía es el mejor que poseemos, hallán- dose en él descrito el tratamiento moral con un notable acierto (Dict. des se. med., t. LVI, 1819). Merece también especial mención el ca pítulo consagrado por J. Frank á la descripción de esta enfermedad (Praxeos,etc., trad. franc, en la Encgclopedie des se. med., t- III, p. 131)» (Monneret y Fleurv, Compendium, t. VI, pá- gina 219 y sig.). articulo vi. Del idiotismo. «Idiotismo dei/jff privatus, sotitarius, por- que el idiota se separa de los demás hombres. «Sinonimia.— Stupiditas, vecordia ,amentia congenita, amentia, imbecillitas ingenii.faluitas, de Sauvages, Sagar y Vogel, microcephalia de Willis y Sauvages; morosis, de Linneo; demen- cia innata de Foderé ; idiviwuo de Pinel, Es- quirol y Leuret; imbecilidad de Lelut; idiotis- mo congénilo de Cruveilhier ; cienitismo, es- tupidez ile diversos autores; é idiotcy, natu- ral idiolism, conytnital pricntion of intellect, puerile imbecillity, weakness of miad , sillines?, slupidity, connatefatuily, primary fatuity, idio- lism , mental deficieney, original defieiency of understanding de varios autores ingleses. «Definición.—Pinel (Traite médico-philo- sophique sur Valiénation mentale; París, 1809, p. 181), define el idiotismo dioiendo que es «una abolición mas ó menos absoluta de las funciones del entendimiento ó de las afecciones del corazón.*) Este autor desconoce el carácter esencial de semejante estado patológico; pues se confunde con la demencia, si se admite con él, que puede ser ocasionado «por el abuso de los placeres enervantes, el uso de las bebidas narcóticas, los golpes violentos recibidos en la cabeza , por un miedo intenso ó una desazón profunda y concentrada, etc.;» en una pala- bra, si se cree que puede ser adquirido;Geor- get (de la Folie; París, 1820, p. 100), dice que el idiotismo es una falta de desarrollo de lat facultades intelectuales, y observa que no es, propiamente hablando, una enfermedad : «Los idiotas, dice este médico, deben colocarse en- tre los monstruos, pues son verdaderamente tales bajo el punto de vista intelectual.» Es- quirol (des Maladies mentales; París, 1838), dice, que no debe confundirse con la demencia «el idiotismo , que no es una enfermedad;» pero ni él ni Georget indican con precisión su carácter esencial. Calmeil (Dict. de med,, ar- tículo jdiotismo, t. XVI, p.212), llama al idiotismo una ausencia de las facultades men- tales y afectivas, una casi nulidad de las ftm cíones cerebrales, que proviene deun vicio con» génito ó pseudo congénilo del instrumento prin- cipal del pensamiento. » Según Foville (Dict. de med. et de chir. prat., art. enagenacion mental , t. I, p. 512), «consiste en la oblite- ración, en la destrucción mas ó menos comple- ta de la inteligencia;» pero solo puede destruir- se lo que ha existido, y este médico reconoce que la obliteración de la inteligencia es siem- pre congenita en el idiota. «Georget y Parchappe (Traite theoriqueet pratique de la folie; París, 1841) distinguen el idiotismo de la enagenacion mental, fundán- dose en que el primero es congénito; distin- ción que rebate Foville «¿el que una catarata sea congenita, es bastante motivo, dice este mé- dico, para estudiarla aparte de la accidental? ¿El labio leporino y la espina bífida no deben tenersp en cuenta en una distribución metó- dica de las enfermedades de los labios y del raquis?» Ciertamente que estas dos afecciones deben describirse en el capítulo consagrado por una distribución metódica á los vicios de con- formación de los labios y de la columna ver- tebral; pero es preciso no confundirías con el hidrorraquis y las heridas de aquellos órganos. wCruvedhier (Anal, pathot. du corpt hu- del idiotismo. 215 rtirtin,;).' entrega, testo de las láminas IV y V), y Ferrus (Lecons cliniques de .17. Fe mis sur les mnladics mentales; en la Gaz. medícale, 1830, t. IV, p. 438), admiten un idiotismo congcui- to y otro adquirido. En este último, según Fer- rus, han existido las condiciones de la inteli- gencia hiSta el momento del parto, y solo se han abolido por una influencia perniciosa, que ha podido ejercer su acción desde el instante en que !a matriz se contrajo para espeler el feto, hasta la época de la pubertad. En la de- mencia, por el contrario, la abolición de las fa cultades afectivas y morales solo se verifica después de esta época, cuando son ya muy ma- nifiestas, y están muy cerca de la perfección. «Es fácil conocer que la distinción estable- cida por Ferrus entre e\ idiotismo adquirido v la demencia, no estriba en ninguna base sólida; pues en efecto ¿cómo puede llamarse idiotis- mo adquirido á la debilidad de las facultades producida por una meningitis crónica en un niño, sosteniendo que esta misma debilidad intelectual, dependiente de la misma causa, debe llevar en el adulto el nombre de demen- cia1! No hay duda que es introducir una deplo- rable confusión en la ciencia , sostener con Cruveilhier, que el idiotismo congénilo y el ad- quirido deben reunirse en una misma denomi- nación, aunque el primero proceda siempre de un vicio orgánico, y el segundo sea «el último efecto, la consecuencia común de todas las en- fermedades cerebrales , y pueda distinguirse en idiotismo apoplético, epiléptico, consiguien tea la enagenacion mental, etc.» (Cruveilhier, loe. cit.). «Ya hemos tratado en el artículo anterior de disipar la confusión que toddvía reina entre los autores relativamente al idiotismo, formu- lando los principios eu que vamos á apoyarnos aqui. Conservando el nombre de demencia á toda debilidad adquirida de las facultades in- telectuales, morales ó afectivas, cualquiera que sea su causa, ora suceda á una de las formas de la enagenacion mental, á una afección del cerebro (meningitis,heridas de la cabera, ele, imbecilidad de Parchappe); ora se manifieste de un modo primitivo, acompañada de parálisis y constituyendo por sí sola la enfermedad, lla- maremos idiotismo á la falta de desarrollo mas 6 menos completa, pero esencialmente congenita, de las'facultades intelectuales, morales, afecti- vas, éinstintivas, acompañada ó no de ciertas deformidades. »Esta definición, opuesta á las opiniones de Pinel, Rusch, Burrows , J. Frank y Fovi- lle, se halla por el contrario de acuerdo con las de Georget, Prichard, Leuret, Parchappe, y la mayor parte de los autores contemporáneos (v. el art. locura). «División.— Para estudiar cual conviene y con método el idiotismo , preciso es distin- guir las diversas formas y grados* de este vició de conformación: la palabra, dice Esquirol, es el signo que se lidia mas constantemente en relación con la capacidad inleledual de los idiotas, y constituye por lo tanto el carácter de las principales variedades del idiotismo. »En el primer grado de la imbecilidad, h palabra es libre y fácil; en el segundo no tanto, y el vocabu'ario es mas circunscrito. »En el primer grado del idiotismo propiamen- te dicho, el idiota no puede hablar mas que pa- labras y frases muy cortas; en el segundo solo articula monosílabos ó algunos grites, y en el tercero faltan las palabras, las frases, los mo- i nosílabos, etc., habiendo una mudez comple- ta» (loe. cit., p. 340). «Esta división no puede aceptarse, pues se halla demostrado por numerosos hechos, que la palabra no siempre está en relación directa con las lesiones de la capacidad intelectual, y ademas creemos, que el estado de las faculta- das y el instinto deben colocarse en primera línea entre los síntomas del idiotismo: última- mente, algunas formas particulares de la lesión que nos ocupa (cretinismo, albinismo) no se ha- llan comprendidas en esta división, á la que preferimos la siguiente, que nos parece la me- jor que puede establecerse. »A. Idiotismo simple.—a. i.er Grado.—Im- becilidad de Esquirol. Los imbéciles son ge- neralmente bien conformados, y su organiza- ción difiere poco de la normal.— b. 2.° Gra- do.—Idiotismo propiamente dicho de Esquirol: en este hay falta de inteliajyicia y de sensibi- lidad , que corresponden aNicios de organiza- ción comunmente bastante pronunciados.—. C 3.er Grado.— Automatismo de Dubois de Amiens: hay ausencia completa de instintos y facultades, coincidiendo con vicios de organi- zación por lo común muy marcados. »B. Idiotismo complicado.—Cretinismo.— Albinismo. ¿>La utilidad de esta división se echará de ver en casi todas las partes de la historia del idiotismo. »Alteraciones anatómicas.—Entre todas las enfermedades mentales, dice Cruveilhier (loe. cit.), no hay ninguna que mas ilustración pue- da recibir de h anatomía patológica que, el idio- tismo.» Ya veremos que esta proposición no se halla completamente justificada por los hechos. »Cráneo.— l.° Desarrollo del cráneo.— El desarrollo del cráneo ha llamado en todas épo- cas la atención de los autores, y durante mu- cho tiempo se ha admitido generalmente, que el cráneo de los idiotas era mus pequeño que el . de los (lemas hombres. Fundándose Willis y Sauvages en esta opinión, admitida ya por Hi- pócrates, dieron al idiotismo el nombre de ma- crocefalia. Gall asegura que este hecho dimana de una ley general, que no ha tenido ni tendrá nunca escepcíon, y es: «que existe necesaria- mente imbecilidad cuando la periferia de la cabeza no tiene mas que 14 á 17 pulgadas, y de 11 á 12 el eje occípilo-frontal» (Des fonc- tions du terveau, t. 11, p 330, 332). «No lardó ia observación en destruir estas 210 DEL IDIOTISMO. aserciones tan esclusivas, y ya en 1818 dijo Esquirol (Dict. des se. med., art. idiotismo, t. Wlll, p. 521-524), que el idiota no tenia una forma de cráneo que le fuera propia, y que una cabeza demasiado voluminosa, proporcio- nalmente á la abura del cuerpo, podia perte- necer el idiotismo, igualmente que una dema- siado pequeña. »EI efímero prestigio de que ha gozado la frenología en estos últimos años, ha hecho que se ocupen los médicos sobre este punto , re- sultando que han venido á tierra el sistema de Gall y sus proposiciones relativas al idiotismo. «Parchappe admite en su primera memo- ria sobre el encéfalo : que la pequenez de la cabeza, frecuente en los idiotas, no es de nin- gún modo necesaria; que el i líot¡3mo puede coincidir con un completo desarrollo de este órgano, mientras que puede manifestarse una inteligencia normal, siendo el cráneo de un vo- lumen inferior al de los idiotas, y en fin , que el grado de inteligencia de estos no es propor- cionado al volumen de la cabeza (Parchappe, Recherches sur Vencephule, sa structure , ses fonctions, et ses maladies , p. 31 y sig.). «Después de Parchappe, que solo pudo ob- observar un corto número de individuos , se dedicó Lelut á largas y concienzudas investi- gaciones , que sentimos no poder reproducir aqui por estenso. Solo mencionaremos las pro- posiciones mas imuortantes de su escelente tra bajo, pues nos e^Ptposib'e entrar en los lar- gos y minuciosos pormenores de esta cuestión (Du deneloppemenl du cráne, consideré dans ses rapports avec Vintellígence; en la Gazette me- dícale, 1S37, t. V, p. 465) »Capacidad generul del cráneo—El térmi- no medio de esta , representado por la suma de la circunferencia longitudinal y de las curvas longitudinal y trasversal, es de 1208 milíme- tros (unas 600 líneas) en los hombres dota- dos de una inteligencia regular, y en los idiotas de 1 183 (cerca de 590 líneas). El des- arrollo craniano de estos es pues 2¡/l .00 mas pequeño que el de ¡os hombres de una inteli- gencia regular Teniendo ahora en cuenta los diferentes grados de idiotismo, se ve que en el primer grado, que es el menos marcado (Im- becilidad de Esquirol), el término medio es de 1.196 milímetros, es decir, que el desarrollo craniano de los imbéciles es 10/1000 menor que el de los que tienen una inteligencia regular, y 11/1000ó 12/1000mayorqueel de los idiotas considerados en globo. En el grado mas alto (Automatismo de Dubois) el término medio es de 1.171 milímetros, es decir, que el desar- rollo del cráneo de los autómatas es 31/1000 mas pequeño que el de los que tienen una in- teligencia ordinaria , y 10/1000 mayor que el de los idiotas en general. Nada diremos de los grados intermedios que establece Lelut. b Desarrollo de la mitad anterior del crá- nf0 —El término medio del desarrollo de esta, representado por la suma de la mitad anterior de la circunferencia horizontal y de la misma mitad anterior de la curva longitudinal, es de 460 milímetros en las personas de una inteli- gencia ordiuari i, y d<- 452 en los idiotas eu general, es decir, 17/10 )0 menor con corta di I lerenda (452 : 460 :: 782,698 : 1000). En los j imbéciles es de 455 milímetros, es decir, 1(1/1000 | menor, poco mas ó menos, que en los indivi- duos de una inteligencia regular (452 : 46!):: 989.130 : 1000), y 7/1000 con corta diferen- ! cia mayor que en los idiotas en general. En | los autómatas es de 453 milímetros, es decir, | 16/1000 menor, poco masó menos, que en I las personas de una inteligencia regular (453 : 460 :: 984,782: 1000). uUn dito muy notable se nos presenta ¡ aquí, y es, que el desarrollo de la mitad anterior del cráneo es mayor en los autómatas que en los idiotas en general ; ya volveremos a ocu- parnos de este resultado numérico. » Desarrollo relativo entre el total del cráneo y el de su mitad anterior.—Tratemos ahora de examinar, dice Lelut, si hay entre el desar- rollo total del cráneo de los idiotas y el de la mitad anterior de su cavidad, la misma pro- porción que entre estas dos partes en los indi- duos dotados de una inteligencia regular. »E1 volumen total del cerebro de los idio- tas, considerados en globo, es al del cerebro de las personas de uta inteligencia resillar:: ¡ 979,304:1000, y el desarrollo de la mitad fron ! tal del cerebroueaquelloses generalmente al de I los individuos de una inteligencia regular ordi- ¡ naria :: 982,6)8 : 1000; de donde resulta que el desarrollo de la mitad frontal del'cráneo de los idiotas, considerados en globo, es propor- cionalmente mayor de 3 á 4/1000, que e;.le mis- j mo desarrollo en los individuos que tienen una ¡ inteligencia regular. De aquí debe deducirse, que si el cráneo de los idiotas es mas pequeño absolutamente hablando que el de las demás personas, depende de que su mitad posterior está en ellos mucho menos desarrollada que t-n los demás , tanto en el sentido horizontal, co- mo especialmente en el vertical. «Continuando la comparación en los dife- rentes grados del idiotismo, se obtiene el si- i guíente resultado: en los idiotas el desarrollo | de la mitad anterior del cráneo es tanto mayor, cuanto mas descendemos en la escala del idiotit- mo «Trabajo me cuesta , á la verdad , dice Lelut, escribir estas proposiciones, pues á mí mismo me parecen paradóxicas ; y aun lo pa- recerán todavía mas , aunque en último resul- tado sou la fiel esposieion de los hechos, si se observa que la estatura de los idiotas, que el menor que la de los individuos de una inteli- gencia regular, aumenta en favor de los pri- meros la preeminencia del desarrollo de su crá* neo» (Lelut, loe cit., p. 473). » Desarrollo de la frente.—La mitad ante- rior de la curva longitudinal (distancia que se* para por delante los conductos auditivos estar- nos) está propordonalmenle mas desarrollada DEL IDIOTISMO. 217 en los idiotas, que en los individuos de una in- teligencia regular; lo cual implica necesaria- mente una prominencia y estension mayor del coronal y una dirección vertical mas conside- rable de su parte facial. Por lo tanto la frente, el receptáculo de la parte anterior de los ló- bulos cerebrales, no está mas deprimida en los idiotas que en los demás hombres. Ya se deja conocer la importancia frenológica de estos re- sultados. »Diámetros del cráneo—La comparación de los diámetros del cráneo da los resultados siguientes: Hombres de una in- teligencia Idiotas. regular. Diámetro antero posterior. . 186 mil. 1S5 m. ---- transversal de la frente......106 107 ----■----temporal. . 134 150 -----------intermastoi- deo. . . 115 115 "Reasumiendo Lelut todas las deducciones de su trabajo, establece las proposiciones si- guientes, que aun á riesgo de incurrir en al- gunas repeticiones, creemos deber reproducir por lo interesantes que son. «Considerado de una manera absoluta, sin tener en cuenta la estatura, el desarrollo ge- neral del cráneo de los idiotas, es algo menor que el de los individuos de una inteligencia re- gular en la proporción de 2/1000 poco mas ó menos. »EI desarrollo de la capacidad general del cráneo crece de un modo manifiesto , á me- dida que se sube en la escala del idiotismo. «Los idiotas no tienen la mitad anterior ó frontal del cráneo menos desarrollada propor- cionalraente á la capacidad general de esta ca- vidad , que las personas de una inteligencia co- mún ; al contrario, la mitad frontal es de 3 á 4/1000 mayor en los ¡diolas considerados en globo, y de 12 á 15/1000 en los que ocupan el gradojrnas inferior. «Teniendo en cuenta la estatura de los idio- tas , que es menor que la de los individuos de una inteligencia regular (v. Síntomas), se en- cuentra: 1.» que el desarrollo total del cráneo de los primeros, es en general de 14 á 15j 1000 mayor que el de los segundos; y 2." que el desarrollo frontal del cráneo de aquellos, con- siderados en globo, es de 17 á 18|1000 mayor que el de los iudividuos de una inteligencia re- gular. »En cuanto á la frente, propiamente dicha, de los idiotas , es también , absolutamente ha- blando, prescindiendo de la estatura, tan an- cha y elevada por lo menos como la de los de- mas hombres. »Por último, lejos de tener los idiotas el cráneo proporcionalmente mas ancho que las TOMO VI. personas de una inteligencia regular, lo tienen por el contrario mas prolongado ó aplanado en las sienes , es decir . que se observa en ellos , al menos en tanto grado como en los demás hom- bres, la forma prolongada de la cabeza, que desde el tiempo de Vesalio se atribuye general- mente á una inteligencia despejada. »Los resultados que acabo de manifestar, dice Lelut, no están conformes cui lo que se cree generalmente, y algunas personas los ten- drán sin duda por falsos, problemáticos ó pa- radóxicos. Falsos y problemáticos... podrán serlo sin contradicción; pero esto solo podria demostrarse por nuevas investigaciones. En cuanto al último de estos tres caracteres apenas me parece tolerable en los trabajos mas frivolos del entendimiento , y no he tratado seguramen- te de dárselo á las opiniones contenidas en este escrito. Trabajando en los estudios de fisiolo- gía psicológica de que habitualuiente me ocu- po, me ha parecido que se hallan establecidas de una manera muy ligera é imperfecta las re- laciones entre el desarrollo de la inteligencia y el del cerebro; he querido aclarar este punto, y ya se han visto las deducciones que he ob- tenido. «Creemos innecesario hacer resaltar la im- portancia fisiológica, patológica y frenológica de los curiosos y notables resultados obtenidos por Lelut; pero debemos prevenir al lector, que no deben considerarse como una ley general, pues no es raro encontrar hechos que se hallen abiertamente en contradicción con ellos. Ade- mas , Lelut es el primero que les ha negado es- te valor con una buena fé digna de elogio. «No podré repetir demasiado, dice este médico, que no concedo á todos estos cálculos y preten- didos resultados matemáticos, enlre los que por cierto hay muchos que parecen contra- dictorios, mas valor que el que tienen en reali- dad. Las cifras en esta materia no hacen mu- chas veces mas que reemplazar de una manera mas breve y propia para impresionar los sen- tidos y la memoria , el mas y el menos de las esposiciones fisiológicas ordinarias, y no pue- den dar á la observación de los hechos de este orden una invariabilidad que no está en su naturaleza , ni á la ciencia que se ocupa de ellos una certidumbre que jamás llegará á te- ner» (loe. cit., p. 468). » Eu un trabajo muy estenso que nos ha en - señado Leuret antes de publicarlo, se demues- tra cuan exactas son estas palabras de Lelut, y cuantos hechos es necesario reunir antes de es- tablecer una ley. Comparando Leuret el desar- rollo craniano de los idiotas con el de los hom- bres dotados de una inteligencia superior (lite- ratos, sabios, etc.), saca la deducción , muy es- trada en apariencia , de que los cráneos de me- nor y de mayor desarrollo pertenecen igual- mente á los idiotas. Asi es que, hallándose re- presentada la circunferencia normal de la ca- beza por 500 en los hombres de una inteligen- cia notable, baja basta 545 y sube hasta 025, 28 218 DU. IDIOTISMO. mientras que en los idiotas desciende hasta 503 y se eleva hasta 635. «Estos datos son muy importantes, y se ha- llan en contradicción con las siguientes pala- bras de Lelut. «En cuanto á los idiotas mega- locéfalos que no están afectados de hidrocefalia, .no son tales en verdad, sino comparativa- mente con los verdaderos microcéfalos, y sobre todo con lo que deberían ser estos últimos, si el desarrollo del cerebro estuviera en razón di • recta del de la inteligencia» (loe cit., p. 475). En efecto, los cuadros de Leuret demuestran que ciertos ¡diolas tienen, generalmente ha- blando, mas voluminosa la cabeza que los in- dividuos de inteligencia superior en quienes se observa mayor desarrollo del cráneo: en es- te caso se hallan particularmente casi todos los cretinos. «Es preciso recordar, sin embargo, que nos espondriamos á frecuentes errores, si nos contentásemos con la sola inspección del crá- neo para juzgar de su desarrollo. Me ha suce- dido muchas veces, dice Lelut, creer á prime- ra vista que tenia este órgano dimensiones muy pequeñas; pero siempre que he sometido mis congeturas á la decisión del cordón métrico, resultaba la circunferencia del cráneo mayor de lo que yo pensaba. «En resumen , pueden establecerse las pro- posiciones siguientes en el estado actual de la ciencia, relativamente al desarrollo craniano de los idiotas. »1.° No existe una proporción constante entre el desarrollo general del cráneo y el de la inteligencia. »2.° Las dimens'ones dejla mitad anterior de esta cavidad, y especialmente de la frente, son al menos tan considerables en los idiotas corno eu los demás hombres. »3.° La pequenez de la cabeza, que depende delasmenoresdimensiones déla mitad posterior del cráneo, solo se observa en una décima parte délos idiotas, pocomasó menos(Lelut), y prin- cipalmente en los que presentan el menor gra- do de idiotismo La menor estension de la cir- cunferencia craniana observada por Lelut es de 459 milímetros. Leuret nos ha enseñado el molde de un cráneo de idiota que se halla en el museo de Berlín , cuyas dimensiones son mu- cho menores; Gall y Pinel han visto c/áneos de una pequenez estremada; el primero dice ha- ber medido la cabeza de un idiota , cuya cir- cunferencia no tenia mas que 297 á 351 mili metros. »4.° Casi las tres quintas partes de los idio- tas Lelut) tienen la cabeza mas voluminosa que los individuos de una inteligencia regular, y este mayor desarrollo corresponde especial mente á los idiotas que lo son en mayor grado, Como los cretinos. La mayor estension de la circunferencia craniana observada por Lelut es de 594 milímetros. Leuret la ha visto llegar hasta 635. »5.° La relación que existe entre los míni- mos de desarrollo craniano , observados en loi idiotas y en los hombres de una inteligencia notable, no es la ini-ma que se observa entre los máximos. En efecto , no teniendo en cuen- ta mas (pie los cuadros de Leuret, se vé que el mínimum en las personas de una inteli^eii- cía notable es de 545, y en los ¡diolas de 505; que el máximum en los primeros es de 6:25, y en los segundos de 635. La proporen n de los mínimos es, pues, á los máximos como 40 á 10; de donde resulta que la pequenez del cráneo, aunque menos frecuente en los idiotas que el desarropo muy considerable de esta ca- vidad , produce el idiotismo mucho mas nece- sariamente que este, y por debajo de una cifra mas próxima al término medio ; ó en otros tér- minos, y ateniéndonos solo á los cuadros de Leuret, que la circunferencia normal del crá- neo representada por 560 milímetros, puede llegar á 625 sin acarrear el idiotismo, mientras que no puede bajar de 545 sin dar lugar á él. Esta ultima proposición la niega , como ya he- mos djeho, Parchappe, quien ha encontrado éntrelas cabezas de mujeres de inteligencia nor- mal medidas por él, una cuyas dimensiones re- presentaban un volumen mas pequeño que el de la cabeza menor de un idiota ; pero es tan corto el número de individuos observados por Par- chappe, que no tiene este hecho valor alguno. «1° Forma de la cabeza. — «Los idiolas, dice Calmeil (Dict. de med., segunda edición, art. Idiotismo, t. XV, p. 219), tienen la fren- te baja, estrecha é inclinada hacia atrás, y el occipital aplanado, elevándose casi en línea recta hacia el vértice de la cabeza.» Las inves- tigaciones de Lelut demuestran, que esta9 pro- posiciones son demasiado esclusivas, pues na- da puede establecerse en general en cuanto á la forma del cráneo de los idiotas : hay al- gunos cuya cabeza presenta una regularidad notable, en quienes la frente es ancha , eleva- da, están desarrolladas las elevaciones fronta- les , y la línea facial llega ó pasa de 90 grados (Esquirol, Malad. mentales, t. II, p. 292, 307). Hasta se observan enlre ellos cabezas de la configuración que se tiene por mejor y mas ar- mónica. Sin embargo, estos hechos son escep- cíonales , v la cabeza del mayor número de los idiotas (86 entre 100, según BMhomme), es ir regular, no simétrica , y presenta depresiones ó abolladuras anormales. También se ha nota- do una falta de simetría entre los huesos situa- dos á uno y otro lado de la línea media, cuyo fenómeno lo considera Esquirol, con el apla- namiento del coronal y del occipital, como el mas constante y digno de atención. Según este médico . el.vértice de la cabeza se halla gene- ralmente deprimido; el diámetro occípito-íron- lal es estenso , y los parietales aplanados hacia la sutura temporal (ob. cit., t. II, p. 344). A veces solo exi-te una depresión profunda <'(! uno de los parietales. A menudo se elevan los huesos oblicuamente, dice Calmeil, en uno de los lados de la línea media, y presentan en el DEL IDIOTISMO. 219 opuesto una especie de hundimiento: se han visto existir depresiones anteriores (Cruveil- hier), posteriores ó en el vértice de la cabeza (Esquirol). La línea media está á veces desvia- da á uno ú otro lado, y la frente baja é incli- nada hacia atrás. Foville cita una depresión cir- cular, con su mayor anchura en la parte supe- rior de la frente, dirigiéndose por la parte in- ferior y posterior hacia la nuca. Todas estas ir- regularidades de forma varían según los indi- viduos, sin que haya ninguna que pueda consi- derarse como constante y característica del idiotismo. * »3.° Alteraciones de estructura.— Pinel ha visto el cráneo de un idiota , cuyas paredes te- nían en todos sentidos un espesor doble del que suele observarse en el estado normal (loe. cit., p. 409, §. 369-380). Este engrosamiento es muchas veces parcial, limitándose á algu- nos huesos, como el frontal, el occipital ó los parietales: en otros casos por el contrario, son muy delgados los huesos del cráneo. »Meninges.—Todas las alteraciones de estos órganos que se encuentran en los idiotas perte- necen á las complicaciones, y por consiguiente no las indicaremos aqui. » Encéfalo.—Io Peso y volumen.—Lelut se ha ocupado también de indagar de un modo ge- neral el peso y volumen del encéfalo de los idiotas , comparados con los que ofrecen los in- dividuos de una inteligencia regular (Du poids du cerveau dans ses rapports avee le developpe- ment de Vinhlligence, en la Gazette medícale, marzo, 1837, núm. 10, t. Vil, p. 146); daré mos á conocer los resultados obtenidos por es- te médico. «El peso medio de todo el encéfalo en las personas de una inteligencia regular y sana, y de una edad de veinte á cincuenta años, es, según Lelut, de 1320 gramos va); el del cere- bro solo de 1170, y el del cerebelo de 176, de donde resultan las siguientes proporciones: Encéfalo : cerebro : : 1000 : 886 Encéfalo : cerebelo : : 1000 : 133 Cerebro : cerebelo :: 1000 : 150 ev »Eu los idiotas por el contrario (los ob- servados por Lelut lo eran todos en un grado muy elevado), el término medio del peso de! encéfalo es 1218 gramos , el del cerebro de 1043, y el del cerebelo de 165. «De estas cifras resulta : 1.° que el término medio del peso del encé'alo de los idiotas es al del encélalo de los individuos de una inteligen cía regular, como 922es á 1000, es decir, que el encéfalo de los primeros es casi 1|13 mas li- gero que el de los segundos; 2.° que el térmi- no medio del peso del cerebro de aquellos es al del cerebro de estos como 891 es á 1000, es dé- te) Cada gramo equivale á 20 granos del marco de Castilla. (.V. del T.) cir, que el cerebrode los idiotas es cerca de 1|11 mas ligero que el de los individuos de una in- teligencia regular; 3.° que el término medio del peso del cerebelo de los primeros es al de este misino órgano en los segundos, como 931 es á 1000, es decir , que el cerebelo de aque- llos es cerca de 1|17 mas ligero que el de es- tos; y 4.° que en los idiotas las relaciones del encéfalo al cerebelo (: : 133 : 135), y del cere- bro al cerebelo (: : ¡50 : 159), son mayores que en los individuos de una inteligencia regular, mientras que la relación del encéfalo al cere- bro (: : 886 : 856) es por el contrario menor en los primeros que en los segundos. «El peso menor que ha encontrado Lelut es de 1025 gramos para el encéfalo, 890 para el cerebro, y 135 para el cerebelo; pero Par- chappe ha vi^to un idiota cuyo encéfalo pesaba 970 gramos , 852 el cerebro , y 118 el cerebe- lo, y olroen que no pesaba el encéfalo mas que 720 (Parchape , Traite theorique et pratique de la folie- París, 1841, p. 369 , 371). «El peso mayor que ha encontrado Lelut es 1380 gramos el encéfalo, 1188 el cerebro, y 192 el cerebelo. «Si después de establecidas estas proposi- ciones generales, descendemos al examen par- ticular de los hechos, se nota: 1.° que no hay una relación directa constante entre el desar- rollo de la inteligencia y el peso del encéfalo ó sus partes; pudiendo uu idiota en alto grado ofrecer mayores proporciones que las del tér- mino medio de los individuos de una inteligen- cia regular (idiota: encéfalo, 1380; cerebro, 1188; cerebelo, 192: término medio normal: encéfalo, 1320; cerebro , 1170; cerebelo, 176). 2." Que los diferentes grados de idiotismo no corresponden al peso del encéfalo ó de sus par- tes , pues un idiota del cuarto grado puede dar- nos cifras mas altas que otro del primero (v. la memoria citada de Lelut, obs. V y X). »2.° Alteraciones de estructura. — En los idiotas de todos grados se ha visto perfecta- mente normal el encéfalo , sin presentar nin- guna especie de alteración apreciable (v. Par- chappe, ob. cit., p. 371) El cerebro ofrece en otros casos un volumen muy pequeño; pero es perfectamente regular, y constituye como la miniatura de un cerebro ordinario; disposición que ha encontrado muchas veces Leuret. «Sin embargo, el cerebro de los idiotas presenta en el mayor número de casos vicios, de conformación y faltas de desarrollo mas ó menos considerables. Imposible es enumerar todas las alteraciones observadas de este géne- ro : las mas frecuentes son, falta de desarrollo de las circunvoluciones y de la profundidad de las aufraduosidades; induración de muchas de las primeras ; depresiones mas ó menos marca- das; atrofia de los lóbulos anteriores, que están á veces como truncados; atrofia de uno de los delcerebro, del cuerpo estriado y del tálamo óp- tico; angoslamíento de los ventrículos laterales 1 (Esquirol); falla del septo lúcido , del cueip 220 DEL IDIOTISMO. calloso (Reil), délos lóbulos anteriores (Bres- chet); aumento de consistencia de la sustancia blanca (Belhomme); disminución de la gris; distribución desigual de los vasos encefálicos y disminución de su calibre (Nat. Guiílot). Parchappe ha encontrado en el cerebro de un idiota de segundo grado (idiota propiamente dicho de Esquirol) casi todas las alteraciones que es posible hallar. Reproduciendo su des- cripción evitaremos entrar en una enumeración mas larga «Las membranas no presentan ninguna al- teración , y no difiere del estado normal la su- perficie del cerebro, ni por su color y consisten- cia , ni por el espesor de la sustancia gris , su- cediendo lo mismo con la blanca; pero el ce- rebro es pequeño, y presenta los siguientes vi- cios de conformación. »Su cisura media falta en un tercio de la longitud del órgano: existe en la parte anterior en la estension de 15 milímetros; las estremi- dades frontales de los hemisferios se hallan com- pletamente separadas, y apartándolas se ve el pliegue anterior del meso-lóbulo. «Partiendo de la distancia de 15 milímetros hasta la de 55, las circunvoluciones se conti- núan de un hemisferio á otro sin interrumpir- se; y esta reunión completa se verifica por me dio: 1.° de dos circunvoluciones simétricas que se reúnen en una sola en la línea media; 2.° de dos igualmente simétricas, que se con- funden entre sí también en la línea media, donde un surco poco profundo indica él sitio en que debería existir la cisura; y 3.° de una circunvolución considerable que ocupa trans- versalmente toda la estension de ambos hemis- ferios , sin que haya en la línea media otro ves- tigio de cisura, que una escotadura en el borde poslerior de la circunvolución. Las dos termi- naciones laterales de esta circunvolución , que se repliegan sobre sí mismas hacia adelante y adentro, limitan por los lados,háciaatrás y arri- ba, la cisura de Silvio. «La cisura existe desde el borde posterior escotado de esta circunvolución ; y separando sus bordes, se percibe el meso-lóbulo en su parte posterior, notándose que las circunvo- luciones de la cara interna se entrecruzan por delante como los dedos de ambas manos, que la superficie del meso-lóbulo está abollada y compuesta por rudimentos de circunvoluciones, que se borran gradualmente , y que no desapa- recen sino en la estremidad posterior del me- so-lóbulo, donde toma reflejándose el nombre de rodete. En la base las dos circunvoluciones que costean la hendidura cerebral se reúnen en la parte posterior sobre la línea media, des- pués de haber rodeado de delante atrás la mé- dula oblongada, y constituyen por su reunión el rodete del meso-lóbulo: un surco longitudi- nal poco profundo indica el punto de esta reu- nión , y se continúa desde la base á la cara su- perior del meso-lóbulo. Estas dos circunvolu- ciones ee terminan per delante en forma de maza, sin presentar la corvadura ancireídei del estado normal. «La bóveda de tres pilares, la porción re- flejada de estos , el cuerpo franjeado y el tabi- que faltan completamente. Los dos ventrículos laterales y el tercero se hallan reunidos en una sola cavidad. Las eminencias mamilares tienen un volumen muy pequeño ; el de la comisura anterior es muy considerable; los talamos óp- ticos son pequeños , y están reunidos ert toda su estension por la comisura blanda. Las astas de Ammon se encuentran en uu estado rudi- mentario, y constituyen una prominencia re- dondeada , sin vestigio alguno de surcos trans- versales. El lóbulo medio es corto, la cisura que lo separa del anterior es poco profunda , y la porción reflejada del ventrículo es también poco considerable. La parte occipital del ven- trículo falta completamente, lo mismo que las circunvoluciones que forman la porción infe- rior del lóbulo posterior, y que están situadas en el estado normal debajo de la anfractuosi- dad antero-posterior , que corresponde por su dirección á la prolongación ventricular poste- rior , y cuyo fondo está separado de esta cavi- dad por un tabique delgado» (Parchappe, obra cit., p. 369-370). »Relaciones entre los vicios de conformación del encéfalo y los del cráneo. — Muchas veces un cráneo muy bien conformado contiene un cerebro incompleto é irregular; pero es raro que se observe lo contrario. Cuando la forma general de la cabeza es lo único que se aparta del tipo normal, puede no ofrecer el cerebro alteración alguna; pero si el cráneo presenta una falta de simetría notable, depresiones y desviaciones marcadas, casi siempre está el ce- rebro mal conformado. «En los idiotasmuygraduadosexistenporlo común alteraciones del sistema huesoso, des- viaciones de la columna vertebral, vicios de conformación, falta de simetría de la caja hue- sosa torácica , tubérculos pulmonales, etc. No debemos ocuparnos aqui de estas diversas le- siones, que no pertenecen al idiotismo, sino á las afecciones escrofulosas y raquílicas, que en los casos de este género acompañan á la falta de desarrollo de la inteligencia; sin embargo, copiaremos la siguiente descripción, para que el lector forme una idea délas alteraciones que puede ofrecer el cadáver de un idiota. «El raquis presenta dos corvaduras: una cuya concavidad mira á la izquierda , y que se estiende desde la undécima á la vigésima pri- mera vértebra, y otra en sentido opuesto, for- mada por las vértebras lumbares , cuyas apofi-' sis oblicuas están soldadas entre sí. Las costi- llas del lado izquierdo se dirigen directamente de atrás adelante desde sus ángulos, y las del lado derecho , en lugar de ser convexas hacia fuera, forman prominencia en la cavidad torá- cica. El esternón , inclinado hacia delante , es casi horizontal, y falta el apéndice sifoides. Los huesos coxales no tienen la figura normal, DEL IDIOTISMO. 221 pues las porciones iliacas forman una convexi- dad en la cavidad pelviana, y solo están sepa- radas en su parte anterior por un espacio de 49 milímetros (veinte líneas),y los pubis, com- bados hacia delante, se hallan tan aproxima- dos, que se tocan en algunos puntos; de lo cual resulta que la escavacion de la pelvis está casi obliterada. Los miembros inferiores se ha- llan estenuados , y todos los huesos presentan nudosidades , numerosas soldaduras y vicios de osificación. El fémur izquierdo es mas grueso y corlo que el derecho, y está un poco torcido ha- cia su estremidad inferior; lascabezas de ambos se hallan atrofiadas; la del derecho solo tiene 10 milímetros, y no existe la cavidad cotiloidea correspondiente. El húmero, el cubito y el ra- dio presentan muchos abultamientos y soldadu- ras. En la mandíbula inferior, en las costillas, en las escápulas, en los huesos metacarpianos, y en algunas falanges del lado izquierdo , se encuentran muchos vicios de conformación, pa- recidos á fracturas consolidadas. El esqueleto es muy ligero, los huesos han perdido su lisu- ra, hallándose rugosos, gruesos y amarillen- tos. Todas estas alteraciones existían en el ca- dáver de una joven de veinte y cinco años, que murió en la Salitrería (Esquirol, loe. cit., pá- gina 327 y sig.). «Síntomas.—Caracteres generales.—Lelut ha estudiado de un modo general la estatura de los idiotas (Du développement du crane con- sideré dans ses rapports avec celui de Vintelli- gence, loe. cit., p. 371). Resulta de las obser- vaciones de este médico, que el término medio déla altura de los idiotas considerados eu glo- bo (1 melro, 626 milímetros) es al que presen- ta la de las personas de una inteligencia regu- lar (1 metro, 648 milímetros), como 965,558 es á 1000. El hábito esterior de los idiotas sue- le ofrecer al observador caracteres muy nota- bles; pero como es imposible estudiarlo de de una manera general, lo haremos en cada una de las clases de estos individuos, cuya his- toria presentaremos muy luego. «El estado de la motilidad , de los sentidos, de la palabra ; el de las facultades intelectua- les , morales y afectivas; el de los instintos y las pasiones ; el de las funciones digestivas , etc., son otras tantas circunstancias que , para po- derlas estudiar cual conviene, deberían tam- bién tomarse en consideración separadamente en cada uno de los grados del idiotismo; pero no existiendo por desgracia estadísticas parcia- les para cada uno de estos grados, reproducire- mos aqui los resultados que nos ha comuninado Leuret, procedentes de la observación de 72 idiotas. Contracturas. Hemiplegia . Epilepsia. . . Corea. . * . Motilidad. Debilidad muscular. 34¡Idiota9 de'°asn^e"os ( capaces. Movimientos libres. 34 j c°apac™S ____—— los menos inteligen- tes. Entorpecimiento. . . 10 id. id. Sentidos. Vista normal. ... 63 Miopía........8 Tuertos.......1 Oido normal.....70 Disecea.......2 Olfato normal. ... 70 Aficionados á oler las heces.......2 Gusto normal. ... 70 Aficionado á comer las heces.....1 — tabaco......1 Tacto muy obtuso. . 10 I Idiotas de I09 menos — nulo...... 11 inteligentes. Sensibles á las varia- ciones atmosféri- cas ........4 Palabra. Hablaban bien. ... 39 __ . 23 í Idiotas de todos gra - ' * " * j dos. Pronunciaban algu- nas palabras. ... 4 Berreaban. . ... . 61 idiotasde lo8 m Gritaban convulsiva- inteligeates. mente.......11 Refunfuñaban. ... 1 Mudos........7 Facultades intelectuales. Lectura. Leian perfecta- mente. . 2 — bien. . . 11 — un poco. 2 — a Igunas palabras. 2 Deletreaban. . . 3 Conocían todas las letras. — solo algunas. Algunos perte- necían á los i idiotas mas in- teligentes. ., , . «T í Idiotasmasgra- Ko,e,an.....37|duados. Escritura. Mediana. Imperfecta. . . Nula..... Cálculo. Conocían perfec- tamente el va- lor de los nú- 9 3 60 222 DEL IDIOTISMO. meros . . — bien . . . — un poco. — nada. . . 1 15 25 27 Conocimiento de las monedas. Conocían bien el va- lor del dinero. . . 35 — un poco......13 —qué era dinero, pe- ro nada mas. ... 60 Bellas letras. Aficionado á la litera- 1 Poeta satírico. • • • 1 Trabajo. Trabajaban asidua- mente.......46 —un poco. . . . , . 9 Incapaces de trabajar. 17 j1^5 mas gradua" Música. Sodomitas. . Muy sodomita: fi l Idiotas de los me- ?J nosinleli- I gentes. Funciones digestivas. Normales ...... 62 Perezosas......3 Miraban los alimentos con avidez.....5 —con suma avidez. . 1 — con indiferencia. . 1 Defecaban siempre in- voluntariamente. . 5 —solo de vez en cuando ...... 3 Orinaban siempre in- voluntariamente. . 7 —solo alguna vez. . 2 id. id. id. id. id. id. Cantaban canciones. 25 — solo tarareando. . 1 —algunas palabras. . 2 Instinto y pasiones. Sensación obtusa de i conservación . . . 10 Se maltrataban . . . 5) 2'Idiotas mas gradua-j \ dos. í Especialmente entre 36! los menos inteli- ' gentes. 2 «^i Idiotas de todos 1 grados. l3|—délos menos in- Muy devotos. . . 3| teligentes. 47 28 3 1 6 Muy ladrones. . . . 4 15 Muy vanidosos. . . . K Sin afición marcada á los placeres vewé- 28 3 Buscaban con ardor las mujeres. . . . 11 Entregados á la mas- 12 Apasionados por esta. 10 «Pasaremos ahora á estudiar en particular los diferentes grados de idiotismo. »A. Idiotismo simple. — a. Imbecilidad ó primer grado —1.° Hábito esterior.—Según Le- lut, la estatura media de los imbéciles es á la de los hombres de una inteligencia regular co- mo 975,059 es á 1000 El aspecto de los im- béciles nada tiene de característico: el cráneo está bien conformado ; los cabellos son por lo común rizados y abundantes; la fisonomía ca- rece de espresion, y no índica un hombre de talento é inteligencia; los ojos son pequeños y no tienen vivacidad; la mirada es vaga é in- cierta, y la risa simple ; pero todo esto se en- cuentra en personas que, aunque no gocen de una inteligencia notable, no pueden conside- rarse como imbéciles. Entre los miembros y el tronco no existe ninguna desproporción. Estos individuos son en general sucios, ó por lo me- nos muy poco cuidadosos de adornarse ; comen con avidez y desaseo, y sus gestos guardan poca armonía con sus palabras. »2.° Sentidos.—Los sentidos están perfec- tamente sanos, y aunque no gozan de una grao delicadeza, desempeñan bien sus funciones; sin embargo , los imbéciles miran á menudo y escuchan , sin ver ni oir. »3.° Motilidad.—Los niños se atrasan; no empiezan á andar sino á los tres , cuatro ó cin- co años, y sus movimientos son poco seguróse irregulares. Cuando llegan á la edad adulta son perezosos, les gusta estar sentados ó echados; pero cuando han hecho un esfuerzo para mo- verse, no se saben detener »4.° Facultades intelectuales.— Los niños no empiezan á hablar hasta los cinco ó seis años: son revoltosos, incapaces de atender, tienen poca memoria , y no aprenden á leer y escribir sino con muí ha dificultad. En la edad adulta su palabra es fácil, libre, y aun algunos son muy habladores; pero muchas veces no hacen caso de la conversación, emplean unas palabras por otras, ríen sin motivo, hablan á solas, no saben combinar otras ideas que las que les son habituales; son incapaces de diri- DEL IDIOTISMO. 223 £ir sus negocios, de ponerse á la cabeza de una empresa y de escribir con sentido. Por lo co- mún se Consigue que aprendan alguna música casi todos los imbéciles. El hábito y la imitación tienen una grande influencia sobre sus accio- nes, é imprimen á su conduda, dice Esquirol, una regularidad, que no debe tomarse por efec- to del raciocinio Estos individuos carecen de voluntad ; todos sus actos son provocados por impulsiones estrañas; están privados de ima- ginación y no pueden discurrir ni ocuparse de lo futuro; algunos, sin embargo, gozan de una aptitud particular para ciertas cosas, y sus facultades se desarrollan parcialmente. Asi, por ejemplo , se ve á varios imbéciles sobresalir en un oficio, ó rebosar en una alegría bulliciosa, sosteniéndola con chistes y bufonadas. TriboU- let, dice Esquirol, era un imbécil agudo. »5 ° Instinto y pasiones.- Hay ciertos im- béciles que buscan con ardor las mujeres y se entregan al onanismo; otros por el contrario son castos; muchos sou glotones, soberbios, altaneros, testarudos, vengativos, perezosos, coléricos, ásperos, irascibles, pendencieros, muy satisfechos de sí mismos , y algunos be- néficos, dóciles, obedientes, devotos, amables y agradecidos. «Esquirol reasume del modo siguiente los caracteres de la imbecilidad: «Los imbéciles son generalmente bien formados, diferencián- dose poco su organización de la normal; gozan de las facultades intelectuales y afectivas , pe- ro en menor grado que el hombre perfecto... Cualquiera que sea la educación que reciban, jamás llegan al grado de razón, á la estension y solidez de conocimientos, que debería espe- rarse de ellos por su edad, educación y relacio- nes sociales... Son incapaces de ti;ar la aten- ción; sus sensaciones son fugaces y débiles; su memoria es poco activa y segura , y carece de energía su voluntad...; todo lo que hacen es imperfecto...; no tienen mas que una sensibi- lidad obtusa ; miran con indiferencia la pérdida de sus parientes, la de las personas que los cuidan, etc.; y cuando llegan á esperimentar alguna afección, no es nunca duradera. Todas las funciones de la vida interior se desempeñan bien» (loe. cit., p. 282 296) »S¡n embargo, y áj'pesar de] esta descrip- ción , Esquirol ha considerado como imbéciles algunos idiotas cuyas facultades intelectuales eran sumamente obtusas. En efecto, habla de un individuo de treinta y siete años, cuya in- teligencia era menor que la de un niño de diez, por mas que se bahia cuidado de desarrollarla, como es fácil de inferir del siguiente rasgo. Habíasele prescrito que móntasela caballo, y todos los dias Jse¡subia en uno en las caballe- rizas de sn padre, permaneciendo asi por es- pacio de una hora, sn que llegase á sospechar que se le mandaba pasear á caballo. Por una casualidad llegó á descubrirse que¿eieeutaba de este modo la prescripción del facultativo. Ya se deja conocer que es imposible compren- der en un solo cuadro todos los caracteres de la imbecilidad, y que hay una multitud de grados y variedades individuales que no pue- den describirse. »b. Idiotismo propiamente dicho ó segundo grado.-—Hábito esterior.—Según Lelut la es- tatura de los idiotas (en este párrafo idiota sig- nifica idiota en segundo grado) es á la de los hombres de una inteligencia regular como 962,589 es á 1000. El cráneo suele estar mal conformado; los cabellos son rizados y muy abundantes; la cara es alelada, de una magni- tud demasiado considerable relativamente al cráneo, y los ojos son bizcos con mucha fre- cuencia. Algunos idiotas llevan constantemen- te la cabeza inclinada hacia delante; sus miem- bros son demasiado largos ó cortos con rela- ción al tronco, y muchos permanecen casi siempre en una misma posición. Esquirol ha visto uno, que llevaba la cabeza inclinada so- bre el pecho , el tronco hacia delante, los an- tebrazos doblados, y los dedos constantemen- te en flexión esceptuaudo el pulgar izquierdo: las manos cerradas de este modo estaban agi- tadas por una especie de convulsión trémula (loe. cit., p. 313). Casi todos los idiotas son sucios ; la mayor parte repugnan la limpieza; desgarran sus vestidos rozándose contra las paredes y los árboles, los manchan y no pue- den soportar tocados, guantes ni zapatos. Es- quirol habla de uno, á quien era preciso atarle los guantes alrededor de las muñecas, y que después de esta operación se ponía triste, mi- raba sus manos y hacia esfuerzos para des- nudárselas (loe. cit , p. 314) Algunos idiotas tienen un sueño escaso, á veces interrumpi- do, y otros por el contrario se hallan en un es- tado habitual de soñolencia. »2.° Sentidos y sensibilidad general.—La vista, el oido, el olfato y el gusto, gozan por lo común de toda su integridad, aunque no es- ten muy desarrollados ; pero el tacto suele ser obtuso. Casi todos los idiotas son poco sensi- bles á las vicisitudes atmosféricas y á las va- riaciones de temperatura, no procurando nun- ca resguardarse del frió. Eu algunos es tan considerable la insensibilidad, que se les pue-» de pinchar impunemente. Otros se maltratan y se muerden , aun cuando sientan el dolor y lo teman. «Este individuo, dice Esquirol ha- blando de un idiota, tiene inclinación á lasti- marse, aunque teme que le hagan daño; se desgarra los labros, se hiere la cabeza contra las paredes y los muebles y se da puñetazos en los ojos , ele.» (loe. cit., p. 313). «Ferrus ha \isto algunos idiotas, que se be- bían sin manifestar ningún dolor, media azum- bre de leche hirviendo , ó tragaban una canti- dad considerable de alcohol sin hacer gesto al- gunor(Lefons cliniques sur les mal. mentales, publicadas por Dugast en la Gaz. med., 9 de julio, 1836, núm. 28, t. IV, p. 444). »3.° Motilidad.—Los desórdenes de esta son muy variados en los idiotas. A veces e\is- 224 DEL IDIOTISMO. te una debilidad muscular mas ó menos nota- ble (34 entre 72, Leuret). La progresión es lenta, pesada, vacilante, y cuando bajan una escalera ó una cuesta, procuran apoyarse, é in- clinan el tronco hacia atrás y los brazos ade- lante. Hay idiotas que no ejecutan casi ningún movimiento, permaneciendo dias enteros echa- dos al sol en una zanja. en un césped, ó bien sentados en una piedra, moviendo la parte su- perior de su cuerpo de un m *do regular y con- tinuo. Por lo común cobran afición á un para- ge cualquiera, y vuelven á él constantemente. Algunas veces existe una parálisis mas ó menos completa. «Otros idiotas, por el contrario, son muy vigorosos, sobre todo cuando están encoleri- zados, gustan del movimiento, corren sin cesar y hacen varios ademanes. Las funciones de la motilidad se hallan frecuentemente perverti- das; observándose movimientos convulsivos, continuos ó intermitentes, de la cabeza , de los músculos de la cara (gestos, muecas), y de los miembros superiores. Esquirol ha visto una idiota que solo padecía convulsiones en las épocas menstruales. »No es raro observar contracluras en mu- chas articulaciones; siendo las mas frecuentes las de las rodillas y de los dedos. » Facultades intelectuales, morales y afecti- vas.—La inteligencia es en estos individuos ru- dimentaria, sin abrazar mas allá de las prime- ras necesidades de la vida. Las palabras son difíciles, limitándose el vocabulario á solo al- gunos nombres, que repiten continuamente los idiotas sin darles ningún sentido. «No existe ilación entre las ideas, y á ve- ces ni aun idea alguna; pudiendo á lo sumo estos individuos manifestar sus deseos ó nece- sidades por medio de gestos. Es imposible ha- cerles fijar la atención ó comprender la menor relación ó la preglinta mas sencilla. Cuando se les habla muy alto, bien distintamente y con lentitud, comprenden algunos las palabras que se refieren á sus acciones diarias; pero en ge- neral entienden mejor los gestos que las pala bras. La memoria es casi nula; pocos son los idiotas que pueden leer medianamente; otros solo deletrean, ó no conocen masque algunos signos del alfabeto; siendo todavía mucho mas raro que sepan escribir ó trazar imperfecta- mente las letras. Casi todos desconocen las primeras nociones del cálculo, y apenas hay algunos capaces.de apreciar el valor de las mo- nedas. «Generalmente se consigue que los idiotas trabajen en las labores del campo; pero son incapaces de ejecutar ninguna obra que exija la menor destreza: las mujeres no pueden ha- cer calceta. Obsérvanse sin embargo algunas escepciones tan raras como notables ; pues se ha visto en medio de esta falta de inteligencia, sobresalir una facultad y adquirir cierto des- arrollo. Esquirol habla de un idiota en el mas alto grado , que tenia pasión por la música, y | ¡ retenía con facilidad y cantaba con lentitud cuanto oia (loe. cit., p. 505 y sig ). Leuret, que ha visto muchos ejemplos análogos, habla de un idiota de los menos inteligentes, que dibu- jaba muy bien. «Estos individuos son generalmente apo- cados, temerosos y cobardes; se asustan del menor ruido, y no saben resistir á un manda- to ó á una amenaza: «Por el miedo ó halagan- do sus apetitos, dice Esquirol, se consigue que hagan cuanto se quiere, y los malhechores abusan con sobrada frecuencia de estas fatales disposiciones, para hacerles cometer acciones criminales.» »Las facultades afectivas son casi nulas: los idiotas son sensibles á los buenos trata- mientos, reconocen á los que les sirven, los obedecen, los buscan, y á veces los acarician; pero estos sentimientos no son mas que mo- mentáneos , p íes los mas afectuosos apenas notan la ausencia ó la pérdida de las personas que mas querían al parecer. »5.° Instinto y pasiones —La inteligencia se halla reemplazada en los idiotas por el instin- to; pero cuántas veces aun este es imperfecto! Hay mujeres que conservan el instinto del pu- dor: Esquirol habla de una idiota, que cuando se hallaba encolerizada, desgarraba todos sus vestidos menos la camisa, teniendo también cuidado de cubrirse los pechos con las manos (loe. cit., p 305) ; pero en general los idiotas no tienen ninguna especie de recato, y se pre» sentan en público enteramente desnudos. »La mayor parte de ellos aprenden por el hábito á arreglar su modo de vivir; se levantan y acuestan espontáneamente á horas fijas; co- nocen las horas de sus comidas y los lugares donde las toman , sin que en ello tenga parte alguna la reflexión. No saben ni vestirse, ni desnudarse ; siendo también preciso lavarlos, peinarlos, etc. Comen con voracidad, sin dis- cernimiento, y no pueden servirse de un te- nedor, ni partir los alimentos, que algunos co- gen con los dedos y los acumulan en la boca. «Toda la curiosidad de los idiotas consiste en no ensuciarse con los escremeutos; pero hasta es preciso ayudarles á satisfacer sus ne- cesidades. «SiG... va solo al cuarto escusado, se ensucia, porque no puede quitarse los bolo- nes, y entonces no se atreve á salir hasta que no se le lava. Por la noche deja su cama para defecar en medio de su cuarto y se vuelve á acostar» (Esquirol, loe cit., p. 315). «Los idiotas son generalmente vanidosos; muchos, inicuos sin ser no obstante peligrosos, escupen á la cara de las personas que se les acercan, las pellizcan, les dan puntapiés y les arrojan piedras ó basura. Algunos rompen, des- garran y ensucian todo lo que encuentran; otros cometen acciones crueles, atroces; pero ordinariamente no conocen su valor, debién- dose atribuir mas bien á su falta de inteligen- cia que á su crueldad. Un idiota degolló á un hombre después de haber visto malar á uu DEL IDIOTISMO, 225 cerdo, y otro quitó la vida á dos niños que eran sobrinos suyos, y se fue riendo á contárselo al padre de estos. Con un» de estos individuos que no parecía susceptible de ningún temor, se quiso ensayar si estaría sereno presencian- do la resurrección de un hombre que simulase estar muerto. Con este objeto se acostó un en- fermero en uu banco, envuelto en una mortaja, y se ordenó al idiota que lo velase. Notando este que el cadáver hacia algunos movimien- tos, le advirtió que estuviese quieto; pero como el pretendido muerto continuara moviéndose, buscó el idiota un hacha, cortó un pie al en- fermero, y sin que bastaran á detenerlo los gri- tos de este desgraciado, hizo lo mismo con la cabeza de un segundo golpe, después de lo cual permcnectó tranquilo junto al cadáver. Este idiota contestó fríamente al reprenderle: «Si el muerto no se hubiera movido, nada le hu- biera hecho.» «Algunos son muy inclinados á los place- res venéreos; los escita la presencia de perso- nas del sexo opuesto; son lascivos y se entre- gan al onanismo, pero solamente de noche, ó cuando nadie puede verlos. »Ciertos idiotas guslan de las flores y de la música, pero esta última no les impresiona sino cuando los instrumentos son muchos y ruidosos. Esquirol habla de uno de estos indi- viduos, que no se afectaba en manera alguna por el sonido de una (lauta sola, pero que al momento que oía una música estrepitosa, se echaba á reír á carcajadas bailando y saltando casi á compás. «Muchos idiotas son ladrones. ^Funciones digestivas y urinarias.— Las funciones de la nutrición se desempeñan co- munmente bien, y las digestiones no solo se verifican con facilidad, sino á veces con mas rapidez que de ordinario. Ya hemos dicho que los idiotas rara vez se ensucian en la ropa, sin embargo, suelen á veces escrelar involunta- riamente las materias fecales y la orina en el trascurso de la noche. »c. Automatismo ó 3.er grado.— 1." Hábito esterior.—La estatura de los autómatas, se- gún Lelut, es á la de los demás hombres co- mo 978,628 es á 1000; pero es difícil obtener sobre este punto resultados exactos, pues la mayor parte de ellos presentan desviaciones del raquis mas ó menos considerables En esta cla- se de idiotas es eu la que con mas frecuencia se presenta la estremada pequenez ó el volu- men enorme de lá cabeza, las deformidades y la falta de simetría del cráneo. Los cabellos son comunmente muy espesos y rizados; la frente es baja é inclinada hacia atrás; la cara es pro- fundamente estúpida, carece de espresion y conserva siempre el mismo atontamiento sin hacerse sensible al placer ni al dolor; los ojos son pequeños , hundidos, y á veces bizcos; la nariz es chata, y los labios gruesos y péndu- los. En algunos autómatas se observa un Uujo rjoitiinuo de una especie de baba, compuesta de TOMO VI. saliva y de mucosidades bucales, y otros es- cupen constantemente y con fuerza un poco de saliva. »El tórax es estrecho, aplanado en su parte anterior y falto de simetría. «Los brazos son demasiado largos ó cortos, desiguales en longitud, contraídos y atrofiados; las manos son deformes, retorcidas y delgadas, y los dedos son afilados, gafos y privados de movimiento. Los autómatas estienden los bra- zos y manos de un modo convulsivo, y no tie- nen maña para coger lo que se les dá, ni pue- den sostenerlo. »La columna vertebral presenta una ó mu- chas corvaduras y gibosidades «Las estremidades inferiores son delgadas y retorcidas sobre sí mismas La piel es áspera, rugosa , insensible , lívida , de un rojo oscuro, muy gruesa , sobre todo en la cabeza (Ferrus\ dura, terrosa, y parece hallarse cubierta , di-.-e Ferrus, de una capa impermeable á las impre- siones esteriores. «2° Motilidad.—La ma\or parte do los au- tómatas ejecutan pocos ó ningún movimiento, permanecen echados en el paraje en que se les deja, donde por su parte pasarían noches en- teras ; algunos están lodo el dia en una misma posición, con los miembros abdominales con- traídos sobre el tronco, y la cabeza apoyada en las manos ó en las rodillas. Pinel habla de un idiota, que se acostaba siempre en el suelo, donde permanecía enroscado sobre sí mismo como los animales. Muchas veces, en razón de la debilidad muscular que esperimentan, sin que haya una verdadera parálisis , no pueden ni auu estar sentados en su cama; al momento que se les deja, se caen á uno ú otro lado, siendo preciso sostenerlos por medio de lazos. En algunos se observan parálisis parciales, he- miplegias y paraplegias. «Cuando estos individuos no están privados de movimiento, su progresión es vacilante, tor - pe, y andan á salios y tambaleándose; sus pier- nas no tienen seguridad, pues el menor esfuer- zo ó tropiezo basta para derribarlos; marchan ¡automáticamente, dan vueltas en un mismo lugar, y se mueven sin objeto, no pudiéndose j adivinar loque se proponen: «Parecen, dice ! Esquirol, máquinas montadas para producir | siempre unos mismos movimientos.» Uno, que ! se dirige siempre á un mismo sitio, á veces ac- tiva el paso doblando y enderezando el tronco. agitando un brazo y riendo á carcajadas , y cuando se le pone algún, obstáculo eu el espa- cio que tiene que atravesar, se enoja é irrita hasta que se le quita el estorbo , sin que lo haga nunca por sí mismo. Otro se o tupa en dar vueltas alrededor de un círculo, arranca la yerba en su centro, reúne piedras en montones, ) las tira en seguida. Cierto idiota, al momento que se levantaba, iba á sentarse en un banco, y se mecía de delante atrás, dándose violeutameri' leen lasespaldas con la pared: este movimiento eid continuo é irregular; pero á veces se hacia 29 226 dkl i»u> mas precipitado y fuerte, y entonces daba un < grito sofocado De este modo pasaba los dias de su vida, espuesto á todas las influencias at- mosféricas, sin afectarse de ninguna impresión esterior (Esquirol, loe. cit., p. 335 y sig.). Hay autómatas que andan eu cuatro pies, y se arrastran por el suelo, en el polvo, en el lodo, en los arroyos ó en el cieno. «Las deformidades de la inteligencia y la sensibilidad están generalmente en razón di- recta de las orgánicas; pero es preciso recor- dar que tiene escepciouesesta ley, pues se en- cuentran algunos idiotas de los mas gradua- dos, verdaderos autómatas, cuya organiza- ron es normal en cuanto á las formas este- riores. »3.° Sentidos y sensibilidad general.—Los sentidos son imperfectos, apenas están bos- quejados y á veces son nulos. La visión es confusa, las pupilas no se dilatan ni se contraen á una luz viva: los ojos son de un volumen desigual, convulsivos y bizcos; la córnea está cubierta de nubes, y muchos son tuertos ó ciegos. El oido es duro ó completa- mente nulo. Solo articulan con trabajo algu- nas palabras , ó padecen una mudez completa: producen un ruido gutural, ronco , sofocado ó estrepitoso y discordante; dan gritos convul- sivos , gruñidos y bramidos. La mudez es uno de los principales caracteres del automatismo. El olfato es obtuso: esta clase de idiotas no distinguen.los cuerpos olorosos y permanecen echados, sin manifestar ninguna repugnancia, junto á las materias mas infectas: algunas ve- ces se halla depravado este sentido. Leuret ha- bla d*-. idiotas que apetecían al parecer el olor de las materias fecales. «Tampoco el gusto se halla mas desarrolla- do: los autómatas'comen indiferentemente to- do lo que cojen , tierra , yerba , madera, lana, tabaco y aun materias fecales: beben las aguas corrompidas y la orina. Esquirol encontró en el estómago de un idiota pedazos de su vesti- do, y en otro un tarugo de paja, que llenaba el intestino ciego y habia inflamado y gangre- nado las membranas intestinales. «El tacto es obtuso y no puede rectificar ó suplirá los demás sentidos. «La sensibilidad general es casi nula. La mayor parte de estos individuos parecen ser completamente insensibles al dolor: cuando llegan á enfermar, están acostados y encogidos, sin proferir una sola queja que pueda indicar la cansa ó el asiento dej mal. «Estos desgracia - dos, dice Esquirol, son tan insensibles, que ignoran la cansa de sus dolores , no distinguen si reside dentro ó fuera de ellos, y tienen tan poca conciencia del yo, que nosaben siles per- tenece la parte afecta; asi es que hay muchos que se mutilan» (loe. cit., p. 238). Uu idiota se rompe un brazo, y al reducírsele los ciruja- nos les mira sonriéndose sin manifestar nin- gún dolor; otra pare sin saber loque le pasa, y quiere dejar la cama diciendo que no esta en- T1SMO. ferina; quien se clava las uñas en la mejilla, mete un dedo por la abertura que ha hecho, y acaba por desgarrarla hasta la comisura de los labios, sin dar muestras de padecimiento; quien se hiere, se muerde, se arranca el pe- lo; y quien en fin se deja consumir por el fue- go de sus vestidos inflamados, sin pedir so- corro ni hacer nada para evitar el peligro: to- dos son completamente insensibles á las vici- situdes atmosféricas, habiendo algunos que tienen helados los pies sm hacer el menor caso. »4.° Facultades intelectuales morales y afec- tivas.—La inteligencia es completamente nula, encontrándose cuando mas algunos autómatas que trabajan en el campo por imitación. Es muy notable, sin embargo, que algunos idiotas, mudos y completamente faltos de inteligencia y aun de instinto, retengan y canten algunas canciones. «Una timidez estremada constituye el prin- cipal carácter moral de eslos individuos; pero corno dice con razón Ferrus, tal idiota que se asusta á la m..s leve amenaza, se conserva impasible á la vista de uu gran peligro , porque no conoce la realidad de este. Los autómatas son á veces perversos, ladrones, y aun as- tutos. «Las facultades afectivas son nulas, y esta es una de las circunstancias que hacen á los autómatas inferiores á los brutos. El idiota no es susceptible de tener odio ni amor; desco- noce las personas que lo cuidan , lo alimentan, y están continuamente á su lado; si aprecia la diferencia de los sexos y se entrega al coito, no toma en él su corazón parte alguna. Cuan- do riña autómata Mega á parir, abandona al momento á su hijo sin mirarlo ni condolerse de él, y si le dejaran á su disposición, lo mataría ciertamente sin conocer el crimen que co- metía. »5.° Instintos y pasiones.— «Losinstintosde estos individuos, dice Ferrus (Cours sur les mal. mentales, en la Gaz. des hópitaux, 14 de agosto, 1838, p. 334) son inferioresá los de los brutos, y aun muchas veces á los de los ve- getales, pues hay idiotas que no tienen como estos la facultad de alimentarse con las sus- tancias nutritivas que les rodean.» En efecto, muchos autómatas nunca manifiestan el ham- bre y sucumbirían por inanición si no se les diera de comer: otros, aunque parece escitarles la vista de los alimentos, son incapaces de cogerlos, siendo preciso introducirles hasta los líquidos en la boca y á veces en el esófago, para que puedan llegar al estómago. «Algunos autómatas ni auu tienen instinto de conservación. «Un lipemaniaco que deseaba morir, aunque no quería quitarse la vida , por- que lo consideraba como un crimen , anhela- ba esponerse á la muerte cometiendo algún atentado. Un dia que se le dejó junto á un idiota, emprendió cortar á este e\ cuello, y asi lo ejecutó; siendo los medios que puse en DEL IDIOTISMO. 227 práctica de tal naturaleza, que otra persona de una inteligencia normal, pudiera muy bien haberse sustraído á la muerte desde los pri- meros ensayos que hizo para consumar su horrible designio» (Esquirol, loe. cit., pági- na 339). »Es inútil decir que los autómatas no tie nen sentimiento alguno de pudor; la mayor parte son lascivos y se entregan á la mastur- vacíon y sodomía, sin avergonzarse de hacerlo delante de todo el mundo. «Estos individuos llegarían á corromperse en la suciedad , si no se tuviese cuidado de ellos; se revuelcan en el lodo y el cieno, y hay algunos que después de haberse ensuciado en sus vestidos , cogen los escrementos con las manos y se embadurnan la cara y lodo el cuerpo. »6.° Funciones digestivas. respiratorias, circulatorias, etc.—Las digestiones son gene- ralmente buenas, fáciles y rápidas: sin ernbar go, la facilidad con que los idiotas digieren la yerba , la paja , la tierra , etc., no debe atri- buirse tanto á la actividad digestiva, como á la debilidad de la inervación, que hace que el es- tómago sea un órgano pasivo, por decirlo asi. Cuando estos individuos llegan á cierta edad, fatigado el tubo intestinal por los estravíos del régimen, suele padecer diversas afecciones cró- nicas. La mayor parte de los aulómatas escre- tan las heces involuntariamente de vez en cuando , ó bien de un modo constante «Ferrus dice que la circulación de estos in- dividuos es lenta con respecto á su edad, siéndolo tanto mas, cuanto mayor la oblitera- ción de las facultades (Gaz. med., loe. cit., p. 443). Debe notarse sin embargo, que las idiotas menstruan generalmente bien , gozan de aptitud para concebir , y no están mas es- puestas que las demás mujeres al aborto. «La respiración, dice este mismo autor, es lenta, rara y débil, lo cual depende de la mala conformación de la cavidad torácica, de los tu - bérculos pulmonares que suelen existir, de la inmovilidad que con tanta frecuencia guardan los autómatas, y de la inercia de sus potencias musculares. «La calorificación participa también de los desórdenes circulatorios y respiratorios : la temperatura del cuerpo es baja, la piel está jas- peada, violada y fria, sobre todo en los miem- bros. «Es sensible que la ciencia no posea docu- mentos precisos relativos á estos diversos fe- nómenos. Los órganos de la generación están á veces muy desarrollados, hallándose gene- ralmente la actividad del aparato generador en razón inversa de la que tiene la inteligencia. La escrecion de la orina es con frecuencia in- voluntaria. »B. Idiotismo complicado. — a. Cretinis- mo.— Etimoloqia y sinonimia —Los cretinos simples é inofensivos er.an antiguamente vene- rados como santos, de donde dicen algunos que proviene su nombre, haciéndole derivar de la palabra francesa chretien (cristiano); pero Es- quirol le atribuye otra etimología, inclinándose á creer que «la denominación de cretino di- mana de la palabra cretina, que en el lenguage antiguo significaba aluvión, puesto que muy bien puede haberse trasferido este nombre á las per- sonas que enfermaran por habitaren terrenos de aluvión , siendo como es endémico el creti- nismo en las gargantas de las montañas mas ó menos pantanosas y espuestas al aire húme- medo.» No podemos decidirnos por ninguna de estas dos etimologías. »Definición. — Los cretinos son, según Esquirol, los ¡diolas de las montañas (loe. cit., p. 352); pero esta definición no es completamente exacta , porque estos indivi- duos no se encuentran en las montañas , sino en los valles, y á veces eu las llanuras; ade- mas no se hace en ella mérito de los principa- les caracteres del cretinismo. Georget lo con- sidera bajo su verdadero punto de vista al de- cir «que los cretinos son unos idiotas especiales caracterizados : 1.° porque casi siempre pre- sentan ciertas deformidades de las partes es- ternas, que casi nunca se observan en los idio- tas ordinarios; y 2." porque sus enfermedades parecen resultar de causas endémicas» (Dict. de med., art. Cretinismo). Fundándonos en estas consideraciones, definiremos este estado diciendo, que es tin idiotismo endémico de cier- tas localidades, princi]>nlmente de los valles que pertenecen á las grandes cordilleras, y que va casi siempre acompañado, cuando es muy inten- so, de la hipertrofia del cuerpo tiroides ó bocio, y de otras deformidades esternas. »Division.—Foderé divide el cretinismo en completo é incompleto (Traite du goilre el du cre- tinisme . París, año VIII); pero esta división es insuficiente, y nosotros distinguiremos con Esquiroff res grados, correspondientes á ios que dejamos descritos del idiotismo. «Muchos autores han considerado el bocio y el cretinismo como una misma afección; pero este error no puede ya cometerse en la actua- lidad. «El bocio y el cretinismo existen muchas veces juntos, pareciendo ser dos efectos de una misma causa ; pero no obstante , constitu- yen dos enfermedades diferentes y perfecta- mente distintas; pues hay individuos que pa- decen bocias enormes, y cuya inteligencia no se halla por eso debilitada; lo mismo que sa ven cretinos poco graduados, en quienesel cuer- po tiroides no ha sufrido ningún desarrollo anormal. Localidades hay en que el bocio es endémico y no se encuentra un solo cretino; pero á la verdad , no sucede recíprocamente lo contrarío, y esto exige algunas esplicaciones. «Causas desconocidas en su esencia, como ve remos mas tarde (v. Causas), producen única- mente el bocio cuando solo tienen cierta inten- sidad , mientras que si llegan á su máximum determinan ei bocio y el cretinismo ; de suerte 228 DEL IDIOTISMO. que considerando la cuestión de una manera general, prescindiendo de las escepciones in- dividuales y bajo el punto de vista de la ende- mia , se encuentran sugetos afectaCos de bo- cio que no son cretinos, pero no cretinos que no tengan bocio. Asi es que en las Cordilleras, el Himalaya , etc., el bocio es endémico , sin acompañarse nunca de cretinismo; mientras que en los valles de los Alpes y Pirineos es endémico el cretinismo y va acompañado del bocio. »A medida que los valles , dice Cerise , en donde son endémicos el cretinismo y el bocio, se van ensanchando para perderse en las llanu ras, disminuyen los caracteres tísicos y mora- les del primero, habiendo parages donde no se encuentra mas que el segundo ; de modo que, para el viajero que desde tierra llana pasa á un valle, la presencia del bocio es el signo precur- sor de una enfermedad, que encontrará mas adelante en otros valles, cual es el cretinismo.» «Resulta de lo que acabamos de decir, que el bocio debe incluirse en la historia del creti- nismo como una complicación , corno un epife- nómeno; que el estudio etiológico del primero puede aclarar el de las causas del segundo, puesto que estas dos afecciones son producidas por agentes que solo se diferencian en su in- tensidad; pero que no existe entre el bocio y el cretinismo otra relación que la que acabamos de referir «Fundándonos en estas consideraciones , y en que el estudio del desarrollo general de la glándula tiroides pertenece á la cirugía , solo consideraremos el bocio bajo el limitado punto de vista que dejamos espuesto. «Alteraciones anatómicas.—Los cretinos son linfáticos, escrofulosos, raquíticos y tísi- cos, en un grado tanto mayor, cuanto oías pro- nunciado y completo es el cretinismo; pero no se conocen las alteraciones propias de la le- sión intelectual. »EI desarrollo del cráneo es comunmente considerable; es decir, que estos individuos son megaloeéfalos, en oposición á lo que dice Foderé (loe. cit , p. 127). El doctor Cerise, que nos ha enseñado un trabajo muy interesan- te sobre el cretinismo, ha medido los cráneos de 115 cretinos de segundo y tercer grado, y ha obtenido el término medio siguiente: Circunferencia occípito-frontal. . 54 centím. Dirigiendo el cordpn de una oreja á la otra por el vértice.....35 por el coronal..... 32 por el occipital. ... 29 «La cabeza suele ser asimétrica , mal con- formada y aplanada en el vértice; las sienes están deprimidas, y el tubérculo occipital poco desarrollado; pero en algunos casos es regular el cráneo, sin que presente ninguna deformi- dad. Cerise nos ha enseñado el retrato de un cretiuo de los mas graduados, á quien llama- ba lord Bgron, á causa de la magnífica confi- guración de su cráneo , que se parecía á la del célebre poeta Este autor ha observado sin em- bargo una deformidad , de que no se ha hecho mención todavía y que es casi constante en los cretinos, la cual consiste en una depresión supra-orbitaria ó fronto-lemporal mas ó menoi considerable. Esta depresión era muy profunda en 67 individuos délos 10'5 observados por él, poco pronunciada en 34, y en 4 solamente nula. Estos resultados son muy notables y exigen nuevas investigaciones. »Se ha dicho que en los cretinos están muy aproximados los puntos de osificación. Exami- nando Malacame los cráneos de tres de estos individuos, ha encontrado «losagujeros de Val- salva mucho mas anchos, los rasgados posterio- res casi obliterados, los senos laterales de la dura madre muy dilatados, y la apófisis basilar dis- puesta de tal modo, que para entrar la médula oblongada en el conducto raquidiano por el agu- jero occipital, horizontal mente situado, tenia que dirigirse hacia atrás y describir en seguida un arco de círculo. Foderé ha inspeccionado dos cretinos y encontrado el cerebro mas duro y pequeño. Cerise, que ha tenido ta rara ocasión de abrir el cadáver de uno de tercer grado, ha visto pálida la sustancia cortical, blanda la pul pa del cerebro y el corazón de pequeño volu- men. Estos son los únicos hechos que poséela ciencia; la cual probablemente estaría mas adelantada sobre este punto, si no hicieran im- posibles las investigaciones anatómicas las ar- raigadas preocupaciones que existen en los pa- rages donde es endémico el cretinismo. «Síntomas.—Caracteres generales. —La me- dición de la estatura de los cretinos dt 2.° y 3.°' grado ha dado por término medio á Cerise, 1 me- tro 10 centímetros (unos cuatro pies). El térmi- no medio que ha dado el examen del pulso ha sido 84 pulsaciones por minuto. Entre los 105 cretinos observados por este mismo médico, 9 tenían un bocio voluminoso, 85 un bocio pequeño, y 11 no presentaban eu el cuerpo tiroides desarrollo alguno anormal. »1.er Grado.—Los cretinos del primer gra- do no difieren sensiblemente de los demás hombres ; su estatura es la regular, y á veces alta; su cabeza voluminosa, pero proporcio- nalmente menor que en los demás grados, y está un poco aplanada posteriormente ó en el vértice; algunos presentan la depresión supra- orbitaria, aunque poco marcada (Cerise); la nariz es chata, los labios gruesos, la progre- sión fácil, sin ofrecer nada de particular , y á veces existe un bocio pequeño. »Los niños que han de ser mas tarde cre« tinos de primer grado suelen dar, como se di- ce, muy buenas esperanzas : por lo común tie- nen mucha memoria, aprenden con facilidad y son vivos y alegres. Pero todo esto cambia al acercarse la pubertad; pues en la época en que las facultades intelectuales deberían haber adquirido todo su desarrollo , se nota que no DEL IDIOTISMO. 229 corresponden á la posición social del indivi- duo, á la educación que ha recibido, etc. El cre- tino distingue el bien del mal; tiene nociones exactasde las cosas usuales de la vida; pero no pasa de aquí: responde bien á las preguntas que se le hacen; mas tiene poco discernimien- % to, ninguna imaginación, un juicio falso, y no puede seguir una conversación razonada : ca- rece de vivacidad y no procura instruirse. Al- gunos cretinos adquieren, á pesar de la debili- dad de su inteligencia, cierta habilidad para \u\ arte particular , como el dibujo, la música, ó la mecánica. «Muchos de estos individuos tienen también la particularidad, dice Foderé, de que arman litigios por la menor causa y mueren arruinados por los pleitos. A veces el semi-cretino es embustero, disimulado, trai- dor y dispuesto á cometer negros crímenes» (loe. cit. p. 134). »En una palabra, y para evitar repeticio- nes, diremos que el cretinismo en su primer grado solo difiere de la imbecilidad por las cir- cunstancias en que se desarrolla (v. Causas), y por algunas deformidades esternas. «Este primer grado, dice Cerise, constituye la transición entre el critinismo con idiotismo mas ó menos pronunciado, y el cretinismo com pletumente físico, cuyos caracteres se encuen- tran en los habitantes mas inteligentes y cul- tos de los paises en que es endémica esta afec- ción» Ya volveremos á tratar de este punto cuando hablemos de las causas. »2° grado.—Los niños se retrasan; no ha- blan ni andan sinoá los tres, cuatro ó cinco años; son porfiados y tercos, y muchos traen al nacer un bocio del volumen de una nuez. A medida que avanzan en edad, se observan otros fenómenos cada vez mas pronunciados. » Hábito esterior.—La estatura de los creti- nos de segundo grado es menor que la regular; los cabellos son rubios y finos; la cara se halla tumefacta, parece cuadrada , y carece de es- presion ; los ojos están desviados , hundidos, legañosos y á veces bizcos, los párpados rubi cutidos; la nariz es chata ; los labios volumi- nosos y entreabiertos; la mandíbula inferior pro longada ; el cuello, ora largo y delgado, ora corto y grueso ; el cuerpo tiroides suele estar hipertrofiado, y adquiere á veces dimensiones enormes ; la cerviz es deforme; el bocio cuelga sobre el pecho, comprimiendo los vasos y órga- nos que lo rodean ; la cara está cianosada y congestionada , la respiración es sibilante y laboriosa , y la voz ronca. «Los miembros están infiltrados, son des- proporcionados y desiguales; la progresión es lenta y poco sólida. »La piel está pálida , lívida y floja. «Sentidos y sensibilidad general. -Los sen- tidos son obtusos y la sensibilidad está poco desarrollada. »Motilidad.—Los músculos son blandos y flojos; los cretinos se mueven con repugnancia; permanecen senlados ó echados dias enteros en un mismo sitio ; tienen aversión al trabajo, y oponen una inercia invencible á los esfuerzos que se hacen para escitar su actividad. » Facultades intelectuales morales y afectivas. —La inteligencia es casi nula ; apenas hay al- gunos quesepan leer, y menos escribir; la ma- yor parte solo conocen cuando mas algunas le- tras , y no pueden ni aun aprender á contar por los dedos. Hablan con dificultad hacienlo ges- tos y convulsivamente, siendo muy limitado su vocabulario; á veces no pronuncian masque al gimas palabras con una voz ronca y gutural, y se dan á entender por medio de gestos. Las fa- cultadas morales se hallan depravadas. Muchos son perversos, é insultan y maltratan á cuan tos se les acercan; y otros tienen accesos de furor como los locos. Las facultades afectivas son casi nulas. «Instintos y pasiones.—Los instintos se con- servan por lo común. Los cretinos son lascivos, voraces, ladrones, y la mayor parte se mas- turban. «Las funciones digestivas se desempeñan bien y toda la vida animal es completa. El pul- so es pequeño y frecuente. »3.er grado.—DiceFodere que los niños que deben ser completamente cretinos, son menos sensibles que los demás recien nacidos á la pri- mera impresión atmosférica, y que están como abotagados. Maman difícilmente y están siem- pre aletargados; siendo únicamente hacia los diez ó doce años, cuando empiezan á tenerse de pie y á pronunciar algunas vocales, en que con- siste á veces todo su lenguage. Para alimentar- los es preciso introducirles en el esófago las sustancias mascadas ó enferma líquida. «A medida que avanzan en edad , se van ha- ciendo mas deformes : su estatura no escede de tres pies , y á veces no llega á tanto; el cráneo es voluminoso relativamente al cuerpo y mas ó menos deforme; la depresión supra-orbita- ria es constante (Cerise); los cabellos son ra- ros, duros é implantados en la frente; la cara, que tiene poca altura, es muy ancha en su ter- cio superior, y disminuye de pronto por debajo de las megillas para estrecharse en ángulo al acercarse al mentón. Los ojos son pequeños, hundidos, y oblicuos; los párpados gruesos, legañosos y se elevan con trabajo; la nariz es chata y sus aberturas muy dilatadas, tomando origen á una distancia tal de la frente que resulta un surco transversal de un ojo á otro, viniendo á quedar su raiz al nivel de las comi- suras oculares internas (Ferrus); los pómulos son prominentes. La boca es ancha y abierta; los labios gruesos é invertidos hacia fuera ; la lengua, gruesa, hinchada y viscosa, seadelanta enlre los arcos dentarios ó aun sale fuera de ellos; los carnilos son blandos y péndulos; el pabellón de la oreja está muy separado i de las partes laterales del cráneo, y el mentón es agu- do, exento completa ó casi completamente de : barba. i «Cuando existe el bocio es menos volumi- 230 DEL ID noso que en los grados precedentes, en los cuales es también mas frecuente ^Cerise). El vientre es voluminoso. »Los d-dos son delgados , largos v poro marcadas sus articulaciones; los miembros in- feriores cortos, gruesos é infiltrados, y la plan- ta de los pies ancha , á veces encorvada , diri- giéndose por lo común estos órganos hacia fue- ra ó adentro. «Los órganos genitales están sumamente desarrollados. «La piel es primitivamente de un blanco lí- vido ó mate ; pero cuando se ha puesto en con- tacto con el aire y sufrido las vicisitudes at- mosféricas, se vuelve morena, negruzca y ru- gosa. «Casi todos los cretinos son ciegos, sordos y mudos. La sensibilidad es casi nula; las fa- cultades intelectuales, afectivas, y aun los ins- tintos no existen ; no pueden ejecutar ningún movimiento ni aun apenas sostenerse; cuando están echados ó acostados, es preciso sostener- los por medio de lazos para evitar que se cai- gan ; muchos tienen parálisis mas ó menos es- tensas; no saben comer, y es preciso introdu- cirles los alimentos en la boca ; escretan iu- voliintariameiite las materias fecales y la orina; en una palabra, los cretinos del tercer grado tienen todos los caracteres de los autómatas, añadiendo ademas el bocio que padecen algu- nos, la pequenez de la estatura y las deformi- dades esternas , que eu todos ellos son mas pronunciadas'que en los idiotas. La respira- ción es difícil y sibilante. Por la auscultación se oyen estertores bronquiales húmedos muy marcados, y el pulso es pequeño y frecuente en todas las edades (Cerise). »Los cretinos , dice Cerise . pasan de la in- fancia á la decrepitud, sin atravesar las edades intermedias : son niños hasta los quince años y viejos á los veinte y cinco. «Ferrus ha descrito en sus lecciones una variedad del cretinismo, que se encuentra en algunas mujeres : «Este segundo tipo, dice, se distingue por la forma regular del tronco, la flexibilidad de los miembros y del cuello, que al mismo tiempo es largo, y por la peque- nez de la cabeza y la figura angulosa de la ca- ra. En el tipo precedente la prominencia de la boca depende de la carnosidad de los labios; pero en este reconoce por cansa la prolongación del hueso incisivo ; lo cual, unido á la oblicui- dad de la frente , á las arrugas que convergen hacia las comisuras de los labios y de los pár- pados y á 1111,1 ligera caída de las mejillas, re- cuerda los individuos mas elevados del orden de los cuadrumanos » No he prfdido observar, continúa Ferrus , las mimas voluminosas y flá cidas que se atribuyen á las cretinas: las de avanzada edad tenían estas glándulas atrofia- das, y las mas jóvenps las presentaban peque- ñas y blandas; habiendo una sola que fue- ra notable por la longitud y flacidez de es- tos órganos , que estaban escoriados en su I0TISM0 cara posterior y exhalaban un olor muy fé- tido. «b. Albinismo ó albinia. — El albinismo se I considera por unos como una caquexia, como una enfermedad constitucional, y por otros co- mo una desviación orgánica, de cuyo último parecer somos igualmente nosotros. «Esta desviación se halla caracterizada prin- cipalmente por un color blanco particular de la piel, de los cabellos, de los pelos, y por la falta del pigmentum de la coroides. «Los albinos tienen la cabeza pequeña, I09 cabellos finos , suaves, laxos y flotantes, ó ri- zados como los negros , y de una blancura pla- teada muy notable y distinta de la que produ- ' cé la vejez. Las cejas , las pestañas, la barba, los pelos de las axilas y del pubis , son igual- mente del mismo color. Los ojos se parecen á los de los conejos blancos ó de las perdices ; el iris es de un sonrosado pálido y la pupila de un rojo vivo. Todos ellos son nictálopes, no pueden soportar el resplandor del sol ; sus párpados aparecen legañosos, y agitados durante el dia de un pestañeo continuo ; las pupilas se con- traen y dilatan alternativamente con una rapi- dez considerable, y los ojos están lagrimosos. La visión es nula durante la noche ; pero lo favorecen la claridad de los crepúsculos y de la luna , siendo entonces mas fina que la de los demás hombres. «La piel es de un blanco mate, sin tinte al- guno rosado , pareciéndose al lienzo ó al papel. Las carnes sou blandas y fláeidas , la talla me- diana y la constitución delicada. «Los albinos son imbéciles ó idiotas. «Curso, duración y terminación —Los sín- tomas que caracterizan el idiotismo no siem- pre se desarrollan del mismo modo. Eu los gra- dos ma- leves solo aparecen hacia la pubertad, ó en una edad todavía mas avanzada, y en los mas elevados se presentan por el contrario des- de los primeros años de la vida. Esta diferen- cia es importante para el diagnóstico. «El idiotismo está fuera del alcance de los recursos del arte, y se prolonga tanto como la vida de los enfermos, la que abrevia según unos y prolonga según otros. Foderé afirma que la mayor parte de los cretinos se mueren de vie- jos; mientras que Esquirol fija en veinte y cin- co años la duración media de su existencia ; pe- ro esta contradicción 110 es mas que aparente; pues teniendo en cuenta con Aubanel y Thore (Recherches statistiques sur Valiénation mentale; Paris, 1841 , p. 43) el grado del idiotismo, se ve que es preciso establecer una distinción im- portante. Los idiotas mas inteligentes, es de- cir, los imbéciles, llegan comunmente á una edad muy avanzada; mientras que los del gra- do mas alto, los autómatas, los idiotas paralí- ticos, epilépticos, etc., rara vez viven mas de treinta años. Existen sin embargo , como era de presumir, numerosas escepciones: Muller ha visto un cretino de los mas graduados , que á los setenta y siete años conservaba todavía DEI. IDIOTISMO. 231 una perfecta salud (Ueber Cretinismus in hessi- chen Neckarlhale : en Heidelberg med. Ann., to- mo V, c. 1, p. 88). Los idiotas de las familias ricas, á quienes se prodigan los cuidados hi- giénicos, viven comunmente mas que los que se hallan en condiciones opuestas. Hemos en contrado doscientas sesenta y cinco observa- ciones de idiotismo en que se halla indicada la edad, y dan los siguientes resultados, á los que confesamos no puede concederse un gran va- por , porque se hallan reunidos todos los gra- tos eu un mismo cuadro. idiota. De 1 año á 10. . . . . . 1 De 10 á 2!). . . De 20 á 30. . . . . 73 De 30 á 40.. . . . .72 De 40 á 50. . . . . . 50 De 50 á 60.. . . . . 41 De 60 á70.. . . . . 4 De 70 á 80. . . . . . 2 «Muchas veces es producida la muerte por alguna de las complicaciones que vamos á enumerar, y algunas por un accidente que no ha podido prever ni evitar el idiota. Cerise ob- Berva, que casi siempre depende de las mucosí- dades que obstruyen los bronquios de los creti- nos, que jamás las espectoran. Según Aubanel y Thore , la mortandad eu ios idiotas es de 1 por 2 65 (loe. cit., p. 145). «Complicaciones.—Las escrófulas, la ra- quitis y la tisis pulmonal, complican con mu- cha frecuencia el idiotismo. Las afecciones cró- nicas gastro vt>t< stíuales son comunes en los idiotas, á causa de la voracidad con que tragan cuanto llega á sus manos. Esquirol ha visto una gangrena de los intestinos, producida por una gran cantidad de paja que distendía el cie- go.. Tampoco son raras la neumonía y la pleu resia, las cuales deben atribuirse, en el mayor número decasos, al poco cuidado que tienen los idioUis de precaverse de las vicisitudes atmos- féricas. «Muchos padecen enfermedades cutáneas, principalmente la tina. «El bocio es una complicación muy fre- cuente del cretinismo; pero no es constante como dicen algunos, pues se ven muchos su- getos afectados de bocio cuyas facultades inte leduales son perfectamente normales , y por otra parte cretinos del mas alto grado, en quie- nes el cuerpo tiroides no presenta ningnn des arrollo morbosa (Y. Causas). ^Diagnostico.—La imbecilidad no se anun- cia por ningún signo apreciadle en los niños, y el diagnóstico puede ofrecer grandes dificulta- des aun en el mismo adulto, sobre todo cuan- do el sugeto corresponde á una clase elevada de la sociedad y ha ncibido una educaciuii con- veniente. En efecto, porque un individuo ten- ga la inteligencia poco desarrollada, se dirá que es imbécil? Cuántos grados intermedios no se observan entre el talento y el idiotismo, sepa- rados únicamente por muy leves diferencias? Cuál es el límite preciso de una inteligencia regular? A esta cuesion se aplican todas las consideraciones generales, que dejamos espues- tas al hablar de la locura en el artículo ante- rior, y que por lo tanto no reproduciremos aquí. «El segundo grado de idiotismo (idiotismo propiamente dicho) se manifiesta comunmente desde los primeros años de la vida por sig- nos que es difícil desconocer , pues faltan las primeras facultades instintivas. El niño no mama bien , aunque tiene un apetito vo- raz; agita sus miembros ; esta habitualmen- te adormecido , y solo se dispiertn para dar gritos ; mas tarde le cuesta trabajo hablar y an- dar, se cae á cada paso, es sucio, insensible á los cariños , apenas reconoce á sus padres , es colérico é impaciente , y con mucho trabajo se consigue que aprenda á leer y escribir. Por último llega á la juventud, en cuya época se hace mauiíiestoel idiotismo. »EI tercer grado es siempre fácil de co- nocer. »Es preciso no confundir el idiotismo con la demencia (idiotismo adquirido de Cruveil- hier, imbecilidad de Parchappe, estupidez); er- ror que nunca se cometerá, recordando que la demencia sucede comunmente á una forma de locura, á una afección cerebral, y se halla cons- tituida siempre por la debilidad de facultades que han preexistido; mientras que el diotismo es conyénito «Seis meses ó un año antes de caer en la demencia , dice Calmeil ( Dict. de med., t. XV, p. 224), gozan los enfermos del pleno ejercido de las facultades'mentales y afectivas, que jamás ha poseído el idiota , sien- do suficiente adquirir algunos datos respecto de este punto, para desvanecer las dudas que pudiera tener el médico.» «Los primeros grados del idiotismo pueden simularse, disimularse ó imputarse, en cuyo caso estriba el diagnóstico en las consideracio- nes que dejamos espuestas en el artículo an- terior al tratar de la locura. »A la afección de que vamos hablando se refieren cuestiones importantes de medicina legal. Dubois (de Aúneos) cree no infundada- mente, que la interdicción solo debe tener lu- gar contra los idiotas del segundo y tercer gra- do, pues que los imbéciles solo necesitan un consejo judicial (Sesión de la Academia Real de Medicina del 12 de enero de 1836). Ya hemos visto que los idiotas cometen algunas veces ac- tos crimínales en diversas circunstancias; por lo que puede ser necesaria la secuestración en los menos inteligentes. «So'lo podrían ocurrir dudas respecto del grado menos elevado de cretinismo ; pero aun aquí es fácil evitar todo error , teniendo en cuenta las circunstancias que rodean al indi- viduo. Los bocios másemenos considerables, que se observan en casi todos los cretinos, son 232 del idiotismo. también un signo diagnóstico precioso ; sin embargo , es preciso no concederle una impor- tancia exagerada, porque \a hemos dicho, que hay sugetos afectados de bocio que disfrutan de loda la integridad de sus facultades , y cre- tinos del mas alto grado que no tienen bocio. I nporta también recordar, que solo debe en- tenderse por bocio la hipertrofia del cuerpo tiroides, y no confundir bajo este nombre los tumores de naturaleza muy distinta que sue- len desarrollarse en el cuello. Uno de nosotros ha insistido estensamente sobre este punto, que debemos contentarnos con indicar aquí (Y. Arch. gen. de med., 3.' serie, t. V, p. 269; L Fleury y Marchessaux, Dequciques tumeurs enkystees du cou, etc.). »E1 diagnóstico del albinismo no ofrece nunca dificultad alguna. «Pronóstico.—El pronóstico del idiotismo es siempre grave, cualesquiera que sean su gra- do y forma, menos por la previsión de que ter- minará funestamente, que por el miserable es- tado en que se hallan sumidos los desgracia- dos enfermos por la incurabilidad del vicio or- gánico que presentan. »Cvüsas. — Idiotismo. — «Las causas del idiotismo, diceFerrus(6íaz. deshópitaux, 1838, t. XII, p. 327), obran en el momento del acto generador, en el embarazo ó durante el parto.» Esta división es muy buena, y debe por lo lan- ío conservarse. » Entre las causas que obran durante el acto generador, se colocan un estado de embria- guez, de debilidad, de repugnancia, de inquie- tud ó de terror, la constitución escrofulosa, la infección sifilítica, la preexistencia de escesos aicohólicosó venéreos, de enfermedades men- tales, de malas condiciones morales, los tra- bajos intelectuales escesivos, etc.; pero la in- fluencia de estos modificadores no se halla ri- gurosamente demostrada. La única causa de este género cuya acción es manifiesta, es la trasmisión hereditaria; en efecto, los idiotas engendran otros idiotas, y el idiotismo de los niños es tanto mas pronunciado cuanto menor la inteligencia de sus padres. «Esta afección, dice Calmeil, es también frecuente en las fa- milias que cuentan entre sus individuos epi- lépticos, enagenados, ó numerosos ejemplos de parálisis.» »Las causas que ejercen su acción durante el embarazo , se refieren (odas á la madre, y son físicas ó morales. Entre las primeras se colocan las tentativas de aborto, las caídas y los golpes sobre el abdomen, el uso de vestidos demasiado apretados que se opongan al libre desarrollo del útero, las hemorragias y las en fermedades graves. Entre las segundas se in- cluyen las emociones morales vivas , el terror y los pesares violentos; pero el efecto de todas estas causas es todavía hipotético. »Las que obran durante el parto, son las hemorragias violentas, la espulsion prematura del feto, los partos laboriosos, las contraccio- nes uterinas demasiado enérgicas y prolonga- das, la faltada amplitud del estrecho inferior, la aplicación viciosa del fórceps, las maniobras que hacen eu la cabeza del niño algunas par- teras ignorantes, y en una palabra, todas las causas que ejercen una compresión pronuncia- da y enérgica en esU órgano. «Foville considera como una causa de idio- tismo, que obra después del nacimiento, el há- bito pernicioso que hay en ciertas familias y parages, de comprimir circularmente la cabeza de los niños con gorros, cintas, ó de cualquier otro modo. «También se mancionan las convulsiones, la hidrocefalia, la meningitis y la epilepsia; pero ya hemos dicho que estos modificadores pato- lógicos pueden ocasionar la demencia, mas no el idiotismo. »Los idiotas son mas numerosos en el cam- po que en las ciudades. Se han hecho diferen- tes ensayos para calcular la frecuencia relativa del idiotismo. Entre 575 enagenados, so!o \u visto Parchappe 14 idiotas; Aubanel y Thore (loe. cit., p. 19) han encontrado 177 de estus entre 3560 de aquellos. «Cretinismo.—La definición que hemos dado del cretinismo, da desde luego á entender que este vicio de organización depende de causas particulares, especiales y endémicas: nos de- tendremos algo en su estudio. «Corno el cretinismo es endémico, se ha debido tratar de buscar las causas locales que presiden á su desarrollo en los parages donde existe. »La naturaleza de las aguas fue la que pri- mero llamó la atención de los observadores, diciéndose que el bocio y el cretinismo reco- nocían por causa el uso de las aguas que re- sultan de la licuación de la nieve; pero esta opinión no está acorde con los hechos; pues los que habitan las laderas mas altas de los Al- pes , al pie de los ventisqueros , y que haceo uso por consiguiente de dichas aguas, tomán- dolas inmediatamente á su salida de las quie- bras de las piedras están perfectamente confor mados. Por el contrario, á medida que se apar- tan las localidades de los ventisqueros y de las masas de nieve, y que el agua que sirve de be- bida á sus habitantes, se impregna de aire y calórico, serpenteando por pedregales al través de bosques y praderas, se aumenta mas el nú- mero de cretinos y sugetos afectados de bocio • Federe, loe. cit., p. 81 y sig.). El bocio es endémico en Sumatra, donde nunca nieva, mientras que es desconocidoen-laGroeiilandia, cuyos habitantes no beben mas que agua de nieve (Hramley). » A las aguas procedentes de la licuación de la nieve se sustituyó, como causa del bocio y del cretinismo, las que son gruesas, selenito- sas y cargadas de principios calcáreos. Foderé se esfuerza en demostrar, que esta opinión uo es menos errónea que la precedeule- • El bocio y el cretinismo sou frecuentes DEL IDIOTISMO. 231 en las ciudades de San Juan, San Sulpicio, San Remo, San Pedro, etc , donde no se usan mas que las aguas muy puras del rio Areo ó las de los manantiales que brotan de las rocas graní- ticas; por el contrario, en la alta Maurienna, donde las aguas se filtran al través de masas gipsáceas y calcáreas, y están cargadas de tanto sulfato calizo como puede disolver el a^ua fria, no existe el bocio ni el cretinismo (Foderé, loe. cit., p. 84—85). Ya Cullen habia combatido la opinión que atribuye el bocio á las aguas selenitosas. «También se creyó que el bocio y el creti- nismo dependían del uso de sustancias grose- ras, poco digestibles y de una alimentación in- suficiente. Pero en los parages elevados de la Maurienna y del valle de Aost, donde no hay ni enfermos de bocio ni cretinos, no cuecen los habitantes el pan de cebada ó de centeno que comen , sino dos veces al año, se mantienen de patatas y de dicho pan endurecido al humo, que parten á hachazos y mezclan con polvo de cascaras de nuez ó con el fruto del esca- ramujo. «Por el contrario, en las poblaciones donde hay enfermos de bocio y cretinos , la alimen- tación es abundante, sana v á veces escogida, yes triste contemplar, dice Foderé, á estos des- graciados, que enferman del cuerpo y del es- píritu en medio de la abundancia, siendo asi que gozaban de salud en el seno de la pobreza (Foderé, loe. cit., p. 88 y sig.). «Después de rebatir este autor las asercio- nes desús predecesores, establece en la obra que dejamos citada: 1.» que el cretinismo es producido por el bocio, y que su propagación supone siempre que los padres han padecido de este último; *2.° que el bocio es causado por la humedad, y 3.° que esta, puesto que es la cau- sa de aquel, debe serlo igualmente del creti- nismo (loe. cit., p. 185). »Hé aquí según él, el orden mas constante con que se propaga el cretinismo. »1.° Si un varón semi-cretino, afectado de bocio y cuyos padres lo hayan padecido igual- mente, se casa con una mujer también semi- crdina, sus descendientes serán completamen- te cretinos. »2.° Si por el contrario , un varón cretino en segundo grado S£ casa con una mujer bien constituida de cuerpo y espíritu, sus hijos se- rán muy poco cretinos; y si estos se enlazan como su padre, sus descendientes serán toda- vía menos cretinos que él, y asi sucesivamen- te; pudiéndose estinguir del todo el cretinismo en una familia, si se cuida de continuar siem- pre cruzando las razas. *>3.° Pero sí las razas no continúan cruzán- dose, sino que por el contrario se casa el hijo con una mujer tan cretina corno él, sus des- cendientes se parecen al abuelo y no al padre (loe. cit., p. 139). «Foderé procura en seguida esplicar, cómo puede el bocio determinar el estado del cere- TOMO VI. bro en que consiste el cretinismo, y se fija en la teoría siguiente. »Un bocio voluminosocomprime las arterias carótidas y las venas yugulares, de donde re- sulta, por una parte la disminución del cali- bre de las carótidas y por consiguiente la de la sangre que va al cerebro, y por otra, la pleni- tud venosa de este órgano, siendo el efecto de este doble fenómeno una disminución de la energía cerebral. «El bocio disminuye también la cantidad de sangre que se dirige al cerebro, apropiándose para su nutrición una porción doble de la que necesita la glándula en elestadonormal, y cuan- to menor sea la suma de aquel líquido que vaya á la masa cerebral, tanto mas deben estrechar- se sus vasos y endurecerse su parenquima. «La humedad atmosférica puede por sí sola disminuir la cantidad de sangre que se dirige al cerebro, relajando las venas esternas, que adquieren mas capacidad; pues la sangre acude donde halla menos resistencia, y por consi- guiente va menos á aquel órgano (loe. cit., pá- gina 186 y sig.). «Por último , Foderé deduce, fundado en el estudio topográfico de las loca'ídades que habitan los enfermos de bocio y los cretinos, y en numerosos espérimentos, que la humedad es la causa general del bocio y del cretinismo (loe. cit., p. 158). »Ya veremos mas adelante, que esta opi- nión merece todavía un examen detenido, á pesar de las objeciones que vamos á dar á co- nocer. Pero es evidente que se ha engañado Foderé, al decir que hay un íntimo enlace en- tre el bocio y el cretinismo , y que el primero es causa del segundo, en lugar de referir am- bos á una misma causa. Este error es eviden- te, porque no solo se encuentran en las loca- lidades en que son endémicas las afecciones que nos ocupan, individuos con bocios con- siderables cuya inteligencia es normal, y cre- tinos en el grado mas alto que no ofrecen vestigio alguno de bocio; sino que en ciertos parages es endémico el bocio, y ataca al ma- yor número de los habitantes, sin que se en- cuentre un solo cretino. «La influencia de la humedad en el desar- rollo del bocio y del cretinismo se ha negado % después de Foderé por muchos autores, espe cialmente por Hurnboldt; quien observa que algunos puntos de la Colombia, situados en terrenos secos, privados de árboles y azota- dos constantemente por los vientos, se hallan asolados por el bocio y el cretinismo. »Se ha respondido á esto, que relativa- mente al clima, la altura de las localidades de- signadas por Hurnboldt corresponde á la de los valles de los Pirineos, y Boussingault observa que en las Cordilleras no disminuye tan rápi- damente la humedad del aire, á medida quo se sube por estas montañas, como en las de otras latitudes. ! «Posteriormente se ha vuelto á incluir la 30 234 DPI. 1D10TI-1H0. presencia de sales calcáreas en las aguas entre las causas del bocio y del cretinismo (Schón- lein, Hey felder). Siguiendo Ingres una línea recorrida poT una masa calcáreo-magnesiana, ha encontrado el bocio constantemente en to- das las localidades correspondientes, escep- tuando solo la orilla del mar. «Clellaud ha publicado un notable trabajo, cuyas principales proposiciones se hallan in- sertas en los Archives generales de médecine (L. Marchessaux, Qaelques recherches sur les causes et la frequence du go'itre , extraites de Vouvrage de M. John M'Clellaud; en los Arch. gen. de med., tercera serie, tomo YI, pági- na 418). «Según este autor, la frecuencia del bocio coincide tan notablemente con ta constitución geológica de los terrenos en Shora (Iudostan), que estudiando los caracteres de las rocas, puede decirse á priori si padecen ó no de bocio los habitantes. Los pueblos afectados están contiguos á peñas calcáreas, dispuestas para- lelamente á lo largo de cordilleras centrales, formadas de esquistos arcillosos. No todos los habitantes de estas cordilleras padecen el bo- cio, y sí solo se encneutran casos de tal en- fermedad entre los que se ven precisados á hacer uso del agua que nace en las rocas ca- lizas. Esta coincidencia, notable ya cuando se examinan en globo las grandes divisiones del pais, resalta todavía mas examinando tas con- diciones de pueblos inmediatos, y aun de por- ciones distintas de una misma población, que ya por el modo como están dispuestos los edi- ficios, ó bien por hallarse los naturales divi- didos en castas, se surten de agua en manan- tiales de composición heterogénea. «En los parages en que existe el bocio, se ha encontrado en las aguas ácido carbónico, carbonato de cal y de hierro é hidroclorato de barita. En el valle de Roilpulty solo hay dos pueblos de veinte habitantes cada uno y edifi- ficados ambos sobre una roca esquistosa. El agua que llega á uno de estos pueblos Huye de una fuente rodeada de piedras calcáreas; y el resultado es que la tercera parte de sus habitantes son cretinos y la sesta padecen j de bocio. Por el contrario, al otro pueblo , si- tuado milla y media mas lejos, solo llega el agua precedente después de recorrer un espa- I cío bastante considerable y haber perdido sus propiedades nocivas, no observándose en él i un solo bocio. Esto mismo sucede en la parte oriental del valle de Banbice, situado sobre un esquisto arcilloso; mientras que en la occiden- tal, donde hay varias rocas calcáreas, se ven setenta enfermos de bocio entre los ciento no- ' venia y dos habitantes délos seis pueblos que la componen. Los del pueblo de Ducygong se surten del agua del terreno*esquitoso, y no hay ¡ entre ellos un solo enfermo; y entre los de; Ager, que beben el agua de una mina antigua de cobre encerrada en un terreno cakáreo, ' encontrándose en ella carhonatos de tosa v de cal, hay cuarenta enfermos de bocio, delosqua veinte son cretinos, por cada cincuenta habi- tantes. Clellaud deduce de todo esto, que el bo- cio y el cretinismo reconocen por causa la pre- sencia desalescalcareas en el agua, y añade que no ha encontrado una sola escepciou de su teo- ría en las numerosas montañas que ha visitado. «Los hechos sentados por este autor tienen una importancia que no puede negarse; pero como observa Marchant (Observalions faites dans les Pyrinées pour servir a Velude des cau- ses du crelinisme, tesis de París, 31 de agosto 1842), se han recogido de una manera esclu- siva, sin atender á las condiciones higiénicas de aquellas localidades; cierto es que Clellaud asegura que estas eran iguales en todos los puntos; pero no apoya su aserción en ningún esperimeuto termométrico, hígrométrico ni barométrico. «Boussingault coloca la causa del bocio en la desoxigenación del agua que sirve de be- bida , fundándose eu las consideraciones si- guientes: «La cantidad de gas disuelto en un líqui- do disminuye al mismo tiempo que la presión atmosférica ; de donde resulta que el agua que está depositada en el vértice de las montañas elevadas contiene realmente menos aire, que la de los lagos y ríos que se elevan poco sobre el occéano. «El contacto prolongado del agua con hojas secas, maderas podridas y su paso lento'al través de una tierra vegetal estensa, contri- buyen con la elevación del sol á disminuir la cantidad del oxígeno contenido en el agua. y En las Cordilleras de la Nueva-Granada el bocio y el cretinismo son propios de los lu- gares situados á mucha elevación, ó de los que están dominados por altas montañas. Asi es que la población de Santa Fé de Bogotá, que se halla á 26'i0 metros sobre el nivel del mar, y la de Montuosa-Bassa, que lo está á 2654, ofrecen muchos casos de bocio y de cretinismo. Se ha demostrado por el análisis química que se halla notablemente disminuido el aire at- mosférico en el agua que usan estos habitantes (Boussingault, Recherches sur la cause quipro- duit le giitre dans les Cordiliéresde la Xouvelle- Grenade en Anuales de pysique et de chimie, 1831, t. XLV11I, p.57). «Pero st la disminución del aire atmosférico del agua fuese la causa de estas afecciones en todos los lugares y paises , deberían ser tanto mas frecuentes cuanto . ma\or su elevación, siendo asi que sucede lo contrario en los Al- pes y en los Pirineos. «Ademas Boussingault no ha tenido muy en cuenta las condiciones higiénicas que rode- dean á la Colombia. »EI doctor Bramley publicó en 1833 (So- me aciounl of the bronchocele or goitre of Nipal and of the ciss, and trans llimalayan regions; en Transa!ions of the med. and phys. society of'• Calculta; Calculta, 18J3, t. VI, p. 181) unes- DEL idi crito estenso, del que copiamos las conclusio- nes siguientes: ol." En oposición á lo que generalmente se cree, el bocio es endémico en localidades muy elevadas sobre el nivel del mar y aun es á veces en ellas mas frecuente que en los va- lles Asi es que en el Nipal, su frecuencia es de*ll por 100 en los valles, mientras que en los parages que se elevan de 500 á 2000 pies sobre el nivel del mar, es de 15 á 40 por 100: hay un pueblo situado en una alta montaña donde se observan 48 bocios entre cincuenta y tres habitantes (Clelland y Boussingault han comprobado igualmente la presencia del bocio eu puntos muy elevados). »2.° El uso del agua que resulta de la li- cuación de la nieve no egerce infl lencia algu- na en el desarrollo de esta enfermedad. »3.° El agua que contiene sales calcáreas tampoco puede considerarse como causa del bocio. En los condados de las islas británicas, donde este es endémico, todas las aguas difie- ren por su composición química, y en el Nipal, donde es tan común, son sumamente puras. »4.° La alimentación no egerce ninguna in fluencia en su desarrollo, á pesar de lo que dicen muchosautores.yespecialmenteMison y Good. »5.° Es endémico en localidades que pre sentan las condiciones mas diferentes y opues- tas de clima, temperatura, etc. Es pues hipoté- tica . y muy poco probable la influencia de la humedad y de los agentes atmosféricos , que se ha considerado como una de sus causas. »6.° La trasmisión hereditaria del bocio-no se halla sólidamente establecida , y se atribuye muchas veces á ella lo que pertenece á causas ende.nicas. En efecto, los padres trasmiten el bocio á sus hijos, sí los engendran donde este es endémico; mientras que por el contra- rio dan el ser á criaturas bien conformadas, si se trasladan á localidades donde no existe tal enfermedad. »7.° La causa inmediata del bocio es des- conocida; aunque pueden establecerse las si- guientes proposiciones: 1.° El bocio es menos frecuente en las ciudades (3 á 4 por 100) que en los pueblos (11 por 100); 2." lo padecen con mas frecuencia las personas pobres, los labradores, los que tienen largo el cuello y no gastan corbata, y los que s.e trasladan á un pun- to en que es endémico el mal; y 3.° la consti- tución linfática y escrofulosa es una causa pre- disponente del bocio. «Estas conclusiones de Bramley son, como veremos, muy acertadas; aunque debe notarse sin embargo, que las investigaciones de este médico se refieren esclusivamente al bocio, sin hacer alusión alguna al cretinismo. «Muller (mem. cit.) indica como causas de este: l.° la trasmisión hereditaria; 2.° el habitar en parages húmedos, mal sanos , pri- vados de luz y aire; 3." la suciedad y las ema- naciones mefíticas; 4.<» la acumulación de mu- I dios individuos eu un espacio pequeño; 5.° la jtismo. 235 falta de educación en los niños, y 6.° una ali- mentación insuficiente y mal sana. Pero estas aserciones no son mas que hipótesis, despro- vistas á nuestro parecer de todo apoyo. «Por último, Marchant estudia con cuidado en una disertación reciente, de la que ya he- mos hecho mención , las causas probables del cretinismo en los Pirineos: después de haber apreciado la influencia de las asignadas por los autores á este vicio de organización , deduce las conclusiones siguientes: »1.° El hombre es tanto mas pequeño, me- nos robusto y mas irregularmente conforma- do, cuanto mas bijo y profundo es el valle que habita, y en este mismo cuanto mas cerca vive del centro ó de la hondonada »2.° A una altura igual, es mas alto y fuer- te cuando vive en las laderas ó en las faldas, que cuando habita los vallas. »3.° Su estatura es mucho menor y su conformación mas irregular, si ocupa en los valles el ángulo entrante formado por el lomo de una montaña. »4.° Cu into mas elevadas están las faldas ó valles, tanta mas apariencia de fuerza, de sa- lud y de armonía, ofrecen los habitantes en su conformación física. »5.° A medida que los valles se ensanchan y que las montañas que los circundan se alejan ó aplanan, tienen sus habitantes una estatura mas alta y una constitución mas robusta. La conformación del hombre se perfecciona á me- dida que, subiendo á parages elevados, desapa - recen los vegetales de la llanura y son reernpla • zados por los de las montañas. »6.° El tipo físico de los habitantes de los pirineos es tanto mas perfecto, cuanto mas se aparta la población del centro de las cordille- ras y mas se aproxima al mar. »7.° Tienen mejor tipo los que habitan la estremidad occidental de la cordillera que los de la oriental. »8.° Las facultades morales é intelectuales de la gente de los pirineos están en proporción directa con.su conformación física. »9.° Cuando esta es regular y bien propor- cionada, guardan armonía entre sí los dos ór- denes de facultades espresados, sin que uno de ellos domine al otro. «10. En los pueblos cuyos habitantes no gozan de la conformación física que acabamos de decir, se hallan dominad >s los sentimien- tos morales por los instintos y las facultades de orden inferior; en tales individuos no tiene otro objeto la inteligencia al parecer, quepro- porcionarse medios para satisfacer las faculta- des animales. »11. Los indivíduoscuya organización fí- sica es muy irregular y en cierto modo degra- dada, se distinguen por una indolencia nota- ble, por la estupidez y el predominio de los instintos animales, observándose apenas entre ellos vestigios de inteligencia ni de sentimien- tos morales. 236 DEL IDIOTISMO. «12. El cretinisno no es mas que un grado mayor de las imperfecciones é irregularidades físicas é intelectuales, que distinguen á ciertos habitantes de los pirineos. «13. El bocio y el cretinismo son dos afec- ciones distintas, complicadas entre sí las mas veces, pero que no tienen una dependencia ne- cesaria ; aunque parece sin embargo que re- sultan ambas de una misma causa, si se atien- de á su frecuente coincidencia. «14. Las diferencias físicas y morales que se observan entre los habitantes de los piri- neos, son debidas á la influencia de las locali- dades; siendo inadmisible la opinión que las atribuye á diferencias primitivas entre los pue- blos de estas montañas, á no ser que se apli- que únicamente á fracciones considerables de estos parages. «15. Nada puede decirse hasta ahora de la influencia que ejerce la constitución geológica del suelo. >:16. El uso de aguas calcáreas, ó privadas de cierta cantidad de oxígeno, no es una causa indispensable del bocio y del cretinismo en los pirineos. «17. Tampoco puede considerarse como tal el desaseo, la miseria, ni una alimentación mal sana ó insuficiente. »18. La humedad del terreno y de la at- mósfera parecen representar un gran papel en la producción de estas enfermedades; aunque falta sin embargo en algunos puntos cuyos ha- bitantes, acostumbran padecerlas. Puédese de- cir que la esposicion de las localidades y las habitaciones no ejerce grande influencia dio- lógica en la producción del bocio y del creti- nismo (Marchant, loe. cit ). «Hemos copiado por estenso las proposicio- nes de Marchant, porque reasumen lo mas completo y científico que se ha escrito sobre las causas del cretinismo; aunque no creemos sin embargo, que puedan decidir la cuestión. Su mismo autor lo confiesa asi, cuando dice: «Estamos muy distantes de atribuir la pro- ducción del bocio y del cretinismo á una sola causa, cual es la humedad; pues esto seria caer en un esclusivismo de que puede acusarse á nuestros antecesores. Cuantos han estudiado estas enfermedades, han dado una importancia esclusiva á las condiciones higiénicas ó clima- tológicas que eran mas comunes en el pais que observaban, y de aquí resultan las diver- sas opiniones, cuya probabilidad confirma la observación en ciertos puntos, y destruye en otros» (loe. cit., p. 38). «En el estado actual de la ciencia no pue- den establecerse de un modo positivo las cau- sas del cretinismo; es probable que sean com- plexas y de naturaleza higiénica; son endémi- cas y se trasmiten por herencia: esto es todo lo que puede afirmarse. En tal concepto esta- bleceremos también nosotros algunas propo- siciones , que nos parecen las únicas admi- sibles. »1.° El cretinismo y el bocio son dos esta- dos patológicos distintos, aunque parecen sin embargo, efectos de dos grados de una misma causa. »2.° La primera causa y la mas poderosa de estas dos afecciones es una endemia cuya naturaleza ignoramos El poder de las causas endémicas se manifiesta por hechos muy nota- bles. En los puntos en que es endémico el cre- tinismo , los individuos mas inteligentes pre- sentan algunos caracteres físicos de semejante enfermedad, como el considerable volumen de la cabeza, la nariz chata, el grosor de los la- bios y la pequenez y hundimiento de los ojos. Padres, física y moralmente bien conformados, que han nacido en puntos donde no existe el bocio ni el cretinismo, y han tenido muchos hijos bien constituidos , van á establecerse á parages en que son endémicas estas afeccio- nes, y dan á luz niños afectos de bocio y cre- tinos; vuelven al lugar que primitivamente ha- bitaban, y engendran de nuevo criaturas per- fectamente organizadas. Padres bien constitui- dos, aunque nacidos y domiciliados en una localidad en que el bocio y el cretinismo son endémicos, están espuestos á que sus hijos pa- dezcan estas enfermedades, si permanecen en el mismo pais; pero si emigran á otro donde no exista el cretinismo , sus descendientes se- rán bien conformados (Cerise). Los padres cre- tinos engendran constantemente hijos que pa- decen cretinismo en los parages en que es en- démica esta afección ; y por el contrario , son á veces las criaturas bien conformadas, cuando nacen y se educan en puntos en que aquella no existe. »3.° Una elevación muyeonsiderableó una gran profundidad del suelo, la humedad, el uso de aguas calcáreas ó que no tengan suficiente oxígeno, la falta de vientos y de los rayos so- lares, las arboledas espesas y elevadas, y la miseria, favorecen tal vez en ciertas localida- des las causas endémicas del bocio y del cre- tinismo; pero no bastan para constituirlas. Esta aserción no puede ponerse en duda si se con- sidera: 1.° que una localidad donde la mayo- ría de sus habitantes padece de bocio y de cre- tinismo, no está á veces separada mas que por un arroyo, de un parage en que no existen ta- les afecciones, sin que pueda asignarse á este he- cho ninguna causa probable (Bramley, Evans). «Hay pueblos, dice Desaussure, atravesados por un solo arroyo que surte de agua á los ha- bitantes de ambas riberas , sin que el bocio y el cretinismo se observen mas que en los di un lado.» La esplicacion de Clellaud no es aplicable á este caso: 2.° que el bocio y el cre- tinismo existen en todos los puntos del globo y en los lugares mas diferentes entre sí por su posición geográfica , su clima , constitu- ción geológica , costumbres de sus habitan- tes , etc. »4° El bocio y el cretinismo se trasmiten por herencia, y aun pueden considerarse como DEL IDIOTISMO. 397 un tipo de afecciones hereditarias, en cuanto á las leyes que presiden á este modo de tras- misión. Sin embargo, solo se ejerce de nn mo- do manifiesto la trasmisión hereditaria, en los lugares en que son endémicas las afecciones que nos ocupan ( véase mas arriba el párrafo núm. 2). «5 ° La causa inmediata del cretinismo es sin duda alguna general, siendo probable que ejerza su acción en los líquidos de la econo- mía; pero ignoramos todavía su naturaleza. »6.° La cansa inmediata del cretinismo se modifica ventajosamente por los beneficios que traen los progresos de la civilización, tales co- mo las mejoras sanitarias de los pueblos, el establecimiento de caminos, el desarrollo de la industria, el mejor sistema de educación, etc. «Completaremos lo que tenemos que decir sobre las causas de este vicio de organización, indicando las principales localidades en que se le ha observado y descrito. «El cretinismo es endémico en los valles al pestres, en losde Aosta yMauriena,yen Valaís deSaussure,Foj/aje(/o»s les Alpes, G'\n., 1786. —Coxe, Voyage en Suisse, trad. por Bamond, París, 1789.—Ackermann , Ueber Kretinen, eine besondere menschenart in den Alpen; Got- ta, 1790.—Foderé, obr. cit.—Clayton, On the cretins of the Valais ; en Mem. of'Manchester, t. III, p. 231.—Brunner, Ueber kretinismus im Aostathale;en Verhandl. der vereinigt. árztl. Gesellschaft der Schweitz, 1829.—Troxler, Der kretinismus und seine Formen; Zurich, 1836), en los valles de los Pirineos (Palasson, Essai sur la mineralogie des Pyrénées; París, 1781 y 1784.—Ramond, Observations faites dans les Pyrinées; París, 1779.—Charpentier, Essai sur la eonstilution geognosique des Pyrénées; Pa- rís. 1723.—Marchant, obr. cit.); en el ducado de Salzburgo (Michaelis, Ueber kretinen im S ilz- burgischen; en Rlumenbnch's medie. Ribliolhek, t. III, p. 640.—Knolz, Beitrag zur kenntniss des kretinismus im S'ilzburgischen, en Med., Jahrbücher des ósterreich Staates; neueste Fol- ge, 1829, t. I, p. 86); en la Baviera (Sensburg, Der kretinismus mit besonderer Riicksicht auf dessen Erscheinung, etc., AYurzburg , 1825); en la Hesse (Muller , mem. cit.); en Escocia (Reeve, Some remarks oncretinismus;eu Edin- burghmed. and surg. journal, 1809, t. V); en la China (Voyage dans linterieur de la Chine et de la Tartarie; trad. del inglés de Staunton por Castera ; París, 1798); en el pais de Shora (M'Clelland, mem. cit.), y en la Nueva Gra- nada. El bocio es endémico en el valle de Ni- pal (Bramley, mem. cit.), en Sumatra, en el Thibet y en la Tartaria. ^Albinismo.—No se conoce mas causa de este que la trasmisión hereditaria. «Tratamiento.—Los idiotas han estado abandonados completamente á sí mismos por espacio de muchos años, y solo hace algún tiempo que se ha tratado de mejorar su situa- ción intelectual y física. «El tratamiento físico de estos individuos es esclusivamente higiénico: se consigue pro- longar la existencia de estos desgraciados, y evitar que lleguen al último término de de- gradación intelectual y moral, sometiéndolos á un aseo riguroso y á un régimen alimenticio regular, sano y fortificante; desarrollando sus fuerzas musculares y escitando su actividad con los ejercicios del cuerpo, los trabajos ma- nuales, la gimnástica, y con las labores del campo, cuando es muy graduado el mal; po- niéndolos al abrigo de las vicisitudes atmos- féricas, é impidiendo que se entreguen á la masturbación. »EI tratamiento moral é intelectuaPno es menos importante; pues aunque ciertamente no se llegará jamás á trasformar los cretinos en hombres inteligentes, está probado por he- chos incontestables, que con perseverancia se consigue mejorar notablemente el estado in- telectual y moral de los idiotas mas gradua- dos. Ya Foderé habia presentido los resulta- dos que se han obtenido posteriormente. «Ten- go por imposible, dice este autor, que se cure el cretinismo completo, porque tiene su asien- to en la organización primera; pero no dudo que puede mejorarse la condición, y sacar al- gún partido, de las personas que lo padecen. He hablado muchas veces por signos con es- tos desgraciados, y me parece que podria en- señárseles un lenguaje de acción, relativo á las cosas mas familiares de la vida... Haciéndoles adquirir ciertos hábitos y enseñándoles repe- tidas veces diferentes objetos, representados siempre por unos mismos signos, se consegui- ría que fueran útiles para las cosas mas tri- viales; y es de presumir que aun pudiera sa- carse mucho mejor partido délos cretinos de un grado menor, aprovechando la escasa in- teligencia que poseen» (loe. cit., p. 2Í7). «Itard realizó las previsiones de Foderé: to- dos han leido su Educación del salvaje del Aveyron; pero ignoramos los resultados que obtuvo en otros idiotas, porque no publicó li- bro alguno y se perdieron los manuscritos que se encontraron después de su muerte. Algunos amigos y enfermos agradecidos son los únicos que han podido apreciar los sacrificios, la pa- ciencia y la perspicacia, desplegados por ltard en tan difícil y laboriosa tarea. «El tratamiento que aplicaba este médico á los idiotas, se parece mucho al que se usa para los sordos-mudos y los ciegos jóvenes. Estríba completamente en la memoria de los enfermos y en la imitación; pues el raciocinio no pue- de ser en tal caso de utilidad alguna, y única- mente obrando sobre los sentidos para educar aisladamente cada uno de ellos, repitiendo mil veces una misma cosa, y haciendo que apren- dan de memoria las palabras y su definición, puede llegarse á conseguir que los idiotas ten- gan una ¡dea de las relaciones y que ocupen un lugar en la sociedad. Este nunca será bri- llante, porque el idiota no demostrará jamás in- 218 DEL IDIOTISMO. teligencta; pero al menos será su porte deco- roso No preguntará; no será gapaz de discu- tir, ni tendrá espontaneidad; pero responderá exactamente á las preguntas (pie se le hagan. La estension de este artículo, ya demasiado considerable, no nos permite entrar en tod >s los pormenores de un tratamiento, que como observa con razón Calmeil, corresponde mis bien á los filósofos que á los médicos, y remi- timos al lector á las obras especiales , particu- larmente al informe de Itard (Rapport fait á S. E. le ministre de V Intjrieur sur les nouveaux d'vtlopements et Vétat wíuH du siuoage de VAveuron; París 1807). donde no se sabe que admirar mas, sí los sacrificios y la bondad del hombre de bien, ó el talento poco comun que desplega el médico filósofo. «Gracias á Itard y á la influencia que ejer- ció Pinel en el tratamiento de los enagenados, ya no se parecen hoy los idiotas en nuestros hospitales á los animales salvajes. Los mas inteligentes van á la escuela, aprenden á leer, escribir y contar, y reciben una educaci >n que los hace apacibles, obedientes y aseado^; que destruye su inclinación al robo, á la glotone- ría y al onanismo, y los pone en estid > de sa- tisfacer po;1 sí solos las primeras necesidades de l,i vida, ó aun de aprender un oficio. Los idiotas mas graduados, que son sordos, muios y ciegos, adquieren en parte las facultades ins- tintivas; se vuelven aseados y sumisos; dejan de ser perversos y sucios, y aprenden á esnre- sar por gestos sus deseos y necesidades. Fer- rus y Leuret, á quienes tanto deben los locos, aumentan cada vez mas los beneficios del tra- tamiento moral en los idiotas de sus salas Se- guid, encargado hace poco de la educación de los ¡diotas jóvenes del hospital de los locura- bles, ha hecho una feliz aplicación de las ideas de Itard, que fué su maestro, y ha insistido mucho en los medios capaces de desarrollar el sistema muscular de estos individuos. L>s no- tables resultados que ha obtenido en tres me- ses, hacen esperar muy en breve, que llegará á mejorarse considerablemente el estado de los idiotas encerrados en los hospitales (Seguin, Theorie el pratique de Veducation des enfants arrierés et idiots; París, 1842.—Véase tam- bi'ii De Véduration des iliots , por Seguin ; en Journ. des conn. médico-chir., t. VII, p. 136). «La profilaxis merece una atención parti- cular. Cuando un niño presenta algunos sínto- mas de idiotismo, y ias circunstancias de sus padres hacen temer que se detenga el desar- rollo ulterior de su inteligencia; es preciso apresurarse á fortificar su organización física con alimentos nitritivos, los tónicos y los ejercicios gimnisticos, confiando su educación á un hombre inteligente, que sepa cultivar los rudimentos de las facultades intelectuales, morales y afectivas de su discípulo, y sacar de ellos el mejor partido posible. Aqui es donde se presentan las mayores dificultades; pues to- dos los estreñios son viciosos: si se afloja de- masiado la cuerda, pierde para siempre su elss- i tiüdad; si por el contrario se estira mucho, se , rompe, y aparece con estremad i rapidez el re- sultado que Se temia Uno de los puntos mis , importantes es evitar que el niño contraiga un | vicio que haría estériles todos los esfueizos, ■ impedir que se entregue á \\ masturbación. Los viages ejercen una influencia muy consi- derable. «La profilaxis del cretinismo presenta al- ■ gnnas indicaciones especiales . Debe removerse i en lo posible la influencia de las causas endé- | micas: cuando una mujer, física y moralmente bien conformada, se haga embarazada en un parage en que sea endémica esta afección, es preciso que lo deje por todo el tiempo de su preñez, debiendo criar al niño una muj>r bien constituida en lo físico y en lo moral, lejos del punto donde fué engendrado, donde no debe entrar sino después de la pubertad- Estas pre- cauciones son indispensables sobre todo cuan- do'os padres del niño, ó solo uno de ellos, ó uno ó muchos de sus asee ndientes pa- ternos ó maternos , presentan signos de cre- tinismo en un grado cualquiera, ó los han te- nido anteriormente. Si la madreofrece a'gumis síntomas de esta enfermedad, no deberá criar á su hijo, confiándolo á una nodriza elegida cuidadosamente. »L'>s cretinos , cuyo número ha disminuido ya tanto de treinta años á esta parte, Serán ca- da vez mas raros, á medida que se propiguen los beneficios de la civilización y de la indus- tria á los puntos en que es endémico el creti- nismo, y que se vaya favoreciendo el cruza- miento de las razas, impidiendo que se casen unos con oíros. «Historia y bibliografía.—Aunque los idiotas y los cretinos han llamado en todos tiempos la atención de los observadores, en- contrándose mencionada ya su existencia por Ios-autores mas antiguos, el idiotismo y e1 cre- tinismo solo se han estudiado cuidadosamen- te en una é.oca muy reciente, sin que pue- da hacerse datar su historia mas que desde Esquirol (art del Dict. des se. med..) y Foderé (obra cit.). Ya hemos dicho que Pinel confun- día el idiotismo con la demencia, y que en es- te error habían caído igualmente aigu ios au- tores contemporáneos. En la actualidad no exis- te todavía ningún trabajo completo sobre la materia; pues las cortas noticias que se en- cuentran en los diccionarios {Dict. de méd., art. Idiotisme.—Dict. de méd. et dechir. prnt., art. Alienation mentale. — Dict. of pract. med.. art. Insanity, etc.) son demasiado esca« sas. Esquirol n > hace mas que reproducir su artículo del Dict. des se. méd. en el tfatado de las enfermedades mentales El lector habrá podido convencerse por la lectura de nuestro artículo, de que no nos hemos servido para formarlo mas que de memorias francesas ó estraugeras, que solo abrazan puntos circuns- critos de la cuestión, ó de comunicaciones ora- DE LA NCEFAL1TIS. 239 les. Solo recordaremos aqui los nombres de Esquirol, Foderé, Lelut, Ferrus, Leuret, Marchant, Clellaud y Brarnley.» Monnerkt y Fleury, Compendium, t. V, p. 122-14-9.) LESIONES ORGÁNICAS DEL ENCÉFALO. ARTICULO PRIMERO. De la encefalitis. «Sinonimia.—3//u*ia disminución de consistencia de la pulpa del cerebro. En un grado mas avanzado de la en- fermedad , la presencia de abscesos, la supu- ración difusa, las induraciones y las cicatrices, san para algunos autores vestigios induda- bles de una flegmasía crónica; pero han reina- do y reinan todavía numerosas disidencias, cu- ya causa no es difícil conocer, sobre el valor y la naturaleza de cada una detestas diferentes alteraciones. «Atendiendo unos especialmente al grado de inyección de la pulpa cerebral, y á las diferen tes modificaciones que puede ofrecer, han des- crito con el nombre de apoplegía capilar una verdadera cerebritis ó uua.congestion del cere- bro. Dando otros mucha importancia á la in- tensidad de la coloración morbosa, han queri- dojhacerla servir para establecer una apople- gía abortada , una disposición escorbútica dis tinta de la encefalitis, ó una enfermedad que han designado con el nombre de reblandeci- miento blanco no inflamatorio. Considerando al- gunos el reblandecimiento como la lesión ca racttrística de la encefalitis , han confundido bajo esta denominación todas las diversas afee- cioues en que puede disminuirse la consisten- cia de la pulpa cerebral; y por fin, guiados no pocos por el dominio de doctrinas sistemáticas, han querido atribuir á la inflamación una mul- titud de alteraciones orgánicas, y hasta los tu- bérculos y el cáncer del cerebro. »No debe estrenarnos esta multiplicidad de opiniones , reflexionando que se trata de un ór gano, cuya estructura y funciones no han po- dido todavía determinarse de una manera pre- cisa ; de un órgano, respecto del cual ha sido hasta ahora imposible establecer rigurosamen- te las relaciones que existen entre los trastor- nos funcionales, y el sitio, la estension, la gra- vedad y la naturaleza misma de las alteracio- nes anatómicas que les corresponden ; de un órgano, en fin , cuya testura es tan fina y deli- cada , que muchas veces desde los primer >s pe- ríodos de la enfermedad no se presenta otra cosa que un detritus homogéneo, casi siempre idéntico en las circunstancias mas diferentes, ¡ en medio del cual es imposible reconocer las lesiones primitivas que hubieran podido dar a'guna luz sobre la patogenia. Esta última con- sideración ha sido con mucha frecuencia des- conocida por los autores , que para clasificar las enfermedades del encéfalo se han guiado únicamente por la anatomia , introduciendo asi en la materia una confusión, que descon- cierta al práctico á cada momento. En circuns- tancias tan desfavorables, ¿cómo diferenciar, á beneficio únicamen'e de la anatomia patoló- gica, enfermedades que tienen todas por punto de partida una misma lesión , un aflujo mor- boso de sangre hacia el encéfalo, y que ade- mas , es preciso no olvidarlo , se transforman, reúnen y confunden continuamente entre sí? «Siguiendo, con arreglo á los hech >s, dice Li- llemand, los diferentes grados de inyección sanguínea de la sustancia nerviosa, empezan- do por la simple distensión de los vasos, se lle- ga al derrame apoplético por transiciones tan insensibles, que es imposible encontrar una línea de demarcación en que poderse detener» (Recherches anatómico-palologiques sur Vence- phale, t. I, p.73). »Para evitar las dificultades que lleva con- sigo tal estado de eosis, han creído conve- niente, como ya hemos dieho, algunos auto- res, referirá la encefalitis todas las alteraciones que se han encontrado en el cerebro; pero eu ia actualidad no es posible seguir este camino, pues se prefiere á la seducción de las teorías la exactitud, la observación y la apreciación im- parcial de 1 ;s hechos. Otres , siguiendo una marcha enteramente opuesta , han creído ha- cerlo mejor estableciendo una multitud de in- dividualidades morbosas distintas, fundadas en caracteres anatómicos, á que es imposible conceder el valor que se ha querido darles. «En efecto, si echamos una ojeada sobre los cambios de color y consistencia que sobre- vienen en el encéfalo, vemos al momento que la hiperemia pura y simple , la apoplegía , la hiperemia inflamatoria y el rehlaudecimienio 2r»0 DE LA ENCEFALITIS. senil, tienen caracteres anatómicos comunes, I y á veces tan análogos, que es difícil decidir la enfermedad á que pertenecen. Cuando la sus- tancia nerviosa se halle de un color rubicundo, y presente una gran cantidad de puntos ne- gruzcos , formados por sangre coagulada, ¿di- remos con tal autor que ha habido una apople- gía capilar , con otro que una encefalitis, ó bien con un tercero, que solo ha exislido una simple imbibición de la materia colorante de la san- gre ? ¿Consideraremos con los unos á todos los reblandecimientos rojos de una misma natura- leza (apoplegía capilar), 6 aceptaremos todos los caracteres, por medio de los cuales asegu- ran los otros que pueden distinguirse los re- blandecimientos que dependen de una flegma- sía (reblandecimiento inflamatorio), de los pro- gresos de la edad , de la osificación de las arte- rias (reblandecimiento senil), los que pertenecen al estado agudo , los que dependen del cróni- co, los que son efecto de la descomposición cadavérica, etc ? »¿Se creerá fácil tomar un partido en un caso que presenta tantas circunstancias propias para inducir á error, cuando son ya tantas las dificultades que se encuentran para determinar la naturaleza y la causa del reblandecimiento del estómago, del hígado, del bazo y del cora- zón? ¿Será estraño que vacilemos en establecer distinciones terminantes entre las alteraciones que se desarrollan en la profundidad del encé- falo, si se tiene en cuenta que es muchas ve- ces imposible aislar la flegmasía total de este órgano de la de sus cubiertas? «La inflamación en el encéfalo se halla uni- da demasiado íntimamente con las demás en- fermedades que pueden desarrollarse en éste óraano , para que sea posible establecer una línea de demarcación anatómica entre ella y las citadas afecciones ; y aunque estamos lejos de pretender que carezca la encefalitis de ca- racteres propios; aunque en todo el discurso de este arlículo nos esforzamos por el contra- rio en demostrar que no sucede así; creemos, sin embargo, que tales caracteres no podrían siempre establecerse por la inspección cadavé- rica , y que solo apreciando atentamente todos los fenómenos morbosos, es como puede espe- rarse llegar á determinarlos. No tardarán los lectores en conocer la importancia que tienen las consideraciones en que acabamos de en- trar, y esperamos que aprobarán la dirección que en su vista hemos d ido á nuestro trabajo. »Ai terminar estas reflexiones preliminares, debemos también responder á una objeción, que no dejará de hacérsenos. Se nos dirá sin duda , que para llenar el cuadro adoptado en esta obra, hemos trazado una descripción que la esperiencia está lejos de justificar; que ad- mitimos como hechos teorías que todavía es- triban solo en hipótesis, y que, en fin , nos he- mos apovado sobre inducciones demasiado in- geniosas sin duda , pero que tan solo prueban que el espíritu de sistematización sabe sacar partido de cuestiones que el estado actual de la ciencia aun no ha podido aclarar, haciéndo- las servir de fundamento á teorias que no se apoyan sobre ninguna base sólida. «Los lectores de esta obra saben muy bien si somos ó no rigurosos en la elección y apre- ciación de nuestros materiales, y deben estar persuadidos de que solo después de un maduro examen nos hemos decidido á tratar este asunto del modo que lo hemos hecho. »No desconocemos la incertidumbre que reina todavía en la historia de la encefalitis; sa- bemos cuan difícil es, tanto por el estudio de los síntomas como por el de la anatomía pato- lógica , separar esta flegmasía de la congestión cerebral, de la apoplegía, del reblandecimien- to no inflamatorio, de la enagenacion menta!, de la epilepsia, de los tubérculos, del cáncer del cerebro , etc.; sabemos también que Rostan ha podido dudar con alguna razón de la exis- tencia de la encefalitis crónica , y nosotros he- mos tropezado eu nuestra práctica en los esco- llos que han obligado á dos hombres distingui- dos, J. Copland y Calmeil, á describir la ence- falitis de un modo particular, sobre el cual ten- dremos ocasión de esplicarnos. «Pero si hemos conocido, después de consi- derada la cuestión bajo todos sus aspectos, que no podía esperarse en el estado actual de la ciencia constituir una obra definitiva; hemos creído también que, para conseguir este obje- to en lo sucesivo, importaba establecer ante todo una descripción didáctica completa con los elementos que suministran los autores que han considerado la encefalitis como una indi- vidualidad morbosa, perfectamenteseparadade las demás, y hemos trazado el cuadro de esta afección tal cual puede hacerse hoy , esperando que nuevas observaciones nos lo presenten la cual debe ser. »Para esto, pues , nos hemos tomado la pe- nosa tarea de buscar uno por uno, en medio de los trabajos en que están aglomerados los mal léñales mas heterogéneos , los elementos de una descripción , que podemos decir no existe todavía , y en la cual no somos las mas veces sino meros historiadores , circunstancia que debe tenerse presente en la lectura de este ar- tículo. «Definición.—La palabra encefalitis, como lo indica sn etimología (i» ^t?*** en la ca- beza), ha servido primitivamente para desig- nar la inflamación de todas las partes conteni- das en la cavidad del cráneo, considerándolas en su conjunto. Mas tarde , cuando observa- ciones que dejan todavía sin aclarar muchos puntos, movieron á los patólogos á separar la historia de la inflamación de las meninges de la que corresponde á la pulpa nerviosa encefá- lica, la denominación de encefalitis no se apli- có mas que á la flegmasía de esta última. Pero bien pronto se conoció también que, compo- niéndose el encéfalo del cerebro, del cerebelo, de la protuberancia cerebral y de la médula DE LA ENCEFALITIS. 2ÍI oblongada, no se podían reunir estos diferen- tes órganos en la historia de una flegmasía co- mún , y se trató de describir aisladamente la inflamación de cada uno de ellos. No obstante, careciéndose de datos suficientes para bosque- jar los caracteres de la inflamación de la pro- tuberancia anular, y no pudiéndola mielitis encefálica separarse de la mielitis raquidiana, no se comprende ya hoy bajo la palabra ence- íaiitis , sino la inflamación del cerebro y la del cerebelo. Cierto es que , fundándose algunos autores en la imposibilidad que hay á veces de conocer el primitivo punto de partida de la afección , cuando esta ocupa simultáneamente la superficie del cerebro y la de las meninges, han comprendido también bajo esta denomina- ción la meningo-eefalilis (James Copland, A Dictionary of pract. med , part 1, p. 232;; pero motivos que espondremos mas adelante, nos han obligado á describir esta doble flegmasía en la historia de la inflamación de las menin- ges (V. Mgnhgitis). » A. Cerebritis.— La cerebritis es la infla- mación del cerebro, y según esta definición, perfectamente esplícita, deberia ser fácil al pa- recer trazar la historia de esta flegmasía; sin embargo, esta muy lejos de ser así, y acaba- mos de manifestar cuan difícil es muchas veces separar la cerebritis de otras afecciones del encéfalo, no solamente en el estudio de los sin- tonías, sino también en el de la anatomía pa- tológica. Ensayaremos no obstante reproducir los caracteres que le corresponden. »üivision.—La cerebritis es aguda ó cró- nica, y en cada una de estas dos formas puede la inflamación ser general ó difusa, y parcial ó circunscrita : estas condiciones del sitio ejercen nni;ha influencia en la manifestación de los sintonías , y las tendremos presentes cuando estudiemos estos últimos; pero no cambian en nada la naturaleza de las alteraciones anató- micas que determina la enfermedad, por lo cual no deben introducir divisiones en su des- cripción. Ea el estudio anatómico-patológico con que vamos á dar principio á este artículo, distinguiremos únicamente los estados agudo y crónico de la inflamación. «Alteraciones anatómicas.— Para estu- diar cual conviene la anatomía patológica de la cerebritis , es necesario considerar la" marcha que sigue la inflamación y describir aislada- mente los diferentes períodos que presenta: pero prescindiendo de que estos los han apre- ciado de diversos modos los autores , se han aumentado con especialidad las dificultades de este estudio: 1.° no cuidando de estable- cer una línea de demarcación entre el estado agudo y el crónico de la flegmasía; 2.° atribu- yendo a la cerebritis una multitud de alteracio- nes, que no le pertenecen de un modo mani- fiesto; 3.° concediendo á ciertos trastornos uu valor y una importancia que en manera alguna merecen , fundándose para apreciarlos en ca- racteres variables e insuficientes; y k.° olvi- TOAlO VI. dando en fin. que una misma lesión anatómica puede presentarse en afecciones muy distintas. Nosotros procuraremos evitar estos motivos de error y de confusión, después de haber dado á conocer el camino que han seguido hasta ahora los autores que han escrito sobre esta materia «Lallemand ha estudiado sucesivamente en sus investigaciones anatómico-patológicas so- bre el encéfalo: el reblandecimiento con infil- tración de sangre; el reblandecimiento con in- filtración de pus; los abscesos recientes; los enquistados; las induraciones 6 tumores rojos; las induraciones delgadas, irregulares, y las ci- catrices; las induraciones fibrosas , fibro-cartila- ginosas y cartilaginosas ; la ulceración y las in- duraciones huesosas. Bouillaud establece en la historia anatómica de la cerebritis-los períodos siguientes : congestión , fluxión sanguínea , sin lesión notable de la sustancia cerebral; friabili* dad, reblandecimiento, supuración difusa , abs- cesos con quistes ó sin ellos ; cicatrización; for- micion de productos accidentales y de tumores de diversa naturaleza. El doctor Adair Craw- ford, en la Enciclopedia de medicina práctica (The ciclopa?dia of practical medicine, t I, p. 304) distingue la congestión , la inflamación , el reblandecimiento, la supuración, la ulceración y la induración. Ninguna de estas divisiones nos parece completamente satisfactoria : »en ellas se considera el reblandecimiento como un período anatómico especial; mientras que para nosotros no es evidentemente otra cosa , que un epifenómeno que se agrega á uno ú otro grado de la inflamación, epifenómeno cuyos caracteres físicos varían infinitamente bajo la influencia de circunstancias enteramente estra- ñas á la patogenia, y subordinadas al sitio de la enfermedad, al eurso de la inflamación, á la época en que se encuentra, etc. Solo colocán- dose bajo este punto de vista esencialmente práctico, justificado por la observación atenta y sana apreciación de los hechos ; solo asi deci- mos puede llegarse á comprender todas las opi- niones contradictorias que se han emitido so- bre el reblandecimiento , á reconocer lo que cada una de ellas encierra de falso ó verdadero, y á conciliar aserciones que tienen el defecto tan común de ser demasiado esclusivas. La in- flamación de la pulpa cerebral no d: lie re por sus fenómenos generales de la de los órganos parenquimatosos, ni aun de la que correspon- de al tejido celular. Importa pues ante todo separar la forma aguda de la forma crónica, aunque es preciso conocer con Rostan (Cours de mélecine clinique, t. II, p. 277), que la ana • touu'a patológica no ha puesto suficientemente en claro la historia de esta última. La pri- mera nos ofrecerá los cuatro períodos anató- micos siguientes: congestión sanguínea, infil- tración sanguínea , supuración y gangrena A la s-gunda se referirán como períodos anató- micos especiales, la induración, la ulceración y la cicatrización. El reblandecimiento se es- tudiara juntamente con aquellos de entre es- 31 243 l>R LA Rli los períodos que pueden dar lugar á él. pues cada uno le imprime caracteres especiales. «Esta división , diferente de las que se han seguido hasta aqui, nos permitirá tal vez ha- cer una descripción mas completa de la enfer- medad, y proceder con esaetitud en el estudio, todavía muy oscuro, de las alteraciones anató- micas de la encefalitis. «a. Estado agudo. — 1.° Congestión san- guínea —El primer grado de la cerebritis está caracterizado por una congestión sanguínea, revelada especialmente por el estado de las ra- mificaciones vasculares que se 'istribuyen en la pulpa cerebral. Se vé, dice Gendrin Histoi- re anatomique des iuflamations, t. II, p. 114), que han dado acceso á la sangre roja un núme- ro mucho mas considerable de vasos capilares que en el estado sano. Si se practica un corte en el tejido cerebral, aparecen en su superficie, sobretodo al nivel de la sustancia gris, una gran cantidad de gotitas sanguíneas, muy pe- queñas y exactamente redondeadas, forma que es debida al calibre de los capilares de cuja sección proceden, y que, como veremos, es importante notar. «Cuando se corta el cerebro en rebanadas, dice Lallemand [Recherches ana- tómico pathologiques sur Vencephale, etc., t. I, P- 74), se ven rezumar de su superficie una multitud de gotilas de sangre, que se repro ducen cuando se limpian, y dan á la sustancia blanca un tinte rosado, como el que se produ- ce estendiendo arenilla roja sobre papel blan- co.» Howship había ya observado y descrito con exactitud esta alteración, aunque equivo- cándose sobre su naturaleza y su causa. «Exa- minando atentamente el cerebro, dice este au tor, se observaba una disposición particular, prodmida sin duda por un estado morboso de las es'.remidades de los vasos capilares. Parecía co mo si hubiera petequias ó mordeduras de pul- gas , ) según su correspondencia aparente con la situación conocida y la distribución de los vasos , debíase creer que estas manchas pro venían de una alteración morbosa en la estruc- tura de los capilares, de cuyas resullas una por- ción de la parte colorante de la sangre, la su ficiente y nada mas para dar color a la circun ferencia del vaso, se había derramado sin pro- ducir otra estravasacioii» (Dezeimeris, Recher- ches pour servir á Vhistoire de la médecine mo- derne, p 62). »La pulpa nerviosa no sufre ninguna alte- ración, ó bien se aumenta su consistencia, ofre ciendo entonces un estado, que compara Boui llaud á la turgencia sanguínea que earaderi/a la erección (Traite clinigue et physiologique de Vmeephalile , 229) Cuando se la examina con el microscopio se nota , según Gluge , que hay siempre formación nueva de vasos capilares, y que esta acumulación de vasos altera mucho los tubos del cerebro descubiertos por Ehr» n berg, los cuales se estrechan y algunas veces desaparecen completamente ( Recherches mi- I eróse opiques sur les changements pathologiques I BFM.ITIS. qu'apportent dan» la slructure du cerreau, la congestión, la apoplegie et'le ramollissement, en la Compte rendu des seances de V Acá de míe des scienres, t. IV, núm. 19, p. 703, 1837). «Cuando la inflamación es general, esta al- teración loes igualmente, y se encuentra el salpicado rojo, el aspecto arenoso, en todos los puntos de la sustancia del cerebro; los senos y jos grandes vasos que serpean en la superficie del órgano están ingurgitados de sangre; las circunvoluciones se hallan tumefactas, mas anchas que en el estado normal, y tienen una forma aplanada á causa de la compresión que han sufrido por su aumento de volumen. Toda la masa cerebral se halla como lup< rtrofiada, y presenta una dureza notable (Forget, Recher- ches cliniques sur le degré de certitu le du diag- nostic dans les maitdies de Vappareil cerrbro- spinal, en la Guz. méd., t. VI, núm. 48, pagi- na 736, 1838;. «Parécese, pues, este estado anatómico al que caracteriza la congestión cerebral, y asi debía sueder, puesto que en ambos casos el aflujo de sangre hacia el encéfalo es el único que constituye todavía la lesión; sin embargo, un examen atento permite tal vez comprobar al- gunas ligeras diferencias anatómicas, depen- dientes de la naturaleza de la causa que deter- mina el aflujo de sangre, y del modo como es- te se ha verificado. Efectivamente, en la cere- britis la sangre es atraída por una irritación gradual , primitivamente desarrollada en la misma pulpa del cerebro, afluyendo sobre to- do esle líquido hacia los vasos capilares que se distribuyen por ella; y en la congestión cere- hral la sangre es impelida á aquel órgatiu de una manera brusca é instantánea por una cau- sa que tiene su asiento, no eu la pulpa ner- viosa, sino en el corazón y en los grandes va- sos del cuello y de la cabeza. Resulta de aqui, que en el primer caso el aspecto arenoso se ha- lla muy manifiesto, se limita siempre a una parte masó menos estensa de la pulpa nervio- sa, y aparecen inyectados los capilares mas diminuios, pero los vasos superficiales del ce- rebro no están distendidos fino medianamente, ó no se apartan de su estado natural; y que en el segundo el aspecto arenoso se halla poco manifiesto; mientras que los troncos vascula- res que serpean per la superficie del cerebro se han dilatado de tal modo, que las venillas siluad.is en los surcos que separan las circun- voluciones cerebrales tienen a \eces uu volu- men doble y aun triple del ordinario. Añadire- mos, sin embargo, que las difei. nci.is (jue-aoa- hamos de indicar no se presentan siempre con bastante claridad, para disipar todas las incer- tidumbres del patólogo. Por lo demás, ya he- mos insistido cuidadosamente sobre las parti- cularidades que distinguen 'a hiperemia de las susianeíasblanca y gris, de la congestión infla- matoria, en nuestro artículo Ap\ plkuía. «Ciando es parcial la cerebritis no puede caber error; |>o que entonces no esceden luS DE LA ENCEFALITIS. 243 alteraciones lo« límites de la porción inflama- da del cerebro ; y á escepcion del salpicado rojo y de la turgencia que se manifiestan en este punto, no se observa ninguna apariencia mor- bosa en el encéfalo. Ya veremos mas tarde, qie la naturaleza y la sucesión de los síntomas que caracterizan la congestión cerebral y el principio de la cerebritis, permiten también yor punto general distinguir estas dos afec- ciones. »2 ° Infiltración sanguínea —Cuando la congestión sanguínea pasa de ciertos límites, se rompe un número mas ó menos considera- ble de vasos capilares, y la sangre se derrama é infiltra en la sustancia del cerebro, donde se presenta bajo la forma de puntitos, ordinaria- mente reunidos en grupos. Dance ha descrito semejante estado, aunque sin considerarlo per- teneciente á la encefalitis, en los términos si- guientes: «Todo el cuerpo calloso estaba sem- brado de puntos rojos, del grosor de la cabeza de un alfil t ordin-irio, esparcidos uniforme- mente pn toda ia estension y espesor de esta porción central del cerebro. El aspecto que re- sultaba de tal disposición, se parecía bastante al que tomaría una superficie blanca que se hu- biera rociado de menudas gotas con un pincel empapado en una materia colorante roja. Exa- minada de cerca la alteración, no podia decirse que dichos punios estuviesen constituidos por sangre derramada, pues no se encontraban coágulos visibles en su superficie; ni tampoco que dependieran de la salida inmediata de este líquido fuera de los vasos, como sucede cuan- do hav simple ingurgitación cerebral; porque la preson hecha en las inmediaciones no hacia afluir la sangre, ni aumentaba tampoco el ta- maño de 'as manchas; procedían de una mez- cla íntima de la sangre con la sustancia cere- bral, sin que pudiera percibirse reblandeció miento ó destrucción de esta sustancia á causa de la pequenez de tales manchas» (Observado- \ nes fohre una forma particular de apoplegía, en los Arch gen. de med., t. XXVIII, p. 334). »Rstos puntos pueden distinguirse a ia sim- ple vista de los que produce la congestión sanguínea: «Fula infiltración, dice Gendrin, no es una sólita de sangre ó un punto exacta- mente redondeado lo que se encuentra , sino una pequeña estría ó mancha, irregularmenle formada , con bordes frangeados y de un color mas subido eu su centro. Estas mandilas y puntitos se hallan sobre todo aglomerados en el trayecto de las arteriolas que atraviesan el tejido cerebral; siendo á veces tan confluen- tes, que forman en la superficie de los cortes un jaspeado, cuyo color vana desde el rojo cla- ro hasta el rojo oscuro : este aspecto jaspeado es muy estenso en ciertos casos, y está formado de puntitos y estrías, tai» numerosos que ofre- ren al primer golpe de vista un color rojo uni- forme. Pu.'de fácilmente reconocerse por la disección, raspando ligeramente la sustancia cerebral con (a punta de uu escalpelo, que estas estrías se estienden irregularmente en profundidad, ora debilitándose su color, ora por el contrario tomando un rojo mas su- bido sin guardar uniformidad en su disposir cion» (loe. cit. p. 114]. Estas manchas forman á veces equimosis y una especie de focos apo- pléticos muy circunscritos. Abercrombie (Re- cherches anatomiqnes et pratiques sur les mala- dies de Vencephale et de la moelle epiniere, tra- ducción de Gendrin, p. 113) ha encontrado en la parte superior del hemisferio izquierdo una porción redondeada de sustancia cerebral, per- fectamente circunscrita, del volumen de una nuez y de un color gris rosado; la cual no pa- recía alterada en su estrwtura ni en su consis- tencia, y estaba rodeada de sustancia cerebral perfectamente sana. Gendrin ha visto en otro caso el tálamo óptico convertido casi en tota- lidad en un núcleo, compuesto de una sustancia bastante densa, de un rojo vivo casi uniforme, en cuyo centro se observaba una pulpa hlan da semi-líquida , de un color de heces de vino, la cual se separaba de pronto de la sustancia roja que la circunscribía (loe. cit. p. 117). »En este primer periodo de 4a infiltración sanguínea la sustancia delcerebro conserva «ti cou«istencia natural, ó sufre una especie de condensación, especialmente en los puntos en que se altera su colorido; parece haber esperi- mentado una induración tijera; sn tejido es menos viscoso, m.is seco, y tal vez, dice Boui- llaud, menos elástico que en el estado normal, y empieza á hacerse frág'l, si puede decirse asi; pero es tan poco marcado este carácter, que muy difícilmente se le puede reconocer. >.Infiltrándose la sangre decapa en capa en la. sustancia cerebra1, ofrece esta alrededor de las manchas un cambio de coloración que se estiende á mas ó menos distancia, y que se hace tanto menos mareado, cuando mas se aparta del centro de aquellas, difundiéndose algunas ve- ces hasta una pulgada de la mancha. (Aber- crombie, loe cit.. p 111). El color no es igual en ambas sustancias, y pronto veremos la es- plicacion que se ha dado de este hecho: la sus- tancia gris tiene ordinariamente un color rojo bastante subido, mientras que la blanca no presenta por lo común mas que un tinte rosa- do ; aunque ambas sin embargo pueden ofrecer un color rojo oscuro: «La parte enferma, dice Rostan (loe. cit. p. 273), es de un color rosado ó rojo, y cuando, se parece á las heces de vino, es evidente eu nuestro sentir, que esta mezcla de la sustancia cerehral con la sangre no pro- cede de la iuflamaeio.i.i, sino de una hemorra- gia abortada ó de una disposición escorbútica.» Hechos bien observados se oponen hov.á esta opinión, que aun prescindiendo de la disposi- ción escorbútica , m» puede ser adoptada. »En efecto, no es por el color d.l punto afectado por el que ha de distinguirse la infil- tración sanguínea que determina la inflamación de la pulpa cerehral, de la de nu<¡ hemorragia abortada, sino mas bien por ia forma con que Í44 DB LA ENCEFALITIS. ^?..JJjJ aparece el derrame; teniendo en cuenta ade- mas, que entre la infiltración sanguínea y la he- morragia cerebral, no hay en último análisis, "bajo el punto de vista anatómico, mas que una diferencia de forma y grado; lo cual ha movido á algunos autores á describir una apo- plegía capilar, de la que en breve hablaremos. Siendo la infiltración sanguínea un resultado de la rotura de cierto número de vasos capila- res, es en realidad una hemorragia, y no abor- tada , aunque menos considerable y circuns- crita por su naturaleza , que la que constituye la apoplegía propiamente dicha. »Se deducirá de aquí que «en ciertos casos no puede decirse si hay derrame ó infiltración sanguínea?» (Cruveilhier, Dict. de méd. et de chir. prat., t. III, p. 2o9). No lo creemos asi; por el contrario, opinamos que ademas de los signos suministradas por el curso y la natura- leza de los síntomas que se observan durante la vida , la inspección anatómica nos permite casi siempre establecer la citada distinción. En la in- filtración sanguínea, como lo indica esta deno- minación, la sangre no está nunca reunida en fo- cos, sino íntimamente mezclada con la sustancia cerebral, ala cual impregna, por decirlo asi, formando cuerpo con ella. Cuando esta se pre- senta reblandecida, es fácil distinguir la mezcla de la sangre pura, ademas de que la primera no forma jamás coágulo. Sin embargo, dice también Cruveilhier (loe. cit.), se ven algunas veces en medio de un reblandecimiento rojo, pequeños coágulos de sangre; pero aunque es- to es cierto, son tales coágulos sumamente pequeños y multiplicados , lo cual no se obser- va en la apoplegía. El estado de la sustancia cerebral circunyacente suministra también signos diferenciales bastante marcados, y por lo común se encuentra en algunos puntos masó menos próximos varias alteraciones, que no permiten desconocer la inflamación de la pulpa nerviosa. »Los caracteres anatómicos de que vamos hablando, han sido perfectamente descritos por Dance, y reproduciremos la descripción que ha hecho de ellos este autor, aunque la haya aplicado, como luego veremos, auna for- ma particular de la apoplegía. «Puestos al descubierto, dice aquel médico, el cerebro y la médula espinal y examinados en su sitio, hemos notado lo siguiente: uu ligero aplasta- miento de las circunvoluciones cerebrales; fal- ta de infiltración serosa debajo de la aracnoi- des, y ningún vestigio de supuración en las meninges, correspondientes tanto á la base co- mo á la convexidad del cerebro; pero después de levantadas estas membranas, hemos visto eií el tercio posterior y á media pulgada del borde interno del hemisferio izquierdo, una mancha de uu rojo violado, exactamente cir- cunscrita, del grandor de un real de plata, que interesaba la sustancia cerebral á dos ó tres líneas de profundidad, y se hallaba constitui- da al parecer por una combinación intima de la sangre ton la sustancia cerebral... A al- gunas líneas de esta existia otra mancha, igual- mente visible sin necesidad de corlar el cere- bro, la cual se presentaba bajo la forma de un punto negro, del volumen de una cabeza gruesa de alfiler , y estaba formada por un coágulo d« sangre.... []n poco mas adelante y en la cara superior del mismo hemisferio, había otra al- teración comparable a las precedentes , y que* presentaba como ellas los caracteres mistos de la hemorragia y del reblandecimiento, es de- cir, coágulo sanguíneo muy pequeño como in- filtrado en ta sustancia cerebral, la cual habia perdido su consistencia en este punto. Por úl limo, toda la estremidad del ángulo en que ter- mina posteriormente el mismo hemisferio, en el punto donde se apoya sobre la tienda del ce- rebelo, ofrecía un color rojo violado, proceden- te de una combinación mas íntima de la san- gre con la sustancia cerebral» (Arch. gen. de méd'., t. XXVIH, p. ó28). «Tenemos, pues, que los caracteres ana- tómicos de la infiltración sanguínea sin reblan- decimiento son muy distintos de los de la he- morragia cerebral. Muy luego examinaremos si sucede también lo mismo, cuando la sustan- cia del cerebro ha perdido su consistencia normal. »Ya hemos visto que el primer efecto de la infiltración sanguínea es el de aumentar la den- sidad de la sustancia cerebral donde tiene su asiento. Cruveilhier mira esta induración roja como suficiente para caracterizar por sí sola el primer período de la inflamación de la pulpa cerebral, y añade que va, seguida inmediata- mente de la formación de pus, sin que medie ningún otro estado anatómico (Die. de méd. et de chir. prat., t. III, p. 269). La mayor parte délos autores piensanpor el contrario, que es- te efecto no es mas que pasagero, que la es- tructura del cerebro se opone á que la infiltra- ción se estienda y continué mas allá de ciertos límites, y que no pudiendo la sangre extrava- sada pasar al sistema circulatorio ni ser ins- tantáneamente absorvida, determina al cabo de poco tiempo una disminución en la consisten- cia de la pulpa cerebral. Esta disminución de consistencia presenta un primer grado, eu el que el tejido del cerebro se ha hecho menos resistente y ha perdido mucho de su fuerza y cohesión; se rompe y desgarra con facilidad; pero parece todavía mas consistente que en el estado sano, á pesar de ser mas frágil y friable. En un segundo grado propende la pulpa cere- bral á pasar del estado sólido al líquido, pre- sentando entonces una consistencia, que pue- de ofrecer todos los estados intermedios entre una blandura apenas apreciable y una licue- facción completa. »La alteración anatómica que consiste en una disminución de la consistencia de la pulpa cerebral, puede encontrarse en muchas cir- cunstancias diferentes (véanse mas adelante los artículos Reblandecimiento cerebral é Hi- DE LA ENCEFALITIS. 