••"^f *-! r*>IM¿VCV BIBLIOTECA ESCOJIDA DE C* J Director........ D. MATÍAS NIETO SFRRANO. (D. GABRIEL USERA. D. FRANCISCO MÉNDEZ ALVARO. D. SER APIO ESCOLAR Y MORALES. (D. FRANCISCO ALONSO. |d. ANTONIO CODORNIU. D. ELIAS POLÍN. Redactores. TRATADO COMPLETO DE PATOLOGÍA V TERAPÉUTICA QUE COBITIEPJE / 1.» UNA PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA GENERAL. 2.o UNA PATOLOGÍA ESTERNA. 3.° UNA PATOLOGÍA INTERNA. k.° UN DICCIONARIO DE TERAPÉUTICA. í POR LOS REDACTORES DE LA BIBLIOTECA ESCOJIDA DE MEDICINA Y ClRUJIA, SIRVIÉNDOLES DE BASE LAS OBRAS DE ANDRAL, BERARD , BoiSSEAU, BOYER, CHELIUS, CHOMEL, DlJBOlS, J. Y P. FRANK, MONNERET, FLEÜRY, PlNEL, ROSTAN, SZERLEKI, VELPEAB, VlDAL DE CASIS , ETC. MADRID: IMPRENTA DE LA VIUDA DE JORDÁN E HIJOS, 1845. TRATADO COMPLETO DE PATOLOGÍA interna, DE MONNERET Y FLEURY, ANDRAL, J. P. FRANK, JOSÉ FRANK, PINEL, CHOMEL, BOISSEAU, BOILLAUD, GENDR1N, HUFELAND, ROCHE Y SANSÓN, VALLEIX, REQIIN, PIORRY, Y OTROS MUCHOS AUTORES; GOMO TAMBIÉN BU L®§ ^OIKI©BIPALIÍ ®D©©íl©INlAlíai]©§ ©II IMIIMOlKlÁ \ DE LAS COLECCIONES PERIÓDICAS, |)or los tU&aetorfs íte la biblioteca &f UUfcirina. TOMO IV. ■TBQQ9» DESPACH JftÁDWD : BARCELONA, GARLOS BAILIA'-PAIILIEHB Plaza de Topete (antes de Santa Anal, niímern 8 GUATEMALA papelería de EMILIO GOUBAUD CALLE REAL. AHNErX V4B \oo oT77¿ T.4 TRATADO COMPLETO DE SEGUNDA PARTE. DE LAS ENFERMEDADES EN PARTICULAR. CLASE PRIMERA. ENFERMEDADES QUE SE REFIEREN A ÓRGANOS DETERMINADOS. ORDEN SEGUNDO, Enfermedades del aparato circulatorio. GÉNERO TERCERO. ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS. (Continuación.) L CAPITULO II. Enfermedades de la aorta. |a aorta es de todas las arterias del cuerpo la mas espuesta á las alteraciones orgánicas, ya cambien estas su configuración, ó ya modifi- quen solamente su estructura íntima. Se ha querido atribuir estas alteraciones á una causa única, es decir, á la inflamación, de la cual no serian en tal caso sino fases diversas; mas como esta doctrina, sostenida por los antiguos, tiene hoy muchos opositores, hemos creído con- veniente describir por separado y como lesio- nes de conformación accidental la dilatación 6 aneurismas, la estrechez y obliteración déla aorta. Al hacer la historia anatómica de la fleg- masía de este vaso, estudiaremos la rubicun- dez, la ulceración, el reblandecimiento, la hi- pertrofia, la atrofia, y todas las producciones que ofrecen las membranas inflamadas de la arteria , etc. Pero antes de todo nos ocupare- mos de una enfermedad, mal conocida todavía, designada por Laennec con el nombre de afec- ción nerviosq, y que se ha llamado también le~ sion dinámica de la aorta. articulo i. Afección nerviosa de la aorla. Suelen observarse en el trayecto de la aor- ta pulsaciones vivas, que hacen sospechar mu- chas veces la existencia de un aneurisma. Cuan- do se examina atentamente la naturaleza de es- te impulso, no se tarda en conocer que la ar- teria no está de modo alguno enferma , y que los latidos parecen causados únicamente por el aumento de la fuerza impulsiva del vaso: esta congetura se confirma después en la autopsia, puesto que no se baila ninguna lesión en los individuos de constitución nerviosa , en los hi- pocondriacos y en las histéricas, que suelen pre- sentar dicho síntoma, y que sucumben des- pués á otras afecciones. Esta falta de toda al- teración material apreciable, y las circunstan- cias en que se manifiesta la enfermedad, han movido á Laennec á mirarla como de natura- leza puramente nerviosa (V. arteritis). «Las enfermedades nerviosas de la aorta están rodeadas todavía de mucha oscuridad. A las investigaciones de Laepuec se debe lo po- Ifojt + sf. 6 AFECCIÓN NERVIOS. co que en su historia se encuentra de positivo. El espasmo de la aorta se anuncia generalmen- te por una pulsación mas ó menos enérgica. Este fenómeno puede existir en el cayado de la aorta, en su porción pectoral ó en la abdo- minal. Laennec, fundándose en una observa- ción que refiere, dice que los latidos arteriales se sienten mas fácilmente en el abdomen, cuan- do hay cierta cantidad de gas contenida en los intestinos y el estómago. La persona atacada de esta afección nerviosa percibe la pulsación sin necesidad de aplicar los dedos sobre el tra- yecto del vaso. Esta sensación , que no es mas que la exageración funcional de las ramas del gran simpático que se distribuyen en la arte- ria , viene á ser para los hipocondriacos un nuevo motivo de inquietud y tristeza, sobre el cual está constantemente fija su atención. Las mujeres histéricas , que son las mas espuestas á estos latidos , los presentan en alto grado ha- cia las regiones epigástrica ó umbilical, ya por- que favorezca su transmisión la distensión ga- seosa del tubo intestinal, ya porque el padeci- miento general de todo el sistema nervioso se sienta con mas fuerza en las arterias del vien- tre y de las visceras abdominales. »En la aorta ventral es donde se observan especialmente estos latidos , que hacen creer que existe un aneurisma del tronco celiaco ó de la misma aorta. «He visto muchas ve- ces , dice Laennec , cometer este error, que se hace mucho mas difícil de evitar en ciertos casos, en que una considerable cantidad de ga- ses encerrados en el arco del colon ó el duo- deno simula el tumor aneurismático, al mismo tiempo que la arteria simula por su acción enérgica las pulsaciones.» Mas adelante añade este autor: «He visto tumores abdominales de- bidos á esta causa, que han persistido meses enteros y desaparecido mas adelante (loe. cit., aff. nerv. des art.).» »Los latidos que tienen su asiento en la aorta ascendente van casi siempre acompaña- dos de cierta dificultad en la respiración ; pero sobre todo de ansiedad y tendencia á las lipo- timias. Laennec dice, que puede conocerse esta afección en que los latidos que se oyen por en- cima de la parte media del esternón son mas fuertes y sonoros que los que se perciben en la región del corazón : la región de! esternón re- suena como en el estado natural. Por el con- trario, si la enfermedad ocupa la porción des- cendente de la aorta , son mas intensos los la- tidos del corazón en la espalda, cerca de la columna y á la izquierda, que en la región pre- cordial. «En esta última son las mas veces en- teramente naturales respecto del impulse y del ruido, mientras que en la espalla los hace pa- recer mucho mas fuertes el ruido del distóle arterial, que se eonfunde con el de los ventrí- culos; por el contrario, el mido de la aurícula es mas débil que en la parte anterior» (loco citólo). »E1 ruido de fuelle es otro síntoma de la •^ *■'*• X i DE LA AORTA. afección espasmódica de la aorta. Cuando se manifiesta en la parte ventra[ de esta arteria, rara vez deja de ir acompañado simultánea- mente de un desorden marcado de las funcio- nes del sistema nervioso, de agitación, de an- siedad , de lipotimias y de una aceleración no- table del pulso. «Esta historia incompleta de las lesiones di- námicas de la aorta reclama nuevas investiga- ciones; la dirección que han empezado á dar á esta parte de la ciencia los últimos trabajos de anatomía patológica, hace esperar que no tarde en llenarse esta laguna.» (Mon. y Fl., Com- pendium , t. I, pág. 199.) articulo II. De la aortítis. «Desígnase con este nombre la inflamación de la aorta, ya afecte una parte, ó ya la tota- lidad de las membranas de la arteria. Su his- toria corresponde á la medicina propiamente dicha, en razón de la influencia inmediata que ejercen sobre ella las enfermedades del cora- zón. En efecto , seria muy difícil comprender bien la etiología, y sobre todo el diagnóstico de las afecciones cardiacas , si al estudiarlas se prescindiese de las enfermedades de la aorta. «Alteraciones patológicas de la aor- títis agüoa y crónica. — Rubicundez de la aorta.—Ya hemos visto al hablar de la arte- ritis cuan numerosas eran las investigaciones y las discusiones relativas á la naturaleza de la coloración roja de la membrana interna de las arterias. No hay necesidad de repetir aqui lo que entonces manifestamos ; nos contentare- mos con recordar la forma y el asiento de las coloraciones de la aorta. Siéndonos imposible hablar solamente de la rubicundez causada por la aortitis , y trazar de un modo exacto los ca- racteres en que se conoce la que es de natura- leza inflamatoria , nos vemos obligados á des- cribir las coloraciones aórticas tales como se presentan. «La rubicundez aórtica ofrece varios mati- ces; ya una rubicundez muy viva y escarlata, ya un rojo subido, violado y casi negruzco. Entre estos dos estreñios se encuentran colo- raciones intermedias : cuando el color es poco pronunciado , deja aparecer el tinte amarillo de la membrana fibrosa , y se asemeja al que re- sultaría estendíendo un poco de sangre en la superficie del vaso; en algunas ocasiones está difundida uniformemente la rubicundez sobre la aorta , y aun se propaga hasta los ramos gruesos , ó bien va disminuyendo de intensi- dad. También se la vé distribuida p<>r capas, con los bordes cortados de un modo irregular, ó en forma de fagilas que ocupan todo el cilindro de la arteria , y estfu» separadas p>»r porciones de membrana mas ó menos blancas. A veces , en medio de una porción muy fuertemente teñida de rojo, existe un espacio exactamente cir- cunscrito , blanquecino, y que tiene el mismo 'i i' DE LA A0H111IS. 7 aspecto que la impresión determinada por el dedo sobre un flemón ó sobre una erisipela (Laennec). «Cuando se examina de cerca esta colora- ción, se vé que está formada por el depósito de cierta cantidad de materia colorante de la san- gre en la membrana interna de la aorta (Boui- llaud). Muy rara vez se distingue la inyección de los vasa vasorum que se distribuyen en las túnicas arteriales. «Por mi parte , dice Bouillaud , entre los infinitos casos que he observado de rubicundez de la aorta , solo uno he visto en que coincidía esta rubicundez, en un punto á la verdad muy circunscrito , con la presencia de una red capi- lar sumamente fina» (loe. cit., aort. , p. 474). «Las membranas en que tienen su asiento estas coloraciones pueden estar sanas, ó mas ó menos alteradas. A veces se hallan evidente- mente engrosadas sin haber perdido su consis- tencia ; en otros casos se las encuentra nota- blemente reblandecidas; pero entonces es pre- ciso advertir que suele ser esta última lesión un efecto puramente cadavérico. Cuando están in- tactas las membranas, y la única circunstan- cia que se observa es la rubicundez , es preci- so ademas tener presente, que unas veces la ru- bicundez, mas viva en la túnica interna , va disminuyendo hacia las demás , y otras está li- mitada á la serosa, y desprendida esta mem- brana, desaparece el color anormal. General- mente se limita la coloración á la membrana interna y al tejido celular subyacente. Boui- llaud cree que en los casos de imbibición por putrefacción es cuando ocupa la rubicundez to- do el espesor de las paredes aórticas. «La coloración de la aorta ha formado el objeto especial de las investigaciones de muchos médicos (V. arteritis). Unos la consideran como un resultado de la inflamación, otros co- mo un simple efecto de la imbibición cadavérica. Sin negar la realidad de la flegmasía de la aor- ta , todos proceden con incertidumbre cuando tratan de asignarle caracteres ajiatómicos. Tra- temos pues de distinguir la rubicundez propia de la inflamación de la que le es estraña. «Broussais cree que puede siempre distin- guirse la rubicundez inflamatoria de la que es efecto de la imbibición ó de una inyección me- cánica, en que esta última se disipa con lo- ciones de agua , mientras que la otra resiste á ellas , con tal que no sea reciente ni producida por una flogosis ligera ( Cours de pal. et de ter., í. III, pág. 173). Según Broussais, puede ad- quirirse mas certidumbre desprendiendo la membrana interna , que es transparente , si la rubicundez es inflamatoria, mientras que por el contrario es opaca , roja, lívida y amarillen- ta , si depende de la imbibición. En el primer caso, están finamente inyectados de sanare los capilares del tejido celular (toe. cit.). Hodgson babia hecho también esta observación. Boui- llaud , que ha estudiado de un modo entera- mente especial, como digimos al tratar de la arteritis , las rubicundeces de la aorta, ha ob- servado que las que dependen de la imbibición son constantemente mas subidas , y penetran mas adentro en las membranas hacia la parte mas declive de la aorta ; también son mas fre- cuentes en verano que en invierno, sin duda á causa de la fermentación pútrida que en esta estación se efectúa con mas prontitud. «Laennec , que estaba muy dispuesto al principio á mirar como inflamatoria la rubicun- dez viva y rutilante de la aorta, encuentra mas dificultad en sus últimas obras , puesto que asienta «que la rubicundez de las membranas internas del corazón y de los vasos gruesos no puede en ningún caso, y cualquiera que sea su matiz , probar por sí sola la inflamación , pu- diendo afirmarse que esta rubicundez es un fe- nómeno cadavérico ó de la agonía, siempre que vá unida con las circunstancias siguientes: ago- nía larga y acompañada de sofocación , altera- ción manifiesta de la sangre , descomposición ya algo marcada del cadáver» {Trait. de Vaus- cultation , nueva edic, pág. 577; Brux., 1834). «Louis, que ha fijado también su atención en las rubicundeces de la aorta ( Rech. sur la gastro-ent., pág. 337 y sig. ), las ha encon- trado en diez y nueve de los cuarenta y dos in- dividuos que habían sucumbido á la afección ti- foidea. Generalmente tenían mucha mas inten- sidad cuando el corazón estaba reblandecido, y parecían también mas frecuentes y marcadas en los casos en que los individuos habían muer- to rápidamente , que en aquellos que habían sucumbido en una época mas ó menos distante de la invasión de la enfermedad. Louis había observado también esta rubicundez en indivi- duos muertos de otras afecciones agudas , y cree «que es un fenómeno de imbibición en- teramente especial , que supone una alteración mas ó menos profunda de la sangre, del teji- do de la arteria, y aun de los dos á un tiem- po en cierto número de casos» (loe. cit., pá- gina 343). «De lo dicho resulta que la rubicundez no puede servir por sí sola para dar á conocer una inflamación de la aorta , y que deben buscarse en otras lesiones, como la tumefacción , la fria- bilidad y otras circunstancias patológicas de que hablaremos mas adelante , las pruebas de su existencia. »Hipertrofia y atrofia de las membranas.— Coincide muy frecuentemente la hipertrofia cou la dilatación de la aorta , siendo casi siempre proporcional el grado de aquella con la esten- sion de esta última ; sin embargo, también se la ha visto coincidir con la estrechez. En todos estos casos puede la nutrición exagerada resi- dir en las tres membranas arteriales ; pero so fija en general sobre la membrana fibrosa y el tejido celular sub-seroso. Entonces es cuan- do la túnica media toma el aspecto y la con- sistencia de los fibro-cartílagos ; sus fibras, que son poco marcadas en el estado normal, se hacen tan visibles como en el caballo , pudién- 8 DE LA AORTITIS. dose dividir fácilmente en varías capas, que tienen todas notable grueso. Cuando esta hi- pertrofia es parcial, resultan en lo interior de la arteria varias abolladuras, producidas por el engrosamiento de la membrana medía. Al mis- mo tiempo que está hipertrofiada esta mem- brana , es asiento comunmente de muchas al- teraciones. Existen repartidas á trechos en el tejido amarillento hipertrofiado chapas carti- laginosas ó huesosas, sustancia ateromatosa, y no es raro encontrar reunidos todos estos productos á un tiempo. La túnica serosa está poco dispuesta á la hipertrofia , pues no de- be calificarse de engrosamiento de su tejido el estado que resulta de la presencia de capas seu- do-membranosas, organizadas en su superficie. «Cuando la atrofia ha atacado las tres túni- cas , las paredes adelgazadas se parecen en cierto modo á las de las venas; son blandas y se deprimen sobre sí mismas; la membrana inedia se hace celulosa y pierde la densidad, la consistencia y el aspecto que tenia al prin- cipio. ^Ulceras.—Cuando llega á ulcerarse la cara interna de la aorta , rara vez está exenta de otras alteraciones. Es necesario distinguir dos clases de úlceras: las que se desarrollan primitivamente , y las que sobrevienen á con- secuencia de la irritación producida por las chapas huesosas. El cayado de la aorta es el si- tio donde mas frecuentemente se hallan ulce- raciones ; las cuales son ya redondeadas, su- perficiales y de forma lenticular, ya de bordes cortados y mas ó menos irregulares. Varian mucho en estensíon y en número; á veces son poco numerosas, pudiendo no haber mas que una en toda la ostensión de la aorta; pero en otros casos está la arteria acribillada casi como la mucosa intestinal á consecuencia de una flegmasía crónica. Andral dice haber visto toda la superficie interna de la aorta torácica y ab- dominal f sembrada de un gran número de úl- ceras pequeñas, redondeadas , del diámetro de medio duro y enteramente superficiales (Ana- tomie pathologique , t. II, pág. 358). «Cuando las úlceras son consecutivas á una alteración de las membranas, ofrecen dis- tinto aspecto; en los casos en que la túnica se- rosa está levantada por alguna chapa cartilagi- nosa ó huesosa, se ulcera , y la concreción huesosa acaba por formar prominencia en lo interior del vaso. Se ha preguntado con este motivo, si semejantes fracmentos huesosos no podrían caer en la cavidad de las arterias y obturarlas enteramente. Hasta ahora no po- see la ciencia ninguna observación que prue- be la existencia de este modo de obliteración; pero puede acontecer en algunos casos. Las úlceras consecutivas, situadas en la inmedia- ción de depósitos calcáreos y huesosos, sue- len tener los bordes desprendidos, y al le- vantarlos, ó al comprimirlos con el dedo, se hace salir, en ciertos casos, una materia puru- lenta ateromatosa, ó sustancia cretácea. Es mas raro encontrar pus en estas úlceras, porque lo arrastra el torrente de la circulación. El des- prendimiento de las membranas puede ser bas- tante considerable para formar especies de co- nejeras, donde se reúne un líquido de diversa consistencia, ya semejante á una papilla espe- sa, ya mezclado con una sustancia gredosa, el cual se ha considerado con razón como una es- pecie de pus propio del tejido arterial. «Las úlceras de la aorta tienen en general un aspecto sucio y sanioso cuando son anti- guas. Sus bordes están formados por la mem- brana interna , ligeramente hinchada y rojiza. Laennec atribuye la rubicundez de los bordes á la imbibición de la sangre que se efectúa mas fácilmente en una parte alterada, y no á una inflamación crónica, que no está justificada ni por la presencia del pus, ni por síntoma algu- no general ni local (loe. cit., cap. XIX). Ob- sérvanse frecuentemente en ellas las diversas producciones de que hemos hablado, chapas huesosas ó cartilaginosas, debajo délas cuales se forman infiltraciones sanguíneas que las hacen elevarse. Con mas frecuencia todavía destruye la ulceración sucesivamente las dos túnicas, y entonces puede sobrevenir una rotura completa de las paredes del vaso, ó un tumor aneuris- mático; en el primer caso, después de haber resistido mucho tiempo la túnica celulosa al choque de la sangre , cede al fin á sus esfuer- zos , y resulta una hemorragia prontamente mortal. Bouillaud cree que la membrana celu- losa esperimenta la solución de continuidad mas bien por rotura que por erosión. Haremos observar que estas dos causas se confunden comunmente, porque es difícil suponer que la túnica serosa no haya perdido su cohesión á consecuencia de la enfermedad ; sabido es que esta serosa suele ponerse mas gruesa y resis- tente en una multitud de enfermedades. La for- ma de inflamación, á que Hunter dio el nom- bre de ulcerativa, desempeña el principal pa- pel en las ulceraciones de la aorta. «A veces proviene la ulceración de las partes circunyacentes: asi es que se la ha visto en la aorta suceder al reblandecimiento inflamatorio de las glándulas bronquiales, al cáncer del esó- fago y á la caries de las vértebras: la perfora- ción que sobreviene de repente en estos casos, produce hemorragias funestas. Laennec se in- clina á creer que las verdaderas úlceras de la aorta principian por pequeñas pústulas, llenas de pus, desarrolladas debajo de la membrana interna, que se abren en su cavidad , y que de- penden por consiguiente de una inflamación de la túnica media ó del tejido celular finísimo que la une con la interna. Inclínale á creer que no deben atribuirse á la flegmasía de la mem- brana interna, la circunstancia de que en la inflamación de todas las membranas, se forma el pus en la superficie libre, y no en la adhe- rente, como resulta del examen de las lesiones que constituyen la pleuresía y la peritonitis (Traitede Vauscultation, cap. XIX). DE LA A0UT1TIS. 9 «Cuando forma la membrana celulosa por sisóla el fondo de la úlcera, cede al esfuer- zo de la sangre que la empuja continuamente, y, protegida por los tejidos inmediatos que le prestan apoyo, se hace el origen de un aneuris- ma falso. Scarpa considera como una verdad perfectamente demostrada, que los aneurismas de la corvadura ó del tronco de la aorta son producidos siempre por la erosión ó la rotu- ra de las túnicas interna y media, y por el derrame de la sangre arterial debajo de la vai- na de tejido celular, ó de otra membrana que cubra el vaso. Una disección detenida probará, dice Scarpa , que en nada contribuyen las tú- nicas de la aorta á la formación del saco aneu- rismático, el cual no es otra cosa que la mem- brana celular que cubría á la arteria en el es- tado sano, ó el tejido celular que la rodea. He- mos citado esta opinión del célebre profesor de Pavia , para hacer ver la influencia de la ulceración ó erosión de las dos túnicas sobre la formación de los aneurismas de la aorta. No hay duda que Scarpa ha exagerado algo esta influencia; pero no deja de ser real y positiva, y el haberla desconocido es tal vez la causa de las tinieblas que han rodeado tanto tiempo la patogenia de las lesiones arteriales. «Las cicatrices de la aorta son muy raras. Bouillaud se pregunta á sí propio si deben con- siderarse como tales esos espacios fruncidos, ligeramente deprimidos y como arrugados , que se distinguen en la cara interna de la aorta, en individuos que presentan todas las señales de una aortitis crónica (loe. cit., p. 177). Estas cicatrices no son raras en los caballos. Trous- seau y Leblanc las han estudiado cuidadosa- mente. » Reblandecimiento éinduracion. — Los cam- bios que sobrevienen en la consistencia de las membranas interna y media de la aorta , sue- len depender de la inflamación aguda ó cróni- ca. Por lo regular van acompañados de otras alteraciones, como la dilatación, los depósitos de sales calcáreas, las chapas fibrosas, etc. El reblandecimiento puede ocupar las tres mem- branas; pero siempre es mas marcado en la me- dia , cuyas fibras, blandas entonces y friables, ceden á la menor tracción que se ejerce sobre ellas: al mismo tiempo la serosa reblandecida se desprende fácilmente al rasparla , y no se puede separar sino en pequeños fracmentos. Es menester no confundir con el reblandecimiento de la túnica interna, esas falsas membranas tan comunes en la aortitis crónica que manifestán- dose en la superficie del vaso simulan bastante bien la membrana interna algo hipertrofiada. La aorta pierde á veces mucha parte de su elasticidad normal , y sus paredes, degenera- das y como convertidas en otras sustancias, for- man una especie de tubos inertes , y no pue- den desempeñar las funciones de que están en- cargadas. ^Esteatoma y vegetaciones de la membrana interno.— Scarpa ha dado el nombre de dege- ' neracion esleatomatosa, á esa alteración parti- cular de la membrana interna de la aorta y de las demás arterias, en que su superficie irregu- lar, y en cierto modo carnosa, está sembrada de pequeños tubérculos aplanados. Al princi- pio de esta afección, la membrana interna, se- gún Scarpa, pierde su lisura, se hace rugosa y desigual, y se cubre en seguida de manchas amarillas, que se convierten en granos ó esca- mas calcáreas ó concreciones esteatomatosas y caseiformes, que hacen la túnica interna frá- gil y tan poco adherente á la media, que bas- ta raerla con el mango del escalpelo para des- prenderla por fracmentos. Cuando llega á su mas alto grado esta funesta desorganización, termina formando grietas y verdaderas ulcera- ciones: Scarpa la consideraba como una causa muy frecuente de aneurisma. Infiérese de todo esto, que la alteración á que daba este autor el nombre de degeneración lenta, morbosa, es- teatomatosa, fungosa ó escamosa de la aorta, no es otra cosa que la reunión ó la sucesión de diversos estados patológicos de la arteria, cor- respondientes á la inflamación crónica de la misma. ^Lesiones de secreción, falsas membranas, pus, ateroma.—La formación de una capa pseu- do-membranosa , mas ó menos adherente á la cara interna de la aorta, es el signo mas in- contestable de su inflamación. Esta circunstan- cia patológica , asi como la úlcera , eran , en concepto de Laennec, los dos signos mas cier- tos de la flegmasía de los vasos {Traite de la auscull. , cap. XIX). Una porción mas ó me- nos considerable de la aorta , y en particular su cayado , se cubre en este caso de una exu- dación pseudo-membranosa , enteramente se- mejante á la de las membranas serosas infla- madas. En el Tratado de las enfermedades del corazón de Berlín y Bouillaud, asi como en el de Hodgson , pueden leerse dos observaciones curiosas de derrame considerable de linfa plás- tica. En la de Hodgson, estaba llena la cavidad déla aorta de linfa organizada, unida de un modo muy íntimo con la membrana interna del vaso, y que habia pasado en parte hasta la ar- teria subclavia izquierda, obliterándola ente- ramente. Esta forma de la inflamación aguda se presentó en un hombre que acababa de lle- gar de la Jamaica, donde había padecido una cruel disenteria, y que murió á los cinco días de una neumonía violenta (Matad, desart. pá- gina 5 y 6). Las falsas membranas que se en- cuentran en la aorta tienen frecuentemente mucho espesor , y están formadas de varias capas aplicadas unas sobre otras. Pueden des- aparecer por absorción , pero mas general- mente persisten y viven á la manera de los demás productos organizados , formando , por decirlo así, unos órganos de origen morbo- so , que crecen por medio de una nutrición particular , y que á su vez son afectados también de enfermedades. Se vé sucesivamen- te formarse en ellos una verdadera circulación 10 DE LA AORTITIS. por medio de vasos capilares muy finos ; á ve- ¡ ees se infiltran de sustancia cartilaginosa, cre- tácea ó huesosa, y en algunos casos , raros á la verdad , permanecen estos diversos pro- ductos enteramente estraños á las membra- nas propias de la arteria. ¿Dependerán tal vez los depósitos de fibrina de la separación de la fibrina de la sangre , que se concreta y se organiza sobre la túnica interna de la aorta in- flamada? No puede esto afirmarse todavía, aun- que hay ejemplos que tienden á persuadirlo. Laennec no dudaba que la fibrina, separada de la sangre, pudiera organizarse tan bien co- mo la linfa plástica inflamatoria , llamada co- munmente albúmina concreta ó semi-con- creta. «Pueden las arterias presentar la supura- ción con todas sus modificaciones; sin embar- go , rara vez se encuentra en ellas un pus se- mejante al de los demás órganos, porque , al instante que lo segrega la túnica interna, es absorvido y arrastrado por el líquido circula- torio. El pus se acumula generalmente bajo la membrana serosa , en el tejido celular que la une con la fibrosa. Andral encontró una vez la membrana interna de la aorta, elevada por me- dia docena de abscesos, que tenían cada uno el volumen de una avellana , y que contenían un pus semejante al del pulmón ( Precis d' anoto- mi e pal., t. II, p. 369). Laennec cree que este pus depende especialmente de la flogosis de la membrana media, ó del tejido celular, mas bien que de una inflamación de la interna (lo- co cit.) «Esta opinión nos parece confirmada por las investigaciones de anatomía patológica, que nos demuestran, que las alteraciones mas frecuen- tes son las que tienen su asiento en la túnica media ó en el tejido celular sub-yacente á la interna. No puede la inflamación persistir al- gún tiempo en esta, sin que participe de ella el tejido celular , siendo por lo mismo de inferir, que la mayor parte de los productos morbosos de las arterias deben depender de una infla- mación primitivamente desarrollada en la mem- brana interna. «Existe pus con bastante frecuencia debajo de ¡as escamas cartilaginosas ó huesosas que cubren la aorta. En algunos casos, en lugar de verdadero pus, hay una materia que se asemeja ya al queso, ya al sebo ó á la miel, y que se reúne en senos formados á espensas de la membrana interna y media; también en mu- chos casos el desprendimiento de una incrusta- ción huesosa produce una cavidad, que se llena de esa materia espesa á que se dá el nombre de ateroma , y que no sin razón se ha considera- do como una especie de pus. Scarpa, Kreisig, Laennec y otros observadores, han visto infil- trarse la sangre debajo de estas láminas hueso- sas y coagularse en el espesor de las túnicas: entonces se descolora la fibrina, torna la con- sistencia de una pasta friable, y se convierte en materia ateromatosa. Es esta , en concepto de algunos médicos, el resultado de un vicio de nutrición , y para otros un efecto de la in- flamación, que, habiendo pasado al estado cró- nico en tejidos secos donde difícilmente puede llegar á la supuración, los pone friables, fáci- les de desgarrar, y produce consecutivamente esos derrames albúmino-fibrinosos, que se alte- ran y transforman de diversos modos (Brous- sais , Cours. de path.,t. III, p. 371). »Incrustaciones huesosas , cartilaginosas y calcáreas déla aorta.—Hállanse colocadas ge- neralmente entre las túnicas interna y media. A veces puede separarse la primera de estas membranas, y entonces se las encuentra como engastadas en la segunda. Frecuentemente la membrana interna, desigual y rugosa , parece haber sido invadida y destruida por las incrus- taciones , que están entonces bañadas por la sangre. «Varía mucho la forma de estas produccio- nes; sumamente irregulares en general suelen á veces estar dispuestas en forma de chapas delgadas y cortantes por su borde , asemeján- dose mucho á las esquirlas de los huesos , so- bre todo cuando han perforado la membrana común y forman prominencia dentro del vaso. Cuando estas incrustraciones tienen bastante es- pesor, sobresalen mas bien á lo esterior que en lo interior de la arteria. Su primer origen es la incrustracion cartilaginosa, cuya consistencia es mas blanda que la de los cartílagos naturales. Verifícase en ellas la osificación por el depósito de pequeñas incrustraciones huesosas que, for- madas al principio por puntos separados, aca- ban por reunirse, eslenderse, é invadir una porción muchas veces considerable del tubo ar- terial : en este caso crecen por intus-suscep- cion. Pero no siempre se forman de este mo- do. A veces no han ido precedidas del desar- rollo de un cartílago accidental, y hasta se las vé nacer en medio de falsas membranas segre- gadas, ya dentro, ya fuera de la membrana in- terna de la aorta. Estas incrustraciones son, en sentir de muchos médicos, el último periodo de la evolución de las seudo-membranas (Boui- llaud ). Por lo demás, todavía está rodeada de tinieblas la patogenia de estos productos anor- males, sobre la cual nos hemos estendido cuan- to ha sido necesario al hablar de las enferme- dades de las arterias. «Síntomas de la aortitis aguda y cró- nica.— La inflamación puede atacar separada- mente el cayado de la aorta , su porción pecto- ral y la abdominal. Esta división, enteramente anatómica, no es constantementeútil en el estu- diode los síntomas; sin embargo, algunos de es- tos se refieren á ella mas particularmente. Em- pecemos por advertir, que rara vez se consigue diagnosticar con exactitud la inflamación de la aorta , porque se oculta casi enteramente á nuestros medios de investigación. Si el diagnós- tico de los aneurismas de la aorta es tan difícil, que Laennec, después de diez años de investi- gaciones asiduas, no liabia logrado establecer- DE LA AORTITIS. 11 le sólidamente, con mucha mas razón lo debe ser el de la inflamación del mismo vaso. «Se sospechará la existencia de la aortitis cuando, á consecuencia de causas que después trataremos de apreciar, se encuentre aumen- tada la fuerza de los latidos de la aorta. A ve- ces esperinicnta el enfermo en el trayecto del vaso dolores sordos y profundos , que imitan á los dolores del reumatismo, ó una sensación de calor y de mal estar en la región de esta arte- ria (Bouillaud). Si estuviese inflamada la por- ción abdominal de la aorta, podrían sentirse sus fuertes y enérgicos latidos; pero es de muy poco valor este síntoma, sobre todo, cuando se considera que la presencia de gases contenidos en los intestinos ó en los hipocondrios, asi co- mo una afección nerviosa , pueden dar lugar al mismo fenómeno. «Se ha visto á la aorta, dice Broussais, pro- ducir dolores en la región lumbar que se pro- pagaban á los muslos; pero este síntoma se ob- serva cuando está ya dilatado el tronco déla ar- teria. «Existen otros signos mas inciertos todavía, como ajisiedades, dificultad de respirar, deli- quios, y ese grupo de fenómenos morbosos, que J. Frauk y otros autores atribuyen á la fiebre inflamatoria ó angioténica. «Todavía son mas oscuros los síntomas de la aortitis crónica. (En cuántos individuos se ha encontrado por medio de la autopsia la aor- ta cubierta de chapas huesosas, y profunda- mente desorganizada , sin que se haya notado el menor síntoma durante la vidal Sin embar- go , á veces se altera la nutrición , lo cual pa- rece depender de las enfermedades del cora- zón , que no tardan en sobrevenir, porque no pudiendo circular libremente la sangre, se acu- mula en las cavidades izquierdas y las hipertro- fia. Bouillaud cree poder anunciar la existencia de una aortitis crónica , cuando los enfermos tienen disnea , al menor esfuerzo, ó al andar, y sienten palpitaciones y los síntomas de una hipertrofia, presentando ademas un color ama- rillo de paja, sin que pueda absolutamente ex- plicarse este vicio de la nutrición general; pero es preciso estar seguro de que no hay estre- chez en los orificios del corazón , y particular- mente en el orificio aórtico (Dic. de med. ct chir., art. aorta, p. 160). La dilatación que se manifiesta á consecuencia de las inflamaciones de la aorta , es muchas veces el primer sínto- ma que aparece; mas, como corresponde al aneurisma de esta arteria, nos contentamos con indicarle en este lugar. »La inflamación de la arteria pulmonar no suministra una sintomatologia mas positiva que la aortitis. «Puede sospecharse, dice Broussais, que está afectada de inflamación la arteria pul- monar, cuando se observan los signos de una hipertrofia de las cavidades derechas del cora- zón , con sensación de ardor quemante en el pecho, ó cuando se presenta una inflamación ó una hemorragia pulmonar con mucha teriaci- I dad, acompañadas de latidos violentos y de una | sensibilidad muy viva (Cours de path., t. III, pág. 189). Por el pasage que acabamos de co- piar , puede juzgarse de la oscuridad que reina respecto de la inflamación de la arteria pul- monar. «Causas de la aortitis —Las causas mas capaces de desarrollarla , son los golpes y las caídas. Broussais vio sobrevenir un aneurisma del cayado de la aorta en uu hombre que dio una caída de caballo , y se lastimó la parte su- perior del esternón con el arzón de la silla (loe. cit., p. 154). También debe colocarse en- tre las causas la plétora , los retrocesos de un flujo sanguíneo ó la supresión de las reglas. Bouillaud añade á este grupo todos los ejerci- cios violentos y capaces de escitar la circula- ción; circunstancia que debe aumentar el roce que ejerce la sangre sobre las paredes internas de la aorta. El uso de alimentos demasiado es- timulantes ó de bebidas espirituosas, y la intro- ducción de ciertas materias acres , se conside- ran también como causa de la aortitis. Pero las mas frecuentes de todas son las inflamaciones de la membrana interna del corazón , del peri- cardio y de los pulmones. Finalmente, la aor- titis suele ser determinada por la hipertrofia del corazón, que á veces es por el contrario consecuencia de aquella. «Tratamiento.—Importa mucho contener desde el principio los progresos de la inflama- ción, sin lo cual pasa al estado crónico, vién- dose el médico imposibilitado de curar las nu- merosas alteraciones que entonces padecen las membranas; también debe temerse que aparez- can las dilataciones aneurismáticas que son tan comunes, las roturas y las obliteraciones, quesería casi imposible curar, aun suponien- do que se llegara á conocerlas. Es , pues, ne- cesario recurrir desde el principio á sangrías copiosas, á fin de descargar en poco tiempo la aorta, y evitarle en lo posible la fatiga que pro- duce una cantidad considerable de sangre. Al mismo tiempo se sujeta el enfermo al uso de bebidas refrigerantes, á la dieta absoluta, á un reposo completo, y se le administran los medi- camentos en que se supone la virtud de cal- mar la circulación , como la digital purpúrea, unida al opio y á la escila, y el jarabe de pun- tas de espárragos que se ha recomendado en es- tos últimos tiempos. Si la aortitis solo es con- secutiva á otra afección, si sucede á una endo- carditis, á una flegmasía del parenquima pul- monar ó de otra viscera mas distante , es pre- ciso ocuparse desde luego de tratar la enfer- medad principal. Algunos proponen combatir este accidente con aplicaciones de sanguijuelas sobre el punto del vientre ó del pecho que cor- responde á la aorta inflamada. Bouillaud refie- re que tres veces vio combatir felizmente unos latidos muy fuertes de la aorta, con la aplica- ción de sanguijuelas sobre la región abdomi- nal; pero tiene cuidado de añadir: «¿Eran i efecto estos latidos de una verdadera aortitis? 12 na la aortitis. Confieso que es mas fácil afirmarlo que probar- lo (loe. cit., p. 181). Nada tenemos que decir sobre el tratamiento de la aortitis crónica, sino que es casi idéntico al de las enfermedades del corazón.» (Monneret y Fleury Compendium, t.I,p. 196ysíg.) ARTÍCULO III. Estrecheces de la aorta. «No dejan de hallarse en las obras de Morgag- niobservacionesdeestrechecesdela aorta; pero no son en rigor verdaderas estrecheces, puesto que podían permitir la entrada de laestremidad del dedo índice, y que ocupaban una porción bastante estensa del cilindro arterial. No ha en- contrado este médico esas estrecheces de que nos suministran ejemplos los autores modernos. Reynaud ha publicado, en el Journal hebdoma- daire de médecine (t. I, p. 173), la observación de un viejo de noventa y dos años, que presentó una estrechez parcial y considerable de la aorta. Esta arteria tenia en su origen su volumen nor- mal; el tronco braquio-cefálico y la arteria sub- clavia izquierda estaban dilatados ; inmediata- mente por debajo de este vaso, presentaba la aorta un estrechamiento circular tal como pue- de hacerlo una ligadura; recobraba en seguida su calibre, y ofrecía un ligero abultamiento mas notable á la izquierda que á la derecha. La terminación de esta arteria y las dos ilíacas es- ternas , eran notables por su pequeño volumen: las túnicas arteriales conservaban su integridad normal, aun en las inmediaciones del punto es- trechado ; el cual presentaba por dentro una forma circular muy uniforme, y el diámetro de una pluma de cuervo. La circulación cola- teral se había establecido : 1.° por la subclavia derecha, y 2° por las cervicales trasversal y profunda del mismo lado. La primera de estas dos últimas arterias, después de haber llegado hacia el ángulo de la cuarta y quinta costillas, penetraba en su intervalo, daba algunos ra- mos intercostales anteriores y posteriores cor- respondientes, serpeaba por debajo de la pleu- ra, y continuándose con un tronco arterial in- tercostal, venia á desembocar en la aorta á me- dia pulgada por debajo del punto estrechado. La cervical profunda penetraba también entre los intervalos de las cuatro primeras costillas, suministraba ramosintereostales.y volvía ense- guida á la aorta. Igual disposición se observaba en el lado izquierdo. Notábase ademas en este lado, que la intercostal superior, hija de la sub- cla\ia, venia á confundirse con el tronco de la última intercostal aórtica. Las arterias mama- rias internas de ambos lados disminuían un po- co hacia la parte inferior del tórax , después aumentaban sensiblemente de calibre y se ha- cían muy flexuosas; y luego se continuaban con las epigástricas, resultando asi á cada lado un tronco único, cuyo volumen escedia al de las ilíacas esternas: este tronco iba á terminar en la artería crural, engrosándola considerable- mente. Hemos estractado algunos pasages de ésta curiosa observación referida por Reynaud, y que podrá leerse en el Journal hebdomadaire (loco cit.) y en muchas obrasen que se ha copia- do, con todos los pormenores y reflexiones crí- ticas hechas por el autor. «Oíros varios autores citan estrecheces aná- logas. En el ejemplo consignado en el Journal de Desault (t. II), estaba la aorta reducida al volumen de una pluma de escribir por debajo del nacimiento de la arteria sub-clavia izquier- da. Meckel ha visto dos casos, en que la aorta estaba engrosada y estrechada inmediatamente por debajo de su corvadura. (Mem. de V Acá- domie roy. de Berlín , observ. XVII , XVIII, año 1756). Samuel Cooper dice que Stoerk y Astley Cooper citan dos ejemplos semejantes. En la observación referida por este último, existia la estrechez en la terminación del con- ducto arterial, y era tan graduada, que apenas admitía la aorta el dedo pequeño. Dependía es- ta constricción de un engrosamiento de las fi- bras circulares del vaso , y de una ligera osi- ficación de las membranas (Traite med. et chir. , pág. 145 y Dict. de chir. prat., por S. Cooper , art. Aorte, p. 191). Laennec ha vis- to también esta estrechez, graduada hasta el punto de tener apenas la aorta en sugetos altos y robustos ocho líneas de diámetro. «No siempre es fácil decidir si la estrechez es congénita ó accidental. Reynaud no se atre- ve á decidirse sobre la época en que se formó la estrechez que anteriormente hemos citado: hé aquí, sin embargo, algunas observaciones que tomamos de este médico, propias para acla- rar este punto oscuro de patogenia.» Es difícil atribuir á una suspensión de desarrollo la cons- tricción que se observa en la aorta, puesto que no ofrece este vaso nada que se parezca á se- mejante estrechez en ninguna de las épocas de su formación. Por otra parte nada anuncia en las membranas una enfermedad anterior ; las túnicas conservan las mas veces su consisten- cia normal por encima de la estrechez, el co- razón no se halla hipertrofiado , y esto, unido á la circulación que se efectúa por las arterias colaterales, parece indicar que las constriccio- nes aórticas tienen su origen en los primeros tiempos de la vida estrauterina. No seria im- posible que la flegmasía arterial se declarase al- gunos instantes después del nacimiento, cuan- do el sistema circulatorio de sangre roja se vé obligado á un aumento de acción á que no es- taba habituado. No negamos completamente la posibilidad de una afección de la aorta durante la vida intra-uterína; pero es probable que, en virtud del reposo en que se halla entonces la arteria mayor, esté poco dispuesta á esperimen- tar modificaciones patológicas. Lo que se halla sólidamente establecido es, que las estrecheces de que hasta aquí hemos tratado se forman en i un periodo poco avanzado de la vida, y que estrecheces los sugetos que las padecen no presentan ab- j solutamente nada que pueda hacer sospechar su existencia.» «Estas lesiones han sido encontradas por Meckel, Stoerk, Winstone y A. Cooper en la terminación del cayado de la aorta por debajo del punto de inserción del conducto arterial. Reynaud cree que el estrechamiento mas con- siderable de aquel vaso se refiere en no pocos casos á ciertas circunstancias de la obliteración del conducto arterial; pues parece en efecto no ser mas que la exageración del estado normal de la aorta , cuya circunferencia presenta una depresión notable , y un fruncimiento al nivel del conducto arterial. «Si queda alguna duda sobre el origen de las constricciones aórticas de que acabamos de hablar, no sucede lo mismo con aquellas en que se encuentran las paredes de la arteria en- grosadas, cubiertas de chapas cartilaginosas ó huesosas ó de otros productos morbosos. Algu- nas veces sobresalen osificaciones enormes en lo interior del vaso , y determinan una oblite- ración casi completa. Andral ha visto en un ca- so una de las iliacas esternas, transformada en un conducto casi completamente osificado, pre- sentando una cavidad tan pequeña, que apenas podía recibir un estilete de mediano calibre (Anat. pathol. , t. II, p. 371). Esta estrechez accidental puede depender de la presencia de chapas huesosas , de vegetaciones berrugosas, de esteatomas considerables , de una compre- sión ejercida en la circunferencia de la aorta, ó de la acumulación , en fin, de capas fibrinosas en un saco aneurismático. El estrechamiento se limita algunas veces á un soJo punto del tubo arterial, y otras se estiende á una parte mas ó menos considerable de él, en cuyo caso de- crece su diámetro en una progresión casi in- sensible ; sin embargo de que se le ha visto disminuir en tal proporción, que la aorta dilata- da en su cayado, solo presentaba en el origen del tronco celiaco el grosor de una pluma de ganso. Esta disminución progresiva del diáme- tro de la aorta se observa especialmente en la estrechez congénita; Laennec, que la ha encon- trado tres ó cuatro veces en la aorta descen- dente, dice haber comprobado también la otra forma de constricción. «Antes de indagar si existen síntomas á pro- pósito para dar á conocer el estrechamiento, digamos algo de la obliteración de la aorta, que no es otra cosa que un grado mas alto de la enfermedad precedente: los síntomas que luego indicaremos son comunes á una y otra alteración. «Obliteración de la aorta.—Esta lesión puede sobrevenir de tres modos diversos , se- gún Andral: ó ya desaparece del todo la cavi- dad de la arteria, siendo remplazada por un cordón ligamentoso, semejante al que forma la arteria umbilical obliterada ; ó ya está llena de cuajarones fibrinosos, perfectamente organiza- dos , que contraen adherencias con la artería de la aorta. 13 obliterándola completamente; ó ya , en fin, de- pende la oclusión de concreciones osiformes (loe. cit., p. 972). «Mas puede la obliteración reconocer causas distintas de las que señala Andral , pues hay casos, como observa Bouillaud, en que se ve- rifica en cierto modo inmediatamente por ad- hesión de las paredes opuestas de la cavidad aórtica , y otros en que no es mas que media- ta : en este último caso puede ser efecto de concreciones fibrinosas ó calcáreas, de la com- presión ejercida por un tumor , ó de masas de coágulos que se estancan en la cavidad de la arteria (Dict. de med. et de chir. prat., artí- culo Aorte, p. 171). «El doctor Graham , de Glascow, ha publi- cado una observación, en que la aorta estaba del todo obliterada precisamente por debajo del conducto arterial (Med. chir. trans., vol. V, página 287). Este conducto , por el cual se po- día atravesar una sonda, no había servido al parecer para dar paso á la sangre, porque ter- minaba en la parte obliterada; y la circulación se ejecutaba por las anastomosis de las inter- costales, délas mamarias y de las epigástricas. Otro ejemplo de obliteración de la aorta, con- signado en el Journal de Corvisart (t. XXXIII, bol, núm. 4) , se encontró en un joven de ca- torce años, cuya aorta estaba obstruida en la estension de algunas líneas á media pulgada por debajo de la sub-clavia ; el corazón se ha- llaba hipertrofiado, y la circulación se verifica- ba por el conducto arterial que podia admitir un eateter, y por las anastomosis de las inter- costales y mamarias. Astley Cooper ha visto igualmente obliterada la aorta al nivel del con- ducto arterial (Mem. sur la ligature). Las ob- servaciones quirúrgicas de John Bell contienen un hecho de este género. Páris , que observó esta afección en una mujer , ha descrito muy bien el modo cómo se hallaba establecida la circulación colateral. Pudiéramos citar todavía casos análogos , pues no son raros en la cien- cia , y su número se aumenta todos los dias; y de ellos resultaría que casi todas las oblite- raciones tienen su asiento por debajo del con- ducto arterial. »En los ejemplos que acabamos de men- cionar, el conducto de la aorta estaba comple- tamente borrado por la adherencia íntima de sus paredes. Hay otra especie de obliteración producida por la presencia de cuajarones fi- brinosos muy densos. Chaussier ha encontrado, disecando una aorta en la que existían cuatro aneurismas , los orificios de las arterias inter- costales, celiaca y mesentéricas superiores, lle- nas de coágulos, semejantes á las que contenían las bolsas aneurismáticas (Bull. de la Fac., to- mo III, p. 149). Débese á Barth un hecho muy curioso de obliteración completa de la aorta, que hemos dado á conocer al tratar de la ar- teritis. «En ocasiones sucede también que el con- ducto de la arteria se halla obstruido por una 14 estrecheces de la aorta. osificación considerable, como puede verse en una observación mencionada por Goodíson de Wicklow íen Sam. Cooper, loe cit., p. 190. y en ílopilal Reports Dublin, t. II, pág. 193; 1818); en la cual el cayado de la aorta estaba muy ensanchado y revestido interiormente de chapas huesosas; la obliteración ocupaba la porción abdominal de esta arteria desde el na- cimiento de la mesentérica inferior hasta el de las ilíacas; estaba formada por una fuerte vai- na huesosa que cubría el vaso en un espacio de cerca de dos pulgadas, y llena de una sustan- cia carnosa, dura, que se estendia hacia arri- ba, y se adhería á la túnica interna también osificada: la circulación se continuaba por las arterias colaterales; la salud no estaba altera- da, y las estremidades inferiores se hallaban en su estado normal. «Síntomas que pueden hacer sospechar la existencia de una obliteración ó de un estrechamiEiNTO aórtico.—El número de he- chos contenidos hasta ahora en los anales de la Ciencia, no es bastante para trazar la historia de esta enfermedad , siendo mas fácil estable- cerla por el raciocinio que por la observación. Ya hemos visto que la obliteración no se anun- cia por ningún fenómeno morboso; que los in- dividuos no esperimentau molestia alguna que les obligue á reclamar los auxilios del arte, y que solo después de la muerte es cuando se descubre semejante afección, que á primera vis- ta parecía deber ser prontamente funesta. Se ve en las observaciones de Reynaud y Goodí- son , que no pudo sospecharse durante la vida la lesión que se encontró en el cadáver. Otro tanto podríamos decir de los demás hechos que hemos citado, y en los cuales existían al mis- mo tiempo hipertrofias del corazón y aneuris- mas del cayado de la aorta, cuyas lesiones ab- sorvieron la atención de los médicos , descono- ciéndose la obliteración. «El primer electo del estrechamiento aórti- co es el de obligar á las arterias colaterales á recibir la sangre,que debe nutrir las partes re- gadas antes por el tronco principal. Entonces es Cuando se comprende toda la verdad de una observación de Scarpa, á saber: que debe con- siderarse todo el cuerpo como una vasta anas- tomosis de vasos. Se ve, en efecto, á la natura- leza preparar nuevas vias de circulación , pre- viniendo asi los accidentes mortales de necesi- dad, que no tardarían en presentarse, si no se llegara á restablecer el curso de la sangre ar- terial. La circulación de las arterias colatera- les es un medio bastante fiel para diagnosticar la enfermedad. «Pero no se ha sacado de este signo utilidad alguna, como observa Bouillaud, por la razón de que los individuos atacados de semejante afección no han sentido ninguna in- comodidad, y los médicos no han pensado en esplorar las arterias, anormalmente desarrolla- das é hipertrofiadas.» (Dict. de med., artícu- lo aortite). De todos modos , si se tratara de examinar con este objeto un individuo, en el cual se supusiese una obliteración, y se encon- traran latidos fuertes y enérgicos en las arte- rias que en el estado normal se escapan á nues- tra investigación, este solo desarrollo de las ar- terías colaterales debería hacer presumir, que la aorta estaba estrechada ú obliterada en al- guno de sus puntos; el examen del volumen de las arterias mamarias, de las epigástricas y cervicales trasversa?, es el que principalmente puede hacer descubrir los cambios acaecidos en la circulación. Pudiérase ademas apoyar el diagnóstico en algunos otros síntomas, que, aun- que no son propios de la enfermedad, tienen con ella una relación indirecta. Se sabe, por ejem- plo., que los obstáculos situados en la aorta ó en sus válvulas son una de las causas mas fre- cuentes de la hipertrofia del corazón , como observan Corvisart y los demás autores que han escrito sobre las enfermedades de este órgano. Pues bien, es imposible que pueda formarse un estrechamiento accidental, sin que se manifies- te alguno de los síntomas propios de esta afec- ción. La disnea ha existido en casi todas las ob- servaciones que se poseen de constricciones aórticas. Berlín y Bouillaud han hablado de es- tas diversas circunstancias en su Tratado de las enfermedades del corazón. Hé aquí por lo demás las reflexiones que ha hecho Reynaud acerca del caso citado anteriormente. «¿Se de- berá atribuir al estrechamiento de la aorta el estado de languidez, que duró un tiempo mas ó menos largo en los miembros inferiores, en los que habia señales inequívocas de una antigua raquitis? ¿Se deberá asimismo , y por la razón contraría, referir á la lesión aórtica las nume- rosas congestiones cerebrales que padeció el enfermo, según los diversos síntomas que se observaron durante la vida, y las lesiones que comprobó la autopsia?» Mas abajo añade el mismo autor: «No dudamos que en nuestro enfermo, en quien estas arterias tenían el volu- men de la humeral, se habrían percibido pul- saciones muy fuertes en su trayecto; de donde podría concluirse que debía existir un estrecha- miento en un punto cualquiera de la aorta. La fuerza y esteusion de los latidos de aquellos vasos hubiera podido indicar la dimensión de la estrechez, y hacernos suponer una oblitera- ción casi completa» (loe. cit., p. 173). »El raciocinio, mas bien que laesperiencia, nos induce á creer que deben formarse conges- tiones sanguíneas en diversos órganos, y parti- cularmente en el cerebro y en el pulmón. Si hubiéramos, pues , de indicar el tratamiento de esta enfermedad, lo que no se ha hecho hasta ahora, porque no se ha podido establecer el diagnóstico durante la vida, aconsejaríamos, sobre todo, prevenir y combatir las congestio- nes, y disminuir la intensidad de la circula- ción , con sangrías copiosas y un régimen hi- giénico bien dirigido. Podrá, sin embargo, pre- guntarse , si, en atención á que las sangrías abundantes disminuyen la cantidad de sangre en circulación, no será posible que faciliten la estrecheces de la aorta. 15 estrechez permitiendo la aproximación mutua ¡ délas paredes arteriales. «Podríamos describir en este lugar varias alteraciones, que ciertos autores miran como absolutamente estrañas á la inflamación , tales como los depósitos de materia cretácea , car- tilaginosa,huesosa, las hipertrofias, etc.; pero ya hemos hecho su historia al tratar de la arte- ritis.» (Monn. y Fl., Compendium, l. I, p. 169 y siguientes). ARTICULO iy. Aneurismas de la aorta. «La aorta, como las demás arterias que lle- van la sangre á las diversas partes del cuerpo, es susceptible de presentar las modificaciones que se refieren generalmente al aneurisma. La mejor definición que puede darse de este mal, es la que consiste en la esposicion de las altera- ciones anatómicas que lo constituyen. Nos- otros las comprendemos con el doctor J. Hope (Cyclop. ofprat. med., Londres, 1823 , t. I, pág. 104), en las cuatro variedades siguien- tes: 1.° la dilatación, que consiste en el agran- damiento de toda la cavidad del vaso; 2.° el aneurisma verdadero, que resulta de la dilata- ción en forma de saco de una porción limitada de la pared arterial, y aun de todo un lado del vaso; 3.° el aneurisma falso, que está formado por la ulceración ó la rotura de las túnicas in- terna y media, con espansíon en forma de saco de la cubierta esterna ó celulosa: se llama pri- mitivo, si todas las membranas arteriales están desgarradas en el mismo parage , como acon- tece en una herida, y consecutivo cuando su- cede á la ulceración ó á la rotura de las túni- cas interna y media; 4.°. el aneurisma mixto tiene lugar, cuando se establece un aneurisma falso en un punto, afectado al principio de aneu- risma verdadero ó de una simple dilatación: en- tonces se presenta el fenómeno siguiente: el vaso sufre una dilatación parcial ó general de sus tres membranas : desgárranse la interna y la media, y la esterna sola se distiende forman- do un saco, que sobresale y ocupa un espacio mucho mayor que el que llenaba la dilatación primitiva, ó el aneurisma verdadero, que en cierto modo le ha dado origen. «Esta división, que adoptamos respecto de los aneurismas de la aorta, está lejos de ser conforme á las opiniones emitidas por algunos sabios patólogos. Fernelio (Univ. med. de es- tern. corp. af., Hb. VII, cap. VII, Venecia, 1564), fue el primero que enseñó que los aneu- rismas.eran siempre arterias dilatadas, con cu- yo motivo decía Baillou (Opera om. med., 1. II, pág. 416, Ginebra, 1752); « probabilitate qua- »dam nititur opinio Fernelii.» Esta misma opi- nión siguieron Foresto, Diemerbroek y otros. Lancisi, Frieud, Guatani y Morgagni trataron de probar la inexactitud de los hechos emiti- dos por Fernelio, y establecieron que el aneu- risma puede resultar, ya de la rotura , ya de la dilatación de las túnicas de una artería , ya dee.-tasdos condiciones reunidas, cuando la di- latación ha precedido á la rotura- En 1804 se esforzó Scarpa (Riflessione et osser. sulVaneu- rism. ; Pavía, 1804), en destruir enteramente la opinión de Fernelio. Después de muchas in- vestigaciones, practicadas en individuos muer- tos de aneurismas internos ó estemos, he com- probado, dice, del modo mas seguro é inequí- voco, que solo existe una especie ó forma de la enfermedad, á saber, la que procede de una so- lución de continuidad , ó rotura de las túnicas propias de la arteria, con efusión de sangre en el tejido celular circunyacente. El concurso de una dilatación preternatural de estas membra- nas no es circunstancia precisa para la for- mación de semejante enfermedad. De aquí, pues, debe inferirse que todo aneurisma, sea interno ó esterno , circunscrito ó difuso , está siempre formado por un derrame. «Una disección cuidadosa probará , dice Scarpa, que las túnicas de la aorta en nada contribuyen á la formación del saco aneuris- mático, el cual no es otra cosa , que la mem- brana celular que cubría á la arteria en el es- tado sano, ó el tejido celular flojo que la rodea, asi como á las partes inmediatas. Este tejido se halla levantado por la sangre en forma de tu- mor, y cubierto como la arteria de una mem- brana lisa que les es común. «Sin embargo , no negaba Scarpa que, en virtud de una relajación congénita, puedan ce- der y estar dispuestas á romperse las membra- nas propias de la aorta; pero no admitía que la distensión de esta arteria preceda y acompañe á todos los aneurismas , ni que las membranas propias cedan nunca bastante para formar el saco aneurismátíco. La base de un aneurisma de la aorta nunca comprende toda la circunfe- rencia de esta arteria , sino que el saco aneu- rismátíco nace de uno de sus lados, en forma de apéndice ó de tuberosidad; y por el contra- rio, la dilatación de la arteria se estiende siem- pre á toda su circunferencia, y por consiguien- te se diferencia esencialmente del aneurisma. Por lo tanto, hay , según Scarpa , mucha di- ferencia entre una arteria dilatada y una ar- teria aneurismática, aunque á veces suelen en- contrarse reunidas estas dos condiciones, espe- cialmente en el origen de la aorta. «Estas proposiciones, emitidas por el céle- bre cirujano de Pavía, no fueron adoptadas generalmente. A sus hechos se han opuesto otros hechos, de manera que en la actualidad pueden comprenderse todavía en la historia de los aneurismas de la aorta los casos de simple dilatación que han observado tos autores. «Caracteres anatómicos de las especies admitidas.— Dilataeion ó ensanchamiento de toda la circunferencia de la aorta. — Cuando las túnicas de la aorta padecen una inflama- ción ó cualquiera otra alteración patológica, pierden su elasticidad ó facultad contráctil, que 16 aneurismas de la aorta. reside particularmente en la membrana media. La sangre , que es empujada á la aorta por ca- da contracción de los ventrículos del corazón, no comprime solamente según la longitud del vaso, sino que también ejerce una presión la- teral de dentro á fuera sobre sus membranas, y tiende incesantemente á ensanchar su cali- bre. Cuando es mas débil la elasticidad de las paredes, no vuelve el vaso á su calibre normal después del movimiento de diastole, quedando desde entonces la artería continuamente dila- tada. Este aumento en la estension del diáme- tro interior del vaso, se verifica con tanta mas rapidez, cuanto mayor energía tiene la oleada sanguínea para herir la pared vascular , y cuanto menor aptitud conserva esta para con- traerse sobre sí misma por la pérdida que ha esperimentado en sus facultades contráctiles «Rara vez sucede que la aorta atacada de dilatación no presente hacia su cara interna al- gunas de las alteraciones patológicas que ca- racterizan la inflamación de este vaso, y prin- cipalmente las degeneraciones cartilaginosa, esteatomatosa , ateromatosa ó calcárea , com- plicadas con engrosamiento , fruncimiento y una fragilidad muy singular de la membrana interna. Sin embargo, puede acontecer que es- tas alteraciones no sean apreciables ; en cuyo easo siempre es fácil comprobar, según la ob- servación de J. Hope (loe. cit.), la induración, la opacidad y la pérdida de elasticidad de las paredes: unas veces parecen haber sufrido un adelgazamiento notable, otras se hallan engro- sadas ; pero estas alteraciones interesan espe- cialmente la cubierta fibrosa. A veces está re- blandecida la túnica interna , y se desprende fácilmente de las partes á que estaba adherida en el estado de salud. A esta modificación, mas bien que á la parálisis de la membrana media, han asegurado los autores sin motivo científico deber referirse principalmente el género de al- teración que nos ocupa. «La porción ascendente de la aorta y su ca- yado, son las que esperimentan mas á menudo esta forma particular de aneurisma , la cual se observa mas rara vez en la porción descenden- te, tanto en el pecho, como en el abdomen. A veces comprende la dilatación toda la circun- ferencia del vaso ; otras resulta de una espan- sion ovoidea ó fusiforme, que ocupa solo un la- do de la arteria, y que se repite ó no formando una serie de dilataciones sucesivas. La cara de la arteria que está adherida á la columna ver- tebral , y el lado inferior de la corvadura del cayado , se afectan con menos frecuencia que las demás partes. En la afección que nos ocu- pa , puede llegar el diámetro hasta el doble, y aun hasta el triple de lo ordinario: en efecto, refiere Laennec que no es raro encontrar, so- bre todo en los viejos, personas de una estatu- ra regular, en quienes presenta la aorta, des- de el cayado hasta su división en arterias ilía- cas primitivas, un diámetro de dos dedos , que es casi el doble que en el estado natural (Con-' sult. med. , 2.a edit., t. II, P- 689). Testa, ci- tado por Frank , vio un caso en que era mayor todavía este diámetro. Finalmente, en una ob- servación referida por Hunter, se unieron á una dilatación notable flexuosidades evidentes: en este caso se habia aumentado la aorta, tanto en longitud, como en anchura y en grosor. Sin embargo, es preciso conocer que la dilatación de la aorla, rara vez escede del doble de la ca- pacidad normal de la arteria: cuando este aneu- risma llega á tal grado de desarrollo , se en- cuentran por fuera del vaso muchas prominen- cias en forma de bolsas, que le dan casi la apa- riencia del intestino colon. Las membranas que circunscriben estos hoyos, son á veces muy del- gadas y semi-transparentes, lo cual procede de un depósito de materias córneas, y en ciertos casos calcáreas. Entonces es principalmente cuando se forma el aneurisma misto de que hemos hablado; porque la fragilidad de los nuevos productos ocasiona con mucha frecuen- cia la rotura de las membranas interna y me- dia, y el desarrollo de un aneurisma falso en remplazo de otro verdadero. Cuando la dilata- ción se verifica á la altura del tronco celiaco, ó á la del braquio cefálico , participa evidente- mente de la dilatación la totalidad de estos va- sos. Por el contrario la arteria sub-clavia iz- quierda conserva, según Laennec (loe. cit.), casi siempre su calibre natural, aun en los aneurismas mas considerables del cayado aór- tico, sin duda en razón del ángulo agudo bajo el cual se separa de su tronco. »Aneurisma verdadero ó dilatación lateral parcial de la aorta.—Diferenciase el aneuris- ma verdadero de la dilatación que acabamos de describir, en que el ensanchamiento á que dá lugar, ocupa solo una porción de la circunfe- rencia de la aorta; en que ofrece por lo común bordes marcados en lo interior del vaso, y fi- nalmente, en que su cuello, que puede recono- cerse en gran número de casos alrededor de la hendidura arterial, es generalmente mas estre- cho que lo demás del saco. Su desarrollo debe referirse á una disminución de la elasticidad, y por consiguiente de la resistencia de las pa- redes arteriales, limitada al punto particular que ha sufrido la dilatación aneurismática. En este caso, puede asegurarse que no hay mas que dilatación; pues á pesar de las aserciones con- trarias que se han emitido acerca del particu- lar, puede seguirse sin gran dificultad median- te la disección, las membranas interna y me- dia en toda la estension de la espansion vascu- lar , encontrándose en ellas esas alteraciones patológicas que atacan mas particularmente la membrana interna, como son las producciones calcáreas, cartilaginosas y aleromatosas: á ve- ces se observan también ligeras hendiduras y pequeñas manchas equimosadas. Los hechos que acabamos de indicar, han sido comproba- dos tan frecuentemente en estos últimos tiem- pos por la disección, que no puede considerarse como dudosa en el día, la posibilidad de una aneurismas de la aorta. 17 simple dilatación aneurismática de todas las tú- nicas de una arteria. Casi todos los aneurismas de la porción ascendente de la aorta y del ca- yado , se han formado en su origen por sim- ple dilatación; pero frecuentemente terminan por la rotura de la túnica interna, y toman des- de entonces los caracteres del aneurisma falso. El tumor afecta generalmente las partes ante- riores ó laterales del vaso; rara vez compren - de una porción de las regiones posteriores. A veces suele adquirir un volumen igual al de un feto de todo tiempo (Laennec, loe. cit., p. 691). Generalmente se dirige hacia el lado del pecho. Cuando se halla en el origen de la aorta , y se rompen las túnicas interna y media, no dá lu- gar á un aneurisma falso , sobrepuesto á otro verdadero , como sucedería en cualquiera otra región, sino á un grave derrame de sangre en la cavidad del pericardio. En efecto, en este lugar se halla desprovista la aorta de membra- na celulosa: el pericardio suple á esta cubierta; pero siendo menos estensible que ella, se rom- pe en vez de dilatarse. Sucede á veces, aunque no constantemente, que se forman concrecio- nes fibrinosas en la cavidad vascular que re- sulta de un aneurisma verdadero. Generalmen- te se reúnen en masas, se adhieren por un pe- dículo, y casi nunca se estieuden en forma de falsas membranas, á no ser muy considerable la dilatación aneurismática. En efecto , enton- ces es ancha la abertura del saco, y la sangre circula con fuerza á cada diástole arterial; no presenta la membrana interna ninguna des- igualdad que pueda detener á la fibrina, la cual por consiguiente se deposita formando capas. Cuando se halla debilitada la circulación por una causa cualquiera , se estanca mas fácil- mente la sangre en la cavidad aneurismática; se solidifica y adhiere á las paredes por peque- ñas superficies, y aun por verdaderos pedícu- los. El aneurisma verdadero es mucho mas raro que el falso , y aun que la simple dilata- ción. »Aneurisma falso, procedente del desgarra- miento ó de la ulceración de las túnicas interna y media de la aorta. — Nichols (Phyl. trans., v. XXXV, p. 443), ha demostrado, con esperi- mentos hechos en la Sociedad real de Londres, que cuando se desgarra las túnicas interna y me- dia de una arteria , y se inyecta con fuerza en este vaso una porción de agua ó deaire, se dis- tiende la membrana esterna, y forma un pe- queño saco. Del mismo modo, cuando las tú- nicas interna y media han sido perforadas por una úlcera ó por una dislaceracion , la sangre, en virtud de la presión lateral que ejerce sobre las paredes del vaso, levanta gradualmente la membrana esterna , y la distiende en forma de saco. Por lo demás, esta nueva cavidad comu- nica con el conducto arterial , cuyo calibre no está aumentado, por una abertura estrecha, que ofrece el aspecto de un verdadero cuello de botella. A medda que se aumenta la espan- sion aneurismática, se va ensanchando sucesi- TOMO IV. vamente la cubierta celulosa , que es la única que se opone á una hemorragia grave; pero acaba al fin por romperse, y desde entonces las partes inmediatas contribuyen á la forma- ción del saco. Estas partes, por su contigüidad con el vaso afecto , han sufrido cierto engrosa- miento, y contraído algunas adherencias, lo cual las hace aptas para llenar sus nuevas fun- ciones. Una vez establecido el saco aneuris- rnático que resulta de la desgarradura de las túnicas arteriales, no presenta ninguna señal de la membrana media , ni de la interna ; pero su superficie interior está sumamente rugosa y desigual, por la presencia de una linfa coagu- lada, que se deposita irregularmente en ella á consecuencia de un trabajo flegmásico. Ade- mas, en esta cara del saco se ven con frecuen- cia capas fibrinosas, que provienen evidente- mente de la sangre que circula en el tumor. »La perforación de las túnicas interna y media de la arteria no dá lugar necesariamen- te al aneurisma que acabamos de describir. Laennec (loe. cit., pág. 696 y sig.) observó el caso siguiente, que podría motivar la admi- sión de una nueva forma de aneurisma, que en su opinión pudiera designarse con la denomi- nación de aneurisma disecante : «la aorta des- cendente, á cerca de dos pulgadas de su orí- gen , presentaba interiormente una hendidura trasversal, que ocupaba las dos terceras par- tes de su contorno cilindrico, interesando sola- mente su membrana interna y fibrinosa. Los bordes de esta división estaban adelgazados, desiguales , y como desgarrados en varios si- tios. La membrana celular estaba sana y des- prendida de la fibrinosa desde dicha hendidura hasta el origen de las ilíacas primitivas, de mo- do que á primera vista se hubiera podido creer que la cavidad de la aorta estaba dividida por un tabique medio. El desprendimiento no era completo, y solo ocupaba las dos terceras par- tes ó la mitad de la superficie del cilindro arte- rial , aunque daba vuelta en varios parages al- rededor del mismo; correspondía á la parte pos- terior; se estendía algunas líneas sobre el tron- co celiaco y las ilíacas primitivas, donde era completo, y en su parte superior'subia hasta la corvadura del cayado de la aorta. Este des- prendimiento formaba una especie de saco oblongo , cuyas paredes presentaban un color encarnado violáceo muy intenso, que no se po- día quitar con el escalpelo. En ciertas regiones no existia este color, ó era menos subido, y en algunos puntos se notaban varias chapas de un tejido análogo al de los fibro-cartílagos (rudi- mentos de incrustaciones óseas), enclavadas en la túnica fibrinosa, que contrastaban por su blan- cura con el rojo subido de las paredes del saco á que se adherían. «Este saco estaba lleno de coágulos de san- gre y de concreciones fibrinosas polipíformes, que casi todas tenían un color gris violado, al- guna semitrasparencia, y una consistencia muy tenaz.... Eq algunos puntos estaban dispuestas 2 lf aneurismas de la aorta. las partes de manera que ofrecían el aspecto de un principio decicatrizacion. • Prescindiendo del desprendimiento, la tú- nica celular estaba perfectamente sana en toda la estension de la aorta , y particularmente en frente de la hendidura trasversal que hemos in- dicado. «Semejante alteración resulta, según J. Ho- pe (loe. cit., p. 106), de roturas ó desgarra- mientos ocasionados por el depósito de mate- rias calcáreas. El hecho referido por Laennec, y otros dos mencionados por Guthrie (on the diseases of arteries , p. 40 y 43), constituyen los únicos elementos sobre los cuales pueda basarse una descripción de estos aneurismas, caracterizados por una dislaceracíon de las membranas interna y media, con gran sufu- síon de sangre por de'bajo de la membrana in- terna. Nichols (Philos. trans., vol. 52, p. 259), observó uno de dichos casos en el cuerpo del rey Jorge II; y Hogdson (On diseases ofarleries, pág. 63) refiere el otro. »En estos últimos tiempos ha descrito Shekelton (Dublin Hosp, reports, vol. III) otra forma de aneurisma no conocida hasta el día. La sangre se había abierto paso al través de las membranas interna y media de la arteria, y separado, por una especie de disección , la túnica media de la esterna ó celular, en el es- pacio de cerca de cuatro pulgadas; y, después de recorrer este trayecto, perforaba de nuevo las capas membranosas internas, y volvía á cir- cular en el conducto arterial. Asi se había for- mado un nuevo conducto, añadido en cierto mo- do al antiguo; pero este último principiaba á obliterarse de resultas de la compresión que sufria. «Las causas de la perforación de las mem- branas interna y media de la aorta, perforación que preside como queda dicho á la formación del aneurisma falso, son: 1.° la ulceración que resulta comunmente de la separación espontá- nea de las concreciones calcáreas, del depósito de materias ateromatosas debajo de la membra- na interna, y á veces , aunque muy rara vez, de la presencia de tubérculos ó de pequeños abscesos en la sustancia de la túnica fibrosa; 2.° la rotura ó la díslaceracion que sobreviene cuando las túnicas han perdido su elasticidad por degeneraciones cartilaginosas, esteatoma- tosas, fungosas ó calcáreas. «La causa inmediata ó escitante de seme- jante accidente consiste por lo regular en un ejercicio violento ó en un sacudimiento repen- tino ; asi es que la mayor parte de los enfermos refieren á una ocurrencia de esta especie la aparición de su aneurisma. «Nunca se verifica la rotura en un vaso arterial perfectamente sano, ó por lo menos en el caso de manifestarse, si hemos de dar cré- dito á los esperimentos del doctor Jones (on Hemorrhage, p.125), no ocasiónala formación de un aneurisma, sino la exhalación de una lin- fa plástica que fortifica las paredes arteriales. «Si los aneurismas de la aorta ascendente y del cayado afectan generalmente la forma ver- dadera, por lo menos al principio, no sucede lo mismo con los de la aorta descendente que son generalmente falsos. Entonces rara vez se ve dilatado el calibre del vaso en las inmediacio- nes del tumor aneurismático. El aneurisma con perforación de las membranas interna y media ha sido, como todos saben, la única forma cuya realidad admitió Scarpa. Empero en la actuali- dad se ha demostrado claramente por una lar- ga discusión el escaso fundamento de sus opi- niones, y asi no insistiremos mas sobre la exis- tencia positiva de los aneurismas por dilata- ción. Encuéntranse en los autores numerosos ejemplos de aneurismas falsos, y puede consul- tarse bajo este concepto las colecciones de Lancisi, de Morgagni, de Guatani, de Scarpa, de Dessault, de Warner, de Hodgson, de Ho- me , de Laennec, de Bertin y de Bouillaud. »Aneurisma mixto, ó aneurisma falso que se establece en una porción del vaso afectada ya por un aneurisma verdadero.—Esta varie- dad de aneurisma se desarrolla del rnodo si- guiente: las tres túnicas arteriales sufren al principio una dilatación, que según sus carac- teres, constituye, ya una simple dilatación, ya un aneurisma verdadero. Se aumenta esta am- pliación vascular, se desgarran las membranas interna y media de la arteria, y solo resiste la esterna por su elasticidad natural; pero se di- lata, formando un saco que escede por fue- ra el ensanchamiento arterial primitivo. Los aneurismas de esta forma son muy numerosos. Por lo demás , haya sido ó no precedida esta nueva bolsa por la dilatación del vaso, se la ve siempre comunicar con lo interior de la aorta por una abertura muy estrecha, circuns- crita por un cuello pequeño y un borde pro- minente, que forma en aquel punto una especie de estrangulación. Scarpa ha descrito perfecta- mente en su obra, y representado en las lámi- nas que le son anejas, esta curiosa modificación patológica. v>Óbservaciones generales sobre los aneuris- mas déla aorta.—Haller, Dupuytren y Dubois, señalaron la existencia de una forma de aneu- risma, en la cual forma hernia al través de la túnica fibrosa desgarrada la membrana inter- na , la cual tapiza interiormente una dilatación en forma de saco, que por fuera está consti- tuido por la membrana esterna celulosa. Esta hernia de la membrana interna es muy rara se- gún Laennec, el cual la ha observado dos veces en el mismo vaso, no escediendo ninguna de ellas del volumen de una cereza. Cuando se aumenta el volumen del tumor, se complica por lo regular con la dislaceracíon de la túnica interna. En un individuo, cuya aorta presen- taba dos aneurismas, uno del tamaño de una nuez, y otro como una avellana, no pudo Laen- nec (loe. cit., p. 694) seguir la membrana in- terna , sino hasta la distancia de una pulgada y tres líneas en el mayor, y dos á tres líneas en ANEURISMAS el menor. Tanto en uno como en otro , era evi- dente que la mayor parte del saco aneurismá- tíco estaba solamente formada por la membra- na celulosa. Los esperímentos de Hunter , de Scarpa y de E. Home, prueban que cuando se destruyen las túnicas esterna y media de una artería, no puede nunca la interna formar un saco aneurismático; sino que ora sufre una rotura, ora se cubre de granulaciones mas ó menos numerosas, que establecen adherencias con los órganos inmediatos. «Habiendo encontrado Corvisart varios tu- mores firmes y sólidos, del volumen de nueces pequeñas, íntimamente adheridos á la aorta, y observado que en el punto de su inserción no existían las túnicas esterna y media , se creyó en el caso de admitir que algunos infartos es- temos (asi calificaba á dichas alteraciones mor- bosas), se adherían primero á las paredes ar- teriales, y determinaban después el desarrollo de los aneurismas (Essai sur les mal du cceur, pág. 313). Hogdson (on diseases of arierres, pág. 127), se ba declarado enteramente contra la opinión de Corvisart, no viendo en estas producciones patológicas sino los vestigios de un tumor aneurismático próximo á resolverse: habiéndose , dice, llenado el saco de concre- ciones sanguíneas depositadas en forma de la- minillas , ha ido disminuyendo el volumen del tumor por la actividad de la absorción. Laen- nec , Bertin, y los autores mas distinguidos han adoptado casi unánimemente esta opinión. «A medida que se dilata una bolsa aneuris- mática , toman parte en su composición los órganos que la rodean. Asi van identificándose con la cubierta del quiste, y aumentando su consistencia, los huesos, los músculos, y otros órganos de diferente estructura. Las mismas visceras sufren varias trasformacíones, cuando están inmediatas á tumores aneurísmáticos; las membranas, que comunmente les sirven de cu- bierta, llegan á veces á ponerse tan tirantes que se rompen, derramándose entonces la sangre en la cavidad que circunscribían. Frecuente- mente tienen los aneurismas una terminación desgraciada, por el derrame de las materias que encierran en los pulmones, el esófago, el estó- mago, los intestinos , la vejiga, etc. El volu- men que adquiere el tumor aneurismático de- pende de la naturaleza de los tejidos que lo ro- dean, y sobre todo de su estensibilídad; propie- dad que resulta , como todos saben, de la can- tidad de tejido celular que entra en la compo- sición de las partes. Cuando la enfermedad está situada en el origen de la aorta, remplaza el pericardio á la capa esterna ó celular del vaso, y el saco se rompe con bastante prontitud sin haber adquirido un gran desarrollo. »Desde los primeros accidentes que carac- terizan la dilatación aneurismática de una ar- teria, se ve en su cavidad y hacia su superficie interna, formarse á manera de depósitos de capas fibrinosas, laminosas y concretas que pro- vienen de la sangre. Estas capas se hallan so- de la aorta. 19 brepuestas unas á otras desde un punto distante á otro central, y presentan aspectos diferentes en los varios periodos de su formación. En el centro de estas colecciones fibrosas se encuen- tra sangre, masó menos consistente , en can- tidad variable, y que parece no haberse depo- sitado sino un momento después de la muerte. A cierta distancia es el coágulo menos húme- do, menos colorado, y compuesto evidente- mente de una gran proporción de fibrina. A mayor distancia todavía del centro, están for- madas enteramente las capas internas de fibri- na blanquizca , amarillenta ó gris. Las mas es- ternas, y que están en contacto con las mem- branas propias del aneurisma , se hallan cons- tituidas por la misma sustancia, que se distin- gue, sin embargo, por su opacidad completa, y por su consistencia ligeramente friable , pa- reciéndose bajo este aspecto á una capa de cola desecada, ó á un pedazo de carne descolorida por una larga ebulición en el agua. Las capas mas recientes, están tan débilmente adheridas unas á otras, que flotan en cierto modo en lo in- terior del saco; á poco se hallan unidas por un tejido celular flojo y blando, y por último pa- recen tanto mas adheridas, cuanto mas antigua es su formación. «A veces se encuentran en medio de esta colección fibrinosa , masas de un encarnado bastante vivo , que parecen constituidas por una reunión de vasos sanguíneos, formando en ciertos puntos una especie de red; á menudo penetra todavía la sangre entre las laminillas fibrinosas, y empapa la sustancia de las que continüan siendo friables. El coágulo es mas blando en ciertas bolsas aneurismáticas que en otras, sin que pueda esplicarse esta diferencia por la disposición física délas partes, ni por ninguna otra circunstancia, á no ser por una modificación en las cualidades de la sangre, que no es igual en todos los individuos. «Puede establecerse , pues , como conse- cuencia de los hechos que preceden , que el coágulo laminoso que se encuentra en lo inte- rior de las bolsas aneurismáticas , depende del depósito sucesivo de la materia fibrinosa que entra en la composición de la sangre; y que este depósito resulta de la estancación de di- cho líquido en las cavidades del saco, puesto que se halla demostrado por esperimeiuos, que se verifica el mismo fenómeno bajo la influen- cia del menor obstáculo á la libre circulación. Asi se desarrollan también los pretendidos pó- lipos del corazón , de las venas grandes y de las arterias. «Dos circunstancias favorecen la coagula- ción de la sangre en lo interior de un aneuris- ma falso: la estrechez de la abertura de comu- nicación con la artería, y la rugosidad de la superficie interna del saco. En el aneurisma verdadero, como hemos demostrado anterior- mente , la facilidad de comunicación , el estado liso y pulimentado del saco interiormente , son poco favorables á la concreción fibrinosa de la 20 ANEURISMAS DE LA AORTA. sangre; asi es que rara vez se encuentran de- pósitos laminosos en estas dilataciones arte- riales, á no ser que hayan adquirido una gran- de estension , en cuyo caso está el coágulo en cierto modo flotante en la cavidad del quiste, y solo se adhiere á su pared por un pedículo mas ó menos resistente. A veces es muy con- siderable el espesor de la concreción fibrinosa en lo interior de los aneurismas; mas por lo regular no pasa de media pulgada , una ó una y medía. J. Hope (loe. cit., p. 107) la ha visto constituir una capa de tres pulgadas de grueso. Generalmente es mayor este depósito hacia un ángulo del saco que hacia el opuesto. Laennec (loe. cit., p. 710) ha observado en los aneuris- mas muy voluminosos, y bajo la forma de ca- pas muy gruesas de mas de cinco dedos de an- cho, una materia enteramente parecida por su aspecto y consistencia á la sustancia córnea muy reblandecida por el calor , sumamente compacta, fácil de cortar, y que no-dejaba ras- tro alguno de humedad en el escalpelo. Por lo demás consideraba muy rara esta apariencia particular de las concreciones. «Causas y modo de formación de los aneurismas de la aorta.—Toda circunstan- cia que tiene por efecto aumentar la fuerza con que se mueve la sangre en la aorta, debe con- siderarse como causa determinante de sqs aneu- rismas. Cuando es demasiado considerable el impulso del corazón, ó cuando se halla dismi- nuida la resistencia de la aorta en algún punto de su estension, ó está detenida la sangre en su curso al través de este vaso, desde luego se conoce que puede manifestarse una dilatación, y aun verificarse una solución de continuidad en el punto que ofrece menos consistencia. La hipertrofia del ventrículo izquierdo del cora- zón, una modificación tal de las paredes de la aorta que prive á este vaso de su fuerza de re- sistencia, todas las circunstancias capaces de rechazar la sangre á la aorta, como los esfuer- zos , los ejercicios violentos, etc. son otras tantas causas del aneurisma de esta grande ar- tería. Iguales ó análogas circunstancias deter- minan generalmente la rotura de los tumores aneurismáticos de la aorta. Sin embargo , esta rotura puede ser el resultado puro y simple de los progresos incesantes de la enfermedad. «Los aneurismas , como las enfermedades de las túnicas arteriales que preceden á su for- mación , son mucho mas comunes en los hom- bres que en las mujeres. De sesenta y tres ca- sos observados por Hodgson (loe. cit., p. 87), cincuenta y seis pertenecían á individuos del sexo masculino , y solo siete al femenino. Ho- pe (loe. cit.) no ha observado que las mujeres se hallen tan exentas de los aneurismas de la aorta; pero en cuanto á los aneurismas este- riores, dice , que de quince ó veinte casos que observó, tal vez no recayó en el sexo femeni- no mas que uno solo. «Efectos de los aneurismas de la aorta borre xas partes contiguas.—Los efectos de los aneurismas de la aorta sobre las partes con- tiguas, varían según el volumen , la forma y la situación del tumor. Una simple dilatación que no haya adquirido todavía un volumen con- siderable, acarrea pocos desórdenes en las par- tes inmediatas. El ensanchamiento del vaso es gradual y poco sensible , y asi no puede ejer- cer compresión sobre ningún órgano en parti- cular, y su volumen no es tan grande que pue- da ocasionar un desorden general. El efecto mas grave que puede producir se refiere á la traquearteria y á los bronquios: aunque en es- te caso es apenas apreciable la compresión de las partes , se vé sin embargo' sobrevenir una disnea intensa , lo cual depende de la grande irritación de las vías respiratorias. Seria erró- neo suponer que una simple dilatación de la aorta era una enfermedad poco importante: ya veremos que cuando vá complicada con ensan- chamiento de las cavidades del corazón , lo cual no es raro, constituye una de las afeccio- nes mas graves que afectan al sistema circula- torio. «El aneurisma que constituye un tumor distinto, sea falso ó verdadero, considerable ó poco voluminoso, puede ocasionar los acci- dentes mas funestos; los cuales resultan sobre todo, ó de la compresión , ó de la destrucción que sufren las partes inmediatas al tumor. «Por la compresión , se alteran las funcio- nes del pulmón de los bronquios, del corazón y del esófago , pervirtiéndose hasta el punto de poder ocasionar accidentes graves. En el vientre son comparativamente menos impor- tantes los desórdenes funcionales , y compro- meten muy rara vez la existencia. Este hecho puede esplicarse por las circunstancias siguien- tes: en primer lugar, los órganos abdominales no tienen en la conservación de la existencia un influjo tan directo como los órganos con- tenidos en el pecho; ademas el tumor, en vez de estar contenido en una cavidad hasta cierto punto inestensible como el tórax, se mueve con alguna facilidad , y adquiere un volumen considerable, en razón de la movilidad de los órganos intestinales, y de la fácil distensión de las paredes del abdomen. Sin embargo, el aneu- risma que se forma en el vientre, suele desor- denar la respíiacíon , oponiendo un obstáculo á la depresión del diafragma. En este caso, ora se halla este tabique limitado en sus movimien- tos por el volumen considerable del tumor, orí, y es lo mas frecuente, la proximidad de este al músculo produce una gran dificultad en las contracciones del último. El aneurisma de la aorta ventral suele estar también carac- terizado por evacuaciones involuntarias de ori- na ó de materias fecales, por alternativas sin- gulares de diarrea y de estreñimiento, y final- mente por dolores profundos, que guardan cier- ta analogía con los que pertenecen al lumbago. Estos accidentes resultan de la compresión de los nervios, y principalmente del plexo hipo- gástrico que rodea á la aorta. ANEURISMAS DE LA AORTA. íl »Los accidentes que dependen de la des- trucción de las partes contiguas al vaso, son mucho mas temibles que los que provienen de la compresión ejercida por el desarrollo del tumor. Cuandola dilatación aneurismática com- prime de un modo desusado á un órgano in- mediato, determina rápidamente una inflama- ción adhesiva, que reúne en una sola masa ór- ganos antes distintos. Si esta presión continúa progresivamente, es mas activa la absorción en el punto donde se efectúa, y no tarda en per- forarse el saco, sobreviniendo la muerte á con- secuencia de una grave hemorragia interna. La perforación se verifica, ya por la formación de una escara, ya por una desgarradura , según la naturaleza de las membranas ó de los tejidos que la sufren. Asi es, que cuando el tumor está inmediato al tegumento estenio, cuando se di- rige hacia una cavidad circunscrita por una membrana mucosa , se rompe el aneurisma á consecuencia de la separación de una escara que se desarrolla en las partes principalmente distendidas , de modo que en estos casos no hay perforación. Por el contrarío, cuando el saco se dirige hacia una cavidad cubierta por una membrana serosa, no se desenvuelve gan- grena circunscrita, pero estando las paredes del tumor sumamente tirantes , á consecuencia de la dilatación que han sufrido, se desgarran por una perforación repentina , al través de la cual se derrama la sangre al esterior. «Los aneurismas de la aorta pueden abrirse en sitios muy diferentes. Cuando el tumor está en contacto con los pulmones , se vé manifes- tarse la adhesión , la absorción de las paredes del saco, y sobrevenir la rotura de la pleura, derramándose la sangre en los bronquios, y produciendo la sofocación. Sucede con fre- cuencia, que comprimiendo la tráquea ó alguno de los grandes vasos bronquiales un aneuris- ma de la aorta ascendente ó del cayado, lle- ga á penetrar en ellos por ulceración de los cartílagos y mortificación de la membrana mu- cosa , y causa repentinamente una hemolisis fatal. En algunos casos, mas raros,.la perfora- ción se efectúa en el esófago, y la muerte que le sucede tiene lugar por heinatemesis. Otras veces Se rompen los aneurismas hacia el caya- do de la aorta , y causan la muerte por un der- rame de sangre en el pericardio. En este caso no es siempre tan repentina la terminación fa- tal como en los anteriores: Laennec esplica es- ta circunstancia (loe. cit. , p. 713) diciendo, que la cavidad del pericardio se presta tanto menos á una grande efusión de sangre, cuan- to que se encuentra estrechada y comprimida, como todos los órganos torácicos , por la pre- sencia del tumor aneurismático. Esta esplica- cion no ha parecido satisfactoria al doctor Ho- pe (loe. cit., p. 108). En primer lugar estable- ce que los aneurismas de la aorta, en su origen, rara vez adquieren un desarrollo considerable, y que en el caso de ser voluminosos , no pue- de encontrar la sangre en la presión del aire en las células pulrñonales , una fuerza capaz de contrapesar la energía de contracción del ventrículo izquierdo del corazón , y oponersa al libre derrame on la cavidad del pericardio. Sin duda es mas probable, dice , que la gran inestensibilidad del pericardio cuando ha espe- rimentado cierto ensanche su cavidad, y la re- sistencia del corazón á la compresión , consti- tuyan la principal fuerza que puede oponerse al flujo de la sangre. Hasta parece que en al- gunos casos puede no ir seguida de una muerte pronta la rotura de un aneurisma en el peri- cardio. Laennec (loe. cit., p. 714), dice haber visto , en un ejemplar presentado á la facul- tad de medicina por Marjolin , un aneurisma abierto en el pericardio por una abertura que parecia ya antigua y como fistulosa. La rotura de un Saco aneurismático en el pericardio es un accidente muy raro; sin embargo Morgagni (epist. XXVI, núm. 7, 17 y 21; epíst. XXVII, número 28) y Scarpa (loe. cit., p. 19, p. 103 y sig.), han reunido muchos ejemplos de este caso, que Laennec confiesa no haber encontra- do nunca- Hodgson menciona dos casos, en que desarrollándose el aneurisma medio dedo mas arriba de las válvulas sigmoideas, invadió la totalidad de la aorta ascendente y del cayado. «También se han visto, aunq'ue con menos frecuencia, dice Laennec, aneurismas de la aor- ta ascendente abiertos en la arteria pulmonar. Payen y Zeink (Rull. de la Faculté de medeci- ne, 1819, núm. 3) presentaron á la Sociedad de la Facultad de medicina un ejemplo de este caso patológico; el doctor Wells ( Trans. of « Society for the improv. of med. chir. knoivl., vol. 111, pág. 85 ) refirió otro. Monró manifes- taba la preparación de una bolsa aneurismática procedente de la aorta, que se encaminaba di- rectamente hacía la arteria pulmonar, siendo probable que, si se hubiera prolongado la vida del paciente, se hubiese verificado la rotura en la cavidad de esta arteria. Las partes en que se abren eon mas frecuencia los aneurismas de la aorta torácica son, la cavidad izquierda de la pleura y el mediastino posterior. Por el contra- rio , es muy raro que se abran en la pleura del lado derecho. Laennec vio una sola vez un aneurisma falso consecutivo de la aorta des- cendente , que había comprimido y destruido el conducto torácico , produciendo el infarto de todos los vasos lácteos; pero dice no haber co- nocido otro ejemplo de esta especie. Corvisart (loe. cit., pág. 350) vio un aneurisma de la aorta ascendente, que comprimíala vena cava superior, en términos de dificultar mucho el re- greso de la sangre de las partes superiores : el enfermo murió en un estado sub-apoplético. Bertin y Bouillaud (Traite des mal. du cceur, pág. 135) mencionan un caso análogo. El doc- tor Hope dice haber encontrado otros varios. «Suelen los aneurismas producir otro efecto, y es la obliteración de las arterías que nacen de la aorta , ó que se estieuden por sus inmedia- ciones. El doctor Hope observó dos casos en 22 ANEURISMAS DE LA AORTA- que la arteria carótida izquierda , asi como la sub-clavia del lado correspondiente, estaban cerradas en su origen por el tumor. La oblite- ración suele estar constituida, no por un tapón de linfa , sino por la torsión y compresión del vaso. También se encuentra comunmente una simple estrechez en el origen de los vasos, que proviene de las modificaciones que acabamos de mencionar. Los aneurismas de la aorta ven- tral pueden derramarse en las diferentes vis- ceras abdominales , como los intestinos, la ve- jiga , etc.; sin embargo, estos órganos, en ra- zón de su movilidad, huyen en cierto modo de- lante del tumor aneurismático, y sufren menos que los del pecho los efectos de su acción pu- ramente mecánica. «No solo ocasionan los aneurismas la des- tracción de las partes blandas , sino que tam- bién determinan la erosión de la sustancia hue- sosa. Este fenómeno se ha esplicado de diferen- tes modos. Los patólogos antiguos lo han refe- rido á un poder disolvente químico, de que han dotado gratuitamente á la sangre. Hunter, Scar- pa y Hodgson creen que la destrucción de los huesos resulta de la absorción de su sustancia calcárea , á consecuencia de la presión que les hace esperimentar el saco aneurismático. Cor- visart y Laennec lo atribuyen á una especie de desgaste, que esplican por una acción puramen- te mecánica. Bertin y Bouillaud creen que de- pende generalmente de un trabajo inflamatorio. En sentir del doctor Hope, la modificación de que se trata proviene sobre todo de un trabajo de absorción mas activo, y de un desgaste pu- ramente mecánico. Puede asegurarse que la presión sola basta para determinar esta des- trucción de los huesos; así es que Hodgson (lo- co cítalo, pág. 79) ha visto vértebras que es- taban horadadas por un tumor aneurismático, y que sin embargo conservaban todavía su cu- bierta ó periostio. Por otro lado, no puede ne- garse que , aun cuando esté un hueso denuda- do de su membrana esterna , puede haberle destruido un desgaste mecánico. Difícil seria determinar positivamente cómo puede produ- cir este efecto la inflamación , y aun es preciso confesar que las apariencias son estrañas á esta opinión. En efecto, nunca se ha encontrado pus en la sustancia de un hueso corroído por un tu- mor aneurismático ; tampoco se observa en él casi nunca la necrosis; y finalmente, no se percibe ningún trabajo análogo á la cicatriza- ción, ninguna reproducción irregular como las que suelen ofrecer los huesos afectados de ca- ries. Los cartílagos que están espuestos, ya á la acción de la sangre contenida en una bolsa aneurismática , ya á la presión sola del tumor, ó permanecen enteramente sin alteración, ó por lo menos sufren alteraciones no tan pronuncia- das como los huesos. Esta circunstancia es so- bre todo evidente cuando el tumor , situado en las inmediaciones de la columna vertebral ó de la pared torácica , respeta en cierta manera los fibro-cartílagos intercostales y los cartílagos de prolongación de las costillas , y altera profun- damente los huesos. La elasticidad del tejido cartilaginoso lo preserva del desgaste, así co- mo su vitalidad poco activa le permite resistir bien á un trabajo de absorción ó de ulceración. Los huesos que mas espuestos se hallan por su situación á la erosión aneurismática son las vértebras, el esternón, las costillas y á veces los huesos de la pelvis. »Los aneurismas que mas alteran las vér- tebras son los de la aorta descendente. En es- tos casos se destruye enteramente la porción del saco que está en contacto con las vértebras, y se adhieren fuertemente sus bordes á la por- ción alterada del hueso , sobre el cual corre la sangre por haberse absorvido en aquel punto las capas fibrinosas. Suele ser tan profunda la des- trucción de la vértebra, que una sola laminilla huesosa separa el saco del conducto raquidia- no. Sin embargo, muy rara vez se ha observa- do el hecho de una rotura en este conducto. La ciencia no posee mas que dos casos : uno que se presentó en la clínica de Laennec, y fué pu- blicado en la Revue medícale de 1823 , y otro, observado por el doctor Chandler , y cuya pre- paración se vé todavía en el museo de Hunter. «Los aneurismas de la aorta ventral rara vez producen la erosión de los huesos, porque las visceras contenidas en el abdomen y las pa- redes de esta cavidad dejan al tumor desarro- llarse con holgura. »Los aneurismas de la aorta descendente son los que producen la erosión del esternón y de las costillas; en estos casos, se presenta el tumor por lo regular hacia el lado derecho. Los aneurismas de la aorta y de la arteria innomi- nada se dirigen generalmente hacia la parte su- perior del esternón, cerca de las clavículas, que á veces están desarticuladas por su estre- midad interna , á causa del desarrollo de la bolsa aneurismática. «Cuando el tumor proviene de la parte pos- terior del cayado , se manifiesta por debajo de la clavícula izquierda. Según Hodgson, sucede en ocasiones que, cuando el periostio concurre á la formación del saco, continúan segregando sus vasos una materia calcárea , que en algu- nos casos ocupa tan grande estension, que constituye una porción considerable del tumor. «Hay pocos aneurismas que determinen la destrucción de los huesos en una estension mas considerable que la que ocupan, lo cual debe atribuirse á la presión limitada que ejercen á su alrededor. «Signos y diagnóstico de los aneuris- mas de la aorta. — Los signos del aneuris- ma de la aorta pueden dividirse en dos catego- rías: 1 .* los signos generales; 2." los signos su* ministrados por la auscultación , la percu- sión , etc. «Espondremos primero separadamente es- tas dos categorías, y después, en un corto resu- men, daremos el conjunto sintomático que ca- racteriza cada una de las formas del aneurisma. ANEURISMAS DE LA AORTA. 23 1.» »Signos generales del aneurisma de la aorta. — Cuando existe un aneurisma profun- do en el pecho, inaccesible á la vista y al tacto, no se revela por ninguna señal que le sea pro- pia, ni presenta ningún carácter patognomó- nico. Hasta puede suceder que este aneurisma no se manifieste por ningún fenómeno funcio- nal , por ningún sufrimiento , y que el primer hecho que descubra su existencia sea la muer- te repentina del individuo, en una época en que gozaba aparentemente de la mas completa sa- lud. Se han mencionado muchos casos de aneu- rismas voluminosos, que se habían desarrollado sin advertirlo el médico que asistía al enfermo. Uno de ellos escapó á la penetraciou de un há- bil práctico , á pesar de que, valiéndose de una prolija y asidua auscultación, se había propues- to observar diariamente las funciones respira- torias. El aneurisma de la aorta no presenta mas que un signo que pueda considerarse como cierto y patoguomónico , á saber : el desarrollo esleríor de un tumor que presenta latidos con espansion , semejantes á los de la pulsación arterial, isócronos con la contracción de los ventrículos. Hay otra multitud de caracteres, que corresponden ademas á las afecciones del corazón , y no tienen un gran valor bajo el punto de vista del diagnóstico ; tales son: las palpitaciones, la disnea , la tos, cierta tenden- cia al síncope ,.las pesadillas , los estremeci- mientos durante el sueño, la hemolisis, el co- lor lívido ó la decoloración de los tegumentos, las congestiones sanguíneas hacia el cerebro ó el hígado, las infiltraciones serosas, etc. Es- ta identidad de fenómenos resulta de la seme- janza que existe entre las diversas circunstan- cias que los determinan. En efecto, en las le- siones del corazón , como en la dilatación aneurismática de la aorta, se observa del mis- mo modo un obstáculo á la circulación con los accidentes que de él resultan; por consiguiente es natural que estas dos enfermedades tengan caracteres casi idénticos. Sin embargo, cono- cemos algunos signos generales, que son algo mas característicos , aunque no destruyan to- da especie de duda y de incertidumbre. Estos signos se derivan de las lesiones mismas de la viscera ó de algunos accidentes funcionales. Cuando coinciden con otras señales suminis- tradas por la auscultación , pierden su ambi- güedad , y adquieren grande importancia; pe- ro separadamente solo constituyen indicios po- co exactos , y necesitan reunirse para tener cierto valor. Espondremos sucintamente los ca- racteres de que vamos hablando, y daremos á conocer las circunstancias en que pueden in- ducir á error. «Cuando el lumor ha adquirido un desarro- llo considerable, se ensancha la cavidad del pecho, y se queja el enfermo de una sensación de constricción, de quebrantamiento y de opre- sión. Es muy importante insistir en estos di- versos accidentes, porque caracterizan un con- siderable número de alecciones de pecho. «El pulso de una arteria radial, suele no ser isócrono con el de la arteria opuesta. Este efec- to puede depender de la obstrucción ó de la obliteración del tronco innominado, ó déla ar- teria subclavia izquierda. Empero semejante diferencia de los dos pulsos en la muñeca, pue- de resultar de muchas causas independientes de un aneurisma de la aorta: la ocasiona cual- quier obstáculo al curso de la sangre en las subclavias, una trasformacion huesosa, carti- laginosa, ó de otra especie de estos vasos; la obliteración del trayecto de una arteria , á consecuencia de tumores, heridas, aneuris- mas , etc., y la subdivisión anormal de la arte- ria del brazo ó de la radial. «Cuando hay obstáculo al curso de la san- gre en una de las subclavias, el pulso de la muñeca correspondiente se presenta algo mas tardío que la contracción ventricular. Esta ir- regularidad del pulso sobreviene mas bien en razón de una enfermedad del corazón, que de una alteración de la aorta, y es mas pronun- ciada cuando hay insuficiencia de las válvulas aurículo-ventriculares de las cavidades izquier- das. Sin embargo, la estrechez del orificio ven- trículo-aórtico puede dar lugar á algunas irre- gularidades del pulso, sobre todo cuando han perdido una parte de su energía, y se con- traen con dificultad, las paredes ventriculares. Si esta modificación patológica se manifies- ta en ambas muñecas, hay motivos funda- dos para atribuirla á una enfermedad del co- razón. «Según Corvisart, la conmoción vibratoria, el arrullo de gato de Laennec, es frecuente- mente sensible á la mano aplicada sobre la re- gión media ó superior del esternón , y denota la existencia de un aneurisma de la aorta as- cendente. El arrullo de gato cerca de las claví- culas es casi un signo constante de la dilatación aórtica. Sin embargo, rara vez parece resul- tar de la presencia de una bolsa aneurismáti- ca , sobre lodo cuando existen en su interior concreciones fibrinosas. En un caso, una di- latación poco voluminosa de la arteria pulmo- nal, ocasionó un estremecimiento sensible en- tre los cartílagos de la segunda y tercera costi- lla del lado izquierdo. Pero no se crea que este signo aparece solo en los casos que acabamos de referir; pues también se trasmite á la pa- red torácica un estremecimiento particular por ciertos estertores mucosos, y sobre todo , por esa especie de ronquido que se manifiesta en los bronquios gruesos. El estremecimiento del pulso', considerado como espresion fenomenal de la osificación de las válvulas aórticas, no es un signo tan constante ni cierto como se supu- so al principio. Numerosas disecciones parecen haber demostrado que puede provenir de las dos circunstancias siguientes: una contracción enérgica del corazón, ó rugosidades sin estre- chez apreciable en el orificio de la aorta ó den- tro de este vaso. Esta modificación rara vez se presenta sin un aumento de energía en las con- 24 ANEURISMAS DE LA AORTA. tracciones ventriculares, y sin una hipertrofia ventrícular. «Si están comprimidas por un tumor aneu- rismático la traquearteria ó las primeras divi- siones de los bronquios, se manifiesta la alte- ración por una respiración seca, mezclada con un silbido particular que parece provenir de las partes profundas del pecho. Chomel (Dict. de med., 2.a edic, t. III, pág. 415), conoció la compresión de un bronquio principal por la fal- ta completa del ruido respiratorio en una de las porciones del pulmón, sin que por otra par- te estuviese modificada la sonoridad. Beynaud (Journ. hebd. de med., t. II, pág. 3), encon- tró en este caso una especie de egofonia muy sensible. La voz participa del canto de las ra- nas, ó de una especie de cuchicheo , ó de es- tas dos modificaciones combinadas. La altera- ción de la voz, y aun la afonía, han sido indi- cadas por CruveilhieryBourdon, como indicios de la compresión del nervio recurrente. La respiración es comunmente muy laboriosa, y cuando al mismo tiempo está enfermo el co- razón, sobreviene la disnea por paroxismos de la mayor gravedad. Si está comprimido el exó- fago, se hace difícil la deglución de los ali- mentos sólidos, y ann llega á ser completa- mente imposible. A medida que el bolo ali- menticio recorre el conducto en que está con- tenido, se siente un dolor muy vivo , el cual procede desde el vértice del esternón hacia la espina, ó consiste en latidos profundos, que atraviesan en todas direcciones la cavidad del pecho. «Pero la compresión de la traquearteria y del esófago, con la mayor parte de los síntomas que hemos referido, puede ser ocasionada por toda clase de tumores. La sequedad de la res- piración caracteriza en ciertos casos la acumu- lación de un moco concreto en los vasos aéreos gruesos, un grado muy avanzado de laringitis con engrosamiento de las partes blandas que cubren los cartílagos aritenoides, una osifica- ción de los cartílagos, ó la ulceración mas ó menos profunda de la superficie interna de la tráquea, que sobreviene como síntoma de una afección venérea, ó de un envenenamiento mercurial. Es tan difícil en ciertos casos esta- blecer la causa de esta sequedad de la respi- ración, que muchas veces se la ha atribuido á una enfermedad de la laringe, cuando era el resultado del desarrollo de un tumor aneuris- mático déla aorta, y se ha practicado la bron- cotomia á fin de remediar la sofocación. «Cuando las vértebras han sufrido una erosión profunda, se queja el enfermo de un dolor pun- gitivo hacia el espinazo; si el tumor comprime el plexo braquial, se presenta una sensación dolorosa en el hombro izquierdo, en la nuca, en la región de la escápula, y en el brazo, con adormecimiento, hormigueo y disminución en la facultad motriz del miembro. Sin embargo, hay mas de un caso en que semejantes acci- dentes se han manifestado con independencia de la enfermedad de que se trata: es bastante común oir á los enfermos que padecen de reu- matismo, ó de una afección de la médula espi- nal , quejarse de semejante perversión funcio- nal. Los fenómenos que se observan en el bra- zo pueden también desarrollarse durante el curso de algunas enfermedades del corazón, y entonces forman parte de ese grupo de síntomas que se han reunido con el nombre de angi- na de pecho. En las mujeres histéricas que pa- decen palpitaciones del corazón, y en los indi- viduos atacados de pericarditis, puede fijar la atención del médico un aparato sintomático análogo. En todos estos casos toma su origen el dolor de una irritación del plexo cardíaco del gran simpático, que se propaga al plexo bra- quial. «Cuando, por efecto de una adherencia for- mada entre el saco aneurismático y la pleura, se encuentra en contacto la sangre con el pa- renquima putmona!, percibe y se queja el en- fermo de una sensación de ebulición interior. Pero no es este el único caso en que es mani- fiesta el hervidero interior del pecho , pues todos los días fija este fenómeno la atención de los enfermos que padecen tisis pulmonal ó ca- tarro crónico de los bronquios. En estas afec- ciones proviene de la rotura sucesiva de las ampollas, que se forman dentro de las cavernas pulmonales, ó del árbol bronquial, por la agita- ción del aire y las mucosidades. «A veces atormenta al paciente un dolor sumamente agudo , acompañado de un estado espasmódico, que tiene su asiento hacia el dia- fragma , pareciendo que está el pecho afretado con una cuerda. Pero este síntoma es dema- siado vago para merecer alguna importancia, y pertenece ademas al histerismo, á la gastrodi- nia , á ciertos cólicos, á las enfermedades de la médula espinal, y al reumatismo del dia- fragma. «También puede quejarse el enfermo de un dolor, que se manifiesta debajo del esternón yde las costillas en la parte superior del pecho. Este carácter constituye uno de los signos mas in- equívocos del aneurisma de la aorta; pero no puede admitirse sin alguna reserva; pues tam- bién suele caracterizar otros tumores de diver- sa naturaleza, como un infarto glandular, un cáncer interpuesto entre el esternón y la aorta, y que recibe el choque de este vaso. Hé aquí cómo se espresa en este punto el doctor Bail- lie: « este síntoma (la sensación de latido en la parte superior del pecho) no autoriza para es- tablecer la existencia de un aneurisma , pues se observan fenómenos análogos en casos muy di- ferentes: asi sucede, por ejemplo, cuando el pericardio está fuertemente adherido al cora- zón , cuando existe en la superficie esterna de esta viscera un ligero trabajo inflamatorio , y abunda la serosidad en la membrana serosa , ó coando las cavidades del corazón han sufrido una dilatación patológica sin formación de bol- sa aneurismática.» No hay tal vez un solo prác- ANEURISMAS Dfi LA AORTA". 25 tico, que no haya tenido ocasión de hacer las mismas observaciones. »Puede suceder que se manifiesten latidos hacia el esternón ó hacia las clavículas. Este accidente , que corresponde al aneurisma de la aorta , se presenta á veces , en virtud de otras circunstancias, por infartos glandulares ó por otros tumores desarrollados encima de la arteria subclavia , y espuestos al choque de este vaso, ó por la dilatación varicosa de las venas yugu- lares en su unión con la subclavia. En dos ca- sos de esta especie se dejaron alucinar prác- ticos muy esperímentados por un aneurisma de esta última arteria. Esta afección simula á ve- ces hasta tal punto el aneurisma de la aorta, que es muy difícil distinguirlos. Hallen-Burns (Surg. anat. of head and neck, pág. 30) refiere la observación de un enfermo que , examinado por los cirujanos mas distinguidos de una loca- lidad importante, se creyó atacado de un aneu- risma de la arteria subclavia, y que sin embar- go padecía una enfermedad de la aorta. Sir As- tley Cooper ha publicado nn número muy con- siderable de hechos análogos; Monró (Elem. of nnal. , vol. II, pág. 249), ha mencionado tam- bién uno. Hánse visto asimismo latidos hacia el esternón ó las clavículas, que caracterizaban un aneurisma de la arteria carótida; de modo que esta enfermedad puede confundirse también muy fácilmente con la afección que nos ocupa. En abril de 1826, el doctor Hope vio en el hos- pital de Guy un enfermo, en quien, después de un examen profundo, diagnosticó un aneurisma de la arteria carótida. Pero habiendo podido comprobar después el asiento profundo del tu- mor, abandonó el primer diagnóstico. Verificó- se la muerte, y la autopsia demostró que exis- tía un aneurisma de la aorta y del tronco inno- minado: la carótida se encontró en el estado normal. Hodgson refiere otro caso semejante. «Las partes superiores y medias del pecho suministran un sonido oscuro á la percusión. Este signo es común á otra multitud de enfer- medades; y ademas la resonancia del pechoño desaparece sino en el caso de ser voluminoso el aneurisma. » Para aclarar semejantes datos, que no pue- den por sí solos suministrar un diagnóstico exacto , es indispensable recurrirá la auscul- tación. «De los signos suministrados en los aneu- rismas de la aorta por la auscultación, la per- cusión, etc.—Los resultados semeyológicosque obtuvo Laennec respecto al aneurisma de la aor- ta torácica, son poco completos. Hé aquí los términos en que él mismo se esplica (loe. cit., pág. 727): «Entre todas las lesiones graves de los órganos colocados dentro del pecho , única- mente hay tres que carezcan de signos patog- nómicos constantes para un médico ejercitado en la percusión y en la auscultación , á saber: el aneurisma déla aorta , la pericarditis, y las concreciones sanguíneas del coraron anteriores á la muerte.» «Hoy solo existen algunas leves dificulta- des en cuanto al diagnóstico del mal de que se trata. «Laennec ha publicado las siguientes opi- niones , respecto de los signos suministrados por el estetóscopo, que revelan la existencia de un aneurisma de la aorta. En dos enfermos for- maba ya el tumor una ligera prominencia de- bajo de los cartílagos de las primeras costillas, y podía reconocerse su naturaleza solo con la inspección y la aplicación de las manos. Los latidos del tumor, perfectamente isócronos con el pulso, ofrecían una impulsión y un ruido mu- cho mas fuerte que la contracción de los ven- trículos del corazón. En las aurículas no se per- cibía ninguno de estos signos. Los latidos, que Laennec llamaba simples, en oposición á los del corazón que son dobles , se oían muy dis- tintamente en la espalda. En otro enfermo fal- tó este fenómeno suministrado por la ausculta- ción. Laennec dedujo de sus observaciones las consecuencias siguientes : es cierto que en va- rios casos se podrán reconocer los aneurismas de la aorta por latidos simples, y comunmente mucho mas fuertes que los del corazón; pero este signo ha de faltar en otros muchos: en efecto, á poco que aumenten de anchura las Cavidades del corazón, se oyen sus contraccio- nes en toda la longitud del esternón, y en las partes del pecho situadas inmediatamente de- bajo de las clavículas ; siendo , pues , la con- tracción de los ventrículos isócrona con los la- tidos del tumor aneurrsmático, se confundirá necesariamente con ellos, y la contracción de las aurículas , que se oirá al través del tumor, hará creer que se perciben los latidos del co- razón. Según el mismo autor, se reconocen con la mayor facilidad por medio del cilindro los aneurismas de la aorta ventral: se sienten la- tidos enormes, que lastiman el oido, y de cuya intensidad no puede dar idea la mano , aun cuando los perciba muy distintamente. »En la actualidad, merced á los trabajos de los autores modernos, puede asegurarse que teniendo en cuenta los datos suministrados por la auscultación , no presenta mas dificultad el diagnóstico de los aneurismas de la aorta to- rácica, que el de los aneurismas de la aorta abdominal. Generalmente es un fenómeno po- co importante la aparición de pulsaciones do- bles ó simples ; pues, aun cuando sean dobles, sí provienen de un aneurisma de la aorta, pue- den muy bien distinguirse de los latidos del co- razón por caracteres indudables. «El primer ruido aneurismático, que coin- cide con el diastole de las arterias, es invaria- blemente mas claro y sonoro que el que carac- teriza en el estado normal cada latido del co- razón. »La esploracion del ruido aneurismático, con relación á su asiento en la región precor- dial , demuestra que cada vez se hace menos ruidoso hasta el punto de desaparecer entera- mente, á medida que nos acercamos á la re- 26 ANEURISMAS DE LA AORTA. gion donde se oye el ruido ventricular. Si el re- sultado es enteramente contrario, no hay duda que el ruido procede de un cambio acaecido en el estado del corazón. «El segundo ruido se manifiesta con tanta mas claridad, cuanto mas cerca se escucha de la región precordial ; sus caracteres son idénti- cos á los del que se observa normalmente aus- cultando el corazón. El doctor Hope cree que este segundo ruido debe suministrar luces al diagnóstico, y hace con este motivo la siguien- te reflexión. Si los dos ruidos que se oyen emanan del corazón, ¿no deben esperimentár, según que el observador se aproxime ó se ale- je de la región precordial, las mismas modifica- ciones en cuanto á su intensidad? Y si tal no sucede, ¿no puede asegurarse que toman su origen en puntos diferentes? «Tiene la pulsación aneurismática otro ca- rácter distintivo, dependiente de la naturaleza particular del sonido que la caracteriza. Este consiste en un ruido profundo, sordo, de corta. duración, seco al principio, y cuando cesa de percibirse, y generalmente mas pronunciado que el que resulta de la pulsación mas enérgi- ca del corazón. Es muy semejante este ruido al que produce la acción de la escofina sobre una tabla. La modificación que revela la ausculta- ción, cuando están afectadas las válvulas del corazón , presenta mas analogía con el ruido de fuelle; es ademas algo blanda, y se prolon- ga presentando una especie de crescendo y de- crescendo. Probablemente la sequedad y la in- tensidad del ruido aneurismático por debajo de las clavículas, proviene de la resonancia de los latidos en lo interior del pecho. Esta probabili- dad parece apoyarse en las consideraciones si- guientes: en muchos casos observados por Ho- pe , era ronco y fuerte el ruido por debajo de la clavícula ; pero en la parte superior del ester- nón , donde la aorta ascedente dilatada estaba en contacto inmediato con aquel hueso, y don- de por consecuencia se trasmitía directamente el sonido al oído, solo se percibía un mero sil- bido. Respecto del corazón, la proximidad á la pared torácica, no permite la resonancia del ruido en lo interior del pecho ; por lo cual es el sonido menos ronco y pronunciado que en el aneurisma de la aorta. En los aneurismas de la aorta abdominal y de las arterias de los miem- bros , casi no resuena el ruido del diástole, el cual por lo tanto es menos seco y sonoro. «El ruido aneurismático seco, comparado con el prolongado murmullo que acompaña al sístole ventricular , se diferencia de este , que se verifica en una bolsa en contracción muscu- lar , y sobreviene progresivamente como el acortamientodelas fibras carnosas, en que aquel resulta del choque repentino de un líquido en un tubo, naturalmente muy resistente, y cuya solidez se lia aumentado por la influencia del estado patológico que presenta. La sonoridad del ruido aneurismático depende del ensancha- miento que sufre 1- arteria dilatada; pero el ruido de roce ó de escofina se manifiesta en ra- zón de lis asperezasduras ó huesosas que se des- arrollan en lo interior del vaso. Cuando la di- latación está limitada á la aorta ascendente , el ruido, el impulso y el sacudimiento vibratorio, son mas pronunciados hacia la porción derecha del cuello que hacia el lado opuesto, y el soni- do producido en la parte media del esternón es superficial , y ofrece el carácter del silbido ó zumbido. Los aneurismas antiguos , cuyas pa- redes están engrosadas por el depósito de ca- pas fibrinosas , solo dan un ruido sordo y dis- tante. En todos los casos de dilatación , y en la mayoría de los aneurismas con formación de sacos, es mas sonoro el ruido á la inmediación de las clavículas , aunque el impulso sea mas enérgico por bajo de esta región. En algunos casos de aneurisma con formación de saco , es mas claro el ruido en el lado del cuello opues- to al que sirve de asiento al tumor. «Muchas veces son perceptibles hacia la es- palda los ruidos ocasionados por la bolsa aneu- rismática. Cuando el tumor ocupa la aorta des- cendente y se prolonga á lo largo de la colum- na espinal, es comunmente mas pronunciado el ruido por detrás, que hacia la parte anterior del tórax. Cuando en este lugar coincide con uu ruido de escofina seco , es de mucho valor este signo para el diagnóstico ; porque los soni- dos emanados del corazón y trasmitidos á la región dorsal del pecho, se debilitan y dismi- nuyen por la distancia, de modo que pierden casi toda su aspereza. «El sacudimiento vibratorio es otro signo característico de la presencia de un aneuris- ma. Es mas pronunciado en la simple dilata- ción que en los aneurismas con formación de bolsa, particularmente si la arteria dilatada tiene asperezas en su interior. Después de mu- chas disecciones , se ha creído poder dar la si- guiente esplicacion científica de este fenómeno. En los casos de dilatación aneurismática , se halla casi siempre desigual la superficie inter- na del vaso, en razón de un depósito de mate- rias huesosas, cartilaginosas ó de otra natura- leza , y al atravesar la sangre este conducto, determina necesariamente un sacudimiento enérgiao; sus moléculas sufren una conmoción ó una colisión anormal , que debe atribuirse tanto al ensanchamiento de la cavidad en que circulan , circunstancia que las aleja de su curso directo, como á la desigualdad de la su- perficie sobre que han de deslizarse. Por el contrario, en los aneurismas con bolsa , aun- que penetra en el saco una porción de la san- gre, la mayorparte de este fluido sigue un cur- so directo y tranquilo al través del conducto libre de la aorta, y por lo tanto es menos pro- nunciado el sacudimiento vibratorio. «El arrullo de gato se ha encontrado gene- ralmente reducido á las regiones subclavicula- res, escepto cuando había desgastado los hue- sos la bolsa aneurismática, y se presentaba in- mediatamente debajo de los tegumentos. Rara ANEURISMAS DE LA AORTA. 27 vez se observa esta conmoción en los aneuris- mas antiguos , en los cuales la amplitud y gro- sor de la bolsa aneurismática, á consecuencia de las concreciones fibrinosas que interiormen- te la tapizan, se oponen esencialmente á lodo movimiento vibratorio. «La vibración que resulta de una afección orgánica de la aorta, se diferencia notablemen- te de la que sucede á una agitación convulsiva nerviosa de los órganos centrales de la circu- lación. La primera es constante, y sobreviene siempre que se mejora algún tanto la circula- ción ; está circunscrita á un espacio limitado cerca de las estremidades esternales de las clavículas, y se combina con el ruido ronco del aneurisma. La nerviosa no se presenta sino por intervalos irregulares, bajo la influencia de un desorden de la inervación con sensación de in- quietud; se propaga frecuentemente á las arte- rias inmediatas ¡ y es débil y suave el ruido que la acompaña. «Todo ensanchamiento de la aorta se mani- fiesta constantemente por una impulsión insólita. En la dilatación solóse presenta este signo hacia la terminación esternal de las clavículas, y siempre simultáneamente en las partes latera- les del cuello; pero, cuando el ensanchamiento del vaso se efectúa solo en su porción ascen- dente, es mas pronunciado el impulso á la de- recha que á la izquierda. Cuando la dilatación se forma en un saco de una estension consi- derable, se siente el impulso detrás del ester- nón. Los aneurismas de las arterias carótida y subclavia ocasionan impulso, un ruido particu- lar, y arrullo de gato en el lado que ocupa la afección. Esta sola circunstancia basta para dis- tinguirlas de las modificaciones patológicas que sufre la aorta en su volumen. «En el aneurisma con formación de un sa- co situado hacia la parte superior del pecho, existen los latidos, ya por encima , ya por de- bajo de las clavículas ; pero generalmente son mas enérgicos por debajo. Cuando el estreme- cimiento es estenso, y la enfermedad tiene su asiento en la porción izquierda del cayado de la aorta , suelepropagarse el impulso desde el esternón hasta el hombro derecho , bajando después á la tercera ó cuarta costilla. Cuando el aneurisma toca posteriormente á las costi- llas, suele hacerse sentir el choque hacia la espalda ; pero este caso es muy raro. La cir- cunstancia de percibirse latidos detrás del es- ternón ó de las costillas , es indudablemente el mejor carácter de un aneurisma en forma de saco. nSumaria comparación de los signos que resultan de la auscultación, con los desórdenes mas ó menos estensos que caracterizan á los aneurismas de la aorta. —Es sumamente difí- cil llegar á conocer los aneurismas de la aorta, asi en el pechó como en el vientre, cuando por su volumen no tocan todavía á las pa- redes de la cavidad que los contiene, Hasta entonces es muy congetural el diagnóstico de esta afección, y sin ernbargo sería necesario conocerlo perfectamente desde los primeros días en que aparecen los síntomas. Hé aquí como se espresa ba Bouillaud sobre este asunto en 1823 (Disserl. inaug. , 23 agosto y Arch. gen. de med., t. III, p. 867): «Solo la auscultación nos dá señales ciertas del aneurisma de la aorta, ya forme prominencia al esterior, ya se oculte todavía á la vista, ya ocupe la porción esternal, pectoral ó ventral del vaso. En los casos en que el tumor no es sensible á la vista ni al tac- to, reemplaza el oído estos últimos sentidos, y suministra datos tan exactos como ellos. Los signos característicos proporcionados por la aus- cultación, son unos latidos particulares, que tie- nen su asiento en la región correspondiente al tumor aneurismático.» Chomel y Dalmas se es- presan acerca de este punto del siguiente mo- do (Dict. de med., 2.a edic., t. III, p. 412): «El único signo tal vez que puede llamar la atención del médico, es la existencia de latidos claros, simples ó dobles, según las relaciones del tumor, distintos de los del corazón , y que percibe el oído en un espacio circunscrito, detrás del esternón ó de los cartílagos de las costillas falsas derechas___Este signo corres- ponde á la época del aneurisma en que la arte- ria dilatada ha adquirido un volumen bastante considerable, para dar una intensidad insólita á la resonancia producida por el choque de la columna sanguínea contra las paredes del pe- cho. Por consiguiente es muy importante com- probarlo.» «.Simple dilatación del cayado y de la aor- ta ascendente.—Signos suministrados por el estetóscopo.— í.° Una pulsación constante en la inmediación de las dos clavículas , hacia su estremidad esternal , mas pronunciada á la de- recha, cuando el ensanchamiento está limitado á la porción ascendente de la aorta , pero nun- ca trasmitida al esternón ni á las costillas á no ser muy considerable la dilatación. 2.° Un rui- do de escofina seco en las regiones clavicula- res , en general poco prolongado, que se pre- senta y desaparece repentinamente. Si el en- sanchamiento está limitado á la porción ascen- dente de la aorta, es mas sonoro el ruido ha- cia la clavícula derecha que á la izquierda; es poco notable en el esternón , y se asemeja al silbido. Estos caracteres, y el punto elevado en que se manifiestan dichos ruidos á la ausculta- ción, nos harán distinguir los aneurismas de la aorta de las alteraciones que tienen su asiento en las válvulas del corazón. Por otra parte, co- munmente se propaga el sonido á la región dor- sal del pecho, donde apenas son perceptibles, si es que se notan, los ruidos ventriculares. 3.° Un arrullo de gato en la región clavicular, pero nunca debajo, el cual es mas pronunciado y vá acompañado de un ruido de escofina mas enérgico , en razón de la acumulación dentro de la arteria , de capas cartilaginosas ó hueso- sas, que hacen desigual su túnica interna. »Signos generales de la dilatación.—Por 28 ANEURISMAS DE LA AORTA. lo común no se encuentra ninguno; pero cuan- do existen, ofrecen ese conjunto de desórdenes que, en las afecciones orgánicas del corazón, revelan una dificultad notable en la circulación. Por lo demás, su aspecto se hace cada dia mas imponente , si la dilatación se complica con una enfermedad del corazón. »Errores posibles en el diagnóstico.—Me- dios de evitarlos.—Una escitacion nerviosa del tubo arterial, la reacción de los órganos centrales de la circulación después de grandes pérdidas sanguíneas, suelen determinar un im- pulso marcado y un ruido de fuelle hacia las clavículas. Pero este estado puede distinguirse del que nos ocupa, en que generalmente no es muy pronunciado el impulso, en que el ruido participa mas de los caracteres del de fuelle y del de silbido, que de los que presenta en el aneurisma de la aorta, y finalmente en que entonces no se percibe el arrullo de gato. En efecto, dichos accidentes se manifiestan por lo común en la arteria sub-clavia; pero, aun cuando se encuentre la aorta bajo la influencia de la misma modificación, no son tan violentos los movimientos que la agitan , que puedan percibirse fácilmente en la región subclavi- cular. «Si el pericardio presenta adherencias en- tre sus dos hojas, y se agrega á este estado una hipertrofia del corazón , el impulso y el ruido .de fuelle sobrevienen con mas intensi- dad que en el caso de escitacion nerviosa. En- tonces son repentinas y duras las contracciones del corazón, y presentan una energía entera- mente particular. Pero se diferencian todavía de los movimientos que caracterizan el aneu- risma de la aorta , en que producen un silbido menos seco y con impulso menos violento que el que acompaña á la dilatación de esta arte- ria. Por lo demás, podrá sospecharse esta alte- ración del pericardio, siempre que sobrevengan accidentes análogos á los que acabamos de mencionar. «La dilatación de la arteria pulmonal, aun- que muy rara, puede también producir errores de diagnóstico en el caso de que tratamos. En una observación hecha por J. Hope, estaba ca- racterizada porlos fenómenos siguientes: 1.° un impulso con arrullo de gato entre los cartílagos déla segunda y tercera costillas del lado izquier- do , menos manifiesto debajo de este punto , y que desaparecía casi completamente por enci- ma ; al mismo tiempo, un tumorcito entre las mismas costillas, que correspondía á la dilata- ción de la arteria ; 2.° un ruido sumamente fuerte , superficial, seco, semejante al que pro- duce una sierra, el cual se oia por encima de las clavículas, y delante de toda la región pre- cordial , aunque era mas claro y sonoro en el intervalo que se ericuentra entre la segunda y lercera costillas. Los signos generales caracte- rizaban entonces una hipertrofia con dilatación del corazón, que complicaba la dilatación de la arteria pulmonal. »La dilatación y el aneurisma de la aorta son tal vez las únicas afecciones que pueden confundirse con una dilatación de la arteria pulmonal. Noobslante, son tan característicos los signos de esta última enfermedad , que con alguna atención es muy difícil equivocarse. El impulso que se manifiesta entre los cartílagos de la segunda y tercera costillas, no puede ser ocasionado por una dilatación de la aorta as- cendente. En efecto, esta artería, aun en los ca- sos en que ha sufrido una ampliación patoló- gica , está demasiado inclinada hacia la dere- cha , para que pueda estenderse mas allá del borde del esternón ; ademas, un aneurisma, en forma de bolsa, de la aorta ascendente, no po- dría llegar hasta los cartílagos de la segunda y tercera costilla izquierdas, sin haber adquirido un volumen considerable, y en tal caso presen- taría evidentemente al esteríor un tumor mucho mayor que el queantes hemos indicado. El ruido producido por semejante aneurisma seria sordo y como lejano, en lugar de percibirse superfi- cial y sonoro. Por último , tanto la dilatación como el aneurisma de la aorta deben ocasionar un impulso mas fuerle, y un ruido mas pro- nunciado, que la afección de que se trata. «Aneurisma falso de la aorta torácica.— Signos suministrados por la auscultación.— 1.° Latidos, ora por encima, ora por debajo de la clavícula, pero comunmente mas pronuncia- dos por debajo. Si el tumor ocupa la aorta as- cendente, es mas. fuerte su impulso hacia el esternón, sobre todo á la derecha; si ocupa el cayado ó el principio de la aorta descendente, se manifiestan principalmente las pulsaciones hacia el lado izquierdo, y suelen estenderse hasta el hombro. A veces se perciben en la re- gión dorsal. En la parte anterior es siempre mas enérgico el impulso sobre el tumor, que en los puntos intermedios entre él y el corazón; generalmente es mas fuerte este impulso que el que se percibe en la región precordial. 2.° «Los ruidos son análogos á los que ca- racterizan la simple dilatación, aunque notan sonoros. En los aneurismas voluminosos y an- tiguos, parecen débiles y distantes, y suelen oírse con mas claridad hacia el cuello, en el pun- to opuesto al que ocupa el tumor. Generalmen- te se les puede percibir también en la espalda; cuando el tumor tiene su asiento sobre la aor- ta descendente, son á menudo mas marcados por detrás que por delante. Si en la espalda presenta el ruido un carácter áspero y repen- tino en su desarrollo, y á esto se agrega un rui- do de fuelle, es imposible desconocer en tales síntomas la espresion de un aneurisma de la aorta. 3.° «El arrullo de gato no se presenta de- bajo de las clavículas, á no ser que forme pro- minencia el tumor al través del pulmón y de las costillas: es menos pronunciado que en los casos de simple dilatación, y apenas se manifies- ta en los aneurismas antiguos y voluminosos. «Signos generales del aneurisma falso.— ANEURISMAS Puede suceder que coincidan con la afección que nos ocupa todos los signos que vamos á es- poner, ó que solo se presenten algunos de ellos. Se observa por fuera del pecho un tumor pul- sátil , que ocasiona con mas ó menos prontitud la rubicundez y lividez délos tegumentos; hay sonido macizo á la presión hacia las partes an- terior, superior y media del pecho; se queja el enfermo de una sensación de constricción hacia la traquearteria; al mismo tiempo es ron- ca y sibilante la respiración, y la voz apagada; cuesta trabajo tragar los alimentos; sobreviene disfagia; se manifiesta hacia la columna espi- ral un dolor corrosivo ó dislacerante. Están do- loridos el hombro, el cuello, la axila y el bra- zo; hay entorpecimiento y hormigueo, con difi- cultad en los movimientos de la estremidad to- rácica , sensación de peso y estorbo en el pe- cho, diferente estado del pulso á la derecha y á la izquierda, y estremecimiento hacia las ar- terias radiales; generalmente, algunos de los signos que caracterizan comunmente las afec- ciones orgánicas del corazón completan el con- junto sintomático que acabamos de trazar. »Errores posibles en el diagnóstico. —Me- dios de evitarlos.—El impulso entre el ester- nón y las costillas puede dimanar de la tume- facción de algún órgano glanduloso, de tumo- res que ocupen el mediastino anterior, de la acumulación de serosidad en el pericardio, de un ensanchamiento de las cavidades del cora- zón, ó, finalmente, de adherencias estableci- das entre las dos hojas del pericardio; pero se puede, al parecer, distingir fácilmente estas alteraciones del aneurisma falso de la aorta, á beneficio de las consideraciones siguientes. «Las glándulas animadas de pulsaciones, ó los tumores que residen en el mediastino ante- rior, no ofrecen los ruidos que revelan el aneu- risma ; ademas, los caracteres que denotan un desorden en la circulación, están lejos entonces de corresponder por su gravedad á la impor- tancia de la afección que hubiera podido sos- pecharse en vista de algunos datos. «El hidro-perícardias no ocasiona ese cho- que gradual, fuerte y enérgico que revela un aneurisma; lo único que produce es un movi- miento ondulatorio: obsérvase solamente que algunos impulsos son mas enérgicos que otros, y que rara vez son isócronos con el ruido que anuncia el sístole ventricular. El choque se esparce con igualdad en todo el espacio que cu- bre el líquido derramado, mientras que en el aneurisma, es notablemente mas enérgico el impulso al nivel del tumor y del corazón que en el espacio intermedio. El hidro-pericardias no determina desde luego la producción de ruidos análogos á los que caracterizan el aneurisma: ademas de que es enteramente diferente el cur- so de estas dos afecciones. «La dilatación del corazón dá lugar á una pulsación mas estensa que la ordinaria en to- das direcciones. El choque es mas pronunciado en el centro de movimiento, y se va haciendo DE LA AORTA. 29 menos intenso á medida que se aleja de él; los latidos del aneurisma son mas violentos sobre el tumor aneurismático que en cualquier otro punto situado entre el mismo y el corazón , y en muchos cases son mas fuertes que las pulsa- ciones de esta viscera. Ademas, en el aneurisma se encuentran dos centros de movimiento; uno que corresponde al tumor aneurismático y otro á la región precordial, y en la dilatación del cora- zón no se halla masque uno. En el aneurisma de esta viscera, se oye un ruido claro, sonoro y distinto; en el de la aorta, se percibe un sim- ple murmullo que se manifiesta sobre todo ha- cia las clavículas. No se conoce, sin duda, caso alguno en que la adherencia de las dos hojas del pericardio haya determinado un choque susceptible de confundirse con el del aneuris- ma, á no ser que esta adherencia se complica- se con dilatación , accidente que produce casi constantemente. En este último caso son seme- jantes los signos diagnósticos á los del ensan- chamiento del corazón , sin mas diferencia que la de ser el movimiento mas irregular, undu- lante y tumultuoso. «La dilatación de la vena yugular, que está caracterizada por pulsaciones en la región sub- clavia , no puede confundirse con el aneurisma de la aorta, porque no va acompañada de ruido particular, porque el tumor que ocasiona es esencialmente compresible, y porque ademas produce un impulso poco enérgico. «Rara vez trasmiten al oido un ruido par- ticular las glándulas infartadas, ni ningún otro tumor situado por encima de las clavículas, re- cibiendo el impulso de los vasos subyacentes; y cuando existe, consiste siempre en un ligero silbido; ademas; tanto el ruido como el impul- so, están limitados al lugar en que tiene su asien- to el infarto. Cuando se puede percibir el tu- mor, se observa que no se dilata lateralmente á cada contracción ventricular, y si se consigue aislarlo de la arteria subyacente, se observa que al momento deja de ofrecer el impulso. «El aneurisma de la arteria carótida y de la subclavia, dan lugar á latidos, á ruidos particula- res, á estremecimientos.que están limitados úni- camente al lado enfermo, y que son en general mas superficiales y mas claros que en el aneu- risma de la aorta; pero los ruidos en tal caso presentan poca intensidad. «El estremecimiento que sobreviene en el pecho, á consecuencia de la agitación de las mu- cosidades con el aire en la cavidad de los bron- quios,'se distingue de un estremecimiento aneu- rismático , en que cesa desde el momento en que se suspenden los movimientos respiratorios. »El aneurisma falso de la aorta abdominal es generalmente tan fácil de conocer, que no hemos creído necesario entrar, respecto de su sintomatologia, en ningún pormenor circuns- tanciado. «Entre los signos que se obtienen por la aus- cultación , merecen distinguirse la constancia y energía del impulso. Este es mucho mas mar- 30 ANEURISMAS D cado para el oido que se apoya en el estetósco- po, que para la mano que intenta apreciar su existencia. Puede aplicarse el instrumento en diversas direcciones, en términos de ponerse en contacto casi inmediato con el tumor: obrando de este modo se forma una idea exacta del vo- lumen y de la situación del aneurisma. Con el estetóscopo se percibe un ruido de fuelle so- noro, corto y seco, pero no ronco como él que producen los aneurismas del pecho: propágase á veces hacia la columna espinal, y no se mez- cla nunca con el ruido del corazón, de modo que es simple en todos los casos. «Los demás accidentes que produce esta en- fermedad , resultan sobre todo de la dificultad de la circulación que se manifiesta en el punto afectado del aneurisma, de la formación de abs- cesos en la región lumbar, complicada ó no con caries de las vértebras, de una sensación do- lorosa hacia la región de los riñónos, y de ac- cidentes relativos á estos órganos, ó á la com- presión de los nervios que se distribuyen en las visceras del abdomen y de la pelvis. Pero de todos estos signos, ninguno es patognomónico, á no ser el que resulta del impulso ya citado, y de la presencia de un tumor compresible que se percibe al través de las paredes del vientre. Errores posibles en el diagnóstico.—Medios de evitarlos.—«Los tumores escirrosos del es- tómago , las tumefacciones del páncreas , ya por el depósito en su parenquima de quistes hi- datídicos, ya por una transformación escirrosa, lo cual es sumamente raro ; los tumores fun- gosos ó de otra naturaleza , situados en el me- senterio , el epiploon mayor, el arco transver- so del colon ó el diafragma; las materias feca- les endurecidas, los gases acumulados, los pe- lotones de lombrices reunidos en el colon transverso ; tales son las enfermedades ó casos patológicos que pueden simular el aneurisma de la aorta abdominal. En efecto , si uno de estos infartos viene á fijarse delante de la aor- ta, le comunica este vaso un impulso, y á me- nudo le transmite, por efecto de la compresión que esperimenta , un ruido de fuelle mas ó menos evidente. Sin embargo, en estos casos no es difícil el diagnóstico, porque el impulso se manifiesta con dificultad , particularmente cuando el estetóscopo no toca al tumor sino la- teralmente ; ademas el ruido consiste solo en un silbido ligero; el tumor permanece siempre incompresible ; y por último, cuando se ad- hiere al estómago , al colon ó al epiploon , es superficial, y se disloca por los movimientos de estas visceras. Ademas , en tales casos los síntomas que vienen á unirse con los que aca- bamos de analizar , la dispepsia*, un estado de desazón general, poco distinta de la maligni- dad de los autores antiguos , y una emaciación lenta, pero progresiva, sin desorden notable de la circulación , dan á conocer bastantemente la naturaleza y asiento de los accidentes que si- mulaban el aneurisma de la aorta. Se ha citado como otra causa de error la acumulaciou de se- E LA AORTA. rosidad en el peritoneo, en términos de que eí líquido transmitiese á un mismo tiempo el im- pulso y el ruido aórtico con mas energía de la que tiene en el estado normal. El doctor Yoting (Med. trans. ofcoll. of physic. of London, vo- lumen V , núm. 15; 1815) ha indicado un he- dió de esta especie; pero como las mas veces es muy fácil reconocer el derrame de líquido, es imposible admitir que esta circunstancia pue- da dar lugar á la menor perplegidad relativa al diagnóstico. «Las pulsaciones nerviosas de la aorta ab- dominal, que se manifiestan con frecuencia en personas de naturaleza irritable , afectadas de histerismo, podrían tal vez suscitar algunas du- das en el ánimo de un médico inesperto. Cuan- do estos latidos sobrevienen en un individuo que ademas padece una acumulación de gases en el colon ó en el duodeno, y que por consi- guiente presenta un tumor evidentemente com- presible , es mas evidente aun su analogía con el aneurisma. Sin embargo, la esploracion de la aorta por medio del cilindro anuncia que es- te vaso no ha cambiado de volumen. La esten- sion de los latidos está limitada transversal- mente , mientras que es considerable y sin lí- mites en el sentido longitudinal. Las pulsacio- nes son en general mas fácilmente apreciables en la región epigástrica , y disminuyen de in- tensidad á medida que se van esplorando las partes inferiores. El impulso no es gradual, constante y enérgico; es violento , y se efectúa por sacudimientos vigorosos ; si se percibe un ruido particular, se asemeja mas al silbido que al de roce que suele encontrarse en el aneuris- ma. Los demás accidentes son nerviosos y to- man la forma histérica ; el impulso no ofrece una energía constante , sino que disminuye ó crece con el aumento ó la remisión de los fe- nómenos de escitacion. Pronóstico. — «El aneurisma de la aorta debe siempre considerarse como una enferme- dad muy grave, y cuya terminación necesaria es casi siempre la muerte, la cual sobreviene por lo común de repente y sin que la haya anunciado ningún síntoma. Hay algunos ejem- plos de curación de esta enfermedad , pero son mas raros de lo que comunmente se cree. En efecto , muchas veces ha debido suceder , por un error de diagnóstico , haberse supuesto cu- rado un aneurisma de la aorta, cuya existencia no haya podido demostrarse , y que fuese úni- camente simulado por algunos desórdenes fun- cionales particulares. Curación espontanea y tratamiento del aneurisma de la aorta. — «Antes de entrar en ningún pormenor relativo al tratamien- to del aneurisma de la aorta , espondremos el mecanismo por el cual se verifica su curación espontánea , á fin de que el lector se halle mas dispuesto á comprender los principios en que debe apoyarse el plan curativo de esta enfer- medad. «Hallándose retardado el movimiento de la aneurismas de la aorta. 31 sangre en lo interior del saco, ya por las des- igualdades de su superficie interna , ya porque el fluido se separa de su dirección normal, se forma un coágulo , y se van depositando suce- sivamente diversas capas plásticas , las cuales se organizan en membranas, hasta llenar casi enteramente la bolsa aneurismática. No estan- do ya espuesto desde entonces el saco á la fuer- za espansiva que hasta aquel momento había sufrido, se rehace sobre sí mismo por s^i pro- pia contractilidad y por la compresión de los tejidos inmediatos; efectúase la absorción de las partes contenidas en él, y queda en fin re- ducido el aneurisma á un pequeño tumor den- so , resistente y como carnoso. En las arterias de orden inferior, toma generalmente el coágu- lo una grande estension , y oblitera el calibre del vaso; de este hecho se encontrarán ejem- plos en los escritos de Hodgson, Jones , Farre, Baillie, Petit, Desault y Scarpa. Rara vez se manifiesta semejante fenómeno en la cavidad de la aorta , en la cual circula con tanta energía la sangre , que es difícil llegue á formarse un coágulo. No obstante, en la mayor parte de las colecciones clínicas se encuentran casos de obliteración de la aorta por concreciones fibri- nosas: Alejandro Monró y el doctor Goodison refieren ejemplos de esta especie. »Los aneurismas falsos son los que princi- palmente se curan por el depósito de capas fi- brinosas. En cuanto á los verdaderos, asi como á las dilataciones , es muy raro semejante mo- do de curación , porque estando intactas las pa- redes y perfectamente lisas, y siendo comun- mente espaciosa la abertura de comunicación con el saco , rara vez permanece estancada la sangre bastante tiempo para que pueda deposi- tar sus porciones fibrinosas. Sin embargo, cuan- do ha llegado á transformarse en un cilindro huesoso toda la circunferencia de una arteria, hay gran probabilidad de que se oblitere el va- so por un tapón fibrinoso. El caso referido por el doctor Goodison (Andral, Anat. path., to- mo II, pág. 374) entra en esta categoría. El doetor Hope ha tenido ocasión muchas veces de notar semejante fenómeno, en ¡guales cir- cunstancias, y en arterias de un calibre poco considerable. «Como la formación de un coágulo en lo in- terior de un saco es el método que la natura- leza emplea para curar los aneurismas., la pri- mera indicación que debe guiar al médico en el tratamiento de esta enfermedad , es la de fa- vorecer el depósito de las concreciones fibri- nosas. Para llegar á este resultado , es preciso sobre todo calmar y disminuir el movimiento circulatorio. El tratamiento antiflogístico , em- pleado con gran rigor, es el remedio mas eficaz contra el aneurisma de la aorla. Este género de medicación se halla muy acreditado , y se co- noce sobre todo con la denominación de trata- miento de Albertini y de Valsalva. Con las emi- siones sanguíneas y una dieta severa, reducían estos médicos á sus enfermos á tal grado de de- bilidad , que apenas podían levantar los brazos de la cama en que descansaban. Morgagni (epist. XVII, art. 30) dice que, después de haber sacado toda la sangre necesaria , y ser guido las reglas que después indicaron Alberti- ni y Valsalva , acostumbraba disminuir cada vez mas el alimento y las bebidas, hasta el pun- to de no dar mas que media libra de caldo por la mañana , y por la tarde la mitad de esta do- sis, sin ninguna otra bebida, escepto una canti- dad determinada de agua preparada con gela- tina de membrillo, ó con piedra osteoloca re- ducida á polvo muy fino. «Luego que había enflaquecido tanto el enfermo por este me- dio, que apenas podía levantar la mano de la cama en que le habia hecho permanecer desde el principio , iba aumentando insensiblemente el alimento , hasta que volvía á adquirir la fuerzas necesarias para levantarse.» »Verdad es que muchas veces se ha obte- nido buen éxito con este método, habiéndose curado algunos aneurismas incipientes, ó des- aparecido por ló menos los síntomas que los ha- bían anunciado. Sin embargo, es menester no olvidar, que teóricamente hablando, si con las evacuaciones sanguíneas se consigue disminuir la fuerza del impulso con que llega la sangre al tumor, también este tratamiento debilitante altera la composición de dicho líquido, y lo ha- ce menos apto para coagularse. »Para hacer mas eficaz este modo de tra- tamiento , deben tomarse en consideración mu- chas circunstancias. En las personas de una constitución muy débil no puede recurrirse á él , porque acarrearía accidentes funestos, oca- sionando otras enfermedades, y sumiendo á los enfermos en una debilidad superior á los re- cursos del arte. En los individuos que son bas- tante fuertes para sobrellevar este tratamiento, pero que tienen motivos para temer la escesiva debilidad que produce , será conveniente no usarle con un rigor estremado. El sistema de- bilitante debe continuarse con la mayor activi- dad en los sugetos robustos, siendo necesario que ejerza rápidamente su acción sobre el apa- rato respiratorio , y favorezca asi la retracción del saco y el depósito de concreciones fibri- nosas. «Cuando el estado del pulso y una sensa- ción general de postración anuncian que se ha producido el efecto deseado , es necesario re- mediar los accidentes consecutivos con un ré- gimen suave y reparador, con el uso de caldos animales , etc. La cuantidad de sangre que con- viene sacar en este método de tratamiento se fijará con arreglo á las fuerzas del enfermo v á los efectos producidos por las primeras san- grías. En un caso, observado por el doctor Ho- pe, se estrageron de la vena diez onzas de san- gre cada venticuatro horas por espacio de diez y seis dias consecutivos , y tuvo esta medica- ción el mas ventajoso resultado. Otras veces ha visto el mismo práctico hacer dos sangrías diarias de diez á doce onzas durante seis ó 32 ANEURISMAS DE LA AORTA. siete dins. Pelletan ( Clin. chir., t. I, prem. Mcm. sur les aneur., pág. 54) y otros médicos han seguido esta práctica. Después se ha cono- cido que sacando en la primera sangría quince á veinticinco onzas , y luego de diez á quince cada doce horas, ó bien seis á ocho onzas ca- da seis ú ocho horas, se consiguen mejores re- sultados Eligiendo así intervalos muy inme- diatos para practicar las emisiones de sangre, se evita el movimiento de reacción qué ocasio- nan , y que es un accidente dañoso, porque produce una energía estraordinaria en el modo de obrar de los centros circulatorios, y neutra- liza los buenos efectos de la sangría. Esta cir- cunstancia se halla indudablemente comproba- da por la observación de los hechos y por los esperímentos fisiológicos. En los perros á quie- nes se sangra abundantemente, haciéndoles su- frir varias emisiones en un solo dia ó una sola por espacio de ocho consecutivos, se producen desórdenes marcados en las funciones circula- torias. Basta leer los hechos publicados por el doctor Marshall-Hall para convencerse de la gravedad de esta complicación. En los enfer- mos que no tienen una constitución bastante fuerte para soportar un tratamiento tan enér- gico , bastarán emisiones de sangre menos fre- cuentes y considerables , podiendo practicarse las sangrías de seis á doce onzas dos ó tres ve- ces por semana. Cuando se han repetido de es- te modo las evacuaciones, predomina la serosi- dad, toma la sangre un color rojo pálido , en lugar del negro que presenta en el estado ve- noso , y suele estar cubierta su superficie de una laminilla blanquecina cuando ha permane- cido algunas horas en el vaso. «En el aneurisma de la aorta , «obre todo cuando va unida la enfermedad con una afec- ción orgánica del corazón, debe evitarse en lo posible esforzar la sangría hasta el síncope, porque puede prolongarse este accidente de un modo alarmante, y aun ocasionar una termi- nación funesta. Por lo tanto, debe procurarse que corra la sangre por una abertura estrecha, y que durante la sangría conserve el enfermo la posición horizontal. Hodgson aconseja que no se lleve la sangría hasta la lipotimia , porque entonces podría acumularse la sangre en el sa- co aneurismático, y oponer un obstáculo á la circulación en el momento de recobrar el cora- zón sus funciones. Morgagni asegura haber visto, en semejantes circunstancias, deliquios seguidos de la muerte. Estos diferentes hechos merecen ser meditados pos>el práctico , y nos parece inútil insistir en su importancia; por nuestra parte adoptamos la opinión de Hodgson. Chomel, sin embargo (loe. cit., pág. 416) , no sigue esta opinión, y cree por el contrario, que si por medio de las sangrías se tratase de provo- car varias veces el síncope, se conseguiría mas fácilmente la formación ó el incremento de los coágulos. Convendría, pues, si se adoptase esta idea , practicar sangrías abundantes por an- chas aberturas, estando el enfermo de'pie ó ' sentado verticalmente. Debe cuidarse de no practicar la sección de la vena durante el pa- roxismo que acompaña á los desórdenes de las palpitaciones; en efecto, la debilidad que suce- de á estas , unida á la que causa la pérdida de sangre, imposibilita al enfermo de recobrar sus fuerzas. Si sobreviene un dolor intenso en el tumor, las sanguijuelas producen mucho ali- vio, favoreciendo al mismo tiempo el restable- cimiento de la circulación; pero es necesario no recurrir á ellas si los tegumentos se hallan adel- gazados y descoloridos, porque en tal caso po- drían ocasionar el desgarramiento y la rotura del saco. Se ha recomendado mucho la aplica- ción del hielo al tumor; pero el dolor que pro- duce hace intolerable su uso al cabo de muy poco tiempo. Sin embargo, puede aplicarse por intervalos, teniendo cuidado de remplazarlo ca- da vez que se quite con una cataplasma de ha- rina de linaza rociada con vinagre. Este tópico determina la contracción de los tejidos, y favo- rece la coagulación de la sangre en lo interior del saco, sobre todo cuando se ha retardado su circulación con sangrías repetidas. Cuando lio se ha empleado el hielo y está dolorido el tu- mor, suele producir mucho alivio un emplas- to hecho con el estracto de belladona. «Se procurará sostener al enfermo por me- dio de alimentos líquidos al principio, no per- mitiéndole una alimentación mas sustancial sino progresivamente y con lentitud. Pelletan solo concedía en los primeros días dos tazas de caldo animal muy ligero en las veinticuatro ho- ras, y el uso de la limonada como bebida usual. Valsalva, como ya dejamos dicho, reducía gra- dualmente el alimento á medía libra de caldo por la mañana, y cuatro onzas por la noche, á lo cual añadía una cantidad determinada de agua. Disminuyendo todos los días y progresi- vamente la cantidad y calidad de los alimen- tos, se reducen estos á cuatro onzas de sus- tancias sólidas y ocho onzas de bebida en todo el dia. En algunas circunstancias, es suficiente una alimentación menos copiosa; y este régi- men debe continuarse durante muchas sema- nas. Es necesario que el cuerpo y los órganos de la inteligencia estén en el reposo mas com- pleto , y que se observe constantemente el de- cúbito dorsal. Los purgantes disminuyen nota- blemente la energía contráctil del corazón, por lo cual deben administrarse con frecuencia. Con el mismo objeto puede usarse la digital; pero no ha de elevarse tanto su dosis que pueda de- bilitar rápidamente al enfermo; pues ya se sabe que este medicamento ocasiona á veces sínco- pes, accidente muy grave en las afecciones del corazón y de la r.orta. «Los efectos bien conocidos del acetato de plomo, que, por sus cualidades astringentes suspende los flujos hemorrágícos, han movi- do á los médicos á recurrir á él en el trata- miento del aneurisma. En Alemania se ha ge- neralizado mucho su uso en estos últimosaños; y en t rancia lo han empleado con ventaja Du- ANEURISMAS DE LA AORTA. 33 puytren, Laennec y Berlín. Sin embargo, como este agente terapéutico puede ocasionar cólicos y una inflamación de la membrana mucosa del estómago y de los intestinos, convendrá pre- caver este accidente asociándole al opio , y principiando ademas á administrarlo en dosis refractas al principio : se dará medio grano de cada uno de estos medicamentos, elevando en seguida gradualmente la dosis hasta la canti- dad de un grano que se propinará en pildoras tres ó cuatro veces al dia. También pueden usárselos mucilaginosos y los calmantes para disipar cualquier especie de complicación gás- trica, si la hubiere. No hay inconveniente nin- guno en recurrir á la inmersión de los pies y de las manos en agua caliente, práctica reco- mendada por Morgagni, que obtuvo de ella felices resultados en el caso del marqués de Paluccí, cuya historia refiere circunstanciada- mente. No hay duda que este remedio es de muy corta eficacia , y enteramente paliativo; pero puede usarse con ventaja durante los pa- roxismos de disnea que suelen acompañar á la enfermedad. También puede hacerse tomar á los enfermos algunas cucharadas de un julepe anodino y calmante. Cuando el individuo se halla reducido á un estado de debilidad bas- tante notable con relación á su fuerza ante- rior, conviene observar con la mayor atención las modificaciones que ha sufrido el tumor aneurismático. Si no se ha manifestado ningún alivio, será mas conveniente abandonar el tra- tamiento, que continuar en su uso á riesgo de debilitar mas al enfermo, reduciéndolo á un estado de postración que no le permita reha- cerse contra tantas causas debilitantes. Pero si se ve con evidencia, que los latidos y el ruido aneurismático han disminuido notablemente ó desaparecido del todo, y que está mas reducido el volumen del tumor, será útil perseverar en el tratamiento mientras no comprométala vida del paciente. Cuando ya es evidente el alivio, debe modificarse progresivamente el tratamien- to ; pero es necesario insistir en la dieta y en el decúbito dorsal mucho tiempo después de ha- ber desaparecido los principales síntomas. «El tratamiento de Albertini y de Valsalva no puede adoptarse rigorosamente con el fin de obtenerla curación, sino en los casos en que se sospeche que el aneurisma es falso , es de- cir, acompañado de rotura de las túnicas arte- riales, ó que, si es verdadero, se halla formado por un saco colocado un tanto fuera del gran movimiento circulatorio. Puede reconocerse es- ta circunstancia, cuando el tumor situado en la aorta ascendente se prolongue un poco hacia una de las regiones laterales del pecho, ó cuan- do la estremidad de su mayor diámetro apa- rezca algo distante del conducto de la arteria. En los aneurismas de la aorta descendente de- berá emplearse siempre el tratamiento dirigido contra los aneurismas falsos; pues la autopsia cadavérica ha demostrado constantemente que pertenecen á esta categoría. Cuando hay una TOMO IV. dilatación ó un aneurisma verdadero de corto volumen, no deberá emplearse el tratamiento debilitante sino con moderación , y solo con el objeto de producir algún alivio; porque es muy difícil que en semejantes casos llegue á formar- se un coágulo, con el cual se obtenga una cura- ción radical. «Debemos decir para acabar, que probable- mente se ha exagerado algo la eficacia del tra- tamiento indicado por Albertini y Valsalva. El diagnóstico de los aneurismas de la aorta ha estado envuelto en la mayor oscuridad hasta estos últimos tiempos, lo cual induce á creer que habrán recaído muchas veces los ejemplos de curación en casos de tumores ó de palpita- ciones nerviosas, que habrán cedido con el uso de una medicación debilitante. Ademas, rara vez se ha insistido en el tratamiento con la se- veridad necesaria para llenar enteramente los fines á que se dirige; pues si alguna vez con- sienten los enfermos en sujetarse á una dieta severa, casi nunca permiten que se aumente la influencia debilitante de este régimen con el uso de sangrías copiosas. Ni aun el médico se atreve siempre á insistir en esta prescripción, porque sabe que no está exenta de peligros , y que no cura infaliblemente la enfermedad, so- bre todo cuando no se la dirige con estremado rigor. «A los accidentes que caracterizan una mo- dificación orgánica del corazón ó de la aorta, vienen con frecuencia á agregarse varios fenó- menos nerviosos, que consisten en palpitacio- nes irregulares que se presentan por intervalos, agravan los padecimientos del individuo, y pro- penden á aumentar las lesiones orgánicas coe- xistentes. La primera indicación que entonces se presenta, es la de calmar la irritabilidad y la escitacion nerviosa que ocasionan estas palpi- taciones. Es necesario recomendar al enfermo que observe con la mayor exactitud posible las reglas que se le prescriban, procurando el re- poso y la inacción, asi respecto de las facultades de la inteligencia , como de los movimientos del cuerpo; débese adoptar un régimen dulcifican- te, mantener la regularidad de las evacuacio- nes alvinas, recurriendo oportunamente á re- medios calmantes, como la cicuta , el beleño y las misturas de alcanfor, y usando al mismo tiempo de los antiespasmódicos, como el asafé- tida, la valeriana ó el éter sulfúrico, sobretodo si se manifiestan algunos síntomas de histeris- mo. Es inútil decir que debe ponerse el mayor cuidado en arreglar el flujo menstruo en las mujeres. «Cuando á beneficio de estos medios se ha disipado el estado nervioso, es necesario opo- nerse á su reproducción con el uso de los tó- nicos, y aun de algunos estimulantes. Las me- jores preparaciones que pueden recomendarse con este objeto, son indudablemente los com- puestos del hierro, asociados con la infusión y el cocimiento de quina, de cascarilla , de co- lombo, de cascara de naranja, etc. También 34 ANEURISMAS DE LA AORTA. puede prescribirse el uso de los chorros de agua tibia, el ejercicio moderado al aire libre, y un régimen nutritivo no escitanle. «Historia y bibliografía.—Morgagni (De sedibus el causis morb., epist. XXII , §. I), se ocupa en responder á la pregunta siguiente: ¿si tan frecuentes son los aneurismas de la aorta, cómo es que no han hablado de ellos los antiguos? En su opinión es indudable que no han hecho de ellos ninguna mención positiva; pues si alguno quisiera sostener que se refiere á este accidente lo que se lee en el libro pri- mero sobre las enfermedades (núm. 10, apud Marinell), en el parage en que se dice que las venas suelen ponerse como varicosas, soste- niendo que por el nomb/e de venas debían en- tenderse también las arterias, según costumbre de los antiguos; olvidaría, dice, que la lectura de todo el pasage demuestra que las dilatacio- nes de que se trata corresponden á las venas, y son de tal naturaleza, que al romperse produ- cen la muerte, no de un modo repentino y por la efusión de una gran cantidad desangre, sino con lentitud, dando lugar á la formación de una úlcera y á la acumulación de pus en los pulmo- nes. Asi lo han entendido Marlianus (Annot. ad cit. loe. , vers. 246), y antes de él Salius (Comment in ejusdem loe, §. III, t. XIX y siguientes). Pero hay mas: teniendo presente lo que se lee á continuación-en la misma obra, de que las venas del lado se ponen también vari- cosas, y se ensanchan interiormente , advierte Salius (ibid. ad. , t. Xll) que Hipócrates ha designado con estas palabras las venas que es- tán situadas por dentro superficialmente , para que no pueda creerse que trata de las que ser- pean entre las costillas , y en otros espacios in- teriores , donde los modernos han observado que suelen sobrevenir dilataciones de las arte- rias intercostales; en efecto, después de la ro- tura de estas venas varicosas , es cuando dice aquel médico que se presenta la supuración. Ademas, en el libro sobre las afecciones inter- nas, y en el parage en que trata de las varices del pulmón, de sus síntomas y de su trata- miento , se lee que, cuando la enfermedad no esperimenta remisión en los síntomas á los ca- torce primeros dias, es necesario emplear los mismos medios que en los casos de supuración del pulmón.....Después que los adelantamien- tos de la anatomía permitieron disecar con mas frecuencia cadáveres humanos, se principió también á hablar de estas enfermedades........ No de otro modo han llegado los médicos al verdadero conocimiento de los aneurismas de la aorta: habiendo observado, por ejemplo, Ve- salio, un tumor pulsátil hacía las vértebras dorsales, se inclinó á conjeturar, por lo que an- tes babia observado en los aneurismas ester- tios, que exislia allí un aneurisma formado por la dilatación de la aorta. Y sin embargo, los médicos no reconocieron positivamente la ver- dad de esta aserción, hasta que, habiendo muerto el enfermo , seeneontró tan dilatada la aorta que igualaba casi el volumen de un huevo de avesIruz. «Esta observación se hizo en el año 1557, y sirvió de comprobante á lo que habia dicho Fernelio, en el pasage de sus obras en que escribía ¡patol., I. V, c. 12), que las palpita- ciones del corazón habían dilatado muchas veces una arteria esterior hasta el punto de formar un aneurisma del tamaño del puño , cuyas pulsa- ciones eran sensibles al tacto y á la vista; como también en aquel otro en que, después de ha- ber hablado de los aneurismas estenios , añade las siguientes palabras (loe. cit., lib. Vil, ca- pítulo III): «También suele formarse un aneu- risma en las arterias interiores, principalmen- te en el pecho, en las inmediaciones del bazo y del mesenterio, en aquellos puntos en que se observan con frecuencia pulsaciones violen- tas.» En efecto , este autor podia haber dicho estas palabras solo por conjeturas; y cierta- mente que no todas las pulsaciones violentas dependen de un aneurisma. A no ser esto asi, no hubiera sucedido que un gran médi- co, Baillou , que no se acordaba de haber to- cado nunca un hipocondrio en que fuesen tan profundas las palpitaciones y las pulsaciones como en el caso de J. Formagée, se hubiera alucinado hasta el punto de desconocer la exis- tencia de un aneurisma, hasta que vino la muer- te repentina y tuvo lugar la disección del ca- dáver , como lo confiesa con candor en su Con- seil, escrito en 1514. Estaba en nuestro sen- tir demasiado empapado en ese gran número de pasages de Hipócrates, que refiere ó cita en su obra y en las anotaciones á la misma, los cua- les tratan de pulsaciones de los hipocondrios y de todo el vientre, que son á veces mas fuertes que las que producen en las inmediaciones del corazón una carrera precipitada ó un susto re- pentino. Leyendo con atención y de un modo completo todos estos pasages, veremos que se refieren á varios síntomas de enfermedades agu- das , ó que, si pertenecen á otras afecciones, no en modo alguno á los aneurismas. «Pero después de la disección que descubrió el aneurisma reconocido de antemano por Ve- salio, se hicieron en el mismo siglo algunas otras aberturas de cadáveres relativas al propio asunto. Ademas de la disección de Baillou, que hemoscitado anteriormente, y de otras del mis- mo autor y de varios médicos de su tiempo, de- berá colocarse en el número de los aneurismas de la aorta , la observación de Laurent, hecha en el caballero Guicciardino, que al mismo tiempo que tenia dilatado el corazón , ofrecía tan ensanchada la entrada de la aorta, que igua- laba al grueso de un brazo. «Por lo demás , fueron tan lentos los pro- gresos que hizo la doctrina de las dilataciones de la aorta en el siglo XVI, y en la mayor parte del XVII, que al publicar J. B. Sylváti- cus , en 1595 , su Traite sur Vaneurisme , no habló una palabra de semejantes dilataciones, aunque trató estensameute de los aneurismas ANEURISMAS DE LA AORTA* 35 en general; y el mismo R\o\sno(Eucheir. Anat., libro V , capítulo 45) decia muchos años des- pués , que rara vez sobrevenía el aneurisma en el tronco de la aorta, á causa del espesor de sus túnicas. Hay mas ; en el año 1670, un médico á quien no faltaba erudición, Joach. Elsner, pu- so por título á una observación en que hablaba de un aneurisma encontrado por Guillermo Ri- ba , paradoja relativa al aneurisma aórtico ; y no se detuvo en afirmar que el aneurisma rara Vez ó nunca se forma en las grandes arterias, y que parece admirable que haya podido desarro- llarse en la misma»aorta... ¿Qué habría dicho, pues , si no hubiese tenido uoticia de ningún ejemplo de esta especie, contrario á la opinión que emite al terminar su observación? «Desde el año 1670 hasta nuestros días, los trabajos sucesivos de los anatómicos han aña- dido tantas observaciones á estos primeros en- sayos, que las dilataciones de la aorta no son ya afecciones asombrosas ni raras. Hasta ha llegado el caso de que habiéndose observado con frecuencia y anotado con el orden debido sus causas ocasionales y todos sus síntomas, creen los médicos actuales poder conocer y dis- tinguir con frecuencia semejante enfermedad desde la época en que es todavía poco notable, y aun oscura; mientras que los antiguos , co- mo acabamos de ver , no tenían de ella ninguna idea, hasta que empezaron á conocerla en el si- glo XVI , cuando levantando las paredes del pecho , se manifestaba por un tumor visible y por pulsaciones marcadas. Asi es que no debe- mos censurará Malpígio por haber incluido la dilatación de la arteria aorta entre los descu- brimientos hechos en su siglo, de cuyo error participó Morgagni; y mucho menos pudiera objetársele que los aneurismas eran conocidos en las escuelas antiguas griega, árabe y latina, y que todos los libros de la antigüedad hablan de estas afecciones. En efecto , no se trata de los aneurismas estemos, sino de los internos, y especialmente de los de la misma aorta; y si al- gún autor de cualquiera de dichas escuelas hu- biese dejado una obra sobre estos útimos , no se habría ocultado ciertamente á Sylváticus, que tan versado se manifiesta en la lectura de todos estos escritores. «Con razón, pues, asegura Lancisi (De anear., lib. I, fol. 2) que Hipócrates no ha ha- blado en sus obras de ningún aneurisma de las arterias, y que, aunque se leen muchos ejem- plos de esta enfermedad en Galeno , Pablo de Egína , Oribasio , Aecio , Actuario y Avicena, sin embargo , estos mismos autores guardan, como puede verse , un profundo silencio sobre los aneurismas del corazón y de los grandes va- sos , que fueron conocidos después por ciruja- nos y médicos mas modernos, cuando se hizo mas frecuente la disección de los cadáveres.... Lancisi cita las observaciones que se encuen- tran en las obras de Harvey , de Marchety y otros. »Tal era el estado de la ciencia respecto a • los aneurismas de la aorta, en tiempo de Mor- gagni. Todavía era muy incompleta la historia (le esta enfermedad, cuyo diagnóstico especial- mente estaba rodeado de tinieblas. Encuéntran- se algunos casos en la obra de Senac, en quo no solo no llegó á sospecharse durante la vida la existencia de la dilatación aórtica , sino que también fué desconocida después de la muer- te. Sin embargo, las investigaciones de Corvi- sart (Sur tes moladles du coeur, etc., p. 313), de Scarpa Reflexionied oservazioni sull'aneu- risma , Pavía, 1804), de Kreysig ( Die. kran- heiten des hercen, Berlín, 1814 y 16), de Tex- ta (Delle malatie del cuore , etc j Náp. 1826), derramaron nuevas luces sobre esta materia. En Francia, Bouillaud en su disertación inaugu- ral , en un artículo inserto en los Archives ge- nerales de medecine (tomo III , página 530 y sig. , 1823), en su trabajo con Bertín (Traite des mal. du cccur, etc. , 1824, pág. 78 y sig.), y en un artículo notable publicado en el Diccio- nario de medicina y de cirugía prácticas , ha contribuido mucho á los adelantamientos de la ciencia. Laennec ha tratado este asunto con toda la superioridad que caracteriza sus escri- tos ( Traite de Vauscult., t. II, pág. 688 y sig., 2.a edic. , 1826). La descripción que dá de la aorta puede servir de modelo á cuantos se pro- pongan en lo sucesivo hablar de esta enferme- dad. Lobstein (Traitea"Anat. patol., tom. II, pág. 573 y sig. ; 1833), insiste particularmente en el modo deformación de los aneurismas de la aorta. En su sentir , la causa determinante del aneurisma circunscrito es una enfermedad del tubo arterial, que en vez de consistir en un engrosamiento con induración , ó en una hi- pertrofia morbosa de las paredes arteriales, de- pende del reblandecimiento y atrofia de estas mismas paredes. Estos dos estados opuestos presentan la diferencia, de que el primero se encuentra en una grande estension , mientras que el segundo ataca solo un punto parcial y aislado. Según que esta enfermedad afecta la membrana interna, la media ó la esterna de la arteria, se formará el aneurisma con arreglo a, la etiología de Scarpa, de Dubois y Dupuytren, ó de Corvisart; de donde se infiere que pueden conciliarse muy bien las diversas opiniones existentes sobre la formación de la enfermedad. Chomel y Dalmas (Dicl. de med., t. III, p. 403 y sig., 2.a edic, 1833), han reasumido per- fectamente el estado actual de la ciencia á un artículo lleno de datos y de observaciones pro- fundas. En Alemania , el erudito José Frank ( Práxeos medicce precepto universa) ha pre- sentado en un interesante párrafo la esposicion de los principales hechos que contienen los ar- chivos de la ciencia sobre la materia que nos ocupa. En Inglaterra , Hope (Cyclop. of praet. med. , vol. I, p. 104 y sig., London, 1833) ha publicado una importante monografía , que nos ha servido de mucho para redactar el artículo anterior, y que nos parece comprender lo mas Wtafelg.que se ha escrito sobre los aneurismas oO ANEURISMAS D de la aorta. Copland (Dicl. of. prat. med., 1.1, pág. 72 y sig., London, 1835), ha reasumido eu un artículo bastante conciso los principales hechos que constituyen la historia del aneuris- ma de la aorta. A estos materiales seria preciso agregar indudablemente la enumeración de gran número de disertaciones y artículos gene- rales publicados sobre la materia. Pudiéramos citar entre ellos las tesis de Desmann, Hart- mann y Guionis, que forman parte de las co- lecciones de Berlín y de París , los artículos de Begin (Recueil de Mein, de med. et de chirurg. univ., 1826, t. XV11I, pág. 358), de Corvin (Journ. univ., heb- de med., etc., t. III, 1831), de Jorge Greene (Arch. gen. de med., agos- to, 1835, 2.a serie , t. VIII, pág. 482 y sig.) y otros; pero creemos que basta indicar estos diversos opúsculos, para que el lector recurra á ellos, si quiere conocer lo mas reciente que se ha escrito sobre los aneurismas de la aorta.» (Monneret y Fleurv , Compendium , tom I, pág. 172 y sig.) artículo v. Aneurismas varicosos de la aorta. «En rigor, el aneurisma varicoso podría considerarse comprendido entre los aneurismas anteriormente descritos, puesto que, en los ca- sos en que se verifica de un modo espontáneo, hay al principio un simple aneurisma de la aor- ta, que , rompiéndose en una vena inmediata, produce los accidentes del aneurisma varicoso. Pero como estos accidentes presentan algunas particularidades importantes , y una vez esta- blecido el aneurisma varicoso, tiene varios ca- racteres que le son propios , constituye real- mente esta forma una enfermedad particular. Poseemos sobre esta materia una memoria im- portante publicada por Thurnam (Med. chi- rurgical. transac., vol. XX1H, p. 323; 1840); donde, reuniendo el autor la mayor parte de las observaciones citadas en diversas colecciones y las suyas propias , hace de ellas un juicioso análisis , examinando con rigor los diferentes hechos, según el método numérico. De este trabajo tomaremos principalmente los materia- les de la siguiente descripción. «Eu las observaciones reunidas por este mé- dico no se descubre ninguna causa que perte- nezca en propiedad al aneurisma varicoso. Ha- biendo precedido siempre un aneurisma simple, no es estraño que se encuentren los indivi- duos en las mismas circunstancias de que he- mos tratado mas arriba. »La invasión del mal fué de dos modos: ó bien se verificó lentamente la abertura del aneu- risma en una vena , ó bien pareció acontecer de pronto á causa de esfuerzos mas ó menos violentos; en cuyo último caso sobrevino rápi- damente, en individuos que gozaban de buena salud, un conjunto de síntomas análogos á loé . LA AORTA. de una rotura del corazón; una debilidad re- pentina, disnea , palpitaciones , una sensación de rotura en el pecho y vómitos, y aun en un caso, insensibilidad general: tales son los sín- tomas, que probablemente anunciaron la aber- tura de la arteria en la vena. Resulta , pues, que estas dos especies de invasión no difieren de las que hemos visto en otras formas de aneu- risma. Hasta es posible que en algunos de di- chos casos no se rompiera la aorta en la vena en el momento en que aparecieron los accidentes; pues, en efecto, hemos visto manifestarse los mismossíntomasen algunosindividuos en quie- nes no había aneurisma varicoso , pudiéndose únicamente atribuir á la rotura de las membra- nas interna y media, y á la distensión repenti- na de la esterna. Debe , pues, creerse que en algunos de estos casos se formó rápidamente un aneurisma falso, cuyo saco se adhirió á la ve- na , abriéndose en ella mas tarde. «El aneurisma varicoso dá lugar á diversas consideraciones, según que tiene su asiento en lo interior del pecho ó en el abdomen , lo cual es mucho mas raro. Es preciso ademas distin- guir el aneurisma varicoso cuya rotura se ve- rifica eu el ventrículo derecho ó en la aurícula, del que se abre en la vena cava superior , y del que comunica con la arteria pulmonar. Los examinaremos rápidamente. «Según las observaciones de Thurnam , los aneurismas se forman sobre todo en los senos aórticos. Pero el que ocupa el derecho tiende á abrirse en la vena cava superior , mientras que el situado en el izquierdo, es mas fácil que lo haga en la arteria pulmonal. Los aneuris- mas que se abren en las cavidades derechas del corazón, toman por lo común origen inmedia- tamente por encima de las válvulas, al lado de- recho de la aorta. »1.