245 drocéfalo), y ha recibido el nombre genérico de reblandecimiento cerebral; reserváirdoseel nom- bre de reblandecimiento inflamatorio á la lesión que vamos á describir ahora, y que es determi minada por la inflamar-ion de la sustancia del cerebro. Si la mayor parte de los autores han admitido la posibilidad de su existencia en la cerebritis , ya veremos que se han emitido gran número de opiniones contradictorias re- lativamente á las apariencias con que se presen- ta ; apariencias que se han querido considerar como propias para conocer la naturaleza del reblandecimiento, y que vamos á describir cui- dadosamente. «Cuando se practica un corte en la sustan- cia cerebral al nivel del punto reblandecido, no puede obtenerse mas que una superficie des- igual con ángulos obtusos; mientras que si se hace la misma operación en un punto sano, los ángulos aparecen bien manifiestos, y las su- perficies lisas y bruñidas (Rostan , loe. cit-, pá- gina 274\ La consistencia patológica de la pulpa nerviosa varía,desde un grado poco dis- tinto de su firmeza natural, hasta la de una papilla no muy espesa, ó la que tiene la cre- ma. «La sustancia reblandecida , dice Gendrin, es difluente, y no presenta ya vestigio alguno de organización fibrosa ; es un deliquio homo- géneo, en medio del cual se reconocen muchas veces algunos vasos muy infartados. Estos va- sos, que se desprenden de la pulpa cerebral por una ligera tracción , arrastran consigo or- dinariamente porcioncitas de dicha sustancia, roja y densa, que les están adheridas. La pulpa reblandecida no se presenta aislada en medio de la sana , come se vé en ciertos reblandeci- mientos por infiltración no inflamatorios; sino que se encuentra siempre en alguna parte del foco, ora en su centro, ora, lo que es mas fre cuente, en sus límites, una porción de pulpa, que presenta los caracteres de la inflamación aguda que ya se conocen , ó los que son pro- pios á las flegmasías supuradas, que daremos muy luego á conocer. En el punto de contacto de la pulpa dura y roja con la que está reblan- decida , existe una línea de separación muy perceptible. El reblandecimiento empieza de un modo súbito , y ofrece su grado mas alio junto á la parte roja y endurecida, haciéndose menor á medida que se aleja de esta , á no ser que el «foco reblandecido se halle rodeado com- pletamente por el tejido endurecido é inflama- do. Cuando tal no se verifica , se nota que la sustancia roja reblandecida se confunde poco á poco con la pulpa sana, que está en el límite intermedio muy infiltrada de serosidad, y pre- senta un grado de densidad evidentemente me- nor que el que tiene en el estado sano. En las in- flamaciones agudas la pulpa cerebral reblande- cida presenta diferentes modificaciones, relati- vas al grado de la flegmasía y á la estructura del tejido que afecta. Cuando la congestión in- flamatoria es muy fuerte, y la enfermedad tie- ne su asiento en una parte del cerebro muy vas» cular, como por ejemplo el cuerpo callóse , se ven filamentos y coagulitos sanguíneos, deteni- dos y como incorporados ó la pulpa roja y re- blandecida» (loe. cit-, p 127). Hemos copiado por entero este pasage, porque es, entre los que se han escrito sobre la materia, uno de los que mejor dan á conocer la alteración que nos ocupa. »Segun Gluge , cuando se examina con el microscopio la pulpa reblandecida, se ven al- gunos restos de tubos fusiformes, que por efec- to de su elasticidad forman figuras irregulares, encontrándose ademas.en la parte que rodea la porción reblandecida, una red de vasos que fal- ta en el estado normal. La parte reblandecida contiene siempre una de las dos secreciones si- guientes: 1.» una materia amorfea exudada; é 2.° glóbulos de una centésima á una Sexagési- ma parte de línea , del aspecto de una mora, y compuestos de muchos glohu illos, del diáme- tro de una oclingentésima á una milésima par te de línea. Estos glóbulos pertenecen á los pri- meros grados de la inflamación (loe. cit.). »EI reblandecimiento se ha observado en todos los puntos del cerebro; pero se manifies- ta sin embargo con mas frecuencia en ciertas partes que eu otras; bajo cuyo aspecto indica Rostan eu primera línea la sustancia Cortical, después los cuerpos estriados , los tálamos óp- ticos , la sustancia blanca de los lóbulos, y en fin, las partes centrales del cerebro (loe. cit.), pág. 274). Lallemand cree que el reblandeci- miento se forma tanto mas fácilmente, cuanto mas vascular es la parle, y que se le encuentra por lo tanto mayor número de veces en la sus - tanda gris que en la blanca. Efectivamente, se- gún los cuadres trazados por este profesor, la primera se halló reblandecida treinta y tres veces entre cuarenta y seis casos; ocupando el re- blandecimiento para formar aquella cifra, diez y seis veces la superficie de las circunvoluciones, trece los cuerpos estriados y los tálamos óp- ticos , y cuatro la protuberancia anular. La opi- nión de este médico, que también adopta Cru- veilhier (Dict de méd. et de chir. prat , t. III, página 266), ha sido combatida por Andral, quien no es de parecer se halle suficientemente probada, y presenta en contra suya un estado basado en ciento cincuenta observaciones. «En los reblandecimientos que ocupan la masa ner- viosa situada por encima de los ventrículos, dice este escelente observador, se halla cierta- mente interesada mucha mas sustancia blanca que gris, y nuestro estado nos demuestra que estereblandecimiento es muy frecuente. Cuan- do el mal ocupa los cuerpos estriados, no es en la sustancia gris que forma su cubierta donde con mas frecuencia se le observa ; lejos de eso aparece ordinariamente intacta semejante cu- bierta, y el reblandecimiento existe en su in- terior, en donde se hallan igualmente privadas de consistencia las sustancias gris y blanca; las circunvoluciones que abundan en la primera de estas sustancias no son ni con mucho las partes 246 riE LA I M'.EFAUTIS. que se reblandecen co" mayor frecuencia. En oasos bastante numerosos el reblandecimiento empieza inmediatamente por debajo de ellas, dejando de este modo intacta la sustancia gris, y aiacandoesclnsivamenteá la blanca» (Clinigue, medícale, t. V, p. 533) Al copiar estas palabras de Andral debemos advertir, que la aserción de Lallemand no se aplica sino al reblandeci- miento inflamatorio, y que el autor de la Clí- nica médica ha considerado la alteración de una manera general reasumiendo todos los casos de reblandecimiento que ha encontrado con- signados en la ciencia, con independencia de sus causas y naturaleza ; de manera que sus argu- mentos únicamente se dirigen á los que asegu- ran-que iodo reblandecimiento va precedido de una congestión inflamatoria. Por lo demás, lo que' acabamos de decir de las investigaciones de Andral, esplica la razón por qué no les he- mos dado en este artículo la importancia que les concederíamos, si tuvieramosque trazar la his- toria general del reblandecimiento del cerebro (véase mas adelante el artículo Reblandecimien- to del cerebro). toLa coloración que presenta el reblandecí miento es el punto sobre el cual se han soste- nido las principales controversias. «La pulpa reblandecida, dice Gendrin, es de un color que varía desde el rojo de ladrillo hasta el de heces de vino intenso» (loe. cit., p. 127). La- llemand piensa que el color rosado y el gris, ó aun nesro (loe. cit , t. I, observ. núms. 1, 13, 18, 19 y 21), constituyen los dos estremos , y que los diferentes grados dependen de la com- binación de la sangre con la sustancia cerebral en diversas proporciones (loe. cit., t. I, p. 79). De aqui resulta, dice este autor , que recibien- do la sustancia gris un número mucho mas considerable de vasos que la blanca, y tenien- do ademas un color natural mas oscuro, se encuentran en ella los grados mas subidos, y se produce primero la coloración morbosa; por manera que puede existir una misma alteración en las dos sustancias de un solo cerebro, aun- que se limite á la gris la coloración morbosa , y conserve la blanca su color natural (loe. cit,, t. I, observ. núms. 6 y 12). «Pero no todos los autores admiten que el reblandecimiento inflamatorio pueda presentar todos los grados del color rojo. Recamier , cu- ya opinión debe quedar solo consignada en la historia, puesto que se halla abandonada por los patólogos. ha atribuido el color de heces de vino á la fiebre nerviosa atáxica, dando en este caso ala alteración el nombre de reblandeci- miento atáxico y foco atáxieo. Rostan refiere este mismo grado, como queda dicho, á una hemorragia abortada ó á una disposición escor- bútica , y pretende que el reblandecimiento in- flamatorio, cuando no se ha formado todavía el pus en la sustancia cerebral, ofrece siempre un color rosado ó rojo. (loe. cit. p. 279 . Ya nos hemos esplicado sobreesté modo de pensar, y solamenie repetiremos, que observaciones perfectamente establecidas han demoMrado, que el reblandecimiento parecido por su color á las heces de vino podia ser un resultado de la inflamación de la pulpa cerebral «Hecha abstracción del grado , ¿deheráse, con la mayor parte de los autores, considerar el reblandecimiento rojo como una alteración propia de la flegmasía de la sustancia del ce- rebro? Cruveilhier está lejos de pensar así; y no comprende porqué el reblandecimiento rojo ha de pertenecer al primer período de la infla- mación de este órgano , cuando en los demás tejidos se halla este caracterizado por la indura- ción roja: «¿Cómo es, dice este profesar, que hay reblandecimiento en un caso é induración en otro? Lallemand ha previsto la objeción y respondido con su sagacidad acostumbrada, que «cuanto mas abundante es el tejido ce- lular, tanto mas fáciles la infiltración de la sangre , la cual prodúcela induración, como sucede precisamente en las paredes del foco. Pero como el cerebro no contiene mas que una cantidad muy pequeña de tejido celular, no se aumenta su densidad, por falta de una red que aprisione por decirlo así los líquidos atraídos por la inflamación » No discutiré aqui la cuestión de si la densidad de los teji- dos inflamados es efecto de la sangre derra- mada en las células, ó bien de una especie de combinación de este líquido con las fibras de los tejidos; pero no puedo menos de advertir, que no me pareee probada la proposición , de que en el cerebro reemplaza casi siempre el reblandecimiento á la induración roja de los demás órganos» (loe. cit. p. 469). Para Cru- veilhier no hay mas diferencia entre la apople- gía propiamente dicha y el reblandecimiento rojo, que en la primera se derrama la sangre y se reúne eu focos, y en la segunda se infil- tra y se combina en cierto modo con la sustan- cia cerebral, (loe. cit. p. 266). El reblandeci- miento rojo y la apoplegía reconocen las mis- mas causas; atacan con preferencia unas ruis- mes partes del cerebro; se anuncian por sínto- mas análogos, y reclaman el mismo tratamien to (loe. cit. p. 2G5); no hay entre estos dos fenómenos la diferencia que se observa entre la inflamación y la hemorragia, sino la que existe entre una hemorragia fuerte y una dé- bil, entre la hemorragia de los grandes vasos y la que se verifica per los capilares (loe. cit. p. 270). No es pues según este autor el reblan- decimiento rojo mas que un grado de la apo- plegía , al que debe darse el nombre de appple-* gía capilar (Méd. prat. 1821 , cuaderno 1; Anatomie pathol. du corps humain lib. III yV). »No es ahora ocasión de discutir una opi- nión, que se refiere mas bi- n á la patogenia que 9 la anatomía patológica ; puesto que Cru- ve'hier nohace masque sustituir el nombre da apoplegía capilar al de reblandecimiento rojo ó inflamatorio, sin que añada cosa algún* ni vane la descripción anatómica que acabamos de la encefalitis. 247 de presentar. No hace mas que atribuir á la al- teración una causa y naturaleza diferentes; en una palabra, describe con el nombre de apo- plegía capilar uu ci< rto período anatómico de la encefalitis, caraderizado por una hemorra- gia capilar. Nos limitaremos pues á observar: 1.° que no puede admitirse que las causas., los síntomas y las indicaciones terapéuticas, sean unas mismas en el reblandecimiento rojo y en la apoplegía; 2.° que si estos dos fenómenos tienen de común entre sí la existencia de un derrame de sangre fuera de los vasos que la con- tienen , derrame que se verifica, como dice Cruveilhier, en un caso por los grandes vasos y eu otro por los capilares; «la esencia de la enfermedad no consiste ciertamente en la pre- sencia de esta sangre derramada» (Andral, loe. cit., t. V, p. 329); y 3.° que la observa- ción demuestra, de una manera al parecer in- contestable, que en el cerebro la induración roja está separada de la supuración por el re- blandecimiento. »Despues de Cruveilhier han querido a'gu- nos patólogos ser menos esclusi vos, y procurado establecer que existe una afección, igualmente distinta de la encefalitis y d¿ la hemorragia del cerebro, á la que debe darse el nombre de apoplegía capilar; cuya afección determina un reblandecimiento rojo de la pulpa de este ór- gano , reblandecimiento que puede distinguirse anatómicamente del que produce la inflama- ción de esta misma pulpa. Seguo Fantonetti, cuando se examina eu la apoplejía capiiar con el microscopio la pulpa del cerebro afectada de reblandecimiento rojo, no se encuentra rotura alguna de los vasos; de donde se puede dedu- cir que la sangre extravasada sale por exosmo sis; el reblandecimiento no va ordinariamente acompañado de flogosis liste estado del cere- bro depende de la acción física del fluido es- travasado, que macera en cierto modo la pulpa cerebral. Cuando el reblandecimiento ocupa una estension muy considerable, puede decirse desde luego que no va acompañado de rotura vascular, sino que se hallan hipertrofiados los vasos capilares. Por último, la hipertrofia del corazón precede y acompaña á la apoplegía ca- pilar (Gaz. méd. de Paris, t. VI, p. 105, nú- mero 7, 1838). Por nuestra parte no podemos hacer otra cosa que enunciar estas proposicio- nes, que no justifican suficientemente las cin- co observaciones referidas en su apoyo por Fantonetti. «Reconociendo Diday, poruña parte que la palabra reblandecimiento del cerebro ha servi- do desde su origen de denominación común á muchas enfermedades distintas, y por otra que Cruveilhier, que ha sido el primero que ha asig- nado un valor científico á la palabra apoplegía capilar , no ha especificado de modo alguno la naturaleza precisa de las lesiones, procuró lle- nar este vacío. «El reblandecimiento rojo y la hemorragia capilar, dice aquel autor, son dos estados diferentes, en el primero se encuentra una coloración rosada viva y uniforme, acom- pañada de un reblandecimiento pulposo , y en el segundo una rubicundez en forma de puntos, mas oscura, sin qtiehava casi reblandecimien- to.» No sabemos , continúa Diday , cuál de estos estados ha tenido en cuenta Cruveilhier en su artículo Apoplegía del Diccionario en 15 volúmenes: tal vez habrá querido reunirlos ambos bajo uu mismo título; pero como por una parte estos dos estados anatómicos nos pa- recen muy distintos, y por otra, como espeta- mos probarlo en seguida, los síntomas, In na- turaleza y la terminación de la segunda de es- la< dos alteraciones se apartan de los de la primera, tanto como se aproximan á la apogle- gía propiamente dicha ó hemorragia cerebral con derrame, nos será sin duda permitido ha- cer de este mal una especie aparte, reserván- dole el nombre de hemorragia capilar (Memoi- re sur Vapoplexie; en la Gazette medícale de Paris, t. V, p. 242, 1837, núm. 16). »Diday apeya en la descripción anatómica siguiente la nueva aplicación que hace de la palabra apoplegía capilar. »La sustancia gris, tanto de las circtinvo* luciones como de las partes centrales , pe- ro siempre la sustancia gris únicamente, es asiento de una coloración rojo-negruzca en for- ma de puntos, que parece debida á que se in- terponen en los intervalos de sus moléculas una multitud de gotitas de sangre negra coa- gulada ; pero como en las partes en que se ve- rifica esta infiltración, participan también,aun- i que en menor grado, del color rojo por efecto de la imbibición consecutiva, vista en su to- talidad la sustancia cerebral , ofrece en los puntos afectos una semejanza bastante exacta con un grano de fresa. «Cuando la infiltración se verifica en la su- perficie de» cerebro, afecta igualmente el vér- tice de las circunvoluciones y fa profundidad de las anfractuosidades; presentándose enton- ces bajo la forma de chapas «ñas ó menos an- chas, irregularmente redondeadas, que ocupan por lo común todo el espesor de la sustancia gris. La circunferencia de estas chapas ofrece siempre una infi tracion menos compacta y el color es también menos subido en el contorno que en el centro de su superficie. Hasta sue'e suceder que la circunferencia de la chapa in- filtrada es asiento de una rubicundez, que di- fiere de la que se observa en la hemorragia ca- pilar, eu que su coloración es de un rojo vivo y uniforme, y en que va acompañada de un re- blandecimiento pulposo. Esta alteración, eviden- temente secundaria, permite comparar estos dos estados próximos, como tipos, el uno de la apoplegía capilar, y el otro del reblandecimien- to inflan.«tono. »La sustancia blanca subyacente presenta las mas veces un color anormal, de un blanco azu'ado ó de un amarillo de canario, unido á un ligero grado de reblandecimiento: estos dos cambios de aspecto s>on tanto mas uotables, 248 DE LA ENCEFALITIS. cuanto mas tiempo ha sobrevivido el sugeto á* la invasión de la enfermedad. Por último, no es raro observar en la superficie de estas mismas chapas una pérdida de sustancia , una verda- dera ulceración, que determina un hundimien- to, una falta de nivel bien manifiesta en la su- perficie del cerebro. Las tres particularidades que acabamos de mencionar no dejan de ser importantes, y se esplican perfectamente por un trabajo de reabsorción , cuya existencia se halla demostrada por la reunión de semejantes caracteres. El circulo de una coloración mas subida , que rodea la superficie donde tiene su asiento el mal, indica una reacción inflamato- ria, destinada á procurar la eliminación de la sangre infiltrada , siguiendo las mismas leyes que presiden á la espulsíon de todo cuerpo es- traño que se halla en medio de tejidos sanos. La coloración de la sustancia blanca circunya- cente, coloración análoga á la que se observa alrededor de los focos apopléticos, demuestra bien que el trabajo reparador de la naturaleza es el mismo en las hemorragias con derrame que en las hemorragias por infiltración. Por último, si se observan en la superficie del ce- rebro verdaderas ulceraciones, es porque en estos puntos, que se hallan precisamente en contacto inmediato con un órgano muy princi- pal de las funciones exhalantes y absorventes, so verifica el trabajo mas activo de reabsor- ción; cuyo efecto se acelera también por el contacto de la serosidad sub aracnoidea , que disuelve y arrastra á cada instante una nueva porción del coágulo sanguíneo» (ob. cit., pá- gina 243). «Para probar que las lesiones designadas bajo el nombre de reblandecimiento rojo cor- responden á dos estados muy distintos, de los que uno reconoce por causa la inflamación, y el otro es el resultado de una infiltración san- guínea en la pulpa delcerehro, á causa de una apoplegía capilar, da también Diday importan- cia á las siguientes consideraciones: »1.° Cuando la infiltración sanguínea ó he- morrágica capilar ocupa las partes centrales del cerebro, se la encuentra en los puntos don- de se observan las mas veces los derrames de sangre, cuyo asiento de predilección es, como nadie ignora, en el cuerpo estriado y en los tá- lamos ópticos. »2.° Encuéntranse muchas veces al mismo lie upo que la apoplegía capilar, verdaderos derrames, formados por un coágulo sanguíneo negro y homogéneo ; y semejante coincidencia debe inducirnos á creer, que la primera de estas dos lesiones no es otra cosa que el principio de la segunda. Esta circunstancia tiene tanto mas valor, cuanto que jamás se presenta en el caso de reblandecimiento rojo inflamatorio (loe. cit., pag. 244). »En resumen, piensa Diday, que si la reu- nión de las dos circunstancias, infiltración san ■ guinea y asiento constante en la su juncia gris, no bastase para establecer una diferencia evi- i dente entre la lesión que determina la apople- gfa capilar, y las que resultan, ora de la infla- mación , ora de una hemorragia con derrame, esta diferencia podria formularse del siguiente modo: en la encefalitis hay coloración sonro- sada viva , uniforme y acompañada de un re- blandecimiento pulposo; y en la apoplegía ca- pilar, rubicundez mas subida, en forma de pun- tos, y casi ningún reblandecimiento. »Si tratamos ahora de apreciar en su justo valor los argumentos anatómicos por cuyo me- dio piensa Diday pjder establecer la existencia de una apoplegía capilar, nos veremos obliga- dos á reconocer, que valen muy poco para re- solver la cuestión; pues eu efecto, desarrollán- dose las flegmasías tanto mas fácilmente en una parte, cuanto mayor es la vascularidad déla misma, la cerebritis,como observa Lallemand, debe presentarle con preferencia en la sustan- cia gris, en los puntos en que se observan las mas veces los derrames de sangre, puesto que la for macion de estos en tales sitios se halla tam- bién favorecida por la presencia de gran núme- ro de vasos. »La infiltración sanguínea puede atribuirse del mismo modo á uu trabajo inflamatorio, que á una apoplegía aunque sea capilar; pues no es mas que un efecto necesario de la salida de la sangre fuera de las cavidades naturales; y lo que es preciso determinar , es la causa de esta salida ; á cuyo propósito haremos observar la sinrazón de los autores, que han empleado in- distintamente como sinónimos, las denomina- ciones de hemorragia capilar y de apoplegía ca- pilar; puesto que la primera es un hecho ana- tómico común al reblandecimiento rojo infla- matorio y á la apoplegía capilar, si se admile su existencia. «Puédense encontrar en el reblandecimien- to .¡ufLimatorio verdaderos derrame* formado» por un coágulo sanguíneo negro y homogéneo; porque este reblandecimiento es capaz de inte- resar un vaso de mayor calibre que el de los últimos capilares. »EI reblandecimiento inflamatorio no ofre- ce constantemente un color uniforme de rosa vivo. »EI color negro y en forma de puntos, indi- cado por Diday, y las chapas observadas por el mismo, en nada se diferencian de las lesio- nes que nosotros hemos descrito como pertene- cientes á la infiltración sanguínea producida por la inflamación de la sustancia cerebral. »En íu\, la estension y el grado del reblan- decimiento presentan en la encefalitis una mul- titud de modificaciones, y no suministran dato alguno que pueda tenerse en cuenta. »Dance, del que no se hace mención en la memoria de Diday, habia ya deserito cinco años antes, algunas alteraciones, con corta diferen- cia iguales, y procurado establecer, que la apoplegía capilar se halaba caracterizada por focos sanguíneos mú'típls y diseminados en mu- chos punios de la periferia del cerebro (Observa- DE LA ENCEFALITIS. 249 tions sur une forme particuliere de Vapoplexie; en los Arch. gen. de med., t. XXVIU, p. 325). Durand Fardel, que ha creido describir en una memoria inserta en los Archivos generales de medicina, una forma de encefalitis poco conocí - da todavía, se ha empeñado igualmente, valién- dose también de los caracteres anatómicos in- dicados por Diday, en establecer la existencia de una apoplegía capilar; pero no compren- diendo que se trataba especialmente en este ca- so de una cuestión de patogenia, los argumen- tos que presenta para hacer prevalecer la opi- nión de Diday, son mas bien en contra suya: «Eu cuanto á las relaciones, dice, entre estas dos alteraciones (la que determina la encefa- litis , y la que produce la apoplegía capilar), son iguales á las que encontramos siempre entre la exhala-ion sanguínea y la congestión ó el primer grado de las inflamaciones. Cuando se forma una congestión violenta hacia el pecho, seexhala muchas veces sangre en los bronquios, y aun no pocas se presenta infiltrada en el te- jido de los pulmones en varios núcleos de apo- plegía pulmonal. Examínese un flemón antes que se haya formado supuración, y se encon- trará sangre infiltrada en el tejido celular á poca que haya sido la intensidad de'la flegma- sía. Asi es que en dos de nuestras observacio- nes (de encefalitis), se han encontrado chapas de apoplegía capilar, que nosotros creemos ha- ber procedido únicamente del esfuerzo de la congestión, tanto mas, cuanto que estos son los dos casos en que la enfermedad ha caminado con mayor violencia.» Era natural creer que después de haberse espresado asi, Durand con- cluyese diciendo, que la alteración que se ha descrito con el nombre de apoplegía capilar, no es mas que un fenómeno anatómico propio de la encefalitis, dependiente del esfuerzo de la con- gestión; pero lejos de eso termina del siguiente modo: «En las demás observaciones, la ausen- cia completa de chapas apopléticas demuestra con evidencia , que estas dos alteraciones son completamente distintas entre sin (Memoria sobre una forma de encefalitis todavía poco conocida; en los Arch. gen. de med., 3.a serie, t. IV, pi- giua 164). »Después de lo que acaba de leerse es fá- cil conocer, que los caracteres anatómicos de la apoplegía capilar están muy lejos de hallar- se sólidamente establecidos; que se han descri- to con este nombre alteraciones determinadas, ora por la inflamación de la sustancia cerebral, ora por una congestión muy intensa del cere- bro; que la descripción hecha por Fantonetti, es la que presenta caracteres mas marcados, pero que aun esta necesita rectificarse por la observación. Ya veremos mas adelante, si la sintomatologia demuestra con mayor certidum- bre la existencia de la apoplegía capilar. Volva- mos á la encefalitis. »¿Puede presentar el reblandecimiento in- flamatorio una coloración diferente de la roja? «He encontrado muchas veces, dice Bouillaud, TOMO VI. la porción del cerebro reblandecida, de un her- moso color amarillo de canario; pero como en estos casos existia al mismo tiempo una infil- tración mas ó menos notable, tal vez seria racional pensar, que la coloración amarilla de- pendía de la presencia de la sangre reahsorvi- da ya en parte; pues sabido es en efecto, que á medida que la absorción se apodera de la san- gre derramada en una parte, el color rojo ne- gro adquiere poco á poco un tinte amarillo» (Traitede Vencephalite, p. 234). Lo que se ob- serva en la apoplegía alrededor de los focos hemorrágicos, viene en apoyo de la aserción de Bouillaud, justificada ademas por la esperien- cía. La coloración amarilla de canario, ora se observa en el mismo punto reblandecido, ora en la sustancia cerebral circunyacente; siendo en el primer caso, como dice este autor, el re- sultado de la absorción de la parte colorante de la sangre derramada; y en el segundo, pro- ducida por la infiltración de la parte serosa de este líquido en la sustancia cerebral sana que rodea al reblandecimiento. »Ultimamente, ¿puede la sustancia cere- bral, en este período déla inflamación, perder su consistencia, sin esperimentar modificación alguna en su color y sin ofrecer una inyección y rubicundez notables? ¿Puede sobre todo pre- sentar una decoloración mas ó menos marcada? En una palabra , existe un reblandecimiento in- flamatorio blancol Rostan no ha podido admitir la posibilidad de este estado, y ha sostenido acaloradas polémicas para defender su opinión. El reblandecimiento, dice, no es á nuestro pa- recer un efecto de la acción inflamatoria, cuan - do el color de la parte alterada es mas blanco que en el estado natural, sin que pueda atri- buirse esta blancura á la mezcla íntima del pus con la sustancia del cerebro (loe. cit., pá- gina 279). En sentir de Rostan, el reblandeci- miento blanco (sin mezcla de pus) es en todos los casos una afección bien distinta y entera- mente estraña á la inflamación ; pero hechos bastante numerosos prueban hoy al parecer, que este modo de pensares demasiado esclusi- vo. Según Cruveilhier «cuando la flegmasía ha durado algún tiempo en un grado medio, la pulpa reblandecida está mas ó menos descolo- rida , es mas delicuescente ó se mezcla con se- rosidad incolora, que parece ocupar pequeñas cavidades en su espesor, y resulta el reblandeci- miento por fluxión serosa» (loe. cit., pág. 128). Andral consigna el mismo hecho: «En lugar de estar penetrada de una cantidad escesiva de sangre, dice este autor, puede la parte reblan- decida nacerse asiento de una secreción serosa, hallándose entonces como empapada de una se- rosidad mas ó menos turba, que tiene en sus- pensión copos blanquecidos ó grises, únicos fracmentos de la sustancia cerebral que han conservado todavía alguna consistencia» (loe. cit., p. 525). Abercrombie cita muchos casos de reblandecimientos inflamatorios , en que la sustancia del cerebro habia conservado enle- 32 250 DE LA ENCEFALITIS. ramente su color blanco natural (loe. cit., pá- gina 123). Saussier ha querido también probar mas recientemente la identidad del reblandeci- miento rojo y del reblandecimiento blanco del cerebro (Arch. gen. de med , tercera serie, to- mo Y, p. 308 , julio 18-'19); pero no ha conse- guido á nuestro parecer el objeto que se habia propuesto, fijándose en el hecho de que de dos tubérculos, desarrollados uno en el cerebro y otro en el cerebelo, el primero estaba rodeado de un reblandecimiento rojo y el segundo de uno blanco agrisado: «No me parece mas difícil, dice Saussier, concebir que la inflamación pro- duzca un reblandecimiento cerebral anémico completamente blanco, que reconocer la pre- sencia de pus en reblandecimientos de color gris mas ó menos subido; y no tengo motivo alguno para creer que existiese este producto en el reblandecimiento cerebeloso de nuestra observación» (loe. cit., p. 318). Por nuestra parte concebiríamos con Saussier, que la infla- mación produjese reblandecimientos blancos, á los cuales sin embargo no daríamos el nom- bre de anémicos; pero desearíamos que nos di- jese este autor, en qué se fundaba para asegu rar que el reblandecimiento cerebeloso de su observación, producido por la presencia de un tubérculo, no contenia pus; pues la ausencia bien comprobada de este es la única que pue- de dar algún valor á sus conclusiones. Pronto volveremos á hablar de esta materia. »3.° Supuración___La inflamación de la pulpa del cerebro, no menos que la del tejido celular, puede terminar por supuración, y esta sucede casi siempre á la infiltración san- guínea : se concibe en efecto, que una vez der- ramada la sangre fuera de los vasos , no es ya posible la resolución, y que la reabsorción muy rara vez será tan rápida y completa que evite la formación del pus. »Este se presenta bajo dos aspectos princi- pales: ora se halla diseminado, infiltrado en la sustancia cerebral (infiltración purulenta), ora reunido en focos mas ó menos considera- bles (abscesos): describamos separadamente estos dos estados con las modificaciones que cada uno de ellos puede presentar. »l ti filtración purulenta.—Lallemand ha he- cho ver por una comparación tan exacta como ingeniosa, que la infiltración purulenta en el ce- rebro sucede á la infiltración sanguínea, abso- lutamente lo mismo que la hepatizacion gris eu el pulmón sucede á la hep ctizacion roja. El pus ocupa en cierto modo el sitio de la sangre; se infiltra como esta en la sustancia del cere- bro ; pero eu vez de teñirla de rojo, debilita el tinte sonrosado que le es natural. Apenas al- tera la coloración de la sustancia blanca; pe- ro cambia por el contrario considerablemente la de la gris, hasta el punto de confundirla con la blanca. Por lo demás, según que el pus ten- ga uu tinte amarillento , blanquecino ó verdo- so, asi también alterará de diversos modos el color de la sustancia encefálica (Bouillaud, loe. cit., p. 234). La decoloración que esperimenta la sustancia gris es algunas veces tan com- pleta, que Lallemand ha visto las circunvolu- nes y los cuerpos estriados tan blancos como el centro oval de Vieussens (loe. cit. p.!2t). »Los caracteres de la infiltración purulen- ta varían también, según que la formación del pus es anterior ó posterior al reblandecimien- to rojo. Eu el primer caso , después de haber penetrado el pus la sustancia cerebral por to- das partes, la disuelve, se combina con ella, y da lugar á un reblandecimiento mas ó menos considerable en uu punto cualquiera de la par- te inflamada ; ó bien se retine en focos mas ó menos circunscritos, y aun á veces se infiltra y retine en la pulpa sana inmediata á la inlla- mada: en el segundo caso se reúne siempre el producto de la supuración en la pulpa re- blandecida (Gendrin, loe. cit., p. 137). Puede reconocerse la presencia del pus, cuando to- davía no hay reblandecimiento, á pesar de que la organización del cerebro no permite es- primir este líquido como puede hacerse en el pulmón (Lallemand, loe cit , p. 211), en una multitud de puntitos amarillentos, que están mezclados con las inauditas que constituyen la infiltración sanguínea , ó que han reempla- zado completamente á estas últimas; algu- nas veces se ven gotitas de pus aisladas, sobre cuya naturaleza no es posible equivocarse. Cuando la sustancia cerebral ha perdido su consistencia y se halla reducida á una papilla, que, según espresion de Rochoux, parece for- mada por una trituración de la sustancia ce- rebral con el pus , es mas difícil comprobar la presencia de este: «Es preciso guardarse, dice Calmeil (Dict. de med., t. XI, p. 469), de con- fundir, como ha sucedido muchas veces, el pus del cerebro con la pulpa nerviosa licuefac- ta. Examinando comparativamente, aun eu el estado de mezcla, el pus y la materia cerebral difluente, rara vez es difícil distinguir estos dos productos del organismo. El pus no corre ¡ como lo hace la neurina líquida , no se reúne | eu gotas, ni se esiiende tampoco bajo el dedo corno aquella ; ofrece caracteres propios, que constituyen un producto aparte, y no permiten confundirlo con las demás materias animales.» Se ha aconsejado colocar la materia reblande- i cida sobre una lámina de cristal, haciendo que se deslice después sobre ella un chornto de agua; pues si el líquido toma uu color blanco, denota la presencia del pus. G'uge asegura, que siempre se puede distinguir los glóbulos de este por medio del microscopio; pero es preciso confesar con Lallemand, que no es po- sible muchas veces sospechar la presencia del pus, sino fundándose en la analogía y en las coloraciones morbosas que présenla la sustan- cia cerebral. Hemos visto, dice este profesor, que siempre que la sustancia gris estaba re- blandecida, inyectada é infiltrada de sangre, tenia un color mas subido que en el estado na- tural; de lo cual dedujimos, que esta colora- DE LA ENCEFALITIS. 23 í cion particular dependía de la presencia de la sangre eu la sustancia gris, con tanto mas fundamento, cuanto que jamáshemosencontra- do este color parduzco, violado, de, en la sus- tancia blanca. Ahora bien , siempre que hemos visto en la sustancia gris desorganizada, ó en sus alrededores, una supuración evidente , se hallaba esta sustancia descolorida, de un blan- co sucio , amarillenta y verdosa; dedonde pa- rece natural concluir, que cuando se la encuen- tra reblandecida, difluente, pálida, blanque- cina , amarillenta, etc., aunque no se observe verdadero absceso, no por eso debemos dejar de atribuir á la presencia del pus la alteración de su color natural; solo que, como no está to- davía sino infiltrado en su tejido, no es posi- ble reconocerlo á no ser por analogía, porque aun no se halla reunido en masas bastante con- siderables para poderlo apreciar al primer gidpe de visla. Asi pues, del mismo modo que la sangre inyectada en los vasos de la sustan- cia gris, infiltrada ó combinada con ella en di- ferentes proporciones, le comunica diversos grados de color, desde el rojo agrisado hasta el violado negruzco; del mismo modo, cuando empieza á establecerse la supuración, lasau- grees reemplazadaporel pus, y este trasmitesu color á la sustancia gris, en laque se infiltra combinándose con ella antes de reunirse bajo la forma de abscesos, y según su color propio y su abundancia , asi le comunica diferentes matices , desde el blanco sucio basta el verde Lalle m and , loe. cit., p. 205). »Pero esta decoleracion , manifiesta en la sustancia gris, decoloración que, por otra par- te , no considera Andral en todos los casos co- mo producto de una infiltración de la sustan- cia del cerebro por una materia purulenta (lee. cit., p. 524), ¿se encuentra también en la sus- tancia blanca ? ¿ Podrá esta mezclándose con el pus hacerse mas pálida que en el estado normal? No parece que pueda ser asi , puesto que el pus no es mas blanco que esta sustan- cia ; pero ¿no es posible que lo sea eu igual grado, y por consiguiente que no altere su co- lor? Asi como la inyección sanguínea, dice también Lallemand , comunica á la sustancia blanca un tinte sonrosado ó rojo mas ó menos subido; del mismo modo, cuando el pus tiene color, le comunica su aspecto amarillento, ver- doso, etc.; pero como sucede algunas veces que este líquido es de un blanco mas ó menos mate, se concibe que entonces no puede cam- biar el color de la sustancia blanca. Este caso es muy oscuro, poco susceptible de una de- mostración positiva , siendo la analogía la úni- ca que puede dar sobre él alguna luz. Sea de esto lo que quiera, continúa Lallemand, el co- lor amarillo, verde, etc., de la sustancia cere- bral reblandecida no indica menos positivamen- te la presencia del pus , que el color de rosa, rojo, etc., la de la sangre, y la iníi tracion de aquel producto morboso en la sustancia cere- bral desorganizada no es menos característica del principio del segundo período de la infla- mación cerebral, que lo es la inyección sanguí- nea del primero (loe. cit., p. 207). »S¡ tratamos ahora de reasumir las consi- deraciones que en la descripción que acaba- mos de trazar se refieren al reblandecimiento producido por la inflamación de la sustancia del cerebro , encontramos : que el reblandeci- miento rojo sucede constantemente á la infil- tración sanguínea; que el reblandecimiento pultáceo no es ordinariamente otra cosa, que un reblandecimiento rojo , en el cual ha reempla- zado el pus a la sangre, pero que sin embargo puede suceder á la infiltración purulenta, for- mándose entonces en un punto cualquiera de la parte inflamada ó auu de la pulpa nerviosa inmediata; y que el color, el asiento y la con- sistencia de la pulpa reblandecida no bastan en ningún caso para juzgar de la naturaleza inflamatoria del reblandecimiento; la cual no puede establecerse sino teniendo en cuenta los síntomas, el curso de la enfermedad y las al- teraciones que se encuentran en el encéfalo en puntos mas ó menos distantes del reblandeci- miento; porque, como observa Gendrin , se ven muchas veces reunidas «todas las altera- ciones inflamatorias de la pulpa, desde la mas leve , en la que no está el cerebro sino lige- ramente granulado, hasta la mas intensa, en que se halla uniformemente rojo y endureci- do: al lado de un reblandecimiento rojo y de una infiltración sanguínea , se ve otra de pus ama- rillo parduzco en una porción de tejido cerebral que presenta los caracteres de la inflamación aguda» (loe. cit., p. 136). «Parécenos, dice An- dral, que ni aun el hedió de la existencia de una cantidad insólita desangre en medio del te- jido reblandecido, demuestra suficientemente que la causa de este reblandecimiento sea la irritación: ¿no puede suceder que esta supera- bundancia de sangre haya afluido á las partes reblandecidasdeunamanera consecutiva?» (loe. cit., p. 527). Por haber desconocido estos prin- cipios; por no haber querido tener en cuenta mas que uno solo de los elementos en que de- be apoyarse una sana apreciación, y por no considerar mas que la presencia de la sangre sin elevarse á las causas de su efusión, han he- cho algunos autores latí oscura la historia del reblandecimiento del cerebro; oscuridad que no han disipado los que, para cortar la dificul- tad, atribuyen á todos los reblandecimientos rojos una causa idéntica, la inflamación ó la apoplegía capilar. »Sea de esto lo que quiera, por nuestra par- te creemos que es preciso establecer de una manera general con respecto al reblandecimien- to blanco inflamatorio: 1 ° que puede verificar- se antes que la formación del pus, y proceder, ora de una infiltración Serosa, ora de la absor- ción de toda la parte colorante de la sangre; 2.° que en la sustancia gris es determinado las mas veces por la mezcla del pus con esta sus tancia; 3 ° que en todos los casos se halla la 252 DE LA ENCEFALITIS. sustancia gris mas ó menos descolorida, y pue- | de volverse completamente blanca ; y 4.° que la sustancia blanca por el contrario no pnede, cuando mas, sino conservar su color propio; no debiendo considerarse el reblandecimiento como inflamatorio, cuando esté mas pálida que en el estado normal. »Abscesos.—«Asi como , dice Lallemand, no hemos podido encontrar una línea de demarca- ción bien ostensible entre la simple inyección vascular y el derrame apoplético; asi también llegaremos por grados insensibles desde la mas ligera coloración del cerebro por el pus hasta los abscesos propiamente dichos» (loe. cit., pá- gina 103). »En efecto, solo por grados se fragua el pus una cavidad circunscrita , empezando por for- mar gotitas aisladas , que reuniéndose produ- cen pequeños focos purulentos, del volumen de un guisanle, por ejemplo, diseminados en la sustancia cerebral reblandecida; los cuales á su vez forman reunidos un toco común mas ó menos considerable. «Hacia la parte media del hemisferio derecho se encontraba un foco, que contenía cerca de dos cucharadas de pus amarillo verdoso; la supuración no se hallaba contenida en una cavidad bien circunscrita; las partes inmediatas estaban cubiertas de una es- peeie de pulrílago ; de modo que el pus se ir- radiaba formando á modo de madrigueras y se veian flotar en medio del líquido como unos apéndices de sustancia blanca , que no es- taban ya unidos al resto de la masa, sino por un débil pedículo. Hé aqui el primer rudi- mento de un absceso recién formado , cuya ca- vidad no ha tenido tiempo de circunscribirse con exactitud» (Lallemand, loe. cit., página 356—358). »Una vez formado el absceso, hay que con- siderar en él, como en toda colección purulenta, el centiuente y el contenido. »EI pus presenta los caracteres mas varia- bles. Su cantidad , á veces muy poco conside- rable, puede llegar hasta muchas onzas (Lalle- mand, Ice cit., p. 412); su consistencia ofrece todos los grados intermedios entre el espesor de la crema y la fluidez de un líquido seroso (Lallemand, id., p. 407, y t. II, p. 59) Boui- llaud ha visto algunas veces un pus como el de las membranas serosas, formado de una parte líquida y otra concreta, la cual estaba nadando bajo la forma de copos en medio de la primera (loe. cit., p. 234). Su color ofrece, por decirlo asi, todos los grados del amarillo, del gris, del verde, del blanco y de las combinaciones de estos diferentes colores entre sí; su olor ora es nulo, ora muy fétido; pudiéndose decir, en una palabra, con J. Copland (loe cit., pá- gina 211), que los caracteres físicos del pus del cerebro en nada se diferencian de los que pue- dedener el del tejido celular. A veces se halla sangre mezclada con el líquido purulento en cantidad mas ó menos considetabíe. La cavidad del absceso no ofrece menos di- ferencias. Su capacidad se ha comparado al vo- lumen de un guisante, de una nuez pequeña, de un huevo de paloma, de gallina y aun de ganso (Pinel, Nosograph. phihs., t. 11, p. 465); á veces comprende todo un hemisferio Es muy importante estudiar sus paredes; puesto que según se hallan ó no revestidas de una falsa membrana, se han distinguido los abscesos en enquistados y no enquistados ó recientes. Aun que los primeros pertenecen mas especialmente a la encefalitis crónica, los describiremosaqu sin embargo ; porque es imposible fijar riguro- samente la época en que se forma la falsa mem- brana, y conocer sus primeros rudimentos. «Las paredes del foco que contiene el pus son lisas y regulares, ó bien desiguales y an- fractuosas, presentando en varios puntos unas especies de senos ; á veces son como filamen- tosas y formadas al parecer por el tejido rehi- lar, que ha resistido á la destrucción (La- llemand, loe. cit., p. 408): su consistencia, ora se halla disminuida, ora aumentada, y ora, en fin, en el estado normal: su aspecto también va- ria ; pues ya presentan un fondo amarillo sem- brado de granulaciones purpurinas , ya un as- pecto arenoso, ya un tinto rojo uniforme, ya, por último, un color gris, moreno ó negruzco, que se pierde de una manera insensible en el tejido sano. Estas alteraciones de estructura se estieuden á una distancia mas ó menos consi- derable en el espesor de la sustancia cerebral. Esta presenta casi siempre en los alrededores del absceso las diferentes lesiones que antes hemos descrito, y que constituyen los primeros períodos anatómicos de la inflamación de la pulpa nerviosa. »Pero pueden residir en el encéfalo absce- sos de diversa naturaleza ¿Existen en las alte- raciones anatómicas que acabamos de descri- bir, caracteres que pertenezcan á los abscesos producidos por la encefalitis, y que sean capa- ces de darlos á conocer? Por nuestra parte no lo creemos asi; y el olor fétido que puede re- sultar de la gangrena, y que, según J Copland, se manifiesta particu ármente en los abscesos producidos por las enfermedades del oido in- terno (loe. cit., p. 211), no puede de ningún modo conducirá semejante determinación. Da- remos mas importancia á la falta de toda alte- ración et» la sustancia cerebral que aloja el fo- co?.«A!gunas veces, dice Calmeil, á escep* cion de un ligero reblandecimiento de las paredes del foco , no se encuentra ni turgencia local, ni equimosis, ni congestión sanguínea, ni coloración inflamatoria de la sustancia ner- viosa ; y aun en ciertos casos se halla' mas bien descolorida que biperemiada en la circunferen- cia de un foco lleno de pus.» ¿Concluiremos de aquí con este autor «que la supuración no su- pone constantemente la existencia de una hi- peremia » (Dict. de méd., t. XI, p. 542); que algunas veces «después de haberse acumulado la sangre en los capilares de la sustancia cere- bral, secón vierte en pus, y saliendo este líquido DE LA ENCEFALITIS. 253 al través de las paredes de los pequeños vasos sin dañar profundamente ni el tejido celular ni el tejido nervioso, viene lan solo á constituirse en depósito, rechazando, para proporcionarse un espacio , las partículas cerebrales que su- fren su contado?» (loe. cit., p. 5 ;0). No po- demos creerlo: mas sin entraren consideracio- nes que pertenecen á la historia de la inflama- ción , ó á la de los abscesos del cerebro consi- derados en general, sin hablar de los abscesos metastáticos ni de la flebitis, y sin averiguar si en los casos de que habla Calmeil no era tal vez el líquido contenido en el foco materia tu- berculosa reblandecida, ó pus procedente de un punto mas ó menos lejano, si en realidad era pus formado en el punto mismo donde se habia cons- tituido en depósito; diremos que nos parece imposible dejar de admitir, que puede formarse un absceso á consecuencia de una encef tlitis, sin que la sustancia cerebral inmediata pre- sente alteración alguna. «Cuando el pus se ha reunido en focos, di- ce Gendrin (loe. cit. , p. 138), si la pulpa per- manece inflamada alrededor de estos, se forma una sendo-membrana , que aisla la parle re- blandecida y desorganizada, como también el producto de la supuración: esta seudo-mem- brana constituye el quiste, y no siempre tie- ne iguales caracteres en las diversas épocas de su desarrollo. Su primer rudimento se halla constituido por una materia blanda en forma de copos, que tiene bastante espesor y densi- dad para poderse distinguir fácilmente ; pero no la resistencia necesaria, para que se la pue- da separar de la sustancia del cerebro con que se halla en contacto. En una época mas avan- zada la membrana, aunque blanda todavía, tie- ne ya sin embargo bastante consistencia para dejarse disecar en cierta estension sin rom- perse ; es delgada , de un color rojo agrisado, suave y lisa al tacto; introducida en el agua parece como vellosa y erizada de filamentos. Mas adelante es casi siempre fácil destruir el tejido celular que une la membrana al tejido nervioso, pudiéndose entonces estraer intacto el saco. »EI quiste es tanto mas grueso, cuanto ma- yor su antigüedad. Al principio es imposible reconocer en él muchas capas; pero bien pron- to se separan fácilmente dos ó tres membra- nas: la interna es suave , felposa , tomentosa; presenta en su superficie vellosidades, que le dan una semejanza con la cara vellosa de los intestinos; tiene un color sonrosado, rojizo, eomo hiperemiado , y presenta muchas veces el aspecto de una membrana mucosa inflama- da. Por fuera de esta primera hoja se en- cuentra una membrana mas densa, mas resis- tente y de apariencia fibrosa; y últimamente la esterna está constituida por una trama celular fina, que se pnede comparar hasta cierto punto con una membrana serosa. El número de ho- jas celulares que forman esta membrana es- terna es variable, pudiendo ascender á dos, tres ó cuatro; de donde resulta que el grosor de los quistes no ofrece nada de constante. Muchas veces se ramifican en estas membra- nas vasos sanguíneos muy perceptibles (Cal- meil, loe. cit., p. 545). Primitivamente amor' fa, dice Bouillaud , esta que se ha llamado linfa coagulable, fecundada , por decirlo asi , por las partes vivientes que están en contacto con ella , no tsrda en vivir por sí misma y en or- ganizarse. Fórmase en ella una red vascular completa ^y por las anastomosis que se esta- blecen entre esta red y los vasos capilares de la sustancia cerebral, llega el quiste á contraer ! con el encéfalo adherencias y comunicaciones íntimas Hoc cit., p. 236). «Lallemand ha tratado de determinar el curso que sigue el desarrollo del quiste , y hé aquí sus observaciones Habiendo sobrevenido la muerte en un caso trece dias después de la aparición de los primeros síntomas, las pare- des del foco estaban ya tapizadas por una membrana blanda y como vascular: en otro caso, á los treinta y siete dias era el quiste blanco y bastante fácil de desgarrar, parecién- dose al pus concreto. A los cincuenta ó cin- cuenta y tres dias la membrana se hallaba blanda y vascular, mas distinta , pero no con bastante resistencia para poderla desprender y disecar exactamente. Un poco mas tarde , la membrana, todavía delgada, ofrecía un color rojo agrisado, y era lisa y suave al tacto; su- mergida en el agua aparecía su cara interna como vellosa y erizada de filamentos tomento- sos. A los dos meses el quiste formaba un cuer- po liso, perfectamente circunscrito, compuesto esteriormente de muchas capas de tejido ce- lular semejantes á otras tantas hojas delgadas sobrepuestas, y ofreciendo interiormente un aspecto mucoso, parecido al de los abscesos an- tiguos por congestión. A los noventa dias la bolsa era mas vascular, tenia una testura mas densa y un grosor mas considerable. Por últi-* mo, al cabo de muchos años, dice este autor, se la ha encontrado formada, esteriormente de muchas hojitas celulosas; en el centro, de un te- jido denso, apretado y grueso, que tenia la apariencia de las membranas fibrosas , é inte- riormente de una hoja que presentaba todos los caracteres de las túnicas mucosas inflama- das (loe. cit., t. II, p. 183). No se crea , sin embargo, que la organización de los quistes sigue siempre la marcha que acabamos de tra- zar. Laennec asegura haber visto formarse el pus en el cerebro en el espacio de veinte y cua- tro horas, y Abercombie encontró un quis- te perfectamente organizado al duodécimo dia. »La sustancia cerebral que aloja los absce- sos enquistados se presenta con diferentes as- pectos: en un caso, la que se hallaba en con- tacto con el quiste, ofrecía un color rojo su- bido, que iba disminuyendo de intensidad; en las partes que tenían un color menos uniforme y un tinte menos subido, se distinguían puntos de uu rojo oscuro, muy aproximados, quedaban 254 DE LA ENCEFALITIS. á las porciones del cerebro el aspecto arenoso de ciertos granitos ó pórfidos rojos; y mas le- jos la pulpa se presentaba amarillenta , vol- viendo al fin á tomar su color natural ( Lalle- mand, loe. cit., p. 11). Por lo común tiene un color amarillo ó verdoso, hallándose su con- sistencia aumentada ó disminuida. En efecto, se ha visto la pulpa nerviosa reblandecida y di- fluente, ó bien por el contrario resistente, fir- me, coriácea, dura y como escirrosa ( Lalle- mand , loe. cit., p. 32-72). «Hasta^l presen- te , dice el profesor de Montpellier, no se ha dado importancia alguna á las alteraciones que acompañan á los abscesos enquistados, atribu- yéndolo todo á estos últimos porque son muy visibles; sin embargo, es indudable que muy rara vez produce la muerte el solo absceso en- quistado; pues siempre se le agrega una infla- mación aguda de la sustancia cerebral circun- yacente , ó alguna afección de la aracnoides, las mas veces de naturaleza crónica» (Lalle- mand, loe. cit., t. II, p. 185). A pesar de la parte de verdad que hay en esta aserción , es preciso reconocer con Calmeil, que un aumento ó una ligera disminución de consistencia en la sustancia nerviosa que rodea el quiste , cons- tituye muchas veces el único cambio apreciable para el anatómico, y que en ciertos casos has- ta parece perfectamente sana la sustancia ce- rebral ; de modo que, una vez estraido el quis- te, no se sospecharía por el aspecto de las par- tes que lo contenían, que estas hubiesen estado en contacto con semejante producto morboso. El mismo Lallemand ha comprobado esta au- sencia de toda alteración. «Alrededor de la membrana del quiste, dice (loe. cit., p. 24), la sustancia cerebral no estaba inyectada , ni mas blanda ni mas dura que de ordinario: en cada uno de los ventrículos laterales habia una serosidad límpida é incolora, en cantidad me- diana, sin que se encontrase en el resto del encéfalo ninguna alteración notable. «Algunos autores han tomado muy en con- sideración el estado de la sustancia cerebral, y fundándose: 1 ° en que las mas veces está re- blandecida alrededor del quiste, y 2.° en que este no se halla apenas unido á la pulpa ner- viosa inmediata; han deducido, que los abs- cesos enquistados del cerebro no podían atri- buirse á la inflamación de este mismo órgano, y que eran producidos por la flegmasía y la su ■ puracion de un producto accidental desarrolla- do en la sustancia cerebral (J. Copland, loe. cit., p. 211). No nos detendremos en combatir esta opinión, incapaz de resistir al examen ana- tómico de los hechos. »4.° Gangrena.—«Muchos son los médi- cos, diré Calmeil (loe. cit., p. 530), que han discutido si la inflamación del cerebro, pue- de terminar por gangrena. Los caracteres ana- tómicos de esta son por lo común el cambio de color del tejido mortificado, que se vuelve ¡ de un gris verdoso , y se impregna de un lí- quido de una fetidez insoportable, turbio, que tira á negro, romo si se efectuase la putrefac- ción en una parte espuesla al calor y al aire, y enteramente privada de vida.» El tejido des- organizado, según Copland , es fétido y de un color gris anaranjado ó gris oscuro. Dodujtts, Foresto y Bonet, han visto una porción de la sustancia cerebral negruzca y al parecer esfa- celada, y Baillíe ( Traite d'an. pat., sec. XV), dice haber observado un ejemplo de gangrena del cerebro, que describe de este modo: «La porción inflamada de la sustancia cerebral ha- bia tomado un color gris negruzco, y no ofre- cía mas consistencia que la de una pera muy pasada.» «A escepcion de los casos quirúrgi- cos, dice Lallemand, en que la sustancia cere- bral que sale del Cráneo en forma de hongo, se separa del resto, las observaciones de gan- grena del cerebro son muy raras y poco con- cluyeles» (loe. olt., t. 1, p. 423). Como no es nuestro objeto describir la gangrena que resul- ta de una contusión producida por una herida de cabeza , nos limitaremos á -repetir aquí las siguientes palabras de Lallemand: «No preten- do que la inflanlacion del cerebro no sea sus- ceptible de terminar por gangrena sino por me- dio del contacto del aire; solo digo, que el co- lor oscuro que ha hecho suponer la gangrena, no es una prueba suficiente de que exista se- mejante alteración, puesto que este color pue- de depender de una infiltración sanguínea en la sustancia gris Es preciso, pues, esperar so- bre este punto á que se reúnan observaciones hechas con mas cuidado» (loe. cit., 1.1, pági- na 246). »b. Estado crónico.— El reblandecimiento cremoso ó purulento, y los abscesos enquista- dos , pertenecen con frecuencia , como queda indicado, á la encefalitis crónica; pero no pue- den considerarse estas alteraciones como espe- ciales del estado crónico de la enfermedad, puesto que se las encuentra igualmente en la forma aguda. No sucede lo mismo con las le- siones de que vamos á ocuparnos- »1.° Induración.— La induración del cere- bro, dice Copland (loe. cit, p. 220), fue ya no- tada por los autores mas antiguos eu la enoge-' nación mental; pero solo después de las obser- vaciones de Abercrombie, Lallemand, Andral y Bouillaud, se ha atribuido esta alteración á la encefalitis crónica. La induración, según Copland, tiene tres grados : en el primero la sustancia cerebral adquiere la consistencia que toma cuando se la deja sumergida durante al- gún tiempo en el ácido nítrico dilatado; en el segundo presenta la densidad del queso, y en el tercero la de la cera ó la de un fibro-cartí- lago; la primera forma es por lo común gene- ral, y aparece en la sustancia gris de las cir- cunvoluciones, la que se halla entonces pálida, de una sequedad estremada, mas dura que de ordinario, y notablemente elástica; las otras dos son casi siempre parciales , y se las encuentra algunas veces en las circunvoluciones y sobre todo en las partes centrales. DE LA ENCEFALITIS. 255 »Lallemand ha consagrado muchas cartas al estudio de las induraciones cerebrales, que divide en dos grandes clases. En la primera coloca las induraciones rojas, y en la segunda las fibrosas , íibro-cartilaginosas, cartilagino- sas y óseas. Nosotros conservaremos también esta división, y por lo tocante á saber si existe una induración no inflamatoria del cerebro, lo reservamos para otro lugar (véase Endureci- miento del cerebro). «Las induraciones rojas, según Lallemand, son reblandecimientos antiguos con infiltración sanguínea, y hé aquí el modo como se forman. »AI principio, la sustancia cerebral que ro- dea los mas pequeños glóbulos de la sangre, se reblandece y por consiguiente se inflama, pre- cisamente del mismo modo que alrededor de los focos hemorrágicos recientes. Mas ¿qué su- cede á esta sustancia cerebral reblandecida, que recibe y separa los pequeños glóbulos? Lo mis- mo que sucede á la que recibe los coágulos grandes: se hace consistente, aprisiona por se- parado á cada glóbulo, y se identifica con él, formándose de todo esto un tumor, cuya figura, color y aspecto, varían según una multitud de circunstancias. «Cuando la enfermedad tiene su asiento en la superficie del cerebro, y se estiende poco en profundidad, ia induración es membrauiforme ó laminosa, y cuando ocupa las dos caras de una porción prominente de este órgano, como el borde superior, consta de dos hojas, que reu- niéndose forman una especie de canal. »Los glóbulos sanguíneos pueden ser bas- tante gruesos (véase en este artículo, Infiltra- ción sanguínea) para permanacer aislados en ciertos puntos del tumor, y formar coagulillos separados; pudiendo también estar juntos é ín- timamente unidos, hasta confundirse entre sí, y dar al tumor, cuando se le divide con el ins- trumento cortante, el aspecto de una masa coa- gulada. Citando la alteración es mas antigua, y el tejido mas denso, tiene el aspecto de una masa carnosa! completamente semejante á una molleja de ave, y la sustancia del tumor es dura, pareciéndose al tejido de los ríñones. Si con- tiene un poco menos de sangre, parece un tu- mor carnoso ó solamente rojizo, de un color de carne pálida. «Cuando la sangre se halla todavía en me- nor cantidad, en moléculas mas tenues, y está mas íntimamente combinada con la sustancia gris, la induración es agrisada ó de un mor— no oscuro. Por último, si las moléculas sanguí- neas se hallan todavía mas diseminadas, pre- senta el tumor un color sonrosado, y tiene el aspecto de un esteatoma (Lallemand, loe. cit., t. II, p. 393-396). «Eu la hemorragia cerebral, coágulos vo- luminosos acaban por desaparecer completa- mente; ¿por qué, pues, los pequeños glóbulos que eutran en la composición de las indura- ciones rojas se resisten á la absorción? «Uu coágulo, dice Lallemand, es un cuerpo estraño, demasiado voluminoso para que pue- da organizarse y participar de la vida de los tejidos que le rodean; y por ta tanto los va- sos absorventes le destruyen [muy en breve, obrando sobre él como sobre un cuerpo com- pletamente inerte. Mas no sucede enteramente lo mismo con los globulillos infiltrados en la sustancia del cerebro; pues su tenuidad hace que se incorporen, por decirlo así, con los teji- dos vivos, molécula por molécula , pareciendo que forman parte de ellos, y que deben sufrir todas sus transformaciones. Mientras la infla- mación persiste en el estado agudo , mas bien propende á aumentar la estravasacion , que á hacerla desaparecer, y cuando termina por in- duración, á medida que la sustancia cerebral ad- quiere mayor consistencia alrededor de los gló- bulos, se van estos condesando; cuanto mas dis- minuye la turgencia, mas se aumenta la unión, y la combinación se hace mas íntima; los gló- bulos participan de la vida de los tejieos con que están identificados; los vasos que por aquel sitio se distribuyen , continúan desempeñando sus funciones, y aun adquieren á veces un desar- rollo mayor; los diferentes elementos del nue- vo tejido gozan del mismo grado de actividad vital... Las induraciones son susceptibles de in- flamarse de nuevo, y dar lugar de este modo á otros cambios en su organización ; cuyos nue- vos fenómenos suponen necesariamente la exis- tencia de la vida en los tejidos en que se veri- fican. En resumen, sí uu coágulo voluminoso acaba por ser absorvido, es porque ha quedado como un cuerpo estraño enmedio de los tejidos vivientes; y sí al cabo de un tiempo mucho mas largo, conservan todos sus caracteres los glo- bulillos de sangre, es porque participan bien pronto de la vida de los tejidos con que se ha- llan por decirlo asi combinados, y sufren la in- fluencia de lodos los cambios que eu ellos se verifican» (loe. cit., p. 400). »El estado de las partes que alojan las indu- raciones rojas bastaría, según Lallemand, para demostrar, que se desarrollan como acabamos de decir. Encuéntrense casi constantemente ves- ligios mas ó menos evidentes de las alteracio- nes que hemos descrito al hablar del reblande- cimiento ; no obstante, es preciso no confundir estas alteraciones con las que determina la infla- mación consecutiva, que produce algunas veces induraciones en el tejido cerebral, ó bien con las que dependen de una recaída. «Las partes induradas presentan por lo co- mún diferentes grados de rubicundez, desde el color sonrosado hasta el de violeta; siendo tam- bién á veces amarillas ó de un blanco sucio. El color varia asimismo según el sitio de la indura- ción: es rojo cuando esta ocupa la sustancia gris; amarillo, blanquecinoó verdoso, cuando tiene su asiento en la blanca ; por último, cuando ambas sustancias están á la vez afectadas, se encuen- tran mezclados estos diversos colores, la indura- ción es bicolor, como, por ejemplo, entreverada de ruj > y amarillo, de rojo oscuro sobre uu fondo 256 DE LA ENCEFALITIS. amarillo, de rojo y blanco mezclados , y de gris y violeta. »La densidad y la coloración disminuyen en general á medida que nos alejamos del centro de la induración , la cual se halla algunas veces dispuesta por capas concéntricas muy distintas. »Las induraciones rojas tienen casi siempre su asiento eu órganos, que están compuestos en parte ó en su totalidad de sustancia gris. Entre diez y ocho observaciones en que se halla su sitio suficientemente indicado, una sola vez ocu- paba la alteración la sustancia blanca (Lalle- mand* loe. cit., t. 11, p. 359); y de veinte y cinco tumores, quince tenian su asiento en la superficie del cerebro (ibid, p. 3f>3). «La notable semejanza , dice Lallemand, de todos estos caracteres de asiento y de colora- ción de las induraciones, con los que presenta bajo el mismo aspecto el reblandecimiento, bas- taría casi por sí sola para probar, que ambas al- teraciones son debidas á una misma causa. »La presencia de induraciones rojas, sobre todo cuando tienen su asiento en la superficie del cerebro, determina frecuentemente una in- flamación aguda ó crónica , parcial ó general de las meninges. Cuando la induración es superfi- cial, son tales las adherencias que contrae con las meninges, que el tumor, la pia madre, la aracnoides y la dura madre parecen estar uni- dos sin intermedio alguno. La adherencia ínti- ma y constante, dice Lallemand , de todos es- tos tumores á las meninges con que se hallan en contacto, es también una prueba que puede agregarse á tantas otras , para demostrar que dichos tumores son el producto de una inflama- ción; la cual ha terminado en una parte por induración, y en la otra por adherencias; es de- cir, en ambos casos por el eugrosamiento y la organización de los materiales infiltrados ó der- ramados (loe. cit., p. 365}. «La influencia déla proximidad de los tu- mores sobre la aracnoides, y principalmente sobre la que tapiza los ventrículos , puede ser todavía mas funesta, dando lugar á derrames considerables, á los que sigue muchas veces la muerte del enfermo: la flegmasía ¡lega á veces • á terminar por supuración. »Hé aqui el resumen que presenta Lalle- mand relativamente á las alteraciones de que se trata. «En los nueve casos en que la induración ocupaba la superficie del cerebro, la hemos en- contrado íntimamente unida á las meninges. Kn ocho, la pia madre y las dos superficies de la aracnoides estaban tan confundidas con el tumor, que este último paree i i adherirse in- mediatamente á la dura madre. En dos existia una meningitis crónica de la superficie de am- bos hemisferios; en uno parecía esta limitarse á un solo lado; en otro habia pasado al esta- do agudo, y en tres seestendia á los ventrícu- los. En nueve casos en que la alteración tenia su asiento en las inmediaciones de los ventrí- culos, existían vestigios nada equívocos de in- flamación, aguda ó crónica, de la aracnoides que los tapiza . ordinariamente mas pronunciados en el lado del tumor: se han encontrado derra mes mas ó menos considerables» (loe. cit., pá- gina 367). «Cuando el pus se halla reunido en masa durante algún tiempo, no tarda en desarrollar- se un quiste: si se verifica la absorción con bastante rapidez, para que las paredes del foco estén todavía blandas é inflamadas en el mo- mento en que pueden las superficies ponerse en contacto, se reúnen y desaparece la cavi- dad del quiste. Pero cuando ha cesado comple- tamente la inflamación en las paredes del quis- te, en el momento en que se completa la absor- ción del pus, no pueden ya reunirse las super- ficies, y persiste la cavidad indefinidamente. «Mientras los cambios acaecidos en los productos de la inflamación no los desfiguran demasiado, la alteración no cambia de nombre; siempre es un quiste purulento. Pero cuando se absorve una gran cantidad de agua , adquiere la materia mas consistencia y cambia de aspec- to; en cuyo caso se prescinde de su origen, ocupándose solo de los objetos á que se la pue- de comparar, y la alteración toma diferentes nombres, según el aspecto ó naturaleza de los materiales contenidos en el quiste. Ora es un meliceris, un quiste esteatomatoso ó ateroma- toso; ora un tumor albuminoso ; otras veces se compara la materia al engrudo, y otras, en fin, adquiere esta mucha consistencia por la desapa- rición de una cantidad mayor de agua Después de la absorción completa de la sangre, se encuen- tran los quistes apopléticos llenos de una serosi- dad límpida; pues un fenómeno análogo se ve- rifica en los quistes que rodean los focos puru- lentos antiguos; cuya membrana afelpada y to- mentosa segrega una materia filamentosa y vis- cosa , comparable al moco de las fosas nasales. «Independientemente de los cambios que se verifican en los materiales contenidos en la ca- vidad del quiste, las paredes de este pueden también esperimentar diferentes transformacio- nes, pasando al estado fibroso, al cartilaginoso y aun al óseo (Lallemand, loe. cit., página 131, 134). «Hé aqui el origen de las induraciones fi- brosas , íibro-cartilaginosas y cartilaginosas, que se encuentran en el encéfalo, y que se pre- sentan con diversas formas. Unas veces son granitos brillantes, semi-trasparentes , aislados ó reunidos, y adheridos unos á otros por por ciones rojizas, en las que se distribuyen vasos inyectados, ó por una sustancia de naturaleza albuminosa; otras se reúnen las granulaciones íntimamente, y forman lóbulos, cuya reunión da lugar á tumores irregulares, desiguales es- teriormente , y que presentan en su interior una materia blanca y homogénea , semejante á la albúmina de huevo coagulada al calor. La consistencia de estos tumores varía según la época de su desarrollo: al principio solo se en- cuentran unas colecciónalas de materia albu- minosa , filamentosa y glutinosa , semej inte á DE LA ENCEFALITIS. 257 la clara de huevo privada de su transparencia, al cabo de algún tiempo estas coleccionen se convierten en tumorcitos gomosos, que pronto pasan al estado fibroso, fibro-carlilaginoso y cartilaginoso. Esta transformación se verifica primero en partes poco estensas y aisladas del tumor, y acaba por hacerse general. »Lo mismo que los tejidos normales á que se parecen, las induraciones fibrosas, fibro-car- tilaginosas y cartilaginosas contienen gran can- tidad de albúmina , y probablemente de gelati- na , y son debidas al desarrollo de la primera de estas sustancias; no diferenciándose, por decirlo asi, en otra cosa que en la forma, de las cicatrices que muy luego vamos a estudiar (La- llemand , loe. cit., p. 151). aSi se me pregunta, dice Lallemand, cómo puede la inflamación formar en medio de un órgano parenquimatoso, tal como el cerebro, colecciones de materia albuminosa, responderé, que la albúmina existe ordinariamente con abundancia en los productos inflamatorios de todas las membranas serosas, y que bien iludie- ra la inflamación de los órganos parenquimato- sos producir en ciertoscasos resultados análogos.. Kl pus, la albúmina, la gelatina y el moco, es- tan formados de los mismos elementos, y aun difieren muy poco en la proporción de estos últimos, concibiéndose que esta proporción pue de fácilmente modificarse por los diversos cam- bios que determina la inflamación en la vitali- dad de los tejidos; sobre todo si se recuerda, que basta cierto aumento de temperatura , ó la sustracción de una corta cantidad de agua, para convertir la serosidad mas chira eu una concreción albuminosa. El tejido de las cica- trices contiene mucha albúmina y gelatina, lo cual demuestra por consiguiente, que en el úl- timo período de la inflamación se verifica un cambio en los productos de la misma.» «Bouillaud ha deducido también las mismas conclusiones, pero de una manera distinta: se- gún este autor, deben referirse las masas de albúmina á las producciones tuberculosas, las que no son otra cosa que un producto de la in- flamación: «El tubérculo, dice Bouillaud, no es por decirlo así mas que la materia de la supu- ración bajo la forma sólida, y el absceso esta misma materia en estado líquido» ( Traite de Venceph., p. 241). Ya se sabe que no es este nuestro modo de pensar; y si la albúmina de- biera en efecto referirse á la tuberculización, no describiríamos nosotros aquí las transfor- maciones que esperimenta para producir las in- duraciones que acabamos de indicar. «Débense, pues, los tumores fibrosos, li- bro-cartilaginosos, y cartilaginosos, enquistados ó no enquistados, á la induración, á la orga- nización de materiales, que son al principio lí quidos y blandos. ¿Cómo puede verificarse esta transformación? Ya hemos visto que la absor- ción representa el principal papel en semejante metamorfosis; pero no es, según Lallemand, la tínica potencia que. en ella to na parle, de- TOVIO VI. biéndose creer, que el fluido nervioso ejerce so- bre los líquidos animalizados, que se enenen- tran infiltrados ó derramados en los tejidos inflamados, la misma influencia que una cor- riente galvánica sobre el agua cargada de al- búmina. «Jamás he visto, dice Bouillaud, verdaderas osificaciones de la misma sustancia cerebral, como las que ateunos autores pretenden haber observado» (loe. cit., p. 242): Lallemand es- plica y combate de la manera que vamos á ver, la duda que han manifestado bajo este aspecto la mayor parte de los patólogos. «La sustancia cerebral es tan blanda y tan delicada, que se ha tenido siempie mucha re- pugnancia en admitir la posibilidad de su trans- formación en hueso Supónese ordinariamente que los hechos han sido mal observados, y que la osificación debía tener su asiento en algún pliegue oculto de la pia madre, en el fondo de alguna circunvolución; ó bien se admite que un vaso enfermo ha debido dar origen á estas concreciones huesosas. Ridículo seria discutir formalmente tales subterfugios; pero á lo me- nos demuestran la repugnancia que han tenido los patólogos en creer á la pulpa nerviosa sus- ceptible de incrustarse de sales calcáreas, y lo imposible que suponen espiiear de otra ma- nera la formación de un hueso en medio de la sustancia del cerebro. Sin embargo, es fácil convencerse de que no es en efecto la sustan- cia cerebral la que recibe las sales calcáreas, sino un tejido nuevo, semejante al que sirve de núcleo á los huesos ordinarios. Este hecho es evidente al principio de la transformación, porque entonces el núcleo huesoso no forma mas que un punto en medio del tejido cartila- ginoso; pero este punto se entiende en seguida, ó bien aparecen otros en sus inmediaciones, y mas larde se halla ya teto invadido , y es di- fícil reconocer el tejido cartilaginoso» (loe. cit., p. 457). «Son, pues, las induraciones cartilaginosas y las cicatrices, las que dan lugar á las indu- raciones huesosas, porque «la osificación es el único modo de induración de que es suscep- tible el tejido cartilaginoso inflamado.» »Las induraciones óseas se presentan con diferentes hrmas. Cuando las sales calcáreas se depositan en uua induración difusa muy es- tensa, forman granulaciones óseas, irregular- mente diseminadas, muy juntas en las porcio- nes mas duras, y raras hacia los límites de la alteración, absolutamente lo mismo que se ob- serva en los casos de osificación incipiente del periostio á causa de una fractura. Estas gra- nulaciones varían por su número y volumen; se han encontrado hasta treinta en los cuer- pos estriados, teniendo las mas gruesas el vo- lumen de un guisante, y las mas pequeñas el de un grano de mijo (Lallemand, loe. cit., pá guia 389). «Cuando el tumor cartilaginoso es redon- deado , la osificación se desarrolla en el centro 33 2SS DE-LA ENCEFALITIS. por un núcleo urenoso, que se estiende poco á poco hacia la circunferencia, y araba por for- mar un hueso mas ó menos considerable. Se ha encontrado encima del ventrículo anterior de- recho una concreción huesosa, que tenia una pulgada de largo, nueve líneas de espesor, y tres de ancho, la cual era angulosa y estaba erizada de puntas duras (ibid., p. 395). «Por último, puede desarrollarse una infla- mación alrededor de estos huesecillos, y ter- minar por la organización de una membrana accidental, encontrándose entonces un quiste lleno de concreciones lapídeas, que se parecen algunas veces á las esquirlas de un hueso frac- turado (ibid., p. 392). Asi, pues, lo que suce- de en este caso, no es que se osifiquen los tu mores cartilaginosos en una bolsa que los se- pare del resto del cerebro, sino que se organi- za un saco alrededor de las concreciones hue- sosas por efecto de la inflamación que deter- mina su presencia. »Es preciso no confundir las induraciones óseas de que acabamos de hablar, con las con- creciones irregulares, friables y cretáceas, sin vestigio de organización, que suceden á veces á las afecciones tuberculosas, y que no son mas que «depósitos informes de sales calcáreas que no han podido absorverse con los materiales á que estaban asociadas» (ibid., p. 446). La com- posición química de las induraciones huesosas es completamente igual á la de los huesos or- dinarios. »2.° Ulceración.—«La ulceración délas di- versas superficies del encéfalo, dice Lallemand, es un fenómeno muy raro, y por lo tanto poco estudiado y mal conocido.» Abercrombie con- fiesa no haberla visto mas que una sola vez (loe. cit., p. 170). Tampoco están acordes los anlores sobre los caracteres de esta alteración, creyendo algunos que pertenece con especia- liadad á la aracnoides y á la pia madre (Thecy- clopcedia of practical med., 1.1, p. 302), y con- fundiéndola otros con el reblandecimiento. El doctor Craigie define la ulceración delcerebro diciendo, que es la destrucción de una parte de la sustancia de este órgano, que se presenta bajo la forma de una superficie deprimida, ir- regular y cubierta de una exudación sanguí- nea ó albuminosa. Esta definición, dice Co- pland, me parece bastante buena para distin- guir la ulceración del cerebro del reblandeci- miento y de las alteraciones de estructura que acompañan á las hemorragias, á los absce- sos, etc. (Dict. of pract. med., part. I, pági- na 302). »Bonnet, Lieu'aud, Morgagni y Stoll, re- fieren algunas observaciones, que se han con- siderado como ejemplos de ulceración del ce- rebro, pero que son demasiado incompletas para que deban tenerse en cuenta. El doctor S<"outetlen describe cuidadosamente (Mem. sur que'ques cas rares (Vanatomie pathologique du rrrveau; en los Arch. gen. de méd., sec. I, to- mo Vil, p. 31), algunas alteraciones, que le han parecido tener todos los caracteres de las úl- ceras, y que sin embargo, para el doctor Sims, no son mas que reblandecimientos inflamato- rios en camino de curación (Memoire sur la guerison durarnoUissement du cerveau; en la Ga- zette méd., t VI, p. 466). Posteriormente de- dicó Lallemand á este objeto su octava carta, y de ella tomaremos también la mayor parte de nuestra descripción «Para apreciar bien, dice este profesor, los cambios que acompañan y siguen á la destruc- ción de la sustancia del cerebro, es indis- pensable examinar separadamente lo que ha sucedido: l.° en los tejidos desorganizados; 2 ° en la superficie de las partes que se han conservado ; y 3.° en el espesor de las porcio- nes inmediatas. »En los primeros momentos del mal, se ven porciones mas ó menos considerables del cere- bro, separadas de las partes inmediatas, y res- tos irregularmente dispersos de la sustancia cerebral, corroída y reblandecida, que cubren la superficie desigual de las escavaciones; ó bien la alteración consiste en una masa roja, formada de sustancia cerebral y de sangre reu- nidas, en medio de la cual nadan los despojos déla misma sustancia menos alterada que el resto. «Un poco mas tarde se encuentra en lugar del cerebro desorganizado , un líquido negruz- co, eu el cual nadan algunos grumos de una materia amarillenta, que ofrece la consistencia de la adipocira. »A1 principio las porciones de la sustancia cerebral , desprendidas de las parles vivas en fracmenlos mas ó menos voluminosos, conser van todavía todos los caracteres que distinguen el tejido del cerebro en el estado sano; mas tarde , estos fracmenlos aislados y dispersos pierden sus elementos mas solub'es y se tras- forman en copos sebáceos ; mientras que las partes mas tenues , incorporadas a la sangre y al pus, son mas rápidamente absorvidas y reemplazadas muy luego por n' a serosidad sonrosada ó amarillenta , por un líquido ¡co- roso, un agua blanquecina , ó eu fin , por una serosidad completamente límpida; pero este lí- quido es poco á poco absorvido , y acaba por desaparecer del todo. «Mientras que se suceden estos fenómenos en la sustancia cerebral desorganizada , se ve- rifican otr. s cambios importantes en la super- ficie de la pérdida de sustancia v en el espesor de las partes inmediatas. Al principio es poco marcada la línea que se establece enlre la porción que debe ser absorvida y la que puede continuar viviendo. Las paredes de la escava- cion son roj.'ts, inyectadas é irregulares , ta- pizadas por los restos de la sustancia cere- bral ; mas tarde la cavidad se desocupa , las paredes se cubren de una capa de materia coa- gulada, ó de una materia pultácea amarillenta, semejante al pus esppso ó á la cera virgen ; en una época mas avanzada la porción del cerebro DE LA ENCEFALITIS. 2o9 deprimida se halla cubierta por una especie de tela célulo-vascular, por una trama celulosa humedecida de serosidad , como si una absor- ción lenta la hubiera privado de la sustancia cerebral que anteriormente contenia en su te jido. Algunas ulceraciones se hallan tapizadas por una membrana gruesa , dura y muy orga- nizada , de una consistencia como córnea, y últimamente, por una especie de cartílago in- crustado de concreciones óseas. Estas falsas membranas que tapizan las ulceraciones, deben asimilarse á las cicatrices que suceden á las pérdidas de sustancia. «Pero no son las partes desorganizadas y la superficie de la pérdida de sustancia las úni- cas que esperimentan cambios; pues se los observa también, y muy notables, en el espe sor de las partes inmediatas. Al principie* la sustancia cerebral cercana á la que se destru- ye está inyectada, reblandecida é infiltrada de sangre eu una estension mas ó menos conside- rable. Mis tarde ofrece por el contrario una in- duración, acompañada de diversos cambios en su color , siendo , según Billard , el mas fre- cuente la coloración de pizarra que tiene su asiento en la sustancia cortical, y que es, ora general y uniforme, ora parcial. En este último caso se puede encontrar igualmente la colora- ción de que hablamos alrededor de un foco in- flamatorio reciente ó antiguo , en las inmedia ciones de un reblandecimiento, cerca de una cicatriz , etc. (Considerations sur quelques al- terations de couleur de la substance corticale du cerveau ; en los Arch. gen. de méd., 1.a serie, tomo IX, p. 494). Algunas veces tienen las in- duraciones un tinte amarillo , que no puede atribuirse á otra cosa que á la presencia del pus. «Bien se deja conocer, que no existe ningu- na relación necesaria entre la estension de la pérdida d>' sustancia y la que tiene ta indura- ción. Cuando la flegmasía ha ocupado cierto espacio desorganizándose únicamente tina pe- queña parte de la sustancia cerebral, el dete- rioro que esta ha sufrido es poco considerable y la induración muy estensa cuapdo por el con- trario la flegmasía desorganiza todo el tejido interesado, apoderándose la absorción comple- tamente de él , puede no dejar ninguna indu- ración. También es posible que se borren con el tiempo los vestigios de una ligera pérdida de sustancia , en términos de no manifestarse ya sino por la disminución de volumen de ciertas partes del cerebro. »En resumen ,^as úlceras, las pérdidas de sustancia y todas las destrucciones posibles de la masa cerebral, no difieren de las alteracio- nes aotiguas de que nos hemos ocupado hasta aquí, sino por una absorción mas completa del tejido desorganizado y de los fluidos que lo penetran (Lallemand , loe. cit., p. 340 345). » Las ulceraciones varian en estension, su- perficie y profundidad. El doctor Scmitetteu ha visto eu la parte inferior del lóbulo derecho del cerebro una úlcera, qu« tenia trece líneasde largo y siete de ancho , presentándose sus bordes desiguales y dentados y su superficie como desecada , sin que hubiese vestigio al- guno de supuración. La parte superior del he- misferio derecho ha presentado una ulceración de dos pulgadas y m edia de largo, una y me- d>a de ancho, y cerca de una de profundidad. En otro caso ha visto Dalmas una ulceración,. que solo presentaba línea y media de profundi dad, estendiéndose sobre una superficie casi igual en magnitud á la de un duro. »3.° Cicatrización. — «Causas iguales, dice Lallemand, producen efectos semejantes en todos los órganos, con algunas modificaciones, que dependen de su testura , de su forma y aun de sus funciones.» El trabajo de cicatrización se verifica en la piel, en el tejido celular, en los músculos, en los nervios ; ¿por qué, pues, no ha de suceder lo mismo en el cerebro ? Aun- que en efecto, fundándonos en la analogía , no podemos menos de inclinarnos con Lallemand á admitir que las alteraciones determinadas en el encéfalo por las flegmasías pueden terminar por cicatrización : la esperiencia no ha decidido- todavía esta cuestión de un modo completo: pasemos á estudiarla con el cuidado que me- rece. »1.° ¿Puede cicatrizarse el reblandeci- miento? cL» mayor partede los autores que han escrito sobre la patología del cerebro, dice el doctor Sims (loe. cit., p. 465), nada afirman acerca de la curabilidad del reblandecimiento; algunos niegan su uosihilidad, al paso que otros citan varios casos favorables en sentido opuesto.» »E1 doctor Carswell, aunque sin haber vis- to un solo caso de cicatrización completa del cerebro después del reblandecimiento , indica sin embargo como el primer grado de este tra- bajóla formación de una cavidad, llena de una materia fluida , lechosa , agrisada , rojiza ó amarillenta, con un poco de tejido celular flojo, el cual se trasforma poco á poco en una mem- brana serosa que tapiza la escavacion. »EI doctor Sims , en la memoria que he- mos citado , refiere nueve observaciones, para establecer la curabilidad del reblandecimiento por cicatrización, y describe del siguiente mo- do los caracteres de esta última: »Las modificaciones anatómicas que nos- otros miramos, dice, como señales de que la sustancia gris reblandecida vuelve al estado normal, son : la absorción de una ó muchas capas de esta sustancia , las adherencias de la pia madre y la formación de cavidades en la sustancia gris de los cuerpos estriados, ó de las demás partes centrales, con atrofia. Las circun- voluciones atrofiadas y las pequeñas cavidades ofrecen un color rojo oscuro Los efectos de la curación del reblandecimiento de la sustancia blanca son aberturas numerosas, cortadas per- pendicularmente ó muy lisas, ocupadas por uu fluido diáfano ó por uu depósito rojizo, de las cuales unas se hallan tapizadas por una mem- 260 DE LA ENCLEaLITIS brana fina , mientras que otras están acribilla- das de ahertnritas. Estas cavidades son de for- ma v volumen muy variados, desde el grosor de un guisante hasta el de una haba. El estado poroso de los tejidos los asemeja al queso ó al pan tierno, y se halla endurecida la sustancia blanca, sobre todo alrededor de dichas cawda- des» loe. cit., p 439). «Dechambre se ha ocupado igualmente de esta cuestión , y después de recordar que La- llemand , Bouillaud y Cruveilhier habían apo- yado con algunos hechos la opinión de la cu- rabilidad, la sostiene en un trabajo, fundado sobre un número bastante considerable de ob- servaciones (Memoire sur la eurabilité du ra- mollisement cerebral en la Gazette medícale, t. VI, núm. 20, p. 305,1838). »Segun Dechambre , la cicatrización del re- blandecimiento se verifica de la manera si- guiente: »Se forma una induración de un color mas ó menos blanco, unas veces brillante y otras agrisado, constituida por manojos desigua- les de fibra cerebral, que entrelazados de mil modos interceptan unas celdillas de forma y tamaño muy diversos. Sin embargo, tal vez este eutrecruzamiento no sea mas que aparen- te, porque es imposible seguir uno de estos manojos de un límite á otro de la indura- ción , y el simple acríbíllamiento de una por- ción de la sustancia medular, procedente de su destrucción y desaparición en una multitud de puntos muy próximos, podria dar á lo restan- te todas las apariencias de la disposición entre- lazada. Sea de esto lo que quiera, las lagunas que ofrece la induración y que dan á su corte una superficie irregular, ora están vacias y se- cas , ora contienen un líquido de un color blan- co de cal. Es muy probable que estas lagunas resulten de licuefacciones, y después de absor- ciones parciales, verificadas en el seno mismo del reblandecimiento, antes que los puntos que no han llegado todavía á una diflueucia bien pronunciada se aprieten y endurezcan; y que las lagunas se encuentren vacias, ú ocupadas lodavía por mayor ó menor cantidad de líquido, según que el endurecimiento haya ó no dado á la pulpa licuefacta tiempo de reabsorverse completamente (loe. cit., p. 315). «Aunque reconozcamos el valor que debe concederse al escrito de Dechambre, nos ve- mos obligados á hacer observar, que no re- suelve completamente la cuestión que nos ocu pa. En efecto, ¿cuál era la naturaleza de los reblandecimientos observados por este autor? «Todas estas cicatrices parecían, dice, refe- rirse á reblandecimientos blancos (no inflamato- rios); únicamente el color agrisado de la que se encontró en uno de los enfermos,á pesar de ha- llarse concluido el trabajo de reparación, au- toriza á pensar que el reblandecimiento ten- dría primitivamente una inyección sanguínea poco intensa.» «Repelimos en este caso, que los datos que respecto del particular poseemos, solo sirven para la historia general del reblandecimiento del cerebro. »2.° ¿Pueden los abscesos terminar por ci- catrización? Puede ser el pus completamente reabsorvido? «Seria muy importante, dice Bouillaud, sa- ber si el líquido contenido en los abscesos en- quistados del cerebro puede reabsorverse com- pletamente , y si las paredes opuestas del quis- te, después de aproximadas hasta quedar en contacto, acaban por aglutinarsercomo sucede en muchos casos de derrames pleuríticos. La analogía nos in luce á creer, que esta feliz ter- minación no está fuera de los recursos de la naturaleza, y por mi parte me inclinoá pensar, que muchas cicatrices que hasta aqui se han mirado como consiguientes á derrames apo pléticos, deben realmente considerarse como terminación de flegmasías cerebrales Añadiré ademas, que en los casos en que ha existido primitivamente un foco apoplético, las cica trices, perfectas ó imperfectas, son evidentes pruebas de que las pariesen que se encuen- tran han sido asiento de un trabajo inflamato- | rio; porque la idea de cicatriz es inseparable de la de inflamación, y la primera supone necesariamente la segunda.» (Traitede Vence- phale , p. 237). «Broussais ha visto un absceso enquistado, cuyas paredes estaban mas bien flácidas que distendidas, como si el pus hubiese sido absor- vido en parte (Hist. des phlegm. cron., 1. II, pá- gina 411). En otro caso el quiste era cilindri- co y blando, como lo seria con corta diferen- cia una vejiga imperfectamente llena; sin ero bargo, no salía de él por medio de la presión líquido alguno: el pus contenido en el quiste era espeso. «Estas circunstancias anatómicas, dice Lallemand, parecen indicar un principio de absorción.» »Dechambre no duda al parecer de la posi- bi'idad de esta absorción: «Cuando el reblan- decimiento , dice este autor, ha llegado al pun- to de fundirse en una cavidad, esta , si no es muy ancha, puede todavía vaciarse, estrechar- se por una especie de arrugamiento de sus pa- redes, obliterarse eu fin , y dar lugar á una ci- catriz blanca y estrellada.» Cuando el absceso es mas considerable , su cicatrización produce «una cavidad libre, de paredes amarillas, sio tela celulosa, pero en cuya superficie se con- densa la sustancia cerebral, tomando un as- pecto membraniforme» (loe. cit., p. 313). «Lallemand ha considerado la cuestión de una manera mucho mas lata. Fundándose en la analogía de estructura, mira este autor como cicatrices de la sustancia cerebral todas las in- duraciones fibrosas , libro-cartilaginosas ó car- tilaginosas, que son delgadas, aplana las , ra- diadas, prolongadas, irregulares. Este modo de pensar, en cuyo favor, preciso es confesar- lo , militan muchos argumentos, nos dispensa de reproducir la descripción que ha dado Lalle- DE LA ENCEFALITIS. 2G1 mand de la cicatrización del encéfalo ; porque no podríamos hacer otra cosa que repetir lo que hemos dicho á propósito de las induraciones; contentándonos por lo tanto con reasumir los fundamentos en que apoya su opinión. «Los tumores fibrosos, fibro-carlilaginosos, cartilaginosos y las induraciones delgadas, pla- nas , radiadas, prolongadas é irregulares, dice aquel autor, se desarrollan en circunstancias igua- les, van acompañadas de unos mismos síntomas, ofrecen una composición idéntica, y dan lugar á las mismas complicaciones; ¿en qué, pues, se diferencian los tumores de las cicatrices! Su for- ma es la única que presenta alguna diferencia, y aun en muchos casos apenas ofrece caracteres distintivos importantes. Por lo tanto repito, ¿có- mo distinguir las cicatrices de las demás indura- ciones? Confieso que lo ignoro, y que me seria iniposible establecer entre ellas una distinción, que estuviera fundada en consideraciones im- portantes é invariables » «Esta analogía no debiera parecer estraña, á no ser por las ideas que suscita habitualmen te la palabra cicatriz; la cual se toma general- mente como sinónima de un medio de reunión, de reparación ó de curación, á que se atribuye siempre alguna utilidad. Pero prescindiendo de que hay cicatrices muy nocivas, es indispensa- ble, para no estraviarse en el estudio de las al- teraciones, abandonar toda idea de causa fi- nal. Pasó ya el tiempo de conceder intenciones á la próvida naturaleza: hoy es preciso compro- bar las leyes, según las cuales se producen, en- cadenan y suceden los fenómenos; compararlos relativamente á su causa y al mecanismo de su producción, y aclarar los unos por los otros, haciendo abstracción del fin ó del objeto que uno les supone, y de sus efectos buenos ó malos. »La única circunstancia común á toda cica- trización es la transformación de la parte infla- mada , y los productos de la flegmasía, en uu nuevo (ejido, mas duro que el que existia ante- riormente, hecha abstracción de todas las con- sideraciones de utilidad, de densidad, de co- lor, de forma, y aun de elementos de com- posición. »En ciertos casos , mas frecuentes y mejor estudiados que otros, se convino en llamar ci- catriz á este tejido nuevo, cuando presentaba caracteres determinados; pero por falta de re- flexión se han dado nombres diversos á produc- tos completamente análogos, habiéndose con- cebido ideas diversas de la causa y del meca- nismo de su formación, por haber atribuido mas importancia al aspecto de las alteraciones, que á la causa primera que las produjo , y á la naturaleza del trabajo que preside á su organi- zación. «Cuando se ha destruido una parte del crá- neo por efecto de una fractura grave, encuén- trase á veces debajo de la película esterior, que se llama cicatriz, engrosada y osificada la dura madre; la hoja cerebral de la aracnoides opa- ca, endurecida, íntimamente unida á la que ta- piza la dura madre, y en fin, la superficie del cerebro como cartilaginosaé igualmente adhe- rida á la pía madre. En los casos de esta natu- raleza es evidente que todas las alteraciones han sido producidas por una misma cansa ; que si su aspecto es algo diferente, depende tan so- lo de la organización primitiva de cada tejido, y que no es posible reservar el nombre de cica- triz para la película delgada que se halla en con- tacto con el aire. Nadie sostendrá ciertamente, que puede pr.escindirse de la dura madre con- fundida con esta película; pero si la dura madre forma parte de la cicatriz, ¿por qué no ha de suceder lo mismo con los demás tejidos subya- centes, que han sufrido modificacionesanálogas? No hay duda que la capa cartilaginosa del cere- bro debe considerarse como parte integrante de la cicatriz, lo mismo que la porción endure- cida de la aracnoides, la osificada de la dura madre, y los tejidos fibrosos ó celulosos que unen todas las partes; porque todos estos teji- dos han pasado por el estado blando, para llegar á adquirir mayor consistencia. Deben , pues, mirarse todas estas alteraciones como una ci- catriz (Lallemand , ob cit.. t. Iil, p. 151; to- mo II, p. 560, 567, 557, 560 y 550). «Pero si se continuase refiriendo la idea de curación á la palabra cicatriz, ¿cuáles serian las induraciones que merecerían este nombre? Aquellas, sin duda , en que se verifica un cam- bio moleeular, que favorece la absorción de los materiales combinados con el parenquima del órgano. Esta absorción se debilita á medida que disminuye la escitacion en el tejido nuevo; mas en ciertos casos, sobre todo en los niños, pa- rece continuarse, hasta que solo queda una es- pecie de tejido celular, que semejante á la tra- ma de todos nuestros órganos, constituye al parecer la red viviente, en que se depositan los materiales que sirven para la organización de las cicatrices (Lallemand , loe cit., t. 11, pá- gina 570). »En apoyo de esta última aserción, ha refe- rido Lallemand- las descripciones anatómicas siguientes, suministradas por la inspección ca- davérica de personas muertas de una afección estraña al encéfalo, largo tiempo después de haber presentado síntomas de reblandecimiento. »1.° La sustancia gris de las circunvolucio- nes correspondientes al ventrículo lateral iz- quierdo, está reducida á una hoja muy dura, casi cartilaginosa y sin color; la blanca subya- cente , transformada en una especie de tejido celular, cuyas mallas se presentan distendidas por una serosidad diáfana , y en las paredes de estas células, que dan á la sustancia medular el aspecto de hojillas aplicadas unas al lado de otras, se ven una multitud de aberturitas ca- pilares. »2.° Desprendiendo la aracnoides al nivel de la parte posterior de la cara superior del he- misferio izquierdo , se encuentra la sustancia del cerebro convertida en una especie de tejido celular, infiltrado de serosidad : este modo de 262 DE LA ENCEFALITIS. alteración se estiende hasta el ventrículo, cuya pared superior tiene en este punto cerca de tres líneas. »Ta! es la doctrina de Lallemand sobre la cicatrización del cerebro; doctrina presentada con demasiado talento, para que hubiéramos de- jado de esponerla con algunos pormenores, aunque abandonando á los lectores el cuidado de ju/garla. Aqui terminamos nuestra tarea anatómica , porque , como hemos dicho al prin- cipio, no colocamos entre las alteraciones que pertenecen á la encefalitis crónica los produc- tos tuberculosos, cancerosos, escirrosos, en- cefaloides, melánicos y erectiles , y los demás que pu-deu encontrarse accidentalmente en el encéfalo. "¿Deberemos con Lallemand reasumir todos los hechos de anatomía patológica, cuno cuadro acabamos de esponer, por la enunciación de una ley general , en virtud de la que toda alteración producida por la inflamación empezaría por el reblandecimiento y acabaría por la induración, ó en otros términos . se verificaría bajo la in- fluencia de dos causas principales, cuales son ta congestión y la absorción? »B. cerebelitis. — «Siendo los caracteres anatómicos de la cerebelitís aguda ó crónica absolutamente idénticos á los de la cerebritis, escuso describirlos, dice Bouillaud,» (Die. de méd. et de chir. prat., t. Vil, p. 277). Ño podemos nosotros hacer otra cosa que imitar á este pro- fesor, pues todas las alteraciones que lleva- mos descritas se han encontrarlo igualmente en el cerebelo, sin presentar ninguna modificación que pueda referirse al sitio «En un caso se observó la totalidad del ce- rebelo de un tinte sonrosado, sin que fuera posi. blo reconocer en ningún punto los colores blan- co y gris de este órgano Pregunta Lallemand si procedería esto de una enfermedad ; pero no es fácil responder á tal cuestión (ob. cit., tomo II, p 322). »T tmbien citaremos como un hecho curioso un caso, en el cual se encontró en el lóbulo iz- quierdo del cerebe'o un tumor de una pulgada de largo y diez líneas de ancho , compuesto de unas nueve capas alternativas de materia calca rea, de albúmina fluida, y de otra materia muy resistente, que presentaba á la acción del escalpelo las propiedades de la albúmina: es- taba encerrado en una cavidad , que contenia también una materia gelatinosa coriácea , y la sustancia circunyacente se parecía al tocino rancio (Lallemand , loe. cit., t III, p. 381). «Síntomas.—A. Cerebritis aguda general ó difusa.— La ms>or parte de los autores confie- san, que cuando la encefalitis es general, se ob- servan los mismos sínlomas, el mismo curso y los mismos períodos que en la meningitis; y en efecto , es fácil convencerse leyendo los nu- merosos hedió;- referidos en las obras de Pa- rent-Duchatelet, Martiuet, Lallemand, Bostan, Andral, Bouillaud, y de los autores que han escrito aobie la meninge cefalitis ó hidrocéfalo agudo de los tunos, que es difícil . por no decir imposible, establecer una línea de demarcación entre los síntomas de la cerebritis difusa y de la meningitis. Por lo tanto se ha convenido en colocar en la historia de la meningitis esa afec- ción complexa, que participa igualmente de la cerebritis, y que se ha llamado meningo cefa- litis á causa de esta solidaridad morbosa. Tal vez no se ha insistido bastante eu la aprecia- ción de las diferencias, que por ligeras que sean existen entre ellas ; y también puede ser que los autores, demasiado preocupados, unos de la lesión délas meninges, y otros del desorden que encontraban en la pulpa cerebral, ha\an contribuido á hacer imposible toda separación entre las dos enfermedades. Nosotros seguire- mos el orden adoptado en la mayor parte de las obras, remitiendo al artículo meningitis la des- cripción de los síntomas y de las alteraciones, que pertenecen igualmente á la meningo-cefa- litis; pero debemos examinar ahora, si existe en la forma, en la intensidad y en la época de la aparición de los síntomas, alguna particulari- dad, propia para hacer sospechar que la sus- tancia del cerebro es mas particularmente el asiento de la flegmasía , y que esta última es general ó difusa. »Eu la encefalitis difusa los síntomas ocu- pan ambos lados del cuerpo, y todas las fun- ciones que dependen del cerebro eslau á la vez mas ó menos alteradas; el delirio, que aparece en todas las formas, es general, y las convul- siones clónicas y tónicas están ¡gualmenterepar- tidas en los miembros superiores é inferiores. »Según Rostan, cuando la masa encefálica está inflamada, los signos comatosos y la pará- lisis se presentan con mucha anticipación ; la enfermedad parece desarrollarse con una rapi- dez mayor, y los signos de sobreescilacion apenas se observan ó faltan enteramente. Esta diferencia se esplica muy bien diciendo, que como en la meningitis solo está afectado el cerebro secundaria y ligeramente, puede ejer- cer todavía sus funciones, aunque de un modo anormal; mientras que en la encefalitis difusa, siendo muy profunda la alteración orgánica, debe necesariamente suspenderlos movimien- tos funcionales de esta viscera (Cours de méde- cine clinique, t. II, p. 267, 1830). Deben agra- decerse á Rostan los esfuerzos que ha hecho para indicar algunos síntomas propios de la en- cefalitis ; sin embargo, estas diferencias siu- tomatológicas no existen en gran número de casos. » Lallemand piensa que en la meningitis, lo mismo que en la encefalitis, hay movimientos convulsivos; pero como el tejido del cerebro se halla intacto, estos síntomas espasmódicos no van acompañados ni seguidos de parálisis (obra cit., t. I, p. 251). Este carácter diferencial nos parece importante, habiendo lambí, n oiro que adquiere un valor muy grande, y es esa mez- cla singular de parálisis y fenómenos espasmó- dicos, que existe muchas veces desde el priu- DE LA ENCEFALITIS. 263 cipio (Lallemand , obra citada , página 252). »Forget, que en su memoria se ha esforza- do é allanar las dificultades diagnósticas de las enfermedades del cerebre, cree que existen algunas diferencias en el aparato sintomático, según que la irritación afecta la superficie,, la sustancia gris, las partes centrales ó la sustan- cia blanca del cerebro (Recherches cliniqnes sur le degré de certitude du diagnostic dans les ma- ladies de Vappareil cerebro-spinal, en la Gazette medícale , núm. 48, p. 756, 1838). Coloca este autor entre los fenómenos de espresion de la meningitis, el delirio, la agitación y las con- vulsiones; entre los síntomas de la encefalitis, la contractura de los miembros, los espasmos tetánicos, la insensibilidad general y ia escre- cion involuntaria de las orinas; y entre los sig- nos comunes á estas dos afecciones , la altera- ción de las pupilas, el calor de la piel , la tu yeccion déla cara, el estado febril, etc. Nos es imposible conformarnos con semejante opinión, desmentida por la mayoría de los hechos que refieren los autores, y que está lejos, por otra parte, de hallarse confirmada ni aun por las observaciones del mismo Forget. »No se encuentra en las obras mas moder- nas ningún dato que nos permita formar la des- cripción de la encefalitis difusa. Convencidos sin duda los autores de las dificultades que esto presenta , parece que han tratado por el con- trario de reunir mas íntimamente la flegmasía simultánea del cerebro y de su cubierta. Boui- llaud , que ha consagrado á la encefalitis difusa uu capítulo espeeial en su obra, y escrito ade- mas el artículo Encefalitis del Diccionario de medicina y cirugía prácticas, no ha hecho mas que reproducir sucintamente los síntomas de la meningitis, sin indagar cuáles puedan ser los que pertenezcan mas particularmente á la ce- rebritis general. »EI mismo Broussais, aunque tan atrevido localizador, no asigna á la encefalitis difusa sino síntomas comunes á la meningitis (His- torre des phlegmasiex, t. II, passim, y Cours de pnthologie genérale, t IV, p. 17 y sig.). Cal- meil ha descrito la meningo-cefalitis con el nombre de encefalitis difusa (Die. de méd., ar- tículo Encéfalo). «Lo mas que puede establecerse, y esto mas bien á título de presunción que de certi- dumbre diagnóstica, es que cuando predomina 11 inflamación del cerebro, sus síntomas se ma- nifiestan de una manera mas pronta y mas du- radera que los de la meningitis. El delirio va acompañado de convulsiones viólenlas y tetá- nicas, y de una contractura, interrumpida úni camente por movimientos convulsivos; es asi- mismo menos agudo, y persiste un tiempo mas corto que eu la meningitis; siendo muy luego reemplazado por una especie de entorpecimien- to y estupor, que anuncia mas bien el abati- miento que la escilacion de las facultades ce- rebrales; I» sensibilidad , que parece mas exal- toda e la meningitis, se apaga con mayor ra- pidez en la encefalitis. Por último, como ob- serva Rostan, los síntomas de colapso sobre- vienen con bastante prontitud , y entonces se observa en esta época de la enfermedad un es- tupor mas ó menos profundo, que sucede al de- lirio; la parálisis del sentimiento y del movi- miento, que reemplaza á la exaltación de estas mismas facultades ; la dilatación de las pupilas; la lentitud del pulso, que al principio era fre- cuente y acelerado; la respiración estertorosa; la parálisis de la vejiga y del esfínter del ano: el abatimiento detodaslas facultades, y la muerte. »B. Cerebritis irónica difusa.—Estos mis- mos síntomas pueden servir también para ca- racterizar el segundo período de la enferme- dad. El primero es muy corto, y se reconoce en la sobre-escitacion de las funciones cerebra- les , y de los aparatos del sentimiento y del mo- vimiento. Ademas de estos dos- períodos , uno de congestión y de irritación, cuyos síntomas se confunden casi enteramente con los de la me. niugitis , y otro de colapso, de derrame y de su* paración, los autores han descrito un tercero . llamado período de desorganización. Las lesio- nes y los síntomas de esta época de la enfer. ! medad pertenecen á la historia de la enagena. 1 cion mental y de la cerebritis general crónica, Parchappe ha descrito en estos últimos tiempog con el mayor cuidado todas las formas de re. blandecimienlo que pueden presentar las tres capas de que se compone la sustancia gris pe- riférica del cerebro (Recherches sur Vencephale, 2." mem. en 8.°; París, 1838); pero el estudi de estas lesiones, propias de la encefalitis geneo ral crónica, no puede separarse de la descrip- ción de la locura (véase el artículo Locura). »Dechambre ha descrito una forma bastan- te rara de la cerebritis general Trónica , cuyos caracteres trazaremos en el artículo reblande- cimiento del cerebro. Ya veremos que la ma- sa encefálica está generalmente reblandeci- da, sobretodo en las partes blancas centra- les. Los síntomas que le atribuye Decham- bre, y que en dicho artículo referiremos estensamente, son la debilidad sucesiva de la inteligencia, una especie de idiotismo, la debilitación gradual de la motilidad de los miembros inferiores, que termina á veces por una verdadera parálisis general, y la integridad de la sensibilidad La parálisis general, que ha descrito muy bien Calmetl.es también uu sín- toma frecuente de la cerebritis crónica gene- ral , estensiva á las partes centrales. «Debernos hacer notar, que el reblandeci- miento de las partes centrales del cerebro que acompaña al hidrocéfalo agudo y crónico, se anuncia por los síntomas propios de la flegma- sía de las membranas. En cuanto á los reblan- decimientos de lodo el encéfalo , ya veremos que no son muchas veces otra cosa que un efecto cadavérico; y en las circunstancias ra- ras en que parecen haberse producido antes Ide la muerte, los síntomas son r el sistema nervioso. Como la alteración camina gradualmente, no siendo nunca ins- t intánea la destrucción de la testura del cere- bro, también los síntomas proceden con cierta lentitud, pudiéndose observar una graduación sensible entre los fenómenos incipientes que anuncian una exaltación funcional, y los de la terminación que demuestran la desorganización I d" que eslá afectado ei cerebro. ».\l cabo de un tiempo variable, que mas tarde procuraremos determimr , la sensibili- dad, que no se halla ata. ada tan frecuentemen- te como la moliillad, disminuye ó se estmgue, sucediendo á su aumento una insensibilidad general ó parcial; el enfermo cae en un esta- do comatoso; las convulsiones tónicas y clóni- cas son reemplazadas por la inmovilidad de los miembros y por su parálisis; las comisuras de los labi>s, los párpados y las diferentes par- tes de la cara, esperimentan cambios de que hablaremos muy pronto; el delirio y la incohe- rencia de las palabras cesan enteramente, no siendo ya posible obtener del enfermo una so- la respuesta; y aun cuando los órganos de los sentidos permanezcan intactos, el cerebro pierde la facultad de percibir las impresiones que llegan á él y la inteligencia se entorpece y parece obliterarse. »AI mismo tiempo los síntomas generales no son ya los que se observaban en el primer período : la sed es nula , la deglución difícil ó ruidosa, el vientre está meteorizado, las he- ces y las orinas se escretan involuntariamente, la piel se pone fria y cubierta de sudor, el pul- so es débil, irregular y á veces frecuente e in- termitente, la respiración es difícil, ruidosa y estertorosa , y se alteran profundamente las facciones. «Acabamos de presentar una simple reseña de los principales síntomas de la cerebritis aguda parcial : vamos ahora á examinar cada uno de ellos en particular, á fin de d sentir su valor semeiológico, su modo de sucesión, y de averiguar las relaciones que existen entre ellos y el sitio de la enfermedad. »a. Pródromos. — Antes de entrar en el análisis de los síntomas de la encefalitis par- cial veamos si existen fenómenos precursores, y si estos difieren en algunos puntos de los que preceden á la apoplegía , á la simple con- gestión de sangre y al reblandecimiento senil. «Los síntomas precursores del reblandeci- miento del cerebro, dice Lallemand, son tanto mas importantes de conocer, cuanto que una vez llegada la afección á cierto grado , es casi siempre mortal; pero son muy oscuros , como todos los pródromos de las enfermedades» (Recherches, etc., t. I, p. 238). Por nuestra parte vamos á enumerarlos siguiendo a este médico , aunque no obstante haremos observar que, como Lallemand ha reunido en su obra varias enfermedades que no son para algunos autores flegmasías del cerebro, tales como el reblandecimiento senil y la congestión cere- bral , no pueden considerarse todos como sín- tomas precursores de la encefalitis. Esta re- flexión critica se aplica también á los demás autores, que han reunido una multitud de en- fermedades muy diversas con el título común de reblandecimiento: ya hemos insistido bas- taote (véase Anatomía patológica) sobre las dificultades casi insuperables, que este modo de pensar ha introducido en el estudio de la Ib-gmasía cerebral , y serian por cierto muy DE LA ENCEFALITIS. 261 dignos de censura los escritores que continua- sen siguiendo este camino. Por lo tanto, trate- mos por nuestra parte de distinguir todas es- tas alteraciones bajo el punió de vista de la semeiologia , como ya lo hemos hecho bajo el de la anatomía patológica. »La invasión de la cerebritis local no va precedida á veces de síntoma alguno precur- sor ; y los que se observan mas ordinariamente anuncian un aflujo mayor de sangre hacia el cerebro. Los enfermos esperimentan en cier- tos casos una cefalalgia vaga ó fija, gravativa ó acompañada de vértigos; la cual precede po- cos dias á la invasión de la enfermedad, de- biéndose distinguir de la que es crónica y se refiere á una flegmasía igualmente crónica de las meninges, á la presencia de un producto accidental situado en el cerebro , ó en fin, á la cerebritis caracterizada ya por otros síntomas. Otras veces se observan los de una hiperemia cerebral, como el aturdimiento , el oscureci- miento de la vista, la debilidad, el espasmo de uno de los lados del cuerpo , los zumbidos de oídos, la pesadez de cabeza , el hormigueo de los miembros y las ilusiones de óptica, que hacen ver todos los objetos rojos (Lallemand, pág. 239). En algunos enfermos se halla alte- rada la parte moral, manifestándose impacien- cia , inquietud, tristeza, melancolía, alucina- ciones estrañas y terror, sin haberse presen- tado todavía les síntomas de la encefalitis. Otros, en fin, ofrecen alguuos fenómenos epi- lépticos , movimientos convulsivos, torpez i en la palabra, debilidad de la vista,calambres, do lores vivos en Jos miembros, etc.; pero estos síntomas, corno hace notar Lallemand , deben incluirse entre los que caracterizan el mal. »Si entre estos fenómenos precursores que remos indagar cuales son los que pertenecen en propiedad á la encefalitis, nos encontramos en gran perplejidad; pues son los mismos que los del reblandecimiento cerebral de los viejos y de la congestión encefálica. Sin embargo, puede decirse con algunas restricciones, que el reblandecimiento cerebral senil rara vez va acompañado de fluxión sanguínea hacia el ce- rebro, y que en él los síntomas de colapso son casi los primeros que se manifiestan. En la hi- peremia y apoplegía cerebrales los fenómenos de congestión preceden poco tiempo á la mani- festación de los síntomas de la enfermedad, y en la encefalitis se prolongan algo mas, pare- ciendo menos continuos que en aquellas. Aña- diremos que la invasión de la meningitis se pa- rece enteramente á la de la cerebritis, por lo que toca á los signos precursores. «Los síntomas de la inflamación del cere bro pueden referirse á dos grandes clases: en la primera se comprenden los síntomas que suministran las funciones locomotrices, sensi- tivas , intelectuales y morales , y en la segun- da se colocan los síntomas simpáticos ó de reacción, que se observan en los demás apara- Ios. Nosolros seguiremos este orden , que nos TOMO M. permitirá estudiar con todos sus pormenores los principales síntomas. Estos pueden tam- bién atribuirse á dos estados opuestos ; el de espasmo y de irritación , y el de postración ó de parálisis. Existe ademas un tercer estado, del cual hablaremos al tratar de la cerebritis parcial crónica, que comprende el período de desarrollo de diversas producciones acciden- tales. »b. Lesiones de la motilidud.—Las funcio- nes del sistema muscular están aumentadas ó disminuidas , según que el mal se halla en su principio ó en su segundo período; observán- dose también variaciones estremadas en la in- tensidad de los síntomas, desde los saltos de tendones hasta las convulsiones epileptiformes ó tetánicas, y desde el simple adormecimiento hasta la resolución completa de los miembros. »En el período de irritación la motilidad se halla notablemente aumentada, y se puede casi establecer corno ley, que en las encefalitis ordi- narias exentas de complicaciones «los síntomas de irritación preceden á los de parálisis , por- que el tejido del cerebro no está alterado toda- vía; se confunden unos y oíros cuando empie- za esta alteración , y cuando la irritación ha llegado á la desorganización completa, noque- da mas que la parálisis con resolución y flaci- dez, como sucede en la apoplegía. Es visto, pues, añade Lallemand en este notable pasa- ge que no podemos menos de trasladar aquí, que la sucesión de estos dos órdenes de sínto- mas nos permite, no solameute distinguir las encefalitis de las hemorragias cerebrales, sino también reconocer los casos en que la inflama- ción sucede al derrame.» «La lesión de las funciones locomotrices, ora se manifiesta por simples saltos de tendo- nes ó ligeros movimientos convulsivos , que reemplaza de ordinario la contracción perma- nente de los músculos; ora por esta misma contracción continua, que, en razón del predo- minio que tienen los flexores sobre los esten- sores, produce una flexión mas ó menos con- siderable; viéndose entonces en algunos casos el talón aplicado fuertemente sobre las nalgas, ó á la mano sobre el hombro. En algunos indi- viduos no existe mas que una simple rigidez ó ihflexibilidad muscular: cuando se quiere es- tender el miembro entorpecido de este modo, se produce á veces un dolor bastante intenso; y si se consigue vencer la resistencia que opo- nen los músculos, parece como si se moviese una puerta sobre bisagras enmohecidas y poco movibles. La rigidez empieza siempre , según Lallemand, por el brazo, y á menos que esté la enfermedad en su último grado, es siempre mas marcada en él que en las piernas; á veces se limita á la estremidad superior (caria II, nú- mero 8.°, §. III y número 13), ó no se estien- de á la inferior sino much j tiempo después (carta 1, número 10). »Las convulsiones clónicas ) tónicas no sou mas que grados diversos de una misma altera- 34 266 DE LA EM.bFVLll ls. eion funcional, y asi es que se las ve muchas veces trasformarse ó suced» ise unas á otras. Eu ciertos casos se observan, en lugar de esa contracción permanente de los músculos de que la rigidez no es mas que un grado, una verdadera contracción tetánica en los múscu- los de los miembros, del tronco y de la cara , ó solamente en algunas de estas partes. Por úl- timo, la contracción permanente de los mús- culos puede interrumpirse momentáneamente por sacudimientos convulsivos y epileptifor- mes , para dar lugar á la parálisis de los miem- bros. A veces también persiste la contracción, interrumpida únicamente de vez en cuando por movimientos alternativos de estension y de fle- xión. Este estado intermedio entre las convul- siones y la parálisis anuncia el paso de la en- fermedad del período de irritación al de desor- ganización. «¿Debe mirarse la intensidad délas convul- siones clónicas ó tónicas como un indicio de que la irritación de la pulpa cerebral es muy considerable? Mas de un autor asegura que puede suponerse asi: en cuanto á los ataques epileptiformes pertenecen mas bien á la infla- mación de la aracnoides que á la encefalitis, y pueden manifestarse igualmente cuando co- existen estas dos enfermedades. Insistamos por último sobre la advertencia hecha por Lalle- mand , de que los síntomas de irritación dismi- nuyen por intervalos antes que se establezca definitivamente la desorganización , resultan- do asi alguna intermisión en los síntomas, so- bre todo en las convulsiones de los múscu- los , que cesan para volver en seguida á mani- festarse una ó muchas veces, hasta que la pa- rálisis se apodera definitivamente del miembro. «Todos los músculos del cuerpo pueden ser asiento de las diversas convulsiones de que acabamos de hablar, pudiendo afectarse como los demás los de la cara y los del tronco. Cuando todo un lado de la cara se halla inva- dido por las convulsiones clónicas , determina gestos estravagantes y movimientos rápidos en las megillas y en las comisuras de los labios. Si existe una contracción permanente de uno solo de los lados, la comisura de los labios se en- cuentra muy retraída por los músculos convul- sos hacia el lado opuesto á aquel eu que tiene su asiento la cerebritis, precisamente al contrario de lo que se observa en la parálisis que sucede á la hemorragia cerebral, ó que se manifiesta en el segundo período de la encefalitis. La con- vulsión de los músculos orbiculares de los pár- pados ocasiona la oclusión mas ó menos com- pleta del ojo; la del estenio-cleido-mastoideo dirige la cabeza al lado opuesto al músculo que obra, y por consiguiente hacia el mismo en que tiene su asiento la encefalitis. El estra- vismo es uu síntoma mas raro que las demás convulsiones; sin embargo, Lallemand lo ha visto en algunos casos. «La perversión de la motilidad , que con- siste en la exageración de esta función, puede faltar algunas veces, de lo cual ha referido Am» dral muchos ejemplos en su Clínica médica (t. V, p. 550; 1834); hasta dice este autor, que la contractura falta acaso tantas veces como existe; cuya opinión no seria exacta si se apli- case á ia encefalitis, pudiendo por el contrario ser fundada si solamente se aplica al reblande- cimiento en general, como hace Andral en sus tablas. Por lo tanto, no pueden utilizarse las investigaciones de este profesor para la histo- ria de la encefalitis, que no es mas que una de las numerosas causas de reblandecimiento. Sos- tendremos, pues, con Lallemand , que la con- tractura y las demás variedades de este sínto- ma , que se manifiestan desde el principio de la enfermedad, son un signo precioso, pero no patognomónico, de la flegmasía del cerebro; y que su valor es mucho mas considerable, cuan- do no ocupa mas que un solo lado del cuerpo. En cuanto á la contractura general, debe ha- cernos presumir una meningitis ó una cerebri- tis difusa que ocupe la sustancia gris; pms solo en casos raros puede la inflamación de una parte del cerebro determinar una tumefacción bastante grande en un hemisferio , para que el otro se vea comprimido y se irrite consecutiva- mente. »La parálisis es por lo común gradual; está limitada á un solo lado del cuerpo , y sucede á la contracción permanente ó á la convulsión de los músculos. Anuncia la supuración y la des- organización de la sustancia cerebral, y carac- teriza el segundo período de la cerebritis agu- da. Algunas veces no va precedida ni acompa nada la parálisis de síntomas espasmódicos; pero entonces su curso es lento y progresivo, lo cual la distingue de la que proviene de una hemorragia cerebral ¡ otras es rápida su inva- sión , siendo muy marcados en este caso los fe- nómenos convulsivos. «Las mismas partes que hemos visto afec- tadas de contractura , se hacen igualmente asiento de la parálisis: los miembros superio- res son los órganos que la padecen las mas ve- ees, y en un grado mas notable que los infe- riores, lo mismo que se observa en las convul siones, sean tónicas ó clónicas; y no ban an- dado acertados Bayle y Cayol asentando lo contrario art. Cáncer del Dielionaire des scien- ces medicales, p. 648. La parálisis empieza al- gunas veces por la lengua y por los labios, cu- yas comisuras están desviadas, esteudiéndose después á las estremidades superiores é infe- riores , y á Ios-dos lados del cuerpo á la vez, cuando la cerebritis ocupa ambos hemisferios ó la protuberancia cerebral. »Habiendo hecho ya (art. Apoplegía) la historia completa de las parálisis generales y parciales, nos creemos disptusados de insistir en esta materia, añadiendo solamente: que los | músculos convulsos caen muy pronto en una | relajación completa ; que los miembros rígidos, que poco antes no podían ejecutar ningún mo- víento á causa de la contractura de que estaban DE LA ENCKFALIT1S. 2J7 af^etarios y de la alteración acaecida en la m tilidad . son entonces invadidos de una pa- rálisis que puede llamarse legítima; que las facciones, que se hallaban retraídas hacia el la- do opuesto á la cerebros , se relajan y dirigen al mismo lado del mal por la acción de los músculos sanos; y que la boca está desviada hacia el lado correspondiente al hemisferio en- fermo, etc. »La parálisis no persiste sin interrupción hasta el fin de la enfermedad ; pues hay á ve- ces alternativas de escitacion y de colapso , de movimientos convulsivos y de parálisis con fia cidez délos miembros; lo cual puede depender de una meningitis que complique la cerebritis, ó bien de que el tejido inflamado no se haya desorganizado todavía enteramente, verifi- cándose en él un aflujo pasajero de san- gre. «Las inflamaciones rara vez caminan de una manera igual y continua ; los enfermos es- perimentan alternativamente momentos de in- termisión y de exacerbación, y no hay nada en estos síntomas , ni en el modo como se su- ceden, que no esté conforme con lo que se ob- serva en las demás flegmasías» (Lallemand, obra cit., t. I, p. 263). » Determinar el sitio de la lesión por el que tienen la contractura y la puralisis.—Cuáles son los signos que pueden hacernos conocer que la inflamación ocupa tal ó cual parte del encéfalo? En nuestro artículo Apoplegía se en- contrará una esposicion minuciosa de las opi- niones que se han emitido por los autores so- bre la localizacion de las funciones del cerebro. Admítese generalmente, que la contractura y la parálisis se manifiestan en el lado del cuer- po opuesto á aquel en que reside la lesión, aunque haya algunos ejemplos averiguados en contrario, lo cual no puede esplicarse, sino por falta de entrecmzamiento de los manojos an- teriores de la médula nblongada. Las proposi- ciones siguientes pueden mirarse como mas du- dosas: se ha dicho que la sustancia gris presi- de mas especialmente alas funciones de la in- teligencia y de la sensibilidad; la blanca á«la motilidad ; los tálamos ópticos á los movimien- tos de los miembros superiores; los cuerpos estriados á los de los inferiores; las inme- diaciones de los tubérculos cuadrigéminos á los movimientos de los músculos del ojo y de los párpados; el lóbulo anterior de los hemis- ferios á la articulación de los sonidos (sustan- cia blanca \ y á la retención de las palabras (sustancia gris) (Bouillaud); atribuyendo otros estas últimas funciones al centro oval de Vieu- sens (Recamier), ó á las astas de Ammon y al lóbulo temporal (Foville), ele. Ya hemos cita- do los curiosos estados hechos por Andral; los cuales demuestran, que en el estado actual de la ciencia, seria temerario establecer que los movimientos de los miembros se hallan subor- dinados a tal ó cual parte del cerebro (véase el artículo Apoplegía). »c. Lesiones de la sensibilidad.—Estas sou mucho menos frecuentes que las del movimien- to; por lo demás presentan los caracteres opuestos que hemos visto manifestarse en las alteraciones de la motilidad, á saber, los de irritación y los de colapso. «De aqui, por una parte, la exaltación de las facultades intelectua- les', la cefalalgia, la sensibilidad de la retina, la contracción de la pupila , los dolores de los miembros, la contracción continua ó intermi- tente de los músculos;, y por otra, la disminu- eion de la inteligencia. el estupor, la soñolen- cia, la torpeza del oido, la pérdida de la vista y de la palabra , la parálisis de los músculos y la insensibilidad de ia piel» (Lallemand , Recher- ches anatómico-pathologijues, t. I. p. 267). »La cefalalgia es uno de los fenómenos mas constantes de la cerebritis. Ya hemos ha- blado de la que figura entre los síntomas pre- cursores, y que acompaña á los signos de con- gestión ó de meningitis: la que nos va á ocupar aqui, se presenta al mismo tiempo que las alteraciones de las facultades intelectuales y del movimiento La cefalalgia puede tener su asiento en lodos los punios de la cabeza; en ocasiones se circunscribe á un solo lado, y auu á veces á la parte que corresponde á la encefalitis; pero ordinariamente es vaga, ocu- pa de preferencia la región frontal, ó bien se irradia á otras partes del cráneo, y hasta á la nuca y las estremidades torácicas (Andral, Clinique medícate , t. V, p. 573). Su intensi- dad es muy variable-, siendo obtusa ó gravati- va en algunos casos, y lancinante y muy do- lorosa en otros; á veces arranca gritos al enfermo. «La cefalalgia persiste durante todo el pri- mer período de la encefalitis; después dismi- nuye, y aun desaparece enteramente cuando llega á efectuarse la desorganización del ce- rebro, ya porque este órgano pierda la facul- tad de percibir las sensaciones, ó ya porque el enfermo se halle privado de manifestarlas; asi es que cuando sale de su letargo y vuelve á re- cobrar su conocimiento, se queja de nuevo de la cefalalgia que se creia enteramente disipada y procura llevar su mano hacia la cabeza. Este regreso de la sensibilidad, ó por lo menos de su manifestación, anuncia que la irritación ce rebral no ha desaparecido todavía, y que la pul- pa nerviosa no está tampoco enteramente des- truida, ó bien que ha vuelto áirritarsede nuevo. »La sensibilidad del ojo se halla algunas veces exaltada; no pueden los enfermos so- portar la luz, y se les figura ver cuerpos ó chispas que revolotean por el aire; cuyos sín- tomas pertenecen mas especialmente á los pródromos de la enfermedad. «Las pupilas, di- ce Lallemand, están contraídas al principio, dilatándose después á medida que sobreviene la parálisis: del mismo modo que los enfermos no pueden servirse de sus miembros aunque se halle aumentada la acción de los músculos; asi también pierden la facultad de distinguir los cuerpos esteriores á pesar de que la con- 268 DE LA ENCEFALITIS. tracción de a pupila anuncie al principio un aumento de la sensibilidad de la retina» (obra cit., t. l,p. 272). »La sensibilidad de la piel rara vez está aumentada. La pérdida del sentimiento es mas común auuquesea también menos frecuente que la paralisisd I movimiento; pareciendo que la sensibilidad no es tan fácil de estinguirse como la motilidad. Asi es que la parálisis del sen- timiento no sobreviene sino muy tarde y cuan- do los miembros han'perdido ya la facultad de moverse: en algunos individuos existe en el brazo, mientras que la pierna conserva todavía toda su sensibilidad. Cree Lallemand que el grado de sensibilidad de que gozan los miem- bros es un escelente indicador del que tiene la intensidad de la parálisis , y por consiguiente del estado masó menos avanzado de la lesión; por lo cual debe tenerse este signo muy en consideración para formar el pronóstico. Su- ponen ¿algunos autores, para esplicar la falta de relación entre la pai alisis del sentimiento y la del movimiento, que los nervios de la piel no son los mismos que se distribuyen por los músculos. Lallemand lo esplica de una manera muy ingeniosa , diciendo; que en este caso la parte del cerebro enferma eslá bastante alte- rada , para que no pueda tener una influencia sctiva sobre los nervios que de ella dependen, y no lo suficiente para que deje de recibir la impresión que le es comunicada por estos mis- mos nervios ; y que precisamente en el caso de que hablamos la alteración es poco considera- ble, puesto que la parálisis es incompleta. El movimiento voluntario de un miembro es el producto de un acto espontáneo del cerebro, y al contrario, la percepción de la impresión pro- ducida en la estremidad de un nervio es un ac- to independiente de la voluntad , y que solo exige un débil esfuerzo de las funciones cere- brales (obra cit., t. I, p. 274). «Muchos enfermos se quejan de calambres ó de hormigueos al principio, y mas tarde sien- ten en los miembros paralizados dolores agu- dos , vivos y lancinantes, que sobrevienen ó se aumentan cuando se tocan ó se estienden di- chas partes. »La insensibilidad general, el sopor, el coma y todas las variedades de este síntoma, desde la simple modorra hasta el caro mas profundo, se manifiestan en los últimos tiem- pos de la enfermedad. La parálisis,aveces ge- neral, el colapso y la suspensión completa de todas las funciones, son los síntomas que se observan en los individuos que han resistido un tiempo bastante largo, para que se haya efectuado enteramente el trabajo de desorga- nización. Nos es imposible indicarlas relacio- nes que existen entre el sitio de la lesión de la sensibilidad y el de la alteración del cerebro; pues á pesar de las tentativas que se han he- cho con este objeto por los mas hábiles fisiólo- gos, no se ha llegado todavía á obtener ningún resultado. « »d. Lesiones de la inteligencia.—Ya hemos dicho que al principio de la encefalitis se ob- servaba cierta exaltación é irascibilidad entre los síntomas precursores. El delirio se ha con- siderado durante muclfc tiempo como un sín- toma casi constante de la enfermedad. Lalle- mand dice , apoyándose en numerosos hechos, «que jamás se observa el delirio en las infla- maciones del cerebro exentas de complicación, y que este síntoma pertenece especialmente á las de la aracnoides; lo cual no quiere decir que sea por eso la membrana el asiento de se- mejante fenómeno» (obr. cit., t. 1, p. 246). Esta opini m es sin duda alguna demasiado ab- soluta. Andral refiere en su Clínica algunos hechos, que están enoposicion abierta con ella, y aun cree « que la existencia ó la falta de los desórdenes intelectuales en los casos de re- blandecimiento cerebral, depende mucho me- nos de la naturaleza de las alteraciones que se encuentran después de la muerte, que del mo- do, especial para rada individuo, de estenderse y propagarse la irritación desde los puntos re- blandecidos al resto del encéfalo» (obr. cit., t. V,p. 544). »Sin embargo , están generalmente de acuer- do los autores en admitir, que la exaltación de las facultades cerebrales se presenta muy á menudo al principio de la enfermedad. Pero bien pronto en el segundo período, cuando los miembros están paralizados, se entorpecen también las funciones intelectuales, y es pre- ciso queel enfermo haga cierto esfuerzo, ó que le esciten mucho las preguntas del médico, pa- ra salir del estado de letargo en que se halla sumido: su memoria está poco segura ó entera- mente suspendida, sus respuestas-on difíciles, tardías, embarazosas, y se encuentran en opo- sición unas con otras. Es visto, pues, que las facultades intelectuales siguen en su perturba- ción el mismo curso que la motilidad, estin- guiéndose del todo cuando la parálisis se hace completa. Cuando mas tarde sobreviene deli- rio y cierta exaltación , es porque la pulpa ce- rebral se irrita de nuevo y las meninges se in- flaman á su vez. «Una vez alterada la inteligencia , hasta el punto de no tener ya el cerebro conciencia de las sensaciones que llegan á él, los enfermos están sumergidos en una especie de estupidez, que da á sus facciones un aspecto eu cierto modo característico. »Han tratado los fisiólogos de localizar la inteligencia, no menos que las demás funciones dependientes del cerebro; pero estas tentativas han sido hasta ahora infructuosas, y si deben aplaudirse los esfuerzos que se han hecho para llegar á establecer algún dato preciso, es indis- pensable declarar también, que tales investiga- ciones han sido completamente estériles bajo el punto de vista de la medicina práctica. ¿Qué mé- dico se atreverá á fijar el sitio de la cerebritis en la sustancia gris, en la blancaóenloslóbulos an- teriores del cerebro, porque haya observado la DE LA ENCEFALITIS. 269 pérdida déla inteligencia, la parálisis del movi- miento, ó bien la abolición de la palabra y de la memoria de los nombres, etc.? Solamente ob- servaremos, qneen muchos casos en que no ha comprobado Lallemand ningún trastorno en la inteligencia , aunque los miembros estuviesen paralizados, tenia su asiento la alteración fuera de los hemisferios del cerebro (Protuberancia cerebral, bóveda de tres pilures, piernas y cuer- po de la médula ob tongada). »e. Síntomas simpáticos de la cerebritis aguda, parcial.—Antes de examinar los sínto- mas de reacción, que se presentan en las visce- ras en que influye la flegmasía del encéfalo, es preciso recordar que, estando disminuidas ó abolidas las funciones de estos órganos, en una palabra , trastornadas de una manera cual- quiera, los dolores y las demás modificaciones patológicas de la sensibilidad no se percibirán á veces, ó por lo menos no se quejará el enfermo de ellas. Lallemand es el que mas ha insistido en esta gran verdad, y advírtieudo al práctico que la tenga en cuenta , ha hecho un verdadero servicio y contribuido á disipar las dificultades del diagnóstico. »La digestión no está de modo alguno alte- rada ; la lengua aparece natural ó ligeramente saburrosa; la sed es mediana ó nula , y los vó- mitos, que tan frecuentes son eu la meningi- tis , faltan en este caso por lo común, siendo difícil provocarlos, aunque se administren dosis bastante considerables de emético, porque no son ya percibidas las sensaciones: esle síntoma se observa en el segundo período de la cerebri- tis. Añadiremos que esta afección escita simpá- ticamente en algunos individuos náuseas y vó- mitos pertinaces . que nos harían admitir la existencia de una flegmasía del estómago, si la falta de fiebre y el estado natural de la lengua no atestiguasen lo contrarío. Recordaremos, únicamente como noticia histórica, la opinión, casi abandonada en la actualidad, de Broussais, quien opina que ala irritación cerebral no po- dria durar largo tiempo ó elevarse á un alto gra- do, sin producir una irritación gástrica simpá- tica, que se hace ostensible por la prontitud con que las lesiones traumáticas del encéfalo pro- vocan el vómito» ( Histoire des phlegmasies chroniques, t. H, p. 295, 1826). »La deglución es algunas veces difícil ó im- posible, y las bebidas atraviesan la faringe y el esófago, como lo harían por un tubo inerte, en los casos en que está paralizado este conduc-! to membranoso. Las deposiciones, que son na- turales al principio, se hacen raras hacia el fin ó completamente involuntarias, á causa de la parálisis del esfínter del ano. El vientre se po- ne meteorizado, y no está dolorido, sino cuan- do viene una gastro-enterilis á complicarla en fermedad principal. »Las orinas seescretan fácilmente, sin que ofrezcan nada de notable en los primeros dias de la cerebritis; pero en el período de colapso se paraliza el reservono destinado á contener este líquido; y como no liene el enfermo nin- guna percepción, no conoce tampoco la necesi- dad de escretar la orina , la cual se acumula cada vez mas en la vejiga y sale bien pronio gota á gota por regurgitación. El enfermo des- pide entonces un olor urinoso ó de ratones, que depende á veces de la reabsorción de la orina , la cual se exhala seguidamente con el sudor, y con mas frecuencia de la descompo- sición de este líquido, que baña los vestidos y la cama. Importa mucho vigilar los enfermos atacados de encefalitis, á fin de evitar con liempo , por medio del cateterismo , los fatales accidentes que pueden resultar de la prolon- gada permanencia de la orina en la cavidad de la vejiga. «La inflamación del cerebro no^tiene, según Lallemand , una influencia notable en la circu- lación. Deduce este médico de las observacio- nes que cita y analiza cuidadosamente, que cuando existía la fiebre no dependía de la afec- ción cerebral, y sí evidentemente de la fleg- masía de la membrana mucosa del estómago, de la vejiga y de los intestinos. Bouillaud dice que puede establecerse , que el movimiento fe- bril es masó menos marcado en la inflamación aguda T y nulo ó casi nulo cuando esta es poco intensa; que el pulso se debilita en los casos en que se manifiestan los síntomas de colapso, y se acelera en el momento de las convulsiones, en cuya época se observa también la inyección y animación del rostro. Los estados hechos por Andral prueban , que sufren estremadas varia- ciones la fuerza y el ritmo del pulso; encon- trándose á veces perfectamente normal con respecto á su fuerza y á su ritmo, y otras lle- no, desarrollado y regular al principio, y dé- bil , fácil de deprimir y regular hacia el fin. Es- teautor no participa de la opinión de Lallemand en cuanto á la influencia que tiene la encefali- tis sobre el pulso; pues no cree que sea tan nu- la como declara este último médico (obra cita- da, p. 578). Las intermitencias son raras, y dependen las mas veces de una enfermedad coextstente del corazón, á menos que no se las observe enteramente hacia el fin del mal, cuando se hallan trastornadas todas las fun- ciones »La respiración no se halla tampoco alte- rada de un modo sensible, según Lallemand, en la encefalitis; permaneciendo tranquila, muchas veces lenta y siempre regular; solo la víspera ó el dia de la muerte es cuando se hace difícil, pe- nosa, precipitada, y por último estertorosa, lo cual anuncia que el enfermo va á sucumbir muy pronto. No puede negarse que tal suceda en el caso de ser la flegmasía bastante circunscrita; pero cuando es muy aguda, y se apodera de los miembros una parálisis general, la respiración se debilita y retarda , porque los músculos del pecho, aunque no todos reciban sus nervios de la médula raquidiana , acaban por participar de la parálisis de las estremidades; resultando de aqui una respiración estertorosa y la muer- 270 DE l-A ENCEFALITIS te, que se verifica en algunos individuos por la cesación de las funciones respiratorias. »Las alternativas de rubicundez y decolora- ción del rostro; la aparición de un sudor frió ya parcial ó ya general, y las variaciones de temperatura de la piel, que unas veces está fria y otras caliente, constituyen fenómenos mor- bosos, para cuya discusión seria inútil que consagrásemos párrafos separados. «Ahora que hemos estudiado ya en todos sus pormenores los síntomas que caracterizan el período de irritación y el de desorganización, debemos preguntarnos si será posible sospe- char la naturaleza del mal por medio de los síntomas. ¿Podráse, por ejemplo, establecer por la sola observación de estos, que existe una infiltración de sangre, una supuración ó un reblandecimiento? Pasemos á discutir este punto difícil , que es de la mayor importancia en la historia de la cerebritis. «¿Puede distinguirse la apoplegía capilar, cuyos caracteres anatómico-patológicos hemos referido con algún cuidado , de la infiltración sanguínea y de la congestión que corresponden ai primer período de la cerebritis ? Vamos á ver que eu nada se diferencia , y que á pesar de los esfuerzos que se han hecho con el fin de crear- le una sintomatologia distinta, no se ha podido todavía conseguirlo. Dance, que describió la alteración atribuida hoy á la apoplegía capilar, notó en los síntomas un aumento progresivo, con tendencia constante hacia una terminación fatal. En su primera observación vio manifes- tarse una sensibilidad muy viva en los miem- bros , y muy luego sobrevenir una parálisis completa, el. delirio y el sopor; habiendo per- manecido intactas hasta entonces las faculta- des intelectuales. tvLos fenómenos de colapso y de escitacion caminaron juntos; no hubo con- gestión apoplética , propiamente dicha , que es ti indicio de la hemorragia, corno tampoco ri- gidez y movimientos convulsivos, signos ordi- narios del reblandecimiento; es, pues , añade este autor, una apoplegía sanguínea de un gé ñero particular , por los notables síntomas que la acompañan; que invadiendo á la vez los dos lados del cerebro, hace sentir á un mismo tiem- po su influencia sobre ambas regiones laterales del cuerpo; que consistiendo primitivamente *?n derrames sanguíneos muy pequeños, no es tingue de pronto el movimiento y la sensibili- dad de todo un lad> del cuerpo , como se ob- serva en la apoplegía ordinaria, y que mas bien irrita que comprime la sustancia cerebral; de donde resulta el estado febril, esa exaltación notable de la sensibilidad de los miembros y ese subdelirio , cuyo máximum es el sopor y el co- ma. De aqui también el aumento progresivo de los síntomas, que no llegan de pronto á su mas alto grado, como sucede en la apoplegía ordi- naria» {Observations sur une forme particuliere de Vapoplexie, etc.; Arch. gen. de méd., tomo XX.VIII, p. 332, 1832). Nosotros considera- mos el caso referido por Dance, nomo una de esas encefalitis en que la infiltración de sangre se verifica gradualmente , y sin determinar al principio una irritación muy viva; asi es que los síntomas convulsivos son poco pronuncia- dos , y vuelven á aparecer aun después de ha- berse manifestado ya la parálisis, á causado la destrucción lenta y por mucho tiempo in- completa de la sustancia cerebral inflamada. Sin embargo, es preciso reconocer que estos casos participan á la vez de la congestión ce- rebral y de la cerebritis, asi por los síntomas como por las lesiones anatómicas. «Relativamente á los síntomas, dice Cru- veilhier, no hay otra diferencia entre la apo- plegía ordinaria y la apoplegía capilar, sino que siendo en la primera súbita é inmediata la le- sión , la invasión es instantánea y repentina; mientras que en la segunda la lesión se verifica gradualmente, y los síntomas se manifiestan también de este mismo modo. Piensa este au- tor . que considerada con relación á los sínto- mas, la apoplegía capilar debería llamarse apo- plegía gradual ó progresiva. En esta enfermedad existen pródromos; los síntomas no guardan una marcha constante, sino que se desarrollan con cierta irregularidad, en razón de la cual mas de un autor ha colocado esta afección en la clase de las fiebres atáxicas. Por último, no cree Cruveilhier que la rigidez y la retracción de los miembros paralizados deban tenerse por síntomas importantes, como ha pretendido La- llemand (art. Apoplegía del Diccionario de med. y de cirugía pract., p. 270 y 275). Es fá- cil conocer, que la confusión que se ha intro- ducido en la sintomatologia, depende de que se ha querido muchas veces distinguir de la apo- plegía una lesión que le pertenecía evidente- mente. «Sise quiere tener una última prueba de la confusión en que caen los autores, que han des- crito como una afección distinta la apoplegía capilar, escuchemos lo que á este propósito dice Diday , que es imo de los que mas han in- sistido en esla enfermedad especial, cuando trata de indicar los síntomas. «El diagnóstico smtomatológioo del reblandecimiento y de la apoplegia es todavía muy dudoso. En los casos observados por mí, la invasión ha sido repenti- na , y los síntomas han llegado inmediatamen- te á su máximum de intensidad ; lo cual esta- blece alguna diferencia entre estos casos y aquellos en que, sucediéndo^e los fenómenos de una manera gradual, denotan por su marcha progresiva una inflamación, que recorre lenta- mente sus períodos, y que hay tiempo de es- tudiar y reconocer antes que llegue poco á po- co hasta el punto de simular una apoplegia. Tampoco ha habido jamás ni estravismo , ni convulsiones , ni delirio, indicios ordinarios de las afecciones de naluraleza inflamatoria» (Me- moria cit., p 245). «Loque puede decirse de mas positivo en medio de estas numerosas contradicciones, ei que existe una forma particular de cerebritis, DE LA ENCEFALITIS. 271 cutos caracteres inflamatorios son poco mar- cados. La infiltración sanguínea que sobreviene gradualmente en la pulpa cerebral determina en sus funciones algunos trastornos, poco os- tensibles al principio, pero que sou sin embar- go progresivos y que caminan, como habia no- tado muy bien Dance, hacia una terminación fatal. La desorganización se verifica lenta- mente, y la inteligencia permanece largo tiempo intacta. La irritación es tan débil, que faltan los fenómenos espasmódicos, ó por lo | menos son poco notables, y la alteración de la I sustancia nerviosa da lugar á la parálisis, sin haber casi determinado convulsiones ni con- tracturas; no obstante, Fantonetti, que ha pu- blicado últimamente un escrito sobre la apo- plegia capilar, observó en los cinco enfermos cu\a historia transcribe, síntomas coreicos muy intensos (mem. cit.). »EI segundo período de la cerebritis está anatómicamente caracterizado por el reblan- decimiento y la supuración de la sustancia ce- rebral. La sintomatologia que hemos descrito es aplicable igualmente á estas dos lesiones; sin embargo, debemos examinar si hay entre dichos síntomas algunos que correspondan mas particularmente á la supuración aguda del ce- rebro. La cefalalgia es un fenómeno bastante constante; habiéndose notado también poca ó ninguna exaltación en las facultades intelec tuales, que están por el contrario aletargadas; la inteligencia se halla entorpecida , el rostro está como atontado y estúpido, los sentidos embotados; hay una tendencia pronunciada al sueño, estupor y pérdida del conocimiento (Lallemand, t. I, pág 452 y sig ). Las con- vulsiones y la parálisis son los fenómenos pa- tológicos mas constantes, como se observa tam- bién en el reblandecimiento cerebral. La para lisís se desarrolla generalmente con bastante lentitud, y va precedida de entorpecimiento y de ligeros síntomas espasmódicos , cuando la irritación es animismo poco intensa. «Créese generalmente, que el momento en que se establece la supuración, es aquel en que los .«.miomas adquieren mayor intensión, atribuyéndose la parálisis, el coma , etc., á la compresión producida por el derrame de pus» (Lallemand). Algunas veces, por el contrario, se suspenden los accidentes; el enfermo reco- bra mas ó menos completamente el uso de la razón y el de sus sentidos, y sale del estado comatoso eu que estaba sumergido; lo cual de- pende, como ha demostrado Lallemand, de que á medida que se verifica la supuración, dismi- nuye la fluxión inflamatoria y con ella la tu- mefacción de la parte inflamada; de suerte que, estando menos comprimidas las porciones sa- nas del hemisferio, recobran el libre ejercicio de sus funciones. Es preciso estar advertido de esta serie de síntomas , para no pronosticar la curación fundándose eu este alivio, que se manifiesta de un modo repentino; pues bien pronto, ja se reúna ti pus tu foc-us ova que- de diseminado en la pulpa cerebral, se desar- rolla una nueva irritación alrededor de este cuerpo estraño: no obstante, algunas veces lle- ga á aislarse por medio de un quiste, y su pre- sencia es compatible hasta cierto punto con el egercicio de las funciones cerebrales. «También pnede sospecharse la supuración del cerebro, cuando la parálisis persiste después que han vuelto á recobrarse las facultades in- telectuales. Cuando aparecen algunos síntomas espasmódicos y vutdveá manifestarse la pará- lisis, tales alternativas anuncian la vuelta de la irritación cerebral y son de funeste agüero. »L«>s síntomas de los abscesos recientes de la cerebritis aguda no se diferencian de los que pertenecen á los reblandecimientos inflamato- rios, como acabamos de ver; por lo cual los he- mos confundido en nuestra sintomatologia de la cerebritis parcial, reservándonos decir acerca de ellos algunas palabras, como lo he- mos ejecutado. «Se lee con admiración en la obra de Aber- crombie (loe. cit , p. 162), «que el reblande- cimiento cerebral no está caracterizado por síntoma alguno uniforme , y que no se encuen- tra ningún motivo fundado, para admitir los caracteres asignados por ios médicos franceses á esla alteración cerebral; existiendo las mis- mas variaciones en los síntomas de la supura- ción.» Decir que el diagnóstico diferencial del reblandecimiento-agudo y de los abscesos de este mismo carácter es imposible de establecer, nos parece muy exacto; pero seguramente na- die participará de la opinión de Abercrombie^, respecto de la incertiduuibre de los síntomas de la cerebritis. «Los rasos de gangrena del cerebro bien comprobados son muy raros, como ya hemos dicho. Los síntomas de esta enfermedad no di- fieren de los que pertenecen á la inflamación aguda del cerebro; tal vez los signos de colap- so se presenten mas rápidamente. Se ha dicho también que la inteligencia no se alteraba; pe- ro es preciso esperar nuevas observaciones, antes de aventurar una descripción sintomá- tica en una enfermedad tan poco conocida. »D. Cerebelitis aguda.—La historia de las enfermedades del cerebelo se halla todavía harto poco adelantada, para que pretendamos hacer descripciones separadas de la cerebelitis aguda, de la difusa y de la parcial; apenas po- dremos trazar la sintomatologia de esta últi- ma. Ya hemos discutido los diversos síntomas que atribuyen los autores á la hemorragia del cerebelo (véase el artículo de la Apoplegia); por lo tanto nos limitaremos á reasumir aqui los que pertenecen mas particularmente á la cerebelitis y que han sido notados por los au- tores. «Los síntomas locales son bastante raros, consisiieudo á veces en una cefalalgia limitada al occipucio , ó en una sensación de calor , de incomodidad y de peso en esta misma parle. La contractura, y la parálisis que la sucede, ocu- 272 »F. LA ENCEFALITIS. pan, como en la cerebritis, el lado del cuerpo opuesto á la lesión; sin embargo, en los casos en que esta tiene su asiento en el cerebelo, es en los que se encuentran mas particularmente algunas escepciones de esta gran ley, admitida por lo general como verdadera en la mayoría de los casos. La contractura , las convulsiones de los músculos y su parálisis, rara vez están limitadas á uno de los lados del cuerpo ( La- llemand, 1.1, p. 137), porque no es común que la inflamación, como la hemorragia del cerebe- lo, se circunscriba á uno de los lados del órgano; tal es también la opinión de Andral relativa- mente á este punto (Clin, méd., t. V, p. 679). «Algunos autores han notado la retracción de la cabeza hacia atrás. Bouillaud, Mageudie, Rolando y Flourens, opinan que el cerebelo preside á los actos de la estación, de la progre- sión y del equilibrio. Estos autores han pro- ducido movimientos desordenados, una espe- cie de delirio de los músculos destinados á la estación y á la progresión, destruyendo en los animales una parte mas ó menos considerable del cerebelo. Cítanse también en apoyo de esta teoría hechos curiosos, bastante numerosos, pero que han sido compensados por otros, en mayor número todavía , en que se han obser- vado fenómenos completamente diferentes y opuestos á los que deberían haberse obtenido. Habiendo admitido Bellingeri, que los movi- mientos de adduccion y de flexión estaban so- metidos á la influencia del cerebro y los de es- tension á la del cerebelo (Ragionamenti spe- rienze ed osservazioni paihologiche comprobanti Vantagonismo nervoso; Torino , 1833), se en- contró inmediatamente cierto número de casos, que se esplicaban bien por esta teoría; pero Lallemand cita uno, eu que se notaron fenóme- nos completamente opuestos (t. 111, p. 426). »Otros, fundándose en la idea emitida por Foville, Pinel Grandchamp y Sancerolte, á sa ber, que el cerebelo tiene una relación íntima eon la sensibilidad, creen que esta función está mas ó menos alterada en la cerebritis; pero nu- merosos hechos, citados por Lallemand, destru- yen enteramente esta doctrina. Es mas, ase- gura Bouillaud, no haber observado nunca se- m 'jante parálisis del sentimiento general y de la sensibilidad en los animales sometidos á sus espérimentos, en quienes habia destruido el ce- rebelo completamente. «Gall y Serres (Journ. esperim. dephysiol., i. III) sostienen que la erección y la eyacula- eion se manifiestan como síntomas casi patog- nomónicos de las enfermedades del cerebelo; pero contra este modo de pensar militan he- chos, harto numerosos y bien comprobados, pa- ra que pueda aceptarse sin reserva. Eu todos los casos de hemorragia del cerebelo analizados por Andral, durante cuya marcha se manifes- taron sin duda fenómenos de irritación alre- dedor del coágulo, jamás llegó á observarse ac- cidente alguno por parte de las vías genitales (obra cit., p. 680). Lallemand refiere una ob- servación, recogida con los mas minuciosos |ior menores (t. I, p. 13i), y en ninguna época lle- gó á presentarse el pnapismo; este hecho tiene un ^ran valor en razón de la misma simplici- dad de la lesión. Por lo demás, existen otros muchos de igual naturaleza en los anales del arte; prescindiendo de que espérimentos re- cientes, hechos por Orfila, demuestran que la erección y la congestión del pene pueden ser producidas por muchas y variadas causas, y entre ellas por el simple efecto de la gravedad á que obedecen los líquidos de la economía (Compte rendu de VAcademie de mcdécine, ju- lio, 1839'. «La inteligencia permanece completamente íntegra en gran número de casos, lo que im- porta tener eu cuenta, puesto que eu la cere- britis se manifiesta casi siempre la alteración de las facultades intelectuales. «Las flegmasías del cerebelo tienen, según algunos autores, una influencia muy conside- rable sobre las funciones de la vida de nutri- ción; habiéndose notado, entre las perturbacio- nes que resultan de semejante influjo, las nau- seas, los vómitos y la estremada irregularidad de la respiración y circulación. Andral dice, que las funciones de la vida de nutrición no le han ofrecido modificación alguna, que difiriese de la que presentan los individuos que han te- nido una hemorragia del cerebro (p. 680); y aunque este autor no se refiere mas que á la apoplegía cerebelosa, sus palabras pueden tam- bién aplicarse al período de colapso de la ce- rebelitis. »A pesar de la incertidumbre en que debe hallarse el práctico en vista de tantas opinio- nes contradictorias, le será posible sospecharla existencia de esta flegmasía, cuando vea (pieen un individuo se manifiestan coutractura ó con- vulsiones de todos los miembros; que la pro- gresión y la estación se hacen difíciles, y que permanecen intactas la sensibilidad y la inteli- gencia: conviene estar prevenido, sin embargo, de que estas lesiones se encuentran también en la mielitis. »E. Cerebritis crónica parcial.— El reblande- cimiento, la supuración y la induración , son las alteraciones patológicas que resultan de la fleg- masía crónica del cerebro Las dos primeras se presentan igualmente en la cerebritis aguda; pero ofrecen otros caracteres anatómicos que ya hemos indicado. El reblandecimiento crónico se desarrolla con frecuencia alrededor de los productos accidentales , como los tubérculos, el cáncer y los entozoarios , de lo cual habla- remos mas adelante. Por lo tanto, solo trata- remos aquí de la supuración y del reblandeci- miento, cuyos síntomas son unos mismos con corta diferencia , de suerte que lo que digamos del uno de estos fenómenos, es igualmente apli- cable al otro. »El pus, reunido en focos en la encefalitis crónica, se rodea las mas veces de una mem- brana ó quiste; sin embargo, no siempre eS f<í- DE LA ENCEFALITIS. 273 cil determinar, si la alteración pertenece á una flegmasía aguda ó crónica del órgano. Lalle- mand dice haber encontrado casos , que de- muestran que estas formas pasan de una á otra de una manera casi insensible. «Los síntomas observados en la inflama- ción crónica (supuración ó reblandecimiento) se parecen enteramente á los de la cerebritis aguda, consistiendo la diferencia únicamente en que la duración de aquellos es mas larga. Por lo demás, aunque se desarrollen muy len- tamente, se suceden con el mismo orden ; asi es que, al principio y durante un tiempo va- riable, se observa la cefalalgia , la contráctil ra, las convulsiones espasmódicas, y mas tar- de el estupor, una sensación de frío en los miembros, y por último la parálisis; dismi- nuyendo los síntomas de la inflamación, lo mismo que sucede en la cerebritis aguda , á medida que el pus se reúne en focos ó que llega á consumarse la desorganización de la pulpa nerviosa. Asi que, para obtener un cuadro exacto de los síntomas de la cerebritis cróni- ca, basta tener en cuenta los de la inflamación aguda, con la sola diferencia de que, en vez de durar doce ó quince dias, persisten por espa- cio de siete ú ocho meses. Rara vez se presen- ta la forma esencialmente crónica en los casos de reblandecimiento y de supuración ; porque los enfermos sucumben con bastante pronti- tud , ora á causa de la inflamación consecutiva que sobreviene en la sustancia cerebral inme- diata á la lesión, ora por efecto de meningitis ó de apoplegías intercurrentes. Por lo tanto es preciso en el estudio de los síntomas de la ce- rebritis crónica tener en cuenta qué parte cor- responde á la alteración patológica y qué á las enfermedades consecutivas que provoca, y que acabamos de indicar. A la primera deben refe- rirse los síntomas graduales de escitacion y de colapso que hemos indicado, y á las últimas pertenecen los fenómenos variables que se ob- servan (apoplegía , meningitis). Asi, pues , el práctico que presencie todas las fases de una cerebritis, caracterizada por la formación de un absceso ó de otra producción accidental, tendrá ocasión de ver el cuadro, bastante va- riable, que resulta de la mezcla de los síntomas de irritación y de desorganización. Recordando que pueden manifestarse en el curso de esta afección, aun cuando sea crónica , todos los grados de la flegmasía , fácilmente compren- derá que no tiene á la vista «una sola é idénti- ca enfermedad; homogénea, continua desde su invasión hasta la muerte; sino una serie de afecciones distintas , que ofrece caracteres va- riados, no solo en diferentes individuos, sino también en un mismo enfermo en épocas di- ferentes» (Lallemand, obr. cit., p. 383). «El siguiente pasage, que trasladamos por completo, da una idea muy exacta de los dos órdenes de síntomas propios de la cerebritis aguda y de la cerebritis crónica. «Hay altera- ción local, que determina fenómenos limitados TOMO VI. al lado del cuerpo opuesto al hemisferio enfer- mo, y existe también una fluxión, que produce una turgencia mas ó menos considerable, y por consiguiente una compresión de las partes no inflamadas y síntomas generales, como la so- ñolencia, el coma, la pérdida del conocimien- to, etc.; y como no todas las inflamaciones del cerebro tienen un mismo grado de agudeza, ni van por consiguiente acompañadas de una flu- xión igualmente enérgica , deben resultar de aquí no pocas diferencias en la relación de es- tos dos órdenes de síntomas. Cuando por ejem- plo la flegmasía camina de una manera muy lenta , podrá suceder que el enfermo, aunque hemiplégico, conserve su inteligencia durante el curso de la enfermedad» (Lallemand, t. II, pág. íi37). En estas juiciosas observaciones se encuentra la clave de una multitud de dificul- tades, que se ofrecen á cada paso en el diag- nóstico de la encefalitis. «Todo lo que acabamos de decir de los abs- cesos y de los reblandecimientos crónicos , se aplica exactamente á las induraciones rojas, fibrosas, íibro-cartilaginosas, óseas, y á las cicatrices , de las que ha trazado Lallemand una historia muy completa. Cualesquiera que sean los caracteres anatómicos de todas estas alteraciones , siempre van acompañadas de los síntomas que acabamos de estudiar ; y varían asimismo respecto de su intensidad y de la ra- pidez de su curso en razón de las causas, que sin cambiar de naturaleza son susceptibles de diferentes grados de actividad (véase Recher- ches anat.-pathol. sur Vencephale, c. V, pá- gina 3G9, c. VI, p. 512, c. VII, p. 109, c. IX, p. 437). La parálisis crónica, la pér- dida mas ó menos completa de la inteligencia y la locura, son los síntomas que se manifies- tan en el curso de estas alteraciones; las cua- les pueden también existir sin determinar el menor accidente, revelándose solo la enferme- dad por la autopsia. »F. Cerebelitis crónica.