° Aneurisma varicoso abierto en la vena cava superior—Los síntomas de este aneuris- ma son los siguientes: signos manifiestos de una detención de la circulación ; piel lívida y jaspeada , cuyo color se estendia en un caso á la mucosa faríngea y palatina ; dilatación de las venas de la cara, del cuello y del tórax; es.- tado casi varicoso de estos vasos; anasarca mas ó menos considerable, cuando la muerte no so- breviene con rapidez despuésdeabierto el aneu- risma varicoso ; infiltración general, que es mas notable en la parte superior del cuerpo; disnea por lo común considerable , tos con an- siedad ; espectoracion á veces sanguinolenta, palpitaciones y agitación , vibración y estreme- cimiento de pulso. Rara vez se han notado sig- nos físicos; los cuales consisten en una impul- sión marcada debajo de la clavícula derecha, acompañada de un murmullo estrepitoso en este punto. »2.° Aneurisma varicoso abierto en la arte* riapulmonal.-)>Se notan casi los mismos sín- tomas que en el aneurisma precedente; solo que los correspondientes al tórax son mas no- tables , y la impulsión vá acompañada de un ANEURISMAS varicosos de la aorta. 37 ruido de fuelle intenso, que se oye sobre todo en la región media esternal. »3 ° Aneurisma varicoso que se comunica con la aurícula derecha.—»Los síntomas en este caso son algo mas notables : el anasarca es general, la circulación está muy alterada; se notan palpitaciones considerables en la re- gión precordial, y un ruido de fuelle intenso, cuyo máximum corresponde á la parte superior del esternón , siendo continuo y prolongado en el sístole , y mas agudo y corto en el diastole.» »i.° Aneurisma varicoso abierto en el vér- tice del ventrículo derecho—«En un caso ob- servado cuidadosamente por Thurnam , se en- contró un sonido á macizo en la región pre- cordial , y un ruido de sierra continuo é intenso que ocupaba el mismo punto, propagándose ademas á casi todas las partes del tórax. Mani- festábase sobre todo durante el sístole, y su máximum correspondía al segundo espacio intercostal, á distancia de dedo y medio del esternón, á donde pertenecía exactamente el asiento del aneurisma varicoso. »5.° Aneurisma varicoso de la aorta ventral abierto en la vena cava inferior.—«Los signos particulares de esta especie, son un tumor pul- sativo en el abdomen, que presenta á su nivel un zumbido continuo, perceptible no solo para los asistentes, sino á veces también para el mismo enfermo. Ademas , los síntomas pecto- rales tienen mucha mas intensidad , el anasar- ca ocupa únicamente las partes inferiores. Curso. -«No nos estenderemos mas sobre los síntomas del aneurisma varicoso. Solo aña- diremos, que desde el momento que se abre la aorta eu el sistema venoso , se hace muy grave' al parecer el pronóstico. Efectivamente, la muerte se verifica muchas veces eu algunos días, y cuando mas, solo tarda unos diez me- ses. Sin embargo, se vé que la rotura de este aneurisma es la menos terrible de todas las que se han indicado ; pues en las demás es instan- tánea la muerte ó por lo menos muy rápida, ya sea que el tumor se abra al estcrior mediata ó inmediatamente, ó ya lo haga en una cavi- dad como la pleura , el pericardio ó el peri- toneo. «Diagnóstico.—En cuanto al diagnóstico del aneurisma varicoso, presenta dificultades bas- tante considerables , lo cual depende de que son los síntomas casi iguales cuando hay un tu- mor aneurismático considerable en lo interior del pecho, sin comunicación alguna con el sis- tema venoso. No obstante , si fallando el so- nido á macizo muy esteilso , y la arqueadura de la pared torácica , se observasen los signos de una estancación de la sangre venosa, una infiltración considerable , síntomas pectorales intensos , y en cualquiera de los puntos antes mencionados un ruido de fuelle , de sierra ó de escofina, con un zumbido muy notable y continuo , podria admitirse la existencia del aneurisma varicoso. Seria mucho mas probable el diagnóstico, si estos accidentes sobrevinieran de pronto sin formarse un tumor esterior- mente. «Por lo que hace á la distinción de las di- versas especies de aneurisma varicoso ,. solo es relativa al sitio que ocupa. C< i viene, pues, antes de decidirse, buscar el punto preciso de los signos físicos , y observar los órganos en que se presentan los síntomas anteriormente indicados. Asi, por ejemplo , un edema gene- ral considerable, una estancación de la sangre venosa en todo el cuerpo, y un desorden nota- ble de los latidos del corazón , acompañado del ruido de sierra , de escofina , de arrullo de ga» to , etc., situado á la derecha del esternón en- tre la segunda y tercera costilla, anuncian la comunicación del aneurisma con las cavidades cardiacas derechas. El edema limitado á la par- te superior del cuerpo , la tumefacción de las venas torácicas y cervicales , y el ruido de fue- lle fuera del esternón , debajo de la clavícula derecha, indican la existencia de un aneuris- ma que comunica con la vena cava superior. La intensidad muy considerable de los sínto- mas pectorales, acompañada de latidos sub-es- ternales , y de ruidos anormales en el mismo punto, anuncian la comunicación con la arte- ria pulmonal. Por último, un tumor en la ca- vidad abdominal , los ruidos anormales en el mismo punto, la estancación de la sangre ve- nosa en las venas de los miembros inferiores y del abdomen , y la infiltración serosa de es- tas partes, son los signos de la abertura del aneurisma en la vena cava inferior. «Debemos añadir, que estas consideraciones se fundan únicamente en un corto número de hechos, y que se necesitan investigaciones mas numerosas antes de establecerlas de un modo absoluto. Tal vez en lo sucesivo se encontrarán algunos signos mas positivos que se hayan sus- traído á los observadores, cosa en verdad muy posible en unas enfermedades tan difíciles de estudiar. «Tratamiento.—Poco tenemos que decir sobre este punto. Podiendo penetrar la sangre roja en el sistema venoso, y vaciarse mas ó menos completamente el saco aneurismático, apenas puede esperarse la formación de coá- gulos que obliteren el vaso; asi es que la me- dicación solo debe ser paliativa , pues seria inútil emplear el tratamiento de Albertini y de Valsalva en todo su rigor. «Ya hemos visto , que la estancación de la sangre venosa, y las congestiones hacia los ór- ganos internos, son generalmente los fenóme- nos mas notables de la enfermedad. Practicar de vez en cuando una sangría para remediar esta plenitud; prescribir los diuréticos, reco- mendar á los enfermos un ejercicio moderado, y administrar los calmantes contra los desór- denes de la respiración ; tales son los medios principales que deben usarse. «Si la debilidad fuese algo considerable no debería vacilarse en adoptar un régimen forti- ficante , y en prescribir algunos tónicos. No 38 aneurismas varicosos de la aorta. hay duda que todo esto se funda en simples conjeturas; pero á falla de hechos mas posi- tivos, es preciso conducirse por los datos que suministra el estado local y general.» (Va- lleix, Guidt du medecin. practicien , t. III, p. 381 y sig.) CAPITULO III. Enfermedades de algunas ramas arteriales de la aorta ventral. ARTICULO I. Aneurismas del tronco celiaco. «Se ha creído por mucho tiempo que eran muy frecuentes estos aneurismas ; pero de las investigaciones hechas por Ph.Berard, Dict. de (med., art. celiaco) resulta que es sumamen- te rara semejante enfermedad. Los casos que cita dicho autor son muy notables, y hé aquí los síntomas que han presentado. «En una mujer de treinta años, tratada por Larchée, y cuya historia refiere Lieutaud {His- toria anatómico-médica, sec. XV , I. 1,1826) se notó lo siguiente : esta mujer , que era muy voraz , y dada al vino, se presentó con fiebre, sed considerable , pérdida de apetito , insom- nio, ortopnea y una grande agitación; obser- vándose ademas en el epigastrio pulsaciones violentas, que fueron aumentándose hasta la muerte. En la autopsia se encontró dilatada la arteria celiaca hasta el punto de admitir el pu- ño, conteniendo en su interior una cantidad considerable de sangre negra y grumosa. En otroindiv¡duo,cuyaobservacion fué recogida por Bergeon , existía un dolor epigástrico con sen- sación de una bola que iba de un lado á otro, cuando el enfermo se movía , y ademas palpi- taciones , sofocación y tos. En su autopsia se encontró , ademas de un aneurisma del cora- zón , un tumor situado en la parte anterior de la aorta , del cual nacia la arteria celiaca. Eu este último caso, pueden atribuirse á la hiper- trofia del corazón muchos síntomas, tales como las palpitaciones, la sofocación y la tos; y por otra parte , no está demostrado que el aneuris- ma ocupase el mismo tronco celiaco; pues se puede admitir con Berard que tenia su origen en la aorta en el punto donde nace dicho tronco. «Véase, pues, cuan escasos y poco precisos son los datos que tenemos de este aneurisma; siendo lo mas notable, que en las observaciones citadas , no se dice que durante la vida se hu- biese reconocido el tumor , signo en verdad muy importante de comprobar. «El aneurisma que nos ocupa se abre algu- nas veces en la cavidad peritoneal, observán- doseentonces síntomas muy violentos, que pue- den simular la rotura del tubo digestivo. Louis (Rech. anal. path. , p. 168} refiere un ejemplo de esta especie , demasiado notable para que dejemos de referirlo aquí. Es como sigue: «Trátase, dice, de un hombre de treinta años que observamos en 1823 en el hospital de la Caridad , donde habia entrado para cu- rarse de una enfermedad del estómago. Pre- sentaba efectivamente todos los síntomas de una gastritis crónica ; pero después que descanso algunos dias , fué invadido de pronto por un violento dolor epigástrico , que no tardó en acompañarse de náuseas , vómitos y alteración del rostro. Este dolor se aumentaba con la pre- sión , ocupaba un espacio poco considerable, y estaba siempre limitado á la región donde se manifestara, persistiendo con mas ó menos vio- lencia , lo mismo que los demás síntomas, por espacio de cuatro dias, á cuyo tiempo murió el enfermo. La principal lesión que se encontró en la autopsia fué un derrame de sangre en el peritoneo , debido á la rotura de un aneurisma de la arteria celiaca. Este individuo no habia sentido pulsaciones durante su vida, ni aun no- sotros pudimos apreciarlas en el epigastrio. «Ademas de las luces que nos suministra esta observación respecto á la rotura del aneu- risma de que tratamos, nos demuestra también cuan difícil es el diagnóstico de esta enferme- dad, y los progresos que puede hacer sin pre- sentar signos sensibles.» (Valleix, ob. citada, lomo III, p. 424). ARTICULO II Aneurisma de las divisiones del tronco celiaco, «Berard ha reunido algunos hechos de estos aneurismas ; pero no hace mas que indicarlos, y apenas se han estudiado mas que bajo el as- pecto anatómico. "YVilson y Sestier han encon- trado cada uno un aneurisma de la artejo he- pática. Souville, citado igualmente por Irerard, refiere una observación de aneurisma verdade- ro de la arteria estomática, pero sin detenerse en describirle suficientemente; en una palabra, nada se sabe sobre estas enfermedades , que son, repetimos, mucho mas raras de lo que se ha creido. «Seria fácil, fundándose en los conocimien- tos anatómicos , indicar los accidentes que pro- bablemente produciría un tumor desarrollado en el tronco celiaco ó en sus divisiones; pero es mas prudente atenerse á la observación, espe- rando á que nos ilustren nuevos hechos. Sin embargo , deben señalarse algunos accidentes particulares dependientes de la posición del aneurisma. Habiendo notado Bergeon y Berard, que no puede desarrollarse el tumor sin recha- zar ó comprimir las ramificaciones del gran simpático, y las del nervio vago que forman el plexo solar , atribuyen á la distensión de estos nervios los variados trastornos de las funciones digestivas, que padecía un enfermo afectado de unaneurismadelaaortaenelmísmopuntodon- de nace la arteria ccliaca« (Valleix , sit. cit.). ANEURISMA DE LA ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR» 39 ARTÍCULO III. Aneurisma de la arteria mesentérica superior. «Los casos mas notables de esta afección son los que ha publicado recientemente el doctor Wilson (Lond. Med. chir. trans., t. VI, 1841). Hay entre ellos especialmente uno, muy intere- sante bajo el punto de vista sintomatológíco, por lo que juzgamos conveniente copiar aqui el estrado que se ha hecho de él en los Archives generales de medecine (julio, 1842). «Un cochero, de cuarenta y dos años de edad, y de constitución robusta, entró en el hospital de San Jorge, con un tumor en la re- gión epigástrica , acompañado de pulsaciones. Era del volumen de una naranja pequeña, y eu el decúbito dorsal se hacia algo mas promi- nente á la izquierda del vértice del corazón: era doloroso á la presión , y se movia en todas direcciones , especialmente hacia la izquierda. Cuando el enfermo se acostaba de lado, caía el tumor sobre las costillas, y ya no podia perci- birse. Eu la bipedestacion, se inclinaba en el mismo sentido, y ademas era sensible en el la- do derecho de la región epigástrica. Dos ó tres meses antes que el enfermo entrase en el hos- pital , había estado atormentado por una vio- lenta disnea , con dolor en los lomos y entre las escápulas , á lo largo de las vértebras dor- sales inferiores. Quince dias después esperi- mentó un estreñimiento pertinaz; mas tarde fué acometido de tos, y tuvo por la primera vez una hemolisis abundante. Desde esta época hasta la muerte , que se verificó á los cinco meses de entrar en el hospital, y por consi- guiente ocho después de manifestarse los acci- dentes graves, padeció hemorragias considera- bles durante los esfuerzos de tos y de vómito. La saligre estraida del brazo con el fin de cal- mar los accidentes , presentó siempre una cos- tra mas ó menos considerable. El pulso, que comunmente tenia una frecuencia mediana, ja- más fué irregular. A medida que progresó la afección , se hizo mas pertinaz la constipación, desapareció el apetito , se aumentó el dolor ín- ter-escapular , y de cuando en cuando sobre- venían calambres en las piernas, en los brazos y manos, con entorpecimiento y hormigueo. El tumor se hacia cada vez mas doloroso al tacto, y algunas semanas antes de la muerte se habia estendido del lado izquierdo al derecho del epi- gastrio. En los últimos tiempos se manifestaron algunos fenómenos de tisis , y el enfermo fué estenuándose gradualmente. «En la autopsia, se encontró el tronco de la arteria mesentérica superior considerablemen- te dilatado en forma de seno, estendiéndose hacia arriba , adelante, afuera y á la derecha, y levantando el páncreas, que formaba el límite superior del tumor. Las paredes del saco , so- bre todo en su parte anterior, eran sólidas, gruesas, y estaban cubiertas por una capa trans- parente del peritoneo. El saco comunicaba di- rectamente con la aorta por una abertura an- cha y larga , de bordes redondeados. Contenia muchos coágulos : los que estaban cerca de la aorta eran negruzcos, densos , laminosos y de un color gris. Los ramos mas gruesos de la ar- teria mesentérica se reconocían con facilidad, y estaban abiertos y permeables á una sonda en la estremidad prominente del saco , desde cuyo punto penetraba este instrumento cu la aorta, al través de algunos coágulos poco consistentes. Los pulmones estaban llenos de tubérculos y cavernas.» «En otra observación de Wilson , y en \m hecho señalado por Lenoir , apenas se habla mas que de lesiones anatómicas , pues la afec- ción no pudo reconocerse durante la vida. En el caso citado por el primero de estos médicos, existia una ictericia muy intensa, en cuya pro- ducción tendría tal vez alguna parte el aneu- risma que nos ocupa. Sin embargo , no se en- contraron comprimidos los conductos biliarios, que estaban simplemente abrazados por el tumor. Tratamiento. — «Es imposible indicar na- da de particular, en el estado actual de la cien- cia, sobre el tratamiento de los aneurismas de la arteria mesentérica. Mientras nos ilustra la observación sobre esta materia, diremos, que el método curativo de que hablamos al ocuparnos de los aneurismas de la aorta, es aplicable igual- mente, debiéndose insistir tanto mas en los medios activos , cuanto que no presentando al principio la dilatación de las arterias secunda- rias la gravedad que las de aquella , hay mas razón para esperar una curación radical. Por lo tanto, deben usarse con perseverancia las san- grías locales y generales , el acetato de plomo, la digital, las aplicaciones frías, y en una pa- labra , todos los medios indicados en el artículo Aneurisma de la aortar> (Valleix, sil. cit.). GÉNERO CUARTO. ENFERMEDADES DE LAS VENAS. CAPITULO I. Enfermedades de la artería pulmonal. Poco es lo que se sabe todavía de las afec- ciones de la arteria pulmonal y sus divisiones. Sin embargo , se han citado recientemente al- gunas observaciones interesantes que vamos á indicar rápidamente. ARTICULO i. Coagulación de la sangre en la arteria pulmonal. «En estos últimos años se han presentado muchos casos, en que solo se ha podido esplicar la muerte por una coagulación de la sangre, 40 COAGILACIO.N DE LA SANGRE que, obstruyendo la arteria pulmonal y sus di- visiones, se oponia á la circulación del pulmón, determinando por consiguiente la asfixia. C. Barón (Recherches etobs. sur la coag. du sang. dans Vari. pulm. el sur ses effcts; Arch. gen. ie med.; mayo , 1838) los ha reunido en una memoria , donde se esponen los síntomas del modo siguiente: «Los enfermos padecían en el momento de la invasión otra enfermedad, ó se hallaban en la convalecencia ; pero no ha podido indagarse la causa positiva del accidente á que sucumbie- ron. La mayor parte de ellos esperimentaron de pronto una disnea considerable, acompaña- da de dolor en el pecho , de opresión , conges- tión de la cara , de síncopes mas ó menos fre- cuentes , y en una palabra , de los síntomas de una verdadera asfixia. En los casos, ademas, en que la enfermedad duró algún tiempo, se obser- vó la tumefacción de las yugulares, la debili- dad , la pequenez estremada del pulso , y la violencia de los latidos del corazón , sin que la auscultación ni la percusión descubrieran los signos característicos de una enfermedad parti- cular. Por otra parte, se han observado algunas veces varios síntomas que no se hallan muy directamente unidos á la afección que nos ocu- pa , como la anorexia , escalofríos con alterna- tivas de calor, y un estado de desazón general. «La enfermedad terminó en casi todos los casos por la muerte, después de algunas horas, y nunca llegó á pasar de dos dias. Habiendo caminado la afección con alguna mas lentitud que de ordinario en un individuo observado por Louis en la Piedad , se presentó edema en los miembros inferiores y chapas violadas en diver- sos puntos de la piel, que anunciaban la difi- cultad de la circulación venosa. La terminación de la enfermedad ha sido siempre la muerte. En los últimos momentos se hacia la agitación mas considerable , la respiración se aceleraba hasta esceder de cuarenta inspiraciones por mi- nuto, y á veces sobrevenía un estertor traqueal, que indicaba la proximidad de una terminación funesta. «Para que se comprenda mejor el curso del mal , haremos un estracto de una observación notable , recogida por Lediverdier en la prác- tica de Louis en la Piedad. «El enfermo se quejó de una violenta dis- nea , después de haber esperimentado un dolor en los ríñones ; la respiración era alta , suma- mente dificultosa, y los latidos del corazón muy violentos y acelerados. Sobrevino muy luego un síncope , que duró tres minutos, durante el cual se presentó una evacuación alvina invo- luntaria , disipándose después espontáneamen- te. Con esto se encontró el enfermo algo mejor por algunos instantes , y se calmaron las pal- pitaciones; pero persistió la disnea , y tardó poco en aumentarse notablemente. Aparecieron dolores en el vientre, y se apoderó de todo el euerpo una palidez* y un sudor frío , en cuyo momento se hizo estremada la agitación. La EN LA ARTERIA PVI.M0NAL. respiración se tornó suspirosa , y el enfermo espiró hacia las diez de la noche, sin agonía ni convulsiones.» «En la autopsia, se encuentra la artería pul- monal sola, ó bien todas sus divisiones, llenas de coágulos mas ó menos consistentes y adhe- ridos , á veces enteramente negros , y otras en ese estado que constituye los pólipos sanguí- neos. Estos coágulos , según las invest gacio- nes de Barón , empiezan á formarse en las ra- mificaciones de la arteria , y se propagan des- de ellas á los ramos gruesos. En cuanto á las paredes arteriales , solo presentan de notable el estado de su membrana interna en el sitio donde se advierten los coágulos, pues en efecto se confunde en este punto con la superficie de ellos , ó bien con una membrana delgada que los envuelve. «Eu un caso observado por Helie (Bull. de la Soc. anat., octubre, 1839), la membrana in- terna de la arteria pulmonal presentaba en di- versos puntos pequeñas manchas blanquecinas, que parecían tener su asiento en el espesor de la túnica subyacente , y á cuyo nivel se hallaban principalmente las adherencias. Aunque no des- cribe el autor completamente estas manchas, parecen ser de la misma naturaleza que las que se encuentran en lo interior de la aorta. «Teniendo en cuenta la posición de la arteria pulmonal , es fácil darse una esplícacion de to- dos los síntomas que se han observado duran- te la vida. Los principales son debidos á la di- ficultad ó imposibilidad de la hematosis , y los demás á la estancación de la sangre venosa. En cuanto al curso, es relativo: .1.° ala rapidez con que se verifica la coagulación , y 2.° á la grande estension del pulmón que se halla sus- traída á la acción del aire en un instante de- terminado. Concíbese muy bien por lo tanto, que la coagulación en el tronco principal de la artería ha de ser la que mas rápidamente cause la muerte, pues cuando se halla obs- truida, se suspenden completamente las funcio- nes de uno y otro pulmón. «¿Será posible determinar si esla enferme- dad es debida á una verdadera inflamación de la arteria pulmonar, ó si la coagulación de la sangre reconoce otra cualquier causa? Los ca- sos que poseemos no son bastante numerosos, para que podamos decidirnos sobre este punto de un modo positivo. Sin embargo , la exis- tencia de las adherencias inclina á sospechar que no deja de tener alguna parte la flegmasía en esta lesión. «Ya hemos dicho que los enfermos observa- dos sucumbieron rápidamente, y por lo tanto el tratamientono ha podido influir mucho so- bre la enfermedad. Los medios que se emplea- ron son la sangría, la digital, el éter y los tó- picos revulsivos y derivativos ; pero no produ- jeron ningún resultado , pues no sobrevino en los síntomas ningún alivio que se les pudiera atribuir razonablemente. Nada sabemos pues sobre esta materia , y el médico deberá guiar- DILATACIÓN DE LA ARTERIA PULMONAL. 41 se por las circunstancias, combatiendo con los medios mas apropiados los diversos síntomas que se presenten , y siempre con energía, pues- to que la afección es de tanta gravedad. Tal vez los eméticos repetidos puedan influir fa- vorablemente, y deberán ensayarse en los ca- sos de este género.» ( Valleix , Geiide du medecin pralicien, t. III, pág. 432 y sig.) ATÍCULO II. Dilatación de la arteria pulmonar. «Solo diremos algunas palabras de esta le- sión , que no constituye una enfermedad sepa- rada , y cuyas observaciones son poco nume- rosas y precisas. «Ya hemos visto, en el artículo Comunica- ción de las cavidades del corazón, que la dila- tación de la arteria pulmonar podía ser bas- tante considerable, y allí hicimos especialmen- te notar el caso observado por Deguise , en el que se encontró un ruido anormal que seguía el trayecto de esta artería. «Se observa también la dilatación de este vaso cuando se halla hipertrofiado el ventrículo derecho; en cuyo caso se han visto en la arte- ria , aunque rara vez, incrustaciones óseas y cartilaginosas, semejantes á las de'la aorta. Es muy posible que entonces se pueda , por una esploracion atenta , comprobar un ruido anor- mal , como en el caso que acabamos de refe- rir; pero no se han hecho en esta parte sufi- cientes investigaciones. Por lo demás, nada hay que decir de particular sobre el tratamiento de esta lesión, por cuyo motivo creemos innecesa- rio entrar acerca de ella en otros pormenores.» ( Valleix , sil. cit.) CAPITULO II. Enfermedades del sistema venoso general. ARTICULO PRIMERO. De la flebitis. «La flebitis (voz derivada de ?>At, Emisiones sanguíneas. — Las sangrías co- piosas repetidas con frecuencia desde el prin- cipio de la afección han sido recomendadas por todos los autores ; y en este medio insisten mu- cho Cruveilhíer, Dance y Blandin. Hánse prac- ticado con el intervalo de doce á veinte y cua- tro horas cuatro, seis, y aun ocho sangrías de catorce á diez y seis onzas cada una. No se ve por desgracia en las observaciones que seme- jante tratamiento haya producido un alivio du- radero. En un caso referido por Dance se hi- cieron seis sangrías copiosas en seis dias, ob- teniéndose por este medio un alivio bastante notable, pero que solo duró veinte y cuatro ho- ras , al cabo de cuyo tiempo volvieron á adqui- rir los síntomas toda su intensidad. Es pues la teoría mas bien que la esperiencia , la que ha hecho recomendar la sangría general; y fuera de desear que nuevas observaciones fijasen de- finitivamente su valor. Las sangrías locales no se han empleado tampoco con menos energía. Algunos médicos han preconizado la aplicación de un número muy considerable de sanguijue- las; pero las que en general han sido prescri- tas son quince , treinta ó cuarenta en todo el curso de la afección. Cuando la flebitis es efecto de una lesión de la misma vena, como sucede en la sangría , se debe, con especialidad, insis- tir en este medio, recomendando entonces su aplicación entre el punto inflamado y el órgano central de la circulación, á fin de impedir que se estienda la flegmasía siguiendo el curso de la sangre. Por consiguiente si hace progresos la inflamación hacia el centro, convendrá marcar á cada nueva aplicación de sanguijuelas, el punto donde llega la flogosis á fin de colocar- las un p5co mas allá. En muchos casos se ha conseguido de este modo contener una flebitis que parecía al principio propagarse con una ra- pidez muy considerable, aunque por desgracia no nos han referido los autores las observacio- nes con los pormenores necesarios. Pueden apli- carse ventosas escarificadas en bastante núme- ro al rededor del punto inflamado. Si ha de creerse á José Frank, podrían estos medios tener el inconveniente de aumentar la irrita- ción que se trata de combatir; pero semejante idea parecerá enteramente desnuda de pruebas á todo el que examine las observaciones, puesto que la agravación de los síntomas, tanto y aun mejor puede atribuirse á los progresos de la DE LA FLEBITIS. fJ3 enfermedad , que al uso de las emisiones san- guíneas locales. »Aplicaciones emolientes ó narcóticas. — Al mismo tiempo que se practican emisiones san- guíneas , se aplican sobre el punto inflamado anchas cataplasmas emolientes ó narcóticas, se prescriben baños locales con agua de malvas, y en una palabra, se procura destruir la irrita- ción local por todos los medios que completan el tratamiento antiflogístico. »Abertura pronta de los abscesos.— Hay un precepto importante y que jamás debe olvidar- se , y es el que dispone que se dé pronta salida al pus que se forma en la vena ó en sus inme- diaciones. En los casos en que el líquido puru- lento comunica con una abertura de las venas, es cuandosedebeespecialmente procurar con el mayor cuidade,impedir desdeluego los efectos de semejante comunicación; porque antes de la for- mación de los coágulos densos^ puede mas fácil- mente la flébil is ocasionar la infección purulenta. ^Compresión de la vena.—Para prevenir este accidente temible , se ha recurrido ademas á muchos medios, consistiendo el primero en la compresión de la vena enferma por encima de! punto inflamado. Esta compresión, propuesta al principio por Hunter, fue después recomen- dada por Dance (loe. cit.); pero ningún hecho ha llegado todavía á comprobar su eficacia; de modo que es, como observa José Frank, una ¡dea teórica, cuya realidad no ha sido todavía confirmada por la esperiencia. No obstante, no concebimos por qué, careciendo de hecho*, se ha de decir con este último y con Hod¿son, que es preciso desechar semejante indicación hipo- tética , cuando á quien debemos apelar es úni- camente á la observación. Cuando la enferme- dad ha durado ya algún tiempo, no debe con- tarse mucho con este medio; porque entonces los coágulos duros que obstruyen la vena, se oponen con mucha mayor seguridad ala mez- cla de la sangre y del pus que pudiera hacerlo la mas fuerte compresión. nSeccion de la vena. — José Frank adopta un segundo medio que ha sido propuesto por Bres- chet; cual es la sección de la vena por encima del punto inflamado. Nada podpmos decir sobre '• tal operación, por carecer de observaciones que nos puedan dar á conocer su valor. »Cauterización con el hierro candente.—Ha- biendo notado Bonnet (de Lyon) la ineficacia de los principales medios, y sobre todo de las sanguijuelas, ha recurrido al cauterio actual, bajo cuya influencia ha visto detenerse muchas veces una flebitis, que tenia mucha tendencia á propagarse á las parles internas; y reciente- mente el d<.ctor Devaux (Bulletin de thera- peutique, setiembre, 1843) ha referido un caso de la misma naturaleza. El cauterio deberá aplicarse por encima de los límites de la infla- mación , y no es necesario que penetre muy profundamente , pues en el caso citado por De- vaux , era la epidermis la única que se había interesado en la cauterización. «Tales son los medios que se han puesto en uso para prevenir la infección purulenta. Añá- dase que desde el momento que el enfermo presenta los primeros accidentes de la flebitis, conviene apresurarse á hacerle respirar un aire puro y renovado con frecuencia, sustrayéndole á la acción de los miasmas quo resultan de la aglomeración de enfermos en las salas de ciru- gía, á fin de prevenir esa tendencia á supurar, que ha sido señalada por Tessier con numero- sos ejemplos. En cuanto á los medios locales que deberán usarse en ciertas flebitis en par- ticular, como por ejemplo, en la uterina , so tratará de ellos al hacer la historia de las en- fermedades de los órganos respectivos. «Cuando á pesar de todas las precauciones llega á declararse la infección purulenta, el mal es casi siempre superior á los recursos del arte; mas no por eso nos debemos desanimar; es preciso continuar el tratamiento con mu- cha energía. De acuerdo con todos los autores, se debe cesar en las emisiones sanguíneas, que no harían mas que debilitar inútilmente al en- fermo, y recurrir á los medios siguientes, cuya acción es mas general. ^Vomitivos.—Los vomitivos enérgicos se han prescrito con bastante frecuencia, siendo el tártaro estibiado á altas dosis el que se hi puesto en uso ordinariamente, lo mismo que se hace en la neumonía (véase el artículo neu- monía). Es imposible calcular todavía en vista de las observaciones el efecto de este medica- mento, que ha sido administrado como pertur- bador. » Purgantes.—Los purgantes han sidoígual- menle prescritos, pero nada sabemos de posi- tivo sobre sus efectos. Los calomelanos , cuya acción es compleja, se han preferido por algu- nos médicos en una enfermedad en que se ha supuesto que los mercuriales son capaces de tener cierta eficacia. En los casos observados por Blandin y Trezzi no pareció ejercer este medicamento ninguna influencia sobre el curso de la enfermedad. »Diuréticos. — Hánse administrado estos agentes á altas dosis; siendo en particular el nitrato de potasa el que se ha usado con mas frecuencia. José Franck piensa que seria útil unirlo á pequeñas dosis de alcanfor; pero no cita este médico ningún hecho que venga en apoyo de su aserción. Nada sabemos, pues, to- davía sobre el uso de los diuréticos. ^Tónicos.—Se ha recomendado también el uso de tónicos fijos ó difusivos; y entre estos últimos indica Cruveilhíer particularmente el acetato de amoniaco, que puede prescribirse con arreglo á la fórmula siguiente: R.Raiz de bardana......... 30 partes. Agua...............500 Después de macerada por espacio de una hora, cuélese y añádase: 54 DE LA FLEBITIS. Jarabe sudorífico.........l,, ,„ , E>Pír¡tu de minderero......1 áá 30 Partes' Para tomar á vasos durante el dia. ^Dulcamara.— José Franck convencido, dice, de que la dulcamara obra de una mane- ra muy especial sóbrelas venas, tenia mucha confianza en este medicamento; pero también aqui se presenta la observación enteramente mu- da, y se puede decir de esta idea de José Franck lo mismo que decía él relativamente á la com- presión de la vena, que es una indicación del todo hipotética. Esta sustancia se prescribe en infusión á la dosis de media á una onza en una libra de agua. »Medios diversos.—Róstannos algunos otros medios, tales como los baños de vapor, las afu- siones y las lociones frias recomendadas por Franck, las fricciones mercuriales, las bebi- das acidulas, etc. Estos agentes, tan incier- tos como los anteriores, solo merecen ser men- cionados. «Nada, pues, menos preciso que el trata- miento de la flebitis, cuya incertidumbre he- mos debido hacer resaltar, para que no dejen los médicos de hacer investigaciones, que tal vez un dia nos conduzcan al fin que por ahora no hemos podido conseguir. Si esceptuamos los medios locales, puede decirse que todos los que preconizan los autores, se fundan mas bien en ideas teóricas no comprobadas todavía, que en resultados de una sana esperiencia. De todos modos, nos parece que lo mejor que puede ha- cer el práctico es lo siguiente: A. »En un caso de flebitis incipiente con peligro de supuración : 1.° Para bebida , infu- sión de bardana dulcificada con el jarabe de goma. 2.° Sangría abundante repetida muchas veces, á menos que los fenómenos generales, y la presencia de abscesos en un punto lejano no vengan á demostrar su inutilidad. 3.° Sangui- juelas en gran número en la circunferencia del punto afectado, y principalmente entre este y el centro de la circulación. 4.° Ancha cataplas- ma emoliente , y fomentos de la misma natura- leza sobre la parte inflamada. Si el dolor fuera muy vivo, debería emplearse para desleír la cataplasma, un fuerte cocimiento de cabezas de adormideras, de hojas de bella-dona ó de estramonio. 5.° Abrir prontamente cualquier colección purulenta, que pueda haberse forma- do en lo interior de la vena , ó comunicar con este vaso. 6.° Ligeros minorativos para mante- ner libre el vientre. 7.° Dieta absoluta , quie- tud en cama, sustracción de los miasmas que resultan déla acumulación de enfermos, y re- novación frecuente del aire. B. »En el caso de haberse ya manifestado los signos de la infección purulenta : 1.° Para bebida la infusión de borraja dulcificada. Quina en polvo........... 10 partes. Cocimiento de quiua........ 120 Tintura de quiua......." 30 Jarabe de azúcar........ \ 20 Mézclese para tomar á cucharadas. «2 ° Tártaro estibiado á altas dosis; purgan- tes enérgicos como el aloes, la jalapa, la guta- gamba, etc. 3.° Los calomelanos á la dosis de ocho á diez granos por dia. Fricciones mercu- riales á los miembros y el abdomen. 4.° Diuré- ticos á altas dosis, y particularmente el nitra- to de potasa en cantidad de 1 á 4 dracmas en una libra de líquido. 5.° Las mismas precau- ciones higiénicas que en el caso precedente» (Valleix, sitio citado). Historia y bibliografía. — «La flebitis fue observada y descrita la primera vez poT Hunter en 1793. Este ilustre cirujano inglés in- dica perfectamente los caracteres anatómicos y sintomáticos de la flegmasía venosa producida por la flebotomía, y si se hubieran tenido siem- pre en cuenta sus trabajos, no existirían en la ciencia muchas discusiones inútiles y asercio- nes erróneas (Observations on the inflamation of the internal coats of the veins en Med. and sur transations, t. I, p. 18; 1793.— OEuvres completes, trad. porRichelot, París, 1841; 1.1, p. 160, 403, 488, 506; t. III, p. 643, 646). »Sasse publicó en 1797 una disertación fun- dada en los hechos referidos por Hunter y Mee- kel (Disert. de vasorum sanguiferorum inflam- matine; Halle, 1797). «Schwilgue reunió en 1807 en una memoria diferentes observaciones pertenecientes á Hun- ter, Meckel, Abernethy (Surgical observations on the occasional ill consequences of vencerec- tion), Le Herissé (Riblioth. medie. , t. XV, p. 247); é hizo de la flebitis una descripción tan completa como lo permitía el corto número de hechos conocidos ( Faits pour servir á Vhisloi- re des inflamations veineuses el arterielles en la Bibliolh. med., i. XVI,.p. 190, París, 1807). »B. Traversdióá luz en 1818 un trabajo muy notable sobre la flebitis. Después de haber prac- ticado ligaduras en las venas variando los gra- dos de constricción, se creyó autorizado á es- tablecer que su membrana interna no se halla dispuesta á la flogosis adhesiva, que sus paredes se adhieren difícilmente entre sí, y que es fre- cuente su supuración. Pero este autor entiende por inflamación adhesiva , la adhesión inmedia- ta, y no se esplica suficientemente sobre el es- tado de secuestración del pus (Surgical essays, by A. Cooper and B. Travers, t. í, Londres, 1818). «Hogdson solo consagra algunas líneas á la inflamación venosa; pero su traductorDreschet añade en 1819 al estudio de la flebitis una nota muy estensa, aprovechándose de los trabajos de Hunter, de Abernethy, de Bell (A system of disseclionsexphaining the anatomy of the human body, t. II, Londres, 1809) y de Tra- vers que eran desconocidos en Francia lo mis- mo que los deSasse y Schwilgue (Hogdson, Iratte des mal. des arteres el des reines, tra- ducido per Breschet, t. II, p. 396, 462, París, «Ribes publicó en 1835 la obra que va he- mos citado muchas veces, á la que han añadí- fleciMatia alba dolens. 55 do poco las observaciones ulteriores (Expose succint des reeherches faites sur la phlebite en la Revue medicóle, t. III, p. 5; 1825). «El estudio de la flebitis se descuidó tanto en Francia , á pesar de los escritos de Breschet y Ribes, que en 1831 sostenía todavía Boyer en la cuarta edición de su obra la opinión de Sherwen (Medical and philosophical commen- taries. t. III, p. 430) atribuyendo los acciden- tes consecutivos á la flebotomía, á la picadura del nervio, y no á la flebitis (Boyer, Traite del mal. chirurgicales, t. I, p. 317; t. XI, p. 255). «A Cruveilhíer es á quien se debe en gran parte el impulso que ha recibido en estos últi- mos años el estudio de la flebitis, siendo los escritos de este médico los que nos han sumi- nistrado mayor número de preciosos materia- les para redactar nuestro artículo (Cruveilhíer, Analomie pathol.du corps humain, y Dictio naire de med. el de chir. pratiques, art. Phle- bite). » Tessier ha escrito mucho sobre la flebitis, y se encuentra en sus obras una escelente des- cripción de la flebitis supurativa enquistada; pero hay en ellas opiniones esclusivas, que ya hemos espuesto y combatido suficientemente en nuestro artículo para escusarnos de mencionar- las aquí (Expose el examen critique des doctri- nes de la phlebite en V Experíence, número del 5 de junio de 1838. — De la diathese purulente, números del 30 de junio, del 10 de julio, del 25 y 30 de agosto y del 10 de setiembre.—Let- tre sur quelques points du mecanisme de l'in- fection purulente en la Gaz. medicóle, p. 385, 1812; De Vobtiteration des veines enflammées aux limites du foyer de la phlegmasie en la Gaz. med., p. 809; 1842). » No reproduciremos las indicaciones biblio- gráficas de todos los hechos aislados y memo- rias que hemos mencionado en el discurso de nuestro artículo; pero debemos sin embargo hacer mención especial de Dance (De la phle- bite uterine el de la phlebite en general en los Arch. gen. de med. t. XIX; 1838); Blandin (Mem. sur quelques ar.cidents tres-comuns á la suite des ampulalions en el Journ. hebdo- madaire, t. II, p. 579; 1829); Uouillaud (Traite clinique des maladies du cceur, t. II, París, 1835); Duplay (Quelques obs. tendant á echeirer Vhisloire de la phlebite uterine, en los Archi- ves gen. de med., t. XI, p. 66; 1836. — Quel- ques obs. pour servir á l'histoire de Vinflam- malionde la reine ombilicale, en VExperíence, número del 20 de junio, 1838), Sedillot(Z>e la phlebite traumatique, tesis de agregación, París, 1832), Tonnelle (Mem. sur les maladies des sinus veineux de la dure-mere, en el Jour- nal hehdomad., t. V, 1829) y de Fauconneau Dufresne (Mem. sur Vinflamat. du sysleme vei- neux abdominal , en la Gaz. med., 1839)» (Monneret y Fleury, Compendium, t. VI, pág. 463). ARTICULO II. Flegmatía alba dolens. «Etimología.—Derívase esta palabra de la griega S. na!¿a, y todo el lado respectivo de las paredes abdominales, y aun interesa el tronco y la es- tremidad superior correspondiente , de manera que á escepcion del cuello y de la cabeza , se halla afectada toda la mitad lateral del cuerpo. Casper(#e phlegm. alb. dol.), Callissen (Prin- cipia chir.), Meissner ( Siebold's journ.), t. IV, p. 73) y Fraser vIbid, t. VII, p. 647j lian ob- servado casos de este género, que se encuentran simplemente mencionados en la tesis de Gerhard (Strasbourg , marzo de 1835). «No siempre procede la tumefacción, como hemos referido, de alto á bajo, sino que por el contrario, acontece con frecuencia que la pier- na se bincha la primera, y en algunos casos el pie , como lo ha observado Hermann (Siebol's journal, t. XI) afectándose después sucesiva- mente toda la estremidad inferior. Por lo de- mas, eu los hechos consignados hasta el dia, se encuentran pocos detalles respecto de la mar- cha seguida por la hinchazón, lo cual es debido á que el enfermo , por lo común , no se sujeta á nuestro examen, sino cuando se halla afec- tado todo el miembro, y no pueden apreciar- se todas las circunstancias relativas á este par- ticular. El mayor número de autores, Puzos, Levret, Whi»e , y Gardien, asignan la marcha descendente de la hinchazón como un carácter patognomónico de la enfermedad, que en efec- to se encuentra en todas las observaciones de White. «Sin embargo, Gardien ha sido el primero que ha indicado no ser esta sucesión eu la tu- mefacción del miembro tan exacta como pre- tende White, añadiendo haber visto al pie afec- tarse al mismo tiempo que la pierna. Después de los trabajos de este último autor, observa- ciones mas numerosas y auténticas han venido á comprobar que la marcha de la enfermedad no es siempre tan uniforme. Asi es que se ha visto presentarse primero la hinchazón en la pierna, sobre todo en la pantorrilla, y aun en el pie como lo ha observado Hermann (SieboVs journal, t. XI). Necesario es añadir, que en los hechos recien publicados queda mucho que de- sear bajo el punto de vista de la marcha de la hinchazón , lo que depende unas veces de fal- tas en el observador, otras de que la enferme- dad no se ha sometido á la observación, sino cuando se hallaba interesada la totalidad del miembro, en cuyo caso no pueden encontrarse indicios exactos; y otras, por fin, de que la tumefacción aparece á la vez en toda la esten- sion del miembro. «Suele ser tal la hinchazón en ciertos casos, que el miembro enfermo tiene un volumen do- ble que el del lado opuesto; pero lo mas ordi- nario es que la hinchazón sea uniforme, y no dé lugar masque á una exageración de las for- mas normales: en ocasionas presenta el miem- bro, en'su cara interna especialmente y cerca de la rodilla",* abolladuras formadas por el te- jido celular infartado. «En la primera época de la enfermedad, y durante todo su periodo de agudeza, el miem- bro hinchado no conserva la impresión del dedo, y hasta mas adelante, cuando el edema se hace pasivo, no se observa este fenómeno. La colo- ración de la parle enferma es por lo común blan- quecina ; la piel presenta un -color blanco mate, como perlado. Sin embargo, ha habido casos en que aparecieron líneas rojizas, sobre todo en el trayecto de los vasos crurales, yotros en que se observaron manchitas rojas diseminadas por el miembro (Alloneau, Journal complcm. du Dict. des se. med., t. XXVIII, p. 10). Casper ha visto alrededor de la rodilla y del pie man- chas rojas semejantes á picaduras de pulga, que se confundían y formaban una erisipela ro- deando la articulación. En uno de los hechos referidos por el. doctor Roberto Lee, el color blanquizco de la estremidad se hallaba inter- rumpido por vejiguillas negruzcas; y en otro observado por Salgues, existían flictenas sobre el miembro , que rompiéndose dejaban ver el dermis esfacelado. «En casi todos los casos, y aun en aquellos en que la piel no manifiesta ninguna señal de inflamación, la temperatura del miembro se encuentra aumentada , carácter que se nota mas particularmente hacia su cara interna, co- mo lo hace observar el doctor Roberto Lee. «El mayor número de prácticos, Puzos, Le- vret y Gardien indican la existencia de un cor- don como nudoso, muy dolorido á la presión, que produce la sensación de una cuerda tirante, situada en la cara interna del muslo. «El cor- don de los vasos crurales, dice Levret, está dolorido en gran parte de su dirección, y aun suelen distinguirse en toda su estension peque- ños tumores olivares que le cercan en diferentes puntos» (Art des accouchemens, p. 176). La existencia de este cordón se encuentra mencio- nada en casi todas las observaciones publicadas con posterioridad. Semejante síntoma no esa ve- ces apreciable sino hacia el arco crural, sin que descienda mas que á dos ó tres pulgadas por debajo del ligamento de Poupart: otras veces puede seguírsele en el medio y en la parte in- ferior del muslo , y algunas otras se le halla en la concavidad de la corva y en toda la es- tension de la pierna. Su anchura varía; suele ofrecer un grosor mas considerable que el de los vasos, y hasta en ocasiones el de uno ó mu- chos dedos, lo que se esplica por la induración del tejido celular que circunda los vasos y par- ticipa de su inflamación. El cordón formado por los vasos crurales no siempre puede descu- brirse con facilidad. En el caso de no ser evi- dente su presencia , es necesario buscarle en todo el trayecto de los vasos femorales, pues á menudo se limita á un punto circunscrito. Al- gunas veces, cuando está situado profunda- mente, ó cuando existe mucho dolor, u > puede soportar el enfermo la presión que se requiere para descubrirle, por cuya causa escapa alas investigaciones del observador. Solo mas tarde, cuando ha disminuido el dolor, y permite ejer- FLEGMASÍA ALBA DOLENS. 59 cer la compresión sobre el miembro con mas fuerza, es posible cerciorarse de su existencia. (Roberto Lee, obs. XXXVI). A veces también los progresos de la hinchazón de la estremidad hacen desaparecer el manojo de los vasos fe- morales, que se habia podido distinguir al prin- cipio de la enfermedad (Uoberto Lee, obs. XLI) y que vuelve á encontrarse cuando disminuye el miembro de volumen. Bajo este aspecto se concibe, que la situación profunda ó superficial de las venas afectadas inducirá una diferencia notable en la facilidad con que podrá descu- brirse el signo que nos ocupa: si son las safe- nas el asiento de la inflamación, el cordón do- loroso que formarán se apreciará con mas fa- cilidad que si fuese la vena femoral. La presen- cia de este cordón es el síntoma que persiste aun después de la desaparición de los otros, observándosele todavía cuando ya el dolor y la hinchazón se hallan considerablemente dis- minuidos: mas adelante veremos que puede persistir largo tiempo. «Ademas délos síntomas que llevamos refe- ridos , se nota algunas veces un infarto de las glándulas linfáticas de la ingle , del muslo y de la corva, del que se han encontrado indicios en el cadáver. En ocasiones hasta se vé una lí- nea rojiza que se dirige á una glándula linfáti- ca ingurgitada y dolorosa (Casper, loe. cit.). Pero es necesario no persuadirse que las nudo- sidades que se hallan en el trayecto de los va- sos crurales corresponden todas á una tumefac- ción de los ganglios linfáticos , como lo han creído los autores que atribuían esclusivamen- te el edema doloroso de las recién paridas á la inflamación de estos vasos. Tales nudosidades por el contrarío , pertenecen las mas veces á induraciones parciales del tejido celular infla- mado , como lo demuestra con frecuencia la autopsia. En algunos casos son también produ- cidas por un coágulo sanguíneo y purulento que se forma en las venas, distendiéndolas al nivel de las válvulas, y al que se agrega el grosor de las paredes venosas. Esta particularidad es no- table en uno de los hechos obsei^ados en la clínica de Lugol, y publicado en el Journal des progrés (t. XIV, pág. 21)5). Las venas de la pequeña pelvis , de las nalgas , de los muslos, y la mayor parte de las de la pierna, dice este autor , formaban (como si hubiesen sido inyec- tadas) cordones duros, nudosos, con relieves, voluminosos en los puntos en que principal- mente confluían sus ramas , y al nivel de las válvulas. Enfrente de los maleólos se observa- ban elevaciones parciales , dispuestas unas de- bajo de otras, semejantes á cuentas de rosario, y aisladas por intervalos, donde se hallaba Ir- bre el conducto de las venas. Semejante lesión de las venas , y la sensación de una cuerda nudosa á manera de rosario que debía resultar, eran circunstancias muy á propósito para hacer creer durante la vida que existia una inflama- ción de los vasos linfáticos. Por esta razón, si- no lo hubiese desmentido la autopsia , pudiera este hecho haberse citado para favorecer la opi- nión de los que consideran la phlegmatia alba dolens corno una linfaugitis. «La phlegmatia alba dolens se acompaña or- dinariamente de un movimiento febril, mas ó menos considerable, con recargos por la noche. El pulso puede elevarse hasta dar ciento trein- ta ó ciento cuarenta pulsaciones por minuto. Existe ademas anorexia, algunas veces vómi- tos , la piel está seca y ardiente , y en varios casos se presentan sudores que no proporcio- nan ningún alivio á la enferma. Los loquios se suprimen comunmente , como también la se- creción de la leche , observándose entonces tlacidez de los pechos. En otros casos se mani- fiestan síntomas cerebrales, accidentes neumó- nicos , fenómenos graves en general , pero que sin embargo no siempre anuncian de un modo cierto la terminación fatal de la enfermedad. «Tales son los síntomas que se presentan en los casos mas ordinarios; pero en ocasiones aparecen ademas fenómenos particulares. Asi es que el miembro afectado suele ser atacado de una erísipla simple ó vesiculosa. No es raro tampoco que sobrevengan abscesos en el espe- sor del muslo , podiendo las enfermas librarse de los peligros propios de esta complicación. Acontece eu otros casos que la enfermedad se traslada de una estremidad á otra , anuncián- dose este cambio por la aparición y sucesión de los síntomas que llevamos manifestados. Eu general, al mismo tiempo que empieza á afec- tarse el miembro que habia permanecido sano hasta entonces, se observa una disminución cu los síntomas del afectado primeramente. Por lo común la enfermedad es menos violenta en la estremidad últimamente atacada. Se ha visto también presentarse la enfermedad en uno de los brazos , ocupando á la vez una de las es- tremidades inferiores. Gardien , A. Laennec, médico del Hótel-Dieu de Nantes (Rev. med., 1818, I. IV, pág. 26), y Bouillaud (Recher- ches cliniques pour servir á Vhistoire de la phlebite, en la Rev. med., i. II, pág. 71; 1823) han observado estas particularidades. «Terminaciones. —Después de haber segui- do la enfermedad los trámites que hemos indi- cado , puede terminar de un modo favorable ó por resolución , ó bien complicarse con acciden- tes mortales. Cuando se efectúa la resolución desaparecen los síntomas por el orden de su presentación. El dolor disminuye , el enfermo no esperimenta ya en el miembro las punzadas que le atormentaban ; cesan de ser penosos los movimientos, la presión efectuada sobre el miembro y sobre el trayecto de los vasos femo- rales se hace soportable. Poco después dismi- nuye el volumen de la parte, y desaparece la distensión de la piel, conservándose la impre- sión del dedo cuando se comprime , sino en toda la estension del miembro, por lo me- nos en ciertos puntos. Hablando en general la hinchazón empieza á desaparecer fcn la por- ciou del miembro que se afectó primeramente. 60 FLEGMATÍA La época de la desaparición de los síntomas es muy variable, y con frecuencia subordinada al tratamiento que se ha empleado; ha variado en las observaciones que hemos analizado desde los dias 10 hasta el 19. Al mismo tiempo que disminuyen los síntomas locales , lo efectúan también los generales ; el pulso pierde su fre- cuencia, y vuelve por grados á su tipo normal. Si la enferma no comete alguna imprudencia, si no hace prematuramente ejercicio, sino se es- polie de un modo repentino á las variaciones atmosféricas, y si observa un buen régimen, camina siempre la enfermedad en decremento; empero si hace lo contri rio pueden los sínto- mas reproducirse , y presentarse de nuevo la hinchazón. Dance ha observado una vez esta recidiva , y también la ha comprobado Allon- neau (Journal complem. du Dict. des scien. med., t. XXXVIII, pág. 10). «En tanto que se efectúa la resolución del infarto , se observa á veces un fenómeno nota- ble, que sin duda existe con mas frecuencia de lo que dicen los observadores , porque debe habérseles ocultado en mas de una ocasión. Queremos hablar de un desarrollo que se nota en las venas superficiales del miembro y de la aparición de una circulación colateral. Esta di- latación de los vasos superficiales venosos, que hasta aparece en ciertos casos al principio de la enfermedad , como aconteció en dos hechos observados, uno por Arnsteim y otro por Dan- ce , se manifiesta con preferencia cuando em- pieza á disminuir de volumen la parte afectada; en algunas ocasiones es la vena safena interna la que se desarrolla considerablemente ; en otras lo efectúan varías ramificaciones venosas que se señalan en el pie y en la pierna , y en otras por último se fragua la sangre venosa un camino nuevo mucho mas completo. Vamos á trasladar algunos detalles interesantes sobre este asunto, tomados de una observación de Dance (Obs. med., V. la memoria de Duplay) en la cual se descubre el carácter eminente- mente observador que caracterizaba á este práctico. Notábanse en este enfermo desde el momento de entrar en el hospital muchas venas subcutáneas mas desarrolladas que en el estado normal. Dos dias después se observaba un des- envolvimiento, cada vez mas visible, de las venas superficiales del miembro, y con parti- cularidad de la safena interna , que se encon- traba tensa é infartada de sangre. El dia 17 después de su entrada se hacían notar en el la- do del vientre correspondiente al miembro en- fermo, numerosas venas subcutáneas llenas de sangre, que subían formando redes hasta la axila por la parte respectiva del pecho. Parti- cularmente la vena subcutánea abdominal era notable por su volumen, que igualaba al de una pluma gruesa de escribir. También se veian largas huellas venosas azuladas al lado estenio de la cadera , del muslo y de la pierna. Nada de esto se descubría en el lado opuesto. En la observación de Auisteiui Obs. med. Véa^e la ALBA DOLENS. i memoria de Duplay) las venas subcutáneas ab- dominales se dibujaban bajo la forma de un cordón azulado hasta cerca de tres pulgadas del ombligo. Pasado algún tiempo las ramifi- caciones superficiales que tomaban origen de la safena se presentaron con el aspecto de cor- dones varicosos, y en una época mas avanzada todavía se hicieron mas notables en la pierna y sobre el dorso del pie. En uno de los hechos que refiere Roberto Lee (obs. XLV) hace men- ción del desarrollo de una circulación venosa colateral. «Las venas superficiales de la parte inferior del abdomen y de la superior del mus- lo , dice este autor, se hallaban estremada- mente desarrolladas. Alrededor de los maleólos se notaban gruesos pelotones de venas varico- sas.» Semejante fenómeno, que no ha llamado bastante la atención , y del que no ha habla- do ninguno de los autores que han descrito en general la phlegmatia alba dolens, se esplica satisfactoriamente por las lesiones que constitu- yen el edema de las recién paridas. Por lo de- mas puede decirse que en todos los casos en que se ha observado este fenómeno, ha terminado la enfermedad por la curación. Ahora falta saber si los resultados ulteriores confirmarán la se- guridad que parece dar al pronóstico el desarro- llo de la circulación colateral. »AI verificarse la resolución del infarto, se nota un cambio en la naturaleza del edema: al principio no se conserva en la parte la im- presión del dedo; pero á medida que disminu- ye el volumen del miembro , la pastosidad que todavía conserva se va aproximando mas al edema ordinario , y puede quedar profunda- mente señalada la impresión causada por la presión del dedo. Aun después que ha desapa- recido del todo la tumefacción, conserva toda- vía largo tiempo la pierna una disposición á hincharse por las tardes después del ejercicio practicado por el dia. No es infrecuente que este último fenómeno se observe muchos me- ses y aun muchos años. En algunas mujeres se notan fenómenos generales, que indican una obliteración de los troncos gruesos. Dance cita el caso (loe. cit.) de una enferma que durante el periodo de resolución ofreció una tumefac- ción del vientre con los signos de un principio de derrame seroso en la cavidad abdominal. Nosotros mismos hemos tenido ocasión de com- probar un hecho análogo , en el que existia una especie de compensación recíproca entre la hinchazón del vientre y la de la pierna. Por lo demás existían en la misma enferma otros diversos fenómenos, que parecían correspon- derá una obliteración de los gruesos troncos venosos. En efecto , padeció por largo tiempo palpitaciones, disnea y lipotimias, que se re- producían bajo la influencia del ejercicio mas ligero : hasta llegó el caso de verse acometida repentinamente de una tumefacción en'la cara y cuello, acompañada de vértigos, sin que jamás ant'*sde su enfermedad hubiese padecido acci- dentes de esta naturaleza. PLEGMATIA ALBA DOLENS. 61 «Aun en los casos en que la enfermedad ha terminado favorablemente, se han manifestado á veces síntomas que han retardado su mar- cha. Asi es que en ocasiones han aparecido fo- cos purulentos en uno ó muchos puntos del miembro enfermo , y en un caso que ha llega- do á nuestra noticia se frrmó un absceso en la fosa ilíaca, que se fraguó salida por la vagina, teniendo la paciente la fortuna de salvarse de este nuevo accidente. «Cuando la enfermedad termina de un mo- do funesto , puede ser debida la muerte á mu- chas causas. Ya se verifica la reabsorción pu- rulenta, en cuyo caso se observará la serie de síntomas de que se hablará en la historia de la flebitis, ó ya los enfermos sucumben á im- pulso de las lesiones que han acompañado en su marcha á la phlegmatia alba dolens, tales como las alteraciones de las sinfisis, los absce- sos que se desarrollan en la pelvis , en los ova- rios , en el tejido del útero; las colecciones pu- rulentas que aparecen en el espesor del muslo, y que acarrean supuraciones inagotables que quitan la vida á los enfermos. «La terminación por gangrena ha sido tam- bién observada, no obstante de no admitirla los autores. Mann , citado por Gerhard de Estras- burgo (ob. cit.), ha comprobado esta termi- nación, que se anuncia, según este observador, por la pequenez del pulso, la pronta desapari- ción del dolor , y la frialdad y lividez del miembro. «Naturaleza de la enfermedad.—Se ha emitido gran número de opiniones sobre la na- turaleza de la phlegmatia alba dolens. Muchas de ellas han desaparecido á la par de las teo- rías en que se habían fundado, por carecer de apoyo en que sostenerse. Otras , mas sólidas en apariencia, por referirse á esplicaciones mas racionales, se han conservado mas largo tiem- po , contando todavía partidarios en nuestros dias. Iremos refiriendo sucintamente todas es- tas opiniones, averiguando después si en vista de los hechos publicados de algunos años á es- ta parte , quedan aun dudas sobre la naturale- za de la plegmatia alba dolens. «Mauriceau hacia depender el edema de las recien paridas de un reflujo de los humores, que en lugar de ser evacuados por los loquios se dirigían hacia el miembro inferior. Según la opinión de Puzos y Levret, la enfermedad no es otra cosa que una metástasis láctea ; en vez de salir la leche por los pechos, va á deposi- tarse en la estremidad enferma. Pero estas teo- rías se han abandonado hace mucho tiempo, sustituyéndolas la esplicacion de la enfermedad por las lesiones del sistema linfático. «Wilhe fué el primero que atribuyó el edema de las recien paridas á una lesión de los vasos linfáticos. Cree que es debido á una rotura de los vasos absorventes , á consecuencia de la compresión ejercida sobre ellos durante el ac- to del parto, rotura que determina un derrame de linfa en la estremidad inferior ; pero esta opinión, que no se funda en ningún hecho ana- tómico , no podia subsistir, y muy luego fué abandonada, aunque por de pronto tuvo gran número de partidarios. «Una vez llamada la atención hacia las lesio- nes del sistema absorvente para esplicar los fe- nómenos morbosos, los prácticos que desecha- ron la rottira de estos vasos como causa de la enfermedad, se dieron á buscar su esplicacion en la inflamación de los mismos. Gardien , Boyer, Trye , Denmann y Ferriar adoptaron esta es- plicacion , aunque sus opiniones difieren lige- ramente entre sí. Trye opina que la infla- mación de los vasos linfáticos depende, ya de la presión ejercida sobre ellos por el útero, ya de la absorción de una materia acre segregada por este órgano. Denmann , adoptando la mis- ma opinión , quiere que la enfermedad tenga su origen, no en el útero, sino en las glándulas de la ingle. Ferriar, por el contrario , coloca su asiento en los vasos linfáticos del miembro afec- tado. Esta opinión, que asigna al sistema ab- sorvente el sitio del edema, contaba con bases mas sólidas que todas las enunciadas hasta en- tonces. La observación de cierto número de síntomas, el conocimiento de las funciones del sistema linfático, y algunas de las lesiones en- contradas después de la muerte, tales eran las bases en que podían apoyarse los sectarios de esta nueva hipótesis. Por lo tanto esta manera de pensar fué adoptada casi esclusivamente , y aun se puede asegurar que en el día cuenta muchos partidarios. «Sin embargo", muchos síntomas de la en- fermedad fijaron mas particularmente la aten- ción de varios observadores, haciéndoles dudar de la opinión generalmente recibida. El dolor, por ejemplo, tan violento en ocasiones, hizo colocar el asiento de la enfermedad en el sis- tema nervioso. MbecsHu felona" s journ., 1817, ferr. , p. 16) considera corno una neuralgia el edema de las recien paridas. Según su dicta- men los nervios pertenecientes al miembro en- fermo son los que primero se afectan , y la tu- mefacción del tejido celular no es mas que una alteración consecutiva. D>i°es (Rev. med., 1824, torno III), Siebold , Loewenhard (Siebold* s. journ. , t. X, 352), Krnger (Horn, s. archi- ves, 1831, t. IV,', Hankel (Rus( s. magaz., to- mo XXIV), atribuyen la enfermedad á una in- flamación de los nervios de la pelvis y del mus- lo, ó á la exaltación déla irritabilidad de estos mismos nervios , pero admitiendo ademas di- ferentes alteraciones primitivas ó consecutivas unos en los sistemas arterial y venoso, y otros en el linfático. «Fijándose otros autores esclusivamente en la hinchazón y la sensibilidad del miembro, co- locan el sitio de la enfermedad, ya en la piel y tejido celular, ó ya en la aponeurosis fascia- lata. Fundándose en estas consideraciones , y tomando por base el dolor que precede k la hinchazón , Hull concluye que este es produc- to de una inflamación, que produce una exhala- 62 Fl.Kf.M4SI A ALBA DH.ENS. rion cpiosa de linfa coagulable , y coloca su asiento en el tejido celular, los músculos y la parte interna de la piel. Añade ademas que puede propagarse á los vasos venosos, arteria- Ios v linfáticos, y lo mismo á los nervios. New- iriañn (Siebold' s. journ., t. XI, p. 253) y Tre- viramis opinan por el contrario , que la infla- mación de la aponeurosis fascia-lata es la que dá lugar al derrame de fluido lactescente y coagulable que se encuentra en el miembro afectado. Algunos médicos consideran el edema de las recien paridas como una afección sim- plemente reumática, y esta opinión, basada so- bre algunos de los síntomas de la enferme- dad y sobre las circunstancias que comunmen- te ocasionan su desarrollo , ha sido sostenida principalmente por Reuter y Himly. «En medio de estos diversos pareceres sobre el edema de las recien paridas, nació otro nue- vo del conocimiento mas profundo de las alte- raciones del sistema venoso , y del importante papel que desempeñan en ciertas afecciones. Las observaciones de Bouillaud, Velpeau, Bou- dant, y los trabajos de Roberto Lee y D. Davis, llamaron fuertemente la atención de los prácti- cos, y vinieron á destruir la opinión que de- signaba el sistema linfático como sitio primiti- vo de la enfermedad. Desde entonces se han recogido numerosas observaciones , compro- bándose en todas la inflamación de las venas en los varios grados que hemos espuesto en el pñrrafo destinado á las investigaciones anató- micas. Por otra parte la inflamación de las ve- nas, aun prescindiendo de que está demostra- da por los datos anatómicos, esplica de la ma- nera mas satisfactoria todos los fenómenos de la enfermedad. El dolor sobre el trayecto de los vasos crurales , indicado hasta por los au- tores cuyas teorías se separan mas de la afec- ción venosa , y siempre notado por los parti- darios de la inflamación de los vasos linfáticos, se observa constantemente en la dirección de toda vena inflamada. Encuéntrase asimismo en todas las inflamaciones de las venas el cor- dón nudoso , cuya descripción no se ha omiti- do jamás en las que se han hecho de la enfer- medad. Respecto de la hinchazón del miembro, se esplica perfectamente por la obliteración de las venas, mucho mas desde que se ha reco- nocido de una manera indisputable la impor- tancia del sistema venoso en la absorción; y si esta hinchazón participa á la vez de la simple infiltración, y de la tumefacción inflamatoria, débese á que , á la obliteración venosa, se reú- ne la inflamación de las venas y de los tejidos que las rodean. Una condición anatómica in- fluye también en la flebitis cruro-pelviana para producir la infiltración del miembro afectado, mas considerable en este caso que en la flebi- tis de las otras regiones del cuerpo , y es que la circulación venosa se encuentra completa- mente suspendida, siendo la vena iliaca el úni- co tronco que conduce tuda la sangre de la es- tremidad inferior á la cava. Por último , el desarrollo de la circulación colateral que se no- ta en las obliteraciones venosas, y que se de- senvuelve también en el miembro atacado de edema puerperal; esoscambios de lacirculacion general que indican una obliteración , ó por lo menos una permeabilidad menor en los tron- cos venosos gruesos , todo concurre á persua- dir, que la phlegmatia alba dolens es una afec- ción de las venas. «Creemos, pues, que el edema de las recien paridas reconoce por causa la inflamación de las venas de la pelvis y del muslo; que esta in- flamación tiene muy comunmente su origen en una flebitis de las venas uterinas , de las hipogáslricas y de los plexos venosos que se distribuyen por los ligamentos anchos, oque rodean el orificio de la vagina , los cuales du- rante el trabajo del parto se hallan sujetos á una compresión mas ó menos fuerte. Todas las demás lesiones, tales como la inflamación de las glándulas inguinales y la del tejido celular solo son consecutivas á la flebitis en el mayor número de casos. Y no decimos que siempre, porque una supuración abundante desarrollada en la pelvis , por ejemplo , y en medio de la cual se hallasen sumergidos los vasos ilíacos ó sus raices, podria preceder y determinar la inflamación de las venas ; pero aun en este caso escepcional no se presentaría la phlegma- tia alba dolens, sino en el momento de empe- zar la inflamación venosa. «Causas.—La denominación de edema de las recien paridas con que se ha designado la phlegmatia alba dolens, ó la flebitis pelvi-crn- ral, indica bastantemente que esta enfermedad ataca con especialidad á las mujeres después del parto, en las cuales no es sin embargo muy común. En efecto, entre 1,897 mujeres que parieron en el asilo general de Westminster no observó White la enfermedad mas que cinco veces ; y entre otras 8,000 asistidas en el hos- pital de Manchester y eu la práctica civil, no la comprobó sino otras cuatro. En 900 recien paridasnoha observadoWyer(£,o»d. med. and. phys. journ., t. XXIil, p. 300) mas que cin- co casos de edema puerperal, número igual al recogido por Bland entre 1897 puérperas (Phy- los. treins., t. LXXI) Saukey no ha visto mas que un solo caso entre 200 mujeres puestas á su cuidado (Edinb. med. and. chir. journ., oc- tubre, 1814); Siebold le ha observado 5 veces en el espacio de 26 años (Frauenzimmer-Kran- kheil., 1826, p. 668); Struve en una práctica de 18 años ha recogido quince observaciones de la enfermedad que nos ocupa. Roberto Lee 28 en el espacio de seis años, y Velpeau 5 en un año (de 1823 á 1824) entre ochenta muje- res que parieron en el antiguo hospital de la Facultad. Por otra parte Joerg no ha tenido ja- mas ocasión de observar la phlegmatia alba do- lens, no obstante de contar una práctica muy es- tensa (Handb. der Krankh. des Weíbes, 1821). Sin embargo de que esta afección se preseuta * flegmasía alba dolens. 63 ron mas irecuencia durante el periodo puerpe- ral , puede existir también durante la preñez, como lo ha visto Puzos tres veces. Puede des- arrollarse igualmente á consecuencia de un cáncer del útero; y en estas diversas circuns- tancias se ha podido comprobar la existencia de la flebitis en los miembros afectados. «Se ha tenido como causa predisponente del edema de las recien paridas la presión que ejerce el útero sobre las visceras contenidas en la pelvis, en los últimos meses de la pre- ñez, y durante el trabajo del parto. Viene en apoyo de esta aserción una circunstancia nota- ble indicada por Velpeau. En las tres observa- ciones que cita este autor (loe. cit.) residían las lesiones á la izquierda, y en todas tres se habia presentado el f?to en primera posición, es decir, correspondiendo el occipucio á la ca- vidad cotiloidea izquierda. ¿No podria atribuir- se á la mayor frecuencia de esta posición la fa- tal predilección de la enfermedad por el lado izquierdo? Parece que mas de una vez han oca- sionado la enfermedad las maniobras ejecuta- das para terminar un parto laborioso, la intro- ducción de la mano en el útero , ya para con- seguir la versión , ya para estraer la placenta, determinando la inflamación del útero y de su sistema venoso. Esto no obstante, se vé por una parte que gran nqmero de mujeres han so- portado maniobras mas ó menos penosas du- rante el parto, sin haberles resultado la phleg- matia alba dolens, y por otra que se ha des- arrollado esta dolencia en mujeres cuyos partos no han podido ser mas naturales. . «La impresión del frió y de la humedad es la causa determinante mas ordinaria de la en- fermedad. Es mas frecuente, en efecto, en las estaciones en que la temperatura es varia- ble é inconstante. Se desarrolla, sobre todo, en las mujeres que se esponen demasiado pron- to á las variaciones de temperatura, y en aque- llas que en el momento de levantarse de la ca- ma no toman todas las precauciones necesarias para resguardarse del frió. Los errores de ré- gimen no son menos funestos á las. recién pari- das que la impresión del aire ; en muchos ca- sos, y sobre todo en los referidos por Velpeau (loe. cit.)parecequeesta causa tuvo una influen- cia inmediata en el desarrollo de la enfermedad. «Pronóstico.—Siempre es grave, aun cuando la phlegmatia alba dolens puede terminar de una manera favorable. Una inflamación de las venas, profundamente situada y que no puede modificarse por los medios antiflogísticos, apli- cados directamente sobre el punto inflamado, es siempre una enfermedad peligrosa. Deberá pronosticarse con mas reserva todavía, si al propio tiempo existe una complicación de me- tritis ó de supuraciones estensas , ya en la pel- vis , ya en las articulaciones, ó ya en el espe- sor del miembro enfermo. Por último, si so- brevienen los síntomas que acompañan á la absorción del pus en el torrente circulato- rio , el pronóstico será de los mas graves , y el enfermo sucumbirá casi inevitablemente. «La aparición de la circulación colateral en el miembro se ha mirado , según queda di- cho, como un fenómeno de feliz agüero ; y á la verdad anuncia que se ha formado un nuevo camino para la circulación venosa, y que se van á restablecer la exhalación y la absorción en la estremidad que padece. «La propagación de la enfermedad del uno al otro miembro, indica , por el contrario, una circunstancia peligrosa, y que agrava el pro- nóstico. Esta transmisión de. una estremidad á la otra , anuncia una estension mas considera- ble de la lesión venosa , y aun á veces puede hacer temer que la inflamación se haya propa- gado á la vena cava, como lo ha demostrado el examen anatómico en casos de esta especie. Su propagación á la estremidad superior no se- ria menos grave sí semejante circunstancia resultase siempre de una flebitis braquial, co- mo aconteció en el caso que hemos referido. «Tratamirnto. — El tratamiento de la fleg- masía alba dolens debe dirigirse bajo los mis- mos principios que el de las otras inflamaciones de los vasos y del tejido celular. Puzos y An- tonio Petit han aconsejado combatir con la san- gría los primeros síntomas del edema de las recien-paridas. Nosotros creemos que es nece- sario recurrir á este medio y repetirle, cuando el dolor del miembro es general, y existen sín- tomas de inflamación de la pelvis ó del perito- neo. También se harán af mismo tiempo repe- tidas aplicaciones de sanguijuelas al nivel de las fosas ilíacas, pues de este modo se obrará lo mas cerca posible de los vasos inflamados, fuera de que la esperiencia-ha sancionado el uso de este medio aconsejado por Gardien. Deberán repetirse estas aplicaciones cuantas veces sean necesarias, hasta que el dolor haya desaparecido completamente. Ademas se cubrirá el miembro en toda su estension con fomentos emolientes, y cataplasmas de la misma especie, que se apli- carán sobre las partes mas doloridas. Será muy ventajoso para las enfermas el uso de los baños, pero tomando siempre las mayores precaucio- nes para que no sufran la impresión del frió. Se suministrarán bebidas diluentes durante el periodo inflamatorio de la enfermedad. En este caso convendrá propinar algunos purgantes sua- ves , tales como el sulfato de magnesia, la pulpa de tamarindos y las aguas purgantes naturales. Estos medicamentos tienen la ventaja de pro- ducir una desviación saludable en el conducto intestinal, y de impedir la acumulación de ma- terias fecales en la última porción del intestino grueso, acumulación dañosa por la compresión que puede ejercer sobre los órganos contenidos en la pequeña pelvis. «Cuandoel dolor sea escesivo, al mismo tiem- po que se procure calmarlo por los mediosanli- flogísticos, se podrán usar los narcóticos , tales corno el beleño, el agua destilada de laurel real, y el opio, tan alabado por Dewees en estos casos. «Si la hinchazón subsiste largo tiempo des- 6V FLBGMATÍA ALBA DOLENS. pues de haber desaparecido los síntomas infla- matorios, es necesario recurrir á otra clase de remedios, ya locales, ya generales. La compre- sión del miembro á beneficio de un vendage circular, seco ó impregnado de líquidos reso- lutivos, proporciona las mas veces una rápida disminución déla hinchazón. También en casos de este género se han empleado á veces con buen éxito los vejigatorios. Podrá igualmente ensayarse el uso de las fricciones sobre el miembro con el ungüento mercurial ó las po- madas ¡oduradas. Los baños también iodura- dos, y los alcalinos parecen de grande utilidad en este período de la enfermedad. Entonces es cuando pueden ser ventajosas las bebidas diu- réticas y otras preparaciones de la misma es- pecie, bien solas ó asociadas á los minorativos. La combinación de la digital con los calomela- nos, ha sido preconizada por Siebold como el remedio mas eficaz para disminuir la hinchazón; según este autor, cuando el mercurio se admi- nistra bajo esta forma, muy rara vez sobreviene la salivación.» (Raige Delorme, Dict. de med., art. Phlematia). «Historia v Bibliogbafía.—Mauriceau eá el primero que ha trazado los caracteres princi- pales de la flegmasía, que llama hinchazón de las mujeres recien-paridas ( Traite des femmes grosses, in 4.°; 1688); Puzos (Traite des ac- couchem., p. 3i4, París, 1759) y Levret (de VArt des accouchem., p. 232, 2.» edic.; París, 1761) han hecho una descripción muy exacta de ella, y el último coloca el asiento del mal en los vasos de los miembros; sin embargo, uno y otro se deciden por la metástasis láctea. Hun- ter habia observado la flebitiscrural en las puér- peras, y daba poca fé á la teoría humoral de estos dos médicos. »C. White debe considerarse como uno de los autores que han escrito con mas distinción sobre la phlegmatia alba dolens puerperarum, y fue el primero que la dio este nombre. Ob- servó catorce mujeres , de las que murieron nueve, pero en ninguna hizo la autopsia (lnqui- ryinto the nature and cause ofthat swelling in oneorboth of the lotcer extremilie siohich so- metimes happens lo Lyinq in women, eu 8.°: 1784). ' «Trye habla de ella detenidamente, y dice haber observado seis enfermas que todas se cu- raron (An essay en the swelling of the lovoer extremilies, en 8.°; Londres, 1792). Hull hace una descripción exacta de sus síntomas (An essay on phlegmatia alba, en 8.°; Manchester, 1800). «Davis debe ocupar uno de los primeros puestos entre los patólogos , por los estudios anatómicos que le revelaron la obliteración é inflamación de las venas. Roberto Lee hace re- montar la primera observación de este médico al año ¡817 (en el art. Phlegm. dol. the cy- clopedia, t. III, p. 340). La memoria de Cas- per publicada en 1819 nada añade á lo que ya se sabia (Commenlarius de phlegmatia alba do- lente-, líalai, 1819; e.rtr. en Biblioth. medie, t. LXXl, p. 178; 1821). «No haremos mas que recordar los traba- jos importantes de Bouillaud (De Voblíter des reines el de son influence sur la formal, des hidrop. partiel., Arch de gen. med., p. 188, t. II; 1823; —art. Phlegmatia, Dict. de me- decine ct de chir. pral.; 1834), Velpeau (Re- cherch et observ. sur la phlegm., Arch. gen-, t. VI, p. 220; 1824), y Allouneau (Observa- tions de phlegm. alb. dol. etc. Journ. comple- mentare des se med., t. XXXV1I1, p 1; 1830), pues ya los hemos citado muchas veces en este artículo. La descripción mas completa que pue- de indicarse es la de Roberto Lee, que está fundada en el estudio profundo de gran número de hechos, y constituyela mejor monografía (A contribution lo the palhology of phlegmasia dolens, en Med. chir. transad., t. XV, p. 132, 369; Londres, 1829, y art. Phlegmatia do- lens, en The Cyclopmdia ofpractical medecine, t. III, p. 339). El capítulo consagrado por Gar- dien al estudio del infarto de los miembros ab- dominales á consecuencia de los partos (Traite des accouch., t. III, p. 327; 1824) está lleno de documentos preciosos sobre los síntomas y el tratamiento. Puede consultarse con fruto la té- sis de M. Gberard, por las numerosas indicacio- nes bibliográficas que hace, y sus concienzudas investigaciones sobre las obras de los médicos alemanes que han estudiado la enfermedad (Es- sai sur la maladie connue sous le nom de phleg- masie blanche et douloureuse, marzo, en 4.°; Estrasburgo, 1835). Debemos en fin citar con elogio el artículo Phlegmatia publicado por Raige Delorme (Dict. de med., 2.a edic-, 1841), y la memoria deBouchut(Mem. sur laphlegma- sie alb. dol.; Gaz. med. núm. 18 y 19; 1844).» (Monneret y Fleury, Compendium, t. VIH, pág. 470). GÉNERO V- ENFERMEDADES DE LOS VASOS Y GANGLIOS LIN- FÁTICOS. ARTICULO PRIMERO. Linfangitis. «La voz linfangitis se deriva de ai/<«?« lin- fa y aeyyuev vaso con la terminación itis, usada para designar las inflamaciones; de modo que equivale á decir inflamación de los vasos de la linfa. «Sinonimia.— Angeioleucitis, de xyuot, va- so y Munos blanco, inflamación de los vasos blan- cos: linfangeitis, Unfotitis, linfangioitis, in- flammatio vasorum Umphaticorum. «Definición. —Se designa bajo el nom- bre de linfangitis la flegmasía de los vasos lin- fáticos , caracterizada por una rubicundez es- triada ó difusa de los tejidos que los rodean DE LA LINFANGITIS. 65 por el asiento de estas coloraciones que van de la circunferencia al centro , y anatómicamente, por la inyección , la friabilidad, la induración de las membranas, y la supuración que se for- ma á lo esterior ó en lo interior de los vasos. «Alteraciones anatómicas: Linfangitis aguda.— Guando los vasos linfáticos han sufri- do la inflamación no son sus paredes solamente las que se presentan alteradas , sino también la linfa , comunmente los tejidos cercanos y las mismas glándulas linfáticas. Conviene pues pa- ra el estudio que nos proponemos hacer, con- siderar las alteraciones en cada una de estas partes , y en las visceras, mas ó menos distan- tes del punto inflamado. »Alteraciones producidas en las paredes; rubicundez; hipertrofia. — Al examinar un va- so linfático voluminoso , tal como el conduc- to torácico y el reservorio de Pecquet, se en- cuentra que el primer efecto de la flogosis es aumentar el volumen del linfático, que se ha- ce mas visible y aparece como un cordón blan- quecino muy distinto de los tejidos que le circundan. Hemos visto recientemente en un sugeto que murió , y de cuya asistencia se hallaba encargado uno de nosotros , todos los vasos linfáticos de la estremidad inferior iz- quierda de tal manera voluminosos, que la mas bella y mas afortunada inyección no hubiera podido presentarlos mas visibles. Esta lesión era efecto de la hinchazón de las paredes vas- culares, y de su distensión por la existencia de un líquido puriforme: los cordones formados por los vasos linfáticos inflamados , presentan frecuentemente de distancia en distancia pe- queños relieves redondeados, blanquecinos y muy duros. Andral ha hecho esta observación en los linfáticos de los intestinos de un sugeto que murió de tisis pulmonal; pareciéndole que estos relieves estaban formados por las válvu- las, y dependían de un engrosamiento parcial de las paredes de los linfáticos ( Precis d"ana- tomie palhologique, t. II, p. 4'»1 ). «El mismo Andral ha observado en el con- ducto torácico de una mujer atacada de cáncer uterino, una rubicundez muy viva de la mem- brana interna del vaso; las paredes de este en- grosadas, y su tejido de un blanco mate, re- blandecido, y reducido á una pulpa de un par- do oscuro, y en varios puntos surcado de líneas rojizas (loe. cit., pág. 440). Gendrín dice que la inflamación poco intensa del conducto torá- cico se reconoce por la coloración roja de su túnica interna, que se halla sembrada de innu- merables arborizacíones vasculares (Hisloire anatomique des inflamations, t. II, pág. 89). Este autor ha podido también cerciorarse de que existia un grosor, una densidad y una fria- bilidad mas grandes que en el estado normal. «En el caso de ser muy graduada la fleg- masía, la membrana interna , según el mismo Gendrin, está uniformemente roja y vellosa, engrosada, de mayor consistencia, y mas ade- lante friable y pulposa, y los vasa-vasorum TOMO IV. llenos de sangre, é impermeables después de la muerte á las inyecciones artificiales (loe cit., pág. 89). Andral ha encontrado en la cara in- terna del conducto torácico un color rojo, cuya intensidad era muy variable; en algunos sitios existia una admirable inyección de vasos aglo- merados; en otros una rubicundez uniforme, que no resultaba de la inyección vascular, sino de una simple coloración. La membrana inter- na se encontraba condensada, y podia separar- se fácilmente de la esterna (Recherches pour servirá Vhistoire des maladies du systeme lym- phalique, en los Archives generales de medeci- ne, t. VI, pág. 503 ; 1824). Cita ademas An- dral un caso análogo, en el que se hallan per- fectamente descritos los caracteres anatómicos de la linfangitis. «La membrana esterior ó celular participa constantemente de la inflamación de la interna en los linfáticos pequeños: se infiltra desde luego de serosidad, y se hace mas húmeda y friable; estendiéndose con frecuencia esta in- filtración á toda la atmósfera celulosa, que to- ma entonces una densidad mayor, y se endu- rece. Esta alteración es mas común en la lin- fangitis crónica; en la aguda la serosidad es mas á menudo purulenta ó sanguinolenta, y á veces la remplaza un verdadero pus, que se in- filtra por la circunferencia de los vasos. El te- jido celular es mas fácil de desgarrar, y menos elástico y diáfano. »Dilatación.— La dilatación de los vasos linfáticos suele ser efecto de su flegmasía. AI mismo tiempo que estos presentan las altera- ciones antes indicadas, puede su conducto, mas dilatado, hallarse lleno de un líquido traspa- rente, viscoso ó purulento. En algunas ocasio- nes se dejan distender de tal modo, que llegan á constituir una verdadera colección purulen- ta. Esta facilidad de distenderse es la que exa- gera la disposición moliniforme de los linfáti- cos en la inflamación de los del útero, y la que entonces les permite formar unas especies de bolsas, que pueden confundirse con verdade- ros abscesos, sino se procede con mucha aten- ción (art. lymphatiques , Dic. de medecine, pág. 363). La causa que nos parece producir estas dilataciones como entrecortadas es ente- ramente anatómica. Se sabe que en la cavidad de los vasos blancos existen dé distancia en distancia , con especialidad en los linfáticos de los miembros, válvulas parabólicas, situadas de dos en dos, y generalmente mas numerosas á medida que disminuye el calibre de los vasos (Meckel, Manuel d'anatomie, i. I, pág. 184, en 8.°; París, 1825)- Lauth, hijo, ha demos- trado que se encuentran frecuentemente en los troncos linfáticos , válvulas anulares sólidas, formadas por la reunión de dos, y que no cier- ran el calibre del conducto (Essai sur les vais- seaux lymphatiques, secc. II, pág. 13). Re- sulta , pues, de semejante disposición, que si la flegmasía altera las paredes, dando lugar á dilataciones, se notarán estas entre las válvu- 66 de la linfangitis. las que opongan mas resistencia, é impidan la dilatación de las túnicas. Asi se esplica la con- figuración de los conductos dilatados. »Pus.—La presencia del pus en los linfáti- cos es uno de los mejores caracteres de su in- flamación. La han confirmado Andral (Memo- ria cit., pág. 504, y Anat pathol.), y Gendrin en el conducto torácico, ó en su estremidad dilatada (reservorio dePecquet). El último ob- servador dice que la dilatación de este conduc- to era tal, que se asemejaba á un absceso: las paredes se encontraban rojas, condensadas, la membrana interna rubicunda , reblandecida y como tomentosa, se desprendía de la esterna como una película pulposa (loe. cit., pág. 87). « En un caso observado en el Hótel-Dieu de Pa- rís, parece haberse encontrado, á consecuencia de una fractura complicada con absceso consi- derable, pus en los vasos linfáticos que se dis- tribuían por las partes enfermas.» (Magendie physiol., t. II, pág. 218 , Breschet, Le syste- me tymphaUque, tesis de oposición á una cá- tedra de anatomía, pág. 268, en 4.«; París, 1836; Cruveilhíer, Precis d'anatomie patho- logigue, pág. 441). Se encuentra frecuente- mente pus en los linfáticos del útero dilatados en la peritonitis puerperal, y la flegmasía alba dolens (lonnellé, Dance). Trye, Ferriar y Hull han observado y descrito las elevaciones ó abnl- tamientos que marcan el trayecto de los vasos linfáticos. Su túnica interna puede segregar falsas membranas, solas ó mezcladas con pus que en algunos casos ocasionan la obliteración del conducto linfático. y>Obliteración.—Pueden obliterarse los lin- fáticos como todos los conductos inflamados Mascagni había observado que sus paredes se engrosaban , que su cavidad se estrechaba y obstruía, y que los ganglios linfáticos no per- mitían atravesar el líquido de la inyección. Ha- biendo llegado otros anatómicos á obtener el paso del mercurio, han sostenido que el tejido celular es el asiento de la inflamación , pero como hace notar Breschet, no produciendo en todos los casos este esperimento el mismo re- sultado, lo único que puede concluirse es que. no se verifica constantemente en todas las fleg- masías la obliteración de los \asos(Dissert cit pag. 271). *' «Cuando el engrosamiento de las paredes del conducto torácico llega á ocasionar la obli- teración , se transforma este algunas veces en un cordón fibroso. Andral ha visto el conducto torac.co obliterado de este modo, en un espacio que correspondía á los cuerpos de la tercera cuarta y quinta vértebras dorsales. Por enci- ma del punto obliterado recibía el conducto la linfa por un vaso linfático, que hacia comunicar sus dos partes libres. «Ya se deja conocer que es difícil demos- trar en los vasos linfáticos de los miembros las .obliteraciones y la hinchazón de que acabamos de hablar, y otras muchas alteraciones que se ©cuitan á causa de la tenuidad de los órganos; mas sin embargo, se encuentran en todos, y si nos hemos fijado especialmente en el conducto torácico, solo ha sido porque en él se observan con mas claridad. «La linfa puede alterarse de diferentes ma- neras; pero en la flegmasía solo el pus y la san- gre pueden mezclarse con ella, y cambiar sus cualidades normales. Con mucha frecuencia remplaza enteramente á la linfa una materia purulenta ; otras veces se halla en su lugar un líquido rojizo, y formado por una serosidad muy teñida de sangre. Conviene no olvidar que naturalmente la linfa es sonrosada , y aun ro- jiza. Si son fáciles de comprobar las alteracio- nes de este líquido en el conducto torácico, no asi en los linfáticos pequeños. A pesar de eso hemos visto dos veces salir el pus de los vasos linfáticos divididos, bajo la forma de gotitas. Dupuytren cita en sus lecciones la observación de una mujer, en la que se vio al pus salir de los linfáticos de la piel (Breschet, loe cit., pág. 268). El conducto torácico se hallaba en su estado natural. »Alteraciones de los demos tejidos.—El te- jido celular que envuelve los vasos linfáticos inflamados, ofrece muchas alteraciones, íntima- mente relacionadas con esta flegmasía. «La capa celular está endurecida y como lardácea en algunos puntos , infiltrada de pus ó de sero- sidad turbia en otros, fundida, como destruida por ulceraciones en los sitios donde se forman colecciones purulentas, y generalmente con- densada en todos los demás.» (Velpeau , Me- moire sur les maladies du systeme lymphati- que; en los Archives generales de medecine, tomo VIH, pág. 318; 1833). Las mismas alte- raciones se encuentran en todo el tejido inters- ticial de los músculos, al rededor de las arte- rías y de las venas , que se hallan como indu- radas y aumentadas de volumen. La disección de estos diversos tejidos prueba que solo está alterada la capa celulo-grasosa que los rodea, y en la que se ramifican los vasos linfáticos! Muy á menudo se halla infiltrada de pus la tú- nica celulosa, ó bien se reúne la materia puru- lenta bajo la forma de pequeños abscesos cir- cunscritos, siendo raro que se estienda entre los tejidos y dé lugar á grandes senos (Velpeau, loe. cit., pág. 319). «El mismo observador ha visto alguna vez cubrirse la piel de anchas flictenas, ó presen- tar escaras, chapas mortificadas, grises, de un blanco amarillento , blandas, abolladas y algún tanto análogas á la materia espesa del furúncu- lo ó del ántrax. Es muy interesante compro- bar estas alteraciones, porque sirven de mucho para caracterizar la linfangitis. También es pre- ciso examinar lasglándnlas linfáticas, que están rojas, hipertrofiadas, reblandecidas y supuradas, y denotan el estado de los vasos aferentes. «Velpeau ha encontrado la sangre negra, flui- tol ÍnTlV y co»creci^espolipiformes, fria- ble, en el sistema arterial, pero nunca pus. Uno de nosotros ha examinado con cuidado el estado DE LA LINFANGITIS. 67 del sistema circulatorio en dos individuosque ha- bían sucumbido á una angioleucitissimple, inde- pendiente de toda flegmasía de las venas. El co- razón presentaba en los dos casos algunos equi- mosis en su cara esterna , sangre fluida en sus cavidades derechas, y en las izquierdas un coá- gulo voluminoso, amarillento, que se prolon- gaba por toda la aorta descendente. Ño se ha encontrado señal alguna de materia purulenta en los coágulos , ni en la sangre negruzca que contenían los vasos pulmonales y las principa- les venas del tronco. El hígado , el pulmón, los ríñones , no ofrecían ningún absceso , ni aun las induraciones rojizas que preceden comun- mente á la formación del pus. Rarísima vez ha observado Velpeau abscesos metastáticos en los órganos parenquímatosos ; y cuando exis- tían, era su número considerable, y pequeño su volumen (loe. cit., pág. 320). Sin embargo , el hecho de mezclarse el pus con la sangre, y el de la formación de abscesos metastáticos están fuera de toda duda , y mas adelante haremos notar sus consecuencias. La sangre estraida de la vena se convierte en un coágulo resistente, cubierto de una costra inflamatoria, espesa y alguna que otra vez amarillenta. «Cuando la angioleucitis es simple, no pre- sentan las venas huella alguna de flegmasía , ni durante la vida, ni después de la muerte. En las dos observaciones de linfangitis , que uno de nosotros ha recogido , se hallaban perfectamen- te sanas las venas gruesas y todas sus ramifica- ciones, que fueron examinadas con el mayor cuidado. En casos de esta especie, es en los que debe estudiarse la historia anatómico-patológica de la inflamación de los vasos blancos, para evitar el riesgo de atribuirle desórdenes que pertenecen á la flebitis. «Por nuestra parte hemos encontrado en las circunvoluciones del intestino una coloración roja, con manchas equimosadas sub-peritonea- les, pus , y falsas membranas recientes y muy blandas, que llenaban la escavacion de la pe- queña pelvis : en la pia madre chapas equimo- sadas , y la sustancia gris un poco inyectada (habían tenido los sugetos un delirio muy inten- so). Observábanse congestiones sanguíneas en las partes declives del pulmón, y en los ríño- nes, lo cual manifiesta, en nuestra opinión, que se hace la sangre mas fluida, y propende á es- tancarse en todos los tejidos. Velpeau ha obser- vado casi todas estas alteraciones, y las ha des- crito cuidadosamente en la notable Memoria que hemos tenido ocasión de citar muchas veces; lo cual nos prueba que nuestras observaciones han sido recogidas con alguna exactitud. » Linfangitis crónica.—La rubicundez , la tumefacción, la supuración y la dilatación de las membranas, constituyen los principales des- órdenes que pertenecen al estado agudo. La obliteración y la supuración se encuentran so- bre todo en el estado crónico. «Los elementos orgánicos del sistema linfático, se ingurgitan en diferentes grados ; adquiere el tejido deusi- lad ; pierde su color primitivo , y en una pala* bra, viene á ser asiento de una induración, cu» yos caracteres anatómicos varian , según que ocupa los conductos ó los ganglios.» Breschet, de quien tomamos estas palabras , refiere un ejemplo notable de linfangitis crónica, debido á Astley Cooper. Las paredes de los vasos del cor- don se hallaban engrosadas y endurecidas , y presentaban de distancia en distancia nudosi- dades , producidas por la induración de las vál- vulas (Obra citada, pág. 273). Ya hemos cita- do anteriormente otro ejemplo de induración de las paredes linfáticas, observado por Andral (Anat. pathol., pág. 441). «La supuración de los vasos linfáticos es! bastante rara: Astley Cooper la observó en un caso. Las válvulas del conducto torácico se pre- sentaban hinchadas , prominentes, y se adhe- rían de manera que interceptaban completa- mente su cavidad. En el espesor de estas hoji- llas membranosas existia un líquido seroso-pu- rulento , y vestigios de ulceraciones (Breschet, loe cit., pág. 275). «Alguna que otra vez se encuentra en los vasos blancos una sustancia blanquecina, tenaz (Mascagny) ó caseosa (Assalini, Essai medical sur les vaisseaux lymphatiques , en 8.° París, 1787). Scemmering ha observado estas diversas alteraciones (De morbis vasorum absorventium, página 45 , en 8.°; Francfort, 1795). Andral ha visto en la cara interna del conducto torácico gran número de cuerpecillos de un blanco ma- te , redondeados irregularmente , y que tenían por término medio el volumen de un guisante: estos cuerpecillos se continuaban con el tejido de las paredes del conducto , el cual se hallaba muy condensado en sus intervalos (loe cit., pág. 440). No es fácil determinar de qué natu- raleza sean estos corpúsculos depositados en la membrana interna de los linfáticos, y si pueden servir para caracterizar la inflamación crónica. Sin embargo , haremos observar que ordinaria- mente se han encontrado en sugetos afectados de cáncer y de tubérculos, y en los sitios mas cercanos á los tejidos patológicos desorganiza- dos (Mascaghi, Assalini, Poney , ap. Soomme- ring , loe cit., pág. 45. Andral , loe cit., pá- gina 4f*0). Es por lo tanto de creer, que esta materia no sea otra cosa que la sustancia can- cerosa introducida en los linfáticos. Verdad es que se ha dicho que los glóbulos de pus ( Bres- chet, Magendie , Muller)y las células cance- rosas, no podían penetrar en los linfáticos, pero no hay obstáculo alguno para que lo verifiquen cuando se hallan destruidas por el reblandeci- miento canceroso las estremidades absorventes, y se concibe muy bien que entonces puedan mezclarse con la linfa. «La supuración , la induración, la oblitera- ción y la obstrucción , no son tal vez los únicos desórdenes que ocasiona la inflamación crónica: la dilatación varicosa, las induraciones huesosas, y algunas de las degeneraciones que describire- mos mas adelante, podrán atribuirse á un tra- 68 DE LA LINFANGITIS. bajo inflamatorio de larga duración; pero como nada prueba que tal sea un verdadero origen, y como reina la mayor iucertidumbre sobre la na- turaleza de estas alteraciones, nos parece pre- ferible estudiarlas por separado. «Síntomas de la linfangitis.—Síntomas locales de la linfangitis superficial. —Conviene estudiarlos primero cuando la inflamación resi- de en los vasos linfáticos superficiales de los miembros. Casi siempre existe en algún punto una úlcera, un divieso, una flegmasía cutánea, ó del tejido celular , que son el punto de parti- da del mal: en este caso se agota la supuración, se presenta un eritema alrededor de la úlcera, y bien pronto aparecen los síntomas siguien- tes , descritos por Velpeau con toda fidelidad, y reproducidos por todos los autores que han escrito después de la publicación de su Memo- ria : hé aquí los términos en que se esplica: «No tardan en presentarse en alguno de los puntos de la región enferma estrias, cintas ó rayas, chapas, cuyo color varia desde el rojo cla- ro ó de rosa al rojo vinoso ó violáceo. Estas ra- yas son tortuosas , irregulares, entrecruzadas, de manera que circunscriben espacios de piel sana, y siguen la dirección de los vasos linfáti- cos. No siempre se observa este fenómeno en los puntos mas próximos á la herida ; eu oca- siones aparecen las primeras rayas á gran dis- tancia por encima de ella. Bien pronto se mez- clan con las líneas chapas erisipelatosas del mis- mo color, al menos en cierta estension de la re- gión afectada. Estas chapas, diseminadas al prin- cipio, acaban por agruparse, por confundirse y por constituir una verdadera erisipela , siendo la circunferencia , ó los alrededores de la parte enferma , el sitio que primero suelen afectar. Desde alli van estendiéndose progresivamente á la manera de las inflamaciones ordinarias; pero rara vez dejan de manifestarse otras en parages mas ó menos lejanos; de manera que la enfer- medad parece constar de muchas erisipelas si- multáneas, reunidas por simples estrías rojizas: un dolor vivo y como quemante se hace sentir en todas las partes en que existe la rubicundez, y aun á menudo se quejan de él los enfermos, antes de la aparición de las manchas inflamato- rias. El menor contacto le exaspera como en la erisipela. No es pulsativo, ni lancinante, ni pungitivo, sino que se asemeja al que produce la insolación. La hinchazón es al principio poco considerable. Entre las cintas ó simples estrias, apenas se nota tumefacción , y á veces ni aun existe de un modo notable en el trayecto de es- tas mismas líneas, que permanecen en ocasio- nes muy flexibles, y están lejos de ofrecer siem- pre á la presión la resistencia de un cordón du- ro , que su aspecto haría presagiar. También pueden las chapas permanecer algún tiempo sin hinchazón. Lo mas común es que se observe todo lo contrario, y que la tumefacción de la capa subcutánea siga muy de cerca al desarro- llo de las redes ó manchas flegmásieas. Esta hinchazón casi nunca se propaga por igual. So estiende con irregularidad, tanto en profundi- dad , como en superficie , y desenvolviéndose tal vez mas bien en forma de núcleos que de chapas. Por lo demás, el infarto parece com- prender la piel, el tejido celular subcutáneo y las capas inmediatas, en vez delimitarse á uno de estos planos. Por último, parece mas bien subordinada á la dirección de los conductos, plexos y ganglios linfáticos, que á la disposición anatómica del tejido celular propiamente dicho. Al principio conservan todavía los tejidos cierta flexibilidad , á pesar de la hinchazón y la rubi- cundez. Después aumenta la tensión, pero que- dando siempre la parte como esponjosa : el de- do encuentra los tejidos como edematosos, y se comprueba muy luego un estado de infiltración. Se conoce , en una palabra , que no existe la tensión franca, elástica , regular é igual , ni el infarto agudo del flemón, ó de la erisipela» (loe cit, pág. 138). La temperatura de la piel parece hallarse "aumentada en los puntos donde existen la rubicundez y el infarto. «Los ganglios á donde vienen á parar los va- sos inflamados se ponen sensibles desde el principio del mal, y muy luego se hinchan ; no puede el enfermo doblar ni estender las arti- culaciones donde se hallan situados, sin sufrir un dolor bastante intenso, que se aumenta con la presión. Se atribuye esta tumefacción á la irritación causada en las glándulas por los lí- quidos que provienen de los linfáticos inflama- dos. La hinchazón de los ganglios es muy cons- tante, y difícilmente se concibe que la tume- facción producida por la flogosis pueda oblite- rar todos los vasos linfáticos, en términos de impedir á los líquidos atravesarlos y llegar has- ta ios ganglios. Síntomas de la linfangitis aguda de los va- sos profundos.—«Aunque mas oscuros que los de la flegmasía de los vasos superficiales son de la misma naturaleza. El dolor es profundo y se manifiesta sobre todo cuando se comprime la región que ocupan los linfáticos , ó durante los movimientos á que se entregan los enfer- mos. Muy rara vez permanece circunscrito en el lugar donde se desarrolló primitivamente la inflamación, y sin ser radiante, ni lineal, ni difuso , como observa Velpeau , se presenta si- multánea ó sucesivamente en muchos sitios, y siempre del centro á la circunferencia, siguien- do el trayecto de los linfáticos. La hinchazón de los tejidos acompaña al dolor y sigue su misma marcha. Examinando con cuidado las partes, se encuentra que la tumefacción es mas pronunciada en ciertos puntos, que correspon- den á las inflamaciones de los linfáticos. Cuan- do estos se hallan colocados en el espesor de los tejidos , y la inflamación se ha estendido al ele- mento celular que los rodea, como acontece casi siempre , aunque en diferentes grados , la umefacciou es uniforme, y se nota una resis- tencia igual en todas partes. Hemos tenido oca- sión de observar la inflamación de los vasos linfáticos profundos en un sugeto, y hemos ob- DE LA LINFANGITIS. 69 servado todos los síntomas del edema agudo hasta el momento en que se inflamaron los va- sos linfáticos superficiales. «El conjunto de los accidentes de la angio-leucitis profunda, dice Velpeau, inspira en muchos casos la idea de un edema inflamatorio, mas bien que la de una fleg- masía diseminada ó de una erisipela flegmono- sa.» La hinchazón está situada profundamente, y ofrece una resistencia considerable; pero la piel y la capa celulosa tegumentaria conser- van todavía su flexibilidad durante algún tiem- po , hasta que se propaga la inflamación á los linfáticos superficiales. »La rubicundez no se presenta sino después del dolor y la tumefacción , es poco marcada y se reduce á una coloración sonrosada, que afec- ta la forma de chapas irregulares, rara vez la de estrias, á no ser que se hallen afectados los linfáticos superficiales. «La piel tirante y como adelgazada ó enrarecida está reluciente y mas bien blanca ó de un color de rosa pálido, y como infiltrada de suero turbio , que verda- deramente roja en el intervalo de los focos in- flamatorios. Los ganglios linfáticos profundos son los que se hinchan y ponen doloridos (lo- co cit., p. 140). «Puede establecerse bajo el aspecto de la marcha de la angioleucitis una distinción impor- tante : ó bien es desde el principio superficial, y se estiende en seguida á los vasos profundos, ó bien se desarrolla de una manera inversa; en cuyo último caso viene por último á ofrecer todos los síntomas que antes hemos descrito. Y no podia suceder otra cosa , pues todos los linfáticos tienen comunicación entre sí, y es- tán circundados de tejido celular que no tarda en inflamarse. A esta última causa debe atri- buirse la tumefacción de los tejidos , la rubi- cundez y la infiltración serosa que acompañan constantemente á la linfangitis. Velpeau supo- ne que la infiltración serosa depende de la obli- teración de los vasos blancos , que obliga á los líquidos á derramarse en los tejidos, y á estan- carse fuera de sus vías naturales; y como con- secuencia de esta idea esplica el desarrollo de los flemones y erisipelas que acompañan co- munmente á la angioleucitis , diciendo que los líquidos derramados hacen en alguna manera el oficio de cuerpos estraños. Síntomas generales. — «Suceden por lo común á los síntomas locales, y los preceden cuando ha penetrado en la economía un principio deleté- reo ó un virus cualquiera. Según Velpeau pro- vienen dedos causas muy diferentes, la infla- mación y la alteración de la sangre. El desar- rollo , la fuerza, la frecuencia del pulso, el calor, la coloración de la piel , la sed , perte- necen á la primera; los calosfríos, la agita- ción , las náuseas, el estado de la boca á la se- gunda. Es indudable que la estension y la vio- lencia de la flegmasía , que de ordinario com- prende el tejido celular y la piel, y los dernas elementos anatómicos de un miembro ó una región , toma una gran parte en la producción del movimiento febril; sin embargo , no está demostrado que no pueda también determinar- le la alteración de la sangre. Hemos visto pre- sentarse los accidentes de reabsorción puru- lenta con mucha prontitud, en sugetos en quie- nes solo estaban inflamados los vasos linfáticos. El molimiento febril y todos los accidentes que vamos á referir, se manifiestan con mucha ra- pidez en ciertos casos. En uno de los enfer- mos de que hemos hablado, los síntomas gene- rales aparecieron quince dias después de los lo- cales , y caminaron con tal prontitud que su- cumbió el paciente cinco dias después de su manifestación. Nos atendremos á las observa- ciones que nos son propias para describir los síntomas generales de la linfangitis. «Un frío intenso acompañado con temblor, y semejante al de un acceso de fiebre inter- mitente, señala por lo común la invasión de los síntomas generales : á veces es un frió irregu- lar, alternando con el calor febril, y de va- riable duración. Muy luego se eleva la tempe- ratura de la piel, la cual está seca y quemante; el sueño es agitado. Hay delirio durante la no- che, ligero al principio, y después mas intenso, tanto que continua por el dia , acompañado de una grande inquietud y de palabras incoheren- tes: es á menudo tranquilo, y cuando se pre- gunta al enfermo, responde todavía con exac- titud pero con vivacidad; lo mas común es que no tenga conocimiento de su estado. Se notan saltos de tendones , temblor de los miembros y de los labios, sequedad de la lengua, que se po- ne pegajosa, cubierta de fuliginosidades , ne- gruzca , y el enfermo tiene también vómitos, meteorismo y diarrea. Las deposiciones son va- riables, existiendo algunas veces evacuaciones frecuentes; suele haber retención de orina co- mo en la fiebre tifoidea, en cuyo caso es for- zoso sondar al enfermo. Hemos observado una vez una coloración ictérica de las escleróticas, de la piel y de las orinas, que ofrecían un her- moso color verde por el ácido nítrico, y el ¡o- duro iodurado de potasio. El hígado como los demás órganos no presentaba ningún absceso; únicamente estaba su tejido blando, friable, de un color amarillento, y sus dos sustancias en- teramente confundidas. «De la descripción que acabamos de hacer, y de la espuesta por Velpeau , se infiere que los síntomas generales son enteramente los de la infección purulenta y el estado tifoideo. De- bemos por lo tanto empezar preguntándonos, ¿á qué causa pueden referirse los síntomas ge- nerales de la linfangitis? Nos parece escusado probar que la flegmasía sola no puede esplícar ni la naturaleza ni la intensidad de los fenómenos generales, y que es menester buscarles otra causa. ¿Dependerán de la mezcla del pus con la sangre? Es cierto que los ganglios y la oblite- ración de los vasos linfáticos alterados, dice Velpeau , se oponen á la entrada del pus ó del principio irritante en la sangre, pero no lo im- piden absolutamente. Mientras continúe la cir- 70 DE LA LINT dilación linfática, es casi imposible que no aca- be por penetrar en las venas una parte de los fluidos alterados , y estraño que no haya ocur- rido á alguno el pensamiento de comprobarlo» (loe cit. , p. 143). Esta grave cuestión merece ser examinada con tanto mas cuidado, cuanto que ha sido resuelta en un sentido del todo di- ferente por P. Berard , quien no admite que la inflamación de los linfáticos con supuración en su ca\idad , pueda ser causa de infección pu - mienta (art. Pis, Dict. de med., página 480, 2.a edic). Sin detenernos en la parte teórica de la cuestión , reducida á averiguar por qué el pus segregado por los linfáticos inflamados no se mezcla con la sangre, y aun sin exigir pruebas directas á los que pretenden demostrar que los ganglios no pueden dejar pasar los gló- bulos de pus ó el líquido seroso con que se ha- llan siempre mezclados, nos atendremos á los hechos clínicos. Hé aquí uno que no puede de- jar duda alguna, y cuyos detalles ha recogido uno de nosotros. Un hombre de treinta y dos años de edad , de constitución fuerte, fué he- rido en la planta del pie izquierdo: le sobrevino al rededor de la herida un poco de rubicundez: continuó trabajando once dias, pasados los cua- les le fué preciso entrar en el hosp tal, á conse- cuencia de una linfangitis, que limitada en un principio á la pierna, se estendió rápidamente al muslo y ocasionó su muerte, después de ha- ber desarrollado durante cinco dias todos los síntomas de una infección purulenta. Hecha la autopsia examinamos con mucho cuidado to- das las venas pequeñas y grandes de los miem- bros, de la pelvis pequeña y del tronco, y no encontramos en ninguna parte el menor vesti- gio de flebitis: un pus blanquizco , y concreto, estaba depositado en las circunvoluciones in- testinales: ningún órgano contenia abscesos; la sangre era blanda, fluida en el corazón; uno de los pulmones se hallaba muy infartado en su lóbulo inferior. Los vasos linfáticos y los ganglios estaban inflamados, dilatados y con- tenían pus. ¿Se dirá que en este caso no hubo infección purulenta, porque no se encontraron abscesos en los órganos? Si se mira esta alte- ración como la única prueba de la infección purulenta, es evidente que no existia en este ejemplo, pero entonces, ¿por qué se presen- taron esos síntomas , tan semejantes á los de la flebitis purulenta, que se podia haber creído su existencia antes de la inspección ca- davérica? Admitimos, pues, que el pus segre- gado por los vasos linfáticos puede mezclarse con la sangre , y producir todos los acciden- tes de la enfermedad que se ha designado bajo el nombre de infección purulenta. Velpeau ha observado hechos que vienen en apoyo de nues- tra opinión (Mem. cit., p. 320). «Linfangitis crónica. —«No poseemos des- cripción alguna de esta flegmasía crónica , y los autores que han pretendido formarla, no han hecho mas que reproducir la historia de la fleg- masía alba dolens, de la elefantiasis , ó de VNT.ITlS. algunas enfermedades de la piel, sobre cuya naturaleza no están acordes en el dia. Alard en los capítulos 5.° y 6o, consagrados al estudio de las inflamaciones de los vasos absorventes venosos y linfáticos del corion y del tejido ce- lular subcutáneo, se ha propuesto delinear sus principales rasgos (Du Siege el de la nalure des maladies, t. II, p. 304 y 309 , en 8°, Pa- rís, 1821); pero refiere á esta flegmasía afeccio- nes que la son evidentemente estrañas. Vel- peau mira la terminación de la inflamación agu- da en la forma crónica como estraordinaria- mente rara , y no indica sus caracteres. Cree solamente que la induración es uno de sus re- sultados , y que la linfa retenida entonces é in- filtrada en las mallas del tejido celular, se con- creta y se combina con los tejidos , dándoles una apariencia lardácea y una grande consis- tencia , y ocasionando una hipertrofia á veces muy considerable. «El curso y la duración de la linfangitis son variables. Velpeau ha visto presentarse la supu- ración al 8.° dia, y otras veces el 15 y el 20 so- lamente (p. 144). Hacia esta última época tie- ne lugar la muerte. En una de nuestras obser- vaciones acaeció la terminación funesta el dia 19 y en otra el 18. Los síntomas permanecieron locales hasta el dia 12.° en una de ellas y hasta el 14.° en la otra: Los accidentes de in- fección purulenta solamente hacia esta época aparecieron de una manera distinta. Nada de positivo puede establecerse sobre este punto. El frió, la intensidad del calor y del movimien- to febril, la escitacion cerebral, la sequedad de la lengua, la sed y la alteración del rostro, señalan frecuentemente la invasión de los fe- nómenos generales. Se deben asignar á la lin- fangitis dos periodos distintos; el primero cuan- do los síntomas permanecen locales , y el se- gundo cuando estos se generalizan y sucede al primer estado otro mas grave. «La terminación de la linfangitis por resolu- ción no es rara , sobre todo cuando es corto el número de vasos afectados : hemos visto dos ejemplos notables que terminaron de este mo- do. Lo mas ordinario es que las partes indura- das se inflamen y supuren, y que el pus se reti- na en un foco, ó se infiltre. En este caso los tejidos se ponen pastosos, blandos, conservan la impresión de los dedos , y se empapan una serosidad purulenta. Por nuestra parte he- mos visto el tejido celular del muslo infiltrado de este modo alrededor de los vasos linfáticos. En cuanto á las colecciones purulentas son siempre múltiples, y siguen comunmente el trayecto de los vasos. Hemos observado en un enfermo la materia purulenta reunida en un fo- co pequeño, en el tejido y en las partes próxi- mas á los ganglios linfáticos. Habíase desarro- llado la alteración en este enfermo , como en otros muchos, casi simultáneamente en los va- sos y en losgánglios linfáticos. La linfangitis pue- de terminar por una flegmasía crónica, que de- termina entonces la induración , la hipertrofia DE LA LINFANGITIS. 71 y la dilatación de los vasos. Ciertos edemas, cuya causa es poco conocida, pueden referirse á la flegmasía crónica de los vasos blancos. La degeneración elefantiaca de los tejidos es uno de estos modos de terminación , y puede ser considerada con alguna ra/.on como una linfan- gitis crónica, asi como el eritema nudoso , cu- yos síntomas tienen grandes relaciones con los de la primera flegmasía. Empero la coloración lívida de la piel, la presencia de tumores poco distintos , ó mas bien de chapas ligeramente prominentes, que presentan una falsa aparien- cia de fluctuación , y la falta de todo síntoma tifoideo y de infección general, no permiten con- fundir ei eritema nudoso con la linfangitis. «Complicaciones.—Por lo común la angio- leucitis se complica con la erisipela ó con el fle- món. Se reconocerá la primera de estas com- plicaciones en que la piel adquiere un tinte ro- jizo intenso, mas claro que la coloración lívida de la linfangitis ; por otra parte esta coloración se estiende lejos de los vasos linfáticos inflama- dos , y se acompaña de una hinchazón igual y regular de la piel, que se confunde, sin poderse señalar sus límites, con la porción de tegumento que no ha sido hasta entonces invadida por la erisipela. Cuando se toca la piel afectada de esta última dolencia, se esperimenta un calor mas vivo y mas ardiente en el lugar que ocupa la rubicundez. Si se forma un flemón , el dolor, el calor y la rubicundez se concentran en un punto , y se manifiesta en el sitio que supu- ra un dolor pulsativo acompañado de escalo- fríos. »En el dia no pueden considerarse los sínto- mas generales de la infección purulenta como dependientes de una complicación : son el re- sultado de la penetración del pus en la sangre. «Diagnóstico. — La flebitis es la afección que tiene mas analogía con la linfangitis. Sus causas son las mismas , y sus síntomas tienen mas de un punto de contacto con las de la úl- tima enfermedad. No obstante , las líneas ro- jas que corresponden á las venas inflamadas son mas anchas y se presentan bajo la forma de cordones redondeados , movibles , mas ó menos voluminosos y diferentes de los tejidos próximos. No se perciben esos núcleos endure- cidos que corresponden á los ganglios linfáticos inflamados. Estos no se hallan jamás hinchados ni doloridos. La rubicundez sigue el trayecto de las venas, y no se manifiesta bajo la forma de chapas , que separadas en un principio, acaban por reunirse, como en la angioleucitis. La hin- chazón está limitada casi enteramente á la par- te del miembro recorrida por las venas infla- madas ; la piel se halla adherida á la vena, pe- ro no tensa ni reluciente. No se presenta esa rubicundez difusa, erisipelatosa, que hemos di- cho pertenece á la angioleucitis. Los abscesos diseminados que se forman sobre el trayecto de las venas ó en el tejido celular que las rodea son mas profundos , y el pus se halla infiltrado mas bien que reunido en focos distintos. Vel- peau dice que la marcha de la flebitis es mas rápida, y los síntomas generales se desenvuel- ven mas pronto (loe cit., pág. 314) , lo cual es una verdad : en la flebitis los síntomas gene- rales predominan sobre los locales y los ocultan casi enteramente: en la flegmasía de los vasos blancos los síntomas locales tienen una dura- ción mas larga. La infección purulenta es mas rara en esta última, al paso que la flebitis no tar- da en acompañarse de todos los síntomas de la liebre de reabsorción. Respecto de los síntomas generales , no pueden ofrecer ningún carácter diferencial , y son idénticos en una y otra en- fermedad. Los escalofríos , el tinte ictérico de la cara , el estado atáxico , el delirio y los de- más síntomas presentan los mismos caracteres, como hemos tenido ocasión de observarlo mu- chas veces. Conviene por último advertir, que á pesar de las diferencias bastante claras que existen en gran número de casos, no es siem- pre fácil al principio establecer con certeza el diagnóstico. La hinchazón de los linfáticos, que acontece muy pronto, y que se eleva á un alto grado en la angioleucitis, asi como la forma de la rubicundez , constituyen los mejores carac- teres diagnósticos. «La erisipela no determina por lo común la formación de estrías rojas. La hinchazón de la piel es igual , uniforme y no diseminada por chapas ó núcleos endurecidos. Se nota por otra parte que la tumefacción corresponde a la piel y al tejido celular , y que no existe ningún cor- don redondeado como en la flebitis , ó nudoso como en la angioleucitis: la rubicundez gana sucesivamente terreno sin seguir el trayecto marcado por las venas ó los linfáticos. La gra- vedad de los accidentes generales es nula en la erisipela ordinaria, y no tardan en presentarse en la linfangitis. Al tratar de la erisipela hare- mos una esposícion completa de los signos di- ferenciales de esta enfermedad, y espondremos los caracteres de la erisipela linfática y veno- sa , que tienen alguna semejanza con la lin- fangitis. «En la erisipela flegmonosa la rubicundez, la hinchazón , el dolor se localizan en un punto mas especialmente afectado , y no tarda eu for- marse la supuración , acompañándose de sín- tomas locales y generales característicos. En el flemón ordinario la localizacion , bien pronun- ciada desde el principio de los accidentes loca- les, no permite cometer error alguno en el diagnóstico. El eritema nudoso (erythema nu- dosum) se presenta bajo la forma de pequeños tumores, casi indolentes, muy numerosos, acom- pañados de una rubicundez lívida de la piel, que desaparecen en pocos dias ó después de un tiempo mas ó menos largo , y no dan lugar á ningún síntoma general. No creemos de utili- dad alguna esponer el diagnóstico diferencial de la neuritis y de la linfangitis. «El edema agudo de un miembro ó de una parte cualquiera podria hacer sospechar la exis- tencia de uua linfangitis , si fuese acompañado 72 DE LA LINFANGITIS. de fiebre, de dolor sobre el trayecto de los va- sos , y de una rubicundez ligera de la piel; pe- ro en tal caso existe casi siempre una afección de la vena y algún obstáculo en la circulación, ó bien una causa mas general que determina la infiltración serosa; y no es posible engañar- se sobre la naturaleza y el asiento de la enfer- medad , cuya marcha, duración y gravedad son del todo diferentes. «Pronóstico.—La angioleucitis es una en- fermedad grave que ocasiona con frecuencia la muerte. El pronóstico debe variar según que la linfangitis tenga poca estension y esté limi- tada á la capa superficial de un miembro, ó se propague á las capas profundas y á los ganglios de las cavidades esplánicas. Es muy grave cuando sobreviene en enfermos que padecen úlceras ó habitan en localidades mal sanas. Dé- bese esperar un fin funesto cuando la linfangi- tis ha sido producida por una causa específica, como por ejemplo la mordedura de un animal venenoso , ó por la picadura de un escalpelo poco limpio ó cargado de líquidos purulentos. Cuando la materia purulenta, depositada en una cavidad formada accidentalmente ó en lo inte- rior de la economía, se altera por su contacto con el aire, puede la linfangitis producir la muerte, porque no tarda en desarrollarse la infección purulenta. En una palabra , la traslación del pus á la sangre, y en su consecuencia la in- fección purulenta , es la que constituye todo el peligro de la linfangitis. Asi pues con razón ha dicho Velpeau que la supuración es muy temi- ble, y que los accidentes atáxicos y adinámicos y la g.ingrena, frecuentes en los individuos que tienen mala constitución ó se hallan avanzados en edad , la hacen mucho mas grave. «Etiología.—Las causas de las linfangitis son muy oscuras; sin embargo, se conocen al- gunas que toman evidentemente una parte ac- tiva eu su producción. Velpeau las reduce á tres. l.° Admite que la linfangitis puede sobre- venir por continuidad de tejido , como cuando atraviesan los vasos los órganos inflamados, inflamándose ellos mismos en el punto corres- pondiente. 2.° Por obstrucción ó por alterarse su circulación. «Est<>s vasos, estrechados ó cer- rados de cualquier modo en medio de los teji- dos, pueden inflamarse por debajo de ellos á causa de la distensión que los fluidos, cuyo mo- vimiento se halla desordenado, les hace esperí- mentar.» Estas dos primeras causas pueden sin duda existir, pero es difícil probar que la obs- trucción de los linfáticos pueda ir seguida de flegmasía. 3.° Cree Velpeau que la absorción es la causa mas frecuente de la linfangitis : to- mando los vasos en los tejidos afectados prin- cipios irritantes , no tardan en inflamarse. La linfangitis , dice Copland , es rara en las visce- ras interiores ; sin embargo, he visto casos de ella á consecuencia de ulceraciones intestinales. La linfangitis profunda, según el mismo autor, depende sobre todo de la absorción de los prin- cipios morbíficos, formados en lo interior de los tejidos ( Copland, Dictionnary of pratical me- dicine , t. II , pág. 795). «Nosotros creemos que puede referirse la linfangitis á dos causas principales : ó bien el tejido de que parten los vasos blancos es el asiento de una alteración inflamatoria ó de otra naturaleza, que se transmite á los vasos; ó bien el tejido alterado segrega algún producto cuya acción se ejerce sobre los mismos. Estas dos causas se encuentran comunmente reunidas y contribuyen á producir la flegmasía de los vasos linfáticos. Hasta pudiera sostenerse que siem- pre que se inflaman, han ejercido sobre ellos una acción especial los materiales líquidos se- gregados por los tejidos. Al frente de todas es- tas causas es necesario colocar las heridas y ul- ceraciones , los abscesos , las fístulas, las des- garraduras de la piel , las fracturas, las luja- ciones, las amputaciones, las escoriaciones y la mayor parte de las operaciones quirúrgicas, las picaduras que acontecen durante las disec- ciones ó las autopsias, y las mordeduras de ani- males. Copland ha visto determinársela linfan- gitis por la mordedura de un ratón (art. cit., pág. 795). Vienen en seguida las degeneracio- nes escirrosas y encefaloideas, la melanosis, las afecciones de la piel (eczema , lichen , vi- ruelas, úlceras, etc.) y las sifílídes. «Todas estas causas serian insuficientes para producir la angioleucitis , sino concurrieran otras, tales como: una constitución deteriorada, las enfermedades crónicas, las malas condicio- nes higiénicas, la estancia en lugares mal ven- tilados, en los hospitales, la mala ó insuficiente alimentación. Forzoso es añadir, que no sabe- mos cómo esplicar el origen de esta afección en los sugetos robustos y que solo padecen un fu- rúnculo ó una pequeña desgarradura en la par- te del cuerpo donde se desenvuelve la linfan- gitis. «Tratamiento.—La linfangitis es una in- flamación, que debe ser tratada desde el princi- pio con un plan antiflogístico general y local. Se practicarán una ó mas sangrías generales: la sangre estraida por esta operación forma un coágulo denso , cubierto de una costra es- pesa , y con todos los caracteres que pertene- cen á la sangre de las flegmasías. Al mismo tiempo se aplican sobre el sitio mismo donde tuvo su origen la flegmasía , y sobre las partes mas distantes donde termina, gran número de sanguijuelas. Algunos prácticos prefieren apli- car las sanguijuelas alrededor del sitio inflama- do , con lo que dicen haber obtenido mejores resultados, que aplicándolas sobre el mismo pa- rage afecto. Las cataplasmas emolientes, las fomentaciones narcóticas , los baños tibios pro- longados son también de mucha utilidad. «Velpeau cree que estos tópicos no tienen nin- guna eficacia sino en un periodo ya avanzado del mal, y prefiere en el caso de angioleucitis superficial una compresión, que empiece por debajo y que se prolongue mas allá de los pun- tos afectados. Este medio no es de utilidad , si LINFANGITIS. 73 existe ya la supuración ; aunque mas tarde, cuando se han abierto los focos purulentos, y permanece la pastosidad ó un poco de edema, contribuye á apresurar la curación. Se empapa la venda destinada á efectuar la compresión en un líquido resolutivo , y también se la puede poner seca, rociándola muchas veces al dia con agua fría. La refrigeración efectuada por este medio no ha producido grandes resultados. «Los vejigatorios ambulantes frecuentemente ensayados por Velpeau , no han podido jamás hacer retroceder la inflamación ; aplicándolos sobre masas endurecidas , parece que han ser- vido para acelerar un poco la supuración; con- vienen sobre todo en el tratamiento de la lin- fangitis crónica. Velpeau quiere que se los co- loque sucesiva ó simultáneamente sobre los puntos que han estado mas inflamados, y que se hallen todavía mas obstruidos. «Cuanto mas estension tienen , tanto mejores son los resul- tados que producen ; constituyen uno de los mejores madurativos y resolutivos que se co- nocen.» No pocas veces hacen desaparecer ma- sas é induraciones , que no parecían suscepti- bles de resolución. «Se han ensayado las pomadas resolutivas y las compuestas con el ioduro de potasio y el ungüento mercurial. La primera puede aconse- jarse cuando la inflamación es crónica y los te- jidos están infartados, y también en los su- getos de una constitución linfática, ó que se ha- llen afectados de un vicio escrofuloso. Se pres- cribe entonces el ioduro de potasio interior- mente , acompañado de las fricciones y de los baños sulfurosos. «Las fricciones mercuriales, alabadas por gran número de médicos , han tenido mal éxito usadas por otros. Velpeau esplica esta diferen- cia diciendo, que tales fricciones producen bue- nos efectos eu la flegmasía de los vasos blan- cos , pero que son poco eficaces en la curación de las flegmasías de la piel ó del tejido celular propiamente dicho. El mismo autor ha visto en tres individuos disminuir las fricciones mercu- riales, la tumefacción de los ganglios , las es- trías rojizas y el dolor, calmándose igualmente los demás accidentes inflamatorios bajo la in- fluencia de este tratamiento; pero en otros do- ce sugetos ha seguido el mal su marcha , y ha concluido por establecerse la supuración (loco citato , pág. 310). Se nota pues por lo dicho que la eficacia de este método curativo es toda- vía muy dudosa para el mismo Velpeau , quien sin embargo le ha empleado con mucha habi- lidad. «Cuando el pus se reúne en colecciones, es menester darle salida por anchas incisiones, capaces de dejar fluir fácilmente el liquidó pu- rulento; la compresión ayuda eficazmente para disipar las ingurgitaciones, y apresura la reso- lución en los puntos infartados ó edematosos. «Otra parte esencial del tratamiento con- siste en combatir los accidentes de la infección purulenta. ¿Existe algún medio de prevenir la mezcla del pus con la sangre y los efectos casi necesariamente mortales que de ella resultan? Hasta el dia los recursos del arte no han podi- do evitar la muerte de los sugetos en que se han manifestado los síntomas generales que he- mos descrito. En vano se han propinado las pre- paraciones de quiua, el alcanfor, los antisép- ticos, la tintura de canela, el almizcle, el cas- toreo , el opio, etc.: ninguno de estos medica- mentos ha podido detener la marcha fatal de la enfermedad.» (Monneret y Fleury, Com- pendium , t. V, p. 575 y sig.) ARTICULO II. Alteraciones orgánicas de los vasos linfáticos. «Las enfermedades de los vasos linfáticos son bastante raras. De trescientos cadáveres, cuyo conducto torácico ha sido examinado cui- dadosamente por Andral , en cinco solo se hallaba en estado patológico (Recherches pour servir á Vhist. des malad. du syst. limph. en los Archiv. gener. de medee, t. VI, p. 502; 1824). Reuniremos en una misma descripción las diversas alteraciones que se han demostra- do en el conducto torácico. «Dilatación de los vasos linfáticos.— Soemmering, en el capitulo titulado Vasa ab- sorventia varicosa (§. XXII, p. 42, ob. cit.) habla de los autores que han observado esta dilatación. Schreger y Tilesius la han visto en la conjuntiva, y la han copiado en una lámina; Mascagni ha hecho la misma observación en los vasos linfáticos del pulmón (tab. XX y XXI) y Caldani en los del corazón (Institutiones ana- tómica?, t. II, p. 102; Venecia 1791). Soem- mering ha observado en las porciones de in- testino delgado que siguen al duodeno, los va- sos blancos llenos de una materia lactescente, de la consistencia de queso, y dilatados conside- rablemente (enormiterexpensa margaritarum ad instar). El mismo ha vuelto á encontrar igual alteración en unos intestinos que formaban her- nia , en la glándula mamaria , en el hígado y vejiga de la hiél, y por último en la pierna de una mujer, atacada de anquilosis de la rodilla. Vio salir con fuerza la linfa de los vasos vari- cosos divididos con la punta de un alfiler ó de una lanceta (loe cit., p. 44). Walter habia ob- servado la distensión de los linfáticos del intes- tino , producida por la induración de las glán- dulas mesentéricas (Mem. sur la resorpcion, en las Mem. de VAcad. des sciene de Berlín, año 1787). En un joven de corta edad observa- do por Sandifort, se encontraban los vasos blan- cos infartados, dilatados , y las glándulas del mesenterio hipertrofiadas (Observationum pa- thologico-analomicarum, libro II, cap. VIII, ful. 5). Ludwig ha sido testigo de un caso seme- jante. Valsalva ha encontrado en un^ugeto los vasos linfáticos del intestino bajo la forma de manchas blanquecinas, cuyo volumen era casi igual al de una lenteja, y mas considerable to- 74 ALTERACIONES ORGÁNICAS DE LOS LINFANTICOS. davía. Estas dilataciones formaban cavidades irregulares, y comunicaban probablemente con la cisterna del quilo (Morgagni de Sedibus etc., carta XVII, §. 14). Santorini y Morgagni refie- ren hechos semejantes, (he cit. §. 14, y 15). «La dilatación de los vasos linfáticos llega á veces á tal punto , que es fácil percibirlos sin ninguna inyección previa, y adquieren las dimensiones de una vena pequeña. Los ra- mos mas delgados ofrecen en algunas ocasiones una capacidad igual á la del conducto torácico (Bichat. Cours danath. pathol. p. 228). A ve- ces no son uniformes estas dilataciones en toda la estension del vaso alterado, resultando en- tonces ensanchamientos parciales , que hacen aparecer á los vasos linfáticos como venas afec- tadas de varices. Alguna vez tienen las dilata- ciones el volumen de una lenteja ó de una ave- llana pequeña , y se parecen á los tumores hi- datídicos, con los cuales se les ha confundido frecuentemente por desgracia. La dilatación puede afectar el conducto torácico. Baillie le ha visto en una observación del volumen de la vena subclavia. «El estado de las partes in- mediatas no podia esplicar este fenómeno; no existia obstáculo á la entrada del conducto en el sistema venoso, como débia naturalmente sospecharse» (Anat. pathol., p. 88, en 8.°¡Pa- rís). El ejemplo mas notable de dilatación ha sido publicado por Breschet en su disertación sobre el sistema linfático (oh. cit., p. 258). Los vasos linfáticos del pecho y del vientre se ha- llaban fuertemente distendidos, y se pudo in- suflarlos con facilidad. Los plexos formados por los vasos ilíacos y crurales lo estaban igual- mente, y se encontró una enorme dilatación crural parecida á un saco hemiario (pág. 262), Breschet ha dibujado esta alteración al fin de su escrito ( L. IV). «Los síntomas y las causas de esta enferme- dad son muy oscuros. En el caso citado por Breschet, se habían formado en las ingles va- rios tumores, que simulaban una hernia y de pendían de la dilatación de los vasos linfáticos de los miembros. En cierto número de indivi- duos en que se encontraban dilatados los linfá- ticos, existia en algunos puntos, ya una oblitera- ción de estos vasos, ó ya un tumor ó una lesión visceral, que debía producir un obstáculo al paso á la linfa; pero en otros, como en el sugeto cuya historia ha publicado Breschet, las vias linfáticas se notaban perfectamente libres. En muchos de los casos citados por Valsalva y Morgagni se hallaba el corazón aneurismático, y quizá la compresión ejercida por este órgano hipertrofiado impedía el curso de la linfa. Po- demos pues admitir á priori, y fundándo- nos en gran número de observaciones , que la dilatación varicosa de los vasos linfáticos se de- be ordinariamente á la compresión ú oblitera- ción de sus paredes. «Obstrucción y osificación de los vasos linfáticos.—Ya hemos estudiado lasoblitera- cioues causada* por la inflamación aguda y cró- nica de los vasos blancos , y solo nos resta de- cir algunas palabras de otras causas de oblite- ración. El conducto torácico puede hallarse obs- truido por fungosidades: Astley Cooper las ha encontrado en las paredes de este vaso, a me- día pulgada del reservorío de Pecquet (Disser- talion de Breschet, p. 282). Esta obstrucción depende por lo común de la presencia de una materia, ora espesa y semejante al tártaro (Mas- cagni), ora ósea y petrosa (Cruikshank, apud Soemmeríng, p. 45), ora parecida al queso (Pon- c¡). Assilini, Cheston, Bayford, Watson , han observado concreciones de diversa naturaleza que se hallaban incrustadas en las mismas pa- redes del conducto , y mas ó menos adheridas á su túnica interna (véase Soemmering, loe. cí- talo). Assalini (Essai medical sur les vaiseaux lymphat., p. 52; Breschet, diss. cit., p. 284, donde se encuentran todas las citas, copiadas por los autores que han escrito posteriormente). La sustancia que se deposita en la cavidad del conducto torácico es calcárea , ósea , fibrinosa, ó lo que es mas común todavía, consiste en una materia rogiza, mas ó menos densa, y evidente- mente de naturaleza cancerosa. Lauth ha he- cho mención en su tesis de un caso de obstruc- ción de los vasos linfáticos por una materia hue- sosa ; existia en el enfermo una caries de los íleos (Breschet, p. 284). «Tubérculos. — Segregase frecuentemente la materia tuberculosa en lo interior de los va- sos linfáticos; pero es necesario no confundirla con la cancerosa encefalóídea. Cruveilhíer re- fiere un caso bien manifiesto de formación tu- berculosa en lo interior de los vasos linfáti- cos que terminan en los ganglios mesentéricos. Abriendo estos vasos se hacia salir una sustancia caseiforme, y después de su evacuación perma- necían abiertas las incisiones y visibles á simple vista (Anat. pathol. du corps humain, 2.a en- trega , 1. II). Andral ha citado un caso poco di- ferente. Esto no obstante, como la enferma en quien existía semejante alteración estaba afec- tada de cáncer uterino, y no se encontró tu- bérculo en ningún órgano , se puede dudar si la materia depositada en los vasos blancos seria tuberculosa ó cancerosa. De todos modos he aquí como se hallaban los vasos linfáticos. Es- taban distendidos por una serosidad clara é in- colora, y ofrecían de espacio en espacio puntos blancos, que separaba una ligera presión. Estos puntos blancos eran los mismos vasos linfáticos con una sustancia de color blanco mate, de me- diana consistencia , friable y sin organización. Continuaban los vasos linfáticos asi distendidos en medio de las masas cancerosas colocadas delante del raquis, y el conducto torácico es- taba obstruido y distendido en tres ó cuatro puntos por la materia blanca que no se adhería á sus paredes. Lo» linfáticos del pulmón se pre- sentaban bajo la forma de estrias blancas, con- tinuándose asi hasta los ganglios degenerados en cáncer (Andral, Mem. cit., p. 309). «Cáncer de los linfáticos__La mate- ALTERAUUNES ORGÁNICAS DE LOS LINFÁTICOS. 75 ría cancerosa ha sido observada en el conducto torácico por Andral, en una mujer que habia sucumbido á consecuencia de un cáncer uteri- no. De la cara interna de este conducto sobre- salían pequeños cuerpos de un blanco mate, re- dondeados irregularmente, y que tenían por término medio el volumen de mi guisante. Es- tos cuerpecillos se continuaban con el tejido de las paredes del conducto, y presentaban una perfecta analogía de estructura con las masas cancerosas desarrolladas en el abdomen. En los demás puntos no se encontraba tumor alguno prominente en la superficie interna del conduc- to ; pero las paredes de este habían adquirido uu aumento considerable de espesor, aunque con tanta desigualdad, que resultaba esteriormente un aspecto abollado del vaso. En todas las par- tes donde existia este espesor de las paredes, se confirmó que procedía del desarrollo de un te- jido blanco mate, surcado de líneas rojizas, y reducido en varios sitios á una pulpa de un par- do rojo sucio, bastante análogo á la sustancia del cerebro, cuando ha esperimentado un prin- cipio de putrefacción (tejido encefaloídeo en su doble estado de crudeza y reblandecimiento). Mas lejos, el conducto torácico se ocultaba en los ganglios linfáticos cancerosos (loe cit., pá- gina 507). Esta descripción basta para demos- trar que puede la materia cancerosa desarro- llarse ó penetraren el interior del conducto to- rácico, y que las paredes de éste son suscepti- bles de sufrir una degeneración análoga.» (Mon- NERETy Fleury, sit. cit.) ARTÍCULO III. Inflamación de los ganglios linfáticos. «Llámase esta enfermedad linfadenitis, ade- nitis linfática; adenitis, palabra derivada de uher glándula y de la terminación itis, consa- grada á las inflamaciones. «Anatomía patológica.—En la inflama- ción aguda están los ganglios hinchados , rojos y muy friables (Andral, Anat. pathol., t. II, p. 449). Se presentan visibles y muy volu- minosos en sitios en que es difícil encontrar- los en su estado normal. Ofrecen un tinte rojizo y son mas húmedos, constituyendo entonces un tejido esponjoso, del que resuda una sero- sidad rojiza ó blanquecina, que anuncia ya un principio de supuración. El tejido celular que une entre sí los diversos elementos anatómicos de los ganglios es el asiento principal de las al- teraciones producidas por la flegmasía, se in- filtra de pus, y se ha pretendido que era el úni- co afectado. Esta aserción carece de exactitud: hemos estudiado con la mayor detención las alteraciones que padecían los vasos y los gan- glios linfáticos en un sugeto que murió de una flegmasía aguda de estos órganos, y hemos vis- to los vasos linfáticos que penetraban en los ganglios, distendidos poruña materia purulen- ta, que se derramaba al practicarse una incisión j en sus paredes. Mas lejos, los vasos linfáticos que constituían el tejido de los ganglios, eran todavía manifiestos y dejaban fluir pus de sus paredes divididas. Por esta razón tenemos por errónea la opinión de Gendrin , quien pretende que son impermeables los vasos linfáticos in- flamados que desembocan en los ganglios (fíis- toire analom. des inflamat., t. II, p. 94). Has- ta creemos que pueden dilatarse por efecto de la inflamación, y que tal sucede cuando su- puran sus paredes. Recuérdense también los esperimentos del doctor Baker, quien ha visto la materia de la inyección atravesar libremen- te los vasos linfáticos, de donde infiere, que cuando se hallan inflamados no existe obstruc- ción eu sus cavidades. «Cuando la inflamación de la glándula dá lugar á la supuración, se presenta á veces par- dusco su tejido: nosotros le hemos encontrado mas ordinariamente rojo. Una vez formado el pus, se infiltra ó se reúne en una multitud de pequeños focos, que profundizan en el interior del tejido de la glándula, ó en una colección purulenta , cuyas paredes acaban por reblan- decerse, ulcerarse y dar paso al líquido. Es- te suele encontrar obstáculos para reunirse en un foco, y permanece por lo común largo tiempo infiltrado. El pus de los ganglios no parece di- ferir del que se encuentra en el tejido celular. «Gendrin ha pretendido que en la inflama- ción aguda de los ganglios, sus vasos sanguí- neos son impenetrables á las inyecciones arti- ficiales (loe. cit. p. 95). Nosotros sostenemos lo contrarío, en comprobación de lo cual da- remos una prueba conocida de todo el mundo. En la hipertrofia de los ganglios mesentéricos, que sigue constantemente á la ulceración de las glándulas de Peyero, el tejido de dichos gan- glios se inyecta, se hace mas friable y con fre- cuencia supura; bastando examinarle con al- guna atención, para convencerse de que son mas notables los vasos sanguíneos. «Eu la adenitis crónica las alteraciones son un poco diferentes. La hipertrofia y la indura- ción son sus efectos mas ordinarios; la glándu- la adquiere mas volumen, su tejido se presen- ta mas denso, difícil de romper, homogéneo, resistente, de uu color pardusco; si se le rasga se obtienen superficies granulosas ; si se cor- ta rechina al partirle con el escalpelo; el tejido celular que le rodea le forma una cápsula es- pesa y resistente (Breschet, Dis. cit. p. 275)-. La induración proviene, en algunos casos, de la infiltración serosa del tejido de la glándula. Otras veces la inflamación crónica acarrea la supuración; como en la forma aguda, se ve la glándula volverse pardusca, disminuir de con- sistencia y contener pus en pequeños espacios, que separados al principio entre sí, se confunden en seguida y acaban por formar una cavidad úni- ca, que ocupa el lugar de la glándula, cuyo teji- do desaparece casi enteramente. En su sitio se encuentra un absceso, cuyas paredes forma el tejido celular de la glándula, y que contiene un 70 INFLAMACIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS. pus blanco, por lo común mas fluido que el del flemón. «SÍNTOMAS DE LA ADENITIS AGUDA.—El pri- mer efecto de la inflamación es producir la hin- chazón de los ganglios linfáticos, que se ponen doloridos; la menor presión y el movimiento aumentan estraordinariamente este dolor , que es pungitivo como en el flemón, y muy frecuen- temente continuo en el primer periodo de la en- fermedad. La piel está caliente, pero conserva largo tiempo su color natural; mas tarde se en- rojece á medida que el tumor se eleva mas, y que la inflamación se estiende del interior al esterior, y ocupa el tejido celular inmediato. Por eso Velpeau hace notar con razón que los síntomas participan á la vez de la inflamación de las glándulas y del flemón: de aquí una apa- riencia de abolladura, que los dedos encuentran siempre en el tumor al través de la piel, la cual concluye también por adelgazarse y por reves- tirse de un color lívido ó azulado bien carac- terizado. Al cabo de seis, doce ó quince dias la masa inflamada se reblandece en uno, y al- gunas veces en muchos puntos á la vez, ó su- cesivamente. Comprimiéndola entonces conve- nientemente, se percibe una fluctuación, ya circunscrita y muy superficial, profunda , an- cha y masó menos oscura, ya por fin desigual y como diseminada en distintos focos (p. 15). «Es raro que se inflame un ganglio sin que los cercanos se hinchen en diferentes grados. Toda la región ocupada por los ganglios infla- madoses asientode una pastosidadcomunmente muy estensa, y que depende en gran parte de la tumefacción del tejido celular. Cuando se efec- túa la resolución, desaparece primero esta tu- mefacción; los ganglios se hacen entonces mas perceptibles, y es fácil convencerse por el tacto, de que el infarto era debido á la tumefacción del tejido celular que une los ganglios entre sí. Estos disminuyen á su vez, y se nota que cons- tituyen pequeños tumores aislados. «Cuando se establece la supuración , per- manece el pus infiltrado en el tejido de la glán- dula, ó se reúne en un foco. En el primer caso la fluctuación es oscura, ó se percibe en un solo punto, y cuando se dá salida al líquido por una incisión, no fluye masque una pequeña cantidad de pus, lo cual consiste en que la su- puración ha interesado el tejido celular esterior de los ganglios (Velpeau). Por el contrarío, se derrama en gran cantidad cuando la inflama- ción supurativa se estiende á todo el ganglio y al tejido celular de las partes profundas. La su- puración ocupa tres sitios diferentes. O ya es- tán solo inflamados los ganglios, y entonces el pus se infiltra en su tejido, ó ya es el tejido celular el que supura, como sucede ordinaria- mente , ó" por último , sufren estas dos partes la misma alteración. Si lo primero el tejido de la glándula está salpicado de puntos blancos, amar illos , pardos ó rojos, y algunas veces co- mo a cribillado de gotitas de pus; se deja des- truir en parte entre los dedos , y su tejido se aproxima, hasta cierto punto , al enccfaloideo que empieza á reblandecerse (Velpeau , p- 18). Cuando se comprime sobre el tumor , se espe- rímenta una resistencia parecida á la que pro- duce un tumor fungoso, con el cual puede com- pararse también el infarto, cuando sale al tra- vés de los labios de una incisión hecha para dar salida al pus. «En la segunda forma de supuración , está el pus contenido entre bridas célulo-vascula- res, que dan al ganglio una apariencia reticu- lar ; y se estiende también entre las granula- ciones que forman los ganglios, alrededor de ellos, debajo de la piel y entre los demás órga- nos. El tejido celular es rojizo , ó de un pardo rojizo , inyectado, homogéneo, y de una con- sistencia algo aumentada. «Últimamente, en el caso de estar el tejido de los ganglios y el celular atacados por la su- puración , la piel que los cubre se adelgaza, se separa de las partes subyacentes , y dá paso á un pus parduzco ó blanquecino , que rara vez arrastra porciones de tejido celular mortifica- das, á uo ser en una época avanzada, y cuan- do se ha apoderado ya el reblandecimiento de algunos puntos del ganglio. «La terminación de la adenitis por resolu- ción ocurre frecuentemente, cuando los gan- glios se infartan á consecuencia de una flegma- sía de la piel ó de la faringe (erisipela , angina), ó de la ulceración de alguna de estas partes. La irritación simpática de los ganglios se disipa en- tonces sin dejar rastro alguno. Tal sucede or- dinariamente en la fiebre tifoidea ; las glándu- las mesentéricas se hipertrofian, se inyectan, y caminan á la resolución, una vez cicatrizadas las úlceras del intestino delgado. «La ulceración que subsigue á la abertura de los abscesos , presenta durante algún tiem- po una superficie rojiza,fungosa, sanguinolenta y pardusca, en el caso de no efectuarse el tra- bajo de la cicatrización. En el caso contrarío, se desenvuelven en su superficie granulaciones sonrosadas, y concurren á la reparación, que no tarda en subsanar la pérdida de sustancia producida por la supuración, resultando enton- ces una cicatriz blanquecina, deprimida, y por lo común irregular. En los individuos lin- fáticos forma el ganglio esteriormente unas es- pecies de hongos saniosos, rojos , ó de un co- lor pardo descolorido , que es preciso reprimir para favorecer la cicatrización. «La adenitis aguda va comunmente acom- pañada desde su origen, y en todo su curso, de calor , de movimientos febriles y de algunos otros síntomas, tales como cefalalgia, sed, ano- rexia y agitación. «Síntomas de la adenitis crónica.—Pre- séntase de una manera primitiva, ó consecutiva a la inflamación aguda. La rubicundez , el ca- lor y el dolor desaparecen enteramente ó per- sisten en un grado muy débil; la tumefacción se nota aun: después se endurece el tejido, y al cabo de un tiempo variable, sea por la in- INFLAMACIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS. 77 fluencia de los movimientos , de la progresión, de la presión ejercida por los cuerpos esterio- res, sea por efecto del tratamiento , ó de los esfuerzos de la naturaleza , vuelve la infla- mación al estado agudo; el dolor, la rubicun- dez y la tumefacción reaparecen ó se aumen- tan , y la supuración pone término á la infla- mación crónica. Cuando tiene lugar esta ter- minación, permanece ordinariamente el pus in- filtrado, ó se reúne en pequeños focos, pero es raro que forme una colección única, como cuan- do la flegmasía ha ofrecido cierta intensidad. «La adenitis crónica puede terminar por re- solución; los dolores y la tumefacción disminu- yen entonces con lentitud : el tejido celular de la glándula continúa con frecuencia infiltrado de serosidad , ó de una sustancia sero-puru- lenta , que sostiene la irritación , é impide du- rante largo tiempo la resolución, hasta que lle- ga á reabsorverse el líquido. «La flegmasía crónica de los ganglios se observa á veces en las glándulas linfáticas de la axila ó del antebrazo , cuando los sugetos padecen desgarraduras en los dedos ó panari- zos. En ocasiones, continúan estos ganglios hipertrofiados , aun cuando se haya disipado completamente la irritación de que dependía su enfermedad. ¿Deben colocarse en la misma lí- nea las hipertrofias crónicas de los ganglios, que se observan con mucha frecuencia en los sugetos atacados de cáncer ó de úlceras escro- fulosas? A nuestro entender resultarían no po- cos inconvenientes de considerar como adeni- tis crónicas las alteraciones que se refieren á tales enfermedades. Las hipertrofias glandula- res observadas en la peste, la sífilis y el muer- mo, resultan de una inflamación específica de los ganglios, causada por la introducción de un virus en los vasos linfáticos. Pronóstico.—«Parece ser la adenitis una afección leve, cuando no depende de la existen- cia de una enfermedad que ofrezca por sí mis- ma cierta gravedad. Es menester, no obstante, observar que á veces provoca accidentes gra- ves, una supuración abundante, la separación de la piel adelgazada, senos purulentos en los tejidos adyacentes, una erisipela, el flemón, la angioleucitis, la flebitis y la infección puru- lenta. Etiología.—«En sentir de Velpeau, las causas de la adenitis son de dosmaneras: l.° di- rectas (picaduras , cortaduras, desgarraduras, contusiones, violencias esteriores): 2.° indi- rectas : en este segundo caso, puede transmi- tirse la inflamación ; 1.° por los tejidos conti- guos á los ganglios linfáticos , cuando se hallan inflamados ó alterados de cualquier modo; 2.° por los conductos linfáticos, previamente in- flamados; 3.° por la penetración en los vasos blancos de un líquido morboso, procedente de un tejido enfermo, ó venido de afuera: tales sonlasadenitis sifilíticas, cancerosas, del muer- mo y tuberculosas. Velpeau ha considerado co- mo eausas que obrau de esta manera, todas las flegmasías, cualquiera que sea su naturaleza, y gran número de afecciones , tales como una picadura, una quemadura, una flictena, un sa- bañón , una escoriación, una herida , úlcera, eczema , un liquen , un vejigatorio, un moxa, las viruelas , la vacuna , el sarampión , la es- carlatina (loe cit., pág. 8). Nosotros pensamos que no todas estas enfermedades producen la adenitis de la misma manera : unas obran pri- meramente por la irritación que se trasmite por continuidad de tejidos, ó por irritación sim- pática; otras segregando un producto morboso, que cambia la composición del líquido que re- corre los vasos linfáticos, y vá quizá á irritar sus paredes, asi como los ganglios. Esta par- te de la etiología está todavía envuelta en ti- nieblas, y no podrá esclarecerse hasta que se hagan nuevos estudios sobre la patología hu- moral. Existen enfermedades que producen la adenitis, sin que pueda decirse cuál es la cau- sa de la inflamación; asi, por ejemplo , en la peste , la fiebre amarilla , los grandes tifus, se observan adenitis que constituyen accidentes, ó el carácter esencial de la enfermedad. Tratamiento. — «Deben emplearse desde el principio aplicaciones de sanguijuelas, esca- rificaciones, ventosas escarificadas, cataplasmas emolientes y baños locales prolongados. La sangría general es pocas veces necesaria, á no ser en el caso de existir una fuerte reacción fe- bril. Los demás agentes terapéuticos no se di- ferencian de los que hemos indicado al hablar de la linfangitis,que son; i.° las fricciones mer- curiales á altas dosis ; 2.° los vejigatorios am- bulantes, aconsejados por Velpeau, en la ade- nitis aguda para hacerla abortar, y en la cró- nica para acelerar el trabajo de resolución y de supuración. «El tratamiento quirúrgico consiste en dar salida á la materia purulenta por medio de in- cisiones ó de cáusticos. Muchos cirujanos quie- ren que esté reunido el pus completamente en uu foco antes de la abertura. Velpeau aconseja dar prontamente salida al pus (Mem. cit., pá- gina 24). En la adenitis crónica los vegigatorios ambulantes, las fricciones con el ungüento mer- curial , y las pomadas , en cuya composición entren el ioduro de plomo y de potasio , ó el eslracto de belladona , ó de cicuta, los baños sulfurosos ó salinos , la compresión metódica, las incisiones, son los principales agentes tera- péuticos, á beneficio de los cuales se combate la inflamación lenta de los ganglios.» (Monne- rrt y Fleury , sil. cit.). ARTÍCULO IV. De la degeneración tuberculosa de los ganglios, y do las escrófulas en general. «Derívase la palabra escrófulas de scropha ó scrofa, cerdo , porque se ha comparado el cuello nudoso y muy hinchado de los escrofu- losos con el de estos animales feos é inmundos, 78 de las escrófulas. afectados muchas veces de infartos de la mis- ma naturaleza. La etimología de la palabra struma, adoptada igualmente por los autores latinos, y que viene del verbo struo (yo acu- mulo), es mas oscura. Sea lo que quiera del origen de estos nombres , las primeras nocio- nes sobre las escrófulas ascienden á la mas re- mota antigüedad ; pues Hipócrates habla de ellas en muchos puntos de sus obras con el nombrede ntepecs, mipxhs (cosa perteneciente al cerdo), lo cual prueba que la etimología latina tiene su origen de las mismas ideas que la de los griegos. Galeno, en sus comentarios sobre los aforismos de Hipócrates, ha repetido lo mismo que habia dicho ya el padre de la me- dicina, agregando algunas teorías, que su fe- cunda imaginación ha difundido en todas sus obras. Después de Galeno , casi todos los au- tores que han escrito tratados generales de me- dicina hasta Ettmuller y Cullen, han hecho mención de las escrófulas; pero solo hacia prin- cipios del siglo último es cuando se encuentran tratados especiales sobre esta enfermedad. Mu- chos años después, en 1751 , la Academia real de cirujía propuso un concurso sobre las afec- ciones escrofulosas, el cual nos dio las memo- rías de Bordeu , de Farre y de Charmeton: treinta años después indicó también las escró- fulas la Sociedad real de medicina como objeto de premio , y de este concurso salieron las obras de Baume, de Kortum y de Pujol. Desde esta época hasta nuestros dias se han publicado en diferentes países muchas monografías mas ó menos notables sobre la misma enfermedad; distinguiéndose sobre todo la de Hufeland en Alemania, la de Carmichael en Inglaterra, y las deLepelletieryBaudelocque enFrancia. Si agre- gamos á estas diversas monografías un número muy considerable de tesis que se han publicado con el mismo objeto, los artículos mas ó me- nos estensos consignados en los diccionarios de medicina y los tratados generales de cirujía, ta- les como los de Boyer, de Astley Cooper , de Delpech, etc.; encontramos gran número de trabajos publicados sobre las escrófulas. «Aunque estas obras contienen muchos he- chos y observaciones que han hecho adelantar algo á la ciencia, sin embargo la historia mé- dica de las escrófulas, rodeada todavía de densas tinieblas, es una de las partes mas confusas de la patología. Ni aun se está de acuerdo sobre lo que debe entenderse por escrófulas, y sobre las alteraciones que deben ser consideradas co- mo pertenecientes á esta enfermedad. Si exa- minamos las ideas que los antiguos referían á la denominación de escrófulas, vemos que has- ta fines del siglo XVI, se aplicaba únicamente este nombre, como lo hacían al principio los griegos , á ciertos infartos del cuello, pessimus colli morbus, dice Hipócrates ; pero habiendo observado los médicos después de aquella épo- ca que esta alteración particular de los ganglios del cuello, coincidía muy frecuentemente con otras afecciones morbosas de las partes blandas ó sólidas , creyeron reconocer que estas diver- sas alteraciones dependían de un mismo prin- cipio, de una modificación particular de los humores , á la que se ha dado el nombre de vi- cio ó virus escrofuloso, comparándolo hasta cierto punto al virus sifilítico. Una vez admiti- da esta hipótesis han estendido los autores, ca- da uno á su modo, el dominio de las escrófu- las ; de suerte que muchos escritores y médi- cos distinguidos como Hufeland y Lepelletier incluyen en la historia de las escrófulas , no solamente las diversas tisis tuberculosas, bron- quiales, pulmonales y mesentéricas, sino tam- bién otras muchas enfermedades que pertene- cen al sistema dermoídeo , como el lupus y el pórrigo, ó á las de los huesos. Por otra parte algunos autores modernos como Roche , Vel- peau , Barthez y Rilliet, desechan completa- mente la existencia de una causa escrofulosa; de suerte que mientras los unos ven esta en- fermedad casi en todas partes, é infestando to- da la economía , otros no la ven en ninguna. En medio de estos dos estremos en que la ima- ginación se estravía y aparta igualmente de los hechos, procuraremos permanecer en los lí- mites de la verdad ; admitiendo una afección escrofulosa general y especial, independiente de otra cualquiera , y esponiendo las razones en que fundamos nuestra opinión al tratar de la etiología. Pero antes de todo es preciso fijar las ideas sobre lo que ha de entenderse por es- crófulas , y los caracteres que deben pertene- cer á esta enfermedad. De la enfermedad escrofulosa consi- derada DE UNA MANERA GENERAL.—«Esta afección puede desarrollarse en todas las eda- des. Niños hay que apenas tienen un año , y presentan ya los caracteres esteriores de las es- crófulas , y por el contrario se encuentran al- gunos ejemplos de esta enfermedad después de los cincuenta años ; pero es una escepcion que exista en estas dos épocas de la vida tan diferen- tes una de otra. Ordinariamente empieza á ma- nifestarse hacia el tiempo de la primera denti- ción , ó entre la primera y la segunda , siendo desde cinco hasta quince años la edad en que se observa mayor número de escrofulosos. La frecuencia de esta afección vá aumentándo- se á medida que nos acercamos á la época de la pubertad. Los adultos en quienes nosotros la hemos encontrado , la habian casi siempre contraído en su infancia. En cuanto á la fre- cuencia de las escrófulas con relación al sexo, nos parece que se encuentra mas á menudo en las mujeres que en los hombres. «Créese generalmente que la enfermedad escrofulosa es mas común en los individuos de un temperamento linfático; sin embargo, es preciso guardarse mucho de adoptar como ver- dadera esta aserción qne se encuentra en todas las obras. Vemos todos los años gran número de niños escrofulosos, y por cierto que la ma- yoría no ofrece los earaetéres que se atribuyen ordinariamente al temperamento linfático; pues DE LAS ESCRÓFULAS. 79 muchos de ellos tienen los cabellos de color castaño ó negro , la piel morena, los múscu- los pronunciados y poca gordura. Los negros, que en general participan poco del tempera- mento linfático, son sin embargo afectados con frecuencia de escrófulas , sobre todo en nues- tro clima: no obstante , es verdad que existe una constitución particular, que predispone es- pecialmente á las escrófulas , y que podria lla- marse constitución escrofulosa. Los niños que presentan esta constitución tienen la piel fina, lisa, transparente, pálida , rosada, la cara an- cha , la mandíbula inferior cuadrada, los labios gruesos , hinchados , agrietados , inflamados muchas veces durante los frios ; los ojos gran- des , las pestañas muy largas y la esclerótica anacarada. Desde que nacen empiezan á pade- cer diferentes especies de oftalmías , de erup- ciones pustulosas ó vesiculares en la piel del cráneo, en la cara y detrás de las orejas. Esta disposición constitucional escrofulosa no es úni- camente el resultado de un desarrollo particu- lar del sistema linfático , ni del predominio ó debilidad de este sistema con relación á los otros; sino que depende también de una alte- ración notable de los líquidos , que se mani- fiesta muchas veces por la fetidez de las escre- ciones, y en particular del sudor , y por la fre- cuencia de las.erupciones cutáneas que prece- den ó acompañan al desarrollo de las escrófu- las. Sin embargo , se ven muchos niños dota- dos de todos los caracteres de la constitución escrofulosa, y que á pesar de ella pasan á la edad de la pubertad , {legan á la adulta y viril, y aun recorren una larga carrera sin padecer jamás las escrófulas ; y por el contrario se vé desarrollarse esta enfermedad algunas veces en individuos que no ofrecen ninguna aparien- cia de semejante constitución. Síntomas.—«Aunque en algunos escrofu- losos suelen aparecer los primeros síntomas de la enfermedad súbitamente en medio de la sa- lud mas perfecta , no se presentan sin embargo en la mayor parte de los casos, sino por efecto de enfermedades agudas ó crónicas que han de- bilitado ó modificado la constitución , y que ora son diversas afecciones eruptivas como las viruelas, el sarampión, la escarlata, la vacu- na , ó gastro-enteritisó pneumonías; y ora, erupciones cutáneas crónicas pertenecientes al eczema, al psoriasis ó alimpétigo. Hemos vis- to también sobrevenir las escrófulas en perso- nas adultas á consecuencia de un tratamiento antiflogístico. «Cualesquiera que sean por lo demás las enfermedades que precedan á las escrófulas, ya se manifiesten de pronto , ó ya sigan á dichas afecciones , pueden admitirse en su curso mu- chos periodos distintos, como son: el de incuba- ción, el de localizacion , el de depuración mor- bosa , y en fin el de terminación. El primer periodo que nosotros llamamos de incubación, porque los caracteres propios de las escrófulas son todavía latentes, no es bien manifiesto si- no cuando la enfermedad principia con mucha violencia, siendo nulo é imperceptible si la en- fermedad escrofulosa es muy ligera , en cuyo caso , como las mas veces no es llamado el mé- dico , no puede presenciar su desarrollo. Ordi- nariamente hacia el fin del invierno ó al empe- zar la primavera es cuando se manifiestan los primeros síntomas de las escrófulas: los enfer- mos caen en una especie de abatimiento, de tristeza, de debilidad y languidez; no sienten muchas veces ningún dolor, pero otras se que- jan de dolores vagos en los miembros , ora en las articulaciones, ora en el trayecto de los hue- sos , como sucede con frecuencia en el primer periodo de la raquitis. Pierden los pacientes el apetito, padecen accesos de fiebre irregulares y efímeros , y se decoloran y enflaquecen , sin que la esploracion mas atenta de todos sus ór- ganos pueda revelarnos ninguna alteración apre- ciable á los sentidos. Estos síntomas generales persisten algunas veces en los niños débiles uno ó muchos meses, antes que se les pueda asignar su verdadera causa, pudiendo pertenecer del mismo modo á una afección tuberculosa toda- vía oculta de las cavidades torácicas, abdomi- nales, ó de los huesos, que á la raquitis ó al es- corbuto. «En el segundo periodo , que es el de loca- lizacion , se caracteriza la enfermedad de modo que no deja duda alguna sobre su naturaleza. En este se manifiestan infartos mas ó menos pronunciados de los ganglios del cuello , de la axila, de las mamas ó de las ingles, ó abscesos en el trayecto de los miembros ó en el tronco. En algunos individuos hay hinchazones articu- lares; en otros tumores aplanados de las falan- ges ó simples tumefacciones en el trayecto de los huesos ; cuyas diversas alteraciones morbosas se manifiestan sucesiva ó simultáneamente en muchos puntos á la vez, ó bien se suceden de un modo rápido unas á otras. Cuando la enferme- dad es poco estensa , y las alteraciones locales no mny numerosas, la fiebre y demás síntomas generales ceden de ordinario completamente después de la aparición de los síntomas primi- tivos ; el estado general parece aliviarse al me- nos momentáneamente ; el apetito y las fuer- zas se reaniman , y la alegría vuelve á mani- festarse ; pero si la enfermedad ha llegado á un alto grado, ó las alteraciones locales se suceden ó se multiplican , los síntomas generales per- sisten y aun adquieren un grande incremento, tomando la enfermedad un carácter casi agudo. No obstante la forma con que se presenta por lo común , es esencialmente crónica. »Aqui empieza el tercer periodo de las es- crófulas que llamamos nosotros de depuración, y que es el mas largo. Su duración es indeter- minada, estando siempre en razón de la inten- sidad y estension de las alteraciones morbosas locales. Las que pertenecen á las partes blan- das cuando están limitadas á la piel ó al tejido celular, no son ordinariamente de una dura- ción tan larga , ni tan graves, como las que in- 80 DE LAS vadcn las articulaciones ó el sistema huesoso en su continuidad. De todos modos es muy nota- ble el curso crónico de esta afección , ora ter- mine de una manera favorable, ora produzca la muerte. El mas ligero ataque de escrófulas no dura menos de muchos meses , y cuando la afección es mas grave, se prolonga frecuente- mente uno ó mas años. El curso de esta en- fermedad con independencia de toda clase de tratamiento observa cada año una especie de regularidad en su desarrollo, que ya habia lla- mado la atención de muchos observadores. To- dos los síntomas locales se manifiestan con ma- yor intensidad hacia el fin del invierno ó de la primavera , poco masó menos en la época cor- respondiente á la invasión del mal, aliviándose siempre durante el estío y hasta el otoño. La marcha de las escrófulas es siempre la misma, ora se abandonen á sí mismas, ora se procure combatirlas por los remedios mas activos. El alivio de las diversas alteraciones morbosas es tan pronunciado durante el estío, que se vé uno inducido á creer que se hallan entonces á punto de curarse; pero casi siempre también la veni- da del invierno destruye las esperanzas que se habían concebido , y la afección se reproduce con nueva intensidad en la primavera. Se des- arrollan nuevos tumores en la superficie del cuerpo , ó los que existian adquieren mas vo- lumen; las cicatrices, que parecían bien forma- das, se rompen y ulceran de nuevo; los trayec- tos fistulosos se inflaman , y casi siempre esta recrudescencia va precedida de síntomas gene- rales, como la anorexia , la fiebre, etc. «Ademas de esta renovación anual y perió- dica de los síntomas , la enfermedad escrofu- losa presenta también algunas veces accesos de recrudescencia en el discurso del año, pero son en general efímeros y mucho menos largos que los de la primavera. Ordinariamente solo des- puesde muchas oscilaciones, regulares ó irregu- lares en su curso, es cuando la enfermedad lle- ga en fin á su cuarto y último periodo, que es el de terminación. Si esta es favorable, las úl- ceras que dependían de las diversas alteracio- nes locales se cicatrizan de una manera sólida; las paredes de los trayectos fistulosos se adhie- ren entre sí, las inflamaciones articulares se disipan con anquilosis ó sin ellas, no quedando mas de la enfermedad, que cicatrices cutáneas indelebles , caracterizadas por la irregularidad de su forma y por el sitio que ocupan , ó en fin mutilaciones de los miembros, que el arte no ha podido evitar , y que algunas veces hasla se ha visto obligado á producir con las operacio- nes necesarias para conservar la vida del en- fermo. Casi la mitad de los individuos que pa- decen escrófulas curan con mas ó menos de- formidades; pero unos quedan entecos y débi- les toda su vida , mientras que otros disfrutan de una salud muy buena, haciéndose hasta fuertes y vigorosos , y recorren una larga car- rera. Generalmente se ha observado que es mayor la proporción de los individuos que se ESCRÓFULAS. curan del sexo masculino que del femenino. Cuando los escrofulosos sucumben á su enfer- medad , casi siempre es preciso atribuirlo á una especie de caquexia , debida á los desórdenes que producen las caries de los huesos y de las articulaciones, á supuraciones profundas, ó en fin á entero colitis crónicas. También se vé muy frecuentemente á los escrofulosos pere- cer de tisis bronquial , pulmonar ó mesentéri- ca , de meningitis tuberculosa , ó en fin de hi- dropesías consecutivas á la nefritis albumino- sa, que complica con bastante frecuencia su enfermedad. II. «Alteraciones morbosas escrofulo- sas. — Estas alteraciones son primitivas ó se- cundarias. Nosotros consideramos como perte- necientes á la primera división los abscesos es- crofulosos y las adenitis de igual naturaleza ó lamparones, las artritis, las periostitis y osteí- tis escrofulosas , las ulceraciones consecutivas á estas diversas enfermedades, y en fin las le- siones morbosas de la sangre y de la linfa. To- das estas alteraciones son características de las escrófulas para los médicos que las consideran como una enfermedad distinta. Aparecen ge- neralmente desde la invasión de la enfermedad ó poco tiempo después que se ha manifestado; persisten durante todo su curso, y parecen constituirla por sí solas, por cuya razón son las únicas que deben ocuparnos aqui. Solo ad- mitiremos como alteraciones secundarías cier- tas oftalmías , otorreas y ozenas llamadas es- crofulosas, pero que no pueden considerarse sino como epifenómenos de la enfermedad prin- cipal , que la preceden y acompañan , y cuya duración suele por otra parte ser transitoria con relación á las mismas escrófulas. A los artícu- los de las obras de patología esterna consagra- dos á estas enfermedades corresponde exami- narlas, relativamente á los puntos de contacto que pueden tener con la afección que nos ocupa. A. »Abscesos escrofulosos. —Los abscesos escrofulosos son mas ó menos superficiales: algunos tienen su asiento en el mismo dermis, y se reconocen por la coloración violada de la piel. Estos pequeños abscesos , por su forma, su poca estension , y por su color, se parecen en algún modo á ciertas especies de lupias, de las cuales se diferencian en que ofrecen casi desde su origen una blandura notable al tacto. Cuando están situados en la cara , se hinchan y se coloran mas en el momento en que los niños gritan, lo que á primera vista podria ha- cerlos confundir, pero solo en este momento, con los tumores erectiles. Muchas veces ter- minan por reabsorción , y en este caso queda la piel de un color violado en el punto en que tenían su asiento. El pus que fluye de ellos, cuando se abren espontáneamente ó por medio del arte, es sanioso ó sero-purulento como el de los diviesos. Los abscesos subcutáneos están diseminados en la superficie de los miembros y del tronco, ya inmediatamente por debajo del DE LAS ESCRÓFULAS. 81 dermis, ó ya mas ó menos profundamente en los intersticios musculares. Los primeros se presentan bajo la forma de tumores redondea- dos, blandos, circunscritos, indolentes y sin cambio de color en la piel; producen deformi- dades en los miembros, se parecen á los loba- nillos, no están aislados como los abscesos fríos esenciales, y se encuentran casi siempre mu- chos en un mismo individuo. El líquido que contienen está ordinariamente encerrado en una especie de quiste, que se forma del tejido celu- lar inmediato. Estos abscesos permanecen co- mo los anteriores largo tiempo indolentes, y la inflamación de la piel que los cubre no se de- sarrolla sino con lentitud, y en ciertos casos solo al cabo de muchos meses. Cuando el abs- ceso se abre espontáneamente , ó cuando se dá salida al líquido que contiene por medio del instrumento cortante ó del cáustico, casi nun- ca se encuentra un verdadero pus flegmonoso, sino que las mas veces es una serosidad ama- rillenta , en medio de la cual existe una mate- ria blanca , coagulada y como caseosa , que no sale sino lentamente y con mucha dificultad por las aberturas espontáneas; de modo que se vé uno obligado á darle salida con el instru- mento cortante. A estos abscesos suceden úlce- ras mas ó menos estensas, cuyos caracteres da- remos bien pronto á conocer. «Los abscesos escrofulosos situados á lo lar- go del raquis, alrededor de los lomos, de la pel- vis , de las articulaciones coxo-femorales, ó en los intersticios de los músculos profundos de los muslos , pueden confundirse muchas veces con los abscesos por congestión , y exigen un examen detenido. «El pronóstico de los abscesos escrofulosos depende del sitio que ocupan , siendo muy di- ferente según que sean superficiales ó profun- dos. Los primeros no ofrecen en general nin- guna consecuencia grave, cuando son poco nu- merosos, coinciden con un estado general bue- no , y no van complicados con otras enferme- dades ; pero los abscesos profundos que tienen su asiento debajo de las aponeurosis, en las vainas de los tendones , ó que resultan de en- fermedades de los huesos, ó que en fin comu- nican con las articulaciones grandes, son con frecuencia estreñidamente graves, y acarrean desórdenes de mucha consideración. Los en- fermos se ven afectados de una reabsorción pu- rulenta, y caen en un estado de caquexia, que les conduce mas ó menos prontamente al se- pulcro. B. »De las adenitis escrofulosas.—Los gan- glios cervicales, axilares, inguinales, los de las mamas y los que están situados á lo largo del trayecto de los vasos linfáticos de los miembros, se hinchan con frecuencia en los escrofulosos, y dan en seguida origen á unos tumores, que son al principio indolentes , renitentes, duros y mas ó menos pesados. El sitio en que se en- cuentran con mas frecuencia estos infartos es alrededor del cuello, circunstancia que proce- TOMO IV. de sin duda de que los ganglios, con los cuales tienen las escrófulas mucha afinidad , son mas numerosos en esta región que en las demás par- tes , y asi es que la adenitis cervical escrofulo- sa ha sido en todos tiempos considerada como el tipo de esta enfermedad. Las adenitis cervi- cales pueden manifestarse desde el contorno de las orejas y las sienes hasta el nivel de las cla- vículas, en todos los puntos de esta región don- de existan ganglios. Las adenitis mas superfi- ciales están por lo común aisladas , y se mue- ven fácilmente debajo de la piel ; las mas pro- fundas, que tienen su asiento hacia los ángulos de la mandíbula inferior, en las partes latera- les del cuello, por encima del esterno-mastoi- deo,óbien entre los músculos mas profundos, son poco movibles y adherentes á las partes que las rodean, presentándose al principio bajo la forma de tumores aislados y que después se reúnen en masas mas ó menos considerables, irregularmente abolladas y enlazadas entre sí. Estos tumores se desarrollan en muchos casos en ambos lados á I? vez, y se estienden hasta cerca de las orejas y mejillas, pero siempre mas hacia un lado que al otro, loque dá un aspecto deforme y particular á la fisonomía. «Las adenitis axilares ó inguinales y las que ocupan la corva y las mamas, jamás adquieren, ni con mucho, un volumen tan considerable como el de los ganglios del cuello; sin embar- go , se han encontrado algunas veces debajo de las axilas tumores casi del grosor de un pu- ño , y formados como las demás ganglitis, de núcleos separados que después se reúnen. «Las adenitis escrofulosas se desarrollan á veces desde el principio bastante rápidamente, sobre todo cuando han sido precedidas de sín- tomas generales de incubación ó de otras afec- ciones agudas ó crónicas, de las cuales pare- cen ser una consecuencia ó crisis; pero siguen en general un curso muy lento , permanecen á veces estacionarias durante muchos meses y aun años enteros; siendo por lo común in- dolentes en el primer período, cuya duración es indeterminada. «Las adenitis pueden terminar por resolu- ción , por induración ó por supuración. La re- solución es un modo de terminación no muy raro , y que no puede ponerse en duda , pues se ven infartos evidentemente escrofulosos de las partes laterales del cuello ó de las axilas disminuir progresivamente de volumen bajo la influencia de un tratamiento general y local, desunirse y aislarse las masas de un modo progresivo , siguiendo en la resolución la mar- cha retrógrada que habían presentado al prin-< cipio ; y en fin desaparecer en seguida com- pletamente, sin dejar muchas veces vestigio alguno de su existencia. La terminación por induración es la menos frecuente : después de haber disminuido al principio los ganglios un poco de volumen por la acción de los medios terapéuticos, adquieren en seguida una dureza mas considerable, y permanecen asi indolen- 6 82 DE LAS ESCRÓFULAS. tes toda la vida , á menos que alguna enferme- dad accidental no venga á escitar en ellos sín- tomas inflamatorios; y todavía en este caso se hacen solamente mas voluminosos y doloridos, sin que comunmente terminen por supuración. La terminación por supuración es la mas fre- cuente de todas , y la mas favorable, aunque es la que mas temen los enfermos. Cuando la adenitis escrofulosa termina de este modo, los ganglios se ponen doloridos al tacto ; pero, an- tes que se manifieste la fluctuación, disminuye y aumenta alternativamente la flegmasía, pare- ciendo muchas veces retrogradar. En fin, cuan- do el enfermo es de una constitución bastante irritable, y se inflaman muchos ganglios á la vez, sobreviene fiebre, y aun á veces tam- bién rubicundeces erisipelatosas en la cara; sin embargo, en el mayor número de casos, la in- flamación local no vá acompañada de síntomas generales de reacción de ninguna especie. Cuando la inflamación supurativa ha invadido completamente los ganglios, se adhieren estos á la piel, la cual se pone caliente y dolorida, como sucede en el último periodo del flemón; la fluctuación aparece entonces con evidencia, y el absceso se abre espontáneamente ó por los medios que suministra el arte; saliendo luego un pus que tiene un verdadero carácter fle- monoso, cuando se han formado pequeños fo- cos de supuración en el tejido celular que ro- dea á los ganglios; y que otras veces es un lí- quido seroso, coagulado y mezclado con verda- deros tubérculos reblandecidos en masas mas ó menos considerables, si el foco de supura- ción comunica directamente con el ganglio tu- berculoso. «Cuando el enfermo sucumbe á una enfer- medad intercurrente, durante el curso de laa de- nitis escrofulosa , se encuentran diversas alte- raciones patológicas en los ganglios , según el grado mas ó menos avanzado del mal. En el primer grado, el tejido de los ganglios se pre- senta solamente con un desarrollo mayor, mas rojo y consistente que en el estado normal. En una época mas avanzada, se halla transforma- do en un tejido todavía mas compacto, que se acerca por su color al de la carne de ternera cocida y lavada; este tejido no es fibroso, sino granugiento, y formado de pezoncillos como el de los ganglios sanos. En seguida se presenta muy duro á la presión, resistente, y casi rechi- na á la acción del escalpelo, como sucede en el escirro en su primer grado; pero sin embar- go no es nacarado, ni tan duro y liso como esta última degeneración, asemejándose mas á la transformación gris que se observa con tanta frecuencia en los pulmones de los tísicos, y que precede muy á menudo al desarrollo de los tu- bérculos , siguiendo su curso en unión con ellos. En medio de este tejido degenerado, ó del rojo y endurecido que pertenece al primer gra- do de la adenitis escrofulosa , se observan casi constantemente granulaciones tuberculosas ó tubérculos infiltrados de una manera irregular I bajo la forma de lengüetas angulosas, ó bien, en fin, masas tuberculosas , aisladas, redon- deadas y engastadas en la sustancia misma de los ganglios. Cuando existen muchos tubércu- los, están agrupados y enlazados entre sí; de modo que forman masas mas ó menos conside- rables , que solo están separadas unas de otras por capas muy delgadas de tejido celular. El tejido del ganglio se halla entonces compri- mido , absorvido ó destruido en gran parte; y aun á veces ha desaparecido completamen- te sin que se encuentre de él vestigio algu- no. Si los tubérculos están aislados, los ro- dea en ciertos casos una especie de quiste que se forma del tejido celular circunyacente. Exa- minando el estado de las partes en el periodo de supuración , se encuentra uno ó muchos fo- cos, que encierran un pus flemonoso , ó bien tubérculos reblandecidos en parte. No se ven casi nunca en la adenitis escrofulosa esas con- creciones de carbonato y de fosfato de cal, que son bastante frecuentes en las tuberculizacio- nes del pulmón , y en las de los ganglios bron- quiales y mesentéricos, pero tan raras en las ganglítis esternas que no nos acordamos de ha- berlas visto jamás. «Las ganglitis escrofulosas pueden las mas veces distinguirse fácilmente de las ganglitis crónicas simples. Estas últimas son siempre menos duras y pesadas, mas dolorosas á la pre- sión , y disminuyen con mayor prontitud por la influencia de los medios terapéuticos; mien- tras que en las primeras no se observa seme- jante disminución sino muy rara vez , y casi nunca vuelven los ganglios á tomar su volumen primitivo, el cual se aumenta frecuentemente, á pesar de la acción de los agentes terapéuticos mas enérgicos. En cuanto á los infartos de los ganglios cervicales, que solo son sintomáticos de las erupciones de la piel del cráneo ó de la cara, es bastante fácil no confundirlos con las ade- nitis escrofulosas, porque ocupan los ganglios mas superficiales y tienen su asiento mas cerca del cráneo ó de las orejas, mientras que las ade- nitis escrofulosas se observan mas constante- mente en las regiones cervicales media ó pro- funda , y hacia el ángulo de la mandíbula in- ferior. Tales infartos, ademas, nacen y se des- arrollan con las afecciones cutáneas que los producen , y desaparecen también con ellas. Los infartos simpáticos de los ganglios axilares qne sobrevienen á consecuencia de un panadizo ó de un flemón del brazo, y los de las ingles, consecutivos á una ulceración cualquiera de los dedos ó del pie, no pueden tampoco indu- cir á error, ni aun al práctico menos ejercitado. C. y>De las artritis escrofulosas.—Las arti- culaciones son muchas veces asiento de infla- maciones escrofulosas. Esta inflamación puede limitarse al tejido celular subcutáneo que ro- dea la articulación; pero puede estenderse tam- bién al que reviste la sinovial, y aun á esta mis- ma membrana, que, aunque lo nieguen ciertos anatómicos , se refleja sin duda sobre toda la DE LAS ESCRÓFULAS. 83 cara interna de la articulación y la superficie de les cartílagos. Asi á lo menos nos ha pare- cido resultar , en vista de los caracteres de la inflamación crónica de las articulaciones de muchos escrofulosos; pues, en efecto, exami- nando atentamente la superficie de las caras articulares, hemosobservado muchas veces, que los cartílagos en las partes en que no estaban corroídos, se hallaban cubiertos de una peque- ña capa rosada, estremadamente tenue, que se podia raspar y desprender con el escalpelo, aun- que sin llegar á separarse bajo la forma de membrana, pareciendo perfectamente sano el cartílago por debajo de ella. Esto es sin duda lo que ha tomado Brodie por la inflamación de estos órganos, aunque el cartílago por sí mis- mo no pueda inflamarse, como se ha observado muy bien, puesto que no contiene mas vasos que el esmalte de los dientes. En las artritis es- crofulosas, lo mismo que en aquellas que de- penden de causas reumáticas, los síntomas que se manifiestan son muy diferentes , según que la inflamación empiece por las partes internas ó por las esternas de la articulación. En el primer caso, la enfermedad principia de una manera mas ó menos aguda, y se acompaña casi siempre de un movimiento febril, á veces intenso, y de dolores tan vivos, que hacen dar gritos á los en- fermos. En el segundo, por el contrarío, no suele existir ningún movimiento febril; la en- fermedad sigue su curso de una manera mas ó menos crónica, y las articulaciones solo están doloridas cuando se imprime algún movimien- to á los miembros (1). D. »De las artritis y periostitis escrofulo- sas.— La mayor parte de las especies que ad- mite Gerdy eu las enfermedades de los huesos y del periostio , se encuentran frecuentemente en los escrofulosos; y es imposible, si se con- cede la existencia de una causa escrofulosa es- pecífica, dejar de considerarla como el princi- pio de gran número de enfermedades de los huesos en los niños. La periostitis crónica, y la osteítis dilatante y ulcerosa, son muchas veces los primeros síntomas de las escrófulas, y aun aparecen en ciertos casos antes que el infarto de los ganglios. Los huesos del carpo y del me- tacarpo, los del tarso y del metatarso, las fa- langes de los dedos de los pies y de las manos, las vértebras, y todos aquellos en que la pro- porción de la sustancia esponjosa es mas abun- dante, son el asiento mas ordinario de estas os- teítis escrofulosas. Los huesos largos de los miembros muy rara vez se encuentran afecta- dos. Estas osteítis no son ni con mucho com- pletamente tuberculosas, como se inclinan á creerlo muchos autores modernos; pues nos- otros hemosobservado varias veces estas afec- ciones en los escrofulosos, y en el primer grado (1) Véase, en cnanto á las diferencias de estas en- fermedades, los artículos correspondientes de nuestro Tratado de las enfermedades esternas. i de la enfermedad, y no hemos visto mas que una distensión considerable, y una inyección de todos los tejidos sin apariencia alguna de tu- bérculos. Asi es que las diversas especies de osteítis, que tal vez no constituyan mas que una misma afección, en la cual los tubérculos sean accesorios y secundarios, son muy difíciles de distinguir unas de otras. Por nuestra parte, úni- camente las mencionamos aquí como síntomas de las escrófulas, y solo para indicar los puntos de contacto que existen entre las osteítis escro* fulosas y las demás. E. » Ulceras escrofulosas.—Las úlceras es« crofulosas, ora suceden á los abscesos de esta misma naturaleza, ora á las adenitis, ora en fin á las artritis, periostitis ú osteítis que ter- minan por supuración ó por caries; pero, cual- quiera que sea el origen de estas ulceraciones, que no son masque el último grado de la en- fermedad escrofulosa, afectan siempre carac- teres particulares y marcados, que no permiten confundirlas, ni con las úlceras sifilíticas, ni con las escorbúticas, á las cuales se parecen bajo muchos aspectos. Las úlceras escrofulosas, masó menos profundas, no tienen por lo co- mún cortados perpendicularmente sus bordes como las sifilíticas; por el contrario, están des- prendidos, adelgazados, redondeados, é irre- gulares; su fondo es desigual, mamelonado, fungoso, pardusco, muchas veces sanioso, y se entreabre en algunos casos para dar salida á porciones de materia tuberculosa reblandecida. El curso de estas úlceras escrofulosas ofrece verdaderamente un aspecto muy particular; su- puran mucho tiempo, á veces meses, y aun años ; pero en este largo periodo cambian á ca- da paso de forma en su fondo y en sus bordes, cuya transformación, bastante común, depende de la tendencia que tienen en general á cica- trizarse parcialmente por los bordes, á la ma- nera de las úlceras que suceden á las quema- duras profundas. Asi es que se ven muy á me- nudo pequeños pezoncillos formados de tejido celular, que se adelantan hacía los bordes de estas ulceraciones, producen bridas ó láminas, que caminan rápidamente á la cicatrización, ó quedan origen á trayectos fistulosos, mientras que se forman senos en otros puntos, ó se ob- serva en alguna parte de la úlcera una supura- ción abundante que fluye al esterior. Otras ve- ces, cuando se estrecha la úlcera con prontitud y afecta una forma longitudinal, lo que se ve- rifica frecuentemente en las partes laterales del cuello, á causa de la facilidad con que se apro- ximan sus bordes por la disposición de las par- tes, sucede muy á menudo que las porciones del dermis, en parte cicatrizadas, se elevan y representan una especie de crestas ó de vege- taciones por encima del plano primitivo de la úlcera. Por último, en otros casos, los bordes de la ulceración están arrollados sobre sí mis- mos, y se adhieren al fondo de las cicatrices, resultando de esta disposición singular en la cicatrización parcial, que las cicatrices délas 84 DE LAS ESCRÓFULAS. úlceras escrofulosas son siempre mas ó menos desiguales y deformes, sino se toman las mayo- res precauciones para remediar tales inconve- nientes. «El curso de las úlceras escrofulosas es ge- neralmente muy irregular: en el momento en que se espera el término de una cicatrización completa, se renuevan de pronto los acciden- tes, la cicatriz retrograda, se ulcera, se ensan- cha, y todo esto sin causa conocida. Muchas veces, en los hospitales, es debida esta marcha retrógrada al desarrollo de una enfermedad que se paTece mucho á la podredumbre de hospi- tal , de la cual la distinguiremos nosotros con el nombre de poelredumbre escrofulosa. Esta, lo mismo que la gangrena de hospital, no se desarrolla sino en las salas donde están retiñidos muchos enfermos, pues nosotros no la hemos visto jamás en las casas particulares. Ordina- riamente se la observa después de los meses de octubre ó de noviembre hasla el mes de abril,y con especialidad en las temporadas hú- medas y frias. En estío y en otoño se presenta mucho mas rara vez ; sin embargo , nosotros la hemos visto en ciertos casos en estas dos es- taciones , que en general son las mas favora- bles para los escrofulosos. Al parecer no de- pende del mayor ó menor número de enfermos que estén acumulados en una sala ; pues en el hospital de los niños casi siempre están ocu- padas todas las camas de los escrofulosos. Tam- poco hemos notado que esta enfermedad fuese contagiosa ; rara vez sucede que haya mas de uno ó de dos casos de podredumbre escrofu- losa al mismo tiempo en una sala , y cuando estos enfermos llegan á curarse , se pasan con frecuencia muchos meses sin que se la vuelva á observar. Esta afección ataca mas particu- larmente á las ulceraciones fistulosas que co- munican con las artritis, las osteítis ó lasca- rles de los huesos; no obstante , invade tam- bién las úlceras superficiales, que no tienen co- nexión alguna con las enfermedades de las ar- ticulaciones ó de los huesos. «La podredumbre escrofulosa empieza casi siempre por algunos síntomas gastrointestina- les, tales como la anorexia , la diarrea, la sed y. la fiebre , cuyos síntomas generales coinciden ordinariamente con el dolor y calor en la su- perficie de la úlcera que se hace asiento de la podredumbre. Los dolores son con frecuencia escesivamente agudos; los desgraciados niños atacados de esta enfermedad se hallan comple- tamente privados del sueño , y se les vé mu- chas veces día y noche en nn continuo grito. La superficie de la úlcera se ensancha con rapi- dez; si la eicatriz estaba ya adelantada, se abre y es reemplazada por una nueva ulceración destructora, la cual se estiende á veces muchas pulgadas en el espacio de un dia ó de una no- che, dejando eseapar de su superficie una can- tidad mas ó menos considerable de sangre que se coagula en ella. Cuando se desprenden los coágulos, se vé que esta especie de ulceración fagedéníca no ha invadido solamente el der- mis , sino también el tejido celular subcutáneo que participa de la podredumbre: cuando se ha calmado la hemorragia capilar, el fondo de la úlcera se cubre ordinariamente de pezoncillos costrosos y de un pus concreto y pardusco; pe- ro nunca hemos encontrado una verdadera cos- tra. Una supuración fétida , icorosa y sangui- nolenta arrastra consigo casi todo el tejido ce- lular circunyacente, y aun á veces diseca los músculos y las aponeurosis. El olor que exhala esta superficie ulcerada es escesivamente féti- do, pero no el de la gangrena. Al cabo de al- gunos dias , de ocho ó diez todo lo mas, cesan por lo común los accidentes formidables, se li- mita la superficie afecta , su fondo se deterge, se desarrollan granulaciones carnosas, y mar- cha á veces la úlcera con una rapidez mayor á la cicatrización, que la que había ofrecido para ensancharse al principio de la enfermedad, has- ta que bien pronto adquiere dimensiones mas pequeñas que anteriormente. Cuando la podre- dumbre escrofulosa ha invadido la mayor parte de la superficie de uno ó mas miembros, y no tiene comunicación con enfermedades articu- lares, no produce ordinariamente consecuen- cias fatales. Una vez terminado el accidente de la podredumbre , la marcha de la enfermedad escrofulosa vuelve á tomar su curso; pero cuan- do se produce muchas veces la enfermedad en el discurso del año , lo cual se observa en cier- tos casos, ó cuando ataca una articulación ya muy enferma , ó en fin cuando se estiende á varios miembros á un tiempo , acarrea en ge- neral consecuencias muy graves, y acelera mas ó menos rápidamente el curso de la enfermedad escrofulosa , que termina por la muerte. F. «Alteración de los líquidos en los escro- fulosos.— Pocas son las nociones exactas que poseemos todavía sobre las alteraciones de los líquidos en los escrofulosos ; sin embargo , la sangre ha sido objeto de algunas investigacio- nes microscópicas, debidasáDubois(d'Amiens), quien ha examinado este líquido en niños escro- fulosos de seis á diez años, y en jóvenes de veinte á treinta , que se hallaban en estado de caquexia escrofulosa. Recogida la sangre en un vaso, formaba coágulos de un vohímen muy pequeño relativamente á la cantidad del suero en que nadaban : este líquido se coagulaba len- tamente; el coágulo no tenia consistencia, y el suero habia perdido su densidad normal, á cau- sa de una cantidad mayor de principio acuoso; de modo que la porción de albúmina soluble ó de las sales disolventes era demasiado escasa con relación á la cantidad de vehículo. Obser- vada con el microscopio la materia colorante, aparecía al esterior de los glóbulos, sin formar parte de ellos. Cuando el suero ofrecía una co- loración rosada , como sucedió algunas veces, este vehículo y los glóbulos tenían el mismo color; pero cuando el suero era muy límpido y el coágulo de un color oscuro , la materia co- lorante parecía eslenderse en hojas, distribuidas DE LAS F de diversos modos, ora separadas y aisladas de los glóbulos , ora confundidas con ellos. Dubois ha encontrado constantemente en la sangre de los escrofulosos las dos clases de glóbulos , los esferoideos y los lenticulares. Su volumen no parecía sensiblemente menor del que tienen en el estado normal. Los esferoideos no le ofrecie- ron ninguna particularidad; pero los lenticula- res se manifestaban completamente alterados en su forma , viéndose en unos una especie de rodete, en cuya parte media se observaba un punto de una transparencia tal , que parecía una perforación , y otros desigualmente circu- lares , escotados ó prolongados. Ha notado el autor estas particularidades en la sangre es- traída de la vena ó de los vasos capilares. La sangre arterial, que tuvo ocasión de observar una vez el mismo Dubois, no le ha parecido di- ferir de la venosa, y en todos los casos los gló- bulos han suministrado resultados análogos con los reactivos que se emplearon. La deformidad de los glóbulos lenticulares , la proporción ma- yor del vehículo acuoso en el suero , y la poca adherencia de la materia colorante con los gló- bulos, son hasta ahora las únicas alteraciones notables que la observación microscópica ha podido comprobar. «Las orinas de los escrofulosos han sido ana- lizadas por Becquerel, y los resultados de este análisis se ven escritos en su Semeyótica de las orinas. Este autor examinó las orinas de se- tenta y dos escrofulosos de la edad de tres años á catorce, y ha encontrado algunas diferencias entre la orina de los que habian caído en una caquexia escrofulosa á causa de la supuración abundante ó de las caries articulares , y la de los que habian por el contrario conservado to- das sus fuerzas y robustez, y al parecer go- zaban de buena salud. La de los primeros se parecía mucho á la de los anémicos; era en ge- neral muy acuosa, y todavía de menos peso es- pecífico que la de estos, y contenia ademas muy á menudo un poco de albúmina , aunque los enfermos no estuviesen atacados de nefritis al- buminosa. La orina de los segundos ofrecía, por el contrario, las mas veces los caracteres de la orina febril, observándose disminución en su cantidad, aumento de su peso, coloración mas oscura, acidez mas fuerte, sedimentos frecuen- tes de ácido úrico, ya espontáneos ó ya provo- cados por el ácido nítrico , y en fin , solamente en dos casos, una pequeña cantidad de albú- mina en disolución. «El análisis no ha aclarado todavía la na- turaleza de los diversos líquidos escretados de los escrofulosos, no sabiéndose si los sudores, por ejemplo , presentan algún carácter parti- cular. Vanoverloop (Anuales et Bulletin de la Societé de medecine de Gand; octubre , 1842) piensa que los escrofulosos exhalan uu olor completamente particular y muy distinto , lo cual pudiera hacer creer, si este hecho llegara á justificarse , que las emanaciones cutáneas tieneu aiguua cosa de especial. Por nuestra par- crófulas. 85 te no hemos observado nada de esto: las ema- naciones cutáneas de los escrofulosos nos han parecido, por el contrarío, muy diferentes eu los que padecen úlceras mas ó menos numerosas y supuraciones considerables, y en los que no ofrecen ni caries ni supuraciones, encontrán- dose ademas en estos últimos las mismas dife- rencias en las exhalaciones que en todos los de- mas individuos enfermos. Unos despiden por la boca un olor ácido ó fétido, y otros tienen su- dores de un olor de ajo ó de genísta scopa- ria , etc.: solamente en dos casos hemos nota- do en los niños emanaciones procedentes de to- da la superficie del cuerpo , y también de sus orinas, que tenían mucha analogía con el olor del pedería fallida: la orina de uno de estos dos niños fué examinada por Donné, y no presentó nada de particular. III. »De las diferentes formas de las escró- fulas y de sus caracléres diferenciales. — La enfermedad escrofulosa afecta diferentes for- mas , según que predomina esta ó aquella de las afecciones morbosas que hemos indicado, sobreponiéndose á las demás, y según que obra la causa mas particularmente sobre tal ó cual tejido elemental de la economía. Ora afectan las escrófulas con especialidad el tejido celular superficial ó profundo, subdermoideo, subapo- neurótico é intermuscular , determinando una especie de puogenia mas ó menos estensa ; ora se presentan bajo el aspecto ganglíonar ó estru- moso; ora eu fin en algunos casos no ataca mas que á las articulaciones ó á los huesos; por lo cual se podria admitir , con relación al sitio de la afección , las variedades de escrófulas, celular, ganglíonar, artrítica , etc.; pero tales variedades se confunden y combinan las mas veces entre sí , invadiendo simultáneamente á la vez la enfermedad todos los diferentes tejidos. «Según que las escrófulas afecten mas es- pecialmente tal ó cual forma, se puede, relati- vamente á las alteraciones orgánicas de las di- versas variedades que presentan , dividirlas en tres secciones distintas: la primera comprende las diferentes especies de abscesos escrofulosos, las cuales se reasumen en general en una espe- cie de puogenia sin degeneración alguna del tejido. En la segunda sección se encuentran las artritis, los tumores blancos y las periostitis y osteítis escrofulosas , cuyas enfermedades de- terminan alteraciones orgánicas diferentes; ora verdaderas flegmasías que terminan por supu- ración ó por derrames de serosidad ; ora dege- neraciones de los tejidos blancos; ora por últi- mo reblandecimientos , tubérculos ó caries. La tercera comprende únicamente las ganglitis lla- madas escrofulosas, que terminan casi siempre por la degeneración tuberculosa. «Las diversas formas de las escrófulas pue- den confundirse muchas veces con otras enfer- medades parecidas. La forma puogéuica puede equivocarse con los lamparones crónicos de los caballos. Los módicos del último siglo no te- uiau como nosotros la convicción de que estoá 96 DE LAS E! amparonesson comunes al hombre y á los ani- males; sin embargo, habian reconocido bien la analogía que existe entre ellos y las escrófulas, hasta tal punto, que Sauvages admitía en su no- sología una especie de escrófulas propia y esclu- síva de los animales. Pero hasta estos últimos tiempos no se ha comprobado por un número bastante considerabledeobservacionesla trasmi- sión de esta enfermedad del caballo al hombre. Los lamparones de este animal tienen relacio- nes tan íntimas con las escrófulas , que estas dos afecciones se han confundido muchas ve- ces, y en ciertos casos es muy difícil distinguir- las. Tardieu , en una escelente tesis sobre el muermo y los lamparones de caballo, ha trata- do de esponer los caracteres que distinguen es- tas enfermedades; y hé aquí, según él, en qué consisten principalmente sus diferencias. Los infartos de los lamparones de caballo pueden, como los escrofulosos, manifestarse en el tra- yecto de los ganglios, ó en cualquiera otra par- te del cuerpo; pero estos tumores, en el primer caso, van siempre acompañados de una hincha- zón mas ó menos pronunciada de los vasos lin- fáticos, que se presentan como otros tantos cor- dones intermedios sobre los focos lamparónicos, lo cual no se ha observado jamás en las escró- fulas. Estos lamparones nunca tienen la dureza de las ganglitis escrofulosas , se asemejan mas bien á los abscesos de esta misma naturaleza por su blandura; pero terminan en general mu- cho mas pronto por supuración ó ulceración, y tienen siempre una marcha sub-aguda. Los abs- cesos escrofulosos van ademas casi siempre acompañados de ganglitis , de artritis y de os- teítis , lo cual no sucede en los lamparones de caballo; y por último, los antecedentes cono- cidos de la enfermedad, denotan una trasmisión contagiosa que no se encuentra en las escrófulas. «Los tumores gomosos sifilíticos ofrecen con frecuencia mucha analogía con ciertos abscesos escrofulosos ; pero estos tumores se presentan ordinariamente en la circunferencia de los hue- sos, suceden las mas veces á dolores osteócopos, contienen una sustancia viscosa, que se parece á una disolución de goma, y van ademas pre- cedidos de signos muy caracterizados de la sí- filis ; de modo que no es posible que el médico permanezca mucho tiempo indeciso bajo este aspecto. «Es posible también en ciertos casos confun- dir con los tumores blancos incipientes, ciertas hinchazones articulares que dependen de cau- sas reumáticas : sin embargo , estos reumatis- mos articulares crónicos invaden por lo común sucesivamente muchas articulaciones, mien- tras que los tumores blancos están de ordinario circunscritos á una, ó á dos articulaciones cuan- do mas. «La adenitis escrofulosa puede fácilmente equivocarse con otras afecciones tuberculosas en el primer grado. Cuando la adenitis escrofu- losaexiste sola, lo cual sucede muy á menudo, r-iravez vá acompañada de síntomas generales CRÓFULAS. muy pronunciados, ó sí acaso existen , cesan por lo común con prontitud, á menos que no se establezca un trabajo bastante considerable de supuración. Pero cuando vá reunida á otras al- teraciones tuberculosas, y constituye el princi- pio de la tisis pulmonal ó mesentérica , ó de una diátesis tuberculosa , entonces subsiste ge- neralmente, y se combina con las demás alte- raciones tuberculosas, cualquiera que sea su asiento. Sin embargo, obsérvase casi siempre en este caso, que cuando el desarrollo de los tubérculos estemos es bastante rápido , las tisis viscerales co-existentes se debilitan en su cur- so, y que cuando, por el contrarío, las adenitis escrofulosas parecen resolverse y disiparse casi completamente, hacen progresos las tisis vis- cerales. Es también una observación constante, que en todos los países en que reinan con fre- cuencia las escrófulas , son mas raras las tisis viscerales y al contrario. Esta especie de equili- brio entre la marcha de las adenitis escrofulo- sas y la degeneración tuberculosa visceral por una parte, y la aparición de una ú otra de estas enfermedades según el sitio por otra, confirman mas y mas la analogía que existe entre la ade- nitis escrofulosa y las afecciones tuberculosas. Estas enfermedades, en efecto, no difieren mas que por el sitio que ocupan; son de una misma naturaleza; caminan alternativa ó simultánea- mente, en cuyo último caso se reúnen y con- funden muchas veces de manera , que forman parte de un mismo todo , siendo imposible en el estadoa ctual de nuestros conocimientos se- pararlas entre sí. «Etiología.—Las causas de las escrófulas, como las de todas las enfermedades , ó están fuera del individuo , ó son dependientes de su constitución: las primeras son higiénicas, y las segundas orgánicas. Las causas higiénicas de las afecciones escrofulosas son absolutamente las mismas que las de las enfermedades tuber- culosas ; de modo que bajo este punto de vis- ta deben también reunirse estas afecciones, que tienen entre sí tantos puntos de contacto. Los alimentos y las bebidas no ejercen al parecer tanta influencia como se ha creído du- rante mucho tiempo , en la producción de las escrófulas y de los tubérculos. El habitante mas pobre del campo que solo se alimenta de un pan grosero, de uvas , de malas frutas y de lactici- nios, rara vez padece de escrófulas ó de tisis tuberculosa, á menos que ademas no viva en parages húmedos, estrechos, ó mal sanos, ó á no ser que haya dejado momentáneamente su pueblo para ¡r al servicio de las armas, ó para trabajar como jornalero en las ciudades. Casi jamás se ven estas afecciones en sitios aparta- dos de las grandes ciudades , aun cuando sean pantanosas ; pues el habitante de los pantanos se halla muchas veces espuesto á las fiebres intermitentes , pero casi nunca á las enferme- dades tuberculosas. «Habíase creído por mucho tiempo , que las propiedades del agua potable teuian alguna in- DE LAS ESCRÓFULAS. 87 fluencia en el desarrollo de las escrófulas; y los médicos, partidarios de esta opinión, asentaban por ejemplo, que el gran número de escrofulo- sos que se observaba eu Reims, dependía sobre todo de que el agua estaba muy cargada de sa- les calcáreas; pero esta causa no parece ser allí mas probable que en otras parles. La ciu- dad de Troyes no tiene el inconveniente de las aguas selenitosas de Reims, y sin embargo el número de escrofulosos que en ella se encuen- tran , es por lo menos tan considerable como en este último punto. Empero, la humedad que allí se nota , no es menor que la que se observa en la capital de Champagne, y las habitaciones son también como en esta igualmente reduci- das. Los habitantes de la ribera izquierda del Sena, en París, apenas beben mas que el agua del Arcueil fuertemente cargada de sales calcáreas, mientras que los de la ribera derecha no beben mas que el agua del Sena ó del canal del Ourcq, que están menos cargadas de estas sales; y sin embargo no se nota que sea mayor el número de escrofulosos en una que en otra de estas dos ribe- ras. Esinútil multiplicar mas lascitas para probar la poca importancia que las aguas pueden tener como bebidas en la producción de las escrófulas. «Entre las causas secundarias que favore- cen el desarrollo de esta enfermedad, la natura- leza del clima y las localidades ocupan un lu- gar muy importante: las escrófulas son gene- ralmente mas comunes en los países templados, fríos y húmedos, que en los calientes y secos, ó frios y secos. Los individuos que pasan de un clima caliente á otro frió y húmedo están mas espuestos que los demás. Buchan , Samuel Cooper y otros prácticos han observado, que muchos niños transportados desde las Indias orientales á Inglaterra se habian vuelto escro- fulosos. Nosotros hemos visto también indios jóvenes y niños de la América meridional, pro- cedentes particularmente del Brasil, que su- cumbieron en Francia á las escrófulas ó á la tisis pulmonal. La primera de estas dos enfer- medades reina de una manera casi constante en ciertas comarcas, lo cual ha hecho admitir escrófulas endémicas; puede decirse que tienen casi este carácter en todas las grandes pobla- ciones de los Paises-bajos, de Francia y de In- glaterra. Muchas causas diferentes parecen reu- nirse para convertir á estas ciudades en focos de las escrófulas ; tales como la ausencia de los rayos del sol, la humedad, y sobre todo la acumulacionde muchos individuos, cuya última causa obra igualmente sobre los animales que sobre el hombre. Los anímales domésticos, co- mo por ejemplo las vacas, sobre todo cuando hacen poco ejercicio y permanecen en las tena- das , como sucede en las grandes ciudades, pe- recen casi siempre de afecciones tuberculosas de los pulmones. Los animales estranjeros que se transportan de los países calientes á nuestro clima, y que viven encerrados en las leoneras como los monos, sucumben también del mismo modo. La aglomeración de muchas personas ó de animales en espacios muy reducidos, tiene el inconveniente principal de alterar el aire, que no es entonces ya propio para la respiración; y el trastorno que sufre la hematosis, que es su consecuencia, esplica las notables modificacio- nes que se han notado en los glóbulos de la san- gre de los escrofulosos. Bjudelocque ha dado con razón grande importancia á la perversión del aire entre las causas ocasionales de las es- crófulas; pero tal vez ha exagerado demasiado la influencia de esta causa, que considera co- mo la principal, porque la perversión del aire no obra de un modo poderoso para producir es- ta enfermedad, sino cuando se une á otros agentes; asi es que vemos á niños muy mise- rables pasar meses y aun años en las salas de los hospitales, y sin embargo, no contraer ja- más ni las escrófulas, ni los tubérculos, mien- tras que en una familia donde todos los niños están bien alimentados , bien vestidos , con buenas habitaciones y en medio de un aire pu- ro, uno ó dos de estos individuos contraen las escrófulas, ó son atacados de tisis pulmonal, y sin embargo, los otros están completamente libres de semejante afección. Las condiciones higiénicas, pues, no bastan por sí solas para es- plicar el desarrollo de las escrófulas en circuns- tancias dadas, y es preciso ademas también que se halle en el indviduo espuesto á ellas, un es- tado particular de los sólidos ó de los líquidos, propio para favorecer el desarrollo de la enfer- medad. Preciso es por lo tanto buscar el verda- dero principio de las escrófulas en otro orden de causas , cuales son las orgánicas. «La mayor parte de los prácticos admiten, que las escrófulas pueden ser constitucionales, hereditarias ó adquiridas; pero estas distincio- nes son mas especiosas que reales , pues no estriban sobre diferencias marcadas. Ya hemos dicho relativamente á la constitución escrofu- losa, que el temperamento linfático no era ni con mucho el que esponia mas á esta afección, que atacaba casi indistintamente á todas las constituciones, y que la llamada escrofulosa no es en realidad mas que un compuesto de diver- sas disposiciones de suyo morbosas. La propie- dad hereditaria se refiere evidentemente á la primera constitución. En cuanto á la espresion de escrófulas adquiridas, es muy defectuosa y no tiene sentido cuando no se aplica á una en- fermedad contagiosa; porque una afección cons- titucional y hereditaria no puede muchas ve- ces distinguirse de una enfermedad adquirida, puesto que una y otra suelen, como lo demues- tra la esperiencia , no desarrollarse sino á una época mas ó menos avanzada de la vida, cuan- do el enfermo se halla espuesto á las causas ocasionales, y rodeado de circunstancias que fa- vorecen su desarrollo. Bajo este aspecto, pues, las escrófulas se encuentran eu el caso de to- das las enfermedades que no son contagiosas. «La propiedad no contagiosa de las escró- fulas, que se había puesto en duda por muchos médicos , es cu la actualidad uu hecho que se 8S DE LAS ESCRÓFULAS. halla bien demostrado por la esperiencia. He- breard, médico de Bicetre, ha tratado en vano de trasmitir esta enfermedad á los perros, ya haciéndoles fricciones en la piel con el pus de una persona escrofulosa , ya aplicándoles un lienzo empapado de este líquido sobre la piel desnuda de la epidermis, ó bien introduciendo la materia purulenta en heridas pequeñas, he- chas con instrumento cortante; pues se for- maron las cicatrices rápidamente, y estos ani- males , conservados por algún tiempo, no pre- sentaron ningún síntoma escrofuloso. Ya, antes de Hebreard, habia friccionado Kortum durante muchos dias con el pus de una úlcera escrofu- losa el cuello de un niño sano, y aun inoculado la misma materia á otro individuo , introdu- ciéndosela por una pequeña herida hecha detras de la apófisis mastoides, y ambos niños conti- nuaron disfrutando de perfecta salud. Después de Kortum y Hebreard, ha ensayado Pelletier inocular las escrófulas á los conejillos de In- dias, sin que haya obtenido ningún efecto; ino- culándose también á sí propio con una lanceta el pus de muchos escrofulosos, lo mismo que el suero acumulado debajo de la epidermis de los mismos, por medio de vejigatorios. Estas picaduras se cicatrizaron prontamente, á escep- cion de una sola que supuró hasta el cuarto dia; y dos años después, al tiempo de publicar su obra, no habia padecido ningún síntoma de afección escrofulosa. En los hospitales donde se reúnen gran número de escrofulosos con otros que no lo son, no se observa tampoco que la enfermedad se comunique. Pinel en la Salitre- ría , Alibert en San Luis , y nosotros en el hos- pital de tos Niños, no hemos visto jamás nada que pudiera hacernos sospechar ninguna espe- cie de contagio de las escrófulas. Hasta nos ha sucedido muchas veces encontrar en una mis- ma familia niños escrofulosos, que jugaban, co- mían y dormían con sus hermanos perfecta- mente sanos, los que á pesar de esta comuni- cación continua conservaban una perfecta sa- lud. No todos estos hechos son á la verdad igual- mente concluyentes; pero bastan sin embargo, á nuestro parecer , para decir, sin que pueda dudarse, que las escrófulas no son contagiosas, Mas ¿se inferirá de aquí que la enfermedad no puede comunicarse en ninguna circunstancia, y que se puede, por ejemplo, dejar que el niño mame de una nodriza escrofulosa sin el menor inconveniente? Estamos lejos de sacar seme- jante consecuencia. »La propiedad hereditaria es por cierto una de las causas predisponentes mas comunes de las escrófulas. Confirman esta verdad todos los dias una multitud de ejemplos; y si bajo este aspecto asimilamos ademas las enfermedades tuberculosas con las escrófulas, vemos enton- ces, que el carácter hereditario de estas enfer- medades es uno de los hechos mejor compro- bados en medicina. Preguntando con cuidado á los enfermos yá sus parientes, se llega casi seuipre á reconocer que un escrofuloso ó un tísico han tenido en sus ascendientes paternos ó maternos, una ó muchas personas afectadas del mismo mal. Vese ademas, que estas dos enfermedades, ya reunidas, ó ya separadas, al- ternan también muya menudo de una genera- ción á otra. Hasta hemos visto algunas veces, que niños que habian recibido al nacer esta fa- tal herencia, morian antes que sus padres, los cuales sucumbían mas tarde á la misma enfer- medad ; de suerte que hay pocas familias nu- merosas, entre las que nacen en las grandes po- blaciones y las habitan constantemente , en quienes no pueda encontrarse en sus ascendien- tes ó descendientes un individuo tísico ó es- crofuloso. Sin embargo, no todos los niños que han nacido de padres que padecían una de es- tas dos afecciones, llegan á ser víctimas de las mismas; porque cada uno de ellos trae al nacer una constitución individual por necesidad, mas ó menos distinta de los que le han dado el ser, modificando los principios que ha podido reci- bir de los padres, y muchas veces desnatu- ralizándolos completamente, sobre todo cuando son muy diversas las influencias higiénicas. »Se ha querido esplicar la propiedad here- ditaria por una alteración de los humores, de- pendiente de causas muy distintas; ora se ha atribuido la trasmisión de las escrófulas, á que la concepción se había verificado durante la épo- ca de las reglas; ora á que los padres, ó por lómenos uno de ellos, habia padecido sífilis; pero estas son simples hipótesis que no pueden resistir á un examen escrupuloso de los hechos. La propiedad hereditaria nos conduce siempre, por otra parte, á una causa constitucional or- gánica; pues en efecto, si se admite su exis- tencia, es preciso reconocer por necesidad, que la trasmisión del mal es inherente á la consti- tución misma de los individuos, y sin suponer un vicio ó un virus análogo al de la sífilis, lo que estaría en contradicción con los hechos, es indispensable admitir por lo menos, que existe en la trasmisión de las afecciones escrofulosas y tuberculosas una disposición orgánica de los sóli- dos y de los líquidos, análoga á la que se supone en las enfermedades reumáticas, y en muchas de las afecciones herpétícas, cuya propiedad heredi- taria no es menos indudable que la de las escró- fulas y los tubérculos. Es pues imposible dejar de admitir algo de específico en la organización de los que padecen esta enfermedad, y por con- siguiente en la enfermedad misma. El curso de estas afecciones, la rebeldía y la resistencia que oponen á casi todos los medios terapéuticos, la cual es tan considerable, que mas bien parecen ceder á la influencia de los medios higiénicos, son otras tantas razones que militan en favor de esta opinión. Los adversarios de esta teoría de las escrófulas oponen algunas objeciones po- co sólidas, empezando por preguntar cómo pue- de concebirse, que una causa dé lugar á tan diferentes alteraciones como abscesos, osteítis, tubérculos, etc. Pero cuando una causa espe- cífica ataca diversos órgauos, la observación de- DE LAS ESCRÓFULAS. 89 muestra que produce necesariamente altera- ciones mas ó menos distintas; y tal se observa todos los dias en la sífilis, en el reumatismo y en el escorbuto, cuya propiedad específica no está ciertamente negada. Por lo que toca á la degeneración tuberculosa, la diferencia entre las terminaciones puogénicas de las escrófulas, / la formación de los tubérculos, no es tal vez tún grande como parece á primera vista. Mu- chos autores pretenden, que el mismo tubércu- lo no es otra cosa que una concreción purulenta. «Cualquiera que sea por lo demás la natu- raleza de esta degeneración orgánica, no deja de ser siempre el resultado de una alteración morbosa completamente especial ; aunque uno de nuestros mas acreditados cirujanos parece ponerlo en duda. Velpeau, en su memoria so- bre las adenitis (Arch. gen. de med., tom. X, página 185) , se inclina á no admitir ninguna especie de propiedad específica en las ganglitis escrofulosas , opinión que estriba en algunos hechos : este autor ha notado, que entre 900 escrofulosos sometidos á su observación , fue- ron precedidos los tumores linfáticos de fleg- masías ó supuraciones del tejido celular ó del dermis en 730, es decir, cerca de 7 y medio entre 9; y aun se inclina á creer, que en los 170 restantes fueron también los tumores primiti- vamente simpáticos. Es indudable , como ya lo hemos espuesto , que muchos escrofulosos padecen en su primera edad un considerable número de erupciones cutáneas en la piel del cráneo , detrás de las orejas ó sobre las partes laterales del cuello , asi como también en la cara y en la nariz; las noticias que hemos re- cogido con este fin no nos dejan duda alguna sobre el particular ; pero la proporción de es- tas enfermedades antecedentes no nos ha pare- cido jamás tan considerable como la observa- da por Velpeau, lo cual nos induce á creer que este autor se equivocaría tal vez en sus cálcu- los. La mayor parte de los niños de la gente pobre están muy espuestos á lo que llaman usa- gre ; pero cuando se examinan tales niño» y sus padres, se reconoce que este usagre no es muchas veces mas que el producto del desar- rollo de insectos, debido á la falta de cuidado y limpieza. Velpeau pudiera muy bien haberse en- gañado, por inexactitudes de sus notas , como á nosotros nos ha sucedido en muchos casos. Pero en fin , aun cuando estuviese comproba- do que las adenitis cervicales, en todas las per- sonas escrofulosas, habian sido determinadas primitivamente por un infarto simpático debido á una afección cutánea cualquiera (lo c^te nos cuesta trabajo ereer), solo podria deducirse de aquí que esta causa ocasional era constante, siendo imposible sacar lógicamente la conse- cuencia , de que la adenitis tuberculosa era de la misma naturaleza que las adenitis simples. Siempre se verá uno obligado á suponer alguna cosa de especial en el curso y en el moda de terminación de la adenitis escrofulosa. Cree- rnos, pues, que en la actualidad debe admitir- se la propiedad específica de las escrófulas y de los tubérculos, afecciones que parecen des- arrollarse bajo la influencia de las mismas cau- sas higiénicas ocasionales. En cuanto á la iden- tidad de la causa orgánica , es una cuestión muy importante, pero todavía oscura y dudosa, que es muy probable uo pueda resolverse, sino por muchos esperimentos y observaciones he- chos en ios animales. Tratamiento.—«La esperiencia ha de- mostrado que la curación de esta enfermedad es muy larga , cualquiera que sea el método de tratamiento que se emplee. La causa de esto se halla sin duda en la naturaleza misma de la afección escrofulosa, pues no se ha encon- trado todavía un remedio que tenga una acción directa contra ella. No podemos , en efecto, oponerle ningún agente medicinal, análogo al que el arte ha descubierto para combatir la si- filis, pues en realidad no se conoce ningún an- ti-escrofuloso , mientras que no se puede negar la acción especial que los mercuriales tienen contra la sífilis. Todos los tratamientos que se han condecorado pomposamente con el nombre de anli-escrofulosos, solo son medios mas ó menos propios en la mayor parte de los casos, para ayudar ó favorecer la curación espontánea de la enfermedad; pero no atacan de una ma- nera pronta y eficaz la causa del mal, y no son mas específicos contra las escrófulas, que contra cualquiera otra de las afecciones en que igualmente se emplean. En medio de la incer- tidumbre en que nos deja esta triste verdad, hay sin embargo algunos resultados incontes- tables, emanados de la esperiencia , sobre los que casi todos los prácticos están enteramente de acuerdo «El primer principio admitido unánimemente por todos los médicos , es que no se puede cu- rar esta afección en medio de causas perma- nentes que tiendan á sostenerla ó á desarrollar- la. Asi es que el primer medio que debe em- plearse para tratar las escrófulas , es colocar desde luego al enfermo lejos de las circuns- tancias que las han dado origen; y si no es po- sible removerlas completamente , preciso será que el médico luche de un modo constante con- tra ellas y sus efectos. Los medios mas efica- ces pora conseguir este fin, son los agentes hi- giénicos, que por esta razón deben anteponerse á los demás auxilios terapéuticos. Tratamiento higiénico de las escrófulas.— «Todos los prácticos que mas se han ocupado de las escrófulas, y en particular Kortum, Bau- me, Hufeland , Thompson, White, Portal, etc., están unánimemente conformes en que los me- dios higiénicos son los que tienen mas valor y eficacia, y que sin ellos todos los demás son ca- si insignificantes; de cuya verdad estamos tan convencidos por nuestra propia esperiencia, que no vacilaríamos en "Sacrificar todos los agentes medicamentosos sin escepcion, á los simples medios sacados de la higiene. Entre estos úl- timos se encuentra en primer lugar el aire pu- 90 DE LAS ESCRÓFULAS. ro y seco , cuyo agente terapéutico es uno de los mas poderosos, lo mismo para las escrófu- las que para otras muchas enfermedades cró- nicas; aumentándose mucho su eficacia por el ejercicio y el movimiento. Los escrofulosos que se curan mas prontamente y con mayor segu- ridad , son los que pueden ejercitarse en tra- bajos manuales en el campo al aire libre. La aglomeración de los escrofulosos en las salas de nuestros hospitales donde se les pretende curar, está en oposición directa con el lauda- ble fin desemejantes instituciones. Para reme- diar los grandes inconvenientes que resultan de la reunión de estos individuos durante la noche , seria preciso colocarlos al aire libre en el discurso del dia, donde deberían ocuparse, según el estado de sus fuerzas y su edad, en trabajos manuales , en tareas de labranza y en diferentes ejercicios gimnásticos. Los escrofu- losos que se curan radicalmente en el hospital de S. Luís y en el de los Niños, son los que no permanecen en lo interior de las salas sino durante la noche, empleándose en calentar los baños , en conducir diferentes cargas y en ha- cer los servicios del establecimiento, los que, en una palabra , se hallan continuamente en acción y respirando al aire libre. «El género de alimento que conviene á los escrofulosos es en general el mas sustancioso y fortificante. Las materias animales cocidas ó asadas , los pescados, los huevos y el vino de- ben, pues, formar la base de su alimentación; no debiéndose escluir completamente , como lo hacen algunos prácticos, las legumbres fres- cas, los vegetales cocidos , las mismas ensala- das y las frutas bien maduras ; pues estos ve- getales, asociados en proporción conveniente á las sustancias animales, constituyen en el caso actual la alimentación mas saludable. En cuan- to á las sustancias mas indigestas, como las pas- tas , las féculas, las legumbres secas, que des- arrollan muchos gases , y todas las especies de lacticinios, deben generalmente proscribirse, porque son alimentos demasiado debilitantes. La leche no puede ser útil sino cuando sobre- viene alguna inflamación local que exige mo- dificaciones en el régimen. «Después de la influencia del aire, del ejer- cicio y de los alimentos, el uso de los baños simples ó compuestos es entre todos los medios el mas recomendable. Es útil bañar con fre- cuencia á los escrofulosos para mantener su piel en acción : los baños calientes simples y sin ninguna adición, podrían tener algunos in- convenientes, si se repitieran á menudo, en los individuos de una constitución muy débil; pe- ro los baños escitantes salados, iodurados, sul- furosos , jabonosos ó alcalinos, convienen casi generalmente en todos los escrofulosos. Algu- nas veces, á causa de la escitabilidad particular de ciertos individuos, es necesario mitigar la acción délos baños alcalinos y sulfurosos, aso- ciándoles las disoluciones mucilaginosas ó las gelatinosas. Cuando es preciso aumentar la acción escilante délos baños minerales, seles prescribe,.para hacerlos mas enérgicos, en for- ma de chorros sobre las partes infartadas, y se administran al interior las mUmas aguas mi- nerales, Algunas ganglitis tuberculosas muy considerables, que resisten á todos los demás medios, ceden á veces al uso de este. Los ba- ños y chorros de vapor, lo mismo que la estu- fa seca , no son tampoco menos útiles en una multitud de circunstancias. Pero las aguas ar- tificiales no pueden compararse con las mine- rales que se encuentran en la naturaleza, y que tan justamente han sido recomendadas por Borden , Portal, Samuel Cooper y otros mu- chos prácticos. Los baños frios y los de mar merecen á nuestro parecer todos los elogios que se les han tributado; nosotros hemos visto afecciones escrofulosas que persistían hacia ya muchos años, ceder únicamente al uso de estos últimos. Es útil, sin embargo , observar que este medio seria peligroso cuando las escrófu- las estuviesen complicadas con tisis pulmonal en un grado ya avanzado; pues en este caso de- saparecerían prontamente los signos esteriores de las escrófulas, pero la tisis se desarrollaría por su parte caminando con una rapidez es- pantosa. Podrán secundarse con ventaja todos estos medios por las fricciones secas en la piel, hechas con un cepillo ó pedazos de lana im- pregnados de vapores aromáticos escitantes, ó de un licor espirituoso. Es casi inútil decir que los individuos escrofulosos deben usar en gene- ralvestidos calientes, haciendo uso de la franela inmediatamente aplicada sobre la piel, con es- pecialidad en las estaciones húmedas y frias; nunca se tomarán sobradas precauciones para mantener en ellos una escitacion constante de la piel. « Tratamiento medicamentoso. — Muchos médicos recomiendan, antes de empezar el tra- tamiento de las escrófulas, preparar las prime- ras vias por medio de los vomitivos y los pur- gantes. La aplicación absoluta de esta regla ge- neral podria ser á veces nociva; pero conviene ciertamente recurrir en muchos casos á este medio, para restablecer las funciones digestivas que se hallan deterioradas con frecuencia en los escrofulosos, y también para facilitar la absor- ción de los ajentes medicínales que se trata de prescribir. La administración de un vomitivo, lo mismo que la de un purgante, es por lo tanto con frecuencia muy útil, cuando hay falta de ape- tito, estado saburroso de la lengua, sensación de plenitud y peso en el epigastrio, y ausencia com- pleta délos signos de toda inflamación gastro-in- testinal. Hufeland dice, que si no se obtiene en el tratamiento de las escrófulas , todos los bue- nos efectos que deben esperarsede los amargos, es porque se descuida con demasiada frecuen- cia el preparar las primeras vias para que pue- dan recibirlos. «En el tratamiento general de las escrófulas se emplea gran número de sustancias medica- mentosas; pero todas las que son realmente de DE LAS ESCRÓFULAS. 91 alguna utilidad pertenecen á los tónicos , á los escítantes ó á los alterantes. «Los tónicos mas recomendables y mas ala- bados para combatir esta enfermedad, son las gencianas, la quina , los preparados ferrugino- sos y el nogal. Las centaureas , la genciana amarilla , las hojas del nogal, y las diferentes especies de quiua , que son en efecto tópicos muy poderosos, se administran con ventaja en las escrófulas bajo diferentes formas. Los doctores Thompson , Fordyce , Burus, Hufe- land, etc. los recomiendan particularmente en las ulceraciones escrofulosas. Las diversas pre- paraciones de hierro, solas ó asociadas á los amargos , no son menos preciosas en la mayor parte de las formas de las escrófulas, siempre que el tubo digestivo se halle perfectamente sano, y que los amargos puedan emplearse sin inconveniente. La introducción de las hojas del nogal y de la corteza verde de nuez en el tra- tamiento de las escrófulas tiene una fecha muy reciente. Borson, médico deChambery, en una carta escrita á Baudelocque en 1832 , contando los buenos sucesos que habia obtenido del co- cimiento de las hojas de nogal en una mendiga escrofulosa , dice que debe la idea de este re- medio al profesor Juríne de Ginebra , que le empleaba con muchas ventajasen el tratamien- to de los infartos linfáticos. Desde entonces el doctor Negrier (d'Angers) hizo esperimentos con las hojas del nogal en forma de cocimiento, y estractó y publicó en los Archives generales el resultado de sus observaciones, que es muy favorable al uso de este medio terapéutico. Nosotros lo hemos empleado también en mas de cincuenta escrofulosos , ya en cocimiento, ya en estrado ó en jarabe, y nos ha parecido que en cerca de una tercera parte de los en- fermos produjo un alivio notable y aceleró la cicatrización de las úlceras sin caries;, que en un número muy corto mejoró el estado gene- ral, y que en mas de la tercera parte no pro- dujo ningún efecto: á nuestro modo de Yer, po- cas veces determinó la resolución de las adeni- tis escrofulosas; pero es preciso advertir que nosotros hemos usado siempre las hojas secas, con las cuales estaba también preparado el es- tracto , y que este medicamento es ciertamente de aquellos cuyas propiedades aromáticas acti- vas disminuyen mucho por la desecación. «Entre los escitantes , las infusiones de manzanilla , de salvia, de romero, de la mayor parte de las labiadas, y las de flores de lúpulo sobre todo , se emplean de una manera casi común. Los escitantes resinosos, como la brea, no deben tampoco descuidarse. Casi todos los años empleábamos nosotros en otro tiempo en el hospital de los niños , para combatir las es- crófulas , los jugos de la yerba de algunas cru- ciferas, asociados á los de las plantas amargas, cuyos escítantes bajo esta forma parecían gene- ralmente aliviar el estado de muchos escrofu- losos; pero es preciso advertir que este medio se empicaba en una estación favorable , en el momento en que las escrófulas tienden casi siempre á curarse espontáneamente , y por lo tanto en una época en que todos los medios, aun los mas insignificantes , producen al pare- cer buenos efectos. Otro tanto pudiéramos de- cir de la cerveza anti-escorbútica , de la cual hacemos casi siempre uso en estío. Las prepa- raciones vinosas ó alcohólicas que tienen en suspensión principios amargos, tónicos ó esci- tantes , como los diversos vinos de quina, ó bien los anti-escorbúticos , convienen , gene- ralmente hablando , á los escrofulosos de una constitución floja , principalmente en las esta- ciones húmedas y frías. Los vinos medicinales deben preferirse á las tinturas, porque son en general mas tónicos y menos irritantes. Hemos visto á muchos niños vomitar el elixir de Pey- rilhe, y á este medicamento producir no pocas veces enteritis agudas ó crónicas. «Entre los escitantes mistos alterantes, se ha despreciado mucho por algunos, y tal vez se ha elogiado por otros en demasía, el cloruro de bario. Administrado convenientemente en agua destilada , y de un modo progresivo desde un grano á cuatro ó cinco , como lo hace Baude- locque , no tiene otros inconvenientes que pro- ducir algunas veces ligeras enteritis, que sin embargo ceden fácilmente. Pero, por lo demás, modifica en casi la mitad de los casos los in- fartos escrofulosos y las úlceras de la misma naturaleza , como lo habia anunciado ya Craw- ford , que fué el primero que lo empleó en 1784. Este medicamento, como lo ha comprobado Baudelocque, merece conservarse, y puede te- ner su aplicación en los casos en que el iodo es ineficaz. «De todos los medios que se han empleado hasta el dia contra las escrófulas, el iodo es cier- tamente el mas poderoso , aunque nada tenga de específico, porque es el que cuenta con nú- mero mayor de buenos é incontestables resul- tados. Por nuestra parte no participamos de los temores que algunos prácticos conservan toda- vía sobre el uso de este medicamento , á pe- sar de la desconfianza que nos inspiró la tin- tura de iodo en nuestros primeros ensayos. Las demás preparaciones no tienen los mismos inconvenientes , y su acción es mas franca. La forma con que debe emplearse el iodo y el io- duro de potasio es disuelto en agua , ya en be- bida ó ya en baños , como lo han hecho Bau- delocque y Lugol. De este modo es como nos- otros lo hemos administrado á muchos escrofu- losos de diez años á esta parte, y casi jamás he- mos visto que fuese perjudicial: apenas pudié- ramos citar uno ó dos individuos por cada ciento, que no hayan soportado este medicamento; mientras que nos ha parecido siempre mas ó menos útil en las dos terceras partes por lo me- nos de los enfermos en quienes lo hemos ad- ministrado; pareciéndonos sobre todo recomen- dables las preparaciones del iodo en los absce- sos , en las osteítis simples no tuberculosas , y en las adenitis. Concíbese que los efectos serán 92 1>B LAS ESCRÓFULAS. menos prontos y evidentes, en las úlceras con caries y degeneración tuberculosa de los hue- sos; pero, aun en esta forma rebelde de las es- crófulas, son muchas veces útiles las prepara- ciones iodadas bajo todas sus formas , en po- madas, inyecciones , baños y bebidas. «Hufeland y algunos otros prácticos hablan con mucho elogio del mercurio. Nosotros he- mos empleado, para combatir los infartos es- crofulosos de los ganglios, las fricciones mer- curiales, solas ó unidas álos sudoríficos, con- tinuándolas en muchos enfermos por espacio de meses enteros. En el mayor número de casos no sobrevino ningún cambio apreciadle ; en otros se manifestó la salivación , cuyo acciden- te es uno de los mas fatales que pueden pre- sentarse, porque conduce á los enfermos á un estado de postración considerable; y en otros, en fin, escitan al parecer las fricciones la infla- mación ganglíonar, que tal vez se hubiera re- tardado sin este medio. El deuto-cloruro y el nitrato de mercurio, asociados á los escitantes anti-escorbúticos ó á los amargos , como el ja- rabe de Portal, nos ha parecido que algunas veces favorecían la cicatrización de ciertas úl- ceras escrofulosas; pero los estimulantes y los tónicos, asociados eu este caso á los mercuria- les , pueden tener la mayor parte de las venta- jas de semejante medicación. Lo mismo puede decirse de los mercuriales combinados con los amargos , los escítantes y los purgantes, cuya triple indicación, que tiene algo de la polifarma- cía galénica , ha sido sin embargo útil algunas veces en el tratamiento de las escrófulas. En muchos casos se obtienen también igualmente buenos efectos de las pildoras de Belloste y las de la madre Calpin , que Desboís de Rochefort ha recomendado en su materia médica. No obstante, es preciso observar que estos medios dejan de ser útiles cuando provocan evacua- ciones escesivas , y q\ie se usan mas bien como alterantes que como purgantes. »EI aceite de hígado de bacalao y el de raya seria al parecer el 1113$" débil de todos los esci- tantes y alterantes que se han propuesto contra las escrófulas , si nos atuviéramos solamente á las apariencias. Este medicamento parece en efecto que contiene una escasa proporción de iodo ; pero está asociado con otras sustancias cuya influencia terapéutica no se ha podido to- davía apreciar bien. Sea de esto lo que quie- ra, no debe descuidarse tal medicamento en algunas formas de escrófulas, sobre todo en los individuos que no pueden soportar otros es- citantes mas enérgicos. Muchos médicos ale- manes atribuyen al aceite de hígado de ba- calao propiedades antí-escrofulosas muy pro- nunciadas, y en Francia el doctor TauíTlied, médico de Barr (bajo-Ruin), ha publicado nu- merosas observaciones en la Gazette medíca- le (1837 y 1839) que vienen en apoyo de es- ta opinión. Hasta cita este autor casos graves de caries vertebral con abscesos por congestión, que se curaron con el uso del aceite de bacalao, elevado á la dosis de 3G libras en el espacio de dos años y medio , que fué el tiempo que duró la enfermedad. A la verdad que se podría pre- guntar en este caso, en que la enfermedad se prolongó por tanto tiempo, si los esfuerzos de la naturaleza , secundados por los medios h¡- giénicos , no habrán podido tener la mayor parte en la curación , y si el aceite de bacalao ha ejercido una acción manifiestamente eficaz. Debe observarse , 110 obstante , que cuando la enfermedad quería , al parecer, retrogradar,el aceite de bacalao reanimaba constantemente las fuerzas , y favorecía los progresos hacia la cu- ración. Esta sustancia nos ha parecido en efec- to producir muy buenos resultados , en muchos casos de caries de los huesos del carpo y del lar- so, cuando los enfermos tenían resignación para tomar dos ó tres onzas por dia. »Los diversos agentes medicamentosos que acabamos de examinar, no favorecen en ver- dad la curación de las escrófulas, sino cuando se emplean con discreción , modificándolos se- I guo las circunstancias, y sobre todo, cuando se tiene cuidado de hacer que alternen los di- versos géneros de escitantes, los alterantes y los tónicos, con medios mistos, á fin de que los enfermos no se habitúen á la acción de unas mismas sustancias, pues entonces producen ne- I cesaría mente poco efecto. Cuando sobrevienen I en el curso de las escrófulas flemasías mas ó | menos graves , acompañadas de síntomas gene- rales , es preciso suspender al momento todos los pretendidos anti-escrofulosos*, para recurrir á los antiflogísticos ó á los otros medios indica- dos, y tratar, en una palabra, los enfermos co- mo sí no padecieran escrófulas. Tratamiento local —»La ganglitis tuberculosa en su primer período, y las induraciones escrofu- losas en su primer grado, reclaman á veces al principio los medios antiflogísticos y los re- vulsivos cutáneos. Por este doble efecto es co- | mo las sanguijuelas, aplicadas en corto número en el sitio mismo del tumor, pueden ser útiles en ciertos casos, desinfartando el tejido vascular subcutáneo que rodea los ganglios , é irritando vivamente la piel. Esta irritación secundaria se prolonga muchas veces bajo la forma de erite- j ma ó de diviesos , y aun produce en ciertos ca- | sos úlceras superficiales, que desempeñan du- rante algún tiempo las funciones de los exuto- I . rios. Todo lo que tienen de útiles las sangrías locales, hechas por las sanguijuelas aplicadas | en corto número, serian de perjudiciales si se hicieran con mucha abundancia, porque en es- te caso obrarían á la manera de las sangrías ge- nerales , debilitando al enfermo. En el segundo período de la ganglitis tuberculosa , cuando los ganglios son bastante voluminosos y contienen ya una gran cantidad de materia tuberculosa, las aplicaciones de sanguijuelas son perjudiciales, porque aumentan la debilidad local y general. En esta época , el uso de los escítantes en el si- tio mismo del tumor, reunido al tratamiento ge- neral , son los únicos que pueden contribuir á DE LAS ESCRÓFULAS. 93 la resolución. En este caso es cuando pueden emplearse con esperanza de buenos resultados, los emplastos de jabón , los linimentos escítan- tes amoniacales, y las pomadas mercuriales, ó aun las hidriodatadas. Se pueden también cu- brir los tumores escrofulosos con lana sin lavar, que obra á la manera de una especie de linimen- to amoniacal; pero las ganglitis tuberculosas, en este segundo periodo, rara vez terminan por re- solución , quedando casi todas largo tiempo es- tacionarias y viniendo después á supurar. «Cuando las induraciones escrofulosas de la piel no supuran y son poco estensas, es mu- chas veces preferible destruirlas, ya haciendo su escisión , ó ya cauterizándolas eon el nitrato ácido de mercurio, con la potasa cáustica ó con la pasta de Viena ; pues de este modo se obtie- nen úlceras de buena naturaleza y cicatrices bastante prontas y regulares. Es también muy importante desbridar los trayectos fistulosos, hacer inyecciones donde no se pueda practicar esta operación, y escindir en fin todas las vege- taciones y las partes de piel desprendidas que retardan la formación de la cicatriz. Al mism» tiempo que se emplean estos medios locales pa- ra combatir las ulceraciones, es prudente, cuan- do tienden á cicatrizarse, establecer un fontí- culo, para evitar que la causa escrofulosa que desaparece de la piel , se trasmita al interior, y produzca alguna afección tuberculosa. Cuanto mas rápidamente se curan las escrófulas, tanto mas deben temerse estas especies de metásta- sis; por lo cual es necesario insistir en el trata- miento interior y en las irritaciones cutáneaas. Las úlceras escrofulosas deben curarse con planchuelas untadas de ceratoó de basilicon ; y cuando las carnes están pálidas, se escitan sua- vemente con el crémor de tártaro en polvo ó con un digestivo animado. En los casos en que se ponen saniosas , pútridas, ó gangrenosas, se ha recurrido con ventaja á trozos de limón, pri- vados de su corteza, al cloro en vapor, á los cloruros de óxido de sodio, á las lociones de quina y al polvo de esta misma, ó de alcanfor. Cuando por el contrario las úlceras están dolo- ridas y no gangrenadas , conviene emplear al- gunas veces el cerato opiado, la cicuta ó las ca- taplasmas emolientes. En la podredumbre es- crofulosa es donde se halla recomendado espe- cialmente el uso de estos diversos medios, y en particular el de la pulpa de limón. El trata- miento local délas úlceras escrofulosas, cuando tienden ya á cicatrizarse, exige cuidados ur- gentes y continuos, para prevenir la deformidad de las cicatrices, y acelerar la curación de las úl- ceras. Muchas veces es preciso reprimir las car- nes con et nitrato de plata , cauterizar las arru- gas de la piel, y escindir las vegetaciones de- masiado prominentes. Tratamiento profiláctico.—«Deberáse re- currir al tratamiento profiláctico, siempre que los síntomas escrofulosos se hayan manifestado en una edad muy poco avanzada, y cedido pron- tamente á los medios apropiados. Es importan- te sofocar , por decirlo asi, la afección desde su origen y desde que llega á reconocerse. Aun después de disipados todos los síntomas , es muy esencial continuar con el uso de los me- dios capaces de combatir la afección escrofulosa hasta la época de la pubertad; porque es muy temible que las escrófulas vuelvan á renacer bajo una ú otra forma durante la dentición , ó á consecuencia de la mas ligera enfermedad. «No es menos necesario el tratamiento pro- filáctico, en el caso en que haya motivo para te- mer la existencia de escrófulas hereditarias la- tentes, en los niños que han nacido de padres afectados de este mal, ó bien de tisis. Convie- ne, pues , en estos niños modificar el régimen desde que empiezan á mamar, sometiendo á la nodriza á una alimentación sustanciosa y ani- mal, mezclada con los antí-escorbúticos. Se da- rá al niño desde muy temprano caldos de car- ne, sujetándolo sucesivamente al régimen y al tratamiento que conviene á los individuos es- crofulosos. Convendrá también provocar en él alguna irritación cutánea, al principio por me- dio de pomadas apropiadas , colocándolas de- trásde lasorejas, y después, á beneficio de exu- torios mas activos , que pueden aplicarse á las estremidades. Siempre que sea posible, debe vi- vir en el campo durante muchos años, y hacer uso con frecuencia de los baños escitantes ( Véa- se mas arriba el tratamiento higiénico y medi- camentoso, que ha de aplicarse con las modi- ficaciones convenientes.)» (Guersant, Die de med., 2.* edic. , t. XXVIII, pág. 2üi y sig.) ARTICULO V. Enfermedades de la linfa. «Solo diremos algunas palabras sobre las al- teraciones de la linfa, pues su estudio está ape- nas bosquejado, ademas de no ofrecer ningu- na especie de interés para el práctico. «El líquido contenido en el conducto torá- cico puede hallarse alterado en sus cualidades físicas , sin que esta alteración dependa de su mezcla con otro humor. Morgagni dice haber encontrado los vasos linfáticos llenos de quilo semi-concreto (¿7c sedibus , epist. 19 , §. 19). «Lo mas común es que la linfa esté altera- da: 1.° por su mezcla con la sangre; Scemme- ring indica todos los casos conocidos de esta alteración (ob. cit., §. XXI, pág. 38); Bres- chet (ob. cit., pág. 288 ) refiere un caso es- timadamente curioso; 2.° con la materia co- lorante de la bilis (Cruikshank , Mascagni, Saunders), ó teñida de amarillo en los ictéri- cos (Andral, Anal, pathol., loe cit., p. 416); 3.° con pus (Soemmering , Lauth padre, Vel- peau , Dupuytren , Andral, Breschet, ob. cit., pág. 286); k.° con sustancia cancerosa; 5.° con materia calcárea (Scemniering, Lauth).» (Mon. y Fl., sit. cit.) 94 DE LAS ESCRÓFULAS. ARTÍCULO VI. Historia y bibliografía de las enfermedades del sistema linfático. «El descubrimiento de los vasos quilíferos por Gaspar Aselli, profesor de Pavía en 1622 (23 de julio), y el del conducto torácico por Juan Pec- quel (lb49), llamaron la atención general de los médicos sobre las enfermedades del sistema linfático , á pesar de que Eustaquio habia ya indicado la disposición de este conducto. He- mos hablado ya de las teorías á que habia da- do lugar el conocimiento de los vasos linfáticos, para esplicar la producción de las hidropesías (véase Anasarca y Ascilís). «Apenas los traba- jos de Hewson, de Cruikshank y de Mascagni lucieron recorrer á la anatomía de este siste- ma los progresos de que la posteridad le será deudora , cuando arrebatados por una ilusión entusiasta una multitud de médicos, crejeron encontrar eu ellos el secreto de la vida y la cla- ve del arte de curar.» Dezeimeris , de quien tomamos esta cita , hace notar que, después de la época en que se hicieron estos primeros descubrimientos, cayeron en el olvido, hasta el momento en que aparecieron los ilustres traba- jos de que nos resta hablar (Histoire de la me- decine moderne; en \os Arch. gen. de med., to- mo XXII, pág. 6; 1830). «La inflamación de los vasos y de los gan- glios linfáticos fué sobre todo descrita con algu- nos pormenores por Scemmering(¿>e morbisva- sorum absorventium corporis humani; Francf., en 8.°, 1795). Este libro , mas notable por la erudición que en él se ostenta, que por una descripción detallada de las enfermedades del sistema linfático, ha sido consultado por todos los autores que han escrito sobre este punto. Se encuentra al fin de esta obra una bibliogra- fía , escesivamente completa', de todo lo que se habia publicado sobre los vasos absorventes y sus glándulas (pág. 183). «En vano hemos recorrido todos los escri- tos de Pujol sobre este punto (Medecine prati- que, t. I, pág. 225, en 8.°; París, 1823), pues no hemos encontrado sino vanas disertaciones é hipótesis, acumuladas unas sobre otras, para esplicar la producción de ciertas enfermedades. Alard atribuye muchas afecciones internas á las enfermedades de los vasos linfáticos, y, de todos modos, sus trabajos han sido útiles en una época en la cual se habia descuidado el esludio de semejantes alteraciones ( Du Siege et de la nature des malad., 2 vol. en 8.°; París, 1821. De Vinflamalion des vaissaux absorvants en 8.°; París, 1824). «Los trabajos que nos han servido par- ticularmente para redactar los anteriores artí- culos son las siguientes: Andral (Recherches pour servir á Vhistoire des maladies du sys- teme lymphatique, en los Archives generales de medecine, t. VI, pág. 502} 1824.—Ana- tomie pathologique , t. II , pág. 1829), Cru- veilhier (Maladies des vaisseaux lymphatiques; Anat. pathol., lib. XI), Dezeimeris (Apercu- des decouvertes, etc. — Archives generales de medecine, t. XXII, pág- 5), Velpeau (Memoi- re sur les maladies du systeme hmphattque; en los Arch. gen. de med., t. VIII, pág. 129 y 308 , y t. X , pág. 5; 1836), Breschet (Le sys- teme limphat. , tesis de oposición á una cá- tedra de anatomía , en 4.°; París , 1836 , con láminas). Las memorias de Andral, Velpeau y Breschet han sido copiadas testualmente por algunos autores;bien quesera difícil encontrar en el estado actual de la ciencia un trabajo mas completo que el suyo sobre la inflamación de los vasos y de los ganglios linfáticos. La mayor parte de nuestro artículo sobre la angioleucitis está tomada de las descripciones que han hecho estos autores; el resto se funda en observacio- nes propias que hemos recogido » ( Monneret y Fleury , Compendium, t. V, pág. 589). «En cuanto á las escrófulas, los autores que principalmente pueden consultarse son los si- guientes: Andrés Laurent (De mirabili stru- mas sanandi vi solis Galliat regibus Christ. divinitus concesa , líber unus ; el de struma- rum natura, differentiis , causis, cur alione queje fit arte et industria medica , líber aller. París , 1609 , en 8.° , pág. 293 ). John Brown ( Ademochoiradelogia , or an anatomisch-chir. treatise of glandules and strumals , or Kings evil-swellings , together with the royal gift. of healing or cure thereofby contad orimposi- tion ofhands performed for above 6V0 years by our kings of England , etc. Londres, 1684,en 8.°). Estas obras son dos documentos históricos del maravilloso privilegio que se disputaban los reyes de Francia y de Inglaterra. Richard Russell (Diss. de tabe glandulari et de usu aguce marinee in morbis glandularum. Oxford, 1750 , en 8.° — A diss. concerning the use of seawater in diseases of the glands, etc. ibid., 1750, en 8.°). J. B. Chameton ( Essai theo- rique et pratique sur lesecrouelles. Lyon, 1752, en 12.° El mismo con este título : Traite des ecrouelles , nuev. edic. Lyon, 1755, en 12.°, y en el Prix de VAcad roy de chir., t. III, en 4.°). Theoph. de Bordeu (Cusagedeseaux de Bareges et du mercure pour les ecrouelles, ou diss. sur les iumeurs scrofuleuses, qui á remporté un prix á VAcad. roy. de chir., en 1752, en 12.°; París , 1757, en 12.° impr. en el prix de VAcad. t. III, y á continuación de las Recherches sur le tissu muqueux). Bordeu,Fau- re, Charmetton, Goursaud , Majault y un anó- nimo. (Memoires sur ce I te cuestión: determi- nar le caractere d¿s tumeurs scrofuleuses, leuri signes et leur cure , en el Prix de VAcad. roy de chir., 1757, t. III, en 4.»). Pedro Lalo- neUe (Traite des estro fules etc.; París 1780- 82, en 12.», 2 vol.) Thorn. Whit. (A ieatise on slrumaorscrofula, etc.; Lónd., 1784, en 12.°, 3.a edic, ibid., 1754, en 8.°). Alej. Pujol (Es- sai sur le vicc scrofuleux, en las Mem. de la DE LAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA LINFÁTICO. 95 Soc. roy. de med.; 1781, y en las OEuv. me- diques). Chr. With. Hufeland (Ueber die Na- tur , Erhennlnissmitlel und Heilarl der Skro- felkrankheil. Berlin, 1785, en 8o, 3.a edic. ibid, 1819, en 8.°, trad. en franc. por J. B. Bousquet, bajo este título: Traite de la maladie scrofu- leusc, trad. sur la troísieme edil., et suivi d"un mem. sur les scrofules par Mr. le B. Lar- rey; París, 1821, en 8.«), J. B. Theod. Bau- mes. (Traite sur le vice scrofuleux; mem. pre- miada por la Soc. roy. de med., 1786, 2.a edi- ción ; París, 1805, en 8.°), Ch. G. Theod. Kor- tume (Commentarius de vilio scrofuloso qui- queináe ptndenlmorbissecundariis, etc.; Lem- go, 1789 - 90, en 8.°, 2 vol.), Rob. Hamilton (Observations on scrofulous affections; Londres, 1791, en 8.°), Fred. Aug. Weber (Von den Slkrophelneiner endemischen Krankheitvielcr. Provincen europcus; Sal/.bourg, 1793, en 8.°). F. Hebreard (Essai sur les tumeurs scrofuleu- ses; París, 1802, en 8.°), M. A. Salmade. (Pre- cis d'observations praliques sur les maladies de la lymphe, affections scrofuleuses et rachitiques; París, 1803, en 8.°, ibid, 1810, en 8.°), J. Chr. Stark (Commentatio medica de scrofularum natura,prxserlim stealomatosarum, casu rario- riaelj. lab.am.illustr. Jena,i804, en8.°, lám.), Jam. Russel (A trealise on scrofula; Edimbur- go, 1808, en 8.°), Rich. Carmíchael(4n essay on the nature of scrofula; Londres, 1810. en 8.°), J. Armstrong (An éssay on scrofula; Londres, 1810, en 8 °, 1812;, G. Henning (A critical inquiry into the pathology of scrofula ; Lon- dres, 1815, en 8.°), Alm. Lepelletíer (Traite complet sur la maladie scrofuleuse et les dife- rentes varietés qu'elle peul offrir; 1818, en 8.°) W. Farre (A treatise ou the nature of scrofula; Londres, 1818, en 8.°). E. A. Lloyd. (A trea- tise on the nature and treatment of scrofula; Londres, 1821, en 8.°), Math. Macher (Ueber die Ursachen and das Wesen der in neuerer Zeit so sehrüberhand nehmenden Skrofelkran- kheilen , etc.; Viena, 1821, en 8.°), Jos. de Vering (Heilard der Scrofelkrankheil; Mena, 1829, en 8.°—Maniere de guerir la maladie scrofuleuse; ibid, 1832, en 8o), Ch. Van Mons (Considerations sur les scrofules elle rachitisme; Bruselas, 1829, en 8.°), J. G. Lu- gol (Mem. sur Vemploi de Viode dans les ma- ladies scrofuleuses; París, 1829, en 8.°—Sur Vemploi des bains iodurés dan les mal. scrofu- leuses; ibid., 1830, en 8 o—3.a Mem. sur Vem- ploi de Viode, etc., ibid, 1831, en 8.°, tradu- cida en inglés con un apéndice por \V. B. O. Shaughnessy; Londres 1831, en 8.°), Aid. S. Loewenstein (Die Drusenkrankheit, oder die Skrofelkrankheit der Kinder und erwachsenen ele ; Berlin, 1831, en 8.°). J. L. Choulant,(#t'e Hcilungder Serofeln durchKonisgshand. Denlt- sehrifl, ele; Leipsic, 1833, en 4o). A. C. Baudelocque (Eludes sur les causes, la nature et le trailement de la maladie scrofuleuse; Pa- rís, 1834, en 8.°). Negrier (Du traitement des affections scrofuleuses par les preparations de feuilles de noyer. En los Arch. gener. de meele- cine, 1841, 3.a serie, t. X, p. 399). «No hemos creído deber indicar los tratados generales de medicina práctica y los de las en- fermedades de los niños, donde se encuentran descritas las escrófulas. Véanse ademas los tra- tados de las enfermedades del sistema linfático, y particularmente las obras de Soemin^ring, Goodlad, y Velpeau (De Vadenite, en los Archi- ves gen., 2.a serie, t. X)» (Raice Delorme, Dict. de med., 2.a edic, t. XXVIII, p. 2'*3 y siguientes). GÉNERO VI. ENFERMEDADES DE LA SANGRE. ARTÍCULO PRIMERO. Enfermedades de la sangre en general. «Las alteraciones que presenta la sangre en las enfermedades afectan, ya al modo de aso- ciación de los elementos que la constituyen, ya á la proporción, y en ciertos casos á la na- turaleza de estos mismos elementos: de aquí nacen tres clases principales de alteraciones que examinaremos sucesivamente. 1.° ^Disociación de los principios constitu- tivos de la sangre. — Puede la sangre coagular- se durante le vida, y esta coagulación es un accidente de la inflamación de los vasos arte- riales ó venosos, y la causa déla obliteración mas ó menos completa y estensa de estos. En tal caso, presenta el coágulo caracteres variables según la intensidad y la época de la dolencia; pero no pertenece á este lugar la descripción de semejantes lesiones (véase enfermedades de las venas). También corresponden á este género de alteración de la sangre, las concreciones fi- brinosas que se acumulan en las bolsas aneu- rismáticas, y suelen acabar por obliterarlas en- teramente. Tampoco es raro encontrar en el co- razón concreciones polipiformes, formadas por la adherencia mayor ó menor de la fibrina á las columnas carnosas y á las demás partes del en- docardio, presentando todos los matices , desde el encarnado oscuro hasta el blanco casi ama- rillento, todos los grados de consistencia , des- de el estado gelatinoso hasta el fibroso, y todos los grados de organización, desde la simple ad- hesioná las paredes del corazón, hasta la vascu- larización mas evidente. Se ha visto muchas ve- ces á este órgano contener pus en su interior, ya procedente de la alteración del mismo coá- gulo (Legronx, Recherches sur les concretions sanguines devoloppét-s pendanl la vie; París, 1827), ó ya segregado primitivamente en el corazón , ó conducido por la absorción desde otro punto de la economía, y aprisionado luego por el coágulo de la sangre (Bouillaud, Traite desmaladies du coeur, etc.) En otros casos, ofre- ce el coágulo la apariencia de la materia en- 96 ENFERMEDADES DE LA cefaloidea. La formación de estas concreciones puede ser bastante rápida en ciertas enferme- dades del corazón, para ocasionar inmediata- mente la muerte (Bouillaud , loe. cit.). Otras veces se limita á determinar al principio una irregularidad estraordinaria y repentina en los latidos del corazón, que se hacen muy precipi- tados, agregándose ademasuua escesíva disnea: si persisten estos accidentes producen una ter- minación fatal; pero también pueden disiparse casi instantáneamente, y de un modo espon- táneo. En un caso que hemos tenido ocasión de observar recientemente, recobraron en poco tiempo los latidos del corazón su antigua regu- laridad, ábeneficiode laadminislracion del nitra- to de potasa á la dosis de una onza. Este remedio nos fue sugerido por losesperimentos de Denis, quien demostróqueesta sal goza de la propiedad de producir la disolución de la fibrina; sin em- bargo, sí se atiende á lo que acabamos de decir sobre la desaparición espontánea de los desór- denes funcionales, se verá que tal vez no ha- bría en este caso mas que una simple coinci- dencia. Hay ciertos estados de la sangre que predisponen á la formación de las concreciones fibrinosas del corazón. Tal sucede principal- mente en las inflamaciones legítimas, cuando es intensa la fiebre, y cuando la sangre sacada de la vena se cubre de una costra espesa y re- sistente. (Bouillaud, loe cit.) Esta particulari- dad se halla enteramente conforme con la com- posición de la sangre en las flegmasías, como veremos mas adelante. Laennec ha observado también , que en ciertas estaciones se observan las concreciones con mucha mas frecuencia, y son muy voluminosas. La constitución reinante, de cuya influencia se hace cargo este célebre observador, obra entonces tal vez multiplican- do las afecciones inflamatorias. Finalmente, durante la agonía mas ó menos prolongada que termina la mayor parte de las enfermeda- des, y principalmente á consecuencia de las afecciones crónicas, la disminución del movi- miento circulatorio, y el decaimiento progre- sivo de la acción vital, producen la disocia- ción en el corazón de los principios de la san- gre, cuyos elementos sólidos se encuentran en las cavidades derechas, y sobre todo en la au- rícula, distendiéndole en ocasiones estraordina- riamente ; mientras que los líquidos principian inmediatamente después de la muerte, á infil- trarse en los tejidos, reuniéndose en las partes mas declives. «Hay otro medio de disociación de los ele- mentos de la sangre, sobre el cual nos limita- mos á presentar brevísimas reflexiones, que es el que afecta á los glóbulos en su configuración y en su integridad. Estamos sin duda muy dis- tantes del tiempo en que Huxham atribuía las hemorragias tan frecuentes y tan temibles en ciertas fiebres tifoideas, á la dislocación de los glóbulos sanguíneos reblandecidos por la enfer- medad , y cuyos fracmentos muy tenues po- dían iusiuuarse entonces al través de las pa- SANf.RE EN GENERAL. redes de los órganos (De songuin. rcsolut. et potril, stalu). Estas teorías imaginarias , que Borden persiguió con sus sarcasmos, no nuble- ran llegado á ver la luz, si e autor hubiese examinado una sola vez con el microscopio la sangre disuelta procedente de estashemorragias: entonces habría conocido que los glóbulos no habían sufrido alteración alguna. Mas porque se hayan desechado estas opiniones erróneas ¿ha- brá de proscribirse toda idea de deformidad y disgregación de los glóbulos sanguíneos, como causa ó como efecto de ciertos estados patoló- gicos? Parécenos que esto no puede hacerse racionalmente ni aun á priori, mucho mas cuando no se trata de meras probabilidades, puesto que Andral ha presentado á la atención de los observadores dos casos de clorosis, en que tenían los glóbulos un volumen mucho me- nor que el ordinario, presentándose al mismo tiempo como rotos y diseminados en fracmen- tos, vistos con el microscopio. Después de dos meses de tratamiento, fué preciso sangrar á una de las enfermas, que se hallaba completa- mente curada, para remediar algunos acciden- tes pletóricos; y los glóbulos que entonces se observaron, fueron ya mayores, y en nada pa- recidos á los de la primera observación. Sin embargo, como dice el mismo Andral, estos hechos son de tanto interés y trascendencia, que conviene someterlos á un nuevo examen antes de aceptarlos definitivamente (Hemat pal., página 53.) 2.° » Variación de proporción en los elemen- tos normales de la sangre.—«Los elementos de la sangre en que se ha comprobado esperimen- talmente alguna variación , son : la fibrina, los glóbulos, la albúmina , las materias grasas, las sales, el hierro y el agua ; á estos se agregan la urea y los materiales de las bilis, que, en el estado de salud , escapan al análisis , en razón de la mínima proporción en que entran á com- poner la sangre. Fibrina.— «La mayor parte de los autores que se han consagrado al estudio químico de la sangre, han reconocido el aumento de pro- porción de la fibrina en cierto número de fleg- masías agudas (Sludamore, Davy , Thackraü, Whíting, Le Canu, Denis, etc.). Andral y Ga- barret, cuyos trabajos sobre esta materia son mas recientes y completos que los de sus ante- cesores , han demostrado la generalidad de es- te hecho , estableciendo como principio que to- da inflamación aguda introduce en la economía una predisposición particular, en virtud de la cual se forma de repente una gran cantidad de fibrina en medio de la masa sanguínea (loe. cit.) El doctor Palmer cree, que el objeto final de es- ta formación provisional del elemento coagula- ble, es proporcionar los materiales necesarios al trabajo de reparación y á las adherencias consecutivas (loe cit); y opina ademas qne es- te aumento de fibrina se efectúa á espensas de la albúmina. Sin detenemos á discutir la pri- mera de estas proposiciones , que no pasa de ENFERMEDADES DE LA SANGRE EN GENERAL. 97 ser una hipótesis controvertible , nos limitare- mos á oponer á la segunda los resultados ob- tenidos por los autores mencionados, que han visto por lo regular coincidir laelevacíon del nú- mero de los elementos orgánicos del suero sobre el término medio normal con la de la fibrina; también han reconocido que esta fibrina de uue- va formación, se coagula con mas lentitud que la antigua, circunstancia que bastaría por sí so- la , é independientemente del esceso absoluto y relativo de este elemento, para determinar la aparición en la superficie de la sangre estraida de la vena, de esa capa blanca , resistente, de bordes redoblados, que se designa con el nom- bre de costra inflamatoria. Ya esplicaremos an- tes de poco el valor semeyológico de esta pro- ducción. Ignórase todavía en qué consiste la relación que une esta producción anormal de fi- brina concia localízacion déla flegmasía, pero es tan simultánea la aparición de arabos fenó- menos que , si se practican dos sangrías á un enfermo, una poco tiempo antes de la invasión de la flegmasía , y otra algunas horas después, esta contendrá fibrina en esceso, al paso que en la primera se hallará este principio en propor- ción normal (Hemat. path., pág. 97). Por lo de- mas, es mas íntima todavía la relación entre la formación morbosa de la fibrina y el movimien- to febril que acompaña á la inflamación local. En efecto, por una parte parece que el número mas elevado del elemento coagulable corres- ponde á la fiebre mas intensa, como puede ver- se en la neumonía y en el reumatismo agudo, y por otra se disipa la fiebre al mismo tiempo que vuelve la fibrina á su cantidad normal , no obstante la persistencia de la inflamación local en un grado á veces muy intenso (Hemat. path., pág. 100). Podemos, pues, decir con Andral que el esceso de fibrina en la sangre viene á ser el signo patognomónico del trabajo flegmásico. «Hay, no obstante, un estado esencialmen- te fisiológico, en que el término medio de la fi- brina de la sangre se haee superior al del esta- do normal: hablamos de los tres últimos me- ses del embarazo : entonces sube cada vez mas la proporción de este principio á medida que se acerca el término de la gestación , y según los esperimentos de Andral, Gabarret y Delafond en los animales , parece elevarse todavía des- pués del parto. Seria curioso comparar esta mo- dificación de la sangre con el desarrollo, dema- siado frecuente en las recien paridas , de acci- dentes especiales de apariencia generalmente flegmásica ; lo cual confirmaría, en vez de in- validar, la ley que acabamos de establecer re- lativamente al valor semeyológico de la presen- cia en la sangre de un esceso de fibrina: lo mis- mo sucede con el que existe en la sangre de los enfermos afectados de tubérculos ó de cáncer: en efecto , no empieza á manifestarse este fe- nómeno bástala época del reblandecimiento, en que se establece un trabajo flegmásico de elimi- nación alrededor de las masas tuberculosas ó cancerosas; y depende, no de estasproduccio- TOMO IV. nes accidentales , sino de la inflamación qui> viene á agregarse á ellas en cierto periodo de su desarrollo (Hemat. path., p. 166.) «El aumento del elemento coagulable de la sangre puede ser relativo en vez de absoluto; asi se observa en la clorosis en que disminuyen considerablemente los glóbulos , permanecien- do en la misma proporción la fibrina : ya ha- blaremos de las consecuencias que de aquí re- sultan , al ocuparnos de los glóbulos san- guíneos. «La proporción de fibrina, lejos de aumen- tar, disminuye en una multitud de enfermeda- des espontáneas ó provocadas; esta disminu- ción se comprueba batiendo la sangre al salir de la vena, ó lavando después el coágulo. Casi es supérfluo decir que deben tomarse las precauciones convenientes , para que se pierda la menor cantidad posible de este principio, que es entonces á un mismo tiempo mas raro y menos coherente que en el estado normal. Añadiremos, para evitar toda objeción, que siendo idénticas las propiedades químicas, y la composición de la albúmina y de la fibrina , y consistiendo el único carácter distintivo de la última en su coagulabilidad , admitimos nos- otros como rigurosamente establecido, en el estado actual de la ciencia , que toda sangre, de la cual se separa por coagulación espontá- nea una cantidad menor de fibrina , contiene en realidad una proporción menor de este prin- cipio. La disminución de la fibrina de la sangre se observa principalmente en la gran clase de pirexias, que comprende las fiebres continuas, tifoideas, eruptivas é intermitentes. Verdad es que no se efectúa en todos los periodos, ni en todas las formas de estas afecciones: en Jos ca- sos mas simples y ligeros , conserva la fibrina su proporción normal, ó si parece haber dismi- nuido , esta disminución no es tautó absoluta, como relativa á la cantidad de glóbulos, que se hallan muchas veces en número escesivo, á consecuencia del estado pletórico, mas ó menos pronunciado, de los individuos á quienes atacan estas enfermedades. Pero la disminución de la fibrina es sobre todo notable en la fiebre tifoidea bien caracterizada, y en las fiebres eruptivas graves, en cuyas enfermedades baja tanto mas, cuanto mayor intensidad adquieren los acciden- tes, y sube por el contrario desde el momento en que la fiebre empieza á perder su gravedad, verificándose este fenómeno á pesar de la es- tenuacíou del enfermo y de la insuficiencia de su alimentación. A la disminución de la fibrina deben referirse las congestiones y las hemorra- gias que se observan con tan deplorable faci- lidad en las afecciones de que hablamos ; y no deja de ser interesante recordar que lo mismo sucede en los animales, cuya sangre se ha pri- vado artificialmente de cierta cantidad de fibri- na (Magendie, 1837). Las propiedades físicas de la sangre sufren en las pirexias graves impor- tantes modificaciones, que se esplican por la menor proporción del elemento coagulable. La 98 ENFERMEDADES DE LA separación del coágulo y del suero , se efectúa de un modo incompleto , de donde resulta que este último parece poco abundante; por el con- trario , el coágulo es voluminoso , no tiene los bordes invertidos y apenas ofrece consistencia; á veces es casi difluente , y en vez de formar una sola masa se divide en una multitud de granitos mezclados con suero , al cual dan un color encarnado mas ó menos subido. Estos ca- racteres constituyen el estado de disolución de la sangre, que enlodas las épocas de la medici- na se ha visto coincidir con la aparición de cier- tos fenómenos constantes, que los vitalistas re- ferían á la adinamia , los solidistas á la relaja- ción de la fibra , y los humoristas á la putridez délos humores. Nosotros , sin poder determi- nar cuál es la naturaleza de la causa específica que dá origen á las pirexias, admitimos con An- dral que esta cansa obra sobre la sangre, en tér- minos de destruir la materia espontáneamente coagulable que contiene. Hay entonces una ver- dadera intoxicación, comparable bajo todos as- pectos con la que produce la introducción en la sangre de ciertas sustancias tóxieas , como por ejemplo, los fluidos de algunos cadáveres, que, inoculados en cantidad infinitesimal , pueden dar lugar á una disolución rápida y completa del fluido circulatorio, y al desarrollo de los ac- cidentes tifoideos mas formidables. «La fluidez de la sangre , ó, lo que para nosotros viene á ser lo mismo, la disminución de la proporción de fibrina, se observa en una multitud de envenenamientos propiamente di- chos : tiene lugar en la asfixia por los ácidos carbónico y sulfúrico : también produce este fenómeno la inoculación del veneno de la víbo- ra, obsenándose en el mas alto grado en cier- tas afecciones escorbúticas, virulentas y mias- máticas. Aunque menos pronunciada , no por eso es menos real esta •disminución de fibrina en algunas congestiones cerebrales (Andral y Gabarret, loe. cit.). Finalmente , como hemos dicho antes , se manifiesta de pronto esta dis- minución, en las perturbaciones profundas del sistema nervioso , y especialmente á conse- cuencia de un golpe violento en el epigastrio, dirigido de manera que conmueva los plexos nerviosos de esta región. La instantaneidad de la desaparición del elemento coagulable de la sangre en este caso, no es un fenómeno mas portentoso, que la transformación momentánea de la dextrina en glucosa bajo la influencia de la diastasis. »Glóbulos.— El número de estos no se ele- va nunca en las enfermedades sobre el término medio fisiológico. En los casos en que se veri- fica esta elevación, debe atribuirse al estado ple- tórica del individuo, que complica la enferme- dad sin depender de ella esencialmente. Por el contrario, la disminución de los glóbulos se ob- serva con bastante frecuencia en diversos es- lados patológicos , no siendo nunca tan marca- da como en la clorosis, y eu ciertas anemias morbosas , unidas con diversas afecciones or- *A*GRE En GENERAL. pánicas , como los tubérculos, el cáncer, ole. También es el resultado inmediato de las he- morragias espontáneas ó provocadas. Esta dis- minución de los glóbulos sanguíneos dá lugar á un esceso relativo de fibrina, que produce en las cualidades físicas de la sangre ciertas mo- dificaciones muy curiosas , cuya reciente es- plicacion ha ilustrado mucho sobre el valor de la costra en semeyologia. En la clorosis , que para nosotros es el tipo de la anemia patológi- ca, es el coágulo pequeño, denso , muy cohe- rente, cubierto de una costra comparable ge- neralmente á la que se observa en los casos de pleuresía ó de reumatismo agudo. A estos cam- bios en el aspecto del coágulo corresponden ciertos desórdenes funcionales característicos; como la postración del sistema muscular, per- turbaciones graves del nervioso y de las fun- ciones digestivas, respiratorias y circulatorias: entre estas últimas debemos indicar un ruido de soplo, del cual hablaremos con motivo de la anemia confirmada , pero que es todavía compatible con el estado fisiológico. En la clo- rosis está generalmente subordinada la inten- sidad de este ruido al grado de disminución en el número de los glóbulos : también se obser- van en esta afección los ejemplos mas marca- dos de ese soplo continuo , acompañado de los caracteres que han hecho á Bouillaud darle el nombre de ruido de diablo. »Albúmina. — El suero de la sangre délos individuos atacados de hidropesía con orinas al- buminosas es mas ó menos pobre en albúmina: según el doctor Babington, la proporción délos elementos sólidos de este humor no pasa de 1,61 en lugar de 10 por 100 que presenta en el estado normal (Med. chir- transad., to- mo XVI). Andral reconoció la realidad de es- ta disminución déla albúmina en la sangre de los individuos atacados de la enfermedad de Brigth ; pero comprobó ademas un empobre- cimiento semejante en la sangre de los carne- ros atacados de esa variedad de caquexia acuo- sa ó hidrohemia, caracterizada por la produc- ción de dislomas en el hígado. En estos anima- les , á la dismiiiuciou.de la albúmina en el sue- ro se agrega también la de la cifra de los gló- bulos (Ann. de chim. et phys., t. V, 3.a serie). »Materias grasas. —La proporción de ma- terias grasas suele estar tan aumentada en la sangre , que presenta este humor la mayor se- mejanza con la leche; así es que, entre los di- versos autores que han observado ejemplos de esta especie, hay muchos que han atribuido es- te aspecto lechoso á la presencia real de los materiales de la leche en la sangre ; pero el análisis químico ha destruido este error, de- mostrando que la sangre no contiene requesón, y que debe su apariencia emulsiva á la existen- cía de materias crasas mantenidas en suspen- sión , y cuya naturaleza parece no ser siempre la misma: la que Lassaigne tuvo á su disposi- ción era idéntica á la materia crasa del cerebro (Journ. de chim. med., t. VII). Cristison y ENFERMEDADES DE LA SANGRE EN GENERAL. 99 Lecanu analizaron por su parte una mezcla de oleína, de margarina y de estearina (Le-Canu, loe cit.). Por lo demás, este estado de la sangre se ha encontrado como accidentalmente en me- dio de las circunstancias morbosas mas varia- das , en la diabetes, la peritonitis puerperal, la nefritis, la hepatitis y la asfixia, á consecuen- cia del uso inmoderado de las bebidas espirituo- sas, etc. Según Thackrah, puede determinarse voluntariamente su aparición , sangrando á uu animal en cierto momento determinado después de una comida copiosa (loe cit.); de modo que este autor se halla de acuerdo con Bercelius y Marcet en mirar este aspecto de la sangre como el resultado de su mezcla con el quilo no asi- milado. »Urea.—La existencia de la urea en la san- gre normal no está todavía definitivamente ad- mitida por todos los químicos. Los resultados contradictorios que se han obtenido pueden es- plicarse por la misma proporción de este ele- mento , pues según los cálculos fundados sobre la proporción que contiene la orina segregada en las veinticuatro horas , entra por menos de 0,000016 en la composición de la sangre. Pero cuando llegan á sacarse hasta diez y ocho gra- nos de urea en solo dos onzas de sangre , como hizo el doctor Babington en un caso de nefritis albuminosa ( The. cyclop. of anat. and. phy- siol. , art. Blood); cuando al mismo tiempo se comprueba una notable disminución de este principio en la orina de los enfermos (Christison, Arch. gen. de med., t. XXIV, 1.* serie), ne- cesario es admitir que no permitiendo la elimi- nación el estado patológico del riñon , determi- na su concentración en la sangre. Este es un modo de viciarse el líquido sanguíneo, que de- berá encontrarse siempre que estén suspensas ó pervertidas las funciones de los ríñones; asi es que le ha presentado frecuentemente y en un grado muy notable la sangre de los coléri- cos (O'Shaughnessy, Report. on the. chemic. patol. of cholera; Lond., 1832). Lo mismo sucede con la de los gotosos , la cual conliene ademas ácido úrico (Copland , Dict. of medie, 1835 , art. Blood). Esta acumulación en la san- gre de un principio, cuyos elementos están do- tados de una movilidad estremada , y se diso- cian con la mayor facilidad para transformarse en carbonato de amoniaco , merece fijar la atención de los patólogos por los accidentes á que no puede menos de dar lugar. ¿No es vero- símil , por ejemplo, que el olor amoniacal que caracteriza las escrecíones de los enfermos á consecuencia de la supresión prolongada de orina provenga de la metamorfosis de que ha- blamos? Esta opinión parecerá muy plausible si se recuerda, que muchos observadores han comprobado la existencia de la urea en la ma- teria de los derrames formados en el seno de las diferentes cavidades serosas , en individuos que habían muerto de la enfermedad de Brígth (Babington , loe cit.). El análisis de la orina, cuja riqueza eu urea debe estar en razón iu- l versa de la de la sangre , parece susceptible de indicarnos los progresos de la alteración de es- ta; sin embargo, no hay todavía suficiente nú- mero de hechos para afirmar que exista siempre semejante compensación: así es que ignoramos aun si la sangre de los diabéticos se encuentra cargada de la urea y del ácido úrico que faltan en su orina. ^Materiales de la bilis. — La divergencia que reina entre los químicos respecto de la existencia de la urea en la sangre normal, es lodavía mayor con relación á la de los materia- les de la bilis : verdad es que este humor no contiene un principio earaetrrístico comparable al que encierra la orina ; sin embargo, cuando se considera que en la sangre normal se ha en- contrado colesterina y un jabón alcalino (Félix Boudet, Essai sur le sang., etc.), principios que se observan también en la bilis, se siente uno dispuesto á creer que los demás elementos de este humor se ocultan á nuestras investiga- ciones á favor de su proporción mínima. Esta opinión adquiere mayor probabilidad cuando se vé que, á consecuencia de la suspensión del curso de la bilis en los intestinos «se acumulan lentamente en la sangre muchos de estos ele- mentos, y comunican al suero un tinte amari- llo mas ó menos oscuro, que no tarda en pre- sentarse en todos los tejidos y en los diversos fluidos segregados : estos elementos son los principios colorantes amarillo , azul ó verde de la bilis, que es fácil aislar en la sangre de los ictéricos por los procedimientos ordinarios del análisis , y cuya presencia puede demostrarse instantáneamente , derramando poco á poco cierta cantidad de ácido nítrico eu una corla proporción de suero, por cuyo medio pasa el color amarillo al verde , después al azul , y fi- nalmente al rosa , á medida que se aumenta la proporción del ácido. Besulta pues, que el pi- crouiel es el único elemento cuya presencia no se ha comprobado en la sangre de los ictéricos; pero este cuerpo es todavía poco conocido y sobre todo imperfectamente caracterizado. Con- cluiremos citando el hecho referido por el doc- tor Devay , de una mujer atacada de atrofia del hígado (probablemente una cirrosis), con ictericia negra , en quien se halló un enorme cálculo biliario, que dilataba el tronco derecho de la vena porta, cuyo volumen habia llegado á ser doble que el de la cava inferior (Gucet- te med. de París , abril , 1843). «Ademas de los principios colorantes que acabamos de enumerar, observó Le-Canu en dos casos de ictericia, una disminución consi- derable de losglóbulos sanguíneos (loe cit.). Pero antes de atribuir á la ictericia una influen- cia cualquiera sobre este elemento de la san- gre, sería preciso estar seguro de que dichos enfermos no estaban atacados de alguna afec- ción orgánica del hígado y del estómago , que hubiera producido en ellos uu estado anémico mas ó menos pronunciado ; y esto es precisa- mente lo que no nos dice el referido autor. 100 ENFERMEDADES DE LA SANGRE EN GENERAL. »Sales.—VA doctor Stevens ha reconocido por esperiencia , que la proporción de las sus- tancias salinas contenidas en la sangre, dismi- nuye durante los periodos de la fiebre amari- lla ; y ha visto que entonces este fluido, cuyo color moreno oscuro no puede avivar el mis- mo oxígeno, se enrojece inmediatamente por el contacto de una sal neutra; lo cual le ha mo- vido á sospechar que las sales de la sangre es- tán destinadas á mantener su fluidez, á hacer- la estimulante para el corazón, á comunicarle un color rojo, etc. On the blood., Loni., 1832). Sin detenernos á discutir estas opiniones., ha- remos observar que la disminución de las sa- les de la sangre en esta especie de tifus, de- pende tal ve-z-, como la que se ha observado en el cólera (o' Shaughnessy y Le-Canu , loe. cit.) de la deviación del suero, cuyo paso al producto de las cámaras y de los vómitos ha demostrado el análisis químico (Le-Canu, loe cit.). La can- tidad de las sales de la sangre parece suscep- tible de aumentarse, mas bien que de dismi- nuirse : á esta modificación puede referirse tal vez la existencia de una masa cristalina encon- trada por Kv. Home en un tumor aneurismáti- co , y analizada por Faraday, que la halló constituida por las sales comunes del suero (Babington, loe cit.). También puede suponer- se que en ciertos casos de escorbuto contiene la sangre un esceso, sino de todas, á lo menos de algunas de las sales que entran en su com- posición normal: con efecto en un escorbútico fué en quien hallaron Andral y Gabarret el má- ximum de álcali libre, resultado análogo al que anteriormente habia" obtenido fremy (Hemat. path. , página 138). nierro.—«La facilidad conque poruña sim- ple calcinación , puede determinarse exacta- mente la cantidad de hierro contenida en la sangre, permitió muy luego conocer, que la proporción media de este metal esperimenta en la clorosis una disminución mas ó menos con- siderable: desde entonces se atribuyó la pali- dez de la sangre y la decoloración de los teji- dos , tan notable en esta afección, á esta pér- dida del hierro, elemento esencial de la hema- tosís; pero no está demostrado en modo algu- no, que semejante metal desempeñe el impor- tante papel que se le atribuye en esta afección, siendo mas fisiológico y racional atribuir los ci- tados accidentes á la disminución de los glóbu- los, que se observa también, y que guarda proporcionconladel hierro (Le-Canu, loe cit.). Agua.—«La parte acuosa de la sangre va- rín en una multitud de casos : no debe estra- ñarse verla disminuir con espantosa rapidez en el cólera, donde adquiere en corto tiempo la sangre una consistencia oleosa, al recordar la escesiva abundancia de los vómitos y de las de- yecciones alvinas que aparecen desde el prin- cipio de la enfermedad. Por el contrario, las perdidas de sangre algo copiosas , espontáneas ó provocadas, dan por resultado un aumento en la iroporciou relativa del elemento acuoso, que es el úntco que puede restablecerse inme- diatamente. En las circunstancias ordinarias, parece sujeta á pocas varíaciones la cantidad de agua contenida en la sangre , puesto que las bebidas copiosas se evacúan prontamente por los ríñones ó la piel, y que ademas la sed, que nos anuncia la necesidad de reparar las pérdi- das de agua que han sufride los hamoresy te- jidos, llega á ser irresistible , y, cuando no es satisfecha^ nos hace al cabo traspasar los límites del estado fisiológico. 3.° »Introducción de principios anormales en la sangre.—El tercer orden de alteración que puede esperimentar la sangre , consiste en la introducción de principios anormales proce- dentes del esterior ó formados en la economía. Como muchos de ellos pueden pertenecer á un mismo tiempo á estas dos subdivisiones, y co- mo el origen de algunos otros está todavía ro- deado de oscuridad , preferimos distribuirlos en cuatro secciones, la primera de las cuales comprenderá los virus , la segunda las sustan- cias tóxicas ó medicamentosas, la tercera los hematozoarios, y finalmente, la cuarta aque- llos principios, muy desemejantes entre sí, que no pueden incluirse en las tres primeras. Que los virus pueden pasar á la sangre, y comu- nicarle la propiedad de dar origen á ciertos ac- cidentes especiales, constantemente iguales, es un hecho comprobado mucho tiempo hace por la observación en los animales atacadas de en- fermedades carbuncosas: el contacto de la san* gre, ya del animal vivo, ya de su cadáver, con las partes desnudas del cuerpo , como la cara, el pecho y los brazos, basta para comunicar al hombre esta terrible afección (Delafond, Traite sur la pólice sanit. des malad. contag. des ani- maux domestiques). Estos hechos, fundados en la observación clínica , acaban de recibir la mas brillante confirmación de los esperimenlos ejecutados por Renault, y comunicados á la Academia de medicina en la sesión del siete de febrero de 1844. Helos aquí en resumen: ino- culóse á un caballo el pus procedente de un hombre atacado de muermo agudo: el animal fué invadido por la misma enfermedad; antes de matarlo se le sacaron de la yugular tres on- zas de sangre que se inyectó en las venas de un caballo sano : tres dias después se presentó la misma afección en este último. Practicóse una inyección semejante con sangre de este en un tercer caballo, también sano y vigoroso, y al dia siguiente de la operación aparecieron en él loe síutomas propíos del muermo , y habien- do sacrificado al animal, se encontró en la mu- cosa de las fosas nasales la existencia de las le- siones que caracterizan esta enfermedad. A fin de evitar toda objeción contra la legitimidad de las conclusiones que sacaba de sus esperi- mentos, estableciendo la infección de la sangre por el virus del muermo , inyectó Renauld en las venas de uu caballo sano algunas gotas de sangre procedente de otro , atacado de catarro crónico de las narices: ningún accidente siguió ENFERMEDADES DE LA SANGRE EN GENERAL. 101 á esta inyección, y, después de muerto el ani- mal , el examen anatómico no descubrió nin- guna alteración sobre la mucosa nasal. Loque acabamos de demostrar respecto de los virus, se aplica exactamente á las sustancias tóxicas y á lo* medicamentos, en los cuales , ademas de las pruebas sacadas del examen de los sín- tomas y de los efectos de la esperimentacion fisiológico-morbosa , podemos frecuentemente contar con las que suministra el análisis quí- mica de la sangre : los procedimientos analí- ticos han adquirido en estos últimos años tal grado de exactitud , que es fácil machas ve- ces descubrir en este, humor la mas mínima fracción de las materias venenosas que contie- ne. Entre los numerosos ejemplos que podría- mos citar en apoyo de esta aserción, escojere- mos el siguiente: hizo Panizza respirar á un cabrito aire cargado de iodo, manteniéndote la cabeza dentro de una caja de mas de cuatro varas cúbicas de capacidad , en la cual habia cerca de una onza de iodo reducido á vapores. Al cabo de media hora sangró al animal de una de las arterias de los miembros anteriores; des- pués de otra media hora lo mató, y recogió se- paradamente la sangre contenida en el ventrí- culo derecho y la de las venas pulmonares: re- sultando 98 centilitros de estas últimas , 78 del ventrículo , y 90 del miembro anterior. Después de añadir separadamente un poco de potasa cáustica para fijar el iodo , desecó pri- mero estas tres especies de sangre , después las carbonizó, y habiendo evaporado hasta la se- quedad las lejías de los carbones, las sometió á la acción del ácido sulfúrico concentrado, que desprendió de todas ellas vapores violados muy evidentes (De Kramer Ann. d' higien. pu- blique, abril, 1843). «Respecto á los hematozoaríos, todavía no ha llegado á nuestra noticia que se hayan en- contrado en el hombre; pero están lejos de ser raros en las demás clases de animales : pue- den verse algunos pormenores sobre este pun- to en el primer número de los Archives de me- decine comparee (octubre, 1842). Rayer ha reu- nido , en el trabajo que ha formado sobre esta materia , los hechos esparcidos en diversos au- tores , describiendo entre otros el aneurisma verminoso propio de los solípedos, y habitado por el strongylus armalus minor, Rud. Tam- bién ha citado los estrongilos encontrados por Raspaíl en los senos venosos de la base del cráneo , y las venas pulmonares del marsopla, los nematoides hallados por Barkow en el ven- trículo derecho de una garza real, las fardólas observadas por Treutler en las venas pulmo- nales del calocéfalo barbudo, etc. No hace mu- cho que Grubi y Delafont presentaron á la Academia de las ciencias unas filarías vivas que habian descubierto en la sangre de un per- ro vigoroso y sano: veíase con el microscopio nadar estos hematozoaríos con un movimiento ondulatorio entre los glóbulos sanguíneos r des- doblarse , enroscarse y enderezarse con la ma- yor viveza. Por un cálculo fundado en inves- tigaciones especiales, creen los autores de esta curiosa observación, qne el perro tenia en su sangre mas de cien mil gusanos, sin dejar por eso de gozar la mas completa salud (Comtes rendus, etc. , febrero, 1843). «Los principios que componen nuestra cuar- ta sección de las sustancias anormales que cir- culan con la sangre, son : el pus, la materia cancerosa , la glucosa, la albúmina modifica- da, los gases y ciertos cuerpos olorosos. Ya he- mos dicho que el pus se' había encontrado en el centro de los coágulos de que suele estar lle- no el corazón. Andral descubrió con el micros- copio gran cantidad de pus en la sangre de va- rios individuos , que habrán sucumbido á dife- rentes enfermedades: unos á afecciones can- cerosas ; otros á una flebitis con abscesos me- tastáticos en e\ pulmón ; y en un caso á una verdadera diátesis purulenta , caracterizada por colecciones de pus en varios órganos , con la sa-ngre granulosa , y el estado ataxo-adinámico mas pronunciado (Hcm. pat., páginas 179 y 113). ¿Cuáles pueden ser las consecuencias de la presencia del pus en la sangre? Los esperi- mentos de Félix d'Arcet nos han demostrado que los elementos de este humor morboso de- ben dividirse en dos partes; los glóbulos ab- sorverán el oxígeno disuelto en la sangre , se aglomerarán, y á consecuencia de esta aglome- ración formarán masas que vayan á obstruir los capilares del hígado , del pulmón , etc., de- terminando accidentes semejantes á los que suceden á la introducción en las venas del mercurio, del carbón, de la materia cere- bral , etc., empleados por Gaspard , Cruveil- híer, Magendie, Dupuy, etc. en sus esperi- menlos. La parte líquida del pus, bajo la mis- ma influencia del oxígeno, obrará sobre la san- gre de un modo especial, destruirá mas ó me- nos completamente su fibrina, cambiará todas sus propiedades físicas , y producirá el desar- rollo de los graves síntomas generales , pro- pios de las afecciones que los antiguos distin- guían con el nombre de pútridas (Rech. sur les absces múltiples, París, 1842). Y no se crea con algunos autores que este líquido deba su actividad tóxica á los compuestos sulfura- dos , y especialmente al hidro sulfato de amo- níaco que contiene, pues aunque se le prive de él por medio-del litargirio, no por eso tie- ne menos fuerza deletérea (F. d'Arcet, loe cí- talo); la cual depende de un producto orgánico desconocido en su naturaleza íntima, pero bien conocido en sus efectos; producto que una vez mezclado con la sangre en proporción mínima, da á este fluido una acción, que después se con- tinúa por sí misma, y trae en pos de sí una sucesión de fenómenos, cuya gravedad , siem- pre en aumento , indica alteraciones orgánicas cada vez mas profundas. Sin embargo , no siempre es la muerte una consecuencia nece- saria de la mezcla del pus con la sangre, y la observación clínica nos demuestra diariamente 102 ENFERMEDADES DE LV que se puede uno librar de los accidentes de la infección purulenta mejor caracterizada. Co- nocemos bastante bien el orden con que se di- sipan poco á poco estos accidentes ; pero ig- noramos completamente por qué serie de mo- dificaciones llega á recobrar la sangre sus cua- lidades primitivas. «¿Se presenta la materia cancerosa bajo una forma particular que permita reconocer su pre- sencia en la sangre en la suposición de que se mezcle con este humor? Las investigaciones emprendidas acerca del particular, distan mu- cho de ser bastante concluyentes para propor- cionar la solución de esta cuestión ; sin embar- go, debemos consignar aqui el notable descubri- miento de Andral, que, en algunos individuos afectados de cáncer, encontró á un mismo tiem- po en la sangre y en las masas cancerosas re- blandecidas, laminillas elípticas de aspecto gra- nítico en su superficie, de un volumen mucho mas considerable que los glóbulos de pus que estaban mezclados con ellas , y de una forma mas regular que la de las simples chapas albu- minosas. ¿Serian estas laminillas el elemento característico, el jugo lechoso que se hace salir por espresion de los tejidos invadidos por el cán- cer? (//em. path., p. 180). «La glocusa existe como sabemos abundan- temente en la orina de los diabéticos; Rollo ha- bia anunciado que se encontraba también cier- ta cantidad de ella en la sangre de estos enfer- mos; pero químicos muy hábiles como Pronst, Vauquelin, Soubeirand, etc., habian tratado in- útilmente de descubrirla. Otros han sido mas felices, y Bouchardat que es de este número, atribuye la diferencia de estos resultados á la de las circunstancias en que se recogió la san- gre. Habiendo comprobado este químico que la orina de los diabéticos, muy rica en materia azucarada dos horas después de la comida, contiene en seguida cada vez menos, creyó que debía suceder lo mismo con la sangre , y para cerciorarse de esta conjetura , ejecutó dos aná- lisis comparativas, una con sangre estraida dos horas después de un ligero desayuno, y otra con el producto de una sangría practicada en el en- fermo diez y seis horas después de la comida. En esta última , comprobó la ausencia comple- ta, y en la primera la existencia inequívoca de la glucosa (Annuaire de terap., I8'il) Ademas de este principio azucarado , muchos autores han reconocido que la sangre de los diabéticos presenta una disminución, á veces muy conside- rable, en el número de los glóbulos ; pero esta alteración, que no se observa al principio de la enfermedad, depende esencialmente del estado de estenuacion en que han caído los enfermos. «Dijimos no hace mucho, que la lactescencia de la sangre depende comunmente de la pre- sencia de una materia crasa mantenida en sus- pensión en el suero. Pero no siempre se verifi- ca asi. Caventou ha tenido ocasión de analizar una sangre lechosa, que debía este aspecto á un estado particular de la albúmina; cuya sanare SANGRE EN GENERAL. se coagulaba por el calor como sucede á esle principio inmediato, y se precipitaba ademas por la tintura de la nuez de agalla; pero apenas se coagulaba por los ácidos y el alcohol, y de ningún modo por el per-cloruro de mercurio, ni tomaba el color azul bajo la influencia del ácido clorhídrico, propiedades que no existen en la albúmina normal (Ann. de chim. el phys., lomo XXVlX, 2.a serie). Sea cualquiera la na- turaleza de este cuerpo singular, no siendo bas- tantemente conocidas las circunstancias eu que se le ha recogido, creemos escusado detenernos en él mas tiempo. «Los gases y los cuerpos odoríferos de que puede estar impregnada la sangre, han sido se- ñalados por gran número de autores (Haller, Elem. de phys. , t. II). Morton observó un caso de esta especie, en una mujer atacada de una fiebre de mal carácter: era tal la fetidez de la sangre al salir de la vena , que faltó poco para que cayesen desmayados los asistentes y el ci- rujano que practicaba la sangría (Apparat. cu- ral, rnorb. , en Op. med., t. I). Lheritier refiere que, en una joven afectada de tina favosa, tanto la piel del cráneo como la sangre, exhalaban des- de lejos un olor marcado de orina de gato (Trai- te de chim. pathol., p. 172). El olor urinoso que exhalan los enfermos que padecen una reten- ción prolongada de orina, es un fenómeno cono- cido mucho tiempo hace. Finalmente, muchí- simos médicos han tenido ocasión de observar las venas llenas de una sangre mas ó menos lí- quida y espumosa, en la autopsia de individuos que habian sucumbido á ciertas fiebres tifoi- deas de forma pútrida , ó á viruelas de mal ca- rácter , sin que fuese posible atribuir tal cir- cunstancia al influjo de las causas esternas. Semeyologia. — »Los pormenores en que acabamos de entrar, demuestran cuánto varían las alteraciones que puede sufrir la sangre y las afecciones morbosas que á ellas se refieren ; y hacen ver ademas cuan vagas son é inexactas las calificaciones de rica ó de pobre, dadas á esta misma sangre , aun en nuestros dias , por una multitud de médicos. Es absolutamente indis- pensable especificar el elemento que abunda ó que falta, y ni aun esto es siempre bastante; pues si se llega de este modo á fijar con alguna exactitud la línea de demarcación que separa, por ejemplo , la clorosis del reumatismo agudo, respecto de las modificaciones acaecidas en la sangre durante su curso , no se diferencian bastantemente á nuestro entender, bajo el mis- mo punto de vista el escorbuto del carbunco, de la fiebre puerperal , ó de cualquiera otra enfer- medad pútrida ; y es , que nuestros medios de análisis, todavía demasiado imperfectos, no nos permiten percibir y estudiar separadamente el principio que en cada una de estas afecciones ha ocasionado la destrucción de la fibrina, único hecho cuya existencia hemos llegado á compro- bar. Asi que estamos muy lejos en el estado ac- tual de la ciencia, de poder comparar las altera- ciones de la sangre con los síntomas morbosos ENFERMEDADES DE LA SANGRE EN GENERAL. 103 que les corresponden, ó en otros términos, de determinar el valor semeyológico de estas alte- raciones. Esta consideración, unida á los límites que nos hemos impuesto, nos mueve á reducir- nos en este párrafo al examen de los signos su- ministrados por los cambios de proporción de la fibrina y del elemento globular, cambios en cu- yos límites encontramos la sangre costrosa, y la sangre disuelta, según que predomina el prime- ro ó el segundo de dichos principios. De la costra de la sangre.—«Cuando hay esceso absoluto ó relativo de fibrina con rela- ción á los glóbulos, la sangre estraida de la ve- na, se divide durante la solidificación en dos capas distintas. La primera , formada de fibrina mas ó menos penetrada de suero, es de un blan- co amarillento , de una consistencia y de un es- pesor variables. Si la proporción de fibrina está realmente aumentada, como se observa en las flegmasías , se distingue la costra especialmen- te por su espesor : presenta mucha densidad y tiene los bordes maió menos invertidos; carac- teres que resultan de que contiene casi la tota- lidad de la fibrina de la sangre (Hem. path., pá- gina 75). Por el contrario, si el esceso de fibri- na defiende de que se encuentra disminuido el número de los glóbulos, es necesario distinguir el caso eu que este predominio es considerable, de aquel en que es poco marcado ; en este últi- mo, se cubre uniformemente, ó por chipas la su- perficie del coágulo, de una capa delgada , sin consistencia , gelatinosa, verdosa, bastante diá- fana para dejar percibir la masa globular subya- cente: á esta producción han dado Andral y Ga- barret el nombre de costra imperfecta, la cual es insignificante y sin valor, por lo mismo que se encuentran en una multitud de circunstan- cias muy diversas (Reponse aux princip. ob- jet., 1842). Pero si la dismíuucioii de los gló- bulos llega al punto de producir un gran predo- minio relativo de la fibrina, como suele suceder en las cloróticas, ofrece el coágulo la mayor se- mejanza conel que se observa en las flegmasías; la costra quelocubreesigualmente opaca, densa, invertida en forma de concha : verdad es que el coágulo es mas pequeño, el suero mas abundan- te , y la costra menos espesa, pero son estas di- ferencias muy poco marcadas, para que puedan considerarse características. Solo el análisis quí- mica basta á disipar toda especie de duda, y de- mostrar si el estado costroso de la sangre resul- ta de un esceso de fibrina, ó de una falta de gló- bulos, ó tal vez de ambas condiciones á un tiem- po; eu efecto, la observación demuestra que existe un e4ado misto de la sangre , en el cual hay simultáneamente aumento absoluto de la* fibrina y disminución del elemento globular. Así es que, en el curso de una flegmasía, cuan- do , á pesar del uso de la sangría, continúa la enfermedad haciendo nuevos progresos, se hace la costra cada vez m/.;1830, t- IV, pá- gin. 433), B. G. Babington (On á concrete ■oil... os á principie of heallfty. blood; en Med: chir. transad; 1830, t. XVI, p. 46. Considera- tions icith résped lo the blood; ibid., p. 293), Pr. Sylv. Denis (Recherches experimentales sur le sang humain; París, 1830, en 8.°— Essai sur la opplication de la chimie á Velude phy- siologique du sang de Vhomme, et á Vetade physiol. path. higien. et iher. des maladies de celle humeur; ibid., 1838, en 8.»), J. B. Sce- lle Monldezert (Recherches sur le serum du sang, et exposé d'une nouvelle theorie de la nu- trition. Tesis; París, 1831 en 4.°), Alf. Don- né ( Recherches physiol. et chim. microsrop. sur les globules du sang, du pus, et du mu- cus , etc., Tesis, París , 1831 , en 4o), J. Muller (Ueber das Blut., en Poggendorf s An- nakn; 1832, trad. en Ann. des se natur., 2.* serie; 1834, t. I, p. 339. Véase también su Phisiologie), Stevens [Obs. on the healthy and diseases properties of the blood; Londres, 1832, en 8.°), Wagner (Beylroge znr vergleichenden, Phisiologie des Blutes, 2 cuad. ,'Leipsic. 1838, en 8 °), Feliz Boudel (Examen critique expe- rimental sur le sang. Théses de Vecole dephar- macie; París , 1838, en 8.°, reimpr. en Jour- nal de pharms, 1833),G. H. Hoflmam (Esperi- ment&on the colour, of the blood, and the ga- ses which it cortainSf en Lond. med. gazetl. abril, 1833, t. XI, p. 881), Ch Turner Ta- ckrah. (An inquiry into the nalnre and proper- ties of the blood , in health and in disease ; 2.* edic. por Th. f'«. Wríglit; Londres, 1834, en 8.°), J. W. Sterneberg (Experimenta queedam ad eognoscendam vim electricam nervorum ñi- que sanguinis facía; Bona, 1834), Sansón (Eludes sur les matiéres colorantes du sang. Thése de Vecole de phnrm. de París; 1835, en Journ. depharm.; 1835), S- D. Lhéritier (Re" cherches sur le sang humain, en el Bullet. cli- niq.; 1835, t. 1, p. 151, y en su Traite de chi- mie pathologique; París, 1842, en 8.°), K. H. Schultz (Das. system der circulalion in seiner Entwicklnng durch, die Thierreihe und in Menschen, etc. Stuttgard yTubingen, 1736, en S.°, lám.), Herm. Nasse (Das blut in mehr- facher Bezeihung , py-ysiologischund patolo- giseh untersucht), L. Mandl (Sanguis respeetu physiologico. Diss-. inaug.; Pesth., 183&, en 8.*—Mém. sur le sang, en su Anat. micros- cop.; 2.a serie, 1.» entrega, 1838 —Réflexions sur les Analyses chimiques du sang á Vetat pa- thohgique , en Arch. génér. de med.; 1840, 2.a ser., t. IX y X- Véase también su Anat. gé- nér.; 1843, p. 222, 292. — Recherches médico- legales sur le sang, Tesis; París, 1842, en 4.°), G. Magnus(í/eOercfíe in Blulc erhaltencn Gase. 10G ENFERMEDADES DE LA Sauerstoff, Slickstoff und Kohlensaure, en Pog- gendorfs. Anal.; 1837, t. LX, p. 538, extrac- tado eu el Jenirn. de chim. med., 2.a serie, t. III, p. 537), L. llénalo Le Canu (Eludes chi- miques sur le sang humain, tesis; París, 1837, en 4.°), C G. Milscherlich Einige Remerkun- gen uher die Verarelerungen, wclche elas Blut du- rch Arzncimitlel erleielel, en Muller's archiv.; 1828, p. 55), G. Valentín Versuche uher die in dem thierischen Korpcr enthaltene Rlutmenge en su Reperlorium f A nal. u phys ;183S, t.III, p. 281), Magendie (Du sang, etc. en sus Lecons sur les phenomenes phisiqucs de la vie; 1838, t. IV. Véase también su Phisiol. t. II), Miit- land (An experimental esay on the pltqsiology of the blood; Edimburgo, 1839), P. Á. Piorry yS. D. Lbéiitier (Traiteeles alterationsdn sang; París, 1840, en 8.°), Félix Hatin (Recherches experimentales sur Vhemaleucose , estractado en el periódico VEscalope; París, 1840, en 8 o), (iiac. Giacomini Sulla natura, sulla vilo el salle malaltie del sangue, en Annali univ. di med.; 1840, t. XCIII, p. 122, trad. en Gaz. des hospitemx; 1840, núm. 29, 31, 36, 40, 44), A. B. M. Schina (Rudimenti di fisiología gene- ralle é speciale del sangue; Turin, 1840, en 8.°, 2vol.),L. Pappenheim De ccllularum sanguinis inelole ac vita ; Berlin, 1841, en 8.°),Herm. Horn (Das Leben des Rlutes; Wurzbourg, 1842, en 8.°), G. Andral (Essai d'hématologie pathologique; París , 1843, en 8.°). Esta obra es la esplanacion de hechos y de ¡deas consig- nadas en memorias precedentes , publicadas cíe acuerdo con M. Gavarret y M. Delafond (An- ual, de chim et de phys.; 2.a serie, t. LXXV, y 3.a serie , t. VIH.—Reponse aux principa- les ohjctions dirigées contre les procedes suivis dans les analyses du sang, el contre Vexacli- lude de leeirs resultáis; París , 1842, en 8.°) Véase ademas Fourcroy (Sgst. des conn. chi- miq.), Bercel¡us(67iim?'e), Raspail (jYouv. sys- teme de chimie org.), Huuefeld (Der Chemis- mus,in d. thierisch. organismus. Leipsic,1840), y los tratados de fisiología de Haller , Bostoch, Magendie, Blainville, Burdach y Muller.» (Ghe- rard y Raige Delorme, Dict. de med. 2.* edi- ción, t. XXVII1, p. 98 y sig.) ARTICULO II. De la plétora. «Antiguamente se admitía un número bas- tante considerable de divisiones en la plétora; asi es que el aumento permanente de la canti- dad de la sangre, se distinguía con el nombre de plétora verdadera; que una especie de es- pausion de la sangre que distendía momentánea- mente el sistema circulatorio , se designaba con el de plétora falsa, y que la falta de proporción que existía entre la sangre y las cavidades que deben contenerla, como después de las grandes amputaciones, tenia su descripción especial, etc. Pero las investigaciones modernas han des- acreditado estas divisiones, fundadas en simples apariencias, y Audral ha llegado á establecer, SANGRE EN GENERAL. que una proporción demasiado considerable de los «lóbulos, es el único carácter anatómico de la plét#ra. En estos últimos tiempos, ha admití- do Beau la existencia de una plétora seroso, de la cual diremos algo al tratar de la historia de la anemia y de la clorosis. En cuanto á las pléto- ras biliosa, linfática, etc. no son mas que esta- dos locales que no merecen semejante nombre. «Definición, frecuencia.— Dedúcese de lo que acabamos de decir, que la plétora, hacien- do abstracción de la plétora serosa, de la cual no tratamos aquí, debe definirse: un estado patológico caracterizado anatómicamente por el aumento de los glóbulos sanguíneos. En cuanto á la frecuencia de este estado, carecemos de datos positivos. Si hubiéramos de atenernos á las observaciones en que los individuos son de- signados con el nombre de pictóricos, podríase creer que la plétora se presentaba con mucha mas frecuencia de lo que sucede en realidad. Esta cuestión se halla enlazada con la de los temperamentos, sobre la cual hay todavía mu- cho que estudiar. «Alteraciones anatómicas.—Habíase di- cho antiguamente para esplicar la plétora, que la sangre era mas rica , sin especificar otra co- sa. Después se ha buscado en la superabundan- cia de la fibrina, la causa de la serie de fenó- menos anteriormente descritos; pero las últi- mas observaciones de Andral, han resuello de- finitivamente la cuestión. No es la fibrina la que se halla en esceso, pues en el análisis de la san- gre de los pletóricos, no ha encontrado este au- tor mas que una proporción de 2,7 por 1000 de fibrina , siendo asi que en el estado normal es de 3 por 1000; tampoco predomina ningún otro elemento estraño á los glóbulos; siendo única- mente la superabundancia de éstos, la que cons- tituye la verdadera alteradon anatómica en el estado fisiológico (Hematol., p. 29), el térmi- no medio de los glóbulos es de 127 por 1000, el máximum 140 y el mínimum 110; pero en la plétora las proporciones correspondientes son: el término medio 141, el máximum 144, y el mínimum 131, resultando, como se ve, una di- ferencia de las mas notables. Síntomas.—« La plétora no se desarrolla si- no por grados. Asi,sucede muchas veces, quelos individuos al principio , lejos de creerse enfer- mos, se encuentran mas fuertes , mas dispues- tos, y se felicitan de este aumento de energía de todas sus funciones ; pero mas tarde vienen algunos accidentes, autique ligeros todavía, anunciando que se han escedído los límites de la salud. Lejos de ser mas activos que en el es- tado normal , corno lo habian sido al principio; lejos de tener una facultad digestiva mas enér- gica , una respiración mas libre, etc., los indi- viduos se sienten pesados, no pueden entregar- se á una ocupación seguida, tienen mucha pro- pensión al sueño , especialmente después de la comida , se les pone el rostro rubicundo , tur- gente, y en una palabra , se hace ya manifiesto el estado de plenitud. DE LA PLÉTORA. 107 «Mas tarde , estos accidentes que al princi- pio eran soportables, toman un incremento ma- yor, observándose lo siguiente: la cara está vivamente colorada y los ojos brillantes ; hay pesadez de cabeza; los individuos esperimen- tan en ella una sensación de tensión, y á veces un verdadero dolor, y tienen zumbidos de oí- dos. En ocasiones, se altera la visión, los obje- tos parecen rojos, y muchas veces sobrevienen aturdimientos que asustan á los enfermos, so- bre todo á continuación de los grandes esfuer- zos, cuando se levantan después de haber esta- do encorvados durante cierto tiempo como eu el acto de la defecación , etc. Algunos tienen una sensación de pesadez y de laxitud generales, y en todos se observa una tendencia mas ó menos considerable al sueño, el cual es pesado, pro- longado y con desvarios. El acto do despertar es penoso y largo , y los individuos permanecen todavía por largo tiempo en un estado de entor- pecimiento, sienten por intervalos una tensión mas grande en la cabeza y llamaradas de calor, haciéndose grandes y fuertes los latidos del co- razón. Algunos médicos han creído encontrar en este órgano el ruido de fuelle; pero, como ob- serva Andral, este síntoma no pertenece á la plétora , pues eu los casos en que se ha notado, estaba complicada con una enfermedad del co- razón. El pulso es grande y dilatado , late con lentitud y con fuerza, y se le deprime fácilmen- te. La respiración no se hace ya con la misma facilidad ; hay una sensación de plenitud en el pecho, y algunas veces un verdadero calor. Úl- timamente ; pueden agregarse á este aparato de síntomas , la inapetencia, la anorexía, la pe- sadez epigástrica y la constipación. «No todos los sugetos presentan esta reunión de fenómenos , aunque la enfermedad se halle bien caracterizada. El estado de la circulación y de la inervación, es el que suministra los sín- tomas mas preciosos. «El curso de la plétora es gradual y conti- nuo; en algunas circunstancias los accidentes se hacen intensos con prontitud; pero ordina- riamente ne se acrecentan sino poco á poco. La duración es ilimitada. «La plétora por sí misma no es grave , y su terminación nada tiene de peligrosa , aunque se ha dicho que podía terminar en algunas afec- ciones de cuidado. Así es que la mayor parte de los autores han admitido, que los sugetos pictó- ricos estaban mucho mas dispuestos que los otros á padecer flegmasías, enfermedades que en ellos se hacen notar por una gravedad con siderable. Relativamente á esta última aserción, nada podemos decir nosotros de positivo ; pero la primera ha sido desmentida por Andral. Ob- servandoeste autor (loe cit., p. 43), que no exis- te la fibrina en los individuos pletóricos en ma- yor cantidad que la que se nota en el estarlo normal, habia creído desde luego, que la opinión generalmente adoptada podria ser errónea; hi- pótesis confirmada después con el examen de los hechos clínicos. Asi que no titubea en decir, que «solo una falsa analogía do síntomas es a que ha hecho suponer que la plétora disponía á las flegmasías.» Nadie ha hecho una objeción fundada á este modo de pensar. ¿Dispone mas la plétora á las congestiones cerebrales , á la apo- plegía y á las hemorragias activas? Es natural que asi suceda; sin embargo, no seria inútil que se hicieran sobre este punto observaciones exactas. «Diagnóstico, pronóstico.—El diagnóstico de la plétora es generalmente fácil de estable- cer. Distingüese de una verdadera flegmasía en que, no estando particularmente afectado nin- gún órgano, no di tampoco lugar á síntomas locales característicos. Un poco mas difícil es distinguirla dt una simple congestión local, y sobre todo, de una congestión hacia la cabeza, pues estas congestiones en efecto van acompa- ñadas con bastante frecuencia de un estado ge- neral parecido al que se observa en la plétora; pero la rapidez mayor con que sobrevienen, y la desproporción que se observa entre los síntomas locales y los generales , disipa bien pronto toda incertidumbre. Estas congestiones se describían en otro tiempo , como ya queda dicho, entre las plétoras, bajo el nombre de plétoras locales. Pero fácil es conocer , sobre todo en la actualidad, cuan erróneo era ese modo de pensar; puesto que es evidente que un aumento eu la cantidad de los glóbulos de la sangre no podria deter- minar una afección completamente local. No in- sistiremos mas sobre un diagnóstico que denin- gun modo puede poner en perplejidad al prácti- co. Por lo que hace al pronóstico, ya se ha visto que la posibilidad de algunos accidentes conse- cutivos , puede hacerlo grave en ciertos casos. Causas.—«Se ha notado relativamente á la edad , que los adultos están mas dispuestos á la plétora que los niños y los viejos, viniendo en seguida estos últimos, porque los niños presen- tan muy raras veces semejante estado particular del organismo. En el mayor número de casos, se la ha observado en el sexo femenino , lo cual se esplica por la vida sedentaria que pa- san las mujeres, condición que es también fa- vorable al desarrollo de la indisposición que nos ocupa. «De todas las estaciones, la primavera sobre todo cuando empiezan los calores , es la en que se manifiestan con mas frecuencia los acciden- tes de la plétora. Mas ¿podráse decir que se for- ma entonces la plétora? Sin duda que no , por- que muchas veces está la sangre, desde mucho antes, demasiado rica en glóbulos, cuando los primeros calores, activando la circulación, ha- cen manifiesta esta superabundancia. ¿Deberá mirarse el estado de embarazo , como una pre- disposición á esa plétora, que con tanta frecuen- cia obliga á las mujeres á sangrarse , ó conven- drá buscar la causa de estos accidentes en la vi- da mas sedentaria y en la alimentación mas abundante de las mujeres embarazadas? Toda- vía no han decidido este punto las observacio- nes de los autores. Las personas que están afee- 108 »E IV PLETOIU. tadas de plétora, tienen en general una gordu- ra bastante notable; mas no por eso se ha de creer que esta condición es una causa predispo- nente de la plétora; porque puede no ser la gor- dura mas que un simple efecto de las causas que producen el aumento de los glóbulos. No es raro ademas ver individuos flacos que ofrecen todos los síntomas de la plétora. «Cualquiera que sea la importancia de estas causas predisponentes, sucede qne en gran nú- mero de casos es preciso recurrir, para espli- car la existencia de la plétora, á una predispo- sición oculta y á una constitución primordial de la sangre, como ha dicho Andral. Esta ver- dad se halla demostrada por la producción de la plétora en varios casos en que faltan todas estas causas, lo mismo que las ocasionales de que se va á tratar , y en que desde la primera edad se nota una tendencia irresistible de la sangre á cargarse de una cantidad demasiado considerable de glóbulos. «Las causas ocasionales son de dos órdenes, como hace notar Rochoux (Dict. de med., to- mo XXV, art. phletore), á saber: 1.° intro- ducción en la sangre de una cantidad mayor de materiales que los que necesita el sosteni- miento del cuerpo, y 2.° retención en este lí- quido de algunas sustancias que hubieran de- bido salir por las escreciones. Una alimentación muy abundante y demasiado sustanciosa , el uso de vinos generosos, etc., pertenecen al primero de estos órdenes; y al segundo se re- fieren la supresión de una evacuación habitual, de una sangría de precaución , de un flujo cualquiera, y especialmente del flujo hemorroi- dal. En este último orden deben también colo- carse los resultados de ciertas causas predispo- nentes , tales come- la vida sedentaria y la mo- licie , porque, en este caso, lo que produce los accidentes es la desproporción entre los ali- mentos y las pérdidas diarias que se verifican en la economía. Añadiremos , dando con esto una nueva prueba en favor de la existencia de una predisposición acuita, que estas causas es- tán lejos de producir necesariamente la plétora, y que no son raros los casos en que existen sin que tenga lugar el efecto. «Tratamiento. — El tratamiento de la plé- tora es de los mas sencillos, y su aplicación muy fácil , por lo cual nos detendremos muy poco en pormenores sobre este objeto. Si los acci- dentes son ligeros , necesitando todavía para producirse la acción de canisas escitantes bas- tante enérgicas, tales como los eseesosr la permanencia en una habitación ealíeivte, etc., bastan algunos dias de dieta , el uso de las be- bidas acuosas, el de los baños simples , y el ejercicio uu poco activo. «Pero si las alteraciones del sistema circu- latorio y del nervioso son considerables, y es- pecialmente cuando hay razones para temer los accidentes consecutivos señalados mas arriba, deben emplearse medios mas activos. La san- gría merece sin contradicción el primer lugar, y no debe dudarse im instante de esta verdad, sobre todo después de las últimas observacio- nes. Con el uso de este medio, el vacío que se forma en el aparato circulatorio es reempla- zado por un líquido casi enteramente seroso; por euyo hecho viene á hallarse atenuada la única alteración que existe en la plétora, es decir, la superabundancia de glóbulos sanguí- neos. Nada pues mas sencillo que la eficacia absoluta de la sangría. Deberáse recurrir á este medio con mucha mayor urgencia, si los acci- dentes han sobrevenido después de la supresión de un flujo , de la dilación de una sangría pre- cautoria habitual, etc. Cuando en los individuos pletóricos se verifican hemorragias-, producen estas el mismo-efecto qpie la sangría, y enton- ces conviene no detenerlas demasiado pronto, debiendo el médico contentarse entonces con vigilar que la pérdida de sangre no esceda de ciertos límites. Estas hemorragias consisten ca- si siempre en epistaxis , en flujos hemorroida- les ó en menstruaciones abundantes. Es preci- so siempre indagar si estos fenómenos pueden depender de una lesión orgánica, porque en tal caso la conducta que debe seguirse será muy diferente ( V. Epistaxis, Hemolisis). La apli- cación de un número considerable de sangui- juela? es útil principalmente cuando se trata de suplir un flujo sanguíneo, tal como los mens- truos ó el flujo hemorroidal; porque se las pue- de poner sobre el mismo punto donde residía la hemorragia, haciendo que vuelva á restable- cerse el flujo suprimido ; pero ordinariamente es preferible la sangría. «Las bebidas acuosas abundantes, introdu- ciendo en el torrente circulatorio una gran cantidad de líquido , tienen igualmente una utilidad real , por lo cual no deberán descui- darse. Una dieta, masó menos rigorosa, puede auxiliar la acción de estos medios , á los cua- les se agregará con ventaja el uso de los6«ños simples á una temperatura moderada, un ejer- cicio bastante activo, los purgantes leves y la habitación en un parage fresco y ventilado. «Este tratamiento es mas bien higiénico que terapéutico; pero basta cuando se emplea con discreción; y sería por consiguiente aumentar esta obra sin utilidad, insistir mas sobre un pun- to tan sencillo, é indicar otros medicamentos, cuyo menor inconveniente es la falta de toda acción positiva» (Valleix , Guide dumedecin praticien , t. 111, pág. 494 y sig.). ARTÍCULO III. De la anemia. «Derívase la palabra anemia de * privativo y ccixx sangre: privación ó mas bien dismi- nución de sangre. «Sinonimia. — Areciftac, sanguinis defeclus, Alberti. — Anwmia, Moeglíng , Isenflamm.— Anemia , Lieuiaud , Hallé. — Dispepsia anas- mia, Young. —Marasmus anluemia, Good.— de la anemia. 109 Oligokeemia , Swediaur. — A ncmasia, enfer- medad de los mineros, hipemia, Andral.—Po- lyanhemia é hidrohcmia, Píorry.—Hidremia, Bouillaud. «Definición. —Dase el nombre de anemia á una enfermedad caracterizada por la dismi- nución en la cantidad de la sangre y la vacui- dad de los vasos. Empleada por primera vez en este sentido por Lieutaud ( med. prat., p. 75), debe hoy servir esta espresion para designar dos estados del aparato circulatorio : en el uno está la sangre en menor cantidad; en el otro permanece igual esta cantidad, pero contiene la sangre menos glóbulos, y está desprovista de la vitalidad que le es propia. No podiendo este lí- quido suministrar á los órganos la estimulación ó los materiales nutritivos necesarios al juego de sus funciones , resulta de aquí un conjunto de fenómenos morbosos que constituyen la anemia. «También se designa bajo este nombre, la disminución de las cantidades de sangre que se reparten en un órgano; pero esta anemia local se diferencia demasiado de la primera ó gene- ral para que pedamos comprenderla en la mis- ma descripción. Las causas qae producen la anemia local obran todas sobre la circulación del órgano mismo , como la ligadura, la com- presión de una arteria ó la disminución de su calibre, la suspensión ó disminución de la iner- vación , la hiperemia de un órgano ínrnediato'ó del tejido actualmente anemiado. Por el -con- trario, en la anemia general pueden ser loca- les al principio las causas; pero no tarda en modificarse profundamente la masa completa de la sangre , y todos los órganos reciben á un tiempo el influjo funesto, que debe seguir á to- do cambio en las cantidades ó en las propor- ciones respetivas de los principios de la sangre. »Si tomásemos la palabra anemia en su acepcien rigurosa , espresaria la falta completa de sangre, estado que es incompatible con la vida , y que no existe en ningun caso. Asi es que Andral ha propuesto la espresión mas con- veniente de hypemia (de vrt¿, debajo, y *,>«, sangre), que quiere decir disminución de la cantidad de la sangre. Piorry , en un escrito notable sobre el asanto que nos ocupa ( Traite de med. clin., lib. III, 15 de julio , 1835, pá- gina 2), emplea la palabra polianemia, para de- signar el estado general de todo el sistema cir- culatorio en que se halla disminuida la canti- dad de la sangre. Cuando la masa de este flui- do no se halla realmente disminuida , sino que predomina la parte serosa sobre la colorante y la fibrina, Piorry se sirve de la palabra hidroe- mia (üStap, agua, y */><*, sangre, sangre acuo- sa) para espresar este estado. Bouillaud usa igualmente de la palabra hidremia (Traitedes matad, du cceur, t. I, pág. 220; 1835), cuan- do quiere dar á entender que la serosidad es mas abundante que en el estado normal. «Divisiones.—La anemia debe considerar- se como una enfermedad enteramente especial, que no puede referirse en infinidad de circuns- tancias á ninguna lesión orgánica actual ni pa- sada. Entonces es idiopálica , es decir, que las causas que han obrado para producirla han di- rigido su acción sobre la sangre, disminuyendo su cantidad ó aumentando la proporción del suero. Otras veces es la anemia sintomática de otra enfermedad : una pérdida enorme de san- gre por {a abertura de un vaso (anemia hemor- rágica, Boisseau; Nosogr. org., t. III, pá- gina 230) , ó por una superficie exhalante, co- mo la matriz , el pulmón , los intestinos, un cáncer del píloro ó de Ja matriz, ó la tisis pul- monar , van acompañadas con mucha frecuen- cia de todos los fenómenos generales de la ane- mia. Ya sea esta el síntoma de otra afección, ya constituya por sísela la enfermedad, sin que sea posible descubrir en otra parte que en la sangre el primer origen de los desórdenes fun- cionales, ofrece siempre en las alteraciones pa- tológicas, circunstancias comunes que permiten comprenderla en una sola descripción. No he- mos separado de la anemia propiamente dicha esa alteración particular de la sangre á (pie Bouillaud y Píorry dan el nombre de hidroe- mia , porque son casi idénticos el curso y los síntomas. En cuanto á los demás estados de es- te líquido que presentan variedad en las pro- porciones de la fibrina, del suero, de la albúmi- na., del hierro y de las sales, ya los hemos des- crito al tratar de las enfermedades de la sangre en general. «Alteraciones patológicas.—La circuns- tancia mas notable, y que mas llama la atención en la anemia, es la disminución de la masa de la sangre; pues apenas se encuentran algunas onzas de este líquido en el corazón , las ve- nas y los pulmones. Según Piorry, en la hi- droenaia «observada en el cadáver, hay sangre en los órganos y en los vasos, á no ser que es- té complicada con una verdadera anemia.» La sangre estraida de los vasos es en general transparente , casi semejante en algunos casos á Ja serosidad pura , teñida de un color de rosa claro. Distíuguense muy bien los caracteres que acabamos de indicar, en la sangre que cor- re por las cisuras de las sanguijuelas,,ó.en las hemorragias espontáneas ; entonces el tfnorrito de sangre es sonrosado en el centro, y parece que hacia sus dos bordes corren dos arrogúe- los formados de serosidad casi pura ; mancha el lienzo de un rosa claro, y apenas forma coá- gulo. «Se ha pretendido que estaba disminuida la densidad de la sangre en los anémicos (Recher- ches sur le sang. hum. , por Lheritier. — Bull. clin., núm. 5 ,1." setiembre , 1835). En cua- tro casos de anemia, á consecuencia de metror- ragías, fué la densidad de 1,0215 á 1,0231, mientras que en las neumonías varió entre 1,0390 y 1,090; lo cual ha hecho deducir al autor de estas investigaciones, que la densidad de la sangre era menor en los individuos es- tenuados por una abstinencia prolongada ó por no di: la anemia. frecuentes hemorragias. También es muy no- table el modo como corre la sangre: aun cuan- do sea ancha la abertura practicada en la vena, lejos de salir el líquido formando un chorro continuo, se esliendo en todas direcciones, á no ser que sobrevenga el síncope, en cuyo caso se vé aumentarse de repente la fuerza del chorro, y anunciar la contracción del corazón. y>Suero y crúor. — A medida que hace pro- gresos la debilidad , disminuye el coágulo y se hace mas abundante el suero. En los esperi- mentos curiosos de Marshall Hall (Rcch. exper. sur les effel* de la perlc de sang., trad Arch. gen. de med. , t. II, 2.a serie , año 1835 1, se ve que el suero estaba siempre en proporción considerable relativamente al coágulo , en las últimas sangrías qne practicaba este médico en los animales. Sin embargo, observa «que la proporción del coágulo es al principio ma- yor que la del suero ; pero que esta proporción cambia gradualmente, y se aumenta la canti- dad de este último, mientras disminuye la del coágulo (loe cil. , pág. 379).» La coagulación es en general muy lenta y difícil , el coágulo que se forma es pequeño, blando y de color de ladrillo. A veces es de color de rosa y ligera- mente opaco hacia los bordes; en algunos ca- sos sucede que el suero se halla aprisionado en el coágulo , aunque en corta cantidad; pero, apretando ó cortando este último, se derrama la serosidad libre , y pueden apreciarse con exactitud sus proporciones. El suero en los anémicos es transparente , y no ofrece el color amarillo que tiene en el estado normal; el agua aparece en él en cantidad mayor que de ordi- nario. También se ha pretendido que las sales disueltas por el suero estaban en menor pro- porción. Esta opinión se halla de acuerdo con los esperimentos de Rayer sobre la sangre (Gaz. med., t. III , pág. 332 , núm. 46 , año 1832). Este observador sostiene, que es nece- saria la presencia de las sales en el suero para enrojecer la materia colorante de la sangre, para que esta sea oxigenable , y por consi- guiente para que se efectúen los fenómenos químicos de la respiración; por lo tanto, la de- coloración de la sangre eu los anémicos puede depender, por una parte, de la disminución de las sales, y por otra de la menor proporción de la materia colorante y del hierro. «Se ha notado en muchos casos, á con- secuencia de pérdidas repetidas de sangre, flo- tar en la superficie del suero una sustancia pa- recida á la crema (Marshall Hall, loe cil., pá- gina 380). El análisis hecho por el doctor Prout demostró que «esta sustancia consistía en una materia oleosa y soluble en el éter; que absor- via muy pronto el papel de filtros, quedando en él después de seco una mancha trasparen- te.» Hall cree qne este fenómeno debe tener algunas relaciones con el enflaquecimiento , y que es causado probablemente por la absorción de la grasa introducida en el torrente circula- torio. I «Antes de termina* estas consideraciones, ; debemos mencionar todavía una apariencia de costra inflamatoria, observada por muchos mé- dicos en la sangre de los anémicos. En un caso, encontró Hall que era mayor la proporción del coápulo comparada con la del suero, siendo ' aquel al mismo tiempo menos resistente y |¡r- j me. Según Piorry, «en la complicación de he- i milis ó inflamación de la sangre (que no es tan ! rara en la polianemia como podria creerse), se cubre el coágulo de una capa seudo membra- nosa cenicienta, á veces muy espesa» (loe. rí- talo, p. 3). Esta opinión de Piorry , de que la j inflamación de la sangre puede coexistir con la ¡ disminución y la pobreza de esle líquido, no ! nos parece propia para aclarar el asunto de ' que vamos tratando» (Monneret y Fleury, Compendium , t. I, p. 118 y sig,). Hasta aquí Monneret y Fleury , que al pu- blicar el primer tomo de su obra no pudieron tener presentes las últimas investigaciones de Andral y Gavarret, porque aun no se habian dadoá luz. Nuestros lectores, que en el artícu- lo Hidropesías en general, Hemorragias(t. 1). Alteraciones de la sangre en general, y otros varios, han podido ya enterarse del resultado de las citadas investigaciones ; apenas necesitan les repitamos ahora, que Andral ha comproba- do que la sangre de los anémicos peca espe- cialmente por falta de glóbulos; de modo que descendiendo estos muy por debajo del núme- ro que les corresponde, se encuentra á vece9 la fibrina en cantidad relativa mayor, aunque de un modo absoluto sea menos considerable. De aqui esa costra inflamatoria que tanto sor- prendía á los antiguos, y que se manifiesta en circunstancias al parecer diametralmenteopues- tas á las que constituyen la inflamación. Las consecuencias prácticas de este luminoso des- cubrimiento son las mismas que ya quedan apuntadas en otros sitios. Es un .absurdo con- siderar la presencia de la costra como un in- dicio de riqueza de la sangre, pues solo mani- fiesta que, entre los elementos de este líquido, siquiera sean todos pobres, predomina relati- vamente la fibrina. Finalmente, la disminu- ción de los glóbulos es la que caracteriza de una manera positiva la anemia, sí nuevos des- cubrimientos no invalidan mas adelante los que ha hecho un observador tau atento como Andral. Hechas estas advertencias, volvamos á se- guir á Monneret y Fleury. Aparato circulatorio.— «Cuando la anemia ha sido rápida, el volumen y consistencia del corazón no se diferencian de los que tiene en el estado normal; por el contrario , cuando ha durado mucho tiempo antes de la muerte, está el corazón atrofiado y poeo consistente: en algunos casos es tal su blandura, que basta la mas ligera presión para atravesarlo con el dedo. Casi generalmente se encuentra alguna sangre en el lado derecho del corazón , mien- tras que clventrículo aórtico y las arterias es- DE LA ANEMIA. 111 tan enteramente vacías. Los coágulos que se observan son pequeños, poco consistentes, descoloridos , tienen poca fibrina y se depri- men con facilidad; el tejido del corazón suele estar exangüe, su membrana interna pálida y descolorida , y sus venas poco visibles; pero estas lesiones, asi como las anteriores , no se observan de una manera constante. Las venas de las demás partes del cuerpo, y particular- mente las que serpean debajo de la piel, se borran y contienen una sangre serosa. Pero ya insistiremos en esta circunstancia al hablar de los síntomas. En la autopsia que se hizo de un minero anémico (Journ. de med-, sobre una enfermedad que puede llamarse anemia por Hallé, año XIII, p. 12), se encontró que el co- razón era de un volumen común , su tejido pá- lido , como Una carne muscular macerada y lavada , sus paredes blandujas, y las columnas carnosas frágiles. Se observó en el ventrículo izquierdo un coágulo pálido, y que no contenia ninguna porción apreciable de materia coloran- te ; todos los vasos arteriales y venosos de las tres cavidades esplánicas estaban vacíos de sangre, y solo encerraban un poco de líquido seroso. Esta falta de sangre se ha presenta- do igualmente eu todas las aberturas que se han hecho, y forma un carácter esencial de la enfermedad que nos ocupa. «Los pulmones son notables por su pali- dez , su poco volumen y su blandura. Están rechazados en el fondo del tórax hacia la co- lumna vertebral; su tejido se encuentra por lo regular sano y sin ninguna señal de infarto, cuando la enfermedad es simple; están ademas ligeros y crepitantes. En la anemia observada por Halle en varios mineros (loe cit. , p. 52), estaban los pulmones ligeros y crepitantes á la presión del dedo, blancos á lo esterior y sin ningún infarto, y corría por las incisiones una serosidad espumosa y amarillenta, que fluía de todos los puntos del pareuquima , sin tomar su origen en ninguna colección particular. Hall encontró siempre exangües los pulmones, cuan do los animales se habian hallado mucho tiem- po hacía en un estado de anemia ; y notó, asi como otros observadores, que corría un líqui- do de los bronquios y de las células aéreas. Piorry supone que los pulmones «no son cre- pitantes, y han perdido su elasticidad; porque la elasticidad aparente de los pulmones defien- de de la del aire que contienen, y en este ca- so, la corta cantidad de este gas que en ellos se encuentra, se escapa con facilidad por los bron- quios y la traquearteria que están vacíos» (lo- co cit. , p. 7). Pero esta opinión, que se re- fiere á ciertas ideas emitidas por el autor sobre el fenómeno de la crepitación , la contradicen todos los que han visto crepitar el pulmón , y conservar su elasticidad natural. «No siempre contienen serosidad las mem- branas serosas. Cuando existe, se presenta mas bien en el peritoneo y en las pleuras , ó en el .tejido celular de todo el cuerpo, donde produ- ce el anasarca. En los ventrículos del cerebro se encuentran apenas algunas cucharadas de suero , que no pueden tener ninguna parte en la aparición de los síntomas cerebrales que suelen observarse en esta enfermedad. En cuan- to al tejido mismo del encéfalo está pálido y descolorido. «El tubo intestinal ofrece una decoloración completa, y parece solo humedecido por el suero; los músculos apenas encarnados, no dejan correr ninguna gota de sangre cuando se practican incisiones profundas en su espesor, «Las lesiones anatómicas que acabamos de examinar pertenecen igualmente á las anemias que resultan de una enfermedad orgánica , y á las que dependen de una alteración de la sangre : en general, son mas marcadas cuando ha durado mucho tiempo la anemia, porque entonces todos los aparatos se distribuyen, por decirlo asi , la corta cantidad de sangre conte- nida en los vasos. Sin embargo, debemos ad- vertir que suelen encontrarse congestiones lo- cales, que coinciden con la anemia general. Bás- tanos indicar esta circunstancia, que no se re- fiere esencialmente á la enfermedad. «Síntomas.—El mas característico de todos los síntomas y el que mas llama desde luego la atención, es la palidez general de todo el tegu- mento estenio. La piel se parece en t-l color á la cera blanca un poco rancia; es blanda, mas delgada según algunos autores, y parece des- provista de su red vascular. Las venas superfi- ciales están vacias, deprimidas y casi imper- ceptibles: en los puntos en donde se pueden encontrar, como por ejemplo, en el dorso de la mano, presentan un color de violeta pálido, y parece como si al través de la sangre que se- para débilmente sus delgadas paredes, se tras- parentase la blancura de los huesos, ó del te- jido celular que los rodea. Basta ejercer una ligera presión sobre estos vasos, para hacer huir la sangre, que no vuelve sino con cierta lentitud; y aun en ciertos casos basta colocar un miembro en una situación tal , que puedan vaciarse las venas, y llenarse después difícil- mente, para ver desaparecer la mayor parte de los vasos. Con el fin de pintar mejor ese as- pecto general de los anémicos, tomamos de la ' memoria de Halle (loe cit., p. Vil), la si- guiente descripción: «Los individuos atacados de esta enfermedad estaban amarillos y pálidos, no como los ictéricos, sino con esa especie de amarillo que presenta la cera blanca cuando ha estado guardada mucho tiempo. Hallábanse ede- matosos, tenían abotagado el rostro y las estre- midades inferiores; la coloración de la piel, que seeslendia á toda la superficie del cuerpo, era pálida y amarillenta; pero la conjuntiva, la cara interna délos párpados, lo interior délos labios la boca, y hasta la misma lengua estaban pri- vados de su color natural. No aparecía ninguna ramificación capilar sobre la conjuntiva, los párpados ó las encías, ni se hacia sensible nin- guua vena por su color, ni por su prominencia 112 DE LA ANEMIA. en el espesor de la piel del brazo, del ante- brazo, ni del dorso de la mano.» «La mucosa de los labios, déla lengua y de la boca , es notable por su palidez azulada. Los ojos tienen una espresion singular do de- bilidad y languidez. Pero los fenómenos mas importantes se efectúan en el corazón, y re- claman una atención especial. «Percusión. —Según Piorry, el ec-razon, examinado por la percusión, presenta diferen- tes estados, según que esta afección es reciente ó antigua: en el primer caso, aunque tenga poco volumen, y este varíe según los sugetos, desde dos pulgadas á tres y media de un lado á otro, está el corazón (irme, y el dedo que lo percute esperímenta una sensación de resisten- cia y dureza. Cuando la polianemia es antigua, suele estar todavía voluminoso el corazón, y ademas, el dedo que lo percute lo encuentra mas blando que resistente. Hay ciertos individuos en quienes conserva siempre bastante volumen elcorazonizquíerdo; pero constantemente están vacias y tienen muy poca capacidad las cavida- des derechas» (loe cit , p. 51). Nos vemos obligados á combatir esta aserción, porque en gran número de autopsias hemos observado, que las cavidades derechas contenían sangre lí- quida ó coagulada, mientras que, por el con- trario, las izquierdas se hallaban contraídas, pudiendo apenas introducirse en el ventrículo de este lado el dedo índice. «La auscultación hace percibir en la región del corazón ruidos fuertes y sonoros , que se oyen á derecha y á izquierda en todo el tórax, aun cuando no sea el órgano mas voluminoso. Al principiode la anemia, puede ofrecerel cora- zón un impulso bastante enérgico; pero no tar- da en debilitarse. Oyese también á veces un li- gero ruido de fuelle en los individuos anémicos ó nerviosos, que presentan al mismo tiempo el ruido músico de las arterías. Bouillaud, que ha tenido ocasión de observarlo muchas veces, di- ce, «que este ruido de fuéllese manifiesta mas particularmente durante las palpitaciones» (Ma- tad, du cevur, t. I, p. 180; 1835). En las dos observaciones que refiere, se ve que este ruido se presentó por primera vez á consecuencia de hemorragias considerables, y casi siempre, lue- go que cesó de hacer progresos el estado ané- mico. Al lado de estos hechos pueden colocarse también los curiosos esperímentos de Hope, que produjo voluntariamente en anímales, por me- dio de sustracciones repetidas de sangre, un ruido de fuelle distinto, acompañado al mis- mo tiempo de movimientos rápidos é interrum- pidos del corazón. «¿No es probable, dice Boui- llaud, que este ruido dependa especialmente de la viveza convulsiva cou que una pequeña columna sanguínea es éspelida por el corazón, al través de una cavidad y de un orificio estre- chados, en razón de la contracción del órgano circulatorio sobre sí mismo, para amoldarse en cierto modo á la corta cantidad de sangre que recibe?» (Loe. cit., p. 182.) «Muchas veces suele oslar alterado el ritmo de los latidos del corazón, los cuales son irre- gulares ó intermitentes; los enfermos se hallan atormentados de palpitaciones, y uo pueden eu los últimos periodos del mal entregarse al me- nor movimiento, sin que aquellas se agraven y vayan seguidas de síncopes á veces mortales. Sin embargo, en medio de los síntomas que anuncian un próximo fin, suelen ejecutarse con fuerza y regularidad los latidos del corazón y del pulso. En los esperímentos ya citados de Hall, sobre las pérdidas de sangre, persistió la acción del corazón y de las arterias después que habían cesado de obrar los pulmones y el cerebro. «Cuando se aplica la mano sobre la región precordial de un anémico cuya enfermedad ha durado mucho tiempo, puede haber conservado bastante fuerza el impulso del corazón para co- municarle un sacudimiento vivo y enérgico; pe- ro casi siempre, desde una época poco distante de la invasión de la enfermedad, se hacen las pulsaciones lentas , irregulares y tan débiles, que apenas se perciben; sin embargo, los indi- viduos nerviosos tienen conciencia de estos la- tidos, que los incomodan, y cuyos movímientoi sienten hasta en las arterias de la cabeza. «La auscultación de las arterias gruesas sue- le revelar un ruido de fuelle continuo ó de do- ble corriente, y el ruido ó ronquido de diablo, que parece no ser mas que un grado del prime- ro. Estos diferentes ruidos, en cuya descripción no nos detendremos porque no es de este lugar, no pertenecen esclusivamente á la anemia , ni pueden servir de manera alguna para caracte- rizarla. En efecto , Bouillaud , que fué el pri- mero que dio á conocer el ronquido de diablo, lo encontró igualmente en las mujeres atacadas de clorosis , y en los hombres pálidos , nervio- sos y delicados «que no son verdaderamente si- no clorótícos del sexo masculino.» El ruido de diablo tiene su asiento privilegiado en las arle- rías carótidas y en las subclavias. Se le oye en su máximum de intensidad, aplicando el este- tóscopo por encima de la parte interna de las clavículas. También se presenta en las arterias crurales; pero no es tan apreciable. Laennec di- ce, que el ruido de fuelle es mas frecuente en la aorta ventral queen la arteria crural. Sínembar- go, B >uillaud no lo encontró nunca en la aorta. «Laennec habia observado, no solamente en las cloróticas, sino «también en los hipo- condriacos , eu las mujeres histéricas y en los jóvenes delicados, irritables y sujetos áhemor- ragias » , uu ruido de fuelle sibilante músico, que Bouillaud llama silbido modulado, acanto músico de las arterias. Los numerosos hechos observados por Bouillaud le han demostrado queunade las principalescausasde estos ruidos es el estado , pasagero ó continuo , de anemia o de hidroemia. Tales ruidos disminuyen gra- dualmente, y acaban por desaparecer, á medida que el influjo del tiempo y una alimentación conveniente sacan á los enfermos del estado (Ja abatimiento en que habian caido. DE LA ANEMIA. 113 «¿Existe alguna circunstancia que parezca favorecer en los anémicos la aparición de estos ruidos? Bouillaud dice haber observado mu- chas veces, que los individuos flacos , y cuyas arterías están poco desarrolladas , presentan mas especialmente el silbido músico, mientras que el ruido de diablo se encuentra en las con- diciones inversas. «En las personas que no están enteramente anémicas, es mas ancha y difusa que en el es- tado normal la pulsación arterial, y parece que se encuentran mas dilatadas las arterias. Este fenómeno se manifiesta especialmente por en- cima de las clavículas y sobre el trayecto de las carótidas. Parece que esta dilatación coincide, á lo menos en algunos casos , con la flacidez y adelgazamiento de las paredes arteriales. Los latidos de las arterias están poco desarrollados, en términos que apenas levanta el dedo la es- pansion del vaso, como si faltase consistencia á la sangre que se mueve en su cavidad. También sucede en algunos casos que deja de percibirse la radial, cuyas pulsaciones se hacen muy dé- biles cuando se eleva el miembro superior; en "eneral es pequeño y frecuente el pulso. «El ruido de diablo desaparece con bastante frecuencia siempre que el enfermo hace algún esfuerzo; y de todos modos no se presenta nun- ca de un modo continuo. Andral, que lo com- probó en una mujer anémica á consecuencia de una afección crónica del útero, dice, que se au- mentaba siempre que se reproducía la hemor- ragia á que estaba sujeta. «Hasta ahora no se sabe á que causa referir los ruidos que nos ocupan. Laennec los ha con- siderado sucesivamente como efecto de un es- tado vital particular de las arterias, de un sim- ple espasmo de las mismas, ó de una modifica- ción de la inervación. Entre las circunstancias que han parecido á Bouillaud favorecer estos ruidos, se encuentran el adelgazamiento de las paredes arteriales, una tensión menos consi- derable que en el estado normal, y una escesi- va disminución de! fluido que recorre los vasos. Pero, como observa este médico, «necesitan tales datos, para adquirir mas exactitud, el au- xilio de nuevos y numerosos esperímentos» (loe cit., 1.1, p. 227). No puede desconocerse el importante papel que debe hacer en estos fe- nómenos la rarefacción de la sangre, que, dis- minuida en su masa, se ve obligada sin embar- go á llenar toda la cavidad de *la arteria, en la cual no puede existir vacío. «Creemos, dice Broussais, que estos ruidos sibilantes y arru- llantes de las arterias dependen de la gasifica- ción completa ó incompleta de una parte de los fluidos que se distribuyen en las arterias; es- pecie de cambio de densidad en espdnsion, que se efectúa probablemente en la linfa ó en el sue- ro, y que está destinado á llenar el tubo y á oponerse al vacio, que nunca puede verificarse en las cavidades vivas» (Coursde path.; 1835, t.V,p. 325). «Otro síntoma constante de la anemia es la TOMO IV. imposibilidad en que están los enfermos de an- dar , sin ser inmediatamente atacados de palpi- taciones violentas, de sofocación y de suspiros. Estos desgraciados se ven obligados á sentarse óá detenerse asi que dan algunos pasos; se dificulta su respiración , y si no se colocan en una situación horizontal, no tarda en sobreve- nir el síncope; el cual suele declararse al me- nor movimiento cuando llega á cierto grado la debilidad del individuo. Esta influencia de la posición sobre el síncope es un hecho de los mas interesantes, y reclama toda la atención del médico. Ya volveremos á ocuparnos de él al hablar del tratamiento , contentándonos p >r ahora con decir, que la posición elevada de la cabeza aumenta los accidentes, los cuales cesan por el contrario en el decúbito horizontal. Hall atribuye todos los fenómenos del síncope á la sustracción repentina de la sangre del ce- rebro. «La languidez de los ojos y de la espre- sion , la fatiga, la cesación ó la disminución estremada de la frecuencia y fuerza de los la- tidos#del corazón y de las arterias, la pérdida del apetito, las náuseas y el vómito, la debili- dad de los músculos voluntarios, y la relajación de los esfínteres de la vejiga y del recto , pa- recen tener el mismo origen» (Mem. cil., pá- gin. 372). «La temperatura de la piel y de las muco- sas baja de un modo muy notable; los enfer- mos se quejan continuamente del frió que es- perimentan. Este fenómeno se halla en relación con la debilidad de las inspiraciones, con su menor número, con la disminución de la acti- vidad de los latidos y con la de las cantidades del fluido circulatorio; todas estas circunstan- cias tienen, como demostró Edwards, el mas estrecho enlace, y no pueden existir sin acar- rear cambios muy apreciables en la calorifi- cación. «Suelen encontrarse anémicos que se que- jan, desdeel principio de su enfermedad, de una especie de dificultad y malestar hacia la región epigástrica; al mismo tiempo se alteran las di- gestiones, se pierde el apetito, y una repugnan- cia , á veces muy marcada , hacia toda especie de alimentos, contribuye á aumentar la debili- dad de los enfermos. Encuéntranse también, sobre todo en las mujeres, diferentes formas de gastralgia , neurosis, á veces muy doloro- sas, y que acaban por producir una sobreesci- tacion moral muy viva. Sobrevienen asimismo náuseas y vómitos cuando hacen el menor mo- vimiento los enfermos. Todos estos síntomas se encontraron en los animales que Hall redujo en sus esperímentos á una debilidad suma, por medio de sangrías repetidas. «El vómito se ma- nifestaba únicamente en los casos eu que eran mas fuertes los síncopes; pero, aun en las for- mas mas ligeras, existia siempre cierta re- pugnancia á los alimentos» (loe cit., p. 375). ¿Dependerán estos accidentes del estómago, de la sustracción de la sangre del cerebro, ó de la disminución de las cantidades de sau- 11 i DE LA gre que recibe la mucosa gástrica? Hall refiere, como hemos visto, las náuseas y los vómitos al estado del cerebro. Sin negamos á creer que la inervación sea indispensable para el ejercicio de las funciones del estómago, entendemos que se puede admitir que la falta, ó por lo menos la disminución de las cantidades de sangre que recibe esta viscera en el estado normal, es tam- bién una de las causas del desorden de la di- gestión. «El estreñimiento, tan común en esta en- fermedad , puede depender de la escasez de la alimentación y de la proporción muy pequeña de las materias escrementicias; á veces se pre- senta también hacía el fin una diarrea abun- dante, puramente serosa. En general, son las orinas muy claras y limpias , y no es raro ver que los enfermos las arrojan involuntariamente, asi como las heces, cuando ha progresado mu- cho la debilidad, ó cuando sobrevienen sínco- pes. En los anémicos de Anzin se conservaban en buen estado el apetito y la digestión; pero sus escreciones indicaban que esta última no era perfecta ni igual, pues solían ser semihqui- das, oscuras, amarillas ó verdes. «También están notablemente desordena- das las funciones cerebrales; por lo regular se apodera de los enfermos un estupor ó un deli- rio, que tiene las mas íntimas relaciones con el de las fiebres graves; en un grado mas ade- lantado, padecen los enfermos cefalalgia, atur- dimiento , zumbido de oídos; esperimentan un entorpecimiento, pasagero ó continuo, de los miembros, y están espuestos á las visiones mas estravagantes, ó á las alucinaciones mas raras de la vista y del oído. La gravedad de estos ac- cidentes se aumenta ó disminuye, según la po- sición que se da al cuerpo de los enfermos. Cuando se coloca á un anémico en una posición vertical, da inmediatamente un suspiro, pierde el conocimiento, y se presentan algunas convul- siones, y aun contracciones epilépticas, segui- das de la relajación completa de lodos los mús- culos, así como de los esfínteres de la vejiga y del recto. Pero si se le coloca en un plano en- teramente horizontal, y sin elevarla cabeza, se advierte en el momento la influencia de esta posición; los latidos del corazón , que apenas eran perceptibles, recobran su fuerza, y lio tar- dan en desaparecer todos los fenómenos que anunciaban la muerte. Estos efectos se esplican naturalmente por la vuelta de la sangre á la masa cerebral, que recobra sus funciones. An- dral cree que hay algo mas en este fenómeno, que una modificación puramente orgánica; por- que no se contenta con decir que estos sínto- mas «son debidos á una simple perversión de la influencia cerebral; perversión que resulta de la nueva vida que se verifica en el cerebro, en el hecho de no recibir ya su cantidad nor- mal de sangre, y no solamente de que se halle menos escitado,» sino que añade las palabras siguientes: «Pero hay todavía mas; cuando re- humos todos los síntomas á la anemia, no pe- ANEMIA. netramos ciertamente hasta la esencia de las cosas. En los centros nerviosos, como en los demás puntos, antes de la producción de la hi- peremia ó de la anemia, es necesario concebir una modificación primitiva de la fuerza desco- nocida, que somete á ciertas reglas la circula- ción cerebral.» (Cliniq. medie, 3.a ed. t. V, pág. 302). «El abalimiento moral es á veces muy gran- de en los anémicos: debilítanse diariamente los músculos; el menor movimiento produce pal- pitaciones, síncopes, una disnea considerable, y en ciertos casos sudor. También se observan dolores neuráljicos, que se hacen intolerablesá medida que se aumenta la debilidad. Finalmen- te, hacia los últimos tiempos , la anasarca, el edema ó la hidropesía, anuncian la alteración profunda de todo el organismo. Estos últimos fenómenos se han presentado en la mayor parte de los anémicos de Anzin, asi como en los tra- bajadores de minas de Schemnitz , en Hungría (Ozanam, hist. med. des mal. epid., t. IV, pág. 169). «Acabarnos de trazar los principales sínto- mas de la anemia; pero ¿existen señales que puedan servir para distinguir la hidroemia de la anemia propiamente dicha? Vamos á tomar de Piorry algunos de los caracteres que ha asig- nado á estas dolencias, aunque no nos parecen suficientes para evitar toda confusión en este punto. «En la hidroemia observada en el ca- dáver, se encuentra sangre en los órganos y en los vasos; esta es poco colorada, líquida, y rara vez coagulada; también se observan fre- cuentemente derrames serosos en la pleura, en el pericardio y en los bronquios: en la ane- mia propiamente dicha, es lenta la putrefac- ción; en la hidroemia marcha con rapidez. En esta conservan las arterias su calibre, y son enérgicas sus contracciones, porque el aparato circulatorio contiene una cantidad notable de fluido. Finalmente, mientras que en la anemia se vacían las venas y se borran por la presión, en la hidroemia no existen estos fenómenos». No esforzaremos mas estas distinciones , tal vez demasiado sutiles, porque es necesario con- firmarlas con nuevos esperímentos. «Curso, duración y terminación.—Los síntomas que hemos dado á conocer se decla- ran sucesivamente , y con una rapidez siempre proporcionada á la causa que los ha producido. Si es una hemorragia que ha hecho perder en poco tiempo una cantidad considerable de san- gre, la anemia es en cierto modo el síntoma precursor de la muerte. Por el contrario, si sobreviene de un modo progresivo, á conse- cuencia de una mala alimentación, de escesos venéreos, etc., marcha con lentitud: la palidez del cutis y de los labios; la languidez de todos los movimientos; las palpitaciones y sofocacio- nes, sobrevienen gradualmente, y suelen simu- lar todos los síntomas que se acostumbra refe- rir á las enfermedades crónicas. Mas no siempre invade de este modo la anemia. Hemos habla- DE LA ANEMIA. 115 do de la decoloración de los tejidos y del color particular de la piel, como síntomas que se en- cuentran mas frecuentemente; sin embargo, en los mineros de Anzin, se marcaba la invasión por cólicos violentos, dolores de entrañas y de estómago, dificultad de la respiración, palpi- taciones, postración de fuerzas, meteorismo de vientre y deyecciones verdes y negras. Esta forma de la anemia se diferencia de la que he- mos indicado; pero mas adelante se verá que la naturaleza de su causa debió influir en el aspecto de los síntomas. «En una epidemia que se manifestó en 1777, entre los obreros de las minas de Schemnitz en Hungría (Ozanam, loe cit., pág. 167), se ob- servó que los primeros fenómenos eran dolores escesivos en las piernas, en los muslos, en las caderas y en el espinazo, «como si cortasen Irasversalmente los huesos». Resulta pues, que cada causa puede modificar la naturaleza de los síntomas, cambiarlos ó invertirlos, sin que de- ba por esto desconocerse la naturaleza idéntica de la enfermedad , es decir, la alteración de la sangre. Cuando la anemia depende de la falta de reparación de esta , es muy largo su curso, como sucede por ejemplo en la que resulta de una mala alimentación. La anemia de los mine- , ros de Anzin duraba muchos meses, y aun solía pasar de un año, terminando en general de un modo funesto. En la época en que se remitió la historia de esta enfermedad ala Sociedad de la escuela de medicina, entre mas de cincuenta obreros afectados habian muerto tres, y ningu- no habia curado: sin embargo, los cuatro en- fermos que fueron tratados en París consiguie- ron aliviarse, y uno de ellos se restableció com- pletamente. La enfermedad de los mineros de Schemnitz, en Hungría, se consideraba como incurable; pero Hoffin^er salvó gran número de ellos administrándoles preparaciones ferru- ginosas. Esta afección iba seguida muchas ve- ces de asma, tisis, y especialmente de hidro- pesía. «Finalmente, está espuesta á reaparecer si el tratamiento no ha durado bastante tiempo, ó si el enfermo vuelve á colocarse en las mismas condiciones que dieron origen ala enfermedad. En todos estos casos es larga la convalecencia, y reclama una vigilancia activa por parte del médico. «Formas particulares.