— Los pormenores en que hemos entrado con respecto á la cere- britis crónica, nos dispensan de indagar cuáles sean los síntomas probables de esta forma de cerebelitis , cuya historia no ha sido todavía hecha en ninguna obra. «Curso de la encefalitis.—La encefali- tis difusa tiene ordinariamente un curso muy agudo; pero el período de escitacion es muy largo. Calmeil le hace durar hasta el undécimo ó el décimo octavo dia, época en que empiezan á manifestarse los accidentes comatosos, el es- tupor, etc. (art. Encefvlo, lullam. disfusa del; Diction. de méd., 2.a edic., p. 409'; pero esta apreciación , aunque exacta respecto de la meningo-cefalitís, no puede aplicarse á la encefalitis simple, cuya duración por otra par- le no es posible calcular, pues casi nunca deja de complicarse con la aracnoiditis. + «La inflamación aguda del cerebro, lo mis- mo que la de todos los demás órganos, puede caminar con mas ó menos rapidez , según el 35 274 l>R «A BMCKPAI.ITIS. temperamento, la edad, las disposiciones par- licularesdel individuo, las causasquehandado origen al mal, y sobre todo según las com- p'icaciones que la acompañan. Podríanse esta- blecer con relación al curso tres formas de en- cefalitis: sobre-aguda, aguda y sub-aguda; lo cual seria tanto mas hacedero , cuanto que las alteraciones patológicas son por lo común pro- porcionadas á la intensidad de los síntomas. Asi es que , en las personas fuertes y pletóri- cas, la inyección y la infiltración sanguínea son muy pronunciadas y estensas, y los síntomas espasmódicos violentos. En las dos épocas es- tremas de la vida, la infancia y la vejez, el ce- rebro parece poco susceptible de hacerse asien- to de una inflamación francamente aguda y que termine por supuración (Lallemand, obra cit., p. 445); asi es que se encuentran muy rara vez en los viejos abscesos en la sustancia cerebral. «El carácter esencial de la cerebritis es el presentar una irregularidad estremada en sus síntomas y en su curso; lo cual ha hecho de- cir á Recamier, que la ataxia es uno de los principales caracteres de esta afección. Las mas veces en efecto esperimentan los enfer- mos alternativas de exacerbación y de remi- sión, estando ora amodorrados ó en una agi- tación considerable , ora en un estado coma- loso , ora en el delirio mas violento; los miem- bros se hallan paralizados, y algunos dias des- pués se hacen asiento de contracturas ó de con- vulsiones, y aun en ciertos casos se nota un alivio tal, que un médico poco instruido pu- diera creer que el enfermo estaba fuera de pe- ligro. Esta irregularidad singular de los sínto- mas, que ha hecho se coloque por largo tiempo la encefalitis entre las fiebres atáxicas perni- ciosas , se comprende muy bien, cuando se tie- iie eu cuenta las alteraciones morbosas que residen en la pulpa cerebral en las inmediacio- nes de la flegmasía. En ciertos casos en efecto la congestión sanguínea es débil, en otros muy violenta, y la irritación cerebral se halla en exacta relación con estas modificaciones; otras veces son las meninges las que se afectan , ó es invadida de hemorragia la pulpa circunya- cente , y todas estas circunstancias cambian también la fisonomía de la enfermedad. «En algunos enfermos se ve durante cierto tiempo una remisión marcada de casi todos los síntomas, que es reemplazada después por ac- cidentes espasmódicos muy intensos. Rara vez se observan remisiones completas en el primer período de la enfermedad; pero una vez for- mado y reunido el pus en abscesos circuns- critos, y cuando la sustancia cerebral alterada por el trabajo inflamatorio se desorganiza y re- duce á papilla, suele sobrevenir un alivio muy notable ó una curación aparente , y luego de pronto se* desarrolla una flegmasía alrededor ''o la alteración y los enfermos sucumben en poco tiempo. Los síntomas de esta encefalitis nsecutíva son semejantes á los de la primi- tiva. Se ve pues que, cuando ha pasado el pe- ríodo de irritación de la cerebritis y el pus se ha reunido en focos , obra á la manera de un cuerpo estraño. La supuración se forma desde fines del primer septenario hasta la conclusión del segundo; y desde el trigésimo dia se em- pieza ya á notar eu la superficie del foco los primeros rudimentos de un quiste; aunque es- to, sin embargo, varia como ya hemos dicho. »EI curso de la cerebritis crónica se halla sometido también á numerosas variaciones , lo mismo que el de la cerebritis aguda. La lesión anatómica consiste en un absceso enquistado, ó en una induración roja, fibrosa, cartilagi- nosa , huesosa , etc. En estos casos es espe- cialmente en los que se encuentra esa irregu- laridad que va dejamos indicada en el curso y en los síntomas, los cuales se refieren á una sucesión no interrumpida y variable de menin- gitis y de encefalitis , agudas ó crónicas, y á congestiones mas ó menos intensas, que se re- piten en épocas mas ó menos distantes, y que están separadas por un alivio tan pronunciado, que á veces se le puede confundir con la ver- dadera curación (Lallemand. t. III, p. 107). «Duración.— No puede esta fijarse de una manera precisa; porque es difícil adquirir noti- cias sobre la invasión de los primerossíntomas. Entre cuarenta y un enfermos, cuyas observa- ciones ha reunido Lallemand, veinte y dos mu- rieron en el primer septenario, doce en el segun- do y siete en el tercero (ob. cit., p. 207). En el Tratado de laeneefalitis de Bouillaud se ve, que decuarenta y cinco individuos atacados dece- rebritis aguda ó crónica, cuya historia refiere este autor , sobrevino la muerte en nueve en el primer septenario, en seis durante el segundo; en igual número durante el tercero; en dos du- rante el cuarto; en tres durante el quinto; en diez y ocho después de dos ó muchos meses, y aun al cabo de uno ó muchos años. Las com- plicaciones intercurrentes acortan muchas ve- ces la duración de la enfermedad. Por lo que toca á la cerebritis crónica, es todavía mas di- fícil determinar con alguna exactitud el tiempo que pueda prolongarse; pues los enfermos no consultan muchas veces al nrédico sino muy tarde, y este rara vez llega á presenciar todas las fases del mal. »Terminacion.—La encefalitis aguda ter- mina mu) rara vez por resolución; sin em- bargo , algunas observaciones referidas con to- dos sus pormenores por Lallemand permiten suponer , que tal es su terminación en ciertos casos. Pero es preciso tener mucho cuidado de no dejarse alucinar por otras enfermedades; pues la apoplejía y la congestión cerebral in- tensa simulan á veces la cerebritis en tales tér- minos , que viene á ser difícil formar un diag- nostico positivo; lo cual fia hecho admitir á mu- chos médicos, que la flegmasía del cerebro no termina jamás por resolución. Este modo de pensar esciertainentedemasiado ab>oluto; pues aunque los ejemplos de sciriej.iuU terminación DE LA ENCEFALITIS. 27.> sean escesivameole raros, existen, sin embar- go , en los anales de la ciencia. «Una vez reunido el pus en focos ¿puede desaparecer por la absorción? No tenernos he- chos para responder á esta pregunta. Broussais refiere un caso de cefalitis, llamada crónica, con hemiplegia , apoplegia final v colección puru- lenta (loe. cit., t. II. pág. 400, 1826); en el cual, después de haber entrado el enfermo en convalecencia , sucumbió á una recaída, acom- pañada de síntomas que se habían manifestado ya en el curso de la enfermedad ; se encontra- ron las paredes de un quiste purulento vacias y deprimidas; mas no por eso se puede asegu- rar que»hubiese tendencia á la curación. »Muy recientemente ha citado Dechambre algunos hechos, quc.parecen indicar, que el re- blandecimiento cerebral es curable y puede ci- catrizarse (Mém.sur ¡acurabil., ya citada; Ga- zette medícale , núm. 20. 1838) «Complicaciones.—Estas pueden tener su asiento en el cerebro y en sus cubiertas, ó en las visceras de las cavidades esplánicas. Deben colocarse en e! número de las primeras la me- ningitis, la congestión y la hemorragia cere- brales, y el derrame seroso en la gran cavidad cerehral ó en los ventrículos. Ya hemos dadoá conocer, al describir el curso de la encefalitis, las diferencias que producen estas complica- ciones en los síntomas y en el curso de la en- fermedad. Los síntomas dependientes de la me- ningitis y de la congestión sanguínea que se verifica alrededor de la porción de sustancia nerviosa inflamada , se unen de tal modo á los de la misma cerebritis . que apenas se les pue- de separar en la descripción. Ya hemos insis- tido sobre este punto, y asi nos limitaremos á recordar, que el delirio agudo violento que se manifiesta en un individuo afectado ya de pa- rálisis y de coma , anuncia una irritación en la membrana circunyacente; que la contracción, las convulsiones y los fenómenos espasmódi- cos que se apoderan de los miembros paraliza- dos, deben hacernos sospechar una encefalitis sobreaguda consecutiva, desarrollada alrede- dor del foco purulento ó de la porción reblan- decida de la sustancia cerebral; y por último, que una mezcla de parálisis, de contracción y de delirio puede referirse á las tres alteraciones de que acabamos de hablar. »La cerebritis produce en muchos casos la flegmasía de la aracnoides que corresponde á la convexidad ó á los ventrículos, la cual va seguida muy luego de derrames serosos ó sero- purulentos. No es rara esta complicación, y dá lugar á los síntomas de la encefalitis y de Ja meningitis reunidos, siendo entonces mas rá- pido el curso de la enfermedad y mas grave el pronóstico. Es preciso, sin embargo, no creer Con algunos autores, que la inflamación del ce- rebro determine siempre la meningitis , pues -los hechos desmienten tal aserción. Hay casos en que es imposible decidir cuál de estas dos flegmasías es la que ha tomado la iniciativa , y otros, por el contrario , en que la flegmasía de las meninges se anuncia por síntomas, que pre- ceden mucho tiempo á los de la encefalitiscon- secutiva «La osificación de las arterias cerebrales, que no deja de tener influencia sobre la en- fermedad , la describiremos mas adelante (véa- se Reblandecimiento del cerebro). »En el curso de la encefalitis pueden desar- rollarse diversas afecciones de vientre y de pe- cho ; las que mas especialmente han notado los autores son las inflamaciones del estómago, de los intestinos, del pulmón, de la pleura y de la vejiga. Es útil estar prevenido de esta circunstancia, á fin de esplorar cuidadosamen- te todas las visceras, cuya investigación es mu- chas veces tanto mas importante, cuanto que la pérdida de la sensibilidad y de la iuteligen - cía impide á los enfermos sentir el dolor y re- velarlo al médico. Lallemand ha insistido mu- cho sobre este punto, dando el prudente conse- jo de no atenerse á los fenómenos de la sensi- bilidad, que e>tá muchas veces muda, y esplo- rar por consiguiente otros síntomas, tales como la fiebre, el calor del abdomen , la sequedad de la piel . la rubicundez de la lengua , el me- teorismo del vientre, la diarrea, etc., cuando se sospeche una gastro-enteritis. Andral ha encontrado muchas veces esta última afección, y dice, que los enfermos en quienes la ha ob- servado caían con rai-idez en una postración profunda , que les conducía prematuramente al sepulcro (Clin, méd., t. V. p. 577). «Se ha exagerado mucho en estos últimos- tíempos la frecuencia de la gastritis y de la gastro-enteritis Según la opinión de Broussais, no puede durar mucho tiempo una irritación cerebral sin producir la irritación gástrica (//iV toire des phlegmasies, I. II, p. 294,1826); pero una observación mas atenta ha demostrado, que semejante modo de pensar no tiene ningún fundamento, por lo menos en la mayoría de los casos. «Otra de las inflamaciones intercurrentes en que conviene fijar mucho la atención es la cistitis, la cual resulta de la prolongada per- manencia de una cantidad considerable de ori- na en la vejiga. Por lo que toca á las pleure- sías y neumonías intercurrentes, pueden reco. nocerse por los medios ordinarios de espío - ración. «Diagnóstico.—Ya hemos tratado muy ex- tensamente del diagnóstico de las afecciones cerebrales en nuestro artículo de la Apoplegia, é insistiremos en el mi-uno al ocuparnos del Reblandecimiento cerebral. En dicho artículo hemos hecho un paralelo entre la apoplegia por una parte, y por otra el reblandecimiento ce- rebral primitivo (encefalitis), los derrames san- guíneos y serosos, la rotura y la inflamación ile los senos, la apopleg;a nerviosa, el arreba- to de sangre , la meningitis, y todas las lesión» s crónicas del encéfalo que pueden simularla apo- plegia. También tratareun s de esta materia ,il 276 DE LA ENCEFALITIS. hacer la historia del reblandecimiento senil; por lo cual creemos no deber hablar aqui sino del diagnóstico de la cerebritis, de la meningi- tis y de la apoplegía, remitiendo al lector que desee mas pormenores á los artículos que que- dan indicados. »La enfermedad que mas se parece á la ce- rebritis es el reblandecimiento de los viejos. A pesar de los esfuerzos que han hecho los auto- res para distinguir estas dos afecciones , y del estudio minucioso y comparado de todas sus respectivas circunstancias, se puede asegurar que es sumamente difícil establecer un diag- nóstico cierto. Desesperanzados algunos auto- res de poder conseguirlo, han dicho, que estas dos enfermedades eran idénticas, y que ambas debían considerarse como resultados de la fleg- masía cerebral (véase Reblandecimiento del ce- rebro). «Lallemand ha reasumido de una manera aforística, pero completa , los caracteres distin- tivos de los síntomas de las enfermedades del cerebro y de sus membranas, y cuanto pudiera agregárseles se reduciría á meros comentarios. «En la inflamación de las meninges, síntomas espasmódicos generales sin parálisis; en la he- morragia cerebral, parálisis repentina sin sínto- mas espasmódicos; en la inflamación de la sus- tancia del cerebro (haciendo abstracción del cuerpo calloso, del septo y de la bóveda de tres pilares), parálisis precedida ó acompañada de síntomas espasmódicos , ó bien debilidad parcial, lenta y progresiva, curso á menudo irregular é intermitente.» «Los síntomas espasmódicos producidos por la inflamación de la aracnoides ocupan ambos lados del cuerpo «tal vez noventa y nueve ve- ces entre ciento», y van acompañados por lo común de un delirio agudo y de una escitacion muy considerable de los órganos destinados á la sensibilidad y alas sensaciones, trastornos que pertenecen al primer período, ó de irrita- ción. Según Lallemand jamás hay parálisis; pe- ro esta aserción se halla desmentida por he- chos bastante numerosos, y para no cilar mas que uno solo, recordaremos que en un caso ob- servado por Forget, la meningitis simuló una apoplegia, en términos de llegarse á equivocar la naturaleza del mal: se encontró una chapa circunscrita que comprimía uno de los hemis- ferios (Mem. cit , obs. V). »Para establecer con alguna precisión el diagnóstico de las afecciones cerebrales, es de absoluta necesidad observarlas desde su princi- pio y seguir todas sus fases; locual sehacesobre todo indispensable para distinguir la apoplegia de la cerebritis. Siendo casi repentina la des truccion de la pulps nerviosa en la primera de estas dos enfermedades, las parálisis del senti- miento, del movimiento y de la inteligencia se presentan á la vez, en cuyo caso no puede ha- ber ninguna duda. Pero si uno es llamado, cuan- do se irrita va la sustancia en la circunferencia del foco hemorragico y empieza á reblandecer- se , se observan todos los síntomas de la cere- britis, y podria creerse que se trataba de una encefalitis incipiente , cuando lo que existe es por el contrario la conclusión de una hemorra- gia. Aunque es cierto que en las apoplegías in- tensas la pérdida simultánea de los movimien- tos, de la inteligencia y de las sensaciones , da á conocer la naturaleza del mal; el diagnóstico se hace mas difícil en la apoplegia débil, por- que se conservan las sensaciones y la inteligen- cia , y sobrevienen á veces muy pronto movi- mientos convulsivos en los miembros parali- zados. «Las dificultadessehacen mayores todavía, cuando se quiere establecer una línea de de- marcación entre la apoplegia lenta y gradual y la encefalitis. Ya hemos discutido suficiente- mente este punto al trazar la historia délos sín- tomas de la infiltración sanguínea , y al descri- bir los caracteres anatómicos de esta lesión. «Durante mucho tiempo se ha tenido la encefalitis como una fiebre atáxica y pútrida; pero en la actualidad no podria cometerse un error de tal naturaleza; solo hay un caso en que pudiera conservarse legítimamente alguna incertidumbre, y es cuando al principio de una fiebre tifoidea y antes que los síntomas de es- ta se hayan desarrollado, se ve aparecer la pérdida de la inteligencia, la exaltación del sentimiento y del movimiento, las contraccio- nes y las convulsiones clónicas: las circuns- tancias conmemorativas, la de haber llegado poco antes el individuo á una ciudad populosa y la epistaxis, darían alguna luz, inclinándo- nos á admitir la existencia de una fiebre tifoi- dea ; pero sin embargo es preciso muchas ve- ces esperar uno ó dos dias antes de decidirse á establecer el diagnóstico. «Pronóstico. — La encefalitis es una de las enfermedades mas funestas que pueden atacar á la especie humana , pues constantemente po- ne en peligro los dias del enfermo, y aun cuan- do este escape á los primeros accidentes que determina la afección, le quedan siempre al- gunos desórdenes en las funciones, siendo consecuencias frecuentes de la encefalitis la parálisis, la hemiplegia, la imbecilidad, la abolición de uno ó muchos sentidos, etc. Es- pone, pues, esta enfermedad á los pacientes á peligros inminentes, y aun cuando se llegue á curar del todo y sin dejar consecuencia algu- na desagradable, predispone al individuo á contraer de nuevo alguna afección cerebral. «Es mas grave el pronóstico en los viejos, porque el trabajo de reparación y de reabsor- ción es menos activo en esta época de la vida. Deberáse también concebir grandes temores sobre la terminación del mal, cuando la pará- lisis se esiiende á los miembros superiores é inferiores; cuando la respiración se hace difí- cil y estertorosa, y cuando los esfínteres son invadidos de parálisis. La fiebre es un sínto- ma que los autores han considerado de fa- tal agüero, y en efecto, anuncia casi siempre DE LA ENCEFALITIS. 277 nna complicación, ya de las visceras del bajo vientre ó ya del pecho: el coma, el caro, el estupor, y la insensibilidad general, se mani- fiestan poco antes déla muerte. ^ «El pronóstico es menos grave-guando la enfermedad srgue un curso regular; cuando después de los fenómenos espasmódicos y de la parálisis recobran los enfermos su conoci- miento, se manifiestan en el miembro parali- zado hormigueos y un poco de sensibilidad, se halla íntegra la inteligencia ó vuelve á su estado normal, y en fin, cuando los síntomas generales se mejoran al mismo tiempo que desaparecen los accidentes locales. Por el con- trario es casi cierta la muerte, cuando el mal signe un curso desordenado, y cuando las contracciones y tos movimientos convulsivos aparecen á menudo; lo cual anuncia una irri- tación bastante considerable y casi continua de la pulpa cerebral en tas inmediaciones del re- blandecimiento. El peligro es inminente en los individuos que ofrecen graves desórdenes y los síntomas del estado morboso que se ha de- signado durante mucho tiempo con el nombre de fiebre atóxica; pues en este caso-Ios tras- tornos que sobrevienen en el aparato digestivo, constituyen en efecto una complicación grave y que deja poca esperanza. «Causas.—En la gran mayoría de los casos la encefalitis es producida por violencias este- rtores que obran sobre el cráneo, y si en los cuadros etiológicos no se colocaran mas que las observaciones en que ha sido bien osten- sible la naturaleza inflamatoria de la enferme- dad, se llegaría probablemente á obtener una cifra proporcional muy alta. Sea de esto lo que quiera, pasemos á estudiar las causas asignadas por los autores á la encefalitis fdiopática. »A. Causas predisponentes.—1.° Herencia. —«Casi siempre se descurda, dice Calmeil, (loe. cit., p. 944), preguntar al enfermo ó á las personas que le acompañan, si sus antepasa- dos han padecido de afecciones cerebrales, y sin embargo esta pregunta seria de alguna im- portancia ; pues muchos individuos cuyos pa- dres han sufrido enfermedades cerebrales, muchos de los atacados de encefalitis, pagan luego á la locura la deuda que contrajeran al nacer; trámites curiosos que recorren mas á menudo de fo que se cree las afecciones ner- viosas» (loe cit., p. 494). Nosotros ignoramos los hechos en que se funda Calmeil para emi- tir una opinión, que no estamos en disposición de juzgar," y sobre la que los autores no sumi- nistran dato alguno; pero ¿no habrá referido Calmeil á la encefalitis circunstancias que no pertenezcan sino á la locura? ¿La transmisión manifiestamente hereditaria de esta, no es uno de los mejores argumentos que pueden opo- nerse á los que le atribuyen una naturaleza in- flamatoria? »2.° Temperamento. — Constitución.—Co- mo para la mayor parte de las flegmasías, el temperamento sanguíneo simple, ó compuesto, ¡ parece ser una causa predisponente bastante poderosa de la encefalitis, y en esta categoría coloca igualmente Calmen al temperamento nervioso. Muchos de los enfermos observadqs por Lallemand tenran una constitución apoplé- tica bien caracterizada, y en aquellos en quie ríes la constitución era floja y linfática, la fleg- masía del cerebro habia ido precedida de la in- flamación crónica de la aracnoides. »3.° Edad.—La encefalitis se ha observa- • do en todas las épocas de la vida: Calmeil, opi- na que se la observa con mas frecuencia en los niños antes que hayan llegado á los siete años, y después desde los quince á los veinti- cinco. Entre cuarenta y tres enfermos cita- dos por Lallemand, treinta y uno tenían mas de cincuenta años, y los otros de diez á cua- renta; siendo de notar que en todos los prime- ros se habia declarado espontáneamente la>en- fermedad; mientras que en todos los segundos fue consecutiva, y determinada por violencias esleriores, por una inflamación de la aracnoi- des, del plexo braquial, etc. La edad induce, al parecer, algunas modificaciones en el curso y en fa forma del mal. «Parece, dice Lallemand, que en las dos épocas estremas de la vid», el cerebro es poco susceptible, no diré de infla- marse, sino de hacerse asiento de una flegmasía francamente aguda , que termine prontamente por una supuración de buena naturaleza. »4.° Sexo.—La encefalitis es , según Cal- meil, una vez por lo menos mas frecuente en el hombre que en la mujer. Lallemand ha en- contrado una proporción mucho mayor, y se ha esforzado en buscar la causa de esta diferen- cia: «He hecho notar, dice este autor al tratar de todas las alteraciones del encéfalo, que el número de hombres que las padecían , era dos ó fres veces mas considerable que el de las mu- jeres; creo que una desproporción tan conside- rable y tan constante no puede ser debida al acaso, y no puedo menos de atribuirla al au- mento de actividad cerebral que nuestro esta- do social exige de parte del hombre. Esta opi- nión se halla confirmada de la manera mas no- table por el cuadro que acabo de formar de los casos en que la enfermedad se había desarro- llado durante la vida intrauterina, ó m¿iy poco tiempo después del nacimiento; efectivamente, entre veintisiete individuos, trece eran del sexo masculino, y catorce del femenino; porque la educación y las funciones sociales no habian ejercido aun en estos casos influencia alguna en el cerebro» (obr. cit., t. III, p. 298). »5.° Estado moral.—Las afecciones mora- les tristes tienen, según Lallimand, mucha in- fluencia en el desarrollo de la encefalitis. Las tres jóvenes que son objeto de las observacio- nes núms. IX, X y XVII de su segunda carta, habian esperimentado las pesadumbres que trae consigo un embarazo ilícito. Las emocio- nes vivas y todos los agentes que causan sa- cudimientos profundos de la sensibilidad tie- nen una acción análoga. «Estoy convencido, di- 218 DE LA UNCPFALITIS. Ce el profesor de Montpellier, de que las afec- ciones morales son , con mucha mas frecuencia de lo que se cree, la causa de las afecciones cerebrales; pero una multitud de circunstan- cias nos impiden conocer siempre los verdade- ros antecedentes de los enfermos. »6.° Agentes higiénicos. — Los trabajos in- telectuales inmoderados y prolongados por mu- cho tiempo, las vigilias, los escesos venéreos, • y el uso de licores fermentados, predisponen al parecer á la encefalitis; favoreciendo igualmen te su desarrollo una temperatura muy baja, ó al contrario muy elevada. «La funesta influen- cia del calórico, dice Calmeil, se hace sentir hasta en las profesiones sedentarias, y las per- sonas que pasan su vida alrededor de los hor- nos ó de fuegos con llama, están muy espues- tas á las inflamaciones del cerebro.» »7.° Estado de salud.—Todas las afeccio- nes cerebrales, la erisipela de la cabeza, los exantemas y las viruelas, favorecen el des- arrollo de la encefalitis; pero ordinariamente estas afecciones solo obran como causas in- mediatas : la hipertrofia del corazón , y con es- pecialidad la del ventrículo izquierdo, se halla en el mismo caso. »B. Causas determinantes.-—La acción di- recta de los agentes esteriores sobre el cráneo determina la encefalitis en la cuarta parte de los casos, según Calmeil; pero como ya he- mos dicho, si se formaran estados mas exac- tos, darían probablemente una proporción dis- tinta : enlre veinte y tres enfermos observados por Lallemand , fué debido el mal catorce ve- ces á causas traumáticas. «Después de la acción de este orden de causas, no hay o'ra tal vez mas manifies- ta , dice Lallemand, que la congestión del cerebro producida por los escesos del vó- mito. «Léese en Broussais (Historia de las fleg- masías crónicas, t. II, p. 394): «Por lo co- mún . prescindiendo de los casos traumáticos, la irritación se comunica ai cerebro por la membrana mucosa del aparato digestivo.» Sin que neguemos que una flegmasía intestinal pueda producir la del cerebro, es preciso sin embargo no olvidar, que en este caso las alte- raciones funcionales del encéfalo no suelen ser mas que simpáticas y que eu la abertura de los cadáveres no se encuentra ninguna alteración anatómica á que poderlas atribuir: esta cues- tión la Iralarernos mas por estenso al hablar de la fiebre tifoidea. «El sarampión, la escarlata y la erisipela, Sobre todo la que tiene su asiento en la cabe- za , son á veces causas determinantes de la en- cefalitis ; habiéndose también indicado como tales, la supresión de una hemorragia habitual, < la de las reglas, el retroceso de una enfermedad cutánea, la cicatrización repentina de un veji- gatorio , de un fontículo, de una úlcera , etc. Lallemand ha visto producirse la inflamación y supuración de la parte posterior del hemis- ferio izquierdo por la flegmasía de una parte del plexo braquial derecho. »Kn once casos le ha parecido á este autor, que debía incontestablemente atribuirse la afec- ción cerebral al virus venéreo. Pero ¿obró este directamente sobre el cerebro, ó fue pro- vocada la encefalitis por la caries de los hue- sos del cráneo? «En muchos enfermos, dice el profesor de Montpellier, los síntomas de la afección cerebral- precedieron evidentemente á todos los demás, y en la mayor parte se alivia- ron de una manera notable cuando se admi- nistró un tratamiento antivenéreo, y aun des- aparecieron completamente: por último, la alteración tenia dos veces su asiento en el es- pesor del cerebro., sin que se notase en estos dos casos lesión alguna del cráneo ó de la dura madre (loe. cit., t III, p. U8). «Estos hechos le parecen suficientes á La- llemand, para probar que la sustancia delcere- bro es susceptible de afectarse primitiva y direc- tamente por el virus venéreo , hasta el punto de esperimentar una verdadera flegmasía, y aun una inflamación aguda. Nosolros no podemos participar de esta opinión , ni admitir una con- clusión, que no se halla todavía justificada por ningún hecho bien establecido. «Las enfermedades del oído son frecuente- mente causa de la encefalitis , y á su estudio ha consagrado Lallemand páginas numerosas y muy notables. Nosotros creemos que las consideraciones que se refieren á esta cuestión deben remitirse á la historia de la otitis, á la cual pertenecen mucho mas que á la de la en- cefalitis; limitándonos á decir aquí: 1 °que la otitis aguda sin caries del peñasco ni destruc- ción de la dura madre, y solo por su proximi- dad á la cavidad del cráneo, puede determinar una encefalitis aguda , general ó parcial, ca- racterizada por una infiltración sanguínea ó pu- rulenta ó por un reblandecimiento rojo ó cre- moso; y 2.° que la otitis crónica, acompañada de caries'de la apólisis petrosa del hueso tem- poral, determina ordinariamente una encefalitis también crónica, caracterizada por abscesos enquistados. «Una temperatura muy elevada, la insola- ción y todas las causas escitantes, pueden de- terminar el desarrollo de esta enfermedad : «A veces , dice Calmeil, la afección invade á con- secuencia de una orgía, de una cacería, de una marcha forzada ó de un trabajo violento eje- cutado al sol ; y asi no es raro encontrar en las gentes del campo encefalitis complicadas con erisipelas de la cara; estimulad»» el ros- tro con la misma violencia que el cerebro por los rayos solares, se hace al propio tiempo que la sustancia nerviosa un centro de fluxión, siendo infundado en los casos de este género considerar siempre á la encefalitis como con- secutiva » (loe. cit., p. 49o). «Por último, la administración de algunos medicamentos, como la nuez vómica y el opio, según (jiacomini, que considera esta sustau- DE LA ENCEFALITIS. 279 c.ia como un hipersteniztmle cefálico, puede también producir la inflamación del cerebro: el emético parece obrar con frecuencia de la misma manera , pero de un modo indirecto y únicamente provocando violentos esfuerzos de vómito. «Al terminar el estudio de las causas de la encefalitis volveremos á repetir, que esta afec- ción es muy rara vez idíopática, que casi siem- pre es producida por un agente traumático ó por una enfermedad del oido, y que cuanto acaba de leerse se aplica menos á ella que á la meningo-cefalitis. Rostan dice que la encefali- tis idiopática no es susceptible de pasar al es- tado crónico, y que este por otra parle nunca es primitivo, sino que acompaña á las hemor- ragias cerebrales que, no resolviéndose com- pletamente, determinan una inflamación con- secutiva en las paredes del foco ; ó bien se presenta á consecuencia de un tubérculo, de un cáncer ó de cualquiera otra producción ac- cidental (Méd. clin., t. II, p. 276). Fácil es distinguir en lo que acaba de decirse , lo que puede aplicarse á la encefalitis aguda ó cróni- ca, general ó parcial «La etiología de la cerebelitis es la misma que dejamos espuesta. ¿Tendrán en este caso los escesos venéreos una acción mas especial y mas enérgica? «Tratamiento.—La cerebritis y la cere- belitis deben también reunirse en un mismo estudio terapéutico; pero conviene distinguir el estado agudo del crónico, y separar los di- ferentes períodos anatómicos de la enferme- dad, puesto que las indicaciones varían en ca- da uno de ellos. Sin embargo , como el trata- miento de la encefalitis difiere muy poco del que pertenece á la meningitis, y como la fre- cuencia de esta última afección nos obligará á entrar en largos pormenores cuando tratemos de ella , prevenimos al lector que aquí solo ha- | remos una especie de reseña, remitiéndonos' para mayores detalles á la historia de la infla- mación meníngea. »t.° Encefalitis aguda —Período de escita- cion.—Congestión é infiltración sanguíneas.— La primera indicación que hay que llenar al principio de la encefalitis, como en toda flegmasía, es la de favorecer la resolución de la sangre que distiende los vasos capilares , y disminuir el aflujo de este líquido hacia el ór- gano enfermo; para cuyo objeto deben ponerse en práctica simultáneamente diversos medios. «Las emisiones sanguíneas ocupan entre es- tos el primer lugar, y á menos que el enfermo no esté muy débil ó sea de una edad muy avan- rada , deben practicarse con atrevimiento san- grías generales «Se repite la sangria, que debe ser de quince á diez y seis onzas, dice Calmeil, dos, tres y hasta cinco veces en el espacio de algunos dias, cuando la fuerza del pulso lo to- lera, y la inflamación se resiste á los primeros esfuerzos del arte.» Buiillaud insiste también en este punto importante, y hace notar que una emisión sanguínea demasiado escasa no hace muchas veces mas que aumentar el mal; mientras que siendo copiosa, produce una dis- minución repentina de los síntomas. Sucede también con frecuencia , añade este profesor, que después de una primera evacuación san- guínea no presenta el enfermo ningún alivio sensible y que una segunda, una tercera ó aun cuarta sangria, va seguida evidentemente de una grande mejoría. «Se ha aconsejado sucesivamente practicar la sangria de uno de los brazos, de ambos á la vez , del pie y de la yugular: esta última ha parecido muy ventajosa á algunos auton-s , y sobre todo á Copland : otros han propuesto la sección de la arteria temporal; pero es raro que se llegue á obtener una cantidad suficiente de sangre por la arteriotomia , medio que desechan Copland é Hildenbran. «Las sangrías locales pueden combinarse con las emisiones generales, ó bien hacerse solas, cuando el estado de los enfermos contra- indique la flebotomía. Débense aplicar trein- ta, cuarenta ó sesenta sanguijuelas á las sie- nes , á la base de las apófisis mastoides, al cue- llo, á la nuca, y aun también sobre la piel del cráneo, rasurada de antemano; eu cuyo últi- mo caso se favorece ordinariamente la salida de la sangre, cubriendo de ventosas las picadu- ras de sanguijuelas. Algunos médicos prefieren un flujo de sangre poco abundante , pero con- tinuado por mucho tiempo, á una sustracción única muy considerable, y con este fin no apli- can mas que tres ó cuatro sanguijuelas á la vez, y las reemplazan eu el momento en que se han caido, de modo que corra la sangre du- rautjg cuarenta y ocho horas ó aun mas. Nos- otros hemos visto obtener buenos resultados de este procedimiento. A falta de las sangui- juelas se puede recurrir á las ventosas escarifi- cadas, que ya se emplearon contra el frenesípor Celso, Celio Aureliano y Areteo. Loefier propo- ne practicar incisiones sobre el cráneo (Hufe- land's Journal). Es inútil decir, que cuando se atribuye la encefalitis á la supresión de una hemorragia habitual, conviene que las sangui- juelas se apliquen en el paraje por donde esta se verificaba, á fin de restablecerla si es po- sible. »La compresión de las arterias carótidas propuesta por el doctor Blaud, de Beaucaire (Biblioth. medícale, vol. XLU), ha producido al parecer buenos efectos en manos de muchos prácticos. Deberá practicarse durante un tiem- po bastante largo, pero de una manera inter- rumpida, dejando algunos minutos de interva- lo después de cada tentativa. «Los sedantes favorecen enérgicamente la acción de las emisiones sanguíneas, y entre ellos ocupa el frió un lugar importante en el tratamiento de la encefalitis. La aplicación de este poderoso agente se hace de muchos mo- dos; pero por lo común se cubre la cabeza del enfermo de compresas empapadas en agua de 280 BE LA ENCEFALITIS. nieve, ó le que es mejor , de vejigas llenas de hielo machacado, teniendo mucho-cuidado en renovar estos tópicos al momento que empie- cen á calentarse. Algunos médicos prefieren las afusiones trias , y ya veremos al tratar de la meningitis, la eficacia que Foville concede. á este medio. -Calmeil no se atreve á aconse- jarlas por los resultados terribles que les atri- buye; pero nuestra práctica y la de muchos médicos estrangeros (J. Copland , loe cit., pá- gina 236; the Cyclop. of pract méd., t. I, pági- na 310) están lejos de justificar los temores de este último autor. No obstante, opinamos con él que no conviene inundar de agua fria todo el cuerpo del enfermo , sino prescribirle sola- mente una especie de chorro local; para cuyo efecto se le atará alrededor del cuello una an- cha capa de tela encerada, levantándola en forma de canelón para favorecer la corriente del líquido. Viértese entonces el agua fria so- bre la cabeza por espacio de tres cuartos de ho ra ó de una hora sin interrupción ; durante cu- yo acto deberá estar el enfermo sentado en la rama, ó bien colocado en un baño tibio, que es lo que nosotros preferimos. Copland quiere que al mismo tiempo se sumerjan los pies en agua vigorizada con mostaza ó con ácido hi- dro-clórico, ó que se apliquen sinapismos á las pantorrillas y á los muslos. No tenemos necesidad de repetir, que la aplicación del frió debe hacerse de una manera continua , y que autes de suspenderla, es preciso elevar poco á poco la temperatura de los tópicos; el olvido de e-tas precauciones conduciria á un resultado enteramente opuesto al que debiera esperarse; porque el-frió de corta duración, suspendido re pen ti ñamen te, va siempre seguido de una enér- gica reacción , que hace afluir la sangre con fuerza.hacia el órgano. Por nuestra parte no dudamos que de este modo deben esplicarse los fatales resultados que se atribuyen á las afu- siones frías en el tratamiento de la encefalitis. «Copland aconseja administrar en el primer período de la encefalitis el colchico ó la digi- tal, asociados á los calomelanos, y Brera reco- mienda la fórmula siguiente: R. pulv. fol. di- git., gr. xvj; hidrarg. sub mur., gr. x; pulv. rad. glycyrrh. , drac. j; olei junip., q. s. m. fiant pilulse viij Capiat binas tertiis vel quar- tis horis. Calmeil piensa que no se emplean con la frecuencia que se debiera los baños ti- bios á la temperatura de 28 á 30° grados. «Casi 6¡empre, dice este autor, después del primero ó segundo baño, sobre todo, sí durante la in- mersión del paciente, ha estado su\cabeza cui- dadosamente rodeada de nieve, aparece una re- misión muy marcada; y prolongando la dura- ción del baño*los dias siguientes, se declara la convalecencia de un modo positivo» (loe. cit , p. 519). Sin que neguemos los felices resulta- dos de los baños tibios, advertiremos sin em- bargo , que tal vez deba concederse á la nieve de que se rodea cuidadosamente la cabeza del en- fermo, una gran parte en la curación. «Los derivativos son algunas veces útiles, y pueden dirigirse á diferentes aparatos: no so- lamente es precisocuidar mucho de que el vien- tre se mantenga libre por medio de lavativas emolientes ó purgantes; sino que también se pnede administrar ligeros purgantes salinos ú oleaginosos, cuando no lo contraindique el es- tado de las vías digestivas. Los autores ingle- ses alaban mucho el mercurio dulce, adminis- trado á dosis altas y repetidas. Kn Francia, des- de los buenos resultados que obtuvo Desault, se prescribe generalmente el emético en for- ma de lavativa (un grano de emético por cada dos cuartillos de tisana): esta medicación no ejerce sobre la membrana mucosa gastro- in- testinal la fatal influencia que le han atribuido muchos médicos , y solo es preciso evitar con cuidado, que el emético no provoque vómitos, los cuales aumentan la inflamación, como lohan observado muchas veces Lallemand y Ducrd- «Los diuréticos han sido preconizados por Copland; Marcus quiere que se administre el nitro á altas dosis, y Hedgewisch ha usado las preparaciones mercuriales hasta producir la salivación. En algunos casos, es útil, aun des- de el principio, provocar una flegmasía cu- tánea enérgica; para cuyo fin se prescriben, no solamente los pediluvios calientes sinapizados y los sinapismos, sino también grandes veji- gatorios á las piernas, á los muslos y á la nuca. Rostan salvó á una mujer, atacada de una encefalitis que parecía mortal, produ- ciendo una vesicación en el rostro; aunque es verdad que se presentaba en este caso una indicación especial, pues la enferma habia pa- decido anteriormente un herpe corrosivo en la cara. Algunos autores han propuesto tam- bién cubrir todo el cráneo de un ancho veji- gatorio. »Brera y Tommasini han aconsejado apli- car á la encefalitis el método del contra-esti- mulismo, administrando el emético á dosis altas y repetidas con frecuencia. Nosotros no conocemos hecho alguno que pueda autorizar- nos á juzgar sobre esta medicación , que por otra parte no puede usarse, sino cuando se es- tablece la tolerancia desde la primera dosis del emético. »Ya se deja conocer, que cualquiera que sea la medicación á que se recurra, es preciso so- meter al enfermo á una dieta severa ; colocar- le en una habitación ventilada y moderada- mente caliente, y con la cabeza en una posi- ción alta sobre una almohada de crin que pue- de cubrirse de badana. » Período de colapso, de coma.—Reblandeci- miento rojo.—Supuración difusa.—Reblandeci- miento cremoso.—En estos casos no pueden te ner ya objeto alguno las emisiones sanguí- neas ni las aplicaciones refrigerantes, y la postración en que están sumergidos los enfer- mos se opone por otra parte de un modo ge- neral á que se practiquen nuevas saugrías. La indicación principal es la de favorecer la DE LA ENCEFALITIS* 281 reabsorción de los líquidos derramados en la sustancia del cerebro; para cuyo fin conviene escitar las secreciones, insistiendo por consi- guiente en el uso d« los purgantes, de los diu- réticos, y aplicando anchos vejigatorios perma- nentes. Se han oblerfido muy buenos efectos de un sedal en la uucju »Escusado parece manifestar, cuan irracio- nal es la practica de los médicos, que en este período de la encefalitis quieren despertar la sensibilidad eu las partes que la han perdido, irritándolas por medio de fricciones amonia- cales, de sinapismos, etc.; pues ya se deja conocer, que estos medios locales no pueden hacer que desaparezca una lesión cuya causa está en otra parte , y que solo son útiles, cuan- do mas, en las parálisis parciales, que persisten algunas veceslargo tiempo despuesde disipados todos los síntomas de ia inflamación encefálica. «Cuando los enfermos se hallan sumidos en un estado muy grave de postración, con- vendrá recurrir á los estimulantes y á los tó- nicos? Esta pregunta ha promovido vivas dis- cusiones, sobre lodo de parte de los médicos de la escuela fisiológica. A nosotros nos parece que no se ha examinado la cuestión bajo su verdadero punto de vista. Nadie sin duda pre- tenderá, que convenga administrar los tónicos durante el período de congestión de la encefa- litis; pero cuando el enfermo, agotado por las emisiones sanguíneas ó por el mal, sucumbe por decirlo así á la debilidad; cuando no pue- de resistir el trabajo de reansorcion, del cual depende su restablecimiento, y cuando no puede soportar la escitacion secretoria que de- be favorecer y activar este trabajo , ¿no esta- rá indicado sostener la economía y conservar sus fuerzas en ciertos límites por una alimen- tación nutritiva? La quina y los ferruginosos, administrados con precaución, tendrían los efectos incendiarios que se les han atribuido? Verdaderamente no podemos creerlo. «Sin volver á tratar de las relaciones que existen entre las manifestaciones sintomatoló- gicas y el sitio de la enfermedad, debemos de- cir con Calmeil, que en todos los casos «en cuanto se pueda sospechar por el adormeci- miento de una de las mitades del cuerpo, por la contractura de un miembro y por el predo- minio y la continuidad de los accidentes espas- módicos, que el asiento de la encefalitis, que reside en el lóbulo cerebral opuesto, está á la derecha ó á la izquierda , conviene dirigir una medicación muy activa al mismo lado del crá- neo.» Deberá, pues, insistirse particularmente en los medios locales que dejamos referidos. «Períodode parálisis.—Abscesos.—Cuando hay motivo para creer que se ha formado una colección purulenta circunscrita en la sustan- cia del cerebro, ¿se presenta alguna indicación especial que satisfacer? Convendrá dar salida al pus por medio de la operación del'trépano? No.podemos tratar de esta importante cuestión, que pertenece al dominio de la cirugía, y en , TOMO VI. la que conviene examinar sucesivamente: 1.° el grado de certidumbre que puede presen- tar la determinación de la existencia del abs- ceso, y sobre todo la del asiento preciso que este ocupa ; 2.° las probabilidades de la reab- sorción espontánea del pus, y 3.° las que tiene la operación considerada en sí misma. Por nuestra parte nos contentaremos con enunciar los principios que deben dirigir al práctico, y que nos parecen igualmente justificados por la teoría y por la esperiencia , diciendo: que la operación del trépano debe practicarse, cuando sea posible la localizacion de los abscesos, cuando la enfermedad tenga ya cierta duración y se hayan agotado en vano todos los medios capaces de favorecer la reabsorción del pus, con tal que los síntomas, en vez de disminuir ó de permanecer estacionarios, se hagan cada vez. mas graves , de modo que amenace una terminación rápidamente funesta. »2.° Encefalitis crónica.—«Siempre que pueda sospecharse, dice Lallemand, que ha quedado en el cerebro una alteración grave, conviene apresurarse á establecer en las in- mediaciones uno ó muchos focos de inflama- ción permanente, á fin de prevenir las exa- cerbaciones, siempre peligrosas eu semejantes casos, y favorecer en cuanto sea posible la reabsorción. Importa mucho no olvidar, que el restablecimiento completo de las funciones no es siempre una prueba incontestable de la in- tegridad del cerebro, y que vale mas en cir-^ cuustancias de esta especie multiplicar inútil- mente las precauciones , que dejar al enfermo espuesto á las funestas consecuencias que pro- ducirían inevitablemente las recaidas: por la misma causa es preciso también que la acción de estos derivativos se prolongue mucho tiem- po» (loe. cit., t. III, p 466). «El sedal á la nuca es el mejor medio que puede emplearse, y en su defecto conviene aplicar fontículos ó moxas á lo largo del cuello partiendo de las apófisis mastoides. Los pur- gantes repetidos son poderosos auxiliares, cuan' do no está contraindicada su administración por un estado flegmásíco de las primeras vías. «La convalecencia exige cuidados asiduos, que deben también continuarse mucho tiem- po: si el individuo es pletórico, es preciso com- batir con emisiones sanguíneas inmediatas, todo síntoma de congestión hacia la cabeza; prescribir un régimen ligero y vejeta!; reco- mendarle se acueste con la cabeza levantada sin, cubrirla nunca mucho, y evitar toda cau- sa de emociones violentas. «El que haya pa- decido una afección cerebral un poco grave, dice Lallemand, debe privarse escrupulo- samente en lo sucesivo de toda ocupación pro- funda del ánimo, siguiendo como regla ejerci- tar sus músculos y dar descanso al cerebro: pues solo con esta condición es como puede evitar las recaidas, que siempre son inminentes. Debe el'práctico poner cuanto esté de su parte, pura hacer que prevalezca en el enfermo v en los qug 36 282 l)K LA I-NCEFaLITK. le rodean esta indicación fundamental sobre to- da consideración de interés ó de amor propio.» »EI tratamiento profiláctico de la encefali- tis, cuando se manifiestan síntomas que pue- den considerarse tomo prodrom. s de esta fleg- masía , es enteramente igual al tratamiento consecutivo que acabamos de indicar. «Naturaleza y asiento.—Ciertamente que no puede haber discusión alguna sobre la naturaleza inflamatoria de la cerebritis; pero ya se ha visto cuanto difiere la opinión de los autores sobre la de ciertas alteraciones anató- micas , atribuidas por algunos á la flegmasía de la sustancia cerebral. Nosotros hemos mani- festado el modo como puede, á nuestro modo de ver, presentarse la cuestión en la actuali- dad , discutiendo las diferentes opiniones que se han emitido respecto de la apoplegia capilar y del reblandecimiento blanco, y separando de las alteraciones propias de la encefalitis los tu- bérculos, el cáncer y los productos accidenta- les. Pero donde mas especialmente nos han ocupado estas consideraciones, ha sido al hablar de la locura, que es donde aparece la cuestión con mayor importancia, y donde nos hemos esforzado á apreciar en su justo valor esos diagnósticos formados post-mortem, y estable- cer algunos principios, que no pueden apreciar- se convenientemente , sino cuando el tiempo, después de haber calmado la efervescencia que determina el establecimiento y la caída de nuevos sistemas , ha reducido los ánimos á un prudente ecledirismo. l'or otra parte , en este sitio no podíamos desarrollar una cuestión, que abraza nada menos que toda la doctrina pato- génica y anátomo-patológica de la escuela lla- mada fisiológica. «Solo puede interesar el estudio del sitio de la encefalitis respecto de los casos en que la enfermedad es idiopática; puesto que única- mente la casualidad preside á ia dirección de ios agentes traumáticos capaces de producir la inflamación de la sustancia cerebral, y que ia encefalitis consecutiva, determinada por cual- quier lesión del cerebro, se desarrolla en el mismo punto ocupado por esta. Hé aqui los resultados que han suministrado cuarenta y seis observaciones de reblandecimiento rojo y purulento reunidas por Lallemand. «Catorce casos de induración roja dan el es- tado siguiente: 1 £© - o 5 = ¿ — ¿ — - = - = Total. O-o O 5 3!ó = ■?-— K 4 6 " lo i » I i a » i " i 5 7 a • 4 En la sustancia gris de la supeíficie del cerebro. En el cuerpo estiudo y en el tálamo de los ner- vios ópticos. En la protuberancia ce- rebral. Lu la Mislaucia blanca. En las sustancias blanca j gr.s <-'*-> en un grado igual. I 3 I' I " l ■ !.: »4 ti -3 s v. F te Zi — rz if ■2 ■ Total. 7 6 »' 16 a a » i3 - » 4 4 i » fi 8 4 - n 5 1 '* H i »° 1 46 En la sustancia gris de las ¡ circunvoluciones. 1 En la cara inferior délos | hemisferios. I En el tálamo de los ner- ( vios ópticos. En el cuerpo estriado. I «Es visto,pues, que relativamente al asien- to de la encefalitis, no se puede en último aná- lisis formular otra ley general, sino la que es- tablece, que la sustancia gris es atacada mas frecuentemente que la blanca. «Clasificación en los cuadros nosolÓ6I- cos.—Cullen ha colocado la encefalitis en el 2 "orden (inflamaciones) de su I .* clase (enfer- medades febriles) ; Good en el 2.° orden (infla- maciones) de su 3.a clase (enfermedades de hit funciones de la circulación); Pinel en el 4." or- den (flegmasías del tejido celular y de los órga- nos parenquimalosos) de su 2.a clase (flegma- sías); y Andral enlre las lesiones de circulación de los centros nerviosos. «Historia y bibliografía. — Los autores antiguos confundieron manifiestamente con el nombre de frenesí la encefalitis y la meningitis. No es posible encontrar en sus obras una dis- tinción entre estas dos flegmasías, y como por otra parte, la segunda es mucho mas frecuente que la primera, resulta que la mayor parte de los documentos que de ellos poseemos, perte- necen á la historia dé la inflamación meníngea. Asi es, que Celso se ofuerza en separar la encefalitis de las demás enfermedades apiréti- ras, y acompañadas de delirio, y Alejandro de Traites procura igualmente distinguir el deli - rio que reconoce por causa la inflamación del cerebro, de los demás delirios simpáticos; pero en todas estas tentativas de diagnóstico dife- rencial, no se considera al encéfalo separado de sus cubiertas. »Sin embargo, debe tenerse presente , que si los antiguos no han distinguido en su clasi- ficación la meningitis, de la encefalitis, no por eso han dejado de observar y describir algu- nas de las alteraciones que pertenecen á esta última; las cuales se hallan indicadas, cuando se las busca, no solamente bajo los títulos de encefalitis,'de apoplegía, y de frenesí, sino tam- bién en la historia de diferentes síntomas, que entonces se consideraban como individualida- des morbosas. «A principios del siglo anterior, Baribohn KHinl. anuí, uúd., cehi. II, hi&l.M; y cent. VI, DE LA ENCEFALITIS. ' 283 hist. 13), Carnerarios (De vómica cerebrí, Tnb., 1711), y Lieutaud (Anat. méd., lib III, obs. 1131), recogieron muchos ejemplos de su- puración formada en el cerebro, y en aquella época la ciencia poseía ya muchos de los ele- mentos que componen el artículo que se acaba de leer, no faltando masque reunidos; y sin embargo, nadie habrá desempeñado esta tarea. »No se espere, dice Dez imeris (Recher- ches pour servir a Vhist de la mé.l moderne; París, 1830, p 50) ver establecidas de una ma ñera precisa en las obras anteriores á nuestro siglo, distinciones perfectamente marcadas en- tre las itifl imaciones de las meninges y las del cerebro, entre las de cada una de las partes de esta viscera, entre las enfermedades primitivas ó esenciales y las secundarias ó consecutivas Ya existían entonces en los archivos de la cien- cia materiales suficientes, para elevarse sobre algunos puntos á una clasificación de esta es pecie; pero pocos fueron los escritores que se atrevieron á intentarla.» «Sin embargo, en 1781, después de haber descrito Borsieri con exactitud un reblandeci- miento cerebral de color de plomo , y un abs- ceso enquistado del cerebro, trató ya de sepa- rar la me .ingilis ó frenesí, de la encefalitis que él llam.i sphicelismus cerebri, leyéndose los siguientes pasages en el paralelo que esta- blece: «Non leve discrimen est inter utriusque phenomena. Phreuitis enim delirium acutum et assiduuui est, contra sphacelismus repenti- nus et acutus capitis dolor est cum stupore, et quadam sensibilitatis diminutione, brevi in anaj-ilhe-aarn desinente. Forta^se loei etiam alfecti ratio differentiam facit. In phrenitide magis exterbra v in sphacelismo interiora ce- rebri et cerebelli occupari probabile est» (Ins- tit. mél pract., t. III. p 151). «En 1789 indicó Bius (Selecta diarii noso comii reqii Fridericiani Hafniensis: Copenha- gue, 1789) casi todos los períodos anatómicos de la encefalitis aguda, y no podemos menos de copiar las palabras con que este autor des- cribe la congestión sanguínea y el reblandeci- miento. «Aperto cranio vasa cerebri sangnine túr- gida invetiiebautur... sub dissectione subsfan tiae medullaris, tam cerebri quam cerebelli, puncta rubra, quorum in statu naturali pática adesse solent, numerosissima apparebant sub ievi pressione substantiae corticalis verum san- guinem guttatim effundeutia. >jHoemispherum dextrum, escepta tertia par- te áulica, in massam tnollem adeo fluidam dis- Sohitiim erat, ut sub declivi capitis situ una cum sero ¡u ventrículo contento efflueret; pos- terior pars thalaiiiorum opticorum «que erat mollis et Anula.» «Bmg refiere también muchos ejemplos de abscesos desarrollados en el cerebro. »Eu 1792 Pedro Frink ( De curand. homi num morbis epitome; M^nheim, 1792) trató también, con el nombre de encefalitis. de fa in- flamación de todas las partes contenidas en el cráneo, y aunque en su descripción estableció dos formas del mal, que corresponden eviden- temente, una á la flegmasía de las meninges y de la superficie del cerebro, y otra á la infla- mación profunda de este órgano, no puede mu embargo encontrarse en ella una distinción bien marcada. «Llegamos ya á la época de Pinel, y difí- cilmente podrá creerse, que este célebre nosó- grafo haya apenas indicado las inflamaciones cerebrales en las primeras ediciones de su obra : en la sesta la encefalitis se halla todavía agregada al frenesí; porque este autor opina con Cullen, que es preciso reunir la inflama- ción de las meninges á la del cerebro , y que apenas es permitido suponer ¿que la sustancia misma del cerebro sea susceptible de pasar su- cesivamente al estado de ¡nflamaoion y de su- puración.» Después de haber referido algunas observaciones muy incompletas, termina de este modo su artículo Cefalitis: »Me limitaré únicamente á referir los he- chos capaces de establecer, que la sustancia pulposa del cerebro, aun con independencia de toda lesión de las meninges, ha podido pade- cer flegmasías, ya agudas ó ya crónicas, que han degenerado en abscesos; pero la historia de los síntomas ó alteraciones de la inteligen- cia que corresponde á estos desórdenes físi- cos, no es todavía bastante completa, paja que pued-i hacerse una descripción general de la en- cefalitis» (Nosographie philosóphique, C* edic, tomo II, p. 435; Paris, 1818). »No obstante, ya en la época de la segun- da edición de la Nosografía filosófica, se ocupa* ba Recamier con un cuidado muy particular de] estudio de la encefalitis , y uno de sus discípu- los, Dan de la Vauterie, publicó en 1807 el re- sultado de sus observaciones (Dissert. surl'apo- plexie, considerée specialemenl comme Veffel d'une phlegmasie de la subst. cerebr.; París, 1807 . Aunque no puedan adoptarse eu la ac- tualidad las ideas patogénicas emitidas en este trabajo, ni admitirse que por necesidad se aso- cie siempre á la encefalitis una apoplegfa fuer- te ó débil, y que la flegmasía cerebral sea fre- cuentemente la causa de las fiebres atáxicas; es preciso reconocer á lo menos, que los prime- ros datos precisos sobre los síntomas y las alte- raciones determinadas por la inflamación de U sustancia cerebral se deben á D-mde la Vaule rie.En 1812, otrodiscípulodeRecamier,Ducrut, publicó muchos casos bien observados de ence- falitis (Essai sur la cephalite ou inflamaiion du cerveau , tesis de Pans, 1812), esforzandose en distinguir esta enfermedad de aquellas con quienes se la podia confundir hasta entonces. Hé aquí lasdiferencias sintomatológicas en que fundaba su diagnó-dieo. Inflamación del cere- bro. Manifestación lema y sucesiva de acciden- tes hemiplégicos con contracciones mas ó mo- nos dolorosas de los músculos paralizados ;, ai- 284 de la en teracíon idiopática de algunas de las facultades intelectuales y sensoriales, y una especie de es- tupidez del rostro. Apoplegia sanguínea. Acci- dentes hemiplégicos , lesiones de las faculta- des intelectuales y sensoriales ; pero invasión repentina y no sucesiva. Aracnoiditis. Cefalal- gia , delirio violento, espasmos, temblores, fiebre mas ó menos violenta é inyección de la cara y de los ojos. »Sin embargo, dice Dezeimeris (loe. cit., pág. 66), nadie habia abrazado todavía la ma- trria en toda su estension, ni considerado la enfermedad en todas sus formas, y apenas se hubieran podido encontrar entonces, aun reu- niendo todos los trabajos conocidos, materiales suficientes para hacer una historia algo com- pleta de semejante afección. Lo que no habian hecho tantas observaciones sucesivas lo inten- taron dos médicos jóvenes, y ambos desempe- ñaron con honra, y cada unoá su modo, la ta- rea que se habian impuesto.» «No hablaremos aquí de las investigacio- nes que ha hecho Rostan sobre el reblandeci- miento cerebral; pues no pueden referirse á la inflamación del cerebro, y las apreciaremos en otro artículo de esta obra (véase Reblande- cimiento). Pero detengámonos eu la obra de Lallemand, cuya publicación empezó en 1820 (Recherches anatomico-pathologiques sur Vence- phale et ses dependances; Paris, 1820—1834). «Las observaciones del profesor de Mont- pellier , dice Bouillaud , han cambiado real- mente el aspecto de la patología cerebral, y no las hubiera juzgado indignas de su talento el célebre y juicioso autor del tratado de Sedibus el causis morborum.» Ya se habrá podido con- vencer el lector en cada una de las páginas de nuestro artículo, de cuan merecido es este elo- gio. Mas de una vez hemos demostrado el mé- rito y la admirable sagacidad que resaltan en las carias de Lallemand , que todavía no se han meditado suficientemente : hemos dicho tam- bién, que se encierra en ella? la mayor parte de los elementos que deben componer en la ac- tualidad la historia de la encefalitis; sin em- bargo, es preciso decir una palabra sobre el modo gomo se las debe considerar. »Se puede censurar á Lallemand , dice Bouillaud en el prefacio de su Tratado de la en- cefalitis , por haber tomado la anatomía pato- lógica como fundamento de la clasificación y de la nomenclatura de sn obra, y por haber adop- tado la forma epistolar, que aleja demasiado unas de otras las diversas parles de una misma materia , defecto á la verdad muy grave en una monografía.» A estas objeciones, formuladas por Bouillaud, podríanse todavía añadir otras, que atacasen tanto la forma como.la esencia de la obra de Lallemand; pero es preciso notar, que tales acusaciones solo serian justas, si este autor hubiese titulado su libro Tratado de la encefalitis y no Investigaciones anatómico-pa- tológicas sobre el encéfalo y tus dependencias. Seguramente la obra de Lallemand «no puede CEFALITIS. considerarse como el depósito de tod s los co- I nocimientos actuales sobre la materia de que | trata, ni se halla exenta de algunos defectos» j (Bouillaud , loe. cit.); sobre todo, no es una i monografía que presente la historia didáctica completa de la inflamación de la sustancia ce- rebral; sino una mina fecunda, en donde en- contrarán los que quieran trazar esta mono- grafía , observaciones interesantes, cálculos in- geniosos y profundos, descripciones anatómicas exactas, y la mayor parte de los materiales ne- cesarios para su obra. «En 1825 se publicó el Tratado clínico y fisiológico de la encefalitis, es decir, el primer escrito consagrado á la historia general de la afección; y no podemos menos de copiar de él un pasage, que , después de quince años , pre- senta todavía todo el interés de la actualidad: «Repítese hoy en todas partes, dice Bouillaud, y por una especie de eco , que solamente los he- chos constituyen la ciencia; pero esta aserción tan común exige sin embargo algunas espira- ciones. En efecto, ¿basta acaso haber acumu- lado una multitud de hechos, para componer una ciencia? No sin duda, lo mismo que tam- poco se ha construido un edificio por el solo hecho de haber reunido los materiales que de- ben servir para su construcción. Los casos par- ticulares son los materiales que han de compo- ner el edificio de la medicina ; pero entretanto son elementos dispersos y toscos, si puede de- cirse asi, que necesitan recogerse y reunirse con arreglo á ciertas leyes. El arle de reunir metódicamente los hechos es harto mas difícil que el arte de recogerlos; este es obra de los sentidos, y aquel la del espíritu , del juicio y del tálenlo! »Si puede sentirse que Bouillaud adoptando francamente la opinión de Broussais , que mi- ra la inflamación como causa primera de todas las producciones accidentales, se haya dedicado á probar que el primer origen de los tubérculos, de las producciones esteatomatosas y escirrosas, puede, lo mismo que el del pus , referirse á la flegmasía; si las observaciones ulteriores no han justificado la localizacion de esta enferme- dad con arreglo á sus síntomas en las diversas regiones del cerebro, y en fin, si al cabo de quince años han aparecido gran número de monografías, que han ilustrado, desarrollado ó dado origen á muchas cuestiones relativas ala encefalitis; es preciso reconocerá lo menos, que en la época de su publicación , la obra de Bouillaud representó convenientemente y mu- cho mejor que se habia hecho hasta entonces, el estado en que se encontraba la ciencia con respecto á la inflamación de la sustancia cere- bral. «En 1828 apareció la obra de Abercrombie (Pathological and practical researches on disea- ses of the brain; Edinb. 1828), á la cual se dio en Francia, probablemente sin haberla leí- do, un valorqueestá muy lejos de tener. Como obra didáctica, el libro de Abercrombie no es DE La encefalitis. 285 mas que una aglomeración sin método, sin co« nexion y sin orden, en laque no se aprecian convenientemente los hechos numerosos y con frecuencia interesantes que encierra , aunque incoherentes entre sí y agrupados al acaso: como colección de observaciones, casi nunca presenta mas que descripciones incompletas. »No es nuestro objeto enumerar las mono- grafías parciales , ni los artículos de los perió- dicos, que se han publicado estos últimos años, y que ya hemos indicado cuidadosamente en nuestra descripción; pasando tan solo á exa- minar si en las publicaciones que se parecen á la nuestra por su forma, se encuentra una historia general de la encefalitis, conveniente- mente presentada. «Nada diremos de José Frank; pues es es- traño no encontrar en su obra (Praxeos me- dica prxce pía universa) mas que un caos, en medio del cual es imposible reconocer una opi- nión sólida, ni descripción alguna que pueda dar al lector una idea de la encefalitis. Sí nuestro juicio pareciera aventurado, solo queremos que se considere, que Frank llama encefalitis la inflamación del cerebro, del cerebelo, de la médula oblonguda y de las meninges; que si sabe á la verdad, que se ha dividido «en in- flamación de las meninges y, del cerebro,» no por eso deja de hallarse convencido «de que no pueden indicarse mas que signos puramente hipotéticos, para determinar el asiento y grado de la encefalitis, y que es mejor basar la divi- sión sobre su naturaleza» ;que conforme á esta opinión establece encefalitis traumáticas, in- flamatorias, reumáticasg catarrales, artríticas, periódicas, malignas, secundarias y accesorias, sin contar las encefalitis cefalalgieas, frenéticas, letárgicas, convulsivas y trémulas; y que todo su estudio anatómico se limita á enumerar una multitud de alteraciones, entre lasque se en- cuentran comprendidos los pólipos, los tumo- res escirrosos, las diversas vejetaciones , las hi- datides, etc. Necesitamos prolongar mas este examen? «En 1831 apareció el artículo Encefalitis del Diccionario de medicina y cirugía prác- ticas; el cual no es mas que un estrado del Tratado fisiológico de la encefalitis; viéndonos precisados á decir aquí á Bouillaud, que no ha demostrado en este caso el ardor que le carac- teriza, ni tomádose el trabajo de poner su es- crito al nivel de la ciencia. «En 1835 se publicó el artículo Encefali- tis del Diccionario de medicina en 25 volóme- j lies; y vamos á dar á conocer rápidamente el ! espíritu que presidió á su redacción. Después . de haber descrito en su primer artículo titu lado De la anatomia patológica del encéfalo y • desús dependencias, separadamente y prescin- | diendo de la patogenia y la sintomatologia, los \ cambios de color y de consistencia, los derrames j serosos, los sanguíneos y las falsas membranas, la formación en el encéfalo ó en su superficie, I ed pus, de albúmina, de materia encefalói- dea, etc., entra Calmeil en la historia déla en- cefalitis, que divide en encefalitis difusa y en encefalitis local; pero la primera no es, en sentir de este autor, mas que la meningo-cefa- litis, y puesto que debemos describir por se- parado esta doble flegmasía, no creemos ne- cesario ocuparnos de ella en este parage. Que- da , pues, para la historia de la encefalitis pro- piamente dicha, el artículo titulado Encefalitis local, que comprende diez y ocho páginas, y en el cual se contenta Calmeil con referirse á ca- da paso á su descripción de la encefalitis di- fusa: apenas menciona la anatomía patológica. Aunque reconocernos con Calmeil, que pueden caber dudas sobre la naturaleza constantemen- te inflamatoria de muchos reblandecimientos del cerebro , de la mayor parte de sus tumores, y de sus productos accidentales, y que de muchos años á esta parte se ha dado eseesita importan- cia á la inducción ; sin que disimulemos ningu- na de las dificultades de la materia, ni separe- mos de modo alguno la autoridad de los he- chos de la del raciocinio; opinarnos sin embar- go, que el asunto exigía mas pormenores y una apreciación concienzuda de trabajos que Cal- meil no ha indicado siquiera como rejativos al objeto de su escrito. »EI artículo Encéfalo del Diccionario de Copland, que se publicó igualmente en 1835, ofrece la misma disposición general que el de Calmeil. En él se halla estudiada por separado la anatomía patológica del cerebro; y eu un ca- pítulo titulado Inflamación del terebre, se en- cuentran dos páginas consagradas á la menin- gitis, ocho y media á la meningo-cefalitis, y en fin página y media á la encefalitis propiamente dicha , omitiéndose enteramente la anatomía patológica» (Monni'ret y Fleury, Compendium de medevine pratique, t. 111, p. 263-311). artículo II. Del reblandecimiento del cerebro. «Sinonimia.—Encefalitis sub-aguda , ence- falitis crónicatreblandecimiento, degeneración, foco atóxico del cerebro, reblandecimiento senil del cerebro , pulpy destruction of the brain, softening of the brain, ect. «Los autores han conocido con el nombre de reblandecimiento del cerebro alteraciones de naturaleza muy diferente: unos han consi- derado esta lesión como consecuencia de una flegmasía de dicho órgano (Lallemand , Rech. anat. path. sur Venceph., carta 1, p. 81; Boui- llaud, Traite de Vinflam. du cerveau y Dict. de méd et de chir. prat., t. VII, p. 252, art. En- ckphalite); otros como el resultado de una destrucción senil, que tiene la mayor ana'ogia con la gangrena de los viejos (Rostan , Rech. sur le ramoll. du cerveau, segunda edición, pá- gina 169 ; Abercrombie, Des mal. de Venceph. trad., Gendrin , p. 3i, segunda edición, 1835) y auu puede depender en ciertas circunslan- 286 DEL REBL*M-EriWIE.\TO DU. CfcREBUO. cias de la osificación de las arterias encefáli- cas ; estos como una alteración sui generis, un» degeneración particular, semejante acier- tos reblandecimientos del bazo (Recamier, Lal- lemand , segunda carta, p 199); aquellos co- mo una lesión cuya naturaleza es desconocida (Andral, Clin, méd., t. V, p. 288, tercera edición, 1834); otros como el resultado de una imbibición serosa de la sustaneia cerebral en ciertos casos (Dance, Arch. gen. de méd., to mo XXII. p. 321; Cruveilhier, Dict. de méd. et de chir. prat., t. III, p. 378); otros como una apoplegía capilar (Cruveilhier, loe. cit.; Diday, Gaz. méd., I. V, núm. 16, p. 241 y sig ), y al- gunos, en fin, como una alteración que debe preceder siempre á la hemorragia del cerebro (Rochoux, Rech. sur Vapoplexie , p. 158, se- gunda edición). »¿En vista de estas opiniones tan diversas, y aun muchas veces contradictorias , qué con- ducta deberemos seguir? Nos decidiremos en favor de tal ó cual teoría , de tal ó cual esplica- cion, desechando las teorías opuestas y las esplicaciones contrarias? No podemos admitir semejante procedimiento. Al tratar de la Apo- plegia hemos referido el estudio del reblan- decímfento hemorragíparo de Bochoux y de las diversas alteraciones cerebrales que se refieren á él; en el artículo Encefalitis (véa- se el artículo anterior) hemos estudiado los reblandecimientos con inyección sanguínea vascular, y con infiltración de pus , de Lal- lemand , Bouillaud , Raikem (Rep. gen. d'anat. et de phys. palh., t. II, p. 112 y sig., 1826), etc.; y en el artículo Hidrocéfalo mencio- naremos las opiniones de Dance sobre los re- blandecimientos por imbibición serosa. Divi- diendo asi nuestro trabajo , solo nos resta es- tudiar en este lugar la alteración conocida con el nombre de reblandecimiento del cerebro, tal como la han descrito Recamier, Rostan, Andral, Abercrombie, Gendrin, etc.; altera- ción que se considera generalmente en el dia como una enfermedad aparte , idiopática , y distinta de las diferentes circunstancias pato- lógicas á que se ha pretendido sin razón re- ferirla. «Definición.—Se conoce con el nombre de reblandecimiento no inflamatorio del cere- bro una enfermedad de este órgano, cuyos ca- racteres principales son: la disminución gene- ral ó circunscrita de la consistencia de la pul- pa nerviosa, con ó sin alteración marcada de su color, que durante la vida da lugar á la mani- festación de entorpecimiento, hormigueo, pi- cazón, dolores, espasmos, coulracturas y pa- rálisis, con cefalalgia y debilidad de la inteli- gencia; cuya marcha es esencialmente cre- ciente, y la terminación siempre ó casi siem- pre funesta , y que parece depender de una modificación especial de toda la economía. «En una nota inédita muy interesante que nos ha comunicado Dechumbre, que es uno de los discípulos mas distinguidos de los hos pítales deParís, encontramos una crítica muy justa de la denominación reblandecimiento Man- co, que se ha dado á esta enfermedad. Efecti- vamente observa este autor, que como este mal puede afectar también la sustancia gris de las circunvoluciones, cometeríamos un error en creer que determinaba la producción de un co- lor blanco en las partes afectas. »Es muy difícil, y quizá imposible, defi- nir exactamente la enfermedad que nos ocupa. •Nosotros hemos tratado de reunir en la des- \ cripcion compendiada que hemos dado por de- | finicion, los caracteres mas sobresalientes y constantes de este mal, y no tenemos la pre- tensión de poder definirle de otro modo. «Divisiones.—Aun limitándonos al estu- dio de la afección particular de que se trata, podríamos sin duda introducir en nuestra des- cripción muchas é importantes divisiones, des- cribiendo: 1.° un reblandecimiento simple del cerebro , dependiente de haberse suspendido | la nutrición de este órgano; 2.° un reblande- cimiento debido á la osificación de las arterias del encéfalo; 3.° un reblandecimiento escor- ¡ bútico; 4.° un reblandecimiento por deterioro I de la sangre (Andral, loe. cit., p. 527); 5° un ! reblandecimiento por putrefacción ( Bdlani, ! Traite des malad des enf. nouv. nes , segunda ¡ edición , p. 625 y sig.) Pero debe observarse, que procediendo asi, anticiparíamos evidente- mente las consecuencias que la observación atenta de los hechos podrá quizás motivar un dia, y saldríamos de la historia de los conoci- mientos adquiridos, para abrazar hipótesis que no parecen aun suficientemente apoyada»: no podemos pues seguir este camino. «Fundándose Dechan bre en una suma de treinta observaciones, hechas cuidadosamente, cree que importa mucho distinguir dos formas principales de la enfermedad que nos ocupa. Hé aqui las consideraciones que presenta so- bre este asunto. «1.° En una de estas formas de reblandecimiento toda la masa encefálica tiene un color pálido y una blancura estraordi- naria. A poco que se descuide uno con el es- calpelo , y que se interese la sustancia nervio- sa, apretando mas bien que serrando , ge ob* tiene un corte , cuya capa mas superficial es desigual y está reducida á papilla. Esto es cuanto algunas veces se observa; pero con mas frecuencia la blandura va aumentando progresivamente en diferentes puntos, y se pueden seguir asi sus diversos grados, hasta que se ve reducida la pulpa á un líquido blan- co sucio, que ocupa un número variable de cavidades irregulares por su forma y magnitud. »2.° Eu la segunda forma el reblandeci- miento es p ircial y está bien circunscrito; exis- te en ambos lados ó en uno solo ; pero el resto de la sustancia conserva su consistencia acos- tumbrada » »Mas adelante discutiremos el valor de es- ta división, propuesta por Dechambre, y vis- lumbrada ya antes por Abercrombie. No cree. DEL REBLANDECIMIENTO DEL CEREBRO. 287 mos que haya bastantes hechos, para decir que la forma de reblandecimiento estudiada por Dechambre, sea una especie distinta de la que el observador inglés designa con el nombre de reblandecimiento de las partes centrales del cerebro con derrame seroso, y que constituye la forma mas común del hidrocéfalo agudo; y siendo esto asi, aunque Dechambre refiera nue- vos datos pertenecientes á esta última afección, no creemos que por eso se deba invertir el or- den generalmente adoptado en el estudio del re- blandecimiento no inflamatorio. Por lo demás, procuraremos hacer que los lectores aprove- chen los hechos indicados por el joven médico que nos ha suministrado estos materiales. «Alteraciones patológicas —Rostan, que publicó por la primera vez en 1820 algunas in- vestigaciones sobre el reblandecimiento del ce- rebro , v que ha enriquecido la ciencia con tina monografía importante sobre este asunto, ha tratado de determinar con mucha exactitud las alteraciones anatómicas que caracterizan esta enfermedad. Su obra es el resultado de un conjunto de observaciones numerosas, recogi- das á la vista del autor por médicos jóvenes muy distinguidos; se encuentran en ella todas las garantías de exactitud que pueden pedirse á una obra de esta naturaleza; por lo que cree- mos deber utilizarle, para trazar la esposicion de las modificaciones orgánicas que caracteri- zan el reblandecimiento del cerebro en el ma- yor número de rasos. »Hé aquí como se esplica el autor respec- to de este punto en un corto resumen con que da fin á su libro. »EI reblandecimiento varia según el grado de consistencia de la sustancia cerebral, su color, el sitio, la estension y el número de las alteraciones. Las membranas están muy á menudo infiltradas de serosidad , la cual pre- senta un aspecto gelatinoso; pero en algunos sugetos, atinque muy pocos, no existe sero- sidad alguna. En este último caso, las mem- branas están secas, sin cambio manifiesto de c^or, algunas veces rojas é inyectadas, y casi nunca cubiertas de pus. Estas membranas se adhieren á veces con la parte reblandecida del cerebro. «La consistencia morbosa de este órgano varía, desde la de una papilla muy líquida, hasta la solidez natural del mismo. El estado medio entre estos dos estremos es el mas co- mún. Cuando el reblandecimiento es poco considerable, es muy difícil de conocer, á me- nos que al mismo tiempo no haya algún cam- bio de color en la parte, como sucede á me- nudo. «El color de la porción reblandecida puede ser amarillento, verdoso, rosáceo, encarna do, color de ladrillo , de heces de vino ó blan- co mate. Estos colores pueden encontrarse reunidos en mayor ó menor número en un mismo sitgeto. El amarillo verdoso se presen- la ordinariamente en los casos en que el re- blandecimiento es consecutivo á un at aque an - tiguo de apoplegía , existiendo entonces en el centro del reblandecimiento. El sonrosado, ó masó menos rojo, aparece cuando la enfer- medad es primitiva; se manifiesta con prefe- rencia hacia la circunferencia y principalmen- te en las circunvoluciones. El de heces de vino no es raro, y da al reblandecimiento el aspec- to de una mancha escorbútica . de un verda- dero equimosis; debe depender de un esfuer- zo hemorrágico abortado. Nunca he visto que esta última alteración sea única, sino que or- dinariamente es múltiple..... La porción re- blandecida tiene á menudo un color blanco ma- . te, semejante á la leche; y no pocas veces pa- rece aumentada la blancura de la sustancia medular. Tales son los colores que he obser- vado con mas frecuencia, y ya se com ihe que pueden presentarse diferentes grados interme- dios ó matices deferentes. «El reblandecimiento puede ser superficial ó profundo. Cuando la lesión es superficial, está alterada la forma de las circunvoluciones; se hallan corno abolladas en un punto circuns- crito , en la totalidad de un hemisferio , y rara vez en ambos; pero siempre de ún moco mas ó menos desigual. Otras veces el cambio de consistencia se anuncia por el del color de la sustancia.cerebral; la cual, en vez de ser gris amarillenta, es rosácea en algunos puntos, y casi siempre en la mitad de su espesor. Cuando se ti ca estas partes, se Jas encuentra manifies- tamente mas blandas que las que han conser- vado su figura y su color primitivos. Si se las corta con el bisturí, los bordes de los segmen- tos son obtusos, redondeados y desiguales, y cuando se pasa el lomo del escalpelo ó su man- go ó cualquier otro cuerpo obtuso por el sitio alterado, se quila ordinariamente una parle de la masa ; cosa que no sucede cuando la con- sistencia es natural. Esta lesión superficial puede tener un color amarillo verdoso, cuyo color se encuentra al mismo tiempo que el otro y en los sitios mas reblandecidos. La altera- ción acompaña á las circunvoluciones , y se in- troduce con ellas en sus anfractuosidades; puede no propagarse mas allá de la sustancia cortical ó de la superficie de la medular; el es- pacio que ocupa puede tener dos ó tres pulga- das de circunferencia, que es la estension mas común, y ocupar la mitad y aun la totalidad de un hemisferio »Pero algunas veces está situada la altera- ción mas profundamente, pues todas las partes de la viscera se hallan espuestas á semejan- te desorganización: los cuerpos estriados y los talamos ópticos son los mas frecuentemente afectados, y en seguida la parte central de los hemisferios (el lóbulo medio). No la he visto ocupar muchas veces el seplo medio: por úl- timo el cerebelo y las prolongaciones celébra- les no están exentos de padecerla. »Eu estas diferentes profundidades , el re- | blandecimiento puede estar mas ó menos es- 28S DEL KEBLA.NDXaMlENro DEL CKRKBRO. tendido, tener el volumen de una haba ó de una judía , ó invadir mucha parte de un lóbulo del cerebro. Difícil es fijar con exactitud los límites del reblandecimiento; porque el cen- tro está siempre mas reblandecido que la cir- cunferencia, y esta adquiere su consistencia na- tural de un modo irregular, indeterminado y gradual. »La alteración es ordinariamente única; rara vez se hallan atacados los dos hemisferios, y en tal caso uno de ellos lo está mas que el otro y parece haber sido atacado primero. Un mismo hemisferio puede estar reblandecido en diferentes grados en muchos de sus puntos. Por último, suele contener una multitud de equimosis pequeños, viofados, ó de color de heces de vino y que parecen manchas escor- búticas; cuyos equimosis están esparcidos en diferentes profundidades de la sustancia ce- rebral. «Los ventrículos contienen muchas veces una cantidad notable de serosidad; circuns- tancia que ha debido distraer muchas veces la atención de los observadores y hacerles equivocar esta enfermedad con un hidrocéfalo ó con una apoplegía serosa. »Las arterias del cerebro se hallan ordi- nariamente osificadas, cuando este órgano está reblandecido. »EI doctor Abercrombie (loe cit., 397) ha insistido mucho en esta alteración de las ar- terias, que Rostan se contenta con mencionar. El médico inglés establece, que esta afección de las arterias consiste en una osificación con eugrosamiento y contracción de las paredes vasculares , frecuentemente en grande esten- sion , y á veces con separación de la membra- na interna. En sentir de Abercrombie , el re - blandecimiento exige precisamente aquel es- tado de las arterias, estado que según sabemos determina la gangrena en las demás partes del cuerpo, y particularmente en las piernas y pies de los viejos. »Andral ha hecho la historia del reblande- cimiento del cerebro, comprendiendo en una misma descripción todas sus formas anatómi- cas, á saber: lasque resultan de una acción flegmásica, las que están bajo la influencia de una hemorragia, las que son independientes de estas diferentes complicaciones y parecen de tal naturaleza que no se pueden definir to- davía con facilidad. Ha reunido los resultados suministrados por ciento cincuenta autopsias cadavéricas de sugetos que han presentado el reblandecimiento del cerebro, y hé aquí los resultados que ha obtenido, tratando de deter- minar con exactitud el sitio de la enfermedad f loe. cit-, p. 533). Reblandecimiento de la totalidad de los hemisferios...... 4 casos. —de uu solo hemisferio en casi toda su estension......13 — de solo las circunvoluciones. . 14 Reblandecimiento de las circun- voluciones y otras partes mas profundas.......... 9 —de los lóbulos anteriores. ... 27 —de los lóbulos medios......37 — de los posteriores........ 16 —de los cuerpos estriados. ... 28 —de los tálamos ópticos.....15 —de las paredes de los ventrícu- los.....'......... 2 —de lus pedúnculos cerebrales. . 1 —diseminado en diferentes pun- tos.............. 5 «Andral no cree que la sustancia gris se reblandezca mas á menudo que la blanca, y ha reconocido que los dos hemisferios cere- brales se reblandecen poco mas ó menos con la misma frecuencia. »De ciento sesenta y nueve casos, el reblan- decimiento se ha verificado setenta y tres ve- ces en el hemisferio derecho, sesenta y Iros en el izquierdo, y treinta y tres en ambos si- multáneamente. »EI autor que citamos ha observado, del mismo modoqueRostan, que las mas veces no se encuentra en un hemisferio mas que un so- lo punto reblandecido. «Andral reconoce también , que la esten6i«n de esta alteración es infinitamente variable, pudiendo haber atacado completamente á los dos hemisferios, ocupar del todo uno solo, estar circunscrita á un lóbulo ó á una fracción de él; ó al contrario ser tan limitada, que el es- pacio ocupado por el reblandecimiento apenas pueda contener una avellana. «Lallemand (primera carta , p. 2) cree que cuando todo el cerebro está reblandecido, aunque se halle reducido á una especie de pa- pilla difluente, no se puede tener seguridad de que esta alteración dependa de una afección pa- tológica. Cree que puede depender de una mo- dificación ejercida sobre el estado general de los sólidos en el momento de la muerte. »EI doctor Abercrombie (loe. cit., págj- na 16J-205) ha descrito con estensos porme- nores las alteraciones de las partes centrales del cerebro, y entre ellas el reblandecimiento de las mismas; y considera que estos cases pertenecen á la enfermedad que han estudiado los autores bajo el nombre de hidrocéfalo sgu- do, y que por lo demás atribuye él á una acción inflamatoria. El reblandecimiento se ve- rifica entonces en la sustancia blanca que for- ma la bóveda, en el septo lúcido y en el cuerpo calloso. El septo medio está algunas vece* per- forado; la bóveda pierde su forma; se reduce á una masa pulposa de figura irregular y se deshace al mas ligero contacto. Las partes afectas tienen un color blanco brillante y lim- pio; no ofrecen la menor fetidez, ni se parecen en nada á la materia purulenta. Algunas veces se nota eu ellas una apariencia de tejido libro* so; pero en general la sustancia cerebral se DEL REBLANDECIMIENTO DEL CEREBRO. 289 halla convertida enteramente en una pulpa blanda y sin cohesión. Es de notar que las ob- servaciones de Abercrombie en general reca- yeron en sugetos jóvenes. «Colocándose siempre Andral en el mismo punto de vista, asienta que no hay período al- guno de la vida en que no se hayan observado casos de reblandecimiento del cerebro; ha- biéndose comprobado su existencia en niños que acababan de nacer y en viejos de ochenta y nueve años. «Prescindiendo del cortísimo número de observaciones publicadas hasta el dia sobre el reblandecimiento del cerebro en los niños , y no comprendiendo en su cálculo mas que las observaciones relativas á sugetos de quince años arriba, ha encontrado Andral, que en ciento cincuenta y tres casos de reblandeci- miento , su proporción relativamente á las eda- des es como sigue: De 15 á 20 años. . 10 20 á 25 . . . . 9 25 á 30 . . . . 9 30 á 35 . . . . 6 35 á 40 . . . . 5 40 á 45 . . . . . 9 45 á 50 . . . . 10 50 a 55 . . . . 9 55 á 60 . . . . . 18 60 á 65 . . . . 8 70 á 75 . . . 19 75 á 80 . . . . . 11 81 . . . 2 87. . . 89. . . . 1 «Andral ha compuesto este cuadro con los elementos siguientes : »Treinta y tres casos de observaciones propias. «Cuarenta observaciones de Rostan. «Treinta y seis sacadas de las cartas de La- llemand. «Diez casos publicados por Bouillaud; «V treinta y cuatro hechos sacados de las colecciones periódicas. »Es evidente que este cuadro no puede ¡lustrar mucho la cuestión que nos ocupa. Ha- biendo comprendido Andral, en el conjunto de hechos que presenta, todas las especies de re- blandecimiento cualquiera que fuese su natu- raleza, no ha podido calcular con exactitud la frecuencia relativa de la encefalitis, de la he- morragia capilar y del reblandecimiento por falta de nutrición en las diferentes edades. Sin embargo, reconoce que por punto general el reblandecimiento no complicado con hiperemia es mas frecuente en la vejez, si bien se en- cuentra en todas las demás edades , distando mucho de ser raro en la infancia. Las obser- vaciones que hemos recogido están enteramen- te acordes con este modo de pensar; sin em- TOMO VI. bargo, nos inclinan á creer que los reblandeci- mientos generales son mucho mas frecuentes en los niños que en los viejos. A la verdad qu« no es posible que dependan de causas idénti cas en estos dos estreñios de la vida. »En el estado actual de la ciencia es muy difícil determinar, si los reblandecimientos del cerebro son mas frecuentes en las mujeres que en los hombres. Se esplicará fácilmente esta dificultad , si se recuerda que la principal obra que se ha impreso acerca de esta alteración, es una deducción rigorosa de observaciones reco- gidas en el hospital de la Salitrería,, destinado únicamente para mujeres ancianas. »Si fijamos nuestra atención en las lesiones que coinciden con el reblandecimiento del ce- rebro, encontraremos como Andral, que un solo órgano, el pulmón, recibe una influencia di- recta de la lesión cerebral. Ofrece en su parte posterior é inferior un infarto seroso muy con- siderable. El mayor número de individuos ata- cados de reblandecimiento cerebral mueren por el pulmón, presentándose la asfixia en sus últimos momentos. «El análisis que acabamos de hacer de la historia anatómica del reblandecimiento del ce- rebro seria poco importante, si no le agregáse- mos algunas consideraciones, propias para ha- cer resaltar las condiciones particulares de este reblandecimiento, es decir, los caracte- res que le distinguen, 1.° de los reblandeci- mientos inflamatorios; 2.° de los que depen- den de la imbibición sanguínea ó reblandeci- mientos hemorrágicos; 3.° de los reblandeci- mientos por imbibición serosa. »De notar es que hasta el dia pocos obser- vadores han emprendido este difícil trabajo. Conviénese generalmente en decir lo que no es el reblandecimiento esencial del cerebro; pero se han ocupado p« co los autores en decir positivamente lo que es en realidad. Gen- drin (Hist. anal, des infl., t. II, p. 580 y sig.), ha dilucidado algún tanto este asunto, y he aqui como se espresa. «Los reblandecimientos idiopáticos del cerebro se distinguen por los caracteres siguientes. «I." El reblandecimiento, quese forma po- co apoco, tiene sus límites en las partes sanas. »2 ° Alrededor de los reblandecimientos cerebrales idiopáticos no hay ninguna señal de alteración, ni en el color, ni en la circulación capilar, ni en la densidad del tejido cerebral, el cual'fuera del sitio reblandecido conserva sus caracteres fisiológicos- »3.° El reblandecimiento idiopático no cambia en nada el color del tejido que afecta, ya esté en la sustancia medular, ya por el con- trario en la cortical; tampoco ofrece ninguna señal de inyección vascular. »4.° En el centro del tejido celular re- blandecido, hasta en el estado de difluencia, no se encuentra nunca la menor señal de derra- me sero-purulento ó purulento- «5.* Nunca se encuentra en el tejido re- 37 290 DEL REBLANDECIMIENTO DEL CERERRO. hlandecido, ni á su alrededor, ninguna señal de inyección vascular. »6.° Examinando con atención el tejido reblandecido, se vé que las fibras cerebrales se continúan > prolongan en su interior; pero la blandura va siendo tnavor á medida que se aproximan al centro del foco, donde llega al mas alto grado. Por adelantado que se halle el reblandecimiento , la disposición fihrilar de los glóbulos del tejido cerebral es la misma que en el estado sano, con la sola diferencia de que eu la parte reblandecida la pulpa cerebral es mas blanda , y las moléculas'parecen estar mezcladascon una sustancia viscosa mas abun- dante. »7.° El reblandecimiento idiopático ocupa ordinariamente un espacio bastante considera- ble, y aun alguna vez invade toda la estension de un lóbulo y hasta de un hemisferio.» »Esta descripción , que no á todos parece- rá exacta , sirve á Gendrin para diferenciar co- mo sigue el reblandecimiento idiopático del in- flamatorio. »1.° Los reblandecimientos inflamatorios están siempre circunscritos mas ó menos exac- tamente, por lo menos en una parte del sitio que ocupan, por pulpa evidentemente infla- mada; y aun eu los casos en que no están li- mitados por alteraciones morbosas flegmásicas, le están en realidad por los límites súbitos de la disposición fihrilar del tejido cerebral. En efecto , esta disposición cesa de pronto alrede- dor de tales reblandecimientos en los límites del tejido sano. »2.° El tejido cerebral inmediato á los re- blandecimientos inflamatorios está masó me- nos inyectado de serosidad , y aun de sangre, y siempre ofrece caracteres notables de infla- mación. «3.a Los reblandecimientos inflamatorios tienen siempre un color de ladrillo mas ó me- nos notable, )d de un modo uniforme, ya por estrías: este color es rojo amarilleólo, amari- llo mas ó menos claro ó algo verdoso , cuando la inflamación termina por supuración. La pulpa reblandecida pur esta causa tiene un as- pecto mate; al paso que en el reblandecimien- to idiopático conserva el brillo que le es pe- culiar en el estado sano , ó quizás todavía mas manifiesto. »4.° En las inmediaciones, y aun en el se- no m sino del tejido cerebral reblandecido por la inflamación, se observa muchas veces san- are derramada ó infiltrada, y también se en- cuentran porciones de pulpa endurecida, in- yectada ó solo rojiza, y menos blanda que la pulpa delicuescente que la rodea. »5.° Los capilares Je la pulpa inflamada y reblandecida están mas ó menos inyectados y llenos de sangre ; de modo que cogiendo un capilar con las pinzas se desprende mas fácil- mente , llevando apenas consigo algunos r> stos de la pu'pa delicuescente; en el reblandeci- ti.nulo idtopdieo al contrario , no solo no es- tan llenos los vasos capilares, sino que son menos manifiestos que en el estado seno. »6 ° No queda ya disposición fibrosa en el tejido cerebral reblandecido por la inflama- ción ; este tejido se halla desorganizado , sin que se observe ya ninguna regularidad en la disposición de los glóbulos. »7.° Los reblandecimientos inflamatorios rara vez tienen mucha estension; y en el caso contrario el tejido reblandecido, ademas de la inyección vascular que presenta , no es homo- géneo en todas sus parles. En unos puntos se encuentra infiltración sanguínea, en otros pu- rulenta , y en otros serosidad mas ó menos ro- jiza ó puriforme, infiltrada ó derramada en cel- dillas, etc. »8.° A poco que haya durado el reblan- decimiento inflamatorio, se observan en su es- pesor , y principalmente eu sus bordes, seña- les de reabsorción: algunas celdillas llenas de serosidad indican el principio de esta acción absorvenle. Nada de esto se nota en los re- blandecimientos idiopálicos; las fibras se pro- longan sin interrupción, reblandeciendo:-^ pro- gresivamente, desde el tejido sano que las ro- dea hasta el foco de la enfermedad; por el cual atraviesan sin interrumpirse por niuguiia-so- lución de continuidad.» «No es posible equivocarse respecto de la alteración que se acaba de caracterizar. Por otra parte, en el artículo anterior hemos des- crito ya el reblandecimiento del cerebro que depende de una imbibición sanguínea; los ca- racteres que hemos referido no permiten con- fundir esta lesión con el reblandecimiento idio- pático de que vamos tratando. «Diday (Gaz. méd., t. V, núm. 16. 1837) ha procurado confirmar las proposiciones emi- tidas anteriormente por Cruveilhier sobre la ■ apoplegía sanguínea capilar, por nuevas consi- deraciones y algunos hechos que ha observa- do. Admite la existencia de una coloración ro- I ja negruzca en forma de picaduras de pul- : ga , en la sustancia gris de las etrcunvolucio- i nes , cuyo color parece depender de la mter- I posición de una multitud de getítas de sangre j negra y coagulada en el intervalo de las molé- culas cerebrales; y se fija en la idea deque esta alteración no es otra cosa.que un es- ¡ fuerzo hemorrágico abortado, el primer grado de la hemorragia cerebral, ó sea una apoplegía débil. No es de este lugar discuor el valor de esta opinión , que ya hemos procurado lijar en | el artículo precedente; basta que quede senta- do que la alttración descrita por Didav, no pue- de confundirse con el reblandecimiento idio- pático del cerebro. «Concluiremos lo que nos resla decir sobre ■ este asunto, recordando con G> ndriu (loe. cit , ! p. 584) y Dance (Mem. cil., p. 322), que no I deben confundirse los reblandecimientos dJ cerebro con la disminución de densidad que , ofrece el tejido de este órgano en las iníilUa- I cion es se i osas; las cuales existen pr lo con,un DEL REBLANDECIMIENTO DEL CEREBRO. 291 en los límites de las flegmasías intrusas, y á veces son también iriiopátiras. En este edema la densidad del órgano está algo disminuida; pero el sistema vascular está notablemente in- gurgitado é inyectado , y fltne serosidad de los trozos del cerebro por la presión y bajo el es- calpelo. Añádase á esto que la disminución de densidad nunca llega en tales casos, como su- cede en los reblandecimientos , hasta la di- fluencia déla pulpa; el cerebro está descolo- rido , blanco ó blanquecino á consecuencia, al parecer, de una especie de impregnación de los fluidos serosos. Andral (Precis d'anat. path., t. II, p. 822) señala tres variedades de infil- tración serosa del cerebro: la primera existe en las partes blancas centrales de este órgano; la segunda, en los tálamos ópticos y en l«s cuerpos estriados, y la tercera en la masa de los hemisferios. Seria importante saber por medio de qué caracteres reconoce la existencia de este edema cerebral el observador que aca- bamos de citar ; pero desgraciadamente no nos ha dado ninguna noticia respecto de este par- ticular. »Tales son los hechos que nos permiten afirmar , que bajo el punto de vista anatómico hay una alteración particular de la sustancia cerebral, que tiene por carácter principal una disminución bastante notable en la consisten- cia de la pulpa , y que no puede confundirse con las lesiones análogas, que ó*ependen de una acción inflamatoria , de una congestión he- morrágica ó de una infiltración serosa. «Réstanos ahora hacer una distinción se- mejante respecto á las manifestaciones pato- lógicas que denotan el reblandecimiento idio- pático del cerebro durante la vida, producien- do alteraciones funcionales. »Pero antes de emprender este trabajo, de los dos hemi.-ferios, y puede considerarse por lo tanto como una consecuencia de la re- pleción pulmonar, que Dechambre ha visto constantemente terminar en tales circunstan- cias la vida del enfermo. Es , pues , un fenó- meno accidental, que no puede tener absolu- tamente ningún valor respecto á la naturale- za del reblandecimiento. «En cuanto á las lesiones crónicas de las meninges, consisten solo en un engrosamiento mas ó menos grande á lo largo de la cisura interlobular mayor, con desarrollo de las glán- dulas de Pacchioni, y nunca han sido mas ma- nifiestas en estos casos, (|ue en otros muchos en que el cerebro habia ejercido sus funciones hasta la muerte con una regularidad completa. »Eo el reblandecimiento general las mallas de la pia madre y los ventrículos contienen siempre gran cantidad- de serosidad mas ó me- nos trasparente; pero el curso de los síntomas indica evidentemente, que esta secreción solo se hace lan abundante en los últimos dias de la vida Fsta abundancia estraordinaria de se- rosidad , que muchas veces llega á producir una compresión general del cerebro, es mucho mas rara en el reblandecimiento parcial. »Las diferentes circunstancias de que aca- bamos de hablar podrían hacer creer, que el reblandecimiento general depende de uu esta- do complexo del cerebro, muy semejante al que tendremos ocasión de describir al hablar del hidrocéfalo agudo ; diferenciándose de él solamente en algunos caracteres , debidos sin dudaá la edad de los sugetos á quienes afeda; y que si algunas veces se complica con reblan- decimientos parciales, son estos precisamente de los que Dechambre coloca en su segunda categoría. Continuaremos mas adelante este examen al tratar de los síntomas ; pero nos ha volvamos á las observaciones de Dechambre, y I parecido conveniente hacer ahora las reflexio- hagamos mención de los resultados de anato- ; nes que preceden , para fundar y defender la mía patológica que ha obtenido. «Cuando la ■ descripción que hemos trazado. Con todo, es masa emefalica está toda reblandecida, se ob- serva que las lesiones mas adelantadas perte- necen á la sustancia blanca; ordinariamente es en el centro oval donde se forman esos fo- cos múltiples, que siguen al reblandecimiento tas reflexiones no pueden quitar á los hechos que nos ha comunicado Dechambre el interés que en sí tienen. «Sintomatologia —Se encuentran en la ac- tualidad en el estudio de las enfermedades mu- general , observándose á menudo la difluencia j chas dificultades, cuya existencia no se sospe- del septo medio y del cuerpo calloso. En la segunda forma, y cuando el reblandecimiento está circunscrito, la sustancia blanca se halla atacada también mas frecuentemente que la gris; .pero la desproporción es menor que en el caso precedente. «En estas dos variedades ha encontrado casi siempre Dechambre escavado el cprebro por focos hemorrágicos antiguos; siendo de notar que no es lo mas frecuente que la difluen- cia del tejido se halle alrededor de las cica- trices. «Ademas, en estas dos variedades conser- van á menudo las meninges su aspecto natu- ral. Cuando hay inyección , se estiende casi chaba hace algunos años. Por todas partes se ha introducido el espíritu de crítica, de análi- sis y de examen, de tal modo, que apenas hay proposición científica que parezca mucho tiem- po demostrada v cierta ; la duda ha sustituido á nuestras creencias, y en este dédalo inmenso no se sabe cuál es la guia que hemos de seguir, para encontrar una resolución satisfactoria. Considerando Andral de un modo general la sintomatologia de la afección que nos ocupa, se esplica en estos términos (loe. cit., p. 388). «Léanse las diferentes obras publicadas sobre este asunto, y causará admiración ver cuánto varia la sintomatologia en cada una de ellas. Tal fenómeno morboso, la contractura por siempre uniformemente por toda la convexidad «ejemplo, á quien un observador dá la mayor ■2Ü2 DEL REBLANDECIMIENTO DEL CERBI1UO. importancia entre las síntomas, es apenas ob- jeto de atención para otro, que casi no hace mas que nombrarla; lo mis i o sucede con la retalaigia , el trastorno de la inteligencia , etc. Los primeros accidentes que indican la exis- tencia del reblandecimiento cerebral, distan también de hallarse descriios de un mismo modo por todos los autores: unos creen que! siempre es fácil distinguir la hemorragia del ei rebro de su reblandecimiento por la di- frret cia de sus principios; otros opinan que muchas veces es imposible semejante distin- ción.» »Andral es de parecer, que estas diferentes opiniones dependen de que los observadores han hecho sus investigaciones en sugetos do- tados de condiciones desiguales de edad, constitución, etc ; cuya opinión adoptamos no- sotros. Por otra parte ofrece la observación tamas dificultades en los viejos, que á no dar- nos datos exactos las personas que los asisten, es imposible saber el curso que tuvieron en su principio las enfermedades que los atacan. «Para obviar tanta dificultad , ¿habrá que reunir, como ha hecho Andral, todos los he- chos de reblandecimiento que se han publica- do hasta el dia, ya pertenezcan á la inflama- ción , ya á un esfuerzo hemorrágico, ya á una alteración especial, etc., y analizarlos des- pués? Es evidente que procediendo de este modo, no podríamos trazar la historia de nin- guna de estas enfermedades en particular, ni ilustrar mas el asunto que nos ocupa. ¿Nos limitaremos á los escritos de los patólogos que han formulado la historia particular del reblandecimiento por falta de nutrición? Nos adherimos á este último partido; pero an- tes de abordar esta cuestión difícil, y para es- tablecer de antemano el valor de los hechos, bastante numerosos, que se han presentado co- mo escepciones á la esposicion de uua sinto- matologia regular; recordaremos enán grandees la atención que requieren las observaciones, cuando versan sobre fenómenos que por lo común no se manifiestan al médico sino por el n.ferino que los ha presentado; cuando se ejercen en sugetos cuya inteligencia está afec- tada, y cuando recaen en viejos, en quienes son tan poco notables las manifestaciones de los hechos patológicos, y que en general tienen sus funciones alteradas ó abolidas. >Ba)le y Cayol (Dict. des se. méd., artículo Caucer, t. 111) han hecho el cuadro de la afección que nos ocupa, en los términos si- guientes. «El reblandecimiento del cerebro, dicen, se anuncia comunmente por una dismi- nución notable de las fuerzas musculares, en particular de las piernas. Los enfermos se de- jan caer cuando menos se piensa , porque di- cen que les fallan las piernas de pronto, y otros tienen un andar vacilante corno si estuviesen ebrios. Al mismo tiempo se disminuyen pro- gresivamente las facultades intelectuales, y es- la disminución llega á veces hasta el idiotis- mo.» Después se presenta una hemiplegia com- pleta ó incompleta, del ladoopuesto al reblan- decimiento ; pero no hay ninguna alteración sensible en la nutrición, los enfermos tienen buen apeldo, etc. Al cabo de mas ó menos tiempo mueren de apoplegía , de fiebre atávica ó de convulsiones.» Tal es la esposicíon sucin- ta que Bayle y Cayol han hecho de los síntomas del reblandecimiento del cerebro. Como esta enfermedad apenas era conocida en su épo- ca, no hay que admirarse si no la caracteriza- ron de un modo mas satisfactorio. »EI doctor Abercrombie (loe. cit., p. 398) hace de un modo mas completo la sucinta hts• loria de las perturbaciones fisiológicas que de- notan esta alteración. Recuerda que la paráli- sis viene precedida comunmente de alguno de los síntomas ordinarios que indican la tenden- cia á una enfermedad del cerebro, á saber; la cefalalgia , los vértigos, las alteraciones par- ciales de la memoria y el entorpecimiento y hormigueo de uno ó mas miembros: al cabo de algún tiempo, repentina ó gradualmente, so- breviene la pérdidadel movimientodeunoómas miembros, con entorpecimimiento en la pro- nunciación de las palabras, pero sin desarreglo alguno en la inteligencia. En seguida tiene el enfermo que permanecer en cama, con los miembros baldados y en un estado de opre- sión de fuerzas, con masó menos parálisis, pe- ro conservando* aun cierto grado de inteligen- cia. Después de un tiempo variable fallecen, ya á consecuencia de una debilidad gradual, ya con un coma de algunos dias de duración, ó á veces con signos de fiebre lenta. Los sínto- mas parece que en general marchan con ma- yor lentitud, que cuando son consecuencia de un derrame. Primero se afecta un órgano, co- mo la lengua, y después al cabo de cierto ¡ tiempo uno ó mas miembros, en los cuales frecuentemente se siente dolor. La contracción con rigidez de estos miembros, es uno de los ; síntomas en que se ha insistido también mu- cho , como signo característico del reblandeci- ! miento; pero esta contractura no es constante, y aun falta frecuentemente, y cuando existe i en el primer período de la enfermedad, suele 1 desaparecer durante su curso. En alguno de ¡ los casos referidos por Rostan, después de ha- ber abandonado la contractura , los miembios I del lado paralizado, se manifestó en los del lado opuesto. Los fenómenos de la inteligencia y de la sensibilidad se debilitan también en el curso del mal, aumentándose diariamente el embrutecimiento y la insensibilidad de los sen- tidos. «Rostan, que siempre se ha propuesto por objeto principal allanar las numerosas dificul- tades que presenta el diagnóstico de las en- fermedad- s, ha dividido en dos períodos dis- tintos la esposicion de los accidentes que ma- nifiestan la existencia del reblandecimiento ce- rebral, con lo que parece haber dado mas exac- titud y claridad á la esposicion de sus ideas. DEL REBL.VND~CIM1ENT0 DEL CEREBRO. 293 Por esta razón, para terminar lo que tenemos ¡ que decir acerca de la sintomatologia de esta enfermedad , sacaremos de su obra los hechos siguientes: »Los fenómenos que se presentan en el pri- mer período del reb'andeeimiento cerebral son inciertos, fugaces, y comunes á muchas en- fermedades, principalmente á las que ejercen alguna influencia en el cerebro. Pero, aunque llenen poco valor por sí mismos, luego que se manifiestan los signos que caracterizan el se- gundo período se hacen tan preciosos estos ac- cidentes primitivos, que si no hubiesen existi- do, no podria afirmarte que habia reblandeci- miento cerebral. . «Uno ó dos de estos fenómenos bastan pa- ra ponernos en el caso de poder formar el diagnóstico. Los principales son: el dolor de cabeza fijo , tenaz , insufrible , que dura mu- dios dias ó muchos meses , aunque este dolor no es constante; los vértigos, la disminución de las facultades intelectuales, la debilitación de las percepciones, del juicio, de la memoria y de la imaginación ; la lentitud de las respues- tas , el entorpecimiento de la lengua , el laco- nismo de las palabras, la tristeza, la hipocon- dría ó la indiferencia , la tendencia al sueño, los hormigueos, el entorpecimiento de uu miembro, comunmente en sus es'remidades, la dificultad de coger los objetos, la rigidez y la contractura de los miembros. La sensibili- dad de los miembros enfermos está regular- mente mas disminuida que su contractilidad; pero algunas veces aumenta en tales términos, que el menor contaeto hace gratar á las perso- nas atacadas de esta enfermedad: en ocasio- nes están las facultades intelectuales muy per- vertidas y aumentadas; hay delirio, agitación estraordinaria, síntomas febriles, y por últi- mo, la enagenacion mental y la demencia senil preceden á menudo al reblandecimiento del cerebro. «Es raro que los enfermos no puedan s o- portar la impresión de una luz viva, como también que tengan estrabismo ; pero sí tienen á menudo disminución, perversión de la vista ó ceguera completa , zumbido de oidos, difi- cultad de sufrir el menor ruido, y con masfre cuencia disminución de la audición. »EI olfato y el gusto ofrecen rara vez altera- ciones tan sensibles, que den lugar á que los enfermos se quejen de ellas. La mayor parte de estos fenómenos son tan ligeros y tan poco importantes, que difícilmente se deciden los enfermos á reclamar los auxilios del arte, y muchas veces ni aun los revelan á las perso- nas que los rodean. »Las funciones orgánicas presentan fre- cuentemente algunos desórdenes durante este período: el apetito está disminuido, la sedes mas viva , la digestión difícil, la boca está pas- tosa y la lengua blanca ; hay náuseas y vómi- tos de materias biliosas verdes v porraceas; el epigastrio está ^sensible á la presión, como igualmente el resto del abdomen; en algunos casos se presenta diarrea; pero es mas fre- cuente que haya estreñimiento; casi nunca es en este perfodo'involuntaría la defecación'; pe- ro no sucede lo mismo con la emisión de la ori- na , que por lo general retiene el enfermo con trabajo ; sin embargo, la cantidad de esta eva- cuación es menor de lo regular: á veces hay dificultad de respirar , y mas bien es la respi- ración lenta que acelerada. El pulso es muy variable, y rara vez frecuente; pero en ciertos casos está desarrollado, ó mas raro y lento que en el estado regular? En ocasiones precede al reblandecimiento una flegmasía intensa en la cavidad torácica ó en la pulrnonal. »Los fenómenos que presentan los órganos ó las funciones que presiden á la vida indivi- dual, son mucho menos importantes que los de la vida animal. «Difícil seria determinar con exactitud la duración de este primer período de la enfer- medad; porque después de un tiempo mas ó menos largo se observa un cambio en las per- turbaciones funcionales, que conduce al se- gundo período admitido por Rostan. Piérdese de pronto, ó gradualmente y de un modo masó menos rápido, el uso de algunos miembros, y aun de la mitad del cuerpo. Sin embargo, casi siempre permanecen libres el conocimiento y la inteligencia : frecuentemente las respuestas del enfermo son muy difíciles; lo cual no de- pende de una lesión de los centros de percep- ción , pues que el sugeto afectado indica con gestos que comprende las preguntas que se le hacen : en ciertos casos hay un estado comato- so completo. Cuandoel coma y la parálisis han sobrevenido de repente, recobra por lo común el enfermo su conocimiento al día siguiente al del accidente ; pero tiene muy pronto nuevos ataques, y se agravan los síntomas otra vez. La inteligencia y las funciones de los sentidos se estiuguen completamente; cae el enfermo en un coma profundo; los miembros están in- móviles, y muere del segundo al decimoquinto dia de la manifestación del segundo período, presentando en el mayor número de casos los síntomas de una fiebre grave con postración. El decúbito casi siempre es de espaldas ó del lado paralizado durante todo el curso de la en- fermedad. «La disminución ó la abolición de la con- tractilidad , la parálisis ó la pérdida absoluta del movimiento es el estado mas frecuente. Hay también entorpecimiento, gran pesadez, hormigueo, pinchazos, y por último dolores intolerables en los miembros, que se aumen- tan con particularidad cuando se toca á estos. No es muy raro observar una gran rigidez, una contractura invencible en el lado enfermo; pero casi nunca hay convulsión. «La caí a puede estar pálida ó muy inyecta- da: el dolor de cabeza, que existia antes déla manifestación de los síntomas del segundo pe- ríodo , se aumenta, ó sobreviene si el enfermo 294 Dtfll. REBL NDiCIMU NT0 DEL CMtEBRO. no le ha tenido antes; >i se le prcgu ita dónde le duele, después de la primera , y mas co- munmente de la segunda ó tercera pregunta, dirige la mano á una región de la cabeza, y es notable que casi siempre señala pI sitio del mal y el lado opuesto á la parálisis. Cuando el en- fermo delira, persiste su delirio, después de la manifestación de la parálisis, pero es mas ta- citurno. »Sin embargo , no es común el delirio; el estupor, una disminución masó menos nota- ble de la inteligencia, y un estado comatoso mas ó menos profundo son síntomas mas ordi- narios. Los sentidos participan de este estado; se hacen mucho menos sensibles á sus escitan- tes , y es completa su insensibilidad hacia los últimos momentos de la enfermedad. Algunas veces una de las pupilas está mas dilatada que la otra y enteramente inmóvil ; los ojos se ha- llan con frecuencia fijos, dirigidos hacia arri- ba, y la cabeza ordinariamente hacia atrás. El oido se pone generalmente torpe , y es muy raro que su sensibilidad esté exaltada ; los ór- ganos del gusto y del olfato parecen hab^r per- dido sus facultades. En esta época rara vez es- tá torcida la boca, pero sí mas adelante. El tac- to debe sufrir las mismas alteraciones; pero es difícil asegurarse de ello de uu modo positivo. Muchas veces el enfermo está afectado de car- pología; trata de coger las cubiertas de la ca- ma, y parece agarrar ouerpos ligeros que no existen en ella. »La sed se halla ordinariamente aumentada y el apetito es nulo ; los labios y los dientes i están secos; la lengua rugosa, resquebrajada, ' abierta, roja primero, y luego oscura y aun j negruzca; la deglución puede ser penosa y aun I casi imposible ; el enfermo hace esfuerzos | grandes para tragar, y algunas veces le acó- \ meten convulsiones durante este acto ; obsér- vanse en ciertos casos vómitos abundantes, primero de alimentos y después de bilis; á ve- ces dá el vientre señales de una sensibilidad viva , otras hay deyeccioues alvinas involunta- rias, pero con mas frecuencia estreñimiento; ! las orinas se escretan á menudo sin advertirlo el enfermo; la respiración es difícil en el ma- yor número de casos , y por último el pulso adquiere á veces algo de frecuencia y de des- arrollo. «Tales son , según Rostan (loe. cit., pági- nas 4'i9-5V), los caracteres del reb'andeci- miento del cerebro. Hemos copiado casi tes- tualmente la descripción que ha publicado; porgue parece que hasta el día solo él ha com- prendido bien esta materia. Andral ha presen- tado una anafixis circunstanciada de los sínto- mas del reblandecimiento cerebral; análisis que se funda en observaciones numerosas , y que se halla espuesla según los principios del n étodo numérico. Le concederíamos gustosos un valor grande, si comprendiese solamente los hechos de reblandecimiento idiopático; pe- ro no puede utilizarse, porque está deducida de todas las observaciones de individuos, <*u v os cadáveres han prestniado un estado de dillueu- Cia mas ó menos notab'e de los centros nervio- sos , y en quienes por lo tanto habia resollado el reblandecimiento de causas muy dtfeientes. «Dechambre ha estudiado con esmero In sinlomatologia del reblandecimiento general y del parcial , de que hemos tratado al esponer las lesiones anatómicas que caracterizan esta afección , y ha comprobado que los sínto- mas del reblandecimiento general son por lo común: «1.° Una debilidad sucesiva de la inteligen- cia , acompañada ó no de cefalalgia, pero sin verdadero delirio; la cual puede venir a parar en un idiotismo completo. Ha observado no obstante en un caso un delirio violento con movimientos desordenados de todos los miem- bros, y en otro caso locuacidad y una vivaci- dad singular en las respuestas (en la autopsia del cadáver no ofrecía la pia madre ninguna al- teración). «2° Una debilidad gradual de la movilidad, que se manifiesta primero en los miembros in- feriores , termina á veces en una verdadera parálisis general, y no llega sin embargo a ser completa hasta los últimos dias , cuando la su- perabundancia de serosidad dilata los ventrí- culos. «Los miembros permanecen por lo común flexibles todo el tiempo que dura el mal, pres- cindiendo de los casos en que el delirio hace imposible el conocimiento de esta circtinslan- cia; pero algunas veces esta flexibilidad se sus- tituye por la coulractura , aunque solo en los últimos dias, y entonces el reblandecimiento esta complicado con inyección sanguínea. »3.u La sensibilidad permanece regular- mente intacta, y solo se pierde cuando el ce- rebro se halla comprimido por una serosidad abundante. Mas frecuente es que la pérdida, la exaltación de las percepciones sensoriales. Mu- chos enfermos tienen desde el principio dolo- res neurálgicos , que adquieren á veces una in- tensidad estraordinaria. «Solo en un caso ha visto Dechambre al re- blandecimiento parcial empezar por síntomas repentinos. La enferma perdió instantánea- mente el conocimiento, y fué acometida de convulsiones en el lado izquierdo , y luego que cesaron los espasmos , quedó una hemiplegia completa. Disminuyó esta rápdamente en al- gunos días, y se reprodujo después de pronto á consecuencia de otro ataque semejante, para continuar por fin hasta la muerte. En la autop- sia no se encontró nada mas que un reblande- cimiento blanco en el lado derecho. Es proba- ble , dice Dechambre, que el origen de esta al- teración fuese una congestión sanguínea fuerte, que desaparecería después. «En otras circunstancias la invasión fué gradual; pero se completó la parálisis en siete ú ocho dias. «El estado de la inteligencia en esta según- DEL REBLANDECIMIENTO DEL CEREBRO. 29o da variedad no se diferencia del que tiene en la primera , sino en el menor grado de estupor y de atontamiento «Según Dechambre, el reblandecimiento la- tente del cerebro se presenta muy rara vez, ha- biéndosele caracterizado de este modo con de- masiada frecuencia por no haberse observado convenientemente los enfermos durante la vida. En el reblandecimiento parcial, aunque muy rara vez está la sensibilidad enteramente estin- guida, se halla con mayor ífecuencia dismi- nuida y mas profundamente que eu el reblan- decimiento general; y no es raro observar des- de el principio dolores en el mismo lado donde, se ha de verificar después la parálisis. «Curso.—Conviene estudiar con atención el curso de la enfermedad que acabamos de describir; porque en el major número de ca- sos solo se forma el diagnóstico en vista del curso del mal y de la sucesión de los acciden- tes ; asi que, es preciso dar sobre este asun- to nociones exactas. En su primer período pue- de la enfermedad permanecer estacionaria mu- cho tiempo; pero desde que se manifiestan los fenómenos de parálisis, afecta en general un curso mas rápido. Es muy raro, como dice Rostan, ver disminuirse los signos de coma y de parálisis en una época algo adelantada. El curso del mal es esencialmente continuo y siempre creciente ; pero ora es rápido , ora len- to, sin que eu la naturaleza del reblandeci- miento se pueda notar diferencia alguna, capaz de esplicar semejante variedad en el progreso de los accidentes ; esta circunstancia es hasta el dia ¡nesplicable. «El reblandecimiento del cerebro no mar- cha siempre con tanta regularidad , pues como la mavor parte de las enfermedades, presenta anomalías singulares en su curso. Esta cir- cunstancia induce mucha dificultad en el diag- nóstico, y algunas veces le hace enteramente imposible; sobre lo cual se ha insistido mucho en estos últimos tiempos. Asi es que Andral, que refiere en su Clínica médica (t. V, pagi- nas 391-521) treinta y tres observaciones que ofrecen casi todas circunstancias análogas á las que hemos mencionado, las divide en cm co grupos según los síntomas observados: 1.° aquellas en que el reblandecimiento cere- bral fué del todo latente, y de estas cuenta cua- tro; 2.° los casos en que el desorden funcio- nal de los centros nerviosos consistió única- mente en una lesión del movimiento, lesión que no siempre fué una misma, y de esta cía se cuenta nueve observaciones; 3.° algunos casos eu que la lesión de la sensibilidad ha si- do el fenómeno predominante , de los cuales refiere tres; 4.° otros eu que coincidió una alteración de la inteligencia y de la palabra con desórdenes variados del movimiento y de la Sensibilidad, y enumera de estosquince; 5.° al- gunos en que el único desorden funcional fué la pérdida de'a (alabia, y de los cuales cita dos. Es fácil advertir que AuJral ha confundido enlre estos hechos algunos casos de reblande- miento rojo y amarillo, y que hasta ha publi- cado observaciones que ciertos autores teferi- riau al hidrocéfalo agudo. «Pero sea de esto lo que'quiera , nos vemos necesariamente en el caso de admitir , por la lectura de semejantes datos, que hay reblan- decimientos que no ofrecen ningún síntoma; otros que los presentan enteramente contra- rios al curso regular ; y por último , algunos que solo dan un número de síntomas insufi- ciente para caracterizar la enfermedad. Ros- tan ha visto circunstancias en que faltaban en- teramente los síntomas precursores ; pero opi- na que estos casos son mucho mas raros de lo que creerán quizás la mayor parte de los suge- tos que han visto pocos reblandecimientos del cerebro. «Di ración.—Andral (loe. cit., p. 588) ha calculado numéricamente la duración de la en- fermedad en ciento cinco casos de reblandeci- miento, sin tener en consideración la causa; y ha sacado la consecuencia , de que la enfer- medad ofrece mucho masa menudo por su du- ración un carácter agudo que crónico. Rostan (loe. cit., p. 456) indica la duración de los dos períodos admitidos en su descripción sintoma- tológica, y hé aqui como se esplica acerca de esto. «La duración de los fenómenos precur- sores (primer período) varia desde algunos dias solamente hasta afjunos meses y aun años. En el segundo período puede trascurrir un tiempo variable , desde el instante en que ataca la parálisis hasta la muerte; cuyo tiempo varia desde dos ó tres dias hasta dos ó tres meses Sin embargo, por lo común tiene la duración de las enfermedades agudas, aunque puede pasar al estado crónico. Influyen en la rapidez de su curso las circunstancias siguien- tes : la aecton mas ó menos intensa de las can - sas escitantes, la constitución , el estado de salud delsugelo, pero principalmente la esten- sion , la profundidad, el sitio de la alteración, y por último, el tratamiento mas ó menos ra- cional.» >/Dechambre, que hace muy poco ha so- metido los hechos á una análisis nueva, dedu- ce las consecuencias siguientes de las observa- ciones que ha recogido: «de quince casos de reblandecimiento general del cerebro . con li- cuación parcial y múltiple desu tejido, hay solo dos en que la alteración haya seguido un curso agudo, y en los que, á juzgar por los sínto- mas, haya durado la enfermedad ocho ó diez dias. «El reblandecimiento circunscrito rara vez afecta la forma crónica; termina en uno ó dos septenarios, y algunas veces en tres ó cuatro días.» «Para que estos diversos resultados per- mitiesen formular un dictamen positivo, seria preciso que las observaciones fuesen muy nu- merosas, y estuviesen los casos perfectamente determinados. En el estado actual de la cien- 296 DEL KERL .A:\DeCLUIENTO ÜEL CRREBltO. vida de relación está estinguida , y sobreviene la muerte Con lentitud; ora, aunque no hava lle-ado todavía el mal a un período mis ade. lantado, se presenta de pronto la parálisis con pérdida del conocimiento , de la sensibilidad y del movimiento, y el enfermo sucumbe en al- gunas horas á consecuencia de un mal que en realidad procede de un modo agudo. Otros en- fermos caen en un estado de languidez nota- ble , y enflaquecen á medida que las estremi- dades se infiltran ; el pulso no está desarrolla- do, antes en cierto modo desaparece, y la res- piración es difícil, incompleta y con suspiros; Jos accidentes encefálicos permanecen uo obs- tante estacionarios; pero el calor se halla des- igualmente repartido , las estremidades eslan Irías, y los tegumentos humedecidos por un sudor viscoso; la orina es escasa; la lengua sale con dificultad de la boca, esta pálida, hú- meda y á veces con costra ; la sed y el apetito sou nulos; el vientre está meteorizado, pero sin dolor; se suspenden las evacuaciones alvi- nas, y en ocasiones hay diarrea y cámaras involuntarias. Otras v* ees , en fin, predominan los fenómenos de asfixia , y el sugeto muere después de presentarse alguna reacción. Ob- sérvause en estas circunstancias, como en otras muchas, diferentes formas de agonía, pero siempre agonía y nada mas , porque es imposible volver la existencia al enfer no. «Complicaciones.—Rostan espresa las di- ferentes complicaciones que puede ofrecer el reblandecimiento cerebral (loe. cit., p. 456) en los términos siguientes. «La apoplegia sanguí- nea es la mas común de las complicaciones, las inflamaciones de las meninge.;, los cánce- res del cerebro, los tumores fungosos, los tubérculos y los acefalocistos; por último, pueden también existir con el reblandecimien- to todas las flegmasías de las demás visceras.» «Al recorrer esta esposicion no podemos menos de preguntarnos, si habrá acaso Rostan perdido algún tanto de vista la cuestión de la naturaleza del reblandecimiento; por lo menos si adoptásemos en esto su opinión, temeríamos incurrir eu semejante falta; porque creemos que el reblandecimiento complicado con he- morragia cerebral le considerarán algunos mé- dico s como un reblandecimiento hemorrágico, y costaría trabajo convencerlos de lo contra- rio. Estamos persuadidos de que el que sobre viene en los casos de meningitis no es el re- blandecimiento senil, sino mas bien una for- ma de la encefalitis; y nos inclinamos a creer que sucede lo misino con el reblandecimiento que limita los diferentes infartos del cerebro, Como el cáncer, las hidatides , etc.; por lo cual no podemos admitir como complicaciones par- ticulares del reblandecimiento senil las dife- rentes alteraciones mencionadas por Rostan. Otra complicación nos parece demostrada por gran número de casos, y es la osificación de Iüs arterias; sin embargo. es:a alteración pue- de llegar á uu grado muv adelantado, sin que cia no tenemos bastantes datos para fijar nues- tra opinión acerca de este asunto. «Tkrminaciones.—Para fijar con exactitud las terminaciones que puede tener el reblan- decimiento del cerebro, seria preciso que los síntomas de la enfermedad nos diesen tal se- g indad en el diagnóstico, que no se pudiera sin cierta ignorancia dudar de su presencia real. ¿Pero ha UegadWla ciencia á un grado de certidumbre tal, que se pueda afirmar sin ti- tubear que la sustancia cerebral ha disminui- do de consistencia, atendidas las manifestacio- nes patológicas que acompañan á esle acciden- te? No creemos que nadie se halle en el caso de responder afirmativamente; y por lo tanto puédense entrever las dificultades que se pre- sentarán, cuando se trate de averiguar las ter- minaciones posibles del reblandecimiento idio- pático del cerebro. «'Hé aqui como se esplica Rostan sobre este particular, a La resolución del reblandecimien- to del cerebro, una vez llegado al Segundo pe- ríodo, me parece que debe tenerse en el dia por un problema; por mi parte la he procur%- do por medio de todos los métodos , sin haber podido obtenerla. En el primer período no su- cede lo mismo, pues es susceptible aun de es- ta terminación. Algunas alteraciones orgánicas que se han encontrado en los cadáveres, y que en nada se parecen á las señales que dejan las apoplegías, pudieran hacernos creer que ha- bían sido producidas por el reblandecimiento cerebral, y por consiguiente que este se había curado; pero sobre este punto solo pueden formarse conjeturas.» Es de sentir que no ha- va caracterizado Rostan estas alteraciones, que, según él, podrían atribuirse aun reblan- decimiento antiguo en camino de resolución. Andral (loe. cit., p. 596), del mismo modo que Bostan, vacila en admitir que la induración cir- cunscrita de uno de los hemisferios indique un reblandecimiento que ha llegado á curarse. «Es, pues, muy difícil decidir en el estado actual de la ciencia , si es susceptible de ter- minar por resolución el reblandecimiento del cerebro; puédese sin embargo decir, que en el ma)ur número de casos va seguido de una muerte inevitable. «Empero esta terminación fatal puede so- brevenir de diferentes modos: ora es produci- da por los progresos mismos y la estension de la alteración patológica; ora resulta de una nueva lesión, que ha sobrevenido eu los cen- tros nerviosos, una hemorragia, por ejemplo; muchas veces del estado de postración gene- ral , de senectud, que preside al desarrollo del mal, y también puede ser producida por com- , plicaciones fatales, acaecidas en las vías de la respiración ó en los órganos circulatorios. En fcstas diferentes circunstancias bien podemos creer que los fenómenos sintomatológicos de- ben variar notablemente. Ora progresa la pa- rálisis , se vuelve demente el enfermo, las fuu cioiies orgánicas se ejeculau aun , mientras la DEL REBLANDECIMIENTO DEL CEREBRO. 297 el cerebro presente el menor reblandecimien- to. Con la misma frecuencia, por lo menos, se complica este con un estado de debilidad y de postración del sugeto, estado general, sin du- da muy complexo, que se conoce con el nom- bre de adinamia, la cual depende de influen- cias muy numerosas, y cuya existencia no se puede poner en duda. También sucede muchas veces, como ya hemos dado á entender, que las alteraciones pulmonales , la repleción san- guínea ó serosa del pulmón, una acción fleg- másica lenta, etc., se complican con el reblan- decimiento , y aceleran su terminación funes ta. Estas diferentes complicaciones influyen necesariamente en ia manifestación sintomáti- ca de la enfermedad ; pero como ya hemos ha- blado de ellas al ocuparnos de las terminacio- nes, no volveremos á hacerlo en este lugar. «Diagnóstico.—Después de haber descrito bajo el aspecto anatómico la alteración particu- lar de la consistencia del cerebro de que va- mos hablando, hemos creidoque para comple- tar su historia, era preciso reunir los principa- les caracteres con que se distingue de las de- mas modificaciones de la sustancia cerebral; y de esta manera hemos venido á deducir, que en anatomía patológica constituye el reblande- cimiento senil una enfermedad aparte. «Vamos á ocuparnos ahora de este asunto con relación á la sintomatologia. Enumerando Rostan las afecciones que pueden confundirse con el reblandecimiento senil (loe. cit., p. 472), hace sucesivamente mención de las siguientes: la congestión sanguínea ó serosa , la meningi- tis, la apoplegia, las hemorragias que se veri- fican entre la dura madre y la hoja de la arac- noides que la reviste, el cáncer del cerebro, los tumores fungosos de la dura madre, los tu- bérculos, los acefalocistos , los tumores óseos de las paredes del cráneo, algunas neurosis, etc. Puesto que Rostan admite que el reblandecí miento del cerebro es muchas veces inflama- torio, puesto que reconoce que en muchos ca- sos resulta de la encefalitis, ¿cómo es que no se dedica cuidadosamente a distinguir estos dos estados tan diferentes.y d establecer, median- te signos exactos, la línea de demarcación que los separa. Sus investigaciones, tan completas h ijaotros conceptos, nos parece que dejan aqui uu vacío, que es de mucha importancia llenar. El mismo Rostan parece haber previsto esta crítica , porque en algunos puntos (p. 163 y si- guientes) se esfuerza en distinguir la encefaliti- lis del reblandecimiento senil; pero sobre esto solo nos presenta bosquejos poco completos. Preciso es dar á conocer en lo posible las di- ferencias que separan este reblandecimiento del inflamatorio; por lo que creemos deber es- poner antes de todo las consideraciones en que se funda semejante diagnóstico. «El doctor James Copland (loe. cit., p. 2il) habla estensamente acerca de la distinción en- tre la encefalitis y el reblandecimiento no in- flamatorio. Recuerda que la alteración flegmá- TOMO VI. sica ofrece fenómenos mucho mas agudos en el primer período; que el dolor de cabeza es entonces mas vivo, mas intenso; que las res- puestas del enfermo son bruscas y lacónicas; que el delirio sobreviene con frecuencia en es- te caso; que la sensibilidad táctil es muchas veces mayor; que los pacientes se quejan de dolores en los miembros, de adormecimiento, contracciones y calambres ; que las funciones sensoriales se hallan en general en un estado notable de escitacion , soportando el cerebro con incomodidad la influencia de sus modifica- dores; que el pulso es fuerte, lleno y frecuen- te ; la piel está caliente y la sed aumentada.... En el segundo período de la encefalitis la pa- rálisis no es grande; pero los dolores de los miembros, las convulsiones musculares y su contractura tienen mucha intensidad. La cefa- lalgia persiste con una fuerza notable, asocián- dose á ella frecuentemente ti delirio, acompa- ñado de los fenómenos de reacción que carac- terizan en general un estado flegmásíco mar- cado. Es visto, pues, que el doctor James Co- pland funda principalmente su •diagnóstico en la diferencia de los fenómenos de reacción, que son comunmente notables en las lesiones fleg- másicas, y que apenas se manifiestan en los casos de modificaciones seniles. Añádase á es- to que la edad de los enfermos, s,u constitución, su temperamento, el conocimiento de las mo- dificaciones patológicas que pueden haber es- perimenlado, y el examen de la causa proba- ble que ha presidido al desarrollo del mal. pueden auxiliar mucho al médico para la for- mación del diagnóstico. No ignoramos cuan os- curo y difícil es el asunto de que tratamos'; sa- bemos que no levanta en este caso la ciencia mas que una pequeña parte del velo que ocul- ta la enfermedad, y que muchas circunstan- cias, que seria muy importante conocer, per- manecen todavía ignoradas; sin embargo, no creemos que por eso haya de descuidarse su estudio. Continuemos ahora nuestro examen de las enfermedades que puedeu confundirse con el reblandecimiento no inflamatorio. «Por los síntomas generales, por la inva- sión repentina, por su pronta terminación , sea feliz ó fatal, es imposible, según Rostan, dejar de distinguir la congestión sanguínea, del re- blandecimiento. «En la congestión serosa los síntomas son generales y graduales; por otra parte, esta en- fermedad es las mas veces consecuencia de otra afección cerebral, casi siempre fácil de re- conocer. «La aracnitis trae consigo el desarrollo de síntomas generales, de fenómenos febriles muy marcados, sin signos precursores, ó á lo me- nos con pródromos que no son los del reblan decimiento, como escalofríos, calor intenso y pérdida de conocimiento. »La hemorragia cerebral se parece mucho al reblandecimiento, tanto por sus síntomas co- mo por su frecuencia. Si es fuerte , sobrevienu 38 298 DEL REBLANDECIMIENTO DEL CEREBRO. ♦•t caro inmediatamente sin pródromos, la pará- lisis es universal, hay resolución de los miem- bios, cámaras involuntarias, parálisis délos sentidos y estertor; el pulso está oprimido, y el enfermo muere en algunas horas, ó en dos ó tres dias cuando mas. El reblandecimiento no tienenunca este curso, ni tan corla duración. «La hemorragia mediana se verifica de pron- to, llegan en seguida los síntomas al mas alto grado de inteusiqn, y disminuyen en los dias siguientes cuando la enfermedad termina por resolución. El coma es el último síntoma del reblandecimiento, y el primero de la apople- gía; los accidentes disminuyen á veces en es- ta , y van siempre en aumento en aquel. «La resolución de ia apoplegía débil se ve- rifica en poco tiempo, y sus síntomas van dis- minuyendo por grados. «El cáncer del cerebro principia por dolores de cabeza lancinantes, que repiten per acce- sos , después se reproducen mas á menudo , y concluyen por hacerse diarios; mas adelante se declaran la parálisis, las convulsiones, la epilepsia, el idiotismo ó la mania ; acometen dolores lancinantes á los miembros, y la piel toma un color amarillo pajizo. El curso de la enfermedad es esencialmente crónico, en tér- minos de durar á veces muchos años. Rostan dice que no se la puede confundir con el re- blandecimiento del cerebro. «Los tumores fungosos de la dura madre no determinan ningún signo que pueda darlos á conocer antes de presentarse al esterior , lo que se debe sin duda á la lentitud con que se desarrolla la enfermedad; de modo que no es fácil confundirla con el reblandecimiento : por otra parte, su curso es crónico. Cuando el tu- mor sobresale al esterior es imposible incurrir tn error. «Los acefalocistos del cerebro no producen alguna perturbación en los actos encefálicos hasta que llegan á un grado muy adelantado. Las alteraciones á que dan lugar tienen mucha analogía con las que origina todo tumor desar- rollado en medio de la sustancia nerviosa; pro- g'esan lentamente; solo interesan algunos ac- tos en particular, y no influyen en el conjunto de las manifestaciones fisiológicas, lo cual per- mite distinguirlas del reblandecimiento. «Los tubérculos del cerebro vienen acom- pañados de 'fenómenos muy variados; pero en genera! no atacan mas que a sugetos jóvenes, en quienes por otra parte se encuentran todos los caracteres de la diátesis tuberculosa. En Tazón de la edad de los individuos atacados, los des- arreglos nerviosos rara vez se limitan á algu- nos actos aislados; antes por lo común vienen acompasados de accidentes generales, como las convulsiones y el coma , y bajo este aspecto no tienen ninguna analogía con el reblandeci- miento. «Aun suponiendo que la naturaleza de los síntomas pudiese hacemos confundir los tumo- res óaevS^e. la parte iulerna de las paredes del cráneo con el reblandecimiento del cerebro, la poca frecuencia de esta alteración de los hue- sos nos pondría á cubierto de todo error en el mayor número de casos. Sin embargo, es posi- ble dar todavía mas exactitud al diagnóstico, si recordamos que el curso de los tumores óseos de las paredes del cráneo es escesivamente len- to; que estos infartos se desarrollan bajo la in- fluencia de un vicio sifilítico constitucional; que al mismo tiempo se elevan en las paredes es- ternas del cráneo exostosis numerosos, como tamben en los huesos largos, y que los enfer- mos sienten dolores osteócopos , cuya intensi- dad es mayor durante la noche: estos diferen- tes datos bastan para evitar cualquier equivo- cación. «No llevaremos mas adelante este examen, pues nos parece enteramente inútil ocuparnos aqui de la distinción del reblandecimiento y del síncope, porque no creemos que se hayan con- fundido nunca accidentes de tan distinta natu- raleza. «Para concluir creemos necesario recordar en algunas palabras los caracteres, que hacen del reblandecimiento senil del cerebro una afec- ción particular. La invasión espontánea del mal, que no aguarda para desarrollarse una violen- cia esterior, una pesadumbre, un escilante cualquiera que obre sobre el sugeto atacado; la vejez , la decrepitud del paciente; el origen os- curo de los primeros accidentes; la irregulari- dad de su manifestación; la poca reacción del organismo en el mismo momento en que está sufriendo ya ataques graves; el curso sucesivo y progresivodelasalteracionesmorbosas, cuan- do llega el mal al segundo período; la aniqui- lación de los actos de la inteligencia ; la debili- dad de las sensaciones y del movimiento; á ve- ces las contraduras, y por último la parálisis, el estado adinámico general y la muerte, como término ordinario de esta afección terrible, sor eu nuestra opinión las circunstancias que prin- cipalmente denotan la existencia de la enfer- medad deque se trata. Lejos de nosotros la pre- tensión de tspresarnosen términos mas precisos y exactos que los que hemos usado : hemos de- bido limitarnos á hacer en este caso indicacio- nes generales , no solo por circunspección, sino principalmente porque no comprendemos que en uu asunto tan complicado se puedan exigir hechos perfectamente determinados y exactos. Es propio de las afecciones seniles dar lugar á desarreglos funcionales indecisos, y no deben pedirse á la observación mas datos que los que en rigor puede dar. «Pronóstico.—Los hechos que preceden es- tablecen suficientemente la gravedad del re- blandecimiento senil del cerebro ; de modo que apenas se puede suponer que esta enfermedad sea susceptible de curación. Una afección que resulta de las modificaciones profundas que la edad produce en nuestra organización; afección que se verifica en uno délos aparatos que Bor- deu refería al trípode vital,debe conducir a~co- DEL REBI.ANDECIM.ENTO DEL CEREBRO. 299 sanamente á la muerte: no sucede lo mis- mo con la que desarrollándose á consecuencia de una escitacion violenta, puede curarse ale- jando el eseitador que la ha determinado. Tal es al menos la opinión que resulta de la medi- »En sentir de Rostan (loe. cit., p. 457) la afección de que se trata es bastante común , es la lesión cerehral mas frecuente, sin esreptuar la apoplegía sangufnea. Considerando que en general ha llamado muy poco la atención de tacion de los numerosos hechos, que sobre este i los autores el mal de cuva historia se ha ocu- asunto han publicado los autores. Rochoux [Rech. sur Vapopl., segunda edición , p. 326) cree que el reblandecimiento, cualquiera que sea su causa, debe producir siempre la muerte. «Etiología. — Al llegar al estudio de las causas del reblandecimiento cerebral , nos de- tieneunadificultad, quehasta eldianoha podido resolverse definitivamente. ¿Deberá conside- rarse el reblandecimiento, cuya historia he- mos trazado, como una afección propia de la edad caduca? ó al contrario, ¿se podrá verificar eu todos los sugetos, cualesquiera que sean su edad y las condiciones desu salud? No nos su- ministran los autores sobre este asunto mas que datos incompletos; porque unos confunden to- das las especies de reblandecimiento, y tenien- do solo en consideración la lesión del cerebro, sin apreciar en su justo valor las diferencias de aspecto, sacan consecuencias que conduci- rían á creer , que el hombre puede ser atacado de este mal en cualquiera edad de su vida; otros, limitándose á recoger hechos en un hos- pital de ancianos, dicen que la edad avanzada es una verdadera disposición á padecer esta enfermedad. En el estado actual de conocimien- tos no podemos fundar ninguna opinión defini- tivamente acerca de este importante asunto; solo aproximadamente pudiéramos decidirnos, y sabido es que procediendo asi es fácil des- viarse del verdadero camino. Pero sea como quiera, nos parece que se llegará algún día á probar, que la afección de que se trata en este artículo es una enfermedad propia de la decre- pitud , y que sin razón se ha querido confundir con ella los reblandecimientos de naturaleza inflamatoria que padecen los sugetos que están en el vigor de la edad , los reblandecimientos de las partes centrales del cerebro que acom- pañan al hidrocéfalo agudo de los niños, los he niorrágicos, etc. Abercrombie es de esta mis ma opinión (loe. cit., p. 397). En las noticias que nos ha trasmitido Dechambre se ve, que el reblandecimiento general admitido por este médico,- y lo mismo el parcial, no han existido jamasen el gran número de jóvenes y mujeres adultas que entran en la Salitrería. «La misma dificultad encontramos cuando se quiere apreciar la influencia del sexo en la producción de esta enfermedad Rostan (loe. cit., p. 463) cree que las mujeres están mas dis puestas á padecerla que los hombres , si hemos de juzgar por los cálculos hechos en nuestros hospitales; per© es de notar que en ta época en que hacia Roshn sus observaciones, no se ha- bia fijadu aun ta atención en la enfermedad cu- ya historia estaba formando, y es probable que en los hospitales destinados á los hombres an- cianos pasase muchas veces desapercibida. pado Rostan , se inclina uno á creer exagerada semejante proposición. Parece que no todos Ios- médicos del hospital déla Salitrería participan de la misma opinión; sin embargo, trátase aquí de una cuestión de cálculo, en la cual Rostan es juez mas competente que nosotros. «Hubiera sido muy importante establecer en el artículo de las causas las relaciones que hay, entre el eslavo general de fuerza y de ac- tividad de un sugeto, y el desarrollo de los fe- nómenos del reblandeciminto; mas respecto de este asunto rio nos hallamos en disposición de decir nada nuevo; hemos examinado la su- ma de cuarenta y una observaciones referidas por Rostan, y hemos obtenido los resultados sigu-entes: en nueve sugetos no se ha aprecia- do su constitución; nueve enfermos tenían las apariencias de una constitución robusta ; ocho parecían débiles; siete eran de un tempera- mento sanguíneo; oíros siete de una constitu- ción media, y uno de una constitución seca con enflaquecimiento. Esta suma comprende pocos hechos, y no conduce á ninguna consecuencia definitiva. Parece que en general las circuns- tancias de que h;icemos mención no se han apreciado con el rigor necesario; es preciso, pues , esperar á que se publiquen acerca de es* te asunto datos mas exactos. «Dechambre, que ha tenido la bondad de enriquecer nuestra obra con sus interesantes observaciones, ha notado que , como condición probable del desarrollo del reblandecimiento general, suele encontrarse alguna de las dos circunstancias siguientes, ó mas comunmente ambas reunidas: 1.° la existencia de focos Iih- morrágicos antiguos; 2.° (y esta condiciones, mas frecuente que la primera) un estado muy adelantado de enflaquecimiento y de decrepi- tud senil. Dechambre ha observado á menudo una blandura general de la masa encefálica á consecuencia de enfermedades agudas , y sin las dos circunstancias de que acabarnos de ha • cer mención ; pero ninguna parte del cerebro habia llegado entonces á una verdadera di- fluencia. «El reblandecimiento parcial se encuentra también frecuentemente alrededor de cicatrices antiguas; pero contra lo que sucede en el caso precedente, se le halla con tanta frecuencia en viejos de constitución fuerte, que tienen un pe- cho ancho y carnes firmes y abundantes, como en aquellos que han sufrido en todo su cuerpo los efectos de la atrofia senil. «El reblandecimiento parcial se verifica al- gunas veces durante el curso de otra enferme- dad ; asi es que Dechambre le ha visto en suge- tos atacados de pulmonía , de escorbulo , etc. «También ha observado Rostan, que aigu- 30;) DEL RliBUNDpCl.Mll Mu nEI. rrRKBRO. nos sugetos estaban ya enfermos cuando se ma- \ nifestó el reblandecimienlo encefálico. ¿No ha- j bria en esto mas que una simple coincidencia? ó por el contrario, ¿babria una relación de de- pendencia entre estos fenómenos? Es imposi- ble decidirlo. altostan , que admite una predisposición al reblandecimiento, tanto que cree imposible que el no inflamatorio se desarrolle sin una predis- posición, ha hecho mención de algunas circuns- tancias que juzga capaces de favorecer su pro- ducción. He aqui por lo demás cómo se esp ica sobre este asunto. «Aunque no lo hemos ob- servado, es verosímil que los rayos de un sol ardiente, ó la acción de un frió intenso en la cabeza, ó la aplicación en ella del hielo ó de alguna sustancia dotada de propiedades enérgi- cas , puedan ocasionar el reblandecimiento ce- rebral. Lo que parece incontestable es, que es- ta enfermedad se manifiesta con mucha mas frecuencia durante los frios y los calores esce sivos que en las demás temperaturas; la hemos visto desarrollarse en personas que habian su- frido percusiones violentas en la cabeza , prin- cipalmente después de una caida; pero es muy difícil decir, si semejante caida fué primitiva ó consecutiva, esto es, si fué causa ó efecto del reblandecimiento. Las meditaciones profun- da-? , las vigilias prolongadas y las pasiones vio- lentas, nos parecen muy susceptibles de favo- recer el desarrollo de la enfermedad que nos ocupa. Hemos visto á muchas personas afecta- das de reblandecimientos, que habian tenido disgustos graves , y esta es quizás una de las circunstancias mas constantes. Concíbese tam- bién que el abuso de las sustancias alimenticias ó medicínales, que obran en el cerebro median- te una simpatía pronta é intensa, tales como el vino, los licores alcohólicos, el café, los narcóticos, etc. , puede determinar esta afec- ción , y que por consiguiente es prudente pro- hibir su uso á las personas que están predis- puestas á padecerla. Por lo demás no nos ha enseñado auu la esperiencia ninguna causa constante de reblandecimiento, ni mas ni me- nos que lo que sucede con la mayor parte de las demás enfermedades, y mucho menos nos ha revelado su cansa próxima.» A estas consi- deraciones importantes añadiremos, que por lo común el reblandecimiento del cerebro sobre- viene espontáneamente y sin causa evidente; que como las diferentes degeneraciones orgá- nicas que provienen de una diátesis particular, se deriva principalmente de la predisposición, y que la influencia ocasional apenas merece llamar nuestra atención. «Tratamiento.—En este lugar prescindi- mos de los hechos que se refieren á la tera- péutica de la encefalitis y de las diversas for- mas patológicas de esta modificación del cere- bro: entre el reblandecimiento senil de este órgano y las diferentes alteraciones á que da lugar su flegmasía, no hallamos la menor ana- logía ; lejos de eso parece que preside al desar- rollo de cada uno de e9los males una influen- cia del todo difetente; por lo cual creemos indispensable establecer aquí una distinción formal, para evitar confusiones que inevita- blemente habrían de dar lugar á consecuencias muy fatales. Andral (loe. cit., p. 592) no es de esta opinión; según él, las indicaciones se han de formar menos por la naturaleza misma de la enfermedad , que por los síntomas que la acompañan , y por el estado general de la economía , ó si se quiere por el de los grandes aparatos que dominan é influyen en todos los demás. «Supongamos, dice, que por ejemplo, corno sucede muy á menudo, el reblandeci- miento del cerebro venga acompañado de to- dos los simios de una hiperemia activa de este órgano; que el pulso sea fuerte y desarrolla- do, etc.; pues este será el caso sin duda de hacer uso de algunas emisiones sanguíneas. Un delirio intenso, la agitación, los movi- mientos convulsivos, la rigidez ó la contrac- tura de los miembros y una cefalalgia violenta, son otras tantas circunstancias que reclaman el uso de este remedio.» Pero ¿deberá reco- mendarse siempre semejante medicación? «No se ha demostrado, continua Andral, que la sangria haya sido nunca útil en los muchos ca- sos, en que el reblandecimiento no viene acom- pañado de ningún signo de congestión cere- bral , cuando el pulso e*tá poco desarrollado y cuando principia la enfermedad de un modo lento por una disminución gradual de la sensi- bilidad y del movimiento. Nada tampocü nos prueba que las emisiones sanguíneas tengan ninguna influencia, como no sea dañosa, en la especie de postración de la inteligencia, que se observa en muchos sugelos atacados de un re blandecimiento de los hemisferios.» «Es muy natural que Andral se esprese de este modo al llegar á la esposicion del trata- miento del mal que nos ocupa. Parécenos de- mostrado que, para el autor que acabamos de citar, es imposible formar con exactitud el diagnóstico entre el reblandecimiento senil y el inflamatorio , y que por lo mismo no se puede tener en consideración la naturaleza de la afec- ción, que se oculta constantemente á nuestras investigaciones; debiendo fundarse únicamen- te la terapéutica en el conocimiento y aprecia cion de los síntomas. «Pero, como nosotros creemos que no es imposible distinguir el reblandecimienlo senil de la encefalitis, no vacilamos en prescribir un tratamiento determinado é invariable. No dudamos que éasi no puede esperarse la cura- ción de una enfermedad , que sobreviene como una espresion de alteraciones profundas de to- do el organismo; pero aun cuando uo sea po- sible pronosticar un éxito favorable, no por eso ha de esmerarse menos el médico en tra- tar con cuidado á su enfermo, para prolongar una existencia que se ha puesto á su cargo. «Creemos pues con liostan (loe. cit., pági- na 446) y coíi el doctor James Copland (loe. cit., DEL REBLANDECIMIENTO DEL CERhBRO. 301 pág. 242), que en estos casos hay que recur- rir al uso de los tónicos y de los revulsivos: hé aquí cómo espone el tratamiento el primero de estos dos autores: «Cuando solo hay estupor de los sentidos, soñolencia, pesadez de los miembros, parálisis, sin delirio, ni síntomas pletóricos, ni fuerza y desarrollo del pulso, ni calor en la piel; cuando la cara está pálida y los ojos empañados y lánguidos; cuando el su- geto está flaco y débil; en todos e^tos casos no solo debemos abstenernos del uso de los me- dios debilitantes que acabamos de aconsejar, sino que desde los primeros dias se deberán aplicar rubefacientes en diversas parles del cuerpo, en los miembros, en la nuca y aunen la cabeza; los irritantes, dirigidos al conducto digestivo por la boca ó en lavativas, podrán ser también de alguna utilidad. No debe te- merse administrar los purgantes drásticos en diferentes dosis; pues en este caso es poco te- mible la irritación del conducto digestivo. Los Iónicos , los escitantes aromáticos, son los úni eos medios que hay que emplear en el úliimo período , cuando la cara está pálida, los labios violados, la piel fria y cubierta de una muco- sídad pegajosa , el pulso pequeño y concentra- do, y ha llegado el abatimiento al último grado.» «Cualquier tratamiento que disminuyese la reacción seria en este caso perjudicial. En las circunstancias de que hablamos no se debe pensar en el uso de las fricciones mercuriales, ni del tártaro estibiailo á dosis altas; es preciso abstenerse de aplicar el hielo á la cabeza y re- nunciar al uso de las afusiones : estos distintos agentes no podrían menos de apresurar el cur- so de la enfermedad , aumentando el estado de postración y de debilidad que presiden á su desarrollo. «Los vejigatorios alrededor del cráneo, bis cauterios, los sedales , los moxas aplicados en la parte posterior del cuello , aumentarán qui- zás la inervación y remediarán la perturbación que sufre la nutrición de las visceras. Como la acción escitante de estos medios se gasta por el hábito, y por otra parte debilitan siempre en razón de las pérdidas que ocasionan , es preciso sostener las fuerzas del sugeto con el uso de alguna bebida ligeramente tónica, tal como el cocimientode quina ó el de simaruba, dulcificado con el jarabe de corteza de naran- ja ; ó bien ron los aromáticos, como la infu- sión del árnica montana (dos dracmas por li- bra de agua hirviendo) dulcificada con el ja- rabe de Tolú.* Por último, según el doctor Abercrombie, el mejor drástico que se puede usar en semejante caso es el aceite de croton- tiglio á la dosis de una , dos ó tres gotas á lo mas, en un poco de agua , jarabe,, etc.; pero el medio mas cómodo de administrar un medi- camento, tan desagradable por el sabor acre y quemante que deja en la boca y en la gargan- ta, es darle en pildoras con la magnesia calci- nada , poniendo dos partes de esta y una de aceite, y un jarabe cualquiera. El doctor Ta- vernier da la tiglina del modo siguiente: R. aceite de crotón, dos gotas; jabón medicinal, dos granos; goma arábiga pulverizada, C. S. para cuatro pildoras doradas ó plateadas, de las que se toman dos por la noche al acostarse. Con cualquier otro purgante se lograría sin duda producir una c< ngestion en el recto y determi- nar algunas cámaras ; pero insistimos en la ad- ministración de este, porque nos parece muy sencillo y tiene un modo de obrar enérgico. «El tratamiento que acabamos de indicar no pnede imprimir si organismo una modifica- ción bastante profunda, para detener el curso del rehlandec miento del cerebro ; pero repe- tímos que, para prolongar á lo menos la vida del enfermo , es útil insistir en él. «Naturaleza y clasificación en los cua- dros nosologicos. Siempre es una preten- sión atrevida decidirse á fijar la naturaleza de una enfermedad; porque efectivamente nos- otros no presenciamos los fenómenos de la quí- mica viviente, ni podemos apreciar con la vis- ta las modificaciones que sobrevienen en la nutrición de los órganos. Todas estas reaccio- nes internas y moleculares nos son desconoci- das, resultando de aquí: que no nos entende- mos sobre los cambios que traen consigo la alteración de los órganos; que unos opinan que los fenómenos de congestión y de inervación presiden á la mayor parte de las lesiones ana- tómicas ; y que otros creen que se verifican una multitud de cambios en la estructura de los órganos independientemente de su hipere- mia , etc. Las controversias que se suscitan so- bre este asunto se prolongan indefinidamente; porque se arguye según lo que se ha creído ver, pero no según lo que se ha visto ; se sostienen con la mas bupna fe las opiniones mas contra- dictorias, y siempre es muy difícil ilustrar se- mejantes cuestiones. «Pues en vista de tantas dificultades casi insuperables, ¿cómo es que insistimos aun en tratar de conocer la naturaleza de las enferme- dades , y que sobre ningún otro asunto son mas acaloradas las discusiones de los médicos? Esto depende de que se trata de una cuestión que domina la terapéutica; de que el tratamiento de los síntomas no podria conducir nunca á re- sultados tan venta osos como el dirigido según lo que-resulta del conocimiento de la natura- leza del mal; y por último, deque la ciencia del médico seria una adquisición vana , si no condujese á lá posibilidad de curar ó de ali- viar. «Rostan (loe. cit , p. 163 y 461) es, entre todos los autores que han tratado del reblande- cimiento del cerebro, el que ha emitido opinio- nes mas fundadas; y sin embargo, como ya he- mos tenido ocasión de observar, aparece do- minado por la cuestión de anatomía patológica al hacer la historia del reblandecimiento senil; y porque la disminución de consistencia de la sustancia nerviosa es un fenómeno común á gran número de enfermedades de naturaleza 2l>l DEL REBLANDECÍA diferente, no se ha atrevido á describir simple y únicamente el reblandecimiento senil como afección separada ; estendiéndose con mucha frecuencia al reblandecimiento en general, lo que ha contribuido mucho á oscurecer un asun- to, que podia haber ilustrado con tantas consi- deraciones importantes. «Veamos como se esplica Rostan acerca de la naturaleza del reblandecimiento. «Creo que el reblandecimiento del cerebro es á menudo inflamatorio, y que en muchos casos depende de ía encefalitis. El color sonrosado que se ob- serva á veces, solo puede ser efecto de una ac- ción inflamatoria ; el dolor de cabeza fijo indica lo mismo, aunque no todos los dolores s<>n in- flamalorios; las circunvoluciones se hallan m uchas veces engrosadas , tumefactas; la fuer- za , la frecuencia del pulso, el calor de la piel, la coloración del rostro, la sequedad de la lengua y la sed que se observan en ciertos ca- sos , son los fenómenos de reacción que acom- pañan comunmente á las flegmasías; el re- blandecimiento que se manifiesta á veces al rededor de un derrame sanguíneo , de un cán- cer, de un tubérculo, debe asimilarse á la in- flamación que la naturaleza desarrolla en cier- ta época alrededor de las lesiones orgánicas de cualquier especie. «Pero, aunque el reblandecimiento presen- ta algunas veces estos caracteres, ofrece mas á menudo otros enteramente opuestos; y en tal caso es preciso guardarse de discurrir vi ciosamente Porque una cosa suceda á moñu- do de una manera, no se deduce que siempre haya de acontecer lo mismo. Asi es que los síntomas que acabamos de ver pertenecen á la inflamación, tienen frecuentemente una na turaleza opuesta: hay disminución de la con- tractilidad y de la sensibilidad , parálisis , estu- por, inercia de la inteligencia , palidez, frió, pequenez del pulso, y no hay dolor de cabeza. El color del cerebro no se altera en la mayor parte de los casos; á vpcps tiene un tinte rojo análogo al de las heces del vino, como escor- bútico. No se observa ni sanare ni pus infil- trado en la sustancia cerebral. El reblandeci- miento dtl cerebro puede ser la destrucción se- nil de este órgano, ó bien una esppcie de he- morragia escorbútica, ó por último, decualquier otra naturaleza desconocida. Es, pues, unas veces inflamatorio y otras no inflamatorio.» «Tomando nosotros la aserción de Bos- tan en el punto en que él la deja , la desarro- llaremos algún tanto, para demostrar, si es po- sible, que no hay mas analogía entre el re- blandecimiento del cerebro que hemos estu- diado en este artículo, y la encefalitis, que la que hay entre la perforación de la córnea tras- parente, ocasionada poruña acción flpg -ásica violenta dirigida sobre las membranas del ojo, y la que en los espérimentos de Magendie (Precis elem. de phys., segunda edición , t. II, p. 487) ofrecían los perros sometidos á un ré- gimen alimenticio insuficiente , y que después liNTO DEI. CERtBRO ha sido observada en el hombre por Ratier (Arch. gen. de méd., t. IV, p. 225). Brnwn y Mackenzie (Dict. de méd., segunda edición, t. XI, p. 94). »Si se contempla que el cerebro, como to- dos los órganos que forman parte de nuestro cuerpo , sufre con los progresos de la edad modificaciones particulares; que el calibre de sus vasos disminuye diariamente; que pene- tra en ellos una cantidad de sangre proporeio- nalmente una mitad menor que en el feto; que este órgano está lejos entonces de llenar exactamente , como antes, toda la cavidad del cráneo; que su consistencia sufre también no- tables alteraciones, aumentándose sin cesar; que el color de las sustancias que entran tn su composición se halla asimismo modificado, de manera que hay mucha diferencia enlre la sustancia gris y la blanca ; si se estudian, de- cimos , todas estas numerosas alteraciones que produce una edad avanzada, no nos admira- remos de ver, que el cerebro de los viejos pa- dezca á su manera y de un modo distinto que el de los adultos y niños. «Si, esforzando mas el análisis de estos he- chos, pasamos á inquirir el modo como se eje- cutan las diferentes funciones, las alteracio- nes y desarreglos que se verifican en el movi- miento del corazón y de los vasos, la acción incompleta del pulmón en el acto de la hema- tosis , la reparación insuficiente que resurta de una digestión incompleta ó pervertida ; se comprenderá fácilmente, que al fin de la vida debe esperimentar el hombre enfermedades especiales y propias de su edad , y que no pue- den tener analogía con la de un niño, ni seme- janza con las de un adulto lleno de fuerzas. «Por último , nos parece del caso recordar, que los males de la vejez no atacan á todos en un mismo momento de la vida, sino que tal sugeto es todavía joven á los setenta años, mientras que otro es caduco á los cincuenta y cinco; y aun esperamos que no se vacilará en admitir, qne no todos los órganos envejecen con igual rapidez en todos los individuos: que las alteraciones seniles pueden interesar los centros circulatorios en unos , la secreción de la orina en oíros, y en no pocos los centros nerviosos, en razón de una disposición indi- vidual primitiva, de una particularidad mu- chas veces inesplicable. «Supongamos que se nos conceden estas premisas que se desprenrlpn naturalmente del estudio concienzudo y profundo de la organi- zación y de las manifestaciones fisiológicas, y vpamos lo que podemos deducir rigorosamente porloquehace al reblandecimiento del cerebro. «En primer lugar diremos, que resulta de una disminución en la nutrición de este órga- no; lo que está perfectamente acorde con los hechos de anatomía y de fisiología que se han referido anteriormente. «Admitiremos que las mas veces vipne acompañado de una perturbación general du DEL REBLANDECIMIENTO DEL CEREBRO. 