—Puede la anemia ser,síntoma de una lesión orgánica de cualquie- ra de las visceras del cuerpo; también puede depender de la alteración de la sangre que he- mos dado á conocer, y en este caso se llama con razón idiopátíca. Pero también suele pre- sentarse bajo otra forma: hablamos de la ane- mia epidémica que atacó á los mineros de Schem- nitz , en Hungría, y á los de Anzin cerca de Valenciennes. Esta forma merece que nos de- tengamos en ella un instante. «La anemia epidémica, cuya historia nos ha conservado Halle, se presentó en el estío de 1803, entre los trabajadores ocupados en An- zin , Fresnos y Vieux-Condé, cerca de Valen- ciennes. La invasión del mal ¡ha marcada por cólicos violentos, dolores en todo el vientre, di- ficultad en la respiración , palpitaciones , pos- tración de fuerzas , meteorizacion de vientre, y evacuaciones alvinas, negras y verdosas. Este estado duraba de diez á doce dias y aun mas: entonces cesaban los dolores abdominales, per- manecia el pulso débil, concentrado y acelera- do; tomaba la piel un color amarillento, pálido y descolorido, y andaba el enfermo con dificul- tad y con suma fatiga; muy luego sobrevenían palpitaciones frecuentes, que producían una an- siedad muy penosa á los enfermos, cuyo rostro estaba edematoso. Continuaban estos acciden- tes á menudo un año entero , y entonces se agravaban lodavía mas, reproduciéndose los primeros síntomas, y agregándoseles dolores de cabeza horribles, lipotimias, dificultad de sufrir la luz y el ruido, meteorismo de vientre y evacuaciones albinas. Una muerte pronta ter- minaba esta dolorosa escena (Journ. de med., pág. 5). Los accidentes notables que presenta- ban los intestinos, daban á esta anemia una forma enteramente especial, que debió llamar la atención de los observadores; asi es que, cuan- do se consultó á la Sociedad de la escuela de medicina sobre el método curativo que conve- nía adoptar, contestó que esta afección tenia cierta analogía con los cólicos metálicos y con la asfixia de los poceros, conocida bajo el nom- bre de tufo. «La otra epidemia apareció en 1777, entre los trabajadores mineros deSchemnitz, en Hun- gría, y se manifestó de nuevo desde 1788 has- ta 1792. Hoffinger dejó de ella una descripción muy exacta , habiendo tenido ocasión de obser- var mil ciento diez y nueve individuos atacados de esta enfermedad. Los síntomas eran los si- guientes: dolores escesivos en los miembros inferiores y en la columna vertebral, vértigos, zumbido de oídos, latidos en la cabeza, pos- tración, morosidad, repugnancia al trabajo, res- piración difícil, latidos del corazón y de las ar- terias, palidez de la piel y de la mucosa de la boca , que tomaban también un color amarillo verdoso, y después aplomado; las carnes se ponían blandas, el cuerpo edematoso, el apeti- to se aumentaba hasta la voracidad; las orinas eran blancas, turbias y fétidas; el pulso débil, pequeño y lento, la sangre disuelta y descolo- rida y la traspiración nula (Ozanam, hist. med. des mal. epid., t. IV, pág. 169, 2.a edic.) •Entre las dos epidemias que acabamos de describir, sé encuentran diferencias bastante grandes, que dependen de causas enteramente ignoradas; sin embargo, es de presumir que tu- viesen cierta parte en ellas las influencias at- mosféricas y miasmáticas, puesto que en ambos casos se declaró la enfermedad en las minas, donde el hombre vive rodeado de modificado- res que acaban por imprimir á su constitución cambios notables. «Diagnóstico.— Hemos dicho que el esta- MG • OE LA do de deplecion de las arteria» , de las venas ó de los tejidos, se habia indicado como un signo propio para dar a conocer la hidroemia; pero volvemos á advertir, que estos caracteres no son siempre suficientes. La hinchazón, la blan- dura de los tejidos y la resistencia de la arteria, acompañadas de debilidad general , parecen á algunos autores síntomas suficientes para anun- ciar que la cantidad de sangre es la misma que en el estado normal, pero que contiene una gran proporción de suero. Por lo demás , como el tratamiento de la anemia y de la hidroemia es el mismo , no puede cometerse en esta parte ningún error perjudicial al enfermo. Lo pri- mero que conviene averiguar en la anemia es, si se refiere al estado de la sangre, ó á alguna enfermedad de otro órgano : es imposible esta- blecer el tratamiento ni el pronóstico sin exa- minar antes cuidadosamente todas las visceras del bajo vientre y del pecho; porque las dege- neraciones escirrosas, las induraciones lardá- ceas de los órganos membranosos, cuyo curso lento y crónico se oculta mucho tiempo al en- fermo, y aun al médico mismo, suelen ir acom- pañadas de una anemia , que importa distinguir desde el principio, á fin de dirigirse inmediata- mente á la lesión importante que produce la en- fermedad. En estas afecciones cancerosas es en las que han observado los autores ese colorama- rillo de paja , que han presentado como signo característico de la enfermedad, aunque dista mucho de serlo. Este síntoma se ha presentado con diversos matices en casi todas las afeccio- nes graves, en que estaba alterada la sangre y los demás líquidos circulatorios. Algunas enfer- medades del hígado, el cáncer y la cirrosis, de- terminan síntomas de anemia , cuyo origen es preciso buscaren el hígado, por medio de la percusión y del tacto. «Desde qne las curiosas investigaciones de Prevost y Dumas han demos- trado que el hígado es un órgano de hematosis, al mismo tiempo que de secreción, hemos em- pezado á creer (dicen los autores de los Nue- vos elementos de patología), que la anemia sinto- mática depende tal vez con mas frecuencia de la hepatitis crónica , que de la irritación de cual- quier otro órgano». El color amarillo puede engañar algunas veces, porque es muy difícil saber si pertenece á la anemia ó á la lesión del hígado. «Sin embargo, es necesario no confundir la anemia con las enfermedades del corazón; error que se comete todos los dias , y que es tanto mas funesto, cuanto que se diferencian mucho en uno y otro caso los medios dé tratamiento. Cuando solo se consulta los fenómenos genera- les, es muy fácil equivocarse. En ambas enfer- medades existen la infiltración serosa, parcial ó general, las palpitaciones, y una disnea conside- rable con sofocación inminente al menor movi- miento ; y aun muchas veces se oyen los latidos del corazón en toda la estension del tórax; pero en la anemia, apesar de esta estension de los latidos, no es rechazada la mano cuando se ANEMIA. aplica á la región precordial, y aun en muchos casos no son sensibles los latidos al tacto; mien- tras que en la hipertrofia del corazón es por lo regular fuerte y enérgico el impulso. El above- darniento de la región precordial, la regularidad y la fuerza de los latidos que levantan la cabe- za de la persona que ausculta , y la estension del sonido á macizo, en razón compuesta de la hipertrofia y de la dilatación del corazón, son otros tantos signos propios del aneurisma. Estos síntomas no pueden presentarse en la anemia, en la cual se encuentra casi siempre, escepto en los principios, atrofia del tejido del corazón y disminución de las cavidades. A veces existe el ruido de fuelle en las hipertrofias del corazón; pero este síntoma caracteriza especialmente las enfermedades de las válvulas y de los orificios. Es importante distinguir este ruido de fuelle del ruido de diablo que se presenta como hemos di- cho en la anemia. Aunque no sea esclusivamen- te propio de esta enfermedad, el ruido músico de las arterías, sin embargo es un sistema bas- tante precioso para que tratemos de comprobar su existencia. «En muchos casos es difícil distinguir la clo- rosis de la anemia. Si admitimos con algunos autores que la clorosis es una anemia causada por la falta de escitacion de los órganos genita- les , ó si consideramos con varios médicos, que la anemia y la clorosis son una misma enferme- dad , claro es que en ambos casos debe ser di- fícil el diagnóstico de estas dos afecciones; y no se crea que el sexo es siempre un medio se- guro de diagnóstico, porque se han encontrado cloróticos en el sexo masculino. Sin embargo, la edad, el estado de la menstruación y la per- versión frecuente de las funciones del estómago, son indicios que revelan esta última enferme- dad. En fin, puede suceder que, llamado un médico para asistir á un enfermo que tenga un síncope, esperimente alguna dificultad para de- terminar la causa de tal accidente: en este ca- so basta estender al enfermo en un plano hori- zontal, manteniendo las estremidades mas altas que la cabeza , para volverlo al conocimiento cuando realmente existe anemia; mientras que en el síncope nervioso tiene muy poca influen- cia la posición. «Pronóstico.—Cuando la anemia no está sostenida por una enfermedad orgánica , tiene el pronóstico poca gravedad al principio. Si la falta de sangre depende de una alimentación insuficiente , de una dieta prolongada ó del abuso de las evacuaciones sanguíneas, basta un tratamiento conveniente, para hacer que reco- bren sus funciones los tejidos momentánea- mente debilitados, y para que la nutrición mas activa repare en poco tiempo todas las pérdidas. Pero cuando es una lesión orgánica la que de- termina los síntomas, hay dos pronósticos que establecer: el de la enfermedad primitiva , y el de la debilidad general. El segundo depende evidentemente del primero, puesto que no es las mas Yeces sino un epifenómeno de la dege- DE LA ANEMIA. 117 neracion que se ha apoderado del órgano afec- to. Cuando sobreviene la anemia á consecuen- cia de hemorragias, naturales ó provocadas, de- be fundarse el pronóstico en la cantidad de san- gre derramada. Asi, por ejemplo, cuando des- pués de una hemorragia fulminante se hace casi insensible el pulso , y continúa el síncope sin interrupción , es muy difícil que se conser- ve mucho tiempo la vida, la cual se estingue forzosamente cuando falta su escitante. «Causas de la anemia.—Cuéntanse en primer lugar, todas lasque hacen perder mas ó menos directamente una cantidad considerable de sangre , como las hemorragias espontáneas ó traumáticas , las sangrías copiosas, las apli- caciones frecuentes de sanguijuelas; después de estas pérdidas, se observan durante muchos dias síntomas evidentes de reacción , y no sobre- viene la debilidad hasta mas tarde. Si no estu- viese advertido el médico de esta circunstan- cia , se espondria á cometer graves errores, in- sistiendo en la repetición de las sangrías. Deben leerse con interés los esperímentos hechos por Hall, con el fin de determinar exactamente la cantidad de sangre que puede sacarse sin peli- gro de la vida. El indicio que le ha servido pa- ra reconocer hasta qué punto pueden llevarse las emisiones sanguíneas, es la posición «que no deja duda alguna sobre el resultado de la pér- dida desangre» (Arch. gen. de med., t. II, 2.a serie, año 1833 , pág. 561, y exper., 1.° al 7.°). No es raro ver manifestarse la ane- mia después de aplicaciones frecuentes de san- guijuelas en los niños y en las mujeres de piel lina , cuya red vascular suministra una canti- dad de sangre que no siempre puede apreciarse fácilmente: á veces es tan grande la pérdida de este líquido, que no puede conservársela vida. En todos estos casos, se establece la anemia de una manera tanto mas pérfida , cuanto que su curso es lento, y que por mucho tiempo se atribuyen á una lesión orgánica los síntomas que solo son un resultado de la falta de la sangre. «Lascausas que acabamos de indicar hacen perder directamente cierta cantidad del fluido sanguíneo ; pero hay otras que se oponen á la reparación de las pérdidas diarias de la sangre, como son la alimentación insuficiente ó la he- matosis imperfecta. Los hipocondriacos, á con- secuencia de las ideas estravagantes que se for- man sobre la naturaleza de su enfermedad, rehusan tenazmente todos los alimentos sólidos que se les presentan, se contentan con algunas bebidas acuosas ó lácteas, y caen en un estado completo de anemia. Hemos tenido ocasión muchas veces de observar esta enfermedad en familias enteras , dedicadas á un trabajo peno- so , y que usaban tan solo de un alimento gro- sero y poco abundante. Todos estos individuos padecían una anemia, que solo podia esplicarse por la falta de asimilación y el empobrecimiento de los materiales sanguíneos, y que desapare- cía luego que se daban al enfermo bebidas y alimentos de buena calidad , capaces de resta- blecer la composición de la sangre. Estos he- chos tienen la mayor analogía con los observa- dos por Gaspard , el cual refiere que , en una comarca asolada por el hambre, y cuyos habi- tantes se vieron obligados durante algún tiem- po á alimentarse con yerbas y raices, se obser- vó gran número de hidropesías. «La alimentación puede ser insuficiente por sus cantidades ó por su calidad. No todos los alimentos contienen bajo el mismo volumen la misma proporción de moléculas nutritivas , y en este punto se encuentran notables diferen- cias. Las sustancias vegetales , ricas en mucí- lago , las frutas acuosas desprovistas de fécula y de materia azucarada, no pueden servir es- clusivamente para la alimentación. Nadie igno- ra, que los esperímentos de los fisiólogos han demostrado que lo mismo sucede con las sus- tancias enteramente desprovistas de ázoe. La?; carnes y los vegetales conservados por medio de la salazón , se dejan atacar difícilmente por el estómago , y son también demasiado pobres en principios asimilables, para reparar las pér- didas continuas que esperimenta el líquido circulatorio. Hé aqui otras tantas causas de anemia. «También hay otras, cuyo modo de acción, aunque menos conocido, parece sin embarco referirse á una falta de estimulación. A este gé- nero corresponde la privación de la luz solar, que, unida á una mala alimentación , llega á producir esa anemia que suele observarse en los infelices presos, sustraídos mucho tiempo al influjo benéfico de la luz. Los ingeniosos es- perímentos deEdwards esplican el modo cómo se efectúa este empobrecimiento del fluido san- guíneo. En efecto, demuestran que los órganos de losanimales, privadosdeluz, pueden aumen- tar de volumen ; pero que este desarrollo es debido únicamente al predominio de los fluidos blancos (Edwards, de Vinf. des ag. phys. sur la vie ). Humbold , en su viage á las tierras equi- nocciales , hizo observaciones análogas respec- to de la acción favorable que ejerce la luz so- bre los tejidos y sobre la armonía de todas las funciones. «A veces se reúnen una ó varias de las cau- sas que acabamos de estudiar, para dar lugar á la anemia. Eu los mineros de Anzin obraban á un mismo tiempo la privación de la luz y la inspiración de un aire impuro, para modificar las cualidades de la sangre. Una sola galería abierta en la mina de antracito fué el foco de la epidemia, á pesar de hallarse situada como las demás á una profundidad de doscientas cin- cuenta varas ; porque era mas larga; estaba á una temperatura de diez y siete grados sobru cero; se respiraba en ella con dificultad, y ase- guraban los trabajadores, que el agua que se filtraba al través de sus paredes, producía am- pollas y furúnculos en las partes del cuerpo que tocaba , y exhalaba un olor de hidrógeno sul- furado : es de advertir que los mineros soliau 118 DE IA beber este agua cuando se sentían acalorados. «Otras causas hay, mucho mas apreciables que las anteriores , y son las lesiones de los in- testinos ó del pulmón: asi es que un cáncer del estómago, una gistritís crónica , las úlce- ras ó la inflamación crónica de los intestinos, pueden modificar la composición de la sangre, oponiéndose á su conveniente elaboración. También se ha supuesto que este desorden po- dia proceder de un infarto de los vasos quilífe- ros ó del mesenterio , que estorbase la llegada de una porción ó de todo el quilo al aparato circulatorio (Piorry, loe. cit., pág. 9). El obs- táculo que oponen á los actos necesarios para la quimilicacion las enfermedades del eje cere- bro-espinal , ó de los nervios neumogástricos, puede también producir la anemia. En nues- tra opinión, muchos hombres ocupados de tra- bajos sedentarios se debilitan y se hacen ané- micos, á consecuencia de la disminución del in- flujo nervioso , que , gastado en otra parte, no puede favorecer los movimientos de asimila- ción , originándose de aquí la languidez y la perturbación de las funciones nutritivas. «A veces no es en el conducto intestinal donde deben buscarse las causas de la falta de sangre, sino en el aparato circulatorio. Todos los dias vemos tísicos, cuyo estado anémico de- pende de una oxigenación imperfecta de la san- gre. Las lesiones del corazón y de los vasos gruesos son también causa frecuente de la ane- mia. Concíbese que si , á consecuencia de un obstáculo situado en uno de los orificios del co- razón, permanece la sangre en las cavidades derechas, y no circula suficientemente en el sistema aferente de los órganos , no tardará en manifestarse una debilidad general. »Las afecciones morales vivas , y sobre to- do las pasiones tristes y deprimentes, pueden agotar directamente las fuerzas nerviosas: lle- gando entonces á debilitarse la circulación ge- neral y capilar , pierde la sangre sus cualida- des fisiológicas. «Algunos autores miran también como cau- sa de anemia las pérdidas considerables de lí- quidos, como las evacuaciones albinas frecuen- temente repetidas, los sudores y la serosidad que se derrama eu las hidropesías. Pero en es- te último caso se esplica la anemia por una causa distinta del flojo seroso. Terminaremos recordando, que la reabsorción de materia pu- rulenta, ó de líquidos pútridos que fluyen de órganos profundamente afectados y en supura- ción , produce con frecuencia una anemia rá- pidamente mortal. «Tratamiento de la anemia.—Dos indi- caciones hay que llenar en este punto; la pri- mera y la mas importante es hacer cesar la causa de la enfermedad ; la segunda restituir á la sangre sus propiedades fisiológicas. Ia Indicación. — Destruir la causa.— «Si fuera siempre posible conocer la causa de la anemia , seria mas eficaz el tratamiento , y mas cierta la curación. En todos los casos, de- ANE.UIA. be el médico tratar de llenar desde el princi- pio esta primera indicación. Para ello , princi- piará por examinar todos los aparatos , á fin de averiguar si existe alguna desorganización visceral; y si halla un cáncer ó una enferme- dad del pulmón , del corazón ó del hígado, se dedicará con preferencia á tratar estas lesio- nes. Con este motivo se ha suscitado una cues- tión importante. ¿No puede la anemia á su vez agravar la enfermedad que le ha dado origen, y convertirse en una enfermedad bastante pe- ligrosa, para reclamar del médico mas aten- ción que la enfermedad primitiva? La observa- ción nos demuestra que algunas mujeres, de- bilitadas por cánceres uterinos , ó por flujos puriformes , y ciertos tísicos en un grado muy avanzado de anemia , deben su existencia á los tónicos , y á todos esos remedios que mo- difican la composición de la sangre. Parece que en este caso deben desatenderse las des- organizaciones, sobre las cuales es muy débil la influencia que ejerce la terapéutica , para dedicar toda la atención á la anemia secunda- ria que de ellas resulta; pues solo asi puede prolongarse la vida del enfermo. Sin embargo, en algunos casos se agravaría la posición de los anémicos ; como por ejemplo, cuando su es- tado se refiere á una afección del corazón, en la cual producen funestos efectos los medica- mentos tónicos ó escitantes , puesto que pro- penden á dar mas energía á la circulación de la sangre. «Cuando la anemia resulta de una pérdida considerable de este líquido, la indicación pri- mera y mas urgente es contener la hemorra- gia. Pero ciertos anémicos perecen antes que haya habido tiempo de contener el flujo san- guíneo, ó de remediar los funestos efectos que ocasiona : en tal caso, la transfusión es el úni- co medio de salvar la vida del enfermo. «Cuando la causa de la falta de la sangre está en los modificadores que rodean al hom- bre , es necesario primeramente sustraerlo á estos agentes nocivos, y colocarlo en condi- ciones mas favorables ; para ello se debe re- currir á las leyes que establece la higiene cuando se trata de formular una terapéutica racional y saludable. Se debe primero inves- tigar cuidadosamente la causa de la enferme- dad. Si depende de la alimentación, de la fal- ta de luz, de la humedad, de afecciones mo- rales, tristes , etc., se cambiará fácilmente la acción de estos agentes naturales, prescribien- do carnes frescas, fibrinosas y asadas, vegeta- les azucarados y feculentos , vinos tónicos y generosos ; ó bien se espondrá á los enfermos á los rayos del sol , recomendándoles el ejer- cicio , la habitación en parages elevados y se- cos, y toda especie de distracciones. Necesi- taríamos recorrer toda la materia de la higiene, si hubiésemos de enumerar los importantes preceptos que puede suministrar esta ciencia. Cuando la anemia tiene un curso lento ó cró- nico, es necesario , antes de recurrir á nin- DE LA ANEMIA. 119 gun medicamento, rodear al enfermo de todos los modificadores que pueden contribuir al restablecimiento de su salud. 2.» Indicación. — Reformar la sangre.— «Esta indicación es la mas urgente en los ané- micos reducidos á un estado de suma debilidad, á consecuencia de una hemorragia fulminante, ó de grandes evacuaciones sanguíneas. Lo pri- mero que hay que hacer en una coyuntura tan difícil, es dar al moribundo una situación que se convierta por sí sola en agente terapéutico muy poderoso , y el único tal vez que debe intentarse desde luego. «Para ello se acuesta á los enfermos boca arriba, manteniendo muy bájala cabeza, y muy elevadas las estremidades inferiores. El objeto de esta postura , como dijo muy bien Hall (loe cit., pág. 550 y sig.), es hacer bajar á la pulpa cerebral la cantidad de sangre ne- cesaria, para que cese el síncope y se restablez- can las funciones nerviosas. Basta suspender por las patas anteriores á un animal estenua- do, para que sobrevenga el síncope, el cual se disipa por el contrario, restituyéndose el ani- mal á la vida , cuando se le suspende por las posteriores. Piorry consiguió reanimar solo con la postura las funciones, al parecer aniquila- das, en tresanémicos(loe cit., p. 21, y proc. operat.de-la percussion , número 400, 401 y 402). Este autor aconseja, para llamar la san- gre hacia los centros circulatorio y respirato- rio , mantener elevadas por encima del nivel del tronco las estremidades superiores é infe- riores. Del mismo modo parece obrar la com- presión de los miembros. Aun cuando los anémicos no se hallen en ese estado de síncope que amenaza su vida , no por eso es menos necesario hacerles guardar la posición casi ho- rizontal , cuidando de que la cabeza esté poco elevada, y de que no abandonen repentina- mente esta postura para mantenerse de pie ó sentados, porque entonces les sobrevienen sín- copes y vómitos cuando han tomado alimento, notándose que , en un grado mas adelantado de la enfermedad , ni aun pueden digerir sino con la condición de estar tendidos en la cama. De todos modos, no se debe permitir que el ejercicio llegue á ser fatigoso; aunque estos preceptos son inútiles, porque las palpitaciones y las sofocaciones impedirían muy luego á los pacientes tratar de violarlos. «En los casos de pérdida escesiva de san- gre , se ha propuesto la transfusión ; este re- medio puede salvar de la muerte á los anémi- cos que sucumben á consecuencia de grandes operaciones quirúrgicas, ó de hemorragias es- pontáneas. En Inglaterra se ha pretendido vol- ver á poner en voga la transfusión ; en Fran- cia no está rehabilitada todavía , desde que en 1G75 se prohibió con penas muy severas en- sayar semejante operación en el hombre. Sin embargo , se cuenta hoy un número bastante considerable de observaciones , en que parece haber hecho grandes servicios la transfusión de la sangre. Practicada esta operación con ciertas precauciones, no tiene tanta gravedad como generalmente se cree. «La principal indicación en la anemia , cual- quiera que haya sido su curso, es prescribir una alimentación rica en materia nutritiva y de fácil digestión, porque el estómago no goza de toda su integridad. Las gelatinas de carnes aromatizadas , los caldos , el osmazomo , los huevos y las féculas, como el salep, el ságu y arow-root, convienen especialmente corno ali- mentos, porque contienen bajo un corto volu- men una gran proporción de principios asimi- lables. «Una vez arreglada la alimentación, se ad- ministran inmediatamente esos medicamentos cuyo uso ha sido coronado casi siempre de buen éxito. Tienen entre ellos el primer lugar el hierro y sus preparaciones. La primera vez que se propinó esta sustancia, en la anemia de los mineros de Schemnitz, produjo efectos sor- prendentes. Hasta entonces se habia mirado como incurable esta enfermedad, y nadie ha- bia imaginado prescribir el hierro. Hoflmger, que fué el primero que lo empleó, hacia prepa- rar un electuario , en el cual entraban las sus- tancias siguientes: limaduras de hierro , quina, cascarilla y ruibarbo, decada cosa una dracma; miel rosada 4 onzas ; ó bien limaduras de hier- ro, 2 dracmas ; quina y ruibarbo, de cada co- sa unadracma; arcano duplicado, media onza; rob de énula campana, id.; miel, onza y media: para tomar una dracma tres veces al dia. Pa- rece que los médicos que tuvieron que tratar á los mineros de Anzin, no conocían la Memoria de Hoffinger, porque habiendo creído encon- trar cierta analogía entre los síntomas del mal y los cólicos metálicos, aconsejaron primero las fricciones mercuriales y el uso del ácido muriático oxigenado, dilatado en agua. Poste- riormente las lesiones que encontraron en uu enfermo que murió de esta afección, los indu- jeron á creer fundadamente que debían prefe- rir los marciales al tratamiento mercurial; y en efecto, desde que hicieron tomar á los ané- micos durante algunos meses un electuario, en el cual entraba una dracma, de quina y de li- maduras de hierro, empezaron á restablecerse: se coloraron la conjuntiva , los labios , las en- cías y la lengua; y á medida que se consolida- ba la salud , se veiau señalarse las venas de- bajo de la piel. Otra multitud de observacio- nes particulares pudiéramos citar, en que tu- vieron un éxito incontestable las preparaciones ferruginosas. Estamos muy lejos de creer que este medicamento obre constantemente, y en todos los casos; pero es sin duda alguna el que obra mejor y mas pronto. «Es útil sobre todo en aquellas anemias, en que la sangre es pobre en fibrina y en materia colorante, y en que parece haber perdido una parte de las cantidades de hierro que contiene en el estado fisiológico. Entonces parece que la indicación principal es restituir á la sangre 120 DE LA ANEMIA. es'os principios, cuya falla es la primera causa de su decoloración ; la cual depende en efec- to, sej-'un algunos químicos, de que la materia colorante ó hematosina está (invada de una porción del hierro que debe contener. «Cuando se quiere admiuistrarel hierro, es menester no asociarle sino una ó dos sustan- cias; y aun es preferible dar solamente el sub- carboñato de hierro en forma de pildoras he- chas con un jarabe amargo y tónico. En gene- ral, en los individuos muy debilitados , se em- pezará por dosis muy cortas, de uno ó dos granos al dia; si el estómago las soporta, se aumentarán progresivamente hasta veinte y cuatro , treinta y seis granos y una dracma. También puede unirse la sal de hierro con la genciana, con la artemisa ó con el azafrán, en las mujeres en quienes se quiere provocar las reglas; pero esta segunda indicación no de- be observarse, sino cuando la mujer es bastan- te fuerte para sufrir sin perjuicio esta evacua- ción mensual. A veces se agregan á la enfer- medad principal neuralgias de la cara y de los intestinos , en cuyo caso se alivian los dolores insoportables que fatigan al enfermo, dándole pílderas de sub-carbonato de hierro y de opio; también puede añadirse el sulfato de quinina cuando existen accidentes periódicos , ó cuan- do se exasperan los dolores en ciertas horas del dia. Algunos individuos tienen el estómago en tal estado de debilidad, que la ingestión de una corta cantidad de hierro les determina do- lores agudos , que solo se calman fácilmente con el opio. «Hasta aquí no hemos hablado mas que del sub-carbonato de hierro. Algunos prácticos mezclan esta sustancia con el vino, bajoel nom- bre de vino calibeado , ó con el alcohol, con el cual hacen la tintura marcial. Esta última bebida la soporta mal el estómago, que se irri- ta con su ingestión, y debe por lo tanto prefe- rirse el uso de vinos generosos , como los de Borgoña, en que la materia astringente y tóni- ca está en mayor cantidad que la parte alcohó- lica. Puede mezclarse el vino con las aguas ferruginosas naturales , y aun con el agua fer- rurada, que se obtiene macerando fracmentos de hierro en agua aireada. El mejor modo de administrar el hierro , según Piorry, es dar su ' tritóxido, puro ó combinado con los ácidos acé- tico, máüco y tartárico. Hé aquí la forma que recomienda este médico: tómese tritóxido de hierro, una dracma ; jugo de regaliz espesado, cinco granos: háganse 72 pildoras. Si el hierro produce diarrea , se le puede asociar el opio. «También se han propuesto contra la ane- mia los amargos y los tónicos; los mas usados son la quina , la simaruba , la genciana , la corteza de naranja, elogiada por Hoflmann, que hacia con ella un vino compuesto , las cortezas de encina y de castaño. Se ha recurrido á los astringentes mas enérgicos, como la ratania, el catecú , la sangre de drago y la goma quino; pero no pucdwn tener éxito , sino cuando es- tán ya reparadas las pérdidas de la sangre. En cuanto á los antiespasmódicos , como el almiz- cle , el alcanfor y el castóreo , pueden ser úti- les en las mujeres atormentadas por accidentes nerviosos; pero es preciso proceder con mucha reserva en su uso. «Se ha aconsejado , en los casos de anemia causada por hemorragias abundantes , dilatar la corta cantidad de sangre que queda en un volumen de agua considerable. Los mismos en- fermos sienten la necesidad de beber, después que se les han hecho sangrías copiosas. Este fenómeno se observa también en los animales á quienes se saca una gran cantidad de sangre. Se ha dicho que no pudiendo el árbol circula- torio contraerse con bastante prontitud sobre sí mismo, para amoldarse á la corta cantidad de sangre que circula , y no siendo posible el va- cío, debía hacerse con suma rapidez la absor- ción de los líquidos intersticiales, á fin de que no quedase interrumpido un solo instante el curso de la sangre hacia los órganos. Con este objeto, dicen los autores de esta teoría , debe hacerse tomar á los enfermos baños y bebidas, recomendándoles que inspiren vapores acuosos, y aun recurriendo de tiempo en tiempo á inyec- ciones en el recto. Se reemplazarán ventajosa- mente estos líquidos por bebidas nutritivas, co- mo caldos de carne ó de pollo, jarabes de hor- chata, de grosellas ó de naranja, ó leche mez- clada con agua. Cuando se observa un anémi- co cuyos tejidos están todos infiltrados de sero- sidad y atacados de anasarca, no puede admi- tirse la teoría espuesta anteriormente, que, fundada para las pérdidas rápidas de sangre y la anemia propiamente dicha , es falsa cuando se la quiere aplicar á.todas las especies de ane- mia , y particularmente á la que toma el nom- bre de hidroemia. «No acabaremos de hablar del tratamiento, sin volver á recomendar esa terapéutica eficaz, que reside toda entera en la aplicación riguro- sa de los preceptos de la higiene: la alimenta- ción, la esposicion al sol, á un aire puro, el ejercicio, los viages , la equitación , el uso de vestidos calientes y ligeramente irritantes, los baños de mar ó la natación en los ríos ; todos estos modificadores ejercen la mas favorable influencia en la duración de la enfermedad. «Historia y bibliografía.—Los antiguos comprendieron la anemia en las descripciones que nos han dejado de la caquexia. No se halla esta palabra en las obras de Hipócrates; mas sin embargo, algunos autores quieren encon- trarla indicada en el libro de ínter, affect., par. S't y 35. Areteo considera en su definición la caquexia, como el resultado de un sin nú- mero de afecciones: *«**/'«, id est, malus habitus omnium simul vitiorum conversio est, si quidem ab ómnibus morbis propagatur et emanat (De causa el sig. morb. duit., lib. 1, cap. XVI, pág. 46). Celso (de Medie, lib. 111, cap. XXII, pág. 167), Celio Aureliano (lib. III, cap. Vi) y Van-Swieten (Com., t. III , pá- DE LA ANEMIA. 121 gina 336), todos han designado bajo el nombre de caquexia ese estado general, esa disposición del cuerpo, en que, modificada la nutrición de un modo funesto por la lesión reciente ó anti- gua de alguna viscera, imprime á todo el cuer- po una fisonomía especial , que anuncia la ac- ción de causas muy diferentes. Ora depende de enfermedades anteriores ó existentes en la ac- tualidad, y por lo regular crónicas; ora de pér- didas de sangre ó de hemorragias, que se refie- ren á una desorganización local, á una mala alimentación , al reposo ó á las vigilias prolon- gadas. Recorriendo los pasages mas notables de los autores que hemos citado, se verá fácil- mente, que las causas y síntomas de la anemia están contenidos en ellos bajo la denominación complexa de caquexia. Reina pues una confu- sión funesta en todas estas descripciones , que contienen sin embargo los principales caracte- res de la enfermedad. «Lieutaud fué el primero que trazó su his- toria en su Medicina práctica. Después de él aparecieron dos disertaciones: Alberti de ane- mia seu sanguinis defectu, Hala?, 1732 ; Isen- flamm, de Anemia vera et spuriá, Erlanga?, 1764. Hoffinger, de Selec. meáicam., 1777, dio á conocer la anemia que atacó á los trabajado- res déla mina de Schemnitz , en Ungría. Va hemos visto que empleó con éxito las limadu- ras de hierro. «Halle publicó, en 1813, una memoria, en la cual estudió este mal en la forma epidémica que afectara en los mineros de Anzin. Hemos tomado de este escrito curioso, pero incom- pleto en un sinnúmero de puntos, la histo- ria de los accidentes graves que entonces se presentaron ( Observalion sommaire sur une maladie que on peut nommer anoemie, por Ha- llé , en el Journ. de med. de Corvisart, t. IX, año XIII, pág. 1, 17 ,71, 158). «Los patólogos del último siglo , esclusi- vamente vitalistas ó solidistas, seocupaban muy poco de buscar las alteraciones de los líquidos, y descuidaron enteramente las enfermedades de la sangre. Esta negligencia en el examen de los humores no era favorable al estudio de la anemia. Sin embargo , hace algunos años que se han dedicado cuidadosamente los médicos á describirlas lesiones de la sangre, habiendo contribuido á devolverla el importante papel que representan en la economía los trabajos microscópicos y químicos. Puede leerse con al- gún interés el artículo Anemia de Andral (Pre- cis. d'Anat. pat., 1829, pág. 74 y sig.), quien sin embargo ha pasado en silencio muchas al- teraciones importantes. El artículo Anemia de muchas obras no contiene mas que la descrip- ción de la enfermedad que atacó á los mineros de Anzin, y seria inútil buscar en él el cuadro general de los síntomas y la apreciación de las causas de esta afección. En los libros III y IV del Traite de medecine pralique (julio y agos- to, 1835), dá Piorry una historia bastante cir- cunstanciada de esta enfermedad , pudiendo solo censurarse al autor, por haberse dejado I levar algunas veces por ¡deas teóricas; mas no por eso deja de ser este trabajo uno de los mas completos que poseemos. «Puede recurrirse con ventaja á las obras que mencionanjos análisis químicos, y los di- versos esperímentos acerca de la sangre. Tam- bién pueden leerse con fruto las Investigacio- nes de Marshall, Hall (loe cit.), sobre los efec- tos de las perdidas sanguíneas. Este observa- dor ha estudiado la anemia , especialmente en su matiz mas pronunciado ; su memoria con- tiene pormenores muy interesantes sobre la sintomatologia, el síncope y la influencia de la posición. Respecto de los signos suministrados por la auscultación y la percusión , véase el Traite des maladies du cceur, por Bouillaud, y todo lo relativo al ruido de las arterias en el estado normal (vol. I, pág. 210, 1835). En la pág. 231 se encontrarán algunas observaciones particulares , asi como en la memoria citada de Piorry. Puede estudiarse la forma epidémica de este mal en la memoria de Hallé (loe cit.), y en Ozanam (hist. med. des mal. epid., 2.a edi- ción , 1835, pág. 169), que analizó el trabajo de Hoffinger (de Selectis medicamentis)». (Mon- neret y Fleury, Compendium , t. 1 , p. 118 y siguientes). Concluiremos manifestando , que la obra últimamente publicada por Andral y Gabar- ret (Essay de Hematologie) , ha esclarecido, como ya dejamos espuesto en otros artículos, muchos puntos de la historia de las enferme- dades de la sangre , y es sin duda el libro mas notable que tenemos en la actualidad acerca de este asunto. artículo IV. De la clorosis. «Nombre y etimología. —Derívasela pa- labra clorosis de x*uPct> verde pálido, ama- rillento, ó de ■^u>pí¡\tv, ser verde, á causa de la palidez y color verdoso que se nota en los sugetos atacados de esta enfermedad. «Sinonimia. — ^wpaarftx , yjhupa , x¡\«^/- fwc, de los griegos. —Fexdus virginum color, fredicolores , chlorosma, pallidus morbus , pa- llor virginum, morbus virgeneus, cachexia virginum, icterus albus, ictericia alba, mulie- rum febris amatoria, virgínea, alba pallida, de los latinos. — Chlorose , maladie des jeunes filies , pales couleurs, de los franceses. — Chlo- rosis, de Sauvages, Lineo, Vogel, Sagar, Cullen , Swediaur. —Dispepsia Morosis , de Young.—Anepitymia chlorosis , de Parr.— Febris alba, de Mercado y Rodrigo de Castro.— Cachesia, de Plater.—Morbus virginum , de Sennerto.—Fcedi colores, de Baillou. — Fe- bris amatoria, de Langius. — Icterus albus, ictericia alba, de Etmuller. «Definición.—La palabra clorosis, aun- que usada hace mucho tiempo entre los médi- cos , no ha tenido siempre igual significación. Unos , dándola su acepción mas general, de- 122 Dr. LA CLOROSIS. signan con este nombre una enfermedad común de los dos sexos , la cual se anuncia por la de- caloracion y estraordinaria palidez del rostro y de toda la piel, por una debilidad mas ó menos profunda , por la alteración de las funciones di- gestivas , circulatorias y respiratorias, y en la mujer por el desarreglo en la menstruación. Considerada la clorosis bajo este punto de vis- ta, es una enfermedad especial que no puede referirse á ninguna lesión bien determinada. Otros, por el contrarío , limitan el sentido de esta palabra á la sola decoloración de la piel, que acompaña á la retención de las reglas, á su disminución ó supresión; de cuyo parecer son Cullen , Gardien , Pinel, Mercado , Primero- se, etc. Sin embargo, hay algunos que no con* sideran la clorosis producida por estos desarre- glos del flujo menstrual: Gardien la atribuye á un estado de adinamia del sistema y órganos digestivos en particular; algunos auna astenia general, y otros á la de los órganos genita- les , etc. En otra parte apreciaremos el valor de cada una de estas opiniones, y solo nos ocupa- remos aquí en demostrar, que es imposible en el estado actual de la ciencia dar una definición de la clorosis, fundada en la verdadera natura- leza del nial. Preciso es pues limitarse á pre- sentar el cuadro de los síntomas que la perte- necen, para dar de ella una idea jucta ; y esto es cabalmente lo que han hecho F. Hoflmann y los autores que con razón le han imitado. Asi que diremos con ellos, quelaclorosis es una afección, caracterizada por un cambio que so- breviene en todo el aspecto esterior del cuerpo, por un color blanco, verdoso ó amarillento de la cara , alteración de los humores, de la cir- culación y de la menstruación , por accidentes nerviosos , atonía de las visceras, y por un abatimiento de fuerzas mas ó menos manifies- to (De genuino chlorosis Índole, diss , med. in Fr. Hoffmanni oper. om., suplem. II, p. 390; Ginebra , 1753 ). Puédese considerar la reu- nión de estos síntomas como propia de una enfermedad distinta de todas las demás, y que merece conservarse en los cuadros nosológícos en razón de las diferencias que la separan de las otras. A los que no se satisfagan con esta de- finición se les puede decir con Hoflmann : ¿es verdadera y conforme á la naturaleza? Decí- danlo los que creen tener la perspicacia del lince. «Por las razones que nos proponemos des- arrollar cuando hablemos de la naturaleza de la clorosis , hemos creído necesario dividirla en dos especies , á saber: clorosis idíopática esen- cial, cuyo origen nos es desconocido hasta aho- ra , y clorosis sintomática de una alteración vis- ceral evidente: esta última es la mas frecuente. Describiremos primero la clorosis idiopática, cuyos síntomas no pueden referirse especial- mente al padecimiento de tal ó cml órgano: esta es la que se observa en las mujeres casa- das y que tienen sus reglas , en el hombre, en los niños y en muchas doncellas, etc. §. I. — De la clorosis idiopática. «Alteraciones patológicas. — La anato- mía patológica de la clorosis está poco adelan- tada todavía; porque esta enfermedad rara vez se hace mortal , y, cuando llega á serlo, es á consecuencia de alguna complicación local y agena de la afección clorótica. Se han encon- .trado derrames de serosidad en el tejido celu- ar general, en las cavidades de la pleura, del pericardio y del peritoneo; se han visto1 osifica- ciones de las válvulas (Lieutaud), hipertrofias del corazón, alteraciones en el hígado, en el estómago, en el bazo, en los ovarios, etc.; pero todas estas lesiones no pertenecen en ri- gor á la clorosis ; las únicas que se le deben referir son las sufusiones serosas, la flacidezde los tejidos y de los músculos, su decoloración, y las modificaciones que sobrevienen en la com- posición de la sangre. «Desde luego se puede suponer, por el solo aspecto de los cloróticos, que su sangre es mas serosa y menos rica en glóbulos rojos que la del hombre sano. Pero acerca de este asunto han hecho los modernos minuciosas investiga- ciones, y algunas bastante exactas. Hé aquí las proporciones en que se encuentran los elemen- tos constitutivos de la sangre en un hombre sa- no, que Foedisch ha tomado por punto de com- paración. En cien partes de sangre: Crúor. Serosidad. Fibrina. Hierro. Agua. 13,611 8 801 2,460 0,880 74,248 15,000 9,320 3,111 1,001 71,568 »La" sangre de una mujer en estado de sa- lud contenía: 12,400 8,601 2,511 0,801 75,687 14,400 8,920 2,501 0,901 73,278 «La sangre de una clorótica contenía: 9,141 9,261 0,640 0,330 80,628 8:590 8,221 0,631 0,501 83,075 «La fibrina de las personas que padecen clo- rosis es mas blanca, mas blanda y se separa Je ella fácilmente por medio de lociones la materia colorante. La sangre de los que padecen pul- monía , en oposición con la de los cloróticos, está compuesta del modo siguiente: Crúor. Serosidad. Hierro. Agua. 19,831 13,022 0,991 66,156 «De estos datos se infiere, al parecer, que la pulmonía y la clorosis son dos estados ente- ramente opuestos, con respecto á la composi- ción de la sangre: en la de los pulmoníacos se ha encontrado mayor cantidad proporcional de hierro en la primer sangría que en la se- gunda. de la clorosis. 123 »La sangre de las cloróticas está privada de una parte de la fibrina y del hierro que contie- ne en el estado natural; el suero, por el con- trario, se encuentra en mayor proporción, y por esta, entre otras razones, no ejerce el fluido sanguíneo sobre los tejidos, aquella influencia vivificante que le es propia en el estado de salud. «Las partes disueltas, con especialidad la al- búmina y la fibrina, son las que continúan sos- teniendo en las cloróticas la nutrición y la se- creción. En razón de la disminución de las can- tidades de fibrina , de crúor y de hierro, y por el aumento del suero, ha creído el Dr. Brueck, que la clorosis dependía de una falta de perfec- ción de la masa de la sangre, en cuya virtud se cambiaba el carácter arterial de este fluido en linfático (Reflex. sur la chl. por el doctor Brueck en el Journ. der praktischen Heilkun- de; Huffeland's, Und Osann.; marzo, 1836, y en Ciclogr. des se med., p. 304). El hierro, se- gún este médico, aumenta mucho la parte o.ri- dable de la sangre, el crúor, escitando la ac- ción plástica del sistema linfático y de la hema- tosís ( véase Tratamiento ). La sangre es mas rutilante, tieneá veces un hermoso color de rosa, y está menos espesa que en el hombre sano. «Las análisis hechas por Lecanu confirman los resultados de las publicadas por Fcedisch. En efecto, ha visto también aquel autor que en la clorosis disminuye de un modo muy marca- do la proporción de los glóbulos , y con ella la del hierro. Sin embargo, dice Lecanu, «sería un error atribuir únicamente á esta pérdida de glóbulos y de hierro la enfermedad que nos ocu- pa , ó creer que en ella no esperimenta la san- gre ninguna otra alteración , pues iguales pér- didas se observan en una multitud de afeccio- nes muy diversas. Fáltanos sin duda algo que averiguar en las causas ó en los efectos» (Elu- des chim. sur le sang humain por Lecanu; dis- sert., París, 1837, p. 114). (Monneret v Fleu- ry, t. 11, p. 305). Las últimas investigaciones de Andral y Gabarret sobre la sangre, han esclarecido los conocimientos que se tenían acerca de la alte- ración de este líquido en la clorosis, y han fija- do de un modo, al parecer exacto, las ideas de los médicos sobre este particular. Según estos autores, la disminución del número normal de los glóbulos, constituye el carácter esencial de la clorosis, cualquiera que sea, por otra parte, el de los demás elementos que entran en la composición del líquido circulatorio. Ya en los anteriores artículos (Enfermedades de la san- gre en general), hemos espuesto las ideas de Andral, con bastantes pormenores, para que po- damos dispensarnos de repetirlos en este lugar. El lector conoce ya todas Jas consecuencias di- rectas del empobrecimiento de la sangre en gló- bulos, y sabe apreciar la costra que se pre- senta en los anémicos y las cloróticas, y que antiguamente parecía inesplicable, porque se atribuía su presencia á la riqueza absoluta de los principios de la sangre, siendo asi que solo de pende de un esceso relativo de fibrina. «También se ha observado alguna vez la de- coloración de las fibras carnosas del corazón y la atrofia de este órgano, y mas comunmente se han visto sus paredes adelgazadas y flojas, conte- niendo una sangre fluida todavía. La pequenez y estado exangüe del útero, que se ha observado en las doncellas no menstruadas y cloróticas, pueden referirse á la amenorrea y no á la se- gunda afección. La atrofia de los ovarios tam- poco tiene una relación evidente con la clorosis. «SÍNTOMAS COMUNES A TODAS LAS CLOROSIS idiopáticas. — Espondremos primeramente los fenómenos morbosos, que por su reunión cons- tituyen la enfermedad designada con el nombre de clorosis, y en seguida daremos á conocer los síntomas que son propios de cada una de las especies que hemos establecido. «La palidez es uno de los signos mas nota- bles de la enfermedad; la piel está muy desco- lorida, se parece á la cera virgen, y como ésta, es en cierto modo trasparente , pero no presen- ta la misma flacidez que en otras afecciones; antes bien hay una turgencia vital que Brueck llama turgor lymphaticus, y que se distingue del edema por una elasticidad que no se en- cuentra en este último (Reflexions sur la chlo- rose, ob. cit.) Hoffniann habia hecho ya esta observación. Hemos tenido ocasión de observar á una clorótica que tenia la piel blanca como la cera, y al tocarla seesperimentaba una sen- sación análoga á la que produce el tacto de esta sustancia; la ilusión era tanto mas completa, cuanto que si se apoyaba por algunos instantes el dedo, se hacían hoyos pequeños, que no des- aparecían hasta después de mucho tiempo. Es principalmente muy notable la palidez , en las membranas mucosas de los labios, en las aber- turas de las narices y en los párpados; la con- juntiva tiene una estraordinaria blancura, mez- clada con uu tinte azulado: que da á los ojos una espresion de languidez y de tristeza muy particular, estos presentan ojeras; los párpados, los alrededores de los labios, las alas de la na- riz y la parte superior del cuello, tienen un ma- tiz pálido, mas marcado que las demás regio- nes. Algunas veces, la palidez de los tegumen- tos está reemplazada por un color amarillo ver- doso lívido, empañado ó terreo; en una pala- bra, nada es mas variable que los diferentes colores que puede ofrecer la piel. IIoíTuiann ha querido penetrar la razón de esta variedad , y la atribuye á la menor cantidad de materia co- lorante que se deposita en el tejido reticular, y á que la sangre, mas descolorida, no puede dar á los tegumentos el color que les es natural. Parece que da Hoflmann á la causa de este fe- nómeno cierta importancia, según el cuidado que poue en averiguarla. Por lo demás, cuales- quiera que sean las fundadas objeciones que se puedan hacer á las esplicacíones que ha adopta- do , debemos confesar, que la esencia de los co- lores morbosos, y su relación con las enferme- dades de que son síntomas, hasta el dia son poco CLOROSIS. 124 »>: LA conocidas. (F. HoíTmann, 2.° suppl., p. 391). »EI tejido celular general se infiltra de se- rosidad ; y la infusión serosa es con especiali- dad mas manifiesta en los párpados, al rededor de las órbitas y en la cara , en donde es notable que en ninguna otra parte. A veces es mas molesto el movimiento de los párpados, los miembros inferiores y los tobillos se hin- chan, particularmente por las tardes, cuya hin- chazón , según Gardien, se diferencia de la que es propia de la anasarca, en que no conserva la impresión del dedo (Gardien Traited'accouche- mente, t. I, p. 336). Hacia el fin de la enfer- medad, la anasarca sehace general, y se esparce la serosidad por las cavidades serosas, pleura y peritoneo. En los principios es tan corta la infiltración, que parece que los sugetos empie- zan á tomar carnes. »A medida que progresa la enfermedad y que se manifiestan los síntomas precursores, sienten los enfermos un entorpecimiento y una dejadez que no les era habitual, y el menor ejercicio les cansa; viven en un estado de lan- guidez que solo les deja por momentos y á fuer- za de obligarles á vencerla. Sienten entorpeci- miento en los miembros, pandiculaciones, una debilidad general que les conduce al sueño y al descanso , y dolores en las espaldas, en el pe- cho, en los lomos y en las estremidades inferio- res. Finalmente, en el último periodo de la en- fermedad , la dificultad de moverse es tal, que no pueden andar sin que les sostengan. » En la clorosis idiopática que describimos, son poco notables las alteraciones nerviosas: los síntomas que pueden referirse á la modificación simpática que ha sufrido el sistema nervioso, consisten en: cefalaljia habitual mas ó menos in- tensa, insomnio, tristeza, sofocación y palpita- ciones , aunque en un grado muy lijero. Ya ve- remos que en otra forma de clorosis adquieren estos síntomas un incremento muy notable. «El apetito se disminuye ; pero se hacen aun con facilidad las digestiones. La Memoria de Blaud sobre la clorosis, contiene muchas ob- servaciones de enfermos, que habian tenido po- ca alteración en el apetito y en la digestión.(Sur les maladies chlorotiquesete, en la Revue medí- cale , t. I, pág. 337; 1832). Otras veces hay inapetencia y se digiere mal; pero estas altera- ciones funcionales dependen de la atonía del estómago, el cual participa de la debilidad de las demás visceras, y no de la misma causa que la dispepsia , los apetitos depravados y los de- mas síntomas gastrálgicos. Los enfermos pade- cen á menudo una sed muy viva. «La circulación está menos afectada en la clorosis idiopática que en las demás especies; el pulso se hace mas lento , se pone débil y á veces se acelera , aunque permanece pequeño. Cuando el mal progresa y no se detiene su cur- so por un tratamiento conveniente, adquiere el pulso uu carácter enteramente febril; pero es raro que en este caso no se agregue á la enfer- medad primitiva alguna lesión visceral. Obsér- vanse también en la clorosis idiopática, la irre- gularidad , la debilidad y la estension de los la- tidos del corazón, y grandes pulsaciones de las carótidas. Entonces es cuando se oyen en las arterias aquellos sonidos preternaturales, que se designan con el nombre de ruido de fuelle simple, de doble corriente, de ronquido dedia- blo, etc., sonidos que ha comprobado á menudo Bonilland en las cloróticas, como también el rui- do músico de las arterias y sus diferentes espe- cies. Las arterias carótidas, las subclavias y las crurales, dan frecuentemente estos sonidos, que anuncian un cambio de relación entre las can- tidades de fluido sanguíneo y la capacidad de los vasos que le contienen. La existencia dees- tos sonidos, es un signo bastante frecuente de la afección clorótica ; pero se manifiestan tam- bién en la anemia y en otras enfermedades or- gánicas de los vasos de sangre roja, de modo que no pueden servir para caracterizar la clorosis. «La respiración es difícil é interrumpida por suspiros, y la opresión, que se aumenta al an- dar ó con el menor movimiento, manifiesta que la hematosis ó sanguificacion pulmonal no se verifica ya como en el estado natural; la disnea llega á ser á veces eslraordinaria, principal- mente en los enfermos que tienen alteraciones nerviosas marcadas. «La temperatura de la piel disminuye mu- cho; el aliento es frió, los labios , la nariz, las orejas, las manos, los pies, en una palabra, las partes distantes del centro circulatorio, están frías y casi heladas; por eso desean los enfer- mos ponerse junto al fuego, el cual les sumi- nistra un calor, cuyo foco natural parece estin- guirse en ellos. «El estreñimiento es tan frecuente en esta enfermedad, que Hamilton le ha considerado como una de sus causas , y es efectivamente un accidente que atormenta mucho á los enfermos, y que debe tomarse en consideración en el tra- tamiento. Las orinas son menos abundantes, de color bajo y como acuosas. «La menstruación es una de las funciones que esperimeutan mas modiGcaciou en la clo- rosis; cuando continúa, es menor la cantidad de sangre escrelada, y esa mas pálida y serosa, y en algunas mujeres hay un flujo blanco anlesó después del periodo menstrual. Hase visto tam- bién que á veces reemplaza totalmente la leu- correa á este flujo. La amenorrea no es un fe- nómeno constante de la enfermedad, como po- dria creerse y como lo manifiestan algunos auto- res, porque de veinte y seis casos de clorosis idiopática observados en doncellas de once á treinta y dos años, quince continuaron teniendo su regla con mayor ó menor abundancia; siete, de doce á diez y siete años, no estaban todavía re- gladas; en otra , que tenia treinta y ocho años, eran muy abundantes los menstruos; y en otra, principió el mal al dia siguiente de su matri- monio, y duró toda la preñez y aun algo mas (Blaud en la Revue medicóle, toe. cit.). Estos hechos y otros que traen los autores , no nos DE LA CLOROSIS. 125 permiten referir la clorosis al desarreglo del flu- jo menstruo, á lo menos en todos los casos. Ya veremos que hay una clorosis simpática de la amenorrea; pero podemos decir anticipadamen- te, que por lo común el desarreglo menstrual es solo una consecuencia que produce la enfer- medad en el útero como en los demás aparatos. » Los síntomas predominantes de la clorosis idiopática, son la descoloracion de la piel, y en particular de la de la cara, la debilidad del sis- tema locomotor y de las visceras, la palidez, la fluidez de la sangre exhalada por las mucosas, la disminución de sus cualidades escitantes y un verdadero estado de hidroemia. «Curso de la enfermedad.—No siempre es el mismo el enlace de los síntomas, sino que varía según la constitución del sugeto, la natu- raleza de la causa y las influencias que obran en los enfermos; de manera que no pueden dis- tinguirse diferentes periodos en esta afección: la palidez se manifiesta desde el principio, vie- nen en seguida la debilidad, la lentitud de los movimientos, las palpitaciones, los dolores va- gos de cabeza y de los miembros, la pérdida del apetito , el estreñimiento , las alteraciones nerviosas, la amenorrea, las inflamaciones se- rosas del tejido celular y las hidropesías, y por último la mas completa postración de los múscu- los de la vida esterior. En la forma de clorosis que acabamos de describir, continúan ejercién- dose todas las funciones de un modo regular, aunque parecen heridas de atonía. » Especies. — A los síntomas precedentes, que constituyen los caracteres de la clorosis idiopática, debemos añadir otros, los cuales se reúnen para formar grupos morbosos muy distintos entre sí. Las clorosis de que nos res- ta aun hablar, pueden considerarse como va- riedades de la idiopática. No siempre es fácil decir si una clorosis es idiopática ; los parece- res de los autores están divididos en esta cues- tión: la que por ejemplo sobreviene en la ame- norrea , se ha considerado por unos como sín- toma de la afección del útero , y por otros co- mo la causa del desarreglo menstrual. Según la primera opinión, la clorosis es sintomática, é idiopática si se adopta la segunda. Siendo el espíritu de esta obra ilustrar todo lo posible las cuestiones problemáticas , antes de tratar de resolverlas, nos ha parecido que el orden que conviene adoptar en el estado actual de la cien- cía para dar á conocer una enfermedad todavía tan oscura, debe ser el que permita descri- bir todas sus formas y variedades : mas ade- lante acaso podremos referirlas á lesiones de- terminadas. Vamos, pues, á considerar to- das las especies de clorosis , escepto las que son evidentemente sintomáticas , como si for- masen cierto número de grupos distintos. A. Primera forma de clorosis idiopática. Clorosis con predominio de accidentes cerebra- les y neurálgicos.—«Ademas de los síntomas comunes á todas las clorosis, de los cuales he- mos hablado ya, hay otros que parecen depen- J der de una escitacion enteramente especial del sistema nervioso, y que vienen á unirse á los primeros. La inervación adquiere una suceptí- bilidad terrible: «sobrevienen síncopes, y fuer- tes y repetidas palpitaciones en diferentes par- tes del cuerpo; algunas doncellas cloróticas se quejan de una sensación dolorosa en los ner- vios del cuello, de la cabeza y del fondo de la órbita , y tienen sobresaltos nocturnos ; otras están atormentadas por pesadillas é Íncubos que las sofocan é impiden hablar.» (Gardien, traite des accouch, p. 336). En esta especie de clorosis está afectado el cerebro. Los sugetos padecen una tristeza y melancolía profundas, y buscan la soledad para llorar y para entre- garse libremente á las reflexiones á que les in- duce su enfermedad; algunas veces la vida es para ellos una carga de que procuran desem- barazarse; otras aun durante el sueño se ven perseguidos por espectros espantosos. En va- rias enfermas se presentan neuralgias de la ca- ra ó del cuello , alternando con la gastralgia, ó independientemente de esta afección. Crue- les insomnios, durante los cuales son todavía mas vivos los dolores de los miembros , de la espalda y de los lomos, hacen aun mas penosa la situación de estos enfermos. La cefalalgia, el zumbido de oídos juntamente con los sínto- mas precedentes , simulan una afección cere- bral , y anuncian la viva escitacion que reside en el sistema encéfalo-raquidiano. «Las neuralgias son muy frecuentes en la clorosis , y aun Trousseau y Pídoux dicen que son un síntoma constante, en términos que de veinte mujeres cloróticas, diez y nueve tienen neuralgias (Traite de therap., t. II, p. 195). Estas ocupan por lo común la cabeza, las ce- jas , las sienes , las mejillas , los dientes, y en general los ramos del quinto par, y aun el mis- mo tronco; afectan casi siempre uno de los la- dos de la cabeza ó de la cara, y mudan de sitio con la mayor rapidez. »B. Clorosis con predominio de accidentes intestinales.—HoíTmann, Hamílton y Gardien, alucinados por los desórdenes que aparecen frecuentemente en las funciones digestivas, en la clorosis, han colocado el origen de esta en- fermedad en las visceras del vientre. Efectiva- mente, los enfermos están atormentados por algunos síntomas, que parecen indicar una le- sión profunda de los órganos abdominales; tie- nen náuseas, cardialgía , retortijones y borbo- rigmos; les sobrevienen también vómitos, dis- nea , deseo de alimentos estraños , tales como los frutos ácidos verdes y el vinagre, ó de sus- tancias no alimenticias, como la greda , el car- bón y el yeso (malacia); otros comen, con an- sia y frecuentemente , grandes cantidades de alimentos (bulimia). Todos estos fenómenos, tan graves en apariencia, son únicamente efec- to de una gastralgia, que cede á un tratamiento apropiado á la naturaleza del mal (Mem. sur Vemploi du souscarb de fer dans le trait. des douleurs destomac, por Trousseau y Bonnet 126 DE LA CLOROSIS. ,trc/». gen. de med., t. XXIX, P- 5:22; 1832). «Débense referir también á la neurosis del estómago los calambres, la sensación de ca- lor que sienten los enfermos en la región epi- gástrica, el aumento ó la abolición del apetito, la opresión y la ansiedad, que se manifiesta por bostezos é inspiraciones profundas , la escasez de las cámaras, la dureza de las materias feca- les escretadas y la diarrea, que á primera vista pudieran atribuirse á una irritación , y que se curan muy bien con remedios, qne serian fu- nestos si realmente fuesen de naturaleza infla- matoria. La sed es también mas viva , y los enfermos dicen que un ardor interno los devo- ra ó les induce continuamente á beber. «La clorosis, que de este modo se cubre con la máscara de la neuralgia, dá origen á síntomas que pertenecen á esta última afección; pero debe tenerse presente que la primera es el orí- gen y la causa primitiva de los accidentes. Los demás órganos pueden ser á su vez un foco de nuevas simpatías. En el caso de que hablamos, el estómago afectado de neuralgia, es el órgano influyente; pero en otros, no es el sistema nervioso de esta viscera el que recibe de la clo- rosis la acción morbosa , que se manifiesta con todo el aparato de la gastralgia ; sino que pue- den ser otros nervios; y entonces se presentan la neuralgia facial, la frontal, la orbitaria , ó la temporal, el silbido ó zumbido de oídos, y aun á veces los vértigos. «Las alteraciones que acabamos de indicar se derivan á menudo de la neurosis del estó- mago ; pero hay otras mas graves, que, según algunos autores, deberían referirse á lesiones de diversa naturaleza. F. Hoflmann pretende que el hígado toma una gran parte en la pro- ducción de la clorosis; la obstrucción de este órgano se estiende al útero , al riñon, al bazo y al estómago (Dissert. cit.). Al dar tanta im- portancia al espasmo del útero y á la obstruc- ción , que son los mas firmes apoyos de la doc- trina predilecta de HoíTmann , ha querido sin duda indicar este autor los desórdenes que se encuentran á veces en las visceras á conse- cuencia de las clorosis inveteradas; sin embar- go, hay que observar que son muy raros y que no ocurren mas que en los últimos tiempos de la enfermedad, y cuando la constitución se ha- lla profundamente alterada. Dice Gardien, que cuando la debilidad es estraordmaria , las mu- jeres se hallan atormentadas por una fiebre que las consume , y que á menudo adquiere el tipo de cuartana. La fiebre que acompaña á la clorosis debe considerarse como una calentura héctica gástrica; esto es, como producida por el desarreglo de las digestiones , el cual es al mismo tiempo la causa de la falta de evacua- ciones periódicas (Traite complet. dAccouch., pág. 337, t. I). «No siempre es una enfermedad de natura- leza nerviosa la que afecta al estómago, ó á los intestinos: á veces hay otra lesión cuya natura- leza y asiento no nos .han dado á conocer aun los autores. ¿Será una inflamación crónica del estómago , o una astenia de las visceras que sirven para la nutrición? C Clorosis con predominio de alteracio- nes del corazón.—«Acompaña frecuentemente á la clorosis una alteración marcada de las fun- ciones circulatorias. El ritmo de los latidos del corazón está á veces desarreglado : hay cierta confusión en el número de sus pulsaciones, se oyen en una estension muy grande del pecho, en ciertos casos son sordas y profundas , y el impulso es en general fuerte. El sístole ventri- cular produce un ruido mas claro que en el es- tado natural, y se oye el ruido de fuelle, aun- que Bouillaud dice no haberle percibido sino muy rara vez (Traite clin, des mal. du cenur., tom. I, pág. 180). Durante las palpitaciones es cuando se manifiesta mas particularmente. «Uno de los síntomas constantes de la afec- ción clorótica, es la existencia de los ruidos preternaturales de las arterias; los ruidos de fuelle simple ó de doble corriente, sóbrelos cuales ha llamado Bouillaud la atención de los observadores, se manifiestan especialmente en las arterías carótidas y subclavias , y á veces en las crurales, aunque en menor grado (obra cil., p. 213). El sonido de diablo, que es solo una variedad del de fuelle de doble corriente, es también un síntoma de los mas comunes, si no constante, de la clorosis, tanto que Bouillaud le llama sonido arterial clorótíco.EI silbido mo- dulado ó canto de las arterias, el que se parece al arrullo de las palomas, el semejante al zum- bido de las moscas, al de fuelle roto, todos los sonidos lastimeros y monótonos que se oyen con el estetóscopo en las arterias, se encuentran en las cloróticas. Bouillaud cree , que las muje- res atacadas de esta enfermedad ofrecen con especialidad el silbido modulado, y la especie de zumbido de insecto, cuando están flacas y sus arterias se hallan poco desarrolladas; mien- tras que el ronquido de diablo y resoplido di- fuso son propios mas bien de lasque conservan cierta robustez. Según Huc-Mazelet, el ruido de fuelle propiamente dicho persiste en algu- nas cloróticas, aun después de haber recobrado sus colores y cesado los accidentes, y lo mis- mo sucede en las que padecen metrorrajias y en las reumáticas, aunque se hayan curado; sin embargo, disminuye á medida que van re- cobrando la salud. Los ruidos músicos, al con- trario, no persistencomo el de fuelle propiamen- te dicho, sino que cesan siempre para convertir- se en el de fuelle simple (Du bruit de sufflel des arteres en la Gaz. med. n.° 21, mayo de 1837). «El arrullo de gato ó vibratorio coexiste á menudo con los ruidos musicales de las arterias, con el de fuelle y con el ronquido de diablo. «¿Deberán referirse á la irritación del ner- vio gran-simpático las modificaciones patológi- cas que sobrevienen en los movimientos y en los ruidos del corazón, la opresión y la ansie- dad estraerdinaria , que simulan en algunos ca- sos un ataque de asma? Copland no duda que DE LA CLOROSIS. 127 la clorosis depende de una acción insuficiente del sistema ganglionario, que da lugar al ejer- cicio irregular de todas las funciones (Dict. of pract. medie, parte I, p. 317). »D. Clorosis con predominio de síntomas uterinos.—La menstruación está notablemente desarreglada en la clorosis; unas veces cesan de fluir las reglas, otras duran mas tiempo que en el estado natural, ó bien se repiten en tiem- pos variables, dando lugar á dolores muy vivos en los ríñones, en el hipogastrio (dimenrrea); á veces va seguida de flores blancas, que sue- len persistir de una época menstrual á otra; por último puede ser completa la amenorrea desde el principio del mal, ó solo cuando este es ya antiguo. Por eso Varandeus, Mercado, Prímerose, Rodrigo de Castro, Cullen y otros, viendo que la clorosis se presenta acompañada ó precedida de la supresión de las reglas, han creido que era esta la causa inmediata de la en- fermedad. Para destruir esta doctrina, que dis- cutiremos en otra parte (véase naturaleza), basta observar que las reglas son á menudo abundantes, y que la cantidad de sangre escre- tada es frecuentemente la misma durante el curso de la enfermedad; que su supresión ó su disminución solo ocurren en una época muy adelantada, cuando las funciones del útero es- tan ya alteradas como las de los demás órga- nos; la amenorrea, pues, debe mirarse como un síntoma frecuente de la clorosis y como una complicación, que suele servir para señalar el último término de esta enfermedad. Gardien la ha considerado bajo su verdadero punto de vista diciendo: «que son mas difíciles de re- mediar los desórdenes de la menstruación que coinciden con ella, porque indican que la lesión que les ha dado lugar ha llegado al último gra- do. Efectivamente, la atonía del sistema pro- duce desde luego la falta de evacuaciones pe- riódicas, y á medida que se hace mayor, el des- arrollo de ese tinte que constituye la clorosis» (loe cit. , p. 339.) «Cuando continua verificándose la mens- truación, la sangre que sale del útero es sero- sa y pálida, y este flujo no consiste ya masque en una exhalación seroso-sanguinolenta, «nota- ble por su fluidez, y porque se separa en dos partes distintas en el lienzo en que cae; esto es, en serosidad pura que se estiende á manera de agua, y en un líquido ligeramente teñido, que se reúne en el centro, donde forma al se- carse una mancha, ó varias distintas, de un co- lor pardo sucio.» (Blaud Mem. sur le mal chlo- rotique, loe. cit., p. 340.) ♦ «Reasumiendo en pocas palabras los sínto- mas^que ofrece el útero afectado simpáticamen- te en la clorosis, diremos: 1.° que las altera- ciones son puramente nerviosas en algunos ca- sos (dolores, retortijones, etc.); 2.° que en otros dirigen su acción sobre la función exhalan- te, y se suprime el flujo menstrual durante el curso de la enfermedad , con frecuencia desde el principio, y casi siempre al fin ; 3.° que esta amenorrea no es á menudo otra cosa que un efecto de la clorosis (véase Amenorrea en los enf. de la matriz). «Los fenómenos nerviosos que acreditan la inlluencia simpática que el útero recibe del cerebro, no deben referirse al desarreglo del flujo menstrual, sino á la clorosis; algunas ve- ces desea la mujer el acto venéreo, y las ideas eróticas que se ve obligada á disimular, sos- tienen en ella una melancolía y una tristeza habituales. Esta escitacion tiene su origen en el cerebro, según algunos autores, y no en el útero, el cual padece también astenia como to- das las demás visceras. «La gastralgia no deja de ejercer influencia en la producción de los fenómenos morbosos que se verifican en la matriz. Trousseau y Bon- net, en la memoria que han publicado acerca de esta enfermedad, creen que influye de un modo muy notable (Arch. gen. de med., t. XXIX, p. 528 ya citada). Sin pretender que no suceda asi en las gastralgias simples, podemos asegu- rar, que hemos visto manifestarse la amenor- rea y los demás fenómenos morbosos que se re- fieren al útero, sin que existiese ninguna es- pecie de gastralgia. «Las cuatro formas de clorosis que acaba- mos de estudiar, pueden encontrarse ya aisla- damente, ya reunidas en un mismo sugeto. Sin embargo, es raro que todos estos desórde- nes se manifiesten á un mismo tiempo, como no sea en el último período de la enfermedad. Por lo común la clorosis idiopática se presen- ta con síntomas que son comunes á todas las especies, y cuyo cuadro queda ya trazado ante- riormente; y después se agrega á ella mas par- ticularmente alguno de los grupos morbosos que emanan del útero, del corazón ó del sis- tema nervioso de la vida orgánica ó de la de re- lación. «Puede decirse con verdad que estas afecciones son verdaderos Proteos, que afectan formas diversas, según los diferentes individuos en quienes se presentan» (Blaud mem. cit., pá- gina 342). «Las especies y variedades que hemos es- tablecido, se fundan en la consideración de los síntomas, que dan una fisonomía enteramente especial á la enfermedad , sin cambiar no obs- tante su naturaleza. Hemos descrito 1.° una clorosis con predominio de accidentes cerebra- les; 2.° otra con predominio de alteraciones que proceden de las visceras ; 3.° otra con altera- ción marcada de la circulación; 4.° y por últi- mo: otra con alteración funcional de las vias genitales. «WendtdeBreslauha propuesto últimamen- te una división de la clorosis: admite tres es- pecies; á las dos primeras las llama atónicas, y á la tercera chlorosis fortiorum seu florida. La primera forma sobreviene á consecuencia de la suspensión del flujo menstrual, y sus síntomas son: la hinchazón de la cara, la leucoflegmasía general, el color verdoso de la piel, la lentitud y pequenez del pulso, y la relajación de los mus- 128 !>E LA CLnnosis. culos; la leucorrea, que no falta jamás, no so- lo existe en las épocas en que antes se verifi- caba la menstruación , sino que dura continua- mente. »La segunda especie , que se diferencia esencialmente de la anterior, es oscura y difícil de conocer; se manifiesta en las doncellas ir- ritables, delicadas y por lo común histéricas, que se ponen cloróticas, no por efecto de cau- sas debilitantes, sino por afecciones morales. Esta clorosis depende de una estraordinaria susceptibilidad nerviosa, de una exaltación de la sensibilidad, que procede de la médula, y se trasmite á los órganos genitales por medio de los plexos nerviosos de la vida de nutrición. Las mujeres que padecen esta clorosis están pálidas, melancólicas, lloran sin ningún moti- vo , se quejan de palpitaciones, de disnea y casi nunca tienen flores blancas; las reglas son di- fíciles y su presentación viene acompañada de dolores en la región lumbar y sacra , y peso en el hipogastrio. Según Wendt, la enfermedad no termina por hidropesías como la precedente, sino al contrario por consunción, y no pocas veces se la desconoce. «La tercera forma es la clorosis que el autor llama chlorosis fortiorum, y otros chlorosis cá- lida , para distinguirla de la clorosis fria (frí- gida) es decir, sin fiebre. Se manifiesta mas comunmente en las mujeres morenas y robustas en apariencia, pero que no tienen una fibra mus- cular enérgica. El médico de Breslau la asigna porcausasordinarias el enfriamiento, las fatigas, el uso inmoderado de bebidas cálidas, á veces del pan caliente, ó de alimentos de mala cali- dad. Se distinguen las mujeres atacadas de esta clorosis por el color terreo de su piel, y por las frecuentes congestiones que sufren en las vias de la generación; no son raras en ellas las he- morragias succedáneas, las cuales deben consi- derarse como esfuerzos de la naturaleza. Sus terminaciones son la esterilidad, la fiebre héctica y la hidropesía (Sur la menostasie et la chlo- rose por YÑ'endt de Breslau, en Arch. med. de Slrasbourg, nov. y die; 1836, p. 238). «Curso.—El curso de la clorosis es ordina- riamente poco rápido; sin embargo, se la ha visto acometer casi repentinamente después de un pesar violento ó de un terror vivo; y sin duda por este diferente curso la han dividido al- gunos autores en aguda y crónica. Cooch habla de una clorosis aguda que ataca á las mujeres casadas; Blaud cuenta que una mujer de veinte y tres años, que habia tenido siempre buena salud, fue acometida de clorosis al dia siguien- te de su boda. «Las tres formas de clorosis admitidas por Wendt existen ciertamente del modo que se han descrito, pero incurriríamos en error, si creyésemos que todas las clorosis pueden refe- rirse á alguno de estos tipos; la observación nos manifiesta diariamente combinaciones de síntomas muy variadas. Se ven por ejemplo, mujeres que tienen infiltraciones serosas, y los fenómenos de la clorosis atónica de la primera especie, al mismo tiempo que ofrecen los des- órdenes nerviosos de la segunda. Ademas ¿no sucede diariamente que los accidentes del prin- cipio de la enfermedad son diferentes de los que caracterizan su medio ó su fin? Si se observan estas transformaciones en otros casos , ¿cuánto mas frecuentes deben ser en la clorosis, en la que dependen de una multitud de condiciones que no pueden señalarse de antemano; como la edad, la constitución del sugeto, los medios terapéuticos, la persistencia de la causa que ha producido la enfermedad, etc. ? Y no podia me« nos de ser asi en una afección en que la sangre está alterada tan profundamente, y dirige su in- fluencia dañosa á todos los tejidos y á todos los órganos, los cuales deben sentir mas ó menos su acción según que el sistema nervioso, otro délos elementos esenciales de la organización, espe- rimente efectos mas ó menos marcados. Un au- tor inglés distingue dos periodos en el curso de la clorosis: 1.° el de invasión , y 2.° cuando la enfermedad se halla ya confirmada (Copland, Dict. of proel. med., p. I, p. 316). Marshall- Hall describe un período de estado, una cloro- sis confirmada, y una clorosis inveterada (The cyclopedia, 1.1, p. 377). Resulta de todas estas divisiones que la enfermedad no se presenta en todo su curso con el mismo acompañamiento de síntomas, y esta es sin duda la razón que ha inducido á los autores á proponer las distin- ciones de que hemos hablado; sin embargo, debemos decir que son absolutamente arbitra- rias, porque es imposible determinar en que época acaba tal ó cual periodo. Vemos con fre- cuencia, que la postración es poco marcada, cuando la descoloracion de los tejidos y los fe- nómenos nerviosos han adquirido ya una inten- sidad manifiesta, y al contrario. «Blaud llama idiopática, constitucional, á la clorosis que depende de un estado antiguo de todo el sólido vivo, que se manifiesta por la palidez- habitual, y por una languidez cuyo orí- gen data desde la primera infancia. No puede verse en esto mas que una predisposición que favorece el desarrollo de la enfermedad, cuando una causa determinante viene á unirse á la primera. «La duración de la clorosis varía, según que toma parte en la afección tal ó cual órgano. Cuando consiste en una debilidad general de todos los sistemas, secura con mas prontitud, que cuando hay al mismo tiempo amenorrea, síntomas gástricos ó neurálgicos. De veinte y ocho cloróticas! tratadas por Blaud , cerca de la tercera parte se curaron en menos de veinte dias, y solo en una se prolongó la enfermedad hasta treinta y dos dias. Para determinar con exactitud la duración de la clorosis, hay que asegurarse de si es realmente idiopática, pues en tal caso dura poco; pero cuando es sintomá- tica , dura tanto como la lesión que le ha dado origen. Casi siempre termina por el restableci- miento de la salud: uo obstante cuando se di- DE LA CLOROSIS. 129 rige mal el tratamiento, ó cuando, por ser la enfermedad muy antigua, se hace superior á los recursos del arte, suele terminar por la muerte. » Complicaciones.—Si se para la atención en los síntomas que reunidos forman el grupo morboso común á todas las clorosis, se ve uno inclinado á primera vista á considerar los de- mas casos de esta enfermedad, como propios de las complicaciones que sobrevienen en ella durante su curso. Sin embargo , las alteracio- nes de la digestión, circulación, respiración y de la exhalación menstrual son tan frecuentes, que es difícil no ver en su aparición un efecto de esa susceptibilidad individual, de esas in- fluencias simpáticas, que son mas fáciles de imaginar que de esplicar. Sea como quiera, so- lo consideraremos como complicaciones de la clorosis, las enfermedades que son muy dife- rentes de ella, tales como los derrames sero- sos, el histerismo, las hemorragias y el erite- ma nudoso. «Las colecciones serosas que pueden formarse en las cavidades viscerales, ó en el tejido celular de los órganos, no son en realidad mas que un electo, mas ó menos marcado, de la alteración que ha esperimentado la sangre. Sin embargo, hay algunos sugetos en quienes la sufusion sero- sa llega hasta un grado tal, que puede amena- zar la existencia de los enfermos. Hemos tenido ocasión de presenciar la autopsia de una don- cella , que se habia asfixiado en una época muy adelantada de una clorosis. Habíase presentado durante la vida un anasarca enorme , y las pleuras y la gran cavidad cerebral se hallaban distendidas por la serosidad. Se habia recono- cido pocos días antes de la muerte el derrame torácico , que acaso estaría en relación con el género de muerte á que sucumbió la enferma. «Marshall-Hall coloca sin razón el histe- rismo entre los síntomas de la clorosis, porque hasta como complicación es bastante raro en esta enfermedad. No deben atribuirse al histe- rismo, las sofocaciones, las palpitaciones, la tristeza , la dispepsia y los síntomas nerviosos, que, aunque pueden muy bien manifestarse en esta afección, son comunes á la clorosis y á las demás enfermedades que obran con energía so- bre el sistema nervioso. Cuando se declara el histerismo en las cloróticas , todos los síntomas nerviosos adquieren mayor intensidad, y es mas difícil la curación. «La melena y la epistasís, consideradas por Hamilton como una complicación, resultan de la alteración de la sangre y de la debilidad de los sólidos, que dejan que este líquido salga al es- terior. Este accidente es grave, porque la pér- dida déla sangre es una causa mas de debilidad, que puede comprometer la existencia de los enfermos; pero tales hemorragias son bastante raras, y casi no se presei/an sino en las épocas mas adelantadas de la enfermedad. «El infarto del hígado y del bazo, de que hablan algunos autores, dependería sin duda TOMO IV. alguna de complicaciones estrañas á la cloro- sis , en cuyo caso tal vez se equivocaría la na- turaleza del mal, dando el nombre de clorosis á ese estado general, caracterizado por la palidez y la alteración de todas las funciones. Este es- tado, que proviene de la desorganización de al- guna viscera, le consideraban los antiguos co- mo una forma de la caquexia. HofTmann, imi- tando en esto el ejemplo que le habían dado sus predecesores, reunió estas dos afecciones en un mismo capítulo (De cachexia et chlor. Thes. pathol. in medie ration. sijstem., t. IV, pág. 385); pero después describió la clorosis, en el suplemento á su obra, como enfermedad diferente. (De genuino chlor. Índole loe cit.) Marshall-Hall dice haber observado el eritema nudoso en la clorosis; estas dos enfermedades nada tienen de común (en el Dict. of. pract. med. por J. Copland , part. I). «Antes de establecer el diagnóstico de la clorosis, diremos algunas palabras de laspseu- do clorosis, que se han llamado sintomáticas ó consecutivas. § II.—Clorosis sintomática ó pseudo-clorosis. «Seria abusar demasiado de las palabras conservar el nombre de clorosis á un estado morboso general, cuya fisonomía tiene las ma- yores relaciones con la verdadera clorosis , y que acompaña ó sigue á varias alteraciones or- gánicas manifiestas, como el cáncer, la hepa- titis crónica, los tubérculos pulmonales, etc.; sin embargo, asi lo hicieron los antiguos, sin duda en razón de las muchas dificultades que encontraban para localizar las enfermedades. La insuficiencia de su diagnóstico , que no es- taba apoyado como el de los modernos en mé- todos seguros de esploracion, y la inclinación que tenían á crear afecciones generales, fueron otras tantas causas que debieron oponerse á la justa apreciación de la clorosis. Pero en el dia es hacer retrogradar la ciencia, admitir clorosis sintomáticas; y creemos que seria mejor vol- verlas el nombre de caquexias, como hicieron los autores del último siglo. Es preciso confe- sar, sin embargo, que habian tratado de refe- rirla á lesiones viscerales, á desarreglos del flu- jo menstrual, de las funciones digestivas, etc., en lo cual son dignos de alabanza. » Se ha convenido en no considerar como clorosis mas que aquel estado general, que no puede, al menos en la actualidad, referirse á ninguna lesión manifiesta. No hay duda que, juzgando de este modo, se crea una enfermedad esencial, esto es, sin sitio determinado, for- mando un tipo patológico que solo puede con- siderarse como provisional, pero que debe, sin embargo, conservarse, 1.° porque se ha fijado ya el sentido que debed arse á la palabra cloro- sis; 2.° porque de este modo se la distingue de la anemia, de las diátesis , de las astenias par- ciales, y de todas las lesiones que solo tienen de coniun con aquella la semejanza ó algunos 130 DE LA CLOROSIS. síntomas; y 3.° últimamente, porque no se decide la naturaleza del mal, que para unos consiste en una astenia del sistema sanguíneo (Boisseau, art. chlor. del Dict. abreg. des se med. t. IV), para otros en una especie de ane- mia (Andral) ó en un efecto de las alteraciones de la digestión y de la menstruación, en una as- tenia del gran simpático, etc. Esta divergen- cía de opiniones, prueba bastante bien la ne- cesidad que hay de conservar la denominación de clorosis. » Las pseudo clorosis pueden depender de una afección existente todavía (clorosis sinto- mática ó simpática, Blaud), ó de una afección anterior, que en parte ha desaparecido, que- dando aquella como último vestigio de su exis- tencia (clorosis consecutiva del mismo autor). ¿Deberemos colocar entre estas clorosis la ma- yor parte de las que hemos considerado como idiopáticas? Fácil es la respuesta si se consulta á cada autor en particular : unos las miran co- mo una astenia del sistema sanguíneo, otros como una astenia de los órganos genitales ó del sistema nervioso, y otros como una adinamia de los órganos digestivos. Al nosógrafo, obli- gado á colocar con un orden riguroso las enfer- medades que debe describir, le interesa siem- pre adoptar una opinión esclusíva; pero esto, aunque posible respecto á ciertas enfermeda- des cuya naturaleza y asiento son bien conoci- dos, no lo es en otros casos ,y particularmente en la afección que nos ocupa. La clorosis idio- pática, debe seguir siendo para el médico un estado morboso idiopático, diferente de la clo- rosis sintomática y consecutiva. Al discutir la naturaleza de la enfermedad que nos ocupa, tra- taremos de demostrar, que, si existe realmente una clorosis idiopática, se han confundido tam- bién con este nombre enfermedades que solo tienen con ella una semejanza remota. «Diagnóstico de la clorosis.-Anemia.— Una de las enfermedades que mas se parecen á la clorosis por sus síntomas, por su curso y por las causas que le dan origen, es la anemia; y tales son las relaciones que existen entre es- tas dos afecciones, que Andral las considera co- mo una sola enfermedad (Anat.patol, t. I). Blaud adopta implícitamente esta opinión, pues aue hace depender la clorosis de una sanguifi- iacion viciosa é imperfecta (Mem. cit, pág. 338). Asi que desde luego se comprende cuan difícil será establecer el diagnóstico de estas dos enfermedades. Hé aquí los síntomas que son comunes á ambas: palidez , decoloración déla piel, de las conjuntivas , de los labios y de la mucosa bucal, depresión y desaparición de las Venas subcutáneas, debilidad muscular, lipoti- mias al menor movimiento, edema, hidrope- sía, desarreglo de las digestiones, hastío, náu- seas , vómitos, gastralgia, estreñimiento, é iguales fenómenos cuando se sujeta al enfer- mo á la percusión y á la auscultación (véase Anemia). Echando una ojeada á este cua- dro de síntomas, se veque son iguales en la clo- rosis y en la anemia; sin embargo puede de- cirse, que aun cuando el desarreglo de las funciones viscerales se manifieste ígualmenteen ambas enfermedades, llega á un grado mayor en la clorosis: en esta los fenómenos que anun- cian una perversión en las funciones cerebra- les, como la tristeza, la melancolía, los dolores de cabeza , la gastralgia y la pica, son mas mar- cados que en la anemia ; y esta última consiste mas particularmente en una astenia general de las funciones. En la clorosis , ademas de los signos de una debilidad general , se observan también desórdenes nerviosos , tan marcados, que forman uno de los caracteres esenciales de la enfermedad. Pero donde principalmente po- demos encontrar diferencias propias para fijar el diagnóstico, es en las causas y en el curso de las dos afecciones. La clorosis se manifies- ta mas particularmente en la mujer, y hacia la época en que debe establecerse la menstrua- ción; aparece sin causa conocida y sin lesión apreciadle; su curso es muy lento , con cortas escepciones, desarrollándose sucesivamente to- dos los fenómenos nerviosos. Por el contrario, la anemia principia casi de pronto, cuando su- cede áhemorragiasóá evacuaciones sanguíneas, provocadas; y reside su causa en una lesión que las mas veces se llega á descubrir. Noobs- tante, en ocasiones puede permanecerdescono- cida, como sucede en la anemia de los mineros, y el diagnóstico es entonces tan difícil, quepuede creerse igualmente, que la enfermedad es una anemia ó una clorosis. Lo mismo sucede cuan- do la anemia es el resultado de una alimenta- ción mala, de la inspiración de un aire poco oxi- genado ó impropio para la respiración , ó en fin de una causa que obre lentamente, y modifique á la larga todos los tejidos, haciendo imperfec- ta la sanguificacion. No tememos decir, que en este caso es imposible el diagnóstico, princi- palmente si se trata de una mujer. «Puede la clorosis parecerse algún tanto á las enfermedades del corazón; las palpitacio- nes, la estension y la claridad de los latidos, y los ruidos preternaturales de este órgano, pue- den hacernos suponer, que hay una hipertrofia ó un obstáculo en los orificios de sus cavidades; en estos casos lo que ilustra el diagnóstico es la edad y el sexo del enfermo, la aparición repen- tina de los fenómenos, y los ruidos músicos y preternaturales de las arterias y del corazón, los cuales desaparecen de pronto para reprodu- cirse después. Esta intermitencia escluye la idea de una lesión orgánica permanente; y en último resultado, sí las hidropesías, la anasar- ca y la disnea esponen al médico á cometer un error en el diagnóstico, la mejoría que sobre- viene á consecuencia del uso de las preparacio- nes marciales y de los tónicos, acaba de ilus- trarnos acerca de la verdadera naturaleza del mal. Por otra parte es raro que la auscultación y la sucesión de los síntomas, la coincidencia y la intensidad de los accidentes nerviosos no DE LA CLOROSIS. 131 hagan cesar toda duda. HoíTmann cree poder distinguir las sufusiones serosas cloróticas, de las que constituyen el anasarca y la leucofleg- masia, por la mayor blandura de la tumefac- ción en estas últimas. Según este autor , con- serva la piel la impresión del dedo en la ana- sarca, lo que no sucede en la clorosis, á menos que la infiltración no sea muy grande (dissert. cil, y Medie ration. st/slewi/pág. 394, t. IV). Este carácter es insuficiente. «En la ictericia la piel del rostro tiene al- gunas veces un color amarillo verdoso , y las escleróticas presentan un color análogo. La al- teración de las digestiones , las náuseas , los vómitos , el dolor del hipocondrio derecho y de la región epigástrica , la anorexia, el estreñi- miento y la cefalalgia, son síntomas comunes á la clorosis y á la hepatitis; pero en esta últi- ma el dolor del hipocondrio es mas vivo y se presenta desde el principio; la percusión da á conocer la hipertrofia de la glándula , y supo- niendo que no exista este aumento de volu- men , los demás síntomas podrán aclarar mucho el diagnóstico: la orina es clara y acuosa en la clorosis. La anasarca se manifiesta con bastan- te rapidez, al paso que en las enfermedades del hígado es preciso que la lesión haya durado al- gún tiempo para que se verifiquen los derrames serosos. En la afección del parenquima hepáti- co no es tan rápida ni tan marcada la debili- dad, y los síntomas nerviosos, las palpitaciones y los ruidos preternaturales del corazón faltan por lo común. «Las degeneraciones y afecciones crónicas del estómago dan lugar á una palidez, que tiene mucha semejanza con la de la clorosis. Sin em- bargo, la falta ó la presencia de tumor en el epigastrio, la naturaleza de las materias vomi- tadas , la duración de los síntomas , la causa de la enfermedad , los buenos ó malos efectos de un tratamiento esplorador no dejarán duda alguna sobre la naturaleza del mal. La clorosis con predominio, de accidentes nerviosos del es- tómago puede equivocarse con una gastralgia simple ; pero en este caso los síntomas princi- pian por el estómago, y la debilidad , la pali- dez , la palpitación , la amenorrea y la tristeza sobrevienen consecutivamente. Es mayor la dificultad del diagnóstico cuando la clorosis se manifiesta en una mujer que ya padecía gas- tralgias anteriormente. Por lo demás el trata- mieuto es poco mas ó menos el mismo , pues las preparaciones ferruginosas son útiles en ambas enfermedades. La influencia de las pre- paraciones saturninas produce en el color de los tejidos y en todas las funciones una modi- ficación tal, que un observador poco atento po- dría creerla síntoma de clorosis , pueslo que parece que esta enfermedad es susceptible de desarrollarse en los sugetos que manejan las preparaciones de plomo (Observ. de chlorose chez Vhom., por Tanquerel des Planches; Presse med., núm. 54, julio de 1837); pero la alta de dolor abdominal, de contracción en las paredes del vientre y de fenómenos simpá- ticos , hacen bastante fácil el diagnóstico en este caso. «Creemos inútil hablar del diagnóstico di- ferencial de las afecciones tuberculosas , de la timpanitis y de las caquexias, que no son otra cosa mas que diátesis ó alteraciones de los Hui- dos, consecutivas á ciertas enfermedades. En cuanto á las clorosis simpáticas de un cáncer uterino , de una diarrea crónica, de una irrita- ción gastro-íntestinal antigua , de una fiebre intermitente, de una hepatitis crónica, etc., se diferencian demasiado de las demás, para que no llamen desde luego la atención del práctico sus caracteres distintivos. Incurriríamos sin du- da en equivocaciones, si consideráramos, como quiere Blaud , la palidez de la cara como sufi- ciente para ilustrar el diagnóstico (Mem. cit., pág. 342); pero los evitaremos tratando de averiguar el sitio de la lesión cuyos síntomas unitan la clorosis , la cual puede existir actual- mente ó haber desaparecido , quedando solo sus vestigios. La alteración del sólido vivo que sigue á las afecciones orgánicas debe referirse siempre á su verdadera causa , sin lo cual el diagnóstico seria erróneo y el tratamiento per- judicial al enfermo. Esta seudo-clorosis , que tiene la mayor analogía con la caquexia de los antiguos , no debe conservar el nombre de clo- rosis, á no considerar esta palabra con Blaud y otros autores como sinónima de una sanguifica- cion incompleta y viciosa. Si admitiésemos esta opinión, seria preciso llamar también clorosis á todas las diátesis, como también á aquel es- tado particular que sigue á la mayor parte de las enfermedades graves. «Pronóstico. —La clorosis reciente es po- co peligrosa , pero cuando es antigua, y prin- cipalmente cuando está complicada con alguna lesión visceral , como un infarto del hígado ó del pulmón , ó con accidentes nerviosos que ponen al enfermo en un estado de eretismo muchas veces funesto , la curación , ya que no imposible, es al menos muy difícil. Nos servirán de guia para pronosticar, la naturaleza y la gra- vedad de los síntomas : si la debilidad es mu- cha , si los vómitos continuos arrojan fuera del estómago los medicamentos que se introducen en él, si atormenta al enfermo una fiebre lenta remitente ó periódica , y si se aumenta el ma- rasmo cada vez mas, el pronóstico es grave. íIofTmann pretende que las mujeres que han padecido por mucho tiempo de clorosis son es- tériles , ó que si tienen sucesión es débil y en- fermiza (Medie rational. syst., t. IV, p. 396). La falta de lesiones viscerales, de calentura, y la cesación de los menstruos son , según HoíT- mann la base del pronóstico. «Causas de la clorosis.— Dice Mashall- Hall que cuando en una misma familia se pre- sentan varias doncellas cloróticas, es también frecuente observar que tienen los hombres una palidez habitual (The. cyclopedia, 1.1, p. 378). Los temperamentos flojos y linfáticos, los su- 132 DE LA CLOROSIS. getos que sufren la acción prolongada de cau- sas debilitantes , y que habitan en parages ba- jos , húmedos y no espuestos á la influencia de los rayos solares, contraen frecuentemente afecciones cloróticas. Se ha designado con el nombre de clorosis idiopática constitucional la que depende de causas existentes en el mis- mo sugeto , y accidental la que es efecto de causas esteriores. Nos limitaremos á dar á co- nocer las causas propias de la clorosis, prescin- diendo de muchas que pertenecen á la amenor- rea (véase esta enfermedad). «La clorosis se presenta frecuentemente en las mujeres linfáticas , poco inclinadas á los placeres del amor, y cuyas reglas se presentan tarde y con poca abundancia ; de modo que pa- rece que el útero se halla privado de la escita- cion necesaria al libre ejercicio de sus funcio- nes. Sin embargo, se observa también en las mujeres nerviosas é irritables , por efecto de un amor contrariado ó de inmoderados deseos no satisfechos (HoíTmann). «Las mujeres están mas espuestas á la clo- rosis que los hombres. Blayn , Copland (Dic- tionnaire ofpract. med., t. I, pág. 87 ), De- sormeaux , Fouquier (Dict. de med., 2." edi- ción francesa , art. chlorose , pág. 439), Ro- che (Nouv. elem. de pathol., t. II, pág. 489) han observado la clorosis en el sexo masculi- no. Sauvages la ha visto en niños de poca edad que padecían pica; pero tal vez este último au- tor ha mirado como clorosis enfermedades de otra naturaleza. También Roche habla de niños que han tenido esta enfermedad (ob. cit., pá- gina 489), pero no dice dónde ha hecho sus observaciones , de modo que hasta ahora no hay hechos bien averiguados que nos hagan mirar como cosa demostrada la existencia déla clorosis de los niños. Hoflmann pretende que nunca se presenta la clorosis antes de la puber- tad , y que es un error estraño sostener que este mal puede atacar al hombre (ut nonnulli delirantes somniarunt: en la disertación y obra citadas). Sin embargo , á pesar de la au- toridad de este célebre médico , se admite ge- neralmente que la clorosis es común á los dos sexos , aunque mas rara en el hombre que en la mujer (V. Obs. de chlor. chez Vhomme, por Tanquerel des Planches; Presse med., núme- ro L1V, pág. 425; julio, 1837). En ambos se- xos sobreviene por lo común en la época en que se verifica aquella revolución general de la economía que precede al desarrollo de los ór- ganos genitales. Los movimientos que escita la aparición de los menstruos , y el cambio que esperímentan los órganos genitales en la ado- lescencia , época en que se hacen aptos para la reproducción , son dos causas que favorecen poderosamente la aparición de la enfermedad; pero no constituyen sus únicos elementos, pues- to que la supresión de las reglas no va siempre acompañada de clorosis. Asi pues era infunda- da la opinión de los autores que han creído que el desarreglo de la menstruación era la úni- ca causa de la enfermedad de que tratamos. «Las mujeres casadas y las viudas ofrecen ejemplos de clorosis , aun cuando estén bien regladas ; y entonces suele ser su causa la pri- vación de los placeres venéreos, prolongada por mucho tiempo. Parece que la preñez no impide que se desarrolle la enfermedad': según Blaud, que cita un caso de este género , la decolora- ción se aumentó durante la preñez, y persistió todavía después del parto. La clorosis, que da- taba de la noche de boda, no presentó mas sín- tomas que una palidez escesiva y la estincion del brillo de los ojos (Obs. XXVI, Mem. cit.). «La enfermedad que nos ocupa se desarro- lla bajo la influencia de un aire habitualmente frío y húmedo, ó de un aire denso y de la ha- bitación en ciertas localidades. Vallé, en su di- sertación inaugural (Sur la chlorose, 1811, nú- mero 43 ) , asegura que es casi endémica en la Ferté , en cuyo pais la menstruación se esta- blece con mucha dificultad. Es muy frecuente en Berlín , según HoíTmann, y particularmente en ciertas familias. Se desarrolla también en las personas que se emplean en ocupaciones sedentarias, como los cocineros, los sirvientes y los sugetos jóvenes que se ocupan la mayor parte del dia en las manufacturas, comosuce- ce en Nottingham , en Inglaterra, donde dice Marshall-Hall queesta enfermedad es endémica ( The cyclopedia, loe cit.). Predisponen á la clorosis los alimentos poco sustanciosos ó de difícil digestión , y según HoíTmann, los ali- mentos ácidos , secos ó salados, el pan calien- te, la manteca de vacas , el uso de la cerveza fuerte , las bebidas espirituosas, el vino y el café. Parece que favorecen el desarrollo de es- te mal el movimiento escesivo, principalmente después de comer, las vigilias continuadas,el descanso y el sueño demasiado prolongados, una vida muy ociosa , los baños calientes , las afecciones morales, un amor contrariado, la cólera , el terror , la tristeza, el abuso de los placeres venéreos y todas las causas debilitan- tes. Se le ha visto presentarse de un modo ma- nifiesto bajo la influencia de un terror repenti- no que habia producido la supresión de la re- gla ; pero en este caso es imposible saber si le ha ocasionado la alteración de la menstruación ó la inervación cerebral. Hay todavía otras cau- sas predisponentes de la afección clorótica, que son poco mas ó menos las mismas que las de la anemia y de la amenorrea (véanse estas en- fermedades). Tratamiento de la clorosis.-—Modifi- cadores higiénicos.—«Estos ocupan mi lugar muy importante en el tratamiento de la cloro- sis, y puede asegurarse que el práctico que descuide su buen uso , no podrá obtener pron- tas curaciones, ni resultados durables. Las mu- jeres que tienen una constitución blanda de- ben habitaren un país seco , muy ventilado y espuesto á una insolucion fuerte: el aire de las montanas es en tal caso mas conveniente que el de los llanos. Su alimento consistirá en car- DE LA CLOROSIS. 133 nes asadas abundantes en osmazomo, y en be- bidas formadas con una mezcla de agua y de vino de Borgoña ó de Burdeos, siendo preferi- ble el primero por razón de las sustancias as- tringentes que contiene. El ejercicio , al cual tienen los enfermos mucha repugnancia, les es tan necesario, que no puede menos de prescri- birse como un remedio del que debe esperarse por lo menos tanto como de las preparaciones farmacéuticas; pero si fuese tan grande la de- bilidad muscular que el sugeto no pudiese pa- sear á pie, se recurrirá á los ejercicios pasivos ó mistos: los paseos en carruaje, y mejor aun á caballo, producen los resultados mas venta- josos. Gardien y Chambón creen que la equita- ción sería mas útil á las cloróticas si monta- sen como los hombres en vez de ir sentadas como se usa. «Este ejercicio , dice Gardieu, tiene la doble ventaja de cansar poco y de im- primir una conmoción muy viva á todo el sis- tema ; puede suplírsele con los paseos á pie, con el juego del volante ó con el de la sortija (Gardien, loe cit., p. 34-8). El baile obra tam- bién de un modo favorable por el ejercicio y el estímulo que produce la presencia de indivi- duos de diferente sexo; la música determina asi- mismo en las doncellas linfáticas una escitacion saludable. Los viajes , los dias de campo y los paseos por agua imprimen también una favora- ble modificación en todos los órganos. La ma- yor parte de los medios de que acabamos de hablar producen buenos efectos en las mujeres nerviosas, de una gran susceptibilidad moral, y que son tristes y melancólicas. El ejercicio y los paseos tendrán la ventaja de fortificar el sistema muscular y de distraer los pensamien- tos habituales, que tienen á menudo por obje- to un amor contrariado ó no satisfecho. Con- viene también prohibir los alimentos demasia- do nutritivos, las bebidas alcohólicas , vinosas, y las emociones escitantes , el teatro y la lectu- ra de obras lascivas , ó la vista de pinturas li- cenciosas ; insistir en el uso de bebidas emo- lientes , de baños tibios , y sobre todo en una distracción continua. «El ejercicio de la natación en los ríos ó en la mar produce efectos ventajosos. Los baños de aguas minerales tomados en sus manantia- les son útiles por el viaje que exijen, por la va- riedad de placeres que son inseparables deellos, y por la acción medicinal de las mismas aguas. «Hipócrates, Plater y IIoíTmann observa- ron clorosis, que cesaban después de la primera aparición de las reglas, acaecida á consecuencia del primer acto sexual , por lo que aconsejan el matrimonio como un remedio casi seguro. (Med. rat. syst., pág. 401). Desde la publica- ción de esta obra muchos prácticos proponen semejante medio curativo, el cual no conviene mas que en las doncellas cuya clorosis pare- ce depender de una escitacion demasiado débil de los órganos de la reproducción, y de una amenorrea por causa local ( véase Amenorrea); pero seria dañoso á las mujeres muy débiles que necesitan aumentar sus fuerzas en lugar de entregarse á actos que podrían agotarlas (Tis- sot), y que no deben esponerse al peligro de una preñez, que pudiera ir seguida del aborto y de fenómenos capaces de agravar su posi- ción. ^Tratamiento farmacéutico de la clorosis.— Hay dos indicaciones especiales que llenar : la primera volver á la sangre las cualidades que ha perdido, y combatir con remedios apropia- dos la astenia de los órganos; y la segunda atender á ciertas circunstancias patológicas, que aunque secundarias, no dejan de reclamar por eso una medicación particular. La clorosis que viene acompañada de amenorrea exije un tratamiento diverso del que conviene á la clo- rosis simple ; la primera indicación permanece siempre la misma , pero la segunda varía. Wendt de Breslau, cuya obra hemos citado ya, cree que son diversas las indicaciones terapéu- ticas según la especie de clorosis : aconseja en el primer caso (clorosis atónica), los aceites etéreos , los amargos , los aromáticos, los fer- ruginosos , los purgantes cuando hay estreñi- miento , y los baños aromáticos. En el segun- do (clorosis atónica con irritabilidad escesíva) no pueden convenir las marciales , sino que se debe recurrir á los baños tibios , al uso de la valeriana , de la artemisa , de la asafétida, del poleo, del ácido sulfúrico dilatado y del elíxir ácido deHaller. En la clorosis de las mujeres robustas (chlorosis fortiorum ) la sangría de la safena, la aplicación de sanguijuelas y de ven- tosas en las partes genitales , la administración del crémor de tártaro soluble , la del muriato de barita, los calomelanos, la sal amoniaco, el bórax y la dieta son los medios mas eficaces de curar la enfermedad ( Mem. cil.). En cuanto á las clorosis sintomáticas nada decimos, porque su tratamiento es el de la afección de que de- penden; teniendo ademas en cuenta la altera- ción del fluido sanguíneo, contra la cual se em- plean los remedios propuestos para la primera indicación que hemos establecido. Primera indicación.—«Vaya ó no la clo- rosis acompañada de alteraciones del flujo menstrual, conviene antes de todo restablecer el tono de los sistemas por medio de medica- mentos tónicos amargos y escitantes. El que por su eficacia merece preferirse á todos los demás es el hierro y sus preparados, recomen- dados por casi todos los autores para el trata- miento de la clorosis. El hierro se ha unido con otras muchas sustancias, y entre ellas con los estrados de achicorias, de peregil, de es- párragos ó de hinojo. El zumo de limón, la conserva de rosas, el anís , la canela y el tar- tratode potasa entran comunmente en la com- posición de las preparaciones marciales (HoíT- rnan , loe. cit.). En vez de las plantas aperiti- vas ó aromáticas , se han empleado también las sustancias emenagogas, como el azafrán y el aloes ; pero en este caso se trata de llenar una indicación doble,á saber: entonar y procurar 1 34 de la c la aparición de las reglas. En el día se prefiere dar el hierro en el estado desubcarbonato, mez- clado únicamente con algún jarabe ó con un estrado amargo; ó se propina en forma de pil- doras , polvos ó pastillas compuestas con cho- colate. Los prácticos de todos tiempos han em- pleado el metal de que tratamos , y reconocido su eficacia. Hutchinson y los médicos ingleses le han dado á dosis muy "altas (V. Amenorrea). Cada uno elogia la fórmula que le ha pro- ducido mejores resultados: Piorry usa el tritó- xido con el zumo de regaliz (V. Anemia); Re- camier y Trousseau aconsejan la siguiente fór- mula : de subcarbonato de hierro una onza; y de estrado de regaliz C. S. ; para hacer cien pildoras (Del uso del carbonato de hierro, Mem. cit., p. 533). Trousseau y Pidoux creen, que al principio del tratamiento deben proscri- birse las preparaciones solubles de hierro, por- que aumentan el dolor; é indican la fórmula siguiente que les ha sido muy útil en el trata- miento de la clorosis acompañada de gastral- gia. R. De limaduras de hierro, dos dracmas; de polvos de canela , un escrúpulo ; de estrado blando de genciana, C. S.; se empieza por dar dos granos de limaduras, y aun asi no es raro que la gastralgia se haga mas intensa por algu- nos dias (obr. cit., t. II, part. I, p. 201). «Blaud considera como específico la fór- mula siguiente, la cual según él y De-Lens ha tenido siempre un éxito feliz (Diction. de ma- terie med. et de therap., t. III, p. 231). R. De sulfato de hierro y de sub-carbonato de potasa, de cada cosa media onza : redúzcanse separa- damente las dos sustancias á polvo muy fino, y mézclense después poco á poco y muy exac- tamente : añádase luego la cantidad suficiente de goma: macháquesecon fuerza y hágase una masa que se dividirá en cuarenta bolos ó pil- doras. «Blaud cree que la eficacia de esta prepa- ración depende de una propiedad particular: de la mayor actividad que adquiere el hierro, mo- dificado de este modo, y de la dosis elevada á que llega á darse; circunstancias que le parecen suficientes para constituir un tratamiento nue- vo. «Efectivamente , de esta mezcla resulta la descomposición recíproca de las dos sales , ob- teniéndose un carbonato de hierro que se halla en un estado de división estraordinaria , y se absorve con mayor facilidad.» «De-Lens ha sustituido á veces al sub-car- bonato de potasa el bi-carbonato de potasa c»de sosa, con el cual ha obtenido buenos efectos. Blaud ha empleada en los sugetos delicados las pastillas de chocolate y las azucaradas , que contenían cada una seis granos de nitrato de hierro, y otros seis de sub-carbonato de pota- sa , pero que tienen un sabor poco grato (Me- moria cit., p. 346). Este autor dá el primero, segundo y tercer dia una pildora de su compo- sición por la mañana y otra por la tarde ; el cuarto , quinto y sesto dia añade otra al medio dia; el sétimo, octavo y noveno dos pildoras dos veces al dia, por mañana y noche; el déci- mo, undécimo y duodécimo dos pildoras tres veces al dia; el décimo tercio, décimo cuarto y décimo quinto, tres pildoras en una dosis por la mañana y tres por la tarde ; el décimo sesto y los dias siguientes cuatro pildoras en una dosis en cada una de las tres épocas di- chas; pero no debemos dar mucha importancia á esta administración sistemática. «La dosis á que debe elevarse gradualmen- te el sub-carbonato de hierro es una dracma por dia; aun se puede esforzar esta cantidad, pero sin ventaja alguna. No debe disminuirse la dosis hasta que se note una mejoría dura- dera; la cual se anuncia algunas veces pocos dias después de la adtaínistracíon de las pri- meras tomas con tanta rapidez, que suele cu- rarse la clorosis en menos de veinte dias en la tercera parte de los enfermos que la padecen, y en menos de veinte y seis en la mayor parte de los demás (Blaud, mem. «/.). «Los síntomas que hacen presagiar el pró- ximo restablecimiento de la salud , son los si- guientes: la piel, con particularidad la déla cara, adquiere color; los ojos pierden aquella espresion de languidez que tenian , y recobran su brillo; se restablecen las fuerzas; los fenó- menos nerviosos, la cefalalgia, el insomnio, la gastralgia y las palpitaciones desaparecen; la respiración es mas libre, el pulso menos fre- cuente, se aumenta el apetito, no es tan gran- de la tristeza, y por último, se disipa la infil- tración. No debe abandonarse de pronto el tra- tamiento luego que se presente la mejoría, si-' no que para asegurar la curación, hay que dis- minuir gradualmente las dosis. Blaud prolonga la acción del remedio después de disipado el mal, otro tanto tiempo como el que ha sido ne- cesario para obtener la curación (p. 348). Al mismo tiempo se administran las sales de hier- ro, haciendo tomar al enfermo las aguas mi- nerales naturales que se tienen en disolución, ó agua común en que se hayan echado pedazos de hierro nuevo. Se mezcla esta agua ferrugi- nosa con vino, y debe usarse con la comida. Pué- dese administrar también el hierro interiormen- te bajo la forma de agua ferruginosa, preparada del modo siguiente: R. De sulfato de hierro cristalizado dos dracmas, de azúcar blanco tres dracmas: mézclese, pulverícese y divídase en doce papeles iguales. ítem. De bicarbonato de sosa dos dracmas , de azúcar blanco tres drac- mas: pulverícese , y divídase en doce papeles iguales. Se disuelve separadamente un papel de cada uno de estos paquetes en medio vaso de agua; se mezclan luego las dos aguas, y se es- pera que formen efervescencia para que el em- fermo beba la mezcla. De ella resulta; 1.°car- bonato de protóxido de hierro en suspensión en el agua gaseosa ; 2.° sulfato de sosa; 3.° un poco de carbonato de la misma base (Gazella ecletica di chíomíce, etc. di Verona). Al uso de I las pildoras de Blaud , ó á cualquiera otra pre- paración ferruginosa, pueden agregarse las fríe- DB LA CLOROSIS. 135 clones alcohólicas generales, las cuales parece han sido muy eficaces en no pocos casos. «Guando se trata de averiguar cómo obra el hierro en la curación de la clorosis, resulta que indudablemente penetra en el fluido circu- latorio ; pero se ignora cual sea su acción. En efecto, según los esperimenlos hechos en los animales, debe admitirse que entra en la masa de la sangre. Hasta se ha creido observar que el fosfato, el hidroclorato, el carbonato de hier- ro, y las limaduras, aunque con menos rapidez, eran digeridas y asimiladas, las primeras á la dosis de un grano por dia, y las últimas á la de medio. La masa de la sangre de un conejo parecía saturarse con ocho ó diez granos; en seguida se detuvo la asimilación por algún tiem- po: todas las dosis introducidas después han sido evacuadas durante quince dias, poco mas ó menos en los conejos, en quienes se han he- cho esperímentos análogos. De lo dicho se de- duce , que aunque»el hierro no sea., según Vau- quelin , la causa inmediata del color de la san- gre, tiene una influencia nada dudosa en la he- matosis, y una parte muy grande en la elabo- ración que debe dar á la sangre sus cualidades fisiológicas. «Se han alabado los sustancias tónicas amar- gas y escitantes, como el estrado de centaura menor, de cardo santo y de agenjos; la gencia- na, el ruibarbo, la mirra, el succino, las fric- ciones con alcohol, la quina, los agenjos, la artemisa , y los vinos , ó las infusiones acuosas de dichas plantas; las de hisopo, y las de me- lisa ; la corteza de roble ó de castaño de Indias, propuesta por Bullard , y de la cual dice haber obtenido efectos ventajosos (Consid. physiolo- giques et medie sur la chlorose, tes. núm. 51, año de 1803); y el tauino preconizado por Pez- zoni. Puédese administrar esta sustancia sola ó unida al opio ó al hierro, en cocimiento acuoso ó vinoso. El método que merece la preferencia consiste en propinarle bajo la forma de pildoras desde noventa á cien granos, que se toman en varias veces en las veinte y cuatro horas. Bianchi ha recomendado también el cobre amo- niacal. »EI doctor Hamilton ha preconizado los purgantes, y cree que son uu remedio muy efi- caz. Como atribuye la enfermedad al estreñi- miento, trata necesariamente de combatirla con los drásticos, tales como el aloes, la gutagam- ba, la jalapa y los calomelanos, y para acelerar la curación, hace ademas uso de las sustancias tónieas. Sin dar al estreñimiento tanta impor- tancia como el doctor Hamilton, se debe reco- nocer que los purgantes obran favorablemente; que hacen cesar un síntoma muy penoso para los enfermos, y producen un estímulo que tie- ne mucha parte en el restablecimiento de la sa- lud. Por eso., pues, no deben omitirse nunca, y cualquiera que sea el medicamento qne se emplee, conviene recurrir al uso de las lavati- vas y á los laxantes de cuando en cuando. «Mercado aconseja los votimivos, y Bai- ¡ llou ha visto curarse la enfermedad á conse- cuencia de un vómito determinado por las sa- cudidas de un carruage. Gardien cree que pue- de convenir un vómito ligero, cuando el mal está complicado con desarreglos de la digestión y con infartos gástricos. En el caso de creerse necesario recurrir á los vomitivos, deberá pre- ferirse la ipecacuana á cualquiera otro. «Sigaud, Lafond y Mauduyt han propuesto la electricidad como un medio curativo pode- roso, el cual acelera las pulsaciones, escita la circulación capilar y la transpiración, aumenta la calorificación y las evacuaciones, y da mas energía á los tejidos. Parece., pues, que debe- ría hacer cesar la astenia de los órganos; pero conviene observar que las tentativas hechas con el fluido de que hablamos, no solo deben ser inútiles, sino también peligrosas, mientras la sangre y los demás líquidos no hayan recobrado sus cualidades fisiológicas. Solo podrá admitirse la eficacia de este escitante, cuando se vea que la sanguificacion imperfecta y los demás acci- dentes resultan de una astenia primitiva del sis- tema nervioso encéfalo-raquidiano, ó del tris— plan ico; en cuya hipótesis será preciso obrar desde luego sobre el aparato de la inervación. «Van-Helmont, HoíTmann, Sidenham, Gar- dien, Desormeaux y los demás autores que los han seguido, miran como perjudicial el uso de las sangrías: efectivamente, aumenta la debilidad y todos los desórdenes nerviosos; y si en cier- tos casos se ve que disminuyen las palpita- ciones , la anasarca y la hinchazón de la cara, solo es por un tiempo muy corto, reaparecien- do muy luego estos síntomas con mayor inten- sidad. «2.a Indicación. — Dirigir el tratamiento contra algunos síntomas.—Los accidentes que se presentan en el estómago no exigen un tra- tamiento antiflogístico, como podria creer el que no tuviera una idea exacta de su natura- leza. Las náuseas, los vómitos, la perversión del apetito, etc., pertenecen á la afección gas- trálgica del estómago , asi como la cefalalgia, la neuralgia facial, la tristeza, etc., á una neu- rosis pasagera de estas partes; de modo que ninguno de estos síntomas reclama una medi- cación diferente de la de la clorosis. El hierro, los tónicos y los laxantes ligeros, curan con éxi- to feliz estos desórdenes simpáticos de las fun- ciones digestivas. Roche asegura «que en al- gunos casos , existe realmente una flegmasía gastro-intestinal; y se concibe, dice, que en- tonces hay que empezar el tratamiento por el de esta afección; porque de otro modo se exas- peraría necesariamente con la mayor parte de los medios que convienen á la clorosis» (artícu- lo Chlorose ; Dict. de med. et chir. prat. , pá- gina 236). Aun concediendo que llegue esto á suceder en algún caso, se puede sostener sin temor de que la observación lo desmienta, que una flegmasía que persiste, ó que sobreviene en un órgano , cuando todos los demás están acometidos de una astenia completa, no debe 136 DE LA CLOROSIS. tratarse como las flegmasías ordinarias , de las cuales se diferencia esencialmente. «Las palpitaciones y los síntomas que nos inclinan á admitir la existencia de una afección del corazón , no deben tratarse de otro modo que los fenómenos nerviosos. El hierro y sus preparados hacen desaparecer con la misma facilidad la gastralgia y los demás síntomas ner- viosos, que los que proceden del centro circu- latorio y que dependen de una lesión vital de los nervios que por él se distribuyen. La natu- raleza puramente nerviosa de estos desórdenes del corazón, se demuestra bastante por el alivio que produce la administración del hierro, con la cual se aumentaría seguramente la gravedad de los accidentes , si dependiesen de una lesión orgánica de esta viscera ó de los grandes vasos. «Cuando sobreviene la amenorrea durante el curso de la clorosis, el tratamiento es el mis- mo; debe procurarse hacer cesar la astenia y modificar el fluido circulatorio antes de llamarle hacia las vias escretorias. Si se consiguiera que se presentasen las reglas antes de haber llenado esta urgente indicación, se privaría á la enfer- ma de una cantidad de sangre, líquido que exis- te ya en corta cantidad, y se agravaría por con- siguiente el mal. Lo propio sucede cuando la amenorrea precede á la aparición de la clorosis, porque ó biendependen ambasenfermedadesde una causa común, ó bien el desorden déla mens- truación da origen á la clorosis; en uno y otro caso, hay que dirigirse á la constitución, antes de tratarde restablecer el flujo menstrual. Después dehaber usado con este fin los medios curativos; sacados de la higiene y de la materia médica, y principalmente después de haberse convencido de que los órganos de asimilación han recobra- do sus funciones, se recurrirá al uso de los es- citantes uterinos. Al sub-carbonato de hierro se unirán los emenagogos, tales como la ruda, el azafrán, la artemisa y el aloes: sedarán las píldorasdeFuller,formadas con aloes, ruibarbo, canela, muriato de amoniaco y jarabe de flores de melocotón. Hacia la época en que correspon- den las reglas, se prescribirán pediluvios irri- tantes, baños de asiento con agua de perifollo ó de peregil, ó bien con el vapor de agua car- gada con los principios de estas plantas, la- vativas calientes, purgantes algún tanto enér- gicos, ventosas en los muslos, en el hipogastrio, en los lomos, y aun aplicaciones de sanguijue- las, cuando las fuerzas de la enferma lo per- mitan : en una palabra, es preciso entonces jun- tar al tratamiento de la clorosis, el de la ame- norrea por causa local (véase esta enfermedad). «Naturaleza y clasificación.— La clo- rosis tiene por sus síntomas, por su curso y por sus causas una analogía tan grande con la ane- mia, que muchos autores la han considerado como simple variedad de esta última afección. Andral la mira como un resultado del em- pobrecimiento de la sanare (Clin, medie t. V, pág. 301. y Anat. pathol., t. I, pág. 87), y Boisseau como un estado de astenia del sistema sanguíneo; añadiendo, que la úniea diferencia que la separa de la anemia es, que no consisto como esta , en la disminución de la cantidad de la sangre, sino en la debilidad de sus cualida- des estimulantes (hydrohemia). (Dict. abreg. des se med. art. Chlor.). Tales todavía la opi- nión de Blaud , quien cree que depende la en- fermedad de una sanguificacion viciosa , y cuyo resultado es una sanare imperfecta, en laque predomina la serosidad, oes escaso el princi- pio colorante; de manera que no puede escitar convenientemente el organismo, ni sostener el ejercicio regular de sus funciones (Mem. cit., pág. 338). El Doctor Brueck ve igualmente en esta enfermedad una falta de perfección de la masa de la sangre, la cual ha cambiado su ca- rácter arterial en linfático. Según esta teoría, que considera la afección como una astenia san- guínea , la clorosis seria una verdadera hidroe- mia (véase Anemia). Es preciso confesar con los partidarios de esta doctrina , qne es tal la semejanza de las causas, síntomas y curso de estas dos enfermedades , que es amenudo muy difícil dejar de confundirlas; que las conviene un mismo tratamiento, y que el análisis quí- mica demuestra en ambas un aumento de las proporciones del suero y disminución de fibri- na de materia colorante y de hierro. Mas al sos- tener que la clorosis es una astenia sanguínea, no se dice cuales sean su naturaleza verda- dera ni su causa primera; no hay mas fun- damento para atribuirla á la astenia de los vasos, que á las alteraciones de los sistemas nervioso, circulatorio, digestivo ó uterino.La astenia sanguínea es consecutiva á otra modi- ficación patológica, queobra en la sangre ysobre los vasos, como pudiera hacerlo, por ejemplo, una astenia del nervio trispláníco. De este mo- do se podria concebir cómo se formaba la enfer- medad, la cual dependería entonces de unaalte» ración de la sangre. Se ha dicho que este líquido se hallaba privado de hierro en la clorosis; mas para que esta opinión fuese cierta, faltaría probar, que el óxido de hierro, introducido en el torren- te circulatorio, vuelve á la sangre el color rojo que le falta; y lejos de eso, los esperimentol que ha hecho Vauquelin, demuestran , que el color rojo de la sangre no depende de la pre- sencia del hierro, pues que privando á este lí- quido de la mayor parte de dicho metal, y aun de su totalidad, todavía conserva su color na- tural. Sin embargo, sea la que quiera la causa del color rojo de la sangre, no puede menos de conocerse, que la proporción de hierro y de fibrina es menor en la de las cloróticas que en la de las personas sanas, como lo prueban del modo mas positivo las análisis de Foedisch, de que hemos hablado al principio de este artículo. Así pues, sin que tratemos deesplicar el modo como el hierro, administrado en esta enferme- dad, produce una curación pronta y definitiva, asentaremos como un hecho demostrado, que se disminuyen en ella las cantidades de hierro y de fibrina de la sangre; condiciones patológicas que DE LA CLOROSIS'. 137 merecenllamarlaatencion del médico. Algunos autores, fljándese en la disminución de la fibrina de la sangre, como otros en la del hierro, atri- buyen á aquella la mayorparte en la producción de la enfermedad. Dice Dupuy, que desde el instante en que se corta los nervios neumo-gás- tricos de un caballo, disminuye progresivamen- te la cantidad de fibrina hasta la muerte. Con arreglo á esta teoría, los cambios nerviosos que se observan en la sangre, son solo consecutivos á la astenia nerviosa, determinada por la sec- ción de dichos nervios. Las observaciones de Andral y Gavarret, que han demostrado últimamente la disminu- ción de los glóbulos sanguíneos en la clorosis, facilitan el conocimiento de uno de los datos mas interesantes para establecer la naturaleza de esta afección. Cualquiera que sea la causa primitiva que haya ocasionado el empobreci- miento de la sangre en glóbulos, es indudable en la actualidad, qué esta circunstancia es una de las lesiones primordiales en la enfermedad que nos ocupa. «La doctrina que antes de ahora ha reu- nido mayor número de partidarios, es la que considera á la clorosis como un estado mor- boso, consecutivo á la supresión ó retención de las reglas; la han sostenido Rodrigo de Castro, Mercado, Primerose, Cullen, Pinel y Roche. Cuando los síntomas de la amenorrea han lle- gado á un grado estraordinarío , constituyen, según Cullen, la clorosis de los autores, «la cual no se presenta casi nunca sin la retención de las reglas». Encuéntrase colocada en el géne- ro CXXVI, clase epischéses ó supresión de las evacuaciones naturales (Elem. de med. prat., edic. revisada por De-Lens, t. II, pág. 247). Pinel designa también con este nómbrela des- coloracion de los tegumentos que acompaña á la retención, á la disminución ó á la supresión de las reglas. Pero pueden hacerse graves ob- jeciones á la opinión de estos autores. La pri- mera y mas fuerte de todas, «s que la clorosis se manifiesta en doncellas bien regladas, y que no cesan de estarlo en todo el curso de la en- fermedad; que se observa en mujeres casadas, cuyas menstruaciones se verifican conveniente- mente y en abundancia, en las embarazadas (Blaud ), en las que no están regladas, en las niñas; y por último, que ni aun el hombre es- tá exento de esta enfermedad , según Cabanis, Sauvages, Chambón, Bleyn, Desormeaux, Ro- che y otros). «No se puede creer que semejantes casos sean escepciones, porque de veinte y seisobservocío- nes de clorosis hechas por Blaud en doncellas de once á treinta y dos años, en quince continuaron las reglas. Por eso, pues, nos inclinamos á con- siderar la amenorrea, no como causade la clo- rosis , sino como una complicación que las mas veces solo es un efecto de esta última enferme- dad. La atonía de todo el sistema , produce al principio disminución de la evacuación periódi- ca; y á medida que la amenorrea es mas com- pleta y mas antigua, la descoloracion y los de- mas síntomas de la clorosis son mas marcados. En este caso, como se ve, la retención de las reglas viene acompañada de todos los acci- dentes que le son propios; solo que sus sínto- mas son mas marcados , porque coexisten con una afección general, que les dá una gravedad que no tendrían, sino estuviese atacado de as- tenia todo el sistema. » Los hechos contradictorios á la hipótesis que refiere la clorosis al desarreglo del flujo menstrual, han obligado á algunos autores á inventar otra , considerando la enfermedad co- mo un estado de astenia de los órganos genita- les. Roche, que al principio habia atribuido el mal á la debilidad del sistema sanguíneo (Nouv. elem. de pathol., t. II, pág. 448), le cree pro- ducido por la debilidad de los órganos de la ge- neración en el artículo Clhorose, del Dict. de Med. et de Chir. prat. (pág. 230). Hé aquí las razones en que apoyan su doctrina Roche y los que la han abrazado: «La clorosis se presenta eu la época de la pubertad, cuando no puede establecerse la menstruación , y cesa al punto que se presentan y se regularizan los mens- truos, siendo los mejores medios de combatir- la los escitantes de útero.... en una palabra, una doncella atacada de clorosis, puede consi- derarse como un ser que se desarrolla, y que pasando de un estado de la vida á otro, sede- tiene en el principio de su desarrollo, y queda en cierto modo detenido en el estado de crisá- lida, porque el órgano que debe presidir á su nueva existencia, no recibe el desenvolvimien- to ni la aptitud necesaria». Pero si los síntomas que constituyen la clorosis dependen de la as- tenia del útero ¿ por qué no se modifica siempre el flujo menstrual en su curso ó en su cantidad? Por qué no vienen acompañadas todas las ame- norreas por atonía local del útero del conjunto de fenómenos propios de la clorosis, puesto que como esta última dependen de una astenia del mismo órgano? ( véase Amenorrea). ¿Por qué en vez de los síntomas asténicos se observan algunos que tienen uu carácter diferente? El flu- jo inmoderado de los menstruos, y la inclina- ción á los placeres sexuales, han hecho admi- tir á Chambón un estado de eretismo en la ma- triz, considerándole como causa de la clorosis. Puede objetarse por último, que todas la* fun- ciones se encuentran alteradas, y que los sín- tomas que se presentan con mas frecuencia y con mayor actividad, no proceden del aparato genital, sino de las demás visceras. Por otra parte, antes de decir que todos los desórdenes observados en la clorosis son consecutivos á la languidez del sistema uterino , seria preciso probar, que los tejidos atacados de astenia pue- den ejercer influencias simpáticas en los demás, circunstancia que ponen en duda muchos au- tores. Refiriendo Roche á la astenia de los ór- ganos genitales la alteración de las demás fun- ciones (art. Cloróse, p. 231) se contradice res- pecto á las ideas que ha emitido sobre la aste- 138 DE LA CLOROSIS. lúa. Efectivamente, sostiene «que por impor- tante que sea un órgano en sus relaciones con los otros, no produce en general la astenia de las demás parles ( A'ouü. elem. de pathol., 2.a edic., p. 473). Aunque á pesar de este dicta- men juzgamos nosotros, que la debilidad de una viscera no carece de influencia en los demás tejidos no creemos, sin embargo, que pueda atri- buirse á la astenia uterina, la debilidad general de todos los sistemas y el conjunto de síntomas de la clorosis. «Se la ha querido hacer dependiente de una astenia del gran simpático. Viendo Copland que la digestión, la circulación, la nutrición, las funciones generatrices, en una palabra, todas las funciones se desempeñan incompletamente en la clorosis , se cree autorizado para concluir, que la enfermedad resulta de una acción incom- pleta del gran simpático, que preside á todas ellas ■( Dict. ofpract. med. , p. I, p. 317). Esta opinión que propende á considerar la clorosis como una astenia primitiva del gran simpático, esplica muy bien el desarrollo, el curso y la naturaleza de los síntomas. »Hoflmann y Gardien colocan la causa de la clorosis en un estado de adinamia del tubo digestivo: los desórdenes que se manifiestan en este aparato, las náuseas, los vómitos, la pica, la gastralgia y el estreñimiento; la eficacia de los tónicos, amargos, ferruginosos, y de todo lo que es capaz de dar cierta energía al estó- mago , pueden hacer suponer que están debili- tados los intestinos; pero falta averiguar si su debilidad es primitiva: tal es el estrecho círcu- lo en que giran todas las discusiones que se han suscitado con motivo de las diferentes doctrinas. Sin embargo, hay algunas observaciones de clo- rosis, que se refieren evidentemente á una lesión del tubo digestivo. Pero aunque las clorosissin- tomáticas son mas numerosas de lo que antes se creía; no por eso se ha de deducir que no las hay puramente idiopáticas. A esta doctrina que fija el sitio de la enfermedad en los intes- tinos, debe referirse la opinión de Hamilton, el cual considera el estreñimiento como causa frecuente del mal que nos ocupa. «Por último, como conclusión de todas estas hipótesis acerca del sitio de la enfermedad, po- dríamos preguntarnos, si en una multitud de circunstancias, no es sintomática de lesiones latentes ó desconocidas. Débese responder afir- mativamente respecto á cierto número de clo- rosis; pero hay otras que merecen conservarse en los cuadros nosológicos, como que forman una enfermedad esencial, cuyo sitio no se ha encontrado todavía, debiendo considerarse pro- visionalmente como astenias generales , y tra- tarse como tales. «Historia y bibliografía.—Los antiguos no conocían esta enfermedad con el nombre de clorosis, cuya palabra, setíiiu Gardien, no se encuentra en las obras de Hipócrates, ni en las de los demás príncipes de la medicina. La des- cripción de este mal se halla implícitamente contenida en la historia de las caquexias, de las cacoquimias, y de las diferentes especies de amenorreas. Hablando Areteo del color de la piel de los caquécticos, refiere algunas parti- cularidades, que pertenecen evidentemente á la clorosis ó á la anemia ( De caus. et sig. morb. dint. lib. I, cap. XVI). Becorríendo las obras que se han escrito antes del siglo XVII, se pue- den encontrar pasages aplicables á la clorosis; pero es preciso llegar hasta la época de F. Holí- mann, para verla ya distinguida de las demás afecciones. En efecto , aunque se poseen mu- chas disertaciones anteriores á las de este cé- lebre médico, algunas de las cuales son de principios del siglo XVII, el primer trabajo importante que apareció sobre esta materia, fue la tesis que sostuvo un discípulo suyo ; la cual parece obra del mismo HoíTmann , puesto que se imprimió en el segundo suplemento de sus obras (De genuino chlorosis índole , origine el cnratione en Fed. HoíTmann Oper. omn. suppl. II, pág. 360 á 367 ; Ginebra , 1753). Esta di- sertación es una historia completa de la enfer- medad , y poco se ha añadido posteriormente al estudio de sus síntomas y de sus causas. «La análisis que hemos hecho de las princi- pales investigaciones de los autores sobre esta enfermedad, nos dispensa de volver á tratar de ellas; pero reasumiremos aquí las indicaciones bibliográficas mas importantes. Para el estudio de las causas, puede verse á F. HoíTmann (ob. cit.), á Marshall- Hall (The cyclopedia of. prac- tic. medie , t. I, pág. 377); para el de los sín- tomas , parte gráfica y curso de la enfermedad á Gardien (Traite des accouch., 1.1, pág. 381). Este autor que ha publicado observaciones es- celentes sobre la clorosis , la ha reunido en una sola descripción con la retención de las reglas, refiriéndola á la adinamia del tubo digestivo. También puede consultarse el art. Chobose del Dict. de Med., 2.a edic. por Dessormeaux y Blache, y el del de Med. et chir. prat., por Roche. En cuando al tratamiento , puede leer- se la memoria de Blaud (Sur les maladies chlo- rotiques, Revue medícale , t. 1, p. 337), la de Trousseau y Bonet Sur Vemploi du sous carbo- nate defer, dans le trait. des douleurs de V est. Arch gen. de Med., t. XXIX, pág. 522), la obra de Sígaud-Lafond , (De Velect. med. París 1803, en 8.°, pág. 565), y especialmente la ya citada de Gardien, que es muy completa. Para la naturaleza de la clorosis , puede consultarse á los autores precedentes , á Cullen [Elemens de med., edic. revisada porDe Leus, t. II, p. 247), y á Copland (Dict. of. proel, med., part. I),» (Monneret y Fleury, Compendium, i. II. pág. 205 y sig.). ARTICULO V. Del escorbuto. «Es el escorbuto una enfermedad producida por cierta alteración de la sangre , y cuvos principales síntomas son una gran debilidad DEL ESCORBUTO. 139 muscular y hemorragias mas ó menos abun- dantes por los vasos capilares. «La enfermedad á que los modernos han dado el nombre de escorbuto, derivado, según todas las apariencias, de las palabras holande- sas ó dinamarquesas Scorbeck ó Schorbect, y de que Sauvages ha dado una sinonimia muy com- pleta (Nos. nat. , t. II), se encuentra exacta- mente descrita , aunque de un modo muy su- cinto, bajo el nombre de tinte t «;.««?ir»f, en la colección de los escritos atribuidos á Hipócrates (véase De interm. affect. , edenteFoesio, pá- gina 567). También se hace mención de ella en muchos parages de la misma colección , y es- pecialmente en los Prorrélicos, que contienen un pasage que le corresponde , según todos los médicos ; pasage que Celso ha reproducido ca- si testualmente, y cuyo espíritu ha sido escru- pulosamente conservado por Areteo, Celio Au- reliano , Pablo deEgina, etc. Ademas también parece que Plinio describió (Hist. nat., capí- tulo XXV , lib. III) bajo el nombre de eslo- macace una afección escorbútica, que afectó al ejército de Germánico acampado mas allá del Rin, junto á las costas del mar, y que fué venta- josamente combatida por el uso de la codearía. A esto vienen casi á reducirse las nociones qne nos han transmitido los antiguos sobre el es- corbuto. Habitando un clima mas favorable que el nuestro , y no conociéndose entre ellos las navegaciones largas , estuvieron casi entera- mente á cubierto de una enfermedad , que en tiempos muy inmediatos á nosotros ha ocasio- nado terribles estragos. «Entre los recuerdos desastrosos que se re- fieren en su historia deben tenerse muy pre- sentes los estragos que ocasionó en el ejército de San Luís, al frente de Damieta. Desprovis- to de víveres, acampado en un parage muy mal sano, y hostigado incesantemente por el sultán Saladino, vióse este ejército afligido por un sinnúmero de males , y entre otros por un es- corbuto sumamente grave. Desde entonces se le ha visto presentarse frecuentemente entre las tropas destinadas al sitio de ciudades situa- das en las partes frías y húmedas de Europa, ó en ejércitos acantonados en países insalubres, como sucedió en los alrededores de Breda en 1625 . y según Kramer, en el ejército imperial en 1720. Ademas suele atacar con violencia á las tripulaciones de los navios dedicados á ha- cer grandes travesías, como los de Vasco de Gama , el Almirante Auson , Vancouvers, etc. Asi es que hay muchas obras acerca de esta enfermedad, que ha servido de testo á los tra- bajos de Hamberger , Brucoeus , Lind , Mil - man, Keraudren , Fodere, Laridon de Kre- menec , y que ha sido examinada con mas ó menos detención en tratados generales por Boerhaave, HoíTmann, Sidenham , Sauvages, Pinel, Bicherand , Broussais , etc. «Alteraciones anatómicas. — Cuando la gravedad natural de la dolencia, la imposibili- da¿ de tratarla convenientemente , ó la insufi- ciencia de los remedios, hace que termine en la muerte, la abertura del cadáver revela los des- órdenes siguientes. A lo esterior está el cuerpo mas ó menos generalmente edematoso, la cara hinchada, la boca sanguinolenta y negruzca, la piel cubierta de manchas purpúreas , de equi- mosis y livideces mas ó menos numerosas , y que se estienden con rapidez poco tiempo des- pués de la muerte. Generalmente está infiltra- do el tejido celular de serosidad sanguinolenta, y otras veces contiene en sus mallas coágulos sanguíneos , principalmente en los sitios don- de está equímosada la piel. Estos derrames no se limitan á las capas superficiales de los miem- bros , sino que también suelen encontrarse con frecuencia en los músculos, cuyo tejido es blan- dujo, negruzco , fácil de desgarrar , y privado de su cohesión natural. Finalmente , cuando la enfermedad ha sido muy lenta en su marcha, se encuentran profundamente alterados los car- tílagos , sobre todo en las articulaciones , y los huesos mismos están separados de su pe- I riostio, infiltrados de sangre, y presentan una escesiva fragilidad ( J. L. Pelit, Poupart, Rouppe). «No son menos graves los desórdenes que se encuentran en lo interior. Casi siempre con- tienen las membranas serosas del pecho ó del abdomen una cantidad mayor ó menor de sero- sidad cetrina, en ocasiones sanguinolenta, y mas rara vez mezclada de coágulos sanguíneos (Audrew, Henderson , Arch. gen., setiembre, 1839). Lo mismo sucede con las glándulas si- noviales , que suelen estar llenas de un líquido fétido. Unas veces se halla el tejido pulmonar simplemente atacado de un edema considerable; con mas frecuencia está equimosado, negruz- co , fácil de deprimir , y á veces infiltrado de sangre negruzca ; color que presenta asimismo este líquido en el corazón y en los grandes va- so6, donde está disuelto y sin consistencia. La mucosa intestinal suele hallarse cubierta en la mayor parte de su superficie interna por nu- merosas manchas hemorrágicas; pero ¡cosa no- table I el encéfalo y sus dependencias permane- cen comunmente intactos en medio de todas estas lesiones ; fenómeno que esplica muy bien la persistencia de la integridad de las faculta- des intelectuales en los escorbúticos. «Tratando de investigar de buena fé el orí- gen de los desórdenes que acabamos de enu- merar , necesario es considerarlos como efecto de una alteración profunda en la composición química de la sangre, como lo indican también de un modo positivo los síntomas observados durante la vida. Todavía resalta mas esta ver- dad cuando algún motivo urgente obliga á re. currir á la sangría, en cuyo caso está la sangre constantemente fluida y disuelta , y se forma con dificultad el coágulo, como han observado casi todos los médicos ; á no ser que exista una complicación inflamatoria que la haga cu- brirse de la costra peculiar á ese estado , como en los casos citados por Parmentier y Deyeux :orruto. 1 VO DEL ESC (Mem. sur le sang.), y Richerand , en 180'* A'o«- chir.). «Como consecuencia necesaria de estos he- chos, casi todos los autores han admitido la al- teración de la sangre en el escorbuto. El mis- mo Broussais es de este número , y hasta in- currió en uu error que ya habia cometido Boer- haave. Aseguraba este médico formalmente que la sangre estaba á un mismo tiempo en- grosada y disuelta por un principio acre ó al- calino ; y el reformador de la medicina fran- cesa creyó que podia fijar el asiento de la alte- ración, diciendo que atacaba principalmente á la gelatina y la fibrina (Examen, pág. 579). Nos contentaremos con advertir, que en virtud del método rigoroso con que ahora se estu- dian las enfermedades, no puede admitirse opi- nión alguna por inducciones mas ó menos pro- bables, á no comprobarla el análisis química. Lo único que se sabe es que en el escorbuto hay una alteración cualquiera de la sangre, cu- yo suero, según Rouppe , es muy acre al gus- to ( De morb. navig. , pág. 143). El hecho de este cambio es una verdad rigurosamente de- mostrada , pero no sabemos en qué consiste. Con esto ya podemos apreciar el valor de la comparación que Milmau , y antes de él Mon- chi (acr. fíarlem.), quisieron establecer entre el escorbuto y la fiebre pútriil». En efecto, la analogía es efectiva sino atendemos mas queá la causa próxima de los síntomas , es decir, á la alteración de la sangre, que existe evidente- mente en ambos casos; pero cesa cuando se comparan entre sí estas dos especies de altera- ción , pues la que produce el escorbuto no es propia por su naturaleza para desarrollar un movimiento pirético, capaz de restablecer el equilibrio en la economía, rehaciéndose sobre la sustancia deletérea, y procurando en segui- da su eliminación, como se observa frecuen- temente en la fiebre pútrida. Esta enfermedad, aunque siempre mas grave cuando sigue su curso en medio de las caucas que la han desar- rollado , puede no obstante curarse á pesar de ellas ; mas no sucede lo mismo en el escor- buto, que en tal caso continúa siempre sus pro- gresos. Esta observación deberá tenerse muy presente al disponer el tratamiento. «Síntomas. — Empiezan los enfermos por perder la frescura del cutis; se van poniendo amarillos , y al cabo de cierto tiempo aparecen generalmente debilitados. Ejecutan con lenti- tud los movimientos, se hacen perezosos, se cansan al menor ejercicio, y no tardan en po- nérseles las encías hinchadas, encarnadas y do- loridas. No obstante, siguen haciéndose las di- gestiones con regularidad, y aunque hay un es- treñimiento mas ó menos pronunciado, se con- serva el apetito. El pulso es débil, pero sin fre- cuencia. «Pasado cierto tiempo , se aumenta la de- bilidad general, agregándose á ella opresión y fatiga con el mas leve ejercicio, y suma repug- nancia al movimiento. La piel se pone plomiza y lívida, las encías, cada vez mas doloridas é hinchadas, empiezan á derramar sangre, y los dientes se conmueven. En esta época parece que la piel ha perdido su color habitual , está seca , terrosa y amarilla , y se halla casi ente- ramente suspendida la transpiración (Rouppe, De mord. navig.). Muchas veces existe ya ede- ma en las estremidades inferiores, ó no tarda en manifestarse. A este estado suceden varices, y luego úlceras, que se ponen fungosas y exha- lan sangre en abundancia; fenómeno que sobre todo se observa constantemente cuando las úl- ceras son ya antiguas. «Cuando no se usa ningún remedio para combatir los progresos de la enfermedad , van cada dia agravándose sus síntomas, los movi- mientos musculares se hacen imposibles, y ocasionan dolores muy vivos en los músculos; la piel se cubre de manchas purpúreas, y á ve- ces de anchos equimosis, aun cuando nunca se presenten en ella hemorragias, como creyó equivocadamente Boerhaave ; progresa el ede- ma ; se pone la cara hinchada y lívida; la boca se halla constantemente llena de sangre que exhala un olor de los mas fétidos, ó bien es atacada de gangrena. Fluye sangre en abundan- cia de las narices, de la estremidad de los in- testinos gruesos, y rara vez del estómago, dan- do lugar á la melena. Por entonces es el pulso pequeño, débil y frecuente ; se hace cada vez mas difícil la respiración; á esto se agregan palpitaciones , debidas sin duda al empobreci- miento de la sangre; en términos de que el mas leve movimiento, ó la simple traslación de los enfermos al aire libre, bastan para hacer in- minente la sofocación. Finalmente, espiran por lo común después de una corta agonía,con- servando el conocimiento hasta la muerte. «Por lo común el escorbuto sigue una mar- cha progresiva, gradual y bastante lenta, nece- sitando por lo regular muchos meses para ha- cerse funesto. No obstante, suele suceder que algunos individuos, después de haber vivido mucho tiempo en medio de las causas produc- toras de esta enfermedad sin esperimentarsus ataques, la ven presentarse de repente con fuerza, y marchar con una rapidez funesta,sin que nada la pueda contener. A veces se obser- van estos grandes accidentes en el escorbuto simple , pero con mucha mas frecuencia son debidos á alguna complicación. «Una de las mas funestas es indudablemente el desarrollo del tifus ó de una fiebre adiná- mica ; el cual se verifica especialmente cuan- do reina el escorbuto en un ejército fatigado por una derrota , por marchas escesívas , por la falta de víveres, etc. En medio de causas morbíficas tan enérgicas , difícilmente pueden ser de ninguna utilidad los auxilios del arle. Pero no es tan grave el caso cuando durante el curso del escorbuto sobreviene una flegma- sía , complicación muy frecuente , y á la cual debe referirse lo que llaman los autores es- corbuto caliente. En esta circunstancia los re- DEL ESCORBUTO. 141 cursos del arte, sin ser de gran auxilio, son ¡ no obstante menos precarios , y contribuyen i mucho á las curaciones que entonces se ve- rifican. Mucho mas fundadamente debe con- tarse con ellos en el escorbuto simple. En efec- to, cuando es posible usarlos, vemos que las mas veces se contiene el curso del mal, y va disminuyéndose poce á poco la intensidad de los síntomas , hasta que se efectúa el restable- cimiento con mas ó menos facilidad. Pero en todos los casos continúa la debilidad mucho tiempo después de la curación , y el enfermo recae con facilidad cuando se espone nueva- mente á las causas morbosas. Causas.—«Ofrece esta afección la particu- laridad de que se presenta siempre bajo la in- fluencia mas ó menos prolongada de causas que han preparado lentamente su desarrollo. Asi es que unas mismas causas morbíficas son á la vez predisponentes y eficientes, pudiendo todas ellas referirse á la acción de las seis cosas lla- madas no naturales, escepto ciertas disposicio- nes individuales, que pueden en verdad ace- lerar ó retardar el desarrollo del escorbuto, pero que no son en ningún caso bastante po- derosas , ni para desarrollarlo por sí solas, ni para preservar al individuo. «En el número de las causas que son mas á propósito para desarrollarlo, debe contarse especialmente, como observan con mucha opor- tunidad Foderé y Meyler (Med. Leg., t. VI, Annal d"Higiene, t. XV), la alteración de la pureza del aire. Para convencerse de ello basta echar una ojeada sobre las circunstancias en que suele observarse la enfermedad que nos ocupa. En efecto, ataca constantemente á los individuos encerrados en lugares bajos , frios, húmedos y oscuros , sobre todo cuando se ha- llan reunidos en número considerable. Por lo regular se desarrolla en el otoño; hace sus ma- yores estragos en invierno; se estíende á ve- ces hasta la primavera, y cesa en el estío , co- mo lo habia observado Hipócrates , y tuvieron ocasión de confirmarlo, no hace muchos años, Richerand en S. Luis y Pinel en Bicetre. No es otra la razón de que el escorbuto sea tan fre- cuente en los países frios y húmedos de Euro- pa , mientras que desaparece enteramente , ó no se presenta sino por escepcíon en las comar- cas meridionales. «Pero si en efecto reside su causa mas acti- va en un aire frío, húmedo, y cargado de ema- naciones mal sanas , preguntará quizás alguno ¿ cómo es que nunca se presenta en las chozas húmedas, horriblemente fétidas y sucias, donde se encierran durante una gran parte del año los esquimales , sin tener otra cosa para calentar el aire que respiran , sino el calor desarrollado por la fermentación de los montones de mate- rias animales con que rodean y tabican en cierto modo sus lóbregashabilaciones? (Biblio- teca univers. , febrero, 1818). No obstante la observación que hace sobre este hecho Dubois de Arniens (Palol. hen., t. 1, p. 530), la úni- ca respuesta que nos ocurre es que un frió de treinta á cuarenta grados por bajo de cero, co- mo el que esperimentan aquellos naturales, de- be no solo modificar las combinaciones quími- cas procedentes de la descomposición pútrida, sino ejercer también sobre la economía huma- na una acción, que si fuese bien conocida, da- ría tal vez una razón satisfactoria de un fenó- meno en la apariencia inesplicable, según la oposición que ofrece con todos los hechos de- mostrados respecto á la acción del aire atmos- férico viciado. «Muchos médicos han atribuido una influen- cia casi igual á la anterior á la naturaleza de los alimentos, creyendo que una de las causas principales del escorbuto es el uso de las carnes saladas y de la galleta , con la falta de vegeta- les frescos. Pero fácilmente se descubre cuan infundada es esta opinión, cuando se observa que los marineros indios, que se alimentan es- clusivamente con sustancias vegetales, son ata- cados de escorbuto con la misma y mayor fre- cuencia que los demás , y cuando se recuerda los estragos que ocasionó esta enfermedad eu la flota del almirante Anson , abundantemente surtida de toda clase de víveres frescos; al pa- so que ha perdonado constantemente á otras espediciones navales no tan bien surtidas, pero que estaban en condiciones mas favorables re- lativamente al aire. No obstante , seria absur- do pretender que el uso de carnes podridas, de galleta averiada ó de agua corrompida, está exento de inconvenientes para el hombre; lo único que puede asegurarse es que estas.sus- tancias alteradas , y con mucha mas razón un régimen escasamente nutritivo, solo constitu- yen, por mas que diga Milman, una condición propia para agravar los efectos nocivos del aire viciado. Estas circunstancias parecen mas bien contribuir al desarrollo de complicaciones gra- ves y á la producción de enfermedades de un carácter particular, que al desarrollo del es- corbuto. La mejor prueba de que un alimento grosero, sea vegetal ó animal , puede muy bien mantener la salud , con tal que no haya sufri- do una alteración pútrida, es que la generali- dad de los habitantes del campo , aunque eu su mayor parte mal alimentados , gozan sin em- bargo de una salud muy robusta , debida al ai- re puro y vivificante que respiran. Así es que en general se encuentra mejor que los presos confinados en cuartos húmedos, los cuales aun- que hagan uso de buenos alimentos , son fre- cuentemente atacados de escorbuto. «Deben considerarse como muy á propósito para aumentar la acción nociva del aire vicia- j'do, las afecciones morales, tristes (Rouppe, De morb. navig. , p. 124 ; Haller, elem. Phisiol., tomo V, p. 583), el abatimiento y las grandes pesadumbres, á que es tan difícil resistir en ciertas circunstancias. El carácter taciturno y predispuesto á la tristeza propio de su país, fué sin duda la causa de que los holandeses y alemanes ocupados eu el sitio de Breda, pu- 1V2 deciesen casi todos de escorbuto, mientras que los soldados franceses, espuestos á las mismas condiciones, hallaban en su natural alegría un preservativo contra los males de que eran ata- cados sus compañeros de armas. La pereza , el reposo prolongado, la falta absoluta de ejerci- cio , ó las fatigas escesivas , producen efectos análogos á losde la tristeza. La influencia de vestidos demasiado ligeros para la estación, so- bre todo cuando después de haberse empapa- do de agua no pueden ser reemplazados por otros, es también muy nociva ; y el sarro de que entonces se impregna la ropa , ademas de dañar directamente á la piel , es acaso mas perjudicial por las emanaciones que desarrolla. Si agregamos á esto los efectos debilitantes de las grandes hemorragias, tendremos la reunión de las cansas que generalmente consideran los médicos como mas activas para producir el escorbuto. Tratamiento.—«Como esta enfermedad es puramente accidental , y sus cansas esternas, como queda dicho, será fácil precaver su desar- rollo sustrayendo al individuo de la acción de tales causas. Verdad es que no siempre es po- sible conseguirlo; mas sin embargo no por eso deja de ser el primero y sin duda el mejor con- sejo que puede dar el médico , debiendo sobre todo reiterarlo cuando se trate de combatir el mal ya confirmado. Es tan grande la ventaja de seguir este precepto, que sin otro remedio que ponerlo en ejecución, se ve curar de una manera estremadamente rápida á los escorbúti- cos que se hallan de pronto separados del foco délas causas que habian producido su enferme- dad; tal suCede siempre que una tripulación atacada de escorbuto pueda desembarcar en un punto saludable. Satisfecha esta sola condición, y cualquiera que sea por lo demás la clase de régimen de los enfermos, se les vé curar de una manera sumamente pronta , y sobre todo mucho antes que á las personas atacadas en tierra de la misma afección; porque estas úl- timas no pueden , ni con mucho, esperimentar una mejoría tan grande del aire, pues que en general salen de lugares mucho menos insalu- bres, que aquellos en que se encontraban acu- mulados los pobres marineros afectados de es- corbuto. A escepcion de esto , son enteramen- te ¡guales las enfermedades de unos y otros; todos los médicos consideran en la actualidad como idénticos los escorbutos de tierra y de mar , reconociendo que exigen en su terapéu- tica el uso de los mismos medios. «Asi, pues , la primera condición que hay que satisfacer para tratar esta enfermedad, es, repetimos, la de apartar á los enfermos de la at- mósfera en que han perdido su salud; pues sin esto los recursos de la medicina que se consi- deran como mas eficaces, no impiden ni el des- arrollo ni los progresos del mal. En efecto , se le ha visto atacar con violencia en navios que estaban provistos de víveres frescos, de vege- tales llamados anti-escorbúticos , de cerveza, DEL ESCORBUTO. de heces de la cebada con que aquella se ha- ce , etc., cuyas propiedades preservatívas ala- ban mucho ciertos autores. La flota del almi- rante Anson , por ejemplo , que reunía todos estos medios profilácticos, no por eso dejó de ser gravemente invadida del escorbuto. Pero cuando no se puede de modo alguno procurar á los enfermos un aire perfectamente sano, es indispensable recurrir á los agentes medica- mentosos , propiamente dichos , cuya efica- cia, sin que sea tan grande , y sobre todo tan específica como creen muchos médicos, presta, sin embargo también útiles servicios. Lo prime- ro que debe entonces llamar nuestra atención es el asegurarse de si la enfermedad es simple ó complicada, debiendo modificarse notablemen- te el tratamiento en una ú otra de estas cir- cunstancias. Cuando , p >r ejemplo , se halla complicada con el tifus ó la fiebre adinámica, es preciso dirigir los remedios principalmente contra estas dos últimas afecciones ; pero bue- no es saber de antemano que semejantes casos son en general de una gravedad estremada. Viene en seguida la complicación con las lleg- masías, la cual puede combatirse ventajosa- mente por la sangría y los antiflogísticos; pues aunque parezca á primera vista qne semejante modo de obrar está en oposición con lo que de- bería exigir la naturaleza conocida de la en- fermedad principal, todos los verdaderos prác- ticos han reconocido su eficáoia. Fácilmente se echa de ver que conviene proceder con reser- va en el uso de los medios debilitantes ; pues que si su acción puede contribuir á curar una enfermedad local de un peligro inminente, tam- bién debe agravar la afección escorbútica. Ocu- pémonos ahora del tratamiento de esta. «Tanto si es simple desde su origen, como si se la ha dado este carácter por la elimina- ción de las complicaciones , se la combatirá con los medios siguientes. Deberán los enfer- mos hacer uso de los medicamentos designados con el nombre de anli escorbúticos , que se componen de vegetales acres , entre los cuales ocupan el primer lugar los berros , el rábano silvestre y la codearía. Estos medicamentos se prescriben bajo la forma de tisanas, de vinod jarabe en dosis relativas á la edad del enfer- mo y las demás circunstancias que deba apre- ciar el práctico. Sin embargo, existe muchas veces una escitabilidad tal, que no permite re- currir al uso de sustancias tan activas, en cu- yo caso se saca gran ventaja de las bebidas aciduladas, como las limonadas de naranja ó de limón. El jugo de este sobre todo, adminis- trado á la dosis de tres á seis onzas, ha sido de doce años á esta parte en nuestra práctica de Bicetre tan sumamente eficaz , que pueden compararse sus resultados con los obtenidos por Carnerario y And'Henderson , á beneficio del nitrato de potasa á altas dosis , si es que estos no son exagerados (Arch. gen.; mayo 1830 Y setiembre 1839). Puede también suceder que las bebidas atemperantes estén especialmente DEL ESCORBUTO. 143 indicadas al principio, en cuyo caso se han obtenido muy buenos efectos del uso de la le- che. Según que se juzgue útil recurrir á una ú otra de estas dos medicaciones , deberá variar también el régimen alimenticio; el cual se com- pondrá cuando se usen los anli-escorbúticos, de vegetales acres , de carnes nutritivas y del vino en cantidad conveniente. Cuando solo pue- dan emplearse las bebidas acídulas, el régimen será mas suave, compuesto de cualquiera clase de vegetales, con tal que sean ligeros, y de un poco de carne de aves. Por último , en las cir- cunstancias en que estén indicados los emo- lientes, la dieta deberá ser casi análoga á la que conviene en las enfermedades agudas, pues entonces la primera indicación que hay que sa- tisfacer es la de procurar que sean fáciles las digestiones. Podrá secundarse el efecto de este tratamiento por el ejercicio conveniente , una esmerada limpieza, el uso de los baños y de las fricciones , según el caso, la distracción y to- dos los medios que puedan imaginarse para re- animar el espíritu del enfermo. Infiérese, pues, que el tratamiento del escorbuto estriba en gran parte en los medios generales; sin embar- go, hay en esta enfermedad algunos acciden- tes que reclaman medios especiales. Ademas de las úlceras cuya curación exige cuidados particulares, conviene tener eu cuenta las ulce- raciones de la boca y délas encías, las cuales pueden combatirse según los casos, con los gargarismos emolientes y narcóticos, ó con los tónicos y acidulados; siendo útil por fin en mu- chas ocasiones tocar las partes enfermas con un pincelito de hilas, empapado en ácido hidrocló- rico, el cual debe dilatarse en un grado conve- niente. No obstante, á pesar de todos estos cui- dados, semejantes afecciones hacen con frecuen- cia progresos estremadamente rápidos, produ- cen la gangrena, que invade hasta el espesor de las megillas ocasionando siempre la muerte de enfermos, que bajo otros aspectos hubieran tal vez podido curarse. «Tales son los medios mas propios para com- batir un mal, que en una multitud de ocasiones ha hecho estragos sumamente considerables, y cuya frecuencia eu los tiempos pasados fué tal, que considerándolo algunos médicos como una complicación muy habitual de muchas enfer- medades, con tasque no tiene al parecer cone- xión alguna notable, admitían la existencia de un reumatismo escorbútico , la de fiebres es- corbúticas , etc. En nuestros dias , que no se podrían ya sostener semejantes hipótesis, se vé disminuir cada vez mas la frecuencia de la en- fermedad que les ha dado origen. Sin hablar de los viages marítimos que como los de Cook, los de La Peyrouse, del capitán Freycinet y otros, han durado dos ó tres años sin presentar un solo caso de escorbuto, desaparece también de las ciudades donde parecía haber fijado su residen- cía habitual. En Estrasburgo , por ejemplo, apenas se le observa , siendo asi que en otro tiempo reinaba con una frecuencia alarmante: también disminuye en París donde antes era muy común (Ferrus , Endem., t. VIH); suce- diendo lo mismo en las prisiones ; lo cual es una prueba incontestable de las mejoras que ha hecho la higiene en estos últimos tiempos, y demuestra que sus verdaderas causas son las mismas que le dejamos asignadas.» (Rochoux, DU. de med., 2.a edic. , t. XXVIII, pág. 191 y siguientes). «Bibliografía. — Muchos escritos se han publicado acerca del escorbuto. Fácil nos seria, remitiéndonos á la indicación completa y razo- nada , hecha por Lind , al final de su obra , y al primer capítulo del mismo escrito , consa- grado al examen de los diversos tratados que habian aparecido hasta entonces, reducir nues- tra bibliografía á la escelente monografía de es- le autor, que los reasume todos. Sin embargo, creemos deber indicar los principales tratados, cuyo título y fecha puede ser interesante cono- cer, tanto mas cuanto que estos pormenores no han sido referidos por Lind. Los autores que mejor han escrito acerca del escorbuto son los siguientes. J. Echtius (De scorbuto, vel scorbú- tica passione epitome, etc. , 1541 , Wittem- berg , 1585, en 8.°, y en las colecciones de Bonssocus y de Sennerto), J. Wier (Med. obser- vationetm líber unus. De scorbuto, etc., Ams- terdait, 1557, en 12°; Bale, 1567, en 4.°, y en las colecciones de Ronssoeus y de Sennerto), J. Lange (De scorbuto epístola? duce. En Med. epist. miscellánea ; Bale , 1554 , en 4.°, y eu las colecciones de Ronssoeus y Sennerto). Bal- duin Ronssoeus ( De magnis Hippocratis lie- nibus , Plíniique stomacace ac scelotyrbe, seu de vulgo dicto scorbuto; Amberes, 15ü4, en 8.°; Wittemberg, 1583, en 8.°, con los tratados de Echtus , de Wier y de Langius), Severin Eugalenus (De scorbuto morbo líber , etc.; Brema,1588, en 8.°; Leipsic , 1604, 1662, en 8.°; Jena, 1624, 1634, en 8.°, con los tra- tados de Bruuuer y Brucoeus; La Haya, 1558, en 8.°; Amsterdan, 1720, en 8.°), Salom. Al- berli (Scorbuti historia cui inobservalum vel sallem indictum symploma genarum coarcta- cio , ele.; Wittemberg , 1593 , en 4.° , 1594, en 8 o, y en la colección de Sennerto), Jer. Reusner (Diexodicarum exercitalionum lib. de scorbuto; Francfort, 1600, en 8.°), Mitlh. Mar- tinus ( De scorbuto comentatio ; Wittemberg, 1624 , en 8.°, y en la colección de Sennerto), Dan. Sennerto (Z?c scorbuto tractatus; Wittem- berg , 1626 , en 4.°, con los tratados de Bon- ssocus, etc., y los de Albertini y de Martinus, ibid., 1624, en 8.°), J.íle Drawitz (De scorbuto; Leipsic, 1647, 1704, en 8.°, en alem., 1658¡, Th. Willis (Patholoejia cerebri..., in qud agitur de morbis convulsivis el scorbuto;0\iort, 1667 en 4.°, etc., y Opp. oran.), Andr. Jos. Venette (Traite du scorbut el de toules les maladies qui arribent sur mer; La Bochelle , 1671, en 12°), Gedeon Harvey (The discase of London of á ncw discovery ofthe scurvy; Londres, 1675, en 8.°), J. F. Bachstroetn (Observationes cir- 1 V4 DEL ESI ca scorbutum. etc.; Leiden, 1744, en 4 °; reim- preso en Haller; Disp. tned., t. V). J. G. H. Kramer (Disp. cpist. de scorbuto; Halle, 1737, en 4 o, y en Haller, Disp. med., t. VI), Nícoll. Nitzsch (Thcor. praklische Ahhandlung des Schnrbocks , etc. ; Petesburgo , 17V7 , en 8.°), Rich. Mead (Diss. on the scurvy; Lónd., 1749, en 8.°, trad. en fr., por Lavirotte; París, 1749, v en Opp.), J. Lind (A treatiseon scurvy; Edim- burgo, 1752, en 8.° ; Londres , 1756 , 1772, en 8.° , trad. en Franc. con este título: Traite du scorbut. , avec une table chronológique et critique de iout ce qui á paru sur ce sujet, au- quel on á joini la trad. du traite du scorbut de Boerhaave, commente par Van Swielen; París, 1756 , en 12.», 2 vol. Ibid. , 1738, en 12.°, 2 vol.), L. Rouppe (De morbis naviganlium líber unus, etc.; Leiden, 1764, en 4o), D. Macbride (An historieal account of á newmethod of trea- ting the scurvy; Londres, 1767, en 8°), N. Hulme (Livellus de natura, causa curalio- neque scorbuti; Londres, 1768, en 8.°), Ch. de MerlensiObserv.on the scorvy, en Philos. tran- sac. of hondón, año 1778), Fr. Milman (An inqury into the source from whence the symp- toms of the scorvy , and of putrid fevers ari- se, etc.; Londres, 1782; en 8° Trad. en fran- cés por Vigaroux ; París, 1786, en 8.°), Th. Trotter (Observations on the scorvy, with á retview of opinions, etc. ; Edimburgo, 1785, en 8.°; Londres, 1792, en 8.°, Addit. observ. on the scurvy; en Med. á chemical essays, Londres, 1795, en 8.°), H. A. Bacherachtio- handlung uber den Scharbock; Petersburgo, 1786 , en 8.° Trad. en franc. por Desbout con este título: Diss. pralique sur le scorbut; Re- val, 1787, en 8.°), Ch. L. Jourdanet (Diss. sur Vanatogíe du scorbut avec la fiebre adinami- gue ; tesis -, París , 1802 , en 8.°), Cl. Balme (Observations et reflexions sur le scorbut; Lyon , 1803, en 8.°—Traitehislor. et pralique du scorbut chez Vhomme et les animaux. Ibid., 1819, en 8.°), L'Haridon-Cremenec (Des affec- tions tristes de Vdme, considerees comme cause essenticllcduscorbut;tés\s;París, 1804, en 4.°), Fr. Schraud (Nachrichten vom Scharbock in UngamimJ. 1802, etc.; Viena, 1805, en 8.°), P. M. Keraudren (Reflexions sommaires sur le scorbut; París , 1804, en 4 o), J. Anderson (Journal of the establishment of Nopal and Tuna, for the prevention and cure of scurvy; Madras, 1808, en 8.°), W. Heverden (Some observ. on the scurvy, en Med. transac., 1813, tomoIV),Fodere(ylrí. «corbuf del Dictionn.des scienc. med., tomo I, 1820), R. W. Bampíield (A practical treatise on tropical and scorbulic dysentery, with observations on scurvy; Lon- dres , 1819, en 8.°;, Camillo Versary (Du scor- but- en Opuse delta Soemed. chir. di Vologna, 1825, tom. II , y extr. en Journal des progres des sciences et instit. med. , t. III, pág. 146). Pueden verse ademas los diversos autores que han escrito sobre las enfermedades de mar y tierra, y entre ellos á Pringle, Ro'uppe, Gilvert, >RBl'TO. Blanc, etc.» (Raige Delorme , Dict. de mede- cine , 2.' edic, t. XXV111, p. 202 y sig.). ARTICULO V. Del Anasarca. Como complemento de cuanto llevamos di- cho acerca de las enfermedades del sistema circulatorio, creemos oportuno hablar en este sitio del anasarca, síntoma común á muchas de estas enfermedades, y complicación siempre formidable, que merece por sus distintos orí- genes, y por otras circunstancias no menos in- teresantes , una descripción especial. Efectiva- mente, el aspecto solo de un enfermo atacado de anasarca nos hace temer que exista una le- sión profunda del aparato circulatorio, ó déla misma sangre, y referir naturalmente á este aparato la lesión que tenemos á la vista. Por eso, y siguiendo siempre nuestro sistema de agrupar las enfermedades, según los órganos ó aparatos á que pueden referirse, hemos creí- do que aquí, y solo aquí, debíamos ocuparnos de la afección que' forma el objeto de esle ar- tículo (1). «Etimología. — Derívase la palabra ana- sarca de «vk, entre, y yiy/*MT¡a, vtpu^, Hipócrates.—Awnof\pK7ict, Thém.—Ynoerxpntx, Diocl.— Kx7oeaae¡Hx, He- raclit.—Leucoflegmasia, Celso, Aureliano y otros.— Anasarca, Sauvages y otros.—Hydro- pesía vera, Gordon.—Pituita alba, Gorrsens.— Hydrosarca, Dodon.—Hydrops cellularis, Good. —Hydroderma , Swediaur.— Hidrops hypo- dermaticus, Plouquet.— Hydrops universalis, hydrops subcutaneus, diferentes autores- «Definición. —Tumefacción general de toda la superficie esterna del tronco y de los miem- bros, debida á una infiltración de serosidad en el tejido subtegumentario. «División.—Los autores han dado un valor particular á las denominaciones de edema, leu- coflegmasia y anasarca. Eu su opinión, estos tres estados solo se diferencian entre sí por su estension, hallándose siempre limitado el ede- ma á alguna parte aislada del cuerpo; debiera pues decirse edema de los párpados, de la cara, (1) Véase en el primer tomo de esta Patología in- terna, el capítulo consagrado á las hidropesías, en ei cual se encontrarán nociones y divisiones muy impor- tantes, aplicables también al anasarca, y deducidas de las últimas investigaciones sobre la composición de la sangre. No se lia rehecho esle artículo con arreglo á semejantes investigaciones, porque nada hubiera ga- nado su parte práctica , y en cuanto á la teórica no la necesitan nuestros lectores, si tienen presente lo cpic espnsimos en dicho capítulo sobre las hidropesías en general. ' del anasarca. 145 de las manos, délos pies, del escroto y del pre- i pueio, cuando estas partes se hallan afectadas separadamente de infiltración serosa. La leuco- flegmasia y la anasarca ocupan mayor esten- sion. Según Areteo (De sig. et caus. morb. diuL, lib. H, cap. I), cuando la hidropesía provenga de una pituita blanca, fría y espesa, se llamará leucoflegmasia, y el derrame seroso que resulta de la fusión de las carnes en un humor tenue, sanguinolento y acuoso, recibirá el nom- bre de anasarca. Para otros autores hay leuco- flegmasia, cuando la hidropesía del tejido ce- lular se manifiesta instantáneamente en toda la superficie del euerpo , y anasarca, cuando la infiltración empieza por las estremidades infe- riores. Vemos que bajo este concepto los auto- res no han adoptado el mismo modo de ver, y que pueden confundirse, como dicen Loss y Senerto , las espresiones de leucoflegmasia y anasarca, y desecharse como inútiles las infi- nitas distinciones que entre ellas se han esta- blecido (Disput. ad morb., ed. Haller, t. IV, p. 216; Lausana, 1758). Pero no es solamente la estension que puede ocupar lahidropesía sub- cutánea , la que debe servir de base á las divi- siones relativas á la historia de la anasarca. «La distinción mas importante que se ha admitido, consiste en estudiarla enfermedad bajo dos puntos de vista principales, según que es sintomática ó idiopática (Dance, Dict. de med.; 1833, t. II, p. 507, art. Anasarque), pri- mitiva, consecutiva ó sintomática (J. Copland, Dictionary etc., p. II, p- 637; Dropsy, of the cellul. lisue). La primera depende del frió ó del retroceso del sudor; la segunda es un resultado de los exantenas cutáneos, y la tercera de un obstáculo á la circulación en el corazón , ó de una alteración de otras visceras. Esta última di- visión es la que adopta el médico inglés. Brous- sais (Prop.216, exam. des doct., 3.a edií.;1819, p. 49, 1.1) admite que la hidropesía es suscep- tible de manifestarse bajo cuatro formas prin- cipales, y esta aserción puede aplicarse á la historia de la anasarca: la hidropesía reconoce por causas fisiológicas los obstáculos al curso de la sangre y de la linfa, la influencia simpá- tica de una flegmasía crónica, la cesación de la acción de los capilares depuratorios, la asi- milación imperfecta y la debilidad. Andral (Prec. de annat., t. I, p. 319) se espresa sobre este punto del siguiente modo. «Las causas bajo cuya influencia se acumula la serosidad, ya en las membranas serosas, ya en el tejido celular, son de muchas especies. En efecto, la hidro- pesía sucede del mismo modo: 1.° á una estimu- lación del órgano en que existe; 2.° á la desa- parición repentina de otra hidropesía; 3/' á la supresión de algunas secreciones; 4.° á muchas variedades de alteración de la sangre; 5.° á los obstáculos á la circulación venosa; 6.° se la ve en fin , coincidir con ciertos estados de caque- xia, en que no existe manifiestamente ninguna de las causns anteriores , aunque pueden supo- nerse con mas ó menos probabilidad. TOMO IV. «En nuestro concepto no hay duda que en el estado actual de la ciencia , es necesario considerar la historia de la anasarca bajo los siguientes puntos de vista: 1.° el anasarca idio- pálico , 2.° el sintomático; A. de una modifica- ción en el tejido de la piel; B. de una altera- ción patológica del parenquima de los ríñones; C. de un obstáculoá la circulación venosa; D. de una interceptación incompleta ó absoluta en la distribución del flujo nervioso: E. de una al- teración de la sangre. «Algunos autores, y en particular Loss (loco cit.) han insistido mucho sobre una forma de anasarca, que viene á ser la consecuencia de un desorden en la circulación de la linfa; nos- otros nos reservamos discutir esta cuestión al tratar de la anasarca que sucede á una suspen- sión del curso de la sangre venosa. En el mismo lugar trataremos del infarto edematoso, que ha parecido coincidir con ciertas formas de arteri- tis (Francois, Ess. sur les gang. espont.; Pa- rís, 1832, p. 23Í). Según el curso de la ana- sarca y su mayor ó menor persistencia , se ha dividido esta enfermedad en aguda y subagu- da, formas que comprenden el anasarca esté- nico, y en crónica, pasiva ó asténica. Celio Aureliano (morb. cron., lib. III, cap. VIII) re- cuerda en los términos siguientes la opinión de Asclepiades en este punto: «Asclepiades autem alium (hydropem) celerem dixit, ut eum qui repente constituitur: alium tardum, ut eum qui tarda passione vexat: et alium eum febribus, alium sine febribus.» Bouillaud (DicUde med. et de chir. prat., t. II, p. 322, art. Anasar- que), que se inclina á admitir esta división, cree que el anasarca llamado activo se asemeja por su naturaleza á la clase de las flegmasías; y que seria difícil separarle de ella por una lí- nea fija de demarcación; mientras que el ana- sarca pasivo aparece en muchos casos , en vir- tud de un obstáculo mecánico al curso de la serosidad y de la sangre venosa. Si ha de con- servarse semejante distinción entre estas dos formas de anasarca , conviene definir bien los términos, y sobre todo, no incurrir en el error de suponer que el anasarca pasivo es siempre asténico porque este modo de considerar la cuestión acarrearía en la práctica las mas gra- ves consecuencias. «Anasarca idiopática—Anatomía pato- lógica.—En esta forma patológica , la infiltra- ción ocupa generalmente al principio las partes mas declives y provistas de un tejido celular mas flojo, como los pies en su cara dorsal, hacía su borde esterno ó alrededor de los ma- leólos; el escroto, los tegumentos del pene, ciertas regiones del rostro, particularmente los párpados. Según Meckel (Man. de anatom., 1825, tom. I, pág. 115), la serosidad se der- rama siempre con mas abundancia en las regio- nes que no están provistas de grasa en el esta- do normal, y su acumulaciones mas fácil en ellas que ninguna otra parte. Bichat (Anal, gen.; system. cell., art. !,§•!) observa que la scro- H6 |>FI< A sidad parece hallarse en el tejido subcutáneo en una proporción mas considerable que en las de- mas partes, y tener mas tendencia á acumularse en él, sin duda á causa de su laxitud. Si se com- para la cantidad de fluido que infiltra este tejido en un miembro idiopático , con la que ocupa los intervalos musculares, y los intersticios de las fibras de los div: rsos órganos subyacentes, se verá que escede cen mucho á esta última, y que el volumen del miembro está proporcional- mente mucho mas aumentado por la dilatación déla porción subcutánea del tejido celular, que por la de las porciones mas profundamente si- tuadas. Para convencerse de ello, coloqúese al lado de un miembro inferior sano, despojado de sus tegumentos y del tejido subyacente, un miembro hidrópico, preparado de la misma ma- nera , y que por consiguiente tenga su cubierta aponeurótica , y se verá que no es considera- ble la diferencia. Pero no es solamente el tejido celular de los miembros el que está infiltrado de serosidad en los casos de anasarca; sino que como observa Andral (Clin. med., t. III, p. 126, 3.a edic, 183'*), el tejido celular repartido en lo interior del cuerpo, suele también presentar señales de infiltración en los casos en que la hidropesía ha sido considerable y durado mu- cho tiempo. Esta infiltración se encuentra es- pecialmente, 1.° en el tejido celular subse- roso, como el que se halla interpuesto entre los mediastinos, y el que existe entre la sus- tancia del corazón y el pericardio; 2.