2(W lo* actos del organismo, que ocasiona la de- bilidad del sugeto, y encontraremos la prueba de esto en las alteraciones que esperimenta el ejercicio de los diferentes aparatos á conse- cuencia de los progresos de la edad. «Sentaremos que ciertos individuos sufren esta clase de ataques en virtud de una predis- posición especial, desconocida respecto á su origen. «Y por último, terminaremos diciendo, que el reblandecimiento senil es análogo á ciertas disneas particulares, á ciertas afecciones ca- tarrales especiales , á ciertas alteraciones pa- tológicas, que atacan solo á los sugetos de edad avanzada , no padeciéndolas los niños, y muy pocas veces los adultos. «Considerada la cuestión bajo este aspec- to, no puede mirarse el reblandecimiento que acaba de describirse como una alteración pa- tológica semejante al reblandecimiento infla- matorio: esperamos que el lector habrá com- prendido bien nuestro pensamiento. «Si se admite un estado escorbútico en los órganos, dice Rostan (Traitéelem.de diag. etc., t. II, p. 304, 1826), si se admiten enfermeda- des hiposténicas y aun alteraciones de nutri- ción, no veo porqué razón se ha de deshechar la existencia de una alteración cerebral de esta naturaleza, sobre todo cuando los fenómenos morbosos generales durante la vida son los que acompañan á tales enfermedades. «Historia y b bliografia.—Según los patólogos debería creerse que Morgagni fué el médico que primero entrevio la existencia del reblandecimiento del cerebro. En su quinta carta sobre el sitio y causas de las enfermeda- des, el profesor de Pádua refiere efectivamente una observación,que puede referirse perfecta- mente al reblandecimiento inflamatorio; pero nos parece que en ninguna parte espresa su opinión sobre el reblandecimiento senil, por lo que creemos que no le conoció. «Bayle y Cayol (Dict. des se. méd., t. III, p. 6'*3) han hecho una esposicion sucinta de los principales caracteres por los que puede co- nocerse el reblandecimiento, y para nosotros es evidente que han visto esta enfermedad; sin embargo, es de estrañar que no hayan habla- do de la influencia de la edad avanzada en su producción. «Recamier , según Lallemand (Rech. anat. pathol. de Venceph., segunda edición, p. 199), parece que ha estudiado el reblandecimiento del cerebro en sus relaciones con las afeccio- nes febriles. Ya tendremos ocasión de ocupar- no% de estos hechos cuando tracemos la histo- ria de las afecciones tifoideas (v. fiebres tifoi- deas); pero por ahora importa observar, que al hablar de los reblandecimientos, degeneracio- nes y focos atáxicos , no tuvo Recamier pre- sente el reblandecimiento senil de que hemos hablado. «Kochoux en sus estudios acerca de la apo- plegia Rech. sur Vapop., segunda edición, pá- gina 314) parece estar dispuesto á admitir, que el reblandecimiento senil descrito por Rostan es de naturaleza inflamatoria. Según este au- tor, la falta de rubicundez de la sustancia ce- rebral al principio del reblandecimiento no es un obstáculo para asimilar esta alteración á la que determina la flegmasía. Como prueba de su opinión , el autor de que hablamos refiere una observación, cuyas particularidades ha des- crito, y que le permitió apreciar las variacio- nes que una porción de cerebro puesta al des- cubierto esperímentó por el contacto del aire durante cinco ó seis días. Presentó primero un color blanco de crema; en seguida se puso de un color gris amarillento, y por último, se desprendió en fragmentos mezclados con pus. Esta observación , que no pasa de ser un he- cho aislado, no puede destruir, como cree Ro- choux, todo lo que se ha escrito sobre las di ferencias del reblandecimiento inflamatorio y del no inflamatorio. Por lo mismo que el cere- bro estuvo ai contado del aire durante algu- nos dias, se encontró en condiciones opuestas á las que tiene cuando permanece encerrado en el cráneo. En efecto, según Lallemand (loe. cit., p. 85) y Bouillaud (Dict. de méd. et de chir. prat., t. VII p. 253), la inflamación parcial del cerebro, observada en los primeros tiempos desu manifestación, está representa- da por un reblandecimiento con inyección vas- cular de la sustancia nerviosa ; y es-tos obser- vadores han fundado su opinión- en el examen del órgano después de la abertura del cráneo. En vista de esto , la comparación de Rochoux aparece algo violenta ; y puede creerse que es- te observador ha deducido ligeramente de un hecho particular , las circunstancias que deben encontrarse en'el mayor número de casos, y que esta precipitación le ha conducido á con- secuencias poco rigorosas.- Los argumentos que antes hemos referido , y que á nuestro en- tender establecen una distinción marcada en- tre el reblandecimiento -de la encefalitis y el senil, nos parecen bastante fuertes para resis- tir la censura de Rochoux. «Nos creemos obligados ademas, á rechazar como falta de fundamento la opinión de este autor , quien establece como principio, que la gravedad de una enfermedad y la edad del su- geto que afecta no la hacen cambiar de natu raleza. Ya hemos dicho por qué varian las en- fermedades en las diferentes edades; hemos señalado las numerosas alteraciones que espe- rimenta el organismo en las diversas épocas de la vida, y no podemos admitir que no influyan en la naturaleza de las enfermedades estos im- portantes cambios. Entre la encefalitis y el re- blandecimiento senil vemos principalmente una diferencia capital , á saber: que la infla- mación del cerebro se deriva casi siempre de influencias que vienen del esterior (las contu- siones, las heridas, ciertos agentes medicina- les, algunas modificaciones higiénicas, las pe- sadumbres , etc.); al paso que la destrucción ••.i'* del reblandecimiento, del cerebro. de este órgano que se observa en los sugetos de edad avanzada, sobreviene sin saberlo los enfermos ni el médico, como todas las per- versiones viscerales que espresan un estado general propio del organismo. Es un error creer que una lesión cualquiera de un órgano se deriva constantemente de una misma can- sa; y aunque se probase que el reblandeci- miento del cerebro era inflamatorio noventa y nueve veces de cada ciento, no se podria de- dil cir, sin embargo, que lo era siempre. Ros- tan ha demostrado muy bien (Rech. sur le ramoll. du cerveau , segunda edición, p. 168), que aunque se verifique un hecho en muchas circunstancias , no se puede concluir lógica- mente que deba manifestarse siempre. En este principio, en esta base racional, debemos apo- yarnos, para combatir la aserción de Rochoux, y para decir que admitimos de buen grado que muchos reblandecimientos de la sustancia ce rebral en sugetos adultos son efecto de una acción inflamatoria ; pero que no por eso cree- mos, que suceda lo mismo en el reblandeci- miento espontáneo que se observa en los vie- jos. Sentimos no hallarnos en esto conformes con el autor de las investigaciones sobre la apoplegía; pero nos es imposible admitir su opinión respecto á la cuestión que nos ocupa. »El doclor Abercrombie (The Edinb. med. andsurg jour.\ íulg. 18l8, y Des mal. de Ven- ceph., ele, p. 32) habia considerado primero todos los reblandecimientos de la sustancia ce- rebral como resultado de la inflamación; mas habiendo tenido conocimiento de los trabajos publicados por Rostan sobre esta cuestión, ha cambiado algún tanto de opinión , y se ha ma- nifestado menos esclusivo. Abercrombie con- sidera el reblandecimiento de la pulpa cere- bral como análogo á la gangrena que sobre- viene en las dema-s partes del cuerpo, y añade que como esta puede reconocer dos causas muy diferentes: primero la inflamación, y después la suspensión de la circulación por enfermedad de las arterias. Abercrombie considera la pri- mera de es^as causas inmediatas como origen de los accidentes que habia observado al prin- cipio , y la segunda como origen de los desór- denes observados por Rostan. Es preciso no equivocarnos eu el juicio que formemos acer- ca de la opinión de Abercrombie, la cual se ha impugnado diciendo: la gangrena tiene carac- teres anatómicos , enteramente ágenos del re- blandecimiento del cerebro , entre otros el olor gangrenoso que se encuentra del modo mas evidente en los casos, bastante raros, de gangrena del tejido cerebral. Pero no debemos suponer que el doctor Abercrombie no admita diferencia entre la analogía y la semejanza; por el contrario, es muy cierto que el médico inglés no ha confundido el reblandecimiento y la gangrena del cerebro, y que solo ha que- rido señalar una especie de parentesco entre estas dos alteraciones : tal es la interpretación que nos parece debe darse á su escrito. «No creemos que el difícil acceso de la san- gre á la sustancia encefálica, que se ha atri- buido á la osificación de las arterias del cere- bro, pueda invocarse como causa constante del reblandecimiento de este órgano ; pues aun- que sabemos muy bien, que en el mayor nú- mero de los sugetos atacados de este mal se ha visto semejante osificación ó induración del tejido arterial, tampoco ignoramos que tn casi todos los viejos, cualquiera que sea el género de muerte que termine su existencia, se en- cuentra también la misma osificación; habién- dosenos citado una observación notable , que quizás se publique algún dia, en la que esta- ban obliteradas las dos carótidas internas, á consecuencia de una incrustación calcárea, sin que á pesar de eso estuviese reblandecido el cerebro. • «Bricheteau (Traitede Vhidroceph. aigüe) y Moulin (Traitede Vapoplexie) han referido esta alteración á una acción inflamatoria , y parece que no han tenido ocasión de observarla en cir constancias comparables con las que se han presentado á Rostan. «Este último observador debe considerarse como el primero que ha entrevisto la posibili- dad , y demostrado después la realidad, de un reblandecimiento no inflamatorio que se desar- rolla espontáneamente eu los viejos. En sus Investigaciones sobre el reblandecimiento del cerebro ha dado á conocer en parte las diferen- cias, portas cuales se puede distinguir de la encefalitis la alteración especial que se verifica en la sustancia del cerebro en las personas de edad avanzada, reuniendo muchos materiales que autorizan en gran manera sus aserciones. La única objeción que se puede hacer á su es- crito, es que no hay en él una descripción de- tallada de cada una de estas especies de re- blandecimiento, una distinción perfectamente trazada entre una y otra alteración; lo cual ocasiona alguna confusión y perjudica algo al valor de la obra. Sin embargo, si se reflexiona que Rostan ha sido el primero que ha entre- visto la dificultad, que la ha indicado exacta- mente, que desde la publicación de su obra nin- guna otra hemos visto mas completa, ni aun tanto, como la suya, y que Abercrombie, co- nociendo el valor de los argumentos del médi- co de la Salitrería, ha admitido otra forma de reblandecimiento , no obstante que referia pri- mero esta lesión al estado inflamatorio; si por último reconocemos que Rostan ha provocado la discusión sobre el hecho exacto de reblande- cimientos no flegmásicos, no titubearemos en decir, que entre tantos escritos con que en es- tos últimos años se ha aumentado el caudal mee ico, las Investigaciones sobre el reblandecí - miento del cerebro merecen ocupar uno de los primeros lugares. «Para algunos que no siguen muy filosófi- camente la marcha de la ciencia, ha sido una cuestión muy importante la de saber, si las In- vestigaciones anatómico-patológicas sobre el ce- DEL REBUNOr.CIMIENTO DEL CEREBRO. 305 rebro y sus dependencias, escritas p°r Lalle- mand , habrán llamado la atención de Rostan sobre el reblandecimiento que esté último au- tor ha estudiado tan bien. Quizás no nos seria muy difícil ilustrar este punto; pero nos absten- dremos completamente de hacerlo, porque á na- die que haya leído ambos tratados le ocurrirá comparar las investigaciones del profesor de Montpellier con las del de Paris. Las unas no presentan una pintura rica de la encefalitis en sus diferentes formas y grados , y constituyen una monografía muy importante; las otras se dirigen auna cuestión mucho mas especial, que ilustran perfectamente á nuestro modo de ver; las primeras saii una obra de erudición y de observación , y denotan la mucha sagacidad del sabio que las ha concebido; las últimas son una obra de observación, y aparecen como modelos de fidelidad en la relación de los her- ehos, de estraordinaria justicia en el modo de apreciarlos , etc.... A la verdad , no concebi- mos cómo se han querido asimilar semejantes producciones , y por lo tanto no pensamos re-- solver esta cuestión de prioridad , que pudiera mas bien llamarse de vanidad, No nos detene- mos nosotros en tan fútiles pormenores. «Cruveilhier (La médecine éelairépar Vanat. path., cap. 1, 1831), dice James Copland , ha publicado algunas observaciones nuevas sobre el reblandecimiento del cerebro. «Patissier (Dict. des se. méd., t. IX, p. 173 y sig.) ha presentado en un resumen corlo los principales rasgos de esta enfermedad. Este corto trabajo puede considerarse como un es- tracto de las investigaciones de Lallemand. El citado Patissier opina por la naturaleza infla- matoria de todos los reblandecimientos, y es- tablece que esta enfermedad no es mas que la cefalitis de los autores. «Gendrin (Hist. anat. des inflam., t. II, pág 580) ha publicado un paralelo interesante entre el reblandecimiento inflamatorio y el idiopático , estudiados como hechos de anato- mía patológica. Este autor ha establecido entre estas dos alteraciones, que sin razón se ha querido confundir, las distinciones mas mar- cadas. «Raikem (Repert. d'anat. et de phys. pat., tomo I, p. 271; y t. II, p. 77 y sig.) ha re- ferido algunas observaciones sobre las enfer- medades del cerebro, y entre ellas su reblande- cimiento. No cree que esté demostrado que en los reblandecimientos blancos se halle combi- nado el pus con la sustancia cerebral; mas no por eso deja de referir esta alteración á la en- cefalitis «Bouillaud (Traiteclin, etphis. de Vencefa- lite, y Dict. de méd. et de chir. prat., t. VII, pag. .254),afirma que hay casos en que puede existir un reblandecimiento inflamatorio del cerebro, sin inyección ni rubicundez, notables. En otra parte,"recordando Bouillaud (Dict. de méd. el de chir. prat., t XV, p. 793) que con el nombre de reblandecimiento no se ha desig- TOMO VI. nado un estado morboso siempre igual , y por decirlo asi, nuevo, manifiesta que la cuestión de naturaleza debe ser sumamente difícil, y que estudiar esta alteración de un modo abs- tracto es un método fecundo en disputas in- terminables. Pero , añade , particularizando mas el asunto y determinando exactamente to- das las condiciones etiológícas , anatómicas y fisiológicas de un reblandecimiento dado , po- drá resolverse la cuestión relativa á la natura- leza del reblandecimiento de un modo exacto, claro y cierto. Suscribimos completamente á esta opinión , y creemos que semejante método bien comprendido puede favorecer mucho los progresos de la ciencia. «Es lástima que Andral (Precis d'anato- mie path., t. 806; y Clin, méd., 3.a edic. tomo V, p. 387) no haya tenido á la vista esta necesidad de la ciencia , cuando ha empren- dido sus nuevas observaciones sobre el reblan- decimiento de los centros nerviosos. No atre- viéndose Andral, como hemos dicho ya , á de- cidirse entre las opiniones contradictorias que se han emitido sobre la naturaleza del reblan- decimiento , ha querido añadir nuevos hechos á los ya adquiridos, sin resolver esta cuestión de palogenia. Colocándose en este punto de vista, el recomendable observador que acaba- mos de citar ha reunido sin razón casos de en- fermedades muy desemejantes, y tratado de de- ducir de ellos una descripción general, que no puede servir ni para la historia de la encefali- tis, ni para la del reblandecimiento senil. Es de sentir que Andral haya malogrado asi el resultado de un trabajo importanle , y que no haya hecho este estudio con la superioridad que caracteriza generalmente sus escritos. «El doctor R. Carswell ( Theciclop. ofprait. med., vol. IV, p. 4 y sig.) ha dado un resu- men muy exacto de los conocimientos existen- tes acerca del reblandecimiento del cerebro. Hé aquí cómo ha dividido esta esposicion: en el primer párrafo se encuentra la historia de los Caracteres físicos del reblandecimiento infla- matorio del cerebro y de la médula espinal; en el segundo trata del análisis de los caracteres físicos del reblandecimiento, que depende de una obliteración de las arterias del primero de estos órganos; el tercer párrafo contiene la enumeración de las causas del reblandeci- miento; el cuarto indica los síntomas del mal y su curso, y está dividido en dos capítulos , es- poniendo en el uno los síntomas del reblande- cimiento inflamatorio, y en el otro los que pro- vienen del reblandecimiento por obliteración de las arterias; el quinto párrafo está consa- grado al diagnóstico del reblandecimiento , y en el sesto espolie el tratamiento de esta grave enfermedad. La memoria de Carswell es no- table , tanto por lo que ilustra la cuestión, co- mo por el buen orden que ha adoptado el au- tor ; asi es que la consultarán con utilidad cuantos quieran hacer un estudio profundo del reblandecimiento del cerebro, 39 '307 DEL EDEMA DEL CEREBRO. «El doctor James Copland ( Dict. of pract. +néd., t. I, p 241) no estudia completamente este asunto. Sin embargo, la descripción que hace , y que por otra parte está calcada en la que se encuentra eu las investigaciones de Ros- tan, contiene noticias útiles. »Se han publicado acerca del reblandeci- miento muchos artículos enlos periódicos, ob- servaciones sueltas y hechos esparcidos: entre estos trabajos mencionaremos un artículo de ¡ Guibert (Revue méd., "marzo , 1828), una nota de fL?pel (Journal des con. méd.-chir., no- | viemhre, 1836), una memoria de Diday (Gaz. méd., abril, 18i7), etc.; sin que pretendamos recordar todos los documentos análogos que han visto la luz pública sobre e! particular. Tampoco podemos enumerar las muchas tesis que se han hecho acerca de este asunto; las de Schedel (1828, núm. 72), de Piquet (en el mis- mo año) y de Bell (1834 , núm. 22V) contie- nen hechos que es importante conocer. »A esto limitamos la revista histórica y bi- bliográfica del reblandecimiento» (MONNERETy Flecry , Compendium de médecine pratique, tomo II, p. 148-169). ARTICULO III. Del edema del cerebro. «Son poco numerosos y bastante incomple- tos los datos que tenemos para fundar una des- cripción del edema del cerebro; y si empren- demos este estudio, es solo por no dejar un vacío en la historia de las diferentes alteracio- nes que pueden verificarse en la masa encefá- lica, y por escitar á los médicos á hacer nue- vas investigaciones, que no dudamos podrán dar noticias mas exactas respecto á la enfer- medad de que se trata. «Los autores antiguos no han hecho mas que vislumbrar la posibilidad de esta altera- ción. Hipócrates (lib. III De morbis, t. II, pá- gina 96, edic. Van der Linden) menciona el edema del cerebro; pero si se lee con atención el corto pasage que consagra á ha descripción de esta enfermedad , se ve que la refiere com- pletamente á la historia de la encefalitis. «Los infartos acuosos del cerebro, dice Por- tal , son efectos ordinarios de las caquexias, de las infiltraciones y también de las hidropesías, con derrame en otros puntos , falta de fuerzas, debilidad en el cuerpo y disposición al raqui- tismo y á las escrófulas.» Leyendo esta enu- meración, fácilmente se deduce que no es la espresion de un conjunto de observaciones exactas , recogidas acerca de este asunto; sino que se ha dado por fórmula, y solo para llenar un cuadro; y no siendo la espresion dehechos bien comprobados, no se la puede dar ninguna importancia. «Laennec hacia con frecuencia mención en sus lecciones de un edema particular de los cen- tros nerviosos sin destrucción de su sustancia, y que según él se desarrolla principalmeríteeri los límites de las porciones inflamadas de este órgano, y se parece á esa infiltración tan co- mún, que se observa en las inmediaciones de los infartos flegmonosos de los miembros; pe- ro este sabio observador no insistió masen le alteración de que tratamos. «Dance (Arch. gen. de méd., t. XXII, pá- gina 321) dijo que era muy común la produc- ción del edema del cerebro eu ios sugetos afec- tados de hidrocéfalo agudo; y hablando del reblandecimiento que tuvo ocasión de encon- trar con frecuencia, se espresa en estos tér- minos: «Tiene ordinariamente uu color páli- do, blanco ó blanquecino, y papece no ser otra cosa que un grado mas adelantado del estado de edema que presenta él cerebro; un resul- tado de la impregnación de los fluidos serosos, y no de una mezcla de pus con la capa de la sustancia cerebral mas próxima á los ventrí- culos. «Guersent habia hablado ya de esta altera- ción , y en los hechos indicados por este obser- vador lia sido en los que Andral (Pretis d'anat. pathol., t. II, p. 821) ha fundado su historia del edema cerebral. «La serosidad que se der- rama en la sustancia nerviosa, dice este sabio patólogo, puede estar infiltrada en ella ó con- tenida en una cavidad.» Guersent ha observa- do en los niños un estado, en el cual diferentes partes del cerebro se reblandecen por la can- tidad considerable de serosidad que infiltra su sustancia , y que puede esprimirse de ella con facilidad. El sitio de esta infiltración es por lo común en las partes céntrale?, donde se reúnen los dos hemisferios cerebrales (cuerpo calloso, bóveda de tres pilares y septo medio). La sus- tancia blanca, que constituye la capa superfi- cial de las paredes de los "ventrículos, se halla también en ocasiones atacada de reblandeci- miento por infiltración serosa, y se encuentra la misma alteración, aunque mas rara vez, eu los tálamos ópticos, en los cuerpos estriados y en la masa misma de los hemisferios. En la mayor parte de los casos observados por Guer- senl habia al mismo tiempo un derrame con- siderable de serosidad en los ventrículos; pero puede el edema verificarse sin é\; lo que prue- ba que no es un resultado necesario-de la ma- ceracion de la sustancia por el líquido derra- mado. He encontrado muchas veces un estado semejante en los adultos , en los cuales he creí- do deber establecer tres variedades relativa- mente al sitio de la infiltración serosa del ce- rebro : existe una de ellas en las partes blancas centrales de este órgano; la segunda en los tá- lamos ópticos y en los cuerpos estriados, y la tercera eu la misma masa de los hemisferios. No he visto, cualquiera que fuese el sitio de este edema cerebral, que coincidiese con él ningún síntoma particular, y la misma obser- vación ha hecho Guersent en los niños.» «Posteriormente ha visto Andral (Clin, méd.*, tomo V, p. 154 , 183V) á un sugelo que, cin- DEL EDEMA DEL CEREBRO. 307 cuenta horas poco mas ó menos antes de la muerte, habia caido repentinamente sin cono- cimiento ni movimiento, y como única alte- ración que pudiera esplicar su fallecimiento en- contró un edema del cerebro. Comprimiendo entre los dedos la sustancia de este órgano cor- tada en rebanadas, se esprimia de ella mucha- cantidad de serosidad trasparente «El doctor Etoc-Demazy ( Dissert. inaug., 1833 , Paris, núm. 264) ha tratado de descri- bir el edema cerebral , fundándose en hechos nuevos , cuidadosamente reunidos por él. «En todos los casos que Etoc-Demazy ha observado esta alteración, ha presentado los ca- racteres siguientes: la sustancia de los dos he- misferios parecía humedecida, esponjosa é in- filtrada de serosidad trasparente, que salía por la presión en forma de gotas miliares en la su- perficie de las incisiones; la capa cortical te- nia un color gris pálido, y la sustancia medu lar blanco mate. Solo una vez era el edema' mas notable en la primera que en la segunda de estas sustancias (loe. cit., obs IX). Era muy difícil apreciar con exactitud la consis- tencia de las partes impregnadas de serosidad. El cerebro era mas pesado y mas voluminoso que en el estado natural, y colocad» en su bó- veda no se caía hacia los lados, sino que-per- manecía fijo, como si su densidad se hubiese aumentado; no obstante, cuando se le cortaba, oponía al corte del escalpelo mucha menos resistencia que en el estado ordinario , lo que podia hacer creer que su sustancia se hallaba reblandecida. Esta consistencia aparente dé los hemisferios no existía en realidad', sino que procedía de la compresión de los glóbulos ner- viosos , producida por la serosidad intermole- cular. «Para poderla apreciar , dice Etoc-De- mazy, es necesario ver y tocar el cerebro, pues no seria menos difícil espresarla con palabras que representarla con láminas.» «En el fondo de cada incisión , en el vérti- ce del ángulo formado por la separación de sus dos superficies, se notaban filamentos blan- quecinos, que iban trasversalmente de uno á otro lado, y que no eran otra cosa que vasos capilares aislados por la serosidad de la pulpa nerviosa. »En un solo caso estaba el cerebelo ede- matoso como los hemisferios del cerebro. «Según el mismo Etoc- Demazy, la altera- ción que nos ocupa no es frecuente ni ataca inmediatamente á la vida. Este autor nunca la ha observado sino en enagenados, y sin em- bargo ha llevado apuntación exaeta de las al- teraciones encontradas en trescientas veinte autopsias hechas en la Salitrería , que-es pre- cisamente donde ha tenido ocasión de estudiar esta alteración particular. »Si tratásemos de determinar la naturaleza del edema del cerebro , no encontraríamos en los escritos que se han publicado datos en que podernos apoyar. Asi es que el observador que acabamos de citar confiesa, que no se cree au - tori/.ado para adoptar una conclusión positiva respecto á la naturaleza de este edema, ni pue- de fijar la causa próxima , bajo cuya influencia- se halla modificada la acción orgánica del te- jido en que reside la infiltración. «Respecto al tratamiento, recomienda el uso de los purgantes, de los diuréticos, de los sudoríficos , de los derivativos y de los eva- cuantes. «En el estado actual de la ciencia no po- demos completar esta esposicion , viéndonos en la necesidad de llamar con Calmeil (Dict. de méd., 2.a edic., t. II, p. 451) la atención de los médicos sobre este asunto» (Monneret y Flhury, Compendium, etc., t. II, pági- nas 169-70). ARTÍCULO IV. De la gangrena del cerebro. «Poco tenemos que decir de una afección^ que Hipócrates ha llamado impropiamente trrma de descomposición , y cree que procede del contacto de la pulpa nerviosa con la sangre derramada en los ventrículos é in- filtrada en la misma sustancia del cerebro. «Creemos con Lallemand , que la inflama- ción de este órgano no es susceptible de ter- minar por gangrena, mientras no esté su te- jido en contacto con el aire. El color oscuro que ha hecho admitir á veces semejante lesión no es una prueba suficiente de su existencia, «Sin embargo pudiera suceder, que obser- vaciones cuidadosamente recogidas, demostra- sen con el tiempo la posibilidad de una dege- neración gangrenosa primitiva de los centros nerviosos; pero hasta entonces nos creere- mos autorizados á poner en duda los hechos de gangrena que refieren los autores, por in- completos y mal estudiados.» (Monneret y Flevry, Compendium, etc., t. II, p. 170-72). artículo r. De la induración del cerebro. pero las consideraciones que trae acerca de es- to, no habian fijado la atención de los patólo- gos, y solo en estos últimos tiempos es cuando se ha estudiado el endurecimiento con una de- tención particular. «Lesiones anatómicas. — Andral (Precis d'anat. patol., tomo II, pág. 808)dice que es- te incremento de consistencia tiene muchos grados. «En el primero la sustancia nerviosa se pa- rece por su consistencia á la que tendría el ce* rebro, si se le hubiese sumergido mucho tiem- po en el ácido nítrico debilitado. «En el segundo tiene la consistencia de la cera, ó la de un pedazo de queso de Gruyere. «En el tercero tiene la consistencia y la elasticidad de un libro—cartílago. «Ea los dos últimos grados la sustancia nerviosa contiene generalmente poca sangre, siendo notable por su blancura anacarada. En el primer grado está también á menudo poco inyectada y aun exangüe; pero otras veces hay una hiperemia considerable y salen muchas gotitas de sangre cuando se corta el cerebro. «De estos tres grados solo vamos á estu- diar aqui el primero, y aun nos limitaremos á una de sus formas, esto esr á aquella eu que el aumento de consistencia no está complicado con hiperemia de las partes. En este caso, como dice Andral, la induración es comun- mente general; todo el cerebro tiene una du- reza notable, que no obstante es mayor en la sustaucia medular que en la cubierta cortical. Las circunvoluciones están duras al tacto, re- sisten bastante al corte del escalpelo, y pene- trando este instrumento hasta la sustancia blanca, se resbala por las fibras endurecidaé en vez de cortarlas coo limpieza. Estas tienen un color blanco brillante; cuando se estiran lige- ramente r se prolongan mucho sin romperse y recobran prontamente su estension primera. En las inmediaciones á los ventrículos latera- les , hacia su parte superior, en la protube- rancia anular, el cuerpo calloso, y los cuerpos romboideos del cerebelo, es donde se ñola mas particularmente el aumento de consistencia. Muchas veces es preciso estar algo acostum- brado á la esploracion anatómica de estas par- les, para juzgar de los primeros grados de se- mejante alteración, que sin duda alguna es menos rara de loque generalmente se cree. «A veces la alteración que nos ocupa se asocia á la hipertrofia , al aumento de velamen de la sustancia encefálica, como veremos mas adelante (véase hipertrofia del cerebro). «Sintovtas—Morgagni (loe. cil.) dice ha- ber encontrado la induración de los centros nerviosos en casi todas las historias de enage- nados que ha recogido. Confiesa que mucho» patólogos antes que él habian observado esta lesión, y en su carta VIII (§. XVII), cita los hechos observados por Hen. Heer, Littre et Geoffroy , Lancisi, Santorini, Boerhaave, etc. «Aunque Morgagni admite que este aumen- »S¡ creyésemos que la induración del cere- bro era constantemente efecto de la conges- tión flegmásica de este órgano, no trataríamos de hacer aqui su descripción; pero como esta- mos inclinados á admitir, que asi como el re- blandecimiento y la hiperemia , puede la indu- ración tener lugar independientemente de un estado inflamatorio de los centros nerviosos, consideramos que es indispensable hacer men- ción de ella al examinar las diferentes altera- ciones que se presentan en la masa encefálica. «Morgagni conoció perfectamente las mo- dificaciones de consistencia que se observan en la sustancia cerebral (De sed.et caus. morbo- rum,epist. VIII, §. XVII, epist. LVI,§VIUj; 310" DP LA ÍNDL'HACI.IN UlíL CEREBRO. te de consistencia no es uu hecho que deba desatenderse, cree también que no debe dár- sele demasiada importancia :. añade haber en- contrado igualmente endurecido el cerebro en sugetos, que no habian tenido enagenacion mental; recuerda pa en les dos lados, ya eu uno solo , ya en algu- nos puntos aislados solamente. Jadelot ha ci- tado un hecho de esta especie. Foville ha in- sistido muy particularmente en la descripción de esta atrofia (Dict. de med. et dt chir. prat., tomo I, p. 537). A veces se observan, dice, depresiones lineare», hundimientos irregula- res , que dejan en sus intervalos elevaciones de diferente volumen , y en los casos en que la superficie de las circunvoluciones está abolla- da de este modo, no es raro encontrar en el es- pesor de la sustancia cortical una multitud de lagunas pequeüas amarillentas , llenas de una serosidad del mismo color, siendo probable que edas lagunas hayan sucedido á derrames san- guíneos miliares. «Otras veces la disminución de volumen, la atrofia de las circunvoluciones , se verifica principalmente en la parte mas alta de las mis- mas , y entonces terminan por una estremidad angulosa, que parece pellizcada entre los de- dos ; otras la pérdida de sustancia se verifica con especialidad hacia su base, y parecen pe- d¡culadas. En todos estos casos los intervalos de las circunvoluciones se aumentan, y pueden adquirir mayor espado aun que el que ellas ocupan. «Esta alteración es muy frecuente en las regiones frontales de los hemisferios, y cosa notable, ocupa á menudo de un modo simétri- co tres ó cuatro circuuvoludones i cada lado de la sutura digital, en la parte interna de la elevación parietal; encontrándose en su lugar una vasta laguna llena de serosidad. «En muchos casos de atrofia de las circun- voluciones la disminución de su volumen de- pende principal úfente de la sustancia gris ; en efecto , si se corta trasversalmeute una circun- volución, no se encuentra á veces mas que una lámina muy delgada de esta sustancia. Tampoco es raro verla faltar casi del todo en el fondo de las circunvoluciones, antes de ha- ber practicado ninguna incisión. »Fn estos casos de atrofia, lo que resta de sustancia gris es generalmente mas sólido que en el estado natural^ y su color está también profundamente alterado: ora es tan pálido, que apenas se conocen los límites de la sustan- cia blanca; ora presenta esteriormente un tinte amarillo claro, y por debajo un matiz son- rosado , que sigue todos los contornos de las circunvolucioues. Cuando se corta la sus- tancia gris trasversal mente, parece que este matiz está formado por dos membranas de c<>« lores diferentes, aplicadas uua sobre otra y ple- gadas paralelamente. «Hemos tenido ocasión de observar á me- nudo alteracioiifs análogas en algunos jóvenes afectados de idiotismo, y muertos en el bospir tal de niños de Paris. »La atrofia parcial del cerebro interesa á DE LA ATROFIA DEL CEREBRO. 213 veces toda la parte superior de los hemis- ferios , desde su superficie esterior hasta la bó- veda de los ventrículos. Ora se halla reempla- da toda esta porción de la masa nerviosa por una bolsa serosa , que ninguna comunicación tiene con los ventrículos, los cuales no están descubiertos ; ora no se observa nada de esto, pero por debajo de las meninges se encuentran descubiertos, sin hacer ninguna incisión, los di- ferentes órganos (tálamos ópticos, cuerpos es triados, etc) contenidos en la parte inferior de los ventrículos laterales. Otras veces no es tan considerable la atrofia , y solo se observa que uno de los hemisferios cerebrales es mas pe- queño que el otro (Cazauvieilh , loe. cit., pá- ginas 8, 11 , 12, 15, 17 , 20 ; Arch. gen. de méd., t. XXVI, p. 253 ; Gueneau de Mussy, ibid.). Por último, en ocasiones solo un lóbulo de los hemisferios ha sufrido la disminución de nutrición ó falta enteramente. Asi, por ejem- plo , se ha observado muchas veces la estraor- dinaria pequenez ó la falla completa del lóbulo posterior, y en semejante caso no cubría el cerebro al cerebelo, siendo esta disposición preternatural parecida á la que naturalmente tiene el encéfalo de la mayor parte de los ani- males, en que los hemisferios cerebrales no se adelantan hasta colocarse encima de los cere- belosos. También puede faltar el lóbulo ante rior, ó por lo menos ser mas pequeño de lo regular; y por último, hay casos en que la atrofia está particular y casi esclusivamente en el lóbulo medio (Andral). Breschet (Arch. gen. de méd., t. XXV, p. 470 y sig.) ha referido la historia de una joven, que llegó hasta los quin- ce años, aunque estaba privado su cerebro de la parte anterior de los hemisferios; pero se hallaba en un estado de idiotismo completo. Combette (Arch. gen. de méd., t. XXVI, pá- gina 56 y sig ) ha encontrado en una niña de dos años reemplazado el cerebro por una mem- brana de naturaleza celular gelatiniforme. «Los tálamos ópticos y los cuerpos estria- dos son á veces los únicos que eslan atacados de atrofia: ora se verifica esto particularmente á espensas de la sustancia gris, ora, por el contrario, á espensas de la sustancia blanca; de cuya diferencia pueden resultar modifica- ciones en los síntomas. «En vez de disminuir simplemente de vo- lumen las partes de que se trata , pueden fal- tar completamente, y unas veces son reempla- zadas por un quiste seroso , y otras no se en- cuentra nada en su lugar. En el primer caso la masa de los hemisferios cerebrales puede existir ó faltar; en el segundo constantemente falta, y mas allá de los pedúnculos cerebrales solo se encuentran algunas fibras esparcidas, que van á perderse en un tejido membranoso, semejante al que en los primeros tiempos de la vida intra-uterina indica eí sitio en que se han de desarrollar después los hemisferios cere- brales. No debemos detenernos en semejante alteración, que pertenece mas bien á la histo- TO\lO VI. ria de las monstruosidades, que á la de las en- fermedades del cerebro. «Las partes blancas centrales del cerebro pueden'desarrollarse imperfectamente , aun- que los hemisferios del cerebro no presenten ninguna alteración. Reil (Arch. fur die phisio- togie von den professoren D. Joh. Ehrist. Reil und D J. H. F. Autenrielh, t. XI, p. 841, Halle, 1812) ha visto la falta completa del cuer- po calloso en una mujer idiota de treinta años. «Los hechos que preceden, prueban que las diferentes partesqueentran en la composición del cerebro son susceptibles de padecer todas juntas ó aisladamente, ya una agenesia, ya una atrofia mas ó menos considerable, pudien- do desaparecer cualquiera de ellas y persistir las demás ; como también faltar todas simul- táneamente, que es loque constituye la anen- cefalia. «Podríamos insistir mas en la esposicion de estos hechos, recordándolas atrofias que interesan ora los lóbulos anteriores del cere- bro , ora los posteriores , las que afectan el ló- bulo medio del cerebelo, las que atacan esle órgano en su totalidad (Lobstein, loe. cit., pá- gina 70), las que interesan la glándula pi- neal, etc. Pero estas diferentes circunstancias corresponden mas á la fisiología patológica, que á la patología; por lo que no juzgamos conve- niente detenernos mas en este particular. «Cazauvieilh ha estudiado cuidadosamente las alteraciones que esperimentan los diferen- tes órganos y aparatos que constituyen el cuer- po humano, en los casos en que el cerebro ha sido atacado de una agenesia ó de una atrofia mas ó menos estensa. No ha visto que en se- mejantes circunstancias tuviesen los cordones nerviosos la menor alteración, como tampoco los vasos sanguíneos. A escepcion de una ma- ma que era menor que la otra, ninguno de los óiganos torácicos y abdominales ha presen- lado vicio de conformación, pues las lesiones que en ellos se encontraban deben considerar se como accidentales é independientes de la al- teración cerebral. El sistema huesoso es uno de los que parecen resentirse mas á consecuen- cia de la alteración del cerebro: en general, los que padecen atrofia de este órgano tienen uua estatura poco elevada, y la conformación de su cráneo es á menudo muy notable; asi e.s que hace mucho tiempo se ha fijado en este punto la atención de los observadores, de lo que podemos convencernos por la lectura de Koederer (De cerebro observ., Goetinga, 1858, p. 5), Greding (Melancholico maniacorum. etc. en Ludwig, Advers. med. prat., Leipsic, 1771, V. III, p. 594), Siebold (Journ. fur qeburts- hulfe, t. I, cal. 2-259-265—272—278), Wenzel (Ueber cretinismus, Viena, 1812 , y Tckerman (Ueber die cretinen, Gotha , 1790). Se encontrarán figuras de c ranees de idiotas y de cretinos , que anuncian una configuración viciosa del cerebro, en Prochaska (Disg. org, corp. hum., Viena, 1812, tab. 8-10) y en Blu* 40 su DE LA ATROFIA DEL CFRRBRO. menbach (De nisus format. aberr., Goeltinga, 1813, lab. 2). Hipócrates atribuye á los idio- tas una cabeza muy pequeña , á cuya altera- ción llama microcéfalo. Según Esquirol (Dict. des scienc. méd., t- XXIII, p. 522) las formas generales sou la pequenez del cráneo , la es- tension desproporcionada del diámetro fronto- occipital, la depresión de los parietales hacia la sutura temporal, lo que hace que la frente sea casi puntiaguda, el aplastamiento del coro- nal y del occpital. La desigualdad de las dos porciones derecha é izquierda de la cavidad del cráneo, es el fenómeno mas constante, y quizas el mas digno de atención. En las con- cienzudas investigaciones que acaba de dar á luz el doctor Parchappe, médico en gefe del asilo de enagenados del Sena inferior , ha esta- blecido (Rech, j¡ur Venceph., primer mem., pá- gina 101), que el cerebro de los idiotas se en- cuentra menos desarrollado, pues teniendo este órgano en estado sano un desarrollo como cien- to, ha encontrado que en los idiotas solo es co- mo ochenta y dos; lo que da una diferencia de diez y ocho. Sin embargo, seria erróneo ad- mitir que la medida del cráneo esprese siem- pre esta diferencia con exactitud. Efectivamen- te, muchas veces las paredes de esta caja hue- sosa co upensan por su espesor la pequenez de su cavidad , y puede suceder también , que la atrofia del cerebro se complique con un der- rame mas ó menos considerable de serosidad como en la hidrocefalia , y entonces la cabeza es á menudo mas voluminosa que eu el orden fisiológico. «Las alteraciones de los huesos de los miem- bros se verifican por lo común en su longitud y en su espesor, y rara vez en su forma , la cual generalmente es regular. De once indivi- duos afectados de hemiplegia congenita, solo en uno, dice Cazauvieilh, se encontró el miembro superior de su longitud natural, y el inferior en dos Todos los demás sugetos teuian algún vicio de longitud en sus miembros paralíticos. Asi, pues, el estado anormal del encéfalo in- fluye evidentemente, y casi con igualdad, en los huesos de los miembros, tanto torácicos como abdominales, respecto á su longitud. «Después del sistema huesoso el muscular es el que parece sufrir mas por la falta de des- arrollo del encéfalo. Basta el examen mas su- perficial, para conocer que los músculos de los miembros afectados de parálisis cdhgénita rara vez ofrecen el mismo volumen que los de los miembros sanos; parecen menos gruesos, mas pálidos , y en cieito modo menos carnosos que estos últimos. Los músculos del tronco se re- sienten mucho menos de la influencia cerebral que los de los miembros. Uno de los lados de la cara está á menudo mas flaco que el otro, correspondiendo por su situación, ora al lado paralizado, ora á la afección cerebral. «Los vasos sanguíneos que se distribuyen por la «instancia nerviosa no esperimentan nin- gún cambio, si hemoa d*» eve*r i Ctrauvipilh, Ollivier d'Angers y Andral. Se «han disecado muchas veces con cuidado los vasos cerebta- les de los sugetos atacados de atrofia cerebral, y no se ha encontrado ninguna alteración en su calibre. «Tales son los hechos que se refieren al co- nocimiento anatómico de la atrofia del cere- bro ; pero debemos advertir, que en sn esposi- cion hemos tenido mas bien á la vista la age- nesia que la atrofia. Efectivamente, la dismi- nución de volumen de la masa encefálica, sobreviene casi siempre espontáneamente y en virtud de una disposición congenita , de un de tenimiento en el nicus formativus como dicen los alemanes. «Sin embargo, no ignoramos que la atrofia del cerebro puede resultar de una compresión lenta y continua de la masa nerviosa; conoce- mos ejemplos de tumores escirrosos, fungosos, fibrosos, tuberculosos, y otros, que han deteni- do por su presencia y desarrollo el trabajo de nutrición en ciertos puntos de la masa ence- fálica. No hemos querido comprender estos ca- sos en nuestra descripción, porque en ellos la atrofia no es mas que una complicación, un accidente consecutivo y solo hace un papel se- cundario , que no merece en patología una des- cripción aparte. «Habieuto tomado Cazauvieilh de Morgag- ni tres observaciones, para agregarlas á los seis hechos referidos por él, obtuvo el resul- tado, de que esta enfermedad se habia fijado siete veces de nueve eu. el hemisferio izquier- do. Para ilustrar mas esta circunstancia curio- sa de fisiología patológica, hemos querido fun- dar nuestros resultados en hechos mas nume- rosos. Reuniendo las observacior.es recogidas I por Breschet, Bell, Guóneau de Mussy,Bou- langer (Dissert. inaug.) y Andral (Clin, méd., t. V, p. 617 y siguientes, 3.» edic, 1834), | resulta , que de once casos bien comprobados, la alteración se ha verificado siete veces en el I lado izquierdo y cuatro en el derecho. Si á es- j tos se reúnen los casos mencionados por Mor- gagni y Cazauvieilh se ve , que de veinte casos ¡ ha atacado la alteración al hemisferio izquier- ¡ do catorce veces y seis al derecho. Calmeil ha confirmado estos resultados con los datos obtenidos de diez y ocho autopsias (loe. cit., p. 603); pues dice que las lesiones del lado izquierdo son á las del derecho como siete á ' cinco; siendo de advertir que la atrofia del ce- rebro ha sido á veces consecuencia de una violencia esterna, que dirigiéndose particular- i mente á un lado, ha determinado el sitio de la alteración. ¿Podrá atribuirse esta predilección que los vicios de conformación tienen por el lado iz- quierdo, al retraso que sufre este en su desar- rollo y al predominio siempre creciente del la- do derecho, predominio que no debe atribuir- I se solamente al mayor uso que se hace de él, sino mas bien á su organización, que p.irece, ya que no mas nerfecta, a lo menos mas pre- I)B LA ATROFIA DEL CERFBRO. 315 matura? Por nuestra parte dejamos hablar á los hechos, pues su interpretación no puede ofre- cer dificultades, y solo sentimos no haber podi- do reunidos en mayor número. «Síntomas.—La atrofia del cerebro y su agenesia modifican la producción de algunos fenómenos de la vida: los movimientos están comunmente afectados; los miembros esperi- mentan también cierta disminución de volu- men; la inteligencia se halla generalmente al- terada, y los sugetos reducidos á un estado de idiotismo mas ó menos completo; los sentidos sufren también á veces modificaciones marca- das. Los que padecen esta enfermedad son á menudo epilépticos, propensos á la cólera, irritables, etc. Las funciones de la vida orgá- nica solo se alteran cuando ofrece la enferme- dad un grado muy adelantado. «El doctor Calmeil ha analizado con mu- cho esmero estas diferentes circunstancias (Dict. de méd. 2.a edic, t. XI, p. 598), y de su trabajo sacaremos algunos de los porme ñores siguientes. La atrofia de una porción del cerebro produce casi constantemente una lesión de los movimientos voluntarios; y decimos casi constantemente, porque no ignoramos que Breschet ha comprobado muchas veces la falta de parálisis de los cuatro miembros, en casos en que la atrofia interesaba los lóbulos ante- riores del cerebro (loe. cit., y Repert. d'anat. pathol.). Hemos tenido en el hospital de niños bastantes ocasiones de observar idiotas, que se estaban columpiando sobre sus piernasincesan- I temente durante el estado de vigilia y gozaban I de las facultades del movimiento y sensibili- dad táctil en toda su integridad. Sin embarco, I estos sugetos en general están en parte priva- dos del uso de un lado del cuerpo, de un bra- zo, de una pierna, de los cuatro miembros, según el sitio, la estension y profundidad de la atrofia: las mas veces, cuando la lesión ce- rebral reside en el lado izquierdo, la parálisis se manifiesta en el derecho y al contrario. Ademas muchos enfermos ofrecen una con- tractura muscular, mas ó menos fuerte, en los miembros paralizados. Estos individuos vaci- lan y andan con trabajo, cuando está afectada alguna de sus dos piernas. Para usar del bra zo enfermo, se ven obligados á sostenerle con la mano que tiene mas fuerza y libertad. Al- gunos no mudan de lugar sino á costa de gran- des esfuerzos musculares, é inclinan el cuerpo i á un lado durante la progresión. Muchos tie- nen una parálisis total; pero la pierna y el bra- zo no siempre están atacados de un mismo grado de inmovilidad. Los miembros enfermos están atrofiados y son mas ó menos cortos ó deformes. De doce casos de atrofia cerebral confirmada y presumida , cuyo conocimiento se debe á Cazauvieilh, hubo hemiplegia once veces: el lado izquierdo eslaha afectado seis veces y el derecho cinco ; una vez estaba pri- vado del movimiento un solo brazo: la con- ractura se manifestó en las tres cuartas par- tes de los individuos, ocho veces en el brazo y una sola en la pierna En algunos sugetos, dice Cazauvieilh (loe. cit., p. 30), la contrac- tura afecta todo el brazo; en otros el miembro torácico está doblado en ángulo recto, y la mano estendida, en supinación ó en pronacion, con estension, flexión ó separación forzada de los dedos. La contractura en general ataca menos á los músculos de los miembros supe- riores que á los inferiores. Por lo demás este accidente no es permanente en todos los su- getos: en algunos se presenta en cuanto los músculos entran en acción; en cuyo caso se encogen estos , se ponen tensos como cuerdas, en una palabra, se afectan de contractura, y los miembros están casi inmóviles ó agitados por movimientos irregulares. Pero muy luego no puede ya la voluntad obligarlos á entrar en reposo; es necesario que los músculos que obedecen aun su influencia, dominen á los que la resisten. Una circunstancia muy singular ha llamado vivamente la atención del autor de quien hablamos, y es la separación de los dedos de las manos y de los pies en forma de abani- co; cuyo fenómeno se renueva siempre que el enfermo quiere ejecutar un movimiento gran- de. En este estado le es imposible al enfermo reunir los dedos, y para conseguirlo se ve obli- gado á arrimar el brazo al cuerpo ó á levantar la pierna. Algunos usan el calzado muy estre- cho, á fin de mantener los dedos de los pies continuamente juntos. Cazauvieilh ha visto atro- fiados los miembros torácicos, de doce enfer- mosen diez, y los miembros inferiores en siete. «La sensibilidad parece sufrir en el mayor número de casos alteraciones menos notables. En efecto, concretándonos también á les re- sultados suministrados por el citado Cazau- vieilh, parecía interesada cinco veces. La des- viación de la boca, yaá la derecha ya á la iz- quierda , cuando el sugeto quería hablar, se ha observado diez veces. Esta parte del cuerpo puede estar completamente desviada , asi du- rante la acción de los músculos como en su estado de quietud ; pero á veces solo tiene lu- gar la desviación, cuando las fibras muscula- res se contraen , y aun esto ofrece infinitos grados; pues si en algunas ocaciones está la boca muy tirante, en otras apenas se halla desviada. La parálisis de los músculos de la cara se verifica mas á menudo en el lado opuesto á la parálisis de los miembros, que en el mismo lado; pero este feuómeno no es cons- tante. «El sentido de la vista es entre todos el que regularmente esperimenta mas la influen- cia de la atrofia. De once sugetos afectados de este mal, tres aseguraban tener la vista débil en un grado mas ó menos adelantado. Otro te- nia el olfato torpe. Casi todos parecían gozar de los sentidos del gusto y del oido; al paso que en todos el tacto era mas ó menos imperfecto en el lado de la parálisis. Sin embargo es de no- tar que esta disminución de la sensibilidad 316 DE LA ATROPI ladil no estaba en relación con la parálisis del movimiento. «Los enfermos se quejan á menudo de unos dolores de cabeza, estraordinariamente vivos . los cuales se despiertan particularmen- te bajo la influencia de los cambios atmosfé- ricos , y son por consiguiente intermitentes. «Se observa comunmente, que los sugetos afectados de atrofia cerebral padecen convul- siones epilépticas con intervalos mas ó menos distantes. Jadelot, Andral, Boulanger y Cal- meil han notado esta circunstancia particular. Uno de nosotros ha tenido ocasión de obser- var uu hecho semejante en la clínica de Cail- lard, médico del Hótel-Dieu ; los sacudimien- tos convulsivos atacaban principalmente los miembros del lado derecho, que estaban atro- fiados y en parte paralizados. «Si entre estos paralíticos hay algunos bas- tante felices para adquirir el grado de conoci- mientos comunes á todos los hombres, otros, cuyo número es mayor, tienen las facultades intelectuales poco desarrolladas , muy media- nas ó casi nulas. Muchos se quejan de no tener memoria , y algunos carecen de la necesaria para aprender á leer. Calmeil (loe. cit., pági- na 600) ha insistido mucho en esta fatal alte- ración. «La inteligencia se resiente casi siem- pre , dice , de la mala conformación de un ce- rebro atrofiado ó incompleto. La memoria es infiel , el talento limitado , el carácter des- igual , las pasiones vivas ó violentas y los en- fermos aprenden difícilmente á leer y trabajar, son incapaces de cuidar de sus intereses, ni de participar de las cargas que imponen la so- ciedad y el comercio de la vida. Unos son casi idiotas, otros se hallan en un estado próximo á la imbecilidad. Cierto número de ellos cuen- tan bien ó mal los principales hechos relativos á su enfermedad. La sensibilidad moral, los sentimientos afectuosos, son casi siempre estra- fios á estas víctimas de la organización. Algu- nos de ellos deliran.» Cazauvieilh no ha visto una sola vez la inteligencia en su estado nor- mal. Sin embargo, se hallaban las facultades ntelectuales convenientemente desarrolladas y cultivadas en un hombre, que estaba privado de una parte considerable de los dos hemisfe- rios del cerebro, y que conservó su juicio per- fecto hasta su muerte, que se verificó en Bice- tre i Andral, Clin. méd., t. V, p 618). «En el mayor número de casos los actos de la vida orgánica se verifican con mucha regu- laridad. Nunca se observan perturbaciones marcadas en las funciones circulatorias ; los enfermos respiran con facilidad y no tosen, solo que tienen repartido el calor con bastan- te desigualdad , y sucede comunmente que los miembros paralizados ofrecen cierta tendencia á enfriarse; la digestión se verifica convenien* temente; sin embargo, en ocasiones padecen los enfermos un estreñimiento tenaz; la mens- truación parece tomar y seguir su curso habi- tual y regular ; las exhalaciones y las secrecio- A D!L CEREBRO. nes no esperimentan alteración alguna, y co- munmente los sugetos están frescos y tienen unas carnes regulares; en cuyo caso la piel es mas blanca y suave que eu el estado natu- ral , pareciendo, según la espresion de Rostan, como si se examinaran los miembros de un niño. - «Estos hechos , dice Cazauvieilh (loe. cit., pág. 353), prueban que los órganos de la cir- culación , de la respiración, de la digestión, de las secreciones y aun de la generación, es- tan mas bien bajo la influencia del sistema ner- vioso de la vida vegetativa y orgánica , que del de la vida animal. En efecto, su buena confor- mación se esplica por estas dos razones; la primera , la independencia de la evolución de estos órganos; y la segunda, la falta de in- fluencia del cerebro mal conformado en su des- arrollo.» «Terminación.—Es raro que los que pade- cen la atrofia del cerebro sucumban á conse- cuencia de una enfermedad de este órgano. Las afecciones de las vias respiratorias , del tubo digestivo ó de otras visceras, son las que co- munmente los conducen al sepulcro en una época masó menos avanzada de la vida. «Diagnóstico.—Calmeil ha estudiado muy bien el diagnóstico de los casos que acabamos de describir: hasta él nadie, que sepamos, ha- bía emprendido este trabajo , que sin embargo no deja de tener trascendencia práctica. Cuan- do el médico carece de la posibilidad de curar al enfermo que reclama sus cuidados, debe al menos procurar conocer con exactitud la na- turaleza y sitio de la afección, que es superior á sus recursos terapéuticos. La parálisis con- genita ó seudo-congénila, dependiente del de- tenimiento de desarrollo ó de la atrofia de al- guna porción del encéfalo, es en general fácil de diagnosticar, cuando data de una época ya antigua. Las circunstancias en que se ha ma- nifestado la lesión de los movimientos , el as- pecto de los miembros que eslan acortados ó con contractura, la detención del desarrollo de la inteligencia , la regularidad casi constante de las funciones de la vida orgánica , apenas de- jan al entendimiento estraviarse en congetu- ras, y por el método de esdusion le obligan á desechar la idea de un tumor , de un absceso, de un reblandei ¡miento, etc. Cuando mas, pudiéramos inclinarnos algún tanto á la suposi- ción de una hemorragia antigua, que hubiera terminado por reabsorción y cicatrización, des- pués de haber producido grandes estragos den- tro del cráneo. ¿Pero será igualmente fácil el diagnóstico en los niños de pecho, en los que apenas comienzan á sostenerse y á dar los pri- meros pasos? Si al venir el niño al mundo hu- biese traido ya una deformidad sensible en los miembros, una diferencia notable en su volu- men, la cuestión estaría resuelta; pero no su- cede lo mismo, cuando los padres no notan has- ta después de mucho tiempo el estado de de- bilidad de uno de los dos lados del cuerpo, y DE LA ATROFIA DEL CERE'iRO- 3¡7 cuando la emaciación muscular parece efec- tuarse de un modo gradual. Efectivamente, es claro que el desarrollo de un tubérculo, de uu escirro ó el de uu absceso enquistado , pueden provocar casi los mismos accidentes ; y si á esto se agrega que el enfermo tenga dolores y dé gritos, que se desarrollen accidentes con- vulsivos , etc. , podremos formar una idea de la perplegidad en que debe encontrarse el mé- dico. Eu tales casos conviene suspender el jui- cio definitivo , y antes de emitir una opinión sobre la naturaleza del desorden que padece el encéfalo, aguardar que el niño tenga algunos años mas. Si entonces la sahid física fuese bue- na, continuando la inteligencia escasa ó nula, si la hemiplegia se pronuncia mas , y si las dos milades del cuerpo adquieren un incremento desigual; se pueden concebir temores funda- dos acerca del porvenir del enfermo. Pero nun- ca se procederá con sobrada reserva al dar el primer parecer. En las ciudades muy populo- ' sas muchos niños escrofulosos tienen debilidad en la columna vertebral, tardan en andar y permanecen mucho tiempo torpes y tímidos; y sin embargo poco á poco se desarrolla su inte- ligencia , se restablece el equilibrio de los mo- vimientos , y estos individuos vuelven á entrar en las condiciones de los demás de su edad, no debiendo confundirse su estado con el que pre- sentan los que padecen atrofia cerebral. «Pronóstico. — La atrofia del cerebro no puede modificarse por los medios del arte; há- gase lo que se quiera , persiste sin que sean susceptibles de disiparse los accidentes que la caracterizan. Asi es que esta enfermedad debe colocarse entre las incurables , y bajo este as- pecto su pronóstico es grave. Sin embargo, parece demostrado, que cuando los enfermos han salido de la primera infancia, no obstante la atrofia de una parte de los centros nervio- sos, pueden prolongar mucho tiempo su exis- tencia. Sabido es que Andral (Clin, med., pá- gina 620) ha referido la observación de un su- geto, que á pesar de tener atrofiado el lóbulo anterior del hemisferio izquierdo, con parálisis completa del lado derecho y debilidad de la in- teligencia, vivió setenta y un años. Cazau- vieilh ha observado esta alteración eu un su- geto de sesenta y ocho años y en otro de cin- cuenta y nueve. Puédese decir, sin embargo, que en general sucumben estos sugetos antes que los demás. «Etiología.—Conocidos son los progresos que ha hecho el estudio de las monstruosida des en estos últimos tiempos: es sabido que la agenesia del encéfalo ha suministrado á los anatómicos y á los fisiólogos argumentos pre- ciosos , que han comunicado un impulso favo- rable al estudio de las monstruosidades; sá- bese igualmente que con el auxilio de hechos numerosos, se ha formado uu sistema de fisio- logía patológica muy ingenioso, cuyo origen se encuentra en algunos autores antiguos, y cu- yo desarrollo se debe á sabios anatómicos ale- manes , habiendo sido Breschet el primero que le f a jspiesto y publicado en Francia , dándo- le mayor estension, y apoyándole en nuevas observaciones. Este sistema se ha adoptado generalmente en el dia: veamos, pues, como esplica la enfermedad de que nos estamos ocu- pando. «Creíase antes, dice Cazauvieilh. y aun boy creen quizás muchos médicos, que los ner- vios nacen del eje cerebro-espinal, y que des- de este punto se dirigen á las diferentes partes del cuerpo. Pero las investigaciones hechas de algún tiempo á esta parte manifiestan, que este punto de neurogenesia no es exacto. Efectiva- mente parece demostrado, según estas mismas investigaciones , que los nervios tienen su orí- gen en las diferentes partes del cuerpo, y no en el eje cerebro-espinal; que se dirijen hacia este eje, donde van, por último, á terminar para establecer enlre el encéfalo y los demás órganos las relaciones conocidas. Sábese ade- mas, que los nervios se forman antes que la médula, y esta antes que el cerebro, y que el cerebro, propiamente dicho, es entre todas las partes del sistema nervioso la última que se desarrolla. Aplicando ahora á este sistema la ley generalmente adoptada por todos los ana- tómicos, á saber, que los órganos que presen- tan mayor número de imperfecciones de des- arrollo son los últimos que se desarrollan completamente, y que estas imperfecciones corresponden exactamente á las diferentes fa- ses de su desenvolvimiento; hallaremos la cau- sa de la frecuencia y de la multitud de los vi- cios de conformación del cerebro, la de la poca frecuencia de los del cerebelo , de la protube- rancia anular y de la médula espinal, y por úl- timo, la causa de la falta casi completa de al- teraciones semejantes en losnenios.» «Un sistema que se apoya en una masa de hechos tan considerable, y al que apenas pue- de hacerse una objeción en vista de los resul- tados que suministra la observación rigorosa de la naturaleza , debe considerarse como una esplicacion satisfactoria de las leyes del desar- rollo del organismo. «Para dar razón del detenimiento de des- arrollo que hemos estudiado en este artículo, han alegado los autores un gran número de causas, cuya acción es en general muy poco susceptible de una demostración rigorosa. Unos han dado mucha importancia á la imaginación de ia madre , á la presión del cordón umbilical ó déla cabeza del feto; otros á la falta de ejer- cicio ó de influencia nerviosa , á un vicio de nutrición, á una falta de incremento, á algu- na enfermedad, óá una acumulación preter- natural de serosidad. Los médicos alemanes refieren la causa de todos los vicios de confor- mación al aumento ó disminución de la fuerza formatriz «Cazauvieilh critica esta esplicacion. La fuerza formatriz, nisus formalivus, de Blu- numbach se considera en el día por la mayor 318 DF. LA ATROFIA DEL (ERR1RO. parte de los fisiólogos como la clave de la ana- tomia patológica. Pudiendo esta fuerza aumen- tarse, disminuirse ó pervertirse , esplica fácil- mente todos los modos de ser de los órganos. Cuando una parte del cerebro es menor que lo que debiera según su volumen normal, se dice que ha habido un detenimiento de desarrollo, producido por una disminución de la fuerza formatriz. Pero todo esto se reduce á palabras que nada esplican. Felizmente no tenemos que insistir en esta cuestión, cuya solución exige estensos pormenores y un examen muy dete- nido. «Lallemand (Rech. anat path. sur Venceph. et ses depend., carta VIH, p. 355), pasando re- vista á las diferentes esplicaciones de la age- nesia cerebral que se han dado hasta el día, las desecha todas sucesivamente, y se detiene por último en la idea de que la atrofia conge- nita del cerebro , por simple que sea , es una alteración patológica, análoga á la que se ob- serva enlodas las edades; que esta alteración debe atribuirse siempre á una misma causa, es decir, auna verdadera encefalitis, desarrollada poco después de la concepción, y cuyas señales se han borrado con el tiempo, bajo la influen- cia de una absorción mas completa que en los casos ordinarios. «Esta esplicacion puede convenir en algu- nos casos particulares; pero no podria cier- tamente dar cuenta de todos los casos de monstruosidades del encéfalo que han obser- vado los anatómicos. Asi es que Lallemand no pretende generalizarla, y tiene cuidado de ha- cer notar, que no la aplica mas que al estudio de las atrofias parciales. «Pornuestra parte diremos, que las causas de la agenesia y de la atrofia cerebral son poco conocidas ; que teniendo lugar su acción en muchos casos antes del nacimiento , es difícil penetrar su esencia. Becordaremos que en ge- neral las mujeres ofrecen mas casos de esta enfermedad que los hombres ; lo cual por otra parte se halla conforme con la opinión de los autores, que afirman que los monstruos del sexo femenino son mas comunes que los del masculino (Morgagni, Sandifort, Smmmering, Meckel, Tiedemann , Béclard , etc.). Confesa- mos que la agenesia cerebral puede derivarse de influencias diversas ; que ora puede atri- buirse racionalmente á una acción flegmásica dirigida sobre el cerebro ó sus membranas; ora á un derrame de serosidad ó de sangre ; ora á la compresión ejercida por un tumor volumi- noso ; quizás á la estrechez del cráneo, y en algunos casos á afecciones convulsivas, que han producido sin duda una modificación en la disposición de las partes intra-cranianas. «No hay duda , dice Cazauvieilh , que las enfermedades del cerebro deben causar á ve- ces la agenesia de una parte mas ó menos con- siderable de este órgano.» Este hecho se halla en perfecta conformidad con lo que vemos dia- riamente en los adultos, que presentan atro- fiada una parte mas ó menos considerable del encéfalo, cuando han tenido antes una hemor- ragia , y sobrevivido mucho tiempo á su acci- dente. »EI mismo observador añade: ¿Puede con- siderarse la acumulación de la serosidad como causa ó como efecto ? Si su existencia no es mas que uno de los grados pasageros que el cerebro recorre en su formación sucesiva, cree- mos que esta serosidad es un efecto de la falta de formación y no la causa , como indican al- gunos autores, y particularmente Meckel (Man. d'anatomie, vol. II, p. 528). Por el conlrario, seria la causa, si sorprendiese en cierto mo- do al cerebro en su desarrollo, impidiendo á este órgano estender sus rayos fibrosos y recorrer de un modo regular su evolución completa , lo cual no sucede. «No podemos menos de confesar , que no participamos en este punto de la opinión del hábil observador de cuyos conocimientos nos hemos valido tantas veces. La observación dia- ria manifiesta, que las partes orgánicas se airo- fian bajo la influencia de una presión conti- nua; que el trabajo nutritivo se detiene en los sitios en que se aplastan los vasos por una pre sion bastante fuerte; debiéndose por consi- guiente admitir, que, si las serosas encefálicas exhalan una cantidad muy considerable de se- rosidad, suficiente para ensanchar la cavidad del cráneo, es posible que bajo esta influencia se comprima y atrofie con el tiempo el ce- rebro. «Ya que hablamos del aplastamiento de los vasos sanguíneos , de la disminución de su ca- libre, parece que convendría discutir una opi- nión emitida por Serres (Anat. comp. du cer- vean), á saber, que cuando una arteria ence- fálica falta ó es doble , la parte nerviosa falta ó es doble también. Pero nos guardaremos de en- trar en estas cuestiones de órgano genesia; porque no pueden tratarse ligeramente, pues su estudio reclama mas estension , y porque ademas los sabios que han hecho de este asun- to el objeto de sus investigaciones, no están conformes en las opiniones que han formado. «Tratamiento —¿Qué diremos de los me- dios terapéuticosque deben oponerse á este vi- cio de conformación del cerebro? Los autores no han hablado generalmente de ellos; porque en efecto esta enfermedad es enteramente su- perior á los recursos de la medicina. La elec- tricidad, el calor, los movimientos dirigidos metódicamente y ciertos escitantes especiales délos centros nerviosos, podrían constituir quizás una medicación en los casos menos pro- nunciados. Con todo , no se puede afirmar que semejante tratamiento fuese realmente útil, lo cual no es sin duda suficiente motivo para dejar de recurrir á él. «Naturaleza y clasificvcion en los cua- dros nosológicos.— Las enfermedades por age tiesta y atrofia deben ocupar uu lugar separado en los cuadros nosológicos ; se desarrollan ba- DE LA ATROFIA DEL CEREBRO. 319 jo influencias análogas; producen consecuen- i cías idénticas, y son bastante numerosas, para i formar un género importante en la gran fami- lia de las afecciones qué comprometen la vida del hombre. «Historia y bibliografía.—La historia de la atrofia y de la agenesia cerebrales se con- funde con las del idiotismo, de la imbecilidad, del cretinismo y de la demencia , y puede de- cirse que bajo este aspecto ha llamado siempre la atención de los observadores. En una época bastante inmediata á la nuestra, á consecuencia de haberse estendido las investigaciones ana- tómico-patológicas, ha ocupado sucesivamente á los sabios que han descrito las monstruosi- dades, y en este concepto deben citarse las in- vestigaciones de Wíllis (Cerebri anat. en Opera omnia, eu 4.°, Amst., p. 14), Morgagni (De sed. et caus. morb., epist. IX , §. XX ; epís- tola IX, §• XXI, epist. LX, §. IV), de Boe- derer (Observ. de cerebro, p. 5, Got, 1758), de Sandifort (Museum anal., vol. III, p. 365), de Otto (Selt. Reob., part. I, p. 106), de Caltschmied ( Haller dispui. path., vol. Vil, pág. 484), de Mier (Samml auserl. Abhand., tomo XI, p. 214), de Meckel (Anat. phys. Beo- bach und Untersuch, etc., p. 135, 1832), de Glover (Philad. méd. journ., vol. 11, p. 1), de Horn (Arch. of med. Erfahrung.,t. XXII), de Biermayer (Mus. anat. pat., núm. 249), de Weuzel (De penit. cerebri structurd, p. 102 y 13ó), de Lallemand (Dissert. inaug., 1818, núm. 165, p. 125 y sig.), de Breschet (J. de Phis. de Magendie, t. II, 1822, p. 269, artí- culos ACEPHALE, ANENCEPHAL1E, HlÜRUCEPHA- lie, Monstruosités , de la primera edición del Dict. de méd., Arch. gen. de méd., t. XXV, pág. 453, y t. XVI, pág. 38), de Lobstein (Anat. path", t. I, p. 68, 1829), de Cazau- vieilh (Arch. gen. de med , t. XXIV, p. 3-347), de Andral (Precis. d'anat. path., t. 11, p. 780, y Clin, méd., t. V, p. 617), de Foville (Dict. de méd. et de chir. prat., art, Alienat. men- tale) y de Bostan (Traite du diag., t. II, pá- gina 328, 1826). «Lallemand , en su octava carta sobre el encéfalo y sus dependencias, ha trazado una historia muy completa de la enfermedad que nos ocupa. Su obra es una de las mas intere- santes que se han publicado acerca del parti- cular, y es muy estraño que no se haga men- ción de ella en los escritos que se han publi- cado últimamente sobre la atrofia de los centros nerviosos. «Calmeil (Repert. gen. des se. méd., t. XI, pág. 458) y Copland (Dict. of pract. med., part. I, p. 217) han tratado esta cuestión bajo un punto de vista enteramente médico» (Mon- neret y Fleury, Compendium, etc., t. II, pág. 135-48). ARTÍCULO Vil. De la hipertrofia del cerebro. «Definición.—Comunmente se conoce en el dia con el nombre de hipertrofia del cerebro aquel estado de la sustancia encefálica , que consiste esencialmente en el incremento pre- ternatural, ya del número, ya del volumen de las moléculas que le son propias. «Esta afección, que ha llamado poco la aten- ción de los fisiólogos, no tiene caracteres tan multiplicados, que sea necesario introducir en su estudio las divisiones que pudieran ser con- venientes para un asunto mas vasto; asi es que creemos deber entrar directamente en su descripción , sin detenernos en distinguir la hipertrofia en congenita y accidental, como se ha hecho en estos últimos tiempos; porque en efecto seria bastante difícil, según el estado eu que en el dia se encuentra esta cuestión, esta- blecer entre ambos casos una línea de demar- cación bien distinta. «Lesiones anatomices.—Cuando se abre el cadáver de uu sugeto afectado de hipertro- fia de los centros nerviosos, después de ha- ber quitado la bóveda del cráneo, se ve que la dura madre se halla aplicada inmediatamen- te á la superficie del cerebro, sóbrela cual se amolda exactamente: esta hoja fibrosa pa- rece demasiado pequeña para contener la ma- sa encefálica; está adelgazada y como violada: los senos apenas contienen sangre. Si se corta la dura madre, salta inmediatamente la sus- tancia cerebral, que comprimida por su cu- bierta, forma hernia al través de la abertura que se acaba de practicar. «La aracnoides y la pia madre, íntimamen- te unidas entre sí y con las circunvoluciones, parecen mas delgadas por su aproximación in- mediata y se desgarran con facilidad. En la cavidad de la membrana serosa no se encuen- tra aquella cantidad de fluido que la lubrifica ordinariamente; de modo que su superficie parece árida , seca, y se adhiere con bastante fuerza cuando se ia toca con el dedo. «Las circunvoluciones del cerebro, princi- palmente en su cara convexa y superior, ad* quieren mayor volumen; están aplastadas y tan amontonadas unas trobre otras, que cues- ta trabajo conocer los intervalos que las sepa- ran; representando el cerebro por la parte su- perior una masa uniforme, en la que no se ven eminencias ni depresiones «Toda la sustancia cerebral se parece á la clara de huevo endurecida por la cocción, ó á la pasta de malvavisco desecada; su peso y densidad son considerables, y resiste notable- mente á la presión. Sometida á una tracción moderada, se prolonga sin romperse, y recobra su estension á la manera que los cuerpos elásticos, lo*que le da alguna analogía con la materia de los cartílagos. Contiene poca sangre 320 DE LA, HIPERTROFIA DEL CERRRRo. y no ofrece aquel aspecto arenoso, granu- jiento, rojo, que se presenta en gran número de casos; los tubos vasculares se encuentran vacíos La sustancia cortical es mas pálida y la medular mas blanca, que en el estado ordi- nario; una y otra resisten ligeramente ül cor- te del escalpelo, y la superficie de las incisio- nes que se hacen en su espesores usa, las aristas que se forman practicando diferentes secciones, quedan perfectamente marcadas, y las rebanadas que se cortan no se aplastan en ningún punto. Los ventrículos del cerebro es- tan como borrados y su cavidad disminuida una mitad por la aproximación de sus pare- des, sin contener ni un átomo de serosidad. «La protuberancia anular participa á veces algún tanto del estado del cerebro; pero no se ha visto hasta el dia ejemplo alguno cb¿ hiper- trofia del cerebelo. «Si se saca la masa encefálica de la cavidad que la contiene , no se encuentra en las fosas cranianas ni una sola gota de líquido; toda la superficie de la aracnoides está seca como un pergamino. «A medida que el cerebro hipertrofiado propende á ocupar un espacio mayor, puede suceder que no aumenten las dimensiones de la bóveda huesosa que le contiene, ó por el contrario que se vayan ensanchando á propor- ción que el cerebro se desarrolla. En las obser- vaciones publicadas hasta ahora ha sido mas frecuente lo primero que lo segundo; de mo- do que ordinariamente se encuentra la sustan- cia encefálica sometida á una compresión ha- bitual considerable; circunstancia que debe influir notablemente en las lesiones de que he- mos hecho mención. «Pales son las alteraciones patológicas que caracterizan generalmente la afección que nos ocupa; según que la hipertrofia es muy nota- ble, ó que solo se manifiesta en un grado débil, son susceptibles estas alteraciones de aparecer con un desarrollo mas ó menos grande. Asi es que puede suceder, que las membranas encefá- licas no ofrezcan siempre la tensión ni el adel- gazamiento de que hemos hecho mención; que la superficie no sea tan árida como he- mos dicho; que la sustancia cerebral en algún caso tenga un poco de humedad , ó algo de in- yección sanguínea en los puntos en que se hagan secciones. Sin embargo, los caracteres ■mas importantes de la enfermedad no permi- teu incurrir en error; porque las circunvolu- ciones son siempre voluminosas, están com- primidas unas con otras, de suerte que apenas hay entre ellas un espacio perceptible , y este aspecto basta por si solo para admitir la exis- tencia de la hipertrofia del cerebro. Debe dis- tinguirse la hipertrofia real de los centros nerviosos, del aumento de volumen que pro- duce en ellos toda hiperemia algo considera- ble. En la hipertrofia no es la mayor canti- dad de sangre la que obliga á ¿as molécu- las nerviosas á ocupar un espacio mayor; son I estas mismas moléculas, cuyo número se ha aumentado (Andral, Precie d'anat. pat , to- mo II, p 774). «Sintomatologia.—Dance (Repert. gen. d'anat. de phys., etc., 1828, t. V, p. 378) ha trazado los caracteres generales de la hipertro- fia de los centros nerviosos encefálicos del modo siguiente: se anuncia la enfermedad por cefalalgias violentas, sujetas á exacerbaciones; ¡ las facultades intelectuales están entorpecidas; juntamente con la cefalalgia hay una perver- sión de estas mismas facultades y aturdimien- tos frecuentes, acompañados de estupor. Mas adelante se verifican accesos convulsivos re- petidos, ó bien ocurre repentinamente una pérdida casi general del sentimiento y del movimiento. Los enfermos tienen el pulso lento y el estado de la piel natural; por últi- mo en uu acceso sobreviene inopinadamente la muerte. «Los hechos recogidos desde la publicación de las observaciones de Dance, han confirma- do en general todas las aserciones emitidas por él. «Scoutetten (Arch. gen. de méd., t. VII, pá- gina 44) ha referido la observación de un ni- ño, que murió de hipertrofia de los centros ner- viosos, y que por único síntoma solo habia pre- sentado una tendencia particular al sueño. Es- te caso parecería en oposición con las indica- | cienes sintomatológicas dadas por Dance, si no se observase , que el desarrollo simultáneo de la masa encefálica y de las paredes del cráneo, que se notaron en él, esplican suficientemen- te la falta de alteraciones propias de un pade- cimiento de los centros nerviosos. «La cefalalgia tiene el carácter, particular en esta enfermedad, de que se exaspera por ¡ intervalos, y que se reproduce en épocas mas 1 ó menos lejanas bajo la forma de ataques vio- lentos que hacen gritar á los enfermos. Cuan- | do se manifiesta este accidente, padece el su- ¡ geto las mas crueles angustias; cambia conti- I nuamente de posición; se lleva las manos á I la cabeza; agitan su espíritu siniestros pensa- ! mientos, y todo su aspecto ofrece señales del ¡ mas intenso dolor. Úñense á veces á esta sen- sación penosa, varias alteraciones de las per- cepciones sensoriales; unos enfermos se que- jan de un ruido de agua, que comparan con el de un rio que pasase inmediato á ellos; otros sienten zumbido de oídos; este oye silvidos agudos; aquel voces lastimeras que alteran incesantemente su sosiego , y algunos no pue- den sufrirlos ruidos, que parecen determinar ó aumentar sus padecimientos. Los párpados están apretados, como para evitar la impresión de la luz; se manifiestan muy pronto vértigos y desvanecimientos; cuándo la fotofobia es muy intensa, el iris se halla contraído; pero á medida que se desarrdlan les fenómenos de compresión, la abertura pupilar se ensancha, aunque conservando el iris una parte de su contractilidad. La sensibilidad táctil no esli DE LA HIPERTROFIA DEL CEREBRO. 321 aumentada en el mayor número de casos, y en algunos sugetos en el último período se en- cuentra sensiblemente disminuida y aun mu- chas veces abolida. «Algunas veces es imposible estar de pie en el momento del paroxismo, y muchas existe una agitación marcada, que está en relación con la intensidad de los padecimientos, y dura tanto como el acceso ; en una época ya mas adelantada de la enfermedad, el sugeto cae frecuentemente en un estado de convulsión, que inspira una alarma fundada. En sentir de Cilmeil (Dict. de méd., segunda edición, tomo XI, p. 595), las convulsiones parecen consti- tuir un fenómeno casi constante en la hiper- trofia cerebral accidental. Estas convulsiones tienen el aspecto, la duración instantánea y el curso irregular de la epilepsia , ó bien no tie- nen ningún carácter determinado, positivo, pre- sentándose con la forma vaga de contracciones musculares, que afectan por un tiempo ili- mitado un brazo, los dos, un solo lado del cuerpo, la carao los cuatro miembros. En al- gunas circunstancias, principalmente hacia el fin déla enfermedad, los fenómenos convulsi- vos se hacen casi continuos , se exacerban presentando á manera de crisis con estado co- matoso ó sin pérdida de conocimiento, ó bien acometen simplemente por accesos que inspi- ran á los enfermos el mayor terror. Algunos suget' s mantienen con dificultad el equilibrio del cuerpo, y parecen estar afectados de un principio de parálisis general, que va siempre en aumenU). «Las funciones de la inteligencia presentan en muchos casos alteraciones evidentes: ora se encuentra el enfermo sumergido en uu es- tado de abatimiento, que está eu relación con sus padecimientos; ora los actos de la inteli- gencia son incompletos y difíciles, pareciendo el enfermo casi uu idiota ; ora se desarrolla un delirio agudo mas ó menos continuo. Por lo común se nota un aumento y disminución sucesivos en estas perturbaciones intelectua- les. Cuando está próxima la muerte sobrevie- ne comunmente un coma profundo, del cual es difícil sacar al paciente. Solo una vez, en los casos observados hasta ef dia, ha dado el enfermo señales de mania. El insomnio es una circunstancia bastante ordinaria en los sugetos que padecen la hipertrofia cerebral. «Las funciones de ia vida orgánica no se alteran generalmente en la hipertrofia del ce- rebro; sin embargo , los autores convienen en admitir algunas alteraciones del pulso: en cier- tos casos conserva su frecuencia acostumbra- da; pero puede suceder que sea mas lento: ha- blase de uu enfermo en el que no se conta- ban mas que cuarenta y cinco pulsaciones por minuto. Algunas veces el roslro se pone al - tentativamente pálido y encendido. La respi- ración casi nunca^s.ufre alteraciones notables en e>ta enfermedad; no obstante, eu algunos sugetos es entrecortada, suspirosa y con ron- TOMO VI. quido, principalmente cuando se aproxima la muerte. El calor de los tegumentos puede mo- dificarse; asi es que al principio de los paro- sismos dolorosos se ha notado en algunos ca- sos enfriamiento de las estremidades Cuan- do empiezan á pasarse los accesos y el enfermo entra en calma , se esparce el calor con igual- dad. En algunos sugetos se han observado vó- mitos biliosos, análogos á los que »e presen- tan en muchas afecciones cerebrales: tales son los principales síntomas de la hipertrofia ce- rebral. «Curso.—Andral (loe. cit., p. 599) ha es- puesto el curso de la afección que nos ocupa del modo siguiente. Los síntomas que acom- pañan á la hipertrofia del cerebro se hallan dis puestos de tal suerte, que resultan dos perío- dos en esta enfermedad: uno que presenta to dos los caracteres de una afección crónica , y otro en que toma de pronto el aspecto de una lesión aguda: en este segundo período es en el que sucumben los enfermos. «Durante el primer período los síntomas que se observan son con especialidad: diferen- tes alteraciones de la inteligencia , una cefa- lalgia débil ó intensa, permanente ó pasagera, convulsiones por intervalos, y últimamente, verdaderos accesos de epilepsia mas ó menos repetidos. Estos diferentes síntomas pueden existir juntos en un mismo sugeto ó manifes- tarse aisladamente. «Después que este período ha durado por un espacio de tiempo mas ó menos largo, se sigue el segundo, á menos que perezca antes el enfermo por una afección intercurreute. En- tonces aparecen diferentes síntomas \ diversas formas de la enfermedad ; asi es que ciertos individuos sun acometidos de repente de con- vulsiones muy fuertes, en medio de las cuales sucumben; otras presentan signos que anun- cian una compresión cerebral, ó bien los que son propios del hidrocéfalo agudo. Algunos mueren casi súbitamente. «Asi es como se suceden los accidentes que revelan la hipertrofia del cerebro. «Duración.—E.-> imposible determinar con exactitud la duración de la enfermedad de que se trata : el primer período del mal puede pro- longarse muchos años. Los paroxismos no re- piten entonces, sino en épocas bastante leja- nas unas de otras, y durante el intervalo ios enfermos pueden emplearse todavía en sus ocupaciones habituales. Llega no obstante una época en que esta cefalalgia y los accidentes con- vulsivos epileptiformes ponen al sugeto en uu estado de postración muy notable; se debilita la inteligencia, y con todo auu puede durar la enfermedad algún tiempo, ^olo cuando se aso- cian y suceden los fenómenos patológicos en términos de simular un hidrocéfalo agudo, es cuando puede afirmarse en general, que faltan ya pocos días para que se verifique una termi- nación funesta. «Terminaciones.— Va hemos visto que por 41 322 DE LA HIPERTROFIA DEL CERERRO. lo común la hipertrofia del cerebro termina como las afecciones que producen la compre- sión de este órgano; á lo que debemos añadir con Calmeil (loe. cit., p. 596), para ampliar mas este punto, que la muerte se verifica unas veces durante un ataque convulsivo, otras en un síncope imprevisto, y otras sobreviene la atomía gradualmente, y sucumbe el sugeto con I dos los signos de un hidrocéfalo, llevado has- ta su mas alto grado. Una enfermedad cere- hral incidental , una afección de vientre ó de pecho pueden también hacer perecer al sugeto prematuramente, é impedir que la hipertrofia recorra todos sus periodos. «Complicaciones.—Ya tendremos ocasión, cuando tratemos de la etiología, de hablar de una complicación, que parece ser bastante co- mún y que procede de una influencia tóxica, de la acción de las preparaciones del plomo so- bre los centros nerviosos. En muchos casos se ha visto la hipertrofia del cerebro en indivi- duos que durante la vida habian estado es- puestos á las emanaciones saturninas. No du- damos que acerca de esle punto se podrán con- firmar útilmente las invesiigaciones que se han hecho en estos últimos tiempos, siendo quizás las dos mitades de este órgano, pueden notar- que el del hidrocéfalo, cesa sí algunos inf- lantes, mas para reproducirse luego con la misma intensidad : casi siempre se presentan en la primera accesos epileptiformes; por últi- mo , estos fenómenos concluyen á menudo por tina muerte súbita , acaecida en medio de unq calma aparente, ó en el mismo acceso epilép- tico. Asi que, cuando se presenta un enfer- mo con un dolor violento en la frente y com- parable con la presión ejercida por una barra de hierro , si este dolor conserva siempre su violencia, si al mismo tiempo hay una di'ata- cion doble de las pupilas , pulso lento, integri- dad de la inteligencia y accesos epileptifor- mes; si ademas se encuentra el paciente en las condiciones particulares de edad y de pro- fesión que indicaremos después ; es muy pro- bable que esté atacado de hipertrofia del ce- rebro.» «Empero en la epilepsia , en las flegmasías lentas del encéfalo y dejas meninges, en los casos en que se ha desarrollado lentamente un producto accidental (tubérculo, cáncer, bidá- lide), comprimiendo una parte del cerebro si- tuada en la línea media, ó á un misn.o tiempo fácil ilustrar con ellas la causa orgánica de la epilepsia y de la parálisis saturnina. «Diagnóstico.—Mucha debe ser la cir- cunspección del médico en el diagnóstico de la hipertrofia del cerebro. Esta enfermedad, que se dice ser poco corrl'un, no da lugar á pade- cimientos ni alteraciones tan caractetísticos, que pueda ser fácil distinguirla de otras afec- ciones que ocasionan como ella accidentes de compresión. Lo único que. pnede asegurarse es, que la larga duración del mal, su curso lento y graduado, la falla de reacción del co- razón y de la piel, la ausencia de parálisis lo- cal y el modo como se enlazan la cefalalgia, las lesiones de la inteligencia y los fenómenos convulsivos, que son casi constantes , no per- miten confundir esta afección cerebral con la encefalitis, ia meningitis aguda , el reblande- ciniiento'del cerebro, la hemorragia ni la con- gestión de los centros nerviosos. «Dance (Arch. gen. de med., t. XXII, pá- gina 316) ha hablado del hidrocéfalo agudo co- mo de una afección cu jos síntomas se parecen mucho á los de la hipertrofia, no encontrando caracteres distintivos mas que en la duración, el curso y el modo de terminar estas enferme- dades. Dubuc (Dissert. inaug , 1830, núme- ro 126, p. 21) ha tratado también deesta cues- tión, resolviéndola en los términos siguientes: «Comparando con atención los fenómenos que presentan estas dos enfermedades, vemos que la hipertrofia tiene algunos que la distinguen: su curso no es el mismo; no se marcan en ella l< s fenómenos del hidrocéfalo , ni hay como en este alteración gradual de la inteligencia,ni re- misión ú oscilación de los síntomas , al mismo tiempo que progresión en los accidentes. El dolor que causa la hipertrofia, mas agudo aun se dolores de cabeza, convulsiones generales y pérdida gradual de la inteligencia , sin que esté aumentado el volumen de la masa nerviosa contenida en el cráneo. Solo se encuentra una guia que conduzca al diagnóstico , en la exis- tencia de los dos períodos, que parece ser ca- racterística de los accidentes que pertenecen á la hipertrofia ; y sin embargo aup es posible equivocarse; por lo que repetirnos para con- cluir , que el médico debe proceder con mucha reserva al emitir su opinión sobre la hipertro- fia del cerebro. «Pronóstico. — Los medios terapéuticos usados hasta el dia en los sugetos atacados de esta enfermedad , no han producido ningún alivio ; antes se ha visto que el mal hacia dia- riamente notables progresos, y siempre se ha comprobado que la terminación ha sido funes- ta. El pronóstico , pues, es muy grave ; con to- do, debe ser diferente según que el sugeto ata- cado se halle en el primero ó en el segundo pe- ríodo de la enfermedad. «Etiología. —En general no han estudiado muy bien los autores las causas de la hipertro- fia del cerebro, Calmeil (loe. cit., p. 590) se ha limitado á las indicaciones siguientes : esta en- fermedad se ha observado en sugetos de cerca de cuarenta años; ataca á los dos sexos, y sus causas son desconocidas. Si alguno se incli- nase á atribuir el aumento de nutrición que «e verifica en el cerebro en estos casos al aflujo de sangre que determinan las convulsiones ordi- nariamente hacia la cabeza , le contestaríamos que este aflujo es mayor en todos los epilépti- cos y en los enagenados que padecen pará- lisis general con convulsionas , y sin embargo, en estos individuos no háyE'por lo común hi- pertrofia de los centros nerviosos ; los ferióme- DE LA HIPERTROFIA DEL CRREBRO. 323 nos convulsivos son pues la consecuencia y no la causa de la hipertrofia del cerebro. «Para dar mayor exactitud á este estudio hemos analizado diez y nueve casos de hiper- trofia cerebral, que hemos sacado de los tra- bajos de Scoutetten (Arch. gen. de méd., to- mo VII, p. 41), de Dance (Rep d'anal. et de phys., 1828, t. V, p. ,.55), de Andral (Clin. méd. , t. V , p. 600), de Burnet (Journ. hebd. de méd., t. V, p. 265), de Meriadec Laennec [Revue medieale, 1828, t. IV), del mismo Laen- nec, de Gaudet (Dissert. inaug., 12 de mayo de 1838 , París) y de las observaciones que nos • otros mismos hemos hecho. «Hé aquí los resultados : en sugetos de 3 á 10 años la hipertrofia se nos ha presentado tres veces ; de 10 á "20 , tres veces ; de 20 á 30, cinco veces; de 40 á 50, tres veces; el enfermo de mas edad tenia 47 años. Supo- niendo que estos datos comprendiesen sufi- ciente número de casos, podria decirse que la hipertrofia es una enfermedad propia de la in- fancia , de la juventud y de la edad adulta. «De estos diez y nueve casos había diez y seis pertenecientes al sexo masculino y solo tres al femenino: el hombre, pues, parece estar mas espuestp á esta enfermedad que la mujer. «Solo en nueve observaciones se ha tenido en cuenta la constitución de los enfermos : seis la lenian fuerte ó allética ; dos mediana, y uuo era tuberculoso y delicado; pero seria preciso que fuese mayor el número de hechos, para poder sacar de ellos consecuencias exactas. «De algunos años á esta parte se ha lla- mado la atención de los médicos sobre dos pun- ios importantes : el carácter mortal de la epi- lepsia saturnina y su coincidencia con la hi- pertrofia del cerebro (Bull. de ther., abril, 1834). Dos observadores jóvenes , que por su talento se han hecho acreedores á cualquier elogio, parece que han aclarado últimamente este punto, ürbsolle (Journ. hebd. de méd., 183G , t. IV; p. 391 y sig.) ha dado á conocer con mucha exactitud las alteraciones que se observan en los sugetos afectados de acciden- tes cerebrales á eons< cuencia de las prepara- ciones saturninas. Dice qué ha encontrado dos veces la hipertrofia del cerebro, y recuerda un caso observado por el doctor Cazeaux, que dio los mismos resultados. Teniendo en conside- ración la rapidez con que se declara y sigue su curso la enfermedad , parece que Grissolle está dispuesto á admitir, no tanto un aumento en el número y volumen de las moléculas, como una especie de turgencia é hinchazón, que puede esplicarse muy bien por la organización misma del tejido cerebral. No podemos con- formarnos enteramente con esta opinión, por- que creemos, que tanto en la hipertrofia delce- rebro como en otras muchas modificaciones orgánicas del mismo, puede suceder que la al- lí ración no se dé á conocer en mucho tiempo ¡ por ninguna perversión funcional sensible, y que en una época dada , á consecuencia de una causa escilanle mas ó menos conocida, se ma- nifiesten de repente accidentes formidables y prontamente mortales. Por otra parte, no po- dríamos esplicar fácilmente la causa y nalura- leza de esa hinchazón, de esa turgencia, no, yendo acompañadas de una fluxión serosa ni sanguínea. «Nivel (Gaz. méd., 1836-1837) ha encon- trado una vez la alteración de que se trata, y ha reunido diez y siete autopsias de afecciones epilépticas saturninas, en las cuales se ha no- tado seis veces ¡a existencia de la hipertrofia del cerebro. «Por nuestra parte, teniendo en considera- ción los datos que hemos reunido, deducimos la siguiente consecuencia: que en los once ca- sos de hipertrofia del cerebro en que se hace mérito de la profesión de los enfermos, se cuentan ocho individuos, que por su estado se encontraban espuestos a las emanaciones sa- turninas; pues cuatro eran pintores de casas, cuatro estaban empleados en la fabricación de albayalde, uno era droguero, que quizás ma- nejaba colores, otro especiero y uno labrador. «Se sabe muy poco respecto de las causas de la hipertrcfía del cerebro. Dance cita entre ellas las contusiones en la cabeza y las conges- tiones frecuentes hacia esta parte ; pero confie- sa que aunque estas causas parecen obrar de un modo lloglstieo, no puede admitirse que esta afección dependa esencialmente de alte- raciones de la circulación. Ninguno de los in- dividuos observados habia ejercitado mucho sus faiu tades intelectuales. «Tratamiento.—Debe confiarse poco en la curación de una enfermedad, que no se des- cubre hasta que ha llegado á su último perío- do. Léese en el Journ. de flufeland (mayo, 1824) uu artículo, notable para aquella époe.t, sobre la hipertrofia de los centros nerviosos encefálicos, en el cual se trata particularmente de la profilaxis de la afección que nos ocupa. «Es muy importante, dice el autor de esta no- ta , evitar ó detener la congestión de sangro hacia la cabeza en los niños de menos de siete años, porque puede también el rápido desar- rollo del cerebro ocasionar esta especie de muerte. Creo que la abstinencia del vino, del café, de los guisados muy condimentados y el cuidado de evitarla irritación psíquica que re- sulta siempre de los placeres de los sentidos, de la imaginación y de un trabajo intelectual muy precoz; que un poco de movimiento, mas bien de cuerpo que de espíiitu, juntamente con los baños diarios de cabeza, como hacian los antiguos, son los mejores remedios ó pre- servativos contra estas funestas enfermedades de los niños.» Dudamos mucho que esta pro- filaxis pueda dar resultados muy ventajosos, y por otra parte la hipertrofia del cerebro no es una enfermedad tan común , que hayamos de prohibir á los niños todo trabajo intelectual con el Solo objeto de precaverla. 324 DE LA HIPERTROFIA DEL CERERRO. »De todos modos, nuestra atención debe fijarse particularmente en el tratamiento cu- rativo ; veamos, pues, cómo han trazado sus reglas los autores. «Independientemente de las indicaciones emqnadas del estado general del sugeto, dice Calmeil (loe. cit., p. 597), y aunque no sea mas que para combatir los dolores de cabeza y j evitar la repetición de las convulsiones, nos ¡ parece que, cuando se reúnen los síntomas i alatmantes que hemos dicho coinciden con la hipertrofia cerebral, se deben hacer sin temor sangrías locales frecuentes; establecer anchos focos de supuración en la nuca j en los bra- zos; sujetar á los enfermos al uso de bebidas acuosas y á un régimen alimenticio poco nu- tritivo, aconsejando también el descanso in- telectual mas completo ; por último , debe pro- curarse, al mismo tiempo que se disminuyen las cualidades escitantes del líquido que sumi- nistra la reparación á nuestros órganos, y que se procura evitar se estonque con tanta abun- dancia en el encéfalo, debe procurarse, deci- mos, establecer en otros puntos del organismo uu aumento de actividad, que puede desarro- llarse y sostenerse con los purgantes, las fríe ciones de la piel y los pediluvios calientes y acidulados. «Grissolle , teniendo principalmente en con- sideración los accidentes cerebrales produci- dos por las preparaciones saturninas, y dando poca importancia relativamente al tratamiento, á las alteraciones anatómicas que coinciden con estos accidentes cerebrales; ha examinado sucesivamente los métodos que tienen por base el uso de las emisiones sanguíneas, las prepa- raciones opiadas , los purgantes y las afusiones frías y revulsivos en la cabeza. «Reconoce este autor, que no son bastante numerosos los hechos para desechar por per- judiciales las emisiones sanguíneas, que algu- nos médicos aseguran favorecer las parálisis consecutivas al cólico saturnino. Sin embargo, podríamos, dice, poner en duda á priori la eficacia de la sangria en los síntomas cerebra- les saturninos, puesto que los accidentes ab- dominales que son producidos por la misma r ausa, no se combaten eficazmente con el tra- tamiento antiflogístico. Por otra parle, ¿qué es lo que tratamos de hacer con la sangría? ¿No ha demostrado la anatomía patológica que mnea hay inflamación, y ni aun simple con- gestión, de los centros nerviosos? Nivet tiene acerca de esto la misma opinión que Gris- solle. -' «Este último se inclina á admitir, que en ta- les circunstancias las preparaciones opiadas pueden hacer servicios importantes; pues se- gún él, no hay que temer un poco de narcotis- mo , porque es una condición favorable para obtener la curación del delirio. Oidinariamen- te el enfermo se adormece ó se duerme pro- fundamente, y al despertarse ha recobrado el uso de sus facultades intelectuales; se empieza poi dar de ocho á veinte gotas de láudano Sabidos son los felices resultados que ha obtenido Fouquier (Bullelin de la société de la fue. de méd , t. V, p. 219, 271. 323 con el uso de la nuez vómica en el tratamiento de la pa- rálisis ; tampoco se ignora que desde la publi- cación de su memoria, que fué por primera vez en 1816, se han hecho sobre este asuntoin- vestigacíones numerosas, y que Dumeril, Hus- son, Hebreard, Lescure, Deslandes, Briche- leau , Lafage , Rose , ele, han administrado, ya la nuez vómica , ya su estrado, y en gene- ral con buen resultado (Merat y Delens, Dicl. de mat. méd., t. VI, p. 561). «Desde que Pelletier ) Caventou descubrie- ron la estricnina, 1818, y que Magendie (For- mulaire, etc.), y Bardsley (Londres, 1830) han dicho que esta sustancia es preferible al uso de los estríenos naturales, ó bajo la forma de estrado, se han hecho nuevas investigaciones, y Tanquerel des Planches (Dissert. inaug., 1834, París) ha referido trece observaciones circunstanciadas de parálisis saturnina , reco- gidas en el hospital de la Caridad en las clíni- cas de Havery Dalmas, y en su mayor parte favorables al uso de la estricnina. Quizás pu- diera usarse este medicamento en la enferme- dad que nos ocupa; pues aunque semejante tratamiento encontraría sin duda muchos ad- versarios , uo obstante, como se trata de un DE LA HIPERIROKU DEt. CE ti ERRO. 325 mal que parece debe tener necesariamente un i término funesto, hay fundamento para hacer tentativas de esta, especie. Si aun no está la teoría bastante adelantada para esplicar el mo- do de obrar de tal remedio, no por eso se ha de creer que deba proscribirse en uso. Sin em- bargo , conviene recurrir á él con la mayor cir- cunspección , debiendo usarle solamente cuan- do esté bien averiguado que los demás medios son enteramente ineficaces. «Naturaleza y clasificación en los cuadros nosológicos. — Cuando se analizan los hechos que deben conducir al conocimien- to de la causa próxima de la hipertrofia cere- bral, se halla uno detenido á cada instante por opiniones contradictorias. La discusión de estas diferentes aserciones puede remitirse sin inconveniente á la historia general de la hiper- trofia ; mas como para completar el cuadro que acabamos de trazar, importa entrar en esta cuestión , ya que no resolverla , juzgamos con- veniente hacer aqui una sucinta análisis de las proposiciones que se han emitido con este motivo. «Muchos médicos, entre los cuales pode- mos citar á Boisseau (Nos.org., t. IV, p. 569), Bouillaud (Traite de Vencep. y Dict. de chir. prat., art. Enckphalii e;, Scoutelten (loe. cit., p. 48), y Adair Crawford (Ihe eyetop. of pract. med., vol. L p. 303), han considerado la hi- pertrofia del cerebro como consecuencia de la acción inflamatoria. «Dance (loe. cit., p. 369) y Andral (loe. cit., p. 596) parece que no admiten este origen de la enfermedad: hé aqui los argumentos en que se fundan. Según Andral no solo debe dis- tinguirse déla hiperemia la hipertrofia del ce- rebro; sino que conviene ademas saber que la primera no trae consigo necesariamente la exis- tencia déla segunda, y viceversa. Efectiva- mente, siempre que hemos encontrado en el cadáver un cerebro verdaderamente hipertro- fiado, y cuyo aumento de Volumen no consis- tía en la hiperemia, tenia al mismo tiempo una palidez notable. «Por otra parte, se puede admitir en teo- ría, que una de las consecuencias de la frecuen- te repetición de la hiperemia cerebral puede ser la producción déla hipertrofia; sin embar- go, debemos notar que no hemos encontrado esta última lesión en cierto número de indivi- duos, cuyoscadáveres hemos examinado, y que habian estado sujetos mucho tiempo á conges- tiones cerebrales. «Puédese también creer, que la demasiada actividad en el ejercicio de las funciones cere- brales ha de producir con el tiempo un esceso de desarrollo en el órgano que las ejerce; y es igualmente presumible, que la hipertrofia que se encuentra como única ¡e-ion en cierto nú- mero de epilépticos, no ha existido desde el principio de la enfermedad; sino que ha sido un efecto de la perturbación violenta que sufre el cerebro con la repetición de los ataques. «Dance ha discutido este asunto con mas exactitud. Si admitiésemos, dice, que la infla- mación era ¡a causa de la hipertrofia , habría que conceder también, que esta inflamación se babia apoderado á la vez de todos los puntos del cerebro , alterándolos todos en un mis- mo grado, á pesar de las diferencias de su com- posición anatómica ; pero no es así como pro- cede la inflamación. Eu un mismo órgano , y sobre iodo en un órgano complicado como el cerebro, determina á menudo, y simultá- neamente , la congestión, el reblandecimiento, la supuración y la induración. Estas conside- raciones nos parecen muy propias para ilus- trar la cuestión de si las lesiones que acaba- mos de describir dependen inmediatamente de la inflamación ó de una perversión de la nutri- ción. En esta última suposición se concibe muy bien , que hallándose sometido el cerebro á un movimiento nutritivo uniforme, adquiera un incremento, y por consiguiente una consisten- cia , también uniformes, cuando afluyan á su sustancia materiales escedentes de nutrición; efecto que es difícil atribuir á un estado tan variable como la inflamación. «Los patólogos, que consideran la hipertro- fia del cerebro como consecuencia de la acción Hegmásica, no han respondido aun , que sepa- mos , á los argumentos que acabamos de espo- ner; asi es que creemos conserven toda su fuer- za , pareciendo regular adherirse á ellos mien- tras no se demuestre su falsedad. Es preciso, pues , referir la enfermedad que acabamos de describir, á la clase de hipertrofias idiopátícas por simple aumento de la acción nutritiva. «No hemos descrito en este artículo las hi- pertrofias parciales deque se encuentra ejem- plos hace mucho tiempo en las obras de ana- tomía; porque ofrecen poco interés al patólo- go, puesto que casi nunca puede sospecharse antes de la muerte la existencia de esta altera- ción de la conformación de las partes , y sobre lodo porque nos parece que su historia corres- ponde mas particularmente á la de la encefa- litis. «Historia y bibliografía.—Hunauld (Me- moire de VAcad. des se, año 1734) parece ha- ber sido el primero que observó que las sutu- ras sagital y coronal se afirman y sueldan pre- maturamente en el cráneo de algunos niños, y que no cediendo absolutamente los huesos por esta razón , y aumentando el cerebro de volu- men , se encuentra apretado y tan comprimi- do , que un niño en quien vio estas dos sutu- ras enleramt-nte borradas, tenia excavaciones mas profundas de lo regular en los huesos del siucíput y de la frente, para recibir las anfrac- tuosidades del cerebro. En esta época se ocu- paban mucho los médicos de las diferencias de relación que pueden exi>tir entre la capacidad del cráneo y el volumen del cerebro; pero no poseía la ciencia todavía ningún hecho bien comprobado de hipertrofia de este órgano. «No puede datse mucha importanciaá una 226 DE LA HPERTRO observación muy completa que insertó Schenck en su capítulo De magnitudine capitis, tomado deEckius (Comcnt. adZ physicor., Aristóteles, p. 38), y que está concebida en estos términos. «Materia interdum snperabunflat in tolo vel in parte, ut in Goliath , et monstro ulmeusi, cujus erat ferme duplum ad alíud caput.» «El hecho siguiente referido por Lieulaud (Hist. anal., lib. 111, obs. LXX), parece mas exacto. «In cadavere cujusdam virí quicum- que et trigínta anuos nati et cephalalgia seevis- sima extincti, inventum fuit cerebrum ab in- fractis va;us ita lumidum ut vix spiccide ossea coerceri potuisset.» «JMorgaüni, que ya habia hablado en sus Ad- versaria (VI, Animad., 48) de la diferencia de capacidad del cráneo en los diferentes sugetos, volvió á Iratar de esto en sus Lettres sur le sié- ge et les causes des mal. (epist. IV, §. XXXII), y estableció que la compresión del cerebro en semejante caso puededepender, ó de serdema- siado grande su masa y la del cerebelo relati- vamente á la capacidad del cráneo, ó por el contrario, de las dimensiones demasiado pe- queñas de este relativamente á la masa ce- rebral. «En las Efemérides de los curiosos de la na- turaleza (Deut I, obs. LXII), se encuentra la observación siguiente: «Auno millessimo qna- dragesimo nono epilepticus, in ipso epiléptico insultu mortuus est. Cujus disedíonem cum c'arissunus doctor Adrianus Falcoburgius in publico Leddení theatro anatómico aggressus esset et in causam mortis accuraté inquire- ret, nullam potuit manifestam praeterquam ventriculi cerebri nimis angustí erant.« «Greeding dice haber encontrado también los ventrículos estrechados en muchos ma- niáticos. «Aprovechándose Portal (Anat. méd. 1803, 1.1, p. 93) de estos diferentes datos, dice que cuando la cavidad del cráneo es demasiado pequeña para contener el cerebro, ya sea innato este vicio, ya dependa déla perjudicial costumbre de cubrir y apretar la cabeza de los niños, ya suceda en una edad mas avanza- da , por haberse completado la osificación del cráneo antes del perfecto desarrollo del cere- bro; se llalla esta viscera mas ó menos com- primida, y esta compresión produce convul- siones, sopor, estupor, y por último la muer- te. Mas adelante (t. V, p. 602) añade haber visto quedarse muchos niños imbéciles por es- ta causa , y que otros, cuyo cerebro habia si- do muy comprimido por los huesos del crá- neo, habían caído en un sopor letárgico. «Tres niños que he observado, dice, han muerto apopléticos: uno de ellos vivió hasta la edad de cuatro años, ora agitado por diferentes convulsiones, ora en un sopor profundo; era estúpido y murió en uno de los ataques de so- por. He visto otro niño que había gozado de una salud física bastante buena hasta la edad de catorce años; hablaba por monosílabos y 'IA DEL CF.RRRRO. muchas veces de una manera poco inteligible; cayó en un sopor casi continuo ; sus miembros perdieron el sentimiento y a\ movimiento; en- flaqueció y pereció de atrofia.» Es lástima que Portal no haya dado sobre este punto porme- nores mas circunstanciados, pues nos servi- rían para conocer si habia comprendido bien el carácter de esta enfermedad. »J. Frane cita la intumescencia del cerebro como resultado de la encefalitis: «Hoc pheno- tnenoii mih¡ aliquolies obvenit, dice, ablatá medietate cranii sectione transversa, cere- brum vasis turgidis instructum, quasi pr< si- hebat, ac volumine, cavitati' in quá priús continehatur (et nunc appositá thecá osseá ablatá, ampliüs contineri nequebal) nequá- quam responderé videbatur; atque six absen- té omni extravasato.» Esta indicación es mas completa que todas las que hemos menciona- do; y sin embargo no basta para poder apre- ciar, ni aun sospechar, los diferentes caracte- res de la enfermedad de que se trata. «Laennec (Journ. de méd. chir. et pharm., Corvisart, Leroux, Boyer, junio 18C6, t. XI, p. 669) ha sido el primero que ha llamado la atención de los médicos de un modo positivo so- bre la hipertrofia del cerebro. «Morgagni, dice, habia observado que en alguno de los cadáve- res que había abierto, el cerebro era demasia- do voluminoso relativamente al cráneo que le contenía, pareciendo haberse hallado compri- mido por esta razón, Jadelol me ha dicho, que ha observado lo mismo en los niños, y que gran parte de los que mueren con los síntomas del hidrocéfalo interno, no ofrecen otra cosa mas en la autopsia, que esta desproporción de volumen entre el cerebro y el cráneo. También á mí me ha sucedido ver algunos sugetos, que habia creído estaban atacados de hidrocéfalo interno , y que á la abertura de los cadáveres no han presentado mas que una pequeñísima cantidad de agua en los ventrículos , mientras que las circunvoluciones del cerebro , que es- taban muy aplastadas, anunciaban que este órgano habia sufrido una compresión, que no podia atribuirse mas que á un volumen esce- sivo, y por consiguiente á una nutrición de- masiado activa de la sustancia cerebral.» En 1823 el célebre observador que acabamos de citar se esplicaba asi en sus lecciones del Co- legio de Francia (Dubuc, Dissert. inaug., p. 7). «Esta alteración es bastante común en los ni- ños y mas rara en los adultos; se caracteriza por una dureza muy grande de la sustancia cerebral y por un aplastamiento considerable del cerebro, aunque los ventrículos de este órgano contienen poca ó ninguna serosidad. Puede desarrollarse lentamente; pero por lo común se presenta de un modo agudo, y sus síntomas son muy análogos á los del hidrocé- falo. No parece dependiente de la inflamación, porque esta en casi todos los órganos, cuando se prolonga ó se repite.con frecuencia, conclu- ye por producir la atrofia.» DE LA HIPERTROFIA DEL CEREBRO. 321 «Jadelot y Guersent han encontrado á me- nudo ocasión de mencionar esta enfermedad »n los cursos de clínica que esplicaban en el hospital de los niños. «En 1825 hablaba Scoutetten de esta afec- ción, como de una enfermedad nueva, en unar- tículo inserto en los Archives genérales de mé- decine; Hufelaud no dejó de estudiarla en su periódico, y la consideraba como una de las consecuencias de la congestión sanguínea yde la inflamación. «En 1828 refirió Dance tres observaciones de esta enfermedad , discurriendo oportuna- mente acerca de su naturaleza. En la misma época se ocupaba de este aumento Meriadec Laennec en la Revista médica. «Bouillaud menciona la hipertrofia del ce- rebro en su tratado de la encefalitis. «Burnet y Constant han hecho de esta en- fermedad el objeto especial de sus investiga- ciones en el hospital de los niños, y Dubuc ha reunido en su Disertación inaugural los datos aislados que se hallan esparcidos en los au- tores. «En 1834 se estudió la hipertrofia del ce- rebro en un capítulo especial de la clínica mé- dica de Andral, y Calmeil hizo sobre esta en- fermedad nuevas consideraciones, tratando de ella bastante completamente en la segunda edición del Diccionario de medicina. El doctor James Copland (Dict. of pract. med., vol. I, p. 218) ha reasumido muy bien los principa- les trabajos que se han publicado acerca de es- te asunto. «No dudamos que la historia de la hiper- trofia del cerebro tendrá en lo sucesivo mas interés, á consecuencia de los nuevos hechos que Grisolle y Nivet han dado á conocer últi- mamente ; y quizas no esté lejos el dia en que se pueda esplicar la razón anatómica de la pa- rálisis saturnina, como se ha dado razón de otra multitud de parálisis, que antes se consi- deraban como simples alteraciones funciona- les. De esta manera se van estendieudo ca- da día mas nuestros conocimientos en fisiolo- gía patológica á consecuencia de los progre- sos que se h-tcen en el arte de observar á los enfermos.» Mon.neket y Fleury, Compen- dian, t. II, p. 172-180). ARTICULO VIII. De las concreciones calculosas del cerebro. «Poco tenemos que decir respecto de las concreciones calculosas ó huesosas del cere- bro ; pues aunque la anatomía patológica se ha detenido en su estudio , los hechos aislados que hasta el dia se encuentran en varias co- lecciones periódicas , no son suficientes para ilustrar la medicina practica. Por eso creernos debernos limitar á hacer aqui mención de ellas, sm pretender trazar una historia completa de seiiiejaole aitetacioil. «Bara vez se encuentran en la anatomía del cerebro producciones huesosas ó calcáreas; no obstante los autores han referido algunas observaciones, que demuestran la posibilidad en su formación. Asi es que Kerkringius (Obs. anal , p. 135) las ha encontrado cerca del ventrículo derecho en un idiota; Deidier (Des tumeurs, etc., p. 351), en los cuerpos estriados; Kentmann (De cale, in hominib. lig. 1536), en la misma región; Tyson (Phyl. trans., núm. 228), en uno de los tubérculos cuadrigéminos; Blegny (Zoliac. gall., obser- vación XIV, p. 81), en el punto de unión de los nervios ópticos; Boyer (Cruveilhier Anat. path., t. II, p. 84), en el misino punto; en cu- yo caso existían dolores muy vivos en la región occipital; Littre (Mem. de VAcad. de Pa- rís, 1705) en el cerebelo; Lieutaud (7list. anat. méd., lib, III, obs. CLXXIX), en el cerebelo de un epiléptico; Metzger (Obs. anat. reg., 1792, p. 3), en el puente de Varolio; Calda- ni (Opuse, anat. path., 1803, p. 51), en los tá- lamos ópticos; Otto (Comp. anat. path., pági- na 415), en el hemisferio de un epiléptico; Home (Phil. trans., 1814), en los pedúnculos del cerebelo y en la protuberancia de un idio- ta; y Andral una vez (Journ. de phys., t. II, p. 110) en el hemisferio izquerdo del cerebro; y otra (Précis de anat. path., t. II, p. 843), en uno de los lóbulos laterales del cerebelo, con reblandecimiento de la sustancia inme- diata , pero sin que se manifestase esta singu- lar alteración durante la vida por ningún sín- toma particular. Nasse ha encontrado también estas producciones en el cerebelo, con un do- lor violento limitado á la región occipital (Abercrombie, On dis. of the brain, p. 426); Hooper (Morb. anat. of the brain, p. 39) en el centro de la sustancia medular del lóbulo an- terior con alteración de la sustancia inmedia- ta en un caso, y en el otro en medio del ce- rebelo; Leguillou (Journ. hebd., 1835, t. II, p. 33), en la sustancia gris de las circunvolu- ciones. «Puédense agregar á estos diferentes ca- sos, cuyas citas tomamos del Diccionario de medicina de James Copland (t. I, p. 224), otros muchos de que se ha hecho mención en el Re- pertoire de Ploucquet y en el Compendium de Otto. Cusí siempre la materia calcárea ó hue- sosa está diseminada en una porción de la sus- tancia cerebral, y solo se comprueba su pre- sencia cuando se comprime la pulpa nerviosa entre los dedos. En algunos casos la materia huesosa se presenta bajo la forma de concre- | ciones pequeñas, de formas irregulares, seme- ! jantes á esquirlas (Andral, loe. cit.). El doctor Hooper dice haberlas encontrado adheridas á vasitos filamentosos. «En la glándula pineal se encuentran tan comunmente concreciones calcáreas, queSoeoi- mering no dudaba que constituyen el estado normal de este cuerpo en los adultos; ofrece en ocasiones esta glándula uu volumen muy 328 DE LAS CONCRECI »>KS CALCULOSAS DEL (Irirro. considerable por las concreciones que contie- ne. Manget (Theat. anat., lib. IV, cap. II, pá- gina 309) y Salzmann (De gland. pineal, lapid. arg., 1733) han insistido en la descripción de estos hechos. «Guibourt, que ha hecho en el Diccionario de medicina y de cirugía prácticas (t. IV, pa- gina 389) un resumen muy notable de las di- ferentes consideraciones químicas que se refie- ren á la historia de los cálculos, cree que varia su naturaleza según la causa morbífica que les ha dado origen. En efecto , habiendo analizado Lassaigne una concreción blanda, hallada en el cerebro de un viejo, y cuya primera forma- ción se atribuía á un derrame sanguíneo anti- guo, vio que estaba compuesta casi entera- mente de fibrina, de una corta cantidad de co- lesterina , y de cuatro centésimas de fosfato y de carbonato de cal (Journ. de chimie méd., to- mo 1, pág. 270). La que examinó Morin de Rouen, formada de los mismos elementos, aun- que en proporción inversa, con diíicullud po- dria atribuirse á la misma causa. Esta concre- ción , del peso de cuarenta granos , estaba aplastada, era poco compacta y podía rayarse con la uña ; se fundía en parte por el ca- lor , y adquiría un aspecto anacarado con el frío. Tratada con el alcohol, daba una gran can- tidad de colesterina ; la parte insoluble en este menstruo se disolvía en el ácido hídroclóríco con una ligera efervescencia , y dejaba un resf- duo coposo de naturaleza albuminosa y muy poco abundante. La porción disuelta por el aci- do estaba formada por fosfato y por carbonato de cal «No queremos insistir mas acerca de este asunto. Ignoramos enteramente los signos que puedan darnos á conocer la formación de estas concreciones calculosas, ni estamos mas ade- lantados respecto á la etiología. Redúcese todo á un hecho curioso, que se debe conocer , pero que no admite consideraciones t stensas» (Mon- neret y Fleury, Compendium, t. II, pagi- nas 191-192). ARTÍCULO IX. De las producciones grasieotas del cerebro. «Los médicos que se ocupan de la anatomia patológica describen con los nombres de tu- mores adiposos(Wenzel),de degeneración lar- dácea (Hebreart.ylnrc. méd. chir., París, 1829, p. 579), de ceroma (Craigie), de tumores adi- pociriformes (Leprestre , Arch. gen. de méd., t. XXVIU, p. 19), una alteración del cerebro, entrevista é indicada \a por Borelli, Kudolphí, Braun , Cruveilhier, Merat, Dalmas (Journ. heb. de méd., t. I, p. 332) v Andral (Precis d'anatomie path , l. II, p.846). «En una estension mas ó menos grande de la sustancia cerebral, manifiesta el escalpelo la existencia de una producción accidental, tlanquecina , de un aspecto brillante y como anacarado , de una densidad mayor que la del cerebro, la cual presenta cierta trasparencia y una especie de diafaneidad, y está compuesta de una serie de granulaciones mas ó menos voluminosas , por lo común secas y reunidas entre sí por filamentos celulares. «El análisis químico de estas producciones singulares, que ha habido ocasión de encontrar con frecuencia , ha demostrado que están or- dinariamente compuestas de mucha materia grasienta, y de una proporción mas ó menos grande de colesterina. »A la verdad, no es posible determinar por ahora la sintomatologia de semejante altera- ción. Las observaciones que se han referido no son tan numerosas ni Luí completas, que nos autoricen á deducir de ellas una descrip- ción general algo satisfactoria. «Tampoco se pueden apreciar conveniente- mente las influencias que lian presidido á su desarrollo, supuesto que todavía carecemos de elementos que puedan servir para un trabajo de esta naturaleza. »Por esta razón no podemos menos de con- fesar, que la historia de estas producciones gra- sientas apenas merece figurar en una obra de medicina práctica, y que pertenece todavía á los desideranda de la ciencia» (Mon. y Fl., Compendium, etc., p. 192). ARTÍCULO X. De los tubérculos del cerebro. «Definición.—Los tubérculos del cerebro se presentan en general al observador bajo el mismo aspecto que en las demás partes del cuerpo; son unos cuerpos sólidos, de mas o menos consistencia , y de un color bjanquecíno que lira á amarillo Su volumen varia desde el de una cabeza de alTiler hasta el de una nuez ó un hueto pequeño , y comunmente tienen una forma redondeada. Ora se hallan situado» en medio de la sustancia medular, ora en la cortical, ora en la redecilla célulo-vascular de" las membranas de cubierta, y ejercen eu la masa nerviosa una influencia mas ó menos marcada, produciendo en ella diferentes alte- raciones. «Divisiones.—El estudio de los tubérculos del cerebro exije algunas divisiones. Conside- rando la enfermedad con relación á su asien- to, podría hacerse con separación la historia de los tubérculos de las membranas y la de los de la masa encefálica, y aun distinguir tam- bién los tubérculos del cerebelo de los que ocupan el cerebro propiamente dicho. Siguien- do las indicaciones de Leveille (Dissert. inaug., 1824, núm. 2) se podria estudiar también se- paradamente la afección tuberculosa , según que infiltra la sustancia del cerebro y produ- ce en ella una degeneración en masa , ó según que se desarrolla por tumores mas Ó menos voluminosos distintos y enquistados. También de los tubercui podria dividirse este objeto de estudio según que el mal tiene ó no complicaciones, etc. »No creemos que las observaciones de es- ta enfermedad sean todavía tan numerosas, ni tan estensas las consideraciones relativas á ella , que nos obliguen á dividir su esposicion en párrafos particulares; por otra parte, pro- cediendo asi no podríamos motivar convenien- temente nuestras divisiones. «Lesiones anatómicas. — Andral (Precis j aVanat. path., t. II, p. 8'i0), que ha reasumido cuidadosamente las observaciones consignadas en los anales de la ciencia, presenta las con- sideraciones siguientes respecto al sitio de los tubérculos cerebrales. «Los tubérculos son mucho masjrecuentes en los hemisferios ce- rebrales que en ninguna otra parte de los cen- tros nerviosos: en dichos hemisferios ocupan indistintamente la sustancia cortical y la me- dular; á veces están como interpuestos entre estas dos sustancias , y es difícil decir á cual pertenecen. En algunos casos, aunque coloca- das en la sustancia cortical, no parece que se han desarrollado primitivamente en ella, sino que habiendo nacido en la pia madre, han ejer- cido, á proporción que iban creciendo, una com- presión en el cerebro, en cuya sustancia han producido una cavidad superficial. Otros tu- bérculos parece que han existido al principio entre dos circunvoluciones separándolas entre sí, y deprimiendo poco á poco su sustancia. «En un caso referido por Berard mayor, en que se habia desarrollado una masa tubercu- losa en el cerebro por encima del lóbulo ante- rior .habia por una parte invadido este lóbulo inferiormente, y por otra destruido la lámina cribosa del etmuides. »Los puntos en que se han encontrado mas á menudo tubérculos, después de la masa de sustancia nerviosa situada mas arriba del cen- tro oval de Vieussens, son: el cerebelo, el me- socéfalo, el bulbo raquidiano , difereates par- tes de la médula espinal (mas frecuentemente la porción cervical de esta médula que las por- ciones dorsal y lombar), los pedúnculos del cerebro y los del cerebelo, los tálamos ópti- cos, los cuerpos estriados, el cuerpo pituita- rio y hasta la comisura de los tálamos ópticos. Por el orden de esta enumeración se echa de ver, que no son las partes de los centros ner- viosos en que con mas frecuencia se presen- tan tanto las hiperemias como los reblandeci- mientos, las en que aparecen mas á menudo los tubérculos.» «Andral ha aducido hechos, que es el me- dio mejor de juzgar de las opiniones con- tradictorias ; no ha discutido las aserciones de Breschet, quien asienta que los tubérculos re- siden por lo común en la sustancia medular; ni la de Larcher (Dissert. inaug., 1832, núme- ro 238) y otros observadores, que afirman que se presentan en la sustancia cortical; ni tampo» co la do Leveille , quien cree que á veces se desarrollan entre las dos sustancias blanca y TOMO VI. s del cerebro. 329 gris; ni por último la de Papavoine (Journ. desprogr., 1830, t. II, p. 95), el cual no duda que los tubérculos tienen con menos frecuen- cia origen en el tejido mismo de los centros nerviosos que en el de las membranas que lo-< rodean ; que mas á menudo están situados en la pia madre que en la aracnoides, y en esta última que en la dura madre, y que muy fre- cuentemente se hallan sumergidos en la sus- tancia cerebral, pero adheridos á las meninges por una superficie mas ó menos estensa, ó bien por medio de un pedículo celular. Los datos en que se funda Andral nos dispensan de apre- ciar el valor de estas diversas opiniones. «El número de los tubérculos de los cen- tros nerviosos es esencialmente variable. Eu las observaciones que hemos recogido se nota que en general son menos multiplicados cuan • do su sitio primitivo es la sustancia blanca, que cuando abundan en el tejido celular de la pia madre: en el primer caso no es raro en- contrar uno solo; pero en el segundo sucede á menudo que hay seis, ocho y aun muchas ve- ces mas. No obstante, debemos conocer, se- gún observa Gendrin , que en ningún caso exis- ten tantos en el cerebro como suelen verse or- dinariamente eu los pulmones de los tísicos. «Cuando estos tubérculos están poco ade- lantados , tienen por lo regular una forma re- dondeada , globulosa ú ovoidea , y algunas ve- ces sou mas ó menos aplastados; solo cuando están adelantados en su desarrollo , y han ad- quirido ya un volumen considerable, son abo- llados en su superficie. »Su grosor es muy poco regular: ora tie- nen un volumen análogo al de un grano de mi ■ jo; ora adquieren un desarrollo semejante al de un huevo pequeño de gallina. Sin embargo, puede decirse que en los niños muy pequeños es raro que lleguen á adquirir mucho volumen. Dice Andral que en ocasiones esceden el gro- sor de un huevo pequeño, y recuerda los va- rios casos en que el cerebelo, ya en totalidad, ya solo en uno de sus hemisferios, se hallaba invadido por una masa tuberculosa, que u-i dejaba ver ninguna señal de sustancia nervio- sa". Sabido es que Lapeyrouie habia observado un caso de esta especie. «Leveille ha descrito dos formas de tubér- culos cerebrales: unos que están dispuestos á manera de chapas mas ó menos estensas, du un grosor variable , irregular, blanquecinas ó ligeramente amarillentas , que se cortan fácil- mente y se rompen apretándolos con un dedo; y otros mucho mas comunes, que se mani- fiestan bajo tas formas globulosa ú ovoide.i mas ó menos aplastadas. El doctor James Co- pland (A Dict. of pract. med., vol. I, p. 122) insiste mucho en esta distinción, y reeuerd.i que se han referido casos de la primera espe- cie por Muiget, Rochoux (Rech. sur Vapopl., p. 256—1833), Powel (Trans. ofcoll. ofphyt., vol. V, pág. 2>2), Blanc (Trans. of a socie- ty, etc., vol. II), Baillie (Fase. ofEngl., mime ■ 330 DE LOS TCRERCULOS DEL CEREBRO. ro 10, píate 7), Coindet (Mém. sur Vhyd,, pá- gina 103), Bouillaud (Traitede Venceph., pá- gina 161), Abercrombie (Dis.of the brain, ele, p. 428), Chambers Med. and phys.jour., vo- lumen IV, 1826, p. 5), Piedagnel (Dict. de phys., t. III, p. 217), Berard (ibid., t. V, pá- gina 17 y Hooper (Morb. anal, of the brain, p. 11 \ 12, fig. I). A la segunda forma refiere el patólogo inglés los hechos observados por Ueil (Memorab. clin., t. II , p. fas. III, núme- ro 2, p. 39), por Chomel (Nouv. journ. de méd., t. I, p. 191) y por otra multitud de médicos. Ignoramos hasta qué punto puede defenderse esta distinción, pues los tubérculos, ja sean aislados ó ya aglomerados, producen unos mis- mos accidentes, unas mismas consecuencias patológicas, y sobrevienen en circunstancias semejantes; asi es que creemos que si Leveille y Copland han insistido con tanto cuidado en las dos formas que pueden afectar los tubér- culos cerebrales, solo ha sido por dar mas exactitud á su descripción. «El color de los tubérculos del cerebro va- ria según la antigüedad de su desarrollo. Cuando son recientes y poco voluminosos to- davía, tienen un color blanco amarillento, li- geramente opalino; dejan pasar los rayos co- lorados que vienen de las partes inmediatas, lo que depende , según Papavome (loe. cit., p. 87), de la distancia que media entre las mo- léculas tuberculosas: cuando son mas antiguos y mas grandes , se vuelven opacos, blancos, amarillos ó verdosos, sobre cuyo último carác- ter insiste Larcher, quien le cree propio de los tubérculos cerebrales. Por lo demás, un solo producto tuberculoso puede ofrecer diferencias notables respecto del color; asi es que puede tener un color cetrino en la periferia, siendo amarillo anaranjado en el centro. Oirás veces están compuestos de granulaciones blanqueci- nas, cuya materia colorante parece hallarse en disolución en el líquido eu que están suspen- sas; y otras, principalmente cuando tienen una consistencia notable, parecen lustrosos y como anacarados. «La consistencia délos tubérculos es tam- bién susceptible de muchas diferencias, según que se les examina en una época mas ó menos antigua de la enfermedad. Ora tienen una con- sistencia semejante á la de las patatas ó á la de las castañas; ora se reblandecen y la adquieren semejante á la del queso blando. Sucede muy á menudo que el tubérculo no sufre este re- blandecimiento en su totalidad; en unos pun- tos aparece untuoso al tacto y como jabonoso; en otros transformado en líquido semejante al pus, y en general, la materia que le constitu- ye es tanto mas consistente, cuanto mas se ale- ja del centro, lo que sin embargo no es cons- tante. En estas diferencias se han fundado los autores para suponer en los tubérculos una época de crudeza y otra de reblandecimiento. Algunos anatómicos admiten también otro ter- cer grado, anterior á los que acabamos de indi- car , y que consiste en un período de disemina- ción, en ti cual los tubérculos son aun poco voluminosos, y existen bajo la forma de gra- nulaciones; circunstancia que Larcher no pa- rece dispuesto á conceder. «Aquí debemos tratar de las numerosas de- generaciones que pueden esperimentar los lu- bérculos cerebrales. No menos que los que se encuentran en las demás visceras, sufren algu- nas veces la transformación calcárea. Pueden también confundirse con otras producciones accidentales, y particularmente con la materia encefaloidea : cuando el reblandecimiento está muy adelantado, se los puede asimismo Con- fundir con abscesos pequeños enquistados, se- gún el doctor Copland (loe. cit., pa 222). «Si paramos ahora la atención en las rela- ciones que hay entre esas masas tuberculosas y la sustancia del cerebro, veremos que están muy discordes en este punto los patólogos. Ro- che (Dict. de méd. et de chir. prat., t. XV, pá-t gina 338) admite que los tubérculos se desar- rollan en el intervalo de las fibras de la sus- tancia cerebral, y que mediante una disección atenta podemos ver muchas veces que estas fibras se separan para abrazar el tubérculo. En esta circunstancia cree poder fundar una distinción formal entre la materia tuberculosa y la escirrosa. Pocos anatómicos, que sepamos, han adoptado esta opinión. Gendrin y Leveille asientan que los tubérculos cerebrales están constantemente envueltos en un quiste, el cual se echa de ver cuando después de haber estrai- do el producto accidental del sitio que ocupaba, se practica una ligera incisión en su superficie. Entonces con-unas pinzas finas se puede qui- tar una membrana delgada semi-trasparente, que se adhiere no obstante con bastante fuerza ala masa tuberculosa por medio de filamentos sumamente sutiles. Estos filamentos ia pene- tran en dirección convergente desde la cir- cunferencia al centro, dividiéndola en gran número de celdillas pequeñas mas ó menos perfectamente cerradas. Sea como qniera, el quiste esperimenta diferentes cambios en ra- zón de la antigüedad de la enfermedad; al prin- cipio , y cuando los tubérculos están disemi- nados, es casi imposible reconocerle; cuan- do están aglomerados se halla el quiste ínti- mamente unido á su sustancia , y solo en el momento en que la materia que los constituye esperimenta un principio de reblandecimiento, es cuando la bolsa membranosa aisla la sus- tancia fluida, y parece formada por dos hoji- llas: la esterior ó quiste accesorio está en con- tacto con la sustancia nerviosa, y es en cierto modo una membrana serosa accidental: la in- terior, ó membrana propia del producto, le for- ma una cubierta particular, y da especialmen- te los tabiques que le separan en muchos ló- bulos. Estos quistes, según Gendrin, pueden sufrir las transformaciones fibrosa, cartilagino- sa y ósea. Larcher, Bochoux y Andral (loe cit., p. 811), y Calmeil (Dict. de méd., segun- DE LOS TLRERCLLOS DEL CEREB!O. 331 da edic, t. XI, p. 480), no admiten al pare- cer que esta disposición enquistada sea cons- tante en los tubérculos cerebrales ; sin embar- go, reconocen que es muy común , y que pre- senta en general el aspecto que Leveille ha descrito con tanto cuidado. «Se ha esplicado de diferentes maneras la formación de este quiste; generalmente se conviene en admitir, que resulta de la compre- sión que sufre la sustancia blanda del cerebro á medida que el tubérculo se desarrolla; su- poniendo que su tejido se condensa alrededor de este producto morboso, ó mas bien que hay formación y secreción de una membrana acci- dental para formar el quiste. «La porción de sustancia nerviosa que ro- dea los tubérculos está muchas veces perfecta- mente sana, lo que se observa principalmente cuando el enfermo sucumbe á consecuencia de accidentes independientes de la alteración del cerebro; otras veces se modifica de modos muy diversos, y que importa manifestar en este lu- gar. En algunos casos al abrir el cráneo se presenta la masa encefálica como hipertrofia- da, ó bien se nota una tumefacción en una por- ción mas ó menos circunscrita; las circunvo- luciones están aplastadas. Si en este sitio se hace un corte con el escalpelo, se encuentra una masa tuberculosa mas ó menos grande, colocada bastante superficialmente. En ocasio- nes la sustancia cerebral que cubre un tubér- culo voluminoso se atrofia en sus inmediación nes, y aun se perfora al fin ; pero rara vez se adelgazan y rompen las membranas de cubier- ta á causa del tubérculo, y tampoco se altera por lo común en razón de su proximidad el te- jido óseo , la cubierta craniana. Se ve muy á menudo en los sugetos afectados de esta enfer- medad una hipertrofia notable del tejido sub- aracnoideo , y un derrame abundante de séto- sidad en las mallas de la pia madre y en los ventrículos del cerebro; derrame cuya canti- dad es de tres á diez onzas de líquido. Esta serosidad se concreta á veces, adquiere un as- pecto gelatiniforme, y dá á las membranas un tinte verdoso, una opacidad enteramente par- ticular, que se ha descrito muy bien en estos últimos tiempos por los autores que han tra- tado de la meningitis tuberculosa. También puede suceder que la hojilla parietal de la aracnoides se adhiera á la visceral, en razón de la irritación inflamatoria que sufren las membranas del cerebro á consecuencia de la presencia de los tubérculos. La sustancia del cerebro puede ofrecer un aspecto escirro so, lardáceo, una induración especial, en las inmediaciones del producto accidental que ha recibido; sin embargo, se observa con mas frecuencia el reblandecimiento blanco ó rojo en el espresado sitio. Este reblandecimiento puede estenderse á partes mas ó menos dis- tantes sin alterar su color, y afectar el cuerpo calloso la bóveda de tres pilares, etc. Según Gendrin se observa á veces en la sustancia ce- rebral un reblandccimiente amarillo , debido á una infiltración purulenta á consecuencia de la rotura de un quiste tuberculoso ; aserción que, á nuestro parecer, no debe admitirse si- no con alguna reserva. «Sabido es que Louis, en las preciosas in- vestigaciones q>ie ha publicado acerca déla ti- sis, solo dice haber encontrado un caso, en un sugeto muerto de fiebre grave , en que sin contener tubérculos los pulmones, existían en corta cantidad en las glándulas mesentéri- cas; de modo que este hábil observador ha sentado como ley (p. 179), que la existencia de tubérculos en los pulmones parece una con- dición necesaria de su desarrollo en las demás partes. Sin embargo, se citan muchas escep- ciones, entre las cuales debemos hacer men- ción particular de dos hechos referidos circuns- tanciadamente en el Journal hebdomadaire (1835, t. II, p. 33 y sig.) y que se deben á Leguillou ; cuyos hechos hacen ver que pueden existir tubérculos en el cerebro ó en el cere- belo, sin que los órganos pulmonales tengan la menor alteración ; lo cual no obsta para que la regla indicada por Louis sea cierta en una mayoría inmensa de casos. En efecto, entre las lesiones que coinciden frecuentemente con las alteraciones que hemos descrito, debemos con- tar la tuberculización de los ganglios bronquia- les , la de los pulmones , la de los ganglios me- sentéricos, las úlceFas de los intestinos debi- das á la fusión de tuberculitos sub-mucosos, la degeneración tuberculosa de los ganglios cervicales, en una palabra, las numerosas al- teraciones que se desarrollan en los sugetos que ofrecen los signos de una caquexia tuberculo- sa muy pronunciada , que no debemos descri- bir en este lugar. «Sintomatologia.—Nadie duda en el dia, después de las muchas observaciones que se han publicado sobre los tubérculos del cere- bro, que estas producciones accidentales pue- den adquirir uu desarrollo considerable , y existir en gran número, sin dar lugar á que se manifieste ninguna perturbación funcional que revele su existencia. Cruveilhier (Anat. path., libro XVIII) ha probado que los tubérculos cerebrales, aunque sean muy grandes, pue- den existir sin dar ningún indicio de su pre- sencia, asegurando con razón, que solo cuando aparecen síntomas de encefalitis, de meningitis ó de hidrocéfalo agudo, es cuando llegamos á fi- jar la atención en el cerebro. Sin embargo, di- remos que con intervalos masó menos distan- tes pueden sobrevenir algunas perturbaciones irregulares ó intermitentes, como cefalalgia y ciertos movimientos espasmódicos, sin que el curso de la enfermedad indique la exis- tencia de una acción inflamatoria, ni de una modificación patológica continua de los centros nerviosos. Háse afirmado , y no sin fundamen- to , que esta enfermedad ofrece en su curso un aspecto atáxico particular, que en efecto he- mos tenido ocasión de notar frecuentemente 33*2 DE LOS TIBEItCl' en las observaciones que hemos recogido en el hospital de niños. «Sea como quiera, los fenómenos que he- mos tenido ocasión de notar con mas frecuen- cia, y sobre los cuales han fijado su atención generalmente los autores, son: la cefalalgia interuiilenle ó continua, un cambio, muchas veces notable, en el carácter del enfermo, tristeza , abatimiento, á veces perturbación de los sentidos, conlraduras, parálisis de los músculos, accesos convulsivos, exaltación de la sensibilidad cutánea, delirio, coma, vómi- tos, y esto con remisiones completas, una convalecencia aparente, y después una reci- diva instantánea y muy grave. «Pasemos al análisis de estos diferentes sín- tomas, y veamos si pueden considerarse co- mo característicos de la afección tuberculosa de los centros nerviosos. «La cefalalgia, dice Calmeil, es el síntoma mas constante, el primero que se manifiesta casi siempre, y el mas tenaz y continuo; ape- nas falta en algunos enfermos; pero puede desaparecer en el momento de la agonía, prin- cipalmente si se forma alrededor del tubércu- lo un reblandecimiento cerebral, y si el pa- ciente cae en un estupor profundo. El sitio del dolor dista mucho de ser fijo: unas veces Cor- responde al asiento del mal, y otras se pre- senta á mucha distancia del punto afectado; puede ser continuo, pero ofrece remitencias. En algunos casos repite la cefalalgia por acce- sos mas ó1 menos regulares, y entonces casi constantemente son muy violentos; los enfer- mos se llevan la mano á la cabeza , permane- cen en cama y dan gritos lastimeros. Aber- crombie refiere muchos ejemplos de ataques de cefalalgia, que coincidieron con el desarrollo de tubérculos cerebrales. Algunos jóvenes , á quienes hemos a.-islido y que han sucumbido ai fin , se quejaban de dolores de cabeza muy constantes y crueles. Este síntoma se encuen- tra muy manifiesto en las observaciones con- signadas en los escritos de Abercrombie, An- dral, Rostan, Rochoux, Martinet, ele. En ciertos individuos acompaña al dolor una sen- sación de calor local, pulsaciones que rara vez son sensibles para el observador, vértigos, desvanecimiento, y una multitud de sensacio- nes penosas.» Hemos tenido ocasión de obser- var con frecuencia este accidente en los casos que hemos recogido en el hospital de los niños; vero nos ha faltado no obstante en muhos su- jetos eu quienes, al practicar la autopsia, se encontró la lesión que nos ocupa, aunque ha- dan fallecido de ot.a enfermedad. Todos sa- ben que el hecho referido por Louis no pare- e indicar que la cefalalgia sea un fenómeno constante: en la Clinique medícale de Andral se encuentran dos observaciones análogas; sin embargo, no podemos dejar de admitir la im- portancia de la cefalalgia como signo capaz de ■.lucirnos al diagnóstico de la afección tu- i (rtulosa del cerebro. LC.S DEL CEREBRO. «Calmeil, que ha hecho una descripción muy completa de los síntomas de los tubércu- los cerebrales, admite con razón,que rara vez está afectada la inteligencia en los primeros tiempos de la enfermedad , y que solamente se : observa que á veces se hace desigual el carác- ter, siendo muy notable la disposición á la tristeza. Hemos oido decir con frecuencia á los padres al darnos noticia del humor habi- tual de sus hijos, que el carácter de estos su habia mudado, que se habian vuelto irascibles, arrebatados, impacientes, que no les gustaba el juego y que se complacían particularmente en estar solos. «El sentido de la vista se halla á veces al- terado; cítanse casos en los cuales ha sido atacado el enfermo de una ceguera momentá- nea (Andral, loe cit., p. 43), ó continua (ibid., p. 710). Calmeil ha notado en una quinta par- te de los sugetos, que la vista estaba perdida, oscurecida ó doble; le ha parecido dilatada la pupila en la décima parte, y contraída una vez de cada once individuos; ha observadoel estra- bismo una vez de cada cinco, y en la décima parte de los casos se hallaba perdido ó entor- pecido el oido. «Según este mismo autor, se ha visto la sensibilidad cutánea localmente exaltada, em- botada ó perdida, en una décima parte de los que han padecido la enfermedad que nos ocupa. Los liechos que hemos recogido noso- tros no nos permiten establecer una propor- ción tan considerable. Es sabido que Andral (loe. cit., p. 716) ha observado una exaltación singular déla sensibilidad en un enfermo, que tenia un tubérculo en el lóbulo izquierdo del cerebelo y otro en las inmediaciones de la parte posterior de la médula espinal, á la al- tur¿ de la primera y segunda vértebras cervi- cales. «Las convulsiones, que en tales casos no son raras, adquieren á veces la forma de epi- lepsia ; otras los movimientos espasmódicos están limitados á la cara, á un brazo, á un lado del cuerpo ó á los cuatro miembros, y en algunas ocasiones se han presentado bajo la forma de temblores. Todos estos accidentes convulsivos han atacado, según Calmeil, á la cuarta parte de los enfermos. Es de notar que presentan algunas diferencias, según que la presencia de los tubérculos ha dado logará la formación de un reblandecimiento inflamato- rio de la sustancia encefálica, ó que so- lo ha producido una acción irritativa no acos- tumbrada. En el primer caso los accidentes convulsivos se suceden con intervalos cortos, y sobrevienen muy pronto contracturas y pa- rálisis ; en el segundo solo se presentan bajo la forma de accesos, y se disipan al cabo de al- gunas horas por un tiempo mas ó menos largo. Calmeil admite, que las convulsiones pueden provenir de una especie de escitacion que ejer ce el tumor en las partes del encéfalo, que no siempre son las mas próximas al punto donde DE LOS TUBÉRCULOS DEL CEREBRO. 333 está situado; de suerte que no hay una re- lación cierta entre el lado del cuerpo don- de se manifiestan los fenómenos convulsi- vos y la parte del cerebro que contiene el pro- duelo tuberculoso. «En un caso de caquexia tuberculosa, refe- rido algo circunstanciadamente por Andral (loe. cit., p. 112). en que se hallaban las me- ninges llenas de granulaciones tuberculosas y la sustancia gris de las circunvoluciones roja y reblandecida alrededor de una docena de tu- bérculos mas ó menos voluminosos, se suce- dieron los fenómenossintomatológicos, presen- tando el aspecto y el curso de los que pertene- cen á la hemorragia de los centros nerviosos, á saber : pérdida repentina del conocimiento, prolongada por unas veinte horas poco mas ó menos, hemiplegia del lado derecho y delirio, desarrollándose después los accidentes que ha descrito Huxham al hacer la historia de la fie- bre lenta nerviosa. Calmeil se ha detenido á analizar los hechos de parálisis, y cree que es- te accidente no puede provenir mas que de la compresión ejercida por el tumor en las par- tes nerviosas que le rodean ó de una lesión consecutiva délas mismas partes, lesión que se desarrolla por lo común precisamente en los puntos que toca el producto tuberculoso. Puede pues hasta cierto punto servir la pará- lisis para localizar el desorden; mientras que las convulsiones tienen muy poco valor res- pecto de este punto. La parálisis dependiente de la compresión de una masa tuberculosa so- bre la sustancia cerebral, es casi siempre in- completa ; se halla afectado el movimiento re- lativamente á la fuerza y á la estension , pero no está abolido. La abolición del movimien- to , que algunas veces sobreviene hacia los úl ■ timos dias de la enfermedad , depende regu- larmente de una encefalitis local ó de un re- blandecimiento del cerebro; pero esta afec- ción nueva no es absolutamente inseparable de la orgánica, y la parálisis que trae consigo el reblandecimiento, es un fenómeno accesorio que so agrega á los de los tubérculos. Bajo este punto de vista importa mucho tener en cuen- ta la fecha en que se ha declarado la parálisis, y anotar con cuidado su curso y su grado de intensidad. La parálisis dista mucho de ser frecuente durante el período de incremento del tumor. Calmeil la ha visto faltar completa- mente dos veces, aunque los tubérculos con- tenidos en el encéfalo eran del tamaño de la estremidad del dedo pulgar. En cinco de los casos de tubérculos cerebrales, referidos en la obra de Abercrombie sobre la patología del ce- rebro, no se hace absolutamente mención de parálisis, y aun se dicede una manera termi- nante que todos los movimientos estaban in- tactos. Louis refiere en sus Recherches sur la phthisie pulmonaire un hecho concluyente de falta de parálisis, aunque abundaba la materia tuberculosa en el cerebro del enfermo. Todos los patólogos traen hechos semejantes, y es- tos ejemplos son ya muy numerosos, para que puedan ponerse en duda. A veces, por el con- trario, puede la paralisisadelantarse á todos los demás síntomas . afectando por muchos meses solamente un brazo, una pierna , ó un pár- pado, ó no estorbando mas que los movimien- tos de la lengua , de los labios, etc. En un su- geto de quien habla Abercrombie, dio principio la enfermedad del cerebro por una debilidad considerable de los miembros abdominales, acompañada de poca seguridad en los movi- mientos torácicos. En un niño citado por el mismo autor, se notó una .paraplegía muy pronunciada, y en un adulto se paralizó com- pletamente la cara. Andral ha notado también la parálisis de la cara y observado igualmente muchas veces hemiplegias. Solo tenemos que añadir una palabra á estas consideraciones: la parálisis es un accidente mucho mas raro en los niños, como espresion de la afección tu- berculosa, que en el adulto; ¿dependerá esto de la prontitud con que se desarrollan los accidentes generales bajo la influencia de las producciones preternaturales de que hablamos? A lo menos no podemos esplicar de otro modo este resultado de la observación. «Casi todos los observadores han notado perturbaciones de las funciones intelectuales; pero convienen generalmente en establecer, que estas alteraciones solo sobrevienen en una época muy adelantada del mal. A veces acomete á los enfermos un verdadero delirio; dicen incesantemente palabras incoherentes; pero en general no se agitan mucho, ni dan gritos, sino que tienen un delirio tranquilo; los niños, y aun algunos adultos, notables antes por su inteligencia , caen de pronto en un es- tado de estupor y de suñoleucia que raya en imbecilidad; por otra parte, cualesquiera que sean las alteraciones que hayan sufrido sus fa- cultades intelectuales, cuando se aproxima la muerte , se hallan los enfermos sumergidos en un coma profundo. Calmeil ha calculado la frecuencia de estos diversos accidentes, y ha obtenido los siguientes resultados : estupor en la sesta parte de los enfermos, delirio en la quinta, y coma en la tercera. «Entre los accidentes generales, mas ó me- nos inherentes á la existencia de los tubércu- los cerebrales, debemos notar los vómitos sim- páticos, que han llamado por mucho tiempo la atención de los observadores. Sabido es que Chomel (Nouv. journ. de méd., t. I,p. 191) ha publicado un caso en que predominaba este fenómeno. Según Calmeil, en la cuarta parte de los enfermos se observan de tanto en tanto vó- mitos , que coinciden principalmente con las crisis de dolor, de cefalalgia , ó con los acce- sos de estupor. Leveille, Larcher, y en gene- ral todos los observadores que han hecho un estudio particular de esta enfermedad, han in- sistido en el desarrollo de la alteración funcio- nal que nos ocupa; la cual por otra parte pa- rece independiente en el mayor número de ca- 334 DE LOS TUBÉRCULOS DEL CEREBRO. sos de toda alteración de la membrana mucosa del estómago. «Hay otras perturbaciones, no tan fáciles de referir á la enfermedad que acabamos de des- cribir, y que parecen proceder de la caquexia tuberculosa; asi es que á menudo se observa frecuencia de pulso por la noche, y desde el momento en que empieza á aparecer el paro- xismo déla fiebre hédica; mientras que du- rante el día los latidos arteriales han sido des- iguales, irregulares y algo lentos; la respira- ción es mas ó menos frecuente; la tos mas ó menos importuna; la espectoracion espesa, nu- mular; la piel está seca, quemante ó humede- cida de sudor hacia el fin de la noche y al prin- cipiar el dia ; las menstruaciones son irregula- res ó se suprimen enteramente ; los enfermos se quejan de una sed mas ó menos viva; mu- chas veces continua el apetito hasta un perío- do adelantado del mal, y los vómitos no son mas frecuentes antes que después de comer; el vientre está hundido ó meteorizado, y por lo común los enfermos sufren una diarrea te- naz y abundante, que les causa una debilidad profunda ; el enflaquecimiento es estraordina- rio. La percusión y la auscultación suelen re- velar al médico la existencia déla afección tu- berculosa ; los ganglios cervicales y los abdo- minales presentan casi siempre en los niños un infarto, que ilustra sobremanera el diagnós- tico. «Curso.—El curso de la afección tubercu- losa de los ceñiros nerviosos tiene el notable carácter por punto general , de que al princi- pio sobrevienen los accidentes por intervalos mas ó menos distantes , y no afectan de un mo- do notable la salud del sugeto; que muchas veces pueden equivocarse con una serie de in- disposiciones ligeras y poco importantes; pero que cuando se suceden con mas frecuencia ad- quieren muy pronto una forma muy alarman- te, un curso continuo, se aumentan sin cesar, se complican unos con otros, y llevan rápida- mente el enfermo al sepulcro. Con arreglo áesta observaeion podria dividirse el curso de la en- fermedad en dos períodos, esencialmente distin- tos : el primero marcado por las intermitencias y por una sucesión lenta y apenas creciente de los accidentes; el segundo caracterizado por el desarrollo de los padecimientos continuos, que deterioran prontamente la salud del sugeto, pareciéndose en todos sus caracteres á las afec- ciones de curso muy rápido y muy agudo. Ro- che (Dict. de méd. et de chir. prat., t. XV, pá- gina 390) ha descrito con bastante exactitud el modo como se manifiestan las perturbaciones propias de la enfermedad que nos ocupa. Dice que el curso de la enfermedad es de los mas insidiosos; de manera que sucede muchas ve- ces , que un niño siente de pronto dolor de ca- beza y vomita casi en seguida; dura esto al- gunos minutos, y al momento vuelve á em- prender sus juegos y á recobrar su alegría ; de suerte que apenas nos llama la atención este accidente, que vuelve á reproducirse al cabo de algunos meses, y dura también poco. Debe el médico, sin embargo, ponerse en guardia; y si se trata de un niño pálido, linfático, que toseba- bitualmrnte ó tiene escrófulas , y cuyos padres son también escrofulosos ó dispuestos á la ti- sis, aunque no exista mas que una de oslas cir- cunstancias, debe temer la repetición de otra crisis dentro de un espacio mas corto que el que separó las dos punieras. No dejarán de darle buenas razones para esplicar la causa de estos accidentes; pero que tenga cuidado de no dejarse llevar de una confianza peligrosa; porque muy pronto se aproximarán los acci- dentes, y la enfermedad no tardará mucho en desarrollarse con caracteres inequívocos. Este curso no tiene nada de estraño; los tubérculos se desarrollan en el cerebro sin interesar su sustancia sino de un modo mecánico; crecen lenta y gradualmente, y solo obran en el órga- no como cuerpos estraños. Únicamente se ma- nifiestan los síntomas de la enfermedad , cuan- do son numerosos ó grandes, cuando irritan la sustancia cerebral que los rodea , ó cuan- do principian á reblandecerse. Condúcense en este sitio como en los pulmones y en cual- quier otra parte; las mas veces no reve- lan su existencia sino mucho tiempo después de su formación. Se necesita que una causa in- terna, tal como su número, su volumen ó su reblandecimiento, ó una causa esterna de esci- tacion cerebral, y en este caso basta la mas leve, provoque el desarrollo de los accidentes, para que estos se manifiesten. En una palabra, el curso de esta -enfermedad es el mismo que el de los tubérculos del pulmón. Y cuando, como sucede en algunos casos, se declara el mal de repente con toda su violencia , fenómeno que se observa principalmente en los individuos que ya ofrecen tubérculos en otras partes, se puede asegurar que hacia ya mucho tiempo que el cerebro contenía tubérculos. «Duración.—Es bastante difícil determinar con exactitud la duración de una afección, que las mas veces es latente en su principio. Sin embargo, se han hecho acerca de este punto muchas tentativas ; pero es preciso confesar que los autores han obtenido resultados muy discordes. Antes de emprender ningún tra- bajo analítico sobre este asunto, es importante fijar bien sus bases. En efecto, ¿se empezará áw;contar la fecha del mal desde la época en que probablemente se han manifestado los tu- bérculos en el cerebro? Difícil es, y aun me- jor dicho imposible, determinarla con exacti- tud. ¿Contaremos solo desde el momento en que se desarrollan los accidentes con energía, y afectan un curso continuo? Entonces el aná- lisis no nos ilustra sobre la duración de la afección tuberculosa, sino mas bien sobre la de la encefalitis , meningitis , hidrocéfalo agu- do, congestiones sanguíneas y otra multitud de modificaciones viscerales, que la complican desde este momento. Asentada, pues, la impo- DE LOS TUBÉRCULOS DEL CEREBRO. 335 sibilidad de resolver este problema, manifes- temos lo que han dicho los autores acerca del asunto. Según Roche , la duración de la afec- ción de que tratamos es variable. Comunmen- te dura de doce á quince dias, empezando á contar desde el momento en que los síntomas adquieren un curso continuo: «Guersent, dice, haberla visto prolongarse hasta treinta dias.» Si, como debiera hacerse, se refiere la invasión á la aparición de los primeros accidentes , for- zoso es confesar, que la enfermedad dura á lo menos algunos meses; por lo demás , ape- nas se declara cuando ya es mortal. Guersent, que la ha observado muchas veces, dice que no ha visto un solo caso en que se haya veri- ficado la curación. La duración media de su existencia, según Calmeil, empezando á contar desde la invasión de los accidentes cerebrales algo graves, es de seis meses; pero muchos enfermos viven cuatro, cinco y seis años; otros sucumben en el espacio de algunos meses , y aun en quince dias, lo cual no debe sorpren- dernos, puesto que á veces se encuentran en el cerebro depósitos tuberculosos que nadie habia sospechado. «Terminaciones.—En el dia podemos dis- currir con alguna certidumbre respecto á las terminaciones probables de la afección tuber- culosa de los centros nerviosos. Las investi- gaciones anatómico-patológicas nos han dado á conocer, que los accidentes agudos que mar- can el último período de la existencia de los enfermos, deben atribuirse, ya á un trabajo in- flamatorio local del cerebro, ya á una fluxión serosa en las membranas de cubierta, en el tejido célulo-vascular de la pia madre, ó cu las cavidades ventriculares, ya en fin, á ia me- ningitis tuberculosa. La granulación tubercu- losa sub-meníngea , entrevista ya por Senn (Sur lameningiteaigue desenfants; París, 1825, obs. X, p 59 y sig.), fue observada y aprecia- da mejor por Charpentier (De la meningo-ce- phalité des enfants , 1829 , p. 125,143, 154, 188), Dance (Arch. gen. de méd., t. XXII, pá- gina 311), Andral (Clin. méd. , t. V, p. 36 y sig.), y Guersent, y estudiada sobre todo con mucho cuidado por Gherard (The amer. jour., of the med. se, n.°27, mayo, 1834), Rufz (Dissert. inaug.), Larget-Piet (Dissert. inaug., 1836, París, n.° 279), Fabre y Constan! (Me- moire presenté á VAcad. des se. pour le concours Monlhyon , 1837) , por uno de nosotros, que siendo interno en el hospital de niños, adqui- rió al mismo tiempo que los observadores pre- cedentes, documentos semejantes á los que ellos recogieron ; por Green (Gaz. méd., t. V, n.°45. 1837) Lediberder (Dissert. inaug., nú- mero 417, diciembre, 1837), y Cogníet (Dis- sert. inag., n.° 410 , diciembre , 1837). Esta granulación tuberculosa , tan bien conocida en el dia, influye notablemente en el cur»o de los accidentes, y particularmente en su termina- ción, dando enteramente ala enfermedad el aspecto de una meningitis aguda. No queremos i insistir mucho en este asunto, pues ya tendre- mos ocasión de volver á tratar de él mas ade- lante (v. meningitis). Por ahora diremos solo, para concluir, que puede también sobrevenir la muerte por los progresos que hace la afee* cion tuberculosa en las vías respiratorias ó en los órganos digestivos. En tal caso solo la au- topsia da á conocer al médico la existencia de los tubérculos cerebrales, cuya existencia no se habia sospechado durante la vida. «Complicaciones. —Las consideraciones pre- cedentes nos dispensan de insistir mas en la historia de las numerosas complicaciones, que se observan en el caso de que tratamos. Inútil es repetir aquí, que el tubérculo es un modo de espresion de una afección general, que resulta de una diátesis particular, la cual favorece el desarrollo de alteraciones de naturaleza seme- jante en los pulmones, en los ganglios bron- quiales, en los cervicales, en los mesentéricos, en el tejido celular sub-seroso de la aracnoi- des, de las pleuras y del peritoneo, en el teji- do celular sub-mucoso de los intestinos, en el parenquima del hígado, del bazo, de los riuo- nes, y aun muchas veces en la porción medu- lar de los huesos. No necesitamos estendernos mucho en probar, que estas alteraciones de si- tio distinto, pero de naturaleza semejante, traen consigo lesiones funcionales muy varia- das, según que predominan en tal ó cual apa- rato orgánico. La historia de las complicacio- nes de los tubérculos cerebrales pudiera por sí sola dar materia para un grueso volumen; pero no podemos emprender esta tarea al tra- tar de la enfermedad que nos ocupa. «Diagnóstico.— Se ha insistido mucho, y con razón, en los caracteres que pueden dar- nos á conocer la existencia de tubérculos en los centros nerviosos. Muchos patólogos han dedicado todos sus desvelos al estudio de esta difícil cuestión; pero en gran número de ca- sos han sido muy poco satisfactorios los re- sultados que han obtenido. «En el estado ac- tual de la ciencia, dice Gendrin (Annot. au traite rf'Abercrombie sur les maladies de Ven- cephale et de la moelle epinieré), es todavía imposible determinar con exactitud los sínto- mas que indican el desarrollo y la presencia de los tubérculos del cerebro. Sin embargo, reuniendo todas las circunstancias que pre- sentan la mayor parte de los sugetos afec- tados de esta enfermedad , se puede llegar á un diagnóstico probable. De estas circunstan- cias, las principales son relativas á los antece- dentes de los síntomas actuales, á la presencia de tubérculos en otros órganos, á una afección tuberculosa antigua, á la predisposición here- ditaria á padecer estas afecciones , etc.» Tales son los datos conmemorativos, que hacen pro- bable la existencia de tubérculos en el cere- bro. Los síntomas que han tenido todos los que han padecido estos tumores, son princi- palmente: la cefalalgia continua, ya intermi- tente é irregular en sus repeticiones, ya fija 336 DE LOS TUBÉRCULOS DEL CEREBRO. en una parte circunscrita de la cabeza; al mismo tiempo los enfermos se desmejoran de un modo notable, y muchas veces se busca inútilmente la causa de tal enflaquecimiento en una lesión orgánica de los pulmones. Cuan- do se observan estos accidentes, sobre todo si se prolongan después de haberse desarro- llado progresivamente sin causa inmediata evi- dente, y si se manifiestan mas adelante fe- nómenos de parálisis, hay fundamento pata presumir que existe en el cerebro una en- fermedad orgánica de la naturaleza de la que nos ocupa. Tendremos aun mas motivo para admitir esta lesión , si vemos que la parálisis se circunscribe á una parte poco esteusa; lo que no deja duda de que la causa orgánica que obra en el cerebro, se limita á una porción muy circunscrita de este órgano, como sucede ordinariamente con estos tumores. «Calmeil, que ha presentado también con- sideraciones muy exactas sobre este asunto, insiste principalmente en la falta de alteracio- nes continuas en las funciones de la inteligen- cia. «Durante casi todo el curso de la enfer- medad, dice, la memoria, el juicio, la facul- tud de asociar las ideas de las cosas pasadas, no reciben ninguna lesión; mientras que en la encefalitis crónica, y en la mayor parte de las demás afecciones orgánicas del cerebro , como los tumores adquieren en general un volumen mayor, las facultades intelectuales están es- puestas á padecer uu desarreglo infinitamente mas alarmante. Advierte ademas, que son raros á proporción los accesos convulsivos, los cua- les no se prolongan como en la encefalitis lo- cal por muchas horas, ni repiten con tanta vio- lencia, y toman con menos frecuencia la for- ma de coma y de epilepsia ; de suerte que la postración, el dolor de cabeza, la misantro- pía, el temor instintivo de una terminación in- medidta y fatal, imprimen su carácter princi- pal á los accesos ocasionados por la presencia de los tubérculos del cerebro. «¿Cuántas veces, añade Calmeil , un dolor de cabeza atroz , que absorve noche y dia la atención y agota el sufrimiento, que no per- mite al que le sufre ni aun pensar en sus mas caras afecciones, y acaba por consumir entera- mente las fuerzas, constituye por sí solo el ras- go predominante de la enfermedad que estu- diamos? Pero guardémonos de olvidar, que el diagnóstico está rodeado de incertidumbre, que la menor complicación por parte del cerebro puede dar otro aspecto á los síntomas , y que en general la prudencia exije que solo se for- me un diagnóstico aproximado. «Nada mas podemos decir sobre esta difí- cil cuestión; por otra parte creemos, que las consideraciones en que hemos entrado en los artículos precedentes, contribuirán á comple- tar lo que falte en el trabajo especial que aca- bamos de hacer. «Pronóstico. —¿Deberán los tubérculos desarrollados eu el cerebro tener precisamente una terminación funesta? ¿En cuánto tiempo debe verificarse la muerte? Tales son los pro- blemas que ha de resolver el médico, cuando se encuentra en el caso de pronosticar sobro la suerte de un sugeto atacado de esta grave en- fermedad. Si se consultan las diferentes diser- taciones y memorias que acerca de este asunto se han publicado, no se titubeará en creer que es inevitable la muerte: todos los autores es- tan de acuerdo en este punto. Efectivamente, los tubérculos del cerebro casi no se desarro- llan mas que en los sugetos que están ya ata- cados de la tisis pulmonal; se manifiestan co- mo espresion de un estado caquéctico que ha deteriorado todo el organismo, y apoderán- dose de un órgano cuya integridad es necesa- ria á la vida, tienen necesariamente una fu- nesta terminación. Sin embargo , se han publi • cado algunas observaciones, que demuestran el paso de los tubérculos cerebrales al estado calcáreo. Leguillou ha insertado un hecho muy interesante de este género en el Journal heb- domadaire des progrés des sciences et institu- lions medicales (1835, t. II, p. 33). En una jo- ven que padecía esta enfermedad, hacia ya cua- tro años que se habian presentado los acciden- tes cerebrales, y á no ser por la profesión á que estaba dedicada, la de bruñidora de ca- racteres de imprenta, hubiera quizá prolonga- do por mas tiempo su existencia. ¿Diremos, pues , que pueden oponerse algunas escepcio- nes , seguramente muy raras, á la opinión de que los tubérculos cerebrales producen siem- pre la muerte? Ciertamente que solo podria resolverse esta dificultad en vista de nuevos hechos, recogidos con la mas minuciosa aten- ción. Si al practicar las autopsias , dice Calmeil (loe. cit., p. 581), se encuentran tubérculos cerebrales, que no habian escitado todavía nin- gún desorden en las funciones del sistema ner- vioso , estos ejemplos distan mucho de ser fre- cuentes; de un dia á otro se hubieran desarro- llado los síntomas con violencia, y por último, todos los sugetos cuya enfermedad se ha sos- pechado ó simplemente combatido sin ninguna idea fija acerca de su diagnóstico, han muerto dentro de un plazo variable. «Etiología,—Eu el interesante trabajo de Calmeil, del cual hemos tomado tantos datos, hay ideas mucho mas satisfactorias que cuan- tas existían antes de él, relativamente al co- nocimiento de las causas de los tubérculos cerebrales. Estos, dice (p. 572), se han obser- vado en uno y otro sexo , aunque hasta ahora parece que su frecuencia es mayor en el hom- bre. Según las notas que hemos sacado de treinta observaciones muy circunstanciadas acerca de los tubérculos cerebrales, las dos terceras partes de enfermos eran del sexo mas- culino. Apenas se ha encontrado hasta el dia materia tuberculosa en el cerebro antes de 1j edad de dos años, ni después de la de cuarenta y cinco. Los treinta individuos cuya historia liemos consultado particularmente, se clasifi- DE LOS TURERCULOS DEL CEREBRO. 