° en el tejido celular submucoso, ya de la vesícula de la hiél, ya de la vejiga, ya de diversas porcio- nes de los intestinos, pero nunca del estómago. «Las alteraciones que caracterizan el ana- sarca consisten.en una modificación que espe- rimenta particularmente el tejido celular sub- cutáneo, en un cambio que presenta la eubierta tegumentaria esterna, y finalmente, en un lí- quido exhalado ó segregado patológicamente, tuyas cualidades es conveniente apreciar. «Lobstein (Anat. pathol., t. I, p. 179) di- ce, que en estas infiltraciones, no solo está rarefacto y disminuido en su cohesión el tejido celular, sino que se halla también reblandeci- do, y se rompe con suma facilidad. Por lo de- mas hay capas celulosas sumamente delgadas y casi imperceptibles, que se hacen evidentes desdfe él momento en que las enrarece una in- filtración serosa. «Bouillaud (loe cit.) traza con mas clari- dad y exactitud la descripción de las alteracio- nes del tejido subcutáneo. Practicando una in- cisión en un órgano infiltrado, se comprueban las lesiones siguientes. La capa celular subcu- tánea presenta un grosor insólito , que varía desde algunas líneas hasta cerca de dos pulga- das; es transparente , á veces opalina , amari- llenta , y en muchos casos sonrosada : esperi- menta al menor choque una conmoción, análo- ga á la que experimentaría en semejante caso una masa de' gelatina. Frecuentemente por la incisión practicada fluye de toda la superficie NASARCA. descubierta una serosidad mas ó menos abun- dante , que es totalmente espelida si se com- prime la región donde estaba acumulada. Al practicar esta operación se vé al tejido subcu- táneo deprimirse considerablemente y adqui- rir un espesor menor que el que presentaba en el estado natural ; lo cual depende de que ha perdido la cantidad de grasa con que se halla ordinariamente combinado , y que ha desapa- recido mas ó menos completamente bajo la influencia de la anasarca , convirtiéndose en una sustancia mucosa análoga á la gelatina. Entonces es fácil comprobar una dilatación par- ticular de las mallas del tejido celular; el cual en ocasiones se halla reducido á un estado de difluencia notable , pareciendo haber perdido todas las apariencias de organización , y pre- sentando absolutamente el aspecto de una ma- sa de mucosidad transparente ; lo cual justi- fica muy bien la denominación que le han da- do algunos anatómicos. Otras veces se encuen- tra transformado en filamentos blanquecinos y como fibrinosos, que parecen haber sido la- vados en una gran cantidad de serosidad. «La piel presenta un aspecto diferente, se- gún que la anasarca es reciente ó antigua, con- siderable ó poco pronunciada. Cuando es re- ciente , ofrece la superficie de los tegumentos un ligero color de rosa; pero esta modificación no se manifiesta siempre, y parece coincidir las mas veces con un estado de flogosis poco enérgico. La elasticidad cutánea se halla toda- vía perfectamente conservada ; de modo que se encuentra siempre un poco de tensión en la inmediación de las partes infiltradas. Si la en- fermedad hace progresos, se adelgaza y pali- dece la piel, se seca su superficie y se pone re- luciente y tensa ; á veces la levanta la serosi- dad con tanta fuerza , que se agrietan , por de- cirlo asi , las capas superficiales , y sobre todo la red mucosa, dando lugar en la superficie de los tegumentos á cicatrices lineares, análogas á las que presenta la piel abdominal de las mu- jeres que han tenido muchos embarazos con gran distensión del vientre. En un grado mas avanzado todavía, y probablemente á conse- cuencia de un obstáculo á la circulación capi- lar, toma la superficie cutánea un color rojizo lívido , violado y como jaspeado; se cubre de sugilaciones , se hiende , y por último se gan- grena y dá paso á la serosidad que retenía. La misma alteración resulta muchas veces de las escarificaciones, practicadas en una época muy adelantada de la enfermedad. «Los autores han apreciado cuidadosamen- te las modificaciones que presenta la serosidad derramada en las mallas del tejido celular. Costaría algún trabajo establecer con exactitud la cantidad de serosidad que constituye ciertas anasarcas generales con fuerte distensión del tejido de la piel , y asi es que todavía no se ha hecho en caso alguno esta evaluación exacta. Bouillaud (loe cil.) cree que en los casos en que la tumefacción se ha hecho enorme puede D£L anasarca. IV7 afirmarse, sin temor de exagerar, que la can- tidad de serosidad del anasarca es igual á la de la ascitís mas voluminosa. Por lo regular es muy difluente el líquido derramado; es trans- parente , incoloro, citrino, ó ligeramente son- rosado , y tiene muchas vece6 en suspensión cierta cantidad de grasa , que, como ya hemos indicado , se disuelve bajo la influencia de la enfermedad que nos ocupa. A veces se aumenta considerablemente la consistencia del líquido derramado. Bouillaud (loe cit.) cita el hecho siguiente, que merece ser conocido. En una mujer, cuyos miembros inferiores, infiltrados desde una época muy antigua, tenían un vo- lumen monstruoso, como se observa en ciertos casos de elefantiasis de los árabes, la serosidad derramada en el tejido celular se habia espesa- do , combinándose parcialmente con este y con la piel , á la que en cierto modo habia diseca- do , insinuándose en sus areolas. Sea de esto lo que quiera, Bouillaud sostiene que en el anasarca completamente lejítimo la serosidad que contiene la trama celular no esperimenta alteración en sus cualidades normales. Lobstein (loe c£t. , pág. 181 ) refiere los hechos si- guientes, que conviene transcribir en este lu- gar. El agua de los hidrópicos , analizada por Rouelle menor y Fourcroy (syst. des con. chim., t. IX, pág. 203), presentaba todos los carac- teres del suero de la sangre. Este líquido es una especie de mucílago animal, compuesto de albúmina y de gelatina en diversas proporcio- nes , disuelto en una cantidad variable de agua, y constantemente asociado con sosa pura, que, unida á la albúmina, forma una combinación jabonosa. Encuéntrase ademas en él, azufre, fosfato de sosa, fosfato amoniacal y fosfato cal- cáreo. Un análisis química mas reciente, debi- da á Alejandro Marcet (Anal, de Veau des Hyd., trad, por Vaidy; Rec. per. de med., t. LVI, pá- gina 73), demuestra que todos los fluidos der- ramados se componen de una materia animal mucoso-estractiva, de agua y de sustancias sa- linas , las cuales son al parecer muriato de so- sa, muriato de potasa , sulfato de potasa, sul- fato de sosa, y fosfatos de cal, de hierro y de magnesia. Una masa de cica granos de estas 6ales parece contener cerca de 76 granos de muriato de sosa , mezclado con un poco de mu- riato de potasa , 18 á 20 granos de sosa en el estado de sub-carbonato , y una mezcla de 8 á 10 granos de sulfato de potasa, de fosfato de cal, de fosfato de hierro y de fosfato de mag- nesia. El químico que acabamos de citar ha visto también, como Roueller y Fourcroy, que los fluidos derramados tenían la mayor analogía, ó mas bien eran idénticos al suero de la sangre, aunque este se difeiencia de ellos por la rique- za de sus elementos; en efecto, tiene mas pe- so específico y .contiene mas materia animal y mas sales. Finalmente, el mismo químico ha comprobado que los diversos derrames serosos no se difereuc an unos de otros sino en la pro- porción respectiva de sus elementos , particu- larmente de la materia animal mucoso-estrac- tiva; mientras que las sustancias salinas no es- tán sujetas á las mismas variaciones. «Cuando el anasarca se ha apoderado de un miembro , hasta el punto de envolver los prin- cipales músculos, y esta hidropesía es algo an- tigua, á consecuencia de una especie de lavado que sufre incesantemente, ó de una imbibición constante, pierde progresivamente la carne muscular su coloración roja , hasta el punto de adquirir una palidez insólita. «No continuaremos mas esta reseña de las principales alteraciones que constituyen la ana- sarca. Creemos haber indicado ya las lesiones ordinarias que caracterizan, no solo el anasar- ca idiopático , sino también las numerosas y diversas formas de anasarca sintomático; en adelante nos contentaremos con mencionar la alteración particular que parecen darle origen. «Sintomatologia. —El anasarca idiopáti- co pertenece comunmente á las hidropesías ac- tivas, y, según muchos autores, entre los cua- les citaremos á Breschet ( Dissert. inaug.; Pa- rís, 1812), Foderé, Bouillaud, Darwalt (The. cycl. of prat. med.; Londres , 1833 , t. I, pá- gina 73, art. anasarca) y Dance (loe cit., pág. 510) , es el resultado de un trabajo infla- matorio, que se efectúa en las areolas del teji- do celular y hace afluir á él los líquidos se- rosos. «Parece que esta cuestión de patogenia de- be dominar la descripción del anasarca activo, y por lo tanto hemos creído indispensable abor- darla al comenzar el estudio de los fenómenos que pertenecen á este orden de hidropesía. En este caso, según Lobstein (loe cit., pág. 184), no es la falta de equilibrio entre la exha- lación y la inhalación la que produce la en- fermedad , sino que se presenta una nueva función, ó por lo menos la exaltación de una función primitiva, que no se ejercía sino de un modo oscuro y en un grado poco sensible. «Los vasos exhalantes que se ramifican en las paredes de cada celdilla se transforman en vasos secretorios, los cuales no derraman ya un vapor susceptible de condensarse, sino que suministran un fluido seroso ya transformado, y probablemente muy diverso, bajo el aspecto químico, del vapor que antes exhalaban. Las pequeñas cavidades del tejido celular constitu- yen, en razón de este estado morboso, un nue- vo órgano secretorio, cuyo producto permane- ce en la cavidad donde se formara , por falla de conducto escretorio que le conduzca al esterior. Verdad es que en pártele reabsorven los vasos linfáticos; pero esta débil reabsorción es casi insignificante respecto del trab.ijo secretorio. En algunos casos suelen reproducirse en menos de ocho dias treinta libras de serosidad, lo cual no podria verificarse sino por una secreción es- traordinariamente activa. Entre la inflamación y este trabajo secretorio á que se debí- la pre- sencia del anasarca hay, según Lobstein , una diferencia muy marcada; y aun este autor cou- 14S DEL ANASARCA. sidera «orno incompatibles estas dos acciones morbosas (loe cit., pág. 187 ). »Su teoría es la siguiente: una inflamación, en vez de favorecer el trabajo secretorio indi- cado , cambia , por el contrario, el modo de vitalidad y la temperatura del órgano secreto- rio. El medio mas seguro de precaver la repro- ducción de la enfermedad es determinar en di- cho órgano una flogosis después de evacuado el líquido.....Eu las hidropesías que se forman de repente y afectan un curso rápido , no pue- de desconocerse la influencia del sistema ner- vioso. «Este pasage del antiguo profesor de clínica interna en la Facultad de Estrasburgo contiene muchos puntos oscuros , que deben atribuirse á la facilidad con que se abandona á especula- ciones teóricas; pero también es necesario con- fesar, que ha habido tal vez cierta ligereza en referir la mayor parte de las anasarcas activas á un trabajo flegmásico, desarrollado en el sitio mismo donde se ha infiltrado la serosidad. Pa- récenos que hay mucha tendencia á admitir en parte la opinión de Lobstein, sin generalizarla tanto como él. En este momento se trata de examinar el influjo de la inflamación, conside- rada como causa de ciertos estados morbosos; y por una propensión inversa á la que domina- ba hace muy pocos años , se limita cada dia mas su importancia patogénica. Por lo tanto es muy probable que las observaciones de Lobs- tein se acepten generalmente, atribuyendo á un desorden de la inervación normal las hidro- pesías que antes se referían á una irritación in- flamatoria. Pero esta controversia no merece tal vez tanto interés como generalmente se le quiere dar. «Sea de esto lo que quiera, los síntomas del anasarca idiopático se presentan por lo re- gular de un modo brusco y repentino. Una tu- mefacción , blanda al principio y después re- sistente , del tejido celular subcutáneo , mas visible en ciertas regiones, y que cede momen- táneamente bajo la presión del dedo, cuya se- ñal conserva algún tiempo; acompañada de va- rías modificaciones en el color, la temperatura y la sensibilidad de las partes , y de una difi- cultad bastante notable en los movimientos, en razón del nuevo peso y de la hinchazón que ocasiona, con desórdenes generales de los ac- tos mas importantes del organismo ; tales son los fenómenos que caracterizan comunmente el anasarca idiopático. Conviene analizarlos cui- dadosamente. » Según el doctor Abercrombie (The. cycl., loe. cit., pág. 73), es comunmente la cara el asiento primero de la infiltración , que no tarda en propagarse hacía las partes posteriores del tronco, y estenderse luego á las estremidades. Este modo de desarrollarse la hidropesía, se observó en un caso muy notable: aun cuando el enfermo habia conservado todo el dia la po- sición vertical, ocupaba el derrame por la no- che la parte posterior del tronco, y la mitad su- I perior de los miembros, quedando enteramente exentos los pies y el contorno de los maléolos, en cuyas partes no se presentó, la infiltración hasta el dia siguiente. Sin embargo , es necesa- rio advertir, que pocas veces se observa seme- jante particularidad: el anasarca suele princi- piar por los pies, y esto es lo mas común, según Dance (loe cit., pág. 511); otras veces son in- vadidas las estremidades superiores, al mismo tiempo que la cara; y finalmente puede su- ceder, que la sufusion serosa se verifique á la vez en todo el hábito esterior del cuerpo, que se pone generalmente edematoso. En el anasar- ca idiopático, se derrama por lo regular la se- rosidad bajo esta forma, como si entonces obe- deciese con menos facilidad á las leyes de la gravedad, que en los demás casos. Los fenó- menos que resultan de esta exhalación serosa, presentan algunas particularidades , según las regiones invadidas. Ya hemos dicho que el der- rame es siempre mas considerable en las par- tes en que el tejido celular es flojo y compues- to de celdas grandes. A veces están tan hincha- dos los párpados, que no pueden abrirse, y se suspende momentáneamente la visión. La par- te anterior del prepucio sobresale mucho del meato urinario, se encorva en forma de espi- ral , y dificulta considerablemente la micción. Suele ser tan grande la tumefacción en los gran- des labios de la vulva, que no puede ponerse al descubierto la abertura de la vagina. Un ob- servador superficial pudiera creer á veces, que el enfermo engorda de pronto: redondéase la cara, se llenan sus hundimientos, se borran las arrugas, y casi aplaude el médico esta rá- pida modificación. Sin embargo , la llacidez misma de las partes atacadas , su coloración amarillenta, su trasparencia como si fuesen de cera, la flojedad de las facciones, que st re- dondean y cuelgan, por decirlo asi, hacíalas regiones declives, y el anasarca general disipan toda equivocación. Mientras que el cuello y la región posterior del tronco se prestan difícil- mente á la infiltración, suelen formarse con frecuencia hacia los lomos, y en el espacio que separa las costillas falsas de la cresta iliaca, una especie de rodetes, de infiltraciones blandas, que aumentan la latitud del abdomen, cuyas paredes se infiltran igualmente. Ya hemos indi- cado , que el derrame seroso, y por consiguien- te la tumefacción que le sucede, son mas pro- nunciados, á medida que ocupan una situación mas declive las partes afectas. Este predomi- nio de las leyes de la naturaleza inerte, es el único que puede esplicar en tal caso la circuns- tancia de ser la leucoflegmasia siempre mas considerable hacia las estremidades inferiores que hacia las superiores. «Sí el derrame de serosidad se efectúa á veces de manera que puede equivocarse con un rápido aumento de carnes del enfermo, gene- ralmente, durante el anasarca, se presenta mas bien uu enflaquecimiento notable; el cual pa- rece coincidir con la antigüedad del mal, v con DEL ANASARCA. 149 el gasto de serosidad que ocasiona , notándose especialmente en la cara, en el cuello, en las manos, las costillas, etc.. En un sitio están los tegumentos tensos, lisos, blanquecinos, semi- trasparentes, y cubren en este estado el tejido subcutáneo infartado de serosidad; y en otro ar rugas profundas, anfractuosidades manifiestas, circunscritas por las prominencias de las super- ficies huesosas, y una piel cenicienta, seca y terrosa , anuncian que las masas grasicntas subcutáneas han desaparecido por los progre- sos de la enfermedad. Este contraste suele ser muy pronunciado, y contribuye sin duda á hacer mas sobresalientes los caracteres que acabamos de bosquejar. «Cuando es parcial la distensión de la piel, presenta una flacidez, que no tiene comunmen- te en el estado normal. Pero cuando es tan abundante la serosidad que constituye el ana- sarca , que distiende estraordínariamente los tegumentos, hay una resistencia muy manifies- ta, y se conserva algún tiempo la depresión que hace el dedo. Esta disposición á recibir el sello de los objetos que están en contacto con la superficie del cuerpo, suele ser tan pronun- ciada, que conservan las partes la señal de cier- tas ataduras, destinadas á sostener los vesti- dos , y de ciertas telas mas ó menos groseras que se aplican á la piel. Sin embargo, necesa- rio es añadir, que esta modificación, impresa en la piel, es absolutamente pasagera , y se borra tan luego como cesa de obrar la causa que la produjo. «Al principio de la enfermedad, y cuando empieza á establecerse el anasarca, está la piel frecuentemente de color de rosa , y presenta un j líjero tinte encarnado, eritematoso, en toda su superficie, el cual cede momentáneamente ba- jo la presión del dedo. Pero á medida que se derrama la serosidad, y, distendiendo las areo- las del tejido celular, ocasiona un aumento de volumen en las partes, y una tensión marcada en los tegumentos, se disipa la rubicundez, y la sustituye una coloración blanquecina y uni- forme, interrumpida á trechos en algunos ca- sos por los cordones azulados que forman las venas subcutáneas. Comunmente se agrega á este cambio en el color de la piel, cierta tras- parencia ; la cual es tanto mas evidente, cuan to mas considerable el derrame, y mas fina y tensa la piel. A veces este color, envez de ser absolutamente blanco, se hace amarillento y muy semejante al que toma la cera, cuando se halla mucho tiempo espuesta al contacto del aire. Cuando los progresos del mal hacen ad- quirir un volumen considerable á las partes de- clives, y la circulación se efectúa de un modo incompleto por la fuerte compresión que sufren los tegumentos, se manifiestan algunos punti- tos rojos en las regiones infartadas, ó en las que se hallan espuestas á una escitacion direc- ta , como la que ocasiona el roce de vestidos de- masiado ásperos, ó el contacto de líquidos irri- tantes como la orina. Esta erupción forma á ve- < ees cierta prominencia en la superficie de la piel, especialmente en los primeros tiempos de su aparición; ocupa al parecer todo su espe- sor , y consiste únicamente en una inyección fina de los vasos capilares sanguíneos. Éste es- tado continúa sin alteración durante mucho tiempo; pero cuando el anasarca sigue en el mismo grado , adquieren las señales rojas una estension mas considerable, invaden todo el tejido de la piel, y producen numerosas des- igualdades en su superficie, que al principio estaba perfectamente lisa. Sí antes ha sido la coloración de las partes sucesivamente sonro- sada y encarnada, luego se hace violada , ne- gruzca y oscura; en este último grado se mani- fiestan verdaderos equimosis en el espesor de la piel, que preceden á la formación de escaras gangrenosas. Tales son las modificaciones que se observan progresivamente en la coloración de las partes afectadas de anasarca. «Al mismo tiempo que presentan los tegu- mentos estas diferencias en su coloración , so- brevienen también modificaciones en su tempe- ratura. Asi es que al principio de la enferme- dad el calor de la piel era vivo, acre y seco, como en ciertos exantemas febriles; pero á me- dida que disminuye el estado de reacción , y pierde la piel su coloración roja, infiltrándose la serosidad en mayor cantidad, disminuye el calor y solo persiste la sequedad. Cítanse, sin embargo, algunos casos, en que parecía hu- medecerse la piel con cierta cantidad de sero- sidad. «Cuando los tegumentos están muy disten- didos y se presentan pálidos y semi-traspa- reules, parece que la temperatura de las partes desciende á un grado menor que el de la nor- mal; á veces están las estremidades absoluta- mente frias y como heladas. Este estado carac- teriza un grado bastante adelantado de la en- fermedad, y da á conocer la dificultad con que se efectúa entonces la circulación en los vasos capilares. Al principio del mal, sufre el pacien- te esa sensación de ardor y calor interior, que caracterizan la invasión de casi todas las afec- ciones agudas que afectan la periferia del cuer- po; sobreviniendo una agitación notable, á la cual se agregan latidos y picotazos incómo- dos, que atacan diversas partes del cuerpo de un modo errático, y que rara vez se fijan en un punto. También se quejan los enfermos de una sensación de quebrantamiento en los miem- bros, y muchas veces de verdaderos dolores, que se aumentan al menor movimiento. A ve- ces la presión de los tegumentos ocasiona un aumento evidente de los dolores. Pero estos ac- cidentes se calman por lo regular algunos dias después de la invasión de los primeros síntomas; si después vuelven á manifestarse nuevos do- lores, deben atribuirse por lo común á la con- siderable tumefacción que ha sufrido el tejido celular subcutáneo, ó al peso, á la compresión y la tensión que de ella resultan. En el primer caso, los dolores vienen á ser, en opinión dt i:ai DEL ANASARCA. algunos, la espresion de un estado flegmásico evidente; en el segundo revelan una modifica- ción enteramente material de las partes, y por lo tanto se refieren en cierto modo á la catego- ría de los fenómenos físicos. «A este orden de circunstancias debe agre- garse también la dificultad que caracteriza la mayor parte de los movimientos. Los miem- bros están considerablemente infiltrados, la piel tensa y reluciente; y la flexión de las partes es muy dolorosa y difícil, en razón directa de su infarto. Ademas, la misma abundancia del lí- quido derramado aumenta notablemente el peso del cuerpo, y perjudica necesariamente la facilidad de sus movimientos. No es por lo íautodeestrañar, queen semejante caso ocasio- ne tanta molestia el mas pequeño movimiento. «Los síntomas que acabamos de enumerar caracterizan positivamente el anasarca idiopá- tico, el cual rara vez adquiere tal grado de in- tensidad, que lleguen á manifestarse los que hemos indicado como la espresion de su mas alto desarrollo. Sin embargo, hemos creído de- ber agruparlos aquí, á fin de que el lector pue- da desde ahora comprender en su conjunto las diversasfases que caracterizan los progresos del anasarca. Ahora solo nos resta enumerar los desórdenes generales qne complican siempre, sino en totalidad á lo menos en parte , los fe- nómenos locales de la enfermedad que nos ocupa. «Entre estos síntomas hace un papel im- portante la fiebre: á la invasión de los acciden- tes locales, preceden por lo regular algunas horas, y aun algunos dias antes, escalofríos mas ó menos intensos y de una duración varia- ble, a los que sucede una reacción mas ó me- nos¡ vio enta, durante la cual está caliéntela piel, el pulso dilatado, lleno y frecuente, la cefalalgia pronunciada, los tegumentos inyec- tados , la sed viva, las orinas raras y de un en- carnado oscuro, las deyecciones alvinas escasas y difíciles, etc. Pero los pródromos de esta en- fermedad no se limitan solamente á estos sín- tomas. Asi es que Darwal (loe. cit., pág. 73) y J. Copland (loe cit. página 636) refieren, se- gún el doctor Abercrombie, que el primer sín- toma del mal consiste en una opresión y difi- cultad notable de la respiración, seguida á las pocas horas de una infiltración del tejido celu- lar subcutáneo. Por lo demás, no siempre se manifiestan con la misma intensidad los desór- denes de las funciones respiratorias: en algu- nos casos no se observa mas que un poco°de disnea sin tos ni dolores; otras veces presenta la tos una intensidad grande, y se complica con dolores torácicos; finalmente, si la dificultad de respirar llega al mas alto grado, se ve el en- fermo obligado á mantenerse sentado en la ca- ma. En tal caso, suelen presentar alguna irre- gularidad las pulsaciones arteriales. X. Copland añade: «estaforma de anasarca, ataca frecuen- temente a los negros, cuando pasan á un clima trio, en el cual se suprimen de repente las fun- ciones perspiratorias de la piel, qoe tan activas son en esto9 individuos. Generalmente va acom- pañada de una disnea intensa, que depende de un estado sub-inflamatorio ó edematoso del pa- renquima pulmonal, capaz en elgunos casos de ocasionar una verdadera asfixia». El curso de esta enfermedad, los fenómenos que la ca- racterizan y las reflexiones de Jf. Copland, nos hacen vacilar en mirarla como idiopática, y si fuera necesario colocarla en el cuadro que he- mos trazado, la describiríamos al tratar del anasarca por obstáculo á la circulación Venosa. «El anasarca idiopático se desenvuelve y marcha generalmente con mucha rapidez, bas- tando algunas horas, ó cuando mas algunos dias, para que invada en toda su estension el tejido celular subcutáneo; pero es de notar qué esta afección tiende por sí misma á una terminación feliz, siendo por lo tanto sumamente fácil ob- tener su curación. Comunmente termina por resolución hacia el segundo septenario, aunque puede prolongarse mas tiempo, hasta el panto de producir los principales accidentes que de- jamos enumerados; rara vez ocasiona la muer- te, á no ser que presente alguna complicación, ó que, por un mecanismo que todavía nos es desconocido, se efectué una metástasis hacia órganos importantes. En las observaciones so- bre la naturaleza v el tratamiento de la hidro- pesía , de Portal (1824, t. I, p. 160 y sig.), se encontrarán algunos pormenores sobre este pun- to. Andral (clin. med., t. III, p. 129) dice ha- ber visto muchos ejemplos de esta especie, y refiere con este motivo una observación curio- sa; Dance (loe cit., p. 514) comprobó esta fu- nesta retropulsion, no solo en el anasarca, sino también en la ascitis. He aquí Como se espresa acerca del particular. «Entonces por lo común no sobreviene evacuación supletoria (por ori- nas ó sudor), que corresponda á la desaparición de la hidropesía; los enfermos se abaten de re- pente y caen en un estado sub-apoplétíco, se- guido de una dificultad progresiva en la respi- ración, y de una muerte pronta. Én la autopsia se encuentran las cavidades del cerebro, y á veces las de la pleura, dilatadas por laserosidad, mientras que las partes donde tenia su asienta primitivo la hidropesía están deprimidas; lo cual induce á creer que se ha verificado realmente una metástasis serosa de lo esterior á lo inte- rior. No insistiremos mas sobre este modo de terminación, que sobreviene por lo menos con tanta frecuencia en el anasarca sintomático, co- mo en el que estamos describiendo. «Cuando ef edema ha seguido un curso rá- pido, y no ha llegado á un alto gpado de des- arrollo, se encogen los tegumentos por su pro- pia elasticidad , y no presentan ninguna flací- dez. Pero si el anasarca ha sido considerable, y ha distendido mur-hotiempo las mallas del tejido celular subcutáneo, se contrae difícilmente la piel; se arruga en su superficie, y parece pre- sentar demasiada estension relativamente á las partes con quienes está en contacto. »E1 anasarca idiopático suele también estar DEL ANASARCA. 151 sujeto á recidivas; porló cual, cuando un indi- viduo ha sido atacado de él, debe evitar cuida- dosamente todas las circunstancias capaces de reproducirlo. «Ya hemos dichoque, según la opinión del doctor Abercrombie, una de las complicaciones comunes del anasarca, consiste en un estado de semiflogosis del pulmón. Inútil seria repetir con este motivo las consideraciones que hemos presentado. Creemos que muchas veces puede sobrevenir una afección inflamatoria de los pul- mones^ consecuencia de las circunstancias que han favorecido el desarrollo del anasarca; pero volvemos á insistir en que este estado no nos parece una complicación indispensable de la afección qne nos ocupa, sino que á nuestro modo de ver se desenvuelve accidentalmente. «Generalmentese ha descuidado fijar el diag- nóstico del anasarca idiopático y del sintomá- tico, creyendo sin duda que seria siempre muy fácil distinguirle del enfisema, del edema do- loroso de las puérperas, del endurecimiento del tejido celular de los recien nacidos, y de la elefantiasis de los árabes, denominada también enfermedad glandular de las Barbadas: en efecto, cuando los casos son muy marcados, es imposible equivocarse; pero á veces suele ser hasta cierto punto difícil establecer una dis- tinción absoluta. No obstante , la negligencia de los autores en este punto tiene cierta espli- cacion ; al paso que es iuesplicable respecto de las numerosas especies de anasarcas que pue- den confundirse, necesitando el práctico esta- blecer entre ellas una línea de demarcación cla- ra y distinta. Procuraremos llenaren este pun- to algunos vacíos. «Aunque tanto el anasarca como el enfisema del tejido celular subcutáneo, presentan tume- facción , infarto de las partes , á veces altera- ción en el color de la piel, dificultad en los mo- vimientos, etc., hay uu medio poderoso de dis- tinguir estas dos enfermedades, valiéndose para ello de los fenómenos obtenidos por la presión del dedo sobre las partes afectas. Sabido es, que en el primer caso no revela el tacto otra ¡ cosa que la existencia de un ligero infarto: en el segundo, cierto crujido particular que se ob- serva en la superficie , y una especie de crepi- tación subcutánea, anuncian el movimiento que se ha comunicado por la presión del dedo al flui- do elástico contenido en las mallas del tejido ce- lular. Por este carácter se distingue siempre con facilidad el anasarca del enfisema subcutáneo. Por lo demás, esta última afección es suma- mente rara. «Velpeau (Arch. gen. de med., t- VI, pá- gina 233) recuerda, que desde Mauriceau, De- lamotte, y tantos otros autores que trataron de la flegmatia alba dolens de las recien paridas, se ha confundido muchas veces esta enferme- dad con el anasarca: ¿por qué, pues, no se ha establecido convenientemente su diagnóstico? ¿Será que se suponga que la circunstancia con- memorativa de uu parto reciente, deba hacer sospechar mas bien una flegmatia alba dolens que una anasarca? Ademas de los vicios que tendría semejante método, puesto que el estado puerperal no pone á cubierto de un anasarca idiopático ó sintomático, seria también insufi- ciente, á lo menos si se adoptase la opinión del doctor Boberto Lee (the cyclop. ofpract. med. t. III, p. 339), quien admite la posibilidad del desarrollo de la flegmatia alba dolens, á la cual dá el nombre de crural phlebitis, no solo en las parturientes ó en las recien paridas, sino tam- bién en las mujeres que se hallan en su estado normal, y aun en ciertos individuos del sexo masculino. Es necesario, pues, tomar los ele- mentos del diagnóstico de los mismos caracteres que corresponden á estas dos enfermedades. En el edema doloroso de las paridas se observa, que después de algunos fenómenos generales de desazón y de escalofríos irregulares , sobre- vienen dolores hacia uno de los miembros pel- vianos , seguidos poco después de una hincha- zón mas ó menos considerable de la parte pri- [ mitivamente afecta. Pero es importante adver- [ tir, que el infarto principia generalmente hacia el muslo, desde donde se propaga en seguida á la pierna y á las estremidades inferiores , y que, generalmente, la presión del dedo no deja señal alguna en el tejido celular infiltrado. Es- tos dos caracteres son los que han servido es- pecialmente á Boudant( jDi'sserf. inoug., 1830, núm. 139), para fijar el diagnóstico del edema doloroso. Becordemos que la afección de que se trata solo ataca por lo regular un miembro, y que por sus síntomas generales, la rapidez de su cur- so, y las circunstancias en que por lo común so- breviene, suele ofrecer un carácter particular, y esta ligera reseña, que puede completarse tra- yendo á la memoria cuanto hemos dicho al tra- tar de la flegmatia alba dolens, nos servirá in- dudablemente para establecer las diferencias que distinguen al anasarca de esta enfermedad. »Eu una memoria importante (Arch. ge- ner. de med., t. VII, p. 16 y sig.), establece Leger, que la única diferencia perceptible en- I tre el edema ordinario y el compacto, consiste en la naturaleza del líquido derramado en el tejido celular. Cuando hay endurecimiento del tejido subcutáneo en los recien nacidos , la se- rosidad que lo determina tiene la propinad de coagularse espontáneamente eu los vasos que la contienen; lo cual no sucede en el líquido de las hidropesías ordinarias. Billard ( Traite des mal. de» enfanls, etc., 1833, p. 181) ha creído deber fijar la cuestión en los términos siguientes: ¿la infiltración del tejido celular, que en los recien nacidos causa el endureci- miento aparente de sus miembros, es diferente del edema de los miembros y del tronco, que se manifiesta en ciertas circunstancias en los adultos? Después de haber analizado este au- tor y criticado el trabajo de Breschet y Che- vreuel (Consid. gen. sur Vanal. organ. et sur ses applications, 1824, p. 218), que un año antes que Leger, habian señalado casi las mis- 152 DEL ANASARCA. mas circunstancias qne este observador, y apo- ^ándose ademas en hechos de su práctica par- ticular, responde: que el endurecimiento del tejido celular de los recien nacidos no es otra cosa que un edema simple, enteramente aná- logo al que sobreviene en los adultos y en los viejos afectados de enfermedades del pulmón, del corazón ó de los vasos. Si la piel está al mis- mo tiempo muy encendida en los niños, es por el estado habitual de congestión en que se encuen- tra. Andral (Precis d'anat. pat., t. II, p. 577) sigue sin vacilar la opinión de Billard, y cree que la afección de que se trata, resulta de una acumulación de serosidad en el tejido celular subcutáneo é intermuscular de los niños recien nacidos, que coincide ademas por lo regular con uu estado de hiperemia general de todos los ór- ganos. «Al recorrer estos diversos trabajos, ocurre naturalmente la duda siguiente: si hay diferen- cia entre el anasarca y el escleroma ¿por qué no se ha trazado cuidadosamente el diagnóstico de estas dos enfermedades? Y si no existe tal diferencia ¿por qué no se ha establecido que debían confundirse?En nuestra opinión, las cir- cunstancias en que se desarrolla el escleroma, algunos fenómenos propros de este estado, las complicaciones que aumentan su gravedad , y cierto carácter especial que le es propio , nos inducen á creer, que el anasarca simple y el en- durecimiento del tejido celular subcutáneo en I09 recién nacidos, son dos afecciones distintas. Remitimos á aquellos de nuestros lectores que deseen mas pormenores en este punto, á los tra- tados de enfermedades de niños, especialmen- te al de Billard. Apoyando Dance con su auto- ridad la opinión que acabamos de emitir, di- ce: no ha habido razón en nuestro juicio pa- ra mirar el endurecimiento que suele presen- tar el tejido celular de los recien nacidos como un simple edema muy análogo al de los adul- tos; pero desgraciadamente no espone los fun- damentos de esta aserción. «Cuando la elefantiasis de los árabes se anuncia por síntomas febriles, acompañados de dolor en el trayecto de las venas, de los vasos y de los ganglios linfáticos de un miembro, ofrece casi los mismos caracteres que ciertos edemas observados en las recien paridas , y en los cuales se han encontrado obstruidas por coágulos fibrinosos las venas de los principales miembros.» ( Bayer, Traite des maladie^ de la pean, 1835, t. III, pág. 836). En este perio- do, puede confundirse todavía la elefantiasis de los árabes con el anasarca idiopático agudo, debiéndose solo su distinción al curso de la pri- mera , que es por accesos, á su localrzacion en una parte del cuerpo , á la configuración sin- gular de los órganos infartados , y por último á las alteraciones de la piel. «Ahora pudiéramos establecer los caracte- res propios de cada una de las especies de ana- sarca que hemos indicado; mas, para desem- peñar esta tarea, necesitaríamos anticipar las descripciones que nos falta hacer, y luego nos veríamos precisados á volver á presentar he- chos ya conocidos , y á llenar este artículo de repeticiones, cuando menos inútiles. Los carac- teres propios de cada especie de anasarca se espondrán completamente al tratar de cada for- ma en particular; de modo qire para distinguir- los bastará recorrer cada una de nuestras des- cripciones , donde se encontrarán seguramente los datos que deben servir de base á semejante trabajo. «El anasarca idiopático simple , anasarca activo é inflamatorio de Bouillaud (loe cil., pág. 322), no es comunmente una enfermedad grave; por lo regular se cura en algunos dias, bajo la influencia de precauciones higiénicas y de una medicación oportunamente dirigida. Si en algunos casos termina fatalmente, es porque va complicado con lesiones mas ó menos pro- fundas en los órganos interiores. A esta cate- goría corresponde indudablemente la especie mencionada por el doctor Abercrombie, y adop. tada en sus descripciones por Darwal y J. Co- pland. Puede en fin suceder, que por una me- tástasis funesta la serosidad derramada en el tejido celular subcutáneo pase de repente al torrente circulatorio; lo cual dá lugar á con- gestiones- serosas en el cerebro , que , como la apoplegía sanguínea, suelen acarrear una muer- te muy pronta. Afortunadamente es rara esta terminación en el caso de que tratamos; sin embargo, convendrá que no la olvide el médi- co, antes de dar su pronóstico sobre el anasarca idiopático, ó sobre cualquiera otra leuco-fleg- masía. «Etiología.—Al tratar de las causas que presiden al desarrollo del anasarca idiopático,se siente uno naturalmente inclinado á discutir la esencíalidad de esta afección. Esta calificación de esencial sirve muchas veces para ocultar nuestra ignorancia, y el poco celo que nos ani- ma en favor de los progresos de la ciencia. Los médicos que han dado con sus trabajos un im- pulso enteramente nuevo á la patología , diri- giendo su atención sobre las lesiones que pre- senta después de la muerte el cadáver de los enfermos que han observado y tratado durante la vida, han conseguido que en la actualidad se ponga generalmente en duda la existencia de un anasarca esencial. Si nosotros hemos des- crito un anasarca idiopático, es porque hemos creído que, en el estado actual de la ciencia, era necesario admitir la posibilidad de un anasarca desarrolladoen virtud de causas que obren sobre la parte misma donde se infiltra la serosidad. Este es pues, en nuestro concepto, el único ca- rácter en que debemos fundarnos para estable- cer la forma idiopática del anasarca, y por consiguiente solo deben mencionarse entre las causas de esta enfermedad las que obran direc- tamente sobre el tejido celular subcutáneo. «En los jóvenes y en las personas que se ha- llan todavía en el vigor de su edad, las funcio- nes exhalatowas presentan generalmente una DEL ANASARCA. 153 actividad notable. El tejido celular subcutáneo está continuamente infartado de cierta cantidad de serosidad, que se consume bajo la forma de • transpiración insensible y á veces de sudor. Sí una circunstancia repentina viene á dificultar la exhalación tegumentaria , se llena inmediata- mente de líquido el tejido subcutáneo , y so- breviene el anasarca idiopático. Entre las cau- sas capaces de determinar esta enfermedad, se citan la esposicion del cuerpo al frío y á la hu- medad, y la ingestión de bebidas heladas cuan- do la superficie del cuerpo está bañada de su- dor y el calor de los tegumentos escede del grado normal: fácil es esplicar el modo de ac- ción de estos modificadores, los cuales presiden efectivamente , en nuestra opinión , en el ma- yor número de casos, á la producción de la en- fermedad que nos ocupa. «Parece indudable que, asi como ciertos es- citantes producen una exhalación intestinal mas copiosa , ó una secreción urinaria mas abundante, del mismo modo ciertos agentes, fijándose sobre todo en la capa celular subcu- tánea, han de producir en este punto un traba- jo de exhalación mas activo. Esta analogía nos parece digna de fijar la atención; pero es me- nester confesar, que todas las tentativas que hasta el dia se han hecho no han ilustrado mu- cho la cuestión. «Anasarca sintomático de una modifi- cación DEL TEJIDO DE LA PIEL.—Cullen (Elem- de med. prat., 1787, trad. por Bosqui- llon, t. II, pág. 557) admitía un anasarca exantemático que sucede á lo» exantemas , y particularmente á la erisipela, y á esta especie referia cinco ó seis variedades, entre las cua- les colocaba la flegmasía del Malabar ó elefan- tiaca. Se ha cuidado poco de comprobar esta opinión , y asi es que falta todavía mucho que hacer respecto del anasarca exantemático. Se- gún el doctor J. Copland ^ foc. cit. , pág. 137), la escarlatina, el sarampión, la erisipela, la urticaria , la fiebre miliar y otras varias enfer- medades crónicas de la piel, pueden ocasionar la hidropesía de la capa celular subcutánea. Este anasarca debe atribuirse , no solamente á una supresión repentina en la exhalación cutá- nea , ó á un obstáculo físico que se oponga á este acto de sana fisiología , sino también á una superabundancia de ciertos materiales escre- menticios, que sucede muchas veces á dichas enfermedades. Nosotros adoptaríamos de buen grado las dos circunstancias que se invocan en primer lugar por el patólogo inglés, con objeto de esplicar esta forma particular de anasarca. En cuanto á la tercera, creemos que ganaría mucho en ser esplicada con términos mas pre- cisos ó exactos. Esta cuestión , enteramente nueva , merece fijar la atención. El anasar- ca que se desarrolla á consecuencia de las en- fermedades agudas de la piel, depende de mo- dificaciones complejas, y, si lo hemos estu- diad© en párrafo distinto, es porque creíamos que esta cuestión necesita un estudio espe- cial que todavía no se ha hecho debidamente. «Sea de esto lo que quiera, vamos á tratar de señalar las principales lesiones anatómicas que se encuentran en los individuos que su- cumben á esta enfermedad , que no podemos considerar con Dance (loe cit., pág. 510) co- mo uu anasarca idiopático. «Andral (Clin, med., t. III, p. 143) no cree que el anasarca sea el resultado déla irritación de la piel comunicada al tejido celular subya- cente. Merecen mencionarse en este lugar algu- nos de los datos anatómicos en que se apoya este autor. Las primerasseñales de hidropesía empie- zan á presentarse algún tiempo después de la desaparición del exantema, cuando se descama la epidermis. Manifiéstase indistintamente, en los puntos donde la piel ha estado mas encar- nada ó en aquellos donde ha perdido su color natural. De lo que acabamos de decir podria inferirse, que la alteración de la piel tiene muy poca influencia en la producción del edema; pero semejante deducción seria un notable er- ror, qnenodebe imputarse á Andral. Una com- paración será bastante para demostrar, que la modificación del tejido de la piel coopera como elemento á la producción de este accidente: su- pongamos que se establezca una erisipela en la cara, y veremos que, al tiempo de la descama- ción, se establece una infiltración masó menos considerable de serosidad, precisamente á las inmediaciones de la región poco antes inflama- da. En este caso la alteración de la piel coinci- de evidentemente con la producción del ede- ma ; porque no ha de ser lo mismo en el ana- sarca que sucede á la escarlatina , al saram- pión, á la urticaria , á la miliar y á las afeccio- nes impetiginosas? (Darwal, loe cit., pág. 75). Este fenómeno consecutivo aparece casi siem- pre en el momento en que ha cedido la flegma- sía, y cuando la epidermis se desprende en forma de escamas. No puede desconocerse que hay cierta coincidencia entre la descamación de la piel y la producción del anasarca ; y por lo tanto hemos creidodeber mencionar esta des- camación en la descripción de las lesiones pa- tológicas, quecaracterizan nuestra primera for- ma de anasarca sintomático. «Andral cree que, en el caso de que trata- mos , se suspende la exhalación que se efectúa ordinariamente en la superficie de la piel, y que, dejando de escaparse la serosidad al través de esta membrana , bajo la forma de traspiración insensible, sufre una modificación mayor ó menor en su naturaleza r y se deposita, ya en las areolas exhalantes del tejido celular, ya en las membranas serosas. Hamilton (Edimb. journ. , núm. 121 , y Encidop. med., tomo I, página 85) no admite relación alguna entre la descamación y el desarrollo del anasarca, porque ha visto sobrevenir esta complicación indistintamente, cuando no tenia lugar la des- camación, y cuando era muy visible. Sobre es- te punto con\endria recojer muchas observa- ciones, comparándolas entre sí, á fin de dedu- 15V DEL A>ASARCA. cir de ellas un resultado positivo. La historia de los exantemas febriles se halla todavía muy poco adelantada , y sin embargo , merece por su importancia fijar la atención de los pa- tólogos. «Burseríus, á quien cita el doctor Wells (Med. and. chir. trans. tomolll), observó en la abertura del cadáver de muchas perso- nas muertas de esta enfermedad en 1717, que los pulmones, la pleura, los músculos inter- costales, el diafragma , los ríñones y los intes- tinos, presentaban señales mas ó menos mar- cadas de flegmasía. Numerosas observaciones, esparcidas eu obras que no tratan especialmen- te de este asunto, y que ha reunida Darwal (loe. cit. , pág. 73,75), parecen confirmarlos hechos indicados por Burseríus. En estos últi- mos tiempos (Traitedes mal. de la peau, t. I, pág. 209), ha encontrado Rayer entre la afec- ción descrita por Bright, Gregory y Clirístison, y los accidentes que caracterizan el anasarca consecutivo á la escarlatina, una analogía tan marcada , que no ha vacilado en asegurar que la autopsia cadavérica demostrará proba- blemente que son de la misma naturaleza. En 1827, el doctor Richard Bright {Report. of med. casses, etc.) referia á una lesión de los ríñones el anasarca que sucede á la escarlati- na. En 1829 emitió Clirístison una opinión se- mejante, aunque masesplícüa (The edim. med. and. surg. journ. , etc. 1829). En mas de se- senta enfermos (Edim. journ., número 121), examinados por Hamilton , solo hubo dos ca- sos en que las orinas no fuesen albuminosas. Estas diversas consideraciones vienen á apoyar lo que hemos dicho anteriormente , á saber: que el anasarca se desenvuelve á consecuen- cia de las enferrneda'des agudas de la piel en virtud de modificaciones complejas. Creemos que, si se hacen con exactitud nuevas investi- gaciones deanatomíá patológica, han de demos- trar con evidencia la proposición siguiente. La hidropesía del tejido celular subcutáneo , que sucede á las enfermedades de las capas super- ficiales de la piel , se manifiesta : 1.° á conse- cuencia de una alteración en las mismas capas superficiales; 2.° en razón de lesiones profun- das ó poco sensibles eu las visceras interiores, y á veces con especialidad en los ríñones; 3.° bajo la influencia tal vez de un cambio acaecido en las cualidades de la sangre, que, según Bretonneau(Journ. des con.med. chir., tomo I , pág. 268), parece descolorida y lique- facta en los casos de anasarca ó de edema pul- monal. Todavía se halla pobre la ciencia rela- tivamente al asunto que nos ocupa ; pero es de esperar que los vacíos que bajo este aspecto presenta no tardarán en llenarse por medio de trabajos especiales. «Los síntomas que caracterizan la forma de anasarca de (pie vamos tratando, varían según que esta enfermedad sucede á un exantema agudo, ó que resulta de una inflamación cróni- ca de la piel. «En el primer caso, los fenómenos de la leucoflegmasia aparecen comunmente desde el dia 16 al 2V de la enfermedad eruptiva , y se anuncian casi siempre por una fiebre poco in- tensa y por una desazón general. Por la tarde parece aumentarse la gravedad de la reacción, está el enfermo agitado é incómodo , hay sed intensa, acompañada á veces de una sensación de sequedad en la garganta , y suele estar su- primido el apetito; otras veces son los enfer- mos caprichosos respecto de la elección de sus- tancias alimenticias : hay estreñimiento y casi nunca diarrea. Al mismo tiempo la respiración tiene cierta frecuencia, se queja el enfermo de un dolor vago que refiere á la base del pecho, y sobreviene una pequeña tos, seca, corta y bas- tante frecuente. Las orinas están concentra- das , rojas y poco abundantes. Este último ca- rácter es, según Hamilton (Edimb. joarn., nú- mero 121, y Euciclop. med. , t. I , pág. 85), el indicio ordinario de la próxima aparición del anasarca. A poco tiempo se manifiesta la infil- tración de la cara, afectando especialmente los párpados superiores, que están hinchados , se- mitransparentes y pálidos. El edema parece en general mas pronunciado hacia estas partes por la mañana que por la noche; á veces es mas considerable el infarto seroso del tejido celular , y se presenta con mas evidencia al- rededor de los maleólos , que en ningún otro punto. Este fenómeno se observa , sobre to- do por la tarde, en los individuos que han per- manecido de pie durante el dia. De todos mo- dos , el anasarca no tarda en invadir toda la superficie del cuerpo. Según el doctor Wells (loe cit.), rara vez presenta la hidropesía tan notable estension, y frecuentemente es mas in- tensa la infiltración en las manos que en los pies. Guando la hidropesía de tejido celular lle- ga á adquirir este desarrollo, sobreviene cierta congestión hacia la cabeza, el enfermo se en- cuentra sumergido en un estado de soñolencia y de abatimiento que parece resultar de la plé- tora momentánea de los vasos encefálicos, y disminuye la frecuencia del pulso. En ciertos casos se establecen sufusiones serosas en el peritoneo, en las pleuras y en la cavidad déla aracnoides, y también suele ser atacado de in- filtración el tejido pulmonal..Estas diversas complicaciones aumentan sensiblemente la gra- vedad de los accidentes ordinarios, á los cuales se agregan comunmente desde los primeros dias de la enfermedad, del tercero al noveno, contando desde la invasión del edema. La con- valecencia, que sucede á un tratamiento bien dirigido , principia generalmente en eJ duodé- cimo ó décimo cuarto dia de la invasión de la hidropesía. N» se establece sino con cierta len- titud, y exige una atenta vigilancia, para evitar las recaídas que son muy comunes durante su curso. «El peligro de esta forma de anasarca de- pende solo, según J. Copland (loe cit. , pági- na 037), de las complicaciones que se le agre- DEL ANASARCA. 155 gan. Unas veces se manifiesta una flegmasía del pulmón, ó una infiltración serosa de su pa- renquima , y entonces se reconoce la natura- leza de la complicación por la disnea , y una sensación de compresión, constricción y an- siedad hacia el pecho, acompañada de tos seca y frecuente. Otras se observa una sufusion se- rosa hacia las membranas del cerebro , anun- ciada por cefalalgia, desazón, vómitos, y acom- pañada de dilatación de las pupilas, convulsio- nes , estrabismo , ceguera, lentitud del pulso en ciertos periodos, y otros signos que caracte- rizan la hidropesía aguda del cerebro. En algu- nos casos hay un derrame seroso en el peri- cardio, que se anuncia por un sonido á macizo, estenso, hacia la región precordial, por la dis- tancia que revela la auscultación de los lati- dos del corazón , muchas veces por una ligera prominencia en la región de este órgano, por la irregularidad del pulso, la tendencia á las lipo- timias, y los diversos fenómenos que se han descrito al tratar del hidropericardías. También puede suceder que se verifique un derrame en la pleura , lo cual se conoce por la corvadura del lado correspondiente del pecho , por el so- nido á macizo á la percusión, por la falta del ruido respiratorio al nivel del líquido derrama- do , y por otros varios signos que apreciaremos al hablar del hidrotorax. Obsérvanse también complicaciones bastante frecuentes relativas á los órganos contenidos en el abdomen ; el pe- ritoneo particularmente suele ser asiento de un derrame mas ó menos abundante. Muchas veces una diarrea muy copiosa , que puede afectar la forma disentérica, anuncia la exis- tencia de una alteración crónica de la membra- na mucosa de las vias digestivas. Puede estar suprimida la secreción de la orina , lo cual de- pende de una congestión , de una inflamación, ó de otras lesiones del parenquima renal. Fi- nalmente, los autores han mencionado, como complicación de la hidropesía de que habla- mos , ciertos infartos del hígado que presiden también al desarrollo de la ascitis. «Las diversas complicaciones que hemos enumerado pertenecen tan solo al anasarca que sucede á las inflamaciones agudas de la piel, particularmente á la escarlatina; y con el mismo fundamento pueden considerarse co- mo una consecuencia de la modificación grave que acaba de sufrir el organismo , que como una complicación del anasarca. Por lo tanto no insistiremos mucho eu so descripción. Con el edema que sucede á la erisipela ó á las infla- maciones ¡mpetiginosas de la piel, muy rara vez ó nunca se ven los diversos accidentes de que hemos hablado. Creemos, pues, que para hacer una descripción detallada del anasarca por alteración en el tejido de la piel, sería ne- cesario establecer algunas divisiones. «No insistiremos en el diagnóstico general de la anasarca, pues ya hemos tratado sufi- cientemente esle punto. Lo único que nos falta establecer es el diagnóstico del anasarca sinto- mático de una modificación del tejido de la piel, á fin de distinguirle del idiopático y de las demás especies admitidas por nosotros. La cir- cunstancia conmemorativa de que la piel ha sido asiento de una flegmasía aguda ó crónica, y las alteraciones evidentes que présenla esta membrana en sus capas superficiales; tales son los datos por medio de los cuales se puede es- perar distinguir esta forma particular de cual- quiera otra. Pero como ya hemos dicho , las mas veces presiden á su desarrollo diversas modificaciones orgánicas , que llevan consigo la manifestación de los fenómenos que les son propios. Este caso .debe producir alguna oscu- ridad en el diagnóstico de la hidropesía que nos ocupa ; pero ya volveremos á ocuparnos de él al tratar los demás puntos de la historia del anasarca. «Cullen (Elem. de med. prat., ed. Bosqui- llon , París, 1785 , t. 1, p. 411, 12) establece, que el anasarca que sucede á la escarlatina , y que invade todo el cuerpo, se disipa insensi- blemente al cabo dé algunos dias , y rara vez exige un tratamiento. Si el autor inglés se hu- biese espresado asi respecto á las demás espe- cies de anasarca que hemos citado en este ar- tículo , como los que suceden al sarampión , á la erisipela, á la urticaria , á la miliar , y á las afecciones ¡mpetiginosas , sin duda habríamos seguido su opinión con la mayor parte de los autores, con Plenciz (arl. et observ. med., pá- gina 87 , 107), de Haen (Ratio medendi ; Pa- rís, 1774, t. IX, p. 107) , etc. Pero, en nues- tro concepto , el anasarca que sucede á la es- carlatina es muy grave ; y aun quizás mas pe- ligroso todavía que la misma afección exante- mática que le ha dado origen. Sin embargo, preciso es añadir que, las mas veces, este ana- sarca es la espresion de alteraciones profundas y múltiples del organismo. El doctor AVels (lo- co cit.) observa, que los signos funestos apare- cen prontamente , por lo regular al tercer dia, después que el rostió ha sido atacado de infil- tración. Cuando el mal no ha ofrecido grave- dad del dia diez al once , es raro que haya que temer accidentes funestos. Por ahora no debe- mos entrar bajo este concepto en pormenores mas circunstanciados (V. escarlatina). »EI doctor J. Copland (toe. cil. , pág. 636) enumera en los términos siguientes las dife- rentes causas que presiden al desarrollo del anasarca por alteración del tejido de la piel. «De un considerable número de casos que he tenido á la vista puedo deducir, que esta enfer- medad depende de una acumulación de mate- riales no asimilables, que resultan de la su- presión ó del restablecimiento incompleto de las funciones de la piel ó de cualquiera otro ór- ganode eliminación ó depuración. No creo que pueda una erupción incompleta ó suprimida ocasionar el anasarca, á no ser que estén im- pedidas al mismo tiempo las secreciones y es- creciones interiores. Paréceme quelaesposicion al frió , al aire frío y húmedo, ó solamente á 156 DEL AK la humedad, favorece el desarrollo de esta afec- ción; pero que muchas veces se desarrolla sin tal escitante , y aun se manifiesta bajo las in- fluencias mas variadas de la atmósfera , resul- tando mas evidentemente de un movimiento febril ó de una oscitación vascular general, que está á su vez bajo la influencia de una aboli- ción ó de una disminución en las funciones se- cretorias ó escretorias, que produce una modi- ficación patológica en las cualidades de la san- gre. Los vasos capilares y los poros exhalantes pierden una parte de su tonicidad , fenómeno que está en relación mas ó menos inmediata con la acción del corazón y de las arterias.» «Ya se echa de ver que, al emprender el es- ludio de las causas del anasarca de que trata- mos , no descuida el autor inglés dar su opinión sobre la causa próxima de la enfermedad. Al- gunos estarán tal vez lejos de agradecerle el trabajo que se ha tomado eon este motivo: nosotros nos limitamos al papel de simples nar- radores , puesto que ya hemos emitido ante- riormente nuestra opinión en la materia. Ocu- pándose también Rayer del desarrollo de esta hidropesía á consecuencia de la escarlatina (lo- co cil. , p. 208), recuerda que Plencíz, StorR, de Haen y Wilhering la miran como un segundo periodo de la enfermedad , como uno de sus ca- racteres distintivos. C. Vieuseux la atribuye á la impresión del frío; Bobert, de Laugres , á una crisis imperfecta. Blackall , y mas recién temente Peschier, han demostrado que en esta especie de anasarca la orina era muchas veces albuminosa; y por eso opina Uberlaeher que de- pende de una afección de los ríñones, cuya opi- nión se siente inclinado á admitir Rayer. Sea de esto lo que quiera, esta forma patológica se pre- senta con mas frecuencia en los jóvenes que en los adultos. Hamilton [Eelim. journ., núm. 121, y Encyctop. med. , t. I, p. 85), está conven- cido de que la hidropesía consecutiva á la es- carlatina se halla favorecida por una predispo- sición constitucional. Dice que ha visto fre- cuentemente atacadas de ella varias personas de una misma familia; y que en una casa en que cuatro niños padecieron la escarlatina, tres, notables por su predisposición escrofulosa, se pusieron hidrópicos, mientras queel cuarto, que no pertenecía á la misma familia , se libró de esle accidente. «Anasarca sintomático de una altera- ción EN EL PARENQLIMA DE LOS RÍÑONES.—Ha- ce mucho tiempo que los autores han mencio- nado las alteraciones de los ríñones como una causa que preside al desarrollo de las hidrope- sías. T¡ssot(0mV/;u/c/iref.,lib. 111 , sect. XXI, ob. 8), VSARCA. Sehenk (Observ. med., cap. CLXXVH, obser- vación 866) , Morgagni [De sed. et caus., car- ta 40 , p. 19 y sig.), Chapotain (Top. med. de V He de-frunce, 1812, tesis), y Wells (loe. cit.). Necesario es llegar á este último autor, cuyo precioso trabajo hemos citado anteriormente, para encontrar la primera indicación de la re- lación que existe entre ciertas hidropesías y el estado albuminoso de las orinas arrojadas por los enfermos , pero Wells no especificó la alte- ración de los ríñones. Observando Andral en 1828 (Clin, med., 3.» edic., t- III, p. 153) un caso de anasarca y de ascitis con coincidencia de una lesión del órgano secretorio de la ori- na , hizo las refleiiones siguientes: «Esta al* teracion particular de los ríñones , ¿habia opuesto un obstáculo á la libre secreción de la orina, contribuyendo por consiguiente de un modo mas ó menos directo á la producción de la hidropesía? Sea como quiera, esta fué la única especie de lesión qne nos reveló la aber- tura del cadáver.» El estado del riñon indicado en esta observación fué descrito después con el nombre de granulaciones del riñon , por un médieo inglés, el doctor Bright (Repports. of med., etc.. Lond., 1827) , que, mas afirmati- vo que Andral , no vaciló en mirar semejante estado como la causa de cierto número de hi- dropesías. Barbier, de Amiens. en su nosogra- fía, impresa en 1827 , se espresa en estos tér- minos: «En la oligotrofía de los ríñones está siempre notablemente disminuida la secreción urinaria, y sobreviene muchas veces un edema general.» En apoyo de esta proposición cita la observación de una mujer, que murió hidrópica, y en cuya autopsia se encontraron sanos los órganos, escepto los ríñones,cuyo volumen es- taba reducido en uno de ellos á una tercera parte, y en el otro á una cuarta del que tienen en el estado normal. Posteriormente , Gregori y Christison (Edinb. med. journ. , oct. 1829) señalaron y describieron la alteración particu- lar de los riñones , y la indicaron como causa determinante de una hidropesía , ora parcial, ora, y con mas frecuencia , general. En Fran- cia , Rayer, Tisot, Constant (Gaz. med., 1834, tomo II, núm. 7 , 15 febrero), Sabatier , Mo- nassot (Diserl. inaug., 1835, núm. 252) y De- sir (Disert. inaug., 1835, núm. 36'*), han li- jado su atención sobre esta especie, nuevamente indicada , de hidropesía. «Anatomía patológica.—Entre las lesio- nes que caracterizan esta forma de anasarca. unas afectan la organización de los riñones , Y otras el tejido celular subcutáneo, las mem" branas serosas , etc___ Nos ocuparemos aqu' especialmente de las primeras, puesto que he- mos indicado mas arriba las alteraciones que caracterizan la hidropesía del tejido celular subcutáneo en general. «Hé aquí las indicaciones que se encuentran en los autores sobre las lesiones del riñon. «Brrght {Journ. des prog.; 1828, tom. XI, página 258) ha observado tres variedades de DEL ANASARCA. 157 alteraciones del riñon. En la primera , habian perdido estos órganos su consistencia habitual; estaban teñidos esteriormente de un amarillo de diversos matices, y, al cortarlos, presentaba su interior una coloración casi igual, ligera- mente gris, que parecía penetrar toda la sus- tancia cortical; la sustancia tubulosa estaba menos colorada que en el estado natural. Los riñones no habian esperímentado en general ningún cambio de volumen. «La segunda variedad de alteraciones con- sistía en un cambio del tejido de este órgano en una sustancia granulosa , en cuyos inters- ticios existia un depósito abundante de una ma- teria blanca y opaca. Cuando la enfermedad era antigua , se presentaba al esterior el tejido granuloso, bajo el aspecto de ligeras prominen- cias, desigualmente repartidas en la superficie de los riñones, y susceptibles de distinguirse al través de la cubierta fibrosa de estos órganos. «En la tercera variedad , la superficie de los ríñones era áspera, desigual y densa al tac- to , y parecía cubierta de una multitud de pe- queñas prominencias amarillentas, encarnadas ó de color de púrpura , cuyo volumen no esce- dia al de una cabeza gorda de alfiler. Cuando se hacia una incisión en uno de estos órganos, presentaba una consistencia semicartilaginosa, y resistía fuertemente al escalpelo. La sustan- cia cortical se encontraba muy inmediata á la superficie del órgano. En la ma>or parte de los casos de esta especie, había sido salinamente cuagulable la orina. «Tisot ha completado con los hechos si- guientes la descripción de Bright: «1.° aumen- to de volumen y de peso á veces muy conside- rable; frecuentemente las cisuras que dividen los riñones en lóbulos, son mas pronunciadas que en el estado ordinario, como sucede en Jos riñones fuertemente inyectados; este aspecto proviene muy probablemente de la hinchazón del riñon , y sobre todo de la sustancia corti- cal: 2.° otras veces se observa una inyección de los vasos superficiales del riñon, y sobre to- do del jaspeado equimósico de su superficie; pero no suele estar congestionada la sustan- cia cortical: sin embargo, en un caso exis- tía esta congestión en un grado muy pronun- ciado y con hinchazón del riñon: 3.° en los rí- ñones granulosos encontró Rayer diversas le- siones que se refieren á la flegmasía crónica, á saber: gruesas granulaciones blancas, de- presiones á veces parduscas en la superficie de estos órganos, é induraciones de los pe- zoncillos. La sustancia tubulosa es muchas veces de un encarnado hepático, y la pelvis y sus prolongaciones están arborizadas. En un caso habia sufusion sanguínea en la sustan- cia tubulosa. 4.° Casi siempre existe anemia de la sustancia cortical en un grado muy pronun- ciado, siendo ella especialmente la que produ- ce en el corte del riñon ese aspecto tan notable descrito por Bright. La sustancia tubulosa con- trasta fuertemente por su color rojizo , con la palidez de la cortical, que ocupa, sobre todo en lo interior, un espacio mucho mayor quede or- dinario; casi siempre se nota una coloración azulada en las estremidades de los riñones. 5.° El carácter anatómico por escelencia de la enfermedad es el estado granuloso. Bright ob- servó con razón, que el mal en su principio, parecía ser una exageración de la estructura natural del riñon. En efecto, las pequeñas cir- cunvoluciones que se observan en la superficie esterior de este órgano, análogas á las que se ven por fuera en el hígado, aunque menos pro- nunciadas, se hacen mas marcadas en algunos puntos, porque aumentan de volumen, y á cau- sa del aspecto mate, mas marcado del color de la sustancia gris. Posteriormente, los puntos mas afectados parecen destacarse enteramente de las circunvoluciones inmediatas, y forman pequeñas manchas lechosas, á veces un poco amarillentas, del tamaño de una cabeza de alfiler. Sin embargo, un examen atento de- muestra todavía, en un estado bastante adelan- tado de la enfermedad, que su asiento está siempre en la sustancia gris, con la cual se co- munica por pequeñas prolongaciones menos mates, que dan á estas granulaciones, aun á la simple vista, un aspecto flecoso como el de los grumos de suero. Esparcidas en mayor ó me- nor número sobre la supeificie de ambos riño- nes , les dan frecuentemente una apariencia chapeada, que es debida á su distribución algo desigual. En las estremidades de estos órganos, se reúne por lo regular una cantidad proporcio- iialmente mayor que en su centro. Estas granu- laciones están lejos de tener un color uniforme, lo cual depende principalmente de la profundi- dad á que se hallan en el tejido renal; todas ellas están lijeramente cubiertas por una capa sumamente delgada, al través de la cual apa- recen tomo debajo de un barniz. Este aspecto es un carácter muy seguro para distinguir las granulaciones de que \ amos hablando, de otras alteraciones masó menos análogas que pueden encontrarse. Prescindiendo de las complicacio- nes accidentales, la superficie de los riñones granulados está perfectamente lisa. Algunas ve- ces, y sobre todo en los viejos , la sustancia gris de los ríñones, se pone á trechos mas ma- te y como granulada ; pero con un poco de aten- ción se distingue fácilmente esta afección de la que nos ocupa, por la ausencia del aspecto diá- fano y velado de la sustancia cortical, y por la presencia de pequeñas prominencias, fruncidas y duras, en los puntos en que se hallan estas especies de granulaciones. En la enfermedad de Bright, cuando se cortan los riñones en dos pajees por su borde convexo , se pone de ma- nifiesto la anemia amarillenta de la sustancia cortical, que contrasta fuertemente con el co- lor rojo de la sustancia tubulosa: la primera de estas sustancias parece hinchada, y ocupa un espacio mucho mas considerable que en el estado sano; disposición notable sobre todo en sus prolongaciones interiores. Las granulado- 158 i>kt- a nes, si pueden designarse así, se presentan ba- jo un aspecto particular: en vez de estar mas ó menos redondeadas y separadas unas de otras, se manifiestan bajo la forma de estrías algo ir- regulares, y en forma de copos, que siguen la dirección de las estrías convergentes de los co- nos tubulosos, en cuyas bases se pierden. Es- ta disposición se observa únicamente en los puntos en que el corte se verifica en el mismo sitio de las estrías de la sustancia tubulosa, co- mo sucede con frecuencia en la periferia del riñon, en la base de los conos , que por lo de- mas es el parage donde suele adquirir la enfer- medad su mayor desarrollo. Hay casos en que no existe ninguna granulación en lo interior del riñon, mientras que son abundantes en la su- perficie esterna. Cuando se hace macerar mu- cho tiempo en el agua un riñon bien granula- do, se resuelve la sustancia cortical como en los demás riñones , en una especie de cabellera flotante en el líquido; pero esta borla, llamé- mosla asi, está guarnecida de fibras blanqueci- nas, que han conservado el color de las granu- laciones. 6.° En esta afección , se decoloran notablemente las glándulas de los ríñones , al mismo tiempo que se pronuncia la anemia. En «n estado adelantado de la enfermedad, se ase- mejan casi aunas gotitas muy menudas de agua: hállanse muchas veces al mismo tiempo, sobre todo en la superficie del riñon, infinidad de ve- sículitas serosas, mezcladas con otras algo mas voluminosas. Este hecho, unido á otras obser- vaciones, indúcela Rayer á creer que , cuando la enfermedad de Bright llega á un grado muy avanzado , tienen las glándulas de los riñones mucha tendencia á hacerse vesiculosas; tam- bién se ha notado la coexistencia de los quistes serosos. Ademas, suelen observarse en lo este- rior del riñon unas manchitas rojizas, y á veces un número considerable de manchas de aparien- cia petequial, que miradas con el lente, se resuel- ven eu pequeñas circunvoluciones vasculares.» «Después de leer tantos y tan minuciosos y circunstanciados pormenores, hay cierta ne- cesidad de reasumirlos. Sabatier nos ha dispen- sado de este trabajo (loe cit., pág. 358) «En lo interior del riñon, anemia, decoloración ó coloración amarilla déla sustancia cortical; au- mento de peso y volumen del órgano ; existen- cia de granulaciones blanquecinas diseminadas en su superficie, y mas abundantes en general hacia las estremidades; también con mucha frecuencia reblandecimiento de la sustancia cortical, proporcionado comunmente al grado de anemia , y por consiguiente al periodo de la enfermedad. Si se corta el órgano en el sentido de su longitud , se vé que la anemia de la sus- tancia cortical contrasta singularmente con el color encarnado vivo de la tubulosa. Examina- das á la simple vista las arterias y las venas hasta las últimas divisiones qne pueden alcan- zarse , no ofrecen en ?r"ieral nada notable..... No siempre se encuentran las granulaciones de los ríñones.» «Si quisiéramos entrar aqui en una cuestión de crítica, no nos seria tal vez difícil demostrar, que la afección descrita con el nombre de en- fermedad de Bright comprende muchas altera- ciones diversas, que se conocían antes del tra- bajo publicado por el autor inglés. Llegará in- dudablemente un dia en que deje de darse tan- ta importancia á este supuesto descubrimiento; resultando que solo habrá ganado la ciencia un análisis mas exacto y preciso de las numerosas alteraciones del parenquima del riñon, que pue- den dar lugar á una forma particular de hidro- pesía. »Segun Sabatier (loe cit., pág. 359), |a lesión de los riñones es muchas veces la única alteración que se encuentra en individuos,que han sucumbido con un anasarca á veces muy considerable. Pero en otros suelen encontrarse al mismo tiempo varias alteraciones capacesde determinar igualmente el edema ó la hidrope- sía. Entonces reconoce una doble causa la in- filtración sintomática. «Sintomatologia. —Si hemos mencionado en este lugar las alteraciones del órgano secre- torio de la orina en la afección designada con el nombre de enfermedad de Bright , solo ha sido bajo el punto de vista de la hidropesía. Por la misma razón creemos conveniente dar un lugar en este artículo á la descripción de las circunstancias que se refieren á dicha enferme- dad. Efectivamente , en la práctica se presenta con frecuencia este problema: dado un anasarca establecerla influencia que le ha producido. Para llegar á la solución de la dificultad, es indispen- sable conocer todas las modificaciones patoló- gicas que ocasionan la leuco*flegmasía;y por eso hemos presentado á nuestros lectores el cuadro de estas modificaciones. Se derrama alguna se- rosidad en el tejido celular subcutáneo, y á veces en las membranas serosas ; uu dolor vago , ge- neralmente obtuso , á veces vivo, y en algunos casos apenas apreciable , ocupa la región lum- bar en la inmediación de Jos riñones. A estas alteraciones se agrega también el estado albu- minoso de las orinas , fenómeno tan constante, que la enfermedad que nos ocupa ha sido desig- nada bajo el nombre de albuminuria (Martín Solón , Dict. de med. et de chir. prat., t. XV, pág. 422): la fiebre , el coma , los vómitos y la diarrea no sobrevienen sino en los casos mortales. «La hidropesía, total ó parcial, es uno délos síntomas mas comunes de la afección de que vamos hablando. Su aparición habitual ha he- cho que se tenga este síntoma por indispensa- ble. Gregori ( Gaz. med., t. III, pág. 576), que ha insistido en la posibilidad de su ausencia, refiere veinte ejemplos de su no aparición. Es posible que en este trabajo no haya tenido en cuenta el médico inglés la presencia de un li- gero edema , que tal vez juzgó poco importan- te. Debemos advertir, sin embargo, que Clirísti- son (Arch. gen. de med. , t. XIV , pág. V23) emite una opinión semejante á la de su coñi- DEL A patriota. Sabatier reconoce (loe. cit., p. 361), que si la hidropesía es el síntoma mas habitual, se citan', sin embargo , casos en que existiendo orinas albuminosas, no habia mas que un simple edema en la cara. Cuando no se puede esplicar esta circunstancia por una causa mecánica ó accidental, convendrá observar bien el estado de las orinas, para averiguar si existe una afec- ción de los riñones: »Sea de esto lo que quiera , la infiltración del tejido celular subcutáneo aparece en esta enfermedad bajo una forma particular,que con- viene tener en cuenta: es movible, como lo observa Monassot (loe cit., pág. 16), y suele cesar en una parte para volver á presentarse en otra. No siempre empieza por los miembros abdominales , sino que puede residir en la cara y en las manos ó en cualquiera otra parte del cuerpo. Aunque tenaz , rara vez llega á ser muy considerable , y sin embargo puede inva- dir la serosidad todo el tejido celular y derra- marse en las cavidades serosas. «Por lo regular se manifiesta la hidropesía sin causa conocida, ó á consecuencia de un en- friamiento, precedido ó no de desórdenes gene- rales ó de accidentes que influyen en la secre- ción urinaria y en las funciones digestivas. El anasarca empieza por una hinchazón del rostro ó de las manos, ó por un edema alrededor de los maleólos , que se estiende á las piernas, á los muslos , é invade á veces toda la superficie del cuerpo. «Bayer (Tissot, loe cil.) ha examinado ó hecho examinar cuidadosamente la orina de mas de cuatrocientos indi vid nos atacados de en- fermedades de toda especie , y en ninguna, es- cepto en la de que hablamos y en otras afec- ciones del riñon , ha encontrado albúmina en dicho líquido. De aquí han llegado á deducir algunos, que este síntoma debe siempre refe- rirse á la enfermedad de Bright. Contra esta opinión posee la ciencia algunos hechos. El doc- tor Huncker vio, á consecuencia de una fuer- te conmoción de la médula espinal por efecto de una caida desde un lugar elevado, pre- sentarse las orinas turbias, oscuras, de nn blanco amarillento , y conducirse como la al- búmina bajo la influencia de los reactivos. A medida que el enfermo caminaba hacia la cu- ración , se disminuía el depósito albuminoso (Lañe frac, t. VIH, núm. 109, pág. 435; 1834). El profesor Graves (Dublin journ., núm. 16 , y Arch. de med. , t. VI, pág. 559; 1834) no cree que el estado albuminoso en la hidropesía dependa de una alteración de testura de los riñones. Gregory afirma que puede pro- ducirse este efecto dando á comer á un hombre sano pan grosero y mal cocido, ó pastas car- gadas de manteca ; pero añade que semejante fenómeno solo dura algunas horas. Monassot (loe. cit., p. 25) cree que nada prueba este he- cho contra la aserción de Rayer , porque pue- de suponerse que en este esperimentó se produ- ce una afección leve y pasagera de los riñones. isarca. £jíj «Se han indicado muchos medios para reco- nocer la presencia de la albúmina. Cuando se insuflan las orinas, se determina en ellas la for- mación de ampollas anchas y persistentes , se- mejantes á las que por el mismo medio se pro- ducen en el agua jabonosa. Este procedimiento, debido á Tissot, permite apreciar fácilmente el estado de las orinas , aunque tal vez no ofrezca bastante exactitud, y pueda dejar al- guna duda sobre el estado albuminoso de aquel líquido. Elevando su temperatura á 80 grados y aun mas, se coagula la albúmina , y forma en la parte superior del vaso una espuma hlan- queciiiH , mas ó menos espesa , que se separa por el enfriamiento, y adquiriendo entonces un peso específico mas considerable que el del lí- quido , se deposita en el fondo del vaso bajo la forma de precipitado. A veces , cuando es muy grande la cantidad de albúmina , se coagula la orina y adquiere una consistencia gelatinosa. «También puede emplearse, para precipitar la albúmina contenida en la orina, el ácido ní- trico , el hidro-clórico, la disolución de deuto- cloruro de mercurio ó el alcohol; entonces el precipitado es mas ó menos abundante, blan- quecino y en forma de copos. «Solo con el uso de los medios indicados, puede á la verdad apreciarse el estado albumi- noso de la orina , porque esta en sí no presenta caracteres particulares. A veces es semejante su color al de la orina ordinaria ; írecueníe- menfeespoco colorada, aunque se la ha visto en algún caso enrojecida por la sangre. Algunos han supuesto que estaba habitualmente turbia; pero está muy lejos de ser constante este ca- rácter. Su olor no ofrece nada de particular; tal vez se pudre con menos rapidez que la ori- na que se arroja en el estado normal. Su peso específico es algo menor que de ordinario : en el eslado de salud se ha fijado en 1025, y en el de albuminuria en 1014. Suele arrojarse en menor cantidad que en los casos normales; de modo que mientras que comunmente se orina de 40 á 50 onzas de líquido en veinte y cuatro horas, la mayor parte de los enfermos solo han espelido veinte, doce , ocho ó menos onzas en el mismo espacio de tiempo. La urea y las sa- les están en esta misma orina en una proporción mucho menor que en el estado de salud (Clirís- tison , loe cit., pág. 418).' Por una disposición inversa , la sangre de los individuos afectados presenta en la análisis química señales induda- bles de su mezcla con la urea , y aun parece en muchos casos ser bastante considerable la cantidad de este principio (Christison, loe cit., pág, 421). Sucede á veces que el cerebro pre- senta un color opalino mas ó menos notable. «Hemos dicho que, según Tissot, se asocia el dolor en una tercera parte de los enfermos á los demás fenómenos de esta especie de anasarca. Este dolor consiste en una especie de embara- zo , dificultad ó pesadez en la región lumbar* rara vez es lancinante y pungitivo, y ge au- menta cuando se hace una presión un tanto l(*l DEL ANASARCA. profunda hacia la región de los riñones. Su asiento KL A' lo cual creemos conveniente detenemos en él. lis un hecho generalmente admitido hov en patología, que toda enfermedad orgánica de los agentes centrales de la circulación, capaz de determinar un obstáculo al curso de la sangre en las cavidades del corazón, dá lugar á una leuco-lh'gmasía activa, mas ó menos estonsa, y a veces general. Como la circulación no se efec- i tua con libertad , dice Littré (Dict. de med., \ l. Vil, pág. 235) , se ponen algo frías las par- j les distantes; sobreviene el edema de los nuem- i bros inferiores , después la ascitis, y última- ! mente la infiltración de los miembros superio- res y de la cara. Bouillaud ha tratado de esta- blecer ( Traite clin, des mal. du coeur , t. 1, : pág. 267 ) las diferencias que presentan el des- ! orden de la circulación y las circunstancias que j á él se refieren, según que el obstáculo reside | en el corazón derecho ó en el izquierdo. Si el obstáculo existe en este último, se notarán sus primeros efectos en el sistema de las venas i pulmonares, y se estenderán sucesivamente al ¡ pulmón mismo, á las cavidades derechas, á las venas que desaguan en la aurícula derecha, etc. Si existe por el contrario en el corazón dere- cho, las venas cavas superior é inferior, las del hígado , el bazo , el cerebro y la cara, que -vienen á desembocar en él inmediata ó casi inmediatamente, se infartarán, por decirlo asi, de sangre , y determinarán congestiones pasi- vas en los órganos que acabamos de indicar. Las congestiones serosas mas considerables se manifiestan especialmente , como ha dicho An- dral (Clin. med. , t. III, pág. 119 ; 1834), en los casos de cambio de proporción en las cavi- dades derechas del corazón. No insistiremos mas sobre el análisis de esta causa de hidrope- sía , que ha llegado á ser indudable. «Puede suceder que eslé el curso de la san- gre momentáneamente interrumpido en un va- so venoso á consecuencia de.una inflamación, que haya determinado la formación de un coá- gulo on su cavidad,y la adherencia de este coá- gulo con la membrana interna: semejante alte- ración dá por resultado la infiltración de las partes de donde provienen las raicillas venosas del vaso inflamado (Cruveilhier, Dict. demed. et de chir. prat , t. XII, p. 639 ). Vemos tam- bién provenir el edema de la compresión de un vaso venoso, situado en las inmediaciones de un tumor mas ó menos voluminoso (Bouillaud, mem. cit., pág. 190). «A veces sucede la infiltración á una com- presión momentánea del vaso venoso, y, en tal caso, ,1a relación de cansa á efecto, que parece evidente á todos los observadores , basta para demostrar la exactitud y la precisión del diag- nostico. No referiremos aquí el caso mencio- nado por Sabatier, contentándonos con indicar rl hecho curioso y generalmente conocido de la infiltración serosa del tejido celular que sobre- viene en las,embarazadas. Hé aquí como se es- presa I)iig('s.( Dict. de med. et de chir. prat., t. IX , p;:g. 307) sobre este punto: «Esta inlil- ASARCA. tracion, que ocupa espeoialmenle los miembro» inferiores, y principia siempre por ellos, se ha atribuido, como las varices y las hemorroides, á la compresión de las venas ilíacas por la dis- tensión del útero- Pero como esta viscera sue- le hallarse inclinada hacia un lado, solo debe- ría comprimir una de las venas, y sin embargo se hinchan los dos miembros inferiores, por otra parte, esta edemacia.se eleva muchas ve- ces por encima de los miembros abdominales, y aun puede ir acompañada de un derrame se- roso en el abdomen. Por lo regular, cuando es muy pronunciada participa de ella toda la eco- nomía; participación que se manifiesta por la palidez y los padecimientos generales. Enton- ces hay una plétora serosa, queChaussier atri- buía á la dificultad mecánica de la respiración, cuyos órganos están comprimidos hacia arriba, y á la imperfe.cciou de la hematosis , que es se- gún él su efecto necesario. También podria atribuirse este accidente á otra circunstancia: obligada la madre á suministrar al feto los ma- teriales de su incremento, debe hacer un gasto mayor de fibrina y de crúor, en una palabra, de elementos sólidos, quede elementos líquidos; por consiguiente debe quedar en esceso el sue- ro de la sangre.» No pretendemos juzgar las teorías que acabamos de referir, limitándonos á establecer que en el caso actual se tiene en cuenta la compresión venosa para esplicar en parte la hidropesía ; pero ademas se invocan otras causas. Consideraciones análogas podrían hacerse, y con mas razón, respecto del anasar- ca que complica frecuentemente á la hidropesía ascitis, y que sin embargo creemos deber men- cionar en este sitio- »No se crea que todos los autores admiten la relación absoluta que se ha dicho existir en- tre la obstrucción de un vaso venoso y el des- arrollo de una hidropesía en las regiones donde se pierden las raicillas que emanan de esteva- so. Según J. Copland (loe. cit., pág. 638), en un caso referido por Wilson estaba enteramen- te obstruida la vena cava , y sin embargo no po- día comprobarse la existencia de ninguna sn- fusion serosa, deduciéndose de aquí que es ne- cesario recurrir á otras condiciones patológicas para esplicar el desarrollo de las hidropesías. »En el mes de junio de 1673 se publicó una disertación (Disput ad morb. , etc. , ed. Ha- ller , Lausana, 1758, t. IV , p. 215 y sig ), de Loss y de Geitzinger, titulada De languoré lin- fático, en la cual se establecía que el anasarca emana de un desorden en la circulación linfá- tica. Esta opinión fué admitida, y persistió mu- cho tiempo sin contradicción en el dominio de la ciencia , y tal vez cuente todavía algunos partidarios. J. Copland (loe cit., o. 610) entra con este motivo en pormenores curiosos. Re- cuerda primero, que gran número de pató- logos han atribuido el anasarca á la rotura de los v.,sos linfáticos; Morgagni, Assalini, Bi- ch.it. Soemering y otros, á un estado varicoso jje estos conductos; Scherb y Saviaid á coucre- DEL ANASARCA. 165 cienes formadas en sus principales troncos; Hiase , Bover, Hunter, Cruickshanks, Soe- mering , Mascagni, etc., á la compresión ejer- cida sobre ellos ó sus glándulas. También se han indicado sucesivamente como causas de anasarca la obstrucción , la destrucción , y la estirpacíon de los ganglios, y la inflamación de 1<>S vasos linfáticos. Sin embargo, Morton , D. Monró, Cullen , A. Cooper, Bichat y Laennec han citado casos, en los cualeshabia obstrucción de los principales troneos de los vasos linfáticos, sin presentarse ninguna colección serosa. D. Monró y Dupuytren ligaron el conducto torá- cico sin determinar ninguna hidropesía; pero mas adelante lo encontró Cheston obliterado en un caso de anasarca. De estos hechos contra- dictorios deduce James Copland las conclusio- nes siguientes: las alteraciones de los vasos linfáticos pueden ser, ó no, la principal causa de las sufusiones serosas; respecto de estas le- siones , como de muchas otras , se necesita el concurso de circunstancias favorables á la pro- ducción de la hidropesía, cuando parece ha- llarse afectado aquel aparato orgánico ; fuera de que, en algunos casos de leucoflegmasia, ha debido mas bien suponerse una coincidencia entre ella y las lesiones de los vasos, que una relación de causa á efecto. Por consiguiente, toda opinión esclusiva sobre la parte que to- man los vasos en la producción de los derrames serosos debe considerarse errónea; y en el caso de ser una de ellas la espresion de la verdad, es sin duda la que atribuye el anasarca pasivo á la perversión de la circulación venosa. Tam- bién ha discutido Andral la parte que toman los vasos linfáticos en la producción del anasarca. (Pr. a" anat. palhol , t. I, pág. ¿30) ¿Serán causa de hidropesía los obstáculos al libre re- greso de la linfa al conducto torácico? Esto so- lo podria suponerse en el caso de estar obstrui- do este mismo conducto; pues , respecto de los vasos linfáticos , son tan multiplicadas sus anastomosis, que no puede estorbar á la circu- lación de la linfa la obliteración de algunos de ellos. Pero en el corto número de casos reco- gidos hasta ahora sobre la obliteración del con- ducto torácico , no se ha observado que fuese un fenómeno constante la hidropesía, y, cuan- do se comprobaba su existencia, podian también haberla causado diversas lesiones coexislentes. Adamas, en ninguno de los casos observados por Andral estaba completamente interrumpi- do el curso de la linfa por el conducto torácico; sino que continuaba por medio de vasos cola- terales dilatados , que separándose del conduc- to mas abajo del punto donde existía la obs- trucción, volvían á abrirse nuevamente en él por encima de este sitio. Por consiguiente, no hay hasta el dia ningún hecho que demuestre que la hidropesía haya sido producida en nin- gún caso por un obstáculo á la circulación lin- fática. Tampoco podria afirmarse teóricamente la posibilidad de semejante hidropesía , puesto que las funciones del sistema linfático , asi co- mo el origen del líquido que contiene , están muy lejos de ser bien conocidas. «Han indicado generalmente los autores una pastosidad dolorosa , una especie de ede- ma , que invade las partes afectadas de arteritis y amenazadas de gangrena. Este fenómeno no sobreviene sino cuando se establece lentamen- te el esfacelo. No tiene ni puede tener un ca- rácter francamente inflamatorio, porque hay en los tejidos falta de sangre arterial ; es un trabajo abortivo ; y asi es que aparece siempre como signo de una gangrena ya declarada , y no existe sin ella. «No creemos deber insistir en esta forma ¡ de edema sintomático ; dando término con es- to á nuestras observaciones sobre el anasarca que sobreviene á consecuencia de una altera- ción en los vasos encargados de conducir los fluidos circulatorios. »Anasarca sintomático de una intercepta- ción incompleta ó absoluta de la distribución del influjo nervioso—Generalmente los auto- res no mencionan esta forma de anasarca. Sin embargo , como observa Portal {loe cil., pági- na 162), está reconocida por todos los prácticos. Después de recordar algunos hechos como prueba de esta proposición , se espresa aquel autor en h>s términos siguientes: Tuvieron sin duda en consideración estos hechos Willis y oíros anatómicos ingleses, especialmente Ma- you y Glisson, cuando sostuvieron que el ce- rebro y los nervios sirven no solamente para la sensibilidad y el movimiento de las partes , si- no también pgra su nutrición , manteniendo principalmente en ellas una libre y conveniente circulación de los humores , asi como una bue- na distribución de la materia nutritiva en to- das las partes del cuerpo. En efecto, ¿cómo puede desconocerse este último uso del sistema encefálico y nervioso? y una vez admitido, ¿no viene á deducirse que cuando las partes están privadas del sentimiento y del movimiento, se retarda ó suspende en ellas la circulación de los humores , y se cambia la naturaleza de los fluidos; de donde resulta su estancación en los vasos y en el tejido celular, y finalmente , su derrame en las cavidades?» Después de estas consideraciones refiere Portal muchos casos de hidropesía del tejido celular que afectaba espe- cialmente á los miembros paralíticos. Ylard [Dict. des scien. med., t- XXII, p. 381) se apo- yaba probablemente en hechos análogos cuan- do decía: «Está suficientemente demostrado que los movimientos musculares , el ejercicio de las funciones sensoriales y el influjo de las pasiones, mantienen y despiertan las fuerzas tónicas, aumentan la exhalación, v auxilian poderosamente la absorción. También se sabe que la parálisis, antes de producir la atrofia, causa la infiltración del miembro. Muchas ve- ces la pérdida de la sensibilidad y de la con- tractilidad , dice Chamheret [Dict. des scien. med., t. XXXIX, p. 249), son los únicos fenómenos que presentan las pürtes afectadas 166 del Anasarca. de parálisis; pero también en ciertos casos so- breviene en ellas una ligera hinchazón pasage- ra ó una especie de leuco-flegmasía». »A esto se objetará sin duda que aquel ac- cidente no es mas que un epifenómeno poco importante, cuya causa próxima reside siempre, ya en un obstáculo á la circulación venosa, ya en una modificación de la sangre. Esta con- clusión simplificaría nuestro trabajo; pero an- tes de adoptarla sin reserva , seria preciso estar seguros de que todos los hechos invoca- dos por los autores, y los que diariamente se presentan en la práctica, podían colocarse fácil- mente en una de las categorías que acabamos de indicar. Mas creemos que en este punto no se han multiplicado bastante los trabajos especiales , y que por lo mismo debe conser- varse por ahora esta clase de anasarca por in- terceptación incompleta ó absoluta en la distri- bución del influjo nervioso. Creemos oportuno mencionar la opinión de Lobstein (Anal. pat. tomo I, p. 189) sobre este particular: «En las hidropesías que sobrevienen lentamente, pare- ce que la fuerza nerviosa descuida el trabajo que las produce , y las abandona á las fuer- zas subalternas de la vida vegetativa; asi es que en estas hidropesías hay casi siempre pos- tración de las fuerzas nerviosas. Fácilmente se apodera la infiltración de un miembro paraliza- do ; en los de las personas afectadas de hemi- plejía sobrevienen flictenas , y durante la ago- nía se forman colecciones acuosas en las cavi- dades del cuerpo , lo que he tenido ocasión de comprobar en esperímentos hechos en anima- les ; por la misma razón en la tisis pulmonar, se observa la infiltración en el último grado de cstincion de fuerzas.» Lobstein no tuvo la pru- dencia de reducirse á estas consideraciones; si- no que refirió también á la disminución del in- flujo nervioso las infiltraciones serosas conse- cutivas á las enfermedades orgánicas del cora- zón y de los grandes vasos, asi como los ede- mas crónicos por obstrucción de los principales troncos venosos de los miembros. Pero no que- remos seguirle en las consideraciones que pre- senta sobre este punto , y que todas se redu- cen á meras investigaciones teóricas. »Sea de esto lo que quiera, en los anasarcas por interceptación incompleta ó absoluta en la distribución del influjo nervioso, la serosidad so- lo infiltra los órganos que están desprovistos de su actividad ordinaria; se efectúa lentamente, afecta por lo regularlas partes declives, y des- aparece muchas veces, sino siempre, cuando estas partes se hallan colocadas en una posición algo elevada. El curso de esta leucoflegmasia es muy irregular; á veces solo es momentánea. En el estado de simplicidad nunca determina tras- tornos , y apenas es incómoda. En algunos casos aislados, y sobre todo en ciertas observaciones relativas á enfermedades de la médula , se ha mencionado la existencia de un edema bastante considerable y persistente de las estremidades pelvianas; perú estos hechos son muy raros. «La forma de anasarca que acabamos de describir no puede confundirse con las que he- mos considerado anteriormente. Las circuns- tancias conmemorativas , la cantidad poco con- siderable de serosidad infiltrada, la región que ocupa, la aparición poco duradera de semejan- te leucoflegmasia , todos estos datos conducen á colocarla en una clase escepcional. Por lo de- mas no presenta por sí misma ninguna grave- dad , ni puede contribuir á que se forme un pro- nóstico funesto de la afección con que se com- plica. «Este accidente sobreviene especialmenteen las personas de edad avanzada, que están afec- tadas desde mucho tiempo antes, ya de una hemiplejía , ya de una parálisis : la laxitud de los tegumentos parece favorecer su desarrollo; manifiéstase sobre todo al terminar el dia, cuan- do las estremidades paralizadas hanestadoaban- donadas á su propio peso , y cuando han per- manecido durante muchas horas eu una situa- ción declive. «Anasarca sintomático de lna altera- ción de la sangre.— Si hay una forma de anasarca sintomático que esté llamado á com- prender un dia todos los hechos que hoy se re- fieren al anasarca idiopático, es indudablemen- te el que vamos á describir en este momento. La linea de demarcación es en este punto tan poco caracterizada , que habremos de describir en esle párrafo no pocos fenómenos, que algu- nos autores han referido al estudio del ana- sarca idiopático. Sin embargo, nos hemos es- plicado con bastante claridad en esta materia, para que pueda quedar duda alguna en el áni- mo de nuestros lectores. £1 anasarca idiopático es el resultado de una influencia que obra sobre la parte misma en que se ha infiltrado la sero- sidad , mientras que el sintomático es efecto de una causa mas ó menos distante, cuya natura- leza suele ser bastante compleja. «Eu el estudio del anasarca sintomático de una alteración de la sangre, debe seguírsela división siguiente: 1.° puede la sangre dañar por superabundancia ó escesiva riqueza; 2o pue- de pecar también por pobreza. Fácil es com- prender la importancia de semejante división. «A la primera forma de anasarca, conside- rado bajo este punto de vista , referimos el que resulta de la plétora de los vasos sanguíneos; el que se observa comunmente en las jóvenes de constitución robusta que tienen cierta dificultad en las reglas, ó que esperimentan una supre- sión de los menstruos: sobreviene asimismo frecuentemente en las mujeres que por causas particulares han visto cesar rápidamente sus re- glas, sobre todo antes del tiempo prescrito por la naturaleza. También suele tener lugar en los jóvenes que, habituados á pérdidas sanguíneas por hemorragias de la nariz, esperimentan una supresión repentina ; aparece asimismo por la propia causa en los individuos que padecen un flujo hemorroidal considerable y antiguo. Al principio del embarace, y cuando este estado se complica con una plétora general, también se ve sobrevenir el anasarca. Estas diferentes cir- cunstancias etiológicas tienden todas á un mis- mo objeto; la infiltración de cierta cantidad de serosidad en el tejido celular subcutáneo; cosa que en verdad nada tiene de estraño, porque como observa Magendie (physiologie, t. II, pág. 274; 1825), debe atribuirse la falta ó la dismi- nución de la absorción á la distensión de los vasos sanguíneos. «Lainlluenciade un estado de hiperemia ge- neral sóbrela producción de ciertas hidropesía, dice Andral (Pree de anat. pat. t I, pág. 326), puede confirmarse por los esperímentos siguien- tes: si eu un animal vivo se aumenta artificial- mente la masa del líquido circulatorio, mante- niendo los vasos en un estado de distensión ma- yor quede ordinario, se favorece por una parte la formación de derrames serosos, y por otra se hace menos pronta y activa la absorción de las materias depositadas en el tejido celular. Si en semejantes circunstancias se practici una san- gría, se ven desaparecer los derrames sero- sos, y recobra la absorción su actividad acos- tumbrada. «Parece pues bien comprobado, añade el autor que citamos, que mas de una hidropesía reconoce por causa el estado de plétora. Pero ¿cómo produce este fenómeno el accidente? ¿Resulta entonces la hidropesía de una especie de trasudación mecánica de la parte serosa de la sangre al través de las paredes vasculares demasiado dilatadas, ó es mas bien una conse- cuencia de la disminución de la fuerza absor- vente? So tenemos datos para decidirlo. «Esta primera especie de hidropesía del te- jido celular por alteración de la sangre, afecta generalmente un curso agudo y una forma esté- nica; sobreviene con rapidez; invade una es- tension considerable de la capa subcutánea , y suele ir precedida ó acompañada de un ligero movimiento febril. Ademas, puede complicarse con todos los fenómenos de plétora que han presidido á su desarrollo. Semejante circuns- tancia , unida al conocimiento de las causas que la han determinado, facilita singularmente su diagnóstico. Esta enfermedad no puede pre- sentar ninguna gravedad ; cede rápidamente á una medicación bien dirigida y tal cual la re- claman los accidentes que la han precedido y acompañan. Tiene por lo demás tanta seme- janza con el anasarca idiopático, que no cree- mos deber insistir mas tiempo en su descripción. «Este anasarca es propio especialmente de los individuos sanguíneos: si se quiere reasu- mir en pocas palabras las influencias que lo de- terminan, basta recordar que sobreviene co- munmente en virtud de todas las circunstan- cias que pueden ocasionar la plétora. Una ali- mentación demasiado suculenta, la supresión de un flujo cualquiera ó de una hemorragia ha- bitual, el predominio de las funciones de asimi- lación, sobre las de descomposición, ocasionan esta especie de leucoflegmasia. DEL ANASARCA. 167 » Circunstancias absolutamente contrarias presiden al desarrollo de la segunda forma de anasarca por alteración de la sangre. Hé aquí como se espresa Andral (Pree d'anat. pat., t. I, pág. 327) eu este punto: «También pue- de producir la hidropesía un estado de la san- gre, eu el cual haya disminución de la cantidad normal de este líquido y cierta tendencia á la anemia; asi es, que se la ve sobrevenir á con- secuencia de sangrías demasiado abundantes ó repetidas con sobrada frecuencia ; y asi es tam- bién, que se ha manifestado de un modo, di- gámoslo asi , epidémico en tiempos de hambre, en que los habitantes de un país, privados de sus alimentos ordinarios , estaban reducidos á alimentarse con la yerba de los campos. No h;iy duda que uno de los primeros resultados de este alimento, debe ser modificar las cualidades de la sangre y empobrecerla, disminuyendo la can- tidad de fibrina. Cítanse ademas algunos casos (clin, med., t. III, pág. 146 y sig., 1834) de individuos que han muerto hidrópicos, cuyos sólidos no presentaban ninguna lesión aprecia- ble, pero en cuyos vasos solo se encontraba un líquido semiseroso, de un encarnado pálido. Eu estos casos por lo menos, hay una correla- ción notable entre esta especie de degeneración acuosa de la sangre, y la existencia de la hi- dropesía. En semejantes circunstancias, la ir- ritación mas ligera de la piel basta para deter- minar en el tejido celular subcutáneo una acu- mulación de serosidad. También se ven sobre- venir rápidamente hidropesías parciales ó ge- nerales bajo la influencia de ciertos venenos, y especialmente la del de algunos reptiles. Y en tales casos , ¿sobre qué parte ha obrado primi- tivamente la materia séptica? No hay duda que sobre la sangre. Asi lo demostraría la fisiología, aun cuando no tuviéramos en cierta manera pruebas materiales de esta acción por las mo- dificaciones que esperimenta en sus cualidades aquel líquido ; en efecto, se ha comprobado que pierde entonces la facultad de coagularse. En este estado de alteración , su parte serosa , ya pura, ya unida con una cantidad variable de materia colorante, se separa con mas facilidad que en el estado ordinario; y hay mucha ana- logía entre estos envenenamientos por ponzo- ñas animales, en los cuales depende la hidro- pesía de una alteración primitiva de la sangre, y aquellos tifus eu que, consecutivamente á la introducción de sustancias animales deletéreas en la masa sanguínea, fluye este líquido alte- rado por todas las superficies». «Es visto que Andral concede una grande influencia á esta última alteración de la sangre en la producción del anasarca. En cuanto á nos- otros , creemos conveniente esponer en este párrafo la historia de todas las leucoflegmasías que resultan del predominio de las porciori"S serosas de la sangre sobre las fibrinosas y cruó- ricas; incluyendo por consiguiente en este cua- dro el anasarca que sucede á las pérdidas con- siderables de sangre, el que proviene de la 168 DEL ANASARCA. anemia y el que resulta de una alimentación in «eficiente ó mal sana. B. Gaspard (Traite de phys. de Magendie, t. I, pág. 237) vio en 1817, en una época de hambre, producir la dieta de alimentos herbáceos una diátesis se- rosa general , sin lesión orgánica, y refiere algunos hechos análogos; de donde concluye con razón, que el hombre no es herbívoro. Ci- taremos también la leucoflegmasia que carac- teriza la convalecencia de las afecciones graves que atacan profundamente el organismo; laque complica esos fenómenos mal definidos que se designan con el nombre de caquexia, para es- presar un estado general de alteración profun- da de la nutrición, indicado por el abotaga- miento y la infiltración, color amarillo ó plo- mizo, sangre fluida ó demasiado serosa, y lan- guidez de todas las funciones ; estado que se observa sobre todo después de largas enferme- dades, ó á la terminación de ciertas afecciones que han llegado á un alto grado de intensidad, principalmente el escorbuto . el cáncer y la sí- filis; y mencionaremos por último el anasarca que sucede á las fiebres intermitentes largas, y el que coincide con ciertos envenenamientos por sustancias deletéreas. «La primera especie de anasarca por mod:- ficacionen la sangreque hemos descrito, afecta ba una apariencia esténico; esta se acerca evi- dentemente á la astenia. Los enfermos están sumidos en un estado profundo de debilidad, les incomoda el menor movimiento y solo pa- rece convenirles la inmovilidad y la apatía; el pulso está débil, á veces frecuente y acelerado, pero nunca desenvuelto ni resistente; los tegu- mentos se hallan pálidos en todos sus puntos, y cubiertos por lo regular de una capa ceni- cienta , mas ó menos espesa , que se deposita en su superficie, bajo la forma de grasa; las estremidades inferiores están infiltradas hacia la cara superior y esterna del pie, al rededor de los maleólos; las manos edematosas en su cara dorsal ; el rostro abotagado y el párpado superior tumefacto y semitransparente , cubre en parte el globo ocular. A veces progresa esta infiltración é invade toda la superficie tegu- mentaria; pero por lo regular no es muy con- siderable el anasarca, y se limita, poco mas ó menos, á las partes que acabamosde indicar. La temperatura de la periferia del cuerpo es fre- cuentemente inferior al tipo normal, sobre to- do cuando se trata de apreciarla hacia las estre- midades de los miembros; otras veces sobre- viene por la tarde un movimiento febril, una verdadera fiebre héctica, que agrava los acci- dentes, pero que resulta mas bien del padeci- miento de los órganos interiores, que de la hi- dropesía del tejido celular subcutáneo. Las fun- ciones digestivas están mas ó menos profunda- mente alteradas. Los líquidos que emanan de la sangre, y particularmente la orina y la bilis, parecen reducidas á una cantidad infinitamente pequeña. La piel está sera y áspera al tacto, y no presenta en su superficie ninguna transpi- ración ; los tegumentos conservan en esta for- ma mas tiempo la impresión del dedo, que en la variedad esténica. Al principio de la enfer- medad, la infiltración de las estremidades pel- vianas es mas visible por la noche, y desapa- rece casi totalmente al volver el dia Sin em- bargo, cuando hace progresos la enfermedad, no basta ya para disiparla la posición horizon- tal, y permanecen infiltrados los enfermos, aun cuando se mantengan en la cama. Por lo demás, el curso de esta afección es poco rápido en la mayoría de los casos. «Este anasarca se prolonga tanto como la caquexia que le ha dado origen ; espresa como ella un estado general muy grave, y tiene mu- chas veces una terminación funesta. Puede suce- der sin embargo, que á consecuencia de una mo- dificación profunda y saludable, adquiera otra vez la sangre mejores cualidades, en cuyo caso se ve desaparecer primero la infiltración, y des- pués progresivamente los principales acciden- tes que la habian precedido y parecían, en cier- to modo, determinar su manifestación. Por lo demás, la convalecencia es siempre muy larga y á veces muy difícil. «Cuando sobreviene la gangrena y se fija en fas regiones edematosas, debe veré! práctico en la aparición de este accidente un fenómeno complexo. En efecto, dos circunstancias pare- cen dar lugar en este caso á la manifestación de la gangrena: la primera resulta de un estado de debilidad general que suele complicarse espon- táneamente con la formación de escaras; la se- gunda depende de la distensión de los tegu- mentos que ocasiona la infiltración serosa, y que no permite se efectué libremente la circula- ción capilar. Otros accidentes pueden compiiear también esta variedad de hidropesía ; pero co- mo no están evidentemente bajo su dependen- cia, juzgamos conveniente no insistir en ellos. «Esta forma caquéctica del anasarca, no puede confundirse con ninguna de las especies que hemos mencionado anteriormente: los fe- nómenos que siempre la preceden permiten re- conocerla con facilidad. Sin embargo, debemos confesar que como puede una afección cutánea producir un estado de suma debilidad del mis- mo modo que la lesión de los riñones propia déla enfermedad de Bright, las alteraciones del corazón en el anasarca por obstáculo á la circulación venosa , y las enfermedades anti- guas de los centros nerviosos, puede suceder con bastante frecuencia que sea enteramente imposible distinguir eslos diversos estados. Es muy común encontrar en la práctica dificulta- des de esta especie, sucediendo que conspiran varias circunstancias patológicas para ocasio- nar el mismo fenómeno; en tal caso el profesor, en vista de la complicación de los accidentes, se queja de la poca exactitud de las obras de pa- tología, que, eusus descripciones, no presentan el cuadro de todos los casos particulares posi- bles. Pero esta imputación es seguramente in- justa; la ciencia no puede considerar los hvcho5> DEL ANASARCA. 169 sino de un modo general, y solo cuando llega á hacerse la aplicación en la práctica, es cuando se pueden adaptar los principios á cada uno de los casos particulares. Esle trabajo constituye lo que se llama esperiencia médica , y sabido es mucho tiempo hace, que esta esperiencia, apli- cada al arte de curar como á cualquiera otro, no aprovecha verdaderamente sino al que la po- see. Seria una verdadera locura pretender tra- zar la historia de cada hecho que puede pre- sentarse. «El pronóstico de la afección qne nos ocupa es grave en razón de los accidentes que le dan origen ; pues, aunque la infiltración del tejido celular subcutáneo no puede comprometer la existencia, sin embargo, en los casos de que se trata anuncia casi siempre un gran peligro, porque revela la existencia de una caquexia bastante adelantada. No es entonces proporcio- nado el peligro á la estension de la infiltración, sino que está dominado el pronóstico por otra circunstancia, que es la modificación que ha es- perimentado la sangre. «No insistimos mas sobre la etiología de es- ta forma de anasarca. Es evidente que acaba- mos de trazar la descripción de un síntoma, que puede ser producto de diversas circunstan- cias orgánicas, procedentes á su vez de un sin- número de modificadores. Nos estraviaríamos indudablemente del punto á que debemos con- cretarnos, si consintiéramos en aceptar seme- jante tarea, que debe reservarse para el estudio particular de cada una de las enfermedades que presiden al desarrollo del anasarca caquéctico. «Tratamiento.—Ningún valor tendrían para el médico práctico las diferentes consideracio- nes que preceden, sino condujesen á algunos re- sultados indispensables para la curación de las infiltraciones serosas del tejido celular subcutá- neo. Al redactar este artículo nos propusimos es- clusivamente un objeto de utilidad práctica, y es- te pensamiento ha presididoá cada una de nues- tras divisiones. Por lo tanto, creemos deber con- siderar la enfermedad en cada una de las for- mas que hemos indicado, examinando separada y sucesivamente los medios que conviene opo- ner, l.°al anasarca idiopático; 2.° al anasarca sintomático de una modificación en el It-jido de la piel; 3.° del tejido del riñon; 4.° de un obs- táculo á la circulación serosa; 5.° de la distri- bución del influjo nervioso; 6.° de una modifi- cación en el estado de la sangre. «El anasetrea idiopático puede curarse es- pontáneamente cuando está exento de compli- cación, y nunca resiste á una medicación bien dirigida. Bouillaud (Dict. de med. et de chir. prat., t.U, p. 326) ha establecido del modo siguiente las indicaciones qne conviene seguir en el tratamiento de esta enfermedad: prime- ramente combatir la modificación orgánica de donde proviene el aumento de secreción; en se- guida evacuar el líquido derramado en las areo- las celulares, y determinar su reabsorción. »Para satisfacer la primera indicación, y te- niendo presente que la modificación orgánica mencionada es análoga á la que constituye las congestiones flegmásieas , propone Bouillaud recurrir á la medicación antiflogística. Las pér- didas de san.Te presentan en este caso la doble ventaja de disminuir el aflujo de este líquido hacia los tegumentos, y favorecer la reabsor- ción de la serosidad derramada. La sangría del brazo, que procura prontamente una deplecion bastante considerable, vaciando con rapidez los vasos sanguíneos gruesos , es sin contradicción preferible á la sangría de los capilares por me- dio de sanguijuelas ó ventosas. Sin embargo, se ha propuesto sin razón, á nuestro modo de ver, este remedio, cuando la infiltración afecta á una parte aislada del organismo. Las emisiones de sangre serán tanto mas copiosas, cuanto mas fuerte el individuo, mas rédentela enfermedad, mas pronunciada la coloración de la piel, y mas enérgicos los fenómenos de reacción. En los ca- sos ordinarios una sangría larga de cuatro tazas (unas diez y seis onzas) decide en poco tiempo la curación del enfermo. Las bebidas diluentes, la dieta, el descanso y una temperatura suave, secundan ventajosamente el uso de la sangría. Según Dance(/oc cit., p 576), deben emplear- se con cierta reserva estos debilitantes, sea por- que la enfermedad, aun cuando presente ca- racteres inflamatorios, no se eleva al grado de las inflamaciones flegmonosas, sea por cualquier otra razón. Este autor ha visto muchas veces, á consecuencia de las emisiones sanguíneas re- petidas, convertirse anasarcas activos en pasi- vos , y continuar durante mucho tiempo. En el tratamiento del anasarca idiopático rara vez es necesario llenar la seuunda indicación, esta- blecida por Bouillaud. A beneficio de la prime- ra triunfa casi siempre el profesor en muy poco tiempo de los accidentes indicados , y pocas ve- ces se hace esperar tanto la resolución del mal, que sea necesario evacuar el líquido derramado. «Sin embargo, se ha tratado de distraer la fluxión serosa del lugar que invade patoló- gicamente, por medio de revulsivos, mas ó menos enérgicos. Con este objeto se ha preco- nizado el uso de las preparaciones diuréticas, del nitrato de potasa , administrado á dosis de doceá veinte y cuatro granos, en disolución, en un cocimiento acuoso de raiz de grama , ó en una infusión acuosa de las hojas y tallos de la parietaria; y la administración de la urea á la dosis de veinte y cuatro ó treinta granos, conve- nientemente dulcificada: puede llegarse pro- gresivamente á administrar muchas dracmas eada veinte y cuatro horas, de esta sustancia, que parece obrar especialmente sobre el órga- no secretorio de la orina sin irritar los demás aparatos orgánicos; también se ha preconizado el uso del acetato de potasa que, como la sal de nitro , se toma por lo regular en una bebida acuosa á la dosis de veinte y cuatro granos , y aun de una dracma. Estas prescripciones pue- den variarse hasta lo infinito ; pero es precio guardarse de aumentarlos accidentes fubrilis 170 DEL por la administración desustancias demasiado ir- ritantes. También se han recomendado los pur- gantes suaves, que determinan en la superficie intestinal una exhalación saludable; tales son el crémor de tártaro en el estado pulverulento, tomado á la dosis de una ó dos dracmas , el agua mineral de Sedlitz , natural ó artificial, el aceite de ricino , cuya cantidad varia entre me- dia y dos onzas-, y que se toma con una porción igual de jarabe de rosas blancas, ó suspendido en un vehículo acuoso por medio de una yema de huevo, la conserva de cassia á la dosis de medía á una onza, el cocimiento de tamarindos (dos onzas para dos libras de agua) el maná en sustancia (de media á tres onzas) disuelto en una cantidad suficiente de leche ó agua, y otra multitud de remedios que no es posible enume- rar aqui. También producen escelentes resulta- dos los sudoríficos, no los que introducen en la sangre una gran cantidad de fluidos acuosos, sino los que obran particularmente en la perife- ria cutánea, provocando en ella una exhalación mas activa. Contra esta enfermedad conviene especialmente recurrir á los baños de vapor simples , á las fumigaciones aromáticas , á los baños de arena calientes, etc. Admira cierta- mente ver cómo se olvida en gran número de casos este saludable agente terapéutico , cuan- do es capaz de producir los efectos mas venta- josos , y muy rara vez llega á ser nocivo. Si el anasarca resiste á todos los modificadores ante- riormente indicados, administrados aislada ó simultáneamente , y persiste la infiltración se- rosa del tejido celular, sin hacerse muy consi- derable , ni ofrecer ningún carácter inflamato- rio evidente, sino al contrario presentándo- se indolente y pasiva, puede sacarse alguna ventaja de la aplicación de grandes vejigatorios, que cubran una considerable estension de la superficie cutánea. Por este medio pueden des- infartarse tal vez las partes mas profundas, lla- mando enérgicamente la serosidad al tejido sub-epidérmico. Pero repetimos que en el ana- sarca idiopático, bastan comunmente para cu- rar la enfermedad ios medios capaces de satis- facer la primera indicación. y>El anasarca sintomático que sobreviene á consecuencia de una afección cutánea, aguda ó crónica , debe fijar particularmente la aten- ción del médico , porque en realidad es grave. En esta forma , es necesario estudiar particu- larmente el estado de los padecimientos del en- fermo , establecer con exactitud los órganos afectados, y apreciar el género de lesión que sufren. En efecto, hemos visto que muchas ve- ces se desarrolla esta enfermedad en virtud de lesiones complexas; y por lo tanto es indispen- sable conocerlas todas en particular. No insis- tiremos mas en una cuestión de diagnóstico que ya henuis estudiado antes , y solo nos ocupare- mos de los medios de restablecer las funciones de la piel, cuando han estado momentánea- mente suspensas por una alteración acaecida en esta membrana. En este caso , es esencial- ANASARCA. mente nocivo cualquiera enfriamiento, repenti- no ó lento, de la periferia cutánea. Es necesa- rio cuidar mucho de que esté siempre bastante caliente la atmósfera que rodea á los enfermos, y oponerse á toda esposicion al aire libre. Se tendrá siempre cubierta la piel con vestidos de franela, se practicarán fricciones secas con pe- dazos de franela suave, empapándolos si hay ne- cesidad en un vapor aromático , sobre todo, cuando esté muy débil el enfermo. Se insistirá particularmente en el uso de los baños de agua pura , ó aromatizada , con el cocimiento de al- guna planta de la familia de las labiadas, como la salvia , el romero , el tomillo , el espliego, la melisa, etc.; también están indicados los baños de vapor acuosos ó aromáticos, y mas especial- mente los de arena. Si el anasarca presenta un carácter de agudeza muy pronunciado , si vá acompañado de fiebre , y si ademas no está el enfermo notablemente debilitado , se puede re- currir sin vacilar al uso de las emisiones san- guíneas, y particularmente á la sangría del bra- zo. En los individuos que padecen esta forma de hidropesía , pueden estar afectadas las vis- ceras interiores y la sangre. Semejante compli- cación reclama la administración de remedios particulares.quemencionaremosaltratardel mé- todo curativo de las demás formas de anasarca. »El anasarca sintomático de una alteración de los riñones puede ser primitivo ó consecuti- vo, sobrevenir de pronto y constituir por sí so- lo una enfermedad , ó resultar de una afección anterior como la escarlatina. En un grado ade- lantado de la enfermedad, importa poco esta circunstancia para el tratamiento. Martin So- lón (art. cit., pág. 493) cree que presenta mu- chas dificultades la curación de este mal, y se espresa en los términos siguientes: «Son tan di- versas las alteraciones que puede hacer sospe- char la albuminuria en las hidropesías en que se encuentra , que es siempre muy dudoso el tra- tamiento que conviene emplear. Este debe ser muy variable, y la gravedad de las lesiones le hace por lo regular infructuoso. En efecto, has- ta ahora , la mayor parte de los enfermos afec- tados de hidropesía , con albuminuria , han su- cumbido á esta afección. Se hace desaparecer la infiltración y las colecciones serosas; pero generalmente continúan siendo albuminosas las orinas , y al fin sucumbe el paciente.» Cuando este presenta todavía cierto grado de fuerza, de- be recurrirse principalmente á la medicación antiflogística. El doctor Bright (Arch. gen. de med.. t. XXIII, p. 556) aconseja las sangrías generales ó locales, ya para contener el curso de la desorganización de los ríñones, ya para comba- tir las inflamaciones de las membranas serosas, ó la tendencia á la apoplejía. En general, diceeste autor, no debe tomarse por guia el pulso cuando se trata de sacar sangre, pues muchas veces ha sido evidentemente ventajosa la sangría , aun en los casos en que se hallaba el pulso en un estado casi natural. Muchos de los hechos refe- ridos por Clirístison (Arch.de med., t. X\!V, DEL ANASARCA. 171 página 424) demuestran claramente los buenos efectos de la sangría usada con oportunidad. Sucede no pocas veces que la sangre sacada de la vena, presenta el aspecto inflamatorio en un grado mas alto que en el reumatismo mas agu- do, y Christison cree que en estos casos es mu- cho mas eficaz la sangría, que en aquellos en que se coagula simple ente la sangre. La mayor parte de los patólogos participan de esta opi- nión. Usanse con ventaja las sangrías capilares por medio de ventosas escarificadas ó de san- guijuelas, después de la sangría general, ó des- de luego , cuando esta no se halla indicada en razón de las circunstanciasdel enfermo. C lando está dolorida la región lumbar, es muy conve- niente una aplicación de ventosas escarificadas, ó de sanguijuelas, en la inmediación de los riño- nes. Estos remedios deben secundarse con una medicación interior análoga , y con precaucio- nes higiénicas bien dirigidas. Puede usar el en- fermo para bebida las preparaciones llamadas diuréticas desde el primer periodo del mal. En tal caso obran los diuréticos aumentando la can- tidad de urea y de las demás sales que se arro- jan con la orina. No solamente debe escitarse la secreción acuosa, sino también la de las materias salinas , que aumentan el peso específico del lí- quido; objeto que indudablemente se consigue con las preparaciones llamadas diuréticas , las cuales ayudan al parecer á los riñones en la es- traccion de las sales y de las materias anima- les, que , en el estado normal, deben arrojarse diariamente al esterior. Por estos medios se im- pide la invasión de la hidropesía, ó se influye en su resolución. Pero en la elección de las preparaciones puede esperimentar el médico al- guna vacilación. El doctor Bright desechaba el uso de los diuréticos estimulantes, consideran- do que pueden aumentar la irritación de los rí- ñones, y que muchas veces no favorecen nota- blemente la secreción urinaria. Es , pues , in- dispensable seguir en estos casos algunas indi- caciones. El doctor Rayer (Arch. de medicina., VI sect., t. V , pág. 366), ha obtenido venta- jas de un simple cocimiento de raiz de grama con adición de nitrato de potasa, y del coci- miento de rábano rusticano (cochlearia amora- cea) , una onza por cuartillo de agua. Este re- medio ha producido muy pocos resultados á Martin Solón (loe cti.). También se han ensa- yado otros diuréticos : en muchos casos ha sur- tido buenos efectos la digital; eu otros hubiera podido creerse que producía uu efecto narcóti- co, y por consiguiente que era desfavorable; pero se declaraban con demasiada prontitud los fenómenos que daban lugar á esta suposición, para que racionalmente se los pudiese conside- rar como una consecuencia de la acción de la di- gital. El tartrato acídulo de potasa, eu manos de Christison y de sus colegas de la enfermería de Edimburgo (Arch. de med., lom, XXIV, pa- gina 425), ha parecido , como en las de Bright, el diurético mas seguro de todos los que se han empleado. En el hospital de los niños se ha usa- dula raiz de Cahinca, cuyas propiedades parecen poco seguras: suele producir efectos diuréticos, pero no puede continuarse su uso mucho tiem- po á causa de su acción purgante. «Tampoco deben descuidarse en el trata- miento de esta afección los revulsivos estemos. Tissot (loe cit.) coloca al frente de todos los me- dios de tratamiento los baños de vapor, de los cuales parece haber sacado Rayer alguna ven- taja. Es indudable que no se ha empleado este remedio con bastante frecuencia para que nos creamos autorizados á elogiar su eficacia ; pue- de sin embargo admitirse, eu cierto modo á priori, que no deja de ser útil su acción. Tal vez ha debido insistirse mas en el uso de los vejiga- torios , de los cauterios y de los sedales. Estos modificadores enérgicos de la superficie cutá- nea , deben , á nuestro entender, influir en el curso de las afecciones de los ríñones, asi como producen ciertos cambios en las alteraciones de otras visceras. «Pueden prescribirse también algunas pre- paraciones, que se supone dotadas de cierta vir- tud , sobre todo cuando parece que han cedido los síntomas inflamatorios. El doctor Bright duda de la utilidad del mercurio en el trata- miento de esta enfermedad , y aun llega hasta asegurar que no debe recurrírse á él. Monnas- sot (loe cit.) cree que es preciso desechar es- pecialmente los calomelanos, y añade que, por confesión de los mismos autores ingleses, este agente, asi como todas las demás preparacio- nes mercuriales , produce con mucha facilidad en la afección de que hablamos un tialismo muy tenaz. Christison no participa de esta opi- nión, y dice que ha empleado muchas veces el mercurio para facilitar la acción de los diuréti- cos, sin haber obtenido nunca malos efectos, ni aun en los casos en que obraba el medica- mento sobre las encías., Los hechos referidos por Martin Solón son favorables á esta última opinión. Las fricciones mercuriales sobre la re- gión lumbar , dos ó tres pildoras al dia durante muchas semanas, compuestas de tres granos de ungüento mercurial, dos de jabón medici- nal y uno de escila, han bastado en dos casos, en que no habia fiebre, para disipar enteramente el edema y las colecciones serosas, y hacer des- aparecer casi completamente la disposición al- buminosa de las orinas. Empero conviene aña- dir que la misma medicación ha sido inútil en oíros casos que Martin Solón tenia por aná- logos. «También se ha elogiado la eficacia de los purgantes contra esta enfermedad. En Ingla- terra han preconizado estos remedios el doctor Bright y algunos otros médicos. En su opinión son indispensables los laxantes, y dan entre ellos la preferencia á las sales neutras. Los drásticos han producido casi constantemente diarreas muy rebeldes. El agua de Sedütz,que comunmente no determina mas que una pur- gación suave y cómoda , y cuya administración puede repetirse con bastante frecuencia, parece 172 DEL llenar perfectamente el objeto, y producir en la superficie intestinal una derivación modera- da. Hay casos en que ocasiona cierta alarma la abundancia y tenacidad de la diarrea; en estas circunstancias pueden ser útiles las medias la vativas y las cataplasmas laudanizadas. «Finalmente, según el doctor Bright, son tan grandes en algunos casos la debilidad ge- neral y la del pulso, que es indispensable re- currir al uso de los tónicos. Entonces se han sacado grandes ventajas del uso del sulfato de quinina asociado á la escila, de los ferrugino- sos , y de la uva ursi. «Sea de esto lo que quiera , siempre es ne- cesario vigilar la alimentación del enfermo, pues la afección que hemos descrito se desarro- lla muchas veces bajo la influencia de alimen- tos insalubres y de las privaciones que impone la indigencia, siendo necesario remediar con un buen régimen esta modificación del organis mo. Cuando los accidentes presentan cierta gravedad , y está la enfermedad en su princi- pio complicada con un estado inflamatorio, debe suprimirse la alimentación ó dejarla re- ducida á algunos caldos; si disminuyen los ac- cidentes de un modo notable, pueden darse al- gunos alimentos sólidos, que se aumentan gra- dualmente. «Como el anasarca por alteración del pa- renquima renal sobreviene en los individuos que se espon*m á la acción de la humedad y del frió, es necesario que los que padecen tan fu- nesta enfermedad eviten la influencia de se- mejante causa , viviendo habitualmente en una atmósfera cálida y,seca. «Nos abstenemos de indicar aquí el trata- miento de las complicad jnes de esta afección, porque no queremos alejarnos del objeto prin- cipal de este artículo. «Terminaremos recordandoque, si el enfer- mo es bastante feliz para llegar á la convale- cencia y obtener una curación completa, no de- be descuidar ninguna de las circunstancias ca- paces de ponerlo á cubierto de las influencias que han determinado su enfermedad. El cam- bio de habitación, de profesión y de alimento, suele ser una precaución necesaria para evitar las recaídas. y>EI anasarca que sobreviene á consecuen- cia de un obstáculo á la circulación venosa pa- rece enteramente incurable á primera vista; pero esta opinión es errónea, según Bouillaud (Dict. de med. et de chir. prat., t. II, p. 3'29), quien se espresa acerca de este punto en los términos siguientes: «Verdades que hasta aqui la curación de la hidropesía en los casos de es- ta especie se ha debido á la naturaleza y no al arte. En efecto , si llega á disipársela hidrope- sía producida por la obliteración de un grueso tronco venoso, es porque la naturaleza , mas ingeniosa que el arle, ha encontrado medios de restablecer el curso de la serosidad y de la san- gre venosa por el desarrollo de un sistema ve- noso colateral. Todo el mu<"lo sabe, que por ANASARCA. medio de un procedimiento análogo es como se establece la circulación de la sangre roja en un miembro , después de haber ligado su arteria principal. La ciencia posee ya un número bas- tante considerable de hechos, que demuestran la posibilidad del desarrollo de una circulación venosa colateral, destinada á restablecer el cur- so interrumpido de la serosidad. Siento no po- der consignar aqui los que acaba de recocer uno de nuestros jóvenes observadores mas dis- tinguidos, Beinaud , interno de los hospitales civiles de París. Resulta de sus investigaciones,- que las pequeñas ramas venosas que constitu- yen al principio el único sistema anastomótico, no tardan en aumentar de volumen, y que al cabo de cierto tiempo se reúnen para formar troncos cada vez mas considerables , y final- mente uno so!o equivalente á aquel en que exis- te la obliteración; de donde se infiere que en esta operación sigue la naturaleza el mismo curso que en la formación de un sistema arte- rial colateral. Reinaud cree cun razón, que en los casos en que se observan venas colaterales mucho mas desarrolladas que en el estado nor- mal , puede afirmarse que existe una oblitera- ción de algún tronco venoso principal. Sea de esto lo que quiera, se deduce de los hechos que acabamos de indicar, que no deben considerar- se como necesariamente incurables las hidro- pesías que reconocen por causa un obstáculo permanente á la circulación de la sangre en uno de los principales troncos venosos. «Creemos que puede presentarse otro modo de curación, que ofrece por lo menos un interés práctico tan grande como el que indican Boui- llaud y Reinaud. Sucede felizmente con bas- tante frecuencia, que el obstáculo opuesto á la circulación venosa , lejos de ser persistente, es susceptible de desaparecer; y este hecho dá origen á infinidad de indicaciones terapéuticas, tan variables como la causa de la obliteración. Ora consiste esta causa en una compresión ejercida por el útero sobre las venas hipogás- tricas, que desaparece en la posición horizon- tal ; ora en una acumulación de maíerias feca- les endurecidas en la cavidad del intestino rec- to, que impide la circulación venosa del miem- bro pelviano izquierdo, y que desaparece bajo la influencia de un purgante ; otras en fin en la mala aplicación de un vendaje hemiario , que comprime con demasiada fuerza la vena femo- ral ó la ilíaca esterna en la parte superior del muslo, de modo que se disipa el mal en cuanto se dirige mejor el medio contentivo. Bajo este punto de vista, mas aprovechará el buen juicio del práctico que cuantas indicaciones pudiera- ramos hacer; por lo cual nos abstendremos de entrar en otros pormenores. y)El anasarca sintomático de una intercep- tación completa ó absoluta en la distribución del influjo nervioso no es mas que un epifenó- meno, que apenas reclama la atención del médi- co, y que con mucha frecuencia se descuida en el tratamiento. Puede suceder sin embargo que DEL ANASARCA. 173 adquiera un escrsivo desarrollo esta forma de la enfermedad , haciéndose, sino grave, por lo menos susceptible de incomodar é inquietar al enfermo. Entonces debe tomar el médico en consideración estas diversas circunstancias, y disipar el edema por medio de un tratamiento convenientemente dirigido. Para asegurar se- mejante resultado se presentan muchos me- dios, que pueden emplearse sucesiva ó simultá- neamente. En primer lugar es necesario reco- mendar al enfermo que coloque de tal modo la parte atacada de infiltración, que lejos de es- tar pendiente, pueda por su posición elevada hacer que entren en-el torrente común de la circulación los líquidos que la infartan. Este solo medio basta en algunos casos para reme- diar la leuco-flegmasía. Si esta persiste sin em- bargo , la compresión metódica , ejercida á be- neficio de una venda arrollada y favorecida por la posición que acabamos de indicar, no puede menos de determinar la resolución del infarto. Pero en algunos casos no es posible emplear esta compresión, porque produciría un aumento en los dolores que suelen existir en los miem- bros paralizados. Entonces es necesario renun- ciar á ella y reemplazarla por un medio , sin duda menos eficaz, pero que sin embargo pue- de producir buenos resultados. Las fricciones secas ó alcohólicas, hechas con un pedazo de franela, impregnado ó no de cierta cantidad de partes iguales de tintura alcohólica de digital purpúrea, y de la tintura alcohólica de scila, sobre el miembro atacado de parálisis y de anasarca, determinan ráp'damente la resolu- ción de la infiltración serosa. «También pueden ser útiles otras medica- ciones ; pero creemos innecesario insistir mas tiempo en ellas , porque , como ya hemos di- cho, el accidente que nos ocupa debe en el mayor número de casos considerarse como un fenómeno accesorio, poco importante. »El anasarca que caracteriza un estado particular de la sangre reclama una medica- ción enteramente opuesta , según resulta de un estado de plétora ó de anemia , ó según que proviene de escesiva riqueza del fluido circula- torio, ó de la pobreza de este elemento orgá- nico. Por consiguiente es necesario establecer una división importante en el tratamiento de esta especie de anasarca, análoga á la que in- dicamos al referir su historia sintomatolócica. » El anasarca que proviene de la superabun- dancia y riqueza escesiva de la sangre se pa- rece iftucho, corno dejamos dicho, al anasarca idiopático, activo ; agudo é inflamatorio. En este se halla, mas indicada aun que: en el pri- mer caso la medicación antiflogística y enér- gica. Las san2rías generales especialmente, las bebidas acuosas ligeramente diuréticas, los ba- ños de vapor , el reposo , la dieta y una tem- peratura suave triunfan con prontitiKl de esta pasagera enfermedad. Hay ademas algunos me- dios particulares , que podrán aplicarse según las causas especiales que hayan producido la afección. Asi, por ejemplo , en los casos de su- ; presión menstrual repentina, será preciso, no solo recurrir al método de tratamiento antiflo- ; gístico , sino también llamar la congestión ha- cia el útero por medio de agentes especíales: los baños de asiento calientes, las aplicaciones de sanguijuelas á la vulva, y los muchos reme- dios que indicaremos al tratar de la amenorrea, ayudarán eficazmente el tratamiento dirigido contra el estado pletóríco. Si los accidentes de- i pendiesen de la supresión repentina del flujo i hemorroidal , se le provocará nuevamente por medio de supositorios escitantes, sangrías lo- cales y purgantes drásticos; con lo cual se ve- rá desaparecer rápidamente el anasarca y la plétora. No creemos necesario estendernos mas en este punto. y>El anasarca qw resulta del predominio de las partes serosas de la sangre sobre las por- ciones fibrinosas y cruóricas es, como ha po- dido inferirse por la lectura de este artículo, una enfermedad bastante común , y que recla- ma poderosamente la atención del médico. Dance (Dict. de med., t. II, pág. 516) se ha contentado con establecer en algunas líneas las bases principales del tratamiento que es nece- sario oponerle. «Si el anasarca , dice, sucede á causas verdaderamente debilitantes , como la habitación prolongada en las cárceles ó parages húmedos, ó sobreviene á consecuencia del es- corbuto ó de hemorragias abundantes, están perfectamente indicados los analépticos , y es- pecialmente los ferruginosos.» Este pasa»e no seria tal vez suficiente para servir de regla al médico en casos semejantes. Los accidentes que ocasionan la enfermedad de que hablamos son infinitamente variables; mas no por eso ha de esponerse con tanta ligereza el tratamiento de una afección muy frecuente , y que en últi- mo resultado sucede á una alteración siempre idéntica , á saber, el estado anémico del indi- viduo. «Oportuno nos parece completar es!a espo- sicion, que los autores antiguos hacían sin v aci- lar, y á veces aparentemente sin e-píritu de crí- tica. Sydcnham (Opera omnia , Ginebra, 1723, Tract. de hydrop.) reconocía dos indicaciones curativas verdaderas y naturales, que resulta- ban simplemente de la observación de los fenó- menos de la hidropesía; una prescribía la eva- cuación de los líquidos contenidos en el vientre ó en cualquier otra parte, y la segunda quería que se restableciese la fuerza de la sangre, con lo cual se evitaba un nuevo derrame de serosi- dad. El Hipócrates inglés entraba con este mo- tivo en largos pormenores, que importa conocer cuando se trata de saber la historia de la cien- cia , pero que hoy podrían parecer incompletos y de una aplicación difícil. «La primera indicación que hay que satis- facer en el tratamiento del anasarca de que va- mos hablando, consiste en alejar las causas que han contribuido á que se manifieste. A unos en- fermos conviene una habitación mas saludable, 17\ DEL AN á otros una alimentación mas reparadora ; á es- tos ciertos cuidados capaces de evitar la repro- ducción de hemorragias considerables; y á aque- llos en fin, remedios puramente paliativos, pro- pios solo para disipar los accidentes mas moles- tos, que no son en último resultado, sino la es- presion de un estado caquéctico enteramente superior á los recursos del arte. La remoción de las causas es la primera precaución que debe tomarse en el tratamiento de esta enfermedad, asi como en el de otras muchas de diferente na- turaleza. «Sucede frecuentemente que persiste el mal, aun cuando no sean los mismos los modificado- res higiénicos, á cuya acción se halle espuesto el enfermo. Entonces es cuando conviene recur- rir al uso de los medios que recomendaba Sy- denham, con el fin de restituir á la sangre su vigor primitivo. Cullen (Elem. de med. prati- que, 1787; trad. por Bosquíllon, t. II, p. 572) decia que podian emplearse cor; ventaja los tres remedios siguientes, á saber: el vendage , las fricciones y el ejercicio- El vendage sostiene el tono de los vasos, las fricciones favorecen su acción é impiden la estancación de los fluidos, y también debe ser de alguna utilidad la acción de los músculos, que contribuye mucho á acti- var el movimiento de la sangre venosa. Sin em- bargo, creia el célebre profesor de la univer- sidad de Edimburgo, que sería conveniente usar los tónicos para restablecer el tono del sistema general. Los principales remedios de este género son los ferruginosos, la corteza del Perú y los diferentes amargos. El subcarbona- to de tritóxido de hierro puede administrar- se en sustancia, desde quince granos hasta una dracma al dia: el uso de las aguas de Spa, de Forges y de Passy produce alguna vez bue- nos efectos. La quina empleada en forma de infusión , de cocimiento (dos dracmas para dos libras de agua ), de estrado, de pildoras (de un escrúpulo á dos dracmas), de vino (de dos á cinco onzas), de jarabe (de media á dos onzas) parece haber favorecido la resolución del in- farto. Este agente medicamentoso se adminis- tra principalmente con buen éxito contra el anasarca complicado con fiebres intermitentes largas, y particularmente después de las cuar- tanas (Merat y de Lens, Dict. de mat. med., t. V, p. 637; 1835); en cuyo caso produce me- jores efectos empleándole en el estado de sub- sulfato de quinina (de doce á diez y ocho gra- nas al dia). También se han recomendado otras preparaciones amargas como la simaruba, la cassia, la pareira braba , el diente de león, etc. Pero es necesario cuidar, cuando se administran semejantes remedios, de no determinar una flegmasía de las vias digestivas, lo cual produ- ciría indudablemente una complicación muy grave. «A las preparaciones tónicas suelen agre- garse con ventaja los aromáticos. Sydenham (loe cit.) recomendaba especialmente el uso del vino de agenjos. Según Cullen (loe cit.), el ^sarca. haño frío es en mucho? casos el tónico mas po- deroso que puede emplearse; pero al principio de la hidropesía , cuando es considerable la debili- dad del sistema, no puede ensayarse sin peligro. «Al propio tiempo que se emplea la medi- cación tónica, importa no omitir el uso de al- gunos revulsivos llamados evacuantes; ios diu- réticos, los purgantes ligeros, ciertos escitan- tes de la piel, capaces de determinar un estado habitual de diaforesis, contribuyen también á disipar la infiltración serosa del tejido celular subcutáneo. «Tampoco debe dejarse de someter al en- fermo á una alimentación suculenta y repara- dora; es necesario colocarlo en condiciones ta- les, que pueda respirar un aire puro y libre; también debe evitarse con cuidado todo enfria- miento capaz de suspender la exhalación cutá- nea; será muy útil la distracción, sobre todo si se le proporciona en paseos proporcionados á las fuerzas del paciente. De este modo se con- sigue muy á menudo disipar esos anasarcas anémicos, como decia Cullen, que parecen sin embargo caracterizar, en el mayor número de casos, una alteración profunda de la salud. «En las diferentes formas de anasarca que hemos descrito, cualquiera que sea por lo demás su causa próxima, puede suceder que presen- ten los tegumentos una tumefacción considera- ble y muy dolorosa, á consecuencia de la acu- mulación de una serosidad abundante en el te- jido celular subcutáneo. Entonces se agravad mal, se establecen fenómenos simpáticos, es muy grande la ansiedad y están peligrosamente comprometidos los dias del enfermo. En tal caso es necesario no vacilaren abrir un camino para que se derrame al esterior la serosidad. Dance (loe: cit., p 517) se espresa en este punto co- mo sigue. «Hánse aconsejado con este objeto los vejigatorios, los cauterios, y aun el sedal; pero las úlceras que de tales medios resultan, esponen á las partes á ser atacadas de una in- flamación gangrenosa. Lo mismo sucede con las escarificaciones; asi es que muchos prác- ticos se contentan con simples punturas, hechas con una lanceta introducida perpendicularmente hasta debajo del dermis. Ni aun estas punturas están exentas del accidente de que acabamos de hablar; y por eso se ha propuesto en estos úl- timos tiempos practicar unas simples picaduras con una aguja de acupuntura , mnltiplcándolas tantas veces como se crea necesario. Roche dice haber usado con ventaja este medio. No habiendo nosotros visto ni practicado por nos- otros mismos semejante método, solo podemos decir que nos parece inocente, pero que difí- cilmente conducirá al objeto deseado, á causa de la estrechez de las aberturas. Lo que ños ha parecido mas seguro en semejantes circunstan- cias, es practicar simples incisiones lineales, de media hasta una pulgada de estension, pero escesivamenre superficiales y que sólo interesen eidermis. Asi se obtiene, en los casos y en el grado de enfermedad de que hablamos, un esti- DEL ANASARCA. 175 licidio seroso , pero continuo y suficiente para empapar el aposito en una sola noche, sin que se apodere nunca la gangrena de estas ligeras incisiones. Por lo demás, si este accidente sobre- viene con tanta facilidad en las incisiones mas profundas de la piel,es porque esta membrana se halla en cierta manera macerada por la sero- sidad y separada de sus vasos nutritivos, cir- cunstancias muy propias para disminuir ó des- naturalizar su modo de vitalidad.» «El doctor J. Copland (loe cit., p. 640) en muchos casos de escaras gangrenosas consecu- tivas á desgarraduras de la piel, y aun á esca- rificaciones, ha sacado la mayor ventaja de la aplicación sobre el parage enfermo, de compre- sas empapadas en aceite esencial de trementina. Esta preparación tópica ocasiona una resolución rápida de la infiltración, y restablece la cohe- sión de los tegumentos que rodean las partes reblandecidas ó destruidas. «Naturaleza y clasificación en los cua- dros nosológicos. — Para clasificar metódica- mente los hechos que constituyen la base de la ciencia patológica, es necesario que una idea sistemática domine todo el vasto conjunto de nuestros conocimientos en esta materia. Esta- mos muy distantes todavía de semejante supo- sición; y por lo tanto, cuando agitamos las cues- tiones de naturaleza y de clasificación, solemos dar mas pruebas de ignorancia y de duda, que de verdaderos conocimientos y de alguna cer- tidumbre. «Sauvages (Nos. med., Venecia, 1772, t. I, p. 8) decia, qne las enfermedades pueden cla- sificarse según cuatro métodos diferentes, á saber: el alfabético, el temporal, el anatómico y el etiológico; á todos los cuales convenia en su opinión , preferir el sintomático. En el dia parece prevalecer sobre todos los demás el ana- tómico. «Sauvages colocaba el anasarca en la clase décima de las caquexias, orden segundo de las intumescencias; Cullen en su tercera clase de las enfermedades caquécticas, y en su orden segundo de las intumescencias. Good en la cla- se sesta de las enfermedades de las funciones escrementicias y en su orden segundo. Sí tra- tásemos de determinar la naturaleza del ana- sarca., seria absolutamente necesario dividir la historia de esta enfermedad. «En efecto, la hemos visto sobrevenir á con- secuencia de una irritación inflamatoria del mis- mo tejido celular, por efecto de obstáculos opuestos á la libre circulación de la serosidad ó de la sangre venosa, por un estado de plétora ó de fuerza, ó de resultas de la anemia y la debilidad. ¿Cómo clasificar en un sitio fijo una afección que presenta tantas diferencias, con relación á su causa próxima, y cómo separar las diversas alteraciones morbosas que se verifican en un mismo tejido, con apariencias semejan- tes, y que reclaman á veces precauciones idén- ticas? No pretendemos resolver tan graves di- ficultades. Por nuestra parte, considerando que el ana- sarca, en último resultado, es un trastorno de la exhalación ó de la absorción , funciones tan íntimamente unidas con las circulatorias, hemos creído conveniente colocarle á continuación de las enfermedades de las diversas especies de vasos, sanguíneos y linfáticos, y de los líquidos que contienen. «Historia y bibliografía. — La historia de los trabajos que han tenido por objeto prin- cipal el anasarca, se halla casi comprendida en la de las obras que tratan de la hidropesía en general. Sin embargo, con objeto de subdividir esta vasta materia, indicaremos aqui algunos pasages de varios autores , relativos á la enfer- medad de que acabamos de tratar. «Hipócrates (ps/>/ vovauv; Porrhét., li- bro II , § 15'*) demuestra que conoció bien es- ta enfermedad, y por los consejos que da acer- ca de ella, indica que ya en su tiempo era mi- rada como sintomática. Celso (De med., libro III, cap. 21) introduce la distinción de la en- fermedad en primitiva y consecutiva, é insiste particularmente en los principios de dietética que deben presidir á su curación. Asclepiades, según Celio Aureliano (morb. cron., lib. III, cap. 8), admite un anasarca activo que sobre- viene con rapidez, y otro pasivo que se mani- fiesta con lentitud ; el primero va complicado de fiebre; el segundo es apirético. Tal era el esta- do de la ciencia en la antigüedad. Les pasages que Areteo ( De sig. et caus. morb. chron., li- bro II, cap. I), Galeno (De locis. aff., lib. V, cap. 7), y otros autores han consagrado á la descripción de esta enfermedad , no ofrecen na - da de notable. Mas adelante, cuando Boerhaave (af. 1228), referia gran número de hidrope- sías á un obtáculo á la circulación venosa, Loss y Geitzinger (De languore lymphatico; Disput. Hallerii; Lausana, 1858, t. IV, pági- na 215 y sig.) acusaban á los vasos linfáticos déla producción de esta enfermedad y particu- larmente de la anasarca. Sydenham (opera om- nia; Ginebra, 1723, pág. 490), en su tratado de la hidropesía , hace derivar principalmente esta enfermedad de un empobrecimiento de la sangre. Stoll (Ratio medendi, 1787; París, par- te 111, pág. 158) que no desconoce la influen- cia mencionada por Sydenham, recuerda sin embargo, que la hidropesía puede ser conse- cuencia de un estado pletórico. Sauvages (Nos. met.; Venecia, 1772, t. II , pág. 2V8) estudia esta enfermedad bajo dos títulos diferentes, el de anasarca y el de flegmatia: la primera for- ma está constituida por una tumefacción gene- ral de toda la piel, que se halla pálida , blanda y sin elasticidad; la segunda resulta de un in- farto indolente de las estremidades inferiores. Por lo demás , establece Sauvages en la des- cripción de estas dos formas, y en cada una de ellas , once variedades. Cullen (Elem. de med. prat., trad. por Bosquillon; París, 1787, t. II, pág. 555) comprende bajo el nombre de ana- sarca la flegmatia de Sauvages, conocida vul- 176 DEL AN; garmente bajo la denominación de edemacia ó infiltración de las piernas. Este autor admite cinco especies de anasarca , á saber: 1.° el se- roso, 2.ü el opilado, 3.°,el exantemático, 4.° el anémico, 5.° el anasarca producido por debili- dad. No puede negarse que ha estudiado el anasarca bajo un punto de vista práctico^ que no podemos menos de aplaudir. Bruvvn \Elcm. de med., trad. por M. Fouquier, pág 413) con- sidera el anasarca como una forma de astenia. J. P. Franck (De curand. homin. morb. , libro III, pág. 75) clasifica el anasarca entre las re- tenciones acuosas, y la describe bajo el nom- bre de hidropesía celular. Portal (Observ. sur la nat. et le trail. de V hydr., t. II, pág. 1 y sig.) solo presenta respecto de la anasarca al- gunas consideraciones poco estensas. Se han publicado varias disertaciones sobre esta afec- ción : entre ellas conviene citar particularmen- te las de Breschet ( Rech. sur. les hydr. act. en gen., et sur V hydr. act. du liss. ce 11. en parí., 1812), Burdel (Essai sur V anasarque, 1810, núm. 41), Samson (Cons. gen. sur les hydr. I suivies des obs. parí, sur V anas ; 1813, nú- mero 155), Mouuegiér-Sorbier (Diss. sur V anas., 1814, núm. 118), Richard ( Diss. sur ¡ /' anas, suile de la scarl.; 1825, núm. 110), Tissot (1833, núm. 223), Monnassot (Elude sur la gran, des reins., 1835, núm. 252), De- sír (1835, núm. 364), etc. También se han in- sertado varios artículos en muchas colecciones periódicas, entre los cuales deben mencionarse particularmente las investigaciones de Boui- llaud (Arch. de med , 1823, t. 11, pág. 188 y sig ), Constant (Gaz. med., 15enero, 1834) y Sabatier (Arch. de med., 1834, t. V, 2.a serie, pág. 333). Por último, puede sacarse mucha instrucción de la lectura de los escelenles tra- bajos que tratan del anasarca en los diccio- narios, y entre ellos recordaremos los de Boui I laúd (Dict. de med el de chir prat., t. Ií, pá- gina 320), Dance (Dict. de med.. 2.a edic, to- mo II, pág. 507), James Copland (Dict. etc., lomo I, páiz. 6'35) y J. Darwal (Ciclop. etc., 1.1, pág. 72). Taies son las fuentes de que nos hemos servido para {a redacción de esle traba- jo. Al tratar de Ijs hidropesías en general, he- mos espuesto mas por estenso la bibliografía de estas afecciones, y por consiguiente la del ana- sarca». (Monneret y Fleury, Compendium, t. I, pág. 85 á 118). ORDEN TERCERO. Enfermedades del aparato respiratorio GÉNERO PRIMERO. EXFERMEDABES SE LAS FOSAS NASALES. ARTÍCtLO I. De la epistaxis. «Derívase la palabla epistaxis de **/, y de ci*¡*, yo caigo gota á gota; flujo de sangre por las narites. SARCA. «Sinonimia.—Aij.topf*>i* (flujo abundante de sangre por la nariz); p<>("¡ (el que se hace con lentitud), n«*«?/«" (el q<>(> s»' verifica go- ta á gota ), Hipócrates; hemorragia de Sauva- ges , Linneo y Sagir; hemorragia narium de HoíTmann, Juncker, Good y Darvin; epistaxis, de Vogel y Pinel; lumorrinia, de Alibert, r¿- norrhaeji'j, de Plouc:piet; rinorragia de Ro- che , Broussais y otros autores. »Dase el nombre de epistaxis á toda especie de flujo sanguíneo , que se verifica por la aber- tura anterior ó posterior de las fosas nasales, cualesquiera que sean su causa y las cantidades de sangre perdidas por el enfermo. «Para formar una idea general de la epis- taxis, preciso es considerarla como un fenó- meno morboso, unido á diferentes estados pa- tológicos; unos locales, y limitados á la muco- sa nasal, lo cual es raro, y otros constituidos por un desorden general del organismo. Va- mos á examinar primero tudas las causas de la epistaxis, porque sin esta indicación prelimi- nar, nos seria imposible determinar con algu- na exactitud los síntomas , el valor diagnóstico y pronóstico, y el tratamiento de esta hemor- ragia. «Causas de la epistaxis.— La disposición á la epistaxis puede ser hereditaria, y transmi- tirse de padres á hijos (Fed. Hoffmann De hexmorragia narium , cap. I, § XVI, p. 198, ¡ t. I, y Medicina ralionalis , en folio; Genova, 1761). Hay pocas hemorragias que tengan tanta tendencia á reproducirse en virtud de una predisposición hereditaria, ó de una diáte- sis que se ha llamado hemorragipara. Lasobras de medicina contienen muchos ejemplos de epistaxis de este género (Journ. des progres. 1828, Arch. gen. de med., 1835; M. Lafargue, Journal hebdomadaire, año 1835; Lebert, in- vestigaciones sobre las causas, síntomas y tra- tamiento de las hemorragias constitucionales, en Arch. gen. de med., setiembre 1837; ües- bois , observaciones notables de hemorrafilia, Gaz. med., núm. 3, 183S; y Sylba, id. pági- na 447, etc.). La causa mas ligera basta para provocar estas hemorragias, que no solo se efectúan por las narices, sino también por di- versos puntos de la mucosa, y que es menester no confundir con las epistaxis que dependen de una alteración general del líquido circulatorio: en efecto , al paso que estas últimas hemorra- gias provienen de la plétora, ó de un estado opuesto de la constitución , nada hay que pue- da indicarnos la causa de las epistaxis debidas á la predisposición hereditaria ó adquirida. Sin embargo, el número de estos casos va disminu- yendo cada dia, á medida que se observan con mas exactitud los hechos, y que se consagran los médicos á reconocer las alteraciones de la sangre. «También se ha considerado como una cau- sa predisponente de la epistaxis, la'estructura misma de la mucosa olfatoria , su escesiva vas- cularídad", su finura, y según ayunos autores, DÉ LA EPISTAXIS. 177 la falta del epitclinni en la porción que tapiza la bóveda de las fosas nasales. Pretenden algu- nos, que una de las condiciones orgánicas, fa: vorables á la exhalación Sanguínea, es la de- masiada finura y suma tenuidad que tiene en algunas personas la membrana de Schueider (Keer. art. Epistaxis, the cyclopedia'of prac- tical medicine, t. II, p. 101). También se ha notado que los animales nunca padecen hemor- ragia nasaí. «La epistaxis es muy frecuente en los jóve- nes de siete á veinte años. Hipócrates y otros médicos posteriores suponen, que los jóvenes en quienes se efectúa esta hemorragia, se ha- llan mas espuestos que otros hacia la edad de la pubertad, á la hemotisis, á la pleuresía, á la neumonía y á la tisis, y que contraen mas tar- de hemorroides, afecciones reumáticas, ne- fríticas, etc. Esta opinión del médico griego necesita ser examinada de nuevo. «Hoffmann coloca entre las cansas predis- ponentes de la epistaxis, la plétora y todas las causas que pueden producirla, como la quietud prolongada , una alimentación suculenta , el uso de bebidas espirituosas, cálidas y aromáti- cas, los baños calientes, etc. (loe. cit. cap. VI). También parece que influyen en ella las esta- ciones , entre las cuales cita Holfnatin con par- ticularidad la aproximación de los equinoccios de primavera y otoño, cuyos efectos se hacen sentir principalmente en las personas "de edad avanzada, fenómeno que atribuye alas vicisi- tudes atmosféricas, que son entonces muy fre- cuentes : «Tum quippe inaiqualis admodum »esse solet aeris habitudo et frequens*ex calido »in frigidum, ex sicco in humidum, ac vice «versa mutatio (pág. 197, §.7)». Según las observaciones de Retz , las repentinas variacio- nes de la columna barométrica suelen coinci- dir con hemorragias, y con hiperemias cere- brales (véase Apoplegia). No sabemos toda- vía si las epistaxis sufren la influencia de esta causa. A todas las predisnonentes mencionadas por HoíTmann , añade Gendrin algunas otras, cuya realidad no se halla enteramente demos- trada. Tales son la presencia de una gran can- tidad de fluido eléctrico en el aire durante las tempestades, la permanencia prolongada"fcn pa- rages calientes, la reunión de un gran número de individuos , las meditaciones, los estudios sostenidos, la falta de sueño, la esposicion al ardor de los rayos solares, los esfuerzos de voz considerables y frecuentes, los gritos , etc. ( Traite philosophique de medecine pralique, t. I, pág. 117, en 8.°; París, 1838). «Morgagni hace mención de una epidemia de epistaxis que reinó en la Etruría y en la Roma- nía, y que hizo perecer á gran número de indi- viduos en veinte y cuatro horas (De sed. etcaus., epístola XIV, §. 25) . Clementini, historia- dor de Rimirti, cuenta que en aquel mismo año mtirjó mucha gente en Ravena y en las demás ciudades de la provincia, de una hemorragia cu- yo asiento no indica (Morgagni, 06. cit.Á. 25). TOMO IV. , «La hemorragia nasal puede ser supletoria de otra hemorragia suprimida, ó que se haya hecho menos abundante, como sucede en las mujeres en quienes se suprimen las reglas , ó se detienen los loquios durante el embarazo , y éu los individuos afectados de hemorroides. Pe- ro estas causas no obran sino como ocasionales, y suponen siempre la existencia de una predis- posición. «Hay otras que tienen una acción enteramen- te directa y determinante en la producción de las epistaxis , corno son esas lesiones que, opo- niendo un obstáculo marcado al descenso de la sangre de la estremidad cefálica , producen el flujo de narices. Las afecciones del corazón, con particularidad las de sus cavidades derechas (Véaseenfermedades del corazón en general) el enfisema pulmonal , el asma nervioso esencial, la tos convulsiva de la coqueluche, de lagrip- pe , ó de la bronquitis , las producciones mor- bosas que tienen su asiento en el pulmón, los aneurismas de la aorta , los esfuerzos , el estor- nudo , los gritos, los movimientos violentos, determinando una estancación sanguínea en los pulmones y en el sistema muscular de la estre- midad cefálica , dan por resultado la epista- xis. Es necesario, sin embargo , observar que "110 es este desorden de la circulación sanguínea la única causa de la hemorragia; sino que tam- bién contribuyen mucho á ella las alteraciones déla sangre. Los antiguos contaban éntrelas causas de las epistaxis, las fiebres sínoca y cuartana , los exantemas, el sarampión, las vi- ruelas y las diversas obstrucciones de los pa- renquimas muy vasculares , como el hígado y l el bazo. HoíTmann, que refiere todas estas opi- niones , esplica la producción de la hemorra- gia , por el obstáculo que encuentra la sangre, y que la obliga á dirigir su curso hacia las es- tremidades superiores (obr. cit. , §§. 11 á 13, pág. 97). Sin penetrar este médico la causa real de esas hemorragias, que en la actualidad se I esplican por una alteración de la sangre , tan I frecuente á consecuencia de las fiebres ¡ntermi- I lentes prolongadas, las compara con las que so- I brevienen en el escorbuto inveterado, en las I hidropesías y en las diversas caquexias. Mor- gagni cree que los infartos del hígado y del ba- I zo son unas veces causa y otras efecto de la ¡ hemorragia (epíst. XIV, §. 23). «La observación atenta de las enfermedades enseña que la epistaxis es producida por un sin número de afecciones, cuyo asiento y natura- leza son enteramente diversos , consistiendo unas veces en enfermedades locales ,, cerno la ulceración simple ó venérea de la mucosa na- sal, los pólipos , las vegetaciones , etc., y mas comunmente en enfermedades qne pueden con- siderarse como generales. Asi es que la epista- xis se manifiesta al principio , y en el primer septenario de la fiebre tifoidea , y aun á veces mas tarde, en el curso de las anginas membra- nosas y gangrenosas epidémicas en que se veri- fican por la nariz ó por otras vias las stilticidia 12 178 »B LA sanguinis, en el tifus, en la peste , en las en- fermedades exantemáticas, como el sarampión, la escarlatina , las viruelas, sobre todo cuan- do se agregan á ellas los síntomas del estado ti- foideo, y finalmente , en aquellas afecciones en que la sangre está manifiestamente alterada, como en el escorbuto, la anemia y los envene- namientos sépticos por virus pertenecientes á animales sanos ó enfermos. El veueno del cró- talo y de ciertas serpientes causa poco tiempo después que se ha introducido bajo el epider- mis.accidentesgenerales y hemorragias nasales. El carbunco, la pústula maligna , y el muermo agudo van también acompañados de epistaxis. »Si procuran os reasumir las causas de este flujo, vemos : 1.° que pueden provocarlo ciertas condiciones desconocidas , cpmo la diá- tesis hereditaria ó adquirida, como la edad y la constitución atmosférica; 2° que también lo puede desarrollar una lesión local que tenga su asiento en las fosas nasales (vegetaciones, póli- pos , alteraciones orgánicas); 3o que por lo regular, el flujo sanguíneo es determinado por las alteraciones mismas de este líquido , á sa- ber: su riqueza por estar demasiado cargado de glóbulos (plétora , hiperemia'general , tem- peramento sanguíneo); ó su empobrecimiento, ya porque predominen sus partes serosas (hi-- droemia , clorosis), ya por hallarse disminuido en cantidad (anemia), ó por haberse alterado lodos sus elementos (escorbuto , tifus, carbun- co, peste , fiebre amarilla , y envenenamiento miasmático y séptico, fiebre intermitente, y ca- quexias sintomáticas, de lesiones crónicas bien caracterizadas, como el cáncer); 4 °y finalmen- te, la epistaxis puede resultar de un desorden profundo , acaecido de repente en la inerva- ción , en cuyo caso , deja la sangre de estar retenida en los capilares por las causas ocultas y puramente vitales que arreglan el movimien- to molecular , á que se ha dado el nombre -de química viviente, y trasuda al esterior; tal su- cede cuando un virus séptico mata en pocos instantes á un animal lleno de vida, en cuyo ca- so los stillicidia sanguinis se verifican simul- táneamente por todos los órganos. «De todo lo espuesto se deduce, que el estu- dio de la epistaxis no puede considerarse en el dia como antes se habia hecho-, y que en lugar de describirla en general , como los autores de los artículos de diccionario, y el mismo Gen- drin , que ha seguido los errores antiguos en la obra que acaba de publicar , es necesario de- mostrar que este síntoma corresponde á esta- dos patológicos muy diferentes, y que los sig- nos diagnósticos y pronósticos que de él pue- den sacarse , no ofrecen alguna certidumbre al práctico que los examina , sino en cuanto se apoyan en la consideración importante de las causas. En primer lugar establecemos una epis- taxis idiopática, es decir, independiente de toda afección local ó general de los sólidos ó de los líquidos: tal es la que depende de una pre- díspoticion' adquirida ó congénita ; la que so- epistaxis breviene en las personas plelóricas, que tienen el sistema muscular desarrollado , y la sangre abundante en glóbulos. En la segunda división se encuentra la epistaxis sintomática , 1.° de una lesión de la membrana de Scheider, ó de las partes inmediatas ; 2.° de una enfermedad de los órganos circulatorios (hipertrofia del co. razón); 3.° de una alteración de la sangre. En esta última categoría vienen á colocarse las hemorragias nasales, que se ven aparecer en las enfermedades de este líquido , como la cloro- sis , la anemia , el escorbuto , y en las afeccio- nes generales como la fiebre tifoidea , el tifus la fiebre amarilla, las fiebres eruptivas (saram- pión , escarlatina), y finalmente , en todas las afecciones complicadas con estado tifoideo. Los síntomas, la gravedad y el tratamiento de es- tas epistaxis, deben variar como la causa mis- ma que las produce, y causa admiración qne médicos enterados de los adelantamientos déla ciencia , describan todavía la epistaxis como si fuese una enfermedad esencial, y á la manera de los autores antiguos , á quienes no podían servir de guia los descubrimientos hechos hoy en la anatomía patológica. Preferirnos dividir esta hemorragia en idiopática y sintomática, porque esta división es de una aplicación con- tinua en la práctica. En efecto , ¿cuál es la pri- mera investigación á que se entrega, ó debe entregarse el práctico llamado para curar una epistaxis? Lo primero que debe examinar es la causa general ó local que la ha producido, y en el resultado de este examen se apoyará toda su terapéutica. »La epistaxis, como las demás hemorragias, se ha dividido en activa y pasiva. La primera, dicen los autores , vá precedida de una fluxión sanguínea hacia la estremidad cefálica, y. de to- dos los signos que anuncian el molimen hemor- rágicum. La epistaxis pasiva se presenta en los individuos linfáticos, debilitados por afecciones crónicas, por hemorragias anteriores, en los es- corbúticos , etc. Sin insistir en los vicios de es- ta división , que ya hemos discutido en otra parte (Véase hemorragias en general) solo di- remos que no puede sostenerse en la actuali- dad , aunque por medio de una interpretación natural, sea fácil encontrar enella todas las es- pecies de hemorragias, cuyas causas nos son perfectamente conocidas. La epistaxis esténica aguda y la asténica ó crónica de los autores, corresponden á las dos formas precedentes (epis- taxis activa y pasiva). »A. Epistaxis idiopática. —Dase este nombre á la hemorragia nasal, independiente de toda enfermedad general ó local. Es tanto mas indispensable fijar el valor de la espresion idiopática ó esencial, atribuido á esta epistaxis, cuanto que carece de sentido, tomada en su acepción literal. El estudio de las condiciones individuales, y de las circunstancias en me- dio de los cuales aparece la hemorragia nasal idiopática, vá á permitirnos determinar sus ver- aderas causas. DE LA 1 »Ya dejamos enumeradas algunas que con- sideran los autores como predisponentes : la diátesis hereditaria ó adquirida , el predominio de los aparatos respiratorio y circulatorio , la riqueza y mayor cantidad de sangre (plétora), la tenuidad de la membrana de Schneider, etc., el temperamento sanguíneo, la juventud, y so- bre todo , la pubertad. También deben colocar- se en el número de estas causas las variacio- nes repentinas de temperatura y de las alturas barométricas, la insolación , una temperatura elevada uatural ó artificial , la ascensión á grandes montañas , la vida sedentaria, una ali- mentación suculenta, el uso de alimentos escí- tantes y de bebidas alcohólicas , las emociones morales repentinas, la escitacion de los nervios olfatorios por varios olores, la acción de cantar, hablar ó dar gritos , y ciertas posiciones del cuerpo que favorecen el desarrollo de la epista- xis activa. Estas causas pueden reducirse en último análisis á dos principales: unas que tie- nen por efecto producir una sangre mas rica y- abundante, y otras que dan á este líquido un impulso mas vigoroso y rápido hacia los órga- nos. Asi es que la elevación de temperatura, las bebidas estimulantes , los esfuerzos muscu- lares , las emociones vivas , la hipertrofia del corazón , etc. , activan el movimiento circula- torio, mientras que una alimentación rica en principios asimilables y la vida ociosa añaden á la sangre una cantidad mayor de materiales he- morragíparos. «Vemos por esta simple enumeración, que la causa de la epistaxis reside en las modificacio- nes que han sufrido la circulación central y ca- pilar y la misma sangre. Si queremos.conser- var á esta hemorragia el nombre de idiopáti- ca, deberemos reconocer por lo menos que la han precedido cambios anormales en el ejerci- cio de las funciones. Por lo demás muchos au- tores antiguos consideran como idiopáticas epis- taxis que dependen de enfermedades bien ca- • racterizadas, como una hipertrofia del corazón con obstáculo á la circulación ó sin él , ó las afecciones que dificultando la circulación pul- mona I, favorecen el flujo de sangre. En rigor, las únicas epistaxis que merecen el nombre de pri- mitivas ó idiopáticas, son las de la pubertad, que proceden de la diátesis congéuita ó adqui- rida , y no suceden á la acción de ninguna cau- sa apreciable. «Los síntomas que anuncian la epistaxis son: la inyección de los capilares de la nariz y déla mucosa que tapiza la abertura anterior de las fosas nasales , el cosquilleo, el calor, la sensa- ción de sequedad y el romadizo que esperimen- ta el enfermo en esta parte, el estornudo , la pesadez hacia la raiz de las narices y el latido de las arterias temporales; fenómenos que de- penden de la hiperemia local que se efectúa en la membrana de Schneider, y en la estremidad cefálica. Con arreglo al conjunto de estos sín- tomas estableció Galeno un diagnóstico, que hace mucho honor á su talento, diagnóstico que se complace en recordar en varios parages de sus obras , y que llenó de confusión á uno de sus compañeros que no habia tenido tanta pre- visión. A veces , dicen los autores , eslán limi- tados los síntomas locales á uu lado de la cabe- za; hay hemicránea, y la rubicundez y tensión ocupan solo la ventana por donde debe correr la sangre. Entre los demás síntomas que tienen relación con la epistaxis , y que resultan de la congestión cefálica , se han notado la rubicun- dez é hinchazón de los ojos y de toda la cara, el enfriamiento de las estremidades, la cefa- lalgia frontal, los vértigos, el zumbido de oí- dos , los dolores contusivos , la postración , el pulso rebotante , á veces dicroto y con algunas irregularidades, y los escalofríos vagos. Al ca- bo de cierto tiempo se aumentan todos los sín- tomas locales y generales, haciéndose mas marcada la ansiedad, la cefalalgia, la fiebre, y todos los signos de la congestión del rostro. La hemorragia en tal caso se llama simple y activa. Esta afección no se anuncia siempre por sínto- mas generales, pues suele ser determinada por un simple cosquilleo , que escita al enfermo á frotarse la nariz, por un estornudo, por la ac- ción de bajarse, ó por la causa mas ligera. «La epistaxis activa simple puede no pre- sentarse mas que una vez , ó reproducirse en época fija , como sucede cuando es supletoria de los menstruos , ó de hemorragias que se efectuaban por otra via (hemorroides, hema- temesis). Cuando resulta de un estado pictóri- co , se reproduce tantas veces como la causa misma que la provoca. En Jos jóvenes vuelve por intervalos regulares , y sin causa conocida, circunstancia que concurre también en las personas afectadas de diátesis hemorrágica. Se han observado epistaxis que afectaban un curso periódico.-Nosotros hemos tenido ocasión de asistir á un joven de cerca de veinte años, su- jeto á una epistaxis, que se reproducía todos los dias á las cinco de la mañana , y que acabó por ceder al uso del sulfato de quinina á altas dosis. La cantidad de sangre que perdía diariamente el enfermo podia valuarse en |res á seis onzas. Bottex refiere olra historia de una epistaxis intermitente que se curó con el sulfato de qui- nina (Arch, gen. de med'., t. XXVI , p. 260; 1831). «El flujo sanguíneo puede efectuarse por la abertura anterior ó por la posterior. Cuando so- breviene durante el sueño ó en niños de poca edad, puede caer la sangre en la faringe , y acumularse en cierta cantidad en el estómago, de donde es arrojada por el vómito , lo cual podria confundirla con una. hematemesis. La inspección de las fosas nasales y de la boca posterior , y la salida de algunas golas de san- gre, servirán para determinar el verdadero asiento de la hemorragia. Cuando se verifica por el orificio anterior , sale gota á gota („T«- *«yv»t) ó se estiende babeando. En el primer caso acaba la sangre por coagularse á la entra- da de las fosas nasales y contener la hemorra- 180 I>E LA EPISTAXIS. gia , aunque también puede continuar cayendo en la boca posterior. Una causa ligera como el estornudo , la posición declive , ó la acción de limpiarse las narices , puede entonces reprodu- cir la hemorragia. «Rara vez corre la sangre en cantidad al- go considerable, mas de quince á veinte minu- tos ; pero puede reproducirse el flujo , al cabo de algún tiempo, y continuar por uno ó mu- chos días , en cuyo caso se manifiestan todos los síntomas de la anemia , como palidez, de- coloración de los tejidos , enfriamiento de la piel, sudor, vértigos, debilidad general, lipo- timias , etc. La cantidad de sangre que se pierde en .la epistaxis idiopática rara vez es considerable; cuando el flujo se reproduce con mucha tenacidad , debe buscarse su origen en una alteración de la sangre , consecutiva ó no á una enfermedad general: dicha cantidad rara vez escede de diez á veinte onzas. Leemos en el artículo de Kerr (the. cyclop., t. II, p. 102), que puede variar de diez á doce libras, y eu prueba de esto refiere el médico inglés algunos hechos tomados de diversos autores: Bartholin habla de un enfermo que perdió 48 libras de sangre ; Rhodius refiere el caso de otro que perdió 18 libras en treinta y seis horas ; y un respetable autor de las Actas de Leipsik, dice que la cantidad de sangre, arrojada por un hombre en el espacio de diez y ocho días, se valuó en 75 libras. En todos estos casos la he- morragia se contenía un instante , para volver á manifestarse en seguida. La relación de los autores no permite determinar cuáles eran las lesiones locales ó generales que la producían. «Las cualidades físicas y probablemente químicas de la sangre perdida por los indivi- duos afectados de epistaxis idiopática , difieren notablemente de las que se observan en la epistaxis sintomática ó pasiva. Esceptuando los casos de anemia , á consecuencia de la repro- ducción de la hemorragia , la sangre es gene- ralmente encarnada , rutilante , mas arterial que venosa , dispuesta á coagularse y cubierta de una costra muy visible. Inútil es advertir que hablamos solo de la hemorragia idiopática, la cual se efectúa por simple exhalación en la superficie de la membrana de Schneider , que está mas encarnada y tumefacta. Gendrin su- pone que basta en ocasiones un examen atento para conocer á simple visla el punto de donde proviene la sangre; pero esta determinación parecerá sin duda imposible á la mayor parte de los prácticos. El mismo autor dice haber ob- servado, en la parle de donde nace un flujo que se halla como suspenso ó amenaza reproducir- se una inyección muy considerable de los vasos capilares de la pituitaria , los cuales están dis- tendidos y aumentados de volumen. «La epistaxis idiopática solo puede confun- dirse con la hemolisis ó la hematemesis, y eso precisamente en los casos en que el enfermo traga la sangre. La inspección de la boca pos- terior y de las fosas nasales, y la posición de- ' clive que se hace tomar al enfermo , favorecen la formación del diagnóstico. Suponiendo que la coloración de la sangre, que es roja y es- pumosa en la hemotisis, no baste para dar á conocer el asiento de la hemorragia , podrá el médico dirigirse por los signos suministrados por la auscultación y la percusión del pecho. «La epistaxis idiopática es en general de buen agüero , sobre todo cuando se asocia con la plétora ó con la supresión de algún flu- jo sanguíneo. En estos casos es cuando debe admitirse con la escuela de Stahl, que la he- morragia es crítica ; puesto que pone fin á to- dos los signos de congestión que revelan el mo- limen hemorragicum, es deoir á los esfuerzos que hace la naturaleza para librarse de una paite del líquido que distiende los vasos. Esta pérdida de sangre se reproduce con ventaja en los hombres robustos , sanguíneos , dados á los placeres de la mesa , ó á trabajos intelec- tuales continuos , en los niños y en las jóve- ires mal regladas. Mientras no es considerable la cantidad de sangre perdida es poco grave el pronóstico; pero no sucede lo mismo cuando las pérdidas se renuevan con frecuencia y por causas ligeras, en cuyo caso resultan síntomas de anemia, y una sobre-escitacion nerviosa, muy incómoda. Últimamente , en ciertos indi- viduos hay tendencia á la reproducción de la hemorragia , como se vé en esos casos de diá- tesis hemorrágica , cuya historia no es todavía bien conocida , y necesita ser estudiada por observadores habituados á comprobar las alte- raciones de la sangre. «Tratamiento.—La epistaxis idiopática moderada que sobreviene en individuos jóve- nes ó en hombres pletóricos, debe por regla general respetarse. Sin embargo , es necesario las mas veces procurar impedir su reaparición, ya combatiendo la hiperemia con sangrías y un régimen severo, ya derivando de la estremidad cefálica la sangre que afluye á ella, por medio de aplicaciones de sanguijuelas al ano, con re- . vulsivos cutáneos, ó finalmente con purgantes y diuréticos. Las bebidas nitradas han pareci- do á algunos médicos ejercer una acción se- dante sobre el sistema circulatorio; pero este efecto no se halla en manera alguna demos- trado. «Los autores recomiendan no suprimir la epistaxis cuaudo es realmente crítica. A esta clase pertenece la epistaxis que suele acompa- ñar á las congestiones y á las hemorragias ce- rebrales. Esplícanse bastantemente los efectos saludables de semejante evacuación , por el rnodo como se distribuyen las principales arte- rias de la membrana pituitaria , que son rami- ficaciones de los vasos que van á terminar en los órganos iiitracanianos. Agregúese á esto que las venas olfatorias desaguan por la vena emisaria del agujero ciego , en el seno longi- tudinal. Resulta , pues , de semejante disposi- ción de los vasos, que la hemorragia por la pi- 1 tuilaria debe desinfartar directamente los se- DE LA EPISTAXIS. 181 nos meniugeos, puesto que la vena fronto- etmoidal conduce á ella directamente la sangre de dichos senos (art. Epistaxis por Blandin, Diclionn. de med. et de chir. prat., p. 432). Advertiremos sin embargo, que es menester no fiarse siempre de esas epistaxis críticas, limi- tándose á la espectacion por temor-de causar algún daño., y que no debe vacilarse en abrir las venas de los apopléticos aun cuando haya sobrevenido una epistaxis. «Por le demás puede respetarse este flujo sanguíneo, cuando nó acompaña á una enfer- medad peligrosa , ni existe una lesión caracte- rizada. También habría inconveniente eu re- currir á un tratamiento activo ó perturbador, cuando el flujo se hallase establecido desde al- gún tiempo antes , ó fuese supletorio de otra hemorragia , por ejemplo , de las hemorroides ó los menstruos. Por lo tanto pueden reducirse á dos las indicaciones principales que hay.que llenar en los casos de epistaxis idiopáticas acti- vas : 1.° evitar su reproducción por.medio de emisiones sanguíneas generales ó locales, que obran á un mismo tiempo por la deplccion y por la revulsión que producen ; 2.° oponerse á la pérdida de la sangre por medio de tópicos y de aplicaciones de diferentes sustancias á la membrana pituitaria. Como el último trata- miento tiene una relación mas directa con la epistaxis sintomática , hablaremos de él mas adelante. Cuando es considerable la pérdida de sangre, debe recurrirse desde luego á los an- ti-hemorrágicos, para evitar la anemia y auh la muerte que pueden ser su resultado (V. he- morragias en general). B. «Epistaxis sintomática pasiva.—Cau- sas.