337 can respecto á la edad en el orden siguiente: cuatro tenían menos de cinco años; siete me- nos de diez y mas de cinco; un solo sugeto fi- gura entre diez y quince años; otro entre vein- te y cinco y treinta; cinco de quince á veinte años; tres de veinte á veinte y cinco; tres de treinta á treinta y cinco; otros tres de treinta y cinco á cuarenta , y otros tres de cuarenta á cuarenta y cinco : de modo que cerca de la mi- tad de los sugetos pertenecían á la infancia. «En dos casos la menstruación se ha hecho irregular ó se ha suprimido ; tres enfermos ha- cia tiempo que se habían dado algún golpe en la cabeza; muchos eran hijos de padres enage- nados, tuberculosos ó cancerosos , ó bien ofre- cían el aspecto de una constitución eminente- mente «linfática ó escrofulosa; otros ofrecían en los brazos ó en el cuello abscesos escrofu- losos, mas ó menos antiguos ó flujos de oídos; las dos terceras partes tenían tubérculos en el pecho. «Casi todos aquellos en quienes se ha visto por la autopsia el estado del conducto digestivo, de los ganglios rnesentéricos, del hígado, etc., han presentado en todas estas partes masas considerables de materias, semejantes en un todo á la que se hallaba depositada en el tejido nervioso; sin embargo de los muchos tísicos observados por Louis, uno solo tenia tubércu- los en el cerebro. Por lo demás , no conoce mus ninguna causa física eventual, cuya acción pueda concurrir de un modo evidente á la pro duccion de la enfermedad que forma el objeto de este artículo.» «Podría completarse la enumeración délas influencias que presiden al desarrollo de los tubérculos cerebrales, recordando con Leveille, que son mas frecuentes en los sugetos que v¡- * ven en la miseria , eu los que usan de alimen- tos poco nutritivos, y en los que habitan en sitios frios, húmedos y oscuros. Fácil nos se- ria aumentar mucho esta etiología ; porque no dudamos que las mismas causas que favorecen la formación de la diátesis tuberculosa son ca- paces de determinar los tubérculos del cere- bro ; pero creemos inútil tratar aqui de este asunto, porque lo hemos hecho mas comple- tamente en otro lugar (véase Tisis pulmonar). «Tratamiento. — Para proceder con ven- taja contra los progresos de la afección tuber- culosa de los centros nerviosos, serta conve- niente recurrir á una medicación activa desde que empieza á desarrollarse el mal. Se ha visto que es muchas veces imposible conocer el mo- mento en que principia; y por lo tanto fácil- mente ge puede prever, cuan poco hay que con- tar ron la eficacia del tratamiento. Por otra parte es sabido, que muchas veces es llamado el médico para asistir á enfermos afectados de tubérculos que residen en cualquiera otro ór- gano , y que ve con disgusto que las alteracio- nes siguen en su desarrollo un curso progre- sivo , que nada es capaz de detener; débese, pues, espedir que no se obrará con mas felici- TOMÜ VI. dad en los sugetos que están atacados de tu- bérculos cerebrales. «Entonces, pues, hay que establecer un tratamiento sintomático, y poner en práctica los medios empíricos, cuyo uso parece haber sancionado la esperiencia; pero lo repetimos, nos engañaríamos mucho si contasemos con ellos para conseguir la curación. «Cuando el trabajo de la tuberculización va acompañado de un estado habitual de con- gestión en los centros nerviosos; cuando el en- fermo parece ofrecer ese estado de irritación encefálica próximo á la inflamación; cuando el pulso se desarrolla y adquiere mas frecuencia; por último , cuando se presenta una reacción local ó general, las emisiones sanguíneas po- drán ser de alguna utilidad Según la intensidad de los accidentes, se recurrirá á la sangria del brazo, á la del pie ó á la abertura sobre la ar- teria temporal: se aplicarán sanguijuelas en la apólisis mastoides, en la región temporal, en el ángulo de la mandíbu'a inferior; se pondrán al- gunas ventosas escarificadas en la nuca, y al mismo tiempo se hará guardar al enfermo una dieta severa ; se le darán bebidas refrescantes, ligeramente laxantes, como la infusión de rosas blancas, el suero y el cocimiento de cebada con la conserva de casia á la dosis de cuatro á seis dracmas. Se le darán dos veces al dia pedilu- vios calientes con la adición de jabón , ceniza, harina de mostaza ó ácido hidroclórico «Si la constitución del enfermo estuviese debilitada • si se temiese que recurriendo á las evacuaciones sanguíneas habia de sobrevenir una postración notable, y no obstante esto, los fenómenos cerebrales denotasen congestión é irritación, quizás seria conveniente usar las fricciones mercuriales con el ungüento doble, á la dosis de una dracma en cada fricción , re- petida tres veces al dia. Los derivativos cutá- neos, los vejigatorios, los cauterios, las mo- xas y los sedales, estarán entonces perfecta- mentemente indicados, conviniendo general- mente los autores en recomendar su uso. «En estos casos, dice Gendrin , aplicamos moxas grandes y fuentes profundas en las sienes, de- trás de las orejas y en la nuca, ele. Nunca he mos observado ningún accidente por efecto de esta medicación, y hay fundamento para creer, que en muchos casos en que no se obtiene nin gun resultado útil de su acción , es porque se recurre á estos medios con demasiada ti- midez. «Pero si el enfermo es eminentemente es- crofuloso, si tiene indicios ciertos de escrófu- las é infartos manifiestos de los ganglios cer vicales, si erupciones de la piel, ó supuraciones de varia naturaleza , denotan en alto grado el mismo vicio, no debe el médico vacilar en echar mano de las preparaciones amargas , de los tónicos fijos, ora en forma de tisanas, como la infusión de lúpulo (dos dracmas por dos li- bras de agua/ y el cocimiento de centaura me- nor ( una dracma por dos libras de agua); ora 338 Díi LOS TUBÉRCULOS DEL CERhBRO. bajo la forma de jarabe, como el jarabe anti- escorbútico : también se pueden usar las pre- paraciones ioduradas , los baños salinos con el hidroclorato de sosa, el sulfuro de potasio, el iodo, etc.; reco leudando al mismo tiempo los alimentos suculentos, como las carnes ne- gras asadas ó esparrilladas, un poco de vino en las comidas, seco ó astringente y poco es- pirituoso, tal como el de Burdeos. «Si con el uso de estos medios no se logra combatir completamente el mal, se consigue por lo menos en algunos casos aliviar al en- fermo, y es preciso convenir en que eu mu- chos males no puede el médico hacer mas. «Naturaleza y clasificación en los cua- dros nosológicus.—No se concibe en el esta- do actual de nuestros conocimientos, cómo sos- tienen algunos que los tubérculos del cerebro son consecuencia de una encefalitis. Obsérve- se desde el principio á uu enfermo atacado del mal de que tratamos , y se verá cuan poco se- mejantes son los fenómenos intermitentes con largos intervalos que caracterizan un largo pe- ríodo de su curso, á los accidentes continuos y progresivos de la inflamación cerebral: estudíe- se el estado de la sustancia del cerebro en los sugetos que sucumben á consecuencia de tu- bérculos encefálicos, sin haber dado ningún signo que pueda hacer sospechar la existencia de esta enfermedad ; indagúese el origen de es- ta afección, preguntando á los enfermos ó á sus padres sobre las circunstancias que han podido favorecer su desarrollo; contémplese esa constitución debilitada particular , ese tem- peramento linfático , esa caquexia escrofulosa, que deben considerarse corno otras tantas cau- sas predisponentes necesarias; ténganse pre- sentes los numerosos tubérculos esparcidos por otras partes, en los ganglios bronquiales, en los pulmones, en los ganglios mesenléricos, eu el hígado, en el bazo,en los ríñones, en el te- gido celular subseroso, debajo de la membra- na mucosa intestinal y eu la parte esponjosa de los huesos; y todas estas circunstancias, que reunidas representan con tanta exactitud el cuadro de la afección tuberculosa de lus cen- tros nerviosos, nos liaran comprender, que no depende el mal de un trabajo lleguiás.co, sitio que es mas bien la espresion de una mo- dificación general del organismo ; modifica- ción c irnpletarneule esp cial, que puede pre sidir al desarrollo de la afección tuberculosa, pero que no podria ocasionar ningún otro ac- cidente. De esle modo no es difícil comprender per qué, en general, encontramos lautas difi- cuitados en corregir lus desórdenes que sobre- vienen bajo la influencia de esle mal, é igual- mente se puede esplicar la impotencia del arte en el tratamiento de una enfermedad, que siem- pre is consecuencia de una alteración general ue la economía. «La historia de los tubérculos del cerebro debe unirse , nosológicamente hablando , con la de la tisis pulnioual tuberculosa , con la de la tabes mesentérica , y quizá con la de las es- crófulas. «Hi-toria y bibliografía. — En muchas colecciones, lanío antiguas como modernas, se encuentran observaciones mas ó menos completas de lesiones, que tienen los carat teres de una alteración tuberculosa de los centros nerviosos. En et Sepulchretum, silc anatomia practica, e.r cadavenbus morbo denatis, ele .... (Ginebra , 1679 ,1.1, p. 75), de Teófilo Bonet, se encuentra una observación de tubérculos del cerebro con el título de: Cephulalgiu scor- butica, intermitens, á glandulis in cerebro prog- nalis, ac inde subsecuta hyilrope capitis orla. Este título basta para coimcer que se traía de un tubérculo del cerebro. Morgagni parece que no ha observado semejante alteración* á no ser que queramos considerar como tal un cor- púsculo amarillento que se rompía enlre los dedos, y que encontró en la glándula pineal de un sugeto que ademas tenia otras lesio- nes en las membranas encefálicas (De sed. etcaus. morb., epist. I, §. X). Reil (Memorab. clin., fase. 111, p. 39) ha publicado una ob- servación muy curiosa y muy bien redactada acerca de esta enfermedad. Portal (A nal. méd., t. XV, p. 78, 1803) traza una historia bastan- te completa de los tubérculos cerebrales ; y aunque no los nombra, indica en pocas pala- bras los principales accidentes que determinan. Merat (J. de Boyer, Corvisarl, etc., p. 3) habla de ellos bastante circunstanciadamente. Relié* rense también en diferentes colecciones mu- chas observaciones de tubérculos cerebrales: entre ellas se puede citar el hecho incluido por Nisten en los Boletines de la Facultad de medicina de París (t. V, p. 183, núm. 8,181rj), las de Rochoux (Rech. sur Vapopl., p. 242, se- gunda edición, 1833), de Breschet, deC"indet* (i)lém. sur Vhydrencephale , p. 96), de Mitivie, de Lepelletier (Traitede la maladie scrofuleuse, p. 129), de Giraud. (Dissert. inaug., 1818), de Itard , de Chomel (Nouv. journ. de méd., mar- zo , 1818, p. 191), de Vitri, de Piedagnel (J. de phys., t. 111, p. 247), de Gendrin (Sur les lubercules du cerveau et de la mdelle, y trad. de Ahercrombie, p. 261, segunda edición), de Charpentier (De la meningo-cephalite des en- fants., 1829), de Leveille (Dissert. inaug., 1824, núm. 2), de Bouillaud (Traite clin, et phys. de Venceph.), de Dufour (Dissert. inung., 1823), de Burnet (Dissert. inaug., 1830), dé Larchtr (Dissert. inaug.. 1832. núm. 238), de Andral (Clin.méd., t.V, p. 42—112—709- 713-715—716—724, y Anal, pat., t. 11, pá- gina 839), de Abercrombie (Des. mal. de Ven- ceph., trad. Gendrin, París, 1835, p.241-261), y de tantos otros que seria prolijo enumerar aqui. «Muchos de los patólogos que acabamos de citar han presentado una historia masó menos completa de la enfermedad tuberculosa del ce- rebro. Citaremos los trabajos de esta clase he- cho* p >r Gendrui, L«.-v< illé , Laicher , Citar- DE LOS TUBÉRCULOS DEL CEREBRO. 3^9 pentier, Anfral y Abercrombie. En estos úl- ti nos tiempos lian desarrollado bastante este punto Roche (Dict. de méd. et de chir. prat., t. XV, p. 387), R. Carswell (Cyclop. of pract. med., vol. IV, p. 258). J. G'pland (A Dict. of pract med.. vol. I. p. 221 \ y Calmeil (Dict. de ¡ méd., segunda edición, t II, p.572). Calmeil especialmente ha reasumido muy bien los tra- bajos de sus predecesores, y podemos esperar que en lo sucesivo se aclare mas con nuevos trabajos este punto oscuro de la palologia.» (Monneret y Fleury, Cojnpendium, t. II, pá giua 194-204.) ARTÍCULO XI. Cáncer del cerebro. «Con el título de tumores desarrollados en el cerebro seha reunido últimamente la histo- ria de diferentes producciones preternaturales, que se desarrollan en los centros nerviosos de la cabeza , bajo influencias distintas de la infla- mación. Creemos que en una obra de la natu- raleza de la nuestra es conveniente conservar este método de esposicion; siendo preciso exa- minar sucesivamente, como lo hemos ido ve- rificando, la historia de las concreciones calcu- losas del cerebro, de las producciones grasicn- tas , de los tubérculos, del cáncer y de las hida • lides que se encuentran en este sitio; y debién dose remitir á los artículos apoplegía y encefa- litis todas las consideraciones relativas al tstu dio de las cicatrices fibrosas y fibio-cartilagi- nosas, y al de los abscesos que descubre el anatómico a! disecar la masa encefálica. «Definición.—Llamamos cáncer del cerebro á una afección, caracterizada por la existencia en medio de la sustancia nerviosa , de los pro- ductos patológicos conocidos con el nombre de escirro y de encefa'oides. «Divisiones.—Calmeil (Dict. de méd., se gunda edición, t. XI, p. 557) refiere al estudio de los tumores cancerosos que se desarrollan en el cerebro , la mayor p irte de los productos accidentales que se encuentran bajo la forma de masas mas ó menos voluminosas , mas ó menos compactas , en la superficie ó en el pa- renquima de los principales órganos de la iner- vación. Y aunque reconoce que la anatomía patológica ha asignado á todos estos productos caracteres distintivos, cuyo valor no puede des- conocerse, duda que la observación clínica lle- gue jamás á enseñarnos á diagnosticar en el hombre vivo la naturaleza y la esp-cié de los tumores orgánicos que afectan al cerebro. «Como somos enteramente de la opinión de Calmeil, ere mos inútil establecer divisiones en el estudio del cáncer del cerebro. Esto solo pudiera tener lugar, á nuestro parecer , cuan- do las diferentes producciones anormales ofre- ciesen diversa gravedad , ó bien cuando aigu ñas de el'as fuesen susceptibles de ceder á la eficacia de nuestros medios terapéuticos; pero como desgraciadamente nada de esto sucede, nos decidimos á confundirlas en una misma descr hechos , que en los últimos días de la vida se desarrollan encefalitis loca- les, flegmasía^ generales de las meninges, v es- to se concibe muy bien. Bayle y Cay I hahiau CÁNCER DEL CER'RRO. 345 dicho ya (Diet. des se. med., t. III, p. 650), que en el cáncer del cerebro los accidentes pa- recen depender, mucho menos de la naturale- za de la degeneración, que del sitio que ocu- pa. Es digno de notarse , añaden, que los en- fermos atacados de cáncer del cerebro mueren siempre á consecuencia del desorden de las funciones cerebrales; nunca tienen síntomas muy evidentes de caquexia cancerosa, y ia ma- yor parte de ellos no enflaquecen notablemen- te. ¿Dependerá esto de la poca actividad de la absorción cerebral, ó solo de que el desarre- glo de las funciones del cerebro causa la muer- te, antes que hayan tenido tiempo de desarro- llarse los síntomas generales del vicio cance- roso? Biyle y Cayol no tratan de resolver es- ta cuestión. De todos modos puede decirse que las alteraciones que esperimenta la sustancia cerebral á las inmediaciones de los tumores cancerosos del cerebro, constituyen uno de los accidentes mas importantes del mal. «Diagnóstico. —El diagnóstico de las alte- raciones cancerosas del cerebro ofrece muchas dificultades, y los caracteres que las revelan no son por punto general tan marcadas, que se pueda uno decidir sin titubear. Efectivamente, hemos visto en el análisis que hemos hecho de los síntomas de esta enfermedad , que la ma- yor paríe de los que se han tenido por carac- terísticos faltan ordinariamente, ó si se desar- rollan, solo es en un período muy adelantado del mal. No puede Llegarse á sospechar la existen- cia del cáncer de los centros nerviosos , sino reuniendo las diferentes indicaciones que se obtienen á la cabecera de los enfermos y apre- ciándolas todas rigurosamente. «Cuando seamos llamados para ver á un sugeto ya entrado en años, el cual, sin pre- sentar los síntomas de una encefalitis difusa, aguda ó crónica, los de una encefalitis local aguda , de una hemorragia ó de un reblande- cimienlo reciente, se queje desde mucho tiem- po antes de dolores violentos de cabeza , de debilidad en un lado del cuerpo ; que ha tenido accesos de convulsiones epileptiformes ; dife- rentes lesiones de los sentidos ó alteraciones de la inteligencia , sin que por lo demás se ha- ya alterado habitualmente su salud general; se podrá opinar que hay y\n tumor dentro del crá- neo ; y se dudará aun menos de ello, si el en- fermo tiene alguna úlcera ó tumor canceroso en cualquier otra parle del cuerpo. Pero si el sugeto fuese de cinco ó seis años , si tuviese muchos tumores escrofulosos , si padeciese ti- sis ó atrofia mesentérica, y sobre todo, si pre- sentase accesos de cefalalgia , etc. , se reuni- rían todas las probabilidades para hacer creer que tenia tubérculos. Aun suponiendo que en el ado de esplorar al enfermo presente los sig- nos propios de las afecciones cerebrales agu- das , un conocimiento exacto de las circuns- tancias antecedentes permitiría en general re- conocer que la enfermedad aguda no hacia mas que complicar una afección orgánica antigua. TCLuO VI. «Rostan (Rech. sur le ramoll. du cerveau) es mas esplícito que Calmeil, del cual hemos tomado los pormenores que preceden. Al prin- cipio , dice el antiguo médico de la Salitrería, tiene el enfermo dolores lancinantes de cabe- za,, los cuales repiten por accesos y correspon- den á la parte afecta; dá gritos ó gemidos, y le parece que se le abre el cráneo. Estos acce- sos, separados primero por intervalos de mu- chos meses, se manifiestan después en épocas mas aproximadas y concluyen por hacerse dia rios, casi continuos. La parálisis, las convul- siones, la epilepsia, la manía y el idiotismo, se declaran también en cierta época de la enfer- medad. En los miembros paralizados se pre- sentan dolores muy vivos, lancinantes y muy diferentes de los del reblandecimiento; la piel de los enfermos tiene el color pajizo, caracte- rístico de las afecciones cancerosas, y el curso de la enfermedad es mucho mas lenlo que el del reblandecimiento. Este al fin viene á agregarse á la degeneración cerebral ; y asi es que en la autopsia se encuentra la parte que rodea el cáncer manifiestamente reblandecida y pultácea. Este hecho está perfectamente de acuerdo con lo que ya hemos esjiuesto, esdecir, que al fin de las enfermedades orgánicas la na- turaleza desarrolla alrededor de las alteracio- nes una acción inflamatoria. No es pues de es- trañar que en esta época sea difícil distinguir los signos del cáncer de tos del reblandeci- miento, pues que coexisten ambas enfermeda- des. Sin embargo, cuando el enfermo ha teni- do muchos años dolores de cabeza lancinantes, intermitentes y muy vivos , cuando ha pade- cido dolores análogos en los miembros pa- ralizados, cuando presenta la piel el color canceroso , cuando hay algún otro cáncer en cualquier parte del cuerpo, se podrá conocer que existe también en el cerebro; y si á esto se agrega después la aparición de síntomas fe- briles, con las señales que hemos dicho ser pro- pias del reblandecimiento , agravándose rápi- damente el estado del enfermo, se deberá pre- sumir con razón, que esta última alteración se ha unido con el cáncer. «Solo la esperiencia puede poner mas eu claro este asunto. «Pronóstico.—Las afecciones de natura- leza cancerosa siempre son enfermedades muy graves , como todos los males que dependen de una modificación general del organismo, de una alteración preexistente á su desarrollo; pero cuando estas afecciones residen en un ór- gano de los mas importantes , cuando por su presencia dan lugar á alteraciones loca es que comprometen gravemente el ejercicio de las funciones del individuo, son sumamente ter- ribles y amenazan la vida , sin que sea posi- ble remediarlas. En esta clase debe colocarse el cáncer del cerebro , (pie siempre ocasiona la muerte, aunque con lentitud, y en general después de muchos años de padecimientos. «Etiología.—No tratamos de estudiar en 44 346 cáncer drl cerrrro. este lugar las influencias generales que se han , considerado como causas del cáncer, porque i ya hemos hecho este análisis al presentar la historia del cáncer en general. Sin tratar de re ! solver un problema tan complicado, debemos | simplemente presentar un bosquejo de las di- ferentes modificaciones que se consideran co- mo cansas del cáncer del cerebro; pero estas , causas no pueden conocerse sino en el menor I número de casos. Ha notado Andral, que de cuarenta y tres observaciones de cáncer del cerebro, cuyos pormenores ha reunido, no hay mas que dos en las que tal enfermedad haya sucedido á una violencia esterior, ejercida sobre el cráneo. En ninguno de estos casos se habia desarrollado á consecuencia de una enferme- dad del cerebro ó de sus cubiertas. Por otra parte, Calmeil parece haber obtenido resulta- dos diferentes. «Leyendo una serie de obser- vaciones de cánceres del cerebro, dice, se ve fácilmente por la naturaleza y sucesión de los síntomas , que en muchos enfermos la forma- ción del tumor ha sido precedida largo tiem- po antes, de una encefalitis difusa, de una en- cefalitis crónica con enagenacion mental , de una encefalitis local aguda , de una hemorra- gia cerebral, etc. Hemos visto muchas veces sobrevenir el cáncer del cerebro después de ocho ó diez años de locura y complicarse con el delirio ; y realmente no hay razón alguna, para que los sugetos que tienen las enferme- dades que acabamos de citar hayan de preser- varse de una afección orgánica del cerebro.» Estos resultados, obtenidos por Andral y por Calmeil, son evidentemente contradictorios; pero si se analizan con cuidado las palabras con que se espresa este último, es fácil echar de ver , que no se decide menos en virtud de ideas concebidas a priori, que por la observa- ción. Lo que le hace suponer ia existencia de una encefalitis antecedente, es la naturaleza y la sucesión de los síntomas; mas estudiando bien estas mismas circunstancias , venimos á parar á consecuencias opuestas. Efectivamen- te, por lo común, la, alteración cancerosa de los . centros nerviosos se verifica sin saberlo el pa- ciente ni el médico, no sucediendo, lo mismo con la inflamación. Calmeil añade: no hay ra- zón alguna, para que ios individuos afectados de lesiones inflamatorias del cerebro est en exen los de la alteración cancerosa. Por nuestra parte, no nos atreveríamos á sostener una pro- posición que propendiera á establecer que la inflamación es un preservativo del cáncer, ni creemos que nadie haya sostenido jamás seme- jante argumento ; pero á nuestro parecer , no por eso hay razón para creer, que la inflama- ción presida comunmente al desarrollo de la desorganización cancerosa. Es indudable que, privado Calmeil del suficiente número de he- chos para sostener su proposición , ha creído como hombre de conciencia deber apelar al ra- ciocinio, el cual por desgracia prueba poco cuando se trata de cuestiones de esta natura- leza. Lo único que pudiera sostenerse con al- guna ventaja, es que un estado de escitacion, de irritación ó de inflamación de los centros ner- viosos, contribuye algunas venes á localizar eu estas partes el elemento canceroso. « El cáncer del cerebro, dice Andral, se ha observado en les períodos mas diferentes de la vida, desde la edad de dos años hasta la de setenta y siete. Hé aquí lo que nos demuestra el examen de cuarenta y tres observaciones: De ocho casos de cáncer del cerebro, acaecidos antes de la edad de veinte años. dos han ocurrido á los dos años, uno á los tres, otro á los cuatro, uno á los siete , uno á los once , uno á los catorce y uno á ios diez y siete: de veinte á treinta años no conocemos mas que dos casos, de los cua- les el uno se refiere á un sugeto de veinte y nueve años. De treinta á cuarenta años encon- tramos ochocasos, repartidos del modo siguien- te: dos á los treinta y tres años, uno á los treinta y cuatro, uno á los treinta y seis, dos á los treinta y siete y dos á los treinta y ocho. De cuarenta á cincuenta años encontramos on- ce casos, repartidos como sigue: uno á los cua- renta años, uno á los cuarenta y uno, tres á los cuarenta y cinco , tres á los cuarenta y sie- te, dos á los cuarenta y ocho y uno á los cin- cuenta. De cincuenta á sesenta años hallamos nueve casos, de los cuales uno ocurrió á loa cincuenta y un años, tres á los cincuenta y dos, uno á los cincuenta y cinco, uno á los cin- cuenta y siete y tres á los cincuenta y ocho. De sesenta á ochenta casos se han observado cinco casos, repartidos de este modo: uno á los se- senta y dos años, otro á los sesenta y cuatro, otro á los sesenta y seis, otro á los setenta y uno y otro á los setenta y siete.» «Con arreglo á estos interesantes datos, que desgraciadamente no están fundados en un número de hechos bastante considerable, se puede concluir, que el cáncer del cerebro se desarrolla mas comunmente en los sujetos que han pasado de los cuarenta años , que en los que no han llegado todavía á esta edad. «No tenemos ningún dato para decir cuál es la influencia del sexo en la producción de esta enfermedad, cuya etiología es por otra parte muy incompleta. «Tratamiento.—Si se tiene en conside- ración el mono como se suceden los accidentes propios del cáncer de los centros nerviosos, tomando en cuenta las alteraciones anatómi- cas que esperimenta la sustancia nerviosa, ba- jo la influencia de estas producciones acciden- tales, no puede menos de admitirse sin titu- bear, que la circunstancia que mas comun- mente acelera la terminación fatal, es la infla- mación de la pulpa cerebral. Partiendo de este dato es imposible dejar de conocer, que en la te- rapéutica deesta enfermedad, que de todos mo- dos es incurable, la primera indicación que hay que llenar consiste en alejar de los centros ner- viosos todas las causas de escitacion, de irrita- ción, de congestión, y sobre todo de inflama- cáncer del cerebro. 847 cion. Los medios tenidos por antifl >gísticos, las sangrías derivativas, cuando no hay in- conveniente en debilitar algo al enfermo, el uso habitual de los minorativos y de los laxantes, los escitanles de la piel, como los vejigatorios, los canterios, los sedales, un régimen suave, la abstinencia de todo lo que puede escitar di- recta ó indirectamente, son los medios capa- ces de llenar esta indicación importante. «Los paliativos son después los únicos re- cursos á que es conveniente recurrir en el es- lado actual de nuestros conocimientos. «Cuando los dolores que siente el enfermo son tan agudos, que le hacen dar gritos y le quitan el sueño,, cuando en su consecuencia se desarrolla una fiebre mas ó menos viva, no hay que vacilar en el uso de las preparaciones calmantes: el opio, el acónito, el beleño, la ci- cuta y la belladona , pueden producir algún alivio en los padecimientos del enfermo. Sin embargo, no conviene insistir sin necesidad en el uso de estos agentes narcóticos, porque producen con bastante frecuencia una conges- tión en los centros nerviosos , y podrían ace- lerar con el tiempo el curso de la afección in- flamatoria, que en general rodea la afección cancerosa. «Bouillaud ha discutido con esmero las ven- tajas y los inconvenientes de los auxilios qui- rúrgicos. Si su aplicación no es imposible en ciertos casos , hay que convenir por lo menos en que no son pequeñas las dificultades que presenta. Aun suponiendo que se haya llegado á formar con la mayor certidumbre el diag- nóstico, ¿qué cirujano tendría el valor, ó según otros, la, temeridad, de llevar el instrumento cortante hasta tumores situados en unas par- les tan importantes y delicadas, á las cuales no es posible llegar, sin atravesar antes la sólida barrera que forman las paredes huesosas, y la triple cubierta membranosa que las protege? «Esperando que los maestros del arte fijen de un modo invariable la conduela que debe seguirse en el tratamiento de una enfermedad, sobre la cual hace muy poco que tiene la cien- cia conocimientos positivos, lia referido tes- tualmente Foville los siguientes preceptos da- dos por Quesnay en sus observaciones sobre las heridas del cerebro (Mem. de VAcad. de chi- rurgie), con motivo de un tumor carcinoma- toso del grueso de un huevo pequeño de galli- na, formado en la sustancia cerebral. «Parece, dice el célebre académico, que la estirpácion délos tumores del cerebro no os siempre impo- sible, principalmente cuando no tienen un vo- lumen muy grande, y cuando están situados en la superficie de este órgano; el cual puede resistir semejantes operaciones , pues que re- siste á menudo heridas y gangrenas considera bles. Ahora bien, si en uu dolor de cabeza in- tolerable y muy peligroso por sus resultados, se sospechase un tumor de la especie de que se trata, ose llegase á descubrir su existencia, ¿do seria mas racional intentar su estirpácion, que dejar morir cruelmente al enfermo, en un caso en que se puede tratar de socorrerle por medio de una operación infinitamente menos temible que la enfermedad?» «Pero, aun cuando ia estirpácion del pro- ducto canceroso no estuviese rodeada de cir- cunstancias peligrosas , seria conveniente re- currir á ella?¿No es sabido que no están acor- des lodavia los cirujanos acerca de si conviene ó no practicar la escisión de los cánceres? Bo- yer, cuya autoridad es de tanto valor cuando se trata de un asunto práctico, dice (Traite des mal. chir., t. II, p. 373): («que siempre que el cáncer ha seguido al escirro, está sujeto á re- cidiva , cualquiera que sea la edad del indivi- duo , el estado de la enfermedad y las circuns- tancias que la acompañen.» Sábese igualmente que tal era la opinión de Hipócrates (Aphoris- ¡ mo XXXIII, sed. IV), la de Celso (De re i med-, lib. V , cap. XXVIII), la de Mercado (Decomún, muiier. affect., lib. I, cap. XVII), la de Triller ( De nocirá cancri inveter. esttr- patione , Dissert. , Witteberg , 1752), y la de Houppeville (La'guer. du cáncer, 1693, p. 36). Nadie duda que Monro no se decidía casi nun- ca á operar tos cánceres, sin que le instasen mucho los enfermos, no dejándoles ignorar el peligro de la recidiva. (Essais de med. d'Edim- bourg., t. V, p. 523 y 540). Si se para la aten- ción, dice Bouillaud, en la dificultad de cono- cer los tumores cancerosos del cerebro, y prin- cipalmente de determinar exactamente el punto que ocupan , si se considera que la operación del trépano, y la estirpácion de uu tumor si- tuado en la misma sustancia cerebral, son de las operaciones mas peligrosas de la cirugía, nos veremos muy inclinados á creer; que ha de pasar mucho tiempo antes que el arte llegue á descubrir el secreto de la curación de las en- fermedades de que se trata. Porque, lo repeti- mos, el cáncer del cerebro es en el dia una en- fermedad incurable, contra la cual no puede oponer el médico sino medios paliativos. «Historia y rirliografia.—La historia de la alteración cancerosa de los centros nervio- sos; no se había hecho hasta nuestra época de modo que puede citarse como la primera ten- tativa acerca de este asunto, el artículo que Baile y Cayol insertaron en el Diccionario de ciencias médicas. Siq embargo, en muchos es- critos, y en una multitud de memorias, se en- cuentran esparcidas algunas observaciones in- teresantesacercadeesta cruel enfermedad; pero solo en estos últimos tiempos ha sido cuando se las ha reunido, sacando de ellas los dalos que de- ben servir para hacer una descripción general. «Morgagni (De sed. et caus. morb., epísto- la LX1I, n.° 15), Meckel (Mémoires de VAcade- mie de Berlín, 1754, p. 74; 1761, p. 61; 1764, p. 841, Haller (Opera minora, vol. 111, p. 282); Biermayer (Méd. anat. pathol , n.°74), Ram- bellí (Arch. gen. de méd., t.XVII, p. 97 V Rostan (loe. cit.), Lallemand (loe. cit.). Bouillaud (Traitéde Vencephalite), Abercrombie (loe. cil.), 348 CÁNCER DEL CfidERRO. y otros, han publicadoobservaciones, masó me nos completas, masó menos interesantes, acerca del cáncer del cerebro. Baillíe y el doctor Hoo- per (Morb. anat. ofthe brains) han enriquecido sus tratados ron escelentes láminas, que repre- sentan las alteraciones carcinomatosas del ce- rebro. «Auxiliado de estos datos ha hecho Andral (Clin, méd., loe. cit.) algunas consideraciones sobre esta grave enfermedad. Calmeil, que ha bebido en las mismas fuentes, las ha reunido en un escelente resumen; Bouillaud (Dict. de méd. et de chir. prat., loe. cit.), ha hecho una descripción bastante completa del mal que nos ocupa, y el doctor James Copland (Dict. of prac. méd,, t. 1, p. 225), le ha descrito en po- cas palabras. «Esperamos todavía un trabajo completo acerca de este asunto, el cual, como se ha po- dido ver por la lectura del precedente artículo, dista mucho de hallarse agotado» (Moisneret y Fleury, Compendium, etc., t.II,p. 182-191). ARTÍCULO XII. Entozoarios del cerebro. «Aunque la medicina práctica no haya sa- cado mucha utilidad del estudio de los ento- zoarios del cerebro, que es mas especulativo que práctico, creemos deber decir de él algu- nas palabras, para completar cuanto sea posi- ble nuestro trabajo. «El cisticerco ládrico, el acefalocisto de Laennec , y la lombriz policéfala de Zeder, equinococo de Rudolphi , son los únicos ento- zoarios cuya existencia en la sustancia del ce- rebro se haya confirmado hasta el dia. «No volveremos á tratar de los caracteres que distinguen á estos diferentes individuos, porque creemos habernos detenido suficiente- mente en ellos al hablar de los acefalocistos en general (tomo I). «Tampoco describiremos con el nombre de acefalocistos del cerebro los quistes serosos que se encuentran frecuentemente en los ple- xos coroides. Morgagni, hablando de los quis- tes del cerebro , da sus caracteres , y no los de las vesículas que nos ocupan en este momen- to. Dance dice haber visto en el cerebro de un epiléptico un verdadero acefalocisto (Cruveil- hier, art. Acefal., p. 266). En cuanto á la ob- i servacion de Morrach , referida por Bremser, no se puede asegurar positivamente que la ve- sícula fuese un acefalocisto (Bremser, loe. cit., p. 305> El sugeto de esta observación era una jó\en de diez y seis años, que á consecuencia de ataques y síncopes violentos perdió L vista, el oido y el olfato; se le paralizó todo el lado izquierdo, y murió de apoplegía. Treuller dice haber encontrado en el plexo coroides una lom- briz , que caracteriza de tenia, dándole el epí- teto de albo-punctata (Treuller , loe. cit., De ¡ novd speeie Tania?albo-punctata in pleru cho- txiáeu invento, p. 1 y 9j. Las láminas qi-e aña de. y que son exactísimas, prueban que este animal no es un acefalocisto; se ve ademas que se halla provisto de un solo chupador y seis ganchos. Laennec no ha podido reconocer en él ninguno de los gusanos vesiculares cono- cidos. Odier de Genova ha visto en el ventrí- culo del cerebro de un niño muerto de hidro- céfalo, un hidátídesin adherencia alguna; ¿se- ria un acefalocisto? «Las vesículas que se encuentran mas co- munmente en el cerebro pertenecen á los po- licéfalos (Pólicefalus, segundo género de Laen- nec). Se los reconoce por una vejiga caudal (caudiforme), sobre la cual se insertan muchos cuerpos semejantes á los del cisticerco. El po- licéfalo del cerebro es el que nos presenta el carnero , y que ocasiona la enfermedad cono- cida con el nombre de modorra. Goeze lo ha designado con el nombre de Tatnia cerebral de muchas cabezas (Tania vesicularis cerebrina multiceps). Mougeot ha referido, según Zeder, la observación de una joven, que murió á con- secuencia de violentos dolores de cabeza y de vértigos, que la obligaban á tropezar contra los objetos que la rodeaban , poco mas ó menos como los carneros afectados de vértigo ó de modorra; perdió la memoria, y no podia so- portar la luz. A su muerte se encontraron en el tercero y cuarto ventrículos una docena de ve- jigas de diferente magnitud, igualando algu- nas á un huevo de gallina. Estas vejigas esta- ban llenas de serosidad límpida; el ventrículo aparecía dilatado por este líquido; pequeños cuerpos adlrerentes á su cara esterna , en nú- mero variable, se hallaban dispuestos po fir- ma de racimos. La falta de chupador parece de- ber aproximar estas bolsas á los acefalocistos. Zeder , Goeze y Laennec las han colocado al lado del policéfalo cerebral , aunque difieran en muchas particularidades importantes , que es inútil de todo punto referir aqui. «Calmeil ha confirmado los hechos de que habían hablado Fischer,Treutler, Brera, Stein- buch é Himly , en una memoria inserta en el Journal hebdomadaire de medecine (t. I, p. 44, 1828) y en el Dictionnaire de medecine (segun- da edición, t. II, p. 582), y ha probado que el cisticerco existe en el sistema nervioso con mucha mas frecuencia de lo que antes se creia. Refiere á esta especie las lombrices vesicula- res , descritas por Louis en sus Recherches sur la phthisie pulmonaire (p. 161). Andral ha en- contrado también cisticercos en el cerebro de un hombre de mediana edad Anat pathol., to- mo 1, p. 850), ocupando con particularidad las circunvoluciones de los hemisferios. «Es tan poco circunstanciada la descripción de los entozoarios que han encontrado algunos autores en los centros nerviosos, que no pode- mos decir con seguridad , si deben referirse á los cisticercos, á los acefalocistos ó al policé- falo. Lancisi (Desubit. mort., cap. XI). Yelloh (Méd. chir; trans., vo!. II). \ H>adingtou de Londres , han referido cada uno una observa- ENTOZOARIOS DEL CERFBRO 349 cion, falta de los pormenores suficientes; y Abercrombie las ha reunido todas en su obra (Des mal. de Vencephal., segunda edición, pági- nas 475, 478 y 482), pero sin hacer sobre ellas ningún comentario. Los dos hechos que ha con- signado Esquirol en los Boletines de la Facul- tad de medicina (t. V, p. 426—427), no son mas completos que los anteriores; mas el de que habla Rostan (Rech. sur leramol. ducerv., segunda edición , p. 413) es sin duda relativo á un acefalocisto. A esta especie de hechos pue- den referirse también los que traen Marlinet (Rev. méd., t. I, 1823, t, 111, 1824), Johnson (Lanzelte anglaise, noviembre de 1835), Cons- tan! ((ra.z. med., 183P>), Moulinié de Burdeos (Bullétin medical de Rord. y Lanzelte franc, t. X, núm. 76, p. 303), y Andral (Clin, méd., t.V, p. 58). «Zeder ha encontrado en el ventrículo ce- rebeloso y en el tercero una docena, poco mas ó menos, de policéfalos , algunos de los cuales tenían el volumen de uu huevo pequeño de ga- llina. «Está, pues, perfectamente demostrado en el dia , que los entozoarios del cerebro pueden referirse á estas tres especies de lombrices ve- siculares; pero preciso es confesarlo, muy po- co sabemos acerca de la sintomatologia de la afección que nos ocupa. «Asi es que estas producciones preternatu- rales existen unas veces sin que se desarrolle ningún accidente particular; y otras, bajo la influencia de las mismas , se presentan cefalal- gia, diversas alteraciones de los sentidos, con- vulsiones, ataques epileptiformes (Esquirol), y otros fenómenos, comparables con los que se observan en el reblandecimiento del cerebro (Kostau), y en los sugetos tuberculosos, cance- rosos, etc. De todos modos, ningún fenómeno particular anuncia la presencia de estos ento- zoarios, sobre cuya existencia solo puede juz- garse por la inspección cadavérica. «Si recordamos los datos que nos suminis- tra la patología comparada , vemos que el des- arrollo de las hidatides es algunas veces lento y progresivo, y otras al contrario pronto y rápi- do. La compresión de un hemisferio dá lugar á la parálisis de un lado , y á la enfermedad co- nocida con el nombre de modorra, la cual obli- ga á los animales que la padecen á moverse, formando círculos concéntricos ordinariamente muy pequeños. Si la hidátide ocupa las partes centrales del cerebro, la compresión es igual en ambos lados , y el animal no da vueltas. Cuando las hidatides crecen , producen la ce- guera, una especie de delirio que conocen muy bien los pastores , y por último, el adelgaza- miento de las paredes del cráneo, que en cier- tas regiones se hallan reducidas á veces al gro- sor de un pliego de papel, y suenan como el ; pergamino. j «E-ta enfermedad dista mnrho de tener ca- radere* tan maread».s on el hombre, por lo que dibenios decu culi Rostan,que i u *■! estado ac- tual de la ciencia no es posible hacer una des- cripción general de los síntomas á que puede dar origen, ni compararla con las demás afec- ciones encefálicas. A esto conviene añadir con Calmeil, que el estraordinario desarrollo que son capaces de adquirir los acefalocistos; la fa- cilidad y prontitud con que pueden multipli- carse , y las lesiones concomitantes á que sue- len dar lugar en las masas centrales del sistema nervioso, hacen que su presencia al cabo de cierto tiempo sea un mal muy grave, no ha- biendo ningún medio de evitar su multiplica- ción y acrecentamiento. A esto limitárnoslas consideraciones que creemos deber presentar respecto á los entozoarios del cerebro.» (\Ion- neket y Fleury , Compendium, etc., 1.1, pá- gina 16, y t. II, p. 193.) GÉNERO II. ENFERMEDADES DE I.AS MENINGES. »La palabra meninge se deriva de wviyf membrana, en latín meninx. Asi se designan las tres membranas que envuelven el sistema nervioso encéfalo raquidiano, y que se com- ponen de la dura madre, la aracnoides y la pia madre. Scemmering las llama meninx esterior media el interior, según la posición que tienen con relación al cerebro. Chaussier designa á la dura madre con el nombre de meninge, y las otras dos con el de meningina , la que se com- pone de una lámina interna, que es la pia ma- dre, y otra esterna , que es la aracnoides. «Fácil seria hacer, bajo el punto de vista anatómico, una descripción de las enfermeda- des que afectan mas especialmente tal ó cual membrana; pero desgraciadamente, en la ma- yoría de los casos, no es posible semejante dis- tinción con respecto á los síntomas y al diag- nóstico. Ya veremos mas adelante si la pia madre y la aracnoides pueden inflamarse por separado (v. Meningitis), y si es posible trazar una descripción aislada de la inflamación de las hojas parietal y visceral de la aracnoides, y de la meningo-encefalitís. «Divisiones generales.—En las enferme- dades de las meninges seguiremos nuestro or- den acostumbrado, y describiremos: 1.° las enfermedades de la dura madre, y 2.° las de la aracnoides y pia madre , con la denominación común de enfermedades de las meninges.» (Mon. y Fl., Compendium. t. V, p. 600.) CAPITULO I. Enfermedades de la dura niadre. «Las únicas enfermedades de esta mem- brana que corresponden á la patología interna son : A. la inflamación ; B. la osificación ; C. la ulceración ; D. las enfermedades de los senos. Se ha hablado de derrames de sangre que pue- den efectuarse entre la dura m^dre y la hoja serosa; pero esta opinión la discutiremos eu 350 BNFRRMí D4DF.S DB LA DIRÁ MADRE. otro lugar (v. hemorragia de las meninges). En cuanto alas enfermedades de los senos, tam- poco hablaremos de ellas, por haberlo hecho ya al tratar de las lesiones del sistema ve- noso» (Mon. y Fl., Compendium, t. V, p. 600). ARTICULO I. De la inflamación de la dura madre. «Esta flegmasía rnuy rara vez es primitiva, pues Casi siempre se desarrolla consecutiva- mente á una enfermedad de los huesos del cráneo ó de la pia madre, de la aracnoides y del cerebro. También suelen determinarla las afecciones de los senos. Entre las enfermeda- des de los huesos que la,producen deben in- cluirse las contusiones, las fracturas y la ca- ries (v. la obs. ref. por Ftzeau, Journ. de méd., tomo II, p. 523; y Abercrombie, Maladies du cerveau , p. 28). Lallemand refiere muchas ob- servaciones de flegmasías de la dura madre producidas por esta causa (Lettres sur les ma- ladies de Vencephale, p 405 y 407 , t. III, en 8.°; Paris, 1834), y opina que la meningitis Ls determina con mucha frecuencia. Eu la ob- servación núm. 21 dice, que debió empezar por el tejido fibioso, y que no se propagó á la membrana serosa hasta los últimos tiempos del mal (loe. cit., p. 419). Encuéntranse en la misma obra muchas observaciones análogas; pero como la osificación es lo único que en ellas se ha comprobado, hay motivo para pre- guntar, si habría en todos estos casos una ver- dadera flegmasía de la dura madre. Parécenos que conviene permanecer dudosos sobre este punto, y que no se halla demostrado, que esta osificación resulte siempre de una flegmasía aguda ó crónica , como tampoco las ulceracio- nes y la gangrena que presenta á veces la mis ma membrana. Las advertencias que dejarnos hechas al tratar de la flegmasía crónica del en- céfalo son enteramente aplicables á los casos de este género (v. Encefalitis). Abercrombie dice haber encontrado , en uu hombre que ha- bia tenido síntomas cerebrales, una chapa muy gruesa de cinco pulgadas de largo entre las hojas de la dura madre (loe. cil., p. 18). Pero no está probado de ningún modo , que seme- jante lesión dependiese de una flegmasía de esta membrana ; pudiendo pertenecer á la lá- mina interna de los huesos. Conviene mucho no tomar por enfermedades de la cubierta fi- brosa las diversas producciones que se forman en la superficie cerebral del cráneo , los exos- tosis venéreos, ciertas incrustaciones de natu- raleza escrofulosa, y la osteofita de las recien paridas: esta última afección se halla consti- tuida por una capa de materia huesosa, depo- sitada en la cara interna de la bóveda crania- na ; de cuya alteración no participa la dura ma- dre en el mayor número de casos. Solo ha ofrecido esla membrana un color parduzco Cuatro veces entre cincuenta y siete, y al- gunas desigualdades, en los puntos que se ha- llaban en contacto con las chapas huesosas, en igual número de casos , habie .do presentado en dos un ligero eugrosamiento ( Ducrest, Quelques recherches sur une production osseuse trouvée dans le crane de* femmes en couches, pág. 10, dis. inaug., núm. 12, enero 1844). • «Bailly considera cómo los fenómenos pa- tológicos mas comunes de la flegmasía, la in- yección de los vasos que serpean en la cara es- terna de la dura madre , el derrame de una ca- pa de linfa coagulable en su cara interna for- mando una especie de membrana, y en fin, las adherencias entre ella y las dernas menin- ges (Anatom. pathol., p. 351, en 8.°; París). La supuración , la ulceración y la gangrena dé la membrana fibrosa, son en sentir de muchos autores efectos de una flogosis aguda ó c ro- mea. No puede decirse de un modo postivo, si la considerable adherencia que se encuentra en algunos individuos entre la dura madre y los huesos del cráneo, es debida á un trabajó inflamatorio. «Si se encuentran dificultades para descri- bir las alteraciones que produce la flegmasía de la dura madre , mayores se presentan to- davía cuando se quiere indicar sus síntomas. Admitiendo con Lallemand, que las osificacio- nes, las ulceraciones y la grangrena de la dura madre sou efecto de la flegmasía, puede de- cirse que «su curso es sumamente lento, y que el único síntoma capaz de hacerla sospechar es una cefalalgia sorda, oscura, continua, rebelde y mas ó menos fija.» Deben variar los sínto^ mas, cuando la inflamación resollé de una en- fermedad de los huesos Cranianos, de la es- tension de la flegmasía aracnoidea, ó de la del cerebro. La cefalalgia, las convulsiones, lfr debilidad de la inteligencia y la imbecilidad mas completa , son los efectos de la flegmasía crónica déla dura madre» (Mon. y Fl., Com* pendium, t. V, p. 602). ARTICULO II. Osificaciones de la dura madre. «En todos los puntos de esta membrana pueden hallarse chapas huesosas ; pero son mas comunes en la tienda del cerebro y la del cerebelo: sus dimensiones son variables; se han encontrado tan anchas como la mano; al- gunos autores han visto osificada toda la tien- da del cerebelo, y en otros casos la mayor parle de la dura madre formaba un casquete hue- soso casi continuo, que revestíala bóveda cra- niana. Uno de nosotros ha visto un caso de esta especie, en uu viejo de mucha edad que nunca habia padecido síntomas cerebrales. Las dos caras de la membrana fibrosa pueden ser asien- to de estas producciones huesosas; las que también se desarrollan en las porciones fibri- nosas ó falsas membranas, que se depositan en la cara interna de la hoja parietal de la aracnoi- des; siendo importante distinguir estos dos di- OSIFICACIONES DB LA DURA MADRE. 351 ferentes asientos. Lallemand, que ha hecho una de las descripciones mas completas que poseemos de las osificaciones de la dura ma- dre, cita algunos ejemplos de estos dos géne- ros de osificación (adherencias huesosas y osi- ficaciones adherenles) (obr. cit., t. 111, pági- na 447). »La forma de estas osificaciones varia mu- cho : ora son pequeñas chapas huesosas, fria- bles y aproximadas unas á otras, granitos óseos, ó eu fin, chapas estensas, irregulares eu su forma , con mas frecuencia angulosas que redondeadas, terminando en prolongaciones mas ó menos considerables; ora estas concre- ciones huesosas son aplanadas, y están com- prendidas en el espesor de la dura madre, ó formando un ligero relieve en una de sus ca- ras; y ora, en fin, revisten la forma de con- creciones prominentes, mas ó menos puntiagu das y parecidas á las estalactitas. Los autores hablan á menudo de puntas óseas, que han en- contrado en la tienda del cerebro ó en otras partes de la cara interna de la dura madre; pe- ro algunas de ellas estaban formadas á espen- sas de los huesos del cráneo y no de su cubier- ta fibrosa. Se ha visto también á estas concre- ciones afectar la forma radiada ó estrellada, y aun enquistarse, lo cual es muy raro (v. la ob- servación 14 referida por Lallemand, loe. cit., p. 405 y 451); en otras ocasiones constituyen nudosidades óseas, del .volumen de un guisan- te, muy rugosas, y adheridas á la cara inter- na de la dura madre, ó incrustadas ellas mis- mas en otras chapas de igual naturaleza. Por último , á veces consisten en prolongaciones seudo-membranosas, que van desde la hoja pa- rietal á la visceral , y que han sufrido la tras- formacion fibrosa y cartilaginosa, acabando por osificarse (adherencias huesosas). La for- ma mas común es la trasformacion de una par- te mayor ó menor de la dura madre en sustan- cia huesosa , ó mas bien el depósito de esta ma- teria en el tejido fibroso normal. No siempre es fácil decir, si la osificación se ha desarrolla- do en el espesor ó en la superficie de la mem- brana. «Algunos autores no vacilan en considerar la osificación como un efecto de la flegmasía crónica de la dura madre. Lallemand, que ha sostenido esta doctrina, que cuenta hoy pocos partidarios, con cuantos recursos le sugería su talento, supone que el origen de las osificacio- nes se encuentra en las falsas membranas que se depositan en la dura madre inflamada; las que una vez formadas, se afectan de una serie de inflamaciones, que les hacen pisar por todos los grados de la induración Bevisten al prin- cipio los caracteres de los tejidos cartilagino- sos, se incrustan después de sales calcáreas, y sobreviene al fin la osificación. «Estos diver- sos grados de induración , dice Lallemand, son sucesivos , y la dura madre empieza siempre por aumentar de espesor,de consistencia, etc., antes de pasar al estado huesoso; de modo que no es en realidad en los tejidos fibrosos donde se deposita el fosfato de cal, sino en uno carti- laginoso , ó que al menos tiene (os caracteres y las propiedades de los cartílagos. Efectúan- se, pues, estas osificaciones accidentales lo mismo que lasque se verifican en el estado fi- siológico...» (ob. cit., p. 454). No se halla bien probado, que el tejido fibroso de la dura madre inflamada deba necesariamente pasar por el es- tado cartilaginoso antes de osificarse. Sin em- bargo , las analogías y los hechos que cita La- llemand en favor de esta opinión tienen mucho valor. ¿Empero se deduce de esto que la osifi- cación sea efecto de una flegmasía? No puede negarse que las falsas membranas de las pleu- ras llegan algunas veces á osificarse, y que lo mismo sucede con la túnica media de las arte- rias y del corazón ; pero aunque se admita que semejantes transformaciones resulten en cier- to número de casos de una flegmasía bien ca- racterizada de las partes, no por eso se infiere que la osificación no pueda formarse también sin que intervenga trabajo alguno flegmásico. Ya hemos teñido ocasión de ocuparnos de esla cuestión importante, al tratar de las osificacio- nes de las arterias y de las válvulas del cora- zón; y aqui repetiremos, que el estudio de la osificación, del modo como se desarrolla y de sus síntomas, no permite atribuirla esclusiva- mente á la flegmasía. Nos inclinamos á creer que esta es su verdadera causa, cuando se osifi- can adherencias seudo-membranosas, ó cuan- do existen todavía falsas membranas é inyec- ción alrededor de los puntos osificados.; y aun entonces pudiera preguntarse, como lanías ve- ces se ha hecho, si es efectivamente la infla- mación , y no un trabajo nutritivo semejante al que se verifica en el estado fisiológico, quien determina los diversos cambios que presentan estas falsas membranas y los tejidos que han estado inflamados. «Los síntomas de la osificación son muy' oscuros, y cuando se observan en los enfer- mos que ia padecen fenómenos mas evidentes, es porque se ha desarrollado alguna flegmasía del cerebro ó de sus membranas. Los autores antiguos atribuían la cefalalgia , las convulsio- nes , los ataques de epilepsia -y otros síntomas, á la acción producida por las asperezas de la sustancia huesosa; pero no es evidente esta arción mecánica. Lallemand refiere los sínto- mas á la mi.-ma inflamación que ha ocasionado las osificaciones, y añade que son variables según que empiece la flegmasía por el ein éfalo ó por-los huesos del cráneo y la dura madre. En este último caso, el único síntoma que, se- gún él, puede hacerla sospechar , es una cefa- lalgia obtusa, oscura, continua, pertinaz, y mas ó menos fija (Lallemand, oh. cit., p. 442). Cuando la sustancia cerebral es el asiento pri- mitivo de la afección , se observan todos h-s síntomas de una encefalitis ó de una hemorra- gia del cerebro; y el delirio, las convulsiones, la epilepsia, la enagenacion mental j la imbe- 352 OSIFICACIONES DE LA DURA MADRE. cuidad , cuando es la membrana serosa la pri- mitivamente inflamada. «Entre veinte y ocho enfermos de que ha- bla Lallemand en su obra, veinte y dos eran del sexo masculino; y de veinte y uno cu\a edad se indica , once tenían menos de cuarenta años, y en un caso se habia desarrollado pro- bablemente el mal aun antes del nacimiento. Kesulta , pues , que la e 'ad avanzada , que es una causa frecuente de la osificación en los di- versos tejidos de la economía , no ejerce una influencia tan notable en el desarrollo de esle producto en la dura madre. Las violencias es- tenores, los golpes y las caídas, la producen con bastante frecuencia : entre veinte y un en- fermos se encontraban siete que habian sufrido fuertes contusiones de la cabeza vLal!einand, P. 437). «Tratamiento.—Las sangrías generales ó locales alrededor del punto dolorido, hechas durante el período de congestión , y mas tarde el sedal á la nuca, el cauterio ó los moxas á lo . largo del cuello desde las apófisis mastoides, sou los agentes terapéuticos que se aconsejan mas generalmc-te. La aplicación de los deri- vativos á la cabeza no se halla exenta de in- convenientes, y Lallemand -e ha convencido de que mas de una vez aumenta la irritación. El régimen filatélico es el de tod.is las afeccio- tnes terébrales crónicas.» (Mon. y Fl. Comp., t. V , p. 6u3j. ARTÍCULO III. De la ulceración de la dura madre. «La ulceración de la dura madre es siem- pre consecutiva á una enfermedad de los hue- sos del cráneo ó del cerebro y de su cubierta. Se la ha visto suceder á la cari >s escrofulosa del peñasco, á una fractura, á la presión que ejercen los tumores fungosos y á uu absceso formado en la sustancia eerebral. La dura ma- dre adquiere un color negro, pierde su aspecto brillante y liso, y a'gunas veces se deposita alrededor de los punios ulcerados una materia huesosa. » (Mon. y Fl., (sí/, cit.) CAPITULO 11. Enfermedades de las meninges. ARTICULO I. De la hemorragia meníngea. »Al hacer la historia de las apoplegías me- níngeas hemos advertido, que se habían con- | fundido sin razón con el nombre general de I apoplegía , algunas afecciones muy diversas por : su asiento y naturaleza, parecidas únicamente en una lesión común, que es el derrame de sangre, ó de una serosidad sanguinolenta. I.as obras que sp han publicólo despms de esa época no han disipado del todo tal confusión, y podemos repetir lo que dijimos entonces: «La hemorragia de las meninges puede verifi- carse en circunstancias patológicas muy dife- rentes ; pues ora resulta de una rotura vascu- lar , arterial ó venosa, ora se verifica por ex- halación, siendo esta provocada por la irritación inflamatoria ó por la plétora, etc.» (art. Apo- plegia de los centros nerviosos). «Definición. —Débese asimilar completa- mente la hemorragia de las meninges á la de las demás membranas serosas, designando con esteniombre: el flujo de sangre que se derrama por cualquiera de tas caras de las membranas cerebrales. «División —Hay pues, 1.° una hemorragia en que la sangre se derrama en la cavidad arac- noidea por su cara libre y exhalante, á la que llamaremos con los autores intra-aracnoidea; 2.° otra en que el líquido se deirama fuera de la aracnoides, á la que denominaremos estra- aracnoidea; y para no dejar ninguna,vaguedad en las espresiones, distinguiremos con el nom- bre de hemorragia estra-aracnoidea visceral, la que se efectúa en la red de la pia madre, ó mas bien entre ella y la serosa en la cavidad que ba- ña el líquido céfalo espinal; y con el de estra- aracnoidea parietal la que se verifica enlre la dura madre y la aracnoides; cuya existencia ve- remos si esta bien demostrada; 3 ° llamaremos hemorragia meníngea mista, aquella en que al mismo tiempo que se derrama la sangre en la cavidad aracnoidea, se infiltra también fuera de esta membrana en la pia madre; y 4.° en fin, puede verificarse una hemorragia entre la dura madre y los huesos. » La hemorragia meníngea puede ser: 1.a ventricular , ó situada en la gran cavidad; 2 ° cerebral; 3.° cerebelosa ; 4 o espinal; y 5 ° afectar muchos puntos á la vez ; pero no consagraremos un capítulo separado á cada una de ellas. «Todavía no se ha hecho el estudio de las hemorragias meníngeas, tal cual le presenta- mos en la precedente división ; pues en las me- morias que traían de las hemorragias todo se halla confundido, ó solamente se esplana algitn punto con preferencia ó oíros. ¿Tendremos la suerte de poder ilustrar algún tanto una mele- na tan difícil? No nos atrevemos á esperarlo. > 1.* üemorragla lntra-ar«en«'e des meninges, p. 185, en Journal des co;.n. méd.-chir., 1838). Es visto, pues, que el der- rame doble es incomparablemente mas común que el de un solo lado. El mismo estado prue- ba también, que es mas frecuente en la cara su- perior que en la inferior de los hemisferios, pues la sangre se halló derramada en aquella veinte y tres veces y doce en esta, circtinslan- cia'que asemeja la enfermedad que nos ocupa á la meningitis, que también es mas común en dicha región. Ya veremos que esta circunstan- cia patológica no es la única que establece cier TOMO VI. as meníngeas. 333 ta correlación entro la hemorragia meníngea y la flegmasía de la serosa. Ettre cinco obser- vaciones recogidas por Lfgendre, en cuatro ocupaba la hemorragia ambos hemisferios, y en una sola estaba limitada á la mitad de la arac- noides (Memoire sur les hemorragies dans la en- vite de Varachno'ide, p. 12, en la Revue medíca- le, febrero 1843). El derrame sanguíneo puede tener su asiento en las fos >s medias é inferio- res del cráneo , en la superficie basilar del oc- cipital y alrededor del cerebelo y de la médula raquidiana. »Sangre todavía en estado líjnido.—En una forma de hemorragia intra-aracnoidea , que importa mucho establecer bien , el líquido der- ramado se halla todavía fluido, sin coagu'arsp, liene un color negruzco y no está rodeado por ninguna falsa membrana ; encontrándose úni- camente depositado en ambos hemisferios. Te- nemos un ejemplo de esta hemorragia en una memoria leida por Prns á la Academia de me- dicina en 4 de abril de 1843 (Memoire surtes deux maladies connucs sons le nom d'apopbexie mmingée: comparación de la hemorragia en la cavidad de la aracnoides con la de la cavidad sub-aracnoidea). Esla memoria, que aun no se ha publicado ,y que está destinada á serlo en- tre las Memorias de la Academia de medicina, nos ha sido comunicada por suautor, y con- tiene diez y seis observaciones sumamente mi- nuciosas, con la descripción mas completa que se ha hecho hasta ahora de las hemorragias meníngeas y de su diagnóslico diferencial. En la séptima observación había un vaso de san- gre fluida, diseminada uniformemente en am- bos lados del cerebro, sin que llegase á peno trar hasta su base, donde se encontraba una serosidad límpida , igualmente que en los ven- trículos y en la pia madre, sin mezcla alguna de sangre; prueba evidente de que la hemor- ragia tenia su asiento en la cavidad aracnoi- dea, que no comunica con los ventrículos ni la cavidad sub-aracnoidea, como tod»s saben. La membrana serosa visceral estaba algo seca, lo que podia depender de un principio de me- ningitis consecutiva (Prus , mem. cit.). La flui- dez de la sangre y la falta de una falsa mem- brana á su alrededor se esplican en este cn-o, como en otros , por el poco tiempo que Iras currió entre la hemorragia y la muerte, que sobrevino antes de los tres días después de la invasión. Eu el octavo caso de este mismo an tor se encontró un vaso de sangre negra, en parte líquida y en parte coagulada , en la ca- vidad derecha dé la aracnoides; la cual se ha- llaba muy inyectada, no habiendo mas que una pequeña cantidad de serosidad ordinaria en los ventrículos y en la pia madre. La muerte sucedió á los tres dias del desarrollo de los ac cidentes, lo cual esplica la fluidez de la san- gre. En la primera observación de Legendre no existia sangre fluida, sino una simple se- rosidad rojiza trasparente (mem. cit.. p. 7 y 79N: pero h ib:a en la aracnoides y m la sus,- 354 IIE.UORRAGI tancia cerebral algunas lesiones que nos hacen considerar esta observación mas bien como un caso de meningitis que de hemorragia. Pudié- ramos citar otros muchos casos de hemorra- gias meníngeas , que no eran mas que menin- gitis hemorragíparas ; hallándose alguno de esta especie en la memoria de Serres, espe- cialmente en la 11.' observación (Nouv. divis. des apoplexies; en Annuaire medie.-chir. des hópit. de Paris, p. 320, 1*19); mas adelante entraremos en la importante cuestión de la na- turaleza de las hemorragias intra-aracnoideas. »Coágulos sanguíneos; formación de falsas membranas ó quistes.—Las investigaciones he- chas por Baillarger, confirmadas por Legendre y Prus , permiten establecer, que pasado el cuarto, y sobretodo el quinto dia, la sangre derramada forma un coágulo mas ó menos es- lenso , que cubre un hemisferio. Este líquido se halla depositado sobre la cara interna de la dura madre, que es su sitio mas común , y lo rodea una falsa membrana ó quiste, compuesto de dos hojas, entre las que se halla compren- dida la sangre fluida ó coagulada. «Una de estas hojas tapiza la dura madre, que eu los primeros dias es delgada, tenue, fá- cil de desgarrar, y densa y resislente cuando hace mas de diez que se ha formado: muchas veces es tan fina, que es preciso fijar mucho la atención , para no confundirla con la dura madre ó con las porciones mas esternas de fi- brina coagulada. La cubierta fibrosa pierde en ciertos casos su lustre , cuando la falsa mem- brana del quiste está ya bastante organizada y adherida fuertemente á ella. »La hoja inferior del coágulo es la que me- rece el nombre de seudo-aracnoides , puesto que es libre su cara interna , y está en contac- to con la aracnoides visceral: suele ser tan del- gada y trasparente como la misma aracnoides, imitando su forma en tales términos, que du- rante mucho tiempo se la ha tenido por esta úl- tima membrana. Cuando los coágulos se hallan adheridos á los hemisferios cerebrales , (pie no es lo mas común , cambia la disposición de las hojas, pues la superior se hace libre, y la in- ferior está unida mas ó menos íntimamente á la aracnoides visceral. «En los puntos en que adelgazándose el coágulo sanguíneo llega al fin á desaparecer, se reúnen ambas hojas del quiste fibrinoso, y se continúan todavía mas allá sobre la aracnoi- des visceral ó parietal, según el sitio que ocu- pe el coágulo, bajo la forma de una membrana delgada.y pelúcida, que puede separarse de la aracnoides, y que afecta con respecto á la sangre varias disposiciones que importa cono- cer: si hay muchos coágulos, se entreabre en los puntos necesarios para formarles otros tan- tos quistes (Baillarger, tés. cit., p. 26). La aracnoides de ambos hemisferios estaba cu- bierta en uu caso por una seudo-membrana que envolvía casi completamente al encéfalo, \ en su parte esterna se hallaba el coágulo san- V^ MENINGRAS. guineo (Poumeau, Observ. de h y síes volumi- neux décelopées dans la cavilé de VaracnOídc, et de tumeur sanguine du crane, en Rullet. de la Soc. anat., p. 61, 1811). También Rilliet y Barthez citan un caso de este género ( Traite des maladies des enfans , t. 11, p. 36, en 8°; Paris, 1843). Legendre ha visto casos, en que las producciones membraníformes cubrían par- cialmente la aracnoides visceral en los puntos donde desaguan las venas cerebrales en los se- nos de la dura madre. Puede ser el quiste de forma triangular, cuando la hemorragia se es- tiende á lo largo de la hoz del cerebro y están separadas las dos hojas en una estension de pulgada y media á dos pulgadas: la base de este quiste triangular corresponde á la superficie del cerebro: (mem. cit., p. 9 y 15). Rilliet y Barthez refieren una disposición mucho mas singular ; la falsa membrana, adherida en toda su circunferencia á la aracnoides parietal y vis- ceral , hacia la base del cerebro , estaba com- pletamente aislada de ambas en la cara con- vexa y separada de ellas por dos capas densas de serosidad (loe. cit., p. 38); constituyendo hasta cierto punto una especie de diafragma bañado en un líquido. Mucho trabajo nos cues- ta considerar esta lesión como propia de la he- morragia meníngea simple. »La seudo-membrana ocupa principalmen- te la hoja parietal, como acabamos de decir; pero también se desarrolla en la visceral. Al principio solo consiste en una membrana blan- da y rojiza; después se pone pálida, hacién- dose mas delgada y menos opaca ; pero siem- pre conserva un amarillo rojizo, que manifiesta su primer origen. Con el tiempo puede adqui- rir mayor espesor y ponerse opaca y resistente como la dura madre (Rilliet y Barthez, pági- na 36). Esto es debido á la condensación y adición de muchas capas íibrinosas, que por una disección detenida pueden separarse to- davía en muchos casos. Baillarger cree que las falsas membranas son producidas por la fibrina de la sangre, decolorada y trasformada en costra (loe. cit., p. 17). Todo induce á creer que tal es el modo de formación de las paredes del quiste en las hemorragias iutra-aracnoi- deas; pues en efecto se sabe que los cambios que se verifican en un coágulo de sangre cuya fibrina propende á organizarse, pueden igual- mente sobrevenir en los contenidos en la cavi- dad aracnoidea. Algunos han dicho haber en- contrado en ellos vasos propios (Obs. de Bou- det, en el Rullet. de la Soc. anat., p. 138, 1841, y mem. cit.); pero muchas veces se han tenido por tales las venas del cerebro que atra- viesan los coágulos. «No seria justo confundir los quistes que se forman del modo que acabarnos de decir con los descritos por Bayle, Calmeil y Lelut; pues en la3 observaciones que estos refieren, las-he- morragias intra-aracnoideas eran en cierto mo- do crónicas y consecutivas á alteraciones mas ó menos profundas y antiguas del cerebro y de HEMORRAGIAS MENÍNGEAS. 355 sus membranas. « La falsa membrana y la he- morragia intra-aracnoideas no constituyen , di- ce Lelut, en medio de tantos desórdenes, mas que un accidente, que casi nunca ocasiona la muerte, y que pocas veces produce algún sín- toma que nos pueda hacerlo sospechar (Me- moire sur les fausses membranes de Varachnói- de cerebrale, en la Gaz. méd-, 1836, p. 9). Estas hemorragias intra-aracnoideas merecen el nombre de hemorragias crónicas, consecu- tivas , ó de los enagenados. » Forma y estructura de los coágulos.—Exa- minando cierto número de quistes, se encuen- tra en su interior sangre, líquida ó coagulada, ó bien una serosidad sanguinolenta. Berard dice que esta puede llegar á dos libras poco mas ó menos , y Ponmeau á diez onzas (obs. cit.). Legendre no ha encontrado nunca que esce- diese de esta cantidad (mem. cit., p. 13). Ri- lliet y Barthez han observado u-u caso, en que el liquido aracnoideo subía á un cuartillo y en otro á dos (p. 39). Estos derrames sero-sangui- nolentos no pertenecen, á nuestro parecer, á simples hemorragias. Por otra parte solo exis- ten en los jóvenes, en quienes las paredes cra- nianas pueden prestarse, por razón de su es- tructura, á la dilatación que ordinariamente determina este hidrocéfalo. El espesor de los coágulos varia desde un cuarto de línea basta dos ó tres pulgadas. En este último caso se halla deprimido el cerebro , y el coágulo ocupa una especie de canal que él mismo se ha for- mado. El coágulo es las mas veces laminoso, aplanado y con bordes delgados, que se conti- núan casi simultáneamente con la dura madre ó el cerebro. Sus des caras son lisas y tersas, como revestidas por una membrana serosa , y su color es por lo comnn rojo oscuro y negruz- co. Se desprende muy fácilmente de la arac- noides , á la que se halla adherido por filamen- tos celulosos flojos. En algunos casos es blando y friable, y á veces se conserva la sangre fluida, aunque la enfermedad se halle ya en una épo- ca adelantada. «Penetrando enlre las falsas membranas, se encuentra la sangre en parte líquida y en parte coagulada, ó bien completamente sólida; en cujo último caso no es raro que el coágulo sea laminoso, pudiendo separarse fácilmente las diversas capas que lo forman , y sucediendo á veces que las seudo-membranas mas esternas se hallan constituidas por las capas mas anti- guas y mejor organizadas. Se ha visto algunas veces el quiste dividido en muchas bolsas, lle- nas de sangre ó serosidad y aisladas entre sí. Legendre, que es el que ha indicado esta dis- posición, la considera producida por un derra- me tínico, que permite á las falsas membranas confundirse á medida que se reabsorve ; y aun añade que ciertas seudo-membranas únicas resultan asimismo de un trabajo organizador y cicatrizante (loe. cit., p. 15). «¿Existe constantemente la falsa membrana desde el tercero ó cuarto dia del derrame? Al- gunos autores responden por la afirmativa; sin embargo, existen hechos, aunque ra- ros, en que la sangre ha peimanecido fluida hasta la muerte, acaecida después del cuar- to dia. »Estado delcerebro y de sus dependencias.— Los ventrículos cerebrales contienen á veces al- gunos coágulos sanguíneos: en los cuarenta ca- sos observados por Boudet, una vez se encon- tró derramada la sangre en uno de los ven- trículos , otra en ambos y otra en la médula al mismo tiempo (p. 84). La serosidad que en- cierran los ventrículos es trasparente, cetrina y poco abundante; sucediendo lo mismo con el líquido céfalo-raquidiano que baña la pía madre. Prus dice «que la sangre derramada en la aracnoides no pone rubicundo ni altera de ningún modo el líquido céfalo-espinal, con el que no tiene comunicación alguna» (mem. cit.). Importa mucho comprobar eslos dos hechos; pues establecen una diferencia capital entre las hemorragias intra y estra-aracnoideas. »En la gran cavidad cerebral se derrama muchas veces una serosidad sanguinolenta ó edrina. Rilliet y Barthez dicen que este caso es muy frecuente (tres veces de cuatro), y que el líquido, ora es seroso trasparente y amari- llento , ora rojizo, parduzco y de color de cho- colate. En las observaciones de Prus no habia ninguna serosidad. Nosotros nos inclinamos á creer, que este líquido depende de la menin- gitis hemorragípara ó de la irritación consecu- tiva que produce el coágulo. En los casos sim- ples es poco el líquido derramado. »La pia madre y el líquido cerebro-espinal no presentan ninguna alteración ; lo único que se observa es , que á veces es este mas abun- dante ó ligeramente rubicundo. La pia madre y su hoja serosa se hallan intactas y se despren- den fácilmente de la sustancia cerebral. La aracnoides visceral está en ciertos casos teñida de rojo por imbibición, cuando el coágulo des- cansa sobre ella. Ya hemos dicho que las fal- sas membranas se depositan á veces en esta membrana, aun cuando el coágulo ocupe la hoja parietal. «La superficie del cerebro se amolda en ge- neral á los coágulos que la cubren , y presenta de este modo hundimientos proporcionados al volumen y dimensiones de aquellos. Lée- se en la 12.a observación de Prus, que un coágulo de siete dedos de largo y cuatro de ancho cubría el hemisferio izquierdo, desde la hoz cerebral, y ocupaba un canal de un Color rojo parduzco, que él mismo se habia formado en la sustancia del cerebro (mem. cit.). En to- dos los niños observados por Legendre era ma- yor la cavidad de la dura madre que el cere- bro , lo que dependía de separación de las pa- redes del quiste y de la cantidad del líquido derramado. La bóveda del cráneo se había di- latado á espensas del frontal y los parietales, que se habian puesto mas combados y promi- nentes ; las suturas y la fontanela aulerior no 355 HF.MURRAGIi presentaban ningún vestigio de osificación (me- moria cit., p. 18). «La sustancia cerebral está muchas veces salpicada de puntos rojos, y cuando se divíde- se encuentra la alteración anatómica propia de la congestión delcerebro. Añadiremos, para terminar, que en muchas observaciones de he- morragias intra-aracnoideas se han encontrado en las membranas del cerebro di\ersas altera- ciones, ora antiguas, como en los enagenados que padecen ó no de parálisis, y ora agudas ó recientes. Entre estas últimas, unas son pri- mitivas , de naturaleza inflamatoria, y prece- den á la hemorragia (ya veremos mas adelante si son causa de esta), y oirás consecutivas al derrame sanguíneo, dependientes de la pre- sencia del coágulo y de la irritación que pro- duce en las membranas y en el cerebro (v. Na- turaleza). «Síntomas.— Legendre divide la enferme- dad en dos períodos: uno que llama estado agu- do y otro período de hidrocefalia. El primero ofrece con corta diferencia los mismos sínto- mas que la afección tuberculosa de las menin- ges, y el segundóse marca por el desarrollo anormal y progresivo del volumen de la cabe- za , y por desórdenes cerebrales sub-agudos. Semejante división es admisible, cuando mas, para las hemorragias de los niños, mas no para las del adulto. Boudet establece dos for- mas principales , una que llama hemorragia con parálisis, y otra sin parálisis (Mem. cit. en el J.mr des conn. méd. chic, p. 51, 1839). Pero nosotros haremos ver, que esta distinción, es ilusoria, y que está fundada ademas en un error que ha cometido en su memoria este mé- dico, confundiendo las hemorragias intra-arac- ih ideas, con las que se verifican al esterior de ¿a serosa. El estudio de cada síntoma en par- i cular es el único que puede ofrecer algún in- terés práctico. Advertimos al lector, que para ¡turnar una sintomatologia exacla del mal, se- na preciso asegurarse de que^odcs los casos que han servido de base á los diversos traba- jos, lo han sido realmente de hemorragias in- ¡t a-aracnoideas. «Boudet dice, que se anuncia casi siempre ¡>or síntomas precursores, como cefalalgia, so- por, pérdida déla palabra , agitación , debili- dad de los miembros, delirio en un maniaco, congestión instantánea, vómitos, entorpeci- miento, vértigos, desazón y dificultad en los movimientos. Creemos que estos síntomas son mui-has veces, ó los signos de la afección in- cipiente , ó los de una meningitis precursora. Debemos decir, sin embargo, que laalenta lec- L.ira de los hechos nos ha manifestado , que ¿ntes que apareciesen los desórdenes del moví- iuiei.fr», de la inteligencia y tos demás que ca- r.>c:erizan la hemorrag'a confirmada , habia existido casi siempre celaialgia, desazón, algún •¿mbuíamiento déla inteligencia y lentitud de >s movimientos; pero como estos síntomas son .oí de la major parte de las afecciones cere- 13 MENÍNGEAS. brales, tales como el reblandecimiento , la en- cefalitis y la congef tit n, uu pueden servir para damos á conocer la hemorragia. «El diagnóstico de las hemorragias mira» aracnoideas se halla rodeado de lautas dificulta- des, que es imposible muchas veces marcar exac- tamente la naturaleza y el asiento de la afec- ción. Indicaremos primero los síntomas de la hemorragia en los niños , y después los estu- diaremos en los adultos. «Killiet y Barthez dicen que es raro se ob- serv* n síntomas marcados, á no ser que baja hidrocefalia , ó que solo se presentan signos comunes á otras enftrmedades cerebrales (loe. cit., p. 42,1. Legendre, que no ha visto la he- morragia en niños que tuviesen mas de tres anos , ha observado en el período agudo de la enfermedad los síntomas siguientes: después de uno ó dos vómitos, ó bien sin que estos pre- cedan, se manifiesta fiebre, que bien pronto va seguida de algunos movimientos convulsivos de los músculos, especialmente de los motores de los ojos, y de estrabismo; después sobrevie- ne una contractura permanente de pies y ma- nos, y accesos convulsivos clónicos ó tónicos, ocupando los primeros ora un lado del cuerpo, ora ambos, pero con intensidad desigual Al- gunas veces ocupan únicamente el miembro torácico; otras, las convulsiones clónicas so- brevienen por accesos, durante los cuales se ¡nvecta la cara, y se aceleran el pulso y la res- piración. En el intervalo de estos hay sopor, que al principio es ligero, y se aumenta des- pués; la fiebre continúa, y se hace mas intensa al acercarse la muerte; finalmente, son casi continuas las convulsiones en los últimos mo- mentos, y nunca se observan síntomas de pa- rálisis. »En el segundo período, no índica el autor ningún síntoma que no pertenezca á ia menin- gitis .tuberculosa ó á la hidrocefalia ventricu- lar, que es tan frecuentemente consecuencia suya. En los nueve casos referidos por Legen- dre , sobrevino la muerte entre los ocho y los doce dias, apresurándola las mas veces una afección intercurrenle, como por ejemplo, una neumonía lobicular. Este médico cree, sin em- bargo, que puede resolverse la afección; pero como dice que esto, sucede cuando hay un sim- ple derrame de serosidad sanguinolenta, lo cual no es en nuestro concepto una verdadera hemorragia, sino una afección completamente distinta , difícilmente admitimos que llegue á curarse la hemorragia (mem. cit., p. 35). «No es tampoco mas fácil el diagnóstico en los adultos y en los viejos. Longet y Baillar- ger se han ocupado mas especialmente del es- tudio anatómico de la hemorragia : sin embar- go , el primero de estos dice que suele ir pre- cedida de síntomas precursores; que imita bas- tante bien el curso y los accidentes de los der- rames serosos, y que su marcha es progresiva ó intermitente en algunos casos, y rápida en otros (tés. cit. ,p. 20). HEMORRAGIAS «Despuis de haber examinado y analizado Boudet minuciosamente algunas observacio- nes, por desgracia no todas comparables, traza del modo siguiente la sintomatologia del mal: «Después de los pródromos, que pueden faltar en alguuflscasos, y que consisten casi siempre en la cefalalgia, á veces en la agitación, la de- bilidad de los miembros , el sopor, y rara vez el letargo (pródromos que van aumentando en el mavor número de casos, hasta la invasión de la enfermedad, y que á veces existen ya desde mucho tiempo antes), se manifiestan de un modo repentino ó gradual los desórdenes de las sensaciones, de los movimientos y de la inteligencia , que constituyen un sogimdo pe- ríodo de la enfermedad.» Cuando hay derrame raquidiano, esperimenta el enfermo un dolor agudo, y cae al cabo de un tiempo variable en el coma, la parálisis ó las convulsiones. El co- ma es completo y profundo unas veces, y otras incompleto, pudiéndose hacer que desaparezca: también suele ser intermitente, y el enfermo reconoce entonces á las personas que le rodean, cuando vuelve en sí; pero bien pronto torna á caer en el primer estado. La parálisis tiene de especial el ser vaga al principio, ya limitada á un lado del cuerpo, ja general, pero sin ofre- cer igual intensidad en ambos lados. En otros enfermos, que son el mayor número, hay cou- lractura , rigidez de los miembros y estra- bismo. «El estupor y el adormecimiento faltan en el segundo período, en que los síntomas prece- dentes adquieren mucha intensidad. El coma se hace mas profundo , la inteligencia nula, la sensibilidad se estingue completamente, las convulsiones repiten con mas frecuencia, per- sisten muchas veces hasta la muerte, ó son reemplazadas por la parálisis producida por la compresión permanente que determina el der- rame ; el pulso se acelera ; la respiración es desigual, irregu'ar y laboriosa, y el delirio-, las convulsiones y los fenómenos de contractura son reemplazados hacia los últimos dias de la existencia por el coma y la parálisis (mem. cit., p. 53). Boudet divide en dos clases las hemorragias meníngeas, según que vayan ó no acompañadas de parálisis : unas veces no existe tal fenómeno en los primeros dias de la enfermedad, y se manifiesta únicamente cuan do las membranas empiezan á hallarse irrita- das por el coágulo sanguíneo. Aparece de pron- to, \ su.-le ser general , cuando la cantidad de sangre derramada en uno ó ambos hemisferios es considerable, en términos de comprimir todo el cerebro, de lo cual hemos visto un ejemplo reciente. > En los ocho casos de hemorragia intra-arac- noidea recogidos por Prus, hubo seis veces pa- rálisis mas ó menos completa del movimiento: la de las sensaciones fue mucho mas rara. Este médieo solo notó tres veces en los ocho indi- viduos, la pérdida instantánea del conocimien- to, y una de ellas sobrevino la muerte inme- MGNIN CEAS. 357 diatamente. Este hábil médico de la Salitrería hace una advertencia muy impoitante , y es que la cefalalgia , el.delirio, la fiebre y la se- quedad de la lengua, probablemente ocasiona- da por la irritación primitiva ó consecutiva de la aracnoides, precedian por lo común en los viejos á los síntomas de colapso , y á la soño- lencia, el coma y la parálisis, que se presen- taban casi siempre en los últimos momentos de la enfermedad (mem. cit.). «Diremos en resumen, que en la hemorra- gia intra-aracnoidea es preciso distinguir tres períodos diferentes. El primero, cu^a duración es variable, se compone de síntomas precur- sores, que corresponden , ora á la congestión encefálica (cefalalgia, pesadez, vértigos, para- cusia, hormigueo), ora á la irritación incipien- te de las membranas) delirio, movimientos con- vulsivos). En et segundo, que podria llamarse período de derrame, se observan los síntomas de la hemorragia y de la compresión del cere- bro por el fluido sanguíneo; y desde Uiego se concibe, que estos síntomas serán variables segün la cantidad de sangre y la rapidez con que se verifique la exhalación. Hay casos en que se derraman en poco tiempo sobre el ce- rebro trece onzas de sangre, observándose en- tonces una parálisis parcial ó general, el coma; y la abolición de la inteligencia y de la sen • sibilídad, hasta el término fatal. Figurándose grados progresicamente menores en las cir- cunstancias anatómicas déla hemorragia, se obtendrán las diferentes formas sintomatológi- cas de que hablan los autores. En algunos en- fermos la parálisis es gradual, y está limitada á un solo lado del cuerpo , y la inteligencia se halla disminuida ó abolida , masjjicn que per- vertida. Eu el tercer período, que empieza co- munmente el quinto dia, y que podria llamar- se de organización, los síntomas son diferentes y se mezclan á los anteriores , ó los reempla- zan completamente, dependiendo al parecer de ia irritación que produce el coágulo; tales son el delirio, la contractura, la fiebre y la se- quedad de la lengua. Cuando el período de or- ganización es poco marcado ó falta del lodo, el segundo período ó de colapso, continua hasta la muerte. «Censo y duración.—Fácilmente se com- prenderá cuánto deben variar la intensidad, forma y duración de los síntomas de las he- morragias intra-aracnoideas, si se tiene pre- sente, que están subordinados, como en toda hemorragia, á la cantidad de sangre, al sitio que ocupa, á la rapidez del derrame, á la du- ración de la enfermedad, y especialmente á la causa que la ha producido (hemorragia sim- ple ó consecutiva á una alteración). Boudet dice, que de treinta y un casos la duración fué de cinco dias en 26 y que solo en cinco pa- só de este término; pero este médico confunde las hemorragias intra y estra-aracnoideas. La duración de la apoplegía intra-aracnoidea es algunas veces, según Prus, de un mes y mas; 358 HEMORRAGIAS MENÍNGEAS. mientras que la estra-aracnoidea no pasa co- munmente del octavo dia. ¿Es la muerte la terminación necesaria del mal? Cuando discu- timos esta cuestión al hablar de las apoplegías meníngeas (v. Apoplegia de los centros nervio sos) nos abstuvimos de decidirnos, y lo mis- mo haremos aqui, diciendo no obstante, que suelen encontrarse en los enfermos ciertos quistes, queaun contienen sangre ó falsas mem- branas , y que pueden considerarse fundada- mente como los últimos vestigios de un tra- bajo de cicatrización. Riobe , Calmeil y Aber- crombie han visto en la cavidad de la aracnoi- des quistes sanguíneos, que pedían referirse á la curación de apoplegías meníngeas intra- aracnoideas. Un ejemplo de este género es también la 16.a observación de Prus (memo- ria cit.). «Diagnóstico.—Distingüese fácilmente la hemorragia de que hablamos de los tubércu- los de las meninges; pues la primera se ob- serva comunmente de uno á tres años, y la segunda hacia los seis, siete y ocho. La cefa- lalgia, los vómitos, la contractura, la retrac- ción de la cara, los gritos, la oscilación y di- latación de las pupilas, el estreñimiento, etc., pertenecen mas especialmente á la meningitis tuberculosa. La existencia de la diátesis escro- fulosa, y de tubérculos en el pulmón ó en otros tejidos, ¡lustrará igualmente el diagnóstico. Diremos sin embargo, que cuando el derrame sanguíneo da lugar á la acumulación de sero- sidad en los ventrículos, es fácil confundir la hemorragia con la meningitis tuberculosa. «Ya manifestaremos después los signos que pueden servir para diagnosticar el asiento de la hemorragia, y si ocupa la cavidad de la aracnoides ó se halla fuera de esta membrana v. Hemorragia estra-aracnoidea). Muchas ve- ces es imposibledistinguir la hemorragia intra- aracnoidea, de la cerebral, cuando forma gran- des focos, ocupando la sangre cierta porción de la sustancia nerviosa. Hemos visto dus ca- sos en que se tomaron por cerebrales hemor- ragias que solo eran meníngeas. Sin embargo puede decirse, que los síntomas en las pri- meras son generalmente repentinos , sin que vayan precedidos de signos precursores ; que llegan rápidamente á su máximum de intensi- dad; que se limitan exactamente á una sola parte del cuerpo y son siempre continuos; mientras que en la hemorragia estra aracnoi- dea los síntomas son lentos y graduales, á no ser que sea considerable; pueden desapare- cer completamente; son irregulares, y perte- necen, ya al período de colapso ó ya al de escita- cion. La pérdida de las sensaciones, del mo- vimiento y de la inteligencia, existe en la he- morragia de la pulpa y muy rara vez en la apo- plegía meníngea ; en esta no se halla desviada la boca, y por último la parálisis, que es tan persistente y rebelde en la hemorragia cerebral, puede disiparse enteramente en la meníngea. Por otra parte no aparecen los síntomas de irritación encefálica, tan pronto como eu la he- morragia délas meninges, en la que empie- za muy luego la organización de los coá- gulos. «En el reblandecimiento cerehral de natu- raleza flegmásica, la contractura y*l delirio sobrevienen antes que la parálisis, y los sín- tomas precursores de congestión encefálica disipan toda duda. Pero no sucede lo mismo con el reblandecimiento blanco de los viejos, que Rostan considera casi imposible distinguir de la hemorragia meningea: sin embargo, la parálisis, que se manifiesta súbitamente y que conserva largo tiempo el mismo grado, ó es reemplazada por la contractura y la rigidez muscular, puede darnos alguna luz. «Pronóstico.—El pronóstico de las exha- laciones sanguíneas de las meninges, dice Lou- get % es seguramente muy grave, y tal vez mas que el de las hemorragias de la sustancia ce- rebral (tés. cit., p. 45). Al hablar de las ter- minaciones, hemos citado los casos de quistes hemorrágicos, encontrados en la cavidad de la aracnoides por Calmeil, Ríobe y Abercrombie. En el caso que refiere este último observador habia en el lado esterno del hemisferio izquier- do una materia amarilla y consistente, que se parecía exactamente á las membranas que se forman alrededor de los focos contenidos en el cerebro. Mas no por eso puede dejar de con- siderarse á esta hemorragia como una afección casi siempre mortal. Ya hemos dicho que en los niños contribuyen también las complica- ciones á que sea funesta la terminación. «Causas. -Las hemorragias invaden con preferencia á los niños y viejos; son frecuen- tes hasta el tercer año, y se ha dicho que te- nían una predilección particular á la estación de primavera (Boudet, mem. cit,, p 45); pe- ro esto necesita confirmarse por nuevas obser- vaciones. »La aracnoides, en razón de su testura, es- tá mas dispuesta á las hemorragias que ningu- na otra membrana serosa. Longet insiste cui- dadosamente en esta predisposición anatómi- ca, y dice que la aracnoides es, enlre todas las membranas serosas, la que tiene á su al- rededor mas tejido vascular, y que la vas- cularidad de este tejido subyacente disminuye á medida que se desciende desde la aracnoides á la túnica vaginal; el pericardio y la pleu • ra son con mas frecuencia asiento de derrames sanguíneos, que el peritoneo, la túnica vaginal, y sobre todolas sinoviales, en las que casi nun- ca se encuentran hemorragias. Al contrario la serosa cerebral es la que mas á menudo las ofrece. «Toda lesión aguda ó crónica de la dura madre, de la aracnoides, del cerebro ó del cerebelo, debe considerarse como una causa predisponente de las hemorragias meníngeas; las que son muy comunes en los enagenados que padecen parálisis general, y cuvo cerebro y sus dependencias están siempre alterados en HEMORRAGIAS MENÍNGEAS- 359 diversos grados: obsérvame efectivamente en la octava parte de los casos de locura. Créese también, que las congestiones encefálicas repe- tidas, las causas que las favorecen, y las en- fermedades antiguas del cerebro, como la he- morragia y el reblandecimiento, son capaces de producir la enfermedad que estudiamos. La osificación de las arterias, la friabilidad de sus paredes, las contusiones del cráneo, las caí- das, las pasiones fuertes, y todas las acciones que escitad fuertemente la circulación general, y en particular la encefálica, tienen alguna in- fluencia; pero se ha dicho que son mas abo- nadas para producir la hemorragia estra-arac- noidea. «Tratamiento.—Este apenas se diferencia del que exigen las hemorragias cerebrales, y no repetiremos lo que ya hemos dicho sobre este punto (art. Apoplegia de los centros ner- viosos). En los niños se aconseja moderar el aflujo sanguíneo hacia la cabeza por medio de aplicaciones refrigerantes, hechas de una ma- nera continua y siguiéndolas reglas que tra- zaremos en otro lugar (v. Tubérculos de las meninges): se ponen al mismo tiempo sangui- juelas hacia la base del cráneo, y se establece una fuerte revulsión en las estremidades infe- riores y en el tubo digestivo, si no contraindica este medio la constitución del niño. Cuando la enfermedad se prolonga y hay derrame de se- rosidad, se usan los vejigatorios á la cabeza, las fricciones con el ioduro de potasio (una dracma de iodo por onza de manteca), la com- presión del cráneo con vcndoletes aglutinantes ú otro medio, y por último la punción (v. Hi- drocéfalo agudo y crónico). En este caso con- viene perfectamente el tratamiento de la me- ningitis tuberculosa. »En la apoplegía meningea de los viejos, dice Prus , hay que satisfacer indicaciones im portantes. Puesto que se conoce el curso que sigue la naturaleza para curar el mal, y que desaparezcan completamente la sangre y las falsas membranas que han servido para obte- ner la reabsorción; es preciso favorecer este curso removiendo cuanto pueda contrariarlo. Ademas del cuidado que debe tenerse de em- plear todos los medios que puedan destruir la congestión sanguínea y disminuir la compre- sión, es preciso tener siempre presente el es- tado de la aracnoides, procurando conservar esta serosa en condiciones tales, que favorezcan la producción de la falsa membrana destinada á envolver, á aislar y á absorver el coágulo; no olvidando jamás que la inflamación de la aracnoides aumenta considerablemente el pe- ligro déla enfermedad. Muchas'de mis obser- vaciones demuestran, que ha sido sumamen- te útil un tratamiento antiflogístico adivo y sostenido» (mem. manuscrita). Nada añadire- mos á estos consejos, verdaderamente prácti- cos , que deben servir al médico de guia en el tratamiento de la hemorragia de las meninges. «Naturaleza i>e las hemorragias i.>- tra-aracnoideas.—Nes parece que deben asimilarse completamente á las demás hemor- ragias, y sus causas son muy parecidas en to- dos los casos. Así pues, aceptamos sin reser- va , y como la espresion de la verdad , el si- guiente pasage de la memoria de Prus. «Cuanto mas atentamente se estudia las en- fermedades de las membranas serosas, tanto mas se reconoce, que las alteraciones que pue- den esperimentar son, no análogas, sino se- mejantes y aun idénticas en todas ellas. El que conozca bien las diversas fases de las le- siones y productos patológicos que correspon- den á una membrana serosa , puede muy bien aplicar este conocimiento á todas las demás... Tal vez no esté lejos el momento, en que se admitan hemorragias pleurílicas "y pericardia- cas, independientes de la flegmasía de estos ór- ganos; ó bien si se persiste en no admitir mas que pleuresías y pericarditis hemorrágicas, será preciso también considerar como arac- noiditis hemorrágica lo que se llama apoplegía meningea de la cavidad aracnoidea» (memoria manuscrita). Sin pretender de ningún modo que los hechos contenidos eu los anales de la ciencia sean bastante numerosos yconcluyen- yentes , para resolver todos los puntos de esta difícil cuestión, creemos sin embargo que ha llegado ya el tiempode establecer, que la exha- lación sanguínea en la cavidad de la aracnoides puede depender de las numerosas causas que producen las demás hemorragias. «Esta exhalaciones provocada algunas ve- ces, exactamente del mismo modo que en el pe- ricardio y la pleura, por una flegmasía mem- branosa, que sobreviene en ciertas condiciones especiales de la economía , pero que serian in- suficientes para producirla sin una acción lleg- másica. No pueden negarse las aracnoiditis hemorragíparas en los individuos en cuyo crá- neo se encuentra derramada una serosidad ro- jiza, infiltrada la piamadre, inyectada la sustancia cortical, y salpica'da de puntitos ro- jos la blanca. Esto es lo que se encontró en ta primera observación referida por Legendre, que á nuestro parecer no era mas que una sim- ple meningitis (mem. cit , y Revue medícale, pág. 337, 1843). Pero hay otros casos, en que se han visto estas mismas lesiones y ademas un coágulo sanguíneo mas ó menos antiguo, que no deja duda alguna sobre la naturaleza del mal. Pudiéramos encontrar fácilmente en las obras que tenemos á la vista , varias obser- vaciones de hemorragias intra-aracnoideas, que dependían evidentemente de la irritación de la membrana serosa visceral; pero nos li- mitaremos á decir, que hay grandes motivos pa- ra creer que ha existido una meningitis hemor- rágica, cuando en un enfermo que sucumbe al cuarto ó quinto dia, se encuentran ya falsas membranas gruesas y bien organizadas; cuan- do la pia madre esta inyectada, salpicada de rojo, y reblandecida la sustancia cortical, y sobre todo, cuando se han notado fenómenos SCO HEMORRAGIAS MENÍNGEAS. de meningitis muchos dias antes de la época presunta de la invasión de la hemorragia. Los síntomas que presentan los individuos son mu- chas veces los de una meningitis bien carac- terizada. »E! derrame sanguíneo resulta evidente- mente en algunos casos de una flegmasía cró- nica de las meninges ó del cerebro, orno se ve en los enagenados. Lelut ha demostrado, que las falsas membranas que tan á menudo se encuentran en estos, n > son mas que coágulos sanguíneos antiguos, queofrecen los elementos vasculares de una organización bastante ade- lantada; y añade, que los síntomas á que dan lugar estos productos de nueva formación, se confunden con lossignosde la irritación ócom- presion cerebral que es tan común en los indi- viduos de que hablamos (mem. cit., pág. 9). Cuando se encuentra en semejantes casos una hemorragia intra-aracnoidea , no se vacila en considerarla como una alteración consecutiva ala enfermedad del cerebro ó de sus membra- nas ; ¿ por qué, pues, no han de encontrarse también meningitis agudas hemorrágicas ? si hay pleuresías y pericarditis agudas hemor- rágicas, cuya existencia nadie ha negado, ¿por qué la aracnoides visceral, que se halla tan dispuesta á la inflamación y á la hemorragia, no ha de afectarse del mismo modo? «La causa mas frecuente , segun los auto- re;, es la rotura de los vasos venosos ó arte- riales que serpean por la base del cráneo y en la red de la pia madre. Algunos sostienen, que hay siempre rotura en las hemorragias intra- aracnoideas; pero no están conformes con esta opinión muchos observadores, que no han en- contrado vaso alguno que hubiese suministrado la sangre. Algunos creen,quela causa mascons- tante es la exhalación, y que cuando hay rotura vascular, se infiltra la sangre en la pia madre, mezclándose fácilmente con el líquido de'Ma- gendie: en este caso la hemorragia seria siem- pre estra-aracnoidea. Ninguna de estas dos opiniones deben á nuestro parecer adoptarse de un modo esclusivo. «Entre las causas que pueden producir el real deben colocarse: la congestión del cere- bro, ya primitiva ó ya consiguiente á una le- sión crónica; la plétora, asi como la altera- ción de la sangre que la produce, y la dismi- nución de la fibrina. Estas causas son generales, y prueban que la exhalación sanguínea de la aracnoides está subordinada á las alteraciones de la sangre, ló mismo que las demás hemor- ragias (v. Hemorragias en general, en el t. I de esta obra). j>2.° Hemorragias estra aracnol- deits — Asiento.—Pueden verificarse entre la hoja parietal y la dura madre, entre la visce- ral y la pia madre, y en la cavidad bañada por el líquido céfalo espinal. »A. Hemorragia estra-akacnoidba pa- rietal. —- Ya hemos visto que casi todas las hemorragias intra-aracnoideas se haa conside- rado como eslra-aracnoideas, y situadas entre la dura madre y la hoja parietal de la serosa; hemos insistido suficientemente en esta ma- teria , y escusamos indicar las causas que han dado lugar á semejintc error, ^-'olo debemos preguntarnos, si debe negarse absolutamente la existencia de estas hemorragias parietales. Cal - meil, que ha discutido cuidadosamente esta cuestión, y sometido á una profunda crítica los hechos referidos por los autores, niega que las hemorragias puedan ocupar este sitio art. Encéfalo, Dict. de méd., segunda edi- ción , p. 451). También Baillarger se decide en favor de esta opinión (tés. cit., p. 40), lo mis- mo que Velpeau (art. Dura íM\dre, Dict. de méd., segunda edición). Sin embargo, hay al- gunos ejemplos incontestables de tal enferme- dad , y por otra parte nadie la niega cuando l.i hemorragia es pequeña y parecida á un equi- mosis. Piedagnel ha visto sangre Huida, derra- mada de este modo, en las afecciones tifoideas, en las viruelas y el escorbuto (Ballet, de la Soc. anat., p. 71, en 8.°, París, 1841). Se obser- van derrames mas considerables en los caso9 de fracturas del cráneo, de contusiones y de caídas sobre la cabeza. Abercrombie cita un caso de hemorragia estra-aracnoidea parietal, producida por la erosión de un vaso corres- pondiente á una caries del parietal (Des mala- dies de Vencephale, p. 350). Rochoux refiere otro ejemplo de esta especie en su Tratado de la'apoplegía. Sin embargo, debemos decir cutí los autores que estos hechos son muy raros. »B. Hemorragia estra-aracnoide* vis- ceral.—Ignoramos que nadie, A escepcion de Prus, haya trazado una descripción mdódici de esta especie de hemorragia. Su memoria, de la que vamos á estraer los siguientes datos, contiene seis observaciones muy minuciosas y recogidas cuidadosamente. «Anatomía patológica. — La sangre se presenta líquida ó coagulada en todos los pun- tos de la cavidad sub-aracnoidea del cerebro, en los ventrículos y en la cavidad sub-aracnoidea del raquis El líquido sanguíneo puede espar- cirse en capas sobre las circunvoluciones, las anfractuosidades y las cisuras , y permanecer separado de la sustancia cerebral por la pia madre, á la que atraviesa en ciertos casos, ha- llándose entonces en contacto con la pulpa ner- viosa y las raices de los nervios encefálicos. La sangre derramada propende á difundirse en muelles puntos, á causa de la libre comunica- ción de la cavidad sub aracnoidea del cerebro con las de los ventrículos y del raquis. Asi es que el líquido céfalo-raquidiano se pone casi siempre rubicundo, á no ser que se hallen in- terceptadas las comunicaciones. Tal sucedió en un caso, en que el coágulo sanguíneo llenaba exactamente el acueducto de Sjlvio, impidien- do que la sangre contenida en el ventrículo la- teral derecho y el tercero pasase al cuarto, y por consiguiente á la cavidad sub-aracnoidea del raquis (Prus, mem. manus.). En la base del HFM0RRA6U Cerebro es donde se encuentra derramada la sangre en mayor cantidad, y entonces es co- munmente debida la hemorragia á la dislace- racion de algunos vasos. Prus cree que la apo- plegía que reconoce esta causa tiene esclusiva- mente su asiento en la cavidad estra-aracnoi- dea; pero no nos atrevemos á salir garantes de esta opinión. En tres casos citados por Serres, Douglas y Filassier. habia desgarradura de los senos, lo cual sucede muy rara vez. »La sangre forma en algunos casos una tor- ta negruzca , de aspecto reticulado (Rochoux, Traitéde Vapoplexie, p. 348, segunda edición); lo cual demuestra que el derrame cuenta ya muchos dias. En estas hemorragias no se ob- servan jamás los diferentes grados de organi- zación del coágulo que hemos visto en las in- tra aracnoideas. Hay una circunstancia muy cu- riosa que no se ha indicado todavía , y es, que la sangre no está rodeada en ningún caso de una seudo-membrana , lo que puede depender de que sobreviene la muerte con mucha rapi- dez; sin embargo, en un caso referido por Morgagni la hemorragia contaba ya ocho dias, y se sabe que no se necesita tanto tiempo para que se organicen las seudo-membranas alre- dedor de los coágulos. También puede atri- buirse la falta de estas al movimiento continuo de flujo y reflujo del líquido cerebro-espinal durante los movimientos de inspiración y espi- ración. Este líquido propende á disolver, ó cuando menos á retardar la coagulación de la sangre , mezclándose con ella. De todos modos cuando está coagulada no se adhiere á la red de la pia madre. Todavía no se ha encontrado en esta membrana ni quiste ni falsa membrana alguna, que indícasela reabsorción de san- gre derramada. «La sangre penetra muchas veces en los ventrículos, siguiendo los plexos coroides ó el trayecto que recorre comunmente el líquido céfalo-raquidiano ; en cuyo caso se puede cu- brir el coágulo de una falsa membrana que le suministra la aracnoides ventricular. La cor- riente del líquido céfalo-espinal, que solo llega á los ventrículos por la abertura , á veces muy estrecha, descubierta porMagendie, no tiene en este sitio una acción tan poderosa como en la cavidad sub-aracnoidea. «Síntomas.—En los seis hechos observados por Prus, una sola vez, y esa de un modo du- doso, se manifestó parálisis del movimiento en el lado derecho, existiendo al mismo tiem- po pérdida de la sensibilidad ; en este caso fué ademas fácil incurrir en error á causa de la ra- pidez con que murió el enfermo. En doce ca- sos de rotura de las arterias solo se comprobó dos Veces la hemiplegia. Prus pregunta, si de- berá atribuirse esta notable singularidad, á que hallándose destinada la cavidad sub aracnoidea á recibir el líquido céfalo-espinal, pueda ad- mitir una cantidad mas ó menos considerable de sangre sin que se afecten las sensaci nes ni el movimiento. ¿Sera que la facilidad con que TOMO VI. i MENÍNGEAS. 301 la sangre derramada en la cavidad sub-arac- noidea se difunde arrastrada por el líquido cé- falo-espinal , la disemine hasta cierto punto; de suerte que no ejerza en ningún sitio una com- presión suficiente, para producir la parálisis del lado del cuerpo opuesto á la compresión? Puede también ¡-ueeder que la cantidad de san gre que recibe la cavidad estra-aracnoidea sea bastante considerable para ocasionar la resolu- ción , que entonces impide comprobar la exis- tencia de la parálisis. El coma. precedido ó no de mal estar y postración, es el único síntoma que se ha observado constantemente. La inte- ligencia está disminuida ; pero casi nunca per- vertida ; jamás hay delirio, y los sentidos se hallan intactos Los.primeros síntomas son la cefalalgia, la fiebre, y el calor y rubicundez de los tegumentos de la cara. «El curso de la enfermedad es por lo co- mún continuo y á veces intermitente; base ob- servado esta circunstancia en muchos casos de rotura de las arterias cerebrales; lo cual nos induce á creer, que la hemorragia se ha verifi- cado en varias veces. La hemorragia estra- aracnoidea suele matar en un tiempo muy-cor to, bajo cuyo aspecto merece el nombre de apoplegía fulminante: su duración no pasa de ocho dias, y siempre termina por la muerte. »¿Se podrá distinguir la hemorragia intra de la estra-aracnoidea? Prus ha hecho lauda bles esfuerzos con este fin; pero no creemos que lo haya conseguido. Están muy discordes sobre este punto los diversos autores que se han ocupado de la materia, y se necesitan nue- vos datos para formar una opinión algo fun- dada. «Historia y ribliografia de las he- morragias meníngeas.—Morgagni se ha ocu- pado con mucha estension y exactitud de las alteraciones anatómicas y del asiento de los coágulos sanguíneos, y cita muchos ejemplos de estas hemorragias con el nombre de apople- gías serosas (De sedibus et caus. morb., car- ta IV, §. 6 y 7): los que se refieren mas espe- cialmente á la materia que nos ocupa se hallan en la carta II (§. 17, 18, 19 y 20): tambi-n habla de la depresión producida en el cerebro por el coágulo (carta Lll,§.8),de una apopl < gía con rotura de la dura madre (carta 111 §. 2) con dislaceracion de las arterias de esta (car- ta LI, § 37) y con erosión de la pia madre (carta LXIX . §. 2). Pueden leerse asimismo las observaciones de Bonet (Sepulchrelum , li- bro I, sec. 2, p. 142) y las de Wepfer (Hist. apop., obs. 1). En las obras antiguas se hallan hechos muy curiosos de apoplegfa por rotura, y ya los dejamos indicados detenidamente al tratar de la apoplegía. También se hallarán reunidos en la memoria de Serres (Nouvelle di- visión des apoplexles en Annuaire méd. chir. des hópilaux , 1819). Hemos presentado en otro logar 'véase Apopl. de los centros nervio- sos) un análisis bastante completo de las opi- 3fi2 HEMORRAGIAS meníngeas. niones de este médico, y escusamos volver á ocuparnos de ellas , tanto mas, cuanto que en la aetualidad no puede considerarse la historia de las hemorragias de la manera que lo hace en este escrito. «Después de publicada la memoria de Serres S" h in e-Uidiado las hemorragias de las nienin ges en vari.is monografías, por Longet (Quel- qu>'S i onsiderations sur les exhalalions «angui- nes des meninges, núm. 54, en 4.°, París, 1835;, Lelut (Recherches sur les fausses mem- braoesde Varachnoide ccrebrale en \aGaz. méd., enero , I83íi), Baillarger ! Du sicge de quelques hemnrrhagies menini-ées, tés. núm. 475, París, 1827), Ern. Boudet (Memoire sur Vhcmorrha- gie des meninges en el Journ. des conn. méd. chir., 1838 y 1839), Legendre (Mém.. sur les hemnrrhagies dans la carite de Varachnoide pen- dant Venfance en la Revue medícale, 18'*2 y 1843), Rilliet y Barthez (art. III, Hemorrh. de Varachnoide: Traite des maladies des enfants, t. 11, en 8 °, París. 1843). y Prus (memoria aun no publicada , pero que está destinada á serlo en las de la Academia de medicina). «Demasiadas veces nos hemos referido á las diversas memorias que acabamos de citar, y por lo tanto no tenemos necesidad de anali- zarlas. Seria muy largo enumerar todos los he- chos particulares de hemorragia que se han publicado : los principáis quedan indicados en el curso de nuestro arlícu'o, y se hace de ellos una mención mas especial en la tesis de Lon- get y Baillarger, y en la memoria de B >udet. Algunos otros hechos se han insertado en el Boletín de la sociedad anatómica (15.° año, pá- gina 45, 138, 170, 213; 16.° año, p. 60 y sig., pag. 137).» (Monnerit y Fleury, Compen- dium, etc., t. V, p. 605—615.) ARTÍCULO II. De la meningitis. «Entendemos p>r meningitis la inflamación ¡ le la aramoides y de la pia madre. «Divisiones.—Describiremos separadamen- j íe en este artículo: 1.° la meningitis simple, \ , cerebral; B, espinal; 2.° la meningitis epi- démica, cuyos caractéies difieren tanto, que! o se la puede comprender en la descripción i ■ la mening lis simple La meniugo-encefali- i > ocupará su lugar en el capítulo destinado á ! :.■■? complicaciones. En cuanto á la meningitis j ¡roñica la hemos descrito ya minuciosamente ¡ i olra parte de esta obra (véase Locura). «Anatomía patológica de la meningitis .uda.—Se ha disentido mucho para averiguar : el sitio de la inflamación era la aracnoiditis ó pia madre, y si convendría considerar la en- | uiedad de que tratamos, como aracnoiditis ó como piitis; en el dia carecen de importancia •ís discusiones: cuidadosas investigaciones i lemoslrado. que la flegmasía puede predo- uar en cualquiera de estas membranas , lo mismo que las producciones morbosas que ori- gina; pero la distinción que pudiere estable- cerse fundándose en la autopsia, no puede sostenerse á la cabecera de los enfermos. Nos- otros estudiaremos sucesivamente las altera- ciones: A, de la dura madre; It, de la arac-- noides; C , de la pia madre;. D. del cerebro, que se observan en los cadáveres de las perso- nas que mueren con todos los signos de me- ningitis. «A. Alteraciones de la dura madre. — Se encuentra en los senos mayor cantidad de san- gre fluida que de ordinario, y algunas veces coágulos sólidos y organizados. Se ha dicho también que trasudaban numerosas gotitas de sangre de la cara adhereule de la membrana fibrosa ; cuya alteración se presenta en los ca- sos en que eslá congestionada la extremidad cefálica, cualquiera que* sea la enfermedad de que haya muerto el sugeto. Se ha observado también inyeccio.ii de la dura madre. »B. Alteraciones de la aracnoides. — La hoja visceral se afecta mas frecuentemente que la parietal; las regiones en que se observa la flegmasía se hallan con respecto á su frecuen- cia eu el orden siguiente : la convexidad de los hemisferios solamente; la convexidad y la ba- se; la base sola. Pareni-Duchatelet y M*rti- net, que han establecido este resultado des- pués de anali/.ar cíenlo setenta y seis casos de meningitis observada en el adulto, no lian en- contrado la aracnoiditis ventricular mas que una sola vez (Recherches sur Vinflam a tion de Varachnoide, p.78, en 8.°, París, ¡821). Opi- nan que la aracnoiditis de la base es mas fre- cuente en los niños, mientras que la de la con- vexidad predomina en el adulto; que la arac- noiditis general es mucho mas rara en los ni- ños que en los adultos; y que si el hidrocéfalo es tan frecuente en los niños consiste en que en ellos la aracnoiditis esta con mas frecuen- cia en la base , y muy cerca de los ventrículos (oh. cit , p. 70). No pueden adoptarse sin re- serva todas estas proposiciones, establecidas en época en que no siempre se distinguía la meningitis simple de la afección tuberculosa de la pia madre La inflamación de la aracnoides ventricular puede existir sola , sin propagarse al resto de la serosa. (Andral, Clin, méd., pá- gina 152, torno V). »Sequedad de la membrana. — Hállase en algunos sugetos que han muerto con todos los síntomas de la aracnoiditis , por única le- sión, una sequedad notable de la seroja, cuya secreción ha agotado el movimiento inflamato- rio. Aproxímase á esta alteración olra, que con- siste en la viscosidad del líquido que lubrifica la serosa ; nosotros hemos comprobado en muchos casos esta viscosidad , que nos ha re- cordado la que se encuentra en el peritoneo inflamado. »Rubicundez.—En otro modo de inflama- ción se presenta rubicunda la amcnoides (Pn- rent., loe. cil., p 67; Gendrin, Hist. anat. des inflamm., t. I, p. 92). Unas v.-ces es par- cid! la inyección , dispuesta por cha¡,..s en la convexidad, los lóbulos medio y posterior, ó en la base, y otras veces esparcida uniforme- mente sobre los dos hemisferios , penetrando algunas en los ventrículos. La inyección de la hoja ventricular se presenta rara vez ; pero he- mos tenido ocasión de comprobarla hace pocos dias en ui> enfermo, que murió en época ade- lantada de la convalecencia de una fiebre tifoi- dea , con lodos los síntomas de una meningo- cefalílis de las mejor caracterizadas. La arac- noides ventricular estaba tan inyectada, que se veian hasta los vasos mas tenues. »No es fácil distinguir las coloraciones in- flamatorias de la túnica serosa de las que per- tenecen á la pia madre : estas últimas son las que producen mas comunmente la rubicundez. Andral dice no haber vi-to tn la aracnoides, ni inyección va-cular, ni cambio de color, ni en- grosamiento (Cliniq. medie, t. V, pág. 145, en 8.°, 1834) Parent Duchateld y Marlinet aconsejan, para reconocer el verdadero asien- to de la flegmasía, separar estas dos membra- nas una de otra; pero los que hayan hecho esta tentativa deben saber, que rara vez sale bien, y que ademas es insuficiente para desvanecer to- da duda. Por nuestra parle hemos visco de la manera mas indudable una inyección arbores- cente en la serosa que tap za los ventrículos; la mas feliz infección artificial no habría mar- cado mejor la red capilar de esta membrana, que estaba adamas cubierta de pus verdoso. nConsislencia , grueso.— Parenl ha visto la serosa notablemente engrosada, unas veces parcialmente y otras en grande estension, lo que es mas raro ; habla laminen de su mayor densidad. Atribuye estos cambios, no á falsas membranas, sino á una alleíacion de la testura misma de la aracnoides (loe. cit , p. G9). Gen- drin es de esta opinión (loe. cil., p. 92), como también Guersent (art. ¡VIeningite, Dictionn. de médec., 2.a edic., p. 4LJ). Sin negar que la serosa pueda aumentar en densidad y espesar, pueden caber dudas sobre la causa de esla al- teración. Es de creer que, en el mayor nú- mero de casos , depende de falsas membranas ó de infiltraciones sero-albuminosas, que se forman en la red de la pia madre ó en alguna de las caras de la aracnoides. » Derrame de serosidad. — La exhalación de serosidad es el resultado mas común de la flegmasía aracnoidea. Para admitir que sea morboso, es menester que la cantidad de esle líquido llegue á diez ó doce dracmas en cada ventrículo y en la gran cavidad cerebral. Se Conoce que el derrame depende de la menin- gitis, cuando la pared superior del ventrículo presenta fluctuación y las circunvoluciones ce- rebrales están aplastadas y desfiguradas. Se halla en tales casos la' serosidad un poco os- cura , y alguna vez mezclarla con copos, la pa- red de los ventrículos reblandecida, pulposa, y el septo roto. Sin embargo, es menester meningitis 8^,3 guardare de creer que f stas alteraciones sean indicio cierto de una accitn morbosa que haya precedido á la muerte; ya veremos que se han considerado fundadamente como efectos pu- ramente cadavéricos (véase Meningitis tuber- culosa). La serosidad puede estar contenida en un solo ventrículo, lo que sucede rara vez; mas á menudo se distribuye entre los do*, co- mo también en el tercero y en el cuarto. Su cantidad puede ser de siete y diez onzas. «Parent y Marlinet han reunido las obser- vaciones de 107 individuos, para calcular la frecuencia de los derrames, y han hallado: aracnoiditis de la base con darrame, 19; sn derrame, 4; de la base y de los ventrículos con serosidad. 2; de los ventrículos y de la con- vexidad con derrame , 5; de la convexidad con serosidad , 12; sin serosidad, 11; de la con- vexidad con serosidad en los ventrículos, 22; sin serosidad, 25; de la convexidad y de ios ventrículos con serosidad, 5; de los ventrícu- los solamente con serosidad, 2. De aquí han inferido estos autores, que el derrame seroso en los ventrículos es tanto mas común , cuanto nías próximas á la base están las partes que afecta la aracr.oidilis (obs. cit., p. 77). «La serosidad rara vez es trasparente, con frecuencia turbia , lactescente, con copos blan- quizcos, albuminosos , especies de falsas mem- branas incipientes. En algunos casos está mez- clada con pus. En much< s sugetos hemos ha- llado pus nadando bajo la forma de copos en la serosidad de los ventrículos ; encontrándose otra porción depositada en las partes anteriores y posteriores de e-das cavidades. La serosidad puede estar mezclada con cierta cantidad de sangre, cuyo último líquido proviene alguna vez de la sección de las paredes cranianas. »Falsas membranas.—La lltgmasía de la serosa no tarda en determinar la secreción de una linfa plástica, blanda al principio y sin or- ganización, como si fuera una fibrina amorfa, depositada en la superficie de las circunvolu- ciones cerebrales,y qm- después se organiza en falsas membranas . enteramente semejantes á las que presentan las demás serosas. En algu- nos sugelos se levanta fácilmente con el dedo ó raspando con suavidad la materia blanda y gelatinosa que cubre la aracnoides. Lelul ha encontrado en los iocos falsas membranas del- gadas, blancas, trasparentes, que compara á una hoja de cola de pescado macerada ó á un pedazo de pergamino reblandecido en agua (Mém. sur les fuusses membranes de Varachnoide cérébrale; en Gazette méd. , p 8, enero 1830). Es mas raro observarlas en la meningitis aguda simple. Generalmente son blancas ó verdosas é infiltradas de serosidad ó de pus, si la muer- te ha sido repentina. Su asiento es la convexi- dad de los hemisferios con mas frecuencia que l.i base y los ventrículos. Cuando han adquiri- do cierta consistencia , dan á la aracnoides un color blanquecino y una resistencia tal, que hacen creer que se ha engrosado. 364 MENI »Pocas veces se hallan las producciones fibriuosas de que nos ocupamos en la hoja pa- rietal déla aracnoides. Todos los autores que han escrito sobre las afecciones de las me- ninges, traen observaciones de adhereneiase;>- tabiecidas por medio de falsas membranas, entre las hojas visceral y parietal (Lallemand, Abercrombie . Andral). nPus. — En lugar de la serosidad turbia ó trasparente de que hemos hablado, ó de falsas membranas mas ó menos bien organizadas, puede la hoja serosa segregar por su cara libre uu pus líquido, á menudo verdoso, que se acu- mula en capas delgadas sobre la convexidad del cerebro; le hemos hallado en la estremi- dad anterior de los dos ventrículos y en su par- te posterior. Guersantha encontrado en un ni- ño de tres meses atacado de una aracnoiditis hacia ya mas de un mes, hasta diez onzas de uu pus flemonoso en los ventrículos (ioc. cit., p. 414). Alguna vez se absorve la parte líquida del pus, y entonces la parte concreta forma falsas membranas, cuyo origen se reconoce fácilmente examinando el pus concreto, que jamás presenta la consistencia de las concrecio- nes fibrinosas. Al mismo tiempo que segrega la aracnoides estos productos, se enrojece ca- si siempre su tejido; circunstancia que acre- dita la intensidad y el origen reciente del tra- bajo inflamatorio. »C. Alteraciones que se verifican en la pia madre. — No hay duda que la inflamación de la aracnoides determina particularmente alte- raciones de secreción y circulación en la cara interna ó adherente de la hojita visceral de esta membrana; pero tales alteraciones se con- funden con las que pertenecen á la pia madre, y es difícil distinguirlas dé estas últimas Las lesiones de las membranas ocupan principal- mente la convexidad del cerebro. »Inyeccion y coloración n.jus.—La red vas- cular (jue constituye la membrana ?uh>erosa, está casi siempre inyectada en la m ningilis. Esta hiperemia flegmásica existe de una ma- nera muy notable en las anfractuosidades ce- rebrales, y á ella se deben referir las colora- ciones rojas que se encuentran en los sugetos que mueren de meningitis: «noventa y nueve veces entre ciento, dice Andral, es su asiento esclu-uvo la pía madre» (loe. cit., p. 150). He- mos citado casos en que ocupaba solamente la aracnoides. La pia madre, en los puntos en que existe la flogosis, está uniformemente roja, notablemente gruesa, húmeda, y deja fluir mucha sangre cuando se la desprende de la sustancia cerebral. Se ha dicho que era mas gruesa y mas resistente; pero esta opinión no es cierta considerada de una manera general. Frecuentemente es imposible levantar colgajos mi poco considerables á causa de su friabili- dad , que se hilla muy aumentada. Arrastra consigo una capa delgada de sustancia cere- bral, ó por lo menos se separa de ella con mucha dificultad; siendo así que en el estado SGITIS fisiológico se desprende fácilmente tu anchos i colgajos. »Infiltraciones serosas, purulentas y mem- I braníformes. — En gran número de sugetos, que i han sucumbido á consecuencia de enfermeda- des muy diferentes, se ha encontrado la pia madre infiltrada de una serosidad trasparente, que ha debido formarse después de la muerte, ó en los últimos instantes de la vida. Para que pueda suponerse morbosa esta infiltración , es : menester que la membrana se halle á un mis- i rno tiempo infiltrada y enrojecida, que haya | perdido su trasparencia, y que no exista sola- mente la lesión en los puntos mas declives del ¡ cerebro ; y aun asi puede dudarse todavía j acerca de la naluraleza de semejante infiltra- ción. No sucede lo misino cuando el líquidu infiltrado es blanco lechoso, ó constituido por una materia albúmiuo-fibriuosa concreta, de la misma naturaleza que la que forma las fal- sas membranas, y que en lugar de depositarse en la superficie libre de la aracnoides, se infil- tra en el tejido celular subyacente, reempla- zando al líquido céfalo-espinal. En todos Iu8 puntos en que abunda este tejido , á saber, en la base del cerebro, en la comisura de los ner- ' viosóplicos,en la cisura de Silvio, sobre loshe- : misferios, y én las anfractuosidades, se depo- sita esta materia fibrinosa y albuminosa, bajo la forma decapas,en oc¡sionesbastantegruesas. «Alguna vez el líquido fibrinoso infiltrado , en el tejido celular sub-aracnoideo contiene 1 granitos de fibrina , semejantes en figura y vo- lumen á las granulaciones tuberculosas del hi- drocéfalo agudo de los niños, solo que son mas blanquecinas y desiguales que estas ú'límas. : Uno de nosotros lia tenido ocasión de observar 1 en el hospital de la Caridad una alteración de este género en dos adultos, cuyas visceras no presentaban ningún tubérculo. Indudable- mente la enfermedad que habian padecido era una meningitis simple , y sin embargo, tal era ¡ la semejanza de esta fibrina con los tubérculos, | que muchas personas no titubearon en decla- rar que los enfermos habian muerto á conse- I cuencia de una meningitis tuberculosa, hasta j que la esploracion de los pulmones y de otros I órganos vino á demostrar su error. Trousseau i ha descrito en sus lecciones clínicas esta dis- j posición de las falsas membranas, que ha ob- i servado en niños de muy tierna edad , y que tampoco considera como tuberculosa (Gazette des hopilaux, núm. 94—102, 1842). »Puede segregarse pus en las areolas de la pia madre, unas veces bajo la forma de una ; serosidad, blanquecina, lactescente,masabun- | dante el nivel de las anfractuosidades; otras ¡ de mayor Consistencia, verdosa , concreta, y mezclada con la fibrina, que le da el aspecto I de ciertas falsas membranas. En algunos suge- i tos casi toda la pía madre de la convexidad ó de la base está elevada por una capa purulenta, verdosa, muy delgada , y que á primera vista I pudiera parecer derramada eu la gran cavidad meningitis. 365 de la aracnoides. En otros sugetos está el pus dispuesto en forma de bridas verdosas, en el trayecto de los principales vasos que se distri- buyen en la sustancia cerebral. Puede ser san- guinolenta la serosidad , y aun verificarse en la pia madre una verdadera apoplegía, la cual se manifiesta bajo la forma de equimosis de di^ uieiistoues variables. «Tenemos, pues, en resumen, que el tra- bajo llogístico que se verifica en la membrana vascular produce exactamente unas mismas alteraciones en sus dos supetficies (inyección, secreción de serosidad , de sangre, de pus, de falsas membranas); difiriendo solo en la dis- posición que presentan , en razón de la testura de las partes y de la existencia del líquido cé- falo-raquidiano contenido en la cavidad sub- aracnoidea. »Háse comprobado ademas: 1.° el depó- sito de una materia sólida , de un color gris azulado, de cinco á seis líneas de grueso sola- mente, en una sola masa de aspecto lardáceo, y estendida sobre casi loda la convexidad.de los dos hemisferios (Andral, loe cit., p. 147); 2.° adherencias que :te caso diri- | gir instintivamente las manos hacia la cabeza. «De 78 casos de meningitis observa- dos en adultos por Parent y Marlinet, en 26 era la cefalalgia aguda , vio'enta , atroz; débil en 2; y en los demás, no indican los autores su carácter (Andral, loe. cit., p. 166): en otros 12 publicados por Dance, era la cefalalgia violenta é intolerable, y tres de los enfermos objeto de estas-observaciones prorrumpían en gritos. Ordinariamente este fenómeno es ge- 366 MFNlNGITH. neral; pero algunas veces es parcial, circuns- cribiéndose á un solo lado del cráneo, ó á una sola de sus regiones, por ejemplo, la frontal ó la temporal. »En el mayor númpro de casos, Parent, Martinet, Dance y Andral, han observado que Se presentaba ordinariamente desde el princi- pio de la enfermedad, antes que los demás fe- nómenos morbosos. Se ha procurado indagar si existia alguna relación entre el a-úenlo de las lesiones flegmísicas y la cefa^lgia. En las.78 observaciones citadas por P.irent y Martinet, y en otras 10 mas estudiadas por Andral . se advierte, que sí bien en ciertos casos se habia indicado el sitio de la lesión de las meninges por el déla cefalalgia, no sucedió lo mismo en el mayor número de ellos. Pertenece el dolor á todas las regiones de la aracnoides susceptibles de inflamarse, y constituve el carácter araoní- tico (Parent, ele. , pág. 307). Ya veremos al tratar de los tubérculos de las meninges, que tampoco se puede des;gnar ninguna relación precisa entre su asiento y el dolor de cabeza, qoe es también uno de sus síntomas mas cons- tantes. . «Muy rara vez se observa pervertida la sen- sibilidad general; solo en un caso se fia notado disminuida la de la piel (obs. LXXVII de Pa- rent. Son pues eseepeionaleslas modificacio- nes en la sensibilidad de este órgano. El ni lo y la palabra se hallan también muy rara vez afectados, á no ser en el período de colapso, en el que todas las Tinciones de la inervación se encuentran abolidas; el semblante espresa el aturdimiento , el estupor, ola tristeza; la risa sardónica, ya notada por los antiguos en el frenesí, es un signo que no carece de impor- tancia, y que da á la fisonomía un carácter particular. «Las conjuntivas se ha'lan inyectadas, al- gunas veces sanguinolentas; las romeas agri- sadas y como si estuviesen cubiertas de polvo. Se han hech'i numerosas observaciones sobre las pupilas; pero por desgrana nada se ha de- cidido sob'e este pinto : unos sostienen que se encuentran contraídas y movibles en el se- gundo período, dilitadas é inmóviles en el ter- cero , cuando se ha derramad'» la serosidad. Parent y Martinet, dicen que la inmovilidad de las pupilas no se nota sino en es'p período, su contracción en tod"S tres (pág 48) , y la dila- tación en el segundo y en el tercero ; de todo lo cual resulta, que nada hay mas variable que este síntoma , al que solo debe darse una im- portancia med'ana Es menester, pues, no tra- tar de descubrir la lesión con el auxilio de este síntoma, porque no indica ninguna en parti- cular. «La visión está abolida en algunos enfer- mos , y otros se hallan afectados de diplopia, notándose en vari >s , que les ofende la clari- dad de la luz. Estas alteraciones de la'vista, asi como los vértigos v la paracusia, se mani liestan con particularidad en el primer período »Lesiones de la inteligencia.—Las lesiones de la inteligencia se observan de una manera casi constante , puesto que en 54 observacio- nes de meningitis agudas relativas á adultos (Parent y Martinet), en las cuales se ha te- nido en cuenta el estado de la inteligencia, no ha habido mas que dos enfermos que la ha- yan observado intacta hasta el fin. Es pues, el delirio mas constante, que la cefalalgia y loa demás signos sacados de la sensibilidad y de la motilidad . y le siguen en importancia el entor- pecimiento y el coma El delirio es unas veces violtuito, acompañarlo de gritos, de vocifera- ciones v de agitación estraordinaria; otras, y es lo mas cunun según Parent y Marlinet, es tranquilo, taciturno, los enfermos balbucean palabras inarticuladas, v están postrados. En unos enfermos versa el delirio esclusivamente sobre un objpto; en otros es general. Es con- tinuo ó remitente y pasagero. Algunos no de- liran sino de noche ; otros sin lener delirio, propiamente dicho, están irascibles , se enco- lertzin con los que oís rodean , y hablan con una voz bronca y agitada Por último, en otro hay simplemente disminución de las faculla- des cerebrales, y este es el caso mas raro. «El delirio s<> presenta después de la cefa- lalgia , los vértigos, las alteraciones de los sen- tidos, los vómitos y la fiebre, é indica el paso del primer período al segundo , durante el cual persiste, para ser reemplazado en el tercero por el cuma. Parent y Martinet tratan de es- tablecer, que pI delirio revela especialmente la aracno'ditis de la convexidad, ó por lo me- nos, que en este caso la inteligencia se afecta mas prontamente: en tanto que se halla abo lida y reemplazada por el coma en la meningi- tis de la base. No puede admitirse tal modo de pensar , porque se haUa en oposición con gran número de hechos. Tampoco determina el de- lirio la naturaleza de la leson llegmásica; pues ora se forme pus, ora falsas membranas, se- rosidal ó una simple hiperemia, se manifiesta igualmente dicho síntoma, como efecto de es- tas flívpr«as lesiones. »En la actualidad se sabe, que la causa del delirio reside en el cerebro, y que es debido ala irritación simpática, que trasmitida á esle órgano, da lugar á las aberraciones de las fa- cu'tades intelectuales : aun se ha ido mas allá diciendo, que la sustancia cortical del cerebro era la que se afectaba con espedahdad de esta influencia morbosa, y qup teniendo la inteli- gericia su asiento en este sitio, debía sobreve- nir constantemente delirio. No es este lugar á propós'to para discutir la doctrina de los que quieren deslindar de esta suerle las funcio- nes cerebrales; s'lamente haremos notar (pie prodocpn el mismo efecto las lesiones mas ni- ferentps por su naturaleza y por su asiento. »Coma —Este síntoma va casi siempre an- teepdido por el d'lirio y por la cefalalgia; otras veces se ha presentado de repente continuan- do hasta la muerte. Se ha creído que esta for ma, en algún modo apoplética, era provocada por un derrame rápido de serosidad en los ven- trículos; mas se han encontrado lesiones di- ferentes en enfermos que habían presentado este síntoma. La soñolencia precede por lo co- mún al coma, podiendo decirse que es su pri- mer grado. El coma se observa durante el se- gundo y el tercer período, y al principio puede disiparse momentáneamente en algunos su- jetos; pero después se hace continuo, tenaz, y le reemplaza un estado de insensibilidad ge- neral y de colapso, que se convierte en ago- nía. El enfermo ofrece entonces un aspecto de inmovilidad y de estupor, semejante al que se observa al fui de la mavor parte de las afec- ciones cerebrales. Ya hemos dicho que el coma no podia considerarse como signo de la menin- gitis de la base. » Alteraciones de la motilidad. — Pueden re- ferirse á dos ordenes diferentes: ó bien se ha- llan los movimientos pervertidos, ó bien abo- lidos. Las convulsiones, sean tónicas ó clóni- cas, deben colocarse al lado de la cefalalgia y del delirio en razón de su importancia semeio- lógica: las generales se manifiestan por lo me- nos en un tercio de los enfermos; las parcia- les son mucho menos frecuentes, según la opinión de Parent y Martinet. Hé aqui las for- mas principales y las regiones del cuerpo que afectan con particularidad. Se ha observado la contractura casi esclusivamente en las estre- midades superiores (Parent, p. 58: Andral, pág 182), eu los músculos de la parte poste- rior del cuello , en los de la mandíbula (trismo, rechinamiento de los dientes) y de la parte posterior del dorso (opistotouos) ó lateral del tronco (pleurostotonos). La flexión de la ma- no sobre el antebrazo, y de este sobre el bra zo, se ha notado con frecuencia; pero esta contractura no es constante, y cesa con pron- titud cuando se trata de vencerla, aunque lue- go se reproduce; algunas veces con si i l me una simple rigidez muscular. La del cuello y del tronco es mayor que las demás, y muy de or- dinario es tan considerable, que se puede le- vantar el tronco como si fuera de una sola pieza; otras veces existe un torticolis ; Parent y Martinet la han observado en un solo caso, circunscrita á los músculos de la pared ante- rior del vientre. Las convulsiones tónicas se presentan sobre todo durante el segundo pe- ríodo y en la primera parte del tercero. «Las convulsiones clónicas se han notado en lodo el sistema locomotor, produciendo una agitación constante: algunos enfermos mueven continuamente sus miembros ó la ca- beza ; otros la mandíbula inferior. Los mús- culos del ojo se hallan frecuentemente afecta- dos de convulsiones, y entonces , ya se agita de continuo el globo ocular, ya permanece inmóvil, ó ya se declara un estrabismo con- vergente ó divergente, que tiene mucha im- portancia semeiológica. Los saltos de tendo- nes, los movimientos parciales y rápidos se NG1TIS 367 han observado en los miembros superiores, los párpados, la cara y los labios. Consecuen- cia de estas úllimas convulsiones es una fiso- nomía gesticuladora , que contrasta algunas veces con el estado de soñolencia ó comatoso en que se halla sumido el enfermo. Es raro que las convulsiones clónicas sean parciales, y corresponden por lo común ai segundo pe- ríodo y principios del tercero. »La parálisis es un síntoma menos cons- tante que los que acabamos de estudiar ; suele reducirse á uno de los lados del cuerpo en al- gunos sugelos, y la lesión que entonces se encuentra. no siempre difiere de la que coexis- te con síntomas totalmente distintos. Se la ha visto sobrevenir instantáneamente en el curso del primero y segundo período. La paraple- gia es mas rara todavía que la hemiplegia. Es necesario no confundir con la parálisis gene- ral la resolución total que se establece hacia el fin del tercer período. «Andral ha analizado gran número de he- chos, para descubrir si coincidían con especia- lidad lesiones determinadas con algunos de los desórdenes de la motilidad que hemos referi- do, y ha deducido la consecuencia, de que no existe regla al¿una fija, y que puede una mis- ma lesión determinar parálisis ó convulsiones (obra cit , p. 195\ »Circulación.—El pulso ofrece grandes va- riaciones; ora es acelerado , ora lento. Había- se creido que el derrame de serosidad en los ventrículos coincidía mas frecuentemente que las demás alteraciones con la lentitud del pulso, ó por lo menos con su estado normal; pero nuevas investigaciones acreditan de falsa esta opinión; y si los tubérculos de las meninges solo determinan alteraciones variables en la circulación , como veremos mas adelante, lo mismo acontece en la tlegm.isía franca de la meninges: la frecuencia y la fuerza del pulso nada presentan de fijo; en algunos enfermos, llegados al fin del tercer período , aparece ir- regular é intermitente y algunas veces lento. «La respiración no sufre alteración: se ha observado el hipo, el cual siempre es signo de mal agüero, como lo hemos comprobado nos- otros en muchos enfermos , que todos han su- cumbido. «Las funciones digestivas rara vez se en- cuentran alteradas; sin embargo, ya hemos dicho que las náuseas y los vómitos eran sín- tomas muy comunes de la meningitis inci- piente y confirmada. Los vómitos son en unas ocasiones pasageros y se repiten tres ó cuatro veces, y en otras persisten durante toda la en- fermedad: las materias que se arrojan son bi- liosas, verdes ó amarillentas, poco abundan- tes ó en gran cantidad. La lengua esta blan- quecina, y mas comunmente todavía en un estado natural: cuando se halla roja , seca y fuliginosa, existe una complicación que es ne- cesario apresurarse á buscar. El estreñimien- to es un síntoma de mucha importancia, que 368 MENINGITIS" debe el médico tener en cuenta. Las cámaras y la orina . ó se escretan involuntariamente , ó permanecen detenidas en sus reservónos en el último período de la enfermedad. Se ha ha- blado de uu olor de ratones que se desprende de los pacientes, pero que nada tiene de es- pecial. . »EI calor de la piel presenta variaciones: se eleva frecuentemente, y se disminuye mu chas veces hacia el fin del tercer período; su desigualdad en las superficies del cuerpo es un hecho observado por mas de un autor, y que también nosotros hemos tenido ocasión de comprobar gran número de veces. La cara del enfermo está fria , y cubierta ó no de sudor frío, al paso que el resto del cuerpo presenta un calor quemante, otras veces son las manos y la cara los puntos en que se hace notar el enfriamiento. «Curso y terminación.—La meningitis es una afección esencialmente aguda, que termi na del séptimo al decimoctavo dia , según se deduce de un estado hecho por Parent, y ba- sado en ciento diez y seis casos (Parent, pági- na 20\ muy pocos enfermos pasan del dia vein- te y cinco, aunque este autor ha visto sucum- bir tres después del dia treinta. Las edades influyen al parecer muy poco en la duración del mal. Según Rilliet y Barthez, la duración mas corta de esta enfermedad es de treinta y seis horas , y la mas larga de nueve dias , Trait. clin, et prat. de les matad, des enf., t. I, pá- gina 634, en 8.°; Paris, 1843). La meningitis es una enfermedad muy grave, y casi siem- pre mortal, á menos que no se acuda á Com- batirla en el período de invasión. Ordinaria- mente pasa al estado crónico , y constituye una de las formas de la enagenacion mental. Guer- sent dice que este modo de terminar es muy raro en los niños; pero que no obstante consti- tuye á veces su último término una enferme- dad crónica del cerebro , la parálisis de un miembro, de uno ó muchos sentidos, el idio- tismo y el hidrocéfalo crónico (art. Meninuite, Dict. de méd., p. 419). «Especies y variedades.—La mas impor- tante división de esta enfermedad se halla fun- dada en el sitio anató'mico de la flegmasía: se ha distinguido una/neningitis de la convexi- dad, una de la base, una de los ventrículos, olra del cerebelo y otra de la protuberancia y de la médula oblmigada. Se ha dicho también que la de la convexidad se anunciaba por una cefalalgia mas intensa , por un delirio mas agu do, acompañado de vociferaciones , locuacidad y agitación general (Parent, etc., p. 207). Ya hemos manifestado, al estudiar cada síntoma, que esta opinión carecía de exactitud. La arac- nitis de la base se revela, según algunos, por el estrabismo, la dilatación considerable de las pupilas, y por fenómenos de contractura, in- terrumpidos por adormecimiento en los niños y por el coma ó uu estado de soñolencia en los adultos (p. 22)). Parent y Martinet se encuen- tran perplejos al tratar de esponer los signos de la meningitis ventricular, y concluyen por decir, que no es posible distinguirla de la fl-g- masía de la base (p. 269) Las razones que he- mos espuesto contra estas falsas localizaciones nos dispensan de insistir mas sobre este punto. Respecto á la meningitis de la protuberancia y del principio de la medula, nos ocuparemos de ella en otro lugar, cuando lo hagamos de la me- ningitis espinal. Solo diremos en este momento, que la rigidez de los músculos del cuello, la retracción de la cabeza hacía atrás y el dolor que ocupa la parte posteiior del cuello , unidos ó no á los demás síntomas de la meningitis ce- rebral , parecen indicar que la pia madre espi- nal es la que se halla especialmente afectada. «Parent y Martinet hablan de una menin- gitis intermitente, y refieren muchos ejemplos, no todos por cierto igualmente convincentes: en uno de ellos fué muy probablemente la in- fección purulenta la causa de la exacerbación febril; otros se hallan faltos de pormenores; mas sin embargo algunos prueban que la remi- sión , si no la intermitencia completa de los ac- cidentes, puede ser tal, que parezca el enfermo perfectamente curado. La aracnilis intermi- tente se présenla por lo común con el tipo cuo- tidiano , y á veces con el terciano ó cuartano (Parent, etc., p. 403 y sig). La forma inter- mitente se manifiesta con frecuencia en las epi- demias de meningitis, de que hablaremos mas adelante, siendo.muy rara en la esporádica. Obsérvase en la flegmasía de la aracnoides, co- mo en las de las demás membranas serosas, la forma latente , y esto indica la gran dificultad que se esperimenta en algunas ocasiones para establecer el diagnóstico. » La meningitis simple de los niños se pre- senta bajo dos formas principales, según Ri- lliet y Barthez. La primitiva empieza por fie- bre, cefalalgia, vómitos, sed, anorexia y es- treñimiento: desde el primer dia se observa una alteración profunda de la inteligencia , de lirio alternando con soñolencia, adormecimien- to, coma v agitac'on. La enfermedad marcha con gran rapidez, la fiebre se hace violenta, presentando algunas veces intermitencias bien marcadas; el pulso es irregular; la respira- ción desigual , acelerada ó lenta ; la cara está descompuesta, y hay escesiva agitación; pronto sobrevienen carpología, saltos de tendones, contractura de los miembros , rechinamiento de dientes, estrabismo, convulsiones clónicas de los miembros; síntomas todos que conti- | núan por espacio de tres ó cuatro dias, siendo raro que se estiendan al noveno (ob. cit., pá- j gina 633). Esta descripción en nada difiere dé la que corresponde á la meningitis de los adul- [ tos. En cuanto á la meningitis secundaria, que se desarrolla en el curso de las enfermedades agudas de la infancia, dá lugar á los propios síntomas, solo que son entonce* ma> oseu- ros, y con frecuencia disfrazados por los de , la afección primitiva. MENINGITIS. 309 n'Meningitis de los viejos. —Durand-Fardel pretende que la meningitis es sumamente rara, y dice que no la ha observado casi nunca, en el hospital de la Salpetriere (Traite du ramollisse- ment du cerveau, p. 198, en 8°; P ris, 18í3). Mas no debe admitirse sin reserva semejante aserción. Prus, médico de la Salpetriere, ha tenido la bondad de remitirnos un escrito, en el que se encuentra descrita la flegmasía aguda de las meninges que acomete á los viejos, y que dá lugar al desarrollo de síntomas tan notables por su curso , como por las diferencias esen- ciales que los separan de los que son propios de la meningitis de los adultos. Esta nota lle- nará un importante vacío que se advertía en la historia de la meningitis y de las enfermedades de la vejez. »La meningitis de los viejos, dice Prus, debe llamar, mas que hasta aquí, la atención de los prácticos. Desconocida con frecuencia ó averiguada demasiado tarde, determina le- siones muy de ordinario mortales; siendo asi que combatida desde su origen ó desde los pri- meros dias de su existencia , puede ceder á be- neficio de un tratamiento conveniente. «Muy pocas veces se presenta la meningi- tis de que tratamos con el aparato de síntomas que se observan en los adultos ó en los niños; casi siempre aparece bajo una forma latente, insidiosa, que es menester estudiar con cui- dado, si se quiere evitar equivocaciones fu- nestas. »Las causas que he podido apreciar en Bi- cetre y la Selpetriere como capaces de produ- cirla han sido congestiones cerebrales habitua- les, erisipelas de la cara y de la piel del crá- neo, y caídas de cabeza. «Los síntomas varían, según que se baga su observación por la mañana ó por la tarde. Por la mañana se pueden observar los siguientes: cefalalgia general, muy pocas veces local ; es- tupor mas ó menos pronunciado ; inteligencia sana, aunque perezosa; ojos mates y fatiga- dos; lengua seca, y con frecuencia parduzca en su parte media; pulso apirético ó ligera- mente febril; piel seca, pero sin aumento de temperatura , á no ser en la región frontal, donde la mano percibe un calor mas grande que en el resto del cuerpo; respiración normal ó mas lenta que en el estado, de salud ; cámaras y orinas raras. «Por la tarde : calor intenso en los tegu- mentos de la frente ; cara rubicunda ; mucha vivacidad en los ojos; delirio, que difiere del que sufren los adultos por varias circunstan- cias que merecen indicarse. Primeramente solo en casos escepcionales es violento y se acom- paña de agitación ; lo mas ordinario es que sea tranquilo, conociéndose apenas, á no ser por la incoherencia de las res|>uestas que dá el en- fermo á las preguntas que se le dirigen: fre- cuentemente nada tienen de estrava^aute las palabras, pero existe lo que yo denomino deli- riq en a\i curación. La >sperieecia que be adquirido en el espacio de 14 años en las enfermerías délos hospicios de la Vieillese me ha enseñado de la manera mas positiva, que en las inflamaciones de las serosas cerebrales, como igualmente en la neumonía y las demás enfermedades agudas de la vejez, son por lo común necesarias evacuaciones sanguíneas hechas con profusión, y los enfermos las sopor- tan bien Este hecho, comprobado por mí ha- ce algunos años , se esplica en algtii modo por el precioso descubrimiento de Andral y Ga • varret , que demuestra que en semejantes ca- sos, tanto en los viejos como en las demás edades, contiene a sangre mayor cantidad de fibrina; de modo que las evacuaciones san- guíneas proporcionadas, no á la edad de los sugetos, sino á la intensidad de la inflamación, sirven perfectamente para devolver a la san- gre sus condiciones normales. Es un consue- lo ver de este modo á la ciencia confirmar lo> datos adquiridos por la práctica. «Hé aquí el tratamiento á que recurro ha- hitualmeuie contra la meningitis de los vie- jos. Después de hecho cargo del estado del pulso, del del cora/,on y del aspecto general del enfermo , prescribo una sangria de dos y media á tres tazas (9 á 12 onzas); algunas lia- ras después hago aplicar sanguijuelas detrás de las orejas, sobre el travectu de las yugu- lares ó á la región temporal; aconsejo al mis- mo tiempo lavativas purgantes, cataplasmas ligeramente sinapizadas á los pies, adminis- trando al enfermo bebidas diluyeutes y tenién- dolo á dieta. «En los dias siguientes, si la reacción de la tarde se hace notable, si la lengua permanece seca, no temo volver á la sangría del brazo, ó bien á nuevas aplicaciones de sanguijuelas, sin olvidar los medios derivativos. «Cuando creo que ya la inflamación se ha- lla notablemente disminuida , cuando los te- gumentos de la frente no ofrecen una tempe- ratura mas elevada que la del resto del cuer- po, recurro á la aplicación de un vejigatorio á la nuca, que sostengo cierto tiempo. Solo por grados, y con no pocas precauciones, llego á permitir al enfermo alimentos ligeros.» (Nota manuscrita comunicada por Prus.) »Complicaciones. — Las enfermedades que pueden complicarse con la meningitis son, ó lesiones cerebrales ó de otras visceras; nonos ocuparemos mas que de las primeras, y con especialidad déla meningo-encefalitis. Con es- te nombre queremos designar la flegmasía si- multánea de la pulpa y de las meninges, y no el hidrocéfalo agudo, ni las demás enfermeda- des en que se ha pretendido ver una meningo- encefalitis (las fiebres perniciosas, delirantes, comatosas . convulsivas, la rabia, ele). utleiilugo encefalitlti —En el frene- sí, dice Meibomius, la sustancia del cen bro se conserva intacta (Exercit. observ. rnrior., coroll., IV). Las observaciones que se han he- cho posieriorn en'e confirman su v/pidoo. Mor- MENINGITIS. 371 gagni admite, que en ciertos casos la sustancia nerviosa participa del estado inflamdnrio de las meninges (Epist. VI, § 8.°). Puede exis- tir la invección de la pia madre, la infiltración de esta membrana por la serosidad ó el pus , y el depósito de diferentes producios morbosos sóbrela aracnoides, sin que se encuentre 'a menor h-sit.n en la sustancia cerebral. Calmeil no cree que deba separarse el estudio de las lesiones propias de la meningitis y la encefali- tis; pero semejante opinión no es mas admisi- ble que la emitida por el mismo autor , cuando reúne en la historia de la encefalitis difusa las liebres perniciosas, atóxicas, certbrales v los ti- fus (art Eis< kphace, p. 493, Die. de méd., se- gunda edición). »La enfermedad de que nos ocupamos pue- de ser primitiva, es decir, desarrollarse sin otra lesión previa; ó bien conseculiva á otra dolencia , como, por ejemplo, á una hemorra- gia , á tubérculos de las meninges ó encefáli- cos. á reblandecimientos flegmásicos Ó de olra naturaleza. Preséntanse algunas dificultades al d< si ribir las lesiones y los síntomas de la meningo encefalitis, porque no se ha hecho to- davía separadamente su historia, y ademas, porque médicos recomendables que la han es- tudiado con cuidado , pretenden que no es po- sible tal separación, y confunden de intento, bajo el nombre de meiiiniM-eiicef^luis la cere- britis, la meningitis y el frenesí. Calmeil, que ha sostenido esta opinión , se funda en que de 52 observaciones de meningitis, tomadas del escrito de Martinet y Parent, en cinco habia pus en la superficie de la aracnoides ; en 32 es- talla la pia madre in vedada , infiltrada de san- gre , y en vente v seis se hallaba el cerebro parcial ó generalmente reblandecido. Pero se- mejante re-ultado estadístico no prueba de mo- do alguno, corno cree Calmeil , que solo pue- dan proceder del encéfalo los síntomas del fre- nesí, v que por lo tanto sea necesariamente la meningitis una encefalitis difusa (art. hisCE- phale, pág. 505, Dict. de méd., segunda edi- ción). «Cuando la flegmasía se estiende á la pulpa nerviosa , ó se desarrolla en e'la primitivamen- te antes de estenderse á la pia madre y á la aracnoides, se observa que la primera se sepa- ra con dificultad de las circunvoluciones y an- fractuosidades cerdmiles; que en el momento de esta separación se arranca una ligera rapa de sustancia gris; que esta se halla mas húme- da que en el estado normal, y que su color gris es mas pronunciado. A simple vista se des- cubre en la capa superficial del cerebro una p ircion de puntitos de uu rojo vivo , que se ha- cen todavía mas evidentes cuando se compri- me con el dedo la circunvolución cerebral: es- ta invección da á la sustancia gr's el mismo aspecto, que el que presenta la blanca en !os sugetos que perecen de una hemorragia cere bral ó de un arrebato de sangre. El estado are- noso de la capa corticil se iiioe mas manifies- to cuando se corta una circunvolución. Al mismo tu>mpo que se nota esta hiperemia de la sustancia gris, se observa también muy alte- rada su consistencia; se deja deshacer por el menor contado con un cuerpo duro, y se pre- senta en forma de papilla njtza, y lo que es mas raro, en hojitas que dan á la sustancia gris un aspeclo como laminoso. Las tres capas de esta sustancia, cuya existencia ha demostrado com- pletamente en estos últimos tiempos Baillar- ger, están comprendidas en el reblandecimien- to; el que se esiiende animismo á la sustancia blanca intermedia , y frecuentemente á la sus- tancia blanca déla circunvolución. La conges- tión sanguínea ofrece en esla última los carac- teres que le son propios. Respecto á las altera- ciones de las meninges que acompañan á h s del encéfalo , no se diferencian de las que ya hemos dado á conocer. «Calmeil, con arreglo á su idea, de que la inflamación difusa del cerebro es una peri-en- cefolitis, que ataca al propio tiempo las mem- branas y la sustancia cerebral, y que por lo tanto debe llevar el nombre de meningo-ence- falitis. le asigna los síntomas siguientes: en su origen cefalalgia Violenta, vómitos, delirio, convulsiones epileptiformes, en algunos casos; en otros, síntomas precursores, tales como tristeza , insomnio , mal estar, ruido de omIos, anorexia, liebre, vista brillante y animada ó | abatida; muy luego agitación, adormecimieu- ! to, ensueños y delirio; en algunos enfermos 1 alucinaciones del oido , olfato y visla , figurán- doseles que ven objetos imaginarios , perciben olores desagradables, ú oyen voces; en otros existe carpelogia , movimientos continuos, fu- ror ; los miembros se hallan agitados por con- vulsionas generales, rnuv, pocas veces limíla- das á un solo lado del cuerpo ; se nota coulrac- tura en los miembros, estrabismo, constric- ción de las mandíbulas, rechinamiento de dientes, rigidez del cuello, gesticulaciones, risa sardónica, rubicundez v animación del semblante, calor de la piel, frecuencia del pulso. En el segundo período el delirio , la es- citacion y alteración de los sentidos, son reem- plazadas por el coma ; cesan las convulsiones clónicas y tónicas, y los miembros caen en re- solución; la sensibilidad genera! y cielos sen- tidos especiales se. debilita y desaparece ; sin embargo , se vuelven á presentar por interva- : los la contractura, las convulsiones y el deli- j rio; la cara está pálida, los párpados cerrados, las pupilas variables, pero inmóviles, y por lo común dilatadas (art. cil., p. 497). Imposible seria distinguir con estos caracteres una me- ningitis de una encefalitis, ó decidir si existe una meningo encefalitis. Calmeil ha presenta do hábilmente este cuadro, para piobar que los síntomas de la meningitis son idénticos á ios de la peri-encefal tis; pero en cotulusi. n, aun- que confesamos que es imposible en gran nú. mero de casos poderse asegurar de si la me- ningitis es simple ó complicada con encefalitis. 372 VKNINGITIV persistimos en asegurar que en el cadáver es posible tamejinte distinción. Hemos tenido recientemente muchas ocasiones de estudiar las lesiones propias de la meningitis y de la meningo=encefal¡tis, y nos han parecido esen- cialmente diversas entre sí; y aunque no hay duda que el diagnóstico es por lo común im- posible, esta no es una razón para referir la meningitis á la encefalitis: la carditis se con- funde á menudo con la pericarditis, sin que á nadie se le ocurra comprender bajo el nombre rie carditis, como se hacia antiguamente, la inflamación de las dos hojas que envuelven al corazón. La meningitis tuberculosa es con fre- cuencia imposible de distinguir de la menin- gitis simple, y sin embargo, se ha conveni- do en describir separadamente estas dos en- fermedades. Diremos , pues , para concluir, que la meningo-encefalitis tiene muchos pun- tos de contacto con la meningitis y la ence- falitis difusa; pero que no por eso deja de ser una afección distinta por su asiento ana- tómico. «Diagnóstico.—La meningitis inflamatoria es tan semejante á la tuberculosa en los jóve- nes, que por lo común es imposible su diag- nóstico diferencial. Como veremos mas adelan- te, la meningiiis simple da margen á un delirio mas violento, á una agitación mayor, y á fenó- menos de escitacion mas manifiestos, que los tubérculos de las meninges: el curso es tam- bién mas rápido, ya compañado de un aparato febril menos pronunciado, en los tubérculos de las meninges, los cuales afectan el de las le- siones crónicas, y no el de la meningiiis aguda (v. Tubérculos de las meninges). En los jóvenes principalmente puede tomarse la meningitis por una fiebre tifoidea incipiente, y lo mismo acontece con las viruelas y otros exantemas, y con las enfermedades del cerebro. Respecto de estas trazaremos en otro lugar su diagnós- tico diferencial con bastante cuidado, para es- cusa rnos repeticiones (v. Tubérculos de las me- ninges). «Pronóstico.—Debe hacerse una distinción muy importante, respectoá su gravedad, entre la meningitis simple y la complicada con tubér- culos, reblandecimientos, etc.: esta siempre es incurable; la meningitis simple, aunque con frecuencia mortal, ofrece por fortuna mas ca- sos de curación. Conviene "recordar también, que los sugetos que logran su curación caen a gimas veces en la imbecilidad, y ofrecen to- dos los síntomas de la meningitis crónica de los enagenados. «Enología.—Parece, según los resultados obtenidos por Parent y Martinet, que los hotn bres se hallan mas dispuestos á padecer esta ei.fermedad que las mujeres (pág. 17). Estos autores citan en su obra 88 casos observados en los primeros, y 28 en las segundas. Foville, por el contrario, sostiene que las jóvenes su- fren mas comunmente esta dolencia, lo que atribuye a ¡as ugrduras con que se acostumbra comprimirles la cabeza (art. Meningitis, Üict. de méd. prat., pág. 410). Guersant se inclina á esta opinión (ob. cit., p. 412) Se contrae en todas las edades, pero no con igual frecuencia: es mas rara en los niños que en los adultos, según Parent y Martinet (29 de 0 á 15; 44 de 15á30; 38 de 30 á 60,5deCI) á 80. Foville considera la infancia como la edad que mas predispone á ella. Guersant opina que se la ob- serva desde fines de la primera dentición has- la después de la juventud; es muy común des- de los 5 á los 15 años. »Hé aquí, siguiendo el orden de su fre- cuencia, las diversas causas que. la han pro- ducido en las observaciones de Parent: en uu total de UG casos: percusión del tronco, 21: insolación, 2 : tubérculos del cerebro, otros 2: afecciones morales tristes, 10: metástasis, su presión de flujos, 6: hidrofobia, 1: constitución apoplética, 3; causas indirectas, 17; causas des- conocidas, 54 (Parent, pág. 17). Entre las cau- sas que acabamos de enumerar las hay predis- ponentes, tales como la plétora, la impresión de una temperatura muy baja ó muy elevada, las emociones morales, íos trabajos intelectua- les, los escesos venéreos, y todos los demás agentes de sobreescitacion nerviosa, ya pasaje- ra, ó ya continua. «Entre las causas determinantes, son las mas directas las enfermedades de la cubierta craniana, la caries de los huesos, las violen- cias esteriores que ejercen su acción sobre la bóveda huesosa, las fracturas , los hundimien- tos, las úlceras de las partes blandas, la inso- lación y los escesos en las bebidas. »Una constitución epidémica pnede por sí sola determinar la producción de gran número de meningitis en los hombres sujetos á su in- fluencia , punto del cual nos ocuparemos mas adelante (V. meningitis epidémica). «Tratamiento.—La medicación es exacta- mente la misma que manifestamos al hablar de la meningitis tuberculosa, solo que debe diri- girse con mayor energía. Las sangrías genera- les y locales, practicadas á beneficio de sangui- juelas, de ventosas escarificadas puestas en la base del cráneo ó sobre la piel del mismo, las afusiones frías, como también las irrigaciones continuas, y los revulsivos á las estremidades, constituyen los principales agentes de la tera- péutica que es necesario establecer desde el pri- mer dia, con el fin de oponerse inmediatamente al trabajo inflamatorio que reside en las mem- branas, y de disipar la hiperemia cerebral coexis tente (véase Meningitis espinal, Hemorragia cerebral y Encefalitis, cuyo tratamiento es con poca diferencia el mismo). »Histokia y bibliografía.—La historia de la meningitis cerebral se confunde á cada instante con la de la encefalitis y la de las en- fermedades de la misma sustancia cerehral. Hasta Morgagni no se hizo con alguna certi- dumbre la distinción enlre la meningiiis y tas demás enfermedades. Sin embargo, debe de- M fcN NGlTlS. 373 cirse. que los antiguos han descrito bajo el nom- bre de frenesí una afección que puede muy bien referirse al delirio de la meningitis. Celso dis- tingue tres especies de frenesí, fundándose en la duración de la enfermedad , y dice que la primera es muy aguda, acompañada de fiebre, y puede cesar al cabo de un tiempo muy cor- to (De medicina, lib. 111, capítulo XVII). Su descripción se refiere al delirio agudo de la lo- cura, y de ninguna manera al de la meningitis. «Los antiguos designaban con el nombre de frenesí las inflamaciones del órgano encargado de la inteligencia. Van Swieten se esplica cla- ramente en este sentido cuando dice: « Mens G'a3c¡s tvuv voaos, etc.» Los griegos se servían de la palabra q(\vqi» para designar la sabiduría , y de Ja voz frenesí para espresar las enfermedades del espíritu; de la misma ma- nera que empleaban la denominación de artri- tis ó de pleuritis, para significar las inflama- ciones de las articulaciones ó de las pleuras (Goiiim in Aphor. DCCLXXI, t. II. pág. 527, en 4 °, París, 1771). Se vé, pues, que la pa- labra frenesí era uu término genérico, que se aplicaba esclusivamente á los delirios que re- conocían por causa una enfermedad primitiva del cerebro, y que iban acompañados de fie- bre, en cuyo caso se los llamaba frenesis ver- daderos ó esquisilos (Galeno , Oper. omn. prae- dict., libro 1, comment. I) No insistiremos en esta historia por pertenecer mas especialmen- te al estudio de la enagenacion mental; úni- camente recordaremos, que desde muy antiguo colocaban los médicos el asiento del frenesí en el cerebro y sus membranas. Galeno le atri- buía á la bilis que se fijaba en estas partes (Oper. omnia: epid., lib. I, comment. IIj. - «Muchas de las cartas del ilustre Morgagni revelan un conocimiento exacto de la inflama- ción y de las demás enfermedades de la pia madre: la turgencia, las diversas coloraciones (epist. IV, §. 