—Puede ser producida por afecciones agu- das y crónicas de la membrana de Schneider. El coriza, las ulceraciones simples ó de natu- raleza específica , las vegetaciones, los pólipos y las diversas operaciones que se practican en las fosas nasales suelen dar lugar á hemorra- gias por esta via. Los golpes, las caídas y las fracturas del cráneo pueden ir seguidos de epis- taxis, pero en estos casos debe suponerse la ro- tura de algunas arteriolas. La causa de la he- morragia sintomática, debe buscarse primera- mente en una enfermedad local ; pero las mas veces tiene su origen eu una lesión general ó de las visceras. «Entre estas causas debemos indicar'desde luego las que tienen su asiento en el sistema vascular y respiratorio. Ora el órgano central, dotado de niayor fuerza , y de un sistema mus- cular mas desarrollado, envía una cantidad ma- yor de sangre hacia la estremidad cefálica ; en cuyo caso la hipertrofia del corazón puede ser simple ó ir acompañada de estrechez en los ori- ficios; y según los puntos en que esta reside, se lia calificado la hemorragia'por algunos autores de arterial ó venosa (V. enfermedades del cora- zón). Ora depende la dificultad de la circula- ción de las enfermedades del parenquima pul- monal , que deja pasar difícilmente el fluido sanguíneo. Las disneas continuas ó intermiten- tes que se observan en el enfisema pulmpnal, el catarro agudo ó crónico , el coqueluche , el asma esencial , las enfermedades de la aorta y los derrames de la pleura , suelen ocasionar también epistaxis. El modo de obrar de estas causas es fáeil de concebir , pues consiste en dificultar la pequeña circulación , y consecuti- vamente la grande. En los esfuerzos conside- rables de tos, como los del coqueluche y el as- ma , la contracción escesiva de todos los mús- culos inspíratenos favorece la producción de la hemorragia. ¿Deberán también referirse á la dificultad de la circulación esas epistaxis, que HofTmann y otros autores atribuyen al infarto del hígado, del bazo y de los hipocondrios? Evidentemente hay en tales casos alecciones complexas, que dan lugar á alteraciones del flui- do sanguíneo, y á ellas se debe atribuir la epistaxis , mas bien que á una simple dificultad del movimiento respiratorio. »Si buscamos ahora en las alteraciones de la sangre las causas de la epistaxis, hallaremos muchas, que son por |o demás comunes á todas las hemorragias, y que nos contentaremos con indicar, porque ya las hemos examinado por menor en otro artículo (véase hemorragias). La disminución en las cantidades de la sangre (anemia), el aumento dé* su serosidad (hidroe- mia), la alteración de sus diversos elementos (escorbuto, peste, tifus y fiebres graves en ge- neral ), tales son las condiciones patológicas á que se refiere mas comunmente la epistaxis. Asi es que en lodo tiempo han notado los ob- servadores la frecuencia de este flujo sanguíneo en la clorosis y en la anemia , en el escorbuto, en que se reproduce á cada, instante con tal abundancia, que amenaza la vida del enfermo, en las anginas membranosas , donde son muy frecuentes los slillicidia sanguinis, eu las an- ginas verdaderamente gangrenosas , que ofre- cieron á Huxham y Sauvages alteraciones in- contestables de la sangre , en las escarlatinas malignas acompañadas de signos tifoideos , en la fiebre tifoidea de nuestros paises, en el tifus de Europa,,en el muermo agudo, al que acom- paña una destilación sanguínea en la mem- brana pituitaria ulcerada y gangrenada, en las viruelas y la miliar, en el sarampión, etc.; en una palabra , en toda enfermedad que se pre- senta desde el principio con un carácter eviden- te de generalidad , parece que la sangre, ya primitiva , ya consecutivamente, sufre una al- teración que la dispone á trasudar por diversos puntos del cuerpo, y especialmente por las mu- cosas. También se manifiesta la epistaxis en la mayor parte de los casos acompañados de sín- tomas tifoideos. Seria un estraño error decir con Gendrin que la epistaxis de las viruelas, del sarampión , de las escarlatinas y del tifus depende de la inyección sanguínea que produ- cen estas enfermedades en los capilares de la piel, y del origen de las mucosas de todo el cuerpo ( Traite de med. prat., pág. 120). Na- 182 D» LA B die podrá creer que la inyección del tegumento y de las mucosas sea la causa de las hemorra- gias* nasales que presentan los enfermos ataca- dos de tifus. «Síntomas. — Nada mas variable que los fenómenos morbosos que acompañan á la epis- taxis sintomática ; lo cual es sumamente natu- ral , puesto que se presenta en condiciones pa- tológicas muy variables y diferentes unas de otras , y que los síntomas que hasta aqui se le han asignado pertenecen á la enfermedad que la origina. Al principio no se observa ninguno de los signos de la plétora y del molunen he- morragicum , apareciendo la epistaxis sin nin- guna causa apreciable ni signo alguno de con- gestión ; la sangre corre lentamente , pero de un modo continuo ; es negra, venosa, viscosa, y menos cargada de fibrina y de materia colo- rante que la suministrada en las circunstancias descritas anteriormente ; á veces es muy espe- sa y como resinosa. Las cantidades de sangre arrojadas debilitan , por'cortas que sean , al individuo, ó á lo menos no le producen ningún alivio notable. Eu todos los órganos se mani- fiestan signos de debilidad : palidez y enfria- miento de la piel, flogedad muscular y á veces imposibilidad de moverse , disminución de la actividad de los sentidos, ó sobre-escitacion nerviosa, lipotimias frecuentes, pulso pequeño, blando, depresible, irregular, palpitaciones; y en una palabra , sobrevienen en uu tiempo muy corto todos los signos de la anemia y de la astenia reunidos. Los antiguos habían cons- tituido un grupo de síntomas para esta epista- xis pasiva ; pero cuando se analizan uno á uno, no se tarda en conocer que no corresponden á la pérdida misma de la sangre, sino á las enfer- medades que la dan origen. ¿Podemos acaso en un escorbútico separar los. síntomas de la epis- taxis de los que determina la enfermedad? ¿ó es por ventura mas fácil esta distribución en una clorótica, en un individuo afectado de cán- cer ó en un caquéctico ? Déjese pues de repro-i ducir esas peregrinas descripciones , que, si bien pueden leerse sin asombro en las obras de medicina de los últimos siglos , sorprende ha- llarlas en libros modernos, en que se hace la historia de las epistaxis en los mismos términos que si se tratara de una pleuresía ó de una fle- bitis. La misma confusión se encuentra en el estudio del pronóstico. «La duración de las epistaxis sintomáticas es en general muy corta, y está sujeta á la en- fermedad principal , que es también una afec- ción aguda, y que termina en un periodo muy corto por la muerte ó el restablecimiento del enfermo. Tampoco se presenta indistintamente en todas las épocas de la enfermedad; y bajo este concepto- hay diferencias demasiado nu- merosas para que podamos señalarlas. Solo diremos que no se manifiesta únicamente la epistaxis cuando indican los síntomas una alte- ración de la sangre, pues también se la vé apa- recer muchas veces en la invasión de la afec- pistaxis. ciou tifoidea ó de la escarlatina. Preséntase asi- mismo en otras ocasiones en épocas avanzadas de estas enfermedades. «Pkonóstico. —En general es grave la epis- ; taxis sintomática, pueslo que parece resultar de una alteración cualquiera de la sangre, ó de | unamodifi.-acion profunda acaecida en los ca- ¡ pilares que dejan escapar este líquido , y final- mente porque depende casi siempre de una en- fermedad por sí muy peligrosa. Sin embargo, no puede establecerse ninguna regla general en este punto. El flujo de algunas gotas de sangre en un individuo atacado de tifus ó de fiebre amarilla es mucho mas grave que la epistaxis de un escorbútico ó de un anémico, aun cuan- do haya alteración de la sangre en ambos casos. Asi que, para fijar el valor pronóstico de la epis- taxis, es necesario elevarse á la enfermedad principal,pues considerada en sí misma, no tie- ne ninguna especie de significación, á no ser escesiva la pérdida de sangre; en cuyo caso se convierte.á su vez en una causa de accidentes que pueden aumentar la gravedad de la enfer- medad , como en los escorbúticos. «Tratamiento. —Hay epistaxisidiopáticas que es necesario respetar y que no deben su- primirse sino con ciertas precauciones; pero no sucede lo mismo con las epistaxis sintomáticas, en las cuales se debe combatir el flujo sanguí- neo por todos los medios posibles , sobre todo cuando es considerable ó se reproduce con cor- tos intervalos. Por consiguiente deberá procu- rar el médico descubrir desde luego la enfer- medad que determina la hemorragia, y dirigir contra ella el tratamiento. Cuando la hemor- ragia es moderada, es inútil combatirla, y ade- mas no se conseguiría , porque constituye un fenómeno casi necesario de la enfermedad. La epistaxis de la fiebre tifoidea y del sarampión no exige un tratamiento especial; lo mismo pue- de decirse de la que se manifiesta durante el curso de otras afecciones; sin embargo, en oca- siones es necesario emplear uu tratamiento lo- cal en las hemorragias de los escorbúticos, en las fiebres graves , en la clorosis , etc. Enton- ces conviene añadir al tratamiento general de la afección , el uso de los tópicos locales, ó de los remedios propios para contenerla hemorra- gia. Los. que vamos á indicar se aplican también á la epistaxis idiopática cuando es conside- rable. «En primer lugar se colocará al individuo en una situación tal , que tenga .la cabeza muy levantada é inclinada hacia atrás, y se le reco- mendará no llevar los dedos á las narices , no ejercer ninguna fricción en este órgano, r, lacrymatio, etc.,» dice J Frank (Praxeos medie univ. prcecepta , part. II, vol. II, sect. I, pág. 89; Lipsiae, 1823. Véase croup). Tampoco han descuidado este síntoma otros observadores (Bricheteau , Precis. ana- lytique du croup, pág. 314; 1826; Royer- Collard, Dict. de med. et de chir. prat., artí- culo croup , pág. 570 ). Obsérvasele también, según W. Kerr, en la enfermedad conocida con el nombre de croup espasmódico ó espasmo • de la glotis (Gazette medícale , t. VI, p. 280, mayo, 1828). Últimamente , precede ó acom- paña casi siempre á la aparición de las fiebres exantemáticas , y especialmente el sarampión, la escarlatina , etc. »La enfermedad que nos ocupa se ha pre- sentado como fenómeno coexistente en casi to- das las epidemias catarrales , como indican di- ferentes autores ( véase Ozanam , Hist. des epid., t. I; Fiebres catarrales, passim., 1835), y aun últimamente se ha tenido ocasión de ob- servarlo en la grippe; sobre lo cual citaremos un pasage de Petreqoin, sacado de un trabajo, cuyo título es : Recherches pour servir á Vhis- loire genérale de la grippe dé 1837, en la Gaz. medie , t. V, núm. 51, p. 806 ; 1837. «El coriza era uno de los síntomas mas fre- cuentes en Marsella , en Burdeos, en Montpé- llier, en Roma y en Florencia, donde iba acom- pañado de estornudos , romadizo, flujo sero- so, etc. ; pero es de notar , dice este autor, que la formación del flujo no seguía la marcha habitual del trabajo patológico de las mucosas^ ni habia esos grados sucesivos, que separan la supresión de la hipersecrecion consecutiva de los líquidos. Generalmente se estendia la irri- tación á los senos frontales, y contribuía á man- tened la cefalalgia supra-orbitaría. Ademas de la fluxión catarral, era asiento la membrana mucosa de una congestión sanguínea muy ac- tiva , que producía esas epistaxis que tan fre- cuentes han sido en los niños ( ocho entre ochenta, Breschet), y que, aun cuando produ- cían bastante alivio (Gouraud) , solían inquie- tar por su abundancia (Andral).» Observemos de paso que estas hemorragias nasales , según .Royer Collard (art. cit., pág. 413), seobser- van muy frecuentemente en la invasión del croup, y á veces durante todo su primer perio- do. Este autor las atribuye á la violencia del coriza , ó á una tendencia particular de la san- gre hacia la cabeza. »En vista de estas distinciones , ocurre na- turalmente la duda, de si el coriza es una enfer- medad semejante en todos los casos , ó lo que es lo mismo , si sobreviene siempre á conse- cuencia de una inflamación local de la membra- na pituitaria: en nuestra opinión es demasiado clara la respuesta. Nadie se atreverá á negar que la coqueluche, el croup, las fiebres exan- temáticas y la grippe son afecciones que, aun- que localizadas cada una en ciertos órganos, tienen sin embargo un carácter especial, que no permite confundirlas con otras flegmasías puras y simples de los mismos; y que el coriza que las precede ó acompaña ofrece ese mismo sello particular, y participa de ese estado general de la economía. Esta opinión adquiere mas va- lor, si Se atiende á las modificaciones que espe- rimenta en su curso ó en sus síntomas, cuando complica á las afecciones precedentes 6 á otras 188 de distinto carácter. Pero ademas , de lo que acabamos de decir resalta otra verdad impor- tante, y es que el coriza nunca se debe consi- derar como una afección indiferente , sobre to- do en los niños , puesto que suele ser precur- sor de afecciones propias especialmente de esa edad , como el croup y la coqueluche, debien- do por lo tanto servir para que el médico se prevenga contra estas enfermedades, sobre to- do cuando va acompañado de fiebre. La infla- mación de la membrana pituitaria puede trans- mitirse hasta la faringe, reuniéndose entonces los síntomas de la angina y del coriza. A veces invade la inflamación los orificios de las trom- pas de Eustaquio, resultando de aqui una otitis interna ó una estrechez de aquellos orificios. Esta complicación, que reclama un tratamien- to análogo , se anuncia por ruidos incómodos, zumbidos y una sordera mas ó menos comple- ta. En estos casos es cuando ha obtenido De- lean resultados felices con los chorros y el ca- teterismo de las trompas (Recherches pratiques sur les maladies de Voreille, etc., pág. 64, nú- mero 8.°; París, 1838). «Estas diversas formas de coriza no son bas- tante marcadas para constituir otras tantas es- pecies y variedades de la misma enfermedad; y así nuestro único objeto es llamar la atención del lector sobre las afecciones que pueden ser su consecuencia. «Boucher ( Dissert. sur le coryza , eiL,8.°, 1836) establece muchas variedades de este es- tado morboso , según que la flegmasía ocupa: 1.° las ventanas de la nariz, 2.° los senos fron- tales , 3." los senos maxilares; 4.° los senos es- fenoidales , dando lugar á tos diferentes sínto- mas que ya hemos indicado. Solo nos falta ob- servar que el autor no admite sino por induc- ción su cuarta forma de coriza. «La membra- na que cubre los senos esferoidales, dice, debe inflamarse como la de los senos frontales y ma- xilares; pero la poca profundidad y estension de estas cavidades, y la ligera gravedad de su co- riza, hacen que esta afección no tenga síntomas bastante marcados para que se la reconozca» ( Boucher, o¿. cit., pág. 9). No sabemos si es- ta división es bastante fundada ; no porque pretendamos que no pueda inflamarse aislada- mente la membrana que tapiza los senos , si- no porque, cuando tal se verifica, es bajo la in- fluencia de un orden de causas completamente estrañas á la producción del catarro nasal, co- mo una herida intensa ó penetrante, la caries ó los dolores de dientes (Boyer , Maladies chi- rurgicales, t. VI, pág. 138 ; 1822), y tal vez un agente específico. Boyer coloca las virue- las y el sarampión entre las causas capaces de producir la inflamación de los senos; pero no sabemos en qué hechos funda su opinión. Esta inflamación no es las mas veces otra cosa que la propagación de un coriza primitivo , ó bien , cuando la flegmasía principia por los se- nos, sobreviene rápidamente el catarro nasal; de manera que no pueden fundadamente ha- R1ZA. cerse tales distinciones de una sola afección. »Diagnóstico. — Ninguna dificultad ofrece el diagnóstico del coriza agudo ; pero no suce- de lo mismo cuando se trata de decidir si es simple ó sintomático de otra enfermedad. Sin embargo, en este último caso la aparición de otros fenómenos morbosos no tarda en disipar todas las dudas. Rayer ( ob. cit., pág. 12) ha hecho observaciones interesantes respecto del diagnóstico del coriza en los recién nacidos. Pregunta este práctico si la hinchazón esterior de la nariz y de 1os párpados , la dificultad de la succión, etc. no pueden depender de alguna otra enfermedad , y deduce las siguientes con- secuencias: que la hinchazón de la nariz y de los párpados no es un fenómeno de alguna im- portancia sino cuando se limita á estas partes; que los vicios de conformación de la boca , de la lengua, del frenillo y de las fosas nasales, las mucosidades que suelen existir en estas desde el nacimiento, y la conformación viciosa del pezón , ademas de sus caracteres propios, ofrecen la circunstancia de que data la dificul- tad de mamar desde el momento mismo del na- cimiento; mientras que los niños atacados.de coriza rehusan mamar después de haberlo he- cho algún tiempo (Rayer, ob. cit., pág. 13). Últimamente, procediendo por vía de esclu- sion, se manifiesta este autor convencido,de que la dificultad ó la imposibilidad de mamar, aun cuando comunes á otras enfermedades, son no obstante el signo patognomónico del coriza de los recien nacidos (Rayer, pág. 15). Pero no insistiremas mas en este punto. »La duración de la enfermedad , la natura- leza del flujo y sus mucosidades, el romadizo habitual, etc., ilustran algún tanto el diagnós- tico del coriza crónico. Cuando no pueden re- conocerse á la simple vista las úlceras y la ca- ries , se recurre con ventaja al medio de que se sirve Cazenave , que consiste en recorrer el ulterior de las fosas nasales con un estilete corvo (Cazenave , ob. cit , pág. 14), hasta que se encuentra un obstáculo, que.indica haber lle- gado el instrumento al punto en que reside la solución de continuidad. Para evitar todo error, es preciso remover primero las mucosidades se- cas que tapizan lo interior de las fosas nasales. «Hay un estado patológico de la membrana pituitaria , estado inflamatorio y caracterizado por uñ aumento normal de secreción , que po- dria muy bien confundirse con el coriza cróni- co, del cual no es mas que una forma según varios autores , y entre ellos Roche , que leda le nombre de rinorrea. Los anales de la ciencia contienen muchos ejemplos de esla secreción anormal. En la célebre obra de Morgagni se en- cuentra una observación de dos enfermos que presentaron todos los síntomas de la rinorrea (De sed. et caus. , t. II , pág. 119 y 120 ; Pa- rís , 1820). El primero fué una veneciana , á quien sobrevino un flujo considerable de sero- sidad por la nariz izquierda; la cantidad de es- te líquido se calculó en media onza por hora; DEL C( DEL CORIZA. 189 cuando la enferma estaba acostada finia el hu- mor por la abertura posterior de la nariz, ycaia en la garganta. Todos los remedios puestos en práctica habian sido ineficaces , y la enferma, que era al principio muy robusta , habia llega- do á caer en el .marasmo.. Otro ejemplo, toma- do de Bidloo , refiere igualmente Morgagni, re- lativo á un enfermo que en el espacio de veinte horas arrojó veinte onzas de serosidad por la nariz derecha. También citan casos análogos Sauvages y Borsieri, que designan esta enfer- medad con el nombre de coriza flegmásico ó flegmatorragia. En un caso reciente, citado por Sementini, arrojaba el enfermo por la nariz iz- • quierda veinticinco gotas de serosidad en doce minutos, disminuyendo este número después de la comida, y aumentándose progresivamen- te de noche (Journ. des conn. medie chirurg., setiembre, 1837, pág. 115). En el caso deque llegaran á confundirse estos dos estados mor- bosos , la equivocación seria poco importante, puesto que ceden á los mismos medios tera- péuticos. «Pronóstico. — La intensidad de la enfer- medad, sus complicaciones , su duración , su paso al estado crónico , y la edad del enfermo, son otras tantas circunstancias que deben mo- dificar el pronóstico. El coriza de los recien nacidos es siempre una afección grave, ya en razón de los accidentes cerebrales que ocasiona, ya á causa del obstáculo que opone á la lactan- cia. Cuando se forman falsas membranas, es ca- si siempre mortal la enfermedad. Pero su gra- vedad depende en este caso de que estas mem- branas se desarrollan sucesivamente de arriba abajo en toda la estension de la mucosa de las vias aéreas, ó solamente en la laringe, donde constituyen el croup. Según P. Frank , el co- riza intenso en los viejos puede determinar en ciertos casos el coma, y en los niños convulsio- nes (Boucher, tes. cit., pág. 10). Los acciden- tes que acarrea la cronicidad son temibles en las personas linfáticas y de mala constitución, atacadas de un coriza habitual; pero la enfer- medad se complica entonces con otras altera- ciones mas graves. Últimamente, los abscesos en lo interior de los senos, las úlceras y la ca- ries son siempre circunstancias funestas, que debe tomar en consideración el médico para establecer su pronóstico. «Etiología. — Puede el ceríza reinar epi- démicamente, y en virtud de una causa cuya naturaleza sea desconocida , en cuyo caso se complica por lo regular con otra enfermedad (grippe, coqueluche, escarlatina, etc.). Pero también se presenta solo bajo esta forma, co- mo lo indica el siguiente pasage de la tesis del señor Anglada (Du coryza simple , 1837 , pá- gina 15): «En 1812 evacuó las Andalucías el ejército francés que ocupaba el mediodía de España. Después de dos meses y medio de mar- cha , llegó el 12 de noviembre á las inmedia- ciones de Salamanca , y se acampó á la orilla derecha del Tormes. Hasta entonces se habia efectuado la Retirada sin que las tropas sufrie- ran varíacioriea atmosféricas , porque el tiem- po habia «ido bueno y seco ; pero el dia 13 se puso la atmósfera repentinamente fria y nubla- da, y el 15 sobrevino una furiosa tempestad y estuvo lloviendo á torrentes todo el día. Lo na- tural parecía que á consecuencia de este repen- tino cambio de calor á frió , y de sequedad á humedad , sobreviniesen afecciones bronquia- les ; pero no fué asi. La mayor parte de aque- llos soldados viejos , hechos á las privaciones yá las fatigas de la guerra, pero habituados mucho tiempo hacia al sol ardiente de las An- dalucías, fueron atacados de coriza.» »La debilidad natural, un temperamento linfático, las escrófulas, la juventud, la infan- cia , las congestiones ó una traspiración habi- tual de la cabeza , son causas que predisponen al coriza. Esta enfermedad sobreviene general- mente bajo la influencia del frió, y principal- mente del frío húmedo , cuya impresión se ha- ce sentir en la cabeza ó en los pies. El paso re- pentino del calor al frío, la inspiración de nie- blas frías y penetrantes que activan con tanta prontitud la higrometricidad de la membrana pituitaria, el enfriamiento de las estremidades bañadas por el sudor, la esposicion á un frío demasiado intenso ó á los rayos solares en los niños, son causas muy frecuentes de esta afec- ción. «Cuando á la entrada de la primavera, dice Billard (loe cit. , p. 202) , se saca á los niños al sol,'se les vé estornudar y resfriarse casi inmediatamente, siendo tanto mayor la prontitud con que obra la insolación sobre la membrana pituitaria , cuanto que á fines del invierno está generalmente menos acostum- brado el cuerpo á la impresión del sol. Acaso sea esta la causa de que el pueblo mire el sol de mayo como perjudicial á la salud.» La pro- pagación de la erisipela á las fosas nasales , la introducción en esta cavidad de polvoso de va- pores irritantes , los golpes , las caidas sobre la nariz , y la presencia de cuerpos estraños en este órgano , como pólipos, etc., pueden también determinar un coriza. Según Chomel y Blache (ob. cit., p. 134), la .inflamación que resulta de este orden de causas, no debe con- fundirse con el catarro nasal. Nosotros hemos visto muchos ejemplos de coriza crónico , de- bidos al uso del tabaco en polvo, y que cesa- ban con la causa que los habia determinado. «Algunos han creído observar que el en- friamiento de los pies y de la cabeza , especial- mente en las personas que tienen descubierta habitualmente esta última, produce mas espe- cialmente el coriza que cualquiera otra especie de catarro.» Blache y Chomel (ob. cit., p. 134). En efecto, es sabido que la calvicie , la esci- sión de los cabellos y el olvido de ponerse un gorro ó cabellos artificiales en las personas acostumbradas á este abrigo , bastan para oca- sionar un coriza. «También colocan algunos autores entre las causas de esta enfermedad, la desaparición 190 «Bi- dé un exantema ó de un flujo antiguo , el es- treñimiento , la vida sedentaria , la supresión de una traspiración habitual , por ejemplo, la de los pies. Mondiere dice haber observado cinco veces el coriza, entre cuarenta y dos ca- sos de enfermedades determinadas por esta causa (Memoire sur la sueur habituelle des pieds., etc. , en el Journ. V Experíence, nú- mero 31 ; 1838). Rostan (Traite elementaire de diagnostic , t. 11, p. 391; 1826) cita un caso de coriza, que se manifestó de repente, después de una afección moral viva, por un flujo abundante de moco nasal , que solo duró algunas horas. Este médico se inclina á creer, que aquella exhalación dependía del influjo ce- rebral , y no era de modo alguno el resultado de un trabajo inflamatorio. »Talesson las causas mas comunes del co- riza ; pero existe ademas cierta predisposición individual, que preserva por ejemplo á unos in- dividuos , mientras que á otros los hace sus- ceptibles de adquirirle á la mas leve variación atmosférica , y que predispone á unos á pade- cerle en el invierno , á otros en el estío , etc. «Tratamiento.-Solo el coriza crónico, y el de los recién nacidos, son los que generalmente. reclaman los auxilios del arte. Sin embargo, ya hemos visto que el coriza agudo simple puede constituir una enfermedad bastante grave, pues .abandonado á sí mismo suele pasar al estado crónico. Pero en los mas de los casos bastan las mas sencillas precauciones contra el frió, la permanencia en la alcoba ú otra habitación abri- gada y de temperatura uniforme, para la cura- cien de un coriza reciente y poco intenso. Solo cuando esta afección vá acompañada de sínto- mas generales y de ese dolor de miembros que constituye uno de sus caracteres mas notables, es necesario recurrir á una verdadera medica- ción. Entonces se prescribe una infusión ca- liente y convenientemente edulcorada, de vio- letas , de borraja ó de malvas ; se aconseja al enfermo guardar cama durante el estado fe- bril con la cabeza suficientemente levantada; se disminuye la cantidad de alimentos , según la intensidad deja flegmasía , y se prescriben pediluvios calientes , irritantes y sinapizados, lavativas emolientes ó simples, fumigaciones tibias á las fosas nasales. Según Chomel y Bla- che , estas fumigaciones producen diferentes efectos, que no son siempre favorables; y sue- len exasperar la Cefalalgia cuando es violenta. En tal caso , aconsejan estos autores suprimir- las , y no recurrir á ellas sino cuando la se- quedad de la membrana pituitaria es el fenó- meno mas incómodo para el enfermo (ob. cita- da, p. 138). A fin de moderar la abundancia del flujo, cuya acritud escoria el labio superior, y para impedir al mismo tiempo que el enfer- mo se suene con tanta frecuencia , introducen algunos médicos en las fosas nasales unos pol- vos inertes de malvavisco ó de goma , que dan mas consistencia á las mucosidades. Otro re- medio , empleado vulgarmente, consiste en un- CORIZA. turas hechas con sebo sobre la nariz , el labio superior, y en la dirección de los senos ; tam- bién es útil con este mismo objeto, y aun mas conveniente á nuestro parecer , uu ceralo |¡- meramente opiado, ó el aceite de almendras dulces mezclado con algunas gotas de láudano; pudiendo estenderse sin inconveniente las em- brocaciones hasta la frente y las regiones tem- porales. Rara vez son tan graves los accidentes del coriza en los adultos que exijan la sangría general; pues basta cuando mas practicar al- gunas escarificaciones en lo interior de las fo- sas nasales, ó aplicar una ó dos sanguijuelasá las ventanas de la nariz. El doctor Willamslia propuesto contra el catarro la abstinencia de las bebidas, y añade que el principal objeto de esta privación , es disminuir prontamente la masa de los fluidos circulatorios. Continúan ve- rificándose las secreciones normales, aunque con una ligera disminución ; pero cesa el flujo morboso , y no estando ya irritada la mucosa por el fluido que segregaba, vuelve pronto á su estado normal. Mas para que el éxito de esta especie de dieta sea feliz , se necesita que el coriza esté en su primer, periodo , añadiendo en los casos de fiebre algún laxante. Los ali- mentos sólidos no deben ser de una naturaleza demasiado seca ó escitante , y el enfermo lia de preservarse del frió , sin que por eso esté obligado á guardar cama. El tratamiento rara vez dura mas de cuarenta y ocho horas (Trai- tcment du rhume par V abstinence des boi/sons, en Gacelt. med., núm. 14, p. 221 ; 1838). »Eu los niños es indispensable suspender la lactancia, y.alimentarlos con leche de vacas, mezclada con un cocimiento de cebada ó de avena. Se humedecerán y limpiarán las narices por medio de lociones emolientes; pero se pro- cederá con mucha circunspección en el uso de las fumigaciones , porque siendo tan estrechas las vias aéreas, el momentáneo infarto que cau- sa la impresión del vapor húmedo, aumenta la dificultad de respirar (ob. cit., p. 510). Cho- mel y Blache son también de la misma opinión (ob. cit., p. 140). SI la enfermedad es mas in- tensa y amenaza una complicación cerebral, puede recurrirSe á alguuas emisiones sanguí- neas ligeras , á ciertos revulsivos, como una bebida ligeramente laxante, lavativas de la mis- ma naturaleza , y aun los calomelanos á la do- sis de dos á cuatro granos , si no está afecto el tubo intestinal: la aplicación de cataplasmas calientes á las estremidades, ó de vejigatorios á los brazos ó á la nuca, es también útil cuan- do el niño se halla en un estado comatoso, Úl- timamente , cuando el coriza de los recien na- cidos se. presenta acompañado de concreciones seudo- membranosas, deberá combatirse sin tardanza esta funesta complicación por todos los medios aconsejados contra las afecciones difteríticas, insuflando suavemente en las nari- ces los calomelanos, ó una mezcla muy fina de alumbre pulverizado con azúcar ó con polvos de goma arábiga ; y tocando suavemente las DEL CORIZA. 191 concreciones membraniformes con un pincel mojado en una disolución de nitrato de plata mas ó menos concentrada, ó en una mezcla de miel rosada.y áci lo hidroclórico. »EI coriza crónico es una afección que re- siste muchas veces á todos los remedios usados para combatirla. Se han ensayado sucesiva- mente los revulsivos sobre la piel , como los vejigatorios á la nuca y detrás de las orejas, los vestidos de franela, los baños de vapor sim- ples ó compuestos y las fricciones secas ó aro- málícas; se han empleado los purgantes repe- tidos en cortas dosis, y durante uu tiempo mas ó men>s largo; se ha obrado directamente so- bre la membrana pituitaria por la inspiración del tabaco en polvo, las fumigaciones aromáti- cas, balsámicas y resinosas, las inyecciones ir- ritantes , resolutivas , las lociones clorura- das, etc.; algunos prácticos han aconsejado el uso de masticatorios irritantes, el tabaco fumado en pipa, etc. Aun cuando no debe descuidarse ninguno de estos medios, que han solido produ- cir buenos efectos , conviene advertir que son con mucha frecuencia inútiles, cuando está ul- cerada la membrana mucosa , cuando se ha perdido el olfato, cuando están dañados los hue- sos subyacentes y es muy antigua la enferme- dad: en estos casos graves se emplea con éxito el nitrato de plata , según el método del doctor Cazenave , recorriendo con una barrita de este cáustico el interior de las fosas nasales; y si por alguna circunstancia no satisface esta aplicación el objeto apetecido, se recurre á una disolu- ción de la misma sal , que se inyecta con una geringuilla en forma de regadera. La dosis del nitrato de plata debe variar, según las disposi- ciones individuales, desde cuatro granos en una onza de vehículo hasta media dracma en la misma cantidad. Trousseau ( Traite de la pu- naisie et du coryza chronique; Journ. des connaiss. med.chirurg. 3 pág. 254 ; 1835) dice haber obtenido muy buenos resultados con los polvos siguientes: protocloruro de mercurio, doce granos; óxido rojo de mercurio, doce id.; azúcar cande pulverizada , media onza. El en- fermo tomará un polvo de esta mezcla seis ú ocho veces al "día , haciendo al mismo tiempo uso de una disolución compuesta de dos drac- mas de deuto-cloruro de mercurio en suficien- te cantidad de alcohol rectificado y doce on- zas de agua destilada , de las que pondrá una ó dos cucharaditas de café en un vaso de agua tibia para hacer inyecciones en las fosas nasa- les. Observa Trousseau , que al hacer uso de estos polvos seria peligroso tragar el moco que cae en la boca posterior, y en efecto, eslas mucosidades contienen cierta cantidad de mer- curio que hace indispensable su espulsion. Úl- timamente , si el coriza se presenta bajo la forma intermitente , como sucede algunas ve- ces , deberá combatírsele con la quina. Tales son los diversos tratamientos que se han diri- gido contra el coriza; inútil es decir que la enfermedad resistirá á todos los medios, sino se destruye la causa que la ba dado origen. »NATURALEZA.-—La flegmasía de la mem- brana que tapiza las fosas nasales se diferencia de la de las demás mucosas, en que recorre con suma prontitud sus diferentes periodos. Al primero, caracterizado por la estremada seque- dad, el calor y el prurito de la membrana pi- tuitaria, etc., sucede la secreción de un líqui- do seroso, que no tarda en espesarse y que pre- senta en los últimos tiempos de la enfermedad las propiedades de los demás mocos, pero que es mas tenaz, espeso y viscoso. ¿Deberemos, á ejemplo de Billard y otros autores, considerar como un simple coriza al que va acompañado de la exudación de concreciones seudo-mem- branosas, ó admitir con Bretonneau , Guersent y otros, que depende de una flegmasía especí- fica, y que resulta de un estado general de la economía? Examinaremos esta.cuestión al tra- tar del croup. Bástenos ahora manifestar, que el coriza seudo-membranoso se halla tan lejos de ser una rinitis, como el croup una laríngo- traqueitis. «Hemos descrito una afección particular de las fosas nasales, en que el síntoma caracte- rístico es un flujo considerable de serosidad cla- ra y transparente. Esta flegmatorragia, estudia- da por Sauvages y otros autores, no puede con- siderarse en todos íos casos como efecto de una inflamación de la mucosa pituitaria; porque ¿có- mo se ha de confundir con el coriza una enfer- medad que dá lugar á la secreción de un humor transparente, que conserva siempre este Carác- ter ; siendo asi qne la flegmasía de la mucosa nasal imprime al moco las modificaciones.que se encuentran en todos los líquidos suministra- dos por las mucosas inflamadas? «Historia y bibliografía.—El coriza es una afección tan simple y tan perceptible á nues- tros sentidos, que se la conoce desde la mas re- mota antigüedad. De ella hacen mención las obras de Hipócrates , de Celso y de Celio Au- reliano. Esle último, sobre todo, traza una des- cripción exacta y precisa en el pasage siguien- te : «Fit ímfluxio mine ad nares quaj adpellatur coryza. Sequitur autem eos qui coryza vexan- tur, gravedo narium et frontis, constrictio fluo- rum oris emunctio humoris temissimi primo. tum crasi atque viridis ; steruutatio jugis , eum lacrymatione oculorum , acrioris qualitatis vel mordentis.» (Celio Aur., t. II, p. 141; Lau- sana, 1774). Celso hace una distinción . á que no dá mucha importancia, entre la cefalalgia supra- orbitaria , gravedo, y el flujo mucoso que sobreviene, destillatio; los cuales constituyen en su opinión dos enfermedades algo distintas; dice asi: «Aliud autem, quamvis non multum dístaus, rnalum, gravedo est.» (Cornelio Celso, lib. IX, cap. 1, sec. 1.*, p. 224; París, 1808). Sea de esto lo que quiera, lo cierto es que los antiguos tenían las ideas mas equivocadas sobre el punto de partida de las mucosidades nasales, y creían que el flujo abundante que se observa en el coriza, provenia de los ventrículos del ce- 192 DEL rebro, se abria paso al través de la lámina cri- bóla d'el etmoides, y llegaba en seguida á las cavidades nasales. De aqui nace sin duda, la an- ticua denomíoacion de catarro del cerebro. Pero Schneider, en el siglo XVII, echó por tierra esta teoría, y ya antes de él habia descubierto Beranger que no existen esos supuestos agujeros del etmoides, por donde se creía que pasaba el flujo. Schneider demostró que la lámina cribosa del etmoides no presenta agujeros sino cuando está seca, y qué durante la vida, la membrana mucosa que la tapiza intercepta toda comuni- cación entre el cerebro y las fosas nasales (Schneider, lib.I, De catárrhis, sec II, cap. I, p. 151; cap. IV, p. 206, en 8.»; Viternb., 1660). J. J. Wepfer sostuvo también que los ventrícu- los del cerebro no contienen ningún humor des- tinado á escretarse, y que no pueden trasudar los fluidos al través del embudo del etmoides y del esfenoides (Wepfer, Obs. anat. ex cadáver. eorum quos apopl. sustulif, pág. 139, en 8.°, 1658). Entre, los trabajos mas interesantes pu- blicados sobre el coriza, pueden consultarse con fruto: Bayer, Note sur le coryza des enfanls á la mamelle, en 8.°, París, 1820; Boucher, Disser- tation sur le coryza, tesis de París, 1826; Ca- zenave, Du coryza chronique, et de l'ozene nonvenerien, en 8.°, París, 1835; Anglada, Du coryza simple, tesis dé París, en 8.° 1837; Billard , Traite des maladies des enfnnts nou- veau-nés, en París, 1837, y los artículos de diferentes diccionarios» (Monneret y Fleu- ry, Compendium, t. 2.°, p. 529 y sig.) artículo III. Del Ocena. »Derívase la palabra Ocena de »/«, oler, y por estension oler mal: hedor de aliento. » Definición. — Boyer solo dá el nombre de ocena á la úlcera fétida de las narices que no suministra ninguna materia, y que puede durar toda la vida sin hacer progresos notables. Pero no puede aceptarse una definición tan limitada como esta , y preferimos la de Lagneau , quien llama ocena «á las úlceras y algunas otras afec- ciones de las fosas nasales, siempre que exha- len un olor muy fétido» (art. Ocena , Dict. de med., p. 609, 2.a edic.) El ocena solo debe con- siderarse como un síntoma de enfermedades muy diversas de las fosas nasales, que consiste en un olor fétido del aire que atraviesa este con- ducto. » El ocena, es decir, el olor fétido que exha- lan las narices, puede depender 1.° de alguna lesión de la membrana mucosa; 2.o de las en- fermedades dé los huesos que concurren á for- mar las fosas nasales, y 3»° de los vicios de con- formación de estas misma's partes. 1.° »Ocena sintomático de algunas le- siones de la membrana mucosa.—La inflama- ción crónica de las fosas nasales comunica una fetidez bastante considerable al moco exhalado, coriza. modificando la secreción de la membrana que las reviste. Lagneau admite también «que en ciertos casos solo consiste la enfermedad en una alteración morbosa, no ulcerosa, .de la membrana enferma;- de donde resulta una mo- dificación y aumento de la secreción del moro qne suministra» (loe cit., p. 610). La natura- leza de la mucosídad contribuye mas á produ- cir el ocena , que la estancación , desecación y putrefacción de esta materia en las anfractuosi- dades nasales. Cazenave ha visto corizas cróni- cos, que habían engrosado la membrana pitui- taria , obstruyendo en gran parte las ventanas de la nariz (Mem. sur le coryza chronique et Vozene non venerien, p. 14, en 8.°, París, 1835). « , «Elcoriza crónico va acompañado a veces de úlceras igualmente crónicas de la membra- na sneíderiana; en cuyo caso, ademas de la fe- tidez del aliento que exhalan los enfermos, se observa también en ellos el romadizo, un peso habitual en la raíz de la nariz, y la espul- sion de materias secas ó semiconcretas, fétidas. por la abertura anterior de las fosas nasales, ó por la boca. Solo podemos cerciorarnos de que hay ulceraciones cuando estas son accesibles á la vista, ó bien sirviéndonos de un gancho ob- tuso como aconseja Cazenave, pues cuando se llega á las úlceras se provoca un dolor vivo, y se detiene el instrumento en los bordes de la solución de continuidad. »Tambien se admiten como causa del ocena las úlceras escrofulosas, cancerosas, escorbú- ticas y venéreas. »He aquí'los síntomas comunes á los diversos ocenas que acabamos de examinar: el enfermo pierde completamente el olfato, ó solo percibe los olores de un modo muy imperfecto; cuando hay secreción procedente de la úlcera ó de la membrana mucosa, fluye un agua clara, rojiza, ó bien un moco espeso, amarillo ó verdoso, que arrastra consigo materias concretas; y el olor que se percibe al aproximarse á los enfermos es, ora empalagoso y nauseabundo, ora cadaveroso ó semejante al de las chinches. Este olor es en todos los casos desagradable, y obliga al que lo exhala á vivir casi completamente separado de sus semejantes. »Los síntomas que anuncian la causa par- ticular de cada ocena deben buscarse en la en- fermedad que lo produce. En el catarral simple no ulcerado de la túnica mucosa , se observan todos los signos del coriza crónico. Por medio del gancho obtuso podrá descubrirse la ulcera- ción en este ocena lo mismo que en los demás. En el sifilítico, el olor es mas fétido que en los restantes casos; y como las úlceras venéreas son siempre consecutivas, se descubrirá en la garganta ó en la boca la presencia de ulcera- ciones, y por otra parte, habrá signos de si- fílides ó accidentes terciarios (exóstosis): la voz se altera y se pone muy gangosa; la nariz se enrojece, pierde su forma y se aplana; el enfermo siente un dolor sordo hacia la raiz DEL OCENA. 193 de este órgano, y cuando la úlcera no supura, espele únicamente el paciente algunas costras secas haciendo violentos esfuerzos, de cuyas resultas sale el moco teñido de sangre. La se- creción eñ otros casos es bastante abundante y de uu aspecto purulento ó verdoso. »La lesión que produce.el ocena puede ocu- par también el seno maxilar; pero no hablare- mos aquí sino de la flegmasía crónica de la membrana que tapiza la cueva de Hkmoro; «la cual se manifiesta comunmente, dice Lagneau, por un tumor al principio indolente, pero que se hace cada vez mas perceptible en la parte de la mejilla que corresponde al borde inferior del hueso pómulo, conservando la piel su color natural. El dolor se aumenta bien pronto ha- ciéndose muy agudo, hasta que fluye por la boca una supuración fétida, que se abre paso al través de la pared huesosa enfrente de la fosa canina, ó bien por el alveolo de una muela correspondiente al punto mas declive del seno. «2 ° Ocena sintomático de una lesión de los huesos que concurren a formar las fosas nasales.—Los golpes, las caidas, las heridas de armas de fuego, las mutilaciones que se ordenan como suplicio en ciertos paises, y la avulsión de un diente pueden ocasionar el ocena; en cuyo ca- so la enfermedad del hueso se trasmite consecuti- vamente hasta la membrana pituitaria, y se for-. m3n úlceras á cuyo través salen las porciones del hueso cariado. «Un capitán de un regi- miento estrangero que se hallaba al servicio de Francia, fué cogido por los facciosos en Itri, reino de Ñapóles, y habiéndole fusilado y de- jado!© por muerto, le sobrevino un ocena de una fetidez estremada, á causa de la ulceración y caries délos huesos, que no pudo evitarse (artí- culo Ocena, Dic.des se med., p. 72j. Otras ve- ces provienen las úlceras de Una caries venérea ó escrofulosa de los huesos nasales: bástanos mencionar este orden de causas. »3.° Ocena sintomático dé vicios de con- formación de las fosas nasales.—Se ha no- tado que es frecuente el ocena en las personas que tienen la nariz aplastada; cuyo vicio de conformación es hereditario en algunas fami- lias. Se atribuye en este caso el mal olor á la permanencia del moco en las fosas nasales, don- de adquiere una fetidez estremada. »Tratamiento—Cuando hay seguridad de que la única causa del ocena es un coriza cró- nico, es preciso modificar la estructura y fun- ciones de la membrana pituitaria con un trata- miento apropiado. Muchos son los agentes te- rapéuticos que se pueden emplear contra esta afección, pero las mas veces son inútiles cuan- do es ya muy antigua. Se aconsejan las inyec- ciones y fumigaciones con líquidos cargados de principios escitantes, ó bien con polvos igual- mente estimulantes- ó astringentes',' encuya composición entran el alcanfor, el'benjuí, la quina, el tanino ó los vegetales ricos en este principio, el agua acidutada con el vinagre ó con el ácido hidro-clórico, la clorurada, la TOMO IV. aluminosa , la de cal, ó los calomelanos, cuya última sustancia es muy eficaz aun cuando no haya úlcera alguna simple ni sifilítica. Cazena- ve ha preconizado en estos últimos tiempos la cauterización de las fosas nasales con el nitrato de plata, y habla de muchas curaciones obte- nidas por este medio , en enfermos que habian usado inútilmente toda especie de medicamen- tos. Habiendo examinado con mucha atención las personas atacadas de ocenas debidos al co- riza crónico, «advirtió que toda su incomodi- dad, sensación de peso y romadizo habitual, lo referían á la raiz de la nariz , á la hoja cribosa del etmoides, y á una porción del resto de la pared superior de las fosas nasales. Notó tam- bién, dilatando las ventanas de la nariz y espo- niéndolas á una luz viva, un engrosamiento muy notable de la membrana pituitaria T y que en algunos estaban casi obliteradas las aberturas nasales» (mem. cil.). Importa mucho saber que la causa del ocena reside comunmente en los puntos que acaban de indicarse, á los cua- les deberá aplicarse desde luego el nitrato de plata; y solo cuando la cauterización no des- truya completamente el olor, deberá dirigirse el cáustico en todas direcciones. Para esta ope- ración se emplea un porta-cáustico, cuya des- cripción ha dado Cazenave, y reproducido Trousseau en una memoria que trata de esta materia ( De la Punaisie ou ozenc puant, pági- na 139 , en el Journ. des connais. med. chir., año 3.°; 1835). Antes de usar el cáustico, es necesario dirigir á las fosas nasales vapor de agua, ó hacer inyecciones tibias de este líqui- do para humedecer las costras y estraer las mucosidades, pues de este modo obra aquel mas enérgicamente sobre la membrana muco- sa. La cauterización es algunas veces ineficaz, y entonces conviene emplear una solución con- centrada de nitrato de plata , aplicándola á la parte por medio de un pincelito de hilas, ó bien inyectándola con una jeringuilla, cuyo si- fon esté encorvado y agujereado á modo de re- gadera: la dosis es de 4 á 40# granos por onza de agua destilada. Es mejor que sea concen- trada la disolución , pues obra con mas enerjía y evita repetir tan amenudo las cauterizacio- nes. Hipócrates y Celso recomendaban cauteri- zar con el hierro candente; y Spigelio igual- mente que Sculteto, lo empleaban en el trata- miento de las úlceras venéreas que ocasionan el ocena. El uso de este medio está general- mente proscrito por los accidentes graves qne puede provocar; sin embargo , sí resistiera la úlcera á las cauterizaciones con el nitrato de plata y estuviera cerca de las ventanas de la nariz, se podria recurrir á él cuando no'que- dase otra esperanza. Trousseau ha empleado con buen éxito en muchos casos los polvos si- guientes: de proto-cloro de mercurio 20 gra- nos; de óxido rojo de mercurio 1 ídem; de azúcar cande en polvo media onza, «El enfermo debe inspirar con fuerza estos polvos por am- bas ventanas de la nariz, repitiendo la opera- 13 1ÍÍ4 »EL non seis á ocho voces por dia, después de ha- ber desembarazado las narices del moco que las obstruye. También se aconseja una diso- lución de deuto-cloruro de mercurio , prepara- da con 2 dracmas de esta sal, disuella en al- cohol rectificado, á la que se añade una libra de agua destilada. Para usarla, se ponen una ó dos cucharaditas de esta disolución en un vaso de aguacaliente, y se aplica en inyecciones óen sor- biciones». ( Trousseau , Nouv. traitem., de la punaísie et du coryza chronique; Journal des conn. méd.-chirurg., p. 293, t. II; 1834). «Usase también el mismo tratamiento en el ocena producido por la ulceración simple de la membrana seneíderiana, debida á la infla- mación crónica de esta. Pero no sucede asi cuando la úlcera es sifilítica, pues entonces seria insuficiente el tratamiento local, y con- viene establecer ante todo una medicación anti- sifilítifca apropiada. La mas eficaz consiste en la administración del ioduro de potasio á la do- sis de 40 granos, 1 dracma, 1 y media y hasta 2 por dia. Algunos médicos prefieren á este el deuto ioduro de mercurio, ó el deuto-cloruro, á los que asocian las tisanas sudoríficas, los ba- ños alcalinos, los de vapor, y la aplicación de un sedal á la nuca ó de un vejigatorio al brazo. El tratamiento local del ocena venéreo, solo debe usarse después de la medicación general. Dupuytren aconseja el polvo formado con par- tes iguales de calomelanos y polvos de regaliz ó almidón : otros recomiendan las fumigaciones con el cinabrio y la inyección en las fosas na- sales del licor de Van-Swieten, de un líquido en que esté disuelto el ioduro de mercurio, ó bien cualquiera otra preparación antisifilítica. También puede introducirse en Jas fosas nasa- les la pomada mercurial; pero este medio es infiel, porque la acción de los cuerpos grasos no alcanza con bastante seguridad á las par- tes enfermas. La cauterización con el nitrato de plata es el medio mas eficaz, cuando la úlce- ra venérea no se ha cicatrizado con el trata- miento interno, y tiene ademas la ventaja de acelerar la curación. »Los ocenas escrofulosos y cancerosos de- ben combatirse con el tratamiento general de estas afecciones; y en cuanto á los escorbúticos y herpéticos, cuya existencia es dudosa, no ex¡- jen otro tratamiento que el de la enfermedad de que dependen. En el que ocupa el seno maxi- lar, deberán emplearse las inyecciones emo- lientes, haciéndolas por la abertura natural del seno (Jourdam), ó perforando este en un al- veolo dentario ó en la fosa canina; pero como semejante tratamiento es completamente qui- rúrgico, no hacemos mas que indicarlo. »lsl que depende de la estrechez congénita de las ventanas de la nariz, ó de cualquier otra deformidad adquirida antes del nacimiento, es superior á los recursos del arte; y las personas que tienen la desgracia de padecerlo, deben hacer muchas veces al día fuertes inspiraciones de agua tibia ó fresca, según la estación, ó OCl NA. mejor todavía , inyecciones eon este líquido, solo ó cargado de cloruro de sosa , que tienen la preciosa cualidad de destruir completamen- te el mal olor». (Monneret y Fleury. Com- pendium, l. 6.°, pág. 267 y sig.). GÉNERO SEGUNDO. ENFERMEDADES DE LA BOCA POSTERIOR ( 1), articulo i. D-e la Angina gutural. «Sinonimia.— Angina faucium.— Isthmi- tis , parisí/a'niifis,.palatitis; angina simple. «Definición.— Todavía no se han fijado los autores sobre el valor de la palabra angina gutural. Al establecer Pinel el asiento de esta enfermedad (Nos. phil. , t. II, p. 174), se es- plicaba en los términos siguientes: la angina gutural se estiende al velo del paladar, á las amígdalas, á la úvula , y muchas veces tam- bién á las paredes de la faringe. Bajo esta de- nominación comprendía Pinel todas las formas de angina que son capaces de afectar el tubo digestivo. La misma opinión siguen Rostan (Cours de med. clin., t. II , p. 216) y Buis- se.au (Nos. org., t. I, p. 124), los cuales no creen necesario en la práctica, considerar co- mo distintas una multitud de afecciones que se confunden comunmente. Sin embargo, para seguir la regla que nos hemos impuesto de mul- tiplicar los tipos patológicos, á fin de presentar sus caracteres en un artículo poco voluminoso, indicaremos con Roche (Dict. de med. el de chir. prat., t. XII, p. 431), Chomel y Blache ( Dict. d<¡ med.,2.* ed., t. III, p. 1*07), los principales síntomas de la angina gutural, de esa flegmasía que tiene su asiento en la mem- brana mucosa que reviste el istmo de las fau- ces , el velo del paladar, sus pilares y las amíg- dalas. «Divisiones.—La angina gutural es aguda ó crónica , simple ó complicada con una afec- ción exantemática, como la escarlatina; y el sarampión, ó pustulosa como las viruelas, y suele revestir también la forma difterítica, ul- cerosa , etc. «Alteraciones patológicas, sintomato- logia.—Rara vez se encuentran después de la muerte señales de la angina gutural, ya por- que esta enfermedad no acarrea nunca por sí misma una terminación funesta, ya porque des- aparecen generalmente la rubicundez y la hin- chazón desde el momento en que se verifica la muerte. Cuando persisten algunos vestigios de flegmasía, se encuentra en el cadáver rubicun- (1) No tratamos aqui de la amigdalitis ni de otras afecciones que se incluyen entre las anginas, porque lo liemos hecho ya én la Patología esterna, eo la cual'se comprenden por lo común. DE LA ANGINA GUTURAL. 193 dez, hinchazón, úlceras, supuración, etc.; al- teraciones patológicas que pueden observarse también durante la vida. »El estudio de las lesiones que caracteri- zan esta enfermedad, se confunde por consi- guiente con la apreciación de sus principales síntomas, siendo suficiente para formar el diagnóstico de la angina gutural la simple ins- pección de las partes que constituyen la boca posterior. Para ello debe estar muy abierta la boca del enfermo y espuesta á una luz bastante clara. Deprimiendo entonces la base de la len- gua con el dedo, una espátula ó el mango de una «cuchara, se ve la membrana mucosa del velo del paladar y de sus pilares hinchada y ro- ja, la úvula prolongada, colgante y edematosa hasta el punto de descansar á veces en la base de la lengua. En ciertos casos es uniforme la rubicundez, como en la flegmasía eritematosa; también suele presentarse una especie de pun- teado, que resulta no solo de una concentra- ción de la rubicundez en ciertos sitios aislados, sino también de una ligera tumefacción que afecta con preferencia algunas partes del órga- no. En la escarlatina, el sarampión y las virue- las, presenta el examen del velo del paladar, alteraciones análogas á las de los tegumentos estemos. Generalmente ofrece lá superficie in- flamada diferentes grados de humedad, seque- dad, concreciones mucosas, falsas membranas mas ó menos gruesas y. tenaces, y ulceracio- nes de diversas formas. »Los enfermos esperimentan calor , seque- dad y una sensación de opresión y dolor hacia tas partes afectas: es sumamente difícil la de- glución de los cuerpos' líquidos, y hay en la cavidad de la boca un aflujo de saliva, que el enfermo espele por medio de una espuiciou re- petida con cortos intervalos. La úvula, que des- cansa en la base de la lengua, produce en es- te punto un cosquilleo incómodo , y frecuentes movimientos de deglución, que agravan la in- comodidad del paciente-, y suelen determinar náuseas y una tos particular conocida con el nombre de tos gutural, que no deja de ser bas- tante dolorosa. Está la lengua cubierta en toda su estension, pero especialmente en su centro y base, de un barniz sucio , amarillento, muy espeso y tenaz; á veces se halla algo encarna- da en su borde, y tiene sumamente desarrolla- das las papilas. El enfermo se queja de un sa- bor pastoso, insípido, amargo y desagradable de la boca , y su aliento es mas ó menos fétido y á veces infecto. La voz es nasalpor efecto de la hinchazón de las partes, y cuando la enfer- medad se agrava, refluyen frecuentemente las bebidas por las fosas nasales. Entonces se ve- rifica en la boca una exhalación mucosa muy abundante, y cundiendo la flegmasía alas amíg- dalas , se hinchan y enrojecen estos órganos, y acarrean los accidentes propios de la amigda- litis. «Rara vez adquiere la inflamación un grado tan intenso que llegue á terminar por supu- ración. Sin embargo, ha sucedido formarse con bastante rapidez una colección purulenta en el velo del paladar ó en sus pilares. Preséntase á veces coincidiendo con esta terminación , uní secreción muy abundante de moco y de saliva viscosa , y una constricción de las mandíbulas, que impide separarlas sin un dolor agudo. Es- tos diversos accidentes bastan , según Roche (loe cil., p. 432), para hacer diagnosticar una palatitis con formación de pus. «Rara vez se complica la angina gutural con los accidentes generales de una reacción fe- bril intensa; pues, aunque suelen presentarse al principio escalofríos, fiebre ligera, cefalalgia, abatimiento, sed y dolores contusivos de los miembros, estos fenómenos ceden en general con mucha rapidez , y no se prolongan , á no existir complicación , durante el curso de la eufermedad. «Hemos dicho que la angina gutural suele presentar la forma crónica , la cual no es tan rara como podEÍa suponerse: unas veces es pri- mitiva y otras consecutiva , sin" que esPo influ- ya notablemente en las alteraciones anatómicas que la caracterizan. En unos casos aparecen vesículas mas ó menos numerosas , cuya lon- gitud rara vez escede de seis líneas , cubiertas por la membrana mucosa del velo del paladar, que presenta un color rojo encendido, ó bien azulado lívido; en otros se observan manchas oscuras y amoratadas que cubren los pilares del istmo del paladar; y finalmente en algunos se encuentra esta región de la boca salpicada de chapitas rojas, ó de un punteado de vesículas, que erizan su superficie y la hacen desigual á la vista y al tacto. A estos accidentes se agre- gan también varios desórdenes funcionales. Cuando la estación es caliente y seca , se ma- nifiesta por la tarde un ligero calor, acompaña- do de aridez hacia la región de las fauces; cues- ta trabajo el hablar, y la voz está ligeramente ronca; quéjase el enfermo en el acto de la de- glución de opresión , dificultad y un dolor mas ó menos vivo en el istmo del paladar. Estos ac- cidentes, que se agravan comunmente cuando hace el sugeto algún esceso , y de resultas de las alteraciones atmosféricas, rara vez van acompañados de fiebre. «La angina gutural aguda sigue comunmen- te con rapidez todos sus per odos , y llega por lo regular en pocas horas, y á lo mas en algu- nos días, á su mayor grado de intensidad, ca- minando con prontitud hacia la resolución , y permaneciendo solo algunos instantes en esta- do estacionario. «No sucede lo mismo en esta enfermedad en el estado crónico, pues entonces se mani- fiesta bajo las influencias mehos graves en apa- riencia, y cede fácilmente, para volverse á pre- sentar dentro de poco tiempo. Las personas á quienes ataca padecen casi de continuo esta in- comodidad, que las atormenta á veces durante muchos años. Sin embargo , rara vez presenta esta afección alguna gravedad; y si reclama el 196 DB Lv ANfi' uso de una medicación activa, es por la dificul- tad qu<^ ofrece su curación radical.- «La angina gutural aguda se cura por lo re- gular en una ó dos semanas, mientras que la crónici suele prolongarse muchos meses y aun años.' »Kn su forma aguda termina comunmente esta enfermedad por la resolución, y son muy pocos los casos en que llega á presentarse la supuración , la ulceración ó la gangrena. A ve- ces ocasiona el desarrollo de alguna de las de- generaciones que caracterizan el estado cróni- co, y entonces se la vé aparecer durante mu- cho tiempo, bajo la influencia de la causa mas leve, y-solo puede conseguirse su desaparición por medio de un tratamiento oportunamente dirigido y de una observación severa de los preceptos de la higiene. »La angina gutural precede, sigue ó acom- paña á la amigdalitis con bastante frecuencia, y esta complicación constituye la tonso-estafilitis de Broussais (Coúrs de pat. e* de ter. gen., t. I, pág. 319;'183'i ), que se presenta bajo dos formas: una inflamatoria, sin supersecre- cion , puramente membranosa ó flegmonosa , y otra exudativa. En este último caso los folícu- los mucosos son particularmente , según el ci- tado autor (pág. 376), el asiento de la irrita- ción y el centro de la fluxión inflamatoria. No creemos necesario insistir en el estudio de esta complicación, que puede concebirse fácilmente miniando los caracteres principales dé la amig- dalitis con los de la angina gutural. Hay ade- mas otras complicaciones que pueden sobreve- nir accidentalmente , y que por lo tanto solo merecen una simple mención : cuéntense entre ellas la angina gangrenosa , el croup y la sí- filis. «Es siempre bastante fácil.conocer la exis- tencia de la angina gutural, pues ataca'comun- mente partes accesibles á la vista, y donde es con frecuencia practicable la esploracion, pu- diéndonos servir de un especulum oris , en caso de prestarseelenfermodifícilmente á este exa- men: este instrumento aparta gradualmente las mandíbulas al mismo tiempo que deprime la lengua. Billard (loe cit., pág. 276) se espresa en estos términos sobre el diagnóstico de la an- gina gutural : «Aunque es difícil conocer algu- nas veces la inflamación -de estas partes en los recien naeidos , porque en ellos se presentan naturalmente en un estado de congestión, cuyo aspecto tiene mucha analogía con la rubicundez inflamatoria , se puede no obstante formar el diagnóstico , teniendo en cuenta las considera- ciones «iguientes. «Deberá considerarse como inflamatoria la rubicundez del istmo de las fauces y de la fa- ringe en los niños de pecho: l.°*cuando dure la rubicundez mas tiempo que ef que tarda na- turalmente en desaparecer, por ejemplo, de diez ó doce dias; 2.° cuando, en lugar de esten- deise uniformemente por toda la garganta, ocu- pe solo puntos aislados ; 3.° cuando el niño Na GUTURAL. rehuse el pecho , trague con dificultad las be- bidas, cuando el dolor y el sufrimiento se ha- llen pintados en su fisonomía durante la deglu- ción , y cuando el cuello esté tenso y sensible al tacto, y 4.° en fin, cuando se encuentre esta rubicundez en una época en que no es dable que naturalmente exisla.» «La angina gutural es una afección poco grave , y nunca dá lugar en su estado de sim- plicidad á ningún accidente temible. No obs- tante , sucede alguna vez-, sobre todo cuando- reviste la forma difterítica , que aparece como signo precursor de enfermedades que pueden ser mortales en un corto espacio de tiempo; por lo cuales preciso que el médico fije en ella su atención. La angina gutural crónica constituye ■ un accidente muy incómodo , y por lo tanto es preciso vigilarla cuidadosamente y combatirla con perseverancia, á fin de obtener la resolu- ción; objeto que exige muchas veces una aten- ción sostenida y no pocos ouidados. «Cusas. — En el mayor número de casos se desarrolla bajo la influencia de las mismas causas que producen la amigdalitis , y en oca- siones reina epidémicamente. Mayenc (Bull. de la Fae. de med., 1819, núm. 6) ha tenido Ocasión de observarla en 1818 en el distrito de Gordon. Durante la primavera, y cuando so- brevienen cambios repentinos y frecuentes en , la temperatura atmosférica , suele atacar esta afección á gran número de individuos. El frió húmedo, el enfriamiento del cuerpo estando sudando , la elevación repentina del calor at- mosférico , unida á un aumento higrométrico del aire , son las causas generales que parecen sobre todo favorecer el desarrollo de esta en- fermedad. La angina gutural ataca indiferente- mente á todas las edades y á las personas de uno y otro sexo; sin embargo, se presenta mas comunmente en los jóvenes y en los individuos de un temperamento sanguíneo muy desarro- llarlo. Según Billard (Traite des malad. des enf. nouv.-nes; 1833, pág. 276), la inflama- ción del velo del paladar ó la palatitis es muy común en los niños de pecho, en los cuales es simplemente eritemalosa, ó bien va acompa- ñada de una alteración de secreción que cons- tituye ef muguet. En este caso sucede casi siempre á la estomatitis, que se estíendeá me- nudo por continuidad de tejidos hasta los pila- res del paladar y la úvula. Entre sus causas ocasionales ó determinantes debemos mencio- nar la ingestión repentina de un líquido dema- siado frió, caliente, irritante ó cáustico, que en el momento de la deglución llegue á ponerse en contacto inmediato con la membrana mucosa que reviste el velo del paladar. Alguna vez su- cede también á la respiración de gases que mantienen en suspensión moléculas irritantes. Se ha visto con frecuencia á la angina gutural complicar los accident.es que suceden á la in- troducción en el tubo intestinal de ciertas sus- tancias venenosas que corroen los tejidos. »Cuando esta enfermedad se manifiesta ba« DE LA ANGi jo la forma crónica, la influencia menos grave en apariencia dá lugar á la recidiva de los acci- dentes patológicos; asi es que un ligero esceso en los placeres de la mesa, el uso de las bebi- das alcohólicas , la acción del humo del tabaco, y el mas ligero enfriamiento , ocasionan nue- vos dolores y hacen mas difícil la deglución. Tratamiento.—«La angina gutural simple se disipa espontáneamente en el mayor núme- ro de casos ; sin embargo , es siempre venta- joso combatirla con los medios apropiados. El tratamiento de esta afección debe tener por ob- jeto disipar la fluxión sanguínea que se efectúa en el istmo de las fauces. Para conseguir este resultado se ^consejan tres diferentes medica- ciones; la primera, que tiene por objeto evacuar sangre, constituye la medicación antiflogísti- ca ; la secunda que, obrando sobre.el mismo te- jido enfermo, disminuye la congestión local, y aumenta la tonicidad de los vasos que lo recor- ren , forma la medicación resolutiva y astrin- gente; y por último,, la tercera que, obrando sobre puntos mas ó menos distantes, determi- na una fluxión análoga á la que se efectúa en la garganta, es la medicación revulsiva. »Estos tres órdenes de medios deben em- plearse aislada ó simultáneamente según los casos. »Si la angina gutural es francamente infla- matoria, acomete aunsugeto joven, pletórico, y constituye la espresion de un estado inflamato- rio general , se hallan perfectamente indicadas las emisiones sanguíneas. Una ó dos sangrías generales del brazo ó.del pie, y las sanguijue- las aplicadas al ano favorecen singularmente la resolución de los accidentes. Broussais (loco cilato, p. 373) recomienda la aplicación de es- tos annelídes al rededor del cuello , añadiendo que con este medio, usado desde el principio del mal, se consigue fácilmente estorbar su marcha. Sabidas son las objeccionesque Chau- ffard (Arch. gen. de med. , t. XXXVIII, pá- gina 315) ha hecho á semejante medicación. Al uso de las emisiones sanguíneas, que deben ser siempre proporcionadas á la edad y fuerza del enfermo y á la intensidad del mal, debe seguir la administración de algunas bebidas mucila- ginosas, emolientes y acídulas, como la infusión de flor de malvas, de gordolobo y de amapolas, el cocimiento de cebada con la adición de ja- rabe de grosella ó de moras; la dieta, el repo- so en un aposento templado, los gargarismos ó colutorios compuestos con los mismos agentes medicamentosos que las tisanas; la inspiración de vapores acuosos y emolientes á una tempera- tura suave, y por último, la aplicación al rede- dor del cuello de cataplasmas emolientes he- chas con la harina de simienle de lino, y el co- cimiento de la wiz de malvavisco, y los fomen- tos de la misma naturaleza. Estos dos últimos medios tienen, á nuestro parecer, el grave inconveniente de enfriar el cuello, y aumentar asi por necesidad la congestión que se verifica en las partes profundas. Cuando la angina gu- a gutural. 197 tural es francamente inflamatoria , pocas veces resiste al uso de estos medios; puede suceder, sin embargo, que persista en virtud de alguna complicación , ó por la tardanza en la aplica- ción de los remedios, en cuyo caso no debemos descuidar el uso de los revulsivos y derivati- vos, que muchas veces pueden también ser útiles desde la aparición de los primeros sínto- mas de la enfermedad. »Los pediluvios irritantes preparados con la harina de mostaza , el ácido hidroclórico , la sal marina, la lejía , etc. , deben generalmente prescribirse en este caso , y se emplean tam- bién muchas veces las cataplasmas calientes aplicadas á las pantorrillas, cuya acción puede hacerse mas enérgica con la adición de cierta cantidad de mostaza. Las lavativas laxantes de agua con miel mercurial (á la dosis de dos on- zas) , con jarabe de espino cerval (á lá misma dosis) , con aceite de ricino suspendido en una yema de huevo (á la dosis de una y media á dos onzas) ó con el de almendras dulces en la misma cantidad; y aun purgantes en ciertos casos, sobre todo, cuando haya un estreñi- miento pertinaz, preparándolas con el cocimien- to de las hojas de sen (dos dracmas por ocho ó diez onzas de.agua), con la pulpa de casia ó de tamarindos (una ó dos onzas para la misma cantidad de líquido), con él el sulfato ó sub-fos- fato de sosa, ó bien el sulfato de magnesia (de una á dos onzas), están perfectamente indicadas. Pero no siempre bastan estos medios revulsivos, y entonces es preciso recurrir á las bebidas la- xantes, como el suero de leche que tenga en disolución uno ó dos granos de tártaro estíbiado por cada dos cuartillos; la infusión de pétalos de rosas blancas, á la que se añade dos dracmas de crémor de tártaro soluble, dulcificada con el jarabe de flores de melocotón; la disolución del maná en suerte, en leche aguada, en un coci- miento de cebada ó de otro vehículo, etc. »¿ Podrán convenirlos vomitivos en el tra- tamiento de la angina gutural? Boche (loe. cit., p. 43o) trata esta cuestión con algunos porme- nores útiles para la práctica, y copiamos tes- tualmente á continuación cuanto se refiere al objeto que nos ocupa. «Háse empleado el emé- tico al principio de las parálisis, aun las mas intensas, y su uso se recomendaba sobre todo, en las que iban acompañadas de síntomas de infarto gástrico ó de la angina biliosa de los au- tores", en cuyo caso, producía en efecto rápidas curaciones. Despuésde pensarlo mucho, nos he- mos resuelto á seguir esta práctica, y de ella he- mos obtenido resultados prontos y ventajosos. Procurando darnos una esplicacion de losefectos favorables del emético en este caso, en que su- poníamos irritado el estómago, y en el cual por consiguiente podia dañar este medicamento, nos ha parecido que estos pretendidos síntomas bi- liosos de infarto ó de irritación gástrica, no eran otra cosa que efectos muy naturales de la irri- tación bucal. Creemos que evidentemente las náuseas y los vómitos son efecto de la protón- l!)8 DE LA ANGI NA GUTURAL. pac-ion de la úvula, que estriba sobre la base de la lengua ; que el mal gusto de boca depende de la irritación propagada á toda la membrana mucosa que tapiza esta cavidad, desde el pun- to que ocupa la flegmasía palatina local, y por último, que el barniz amarillento que cubre la lengua es consecuencia directa de la misma ir- ritación, como es su resultado indirecto cuando el estómago está inflamado. La circunstancia de que estos síntomas no van acompañados de sed, de calor y dolor epigástrico, de aceleración de pulso ni de aumento de calor general, nos con- firma en esta opinión ; pues sin duda alguna existirían dichos fenómenos si estuviese irrita- do el estómago. De este modo esplicamos la ino- cuidad y los buenos efectos del emético en se- mejantes circunstancias. »Es preciso, sin embargo, cuidar mucho de no equivocarse , y administrar únicamente este agente, cuando faltan conocidamente los síntomas de irritación gástrica que acabamos de enumerar, absteniéndose de él en los sugetos nerviosos, irritables, enjutos., y prefiriendo en los casos dudosos los medios antiflogísticos, á cuyo uso no puede seguir ningún accidente grave.» «Sin adoptar completamente la opinión de Roche, que atribuye el estado saburroso á una irritación inflamatoria desarrollada en la cavi- dad bucal, apoyándose en esta circunstancia para propinar los vomitivos eu el tratamiento de la angina gutural; aceptamos las indicacio- nes tales como las presenta, y somos de opinión, que debe el práctico guiarse por ellas en la ad- ministración de este remedio. «Los astringentes y resolutivos parecen es- tar naturalmente indicados, cuando la enfer- medad tiende á prolongarse bajo la forma cró- nica. En este caso, los fenómenos de reacción general han desaparecido, el mal se hallare- concentrado en la garganta, y este es principal- mente el punto donde debe combatírsele: es preciso decir sin embargo, que el uso de los re- solutivos y astringentes ha producidoalgi.ua vez felices resultados, aun antes que los accidentes inflamatorios se hubiesen limitado. Areteo, Cel- so y Pablo de Egina están de acuerdo sobre las ventajas que produce el alumbre en la curación de la angina. Este medicamento formaba parte del remedio específico de Zobel (Hoflmann, Med. ral., Magdeb. , 1729, t. IV, p. I, p. 400) en el tratamiento de esta enfermedad: pulve- rizado é insuflado en el fondo de la garganta, contribuyó con bastante constancia á la cura- ción de las anginas que trataba Laennec, de Nantes. Velpeau, en un escrito leido á la Aca- demia de las ciencias el 16 de marzo de 1835, recomienda el uso de este astringente, aun al principio de la enfermedad. El polvo del alum- bre debe aplicarse con los dedos, muchas veces al día, sobre el mismo tejido imflamado. Pero no es este el único medicamento capaz de pro- ducir buenos resultados, pues la mayor parte de los astringentes se hallan también ei¡ el mis- mo caso. Los cocimientos de raices de bistorta, tormentíla , ratania, fresal, y de corteza de ro- ble; las infusiones de las hojas de agrimonia, de zarza común, de los pétalos de rosas rojas (dos dracmas de sustancia medicamentosa por ocho ó diez onzas de agua) podrán servir de base á gargarismos astringentes. Se activará la acción de estos medicamentos, añadiéndoles me- dia dracma de ácido sulfúrico ó una de estrado de Saturno; pudiéndose ademas endulzarles con la miel de Narbona, la rosada , el jarabe de moras, ó cualquiera otra preparación azucarada. Tales son los medios que deben emplearse con el objeto de combatir directamente la flegmasía de la membrana mucosa de la cámara posterior de la boca. »Se favorece poderosamente la acción de.los remedios que acabamos de iudicar, observando algunas reglas importantes, que tienen mucha parte en la destrucción de los accidentes pato- lógicos. Deberemos colocar al enfermo en una habitación templada, ponerlo al abrigo de todo enfriamiento repentino, procurar que téngalos pies calientes, que se cubra el cuello con una franela, corbata de lana , etc., para evitar el contacto del airo y obtener al mismo tiempo una ligera flogosis en la piel; que las bebidas sean templadas y repetidas á cortas dosis, pres- cribiendo una dieta bastante severa en los pri- meros dias y mientras exista la inflamación en estado agudo. Los gargarismos, que en general deben estar templados, no se usarán sino en forma de baños locales. Es también útil con- servar la piel en un estado madoroso, que el enfermo guarde silencio y evite todo movimien- to inútil de deglución yespuicion., »E1 tratamiento de la angina gutural cróni- ca no se diferencia notablemente del que aca- bamos de indicar. Los astringentes son muy útiles en esta enfermedad. Roche (loe cit., pá- gina 436) ha usado con buen éxito la cauteri- zación muy superficial con el nitrato de plata, habiendo bastado algunas aplicaciones del cáus- tico para curar una palatitis, que se habia re- sistido muchos meses á todos los demás me- dios. Tampoco debe descuidarse el uso de los derivativos, dirigidos al tubo digestivo y ala superficie cutánea, y especialmente los baños de vapor, que provocan una fluxión saludable y momentánea hacia la piel. «Historia y bibliografía.—La historia de os escritos relativa á la angina gutural se en- laza naturalmentecon la de las investigaciones que tienen por objeto el estudio de las anginas del tubo digestivo en general. Sin embargo, en los juiciosos comentarios de Van-Swieten so- J™ los aforismos de Boerhaave (Lugd. bat., 1759, t. II, p. 618 y sig.) se encuentra una indicación sumaria de algunos-trabajos relati- vos a este punto, y una historia muy circuns- tanciada de los principales accidentes que ca- racterizan la enfermedad. Las obras de Syden- ham ( Opera omnia; Ginebra, 1723, p. 179 y sig.) solo contienen algunas indicaciones ; Fe- DE LA ANGINA GUTURAL. 199 deríco Hoflmann (Med. ral.; Magdeb., 1729t t. IV , part. I, p. 189 y sig.) solo hace consi- deraciones muy generales y de poco interés. Sauvages (Nos. met.; Venecia, 1772,1.1, pá- gina 256 y 7), á pesar de su tendencia ordina- ria á multiplicar las especies, no trazó la histo- ria particular de la angina gutural. Al terminar esta corta reseña, creemos inútil repetir lo que dejamos espnesto en la historia de la afección que nos ocupa. Nadie ignora que Pinel descri- be bajo el nombre de angina gutural todas las formas de angina que afectan la terminación superior del tubo digestivo. Renauldin (Dict. des scienc. med., t. II, p. 116) ha trazado sus principales caracteres, presentándola como el producto de la inflamación de una ó muchas de las partes que componen la boca posterio.r. Es- ta distinción, adoptada después casi universal- mente, ha servido de base en estos últimos tiempos á los trabajos de Roche, Chomel y Bla- che (loe cit.)y>. (Monneret y Fleury, Com- pendium , t. 1, p. 146 y sig.). ATÍCULO II. De la angina gangrenosa. «Sinonimia.—Angina maligna, mal de gar- ganta gangrenoso, úlcera siríaca.— Morbus strangulatorius, epielémicagulturis lúes, ajfec- tus saffocatorius, carbunculusanginosus, phleg- mone anginosa , morbus puerorum , tonsillce pestilentes, aphtx maligna?, de los autores.— Morbus suffocans , Villareal.—Garrolillo, Cas- cales, cynancha? maligna, Sauvages, Cullen.— Angina maligna, Jhonstone.—Angina gangre- nosa, Withering.— Angine gutturale gangré- nouse, Pinel. «Definición.— Es en la actualidad indis- pensable fijar con exactitud el valor de la de- nominación , angina gangrenosa. Por mucho tiempo se ha designado con esta palabra en las obras de patología , una enfermedad pestilen- cial, que ataca á gran número de individuos, muy grave por sus síntomas generales, que ademas son muy variables ; que unas veces liene su asiento en la garganta donde produ- ce la formación de escaras manifiestas, ó hacia los tegumentos estemos donde provoca la apa- rición de exantemas análogos á la escarlatina; en la sangre que trasforma en un líquido ver- doso sin consistencia y como gelatinoso, y otras eu fin ataca diferentes órganos; afección de forma maligna ó tifoidea, en la cual, según Pi- nel, la alteración de la boca posterior puede considerarse como un simple epifenómeno. Es- ta definición, decimos, es en el dia muy necesa- ria, por lo mucho que se ha insistido en estos últimos tiempos en la opinión emitida en 1671 por Sam. Bard (Rech. sur la nat.'et la cause du croup., traducido por Ruette; París 1810, p% 23), y que el médico americano enuncia en estos términos: «todo induce á creer que la enfermedad estrangulatoria de los italianos, el croup del doctor Home , el mal de gargan la de Huxham y de Folhergíll, la enfermedad q ue yo observé en Nueva-York y la del doctor D uglas de Boston, por diferentes que puedan ser res- pecto á la putridez y á la malignidad, tienen sin embargo entre sí la mayor afinidad». Breton- neau ( Traite de la diph.; 1826, p. 11) se ha esforzado en demostrar la identidad del croup y de la angina maligna , afirmando que no es la primera afección sino el último grado de la segunda, y designando á las dos bajo el nom- bre particular difteritis, introducido con este objeto en la ciencia. Guersent no ha visto ni ve todavía ( Dict. de med., 2.a edic., t. III, pá- gina 134) en los males de garganta, que según él se llaman impropiamente gangrenosos, sino producciones seudomembranosas. Bricheteau ( Precis analít. du croup ; 1826, p. 348) duda de la existencia de la gangrena en la mayor parte de las anginas descritas por los autores, y aun cree que estas afecciones podrían ser tal vez el mismo croup, disfrazado por la influen- cia pútrida epidémica. »Por lo demás, este autor sigue la opinión de Desruelles ( Traite theor. et prat. du croup; 1821) y Blaud (Nouv. rech. sur la laringo-tra- cheite, p. 12), que consideran el croup como una afección inflamatoria. Deslandes (journ. dcsprogr.; 1827, t. I, p. 199) mira como cosa demostrada , que las enfermedades designadas con los nombres de angina gangrenosa y de croup, son idénticas respecto al estado local que las constituye. Hé aquí como se espresa Roche (Dict. de med: et de chir. prat., t. II, p. 544) sobre este asunto: «liase creído mucho tiempo que la angina membranosa era gangre- nosa por su naturaleza ; lo cual consiste en que se tomaban por úlceras gangrenosas las chapas membraniforrr>es déla garganta, cuando eran cenicientas y circunscritas, é iban acompaña- das de una gran fetidez del aliento; y se mira- ban luego como escaras los fracmentos mem- branosos que arrojaban los enfermos. La false- dad de esta opinión no se ha demostrado hasta estos últimos tiempos , debiéndose la destruc- ción de semejante error á los trabajos de Bre- t.mneau, y posteriormente á los de Guersent. Estos hábiles observadores han demostrado de uu modo perentorio, que la angina membrano- sa es de la misma naturaleza que el croup, no habiendo contribuido poco el escelente trabajo de Deslandes á dar una evidencia completa á esta importante verdad». Sin embargo, Roche saca consecuencias diferentes que Desruelles, Blaud y Bricheteau. Casi todos los caracteres de las anginas membranosas corresponden en su opinión á las heniorragias", con la misma ó con mayor razón que á las inflamaciones. »En el estado actual de la ciencia, y para comprender todos los hechos que contienen sus archivos, nos parece necesario trazar .por se- parado la historia de las anginas membrano- sas , sin confundirlas con las difteríticas, que se diferencian de ellas tanto en la forma com- 200 DE LA ANGINA GANGRENOSA. en el fondo. Los esfuerzos de Bretonneaú, que ha lle\ado la síntesis hasta el punto de com- prender en un mismo cuadro la angina gan- grenosa de los antiguos, la difteritis y el croup, no n.os parecen bastante fundados. Estamos en la persuasión de que pueden sacarse pruebas en favor de la existencia real de una angina gangrenosa , de los mismos escritos que nos han trasmitido la historia de las epidemias gra- ves del siglo XVI. Entonces resultaba eviden- temente ¡a enfermedad de una modificación ge- neral del organismo-, complicada con acciden- tes tifoideos muy graves; lejos de concentrarse en cierto modo en la garganta como la difteri- tis , se manifestaba mas formidable por las perturbaciones generales que la constituían, que por los accidentes locales de gangrena, los cuales por otra parte fueron perfectamente des- critos por los observadores de aquel tiempo. Seria ciertamente limitar demasiado la cues- tión, referir estos graves fenómenos, á un es- tado flegmásico muy intenso , ó si se quiere es- pecial. Las circunstancias en que se desarrollan las anginas gangrenosas ; su manifestación os- cura en medio de síntomas generales tan pro- nunciados ; la forma misma de-las alteraciones que determinan; las ulceraciones profundas; la destrucción de órganos ; la supuración sa- niosa, icorosa y fétida que las revela ; las mo- dificaciones graves del tejido de la.piel, que sue- le también esfacelarse , son hechos suficientes para motivar la opinión que hemos emitido en este artículo. «.Existe, pues, una>angina gangrenosa, y para demostrar esta proposición vamos á escri- bir las lineas siguientes : «Divisiones.—La enfermedad que nos ocu- pa es susceptible de varias divisiones en cuanto á su asiento, según que ocupa los órganos que circunscriben el istmo de las fauces, la farin- ge, el exófago, ó las partes que forman las vias aéreas. Pero no están bastantemente deslinda- dos los hechos que posee la ciencia en este pun- to, para que podamos trazar, con arreglo á es- te plan, la historia déla angina gangrenosa. Podria también dividirse esta materia en diver- sas secciones, colocando en ellas las formas particulares que resultan del predominio de tal ó cual síntoma; pero este modo de división se consideraría tal vez como poco filosófico. La mejor división seria tal vez la que se fundase en las complicaciones ; asi podria estudiarse, como han hecho algunos autores , la angina gangrenosa , simple, ó complicada con la escar- latina. Tweedie (Cyclop. of prat. med. , t. III, pagina 647 , London, 1834) se inclina á creer por su propia esperiencia, que la escarlatina himple, la complicada con anginas , la escarla- tina ó angina maligna, y el mal de garganta sin eflorescencia en la piel, no son masque varie- dades de. una sola é idéntica afección. Como este píinto ofrece todavía mucha oscuridad, y como ademas se encuentran vacíos considera- bles en la ciencia , que no permiten trazar una historia completa de la enfermedad que nos ocupa, compienderemos en una simple descrip- ción todos los hechos que la constituyen. «Alteraciones patológicas.—lis bastante difícil esponer en uu cuadro estenso los carac- teres anatómicos de la angina gangrenosa. Los autores que han tenido ocasión de observar esta enfermedad bajo la forma epidémica , han descuidado comunmente averiguar la naturale- za de la afección por la abertura del cadáver. Morgagni (epist. 63, §. XVI) se queja con razón de este vacío. Parece, dice, este autor, que no debería existir semejante omisión res- pecto de una enfermedad tan peligrosa y tan frecuente , y que suele reinar epidémicamen- te. Cortesi respondía á los senadores de Messi- na que reclamaban la disección de los cadáve- res, que la autopsia era enteramente inútil pa- ra conocer esta enfermedad; Persuadido tam- bién Severiuo de que era bastante conocida por sus síntomas, no quiso ni aun tomarse el Ira- bajo'de describir el asiento de la afección, ó el vicio mismo que la constituía. Los médicos que practicaron autopsias, describen con suma vaguedad las principales alteraciones que en- contraron, y esta circunstancia no contribuyó poco á autorizar la confusión introducida en la ciencia entre la angina gangrenosa y la difte- ritis. Sin embargo, examinando los principales hechos que ofrecen sus archivos , en los.casos en qne se manifestó evidentemente la angina gangrenosa, se encontraron las siguientes al- teraciones : una inflamación erisipelatosa, no solo en la boca posterior sino también en la la- ringe y en los bronquios ; y ademas igual afec- ción en el esófagq, en el estómago y en el con- ducto alimenticio (Ozanam, Hist. med. gen. et parí, des epid.; 1835 , t. III, pág. 72). Los autores observan que esta especie de inflama- ción , que no presentaba un carácter franco, habia principiado en las primeras vias de los conductos aéreos y digestivos, desde los cua- les se habia propagado á otros puntos. Esta ob- servación se apoyaba en que los vestigios de la inflamación eran mucho mas considerables en dichas primeras vias, é iban disminuyendo de intensidad á medida que se alejaban'del foco primitivo de la afección. Todas las membranas mucosas de estas partes se hallan cubiertas de aftas ó de escaras gangrenosas , negras en el centro , y rodeadas de un círculo oscuro y lí- vido ; las amígdalas están reducidas á úlceras de la misma naturaleza, y las parótidas y las glándulas sub-maxilares muy infartadas. Cuan- do la enfermedad se prolonga hasta fines del segundo ó mediados del tercer septenario, par- ticipan de la afección local , y presentan seña- les mas ó menos profundas de ella , el pulmón, el estómago, el duodeno'y auu los intestinos gruesos. En tal caso, él estado patológico de estos últimos órganos, presenta todos los ves- tigios de una gastro-enteritis; pero esta solo se ha desarrollado por irradiación ó secunda- , riainente. Morgagui (epist. 64, §. LXHI) tuvo DE LA ANGINA GANGRENOSA. 201 ocasión de observar que Jos vasos del cerebro, lauto internos como estemos, que se reparten no solo en los ventrículos sino también en la sustancia medular, estaban dilatados por la san- gre. También se encontraba algo^de agua san- guinolenta en los ventrículos laterales. «Estos hechos de anatomía patológica se hallan comprobados por algunos fracmentos sueltos, que se encuentran diseminados en los autores. En la colección de observaciones y he- chos relativos al croup, publicada en París en junio de 1808, se leen (p. 67) las palabras si- guientes : «En la angina gangrenosa, presenta la parte interior de la boca un rojo carmesí cu- bierto de manchas cenicientas, que, estendién- dose en profundidad y latitud, suelen ennegre- cerse, se desprenden y dejan al descubierto unas úlceras bastante dolorosas (Michaelis, Schwilgue, Dreysig). En el artículo angina in- serto en el Diccionario de ciencias médicas, se encuentran las importantes indicaciones que siguen: «Considerada la angina gangrenosa con relación á los desórdenes que ocasiona, suele acarrear afecciones graves, como úlceras en la cavidad de la boca, en la faringe, en el exófa- go, en la laringe , en la tráquea y en el pul- món.... en la autopsia cadavérica se han en- contrado esfaceladas las amígdalas , e¡ velo del paladar, la faringe y aun el exófagó , asi como la laringe y la tráquea , estendiéndose mlichas veces los fenómenos gangrenosos hasta los pulmones, el estómago y los intestinos; tam- bién se han encontrado invadidos por una in- flamación metastática las membranas del cere- bro.» Roche (Dict. de med. et de chir. prat., tomo II, p. 554) se espresa en este punto co- mo sigue : «En la actualidad so halla suficien- temente demostrado, que la angina membrano-- sa es una enfermedad enteramente distinta de la amigdalitis y de la faringitis ordinaria. Su aparición, por lo regular epidémica, la rapidez de su marcha, y-su gravedad tan poco propor- cionada á la escasez de fenómenos inflamato- rios locales que la acompañan , bastan al pare- cer para distinguirla de las flegmasías con que se la quiere confundir. Per;o los caracteres ana- tómicos deciden á mi juicio la cuestión. Casi todos los de la angina membranosa pertenecen á las hemorragias, con tanta ó mayor razón que á las inflamaciones; las manchas oscuras, cuyo centro tiene un color mas subido que la cir- cunferencia, los puntitos violados, dispuestos en líneas longitudinales , y la sangre negra que infarta todos los tejidos enfermos, demuestran sobradamente que existe allí una verdadera hemorragia. No desmienten esta opinión los fo- cos de pus sanioso que suelen encontrarse en las amígdalas, porque estos son bastante raros, mientras que los demás desórdenes son cons- tantes, y porque ademas el pus que los forma es siempre sanioso.... en apoyo de este modo de pensar debo añadir, que en la mayor parte de las epidemias.de angina membranosa cuya historia ha llegado á nuestras manos, contenían los esputos una gran cantidad de sangre y sa- nies, con fracmentos de falsas membranas ; y por último, que muchos autores la han descrito con el nombre de gangrena escorbútica de las encías , lo cual demuestra que habian entre- visto su carácter hemorrágico. El mismo Bre- totmeau considera la fegaritis ó gangrena escor- bútica de las encías como una afección de la misma naturaleza que la angina membranosa, confirmando con esta analogía el carácter he- morrágico de la última.» Guersent (Dict. de medecine ,'2.a edic. , t. III, p. 134) emite va- rios hechos que parecen favorecer nuestra opi- nión. «Hé visto, dice, varias veces caer gan- grenadas algunas porciones del velo del pala- dar y de la úvula á consecuencia de anginas, que en tal caso iban siempre acompañadas de enfermedades graves, de los órganos de.la res- piración ó de los gastro intestinales, y que se presentaban bajo la forma tifoidea. La gangre- na de las fosas nasales parecía determinada siempre en este caso por el estado general, y la acompañaba muchas veces la gangrena de otras partes.» Podria creerse al leer este pasa- ge, que Guersent, analizando mas severamen- te los-hechos, iba á confesar su precipitación en seguir la opiuion de Bretonneau, opinión que desde el momento en que apareció produjo una gran sensación en el mundo médico, se- duciendo á primera vista á la mayor parte de los patólogos. «Pero Guersent persiste apesar de todo en sus primeras deducciones, y dice en olro para- ge : «esta clase de anginas no se diferenciaban realmente de la angina ordinaria sino en su mo- do de terminar». ¿Para.qué haber anotado el estado grave y tifoideo que complicaba la en- fermedad, sino entra como elementoen su pro- ducción? y lo que es mas singular todavía ¿pa- ra qué establecer que la determina el estado general? «Cuando se curaban los enfermos, añade Guersent, se encontraban en la farin- ge señales evidentes de las úlceras que habían sucedido á la caída de las escaras gangreno- sas , hallándose verdaderas pérdidas de sus- tancias en la úvula ó en el velo del paladar, que estaban destruidos ó porforados parcial- mente, como á consecuencia de las úlceras sifilíticas; la enfermedad local de las fosas gu- turales se referia en todas estas circunstancias á una enfermedad general, mas ó menos grave, de la'cual no era mas que un síntoma». Des- pués de establecer nuevamente Guersent este principio, que nos parece enteramente conforme con la observación de los hechos y con la apre- ciación científica de los documentos que posee la historia del arte , vuelve á caer en una con- tradicción semejante á la que hemos indicado anteriormente, cuandodicec «lagangrena no era en este caso sino un modo de terminación ó una complicación accidental. Por consiguiente, no- creo que en el estado actual déla ciencia,pue- da admitirse todavía una angina gangrenosa, como especie distinta, con caracteres diferentes 202 DE LA ANGINA GANGRENOSA. de todas las demás, y con un curso que le sea propio, puesto que todas las especies de angi- nas , aun las pseudo-membranosas, pueden ter- minar por gangrena». «Confesaremos francamente que no nos sa- tisfacen los motivos alegados por Guersent, que la' misma discusión establecida por el autor acerca del particular, hace sentir la ne- cesidad de conocer la angina gangrenosa, y que para llenar este vacío hemos emprendido el presente trabajo. «Broussais (Cours de pat. et de terap. gen., t. I, p. 335 y sig.), ha caracterizado bien, á nuestro entender, las investigaciones quesehan hecho en estos últimos tiempos sobre la angina gangrenosa, y sobre las demás formas del mis- mo mal: «Léase, dice, la obra de Bretonneau y de los autores que cita, y se verá una gran va- riedad de epidemias y de historias de anginas, acompañadas de concreción tenaz que empe- zaba en la garganta ó en el velo del paladar; ejemplos de croup y de flegmasías muy inten- sas que empezaban en la laringe, y de las cua- les unas se limitaban á este órgano y otras se propagaban; casos de flegmasías gangrenosas que presentaron todos estos matices; y, en una palabra , una diversidad tan grande que no se encuentra un solo carácter idéntico». Brous- seaís termina con esta reflexión que demuestra muy bien el estado actual de la ciencia respec- to á las anginas gangrenosas. «Por lo demás, estas cuestiones solo se aclaran á fuerza de comparaciones y de hechos , pues nadie irá á. creer que la medicina se aprende en un instan- te y solo por procedimientos didácticos». »Sintomatologia.— Los fenómenos que caracterizan la angina gangrenosa parecen ha- berse manifestado generalmente en ej orden que sigue ; vértigos y escalofrió, seguido de ca- lor intenso, que sobrevenían al principio del mal. La cefalalgia y dolor de garganta, á veces casi imperceptible, una dificultad bastante pro- nunciada en los movimientos de rotación y de flexión del cuello, la fetidez del aliento, las náuseas, los vómitos ó la diarrea, anunciaban los progresos de la afección. Los pilares poste- riores del velo del paladar y las tonsilas toma- ban un color encamado de púrpura, y á veces se presentaba en el velo palatino ó en cualquie- ra otra región una mancha estensa, irregular, de uu blanco sucio en su centro , circunscrita en su alrededor por un borde violado. A poco tiempo se coloraban de encarnado el rostro, el cuello, las manos y los dedos, y se convertían en asiento de un eritema bastante pronunciado, manifestándose á veces alguna hinchazón en estas partes. Esta erupción cutánea producía alivio en el estado del paciente, y bajo su in- fluencia parecían ceder las náuseas y la diar- rea. Después tomaban un color ceniciento las manchas blanquecinas de la garganta, se tras- formaba la membrana mucosa por encima de ellas en escara , y venia á resultar de aqui una ulceración mas ó menos profunda. Este estado se complicaba muchas veces con Infarto y tu- mefacción de las parótidas. La agitación, el de- lirio, el estupor y el coma , anunciaban el esta- do de sufrimiento de los centros nerviosos. El pulso pequeño y miserable , á veces irregular y desigual, manifestaba la debilidad del enfer- mo, aumentándose la adinamia que ya entonces era profunda con abundantes sudores colicuati- vos. Las frecuentes hemorragias por las fosas nasales , la garganta y las cámaras eran un presagio de muerte. Aveces parecían restable- cerse los enfermos poco tiempo antes de morir; cesaban el delirio y el entorpecimiento , se di- sipaban las angustias, y aun solían recobrar mo- mentáneamente el uso de la palabra; pero la presentación repentina de síncopes, la suma debilidad del pulso y las convulsiones genera- les no tardaban en anunciar el término de su carrera. «Este cuadro de la enfermedad lo hemos trazado principalmente con arreglo á la des- cripción de Pinel (Nos. phyl. t. II, p. 182); pero quedaría incompleto si no entrásemos en algunos otros pormenores, que tomaremos es- pecialmente de los hechos referidos por Twee- dié (cycl. of. pract. med., t. III, p. 647 y tomo IV, p. 178). »Los fenómenos generales que caracterizan la angina gangrenosa tío tardan en tomar la forma maligna ó tifoidea; á la afección de la garganta, y á veces al exantema cutáneo, se agrega un escesivo desorden de los actos ence- fálicos, y muchas veces una flegmasía pulmo- nal ó una inflamación de la membrana mucosa intestinal. El pulso es al principio blando y fre- cuente, y no tarda en hacerse pequeño , rápi- do, y muchas veces irregular: apodéranse del enfermo el insomnio, la ansiedad, y á veces el delirio, el cual puede ser tan furioso que obli- gue á recurrir al uso de la camisola, aunque por lo regular es tranquilo y caracterizado por ¡a musitación. Poco tiempo después de la pri- mera aparición de los accidentes, sobreviene una erupción de escarlatina , cuya duración es muy variable, aunque á veces desaparece re- pentinamente á las pocas horas de su manifes- tación , volviendo á presentarse cinco ó seis días después para continuar dos ó tres días. Este síntoma puede cesar de repente y repro- ducirse muchas veces. El color de la erupción es poco pronunciado al principio, á escepcion de algunas manchas irregulares que presentan un color de rosa subido: el exantema ofre- ce después repentinamente uu color rojo lívido oscuro, y en las formas mas graves están sal- picados los tegumentos de petequias. »La temperatura de la superficie del cuer- po es por lo regular caliente en el tronco y fria en las estremidades. Los ojos están inyectados desangre, y muchas veces lagañosos, por el depósito de mucosidades en su superficie. Es- tán pálidos los tegumentos; las facciones es- presan abatimiento y los pómulos presentan un color muy encamado. La lengua está cubierta DE LA ANGINA GANGRENOSA. 203 de un barniz oscuro ó'enteramente negro. En otros casos aparece lisa, roja y brillante, y á veces tan reblandecida ó agrieteada, que da san- gre con la mayor facilidad. El olor que exhala la superficie del cuerpo ó el del aire espirado es notablemente fétido. »Las partes que constituyen la boca poste- rior y el paladar , no presentan una tumefac- ción considerable, sino un color encarnado su- bido, y parecen invadidas por escaras ceni- cientas , rodeadas de un color lívido. La gan- grena se propaga á veces con una espantosa rapidez, y acarrea la destrucción de la úvula y del velo del paladar. A veces se percibe, á la simple inspección de fas partes doloridas, una hinchazón y una rubicundez muy viva que ocupati el velo palatino, la úvula, las amígda- las y la faringe, dando lugar á la dificultad de la deglución y á la espulsiou de las bebidas por las narices. A poco tiempo se presenta en una de las tonsilas, y á veces en ambas, una mancha blanca, semejante á una afta, la cual se ensan- cha en poco tiempo hasta el punto de abrazar la glándula entera y las partes inmediatas , to- mando un color ceniciento, lívido ó negro. Por lo regular está tapizada la membrana mucosa por una producción viscosa, producto de una secreción patológica , que agrava los padeci- mientos del enfermo, dificultando el acto de la deglución y obstruyendo las vias respiratorias. Cuando se verifica este último accidente , y ademas se encuentra complicado el mal con una bronquitis intercurrente, es muy de temer que sobrevenga una terminación fatal por asfixia. Sucede entonces con frecuencia que la voz es ronca y poco sonora, y la Inflamación se propa- ga generalmente desde las fauces á las glándu- las cervicales, que ofrecen una hinchazón no- table y aun se convierten en abcesos. Cuando la irritación inflamatoria invade las fosas na- sales , accidente casi inevitable durante el cur- so de esta enfermedad , se establece un flujo de materias acres; la materia exhalada es al prin- cipio trasparente, y después algo amarillenta'y espesa, produciendo á su paso escoriaciones en las fosas nasales, en los labios y en la comisu- ra labial, cuyas pequeñas úlceras se ocultan muy pronto por el desarrollo de unas costras oscuras que ocupan su superficie. De las nari- ces sale unas veces sangre pura , y otras unas sanies gangrenosa , que cayendo en ocasiones sobre la glotis durante el sueño , escita una tos violenta y amenaza sofocar al enfermo. (Re- nauldin, Dict. des scicne med., art. angine, loe. cit., p. 133). »En los casos verdaderamente graves, son mas alarmantes todavía los accidentesqueacom- pañan á la invasión. El pulso es pequeño, rápi- do, y casi imperceptible; el desorden de las fun- ciones encefálicas mas pronunciado, consis- tiendo en estupor, coma ó un violento deli- rio; las úlceras de la garganta mas profundas, mas anchas y cubiertas de escaras negruzcas. Al mismo liempo presentan los tegumentos una erupción de Color de violeta. Con este motivo» recuerda Tweedíe (loe cit.) que ha observado frecuentemente, bajo la forma de bronquitis latente, una lesión de las vias respiratorias, y que ha visto asimismo coincidir muchas veces coií esta alteración una inflamación de la mem- brana mucosa gastro-intestinal, que determina á su vez diarrea y otros accidentes patológicos. Algunos autores hacen mención de hemorragias procedentes de diverso origen, de la boca, de la garganta , de los pulmones , de las vias intesti- nales y urinarias. Esta complicación hace mo- rir rápidamente al enfermo, á no ser que tenga en sí mismo poderosos elementos de fuerza y de reacción. »La sangre parece esperimentar en esta en- fermedad una alteración profunda, notada so- lamente por algunos autores, y que Huxham en particular menciona con cuidado (Dissert. sur le mal de gorge avec ulceres malignes; París, 1774, en 12.°, p. 458). «He solido observar, dice el médico inglés, que la primera sangre es- taba cubierta de una película ó costra ligera blanquecina ó lívida, bastante tenaz; pero in- mediatamente debajo de ella aparecía verdosa, como una especie dé gelatina, con un sedimen- to negro y sin ninguna trabazón en el fondo.» Sauvages (Nost. med., t. I, p. 258, Venecia, 1772) recuerda también esta circunstancia. »En una grave epidemia' descrita por el doctor Withering (Acount. of the scarlet fever and sore th'roat., p. 18), se encuentra, después del cuadro de accidentes que caracterizan co- munmente á esta enfermedad , la siguiente es- posicion de las formas peligrosas que suele afectar: «En los jóvenes, sobrevenía el deli- rio algunas horas despues.de la aparición del mal ; estaba quemante la piel , la erupción de escarlatina se verificaba el dia primero ó el segundo, y generalmente sobrevenía la muerte en el tercero ; en otros enfermos, que se liberta- ban de esta rápida terminación, se veia oscu- recerse el color escarlatinoso de los tegumentos, lo cual permitia concebir algunas esperanzas. Sin embargo , continuaba débil y acelerado el pulso, la piel seca y áspera , la cavidad bucal como quemada, los labios agrietados y negruz- cos , la lengua dura y seca y de uu pardusco subido, los ojos lánguidos y hundidos. Ademas presentaban los enfermos una grande aversión á toda especie de alimentos; tenian suma difi- cultad para moverse, y parecían estraordinaria- mente postrados. Semejante estado persistía du • rante algunos días sin esperimentar ningún ali- vio, hasta que en fin , principiaba á correr por las narices ó por los oidos, ó por ambas cavida- des á un tiempo, una gran cantidad tie materia amarillenta, de color de ámbar y fluida, cuyo flujo continuaba durante algunos dias, presen- tando á veces el líquido derramado mucha ana- logía con el pus mezclado con moco. «Este flujo disminuía al restablecerse la sa- lud del enfermo; pero generalmente los infeli- ces observados por el doctor Withering caían 204 DE LA ANGINA GANGRENOSA. en un estado de languidez , y después de un i mes ó seis semanas de padecimientos, conta- dos desde los primeros accidentes , sucum- bían á una profunda debilidad. En los adultos era tal la intensidad de la fiebre, del delirio, etc., que sobrevenía la muerte al cuarto ó quinto dia, cOu tanta mayor prontitud , cuanto mas pronto se habia manifestado la diarrea. A'.íunos solían sobrevivir hasta el octavo ó undécimo dia; pero entonces presentaba la garganta poca alteración, y los ojos tomaban una coloración roja inusitada , no esa rubicundez arborizada que resulta evidentemente de la inyección de los vasos de la córnea por la sangre arterial, sino una rubicundez difusa , igual, análoga á la que ofrecen los ojos del hurón. A pesar de esta alteración singular en la coloración de los ojos, soportaban estos la luz sin dificultad alguna. Es- ta modificación podia también comprobarse al- gunas horas antes de su aparición ordinaria, le- vantando el párpado superior; investigación bastante útil puesto que el descubrimiento de semejante síntoma servia de base para presa- giar el desenlace de la enfermedad. Los enfer- mos estaban muy inquietos, se quejaban de con- tinuo y pedían de beber con mucha frecuencia: tragaban algunas bocanadas de líquido, y como si se olvidasen del acto que verificaban maqui- nalmente, dejaban correr por las comisuras la- mbíales el líquído-que bañaba la cavidad bucal; otros lo rechazaban con fuerza, y parecían muy apesadumbrados cuando se les obligaba á que bebiesen otra vez. »En estos casos, se manifestaba con pron- titud el exantema de la escarlatina, pero en un grado variable, indeterminado; aparecían grandes manchas encarnadas mezcladascon chapas blan- quecinas, que abandonaban muchas veces su asiento primitivo. A esta erupción se mezcla- ban algunas manchas circulares , de color de violeta,que invadían principalmente el pecho y las coyunturas, las rodillas y los codos. Al prin- cipio de la enfermedad estaba el pulso tan pe- queño, irregular y débil, que era muy difícil contarlas pulsaciones, ni aun durante medio minuto. Inútil es añadir, qne la mayor parte de los enfermos que presentaban estos fenómenos graves, sucumbían á la afección. Pocos logra- ban restablecerse: algunos caían en un estado de postración muy próximo á la imbecilidad, del cual no salían sino después de mucho tiempo, y bajóla influencia de un régimen fortificante. En un enfermo se observaron las mandíbulas tan exactamente cerradas al tercer dia, que fue imposible introducir ninguna sustancia en las vias digestivas; de modo que sucumbió rápida- mente tres dias después » «Puede suceder, que algunos individuos pe- rezcan repentinamente al segundo, al tercero, ó al cuarto dia, sin qne sea posible dar ninguna ra- zón satisfactoria de la muerte, y sin que la espli- que tampoco ninguna alteración de tejido, por mas que se la busque cuidadosamente. A veces por el contrario, se establece de repente la con- valecencia, cuando ofrecía el enfermólos acci: dentes mas graves; pero el restablecimiento no se efectúa sino con mucha lentitud, y le entor- pece en no pocas ocasiones la renovación de al- gunos accidentes locales. Marco Aurelio Seve- ríno (De pevdanchone maligna, etc.,Náp., 1641), que observó en Ñapóles una epidemia de angi- nas muy violenta, vio que los enfermos que es- capaban á la muerte permanecían mucho tiem- po lánguidos, estúpidos y sin fuerzas. «Tampoco debe olvidarse, que, aun en los casos en que los síntomas presentaban poca gravedad, solía tomar de repente la afección un carácter de malignidad sospechoso. Por lo demás, esta enfermedad suele complicarse es- pecialmente con la escarlatina epidémica, y en ocasiones, al quinto ó séptimo dia, ataca á indi- viduos que solo esperimentaban ligeramente el influjo de la enfermedad reinante. «Seria erróneo suponer que la angina gan- grenosa está absolutamente unida á la existen- cia de una erupción de escarlatina; pues se ha visto muchas veces á esta enfermedad reinar aisladamente, ó asociarse con otras erupciones, como la erisipela, las petequias, la miliar y los ¡ufarlos de los ganglios linfáticos (Forestus). «Renauldin (loe cit., p. 134) traza del mo- do siguiente los fenómenos que sobrevienen en los últimos tiempos de la afección que nos ocu- pa: «Respecto de sus terminaciones , la angi- na gangrenosa no tiene otras que la ulceración ó la gangrena de las partes en que se ííja; y aun puede decirse que de este género determi- nación es de donde la ha venido su nombre, al cual se ha añadido el epíteto de maligna, por- que esta afección va constantemente acompa- ñada de una fielire de mal carácter, adinámica óatáxica, y hace sucumbir á la mayor parte de los enfermos que ataca. Muchas veces sobre- viene la muerte después de una fuerte hemor- ragia nasal, con flujo de una sanies cadavérica, ó bien á consecuencia de convulsiones prolon- gadas.» «También se ha visto, como ya dejamos mencionado, volveren sí los enfermos algún tiempo antes de la muerte, produciendo con este restablecimiento inesperado infundadas es- peranzas. De repente cesan el entorpecimiento y el delirio, y conversa el enfermo mas ó me- nos tiempo con las personas que lo rodean, con facilidad y soltura. Pero á este estraordinario alivio sucede una gran debilidad, con síncopes mas ó menos prolongados, abatimiento del pul- so y movimientos espasmódicos y convulsivos que anuncian una crisis funesta. Sobreviene la muerte en los cinco ó seis primeros dias: si la enfermedad llega al catorce, se puede esperar la curación. «Creemos sumamente difícil indicar con exactitud el curso , la duración y las termina- ciones de la angina gangrenosa. Eu efecto , es sabido que esta enfermedad se manifiesta co- munmente bajo la forma epidémica , y nadie ignora que cada epidemia , tauto de esta afee- DE LA ANGINA GANGRENOSA. 205 cion , como de cualquiera otra , ofrece casi siempre un carácter particular, no solo respec- to de la forma y la intensidad de los síntomas, sino también de su modo de sucesión. Renaul- din nos parece haber reasumido bien los hechos contenidos en las relaciones de esta clase de epidemia , y por lo tanto nada añadiremos al bosquejo que ha trazado. «Las complicaciones de la angina gangreno- sa contribuyen eficazmente á hacer de esta en- fermedad una afección particular; conviene por consiguiente mencionarlas, cuando se trata de esponer la historia de las afecciones malignas de la garganta. »Entre estas complicaciones hay algunas que son esenciales , y en cierto modo inheren- tes á la manifestación de la angina maligna, y otras que no son mas que accidentales , y pa- recen muy numerosas y variadas. En la angi- na maligna, según Tweedie (Cyclop. of. pract. med., t. V y VI, pág. 179), están siempre es- puestos á perecer los enfermos , como lo de- muestra la gran proporción de casos mortales que se cuentan en las épocas de epidemia : es- to depende de que á la enfermedad de garganta se agrega una fiebre de forma maligna, que bas- taría por sí sola para ocasionar la muerte. Pero ¿es posible penetrar hasta cierto punto en.la esencia de esta afección febril, y determinar su índole y naturaleza? Correspondiendo este tra- bajo á otro lugar, nos contentaremos con esta- blecer por de pronto, aunque sin detenernos á demostrarlo , que la angina gangrenosa es el resultado de un verdadero envenenamiento miasmático de la economía , que influye pode- rosamente^ su forma , en su curso y en sus terminaciones. »Algunos autores , y en particular Guersent (loe cit., pág. 126), aseguran que en estos males de garganta es simpre secundaria la afec- ción de las fosas guturales, y solo se presenta como una simple complicación de la escarlati- na , que es la enfermedad principal , y la que siempre los acompaña. Ya hemos emitido nues- tra opinión en este punto: sin negar que la es- carlatina sea una coincidencia frecuente y aun común de la afección que nos ocupa , no pode- mos menos de admitir, que la angina gangreno- sa puede sobrevenir independientemente de es- ta afección , como lo demuestran suficiente- mente las relaciones hechas por los autores. Ozanam (Hist. des mal. epid., 1833, t. III, pág. 25), que ha consultado sobre la angina varios trabajos publicados en diferentes épocas de epidemia, se cree fundado para mirar la es- carlatina y el mal de garganta gangrenoso, co- mo dos afecciones morbosas absolutamente di- ferentes y distintas entre sí. «Entre las complicaciones accidentales que aumentan la gravedad del mal merecen notarse las alteraciones de la membrana mucosa de las fosas nasales, las qne afectan la laringe, la trá- quea , los bronquios y los pulmones, las que producen una pérdida de sustancia en el tejido de la lengua y de las encías, las que ejercen su influencia en el estómago y en los intestinos, las afecciones verminosas , las hemorragias de diferente origen , las sufusíones serosas en el peritoneo, en las pleuras , en el tejido subcu- táneo , etc., y las alteraciones de los centros nerviosos. «Tantos y tan diversos accidentes como so- brevienen en el curso de esta enfermedad ¿no demuestran con evidencia el profundo ataque que ha sufrido el organismo, y que preside á estas numerosas y graves afecciones? Este es un hecho que no puede negarse fácilmente. «En la angina difterítica, dice Guersent, la afección de la garganta es la enfermedad principal, y su gravedad solo depende de la estension que to- ma la pseudo-membrana en las vias aéreas; pero en los males de garganta gangrenosos Jos accidentes dependen de un estado general ti- foideo, que caracteriza especialmente las epide- mias graves que se han observado.» Esta dis- tinción motiva, á nuestro entender, la admisión como enfermedad aparte de la angina gangre- nosa; porque no se halla todavía tan sistema- tizada la ciencia que puedan , por ejemplo, describirse en un mismo grupo todas las afec- ciones de forma tifoidea. Y á la verdad , si se ha convenido en reservar una descripción par- ticular para la gangrena de la boca , no conce- bímos cómo puede desaprobarse la introducción en nuestros cuadros nosológicos de una histo- ria espeeial, que presente un resumen de todos los hechos relativos á la angina maligna. »Diagnóstico. —Dos enfermedades pueden confundirse con la angina gangrenosa: la amig- dalitis y la difteritis faríngea. Por consiguiente es necesario reasumir en este capítulo los dife- rentes caracteres de la afección que nos ocupa, y compararlos con los que presentan las dos en- fermedades que acabamos de citar. «La angina gangrenosa , como la mayor parte de las enfermedades con esfacelo, sobre- viene en virtud de circunstancias particulares que producen siempre debilidad , y se mani- fiesta frecuentemente bajo la influencia de ema- naciones miasmáticas perniciosas, lín esta en- fermedad los accidentes locales, cujo asiento está en la garganta, no son mas que uno de los caracteres del padecimiento ; los síntomas ge- nerales , el estado tifoideo , la debilidad del pulso , las hemorragias por exhalación , la alte- ración de la sangre , el desorden de las funcio- nes respiratorias , el abatimiento moral é inte- lectual , la postración , el olor infecto de las exhalaciones , y la alteración profunda del ros- tro, todos estos fenómenos agrupados constitu- yen un estado morboso grave, que no puede confundirse, ni con los accidentes de la amigda- litis, ni con los síntomas de la difteritis. «Puede no obstante suceder que en la pri- mera de estas enfermedades se depositenen la superficie de las criptas mucosas, conocidas con el nombre de tonsilas, concreciones cenicientas mas ó menos gruesas, las cuales simulan exac- 2C6 DE LA ANGINA GANGRENOSA. lamente esas manchas cenicientas que, esten- diéndose en profundidad y en latitud, suelen ennegrecerse , desprenderse y dejar al descu- bierto úlceras dolorosas , alteraciones propias de la angina gangrenosa. También puede acon- tecer que, tanto en uno como en otro caso, sea el aliento fétido , repugnante y gangrenoso, y se presente el fondo de la garganta de uu rojo carmesí ó violado ; que la deglución sea difícil, la voz se halle alterada , etc. Sin embargo, re- petimos que por lo común es fácil distinguir es- tas dos afecciones, teniendo en cuenta los sín- tomas generales y graves de la adinamia que caracterizan, según Schwilgue (Du croupaigu des enf., 1802 , pág. 42 ), la angina gangre- nosa. «Hácese sin duda mas difícil nuestra tarea al tratar del diagnóstico de la difteritis y délos males gangrenosos de garganta. Las observa- ciones de S. Bard , de Slarr , de Bretonneau, Guersent, Trousseau , Deslandes y otros, pro- penden á, establecer la identidad de la angina gangrenosa de los antiguos con la difteritis y la angina membranosa ó seudo-membranosa. Pe- ro es necesario trazar una línea de demarca- ción entreestas dos enfermedades. Semejante distinción no puede establecerse bien, sino com- parando los principales caracteres de varias epidemias cuidadosamente observadas; mas es- te trabajo exigiría pormenores que no podemos nosotros conceder á esta cuestión. Tomando es- ta materia bajo el punto de vista en que la han considerado los principales autores que han tra- tado de ella , y valiéndonos de las descripcio- nes que nos han transmitido, sacaremos fácil- mente de los hechos consecuencias diferentes délas obtenidas hasta el día, y si conseguimos llegar á este resultado sin violentar las compa- raciones , se nos concederá que es posible dis- tinguir la angina gangrenosa déla difteritis. «Habiendo reasumido ya los principales ca- racteres de las enfermedades gangrenosas de la garganta , vamos á comparar con este cuadro la descripción que hace Bretonneau ( Traite de la diphterité, 1826, pág. 366) de su angina difterítica. Hé aqui como se espresa en este pun- to : «Rubicundez y tumefacción de una de las tonsilas , y rara vez de las dos; fiebre errática, generalmente poco pronunciada. A poco tiempo aparecen algunas manchas blancas sobre la su- perficie de la amígdala tumefacta. Estas man- chas, mas ó menos numerosas, son debidas á la producción de una concreción pelicular, lique- noides, caduca y muy fácil de desprender. Desarrollo considerable de los ganglios linfáti- cos de las partes laterales del cuello, cuyo des- arrollo se hace notar desde el principio por su desproporción con la estension é intensidad de la inflamación de las membranas mucosas; de- glución poco dolorosa , y que cada vez lo es menos; aumento de la tumefacción de la ton- sila primitivamente afecta; una rubicundez, cu- yo matiz es muy variable, circunscribe la con- creción , que suele estenderse con gran Tupi- dez al velo del paladar y á la úvula , á la fa- ringe y á la tonsila del lado opuesto. Gene- ralmente, después de esta repentina espansiou, quedan un momento suspensos los progresos de la inflamación membranosa difterítica. La tumefacción de los ganglios linfáticos dismi- nuye^ no continúa aumentándose; la fiebre es nula ó casi nula. Después de una tregua de al- gunos dias, y á veces de pocas horas , empieza á manifestársela tos, la cual es seca ó acompa- ñada de una espectoracion espumosa , se hace al poco tiempo ronca, é indica los primeros sín- tomas de la propagación de la inflamación dif- terítica á los conductos aéreos.» Posteriormen- te (pág. 368) completa Bretonneau esta des- cripción con las palabras siguientes: «laangi- na difterítica , esencialmente superficial, no puede dejar de serlo sin perder su principal carácter, sin que una incrustación membrano- sa, ó una secreción purulenta, reemplace á la exudación pelicular que la acompaña y cons- tituye todo su peligro. Está ademas en la natu- raleza de la inflamación difterítica el ser inva- sora , y precisamente esta reunión de caracte- res es la que constituye su índole especial, ese quid divinum que no es fácil percibir, y que según Hipócrates resiste á toda esplicacion. «Creemos que la lectura de este pasage no deja duda alguna en cuanto á la distinción que debe establecerse entre la angina gangrenosa y la difteritis de Bretonneau. En efecto, en la primera enfermedad encontramos el predomi- nio de los accidentes generales que dan lugar á un aparato morboso semejante al del tifus, y la afección de garganta solo constituye en cier- to modo uno de sus epifenómenos. En seguida se encuentra la existencia de escaras mas ó menos profundas, que destruyen las partes, y determinan pérdidas de sustancia mas ó me- nos considerables; el curso déla enfermedad es continuo y casi incesantemente progresivo. En la segunda, solo ha encontrado Bretonneau una fiebre errática, generalmente poco pronun- ciada , nula ó casi nula; la alteración local es- tá constituida por la producción de una concre- ción pelicular, liquenoides, caduca y muy fá- cil de desprender, esencialmente superficial, y que no puede dejar de serlo sin que pierda.la enfermedad su principal carácter. Después de una espansiou repentina, permanecen momen- táneamente suspensos los progresos de la in- flamación membranosa difterítica. »¿Cómo han podido confundirse hasta el dia estas dos afecciones, siendo sus caracteres tan diversos? No podemos nosotros esplicarlo: el lector juzgará en vista de los hechos. «Pronóstico.—La angina gangrenosa debe siempre considerarse como una enfermedad de las mas graves. Basta leer la esposicion de las principales epidemias que con este nombre ejer- cieron sus estragos éu los siglos XVI, XVII y XVIII, para convencerse del peligro de esta afección. Según Pedro Foresto (lib. VI, De fe- bribus publice grassantibus, y lib. V, defauc. DE LA ANGINA GANGRENOSA. 207 gutt. que et guienaffect., etc.), en el mes de octubre de 1557, reinoenAlkmaert.de Holan- da , una epidemia de enfermedades de gargan- ta tan violentas, que atacaban simultáneamente á familias enteras, haciendo perecer mas de doscientas personas en el espacio de tres sema- nas. En aquel tiempo eran también muy co- munes las afecciones gangrenosas. J. Wyer ( Obs. rar. , lib. I; Basil., 1577) observó tam- bién una epidemia mortífera de anginas, ala cual se agregaron pneumonías pestilenciales y pleuresías perniciosas. Eu España, á principios del siglo XVII, hizo esta enfermedad muchas víctimas. En esta época aparecieron los escritos de Mercado (Consult. morb. complie el grav.; Franc., 1614, cons. 14), de Juan de Villareal (De sign. caus.'et curat. morb. suff., lib. II, en 4.°, Complut., 1611) de Francisco Pérez Casales (De Morbo garrolillo apéllalo , en 4.° Madrid, 1611) y de Juan Alonso de Fontera ( De ang. et garrotil. pueror., en 4.°, Com- plut., 1611). En todas estas obras se considera la angina como una afección muy temible y en- teramente nueva. Francisco Ñola de Ñapóles dio una descripción muy exacta de ella en 1610 (De epid. phlegm. anginosa, grassante , Nea- poli, en 4.°). Según Kurt Sprengel (Ilist. de lamed., trad. Jourdan, 1815, t. V, p. 537), este autor debe considerarse como el primero que se ha ocupado de la angina gangrenosa. Sea de ello lo que quiera, esta enfermedad fijó ge- neralmente la atención por los fenómenos gra- ves que la complicaban. Reasumiendo los dife- rentes trabajos hechos en la materia , llegamos á la siguiente conclusión respecto del pronósti- co: desenlace funesto, cuando la postración de las fuerzas es muy marcada al princi- pio , cuando están frias las estremidades y es débil y pequeño el pulso. Si los desma- yos se suceden por intervalos, si la cara es- tá edematosa , lívida y cadavérica , la piel cubierta de exantemas y equimosis , si per- sisten durante algunos dias hemorragias con- siderables ó una diarrea pútrida, y si están en fin lívidas y negras las ulceraciones de la gar- ganta , sobreviene la muerte del sétimo al deci- mocuarto dia. La terminación, aunque siempre larga, es por lo común favorable, cuando la tu- mefacción y rubicundez tegumentarias desapa- recen por grados, cuando se observa una des- camación epídermóidea mas ó menos considera- ble , cuando el pulso se eleva y se hace regu- lar, cuando vuelven el sueño y el apetito, y las úlceras de la garganta se consolidan. «Causas.— La angina gangrenosa reina or- dinariamente bajo la forma epidémica, y rara vez ataca á individuos aislados; circunstancia que debe tenerse en consideración, porque de- nota á las claras que no es simplemente la gan- grena, como se ha dicho, una forma particular determinación de las enfermedades de gargan- ta , que se manifiesta particularmente á conse- cuencia de violentas inflamaciones. La angina gangrenosa que nosotros hemos descrito, se presenta casi siempre de un [modo primitivo y en circunstancias que le son propias." «Esta enfermedad , según una multitud de autores, entre los cuales debemos mencionar á Marco Aurelio Severino , Huxham , Dobourg, Rudolfo ZaíT, Rauliu, Lepecq de la Cloture, Ramsey, Deumann , cuyos trabajos han sido analizados por O/anam (Hist. med. des epid., 1835, t. III, p. 26 á 60) ataca mas particular- mente á los niños, alguna vez á los jóvenes, co- mo lo han notado Chomel y Suarez Luigi Bar- bosa (loe cit., p. 41 y 59); y finalmente, en algunas circunstancias , sin duda en las epide- mias mas graves, sin distinción de sexo ni edad, á todos los individuos sometidos á esta influen- cia local. Según Renauldin (loe cil., p. 132), los niños, los adolescentes , las mujeres, los temperamentos flojos linfáticos, y los sugetos debilitados por escesos ó por enfermedades de larga duración, están mas espuestos á contraer- la ; mientras que por lo común están exentos de ella los adultos, los hombres vigorosos y los temperamentos sanguíneos. Foresto , Schen- ckio, Huxham, Barbosa y otros patólogos, han señalado la humedad del aire y la presencia de nieblas espesas, como otros tantos fenómenos que coincidían con el desarrollo de la angina gangrenosa. Corlesio, que observó en Sicilia la epidemia de 1820 , atribuyó sus estragos á una temperatura mas caliente que de ordinario, al predominio de los vientos del sud y á uu invier- no y otoño muy variables ; pero es mas verosí- mil que el'contagio fuese importado de Ñapó- les. Areteo (De sig. et caus. morb. acut., libro I , capítulo IX) atribuía á la sequedad del aire respirado la frecuencia de las anginas gangre- nosas que se observan en Egipto y en Siria ; y notaba ademas otras.circunstancias que podían favorecer eldesarrollo de esta enfermedad, in- cluyendo entre ellas especialmente una alimen- tación mal sana. Si ciertas condiciones atmos- féricas, presiden á la producción de las anginas malignas, en-varías localidades deben obser- varse con mas frecuencia los estragos de esta enfermedad. En efecto, se desarrolla con prefe- rencia en las comarcas recorridas por vientos procedentes de sitios pantanosos, y en los valles rodeados de altas montañas, cuya temperatura esperimenta numerosas y repentinas variacio- nes. Otra causa de las enfermedadas malignas de la garganta han citado con frecuencia los autores: queremos hablar del contagio. Mu- chos son los ejemplos de este modo de trasmi- sión citados por los médicos, y especialmente por Cortesío, Fothergill y Barbosa. Según Re- nauldin , todas las influencias de naturaleza de- bilitante deben dar lugar á esta enfermedad. «Tratamiento.— Sauvages (Nos. meth.' Venecia , 1772, t. página 258) establece del modo siguiente las indicaciones terapéuticas, que es preciso satisfacer en la angina gangre- nosa: «Cura vergit ad corrigendam sanguinis putredinem per antiséptica calida, non tamen per salía alkalina». Nadie se atrevería hoy á 208 DE LV ANGINA GANGRENOSA. sostener un Icnguage semejante , y, á pesar de todo, no deja la esperiencia de aconsejar me- dios análogos á los que preconizaba este céle- bre nosólogo. «Con respecto al tratamiento , diceRenaul- din (loe cil., p. 135), la angina que nos ocupa difiere de todas las demás. Eii efecto , la san- gríatan preconizada en lasotras, es mortal en la que nos ocupa. Serán al principio muy útiles el emético ó la ipecacuana, para desembarazar á la vez el estómago, el esófago y la faringe de las mucosidades que los infartan; medios que deberán reiterarse según lo exija el caso; pro- curando también manl-ner el vientre libre por medio de lavativas. Después de empleados los vomitivos, es preciso sostener las fuerzas con los cordiales, las pociones tónicas y aromáticas y el vino generoso. Conviene oponerse al pro- greso de la gangrena con el uso de los ácidos vegetales, el alcanfor, y sobre todo con la qui- na, que es el mejor antiséptico. A estos remedios generales, que tienen bastante analogía con los que se emplean en las fiebres adinámicas , se agregarán los que reclama la afección local, para la cual se prescribirán gargarismos com- puestos ,' por ejemplo, con el cocimiento de quina, 8 onzas; ojimiel simple, 1 onza ; aguar- diente alcanforado , media onza ; muriato de amoniaco, doce granos. Cuando el enfermo no puede gargarizarse, se dirigirá el líquido con una geringuílla á las partes cubiertas de esca- ras gangrenosas , ó se tocarán estas con un pincel empapado en una mezcla de "ácido sul- fúrico y de miel rosada (30 á 40 gotas de ácido para una onza de miel). La caída de las esca- ras deja una úlcera, que ha de limpiarse mu- chas veces al dia con agua de cebada melada ó con leche. Mead aconseja escarificar las tonsilas profundamente en diferentes puntos, aplicar en seguida sobre ellas miel rosada, y lavarlas frecuentemente con un cocimiento de higos y cebada, advirtiendo que estas escarificaciones deben practicarse desde el principio, antes que se desarrolle y estienda la gangrena y ataque á los órganos respiratorios. También puede ser muy útil la aplicación de los vegigatorios alre- dedor del cuello, en las piernas, en los muslos ó en otras regiones del cuerpo, según las in- dicaciones particulares que se observen. •• . »No todos los autores han escluido la san- gría del tratamiento de la angina gangrenosa. Ozanam se esplica asi acerca de este punto (loe. cit., p. 76): «Foresto empleó-la sangría y las ventosas escarificadas desde el principio de la epidemia de. 1557. Senerto solo encontró útil la sangría de las venas raninas, en la de 1564. En las de 1571 y 1587 elogia también Reusner la sangría de las mismas venas. Marco Aurelio Se- verino sangraba á sus enfermos de la vena yu- gular eu la epidemia de Ñapóles de 1618. En la de 1734 de Plimouth, prescribía Huxham este remedio con buen éxito cuando el mal de gar- ganta era considerable, y habia al mismo tiem- po suma dificultad de respirar; pues en los de- mas casos no entraba la sangría en el trata- miento ordinario. También encontraron útil la sangría, especialmente la de la yugular, desde la invasión de los primeros síntomas, Dubourg en Figeac en 1745; Astruc en París en el mis- mo año; Zafl* en Leiden en 1746; Chomel en París en 1748 ; Raulin en Guyena eu 1742 á 1749 ; Garnier en París y en los mismos años; Guarin, en Viena, 1751; Daniel Langliaux, en Suiza, 1752; Marteau, en Picardía, 1735 y 1759;B¡sset, en Inglaterra, 1760; Regnaut, en el Morbant, 1792 , y Ramel, en La-Ciotat, en 1791. »Entre las epidemias cuya historia conoce- mos, solo deja de hacerse mención de la san- gría, ose juzga nocivo este remedio, en las de 1650 y 17*25; en la de 1746, descrita por Fo- thergill; en la de 1755, mencionada por Rich- ter, y en la de 1757 por Bergio.» »De esta reseña histórica deduce Ozanam, que en general conviene al principio de la en- fermedad usar con moderación la sangría, es- pecialmente la de la yugular, á no ser que haya una gran postración de fuerzas. «La estadística presentada por Ozanam no es quizá bastante estensa, para producir la con- vicción necesaria respecto de la eficacia de la sangría en la invasión de la angina gangrenosa. «La diarrea constituye generalmente uno de los accidentes mas graves de la enfermedad; asi es que casi todos los médicos ensayan com- batirla con perseverancia. Las preparaciones aromáticas producen muy buen efecto en estos casos , y pueden asociarse con los escitantes di- fusivos, con el alcohol, las tinturas de canela, el ponche, etc., á cuyas sustancias pueden agregarse también los calmantes , los narcóti- cos y los opiados, que triunfan con tanta rapidez de los flujos intestinales. «Cuando se nota desde el principio una gran postración, es preciso recurrir sin vacilará los tónicos, y aun á los escítantes. El vino genero- so , las infusiones de menta , de salvia, de ro- mero , el cocimiento de quina , acidulado con algunas gotas de ácido sulfúrico, ó animado con el cloruro de calcio ó de sodio á la dosis de grano y medio por cada onza de vehículo, pue- den disipar en parte tan funesta disposición. «Contra las hemorragias se administrarán las bebidas frias y los ácidos. Se aplicarán con repetición los revulsivos á la superficie tegu- mentaria, y se usará con especialidad de los rubefacientes bajo todas sus formas. «En los frecuentes casos en que la angina gangrenosa se manifiesta durante el curso de uu exantema cutáneo> convendrá vigilar cui- dadosamente el curso de esta erupción, porqu-1, según los autores que antes hemos citado, 'su- cede muchas veces que desaparece de repente la afección cutánea, coincidiendo este accidente con un incremento en la gravedad del nial, que exige prontos y eficaces remedios. Entre estos se ha recomendada el uso de los baños calien- tes y de los rubefacientes; si el exantema apa- DE LA ANGINA GANGRENOSA. 209 rece y desaparece sucesivamente y por inter- valos, se le puede fijar hasta cierto punto en la piel, aplicando muchos vejigatorios y man- teniendo la supuración. » Tales son los diferentes medios que conviene usar contra la angina gangrenosa. Si el enfermo entra en convalecencia, y no presenta ningún síntoma sospechoso, será bueno someterle á la acción de modificadores distintos de aquellos á que habitualmente está sujeto. La mudanza de aires y de habitación , los viages de recreo, una alimentación reparadora, las fricciones á la piel, y todos los medios capaces de activar un poco la asimíjacion , se encuentran perfec- tamente indícado's en estos casos. «Naturaleza y clasificación en los cua- dros nosológicos.—Algunos autores no ven,co- moqueda dicho, en la angina gangrenosa mas que la terminación de una flegmasía muy intensa des- arrollada en la región de la garganta; pero se ol- vidan, y sin razón á nueslro parecer, de los tra- bajos que se han publicado sobre la enfermedad que nos ocupa, pues si los hubiesen consultado, habrían visto evidentemente, que lejos de apa- recer esta afección con fenómenos inflamato- rios, se presenta por lo común con caracteres muy opuestos. «Bretonneau y sus sectarios han combatido esta opinión , y no han visto en la enfermedad que nos ocupa sino un modo inflamatorio par- ticular. He aquí, por lo demás, testualmente copiada la conclusión que ha sacado el médico de Tours (Traite de la diphteríte, 1826, p. 41): «Esta rubicundez de la membrana mucosa sin engrosamiento del tejido, tan superficial, y acom- pañada sin embargo de una exudación concre- ta tan abundante y notable, no es á mi pa- recer otra cosa, que un modo inflamatorio par- ticular. »No espondria completamente la idea que tengo de semejante enfermedad, si no añadiera, que veo en esta inflamación membranosa una flegmasía específica, tan diferente de una flo- gosis catarral como lo es del zona la pústula maligna; una enfermedad mas distinta de la an- gina escarlatínosa, que la misma escarlatina lo es de las viruelas; y en fin , una afección mor- bosa sui generis, que no es el último grado de un catarro, como no es el herpe escamoso el úl- timo grado de la erisipela. »En la imposibilidad de aplicar á una infla- mación especial tan marcada uno solo de los impropios nombres que se lian dado á cada una de sus variedades, me atreveré á designar esta flegmasía con la denominación de difteritis.» «Pero al leer las investigaciones de Breton- neau se ve con claridad , que aun cuando haya confundido en la misma descripción, y bajo el mismo nombre la angina gangrenosa y la difte- ritis, existen sin embargo entre estas dos enfer- medades, notables diferencias , que ya hemos establecido suficientemente al tratar del diag- nóstico de la angina gangrenosa. "Movido sin duda por el hecho que acaba- TOMO IV. mos de indicar, Guersent, que por lo demás habia adoptado las opiniones de Bretonneau, no se atreve á esplicarse en uu tono tan absoluto como este, y envuelve sus pensamientos en una serie de afirmaciones y negaciones, entera- mente contrarias á la exactitud del lenguaje. En primer lugar confiesa, que en algunos casos de anginas pseudo-membranosas epidémicas hay tendencia á la verdadera gangrena , estado que depende en sí mismo de una disposición gene- ral tifoidea, que caracteriza especialmente estas epidemias graves. En seguida trata Guersent de referirlas todas á una erupción de escarlati- na, lo cual le dispensa hasta cierto punto de describirlas(V. Dict. de med., 2.a ed., t. III, p. 126). »Roche (Dict. de med. et de chir. prat., t. II, p. 554) no se contenta con admitir, si- guiendo á Bretonneau, la existencia de una fleg- masía sui generis; pues juzga sin duda poco sa- tisfactorio este modo de esplicar los accidentes patológicos de la angina membranosa, ó pseudo- membranosa , y como hemos dicho mas arriba, esplica de un modo muy ingenioso estos fenó- menos, atribuyéndolos á una hemorragia de la mucosa gutural. »Esta lucha sostenida largo tiempo entre hombres de un mérito innegable, prueba de- masiado la dificultad del asunto. En nuestro concepto, hay que establecer una distinción en- tre la angina gangrenosa y la diftérica; distin- ción que ya queda motivada , y si por ahora no nos ocupamos de la naturaleza de la angina dif- térica, debemos al menos precisar la esencia de la enfermedad de que estamos tratando. Creemos que la naturaleza de esta es evidente- mente gangrenosa. «Hablando Andral (Precis. de anat. path., t. I, p. 193) de la gangrena, se espresa en es- tos términos: «Hay mas de un caso en que no puede considerarse la ulceración como el sim- ple resultado de una afección local; del mismo modo que otras muchas lesiones de la circula- ción, de la nutrición ó de la secreción, no es mas que un modo de manifestarse el estado morboso general, cuya existencia se revela por lesiones locales muy diversas, bajo el doble aspecto de su asiento y de su naturaleza apa- rente.» Lobstein (Traite a"anat. path., t. I, p. 291) es mas esplícito que Andral, y dice, ha- blando del mismo asunto: «Creo que la san- gre es la primera que esperimenta la funesta influencia que la desnaturaliza ; y que principia por ella la muerte, para comunicarse en seguida á los sólidos con quienes se halla en contacto.» «Creemos que Andral y Lobstein han esta- blecido perfectamente en estos dos pasages, las circunstancias que presiden al desarrollo de la angina gangrenosa. Si se analizan, en efecto, las influencias que parecen haber favorecido la aparición de esta angina, postrando al organis- mo en un estado evidente de debilidad; sí se tiene en cuenta que muchas veces aparece du- rante el curso de esos exantemas febriles que DE LA AMjIW gangrenosa. emanan evidentemente de una alteración gra- ve, común á todo el organismo y realmente dis- tinta de la diátesis inflamatoria ; si se recuerda la aparición bajo forma epidémica de la enfer- medad que nos ocupa , la edad de los indivi- duos que sufrían la influencia de la afección pestilencial, la forma sintomatológica que pre- sentaba durante su manifestación, y que se ha calificado con el epíteto de tifoidea, y la al- teración que parecía esperimentar entonces la sangre; si se estudian en los autores las lesio- nes profundas, evidentemente gangrenosas, que presentaban todas las apariencias de las esca- ras, produciendo multiplicadas ulceraciones de la membrana mucosa y de las vías digestivas supra-diafragmáticas, así como las lesiones co- existentes que ofrecían otros órganos; si se pien- sa en fin, en el modo de tratamiento general- mente adoptado en todos los países, y que prue- ba la evidencia de la indicación terapéutica, se adoptará nuestra opinión, y se admitirá, sin du- da alguna, que la afección descrita anteriormen- te no es mas que una alteración secundaria de las fosas guturales, que se manifiesta como la espresion local de un estado morboso constitu- cional, y cuya naturaleza es necesariamente gangrenosa. »Sauvages comprende las enfermedades ma- lignas de la garganta en su clase tercera de las flegmasías, orden tercero de las flegmasías pa- renquimatosas, §. XX , bajo el nombre de cg- nanche maligna y gangrenosa. La mayor parte de los autores han espuesto la historia de esta enfermedad al tratar de la angina; mientras que algunos opinan que debería reunirse al estudio de la escarlatina. «Historia y bibliografía.—Seria sin du- da muy difícil atribuir á Hipócrates las prime- ras opiniones emitidas acerca de la angina gan- grenosa. Se ha citado no obstante un pasage (Progn., sec. III, núm.>26) que podria indu- cirnos á creer que el anciano de Cos habia co- nocido esta enfermedad, pero solo por una in- terpretación forzada podria sostenersé'semejan- te opinión , y dejamos á otros tan penosa ta- rea. Areteo de Capadocia (De sig. et causis morb. , lib. I, cap. I) ha trazado los principa- les caracteres de esta enfermedad , y hé aqui como se esplica: «Entre las úlceras que ata- can á las amígdalas hay algunas que son muy comunes y de un carácter suave y benigno , y otras por el contrario mas raras , que tienen al- go de estraordínario, de pestilencial, y que son mortales: las primeras son simples, pequeñas, superficiales , exentas de inflamación y dolor; las segundas, por el contrario, son estensas, profundas, sórdidas, formando concreciones de color blanco , lívido ó negro..... Esta concre- ción , llamada escara , está rodeada de una ru- bicundez viva y de inflamación y tensión de las venas , como sucede en el carbunco.....Estas úlceras son muy comunes en Egipto , en donde se respira un aire muy seco , cuyos habitantes se alimentan de legumbres, semillas y raices acres , y donde el Nilo suministra una bebida turbia.....En la Siria inferior son también muy comunes esta especie de úlceras, lo cual ha he- cho que se las dé el nombre de egipciacas y si- riacas, y el género de muerte que acarrean es sumamentedeplorable...» Aqui entra Areteo en descripciones notables sobre los principales ac- cidentes que caracterizan el curso de esta en- fermedad, y en su descripción presenta, con loda la elegancia y precisión que le son propias, los fenómenos que ofrecen las úlceras de las amígdalas ó del istmo de las fauces. Celio An- reliano (Acut. morb., lib. III, cap. I y II) des- cribe la afección conocida con.el nombre de ci- nanche, y señala cuidadosamente sus principa- les terminaciones ; pero nada dice que pueda en realidad atribuirse á la angina que nos ocupa. Según Ozanam (loe cit., pág. 26) y otros au- tores , Aecio de Amida habia tratado detenida- mente de las enfermedades gangrenosas de la garganta (Tetrab. II, serm. IV, cap. XLVI, col. 397); pero nosotros no hemos podido com- probar todavía esta cita. Lo cierto es qne des- de entonces los médicos latinos y árabes no lian hecho mención alguna de ella : es probable que á la sazón se entretuvieran mas en discusiones escolásticas , hoy de ningún valor, que en he- chos científicos cuya falta deploramos. Pedro Foresto (loe cit. ) describe con alguna preci- sión un mal de garganta epidémico, que reinó en Alkmaert de Holanda por el mes de octubre de 1657, y de que él mismo fué atacado. J. Wyer (loe cit.) observó una enfermedad análoga en Bale (Suiza), eu 1575, complicada con otros accidentes patológicos de forma pestilencial. En 1610 (loe cit.) dio Francisco Ñola una des- cripción exacta de la enfermedad que reinaba epidémicamente en Ñapóles. En aquel mismo año ejercía también sus estragos en Castilla la angina gangrenosa, la cual fué considerada por Juan de Villareal (foc. cit.) y Francisco Pérez Casales (loe cit.) como una enfermedad nueva, á que dieron el nombre de garrotillo. Esta afec- ción se complicaba entonces tal vez frecuente- mente con el croup. A la sazón habia vuelto á aparecer la enfermedad en los estados napolita- nos, obligando á los médicos á hacer nuevas in- vestigaciones. Marco Aurelio Severino (loe cit.) publicó sobre esta materia un trabajo interesan- te, que debe considerarse como un comentario fundado en la observación de los hechos emiti- dos desde la antigüedad por Areteo. Al leer las investigaciones de Severino, es imposible poner en duda el carácter gangrenoso de la afección que describe. Imposible seria mencionar todas las obras que tratan de esta forma particular de angina. El trabajo de Fothergill ( On the son throat attended with ulcers, 1778, London) ofrece un breve estrado de los principales tra- tados que existían hasta la publicación de su obra: en la historia de la medicina de Kurt Sprengel (loe cit.), en el tratado de la difteri- tis de Bretonneau, en la memoria de Deslan- des , en la obra de Ozanam , y en otros varios DE LA ANGIN.i .1 DIFTERÍTICA. 211 escritos, se encuentra una detenida indicación bibliográfica y un análisis mas ó menos com- pleto de las principales investigaciones que se han hecho en la materia. »Los límites que nos impone la naturaleza de nuestro trabajo no nos permiten dar mas estension áesta revista histórica y bibliográfica, que cada cual puede estudiar en las diversas fuentes que dejamos indicadas. Por lo tanto nos contentaremos con recordar que , sin duda á fin de establecer mas fácilmente la preminencia de ciertas opiniones, se hallan truncadas en al- gunas obras las citas tomadas de diferentes au- tores ; circunstancia que podria hacer dudar de la verdadera opinión de cada uno de ellos. Pa- ra completar lo que hemos dicho respecto de la angina gangrenosa , invitamos al lector á que consulte el artículo en que tratamos del croup.» (Mon. y Fl. , Comp., t. I, p. 134 y sig.). ARTÍCULO III. De la angina difterítica. »Poco tenemos que añadir acerca de esta especie de angina á lo que viene dicho en los dos artículos precedentes. Al hablar del diag- nóstico de la angina gangrenosa hemos mani- festado los caracteres que asigna Bretonneau á la difterítica; y en el artículo consagrado á la angina gutural simple hemos dicho que puede dar lugar al desarrollo de falsas membranas; de modo que en las anteriores descripciones he- mos incluido implícitamente el estudio de la an- gina seudo-membranosa. Sin embargo, nos pa- rece oportuno apuntar todavía algunas circuns- tancias que acaben de aclarar la historia de es- ta enfermedad. »La palabra difteritis se deriva de la radical griega Stfhpx, película, y significa una in- flamación pelicular ó seudo-membranosa. Esta denominación criticada por Boisseau (Journal univ. des se med. , cuad. CXXVII, 1826) la inventó Bretonneau para designar una enfer- medad especial, que determina la exudación de una materia plástica en la mucosa de la faringe, de la laringe y de la boca, y aun en el resto de la mucosa gastro-pulmonal y en la piel. Nosotros nos limitaremos en este artículo á la afección de la boca posterior, que se ha designado tam- bién con el nombre de angina membranosa. Sin embargo, cuanto digamos de esta enfermedad puede aplicarse, con las modificaciones depen- dientes del sitio, á las demás inflamaciones dif- teríticas. «lista enfermedad debe distinguirse de otras inflamaciones peliculares, como por ejemplo la causada por el mercurio y la que acompaña á la escarlatina , como también de la flegmasía bucal que determina una exudación caseiforme ( Des inflammations speciales du tissu mu- qeux , et en parliculier de la diphlerite ou in- flammation pelliculaire, por Bretonneau, en 8.°; París, 1826, p. 48). •Alteraciones patológicas. — A las que caracterizan la angina simple, y que quedan mencionadas en su correspondiente sitio, deben agregarse las que pertenecen á las falsas mem- branas, y son las siguientes. Preséntase al principio en la mucosa una rubicundez circuns- crita y punteada , formando manchas irregula- res, sin hinchazón notable , y que se cubren muy luego de un moco transparente y coagu- lado. Bretonneau, que ha examinado con el mi- croscopio las manchas difteríticas, las ha visto formadas de puntos rojos y blancos, y cree que dependen de una inyección vascular muy fi- na. Los puntos rojos son en su concepto equi- mosis pequeños, y los blancos los orificios pro- minentes de los folículos mucosos , que dejan escapar la materia de la falsa membrana. «Esta primera capa , delgada , ligera y porosa , puede ceder todavía al impulso de otras porciones de moco no alterado, y levantarse formando una especie de vesículas-. En seguida suele suceder que eu pocas horas se estienden sensiblemente las manchas rojas por continuidad ó por con- tacto, á la manera de un líquido que se der- rama por una superficie plana , ó que corre por un conducto dividido en estrías. Entonces to- davía se desprende fácilmente la falsa membra- na , y solo está adherida á la mucosa por finí- simas prolongaciones de materia concreta, que penetran en los folículos mucíparos. La super- ficie subyacente tiene por lo común un color rojo, punteado de rojo mas oscuro , y limitado lambien por círculos mas subidos en la super- ficie de las manchas. Si desprendiendo la seu- do-membrana se deja descubrir la superficie mucosa , la rubicundez, que parecía mas clara debajo de la concreción, se reanima ; los pun- tos rojos mas oscuros dejan trasudar sangre; renuévase el barniz concreto , y se hace cada vez mas adherente en los puntos primitiva- mente invadidos, adquiriendo en ocasiones un grosor de muchas líneas, y pasando del blan- co pajizo al amarillo , al gris y al negro. Ha- cese entonces todavía mas fácil la trasudación de la sangre , y dá lugar á esos stillicidia, tan generalmente observados por los autores. «Las estrías de color rojo oscuro que se es- tienden sobre la mucosa y propagan la difteri- tis se cubren de una materia concreta que ocu- pa su centro. Encuéntranse entonces en la sus- tancia de la concreción poros redondeados ó ampollitas adelgazadas. Los bordes de esta seudo-raembrana naciente son delgados, irre- gularmente festoneados , y se continúan digá- moslo asi, con el moco viscoso y próximo á coagularse que los rodea. Las tiras membrano- sas, estrechas al principio , se ensanchan muy luego, se tocan y forman una capa continua, que tapiza toda la mucosa, adhiriéndose á ella por unas prolongaciones que penetran en los fo- lículos mucíparos. Al mismo tiempo se hace cada dia mas gruesa la concreción, aumentán- dose con la adición de la materia membranosa que continuamente se segrega.» (Bretonneau, ob. cit. , p. 43.) 212 DE LA ANGINA DIFTERÍTICA. «En cierta época de la enfermedad se altera la superficie de la membrana , apareciendo en ella una erosión superficial ó varios equimosis, ó derramándose la materia coagulable en el mismo espesor del tejido mucoso. Las concre- ciones, que se engro-aban por la yustaposicion de diferentes capas de linfa exhaladas sucesiva- mente, se alteran entonces por su contacto con los líquidos mucosos ó sanguinolentos que las bañan, y exhalan un olor fétido y como gan- grenoso. A esta época también la hinchazón edematosaquese manifiesta en el tejido celular, forma alrededor de la chapa seudo-membra- nosa una prominencia bastante considerable, para hacer creer que existe una pérdida de sustancia , una verdadera ulceración de fondo gris. Es tanto mas fácil esta equivocación, cuan- to que las concreciones ennegrecidas por la sangre y reblandecidas, se desprenden á peda- zos , y simulan el detritus de la gangrena; pero un examen mas detenido, hecho en el cadáver, prueba que todo esto es una pura ilusión. En- cuéntranse á menudo sobre una porción bastan- te circunscrita de la mucosa todos los grados de la difteritis , desde la simple rubicundez, hasta la concreción gruesa que deja descubierta la membrana mucosa ulcerada. Por lo demás puede la gangrena suceder á la inflamación difterílica , pero en casos sumamente raros, según Bretonneau, puesto que no ha visto nin- guno en mas de cincuenta cadáveres que ha disecado. »La fatal tendencia que presenta la difteri- tis á propagarse al resto de la mucosa, cesa or- dinariamente algunos dias después de su in- vasión; de modo que la gravedad de este mal difiere según sus periodos. Al principio debe siempre temerse que se estienda á una porción mas ó menos grande de la mucosa : la chapa liquenoides mas sencilla , desarrollada sobre una amígdala ó en la parte superior de la fa- ringe , debe inspirar serios temores , porque puede suceder que se estiendan á la laringe las concreciones peliculares. Si por el contrario ha llegado la enfermedad á su periodo estaciona- rio , puede ocupar una estensa superficie, co- mo toda la faringe y el velo del paladar, sin que de ello resulten graves inconvenientes. Por lo demás la diferente estructura de las mucosas no induce cambio alguno en los caracteres de la difteritis, que siempre son los mismos, ya ocu- pen las seudo-membranas la cavidad bucal, ya la superficie de la lengua ó las túnicas internas de la faringe ó del esófago. Sin embargo, se ha notado que esta flegmasía especial tiene mas tendencia á propagarse de las amígdalas, y el velo del paladar á la laringe y á la faringe, que de la boca á las mismas partes. En ocasiones permanece meses enteros en esta cavidad , sin invadir los demás puntos de la mucosa. Con to- do , preciso es no olvidar que siendo uno de los caracteres de la difteritis el de repetirse simul- tánea ó sucesivamente en otros puntos, no por- que las chapas membranosas estén bien cir- cunscritas y estacionarias, podemos abrigar una completa seguridad , pues no es imposible que se desarrollen en otras partes. «Casos hay en que depende la difteritis de una causa general, que obra sobre todo el sóli- do vivo, y en que por consiguiente se eslienden las falsas membranas, no solo á las amígdalas faringe y laringe , sino á la piel. Entonces el desarrollo simultáneo del mismo mal anuncia una modificación patológica acaecida en los líquidos. «Trousseau dice, que para estenderse la difteritis á la piel, es indispensable que previa- mente haya quedado descubierto el dermis en algún punto , ya por una ulceración , ya por otras causas (picaduras de sanguijuelas, cor- taduras, herpes , vejigatorios, grietas de los pechos , escoriaciones del escroto, de las ore- jas , de la piel del cráneo, de la nariz , del ano, etc.). »De todos modos si la piel está escoriada, deja fluir una gran cantidad de un líquido se- roso y fétido , y se cubre en seguida de una costra gris; si la exudación existe en una heri- da, se hinchan sus bordes y adquieren un color lívido. En ocasiones se cubre de pronto el der- mis de una costra blanca, semejante á la que se forma en. la superficie de los vejigatorios, y á cuyo rededor se observa una rubicundez erisi- pelatosa. En los puntos ocupados por la erisi- pela, levanta el epidermis en muchos parages una serosidad lactescente, resultando una mul- titud de vesiculitas, discretas ó confluentes, que dejan escapar el líquido contenido en su inte- rior. El dermis escoriado' en estos parages se cubre inmediatamente de una chapita membra- nosa , en cuya periferia se desarrolla muy lue- go igual rubicundez y las mismas vesículas, propagándose asi sucesivamente el mal hasta adquirir á veces una estension considerable. Trousseau ha visto la difteritis descender des- de la nuca hasta los lomos (mem. cil., p. Sil); y ha notado también, queja invasión de esta flegmasía ofrece la particularidad de que se ve- rifica ordinariamente desde las partes mas ele- vadas á las mas declives, propagándose de la nuca al dorso y del vientre á los lomos, y nun- ca en sentido inverso, circunstancia que atri- buye esle autor con Bretonneau (Addilion su- pplementaire au traite de la diphtherite, pá- gina 76) á la irritación provocada por el largo contacto de la serosidad, que fluye de las vesí- culas y que se detiene á veces en los vestidos ó en las piezas de un aposito. Va desde muy an- tiguo se habia conocido esta propiedad de la sa- nies difterítica de inflamar las superficies es- puestas á su contacto. Areteo decia •. «Ñeque enírn ulcera quiescunt.... verum si ab his sanies ad inferiora destillet, celeriter partes, etiam si integras erant, ulceranlur» (en Addil. supplem. de Bretonneau, loe cit.). »Las concreciones peliculares de la piel son bastante gruesas y formadas de varías capas. La que está aplicada sobre el tegumento tiene DB LA ANGINA DIFTERÍTICA. 213 cierta densidad; al paso que las primitivamente formadas , es decir, las mas esteríores, están reblandecidas por el líquido seroso que fluye de la piel. En ocasiones son grises ó negras , por haberse combinado con ellas la sangre proce- dente de las superficies denudadas , y exhalan un olor gangrenoso muy fétido ; de suerte que pudiera creerse que estaba realmente mortifi- cada la piel. Bretonneau no dice si ha obser- vado este esfacelo , que es muy raro. Trous- seau le ha visto una vez en la piel del brazo. »Sintomatologia.—La presencia de falsas membranas constituye el síntoma patognomó- nico déla difteritis. En esta flegmasía especial se observan los síntomas comunes á todas las anginas que anteriormente hemos espuesto. Sin embargo, haremos notar, que hay ciertos fenó- menos que dependen únicamente del estorbo que oponen las pseudo-membranas al libre de- sempeño de las funciones, y del obstáculo que entonces encuentra el aire á su entrada, ó los cuerpos sólidos ó líquidos que deben recorrer el tubo digestivo. La tumefacción de las partes inmediatas y de las glándulas linfáticas, el do- lor, comunmente poco notable, y la escasez del movimiento febril , que es nulo en ocasiones, pertenecen también á la siutomatologia de la difteritis. »Ya hemos indicado el curso de la difteritis, al describir las alteraciones que se observan en la mucosa, y el modo de desarrollarse las pseu- do-membranas. Hemos dicho que su carácter esencial es esa tendencia á propagarse de arri- ba abajo, y á reproducirse simultáneamente ó con intervalos en las diversas superficies de relación. Recordaremos también que á Jos prin- cipios es muy temible la mas ligera mancha li- quenoides ; pero que al cabo de algunos dias desaparece casi enteramente el peligro. «El or- ganismo , dice Bretonneau, parece adquirir por el hábito la facultad de resistir á las enferme- dades , como adquiere la de resistir á la acción graduada de los venenos y ponzoñas» (ob. cita- da , p. 55). »EI pronóstico de la difteritis es siempre grave , con especialidad cuando se estiende el mal á la laringe , al tubo digestivo, etc. «Diagnóstico.—Muchos autores han des- crito la difteritis faríngea y tonsilar bajo el nombre de angina maligna , gangrenosa, y no se han distinguido bien estas enfermedades hasta después de las investigaciones de Martin Ghisi, Home, Michaelis , Starr , etc. (véase la parte histórica de los artículos anteriores y del croup). Bretonneau , que mas que otro al- guno , ha contribuido á ¡lustrar la verdadera naturaleza de estas diversas especies de afec- ciones, ha probado que en la mayor parte de los casos en que se habia creído observar anginas malignas gangrenosas, solo habian existido difteritis epidémicas, en las que las falsas mem- branas, combinadas con la sangre procedente de la mucosa, se reblandecían y desprendían bajo la forma de colgajos gangrenosos, y exha- laban un olor fétido, que ha podido alucinar á la mayor parte de los observadores que han es- crito sobre el croup. Reconoce sin embargo Bretonneau que en ciertas circunstancias, aun- que raras, puede complicarse la difteritis con una verdadera gangrena (ob. cit., p. 52) : difí- cilmente se distingue esta gangrena durante la vida , porque cubren su superficie los colgajos seudo-membranosos manchados por la sangre; pero después de la muerte es fácil comprobar la desorganización de la mucosa, que puede ofrecer diferentes grados de inyección y de re- blandecimiento, y que está con frecuencia des- truida en todo su grueso. «Escusamos repetir los signos por los cuales se distingue la angina difterítica de la verda- deramente gangrenosa , puesto que lo hemos hecho en el artículo anterior. «Etiología.— Los autores de los úllimos siglos han admitido por lo común el contagio de la difteritis. Carnevale y Marco Aurelio Se- verino se declaran en favor de esta opinión. No- la supone mas bien la infección, aunque tam- bién cree que puede comunicarse el mal por contacto inmediato y por simple transmisión. Bretonneau, que tiene mas motivos que cual- quiera otro para haber formado una opinión terminante en este punto , se inclina á la idea del contagio; pero reconoce que es frecuente- mente imposible elevarse á su origen , y que en ciertos casos ha sido estraña semejante cau- sa á la producción de la difteritis. «Aun cuan- do estuviese mas positivamente demostrado que era contagiosa esta enfermedad, todavía ten- dríamos que confesar que lo era menos que otras afecciones ; pero aun en este punto y acerca del modo y condiciones del contagio, nos queda mucho que aprender.» Bretonneau ha hecho tentativas infructuosas para comuni- car la difteritis á los animales (ob. cit. , p. 85], Trousseau, que sostiene que el contagio desem- peña el principal papel en la propagación de la difteritis, no ha sido á pesar de todo mas dichoso en un esperimento hecho en sf mismo, con objeto de inocularse la enfermedad (artí- culo diphtherite del Dict. de méd., 2.a edi- ción , p. 393. Véase también la Memoria cita- da de los Archives). Sea de esto loque quiera, la difteritis se manifiesta bajo dos formas dis- tintas : 1.° la esporádica ; 2.° la epidémica. En estos últimos casos se complica á veces con ciertos exantemas, y en particular con la es- carlatina. »Háse querido también encontrar la causa de la enfermedad en ciertas influencias endé- micas. Como se manifiesta frecuentemente de un modo epidémico en la ciudad de Tours (Francia), se creyó al principio que su situa- ción en medio de un valle regado por dos ríos, esplicaba los estragos que hacía el mal en este punto; pero muy pronto se víó que no perdo- naba tampoco á los habitantes de las ciudades fundadas en las alturas, y que reúnen las con- diciones higiénicas mas favorables á la salud. 214 DE LA ANGINA DIFTERÍTICA. «En las aldeas del departamento de Loiref, cuya salubridad y buena posición geográfica nada dejan que desear, se propagaba la difteri- tis, dice Trousseau, con horrible violencia; mientras se libraban de este azote las pobla- ciones de Sologne situadas en medio de pan- tanos. También ocurría , por el contrario , que una cabana ó un pueblecito situado á orillas de una laguna quedaba despoblado por la epide- mia , y que otros gozaban de completa inmu- nidad , que se creía deber atribuir á la conoci- da salubridad del parage.» «Débese sin embargo convenir en que todas las influencias que debilitan la economía , como la humedad del aire y de las habitaciones , un alimento insuficiente ó malsano y la pobreza, favorecen el desarrollo de la difteritis. Estas causas obran sin duda solo como predisponen- tes ; mas no por eso hemos de dejar de remo- verlas con el mayor cuidado. Vemos , en efec- to, que el mal ataca con preferencia á los ha- bitantes mas pobres , y adquiere cierta violen- cia en las localidades mas miserables. Sí los fí- eos no están exentos de este azote, á lo menos no le sienten tanto como los otros. En una palabra , creemos que la funesta influencia de los espresados modificadores tiene gran parte en la producción del mal; pero estamos lejos de creer que baste á determinarle: exige ade- mas la acción de una causa mas general y epi- démica. «Tratamiento.—Asienta Bretonneau en vista de infinitos hechos, que las depleciones sanguíneas no impiden los progresos de las fleg- masías difteríticas, y que cuando no dañosas, son por lo menos enteramente inútiles. Nunca son mas temibles las consecuencias de la en- fermedad , que en aquellos casos en que de re- sultas de males anteriores se halla empobre- cida la sangre de los pacientes. Por eso dice el médico de Tours que las emisiones sanguí- neas aceleran la propagación de la difteritis, privando á la sangre de gran parte de su crúor, enrareciéndola y favoreciendo la trasudación de su parte serosa. Siendo la verdadera causa de los accidentes , y sobre todo de su propaga- ción, el carácter específico de la irritación, y no su intensidad , es preciso recurrir á agentes te- rapéuticos , que modifiquen la inflamación es- pecial sustituyéndole otro modo de irritación: tal es precisamente el efecto que produce el uso de los cáusticos. Sin embargo , conviene no desechar enteramente las depleciones de sangre , cuya utilidad es incontestable, cuando existe una complicación inflamatoria, ó se han desarrollado á causa de la presencia de las fal- sas membranas accidentes de igual naturaleza. También debe sangrarse á los sugetos pletóri- cos , con lo cual se facilita entonces la acción de los demás remedios. «Habiendo tratado ya en otro lugar de los agentes terapéuticos que convienen en la angi- na simple, solo nos ocuparemos aqui de las mo- dificaciones que exige la presencia de las fal- sas membrana*. Los vejigatorios, los revulsi- vos . los vomitivos se emplean á menudo para desalojar la enfermedad, cuando se teme que comprometa la vida propagándose á la laringe ó á otros órganos importantes. «Entre las medicaciones generales usadas en esta enfermedad, el tratamiento mercurial es el que ha tenido mas voga. Hánse prescrito los calomelanos á alta dosis con el objeto de de- terminar prontamente, ya una modificación de la secreción , ya una salivación abundante , ca- paz de desprender las falsas membranas adhe- rentes (véase croup). Todavía están discordes los autores acerca de la acción de este remedio, que unos consideran perjudicial y otros suscep- tible de proporcionar la curación. »La medicación tópica es sin duda la única en que puede fiarse para detener los progresos del mal; pero es preciso-, cuando se eche mano de ella, usarla con valentía, y ademas adoptarla con tiempo, desde que se presentan las man- chas blanquecinas liquenoides, y aun la sim- ple rubicundez estriada cuyos caracteres hemos trazado. Entre los tópicos mas recomendables enumeraremos en primer lugar el ácido hidro- clórico puro, conducido por medio de una espon- ja fina, atada con solidez á la estremidad de un mango de ballena, ó una mezcla de miel yaci- do hidroclórico, el nitrato ácido de mercurio, el nitrato de plata, el alumbre y el sulfato de cobre. Conviene proceder sin miedo, tocando profundamente con estos cáusticos las partes afectas, á fin de producir cierto grado dé des- organización en-la membrana donde reside la concreción difterítica: Con el primer loque pali- dece el epiletium , y se desprende sin dejar ves- tigio de erosión (Bretonneau); pero si se re- nueva la acción del cáustico , ó si desde luego penetra mas de lo ordinario, resulta una ulce- ración, cubierta por una concreción blanquecina Importa conocer los cambios que sobrevienen á consecuencia de la acción de los cáusticos, pa- ra poder decidir cuando debe hacerse segunda ó tercera cauterización. Al principio parece que se engruesan las concreciones ; pero al cabo de veinte y cuatro horas se limitan por lo común los efectos del cáustico, y se desprenden las seudo- membranas: en este caso no conviene hacer mas que una ó dos cauterizaciones superficiales. La avulsión de las membranas, proscrita con razón por los autores de los últimos siglos , es perjudicial, porque agrava la inflamación pelicu- lar. No hay que tener esperanza de detener el mal, cuando á pesar de haber hecho dos ó tres cauterizaciones profundas, no se ha conseguido circunscribir la exudación plástica. »EI alumbre, recomendado por Areteo y por casi todos sus sucesores, se empleaba como tó- pico mezclado con miel ó con otras sustancias. Bretonneau, que en su Tratado de la difteritis habla poco de este cáustico, le ha usado después con felices resultados { Addi't. supplem., antes citada , p. 11). Puédese también aplicar sobre las falsas membranas los calomelanos por me- DE LA ANGINA DIFTERÍTICA. 215 dio de la insuflación. Trousseau opina, que las preparaciones mercuriales, empleadas de este modo, modifican ventajosamente la inflamación difterítica: las que según él han tenido mejor éxito son los calomelanos, el precipitado rojo, y una mezcla de esta última sustancia y de azúcar cande, en la proporción de una parte de la prime- ra y once del segundo. Aunque el nitrato ácido de mercurio se usa menos que los tópicos prece- dentes , puede sin embargo prestar útiles servi- cios. Cuando la concreción no pasa de las amíg- dalas, no hay que temer que se estienda demasia- do lejos la acción del cáustico, y por consiguien- te se puede obrar con mayor seguridad y con un remedio enérgico, como por ejemplo, el ácido hidroclórico. »NATURALEZA DE LA DIFTERITIS---HemOS trazado, según Bretonneau, los caracteres de esta inflamación específica, que se reducen á tres principales: es el primero la escrecion de una materia mucoso-serosa, que se manifiesta en el primer grado de la afección difterítica, y pa- rece tener la fatal propiedad de transmitirla á grandes distancias; el segundo consiste en la forma misma de la flegmasía, que propende á ganar terreno sucesivamente; y.por último, el tercero es el ningún efecto favorable del uso de los antiflogísticos y délas emisiones sanguíneas, que tan eficaces son por lo común en las infla- maciones legítimas. Por nuestra parte añadire- mos, que esta flegmasía ofrece en nuestro sentir la particularidad de que es siempre superficial, y difícilmente se transmite, á no existir una complicación, al tejido celular subyacente y demás órganos inmediatos. «Habiéndose propuesto Bretonneau indagar sí podria la acción de ciertas sustancias deter- minar una inflamación análoga á la difteritis, ha visto que la aplicación del aceite cantaridado sobre la lengua ó los labios, producía una ru- bicundez punteada y la exudación de películas blanquecinas , caducas, y en una palabra, el mismo género de alteración morbosa que per- tenece á la enfermedad que nos ocupa. Sin em- bargo, difieren estas dos inflamaciones por al- gunos caracteres esenciales: «la inflamación cautarídica, limitada á las superficies que han sufrido la acción (logística del principio vesican- te, no tarda en circunscribirse y disiparse; al paso que es propio de la naturaleza de la infla- mación difterítica estenderse y perseverar» (ob. cit., p. 367). Resulta, pues, que en el modo de terminación estriba la principal diferencia de estas dos flegmasías, y el carácter que distin- gue la difteritis de todas las demás inflama- ciones que determinan la exudación de falsas membranas. He aquí ahora los signos que se- paran la angina difterítica de la escarlatinosa. »La escarlatina maligna anginosa, se desar- Tolla casi simultáneamente en toda la mucosa que debe ocupar (labios, lengua , velo del pa- ladar, faringe), y nunca manifiesta propensión á invadir el conducto aéreo. Cuando adquiere mucha intensidad se presentan en las partes late- rales del cuello, las muñecas y las flexuras de los pies, unas vesículas prominentes, puntiagudas, llenas de un líquido purulento, que desaparecen del tercero al cuarto dia de la descamación. La inflamación escarlatinosa tiene un curso agudo; recorre periodos distintos; va acompañada de accidentes graves, de estraordinario desorden de la circulación, de aceleración de los movi- mientos respiratorios, de vómitos repetidos, de una diarrea continua, de delirio, de convulsio- nes, etc.; la muerte, que sobreviene rápida- mente y en el curso del primer septenario , no permite observar todavía ninguna lesión bien caracterizada. En los primeros dias del segundo septenario se establece la descamación y con ella la convalecencia; mas no por eso hade creerse el enfermo libre de todo peligro, pues todavía amenazan su vida el anasarca , la neu- monía y las ulceraciones gangrenosas de la piel. Los cáusticos, que tan eficaces son para detener las chapas membranosas de la difteritis , pro- ducen sí los mismos efectos cu las concreciones de la escarlatina maligna; mas no alcanzan á disminuir la gravedad del mal. »En la difteritis, la flemasía específica parte de un solo punto para propagarse al resto de la mucosa, y en particular á los conductos aé- reos, determinando la obstrucción de las vias respiratorias y una asfixia bastante rápida. No tiene periodos limitados, y termina rápidamente por la muerte ó por la espulsiou de las falsas membranas. Estas invaden á veces la superfi- cie cutánea, presentándose en ellas con los mis- mos caracteres que en las mucosas. Los sínto- mas generales no guardan analogía con la gra- vedad del mal; la fiebre es efímera, ó falta com- pletamente al principio de la enfermedad; de modo que el aspecto del paciente inspira una seguridad frecuentemente funesta. Por último el tratamiento tópico modifica la angina difte- rítica, y basta por sí solo para proporcionarla cu. ración (Addit. supplem. en Traite de la difteri. te, p. 25 y sig.) »Aunque nos parecen positivas las diferen- cias que acabamos de mencionar siguiendo á Bretonneau, no podernos menos de preguntar, si no será fácil que en cierto modo reinen á ve- ces simultáneamente ambas flegmasías. Dicho médico declara, «queen el curso de muchasepi- demias que ha tenido ocasión de observar en mas de veinte años, y algunas de las cuales eran bastante graves para ocasionar la muerte de muchos individuos, ni una sola vez ha visto que sucumbiese el enfermo por la propagación de la flegmasía á la laringe y la oclusión de la glotis» (ob. cit., p. 249). Según este autor, el carácter diferencial mas importante de la fleg- masía escarlatinosa de la faringe es el de no te- ner tendencia alguna á propagarse á los con- ductos aéreos. Empero debemos decir , que aunque por nuestra parte no hemos tenido, co- mo Bretonneau , ocasión de ver epidemias de escarlatina , uno de nosotros ha onservado en dos niños la angina escarlatinosa membranosa, 216 DE LA ANGINA DIFTERÍTICA. y en los dos se propagó la difteritis á las vias aéreas; cosa que está en contradicción con la doctrina del médico de Tours. Eu ambos casos se practicó la traqueotomía, y en uno se estrajo por la incisión de la laringe una falsa membra- na que representaba la traquea y la primera di- visión de los bronquios; y en el otro salieron al esterior colgajos membranosos muy bien ca- racterizados: conservamos las piezas anatómi- cas para convencer á los incrédulos. Por lo de- mas, apelamos á los médicos que han presen- ciado casos análogos, y que no son tan raros como supone Bretonneau. Si se pretende sos- tener que en semejantes circunstancias coexiste una verdadera difteritis con una escarlatina, no trataremos de negarlo; pero entonces ¿qué sig- nos quedan para la distinción que se trata de establecer? »En cuanto á la historia y bibliografía, véanse los artículos anteriores y mas adelante el del Croup,» (Monneret y Fleury, Compen- dium, t. III, p- 63 y sig.) GÉNERO TERCERO. ENFERMEDADES DE LA LARINGE. Describiremos en este lugar, siguiendo el orden establecido en otros géneros, las afeccio- nes laríngeas siguientes: 1.° Espasmo de la. laringe; 2.° neuralgia; 3.° parálisis ; 4.° hemorragias; 5.° laringitis; 6.° croup; 7.° abscesos; 8.° ulceración; 9.° ede- ma; 10.° estrecheces ; 11.° cáncer; 12.° tu- bérculos; 13.° diversos tumores. ARTÍCULO 1. Espasmos de la laringe. «Sinonimia.—Asthma acutum , de Millar; asthma Millarii , asthma spasmodicum , de Rush ; asthma thymicum , de Kopp ; asthma dententium , de Pagenstecher ; laryngismus stridulus , de Hugh Ley; calarrhus suffocati- vus , de Jurine y Baumes; catarro sofocante nervioso, de Maucler; catalepsia pulmonar, de Hufeland; apnea infantum , de Roesch; pneumo-laringalgia, de Suchet; spasmus glo- tidis, de Marsh y Kyll; craniotabes, télanus apnoicus periodicus infantum , »de Elsaesser; espasmo de la glotis , de Blache, Rilliet y Barthez; asma tímico, de Valleix; y asthma laryngeum , asthma Koppii, angina estridu- lo sa, angina timica, croup espasmódico, croup crónico , pseudo-croup, falso croup , laringi- tis eslridulosa , y laringitis espasmódica de diversos autores. Definición y División. —«Reina en la cien- cia una anarquía completa sobre la materia que vá á ocuparnos en este artículo. Unos dan á una sola y única afección los diferentes nom- bres que acabamos de enumerar; oíros esta- blecen distinciones capitales, aunque sea impo- sible asignarles ninguna base. Estos niegan la •existencia de una enfermedad que hasta ahora se ha escapado á la atención de los observado- res franceses ; aquellos invocan para estable- cerla los hechos tan numerosos que se han re- cogido en Alemania é Inglaterra; Kopp y Fín- gerhuth atribuyen constantemente los fenóme- nos morbosos á una hipertrofia del timo: Goe- lis á una afección cerebral, y el Elsaesser á un reblandecimiento raquítico del occipital , etc. »En medio de este conflicto de opiniones diversas y de aserciones contradictorias , solo podemos desempeñar el papel de historiadores, limitándonos á esponer el estado de la ciencia, y esperando que observaciones ulteriores per- mitan á los nosógrafos decidirse con alguna certidumbre. »Hemos adoptado el nombre de espasmo de la laringe ó de la glotis , porque no prejuzga la causa de fa enfermedad , y espresa el fenó- meno que la caracteriza. »En efecto, aunque los autores están divi- didos en cuanto á la naturaleza de la afección, todos reconocen, que se halla caracterizada por accesos de sofocación irregularmente intermi- tentes, que sobrevienen de pronto, en niños que tienen por lo común desde algunos dias hasta diez y ocho meses , y con ausencia de toda al- teración de los órganos respiratorios y circula- torios. »El espasmo de la glotis considerado en sí mismo, dice Kyll (mem. sur le espasme de la glotle i trad. del alemán por Fleury; en los Arch. gen. de med., 2.a serie, t. XIV, p. 88), no es mas que un síntoma perteneciente auna enfermedad variable en su sitio y esencia, y debe figurar en los cuadros nosoíógicos en la misma categoría que las convulsiones.» Este modo de considerar la materia es evidentemen- te el único admisible en el estado actual de la ciencia , y apoyándonos en él , y teniendo en cuenta algunos trabajos recientes, dispondre- mos nuestro artículo de la manera siguiente: después de haber descrito los síntomas comu- nes, según todos los autores , á las diferentes especies de espasmo laríngeo , distinguiremos: A , un espasmo idiopático , nervioso; B, un es- pasmo simpático; C, y un espasmo sintomático: 1.° de la hipertrofia del timo; 2.° de una in- flamación dtl cerebro ó de sus membranas; 3.° de la inflamación de la porción cervical de la médula ; 4.° de una alteración de los gan- glios linfáticos del cuello y del pecho, y 5.°de un reblandecimiento raquítico del occipital. «Mucho mas pudiéramos aumentar el núme- ro de estas variedades sintomáticas, puesto que Schneider refiere el espasmo de la glotis á un reumatismo del pulmón, Scheffer á una pa- rálisis , Mauclerc á una apoplejía de este órga- no y Marsh y Swan á una alteración de los ner- vios pueumo-gástricos; pero no hemos querido dar cabida á opiniones enteramente desnudas de pruebas; sin que por eso se entienda que DEL ESPASMO tenemos por demostradas las que vamos á re- ferir. «SÍNTOMAS COMUNES A TODAS LAS VARIE- DADES DEL ESPASMO DE LA GLOTIS.—No Se anuncia la enfermedad por ningún pródromo, manifestándose repentinamente por un acceso de sofocación, precedido algunas veces de una tos seca (Kyll) y que aparece por lo común du- rante el día, según Hirsch, y por la noche se- gún Kyll. «Después de haber dormido el niño tran- quilamente algunas horas, se despierta de re- pente sobresaltado con un pavor estremo , y lanza un grito penetrante, seguido inmediata- mente de sofocación : otras veces, y es lo mas frecuente, empieza la escena por esta, y el grito no se oye sino cuando la respiración em- pieza á restablecerse. Este grito ofrece alguna semejanza con el que acompaña al croup ó la coqueluche, pero es mas agudo y penetrante; parece que no puede producirse sino por una constricción de la glotis, y cuando se le ha oído ya una vez es imposible desconocerlo, pues tiene un carácter tan particular, que se le pue- de considerar como síntoma patognomónico de la afección» (Kyll, memoria citada). »EI niño inclina la cabeza hacia atrás y hace esfuerzos ¡nspiratorios violentos , no oyéndose á veces mas que una sola inspiración incom- pleta y sibilante, que tiene alguna aualogía con la que se observa en la coqueluche, pero que se parece todavía mas al ruido que hacen las mujeres histéricas. En otras ocasiones se su- ceden cinco ó seis inspiraciones iguales sin es- piración intermedia apreciable. »La respiración sé halla entonces suspendi- da completamente, y se observan todos los sín- tomas de la asfixia; la cara presenta un color rojo azulado , ó por el contrario está entera- mente descolorida ; los ojos prominentes é in- móviles; las ventanas de la nariz muy dilata- das; el pulso es pequeño , duro y frecuente; los latidos del corazón débiles é irregulares, las escreciones involuntarias y las estremida- des están frías. «Cuando el acceso es muy violento, sobre- vienen algunas veces convulsiones generales; las manos están cerradas con fuerza , los pul- gares violentamente contraídos hacia dentro, y la lengua sobresale de los dientes y encías. »EI acceso dura desde medio basta dos minu- tos. Fingerhuth asegura que ha visto accesos que se prolongaron por espacio de ocho ó diez minutos; pero Kyll pone en duda esta aser- ción. «Cuando semejante estado se prolonga mas de dos minutos, dice este último autor, el niño sucumbe durante el acceso; los hechos citados por Fingerhuth están en oposición con los observados por Ley , por Corrigan , por mí y por todos los prácticos ; y ademas es in- dudable que no puede un niño soportar impu- nemente por un espacio de tiempo tan conside- rable una suspensión completa de la respi- ración. TOMO IV. DE LA GLOTIS. ^17 »Unas veces cesa de pronto el acceso, la respiración se restablece completamente , el niño vuelve á adquirir toda su alegría y se duer- me casi al momento; pero en otros casos , so- bre todo cuando el acceso ha sido muy violen- to , ó es el enfermo de una constitución débil, no se restablece la respiración sino poco á po- co , las convulsiones, el estrabismo y la rigi- dez de los miembros persisten algún tiempo, los latidos del corazón continúan débiles y la lengua fuera de la boca (Hopp): cuando el ac- ceso ha ido precedido de tos, va igualmente seguido de una tos convulsiva, semejante á la que tienen las mujeres en los ataques violentos de histerismo. «Curso, duración, terminación.