13, 16, 19,21, 2í,etc: epís- tola 21, § 11; epist. LI, § 27 , 17), la opa- cidad , las infiltraciones serosas de la pia ma- dre se hallan indicadas con cuidado, y referi- dos los síntomas observados, durante la vida, á la lesión anatómica con estraordinaria saga- cidad. Verdad es que en las cartas de Murgag- ui no se encuentra una descripción comphta y melódica de la aracnoiditis; pero también lo es que en ellas existen todos los materiales ne- cesarios para este estudio, sobre todo bajo el punto de vista de la anatomía patológica ; son pocas las alteraciones hidienne, observée á la i Imique medícale de 1.a Faculté de Slrashourg., en Gaz. méd., p. 289, 1842). Consiste en el depósito de una materia purulenta ó seudo-menibrano- sa entre esta membrana y la aracnoides, en la cavidad que baña en el estado normal el líqui- do de Magendie. Todos los autores de quienes lomamos los documentos que han de servir para componer este artículo, se encuentran unánimes respecto al asiento que hemos asig- nado á esta- lesión. »La pia madre está inyectada y sus vasos llenos de sanare ; en algunos casos observa los p >r Foraet y Tourdes no existía olra lesión; pero en la mayor parte se encuentra entre la aracnoides v la pía madre, va un líquido ama- rillento y difluente, ó un poco espeso y consis- tente, ya unas gotitas de pus - amarillento, principalmente sobre el trayecto de los vasos, o ya una materia blanca ó amarilla , compara- da por Tourdes á una capa de manteca esten- dida en la superficie del cerebro (Hisloire de Vepi lémic de mening t<' cerebro espínale observée a Strasbonrq en IS'iO v 1841 , eu 8.°, Estras- burgo y París, 1842). El espesor de esta sen do-membraua varia de media á tres limas. En huar de seudo-me-obrana pu-de la materia ser líquida, y estar dispuesta bajo la foru.a de es- rsrn ai. fp:i)Kmica. trías en las cisuras y á lo largo de los vasos, ó eu la de chapas ó islotes purulentos mas ó me- nos aproximados, cuyo diámetro varia de cinco á muchas líneas (Tourdes, p. 149). A veces no forma focos purulentos la materia derramada, sino una capa continua que rodea completa- mente el cerebro y la médula. Martin refiere la curiosa observación de uu soldado, en quien se encontró un casquete purulento cerebro- espinal , que se habia formado en tres dias KC Broussais , Hisloire des meningites cerebro-spi- nnles qui ont rei/né epidemiquemenl d"iis drffe- rentes garnisons de Frunce, depuis Iftffí jusq'en 18'i2, en Mém. de méd. de chir. el de pharm. milit., t. LIV, p. 107). Por lo dermis es nece- sario dar solo una importancia secundaría á la consistencia, estension, espesor y forma del producto segregado; el cual se llalla constitui- do por fibrina mezclada con pus en distintas proporciones, y puede adquirir una organiza- ción masó menos perfecta. Diremos, sin em- bargo, que la formación del pus es la mas cons- tante de todas las lesiones, v la que se mani- fiesta con mayor prontitud. Wunschendorf de Estrasburgo ha examinado por medio del mi- croscopio la materia derramada , y ha recono- cido la existencia de glóbulos característicos del pus flemouoso »S lio de las lesiones.—Según las observa- ciones estadísticas hechas por Tourdes en su esce'.enle trabajo, del que tomaremos no po- cos datos, la sendo-membrana se ha encon- trado veinte y nueve veces eu el cerebro y la médula a la vez , siete en el cerebro solo; en I res casos no existía ninguna lesión ; en otros cuatro no se ha abierto el raquis; nunca se ha verificado la secreción morbosa aisladamente en la médula. El vértice y la base del cerebro son las d>s regiones mas frecuentemente afec- tadas á ta vez; la lesión de la cara superior es, sin embarco, mas común. La base, la comisura de los nervios ópticos, despacio ceniciento, los puntos-próximos a los nervios olfatorios, son l(,s sitios en que por lo común se observa la materia purulenta. Tourdes ha comprobado su existencia en los ventrículos veinte y seis ve- ces de cuarenta y tres, con particularidad en los dos primeros y en el cuarto. »La totalidad de la membrana espinal se hallaba afectada en diez observaciones; su par- te iufenor s la, en quim-e, y en dos únicamen- te estaba alterado el líquido raquidiai o por su mezcla con el pus. La región inferior de la médula era el asiento predilecto de la flegma- sía, y aun en los casos en que lodo el cordón nervioso se encontraba afectado, la falsa mem- brana eta mas gruesa hacia abajo que hacia las partes superiores. Nunca se hallaba esclu- sivamente atacada la región superior; siempre existía pus ó falsas membranas eu las partes declives. La falsa membrana tenia mas espe- sor en la cara posterior de la médula que en la anterior; en seis casos no existía masque por detrjs. El seriar Martin, que ha observado 91 meningitis cerebbo- la epidemia de Laval, ha encontrado el pus dispuesto á manera de cintas ó fajas, mas á menudo eu la cara anterior de la medula que en la posterior (C. Broussais, mem. cit., pa- gina 87). »La formación de pus ó de falsas membra- nas no es constante, puesto que en tres casos en que se verificó la muerte, quince, veinti- cuatro y treinta y seis horas después de la in- vasión , no ha hallado Tourdes mas que invec- ción en un sugeto y sequedad de las membra- nas en los tres ; estos casos 9on escesivamenle rar. s. La exudación purulenta se forma con estremada rapidez, lo que prueba que bajo cier- tas influencias patogénicas pueden las flegma- sías marchar con una celeridad que no se ob- serva en el curso de las flegmasías ordinarias. Tourdes ha visto exudaciones purulentas de gran espesor, que se eslendiau al cerebro y á la niédu'a, y (pie se habían formado en tres ó cuatro dias (loe. cit., p. 15-5). Encontrábase una canlidad notable de pus, en un militar, que sucumbió veinte horas después de la aparición de los primeros accidentes C. Broussais relie- re observaciones, lomadas de diferentes médi- cos , las cuales prueban que puede presentarse la supuración á las quince, treinta y seis ó cua- renta y ocho horas (Pascal en Estrasburgo y Bemet en Burdeos, observat. VI á XI de la mem. de Broussais). Tourdes ha comprobado la presencia de pus en once casos , cuya dura- ción no habia pasado de cinco dias, inclusos los pródromos. La lesión empieza por el cerebro, y se estiende en seguida al raquis ; pero en al- gunos enfermos permanece limitada al pri- mero. nCerebro.—Generalmente se hallan acor- des todas las opiniones en considerar que está íntegra la sustancia cerehral. Tourdes la ha observado casi siempre perfectamente sana; no obstante, Chauffard habla de un reblandeci- miento de la médula, que ya era casi la di- fluencia completa del órgano (Memoire sur les ccrébro-spinitesqniont regné en 18i0 y 1841; Revue medie ale, 1842); pero la descripción que hace este autor carece de pormenores , y no puede servir de autoridad . y si algunos otros médicos, como Gasté de Metz, Beruet de Bur- deos y Rollet de Nancy , han admitido cier- to grado de encefalitis, es porque han con- cedido un valor exagerado a la hiperemia de la sustancia cerebral; hiperemia que no es suficiente para caracterizar anatómicamente la encefalitis. Las descripciones de meningitis publicadas por Forget y Tourdes propenden á establecer, que la integridad del cerebro es la regla general, y que sus alteraciones constitu- yen una escepcion, ó deben atribuirse á una complicación. »Sangre.— Tonrdes es el único que ha con- signado en sus escritos algunos resultados in- teresantes sobre el estado de la sangre. Las al- teraciones que ha comprobado eu la forma de los glóbulos no llenen la importancia que ha ESPINAL EPIDÉMICA. 375 querido darles , y se encuentran del propio mo- do en la sangre de individuos sanos ó atacados de enfermedades muy d (érenles; por consi- guiente escusamos hablar de ellas. No sucede ciertamente lo mismo respecto de los estudios químicos de que ha sido olijeto la sangre. «Muy rara vez ha presentado Costra este líquido, y en los casos en que existia, era del- gada , irisada , imperfecta. «En el cadáver se bacía notable la sangre por su abundancia y por la densidad de los coágulos fibrtuosos.» Hase sometido la sangre al análisis, según el procedimiento indicado por Dumas, y adopta- do por Andral y Gavarret. Primer esperimentc; 2.° dia; 3.a sangria. Fibrina...... 4, 60 Glóbulos.....134, 00 Matpriales sólidos del suero. ... 71, 16 Agua.......790, 24 1000. 00 partes de sangre. Segundo esperimento; 2.° dia; 1 .• sangria. Fibrina...... 3, 90 G óbolos.....J35. 54 Materias sólidas. 79, 64 Agua.......7»0, 92 100). 00 • Tercer esperimento; 2.° dia ; !.• sangria. Fibrina...... 3, 70 Glóbulos.....143, 00 Materias sólidas del suero. ... 58, 50 Agua.......794, 80 1000. 00 Cuarto esperimento; 3.° dia; 2.' sangria. Fibrina...... 5, 63 Glóbulos.....137, 84 Materiales sólidos 60, 33 Agua.......796, 20 1000. 00 «Resulta, pues, que la cantidad de fibrina se sostiene entre ,}, 7¡) y 5, 63, es d( cir, entre un míuimuii que constituye ya un estado palo- lógico , y la cifra que solo corresponde a las flegmasías mas caracterizadas; y aun haremos observar, que la fibrina ha aumentado hasta 5, 63 en un caso de meningitis que estaba en su tercer dia, es decir, eu una época en u/ie la flegmasía debía haber llegado al período en que ya existe la supuración. Kecuéidese, en efecto, que el pus se forma muy rápidamente 376 MENINGITIS CEREBRO-I al rabo de veinte, treinta y seis y cuarenta y ocho horas. »EI aumento bien manifiesto de la fibrina es un hecho esperimenlal de grande importan- cia v que señala á la meningitis cerebro-espi nal epidémica el rango que ocupan en noso- grafía las flegmasías de las membranas sero- sas; pudiendo únicamente asegurarse, que la constitución epidémica le imprime una marcha mas rápida y una gravedad mayor, que las de las meniug't s esporádicas; lo cual en nuestro concepto constituye el único carácter en que difieren unas de otros. En un caso de menin- giiis cerebro espinal han confirmado Andral y Gavarret el aumento de la fibrina de la sangre (Andral. Essai d'hemutologie, p. 93, en 8.°, París, 1843). »Langlois, Verdier y Tourdes, á quienes se deben los análisis de la sangre que hemos referido , han comprobado también un aumen- to notable en los glóbulos (p. 161). Nos incli- namos á creer, que esle aumento es estraño á la meningitis, y corresponde probablemente al estado pletórico délos sugetos jóvenes y ro- bustos que han sido objeto de las observacio- nes de Tourdes. »En el corazón y en los grandes vasos se encuentran coágulos fibrinosos, densos, ama- rillentos, y muy adheridos á las columnas carnosas : algunos autores hablan de fluidez de la sangre; pero sus observaciones carecen de pormenores. Las visceras encerradas en las cavidades esplá'nicas no presentan alteración al "una. que deba considerarse como relac ona- da con la meningitis. Si se encuentran lesio- nes en el tubo digestivo, carecen de importan- cía , ó son producto de una complicación evi- dente. «Sintomvtologia.—Se ha dicho general- mente, que la meningitis epidé nica no se anun- ciaba por ningún síntoma precursor. Tourdes asegura por el contrario, que la invasión fulmi- nante está lejos de ser constante , y que cons- tituye la escepcion y no la regla, y tanto , que no tiene lugar sino en la tercera ó cuarta par- te de casos á lo mas (cuarenta y nueve veces en noventa y cuatro enfermos). »Invasión súbita. — Cuando la enfermedad se presenta sin pródromos, aparecen repenti- namente en medio de la mas perfecta salud los fenómenos característicos, que se manifies- tan poco mas ó menos por el orden siguiente: cefalalgia veinte veces; con aturdimiento d ta enfermedad , y son en número de cinco ó seis, ocupando con predilección el contorno de los labios; pero también se desarrollan alrededor de las narices, de los párpados, en las mejillas, la piel del cráneo y el cuello; en dos enfer- mos se notaron en el pecho muchos grupos de vesículas. Los diferentes autores que han des- crito la meningitis epidémica, convienen en que los órganos digestivos han ofrecido pocos sínto- mas ¡aportantes; el estreñimiento, muy fre- cuente al principio, era reemplazado en el ma- yor número de casos por la diarrea. Faure-Vi- llars dice, que en la epidemia de Versalles se ha comprobado en cincuenta y un casos la com- plicación verminosa: de cincuenta y tres au- topsias practicadas, cuarenta y tres veces se observó gran cantidad de ascárides lumbricpi- des: muchos enfermos las arrojaban por el vó- mito y las cámaras (Note sur Vepidemiede Ver- tadles, en Gaz. méd., p. 466, 1839). »Lu circulación ofrece muchas variaciones: en gran número de pasos se observó la lentitud del pulso, el cual llegó á disminuir hasta cua- renta y ocho y cincuenta pulsaciones; esta lenti tud se observa, ora al principio, ora al fin de la enfermedad. Tourdes seiuélma á creer en vista de sus observaciones estadísticas, que la dis- minución del número de pulsaciones al princi- pio de la enfermedad es , en general, una cir- cunstancia desfavorable. Este carácter es siem- pre reemplazado, al cabo de cierto tiempo, por la aceleración del pulso, que varia ordinaria- mente de noventa á ciento veinte pulsaciones por minuto; las cuales son unas veces llenas, desenvueltas; otras débiles y pequeñas, ó con • traídas y duras , y por lo común irregulares. En la mayoría de casos, cualquiera que fuese el estado de la circulación al principio del mal, la temperatura de la piel permanecía natu- ral , y aun algunas veces disminuía. En los ca - sos en que sobrevino la muerte en los primeros dias, permanecieron los enfermos apiréticos; pero cuando se prolongaba la afección mas de una semana, se producía una verdadera fie- bre, la piel se ponía caliente y seca, y se ace- leraba la circulación; cuyo estado persistía en- tonces hasta la muerte ó hasta la convalecencia (obra cit., p. 16o). Sorprende seguramente ver una enfermedad, cuyas alteraciones cadavéri- cas y cuyo curso son enteramente iguales á los que ofrecen las flegmasías mas agudas, y que sin determinar elevación alguna de temperatura, produce tan notables variaciones en el pulso, que hasta se encuentra disminuido en mu- chos casos. En un corto número de enfermos es evidentemente inflamatoria la reacción. Una vez desarrollada la fiebre, se hace continua, pero con remisiones y exacerbaciones tan ma- nifiestas, que han inducido á muchos médicos á administrar el sulfato de quinina. »La respiración es con frecuencia irregu- lar, encadenada por el dolor, y angustiosa. »La orina se evacúa con facilidad; es abun- dante, pálida, limpia, y comunmente cargada en el curso del segundo septenario, de un sedimento amarillo, pálido, que se ha creído compuesto de ácido úrico en estado de libertad. En algunos sugetos se observan manchas son- rosadas lenticulares , y mas rara vez petequias: estos síntomas dependen de la existencia de una fiebre tifoidea. »Eu la epidemia de Versalles se presenta- ron con frecuencia epistaxis, notándose tam- bién hemorragias sub-epidérmicas y sub-se- rosas. «Corso, duración y terminación.—Es d¡« fícil describir exactamente los perfpdos de la meningitis epidémica. Hemos dicho ya,que en gran número de casos existe un primer perío- do de invasión, marcado por la cefalalgia, loa vértigos, las náuseas y los vómitos: en el se- gundo sobrevienen el delirio, el dolor raqui- diano, la pérdida de conocimiento, la rigidez muscular, y todos los síntomas que indican una reacción general, como la fiebre; este pe- ríodo puede durar de cinco á 26 días, y el primero desde uno á cinco. El tercer período corresponde bastante bien á la época en que las membranas del cerebro empiezan á supu- rar: los síntomas convulsivos disminuyen de intensidad y cesan enteramente; sin embar- go, no es raro observar hasta los últimos ins- tantes los fenómenos nerviosos que han exis- tido desde el principio. Cuando se prolon- ga el tercer período se manifiestan en lodo su curso la debilidad, el enflaquecimiento , y un conjunto de síntomas tifoideos. En ocasiones se establece la forma tifoidea desde el princi- pio, y da á la enfermedad un aspecto entera- mente distinto del que presenta eu los casos mas comunes. »L4 meningitis es una afección continua, ppro exacerbante en el mayor número de ca- sos , como se nota sobre todo cuando la enfer- medad tiene una duración bastante larga, para poderse observar exacerbaciones y remisiones bien manifiestas. Los paroxismos se presentan regularmente todos los dias ó con intervalos mas largos; por lo común se verifican los accesos en la segunda parte del dia ó por ia noche, y no se anuncian por calosfríos, ni por sudores; hasta el pulso ofrece poca frecuencia. Los síntomas que revelan la exacerbación son el aumento del delirio, de los dolores, de la convulsión , de la agitación, y en una palabra, de todos los síntomas nerviosos. Al cabo de una á tres horas, y en ocasiones de uno ó dds dias, se observa una remisión notable en los ac- cidentes, siendo tal la mejoría en ciertos casos, que hace concebir esperanzas que no tardan MENirsGlTIS CBItEBRO-ESriNAL EPIDÉMICA. 379 en disiparse, pues muy luego aparecen con nueva intensidad los síntomas de la enferme- dad. Inútil fuera insistir mas en el carácter leudo-intermitente déla meningitis. Si en al- gunos casos se ha usado con provecho el sul- fato de quinina, es porque existiría una enfer- medad intermitente, contra la cual seria bene- ficiosa su acción. »La duración de la enfermedad es muy va- riable; de 63 casos desgraciados que observó Faure-Villars en la epidemia de Versalles, en i6 ocurrió la muerte en los ocho primeros dias (mem. cit., p. 4'i6j; de donde puede concluirse, que en los casos graves la muerte acontece prontamente. El mismo resultado ha obtenido Tourdes: dedúcese de sus cuadros, que la du- ración de los casos mortales es muy corta , y que la mitad de los enfermos sucumben en menos de dos dias; las tres cuartas partes en menos de cinco; y un corto número pasan del quinto: la duración de los casos felices se pro longa mucho; eu mas de un tercio la duración media fue de cincuenta dias, y en los Ires quintos de treinta y siete: en vista de lo cual, dice Tourdes, que la marcha de la meningitis se halla caracterizada por la lentitud de la cu- ración y por la prontitud de la muerte (p. 116). »La terminación por la muerte es frecuente, y tiene lugar, ya de una manera súbita (menin- gitis fulminante) y como por suspensión del influjo nervioso, ya por la supuración y la violencia del trabajo inflamatorio. Gran núme- ro de enfermos marchan lentamente al sepul- cro al través de accidentes lifeidtos. Se ha dicho, que se acompañaba la meningitis de fe- nómenos críticos que pueden servir para juz- gar la enfermedad; pero ninguno de los he- chos referid' s en apoyo de esta opinión nos ha parecido convincente; la aparición de su- dores, epistaxis, sedimento urinario, etc., no ejerce influencia alguna notable sobre la marcha y la gravedad de la enfermedad. Tourdes cree ver un efecto crítico de la naturaleza en la erupción herpética que he- mos indicado anteriormente; pero los hechos que cita no son bastante numerosos, para que pueda admitirse la terminación de la meningi- tis por crisis. »La muerte sobreviene, ora en medio del coma , ora por efecto de una especie de asfi- xia lenta y graduada , ora en medio del deli- rio ó de una agitación convulsiva muy inten- sa. La curación es siempre lenta, y precedida de una convalecencia muy penosa; en cuya época seobserva un decaimiento notable de los sentidos, algunas veces alucinaciones, sorde- ra y amaurosis. Al cabo de un tiempo varia- ble se disipan enteramente el marasmo y las alteraciones nerviosas de que hemos hablado. Otras veces se resienten los enfermos de ce- falalgia, calambres, dolores en las piernas; algunos no pueden andar sino con dificultad, y oíros permanecen ciegos ó conservan pará- lisis parciales. »Forma.—La meningitis , como la mayor parte de las afecciones epidémicas, tiene ca- racteres tan manifiestos, que siempre es fácil reconocerla ;.sin embargo, ofrece en su mar* cha, gravedad y duración , diferencias impor- tantes que importa tener présenles. Una de las primeras formas que merecen distinguirse de las demás está fundada sobre el misino asiento de la enfermedad. Las membranas del cerebro se hallan entonces afectadas mas especial- mente. Tourdes ha observado que la mortan- dad es de 76 por 160 en la forma mas común ó cerebro-espinal, y solamente de lien las formas cerebrales; tefiere á estas últimas las meningitis leves, y las curaciones rápidas. Bajo el nombre de forma cerebral de la me- ningitis, deben comprenderse los casos en que se refieren al cerebro las lesiones y los síntomas predominantes. »Las demás formas pueden establecerse fundándose en el predominio de los síntomas. La fulminante representa en una epidemia de meningiiis aquellos casos en que la muerta arrebala á los enfermos en algunas horas ó en dos ó tres dias. »Se designa con el nombre de forma infla- matoria , la que se revela por un movimiento febril intenso y una reacción pronunciada. Es- tos caracteres solo constituyen un modo pa- tológico, producido por*la constitución del su- geto , el estado de la sangre, etc. »En la fonr a tifoidea se observan manchas sonrosadas, pelequías, una fiebre intensa, es- tupor, adinainia , delirio, y todos los signos de la fiebre lifoidea: ¿habrá en semejantescir- cunstaucias enfermedad dé las chapas de Pe- yero? algunos autores responden afirmativa- mente. »No creemos nosotros que convenga ad- mitir con Tourdes las formas siguientes: l.°dolorosaó nerviosa; 2.° paralítica; 3.° béc- tica; k.<* comatosa; 5.° delirante ; 6.° cefa- lálgica y delirante. Reconocemos que cada uno de estos síntomas puede sobresalir eu medio de los demás accidentes de la enfermedad , y durar mas largo tiempo eu ciertos sugeto»; pero al cabo Sulo constituyen variedades siu- tomalológicas, cuya importancia es secundaria, y que podrían multiplicarse todavía mas sin provecho de la ciencia. »Bajo la denominación de meningitis cró- nica se ha designado una forma, eu la cual se declaran los síntomas adinámicos, se de- bilitan las facultades y los sentidos, los ojos están empañados y fijos, son casi nulos los movimientos musculares, la lengua se halla fria , como igualmente la piel, que ademas es- tá seca , la diarrea es continua y el enflaque- cimiento tal, que el enfermo sucumbe sin ago- nía y consumido por una fiebre hectica. »Las formas crónica, lifoidea y comatosa, merecerían quizá distinguirse de las demás. »Co.iirLiCACioNES.—Cuando hemos hecho la descripción de los síntomas, hemos dicho 380 meningitis cerebro que la meiiingitis se acompañaba en muchos casos de manchas sonrosadas lenticulares, ó de petequias de un rojo oscuro, de un tamaño casi igual y con bordes frangeados, cuyas erupciones no exislian sino en les casos mas graves, en los cuales la autopsia ofrecía una ligera hipertrofia de algunas chapas de Peyeio sin otra alteración de tejido. Frecuentemente se encuentran los folículos aislados, promi- nentes y numerosos, peio de ningún modo ul- cerados; se observan coloraciones rojas, é in- yecciones en los intestinos delgados y en el co- lon; pero seria poco prudente considerar estas lesiones como suficientes para caracterizar la afección tifoidea: asi lo reconoce el mismo Tourdes, cuando dice que «la lesión del lubo digestivo, aunque muy fiecuente, es siempre leve, y jamás pasan los folículos aislados ó agmíneos por los diversos grades de altera- ción que acompañan á la fiebre tifoidea» (me- moria citada, p. 157). C. Broussais opina que la meningitis se complica frecuentemente con la inflamación gastro intestinal (mem. cit., pág. 75}. Ya hemos hecho observar que el es- tudio anatómico de las lesiones está lejos de ser favorable á esta opinión. Puede, pues, asegurarse que por lo común falta la lesión ca- racterística de esta fiebie, en los casos en que haii existido sus síntomas. Eslo no obstante puede admitirse que los jóvenes atacados de meningitis son susceptibles, en ciertas oca- siones, de contraer también simultáneamente la fiebre lifoidea. Alas de un observador ha no- tado la presencia de una gran cantidad de lombrices en el intestino. La pleuresía, la neu- monía , la pericaidilis, la artritis son compli- caciones de todo punió accidentales; por cu- ya razón no hacemos mas que mencionarlas. «Diagnóstico. — La meningitis epidémica se distingue de la esporádica por caracteres bien marcados : invasión repentina., empezando por una cefalalgia viólenla que se propaga hacia atrás , rac|iiialg¡a, retroversion de la cabeza y del tronco, convulsiones generales , contrac- lura , grande agitación , delirio puco durable, aparición de un herpes labial , manchas, pe- tequias , cur-o rápido de la afección; tales son en resumen los piincipales síntomas que pue- den servir para dar á conocer la ineniugil s epidémica. Debemos añadir que á veces será difícil (hsínguiíla de la esporádica , si esta úl- tima olicce una intensidad muy graduada y una marcha aguda. Es fácil la dislmcon cuan- do reina actualmente la meningitis.epidémica, porque se pueden comparar sus síntomas con los de la afección esporádica. »La encefalitis no produce los dolores vío- entos , la escitai ion y las convulsiones gene- rales, la coutractuta de lo- músculos del ia- quis y la raqiii.¡lga. que se observan en la me- ningiiis : las ¡unciones inleleciua'es se hallan pervertidas ó abolidas diñante el curso de la encefalitis; al paso que el delirio es pasagero, aunque mas violento, en la meningitis. ESPINAL EriDF.MXA. »La meningitis puede simular la fiebre ti- foidea ; sin embargo , será difícil cometer se- mejante error, si se recuerda que en esta últi- ma la cefalalgia y las alteraciones de los senil- dosno presentan, ni la intensidad ni la tapidez, con que se man fiestan en la meningitis. Por olía paite , la invasión ráp da, la coulractura, la raquia'gia y las convulsiunes no pueden cor- responder á una fiebre lifoidea , y si en aigu- • nos casos el estupor , la postración de la inte- ligencia , las epistaxis y las manchas pueden simular su existencia , los síntomas suminis- trados por los sistemas nei vioso y locomotor harán cesar bien pronto lodo motivo de duda. »EI caso mas ddidl para el diagnóstico es aquel eu que el enfermo muete en a'gnnas ho- ras ó en uno ó dos dias. Entonces pudiera su- poneise la existencia de una fiebie perniciosa cerebral; pero en esla forma fulminante de la meningiiis no existen, ni los síntomas caracte- rísticos de uu acceso de fiebre (calosfíios, ca- lor y sudor) ni la reproducción mas ó menos regular del acceso. Hemos dicho que habia re- misiones y ex.iceihaciones bien manifiestas; pero seria dilícil confundirlas con verdaderos paroxismos febi ¡les ; ademas, en la.meningitis falta con frecuencia la fiebie, y la remisión se matea sobre lodo por síntomas nerviosos. «Pronóstico. — No ha sido igual la mortan- dad de la meningitis en los diferentes silios que ha recorrido. En la epidemia de Veisa- lles , tan bien observada y descnla por Faure Villars, la mortandad lué de HporlüO, y en los casos graves de 75 por 160 (Mem. cit., ó Historia de laepidemiade meniatjiii*cerebro-es- pinol observada en Ve) salles en 1831); en Journ. de méd. mili/., t. XLVllli. La modalidad per- maneció igual con coila diferencia durante toda la epidemia, fenómeno que no se observa or- dinariamente en las demás. »Eu IWhefort la mortandad fué bastante mas consulctuble ; el lermiuo que la repre- m ut» es 82 por 100, y muchos enfermos su- cumliieion en doce y veinticuatro horas [Reoue m'édicule, l. \LII, p. 458). »(¡aslé, á quien somos deudores de una hisloria de la de Metz , ha visto morir 28 eu- feí mos de 39 , lo que hace subir la mortandad á72 por 101) (Melungesdemedecine,p.91-108). »En Nancy hubo 8 muertos de 28 enfer- mos, es decir, 1 de 3, 5 Chadourne, Dissert. sur la me/iingiie ctr'bro espínale epidem. eten pm .¡eutier sur celle obseiréeen Frunce de 1837 á!8í2,p. 18; tesis núm. 41, marzo 184Í-). »En Estrasburgo, donde se desarrolló la epidemia con mucha intensidad, fué la mor- tandad , según Tourdes, de 6-2, 56 enlre 100 dtíum iones, ocurridas en los cuerpos del ejér- ciio (mern. cU., p. 36). La proporción de la mortandad fué muy giande en los tres meses piimeíos de la epidemia (octubre, noviembre y diciembie), disminuyó en enero, y seaumen- ló en abril, llegando á su mínimum en este mes, para volverse á aumentar de nuevo en MENINGITIS CEKEBR0-ESPINAL EPIDÉMICA. 381 mayo y junio. Tourdes hace subir á 52, 77 p§ la mortandad en la epidemia civil (mem. cit., pág. 52). Esta , pues, fué menos mortífera que la que padecieron los militares. Resulta tam- bién de los estados publicados por Tourdes, que la mortandad causada por la meningitis no llegó al nivel de la ocasionada por la fiebre ti- foidea durante el mismo ano. «Los precedentes datos estadísticos, á los cuales podríamos añadir algunos otros, mere- cen indudablemente ser consultados. Si no se hallan acordes enlre sí, debe atribuirse á las influencias variables y complexas que ejercen en el número de casos desgraciados las loca- lidades, los climas, las edades,, los sexos, y sobre todo las diferentes fases de una misma epidemia. Ademas en muchas ocasiones no se ha establecido el diagnóstico con toda la preci- sión que fuera de desear, y se han tomado por graves los casos leves; sendo asi que nadie ig- nora cuan importante es servirse solo de casos queadmilancomparación, cuando se quiere for mar una estadística que ofrezca alguna certi- dumbre. »EI peligro que hace correr á los enfermos la meniusihs epidémica solo puede compararse al que determinan las afecciones niqs graves. En muchos puntos los primeros casos fueron to- dos mortales. En Estrasburgo tuvo la epidemia muy poca influencia en la mortandad general, y esta fué igual en todas sus épocas: seno tó que era mayor en los niños y en las mu- jeres, que en los adultos y en los hombies: de treinta afios arriba se aumentaba su gravedad en una proporción considerable, y pasados ios cuarenta casi lodo*! los enfermos morían. Nada pnede deducirse de una epidemia, que pueda aplicarse á las demás; pero lo que sí puede establecerse de una manera general es, qui- las formas fulminante, lifoidea y comatosa, son las mas graves de todas; que la convulsión violenta de los músculos de la espina . el coma, la agitación continua y la intensidad del deli- rio son fenómenos de muy mal agüero; que debe temerse una terminación funesta cuando aparece todo el conjunto de síntomas tifoi- deos , y sobre todo las petequias, las manchas y las parótidas que anuncian uu gran peligro, como también las escaras en el sacro, y la adi- namia eu que caen algunos sugetos que han resistido al período agudo del mal. Una reac- ción inflamatoria moderada con calor de la piel, aceleración del pulso y sudor, hace concebir algunas esperanzas. Cuando se efectúa la con- valecencia , todavía debe temerse por la vida del enfermo , si se observa que persisten el enflaquecimiento y la diarrea; que no pueden restablecerse las digestiones , y que se en- cuentran atónicas las funciones del sistema nervioso. «Etiología: contagio.—Esta enfermedad no parece susceptible de trasmitirse por me- dio del contagio, sobre cuyo punto existe una- nimidad entre todos los médicos (Faure, me- moria cit.; Tourdes, mem. cit., p. 73; Brous- sais, mem. cit., p. 32). »Se ha buscado en las cualidades particu- lares de la atmósfera la causa de la enferme- dad , y en efecto fácil era convencerse de que en ella debe encouiíar.'e; pero aquí fe pré- senla una cuestión , que siempre se reproduce cuando se traía de una enfermedad epidémica. ¿ Procede la meningiiis de una simple infección miasmática , ó de una alteración especial y desconocida del aire, por ese principio que los antiguos designaban con el nombre de quid dieinum? Algunos aulores, y entre ellos Tour- des con especialidad, no dudan en atribuir la enfeimedad á un miasma de naturaleza parti- cular, análogo al del tifus, at de la fiebre ama- ■ illa v al de las fiebres intermitentes. Este úl- timo le hace provenir de la mala disposición de los alojamientos (p. 71), y cila en apoyo de su opinión el desarrollo simultáneo de los fie- bres tifoideas, y la cesación de la enfermedad en los sitios en que se ha sustituido á las malas circunstancias de las habitaciones mejores con- diciones higiénicas; dice que en Versalles era Ion evidente esta causa, que la evacuación de los cuarteles y alojamientos produjo el mas fa- vorah'e resultado. »Faure d>ce en efecto, que semejante n e- dida restableció rompidamente el espíritu de los soldados del 18 de ligeros; pero lambien añade, que uoa visita escrupulosa practicada al efecto no comprobó la existencia de causa alguna grave de insalubridad (mi m. cit.). Tor olía pane, nadie ignoro que no se ha presen- iodo la enfeimedad mas de una vez eu el ma- yor número de punios, aunque sus condiciones higiénicas, buenas ó malos, h;«n permanecido idénticas; y que en muchas localidades eran encélenles eslas condiciones, y con todo ha vuelto á presentarse la enfeimedad. Gaslé in- siste mucho subí e el hacinamiento de hombres en el cnarlel deartil'eií;» de MMz, que ocasionó gran número de enfermos; petóla mavor parle de los cirujanos militares que han observado la meninc ns. no han compiobado causa alguna de insalubiidad local (mem. cit. de Broussais, pág. 25). Condonemos, pues, en visla de cuanto llevemos dicho, que solamente una constilucion epidémica especial de la atmós- fera puede explicar el desairollo de la menin- ges cerebro-espinal, y que esta debe colo- carse en el número de las epidemias acciden- tes , cuyos caracteres descr.hiremos en otro tusar (v. Epidemias). Cierlameole que es con- leniarse con poco limitarle á admilir una pre- lend.da causa específica suspendida en el aire; pero lo mismo nos vemos obligados a hacer en otras enfermedades epidémicas, tales como el cólera , el sudor inglés y muchas mas. » Temperatura: estación.—El estado meteo- rológico no puede esplicar de ninguna manera la aparición de la epidemia: se han observado con el mayor esmero por Herrenscbneider, de Estrasburgo (Tourdes, mem. cit., tabl. V, 382 MENINGITIS CERIBEO-EÍPINAL EP.DEM1CA. VIH , X y XVII) la temperatura y las alturas barométricas , y estas circunstancias no han ofrecido especie alguna de influencia. »Se han presentado las epidemias en los di- ferentes paises en estaciones muy diversas: unas han reinado durante los calores; otras eu la época de los grandes fríos, y á menudo au- mentaba su intensidad, ora en invierno, ora en estío. En los Laudes se manifestó en 1838 en invierno, en la primavera y en el estío : en Rochefort desde el mes de diciembre hasta el de marzo de 1839; en Versalles , en el mismo año desde febrero á julio; en 184-0 en Metz, desde diciembre á junio; en Aigues-Mortes, desde noviembre de 1841 á marzo de 42. En resumen, las epidemias han empezado en in- vierno y en los meses próximos á él, con mas frecuencia que en las demás épocas del ano; pero según otros, la primavera es la que sobresale bajo este aspecto Es visto , pues , que no hay relación alguna de causa á efecto entre las es- taciones y el desarrollo de la meningitis; tam- poco ejercen al parecer influencia alguna no- table sobre la gravedad de las epidemias, pues- to que se ha observado que unas veces atacan con mas furor en invierno y otras en estío. »La constitución médica que ha reinado durante la epidemia de meningitis en Estras- burgo, no ha ofrecido predominio alguno, ni de afecciones cerebrales, ni de ninguna otra enfer- medad. Las fiebres tifoideas eran tan frecuen- tes como de costumbre. »Localidades. — Broussais ha formado un cua- dro muy curioso , destinado á dar á conocer el curso de la epidemia y el número de víctimas que ha hecho entre los militares; tomaremos de él los pormenores que necesitamos. El año de 1837 se presentó en Bayona por pri- mera vez; recorrió toda la costa occidental; re- trocedió después hacia el norte , para dejarse caer sobre Metz y Estrasburgo. En esta direc- ción , dejó libre á Bayona y se propagó á los Landes y á los pueblos que rodean á Dax ; des pues se manifestó en Burdeos, y en la Rochela también en el año de 1837, y acometió á Jas guarniciones de estas dos ciudades. Apareció igualmente por entonces en Versalles y en Saint-Cloud, estacionándose aquí desde 1839 hasta 1842. De Versalles se dirigió por un lado hacia Caen y Cherbourg (1840—1841), y por otro hacia Metz, Estrasburgo, Nancy y Colmar: ademas se estendió en otras direcciones y llegó hasta Laval, Mans, Chateau-Gaulhier, Tours, Blois, Joigny (1840—1841), Poitiers (1840), Lorient (1841), Ancenis y Nantes (1841—42). »La otra parte de la línea recorrida por la meningitis [tuvo principio en Narbona y en Foix (1837), como la primera le habia tenido en Bayona y en Dax. En 1839 se manifestó en ]Nimes, donde, solo acometió á la guarnición; después en Avignon (1839—40), en donde vol- vió á aparecer el invierno siguiente. Invadió en seguida á Montbrison en 1840, y á Ljon en el invierno de 1841—42. Una de sus rami- ficaciones en otro sentido llegó hasta Perpiuan en el invierno de 1840—41; retrocedió en la misma dirección , fijándose por último en Ai- gues-Mortes el invierno siguiente. »La meningitis, como las demás enferme- dades epidémicas, y entre ellas, por ejemplo, el cólera, ha seguido una marcha irregular y ca- prichosa Frustrando todas las previsiones , se la ha visto separarse del camino que había to- mado , volverle á seguir, desandar sus mis- mos pasos, permanecer largo tiempo en un punto , y lanzarse repentinamente á gran dis- tancia. De esta manera se propagó desde Ver- salles á Metz. Por lo demás, no refieren los autores ningún ejemplo de importación de la enfermedad , á pesar de las continuas trasla- ciones de militares de un lugar á otro. »La meningitis ha invadido paises mas ó menos distantes de Francia, presentándose i n Saboya , en Italia , y sobre todo en el reino de Ná|H)les, » Entre las causas que se hallan bajo el do- minio de la higiene , y cuya influencia predis- ponente ha sido muy dudosa , es necesario colocarla alimentación insuficiente de los sol- dados, los escesos en la bebida , la costumbre de cortar el pelo á los reclutas , la epilepsia, la nostalgia y la constitución plelórica. » La profesión debe considerarse como una de ios causas predisponentes menos dudosas. En el mayor número de poblaciones donde ha reinado la meningitis con alguna intensidad, ha sido en la guarnición , en la que primero se ha declarado , donde ha hecho mayor número de víctimas, y á la que ha acometido con mas violencia; siendo de notar ademas , que no solamente eran los militares los mas fre- cuentemente afectados , sino que enlre cll»s elegia y acometía con preferencia la meningiiis los reclutas y los soldados nuevos. De 153 en- fermos observados en Versalles , 104. eran sol- dados nuevos y 52 antiguos, de 63 falleci- mientos, 11 correspondían á los ú timos y 53 á los primeros. Los militares antiguos han ofre- cido una tercera parte de enfermos y una sesta de muertos ; mientras que los reclutas han te- nido, las dos terceras parles de enfermos y las cinco seslas de muertos (mem. cit., Gaz. méd., pág. 466). »Otro hecho no menos curioso se deduce de las observaciones de Tourdes, y es que eu Estrasburgo la tropa de línea sufrió mas que las armas especiales, los simples soldados mas que los sargentos y cabos, y que los oficiales fueron respetados por la enfermedad. Las fati- gas musculares, las marchas forzadas y los tra- bajos de lodos géneros á que se ven obligados los soldados, son circunstancias que no han dejado de influir en el desarrollo de la enfer- medad. Los reclutas , en quienes se cebó con particularidad la epidemia en Versalles, se componían de jóvenes que habian hecho una larga } fatigosa ti avesía. «Parece resultar de las declaraciones de muchos de ellos, dice Faure, MENINGITIS CEREBRO ESPINAL EPIDÉMICA. 383 que habian llegado rendidos de cansancio, y de- he observarse que esta causa es una de las que se admiten como productoras de alteraciones análogas en las bestias y en los caballos» (me- moria cit., p. 465). Por lo tanto no se puede menos de conceder, que lasescesivas fatigas á que se hallan sometidos los militares pueden haber contribuido en gran parle á la produc- ción de la enfermedad. »Se han indicado también como causas la influencia de los pesares y de la nostalgia , las emociones morales, los escesos, el enfriamien- to y la insolación. De un cuadro estadístico de causas hecho por Tourdes, resulta que'entre ciento cincuenta y seis enfermos no ha podido descubrir mas que treinta y cinco veces una causa determinante presumible. »Los soldados de veintiuno , veinticinco y veintiséis años, son atacados con especia- lidad por la epidemia; lo cual depende de su reciente ingreso en los cuerpos , y del esta- do moral en que se encuentran al ser admi- tidos en ellos. Las edades mas avanzadas no escliiyen tampoco el padecimiento de la enfer- medad, y los hombres la contraen con mas fre- cuencia que las mujeres. «Tratamiento. — Precisados los médicos militares á fijar su atención en la cruel enfer- medad que diezmaba los ejércitos, han hecho observaciunes profundas acerca del tratamien- lo profiláctico que convenia oponerle. Todos están conformes en recomendar el abandono total ó parcial de las localidades invadidas por la enfermedad, la disminución de los trabajos de los soldados, y la mejora de su régimen ali- menticio. Estas medidas son ciertamente de utilidad incontestable; pero han sido siempre insuficientes para detener la marcha de la epi- demia ; cuyo objeto se hubiera logrado, á no dudarlo, si procediese el mal de la acumulación de individuos. La causa desconocida de tan cruel dolencia reside en el aire , y comunica á este fluido cualidades específicas, convirtiéndo- le en un verdadero veneno. »AI esponer un método curativo, empoza- mos ordinariamente por indagar las indicacio- nes terapéuticas que debemos satisfacer; pero semejante sistema no es aplicable á una afec- ción, que parece dominada de todo punto por un carácter epidémico de videncia sin igual. A pesar de todo, las lesiones anatómicas, los análisis de la sangre y la naturaleza del nml, de que trataremos mas adelante , parecen exi- gir imperiosamente el uso de las evacuacio- nes sanguíneas, y sobre ellas han fundado to- dos los médicos la base de su tratamiento en las diferentes epidemias. Todavía en ia actua- lidad , y á pesar de la insuficiencia de este mé- todo curativo en el mayor número de casos, debe considerarse como el mas racional y acre- ditado en la práctica. »Se practican por lo tanto desde un princi- pio una ó mas sangrías generales, abriendo las venas del brazo, la yugular ó la arteria tem- poral : no debe dudarse en hacer una copiosa sangria de una libra desde la aparición de los primeros síntomas , que debe cuidarse de apre- ciar á tiempo. C. Broussais asegura, que por este medio han conseguido los cirujanos mili- tares evitar el desarrollo de la meningitis (me- moria cit., p. 175); pero esta aserción nos pa- rece aventurada. En una enfermedad que mar- cha con tanta violencia como la meningitis, es preciso repetir la sangria dos ó tres veces en las veinticuatro horas, é insistir todavía en ella el dia siguiente,-proporcionando , en una palabra, la energía del remedio á la intensidad de la inflamación. Al mismo tiempo, y siem- pre desde la aparición de tos síntomas, es in- dispensable recurrir á las evacuaciones san- guíneas locales por medio de ventosas ó de san- guijuelas, aplícadasen las regiones temporales, en las yugulares y mastoídeas, sobre la nuca y sobre toda la estension de la columna verte- bral : es mas, conviene , cuando lo permitan las fuerzas del enfermo, sostener una evacuación sanguínea permanente, á beneficio de ampli- caciones sucesivas de seis á doce sanguijuelas en los sitios indicados. »La medicación antiflogística debe ser pro- porcionada á la intensidad y á la forma de los accidentes. Los enfermos que presentan la re- acción llamada inflamatoria, y cuya constitu- ción es robusta (que es lo mas común en las epidemias), soportan bien las sangrías copio- sas. Deben , por el contrario , proscribirse las evacuaciones sanguíneas generales en los casos en que la reacción es insuficiente ó falta por completo, sustituyéndolas entonces lasemisio- nes locales: las primeras son dañosas cuando se practican en el tercer período de la enfer- medad. »Los médicos que han empleado el trata- miento antiflogístico hablan de él en diferentes sentidos; pero no obstante, todos convienen en que á pesar de la inseguridad desemejante método, es sin embargo el que mayores ven- tajas les ha proporcionado. En los casos graves ha sido completamente ineficaz, lo mismo que lodos los demás remedios; pues aunque alguna vez no terminaba la meningitis por la muerte, no por eso la detenían en su marcha las san- grías copiosas, ni se lograba la curación sinoá costa de una larga convalecencia. »A1 esponer Tourdes la influencia de este tratamiento, asegura «que á todos los enfermos se los ha tratado con mas ó menos energía por medio de las evacuaciones sanguíneas, y que con todo la mortandad ha llegado hasta las dos terceras partes; resultado que ciertamente no deja duda alguna sobre la insuficiencia en ge- neral de la medicación por las sangrías» (me- moria cit., p. 172). Lo mas notable es, que estas evacuaciones no han bastado siquiera para cal- mar los dolores ni el delirio, ni para disipar los fenómenos convulsivos; de modo que no tenían dominio alguno sobre los síntomas. »Se favorece el efecto de la sangria por 38-V MENINGIIIS CEREBRO-ESPINAL EPIDÉMICA. medio de una dieta severa , con el uso de be- bidas frías aciduladas y con los fementos emo- lientes; se han aconsejado también las aplica- ciones del hielo y de compresas empapadas en agua fria, las afusiones, las irrigaciones con- tinuas; pero semejantes medios no ofrecen ventaja alguna. Por otra parte, es bien sabido que se aplican difícilmente, á pesar de la per- fección á que han llegado en estos últimos tiempos los receptáculos destinados á contener el agua fria. »Los revulsivos cutáneos, tales como los vejigatorios y los sinapismos, se han empleado en el mayor número de enfermos. Se ha re- comendado asimismo la aplicación de^ agua hirviendo sobre las eslretmdades, las friccio- nes amoniacales y la cauleiizacion trascur- rente. Un médico militar, Rullet, ha practica- do esta úUima haciendo de seis á ocho quema- duras, de doce líneas de longitud por ocho de anchura, á beneficio de uu cauterio aplicado transversalmente á los dos lados de las apófisis espinosas en la región dorsal, y dice haber conseguido buenos resultados (eu mem. cit. de C. Broussais, p. 179). «Respecto á los vejigatorios se los coloca, ya en la nuca , ó ya sobre el raquis ó el cráneo previamente rasurado: no deben emplearse las revulsivos sino después de haber hecho evacuaciones sanguíneas. Eu el mayor núme- ro de casos no han proporcionado la ventaja de disminuir los dolores, y aun en algunos los han aumentado. »Los revu'sivos intestinales mas usados han sido los calomelanos , administrados á la dosis de diez á diez y ocho granos por día, so- los ó unidos á la jalapa ó á la escamonea ; el aceite de crotontig io y los purgantes salinos. Forget dice que ha observado perniciosos efec- tos de la administración de los calomelanos (mem. cit., Gaz. méd.)- Tourdes y Chauffard no han tenido motivos para elogiarlos. »El tártaro estibiado á la dosis de seis á do- ce granos, asociados á uno de opio , se ha ad- ministrado á doce enfermos que lo estaban gravemente, habiendo sucumbido ocho de ellos (Tpurues.p. 176). »Se han preconizado los buenos efectos de las fricciones mercuriales á altas dosis sobre la piel del cráneo rasurada , sobre los muslos, las axilas y el raquis; pero consideran inútil esta medicación el mayor número de prácticos. nOpio.—Después de combatir Forget la re- acción en su origen por medio de los antiflo- gísticos , hacia cesar las alteraciones nervio- sas, tales como el delirio , el dolor, la cefalal- gia y los espasmos, con el opio que administra- ba á la dosis de medio grano; pudiera, pues, propinarse este medicamento en casos seme- jantes. Chauflard pretende, que en la epidemia que tuvo ocasión de observar consiguió resul- tados inesperados , administrando medio á un grano de opio al dia; y asegura haber salvado con este método la mitad de tus enfermos , y aliviado á ios demás. Los médicos que le han imitado no han sido tan felices. Tourdes lo ha ensacado, administrando el remedio á la dosis de un grano á lo menos, y no ha visto que ten- ga ninguna influencia favorable. Resulta, pues, que el opio es un medicamento» cuya eficacia en la enfermedad de que traíamos • s todavía muy incierta , y que ni aun tiene la ventaja de calmar los dolores ni los fenómenos convulsi- vos. Esto no obstante , opinamos que merece estudiarse mejor; administrándole á dosis ele- vadas podrá quizá producir una sedación salu- dable de¡ sistema nervioso. »EI sulfato de quinina en manos de Faure- Villars no lia sido suficiente para evitar la re- aparición periódica de los dolores de cabeza, en algunos enfermos cuya convalecencia permane- cía estacionaria (mem. cit., p.467). Esle medi- camento ha prestado verdaderos servicios en los casos en que los fenómenos nerviosos habían disminuido de intensidad, apareciendo de nue- vo con cierla regularidad , precedidos de esca - losfrios y seguidos de sudor. La idea de que la meningitis epidémica era una fiebre pernicio- sa cerebral, ha inducido á muchos médicos á ensayar el uso del sulfato de quinina ; pero no ha correspondido el ,éxito á sus esperanzns; por mas manifiestas que sean las exacerbacio- nes cotidianas, no ceden á la quina , y los nu- merosos espérimentos hechos por muchos mé- dicos no dejan duda alguna sobre este parti- cular. »EI estrado de quina y el cocimiento de esta sustancia son útiles en las convalecencias difíciles y acompañadas de grande adinamia: las aguas destiladas de laurel real, de valeria- na , el alcanfor, el almizcle y el acetato de amoniaco, solo cuentan un corto número de partidarios. «Naturaleza.—La naluraleza de las lesio- nes que hemos descrito tan por estenso; el es- ludio de los síntomas , que se asemejan á los de la meningitis esporádica, distinguiéndose solo por su mayor intensidad y por su curso mas rápido, y últimamente, el resultado obte- nido por el análisis de la sangre, no permiten establecer la menor diferencia, en cuanto á su naluraleza, entre la meningitis esporádica y la epidémica. Sin embargo, nos atrevemos á ase- gurar que el carácter epidémico, es decir, la alteración oculta y específica del aire que en- gendra las epidemias accidentales, imprime á la enfermedad una forma especial, y le dá los caracteres que asignaremos mas adelante á las afecciones epidémicas. La meningitis epidémi- ca es ciertamente una flegmasía, semejante á la que se desarrolla en los tiempos ordinarios; pero existe algo mas, cierta especialidad , que es imposible no admitir, cuando se repara que bajo la influencia del carácter epidémico: 1.° se propaga el mal con tanta violencia, y de una manera tan rápida y á tantos individuos á la vez, lo cual no sucede jamás en las circuns- tancias ordinarias; 2.* que sigue el curso irre- MKMNÜIT1S CEKERRO- 1 guiar y caprichoso de las epidemias atacando á ciertas poblaciones , y eligiendo en ellas sus víctimas ; 3.° que no se modifica ni bien ni mal por las condiciones higiénicos en que se encuentran los que son atacados ; 4." que apa- rece repentinamente, sin que se anuncie por una Constitución médica particular; 5.° que se desarrolla con síntomas característicos y ca- si invariables durante toda una epidemia ; y 6 ° que resiste á todos tos tratamientos. Con J semejantes caracteres es difícil desconocer una enfermedad epidémica, y puede asegurarse que la meningitis , sin dejar de ser inflamato- ria, es decir, como en la forma esporádica, to- ma un carácter especial, que hace de ella una afección paiticular. Empero no es posible ade- lantar mas , ni descorrer el velo que oculta la misteriosa etiología de esta enfermedad , y de lautas oirás afecciones epidémicas. «Forget sostiene que la meningitis epidé- mica no tiene nada de especial; pero las razo- nes que alega quedan suficientemente refuta- das por lo que llevamos dicho. »Totirdes reconoce como nosotros «que si el carácter inflamatorio de está enfermedad se halla indicado por la anatomía patológica , por ! la presencia de un verdadero pus sobre la pia madre, por la riqueza de fibrina en la sangre, y ! por la agudeza de los síntomas , no es tampoco menos cierto qne no constituye todo el proble- ma la inflamación por sí sola , sino que existe ademas otra cosa » Todos los principales he- chos parecen acreditar unánimemente la exis- tencia de una inflamación específica , de una intoxicación miasmática , de una especie de ti- fus cerebral, producido por un miasma , cuva acción delelérea se fija en la membrana vas- cular que tapiza toda la estension de los cen- tros nerviosos (mem. cit., p. 169). »Histokia y bibliogrvfia. En las obras | anteriores al siglo XVI no se'hace mención I a'guna espresa de la meningitis epidémica. El ! frenesí maligno, descrito por Próspero Alpino bajo el nombre de cefalitis egipciaca, y la ce- falitis epidémica que reinó en Francia al prin- cipio del siglo XIV (Sauvages, Nosol. method,, l. 1, p. 584), no pueden referirse á la menin- gitis recien observada. Es también muy dudoso que fuesen de la misma naturaleza que la des- i ciita en estos últimos tiempos las epidemias de • que hablan Kumelius í 1503, 1517) y Foresto, i »Ozanam , en el capítulo consagrado al es- I ludio de la fiebre cerebral, habla de una cef.i- j lea epidémica, que se presentó en Palermo y en toda la Sicilia, y que fué estudiada por Ph. Ingrassias. Félix Platero vio sucumbir á conse- cuencia de una cefalea maligna gran número ; de enfermos , que presentaban los síntomas de ] delirio, cefalalgia , náuseas, v una erupción I petequial. No haremos mas que indicar las ! fuentes bibliográficas siguientes , de las que ; puede valerse el que quiera obtener algunos \ documentos históricos sobre la enfermedad que •' nos ocupa : advirtiendo no obstante que son TOMO VI. ESPINAL EPIDÉMICA. 385 muy poco seguras. Pasquier (apud Ozanam, hisloire medícale des maladies epidemiques, to- mo IL, p. 120, en 8.°, París, 1835); Willis (Pa- thologia cerebri: Trac t a tus de morbis convu'si- vis, p. 45); Marteau, Granvílliers (Description des fierres malignes avec inflanimat on sourde du cerveau ; Jour. gen. de méd., t. VIII, pági« Ra 275); Saalman (Cephalée epidemique obser- vée á Munster: apud Ozanam , loe. cit., p. 124). La enfermedad descrita por Vieussens bajo el nombre de fiebre atáxira cerebral, presentará no dudarlo, los caracteres principales de una meningitis epidémica ; remó en Genova en 1805 (Journ. de medecine de Corcisart, Leroux et Boyer, t, XI, p. 164 ; véase también Ozanam, mem. cit., p. 128). De este último autor han sacado los modernos la parle histórica que aca- bamos de citar. »Para tener noticias precisas sobre las epi- demias de meningitis es menester llegar hasta el año de 1837. En esta'época se presentó re- pentinamente en el departamento de losLan- des, en Dax, una enfermedad singular, que fué estudiada y descrita con cuidado por Lamolhe y Lespes (Gacette medícale, 1838): esta enfer- medad no era otra cosa que una meningitis. A dos médicos militares es debido el honor de haberla dado á coliocer los primeros y de ha- ber hecho de ella tina descripción completa. Faure Villars publicó la relación de la que observó en Versalles (Hist. de Vepidem. de me- nini ile cerebro spinale observée á Versai'les en 1839 , en Reruril, de mem. de méd. chir. et pbar. milit., t. XLVTII; y Nole sur Vepidemie de Ver- sai/'es, en Gacette medícale, núm 30, julio 1N39,1. liste trabajo da una ¡dea muy completa de la enfermedad, sobre la cual también han suministrado algunos pormenores varios mé- dicos de Versailles (Berigny . en Gacette des hopilaux, núm. 79, julio 1839. Miramont, el mismo periódico, núm. 82, julio 1839) Se debe á Chauffard una memoria sobre las cere- bro-espinitis que han reinado en Avignon en 1840 y 18'd (Revue medicóle, p. 190, 1842). >>L>>s escritos mas importantes que se han publicado sobre la meningitis se d- ben á los siguientes autores : ' Le fe v re (Epidemie de Ro- chefort; Anuales maritimes . 1840, Wuhschéii- dmff (Essai sur la meningile encephalo-rachi- dienr.e, epidemie observéeá Strasbourg en 1841; dissert. inaug. eu 4-.°, Estrasburgo}; Forget (Relation de Vepidemie de nenintjite encephclo- rachid. observée a la CU ñique medie, de la Fa- culté de Strasbourg en 1841, en Gacette medí- cale, núms. 15, 16,17, 19,20. t.X, año 1842). Tourdes (Hist. de Vepid. de mening. cerebro- spinnl quí a regné a Strasbourg en 1840 et 1841, en 8.°; París 1842). Hemos tomado con tanta frecuencia interesantes noticias de estos dos úhimos escritos, en que resalta un verda- dero talento de observación , que seria inútil tratar de apreciarlos en esle motílenlo; sol' mente haremos totar, que ambos trabajos son indispensables para el que quiera tener una 386 Mi'NiNGins ceurrko id?a exacla de la enfermoJ.id. La monografía de Tourdes, im rece una mención mas especial todavía. También polra leerse con ventaja la memoria de 0. Broussais {Hisloire des menin- giles cerebro-spinales quí ont regné dans diffe- rentes garnisons de Frunce, etc.; Mein, de mé- decine .uilil., t. LIV), dondese encuentran cui- dadosamente reunidos los numerosos docu- mentos-dirigidos por los médicos militares al Consejo de Sanidad. Los diccionarios y los tra- tados modernos de patología nada dicen de es- ta enfermedad.» (Monneket y Ft.F.unY , Com- pendium de meaecine pralique, tomo VI, pági- na 17-28). i ARTÍCULO IV. De los tubérculos de las meninges. »Dtscriben los autores con el nombre de meningitis tuberculosa una enfermedad de las meninges , la cual ni siempre es inflamatoria, ni constituye la causa de la producción tuber- culosa; la denominación de afección tuberculo- sa ó de tubérculos de las meninges nos parece preferible; aunque no podemos menos de re- conocer que algunos individuos presentan to- dos los síntouias de la meningitis tuberculosa, sin que se encuentren tubérculos en las me- ninges. El derrame de serosidad que ha hecho se dé á la afección el nombre de hidrocéfalo a^udo, es'todavía un carácter mucho mas va- riable, porque puede filiar completamente la colección serosa. Lo mismo sucede con la fleg- masía cerebral concomitante , que ha valido á esta enfermedad el nombre de meningo-cefali- tis (Charpentier). Asi pues, aunqueconfesemos que la denominación de tubérculos meníngeos no es completamente exacta, como al fin indi- ca la lesión anatómica mas constante y la na- turaleza de la enfermedad, nos parece preferi- ble á cualquiera olra ; por lo demás , cuando la tunamos definido se disiparán todas las dudas que puedan quedar al lector. «Sinonimia.—i:i; de los griegos; hidro- pesía del cerebro de Rob. Whytt; hidrocéfalo interno de Fothergill . Odier , Quin , Coindet, Laennec, Cheyne, etc.; apoplegía hiilrocefalica GKS. 387 medios de esploracion mas seguros que para las enfermedades del cerebro, y sin embargo se vacila , al menos al principio, cuando se quie • re precisar la causa del derrame, si no apare- cen los síntomas de los tubérculos pulmonares. ¡Cuánto mayoresson las dificultades en lasafec • ciones del cerebro, cuyas diversas lesiones de- lerminan tan á menudo síntomas distintos! »Eu vista de esta esposicion contradictoria de hechos que nadie niega, ¿qué partido to- maremos para dar á nuestra descripción algu- na claridad, sin privarla en lo mas mínimo de su carácter práctico? INos parece necesario des- cribir únicamente en este artículo los tubércu- los de las meninges, y declarar, que si se en- cuentran los síntomas de esta afección en otras lesiones, es á causa déla incertidumbre del diagnóstico. De todos modos preciso es atener- se á un carácter fijo y preciso, y la presencia de tubérculos en la pia madre nos parece la condición patológica indispensable para definir la enfermedad que vamos á estudhr. «Divisiones —La describiremos por el or- den queacoslumbramos: trazaremos primero la historia general de los tubérculos meníngeos, y en el párrafo titulado especies y variedades estu- diaremos la meningitis tuberculosa de los adul- tos, que ofrece pocas diferencias. «Anatomía patológica.—D'ben estudiar- se las alteraciones: 1.° de las membranas ; 2.° del encéfalo, y 3.° de otros órganos distantes. »La dura madre nada presenta que merez- ca notarse, y Piet, á cuyo escrito nos referi- remos muy á menudo, dice que no ha vislo que los senos tuviesen mas sanare que la que se observa en cualquier otra enfermedad agu- da no cerehral (Piet, Sur la meningo-cephalite tuberculeuse des enfanls, p. 33, tés. n.° 279, en 4 °, París. 1836). Solo en un caso referido por Rilliet y Barthez, presentaba la hoja parie- tal de la aracnoides que reviste la fosa pane- tal izquierda al nivel del seno lateral, algunas granulaciones amarillas tuberculosas, de corto volumen (Traite c'inique el pratique des ma- ladies des enfants, t. i 11, p. 470, en 8.°, Pa- rís, 1843). »Aracnoides.—No es esta membrana el asiento de la lesión propia de la meningitis tu- berculosa : las inyecciones sanguíneas , el eu- grosamiento y la opacidad que Parent-Ducha- teld y Martinet refieren á la aracnoides (Re- cherches sur Vinfltimifion de Varacnóide , p. 69, en 8.°, París, 1821), no le pertenecen de nin- gún modo según otros autores, y dependen de las infiltraciones sero albuminosas que se for- man en la pia madre, alrededor de los tubér- culos (Piet, dissert. cit., p. 34-, y Andral, Clí- nica mélica, t. IV, p. 145). L* cara interna de la aracnoides visceral se adhiere íntima me.ite á los tubérculos subyacentes y á las falsas membranas que los rodean ; arrastrando consigo la pía madre y las producciones tuber- culosas , cuando se procura desprenderla del cerebro. Su vara esterna ofrece vestigios evi- dentes de una fl gmsíi consecutiva al desar- rollo de los tubérculos, 'a cual está caracte- rizada , cuando se halla algo adelantado el nial, por una sequedad y un estado glutinoso y como pegajoso de la serosa . con ó sin infiltración de pusen la pia madre. Foville, Senn y Piet, Guer- sant, etc., ven en este estado morboso el pri- mer grado de una inflamación ; cu ya opinión se halla confirñíadi por los hechos que cita Coignet, en su tesis, que pertenece en gran par- te á Louis de la Berge (E»say sur la menin nle des enfants, p. 10, n.°4f7,en 4.°, París, 1837j- Cuando se inflama la aracnoides por la presen- cia de un tubérculo subyacente, pueden des- arroparse falsas membranas en su cara ester- na. Guersant ha observado muy pocas veces semejante complicación (art. Meningitis , del Dict. de méd., p. 405. "2.a edic). Piel no la ha encontrado eu un solo caso de los £4 que ha recogido (tés. cit,, p. 3í) Senn solocta un ejemplo (Rech. anat.-pathol. sur la meningite aigué des enfants. etc., 1.a observación: París, en 8.°, 1826). Charpentir ha encontrado una sola vez esta falsa membrana citre las dos h> ja-s de la aracnoides. Becquerel ha visto en un c¡;so en la base del cerebro, y nadando en una se- rosidad algo turbij , una falsa membrana blan- da , casi trasparente y gelatinosa ; y en otrrs dos, adherencias celulares delgadas, pero ?ó. lidas, entre ambas hojas de la aracnoides (Re h- elinique sur la meningite des enfants, p. 1"¿, en 8.°, París, 1 38). nPia madre.—Eu esta tienen su asiento es- clusivo los tubérculos, los que se presentan comunmente bajo la forma de granuiacionci- tas opacas, blanquecinas ó amarillentas , semi- trasparentes, parecidas á los granos desenfi- la, de arena ó de mijo, redondeadas en bs an- fractuosidades, y aplanadas y lenticulares en las circunvoluciones , á causa de la presión esterior. «Las granulaciones tuberculosas son cusi siempre blanquecinas y opacas, cuando s >n muy pequeñas, rara vez parduscas y de con- sistencia s >mi-cartilaginosa (Granulación gris, Rilliet y Barthez, loe. cit , p. 470), alizo des- pués adquieren un tin'e verdoso ó amarillento (gra'inla"iones amarillas), á m-dida que au- mentan de volumen. Rdliet y Birlhez de«cr- ben con el nombre de tnbércu'os miliares de las meninges, los que son redondeados y pro- penden á engrosarse y desarrollarse hacia la sustancia cere'>ral (p. 475>. L«s tubérculos de las meninges foi perceptibles á simple vista, y suelen firmar una ligera prominencia en la superficie de la serosa, loque ha podido hacer creerá algunos autores, que se desarrollaban e.t la cara esterna de la hoja parietal , cuando solo pertenecen á la pia madre, tluando se tra- ta de desprender esta membrana de la susian cía cerebral, arrastra condgo los tubérculos, viéndose entonces en la cara adherente de la pia madre otros muchos que estaban ocultos on el fondo de las circunvoluciones: á' veces 388 DK I.OS Tl'BKHCL'LOS DE I.A» M! s'NGF.S. las granulaciones, desanolladas eu gran nu- mero eu el traypcto de los vasos y en las an- fractuosidades cerebrales, se tocan entre sí, f< rmando masas roas ó menos redondeadas (tubérculos miliares ó en forma de masis, Ri- lliet, Barthez, Becquerel), ó regueros masó menos irregulares, que ocupan especialmente los intervalos de las circunvoluci mes (chapas tuberculosas ó granulaciones en forma de cha- pas). No debe darse mucha importancia á es- las distinciones de formas, que dependen del número, de la antigüedad , ó del modo como se hallan colocados los tubérculos. Hé aquí un cuadro que demuestra la frecuencia relati- va de cada una de ellas. Entre 5*2 enfermos, habia: granulaciones 42; amarillas 38; grises 9; tubérculos miliares 17 ; chapas tuberculosas 2; tubérculo cretáceo 1; tubérculo reblandeci- do 1; granulaciones a uarillas y nada mas 23; grises y nada mas 4; amarillas y grises 6 ; tu- bérculos miliares solos 10; mí iares y granula- ciones 6; chapas y otros tubérculos 2, v tubér culo cretáceo únicamente l (Rilliet y Birthez, p. 470). Las granulaciones aisladas son mas comunes que los tubérculos eu forma de cha- pas y de masas. » Asiento.—Las granulaciones tuberculosas están depositadas eu las mullas de la pia ma- dre, (pie se halla á menudo infiltrada de una serosidad verdosa , gelatinosa y trasparente, ó de una linfa plástica blanca , muy parecida al pus. Las regiones donde se observan con mas frecuencia son la base del cerebro, principal- mente el trayecto de los vasos arteriales y ve- nosos, las arterías cerebrales anteriores, y las cisuras del Sylvio, cuyo surco obliteran en cierto modo. También se encuentran en gran número en el polígono arterial , en el espacio comprendido enlre la aracnoides de la base, y la sustancia cenicienta perforada en los pun- tos donde se separan los pedúnculos del cere- bro de la protuberancia, y alrededor de la con- fluencia de los nervios ópticos. Toda la pia ma- dre está infiltrada en estos últimos puntos, de una materia verdosa trasparente, en medio de la cual se perciben los corpusculillos blanque- cinos ya descritos. Esta materia se esiiende también á lo largo de la arteria basilar y de las espinales , sobre la protuberancia cere- bral, los lóbulos inferiores del cerebelo, el pro- ceso vermiforme, y al nivel de la gran hen- didura cerebral y de los tubérculos cuadri- géminos: se la ha visto asimismo acompañar, aunque raras veces , á los plexos coroides. Se la compara con razón á la materia de las falsas membranas, y en efecto, debe considerarse como una serosidad que arrastra consigo cier- ta proporción de fibtina, que constituye las prendo-membranas (pie rodean las granulacio- nes blancas y amarillas. Muchas veces se en- cuentra a lo largo de los vasos, en uno ovarios puntos, una especie de cordoncillo blanco amarillento, cuya materia, observada con el micros-opio , presenta unos globulillos muy aproximados entre sí (Guersant, art. cit , pá- gina 405). El tejido de la pia madre que cubre la cisura de Sylvio es con frecuencia resisten- te y duro; cuesta algnn trabajo desprenderlo de la sustancia gris del cerebro, y después de separado deja ver en ella un salpicado rojiza, y un reblandecimiento. «Las granulaciones se observan en todas las reg'ones del cerebro : ya hemos visto que en la base y en las cisuras son mas numerosas que en los demás puntos; sin embargo, se las observa también muy frecuentemente en la parte convexa y en la cara plana de los hemis- ferios, y aun aseguran Rilliet y Barthez, en oposición á lo que otros han espueslo, que las granulaciones son mas frecuentes en estos que eu la base; hé aquí el cuadro que presentan en apivo de su opinión. Entre 42 enfermos: hemisferio derecho: cara convexa, 27; cara plana ó interna, 12; hemisferio izquierdo: cara convexa, 18; cara phua, 11; cerebelo, 2; base: cisura derecha ,10; cisura izquierda, 10; cara derecha, 8; izquierda, 8; cisura trasversal, 2; protuberancia, 1; polígono, 7 (obra cit., p. 443]. Estos mismos autores tratan de es- tablecer en uu segundo cuadro el sitio mas frecuente de los tubérculos miliares, que son como hemos dicho mas gruesos, y se desarro- llan hacia el lado del cerebro; y los resultados Son ca«i los mismos que en las granulaciones. Entre 14 niños: hemisferio derecho: cara con' vexa, 4; cara plana, 2, hemisferio izquierdo: cara convexa, 8; cara plana ó interna , 2: 6a.se: cisura derecha, 1; cara derecha, 1; cara iz- quierda, 1; cerebelo, 2. Añádase que es raro encontrar tubérculos en la base sin que los haya en los hemisferios, mientras que es fre- cuente observarlos en estos, aunque friten en aquella. Cuando los tubérculos ocupan simul- táneamente estas dos parles, son casi igual- mente numerosos en ambas; por último, se presentan con tanta frecuencia en uno como en otro hemisferio. Los tubérculos de'las me- niugescerebelosas son incomparablemente mas raros que b.s de las cerebrales (Rilliet y Bar- thez , p. 477). «El número de los tubérculos meníngeos es variable, siendo muy raro que haya menos de cuatro ó cinco: muchas veces seria difícil Contarlos. uNaturaleza.—No pueden confundirse con las glándulas de Pacchioui, que eslan situadas en la cara iulerna de la aracnoides, mientras que los tubérculos ocupan su cara esterna en- tre esta y la pia madre; ademas las glándulas residen en las inmediaciones de la cisura ma- yor, y se observan en todos los cadáveres. Los I tubérculos, por el contrario, existen en muchos puntos del cerebro, y afectan especialmente á | ios niños tuberculosos. No siempre es fácil ! distinguir U alteración tuberculosa que esto- ; dtamos, del depósito de una malcría purulenta ¡ eu forma de chapas ó regueros en la irama de la pía madre, secreción procedente de una D8 LOS TUBÉRCULOS flegmasía, que ha dejado en la aracnoides in- yección y reblandecimiento, y en su cara in- terna falsas membranas (v. Meningitis). «Gharpentier y Senn consideran los tubér- culos como falsas membranas depositadas en forma de puntos aislados. Los trabajos de ' Guetsant, Gherard (The American journ. of < the medical sciences, núm. 27, mayo 1834), Rufz (Quelques recherches sur les symptomes ! et les lesions annlomiques de la maladie connue ' sous le nom de hidrocephale aigue. Ibes, en 4.°; i París, 18 ¡5). Piel, Becquerel, Constant, Fa- hre, Killiet y Birlhez, demuestran que estos corpúsculos son verdaderos tubérculos, com-j pletamente semejantes á los que están situados entre la pleura y las costillas ó en las circun- voluciones intestinales de los que mueren de tisis pulmonar, de pleuresía ó de peritonitis crónica. Su desarrollo no es un efecto de la flegmasía de las meninges; pues aunque suele encontrarse inyección, falsas membranas y una secreción purulenta á su alrededor, es porque escitan con su presencia un trabajo in- flamatorio, que no podemos menos de admitir alguna vez, pero que está lejos de ser cons- tante. El análisis química de estos productos, ha demostrado á Pelouze que están formados en su mayor p^rte por una materia albumino- sa , análoga á la de las falsas membranas.'.me- moria cit. de Becquerel, p. 20>. El estudio microscópico que se ha hecho de los tubércu- los es demasiado imperfecto, y convendría volverlo á empezar cuidadosamente. »La pia madre presenta también, ademas de los tubérculos, algunas alteraciones que merecen conocerse: ya liemos indicado la in- duración de su tejido, sus adherencias eori la sustancia cerehral, la infiltración eu sus ma- llas de una linfa plástica y fibriuosa , ó sero- parulenla , ó de pus concreto en el trayecto de los vasos; y añadiremos que se halla á veces infiltrada de serosidad trasparente ó de copos albuminosos, y que se la ha encontrado en fin muy engrosada y de un color blanco ama- rillento, ó parduzco, ó verde muy marcado. «Serosidad cerebral.—Ha llamado mucho tiempo la atención de los observadores, que han atribuido lodos los accidentes del mal á la presencia de este líquido en las cavidades del cerebro. En el dia tiene ya poco valor, pues la hidropesía cerebral no se considera por ¡OS médicos sino como un efecto, un epifenó- meno de, la afección , como el derrame pleii'í- tico lo es de los tubérculos de la pleura «Pa- ra que la cantidad de serosidad pueda ccmsi derarse como morbosa , es preciso que pase de una onzar (Audra!, Clin méd., t. V, p. 146. Piet, tés. cit., p. 41) Enlre 60 casos en que Cbarpenlier, Gherard \ Piel notaron la canti- dad de líquido contenida en los ventrículos, en 25 no escedia de 1 onza ; muchas veces era menor ó fallaba d«l todo: en 27 pasaba de 2 onzas, y eu 8 llegaba á 3; de mudo que casi en la mitad de las observaciones ha faltado el DE LAS MENINGES. 383 hidrocéfalo, que se suponía representar un papel tan principal en la producción del fenó- meno. ¿S" podrá deducir de aquí que el der- rame no ejerce ninguna influencia? Difícil es creerlo, sobre lodo cuando se reflexiona, que el derrame de serosidad que se verifica en la cavidad de las pleuras afectadas de tubércu- los, no deja de producir algunos accdeules, que no pueden compararse á b>s que necesaria- mente debe ocasionar la hidropesía de los ven- trículos cerebrales. Asi pues, sí había exage- ración en la doctrina antigua, que todo lo atri- buía al derrame seroso; no la hay menor en la moderna, que s,Era la serosidad mas abundante en un ven- trículo que en olro en algunos casos observa- dos por Coindet y Pareut-Duchalelet. Dance ha visto casos análogos durante la vida del enfermo. Se atribuye este efecto á la frita de comunicación entre los ventrículos laterales por el tercero y el orificio de Monro, cuya comunicación la ni. gni algunos autores Sea de eslo lo que quiera , la irritación secretoria que producen los tubérculos meníngeos, sobre todo los que ocupan la base, es la queda lu- gar al hidrocéfalo. Cu-indo este exis e, forma el cerebro hernia al través de la dura madre al tiempo de dividirla ; las circunvoluciones cere- brales e-tau aglomeradas , aplanadas, y se per- cibe una fluctuación manifiesta al través de la pulpa nerviosa. »La serosidad se infiltra muchas veces en el tejido de la pia madre eu u<s veutn'cul >s , y oíros al re- blandecimiento consecutivo de las partes cen- trales, de (pie lue.ro hablaremos Es indudable que la hidropesía ventricular puede ser provo- cada por una secreción morbosa exenta de 0>g- masía ; pero no hay fundamento para decir que suceda asi en todos los casos. »L» serosidad ha sido analizada por Mar- CPt (Medico-i hirurg., trunsac. 2 vol., (813) y Ha1il.it. quien ha encontrado en 100 partes, 96,5 de agua ; 1,5 de cloruro de sodio; 6 de albúmina ; 0,3 de moco ; 0,9 de gelatina ; fos- fato de sosa y probablemente de cal. Bercelius la considera como el suero puro de la san- gre, privado de las Ires cuartas y aun cuatro quintas parles de su albúmina (Estrado de un 390 DE LOS TUBÉRCULOS DE LAS MIININGRS. escrito lleno de erudición debido á Delcour, y contenido en los Anales et bulletins de la so- cietéde medecine de Gand, Recherches sur la me- ninqo encephalile des enfants, libro Y, p. 185, 6, 7 y 8 en8.«; Gante, 1843). it Cerebr o.—Esle se halla muy frecuente- mente alterado, existí ndo á veces tina espe- cie de exuberancia del encéfalo, cuyas circun- voluciones están aplanadas y aglomeradas, sin que haya para eso mucha serosidad en los ventrículos. Piet, en vista de sus observacio- nes, como también ée las de Charpentier y las de Gherard ,ha deducido la importante conclu- sión de que habia una lesión cerebral 55 ve- ces enlre 82, es decir, en las dos terceras partes de los casis. La mas frecuente de to- das es el reblandecimiento cremoso blanco, ó el salpicado rojo de la bóveda de tres pi- lares, del cuerpo calloso y del septo-lúcido, cuya alteración se ha observado 47 veces en- tre 82, es decir, en mas de 1-a mitad .de los en- fermos: viene después el reblandecimiento blanco de las paredes veulricnlares, que se ha encontrado 19 veces enlre 82 casos , es decir, en casi la cuarta parte (Piet, dis. cit., p. 38). »Dance indica lodas las alteraciones de que acabamos de hablar en su notable Memoria sobre el hidrocéfalo agudo de los adultos. En el primer grado de la enfermedad, las paredes ventriculares están pálidas y descoloridas, presentándose su sustancia como impregnada de líquido, edematosa y blanduja; en el se- j gundo la serosa de los ventrículos parece ha- ' liarse engrosada y se desprende de la sustan- cia cerebral , y mas adelante esla y su mem- brana constituyen uua'multitud de filamentos y de cop »s, que flotan en el agua derramada en los ventrículos. El reblandecimiento es mas notable en la pared inferior de estos, al nivel de los tálamos ópticos , de los cuerpos estria- dos, de la cavidad aracnoidea, y en el borde inferior del septo-lúcido. El tinte opalino y lactescente que adquiere la serosidad ventri- cular depende de los copos del cerebro re- blandecido (mem. cit., Arch. gen. de méd., pá- gina 319, t. XXII, 1830). «¿Procede el reblandecimiento blanco cre- moso de que acabamos de hablar de un trabajo llegmásico, ó de una simple maceracion cada- vérica ? Muchos autores se inclinan á creer que su causa es la inflamación, y Dance, que lo ha estudiado cuidadosamente, admite una opi- nión en cierto modo mista : «La inflamación debe considerarse , dice este médico , como el primer origen de semejantes desórdenes, pues asi lo indican evidentemente los inequívocos vestigios de flegmasía que se encuentran en- tonces con tanta frecuencia en las meninges.» Pero cree al mismo tiempo, que el reblandeci- mienlo de los ventrículos y de sus tabiques es un resultado mecánico de la estension y com- presión producidas por la acumulación de lí- quidos en la cavhhd del cerebro (loe. cit , pá- , guia 321). N > puede menos de quedar a'guna duda sobre la naturaleza flegmásica de un re- blandecimiento, que solo existe cuando la se- rosidad baña y macera la sustancia cerebral, sustancia que es muy higrométrica , como ha probado N. Guíllot (memoria citada de Bec- querel , p. 16;; y se comprende perfectamente que al cabo de mas ó menos tiempo, según la temperatura eslerior, la época de la muerte y la porción de serosidad derramada , ha de pre- dominar esta en las paredes de los ventrículos, que por consiguiente se encontraran reblan- decidos. No podría vacilarse, cuando se viese en los puntos reblandecidos uu salpicado rojizo (obs. 8, 9 y 10 de la mem. de Dance, p. 32)), las paredes ventriculares recorridas por vasos rubicundos (obs. 8), la tela coroidea y los ple- xos coroides equimosados (obs. 17), ó bien falsas membranas (obs. 13 y 14). »Ya hemos hablado de la inyección y del reblandecimiento de las partes del cerebro que se hallan contiguas con la pia madre infiltrada de materia tuberculosa ó gelatiniforme: tam- bién se encuentra muchas veces un reblande- cimiento rojo inflamatorio, superficial, de la sustancia gris, ya en la convexidad ó ya en la base del cerebro , en los puntos donde exis- ten falsas membranas. »La frecuencia de los tubérculos del cere- bro en los niños afectados de meningitis, es un hecho muy importante. Eu ochenta y cinco casos hubo diez y nueve veces tubérculos del cerebro, es decir, menos de uno entre cuatro. Se desarrollan, lo mismo que las granulaciones de la pia madre, en la trama de esta membra- na , entre la aracnoides y la sustancia del ce- rebro , al que comprimen á medida que ad- quieren mas volumen , llegando una época en que están casi rodeados por la pulpa cerebral, en términos que pudiera suponerse que se ha- bian desarrollado primitivamente en ella. Al- gunos tienen el volú nen de un guisante , de una lenteja gruesa, y aun de una avellana; re- sultando á menudo n\j la aglomeración de mu- chos tuberculillos , y presentándose especial- mente en el estado de tubérculos amarillos crudos (Rilliet y Bírthez , p. 479). Piet ha ob- servado niños atacados de meningitis, en quie- nes se habian desarrollado cuatro ó cinco tu- bérculos en los lóbulos anteriores del cerebro ó en la cisura de Sylvio , sin que por eso se hubieran modificado el curso ni los síntomas propíos de la meningitis tuberculosa (loe. cit., pág. 39). «Acabamos de esponer las principales le- siones que ocupan el cerebro y sus membra- nas; y nsulta de nuestra descripción , que la única alteración constante es el tubérculo me ■ níngeo, que aparece en forma de granulacio- nes, de tubérculos miliares , de infiltración ó de chapas; que si se admite la existencia de una meningitis tuberculosa sin semejante le- sión , no hay medio para entendernos en pato- logia ; que si se replica que á veces se eucueu- trau todos los síntomas de la enfermedad sin DE LOS TUBEKCl'LOS DR LAS MENINGES. 391 los tubérculos, responderemos que estos ca- sos esccpcionales se presentan también en otras afecciones; y que es mas difícil el diag- nóstico en la meningitis tuberculosa que en otras enfermedades , lo que nadie pin de ne- gar: las infiltraciones fibrinosa, serosa y pu- rulenta, que se verifican en la pia madre, la exudación de una linfa plástica , la serosidad abundante que segrega la aracnoides , el re- blandecimiento rojo ó blanco de la sustancia cerebral, y en una palabra, todas las demás alteraciones , á escepcion de los tubérculos de las meninges, son variables, y aun estamos persuadidos de que la dificultad del diagnós- tico depende de semejante diversidad. » Enfermedades de otros órganos.—A.—Apá- ralo respiratorio.—Todos los autores modernos que han escrito sobre la meningitis indican la correlación íntima que existe entre la produc- ción de tubérculos en el pulmón , los ganglios bronquiales y t .esentéricos por una parte, y los tubérculos meníngeos por otra. Piet ha en- contrado en ochenta y cinco autopsias, cua- renta y seis veces tubérculos miliares ó aglo- merados en el pulmón, es decir, en mas de la mitad de los casos; cuarenta en las glándulas bronquiales, ó menos de la mitad, y vein- ticuatro en las mesenléricas (tina cuarta par- te).'Entre setenta y tres casos los ha visto diez y seis veces en el bazo (algo menos de la cuarta parte), y quince en el hígado (ca- si una cuarta parte). Debajo de la pleura costal los ha hallado diez y seis veces entre ochenta y siete individuos (una quinta parte), y del pe- riteneo parietal y visceral quince veces en el mismo número de enfermos (una quinta par- te). En resumen, de ochenta y siele personas muertas de meningitis, en sesenta y tres, ó algo mas de las tres cuartas partes, se encontraron tubérculos en diferentes grados en partes dis- tintas, de la cabeza (Piet, loe. cit., p. 40). »¿Es constante esta coincidencia de los tu- bérculos meníngeos con los del pulmón, de los ganglios bronquiales ó de otros órganos, pudiendo establecerse como ley general , en lérrhinos que deba dudarse si un corpúscu- lo de la pia madre es de naturaleza tuber culosa cuando no se hallen producios aná- logos en otros puntos? No creemos que pue- da adoptarse conclusión tan absoluta. Guer- sant dice, que no conoce mas que una sola es- cepcion de esta regla , referida por Constant y Fabre en la monografía de la meningitis tuber- culosa que han escrito (art. cit., p. 4(»7). Pero se han presentado también algunos otros ca- sos análogos (Le Guillou , en Journ. hebdom., tomo II. p. 38, 1835; Saussier, Archiv. géner. de méd., julio 1839). »Las pleuras y la serosa del corazón están sanas; sin embargo, se encuentra algunas ve- ces en la primera de estas membranas tubér- culos miliares y granulaciones. El corazón está llácido, V so** cavidades contienen una sangre Huida (Guersant, p. 407). »B. Vias digestivas.—En sesenta autopsias hechas por Charpentier, Senn y Pid, la mu- cosa gástrica se encontró diez y seis veces des- truida en una estension mas ó menos conside- rable. También Gherard menciona esla clase de alteración, y la refiere á un trabajo patológico. •Rufz dice haberla observado constantemente, y la considera como una de las lesiones mas importantes de la afección granulosa de la pia madre. El reblandecimiento de la membrana interna suele ocupar el fondo mayor del estó- mago, donde se halla denudada la túnica ce- lular. Iva cantidad bastante considerable de lí- quidos que se hallan en contacto en las pare- des del estómago esplica este reblandeci- miento, mucho mejor que una 'iiflamacion, cuyos síntomas ademas faltan enteramente. Piet dice haber observado diez y ocho veces entre sesenta casos la enteritis aguda vellosa. «Sintomatologia. — Descripción general. Robert Whytt admito tres períodos: el prime- ro se marca por la frecuencia del pulso, los vómitos, la cefalalgia, el rechinamiento de dientes y el colapso;- el segundo por la lenti- tud é irregularidad del pulso, el sopor, los quejidos, el delirio y los gritos; y el tercero por la aceleración del pulso, la parálisis de los párpados , la dilatación de las pupilas, las con- vulsiones, los saltos de tendones y las contrac- turas; también adopta Coindet esta división (Memoire sur Vhidrrncephate, p. 13, en 8.°, París, 1817); Senn y Guersant la conservan como fundada en la naturaleza, y Charpentier la desecha, porque la juzga arbitraria é inúti (ob. cit., p. 109). Rufz admite un primer pe- ríodo, en que hay cefalalgia, un ligero sopor, hiperestesia de los sentidos , vómitos, estreñi- miento y debilidad de pulso; y un segundo en que se observa el coma mas ó menos profun- do, debilidad délos sentidos y de la sensibili- dad general, contractura y aceleración del pul- so (dissert. cit., p. 15). Piet no da importancia alguna á semejantes divisiones (loe. cit., pá- gina 18), como tampoco Rilliet y Barthez (loe. cit., p. 496). Es fácil convencerse por la lec- tura de las descripciones, que no hay nada mas variable que el curso y duración de los j síntomas propios de la meningitis. Yamos á i hacer de ellos una descripción general, y des- pués estudiaremos cada uno en particular. «Obsérvase en el primer'período una cefa- lalgia intensa, alternativas de rubicundez y palidez del rostro, una sensibilidad mayor de los sentidos especiales, un cambio en el carác- ter del niño, queestá mas irascible y triste, agi- tación y á veces un poco- de delirio pasagero, aceleración del pulso, náuseas, anorexia, vó- mitos y estreñimiento. »En el segundo sobrevienen la agitación, el delirio, el rechinamiento de dientes, estra- bismo, pestañeo y convulsiones de los miem- bros. Este período puede faltar, observándose entonces inmediatamente los síntomas que per- ' tenecen al tercero; el cual se marca por un es- 392 DE LOS TUBÉRCULOS lado de colapso y el coma, por la mirada fija, la dilatación de las pupilas , la parálisis de las sensaciones, la pérdida de la inteligencia, la contractura y convulsiones clónicas de les miembros, los quejidos, y la frecuencia , irre- gularidad y desigualdad de pulso . corno tam- bién de los movimientos respiratorios. I\l esta- do comatoso ó un acceso convulsivo termina muchas veces el último período. » Estudio de los sintonías en particular.— A. Desórdenes de la sensibilidad. — La cefalal- gia es uno de los síntomas mas constantes, y que marcan mejoría invasión del mal; se la ha observado cincuenta > tres veces en sesen ta y cuatro casos; en uno no se hace mención de ella, y faltó en otros tres(Green , Nourelles recherches sur la meningite tub ■rruleuse des en- fants , etc., en Goz. méd., p. 707, an. 1837, y en la Encyclographie des sciences medicales, to- mo I). Unas veces ocupa la región frontal ó las sienes, y otras toda la cavidad del cráneo; es continua y constrictiva en algunos sugetos, y en la mayor parte viva, aguda, lancinante y exacerbante. En el o omento de estas crisis dolorosas es cuando los enfermos se quejan ó prorumpen en gritos agudos v pendrantes; su cara se pone rubicunda y pálida alternativa- mente, y se contraen las cejas. A medida que el mal hace progresos, se hace la cefalalgia cada vez mas obtusa, ó mas bien deja va de quejarse de ella el enfermo , cuya sensibilidad se esliugue á causa de la alteración cerebral. Débese, pues, considerar el dolor de cabeza como un síntoma de la invasión. Rilliet y Bar- thez lo han visto durar de seis á doce dias cuando la enfermedad se prolongaba hasta el noveno ó decimonoveno (loe. cit., p. 510). Hace pocos dias que lo hemos observado nos- otros en un joven, en quien persistió hasta la muerte; pero conviene añadir que no sucum- bió en estado comatoso. » B. Desórdenes de las facultades intelectua- les y de relación.— Delirio.—En ciento treinta y ocho casos de meningitis, observados en to- das las edades por Parent y Martinet, se pre- sentó el delirio nóvenla y nueve veces. Piet lo ha visto faltar seis veces en veinte y tres niños (tés. cit., p. 19). Dance hace notar que en el hidrocéfalo del adulto no es violento y conti- nuo como en ciertas meningitis ó meningo-cp- falitís, consistiendo en algunas divagaciones pasageras, en alucinaciones y en visiones es- travagantes y fantásticas (mem. cit., p. 238). Piet asegura también, que no es continuo en los niños, que es tranquilo, y consiste en un desvario pacífico, acompañado de palabras sin consecuencia , mal articuladas , y mezcladas con una musitación sorda y uu movimiento ir- regular de las mandíbulas. Tal es, en efecto, el carácter mas constante de este delirio; y nuestras propias observaciones confirman la descripción hecha por Piet y Rufz, Dance, etc. Suele cesar cuando se interroga á los enfer- mos, quienes responden con exactitud , pero nr< las inr^ncRj, en un tono breve ó lánguido, áspero y lamen- toso, y contrayendo los músculos de la frente y de las cejas. Algunas veces es ruidoso y vio- lento , pero s)lo por uno ó dos dias. »Se ha tratado de averiguar si existe algu- na relación entre el sitio de los tubérculos y el delirio . y se ha visto que este síntoma se pre- sentaba del mismo modo cuando los tubércu- los ocupaban la base del cerdtro, que cuando eslaban en la convexidad. Ni el número de es- tos, ni la intensidad de las flegmasías coexis- tentes,ni la presencia de falsas membranas, modifican sensiblemente el síntoma de que tratamos, el cual alterna con el coma desde su primera aparición. nSoñolencia. — El entorpecimiento en que cae el enfermo no es mas que una de las for- mas de la soñolencia. «No es, dice Odier, un letargo ni un sueño ordinario, sino mas bien una especie de modorra, como la que esperi- menta un sugeto por la mañana después de haber dormido bien , deseando hacerlo toda- vía, pero sin poderlo conseguir, porque se lo impide alguna causa esterior, demasiado lige- ra para despertarle completamente, pero sufi- ciente para conservarle en un estado medio en- tre el sueño y la vigilia.» El coma cesa comun- mente cuando se interroga al enfermo, quien responde con exactitud á lo que se le pregun- ta; conserva una espresion marcada de estu- por , y parece estar todavía soñando. Un coma profundo y continuo reemplaza bien pronto á estas intermitencias, y el paciente sucumbe de este modo. En otros casos la soñolencia es li- gera , el delirio tranquilo i y cesa completa- mente por intervalos. En los casos de esta es- pecie podria creerse que no es inminente el peligro, y sin embargo se ve morir de pronto á los enfermos; por lo que conviene que sepa el médico prever tan rápida y funesta termi- nación. »La vista, como los demás sentidos, se exalta en el primer período de la meningitis; i hacia el fin están los ojos insensibles á la luz, ¡ como puede conocerse aproximando á ellos un ¡ cuerpo cualquiera. Muchos niños siguen al pa- recer con la vista á las personas que los ro- dean, aunque con cierta lentitud; procuran evitar la luz , y se ocultan debajo de las saba- nas. La pupila presenta variaciones muy con- siderables en sn dimensión , pues ora eslá di- latada, ora contraída y ora natural, ofrecien- do en muchos enfermos una oscilación muy pronunciada en h>s d<>s primeros períodos. Odier (de Ginebra) insiste en este fenómeno, j que se verifica cuando se aproxima á los ojos una luz artificial, viéndose entonces al iris di- latarse y vacilar como una péndola que va á pararse. Itard dice que no debe darse á la os- cilación de la pupila un valor semeiológico demasiado considerable (art. HmROCEPAi.o. Dict. des se méd.. p. 225). Coindet, Itufz. Piet y Matthey consideran este signo como muy va- riable. Delcour, autor del escelentc artículo miÉnciLOs i>« las meninges. 393 que dejamos citado, admite que al principio del mal está á veces contraída la pupila; que otras présenla alternativas frecuentes de dila- tación y contracción ; pero que mas á menudo todavía conserva su estado norma!, y que en un período avanzado son muy frecuentes la di- latación y oscilaciones de este órgano (Annal. et Bullet. déla soc. de méd de Gand., sesla entrega, p. 269, t. XII, 1843). Dance consi- dera la dilatación de la pupila como el síntoma mas característico del hidrocéfalo agudo; pe- ro tiene cuidado de añadir: cuando esta dilata- ción va acompañada de los demás fenómenos del mal (loe. cil., p. 304). No llega comun- mente á su máximum hasta que se acerca la muerte. Bricheteau cree que la dilatación per- manente de la pupila anuncia la existencia de un derrame ventricular (Traite de V hydrocepha- le aigué, p. 67), opinión que combaten otros observadores. »El rostro está pálido é inmóvil; pero un ruido imprevisto ó una pregunta que se haga al enfermo lo ponen de pronto rubicundo; fe- nómeno que se manifiesta también sin que in- tervenga ninguna causa esterior. La espresion facial es característica ; son muy lentas las mi- radas ; los párpados están sumamente abier- tos; el globo ocular poco movible, ó bien se hallan cerrados los ojos , fruncidas las cejas, y el enfermo huye de la luz (Rufz^. La sensibi- lidad cutánea está rara vez aumentada, y dis- minuye en los últimos tiemp< s á medida que se establecen el coma y la parálisis. »EI carácter de los niños sufre importantes modificaciones desde el principio del mal; los mas vivos y revoltosos se vuelven tristes, so- segados y apáticos , y los mas alegres lloran sin motivo, ó se enfurecen sin que haya ningu na causa para ello. »C. Desórdenes de la motilidad. — Las convulsiones clónicas son raras en las menin- gitis , y no existen mas que al principio (Rufz, Piet, Guersant, etc.): consisten por lo general en algunos gestos pasageros, contracciones de Jos músculos de la cara, principalmente de los que elevan el labio superior (Dance, loe. ci- tado, pág. 203), pestañeo que dura mas que eu otros espasmos clónicos, rechinamiento de dientes, masticación automática, y restrega- mieuto de los labios uno con otro, como el que se observa en los viejos. Los miembros supe rieres están afectados con mas frecuencia que los inferiores, y se notan en ellos conmocio- nes convulsivas, que pueden imitar los movi míenlos coreicos(Becquerel, mem.cit., p 89). Las convulsiones clónicas duran comunmente muy poco; pero pueden reproducirse muchos dias seguidos , y mezclarse con espasmos tó- nicos. nContructura. — Algunas veces se observa inclinación de la cabeza hacia atrás, y contrac- tura de los músculos del cuello, que hace sus movimientos muy,difíciles y dolorosos; fenó- meno que estamos viendo en la actualidad en TOMO M. una enferma de las salas que visita uno de nosotros. Senn (loe. cit., p. 83) y Dance han visto una rubicundez tetánica , en cuyo caso existia probablemente una meningitis raquis diana. «Losojos están á menudo inmóviles y vueltos hacia arriba y adentro; el estrabismo diver- gente es mas raro : los párpados se hallan me- dio cerrados, y algunas veces está uno de ellos cerrado y paralizado, y el otro abierto. Piorri habla de cierta rotación de los ojos, seguida muy pronto de la fijación de las miradas que se dirigen constantemente hacia arriba. Echa- do el niño en su cama, no aparta la vista del techo, parece que mira con atención , y no vé nada. No puede sacarse de estos fenómenos ningún dato preciso sobre el asiento y natura- leza de la lesión cerebral. La inclinación déla cabeza hacia atrás, y la rigidez de los mús- culos del cuello, coinciden muchas veces con la meningitis de la base; coincidencia que por nuestra parte hemos encontrado frecuen- temente, habiéndola comprobado hace muy poco tiempo en una joven. Dance dice también que la rigidez tetánica depende siempre de ha- berse estendido la flegmasía á la médula-espi- nal y á sus membranas. »La contractura consiste en una rigidez fi- ja de los miembros superiores é inferiores, los que conservan cierto grado de flexión , que es á veces difícil de vencer, y que no debe con- fundirse con la contracción voluntaria. En cier tos casos ocupa los músculos de la mandíbula, del tronco y de las estremidades inferiores , y entonces se puede levantar á los enfermos co- mo si constaran de una sola pieza (Rilliet y Barthez, p. 514). La contractura nunca es continua, y solo dura algunas horas ó un dia, apareciendo después movimientos convulsivos en los músculos entorpecidos. De este modo se mezclan á cada paso los espasmos clónicos con los tónicos , que sobrevienen comunmente en un período avanzado del mal. «Rufz dice haber encontrado constante- mente contracturas en la meningitis de los ni- ños ; pero los autores que han escrito después no han obtenido el mismo resultado, pues en cincuenta y siete casos examinados por Piel solo se presentaron diez y ocho veces, coinci- diendo en catorce con el reblandecimienlo de los ventrículos y de las demás partes centrales donde comunmente tiene su asiento; mas co- mo este síntoma ha faltado en otros casos en que se hallaba difluente la sustancia cerehral de las mismas partes, puede deducirse que no se le observa siempre, aunque exista la lesn n, y recíprocamente. Entre quince irdividuos que jamás habian padecido coulractura, en siete habia reblandecimiento. .La contradura tanv poco supone necesariamente la existencia de tubérculos meníngeos. Asi, pues, no pue- den referirse á lesiones especiales las convul- siones clónicas y espasmódicas. ¿Tendrá mas influencia el asiento de los tubérculos en la 50 3)4 TUBÉRCULOS DE LAS MENINGES. producción de eslos síntomas? Algunos creen que se observan mas comunmente las convul- siones en los casos eu que los tubérculos están diseminados en la convexidad del cerebro; pe- ro esta opinión no se halla generalmente adop- tada. »Parálisis. — La verdadera parálisis es ra- ra ; pues aunque se hallan los miembros en un estado de resolución hacia los últimos tiempos del mal, es preciso distinguir de la parálisis virdadera semejante estado, que no es persis- tente como aquella. En electo, el miembro, que en uii instante dado cae cuando se le levan- ta como un cuerpo inerte, puede llegar a mo- verse un instante después. Dance establece perfectamente esta distinción, y advierte que por lo común seconserva la sensibilidad; pues que pellizcando fuertemente la piel se produ- cen algunos movimientos. «Hay , como en las facultades intelectuales, mas bien suspensión que abolición, y aumenta esla analogía la pro- piedad que tiene esta especie de parálisis de variar mas ó menos como aquellas, y de no completarse basta que se acerca la muerte. Por lo común se tulla repartida igualmente en am- bas mitades del cuerpo; lo cual depende de que la acción morbosa ocupa uno y otro he- misferio cerebral, ya consista en un derrame en los ventrículos, 0 ya en una inflamación y reblandecimiento de sus paredes [mem. cit., p. 301). Asi como no puede establecerse res- pecto de las convulsiones relación alguna en- tre la naturaleza y el asiento del mal por una parte, y el síntoma por otra, tampoco es posi- ble hacerlo respecto de la parálisis. » Aparato digestivo. — El estado de la lengua ps muy variable: algunas veces se halla cu- bierta de una capa mucosa negruzca, lo mismo que los dientes y labios; el apetito es nulo des- de el principio hasta el fin de la meningitis; la sed poco marcada , y la deglución fácil, escep- tuando en ocasiones los últimos dias eu que las potencias musculares ejercen ya imperfecta- mente sus funciones. >.>EI vómito es uno de los síntomas mas constantes, y le mencionan todos los autores que han escrito sobre la meningitis. R. Whytt dice que solo faltó dos veces en veinte enfer- mos ; Gherard lo ha visto ocho entre diez , y Piet diez y nueve entre veinticuatro; de mo- do que solo faltó nueve veces en cincuenta y cuatro enfermos, ó lo que es lo mismo en una sesta parte de los casos. Green, que se vale de los mismos hechos , y añade algunos otros, dice que se han observado vómitos cin- cuenta y cuatro veces en sesenta y tres casos, ó en seis sétimas partes de enfermos (loe. cit., p. 408). Analizando Barrier los hechos referi- dos por Gherard (16), Rufz (14), Piet (24), Becquerel (17) y los suyos (16), establece que los vómitos no faltaron mas que quince veces en ochenta y uu ca^os , es decir, en menos de la quinta parte (Traitepratique des maladies de Venfa*u,l . II, p. 531, en 8.°, París, 1832). Por lo común aparecen desde el principio, «I primero , seguí.do ó tercero dia, y rara vez mas tarde, y van piecedidos ordinariamente de ce- falalgia por espac.o de quince días; pero pue- den invadir juntamente con esta , en cuyo caso se presentan muy luego el delirio y el coma. Desaparecen completamente cuando sobrevie- ne el delirio, y duran cuando mas cuatro Ó cin- co dias; pero esta regla no deja de tener escep- ciones; algunos enfermos los vuelven á padecer dos ó tres veces durante el tercer período. Las materias vomitadas consisten, unas veces en bebidas ó alimentos, y otras en una corla can- tidad de bilis amarilla ó negruzca. »El estreñimiento, aunque menos constan- te que los vómitos, tiene mucho valor semeio- lógico. Gherard le ha observado veintinueve veces en treinta enfermos; Piet veintitrés en veinticuatro; Becquerel trece en diez y siete; Green cuarenta y siete en Sesenta, y Rilliet y Barthez eu las tres cuartas partes de los casos. Reuniendo Barrier los diferentes he- chos publicados por los autores precedentes, deduce que el estreñimiento solo faltó siete veces en noventa y siete casos t es decir, algo mas de una por cada trece ; lo que propende- ría á establecer que el estreñimiento es uu sín- toma mas constante que los vómitos (obr. cit., pág. 531). Suele presentarse al principio de la afección , después de los vómitos y el delirio, ó bien mas tarde: rara vez va precedido de diarrea; pero algunas veces va seguido de este síntoma. Los escrementos son verdosos y na- da tienen de característico. »La configuración del vientre se altera en algunos enfermos , aplanándose y deprimién- dose sus paredes hacia la columna vertebral. Rilliet y Barthez , que consideran este fenó- meno como casi constante , en oposición á otros autores, lo atribuyen á la retracción de los intestinos, y no á la contracción de los músculos abdominales (loe cit., p. 507). »Aparato circulatorio. — El pulso presenta diferentes caracteres, según los períodos del mal. Rob. Whytt ha observado que era fre- cuente al principio, después lento, y que se aceleraba de nuevo al fin de la enfermedad; fundando en estos tres cambios morbosos la distinción de los tres períodos del hidrocéfalo. Guersant concede mucha importancia á los caracteres semeiológicos que se sacan del es- tado del pulso. Según Rilliet y Barthez es acelerado al principio, regular con lentitud ó sin ella eu el período medio, y muy frecuente y pequeño la .víspera ó el mismo dia de la muerte, y rara vez algunos dias antes. »En el dia están los prácticos general- mente de acuerdo en considerar al pulso muy susceptible de variaciones, sin que pueda ser- vir de base á ninguna especie de división. Rob. Whylt lo ha visto latir ciento veinte, ciento treinta, y aun ciento cuarenta veces por mi- nuto. Habiendo analizado Green cuarenta ca- sos , encontró que en diez v nueve , en que se TUBÉRCULOS DE LAS MENINGES. 395 anotó el estado del pulso durante el primer pe- ríodo, I legó dos veces á ciento cuatro, y en los diez y siete restantes fué el término medio de och *nta (mem. c t., p. 710). Piet, que no eree pueda establecerse nada con exactitud sobre un fenómeno tan variable como el pulso, dice que lo ha visto en ciertos casos conser- varse frecuente en toda la enfermedad hasta la muerte, latiendo ciento diez y ocho, ciento treinta , y aun ciento cuarenta veces por mi ñuto. Un dia late setenta y seis ú ochenta ve- ces , al siguiente noventa y dos, después lle- ga á ciento ocho ó ciento veinte , y vuelve á bajar otra vez todavía. En un mismo dia pue- de haber una variación de cuarenta y ocho pulsaciones, y creemos , según nuestras pro- pias observaciones, que tal incunstancia es el carácter menos fugaz de esta afección del ce- rebro Puede bajar á sesenta y ocho ó setenta y dos , y Rufz lo ha visto latir únicamente cin- cuenta y ocho veces eu un niño de'seis años el tercer dia de la enfermedad, y Guersant cuarenta y ocho. Ademas de tan singulares va- riaciones en la celeridad del pulso, se ha no- tado también la irregularidad estremada , la desigualdad y la pequenez de las pulsaciones; caracteres semeiológícos que no deben des- cuidarse. Se ha dicho con razón que la fre- cuencia del pulso no indica una reacción fe- bril inflamatoria ; que hay aceleración de pulso y no fiebre , lo cual es .muy distinto. Estarnos persuadidos de que el. verdadero signo de este estado morboso es el aumento de la tempera- tura normal de ta piel, aumento que falta en la mayor parte de los enfermos. »La respiración no esperimenta cambios análogos á los que se observan en la circula- ción. Asi es que, mientras en unos se acelera descendiendo al mismo tiempo el pulso, suele observarse en otros todo lo contrario ; sin que pueda establecerse relación alguna entre el nú- mero de inspiraciones y el de pulsaciones , co - mo lo ha prohado muy bien Piet (loe. cit., pá giua 30). La respiración en general no pasa de veinte á veintiocho durante los dos primeros períodos del mal, y solo algunos dias antes de la muerte se aceleran los movimientos respi- ratorios, viéndose en muchos enfermos que esta aceleración va en aumento progresivo los dias que preceden á la terminación fatal: otras veces se disminuye y aun llega á suspenderse momentáneamente, pareciendo como si los en- fermos se olvidasen de respirar (Rilliet y Bar- thez, p. 503). Piet considera como un signo importante de la enfermedad la falta de armo- nía que existe entre el pulso y la respiración: también ha llamado nuestra atención esta cir- cunstancia patológica; pero como la hemos observado en muchas enfermedades agudas ó crónicas, febriles ó infebriles, no le damos mas que una mediana importancia. «Fisher dice que oyen- los niños atacados de hidrocéfalo agudo un ruido de fuelle que llama ruido encefálico, caracterizado per un zumbido semejante al de los mosquitos, y que propone se llame ruido de fuelle músico de ta cabeza. En otros casos es suave , difuso, pro- longado, y lo compara el autor al ruido que produce el roce de dos pedazos de crda. El ruido anormal, isócrono á los latidos del pul- so, es distinto: 1.° del cefálico de la respira- ción; 2.° del cefálico del corazón ; 3.° del de la voz ; y 4.° del de la deglución ; dependiendo al parecer de la compresión que ejerce la se- rosidad derramada en el cerebro ó la conges- tión de este órgano, y verificándose en las ar- terias de la base (Americ. journ., agosto 1838; Journ. des connaiss. meiieo-chirurg.,. p. 121; marzo 1839). Nadie, que sepamos, ha confir- mado las observaciones de este médico. »Gritos —Coindet llama la atención de un modo muy especial , sobre el grito y suspiro quejumbroso que llama hidrencefálico , «por- que no se le encuentra en ninguna otra enfer- medad, y porque ayuda también poderosa- mente á establecer el diagnóstico» (Mem. sur Vhydrencephale, dis. cit., p. 16). Se ha dicho igualmente, que este grito parecía salir de la cabeza. Muchas veces grita el enfermo sin con- ciencia y en medio de un estado completo de calma; pero otras le obliga á ello la cefalalgia, en cuyo caso se arruga la piel de la frente, y todo el rostro espresa el dolor. También lan- zan gritos cuando se les palpa el vientre, se les muda de posición ó se varia la que tiene su cabeza. Los gritos agudos y penetrantes so- brevienen desde el principio del mal, y con- tinúan en los demás períodos ; pero no peí to necen á la meningitis tuberculosa; pues no hace mucho que los hemos observado en dos enfermos, de los que uno padecía una menin- g tis simple de la médula y base del cerebro, y el otro un absceso de este órgano. Sin embar- go, tienen un valor particular, y no deben ol- vidarse en la sintomatologia. »La tos que tienen muchos enfermos de- pende de la presencia de tubérculos pulmo- nares, que son casi constantes , como ya he- mos dicho. ^Temperatura.—Guersant ha observado al principio horripilación y escalofríos: la tem- peratura de la piel es variable ; unas veces se aumenta y otras se disminuye; siendo comun- mente mayor cuando se acelera el pulso. «Coindet dice que también la orina sumi- nistra dos signos «que pueden considerarse como ciertos, sobre todo el segundo , aun cuando no se observe mas que una sola vez, y en época en que todavía parezca dudoso el mal. El primero es un depósito blanco , fari- náceo y cretáceo ; y el segundo está consti- tuido por el estado micáceo de las orinas» (loe. cit., p. 17). Senn, Charpentier, Rufz, Guersant y Piet no han encontrado semejan- tes caracteres en la orina. Los sudores son va- riables. Según Rilliet y Barthez existieron en la quinta parte de los enfermos observados por ellos , apareciendo casi siempre tres ó cuatro 39r i TUBÉRCULOS DE LAS MPNl^r.F.s. dias antes de la muerte (loe. cit., pág. 513). »CUKSO Y DTOVClON DE LA MENINGITIS TU- BERCULOSA.—Va hemos dicho que era difícil dividir los síntomas en períodos determinados y regulares, y mas adelante describiremos las variaciones que esperimentan (v. Especies y varii-dades). Aquí solo hablaremos de la me- ningitis tuberculosa de los niños. En un cua- dro de 117 observaciones hechas por Aber- crombie y el doctor Constant, establece Green que: 31 murieron antes del 7.° dia, 49-------entre el 7.° y el 14 °, 31------entre el 14.» y el 20°, 6-------después del 20.° «Resulta , pues , que 80 enfermos, es de- cir, mas de 2|3 murieron antes del 14° dia, y 6,1|13, al cabo de tres semanas.» De 750 hi- dro cefálicos tratados por Gcelis, casi todos sucumbieron entre el 13.° y el 17 ° dia, nin- guno antes del 8°, y algunos solamente des- pués del 24 y el 30 (mem. cit., en Gaz méd., pág. 709). Según Copland, la duración de este mal es demasiado variable para que pueda determinarse: Cheyne y Sprengel la fijan en tres semanas ; Whytt en cuarenta y cinco dias; Fothergill y Vieusseux en catorce; Coindet y Burns entre nueve y veinte ; y Rufz , cuyos re- sultados son conformes á los de Green , le se- ñala por térnr'no medio catorce dias. Guer- sant la ha visto prolongarse en algunos casos hasta el treinta y cuatro, y terminarse en otros por convulsiones el segundo v tercer^ dia (art. cit., p. 403;. El cuadro de Rilliet y Bar- thez comprende veintiocho casos, y esta- blece que la duración mas común es de once á veinte dias (loe. cit., p. 497). Becquerel dice que la duración media en veintiséis casos fué de trece dias y doce horas (p. 97), y Rufz la fija en catorce dias. Reuniendo Barrier los cuadros de Green y Becquerel al suyo, que comprende veinte enfermos, encuentra que la afección terminó 40 veces antes del 8.° dia, 69----------del 15.°, 46----------del 21.«, 10 después de esta época. »Los tres períodos considerados aislada- mente presentan notables diferencias , según los casos individuales» (obr. cit., p. 541). »Los autores alemanes Meissner, Jahn y Nasse , citados por Rilliet y Barthez, dicen ha ber observado la terminación del mal por una crisis , que consistió en un flujo de serosidad por la nariz, los ojos ó un oido (obr. cit-, pá- gina 532). Pero el que lea detenidamente es- tas observaciones, no podrá fácilmente admi- tir la posibilidad de semejante terminación. Los autores mas modernos convienen en que la meningitis tuberculosa aguda no se cura sino muy rara vez , y algunos dicen que nun- ca. Fothergill, Rob. Whytt, Boerhaave y Camper , dicen que es superior á los recursrs ! del arte: Gherard y Piet no han podido ver cu- rarse un solo enfermo (tés. cit. , p. 55). Por otra parte, Odier cita cuatro casos de cura- ción enlre diez y seis individuos; Parent y Martinet dos entre treinta; Rufz uno entre veinticuatro ( Góz. méd., p. 323; y mem. de Green , p. 708), Gherard ni uno solo entre treinta y dos, como tampoco Duges entre diez y ocho, ni Senn entre doce. Sin embargo, este último cree haber visto detenerse la afección en su principio en un corto número de enfer- mos ; pero jamás cuando habia llegado ya al tercer período. Guersant apenas ha visto que se salvase un niño de cada ciento, cuando el mal llegaba al segundo período; añade que es necesariamente mortal en el tercero (art. cit., pág. 403), y solo con gran reserva admite la curación en el primero. «En este caso, dice, Ja meningitis tuberculosa parece terminar al- gunas veces por la curación, según varios ejemplos citados por Charpentier, y otros que he observado en mi práctica.» «Puede sobrevenir la muerte en algunas horas, como en la forma de hidrocefalitis so- breaguda ó apopletiforme descrita por Gcelis con el nombre de arrebato de agua (Wassers- chlag); pero comunmente se verifica en el ter- cer período, anunciada entonces por la cefa- lalgia, el coma, los saltos de tendones , las convulsiones , la aceleración y la pequenez del pulso, igualmente que de la respiración , y la retracción de las paredes abdominales. »Tenemos pocos datos sobre la frecuencia de la enfermedad, y por lo tanto reproducire- mos lo que ha escrito Grr»en sobre este punto, sin responder de su exactitud. «El número de individuos de mas de quince años muertos en Berlín en 1835 fué tres mil cuatrocientos se- tenta y siete, de los que doscientos cincuenta y siete sucumbieron de hidrencéfalo ó de in- flamación del cerebro, es decir, uno por cada trece (Hufeland y Osann). Entre cuatro mil imeve personas muertas en 1833, menores de quince años, ciento noventa y seis perecieron de estas mismas enfermedades, es decir, una por cada veintiuna En todos los estados prusianos la mortandad fué de cuatrocientos trece mil ochocientos noventa y cuatro, entre los que se contaron treinta y seis mil setecien- tos noventa hidrencefálicos. En un artículo sobre el hospital de Viena se lee, que de cin- cuenta y nueve niños enfermos habian muerto nueve de esta enfermedad. En la clínica de Bonn, de sesenta v dos niños que fallecieron de 1831 á 1833 ,'diez habian tenido hidren- céfalo. En 1832 se observaron en el hospital de Niños de Paris (sala de niñas; setecientos treinta y siete enfermos , entre los que hubo diez casos de hidrencéfalo a«udo; y en 1818 diez y ocho entre novecientos catorcr»; es de- cir , veinte y ocho entre mil seiscientos cin- TUHERCLLOS DE LAS MENINGES. 397 cuenta y uno, ó uno por cada cincuenta y nue- ve. Alison dice , que, según el registro del New toivn dispensary , murieron catorce de hidrencéfalo entre doscientos un niños me- nores de quince años; y que entre cuarenta au- topsias de estos se' comprobó ocho veces la misma enfermedad , según el registro del re- cetario universal de niños» (mem. cit., Giz. méd., p. 708). Entre ciento treinta y tres in- dividuos muertos en el hospital de los Niños de Paris desde 1.° de abril al í.°de octubre de 1837, ha visto Becquerel diez y siete me ningitis tuberculosas, y ocho casos de lesiones cerebrales tuberculosas ó de meningitis cró- nica en cuarenta y dos tísicos (mem. cit., pá- gina 47). Comparando los cuadros hechos re- cientemente con los que se habian formado antes, se ve que ha aumentado la frecuencia de la meningitis tuberculosa , á causa sin duda de que ahora saben los médicos conocerla mejor. «Especies y variedades.—Guersant ha creído importante establecer una forma que designa con el nombre de meningitis irregu- lar, la que puede seguir un curso agudo ó crónico. Eu este último caso empieza á menu- do de una manera tan latente que es imposible reconocerla, pues no hay fiebre ni síntomas cerebrales: el niño enflaquece y cae en un estado de consunción, que á pesar del exa- men mas atento no puede atribuirse á tubércu- los pulmonares, aunque parece indicarlos del modo mas positivo: si el enfermo sucumbe antes que sobrevengan los accidentes de la meningitis, solo se encuentran granulaciones meníngeas y con mas frecuencia tubérculos en el cerebro (obra cit., p. 408). No compren- demos la necesidad de hacer una división es- pecial para los tubérculos meníngeos de que acabamos de hablar, pues no son otra cosa que una forma mas insidiosa (art. cit., p. 407). »En otra forma igualmente crónica, la ce- falalgia, el sopor y los vómitos aparecen por accesos periódicos ó intermitentes, cesan del todo por un tiempo variable de muchos me- ses á muchos años; sobreviniendo luego de pronto los signos de una meningitis tuberculo- sa que arrebata al enfermo. N>s parece difícil demostrar que data la meningitis de una época ¡ tan distante; ¿quién nos asegura que entonces j existían ya los tubérculos y que á ellos deben referirse los síntomas observados? Green atri- buye á la meningitis crónica todos los sínto- mas precursores ; pero ignoramos en qué he chos apoya su opinión. No hay duda que pne- de la meningitis ofrecer en su curso una for- ma francamente aguda y continua desde el principio hasta el fin, ó bien caminar con lenti- tud, manifestándose por síntomas fugaces y muy ligeros, que en este caso aparecen en cierto modo por accesos; mas no por eso de- ben fundarse en estas diversas circunstancias, formas y especies distintas ; pues aunque re- conocemos semejantes modificaciones lo mis- mo respecto de los tubérculos de las menin- ges que de los de otros órganos, es suficiente mencionarlas. «Hay otras variaciones que dependen del orden con que se suceden las síntomas, distin- to del establecido por los autores ; que admiten los tres períodos propuestos por Rob. Whytt. Añadiremos que otras veces se observan en el curso del mal síntomas agudo* y. crónicos á la vez; en cuyo caso cesan de pronto la cefa- lalgia, los vómitos, el delirio y las convulsio- nes, pareciendo curado el enfermo, hasta que se presentan de nuevo los accidentes y sucum- be en este ataque ó en el que le sigue Guer- sant ha visto muchos hechos de esta clase, y no hay un solo autor que no mencione tam- bién algunos. En resumen diremos , que los síntomas y el curso del hidrencéfalo son de- masiado.inciertos, para que puedan fundarse en ellos caracteres patológicos de gran im- portancia. «Determina el asiento de la lesión alguna diferencia en los síntomas, que pueda servir para reconocerlo? Aunque los autores han he- cho laudables esfuerzos para establecer reglas precisas sobre este punto, no ha sido con buen éxito. Se ha dicho que la meningitis tubercu- losa de la convexidad provocaba la cefalalgia frontal ó parietal, el delirio al principio, y mas tarde el coma , el sopor y el embotamien- to de las facultades intelectuales. A la menin- gitis de la base se han atribuido mas particu- larmente la contractura de los músculos de la parte posterior del cuello , la inclinación de la cabeza hacia atrás y la rigidez del tronco; y por nuestra parle damos bastante valor á es- tos últimos signos, porque los hemos observa- do en muchos enfermos que padecían una meningitis de la base. El estrabismo , las alte- raciones de forma y de movimiento de la pu- pila, el rechinamiento de dientes, las con- vulsiones, el sopor y la anestesia , parecen ser los demás síntomas que pueden hacernos re- conocer los tubérculos de la base. Distingüese en fin la hidropesía de los ventrículos en una cefalalgia difusa y general, en la lentitud de las respuestas y de las operaciones intelectua- les, igualmenteque de la locomoción; en la os- cilación del iris, en la dilatación de las pupi- las, en la palidez del rostro, en la irregulari- dad de la respiración y en la lentitud del pulso. ^Tubérculos meníngeos del adulto.—Dance es el que ha hecho de ellos la mejor descrip- ción que se ha publicado hasta el dia (mem. ya cit.), y que después han confirmado Ledi- berder (Essai sur Vaffect. tuberculeuse aigué de la pie mere, tesis ; París, diciembre 1837) y Valleix (De la meningile tuberculeuse chez Vadulte, en Arch. gen. de méd., t. I, 1838). La lesión anatómica ocupa los mismos pun- tos del cerebro que en los niños, es decir, la cisura de Sylvio y el trayecto de los vasos, donde se encuentra infiltrada la materia gris 39S TIBKRCULOS DE LAS MENINGKS. semi-trasparente de que ya hemos hablado. El reblandecimiento de la sustancia cortical con- tigua, uu salpicado rojo muy marcado en esta parte y la hidropesía frecueute de los ventrí- culos , son las lesiones que se observan mas comunmente en el cerebro. Los pulmones están siempre invadidos por tubérculos. » Dance reconoce tres períodos distintos en la enfermedad. «El primero ó de invasión está caracterizado por la cefalalgia y los vómitos, acompañados de desórdenes nerviosos, á veces muy variados; su duración es roas ó menos lar- ga , pero no pasa de seis, ocho ó diez dias. En el segundo, cesan los vómitos, la cefalalgia es mas rara, se hace obtusa y bien pronto desapa- rece. Obsérvase ademas una tendencia marca- da al sopor, con inercia de las facultades inte- lectuales, disminución de la fuerza muscular, dilatación y oscilación de las pupilas, lentitud de pulso y falta de calor febril en la piel. Este período es comunmente mas largo que el ante- rior. Por último, el tercero, que es el mas cor- to de todos, se anuncia por la aceleración pro- gresiva del pulso, que contrasta con su lentitud precedente, y por la abolición completa de las funciones de relación, seguida de un coma profundo y de una resolución general.» Re- sulta, pues, que los síntomas de la meningitis del adulto son completamente iguales á los que se observan en los niños. No hemos en- contrado en las descripciones de Lediberder y Valleix ninguna particularidad, que permita es- tablecer diferencias notables entre estas dos afecciones observadas en edades diferentes. Estos médicos han notado una remitencia bien pronunciada de todos los accidentes en dos in- dividuos que á primera vista parecían curados [Arch. gen., loe. cit., p. 23); pero esta remi- tencia se observa también en los niños. En cuanto á los tres períodos, que lo mismo que en estos se han establecido en los adultos, son en unos y otros igualmente inconstantes. En fin, la duración media del mal es de quince á diez y ocho dias, según Dance (p. 310), y de ocho á diez y ocho , según Valleix (loe. cit., pág. 23). La terminación es siempre funesta. Asi pues los síntomas, el curso, la duración y las lesiones de la meningitis, no esperimentan variación alguna notable en los adultos. Aña- diremos por otra parte, que la meningitis sim- ple puede revestir en estos un curso y una du- ración completamente semejantes á los de los tubérculos fneníngpos. Hemos observado en el hospital de la Caridad un enfermo de unos treinta años de edad, que presentaba todos los síntomas de la meningitis tuberculosa , y tal fué el diagnóstico que se formó durante la vida; pero en la autopsia se encontraron úni- camente falsas membranas concretas y bien organizadas, depositadas en forma de chapas en la base y á lo largo de la cisura de Sylvio, sin que hubiera apariencia alguna de tubércu- los, tampoco las demás visceras contenían se- niles de estos productos. «Complicaciones.—Unas son esenciales y determinadas casi necesariamente por la le- sión principal, y otras simples coincidencias. Entre las primeras deben colocarse . 1.° la in- llamacion de las meninges situadas en la base delcerebro, alreCedor del cerebelo y en el origen de la médula; 2.° la flegmasía de la sustancia cerebral, y 3° el derrame de sero- sidad en la gran cavidad cerebral ó en los ven- trículos. Aunque pueden faltar una ó muchas de estas lesiones, nos parece que no deben considerarse como complicaciones, tanto mas, cuanto que es muy dudoso que el tubérculo produzca por sí mismo, sin necesidad de otra lesión, los síntomas de la meningitis. Char- pentier dice, que es constante la meningo- cefalitis. Por otra parte Dance afirma que la flegmasía de las meninges falta completamen- te en ciertos casos (p. 311), por lo que la co- loca entre las complicaciones. »Eutre las complicaciones de la segunda especie, se cuentan primeramente los tubér- culos pulmonares , cerebrales ó de otros ór- ganos, y los infartos escrofulosos délos gan- glios linfáticos, cuya existencia importa mu- cho justificar para establecer el diagnóstico. Hay también otras complicaciones, que tienen su asiento en el aparato digestivo; y ya he- mos mencionado en otro lugar su frecuencia relativa (v. Anat. patol.). El reblandeci- mienlo del tubo digestivo y la enteritis vellosa se observan mas á menudo en los niños que en los adultos (Dance, p. 312). La dentición se considera igualmente como una complica- ción fatal por algunos autores (v. Causas). Bri chelean cree que la presencia de vermes in- testinales es una complicación que produce el sopor y la dilatación déla pupila (Traite tbeor.et ' prat., etc., p. 113). La neumonía y h bronqui- tis, pueden coexistir con la meningitis ¿Sucede lo mismo con la fiebre tifoidea? Es posible que ex'Sta esta complicación; pero no debe admi- tirse con ligereza , porque pnede la meningitis simular completa mente semejante enfermedad. «Diagnostico.—Antes de indicar las afee ciones que pueden confundirse muchas veces con los tubérculos meníngeos, debemos decir que solo es posible reconocerlas por sus sínto- mas, cuando estos son numerosos y signen el orden que hemos indicado. «Se necesita su conjunto para evitar todo error y acercarnos á la verdad. No se los debe considerar aislada- mente, dando á algunos un valor absoluto; es preciso por el contrario apreciarlos de un mo- do colectivo en todas sus fases y modificacio- nes, desde la invasión de la enfermedad hasta el fin» (Dance, loe. cit., 313). Cuando una ce- falalgia viva, exacerbante, que ocupa bastan- te á menudo la totalidad del cráneo , y acom- pañada de gritos y vómitos simpáticos, es • reemplazada sucesivamente por una especie de lentitud é inercia de la fuerza muscular y de las facultades intelectuales, cuyos síntomas 1 después de algunas variaciones degeneran en flBERClLOS DE LAS MÉMNGES. 399 tdnia y en parálisis; cuando durante este ¡ liempo se dilatan las pupilas, á veces desigual- mente de un dia á otro, pero adquiriendo al fin una amplitud considerable, presenta el iris movimientos oscilatorios, y mas tarde se hace inmóvil; cuando vemos que la respira- ción, al principio tranquila, se torna después suspirosa por momentos, y se convierte ai fin en una ortopnea laboriosa; que el pulso, no- tablemente lento, á veces irregular y desigual, adquiere mas tarde una frecuencia progresiva- mente mayor hasta la muerte; y se agregan á todos estos datos los que suministran la es- presion de la fisonomía, el temperamento y la conformación del enfermo, juntamente con el examen de las causas, habremos reuni- do la suma de probabilidades que nos da la esperiencia para diagnosticar un hidrocéfalo agudo.» Hemos copiado este notable pasage de la memoria de Dance, porque nos evita mas de una repetición y encierra un cuadro diagnós- tico tan preciso como puede desearse. Piorry insiste cuidadosamente en los signos que pue- den conducirnos al conocimiento exacto del mal (Traite de diagnoslic et de semeiologie, to- mo III, p. 365). Las afecciones que pudieran confundirse con la meningitis tuberculosa son dedos clases: 1.° las que ocupan el sistema nervioso, y 2° las de otros aparatos. «A. Meningitis simple. — La primera cues- tión que debe resolverse es si cabe distinción entre la meningitis simple y la tuberculosa. Kste diagnóstico es muy difícil y algunas veces imposible. Hé aquí sin embargo los caracte- res que pueden servir para establecerlo. La meningitis aguda simple invade rápidamente á personas cuya constitución no está deteriorada, w plagada de escrófulas ó de tubérculos; la cefalalgia es intensísima y la agitación muy considerable, acompañada de delirio, de gritos, fiebre intensa y vómitos, cuvos síntomas se aumentan progresivamente y sin remisiones muy notables hasta la muerte, que sobrevie- ne con mas prontitud que en la meningitis tuberculosa. En esta es mas insidiosa la inva- sión , la enfermedad mas leve en apariencia , y los síntomas esperimentan variaciones muy considerables, que constituyen uno de los ca- racteres semeiológicos de mas importancia, y el delirio es mas tranquilo. No hay eu la primera eseconjunto de fenómenos tifoideos que podrían hacernos suponer una fiebre de este nombre, co- mo en la afección tuberculosa de las meninges. Sin embargo, debemos decir que el práctico se halla á cada instante espuesto á confundir estas dos enfermedades. Hemos tenido ocasión de ver muchas veces equivocaciones de este género, y médicos habituados á observar enfermeda- des de niños, han incurrido en tales errores y no vacilan en confesarlos. Una joven de edad de quince años, que padecía una meningitis simple de la base del cerebro y de la médula, nos presentó todos los síntomas de la menin- gitis tuberculosa, sin faltar siquiera uno- El curso y la duración de los accidentes eran tan parecidos á los de esta última lesión, que diag- nosticamos su existencia; hasta se veían este- riormente todos los síntomas de la diátesis tu- berculosa, y la enferma se hallaba precisa- mente en las condiciones que favorecen el des- arrollo del mal. «La meningitis cerebro-espinal puede pro- ducir todos los síntomas de la meningitis tu- berculosa ; pero la rigidez de los músculos del tronco y los dolores que sienten los enfermos eu el raquis, cuando se comprime sobre él ó se comunican movimientos al cuerpo, nos parecen caractéresdistintivos importantes, | ertenecien- tes á la meningitis raquidiana. »La meningo-encefalitis puede tomarse al principio por una meningitis tuberculosa; pero su curso es mas agudo, el delirio mas intenso y agitado , los movimientos convulsivos y la contractura mas marcados y continuos, y la fiebre tiene también una intensidad que no existe eu los tubérculos meníngeos. La -pre- sencia de la costra inflamatoria en la sangre en la primera enfermedad es igualmente un carácter que no debe descuidarse. «Rilliet y Barthez establecen cuidadosamen- te los signos diferenciales de la congestión ce- rebral y del hidrocéfalo en los niños; y dicen que se observa en la primera hormigueo, co- ma ó delirio, saltos de tendones, rigidez te- tánica, parálisis de algún miembro, rubicun- dez de la cara, hinchazón de los ojos, estado variable de las pupilas , pulso lleno que se de- bilita después, sobreviniendo la muerte rápi- damente. Estos síntomas, tomados de una descripción hecha por Blaud de Beaucaire (Bibl. méd., t. LXII, pág. 145), no nos pare- cen suficientes para aclarar mucho el diag- nóstico. »B. Tubérculos del cerebro.—Estos produ- cen síntomas mucho mas oscuros, latentes y crónicos, que los de las meninges, y que consis- ten eu convulsíonesclónicasótónicas parciales, de un miembro, de los músculos del ojo , ó de un lado del cuerpo , y en vómitos. La larga duración de los accidentes, y las convulsiones epileptiformes que se observan , suelen bastar para darnos á conocer la afección. Según Cons- tant y Fabre, la cefalalgia es mas rebelde, mas constante, y menoscircunscrita, que en los tubérculos encefálicos. nAbscesos del cerebro. — Es fácil el diagnós- tico cuando suceden á una flegmasía cerebral; pero no sucede lo mismo en los abscesos cró- nicos, que resultan de la licuación de un tu- bérculo ó de otra alteración cualquiera. Cuan- do nos ocupábamos en reunir los materiales que debían servimos para componer este artículo, visitábamos á una joven, en quien, prescindien- do de la larga duración de los accidentes (que soloerade dosmeses),existían todoslos caracte- res semeiológicos de los tubérculos meníngeos, como cefalalgia, vómitos, gritos hidrence- fálieos, estrabismo, dilatación de la pupila, tOO TI IM.IU 1 LOS DE Lv< IWKMNf.M I niñas. Sin embargo, hé aquí algunos datos que pueden servir para fijar este punto etioló- gico. Coindet j Ludwig creen que ataca igual* mente á ambos sexos. Coignet y de la Berge han encontrado treinta y siete niñas y veinte y dos niños atacados del mal, en un cuadro que hicieron de cincuenta y nueve casos (tés. cit., p. 47). Rilliet y Barthez aseguran, que de uno á cinco años se hallan igualmente es- puestus ambos sexos á los tubérculos de las meninges; pero que de seis á quince , y sobre todo de seis á diez, es mucho mayor la pro- porción de los niños (p. 5.'J4). Barrier dice por el contrario, que esta enfermedad es mas fre- cuente en las niñas (p. 527); de cuya opinión son igualmente Guersant y Foville. Dance la ha visto invadir casi igualmente á uno y otro sexo (pág. 294). »Edad.—Piet, de cuyo trabajo nos hemos servido muchas veces, ha publicado sobre este punto etiológico cuadros importantes, de los que resulta que, entre noventa niños afecta- dos de meningitis tuberculosa , el menor tenia once meses y el mayor quince años ; que el máximum de frecuencia era entre los seis, siete y ocho años, habiendo sido catorce en- fermos de estas dos últimas edades , y que an- tes y después de este período de tres años dis- minuye el número ; resultado cojitrarío al ob- tenido por Coindet, Ludwig y Odier, quienes pretenden que es mas frecuente la enfermedad desde la primera dentición hasta el octavoaño. Guersant dice, fundándose en ochenta casos, que es mas común de los tres á los catorce años, que en cualquiera otra época de la vida (art. cit., p. 394). Copland coloca el máximum de frecuencia entre uno y ocho años; y Green, con presencia de ciento cincuenta y cinco ca- sos, establece que: coma y muerte. La parte inferior del lóbulo medio del hemisferio derecho estaba deprimi- da por uu absceso del cerebro. »La hipertrofia del cerebro es, según Dan- ce, entre todas las enfermedades cerebrales, la que por sus síntomas se parece mas al hidro- céfalo agudo. Apenas existe carácter distinti- vo , á uu ser en la duración , curso y termi- nación de estas afecciones (loe. cit., p. 316). »C. Puede haber alguna dificultad en dis- tinguir el hidrocéfalo de la fiebre lifoidea , y es seguro que los médicos que eu tal caso crean fácil el diagnóstico no habrán observado esta enfermedad en los niños. Los signos que nos parecen propios de la fiebre tifoidea y capaces de disipar cualquier duda , son las epistaxis, las manchas sonrosadas lenticulares, los es- tertores sibilantes del pecho (que sin embargo hemos encontrado en muchos enfermos afecta- dos de meningitis); el meteorismo, el gorgoteo y la diarrea, en vez de la contracción de las paredes abdominales y del estreñimiento ; la hipertrofia del bazo, la rareza de los vómi- tos, la frecuencia estremada del pulso y su carácter redoblado. Hay no obstante casos en que podemos engañarnos muchos dias sobre la naluraleza del mal. »En la época de la invasión de las virue- las, de la escarlatina ó del sarampión , pue- den observarse vómitos, agitación y delirio; pero aun antes que aparezca la erupción hay signos que distinguen estas enfermedades de una meningitis. En las viruelas sobrevienen dolores lumbares; en el sarampión tos, coriza y lagrimeo; en la escarlatina la angina y la sen- sibilidad de los ojos á la luz: el movimiento febril y la temperatura de la piel tienen una intensidad que no se observa en la meningitis tuberculosa. «Pronóstico.—Al hablar de las termina- ciones de la enfermedad hemos dicho que ca- si siempre es mortal. En los adultos, según Dance, apenas se observa algún caso raro de curación (loe. cit., p. 31G). Charpentier cita quince; pero como advierte Piet, ninguno pertenecía á individuos que fuesen tísicos , y es probable que no hubiera tubérculos menín- geos: nueve niños de los quince eran meno- res de cuatro años, y ya se sabe que los tu- bérculos meníngeos s«n raros en esta época de la vida, y en el mismo número de indivi- duos habia una complicación gaslro- intestinal que ha podido provocar muy bien los síntomas cerebrales. Para establecer un pronóstico ri- guroso es preciso tener en cuenta las compli caciones, que agravan mucho el mal, y el curso de los síntomas : si estos no se detienen en el primer período y se hacen cada vez mas intensos, es inevitable la muerte. «Etiología.-Sexo.—Es difícil establecer positivamente si las mujeres están mas es- puestas que los hombres; pues los cuadros de Senn , Charpentier y Gherard se han hecho en \ista de observaciones recogidas en salas de 45 tenían de 2 á 4 años. 5i-----de 5 á 7 29-----de 8 á 10 22-----de 11 á 13 5 mas de 13. »Asi, pues, el período de la vida en que se observa con mas frecuencia el hidrocéfalo es entre los cinco y siete años (mem. cit., pá- gina 709). Este resultado se aproxima mucho al de Piet. «Becquerel ha visto entre treinta casos trece individuos de dos a cinco años de edad, doce de cinco á diez , y cinco de diez á quince (mem. cit., p. 47); siendo para él la edad me- dia de seis años y tres meses. «Reuniendo Barrier treinta y tres casos observados por sí mismo á los recogidos por otros , forma un total de ciento nueve , dis- tribuidos del modo siguiente: cuarenta y cua- tro antes de los cinco años, cuarenta y tres de cinco á diez, y veintidós de diez á quin- ce (obr cit., p. 525). TlBEIlCULOS DE LAS MENINGES. 401 »Segun Rilliet j Barthez, la edad en que los niños están mas espuestos á la meningitis tuberculosa es la de seis á diez años; y des- pués por el orden de frecuencia de tres á cin- co, de once á quince , y por último , de uno á dos. «Estos cuadros prueban que la edad de seis, siete y ocho años es en la que sobrevie- ne mas comunmente la enfermedad ; cuyo re- sultado es bastante análogo al establecido por Papavoiue sobre los tubérculos de los demás órganos en los niños; pues ha visto que entre setecientos nueve individuos de ambos sexos son mas frecuentes de cuatro á trece años, en particular de cuatro á siete, y después algo menos en los demás años, aumentando de nue vo la frecuencia de los doce á los trece. En la época de la pubertad , de los catorce á los quince años, es la misma que de tres á cuatro, y muy poca de dos á tres (Memoire surtes tu- bercules considerées specialement chez les en- fants, en Journ. des progres., etc., t. II, pá- gina 164, en 8.°; Paris, 1830). «La meningitis tuberculosa puede presen- tarse en los niños de seis semanas á dos meses (Guersant, art. cit., p. 293), y en los adultos se observa también bastante á menudo, aunque no hayan llegado todavía los enfermos al últi- mo grado de tisis pulmonar. » Trasmisión hereditaria.—Esta ejerce una influencia incontestable en la producción de los tubérculos meníngeos. Ora han sucumbido los ascendientes directos ó colaterales á enfer- medades del cerebro , fuesen ó no tuberculo- sas , ora á afee-iones tuberculosas del pul- món , de las visceras abdominales ó de cual- quier otro órgano. Guersant dice que la me- ningitis tuberculosa puede considerarse como hereditaria, del mismo modo que las demás afecciones tuberculosas (art. cit., p. 396). »Constitución , temperamento.—Odier y Fothergill han notado que los individuos ro- bustos la padecen con mas frecuencia que los demás; pero no se halla es¡o confirmado por observaciones ulteriores. Senn , Parent y Mar- tinet, Charpentier, Gherard , Guersant, Piet, Becquerel, Barrier, etc., convienen en que la mayor parte de los enfermos son de un tem- peramento linfático y de una constitución pri- mitivamente débil, que depende casi siempre de la existencia de alguna enfermedad tuber- culosa incipiente ó confirmada, ó bien de una afección escrofulosa. Piet ha observado enfer- medades pulmonares ó intestinales en el ma- yor número de los enfermos, como igualmente Senn, Charpentier y Gherard. » Estaciones.—Según el cuadro que ha he- cho Piet de cincuenta y cinco casos, se ve que fué mas frecuente la enfermedad en los meses de marzo y julio; que en setiembre no se ob- servó ninguna vez, y que los demás meses ape- nas ofrecieron diferencia notable (p. 12). Lo mismo resulta del que han hecho Rilliet y Bar- thez , pues el máximum de frecuencia ha sido TOMO VI. en marzo (p. 539). La primavera y el estío pa- recen pues las dos estaciones del año mas abo- nadas para el desarrollo del mal. «Se ha exagerado mucho la influencia que tiene la dentición en la producción de la fiebre cerebral. Piet hace observar con razón, que si- esta causa fuera tan poderosa como se dice, debería la meningitis sobre todo manifestarse hacia la primera dentición ; pero que no suce- de asi, pues que su mayor frecuencia es de los cinco á los ocho años. La presencia de vermes intestinales no tiene ninguna acción evidente eu ef desarrollo del mal., pues solo se han en- contrado tres veces en sesenta autopsias. Se ha dicho que las emociones morales vivas, co- mo el miedo y sobre todo los disgustos, eran causas de la meningitis , y las obras contie- nen mas dé un ejemplo de este género. Pero estas causas obran como determinantes, sien- do preciso que exista ya el germen del mal. Se colocan también entre las causas ocasionales la supresión repentina de las enfermedades eruptivas, como lo erisipela y el impétigo de la piel del cráneo. «Las diátesis tuberculosa y escrofulosa se incluyen entre las causas predisponentes de la meningitis; y en efecto, esta se refiere á la diátesis tuberculosa , pues la tuberculización meníngea no es mas que uno de sus modos de manifestación. Entre veintitrés individuos que presentaron las lesionesde la meningitis, encon- tró Piet once que padecían todos los síntomas de una caquexia tuberculosa general, y cuatro afectados de escrófulas, que equivale á decir que de los veintitrés, quince ó las dos terceras partes, eran tuberculosos (loe. cit.). Esta coinci- dencia de los tubérculosdelas meninges con los de otras visceras no ts sin duda constante, á no ser respecto de los tubérculos pulmonares , y sin embargo es de mucha importancia, tanto para la etiología corno para el diagnóstico de la enfermedad que nos ocupa. Las peritonitis tuberculosas , y las induraciones de lá misma naturaleza que ocupan los ganglios mesentéri- cos , son también efecto de esta misma diá- tesis. »La supresión de una tina favosa ó de otra exudación de la piel del cráneo, la de una of- talmía purulenta, los golpes y heridas en la ca- beza , la insolación , la masturbación, la cóle- ra y otras muchas causas, se han considerado también corno productoras de estas meningitis. La amplitud del cráneo y el desarrollo precoz de la inteligencia, que anuncian en general una sobreactividad del cerebro, parecen ser, según Dance, condiciones que solas ó reunidas á otras pueden favorecer la producción del mal en los adultos (mem. cit., p. 294)._ «Tratamiento.—Cuando los niños son hi- jos de padres que han padecido afecciones del cerebro, ó que han perdido ya muchos hijos atacados de edas enfermedades, debe estable- cerse un tratamiento profiláctico. Este consiste especialmente en fortificar la constitución del 51 402 Tl'BÉRCULOS DB LAS MENINGES. niño, que va trae consico el sello de la caque- xia escrofulosa ó de una debilidad primitiva. Para esto debe usarse mas especialmente el tratamiento higiénico de los tubérculos pulmo nales; y ademas, al mismo tiempo que se for- talece la constitución, se procura moderaré dejar enteramente en reposo las facultades de la inteligencia , tratando de desarrollar el sis- tema muscular. No debe estar muy cubierta la cabeza; se corlarán con frecuencia los ca- bellos, y se escitará convenientemente toda la piel con vestidos de lana. » Las dos medicaciones que se emplean mas generalmente son la anlillogística y la revulsi- va. Parent y Martinet, Senn y Charpentier, han solido recurrir á las sangrías generales abundantes, y dicen haber obtenido con ellas notables efectos. Sin embargo , como los casos •le curación en que se apoya este método son muy pocos , sí es que existen algunos, debemos cuando menos dudar de su eficacia. Se acon- seja la sangria del pie con preferencia á la del brazo, pero rara vez se ha puesto en práctica. Las emisiones sanguíneas se hacen casi siem- pre por medio de sanguijuelas, aplicadas á la base del cráneo, en las apófisis mastoideas, el frayecto de las yugulares , los ángulos de la mandíbula , en las regiones temporales ó en las suturas y en el vértice de la cabeza , pre- viamente rasurada. También pueden colocarse ventosas escarificadas en la nuca. «Los prácticos mas ilustrados convienen en que las emisiones sanguíneas solo apro- vechan durante todo el primer período del mal, cuando se sospecha que hay aflujo de sangre hacia la cabeza. Conviene que en todos los casos sean muy moderadas, renunciando completan ente á ellas cuando el pulso se de- bilita , la cara se pone pálida , y disminuyen las fuerzas generales. Se usan al mismo tiem- po los derivativos al tubo intestinal, ya por la boca , ó.ya en forma de lavativas; y los revul- sivos mas ó menos fuertes á las estremidades inferiores, como los sinapismos ó los vejigato- rios. Odier, Matthey , Brachet y Charpentier, atribuyen á estos mucha eficacia, y quieren que se coloquen en la nuca. Se ha propuesto cubrir con ellos toda la cabeza; con lo cual se ha conseguido en algunos casos, sino curar, al menos contener eu gran manera los acci- dentes de la afección. Apenas necesitamos aña- dir, que solo deben emplearse estos derivati- vos cuando ha desaparecido enteramente todo fenómeno de escitacion; siendo por lo tanto en el segundo período, y sobre todo en el terce- ro, cuando se hallan mejor indicados. »>EI uso del frió de un modo continuo y lo- cal , ha sido preconizado por unos y proscrito por otros. Podemos limitarnos á hacer en la cabeza , después de rasurada , gran número de lociones frias, procurar que corra sobre ella un chorro de agua (riego continuo), ó bien usar una vejiga ó cualquier otro aparato de los in- ventados mas recientemente , para que el hie- j lo ó la nieve se halle en contacto con la estre- midad cerebral. Los espérimentos hechos por Dance prueban, que debe vigilar el médico atentamente el enfriamiento que produce el hielo aplicado á la cabeza; porque determina alternativas de sedación y escitacion, que pue- den tener grandes inconvenientes : quiere este médico que se usen de un modo continuo las aplicaciones de hielo, ó las compresas ó es- ponjas empapadas en agua fria, sobre la cabe/a del enfermo, metiéndole al propio tiempo en un baño tibio, ó procurando que sus estremi- dades conserven una temperatura bastante al- ta por medio de cuerpos calientes (mem. cit., p. 328). Martinet y Parent, que han estudiado profundamente los efectos que determinan las afusiones frias, las aconsejan en el primero y segundo período del mal (ob. cit., pág. 149). Coindet dice que las ha visto agravar la posi- ción de los enfermos y apresurar la muerte. Charpentier asegura que solo han producido malos resultados en los ensayos de que fué tes- tigo en el hospital de los niños eu 1824 y 1825 (ob. cit., p. 250); y dice por el contrario ha- ber obtenido muy buen éxito de la aplicación permanente, prolongada mucho tiempo, de una vejiga llena de agua ó de hielo sobre la cabe- za , aconsejando que se conserve doce ó quin- ce dias, y aun algún tiempo después de haber cesado los síntomas cerebrales. Emplea tam- bién simultáneamente las sanguijuelas, los re- vulsivos á las estremidades inferiores, los pur- gantes suaves y las lavativas de miel, de melote, ó hechas con el sulfato de sosa (p. 256). Guer- sant cree que los chorros pueden ser rnuy úti- les, y acaba por aconsejarlos después de vacilar mucho , como se echa de ver eu sus escritos y en los de sus discípulos. Por nuestra parte hemos visto emplear esta medicación con el mayor cuidado en muchos enfermos, y uno de nosotros la ha usado en diez casos, sin queja- más fuese útil ni produjera un alivio notable. » Los purgantes pueden favorecer la deriva- ción que se procura establecer en la piel por medio de los revulsivos. Deben preferírselas sales alcalinas, el sen y los calomelanos: los drásticos, tales como la jalapa y la escamonea, se usarán muy rara vez, porque suelen pro- ducir en los niños, que generalmente son tu- berculosos, una enteritis que apresura la ter- minación fatal, ó al menos los debilita de un modo funesto. También se han empleado fre- cuentemente los calomelanos como purgantes ó como alterantes. Dance confia poco en la vir- tud de tal medicamento (p. 330); Dobson de Liverpool es uno de los que mas los han preco- nizado (Edimb. medie, comm., t. VI, p. 350); Coindet y Chevne los han visto producir bue- nos efectos administrados hasta la salivación, y Gherard dice que son el remedio que debe preferirse. «Los eméticos son en general dañosos , á menos que haya una indicación positiva; por- ¡ que pueden ¡nitar el tubo digestivo , y coliges- TUBÉRCULOS DE LAS MEMNGES. 403 lionar el cerebro. Laennec elogia el tártaro es- tibiado á altas dosis, pero en la actualidad no hay nadie que crea en su eficacia. Habiendo praclicadocon buen éxito Blaudde Beaucaire la compresión de las carótidas en dos casos de congestión cerebral intensa (Bibliol. méd., pá- gina 145 , noviembre, 1818), se |e ocurrió la idea de aplicar este remedio á la afección tu- berculosa de la pia madre; pero desde luego se comprende que no hay ninguna analogía entre dos enfermedades tan diferentes, como los tubérculos y la congestión encefálica. Por lo demás , ya antes de Blaud habia propuesto esta compresión Calebhillier Parry ( Gaz. méd. deSalzbourg,í.\U, p. 273, 1792). Baudeloc- que y Trousseau refieren algunos hechos en favor de esta medicación. »Quin dice que la quina detiene las exa- cerbaciones tan frecuentes de la meningitis, y Brachet la ha administrado con buen éxito aso- ciada á los calomelanos. Puede afirmarse que en ninguno de estos casos habría meningitis tuberculosa Se han empleado igualmente el fósforo, los estornutatorios, los diaforéticos, los baños de vapor y otros agentes terapéuti- cos, que es inútil enumerar. En vista de la es- tremada gravedad y de la casi absoluta incu- rabilidad del mal , confirmada por los mejores observadores, se puede preguntar, si las cura- ciones que se atribuyen á ciertas medicacio- nes pertenecían realmente á la meningitis tu- berculosa. «Naturaleza. — ?eria supérfluo detener- nos mucho, para demostrar que la meningitis tuberculosa no es una flegmasía de la aracnoi- des ó de la pia madre, como los tubérculos de la pleura y del peritoneo no son peritonitis ni pleuresías. Tampoco puede considerarse como una meningo-cefalilis, pues todos los dias se ven los síntomas de esta doble flegmasía sin que haya secreción de tubérculos. Sin embar- go, es preciso reconocer que la infiltración tu- berculosa de la pia madre determina muchas veces una meningitis consecutiva y una irrita- ción inflamatoria de la sustancia cerebral, ya en los puntos contiguos á los tubérculos, ya en una región mas ó menos distante: hay pues consecutivamente, y con mucha frecuencia, inflamación del cerebro y sus membranas; mas no por eso debe llamarse la enfermedad me- ningo-cefalilis, pues la lesión principal son los tubérculos, sin cuya presencia no lle- garían á desarrollarse las demás. Se puede comparar esta lesión con los tubérculos de la pleura, que ora determinan un derrame crónico, ora los accidentes de una pleuresía aguda. Los pormenores de anatomia patológi- ca que ya hemos referido, nos dispensan de aducir pruebas, para demostrar que los tubér- culos de las meninges no se diferencian de los que residen eu los demás órganos, sino por su asiento, y por las diversas particularidades que son inherentes á la naturaleza y funciones de los tejidos eu que se desarrollan. La afección tuberculosa aguda de las meninges debe com- earse naturalmente en los cuadros uosológtcos al lado de los tubérculos de las membranas, y de los que ocupan los diferentes parenquimas. «Histobia y bibliografía.—Se ha dicho que Hipócrates conocía el hidrocéfalo agudo (De morbis, lib. Vil, sec. 5). La enfermedad designada por Celso con el nombre de hidro- céfalo, no es la misma que nosotros hemos descrito. Areleo, Aecio y Galeno indican muy bien el asiento de las colecciones serosas del cerebro. También las menciona Vesalio ( De corpor. hum. fabrica, lib. I, cap. 5, p. 17). Mercurialis indica con mucha exactitud las fu- nestas consecuencias del hidrocéfalo, consi- derándolo como una causa de apoplegía y co- mo una enfermedad casi mortal (0/>. Vb.de morbis puerorum). Sennerto habla vagamerte del peligro de algunos síntomas que pueden referirse al hidrocéfalo (lib. I, part. 111, sec 2, pág. 26). Solo indicaremos los autores en cuyas obras se encuentran muchos pasages, que tie- nen alguna relación con la enfermedad que nos ocupa. Bonet (Sepulchretum, de dolare ca- pitis , etc., Itb. I, red. I), Pisón ( De colluvíe serosa), Willis {De morbis convulsivis), Mor- gagni (De sedibus, etc., epist. I, §. I y II) y Lieutaud (Histor. anat. medie., Colluvies se- rosa, en 4 °; Paris, 1767) suministran algunas indicaciones importantes. Las primeras obser- vaciones que se han publicado con algunos pormenores son debidas á Duverney menor (Mém. de VAcad. des Sciences, 1704), á J L. Pelit (1718), áSaint-Clair (1782) y á Pais'oy (Essais of Edinburgh , 1733) y las ha repro- ducido en su obra Bricheteau ( Traite teorh. et prat. de Vhydrocephale aigüe, en 8.°; París, 1829). Sauvages tiene el mérito de ser uno de los primeros que descubrieron la relación que hay entre esta enfermedad y las escrófulas (Nosol. méd., eclampsia, 2.a part., t. II, pági- na 81,1763). «A Roberto Whytt es á quien pertenece el honor de haber publicado la primera descrip- ción completa del hidrocéfalo (On ihe dropsy in the brain, 1778, traducida en el tratado de Bricheteau). Su división de la enfermedad eu tres períodos cuenta todavía partidarios, y la descripción que hace de los síntomas es do un mérito incontestable. Fothergill publicó po- co tiempo después algunas observaciones, que añadieron muy poco á lo que habia escrito el médico inglés (Med. observat. ant inquiries, tom. IV, 1772, traducción francesa porBidault de Villiers; Paris, 1813). Dubson propuso tra- tar el hidrocéfalo con los mercuriales (Villau, Repporl on the diseases of London, lom. VI, 1764), y Macbride que se le diese el nombre de fiebre hidrocefálica , á causa de su curso agudo: sus observaciones abundan en idtas prácticas importantes (Method. introduci. to the theory and practice of physic, p. 33(j, en 4.°; Londres, 1772). Ludwig, en su di- sertación de Ihjdrope cerebri puerorum (1774), 404 tubérculos de i \s mn ingés. no hace mas que reproducir lo que se habia, dicho antes de él sobre la meningitis tubercu- losa , que considera como una hidropesía (en Recus. Baldinger, t. II). Odier, lo mismo que Ludwig y la mayor parte de los autores que le habian precedido, fijó su atención especial- mente sobre el derrame seroso, al que atribuye todos los accidentes del mal (Mém. sur Vhi- drocephale interne , en las Mém. de la Soc. roy. de méd., p. 194, 1779). Léese en este escrito una descripción exacta de los síntomas, ha- llándose entre otros indicada cuidadosamente la oscilación de las pupilas »Quin dice , «que esta enfermedad debe siempre su origen á una acumulación morbosa de sangre en los vasos del cerebro, la que algunas veces llega hasta cierto grado de infla- mación, y produce en el mayor número de casos, pero no siempre , un derrame de agua antes de la muerte ( Diss. de hidrocephalo in- terno ; Edinib., en 8.°dl779). Este médico, pues, es el primero que tuvo la idea de que el hidrocéfalo puede ser efecto de la flegma- sía; siendo preciso reconocer, que esta opinión ha hecho progresar notablemente la historia de la enfermedad que nos ocupa, demostrando su verdadero asiento anatómico y localizando mejor la lesión, aunque sin revelar todavía su verdadera naturaleza. Hace notar con mucha sagacidad, que las causas de esta afección son distintas de las que producen la hidropesía, y tienen una relación íntima con las de las en- fermedades agudas. Baumes adopta casi todas las opiniones de Quin , y admite que la enfer- medad es inflamatoria, tal vez espasmódica, que se acerca al eritema y á la erisipela y tie- ne su asiento en la aracnoides (Anal, de la Soc. de Montpellier, t. I, p. 21). Edward Ford se adhiere también á la opinión de Quin; pero adelanta mas, y atribuye el mal á la inflamación de la pia madre ó á la induración escirrosa (tuberculosa) del cerebro y del cerebelo (Lond. med. journ., p. 56, cit. tom. de Rilliet y Bar- thez , obr. cit., p. 549). Rush de Fíladelfia cree que el hidrocéfalo, en su primer pe- ríodo, es debido á una inflamación menor que la que provoca el frenesí (Medie, inq. and ob- serv. ,.Rusch, Filadel., t. II, 1793). »Se han publicado algunos documentos so- bre esta enfermedad por los autores siguientes cuyas obras no haremos mas que indicar, para ocuparnos de otras mas modernas y comple- tas : Bouvier, Collínet, Ducasse, Bard , Marc (Journ. gen. de méd., t. XXX, XXXI, XXXV y XXXVII), Jadelot y Laennec (Quelq. re- marq sur le mem. de M. Matthey de Geneve; Journ. de Corvisart, t. II, p. 666), Matthey (Mem. sur Vhydrencephale, An. de la Soc. de méd. de Montpellier, t. X, p. 188), John Cheyne ( Essay on hydrocephalus acutus on dropsy in the brain; Edímb., 1808; analizado en el Journ. univ. des se. méd., t. 1, p. 263). «En 1817 apareció la obra notable de Coin- det (Memoire sur Vhydroeephale ou cephalite internt hvdrencephalique, en 8.a; Paris y Gi- nebra , 1817), donde el autor hace una histo- ria completa de la enfermedad , y la considera como «una inflamación de las paredes de los ventrículos, de naturaleza particular , distinta de la flemonosa, y cuya terminación mas fre- cuente , pero no la única, es un derrame acuo- so» (p. 153 y sig.) Su libro contiene las ob- servaciones de Saint Clair y de Paisley, de las que ya hemos hablado , y la bibliografía mas completa sobre esta enfermedad, estraída del Repertoriummedicina?, ele, de Ploucquet. Casi al mismo tiempo se publicaron los traba- jos de Brachet (Essay sur Vhydrocephalite ou hydropisie aigüe des ventricules du cerveau, en 8.°; Paris, 1818) y de Abercrombie ( The Edímb. med. and surg. journ.; julio, 1818). «Fáltanos ahora mencionar las monogra- fías, que han acabado de dar á conocer com- pletamente la historia de la meningitis tuber- culosa. Entre ellas se encuentra la obra de Senn (Rech. anat. path. sur la meningite aigüe des enfans et ses principales complications, en 8.°; Paris, 1825), quien coloca el asiento del mal en la pia madre , y refiere todos los accidentes á la inflamación de esta membrana: también indica la forma granulosa que adquie- re el producto de la flegmasía; pero no llegó á conocer la verdadera naturaleza de la afec- ción. Herpin , Parent-Duchatelet y Martinet estudian la meningitis bajo el mismo punto de vista (v. Meningitis). Es bastante difícil decir quién fué el primer médico que asimiló com- pletamente los tubérculos del cerebro á los que se encuentran en otras membranas. Guer- sant estableció en 1827 que la meningitis tu- berculosa se presenta eu los que tienen pro- ductos análogos en otros órganos. Pero según Rilliet y Barthez, Papavoine fué el primero que asentó: que la meningitis de los niños es de naturaleza tuberculosa; que las lesiones de esta especie se presentan en forma de chapas ó granulaciones ; que la flegmasía de las mem- branas no es mas que un efecto .suyo , y en fin, que los tubérculos de las meninges coin- ciden con los de otros órganos (Journ. hebdom., tomo VI, p. 113, 1380). Resulta, pues, que este distinguido observador es el que ha esta- blecido los puntos esenciales de la meningitis tuberculosa. Sin embargo, es preciso decir que los autores que la han estudiado mas cui- dadosamente son Charpentier (De la nalure du traitement de la maladie díte hydrocephale ai- güe) Bricheteau (Traite theorique et pratique de Vhydroeephale aigüe, en 8.°; Paris, 1829), Gherard (New american journal of the medical sciences, abril; Filadelfia, 1834) y Rufz (Quel- ques recherch. sur les symptomes el la les. anat. de la maladie connue sous les noms dhydropi- sie aigüe, de fiebre cerebr ale; dís inaug., en 4.°, Paris, 1835) Estos observadores han recogido los materiales de sus monografías en las salas de Guersant, aprovechándose de las adverten- cias que habia ya publicado ede distinguido TUBÉRCULOS DE LAS MENINGES. 405 médico sobre la enfermedad que nos ocupa (art. Meningitis del Dict. de méd.. 1.» y 2.a edic). Aunque los trabajos de Constant, mé- dico instruido y laborioso , que murió al prin- cipio de su carrera , hechos en compañía de Fabre y presentados al Instituto, se hayan conservado inéditos, se han publicado sus mas importantes fragmentos, y de ellos se sirvió Green al publicar su memoria ( Encyclopedie des sciences medicales , t. I; Gazzette medie, año 1837; Journ. de Rutz, y Lancette an- glaise). »La obra mas notable y completa que se ha dado á luz en estos últimos tiempos , es la disertación inaugural de Piet, que nos ha ser- vido de grande ausilio , como á todos los au- tores que han escrito después de él sobre la misma materia (Sur la meningo-cephalite tu- berculeuse des enfants, núm. 279 , en 8.°; Pa- rís, 1836). La tesis de Coígnet la escribió en gran parte nuestro amigo y colaborador Louis de la Berge (Essay sur la meningite des en- fants, núm. 417, diciembre 1837); y aunque añade poco á lo que ya se sabia , puede consi- derarse como un resumen útil bajo el punto de vista práctico. En este trabajo se hallan con- fundidas las meningitis simple y tuberculosa. Encuéntranse también algunos documentos en las Recherches cliniques sur la meningite des en- fants , por Becquerel, en 8.°; Paris, 1838). «Debemos hacer distinguida mención de la obra de Rilliet y Barthez (Traite clinique et pratique des maladies des enfants, t. III, pá- gina 492 , en 8.°; Paris, 1843), cuyos escritos se apovan en una observación concienzuda y merecen completa confianza. El trabajo de Bar- rier añade poco á lo que se sabia ya sobre esta materia (Traite prat. des maladies de Ven fance, pág. 482, eu 8.o; Paris, 1842). »Puede consultarse la memoria de Dance sobre la meningitis de los adultos , que es se- guramente la producción n as notable de este autor (Memoire sur Vhydroeephale aigüe obser vée chez Vadulte, en los Arch. gen. de méd , tom. XXI y XXII, 1830). Considera en ella las meningitis simples como mas numerosas que las producidas por los tubérculos, y sin razón las reúne en una descripción común. Presenta con mucha claridad los síntomas, el curso y las causas; pero no comprendió la ver- dadera causa del derrame , pues lo atribuye de un modo demasiado esclusivo á la inflamación. Le Diberder y Valleix han confirmado con sus observaciones lo establecido por Dance ( Essai sur Vaffect. tuberc. aigüe de la pie mere , dis. inaug., en 4.°; Paris, 1837. Valleix, De la meningite tuberc. chez Vadulte, en Arch. gen. de méd., t. I, 1838)» (Monnebet y Fleury, Compendium, etc. , t VI, p. 615—36). ARTICULO T. Del hidrocéfalo. »La palabra hidrocéfalo se deriva de vita/, agua, y «tfaAv, cabeza, es decir, agua acu- mulada en la cabeza, hidropesía de la cabez.i. Esta denominación sirve para designar en pa- tología todos los derrames serosos que pueden formarse en la cabeza, cualesquiera que sean su asiento, sus causas, y los síntomas á que den origen. «Divisiones.—Se ha distinguido el hidro- céfalo en esterno é interno, según que el lí- quido está situado fuera ó dentro de la caja huesosa. Dase el nombre de hidrocéfalo esterno á las infiltraciones de sangre ó de serosidad que tienen su asiento bajo la piel del cráneo y el pericráneo; pero no merecen este nombre; por lo cual solo trataremos ahora de las colec- ciones de líquido encerrado en el cráneo, es decir, de los hidrocéfalos internos. «Olra distinción ñas importante es la del hidrocéfalo en agudo y en crónico. El primero es el que se desarrolla de una manera aguda y da lugar á ese conjunto de síntomas que se han estado designando mucho tiempo bajo el nombre vago de fiebre cerebral. El crónico es la hidropesía del cerebro que afecta una forma lenta y crónica Este último puede ser congé- nito, y depender de una faltade desarrollo del cerebro, ó bien sobrevenir accidentalmente como consecuencia de una enfermedad del en- céfalo ó de sus cubiertas. Estudiaremos en este artículo: 1.° el hidrocéfalo agudo; 2.° el hi- drocéfalo crónico. »Hidrocéfalo agudo.—Cuando se re- flexiona sobre la disposición anatómica del ce- rebro y de sus membranas , se comprende que pueden los líquidos derramarse fácilmente: l.Q en la gran cavidad cerebral; 2.° en los ven- trículos del cerebro; 3.° entre la dura madre y la cara interna de los huesos del cráneo; 4.° en el tejido celular sub-aracnoideo , ó lo que es lo mismo, en la pia madre; 5.° en el mismo tejido cerebral. También se colige que ha de ser muy frecuente el desarrollo de quis- tes serosos en las membranas y la pulpa cere- bral. Estos hechos, que pueden suponerse por la anatomía normal, los demuestra del modo mas evidente el estudio de las enfermedades del cerebro y de sus membranas, y de las le- siones anatómicas que dejan En efecto, todas las formas de derrame que acabamos de indi- car, y todas las especies de hidropesías que presentan los órganos rodeados de una mem- brana serosa, se encuentran á veces en el ce- rebro. Las mas comunes son las que tienen su asiento en la gran cavidad cerebral y en la de los ventrículos, y dependen de un desorden acaecido en la función secretoria de la mem- brana. En seguida vienen las hidropesías por infiltración de la serosidad en la pia madre. Las hidropesías enquistadas son mas raras, y tienen su asiento en los plexos coroideos ó en 406 DEL HIDUOCÉFALO. la i>h rnidre esterior. E npero no deben con- fundirse con estas tres especies de hidropesía los acefalocistos , que suelen desarrollarse en el cerebro, y cuya generación depende de cau- sas indudablemente oscuras, pero muy dife- rentes de las que presiden á la producción de las enfermedades de que procede el hidro- céfalo. »Las cualidades del líquido derramado ó infiltrado son tan varias, como el lugar que afec- ta el derrame: ora es una serosidad traspa- rente y amarillenta ; ora un líquido sero-san- guinolento ó turbio, ó por último, mas ó me- nos purulento. Tampoco es constante la can- tidad delíquido ¡nfiltradoó derramado; perode- be creerse que una ó dos cucharadas de sero- sidad halladas en el cadáver no bastan para es- tablecer que hay hidrocéfalo, á no ser que hayan existido durante la vida algunos de los síntomas que mas adelante indicaremos. «Antes de investigar las condiciones mor- bosas en que puede verificarse el derrame de uu líquido , conviene enumerar brevemente las principales opiniones que se bau emitido sobre la naturaleza del hidrocéfalo, pues de este modo podremos fijar con mas exactitud el verdadero sentido de esta palabra. Ya he- mos visto al tratar de la meningitis, en la cual se comprenden la mayor parte de los hidrocé- falos agudos, que tanto esta enfermedad como sus síntomas, fueron muy bien conocidos de Wepfer, Morgagni y otros autores mas anti- guos; pero debemos recordar que fijaron su atención esclusivamente en la colección se- rosa, y que este hecho a'ucínó largo tiempo a los médicos que observaban semejante en- fermedad. Al ocuparnos de la apoplegía he- mos procurado demostrar, que los autores an- tiguos no vieron en la hemorragia cerebral otra cosa, que una afección esencialmen- te constituida por el solo hecho del derrame sanguíneo, y que se necesitaron las prolijas y largas investigaciones hechas por los sucesores de Morgagni, para llegar á descubrir que no consiste solamente la enfermedad en el derra- me de sangre, sino que puede depender de varias lesiones , ya de la pulpa cerebral, ya de las membranas que la cubren (véanse los artí- culos Apoplegia y. Encefalitis, donde se en- cuentra discutida la difícil cuestión de las he- morragias capilares). Otro tanto podemos de- cir del hidrocéfalo agudo: los antiguos creían, que la serosidad derramada en la cavidad ce- rebral resultaba de una apoplegia á que die- ron el nombre de serosa, y que se formaba á la manera de las apoplegías sanguíneas. Solo después de muchas investigaciones, y en épo- ca muy reciente, se ha llegado á descubrir el verdadero origen de las colecciones serosas del encéfalo. Cada autor, según la dirección particular de sus estudios , se ha creído con derecho de referir el hidrocéfalo á esta ó aque- lla lesión apreciable del cerebro ó de sus cu- biertas. Parent y Martinet citan gran ntirae- ' ro de hechos, de los que parece resultar que las inflamaciones agudas y crónicas de las me- ninges son el origen mas frecuente de las co- lecciones serosas encefálicas. Rostan sostiene que son consecutivas á las enfermedades de las membranas del cerebro ó de este mismo órgano. Lallemand y Abercrombie ven en ellas una de las consecuencias ordinarias del reblandecimiento inflamatorio. Dance las mira como dependientes de una inflamación, que tiene su asiento primitivo en los ventrículos del cerebro, en la membrana que los reviste, ó en la sustancia cerebral subyacente. Final- mente los trabajos emprendidos por Senn, Charpentier, Murdoch, Gherard, Rufz, Piet, Constant, Guersant, Becquerel, etc., de- muestran de un modo cierto, que el hidrocéfa- lo es por lo regular una lesión secundaria de la serosa, que se refiere á la presencia de fal- sas membranas ó de granulaciones tuberculo- sas, desarrolladas en lascubiertas del cerebro. No es éste lugar oportuno para esponer la his- toria de esta forma de hidrocéfalo, de que nos hemos ocupado ya en el artículo anterior. So- lo hemos querido manifestar, bajo qué punto de vista debía considerarse el hidrocéfalo agu- do, según los diversos trabajos que acabamos de enumerar. «Adviértase antes de todo, que en la actuali- dad no puede darse el nombre de hidrocéfalo agudo,sino á una enfermedad del encéfalo, ca- racterizada anatómicamenteporla presencia de una cantidad anormal de líquido seroso ó san- guinolento en la gran cavidad cerebral •, en uno ó variosde sus ventrículos,en las mallasdel.i pia madre, ó entre la dura madre y la aracnoides parietal, aunque este último caso es suma- mente raro. Vemos, pues, que el hidrocéfalo agudo puede verificarse por derrame ó por infiltración. Empero nos seria imposible agre- gar á los caracteres anatómicos que acabamos de establecer, caracteres semeiológicos que pudieran servirnos para establecer con segu- ridad, si existia un hidrocéfalo, si dependía de infiltración ó de derrame, y fi ¡alíñente en qué punto del cerebro residía. No sin funda- mento dicen Guersant y Blache: «Carece- mos de caracteres fisiológicos, y estamos por ahora reducidos á los que nos suministra la anatomía patológica. Bajo este último punto de vista deben admitirse hidrocéfalos agudos, por infiltración en el tejido sub-aracnoideo, ó por derrame en la gran cavidad de la arac- noides ó en los ventrículos» (art. Hidro- céfalo ag do, Dict. de méd., segunda edi- ción, p. 505, 506) »Se ha descrito muchas veces bajo el nom- bre de hidro'éfalo agudo, de hidropesía aguda ventricular, cerebral, de fiebre cerebral, etc., el derrame de serosidad en los ventrículos, ó eu la gran cavidad cerebral, que resulta de una inflamación aguda ó crónica, ó de la pre- sencia de tubérculos en las meninges; en cuyo caso esta espresion no sirve mas que para DEL HTUROCÉFALO. 407 designar algunas de las muchas enfermedades que producen derrames serosos, y en este sentido debe desecharse, como lo han hecho ya casi todos los patólogos modernos. »Por consiguiente el hidrocéfalo agudo no es una enfermedad, sino una alteración con- secutiva á gran número de enfermedades encefálicas, y que consiste en una colección de serosidad en el cerebro ó en sus cubiertas. VatiHis á esponer rápidamente las diversas le- siones que pueden darle origen , ora se verifi- que por derrame, ora por infiltración. »En la hemorragia cerebral no es raro en- contrar colecciones serosas que producen la muerte del enfermo. Puédese presentar este caso, cuando el foco apoplético es central y ciando ocupa la periferia del cerebro: la irritación transmitida consecutivamente á las membranas determina la exhalación de una cantidad mayor de serosidad (véase el artículo Apoplegia), la cual se derrama en las cavida- des serosas , ó se infiltra en la sustancia ce- rebral, haciéndola mas húmeda, ó finalmente eu la pia madre. También hay varios hechos que demuestran, que los reblandecimientos in flamatorios, ó de cualquiera otra naturaleza, suelen ir seguidos de derrames de líquido en los ventrículos ó en la gran cavidad cerebral. El edema de la sustancia blanca- y gris es asimismo una lesión que acompaña frecuente- mente á la encefalitis (véase Reblandecimiento delcerebro y Encefalitis). La meningitis sim- ple, y la que depende de ta existencia de tu- bérculos desarrollados en las membranas del cerebro, son la causa mas común dé los der- rames hidrocefálicos, y tanto, que por mucho tiempo se han referido todos los fenómenos de e*tas enfermedades á la presencia del líquido contenido en el cerebro, escapando á la aten- ción de los observadores la verdadera cau- sa de la hidropesía. Para acabar de enumerar todas las lesiones capaces de dar origen al hidrocéfalo agudo, debemos añadir, que igua- les efectos ocasionan las producciones de diversa naturaleza que se desarrollan en la pulpa cerebral y en sus cubiertas membra- nosas y huesosas , como tubérculos , cáncer, tumores fibrosos, acefalocistos, caries, neuro- sis, exostosis, etc., y las enfermedades (in- flamaciones, coágulos) de la dura madre y de los senos. «Todas las enfermedades que acabamos de indicar como productoras del hidrocéfalo, determinan los mismos efectos cuando tienen su asiento en cualquier otro órgano, que como el cerebro esté rodeado de una membrana se- rosa. Las inflamaciones del'pulmón y de la pleura; la erupción de tubérculos debajo de esta membrana; el derrame de sangre, de aire, de materia tuberculosa ó purulenta en la ca- vidad torácica; la presencia de un acefalocis- to, y el desarrollo de ro<*lanosis ó del cáncer, 5<>n las causas ordinarias del derrame pleurí- lico. P >r consiguiente el hidrocéfalo sigue la ley común á,todas las hidropesías, y es casi constantemente producido por una lesión ma- terial de la serosa ó de la viscera adyacente (véase Hidropesías en general, t. I). «Fáltanos ahora averiguar, si el hidrocé- falo es siempre sintomático de una enfermedad caracterizada por alguna lesión del cerebro ó de sus cubiertas , y si no puede proceder, co- mo otras hidropesías, de condiciones morbo- sas mas generales. La mayor parte de los mé- dicos de lajépoca actuil están dispuestos á admitir, que el derrame seroso hidrocefálico acompaña siempre á alguna alteración apre- ciable á los sentidos, y que debe ser elimina- do del número de las hidropesías esenciales. Se ha replicado que no habia nii gima le- sión en ciertos casos, raros pero bien obser- vados, de hidrocéfalo agudo, y se ha sostenido que el reblandecimiento de las paredes ventri- culares en algunos enfermos era un resultado mecánico del mismo derrame de serosidad. Para decidir esta cuestión, es necesario exa- minar escrupulosamente los hechos de hidro- céfalo agudo esencial, estudio que ya hemos hecho en otra ocasión al tratar de la apoplegía serosa (art. Apoplegia). «La existencia de esta enfermedad, digimos entonces, nopuedeponer- se en duda, porque se apoya en observaciones bastante numerosas, en que solo habia una simple irritación secretoria, sin vestigio de otra lesión.» Semejante enfermedad se ha pre- sentado eu algunas de las condiciones patoló- gicas generales que producen hidroposías por repetición en diversas membranas serosas (v. Hidropesías en general). Guersant y Blache, que han hecho investigaciones sobre este pun- to, después de recordar la opinión de diversos autores que afirman que no existe hidrocéfalo agudo sin lesiones orgánicas cerebrales agu- das ó crónicas, se espresan de la manera si- guiente: «Es necesario admitir algunas escep- ciones y reconocer que hay hechos (aunque á la verdad en número muy corto) que presen- tan todas las garantías de autenticidad, y en los que el derrame seroso no ha ido acompa- ñado al parecer de ninguna alteración apre- ciable á los sentidos. Eu cuatro observaciones referidas por Abercrombie (obs. 62, 63, 64 y 65); en una recogida por Andral (Clin, méd., t. V, obs. XX), en otra publicada en el Jour- nal des connaissances médico-chirurgicales (año 1836, núm. 4); y en cuatro debidas á Bri- cheteau (á las que añadiremos otra, mas con- cluyente todavía, referida por Martin Solón; Journ. hebdom., t. IV, p 353), no se encon - tro en la autopsia mas lesión, que una cantidad de serosidad mayor que la normal en los ven- trículos ó en las meninges» (art. Hidrocéfalo ya citado , p. 502). Diremos pues con los auto- res que acabamos de citar: «que el número total de los hidrocéfalos esenciales agudos, sin le- sión orgánica , es sumamente corto , y que es- ta enfermedad es mas rara tal vez que las hi- dropesías esenciales de las demás cavidades 408 DEL HIDROCéllLO. serosas; pero que no hay razón para que las membranas del encéfalo sean bajo este concep- to una escepcion , y que debe admitirse el hi- drocéfalo agudocomo una enfermedad esencial, aunque muy rara.» «Los síntomas que pueden dar á conocer los derrames serosos esenciales del cerebro, son demasiado variables para que pueda esta- blecerse uu diagnóstico fijo durante la vida de los enfermos. La inmovilidad y dilatación de las pupilas, la fijeza de la mirada, la in- sensibilidad de la retina, el coma, la dismi- nución en la celeridad del pulso , son los sig - nos mas constantes de la hidropesía cerebral confirmada. Dan á estos síntomas un valor particular los médicos que sostienen, que hay suspensión de las facultades cerebrales y de la inervación, mas bien que abolición de estas mismas facultades, y que insisten principal- menté en la falta completa de parálisis, consi- derándola como indicio de la compresión ejer- cida sobre el cerebro por el líquido derrama- do en lo interior ó en la superficie del órgano. Los miembros caen en una flacidez mas ó me- nos completa, y en una especie de resolución, que podria confundirse con una verdadera pa- rálisis,ano serporla facultadqueconservan los músculos de agitarse cuando se pellizca la piel. También se han presentado como otros tantos signos del hidrocéfalo agudo, la cefalalgia, la inyección de las conjuntivas, la oscilación de las pupilas, el estrabismo, las convulsiones, el rechinamiento de dientesy la parálisis incom- pleta ; pero son tantos los casos en que faltan estos síntomas, que apenasselos puede utilizar para formar el diagnóstico. Mas confianza me- receu los primeros que hemos citado; pero no son bastantes',*sin embargo, para distinguir los derrames serosos esenciales del cerebro, de las demás afecciones agudas de este órgano y sus membranas (véase Meningitis). «Hidrocéfalo crónico.—Para que ten- ga esta espresion alguna exactitud, es preciso atenerse á su etimología, y designar con ella todas las colecciones serosas que se forman en ios ventrículos ó en la gran cavidad cerebral, y que dependen de una afección crónica, con- genita ó adquirida, de sus membranas. »J. Frank y otros muchos autores no des- criben bajo el nombre de hidrocéfalo crónico, sino «al que se declara en los primeros tiem- pos que siguen al nacimiento, con aumento del volumen de la cabeza , y á consecuencia de una predisposición congenita , mas ó me- nos evidente» (Praxeos, etc., rrad., t. II, pá- gina 531; Enciclopédie des scienc. méd.). «Antes de hablar de esta enfermedad, es- tableceremos algunas divisiones. La primera, que nos parece esencial, está fundada en la causa misma del derrame. Puede sobrevenir el hidrocéfalo muchos meses y aun años después del nacimiento, á consecuencia de una afee eion crónica del cerebro ó desús membranas. En efecto, puede desarrollarse en un punto cualquiera de estos órganos un tubérculo, un quiste, un acefalocisto, ó un tumor fibroso ó canceroso , y causar el derrame de cierta can- tidad de serosidad. Este hidrocéfalo, evidente- mente sintomático de la enfermedad coexis- tente, determina casi siempre cou prontitud la muerte de los enfermos. En los Archives gene- rales de medecine (p. 73 , enero , 1842) se lee una observación muy minuciosa de hidrocéfalo crónico sintomático, en la que el enfermo, de edad de nueve años, no habia presentado al nacer ningún signo de hidrocefalia. Los prin- cipales síntomas de esta forma de hidrocéfalo, aunque diferentes bajo mas de un aspecto de los que acompañan á la hidrocefalia congenita, se asemejaban á estos en muchos puntos. Por lo demás, la lesión hallada en el cadáver no permitía confundir estas dos enfermedades: en efecto, el reblandecimiento de todo un lóbulo del cerebelo, y el desarrollo de tumorcitos en este lóbulo y en la porción cervical de la mé- dula , eran lesiones muy capaces de determi- nar un derrame de serosidad eu los ventrícu- los. En cuanto al hidrocéfalo crónico que su- cede a) agudo, es decir , á una de esas lesio- nes agudas que van acompañadas de derrames sintomáticos, es escesívamente raro.- «Falta saber si pueden admitirse hidrocé- falos crónicos esenciales , asi como hemos ad- mitido los agudos ¿No pudiera , dice Tonnelle, derramarse la serosidad enel cerebro bajo lain- Quencia de algunas de las lesiones que produ- cen las hidropesías, como podria hacerlo á con- secuencia de una enfermedad délos senos de la dura madre? No conocemos ninguna observa- ción que ponga fuera de duda la existencia del hidrocéfalo crónico esencial; pues los hechos publicados antes de los trabajos modernos sobre la meningitis, no pueden servimos para decidir semejante cuestión, y ademas es difícil con- cebir que pueda existir mucho tiempo una co- lección serosa sin ocasionar la muerte, como lo demuestra hasta la evidencia la histori. de la meningitis tuberculosa. »La hidrocefalia ofrece diferentes acentos, pudiendo acumularse la serosidad: 1.° entre la dura madre y los huesos del cráneo; 2.° en- tre la dura madre y ia hoja parietal de la aracnoides: 3." en la gran cavidad cerebral; 4.° en la pia madre; 5.° en el ventrículo ante- rior y medio ó ventrículo del septo lúcido. Breschet, que ha estudiado cuidadosamente la materia que nos ocupa, y publicado acerca de ella varias memorias importantes , dice ha- ber visto cuatro veces acumulada la serosidad entre la meninge craniana y la huja aracnoi- dea que tapiza su cara interna. Blancard refie- re haber comprobado en un feto de siete me- ses la existencia de un derrame de dos libras de agua entre la dura y la pia madre, ademas de una bolsa que contenia treinta libras de se- rosidad. Camper y Morgagni se niegan á ad- mitir la existencia de lales colecciones serosas. Breschet ha observado en fetos y en niños de DEL HíDRO'.ÉEALO. 400 seU meses á un año una verdadera hidrocefa • ¡ ha en el ventrículo del septo. «Esta cavidad ventricular, tan bien descrita por los herma- nos Wenzel y Tiedemann , es tanto mayor, cuanto mas cerca se la examina de la época en que se forma el encéfalo, y contiene siempre serosidad. Empero una estructura anatómica constante no debe considerarse como una en- fermedad, sino como una condición que pre- dispone mas ó menos á un estado patológico» (art. Hidrocéfalo crónico, Dict.deméd., se- gunda edición , p. 510). Hidroce (ato crónico congénito. —Con esta palabra se designa la hidropesía in- tracaniana que existe en el feto , en el recien nacido ó en el niño de pocos dias, la cual pa- rece depender de una predisposición congenita. «Alteraciones anatómicas.—Comunmen- te es considerable el volumen de la cabeza. Dixon, Willan , Freind , Malacarne y Bunertt han visto enfermos de tres y de veinte meses, de dos años, y aun de quince y de treinta y uno, cuya cabeza tenia diez y ocho pulgadas, pie y medio , veinticinco, veintiséis y aun treinta pulgadas de circunferencia. Un hombre de veintinueve años, observado por Michaelis, tenia la cabeza de treinta y dos pulgadas de cir- cunferencia , y era esta de treinta y una pulga- das en un niño de seis años (Goebel), de trein- ta y tres y media en un hombre de veinte (The Lancet, t. II, p. 19), y de treinta y cinco en uu niño dedoce. J. Franck dice que las mayo res dimensiones observadas por él fueron las de cincuenta y dos pulgadas de circunferencia, que tuvo ocasión de comprobar en el Museo de Cruickshauk, en la cabeza de un niño de diez y seis meses, en quien se declaró la en- fermedad ocho después del nacimiento (artícu- lo Hidrocephale en Praxeos, loe. cit., pági- na 532). Pero no debe mirarse el aumento de volumen de la cabeza como un carácter cons- tante del hidrocéfalo. Gcelis vio una niña de diez y ocho meses, cuja cabeza no igualaba en volumen á la de un recien nacido. Barón y Breschet han observado niños de pocos dias, en quienes no se habia sospechado la existen- cia de una hidrocefalia congenita, y cuyo ce- rebro, imperfectamente desarrollado , conte- nía una gran cantidad de serosidad. Gall, Gce- lis y otros autores han sido testigos de hechos semejantes. »EI aumento del volumen de la cabeza se refiere casi esclusivamente al cerebro, y pro- duce alteraciones notables en la caja huesosa. I «a base del cráneo suele conservar sus dimen- siones normales; pero se hace mas activa su "(itriciou, y aun á veces adquieren los huesos de que consta la misma estension que en el adulto. Sin embargo, la bóveda del cráneo es la que mas particularmente aumenta de esten- sion. A veces conservan los huesos su grosor natural, pero comunmente se adelgazan. Butt- ner. Wrisberg, Meckel y Breschet han en- contrado los huesos del cráneo y de la cara ca- TOMO VI. si tan delgados como una hoja de papel, tras- parentes y flexibles como un pedazo de cartí- lago. Este adelgazamiento se observa eu todos los huesos del cráneo, ó solamente en el pa- rietal, el occipital y el frontal, que pueden quedarse reducidos á una lámina fibrosa ó car* tilaginosa. En otros casos se aumenta su gro- sor, y Biedlin y P. Franck los han visto dos ó tres veces masgruesosque en el estado normal. A veces pueden adquirir nueve ó diez líneas, y hacerse al mismo tiempo esponjosos, como ob- servó Schneider; pero esta hipertrofia déla sustancia huesosa es muy rara , y en el mayor número de casos está evidentemente disminui- da su nutrición. Tienen los huesos una testura radiada , redondeados los ángulos , y sus bor- des distantes y separados entre sí por mem- branas. Hartell y Aurivill han visto casos en que los huesos se acercaban hasta tocarse, sin reunirse (J. Franck, loe. cit., p. 533). En los puntos en que existen estas separaciones se desarrollan después huesos Wornuanos, los cuales se encuentran particularmente en el trayecto y en el vértice de la sutura lamboi- dea , y á veces en la fontanela anterior. En al- gunos enfermos se ha comprobado que todas las suturas presentaban indicios dé formación de huesos wormianos (Budolphi). Murray en- contró una vez transversalmente divididos los parietales. Malacarne observó un caso muy ra- ro, en que habian desaparecido todas las su- turas del vértice y las articulaciones de los temporales, siéndola caja craniana continua y de una sola pieza. El caso mas común es el en que no se reúnen las suturas, y permane- cen separadas unas de otras. «No siempre se efectúa con regularidad el ensanche de la cavidad craniana; pues unas veces se aumenta el volumen en toda una mi- tad de) cráneo; otras predomina el abulta- : miento en el hueso frontal de un lado, y otras, | en fin, se prolonga el occipucio, formando una especie de alforja, y toma el sincipucio la , forma de un pilón de azúcar. «Cuando la h - ¡ drocefalia se hace considerable , se deprime la parte orbitaria del hueso frontal, acortándo- se de este modo el diámetro longitudinal de ia ] órbita , y se adelanta el borde anterior y supe rior de esta cavidad, sobresaliendo notable- mente de su parle iuferioT» (Breschet, ob. cit., 1 p. 515). »La conformación que presenta la cabeza en el hidrocéfalo depende del modo como se I efectúa la osificación. Es indudable que debe ¡ ensancharse la cabeza en todos los puntos en que no están todavía reunidos los huesos y en | aquellos en que está menos adelantada la osi- ficación. La cara es triangular y pequeña, cor- ¡ respondiendo su base á las cejas y su vértice á la barba, y hallándose coronada por la pro- ' minencia mas ó menos considerable que forma , el cerebro. »No están de acuerdo los autores sobre la naturaleza de las alteraciones del encéfalo, 52 410 DEL HIDROCÉFALO. Unos pretenden que al acumularse la serosi- dad en lus ventrículos no hace olra cosa que estender y desplegar todo el órgano, que con- serva su testura normal; oíros aseguran que desaparecen las sustancias blanca y gris. Para dar á conocer al lector las diferentes altera- ciones que presenta el cerebro, nada mejor podemos hacer que referir el notable y erudito pasage que ha consagrado Franck al estudio de estas lesiones. «Encuéntrase el cerebro ocupado por una bolsa que contiene cincuenta libras de agua , con una masa cerebral peque- ña y reducida á una especie de membrana, comprimida en un pequeño espacio (los hemis- ferios , de convexos que eran, se hacen pla- nos); la pulpa cerebral de una consistencia normal, dura ó blanda en demasía , llena de tubérculos y ligera; las membranas de los ven- trículos anteriores mas gruesas que de ordi- nario ; sus circunvoluciones y surcos pare- cen destruidos, aunque pocas veces lo bas- tante para que no puedan distinguirse las sus- tancias cortical y medular (Malacarne); en cuyo último caso se ha visto al cerebro pre- sentar la apariencia de una masa blanca (Wris- berg). Se ha encontrado el cuerpo calloso aproximado á la bóveda del cráneo, y casi des- truida la hoz de la dura madre (Home); depri- midos los cuerpos estriados (Aurihill); casi im- perceptibles los tálamos ópticos (Buttner); di- latados los ventrículos laterales (Friend); per- forado el septo lúcido (Home); el cerebelo, con pocas escepciones, en el estado normal (Dixon); los nervioscomocaiialicu'ados(Osian- der y Meckel); los nervios olfatorios muy pe- queños (Friend) y los ópticos muy grandes (Hartell) y privados de pulpa medular (Home); los vasos sanguíneos, esceptolos de la pia ma- dre , con poca sangre , ó mas bien serosidad (Wrisberg); las carótidas y las vertebrales mas delgadas y frágiles que en el estado normal (Buttner); arterias dobles para cada vena (Friend) y los vasos linfáticos dilatados (Wris- berg)» (obr. cit., p. 534). «Algunas de las alteraciones que acabamos de citar deben detenernos algún tanto. Las que se observan mas comunmente residen en la contestura del cerebro, y consisten en la des- aparición de las circunvoluciones y de las sus- tancias blanca y cenicienta , cuya densidad au- menta ó disminuye, pero nunca queda en el estado normal. Eu una enferma observada por Klein , la mitad del cerebro se hallaba redu- cida á una membrana delgada y bastante re- sistente, compuesta de dos terceras partes de sustancia cenicienta y una tercera de sustan- cia blanca. «Breschet y Barón han observado indivi dúos en quienes habian desaparecido el cere- bro y los pedúnculos cerebrales , reemplazán- dolos una serosidad abundante; mientras que el cerebelo, la protuberancia anular, el bulbo v el cordón raquidiano mj hallaban en el estado natural (obr. cit., p. 522). En otro caso i.o d^.-cubrió Breschet sito algunos vestigios del cerebro (anencefalia). En un niño de tres años y medióse encontró un cerebro mal confor- mado , cuyo hemisferio izquierdo estaba im- I perfectamente desarrollado , y su parle iu- | terna reemplazada por una membrana traspa- ; rente , que impedia el derrame de un líquido | seroso abundante, contenido en el ventrículo lateral. Esta membrana se hallaba constituida por la sobreposicion de la aracnoides ventricu- lar y |a que cubre la cara esterna del cerebro; el resto de este hemisferio y el del lado iz- quierdo, la parte media del cerebro, la pro- tuberancia anular, las prolongaciones ante- riores y posteriores , el bulbo y el cordón raquidiano tenían una disposición regular. Solo, pues, estaban imperfectamente des- arrolladas las parles esternas del hemisferio izquierdo, el cuerpo estriado y el tálamo óptico del mismo lado (obra citada, pági- na 525). «También se han comprobado las disposi- ciones siguientes: A. Falta completa del ce- rebro; hemisferios formados por paredes mem- branosas, sin sustancia cerebral propiamente dicha; B Cerebro con una sola cavidad, for- mada por la reunión de los dos hemisferios (Branche, Carlisle); en cuyo caso se ha creído sin razón, según Breschet, que el cerebro no estaba constituido sino por un solo hemisferio; C. La simple distensión de los ventrículos, que, cuando llega á cierto punto, desplega el ce- rebro y lo reduce á una membrana delgada y resistente. Esta alteración no es incompatible con la vida, ni aun con cierto grado de inte- ligencia. «Estas alteraciones, escepluando la últi- ma , son causas de hidrocefalia congenita; y en tales casos el derrame coincide con una sus- pensión de desarrollo del cerebro. Habíase sostenido, y Gall era del número de los que profesaban esta opinión, que no podia formarse el cráneo cuando no contenía masa cerebral; pero este es un error que han destruido las observaciones de Delpech , Btdard y Bres- chet, que demuestran que puede desarrollare el cráneo , y aun las tres membranas que en- vuelven el cerebro, sin que esle llegue á for- marse. «Las membranas del cerebro se alteran con menos frecuencia que las demás partes. Ge- neralmente están muy distendidas; la pia ma- dre aparece adelgazada; ha perdido algo de su trasparencia la aracnoides, haciéndose mas dura y compacta; á veces se halla adelgazada, y mas blanca la dura madre, y falta en algu- nos casos la hoz del cerebro. »Serosidad.—Cree Monró que la serosidad se forma siempre en los ventrículos, y que, cuando pa^a de cinco libras, se abre camino hacia las demás partes. La cantidad de líquido j derramado es muy variable; en un caso se en- contró que era de siete libras (Dixón); en otro ! de nueve libras y dos onzas y media (Hurtell); DEL HIDROCÉFALO. 411 en otros de diez y ocho y veinte libras (Aur vill y Buttner); y de veintisiete libras en el ludrocefálico del museo deCruiksbank, deque habla J Frank. »La composición del líquido contenido en el cráneo es muy variable. Analizado por Mar- cd, dio en 1000 partes: moco con señales de albúmina, 0,112; sosa, 0,124; hidroclorato de sosa , 0,66'* ; hidroclorato y sulfato de sosa, una cantidad inapreciable ; fosfato de cal, de magnesia y de hierro , 0,02; agua , 99, 08. En el líquido de otro hidrocefalico obtuvo Bos- tock albúmina, una sustancia incoagulable, sales, y particularmente hidroclorato de sosa y agua. Berzelius y John encontraron albú- mina, osmazomo con lactato de sosa, sosa, hidroclorato de potasa-y de sosa , y una ma- teria salival con señales de fosfato de sosa: las mismas sustancias había encontrado Bar- ruel. w Al hidrocéfalo acompañan frecuentemente otros vicios de conformación : ía división con- genita del labio y del velo del paladar, el hi- droraquis, la falta de algunas visceras, como por ejemplo el pene ó los órganos genitales, y el desarrollo incompleto y una especie de atrofia de algunas otras; tales son las altera- ciones simultáneas que se han presentado á un gran número de observadores. «Síntomas del hidrocéfalo.—Ya indica- mos , al hablar de la configuración del crá- neo, los que caracterizan mas particularmente la enfermedad. Pero se encuentran mas difi- cultades para el diagnóstico del hidrocéfalo crónico cuando está disminuido el volumen de la cabeza. Hé aquí sus síntomas , según los refiere Breschet, que ha tenido muchas oca- siones de observar esta forma de hidrocéfalo: «La mayor parte de lds niños, dice este au- tor, mueren al dejar el seno materno, ó pe- recen entre convulsiones muy poco tiempo después del nacimiento; pues los pocos que escapan á la muerte vienen á sucumbir al cabo de algunas semanas , de algunos meses. ó cuando mas de un año; están absolutamente privados de facultades intelectuales, y tienen obliterados los sentidos. La cabeza de estos niños es constantemente puntiaguda hacia su vértice, y deprimida por las partes laterales hacia las regiones auriculares; tienen aplanada la frente, y cubierta la piel del cráneo de una espesa cabellera. Están los ojos en una rotación convulsiva continua é insensibles á la luz; las pupilas muy dilatadas, y en algunos casos pa- reced iris adherido á la córnea. El rostro carece de espresion, y es una imagen exacta de la es- tupidez. Estos individuos tienen mucha vora- cidad , y sin embargo no se nutren; degluten difícilmente los líquidos, pierden el aliento y parece que van á sofocarse. Hacen involun- tariamente las escrecibnes alvinas y urinarias; tienen la voz débil y ronca ; los pies cruzados v aproximados uno á otro-, v los muslos do- blados sobre el abdome'n. Estos infelices no I pueden andar ni tenerse de pie; los dedos gor- dos de los pies esian fiecuentemente doblados de un modo espasmódico sobre las plantas. Hé visto algunos que ejecutaban maquinal- mente un movimiento de flexión y de esten- sion de la cabeza, ó una rotación de derecha á izquierda. Estos hidrocefálicos de cabeza pe- queña caen en una especie de aturdimiento ó de coma, cuando se los agita con alguna violen- cia , ó cuando hacen un movimiento fuerte y repentino de cabeza. Entonces se les pone el rostro encendido y violado, la respiración di- fícil ; se les hinchan y distienden las venas del cuello y de la cabeza ; el corazón y las arterias laten coi lentitud y debilidad , y se enfrian las estremidades. Los infelices tienen solo una especie de vida vegetativa; no dan el mas leve indicio de razón , y son uno de los cuadros mas tristes de la miseria humana» (loe. cit., pá gina 533). «Afirman Gcelis y la mayor parte de los autores, que es imposible sospechar la exis- tencia del hidrocéfalo en un niño que está to- davía en el seno materno; y no ha andado Fei - ler mnv cuerdo en sostener la opinión con- traria. Cuando mas, puede temerse esta afec- ción en el caso de que la madre haya tenido muchos hijos hidrocefálicos, ó cuando el emba- razo vaya acompañado de los accidentes que se observaran en otros anteriores, terminados por el nacimiento de un niño atacado deseme- jante enfermedad. Tan,bien pueden tenerse al- gunas presunciones, si el padre es anciano , d abusa de los espirituosos, y se halla en un es- tado de marcada debilidad. «No siempre es congenita la hidrocefalia: ya digirnos que podia desarrollarse mas ó me- nos tiempo después del nacimiento. Los que nacen solo con la predisposición á esta enfer- medad, presentan ya en la configuración dd cráneo alguna señal que los distingue de los demás niños; tienen la cabeza voluminosa, «los ojos prominentes, elevados los arcos su- perciliares, hundidas las carúnculas lagrima- les, y aumentado el diámetro de las venas frontales y temporales. Estos niños tienen abiertas mucho tiempo las fontanelas; ofrecen un desarrollo mas tardio de los músculos , la inteligencia y la palabra; presentan encorva- da la columna vertebral; duermen mucho; se mueven con lentitud; se fatigan pronto; y aun en una edad mas avanzada, andan con trabajo , se caen fácilmente , y al levantar la pierna hacen describir al miembro un movi- miento de circunduccion » (J. Franck, obra cit., p. 532). «Cuando es congénito el hidrocéfalo, y consiste en la forma de la enfermedad en que tómala cabeza un incremento anormal, es muchas vecesimposil.de la parturición, y hay necesidad de recurrir al cefalotribe, ó á la operación de vaciar el cráneo. A veces se ve- rifica el parto, porqueta cabeza no ha tomado todavía un gran volumen; pero esle se au- 412 I>E1 HIDROC: FALO. menta luego con rapidez, y se declaran los signos característicos de la enfermedad. «Al principio de la hidrocefalia que se des- arrolla después del nacimiento, son todavía poco marcados los síntomas, y proceden prin- cipalmente de la perturbación mas ó menos considerable de las funciones del sistema ner- vioso. Pero no tarda en presentarse la amplía cion del cráneo, que se hace muy visible, y no deja duda alguna sobre la naturaleza y asiento de la enfermedad. A veces sin embargo se ob- servan únicamente los síntomas referidos, co- mo sucede en los casos de hidrocefalia con disminución del volumen de la cabeza. Para dar un resumen completo de todos los sínto- mas de la enfermedad supondremos el caso mas frecuente, que es el de incremento de la cabeza. «Las partes superiores de los huesos fron- tal y occipital y de los parietales están incli- nadas hacia fuera y dan al cráneo un volu- men que contrasta singularmente con la pe- quenez del rostro. Las suturas no pueden soldarse , y se hallan tan separadas, que se puede sentir la fluctuación al través de los te- gumentos que las cubren. Hablan algunos au- tores de cierto dolor en los ojos , y de la bri- llantez de estos al principio de la enfermedad (Vogel, Monró, Franck y Michaelis). Apare- cen estos órganos húmedos y cubiertos en gran parte por los párpados; la abertura pupilar, de uu tamaño normal al principio, se ensancha á medida que aumenta el hidrocéfalo, perdién- dose enteramente la vista. Losglobos oculares, afectados de estrabismo, están comunmente dirigidos hacia arriba , y agitados de una osci- lación perpetua, moviéndose de una comisura palpebral á otra como una especie de ba- lancín. J. Franck considera la abolición de la vista como un síntoma de los mas constantes. También están alterados los demás sentidos; en la mayor parte de los casos parecen gozar de uuaactividad escesiva, que cesa enteramen- te cuando está mas adelantado el mal. El oido, muy fino al principio, advierte á los enfermos del mas pequeño ruido: pero se va debilitan- do poco á poco hasta obliterarse enteramente. Algunos niños se distraen con el ruido, y otros por el contrario gritan y caen en convulsio- nes. ?ío son menos dignos de observarse los síntomas de los demás sentidos. Se pierde el olfato , y dejan de sentir los enfermos los olo- res mas fétidos y penetrantes; á veces se per- cibe un cosquilleo doloroso en la membrana de Schneider. Los mismos síntomas se obser- van en el órgano del gusto. El rostro está in- móvil ó estúpido. Vibran con fuerza las arte- rias temporales y las carótidas, y Lentin dice haber visto varicosas fas venas del cuello. «Disminuyense gradualmente las facultades de la inteligencia; aunque Franck sostiene que la memoria, el juicio, la imaginación , y la conciencia, persisten muchas veces, aun cuan- do na ion en serosidad todos los puntos del cerebro (loe. cit., p. 532); pero esta proposi- ción está en desacuerdo con lo que diariamen- te se observa, y puede afirmarse, que si no están abolidas desdé el principio las funcion-s cerebrales, se hallan muy debilitadas por lo menos, v no tardan mucho tiempo en estin- gnirse. Cuando llega este caso, caen los en- fermos en una especie de modorra; y de este modo llegan á establecerse al cabo de mas ó menos tiempo el coma, la ceguera, ia sorde- ra y la estincion de las facultades sensitivas é intelectuales. «Wepfer cree también, quela acumulación de una gran cantidad de serosidad en los ven • trículos no produce ni abolición ce íosseuti- dos, ni parálisis, ni convulsiones, ni epilep- sia, y mucho menos la apoplegia ó el coma; y esta opinión ta adopta J. Franck con la úni- ca restricción de que no esté concluida la osi- ficación del cráneo , en cuyo caso bastan algu- nas onzas de serosidad para abolir el sentimien- to (loe cit., p. 533). »Es lenta y difícil la palabra , la voz, ron- ca ó gangosa, se asemeja á una especie de gru- ñido, y al fin la parálisis de la lengua se opone á la articulación de las palabras. Están los labios entreabiertos y fluye continuamente de ellos una gran cantidad de saliva. Se frotan los dientes unos contra otros con ruido, seca- rían, se gastan y caen; están agitadas las mandíbulas de un movimiento continuo, que produce una especie de masticación automá- tica. Muchas veces es difícil ó imposible la de- glución. «Cuando se imprimen á la cabeza movi- mientos algo violentos, ó se apoya en las su- turas , sobrevienen vértigos, coma , y aun con- vulsiones. Estos efectos dependen de la com- presión mas fuerte que ejerce entonces sobre la sustancia cerebral el líquido derramado Para disminuir sin duda semejante compre- sión , procuran ciertos enfermos colocar la cabeza mas baja que lo demás del cuerpo El decúbito ofrece un caráder especial en mu- chos hidrocefálicos, que ocultan su rostro eu la almohada, doblan el raquis, im finan hacia airas la cabeza ó la mueven alternalivamenle de derecha á izquierda. También suelen esten- der los brazos sobre el vientre, y juntar las manos entre los muslos, que están á su vez doblados sobre el tronco. «Desde el principio de la enfermedad eslá interesada la locomoción. «El diagnóstico del principio del hidrocéfalo interno crónico, di- ce Breschet, no tiene tal vez signos mas ciertos, que la vacilación de los músculos vo- luntarios, y la imposibilidad de mantener en equilibrio el cuerpo. Cuando hace progresos la afección , y propende á desorganizar el en- céfalo, se pierde la facultad de andar ó tener- se de pie, y caen los enfermos si no se les sostiene. En una ép,>ca posterior se imposibi- litan los movimientos voluntarios, y hacia el último período, poco Uenpo antes de la muer- DEL HIDROCÉFALO. 4-13 te, se hinchan los pies y se paralizan los miembros inferiores.» Son muy raras las con- vulsiones, lo cual se concibe fácilmente, aten- dida la naturaleza de la enfermedad. En efec- to la presencia de una gran cantidad de sero- sidad , debe disminuir y abolir las funciones cerebrales; pero no es capaz de producir la convulsión, que supone cierto grado de irri- tación de las membranas y de la pulpa nervio- sa. Esta irritación se verifica en ia meningitis tuberculosa, en la cual por lo mismo se pre- sentan casi constantemente las convulsiones. «En general se Conserva bien el apetito y se hace con regularidad la digestión. También se han notado, como síntomas comunes del hidrocéfalo congénilo, el vómito repetido, las náuseas frecuentes, el estreñimiento habitual, y la escasez de las orinas Las cámaras son duras; la orina está pálida y descolorida, á escepcion de los últimos tiempos cuando va acompañada la enfermedad de un estado febril. En el último período se arrojan involuntaria- mente la orina y las materias fecales. Algunos enfermos tienen voluminoso el vientre y de una figura semejante á la que ofrece en la la- bes mesentérica. La respiración es comun- mente irregular, y á veces frecuente y difícil; en algunos casos hay accesos de sofocación, durante los cuales se pone el rostro lívido é hinchado, amenaza la asfixia, y aun puede sobrevenir la muerte. El pulso es irregular, intermitente , débil, y a veces pequeño y du- ro. Se hace mal la nutrición, aunque los en- fermus coman con avidez gran cantidad de ali- mentos. Están Jos miembros inferiores menos desarrollados que los superiores, y á veces son deformes. Camper habla de un niño hidro- cefahco, cuya talla era muy elevada, y se cuenta de una niña de cuatro años en quien se habia desarrollado el sistema piloso de las par- les genitales «Curso y terminación.—El hidrocéfalo, sea adquirido ó congénilo. producecasi siempre la muerte de los individuos; por lo regular sucumben en el seno materno, en el acto del parto ó poco después del nacimiento. Befié- rense sin embargo algunos casos, en quese ve- rificó muy tarde la muerte de los enfermos. Uno murió de diez y siete años (Malacarne), otro de veintidós (Loder), otro de veinticua- tro (Franck), de treinta (Michaelis), detrein- ta y uno (Buttner), de treinta y cinco (Braun), de cuarenta y tres (Schneider), de cuarenta y cinco (\urivill), de cuarenta y ochovSchom- bert), y de cincuenta y cuatro (Gall) (Véase Franck, de quien hemos tomado estas citas, loe. cit., p. 539.) Gcelis habla de dos hombres que murieron, uno de setenta y nueve años y otro de setenta y uno. «La enfermedad recorre diferentes fases antes de llegar á su funesta terminación. Cuando no se derrama el líquido con rapidez, v |us huesos del cráneo separados todavía se prestan a la ampliación del cerebro, se desar- rollan lentamente los síntomas; sobrevienen | gradualmente la parálisis de la sensibilidad y de la motilidad; de modo que los movimientos y los sentidos, aunque debilitadosdesde luego, pueden no abolirse hasta pocos momentos an- ¡ tes de la muerte. | «La terminación por el restablecimiento de i la salud es muy rara, y deja en las funciones ! cerebrales perturbaciones duraderas, que sue- | leu persistir toda la vida. Algunos hechos ra- I ros indican que es posible la curación , cuando | se ha derramado una cantidad muy corta de I agua ; cuando no existe en el cerebro ninguna lesión grave, y finalmente, cuando la consti- tución del sugelo y el estado de las visceras no presentan ninguna especie de desorden. J. Frank dice que la erupción de las escrófulas ha hecho desaparecer algunas veces un hidro- céfalo crónico (loe. cit., p. 539). Pero estos ca- sos felices se deben considerar como muy ra- ros. Cuando se ha establecido bien el diagnós- tico y el hidrocéfalo se presenta con sus sig- nos característicos, no se debe esperar la cu- ración; pues aunque algunos havan dicho que podia desaparecer á consecuencia de movi- mientos críticos saludables, de una diarrea ó de sudores abundantes, conviene esperar a que se observen de nuevo esta clase de hechos antes de resolverse á aceptarlos. Todos los autores antiguos y modernos están de acuerdo en considerar el hidrocéfalo como una de esas enfermedades que son superiores á los recur- sos del arte. Generalmente se verilica la muer- te por efecto del aumento del derrame, prece- diendo á esta fatal terminación la soñolencia, el coma y la parálisis completa de los miem- bros, que se estiende al diafragma y á los mús- culos inspiradores. «Al tratar de la anatomia patológica hemos indicado las complicaciones del hidrocéfalo; ahora nos bastará recordar, que consisten casi siempre en vicios de conformación de la cara ó de las visceras esplánicas. «Diagnóstico. — Los autores que han es- crito sobre el hidrocéfalo crónico idiopático, han cometido el error de no insistir en los me- dios que pueden servir para distinguir esta en- fermedad, de las hidropesías ventriculares de- pendientes de una lesión del cerebro ó de sus cubiertas. Sin embargo, es bastante difícil es- te punto de diagnóstico, para que nos detenga- mos un momento en él. Empezaremos citando un ejemplo propio para comprobar esta ver- dad. Un niño de nueve años fué acometido de la mayor parte de los síntomas del hidrocéfa- lo; aumentóse el volumen de la cabeza; se le paralizaron los sentidos y los movimientos, y se manifestaron convulsiones por interva- los, etc. El enfermo sucumbió á los diez y seis meses. Verificada la autopsia se encontró una hidropesía ventricular enorme, aplanadas las circunvoluciones cerebrales, adelgazadas am- bas sustancias , los huesos del cráneo secos, quebradizos y delgados como un papel; pero k\k DEL HIDROCÉFALO. ademas de estas lesiones existia un reblan- decimiento de casi todo el lóbulo derecho del cerebelo, cuatro ó cinco tumores pequeños pn este lóbulo sobre el abultamiento cervi- cal, etc. (Obs. ahidrocephale cronique en Arch. gen. de méd., p. 72, enero. 1842). Era induda- ble que durante la vida del enfermo debían ha- berse observado dos órdenes de síntomas: unos propios de la hidropesía ventricular. y otros de la lesión del cerebelo y de la médula; y en efecto asi habia sucedido. Los dolores de la nuca, el temblor de las estremidades superio- res, que conservaron la sensibilidad y el movi- miento, siendo asi que uno y otra faltaban en las inferiores, y el curso de los demás sínto- mas, constituyeron otras tantas diferencias, que pudieron hacer sospechar la existencia de alguna enfermedad especial de la masa nervio- sa y de sus túnicas, ademas del hidrocéfalo. Hemos referido este hecho, para demostrar cuanto importa inquirir, si el hidrocéfalo es simple, ó si consiste en una lesión de secre- ción de la serosa, procedente de una lesión ma- terial. Volvemos á repetir que en este último caso, ademas de los síntomas de la hidropesía ventricular, deben hallarse los que correspon- den á las lesiones que son origen de eíta hi- dropesía. Por lo demás, para asentar el diag- nóstico de una manera mas cierta, debe re- cordarse , que como la hidropesía ventricular depende generalmente de una imperfección del desarrollo del cerebro, ó de la falta de al- guna de sus partes, debe ser congenita en el mayor número de casos. También coincide muchas veces con vicios de conformación de los labios, del velo del paladar y de otros ór- ganos, lo cual no se verifica en la hidropesía desarrollada mucho tiempo después del naci- miento y procedente de una lesión adquirida del cerebro ó de sus membranas. «Pero no basta haber reconocido la exis- tencia del hidrocéfalo: se necesita también determinar con exactitud su asiento; puede el liquido seroso estar contenido en los ventrícu- los ó en la cavidad aracnoidea. Cuando pI hi- drocéfalo e9 congénilo, puede establecerse ca- si de un modo seguro que el líquido ocupa los ventrículos; cuando se ha desarrollado poco tiem o después del nacimiento, hav fuertes presunciones para admitir también el mismo asiento. Pero son mavores las dificultades cuando se presenta la hidropesía en una época mas avanzada de la vida. La salida de la bolsa al travé9 de los huesos del cráneo y la fluc- tuación son insuficientes para decidir la cues- tión; porque muchas veces está contenida la serosidad en los ventrículos, aun eusndose la sienta al través de membranas delgadas, que á primera vista pudieran suponprsp formadas por la dura madre solamente. «El hidrocéfalo interno, dice Breschet, parece corresponder siempre á un vicio originario de conformación, y la hidrocefalia crónica aracnoidea esterior, es decir , la en que la serosidad está contenida en'una membrana serosa, que se estiende des- de la dura madre á las circunvoluciones del encéfalo, viene á ser uno de los fenómenos de la aracnitis crónica , y depende de es'.a infla- mación» (art. cit., p 5V0). Esta proposición, establecida por Breschet, es verdadera en el mayor número de casos; sin embargo, hemos citado una observación , y podríamos añadirle otras, que prueban que una lesión de la sus- tancia nerviosa, y lo que es mas, de las cu- biertas encefálicas, puede obrar simpática- mente sobre la serosa ventricular, y obligar- la á una secreción anormal, cuyo producto se derrame en los ventrículos. En el caso de que hemos hablado habia cerca de uu cuartillo de serosidad en los ventrículos, sin una gota si- quiera en la gran cavidad cerebral, y estaban sanas todas las membranas. «La aracnoides, dicen los autores, estaba lisa, bruñida; no presentaba granulaciones de Pachioni, ni con- tenia ningún líquido. La pia madre, sin inyec- ción , muy delgada y aplicada sobre las circun- voluciones, se desprendía sin embargo con fa- cilidad» (loe. cit., p. 76). «Creemos inútil distinguir del hidrocéfalo el edema de la piel del cráneo, que se ha lla- mado con mucha impropiedad hidrocéfalo es- terno ó sub-cutáneo. Dice J Frank, que una ca- beza afectada de hidrocéfalo congénilo ó cró- nico se distingue fácilmente de la de un gigan- te , en que falta la debida proporción entre la caray el cráneo, adquiriendo este último un enorme desarrollo. «Puede el hidrocéfalo simular la hipertro- fia del cerebro. Dance y Dubuc establecen cui- dadosamente el diagnóstico, recordando los caracteres distintivos de esta última, que son: un dolor vivo en la frente, dilatación de las pupilas, accesos epileptiformes éintegridad de la inteligencia (véase para mas pormenores el artículo hipertrofia del cerebro). «Etiolouia.—El hidrocéfalo congénitoy la mayor parte de los que se desarrollan poco | tiempo después del nacimiento, coincid n con un defecto de organización del encéfalo. Al es- tudiar las alteraciones cadavéricas hemos indi cado que sonólas mas comunes, ora una imper- fección en el desarrollo del cerebro, ora la falta completa de alguna de sus partes. Cuando exis- ten estos vicios de organización, hay derrame de líquidos en las cavidades ventriculares. Ig- nórase la causa de semejante hidropesía , que puede desarrollarse desde el segundo mes del embarazo; pero se han formado sobre este parti- cular muchas hipótesis, indicadas casi todas por Frank pn las líneas siguientes: «Tal vez pueda atribuirse esta lesión , ya á un esceso de esa acción inflamatoria , á que parece deber su origen la vida humana ; ya á la inflamación del encéfalo del embrión, producida por escesos venéreos durante el embarazo, por violencias esternas , de que no están de modo alguno exentos los fetos contenidos en el útero; ya á un vicio del nisus formativus, al estado escro- DEL HIDROCÉFALO. 415 fuloso ó raquítico de los padres, ó va , en i\n, á otras causas todavía mas ocultas.» Entre las causas del hidrocéfalo se han contado también las enfermedades de la madre, la edad avan- zada del padre, ciertas disposiciones indivi- duales, la embriaguez, las vueltas del cordón umbilical alrededor del cuello del niño, y la estrech»z de los vestidos usados durante el embarazo por la madre. Pretenden algunos, que el uso de corsés demasiado apretados que suelen llevar algunas mujeres para ocultar el embarazo, puede producir el hidrocéfalo; en comprobación de lo cual han citado un hecho, y es, que las solteras paren con mucha mas frecuencia que las casadas hijos afectados de hidrocéfalo ó de otros vicios de conformación. Deben ademas tenerse en cuenta las penosas impresiones que aflíjen á las mujeres coloca- das en semejante situación. »Nos contentaremos con enumerar las de- mas causas , que á nuestro modo de ver tienen muy escasa parte en la determinación de la enfermedad. Provienen del mismo individuo, y so'o pueden influir en la producción del hi- drocéfalo adquirido, tales son: el trabajo de la dentición , las escrófulas, las afecciones in- testinales, la presencia de vermes en el tubo digestivo, las enfermedades de la piel del crá- neo, una mala alimentación, y el uso de esci- tantes ó de espirituosos. Las causas que ejer- cen una acción directa sobre el cráneo, y.qne pueden concurrir mas eficazmente á la pro- ducción de la enfermedad, son : las conmocio- nes del cerebro por caídas, golpes ó sacudi- mientos; la costumbre de mecer inmodera- damente á las criaturas en los brazos ó en un suelo desigual, con lo cual se aturde á los ni- ños , y se los reduce aun estado soporoso , y por último, lodos los escitantes de los órganos digestivos que ejercen simpatías en el encéfa- lo (Breschet, art. cit., p. 5V2). Hase dicho también que la compresión ejercida sobre la cabeza por el fórceps, ó por las demás manio- bras necesarias para terminar nn parto labo- rioso . podia tener alguna influencia en el des- arrollo de la hidrocefalia; lo mismo sucede con ciertas prendas del vestido que se ajustan con demasiada fuerza alrededor del cráneo de los niños. Antes de terminar observaremos, que auu cuando todas estas causas puedan tener influencia en la enfermedad , no conocemos ninguna que baste por sí sola á provocarla. ¿ Por qué la mujer de quien babla Gcelis tuvo seis embarazos , que produjeron todos al sesto mes una criatura muerta é hidrocefálica, ha- biendo otros tres embarazos terminado por el parto de tres niños de todo tiempo, pero también hidrocefálicos? Pedro y José Frank refieren o'ros ejemplos semejantes. Eu suma, es imposible penetrar en las tinieblas que cu- bren la etiología del hidrocéfalo. «Tratamiento.- Hemos dicho con los au- tores de mas mérito, que la hidropesía cerebral era superior á los recursos del arle. Sin em- bargóle han dirigido contra ella un sinnúme- ro de remedios. J. Frank quiere, que para evi- tar semejante enfermedad se aumente la can- tidad de orina ; que se procure mantener el vientre libre; que se trate de obtener la reab- sorción del líquido; que se escite la traspira- ción y los estornudos; que se sostengan las fuerzas con un régimen conveniente; que se combata el vicio escrofuloso y raquítico; que se evite el aflujo de la sangre hacia la cabeza, y en fin , que se preserve el cráneo de las violen- cias esteriores. Sin duda que no hay nada que oponer á estas indicaciones del medico ale- mán ; pero tenga entendido el práctico, que no debe fundar grandes esperanzas en tales me- dios de tratamiento. Con todo, no deben des- cuidarse las prescripciones higiénicas, que son útiles especialmente para evitar la enfermedad en los niños cuyas madres han dado á luz otros atacados de hidrocéfalo ó de cualquiera enfermedad del cerebro. Como las reglas que podríamos dar sobre este puntóse aplican mas especialmente al hidrocéfalo agudo, nos refe- rimos á lo dicho en otro lugar (v. Meningiiis). «Algunos autores, y entre ellos Hipócrates, Aecio y Celso, han propuesto la punción del crá- neopara darsalida al líquido cerebral. Han prac- ticado esta operación sin éxito L( cal, Remmet y Monró, que se servían de una lanceta ó de un trocar. J. Frank, Tulpius , Fabricio de Hildi n, Wepfer, de La Motle, Petit, Ferdinand, Fabri- cio y Panari lius, dicen haberle ejecutado con un éxito constantemente mortal. Boyer, Del- pech, y anteriormente Heister, Morgagni y Camper, la desecharon completamente. Du- puitren acudió á ella tres veces sin resultado alguno. Breschet la practicó muchas veces eu la casa de espósitos, y siempre con resultados desfavorables. Desde luego se echa de ver, que es muy difícil fijar el diagnóstico , y asegurar si el líquido está derramado en los ventrículos ó en la gran cavidad cerebral; y que es impo- sible que se efectué la curación, cuando la hi- dropesía ventricular depende de una suspen- sión del desarrollo ó de un vicio de conforma- ción del cerebro. En efecto, en estos casos se reproduce el derrame, y ademas no podria sostenerse la vida sino de un modo muy im- perfecto, puesto que faltan muchas veces par- tes integrantes é indispensables del cerebro. Por consiguiente, es mucho mas juicioso abs- tenerse de una operación inútil, y que ade- S mas se ha observado que abrevia en gran ma- nera la vida. Mas vale contar hasta el último momento con los recursos imprevistos de la naturaleza. «También se ha aconsejado la compresión, con el objeto de favorecer la reabsorción del líquido y evitar que se derrame en mayor cantidad. Biverio pretende haber curado el hi- drocéfalo de un reden nacido, comprimién- dole la cabeza por medio do un vendaje (ob- servationes comunic, obs. VI). Van Swieten aconseja el uso de una gorra de cuero, á fin d« fe!6 DRI. HIDROCÉFALO. fortificar la cabeza. Inútil es decir que este tratamiento seria peligroso, y aun mortal, tra- tando de aplicarlo con algún rigor á individuos atacados de hidrocéfalo; pues nadie ignora los graves accidentes que pueden ocasionarse comprimiendo por algunos minutos el cerebro de los enfermos. También se hau tenido como remedios muy útiles: la aplicación de pomadas, de emplastos, de saquitos llenos de sales ó de cal viva ; las disoluciones alcalinas, las de cal; los fomentos con aceites balsa micos, con mir- ra, con aceite rosado, con vinagre escilítico, con esencia de trementina ó con vino aromáti- co. Pero lo único que puede alegarse en favor de tales sustancias es que no son nocivas. «Algunos autores recomiendan el uso de los vejigatorios, de los cauterios establecidos con fuego, de las incisiones hechas sobre la piel del cráneo; en una palabra, de todo cuan- to pueda producir una revulsión fuerte y sos- tenida en puntos mas ó menos distantes del cerebro. Con el mismo objeto se han aplicado también los irritantes á las estremidades infe- riores, los baños de vapor y los alcalinos. Gce- lis es uno de los que mas frecuentemente han recurrido á este tratamiento. Propina los ca- lomelanos interiormente, y prescribe al mis- mo tiempo fricciones en la cabeza con ungüen- to napolitano, y baños de cocimiento de ene- bro , mandando rasurar el cráneo y cubrirle con un gorro de lana, cuva escitacion conti- nua sobre la piel ejerce una revulsión saluda- ble. Añádanse los paños alcalinos, la aplica- ción de cauterios, cuya supuración se mantie- ne eficazmente, el uso de la quina y délos tónicos fijos, y tendremos el tratamiento com- pleto de este autor , preferible á todos los de- mas , porque ademas de algunos resultados fe- lices, tiene también en su apoyo el ser con- forme enteramente á los preceptos de la tera- péutica. Sin embargo, se estrella como todos contra el hidrocéfalo congénilo, procedente de un vicio de desarrollo del cerebro. «Algunos combaten esta enfermedad con aplicaciones de sanguijuelas á la base del crá- neo y el cuello; peto estas evacuaciones deben ser nocivas en la mayoría de los casos, espe- cialmente en los enfermos debilitados , escro- fulosos y raquíticos, en quienes son mas úti- les los tónicos. Con todo, cuando se observan signos de congestión debe hacerse inmediata- mente una evacuación tópica. «Los medicamentos que mas se han elo- giado sou las preparaciones mercuriales. Ade- mas de las fricciones con el ungüento napoli- tano , de que ya hemos hablado , se han admi- nistrado muchas veces los calomelanos á altas dosis, y varios médicos aseguran haber obte- nido con ellos una disminución notable en la cantidad del líquido derramado. Los remedios que han tenido mas voga después de Ids calo- melanos son la digital, la tintura de cantá- ridas, el sulfuro de potasa y los diuréticos. Diremos para terminar, que también se han ensayado los polvos estornutatorios, los sia- lagogos, los sudoríficos, los narcóticos, los amargos y los drásticos ; en suma, se ha em- pleado todo el arsenal de la farmacia contra una enfermedad que es. casi siempre incu- rable. «Naturaleza y clasificación en los cua- dros nosolÓGiCOS.—No es el hidrocéfalo una enfermedad que pueda ocupar un lugar único en los cuadros nosológicos. En efecto , ora se refiere á un vicio de conformación del encé- falo , y pertenece á la clase de las monstruo- sidades; ora consiste en un simple vicio de secreción de la membrana serosa ventricular, secreción que se aumenta de una manera en- teramente anormal, y entonces debe clasifi- carse entre los flujos idiopáticos; y muchas ve- ces es efecto de una lesión accidental del cere- bro ó de las meninges, ó del desarrollo de un producto de nueva formación, en cuyo último caso el hidrocéfalo no es mas que una lesivo consecutiva, cuyo asiento está marcado en el estudio de las varias enfermedades del cerebro y sus cubiertas. «Bibliografía.—El hidrocéfalo , dice J. Frank, ha sido indicado por Celso (De medici- na, lib. IV, cap. 21. Aecio (lib. IV, cap 1), Stalpart Van der Wiel (Observat. rariores, tom. II , p. 123—127), Turpius (Observ. me- die, lib. I), Biedlin (Ephemer. nat. curios , cent. I, c. 2, obs. 29), Buysch (Disguisttio phy'sica duorum puerorum, etc., 1674), Pisón, Tylkouski, Littre, Wepfer, Bitschel, Betbe- der , Aurivill (De hydrocephalo interno, en Sandifort; Thesaur, t. II) y Pohl (Programma de effusis in cerebro aquis, obr. cit., p 5>,. Pasamos en silencio olra infinidad de rnono- grafí.is indicadas por J; Frank, para detener- nos únicamente en las obras donde se ha con- siderado especialmente el hidrocéfalo bajo un punto de vista médico. En primer lugar cita- remos el tratado de J. Frank. donde se en- cuentra una bibliografía muy estensa (Ency- clop. des sciens méd., t. II, p. 531 y sig); el trabajo de Gcchs, que ha servido de guia á todos los autores que han tratado de esta ma- teria (Praktische Abhandlungen über die vor- zuglichen Krankheiten des kindlichen Alters, von 1818); á Meckel (Handbuch der patholo- gischen Anatomie, 1812); á Breschet (Obser- vations sur Vhydrccephalie , Journal dephysio- logie de Magendie) y el art. Hidrocéfalo del Diccionario de medicina , 2.a edic., que es uno de los mas completos que pueden consultarse, y que reasume los mejores trabajos publica- dos en Alemania, y con especialidad los de Gcelis, Klein , Buttner, Feiler, etc.» (Mo>- neret y Fleury, Compendium, etc., t. IV, pág. 571-83). ENFEUMLDAÜES DE •'* medula espinal. 417 GÉNERO III. ENFERMEDADES DE LA MEDULA ESPINAL,. »No están de acuerdo los anatómicos so- bre los límites superiores de la médula espi- nal : unos con Soemmering, Bichat y Chaus- sier, consideran su origen en el surco que separa la protuberancia anular del bulbo ; y idros con Haíler, Gall, Meckel y Longet, lo refieren al bulbo y al grande agujero occi- pital. «Si hubiéramos de adoptar una división pu- ramente anatómica y fisiológica, la última nos parece incontestablemente preferible: 1.° por- que el bulbo llamado raquidiano está conteni- do en el cráneo; 2.° porque da origen á varios nervios encefálicos (hipogloso, motor ocular esterno, facial, acústico, gloso-faríngeo, neu- mo gástrico y trigémino); 3.° porque su es- tructura es muy diferente de la que corres- ponde á la médula; y k.° porque el bulbo es el foco de donde emana el principio de los mo- vimientos respiratorios (Longet, Analomie el physiologie du systeme nerveux, t. I, p. 217, en8.°; Paris, 1842). Preferimos sin embar- go considerar el origen de la médula en el surco que separa la protuberancia del bul- bo, y comprender a este en el cordón medu- lar; porque es casi imposible hacer á la cabe- cera del enfermo, y solo por medio de los sín- tomas, una división mas rigurosa, y porque la mayor parte de las causas que determinan las enfermedades del cerebro no propagan su acción morbosa hasta la médula. Ademas, si- guiendo este orden , nos conformamos al uso adoptado generalmente en patología. CAPITULO PRIMEBO. Consideraciones generales «obre las enfer- medades de la niéduia espinal. «Sintomatologia.— Los trabajos de los fisiólogos modernos han ilustrado mucho el estudio de las afecciones de la médula, y ten- dremos á cada instante que apoyarnos en sus sabioséingeniosos eS|ierimentos, para dar á la sintomatologia, si no una certidumbre que es- tá lejos de tener, por lo menos cierto grado de probabilidad. Los síntomas con que se revelan estas lesiones consisten en perturbaciones de la sensibilidad y del movimiento, y en desór- denes funcionales de la circulación , respira- ción, nutrición, generación y calorificación. Examinemos de un .modo general los sínto- mas que suministra cada uno de los grandes aparatos que presiden á estas funciones. »La sensibilidad puede conservarse ínte- gra en todas las partes del cuerpo situadas por debajo de la lesión. También puede exaltarse, abolirse ó pervertirse . de cuya aberración de- penden los hormigueos y las caprichosas sen- TOMO VI. saciónos que algunos sugetos esperimentan en los miembros. La sensibilidad se exalta taro- bien á veces en el cordón raquidiano ó sus cu- biertas; de donde resulta un dolor vivo, que se circunscribe á un punto del, raquis , ó se difunde por todo él. A veces, á pesar de la cubierta huesosa , siente el enfermo este do- lor cuando se comprime las apófisis espino- sas de la columna vertebral. »La molílidad se halla mas frecuentemente alterada que la sensibilidad , y por lo demás esperimenta las mismas modificaciones pato- lógicas. Ora están los músculos agitados de contracciones Iónicas ó clónicas, ora entera- mente paralizados, ó bien se hallan los movi- mientos debilitados , y sobreyiene gradual- mente la parálisis. Los desórdenes de la mo- tilidad , y sobre todo la parálisis, rara vez se limitan á una sola mitad del cuerpo, como por ejemplo, al brazo y pierna de un mismo lado, y menos todavía á una sola de estas partes. Los miembros inferiores están por lo común pa- ralizados á la vez , y su parálisis se propaga en seguida á los superiores-. No son los mus culos de la vida de relación los únicos que se afectan en las enfermedades de la médula, pues también suelen paralizarse la vejiga, el esfínter del recto y el diafragma. »Los desórdenes de la sensibilidad y loco- moción son los que sirven mas especialmente para diagnosticar el asiento, y á veces la na- turaleza de las enfermedades espinales. La averiguación de los síntomas que revelan esta última, la haremos al describir en particular las enfermedades de la médula; pero debernos examinar desde ahora los datos fisiológicos y patológicos, por cuyo medio puede conocerse el asiento de las lesiones. «Puede establecerse desde luego , que no es posible se verifique la trasmisión de la sen- sación y del movimiento de una parte cual- quiera de la médula á los nervios, sino por el intermedio de los manojos blancos anteriores y posteriores; y que los ejemplos de destruc- ción completa de la médula en un punió , con integridad de las funciones en las partes que reciben sus nervios por debajo de él, son muy dudosos y no merecen entera confianza. »Williarn Budd ha ensayado demostrar por observaciones incompletas y sin autopsias, que pueden provocarse movimientos involuntarios en los miembros paralíticos, aun cuando la mé- dula esté reblandecida, é interrumpida la co- municación con el cerebro; cuyo decto dice depender del estímulo trasmitido á la médula, y de aqui á los nervios motores (Essay sur la pathologie de la rnoelle epiniere, en Arch. gen. de méd., t. VIH, p. 79, 3.a y nueva se- rie, 18Í0). «La lesión de los manejos anteriores de la médula, que comprenden toda la porcon de este órgano desde el surco medio anterior hasta el surco colateral posterior, produce la pará- lisis del movimiento en todos los órganos si- 53 VI8 ENFEHMEmDEá DE LA MÉDULA ESPINAL. tuados por debajo de la lesión , y la sensibili- dad se conserva íntegra. Cuando el mal está limitado á un solo manojo , la parálisis puede "cupar únicamente un lado del cuerpo. En las enfermedades de la médula ocupa siempre la parálisis el mismo lado que la lesión; y segun que esta se halla situada por encima del bul- >o cervical ó braquial , ó del lumbar ó cru- ral , los síntomas de parálisis se manifesta- rán en los miembros superiores é interiores, ó solo en estos últimos. La parálisis de los cua- iro miembros tiene menos valor semeiológico que la parcial, á causa de que las enferme- dades del cerebro producen muy á menudo la parálisis general. Puede suceder que las estremidades supe- riores conserven su motilidad mientras se ba- ilan paralizadas las inferiores, y viceversa, que conserven sus movimientos estas últimas y es- tén paralizadas las superiores, cuando el ma- nojo anterior está incompletamente dañado. Longet esplica esta aparente contradicción con la ley fisiológica que dejamos establecida, di- ciendo que cada manojo de la médula repre- senta un nervio compuesto de mil filamentos nerviosos destinados a tal ó cual parte , y que puede muy bien acaecer, que la lesión recaiga esclusivamente en los filamentos nerviosos destinados al miembro superior , conserván- dose intactos los del inferior, y recíproca- mente (obr. cit., t. I, p. 324). Esta interpre- tación , enteramente fisiológica , se apoya en hechos bástanle numerosos, y por lo tanto i uede aceptarse. «Las enfermedades espinales producen mu- chas veces un dolor raquidiano bastante agudo, > la contractura de los músculos del cuello, del dorso y de los lomos, ó tan solo de una de '•-tas regiones; cuya coulractura , exenta de desórdenes intelectuales, es de mucha im- portancia para el diagnóstico de tales afec- ciones. «La lesión de los manojos posteriores de 'a médula determina la parálisis de las sen- aciones en las partes situadas por debajo de día, y si se ve que entonces presenta la loco- moción con bastante frecuencia algunos des- órdenes , debe atribuirse á que la pérdida de la sensibilidad destruye la armonía que debe xistir entre la sensación y los movimientos. La falta de coordinación de estos y la debilidad 'le los diferentes músculos, se esplican tam- bién de este modo, aunque los manojos pos- eriores de la médula presiden esclusivamente a la sensibilidad. «Las demás funciones se hallan igualmente mas ó menos alteradas en las afecciones espi- nales. La respiración es irregular, muy peno- sa , y va acompañada en algunos enfermos de una sensación de opresión ó constricción en las paredes torácicas, cuando la enfermedad "•upa el bulbo cervical ó está situada por en- >-mtih de esle al nivel de la tercera vértebra del cuello. Pra comprender estos fenómenos es preciso recentar, que los nervios que influyen de un modo especial en los actos mecánicos de la respiración son , según Bell, el espinal ó accesorio de Willís, el frénico, el respira- torio esterno del tronco, ó nervio del serrato mayor, los doce nervios intercostales y el pri- mer ramo anterior lumbar. Las enfermedades situadas en la región dorsal provocan tam- bién los accidentes que dejamos mencionados, porque la médula es un agente necesario para trasmitir ciertos movimientos respiratorios. Asi, pues, hay razón para creer que se halla enfermo este cordón nervioso por encima ó al nivel del bulbo braquial, cuando hay desórde- nes en la respiración. »Se ha sostenido que las contracciones car- diacas son independientes de la inervación es- pinal ; pero sin entrar en las numerosas discu- siones de que ha sido objeto esle punto im- portante de fisiología , diremos que se halla demostrado por los hechos patológicos, que la circulación puede ofrecer una frecuencia é ir- regularidad estremada en las enfermedades de la médula. Por lo demás, es imposible ser- virse .de este fenómeno para diagnosticar la na- turaleza y asiento de la lesión. »La calorificación se halla notablemente modificada por las enfermedades de la medula. Dícese que es meuOr en los miembros y en lodo el cuerpo. Legallois procura demostrar que esto depende de que tales afecciones alte- ran la circulación y respiración : la mlluencia de la médula en este caso seria puramente me- diata. »La parálisis puede invadir los músculos que sirven para espeler la orina y las materias fecales , lo mismo que los demás. Nada mas común que ver manifestarse en el curso de las enfermedades espinales el estreñimiento, que á veces es muy pertinaz, y depende de la pa- rálisis de la túnica musculosa. En otros casos se hallan también paralizados ambos esfínteres del ano, que reciben filamentos nerviosos de los ramos anteriores del tercero y cuarto par sacros: esta parálisis coincide á menudo con la paraplegia , en las afecciones de la parte in- ferior de la médula. »La incontinencia de orina es un síntoma muy común, que depende de la parálisis del esfínter de la vejiga; la orina rara vez es amo- niacal, á menos que no haya estado detenida mucho tiempo. También provoca la misma al- teración la presencia de una gran cantidad de moco segregado por la membrana interna in- flamada. »La erección del pene es frecuente , y la han observado muchos autores en las enfer- medades de las diversas partes de la médula, particularmente de la porción cervical: hasta llega en ciertos casos á verificarse la eyacula- cion del licor esptrmático. «Tales son los principales datos que deben servir de guia, no para llegar á establecer un diagnóstico positivo, que suele ser difícil en ENFERMEDADES DE LA MÉDULA ESPINAL. ilíJ las afecciones de la médula, sino para conocer el asiento probable del mal. También debe te- nerse en cuenta la falta de delirio, de toda perversión de los sentidos especiales , de cefa- lalgia , y en una palabra , de todos los sínto- mas de las afecciones del cerebro. Diremos, para terminar lo relativo al diagnóstico, que si las enfermedades de la médula se desconocen muchas veces al principio, es porque se ma- nifiestan por desórdenes nerviosos de asiento muy variable, ó por alteraciones agudas ó eró nicas, que pueden atribuirse á las visceras de las cavidades esplánicas. «Causas.—Las enfermedades del cordón medular son accidentales ó espontáneas; pero solo debemos ocuparnos de las últimas. Sus causas son muy oscuras, y nada se sabe hasta ahora de positivo sobre la influencia que de- ben tener el sexo y la edad. El papel comple- tamente secundario que representa esta parte del eje cerebro-espinal, comparado con el que desempeña el cerebro , esplica la considerable diferencia que hay , relativamente á su fre- cuencia, entre las afecciones de este y las de aquella. En los caballos, por el contrario, se observa el reblandecimiento de la médula, so- bre todo en la región crural, con mas frecuen- cia que el reblandecimiento del cerebro; lo que debe atribuirse á los considerables esfuer- zos que verifican en gran parte con el cuarto trasero . adonde corresponde el abnltamiento lumbar en estos animales (Bouley, des mala- dies de la moelleepiniéreetc., en Recuilde méd. veter., 1830). Cítase también en apoyo de esta influencia funcional lo que sucede en los re- cien nacidos; en esta época de la vida está ya la médula perfectamente organizada, y es por algún tiempo el centro de inervación , al paso que el cerebro por el contrario se halla en un estado de languidez ; de donde resulta que son entonces mucho mas graves las enfermedades de la médula que las del cerebro (Ollivier, Traite des maladies de la moelle epiniére, t. I, pág. 152, 3.a edic., en 8.°; Paris, 1837). «Divisiones.—En la médula se encuentran todas las alteraciones patológicas que presenta el tejido nervioso y aun los demás órganos de la economía , como la congestión sanguínea, la hemorragia, el reblandecimiento , la infla- mación y todos los productos morbosos análo- gos ó no á los del estado sano. Empero encuen- tra el nosógrafo dificultades insuperables, cuan- do quiere agrupar melódicamente las enferme- dades de la médula ; pues ora se le presenta, por ejemplo , una inyección intensa que no sa- lle á qué causa atribuir, ora un reblandeci- miento, una induración, etc., cuya naturale- za no puede indicar con exactitud» (Monneret y Fleury , Compendium, etc., tomo VI, pá- gina 88 90). Sin embargo, á fin de adoptar algún orden en la esposicion de estas enfermedades, des- cribiremos, empezando como siempre por las lesiones nía- fugaces, masvitales digámoslo asi, y que menos profundamente interesan la tra- ma orgánica de los tejidos : t.° las afeccione- de la sustancia misma de la médula; 2.° las d> sus cubiertas. «Kntre las primeras incluiremos: 1.° L irritación; 2." el tétanos; 3.° la congestión; 4.° la apoplegía ; 5° la inflamación; 6." el re blandecimiento; 7." la hidropesía; 8.° la indu ración; 9." la hipertrofia; 10.° la atrofia; 11.° el cáncer; y 1*2.° los acefalocistos. «En cuanto á las afeciones de las membranas raquidianas se reducen á la inflamación, los tubérculos y el hidroraquis. CAPITULO SEGUNDO. Enfermedades de ia sustancia nerviosa me dular. artículo i. Irritación espinal. «Llámase también irritación de la médula, irritación de los nervios raquidianos, neural gia de los nervios espinales de Isaac Porter; y neuralgia dorso intercostal de varios auto- res.—A pesar de los esfuerzos que han hecho en estos últimos tiempos los patólogos para asignar á la entidad morbosa que llaman irri- tación espinal caracteres distintos y una exis- tencia cierta, reina todavía tal oscuridad res- pecto desu asiento, desu naturaleza y aun de sus síntomas, que muchos médicos la consi- deran como una enfermedad muy problemáti- ca. Veamos antes de todo los síntomas con que se manifiesta. «Síntomas.—El signo principal es la apa- rición de un dolor vivo en las regiones cervi- cal, dorsal ó lumbar. El doctor Griffin divide la ¡rratacion espinal en cervical, dorsal y lum bar, según el sitio del dolor (Observations onthe functionnel affeetions ofthe spinalchord; Lon- don, 1834.). Todos los autores ingleses que han escrito sobreestá materia, Thomas (Observ. sur Virrit. espinóle), Malone (ítem, sur Virrit. spinale: The American journal, 1835), Brown, Teale, Tate, etc., hablan del dolor raquidia- no, que se produce ó exaspera por la presión egercida en las apófisis espinosas, ó por la apli- cación de una esponja empapada en agua calien- te : importa siempre hacer una ú otra de esta» esploraciones , para justificar el punto dorsal. Estos dolores no se limitan á la columna ver- tebral, pues se propagan á diversas regiones con una intensidad muy considerable, como las punzadas neurálgicas, ya de un modo espon- táneo ó ya cuando se comprime el raquis. Es muy raro que los provoquen los movimientos de flexión de la columna vertebral; y ya sean espontáneos ó ya provocados , siente el enfer mo con mas agudeza el trayecto que recorren cuando llegan á exasperarse. «Si ocupan la región cervical, se queja el paciente de dolores en la cara , en las regiones 20 III i;' T.». r. I frontal ú ocipital, en el pecho, las glándulas mamarias, ei esternón, las escápulas y en los miembros superiores. «Cuandp tienen su asiento en el dorso, se propagan á los lados del tórax y particular- mente á la región mamaria izquierda, donde suelen observarse palpitaciones violentas que simulan una afección del corazón, ansiedad déla región precordial, dolores esternales, y sobre todo pleurodiuias, que muchas veces se confunden con dolores reumáticos, no siendo otra cosa que neuralgias intercostales. También hay enfermos que esperimentan una sensación de constricción tal hacia la base del tórax, que temen sofocarse; y otros que se quejan de una disnea considerable y de debili- dad de la voz. »No son estos los únicos síntomas que se observan en tan singular afección; pues tam- bién se manifiestan todos los fenómenos de la gastralgia con sus diversos grados, la disnea, las náuseas y la ansiedad epigástrica. Los desórdenes nerviosos de la digestión duran tres ó cuatro años en algunos individuos. «Por último, en la irritación espinal que ocupa principalmente la región dorso-lumbar, se hallan entorpecidos los miembros inferio- res y afectados de calambres. «En la enumeración que acabamos de ha- cer figuran los desórdenes mas diferentes por su asiento. Los autores que describen esta irri- tación declaran de buena fé, que los síntomas son muy raros y variables, y que pueden afec- tar órganos muy diversos. Hemos pasado en silencio algunos, como la parálisis de los miembros , del recto y de la vejiga , la tos, los vértigos, la perturbación de los sentidos, la ambliopia, el síncope, el delirio, etc.; pues no queremos formar una nosografía tan 'confusa que solo sirva para estraviar al médico. «Naturaleza.—No nos delendremos mu- cho en discutir las diversas opiniones emiti- tidas sobre la naturaleza de la irritación espi- nal. Brown la atribuye á la contracción es- pasmódica de los músculos espinales que dis- locan las vértebras, de donde resulta la com- presión de los nervios al salir del conducto ra- quidiano (On irritation of the spinal nerves en The Glascow med. journ., núm. 11, 1828; y Archives gen. de méd., tomo XIX, 1829). La mayor parte de los médicos alemanes é ingle- ses no dan á conocer exactamente la natura- leza del estado morboso que llaman irritación espinal. Es acaso inflamatoria, ó puramente nerviosa? Todd (Jhe cyclopedia of practical medicine, 1.1V, p. 644), la atribuye á una con- gestión venosa del sistema vascular esterior de la médula, y Ollivier á una simple con- gestión también vascular del neurilema de es- ta y de sus nervios (obra cit., t II, p. 228); pero semejante opinión no estriba en la ana- tomía patológica, que nada nos dice, ni en la interpretación rigurosa de los síntomas y del cuiso de la enfermedad. En efecto, ¿cómo <■> ESPINA!.. admitir que pueda una congestión existir im- punemente tanto tiempo como duran los sín- tomas de la irritación que nos ocupa? ¿cómo esplicar ademas el curso tan variable y la na- turaleza tan diversa de los accidentes, su exa- cerbación á veces periódica, la influencia que ejerce la presión en el desarrollo de los do- lores , su limitación exacta y el trayecto que siguen? En una palabra, seria preciso hallarse muy prevenido en favor de la hipótesis que combatimos, para aceptarla. La irritación es- pinal es ciertamente una entidad morbosa muy complexa, y formada de muchas partes he- terogéneas que pertenecen tal vez á diversas enfermedades. Sin embargo , á pesar de la confusión que todavía reina sobre esta mate- ria , nos inclinamos á considerarla con varios autores como una neuralgia dorso-intercostal. Valleix ha procurado en estos últimos tiempos hacer que prevalezca esta opinión, apoyán- dola en hechos y observaciones que militan grandemente en su favor (Traitédes neuralyies, pág. 338, en 8.°; París 4841) (v. Neuralgias). Debemos advertir, que para asentar en una base sólida la existencia de la enfermedad que estudiamos, seria preciso empezar sepa- rando todas las observaciones en que no se establece bien el diagnóstico ó es enteramente erróneo, y recoger otras nuevas; en una pa- labra , reconstituir este punto de la ciencia. «Tratamiento.—Se ha propuesto comba- tir la irritación espinal con aplicaciones mas ó menos repetidasde sanguijuelas, con fricciones secas y estimulantes (esencia de trementina, 3 partes; aceite de almendras dulces, 1) y con emplastos narcóticos. Si la enfermedad es muy antigua, se aconsejan las afusiones de agua fría y los baños de mar. Los sedales, los moxas y cauterios, suelen ser perjudiciales. La indicación principal consiste en combatir la irritación espinal como se hace con todas Ls neuralgias, es decir, por medio de preparacio- nes de beüad'ona ó de opio, y con el sulfato de quinina cuando el dolor y los demás accidentes tienen remisiones periódicas regulares. La efi- cacia deeste últimotratamiento es también una prueba en favor de la naturaleza neurálgica del mal.» (Monneret y Fleury, Compendium, t. VI, p. 96). Articulo ii. Del tétanos. Colocamos el tétanos en este lugar, porque la mayoría de los patólogos le refieren-ala mé- dula espinal y porque en efecto, según los datos fisiológicos, en ningún otro sitio puede tener la afección su punto de partida. A pesar de que esta enfermedad se halla tratada eu la patología esterna como complicación de las heridas, hemos creido que debe también es- ponerse en la patología interna; porqueesta la considera de un modo diverso, teniendo en DEL tét. cuenta especialmente su manifestación espon- tánea ó por aausa interna. «Etimología y Sinonimia.—La palabra tétanossederiva de las griegas tch>wó maivu, yo esliendo. Celso le liama tí7xvcí; Areteo maucí oitoccpii; tetanus opistotonus Plinio; tetanus, Sauvages, Linneo, Vogel, Sagar, Macbride, Cullen, SwedÍ3iir; opislotonos epistolonos, Vogel; tris ñus, Sauvages, Lin- neo, Sagar, Cullen; pleuroslotonos, Strack; tonostrismus, Parrish; capistrum, Vogel; en- loma rígida, Young; entasia trismus, entasia tetanus, Good; catochus, diversos autores. wDefinicion.—El tétanos es una enferme- dad caracterizada por la convulsión tónica, la contracción continua, remitente ó intermi- tente, de uno ó mas músculos voluntarios de la economía, acompañada de una rigidez, de una inflexibílidad mas ó menos considerables de las partes contraidas y de dolores violentos en ocasiones. «Divisiones.—Se han hecho muchas divi- siones en la historia del tétanos (véase Trnka, Comentarius detétano, página 4 y sig , Vindob. 1777); pero todas son relativas al asiento, al curso, y á las causas de la enfermedad; de mo- do que sin inconveniente alguna se las puede Romprender en una descripción general. Háse en efecto dividido el tétanos en universal y par- cial , pudiendo esle último ser posterior (opis- lotonos), anterior (emproslotonos), lateral (pleu- rostolonos), maxilar [Irismo), cervical, ocu- lar, etc. Trnka llama tetanus rectus al que afec- ta simultáneamente los flexores y estensores, y curvus al en que solo están afectados los flexores. »EI tétanos continuo es continente ó remi- tente: en cuanto al intermitente, admitido por algunos autores, mas adelante veremos si existe ó no. »Hise dicho que el tétanos es agudo ó cró- nico; también examinaremos en otro lugar si puede admitirse esta última división. Es el tétanos espontáneo, idiopático ó trau- mático : por nuestra parte utilizaremos las des- cripciones hechas por los cirujanos; pero solo (razaremos una historia completa del tétanos idiopático. «El tétanos de los recien nacidos le describi- mos como una variedad. «Alteraciones anatómicas.—Muchos au- tores consideran el télanos como una menin- gitis raquidiana ó una mielitis, y á la verdad es indudable que en no pocos casos de tétanos, y sobre todo de tétanos traumático, se encuen- tran las lesiones que caracterizan la meningi- tis y la mielitis, como son: inyección de los vasos, derrame de serosidad , de pus ó de san- gre en las meninges de la médula, reblande- cimiento de este órgano, etc. (Bergarnaschi, Sulla mielitide stenica é sul tétano; loro idén- íica, etc.; Pavía, 1820. —Brera, véase Ollivier (d'Angers), Traite des maladies déla moélle, t. II, p. 575; París, 1837.—Clot, Rech. et N03. 421 obs. pathol. sur le spinitis, etc.; tesis de Moni- peller, 1820—Gendrin, Hisloire anatomique des inflamations, tomo I, pagina 94.—Barbier d'Amiens, Traite elem. de mal. méd., t. II, pág. 283, segunda edición.—Monod , Nouv. BUblioth. med., núm. de agosto 1826 —Billard Traite des mal., des enfants, pág. 646; Pa- rís, 1833.—Bayne. Ribl.méd., núm. de no- viembre, 1829.—Wansbrough , ibid., núme- trodeseliembre, 1822.—Uccelli. Arch. gen. de med., núm. de junio 182V, p. 99). «Los señores Poggi (Aun. univ. di med., núm. de marzo 1828, y Arch. gen. de med., t. XV11I; p. 408: 1828), y Combette (Arch. gen. de méd., t. XXVI, pág. 256. 1831) han encontrado un reblandecimiento, limitado á la sustancia blanca de los cordones anteriores de la médula y á los filamentos que dan origen á los nervios raquidianos anteriores. Gelée ha comprobado una lesión análoga en cuatro ca- ballos muertos de tétanos (Acad. real de med,; sesión del 8 de abril de 1824.—lmbert-Gout- beyre, Recherches sur les lesions analomiques du syiteme nerveux « la suite du tétanos chez Vhomme et lecheval, en Gaz. med., 1842, pá- gina 417). »Lambronha observado una inflamación de la aracnoides del cerebelo y de los lóbulos posteriores. Toda la sustancia gris del encéfalo y de la médula era de un color de rosa oscu- ro muy notable (Rull. de la soc. anat., pági- na 196 ; 1841). «En algunos casos eslaba la médula com- pletamente destruida en una estension mas ó menos considerable. »Dubreuil, que ha abierto diez y siete te- tánicos, ha visto en tres un depósito de mate- ria blanquecina y sólida entre la aracnoides y la médula espinal, y en los catorce restantes una congestión mas ó menos intensa. «Los señores Carrón du Villards, Aronssohn y Andral han hallado rubicundos los ganglios semilunares (Andral. Cours de pathologie in- terne, t. III, p. 219; París 1836). «Lobstein no ha encontrado mas lesión que un absceso, situado detras del cuerpo de las vértebras comprimiendo la médula, y Arnal otro absceso, desarrollado en el lóbulo cerebral anterior y que comunicaba con el tercer ven- trículo y con el lateral correspondiente (Jobert, Eludes ser le systeme nerveux, t. II, p. 717; París, 1838). wLepelletier (de la Sarthe) asegura que la en- fermedad depende evidentemente de una infla- mación del neurilema (Revue medícale, núm. de diciembrt- de 1827; Acad. de med. sesión del 25 de junio de 1833), y Jobert profesa igual- mente la misma opinión: en todos los casos observados por este profesor ofrecían los cor- dones nerviosos, y á veces hasta el punto cor- respondiente de los troncos de donde nacen, alteraciones nada equívocas: el neurilema es- taba muy enrojecido (loe. cit., p. 715, 716). «Si se considera que se han observado en 422 DEL 1 los tetánicos las mas varias lesiones del siste- ma nervioso cerebro-espinal; que ninguna de ellas es constante; que la mas frecuente es la congestión sanguínea, la cual sin embargo de- be considerarse como efecto y no como causa, sin contar los casos eu que es cadavérica; y que en gran número de hechos auténticos no se ha visto alteración alguna del encéfalo, de la médula, de los nervios y desús cubiertas; uos inclinaremos á admitir con la mayor par- te de los patólogos modernos, que la causa anatómica del tétanos es en la actualidad en- teramente desconocida, debiendo colocarse esta enfermedad entre las neurosis. Más ade- lante volveremos á ocuparnos de esta impor- tante cuestión. »El análisis de los hechos, dice Boc.hotfx, me habia hecho creer en 1827, que eu la ma- yoría de los casos dependían los síntomas del tétanos de afecciones mas ó menos francamen- te inflamatorias de los centros nerviosos ó de sus cubiertas membranosas. Mas de treinta observaciones que desde entonces han llegado á mi conocimiento parecía á primera vista que debían confirmar la exactitud de este modo de pensar, y sin embargo reflexíonándolo mejor creo que no debe adoptarse, y hé aquí el mo- tivo. »En todas ó casi todas las observaciones en que se ha atribuido el tétanos á una fleg- masía de las meninges raquidianas ó encefáli- cas, ó á una inflamación de la médula, es fá- cil reconocer los síntomas característicos de estas diversas afecciones morbosas, aunque á la verdad enmascarados por accidentes insó- litos, cuya presencia ha alucinado á mas de un observador. Efectivamente, en razón de lo ra- ro qué es el tétanos en nuestros climas , mu chos médicos que nunca le han visto tienen de él una ¡dea mas ó menos disimile de la verdad , y se equivocan sobre la significación de ciertos síntomas, acabando por encontrar la enfermedad en casos en que no existe» (Dict. de méd., t. XXIX, p. 538 ; París, 1834). «No negamos la exactitud de esta proposi- ción; pero sin considerar las lesiones del sis- tema nervioso como causa de la enfermedad, creemos con Ollivier (d'Angers) que acompa- ñan á menudo al verdadero tétanos, y que no debe el práctico perder de vista la posibilidad de su existencia. Blízard-Curling ha desarro- llado con mucho tino esta opinión , recordan- do no sin fundamento, que iguales lesiones se encuentran en la hidrofobia , la hidropesía y el delirium tremens (.4 treatise on télanos; Lon- dres, 1836.—Arch. gen. de méd., 1.1, p. 436, 437; 1838). «No pocas veces, á falta de otra lesión, se ha atribuido el tétanos á una faringitis, á una gastritis intensa (Andral, loe. cit.), á una en- teritis, á una erisipela , y á la presencia de entozoarios en el conducto intestinal (Laurent, Memoire clinique sur le tétanos chez les blesscs; Estrasburgo, 1798 . ¿taxis. «Cruveilhier y Berard mayor han encontra- do derrames sanguíneos en los músculos de los canales vertebrales. «En vista de los diferentes y variables re- sultados que suministra la anatomía patológica, ¿deberá admitirse con muchos autores , que el tétanos, ora es sintomático de una lesión de los centros nerviosos, ora simpático de una irri- tación gastrointestinal ó de cualquier otra afección , ora en tin esencial ó nervioso , es de- cir , independiente de toda lesión orgánica apreciable? «Sintomatologia.—Pródromos. ■— Hánse enumerado entre los síntomas precursores del tétanosla desazón, la cefalalgia, la angina, la pleurodinia, la cardialgía , el cólico, el es- treñimiento , la anorexia, la sequedad de la piel, el lumbago, el tialismo, el síncope, el bostezo, el temblor de los miembros y muchas otras alteraciones funciones (Trnka, loe. cil., p. 32-43; The eyedopedia of pract. méd., arti- culo Tétanos, t. IV, p. 650); pero estos pre- tendidos pródromos son demasiado variables é inconstantes para que se los pueda tener en cuenta. Hay otros fenómenos que pare- cen tener un valor mas positivo: se manifies- ta en el cuello una sensación de tirantez , que hace cada vez mas difíciles y dolorosos losmo- vimientos de la cabeza , se presenta hacía el apéndice sifoides un dolor agudo, que se pro- paga hasta la columna vertebral en la dirección del diafragma, y durante el sueño se hallan los miembros en una estension insólita (Kicherand, A. Berard y Denonvilliers, Comp de chir. prat., t. I, p. 348!; «muy luego esperimenta el enfermo hacia la base de la lengua una sen- sación molesta, á la que suceden dificultad y mas adelante imposibilidad absoluta de la masticación y la deglución. Los esfuerzos de deglución, especialmente para las líquidos, smi convulsivos, y son tales las congojas que pro- ducen , que el enfermo renuncia á tomar ali- mento por no hacer nuevas tentativas. A veces le asusta el solo aspecto del agua, y pudiera creerse que existía una verdadera hidrofobia» (Sam. Cooper, Dict. de chir. prat., segunda parte, p. 478; París, 1826). ; «El télanos traumático suele ir precedido por fenómenos que no es de nuestra incumbencia indicar en este momento; pero el tétanos es- pontáneo en ia mayoría d • los casos se pre- senta repentinamente , sin que le anuncie nin- gún trastorno funcional. »Síntomas.—Los músculos que deben ser asiento de la enfermedad aparecen agitados de movimientos convulsivos, que, leves al ¡principio, raros y poco duraderos, se hacen cada vez mas enérgicos, frecuentes y prolon- gados; muy luego se contraen, se ponen du- ros, rígidos, inmóviles, inflexibles y oponen una fuerza de resistencia imposible ríe vencer; no hay forma de inclinar los miembros ni el cuello en dirección opuesta á la que les impri- , me U convulsión ; el vientre está teuso y no se DFL TÉTANOS. 423 deja deprimir; el pulso y los miembros ofre- cen diversas inclinaciones según los músculos que ocupe mas especialmente la rigidez con- vulsiva. En un caso referido por Guiñes, ha- bía sufrido todo el pecho uu movimiento de elevación; las costillas falsas estaban nías al- tas de lo regular ; el esternón aparecía doblado en la unión de su primera pieza con lá segun- da y formaba con el apéndice sifoides una eminencia de tres pulgadas de alto (Arch. gen. de méd., t. XIX, p. 398; 1829). En ocasio- nes es tan violenta la contracción, que se rom- pen algunas fibras de los músculos antagonis- tas de los que se hallan en convulsión, ha- biéndose observado desgarraduras de esta es- pecie en los músculos oblicuo mayor, recto anterior, etc. Sin embargo, no siempre es tan intensa la contracción; alguna vez permi- te ligeros movimientos voluntarios ó provo- cados. »La contracción es continua, es decir, que los músculos contraídos nunca se relajan ni recobran la libertad y plenitud de sus movi- mientos; mas no se crea por eso que es cons- tantemente uniforme. Existen paroxismos evi- dentes ó unas especies de conmociones, du- rante las cuales llega la convulsión á su mas alto grado; al paso que durante los intervalos que las separan , aunque no cesan del todo los accidentes , quedan los enfermos mas tran- quilos y padecen menos. Por lo común no du- ran los paroxismos mas que algunos minutos (dos ó diez), y se reproducen con intervalos variables (de algunos minutos á muchas ho- ras); se .presentan espontáneamente ; pero también los provoca un movimiento,'la acción de hablar , de tragar, ó una emoción moral. Puede la enfermedad conservar este carácter durante todo su curso (tétanos remitente); pero á menudo se hacen los accesos cada vez mas largos, y se reproducen con intervalos cada vez mas cortos, hasta que la contracción se hace permanente sin remisión alguna (tétanos continente). «Las-contracciones tetánicas van siempre acompañadas de dolores agudos, que se hacen atroces durante los paroxismos: estos dolores son dislacerantes , y análogos á los que pro- ducen los calambres, pero mas fuertes. «Acompañan también al tétanos otros des- órdenes variables, según el asiento de la convulsión. Asi , por ejemplo, la contracción del diafragma altera las funciones respirato- rias; la del esófago se opone á la deglución de los sólidos, y aun de los líquidos; la del mús- culo trasverso deprime la pared abdominal an- terior que parece adaptarse sóbrela columna vertebral; la de los esfínteres produce reten- ción de orina y de materias fecales, y estrecha los orificios de tal modo , que suele ser difícil introducir una cánula en el recto por delgada que sea. En otras ocasiones se observan es- creciones involuntarias á causa de la contrac- ción de los músculos abdominales. «Puede hallarse invadido por completo lo - doel sistema nervioso: sin embargo, los mús- culos respiratorios, los que van á los dedos y los que mueven los ojos están á menudo li- bres, ó no se afectan sino hacia el fin de la enfermedad. Indiquemos en pocas palabras las variedades que produce el asiento y la esten- sion del mal. ^Tétanos parcial.—1.° Trismo, tétanos ma- xilar.— Llámase trismo la contracción de los músculos de la mandíbula y del cuello. Entran en convulsión los temporales, los maseteros y losterigoideos, y aproximan de tal suerte las mandíbulas , que Emprostotonos.— La contracción ocupa los músculos flexores, y se halla el tronco in- clinado hacia delante en vez de estarlo hacia atrás. Areteo vio casos en que el mentón se habia puesto en contacto con las rodillas ; los antebrazos se doblan sobre los brazos, las piernas sobre los muslos , y á menudo se apo- yan los talones sóbrelas nalgas. Según Larrey, el emprostotonos es la forma mas común en Egipto. »Pleurostotonos; tétanos lateral.—Dóblase el cuerpo lateralmente como un arco; se in- clina la cabeza en términos de tocar el hom- bro con la oreja, y se eleva mucho la cadera. Esta forma es mas rara que las precedentes, y la han observado A. Berard (loe. cit., p. 348) ySymonds (The cyclopoedia, loe. cit., p. 672). »Tétanos universal, general, recto, verda- dero.—La contradura ocupa todo el sistema muscular , y equilibrándose los músculos es- tensores con los flexores , queda el cuerpo rí- gido, recto é inmóvil como una estatua : se le podria levantar horízontalmente por las pun- tas de los pies si hubiera fuerza suficiente para ello. « Positus hie tanta cum immobilítate ri- goreque conjunctus est, ut si aegrum imis pe- dihus prehensum atollere velis, illestatuae so- lida? instar simul ac semeí totus erigatur» (Trnka). No todos los músculos son invadi- dos simultáneamente. «El orden de apari- ción y de propagación de los accidentes es casi invariable : invade el tétanos sucesiva- mente la mandíbula y el cuello, y luego el tronco y los miembros, debiendo conside- rarse como escepcionales los casos en que ha empezado la contracción de un modo diferen- te » (A. Berard y Denonvilliers , loe. cit., pá- gina 349). Dícese que los dolores son menos agudos que en las formas precedentes. «Trnka asegura , con referencia á muchos autores , que á menudo se agregan á la con- tracción tetánica convulsiones clónicas ó tóni- cas ; obsérvanse , dice , palpitaciones fibrila- res , temblores en los músculos, saltos en los tendones, espasmos, convulsiones epilepti- formes, hipo, etc. «La contracción tetánica es el síntoma do- minante esencial de la enfermedad, y tanto que á veces no existe ningún otro trastorno funcio- nal ; sin embargo , por lo común se observan otros fenómenos morbosos, que vamos á enu- merar rápidamente. »Digestión.—Cuando la contracción del esófago imposibilita la deglución , atormenta á los enfermos una sed viva , y en ocasiones el hambre, porque no siempre se halla abolido el apetito; la saliva se acumula en la boca y fluye entre los dientes y labios, bajo la forma de una baba glutinosa , espumosa, y á veces san- guinolenta. Albrecht ha visto un caso en que el paciente arrojaba la saliva con fuerza, y co mo escupiendo á lo lejos, á cada sacudimiei-to convulsivo. «La masticación es imposible; la introduc- ción de los sólidos y aun de los líquidos produce accesos de sofocación. «Al principio se manifiestan á veces vómi- tos; pero después no continúan. Eu casi lo- dos los casos existe un estreñimiento tenaz, invencible ; cuyo sistema , según Trnka, pre- domina en el emprostotonos y el pleurostoto- nos. Sin embargo, en ocasiones seob-erva, como queda dicho , la espulsion involuntaria de las materias fecales. »Respiración.—Generalmente es la respi- ración laboriosa , acelerada durante los paro- xismos, y nalural durante los intervalos que los separan. Con todo, se han visto casos e i que ha permanecido libre durante todo el curso de la enfermedad, y otros en que por el con- trario se ha dificultado desde el principio. Por lo demás, presenta caracteres muy variables. «Pro varia autem spasmorum pneumaticum organum aflicientiurn ratione varia quoque alia in laboriosa hac respiratione fcenomena simul pra;sto sutil: sic sublimem esse viditDuboueix, ronchis junctam Whytt, celerrimam cum gtt- turis pectorisque stridore Anrelianus esse dixit, licet tardam etiam, fortem, ac suspi- riis interdum interceptan! Avenbrugger nota- verit» (Trnka, toe. cit, p. 72). Areteo pre- tende que es estertorosa la respiración en el opistotonos. La voz es á menudo natural; pero puede hacerse ronca, empañada, sorda; la palabra es en el trismo entrecortada , ¡ninteli- | gible; ejecutan los enfermos grandes esfuerzos I para espresar sus ideas, y solo producen un ¡ murmullo no articulado : en ocasiones ?■* ob- serva una afonía completa (Trnka, loe. cit., pág. 6S). ^Circulación.—El pulso está generalmente en armonía con la respiración, y cuando existe | fiebre , casi siempre es sintomática de otra en- fermedad. «Ceterum febre absenté, dice Trn- ka, á quien no puede dejarse de citar á cada momento , pulsus tetanicorum est plerumque naturali paulo tardior, tametsi in remitente morbo exacerbationis tempore quibusdam aegris acceleratur, quo in statu simul parvus, inordi- natns, vacillans, durusque evadit» (p. 74). «La inteligencia suele hallarse intacta , á pesar de los graves trastornos que sufre la mo- tilidad. Trnka afirma que puede manifestarse desde el principio ó en el curso del mal un delirio, unas veces tranquilo y otras feroz; pero son raros los casos de esle género , y la lesión de la inteligencia es siempre efecto de una complicación. A menudo atormenta á los enfermos un insomnio completo, que no cede ni aun al opio. ^Aparato génito-urinario.—Hemos obser- vo una erección permanente y dolorosa en dos DEL TÉTANOS. 425 hombres que tenían opistotouos , y este es sín- toma que menciona Trnka. El escroto está re- traído , y parece que los testículos han vuelto á subir al abdomen. La orina , generalmente natural , es á veces roja , sedimentosa , poco abundante. La micción ofrece alteraciones va- riables, habiéndose observado la disuria, la estranguria , la retención ó la incontinencia de orina. Háse querido establecer una relación constante entre cada uno de estos fenómenos y la forma del tétanos; pero no ha confirmado la observación las aserciones de los autores respecto de este punto (Trnka , loe. cit., pá- gina 77). » Tegumentos comunes. —Ora está caliente la piel, árida, inyectada; ora pálida, fria, cubierta de un sudor viscoso. «Sudores, dice Trnka , porro vel nulii, vel per vices , vel per- pdtii, iique aut calidi et aquori , aut frigidi et víscosí.» En algunos casos ofrece esta mem- brana varías erupciones , que no inducen cam- bio alguno en el curso de la enfermedad, y que por consiguiente no deben considerarse como críticas. Pudiera suceder, dice con ra- zón Samuel Cooper , que no fueran las pre- paraciones narcóticas estrañas al desarrollo de estos exantemas. Trnka menciona la miliar y la escarlatina ; pero estas eran evidentemente complicaciones. «Curso, duración y terminación.—He- mos dicho que el tétanos es una enfermedad continua, continente ó remitente. Algunos au- tores han tratado de sostener que podia presen- tar la forma intermitente; pero las observaciones que citan están lejos de probar su aserto. Dance (Observations sur une espéce de tétanos intermi- ient, en Arch. gen. de méd., t. XXVI, p. 190, 1831) ha publicado cuatro hechos; pero el mis- mo confiesa que en tales casos la enfermedad tenia afinidades con los calambres, con ciertos reumatismos, con el tétanos y con las fiebres intermitentes; no mas presentaba los signos característicos de estas afecciones. «Diremos, sin embargo , añade Dance , que á quien mas se parecían era al tétanos , teniendo en consi- deración sus fenómenos, y á las fiebres remi- tentes ó intermitentes si se atendía á su curso. Asi, pues, parece ser una fiebre intermitente tetánica, que por sus síntomas anormales me- rece incluirse entre las fiebres perniciosas, pe- ro que por su terminación favorable y espon- tánea no debe colocarse en este orden de fie- bres» (loe. cit., p. 204). Bochoux opina, y en nuestro concepto con razón, que todos los ejemplos de tétanos intermitentes referidos por los autores, incluso Dance, son casos de fiebres perniciosas, enmascaradas por acciden- tes convulsivos graves. Por otra parte, Four- níer Pescay asegura que el tétanos se agrega á veces á las fiebres intermitentes, siguiendo su curso, y terminando con ellas como si fuese uno de sus síntomas (Dict. des sciences méd., art. Tétanos , t. LV, p. 17). »La duración de la enfermedad varia entre TOMO Vi. límites bástanle distantes. Algunos sugetos han sucumbido en un cuarto de hora y hasta eu tres minutos. De cincuenta y tres casos de té- tanos traumático reunidos por Blizard Cur- ling , once fueron mortales el primer dia, quin- ce el segundo, ocho el tercero, siete elxuarto, tres el quinto, cuatro el sesto, tres el sétimo y dos el octavo (loe. cit., p. 435). Chalmers ase- gura que en la Carolina meridional sucumben ordinariamente los enfermos en veinticuatro, treinta y seis ó cuarenta y ocho horas., y que rara vez viven mas de tres dias (Samuel Coo- per, loe. cit., p. 479). Seguu Berard y Denon- villiers es raro que la enfermedad se prolongue mas de dos dias; y sin embargo se citan casos en que parece haber durado hasta treinta y tres (Thomassin, Essai sur le tétanos traumati- que, tés. de París , núm. 193, 1836), cinco se- manas (Samuel Cooper, loe. cit., p. 480) y aun cuatro meses. «Los hechos de este género son escepcio- nales; y mientras conserve la enfermedad su carácter primitivo, no es posible, ni aun en estas circustancias, considerarlo como cróni- ca. Debemos de paso manifestar al lector, que todos los datos estadísticos referidos en nues- tro artículo pertenecen á la historia del tétanos traumático , puesto que el espontáneo es tan raro , que no se ha podido reunir todavía sufi- ciente número de observaciones. «La muerte es la terminación casi constan- te del tétanos traumático, habiéndose verifica- do en doscientos treinta y seis casos de dos- cientos cuarenta y seis reunidos por Blizard- Curling. Créese generalmente que el tétanos idiopático es algo menos grave; pero no se ha hecho cálculo alguno acerca de este punto : es mayor la mortandad en los climas calientes que en los templados, y mas notable, seguu dicen, en el sexo masculino que en el femeni- no (Blizard-Curling). «Ocurre la muerte de diversos modos: por lo regular es debida á una asfixia mas ó menos lenta , producida por la suspensión de la acción de los músculos que presiden á los movimien ■ tos respiratorios. «Según Larrey (Mém. de chir. militaire, t. I, p. 240) el opistotouos causa la muerte mas á menudo y con mas rapidez que el emprosto- tonos , porque la violenta estension de las vér- tebras cervicales produce una fuerte compre- sión de la médula y una contracción de la la- ringe. «Pero, replica Samuel Cooper, á no producirse instantáneamente la muerte por es- ta especie de compresión, debe paralizar la mayor parte de los músculos, y suspenden in- mediatamente sus contracciones convulsivas.» »En los casos en que sobreviene la muerte de pronto en medio de un paroxismo, la atri- buyen Howship y Travers á la estension del espasmo al corazón; pero Blizard-Curling pre- tende que en el tétanos solo están afectados los músculos voluntarios, y refiere la muerte á una contracción convulsiva délas fibrascar- 5 Y ^26 DKL TÉTANO!. notas de la glotis. Es indudable que el diafrag- ma desempeña un papel muy importante en el mecanismo de la asfixia. «Anuncian la muerte la mayor intensidad y frecuencia de los paroxismos ó la continencia de la contracción; altérase profundamente la eara ; se deprimen las facciones; se dificulta la respiración ; se hace el pulso débil. irregular é intermitente; se cúbrela piel de un sudor frió y viscoso, y después de una corta agonía su- cumbe el enfermo. «Cuando va á terminar et mal por la cura- ción, se retardan y disminuyen de intensidad los paroxismos, y desaparecen por grados los accidentes. No abandona ia contracción tetáni- ca simultáneamente las.diversas partes que ocupa: se la ha visto cesar primero en los músculos de la mandíbula, luego en los del tronco, y últimamente en los de los miembros; pero en oirás circunstancias sigue un orden inverso. En un caso citado por Trnka, cesó primero la contracción en el brazo izqaierdo, después en el miembro inferior correspondien- te, luego en el brazo deTecho, y por último, en el miembro pelviano de este lado. De todos modos no se puede establecer regla alguna respecto de este punto. A menudo se anuncia la cesación del espasmo por un sudor copioso y caliente, á cuya diaforesis atribuyen Berard y Deuonvilliers gran parte del alivio (véase Tratamiento). Larrey asegura que los sudo- res sintomáticos se presentan en la cabeza y en las estremidades; al paso que los críticos se verifican en el pecho y el abdomen. y Diagnóstico.—No perdiendo de vista que el télanos es una enfermedad aguda, esencial- mente caracterizada al principio por una con- tracción continua, pero remitente , de los mús- culos voluntarios , es siempre fácil establecer el diagnóstico. Por haberse desatendido este carácter fundamental, han confundido muchos autores con el tétanos afecciones convulsivas de diversas especies, contracturas, rdraccio- nes musculares, etc. »E1 pronóstico es siempre grave; pero hay tanto mayor esperanza, cuanto menos violen- ta es al principio la enfermedad, cuanto mas lento su curso, cuanto mayor el número de dias que han trascurrido, y cuanto menos al- teradas están la respiración y la circulación. «Especies y variedades.—Tétanos de los recien nacidos , trismo de los recien nacidos, mal de siete dias (Uuderwood), eclampsia teta- niforme (Dugés). El tétanos de los recien na- cidos es una afección casi desconocida en Pa- rís ; no hablan de ella Billard , Valleix, Ber- ton , Barrier ni Buchut, limitándose á mencio- narle con referencia á algunos autores estran- jeros. Por el contrario , parece ser muy cornun en la Cayena, en las Antillas y en otros pa- rages de América , en Wilna , en S. Petersbur- go, en Estokolmo, en el litoral meridional de Islandia . en Viena , y en el mediodía de Ale- mania. De ochocientos cuarenta y ocho niños admitidos en el hospital de Stuttgard en cinco años, se ha manifestado el tétanos veinticinco veces , es decir, una de treinta y cuatro, poco masó menos. «Ollivier de Angers (loe. cit., p. 579) pre- gunta si la enfermedad descrita por los obser- vadores estranjeros difiere en algo de una me- ningitis céíalo-raqtiidiaua. Pudiéramos incli- narnos á responder negativamente al conside- rar que Cejerchsjoeld afirma que el tétanos de los niños ha reinado epidémicamente en Esto- kolmo; pero por otra parte vamos á ver , que existe completa analogía entre el trismo de los recien nacidos y el tétanos de los adultos. Por lo demás, no creemos c<>n Tbierry (Du teta- nos, en VExperience, núm. 112, p. 122,1839) que el tétanos de los recien nacidos venga á ser un escleroma. » Alteraciones anatómicas.—Hé aqui los re- sultadosque ha obtenido Matuszynskide veinte autopsias hechas con cuidado. »Hábito esterior.—Cubierta cutánea de co- lor amarillo sucio; equimosis en el tronco y las estremidades; aureola ancha , verde ó azulada alrededor del ombligo; rigidez del sistema muscular; aproximación de los miembros al tronco; una contracción de los dedos de ma- nos y pies; á veces vesiculitas en la cara ante- rior del cuello, del tronco y del abdomen. »Cráneo. — Derrame de sangre en el crá- neo, que ocupa de preferencia el lejido celular sub-aracnoideo ó los ventrículos, á menudo los plexos coroideos , y en la mayoría de casos todas estas partes simultáneamente. Una vez derrame gelatiniforme enlre la aracnoides y la pia madre. En ocasiones serosidad diáfana ó sanguinolenta en los ventrículos. Inyección mas ó menos intensa de las meninges; por punto general disminución de la consistencia del cerebro. En dos casos ha presentado este una resistencia netable , al paso que estaba el cerebelo completan.ente reblandecido. »Conducto vertebral. — Diez y seis veces derrame abundante de una sangre negruzca, lí- quida ó semi-coagulada, que ocupaba en toda la estension del conducto el espacio comprendido entre la dura madre y las paredes huesosas. En ocasiones predominaba el derrame en la región cervical ó en la dorsal. Siete veces ha- bia , á mas del derrame de sangre, otro de se- rosidad , ocupando distinto lugar cada uno ds estos líquidos. «Pia madre casi siempre inyectada y á ve- ces engrosada; inyección general ó parcial, li- mitada en ocasiones á solo algunos puntos. «Médula muy roja dos veces, reblandecida una , resistente y como endurecida una , sana en los demás casos." «Nada de particular en el pulso ni el abdo- men : ninguna alteración en los vasos umbilica- les (Matuszyuski, Mem. sur le tétanos des nou- veau-nés, en Gaz. méd., p. 340, 1837). «El doctor Lexy, de Copenhague, ha abier- to seis niños muertos d» trismo, y en todos ha DEL tétanos. 427 encontrado una alteración de lus arterias umbi- licales, que estaban inflamadas, en estado de supuración ó de ulceración , á cuja lesión atri- bujeesteaulorlienfermedad. Giertoesquetres veces existia un derrame desangre fuera de la dura madre, y en un caso inyección muy no- table de la aracnoides espinal; pero según Le- vy estas lesiones eran consecutivas y depen- dientes de la dificultad que opone la enferme- dad al ejercicio de las funciones respiratorias y circulatorias (Neue Zeitschrift fur Geburts- kunde, Bd. VII, Heft. III, 1839.-Gaz méd , p. 792, 1839). «En un caso muy notable de opistotouos, acaecido en un niño de seis dias, y observado por Thore en la casa de espósitos de París, se ha encontrado en las regiones cervical y dor- sal del conducto vertebral, entre la dura ma- dre y las hojas de las vértebras, una capa de coágulos sanguíneos aplastados y cerno despa- churrados, sin que existiese ninguna otra al- teración (Obs. sur le tétanos des enfants nou- veau nes, en Arch. gen. de méd., t. VIH, pá- gina 205, 1845). »Es, pues, imposible decidirse acerca de la naturaleza del tétanos de los recien nacidos, eu vista de los datos que suministra la anato- mia patológica: ahora veremos si nos da mas luces la sintomatologia. »Síntomas.—De veintisiete casos se ha ma- nifestado la enfermedad: 1 vez el l.er dia después del nacimiento. 1. . . . 2.» 2. . . . 4.» 8. . . . 5." 6. . . . 6° 7. . . . 7.» 2. . . . 9.° «Lospródromos nada tienen de especial. Pó- nense los niños inquietos; se despiertan sobre- saltados y gritando; conservan durante el sue- ño los párpados entreabiertos , y ofrecen sus gritos, que se reproducen periódicamente, un | carácter particular. Toman el pecho con avi- dez ; pero le dejan escapar muy luego, hacién- dose difícilmente la succión. Siempre hay tras- tornos en las vias digestivas, como erucios, vómitos, ílatuosidades y diarrea. Este estado dura á veces dos dias. »EI trismo indica la invasión de la enfer- medad; intermitente al principio, y poco pro- nunciado, se hace luego continuo y muy in- tenso; la lengua está rígida; la succión es siem- pre imposible; propágase el espasmo á los mús- culos del cuello , y en ocasiones á los del dor- so, observándose entonces un verdadero opis- totouos; los brazos y los muslos se hallan aproximados al tronco, y los dedos de manos I y pies contraidos. «Ora no hay conmociones tetánicas, y en- tonces respira libremente el niño , sumergido en un estado de soñolencia, y tiene el rostro pálido y las conjiu.li\iis en estado nalural;ora por el contrarióse observan ataques convulsi- vos cada cuarto de hora ó cada treinta minutos; en cuyo caso da gritos el niño, y ofrece la cara roja bultuosa , las conjuntivas muy inyectadas, y la boca cubierta de espuma. «El mido, la luz, el tacto, etc., provocan las conmociones tetánicas. «Los enfermitos permanecen constante- mente en decúbito lateral. >: En la mayoría de casos existe una notable coincidencia entre el desarrollo de la enferme- dad , y el trabajo que emplea la naturaleza pa- ra separar el cordón umbilical. En todos los sugetos en quienes no se habia formado aun la cicatriz, se ponía rojo el ombligo , segregaba una materia purulenta , y presentaba en sus bordes una tumefacción muy perceptible. «Diez y nueve veces de veinticinco, se ha complicado el mal con ictericia (Matuszynski, mem. cit.) «La descripción de Thore en nada difiera de la que acabamos de reproducir; pero no ha- bla de ningún fenómeno insólito relativo al , cordón umbilical. Una vez entre dos se ha com- ¡ plicado el mal con induración de) tejido ce- lular. »Curso , duración y terminación.—«Cuan- do han transcurrido de doce á veinticuatro ho- ras desde la invasión de la enfermedad, cae el niño en un colapso general; aparecen sus car- nes muy enjutas; el rostro, que era rubicundo, se pone pálido y adquiere un viso azulado; el pulso se deprime; se hacen mas débiles los la- udos del corazón, y la respiración estertorosa y entrecortada; se enfrian las estremidades; se imposibilitan la defecación y la deglución , y por último, sucumbe el niño en una postra- ción completa. Hsse notado á menudo en este último período un movimiento febril, acompa- ñado de calor mordicante en la cabeza y dor- so , con frialdad glacial en las estremidades» (Matuszynski). Uno de los dos enfermitos ob- servados por Thore , pudo curarse. »La enfermedad que acabamos de descri- bir presenta todos los caracteres del tétanos, y en ella como en este no ha podido la anato-. mía patológica dar razón de los síntomas, los cuales no son idénticos á los de la meningitis ni á los de la mielitis. «Muy en breve examinaremos si, como quieren algunos autores, debe considerarse el tétanos de los rocíen nacidos como un tétanos traumático. «Etiología.— Canias predisponentes.—Es indudable que el tétanos, espontáneo ó trau- mático, es mucho menos frecuente en los cli- mas templados que en los calientes, y hacia los trópicos, como por ejemplo, la Cayena. Es mas común en los paises pantanosos , en las loca- lidades situadas á orillas del mar, que eu los parages bien, secos, elevados y distantes de las costas (Samuel Cooper). Ataca preferentemen- te á los hombres y á los adultos, y sin embar- 4« 1)KL TEI AXIS. go, en los países calientes, es muy común en- tre los niños. No sabemos en qué datos se apo- yará Rochoux , para establecer que el sexo femenino y la infancia están menos espuestos que el sexo masculino y la edad adulta. Los sugetos robustos, vigorosos y sanguíneos, pa- decen mas á menudo este mal que los indivi- duos débiles y delicados. nCansast determinantes. — Colócanse entre las causas del tétanos todos los agentes de la higiene: en muchos casos se ha atribuido la enfermedad á la indigestión de tal ó cual Sustan- cia alimenticia, á una ingestión ó á escesos en los alimentos y bebidas (Trnka, loe cit., pá- gina 97 y sig); pero es muy difícil formar opi- nión sobre semejantes hechos. Las emociones morales vivas, la cólera, el terror, y los esce- sos venéreos, tienen una influencia mas pro- bable. Pueden ser causas manifiestas del téta- nos los modificadores atmosféricos, como una temperatura muy elevada ó muy baja, un cam- bio repentino de la misma, la humedad, la im- presión del frió estando el cuerpo bañado de sudor, y la alteración del aire producida por la acumulación de muchas personas, C por la su- ciedad. Sin embargo, preciso es confesar que estas diferentes causas no tienen una acción decidida en el desarrollo del tétanos traumá- tico, ni en el del trismo de los recien nacidos (Bajón, J. Franck, Dugés). «Entre los modificadores patológicos se ha ^numerado el envenenamiento, los vermes in- testinales, las evacuaciones intestinales, la su- presión de la'regla , de una hemorragia , ó de un sudor habitual, la retrocesión de un exan- tema, la; metástasis, gotosa, artrítica, etc.; pero tal vez no se ha contado con que en to- dos estos casos pueden no existir mas que sim- ples coincidencias (véase relativamente á estas causas, la Path. méd., de J. Franck. edición de la Encyelop. des Sciences méd., t. III, p. 415; París, 1838). «¿Cómo ha de provenir una afección de ca- rácter tan especial como el tétanos, de causas comunes á la mayor parte de las enfermedades? «Aqui, dice Rochoux, hay un problema quenas- la el dia en vano han querido resolver los au- tores.» Esta proposición, que es verdadera aun relativamente al tétanos traumático, lo es á for- tiori en cuanto al tétanos espontáneo, cuya cau- sa se oculta casi constantemente á la investi- gación del médico. «Puede el tétanos reinar epidémicamente? El doctor Cejerchsjoeld dice haber observado una epidemia de trismo de los recién nacidos; pero la descripción que da de ella deja muchas dudas respecto de la naturaleza de la enferme- dad. Era una afección nerviosa convulsiva, que se presentaba ya en forma de trismo, ya en la de eclampsia, ya en la de tétanos, alter- nando ó sustituyéndose estas tres formas entre sí. En la forma tetánica no era continúala con- tracción. (Ueber eine imallgemeinen Entbindun- gihause ¿w Stockholm, im Jahrc 18.1V beobachte- te Epidemia dí Trismus neonatoritm , en ¡Seut Zeitschrifl fur Geburtskunde, I. X , pág. 3.— Schmidt's Jahrbüchtr, t. \XXVIII, p. 2fc>8, 1843). «Muchos autores Xeroy, Colle», etc.) con- sideran el trismo de los recien nacidos como un tétanos traumático , producido por la sec- ción y la ligadura del cordón umbilical; pero debe notarse, dice Thore, que á menudo se desarrolla la inflamación del ombligo, mas bien durante el curso del tétanos, que antes de su aparición. Por otra parte , en tal caso , seria mucho mas frecuente esta afección ; porque nada es mas común que la inflamación del om- bligo, y por el contrario, nada mas raro que el tétanos, al menos entre nosotros. «Tratamiento. — Emisiones sanguíneas. Los autores que refieren el tétanos á una in- flamación de la médula ó de sus membranas, han preconizado, como era natural, las emisio- nes sanguíneas. Muchos prácticos han usado, y á la verdad no siempre con mal éxito , san- grías generales mas ó menos repetidas según la intensidad y el curso de la enfermedad, y la fuerza de los sugetos, y aplicaciones sucesivas de 200, 300, 400 ó 500 sanguijuelas á lo largo del raquis. Lisfranc curó un tétanos espontáneo en 19 dias , á beneficio de diez y nueve san- grías y de 750 sanguijuelas. Lepelletier, de Mans, ha practicado con resultado favorable en el espacio de dos dias y medio cinco sangrías de dos libras cada una, y declara que deben colocarse entre los medios curativos mas enér- gicos las sangrías muy copiosas y reiteradas hasta que cesen los accesos. Jobert es también de esta opinión. »Los estados hechos por Blizard-Curling no son favorables á las emisiones sanguíneas, medios que ademas desechan gran número de médicos. «Las evacuaciones de sangre, dicen A. Berard y Denonvilliers, tienen un valor muy dudoso en el tratamiento del tétanos; no está probada la naturaleza inflamatoria de la enfer- medad, y lejos de eso es notable la sangre, porque le falta la costra. Sin embargo , cree- mos con Boyer que conviene practicar una ó dos sangrías de brazo, si el enfermo es vigoro- so y pletórico, si se le ha suprimido alguna evacuación sanguínea habitual, ó si ofrece ac- cidentes francamente inflamatorios» (loe. cit., p. 356). »EJ opio es el medicamento que ha dado mejores resultados. Whitt y Chalmer le consi- ran como específico; Parry y Taunton acredi- tan su eficacia. De los estados de Blizard- Curling resulta que es útil especialmente con- tra el tétanos espontáneo. De 84 casos en que se le ha administrado, solo ó asociado á otros medios, se cuentan 44 curaciones (loe. cit., p. 445). Sin embargo, Wendt, Bax y MacGre- gor, dicen que el opio es un medicamento ine- ficaz y auu dañoso. «Trnka quiere que se administre el opio con intervalos cada vez mas coitos , y á dosis DEL TÉTANOS. 429 Cada vez mas altas, en términos de llegar rá- pidamente á los últimos límites prescritos por la prudencia. «Summa opii doSi, qnam secu- ritasadmittit, utendum est, inchoando qttidem á mínorihus prsebiis, at ¡ta, ut celeriter ad eornmdem augmenta procedatur; id quod binis fieri modíspotest, vel minora illa praebia é cre- bíoribus intervallis exhibendo; vel ipsum prae- biorttm pondus augendo: hoc efíicaciorem ac celeriorem, illud vero securiorem reddit cura- lionem; imo non nunqnam et pondos augere, et é hrevioribus intervallis doses exhibere, si utrumque prius seorsim fuit inefíicax, est ne- cesse» (loe. cit., p. 331). «Los tetánicos pueden tomar sin Inconve- niente enormes cantidades de opio. Conviene advertir, dicen Berard y Denonvílliers, que se pueden elevar las dosis mucho mas que en cualquier otra enfermedad, sin determinar fe- nómenos de envenenamiento. Glatter ha pres- crito dos onzas y media de opio en el espacio de 17 dias (Trnka , loe. cit., p. 363). Blizar- CnrÜng profesa una doctrina mny diferente. Cuando el opio , dice, consigue calmar los es- pasmos , produce al propio tiempo accidentes narcóticos; y si á las pocas horas de empezar á usarle no se obtiene resultado alguno, es ppr- der un tiempo precioso insistir en él. Hay mas: no faltan buenas razones para creer, que pasa- do cierto límite, las dosis mas elevadas no lle- gan al torrente circulatorio. «Se administra el opio con intervalos de media, una, dos y tres horas á la dosis de uno, dos , tres ó cuatro granos según la violencia de los síntomas y los efectos que produzcan. Mientras persistan ó aumenten los accidentes. es preciso elevar progresivamente la cantidad del medicamento; luego se la disminuye gra- dualmente, sin suspender el tratamiento, hasta muchos dias después que hayan desaparecido las convulsiones tetánicas. «Siempre que se pueda, debe darse el me- dicamento por la boca ; pero cuando no lo per- mite el trismo, se le propina por el recto. «Lembert é Hip. Larrey han preconizado el método endérmico. Eu un caso de tétanos traumático, referido por Thomassin, se aplicó una dracma de acetato de morfina, tanto á la superficie de la herida, como por medio de vejigatorios en el espacio de 27 dias. »Narcóticos y antiespasmódicos.—El almiz- cle, el castóreo (loe. cit., p. 322 y sig.), y el alcanfor (Fouruier), la belladona (fiull. gen. de therap., núm. de marzo 1843), han tenido partidarios; pero siempre se los ha asociado al opio, y por lo tanto es imposible saber á quién debe atribuirse su acción. «O'Beirne , Anderson , Travers, y muchos otros patólogos ingleses, han usado con éxito el tabaco, y Blizard-Curling le considera como el mejor remedio que en la actualidad existe contra el tétanos. ?No só, dice, de un solo caso de tétanos en que haya sido ineficaz este me- dio usado de un modo completo y conveniente, antes que estuviesen debilitadas lss fuerzas vi- tales. En efecto, entre 19 casos se cuentan 9 curaciones; pero en los 10 casos desgraciados, ó no se administró convenientemente el tabaco, ó existía alguna otra lesión » »Se da el tabaco en lavativas (un escrúpulo de hojas de tabaco en ocho onzas de agua), y»se aumenta la dosis según los efectos que se ob- tengan; variándole ademas según la edad,cons- titución y costumbres de los enfermos. Los que están habituados al uso de esta planta necesi- tan una infusión mas cargada, »EI tabaco produce una postración profun- da y una angustia inesplicable , siendo preciso favorecer la reacción con una dieta nutritiva, tónicos, vino, y varios estimulantes, como por ejemplo, el carbonato de amoniaco. «Hállase contraindicado este remedio en los enfermos extenuados ya por la enferme- dad , ó mnv debilitados. De todos modos nun- ! ca debe elevarse mucho la dosis, porque pu- diera no verificarse la reacción y sucuu bir el pnfermo (Blizard-Curling, loe. cit., pág. 445- y>SudoHfiros. — Trnka solo prescribe los diaforéticos cuando procede la enfermedad de la supresión de un sudor habitual, ó de la des- aparición de una afección cutánea, ó cuando hay tendencia á un movimiento crítico hacia la piel. Fonrnier dice haber curado cinco te- tánicos por medio de bebidas sudoríficas; Fritz de Pra°a asocia los sudoríficos al opio (Arch. gen. de med., t. XIX, p 435; 1829). «Cuando se cura el tétanos, sea espontá- neamente, ó sea bajo la influencia de una me- dicación mas ó menos enérgica , por lo común se cubre la superficie de la piel de un sudor copioso y caliente , y durante esta traspiración se afloian los músculos poco á poco, acabando nnr desaparecer toda su rigidez.» Fundándose Berard y Denonvílliers en esta consideración, creen que es preciso colocar en primera línea para el tratamiento del tétanos el uso de los sudoríficos, entre los cuales dan la preferencia á los baños de vapor. »Pnrgante$.— Son útiles para combatir el estreñimiento, que se aumenta siempre por la administración del opio, y están indicados cuan- do se presume que existen lombrices intesti- nales. »Tón¡cos.—La quina, el vino, los ferrugi- nosos , y especialmente el carbonato de hierro (SchmidVsJahrbücher, t. XLI, p. 16; 1844), y en general los tónicos, se hallan preconizados en una multitud de autores. Casi siempre se ha asociado estos medicamentos con el opio, y no parecen ser útiles, sino cuando están amena- zados los pacientes de estraordinaria debili- dad v postración. «Mercarjo.— Trnka considera los mercu- riales, administrados interior y esteriormente, como un eficacísimo remedio, suponiendo es muy superiores al opio (loe. cit., p. 3/0). B í- zard-Curling y Howsbip los desechan com pie- (30 DIL TÍTAXOI. tamente. De 65 casos en que se echó mano del mercurio, 41 fueron fatales. Entre los 24 que se obtuvo la curación , 22 veces se había asociado el opio con el mercurio ó con el ta- baco; y por el contrario, éntrelos 41 casos desgraciados, 14 veces se habia administrado Sido el mercurio. (Blizard-Curling , loe cit., p. 444). «Inútil seria enumerar la multitud de me- dicaciones que se han ensayado contra el téta- nos, y cuya eficacia ha sido siempre proble- mática: bástenos nombrar los vomitivos, los diuréticos, el amia , el fósforo, el enfisema artificial (Trnka), los alcalinos interiormente y en baños (Stulz, Maniere nouvelle et sure de guerir le tétanos, en Biblioth. german. t. VI, p. 127), la electricidad (Tnrka, loe. cit., pá- dna 442.—Matteuci, Academia de ciencias de París, sesión del 15 de mayo de 1838), el amoniaco, la trementina , los ajos, las cantári- das, el zinc , el arseniato de potasa , etc. (V. J. Frank, loe cit., p. 426 427). » Baños.—Bjjon ha elogiado los baños tibios; pero en la actualidad están casi proscritos. «No pocos individuos han esperimentado con ellos funestas consecuencias; sea que se aumenten las crisis con los movimientos que se comuni- can al enfermo para ponerle en el baño, sea que proceda esta exasperación de la acción del medio mismo, lo cierto es que hay numerosos ejemplos de tetánicos cuyos accesos se han re- doblado, y auu de algunos que han muerto en el baño (A. Berard y Deuonvilliers , loe cit., p. 356). Currié, Wright, y otros han sido ce- losos partidarios de los chorros y de las afu- siones y baños de inmersión frios, y Blizard- Curling y Brodie los prefieren á todos los de- mas medios. Barreré Heurtelonp, y otros mu- chos prácticos ingleses y alemanes , han obte- nido con ellos buenos efectos. Muchas veces se los asocia á la administración del opio; en cuyo caso después de haber espuesto el cuer- po á la acción del a«ua fria , se melé al enfer- mo en una cama bien caliente, y se le admi- nistra una buena dosis de la preparación opia- da. Como la remisión que resulta dé este tra- tamiento es de corta duración , aconsejan los autores recurrir de nuevo á los mismos medios, hasta que desaparezcan enteramente las crisis tetánicas.» «Ya hemos hablado de los baños alcalinos y de los de vapor. «Trnka (loe. cit., p. 392-439) consagra muchos capítulos á enumerar las pomadas, los linimentos, los fomentos, y las cataplasmas de , diversas especies que se han empleado contra el tétanos; pero no seguiremos su ejemplo. ' «Naturaleza y asiento.—Los pormeno- ■ res anátomo-patológicos en que hem«'S entra- do , nos dispensan de discutir la opinión de los autores que miran el tétanos como una flegmasía de la médula, de las meninges ra- quidianas ó del neurilema. En el dia casi lodos consideran esta enfermedad como una neurosis. xíEvidt ntemente e>ían afectados en el té- tanos los nervios raquidianos que presiden á los movimientos voluntarios; pero ¿cuál es el asiento primitivo de la neurosis? La mayor par- te de los autores le- colocan en lus cordones anteriores de la médula, y Bhzard Curling cree que la escita una influencia morbosa, trasmi- tida por el intermedio de los nervios del sen- timiento de una parte previamente sometida á alguna impresión desfavorable. Los seño- res Lasserre (Anuales de la doctrine physio- logique, t. XI, p. 175), Swan (Traite des ma- ladies et des blessurcs des nerfs, analizada en los Arch. gen de méd., t. XV , p. 3l0, 1837) creen por el contrario, que el tétanos tiene su punto de partida en los ganglios del nervio tris- plánico Imposible es resolver estas cuestiones, que en último análisis solo estriban en teorías hipotéticas. «Guiñes solo ve en el tétanos una convul- sión simultánea de los músculos estensores y de los flexores, a El télanos, dice, nada tiene de especial; solo es un accidente de las con- , vulsiones generales. Cuando se contraen suce- sivamente los músculos flexores y los esten- ! sores, resulta una convulsión; pero si por un concurso fortuito de circunstancias, que no es posible ni prever ni esplicar, se verifican si- multáneamente sus contracciones, se irritan de la resistencia mutua que se oponen, y esta lucha constituye el tétanos.» Si esta teoría fue- se verdadera, solo se aplicaría al tétanos uni- versal; pero de ningún modo puede esplicar e-I parcial. Por otra parte si es imposible dar razón de las circunstancias que producen el tétanos, suelen por el contrario ser fáciles de prever. «Tbierry (loe. cit.) cree que en ciertas cir- cunstancias se producen contracciones mus- culares involuntarias , independientes de los centros nerviosos , y opina que es de este nú- mero la contracción tetánica. ¿No existen con- vulsiones y parálisis, limitadas á un solo mús- culo é independientes de toda lesión de los cen- tros nerviosos? Tiene alguna analogía con esta opinión la que consiste en considerar el tétanos cerno una lesión de la fibra muscular. Después de la muerte, cuando ya ha cesado todo estí- mulo nervioso, todavía conservan los múscu- los su tensión, y pasa el cuerpo por un estado tal de rigidez, que es imposible doblarle. Pues bien, este efecto debe ser enteramente mecá- nico; ia rigidez de la fibra muscular ha de de- pender de un cambio en su propia organiza- ción De donde se infiere que las contraccio- nes tetánicas deben proceder de una suscepti- bilidad patológica de la misma fibra muscular, y no de una escitacion patológica trasmitida por los nervios (Reflcx. sur la nature et le trai- iement du tétanos en Jotir. des pregres. , lo- mo XII, p. 94; 1828). Es imposible fijar el respectivo valor de estas diferentes hipótesis. «Clasificación en los ccadiios nosolóoi- cos.— Sauvages coloca ti télanos en la clase del tetados. 431 de las enfermedades convulsivas (dase IV), constituyendo el segundo orden de la misma (espasmos tónicos generales); Pinel considera el tétanos como una nturosis (clase IV), y le apro- xima no sin fundamento á la catalepsia, la epilepsia, la hidrofobia, y la enagenacion men- tal: esta clasificación es la que han adoptado Andral y la mayor parte délos nosógrafos con temporáneos. «Historia y bibliografía.—Hipócrates in- dica los principales caracteres del trismo y del opistotouos. «Maxillae velut ligua coufiguntur, os ajgri aperíre nequeuut... dorsum rígidum est, crura ñeque maiius ii similiter adducere possunt, facies rubescit et vehemeuter dolet, cuinmorti eslproximus, potionem,sorbitionem et pituitarn per nares rejicit... eum distentio in posteriora detinet, in posteriora aeger con- vellitur, interdumque vociferatur, vehemeuter dolores eum occ-upant, ñeque interdum crura adducere, ñeque rnanus extendere a'gr-r síuit. Inllexi enim suut cubiti, digitos ¡s iu pugnum contractos habet » Mueren los enfermos el dia tercero, el quinto ó el catorce ; pasados los cuales recobran la salud. Hipócrates recomien- da las afusiones frias (de Morbis , lib. 111, ca- pítulo XII, de tétano et opitostono). «Areteo reasume con elegante concisión los principales caracteres del trismo , del opis- totouos, del emprostotonos y del tétanos uni- versal; indica ia retención y la espulsion in- voluntaria de las materias fecales y de la ori- na, el curso y la gravedad del mal; aconseja las evacuaciones sanguíneas usadas con mode- ración, y consigna la ineficacia de la terapéutica [De causis et signis acutorum morborum, lib. I, cap. VI). «Posteriormente se encuentran descripcio- nes incompletas y hechos aislados en las obras de Bonet, Foresto, Valsalva, de Haen, Morgag- ni, Fernelio , Pujol , Chalmer, Bontius, Plenk, Wepfer, Winslow, etc. Sin embargo, estos au- tores indicaron algunas circunstancias mas de la enfermedad, y establecieron la existencia del pleurostotonos. «Hánse publicado muchas monografías de escaso valor-, entre las que citaremos sin em- bargo, las de Bilger (De,tétano seu convulñone universali; Argent. 1708), de Bilfinger (De te taños líber singularis; Lindaw, 1763), de Wat- son (Obs. upon the effels of electricity applied to the tétanos; Lond., 1763,', y de Grainger (An essay on the more common west india diseases; Lond., 17G4). «Trnka ha dado á luz un importante es- crito sobre el tétanos, en el cual resaltan to- dos los defectos y todas las cualidades de este autor: una erudición enorme, ¡numerables da- tos ; pero peco discernimiento y rigor en la elección de materiales. Mas bien es una enu- meracionbibliográfica, que una descripción me- tódica y racional (Trnka, Comentarías de teta- no, Vindoh., 1777). >Las obras tantas vacra citadas de Bajón Mém. pour servir a Vhistoire de Cayenne et de la Guyane francaise; París, 1777)., y de Dazille (Obs. sur le télanos ; Paris. 1788), no merecen la reputación que se ha querido concederles; contienen algunos pormenores útiles, pero son poco científicas. «Heurteloup ha dado una. buena descrip- ción del tétanos (Précis sur le tétanos desadul- tes; París, 1789;. «Muy á menudo hemos tenido que valemos de los escritos relativos al tétanos traumático, y entre los autores que hemos consultado, ci- taremos á Laurent (Mém. clinique sur le tétanos chez les blessés, Estrasburgo, 1798), Fuumier Pescay (Du tétanos traumalique , Bruselas, 1803), que ha publicado un buen artículo en el Diccionario de ciencias médicas, Sam. Coo- per (Dict. de chir. prat., art. Tétanos), y A. Berard y Denonvílliers (Comp. de chir. prat.) «-Debemos mencionar muy especialmente á Blizard-Curling (A treatise on tétanos; Lon- don, 1836 , que ha descrito con cuidado los síntomas de la enfermedad , y apreciado rigu- rosamente las numerosas medicaciones que se habian preconizado» (Moniverf.t y Fleert, Compendium, t. VIH, p. 114-126). ARTÍCULO 111. Congestión sanguínea de ¡a médula. «La médula espinal está mas dispuesta que ningún otro órgano á las congestiones sanguí- neas , lo cual se esplica por el considerable número de venas que se distribuyen por las membranas espinales y por la superficie del cordón medular; por la disposición flexuosa y plexiforme que tienen estos vasos, y por la falta de válvulas. Añadiremos también , que los movimientos de inspiración y espiración, que aceleran y retardan alternativamente la circulación en todas las venas, y el movimien- to del fluido cerebro-espinal, la predisponen igualmente á las congestiones sanguíneas. To- das las causas que dificultan la respiración y que pueden ser pasageras , como las afeccio- nes morales, ó permanentes, como las enfer- medades crónicas del pulmón ó del corazón, favorecen el desarrollo de las congestiones ra- quidianas; y el mecanismo de su producción se deja ya vislumbrar por la indicación fisio- lógica y anatómica que acabamos de hacer. «Definición.—Debe designarse con el nom- bre de congestión ó hiperemia de la médula, un aflujo insólito, morboso y mas ó menos dura- dero de sangre en la sustancia medular, com- pletamente idéntico por su naturaleza á la con- gestión del cerebro; pudiendo ser lo mismo que esta , general ó parcial, y presentar todos los grados intermedios entre la hiperemia dé- bit y la hemorragia. ^Divisiones. —Ollivier, que tiene el mé- rito de haber sido el primero que ha descrito estas hiperemias, procura establecer que afee* 432 CON ¿EST ION SANGUÍNEA tan tres formas distintas, basadas en la anato- I mía patológica, y son: 1.° una congestión ve- nosa con aunruito de la exhalación de serosi- dad, ó sin él; *2.° congestiones de la médula y de las membranas ó mielo-meníugeas con der- rame de sangre, ó sin él, en la cavidad de las meninges raquidianas; y 3 ° una hemato-mie- lia ó apoplegía de la médula espinal. Las dos primeras enfermedades son las únicas que de- ben ocuparnos en este capitulo. Es difícil ha- cer una historia completa de las congestiones sanguíneas de la médula; porque los hechos que existen , aunque numerosos, no pueden servir de base á un resumen general, y por- que ademas la mayor parte de los enfermos que han sido objeto de estas observaciones lle- garon al fin á curarse, y se pueden conservar du las sobre la naturaleza de la afección que padecían. «Alteraciones cadavéricas.—Las venas meningo-raquidianas están dilatadas é infarta - das de sangre en toda la estension del conducto vertebral; lesión que se observa a'gunas ve- ces especialmente en las que pasan por los agujeros de conjunción , ó en la red vascular. Son muy raros los casos en que la congestión se halla limitada á la sustancia medular, y tanto que Olivier no refiere un solo ejemplo, pues en los hechos que cita se verificó la curación (obs. 79 , 80 , 81), ó bien dejó de hacerse la autopsia (obs. 82). En la observación 83 esta- ban muy inyectadas las meninges raquidianas, y habia hemorragias sub-aracnoideas «sin que la sustancia propia de la médula hubiese es- perimentado alteración alguna en su color ni consistencia» (loe. cit., p. 110), por donde se ve que no habia congestión medular. En la 84 se notaban lesiones muy marcadas en las mem- branas del cerebro, una hemorragia ventricu- lar y otra sub-aracnoidea espinal; pero el te- jido de la médula estaba sano. En una pa'a- bra, si continuáramos este análisis, veríamos que en todas las observaciones referidas por Ollivier, la congestión del sistema venoso de las meninges es la única que han podido observar, tanto él como los médicos que citan hechos análogos. Es pues imposible decir si hay una congestión capiliforme , semejante á la que se encuentra en el cerebro á consecuencia de las congestiones de este órgano , y por consiguien- te-justificar las divisiones establecidas por Olli- vier (congestión de la médula, de las mem- branas, etc.) No puede admitirse una hipere- mia espinal aislada bajo el solo punto de vista de la anatomía patológica, puesto que no se encuentran vestigios de ella en et cadáver; y aunque se quisiera suponer que la' lesión des- aparecía después de la muerte , siempre seria preciso reconocer que la congestión venosa de las meninges era la alteración predominante. «En los cadáveres de los que sucumben á la congestión venosa suele encontrarse, aun- que no siempre, ademas de la dilatación de las venas meníngeas, una cantidad anormal de se- de la m:'.dila. rosidad trasparente ó sanguinolenta en el ra- quis. Asi es que algunos autores describen esta congestión con el nombre de hydrorrachiu in- columis (P. Frank) é hidrorraquitis trónica (J. Frank). La exhalación serosa se aumenta bajo la influencia de la hiperemia del sistema vascular, y constituye una hidropesía raqui- diana. Puede dudarse si los fenómenos que se han atribuido hasta ahora al aflujo demasiado considerable y á la estancación de la sangre en las venas raquidianas , ó bien á la acumula- ción de serosidad en el conducto vertebral, no dependerán mas bien de la exhalación mayor de líquido céfalo-raquidiano y de la compresión que ejerce en la sustancia medular. Esta opi- nión seria tanto mas verosímil, cuanto que ya hemos hecho observar, que muchas veces no se encuentra en el cadáver derrame alguno de se- rosidad en el conduelo raquidiano, ninguna inyección ni salpicado de la sustancia medu- lar , y sí una simple congestión de las venas de la dura madre. Hemos referido al lector nues- tras dudas , para hacerle ver que está rodeada de tinieblas la historia de estas congestiones; siendo preciso proceder con mucha reserva al interpretar los fenómenos que se observan du- rante la vida, cuando no los esplican las lesio- nes cadavéricas. «Síntomas.—El carácter general y distin- tivo de la congestión raquidiana (entendernos con este nombre la de las membranas y la de la misma médula) es la circunstancia de pro- ducir síntomas, cuya intensidad y curso sou tan variables como la misma congestión. Pue- den presentar una gravedad estremada, y des- aparecer después con bastante prontitud, pa- deciendo el enfermo , ora la parálisis mas com • píela , ora uu simple entorpecimiento. Entre los síntomas mas comunes , es preciso notar uu dolor en uno ó muchos puntos del raquis, que corresponde á veci s al sitio que ocupa la congestión, y se propaga de abajo arriba, cuan- do la parálisis se esliendo en el mismo sen- tido. «El entorpecimiento y una piralisis incom- pleta son los síntomas que se observan al prin- cipio eu los miembros inferiores , después en el tronco y en los superiores. Puede la parálisis ser completa , y cesar sin embargo con bas- tante rapidez. En efecto, cuando se disipa la compresión producida por el aflujo de sangre á las venas, después de haber llegado mo- mentáneamente á un alto grado, cesa al mis- mo tiempo la parálisis; lo cual no podria veri- ficarse, si la sustancia medular se hallase afec- tada de una lesión permanente. Hútin refiere ia historia de un enfermo, en quien se mani- festaba una parálisis siempre que hacia esfuer- zos para defecar; cuyos esfuerzos producen, como es sabido, una fuerte congestión de las venas meningo-raquidianas, y por consiguien- te la compresión déla médula: disipábase esta al cabo de mas ó menos tiempo , según que habian sido mas ó menos considerables lo> es- CONGESTIÓN 5A"\Gl'l[*EA DE LA MEDLLA. 43'? fnerzos, y por consiguiente la congestión (me- moria cit., obs. 14 , p. 164). La parálisis afec- ta las mas veces la motilidad; circunstancia que esplica Ollivier diciendo, que hallándose la médula mas cerca de la parte anterior del conducto vertebral que de la posterior, el sis- tema venoso congestionado ejerce una com- presión mayor en la cara anterior de este con- ducto nervioso. La parálisis puede ser incom- pleta y ocupar solo algunas partes del cuerpo, en cuyo caso indica la existencia de conges- tiones espinales parciales. Últimamente, estas producen en ocasiones fenómenos insólitos, como la dificultad de deglutir, uu dolor agudo en el trayecto del esófago y la debilidad de los movimientos del tórax. Las funciones del rec- to, y sobre todo de la vejiga, están poco alte- radas, y las facultades intelectuales permane- cen intactas (Ollivier, t. 11, p. 121). «Causas.—Lo son todas las que favorecen las congestiones viscerales obrando sobre la circulación de las venas raquidianas. Eu mu- chos individuos há parecido referirse la en- fermedad á desórdenes de la menstruación (obs. 15, mem. cit. de Hutin ; Colliny, Quel- ques observat. sur les malad. de la moélle et de sesmembr., en Arch. gen. de méd., t.X; obs. I, segunda serie, 1836) á la supresión de los lo- quíos (obs. 74, Ollivier, p. 51), y á la plétora. Ollivier esplica ciertas parálisis de las mujeres afectadas de histerismo por la congestión pasa- gera que determinan los accesos de este mal: en la enferma, cuya observación refiere, eran periódicos los fenómenos histéricos y la hemi- plegia (loe. cit., p. 12). Tal vez se escede algo este autor presentando este hecho como un ejemplo de congestión raquidiana. También atribuye á la misma causa tos desórdenes de la inervación que el doctor Stanley ha obser- vado en sugetos que padecían una inflamación los ríñones. Pero el autor inglés no esplica asi tales desórdenes, pues aunque se inclina á creer que la irritación de los ríñones y déla vejiga puede trasmitirse por los nervios sensi- tivos á la médula y á sus membranas, nada dice de congestión sanguínea (Estr. en los Arch. gen. de méd., t. V, p. 103, segunda se- rie, 1834). Ademas la hidropesía del raquis, producida como la de las demás cavidades se- rosas, por la albuminuria que tan á menudo acompaña á estas afecciones, podria servir para esplicar los accidentes nerviosos mucho mejor que la congestión raquidiana. Finalmente, las observaciones de Stanley son demasiado in- completas, para que merezcan una gran con- fianza. ¿Podrán considerarse las enfermedades gastro-inteslinales y pulmonales corno causa de la afección que nos ocupa? Los hechos que se han citado hasta el dia no nos permiten resolver la cuestión. Colócanse también en- tre las causas el onanismo y el abuso del coi- to, que determinan una escitacion cerebro- espinal y nua congestión en los aparatos res- piratorio v circulatorio íXMlivier, p. 43 \ TOMO VI. «Tratamiento.—La indicación fundamen- tal que conviene satisfacer desde luego, es la de sustraer al sistema circulatorio cierta can- tidad de sangre, practicando una ó muchas sangrías. La flebotomía es mucho mas eficaz que las emisiones sanguíneas hechas en el ra- quis, las que solo pueden favorecer la acción de la primera. Si la congestión raquidiana hu- biera sucedido á la supresión del flujo mens trual ó loquial, deberían colocarse sin demora sanguijuelas á las partes genitales, estable ciendo asi una derivación saludable. «Historia y Bibliografía.—Hipócrates, Areteo y F. Hoffmann, refieren algunos de los accidentes de la congestión espinal; y se- gún Ollivier (loe. cit., t. II, p. 5) Ludwig y P. Franck hablan de ella mas esplícitamente (Ludwig, Adversaria médico-práctica; Leips., t. IV, p. 730 en 4.°, 1770; P. Franck, de ver- tebralis columna? in morbis dignilate, de, en Delectus opusculorum medicorum, t. XI, 1792; J. Franck, Hydrorrachis aigué. Pathologieme- dícale, trad., t. III, p. 275). Ya hemos citado gran número de observaciones particulares, y con especialidad las de Colliny, Hutin, etc. Todas ellas se encuentran referidas por estén - so en e! trabajo de Ollivier, donde se halla muy bien reasumido el estado actual de la ciencia sobre esta materia» (Monneret y Fleury, Compendium, etc., t. VI, p. 92-94). ARTICULO IV. Hemorragia de la médula. «El primero que estableció una diferencia éntrela apoplegía cerebral y la espinal, fué J. P. Franck. Las observaciones de hemorra- gia espinal son poco numerosas; y á esta cau- sa , asi como á la falta de exactitud de muchas de ellas, debe atribuirse eu parte la dificultad que se encuentra al trazar su historia. Esta afección puede tener su asiento en los dife- rentes puntos de la médula, sobre todo en las regiones cervical y lumbar. Afecta mas parti- cualarmente la sustancia gris; pero rara vez deja de desgarrarse al mismo tiempo la sus- tancia blanca. No suele encontrarse sepa- radamente la pérdida de la sensibilidad , ni la del movimiento, que según los fisiólogos de- ben servir para dar á conocer si la sangre está derramada en los cordones posteriores, ó en la parte anterior de la médula. «Las afecciones agudas que solo interesan una corta porción del cordón medular , y de las que referiremos ejemplos al hablar de la mielitis, nos hacen creer que la hemorragia de un lado de la médula produciría la parálisis completa de la parte correspondiente del cuer- po ó de los miembros; de modo que no se oh^ servan los efecto? cruzados de las apoplegías cerebrales. H;:sía ahora , como queda dicho, no han presentado los hechos una separación bien marcada entre la parálisis del movimiento 55 43'» HEMORRAGIA DE LA MÉUI'LA. y la del sentimiento. Se ha visto en un caso privado de sensibilidad el miembro inferior iz- quierdo y de movimiento el derecho, sin que pudiese la lesión esplicar esta diferencia: la sangre derramada en el centro de la médula, en su sustancia gris, estaba situada un poco por encima de los últimos nervios dorsales (Arch. gen. de méd., enero 1831). «La desorganización completa de la médu- la , puede darlugar á la parálisis de los miem bros superiores ó inferiores, según que ocu- pe la región cervical ó la lumbar. Concíbese en efecto, que no pudiendo comunicar con el cerebro las partes situadas por debajo del foco apoplético, deben paralizarse; y asi es que generalmente se presenta una parálisis simul- tánea, ya en los dos miembros torácicos, va en las estremidades inleríores. A veces se difi- culta la respiración, y aun parece que la pa- rálisis de los nervios diafragmáticos y hasta del pulmón contribuyen en gran manera a la muerte, que tan rápidamente sobreviene en al- gunos de estos apopléticos. «Está muy lejos de hallarse definitivamen- te trazado el cuadro de los síntomas que nos presenta la hemorragia espinal;.y el mis-' mo desacuerdo que hemos indicado, al hablar de las hemorragias del cerebelo y del meso- céfalo , reina respecto del derrame de la mé- dula ; de modo que no es posible por ahora es- cribir su historia. »En cierto número de casos, llega la apo- plegía en pocas horas á sn mas alto grado de intensidad (Morod , Comte rendu des travaux de lasoc. anat.; Ibarin, Dissert inaug , 1831, núm. 6,—Gaultier de Claubry, v. Btbliog. de este art.). «Ningún dolor, ningún fenómeno.precur- sor hace sospechar este mal temblé, que prin- cipia instantáneamente corno las hemorragias del cerebro. Cuando se efectúa el derrame de repente, que.es lo que sucede con mas fre- cuencia, se estiende la parálisis álos dos miem- bros inferiores; á la vejiga y al recto, si la apoplegía reside en la región lumbar; y por el contrario, la parálisis de los miembros torá- cicos y la debilitación gradual de la respira- ción que produce'la asfixia, indican que la hemorragia ha atacado la parte superior de la médula. Sin embargo, está muy lejos de pre- sentarse en todos los casos esta relación entre los síntomas y el asiento de la lesión. En ge- neral conserva el enfermo el uso de sus fa cúltades intelectuales; y aun se le ha visto es- pirar en el momento de estar esplicando al me- dico lo que le habia sucedido (Gaultier de Claubry, Journ. géji. de méd., agosto 1808). «Otras veces afecta la hemorragia espinal una forma distinta; en lugar de manifestarse instantáneamente como la apoplegía cerebral, se anuncia por un dolor agudo, que compara el enfermo á un reumatismo, y que refiere á la región de la médula que es asiento del der- rame. Cruveilhier considera como signo pre- cursor característn o y esencial el dolor vivo en la nuca, dolor que s« esiiende á los hom- bros y á las estremidades superiores, y que también puede propagarse álos miembros ba- jo la forma de^hormigueo doloroso ó de entor- pecimiento. Muchas veces sobredene también al cabo de un corto espacio de tiempo la per- dida comp'ela del movimiento y del sentimien- to. Esta sucesión de síntomas simula mas bien una aracnoiditis espinal ó un reblandecimien- to, que una hemorragia. La mayor parte de los autores que han tenido ocasión de ob- servar esta forma, la han confundido con otras enfermedades de la médula (Cruveilhier, anat. path., t. III, lib. p. I. VI). Distingüese de la aracnoiditis por el dolor, que es menos fuerl e, y no se exaspera, á lo menos de un modo muy sensible, por la presión. Los sacudimientos convulsivos que agitan los miembros y prece- den á la muerte, contribuyen á aumentar las dificultades del diagnóstico; porque exis- ten en las hemorragias espinales y en la aracnoiditis. Los dos síntomas mas propios para distinguirla afección que nos ocupa de la inflamación de la aracnoides y del derrame se- roso en el conducto raquidiano, son el dolor que esperimenta el enfermo en un punto de la columna vertebral en el momento mismo en que se derrama la sangre, y la pérdida re- pentina del movimiento y del sentimiento en los músculos que reciben sus nervios de la mé- dula espinal. «Estos dos últimos fenómenos patológicos son los únicos que las mas veces se presentan; en ocasiones es reemplada la parálisis por con ■ vulsiones ó por la contractura, de lo cual nos ofrece un ejemplo la observación CLXVI de Abercrombie. La falta de todo fenómeno pre- cursor, á escepcion de los casos de complica- ción , es el tercer carácter que se encuentra en la apoplegía de \\ médula, como en la del cerebro. De nueve casos conocidos de esta afección , ocho han seguioo un curso se- ; mejante al de la apoplegía encefálica (Kochoux, loe. cil., pág. 96), lo cual constituye otro nue- vo punió de contacto entre estas dos he- morragias. En el Repertorio del Piamonte se lee una historia de apoplegía cerehral y es- ! pinal, que presentó una invasión rápida é ins- j tantánea. El, doctor Saccheu, auior de esta observación, cree que se puede distinguir la apoplegia cerebral de la espinal, «por la in- tegridad délas funciones intelectuales y sen- soriales (menos la sensibilidad en las partes paralizadas), que están abolidas en la primera. La lengua entá torpe, sin haber perdido ente- ramente el movimiento, y aun suele hallarse libre al principio en algunos casos. Hay ade- mas parálisis, hemiplegia ó paraplegia parcia- les. El pulso presenta el carácter de las afec- ciones de la médula espinal (Encyclogr. des setene, méd., mayo 1636, entrega 5.', p. 222).» Diremos pues para reasumirnos en este punto, que la apoplegía espinal tiene por síntomas INFLAMACIÓN DE La MEDULA. 43 J principales el dolor agudo, que solo dura al- gunos instantes y se estiende á los hombros y a las estremidades superiores é inferiores y la conservación de los sentidos y de la inteligen- cia, aunque haya parálisis completa de la sen- sibilidad y de la motilidad en los miembros su- periores é inferiores. »>E-da afección es prontamente mortal. Pa- rece sin embargo que se cura en algunos ca- sos raros. Cruveilhier refiere '(Anat. pat., 3.' entrega) la historia de un individuo, que presentó la cicatriz de un antiguo foco apoplé- tico; este autor ve también un ejempo de ci- catriz celular eu la observacionde Hutin (Nouv. bibl. méd., 1828, t I). »C'ui respecto al curso y al tratamiento de esta enfermedad véase lo que dejamos dicho al ocuparnos de la apoplegía de los centros ner- viosos encefálicos. «Historia y bibliografía.—Son muy po- cas las observaciones que poseemos de esta hemorragia, por lo cual no se ha podido hasta ahora escribir su historia; las obras siguientes presentan algunos hechos , que han citado después la mayor parte de los autores: omiti- mos hablar de los trabajos sobre la mielitis, el reblandecimiento y la compresión de la mé- dula, no porque dejen de contener algunos da- tos útiles, sino porque están mejor colocados en la bibliografía de estas afecciones.—Aber- crombie (obs. 117, p. 347.—Obs 146, pági- na 535) trae un caso de estravasacion de la sangre en el conducto raquidiano, que se veri- ficó en un niño de siete dias; y que es muy poco concluyente.—Cruveilhier (Anat. pat. con láminas, lib. III, lámina VI) refiere un caso muy interesante de apoplegia de la mé- dula , y otro que no pertenece al autor. Estas dos observaciones han servido á Cruveilhier para hacer su descripción de la enfermedad.— Gaultier de Claubry (Journ. gen. de méd., agosto 1808). — Weber (Journ hebd., ju- lio 1829, p. 20 y sig.).—Payen, (Essay sur Vencephalite , tesis núm. 21, febrero 1826) Las observaciones de estos dos últimos auto- res no se refieren á casos simples; pues en uno existia un reblandecimiento alrededor del coágulo, y en otro una prominencia de la apó- fisis odontoides luxada; y pudo tener cier- ta parte la compresión en la producción de los fenómenos.—Ollivier (Maladies de lamoél- le epinieré).~ Velpeau (Arch. gen. de méd., marzo 1825, p. 353) sostiene que se puede dcsgarraró cortar la médula, sin que se altere notablemente ninguna función.—Hutin (Mém. pour servir á Vhistoire, etc., Nouv. bibliot. méd., 1828, t. 1, donde cita una observación de ci- catrización (Arch. gen. de méd., junio 1831; ó Lañe, fran., 23 diciembre, 1830). Monod (Apo- plexie de la moétle; Compte rendu des trnvaux de la socielé anatomique).—Ivarin (Diss. inaug. 1831 v Arch. gen. de méd., octubre 1831, pá- gina 254)» (Monnerety Fleury, Compendium, lomo l, pág. 257 \ 302)/ ARTICULO V. De la inflamación de la médula. «La palabra mielitis se deriva de /*vt*.as mé- dula , con la terminación itis, que indica la naturaleza inflamatoria de las enfermedades, inflamación de la sustancia propia de la médula espinal. «Sinonimia.—Pleuritidis dorsalis de Hipó- crates; medula? spinalis inflamatio de Haefner; myelitis de Harless y Kiohss; notoeomyelítis de vutxUs dorsal y de (¿vi^os médula, inflama- ción de la médula dorsal; raquialgitis de Brera; y spinitis de los médicos franceses. «Muchas veces se ha descrito con los di- versos nombres que acabamos de indicar la in- flamación de la médula y de sus membranas; pero en este artículo solo hablaremos de la mielitis propiamente dicha, con cuya frase de- signamos esclusivamente la inflamación de la médula; describiremos por separado: 1.° la mielitis aguda, y 2.° la crónica. »1.° Mielitis aguda —Anatomía pa- tológica.—No hace mucho tiempo que se colo- caban todavía entre las alteraciones anatómicas causadas por la inflamación, todas las modifica- ciones anormales de estructura que se encon- traban en los tejidos; pero este modo de consi- derar el origen de los desórdenes cadavéricos; aunque simplificaba mucho el estudio, no podia satisfacer á los que observaban rigurosamente las enfermedades. Todas las alteraciones déla médula, como la atrofia , la hipertrofia y las degeneraciones de los tejidos, se han atribui- do por largo liempo á la inflamación , del mis- mo modo que tantas otras lesiones orgánicas; pero en la actualidad dominan ya otras ideas, aunque no siempre pueda decirse con exacti- tud lo qué pertenece ó no á la flegmasía. El reblandecimiento, la supuración y la hipertro- fia nos parecen ser las únicas lesiones que de- ben referirse á la mielitis aguda; pero ¿cuáles son los caracteres anatómicos de estas lesio- nes, y en qué se distinguen de las que depen- den de otra causa? Esto es lo que trataremos de decidir hasta donde sea posible, valiéndo- nos de las observaciones que contienen los anales de la ciencia ; á pesar de que aumenta todavía la dificultad, la circunstancia de hallar- se las mas veces complicada la afección que nos ocupa con enfermedades de las menin- ges y del cerebro. «A. Inyección con integridad de la consis- tencia normal.