—Cualquie- ra que sea el modo como termine el acceso, no tarda el niño de recobrar completamente su sa- lud, y, durante uu tiempo mas ó menos largo, nada se observa que pueda hacernos presumirla recaída del mal; pero luego sobrevienen nuevos ataques, y los intervalos que los separan son ca- da vez mas cortos; al principio no aparecen mas que por la noche y sin que los provoque ningu- na causa apreciable; pero bien pronto se mani- fiestan durante el dia, y son determinados por una multitud de circunstancias , como los gri- tos , la cólera , la risa, la acción de correr y de deglutir; haciéndose entonces muy frecuentes, pues se han contado hasta veinte ataques en las veinte y cuatro horas; de modo que no tarda el niño en sucumbir. En los casos mas felices, los accesos se manifiestan por el contrarío con mayores intervalos, pierden poco á poco su in- tensidad, y después de haber durado la afección muchos meses y aun años, acaba por desapa- recer completamente, dejando sin embargo, una fatal predisposición á la recidiva. No se co- noce ejemplo alguno de un acceso únicos. (Kyll, mem. citada). La duración de la enfermedad varia en general, según los autores , entre tres semanas y veinte meses. «Indiquemos ahora rápidamente los fenó- menos sintomáticos y anatómicos que pertene- cen á cada una de las variedades del espasmo de la glotis. »A. Espasmo idiopático (laringitis estri- dulosa, laringitis espasmódica, croup espas- módico , neurosis de la laringe). «Existen ca- sos raros á la verdad, pero incontestables, dice Blache (Die de med., t. XVII, p. 584), en que se han manifestado durante la vida accesos espasmódicos de la laringe, sin que la autopsia haya revelado ninguna lesión que pueda espli- carlos». «Encuéntranse en efecto en los anales de la ciencia algunos hechos, que vienen en apoyo de esta aserción , y que creemos deben referirse. »Un niño de veinte y un meses fue conduci- do al hospital de los niños. Observado en la vi- sita del siguiente dia, se le encontró con el ros- tro tranquilo , el color bermejo, la piel fresca y el pulso normal; pero en el momento de sen- tarlo en la cama, fue acometido de repente de 15 .)jg DEL ESPASMO un acceso, caracterizado por un silbidolaringo- traqueal completamente análogo á la inspira- ción sibilante que se manifiesta en el curso de la coqueluche; la cara se puso roja y tumefac- ta , el niño tendía sus brazos á uno y otro lado, y el silbido se renovó cinco ó seis veces en el espacio de un minuto, desapareciendo luego repentinamente todos estos desórdenes. «Durante los dos primeros dias , se mani- festaron nueve á diez accesos iguales en cada veinte y cuatro horas, en cuyos intervalos no daba muestra alguna de padecimiento el apa- rato respiratorio. »La belladona y los baños tibios hicieron desaparecer los accidentes; pero al cabo de al- gunos dias fué el niño atacado de viruelas, y murió en un estado convulsivo el primer dia de la erupción. En la abertura del cadáver la larin- ge y el encéfalo se encontraron exentos de al- teraciones. »Otro niño entró en la clínica de Dupuytren con una enfermedad de la laringe, que consis- tía en una especie de ladrido, ocasionado por un estado convulsivo de este órgano. «Dupuytren creyó que habia una alteración de las propiedades vitales de los músculos la- ríngeos, que no estaban ya sometidos á la vo- luntad. En efecto , los movimientos de la larin- ge eran muy considerables y precipitados, su- biendo y bajando el órgano alternativamente en la estension de una á dos pulgadas, con una rapidez tal que apenas se le podia seguir con la vista. De aqui resultaba que el conducto vo- cal se hallaba alternativamente acortado y pro- longado , y que en esta irregularidad de con- tracción y relajación de los músculos, los que estaban destinados á poner tensas las cuerdas vocales y á aproximarlas, se encontraban agita- dos por movimientos espasmódicos y producían sonidos anormales. Asi que necesariamente habia sufrido la voz de este niño una modifica- ción, viniendo á parecerse al quejido de un ani- mal , y especialmente al ladrido de un perro. «La infusión de valeriana y las pildoras de Meglín produjeron en algunos dias una cura- ción completa (Bull. gener. de therapeut. , to- mo VIH , pág. 125 y 127). «En el mes de noviembre de 1817 , en la práctica de Louis, fué atacada una mujer de accesos repetidos de sofocación que amenaza- ban su vida; y al fin sucumbió ápesar de haber- se practicado la traqueotomia. En la autopsia se encontró únicamente una ligera rubicundez de la membrana mucosa de las vias aéreas, ru- bicundez que era evidentemente el efecto y no la causa de la sofocación (Blache, loe cit.). B. «Espasmo simpático.—En el corea y el histerismo se observan algunas veces contrac- ciones espasmódicas de la laringe , de lo cual refieren algunos ejemplos Bell (Observ. chi- rur.), Ryland (.4 treatise on the diseases and injuries ofthe larynx; London, 1837) y Cons- tant (Bull. gener. de therapeut., loe cit.). Bla- che ha visto quince meses seguidos en el Hó- DE LA GLOTIS. tel-Dieu, en la práctica de Recamier y Magen- die , una joven cuya laringe estaba casi conti- nuamente afectada de una contracción espas- módica involuntaria , de un verdadero corea (articulo citado). C. »Espasmo sintomático.—1.° De una hipertrofia del timo (asma tímico de Kopp y de los autores alemanes; asma de Kopp , angina tímico). P. Frank y Kopp (Denkwürdigkeitenin der árztlichen praxis; Francfort, 1830 y 1836) han sido los primeros que establecieron esta va- riedad. »La debilidad de los latidos del corazón á causa de la compresión que ejerce el timo hi- pertrofiado en el órgano circulatorio , y la pro- minencia de la lengua, son los síntomas que pertenecen especialmente á esta afección. »En la autopsia se encuentra el timo mas ó menos aumentado de volumen , longitud , lati- tud, y sobre todo de grosor, estendiéndose des- de el cuerpo tiroides hasta el diafragma, y com- primiendo las venas yugulares, el corazón y los pulmones: varia su peso desde \% á 2 onzas: unas veces se halla sano su tejido, y la hiper- trofia es simple, y otras está la glándula endu- recida y como lardácea (Kopp y Hirsch, véase Gaz. med.; 1836, p. 17). »¿ Proviene la sofocación de la hipertrofia del timo, ó resulta de una neurosis laríngea coexistente? «Las observaciones mas exactas de anatomía patológica, dice Valleix(Guide du médecin praticien, t. I, p. 560; París, 1842), no nos han permitido descubrir conexión algu- na entre la hipertrofia del timo y la sofoca- ción.» Se ha visto muchas veces al timo pre- sentar dimensiones enormes y pesar hasta cin- co onzas (Haugsted) , sin que se haya observa- do la menor alteración durante la vida en las funciones respiratorias. »Cas¡ siempre, dice Haugsted (Des anoma- lies de structure el des maladies du thimus, en los Arch. gener. de med., 3.a serie , tom. III, pág. 110 ; 1833), va acompañada la hipertrofia del timo de algún vicio orgánico del corazón (persistencia del agujero de Botal, dilatación, hipertrofia) ó de los pulmones, que dificulta la respiración y la oxigenación de la sangre. ¿Cuál es la influencia de estas lesiones ? Si la hipertrofia del limo produce la disnea, porque comprime las vias aéreas, ¿cómo esplicar el ca- rácter periódico de los accesos, siendo su causa permanente? Las mismas objeciones han hecho también Kyll y los autores que dudan todavía de la existencia del asma tímico , ó que opinan con Caspari y Pagentescher que el desarrollo del timo es el efecto y no la causa del espasmo de la glotis. »Hirsch cree que siendo el timo mas pesado y voluminoso, comprime el corazón, los pulmo- nes, los grandes tubos arteriales y venosos, y produce un espasmo tónico de estos últimos órganos, de la tráquea y de la laringe, que mas tarde se estiende al sistema cerebro-espinal. 2.° De una inflamación del cerebro ó de sus DEL ESPASMO DE LA GLOTIS. 219 membranas.—y>John Clarke fué el primero que observó que el espasmo de la glotis coincidía muchas veces con las afecciones cerebrales , y Gcelis considera este espasmo como un signo característico del hidrocéfalo crónico. »Én el primer periodo del hidrocéfalo pa- decen con frecuencia los niños de convulsio- nes ; cuando gritan ó tosen ofrecen de pronto un color azul , sus miembros se ponen rígidos, el tronco y la c?beza se inclinan hacia atrás , y se suspende la respiración, anunciándose su restablecimiento por un grito agudo y pene- trante (Gcelis, Traite prat. des maladies des enfants , t. 11, p. 142; Viena , 1834). »Kyll (Mem. citada) dice que la opinión de Klarke es muy fundada , y cita en su apoyo un hecho observado por él mismo. 3.° »De una inflamación de la porción cer- vical de la médula.—Esta variedad , admitida por Kill, estriba solo en la observación siguien- te , citada por Corrigan. »Un niño de cuatro meses , que hasta en- tonces habia estado perfectamente bueno, se volvió de repente inquieto y gruñón: lloraba con mucha frecuencia, y lanzaba por la noche gritos agudos sin ningún motivo aparente. Al cabo de ocho dias le sobrevino un acceso de so- focación , que duró medio segundo ; el niño se puso de un color azul, y parecía que iba á mo- rir , cuando un chillido vino á anunciar el res- tablecimiento de la respiración. Los accesos se reprodujeron desde entonces con bastante fre- cuencia, y tenían una duración de seis á ocho segundos. Después de dos meses aparecieron nuevos síntomas; las manos se agitaban de mo- vimientos convulsivos, y los pulgares se dobla- ban hacia la palma de la mano, mientras que los otros dedos estaban por el contrario en una estension forzada; sobreviniendo al fin convul- siones generales, al principio una vez por se- mana, después todos los dias, y muy luego dos veces en el espacio de las veinticuatro horas. »Tres meses pasaron en este estado: la en- fermedad hacia rápidos progresos , y todos los remedios que se emplearon para combatirla fueron inútiles. En esta época del mal, se notó por casualidad que el niño no ejecutaba casi ningún movimiento con las estremidades infe- riores , lo cual hizo que se esplorase la colum- na vertebral. La piel habia conservado en to- dos los puntos su color natural, y el raquis no presentaba deformidad ni desviación; pero cuando se seguía de abajo arriba la serie de apófisis espinosas, y se llegaba al nivel de la tercera y cuarta vértebras cervicales , daba el niño de repente gritos agudos. Se pusieron al momento cuatro sanguijuelas sobre esta parte, y algunas horas después sobrevino un acceso de sofocación, pero fué débil y corto: se apli- caron otras cuatro sanguijuelas al cabo de dos dias, y desde entonces cesaron los accidentes, sin que volvieran á manifestarse (Kyll, Memo- ria citada , obs. IV). 4.° » De una alteracion.de los ganglios lin- fáticos del cuello y del pecho.—Hugh Ley (Lon- don medical Gazelle ; febrero, 1834) fué el que estableció está variedad , cuyos síntomas describe del modo siguiente : »Se siente el niño de pronto sofocado ; la respiración cesa completamente, y no se res- tablece sino después de un grito agudo y con- vulsivo: este grito , que algunos autores com- paran al canto de on pollo , ocupa el término medio del que acompaña á la sofocación crou- pal, y el que separa los golpes de tos de la co- queluche. Cuando el acceso , que siempre apa- rece durante la noche, es violento, la cabeza y el tronco están inclinados hacia atrás , la cara pálida , etc. «Según Hugh Ley, estos accidentes de- penden de la compresión que ejercen en los nervios neumo-gástricos y laríngeos inferio- res, los ganglios linfáticos hipertrofiados, que se hallan en la raiz de los pulmones, alrededor del cayado aórtico, de las carótidas , de los nervios vagos, á los lados de la traquearte- ria , etc. »Sí el espasmo de la glotis, continúa este autor, no se ha observado mas que en los ni- ños, aunque los ganglios linfáticos del cuello y del pecho estén muchas veces afectados en los adultos, este hecho puede esplicarse por la disposición anatómica que ofrecen las partes. En efecto, estando colocado el nervio recurren- te entre el esófago y la tráquea , y haciéndose el surco que ocupa cada vez mas profundo á medida que se desarrolla el conducto aéreo, se concibe que en los adultos se halla al abrigo, por decirlo asi, este cordón nervioso de toda compresión. Por otra parte, habiendo adquiri- do la glotis eu estos últimos dimensiones mu- cho mas considerables que las que presenta en los niños , y oponiendo los cartílagos aritenói- des una resistencia mayor á la acción de los músculos constrictores, no puede ya verificar- se tan fácilmente la oclusión completa de la abertura de la laringe. Aun asi la hipertrofia de los ganglios produce algunas veces en el adul- to , como lo han demostrado Swan (.1 treatise on the diseases and injuries of the nerves; Londres , 1834, cap. 10), y Alian Burns (Ob- servations on the surgical anatomy of the hea'd and neck ; Edimburgo , 1811, pág. 9), altera- ciones respiratorias graves , y aun sofocaciones mortales. »En tres necropsias de niños que sucum- bieron al espasmo de la glotis , encontró Hugh Ley una vez los nervios laríngeos inferiores fuertemente comprimidos; otra el nervio recur- rente, reblandecido y desviado hacia la izquier- da en el punto eu que abraza al cayado de la aorta, y en el tercer caso este mismo nervio evidentemente alterado. Merriman ha observa- do también dos veces alteraciones de esta na- turaleza. »La lesión del nervio vago, considerada por Caspari (Elwas üdeer eine besonbre Form von Aslhmaim Kindlichcn Alter en el Heidelberg 220 DEL ESPASMO DE LA LARINGE. klinische Annalen , 1831 , tom. VII, pág. 335 y 256), y Pagenstecher (Beitrage zurnáheren Erforschung der asthma thymicum;ibid. pági- na 250 y 284) , como causa del espasmo de la glotis, debe referirse á una compresión de esta especie. »Allan Bums (loe cit.) ha visto coincidir la hipertrofia de los ganglios con la del timo ; y opina que el aumento de volumen de los prime- ros debe atribuirse á la compresión que ejerce el timo en la vena subclavia, y al obstáculo que de ella resulta al paso del quilo ; pero Haugs- ted (loe cit., pág. 112) combate con razón es- la hipótesis , y atribuye á la diátesis escrofulo- sa la hipertrofia del timo y de los ganglios. 5.° »De un reblandecimiento raquítico del occipital (craniotabes, tétanus apnoicusperio- dicus infantum, Elsaesser). Esta variedad aca- ba de establecerla hace muy poco el doctor El- saesser. «Los niños que la padecen tienen los ca- bellos raros y laxos , y su cabeza suele estar cubierta de un sudor abundante___Esto es tan constante, dice este último autor, que convie- ne esplorar con atención el cráneo de los niños que tienen el sistema piloso muy poco desarro- llado. «La síntomatologia en nada dífieredela que ya hemos espuesto. »A1 hacer la autopsia se encuentran en el occipital alteraciones análogas á las que produ- ce la raquitis en las demás partes del esquele- to. El hueso se presenta tan delgado, que mu- chas veces se observan en él perforaciones en varios puntos ; está esponjoso , casi completa- mente desprovisto de sustaucia terrea , y á ve- ces bastante blando para conservar la impresión del dedo. Las demás piezas del esqueleto no están por lo común suficientemente alteradas para ocasionar deformidades ; pero se observa casi siempre un reblandecimiento masó menos considerable de los huesos del pecho y de las vértebras, y una hinchazón de las epífisis (Der eveiche Ilinterkopf; Stuttgard, 1843. Véase tam- bién Journal der Kinder-Krankheiten; Ber- lín , t. I, núm. 1 , julio, 18i3). «Diagnóstico. — Consiste en distinguir el espasmo de la glotis de las afecciones que tie- nen con él alguna semejanza , y en reconocer después cuál es la variedad que se presenta. jjCasi todos los autores que han escrito so- bre el espasmo de la glotis consideran el grito que dan los niños al principio ó á la conclusión del acceso como un síntoma constante y patog- nomónico; pero todavía aseguran mas el diag- nóstico y no permiten confundir este espasmo con el croup y la coqueluche, la invasión repen- tina de los accidentes, su corta duración , el restablecimiento completo de las funciones res- piratorias en el intervalo de los ataques, la fal- ta de tos y la integridad de la voz. «Blache , Valleix, Rilliet y Barthez distin- guen la laringitis e&tridulosu (laringitis es- pasmódica de Rilliet y Barthez) del espasmo de la glotis (asma tímico de Valleix), y nosotros también describiremos separadamente la prime- ra (véase croup); aunque sin embargo nos ve- mos precisados á confesar que esta distinción no estriba en ninguna base sólida. «La larin- gitis estridulosa, dice Blache , es una flegma- sía y el espasmo de la glotis una neurosis»; pe- ro este carácter diferencial no puede servir al médico ni durante la vida ni después de la muerte; ¿quién es capaz de afirmar que la la- ringitis estridulosa es una inflamación ?¿No le niegan esta naturaleza la mayor parte de los autores? »Billiet y Barthez han presentado las dife- rencias que separan la laringitis espasmódica del espasmo de la glotis en un cuadro sinópti- cos que vamos á copiar, aunque las proposicio- nes que encierra son demasiado absolutas: Laringitis espasmódica. Estreraadamente rara an. tes de un año. Precedida de coriza y de un ligero movimiento febril. El primer acceso sobre- viene por la noche, y cuan- do mas solo hay cinco ó seis en todo el curso de la en- fermedad. Los accesos van acompa- ñados y seguidos de una tos ronca y ruidosa. Las convulsiones son muy raras, y no se observa con- tractura. La enfermedad es esen- cialmente aguda. Espasmo de la glotis. Se le observa casi esclu- sivamente desde el naci- miento hasta los diez y ocho meses. Falla el coriza y el m0. vimiento febril. El primer acceso aparece indistintamenle de dia ó de noche, y pueden observarse hasta veinte en un mismo dia. No hay tos, y el acceso consiste únicamente en una ó muchas inspiraciones si- bilantes ó agudas. Las convulsiones son fre- cuentes en cierto periodo, lo mismo que la contrac- tura. La enfermedad es casi siempre crónica. «El espasmo idiopático puede reconocerse por el método de esclusion , puesto que no va acompañado de ninguno de los caracteres que vamos á indicarjiablando de otras variedades. «El espasmo simpático va por lo común acompañado de movimientos desordenados de la laringe, de modificaciones anormales de la voz, y ataca á personas adultas afectadas de corea, de histerismo y de epilepsia. »Espasmo por hipertrofia del timo.—«¿Se podrá reconocer, dice Kill , la hipertrofia del timo? Fingerhuth asegura haberlo conseguido por medio de la auscultación; y dice que no se oye el murmullo respiratorio al nivel de la glándula, cuando esta tiene un volumen mayor que de ordinario. Pero yo he observado este signo negativo en gran número de niños que estaban perfectamente buenos , y tampoco doy mas valor al que se funda en la posibilidad de oir distintamente los latidos del corazón en el lado derecho del tórax. Por último , el tumor visible al esterior, que Bums pretende haber encontrado siempre en el punto en que el timo se halla cubierto por la fascia cervicalisx los DEL ESPASMO DE LA LARINGE. 221 músculos esterno-híoideos y esterno-tíroideos, no se ha podido comprobar todavía por ningún observador.» »Los signos siguientes me parecen mas po- sitivos. Los niños esperimentan una disnea ha- bitual ; los ataques sobrevienen cuando están acostados sobre el dorso; percutiendo la región tímica , se obtiene un sonido á macizo, que Graaf compara con razón al que presenta la re- gión del hígado; la lengua cuelga muchas veces fuera de la boca aun durante el sueño; y si este último síntoma no es siempre constante, como lo aseguran Kopp , Graaf y Kornmaul , tiene por lo menos un valor bastante considerable; puesto que jamás se le ha observado sino en el caso en queelespasmo de la glotis era producido por la hipertrofia del timo» (Kyll, mem. cit.). •»Espasmo por inflamación del cerebro ó de sus membranas.—Los síntomas cerebrales son los primeros que aparecen, y la sofocación no se manifiesta liasta que han adquirido ya cierta intensidad. La sofocación sigue el mismo curso que la enfermedad del cerebro , aumentándose ó disminuyéndose con ella. a Espasmo por inflamación de la médula.— En este se observa un punto dolorido á la pre- sión en la región cervical del raquis ; la sofo- cación va precedida de un dolor en esta parte, y las convulsiones solo se verifican en los miem- bros torácicos. »Espasmo por hipertrofia de los ganglios.— Se manifiesta en los niños escrofulosos antes del primer año, y algunas veces mucho mas tarde ; va acompañado de tos , y precedido de una disnea habitual; inclinando hacia atrás la cabeza del niño , se pueden casi siempre notar los ganglios cervicales hipertrofiados (Kyll, me- moria citada). •oEspasmopor reblandecimiento del occipi tal. — La escasez de los cabellos, la traspira- ción habitual de la cabeza , y el reblandeci- miento del occipital, apreciable algunas veces al tacto , son los signos indicados por el doctor Elsaesser. _.. »Pronóstico. — El pronóstico es siempre grave; no obstante, varia según la edad, la constitución del niño, y sobre todo según la causa de la enfermedad. Cuando el espasmo es idiopático ó simpático, puede esperarse una ter- minación feliz. »Calsas predisponentes. — Edad. La en- fermedad se manifiesta en general desde los primeros dias de la vida extra-uterina hasta los diez v ocho meses; pero la cansa de la afección ejerce bajo este aspecto una influencia notable: el espasmo por reblandecimiento del occipital se manifiesta unas veces inmediatamente des- pués del nacimiento , otras hacia los tres me- ses , y mas comunmente desde esta edad has- ta los seis (Elsaesser); el espasmo por hiper- trofia del timo es sobre todo frecuente entre los cuatro y los seis meses (Kopp); el que de- pende de la hipertrofia de los ganglios se mani- fiesta por lo común después del primer año , y i con frecuencia mucho mas tarde (Hugh Ley); el idiopático pertenece especialmente á los ni- ños de cinco á diez años, y el simpático es pro- pio de los adultos.—Sexo. Los jóvenes del sexo masculino son mas frecuentemente atacados que los del femenino: entre 48 observaciones reunidas por nosotros hemos encontrado 39 va- rones y 9 hembras. Kepp é Hirsch mencionan también la transmisión hereditaria. Supónense asimismo causas predisponentes las constitucio- nes débiles y linfáticas , y entre los modifica- dores patológicos, las escrófulas , el trabajo de la dentición y las neurosis , etc. "Tratamiento.—Espasmo idiopáticoy sim- pático.—Los antiespasmódicos, los calmantes y todos los medicamentos que se emplean con- tra las neurosis forman la base del tratamiento. Sin embargo , Kyll recomienda con razón que se proceda con mucho pulso al administrar el opio , la belladona y los narcóticos, que produ- cen frecuentemente en los niños congestiones cerebrales , como lo demuestran las observa- ciones de Wagner y de Lippich. r>Espasmo por hipertrofia del timo.—Graaf é Hirsch quieren que se destete el niño, que se le ponga á una dieta severa, que se hagan emi- siones sanguíneas repetidas , y se prescriba el uso continuo de los purgantes enérgicos , con cuyos medios creen estos autores que se sus- pende el desarrollo del timo , si es que no se llega á conseguir su atrofia. »Kyll, desecha este tratamiento , cuya in- fluencia sobre el timo es problemática , y que por olra parte debilita al niño ; añadiendo que el síntoma mas grave de la enfermedad, el es- pasmo de la glotis, es un fenómeno esencial- mente nervioso , y que cuanto mas se debilite al enfermo, tanto mas irritable se hará su sis- tema cerebro-espinal. »Se ha aconsejado para hacer que dismi- nuya , ó al menos que se detenga el desarrollo del limo, el iodo , la cicuta , la esponja que- mada , etc. ; pero no está demostrada la efi- , cacia de estos medicamentos. «Bums propone la estirpacion del timo en los casos estrernos. Para esto se hace una in- cisión vertical por encima del esternón , entre los músculos esterno-hioideos, con la cual que- da al descubierto la glándula; se la separa en-' tonces con el dedo de las partes circunyacen- tes, se la coge con unas pinzas de pólipos , y se practica su avulsión. «Basta leer la descrip- ción de esta operación, dice Kyll, para com- prender hasta qué punto es impracticable.» Añadiremos nosotros con Valleix que , aun cuando no lo fuera, nunca podríamos decidirnos á emprenderla, pues el diagnóstico es nece- sariamente incierto; habiendo tantos motivos- para dudar si el aumento de volumen del timo es la causa principal de los síntomas , y si se halla este órgano realmente hipertrofiado* «Hé aquí el tratamiento empleado por K,ylJ, y que parece haber producido buenos efecto?, »E6 preciso no colocar al niño en posición 222 DEL ESPASMO DE LA LARINGE. supina; conviene preservarle cuidadosamente del frió y de la humedad, y procurar que haga un ejercicio regular y moderado. Cuando el niño es fuerte y pletórico, se debe atenuar por medio del régimen el vigor de su constitución sin debilitarlo demasiado; y si es por el contra- rio, endeble y pálido, se le reanimará con un régimen tónico y nutritivo. »No se debe obrar directamente sobre el timo, y es preciso abandonar á la naturaleza el cuidado de suspender su desarrollo normal y determinar su desaparición; no obstante , las preparaciones de zinc, de cobre, los calomela- nos y la ipecacuana, administrados á cortas do- sis, favorecen al parecer semejante resultado. También se obtienen muy buenos efectos de la aplicación de un vejigatorio á la parte anterior del pecho. »En las demás variedades del espasmo gló- tico, se debe combatir la enfermedad primitiva. » Tratamiento de los accesos.-r- Cualquiera que sea la causa del espasmo de la glotis, es preciso impedir la asfixia. Para esto conviene acostar al niño sobre el vientre, procurando que tenga la cabeza levantada, darle algunos lijeros golpes en el dorso, rociarle la cara con agua fria, y frotarle el pecho con un linimento irritante. La traqueotomía propuesta por Hugh Ley , solo puede practicarse para impedir los efectos de los accesos ulteriores, á causa de la corta duración de cada uno de ellos; y como no siempre tenemos certeza de que volverá á ma- nifestarse la sofocación, ya se deja conocer que no podemos decidirnos fácilmente á operar. »Pro/íía¿m. —Para precaver la reproduc- ción de los accesos, conviene sustraer al niño á todas las circunstancias que pudieran esci- tar en él un dolor ó una alegría muy vivas, im- pedir que corra , que juegue con mucho ardor, y escusarle los esfuerzos de deglución. Es evi- dente que no pueden usarse estas precauciones sino cuando el niño tiene cierta edad. «Historia y ribliografia.—Encuéntran- se en Félix Platero (Observationes; Basil. 1680, lib. I, p« 175)» en Bicha (constitutiones epi- démica} Taurinenses , 1723, t. III, p.. 107), Scheuchzer (Breslauer Sammlung von Nalur und Medecin; Leipsic 1723), Verdríes (Diss. de asthmate puerorum ; Giess , 1726) y en P Frank (epit. de curand. hom. morb., parte II, lib. VI, p. 175) algunos pasages que se refieren á la angina tímica; pero hasta estos últimos años no se ha descrito cuidadosamente el espasmo de la glotis. Los documentos que componen su historia pertenecen todos á la li- teratura estrangera, y á pesar de su considera- ble número, dejan todavía en duda una multi- tud de puntos importantes- » Aquí solo podemos indicar las principales memorias que se han publicado sobre la materia, citando entre otras las de Kopp (Denkvvurdig- in der arlz lichen Praxis; Francfort, keítenfy Qa^ med> % 1836 t IV p# j7)> 1830' The Dublin hospital reports, 183), Cas- Marsh ( parí (Beschreibung des asthma thymicum; en Heidelberg , Klinische annalem , t. 111, capí- tulo II), Pagenstecher ( Ubcr das asthma deten- lium ; ibid. cap. 4.°) Haugsted (Thymi in ho- mine etper seriem animalium descriptio, etc.), Hafnia); véase Arch. gen. de med., 3.a serie, 1833, t. III, p. 102) Kornmaul (Uber das asthma thytnicúmir¿\\eibruck, 1834), Hugh Ley (Lon. med'. g"az., febrero , 1834), Hirsch Uber asthma thymicum en el Hufelands, Journ. julio, 1835, véase G;¡:. med., loe cit.), Hood (the Edimburghmed. and. surg. Journal, 1835, t. XLIII, p. 289), Fingerhuth (Bemerkungen uber hypertrophie der glándula thymus en el Casperas Wochenschrift, 1835, 40 y 36), y por último, la notable memoria de Kyll, cuya traducción completa ha publicado uno de nos- otros en los Arch. gener. de med.» (Monne- ret y Fleury, Compendium, t. V, pág. 549 y siguientes). ARTICULO II. Neuralgia de la laringe. »La neuralgia de la laringe (anemo laringo- nervia de Piorry) es muy rara, y solo hemosencon- tradoen los archivos de la ciencia un ejemplo de ella bien manifiesto, que es el siguiente. Una joven esperímentó de repente un dolor poco intenso al nivel de la laringe; la respiración continuó natu- ral, pero la voz se hizo débil y ronca, cuyos sínto- mas desaparecieron espontáneamente muy pron- to, pero no tardaron en volverse á reproducir. Se administró el carbonato de hierro á altas dosis, y los accesos que hasta entonces se habian ma- nifestado ¡rregularmente y con intervalos mas ó menos largos, se hicieron periódicos y cuoti- dianos, verificándose un ataque todos los dias á las diez de la mañana. La administración del sulfato de quinina y del arsénico no produjo ningún resultado, y al cabo de muchos meses sobrevino la curación espontáneamente (Gra> ves, Dublin Journal; diciembre, 1838). »E1 doctor Venot (Gaz. med., 1836, pági- na 442) ha visto una mujer, que padecía siem- pre que se entregaba al coito inmoderadamen- te, un ataque que se manifestaba por una ron- quera ó afonía casi completa, síntomas que refiere dicho autor á una neuralgia de la larin- ge; pero esta observación no nos parece con- cluyente, porque la enferma esperimentaba al mismo tiempo diversos accidentes inflamato- rios; porque no está suficientemente estableci- da la influencia etíológica que indica este au- tor, y porque el curso de los fenómenos, lo mismo que el tratamiento empleado, debe alejar toda idea de una afección neurálgica. Tal vez podrían considerarse como ejemplos de neu- ralgia laríngea algunas de las observaciones re- feridas por Bennati (Recherches sur les mala- dies qui affeclent les argones de la voix humai- ne; París 1832). Ciertos casos bastante numero- sos de afonía y varias alteraciones de la voz, no NEURALGIA DE LA LARINGE. 223 reconocen sin duda otra causa que trastornos de la inervación; pero nada puede asentarse con certidumbre bajo este aspecto. «Uno de nosotros ha observado en una jo- ven una neuralgia de la laringe perfectamente caracterizada, cuya historia se ha publicado ya en parte en otro lugar (L. Fleury; Reflexions et observations pour servir au diagnostic des neuralgies viscerales en el Journal de medecine; abril 1843). En esta enferma se manifestaron sucesivamente casi todas las neuralgias super- ficiales ó profundas (visceralgias) que pueden afligir á la humanidad. N... esperímentaba ha- cia dos dias una violenta gastralgia, contra la cual se usó el hidro-clorato de morfina aplica- do en la región del estómago por el método en- dérmico: la neuralgia desapareció de este punto y fue á ocupar la cara; se empleó sucesivamen- te la sal de morfina detrás de la oreja derecha, y abandonó su nuevo asiento para presentarse en la laringe. Sentía la enferma al nivel de este órgano un dolor muy vivo que no se exaspera- ba con la presión ejercida sobre él, ni por los movimientos que se le comunicaban, como tam- poco por la deglución, pero que se hacia al con- trario mucho mas violento cuando la enferma esforzaba la voz: la respiración era natural, no se percibía por la auscultación ningún ruido anormal al nivel de la laringe, no había tos, la voz era débil y oscura. No se aumentaba el do- lor cuando la enferma hablaba en voz baja; pe- ro, si quería cantar, la emisión de los tonos gra- ves era dolorosa y se hacia con trabajo, aunque el sonido era exacto; y á medida que subia en la escala, los esfuerzos de la voz se hacían mas dolorosos y el tono salía falso: para emitir una nota supra-laringea,la enferma se veia obligada á hacer esfuerzos muy considerables y doloro- sos, y no producía mas que un sonido chillón y completamente disonante. El examen de la cá- mara posterior de la bocajjp suministraba mas que signos negativos. «Una aplicación de hidro-clorato de morfi- na en la región anterior deljuiello hizo desapa- recer todos los accidentes.» (Monneret y Fleu- rv , sitio citado.) articulo iii. De la parálisis de la laringe. »La parálisis completa de la laringe es muy rara, aun como espresion sintomática de una he- morragia cerebral (Véase mas adelante el artículo Afonía). Trouseau nos ha comunicado una ob- servación muy curiosa que trasladamos aqui. »N. empezó hace dos años á esperimentar alguna dificultad para hablar, la cual se acre- centó rápidamente sin que jamas hubiese opre- sión ni silbido respiratorio: después de ocho meses sobrevino un estorbo en la deglución, y en la actualidad apenas puede tragar el enfer- mo algunas sopas claras ni aun la saliva. Exa- minando la garganta se ve inmóvil y péndulo el velo del paladar, y que la lengua apenas puede moverse hacia arriba, lateralmente ni hacia adelante; la cara se contrae con mas difi- cultad en el lado izquierdo que en el derecho; el brazo de este lado está un poco paralizado, y se halla en un estado normal la estremidad in- ferior correspondiente. «Durante el movimiento de deglución la la- ringe se eleva en totalidad, y el enfermo por medio de una sacudida brusca de la cabeza, procura introducir el alimento en la faringe, que se halla al parecer pasiva; penetrando casi siempre en la laringe una pequeña porción de la sustancia que trata de ingerir. »No puede pronunciarse ni una sola con- sonante , y entre las vocales, la a es únicamen- te la que se distingue con claridad, pues las demás se espresan de una manera muy oscura: el examen de la laringe no suministra mas que signos negativos. »No tardó el enfermo en sucumbir, encon- trándose en su autopsia un reblandecimiento del cerebro en el lado derecho, sin que existie- se alteración alguna en la laringe». »Bennati atribuye á una parálisis incomple- ta, ó á una atonía de los músculos laríngeos, la mayor parte de las alteraciones de la voz que sobrevienen muchas veces en los cantores des- pués de esfuerzos considerables de fonación, y que desaparecen bajo la influencia de los esti- mulantes (fricciones con el aguardiente alcan- forado, gargarismos de alumbre, etc.), mien- tras que se agravan y eternizan con el uso de los antiflogísticos. Hablaremos de este asunto con el detenimiento que merece al tratar de la Afonía (Véase afecciones de los órganos de la voz y palabra).» (Monneret y Fleury , sitio citado.) articulo IV. De la hemorragia de la laringe. »La hemorragia de la laringe, ó laringorra- gia, es muy rara y apenas se halla indicada por los nosógrafos. Piorry dice, que no la ha obser- vado mas que en un corto número de casos (Traite de med. prat., t. III, p. 167; París 1843). Albers (Journal fur die gesammteHeil- kund. Bd. 1, Heft. 1); opina que se la confun- de muchas veces con la neumorragia , y hace de ella una descripción que en parte vamos á reproducir. «Síntomas.-— La sangre se expele al este- rior bajo dos diferentes formas: ora se perciben algunas estrias ó puntitos aislados en los espu- tos, los cuales se excretan por simple especto- racion, siendo la tos casi nula y la voz oscura; ora, cuando la hemorragia es mas abundante, arroja el enfermo coágulos bastante considera- bles de una sangre negra ó bermeja , y "esperi- menta la sensación de un cuerpo estfaño en la laringe. La tos es violenta, la voz está profun- damente alterada, y la respiración es difícil por 224 HEMORRAGIAS DE LA LARINGE. intervalos, porque se efectúa con libertad en el momento en que se desembaraza la laringe de la sangre que la obstruía; la cabeza está pe- sada, el enfermo tiene vértigos, vahídos, zum- bido de oídos , se halla en una inquietud conti- nua y no puede descansar. «Nunca tiene el enfermo dolor ni sensación penosa alguna en el pecho; puede respirar pro- fundamente, y si después espira con rapidez, las mucosidades que espectora no contienen ningún vestigio de sangre. «Cuando la hemorragia es muy abundante, la sangre puede precipitarse en las vias aéreas y determinar prontamente una asfixia mortal. »Diagnóstico; pronóstico.—La esplora- cion de la cámara posterior de la boca no per- mite confundir la hemorragia de la laringe con la faringorragia: en la gaslrorragia la sangre siempre es negra, viene mezclada con mate- rias estomacales, es espelida por vómito , el enfermo esperimenta calor en el epigastrio , y no hay alteración alguna de la voz. «En la traqueorragia se percibe un dolor vivo al nivel del esternón, la disnea es mas in- tensa, y la tos continua y mas violenta. »En la broncorragia y pneumorragia la dis- nea es estremada , la tos continua ; el enfermo siente dolores mas ó menos vivos en el pecho, y la auscultación nos da á conocer estertores, que no existen nunca en la laringorragia. «El pronóstico está subordinado á la causa que produce la hemorragia, la cual no es grave por sí misma , sino cuando su abundancia pue- da hacernos temer la asfixia. «Causas.—La laringorragia, según Albers, se manifiesta principalmente en las personas de ■veinte á cuarenta años, y sobre Urdo en las de veinte y ocho á treinta y seis; pudiéndose manifestar repentinamente por un esfuerzo vio- lento de la voz, una alternativa de temperatura, una congestión del cerebro, ó por la supresión de un flujo sanguíneo habitual. »La etiología que indica el médico de Bonn nos parece bastante problemática , y creemos que ia presencia en la laringe de ulceraciones profundas , cualquiera que sea su naturaleza (véase ulceraciones), es hasta ahora la única causa que puede asignarse con certeza á la la- ringorragia. »EI Tratamiento es el que corresponde á la alteración primitiva: cuando la hemorragia es muy abundante , es preciso procurar que se detenga el flujo sanguíneo por medio de la apli- cación de compresas frías al cuello, de garga- rismos acidulados y astringentes que tengan igual temperatura, y de los revulsivos cutá- neos, etc. (véase Hemorragias en general, to- mo I). (Monneret y Fleury , sit. cit.) artículo v. De la laringitis. «Sinonimia.—Angina canina, de Zacutus; cynanche, de Areteo y de Laz. Biverio; cy- nanche laryngca, de Eller; cauma pansihmi- tis, de Voung; laringitis, Swediaur, y an- gina, tisis laríngea, de diversos autores. «Definición y divisiones.—No debe en- tenderse por laringitis sino la inflamación de la laringe. Los autores han desconocido gene- ralmente esta consideración, resultando así una gran confusión en el modo como han considera- do y dividido la materia. «Blache (Die. de med., L XVII, p. 543), describe: l.°una laringitis aguda; 2.° únala- ringilis crónica , en cuya denominación se comprenden la laringitis crónica simple y las alteraciones tuberculosas , sifilíticas y cancero- sas de la laringe ; y 3.° una laringitis subtnu- cosa (angina laríngea, edematosa, serosa, ede- ma de la glotis). «Valleix (Guide du médecin praticien; Pa- rís, 1842, t. I, pág. 194), admite las especies siguientes: 1.° laringitis aguda simple; 2.° la- ringitis crónica simple; 3.° laringitis estridu- | losa; 4.° laringitis pseudo-membranosa(croup); 5.° laringitis edematosa (serosa , edema de la glotis); y 6.° laringitis ulcerosa (laringitiscró- nica de Blache; tisis laríngea). «Barthez y Billíet (Traite clinique et prali- que des maladies des enfans; París 1843, t. 1, pág. 315), han adoptado la división siguiente: 1.° laringitis pseudo-membranosa; 2.° laringi- tis espasmódica (estridulosa); 3 o laringitis erilematosa y ulcerosa aguda; 4.° laringitis crónica (laringitis crónica simple), y 6.alarin- gitis submucosa (edematosa). »Cada una de estas divisiones tiene una de- finición mucho mas larga que la adoptada por nosotros, ó mas bien es imposible definirlas. »En efecto , la laringitis seudo-membra- nosa es por lo menos una inflamación específi- ca , y nosotros la describiremos con el nombre de croup; la laringitis estridulosa es para al- gunos una laringitis aguda simple (Guersant, Valleix, ob. cit., pág. 275, etc.), y para otros una neurosis de la laringe (laringitis espasmó- dica , véase Barthez y Rilliet, ob. cit., p. 391): la laringitis edematosa, serosa ó submucosa no puede considerarse como una inflamación fran- ca y simple , aunque sostengan esta opinión Cruveilhíer , Trousseau, Blache , etc. Por úl- timo, ¿se podrán reunir bajo una misma de- nominación y atribuir á la flegmasía de la larin- ge las alteraciones sifilíticas y cancerosas de este órgano (laringitis crónica de Blache , la- ringitis ulcerosa de Valleix)? Ciertamente que estas alteraciones se desarrollan de una mane- ra lenta y crónica , dando lugar á ulceraciones laríngeas, en cuyo desarrollo no deja de tener alguna parte la inflamación; pero esceptuando algunos ciegos partidarios de la medicina lla- mada fisiológica ¿ quién describiría hoy con el nombre de enteritis ulcerosa ó crónica las ulce- raciones tifoideas, tuberculosas y cancerosas de los intestinos? »Es bastante curioso por cierto que los mis- mos que mas han criticado á Trousseau y Be- de la laringitis. 225 lloc (apremiados por los términos de un progra- ma) por haber conservado á la denominación de tisis laríngea el sentido lato, y por decirlo asi, indeterminado que se le habia asignado antes de ellos, hayan hecho precisamente lo mismo, sustituyendo empero á las palabras tisis larín- gea las de laringitis crónica ó laringitis ul- cerosa. «Nosotros no describiremos aqui mas que la laringitis simple, dividiéndola en aguda y crónica. »A. Laringitis aguda (laringitis atjuda simple de Valleix, laringitis eritematoso y ulcerosa aguda , de Barthez y Billiet; laringi- tis mucosa , catarro laríngeo , laringitis ca- tarral. «Alteraciones anatómicas.—La alteración mas simple que puede encontrarse, es una ru- bicundez mas ó menos viva de la membrana mucosa laríngea, que varia de intensidad des- de el color de rosa bajo hasta el rojo de cereza, ó aun el violado; siendo unas veces uniforme y ocupando toda la superficie interna del órgano, y otras limitada á ciertas partes , formando chapas mas ó menos considerables. Píorry ha encontrado muchas veces sobre las cuerdas vo- cales, y un poco por encima de ellas, pequeños puntos rojos , apretados y aglomerados unos contra otros (Traite de medecine pralique , to- mo 111, pág. 201; París, 1843). Esta rubicun- dez, que no desaparece aunque se lave la par- te, suele estar formada por un punteado muy fino, y rara vez por arborizacíones. «Cuando la rubicundez es general, nova ordinariamente acompañada de ninguna otra alteración; pero si es parcial, se presenta con frecuencia la membrana mucosa deslustrada, desigual, reblandecida y á veces engrosada; en cuyo último caso las alteraciones ocupan de preferencia la mucosa epiglótica, ó la que ta- piza la parte interna délas cuerdas vocales (Bar- thez y Rilliet, loe cit., pág. 411). »En un caso referido por Constant, la mem- brana mucosa estaba infartada hasta el punto de estrechar notablemente la abertura de la glotis , aunque no existían ni ulceraciones , ni falsas membranas , ni infiltración serosa ó pu- rulenta (Gaz. méd., 1834, pág. 814). »La membrana mucosa inflamada está mu- chas veces cubierta de mucosidades filamento- sas, espesas, sanguinolentas , y en ciertos ca- sos de un aspecto como purulento. «En la la- ringitis , dice Piorry (ob. cit., pág. 203), se encuentran frecuentemente mucosidades visco- sas y transparentes , en las que existen peque- ños cuerpos parduzcos mas ó menos espesos, divididos en fracmentos pequeños , los cuales parecen provenir de las criptas laríngeas. En el centro de estos corpúsculos, que parecen aglo- merarse para constituir esputos mas ó menos voluminosos , existen muchas veces unos pun- titos rojos, formados evidentemente por la sangre.» »En un grado inflamatorio mas intenso, la TOMO IV. membrana mucosa laríngea presenta un color rojo muy subido , está engrosada y reblande- cida , y se ven en ella una ó muchas ulceracio- nes (laringitis ulcerosa aguda de Barthez y Ri- lliet); las cuales ocupan ordinariamente lascuer- das vocales, ó bien sus puntos de reunión; exis- tiendo las mas veces en las cuerdas inferiores, y rara vez en la epiglotis ó en los ventrículos. »Estas ulceraciones presentan diferentes ca- racteres según el sitio que ocupan: en la parto interna de las cuerdas vocales son ordinaria- mente muy pequeñas, transversales, lineales, superficiales (erosiones, véase Laringitis cró- nica) con bordes delgados y no desprendidos: al nivel de los puntos de reunión de los liga- mentos de la glotis , y sobre todo por detras, son úlceras , por lo comuu redondeadas y mas considerables, teniendo de una á dos líneas de estension, profundizando á veces hasta los mús- culos ó los cartílagos, y presentando unos bor- des rojos, violados, reblandecidos y despren- didos (Barthez y Rilliet, loe cit., p. 411). »En un caso referido por Cruveilhíer todos los folículos de la laringe estaban inflamados y tenían en su vértice una pequeña úlcera redon- da y superficial (Die de med. et de chir. pra- tiques, t. XI, p. 24). Uno de nosotros ha visto muchas veces en los cadáveres de individuos que habian presentado todos los síntomas de una laringitis aguda, pequeñas pérdidas de sus- tancia, que no interesaban mas que las vellosi- dades, conservando la membrana mucosa en estos puntos su color natural, y aun presentán- dose mas pálida. »Valleix (loe. cit., p. 206) no cree que las observaciones referidas por muchos autores, y especialmente por Porter, Arnold, Watsou Ro- berts y Roberto Watt (Med.-chir. transae to- mo V, p. 156; t. XI, p. 135; t. IX, p. 31; to- mo VI, p. 414) sean suficientes para demostrar que la laringitis aguda simple puede terminarse por supuración (angina supuraloria de Boer- haave, laringitis purulenta de Miller): algu- nos hechos referidos por Miller (Memoire sur la laryngite purulente, en Arch. gen. de me- decine , 2.a serie , 1833, 1.1, p. 251) y una ob- servación publicada en un períódio inglés (the Dublin journal, julio, 1838), son á nuestro pa- recer concluyentes bajo este aspecto, pudién- dose establecer la posibilidad de la formación de pequeños abscesos en el tejido celular sub- mucoso, y con especialidad en los puntos don- de este es mas laxo; como por ejemplo, inme- diatamente detras de la epiglotis, entre este ór- gano y la base de la lengua, sobre las partes laterales del repliegue de aquel órgano, etc. Pero muchas veces la inflamación aguda se pro- paga hasta los cartílagos de la laringe, ó bien em- pieza por ellos (condritis laríngea aguda), y de- termina la caries de estos órganos; en cuyo caso se forman pequeñas colecciones purulentas y verdaderos abscesos por congestión en los mús- culos laríngeos que rodean el cartílago cariado (véase Abscesos de la laringe). Eu ciertos ca- 226 de i»a laringitis. sos parece que las articulaciones laríngeas han 1 sido el asiento primitivo de la inflamación agu- da; y en apoyo de esta opinión ha referido Lheritier un hecho muy interesante. «¿Puede resultar la gangrena de la inflama- ción aguda de la mucosa laríngea? Guibert re- fiere, que en una laringitis aguda que se mani- festó en un niño atacado de escarlatina, se en- contró en la parte posterior de la laringe al ni- vel de los ventrículos una ulceración, cuyo fon- do era de un color negruzco (Nouvelle biblio- teque, t. IV, p. 6G, 1828). La inflamación se propaga muchas veces á la tráquea, y aun á la parte superior de los bronquios. «Síntomas.—Con el objeto de estudiar cual conviene la sintomatologia de la laringitis agu- da, vamos á describir por separado cada uno de los fenómenos morbosos que produce; y mas tarde, al ocuparnos del curso de la enfermedad, indicaremos el modo de enlace que tienen en- tre sí estos diferentes síntomas. nDolor.—A veces no existe mas que una im- presión desagradable durante la inspiración, la sensación de un cuerpo estraño en la laringe, ó bien la de una picazón penosa en ocasiones; pero en otros casos esperimenta el enfermo un dolor mas ó menos vivo, principalmente hacia la parte superior de la laringe, que se aumenta con la deglución, por la acción de hablar, de cantar, de toser, á la presión ejercida sobre el cartílago tiroides, y por la inspiración de un aire frió: es raro que este dolor sea muy intenso. » Voz. — La voz se halla constantemente al- terada , presentándose ronca, oscura, empaña- da, desigual, y alternativamente baja y muy aguda, pudiendo sobrevenir una afonía com- pleta permanente ó intermitente. En los niños de muy tierna edad las modificaciones del grito reemplazan á las de la voz ; pero el grito casi nunca está completamente abolido, porque el es- fuerzo que es necesario hacer para que se pro- duzca, vence el obstáculo que se opone ala ar- ticulación de los sonidos. «Billard ha indicado cuidadosamente las modificaciones que esperimenta el grito. «Esta alteración, dice, consiste mas bien en su timbre que en su forma; existen las dos partes que le constituyen, pero están empañadas; cuando es mas intensa la inflamación de la laringe es mayor también la alteración del grito, en cuyo caso muchas veces es sorda ó no se oye su pri- mera parte, mientras que la segunda es por el contrario aguda y dominante. Esta modificación particular del grito de los niños es un signo bastante positivo de que la inflamación existe en la parte superior de las vias aéreas; al paso que la falta completa de sonido al inspirar, in- dica que la lesión se halla situada en los ramos bronquiales ó en el tejido pulmonal» (Traite des maladies des enfants; París, 1833, p. 497). »Tos.—La tos falta algunas veces comple- tamente y nunca es muy violenta, á menos que los enfermos no aumenten voluntariamente su intensidad con ánimo de espeler los cuerpos estraños que se imaginan existir en la laringe. La tos es mas ó menos frecuente , y á veces se hace casi continua por la picazón de que he- mos hablado : ora seca , ora húmeda , puede no presentar ningún carácter particular que la diferencie de la tos de la bronquitis , ó de la que existe en la neumonía lobular. En otros casos , es oprimida , empañada , sofocada , ó bien ronca y ruidosa, pareciéndose á la tos cru- pal (Constant, loe. cit.,); la provocan la inspi- ración, la deglución y la acción de hablar: en al- gunos casos bastante raros aparece por accesos. »La espectoracion es poco abundante y no presenta ordinariamente nada de característi- ca; los esputos son blancos y espumosos, aun- que á veces , sin embargo, las materias espec- toradas son viscosas , puriformes ó presentan estrías sanguinolentas. Piorry (ob.cit, p. 210), ha visto muchas veces los esputos formados por pequeños fracmentos lobulares , redondea- dos , mucosos, transparentes, de apariencia gelatinosa , y reunidos entre sí, constituyendo pequeños cuajarones, cuyo grosor variaba des- de el de un cañamón hasta el de un guisante, y que presentaba en su centro una gotita de sangre. ^Respiración.—La respiración es siempre mas ó menos difícil, acelerada y penosa. La disnea puede ser estremada y hacer la sofoca- ción inminente, hasta el punto de exigirla tra- queotomia ; unas veces es continua, y otra aparece por accesos intermitentes , verificán- dose bastante bien la respiración en los inter- valos que los separan. Cuando es considerable la disnea, se oye por la auscultación, hecha al nivel de la laringe, un silbido laringo-traqueal, ronco y ruidoso, que se verifica durante ambos tiempos respiratorios, y que puede muchas ve- ces oírse de lejos ; en ocasiones le reemplaza un estertor mucoso laringo-traqueal muy pro- nunciado. ^Deglución.—La deglución de los líquidos es ordinariamente fácil, y se verifica sin dolor, y solo la ingestión de las sustancias sólidas se efectúa con trabajo , y es mas ó menos dolo- rosa ; no obstante, en ocasiones los menores esfuerzos provocan la tos y un dolor cuya in- tensidad es variable. »ClUS0 , DURACIÓN, TERMINACIÓN.— Aquí es preciso distinguir muchos grados en la en- fermedad : 1.° Laringitis aguda ligera. En es- ta no se observa pródromo alguno ni local ni general; la voz se pone de pronto ronca, to- mada y grave , ó bien se manifiesta repentina- mente una afonía completa ; el dolor es nulo ó muy poco intenso ; la tos poco frecuente y li- geramente ronca ; la respiración algo acelera- da , pero fácil; no existe el silbido laringo-tra- queal , falta la fiebre y no es difícil la deglu- ción. Al cabo de cuatro ó cinco dias , ó cuando mas de un septenario , van disminuyendo los síntomas , y no tardan en desaparecer comple- tamente , á menos que la enfermedad no pase al estado crónico. 2.° »Laringitis aguda grave.—En este caso DE LA LARINGITIS. 227 la enfermedad empieza ordinariamente por es- calofríos , fiebre, agitación y cefalalgia. La voz se pone ronca, la respiración es difícil, y cuan- do la afección continúa haciendo progresos , se observan en un grado cada vez mas considera- ble todos los síntomas que hemos indicado ; el pulso es muy frecuente (110 á 130 pulsaciones en el adulto , y li-0 á 160 en los nífus), la ca- ra está angustiosa y la agitación es estremada. Cuando es considerable la disnea y se mani- fiestan accesos de sofocación , el enfermo pre- senta todos los síntomas de la axfisia incipien- te ; la cara está lívida ó tumefacta, violada, profundamente alterada , el cuello hinchado, la voz del todo abolida ; es muy pronunciado el silbido laringo-traqueal, el pulso se presenta pequeño, miserable é imperceptible, la piel es- tá fría, la ansiedad es estremada , y muchas veces sobrevienen convulsiones generales y de- lirio, ó bien por el contrario caen los enfermos en un coma profundo. »La muerte es la terminación común de esta forma de laringitis, al menos en los niños, porque es raro que un adulto sucumba á una laringitis propiamente dicha ó simple , según la espresion de los autores. Verifícase la muer- te por axfisia, y puede sobrevenir del segundo al tercer dia, aunque á veces se prolonga la vi- da hasta los cinco y aun los ocho. Cuando la enfermedad termina por la curación , la reso- lución es ordinariamente franca y rápida, anun- ciándose en ciertos casos por la espectoracíon de gran cantidad de mucosidades. 3.° »Laringitis aguda ulcerosa.—Los sín- tomas de esta son en general los de la laringi- tis aguda grave : sin embargo, presentan algu- nos caracteres particulares , que creemos útil indicar, aunque no en todos los casos son cons- tantes ni patoguomónicos. La voz está siempre complela ó por lo menos casi completamente abolida; el dolor es vivo, exasperándose por la presión y la deglución ; la tos es frecuente y dolorosa en todos los casos; la respiración es difícil, sibilosa , estridulosa, y se verifica con ansiedad; la espectoracíon es abundante, y los esputos mucosos ó mucoso-puruTentos, presen- tando á veces estrias sanguinolentas. »La laringitis aguda ulcerosa pasa muchas veces al estado crónico, y termina por la muer- te muy á menudo , observándose entonces las lesiones que ya hemos enumerado al hablar de la laringitis purulenta (véase Alteraciones ana- tómicas). «Diagnostico, Pronostico.—La laringitis aguda ligera puede fácilmente reconocerse , y no hay ninguna afección con la que sea posible confundirla: su pronóstico es siempre favo- rable. »E1 diagnóstico de la laringitis aguda grave es por el contrario con frecuencia muy difícil: vamos á recorrer sucesivamente las diferen- tes afecciones con las que se puede confundir. »La angina faríngea determina también la mayor parte de los síntomas que se observan en la laringitis; pero el dolor se percibe en am- bos lados del cuello ; la deglución es mas difí- cil y dolorosa; la voz nasal, pero no está ron- ca ni abolida ; la respiración no es tan difícil, no hay tos , y por la esploracion de la cámara posterior de la boca, podemos reconocer la ru- bicundez y la tumefacción de las amígdalas y de la faringe. »EI edema agudo de la glotis provoca sínto- mas enteramente iguales á los de la laringitis aguda , á escepcion tal vez de que los accesos de sofocación están separados por intervalos de calma mas manifiestos. Pero el edema de la glotis no se presenta casi nunca repentinamen- te en medio de un estado de salud perfecta, pues casi siempre sobreviene en el curso de una enfermedad inflamatoria grave, como el saram- pión , la escarlata ó las viruelas , y va acom- pañado ademas de síntomas característicos (véa- se edema de la laringe). »En el espasmo de la glotis la invasión es sú- bita , y casi siempre se verifica durante la no- che ; la disnea se hace inmediatamente estre- mada ; no existe tos ni dolor ; los accesos tie- nen una duración corta, y los síntomas desapa- recen de pronto completamente para volver á manifestarse con intervalos mas ó menos largos. »E1 croup es la afección en que el diagnós- tico diferencial ofrece mayores dificultades. Sin embargo , la tos tiene uu carácter particular (tos croupal), la fiebre es menos violenta, los esputos contienen muchas veces algunas por- ciones de falsas membranas, y la inspección de la cámara posterior de la boca nos permite bas- tante á menudo comprobar la presencia de es- tas en las amígdalas, etc. Pero estos signos ca- racterísticos no existen siempre en el croup, y en los casos de este género es incierto el diag- nóstico , y solo puede estribar en probabilida- des mas ó menos valederas. Los prácticos mas consumados han tomado laringitis simples por laringitis seudo-membranosas , y no han re- conocido su error sino cuando han visto por la autopsia ó la traqueotomia que no existían fal- sas membranas. Muchas veces también se ha cometido un error opuesto. »Por último, hay casos en que se observan los síntomas de la laringitis aguda grave , sin que podamos encontrar después de la muerte la menor alteración en la laringe ; de lo cual han referido un ejemplo muy notable Barthez y Ri-. líiet (loe cit., pág. 419). «El pronóstico es siempre grave, especial- mente en los niños , como ya queda dicho mas arriba. «Las complicaciones de la laringitis aguda son , la angina faríngea, la traqueitis y la bronquitis. La angina y la laringitis son produ- cidas muchas veces simultáneamente por la misma causa (véase Etiología): en otros casos, después de haber empezado la inflamación por la laringe, se propaga á la faringe ó á los tubos aéreos. 0-28 DE LA L* RINGIT1S. «La laringitis puede coexistir con gran nú- mero de enfermedades; pero estas son enton- ces primitivas , y no deben considerarse como verdaderas complicaciones. «Causas. — Predisponentes.—Edad.—La laringitis leve es rara en los niños y frecuente en los adultos; sucediendo lo contrario en la laringitis grave.—Sexo. Según los cuadros de Barthez y Rilliet, el sexo masculino es una causa predisponente.—Constitución. Como to- das las flegmasías legítimas , la laringitis ataca con preferencia á los individuos sanguíneos y robustos. nProfesion.—Las profesiones en que la voz está sometida á un grande ejercicio y á fatigas renovadas sin cesar (cantores, actores, prego- neros , abogados, etc.), se han mirado por to- dos los autores como causas predisponentes de la laringitis ; y aunque Valleix asegura que no está probada su influencia (loe cit., pág. 197), es porque no ha tenido en cuenta una distin- ción que es importante establecer, y de la cual hablaremos al tratar de la laringitis crónica.— Modificadores atmosféricos. La laringitis es al parecer mas frecuente en Inglaterra, en Holan- da y en los climas húmedos ; por lo común se manifiesta en otoño ó en primavera. No se han observado nunca epidemias de laringitis sim- ples; pues en el caso de que habla Cheyne (The cyclopedia of pract. med. , art. lamngi- tis, tomo III, pág. 14) existía una epidemia de sarampión , y la laringitis no era mas que un epifenómeno del exantema. De este modo se desarrolla con frecuencia la laringitis durante las epidemias de escarlata, de viruelas, de fie- bres tifoideas , de grippe, de croup, ect. wCausas determinantes.—1.° Laringitis aguda primitiva.—La acción del frío húmedo es la causa mas frecuente de la laringitis : la enfermedad se presenta muchas veces después de una carrera contra el viento, cuando las personas han hablado ó cantado al aire libre en un tiempo frió y húmedo, ó bien se han des- cubierto el cuello ó el cuerpo estando sudando. La permanencia prolongada en una atmósfera muy caliente puede también determinar la en- fermedad; y uno de nosotros ha observado mu- chos casos de laringitis aguda en las personas encargadas de la administración de los baños de vapor en los establecimientos de esta clase; aunque á la verdad en muchas ocasiones se agregaba otra causa á la elevación de la tem- peratura , pues el vapor adquíria propiedades irritantes , pasando al través de plantas aro- máticas ó de sustancias medicamentosas de di- versa naturaleza (azufre, cinabrio, etc.). «¿Pueden , dice Valleix , los esfuerzos con- siderables de voz (loe cit., pág. 199) producir una lariogitis leve ? Cierto es que á tales esce- sos sucede una ronquera mas órnenos intensa; pero esta depende de una simple irritación de la membrana mucosa , que se disipa pronta- mente por medio del reposo , y que casi nun- ca llega á constituirse en inflamación , como se observa diariamente en ciertos locos fu- riosos. »La observación de Valleix es muy justa cuando se aplica á los individuos cuyo órgano de la voz se ha acostumbrado gradualmente á soportar una fatiga considerable ; pero fuera de este caso, no puede admitirse. Los grandes es- fuerzos de voz en las personas que no acostum- bran hacerlos, son muchas veces la causa de- terminante , incontestable, de una laringitis aguda , y en ocasiones muy intensa : Barthez y Rilliet han visto en dos casos una laringitis erítematosa ulcerosa, que sobrevino en dos ni- ños á consecuencia de haber dado sin inter- rupción gritos agudos (loe. cit., pág. 423). Bi- llard indica los gritos prolongados como la cau- sa mas frecuente de la laringitis eu esta clase de individuos (obr. cit., pág. 496). «El contacto de ciertas sustancias tales co- mo los vapores medicamentosos , el humo, los polvos irritantes y los alimentos y bebidas de igual clase, pueden producir una laringitis mas ó menos intensa. Uno de nosotros ha visto ma- nifestarse una laringitis aguda en una joven, inmediatamente después de la inspiración de los vapores del cloro (véase Laringitis crónica). Cheyne refiere que en Inglaterra tienen los ni- ños pobres, en general, la costumbre de beber por el cuello de una tetera caliente; lo cual les produce muchas veces una inflamación muy intensa de la laringe y de la tráquea , á causa de estar hirviendo el líquido contenido en el va- so (loe cit., pág. 15). Marshall ha hecho la au- topsia de muchos niños que habian sucumbido ó esta faringo-laringitis (Médico chirurgical transactions, t. XII. »2.° Laringitis aguda consecutiva.—La laringitis se manifiesta en el curso de un nú- mero bastante considerable de enfermedades, que Barthez y Rilliet colocan en el orden de frecuencia siguiente: sarampión, viruelas,es- carlata , bronquitis, neumonía y enteritis. En las tres primeras afecciones, la inflamación la- ríngea reviste casi siempre la forma ulcerosa. «La laringitis consecutiva debe considerar- se en todos los casos como un epifenómeno de la enfermedad en cuyo curso se ha manifesta- do, porque nunca es posible atribuir su desar- rollo á una causa ocasional apreciable. «Tratamiento.—El tratamiento de la la- ringitis debe variar según ciertas circunstan- cias que importa dar á conocer ; para cuyo ob- jeto vamos á recorrer sucesivamente las divi- siones que hemos establecido mas arriba. »1.° Laringitis primitiva, a. Laringitis le- ve—La quietud completa del órgano , la sus- tracción del cuello á la acción del frió , el uso de tisanas, y de gargarismos emolientes, yalgu- nos derivativos cutáneos (baños de pies sinapi- zados, sinapismos , cataplasmas rociadas con vinagre á las estremidades, etc.), ó intestina- les (agua de Sedlitz, purgantes suaves), bastan ordinariamente para producir la curación com- pleta al cabo de algunos días. Cruveilhíer ha DE LA LARINGITIS. 229 obtenido ventajas algunas veces de la aplicación i de un sinapismo al rededor de! cuello. El opio es también muy útil, porque calma la tos , cu- yos esfuerzos aumentan casi siempre la irrita- ción laríngea. b. ^Laringitis intensa.—Las emisiones san- guíneas ocupan en este caso el primer lugar, y se debe recurrirá ellas desde el principio, antes de usar ninguna otra medicación , repi- tiéndolas muchas veces , según las circunstan- cias, durante los tres ó cuatro primeros dias de la enfermedad. Pasada esta época , deben ya abandonarse. Su prescripción exige mucha pru- dencia, sobre todo en los niños; pues sabido es cuánto perjudican en el croup las emisiones sanguíneas demasiado repetidas , conviniendo por lo tanto , antes de practicarlas, asegurarse de que no es una laringitis seudo-membrano- sa la enfermedad que tratamos de combatir. Pero como no siempre es fácil adquirir bajo es- te aspecto una certidumbre completa , sobre todo al principio , es preciso en todos los casos no estraer sangre sino moderadamente , á me- nos que el dolor y la fiebre sean muy intensos. «También pueden aplicarse sanguijuelas de- trás de las apófisis mestoides, ó mejor todavía en la región anterior del cuello, al nivel de la parte superior de la laringe : su número debe- rá variar según la edad del individuo y la vio- lencia de los síntomas inflamatorios (3 á 6 san- guijuelas en los niños de muy tierna edad; 6 á 10 en los que sean mayores de cinco años, y 15 á 20 en las personas adultas). La sangría general es preferible , en concepto de algunos médicos, á las emisiones sanguíneas locales. «La sangría del brazo, dice Blache (loe cit., pág. 547), ha producido generalmente á nues- tro parecer un alivio mas notable y pronto que las sanguijuelas y las ventosas escarificadas; por lo cual aconsejamos recurrir á ella desde el principio, aun en los niños, siempre quesea posible practicarla.» «Los autores ingleses proscriben casi com- pletamente las emisiones sanguíneas en el trata- miento de la laringitis, y el doctor Cheyne, en el artículo que ya hemos citado, ha reunido va- rios hechos, que demuestran, según él, que tales medios son constantemente perjudiciales; pero se puede responder á este autor, que todos los estreñios son viciosos , pues que en las obser- vaciones en que se apoya , hubo esceso mani- fiesto , habiéndose tenido el culpable atrevi- miento de estraer 152 onzas de sangre , y aun 160 en el espacio de seis horas (Encyclopedie, loe cil. , pág. 23). Es preciso notar también que muchos de los hechos que cita el autor in- glés se refieren á laringitis desarrolladas en in- dividuos atacados de escarlata, de viruelas, de laringitis seudo-membranosas, edemato- sas , etc. »Los vomitivos , tanto por el orden de ad- ministración como por el de eficacia , están in- dicados inmediatamente después de las emisio- nes sanguíneas ; pues tienen la doble ventaja de producir una derivación gástrica, poderosa, y desembarazar la laringe de las mucosidades que la obstruyen, las cuales aumentan muchas veces la disnea y la tos; por lo que deben siem- pre prescribirse cuando esté el enfermo es- puestoá sofocarse (1 á2 granos deemético para los adultos; en los niiios, el jarabe de ipecacua- na á cucharadas de cuarto en cuarto de hora, hasta que se obtengan abundantes vómitos). «Los purgantes , y especialmente los calo- melanos, han sido preconizados por los médi- cos ingleses ; y aunque su eficacia no esté ri- gurosamente demostrada por la observación, no hay por lo menos ningún inconveniente en emplearlos á título de ayudantes. »Derivativos.—Los rubefacientes aplicados á las estremidades superiores ó inferiores, tie- nen una acción muy dudosa en el curso de la enfermedad ; pero no sucede lo mismo con las vesicaciones provocadas en el esternón , en la nuca y en la región laríngea. Muchos son los autores que dicen haber sacado grandes venta- jas de un vegigatorio aplicado á la parte ante- rior xiel cuello. Blache prefiere á este medio las fricciones hechas al nivel de la laringe ó al re- dedor de todo el cuello con el aceite de crotón tiglium. Podríase emplear también de igual manera la pomada estibiada , ó un linimento amoniacal. «Los calmantes son útiles cuando la tos es frecuente , dolorosa, y la disnea muy conside- rable. El opio , la belladona y el beleño son los medicamentos que se han empleado con mas frecuencia en forma de pildoras ó de jarabe. «Cuando son violentos y frecuentes los ac- cesos de la sofocación , é inminente la asfixia, la traqueotomia es el último recurso que le queda al médico , y que es preciso no descui- dar. Remitimos al lector al artículo siguiente, respecto de todo lo concerniente á esta ope- ración. »B. Laringitis crónica (Tisis laríngea).— Algunos médicos recomendables rehusan toda- vía en la actualidad, decían en 1837 Trousseau I y Belloc (Traite pralique de la phthisie larin- gee; París , 1837 , pág. 88), reconocer la exis- tencia de la tisis laríngea independiente de la tisis pulmonar.» En efecto, profesan esta opi- nión muchos autores. «La laringitis crónica independiente de una afección tuberculosa, di- cen Barthez y Rilliet (loe cit- , pág. 427), es una enfermedad muy rara lo mismo en los ni- ños que en los adultos.» De este mismo modo se esplica con corta diferencia Valleix (loco cí- talo , pág. 225), al menos por lo tocante á la laringitis crónica grave. Otros escritores, como por ejemplo Blache (obr. cit., p. 541), opinan que la membrana mucosa laríngea puede estar rubicunda , engrosada y endurecida por efec- to de una inflamación crónica; pero que casi nunca se ulcera , si no existen tubérculos pul- monares ó sífilis ; de cuyo dictamen es tam- bién Barth (Mem. sur les ulcerations des voies aeriennes; en Arch. gener. de med., 3.a serie, 230 DE LA LARINGITIS. tom. V, 1838, pág. 137). Por otra parte, Cru- veilhíer dice, que toda laringitis crónica que se ha descuidado ó que no se ha tratado cual con- viene , puede hacerse ulcerosa, y que por con- siguiente es admisible la existencia de una ti- sis laríngea independientemente de cualquier afección pulmonal (Die de medecine et de chir. prat. , artículo laringitis , t. XI , pág. 27). f rousseau afirma que ha visto un número muy considerable de laringitis crónicas ulcerosas simples. »Si bien estas opiniones contradictorias no permiten de modo alguno decidirse sobre la frecuencia de la laringitis crónica ulcerosa sim- ple, al menos resulta que no puede ponerse en duda la existencia de esta enfermedad ; pero aqui se presentan dos cuestiones muy impor- tantes que , resueltas en cierto sentido, anu- larían casi todas las disidencias que separan á los autores. En efecto, si las ulceraciones que se encuentran en la laringe de los tísicos son producidas por el reblandecimiento de los tu- bérculos laríngeos, es preciso distinguirlas de las úlceras que resultan de la inflamación cró- nica , del mismo modo que se distinguen las ulceraciones intestinales tuberculosas, de las que provienen de la enteritis crónica. Pero Louis dice positivamente : «No hemos encon- trado en ningún caso granulaciones tuberculo- sas en el espesor ó en la superficie de la epi- glotis , de la laringe ó de la traquearteria ; de suerte que creemos que debe considerarse la inflamación como la causa de las úlceras que se observan en estos puntos (Rech. anatomico- pathol. sur la phthisie , pág. 50). Trousseau y Belloc dicen igualmente (loe. cit., pág. 23)que las úlceras de la laringe no presentan jamás apariencia alguna de tubérculos. »Si esto es asi, la tisis laríngea no es mas que una laringitis crónica ulcerosa , producida como cree Louis (loe cit., pág. 46), por el con- tacto de la materia de los esputos , ó bien por una causa que desconocemos , como por ejem- plo en el caso en que los síntomas laríngeos preceden con mucho (1,2,4, 6 años) á los de la tisis pulmonal. Por lo tanto las ulceracio- nes laríngeas de los tísicos pertenecen á la his- toria de la laringitis crónica , y son á la tisis pulmonal, lo que la laringitis aguda es al sa- rampión, y á la escarlatina, quedando todo re- ducido á una cuestión de etiología. «Bajo este punto de vista es como debemos nosotros considerar aqui la cuestión , reser- vándonos el volver á tratar de ella mas adelan- te con mayores detalles , y discutir las opinio- nes que lian emitido Andral, Barth, etc. (véa- se tubérculos de la laringe). »Por otra parte, se encuentra muchas veces en los individuos afectados de sífilis constitucional alteraciones laríngeas , análogas á las que se observan eu los tísicos. ¿Podrán- se atribuir igualmente estas lesiones á una laringitis crónica? No responderemos por la afirmativa, y en otro lugar demostraremos que casi siempre se pueden distinguir las lesiones venéreas de la laringe, lo mismo durante la vi- da que después de la muerte , de las que per- tenecen á la inflamación crónica de este órga- no (véase ulceraciones de la laringe). «Esto supuesto, vamos á trazar el cuadro anatómico-patológico de la laringitis crónica, tomando los elementos de nuestra descripción de los hechos de laringitis cróniea simple que refieren los autores, y de los mucho mas nu- merosos de laringitis que coinciden con la tisis pulmonal. «Alteraciones anatómicas. —La secreción de la membrana mucosa laríngea está muchas veces alterada. Cuando esta túnica no presenta úlceras, se halla algunas veces cubierta por una capa mas ó menos considerable de muco- sidades espesas, duras y como incrustadas en ella , formando en ciertos casos una especie de falsas membranas , análogas por su aspecto á las que caracterizan el croup ( Andral, Clini- que medicóle , 3.a edic, t. IV , pág. 190). En un caso referido por Latham , la membrana mucosa había exhalado una linfa coagulable, que obliteraba los ventrículos de la laringe y obstruía casi completamente la abertura de la glotis. En otros casos, cuando existen úlceras estensas y profundas , se encuentra la mucosa laríngea bañada por una materia semi-fluida, puriforme, negruzca y fétida. «Esta membrana presenta en ocasiones manchas rojas parciales, de una estension mas ó menos considerable y mas ó menos vivas; pero ordinariamente está pálida , agrisada y parduz.ca. «Sucede con frecuencia , dice Andral, que toda la superficie interna de la laringe está sem- brada de manchitas de uu color blanco mate, mas manifiesto que el de las demás partes de la membrana, formando por encima de ella una prominencia notable , rodeadas de un círculo rojo , como una especie de corona vascular, y presentando á veces en su centro otro punto encarnado. Estas manchas se han tomado mu- chas veces por erosiones; pero no creemos nos- otros que sea tal su naturaleza , sino que las tenemos por folículos mucosos inflamados (lo- co citólo , pág. 191). »Los folículos mucosos de la laringe au- mentan muchas veces de volumen , se hiper- trofian y vienen á formar en la superficie de la membrana mucosa un número considerable de elevacioncitas mas ó menos prominentes. Lhe- ritier los ha visto de un volumen muy conside- rable : algunas veces están alterados en su co- lor, y se presentan bajo la forma de granulacio- nes rojas , grises, blancas y amarillas; en mu- chos casos están reblandecidos. »La membrana mucosa laríngea presenta ordinariamente engrosamientos parciales mas ó menos estensos, y á veces muy considerables. En un caso referido por Andral, la epiglotis era tres ó cuatro veces mas gruesa que en su es- tado normal, cuyo engrosamiento residía es- DE LA LARINGITIS. 231 elusivamente en la túnica mucosa (loco cilato, pág. 188). Se ha visto á la membrana que ta- piza los ventrículos laterales adquirir un gro- sor tal , y formar una prominencia tan consi- derable entre las cnerdas vocales , que borra- ba completamente la cavidad de los ventrícu- los (Andral, ibid., pág. 189; Trosseau y Belloc, loe. cit., pág. 109). »La consistencia de la membrana mucosa puede ser la misma que tiene en su estado normal; pero ordinariamente está disminuida ó aumentada. El reblandecimiento presenta di- ferentes grados, pudíendo ser bastante consi- derable para transformar el tejido en una es- pecie de pulpa líquida que se desprende al menor contacto ; muchas veces destruye com- pletamente la túnica mucosa , y deja al des- cubierto las partes subyacentes. Según Lheri- tier , la laringe es una de las partes del árbol respiratorio , donde se vé con mas frecuencia reblandecida la túnica interna. La induración, poco marcada en ocasiones, es otras veces muy considerable , y tanto , que la membrana mucosa llega á presentarla dureza y resisten- cía del tejido escírroso. »Las alteraciones de consistencia , en mas ó en menos , coinciden ordinariamente con el engrosamiento de la mucosa. »Este engrosamiento y la induración inva- den muchas veces el tejido celular submucoso, y aun también en ciertos casos las demás par- tes que constituyen la laringe. En una observa- ción referida por Trousseau y Belloc (loco ci- tato , pág. 197), la membrana crico-tiroidea, el tejido celular que la envuelve, y el pelotón de granulaciones situadas en el espesor del tejido celular submucoso de esta parte de la laringe, habian adquirido una dureza cartilaginosa, y un grosor de mas de tres líneas. »Los diferentes ligamentos que entran en la estructura de la laringe, se presentan á ve- ces hinchados, duros y retraídos. Se lee en una observación muy curiosa , recogida por Fournet (Trousseau y Belloc , loco extato , pá- gina 108), «que la epiglotis estaba en una po- sición completamente vertical, manteniéndose fija en esta actitud por la retracción , hincha- zón é induración del ligamento gloso-epíglóti- co medio.» Cuando se intentaba deprimirla so- bre la abertura de la laringe , volvía á tomar su posición vertical en el momento en que se dejaba de mantenerla horizontalmente : ade- mas, parecía que su vértice , á causa de exis- tir mayor retracción en un lado que en otro, había abandonado la línea media, para dirigirse hacía el lado donde le inclinaban la induración y el engrosamiento mas considerables de los ligamentos. En efecto , los gloso-epiglóticos la- terales eran voluminosos y muy duros , for- mando en la abertura superior de la laringe unas paredes resistentes, que circunscribían y disminuían un poco los diámetros de este ori- ficio. »En este mismo caso, el tejido celular que rodea los músculos tíro-aritenoídeos y crico- arítenoideos laterales, habia adquirido un gro- sor de 4 líneas por lo menos, y una dureza completamente escirrosa: la glándula epiglótica estaba por el contrario hinchada y reblandecida. «Los ligamentos , el pericondro y los mis- mos cartílagos presentan muchas veces osifi- caciones mas ó menos estensas ; las cuales no se observan en los niños , según la opinión de Trousseau y Belloc (loe cit., página 25), sino cuando la enfermedad ha durado por lo menos dos años. »EI cartílago cricoides es el que se encuen- tra con mas frecuencia osificado , sobre todo en su parte posterior, viniendo después el ti- roides, y por último, muy rara vez los cartíla- gos aritenoides. José Frank cita un ejemplo en que estaba osificada la epiglotis. »La materia huesosa se deposita por cha- pas irregulares , ocupando tan solo á veces una parte del espesor del cartílago en una es- tension mas ó menos considerable, é invadién- dolo otras completamente. »En este último caso, existen en los límites de la osificación dos láminas que se adelantan y aprisionan la porción inmediata que ha per- manecido cartilaginosa. Sometiendo estas par- tes á la ebulición , se desprende el cartílago del hueso, exactamente lo mismo que sucede con una epífisis. «Las alteraciones mas frecuentes y mas gra- ves de la laringitis crónica , son las úlceras, que después de haber destruido la membrana mucosa , desorganizan los ligamentos , produ- cen la caries, la necrosis de los cartílagos, etc. «Andral ( Precis danatomie pathológique; París, 1829, tom. II, pág. 474) enumera en el orden de frecuencia siguiente , los diferentes sitios que pueden ocupar las ulceraciones la- ríngeas ; 1.° la epiglotis; 2." las cuerdas voca- les ; 3.° los ventrículos ; 4.° el ángulo entran- te del cartílago; 5.° la porción de membrana mucosa situada entre los dos cartílagos arite- noides , y 6.° la diversas partes de esta túnica que se hallan fuera de dichos puntos. Lheri- tier ha establecido , según sus observaciones, un orden diferente , y coloca, l.b los ventrícu- los , 2.° los ligamentos tiro-aritenoídeos, 3.° la epiglotis , 4.° el ángulo entrante del cartílago tiroides, y 5.° los demás puntos de la membra- na mucosa (Memoire sur la phthisie laryngée, página 8, en el Traite des alterations du sang, por Piorry ; París , 1840). »Louis (obra citada, pág. 48) ha observado que en los tísicos , el sitio mas común de las ulceraciones corresponde á la reunión de las cuerdas vocales; viniendo después en el orden de frecuencia , estos mismos órganos , sobre todo en su parte posterior, la base de los car- tílagos aritenoides , la parte superior de la la- ringe , y por último , el interior de los ventrí- culos. En la epiglotis , ocupan casi siempre la cara laríngea , y muy rara vez se las encuen- tra en la lingual. 232 DE LA LARINGITIS. »Las ulceraciones de la laringe se han di- vidido en erosiones , y en úlceras propiamente dichas. »Las erosiones son unas úlceras sumamen- te superficiales que no interesan mas que el coriou mucoso; su fondo apenas tiene mas pro- fundidad que los bordes, los cuales no son pro- minentes ni rugosos , confundiéndose insensi- blemente con la membrana mucosa que los ro- dea , de modo que es á veces imposible fijar su línea de demarcación; asi es que estas erosiones escapan fácilmente á la observación, cuando no se tiene cuidado de introducir en el agua la membrana mucosa. «Pudiera creerse á primera vista , dicen Trousseau y Belloc , qne las erosiones habían de formar el primer grado de las úlceras; que estas deberían ser tanto mas numerosas cuan- to mayor fuera el número de las primeras , y que recíprocamenteno deberían encontrarseja- inas úlceras sin que coincidieran con erosiones; pero no sucede así, y ademas nosotros no he- mos encontrado nunca las erosiones, sino en los individuos atacados de tisis pulmonal» (obra citada, pág. 21). »Las verdaderas úlceras laríngeas afectan formas muy diversas, pudiendo ser lineales, oblongas, ovales, regular ó irregularmente circulares , sinuosas , serpiginosas , etc. «El número en general de las úlceras está en razón inversa de sus dimensiones, y asi es- tas como aquel variar» hasta lo infinito. Cuan- do las ulceraciones sou muy pequeñas , la la- ringe se presenta á veces como acribillada por ellas , y en otros casos al contrario , no existe mas que una vasta úlcera, que ocupa la mitad ó las tres cuartas partes del órgano. Esta re- gla tiene sin embargo escepciones bastante nu- merosas , y no es raro encontrar en la laringe un corto número de úlceras muy pequeñas. En ciertos casos también, dice Andral, se observa solamente una muy pequeña, en una laringe que por lo demás parece hallarse sana. «Algunas úlceras se estienden principal- mente en latitud, y otras en profundidad. En las primeras , el fondo se halla constituido por la misma membrana mucosa , ó por el tejido celular submucoso, endurecido é hipertrofiado, y sus bordes son delgados é irregulares. El fondo de las segundas está formado por las di- versas partes que cubren la túnica interna, co- mo son los músculos, los ligamentos y los car- tílagos, cuyos órganos se hallan también mas ó menos alterados ; los bordes de esta espe- cie de úlceras parece que se han hecho con un sacabocados, son prominentes, duros, rugo- sos de aspecto lardáceo, y presentan un color gris. »En los espacios que separan las úlceras, la membrana mucosa , ora está sana , ora alte- rada en su color, grosor y consistencia. «Acabamos de decir que las úlceras larín- geas no están siempre limitadas á la membra- na mucosa, sino que en la mayoría de los ca- sos se estienden por el contrario á los diversos elementos anatómicos que entran en la estruc- tura de la laringe. Pasemos á estudiar las alte- raciones que producen en estos órganos. «Los músculos de la laringe están muchas veces profundamente alterados, y sus fibras separadas unas de otras, presentándose como disecadas , reblandecidas y bañadas por un lí- quido sanioso, puriforme ó purulento. Encier- ran con frecuencia estos órganos verdaderos abscesos , y aun pueden encoutrarse completa- mente destruidos. Andral ha visto en dos ca- sos al músculo tiro-aritenoideo en un estado completo de atrofia , y reemplazado por masas rojizas, que vegetaban al parecer á espensas del tejido celular (clínique méd., loe cit., p. 197). «Los ligamentos de la laringe se hallan fre- cuentemente alterados. Las fibras ligamento- sas están deslustradas y reblandecidas, como si la inflamación las redujese al estado celular (Andral); pueden estar completamente destrui- das y reemplazadas por restos celulosos; á ve- ces no se encuentra ningún vestigio de ellas. Los ligamentos liro-aritonoideos son , según Andral , los que con mas frecuencia invádela ulceración. En un caso referido por Trousseau y Belloc (loe cit., pág. 95), el ligamento supe- rior izquierdo de la glotis se hallaba entera- mente destruido. »Las alteraciones de los ligamentos produ- cen trastornos en las articulaciones de la la- ringe; pues, destruyéndose las conexiones ar- ticulares , sobrevienen verdaderas lujaciones. En un caso referido por Andral, la articulación crico-aritenoidea, completamentedislocada, se encontraba nadando en una gran cantidad de líquido purulento. Bouillaud y Lheritier cuen- tan también algunos hechos análogos á este. »Los cartílagos son á su vez invadidos por la inflamación , y se carian. La superficie car- tilaginosa , despojada de su pericondro, está rugosa y desigual; su tejido homogéneo, y recorrido únicamente por líquidos blancosenel estado sano, se deja infiltrar por la parte roja de la sangre , la cual se percibe en él bajóla forma de estrias ó de puntos rojizos (Andral). Esperimentan también pérdidas de sustancia mas ó menos considerables, presentándose desgastados, corroídos y de formas irregulares. »Los cartílagos aritenoides son los que al parecer invade las caries con mas frecuencia, viniendo en seguida el cartílago tiroides y la epiglotis. Trousseau y Belloc no han observa- do jamas la caries del cartílago cricoides. »Tambíen pueden los cartílagos afectarse de necrosis en una estension mas ó menos con- siderable. La parte gangrenada se presenta siempre completamente desnuda, formando un verdadero secuestro , el cual puede eliminarse ó estar aprisionado , absolutamente del mismo modo que sucede en los huesos. «Enceptuando las fiebres graves , en las que se encuentran á veces necrosis de los car- tílagos de ia laringe, sin que haya habido osi- DE LA LARINGITIS. 233 ficacion (Sedillot, Bull. de la academie roy. de med., diciembre, 1836), esta precede siem- pre á la gangrena de los órganos de que ha- blamos. Trousseau y Belloc , que son los pri- meros que han comprobado este hecho , han dado de él la esplicacion siguiente : «Si se nos preguntase , dicen estos autores , cómo conce- bimos que la osificación siempre acompañe á la necrosis, diríamos, que á nuestro parecer la lesión ulcerosa, que es las mas veces , si no siempre, la causa de la necrosis , empieza por determinar una inflamación en el pericou- dro , y en su consecuencia un derrame de ma- teria huesosa en el cartílago subyacente. Cuan- do la ulceración se propaga después hasta el cartílago osificado, este se gangrena tanto mas fácilmente , cuanto que la osificación le habia privado de una gran parte de su vitalidad» (lo- co cítalo , pág. 32). »Entre la caries y la necrosis, consideradas en los cartílagos de la laringe, existen diferen- cias importantes, que han sido indicadas por los autores que acabamos de citar. »La necrosis va precedida de osificación; se desarrolla lentamente desde la superficie del cartílago osificado hacia su centro, y no se la encuentra jamasen los cartílagos que no llegan á osificarse, como los aritenoideos por ejemplo. »La caries no va acompañada de osificación, invade frecuentemente los cartílagos aritenoi- deos, empieza muchas veces en el espesor del cartílago (condritis), y sigue un curso rápido. Froriep ha visto un foco purulento en el centro mismo de la sustancia cartilaginosa (Journ. de Graeffe et Walther , t. XXVIH, cap. 4). «Trousseau y Belloc han observado que la caries coincidía siempre con la tisis pulmonar; pero no sucede lo mismo con la necrosis. »La caries y la necrosis , que pueden co- existir en un mismo sugeto , determinan, co- mo ya hemos dicho, pérdidas de sustancia mas ó menos considerables : puede estar completa- mente destruida la mayor parte de los cartíla- gos laríngeos , y los aritenoideos desaparecen muchas veces del todo. Trousseau nos ha en- señado una pieza patológica, en la cual habia desaparecido enteramente toda la mitad iz- quierda del cartílago tiroides ; y en una lámina publicada por este mismo médico (Journ. des connaissanees med., tomo IX, pág. 92) se ve también una alteración análoga. El fibro-car- tílago de la epiglotis se ha encontrado corroído, recortado en su circunferencia, perforado, destruido en parte , y á veces totalmente. «Cuando la caries ó la necrosis invaden to- do el espesor del cartílago, este no tarda en perforarse en una estension mas ó menos con- siderable ; formándose abscesos en las partes blandas que lo cubren y en los músculos la- ríngeos inmediatos , que , abriéndose después al interior ó al esterior , dan lugar á la forma- ción de fístulas. «Andral (loe cit. , pág. 198) ha referido el hecho curioso de una fístula esterna , produci- TOMO IV. da por una pérdida de sustancia redondeada, que tenia su asiento en el ángulo entrante del cartílago tiroides, un poco por encima de la co- misura anterior de las cuerdas vocales superio- res. La abertura fistulosa correspondía á esta pérdida de sustancia , y estaba situada en la línea media del cuello. Trousseau ha citado des- pués muchos ejemplos de fístulas laríngeas es- ternas (Journ. des connaissanees médicochi- rurg., tom. IX , p. 90). No pocas veces ha su- cedido abrirse en el esófago los abscesos de la laringe (Véase abscesos de la laringe). «Síntomas.—Dolor.— Al principio, y mien- tras no son numerosas y profundas las úlceras, el dolor es nulo , ó por lo menos muy ligero, y los enfermos no esperimentan mas que una sensación de estorbo , de cosquilleo , de pica- zón , de prurito , de calor y de sequedad, cuya sensación es intermitente , y se limita á veces á un solo lado del cuello. Cuando las alteracio- nes llegan á hacerse graves , puede manifes- tarse el dolor, ó aumentarse si ya existia; ha- cerse fijo, constante, y adquirir una intensidad muy considerable, volviéndose vivo, lanci- nante y quemante: en ciertos casos esperímen* tan los enfermos la sensación de una herida, ó la que produce un cuerpo estraño. »En estas circunstancias se aumenta el do- lor por los movimientos del cuello , por la tos, y la deglución , sobre todo de sustancias sóli- das , sin que la presión lo exaspere notable- mente (Bedingfield , Cases of ulceralion of the pharynx aud larynx; en London medical re- pository, 1816, tom. V, pág. 194). »Puede faltar el dolor desde el principio de la afección hasta su fin , y tal ha sucedido en mas de la mitad de los casos observados por Trousseau y Belloc. «Es también notable , di- cen estos autores , que los enfermos que ha- bían sufrido algo cuando la afección estaba en su principio , y la flegmasía se hallaba en el estado agudo , dejan de padecer cuando la membrana mucosa y los cartílagos de la larin- ge están casi enteramente destruidos por la ul- ceración ó por la necrosis» (loe. cit., p. 176). »Beflexionando Valleix que en las observa- ciones de laringitis ulcerosa , referidas por Adams y Jackson (Lond. med. repos., tomo X, página 201), por Robert (Journ. de medecine, año XIII, pág. 85), Bedingfield, etc., ha exis- tido el dolor siempre en un grado mas ó me- nos considerable , y que Trousseau y Belloc han reunido en su descripción la laringitis cró- nica ulcerosa y la laringitis crónica simple; opina que solo á esta última forma de la enfer- medad es á la que se puede aplicar la aserción de estos últimos autores (loe cit. p. 423). Pero Trousseau y Belloc dicen positivamente , que han observado la falta del dolor , aun cuan- do la membrana mucosa y los cartílagos estu- viesen casi enteramente destruidos por la ulce- ración ; y por otra parte Audral se espresa en los términos siguientes (Clin. med. , loe cit., pág. 202). 17 23 i DE LA LARINGITIS. »La laringitis crónica de los tísicos es una afección por lo común indolente. Pregúntese á los enfermos en quienes después de la muerte se encuentra la laringe ulcerada y gravemente desorganizada; y la mayor parte afirmarán que no sienten cuando mas, sino un poco de estorbo ó de calor en la garganta , y solo en algunos casos, verdaderamente escepcionales, se queja- rán de un dolor que pueda llamarse tal. » En vista de aserciones tan precisas como estas, creemos nosotros que puede establecerse, con- tra la opinión de Valleix , que en la laringitis crónica con ulceraciones ó sin ellas, es casi nu- lo el dolor en la mayoría de los casos. nVoz.—Las alteraciones de la voz consti- tuyen el primero y mas constante de los sínto- mas; y han sido estudiadas cuidadosamente por Andral, Trousseau y Belloc. «Consisten al principio en una simple debi- lidad de la voz, ó lo que es mas común, en una ronquera. »La ronquera presenta grados muy nume- rosos : unas veces es mucoso y empañado el sonido , notándose que la columna de aire no pasa con libertad; y esta es la ronquera muco- sa: en otros casos la voz es áspera y desigual, constituyendo la ronquera ruidosa , la cual se hace especialmente manifiesta, cuando los en- fermos esfuerzan su voz para darle el eco que tenia anteriormente ; porque entonces produ- cen timbres de voz inesperados y discordantes. «La ronquera es intermitente al principio y durante un espacio de tiempo mas ó menos con- siderable; se produce ó aumenta por el paso de una temperatura media á otra que sea fria , y sobre todo por el tránsito del frió al calor; por el abuso y aun el uso de los placeres venéreos, siendo mas consíderableen las horas mas avan- zadas del dia; frecuentemente se hace muy no- table cuando esperimenta el enfermo una viva necesidad de comer, y desaparece después de la comida. Se aumenta también al aproximarse el periodo menstrual. «Cuando las alteraciones se hacen graves, la ronquera es continua , persistiendo algunas veces hasta el fin , y reemplazándola otras la afonía, la cual es al principio intermitente. Asi es que la voz está completamente abolida por la larde, y ronca solamente por la mañana, en el momento de levantarse el paciente, é in- mediatamente después de la comida. Por últi- mo, la afonía llega á hacerse permanente (Trous- seau y Belloc (ob. cit., p. 168 y 172). «Andral ha estudiado la relación que guar- dan las alteraciones de la voz con las lesiones anatómicas, y ha asentado las conclusiones si- guientes, que presentan un doble interés pato- lógico y fisiológico: 1.° «Una simple rubicundez con ligera hinchazón de la membrana mucosa que tapiza Jas cuerdas vocales ó los ventrículos, basta pa- ra que se altere notablemente el timbre de Ja voz. 2.° »La ulceración de estas mismas partes de la túnica interna produce en la voz un cam- bio, que muchas veces es poco mas considera- ble que el que determina la simple tumefacción de la membrana. 3." «Las úlceras situadas en los demás pun- tos de la mucosa, y especialmente entre las estremidades anteriores ó posteriores de las cuerdas vocales , no determinan en la voz nin- guna modificación notable. 4.° «Los tumores de diversa naturaleza que ocupan el fondo de los ventrículos y los obs- truyen , hacen la voz ronca y áspera. Una tu- mefacción considerable de la túnica mucosa de los ventrículos produce el mismo efecto. 5.° »La destrucción masó menos completa de una de las cuerdas vocales, estando intacta la otra , no determina muchas veces mas alte- ración en la voz que las lesiones precedentes; en otros casos por el contrario, basta por sí so- la para producir la afonía. 6.° »La afonía es completa cuando ambos ligamentos tíro-aritenóideos están simultánea- mente alterados. 7.° »La estíncíon de la voz llega á su grado mas alto , cuando recae la alteración sobre los músculos tíro-aritenóideos ( Clinique méd., loe. cit., p. 201,202). Tos.—»La tos es un síntoma constante. Las mas veces no presenta nada de particular, y no se diferencia de la que se observa en las di- versas afecciones de pecho, aunque sin embar- go puede ser mas frecuente y sonora. Su timbre está en relación con las alteraciones de la voz, siendo ronca cuando los enfermos están roncos, y nula cuando están afónicos. «En los casos de afonía y de ronquera por accesos, la tos puede tomar un carácter par- ticular , que ha sido indicado por Trousseau y Belloc, y que consiste en que el ruido, en lugar de ser claro y corto, se prolonga y pasa por ta- les entonaciones, que cuando tose el enfermo parece oírse un eructo reprimido. »Los autores que acabamos de citar, dan á esta variedad de la tos el nombre de tos eruc- tante. «Durante el primer periodo de la enferme- dad, la tos se calma ordinariamente por la in- gestión de las bebidas y los alimentos; pero mas tarde no sucede lo mismo, y muchas ve- ces penetra en la laringe durante la deglu- ción una parte de las bebidas ó de sustancias alimenticias, de lo que resultan fuertes accesos de tos convulsiva. La frecuencia de la tos va- ria ademas muy singularmente, y no se halla en relación con la gravedad de las lesiones anató- micas. »Espec1oracion.—Las materias espectora- das mas ó menos abundantes, son concretas, aglomeradas, mucosas, trasparentes, tenaces, puriformes, estriadas de sangre y sanguinolen- tas. Estos diferentes caracteres no presentan, como se ve, nada de particular; pues se les en- cuentra en todas las enfermedades de pecho, y I pueden pertenecer ademas á la afección del DE LA LARINGITIS. 235 pulmón, que coincide tan á menudo con la la- ringitis crónica. Lheritier ha indicado sin em- bargo algunos caracteres diferencíales. «Los es- putos de la laringe son mas pequeños, perla- dos, y están formados por la reunión de otros mucho mas pequeños; los esputos bronquiales son mas anchos y homogéneos, y mas unifor- memente puriformes. Los laríngeos son mas espesos por la mañana que por la tarde.» «Encuéntranse á veces en los esputos pe- queños fracmentos de cartílagos, osificados y necrosados, cuya presencia es uu signo patog- nomónico de caries ó de necrosis laríngea. Hunter ha visto un enfermo que arrojó en totalidad por exlaringitacíon el cartílago cri- coides. Respiración.—«Si algunos autores, según Borsieri, han podido asegurar que no existe á veces la disnea, dice Valleix (loe. cit. p. 426), es porque únicamente han tenido á la vista ca- sos de laringitis crónica simple;» pero Barth, que solo ha tenido á la vista úlceras de la la- ringe, dice positivamente que la disnea en cier- tos enfermos es bastante tolerable para permi- tirles echarse horizontalmente, no dejándose sentir sino cuando hacen algún ejercicio ó su- ben una escalera (Mem. citada, p. 151); y Trousseau nos ha dicho, que ha encontrado mu- chas veces alteraciones laríngeas de las mas graves (úlceras, caries, necrosis, etc.) en enfer- mos que solo habían esperimentado una difi- cultad muy leve en el acto de la respiración. » Sea de esto lo que quiera, no es tampoco menos cierto que en la gran mayoría de los ca- sos se observan alteraciones respiratorias gra- ves, que importa mucho conocer. «En el primer periodo de Ja enfermedad, la respiración se conserva normal, aunque sue- le acelerarse cuando el enfermo se entrega á un ejercicio muy violento, en cuyo caso el ruido iuspiratorio es un poco estrepitoso, mientras que el espiratorio es natural. »A medida que la afección hace progresos, y que estrechándose la laringe se opone al li- bre paso del aire á su entrada en las vias aé- reas ó á su salida de ellas, se manifiesta según Trousseau y Belloc (loe cit. p. 185 y siguien- tes), una especie de disnea particular, cuyos caracteres ayudan á formar el diagnóstico, per- mitiendo reconocer si las alteraciones respira- torias pertenecen á una afección de la laringe, ó á una enfermedad de los órganos torácico's. »Los enfermos, dicen los autores que aca- bamos de mencionar, empiezan á padecer lo que ellos llaman accesos de asma. Los pri- meros ataques se manifiestan al principio du- rante la segunda mitad de la noche, y en cier- tos casos cuatro ó cinco veces seguidas. En el trascurso del dia se encuentran los enfermos mejor, pero tienen sin embargo una dificultad de respirar no acostumbrada, que se aumen- ta por el ejercicio. Los accesos bien pronto se manifiestan lo mismo de dia que de noche; y desde este momento la inspiración es habitual- mente síbilosa y la espiración larga y acompa- ñada de ruido; crece la violencia dé los acce- sos progresivamente, la ortopnea es perma- nente, y sobrevienen por último nuevos paro- pismos , que se acercan cada vez mas unos á otros, haciéndose mas fuertes, hasta que al fin sucumben los enfermos por sofocación. »Los últimos accesos van acompañados de todos los síntomas que se observan en la asfixia inminente. »La auscultación, aplicada al estudio de la laringitis crónica, ha suministrado algunos signos, que necesitan todavía confirmarse por nuevas observaciones, pero que sin embargo debemos dar á conocer. «Aplicando el oído sobre la laringe, dice Stokes (Arch. gen de med., 3.a serie 1839, t. II, p. 364) f se oye un silbido, que no se percibe algunas veces sino en las inspiraciones forzadas, y que se forma conocidamente en la parte superior del tubo aéreo. El ruido respi- ratorio laríngeo pierde en este caso su carác- ter de suavidad y blandura, es áspero, y re- cuerda la idea de un roce practicado sobre una superficie corroída y rugosa. «Algunas veces se oye en la laringe un es- tertor, que, cuando existe, se puede considerar como enteramente característico, y que se ase- meja al movimiento rápido de una pequeña válvula, combinado con el ruido sordo que produce una cuerda de violón. En ciertos ca- sos aparece con mucha evidencia inmediata- mente por encima de las cuerdas del cartílago tiroides, y puede no existir mas que en un lado de la laringe, como si correspondiera á una úlcera circunscrita. «Cuando es considerable el estrechamiento de la laringe, se observa una gran debilidad en la espansíon pulmonal, comparada con la vio- lencia de los esfuerzos inspiradores; el mur- mullo vesicular se hace mas débil á medida que aumenta la obstrucción, y en algunos casos apenas se le percibe. Esta debilidad, ó falta casi completa .de la respiración, existe en to- dos los puntos del pecho. » Estos signos estetoscópicos han sido com- probados en parte por Barth (Mem. cit., p. 145), quien ademas ha notado en algunos ca- sos, que se producía en la laringe un ruido so- noro muy particular. «Por lo demás, todos los autores indican varios ruidos, que se verifican durante la respi- ración, y que han comparado al silbido, al ron- quido y al canto de un pollo (Beau, Eludes theoriques et práliques sur les differents bruits qui se produisenl dans les voies respiratoires tant a l' etat saín qu' a V etalpathológique • en los Arch. gener. de med., 3.a serie 1840, t. IX, p. 121). José Frank dice, que al principio de! mal tienen los enfermos un ronquido no acos- tumbrado durante el sueño. Percusión.—»La percusión de la laringe da en el estado normal, dice Stokes, un ruido profundo particular, y estoy convencido posi- 23G DE LA LARINGITIS. livamente de que esta sonoridad se modifica cuando el órgano se halla enfermo; pero no son suficientes mis observaciones para precisar los cambios que entonces esperimenta» (Mem. cit. p. 36 V). «Hutchinson asegura , que en lodos los ca- sos que ha observado de leiringitis crónica, se producía un ruido sensible de crepitación, cuan- do se hacia una presión sobre el cartílago tiroi- des, empujándole hacia atrás ó moviéndole re- pentinamente de un ladoá otro. (Gazette med., 1833, p. 462). Algunos autores , y especial- mente Laignelet, habian ya notado este signo; pero Trousseau y Belloc han observado que la crepitación puede existir en el estado sano, y que muchas veces no es perceptible en el de enfermedad. Signos que se obtienen por la vista y el tacto.—»La región anterior del cuello no su- ministra jamás ningún signo, á menos que no se forme un absceso en la parte anterior del car- tílago tiroides, ó que no exista una fístula larín- gea esterna. Por el examen de la boca y de la faringe no podemos conocer mas que las com- plicaciones; pero esta esploracion es sin embar- go muy importante en algunos casos (véase Diagnóstico). »Con todo, puede verse algunas veces la cara bucal de la epiglotis, haciendo que el enfermo abra mucho la boca , deprimiendo la lengua y trayendo su base hacia delante, mientras que se encarga al sugeto que dé vo- ces, ó bien, como quiere Bennati, que entone una nota supra laríngea; pero hay pocos en- fermos que puedan soportar esta maniobra, y en quienes la disposición de la garganta y de la lengua sea favorable para practicarla. »Se han inventado diferentes instrumentos para esplorar la laringe; el speculum laringis de Selligue es uno de los mas ingeniosos, pero en general se saca poco provecho de este me- dio de esploracion , que casi ningún enfermo puede soportar. » La mayor parte de los autores aconsejan esplorar la laringe por medio del dedo, intro- ducido profundamente en la boca; pero la cara lincual de la epiglotis y la parte superior de la garinge son los únicos puntos donde se pue- de llegar; y esta esploracion, dicen muy bien Trousseau y Belloc, es mucho mas laboriosa y menos útil de lo que aparentan creer los que la aconsejan, probablemente sin haberla prac- ticado. En efecto, al momento que el dedo ha traspasado la base de la lengua, sobrevienen náuseas y un espasmo tan enérgico, que nos vemos obligados á suspender inmediatamente el examen. Deglución.—»La deglución exaspera en la mayoría de los casos el dolor y provoca la tos, como ya queda dicho; pero ademas pueden observarse accidentes mucho mas graves, tales como la imposibilidad de tragar los líquidos, y la introducción de estos en la laringe, ó su es- pulsion por las fosas nasales. »La mayor parte de los autores atribuyen estos accidentes á una pérdida de sustancia ó á la destrucción de la epiglotis; pero está de- mostrado por numerosos hechos que no puede admitirse semejante esplicacion; pues por una parte se han visto enfermos en quienes estaba perfectamente intacta la epiglotis, que no pe- dían ejecutar ningún movimiento de deglución sin que penetrasen las malerios en la laringe y fuesen arrojadas por la nariz (Trousseau y Belloc, loe cit. obs. XXV, p. 210); y, p0r otra, enfermos que tenían la epiglotis mas ó menos destruida, sin que estuviese alterada la deglución (Trousseau y Belloc, loe cit., obs. XXIV, p. 204.~Barlh, mem. cit., obs. II, p. 148, etc.). Dice Magendie que la epiglotis fal- taba completamente en dos enfermos en quie- nes se verificaba la deglución sin ningún ac- cidente ; y este fisiólogo opina que los fenó- menos que acabamos de indicar deben refe- rirse, no á una pérdida de sustancia de la epi- glotis, sino á las caries de los cartílagos arite- noideos y á la ulceración de los bordes de la glotis, cuyas lesiones no permiten que se cier- re esta abertura: algunos hechos recogidos por Louis y Barth apoyan esta opinión. Síntomas generales.—«Se ha dicho que la tisis laríngea determina la fiebre héctica, la de- macración, el marasmo, la consunción , etc.; pero se ha atribuido evidentemente á la afec- ción de la laringe lo que pertenece á la pulmo- nal, que tan á menudo coincide con aquella. Infinitos hechos prueban que pueden los en- fermos tener las alteraciones mas graves en la laringe, sin que su pulso presente la menor aceleración, y que solo cuando la laringitis de- termina alteraciones notables y prolongadas en la respiración ó en la deglución, es cuando los pacientes son atacados de fiebre héctica y ma- rasmo. «Curso.—Duración.—Terminación.—Du- rante el primer periodo de la enfermedad, mientras no hay ulceraciones (laringitis cró- nica simple de algunos autores), el curso de la enfermedad es irregular y muy lento ; los en- fermos esperimentan muchas veces, y durante un espacio de tiempo mas ó menos largo, un alivio notable, seguido después de exacerba- ción; cuyas alternativas sucesivas pueden ha- cer que el primer periodo de la laringitis cró- nica se prolongue muchos años. Cuando el ór- gano se ha ulcerado profundamente, y los car- tílagos están cariados ó necrosados (laringitis ulcerosa crónica , tisis laríngea de los auto- res ), el curso se hace regularmente progresivo y mucho mas rápido. «Sí la laringitis crónica no coincide con la tisis pulmonal, casi siempre es posible obtener la curación en el primer poriodo de la enfer- medad, y muchas veces también, aunque haga ya algún tiempo que esté ulcerada la mucosa laríngea. Cuando por el contrario, el enfermo afectado de laringitis padece una tisis pulmo- nal o está predispuesto á ella (véase Compli- de la laringitis. 237 caciones), resiste el mal casi constantemente á todo tratamiento, aun cuando se ponga en práctica desde la aparición de los primeros sín- tomas. Puede sí obtenerse algún alivio pasa- jero, y conseguirse que los accidentes desapa- rezcan completamente por algún tiempo; pero no tardan en volverse á reproducir, y en ha- cerse permanentes. »Es muy raro que la laringitis crónica acar- ree por sisóla la muerte por consunción , pues en la mayoría de los casos se debe esta termi- nación funesta á otra enfermedad que coincide con ella, ó á la asfixia que sobreviene en un acceso sofocativo. »Se ha colocado en el número de las ter- minaciones de la laringitis crónica la tisis pul- monar y el edema de la glotis. En otra parte nos esplicaremos relativamente á esta última afec- ción (véase edema de la laringe), y en cuanto á la tisis pulmonar, aun admitiendo que pueda desarrollarse bajo la influencia de la laringitis crónica, no debe sin embargo considerarse co- mo una terminación, puesto que la laringitis no por eso deja de seguir su curso ordinario. Diagnóstico.—» Un médico que fuera lla- mado por primera vez á ver un enfermo que se hallase actualmente en un acceso de sofocación, podria, no teniendo en consideración mas que el estado presente, desconocer la laringitis cró- nica y atribuir los accidentes á una laringitis aguda, al croup, al edema laríngeo, al espas- mo de la glotis ó á la presencia de un cuerpo estraño en la laringe; pero los signos conme- morativos disiparían bien pronto su error, que por otra parte no podria tener grandes incon- venientes, aunque fuese inminente la muerte, puesto que de todos modos la Iraqueotomía es- taría indicada. «No creemos necesario establecer con al- gunos autores el diagnóstico diferencial de la laringitis crónica y del asma nervioso esencial, porque el curso del mal, el dolor laríngeo y las alteraciones de la voz, ponen siempre al prác- tico al abrigo de semejante error. »Za traqueilis ulcerosa (tisis traqueal), acompaña en la mayoría de los casos á las úl- ceras de la laringe; pero cuando existe sola, el sitio del dolor, que ocupa la parte inferior del cuello ó superior posterior del esternón, y la ronquera poco pronunciada de la voz, servi- rán para establecer el diagnóstico (Cayol, Barth); sin embargo, es preciso reconocer con Trousseau y Belloc, que estos caracteres dife- renciales no son de gran valor, y que muchas veces es difícil, si no imposible, evitar el error. »El cáncer de la laringe, felizmente muy raro, no puede distinguirse de la laringitis cró- nica, sino cuando la degeneración se manifiesta por un tumor que puede apreciarse esterior- mente. Trousseau ha referido algunos ejemplos muy curiosos de este género (obra citada, obs. XXVIH, p. 132, y Journal des connaissanees med.- chir ur g., t. VIII, p. 434). »Ya se deja conocer cuan importante es para el pronóstico y el tratamiento distinguir la laringitis crónica de las úlceras sifilíticas de la laringe. Los signos conmemorativos tienen entonces mucho valor; pero, en la mayor parle de los casos, la alteración especial de la laringe se indica de una manera mas cierta toda- vía por los síntomas coexístentes de sífilis cons- titucional, como las sifilides, los exostosis, las pústulas mucosas, las úlceras venéreas en las amígdalas, la úvula, el velo del paladar, la fa- ringe, etc. En estas circunstancias, el examen de la boca y de la garganta nos suministra datos preciosos para establecer el diagnóstico. «Puede suceder, sin embargo, que las alie- raciones sifilíticas de la laringe no estén acom- pañadas de ningún otro síntoma venéreo. En los casos de esta especie, sobre todo cuando los signos conmemorativos nos autorizan para atri- buir los accidentes á una causa específica, cuando los pulmones están sanos , y no existe ninguna razón para temer el desarrollo ulte- rior de una tisis pulmonal; en los casos de este género , decimos , el diagnóstico se hace muy difícil , y muchas veces únicamente al trata- miento puede ilustrar al práctico sobre si es una laringitis crónica simple la que está com- batiendo, ó una afección venérea (véase Tra- tamiento). «Es importante saber, asi para el pronós- tico como para el tratamiento , sí se halla to- davía la enfermedad en su primer periodo, ó si está ya ulcerada la membrana mucosa de la la- ringe. En la laringitis ulcerosa el dolor es mas vivo , y presenta exacerbaciones notables , la disnea mas intensa , las alteraciones de la voz mas permanentes , y en fin, los esputos son á veces aglomerados, puriformes , encontrándo- se en ellos fracmentos de cartílago. »Una disnea muy considerable, acompaña- da de un silbido muy pronunciado durante la inspiración, indica un estrechamiento de la la- ringe con tumefacción de los tejidos. «¿Cuál es el punto que ocupan las altera- ciones de la laringe? «El sitio del dolor por encima de la laringe, dice Barth , la dificultad de la deglución y el reflujo de las bebidas por las fosas nasales , in- dicarán que las úlceras tienen su asiento en la epiglotis ó en el contorno de la abertura supe- rior de la laringe y en los cartílagos aritenoi- deos. La ronquera pronunciada de la voz de- berá hacernos creer que están situadas en las cuerdas vocales ó en los ventrículos; y la afo- nía completa denotará que ambas cuerdas vo- cales están profundamente ulceradas , altera- dos los ligamentos tiro-aritenoideosó los mús- culos del mismo nombre, ó destruidos los car- tílagos aritenoides» (Mem. cit., pág. 69). Se- gún Piorry (Traitede diagnostica, t. I, p. 441) la tos es poco frecuente ó nula, y la deglución dolorosa, cuando la enfermedad ocupa el con- torno de la epiglotis ; si tiene su asiento en la glotis, se observa la ronquera con alteraciones graves de la voz, relativas á su timbre ; y en fin , cuando la lesión está situada en la región sub-glótica , hay tos y un poco de ronquera. Pero estos caracteres no tienen desgraciada- mente todo el valor que seria de desear. «Pronóstico. — El pronóstico es funesto cuando la laringitis crónica va acompañada de tisis pulmonal; siendo tanto mas grave cuanto mas antiguas y profundas las alteraciones la- ríngeas. La aparición y el curso de ciertos sín- tomas, suministran también datos importantes para fundar el pronóstico. «La afonia que se manifiesta de repente, no es ni con mucho tan grave como la que sobre- viene después de la ronquera. «El tiempo que trascurre desde el primer acceso de ortopnea hasta la muerte, es por lo común de quince á veinte dias. Empiezan los accesos á repetirse mas de una vez en las veinticuatro horas, unos cinco dias antes de que sobrevenga el término fatal (Trousseau y Be- lloc, obra citada, p. 170 y 187). «Complicaciones.—La tisis pulmonal es la única complicación que merece ocuparnos, siendo muchas las cuestiones que ofrece , y mucha también la discordancia de los autores respecto de ellas. y>En la inmensa mayoría de los casos la ti- sis es la primera que se presenta, y solo llega á afectarse la laringe cuando está ya muy ade- lantada la lesión pulmonal. ¿Es entonces la la- ringitis producida por la tisis del pulmón? Pa- récenos que existe indudablemente entre estas enfermedades una relación de causa á efecto; hay manifiestamente en este caso algo mas que una simple coincidencia , y nosotros creemos que la tisis pulmonal debe considerarse como la causa patológica de la laringitis crónica ulcerosa. »La laringitis crónica y la tisis pulmonal se desarrollan á veces simultáneamente ¿Ha- brá entonces simple coincidencia? Los hechos de este género se refieren demasiado directa- mente á los de la primera serie , para que sea posible responder por la afirmativa, y también aqui opinamos que la tisis pulmonal debe mi- rarse como causa de la laringitis. »¿Pero cuál es en ambos casos el papel que representa la tisis pulmonal considerada como causa de la laringitis'! Cuando se manifiesta esta última enfermedad en una época avanza- da de la tisis , se puede admitir la influencia, atribuida por Louis y Piorry (Traite de med. prat. , t. III, pág. 311), al contacto de los es- putos, pero esta esplicacion es insuficiente cuando la laringitis aparece antes del reblan- decimiento de los tubérculos pulmonales. ¿Po- dráse decir con Trousseau y Belloc que ambas afecciones son efecto de una misma causa , á saber, la diátesis tuberculosa (ob. cit. p. 247)? No tendríamos inconveniente alguno en adhe- rirnos á esta opinión , si la anatomía patológi- ca hubiera llegado á demostrar de una manera cierta la existencia de la materia tuberculosa en los tejidos de la laringe (véase tubérculos de la laringe). LAMNGITIS. «¿Determinará tal vez la diátesis tuberculo- sa en la laringe modificaciones de estructura que escapen á nuestras investigaciones y que predispongan este órgano á la inflamación? ¿Resultará esta predisposición de las alteracio- nes funcionales que produce la presencia de tubérculos en los pulmones ? ¿ Obrará la tisis pulmonalcomocausadeterminante, ósolo como predisponente en el desarrollo de la laringitis? No es posible , á nuestro parecer, responder á estas preguntas en elestadoactual de la ciencia. »En algunos casos, bastante frecuentes se- gún la opinión emitida por Trousseau, la la- ringitis se presenta aislada al principio , v so- lo después de largo tiempo (muchos meses y aun años), es cuando se desarrollan los tubér- culos en el pulmón. ¿Se podrá decir con Borsie- r¡, Portal , Trousseau y Belloc (obra citada, pág. 242 y sig.) que la laringitis es entonces la causa de la tisis pulmonal? «Pero aqui se presenta antes otra cuestión y es la de comprobar si en efecto no existían tubérculos eu los pulmones cuando aparecie- ron los síntomas laríngeos. Los hechos referi- dos por Trousseau y Belloc (obs. 18, 23,33, 33 bis , y pág. 244 y 246) , están lejos de ser concluyentes , y por otra parte imposible pa- rece adquirir una certidumbre completa res- pecto de este asunto. «Los signos diagnósticos de una tisis pul- monal incipiente , dice Valleix (ob. cit., pági- na 439), no son siempre bastante seguros para que no puedan desconocerlos los prácticos mas consumados , y los hechos que se citan no son suficientes para que deba admitirse otra cosa mas que una simple coincidencia entre el des- arrollo de la tisis pulmonal y el de la laringitis ulcerosa.» «Estas proposiciones son muy exactas en el estado actual de conocimientos, por lo cual las aceptamos provisionalmente, reservando nues- tra opinión para lo sucesivo ; porque confesa- mos que nos seria difícil desechar la idea deque existe un lazo patológico íntimo entre los pul- mones y la laringe, y que, en vista de la nota- ble coincidencia de las afecciones de que ha- blamos , presentimos una relación de causali- dad , cuya naturaleza se revelará tal vez un dia á nuestras investigaciones. «¿Quién sabe si la diátesis tuberculosa no predispone la laringe á inflamarse antes que dé ocasión al desarrollo de tubérculos pulmona- les? ¿Quién alcanza las alteraciones que puede producir en las funciones respiratorias, en la hematosis , y en la composición de la sangre, la presencia de los productos de la ulceración laríngea , el paso del aire al través de una la- ringe ulcerada, ó su introducción directa por medio de una abertura traqueal, artificial ó es- pontánea (fístula esterna , véase Trousseau y Belloc , obs. 18 y 33 bis)? Y por último ¿quién sabe la influencia que pueden ejercer estas al- teraciones en el desarrollo ulterior de los tu- bérculos pulmonales? DE LÁ LARINGITIS. 239 «Etiología.—Causas predisponentes.— Edad.—La laringitis crónica es rara en ambos estremos de la vida: J. Frank dice que la edad en que se presenta con mas frecuencia, es en- tre los treinta y cuarenta años : entre los en- fermos observados por Trousseau y Belloc ha- bia pocos que tuviesen menos de veinte años y mas de cincuenta : la mayor parte tenían de treinta á cuarenta y cinco años. En 12 obser- vaciones recogidas por Valleix , la edad varia- ba entre los diez y nueve y los sesenta y ocho años; pero la en que se presentaba la enferme- dad con mas frecuencia , era de los treinta á los cuarenta y cinco. Sin embargo , han visto des- arrollarse la laringitis crónica en jóvenes de tre- ce años Barthez y Rilliet (obra citada, p. 427); en uno de doce Laignelet; en dos niños de cin- co á siete años Trousseau y Belloc (obra cita- da , obs. 15), y en una niña de seis Senn (Journal des progres., t. V, p. 226). y>Sexo.—Entre 23 tísicos que presentaron alteraciones de la laringe , habia, según Louis, 16 hombres y 7 mujeres; y en 14 casos en que la laringitis era la enfermedad principal, ob- servó Valleix por el contrario, 9 mujeres y 5 hombres. Estas cifras son demasiado bajas para que pueda sacarse de ellas ninguna con- clusión. La constitución linfática , los climas fríos y húmedos , el invierno y las profesiones que exigen grandes esfuerzos de voz , ó que esponen á los individuos á la introducción en las vias aéreas de diversos cuerpos irritantes, se han colocado entre las causas predisponen- tes de la laringitis crónica. Entre las profesio- nes que mas esponen á contraer esta afección, se colocan en primer lugar las de cantero, ye- sero , molinero , panadero , rastrillador , mo- ledor de colores y de especias , y todas aque- llas que someten álos individuos á la influen- cia de polvos metálicos , del polvo de la lana, de vapores ácidos, etc. »Causas determinantes.—Modificadores fi- siológicos.—Los esfuerzos habituales de la voz no son una causa tan frecuente como se ha di- cho de la laringitis crónica; pues la ronquera y la afonía, que se observan con mucha frecuencia en los cantores, dependen por lo común de una parálisis de los músculos de la laringe, y no de un estado flegmásico. No obstante , en los in- dividuos fuertes y sanguíneos, los grandes es- fuerzos habituales de la voz producen á veces una laringitis crónica leve, la cual, bajo la in- fluencia de un modificador accidental, pasa al estado agudo , no se resuelve completamente, y vuelve otra vez al estado crónico : si no se usa en este caso un tratamiento enérgico, pue- den desarrollarse ulceraciones (úlceras idiopá- ticas de los autores.—Trousseau y Belloc, obs. 20 y 23). Lheritícr cita muchas observa- ciones , en las que se manifestó la influencia de esta causa de una manera incontestable (Mem. cit.,n. 16).—Modificadores higiénicos. La impresión del frió estando el cuerpo sudan- do , es una causa que produce efectos mas evi- dentes ; y por lo que toca al uso inmoderado de los licores fermentados, al abuso de los pla- ceres venéreos (ibid., obs. 12), de la mastur. bacion (ibid. obs. 13) etc., tienen una influen- cia demostrada.—Modificadores patológicos.— Entre ellos se coloca en primer lugar la tisis del pulmón, á la que se refiere en la inmensa mayoría de los casos la laringitis crónica ulce- rosa. De la presencia de tubérculos pulmona- les desconocidos dependen también por lo co- mún la ronquera, la afonía y los síntomas de laringitis crónica ligera, observados en indivi- duos que gozan por lo demás de todas las apa- riencias de buena salud, y que por lo tanto se atribuyen á causas accidentales, fisiológicas ó higiénicas. Después de la tisis pulmonal deben enumerarse el sarampión, la escarlata, las vi- ruelas, el muermo y las fiebres graves. ¿Po- drá ser el reumatismo una causa de laringitis? Ya hablaremos sobre esta materia mas ade- lante (véase naturaleza y asiento). La larin- gitis crónica puede suceder á la aguda (ibid., obs. 59), al croup (Senn, 065. citada, Trous- seau y Belloc, obs. 15), y ser ocasionada por catarros repetidos con frecuencia, por golpes y caídas, por la operación de la traqueotomía (Trousseau y Belloc), por la presencia de una cánula permanente en la tráquea durante un tiempo mas ó menos largo, etc. «Tratamiento.—Hay siempre que llenar ciertas indicaciones terapéuticas, que vamos desde luego á referir. »La condición mas indispensable, dicen Trousseau y Belloc, para el buen éxito del tra- tamiento de las enfermedades de la laringe, es la quietud del órgano.» Si el enfermo tiene una profesión que le obliga á esforzar la voz, es preciso que la deje y que no la vuelva á to- mar hasta que la curación se haya consolidado en un espacio de tiempo suficiente. Cuando la afección cuente muchas recidivas de alguna gravedad, convendrá aconsejar al enfermo que renuncie para siempre á su profesión, antes que le obligue á dejarla el desarrollo de otros accidentes peores. «Deben los enfermos hablar en voz baja mientras dure el tratamiento; y aun es mejor todavía que guarden un silencio absoluto y se comuniquen por escrito con las personas que les asistan. Es fácil comprender que el silen- cio debe ser mas ó menos riguroso, según el grado de la enfermedad. »Hay otra indicación, á la que damos gran- de importancia, y que no ha sido mencionada por los autores, y es la de colocar á los enfer- mos en una atmósfera que tenga una tempe- ratura medía (15.° centig.), siempre igual y completamente libre de la humedad , del frío y de las variaciones de temperatura; pre- caución que debe observarse sobre todo en el in- vierno. Hemos visto laringitis crónicas , muy leves en su principio, resistirse á todas las medicaciones, y tomar un carácter grave, por- que los enfermos, que no padecían mas que un 2V0 HE LA LARINGITIS. poco de ronquera , no habian querido privarse j de salir de casa, y continuaban sus paseos á pié ó en coche, frecuentando los teatros, etc. »Los emolientes y los antiflogísticos (véase Laringitis aguda) pueden emplearse al prin- cipio, si la enfermedad presenta cierto grado de agudeza; pero debe renunciarse á ellos al momento que pase al estado crónico. » Es inútil decir que conviene siempre re- mover la causa evidente ó probable de la afec- ción laríngea, y sustraer á los enfermos de su influencia ; asi es como se han visto desapa- recer ciertas laringitis crónicas, producidas y sostenidas, por una caries dentaria, por la pro- longación de la campanilla y la hipertrofia de las amígdalas, practicando la avulsión del dien- te cariado y la escisión de la úvula ó de las agallas. «Después de haber recordado en pocas pa- labras estas indicaciones generales, pasaremos á indicar los diferentes medios que reclaman: 1.° la laringitis leve; 2.° la laringitis grave; 3.° la laringitis ulcerosa; y 4.° la sofocación. Laringitis leve.—La quietud del órgano, la permanencia en casa, algunos revulsivos, como los baños de píes sinapizados, los sinapismos en la región anterior del cuello, los purgantes ligeros y el uso de los narcóticos, bastan por lo común para que desaparezcan en algunos dias todos los accidentes. Laringitis grave.—«El tratamiento se com- pone en este caso del uso simultáneo ó suce- sivo do muchas medicaciones. « Los revulsivos se colocan con razón entre los agentes terapéuticos mas eficaces á que puede recurrirse. Un vejigatorio permanente aplicado en la nuca , produce algunas veces buenos resultados; pero en general es prefe- rible colocar los revulsivos en la misma región de la laringe. Baillie recomienda la aplicación reiterada de vejigatorios volantes; Trousseau y Belloc prefieren un sedal situado al nivel del espacio críco-liróideo; Hutchinson ha usado las fricciones conelaceitedecrotontiglium(tres golas por día hasta que produzcan erupción); y Trousseau y Belloc han aplicado, de ocho en echo dias, un pedacito de potasa cáustica á los lados de la laringe para establecer cinco ó seis iontículos ; recurriendo también á las friccio- nes con la pomada estibiada (tártaro estibiado, una parte ; manteca , tres partes : deben ha- cerse dos ó tres fricciones al dia). «Las fric- ciones estíbiadas, dicen estos autores, han de continuarse por algunos dias, sin suspenderlas aunque empiecen á manifestarse las pústulas, persistiendo por el contrario en su uso uno ó dos dias mas, hasta que la erupción estibiada sea confluyente. Cuando empiezan á caerse las costras, conviene recurrir al mismo medio, re- pitiendo la serie de aplicaciones dos veces al mes todo el tiempo que dure la tisis laríngea.» (obra citada, p. 311). Este tópico no tiene apli- cación en las mujeres, á causa de las cicatri- ces deformes que suele dejar. «Los narcóticos ó estupefacientes son muy ventajosos, porque obran calmando el dolor, y sobre todo moderando la tos: pueden emplear- se de diferentes maneras. «Al esterior deberá recurrirse á las friccio- nes hechas con el estracto de belladona (Ben- nati; estracto de belladona, 12 granos; aguar- diente alcanforado 2 onzas y media; para ha- cer muchas fricciones al dia), y el estramonio; pudiéndose aplicar también el emplasto de be- lladona (Graves y Stokes) y las sales de mor- fina por el método endérmico (Trousseau y Belloc). «Al interior se podrá administrar el trida- cio (Valker; tridacio, 10 granos; infusión de malvas, 4 onzas; jarabe de goma , una onza; para tomar á cucharadas durante el dia), la cicuta (Baillie, 9 pildoras por dia, que conten- ga cada una 2 granos de estracto de cicuta)y el opio (de 1|2 á 2 granos de estracto gomoso por dia). » Crhuvcilier aconseja hacer fumar las ho- jas del estramonio ó de la belladona; y Caze- nave nos ha dicho que obtuvo buenos efectos de este medio, del que también ha conseguido muchas veces uno de nosotros resullados favo- rables. »Los narcóticos pueden aplicarse también directamente en la laringe, en forma de fumi- gaciones, por medio de los aparatos construidos adhoc por Gaunal y Richard, Cottereau, Trous- seau y Belloc, etc. «Los médicos ingleses preconizan el uso de los mercuriales , que han producido buenos efectos en algunos casos en que la enferme- dad no era, al parecer, de naturaleza sifilítica (véase Arch. gen. de med., 1.a serie, t. XXVI, p. 260; Trousseau y Belloc, obs. 44, 45, 45 bis., 47; Pravaz, Recherches pour servir á í hisloire de la phthisie laringée, tesis de París, 1824, núm. 56). «También se aconsejan las inspiraciones ó las fumigaciones de brea, de resina, de tabaco, de cloro, de iodo, de ácido hidro-sulfúrico, sul- furoso, de cinabrio y de aceites esenciales de diversa naturaleza. Trousseau y Belloc, que han esperimentado estos últimos medicamen- tos, han obtenido de ellos resultados muy va- riables, y opinan con razón que debe renun- ciarse al uso de unos agentes, cuyo efecto so- bre la enfermedad laríngea es muy problema- tico, y que tienen el grave inconveniente de producir una irritación muy viva en la mucosa pulmonal (obr. cit., p. 31o, 316). «Cuando la disnea es considerable, la as- piración sibilosa , y hay motivo para creer que se halle tumefacta la membrana mucosa de la laringe, es preciso aplicar directamente sobre esta túnica los diversos agentes terapéuticos. A Trousseau y Belloc es á quienes se debe esta medicación tópica , que en los casos graves constituye el único tratamiento que pueda ser verdaderamente eficaz. Se ha recurrido gene- ralmente á los colirios secos pulverulentos, co- DE LA LARINGITIS. 241 mo el azúcar, el subnitrato de bismuto, el acetato de plomo (mezclado con siete veces su peso de azúcar), el sulfato de zinc (con trein- ta y seis veces su peso de id.), el alumbre (con dos veces su peso de id.), el sulfato de cobre (con treinta y seis veces su peso de id.), y el nitrato de plata (con setenta y dos ó trein- ta y seis veces su peso de id.), que son las sustancias que se han empleado con mas ven- taja: el modo de conducirlas á la laringe es muy sencillo. «En una de las estremidades de un tubo cuyo diámetro interior sea de 2 líneas y que tenga de 8 á 10 pulgadas de largo, se ponen tres ó cuatro granos del polvo que se quiera emplear, y la otra estremidad se coloca tan profundamente como se pueda en la boca del enfermo después que haya hecho una profun- da espiración. Estando los labios fuertemente aplicados al rededor del tubo, entra el aire por medio de una inspiración repentina, atrave- sando este instrumento y llevándose consigo la sustancia pulverulenta, la cual se divide y lle- ga así á la faringe; pero una parte penetra en la laringe y en la primera porción de la traquear- teria, como se echa de ver por algunos golpes de tos, que el enfermo debe reprimir cuanto le sea posible, para no espeler el medicamento fuera de la laringe. «Estas insuflaciones deben repetirse dos ó tres veces á la semana, ó aun todos los dias. «Se han aplicado también los tópicos sobre la faringe, y han producido buenos efectos, cuando la laringitis coincidía con una angina faríngea. Trousseau y Belloc toca en los ca- sos de este género, dos ó tres veces por se- mana, las amígdalas y el velo del paladar con el nitrato de plata, ó bien con una esponja em- papada en un líquido saturado de esta sal, en una disolución de sulfato de cobre, de sulfato de zinc ó de sublimado. Bennati prescribe los gar- garismos, compuestos según la fórmula siguien- te: R. de agua de cebada, 10 onzas; de sulfato de alúmina en dosis progresivas de 3 dracmas, hasta 2 y 1(2 onzas; de jarabe diacodion , 1[2 onza (Recherches sur les maladies qui affectenl les órganes de la voix humaine, p. 44; París, 1832). «Por último, se han preconizado las aguas sulfurosas de Bonnes de Cauterets, de San Sal- vador y de Luchon, como ayudantes que son con frecuencia muy útiles. Laringitis ulcerosa.—» Todos los medios que hemos enumerado se aplican igualmente á la laringitis ulcerosa; pero en esta es preciso insistir mas particularmente en los revulsivos y los tópicos. El sedal y los fontículos son en- tre los primeros los que merecen la preferen- cia. Los tópicos deben ser bastante enérgicos para modificar la vitalidad de los tejidos afec- tados, con cuyo objeto se reemplazan los coli- rios secos, que ya hemos indicado, con los ca- lomelanos (incorporándolos á 12 veces su peso de azúcar), el precipitado rojo de mercurio TOMO IV. (con 36 veces su peso de azúcar), y el nitrato de plata (con 24 veces su peso de azúcar). Trousseau y Belloc emplean los cáusticos lí- quidos (el nitrato ácido de mercurio, las solu- ciones de sublimado, de sulfato de cobre y de nitrato de plata), cuyo uso consideran mas fácil y ventajoso que el de los colirios secos. Para aplicarlos en la laringe se emplea una ballena encorvada y provista de un pedacito de esponja ó de una geringuilla análoga á la de Anel (véase Trousseau y Belloc, obr. cit., p. 318 y 320). Sofocación.—» Se han citado algunos he- chos en que las fricciones mercuriales, la ad- ministración de un emético y las sangrías re- petidas etc., han restablecido la respiración. Pero estos medios son á menudo ineficaces, y cuando la sofocación es estremada, no tarda el enfermo en perecer, si nos descuidamos en abrir al aire un paso artificial por medio de la traqueotomía. »No describiremos aquí la parte mecánica de esta operación, que no ofrece en este caso nada de particular (véase Croup), limitándo- nos á decir que este es un remedio estremo, al que no debe recurrirse sino cuando es inmi- nente la asfixia. Después de hecha la opera- ción pueden presentarse diferentes indicacio- nes que satisfacer, y es preciso que las diga- mos en algunas palabras. «Cuando la sofocación es debida tan solo á la tumefacción de la membrana mucosa de la laringe, ó á una infiltración serosa, y no existen úlceras, caries, ni necrosis, los accidentes des- aparecen al cabo de algunos dias, y la cánula puede retirarse sin inconvenientes. La opera- ción en este caso va muchas veces seguida de una curación completa. «Cuando existen en la laringe ulceracio- nes profundas, y sus cartílagos están cariados ó necrosados, no conviene apresurarse á cer- rar la abertura artificial; pues sirve de fácil camino para aplicar los tópicos y favorecer la espulsion de las porcíoncítas de cartílagos que llegan á desprenderse; debiéndose solo quitar la cánula cuando las alteraciones están casi cu- radas. «Por último, si estas son de tal naturaleza que es imposible esperar la curación , y los diámetros de la glotis han disminuido irrevoca- blemente, la abertura artificial debe permane- cer por toda la vida, con lo cual se consigue muchas veces prolongar los días del enfermo por un tiempo mas ó menos considerable (véase Trousseau y Belloc, obs. 18.22, 56. Lond. med. repos., diciembre 1828), mientras que retirando aquel instrumento , se le espone á que perezca por un nuevo y repentino acceso de sofocación. «Una indicación análoga hay también que llenar en ciertas fístulas esternas, las cuales deben respetarse siempre que estén sostenidas por una alteración profunda de los cartílagos; pues dice Trousseau, que si llega á impedirse ARIXGIT!S. 242 »E LA L la salida del pus al esterior, es fácil que se abra paso al interior, y que en lugar de algu- nas incomodidades, por lo común leves, so- brevengan accidentes que las mas veces son mortales (des Fistules laryngees externes, en el Journal des conn. med.-chirurg., 1842, t. IX, p. 891). Sitio.—«El asiento primitivo de la inflama- ción no es siempre el mismo. Por lo común empieza la flegmasía alterando la membrana mucosa, y se propaga en seguida á las partes mas profundas, como el tejido celular submu- coso, los músculos y los cartílagos; pero tam- bién muchas veces tiene su origen en estos úl- timos órganos (condritis laríngea), los que se carian y supuran, formándose colecciones pu- rulentas y verdaderos abscesos por congestión, cuyas alteraciones caminan de dentro á fuera. Cruveilhíer atribuye con razón los casos de este género á una laringitis submucosa, pero no ha procedido con acierto al confundirlos con el edema de la laringe (véase edema de la la- ringe). «Según Hervet de Chegoin, pueden las al- teraciones tener su origen en las articulaciones laríngeas; y en efecto, varias observaciones prueban al parecer, que desarrollándose el reumatismo en estos órganos (artritis larín- gea), pueda terminar por supuración y pro- ducir consecutivamente todas las alteraciones que hemos descrito. »La anatomía patológica nos demuestra al- gunas veces el curso que ha seguido la infla- mación; pues sí se encuentran caries, colec- ciones purulentas profundas, y está poco alte- rada la membrana mucosa, se puede afirmar que hubo una condritis: en el caso contrario, la inflamación ha empezado por la túnica in- terna. Cuando las alteraciones son muy graves y han invadido todas las partes constituyentes de la laringe, es á menudo imposible recono- cer el tejido en que se manifestó primitiva- mente la inflamación. «Historia y bibliografía.—Nada se en- cuentra en las obras de Hipócrates que pueda referirse á las enfermedades de la laringe. Ga- leno (Meth. med., libr. V, capítulo 2) y Ae- tío (Tetrab., serm. I, capítulo 61) hablan vagamente de ulceraciones de la traquearteria, que miran como muy fáciles de curar. Mor- gagni es el primero que indica de una mane- ra precisa las úlceras de la membrana mu- cosa de la laringe, la osificación y la caries de sus cartílagos. Un asmático á quien se creía afectado de una enfermedad de los pulmones, llegó por fin á morir, y en la autopsia no se encontró ninguna lesión. Morgagni propuso entonces á Valsalva esplorar la laringe, para ver si por casualidad residía en este órgano la causa de la disminución de la voz , del asma y de la muerte. En efecto, la membrana mucosa laríngea estaba ulcerada, y un pus de un color blanco ceniciento como pultáceo, formaba un obturador, que tapaba enteramente la cavidad de la laringe por debajo de la glotis. «Guardé- monos, pues, añade Morgagni, de descuidar la abertura de la laringe cuando haya lesiones de la respiración, y sobre todo cuando haya acae- cido la muerte de pronto á consecuencia de fenómenos sofocatívos.» (De Sedibus et causis morborum, carta XV, núm. 13.) «En otro enfermo, á quien se tenia por tí- sico, observó Morgagni que no habia fiebre, que padecía un dolor fijo al nivel de la laringe, que las materias purulentas ó sanguinolentas de los esputos eran escasas, y diagnosticó una ulceración de aquel órgano. Mandó, pues, al paciente, que se encerrase en su habitación, manteniendo en ella una temperatura suave, guardando silencio, ó por lo menos que hablase poco y en voz baja, con cuyo método se ob- tuvo la curación. «Puédese dudar, añade Mor- gagni, si algunos ejemplos de curación de tisis habrán pertenecido mas bien á ulceraciones de la laringe que á las del mismo pulmón;» con- cluyendo después con una modestia poco co- mún en nuestros dias: «Quiero que estas pa- labras no se apliquen tanto á las curaciones obtenidas por mis comprofesores, corno á las que yo mismo haya podido conseguir.» «Las palabras de Morgagni debieran haber fijado la atención de los patólogos sobre las al- teraciones de la laringe; pero no sucedió así, y únicamente Borsierifué el que las repitió con al- gunos pormenores anatómicos y sintomatológi- cos(Institutiones med.pract., t. IV, §. 57,62). «Stoll y Boerhaave apenas mencionan la laringitis, y la reúnen á la angina faríngea. «Cuando la inflamación, dicen estos autores, ocupa la laringe, y principalmente los ligamen- tos de la glotis y las partes carnosas que sir- ven para cerrarla, sobreviene una angina cruel que sofoca repentinamente.» «Pinel (Nosografía filosófica, t. II, p. 259) no consagra tampoco mas que algunas palabras á la descripción de la laringitis, y dice que las observaciones referidas por los autores son tan incompletas, que no pueden darnos una idea precisa de la enfermedad. «Solo á principios de este siglo es cuando se ha cuidado de estudiar las alteraciones de la laringe en algunas monografías, entre las cua- les citaremos las de Sauvee (De la Phthisie laryngee, París 1806), Laignelet (Rech. sur la phthisie laringee, París, 1806), y la dePapillon (du Larynx et de la phthisie larinqee, París, 1812). «El artículo tisis laríngea publicado en 1818 en el Diccionario de ciencias médicas, es muy incompleto. «En 1824 publicó Pravaz una escelente mo- nografía, en la que reúne muchas observacio- nes pertenecientes á diversos autores, y define la tisis laríngea del modo siguiente: «Es la inflamación crónica de la membrana mucosa de la laringe, inflamación que muchas veces es ulcerosa, y que en ciertos casos va seguida de la caries de los cartílagos que forman la arma- DE LA LARINGITIS. 243 zon de este órgano.» (Rech. pour servir á V histoire de la pthitisie laríngee th. de París, 1824, núm. 56). «José Frank (Praxeos med. univ. proecep- ta; Lipsiae, 1833) ha dado de la inflamación ulcerosa de la laringe una descripción mas completa que la de los nosógrafos que le han precedido ; pero está muy lejos de ser satis- factoria. »En 1837 fué cuando Trousseau y Belloc publicaron su obra, que es todavía en la ac- tualidad lo mas completo que existe sobre la materia. Obligados á adoptar una denomina- ción que les habia impuesto la Academia, y á darle el sentido mas estenso posible, describen la tisis laríngea diciendo, que es «toda altera- ción crónica de la laringe que puede producir la consunción ó la muerte de cualquier modo que sea.» «Esta definición les obligó á reunir altera- ciones muy diversas (ulceraciones sifilíticas, cánceres, pólipos, hidátides) que el nosógrafo debe por el contrario esforzarse en distinguir bien entre sí; pero esta reunión no es mas que aparente, como lo prueba el título de la obra (Traite prátique de la phthisie laríngee, de la laryngite chronique et des maladies de la voix, París, 1837). «En la Clínica médica de Andral se en- cuentran preciosos elementos para la historia de las ulceraciones de la laringe. También ci- taremos las memorias de Stokes (Arch. gener. de med., 3.a serie, 1837, t. IV, p. 363), de Barth , (/6td., t. V, p. 137), de Beau (Ibid., t. IX, p. 121), y de Trousseau (Journ. des conn. med.-chirurg., 1840, t. VIII, p. 133, y 1842, t. IX, p. 89). «Nosotros hemos sido los primeros en re- ferir á la laringitis crónica las ulceraciones la- ríngeas de los tísicos, y en separar de ella las ulceraciones producidas por la sifilítís ó por el cáncer, procurando así hacer que desaparez- ca la confusión que ocasionaba el sentido que se habia dado por los autores á las deno- minaciones de tisis laríngea ó de laringitis ul- cerosa : no insistiremos mas en las considera- ciones que nos han inducido á obrar de esta manera.» (Monneret y Fleury , Compen- dium, l. 5.°, p. 514 y sig.) ARTICULO vi. Del croup, «Esta denominación, que unos creen deri- varse de la palabra escocesa crop ó roup , y $*os de la francesa roupie, fué empleada la primera vez por Home para espresar una en- fermedad especial de las vias aéreas. Haase pretende que la palabra croup, pronunciada á boca llena, imita al sonido de la tos, y que no ha sido otra la razón por la cual se ha dado este nombre á la enfermedad. Cheyne y Coo- ke dicen que esta espresion sirve entre los escoceses para designar la falsa membrana blanca que suele cubrir la punta de la lengua de las gallináceas atacadas del mal que se lla- ma en escocés píps, en francés pepie y en es- pañol pepita (J. Frank, praxeos med., part. II, vol. 11, sect. I, Lips., 1823, p. 73). Royer, Collard, J. Frank y Bricheteau , prefieren esta denominación á todas las demás, porque no prejuzga en nada la naturaleza del mal. En efecto, es necesario confesar que si un tér- mino es tanto mejor cuanto menos significa- ción tiene por sí mismo, el de croup llena com- pletamente esta indicación. «Sinonimia.—Affectio orthopnoica, Baillou; angina estrepitosa, Martin Ghisi; morbus tru- culentus, Bergen ; angina infantum, Wilcke; cynanche stridula, Wahlbom ; angina suffoca- toria, Bard; angina infantum strangulatoria, Russel; cynanche vel angina trachealis, Cu- llen , Jhonston y Rush ; suffocatio stridula, Home; asthma infantum spasmodicum, Símp- son; morbus strangulatorius, Stard, Rossen; morbus truculentus infantum, Van-Bergen; angina polyposa, Michaelis; cynanche larín- gea, Dick; orthopnea membranácea, Lauduu; tracheilis infantum, Albers y Frank;caí/iarr/ius suffocativus, Hillary; angina laryngea exuda- toria, Hufeland; empresma bronchelmmitis, Good ; caumabronchitis, Young; Laryngotra- cheitis, Blaud; diphtéritis tracheal; angina tra- cheal diphteritica, Bretonneau. «Definición.—El disentimiento que reina sobre la naturaleza del croup, ha debido ne- cesariamente producir definiciones muy dife- rentes. Jurine, Albers de Bremen, Viensseux, Caillau, Double, Royer-Collard, etc., definen el croup diciendo que es una inflamación ca- tarral de la membrana mucosa de la laringe y de la tráquea , producida por una irritación inflamatoria especial : los principales caracte- res de esta enfermedad , son en su concepto: una irritación espasmódica local, acompañada, en una época mas ó menos inmediata á la in- vasión, de una concreción de forma y aparien- cia membranosa, desarrollada en lo interior del conducto aéreo. Blaud no ve en el croup ó laringo-traqueitis sino «una verdadera infla- mación de la membrana mucosa de las vias aé- reas.» (Nouv. rech. sur la laringo-tracheite, p. I, 1 volumen en 8.°, París). Bricheteau lo considera «como una inflamación muy aguda, que ocupa las mas veces una parte, y alguna toda la estension, de la membrana mucosa de las vias aéreas.» Distingüese de las demás in- flamaciones por la rapidez de su curso y por la formación de una exudación inflamatoria ó de una falsa membrana (Precis analyt. du croup et de V angine couenneuse, p. 247, en 8.°, París, 1826). Para Laennec es el croup una inflamación de la membrana mucosa de las vias aéreas con exudación de un pus plás- tico que, concretándose en el momento mismo de su formación, barniza la superficie interna de esta membrana en una estension conside- rable.» (Traite de V auscultación.) 24 V »Bretonneau , sin definir el croup de una manera especial, no ve en él otra cosa que el último grado de la difteritis ó angina seudo- membranosa, es decir, una inflamación difte- rítica, «una flegmasía específica, tan diferente de una flogosis catarral como la pústula ma- ligna lo es del zona; en fin, una afección mor- bosa sui generis, que se halla tan distante de ser el último grado del catarro, como lo esta el herpes escamoso respecto de la erisipela.» {Traite de la difterite , p. 41, un vol. en 8.», París, 1826.) »No nos detendremos mas tiempo en estas definiciones: sea que los autores hagan del croup una laringitis, una traqueitis ó una la- ringo-traqueitís francamente inflamatoria, sea que la consideren como una inflamación catar- ral, ó en fin, como una flegmasía específica, todos comprenden como una condición esen- cial de la enfermedad la tendencia á la produc- ción de las falsas membranas. «Hasta que los médicos se hallen de acuer- do sobre la naturaleza de esta afección, cree- mos que hay cierta ventaja en dar una defini- ción puramente general, en que se refieran los principales caracteres del mal. Con arreglo á este principio, diremos que el croup es una enfermedad de la mucosa respiratoria, que se distingue de todas las demás por un curso muy rápido, por una tendencia notable á la for- mación de falsas membranas, ó por la apari- ción de estas nuevas producciones. Esta afec- ción principia por algunos de los síntomas del catarro, va acompañada de disnea, de una al- teración muchas veces característica de la tos y de la voz, y de una sofocación inminente. Es mucho mas frecuente en la infancia que en nin- guna otra época de la vida. «Divisiones.—Si el lenguaje médico tuvie- se la precisión que se encuentra en algunas ciencias naturales, no deberíamos describir en este artículo sino la enfermedad cuya esencia es la exudación de una materia plástica; pero este orden ofrece muchas dificultades. ¿Cómo puede asegurarse si ha sido ó no croup una la- ringo-traqueitis, cuya curación se ha obtenido con un tratamiento apropiado, y que no iba acompañada de falsas membranas? ¿ Diremos, á ejemplo de algunos médicos, que se ha cu- rado del croup un enfermo que ha presentado todos sus síntomas menos la exudación plás- tica? ¿O bien esperaremos á que se haya formado la falsa membrana para calificar el croup? Es menester confesar que puede discu- tirse mucho sobre la distinción de los croups verdaderos y falsos.Otrasenfermedadesofrecen mayor exactitud en el diagnóstico: puede afir- marse que se ha curado una neumonia, aun guando no se haya dejado llegar la enfermedad hasta el tercer grado, porque los síntoman ilus- tran de un modo casi seguro; pero no puede adquirirse la misma certidumbre cuando se trata de decidir si existe un verdadero croup. ; Cuántos prácticos recomendables han hecho DEL CROCP. la traqueotomía en enfermos que no tenían mas síntomas del croup que la voz y la sofo- cación propias de esta enfermedad l «¿Mas deberemos por esto renunciará la división del croup en verdadero y falso, ad- mitida por Guersent y Bretonneau? Nosotros estaríamos por la afirmativa , si el diagnóstico de la afección fuese tan seguro que nos per- mitiese establecerlo en todos los casos durante la vida. En efecto, todos censuraríamos á un autor, que reuniese en la misma descripción nosográfica la inflamación simple y la pseudo- membranosa de la faringe y la boca posterior, que confundiese la estomatis eritematosa con el muguet; porque en estos casos no dejan lu- gar á duda alguna la inspección directa y los síntomas. Pero no sucede lo mismo en el croup; hay afecciones de las vias respiratorias que ofrecen tanta analogía con esta enferme- dad, que es casi imposible distinguirlas, como por ejemplo, el grupo de síntomas que Guer- sent llama croup falso (art. croup del Dict. de med., 2.a serie, p. 237), y que Bretonneau ha designado con la espresion mas médica, aun- que no menos vaga, de angina estridulosa (obr. cit., p. 363). «Es imposible, dice Guersent, ad- mitir como absolutamente idénticas unas en- fermedades, que presentan síntomas diferentes y caracteres anatómicos tan diversos. La pre- sencia de la falsa membrana en el croup es un carácter que le pertenece tan esencialmente, como la exudación purulenta y pseudo-mem- branosa á la inflamación de las membranas serosas.» (loe cil.) Estas observaciones, de que mas adelante nos ocuparemos, nos han movido á describir la angina estridulosa en el capítulo de las especies y variedades. »Han multiplicado los autores casi hasta el infinito el número de las especies de croup, dividiéndolo en croup seco y húmedo (Des- ruelles), laringo-traqueítis mixagena, pio- gena, meningogena (Blaud), croup inflama- torio, esténico, nervioso ó espasmódico, asté- nico, agudo, crónico, intermitente, etc. Sin duda hay en todas estas distinciones circuns- tancias útiles de conocer, tanto para el trata- miento, como para el pronóstico y curso de la enfermedad; pero no creemos que reclamen descripciones separadas. Nosotros procurare- mos mencionarlas todas al trazar la historia de los síntomas, de las complicaciones, de las es- pecies y variedades, etc. Entonces haremos observar particularidades de grande interés: en efecto, el croup no se presenta del mismo modo en el niño que en el adulto, cuando va acompa- ñado de concreciones peliculares de Isr'farirfg», ó cuando el curso de la afección es muy agudo, etc. «Alteraciones patológicas___Asiento de las concreciones.—Siendo las falsas mem- branas la lesión anatómica mas importante de la enfermedad, conviene empezar desde luego por su descripción. Baillou, Ghisi y Home, son los primeros que han hablado de la existencia del croup. 245 de falsas membranas en el conducto aéreo; desde entonces no ha habido un solo escritor que no haya indicado cuidadosamente su asiento Y sus principales condiciones. Se las ha encon- trado en toda la estension de las vias respira- torias, desde la boca posterior hasta las últi- mas ramificaciones bronquiales. Pero era im- portante conocer el asiento mas frecuente de la concreción en las diversas partes del árbol aéreo; y este ha sido precisamente el objeto de las investigaciones de Hussenot ( Disert. inaug. núm. 63, París, 1833). Beuniendo las sesenta y cuatro autopsias que consignó Bre- tonneau en su libro con las ciento diez y siete que ha tomado Hussenot de diferentes auto- res, lo cual dá un total de ciento setenta y un casos, se encuentra que en setenta y ocho no pasaron las falsas membranas de la traquear- teria, que en cuarenta y dos invadieron los bronquios, y que en treinta ocuparon la la- ringe y la tráquea, no habiéndose indicado el estado de los bronquios ; finalmente , que en veinte y un casos no existia concreción (art. croup de Guersent, p. 5V6): de aquí puede de- ducirse una consecuencia de la mayor impor- tancia para el éxito de la traqueotomía, á sa- ber, que en el mayor número de casos no pasa la concreción pelicular de la laringe. Habíase, pues, acercado á la verdad Bretonneau, cuan- do dijo que solo en una tercera parte de las autopsias que había practicado, penetraba la concreción mas allá de las primeras concre- ciones bronquiales, y que en el resto de los casos terminaba á diversas alturas en la trá- quea. La película del croup puede cubrir tan solo la epiglotis ó los labios de la glotis; ora se pre- sentan únicamente algunos fracmentos aislados sobre la cara posterior del cartílago tiroides ó sobre los aritenoides; ora por el contrario, apa- rece cubierta de ellos toda la superficie interna de la laringe y de los ventrículos. Según Guer- sent, la falsa membrana que tapiza la epiglo- tis y la glotis, está adherida fuertemente á la mucosa, y aun parece desarrollada debajo del epitelium, sobre todo si el enfermo ha su- cumbido en poco tiempo. Pero si la enferme- dad se prolonga algunos días, se reblandece y destruye el epitelium, y la falsa membrana queda enteramente al descubierto. «En la la- ringe son también mas ó menos adherentes las chapas membranosas, pero nunca están cu- biertas por el epitelium, sino barnizadas úni- camente por un moco espumoso y en ciertos casos puriforme.» (art. cit.) » Forma.—Suele sacarse algunas veces de la tráquea por la operación ó en la autop- sia, tubos membranosos desarrollados en las vias aéreas y que las tapizan completamente. No hay autor que no haya tenido ocasión de observar estas concreciones peliculares, que pueden estenderse de un modo continuo hasta la cavidad de los bronquios (Michaelis, S. Bard, Cheyne, Bretonneau). A veces están limitadas á la laringe ó á la tráquea. En otros casos se con- tinúan con las que cubren la faringe, las amíg- dalas y la base de la lengua (Bretonneau): en- tonces coexiste una difiterítis de la mucosa fa- ríngea. Otra forma no menos notable de la exu- dación plástica es la disposición de la materia segregada por fracmentos ó grumos blanque- cinos, redondeados, bastante semejantes á los que ofrece la albúmina concreta ó todavía flui- da. La pseudo-membrana se presenta también en ciertos casos bajo la apariencia de fracmen- tos flotantes ó adherentes, que simulan peque- ños pólipos, con los cuales se les ha compa- rado. » Consistencia, grueso y tenacidad.—La con- creción es al principio blanda y casi difluente. Dice Boyer-Collard, que en los croups fulmi- nantes rara vez se encuentra formada ni aun incompletamente la falsa membrana, y que so- lo contienen las vias aéreas una materia lí- quida, algo mas viscosa y abundante que en el estado natural. Por lo demás, opina que su consistencia va aumentándose, y que acaba por ser considerable á mediados ó al fin del segun- do período. En el tercero solo contiene la la- ringe una materia viscosa líquida, y la tráquea una falsa membrana, separada de la mucosa por una capa abundante de líquido. Ultima- mente, en la boca no existe entonces mas que una mucosidad espesa y viscosa (art. croup del Dict. des scienc. med., p. 429, año 1813). Bricheteau es de la misma opinión (obr. cit., p. 294). «En unos casos es la falsa membrana muy densa y semejante á un pedazo de pergamino, calculándose su espesor en una ó dos líneas por Michaelis y S. Bard, y en una por Sedi- ílot. En otros es delgada como una hoja de pa- pel ó la película esterior de un huevo. En oca- siones se parece á un barniz derramado en la superficie de la mucosa (Bretonneau), ó á un simple depósito albuminoso, ó bien está for- mada de muchas capas sobrepuestas. Alguna vez se han encontrado dos, colocadas una sobre otra (Le Diverder, en Bullet. de la Societe anatom., octubre 1835, p. 40). Estas mem- branas se reproducen con suma facilidad , y Guersent dice que las de segunda ó tercera formación son en general mas delgadas que las que se desarrollan al principio. Las que no se desprenden aumentan de grosor, y según Blaud, por distante que se halle la época de la muerte, presentan un grado de consistencia proporcionado al tipo inflamatorio que les ha dado origen. Louis pretende que en el croup del adulto es el grosor de las falsas membra- nas proporcionado á su antigüedad (Memoires sur diverses malad., p. 239, en 8.°, 1820). »No en todos los puntos son los mismos el espesor y la consistencia. Se ha observado que las falsas membranas se hacen casi difluentes á medida que se acercan á la estremidad de los bronquios. En la laringe y en la tráquea es tal su tenacidad, que se las puede desprender en largos tubos de la figura de la tráquea y de las 24G primeras divisiones bronquiales. Es muy fre- i cuente obtener de este modo grandes frac- mentos. »Finalmente, en muchos casos no se en- cuentran falsas membranas, y sí solo una mu- cosidad mas ó menos espesa y glutinosa. Todos los autores han sido testigos de hechos de esta especie , cuya relación nos han conservado (Frank, Valentín, Vieuseux , Royer-Collard, etc.). Blaud ha mirado con particular atención estas circunstancias anatómicas , y ha basado en ellas su división de las diferentes formas de croup ó de laríngo-traqueitis. Si la materia de la secreción, enteramente albuminosa, está for- mada de elementos casi sólidos, que se adhie- ren prontamente unos á otros, resulta una con- creción, y tendremos la laríngo-traqueitis me- ningogena; en un grado de sobre escitacion menor, la secreción mucoso-albuminosa dá lu- gar á un fluido puriforme (laringo-traqueitis piogena); finalmente, cuando la inflamación no escede la actividad vital de la membrana que ocupa, se forma en las vias aéreas un simple moco (lar. traq. mixagena; Nouvelles rech. sur la lar.-traq. , p. 289 y passim, París, 1823). Sea lo que quiera de la interpretación que dá Baud de estas alteraciones patológicas, lo que debemos notar es que en las enfermeda- des que han considerado varios autores como falsos croups, solo se han encontrado en las vias aéreas mucosidades espesas, viscosas y muy abundantes (croups adinámicos de Royer- Collard, loe cit, p. 430); otras veces una ma- teria puriforme ó de un blanco sucio, un poco mas espesa que el pus ordinario, ó una sustan- cia blanquecina viscosa que forma hebras (Va- lentín, Recherch. hist. ct prat. sur le croup, p. 447, en 8.°, París 1812). Double, Desrue- lles, Biaud y Royer-Collard, han observado hechos análogos. En otros casos la materia se- gregada participa á un mismo tiempo de todos estos caracteres: se encuentran en un líquido albuminoso tenaz, copos blanquecinos ó frac- mentos membranosos, chapas pulposas que se han desprendido, ó que no habían contraído todavía adherencias bastante íntimas con la membrana subyacente. Por lo demás, se pue- den apreciar en muchos casos los diferentes grados de organización de la materia segre- gada: la membrana que al principio es blanda y difluente, acaba por ser sólida y coriácea; á veces, en una época poco adelantada de su for- mación , se distinguen todavía en medio de la película delgada y trasparente que la consti- tuye, puntítos mas opacos y blanquecinos, reu- nidos por medio de un líquido albuminoso que á su vez se ha organizado. »El color de las concreciones es general- mente de un gris blanquecino; á veces son en- teramente blancas , opacas , llenas de puntos encarnados, ó de color de rosa en su cara in- terna, y aun negruzcas; esta última coloración depende de la exhalación de cierta cantidad de sangre, que se ha combinado con la falsa mem- DEL CROUP. brana. En ciertos casos se ha tomado esta alte- ración por una escara gangrenosa ; error que ha tenido lugar especialmente en la dittenlig faríngea. . »Testura y modo de adherencia de la falsa membrana.—Se han ocupado mucho los auto- res de la estructura que ofrece la concreción del croup. Van-Bergen , Boehmer y Wich- man han creído que estaba organizada ; pero casi todos se hallan conformes en considerarla como inorgánica. Los primeros han descubier- to en ella fibras longitudinales , estrias y con- ductos vasculares; pero Portal y Valentín (obra citada , pág. 457) los han buscado inútilmente. Las tentativas que después se han hecho , no han tenido mejor resultado. Si fuese compati- ble la existencia con la afección del croup, y si las concreciones tuviesen tiempo de organi- zarse , puede creerse que acabarían por ofre- cer una testura regular, como las falsas mem- branas de la pleura y del peritoneo, y como todos los productos de nueva formación. Ro- yer-Collard dice , «que los puntos sanguino- lentos que se notan en su cara adherente, y el desarrollo bastante perceptible delosvasítosde la membrana mucosa que corresponden á estos puntos , parecen indicar , no solo un aumento de acción, sino también un incremento de sus- tancia en estos vasos; incremento que con el tiempo podria tal vez determinar en la falsa membrana la formación de una especie de apa- rato vascular» (art. cit., página 430). J. Frank (Praxeos med., loe cit., pág. 110) y Bricheteau ob. cit., p. 294), son de esta misma opinión,la cual ademas está apoyada por el testimonio de Albers. Este médico ha visto en el gabineteana- tómico de Soernmering piezas que demuestran la organización perfecta ;de la falsa membra- na, su adhesión íntima á la mucosa traqueal, y un desarrollo manifiesto de vasitos pequeños. Scemmering y Guersent admiten la posibilidad de esta organización; Gendrin por el contrario sos- tiene que no se efectúa casi nunca (Hist. anat. desinflam., t. I, p. 611, en 8.° ; París, 1826). Blache ha visto muy claramente sobre la su- perficie adherente una especie de hilitos, que se rompían al desprenderlos. «Distinguíanse también pequeñas estrias rojas, aisladas , bas- tante numerosas , que se introducían en el es- pesor de la falsa membrana, pero que no eran visibles sobre la mucosa; pudiendo considerar- se como rudimentos de pequeños vasos (obser- vat. prat., Arch. gen. de med., página 498, t. XVII, año 1828). «El grado de adherencia del producto mem- branoso á la superficie mucosa, no siempre es- tá en relación con el periodo de la enfermedad. A veces, al cabo de un tiempo muy corto, es- tá ya la concreción íntimamente unida á la la- ringe y á la tráquea. Se ha dicho que la inten- sidad de la flegmasía tenia una gran partéenla producción de esta adherencia ; pero semejan- te aserción no está probada. Parece que debia suceder en las seudo-membranas del croup lo DEL CROUP. 217 que en las de la pleura y el peritoneo , que, reducidas al principio al estado albuminoso, adquieren diariamente mayor vitalidad y con- sistencia. No obstante, cuando se reflexiona que la concreción del croup se forma muchas veces en catorce ó veinticuatro horas , en cuya época suele ser ya considerable su adherencia, es preciso deducir que su grado no está siem- pre en relación con la antigüedad de la dolen- cia. Muchas veces se halla la concreción sepa- rada de la mucosa por una capa de materia lí- quida , que contribuye á desprenderla. En el tercer periodo de la enfermedad , el moco su- ministrado en mayor abundancia por la mem- brana de las vias aéreas, favorece la espulsion de la película , la cual suele estar adherida por uno de sus bordes , haciendo el oficio de vál- vula , ó bien flotante en un fluido espeso y pu- riforme. En general, es mas sólida la concre- ción en la tráquea que en la laringe , y en la parte posterior de aquella mas que en la ante- rior y lateral (Boyer-Collard, Vieuseux). Guer- sent dice también «que casi siempre es algo adherente á la tráquea , hacia la parte supe- rior del lado de la laringe, y flotante en el res- to de su estension entre dos capas de materias mucosas y puriformes ó coposas.» También ha encontrado esta unión bastante fuerte en la ca- ra anterior de la tráquea , en cuyo caso la mu- cosa correspondiente estaba recorrida por es- trias longitudinales y mas secas. Blaud (ob. cit., pág. 111), Gendrin (Hist. anat. desinfl., t. I, pág. 611), y otros , rehusan admitir esta orga- nización , ó por lo menos aseguran que debe ser escesivamente rara. »La película del croup se forma al principio mismo de la enfermedad , ó poco tiempo des- pués. Haase la encontró en un individuo trein- ta y seis horas después de la invasión (apud Frank, Praxeos , loe cit., pág. 145); Blaud, diez y seis horas mas adelante , cuando ya la concreción, completamente formada , tapizaba casi todas las vias aéreas (obr. cit. , pág. 48). En la segunda observación que refiere, se efec- tuó la producción membranosa en veinte ho- ras ; en la tercera en seis ; en la cuarta en ocho, y siempre estaba la concreción entera- mente formada. Cita este mismo autor otras ob- servaciones análogas , hechas por Petít (Va- lentín , obra citada, página 71 y 72), Caílísen (Act. Societ. med. Hafniensis, t. I), Lobstein (Mem. de la societé med. de emul., 8.° año, 2.a parte, página 527 , obs. V, y página 530, obs. VI). ^Composición química.—Es muy varia la opinión de los autores respecto déla naturaleza de las concreciones. Unos las han considerado como moco y linfa (Ghisi), otros como un mo- co espeso (Boeck, Desesarts, Home); Chambón juzga que provienen sus principales elementos de la materia linfática y gelatinosa de la san- gre; Chaussier las compara en cuanto á su com- posición con las falsas membranas que se for- man batiendo con una varita la sangre recien sacada de la vena. Después de convenir Juríne en que la concreción membraniforme contiene albúmina , pretende que se compone sobre to- do , de gelatina y un poco de fibrina (Memoria inserta con el núm. 27, en Precis analit. du croup , por Bricheteau , pág. 58). Algunos au- tores han sostenido recientemente que la san- gre de los individuos atacados de croup, era mas rica en fibrina , y que la serosidad exhala- da por su mucosa tenia una disposición espe- cial á concretarse. Por nuestra parte no cree- mos necesario discutir , como hizo Blaud , en largas y fastidiosas consideraciones, la cuestión de saber si la falsa membrana es producida por el engrosamiento gradual de las materias flui- das, segregadas por la mucosa de las vias aé- reas. Hé aquí, según los autores, cuáles son las propiedades químicas de las concreciones. Generalmente parece estar reconocida su natu- raleza albuminosa y fibrinosa ; son insolubles en el agua fria y caliente ; se endurecen y se crispan en los ácidos sulfúrico , nítrico é hidro- clórico debilitados, y se disuelven en el ácido acético concentrado y en las soluciones alca- linas, en el amoniaco y en el nitrato de potasa (Bretonneau). Estos últimos las convierten en un moco claro y difluente. «La mucosa de las vias aéreas presenta un color encarnado , vivo , subido , y algunas ve- ces lívido. La rubicundez , que por lo regular es bastante uniforme en todos los puntos cu- biertos por la falsa membrana , es sin embargo bastante á menudo desigual. En la mayor par- te de casos la intensidad de la rubicundez y de la hinchazón , es menor que en muchos catarros secos (Laennec, Traite de Vausculta- tion). Se encuentran en los autores varias ob- servaciones en que no ofrecía la mucosa ningu- na especie de coloración roja. Blaud (obra cita- da, observat. passim), Valentín (obr. cit., pá- gina 403) y Haase (obr. cit. , pág. 108), refie- ren gran número de hechos , de que han sido testigos , ó que han tomado de diversos auto- res, y que prueban hasta la evidencia, que por lo regular no presenta alteración alguna la membrana de las vias aéreas. Cuando existe es- ta rubicundez, ocupa comunmente la laringe y la tráquea ; Valentín (obr. cit. , página 74), J. Frank (loe cit., p. 196), y otros la han en- contrado en toda la estension délos bronquios, acompañada de los mismos caracteres que en la bronquitis. Boyer-Collard (loe cit., pág. 431) pretende que cuando la enfermedad ha sido vio- lenta y ha durado solo algunas horas , está ro- ja é inflamada toda la mucosa , y particular- mente la de la laringe, y que en el segundo periodo presenta un color de rosa ó encarnado claro , y los vasos visiblemente infartados. La materia viscosa que la cubre ofrece un color rojizo muy subido. En el tercer periodo, no son estas lesiones tan constantes, y aun pue- den faltar enteramente. »Segun Portal, las glándulas mucosas del conducto aéreo , están casi siempre mas eleva- 248 DEL CR01P. das que en el estado normal, pero sin inflama- ción (DeVangine membr.,oudu croup, en Mem. tur la nat. et le trait. de plus malad., pág. 118; París, 1808). No por eso debe creerse qne la exudación plástica sea esclusivamente suminis- trada por las criptas, pues también puede efec- tuarse en partes que están desprovistas de ellas como la conjuntiva (observ. publ. por.Nau- che , en la piretología de Selle , trad. fran.), en la superficie de un vegigatorio, en la axi- la (V. también Gendrin , Hist. anat. des in- flam,, t. I, pág. 613). Louis ha hecho la misma observación en los adultos (Mem. sur div. ma- ladies , p. 2W, en 8.°; París , 1826). «Las películas seudo-membranosas se en- cuentran también en otros puntos de la muco- sa : se las ve frecuentemente cubrir el velo del paladar, la úvula , la faringe y las dos caras de la epiglotis (Bretonneau, ob.cit.), propagándo- se hacía abajo por toda la estension de los bron- quios y hacia arriba por las fosas nasales. Se citan varios ejemplos de esta invasión general de la mucosa por la falsa membrana. Andral refiere un caso muy curioso en que la concre- ción , no solo ocupaba la laringe , la tráquea y los bronquios , sino también las fosas nasales y las conchas (Arch. gen. de med., pág. 284, ju-. nio 1825). Finalmente, en ciertos casos , deja de estar limitada á las membranas mucosas , y se desarrolla eu diferentes regiones de la cu- bierta cutánea, normal ó anormalmente despro- vistas de su epidermis, como en los alrededores de los orificios , sobre los órganos genitales, en las axilas , en el conducto auditivo , detrás de las orejas , etc. También se ha comprobado la existencia de falsas membranas en el exófago y aun en el estómago. Guersent dice que por lo re- gular se detiene la inflamación difterítica en los límites de la faringe , y sin embargo la ha en- contrado muchas veces en el estómago. «La cara interna de este órgano estaba cubierta par- cialmente de una falsa membrana, absoluta- mente semejante á la que se observa en la la- ringe.» Quisiéramos saber cómo esplicaban los partidarios de la naturaleza inflamatoria del croup esa aparición simultánea de nuevas pro- ducciones en muchas partes del cuerpo; porque á la verdad es mas conforme auna interpreta- ción severa de los síntomas, del curso y del tra- tamiento de la enfermedad , el considerarla co- mo efecto de una alteración mas general, que dá á las secreciones la propiedad singular de suministrar un líquido fuertemente albuminoso (Andral). Según Billard , Piorry y Denis, se de- be el mal á un estado costroso de la sangre; pero esta cuestión importante nos ocupará á su debido tiempo (V. naturaleza). «Acabamos de describir la lesión patológica característica del croup; añadamos que en in- «dividuosque han presentado los principales sín- tomas de esta afección , puede suceder que no se encuentre ninguna falsa membrana, sino tan sólo algo de moco en las vias aéreas. Es- tas laringitis estridulosas ó falsos croups, se di- ferencian esencialmente de los verdaderos ba* jo el punto de vista de la anatomía patológica. La idea de reunirlos en la misma descripción síntomatológica , es una cuestión que resolve- remos mas adelante ; pero que no debe impe- dirnos reconocer que la presencia de falsas membranas es el verdadero carácter del croup. «Encuéntranse también en los cadáveres ciertas lesiones , que sin depender necesaria- mente del croup, le complican de un modo tan frecuente, que seria incompleto el cuadro de las lesiones cadavéricas , si nos abstuviése- mos de trazar su historia. La oclusión de la glotis, producida ya por las falsas membranas, ya por la hinchazón inflamatoria, puede ser tan considerable, que no deje mas que una es- trecha hendidura, incapaz de dar paso á la co- lumna de aire que debe penetrar en el pulmón. Refiere Leveque Lassource, que en un enfermo tenia la glotis tan poco diámetro, que podia de- cirse que existia una oclusión completa de esta cavidad (Considerations et obs. sur le croup en Journ. de med. et de chir., por Corvisart, etc., tom. XX, 202, 1810). Otros la han encon- trado reducida á media ó á un cuarto de línea; á veces conserva su diámetro normal y aun parece dilatada. Louis pretende que en los ca- sos observados por él, la falsa membrana que tapizaba la laringe y la tráquea , y que en este punto era poco gruesa , estrechaba muy poco su capacidad , y no formaba ciertamente un obstáculo mecánico á la entrada del aire en los pulmones (Du croup chez Vadulte en la memo- ria citada, pág. 240). En muchos casos, los ganglios cervicales de uno solo ó de ambos la- dos , están tumefactos , encendidos , friables, y á veces en parte supurados. »Sin razón se ha colocado el edema de la glotis entre las alteraciones patológicas del croup: ¿ podrá ser mas bien efecto suyo? Nos faltan observaciones para responder á esta cues- tión. Los que admiten con Bouillaud que la in- filtración de los diversos repliegues fibro-mu- cosos de la laringe , resulta las mas veces de una inflamación, opinarán por la posibilidad de tal complicación (Arch. gen. de tned., t. VIII, año 1825). Los autores han notado una colora- ción roja en el parenquima pulmonal (Albers, Royer-Collard , Louis) , un simple infarto hí- postático , la inflamación del pulmón ó de uno de sus lóbulos. La neumonía , indicada ya por Martin Guisi (lettera médica, etc. Cremo- na , 1749), por Michaelis , Vieusseux, Portal y Dessessarts, ha sido mejor estudiada todavía en estos últimos tiempos, ora se presente en el estado de flegmasía difusa , ora afecte la forma conocida con el nombre de neumonía lobulosa ó mamilar. Sus caracteres anatómicos son los que corresponden á estas enfermedades cuando están exentas de toda complicación , y por lo mismo basta mencionarlas. La hepatizacion no es un efecto directo del croup, porque los nú- cleos hepatizados no corresponden comunmen- te á las divisiones bronquiales que contienen DEL CROUP. 249 falsas membranas (Hache, Du croup. á Vhopi- tal des Enfants-malades pendaní1 annee 1835, diss inaug. 1860, p. 28, en 4.°; París, 1835). Es preciso no confundir con este último estado esos infartos pasivos que ocupan la parte poste- rior de los pulmones , esos equimosis y esa in- gurgitación, cuyo origen refiere Valentín al es- tado de asfixia ó simplemente á la acción de la gravedad. En los siete cadáveres abiertos por Lobstein estaban los pulmones exangües , es- cepto en la parte posterior ; y en cuatro casos observados por Louis, elasipecto de los pulmo- nes y de las visceras del vientre en nada se pa- recía al de los mismos órganos en los cadáve- res de los asfixiados '(Mem. cit., pág. 246). Es tanto mas importante de notar esta circuns- tancia , cuanto que se ha dicho que los que mueren de croup sucumben á la asfixia. «También se han encontrado tubérculos pulmonales , derrames en la pleura y adheren- cias entre las dos hojas de esta membrana, que son meras complicaciones de la enfermedad. ¿Sucede lo mismo con la congestión sanguínea de los vasos y de los senos cerebrales, con la infiltración serosa sub-aracnoidea , ó con el derrame seroso en los ventrículos ó en la arac- noides esterna ? Estas alteraciones pueden ser producidas por la considerable dificultad de la circulación y de la respiración. El estado este- rior del cuerpo , la palidez y lividez del rostro, las sugilaciones , la distensión de las yugula- res j la prominencia del globo ocular , la tume- facción de los miembros, dan á los cadáveres de los individuos que han sucumbido al croup, una gran semejanza con los de los asfixiados. A veces se ha encontrado rubicunda é inflama- da la membrana mucosa del estómago; pero es necesario tener en cuenta las complicaciones preexistentes, qne pueden haber producido la flegmasía del estómago, como sucedió en la ma- yor parte délos enfermos que forman el objeto de las observaciones de Louis (Memoria citada, observ. I, II, III, V, VI y VIH). «Siistomatologia.