—Bouillaud admite en la mieli- tis las siguientes fases 1.° inyección con li- bero aumento de consistencia; 2.° reblandeci- miento; y 3o supuraciones difusas y abscesos (art. Mielitis, Dict. de med. et chirurg. prat., tomo XI). La primera de estas alteraciones es sumamente rara, y la mayor parte de los au- tores afirman que desde luego se manifiesta el reblandecimiento; sin embargo, puede aduii- ^36 INFLAMACIÓN DE LA MEDÍ LA. tirse, que un primer grado de hiperemia de- termina en la médula , asi como en el cerebro, una turgencia particular, que da momentánea- mente mayor consistencia á la sustancia ner- viosa (v. Encefalitis). En los casos de esta naturaleza es casi imposible decir , si la hipe- remia depende de una flegmasía incipiente, ó de una simple congestión de la médula. »B. Inyección con reblandecimiento.—Las le- siones traumáticas del conducto vertebral y de la médula pueden servir para ilustrar la historia del reblandecimiento flegmásico de este cordón nervioso. En muchas observaciones se ve que por encima y por debajo de los puntos contu- sos ó dislacerados de este órgano está la sus- tancia medular roja, inyectada y reblandecida. La inyección es casi siempre mas notable en la sustancia gris que en la blanca. En un caso re- ferido por Gaultier de Claubry , la médula pre- sentaba en ciertos puntos una rubicundez os- cura (Journ. gener. de medec, t. XXX, pá- gina 120). »La teslura delicada y friable de la médula esplica suficientemente la rapidez con que la inflamación ó la simple congestión flegmásica desorganizan y reblandecen la sustancia ner- viosa. Abercrombie y Ollivier solo hablan del reblandecimiento incipiente. Puede esta lesión ser parcial ó general. Hace todavía pocos años que se creia que el cordón espinal, atendido su poco espesor, no podia hallarse parcial- mente afectado; pero en el dia existen nume- rosos hechos, que prueban que es posible ha- llar reblandecidos solamente, ora los manojos anteriores (Velpeau , Arch. gen. de med., to- mo VII, p 68.—Serres, Journ. dephysiolog., julio 1825.—Calmeil, De la paral, des alienes, obs. k\— Royer-Collard, Arch. gen. de med., tomo XXVII, p. 562.—Combette , Hemuto- myelie, Arch. gen. de med., tomo XXV , pá- gina 101,1831, etc.), ora los posteriores (Cru- veilhier, Anat.pathol.,32 aentr.,p.21.—Lon- get , Anat. el phys. du syst. nerv., 1.1, p. 347 y sig.). También se han visto casos en que la pérdida de consistencia solo interesaba lascapas superficiales. En uno citado por Prus el reblan- decimie-nto no comprendía mas que los cordo- nes posteriores, lateralesy anteriores,del bulbo superior de la médula, hallándose apenas al- terada la sustancia gris (Quelques faits relat. a la pathol. de la'moélle, etc.; Revue medie., pág. 372 , 2.a obs-, año 1840). Puede el re- blandecimiento limitarse á la sustancia blan- ca ó gris de una región (cervical, dorsal ó lumbar). »Ollivier trata de probar, que la flegmasía que se desarrolla primitivamente en el tejido de la médula empieza las mas veces en la sus- tancia gris , antes de propagarse á los demás puntos del cordón espinal; pero los hechos re- feridos mas arriba demuestran que puede tam- bién afectar esclusivamenle las demás parles. :>Es muy ¡ucnnstantela coloracionqueadquie- rc la susiaicia blanca inflamada, pudiendo va- riar entre un rojo amaranto, rojo parduzco, de heces de vino, violado, y un amarillo ó gris mas ó menos subido. También se conser- va muchas veces perfectamente blanca, y ya hemos dicho que muchos autores no juzgan todavía bien establecida la naturaleza in- flamatoria de estos últimos reblandecimien- tos. La sustancia gris inflamada presenta un color sonrosado ó de lila, completamente igual al que se observa en las flegmasías de la del cerebro. «El reblandecimiento de la médula llega á ser á veces una verdadera licuación , en cuyo raso no puede sacarse la médula del conducto huesoso que la contiene sin reducirla á papi- lla. En ocasiones se halla destruida entera- mente la sustancia nerviosa , é interrumpida la continuidad del cordón medular; cuya le- sión merece detenernos un instante. En un caso observado por Rullier, la porción cervico- dorsal de la médula estaba reblandecida en una estension correspondiente á ocho ó nueve pa- res de nervios, hasta el estretno de hallarse reemplazada la sustancia nerviosa por un lí- quido en que nadaba una especie de red celu- lar (Journ. de physiolvgic esperimtnt., abril 1823). También se encuentran hechos análo- gos en un trabajo importante de Velpeau (Mem. sur quelques alter. de la moelle epin.; Arch. gen. de med., t. Vil, p. 329 , 1í>25). listos hechos prueban que la mielitis puede desorganizar completamente la médula. En algunos casos se hallaba destruida toda una porción de este cor- don , existiendo un espacio de muchas pulga- das entre los dos trozos separados, los que á veces no ofrecían lesión alguna (Abercrombie, obr. cit., p. 550). En la médula , lo mismo que en el cerebro , pueden existir varios gra- dos de reblandecimiento, desde una simple dis- minución de consistencia apenas perceptible, hasta la licuación completa. «Otra forma de reblandecimiento, observa- do por los autores, afecta esclusivamente la sustancia gris; y consiste en la liquefacción de esta dentro de la blanca , donde persiste ó des- aparece por la reabsorción, resultando enton- ces una ó mas ca\idades internas rodeadas por esta última sustancia. Mas adelante referiremos algunos ejemplos notables de semejante altera- ción (V. Atrofia y reblandecimiento de la médula). Nonat ha observado también un hecho análogo: existia en el centro de la médula un con- ducto lleno de serosidad, que no vacila en atri- buir á la inflamación (Recherches sur le develop- pement d'un canal rernpli de serosité, etc.; Arch. gen. de med., p. 287 , 2.a serie , 1838); pero nosotros demostraremos que el reblandecimien- to de la sustancia gris, y sobre todo el desar- rollo de una cavidad en el centro de esle ór- gano, no siempre indican un trabajo flegmásico (s. Atrofia y reblandecimiento de la médula). Añadiremos á esto, que tampoco debe consi- derarse en todos los casos la formación de un caliducto central corn\> efecto de enfermeda- INFLAMACIÓN DE LA MEDULA. W7 des del cordón raquidiano ; pues Gaimeil, que ha estudiado cuidadosamente esta disposición anatómica, dice que á veces resulta de una va- riedad de organización (Analom. et phys. de la moelleepin.; Journ. desprogres., t. XI, p. 81). Por último , el reblandecimiento de la sustan- cia gris puede ser puramente cadavérico. «Supuración con reblandecimiento.—Puede hallarse el pus infiltrado en la sustancia ner- viosa , ó reunido en focos. A causa de la estre- mada blandura y del color blanco de la médula, es muchas veces difícil reconocer la infiltra- ción purulenta producida por la flegmasía; tan- to mas, cuanto que el primer efecto de esta es disminuir la consistencia del tejido nervioso. Abercrombie refiere tres casos, lomados de Bre- ra, en los que este se limita á decir que la mé- dula se hallaba reblandecida , disuelta y su- purada en una estension variable (obr. cit., pá- gina 528) (Della rachialgite; Cennipalhologici, Livornia , 1810, en 4.°). Duda Abercrombie si se habrá tomado en estos casos por supuración un simple reblandecimiento (obr. cit., p. 528). Sin embargo» no puede menos de admitirse que se forma pus en el tejido de la médula lo mismo que en el cerebro, solo que la mate- ria purulenta se confunde fácilmente con la sustancia blanca reblandecida. »EI pus reunido en focos forma abscesos, que á veces están enquistados, como sucedió en los casos que-cita Abercrombie , en los que era el quiste de un color amarillo en su su- perficie interna, y ocupaba el tejido de la mé- dula oblongada (obr cit., p. 144j. En otro caso, referido también por el mismo autor, el cen- tro del cordón derecho de la médula contenia una materia blanda análoga al pus, al nivel de la porción cervical (p. 530); sin embargo, es algo dudosa la naturaleza de esta materia, tan to mas , cuanto que añade el autor, que pare- cía ser la sustancia gris convertida en pus; siendo por lo tanto probable que fuera tan solo un simple reblandecimiento. Velpeau encontró en un hombre , que se habia fracturado la se- gunda vértebradorsal, un absceso del volumen de una avellana, lleno de un pus blanco, ho- mogéneo y bien trabado, que ocupaba el espe- sor de los cordones anteriores de la médula, sin que los posteriores presentasen el menor vestigio de flegmasía (Ollivier, obr. cit, t. I, pág. 330.—Em. Constantin, De la myelite , té- sis de París, 1836.— Colliny , Quelques obs. de matad, de la moelle epin. et de ses memb .; Arch. gener., p. 195, t. X). Dos causas es- plican á nuestro parecer la poca frecuencia de los abscesos de la médula : la primera es la es- tructura delicada de la red vascular y la corta cantidad de tejido celuloso contenido en la sus tancia del cordón raquidiano; y la segunda, la escasa consistencia del tejido nervioso, que fá- cilmente se rompe cuando separa sus elemen- tos una materia líquida »D. Hipertrofia.—El aumento de volumen de la médula al principio de la mielitis e> un hecho anatómico mas fácil de admitir teórica- mente, que de demostrar. Sin embargo, se ha visto esta lesión en algunos individuos, acom- pañando á la hiperemia y á la inyección roja del tejido nervioso; \ entonces es cuando la sustancia de la médula adquiere á la vez un volumen v consistencia mayor, estado que compara Bouillaud con la tensión y resistencia del tejido celular en el primer grado del fle- món agudo. Es preciso cuidarse mucho de no tomar este aumento de consistencia por una induración, quesolo pertenece á la mielitis cró- nica. «Síntomas.— Conviene distinguir entre es- tos: 1.° los de la invasión; 2U los que anun- cian la mielitis confirmada ; y 3.° los que se re- fieren mas especialmente á la flegmasía de tal ó cual región de la médula. »Los síntomas con que invade suelen ser tan ligeros . que muchas veces no llaman si- quiera la atención del enfermo. Esperimenta este desazón , una sensación de frió y entorpe- cimiento, hormigueos pasageros y calambres en uno ó mas miembros ; se disminuyen sus fuerzas, y en ocasiones aparecen vómitos. Es- tos síntomas se disipan á veces por muchos dias; vuelven con nueva intensidad, y se acom- pañan bien pronto de todos los signos de la afección: en algunos casos se presentan pri- mero en una pierna, propagándose después á la otra, y en seguida á los miembros superio- res, sin que haya todavía parálisis propiamen- te dicha de la sensación ni del movimiento. Al principio se anuncia también la mielitis por al- gunos otros síntomas cuyo asiento es variable, simulando muchas veces otra enfermedad : ora se observa una di>nea y dolores torácicos, que pueden hacernos admitir una afección inci- piente de pecho, como sucedió en un caso re- cogido por nosotros; ora síntomas atáxicos ¡n- esplicables ; y ora , en fin, síntomas de angi- na gutural, latidos del corazón, fenómenos sofocativos, etc. ( »Parálisis. — Los síntomas mas importan- tes de la mielitis aguda consisten en desórde- nes de la sensibilidad y la locomoción. La pa- rálisis del movimiento puede existir sola, ó al mismo tiempo que la de las sensaciones; y ya veremos la causa de esta diferencia. Las pri- meras partes del cuerpo que quedan privadas de movimiento son comunmente la mano ó el pie de un solo lado; al principio esperimenta el enfermo debilidad y hormigueo en estos ór- ganos , y muy luego no puede servirse de ellos. La parálisis de incompleta se hace completa; se propaga en seguida sucesivamente á todo el miembro, y después al del lado opuesto ; de modo que , en vez de producir hemiplegia co- mo las afecciones cerebrales, determina la mielitis mas bien una paraplegia, ó bien la pa- rálisis de los miembros superiores. Con viene tener en cuenta , que puede la parálisis desar- rullarse simuháueamenle y en un mismo gra- do en dos y aun en todos los miembros, j que 438 INFLAMACIÓN DE LA MEOULA. á veces sigue un curso ascendente , es decir, que empezando por las estremidades inferiores, se propaga á las superiores y suspende las fun- ciones respiratorias. En otros casos sigue un curso opuesto. «La parálisis de las sensaciones es reempla- zada en algunos casos muy raros por la exal- tación de la sensibilidad. Ün enfermo obser- vado por Ollivier no podia soportar el contacto de las sábanas, y sin embargo no existia me- ningitis espinal, flegmasía que, como es sa- bido, casi siempre produce una hiperestesia parcial ó general. «En la mielitis suele también observarse, aunque mas rara vez que en la encefalitis , la contractura y las convulsiones de los múscu- los. A la verdad , no se comprende cómo pue- de la irritación flegmásica de la pulpa nerviosa dejar de determinar convulsiones. ¿Consistirá acaso en la rapidez con que se destruye la sus- tancia nerviosa? Tal vez observando con mas cuidado los síntomas de la invasión, no seria tan raro demostrar la contractura. Presentóse esta en las estremidades inferiores poco antes de la muerte en un caso referido por Prus (mem. cit., p. 390). »Rara vez es la sensibilidad la única que pstá abolida, y luego veremos que su parálisis depende de la lesión de los manojos posterio- res. Comunmente va acompañada de la del mo- vimiento : los enfermos esperimentan hormi- gueos incómodos, y una sensación de frió ó de constricción en los dedos de pies ó manos, sien- do á veces uno solo de estos el que se halla invadido. Hay algunos que no sienten ya los objetos que tocan con la mano ó el pie, sino al través de una especie de tela, hallándose muy embolada la sensibilidad de estos órganos. La parálisis del sentimiento se esiiende sucesiva- mente á todo el miembro , lo mismo que la del movimiento, y después invade al del lado opuesto. Ollivier esplica la circunstancia de que las manos y los pies span los primeros que se resientan de los desórdenes de la sensibi- lidad , diciendo que estos órganos se hallan do- tados de una sensibilidad táctil mayor que las demás partes del cuerpo, y que por lo tanto deben revelar antes las alteraciones de la mé- dula (obr. cit., p. 418). «Ahora debemos detenernos en una cues- tión importante , y es la de sí el movimiento y la sensación pueden .persistir en las partes donde se distribuyen los nervios procedentes de un punto de la médula, que ya nosecomu- nica con las porciones mas superiores, á causa de hallarse interrumpida su continuidad por un reblandecimiento inflamatorio. Ya hemos in- dicado anteriormente las obras donde se men- cionan hechos que propenden á probar, que la sección total de la médula observada por De- sault, ó lo que es lo mismo, su destrucción parcial ó completa por cualquier otra causa, no impide que las partes situadas por debajo sientan v se muevan como si estuviera intacto aquel órgano. Calmeil refuta esta opinión con fuertes argumentos , que nada dejan que de- sear (mem. cit., p. 177). Longet ha examinado de nuevo los hechos citados en favor de tal opinión , y después de semeterlos al crisol de una crítica imparcial , dice «que la trasmisión del principio motor y sensitivo solo puede %e- rificarse por medio de los manojos blancos an- teriores y posteriores de la médula» í.lnaf et phys. du systeme nerveux, etc., t. 1, p. 324). » Dolor espinal.—Kiohss, Calmeil, Ollivier y todos los que han escrito sobre la mielitis, indican como uno de sus mejores síntomas el dolor que sienten los enfermos en un punto del raquis, que corresponde bastante bien al sitio inflamado. A menudo no se quejan los pacientes de este dolor, sino cuando se com- prime con los dedos las apófisis espinosas, j se llega á la altura donde tiene su asiento la infla- mación. Ollivier dice, que esta esploracíon le ha sido muy útil en ciertos casos en que el diagnóstico era todavía incierto (obr. cit., pá- gina 417). Copland aconseja que se pase una esponja empapada en agua caliente por toda la longitud del raquis, y añade , que cuando lle- ga esta al punto inflamado, esperimenta el en- fermo una sensación de calor quemante (Ob- serv. on the sympl. and treot. of the diseas. spin., etc.; London , 1825). Este modo de in- vestigación está lejos de ser tan fiel como creen algunos autores; pues nosotros lo hemos em- pleado inútilmente en un caso de mielitis de- mostrada por la autopsia. Se ha dicho que el dolor dorsal se exaspera por los movimientos del tronco , y que los enfermos procuran guar- dar la ma\or inmovilidad en la cama. J. Frank no ha observado que tal sucediera en el ma- yor número de casos, á menos que existiese un reumatismo muscular (De la rachialgile, en Praxeos méd., etc., trad. franc, t. 111, pági- na 258, en 8.°; Paris, 1838). Añadiremos que la meningitis espinal es la causa mas común del dolor de que vamos hablando, que frecuente- mente se acompaña de convulsiones de los músculos del raquis. En una palabra , no debe darse demasiada importancia al dolor espinal: 1.° porque falta en muchos casos, y 2 ° porque aunque exista puede depender de una flegma- sía de las meninges. «En la mayor parte de lo» casos de mieli- tis simple, están integras las facultades in- telectuales , á menos que no se halle afecta- do el bulbo cefálico de la médula. Algunas ve- ces suele observarse agitación y delirio poco antes de la muerte. «Cuando están afectadas las porciones su- periores de la médula , se observan desórde- nes en la circulación y respiración ; siendo los movimientos respiratorios, ora frecuéntese ir- regulares, ora penosos y acompañados de una disnea tal, que hace sucumbir á los enfermos en un verdadero estado de asfixia. Sin embar- go , la respiración se conserva las mas veces normal. La circulación se altera en las mismas INFL\M\CI0N DE LA MEDULA. 439 circunstancias que la respiración, haciéndose entonces el pulso duro, frecuente é irregular; pero en el mayor número de casos no se se- para del tipo fisiológico; muchas veces es mas lenta que de ordinario (Calmeil, art. cit. del Die. de med., p. 115). »En la mielitis aguda suele perderse el apetito, pero á veces se conserva; la lengua está ndural, la sed es nula; en algunos enfer- mos es difícil la deglución, los alimentos in- geridos eu el estómago producen una sensa- ción de peso, y en ciertos casos son espelidos por el vómito. El estreñimiento es un fenó- meno bastante común; aparece desde el prin- cipio, y es reemplazado hacia el fin por eva- cuaciones alvinas involuntarias, que determi- ¡ na la parálisis del esfínter anal. «También es frecuente que se paralicen los músculos de la vejiga, en cuyo caso sobre- viene una retención de orina; siendo preciso vigilar atentamente á los enfermos para pre- venir este accidente, introduciéndoles una sonda varias veces al dia. Algunos sugetos solo reclaman los cuidados de la-medicina á causa de esta retención, que se les ha declarado desde el momento en que empezaron á sentir entorpecimiento y debilidad de los miembros inferiores. Según Ollivier, las funciones de la vejiga se afectan mas habilualmente en los in> dividuos cuya mielitis sucede á dolores reu- máticos (obr. cit., p. 420). Muchas veces está paralizado el esfínter de la vejiga, en cuyo caso la orina fluye continua é involuntariamen- te. Sucede esto sobre lodo hacia el fui de la enfermedad. »Brodie afirma haber comprobado muchas veces la propiedad alcalina de las orinas en las lesiones traumáticas, ó de cualquier otro géne- ro, ó de la columna vertebral (Lecture on the di- seases of urinaiy organs, p. 160; Lond. 1832). Hunkel ha visto hacerse amoniacal la orina á cansa de una conmoción de la médula, y ponerse acida á medida que se verificaba la curación (Journ. des conn. méd. chir., p. 376; 1834). Bellingieri la ha encontrado turbia en los carneros cuya médula estaba inflamada. El doctor Stanley ha insistido mucho en la in- fluencia morbosa que ejercen las alteraciones de la médula en la secreción urinaria (Arch. gen. de méd., t. V, p. 95, "2.a serie;mayo 1834). Dupuytren advertía en sus lecciones, que la parálisis es entre todas las enfermedades, la eu que mas á menudo y con mayor prontitud se cubre la sonda de incrustaciones salinas. Si se tiene en cuenta que |a orina se halla retenida mucho liempo en la vejiga á causa de la pará- lisis completa ó incompleta de este reservorio, y que se altera por su permanencia y su mez cía con el moco que segregan las paredes ve sicales mas ó menos inflamadas, se compren- derá fácilmente la causa de que la orina ex- hale un olor fuerte de amoniaco, y que no tar- de en depositar en los vasos que la contienen fosfato amoniaco-magnesiano ó urato de amo- niaco; cuyas sales se incrustan alrededor de las sondas. Sin embargo, estamos lejos de que- rer sostener que la secreción urinaria no par- ticipe, comotantasotrasfunciones.de la in- fluencia del trabajo morboso de la médula; pero ¿en qué consiste esta influencia? Se ignora en verdad. Smith cree que la orina es ya al- calina al tiempo de segregarse, y los espéri- mentos que ha hecho sobre esta materia fa- vorecen su opinión. Curling sostiene, por el contrario, que esta propiedad alcalina es de- bida primitivamente á una secreción morbosa de la vejiga, y secundariamente á una altera- ción de la secreción urinaria. Rayer, sin de- cidirse de un modo positivo, se inclina á creer, «que cuando la orina contenida en la vejiga es alcalina en las enfermedades de la médula espinal, es á causa, no de una descomposición difícil de esplicar por el contacto del aire, y en un corto espacio de liempo , sino mas bien de un vicio de sterecion renal, que debe atri- buirse en el mayor número de casos á una ir- ritación inflamatoria de los ríñones» (Traite des maladies des reins, t. 1, p. 530, en 8.°, Pa-; rís, 1839). «El reblandecimiento inflamatorio de la médula produce muchas veces la erección del pene: sabido es que los antiguos colocaban el principio de las funciones generadoras en la médula espinal, y que un autor moderno ha pretendido probar, que las porciones cervical y lumbar obraban especialmente sobre el apa- rato escretorio del esperma (Ségalas, Lettre sur quelques points de pjiisiologie. Arch. gen. de méd. , t. VI, p. 296, año 1824). Prescin- diendo de los datos que suministra la fisiolo- gía, todo el mundo sabe que es muy común observar en las lesiones traumáticas de la mé- dula, sobre todo las que ocupan la porción cer- vical, la erección del pene, que es también un signo escelenle de la mielitis. Calmeil no cree que se verifique este fenómeno mas particular- mente en las lesiones de la médula cervical, que en las de cualquier otra porción de este ór- gano, y opina con razón que, para que exista, no es preciso que la sustancia nerviosa esté reducida á papilla y desorganizada , sino al contrario, que conserve su continuidad , y que el trabajo inflamatorio no haya destruido to- davía su testura , ni por consiguiente abolido sus funciones (Mem. cit., p. 168). La erección del miembro debe pues aparecer por lo co- mún en los primeros dias de la mielitis. «La temperatura de la piel está á veces mo- dificada, hallándose mas fresca, cubierta de uu sudor viscoso y frió, ó por el contrario seca, árida y quemante. «Tal es la descripción general de los sínto- mas de la mielitis; ahora es preciso que la es- tudiemos en cada una de las partes de la mé- dula. Empezaremos diciendo, que si el diag- nóstico de la enfermedad en general es algunas vvo INFLAMACIÓN DE IA MEDULA. veces muy difícil, lo es todavía mas cuando se quiere determinar el sitio preciso de la flegma- sía. Sin embargo, enumeraremos los síntomas que pueden hacerlo sospechar, previniendo que no sou tan marcados á la cabecera del en- fermo como en nuestras descripciones. »Mielitis de los manojos anteriores ó moto- res. — Existen bastantes hechos que demues- tran, que el reblandecimiento de los manojos anteriores puede no producir mas, que la pará- lisis del movimiento de los puntos por donde se distribuyen los nervios que nacen de estos manojos. Los mas decisivos los refieren Serres (Journ. dephysiol. exper., t. V, p. 252,1825), BoyerCollard (Journ. de phys. exper., t. 111, p. 157,1823). Em. Constautin (obs. ya cit., recogida en la práctica de Velpeau, De la mie- lite, tés., p. 24, en 4.°, París, 1830), y Aber- crombie (obs. ya cit.). A medida que vayamos tratando de las diversas enfermedades de la mé- dula, los daremos á conocer casi lodos. Nada decimos de aquellos en que una alteración de diversa naturaleza que el trabajo flegmásico afecta esclusivamente los cordones anteriores, dando lugar á una parálisis limitada al movi- miento (v. por ejemplo la observación del mu- nicipal Lafontaine ; Longet, ob. cit., p. 331). «Los movimientos convulsivos, la contrac- tura, el trismo y el opistotouos, se han obser- vado en casos bastante raros, y creemos que eu general dependen de alguna flegmasía de las meninges raquidianas; sin embargo, los autores hablan de haber observado fenómenos convulsivos y contracturas de \o< miembros, sin que hubiera meningitis. Ya se deja conocer que el trabajo de irritación de la sustancia ner- viosa solo puede ocasionar tales síntomas, mien- tras no se halle enteramente reblandecida, pues entonces es ya incapaz de ninguna función. «Mielitis de los manojos posteriores ó sensi- tivos. — El entorpecimiento, la sensación de hormigueo y la pérdida absoluta de la sensibi- lidad, son los síntomas que se refieren mas es- pecialmente á la mielitis de los manojos poste- riores , y al reblandecimiento del origen de las raices posteriores de los nervios espinales. Di- remos con Calmeil, para evitar toda exagera- ción, «que está muy lejos de existir siempre semejante correlación entre el asiento de las lesiones espinales y la espresion de los fenóme- nos morbosos; no siendo raro que un reblande- cimiento que solo ocupe la parte central de la médula, produzca lesiones de la sensibilidad y un principio de parálisis, y el de los cordones posteriores ocasione el entorpecimiento y la debilidad de los miembros» (art. cit., p. 115). »Mielitis de la porción cervical.—Es bastan- te difícil reconocer la flegmasía de esta parte de la médula , pues sus síntomas se parecen á los del reblandecimiento cerebral (Calmeil, mem. cit., p. 165). Sin embargo, como no hay delirio, se conservan intactas las facultades intelectuales, y se paralizan todos los miem- bros á pesar de la falta de síntomas cerebrales, purde todavía diagnosticarse bastante bien la mielitis cervical. El dolor espinal está limitado á la nuca, cuyos músculos presentan, seguu Ollivier, una rigidez marcada (ob. cit., pagua 424): pero ¿no dependerá mas bien este sínto- ma de una meningiiis espinal coexistente? Pue- de la parálisis empezar por el entorpecimiento. ocupar solo un lado del cuerpo (hemiplegia), ó invadir los cuatro miembros casi á uu mismo tiempo, que es lo mas común. También se ob- servan en las mismas partes la contractura y la falta de sensibilidad. Entre los signos que anuncian la meningitis cervical deben igual- mente referirse la irregularidad de la respira- ción, una disnea estremada, la sofocación y síntomas de angina. «Cuando se hallan reblandecidas las partes superiores de'la médula, sobreviene la asfixia á causa de la parálisis de los nervios dorsales y diafragmáticos. El espinal, que recibe algunos filamentos de la médula por encima del agujero occipital, y se distribuye por los músculos es- teruo-mastoideo y trapecio , puede permitir todavía algunos esfuerzos respiratorios. Pero si el reblandecimiento ocupa la parte inferior del cuello, continúa la respiración; pues el diafragma y los músculos torácicos que reciben sus nervios del plexo braquial, siguen concur- riendo poderosamente á este acto. De todos modos, la respiración acaba por hacerse muy difícil á causa de la parálisis de los músculos intercostales. «En algunos enfermes se observa una irre- gularidad considerable del pulso; los latidos del corazón sou violentos y tumultuosos, la deglución difícil, y hay á veces vórnilos. Va hemos dicho que la erección del pene se colo- caba entre los signos de la mielitis cervical; mas parece no ser mas común en esta flegma- sía que en la de cualquier otra región. Se ha- bla también de haber observado eyaculacion de licor espermático. »Mielitis de la porción dorsal.—En este ca - so hay parálisis de los miembros superiores é inferiores, sola ó acompañada de la de la sen- sibilidad, ya eu el tronco ó ya en las eslremi dades; constricción convulsiva del tórax y d. las paredes abdominales; dificultad de la res- piración, que se efectúa principalmente á es- pensas de los músculos respiradores estemos, palpitaciones hasta el punto de hacer sospe- char una afección cardiaca; movimiento febril. y parálisis de la vejiga y del recto. «Mielitisde la porción lumbar. — Esta em- pieza comunmente por la parálisis de un miem- bro, que se esiiende después al otro.Obsérva- se también un dolor obtuso en la región lum- bar, retención é incontinencia de orina y de las materias fecales. La piel de las estremida- des inferiores está privada de sensibilidad has- ta la altura de la pelvis. La anestesia llega al- gunas veces hasta la base deltorax ó hacia los INFLAMACIÓN DE LA MÉDULA. 441 pechos, cuando la flegmasía reside en la región dorsal; nosotros hemos visto esta especie de anestesia en una joven, que ofrecía al propio tiempo la parálisis del movimiento y los de- mas signos de la mielitis. Los enfermos espe- rimentan una constricción penosa en el epigas- trio ó en todas las paredes abdominales. Las re- glas conJnuan fluyendo con regularidad á pe- sar de la parálisis. Cuando la mielitis se cir- cunscribe al abultamiento crural, se limita por mucho tiempo á producir accidentes puramen- te locales , y no es raro hallar enfermos que desempeñan muy bien todas sus funciones, á escepcion de los miembros inferiores que ca- carecen de movimiento y de sensibilidad. «Las divisiones que acabamos de trazar se presentan muchas veces en la naturaleza ; pe- ro también suele la mielitis de un punto dado interesar parte de una región inmediata, en cuyo caso se hallan reunidos los síntomas de ambas flegmasías parciales; no de otro modo se ob- servan á la vez los síntomas de las mielitis cer- vical y dorsal, cuando la inflamación ocupa el abultamiento cervical y las partes superiores de la médula del dorso. Por último, el cordón me- dular está en algunos casos reblandecido en toda su longitud , y entonces se hallan reuni- dos todos los graves accidentes que hemos des- crito al hablar de los síntomas de un modo ge- neral. «Curso, duración y terminación. — La mielitis aguda afecta dos cursos muy distintos, que importa distinguir bien: puede terminar la enfermedad en uno ó dos septenarios, ó pro- longarse por un tiempo indeterminado, y pa- sar al estado crónico. Cuando recorre sus pe- ríodos con mucha rapidez, puede sobrevenir la muerte antes de concluir el primer septe- nario. Ollivier dice que los enfermos sucum- ben las mas veces del tercero al cuarto dia (loe. cit., p. 433); pero que en algunos casos se prolonga el mal hasta el dia veinte ó treinta. Los autores hablan de otra forma de mielitis, tan rápida, que termina por la muerte en tres ó cuatro dias en el hombre, y en catorce, treinta ó cuarenta y ocho horas en el caballo, como sucedió en los casos observados por Bou- Id, de los que hablaremos detenidamente en otro artículo (Reblandecimiento de la médu- la). Pero está lejos de hallarse demostrado que el reblandecimiento que se encuentra en se- mejantes casos , y que se parece enteramente al cerebral senil, sea de naturaleza inflama- toria , y nos hallamos muy poco dispuestos á incluirlo en la historia de la mielitis. «Puede la flegmasía limitarse á un punto mas ó menos circunscrito de la médula , ó pro- pagarse á otras parles, estendiéndose de arri- ba abajo, ó viceversa. Sucede muy á menudo, que los síntomas propios de la mielitis de la región lumbar se presentan de un dia á otro acompañados de parálisis de la sensación y del movimiento de las paredes abdominal y torá- cica, de disnea y de los demás signos de la TOMO VI. mielitis dorsal. Verdad es que muchas vecei si se estienden de este modo los síntomas ha- ciéndose mas graves, es porque se completa la desorganización de la médula, y porque los trastornos progresivos de la inervación van alterando la mayor parte de las funciones de la economía. »La mielitis cervical camina comunmente con una rapidez considerable hacia la termina- ción funesta. La que ocupa el abultamiento crural ó la última parte de la región dorsal pue- de durar mas tiempo; sin embargo, también cuando tiene su asiento en el dorso es posi- ble que sobrevenga la muerte con mucha pron- titud, como lo prueban algunos hechos citados por Ollivier. El doctor Earl atribuye esta ra- pidez á la congestión activa y al aumento de volumen, asi de las membranas como de la mé- dula, y á la mayor estrechez del conducto huesoso, de donde resulta una compresión fu- nesta de la sustancia nerviosa (Ollivier, loe. cit., p. 431). Calmeil refiere un hecho, que pa- rece probar que el reblandecimiento agudo de la porción lumbar de la médula puede también causar la muerte con prontitud. La termina- ción fatal se verifica: l.°á consecuencia de haberse propagado la flegmasía á otra porción sana de la médula; 2.° por una complicación, como una flegmasía de las membranas , ó una afección del cerebro, y 3.° por una enferme- dad que no corresponda al sistema nervioso. «La complicación mas importante que pue- de mencionarse es la flegmasía de la pia madre y de la hoja serosa que reviste la médula. La violencia del dolor espinal, que se estiende á todo el raquis, la inmovilidad del cuello ó de las demás porciones de la columna vertebral, la rigidez de los músculos que la mueven, y sobre todo las convulsiones clónicas ó tónicas, son otros tantos síntomas que pueden darnos á conocer la existencia de una meningitis co- exístenle (v. Meningitis raquidiana). «Diagnóstico.—Después de la meningitis raquidiana, cuyos principales caracteres aca- bamos de indicaren parte, las afecciones de la médula que pueden confundirse con la mie- litis son la congestión sanguínea raquidiana y la hemato-mielitis; pues las demás enferme- dades , como la irritación espinal y los exosto- sis sifilíticos de las vértebras, solo podrían equivocarse con una mielitis crónica. »En las congestiones raquidianas no hay dolor espinal ni parálisis bien marcada de la sensación y del movimiento; falta la parálisis del recto ó de la vejiga, y á veces se observa contractura; cuyos síntomas son bien distin- tos de los que caracterizan la mielitis; ademas la rapidez con que estas congestiones invaden, desaparecen y vuelven á manifestarse, sirve perfectamente para darlas á conocer. Cuando hay un principio de meningitis espinal, acla- ran el diagnóstico la contractura de los mús- culos, el dolor, etc. «La hemorragia de la médula invade cea 56 442 INFLAMACIÓN E una rapidez que no suele observarse común-, mente en la mielitis. Pudieran ponernos en perplegidad los reblandecimientos que matan en uno ó dos dias; pero es raro que los en- fermos no sientan en estos casos hormigueos, calambres, debilidad en los miembros,"y una paraiisis progresiva; mientras que en la he morragia espinal faltan estos síntomas precur- j sores, y aparece de pronto la parálisis (v. el , artículo antecedente). Muchos son los casos en que suceden asi las cosas, siendo entonces i menos difícil establecer el diagnóstico; pero añadiremos que en otros no se manifiestan los ! síntomas de parálisis con igual instantaneidad: j lejos de eso se observa contractura ó algún fenómeno convulsivo, y se establece la pa- j ralisis con cierta lentitud. Entonces conde-I ne tomar en cuenta la edad del enfermo , la : disposición que tenga á las hemorragias ó á la plétora, los flujos sanguíneos que anterior-' mente haya padecido, etc. La mielitis inci-j píente se confunde muchas veces con el reu- matismo de la región dorsal ó dorso-lumbar, ¡ y los enfermos acuden al médico creyendo pa- decer un lumbago, sin sospechar la "gravedad i de su afección. Cierto es que el dolor espinal es.propio de ambas afecciones; pero en la mié- i litis no tarda en acompañarse de hormigueo ó ! de otras sensaciones singulares , limitadas al i principio á la cubierta cutánea de las manos y j pies; y por otra parte se manifiestan muy! pronto la parálisis muscular , la pérdida de la sensibilidad y los demás signos de la flegmasía de la médula, revelando la verdadera natu- raleza de los( accidentes que esperimenta el enfermo. Li circunstancia de haber existido anteriormente un ataque reumático , articular ó muscular , no pudría ser suficiente para esta- blecer el diagnóstico, porque muchas veces la mielitis parece desarrollarse bajo la influen- cia de una causa reumática. «El pronóstico es siempre grave, pues aun- que no sobrevenga la muerte con prontitud, siempre corre el enfermo mucho peligro, y conserva para el resto de su vida alguna pa- rálisis y los achaques que son consiguientes. «Causas. —Si las causas de las enfermeda- des del cerebro sm muy oscuras, mas lo son todavía las de las afecciones de la médula. Entre las que ejercen al parecer alguna in- fluencia , ó que al menos se mencionan en mu- chas observaciones, se cuenta en primer lu- gar la esposicion del cuerpo al frió. Se ha visto desarrollarse la mielitis en un enfermo por haber tomado un baño frío estando sudan- do ' Lacornbe , De la myelile, tés. inane., nú- mero 11 ,p.26,en 4 o; París, 181-4). En otros casos se acuestan las personas en un suelo hú- medo, se mojan ó pasan súbitamente del calor al frió; se quejan al principio de dolores va- gos y como reumáticos en un punto del dorso, y al cabo de un tiempo mas ó menos largo aparecen síntomas bien marcados de mielitis. Se han visto á vtces enfermos, en quienes no •E LA MÉDULA. ha llegado á manifestarse el mal sino después de haber esperimentado uno ó mas ataques reumáticos. Ribes, J. Frank, Abercrombie y O/livier citan hechos bastante numerosos, en que no ha dejado de influir el reumatismo en la producción de la mielitis. Concíbese ademas pur la preciosa ley de coincidencia establecida por B uúllaud , que puede afectarse la mem- brana serosa que reviste la médula, del misino modo que la interna del corazón y las de.mas túnicas serosas; en cuyo caso se trasunte la flegmasía desde la membrana á la pulpa ner- viosa. Este es un punto de diologia que no deja de llamar la atención de los patólogos. Enlre las causas de la mielitis figuran, al menos co- mo predisponentes, la masturbación, los es- cesos venéreos, el coito en posición verlical y las contracciones musculares inmoderada--. Ya hemos dicho que los caballos de tiro, que tie- nen que hacer esfuerzos considerables, esian mas esptteslos que los demás al reblandeci- miento de la médula. «Todas las causas que acabamos de enu- merar determinan la mie!¡tis primitiva sim- ple. Existen otras que dirigen su acción á los tejidos que envuelven la médula, la cual en- tonces solo se afecta consecutivamente: á esta clase corresponden las caries, los exostosis si • (ilílicos, las fracturas ó cualquiera otra lesión de las vértebras, y las meningitis de la dura madre: también se estiende á veces la infla- mación á la médula por continuidad de tejido desde los órganos circunyacentes, como suce- de en los casos de encefalitis ó meningitis. Dícese que pueden igualmente ocasionarla las enfermedades de otras visceras mas distan- tes, de cuyo número son la neumonía P. Frank) las afecciones del corazón Burrows) y las de los ríñones. El doctor Stanley, que ha procu- rado establecer cierta relación entre la flegma- sía de estos órganos y los desórdenes funcio- nales de la médula y sus nervios , se inclina á creer, que la irritación puede trasmitirse por los nervios sensitivos hasta el cordón espinal (Arch. gen. de méd., t. V, p. 103. 2.1 séiie). Se ha visto en algunos casos raros desarro- llarse la mielitis en convalecientes de fiebre tifoidea, y sobre todo á causa de golpes re- cibidos en el raquis, de caídas y de esfuer- zos para levantar pesos (J. Frank, loe. cit., p. 260). Mencionaremos en fin, solo por no omitircosa alguna , entre las causas de la mie- litis, la epilepsia, la eclampsia, el tétanos, la supresión de una hemorragia habitual, de una enfermedad cutánea, etc. Aunque se la observa igualmente en todas las edades, tal vez sin embargo es mas frecuente de los vein- ticinco á los treinta años. Invade también á los recien nacidos, á los jóvenes y á los vie- jos; pero ¿sera siempre inflamatorio el reblan- decimiento que se encuentra en estos? «Tratamiento.—Cuando estemos seguros del diagnóstico no debe vacilarse en prescribir una sangría general, repitiéndola una ó dys INFLAMACIÓN DE LA MÉDULA. 443 veces, sobre todo si se observan en el enfer- mo signos de plétora , fiebre , contractura , v dolores en el raquis ó en los miembros. Al mismo tiempo deberán aplicarse sanguijuelas, ó mejor todavía ventosas escarificadas, al pun- to dolorido ó á la región dorsal y lumbar, si no puede descubrirse el asiento de la afección. Conviene insistir muchos dias en estas emi- siones sanguíneas, repitiéndolas cuando el en- fermo es demasiado débil para soportar las sangrías generales. Se aconseja la aplicación de los emolientes sobre las picaduras de las sanguijuelas; pero es muy difícil sostener los tópicos en la columna vertebra!, y muy incómo- da para el enfermo la posición que en tal ca- so se vé obligado á guardar. Al principio es preferible que conserve el tronco comple- ta inmovilidad, sobre todo cuando se teme que se halle también afectada la meninge es- pinal. «Se recomiendan las afusiones de agirá fria y helada sobre el raquis; pero ademas de las dificultades que ofrece la aplicación de semejantes medios en el período agudo, están á nuestro parecer contraindicados, tanto por la acción dañosa que pueden ejercer sobre los órganos circulatorios y respiratorios, co- mo por la reacción igualmente peligrosa que los sucede. A esto limitamos el tratamiento de la mielitis aguda; pues los demás agen- tes terapéuticos indicados por los autores so- lo convienen en la crónica, para combalir ciertos accidentes que son en ella mas co- munes. »lliet?tis crónica.—Anatomía pato- lógica.— Están los prácticos muy lejos de designar una enfermedad bien determinada con la palabra mielitis crónica ; pues unos re- fieren á ella todos los reblandecimientos, otros las induraciones, la hipertrofia , y aun mas alteraciones todavía. Al frente de las que pertenecen incontestablemente á la flegmasía crónica, se presenta el reblandecimienlo; pero no hemos visto indicados sus caracteres en ninguna obra; y todo lo mas exacto que pue- de decirse acerca de él, es que en general la pulpa reblandecida rara vez está teñida de rojo por una inyección sanguínea, y que tie- ne un color mas pálido, muchas veces gris ó amarillento. «Deberá referirse al reblandecimienlo in- flamatorio crónico el gelatiniforme observado por Prus en un individuo que murió con todos los signos de una mielitis? Las alteraciones que presentaba la médula desde la segunda vértebra dorsal hasta 16 líneas antes de su terminación , eran las siguientes: «En la parte mas elevada de este reblandecimiento se per- cibían todavía los manojos blancos de la mé- dula, que se reunían en la porción sana bajo la forma de un cono prolongado, cuya base correspondía hacia abajo; pero 26 líneas por debajo del vértice de este cono no podia ya descubrirse la sustancia blanca. La gris, que superiormente estaba situada entre los mano- jos blancos, parecía constituir por sí sola el resto del cordón raquidiano ; era homogénea, de un gris ceniciento, y estaba como infiltra- da de gelatina; su consistencia disminuía á medida que se iba descendiendo; por manera que en el tercio inferior no se encontraba mas que un pus líquido, pero siempre como infil- trado de gelatina; 26 líneas antes de la termi- nación de la médula , se hacían evidentes los manojos blancos, formando lo mismo que en la parle superior un cono , pero colocado en sentido inverso del que dejamos descrito, pues su vértice miraba hacia ahajo y la base hacia arriba» (mem. cit., p. 380). En otro lugar (Cáncer gelatiniforme de la médula) describire- mos una alteración análoga observada por Hu- tin , la cual nos parece, atendida la descripr cion que hace de ella el autor, que era mas bien , como dice él mismo, una degeneración semejante á la que se designa con el nombre de cáncer gelatiniforme ( Recherch. et observ-. pour servir á Vhistoire anal., phys. el pathol. de la- moelle epin , en Nouv. biblioth. med., obs. 8 , Paris , 1828). Por lo demás , esta en- fermedad siguió un curso igual al de una mie- litis crónica, y como solo estaban enfermos los manojos posteriores, se paralizó completa- mente la sensibilidad general del tacto Este hecho confirma la opinión de los que dicen que los cordones posteriores son los que pre- siden á la sensibilidad. «La observación de Prus y algunas otras prueban que la flegmasía crónica puede oca- sionar en el tejido nervioso .una supuración difusa. Nosotros creemos que también los ca- sos de pus reunido en focos , de que hemos referido varios ejemplos al hablar de la ana- tomía patológica de la mitlilís aguda , perte- necen especialmente á la histeria de la cró- nica. < «La forma que nos ocupa produce á la lar- ga , cuando el enfermo resiste.á los primeros accidentes, la hipertrofia de una ó de ambas sustancias; en cuyo último caso se hallan es- tas inyectadas , unas veces reblandecidas, y y otras afectadas de induración. Cuando solo está hipertrofiada la sustancia gris, es bastan- te común ver á la blanca que la cubre adel- gazarse , atenuándose á veces hasta el punto de dejarla descubierta, y forma una parte de la cara posterior de la médula. En un caso no- table referido por Ollivier existía esta altera- ción ; la sustancia uris, no solo estaba hiper- Irofiada , sino también reblandecida, infec- tada y rubicunda; y al nivel de la duodécima vértebra dorsal no se encontraba en la parte media de su cara posterior mas que una pelí- cula de sustancia blanca (obr. cit., t 1),,pá- gina 453). Es visto , pues, en resumen , que la hipertrofia de una ó Je ambas sustancias, con reblandecimiento ó sin él, y atm con indura- ción , pnede resultar de una flegmaiía crónica déla médula; pero ya veremos en otros artí- 444 INFLAMACIÓN DE LA MÉDU LA. •oíos que no siempre es el origen de tales al- teraciones (v. Atrofia, hipertrofia, indura- ción)- »EI tejido de la médula se ha encontrado algunas veces mas duro y resistente que de costumbre, á consecuencia de un trabajo fleg- másico antiguo. La induración es en ciertos casos la única alteración que se encuentra, como sucedió en el enfermo que fué objeto de la observación 10 de Hutin (mem. cit., pági- na 48); observación tanto mas curiosa , cuanto que en otros dos puntos existían alteraciones que pueden con fundameuto atribuirse , al menos en este caso, á una mielitis crónica. «La médula espinal habia adquirido una den- sidad muy considerable, desde la mitad de la región dorsal hasta su estremidad inferior, sin sufrir el menor cambio en su volumen; mien- tras que en la otra mitad , hasta el agujero oc- cipital, estaba hinchada de un modo estraor- dinario; hallándose su tejido evidentemente reblandecido é inyectado en la región cervical, donde la pia madre y la membrana propia es- taban engrosadas, opacas y parduzcas» (pá- gina 49). La induración va frecuentemente acompañada de hipertrofia ó atrofia; en cuyo caso la sustancia nerviosa se hace sólida, re- sistente; tiene aveces un aspecto fibroso no- table , y el corte que se hace en ella es limpio y blanquecino. La túnica vásculo-serosa que envuelve la médula participa también con fre- cuencia de la inflamación crónica, y está tan dura, que cuesta algún trabajo dividirla con el escalpelo (v. Atrofia de la médula). En un caso de atrofia muy marcada de la médula ci- tado por Cruveilhier (Anat. pathol., íib. 32, pág. 19), los cordones medios posteriores se hallaban trasformados en una banda gris ama- rillenta y endurecida, que ocupaba toda la lon- gitud del órgano , propagándose la alteración hasta la mitad del cerebelo; pero nos cuesta algún trabajo ver en esta observación un ejem- plo de mielitis crónica. La degeneración célulo- serosa , de que cita un caso Hutin , tampoco corresponde á nuestro parecer á la flegmasía que nos ocupa (memoria citada, observa- ción 13). «Síntomas.— Estos no difieren sensible- mente, en cuanto á su asiento y naturaleza, de los que caracterizan la mielitis aguda; pero su curso es diferente. El enfermo*esperimenta por espacio de muchos meses, y aun de uno ó dos años, una sensación de hormigueo y en- torpecimiento en los pies ó en las manos; no siente ya tan bien los objetos que toca , ni el suelo que pisa; aparece un dolor en cualquier punto del raquis y punzadas dolorosas en los miembros, que sobrevienen, ya espontánea- mente, ó ya por la presión; y estos fenóme- nos se disipan y reaparecen muchas veces con la misma intensidad, ó ^an en aumento. En no poeos enfermos se debilitan desde el prin- cipio las estremidades inferiores; pero esta parálisis, que todavía es ligera é incompleta, parece disminuirse con el ejercicio : hemos tenido ocasión de comprobar la exactitud de esta observación hecha por Ollivier. Atribuyo este autor las variaciones que presenta la pa- rálisis en su intensidad á la congestión del sis- tema vascular de la médula y sus membranas, que se aumenta con la quietud y la cama , y se disipa con el movimiento (p. 427); pero habría mucho que decir sobre esta esplica- cion, que en último análisis es poco impor- tante. »La parálisis afecta las estremidades em- pezando por los pies , y parece que durante cierto tiempo solo invade algunos músculos de estos y de las piernas; de donde resultan fe- nómenos bastante raros ; pues en ocasiones va arrastrando un pie y tropezando su punta con el suelo.; de modo que cae el enfermo , y este atribuye su caida á las circunstancias del ter- reno, y la debilidad de sus piernas á la contu- sión que ha recibido. Es preciso desconfiar de lo que digan los pacientes, pues muchas veces interrogándolos con atención se descubre que ya hace mucho tiempo que ha empezado la mielitis. Ollivier describe muy bien todas las formas de semejante parálisis, y de él copia- mos lo siguiente. Durante los esfuerzos que hace el enfermo para levantar el pie y llevarlo hacia delante, se endereza el tronco y se in- clina hacia atrás, como para contrabalancear el peso del miembro inferior, que se halla agitado por un temblor involuntario. «He vis- to, dice Ollivier, algunos enfermos que no po- dían dar un paso, aunque se apoyasen en un bastón , sino inclinando el tronco y la cabeza hacia atrás , de modo que su aspecto era al- gún tanto análogo al de los tetánicos: es mas raro que el tronco se halle encorvado hacia delante. »Algunas veces se observa otra particula- ridad muy notable , y es que en ciertos en- fermos la parálisis del movimiento parece li- mitarse á una parte de las estremidades infe- riores ; en cuyo caso no pueden andar, echar una pierna delante de la otra, y muchas veces ni aun estar de pie; mientras que si se arro- dillan les es fácil andar en cuatro pies, como suele decirse, y á veces con mucha ligereza» (tomo II, p. 428). «Los miembros paralizados se afectan de contractura en una época bastante variable. En la meningitis raquidiana preceden á la pa- rálisis la contractura y las convulsiones clóni- cas; pero en la mielitis crónica sucede lo con- trario. Losmiembros se hallan agitados en cier- tos casos de movimientos convulsivos, rápidos y pasageros, que sobrevienen espontáneamen- te, ó solo al comprimirlos , sobre todo cuando se verifica la presión en el trayecto de los ner- vios principales. También suelen observarse estas contracciones tónicas instantáneas en los músculos del tronco. Los autores refieren ob- servaciones de opistotonos y emprostotonos causados por la mielitis crónica; pero estos INFLAMACIÓN DE LA «¿DULA. 445 síntomas dependen por lo común de una me- i ningitis coexistente. a Las convulsiones clónicas son pasagéras, mas no sucede asi con la contractura; pues los miembros paralizados se contraen y toman muchas veces posiciones raras ; las estremida- des inferiores se doblan fuertemente sobre la pelvis, ó permanecen fijas en flexión, sin que puedan estenderse aunque nos valgamos de una fuerza considerable: estas tentativas cau- san agudos dolores. Suelen estos desgracia- dos enfermos conservar muchos años la misma posición ; en cuyo tiempo se demacran los miembros, y aparece la piel seca , insensible y cubierta de porciones de epidermis que se es- folia sin cesar, siendo mas raro que se pon- gan edematosos. Dícese que disminuye su tem- peratura y que es mas débil su circulación. Las estremidades inferiores se afectan con mas fre- cuencia que las superiores , ó lo están en ma- yor grado. hLi parálisis de la sensibilidad es muy co- mún , aunque menos sin embargo que la del movimiento; ocupa las mismas partes que esta última; pero también puede propagarse á otras, y formar alrededor del tronco varias zonas, que suelen ser muy irregulares , ó circunscribir puntos fuera de los cuales conserva la piel toda su sensibilidad , como sucedió en un caso que hemos presenciado nosotros. «Las facultades de la inteligencia perma- necen comunmente intactas hasta el fin de la enfermedad , y se ha observado el insomnio algunas veces. La respiración es difícil, y en ciertos casos sobreviene la muerte por una as- fixia lenta, cuando la lesión ocupa las partes que hemos indicado anteriormente (v. Mielitis cervical y dorsal). Enfermos hay que se quejan de palpitaciones. No creemos que el asma esen- cial de los autores y la angina de pecho puedan referirse á la mielitis crónica como quiere Olli- vier (p. 429). Otros esperimentan una sensa- ción de constricción fuerte ó de espasmo en la región epigástrica, una opresión circular alre- dedor de las caderas y del vientre, ondulacio- nes convulsivas y dolorosas en las paredes ab- dominales, calambres en el estómago, tiran- teces dolorosas en el hipogastrio, y cólicos que son simpáticos, como observa Ollivier (130). «No siempre están paralizados la vejiga y el recto, pues hay enfermos en quienes des- empeñan estos órganos libremente sus funcio- nes, á pesar de estar privadas de sensación y movimiento sus estremidades pelvianas, Pero cuando la parálisis se estiende mas arriba , y la lesión ocupa la porción dorsal, y sobre to- do la cervical, se hallan casi siempre paraliza- dos estos reservorios. Al principio hay un es- treñimiento pertinaz, y solo mas tarde es cuan- do se hace involuntaria la escrecion de las he- ces. También suele existir mucho tiempo una retención de orina que nos obliga á sondar á los enfermos, ó bien sale este líquido por re- gurgitación ; pero hacia el fin hay una inconti- nencia completa. Se ha dicho que la orina era alcalina, de lo que ya nos hemos ocupado en otro lugar (Consideraciones generales y mielitis aguda). «Curso, duración y terminación. — «o puede fijarse la duración precisa de la mielitis crónica: si se comprenden con este nombre las induraciones, las atrofias, las hipertrofias y las degeneraciones de diversa naturaleza que describiremos mas adelante , es evidente que puede durar de tres meses á quince años. Pero es probable , que cuando el reblandecimiento dependa de una flegmasía crónica, no trascur- ra tanto tiempo entre la invasión del mal y la desorganización de la médula, y tal es la opi- nión de Calmeil cuando dice: «No quiero ne- gar la posibilidad de las notoeomielitis cróni- cas ; pues muchos ejemplos consignados en la obra de Ollivier destruirían mi opinión ; mas porque dure la acción inflamatoria cuatro ó seis años, ha de inferirse que la médula haya estado todo este tiempo convertida en papilla?» (mem. cit., Journ. desprogr., p. 182). Es pro- bable que un trabajo morboso, de naturaleza desconocida, como por ejemplo una hiperemia ó una alteración lenta de la nutrición, prepare muy de antemano el reblandecimiento, que de- be tardar mucho menos en efectuarse; pero es todavía tan oscura esta materia, que no pueden hacerse acerca de ella mas que suposiciones. «Determinan la muerte el reblandecimien- to que se verifica con rapidez, una afección del cerebro, ó una enfermedad visceral inter- currente, corno por ejemplo del pulmón ó de la pleura. Una de las causas que pueden con- cluir con el enfermo es la dificultad cada vez mayor de la respiración , de donde resulta una asfixia completamente mecánica. En otros ca- sos llega á inflamarse la vejiga por el uso de las sondas, y sucumbe el paciente á una fie- bre sintomática, ó bien se gangrenan las partes declives en que descansa el cuerpo, y sucede la muerte á las considerables escaras que se desarrollan en el sacro. Repitamos de nuevo, que la causa mas común de esta es la desor- ganización completa de la médula. ¿Es posible la curación de la mielitis? Por lo menos es es- cesivamente rara, y para que se verifique es preciso que no haya llegado la flegmasía á re- blandecer la sustancia nerviosa. Ademas, co- mo el diagnóstico de la mielitis suele presen- tar grandes dificultades, debe siempre quedar alguna duda sobre la naturaleza de una enfer- medad , que después de haber ofrecido todos los síntomas de la inflamación de la médula, termine por la curación (v. Latour, Mém. sur la paralysie des extremités infer. qu'on suppose dependre de la courbure de Vepine; Mém. de la Soc. de emul., t. VI, p. 62, y Ollivier, obser- vación 118). «Tratamiento. —Luego que se hayan com- batido con los antiflogísticos los accidentes agudos de la mielitis, deberán emplearse los revulsivos á las inmediaciones del punto infla- M> INFLAMACIÓN DB LA MÉDULA. mado. Los que gozan de mas reputación, y cuyo uso puede decirse que es general, son los cauterios y los moxas; los que se aplican á lo largo de las apófisis espinosas, en los cana- les vertebrales, sobre la misma parte dolori- da. Gerdy ha obtenido escelentes efectos del moxa en el tratamiento de la mielitis crónica. Para que estos revulsivos produzcan buen re- sultado, es preciso colocar por lo menos dos, uno á cada lado del raquis, y aun es preferi- ble aplicar cuatro. Cuando disminuye la su- puración, es necesarioactivarla, y abrir nuevos fontículos, si es que dejan de supurar los que existían. En la mielitis cervical convienen mas especialmente los sedales. Los vejigatorios vo- lantes á toda la longitud del raquis son útiles sobre todo cuando la mielitis reconoce por cansa una afección reumática; pero deben proscribirse mientras no se haya disipado com- pletamente la congestión sanguínea de la mé- dula ó de sus membranas. Por nuestra parte no estamos convencidos de la eficacia de este medio eu todos los casos en que se dice haber sido muy útil; y debe el práctico tener en cuenta que á veces exaspera los dolores espi- nales , y produce contracluras y dolores en los miembros. Es muy preferible la supuración profunda y continua que se obtiene por medio del moxa , del cauterio y del sedal. , «Pueden administrarse chorros de agua ca- liente á la temperatura de 34° cent., y muy salada, á toda la longitud del raquis; pero son preferibles los de agua sulfurosa. Cuando se sospeche la existencia de una causa reumática, no debe vacilarse en prescribir los baños de vapor, observando, sin embargo, sus efectos muy atentamente, pues en algunos casos pa- recen determinar congestiones en las mem- branas espinales. «También son útiles los purgantes, que llenan la doble indicación de ejercer una ac- ción revulsiva saludable, y disipar el estreñi- miento , que es tan frecuente en los primeros tiempos de la mielitis. «Tales son los agentes terapéuticos que pueden ser útiles para combatir el trabajo fleg- másico local: en ellos consiste todo el trata- miento de la mielitis; pero hay, sin embargo, cierto número de indicaciones particulares que satisfacer, y que no deben olvidarse. El estreñimiento deberá combatirse con los pur- gantes , y la retención de orina por medio de la sonda, cuyo instrumento quieren algunos que quede permanente en la vejiga cuando hay incontinencia. En este caso conviene redoblar los cuidados que se prodigan al enfermo, pro- curando que conserve una limpieza estremada, para prevenir el desarrollo de escaras en el sacro; aunque es verdad que estas dependen mas bien de la parálisis progresiva y de la de- bilidad de la nutrición, que de las causas ester- nas. Los enfermos que pueden levantarse y es- tar en un sillón con ruedas , esponiéndose al aire y al sol, no se hallan tan propensos á la gangrena délas partes en que estribad cuer- po. Las punzadas dolorosas de los miembros pueden aliviarse con una n rapidez , y termina siempre por la muerte. En el caso referido por Hutin la invasión fué repentina y casi fulmi- nante quedó abolida la inteligencia; sobrevi- no una rigidez tetánica del tronco, y sucumbió el enfermo en treinta y ocho horas. Puede juz- garse de la rapidez del curso del reblandecí- 448 beblandecimiento i>e la médula. miento por el estado que ha hecho Calmeil, en el que se vé que uno murió á las treinta horas de la invasión, otro á las veinticuatro, y un tercero /epiléptico, á las veintiséis. En ningu- na parte hemos encontrado ni aun siquiera una indicación sucinta de los síntomas de este re- blandecimiento, pues los que se ocupan de él describen los fenómenos de la mielitis, con la que es fácil confundirle. »Se le observa con mas frecuencia en la ju- ventud que en las demás épocas de la vida. Bi- llard ha encontrado diez casos en que estaba al mismo tiempo reblandecido todo el cerebro y la médula espinal. Bara vez se limita esta al- teración á la médula, mientras que es muy co- mún que afecte al cerebro sin que participe de ella el cordón raquidiano. Los niños observa- dos por este médico vivieron algunos dias ; su respiración era penosa:é incompleta; sus miem- bros presentaban una resolución casi comple- ta , y los latidos del corazón apenas se perci- bían (Andral, Anat. pathol., p. 805). «A esta forma de reblandecimiento, y no á una mielitis, es á la que creemos debe referir- se el reblandecimiento blando y pulposo que afecta especialmente la porción lumbar déla médula, y se desarrolla con gran rapidez en los caballos sometidos á trabajos violentos (ca- ballos de varas). Bouley, á quien se deben ob- servaciones curiosas sobre este punto, lo atri- buye a una inflamación de la médula (Recueil de méd. veterinairc ya cit., 1830; Arch. gen. de méd., t. XXIII, p. 427, 1830). Los sínto- mas notados por este autor consistieron en una parálisis fulminante, sobre todo de la motili- dad, sin signos precursores. Con todo, algu- nas veces se pierde la sensibilidad , y la moti- lidad permanece intacta; no hay parálisis de la vejiga ni del recto; se conservan sanas las funciones digestivas; sobrevienen sudores, una aceleración notable del pulso y postración d" fuerzas.» (Monneret y Fleury, Compen dium etc., t. VI, p. 97.) artículo vii. Hidropesía de la médula. «Calmeil describe con e) nombre de hidro- pesía central con reabsorción parcial de la sus- tancia de la médula raquidiana, una altera- ción constituida por la existencia de una cavi- dad anormal en el centro de este órgano. En un caso observado por Andral habia desapare- cido la sustancia gris, y existia en su lugar un conducto, que ocupaba toda la estension de la médula, y cuyo calibre era distinto en las di- versas regiones de esta (ob. cit. de Ollivier, obs. 124, t. II, p. 388). Lo mismo sucedió en otro caso referido por Maisonneuve (Rcvue me- dícale, 1833, y Arch. gen. de méd., t. II, pá- gina 580, 2.a serie, 1833). Las porciones dor- sal y lumbar estaban huecas por su centro en otro enfermo, cuya interesante observación cita Ollivier (obs. 125); la sustancia gris se ha- bia reabsorvido completamente , siendo reem- plazada por una serosidad cetrina, y las raices de los nervios lumbares y sacros estaban re- ducidas á su neurilema; alteración que calificó este médico de reblandecimiento inflamatorio, ó en otros términos, de una variedad de la mielitis crónica (p. 390). Calmeil reconoce que el curso y los síntomas de esla lesión tienen alguna analogía con los del reblandecimiento de la médula; pero le parece poco marcado el papel que representa la flegmasía en su produc- ción (art. cit., p. 123). Podria hacerse de ella una especie de atrofia, con tanta mas razón, cuanto que luego veremos otra forma en que la médula se halla escavada por dos ó tres con- ductos» (Mon. y Fl., Compendium etc., sit. cit., p. 94). ARTÍCULO VIH. Induración de la médula, «Billard ha visto esta lesión en un niño re- cien nacido; era tal la induración , que podia levantarse con la médula despojada de sus membranas un cuerpo que pesaba casi diez y seis onzas (Andral, Anat. pathol., p. 810). Es- ta alteración ocupa las mas veces la sustancia blanca únicamente. Abercrombie cita como ejemplo de ella el caso que refiere Portal (Anat. pathol., t. IV, p. 116), en el que la sustancia nerviosa habia adquirido tal consistencia, que parecía cartilaginosa (Des maladies de Venceph., p. 541). En otro enfermo (el conde Lordat)era muy notable la consistencia de la porción cer- vical de la médula, y sus membranas tan re- sistentes, que costaba trabajo dividirlas. La médula oblongada parecía una tercera parte mas ancha que en el estado natural (Abercrom- bie, ob.cit., p. 539). «La hipertrofia acompaña muchas veces á la induración, como sucedió en el caso prece- dente, en el referido por Ollivier (t. II, p. 402), y en otros muchos que menciona Hutin en su escelenle trabajo (mem. cit., obs. 6, 7, 8 y 9). «Puede la induración ser parcial y compli- carse con atrofia. En el enfermo que cita Olli- vier la médula estaba dura y atrofiada en la re- gión cervical, hallándose considerablemente hipertrofiada al nivel de la primera, cuarta y quinta vértebras, donde tenia el volumen de un huevo de paloma (loe. cit., p. 405). »La médula es aveces asiento de una alte- ración compleja, como sucedió en el caso re- ferido por Hutin ; en el cual, al mismo tiempo que toda la parte posterior del órgano estaba convertida en una materia cancerosa gelatini- forme que ocupaba toda su longitud, la ante- rior habia adquirido una dureza considerable (obs. 8, p. 43). «Los síntomas de la induración persisten en general mucho tiempo. Los que considera Calmeil como perteuecientes á tal estado sou: induración de? la médula. 440 calambres , entorpecimiento y hormigueo , que se acompañan muy luego de debilidad , de ií- gidez de los músculos y de una disminución notable de la sensibilidad de los miembros. La parálisis según él rara vez es completa , pues los enfermos pueden sentir todavía sus miem- bros y moverlos , aunque lo hacencon lentitud y cierta dificultad. Añade, que los síntomas de parálisis se declaran al principio en un solo miembro, propagándose al cabo de un tiempo variable á la otra estremidad del mismo lado; que las partes paralíticas enflaquecen y se atro- fian; que bien pronto se afectan á su vez los miembros que antes se conservaban sanos, lle- gando la parálisis á hacerse general, y es- tendiéndose la atrofia á todas las estremida- des, y que el curso de la induración se parece mucho al del reblandecimiento espinal crónico. «La induración se ha considerado como un efecto de la mielitis crónica, y ciertamente en algunos casos tal es su verdadera causa, sobre todo cuando la lesión es parcial. Pero es impo- sible admitir que suceda lo mismo, cuando la induración ocupa toda la médula ó uno de sus manojos y no hay vestigio alguno de inyec- ción sanguínea. Parece entonces que la pulpa nerviosa no ha hecho mas que condensarse y recibir aumento en su proporción. El trata- miento de la induración es el que corresponde al reblandecimiento espinal crónico» (Monne- ret y Fleury, Compendium etc., sit. cit.). ARTÍCULO IX. Hipertrofia de la médula. «Puede la hipertrofia ser congenita , y coin- cidir con una falta de desarrollo del cerebio y de las demás partes del cuerpo (Andral, Anat. pathol., t. II, p. 777, obs. de Ucelli): pero no debemos ocuparnos de esta hipertrofia. Tam- bién puede resultar de la flegmasía crónica, en cuj o caso va acompañada muchas veces de in- duración (v. Mielitis). «La hipertrofia simple, que es la única de que debemos tratar aquí, se halla constituida por el aumento de volumen del órgano, sin otra alteración que la de su consistencia , que es mayor. «La induración y fa hipertrofia de la médula, dice Hutin, son dos estados que se hallan las mas veces reunidos» (mem. cit., pá- gina 51). El cordón medular llena en algunos casos completamente el conduelo huesoso, co- mo sucedió en un individuo cuya historia re- fiere este médico. aLa médula t< nia una den- sidad muy considerable , desde la parte media de la región dorsal hasta su estremidad infe-, rior , sin que presentara el menor cambio en su volumen; mientras que se hallaba engrosada de un modo estraordinariu la mitad superior hasta el agujero occipital.» La inyección y el reblandecimiento que habia en este punto in- ducen á creer que la hipertrofia era tal m z de paturaleza inflamatoria En uu niño epiléptico TOMO VI. observado por Andral, era también parcjal la hipertrofia, limitándose á la región cervical (art. Médula, Dict. de méd., 1.a edic). »Monod ha descrito y hecho dibujar una forma muy notable de la hipertrofia, observada en dos individuos, la cual interesaba esclusi- vamente la sustancia gris. En uno de ellos ocu- paba toda la longitud de la cara posterior de la médula, en lugar del surco medio, una tira de sustancia gris, que se ensanchaba un poco al nivel de ambos bulbos; los dos manojos poste- riores estaban muy desviados, y separados de la tira gris por un surco profundo. La cara an- terior nada presentaba de notable. Dividiendo trasversalmente la médula, se veía á la sustan- cia gris formar una masa, que llenaba un surco constituido por la separación de los dos mano- jos de sustancia blanca , llamados cordones pos' teriores medios. En una palabra , la sustancia gris componía con los manojos posteriores una gran parte de la superficie esterior del órgano: esta lámina la ha reproducido Ollivier (t. II, lámina 4). Del mismo modo se hallaba dis- puesta la hipertrofia en el otro caso de los dos observados por Monod (Bidlelins de la Societé anat., núm. 18, p. 350; Ollivier, la misma obs., t. II, p. 454 \ 459). «Los fenómenos morbosos que determina la hipertrofia son muy variables. Hutin cree que esta lesión por m' sola no ocasiona masque la exaltación de la sensibilidad táctil, mientras quecuando \a acompañada de induración se ob- servan , ademas de esta exaltación , convulsio- nes , contracciones espasmódicas , movimien- tos coreicos y epileptiformes . y una parálisis particular, caracterizada por la abolición com- pleta de las fuerzas y de la energía muscular, que coincide sin embargo con la entera liber- tad de los movimientos (mem. cit., p. 51). De- bemos advertir que estos síntomas han faltado en otros casos , por lo que no siempre es fácil establecer el diagnóstico. Es útil saber que es- ta afección camina con extremada lentitud, y que dura á menudo muchos años antes de ter- minar de un modo funesto.» (Mon. y Fl., Compendium etc., t. VI, p. 9i.) ARTÍCULO X. Atrofia de la médula. «Conviene distinguir cuidadosamente las diversas especies de atrofia que puede presen- lar la médula : unas dependen de los progresos de la edad . en cuno caso la médula se acorta y disminuye'de volumen , siendo muy aprecia- ble esla disminución de grosor en las regiones cervical, dorsal y lumbar, lo mismo que en las raices de los nervios espinales. Dícese que la médula pierde parte de su densidad, y que sus fibras adquieren mas dureza y mayor cohe- sión (O.lhie'r, p. 447). El líquido cerebro es- pinal es también mas abundante ; cuya obser- vación ,-hecha ya por Bonnet, ha sido eonfir- 57 450 atrofia de la médula. mada después por Magendie. Es casi inútil aña-: de atrofia de la médula, cree, por el contrario dir, que el aumento de la cantidad del líquido no es la causa de la atrofia , como creía el pri- mero de estos médicos, sino por el contrario, un res litado de ella. La atrofia senil es mas notable á veces en un punto que en los demás. «Mucho mas común que la precedente es la atrofia que se encuentra en los individuos afectados de parálisis. Morgagni habia nolado que en ciertas personas que padecían de hemi- plegia , se hallaba disminuido notablemente de volumen el lado de la médula que correspondía al paralizado (De sedib. et caus. morb., carta IX, §. 10j. Está afectada de atrofia la di- latación lumbar, cuando son los miembros in- feriores los únicos que se han paralizado , é igual allcracion sufren también las raices de los nervios, y aun estos mismos. La inmovili- dad de los miembros, sin mas enfermedad del sistema nervioso, puede ocasionar la atrofia de la médula: cu uu raquítico,, cuyas estremi- dades inferiores habian permanecido absoluta- mente inmóviles por espacio de cuarenta y dos años, estaba limitada la atrofia al engancha- miento crural , que solo tenia el volumen de una pluma ordinaria (Hutin, Rech. et obs. pour servir á Vhist. un'il. phys. et pathol. de la moe- le epiniere; Nouv. biblioth. méd., febr., 1828, obs. 2). En otros se limita esta lesión á la par- te anterior de la médula , y es producida por la compresión, ó bien afecta únicamente al abultamiento lumbar. Magendie ha vido las raices anteriores de los nervios raquidianos casi reducidas á su neurilema en una mujer anciana , que habia estado por espacio de doce años en una inacción casi completa. «Calmeil habla de otra especie de atrofia no menos notable. En dos enagenados ha encon- trado este médico los dos conductos laterales, que sin razón se ha dicho existían normal- mente eu el centro de los cordones de la mé- dula. En uno de ellos no escedían de la porción cervical, y en otro, ademas de estos dos con- ductos laterales, habia uu tercero en el centro mismo del órgano. Andral, que refiere estos hechos, los considera como ejemplos de airo- La de la sustancia gris de los cordones medu- lares (Anat. pathol., t. 111, p. 790). Aber- crombie habla de la destrucción parcial de la : médula, y coloca la atrofia al lado de esta le- ¡ sion; pero los casos que menciona son eviden- temente de distinta naturaleza, y deben refe- rirse al reblandecimienlo (Des maladies de Ven- cephale , traducción franc, p. 541, en 8.°; Pa- rís, 1835;. «Resulta de lo que precede, que la atrofia solo se ha observado en personas muy ancia- nas, ó en individuos paralizados desde mucho tiempo antes. En el estado actual de la ciencia no puede establecerse durante la vida el diag- nóstico de la atrofia del cordón raquidiano (Calmeil, art. Médula espinal, Dict. de méd., 2.a edic, p. 126). Hutin, á quien se deben cinco observaciones estensas y muy curiosas que es fácil diagnosticarla. (.Cuando se com- pruebe, dice, la existencia de una parálisis mas ó menos completa, desarrollada de un modo gradual, sin otro accidente que la atrofia y el enfriamiento de los miembros, bastará las mas veces consultar las circunstancias conme- morativas para conocer la obliteración» (Hu- tin, mem. cit. en la Nouv elle bibliotheque medí- cale , t. I, p. 32.1828). (Mon. y Fl., Compen- , dium etc., sít. cit.) ARTICULO XI. i Cáncer de la médula. «Pueden desarrollarse en la misma sustan- cia de la médula espinal los productos conoci- dos con los nombres de materia escirrosa, en- cefaloídea y gelatiniforme. Un hecho referido esteusamente por Hutin da una idea muy exac- ! ta de la alteración escirrosa: el bulb > lumbar, tan aumentado de volumen que llenaba todo el conducto raquidiano, estaba duro, y des- pués de dividido se encontró en lugar de la 1 sustancia nerviosa un tumor del tamaño de una avellana, blanquecino, muy denso, verdade- ramente fibroso , cuyo tejido se parecía al de ! los libro cartílagos ínter vertebrales, y estaba cubierto por una membrana blanda. Los ner- vios del plexo crural se hallaban atrofiados, y tenían un color amarillento. En otro enfermo el cordón medular, desde el cuarto par dorsal hasta el abultamiento lumbar, estaba conver- tido en una sustancia blanduja, amarillenta, y semejante en un todo al tocino cocido; la raiz anterior de los nervios se encontraba atro- fiada , las posteriores reducidas á su neurile- ma, y el abultamiento crural escesivamente atrofiado y muy consistente (obs. 12, memo- ria cit., p. 150). »Hase encontrado igualmente la materia en- cefaloídea en la sustancia de la médula; exis- ten á veces unos pezoncillos fungosos y ro- jizos que sobresalen en el conducto raquidiano, desarrollándose en él en forma de masas mas ó menos prominentes. Ollivier ha presentado el diseño de una médula , que estaba cubieita en toda su longitud y en un? gran parte de su cara posterior por una capa de tejido encefa- loideo, depositado entre la pía madre y la arac- noides (ob. cit., lám. 3, t. II). «Hutin ha observado la materia coloides ó cáncer gelatiniforme, y cita un notable ejem- plo de esta lesión. La "médula espinal estaba convertida en toda su parte posterior, inclu- sa la sustancia gris * desde el agujero occipital hasta su estremidad inferior, en una materia amarillenta , trasparente, brillante como una disolución cargada de goma , y semejante á la gelatina ó al asta reblandecida. Esta sustan- cia formaba prominencia en toda la cara pos- terior de la médula y se redoblaba en forma de hongo cuando se Ja cortaba, sin que ofre- CÁNCER DE ciera ningún vestigio de organización. Todas las raices posteriores participaban de la dege- neración de la médula, y la parte anterior de esta se hallaba endurecida (mem. cit., obs. 8, pág. 43). Reynaud ha encontrado la materia gelatiniforme diseminada eu pequeños focos contenidos en el bulbo raquidiano y la parte superior de la porción cervical de la médula (Ollivier, t. II, p. 513). «Los síntomas de esta funesta alteración son muy oscuros. Hutin cree que sus indicios mas ciertos son los dolores vivos y lancinan- tes que se estienden del punió enfermo á los miembros ó á uno de los lados del cuerpo. No tarda en sobrevenir la parálisis del sentimien- to y del movimiento en las estremidades que reciben sus nervios de la porción de ía médula donde tiene su asiento la lesión. Lo mismo su- cede también en el recto y la vejiga. Los miem- bros paralizados pierden enteramente la sensi- bilidad. Muchas veces hay fenómenos de eon- tractura en diversas épocas del mal , lo que dependo de la irritación ocasionada por el producto morboso, y de las varias especies de reblandecimientos que tan á menudo le acom- pañan» (Mon. y Fl., sit. cit.). ARTICULO XII. Acefalocistos de la médula. «Solo diremos algunas palabras de este producto organizado viviente; pues los hechos que contienen los anales de la ciencia son de- masiado escasos fiara que pueda trazarse su historia. Hemos dicho mas de una vez , que no entraba en el plan de nuestra obra referir los casos raros; pero cuando solo existen he- chos aislados , no queda otro partido. «Ollivier no cita un solo ejemplo de ace- falocisto desarrollado en la sustancia medular, ni lo ha encontrado tampoco en los autores (obr. cit., t. II, p. 5S8)-, y lo mismo nos ha sucedido á nosotros en las obras que hemos consultado para componer este artículo. Du- puy ha observado un hidátide en la sustancia gris de la porción lumbar de la médula en un carnero atacado de parálisis. »Se poseen algunas observaciones de ace- falocistos situados: 1.° entre el conducto hue- soso y la dura madre raquidiana; y 2.° en la cavidad de las membranas de la médula. Mor- gagni , Chaussier, Melier y Esquirol citan va- rios hechos de este género (véase Olliuer, loe. cit.). La compresión (pie sufría la médula ocasionó en todos ellos un dolor sordo ó agu- do, entorpecimiento, hormigueo, contractura, y por último parálisis de los miembros. La irritación de las meninges y de la médula pro- dujo algunos fenómenos convulsivos» (Mon. y FL.,"sit. cit.). LA MÉDULA. ^51 ARTICULO XIII. Historia y bibliografía general de las enfermedades de la médula. «Los autores antiguos conocían las afeccio" nes de este órgano. Hipócrates indica los prin" cipales fenómenos que determinan las lesiones traumáticas y las enfermedades que se desar- rollan espontáneamente en la médula , y ha- bla de la pérdida del sentimiento y del movi- miento en las partes situadas por debajo del punto enfermo, de la parálisis de la vejiga y de la del recto (Predicciones, lib. II, §. 31; Mo- chlico, §. 18), Celso y Areteo mencionan también los mismos accidentes (De medicina, lib. V, cap. 26; Morborum acut. et diuturn., lib. I). No puede echarse en olvido el nombre de Galeno, en razón de los notables espéri- mentos que hizo en el sistema nervioso de los animales , contribuyendo á ilustrar la patolo- gía de la médula (De administ. anatom. , li- bro VIII, cap. 6 , 8,9); las observaciones que hace sobre las convulsiones causadas porl i epfermedades cerebro-espinales no dejan de ser importantes para el tiempo en que fueron escritas (De locis affectis , lib. III, cap. 8, y lib. IV, cap. 6). Este módico conoció que la parálisis de los miembros superiores se mani- festaba especialmente cuando la lesión estaba situada hacia la quinta vértebra cervical ; que solo era incompleta si residía al nivel de la sétima, y en fin, que era nula en las lesiones de la parte superior del dorso. Vesalio repi- tió los espérimentos de Galeno, y se conven- ció de que las partes superiores á la afección medular permanecían intactas. Bohn y Schnei- der hicieron advertencias útiles sobre la gra- vedad de los accidentes en los casos de heridas de la parte superior de la médula. Boerhaave habla de la influencia directa que tiene esta sobre.la sensibilidad y el movimiento ; pero no indica el verdadero asiento anatómico de tales funciones. Solo mas tarde, á fines del último siglo y en el discurso de este, es cuando se han conocido las funciones de las diversas par- les de la médula. «Los trabajos de algunos autores que á ejemplo de Willis, Pisón, Boerhaave, HoíTá man, etc., se dedicaron á estudiar las enfer- medades nerviosas, no dejaron de difundir al- guna luz sobre las afecciones de la médula- sin embargo, es preciso llegar hasta princi-; piosdel siglo XIX. para hallar constituida esta parte de la patología interna, no definitiva- mente, pero sí al menos sobre bases mucho mas sólidas que las anteriores. Esta revolu- ción es debida á los descubrimientos de los anatómicos y fisiólogos modernos. Guiados por las preciosas investigaciones de Scemmering, Cuvier, Gall, C. Bell. Tiedemanu , Chaussier, Bellingeri, Rolando, Magendie, Calmeil , Mu- ller y otros muchos , hau encontrado los mé- 452 MENINGITIS ESPINAL. dicos en los hechos patológicos sometidos á su observación , pruebas en favor ó en contra de las diversas teorías emitidas sobre las funcio- nes de la médula. «No podemos indicar todos los escritos par- ticulares que se han [.unlicido sobre cada una de las enfermedades de este órgano. Ya liemos indicado los principales al hablar de estas afec- ciones; y solo nos falta referir los Halados que contienen una patología completa de la médu- la , los cuales son muy pocos y no pueden com- petir con otras monografías. «Ludwig llamó la atención de los médicos sobre las enfermedades de la médula, publi- cando una memoria llena de ideas nuevas, aun- que no tan exactas y precisas como fuera de desear ( Tractatio de doloribus ad spinam dor- si, adversaria medico-práctica, t. I, pág. 4, 1770). Algunos años después imprimió J.-P. Frank uu escrito, en que todavía se encuen- tran hechos importantes sobre las enfermeda- des de las meninges y de la misma pulpa me- dular (De vertebralis columna? in morbis digni- tate, Pavía, 1791; en Di'ectuso¡:usculor. med., tomo XI, p. 6, 1792.—Epitome de curandis hominum morbis, lib. II). J. Fiauk, en los ca- pítulos consagrados al estudio de las enferme- dades de la columna vertebral en general, trata bajo el nombre de raquialgia y de hidrorra- quis, de un modo sumamente contuso, de casi todas las afecciones espinales ; y aunque se en- cuentren en algunas de sus descripciones los principales caracteres de ciertas afecciones bien determinadas, no sucede lo ruerno en las de- mas ( Praxeos med uniccrs. prwcep. , traduc- ción francesa, t. III, cap. 27—30, en 8.»; Paris, 1838). La obra de Abercrombie solo con- . tiene un bosquejo muy imperfecto de las en- i fermedades de la médula , y no puede servir > de mucho para organizar una buena historia de estas afecciones (Des maladies de Vencepha- le et de la moelle e'piniere , trad. franc. , en 8 o; Paris, 1835\ El Tratado de las enfermedades de la médula espinnl de Ollivier (de Anuers) sa- lió á luz antes que el de Abercrombie, y lo mencionamos después que el de este autor, porque puede considerarse como la colección mas completa de los hechos relativos á las enfermedades de la médula publicados por los autores de todos los países : tal es eu efecto el mérito principal de esta obra , siendo de *»n- tir que no se encuentre en ella una descrip- ción metódica de cada enfermedad en particu- lar. Es difícil sin duda , en el estado actual de ¡ la ciencia , escribir sobre un punto que apenas se halla bosquejado; pero una tentativa hecha en este sentido por un hombre tan entendido en la materia no hubiera dejado de producir algún fruto. No debemos tampoco dejar de mencionar los trabajes concienzudos de Cal- meil, cu\o autor publicó en 182S una impor- tante memoria sobre la patología de la médula, donde se hallan reunidos gran número de he- chos propios para aclarar el estud o de estas enfermedades, y especialmente el del reblan- decimiento (Anat. physiol. et pathol. de la motile epin., 2.a parte; en Jonmal des pro- gres, t. X!l,_p. 133, 18:8). El artículo En- fermedades dií la medula inserto por este médico en el Diccionario de medicina ,2 * edi- ción , contien e escelentes datos y reasume sus últimos trabajos» (Mon. y Fl. , Compendium, tomo VI, p. 9!i). CAPITULO III. Enfermedades de las meninges espinales. ARTICULO I. Meningitis espinal. »Es la inflamación separada ó simultánea de las membranas de la médula espinal. «Dmsio.w-No describiremos en este ar- tículo mes que la inflamación esporádica de la dura madre, de la aracnoides y déla pia ma- dre que envuelven la médula: esta flegmasía no ataca c'asi jamás de un modo simultáneo á las tres membranas, y lo mas común es que la palabra meningitis no se aplique mas que á la aracnitis ó flegmasía de la pia madre, hallán- dose muy rara vez afectada la túnica fibrosa de un modo aislado. «Anatomía patológica.—Si fuese menos oscuro el diagnóstico de la enfermedad que nos ocupa, no deberían reunirse en una mis- ma descripción las flegmasías de la dura ma- dre y de las otras membranas; pero mas ade- lante haremos notar que son nulas las dife- rencias sintomatológicas de estas enfermedades. «A. Dura madre.-r-A.\bers , de Bonn, ha visto en dos casos la inflamación reducida á la dura madre espinal, que'se encontraba de un rojo de cinabrio, y engrosada al mismo tiem- po; la rubicundez era uniforme y acompaña- da de inyección de los capilares: el médico ale- mán denomina á esta inflamación perimenin- gitls medullaa spinalis (estr. de la Gac. méd., pág. 857, 1833). Es raro encontrar alteracio- nes solo en la dura madre ; cuando existen, hay casi siempre, ó una lesión primitiva délas vértebras, ó una enfermedad de la médula, co- mo se nda en la 30.a observación de las refe- ridas por Lallemand , en la que se halló san- gro derramada entre la dura madre y las vér- tebras cervicales, enc( drándose la méd'ula hi- pertrofiada, roja , reblandecida', y desorgani- zada en la estension de cerca de una pulgada Letires sur Vencephale, p. 308, t. I). El doc- tor Constant ha encontrado pus en el tejido celular esterior de la dura madre (Gazette me- die, p. 74, 1835\ Uno de nosotros ha obser- vado en una joven de 15 anos todas las alte- raciones que 'pp'eden encontrarse en los suge- tos que mueren de una meningitis simple é in- dependiente de toda enfermedad de la médu- la: toda la cara posterior y esterna de la dura MENINGITIS ESPINAL. 453 madre, en la región dorsal, estaba cubierta de una falsa membrana de una línea al menos de espesor, formada por el conjunto de muchas capas de fibrina amarillenta y muy densa, que aumentaban un doble la túnica fibrosa, cons- tituyéndole una segunda cubierta muy grue- sa, y que se continuaba hasla los agujeros de conjunción por donde pasan los nervios. Ade- mas de esta notable alteración existían en la cara interna de la dura madre, ó mas bien en la hoja parietal de la aracnoides que la cubre, una multitud de granulacioncitas, que no eran otra cosa que falsas membra- nas consistentes y bien organizadas , que se podían levantar por el roce : últimamente, existían todas las lesiones anatómicas perte- necientes á la flegmasía de la aracnoides es- pinal. »B. Aracnoides y pia madre.—Por lo co- mún son la hoja visceral de la aracnoides y la pia madre el asiento de las lesiones: sin em- bargo , también en la parietal se encuentran, ora falsas membranas como en el ejemplo re- ferido, ora una inyección á manera de punti- tos , sonrosada y de las mas evidentes , com- probada también por nosotros en la joven de quien hemos hablado. Ollivier es de dicta- men que la invección depende de los vasos subyacentes ( Traite des maladies de la moe- lle epiniere , tomo II, pág. 236, en 8.°, Pa- rís, 1832). Este autor dice haber reconoci- do que los vasos inyectados se hallan situa- dos debajo de la membrana serosa, y apoya su opinión en el testimonio de Ribes (Diction. des scienc. medie., art. Vertebre). Muy rara vez se eslablecen adherencias por medio de falsas membranas entre las dos hojas de la arac- noides, á no ser en la meningitis crónica (Olli- vier, loe. cit., p. 237). «La mayor parte de las lesiones que deter- mina la meningitis residen en la cara esterna de la pia madre , y entre esta membrana y la aracnoides, es decir, en d espacio ocupado por el líquido céfalo-raquidiano , es donde se depositan los productos de la inflamación. In- dicaremos rápidamente estos productos, por- que presentan los mismos caracteres que en la pia madre cerebral. Unas veces consisten en un líquido opalino, y mas comunmente en una serosidad verdosa, cargada de fibrina, y exha- lada por la membrana vascular afectada de flegmasía ; la fibrina se concreta primero en forma de gelatina verdosa ó de. red blanda, organizándose mas tarde y constituyendo fal- sas membranas interrumpidas, ó una especie de cubierta alrededor de la sustancia medu- lar. En oirás ocasiones esta serosidad verdosa es una mezcla de suero y pus; el cual se pre- senta también con la apariencia de una ma- teria blanda, verdosa y gelatinosa. Casi siem- pre ocupan estas alleraciones la paite poste- rior de la médula, lo mismo que las demás que nos resta describir. > »La cara libre ó interna de la aracnoides inflamada , segrega también productos morbo- sos, que consisten, ya en una simple serosidad transparente, purulenta , ó mezclada con san- gre, que se derrama en la cavidad raquidiana, ó ya en un pus verdoso, semi-líqnido , que ro- dea la aracnoides visceral, sobre la cual se halla depositado; otras veces la materia segre- gada ofrece mayor consistencia y forma falsas membranas, íntimamente adheridas á la serosa. Por último, puede la aracnoides encontrarse engrosada, su tejido mas denso, mas resisten- te y muy unido á la pia madre, que se halla asimismo engrosada, rojiza, húmeda y profun- damente inyectada. Nosotros hemos encontra- do todas las alteraciones que acabamos de se- ñalar reunidas como queda dicho en un solo in- dividuo, y como no existía ninguna complica- ción , puede considerarse este caso como tipo ó modelo para hacer la descripción de la me- ningitis simple raquidiana. «En la meningitis crónica la membrana se- rosa ofrece manchas blanquecinas, opacas, se- mejantes á las que se forman sobre las demás membranas serosas, y producidas según unos por el aumento de espesor y de densidad de la membrana serosa!, y según otros por el de- pósito de linfa plástica en su superficie. Olli- vier coloca también entre las lesiones crónicas las adherencias que se establecen entre la hoja serosa da la dura madre y la visceral (loo. cit., pág. 237). »C. Médula —Se halla comunmente ro- ja, inyectada , reblandecida, y en una pala- bra , alterada de diferentes maneras , mas pue- de no encontrarse semejante complicación, co- mo aconteció en el sugeto cuya historia hemos referido; en el caso contrario exide una me- ningo-mielitis, cuyos síntomas son muy os- curos. «D. Membranas cerebrales. — Muy raro es que no haya meningitis cerebral cuando existe la raquidiana; al paso que la primera se pre- senta con frecuencia independiente de la se- gunda. «Sintomatologia.—Casi todas las obser- vaciones incluidas en los anales de la ciencia nos ofrecen reunidas las inflamaciones de las aracnoides cerebral y espinal, y no pocas veces del cerebro y de la médula; de donde se infie- re cuan difícil ha de ser separar cada una de estas lesiones, y medir exactamente su influen- cia sobre la producción de los síntomas. A pe- sar de esto , un análisis exacta de los hechos mas sencillos nos permitirá establecer los prin- cipales signos de la meningitis simple. «La eon vulsion de los músculos del raquis es un sign o que merece llamar desde luego nuestra atención, por ser de les mas constan- tes. Calme ¡I, que ha observado las alteraciones de la moti lidad en veinte individuos afectados de metiing itis raquidiana, ó cerebral simultá- neamente , ha encontrado que tos músculos que reciben sus nervios del raquis esperimentaron casi sien» pre contracciones involuntarias, ofre- 454 MENINGITIS ESPINAL. ciendo entre los modos y los sugetos la suma de cuarenta y cinco; que la corvadura déla columna vertebral con retroversion de la ca- beza ó del tronco se manifestó diez y siete ve- ces; el dolor de los miembros contraidos do- ce; el trismus cuatro; la dificultad déla de- glución ocho; saltos de tendones seis; convul- siones de la cara tres; temblores generales dos; convulsiones epileptiformes generales una; rigidez del brazo tres; y en una pierna una (art. Moelle , Dict. de méd., 2.a edición, p. 99). Estos datos son importantes sin duda; pero es necesario cuidar de distinguir los sín- tomas que corresponden á la meningitis cere- bral de los de la espinal. La convulsión ora con- siste en una rigidez ó tensión de los músculos, ora en una contractura escesivamente violen- ta , siendo su asiento ¡os músculos del raquis y de la parte posterior del tronco. Cuando es una simple rigidez lo que afecta los músculos del cuello, la posición de la cabeza y del tron- co no varia; pero el enfermo no puede mover estas partes, y cuando se les quiere imprimir algún movimiento, se produce un dolor agudo, gritos, y á menudo una contracción mas vio- lenta y como tetánica. Cuando la convulsión es mas fuerte, la cabeza y el troncóse tuercen hacia atrás, y forma el raquis una especie de arco inflexible, existiendo un verdadero opis- totouos como en las afecciones tetánicas Pa- rent-Dnchalelet y Martinet hacen notar con ra- zón, que en la meningitis cerebral de la base solo se encorva la porción cervical, inclinando la cabeza hacia atrás, mientras que en la ra- quidiana la corvadura ocupa toda la longitud de la columna vertebral Es este síntoma muy importante para el diagnóstico de la aracnitis espinal, y le dá todavía mas valor la circuns- tancia de que ha existido siempre en los casos en que estando sana la aracnoides cerebral so- lo se hallaba inflamada la espinal (Parent, ob servacion cit., p. 550). Nosotros hemos visto un caso de meningitis cerebro-espinal, en que solo habia rigidez de lodos los músculos de la espina, que conservando su dirección natural, no podia doblarse hacia delante; asi, pues, es preciso no creer que siempre deba existir una contractura suficiente para producir la ci- tada desviación momentíneadel raquis. Puede eslar limitada la contractura á la región cervi- cal ó dorsal , lo cual es raro. Ya hemos visto que diez y siete veces de veinte se ha verifica- do la retroversion de la cabeza y del tronco. Pocas veces son continuas la cont ractura y las convulsiones; lo regular es que no persistan en un mismo grado y ofrezcan remisiones, re- produciéndose por los movimiento s que se im- primen á los enfermos , ó cuando q uieren efec- tuarlos ellos mismos. La convulsión de los múscul »s raquidianos se asemeja a la que se observa en el tétanos; pero no se sigue de aquí necesariamente que esta enfermedad sea una meningitis. Seguu el estado ele Calmeil, han ofrecido convulsiones los músculos de las mandíbulas, de la cara, del esófago, del bra- zo y de una pierna (art. cit., p. 91) ; pero de- bemos recordar que este autor no ha separado los casos de meningitis espinal de los demás. Por nuestra parte opinamos que las convul- siones de los miembros son muy raras eu la primera de estas flegmasías, cuando se halla agena de toda complicación: las convulsio- nes epileptiformes son lambien muy raras, y no se han observado mas que una vez, según Calmeil. «Los movimientos de los rdembros pueden hallarse algún tanto debilitados á consecuencia de los dolores; pero no existe jamás una pará- lisis verdadera del movimiento, á menos que esté reblandecida la médula, ó el cerebro alte- rado en algún punto (Ollivier, loe. cit., pági- na 289). La mayor parte de los enfermos no pueden andar ni aun moverse fácilmente en su cama, de k> que hemos tenido ocasión de convencernos en muchos sugetos. «ltcsulta, pues, que los síntomas sacados de las funciones de la motilidad tienen mucho valor semeiológico, y pueden reasumirse de la manera siguiente: la contractura ofrece dife- rentes grados ; ocupa casi esclusivamente los músculos de la parte posterior del tronco; au- menta y disminuye por intervalos ; se acom- paña de dolores, y no es reemplazada jamás por la parálisis, á menos que exista compli- cación. »E1 dolor raquidiano es, después de la convulsión túnica de los músculo?, el mejor signo de la meningitis (Parent, loe. cit., pagi- no 551). En veinte casos de meningitis espinal han presentado los enfermos veintiséis veces, y en diversos puntos , signos de dolor (Calmeil. art. cit., p. 10ÍI). Parent y Marlinet dicen que este se observa constantemente en todos los casos de aracnitis circunscrita al raquis; mu- chos enfermos se han quejado de él, manifes- tando que era muy violento (página 552). Ocupa ordinariamente la región del dorso que corresponde á la flegmasía, ó el sitio en que esta es mas intensa; ofrece como la rigidez remisiones y aun verdaderas intermitencias: nosotros le hemos observado bajo esta for- ma en un enfermo , que no le esperimenlaba de una manera notable sino en el momento en que aparecía la contractura. Puede existir el dolor sin contractura, y en este caso todavía es un signo precioso que puede revelar la me- ningitis. Por lo común la convulsión de los músculos sucede á la manifestación del dolor. O.iivier dice no haber observado jamás que estese exaspera-e por la presión (p. 290 ; he- cho que liemos observado nosotros de la ma- nera mas evidente, como también otros mu- chos autores. Generalmente son los esfuerzos los que le provean, y por lo tanto tratan los os délas vérte- bras, como la caries y los tubérculos. Efecti- vamente , no es raro observar en los sugetos atacados de la enfermedad vertebral de í'ott los síntomas de la meningitis raquidiana: tam- bién puede esta proceder del desarrollo de un tubérculo en la médula ó en la pia madre (Pa- pavoine , Observ. d'arachnite tuberculnise; Journ. hebi. de méd. , p. 118. t. VI, 1830), de una contusión, de una picadura , de la dis- tensión ó desgarradura de las cubiertas de la médula: en otres casos es consecutiva á una meningitis cerebral. El segundo orden de cau- sas es mas dudoso; hánse tenido como causas capaces de producir esta enfermedad, la acción del frió estando el cuerpo sudando , el reuma- tismo, la supresión de una hemorragia, etc. «Tratamiento.—Lo primero es menester insistir en fas sangrías generales, que deben ser copiosas y practicadas con intervalos muy cortos, á fin de oponerse al desarrollo de la flegmasía. Al mismo tiempo se aplican vento- sas escarificadas sobre toda la longitud del ra- quis en los dos canales vertebrales: esta ope- ración , hecha con cuidado y por un sugeto habituado á practicarla, es preferible á las san- guijuelas. Coste propone dividir profundamen- te los músculos que ocupan dichos canales, para abrir las Yenas profundas que comunican con las raquidianas. Ollivier aconseja las afu- siones frias y las aplicaciones del hielo por me- dio de una vejiga (obs. cit., p. 300) También se han empleado los baños tibios prolongados. Los vejigatorios volantes, las fricciones irri- tantes, hechas con las pomadas amoniacales, el aceite esencial de trementina y el emético, no convienen sino hacia los dias doce ó quin- ce, cuando hay ya seguridad de que se ha di- sipado la congestión sanguínea y de que solo quedan sus productos. ¿Serian de alguna uti- lidad las fricciones mercuriales? (Odivier)» (Monneret y Fleury, Compendium, t. VI, pág. 11—17). «En cuanto á la historia y bibliografía, nos ! referimos á los artículos Meningitis y Enfer- i medades de la médula en general. articulo II. Tubérculos de las meninges espinales. »Nós seria imposible presentar ni aun si- quiera un bosquejo histórico de la tuberculi- zación de las membranas raquidianas. Pueden depositarse tubérculos en la cubierta fibrosa que reviste el conducto huesoso, cuando hay una caries escrofulosa de las vértebras, ó mas bien cuando se ha formado semejante producto en la sustancia de estas haciendo irrupción en la membrana que reviste la médula. Los sín- tomas que se observan en tal caso son los de la caries escrofulosa y los del mal vertebral do Pott. En cuanto á los tubérculos (pie tienen su asiento en la pia madre raquidiana son tan raros, que los autores que han escrito acerca de las enfermedades de la infancia han renun- ciado á describir una meningitis espinal tuber- culosa. Papavoine refiere un ejemplo de esta especie (Observ. d'aracbnitis tubcrcul. , en Journ. hebdom., t. VI , p. 113, 1830), y Ri- lliet y Barthez otro (obr. cit., t. III, p. ¿G9). Calmeil dice, que apenas se sabe por qué sig- nos podria reconocerse la presencia de una masa tuberculosa situada en la superficie de la modula espinal; pues que los accesos convulsi- vos y epileptiformes y los síntomas de parálisis, con contractura ó sin ella , son demasiado va gos para establecer el diagnóstico de la enfer- medad (art. Médula i siunau, Diciion.demed., segunda edic, p. UO)» (Mon. y Fl., Compen- dium , t. V, p. 630). ARTICULO III. • Del bidroraquis. «Derívase la palabra hidroraquis de viuf agua y (xyjt ó eux,x ? espina dorsal, es de- cir , agua acumulada en el conducto raquidia- no, hidropesía raquidiana. «Definición y división.—Con la palabra hidroraquis debe designarse todo derrame de serosidad en el conducto vertebral, haciendo abstracción de la causa que le produce; pues ; no se la podria aplicar á una afección determi- j nada, sin violentar su etimología é introducir una funesta confusión en la nomenclatura mé- s dica: el hidroraquis no es mas que un sínto- ; ma. Nosotros, pues, no imitaremos á los au- tores que solo describen con el nombre de hi- droraquis un vicio de conformación, caracteri- zado por la falta , desviación ó separación de una ó muchas hojas vertebrales; ni á los que DEL hidroraquis. 457 reúnen en un mismo artículo las consideracio- nes generales y la historia de una afección, de una individualidad morbosa, que debe tener un puesto reservado en los cuadros nosológi- cos; ni á aquellos, en fin, que dan el nom- bre de hidroraquis á toda hidropesía raquidia- na con tumor visible que contenga líquido. Mas felices aquí , que cuando la falta de una denominación y el uso generalmente estable- cido nos han obligado á desatender conside- raciones análogas á las que acabamos de pre- sentar, comprendiendo, por ejemplo, en la palabra hidrocéfalo, la afección llamada hidro- céfalo crónico congénito; dejaremos á la ciru- gía el estudio de la espina-bifida, con cuya pa- labra debe designarse el vicio de conforma- ción de la columna vertebral que se llama hidroraquis congénilo, y consideraremos el asunto bajo un punto de vista general. La pa- labra hidroraquis solo deberia designar , según su etimología, los derrames raquidianos for- mados por serosidad, sin comprender por con- siguiente los que lo están por pus (puoraquis) y por sangre (hematoraquis). Sin entrar aquí en consideraciones que hemos hecho ya en otro lugar (véase Hidhotorax), diremos que una misma causa, la inflamación, puede ocasionar estas tres especies de derrames ; que el líquido de las hidropesías varia eu sus caracteres físi- cos y químicos ; que el derrame no está nunca esclusivamente formado por sangre ó pus, sino por una mezcla de serosidad y de estos líqui- dos; que es imposible distinguir durante la vi- da la naturaleza de la materia derramada, y que por lo tanto daremos el nombre de hidro- raquis á todo derrame de líquido formado du rante la vida en el conduelo raquidiano, ó in- troducido desde el cráneo en esta cavidad. Ya volveremos á ocuparnos de esta última pro- posición. «Alteraciones anatómicas.—¿Puede exis- tir serosidad en el conducto vertebral sin que haya un estado morboso? ¿Y en este caso, cuál es el máximum de la cantidad á que puede lle- gar el líquido que en el estado normal lubri- fica las membranas raquidianas? ¿No se der- rama algunas veces serosidad en este con- ducto durante la agonía ó después de la muerte? Estas mismas cuestiones se nos presentaron al tratar del hidroperícardias , en donde fué po- sible resolverlas con una precisión satisfacto- ria ; pero no puede hacerse aquí lo mismo, pues carecemos enteramente de datos para fijar el mínimum del hidroraquis morboso, y aunque Magendie asegura que la cantidad normal del líquido céfalo-raquidiano varia entre dos y cin- co onzas, es preciso limitarse á decir que debe atribuirse la hidropesía á una alteración acae- cida durante la vida : 1.° cuando se encuentra en el conducto vertebral lesiones capaces de producir un derrame, y 2.° cuando esle es bastante considerable y llega á muchas onzas. De todos modos hay todavía otra dilicultal: cuando la serosidad se encuentra á la vez en TOMO VI. el cráneo y en el conducto raquidiano, ¿se ha formado en este la que se halla en él, ó ha descendido simplemente desde la cavidad ce- fálica? El estado anatómico de la médula y de sus membranas es el único que puede ilustrar este punto, que por lo común es muy difícil de resolver. Lo cierto es que los derrames se- rosos del cráneo descienden casi siempre al raquis. «Sin embargo, dice OU i vier (Traite des mal. de la moelle epin., Paris, 1837, t. II, pág. 87), sucede en ocasiones que dilatando.el líquido los ventrículos cerebrales, ejerce por detrás sobre el acueducto de Silvio u«a pre- sión bastante considerable para cerrat este conducto, haciéndose desde entonces imposi- ble el descenso del líquido al conduelo verte- bral. Obsérvase esto especialmente, cuando el líquido rechaza hacia atrás el fondo ciego for- mado por la pia madre que Bichat describe como un condtido de la aracnoides.» Sea de esto lo que quiera, ora se haya formado el lí- quido primitivamente en el raquis, ora se ha- ya derramado en él, su presencia produce unos mismos síntomas, y reclama en parte un tra- tamiento idéntico. En ambos casos existe una hidropesía raquidiana, cuya causales la única que varia , y hé aquí por qué hemos creído de- ber dar en este attículo su acepción mas esten- sa á la palabra hidroraquis. »La cantidad de serosidad derramada en el conducto vertebral varia mucho , y es sobre todo considerable cuando la hidropesía depen- de de un vicio de conformación, en cuyo úl- timo caso se la ha visto llegar á una libra (Siebold), á des (Vogel), y aun según Jukes á catorce. Sin embargo, esta última evalua- ción le ha parecido á Ollivier tan exagerada, que cree se refiera á la totalidad del líquido que se éstrajo sucesivamente por muchas puncio- nes en esie caso , el cual recayó en una mu- jer que había quedado hemip'élica á causa de un ataque de apoplegía. Morgagni ha visto sa- lir del conduelo vertebral un frasco grande de serosidad, y Montaull ha recogido en un caso doce onzas y siete dracmas y media de líquido raquidiano (Journ. univ. et hebd. de méd. et de chir., 1833. t. XII, p. 169). Es raro que sea el derrame muy considerable en la menin- gitis vertebral. Se cilan algunas observacio- nes en que se ha visto fluir durante mucho tiempo y en cantidad considerable el líquido céfalo-raquidiano por una solución de conti- nuidad accidental del conducto vertebral (Olli- vier, loe. cit., p. 79), y se ha creido que en- tonces existia hidroraquis; pero no debe ser asi: en los casos de este género no existe hi- dropesía, sino reproducción del líquido verte- bral, que como dice Magendie se reemplaza con rapidez, del mismo modo que los humores acuoso y vitreo, cuando se le estrae parcial ó totalmente. »EI líquido del hidroraquis es análogo con corta diferencia , por lo tocante á sus caracte- res físicos y químicos, al que constituye la hi- 58 458 DEL HID1 dropesía de las demás cavidades serosas, de cuya composición hemos hablado ya en otra parte (v. Hidropesías en general , t. I). Co- munmente es claro, y de un color cetrino mas ó menos intenso, insípido ó ligeramente sala- do* otras veces turbio, sero-puruleuto, mez- clado con copos albuminosos, sero-sanguino- lento ó negruzco: estos últimos caracteres se encuentran casi esclusivamente en los casos en que el derrame es efecto de utia meningitis ra- quidiana , ó coincide con la espina-bífida, des- pués de abierto el tumor espontáneamente ó por medio del arte; abertura que en ambos ca- sos determina ademas una inflamación, mas ó menos intensa de las membranas de la médu- la. «Conviene saber, dice Ollivier (loe. cit., p. 136), que muchas veces se mezcla con san- gre la serosidad raquidiana en los últimos mo- mentos de la agonía , ó después de la muerte, en los individuos que sucumben á una hemor- ragia cerebral, ó en los que tienen un obstá- culo á la circulación del pulmón.» »En algunos casos raros se ha encontrado el líquido del hidroraquis derramado en el te- jido celular esterior á. la dura madre; pero las mas veces se halla contenido en la cavidad de la aracnoides, y en el tejido celular que existe entre esta membrana y la pia madre: no siem pre se comunica con los ventrículos cerebra- les; pero puede refluir en todos los casos á la superficie del encéfalo por el tejido celular sub-aracnoideo (Ollivier, de Angers). Magen- die refiere un hecho de meningitis raquidiana, en que el líquido sero-purulento refluvó á los cuatro ventrículos cerebrales !Journ. de phy- siol., etc., 1827, t. VII, p. 69). En un caso de espina-bífida cree Sandifort que el líquido se* habia acumulado al principio eu la cavidad central de la médula, destruyendo luego en parte este cordón nervioso, y dislacerando la pia madre. »A menos que exista un vicio de confor- mación (espina-bífida), una lesión traumática, ó alguna enfermedad de las vértebras, no pre- senta el conducto huesoso ninguna alteración en el hidroraquis. En la médula espinal y en las raices de los nervios vertebrales suelen observarse, por el contrario , lesiones frecuen- tes, entre las que deben distinguirse cuidado- samente las primitivas de las consecutivas, producidas por el mismo derrame. No tenemos que ocuparnos aqui de las primeras, es decir, de las alteraciones dependientes de los dife- rentes estados patológicos que pueden ocasio- nar un derrame raquidiano (meningitis raqui- diana , espina bífida , etc.). «Cuando es considerable el derrame y per- siste cierto tiempo, ¿no deberá resultarle la compresión que ejercesobre la médula y las tai ees de los nervios vertebrales un aumento de densidad y disminución de volumen de los cor- dones nerviosos? Apriori parece que debe ser asi, y muchos autores han procurado apoyar en hechos esta teoría. Bonnet refiere (Sepulcrhe- tum, t. I, p. 305y 370) que ha encontrado la médula adelgazada en toda su longitud en un hombre que habia padecido convulsiones gene- rales casLcontinuas por espacio de doce años, como también en otro que estaba afectado de parálisis ; y no vacila en atribuir esta atro- fia á un derrame seroso que habia en el con- ducto vertebral de estos dos enfermos. Pero puede dudarse si procedería entonces la atrofia de las convulsiones y de la parálisis; y por otra parte, Cotugno, Magendie y Ollivier dicen ha- ber observado que la cantidad del líquido ver- tebral es tanto mas considerable, cuanto menor el volumen del cerebro y de la médula. En la atrofia senil de esta el líquido raquidiano es por lo común muy abundante ; y en este caso no puede atribuirse á la presión de Ja serosi- dad la disminución de volumen del cordón ner- vioso ; siendo por el contrario á esta disminu- ción á la que debe atribuirse la hidropesía. De- dúcese, pues, que no siempre es fácil distin- guir la causa dd efecto, y que, por ejemplo, cuando en un individuo que ha estado afectado largo tiempo de parálisis , se encuentran si- multáneamente atrofia de la médula y un der- rame vertebral, puede este ser consecutivo, ocasionado por la atrofia, la cual á su vez re- sulta en mas de un caso de otra alteración de la médula, ó solamente de la inacción prolon- gada de este órgano (v. Atrofía de la viéou- la). Por lo tanto no es posible decidirse con alguna certidumbre, sino cuando la atrofía que coincide con un hidroraquis abundante y de larga duración existe en uu individuo, que no haya presentado antes de la formación proba- ble del derrame ningún síntoma capaz de ha- cernos sospechar una alteración de la médula. Por lo que hace á la división de este órgano, de cuyo accidente hablan algunos autores anti- guos, nos limitaremos á decir con Morgagni, que no es posible creer que pueda ocasionar semejante división la fuerza de la hidropesía, y que depende constantemente de otras al- teraciones (De sedibus et cauris inorb., carta XII, §.11). «Síntomas.—Itard (Dict. des se. méd., tomo XII, p. 468, art. Hidroraquis) opina que el hi- droraquis nunca es simple, esencial, sino que siempre resulta de una colección del cerebro, y no se manifiesta por ningún síntoma; 1.° por- que la médula, dura y resistente, no puede ser comprimida sino por una cantidad de líqui- do muy considerable; v 2.° porque la situación de este manojo medular en un tubo que no lle- na en totalidad , hace que pueda acumularse sin inconveniente cierta cantidad de materia serosa. Sin negar que hay algo de verdad en estas aserciones , es, sin embargo, posible tra- zar un cuadro bastante completo de los sínto- mas del hidrorpquis, haciendo abstracción de los que pertenecí n á la enfermedad primitiva que ha ocasionado el derrame. ' »Los enfermos esperimentan una sensación mas ó menos incómoda en las regiones dorsal DEL HIDRORAQUIS. 459 y lumbar. Ollivier cree que basta que hava un ligero aumento en la cantidad del líquido ra- quidiano, para que se rranifieste semejante do- lor. Muy Iupüo aparecen en los miembros in- feriores, v en general en los músculos volun- tarios, hormicueo, entorpecimiento, espas- mos y debilidad. A medida que se aumenta el derrame, v que por consiguiente es mavor la' compresión que sufre la médula , esta debili- dad se transforma en una parálisis mas ó me- nos completa , que varia ade>> as según que el enfermo ocupa tal ó cual posición. «Importa mucho notar esta última circuns- tancia , porque basta muchas veces para reco- nocer el derrame. «En la posición supina , di- ce Ollivier (loe. cit.. p. 27) el líquido se halla repartido mas uniformemente en toda la es- tension del condudo vertebral, v la compre- sión déla parte inferior de la médula raquidia- na es necesariamente menor, que ctiando este líquido se halla acumulado en las regiones lum- bar v sacra , por estar el enfermo en posición vertical. »La parálisis es un resultado necesario de todo derrame vertebral considerable. Los ca- sos de hidroraquis en que se han observado temblores y convulsiones eran ciertamente complexos, y estos fenómenos dependían sin duda, nodela presencia del líquido, como di- cen algunos autores , sino de una irritación me- níngea primitiva (v. Diagnóstico). «El desarrollo de la parálisis primitiva está en relación con el del derrame. Queriendo de- terminar Magendie el resultado que produciría un aumento rápido y considerable de la pre- sión que ejerce en la médula el líquido raqui- diano , introdujo con fuerza en el raquis de un animal la serosidad estraida de otro, y le vio caer inmediatamente como paralítico y apo- plético (loe. cit., p. 10). Los mismos efectos se observan en el hombre cuando existe la espina- bífida , si se comprime el tumor. «El conducto huesoso que constituye el ra- quis resiste aun mas que el cráneo á la presión del líquido acumulado, y la compresión que sufren la médula y el cerebro produce la muer- te antes que llegue á vencerse tal resistencia. De esta circunstancia resulta, que el hidrora- quis no puede ocasionar ningún síntoma físico esterior visible , ni heteromorfia alguna , aná- loga á las que espprimenta en el hidrotorax el armazón huesoso del pecho, por ejemplo, á no ser que exista una lesión de continuidad del conducto raquidiano; en cuyo caso , encon- trando el líquido una salida, lleva por delante las membranas meníngeas, y forma esterior- mente un tumor mas ó menos voluminoso. Pe- ro la solución de continuidad del raquis es siempre congenita , porque en tina época avan- zada de la vida se ha completado ya" la osifica- ción, y no permite al líquido efectuar la des- viación ó separación del conducto vertebral. Asi, pues, solo en la espina-bífida va el hi- droraquis acompañado de «n tnmor f cuya descripción pertenece ala historia de dicho vi- cio de conformación. «Concíbese, sin embargo, teóricamente que pudiera desarrollarse después del naci- miento un tumor espinal, del mismo modo que ha salido á veces del conducto raquidiano, y formado tumor esteriormente, una colección de acefalocistos, alojados primitivamente dentro de las membranas; ¿por qné no ha de suceder lo mismo en el caso, por ejemplo, de manifes- tarse un hidroraquis conspcnlivamede á otra afección (enfermedad de Polt, etc.) que hu- biera (Instruido una ó muchas láninas verte- brales? La observación no suministra, sin em- bargo . ejemplos de esta hipótesis , y los casos de tumor espinal seroso acaecido después del nacimiento (Hochstaedtpr, Dissert. de spina- bifida , Alfort, 1703, p. 11) que se encuentran en los autores. están lejos de ser concluventes. «¿No podrá el líquido raquidiano , llevan- do por delante las meninges . formar un tumor al nivel del punto donde se halla naturalmente abierto el conducto vertebral, es decir, en la región sacra? A'pinus ha visto una mujer de cincuenta años de edad , en la que después do un esfuerzo violento para levantar un fardo pesado , se formó de repente en la estremidad del hueso sacro un tnmor del volumen de un puño, pn cuyo interior comprobó mas tarde la presencia de un líquido fétido. Cierto es que este hecho no tiene gran valor; pero no su- cede lo mismo con otro referido por Morgagni: á consecuencia de una contusión en la cabeza sobrevino un hidrocéfalo en un niño de cuatro años, manifestándose un mes después un tu- mor en la región del coxis. Abierto este tumor por Genga , dio por mucho tiempo salida á una gran cantidad de agua , lo cual produjo una disminución progresiva del volrmen de la ca- beza (obr. cit.. carta XX , §. 9). Después de Morgagni no se ha hecho ninguna otra obser- vación análoga, y por eso nos hemos decidido á establecer, que en el estado actual de la cien- cia no puede admitirse la existencia de un tu- mor espinal seroso, sino en el caso de espina- bífida. «No creemos que , fundándose estricta- mente en la observación , pueda trazarse un cuadro sintomático más completo del hidro- raquis considerado en si mismo; y á pesar de de las aserciones de P. Frank, Wrisberg y J. Frank, nos atenemos á los síntomas que acabamos de referir. Únicamente por llenar nuestra tarea de historiadores, vamos á trans- cribir la descripción que hace este último mé- dico del hidroraquis crónico sin alteración de la columna vertebral. «Los adultos, dice J. Frank {Path. int., t. III, p. 273 , edic. de la Ene. des se. méd., Paris, 1838), después de haber tenido raquialgias artríticas , hemorroi- dales, traumáticas y reumáticas, sobre todo si son escrofulosos y raquíticos, ó bien duran- te el curso de dichas afecciones, se quejan de laxitud, de una debilidad general, especial- 460 DEL HIDRORAQUIS. mente de un entorpecimiento de las piernas y de una anestesia de la piel que las cubre. El color del cuerpo es lívido y la piel está como aplomada , y no tardan en agregarse á eslos síntomas debilidad y parálisis de las estremi- dades inferiores. En esta época han desapare- cido los deseos venéreos ; existe un estreñi- miento pertinaz y grandes dificultades para orinar. Las digestiones son trabajosas, y fa 1 ta el apetito; los gases recorren v distienden los intestinos; y los brazos, y á veces únicamente las manos, dejan de estar bajo el imperio de la voluntad ; por manera que no puede mover- los el enfermo ni aun para comer. En algunos casos se observa dificultad de respirar y movi- mientos anormales del corazón , faltando sin embargo los demás signos que indican las en- fermedades de las visceras contenidas en la ca- vidad del pecho; los enfermos permanecen fá- cilmente acostados, y se hallan como postra- dos. Los vómitos, las convulsiones y la aboli- ción de. las facultades de la inteligencia, son fenómenos que preceden por lo común á la muerte. J. Frank describe también de una manera análoga el hidroraquis crónico y agu- do de los niños; pero es evidente que sus des- cripciones corresponden al hidrocéfalo congé- nilo y á la meningitis raquidiana. «Corso, duración, terminación.—El cur- so del hidroraquis depende de la causa que produce el derrame. Ls rápido (hidroraquis agudo de J. Frank) cuando la hidropesía es debida á una meningitis raquidiana aguda , á una congestión repentina de las venas verte- brales, á la supresión súbita de una secreción anormal ó normal, á una modificación ríe las funciones de la piel, etc.; y por el contrario lento (hidroraquis crónico de J. Frank), cuan- do la hidropesía depende de un hidrocéfalo congénito, de la espina-bífida, de una paráli- sis antigua, ó de la meningitis raquidiana cró- nica producida por la caries vertebral , un tu- bérculo de la médula , etc. «La duración y terminación de la hidrope- sía raquidiana son relativas á la abundancia del derrame y al modo cómo se.ha desarro- llado. Cuando el líquido se segrega rápidamen- te en gran cantidad, no tarda en sobrevenir la muerte por la compresión súbita y violenta que sufre la médula espinal. Sí por el contra- rio se forma con lentitud, puede prolongarse mucho tiempo la enfer.nedad. porque la com- presión gradual ejercida sobre la médula no produce inmediatamente alleraciones funcio- nales graves. Por lo demás, lo mismo sucede en todas las hidropesías. Cuando depende el hidroraquis de un vicio de conformación de la columna vertebral, puede ofrecer terminacio- nes especiales , que se indican en las obras de cirugía al trazar la historia de la espina-bífida. «Diagnóstico.—Cuando la hidropesía ra- quidiana coincide con un vicio de conforma- ción de la columna vertebral, es fácil formar el diagnóstico por la presencia del tumor es- pinal; pero al contrario es muy difícil, cuando el derrame depende de cualquier olra causa. «En los casos en que la hidropesía se des- arrolla lentamente (hidroraquis crónico■'■, con- fiesa J. Frank que un médico prudente no po- dria determinar antes de abrir el cadáver la causa de los síntomas observados. En efec- to, es casi imposible en este caso distinguir el hidroraquis de uu tubérculo, de una atrofía de la médula, etc. El edema de las estremi- dades inferiores y una secreción poco abun- dante de orina no son ciertamente síntomas, por mas que diga Frank, que puedan hacernos sospechar con fundamento la hidropesía del conducto raquidiano. «Cuando el hidroraquis se desarrolla re- pentinamente, puede confundirse con una apo- plegía de la médula , un reblandecimiento agudo de este órgano, etc. tfl caso mas favo- rable para establecer el diagnóstico es cuando el derrame resulla de una meningiiis raqui- diana; pues la disminución del dolor y de la fiebre, con la cesación de las convulsiones en los miembros inferiores , reemplazándolas una parálisis mas ó menos completa , son en efecto signos casi ciertos del derrame. «Para distinguir, dice J. Frank, el hidro- raquis agudo de un hidrocéfalo que siga este mismo curso , es preciso tener en considera- ción el estado del cerebro y de los sentidos. Si el enfermo no tiene sopor ni presenta amau- rosis ó debilidad de la vista , los demás sínto- mas, que son comunes al hidrocéfalo y al hi- droraquis agudo, deben atribuirse á un derra- me de serosidad en el conducto vertebral, mas bien que á una lesión encefálica. Ademas, cuando se trata de establecer el diagnóstico tntre estas dos afecciones, conviene observar cuidadosamente la enfermedad en toda su du- ración. No es muy raro que se compliquen ambas afecciones, y creemos que la mayor parle de los síntomas que se han referido al hidrocéfalo agudo (por ejemplo , los movimien- tos convulsivos y automáticos de los brazos, el estreñimiento pertinaz, la retención de ori- na , la hemiplegia, el opistotonos , etc.) deben referirse á su complicación con el hidroraquis» (loe. cit., p. 275—276). No podemos partici- par de la opinión de Frank por lo que hace á los movimíenlos convulsivos y al opistotouos; pues estos accidentes proceden evidentemente de una irritación de la médula, y no pueden resultar de la hidropesía raquidiana , cuva con- secuencia necesaria es la parálisis. Tampoco comprendemos cómo pueda Frank atribuir la hemiplegia aun derrame del conducto vertebral. «Por lo demás, el hidroraquis es incapaz por sí solo de producir fenómenos morbosos, y no puede por consiguiente reconocerse , sino cuando el derrame es bastante considerable ! para ejercer una compresión algo intensa en la | médula espinal. «Aun después de haber diagnosticado la i formación de un derrame en el conducto ver- DEL HIDRORAQUIS tebral, falta todavía determinar la naturaleza del líquido acumulado. Ollivier (loe. cit., pá- gina 135) opina que el hemaforaquis va siem- pre acompañado de convulsiones , de contrac- ciones tetánicas y síntomas de escitacion, que Do hay en el hidroraquis, y que dependen de la irritación que produce en la médula el con- tacto de la sangre. No podemos aceptar esta aserción, pues los derrames sanguíneos apenas Se encuentran mas que en la meningitis verte- bral, y las convulsiones deben entonces refe- rirse á la inflamación primitiva de las mem- branas; lo cual es tan evidente, que no se ob- servan convulsiones en ciertas hemorragias* meníngeas raquidianas, mientras que existen en los casos de derrames serosos ó purulentos producidos por la inflamación de las cubiertas de la médula. Es preciso limitarse á decir, que cuando el derrame vertebral, no procede de una inflamación de las meninges, es casi siem pre seroso; que en el caso contrario puede ser seroso1, sero-purulento ó sanguinolento; pero que no es posible determinar durante la vida la naturaleza del líquido derramado. «Pronóstico. — La muerte es la termina- ción casi necesaria del hidroraquis, cuando al derrame se agrega la espina bííida ó un hidro- céfalo congénilo. De todos modos es siempre muy grave ehpronóslico, cuando se ha hecho abundante la hidropesía; y como ya hemos dicho, apenas puede sospecharse su existencia, sino cuando ps muy considerable la cantidad del líquido. Es casi inevitable la funesta ter- minación , si el hidroraquis depende de una inflamación de las meninges raquidianas (véa- se Meningitis). «Causas,—La espina-bífida , el hidrorJéfalo congénilo y la meningitis raquidiana en algu- nos casos son , por decirlo así, las únicas cau- sas patológicas que dan origen á una hidrope- sía vertebral. Cierto es que al abrir el raquis en los cadáveres se encuentra muchas veces una cantidad de serosidad , que parece mas abun- dante que la que se observa en el eslado nor- mal ; pero , lo repetimos, ¿ no puede este der- rame ser fisiológico ó cadavérico ? ¿ no puede resultar de la introducción de cierta cantidad de líquido encefálico en el conducto raquidia- no? ¿Deberá llamarse hidroraquis, y conside- rarse como un estado palológico, un derrame que durante la vida no ha producido ninguna alteración funcional? Es muy difícil, si no im- posible, responder de una manera precisa á es- tas cuestiones, que reproducimos aqui, porque creemos que las causas de hidroraquis que nos falta enumerar se han establecido muchas veces por los autores en vista de derrames, ruya naturaleza morbosa dista mucho de ha- llarse demostrada. «Cuando por una causa cualquiera, dice Ollivier (loe. cit., p. 72), se retarda el curso de la sangre venosa raquidiana, ó esta parte del sistema vascular se convierte en centro de una fluxión activa, pero moderada y repetida con 461 frecuencia, se aumenta la cantidad del líquido vertebral, y puede ocasionar una compresión mas ó menos intensa de la médula.» «Ollivier (loe. cit., p. 19—72) atribuye á una congestión sanguínea de la médula espinal, seguida de un aumento en la cantidad del líqui- do raquidiano (hidroraquis intercurrente de J. Frank), las paraplegias mas ó menos com- pletas que se han observado en muchas enfer- medades, tales como la gastro-enteritis (Olli- vier, loe. cit., p. 23; Graves, en los Arch. gen. de méd., \. II, p. 200, segunda serie, 1836), la fiebre tifoidea (Colliny, en los Arch. gen. de méd., t. X, p. 176, segunda serie, 1836), la supresión repentina de las reglas (Desfrav, Essai sur le spinitis, etc., tesis de París, 1813, en 4.°, nú.n. 54, p. 7), las afec- ciones de los órganos respiratorios, y las para- plegias que sobrevienen después de la supre- sión de una traspiración habitual y abundante de los pies (Ollivier, loe. cit., p. 37; Lobslein, Bull. de la soc. méd. de emul., noviembre y di- ciembre, 1825), ó á consecuencia de escesos venéreos (Gendron, en Journ. gen. de méd., noviembre, 1824). J. Frank atribuye también á un hidroraquis los dolores vertebrales, la debilidad estraordinaria y los varios trastornos de la respiración, de la circulación ó del siste- ma nervioso, que se observan á menudo en los individuos afectados de tisis , escorbuto y di- senteria (J. Frank, loe. cit , p. 276). «Pero también es posible , dice Ollivier (loe. cit., p. 72), que se aumente la cantidad del líquido raquidiano con independencia de toda congestión sanguínea de las venas, de la médula y de sus membranas. La exhalación serosa se .halla en este caso sometida á las mismas influencias que en las demás cavida- des; el fenómeno es igual en todas partes, y no comprendo por qué no deban influir en la producción del hidroraquis la mayor parte de las causas de las hidropesías.» En virtud de tales premisas, refiere este médico á un hidro- raquis reumático la paraplegia que se ha visto sobrevenir en algunos individuos que habían estado espuestos al frió y á la humedad (Cha- brely, en Rull. de méd. de Bordeaux, 1834, núm. 33, p. 132 —Graves, loe. cit.). «¿Por qué la enfermedad de Bright, dice también Ollivier, no habia de ocasionar una exhala- ción serosa mas abundante en la cavidad de las meninges raquidianas, como lo hace en la ca- vidad peritoneal? Concedido esto, la paraple- gia que se observa á menudo en los individuos atacados de dicha afección (£d. Stanley, en London med.-chir. transact., tomo XXVIII, part. I, p. 260). resultaría de una verdadera hi- dropesía raquidiana, independiente de toda con- gestión vascular anterior.» «También puede citarse el hecho de Itard, quien tratando por medio de las fricciones de hielo á un niño que padecía un hidrocéfalo agudo, vio desaparecer súbitamente el sopor y la cefalalgia , reemplazándoles una parali- 462 DEL HID sis completa de las estremidades inferiores. »¿Qué conclusión puede deducirse de se- mejantes consideraciones? Tan solamente una, y es, que se necesitan todavía nuevas investi- gaciones , tan numerosas como exactas, para establecer la historia del hidroraquis. No hay duda, como dice Ollivier, que no existe ra- zón para que dejen de ejercer su acción en este caso todas las causas de las hidropesías; pero lo mismo sucede en el hidrolorax y el hi- dropericardias, y sin embargo estas hidrope- sías son mucho menos frecuentes que la hi- dropesía peritoneal, a.un bajo la influencia de las causas generales. Solo después de haber fijado con precisión el máximum de la canti- dad á que puede llegar el líquido raquidiano en su estado normal, de haber aprendido á conocer los casos en que se ha acumulado la serosidad durante la agonía ó después de la muerte, y de haber, en fin, examinado cui- dadosamente el conducto vertebral de gran nú- mero de cadáveres; solo entonces, decimos, es cuando podrá saberse algo del hidroraquis. Aun asi es de temer que quede siempre un obstáculo insuperable , y es la imposibilidad de reconocer sí se ha formado el derrame en el conducto raquidiano, ó sí el líquido conte- nido en este proviene de la cavidad craniana. «Tratamiento.—Es inútil decir que ante todo debe combatirse la causa probable de la hidropesía: aquí solo nos ocuparemos de los medios que reclama el derrame considerado en sí mismo. Estos son muy poco numerosos, y en nada se diferencian de los que hemos in- dicado al ocupamos de las hidropesías en ge- neral. Los purgantes, los diuréticos y los su- doríficos tienen una eficacia harto dudosa, lo mismo que sucede con las fricciones mercu- riales, que algunos autores han propuesto apli- car á lo largo del raquis. La única medicación que parece útil algunas veces, es la que con- siste en aplicar numerosos vejigatorios volati- ¡ tes sobre el trayecto del conducto raquidiano. «Cuando el hidroraquis forma un tumor espinal, se ha practicado muchas veces con í buen éxito la punción, de la que no nos ocu- pamos por pertenecer á los tratados de ci- ! rugía. j «Historia y bibliografía.—Pedro Frank I es el primero que ha dicho que podia exislírel hidroraquis sin vicio alguno de conformación ! de la columna vertebral. Wrisberg y Hochs • toedter han emitido después de él la misma opi- ! nion, apoyándola en algunos hechos. J. Frank, ¡que divide el hidroraquis en congénilo, cró- | níco, agudo é intercurrente, trae descripciones de estas tris últimas especies, (¡ne no están ba- í sadas en la observación, y se refieren á dife- rentes alteraciones de la medula , de sus mem- branas, del encéfalo-y de las meninges crania- nas. En este artículo, como en otros muchos consagrados á síntomas ó resultados comunes de mayor ó menor número de lesiones, hemos j tenido que reunir elementos esparcidos en los i diversos escritos dedicados á las enfermeda- des de los órganos en particular. «La obra de Ollivier (de Angers), que nos : ha sido bastante útil , tiene el defecto de no destinar un artículo especial para el hidrora- quis; hallándose las consideraciones que hace sobre esta hidropesía, diseminadas en los capí- lulos que tratan de la espina-bífida y de las congestiones sanguíneas de la médula. «Tampoco se ocupa del hidroraquis Cho- mel en su Tratado de patología general, y este /es uno de tantos vacíos que se echan de ver jen la obra de este médico» (Monneret y j Fleury, Compendium, t. V , pág. 1—7). FIN DEL TOMO XII, VI DE LA PATOLOGÍA INTERNA. ÍNDICE DE LAS CONTENIDAS H ESTE TOMO. PAG. SEGUNDA PARTE, DE LAS ENFERMEDADES EN PARTICULAR. @E1®1^ H®J^ET?® a-Enferme- dades del sistema nervioso. GENERO PRIMERO. — Enfermedades del cerebro y cerebelo. Afecciones comatosas.—(Continuación). 5 Artículo V.—Apoplegía de los centros nerviosos............... id. Divisiones. — A. de la congestión cere- bral .......,......... 6 Síntomas.—1.a, 2.a y 3.a forma..... 9 4.:> y 5.a forma............ 10 Congestión atónica y teoría de la enfer- medad ................ 11 Causas.................. 12 B. De la apoplegía por hemorragia en el tejido del encéfalo..... 15 Alteraciones patológicas.—Asiento. . . ¡d. Desórdenes esenciales primitivos.—Des- cripción del foco apoplético...... 16 1.° Derrame de sangre....... id. 2.° Eslado de la sustancia cerebral alrededor de la caverna. ... 17 Estado de la pulpa alrededor del foco. . id. Estado de los vasos sanguíneos..... 18 3\° Alteraciones consecutivas al der- rame sanguíneo: trabajo de reabsorción y de cicatrización, inflamación, quiste , etc. ... 19 Lesiones que pertenecen á las complica- ciones.—Lesiones variables...... 21 Naturaleza de la hemorragia...... -2 Sintomatologia.—Síntomas precursores. 25 Síntomas constantes de la hemorragia ce- rebral ................ 2G Lesiones de la sensibilidad....... id. Desórdenes de la inteligencia...... id. PÁG. Lesiones de la motilidad......... 27 Parálisis parciales............ id. Parálisis de los miembros........ 29 Parálisis general............ 30 Determinar el asiento de la lesión por el de la parálisis............ id. Los síntomas de la apoplegía reconocen por causa la compresión del cerebro, ó la dislaceracion de sus fibras?. . . 32 Síntomas variables de la hemorragia. . 33 Síntomas de la hemorragia del cerebelo, id. Síntomas de la hemorragia de la protu- berancia............... 35 Encadenamiento de los síntomas, dura- ción y terminaciones de la enfer- medad ................ 36 Frecuencia de la hemorragia del ce- rebro— Especies y variedades. ... 38 Complicaciones............. '¿9 Diagnóstico............... 44 I. Diagnóstico de las enfermedades que tienen su asiento en el ce- rebro y sus cubiertas..... id, a. Reblandecimiento cerebral primi- tivo .............. id. b. Derrames serosos........ 42 c. Derrames sanguíneos...... id. d. Rotura é inflamación delossenos. id. e. Apoplegía nerviosa........ id. f. Guipe de sangre......... 43 g. Meningitis............ id. h. Epilepsia............ id. II. Lesiones crónicas del encéfalo, que pueden simular la apople- gia .............. id. III. Lesiones que tienen su asiento fuera del cráneo, y que pueden simular la apoplegía...... 44 Pronóstico............... 45 Causas de la hemorragia cerebral. ... 47 Tratamiento de la hemorragia del ce- rebro................. 52 3300 C. Apoplegías meníngeas...... Anatomía patológica........... Apoplegía por rotura venosa ó arterial. Apoplegía meníngea cerehdosa j espinal. Causas, curso y duración...... . . D. Apoplegía de los recien nacidos. Síntomas, causas y tratamiento..... E. Apoplegía serosa......... Anatomia patológica y síntomas..... Naturaleza de la apoplegía serosa. . . . E. Apoplegía nerviosa........ Lesione» de la inteligencia....... Art. I.—Del delirio.......... Divisiones................ 3.° 4.» 5." Delirio idiopático........ Delirio idiopático producido por la sobreescitacion primitiva de las facultades cerebrales, sin lesión alguna apreciable. . . . Delirio simpático........ Delirio por disminución y depre- sión del influjo cerebral. . . . Delirio por perversión de las fa- cultades intelectuales provoca- do por una causa específica. . 6.* Delirio que acompaña las enfer- medades agudas, y á veces las crónicas........... . Síntomas................. Curso, duración y terminación..... Diagnóstico............... Pronóstico..........."... Tratamiento............... Art. 1L—Del delirio nervioso..... Art. 111. — Delirium tremens..... Definición y divisiones.......... Alteraciones patológicas......... Síntomas................ Delirium tremens crónico........ Terminación y complicaciones..... Especies y variedades.......... Dipsomanía............... Diagnóstico............... Delirio nervioso traumático....... Pronostico y causas . . ........ Tratamiento............... Naturaleza y clasificación........ Historia y bibliografía.......... Art. IV.—De la locura.—Definición. . División................. Anatomía patológica........... I. Cráneo.............. II. Meningitis.—a. Dura madre. . . b. Aracnoides............ c. Pia madre.—Hiperemia. .... Adherencias, infiltración serosa..... III. Encéfalo.—a. Atrofía de las cir- cunvoluciones cerebrales. . . Alteraciones de la sustancia gris. Inyección punteada....... Alteración de color....... Alteraciones de consistencia.— Reblandecimiento....... Induración . . ,...... b. 1.° 2/ 3.» 6* id. 67 id. 68 69 70 id. 71 73 74 80 id. 82 84 id. id. id. id. id. 85 87 id. 88 89 90 91 id. 92 93 95 97 99 100 id. 101 102 10'* 107 108 10Ü 111 113 114 id. id. lio 116 id. 117 id. id. 118 4.° Alteración de testura...... 113 c, Alteracionesdelasustancia blanca. ¡d. 1.° Alteraciones de color...... id. 2.° Alteraciones de consistencia. . . id. 3.° Alteración de relaciones..... 119 4.° Alteraciones de testura...... id. d. Alteraciones de los ventrículos la- terales............. id. e. Alteraciones diversas del cerebro, id. f. Alteraciones de los nervios. . . . id. IV. Órganos torácicos........ 120 V. Órganos abdominales...... id. Síntomas................ 129 A. Perturbaciones de la inteligencia, id. Perturbaciones parciales........ id. 1.° Monomanía ambiciosa.—Mono- manía de orgullo........ 130 2.° Monomanía alegre.—Monomanía propiamente dicha....... id. 3.8 Monomanía triste.—.Melancolía: lipemanía de Esquirel..... id. 4.° Monomanía suicida-Autochiria. 131 5.° Monomía furiosa......... 132 6.° Monomanía religiosa....... id. 7.° Monomanía narcisa.......133 8.° Monomanía erótica....... id. 9.° Monomanía con tendencia al robo.............134 10. Monomanía incendiaria.....135 11. Monomanía homicida...... id. Alucinaciones del oido y de la vista. Vi- siones................. 137 Alucinaciones del olfato, gusto y tacto. 138 A. Perturbaciones generales de la inteligencia..........140 Perturbaciones constituidas por la exal- tación de las facultades.— Manía. . id. 1.° Perturbaciones de las facultades intelectuales propiamente dichas id. 2.° Perturbaciones de las facultades afectivas........, . . 143 3.° Perturbaciones de las pasiones y de las facultades morales. . . 144 B. Perturbaciones constituidas porla debilidad de las facultades.— Demencia. 1.* Perturbaciones de las facultades intelectuales propiamente di- chas.............145 2.° Perturbaciones de las facultades afectivas...........147 3.° Perturbaciones de las pasiones y de las facultades morales. . . id. C. Perturbaciones de las funciones sensoriales.......... id. Ilusiones de los sentidos.....148 D. Perturbaciones de la sensibilidad y motilidad.......... ¡d. E. Alteraciones de la circulación y respiración.......... 152 F. Alleraciones déla digestión. . . . 153 G. Fenómenos accesorios...... id. Formas de la locura........... id. 1.° Alucinaciones..........154 2.° Monomania........... 3." Manía.............. 4.° Demencia simple........ 5.° Demencia con parálisis general. Curso de la locura.....•..... Duración de la locura.......... Terminaciones de la locura....... Convalecencia, recaidas y recidivas. . . Diagnóstico................ A. Diagnóstico de la locura conside- rada en general. — 1.° Con- ducta que debe observar e! médico............ 2 ° Del examen directo del enfermo. 3.° De los elementos suministrados al diagnóstico por las declara- ciones.—Información..... 11. Diagnóstico especial de cada una de las formas de la locura. . 1.° Diagnóstico de las alucinaciones. 2.° Diagnóstico de la monomanía. . a. Diagnóstico de la lipemauía. . . . b. Diagnóstico de la monomanía sui- cida.............. c. Diagnóstico de la monomanía eró- tica......-....... d. Diagnóstico de la manía del robo. e. Diagnóstico de la monomanía in- cendiaria........... f. Diagnóstico de la monomanía ho- micida. . . ,......... 3.° Diagnóstico de la manía..... 4.° Diagnóstico de la demencia sim- ple.............. 5.° Diagnóstico de la demencia pa- ralítica........... Pronóstico................ Complicaciones............. Variedades de la locura......... Causas de la locura........... C. Causas de terminantes. . . . . . Tratamiento.............. . A. Tratamiento general....... 1.° Tratamiento higiénico...... 2.° Tratamiento farmacéutico. . . . 3.° Tratamiento moral....... B. Tratamiento racional...... 1.° Tratamiento de las alucinacio- nes.—Monomanía...... 2.° Manía.............. 3.° Demencia simple........ 4.° Demencia paralítica....... 5.° Locura puerperal........ D. Tratamiento profiláctico de la lo- cura.............. Asiento de (a locura........... Naturaleza............... Clasificación en los cuadros nosológícos. Historia y bibliografía.......... Art. V.—Nostalgia. •......... Síntomas, curso, duración y termina- ción................. Causas y diagnóstico.......... Tratamiento , naturaleza y clasificación. TOMO VI. 155 156 158 id. 161 163 164 167 168 id. 169 171 172 173 id. 175 id. 176 id. 177 id. 178 id. 179 id. 180 182 183 188 191 id. id. 192 195 198 202 id. 203 id. id. 204 id. id. 206 id. 210 211 212 213 Art. VI.—Del idiotismo........ Definición................ División................. Alteraciones anatómicas......... Cráneo.—1.° Desarrollo del cráneo. . . Diámetros del cráneo. . . 2.° Forma de la cabeza....... 3.° Alteraciones de estructura. . . . Relaciones entre los vicios de confor- mación del encéfalo y los del cráneo. Síntomas............... A. Idiotismo simple.—a. Imbecilidad ó primer grado........ b. Idiotismo propiamente dicho , ó segundo grado........ c. Automatismo, ó tercer grado. . . Alteraciones anatómicas........ Síntomas...............'• Curso, duración y terminación. . . . . Diagnóstico y complicaciones...... Pronóstico y causas........... B. Idiotismo complicado....... Tratamiento.............. Historia y bibliografía.......... Lesiones orgánicas del encéralo- • * * Art. 1.—De la encefalitis........ Definición................ División y alteraciones anaiómicas. . . a. Estado agudo. — 1.° Congestión sanguínea........... 2." Infiltración sanguínea...... Reblandecimiento........ 3.° Supuración.—Infiltración puru- ruleuta............. Abscesos............ b. Estado crónico.—1.° Induración. 2.° Ulceración............ 3.° Cicatrización........... Síntomas. ............... Gerebritis crónica difusa......... Cerebritis parcial aguda. — Período de congestión, de irritación....... Período de reblandecimiento, supuración a. Pródromos............ b. Lesiones de la motilidad..... c. Lesiones de la sensibilidad. . . . d. Lesiones de la inteligencia. . . . e. Síntomas simpáticos de la cerebri- tis aguda parcial........ Cerebelitis aguda............ Cerebritis crónica parcial........ Cerebelitis crónica............ Curso de la encefalitis.......... Terminación y duración......... Complicaciones y diagnóstico...... Pronóstico................ Causas.—A. Causas predisponentes. . . B. Causas determinantes....... Tratamiento.—1.° Encefalitis aguda. . . 2.° Encefalitis crónica........ Naturaleza, asiento y clasificación. . . Historia y bibliografía.......... Art. 11.—Del reblandecimiento de! ce- rebro................. 214 214 215 id. id- 217 218 219 220 221 222 223 220 22S i i. 230 231 232 227 237 2."i 8 239 id. 240 id. 2'i 2 250 252 254 258 259 id. 203 2o4 id. id. 265 1267 268 269 271 272 273 id. 274 275 276 ü77 278 -79 •di 282 id. 285 Definición y divisiones......... 286 Alteraciones patológicas.........287 Sintomatologia.............291 Curso y duración............295 Complicaciones y terminaciones.....296 Diagnóstico...............297 Pronóstico...............298 Etiología................299 Tratamiento..........., . . 3U0 Naturaleza y clasificación en los cuadros nosológícos..............301 Historia y bibliografía.......... 303 Art. III.—Del edema del cerebro. . . 306 Art. IV.—De la gangrena del cerebro. 307 Art. V.—De la induración del cerebro. 309 Síntomas................ id. Tratamiento y naturaleza........310 Historia y bibliografía.......... 311 Art. VI.—De la atrofía del cerebro. . . id. Síntomas................315 Terminación y diagnóstico.......316 Etiología y pronóstico.......... 317 Tratamiento, naturaleza y clasificación en los cuadros nosológícos......318 Historia y bibliografía.........319 Art. VIL—De la hipertrofia del cerebro. id. Lesiones anatómicas.......... id. Sintomatologia.............320 Curso , duración y terminaciones. . • . 321 Complicaciones, diagnóstico, pronóstico y etiología..............322 Tratamiento............... 323 Naturaleza y clasificación en los cuadros nosológícos..............325 Historia y bibliografía.......... id. Anr. VIII.—De las concreciones calcu- losas del cerebro...........327 Art. IX.—De las producciones grasicn- tas del cerebro............ 328 Art. X.—De los tubérculos del cerebro. id. Divisiones. . •............. id. Lesiones anatómicas..........329 Sintomatologia.............331 Curso y duración............334 Terminaciones, complicaciones y diag- nóstico................335 Pronóstico y etiologia.......... 336 Tratamiento..............337 Naturaleza y clasificación en los cua- dros nosológícos...........338 Historia y bibliografía......... id. Art. XI.—Cáncer del cefebro.....339 Divisiones y alteraciones patológicas. . id. Sintomatologia.............341 Curso, duración, terminaciones y com- plicaciones..............344 Diagnóstico, pronóstico y etiologia. . . 345 Tratamiento............... 346 Historia y bibliografía..........3V7 Art. XII.—Entozoarios del cerebro.. . 348 GÉNERO SEGUNDO. — Enfermedades de las meninges........... 349 Capítilo I.—Enfermedades de la dura madre................ 349 I Art. I.—Delaiuflaniacion.de la dura madre................. 350 Art. 11.—Osificaciones de la dura ma- dre..................350 Art. III.—De la ulceración de la dura madre................. 352 Cap. II.— Enfermedades de las meninges. id. Art. I.—De la hemorragia meníngea. . id. División................. ¡d. 1.° Hemorragia intra-aracnoidea.— Asiento anatómico...... id. Sangre todavía en estado líquido. 353 Coágulos sanguíneos, formación de falsas membranas ó quistes. 354 Forma y estructura de los coá- gulos.............355 Estado del cerebro y sus depen- dencias............. id. Síntomas................356 Curso y duración............357 Diagnóstico, causas y pronóstico. . . . 358 Tratamiento............... 359 2.° Hemorragia estra-aracnoidea. . 3G0 A. Hemorragia estra-aracnoidea pa- rietal............. id. B. Hemorragia estra-aracnoidea vis- ceral............. id. Anatomía patológica........... id. Síntomas................361 Historia y bibliografía de las hemorra- gias meníngeas............ id. Art. II. — De la meningitis.......362 Anatomía patológica. . . . ,..... id. A. Alleraciones de la dura madre. . id. B. Alteraciones de la aracnoides. . id. C. Alteraciones que se verifican en la pia madre.........3G4 D. Alteraciones que tienen su asien- to en el cerebro........36o Sintomatologia............. id. Curso y terminación, especies y varie- dades.................368 — simple de los niños......... id. —de los viejos.............369 Anatomía patológica....... id. Diagnóstico, pronóstico y trata- miento............370 Complicaciones. ...*.... id. Meningo encefalitis........... id. Diagnóstico, pronóstico, etiolo- gía y tratamiento.......372 Historia y bibliografía.......... id. Art. III —Meningitis cerebro-espinal epidémica..............373 Anatomía patológica...........374 Sitio de las lesiones........... id. Sintomatologia.............376 A. Lesiones de la sensibilidad. ... id. B. Lesiones de la inteligencia. . . . 377 C. Lesiones de la motilidad..... id. D. Lesiones de los demás aparatos.. id. Curso, duración y terminación.....378 Forma y complicaciones......... 379 ¡ Diagnóstico............... 380 2.° Monomanía...........155 3.° Manía.............. 156 4.° Demencia simple........ 158 5.° Demencia con parálisis general, id. Curso de la locura.....•.....161 Duración de la locura.......... 163 Terminaciones de la locura....... 164 Convalecencia, recaidas y recidivas. . . 167 Diagnóstico...............168 A. Diagnóstico de la locura conside- rada en general. — 1.° Con- ducta que debe observar el médico............ id. 2 ° Del examen directo del enfermo. 169 3.° De los elementos suministrados al diagnóstico por las declara- ciones.—Información..... 171 B. Diagnóstico especial de cada una de las formas de la locura. . 172 1.° Diagnóstico de las alucinaciones. 173 2.° Diagnóstico de la monomanía. . id. a. Diagnóstico de la lipemanía. . . . 175 b. Diagnóstico de la monomanía sui- cida.............. id. c. Diagnóstico de la monomanía eró- tica......-.......176 d. Diagnóstico de la manía del robo. id. e. Diagnóstico de la monomanía in- cendiaria...........177' f. Diagnóstico de la monomanía ho- . micida. . . ,......... id. 3.° Diagnóstico de la manía.....178 4.° Diagnóstico de la demencia sim- ple.............. id. 5.° Diagnóstico de la demencia pa- ralítica...........179 Pronóstico................ id. Complicaciones.........■> . . . 180 Variedades de la locura.........182 Causas de la locura...........183 C. Causas de terminantes......188 Tratamiento............... 191 A. Tratamiento general....... id. 1.° Tratamiento higiénico...... id. 2.° Tratamiento farmacéutico. . . . 192 3.° Tratamiento moral.......195 B. Tratamiento racional......198 1.° Tratamiento de las alucinacio- nes.—Monomanía......202 2.° Manía.............. id. 3.° Demencia simple........203 4.° Demencia paralítica....... id. 5.° Locura puerperal........ id. D. Tratamiento profiláctico de la lo- cura..............204 Asiento de la locura........... id. Naturaleza............... id. Clasificación en los cuadros nosológícos. 206 Historia y bibliografía.......... id. Art. V.—Nostalgia. •.........210 Síntomas, curso, duración y termina- ción.................211 Causas y diagnóstico..........212 Tratamiento, naturaleza y clasíb-acíon. 213 TOMO VI. b. c. Art. VI.—Del idiotismo........214 Definición................ 214 División................. 215 Alteraciones anatómicas......... id. Cráneo.—1.° Desarrollo del cráneo. . . id. Diámetros del cráneo. . . 217 2.° Forma de la cabeza.......218 3.° Alteraciones de estructura. . . . 219 Relaciones entre los vicios de confor- mación del encéfalo y los del cráneo. 220 Síntomas...............221 A. Idiotismo simple.—a. Imbecilidad ó primer grado........222 Idiotismo propiamente dicho , ó segundo grado........223 Automatismo, ó tercer grado. . . 225 Alteraciones anatómicas........228 Síntomas................ id. Curso, duración y terminación. .... 230 Diagnóstico y complicaciones......231 Pronóstico y causas...........232 B. Idiotismo complicado.......227 Tratamiento..............237 Historia y bibliografía.......... 218 Lesiones orgánicas del encéralo* . • • -oJ Art. 1.—De la encefalitis........ id. Definición................ 240 División y alteraciones anatómicas. . . id. a. Estado agudo. — 1.° Congestión sanguínea...........2V2 2." Infiltración sanguínea...... 243 Reblandecimiento........245 3.° Supuración.—Infiltración puru- rulenta............. 250 Abscesos. . .......... 252 Estado crónico.—1.° Induración, 254 Ulceración............ 258 Cicatrización........... 259 Síntomas. . ............. id. Cerebritis crónica difusa......... 263 Cerebritis parcial aguda. — Período de congestión, de irritación.......204 Período de reblandecimiento, supuración id. a. Pródromos............ id. Lesiones de la motilidad.....265 Lesiones de la sensibilidad. . . . '267 Lesiones de la inteligencia. . . . 268 Síntomas simpáticos de la cerebri- tis aguda parcial........ 269 Cerebelitis aguda............271 Cerebritis crónica parcial........272 Cerebelitis crónica............ 273 Curso de la encefalitis.......... id. Terminación y duración......... 274 Complicaciones y diagnóstico......275 Pronóstico................ 276 Causas. —A. Causas predisponentes. . . 277 B. Causas determinantes....... 278 Tratamiento.—1.° Encefalitis aguda. . . 279 2.° Encefalitis crónica........ 1281 Naturaleza, asiento y clasificación. . . 282 Historia y bibliografía.......... id. Art. II.—Del reblandecimiento del ce- rebro................. 285 ;>9 b. 2.o 3.» b. c. d. e. Definición y divisiones......... '286 Alteraciones patológicas......... 287 Sintomatologia.............291 Cur*o y duración............295 Complicaciones y terminaciones. .... 29o Diagnóstico...............297 Pronóstico...............298 Etiología................299 Tratamiento..........., . . 300 Naturaleza y clasificación en los cuadros oncológicos..............301 Historia y bibliografía.......... 303 Art. III.—Del edema del cerebro. . . 306 Art. IV.—De la gangrena del cerebro. 307 Art. V.—De la induración del cerebro. 309 Síntomas................ id. Tratamiento y naturaleza........310 Historia y bibliografía..........311 Art. VI.—De la atrofia del cerebro. . . id. Síntomas................315 Terminación y diagnóstico.......316 Etiología y pronóstico.......... 317 Tratamiento, naturaleza y clasificación cu los cuadros nosológícos......318 Hi^torin y bibliografía.........319 Art. VIL—De la hipertrofia del cerebro. id. Lesiones anatómicas.......... id. Sintomatologia.............320 Curso , duración y terminaciones. . . . 321 Complicaciones, diagnóstico, pronóstico y etiología.............. 322 Tratamiento............... 323 Naturaleza y clasificación en los cuadros nosológícos..............325 H-storia y bibliografía.......... id. Art. VEL—De las concreciones calcu- losas del cerebro...........327 ArT. IX.—De las producciones grasien- l.is del cerebro............328 Art. X.—De los tubérculos delcerebro. id. Divisiones. . ■............. id. Lesiones anatómicas..........329 Sintomatologia............. 331 Curso y duración............334 Terminaciones, complicaciones y diag- nóstico................335 Pronóstico y etiología.......... 336 Tratamiento..............337 Naturaleza y clasificación en los cua- dros nosológícos...........338 Historia y bibliografía......... id. Art. XI.—Cáncer del cerebro.....339 Divisiones y alteraciones patológicas. . id. Sintomatologia.............341 Cur«o, duración, terminaciones y com- plicaciones..............344 Diagnóstico, pronóstico y etiología. . . 345 Tratamiento...............346 Historia y bibliografía.......... 347 Art. XII.— Entozoarios ddcerebro.. . 348 GÉNERO SEGUNDO — Enfermedades de las meninges.......... 349 Cid'rri.o I —Enfermedades de la dura madre......,.......... 349 I Art. I.—Do la inflamación de la dura madre................. 350 Art 11.—Osificaciones de la dura ma- dre..................3oO Art. III.—De la ulceración de la dura madre................. 352 Cap. II.— Enfermedades de las meninges. id. Art. I.—De la hemorragia meníngea. . id. División................. ¡d. 1." Hemorragia intra-aracnoidea.— Asiento anatómico...... id. Sangre todavía en estado líquido. 353 Coágulos sanguíneos, formación de falsas membranas ó quistes. 354> Forma y estructura de los coá- gulos.............355 Estado del cerebro y sus depen- dencias............. id. Síntomas. ................356 Curso y duración............357 Diagnóstico, causas y pronóstico. . . . 358 Tratamiento............... 359 2.° Hemorragia estra-aracnoidea. . 360 A. Hemorragia estra-aracnoidea pa- rietal............. ¡d. B. Hemorragia estra-aracnoidea vis- ceral............ . id. Anatomía patológica........... id. Síntomas................361 Historia y bibliografía de las hemorra- gias meníngeas............ -id. Art. II. — De la meningitis.......362 Anatomía patológica. . . . ,..... id. A. Alteraciones de la dura madre. . id. B. Alteraciones de la aracnoides. . id. C. Alteraciones que se verifican en la pia madre.........364 D. Alteraciones que tienen su asien- to en el cerebro........365 Sintomatologia.......,..... id. Curso y terminación, especies y varie- dades.................368 —simple de los niños......... id. —de los \¡ejos.............369 Anatomía patológica....... id. Diagnóstico , pronóstico y trata- miento............370 Complicaciones. ...*.... id. Meningo-eucefalitis........... id. Diagnóstico, pronóstico, etiolo- gía y tratamiento.......372 Historia y bibliografía.......... id. Art. Hl — Meningitis cerebro-espinal epidémica..............373 Anatomía patológica...........374 Sitio de las lesiones........... id; Sintomatologia.............376 A. Lesiones de la sensibilidad. ... id. B. Lesiones de la inteligencia. . . . 377 C. Lesiones de la motilidad. ...» id. D. Losionps de los demás aparatos.. kK Curso, duración y terminación.....378 Forma y complicaciones......... 379 ¡ Diagnóstico............... 380 Etiología. . ...............381 Tratamiento. . . , ,..........383 Naturaleza ..............384 Historia y bibliografía......... . 385 Art. IV.—De los tubérculos de las me- ninges................386 Divisiones y anatomía patológica. . . . 387 Asiento y naturaleza........... 388 Sintomatologia............. id. A. Desórdenes de la sensibilidad. . 392 B. Desórdenes de las facultades inte- lectuales. ........... id. C. Desórdenes de la motilidad. . . , 393 I). Aparatos digestivo y circulatorio. 394 E. Respiración y temperatura. . . 395 Curso, duración de la meningitis tuber- culosa.......'.......... 396 Especies y variedades..........397 Complicaciones y diagnóstico. ..... 398 Pronóstico y etiología.........400 Trasmisión hereditaria.......401 Constitución, temperamento. . . . id. Estaciones.............. id. Tratamiento.............. id. Naturaleza...............403 Historia y bibliografía.......... id. Art. V.-Del hidrocéfalo........405 Divisiones................ id. Alteraciones anatómicas........, 409 Síntomas del hidrocéfalo. .......411 Curso y terminación,.........413 Diagnóstico............... id. Etiología . . ............... 414 Tratamiento...............415 Naturaleza y clasificación en los cuadros nosológícos..............416 Bibliografía............... id. GENERO TERCERO.—Enfermedades de la médula espinal......... 417 Capítulo I.—Consideraciones generales sobre las enfermedades de la médula espinal. — Sintomatologia....... id. Causas.................419 Divisiones................ id. Cap. II.—Enfermedades de la sustancia nerviosa medular. Art. 1 —Irritaron espinal....... id. Síntomas................ id. Naturaleza...............420 Tratamiento.............. id. Art. II.—Del tétanos.......... id. Etimología y sinonimia.........421 Definición................ id. Divisiones................ id. Alteracionesanalómicas......... id. Sintomatologia. —Pródromos......422 Síntomas................ id. Tétanos parcial. — 1.* Trismo, tétanos maxilar................423 Opistolonos............... id. Emprostotonos.............424 Pleurostotonos; tétanos lateral.....42i Tétanos universal, general, recto, ver- dadero................ id. Curso, duración y terminación.....424 Diagnóstico. . ..........* . . . 426 Especies y variedades......... . . id. Alteraciones anatómicas. ....... id. I Hábito esterior........... id. Cráneo............... ¡d. | Conducto vertebral......... id. Curso, duración y terminación. .... 427 1 Etiología................ id. Tratamiento .............. id. Narcóticos y antiespasmódicos. . . 429 Sudoríficos............. id. Purgantes.............. id. Tónicos............... id. Mercurio. . . ........... id. Baños................ 430 Naturaleza y asiento. . . ........ id. Clasificación en los cuadros nosológícos. id. Historia y bibliografía.........431 Art. III. — Congestión sanguínea de la médula................. id. Definición......,•.......... id. Divisiones................ ¡d. Alteraciones cadavéricas........432 Síntomas................ id. Causas................. 433 Tratamiento. .............. id. Art. IV.—Hemorragia de la médula. . id. Art. V. — De la inflamación de la mé- dula................. id. 1.° Mielitis aguda.—Anatomía pato- lógica............. id. A. Inyección con integridad de la consistencia normal...... id. B. Inyección con reblandecimiento. 436 Supuración con reblandecimiento. 437 D. Hipertrofia............ id. Síntomas................ id. Mielitis de los manojos anteriores ó mo- tores.................440 Mielitis de los manojos posteriores ó sen- sitivos................ id. Mielitis de la porción cervical. ..... id. Mielitis de la porción dorsal....... id. Mielitis de la porción lumbar...... id. Curso, duración y terminación. . . ► . 441 Diagnóstico............... id. Causas.................442 Tratamiento. .............. id. Mielitis cróniea.—Anatomía patológica. 443 Síntomas................444 Curso, duración y terminación..... 445 Tratamiento............... id. Historia y b'bliografía..........446 Art. VI.—Reblandecimiento de la mé- dula ................. 447 Art. VIL—Hidropesía de la médula. . 448 Art. VIH.—Induración de la médula. . id. Art. IX.—Hipertrofia de la médula. . 449 Art. X.—Atrofía de la médula..... id. Art. XI—Cáncer de la médula. .... 450 Art. XII.—Acefalocistos de la médula. 451 Art. XIII. — Historia y bibliografía ge- neral de las enfermedades de la mé- dula.................451 Cap. HL—Enfermedades de las menin- ges espinales. Aut. I.—Meningitis espinal......452 División................. ÑJ- Anatomía patológica........... lá- A. Dura madre...........452 B. Aracnoides y pia madre.....453 C. Médula.............453 D. Membranas cerebrales...... id. Sintomatologia............. 1(l- diagnóstico............... 455 Causas.................456 Tratamiento.............. '*>7 Art. II. — Tubérculos de las meninges espinales............... 458 Art. III.—»Del hidroraquis....... id. Definición y división........... ¡N Art. III.—Del hidroraquis....... id. Definición y división........... id. Alteraciones anatómicas.........457 Síntomas................458 Diagnóstico. . . . •........• . 460 Pronóstico................ 461 Causas................. id. Tratamiento............... 462 Historia y bibliografía.......... id FIN DEL ÍNDICE. tó Ci«> ifsmm