—La división del croup en diversos periodos no está fundada en la ob- servación rigurosa de los síntomas , como fá- cilmente se echa de ver por la lectura atenta de los autores que los han propuesto ; sin embar- go , para no faltar á la costumbre establecida en nuestros mejores clásicos , y sobre todo pa- ra permanecer fieles al espíritu de nuestro li- bro , que consiste en dar nuestra opinión des- pués de la de los demás, vamos á indicarlos ligeramente : en seguida liaremos el análisis circunstanciado de los síntomas de esta enfer- medad , para después consagrarnos á la apre- ciación de los signos mas importantes. »Home y Rosen reconocen dos periodos en el croup. El primero inflamatorio, caracteriza- do por un pulso fuerte y frecuente, rubicundez del rostro y reacción de la economía; el segun- do no inflamatorio, marcado por la debilidad y frecuencia del pulso y la purulencia de las ori- nas. Michaelis hace datar el primer periodo des TOMO IV. i de la invasión hasta la producción de las falsas -membranas ; el segundo se distingue del ante- rior por la disnea, la fatiga y la angustia. Vieuseux sigue la misma opinión; Walhbom dis- tingue tres periodos ; Donble admite cinco; pe- riodo de inminencia , de crudeza , de cocción, de crisis y de convalecencia. Desde luego se conoce Cuan arbitrarias son estas divisiones. Royer-Collard distingue una época primera ó de irritación , una segunda de formación de las falsas membranas, y la tercera de adinamia. Guersent y Dugés han distribuido los sintonías cada cual en tres secciones , siendo las del uño muy análogas á las del otro ; el periodo de fie- bre (Dugés), que podria llamarse periodo de invasión ó catarral; él de inflamación (Duges), ó- de estado ; y el de colapsus (id). Nada pue- de censurarse eu estas últimas divisiones siste- máticas, porque sus autores no han hecho otra cosa que establecer los tres periodos qué exis- ten en todas las enfermedades agudas. Este es el sentido en que puede aceptarse la división indicada por J. Frank (invasión, aumento, es- tado y terminación), á la cual con razón solo dá una importancia secundaría. Por nuestra parte, siguiendo la opinión de Valentín, Blaud, Desruelles y los autores que no han ceñido su descripción á divisiones determinadas , como Vieuseux , Royer-Collard , Juríne y J. Frank, diremos que estos periodos son poco conformes á la marcha de la naturaleza. «Han dicho algunos que el mal principiaba frecuentemente durante la noche en medio del primer sueño. Vieuseux lo ha visto atacar de repente á los enfermos á esta hora de 20 veces 19. En la obra de Valentín se afirma que es muy frecuente la invasión durante el sueño , ó por lo menos de noche (obr. cit., pág. 145). Es necesario convenir también con Royer-Co- llard , Dugés y Guersent, en que muchas ve- ces va precedida de ese conjunto de fenómenos que designaban los autores con el nombre de fiebre catarral. »Los enfermos son atacados de escalofríos y de calor vago , seguidos al poco tiempo de fiebre. Tienen dolor de cabeza , fatiga en los miembros , dolores contusivos y abatimiento. Manifiéstase al mismo tiempo coriza , derra- me de un líquido amarillento ó seroso por las narices , rubicundez , tumefacción de los ojos y lagrimeo. También se presentan otros sínto- mas hacia la mucosa faríngea , en cuyo punto siente el enfermo dolor y cierta sequedad al tragar , que le obliga á llevarse las manos al cuello como para disipar la incomodidad que esperimenta. Si se examina la faringe, cuya inspección debe hacerse desde los primeros dias , se percibe en gran número de casos ru- bicundez y tumefacción en las amígdalas , en la úvula y el velo del paladar , cuyas partes ofrecen muchas veces chapas blancas , y aun falsas membranas bien formadas ; en una pala- bra , la difteritis traqueal va precedida en es- tos casos de la angina tonsilar difterítica. Sa- 19 250 DEL CROUP. niuel Bard, Starr, Michaelis y Chomel habían ya indicado, como un síntoma del croup, la for- mación de esta exudación plástica ; pero estaba reservado á Bretonneau presentar las relacio- nes íntimas, y aun la identidad, que existe en- tre la secreción pelicular de la faringe y la que se efectúa en el conducto aéreo. Es de la ma- yor importancia para el diagnóstico y para el tratamiento asegurarse desde el principio de sí la mucosa presenta ó no falsa, membrana. En efecto , la angina membranosa ó difterítica pre- cede , en las cinco sestas partes de los sugetos atacados del croup esporádico , al desarrollo de esta última enfermedad. Guersent, de quien tomamos este resultado estadístico, y Breton- neau (De la diphUrite, obr. cit., passiw),dieen que la propia marcha se observa constantemen- te en el croup epidémico. Louis nos asegura que lo mismo sucede en el croup de los adul- tos ; dolor de garganta mas ó menos intenso, calor, dificultad de la deglución, exudación pelicular sobre las amígdalas , la faringe , etc., y dolor en la boca posterior; tales son los ac- cidentes que se observan al principio de la en- fermedad, tanto en los adultos como en los ni- ños. También se manifiesta hacia esta época la tos , la cual consiste en accesos fatigosos para el enfermo, y suele dejar algo de disnea y ace- leración en los movimientos respiratorios. »AI mismo tiempo que se presentan los fe- nómenos indicados, se infartan las glándulas sub-maxílares, pierde el enfermo el apetito, se pone blanca la lengua, exhala el aliento mal olor , hay vómitos y fiebre, que se hace conti- nua , presentando á veces una remisión incom- pleta , manifestándose por las tardes algunos escalofríos acompañados de calor. Duges , que sostiene la existencia en esta época de un esta- do febril marcado por el calor de la piel, la dureza y frecuencia del pulso, ha designado el primer periodo de la enfermedad con el nom- bre de periodo febril (art. croup , del Dict. de med. etde chir. prat. , pág. 568; 1830). Frank habla de erupción exantemática , que observó en la lengua y en la cara , y que coloca entre los pródromos del croup: ^cpapulae rubrae in- terdum ad linguam faciemque efflorescunt.» (Praxeos, loe cit., p. 89). «Estos síntomas de la invasión , que Vieu- seux designa con el nombre de afección catar- ral irregular, duran desde 24 horas hasta ocho días; son muy poco intensos en los niños de corta edad, y faltan enteramente en muchos de ellos : entonces principia el mal de una ma- nera repentina. »£l segundo período se anuncia , según Guersent, por una tosecilla seca , que se re- produce por accesos muy cortos , con interva- los mas órnenos largos, y va acompañada des- de el principio de afonia y de signos de sofoca- ción ; pero el paroxismo es el que sirve espe- cialmente para caracterizar el segundo periodo y la misma enfermedad. »Paroxismo.—Despierta el niño sobresalta- do á media noche , con una ansiedad inespüca- ble ; se precipita fuera de la cuma , y va á bus- car un refugio junto á las personas que le ro- dean ; no puede conservar ni un solo instante la misma situación; se golpea el rostro y se en- trega á movimientos desordenados que revelan sus padecimientos. La voz , la tos y el ruido determinado por los movimientos respiratorios presentan un carácter especial, que hace reco- nocer inmediatamente el croup. El rostro está hinchado, encendido, animado ó lívido, y cu- bierto de «udor , las yugulares enormemente dilatadas , los latidos del corazón y de las ca- rótidas fuertes y precipitados ; el pulso duro, concentrado y pequeño : es tan grande la difi- cultad de respirar , que los enfermos llevan violentamente sus manos hacia la región del cuello como para alejar el obstáculo que los so foca. Hacia el fin , la espectoracíon mucosa, aunque poco considerable, se hace mas abun- dante, corre sangre de.Jas narices, y por último, después de una lucha tan penosa, sostenida contra los ataques del mal, se duerme el niño, y queda por algunos momentos tranquilo. »Los síntomas que existen durante la remir- sion de los accidentes que acabamos de des- cribir, deben llamar la atención del médico. Si interroga al enfermo, y este se halla en estado de responder y de analizar sus sensaciones, se queja de dolor en la laringe y la tráquea; á ve- ces esperimenta la sensación de un cuerpo es- trañoque estuviese colocado hacia estas partes; el dolor de la laringe es obtuso , ó muy vivo, ardiente , y se aumenta ó no por la presión y la inclinación de la cabeza. Si la tos no per- siste con sus caracteres , por lo menos perma- nece sorda ó ronca, etc.; la respiración es ace- lerada , sibilante , alta y suspirosa ; la tos vá seguida de algunos esputos puramente muco- sos ; las estrias de sangre y las cámaras son variables i las orinas sedimentosas y purulen- tas según algunos médicos, é insignificantes según la mayor parte de los autores que han escrito recientemente sobre este asunto. Frank dice que rara vez son claras , y que ha en- contrado en ellas con frecuencia un depósito puriforme (obr. cit. , p. 98). »EI intervalo de los accesos no presenta na- da fijo. Cuando el enfermo debe curarse , se hace la tos mas frecuente y fácil, y los espu- tos, arrojados en mayor cantidad , llegan al fin á asemejarse á los del catarro. Cuando la enfer- medad ha de tener una terminación funesta, los paroxismos, sin ser mas inmediatos , ofre- cen una estremada gravedad ; la sofocación es inminente, la palidez y la lividez del rostro , la soñolencia y el entorpecimiento no se disipan enteramente. Este periodo puede durar tres, cuatro ó cinco dias , y presentar remisiones de algunas horas y aun de un dia entero. «En el tercer periodo ó de colapsus, llegan los accidentes al grado, mas alto. No hay remi- siones , ó por lo menos son poco sensibles. Los esfuerzos de respiración son violentos, las alas DEL CROUP. 251 de la nariz están dilatadas, la voz y la tos completamente estinguidas , las inspiraciones sibilantes, acompañadas de estertor ; la laringe se eleva en cada movimiento inspiratorio has- ta la mandíbula inferior; se hincha el cuello, y todos los músculos que sirven para la inspira- ción, y especialmente el diafracma se contraen de un modo convulsivo ■, de suerte que se de- prime la región epigástrica y se eleva el vien- tre, sobreviniendo á veces el enfisema del cue- llo. En estos crueles instantes conserva el en- fermo toda la plenitud de su inteligencia, ó cae en el sopor; se le dobla la cabeza sobre el cue- llo , los párpados entreabiertos dejan percibir un ojo apagado ; se cubre la piel de un sudor frío y viscoso , se enfrian las estremidades , el pulso se debilita y se hace imperceptible , las orinas y las cámaras son involuntarias, y el paciéntese estingue en un colapso completo, en una especie de asfixia tranquila y sin crisis; ó bien parece cobrar nueva energía antes de morir. Entonces sobreviene una de esas largas y penosas agonías , cuyo espectáculo inspira horror, y que Areteo ha descrito con el gran talento de observación que le distingue en su cuadro de la úlcera siriaca de la garganta. El desgraciado paciente se sienta en la cama, ha- ce esfuerzos inútiles para respirar , se lanza fuera del lecho, se agarra fuertemente á los ob- jetos que lo rodean , lleva sus manos á la la- ringe , desgarra sus vestidos , y dá señales de una desesperación violenta , acabando su exis- tencia en medio de esta larga estrangulación. Los adultos no presentan al morir síntomas tan intensos. »Estudio de los síntomas que caracterizan el croup. — Examen de la garganta, falsas membranas. — Bosen , F. Home, Ghisi y Mi- chaelis fundaron definitivamente la historia del croup, cuando establecieron que esta afección es distinta de la angina tonsilar. Esta idea fué luego secundada por casi todos los autores que han publicado investigaciones sobre esta enfer- medad. Juríne espresó una verdad importante al admitir un croup de los bronquios, de la tráquea y de la laringe. Eu efecto, esta distin- ción iios demuestra que el mal puede desarro- llarse en diferentes puntos, con esclusion de los demás. Bretonneau, en su Tratado de la difteritis, trató de echar por tierra las ideas generalmente admitidas, renovando la doctrina que habian sostenido S. Bard, Stoll y otros, y no le costó trabajo demostrar que la angina gangrenosa no es otra cosa que una angina con producción de falsas membranas. No investiga- remos si ha sido demasiado esclusivo en sus ideas, pues ya hemos discutido esta cuestión en otro lugar ( véase angina difterítica). «Para Bretonneau el croup es el último gra- do de la angina tonsilar; la angina maligna, la gangrena escorbútica de las encías y el croup, no son mas que una sola especie de flegmasía que él designa con el nombre de difteritis. De aquí resulta que, en concepto de este médico, el croup va siempre precedido de falsas mem- branas en la faringe, no habiendo encontrado, según dice, mas que una sola escepcion de es- ta regla, durante la epidemia de Tours. Guer- sent es de la misma opinión. Pero esta doctrina, demasiado esclusíva, se halla desmentida por los hechos, y el mismo Guersent refiere uno decisivo. Finalmente, los que miran como ca- sos de croup aquellos en que solo se encuentra moco, materia purulenta ó una simple inflama- ción, no pueden aceptar esta opinión (V. Bi- llard (De V etat aetuel de nos connaissanees sur le croup, en Archiv. gen. de med., t. XII, año 1826); pues en su concepto la falsa membrana no caracteriza la enfermedad, la cual puede existir sin producto pelicular. «Según lo que queda dicho, puede estable- cerse que en la mayoría de los casos la rubi- cundez, la hinchazón de la mucosa faríngea y de las amígdalas, la exudación de una materia plástica que cubre estas partes ú ocupa las fo- sas nasales ó el tegumento estenio, deben ha- cernos temer el desarrollo del croup y persua- dirnos su existencia, si se han presentado ya al- gunos síntomas propios de la misma enferme- dad (Bretonneau, Guersent, Louis, etc.). Por consiguiente, conviene examinar con atención en todos los casos la boca posterior, puesto que suministra datos preciosos para el diagnóstico. Mas no deberá inferirte que no existe un ver- dadero croup solo porque falten la película, la rubicundez y la hinchazón. Muchas veces se presentan desde el principio el dolor, la rubi- cundez y el calor de la garganta, y no se des- arrollan en algún tiempo las concreciones, las cuales suelen formarse catorce, diez y ocho ó veinte horas después de la invasión. En el adul- to es menos rápido el curso de la enfermedad (Louis, p. 245). Home, Michaelis, Portal y otros , han observado la hinchazón de la re- gión sub-maxilar y de las glándulas de este nombre. »De la tos y de las alteraciones de la voz.— Con el nombre de voz ó de tos croupal, se han designado las diversas alteraciones que espe- rimentan la voz y la tos en esta enfermedad; alteraciones que merecen ser descritas separa- damente, aunque los autores las hayan reunido con frecuencia. La voz croupal no puede mi- rarse como una especie de tipo ó modelo inva- riable que se encuentre en todos los casos del croup; ofrece casi tantas variedades como son las individualidades morbosas ; así es, que no están acordes entre sí las descripciones que de ella nos han dejado los autores. Es necesario haber oído esta voz para formarse una idea exacta de su timbre. Se la ha comparado ge- neralmente al canto de un pollo ó al cacareo de las cluecas (tussis clangosa), al ladrido de un perro, al rebuzno del asno, al canto del pato, al gañido de la zorra, á la tos de uu perro, al so- nido de la trompeta , etc. Guersent atribuye estas diferencias á la confusión que se ha he- cho de la angina estridulosa con la membra- 252 DEL CROUP. nosa, y por consiguiente de los síntomas pro- pios de ambas afecciones. En el croup, dice, no está la voz simplemente ronca como en la angina estridulosa, sino que está estinguida: «el enfermo se halla casi completamente afó- nico, y el timbre de su voz es en cierto modo metálico como la tos. Cada palabra va seguida de un pequeño silbido muy corto, de modo que la articulación de las sílabas parece formarse en las inspiraciones; lo cual dá á la voz alguna cosa del carácter que tiene la de los ventrílo- cuos, aunque es mucho mas baja y débil» (art. cit., p. 341). Iin dos casos de croup que nosotros hemos observado, existían los carac- teres asignados por Guersent á la voz croupal. La mayor parte de los autores consideran la ronquera de la voz como un signo importante; Royer-Collard pretende que es comunmente grave y profunda al principio de la enferme- dad, clara y fuerte á fines del primer periodo, aguda y penetrante en todo el curso del se- gundo. «Blaud, uno de los autores* que han estu- diado mas cuidadosamente las diversas altera- ciones de la voz y de la tos, distingue las que afectan el timbre de las que solo obran en el tono. Hé aquí las principales proposiciones que deduce de este principio: «Si Ja voz se halla únicamente algo alterada en su timbre, ó silo está solo por intervalos, «es prueba de que la inflamaciou tiene snasíento en.una región de las. vias aéreas, mas ó menos distante de la la- ringe. Si á esta alteración fugaz .ó-ligera de la vq? se agrega una disnea poco considerable, la inflamación laringo-traqueal tiene poca inten- sidad; y por el contrario esta inflamación será en general muy violenta, si la disnea y el sil- bido respiratorio son muy pronunciados. Si es- tos últimos síntomas se encuentran unidos á la afonía ó á una gran ronquera, indicarán una inflamación muy intensa de la laringe,y quizá de toda la estension de las vías aéreas.» . «La agudeza del tono resulta, según Blaud, de la constricción estremada de los músculos de la laringe, y de la estrechez de la abertura que dá paso al aire. A proporción que es mas agudo este tono, es mas fuerte el espasmo, y por consiguiente mas viva en general la infla- mación. Basta enunciar esta proposición de Blaud para comprender cuan errónea es. ¿No vemos muchas veces una irritación ligera , y aun una simple neurosis, ocasionar un espasmo violento? Añade ademas, que cesa ó no se ve- rifica la alteración del tono de la voz , aun cuando exista la inflamación laringo-traqueal, si el mismo espasmo se suspende ó no se des- arrolla. «La alteración del timbre de la voz puede disiparse también momentáneamente por los accesos de la tos; y si no se tiene presente es- te feuomeno, puede inclinarse el médico á ne- gar la presencia de la inflamación laringo-tra- queal, aun cuando exista realmente. Puede la voz ser ronca sin ser aguda, y al contrario; pudiendo continuar la ronquera y la agudeza, por un espacio de tiempo mas ó menos largo, después de disipada la inflamación.» (;Vour. rech. etc., p. 345). No todas las proposiciones asentadas por Blaud son admisibles; pero se debe conocer qne es útil para el diagnóstico establecer diferencias entre las alteraciones que afectan el timbre y las que obran sobre el tono ó sobre la fuerza de la voz. «Entre las modificaciones patológicas acae- cidas en el timbre de la voz, la mas frecuente en el croup es la afonía. En el último periodo del mal no se oye mas que un ruido sordo, y apenas perceptible. Este fenómeno, que Blaud atribuye á que las potencias espiratrices que mueven la columna de aire, están demasiado debilitadas para hacer resonar los bordes de la glotis, puede presentarse también al principio ó poco después; lo cual es un signo cierto de que la inflamación ocupa la laringe, y deque se está formando en ella una falsa membrana. «Si la afonía no se presenta hasta la mitad del curso de la afección, es efecto de una laringitis, determinada por la propagación de una traquei- tis; pero si no se manifiesta hasta la termina- ción de la enfermedad, tiene la inflamación evidentemente su asiento en la tráquea, y la estiucion de la voz depende entonces en gene- ral, no solo de la cantidad insuficiente del aire inspirado, sino también de la adinamia de las potencias musculares espiratorias» (obr. cit., p. 349). En ocasiones se produce la afonía de un modo enteramente diferente: temiendo lea enfermos hacer las;espiraciones fuertes y sos- tenidas que exige la fonación, y á fin de eco- nomizar el número y la profundidad de las ins- piraciones, hablan en voz baja , y solo cuando se les obliga es cuando espiran fuertemente y desaparece la afonía. En todos los demás casos, este síntoma depende de la flegmasía de la la- ringe y de la presencia de la falsa membrana ó de mueosidades, y puede prolongarse mucho tiempo después de Ja curación , como sucedió en un caso que hemos visto. »Double y otros autores consideran la fleg- masía de la mucosa de las vías aéreas y la pre- sencia de los productos que segrega como la causa de la voz croupal. Albers la atribuye al engrosamiento de esta membrana y al aumento de su secreción. El espasmo de le laringe y déla tráquea concurre á la modificación de la voz y de la tos (Precis analyt. du croup , por Bri- cheteau , Memoire, núm. 80, p. 81). Boyer- Collard observa que la falsa membrana no exis- te ó no está formada todavía cuando está ya ronca y croupal la voz, de donde infiere que sus alteraciones no son debidas únicamente á la concreción y á los productos líquidos segrega- dos, sino que también toma en ellas una parte activa el espasmo délos músculos (p. 419). Desruelles cree que basta esta última causa para esplicar los fenómenos que se observan. Blaud ha entrado en pormenores interesantes para demostrar que la constricción de los mus- DEL CROUP. 253 etilos de la laringe y las diversas modificacio- nes ¡patológicas acaecidas en el espesor y la se- creción de los líquidos, concurren igualmente á producir las alteraciones dé la voz. «La tos llamada croupal presenta los prin- cipales caracteres que hemos asignado á la voz del mismo nombre. Esta tos precede muchas veces al croup dos, tres ó cuatro dias, y no toma su timbre especial sino al principio del segundo periodo, conservándolo en el intervalo de ios accesos , aunque en un grado mas débil. La tos se presenta bajo la forma de accesos, y ofrece toda su intensidad en medio de la exacer- bación de los demás síntomas; va acompañada de una convulsión violenta de los músculos ins- piradores , que ya hemos estudiado anterior- mente. «La tos, en la laringitis membranosa, no es clara y sonora como en la estridulosa, si- no que al contrario es ronca, sorda, seca, como formada en lo interior de la laringe, y aparece casi ahogada por una inspiración repentina masó menos profunda; cada sacudimiento de tos va seguido de una inspiración seca, corta y sibilante, como si el aire pasase por un tubo seco y metálico: ademas de este silbido corto y pronunciado, que se nota después de cada sa- cudimiento de tos, se observa siempre en el intervalo de los accesos un silbido laringo-tra- qoeal, á cada inspiración, que se oye muy bien desde lejos, y que se percibe mejor todavía aplicando el estetóscopo ó el simple oído sobre el trayecto de la tráquea ala parte posterior del tórax. Este silbido es por lo regular tan fuerte, que oscurece completamente el ruido de la espansion vesicular» (art. cit., p. 340). Repetiremos aquí lo que hemos dicho en otro lugar: los médicos que no admiten la angina estridulosa, ó que la consideran por lo menos corno uu verdadero croup sin formación de falsas membranas , no miran la tos ronca, sorda, seca y concentrada, como la única pro- pia del croup; sino que dicen que en algunos casos puede ser aguda, muy sonora (clango- rosa), y como si se formase en un tubo de bronce. «Blaud asegura que la tos croupal presenta generalmente un sonido doble, ó mas bien dos sonidos, uno agudo y otro grave, que se suce- den rápidamente. El tono agudo proviene de la contracción viva del aritenóideo y de los cri- co-aritenóideos posteriores, escitada al principio por la columna de aire espelida; y el tono gra- ve que le sucede depende de la dilatación forza- da de la glotis por el choque de esta misma co- lumna, que vence en seguida la resistencia de los músculos constrictores. No seguiremos á es- te médico en lasconsideracíonespuramente teó- ricas que ha hecho sobre la causa, el mecanismo y las variedades de la tos, en cuyo fenómeno no ve él mas que un movimiento saludable, provo- cado por la reacción del encéfalo para espeler las materias que podrían obstruir el tubo aéreo (obr. cit., p. 423). También le parece que los accesos de tos violentos y frecueutes son siem- pre de buen agüero, con tal que no aumenten demasiado la intensidad del espasmo de los músculos constrictores de la laringe; al paso que la poca violencia ó la disminución progre- siva de la tos, mientras conservan toda la ener- gía los demás síntomas , anuncia constante- mente que la enfermedad es muy grave. «Trousseau ha emitido sobre la tos croupal algunas ideas, que importa dará conocer, por- que pueden servir para fijar ciertos puntos del diagnóstico. Este autor considera la tos croupal en los niños de corta edad como la espresion de toda inflamación aguda de la membrana mu- cosa laríngea, y no corno indicio de la existen- cia de una secreción pelicular. La tos ronca ruidosa del croup resulta, pues, del catarro de la glotis, de modo que en este caso hay an- gina estridulosa, pero no membranosa. Por el contrario, desde el momento en que la tos que al principio era croupal, se hace cada vez mas rara, y acaba por ser casi insonora con sofoca- ción, hay verdadero croup, es decir, exudación plástica en la laringe. Por consiguiente, puede asegurarse que esta se halla cubierta por la con- creción pelicular, cuando á la tos ronca y rui- dosa del croup sucede una tos insonora con so- focación (De la tracheotomie dans le croup, por Trousseau, en Journ. des con. med.-chirurg., pág. 2; 1824). «No continúa la tos en el mismo grado du- rante todo el curso de la enfermedad; sino que en el último periodo , cuando la terminación debe ser funesta, se debilita, estinguiéndose el sonido croupal; ó bien va seguida de un ron- quido laringo-traqueal muy seco, sonoro y co- mo metálico, que se oye á larga distancia. Cuando la enfermedad termina felizmente , la tos es mas catarral y va acompañada de espec- toracíon, escitando frecuentemente dolor en la región de la laringe y de la tráquea, con una es- pecie de cosquilleo ó calor en la parte superior del esternón. También puede faltar entera- mente la tos, como sucedió en un caso referido por Hache (Dú croup á V hópital des Enfants pendant Vannée 1835, dissert. inaug. núm. 360, pág. 12, en 4.°, París, 1835). «La espectoracíon de fracmentos membra- nosos es un signo patognomónico de la afec- ción croupal. Se ha dicho que eu otras enfer- medades podían arrojarse concreciones, y que por lo tanto no bastaba este signo para esta- blecer el diagnóstico. Pero esta objeción no se- ria fundada, sino en el caso de no haberse lle- gado á determinar el órgano en que se ha efec- tuado la exudación. Es necesario examinar cuidadosamente los restos de películas que se hallan en medio de los esputos, de las materias vomitadas y aun de los escrementos que arro- jan los enfermos. A veces tienen las concrecio- nes la forma de tubos mas ó menos largos, que representan la cavidad de la laringe ó de la tráquea ; en otros casos están constituidas por pequeños fracmentos caseifornies, que cuesta mucho trabajo descubrir en las materias espec- 25 V DEL CROUP. toradas. Losesputds son, ora puramente mu- cosos ó mezclados con materias viscosas y te- naces ó con sangre, ora acuosos, trasparentes y muy difíciles de desprender. «Valentín, que ha referido casi todos los casos de espectoracíon de falsas membranas que publican los autores, anuncia que nada hay mas variable que.la época en que se arroja al esterior la película, y que las deducciones prác- ticas que de su presencia pueden sacarse, no tienen valor alguno. Algunos enfermos han ar- rojado porciones considerables y en diferentes veces, sin haber obtenido la curación (obra cit., §.X, p. 85). »Desórdenes de la respiración.—Disnea.— La dificultad de respirar es también un signo importante de la enfermedad. Preséntase al- gunas veces desde el principio con los demás fenómenos en los casos de croup fulminante; pero cuando se marca bien el periodo catarral, no sobreviene la disnea hasta una época mas avanzada, y en algunos casos muchos dias des- pués de haberse presentado la alteración de la voz y de la tos. Entre ocho enfermos ha encon- trado Hache tres veces de diez y seis á treinta y dos espiraciones, y en los demás de cuarenta á cuarenta y ocho (Du croup á V hópital des Enfants, thesis cit., p. 11). No está difícil la respiración , sibilante y acelerada , sino du- rante el acceso: pasado este vuelve á su rit- mo normaJ. Pero en el segundo periodo, y en medio de los paroxismos, es escesiva la dis- nea: se contraen con energía todos los múscu- los, los enfermos echan la cabeza atrás como para introducir una cantidad de aire mas con- siderable, la inspiración es sibilante y la espi- ración oscura y profunda: «sin embargo, hay casos en que sucede lo contrario, y en que la inspiración es profunda, mientras que la espi- ración es sonora.» Juriiie pretende que el so- nido croupal no es otra cosa que la inspiración misma que se ha hecho sonora en el croup (Boyer-Collard, art. cit., p. 421, y Mem. in- serta con el núm. 27, p. 20, ut supra). Si la enfermedad no esperimenta obstáculos en su marcha, se aumenta la disnea, los músculos del tórax parrcen cesar en sus funciones, y la respiración se hace diafragmática; los accesos que todavía distaban entre sí, se acercan, y los últimos instantes del enfermo son una larga y continua agonía, cuyos principales caracteres hemos trazado anteriormente. «Hache dice que el paso del aire al través de la tráquea y de la laringe, en todos los casos que él ha observado, ha ido acompañado cons- tantemente de un ruido mas ó menos agudo, mas fuerte en la inspiración, y que era mani- fiestamente sibilante y metálico en cinco casos, y sonoro también, aunque análogo al ronquido en los otros tres. La espiración tenia habitual- mente este último carácter: su duración era casi igual á la de la inspiración, mientras que en el estado sano es notablemente mas corta.» (Thesis cil., p. 11.) Gendrou habia notado ja esta prolongación relativa del movimiento espi- ratorio (Journ. des conn- med.-chir., nov. 1835). »En general los paroxismos son mas fre- cuentes por la tarde y durante la noche, con- tribuyendo mucho á provocarlos el sueño, los gritos, la acción de beber, la impaciencia y la cólera; la aparición de los accesos es irregu- lar, repentina, ó anunciada por la tos y por diferentes sensaciones en la laringe. Suelen di- siparse en términos de no dejar ninguna in- comodidad; de modo que el niño vuelve á sus juegos y parece haber recobrado una perfecta salud. Pero, á la tarde ó noche siguiente, vuelve á aparecer el mal con mucha intensidad , y lleva al paciente á los bordes del sepulcro. «^lusctt/racion.—La auscultación hace oír el silbido, que se percibe con el simple oido, y que oscurece casi enteramente el murmullo ve- sicular. Dice Laennec á este propósito, que una respiración seca, evidentemente tubular y bron- quial, con resonancia perfecta del pecho, pue- de darnos á conocer el croup bronquial. En un caso semejante* al indicado por Laennec, ob- servó Guersent todos los síntomas de la pleu- roneumonia , y en otros dos de croup bron- quial crónico , afectó la enfermedad la mis- ma marcha que el catarro. Aunque la aus- cultación no haya suministrado todavía ningún dato bastante exacto para el diagnóstico del croup, debe sin embargo practicarse en todos los casos, por ser la única que puede instruir- nos acerca del estado del pulmón, haciéndonos descubrir si existe una flegmasía de su tejido, ó productos membranosos en los bronquios. De ocho individuos afectados de croup que obser- vó Hache, solo uno le presentó el ruido respi- ratorio puro, dos el estertor sonoro y á manera de ronquido, semejante al ruido que produce el paso del aire al través de la laringe; en los cinco últimos el ruido respiratorio estaba reem- plazado por un estertor subcrepitante, de volu- men y humedad variables, y que ocupaba cons- tantemente la parte posterior é inferior del pe- cho: la persistencia y propagación de este ruidu anuncian la invasión de una neumonía doble. Ha creído observar Hache, que la ausencia del ruido respiratorio durante una ó muchas dilata- ciones sucesivas del pecho, era indicio de una obstrucción momentánea del tubo bronquial correspondiente, ya por moco, ya por una falsa membrana (Tes. cit., p. 14). Por consiguiente, no deja de ser fundado el consejo de Barth, da que se estudien con mas cuidado de lo que ge- neralmente se acostumbra, las modificaciones del ruido respiratorio. Este observador severo encontró en un croup bronquial un murmullo vibrante, un verdadero temblor muy ruidoso, que parecía nacer del pecho mismo. «Este rui- do le pareció semejante al que producirían unos fracmentos membranosos, flotantes en los bronquios y agitados con el paso del aire por estos conductos.» Este ruido le hizo sospechar en un caso la existencia de seudo membranas DEL CROUP. 255 en una gran estension de las vías aéreas; y en efecto, la autopsia demostró la exactitud de su diagnóstico. Los ruidos que hemos indicado po- drían, pues, servirnos para fundar de uu modo preciso el pronóstico, el diagnóstico, y sobre todo, la indicación terapéutica. En efecto, «en ciertos casos, graves en la apariencia, como una angina seudo-membrauesai- la conserva- ción mas ó menos completa del ruido respira- torio indicará que el peligro no es grande en la actualidad; pudiéndose conservar la esperanza de una terminación feliz , mientras que este murmullo conserve toda su fuerza.» (Barth, Quelques cas d'absence du bruil respiratoire vesiculaire, etc., en Arch. gen. de med., t. II, pág. 297 y 313, julio, 1838). «Fiebre.—También se ha colocado entre los síntomas que pueden servir para caracteri- zar fa enfermedad el movimiento febril; pues si algunos autores han sostenido que no existia, su aserción ha sido combatida por casi todos los médicos que han hecho investigaciones sobre esta importante cuestión. A veces es poco mar- cada ó nula como al principio de las afecciones de las mucosas; otras, después de haberse pre- sentado al principio , ofrece remisiones , cuyo caso es bastante frecuente ; otras, en fin, per- manece continua y muy intensa hasta la termi- nación de la enfermedad: «en el primer perío- do es viva y fuerte durante los accesos febri- les , y muchas veces nula en los intervalos ; en el segundo se eleva á su mas alto grado de in- tensidad, y no abandona al enfermo ni aun du- rante las remisiones; finalmente, en el tercero, cuando decaen las fuerzas y el paciente se ani- quila, abandona el carácter inflamatorio para tomar el adinámico.» Boyer-Collard, &• quien tomamos esta cita , pretende que el paso del estado inflamatorio al adinámico , se efectúa algunas veces con mucha prontitud , y que el tercer periodo está caracterizado por su com- pleto desarrollo. Creemos con Bricheteau, que no debe verse en la citada calentura mas que un movimiento febril, símpáticode alguna com- plicación visceral, que imprime á la enfermedad una forma diferente (Precis, analit. ya citado, pág. 327). »Solo nos falta decir algunas palabras sobre los síntomas que los autores llaman accesorios del croup. La piel ofrece una temperatura va- riable, aunque por lo regular está ardiente y cubierta de sudor durante los accesos. En el último periodo, se enfrian las estremidades, principalmente en el croup adinámico, cuando los síncopes dan fin á la existencia del en- fermo. »La lengua está blanquizca y cubierta de un barniz poco espeso, general ó parcial, pero sin presentar nunca un color amarillento. (Bo- yer-Collard). Valentín declara que rara vez la ha visto separarse del estado natural; el apeti- to está casi siempre perdido ó disminuido antes de la invasión y durante el curso de la enfer- medad ; la sed es comunmente nula , escepto cuando han pasado los paroxismos ; los enfer- mos se niegan á beber temiendo la sofocación ó la reproducción del acceso; la deglución no es difícil sino cuando existe una angina tonsilar, inflamatoria ó pelicular, en cuyo casoestesín- toma debe escitar la atención del médico y con- tribuir á aclarar el diagnóstico. El vómito no es masque un efecto simpático del padecimien- to de la economía. Suele presentarse al princi- pio ; pero generalmente es provocado por los accesos de la tos , y solo sirve para arrojar materias espesas , viscosas, y rara vez líquidos de naturaleza biliosa ó falsas membranas. Sin embargo, no debe descuidarse la inspección de las materias vomitadas ó arrojadas por las cá- maras (Wahlbom, Miohaelís , Bloom, etc.). »No haremos mas que mencionar la soño- lencia , el sopor y aun las convulsiones , por- que estos accidentes son efecto de una conges- tión encefálica, de un derrame seroso ó de otra complicación cerebral. Carón , Pinel, Double y José Frank han observado convulsiones en algunos individuos , y Salomón habla también de un epistolonos; pero estos son hechos pu- ramente escepcionales. En la soñolencia y el coma, que se manifiestan hacia los últimos ins- tantes de la vida , no debe verse otra cosa que el resultado de una perturbación grave y de un estado de asfixia , en opinión de ciertos auto- res. Tambieu se han notado, en niños atacados de croup, sobresaltos durante el sueño, temblor de la mandíbula inferior, rechinamiento de dientes, risa sardóuica (Haase), delirio, etc. (J. Frank, Prax. med. univ., p. 9/). Las he- morragias nasales y las orinas turbias y lactes- centes , el sedimento fangoso , son síntomas que no merecen detener á los médicos que se limitan á la observación rigurosa de los hechos: la importancia que se ha dado al color blanco de las orinas, provenía de miras hipotéticas; pretendíase que este carácter anunciaba el tras- porte de la materia mucosa de los órganos res- piratorios hacia las vias urinarias. »Cl'RS0, DURACIÓN, TEKMIN ACIÓN.—El CrOUp presenta siempre uu curso sumamente agudo. El que se ha designado con el nombre de croup fulminante, puede mataren catorce horas, y aun en menos de doce, á los enfermos (Dugés, croup, loo. cit. , pág. 270). En la mayor parte de los casos termina la enfermedad desde el tercero al noveno dia. Royer-Collard cree que no puede pasar de este término. Sí la afección ha de te- ner un feliz desenlace , cesa al cabo de dos ó tres dias. Cuando marcha con rapidez, son po- co apreciables los diferentes períodos fundados por los clásicos, y apenas se distinguen los cin- co estadios que han establecido ciertos autores. Lo que de todos modos debe tomarse en consi- deración es, que el croup presenta remisiones muy notables; por lo cual es necesario en la descripción de los síntomas estudiar separada- mente los que se observan en todas las épocas de la enfermedad , y aquellos cuya reunión constituye el paroxismo , y que generalmente 256 DEL CROUP. no son mas que una exageración de los otros. La remisión de los accidentes nunca es tan completa que pueda hacernos considerar al croup como una enfermedad periódica , y sin embargo, en este error ha caído Juríne al esta- blecer su distinción del croup en continuo é in- termitente. En el primero no hay mas que re- misiones , y los síntomas , aunque debilitados, no cesan nunca; mientras que en el croup in- termitente están separados los paroxismos por intervalos, durante los cuales desaparecen to- dos los fenómenos morbosos (Mem. regís, bajo el número 27 , pág. 22 , ob. cit.) Desde Juriue que refiere tres casos de croup, que él califi- ca de intermitente, no se ha encontrado un so- lé caso que merezca este nombre. Royer-Co- llard (art. cit., pág. 451), Blaud (obr. cit. , pá- gina 370), y Guersent, (art. cit., p. 348), nie- gan abiertamente su existencia. Verdad es que en ciertos casos es franca y real la intermiten- cia; pero esto sucede entre el primero y segun- do periodo, cuando todavía no se ha confirma- do el croup. Diremos, pues, en resumen, que la forma déla enfermedad es exacerbante, y que puede hacerse continua al acercarse la muerte, ó cuando el mal toma los caracteres del catar- ro y tiende á la curación. «No puede el croup existir en el estado eró* nico , y los autores que refieren casos de esta naturaleza (Dugés, art. cií. , Valentín , Guil- bert) lo habian equivocado sin duda con alguna afección de la laringe ó de la tráquea, que die- ra lugar á exacerbaciones semejantes al croup. Schwilgue , Royer-Collard , Guersent, Blaud, Bricheteau , y todos los que han tenido oca- sión de observar la enfermedad y establecer rigorosamente el diagnóstico, miran como im- posible la forma crónica. Nada diremos de los croups latentes é insidiosos, que noson mas que creaciones quiméricas , fundadas en una ob- servación incompleta ó en errores de diag- nóstico. «El curso de la enfermedad es muy diferen- te del que hemos indicado anteriormente, cuan do se complica con lesiones viscerales coexis- tentes; la angina difterítica, faríngea y tonsilar, la neumonía , la bronquitis , las diversas fleg- masías déla mucosa intestinal, del cerebro, etc., cambian la fisonomía habitual del mal. A veces se presenta cierto grupo de síntomas, que ates- tiguan una viva reacción inflamatoria ó una disminución de esta misma reacción , y deter- minan diferencias, que los autores han traduci- do perlas espresiones de croup esténico, asté- nico, etc. (Boyer-Collard y otros. Véase com- plicaciones). «Terminación. — La espulsion de las falsas membranas, ó de simples fracmentos pelicula- res, produce muchas veces la curación del mal; sin embargo , esta espulsion no siempre se verifica , ya porque no haya existido mas que una simple exudación de materia mucosa ó purulenta (croup mixágeno y piógeno), ya por- que las concreciones adheridas á la mucosa ha- yan desaparecido por absorción, ú organizádo- se y formado cuerpo con la membrana- Albers, Soommering (V. alter. patol.), Guersent y José Frank (obr. cit. , pág. 154), creen posible esta terminación. Stoll declara en sus aforismos que rara vez es saludable la espectoracíon de las películas. Aunque esta proposición sea dema- siado absoluta , es necesario conocer que mu- chas veces se reproduce la concreción con fre- cuencia , y hace sucumbir al enfermo en el momento en que se habia concebido la espe- ranza de salvarle. »Los síntomas que anuncian la resolución de la enfermedad son el retardo de los accesos, la disminución del silbido ó del estridor larín- geos , el carácter mucoso de los esputos , y el ritmo mas regular de la respiración. J. Frank habla de la terminación del croup por la forma- ción de abscesos en la laringe y en la tráquea; pero este caso es raro y depende de alguna complicación. ¿Podrá terminar por crisis? Frank afirma con otros autores que las orinas sedi- mentosas , con sudor general , una erupción cutánea , la salivación cuando no es producida por el mercurio, y la epistaxis, suelen juzgarla enfermedad (p. 152). En algunos casos la ron- quera de la voz ó la afonía duran dos ó tres meses (V. Portal, Mem. div.,l. III, p. 149); cuando se prolongan mas, es porque existe en sentir de algunos autores, una estrechez del tubo aéreo , á consecuencia de la organización délas seudo-membranas, ó alguna alteración de la mucosa. A veces sucede al croup un ca- tarro crónico ó una tisis traqueal. (Bricheteau, obra citada, p. 286). También se ha pretendido que el croup crónico era una consecuencia del estado agudo. »Pero la terminación mas frecuente del croup es desgraciadamente la muerte , que so- breviene por lo regular en medio de un paro- xismo , ó durante la intermisión , y cuando la disminución de todos los fenómenos graves de- bía hacernos esperar un resultado feliz. Se ha atribuido la muerte por sofocación, tanto al es- pasmo y á la inflamación de la laringe, como á la presencia de las falsas membranas. En efec- to , no se la puede esplicar por un simple obs- táculo mecánico á la entrada del aire , puesto que el espacio que dejan entre sí estas concre- ciones , es mas que suficiente para la introduc- ción de dicho fluido. En tal caso se ha hecho representar el principal papel á la contracción convulsiva de la glotis. Louis cree que esta es- plicacion es tan inadmisible en el adulto como en el niño; y si bien reconoce que proviene la muerte de falta de respiración , supone que las funciones del corazón y de los pulmones cesan á un mismo tiempo , y que por lo tanto no hay asfixia propiamente dicha (Mem. cit., p. 246). Cuando el enfermo se estingue, por decirlo asi, eu una adinamia marcada y en el intervalo de los paroxismos , es necesario creer que el des- orden profundo, verificado en la hematosis , y la alteración consecutiva de la sangre , son las del croup. 257 verdaderas causas del colapso general de todas las funciones. Esta observación es de la ma- yor importancia para la.práct¡ca de la traqueo- tomía. Si esperamos á que se verifique esa es- pecie de envenenamiento de los sólidos por una sangre mal oxigenada , será inútil abrir un an- cho paso al aire por medio de una incisión he- cha en la laringe , y sobrevendrá la muerte al- gunas horas después de la operación. .«Recidiva.—Citan los autores gran núme- ro de ejemplos para demostrar que el croup es- tá sujeto á recidivas, cuya existencia se ha ne- gado infundadamente. Home ha visto reprodu- cirse el mal siete meses después del primer ata- que ; Vieuseux á los dos meses, Albers y Sachse á los tres y cuatro; Albers la observó nueve veces en el mismo individuo; Jurine siete (Valentín, obra cit., pág. 28'*). El primer ata- que es mas grave á veces que los demás; y, por el contrario , en otros casos sucumbe el enfer- mo en el segundo ó tercero ; de modo que no hay nada regular en cuanto á la intensidad res- pectiva del primero ó del último acceso. Es- tas recidivas deben atribuirse á una disposición especial de la economía, porque la acción de las causas esteríores no basta por sí sola para esplicarlas. Guersent no cree que haya un solo caso bien comprobado de recidiva en el verda- dero croup , y dice que , si se ha pretendido lo contrario, es por haber considerado como tal á la laringitis estridulosa, que eu efecto puede presentarse muchas veces, y va.disminuyendo de gravedad. «Convalecencia.—Se establece en general de un modo tan rápido, que el enfermo vuelve casi inmediatamente á la salud , á no ser que haya alguna complicación en los órganos res- piratorios ó digestivos. Mientras subsiste la fie- bre y la aceleración en los movimientos respi- ratorios , debe tenerse algún temor. General- mente la tos es catarral, y se cura con bastan- te facilidad. Cuando la voz es ronca y mal arti- culada , y no se observa fiebre ni desorden al- guno en la respiración, puede mirarse como sólidamente establecida la convalecencia. «Especies y variedades.—Entre las mu- chas especies y variedades admitidas por los autores, hay algunas que merecen toda la aten- ción del práctico, y exigen imperiosamente una descripción separada; tales son el seudo-croup, el croup del adulto, y esas diversas formas de la enfermedad que se han fundado, ora sobre los síntomas (croup inflamatorio , catarral, es- pasmódico,nervioso, atáxico ó adinámico),ora sobre la alteración (mixágeno , piógeno , me- ningógeno), ora sobre el asiento del mal (tra- queitis , laringitis, Jurine), etc. , etc. ^Laringitis estridulosa ó falso croup.— Guersent, Bretonneau y muchos médicos in- gleses antes que ellos, han dado el nombre de falso croup á esas enfermedades , que no pre- sentan ni la seudo-membrana , ni los síntomas esenciales, ni la gravedad del verdadero croup; pero no han faltado autores que hayan criticado TOMO IV. semejante conducta. Se ha alegado que los ca- racteres anatómicos son demasiado variables para fundar sobre ellos las especies de una en- fermedad (Desruelles, Ballet, de la Soc. méd. de emul. , enero , 1824); que en los casos de croup sin producción de falsa membrana , no debe verse mas que el primer grado de la en- fermedad , y que no puede afirmarse que la afección ha sido un falso croup solo porque no exista la concreción , puesto que puede muy bien haberse verificado la muerte antes de que se haya formado. Últimamente, se han presen- tado también como argumento los resultados de los esperímentos hechos en animales , los cuales demuestran que «si un mismo agente irritante ó epíspástíco tiene la propiedad de pro- ducir artificialmente , ora una inflamación con inyección sanguínea, ora la misma afección con exudación mucosa sanguinolenta, etc., ora en fin, concreciones membraniformes y falsas mem- branas ; también puede una sola y única causa morbífica que exista dentro ó fuera de nosotros dar origen á alteraciones análogas y no menos variadas» (Bricheteau, ob.cit.,p.311). Nosotros creemos que la distinción admitida por Guer- sent puede ser útil para el diagnóstico y el pro- nóstico , y en su consecuencia tomaremos de su trabajo y del de Bretonneau todo lo que ha- ce relación á la laringitis estridulosa. »La laringitis estridulosa simple ofrece dos periodos ; principia por la tarde ó de noche por una tos seca , sonora, ronca , sibilante , pareci- da en algunos casos al ladrido de un perrillo oido desde lejos (Traitede la diphter. , p. 87). Esta tos, ruidosa y clara, formada por la espau- sion del sonido al esterior, se diferencia mucho de la del croup , que es apagada , sorda y con- centrada. Opresión espasmódica de la respira- ción , que se aumenta por el terror , los gri- tos y los sacudimientos de la tos; rubicundez, lividez, palidez y sudor del rostro , labios vio- lados como en el último periodo del croup. La laringitis empieza como el croup acaba; es de- cir, que sus síntomas son al principio espan- tosos y hacen temer una muerte inmediata; pe- ro bien pronto se disminuyala gravedad de los accesos y se hace menos inminente la sofoca- ción ; en el intervalo de los paroxismos está la voz simplemente ronca, pero muy distinta. «No es baja ni entrecortada , ni va acompañada de un ligero silbido de ventrílocuo como en el croup» (Guersent); la inspiración permanece si- bilante. «La laringitis estridulosa simple se distin- gue del croup por la falta completa de hincha- zón de las glándulas linfáticas del cuello, y por la ausencia de toda rubicundez en la faringe; el pulso conserva su ritmo natural, el calor de la piel no está aumentado, y muchas veces los ni- ños enfermos vuelven á sus juegos algunos ins- tantes después del acceso. Hay, pues, como se deja conocer, diferencias esenciales, y que ¡m - porta estudiar , cualquiera que sea la interpre- tación que se haya querido darles. En algunos 258 casos va acompañado desde el principio el seu- do-croup de movimiento febril y de tos catar- ral , la cual entonces no se parece en nada á la del croup. Nosotros hemos sido testigos de un caso de este género, en el cual no se puso la voz ronca y sonora, sino desde el momento en que perdió la tos su carácter catarral. «En el segundo periodo de la laringitis es- tridulosa, que principia el primero ó el tercer dia á mas tardar, se hace la tos mas húmeda, los accesos mas cortos ; la inspiración sibilan- te es remplazada por el estertor mucoso ; la tos no se diferencia de la del catarro, y en una palabra , la enfermedad sigue enteramente la marcha de un simple resfriado, que termina en el espacio de un septenario, y á veces se pro- longa hasta el dia 15. «Bretonneau asigna los mismos síntomas al croup no difterítico; en esta variedad no se ve- rifica la hinchazón de las amígdalas y de los ganglios linfáticos situados al rededor de la mandíbula , como sucede en los casos de ver- dadero croup, aun en aquellos en que las fal- sas membranas invaden desde luego la laringe (obra cit., pág. 266 y 267). El médico de Tours no ha tenido ocasión de ver las alteraciones pa- tológicas del falso croup, el cual supone que consiste en una inflamación catarral de la mucosa de la laringe, ó en una simple tume- facción edematosa de los repliegues mucosos de los ventrículos «tumefacción que produce una especie de catarro de la glotis» (obra ci- tada ). No habiendo visto nunca Guersent su- cumbir un solo individuo atacado de esta afección , no conoce sus alteraciones patológi- cas , y la tiene por una especie de irritación , ó de flemasía efímera de la laringe, y especial- mente de la glotis. Esta enfermedad va acom- pañada, cuando es simple, de un espasmo tan fugaz como la causa misma que le ha produ- cido ; pero puede hacerse muy funesta, cuando el espasmo mismo es grave, como sucede en el seudo-croup nervioso (art. cit.). «Este médico ha descrito , con el nombre de laringitis estridulosa complicada, neumo- nías , anginas membranosas y fenómenos ner- viosos y adinámicos, que han ido acompaña- dos de todos los síntomas del falso croup, y en los cuales no se ha encontrado ningún vestigio de flegmasía , ninguna rubicundez ni falsa membrana en el examen verificado después de la muerte. Por lo demás estos casos pertenecen á la historia de las complicaciones, de que tra- taremos mas adelante. »Croup en el adulto. — La Memoria de Louis ha revelado muchas diferencias esencia- les entre el croup que se presenta en el adulto y el que se manifiesta en la infancia. En el pri- mero hay desde el principio fenómenos locales muy pronunciados, como dolor de garganta, calor , dificultad en la. deglución , poca ó nin- guna tos, aparición de falsas membranas, dolor en la laringe ó en la tráquea, disnea, ansiedad, DEL CÜOUP- sofocación , ni aun on las últimas horas de su existencia. En el niño se presentan los sínto- mas del período catarral antes que todos los de- mas; mientra* que los signos locales son los primeros que se manifiestan en el adulto. Sin embargo, esta proposición no debe admitirse do un modo demasiado absoluto , porque muchas veces sigílenlos fenómenos un orden diferente. «En las circunstancias á que se refiere Louis (Mem. cit., p. 144), la respiración solo era sibilante en un número muy corto de en- fermos ; la voz y la tos croupal eran también menos características: los síntomas afectaban la forma paroxístíca, pero de un modo menos marcado : no se presentaban con ese aparato formidable que aterra á los observadores: la marcha del mal era menos pronta, los accesos de sofocación raros, «muchos enfermos espe- rimentaron una desazón estremada y suma an- siedad ; algunos, aunque muy inquietos acerca de su situación, no perdieron la especie de cal- ma en que estaban hasta algunos momentos antes de la muerte.» (Mem. cit., p. 237). En cuanto á la alteración anatómica, es absoluta- mente la misma que en los niños; la falsa membrana se propaga también de arriba abajo (V. Horteloup, Observ. du croup chez. V adul- te, díssert. inaug., núm. 53, marzo, 1828, París; y la mem. cit. de Barth, Arch. gener. de med..julio, 1838). «Blaud ha tratado de establecer que exis- ten tres modos diferentes de inflamación de la mucosa del tubo aéreo; que en ciertas circuns- tancias, la laríngo-traqueitis desarrolla en la mucosa de las vias aéreas una concreción al- buminosa mas ó menos consistente, que toma siempre el aspecto membranoso; que en otros casos no dá lugar mas que á una secreción pu- riforme; que en otros el producto de la in- flamación es una materia mucosa masó menos abundante, pero siempre viscosa, espumosa y limpia ; que estos diferentes productos se for- man en todos los instantes de la inflamación; que conservan su naturaleza y sus caracteres particulares sin convertirse unos en otros; y que no pueden depender sino de los diversos modos de inflamación de que es susceptible la laringe. Fundándose en estas consideraciones, ha propuesto los nombres de laringo-traquei- tis, meningogena (t*ñtr¡}§ meninge) micsa- gena (t*v§¡* moco), y píogena (xócp pus), para designar la naturaleza de los diferentes productos segregados que corresponden á cada modo particular de inflamación; finalmente, ha querido espresar las diversas combinaciones de estas especies de flegmasía y de su secreción por las denominaciones siguientes: myxa- pyogena, myxa-meningo-gena, pyo-meningo- gena, myxa-pyo-meningo-gena (Nouv. rech. yacit. p.2'*6 269, y Passim). Las especies admitidas por Blaud pueden convenir á la fleg- masía de la mucosa de las vias aéreas • , ,-------~.„,,s, pero no .Ueracion de la ,., , peVo r,„ ,ez acceTo's'de £,S&7,fl,3on.Un SUP°°ie),Calomelanos.-Los mercuriales fueron pre- conizados especialmente y por primera vez con- tra el croup por los médicos americanos Sa- muel Bard, Bayley, Rush y Douglas de Bos- ton; y todavía se emplean generalmente en es* te país, en Inglaterra y en Alemania* La ma- 270 DEL CROCP. yor parte de los médicos franceses han adop- tado también su uso. Bretonneau y Guersent les tributan los mayores elogios; mas, para que este remedio goce de alguna eficacia, es necesa- rio prescribirlo á dosis muy elevadas. Kuhn administra á los niños de dos años cinco ó seis granos dos ó tres veces al día ; Bedman propi- naba tres granos cada tres horas hasta que pro- ducía abundantes evacuaciones alvinas; Rush daba seis granos dos ó tres veces al dia á los niños de dos ó tres años; Douglas y S. Bard asocian el opio con los calomelanos en la pro- porción de un diez y seis avo; Physick eleva la dosis de la sal mercurial á media dracma al dia para un niño de tres meses. Authenríeth ha dado aun niño de cinco años y medio cua- renta granos de calomelanos en veinticuatro horas. Este médico forma del mercurio dulce la base del tratamiento, y añade las lavativas con vinagre á fin de provocar una fuerte fluxión ha- cia los intestinos. Otros prácticos emplean las fricciones mercuriales al mismo tiempo que los calomelanos. Rumsey , Jhon Archer, Matton, Lentin y otros autores citados por Valentín , al mismo tiempo que dan los calomelanos en dosis elevadas, prescriben ademas fricciones en el cuello, con una ó dos dracmas de pomada mer- curial en todo el dia (Valentín, obra cit., pági- na 597). Guersent y Bretonneau recomiendan las fricciones sobre las partes laterales del cue- llo, las axilas, las partes internas de los brazos y el borde de las encías, asi como los calomela- nos al interior. Guersent, para evitar los efec- tos purgantes , que le parecen nocivos, dá los calomelanos á dosis muy refractas de un cuarto de grano ó medio grano, de media en media hora ó de hora en hora, y acostumbra incorpo- rarlos con pasta de malvavisco, goma en polvo 6 azúcar, aconsejando á los enfermos que les dejen derretirse en la boca (Bretonneau, De la diphtherite,]}. 446 y sig., Guersent, art. croup, pág. 374). «El testimonio casi unánime de varios mé- dicos de todos los países no puede dejar duda alguna sobre los efectos ventajosos de los ca- lomelanos, ya solos, yaausiliados por las fric- ciones mercuriales. Sin entrar aqui en todas las discusiones suscitadas con el fin de espli- car su modo de acción , no puede negarse que su propiedad especial es modificar profunda- mente la secreción de la mucosa de las vias respiratorias , asi como las de las glándulas sa- livales y las de los intestinos. A nuestro en- tender, los buenos resultados que siguen á su administración no pueden esplicarse, como anuncian Royer-Collard y Bricheteau, por la revulsión intestinal, puesto que según asegu- ran los autores, nunca son tan útiles los calo- melanos como en los casos en que no deter- minan diarrea; y aun es necesario, cuando esta sobreviene, renunciar al uso de los mercuria- les (Guersent). También están contraindica- dos los calomelanos en los individuos atacados de diarrea ó de afección escrofulosa. A veces provocan una salivación copiosa, hinchazón de las amígdalas y de las encías, y ulceracio- nes : en tal caso es necesario suspender in- mediatamente su uso, y moderar por medio de gargarismos astringentes ó acídulos, los ac- cidentes que Bretonneau ha visto sobrevenir en tales casos. Estos pueden evitarse, cuando se dirige la administración del remedio con to- das las precauciones que dejamos indicadas, y entonces se reconoce que los calomelanos constituyen con las sangrías y los vomitivos la parte esencial del tratamiento. »Anliespasmódicos.—El asafétida, el alcan- for, el almizcle , el éter y el zinc, son reme- dios elogiados por médicos que han hecho un estudio especial del croup (Vieuseux, Albers, Odier, Jurine). Unos han dado la preferencia á la asafétida y otros al almizcle. Jurine se servía frecuentemente de la poción de Millar (asafétida dos dracmas ; acetato de amoníaco una onza; agua de poleo tres onzas); Victiman y Royer-Collard del almizcle (XII á XX gra- nos en veinticuatro horas); Albers, Haase y Olvers de una mezcla de alcanfor y almizcle; Vuderwod , Cheyne , Jurine y|VíeUseux de la asafétida. Es difícil tomar esta última sustancia como no sea en lavativa (media á una dracma). También se emplean , aunque mas rara vez, el éter, el castóreo, el succino y sub-carbonato de amoniaco. «Se han aconsejado los antiespasmódicos, sobre todo en el tercer periodo : estos reme- dios, con losftónicos , los revulsivos y los es- pectorantes, son, según Royer-Collard, los úni- cos que deben emplearse en aquella época. Hanse considerado como muy útiles en el croup llamado espasmódico (V. Copland,Diction., lo- co citato, pág. 465 ), y en el adinámico. Re- cordando estas dos formas de la enfermedad (V. variedades) se comprenderá la razón por que los prácticos , en vista de la indicación saca- da de los síntomas , han podido prescribir con éxito remedios que estimulan toda la economía, imprimiéndola una escitacion que favorece la curación de la dolencia. Es casi inútil decir que la acción de estos anti-espasmódicos seria muy nociva, si no estuviesen destruidos los fenóme- nos inflamatorios, y si el movimiento febril se refiriese todavía á alguna lesión visceral. »Sudoríficos.—Si hemos de creer á los au- tores que refieren hechos particulares en apo- yo de su opinión , han producido buen efecto alguna vez los diaforéticos, como el vino de antimonio , el sub-acetato amoniacal, los pol- vos de Dower, y los sudoríficos , como el co- cimiento de guayaco , el de sasafras y las be- bidas muy calientes. Valentín refiere que el doctor Walbourg, médico polaco «vio á algunas mujeres judías correr con sus hijos casi sofoca- dos en brazos á los baños de vapor, donde per- manecían hasta provocar una traspiración muy abundante , y añade que algunos se curaron» (obra cit., pág. 563). «Hay otros agentes terapéuticos que figu- DEL CROUP. 271 jan en las obras y que bastará indicar. De este número son : 1.° el snlfuro de potasa, supuesto específico, elogiado por Leroux, Halle, Larrey, de Nímes, y casi enteramente abandonado hoy; 2.° el hidro-clorato de amoniaco; 3.° el sulfa- to de cobre (Arch. gener. de med., t. VI , pá- gina 122, 1835; Gazet. med., p. 10, tom. IV, 1836); 4.° el cobre amoniacal en el periodo es- pasmódico ; 5.° el colchico; 6.° la digital; 7.° el ácido prúsico, el tabaco en cocimiento sobre el esternón (Vanderburg y el doctor God- man, en Copland, dict., etc., pág. 471); 9.° el galvanismo, aconsejado por Palloui: el aparato galvánico se compone de tres chapas de metal, aplicadas una sobre la lengua , otra debajo, y la tercera sobre las encías y los dientes supe- riores, debiendo ponerse todas estas chapas en contacto: semejante medio nunca se ha puesto en uso; 10.° la vacuna. «Se han buscado en la materia médica sus- tancias propias para disolver las falsas mem- branas ó modificar la composición de la sangre, que se supone alterada. Para llenar el primer objeto, se ha dado el ácido fosfórico preparado por el ácido nítrico (Boyer, Gazetle medie, to- mo II, núm. 7,1834), el carbonato (Rochoux) y el hidroclorato de amoniaco ( Chamerlat). Persuadido Denis: 1.° de que el croup es un resultado seudo-membraníforme de una secre- ción por lo regular mucosa, que se ha hecho accidentalmente albuminosa; 2.° que el estado plástico de la sangre «s la causa predisponente de esta alteración secretoria; 3.° y finalmente, que la irritación del tubo laringo-traqueal es la causa determinante; se ha propuesto obrar contra la alteración presunta de la sangre. Pa- ra ello hace sacar por medio de sanguijuelas aplicadas al cuello cierta cantidad de este lí- quido, y prescribe los laxantes, los vomitivos y los pediluvios para disminuir el movimiento inflamatorio. Al mismo tiempo dá una tisana compuesta en estos términos: R. de cloruro de sodio, 20 partes; de sulfato de potasa, 4 partes; de fosfato de sosa, 2 partes; de jarabe de go- ma, cantidad suficiente; de agua, ídem: esta bebida tiene por objeto corregir la alteración de la sangre. Al mismo tiempo procura reblan- decer las falsas membranas, insuflando en las vias respiratorias una corta cantidad de los pol- vos siguientes: sub-carbonato de potasa, 40 partes; cloruro de sodio, 80 partes; sulfato de potasa, 15 partes; fosfato de sosa, 5 partes. Aunque la observación que refiere Denis en fa- vor de este método es enteramente insuficien- te, debemos sin embargo agradecerle que haya propuesto un nuevo tratamiento fácil de espe- rimentar (Denis , Essaisur V applicat. de la chimie, p. 345 y sig. en 8.°; París, 1838). «Las sustancias medicamentosas que aca- bamos de indicar, no convienen igualmente en todos los casos de croup que presenta la prác- tica: al médico corresponde saber adaptar su tratamiento á las indicaciones especiales que hay necesidad de llenar j en este concepto, es difícil condenar de un modo absoluto ninguno de los remedios cuya lista acabamos de pre- sentar. Se deberán tener en cuenta los diversos periodos de la enfermedad , acordándose sin embargo de que el croup es una afección que marcha con rapidez, y en la cual no se encuen- tran siempre las divisiones sistemáticas que se han establecido en los libros. Las sangrías, que son útiles en el primer periodo y al principio del segundo, serian nocivas en el tercero cuan- do el enfermo está debilitado. En este caso no debe temerse recurrir á los tónicos , como la quina, ó á los escitantes difusivos ó fijos, capa- ces de restituir algún vigor á las fuerzas. Los fenómenos espasmódicos se combatirán con las pociones etéreas y alcanforadas, el almiz- cle, la asafétida, la valeriana, etc. Es preciso proceder con mucha circunspección en el uso de las emisiones sanguíneas,, aunque sin des- echarlas del todo, en el croup espasmódico; por el conlrario se prescribirán los tónicos, las pociones escítantes y los revulsivos cutáneos, cuando llegue á temerse la adinamia. En los sugetos linfáticos suele haber una tendencia manifiesta á. los flujos mucosos : entonces fa- vorecerá el médico esta tendencia por medio de los vomitivos, de los espectorantes, de los purgantes y de todos los remedios capaces de obrar sobre la secreción deias membranas, etc. y>Croup complicado.—Las diversas compli- caciones que acompañan al croup , esplican perfectamente el buen resultado que se ha ob- tenido de toda clase de remedios. Por regla ge- neral la complicación debe atacarse con los me- dios habituales; pero algunas veces esla lesión coexistente obliga á renunciar al tratamiento ordinario del croup. Si existe una enteritis ó alguna irritación del estómago, deben proscri- birse los vomitivos y los escitantes. Si la infla- mación se ha apoderado de los pulmones ó de la pleura, se insiste en las sangrías generales, en las aplicaciones de sanguijuelas á la parte inferior del cuello, y en el uso del tártaro estí- biado á dosis rasoriana; cuando se manifiesta una congestión cerebral, deberán aplicarse las sanguijuelas al ano, ó sobre el trayecto de las yugulares detrás de las apófisis mastoides. «En los casos en que se complica el croup con aftas ó con la angina membranosa farín- gea, es de suma importancia el tratamiento tó- nico aconsejado por Bretonneau, con el cual suele ser posible contener el curso de la difte- ritis ; cuando esto no se consigue, y las concre- ciones ocupan ya el árbol aéreo, no debe per- derse de vista la enfermedad concomitante. En efecto, en estos casos son menos útiles las de- pleciones sanguíneas, y aun pueden hacerse fatales para el enfermo cuando se las prodiga demasiado. En las complicaciones de escarla- tina, sarampión y viruelas, no son tan nocivas las pérdidas de sangre como se ha querido ase- gurar. No pretendemos nosotros que deba prescindirse de la causa epidémica y descono- cida que le ha dado origen, y que contraindica 272 DEL CROCP. muchas veces la sangría; pero es necesario an- te todo guiarse por la intensidad de la fiebre, el estado del puls•>, la turgencia inllamatoya que presentan todos los tejidos, la rubicundez y la hinch.izon de las amígdalas. ¿Qué rerrredío mas útil puede oponerse á estos accidentes que las depleciones sanguíneas, practicadas al re- dedor de las mandíbulas y del cuello? Si se es- ceptúan estos casos, en todos los demás los me- dicamentos por escelencia son los tópicos, los vomitivos, los calomelanos á altas dosis y los revulsivos sobre los miembros. «Hemos dicho que la angina gangrenosa ra- ra vez se presenta con el.croup ; sin embargo, cuando ocurre esta complicación , ó cuando se desarrollan síntomas adinámicos y pútridos, debe modificarse el tratamiento ; los tónicos, los nntiespasmódicos y los vomitivos son en- tonces de mucha utilidad: se cauterizan las par- tes gangrenadas , se las escita con gargarismos astringentes, en los cuales se hace entrar los antisépticos, como la quiua y el cloruro de so- dio , y se las toca con ácido hidroclórico, miel rosada , etc. Los vejigatorios, las pociones al- canforadas y almizcladas, sou remedios acon- sejados por mutuos autores. «No debe tratarse el falso croup (laringitis estridulosa) de la misma manera que el verda- dero. En efecto, atacar este mal con los reme- dios que se dirigen comunmente contra el croqp, es cuando nmnos inútil. ¿Para qué re- currir á aplicaciones de sanguijuelas , á vomi- tivos , á irritantes cutáneos dolorosos, cuando todos los síntomas, en apariencia terribles que presenta el falso croup , se disipan á beneficio de una simple bebida emoliente , de una infu- sión pectoral ó de un baño de píes sinapizado? Pero, antes de obrar asi, es necesario estar se- guro de que se ha conocido la enfermedad, pues un error de diagnóstico puede causar la muerte del enfermo, cuya salvación, en el ver- dadero croup, depende de la prontitud de los remedios. Así es que, en nuestra opinión, cuan- do el caso sea dudoso , exige la prudencia que se conduzca el práctico como si existiera un verdadero croup. No durará mucho tiempo su error si se para á reflexionar sobre los signos diferenciales de estas dos enfermedades; y, en el momento en que adquiera plena convicción, dejará de cubrir inútilmente de sanguijuelas y vegigatorios á un enfermo que solo esté ataca- do de una afección espasmódica de la laringe. Esta se combate con ventaja por los anti-es- pasmódicos, el alcanfor, el asafétida, el éter, el nitrato de potasa , los opiados, los purgan- tes suaves, ele. , y también se han propuesto las afusiones frias. El seudo-croup nervioso, que no creemos se diferencie de la laringitis estridulosa , exige casi el mismo tratamiento, al cual pueden añadirse los baños tibios muy prolongados. »Régimen.—Es necesario ayudar la acción de los agentes terapéuticos con un régimen severo: la repleción del estómago y el trabajo de 1j digestión aumentan la disnea, provocan la tos y reproducen muchas veces los accesos. Es necesario, pues, que el enfermo se abstenga de toda alimentación, á no ser que lo hayan debilitado las depleciones sanguíneas, los ali- mentos de mala calidad ó alguna enfermedad anterior: ert tal caso, se le permitirá caldos, sopas, féculas, compotas y un poco de vino aguado; y aun hay ocasiones en que son nece- sarias las bebidas estimulantes, como el agua de menta ó de canela, para sacar al enfermo del estado de postración en que está sumergi- do. Durante la convalecencia, se vigilará aten- tamente á los enfermos, á fin de atacar desde el principio las complicaciones, que no son ra- ras en esta época. » Traqueotomía.—La operación de la tra- queotomía, que proponen como último recurso los.autores, fué enteramente proscrita por la academia de medicina en la época del concurso de 1807. Carón, por el contrarío, se erigió en defensor celoso de la operación , y desde este memorable debate siempre han estado los mé- dicos divididos en dos campos sobre esta grave cuestión. Pero en estos últimos años se han multiplicado bastante los casos de curación, pa- ra disipar la prevención funesta que hasta hoy habia inspirado la traqueotomía. Seria masque inútil consagrar muchas páginas á referir los argumentos de los enemigos de la operación: esta tarea, buena para la época en que escri- bió su obra Valentín (1812), no puede conve- nir hoy, cuando los hechos hablan mas alto que todos los raciocinios. Creemos por lo tanto, deber limitarnos á establecer: 1.° las indica- ciones precisas que reclaman ó contraindican la operación; 2.° Ja época en que conviene practi- carla; 3.° los principales tiempos de! proce- dimiento operatorio. Para este trabajo nos ser- viremos particularmente de los artículos pu- blicados por Bretonneau (obra cit.) y Trousseau (art. croup del Dict. de med., 2.* edic. p. 381, y Journ. des conn. med.-chirurg., 1833, pat- sim, y 1835, p. 1, De la tracheotomie dans les cas de croup). «Se ha dicho y repetido muchas veces, que la traqueotomía es un remedio estremo, al cual no se debe recurrir sino lo mas tarde posible. Adoptando este modo de pensar, se corre él riesgo de perder casi todos los enfermos que se operen. Pero nos dirán sus adversarios, ¿de- berá practicarse cuando se pueden administrar todavía con alguna esperanza los remedios in- ternos preconizados entre esta enfermedad? La contestación á esta pregunta se encuentra en un estudio profundo de todas las circunstancias que vamos á examinar, y sobre todo en loe re- sultados obtenidos por la operación. Breton- neau fué el primero que ensalzó este método, y que indicó con el mayor cuidado las diferentes precauciones que pueden asegurar el éxito. Es- te autor la practicó primero en 1818 y en 1820, y sucumbieron los dos enfermos: en 1825 con- siguió salvar á otro, y después ha repetido la DEL CROUP. 273 operación catorce veces, y ha logrado curar cua- tro enfermos. Trousseau dice, que de unas se- senta operaciones consignadas en los anales de la ciencia, hay diez y ocho casos bien compro- bados de curación, y pretende en su Memoria que se pueden salvar casi la mitad de los en- fermos (Dict. de med., p. 282, y Journ. des conn. med.-chir., p. 2, 1835). «Cuando se ha formado la falsa membrana y ocupa la laringe, lo cual se conoce en el ca- rácter de la tos y de la voz, en el silbido larin- go-traqueal y en los síntomas que hemos indi- cado estensamente; cuando la voz y la tos, que eran ruidosas y roncas, se ponen sonoras y como si se formaran en un tubo de bronce; cuando los accesos de sofocación se alcanzan y toman tal intensidad, que ponen al enfermo en peligro de perecer; finalmente, cuando la exu- dación plástica, después de haberse presentado sucesivamente en el velo del paladar, las amíg- dalas y la parte superior de la faringe, no se ha contenido en su marcha á pesar de los cáusti- cos, las aplicaciones de sanguijuelas, los vo- mitivos, los calomelanos, y finalmente, de lo- dos los medios puestos en uso, y se tiene la cer- tidumbre de que han invadido la laringe las falsas membranas, ¿qué médico vacilaría en intentar el último medio de salvación probable que le queda, y en practicar la traqueotomía? Mas para que esta operación sea útil, no debe esperarse á que las falsas membranas hayan pasado mas allá de la laringe, estendiéndose á la tráquea y á los principales bronquios, ni á que sea tan desesperado el estado del enfermo, que se opere solo en un cadáver. ¿Qué puede esperarse ya cuando se han manifestado la con- gestión venosa del rostro, el estupor del cere- bro, la hipostasis pulmonal, la dilatación enor- me de las venas cervicales y faciales , el enfi- sema, la dificultad de la respiración, y en una palabra, todos los síntomas de una asfixia lenta y mortal? Sin embargo, todos los dias vemos practicar la operación en condiciones tan des- favorables : ¿ por qué, pues, se ha de estrañar que sean tan numerosos los casos desgracia- dos? Por lo demás, los signos de una asfixia in- cipiente no siempre contraindican la traqueoto- mía; pues muchas veces se los ve desaparecer con la mayor prontitud, desde el momento en que se abre un paso libre al aire atmosférico. Tam- bién es necesario, antes de decidirse á la ope- ración, examinar si la inervación está profun- damente alterada; porque, según algunos au- tores, no es la asfixia la que produce la muerte eu el croup, sino la cesación primitiva de las funciones del corazón y de los pulmones (Louis, pas. cit.). Así se esplican esas muertes que so- brevienen repentinamente por síncope poco tiempo después de la operación, aun en aque- llos enfermos que no habian presentado antes ningún síntoma de asfixia. En los casos de tra- queotomía que nosotros hemos presenciado, nos ha parecido que los sugetos en quienes exislia una viva reacción , que se manifestaba TOMO IV. por una escitacion suma, por esfuerzos increí- bles para respirar, y por una lucha larga y pe- nosa , que era en cierta manera el primer acto de la agonía; en estos enfermos, repetimos, nos pareció que la traqueotomía habia sido coro- nada frecuentemente de buen éxito. Por el contrario, hemos visto sucumbir con frecuen- cia á los enfermos que, sumergidos desde el principio en un abatimiento estraordinario, no presentaban esos accesos de sofocación, y se estinguian en una larga agonía. Anticipémonos á añadir que esta falta de reacción depende en muchos casos de la alteración profunda de to- das las funciones, que es la única causa de esos síntomas que suelen presentarse después de la operación. «En el número de las contraindicaciones formales de la traqueotomía, debe colocarse también la estension de las falsas membranas á los bronquios. Uno de nosotros operó á una niña de siete años en quien el croup, acaecido en medio de una escarlatina, habia sucedido á una difteritis faríngea. No podia creerse á pri- mera vista que las concreciones ocupasen los bronquios, porque el ruido vesicular era suma- mente puro y se estendia por todas partes. Sin embargo, durante la operación, se sacó una falsa membrana que representaba la tráquea y la división principal de los bronquios, y la en- ferma sucumbió al cabo de quince horas. Gene- ralmente es muy difícil reconocer el croup de los bronquios; no obstante, puede sospecharse su existencia cuando la enfermedad se desar- rolla consecutivamente á la difteritis faríngea, y cuando la auscultación hace descubrir una disminución notable en el ruido respiratorio, que solo puede atribuirse á esta causa. Si al mismo tiempo se oye un ruido particular, pro- ducido por el movimiento de las falsas mem- branas , cuyo síntoma ha comprobado Barth (V.síní.), desaparecerá toda duda y deberá re- nunciarse á la traqueotomía. También debe proscribirse esta operación en el caso de com- plicaciones graves, de neumonía doble y aun simple. Guersent aconseja la operación cuando la neumonía es de un solo lado, porque cree que no aumenta la gravedad de la enfermedad; pero los hechos que refiere no son satisfacto- rios. La flegmasía del pulmón, la tisis pulmo- nal, y quizá la bronquitis y el coqueluche, son ciertamente complicaciones que comprometen el éxito de la traqueotomía. «Se ha confundido á cada paso el croup con enfermedades diferentes, como lo com- prueban las numerosas curaciones que algunos médicos dicen haber obtenido, y que se espli- can mas fácilmente por los errores voluntarios ó involuntarios que han podido cometer. Esto ha contribuido á hacer desechar la traqueoto- mía, porque no querían los médicos esponerse á practicar una operación por lo menos inútil. No mencionaremos esa objeción singular, que podria aplicarse igualmente al uso de todo re- medio enérgico, á saber, que si se emplea en 27i DEL CROUP. una enfermedad distinta de aquella en la cual es un agente curativo, puede ocasionar la muerte. Esta objeción es enteramente nula, pues, como observa Trousseau, «si el niño no tiene mas que una angina estridulosa, la ope- ración, que en sí misma no ofrece ningún peli- gro, no impedirá que se cure; por el contra- rio, si el niño tiene verdaderamente el croup, la traqueotomía podrá salvarlo.» (Journ. des conn. med.-chir., p. 3, 1834). Nosotros cree- mos con Scoutetten, que debe practicarse la traqueotomía en algunos casos de falso croup, y en las laringitis con catarro tan intenso de los labios de la glotis, que intercepte enteramente el paso del aire, sobre todo cuando á esto se agregue la contracción espasmódica de los mús- culos de la laringe. Citaremos en apoyo de esta opinión un caso de falso croup, de que hemos sido testigos. Creyóse al principio que los sín- tomas eran los del croup legítimo, y estando el niño amenazado de sofocación, practicó el mé- dico de cabecera la traqueotomía á nuestra presencia, y no se pudo encontrar ninguna fal- sa membrana ; pero el enfermo se libró de una muerte segura, y se curó al cabo de cierto tiem- po. ¿Por qué se ha de desechar la traqueoto- mía, cuando es el único recurso contra la en- fermedad ? Poco importa que sea una falsa membrana ó una hinchazón de la mucosa ó de los repliegues membranosos lo que se oponga á la entrada del aire: cuando todos los medios de tratamiento han sido inútiles, debe inten- tarse el último recurso. «Según Trousseau, es una circunstancia funesta para el éxito de la operación la debili- dad de los enfermos, á consecuencia de las emisiones sanguíneas, demasiado repetidas. En apoyo de su opinión presenta un estado , del cual resulta: «que los enfermos que estaban profundamente debilitados murieron todos, no habiendo vivido por término medio sino veinte y seis horas; que se curaron casi la mitad de aquellos á quienes no se habian aplicado sangui- juelas, ó que habian sido sangrados con mucha moderación; y que los que murieron hallán- dose en este último caso, fué por término me- dio de veinte y seis á treinta y ocho horas después de la operación. La mejor condición para curarse es no haber sufrido ningún tra- tamiento.» No podemos nosotros suscribir á esta última proposición de Trousseau , sobre todo cuando añade: «Recomiendo especial- mente á mis colegas, que, una vez reconocida la existencia del croup, no se detengan ni un momento en practicar la traqueotomía.» Siem- pre es necesario tratar de destruir el mal por los medios anteriormente indicados; pues no solo carece este plan de inconvenientes, cuando no se abusa de las emisiones sanguíneas, sino que, á nuestro entender, dispone favorable- mente á los enfermos. «Hallándose descrito el procedimiento ope- ratorio en todas las obras de patología esterna, creemos deber insistir mas particularmente en las precauciones que deben tomarse después de la operación, si queremos asegurar su éxito. Cuando se ha practicado la incisión en la larin- ge y se le ha dado suficiente estension, puede servirse el cirujano, ya del dílatador, que se ha- ce penetrar entre los labios de la herida, ya de simples pinzas muy abiertas, para facilitar la espulsion de las mucosidades , de las falsas membranas y de la sangre, que son arrojadas con fuerza y á cierta distancia por espiraciones bruscas y convulsivas. El dílatador, aunque có- modo para los que están habituados á él, puede reemplazarse muy bien con las simples pinzas de anillos. Nosotros hemos tenido ocasión de servirnos de ambos instrumentos, y damos la preferencia á las pinzas comunes. «Antes de colocar la cánula en la herida, es necesario esperar á que la tos haya desembara- zado la laringe de las mucosidades, de la san- gre y de las membranas que han penetrado en ella. Durante este tiempo, vuelve el niño á la vida, y su respiración se hace enteramente li- bre. Muchas veces cae el enfermo en síncope; pero este accidente, temible en la apariencia, cesa al momento con el uso de algunas gotas de vino aguado, ó de una bebida espirituosa. Lue- go que el enfermo recobra sus sentidos, es ne- cesario introducir una cánula, y mantener abier- ta la herida hecha en la laringe. Pero antes prescriben Bretonneau y Trousseau dos ope- raciones , que son: 1.° el escobillamiento; 2.° la cauterización. «El escobillamiento se practica por medio de dos instrumentos inventados por Breton- neau. El uno consiste en una varita de ballena flexible, terminada en una pequeña esponja ; el otro es una varita que lleva en su estremidad una brochita, semejante á la que se usa para limpiar las botellas. Provisto el profesor de es- tos instrumentos, quiere Trousseau que inyecte primero media cucharadita de agua tibia ó fria, y que en seguida introduzca la escobilla, diez, veinte, y aun cuarenta veces, haciéndola pene- trar cuatro, cinco ó seis pulgadas en la tráquea: esta opecacion constituye, como dice este mé- dico, un verdadero deshollinamiento , del cual solo dispensa á un corto número de enfermos. El objeto de toda esta maniobra, es poner la membrana mucosa en «la disposición necesa- ria para que puedan modificarla los medica- mentos tópicos» (Journ. des conn., p. 5). Po- cos prácticos aprobarán este modo de tratar la mucosa de las vias respiratorias: el escobilla- miento es, ó insuficiente ó inútil, y en todos los casos peligroso. En efecto, si existen concre- ciones en los bronquios, es imposible ir á bus- carlas con la escobilla. Si solo ocupan la laringe y lo alto de la tráquea, es inútil la operación, una vez abierto al aire un paso suficiente; ade- mas, ¿cómo es posible desprender con la va- rilla armada de la esponja una falsa membrana adherente? Si esta se halla libre, saldrá con facilidad por sí sola. En cuanto á las mucosida- des que se trata de estraer, no forman un obs- DEL CROUP. 275 táculo suficiente para impedir la respiración. Muchos prácticos opinan con nosotros que no se puede deshollinar así la tráquea y los bron- quios sin graves inconvenientes, y que esta ope- ración no dejaría de provocar las neumonías y las inflamaciones bronquiales, que tan frecuen- temente se complican con el croup. Nosotros estamos enteramente dispuestos á creer que semejante frote, ejercido sobre una membrana tan sensible como la de las vias aéreas, es muy propio para cambiar el modo de irritación que determina la enfermedad, sobre todo cuando se agregan á él las instilaciones de un líquido cáustico; pero también creemos que muchas veces se reemplazará la flegmasía especial con una inflamación franca é intensa; en cuyo caso no gana mucho el enfermo en el cambio. Trous- seau cita en apoyo de este modo de tratamiento ocho casos de curación en veinte y cuatro ope- raciones (Journ., p. 1). Por nuestra parte, no somos tan ricos en hechos. Uno de nosotros observó á un enfermo, en quien practicó la tra- queotomía el doctor Bazin, y el niño se curó perfectamente, sin recurriral escobillamiento ni alas instilaciones cáusticas, y habiéndose es- traído la cánula desde el segundo dia, para no volver á colocarla. » Cauterización. — Después del escobilla- miento , emplea Trousseau la cauterización; 1.° por toque inmediato, 2.° por instilación. El primero se efectúa con la esponja empapada en una disolución cáustica, que se prepara con diez y ocho granos de nitrato de plata para una dracma de agua destilada. La segunda se hace instilando seis veces, el primero y segundo dia, tres veces el tercero y una el cuarto, una di- solución formada de cuatro granos de nitrato de plata en una dracma de agua destilada, sir- viéndose para la instilación de una pluma de escribir, que se llena con el líquido cáustico. Para escobillar profundamente, se retiran las cánulas; para el escobilleo ordinario se las deja en su sitio, lo mismo que para las instilaciones. Lo que hemos dicho mas arriba sobre los in- convenientes del escobilleo, se aplica rigoro- samente á las cauterizaciones por toque y por instilación, que deben proscribirse del todo. El mismo Trousseau las condena hoy y confiesa que las ha empleado con demasiada frecuencia» (art. croup, Dict. de med., 2.a edic., p. 288, 1835). «La cánula, cuya forma varía de mil mane- ras , y que se ha tratado de reemplazar con un dílatador (Bretonneau, Gendron, Coqueret), debe tener por lo menos el diámetro normal de la glotis. Para emplearla se fija por medio de una cinta al rededor del cuello del enfermo, retirándola dos ó tres veces en las veinte y cuatro horas durante Jos tres primeros dias, á fin de limpiarla ; al quinto ó sesto, se quita momentáneamente para ver sí está libre la laringe; hacia el sétimo ó el octavo se la re- tira definitivamente, y se reúne la pequeña he- rida con algunas tiras de tafetán inglés: «el aparato se cubre con algodón cardado y con una corbata no muy apretada, cuya parte me- dia se aplica á la nuca, y cuyos cabos vienen á cruzarse delante del cuello, pasando debajo de las axilas, y atándose en la espalda.» Es pre- ciso, mientras dura el tratamiento, ejercer una vigilancia activa sobre el niño enfermo, pues la dislocación de la cánula ó la introducción de un cuerpo estraño, le harían perecer en algu- nos segundos. Otra condición de éxito es ali - mentar desde el principio al niño con leche, caldos, gelatinas, sopas ligeras, etc. «Se ha querido suplir la traqueotomía pro- curando desprender la falsa membrana de la laringe y de la tráquea con una esponja sujeta á una varilla flexible. Se necesitaría toda la ha- bilidad de Dupuytren, que empleó este proce- dimiento operatorio en el hijo del mameluco de Napoleón, para llegar á estraer algunos frac- mentos de falsas membranas. Así es que se ha renunciado enteramente á este medio, que ofrece ademas graves inconvenientes , puesto que podria determinar la asfixia dislocando las falsas membranas y acumulándolas en los bron- quios. También se ha propuesto recurrir al uso de una sonda de goma elástica, que se introdu- ciría por las fosas nasales hasta la glotis. En- tonces se practicaría una succión con la boca, ó una espiración con una bomba, á fin de des- prender las falsas membranas. Este medio es inútil y de una ejecución casi imposible (Des- ruelles, obr. cit, p. 359, 1824). «Naturaleza y asiento del crodp.—La mayor parte de los autores han considerado el croup como una enfermedad de naturaleza in- flamatoria ; pero cada uno de ellos ha compren- dido la inflamación á su manera. Entre los que la han considerado como una inflamación legí- tima, deben citarse particularmente Marcus, Albers, Brea, Vieusseux, Chausier, Desrue- lles y Bricheteau, etc. Albers hace consistir el croup en una flegmasía de la membrana de la laringe, de la tráquea y de los bronquios, casi siempre unida á una secreción copiosa de linfa coagulable y de las partes fibrinosas de la san- gre, es decir, de, la linfa plástica; unas veces va acompañado el croup de síntomas franca- mente inflamatorios (croup esténico ó sinoco); otras parece tomar la forma de esas inflama- ciones falsas ó equívocas á que se ha dado el nombre de inflamaciones pasivas ó catarrales (croup asténico ó tifoideo, V. Mem. inserta con el núm. 80 en la obra cit., p. 89). «Vieusseux no ve en el croup sino una in- flamación de la membrana mucosa de la trá- quea , con tendencia á formar una concreción membranosa en lo interior del conducto respi- ratorio. Este autor distingue tres períodos: uno de invasión, otro de inflamación, y el tercero de supuración, y coloca el asiento de todos en la tráquea. Home fué uno de los primeros que establecieron la naturaleza inflamatoria de la enfermedad, fundándose en las aberturas cada- véricas y el estudio de los síutomas. Michaelis • 276 DEL CROUP. parece que mira al principio el croup como una . simple inflamación; pero mas adelante lo cali- I fica de una inflamación catarral de la traquear- I teria con metástasis de una materia linfática y coagulable. «Blaud reconoce en el croup, ó laríngo- traqueitis , una verdadera inflamación de la membrana mucosa de las vias aéreas, que pue- de ocupar la laringe ó la tráquea, ó estos dos órganos á la vez, que es lo mas frecuente. Este , autor se estiende en largas consideraciones pa- ra probar que dicha inflamación es siempre la misma, cualesquiera que sean las causas que la produzcan; sin embargo, refiere á diversos modos de la secreción mucosa las tres formas de la enfermedad, que designa con los nombres de laríngo-traqueitis, mixagena, piogena y me- ningogena, según que el producto segregado es moco, pus ó una falsa membrana (obra cit., passim). «Desruelles define el croup una inflama- ción de la membrana mucosa de la laringe, que determina la obliteración de la glotis y todos los accidentes que le son consecutivos (obra cil., pág. 167). Los diversos grados de la flegmasía no dependen, según él, sino de la constitución y susceptibilidad de los enfermos. «La mem- brana mucosa de la laringe, y á veces la de la tráquea, cuando hay complicación de traquei- tís, segrega por lo regular en abundancia un lí- quido viscoso, cuyas partes masfluidas absorbe, concretándose de este modo la albúmina, que es uno de sus principales elementos» (p. 169). La falsa membrana que entonces resulta, obs- truye las vias respiratorias. Desruelles atri- buye los accesos á un espasmo de los múscu- los de los ligamentos de la glotis (p. 470). Cruveilhíer dice, que entre la inflamación seu- do-membranosa y la ordinaria no hay mas di- ferencia que el grado de la inflamación, y que de ningún modo varía la naturaleza de la en- fermedad. Esto mismo sostienen todos los au- tores que califican el croup de una simple la- ríngo-traqueitis (Dict. de med. et dechir. prat., art. laringite, t. XI, p. 26). «Los autores que consideran el croup como una simple inflamación de la mucosa , se apo- yan por una parte en las autopsias cadavéricas, que presentan en casos bastante raros una ru- bicundez inflamatoria de esta membrana, y ci- tan por otra en apoyo de su opinión los es- perímentos intentados por los autores sobre diferentes anímales. Valentín hacía inspirar vapores de cloro ó amoniaco, con los cuales producía rubicundez , inyección y una secre- ción de mucosidades abundantes. Chaussier encontró falsas membranas en los conductos j nasales, en la tráquea y en la conjuntiva, des- j pues de la inspiración del cloro. Habiendo in- yectado Duval algunas cucharadas de agua y de ácido sulfúrico en la tráquea de un lobo, se alteró el timbre de la voz de este animal, la respiración se hizo corta, la tos frecuente, y se encontró sobre toda la superficie de las vias aéreas una concreción membranosa, entera- mente análoga á la del croup. Bretonneau pro- dujo los mismos efectos con la disolución de tintura etérea de cantáridas en aceite común (DiPHTERiTB,etc, p. 255). Los diversos resul- tados obtenidos por la esperiinentacion, pue- den reasumirse con Albers en las proposicio- nes siguientes: 1.° puede el arte producir en los animales vivos una parte de los síntomas del croup, pero es imposible producirlos todos; 2.° no puede menos de reconocerse que el croup consiste verdaderamente en la inflama- ción de la membrana mucosa de la tráquea, y que la secreción de la linfa plástica solo es un efecto de esta inflamación; 3.° se necesita una irritación fuerte para desarrollar esta inflama- ción en los animales. Finalmente, puede tam- bién citarse la curiosa observación referida por Chaussier de un químico que, habiéndose es- puesto á los vapores del cloro, fué acometido de una tos viva con secreción de lágrimas y un derrame de serosidad por la nariz, habiéndose formado concreciones en esta cavidad, en la fa- ringe, y sin duda en la laringe y en la tráquea. # Mas á pesar de que la lesión anatómica era en todo semejante á la del croup, se diferenciaron los síntomas completamente; lo cual prueba que en el croup hay otra cosa mas que una sim- ple inflamación. «Guimaud distingue una angina traqueal ó croup que depende, según él, de la inflama- ción de los folículos mucosos, y una traqueali- tis, que debe su origen á la inflamación roja de la membrana mucosa laringo-bronquial(Journ. compl. de scienc. med., enero, 1822). »Una Opinión muy acreditada hace consis- tir el croup en una inflamación catarral, ya sola, ya unida con un estado nervioso , etc. Rosen ve en él «una fluxión que invade la trá- quea , y sobre todo el trecho membranoso que sirve de complemento á los cartílagos.» El flujo que viene de las glándulas forma una especie de piel por la parte espuesta al contacto del aire , pero queda libre por la que mira á la membrana interna de la tráquea. «Lobstein reconoce dos elementos distin- tos en el croup: 1.° el principio catarral; 2.° el principio nervioso. Por una contradicción singular, no mira la inflamación como cons- tante , aun cuando el principio catarral no es otra cosa que una flegmasía, y declara «que la falsa membrana puede formarse sin interme- dio y sin la cooperación de un estado inflama- torio de la túnica mucosa.» La causa de este producto membraniforme es la trasudación por las paredes de la traquearteria y por su mucosa de un líquido que toma diversos grados de con- sistencia. Lobstein se inclina á creer que hay un,vicio en la secreción de la mucosa, en vir- tud del cual, en lugar de separar su fluido nor- mal, exhala un humor albuminoso susceptible de concretarse (Observ. et rech. sur le croup, en Mem. de la Soc. med. dEmul. ,8.° ano, 1817, 2.a parte, passim). «Double divide el croup en catarral, infla- matorio y nervioso. Cada una de estas especies • DEL CROUP. 277 tiene por causa inmediata un estado semejante de la economía entera, estado que el autor llama elemento. La causa del croup catarral es un efecto del elemento catarral, etc. etc.: en otros términos existe una afección catarral, in- flamatoria ó nerviosa general, que se dirige es- pecialmente sobre los órganos de la respira- ción. Esta es una deesas teorías que no tienen ya aceptación en la ciencia. Valentín dice, que el croup es comunmente una afección catar- ral de la membrana mucosa, que tapiza la la- ringe y la traquearteria» (obra cit., p. 1). «Otros autores pretenden que es una in- flamación particular de la membrana mucosa de la laringe y de la tráquea. Royer-Collard, sin esplicarse sobre su naturaleza, dice que no siempre tiene la misma intensidad, y que la constitución y la fuerza del individuo y la poca reacción del tejido mucoso que es su asiento, son otras tantas condiciones que pueden debi- litar y alterar el carácter inflamatorio de la en- fermedad, sin hacerlo por eso desaparecer (art. cit., p. 447). En sentir de Juríne, «es una afección catarral de la membrana mucosa de la laringe y de la tráquea, producida por una irritación inflamatoria especial, complicada siempre con una irritación espasmódica local, y acompañada comunmente, en una época mas ó menos inmediata á la invasión, de una concre- ción de forma y apariencia membranosas, que se desarrolla en lo interior del conducto aé- reo.» Roche, en un pasage de su artículo an- gina, trata de probar que los caracteres anató- micos de la angina membranosa pertenecen tanto y mas quizá á las hemorragias que á las inflamaciones (Dict. de med. et chir., p. 55'*). «Bretonneau mira la inflamación pelicular como una afección muy distinta de una fleg- masía catarral. Este autor definine el croup «una inflamación membranosa, una flegmasía específica, tan diferente de la flogosis catarral como la pústula maligna lo es del zona, una enfermedad mas distinta de la angina escarla- tinosa que la escarlatina misma de las viruelas; finalmente, una afección morbosa suigeneris, que dista tanto de ser el último grado del ca- tarro, como el herpes escamoso de ser el úl- timo grado de la erisipela. Designa este autor con el nombre de difteritis (íe^lp«, pellis, membrana) esta inflamación específica, ya ocupe solamente la faringe, la boca posterior ó las fosas nasales, ó ya invada también á la la- ringe: por consiguiente, el croup no es mas que el último grado de la angina difterítica fa- ríngea. Nosotros no podemos dejar pasar esta proposición sin advertir que es demasiado ab- soluta , puesto que se hallan á veces falsas membranas en lu laringe, y en ninguna otra parte fuera de este órgano. Por lo demás, Bre- tonneau cree que la sangre suministra los ma- nantiales de la falsa membrana, y en la íntima persuasión de que la enfermedad es de natura- leza específica, la combate con los tópicos co- mo el ácido hidro-clórico y la cauterización, y con los mercuriales, que cree muy propios para modificar la naturaleza de la inflamación ( Des inflam. especiales du tisú muqueux etc., 1826, passim). »Hay grandes diferencias entre el croup y una simple laríngo-traqueitis. El primero ata- ca particularmente á los individuos de cierta edad de un modo epidémico, y aun parece á veces que se trasmite por contagio, dando lu- gar á síntomas convulsivos demasiado frecuen- tes para no depender de la misma causa espe- cífica que determina la enfermedad; finalmen- te, los caracteres anatómicos, la aparición de las falsas membranas, ya simultánea, yá suce- sivamente en diversas partes del cuerpo, esta- blecen diferencias marcadas entre la difteritis y la flegmasía de la mucosa, y obligan á reco- nocer que no está aquella limitada únicamente á la laringe. Trousseau, Gendron y Guersent, han abrazado y sostenido la doctrina de Bre- tonneau, que cuenta hoy gran número de par- tidarios. Bretonneau hace consistir el falso croup en una inflamación catarral de la mu- cosa de la laringe, en una simple tumefacción edematosa de los repliegues mucosos de los ventrículos, y le dá el nombre de laringitis es- tridulosa. Esta opinión no está fundada en nin- guna observación necroscópica, ni en el estu- dio de los síntomas. ¿Cómo puede admitirse que la inflamación catarral, después de haber dado lugar á la sofocación y á los síntomas mas espantosos durante algunos minutos, se disipe con tanta prontitud y permita al enfermo reco- brar todas las apariencias de una salud per- fecta? ¿No se ven, por el contrario , en este grupo de fenómenos , todos los caracteres de una afección puramente nerviosa y espasmó- dica de la laringe? No podemos , pues, adoptar el dictamen de Bretonneau. Guersent atribuye la laringitis estridulosa «á una irritación, á una flegmasía efímera de la laringe , y especial- mente de la glotis; flegmasía que va acompa- ñada, cuando la enfermedad es simple, de un espasmo tan fugaz como la causa que lo pro- duce. Las reflexiones que hemos hecho acerca de la opinión de Bretonneau, se aplican á la de Guersent. Según Blaud, Desruelles, Briche- teau y los que no ven en el croup sino una simple inflamación membranosa, el falso croup de los autores no es masque un grado de fleg- masía, que dá origen á una simple exhalación mucosa ; la cual se convierte después en una exudación plástica. »Andral, en un pasage importante de su anatomía patológica (t. II, p. 482), ha demos- trado del modo mas convincente que una causa general preside al desarrollo de las seudo- membranas de las vías aéreas. ¿Cómo esplicar de otra manera la aparición de esas concrecio- nes membraniformes, que se producen en el cunducto aerífero, y al mismo tiempo en las fosas nasales, en el tubo digestivo, al rededor del ano, en lo interior del conducto auditivo, y en todos los puntos en que ha sufrido la piel 278 DEL CROUP. una ligera solución de continuidad? La presen- cia de las falsas membranas no puede espli- carse únicamente por la intensidad de la irrita- ción que ha precedido á su formación; porque se presentan en casos en que todo parece anun- ciar que esta irritación ha sido poco considera- ble y van acompañadas de ciertas condiciones generales de la economía: «es necesario inves- tigar si en los niños atacados del croup no hay condiciones generales de inervación ó de he- matosis, que son las causas principales de la formación de las falsas membranas: estas con- diciones dan unas veces origen á una hipere- mia de intensidad variable, á consecuencia de la cual aparece la concreción; otras se mani- fiestan por la producción de una seudo-mem- brana, cuyo agente ocasional es una hipere- mia desarrollada por otra causa.» Las pruebas aducidas por Andral en favor de esta opinión son de tal naturaleza, que producen la convic- ción mas completa. «Se han emitido otras varías opiniones so- bre la naturaleza del croup. S. Bard lo hace depender de un estado pútrido, que tiene su orí- gen en un virus particular. Ruette, pagándose de una palabra, lo considera como una asfixia. Michaelis, Harles, Autenrieth y Albers preten- den que es el resultado de una disposición par- ticular de la sangre, en virtud de la cual hay una tendencia á la coagulación. Esta idea, ya antigua, ha sido reproducida y desenvuelta nue- vamente por Piorry, el cual opina que la sero- sidad procedente de la sangre que tiene cierta tendencia á la formación de la costra llamada inflamatoria, dá origen á las seudo-membranas, que se depositan sobre la mucosa traqueal, á consecuencia de la absorción de las partes mas líquidas que las constituyen (Collec.de mem., p. 283). Billard cree que la facilidad del moco á concretarse procede de que, en los ni- ños y en los adultos que se encuentran en ca- sos análogos, la sangre enriquecida eu fibrina y dotada de mas plasticidad por la inflamación, trasmite á las mucosidades la parte que entre todas se concreta y solidifica mas pronto, que es la fibrina. Por lo demás, Billard coloca el origen primero de la enfermedad en una sim- ple inflamación de la mucosa (Traite des ma- ladies des enfants, p. 213, 2.a edic, y en el artículo ya cit. Archiv. gen. de med., t. XII, pág. 557). La teoría de Denis se acerca mucho á las anteriores: ya la espusimos de un modo completo en el capítulo del tratamiento, á fin de demostrar las indicaciones terapéuticas á que dá lugar la alteración de la sangre , su- puesta por este autor. «Historia y ribliografia.—En la rápida esposicion que vamos á hacer de los trabajos emprendidos sobre el croup, nos consagrare- mos especialmente á señalar las obras que han contribuido al progreso de la ciencia, y que ocu- pan un lugar importante en la historia de la medicina. No debemos insistir en las memorias y observaciones particulares que hemos apro- vechado, citándolas muchas veces en el curso de este artículo; porque esto nos espondria á repeticiones ociosas, que fatigarían al lector y harian mas larga inútilmente esta revista bi- bliográfica, donde queremos sobre todo espo- ner cuál ha sido el espíritu de los trabajos de cada autor y de cada época. «El croup, según Michaelis, Portal, Valen- tín y otros muchos autores que han hecho in- vestigaciones bibliográficas muy estensas.es una enfermedad nueva , ignorada de los grie- gos y de los latinos. Otros por el contrario, su- ponen que fué conocida de los médicos grie- gos, los cuales hicieron de ella descripciones en que es muy fácil conocerla; y citan en apo- yo de su opinión varios pasages tomados de Hi- pócrates , Galeno , Areteo y Celio Aureliano, que en gran parte vamos á indicar. «Hay, dice Hipócrates, una especie de an - gína muy grave y muy prontamente mortal, y es aquella que no deja ningún vestigio de su paso en el cuello ni en la garganta, que escita un violento dolor y obliga al enfermo á res- pirar con el cuello tendido: esta angina mata á los enfermos al primero, al segundo ó al tercero dia» (Proenot., sect. III, trad. de Bosquillon). En otro parage dice: «In vocis defectione res- pirado velut iis qui suffocantur, conspícue ela- ta et visui expósita, perniciem minatur» ( Coac. prxnol., cap. VIII, devoce); «quibus angina ad pulmonem divertit, partim quidem intra septem dies pereunt, partim vero liberati» (Coac. prain). Hemos leido atentamente en las Coacas todo lo relativo á las enfermeda- des de los órganos de la deglución y de la respiración ( cap. de voce, de respiratione, de cervice, passim), y hemos hallado muchos pa- sages que podrían referirse sin duda á la angina croupal; pero es preciso desconfiar de estas citas, que parecen claras al que conoce muy bien la enfermedad y al que quiere á toda cos- ta interpretarlas. En cuanto á las demás, remi- timos á nuestros lectores á los tratados siguien- tes: aphor, 35, sect IV; De morbis, lib. 111, cap. X ; De ralion. vicl. in acut.; De morbis vulgar., lib. II, sect. II. «Areteo, en la descripción notable que ha dejado de la úlcera siriaca, indicó, según algu- nos, los principales síntomas del croup: «Siin «pectus per asperam arteriam id malum inva- lida!, i 1 lo in eodem die strangulat.... Pueri us- «que ad pubertatem hoc morbo tentantur....» Esta enfermedad se manifestaba por los fenó- menos siguientes: «tussis spirandique difficul- »tas enascitur et modus vero mortis quam mi- »serrimus accidit. Fallida his seu lívida fa- »cies.... cumque decumbunt, surgunt ut se- «deant, decubitum non ferentes ; quod si «sedent, quiete carentes, iterum decumbcre »coguntur; plerumque rectí estantes obambu- «lant, nam quiescere nequeunt. Inspiratio mag- »na est, expiratio vero parva; raucitas adest, »vocisque defectio; hasc signa in pejus ruunt «eum súbito in terram collapsis anima déficit» DEL CROUP. 279 Creemos que se necesita llevar demasiado le- jos el espíritu de interpretación, para encontrar en estas líneas una indicación del croup: deja- mos la decisión á nuestros lectores. «Celio Aureliano (acutor. morb., de Cynan- che, t. III), Celso (De fautium morbis, lib. IV), Pablo de Egina (De remedica), y Aecio (Te- trabib. II, serm. IV, de angina et ejus espe- ciebus), no han escrito nada de donde pueda inferirse que conocían esta enfermedad. Ga- leno dice, que habiendo arrojado un enfermo con un golpe de tos una membrana gruesa y viscosa, creyó que era el cuerpo situado en lo interior de la laringe que constituye la epiglo- tis; la voz quedó alterada, pero el niño se curó. «Baillou es indudablemente el primero que describió los principales síntomas y los carac- teres anatómicos de la enfermedad. Habla de cuatro niños, que murieron en una epidemia de coqueluche que reinó en París en 1676, con accesos de tos considerables, voz semejante al ladrido y espulsion de materias pituitosas, con- cretadas en forma de membrana en la traquear- teria. Cuenta Baillou, que habiendo abierto un cirujano el cadáver de un niño, encontró en dicho conducto una pituita flexible y consis- tente, que cubría su interior en forma de una verdadera membrana, de modo que, oponién- dose á la entrada y salida del aire, debió acar- rear la sofocación (Ballonius, epid. ephem., lib. II, p. 197 y 201). »En 1557 sobrevino en Alkmaert, en Ho- landa, un mal de garganta epidémico, que fué observado por Foresto: iba acompañado de úl- ceras sobre las tonsilas, y penetraba en las vias aéreas, ofreciendo en ellas algunos de los sín- tomas del croup. Los que sostienen la identidad de la angina gangrenosa y de la difteritis, ven en esta epidemia una primera indicación del croup. «Desde Baillou (1576) hasta Martín Guisi (1748), se encuentran algunas observaciones muy incompletas en los autores siguientes: Fa- bricio de Hilden (OEuvr. med.-chir., cent. III, observ. X), Gregorio Horstius (Observationum med. sing., lib. IV , priores , Ulm , 1625 , y lib. IV , poster. en 4.°, 1628) , Bontuis (De medicin. Indor, lib. IV, Lugd. Bat, 1642), Tulpuis (Observat. med, lib. IV, p. 292, Amst. 1672), Etmuller (Oper., t. III, Franc. 1778), Struve (Act. nat. curios., t. 1, p. 432). Se- gún Valentín , de quien tomamos estas citas, Hilden y Etmuller, son los únicos que han visto el croup espasmódico; los demás han hablado de falsas membranas, producidas por afeccio- nes pulmonales, guturales ó gangrenosas. «Martin Ghisi trazó con mucha verdad la historia de la epidemia de Cremona (1747, 1748). Léese, en su segunda carta , que mu- chos niños arrojaron concreciones membranosas, que tenían la forma de las cavidades aéreas y murieron del segundo al quinto dia. Esté autor comprobó por la abertura de un solo cadáver la existencia de la falsa membrana, y distinguió muy bien la enfermedad de la angina tonsilar (Lettere mediche; la segunda contiene la histo- ria de las anginas epidémicas de los años 1747 y 1748, Cremona, 1749). «Eu la misma época estudiaba Starr nna escarlatina maligna, acompañada de úlceras gangrenosas de la garganta, de producción de falsas membranas en la tráquea, de hinchazón de las amígdalas, de las parótidas, de las glán- dulas sub-maxilares y sub-linguales, de pete- quias y de manchas gangrenosas en diversas partes del cuerpo. Esta enfermedad hizo mu- chas víctimas en Liskeard, en el condado de Cornouailles. La Memoria de Starr contiene dos observaciones: el sugeto de la primera presentó una angina gangrenosa, y arrojó muchos frac- menlos membranosos; el segundo espectoró un tubo que representaba la laringe, la tráquea y las grandes divisiones bronquiales ; Starr hizo representar estas partes en un grabado (en Trans phylosoph. deLond., año 1749, y Journ. gen., i. XXXVil, p. 309). «En el espacio de tiempo que separa los tra- bajos de Ghisi y de Starr de los de Home, re- fiere Valentín dos autopsias hechas en Nueva- Orleans por Arnaldo de Noblevílle en 1747, en las cuales se encontró una concreción ci- lindríforme en la tráquea. Los trabajos siguien- tes contienen también algunas indicaciones so- bre casos de croup. Bergius (Des malad. régn. et extr. de la Suede, trad. por Villebrune), Hi- llary (Observat on the changes ofthe air, etc.), Van-Berghen (De morbo truculento infantum, Ups. 1764; V. Sandifort thessur. diss., t. II, pág. 352), Clossy (Obs. on some diseases of the hum. body, Londres, 1765). Vilck y Van- Berghen y un tal Martin son, según Rosen, los que han descrito mejor las epidemias que aso- laron la Suecia en 1755 y 1761. Marteau de Granvilliers observó en Aumale y en las cam- piñas inmediatas, una angina gangrenosa, que se estendia á las vias aéreas y daba lugar á una tos ferina, sorda, ronca, en algunos casos á la afonía, presentándose ademas una esfolia- cion de la membrana interna de la tráquea. Este autor recogió gran número de falsas mem- branas que tomó por escaras, y que tenían la forma interior de las vias aéreas (Descript. des maux de gorg. epid. qui onl régné á Aumale et dans le voisinage , en 12.°, 1768). » El primer tratado especial del croup se de- be á Francisco Home, médico inglés , que,pu- blicó su obra en 1765 (An. inquiry into the na- ture , cause and cure of the croup, Edim. 60, p. en 8.°). Este libro se estrado al principio en varios periódicos , y fué traducido al fin por Ruette (en 8.°, París, 1809). Home refiere en su obra doce observaciones, en que están per- fectamente indicados los principales síntomas del croup: la tos y la voz croupal, los paroxis- mos , las remisiones , la forma y los caracteres de la falsa membrana , el tratamiento; en una palabra, ninguno de los caracteres importantes 280 DEL CROUP. de esta afección se escapó á la sagacidad del médico inglés, cuyo libro debe considerarse co- mo el principio de una era nueva en la histo- ria del croup. A él debe esta afección el nom- bre que lleva en el dia ; y aunque no puedan desconocérselos servicios hechos por Baillou y por Ghisi, cuya exacta descripción ha sido tan útil, Home, sin embargo, pasa y con razón co- mo el primer historiador del croup. «Poco tiempo después se vieron aparecer gran número de obras notables, llenas de obser- vaciones nuevas, ásaber: Wahlbom (en For- sattning of provin. -Doctoremos Berütelser Stoc, 1765), Hallenius (Ibid, 1765), Millar (On aslhme and hooping cowgh, Lips, 1769) cuyo escrito ha suscitado discusiones que toda- vía no están terminadas; Murray (1769), She- rwin, Bloom, Engstróem, Crawford (Dissert. de cynanche stridula , Edimb., 1777), Mease (Dissert. de angina tracheal., Edimb., 1777)^ Lentin, Bceck y Salomón, Mahon (Obs. sur une malad. analog. á la angine polipose ou croup des enfants, en Mem. de la Soc. de med., 1780, t. II, p. 206), Rosen (Traite des maladies des enfants en sueco , 1771, trad. al francés en 1793, Callisen (Observ. de concretione polipo- sa, cava, tussi rejecta; Act. Societ. Hafn, t. I, p. 76). A pesar de los hechos curiosos consigna- dos en la mayor parte de estas obras, y que pertenecen casi todos á la literatura estrangera, no habia aun mas que ricos materiales, pero ni un solo libro donde se hallasen reunidos. La disertación de Michaelis es un modelo de exac- titud y de lógica (Dissert. de angina poliposa seu membranácea, Gcetting, 1768), y contri- buyó mucho, en unión con los trabajos de Ho- me y de Rosen, á hacer cesar la confusión que habian ya introducido varios autores, dando el nombre de croup á enfermedades muy dife- rentes. «Sea que los médicos franceses no hayan tenido tantas ocasiones de estudiar el croup co- mo los del norte, sea que hayan descuidado re- unir los numerosos hechos que existían disemi- nados , lo cierto es que en 1783 no poseían to- davía ningún tratado, que pudiera compararse con las obras de Michaelis y de Home. La So- ciedad real de Medicina abrió un concurso el 11 de marzo de 1783 , en el cual fué coro- nada la memoria de Vieuseux, la cual quedó entonces inédita , hasta que después insertaron su estracto en el Journal de medecine de Boyer, Corvisart y Leroux(tom. XII, pág. 422), ha- biendo servido mas tarde á su autor para el concurso de 1807. Vicq-d'Azyr tomó los prin- cipales documentos para su artículo angina po- liposa (Diction. de med. de VEncyclop. metod) de las diversas memorias dirigidas á la Socie- dad real de Medicina. «A principios de este siglo se han publica- do un sin número de trabajos relativos á di- versas partes de la historia del croup: deben citarse con especialidad entre los mas impor- tantes los de Archer (Inaug. disert. on cynan- che trachealis; Londres, 179'O, que puso en voga la polígala del Senegal; los de Schwilgue, que dio un análisis de la falsa membrana del croup (Diss. inaug. sur le croup; París, 1801, núm. 83), los de Chaussier y Desessarts, cuya memoria se halla enriquecida con observacio- nes muy juiciosas (Mem. sur le croup, en 8.°; París , 1807,2.a edic, 1808), y los de Carón, partidario celoso é infatigable de la traqueoto- mía (Traite du croup aigu, en 8.°; París, 1808; Examen et recueilde tous les faits et observ., en 8.*, París, 1809). «Hemos llegado á uno de los períodos mas brillantes de la historia del croup , en que un suceso inesperado dio á la ciencia un vigor des- conocido para emprender nuevos descubrimien- tos. En 1807 murió en pocos dias de un ataque de croup un hijo de Luis Bonaparte , á quien Napoleón amaba tiernamente. Inmediatamente se espidió una orden por el emperador de los franceses desde su cuartel general de Finc- kenstein(4 de junio, 1807), estableciendo un premio de doce mil francos para el autor de la mejor memoria sobre la naturaleza del croup y los medios de precaverlo y asegurar el éxito de su curación. A este concurso fueron convo- cados los médicos de todos los países. En 1811 el secretario de la comisión, Royer-Collard, publicó un.informe muy minucioso, analizando los trabajos de los concurrentes que merecie- ron ser coronados. El premio se dividió entre Jurine y Albers de Bremen, y se hizo men- ción honorífica de Vieuseux, Caillau y Double. Las obras de estos autores nos han servido muchas veces para sacar de ellas buena parte de los importantes documentos que contienen. La obra de Jurine , que no conocemos mas que por su estracto (Rapp. adressé, etc., por Bo- yer-Collard, en 8.°, 1812), la de Albers (Com- mentatio de tracheitide infantium vulgo croup vocata, en 4.° ; Leips., 1816), la de Viusseux [Memorie sur le croup ou angine tracheale , en 8.°; Ginebra, 1812), la de Caillau (Mem. surte croup , en 8°; Bourdeaux , 1812), la de Dou- ble (Traite du croup, en 8.°; París , 1811), forman una vasta colección, en que se trata la materia de un modo completo bajo todos sus aspectos. Royer-Collard , en el artículo croup del Diccionario de ciencias médicas , publicado en 1813 , reúne todos los puntos útiles conte- nidos en estas memorias , y reasume al mismo tiempo los trabajos de la época. «Una obra hay, de que muchos autores se han aprovechado sin citarla , y es la de Va- lentín, donde se encuentran las investigacio- nes históricas mas completas que poseemos sobre el croup. Aunque puede censurársele con razón de acumular sin orden, y sobre todo sin crítica , los hechos tomados de los autores; aunque es también difícil muchas veces perci- bir el encadenamiento de los infinitos materia- les que,ha acumulado; no puede negársele que ha hecho un servicio útil á la ciencia con su trabajo imparcial y concien^ido ( Recherches DEL CROUP» 281 hislor. et prat. sur le croup , en 8.°; París, 1812). »Las memorias publicadas desde el concur- so de 1807 hasta el Tratado de la difleriiis de Bretonneau, json notables por dos tendencias muy diferentes. Unos presentan el croup como una inflamación catarral complicada con un es- tado nervioso (Lobstein , Mem. de la Soc. med. d' Em. obs. et recherch. sur le croup, 8.°, año 1817), ó como una enfermedad especial distinta de la flegmasía común de la mucosa de las vias aéreas, admitiendo croups verdaderos y falsos; y otros no ven en esta enfermedad sino una inflamación franca y legítima , que solo se diferencia de las demás en el grado. Marcus fué uno de los primeros que sostuvie- ron esta doctrina (Ueb. d. natur. u. Beandlung- jart. d. hautigen Braune, Bamberg, 1810). Desruelles publicó en 1821 un Tratado del croup, en el cual no se encuentra ninguna ob- servación nueva, pero que atrajo la atención porque el autor sostenía en él la doctrina fisio- lógica (trait. theor. el prat. du croup, etc., en 8.°, París, 1821,2.a edic. 1824; y Mem. de laSociet. med. d' Emulat. , 1824). Blaud re- produjo casi las mismas ideas, y fundó su dis- tinción de la misma enfermedad en los di- versos productos suministrados por la secre- ción ; el libro de Blaud abunda en hechos cu- riosos recogidos por él mismo; pero sus ideas teóricas están fundadas muchas veces en una Interpretación viciosa de los fenómenos , y por consiguiente no deben admitirse sin examen. En este trabajo se hace un abuso del método ana- lítico , y está ademas redactado en términos tan obscuros, que su lectura es muy difícil (Brichetearu , Precis analyt du croup, 2.* edic, p. 259, en 8.°, 1826). Billard (Trait. des mal. desenf.,\>. 502,1833; y Arch. gener.de med., t. XII, p. 544, 1826; De V etat actuel de nos conn sur le croup), Bricheteau (obra cit.), Cru- veilhíer (art. laryngite , Dict. de med. et chir. Íirat., p. 26), han presentado muy hábilmente as pruebas que militan en favor de la natura- leza inflamatoria del croup. Las obras de que acabamos de hablar, aunque escritas con un espíritu esclusivo y que nos parece distante de la verdad, han hecho muchos servicios, demos- trando que la flegmasía puede combatirse ven- tajosamente con emisiones sanguíneas, contal que no se abuse de ellas. «Durante el último periodo de la historia del croup, periodo que se estiende desde 1826 hasta el dia, se ha efectuado en las ideas una revolución muy importante; mas para com- prender bien en que consiste, vamos á echar una ojeada sobre la historia de las diferentes anginas. «Los autores que, á ejemplo de Deslandes, Bretonneau y otros, admiten una identidad completa entre la angina gangrenosa y la que va acompañada de falsa membrana, creen que las epidemias de anginas llamadas gangrenosas se han complicado casi siempre con el croup, TOMO IV. puesto que no es este otra cosa que el resul- tado de la estension de las falsas membranas de la faringe, es decir, el último grado de la angina membranosa. Asi es que en la epidemia de Ñapóles de 1818, observada por Carnava- le, se vio principiar el mal como una angina tijera , por dolor de garganta, tumefacción de las amígdalas y dificultad de la deglución: toda la garganta se cubría de chapas blancas , que se ponían lívidas y negras; á poco eran tam- bién invadidas las vias aéreas; la voz se hacia ronca y apagada; la respiración , fácil al prin- cipio, se volvia difícil y estridulosa, y los en- fermos morían como si los hubiesen estrangu- lado con una cuerda; «Strangulatoriurn appe- «llandum mérito existimavi, dice Carnavale, »quod languentes strangulare et suffocare vi- »deantur.....Via spiritus intercluditur, perit »proinde strangulatus et suffocatus aeger» (Car- navale De morbo estrangulatorioaffectu, en 4.°, Ñapóles , 1820). Deslandes dice que esta en- fermedad tiene la mayor semejanza con el croup de los modernos (Esposicion de los progresos y del estado actual de la ciencia sobre la siguiente cuestión: ¿son idénticos la angina gangrenosa y el croup considerados con relación al estado local que los constituye? (Journaldes progres., t. I, p. 152; 1827). »En esta importante memoria trata de pro- bar Deslandes , que las descripciones de Starr, que ya hemos indicado, se refieren perfecta- mente á la angina gangrenosa y al croup, y que hasta Ghisi no se habia separado exacta- mente el croup simple de la afección de la fa- ringe. La epidemia de Cremona fué sumamente favorable á esta distinción , por cuanto en ella se observaron casos de croup sin enfermedad de la faringe, anginas gangrenosas sin croup, y estas dos afecciones reunidas en un mismo individuo. Desde esta época se comenzó á se- parar la angina membranosa del croup; pero Francisco Home fué principalmente quien es- tableció la esencialidad de la afección. Impo- sible es hoy comprender cuantos esfuerzos y observaciones se han necesitado para llegar á un resultado tan sencillo en la apariencia. La primera dificultad que se ofrecía era la reu- nión frecuente de la angina membranosa y crou- pal, cuya coincidencia daba á entender que es- ta última no era mas que un periodo avanzado de la primera. Esta opinión tiene hoy tenden- cia á reproducirse , como demostraremos muy en breve. Otra dificultad fué la estremada ra- reza del croup esporádico, puesto que dice Des- landes en su memoria , que antes de 1765, es decir antes de la obra de Home, no había mas que un solo ejemplo bien comprobado de croup esporádico , que es el referido por Marteau de que ya hemos hablado (Mem. cit., p. 177). Sin embargo, Ghisi habia fundado la distinción del croup simple, y del complicado con la an- gina gangrenosa. • »DesdeHome hasla Samuel Bard v1765 á 1771), solo cita Deslandes un autor que haya 23 282 DEL croup. vislosimultáneamenteel croupy lasanginas pe- liculares. Samuel Bard,qne observó en Nue- va-Yorck en 1771 una epidemia, en que se en- contraban las tres formas principales de la dif- teritis , á saber, la angina faríngea y croupal separadas y reunidas, se dedicó á hacer ob- servaciones críticas sobre la distinción de la angina maligna y del croup, y sostuvoque la fa- ringo-laringitis que se habia presentado en la ciudad donde practicaba, era ála vez idéntica á la angina de Home, la de Huxham, la deFo- thergill y de los médicos del siglo XVII. Las ideas de Samuel Bard sobre la naturaleza de esta enfermedad , son propias de un distinguido observador: atribuíala á una alteración de se- creción de las glándulas de la boca posterior y de la tráquea, y miraba las chapas seudo-mem- branosas como producto de una concreción (Re- cherches sur la nature et le traitement du croup, ou angine suffocalive, traducido por Ruet- te, 1810). »Casi todos los autores que han escrito des- pués de Samuel Bard, miran la existencia del croup como independiente de la angina, y, cir- cunscribiéndose en sus descripciones al estudio de la primera afección, apenas mencionan la se- gunda; sin embargo, algunos médicoshan obser- vado estacompücacion con bastante frecuencia. «Hemos llegado por fin al último periodo de la historia del croup, periodo que se es- tiende desde 1818 hasta 1838. En este tiem- po recobraron momentáneamente su crédito las doctrinas del último siglo , y todos los esfuer- zos que antes se habian hecho, desde Baillou, Ghisi, Home y Michaelis , para aislar el croup de la angina gangrenosa, se dirigieron en un sentido enteramente opuesto. Hé aquí las cir- cunstancias en que se verificó la restauración de las ideas antiguas , sostenidas ya con tanto talento por Samuel Bard. En 1818*se manifes- tó en Tours una epidemia de angina gangre- nosa, en la legión de la Vendee. Bretonneau, que nunca habia tenido ocasión de ver seme- jante enfermedad, la observó con suma aten- ción , y después de haber comprobado la alte- ración patológica, sacó la siguiente conclusión: que la laringitis, la angina gangrenosa, y el croup, son de una misma naturaleza; y que las dos primeras afecciones solo presentan las apa- riencias de la gangrena, siendo ambasseudo- membranosas como el croup. Algunos años des- pués presenció Bretonneau dos epidemias de anginas, que se declararon una en la Ferriere y otra en Chenusson (Des inflamat. spec. du tis- »u muqueux, ya cit. , 1826). «Estando como están sólidamente estableci- da sobre infinitas observaciones, las conexio- nes íntimas del croup y de la angina maligna, muchos autores adoptaron las opiniones de Sa- muel Bard, reproducidaspor Bretonneau. Guer- sent las sostuvo en su artículo croup del Die- Honaire de medecine (2.a edic.) afirmando, que en las cinco sestas partes de los croups espo- rádicos que se le han presentado, ha visto cha* pas membranosas en la faringe y en las amíg- dalas. Últimamente debemos indicar como un verdadero descubrimiento en la historia del croup , dos felices innovaciones introducidas en el tratamiento de esta enfermedad, á sa- ber : el uso de los cáusticos y de la traqueo- tomía. Esta operación , aunque propuesta an- tiguamente y defendida con valor por Carón, no se hallaba sometida á reglas seguras, ni se la habia practicado con todas las precauciones- necesarias para asegurar su éxito. Por consi- guiente , han hecho un verdadero servicio á la ciencia Bretonneau y Trouseau, demostrando que este medio, proscrito como peligroso, puede salvar enfermos que parecían condenados á una muerte segura.» (Monneret y fleury, com- pendium , t. II, p. 556 á 597.) ARTÍCULO Vil. Abscesos de la laringe. »Ya hemos dicho al tratar de la laringitis aguda , que la inflamación aguda de los cartí- lagos (condritis laríngea) ó de las articulaciones de la laringe (artritis laríngea) puede terminar por supuración ; que el pus, reunido en focos, forma colecciones purulentas en el espesor de los músculos, ó en los repliegues mucosos de la laringe; y, en fin, que estas colecciones pu- rulentas son las mas veces resultado de una la- ringitis crónica. «Losabscesos de la laringe no son muy fre- cuentes , aunque sin embargo, Cruveilhíer ha reunido muchos ejemplos de esta alteración, con el nombre de laringitis submucosa infra- glótíca (dict. de med. et de chir. prat., tomo X, pág. 41 y sig.). En un caso, ocupaba el abs- ceso uno de los repliegues mucosos que forman el orificio superior de la la-ringe, y en otro ob- servado por Bouillaud (Journ. complem. des se. med., i. XIX), «existía en la parte posterior y lateral de la laringe un absceso, que después de espelido el pus que contenia, formaba en cada lado una cavidad suficiente para alojar una avellana.» «Como los abscesos de la laringe disminu- yen la cavidad del órgano , determinan accesos de sofocación y síntomas en todo semejantes á los que se observan en el edema de la glotis (véase Edema de la laringe). Es imposible ver conocer su existencia durante la vida, pero, aun cuando se lograse diagnosticarlos, no seria el arte menos impotente para combatirlos. »Los abscesos de la laringe pueden causar la muerte por sofocación; pero varios hechos demuestran que se abren fácilmente un camino hasta el exófago, perforando la pared anterior de este conducto.» (Mon.yFl., Compendium, t. V,p. 524.) ARTÍCULO VIII. Ulceras venéreas de la laringe. »Ya hemos hecho anteriormente (véase La- ULCERAS VENÉREAS DE LA LARINGE. 2S3 rinaitis crónica) una historia completa délas ulceraciones laríngeas que los autores designan con el nombre de simples y tuberculosas, y por consiguiente, solo nos ocuparemos aquí de las úlceras sifilíticas. , , , .,- «¿Existen úlceras veneras en la laringe? Es- tán muy divididos los pareceres, dice Valleix (Guide du medecin praticien , t. I, p. 417; Pa- rís , 1842), pues por una parle vemos á J. rrank y algunos otros autores que opinan , que la sí- filis es una causa frecuente de la laringitis ul- cerosa ; por otra á Cullerier y Lagneau, que di- cen formalmente, que las úlceras sifilíticas de la laringe son escesivamente raras; y por ul- timo, á Swediaur, Bell, Cirillo y Ricord que no hacen mención de ellas.» Valleix admite no obstante la existencia de las úlceras venéreas de la laringe , fundándose en cinco observacio- nes reunidas por él, y en otras siete citadas por Trousseau y Belloc. «No creemos nosotros que la existencia de las úlceras veneras de la laringe pueda dudarse en la actualidad; pues aunque no sean , abso- lutamente hablando, uno de los accidentes mas frecuentes de la sífilis , ¿cuál será el práctico que no las haya observado? Cierto es que no han sido objeto hasta ahora de trabajos esten- sos y especiales; pero ¿cuan fácil no sería reu- nir no solamente mas de doce, sino un núme- ro considerable de observaciones, cuya causa sifilítica estuviese comprobada de una manera incontestable? No hay colección alguna perió- dica que no ofrezca algunos ejemplos de esta especie. Andral, Piorry, Cruveilhíer, Rayer, Trousseau, Cazenave (Traite des syphilides, p. 444; París, 1843), y todos los nosógrafos hablan de ulceraciones venéreas de la laringe, como de una alteración específica aceptada por todo el mundo; y si Ricord no ha tenido oca- sión hasta ahora de esplicarse tipográficamente sobre esta materia , todos los que asisten á su clínica saben , y se verá por la nota que nos ha comunicado, que su silencio no es, como cree al parecer Valleix, el resultado de una duda. aLalaringitis ulcerosa sifilítica, dice Cazenave (obra citada, p. 445), es un accidente secun- dario, que no es por desgracia tan raro como pudiera creerse , pues yo he visto ejemplos bastante numerosos, y Bíett refiere muchos ca- sos notables.» Los accidentes sifilíticos de la laringe, dice Ricord, aunque son poco frecuen- tes relativamente, se observan sin embargo mas á menudo que se creé al parecer, esca- pándose en otros casos á la observación, á cau- sa de la dificultad que presenta el examen di- recto de la laringe durante la vida, asi como por la escasez de las autopsias que se practi- can á consecuencia de las lesiones de este ór- gano.» «La historia de las úlceras sifilíticas de la laringe se confunde en muchos puntos con la de la laringitis ulcerosa (véase laringitis), y para evitar repeticiones inútiles , solo indicare- mos aqui las circunstancias especiales que se refieren á la primera de estas enfermedades. «Alteraciones anatómicas.—Las úlceras sifilíticas son por lo común poco numerosas, y ocupan las mas veces, según Hawkins (Mem. sur les ulceres siphilitiques du larinx en los Arch. gener. de med. , primera serie, t. VI, p. 439; 1824), los lados de los cartílagos arite- noides; sin embargo, se las ve también muy frecuentemente en la epiglotis y en las cuerdas vocales, y Barth dice (Bull. déla Soc. anato- mique de París, 1840, p. 171), que su sitio dé .predilección es en general la cara anterior de la epiglotis. Las dimensiones de las úlceras son variables, pudíendo tener hasta una pulgada y mas de diámetro (Hawkins): muchas veces son de figura oval, y presentan la forma y dimen- siones de una almendra. «Las úlceras sifilíticas, como observa Barth (loe cit.), se desarrollan por lo común de arri- ba abajo, porque, en el mayor número de casos, resultan de haberse propagado á la laringe las que ocupan las amígdalas, la campanilla, el velo del paladar ó sus pilares y la faringe. «Ofrecen las úlceras venéreas un carácter importante, y es la tendencia que tienen á ci- catrizarse y reproducirse en otro punto del'ór- gano; de modo que en la autopsia se encuen- tran, al lado de ulceraciones dispuestas á pro: gresar, cicatrices mas ó menos estensas, que son sin duda vestigios de otras úlceras an- tiguas. «Las úlceras venéreas van muchas vece? acompañadas de vegetaciones, cuyo punto de partida es al parecer las chapas mucosas de la laringe (Ricord). »Todas las alteraciones que hemos estudia- do al trazar la historia de la laringitis cróni- ca , pueden presentarse en la lesión que nos ocupa. Las ulceraciones sifilíticas destruyen las cuerdas vocales, producen abscesos ¡ntra-Iarín- geos, y determinan la caries , la necrosis y la osificación de los cartílagos, etc.: en un caso muy curioso referido por Barth (Bull. de la Soc. anat., p. 38; 1841) se veian reunidas todas las lesiones que acabamos de indicar. Ricord ha visto formarse en la región tiroidea, á conse- cuencia de síntomas laríngeos graves, un pe- queño tumor fluctuante, que produjo la des- trucción de la piel que lo cubría, sobrevinien- do asi en la parte anterior del cuello una úl- cera redondeada , de aspecto sifilítico, que, co- municándose con la laringe, constituía una ver- dadera fístula laríngea esterna. «Las úlceras venéreas de la laringe van casi siempre acompañadas de lesiones coexistentes de mucha importancia; pero las enumeraremos con mas oportunidad en los párrafos donde nos ocupemos de los síntomas y del diagnóstico de las ulceraciones. «Síntomas.—Las úlceras sifilíticas de la la- ringe dan lugar á tedns los síntomas que se han descrito por los autores con el nombre de lisie laríngea, los cuales hemos referido ya al tratar de la laringitis crónica. 284 ulceras venéreas de la laringe. » Según Hawkins, las úlceras sifilíticas son con frecuencia muy dolorosas: »La laringe, dice es- te autor (Mem. cit., p. 444), es el asiento de un dolor escesivo y de una sensibilidad tan bien circunscrita, que es posible distinguir en que lado del cartílago tiroides ó crieoídes se halla situada la úlcera, pudiéndosele marcar este- riormente con la yema del dedo.» «Las úlceras laríngeas pueden ser el único síntoma sifilítico actual; pero, en la gran mayo- ría de los casos, se observan al mismo tiempo algunos fenómenos venéreos, secundarios ó ter- ciarios. Asi es que los enfermos presentan ul- ceraciones venéreas en la garganta, sifilides, exóstosis, caries , y en una palabra, síntomas de sífilis constitucional, que tienen relaciones marcadas con las alteraciones que existen en la laringe. «Cuando no hay mas, dice Ricord, que algún exantema sifilítico, como la roseóla ó el eritema del istmo de las fauces, solo se ob- servan en la laringe disfonias en diferentes grados , ó afonías mas ó menos completas, sin que haya dolor laríngeo, tos, espectoracíon, disnea ni movimiento febril. Cuando hay pá- pulas mucosas en los diferentes puntos de la cámara posterior de la boca, se agrega á la disfonia el dolor y una espectoracíon mucosa ó mucoso-purulenta. En los casos en que pade- ce el enfermo ulceraciones en la garganta ó una sifilides ulcerosa, los accidentes laríngeos son todavía mas graves; pues la respiración es di- fícil, la tos frecuente, la espectoracíon abun- dante, purulenta, saniosa y sanguinolenta, y la laringe está muy dolorida á la presión. Por último, si presenta el enfermo accidentes ter- ciarios , se observan en la laringe todos los sín- tomas que pertenecen á la caries y á la necro- sis de los cartílagos laríngeos.» Se ve por esta narración , que los accidentes sifilíticos de la laringe siguen en su curso el mismo desar- rollo que los demás accidentes de la sífilis cons- titucional. «Se ha encontrado algunas veces la coinci- dencia de ulceraciones tenidas por sifilíticas de la laringe con la tisis pulmonar , y se ha di- cho que esta debia considerarse como el efecto de la alteración laríngea: con respeto á esto no podemos hacer otra cosa que remitirnos á lo que ya hemos sentado al hablar de la larin- gitis crónica (véase esta afección y también Diagnóstico.) »curs0, duración, terminación.—el cur- so de la enfermedad es muy variable: ora ha- cen progresos rápidos las lesiones, y producen en poco tiempo alteraciones graves y morta- les; ora, por el contrario, se desarrollan lenta- mente, trascurriéndose muchos años antes que lleguen á comprometer la vida de los enfer- mos. Estas diferencias están muchas veces en relación con la gravedad que presentan los de- mas fenómenos de sífilis constitucional. Por lo demás, en igualdad de circunstancias, las úlce- ras laríngeas sifilíticas, son las que ofrecen mas probabilidades de curación. «Diagnóstico.—Aquí es donde se presentan algunas consideraciones de mucho interés para la práctica, pues la vida del enfermo depende muchas veces de la conducta que siga el mé- dico. Pueden presentarse circunstancias muy diversas, que vamos á indicar, suponiendo ya comprobada la presencia de úlceras en la la- ringe (véase Laringitis crónica), y que solo se trata de determinar la naturaleza de estas alte- raciones. » Ulceras laríngeas acompañadas de sínto- mas actuales de sífilis constitucional, faltan- do todo signo de tisis del pulmón.—En los ca- sos de este género no debe dudarse de la natu- raleza sifilítica de las úlceras , oponiéndoles el tratamiento que reclamen ademas los síntomas coexistentes. »Ulceras laríngeas sin otros síntomas ac- tuales de sífilis constitucional, faltando to- do signo de tisis del pulmón.—En este caso, puede recurrirse desde luego al tratamiento de la laringitis ulcerosa ; pero cuando al cabo de algún tiempo es ineficaz , se hace muy proba- ble la naturaleza sifilítica , y se deben emplear inmediatamente los remedios específicos. Se- rán mayores las probabilidades, cuando haya presentado el enfermo como síntomas antece- dentes de sífilis constitucional, úlceras en la garganta, una sifilides tuberculosa ó ulcerosa, exóstosis, caries y ulceraciones en las fosas nasales. » Ulceras laríngeas sin que haya síntomas ac- tuales ni antecedentes de sífilis constitucio- nal, faltando todo signo de tisis del pulmón.— ¿Pueden las úlceras de la laringe constituir el primer síntoma de la sífilis constitucional ? Al- gunos hechos, poco numerosos á la verdad, pero bastante perentorios, responden afirmati- vamente á esta cuestión. Si, pues , las úlceras resisten al tratamiento de la laringitis ulcero- sa , y el enfermo ha padecido anteriormente síntomas sifilíticos primitivos, especialmente un bubón ó una úlcera endurecida, débese ad- mitir sin titubear la naturaleza venérea de las laríngeas. Hay mas aun: cuando, sin existic una tisis pulmonal confirmada, ni otra causa manifiesta de laringitis crónica, como tampo- co ningún signo conmemorativo venéreo , re- sisten las úlceras laríngeas á todas las medica- ciones , es preciso ensayar los mercuriales; porque pueden haber existido los síntomas ve- néreos primitivos sin saberlo el enfermo ni el médico (úlceras de la uretra, etc.) Estos pre- ceptos son de la mayor importancia : Cazena- ve refiere el hecho siguiente, que no deben los prácticos perder de vista: «Bicttdice que fué consultado por un enfermo que habia padecido dos úlceras venéreas primitivas hacia ya vein- te años. Este enfermo fué acometido súbitamen- te de una esquinancia , de la cual resultaron síntomas graves, que fueron aumentando hasta el momento en que fué examinado por Bictt. El sugeto se hallaba entonces en un estado gra- ve ; la respiración era penosa, dolorosa, y se ULCERAS venéreas de la laringe. 285 verificaba con tanto ruido, que se oía desde muy lejos ; existia una afonía completa , y el cartílago tiroides se hallaba mas voluminoso, coincidiendo todo esto con el marasmo y un profundo deterioro en la constitución. Bictt era todavía jóyen y no confiaba en sí mismo ; sin embargo , la falta de síntomas relativos al tó- rax , la circunstancia de una enfermedad ve- nérea anterior, y el carácter actual de la larin- gitis , le hicieron sospechar que podia ser de naturaleza sifilítica. Muchos prácticos distin- guidos y célebres que fuer&n consultados para este caso, declararon que no habia nada de venéreo, y sí una simple tisis laríngea, cuya terminación seria inevitable y prontamente fu- nesta. Bictt, no obstante , se determinó á po- ner en práctica un medio dudoso , prescribien- do pequeñas dosis del licor de Van-Swieten, aconsejando al enfermo que lo detuviera un poco en el fondo de la garganta. La enferme- dad no progresó mas, y pareció por el contra- rio tener algún alivio. Este médico insistió se- veramente en el tratamiento antisifilítico , au- mentando la dosis del licor , y el enfermo lle- gó á curarse.» ^Ulceras laríngeas con inminencia ó coin- cidencia de tisis pulmonal.—Algunos médicos niegan de una manera absoluta , en los casos de este género, la naturaleza sifilítica délas ■úlceras laríngeas, aun cuando existan síntomas coexistentes de sífilis constitucional. Nosotros no podemos admitir este modo de pensar; pues aunque es cierto que, cuando en un enfermo atacado de tisis confirmada existen úlceras en la laringe, es mas racional referirlas á la lesión del pulmón que á este ó aquel síntoma primiti- vo de sífilis que se haya presentado en otra oca- sión ; sin embargo, cuando la tisis coincide con síntomas de sífilis constitucional, no hay nada que pueda autorizarnos á decir que las úlceras déla laringe pertenecen precisamente á la pri- mera. Muy pronto demostraremos la importan- cia terapéutica que encierra esta cuestión. «Pronóstico.—A menos que los cartílagos de la laringe no estén profundamente alterados, ó que existan complicaciones graves, el pro- nóstico en general es favorable : un tratamien- to específico , severo y continuado por mucho tiempo, ha restablecido con frecuencia la salud en algunos enfermos, cuyo estado parecía ser sumamente desfavorable. Pravaz (Rech. tur la phthisie laryngée; tesis de París , 1824, nú- mero 56, obs. IV), Trousseau y Belloc (Trai- te pralique de la phthisie laringée, París, 1837, Obs. 17, 49 , 49 vis, 49 ter, 50), Lherítier (De la'Phthisie laryngée, obs. 17, Píorry, Cazena- ve (ob. cit., obs. 46) y otros muchos autores refieren numerosos hechos de este género. «Tratamiento.—Va hemos dicho que siem- pre que las úlceras de la laringe coincidan con síntomas de sífilis constitucional y no haya ti- sis del pulmón, convenia desde luego recurrir á un tratamiento específico, y que aun cuando no existiesen síntomas venéreos actuales en un enfermo si se resistiesen las úlceras de la larin- ge á un tratamiento racional, se debería igual- mente ensayar la medicación específica, sobra todo cuando aquel hubiese padecido en otro tiempo síntomas secundarios ó aun primitivos de sífilis. »¿Qué conducta deberá observar el médico cuando las úlceras laríngeas coinciden con la tisis pulmonal? Aqui es preciso establecer una distinción. «Cuando la tisis pulmonal está ya muy ade- lantada y amenaza la muerte , será racional abstenerse de toda medicación específica, aun cuando la naturaleza venérea de las úlceras de la laringe esté perfectamente demostrada. Pero sí no hay mas que amagos de tisis, ó la afec- ción pulmonal se halla todavía en su primer grado , y la lesión laríngea es ya grave , debe recurrirse á un tratamiento específico , siem- pre que los síntomas actuales ó anteriores au- toricen á atribuir con alguna probabilidad auna causa venérea las lesiones de la laringe. »En los casos de este género, el trata- miento específico , dirigido con prudencia , no puede tener acción alguna nociva sobre la afec- ción pulmonal, siendo fácil por el contrario suspender ó retardar por lo menos su desarro- llo , curando las alteraciones laríngeas. «Cuan- do no se encuentran indicios ciertos de que una laringo-patia crónica es fímica ó carcínica, dice con razón Piorry (Traite de medecine prdr tique, t. III, pág. 305 ; París, 1843) vale mas considerarla como sifilítica que de otra natu- raleza.» »EI tratamiento es de dos modos, local 6 general. Los gargarismos hechos con el deuto- cloruro ó el proto-íoduro de mercurio á dosis muy pequeñas, las insuflaciones de los calome- lanos , la cauterización con el nitrato de plata, ó el nitrato ácido de mercurio (V. Laringitis crónica), y las fricciones mercuriales hechas en la parte anterior del cuello , son los medios lo- cales que se usan por lo común. Cuando las úlceras de la laringe van acompañadas de otras úlceras venéreas de la garganta , el tratamien- to local aplicado sobre estas , basta muchas ve* ees para obtener la curación de aquellas. No nos detendremos en el tratamiento ge- neral , pues no presenta nada de particular: el licor de Van-Swieten , el proto-ioduro de mer- curio , y especialmente el ioduro de potasio, son los medicamentos de que se hace mas uso, y que obran con mas eficacia. »En general, dice Píorry (obra cit., p. 322), conviene evitar cuanto sea posible las medica** cíones que suelen ocasionar con frecuencia una salivación abundante, pues , aunque se haya aconsejado provocarla, este medio no puede ser aplicable sino en los casos en que la respira- ción es muy libre, en que no hay una laringos- tenosia y en que la deglución es sumamente fácil.»(Monneret y Fleury, Compendium, tom, V. pág.- 559). Tí 2$6* EDEMA DE LA LARINGE. ARTÍCULO IX. Edema de la laringe. «Sinonimia.—Angina acuosa y angina se- rosa de Boerhaave ; edema de la glotis , angina laríngea edematosa de Baile ; angina edematosa de Bouillaud , y laringitis submucosa de Cru- veilhíer. «Definición.—A pesar de los numerosos trabajos que se han hecho sobre el edema de la laringe , ha dicho hace poco tiempo uno de nosotros (L. Fleury, des causes, de la nature et du trailement de Vangine laryngée ademateuse, en el Journal de medecine, enero, 1834), la his- toria de esta afección estriba únicamente en hechos incompletos y muy difíciles de apre- ciar. La alteración impropiamente llamada ede- ma de la glotis ¿es, como quieren algunos, una enfermedad distinta que existe por sí sola, ó es, como pretenden otros, un epifenómeno anató- mo-patológico que pertenece á la laringitis ? ó en otros términos , ¿es el edema de la laringe una laringitis edematosa, ó una hidropesía de este órgano? «Estas cuestiones se han debatido vivamen- te ; pero no se ha sacado una conclusión satis- factoria por haberlas considerado , á nuestro parecer , bajo un punto de vista demasiado li- mitado ; algunos solo ven en todos los casos de edema de la glotis una hidropesía esencial, y otros no son menos esclusivos considerándola tan solo como un accidente inflamatorio. Pero existe bajo el aspecto patogénico una diferencia enorme, entre el edema laríngeo que sobrevie- ne de pronto hacia el fin de una fiebre grave, sin que haya alteración antecedente y conco- mitante de la laringe, y el edema que se mani- fiesta en un individuo atacado de una inflama- ción aguda faringo-laríngea; cuya diferencia no se ha tenido en cuenta.» «Sin entrar aqui en una discusión, que aplazamos para mas adelante (V. Naturaleza), debemos decir desde luego, que nosotros con- sideramos al edema de la glotis como una hi- dropesía, que puede sobrevenir bajo la influen- cia de las diferentes causas que determinan to- das las hidropesías en general y el anasarca par- cial (edema) en particular, y que en nuestro concepto esta enfermedad es una infiltración serosa ó sero-purulenta del tejido celular sub- mucoso de la laringe , que se desarrolla en me- dio de las diversas circunstancias que dan ori- gen á la mayor parte de las hidropesías. «Esperamos demostrar en el discurso de este artículo, que semejante modo dé conside- rar el asunto es el único racional y filosófico, y que se halla en relación con los hechos. Si llegamos á acertar en nuestra empresa, habre- mos aclarado una cuestión todavía muy oscura de patología, y hecho tal vez un servicio útil á la terapéutica. «Cruveilhíer (Dict. de med. et de chir. prat.} i tom. XI, pág. 32) divídela laringitis sub-mu- cosa , según su asiento , en supra y sub-gl4ti- ca , división reproducida por Blache ( Dict. de med. , t. XV11, pág. 568), y que rechazamos nosotros, porque no es cierto «que Cruveilhíer haya designado por laringitis supra-glótica la infiltración serosa ó purulenta de los repliegues mucosos que van desde la epiglotis á los car- tílagos aritenoides, y por laringitis infragló- tíca iguales alteraciones situadas por debajo de los ventrículos y detrás del cartílago cricoi- des» (Blache , loe cit.). En cuatro de las cinco observaciones en que se ha fundado Cruveil- hier para establecer una laringitis sub-mucosa infra-glótica , no se trataba de una infiltración purulenta y mucho menos serosa ; sino de abs- cesos desarrollados en los musculoso en los re- pliegues mucosos de la laringe, y acompañados de caries de los cartílagos; alteraciones que corresponden evidentemente á lalaringitis(véa. se esta palabra y Abscesos de la laringe) , y, no tienen relación alguna con el edema larín- geo (V. Naturaleza). «Alteraciones anatómicas.—El edema la- ríngeo vá por lo común acompañado de algu- nas alteraciones primitivas (ulceraciones de la membrana mucosa, caries , necrosis de los car- tílagos) , que no debemos describir aqui, por- que solo debe ocuparnos la infiltración serosa, haciendo abstracción de sus causas ó de sus complicaciones anatomo-patológicas. «Baile (Dict. des se med., tom. XVIII, pá- gina 511) y Tuilier dicen haber observado una tumefacción ligera y uniforme en toda la es- tension de la laringe ; cuya aserción no se ha confirmado por las observaciones ulteriores de anatomía patológica , pues el edema se ha visto siempre limitado á ciertas partes del órgano, en que se encuentra un tejido celular sub- mucoso , flojo y abundante. La epiglotis , los repliegues aríteno-epiglóticos y las cuerdas vo- cales , son aislada ó simultáneamente el sitio común de la infiltración. «La epiglotis aparece engrosada, pudiendo adquirir dos , tres ó aun cuatro (Bouillaud) lí- neas de espesor, encorvándose y aproximándo- se á veces sus bordes hasta el punto de tocarse urto con otro (Tuilier, Essai sur l'ang. laryng. edem.; tesis de París , año 1815, número 81, página 13). Los ligamentos aríteno-epiglóti- cos toman una figura fusiforme , y Trous- seau ha visto una vez al izquierdo de cuatro lí- neas de grueso y colgando dentro de la larin- ge ; de manera que en el acto de las grandes inspiraciones debia introducirse en este órgano. «Los bordes de la glotis forman unas espe- cies de rodetes mas ó menos prominentes, que estrechan el orificio superior de la laringe , y pueden reducirle á una abertura circular tan pequeña que, mirándola al través , apenas se perciba la luz (Blache). Estos rodetes se hallan dispuestos de tal modo, que toda impulsión que viene de la faringe los empuja hacía la glotis, á la cual obliteran entonces mas o* menos edema de la laringe. 287 completamente; mientras que la que viene de la traquearteria los rechaza hacia las partes la- terales de la abertura superior de la laringe, la cual queda en esle momento muy libre. Esta disposición , que esplica muy bien un síntoma importante de la enfermedad, ha sido indica- da por Bíchat y Bayle, y comprobada por Lis- franc (Mem. sur l'angine laryngée edemateuse en el Journ. gener., t. LXXXIII). »La tumefacción se halla en algunos casos perfectamente limitada á las cuerdas vocales, que pueden hacerse bastante voluminosas para tocarse y borrar del todo la cavidad de los ven- trículos laterales. En otros casos , la membra- na mucosa que tapiza estos ventrículos es la que, elevada por la infiltración del tejido celu- lar situado á su esterior , llena la cavidad com- prendida entre las dos cuerdas vocales de un mismo lado. »Tuiüer cita un caso en que la infiltración ao ocupaba mas que el tejido celular situado por debajo de la base de la epiglotis , formando en este punto un tumor, que tapaba casi com- pletamente la abertura glótica (tés. citada, pá- gina 14). «Algunas veces la infiltración ocupa al mis- mo tiempo el tejido celular de la faringe , de las amígdalas, el que se halla á los alrededo- res de la laringe y aun el del cuello, como tam- bién los ganglios de la región cervical; en los casos de este género es preciso distinguir cui- dadosamente si la infiltración estra-laríngea ha sido primitiva ó consecutiva (V. Causas). Esta distinción , que es muy importante para la pa- togenia , se ha descuidado con demasiada fre- cuencia. «La membrana que tapiza las partes infil- tradas está por lo común pálida y descolorida. »Ei líquido que distiende las partes se pre- senta bajo dos aspectos diferentes: unas veces es límpido , transparente , gelatiniforme, tem- bloroso como una gelatina, y aprisionado de tal modo en las mallas del tejido celular, que no sale de ellas aunque se compriman enérgi- camente con los dedos los tejidos infiltrados y previamente divididos. En otros casos es tur- bio, sero-purulento ó purulento, y aqui es preciso evitar una confusión en que incurren la mayor parte de los autores ; pues en efecto, se han atribuido á la angina laríngea edematosa colecciones purulentas y abscesos que ocupa- ban los músculos laríngeos ú otros puntos del órgano, y que correspondían á la caries y ne- crosis de los cartílagos. La angina infra-glóti- ea de Cruveilhíer consiste, como ya hemos di- cho, en alteraciones de este género ; pero re- petimos (V. mas arriba Laringitis., abscesos de la laringe) que estas colecciones puru- lentas no pertenecen al edema de la laringe (V. Naturaleza). »La presencia del pus en las partes consti- tuyentes de la laringe solo debe atribuirse al edema de este órgano, cuando el pus se halle infiltrado, y ocupe los mismo puntos donde se I encuentra por lo común la infiltración serosa, no pudiendo considerársele como el producto de una afección de los cartílagos. »Es preciso ademas que los síntomas , el curso de la enfermedad y las circunstancias que han presidido á su desarrollo , estén conformes con lo que se observa bajo este aspecto en la angina laríngea edematosa. «Síntomas.—El edema de la laringe es mu- chas veces consecutivo á otras afecciones agu- das ó crónicas de este órgano (V. Causas) ; y sin razón se han descrito al hacer la historia de aquel varios síntomas que pertenecen á estas. El edema laríngeo no produce fenómenos mor- bosos , sino porque estrecha ú oblitera mas ó menos completamente la cavidad glótica, y so- lo bajo este punto de vista escomo debemos considerar el cuadro sintomatológico. «Cuando la infiltración es poco considera- ble y no se ha disminuido mucho el calibre de la laringe, los síntomas están poco caracteriza- dos: el enfermo esperimenta un ligero dolor, ó mas bien una sensación de estorbo , parecién- dole que tiene un cuerpo estraño en la cámara posterior de la boca , el que procura espeler por medio de la tos'ó que descienda al esófago haciendo esfuerzos de deglución; la voz está ligeramente ronca ó debilitada ; la respiración es algo difícil , infiriéndose ya por lo que se ha dicho que la espiración será mas fácil que la inspiración ; el estado general no presenta na- da de particular y no hay tampoco fiebre. «Si la infiltración es considerable y ha pro- ducido notable disminución en el calibre de la laringe , los síntomas adquieren una violenta intensidad ; pero como son los de todas las es- trecheces de este órgano (V. Estrecheces de la lárice), no mencionaremos mas que los fenó- menos sintomáticos que se refieren á la causa particular que produce en este casóla estrechez. y>Dolor.—La sensación de estorbo y de es- trangulación que esperimenta el enfermo es es- tremada; pero el dolor siempre moderado, y cuaudo se hace intenso , depende de una com- plicación ó de una afección primitiva. »Voz.—La voz está apagada; su emisión es laboriosa y se verifica con trabajo : Billard ob- servó en tres niños atacados de edema laríngeo que el grito era irregular, tembloroso y convul- sivo ( Traite des maladies des enfants , 1836, pág. 511, París); pero Valleix ha visto que presentaba el grito el mismo carácter en casos en que no existia infiltración alguna, y lo atri- buye á un estado de .debilidad de los niños (Clínique des maladies des enfants nouveau- nes, p. 628, París, 1838). »Respiración.—La respiración es suma- mente difícil, y aquí se presenta un fenómeno muy notable, que ya hemos hecho presentir (véase Alteraciones anatómicas). La dificultad de la respiración se manifiesta durante el acto inspiratorio, el cual es muy difícil y exige de parte del enfermo esfuerzos muy considerables; I mientras que la espiración es por el contrario, 288 edema de la laringe. fácil. Este carácter, al que ciertos autores dan mucha importancia (véase Diagnóstico), puede sin embargo ser poco manifiesto, ó aun faltar completamente. Trousseau y Belloc aseguran haber visto muchas veces que la espiración era tan laboriosa y activa como la inspiración. y>Tos.—La tos es nula ó poco frecuente, seca y débil. La auscultación no suministra signos importantes; sin embargo, cuando la estrechez es muy considerable, el murmullo vesicular es mucho menos sensible ó casi nulo (véase Estrecheces de la laringe). Legroux ha observado un ruido croupal, de válvula ó de roce particular, que se oía, en un caso, al ter- minar las inspiraciones, y en otro, durante la espiración. «El ruido de, roce, dice Legroux, parece debido á las vibraciones producidas por el aire en los bordes tumefactos de la abertura superior de la laringe.» Si esta esplicacion es exacta, bien se deja conocer que, cuando la tu- mefacción no es bastante considerable para obliterar la laringe, como están flojos los liga- mentos ariteno-epiglóticos, no puede verifi- carse el roce, sino en el momento en que estos últimos se ponen tensos por el aire que gravita sobre ellos al penetrar en el pecho ; mientras que, cuando la tumefacción es mayor, se apro- ximan dichos ligamentos hasta el punto de to- carse por la presión que ejerce el aire atraído por las inspiraciones convulsivas, de donde re- sulta el ruido de válvula ; y por otra parte, al atravesar el aire espirado la abertura estre- chada de la laringe, roza suficientemente con- tra sus bordes tumefactos y tensos para formar el ruido de frote (Quelques mots et quelques faits relatifs á V angine laryngée cedemateu- se en el Journal des connaissanees medico- chirurgicales, setiembre 1839, t. VII, p.*92). y>Deglucion.~La deglución es difícil, tra- bajosa, y algunas veces imposible (Bouillaud, Recherches et observations pour servir á V his- ioire de V angine cedemateuse; en los Archives generales de medecine, 1.* serie, 1825, t. VII, pág. 174); pero es preciso notar que el edema laríngeo estaba complicado con una angina fa- ríngea en el caso en que se observó este sínto- ma ; por lo cual no ha tenido razón Valleix (Guia del médico práctico) en atribuirlo á la angina laríngea edematosa. «La inspección de la entrada de la laringe rara vez nos suministra signos de algún valor; sin embargo, cuando pueden soportar los en- fermos la depresión de la lengua, que se hace con el mango de una cuchara ó con una espá- tula, y se hallan conformadas las partes de un modo favorable para esta operación, se llega á veces apercibir la epiglotis, y á notar su estado de rigidez, grosor, palidez y aumento de vo- lumen. »El tacto, hecho por medio del dedo intro- ducido profundamente detrás de la base de la lengua, permite á veces percibir en la abertura superior de la laringe uno ó dos rodetes pro- minentes y bastante blandos. Tuilier, que fué el primero que practicó este modo de esplora- cion, asegura «que es muy fácil adquirir por este medio Un signo que no deja duda alguna de la existencia de la enfermedad» (tesis ci- tada, p. 8); y después de él han concedido al tacto una grande importancia Lisfranc (mem. cit.), Legroux y Bricheteau (loe. cit., p. 326). No negaremos el valor de este medio diagnós- tico, que en ciertos casos ha sido sin duda muy útil y suministrado datos muy preciosos; pero sí creemos que se ha exagerado mucho su im- portancia. En efecto, el dedo no puede llegar mas que á los repliegues ariteno-epiglóticos, y el tacto por consiguiente no suministrará mas que signos negativos cuando la infiltración esté situada en partes mas profundas , como las cuerdas vocales, los ventrículos laterales y el tejido celular sub-epíglótico. Pero aun admi- tiendo que el edema ocupe los bordes superio- res de la glotis, son insuperables las dificultades que encuentra por lo común el práctico, cuando quiere introducir el dedo hasta llegar á las partes afectas; y las náuseas y accidentes so- focativos que determina este medio esplorador," exasperan á los enfermos de tal modo , que los hemos visto rechazar violentamente al médico, diciendo que primero saldrán del hospital que someterse á un examen de tal naturaleza. »No por eso se crea que en nuestro con- cepto haya de desecharse el medio de esplora- cion de que vamos hablando; pues en todos los casos debe intentarse ponerlo en práctica, y lo' que hemos dicho ha sido únicamente para apreciarlo en su justo valor. «Curso.—Duración.—El curso de la enfer- medad no es siempre el mismo: unas veces, cuando la infiltración es considerable y se for- ma con rapidez (véase Causas), los síntomas empiezan de un modo repentino , sin que va- yan precedidos de ningún pródromo, y no tar- da en manifestarse la sofocación (laringitis ede- matosa aguda de los autores); la cual puede ser bastante violenta para matar al enfermo en el primer acceso. Pero ordinariamente se vuel- ve á restablecer la respiración por algún tiem- po, apareciendo después un nuevo acceso se- guido de una remisión menos completa que la primera. Se manifiestan así muchos ataques con algunas horas de intervalo; las remisiones se hacen cada vez menos pronunciadas, y se ha- llan mas bien constituidas por un estado de pos- tración y aniquilamiento que por un verdadero alivio; y por último sucumbe el enfermo en treinta y seis, veinte y cuatro ó diez y seis ho- ras , y aun en algunos instantes (Blache , loe. cit p. 275). . ÁEn otros casos, el primer acceso de sofo- cación va precedido por algunos dias de dis- nea, dealgo de constricción en la garganta, etc., hasta que al fin se manifiesta el acceso, el cual es poco violento y va seguido de la desapari- ción completa de todos los accidentes: al cabo de dos, tres ó aun ocho dias (Bayle), sobre- viene el segundo ataque, mas grave que el pri- EDEMA DE mero; se reproducen otros nuevos, cada vez mas enérgicos y con intervalos mas cortos , y el enfermo sucumbe en tres, cinco ú ocho días, ó en el espacio de un mes (Bayle). »Cuando los accidentes siguen el curso que acabamos de indicar, los refieren los autores á una laringitis edematosa crónica, cuya espre- sion no es bastante exacta; pues, en los casos de este género, las alteraciones crónicas de la laringe (ulceración, caries, necrosis, osifica- ción,, etc.) son las que determinan el ede- ma. Este desaparece completamente después de haberse manifestado al principio en un gra- do bastante leve; pero como la causa persiste y se hace cada vez mas activa, la infiltración se reproduce y acaba por ser mortal. Consiste, pues , la enfermedad, mas bien en una se- rie de recidivas del edema agudo, que en un edema laríngeo crónico, propiamente dicho. «Terminación.— La angina laríngea ede- matosa, dice Bayle , es casi siempre mortal, cuya proposición ha sido confirmada por los hechos , á pesar de los preciosos recursos que han sacado ios médicos en estos últimos tiem- pos de los trabajos de Bretonneau y Trousseau, sobre la traqueotomía aplicada á las diferentes afecciones de la laringe. »Puede sobrevenir la muerte, como ya he- mos dicho, en el primer acceso de sofocación; pero es mas común que no suceda así, y que la vida se vaya estinguiendo de un modo gra- dual : el enfermo se debilita cada vez mas á medida que se multiplican los accesos; cae en un estado de postración, de sopor y de entor- pecimiento; esclama que no puede sufrir mas y que se le libre de sus padecimientos; la cara se altera profundamente, espresa el estupor, se pone lívida y cadavérica, se enfria la piel, el pulso se hace filiforme, y sucumbe el paciente, conservando, si no la integridad de todas sus facultades intelectuales, por lo menos la de las que presiden á la vida de relación. »¿Cuál es el modo de obrar del edema la- ríngeo para producir la muerte? De muchos modos se ha considerado esta cuestión por los autores. «Cuando la infiltración es considerable y el enfermo sucumbe en medio de un acceso de sofocación, resulta evidentemente la muerte de una verdadera asfixia; pero la obstrucción de la glotis es pocas veces bastante completa para oponerse á que entre en los pulmones una cantidad de aire suficiente para sostener la vida; y per otro lado, la muerte sobreviene muchas veces, no durante un acceso de sofo- cación, sino en la remisión que sucede á este, cuando el enfermo se halla ya en calma y res- pira al parecer con bastante libertad: ademas, se consigue muchas veces dar una entrada li- bre al aire por la traqueotomía, y sin embargo no por eso deja de verificarse la muerte. «Para esplicar el modo como sobreviene en estas últimas circunstancias, admite Bayle «una cesación de las funciones del pulmón, TOMO IV. LA LARTNGE. 289 cuyo ejercicio se halla tan lastimado en virtud del estado espasmódico repetido, que aun cuan- do el aire entre en él con facilidad, no espe- rimenta ya los cambios que este órgano debe imprimirle en la respiración; de modo que esta función vital deja de ejercerse, aunque persis- tan los movimientos de dilatación y contracción de los pulmones» (art. cit., p. 512). Bouillaud (memoria citada, p. 184) combate con ra- zón esta teoría oscura é hipotética, y demuestra que la muerte no puede atribuirse tampoco con mas motivo al enfisema pulmonal, observado por algunos autores en enfermos que sucum- bieran á un edema laríngeo. En sentir de Boui- llaud, la muerte «es un efecto del obstáculo mas ó menos invencible que la glotis estre- chada opone al paso del aire,» cuya proposi- ción exige algunas esplicaciones. El obstáculo opuesto al paso del aire es ciertamente en to- dos los casos la causa primera de los acciden- tes, y cuando los enfermos perecen asfixiados en medio de un acceso de sofocación, él es tam- bién, á la verdad, la causa directa é inmediata de la muerte; pero en las demás circunstancias este obstáculo no la produce sino de un modo mediato; y aquí opinamos que es racional y fisiológico atribuir con Cheyne el motivo di- recto de semejante fenómeno á una alteración déla hematosis, y á la acción estupefaciente que ejerce en el encéfalo la sangre negra que le en- vía el corazón. »De todos modos, se puede admitir con Bla- che (loe cit., p. 576), que la infiltración de los repliegues ariteno-epiglóticos es muy rara vez bastante considerable para producir la asfixia inmediata, ó la no oxigenación de la sangre, si no viniera á agregársele alguna causa mecá- nica. «En efecto, dice este médico, en el mo- mento de la aspiración se forma un vacío en el tórax, y entonces se aproximan mas los dos ve- los membranosos, oponiéndose á la entrada del aire.» «Diagnóstico. — Pronóstico.— Sea cual- quiera el curso de los accidentes, el diagnós- tico es siempre fácil, con tal que la vista ó el tacto nos dé á conocer la presencia en la aber- tura superior de la laringe de un rodete pro- minente; pero ya hemos visto que, aunque Tui- lier tiene razón en considerar este signo como patognomónico, se equivoca en mirarlo como constante. «Blache (loe cit., p. 573) considera, como carácter patognomónico de la angina laríngea edematosa, el contraste que se observa entre la dificultad de la inspiración y la facilidad de la espiración ; pero este carácter no es siempre bastante pronunciado, y en muchos casos no se ha podido apreciar. «Cuando faltan los signos de que acabamos de hablar , es preciso tener en cuenta para es- tablecer el diagnóstico, si el edema laríngeo es primitivoó consecutivo; es decir, si ha sidoóno precedido de fenómenos morbosos que puedan I referirse á una afección del órgano de la voz. 24 290 EDEMA DB LA LARINGE. «I.» ¿"(rema primitivo.—El edema laríngeo que sobreviene repentinamente, sin que pre- cedan pródromos ni enfermedad alguna de la laringe , es bastante raro; sin embargo, puede manifestarse en tales circunstancias (V. Cau- sas y Naturaleza) y entonces se le podria con- fundir con una de las afecciones siguientes : »Espasmo de la glotis , laringitis estridulo- sa , etc. — Esta enfermedad ataca casi esclusi- vamente á los niños ; el primer acceso de sofo- cación aparece por lo común durante la noche; los accesos siguientes están separados por re- misiones completas , en las cuales es perfecta- mente normal la respiración, y la voznóse ha- lla alterada. y>Laringitis aguda grave. — En este caso existe casi siempre un dolor vivo, y constante- mente una fiebre intensa; la sofocación es mu- cho menos violenta, y los síntomas permanen- tes y progresivos. »Cuerpos estraños de la laringe.—En el adulto , los signos conmemorativos bastan por lo común para disipar cualquier duda ; pero en los niños no siempre sucede asi; antes por el contrario suelen encontrarse graves dificul- tades para formar el diagnóstico. El edema la- ríngeo es muy raro en la primera edad , y los accidentes producidos por la presencia de un cuerpo estraño se verifican de pronto ; pero estos datos no son de modo alguno suficientes, y convendrá decidirse á practicar la traqueoto- mía para poder combatir una ú otra de estas dos causas de asfixia. y>Croup —La enfermedad empieza por lo común durante la noche ; la tos y la voz pre- sentan el carácter croupal, y esta última se apaga muy pronto; la tos es mas frecuente y se repite por accesos; las inspiraciones son sibi- losas; muchas veces existen chapas seudo- membranosas en las amígdalas y faringe, y por último, el croup ataca casi esclusivamente á los niños. »Los accidentes que producen el espasmo de la glotis y los cuerpos estraños de la larin- ge, se manifiestan por lo común en medio de un estado de salud perfecta, sucediendo lo mismo ordinariamente con los que determina el croup; el edema laríngeo aparece por el con- trario casi de un modo esclusivo en la conva- lecencia de las fiebres graves, en el curso de ciertas enfermedades inflamatorias (neumonía, angina faríngea, etc.), ó de algunas afecciones déla piel (sarampión, escarlata, etc.) (véase Causas). »2.° Edema consecutivo.—El edema larín- geo se manifiesta frecuentemente en el curso de las diferentes afecciones de la laringe; en cuyo caso el diagnóstico consiste en decidir, si la sofocación resulta de una infiltración serosa, ó de otra alteración que pertenezca á la enfer- medad primitiva. Aquí se presentan dificulta- des, insuperables por lo común, cuando faltan )0s signos patognomónicos del edema. »¿Cómo saber en efecto si la sofocación ' proviene de una infiltración serosa, de la pre- sencia de mucosidades concretas, de un abs- ceso intra-laríngeo, de una hipertrofia con in- duración de las membranas mucosa y submu- cosa (véase Laringitis crónica), de un cáncer inapreciable al esterior (véase cáncer de la la- ringe), de un pólipo, ó de una vegetación de la laringe (véase tumores de la laringe)? »En los casos de este género, es preciso combatir el síntoma , es decir, la sofocación; pues solo después de abierta la tráquea ó el ca- dáver, es cuando se llega á reconocer la causa de semejante fenómeno. »E1 error mas grave, y al mismo tiempo mas fácil, dice Cruveilhíer (obr. cit., p. 35), seria el de atribuir á la laringitis submucosa los efectos de la compresión de la tráquea por un aneurisma del cayado de la aorta. En efecto, nada se parece mas á un acceso de sofocación producido por la laringitis, que la disnea tra- queal procedente de la compresión que ejerce en la tráquea la aorta aneurismática. Yo he es- tado á punto de cometer este error, que era tanto mas fácil, cuanto que el enfermo so- metido á mi observación padecía al mismo tiempo ronquera de la voz. He visto á un dis- tinguido cirujano, que rehusó practicar la ope- ración de la laringotomía en un caso de sofo- cación que se juzgaba producido por una larin- gitis submucosa: no hay, dijo, certidumbre de que se halle en la laringe la causa de la disnea. Habiendo sucumbido el enfermo, se encontró un aneurisma del cayado aórtico que compri- mía la parte inferior de la tráquea. »El curso de la enfermedad, añade Cruveil- híer , los signos conmemorativos, la duración mas ó menos considerable en caso de aneu- risma , la falta completa de síntomas que se re- fieran á la laringe, y la apreciación de los sig- nos que suministran el corazón y los grandes vasos, no tardarán en disipar toda especie de duda á un observador atento.» «Cualquiera que sea el valor de estos carac- teres diferenciales, lo cierto es que no han bas- tado para precaver del error á médicos muy ilustrados: Bayle refiere un ejemplo de esta especie; Lawrence atribuyó á un edema de la laringe los accidentes producidos por un aneu- risma del tronco innominado, y Wood ha visto practicar la traqueotomía en una circunstancia semejante, y penetrar el instrumento en el tu- mor aneurismático (Cheyne, arl. cit., p. 21). «También se han cometido otros errores en el diagnóstico, creyendo que existia un edema laríngeo en casos en que tenían los enfermos un absceso situado detrás de la laringe (Chey- ne), un tumor que residía al nivel de la trá- quea (Journal de Leroux, año IX , tomo II, pág. 507), etc. «El pronóstico es siempre grave, y lo será sobre todo cuando el enfermo esté muy débil, hayan sido ya muchos los accesos de sofoca- ción, y cuando la existencia de una afección la- ríngea anterior haga probable la recaída. EDEMA DE LA LARINGE. 291 «Complicaciones.—En este caso no exis- ten complicaciones propiamente hablando, pues las afecciones que se han referido con este nombre, deben colocarse entre las causas pre- disponentes ó determinantes del edema la- ríngeo. «Etiología.—Causas predisponentes.—El edema laríngeo es tan raro en los niños, que apenas han observado algunos ejemplos de él en esta edad Billard, Guersent, Blache , Va- lleix, Billiet y Barthez, y aun de las pocas ob- servaciones referidas por estos autores, no to- das son concluyentes. «De treinta y siete casos referidos por Bay- le , Tuilier, Bouillaud, Miller, Cruveilhier, Trousseau y Belloc, Legroux, Bricheteau, etc., únicamente dos veces pareció desarrollarse la enfermedad en el estado de salud, según el exa- men hecho por Valleix. El edema laríngeo se presenta casi esclusivamente en las personas debilitadas, estenuadas durante la convalecen- cia de las fiebres graves, del sarampión, de la escarlata, de las viruelas, de la neumonía y de la bronquitis, cuando no depende de una afec- ción antecedente de la laringe. »Causas determinantes.—Bajo la influencia de las causas predisponentes patológicas que acabamos de enumerar, la impresión del frío ha sido evidentemente algunas veces la causa determinante del edema de la laringe; el cual resulta en otras ocasiones de una angina farín- gea, de una erisipela, de un absceso ó de un tumor del cuello. En la gran mayoría de los casos ataca la enfermedad á individuos que padecen ya desde mucho tiempo alteraciones graves de la laringe (ulceraciones profundas, caries, necrosis, osificación), las cuales son en- tonces la causa determinante del edema. Nos li- mitaremos aquí á esta corta enumeración, por- que hemos de hablar mas detenidamente sobre la naturaleza y el modo de acción de las cau- sas del edema laríngeo (véase Naturaleza). » Tratamiento. — Antiflogísticos. — Hace diez y ocho años, es decir, en una época en que los casos de angina laríngea edematosa eran todavía poco numerosos, se espresaba uno de nosotros (L. Fleury, mem. cit.) del modo siguiente: «Apoyándose Bouillaud en tres observacio- nes de edema laríngeo, producido por una in- flamación aguda faringo-tonsilar, pretende: «que el medio mas heroico que podemos poner en práctica, es sin contradicción la sangría ge- neral ó local. La primera es mucho menos efi- caz que la segunda, y solo está en rigor indi- cada en las personas sanguíneas y plelóricas, ó cuando la reacción febril es muy intensa. Por lo que toca á la sangría local ó las sanguijuelas, no podemos encarecer bastante su eficacia, pues casi siempre produce buenos efectos, cuando se usa á tiempo y en cantidad conve- niente.)) Estas palabras, escritas en las circuns- tancias particulares que hemos referido, se han exagerado mucho, sirviendo de base á una ge- neralización, que no estaba ciertamente en el espíritu de su autor. «La medicación antiflogística se considera en obras muy modernas como la base del tra- tamiento de la angina laríngea edematosa. Cruvelhier (art. cit., p. 39) dice que debe recurrirse á la medicación antiflogística mas enérgica, y que el buen éxito del tratamiento estriba enteramente en su oportunidad; quiere que se sangre hasta el síncope, que se repita la sangría muchas veces, y que se aplique un nú- mero considerable de sanguijuelas al rededor del cuello: Blache (art. cit., p. 581) quiere que se yugule la inflamación con un trata- miento antiflogístico de una energía proporcio- nada á la gravedad del pronóstico. «Por nuestra parte vamos á hacer ver que los autores que acabamos de citar fundan su te- rapéutica , no en la esperiencia, sino en una opinión patogénica formada á priori, que les hace considerar el edema de la laringe como una inflamación; y mas tarde probaremos (véa- se Naturaleza) cuan erróneo es semejante mo- do de pensar. Limitémonos por ahora á consul- tar los hechos. Analizando todas las observa- ciones que se han publicado del edema larín- geo, nos ha sido imposible encontrar una sola, en que la curación se haya podido atribuir á las emisiones sanguíneas; mientras que nos ha sido fácil comprobar que la muerte ha sobre- venido muchas veces á pesar de la medicación antiflogística mas activa, aun en los casos en que estaba al parecer perfectamente indicada. «No se escapó esta observación al espíritu severo de Legroux: «cuando se consultan las historias que se han publicado sobre esta ter- rible afección , dice este médico, se admira uno de la insuficiencia de la terapéutica, y es- pecialmente de los medios antiflogísticos» (Mem. cit., p. 100). «Arrastrado sin duda Valleix por la opinión general, se decide por la naturaleza inflamato- ria de la angina laríngea edematosa, y por la medicación antiflogística: escuchemos, sin em- bargo, lo que dice (obr. cit., p. 476). «Se han empleado los antiflogísticos en el mayor número de casos, y se concibe que de- bió suceder asi en una afección dependiente de una flegmasía muy aguda, ó de los rápidos progresos de una inflamación antigua.... Sin embargo, si es mas que probable que la san- gría tiene su grado de utilidad, es también evi- dente que en ningún caso ha bastado para con- seguir la curación.... ¿Han producido mejor efecto las sanguijuelas? Lejos de poder asegu- rarlo en vista de las observaciones, ni aun se puede saber si han producido alguna vez un alivio real.» » ¿Por qué estraña preocupación, después de semejantes confesiones y de tantas pruebas, continúan los autores en decir que el edema de la laringe es una inflamación que debe tratarse con la meditación antiflogística? «Pero aun hay mas: ya hemos dicho que el 292 EDEMA DE LA LARINGE. edema de la laringe se presenta muchas veces eu la convalecencia de las fiebres graves, en el curso del sarampión , en las personas debi- litadas por enfermedades anteriores y por alte- raciones profundas y antiguas de la laringe; ¿convendrá sangrar en los casos de este gé- nero? «Ataca á.un individuo una pleuro-neumo- nia; se le hacen gran número de sangrías en un corto espacio de tiempo; queda el enfermo débil, el pulso pequeño, miserable, y en estas circunstancias se presenta un edema de la la- ringe ; ¿convendrá recurrir á nuevas emisio- nes sanguíneas? «Algunos médicos no vacilarían sin duda en decidirse por la afirmativa; pues Blache no repara en escribir las siguientes líneas: «Desgraciadamente cuando se puede yaob- »servar el carácter patognomónico de esta la- «ringitis (edema laríngeo), la terapéutica mas «racional y mas enérgica rara vez será coro- »nada de buen éxito; y citando tan solo un cé- »lebre revés del método antiflogístico emplea- »do con energía, recordaremos que Washing- »ton perdió en veinte y cuatro horas (duración «media de su eufermedad, que persistimos en «considerar como una laringitis submucosa) »de 80 á 90 onzas inglesas de sangre; pero »estos reveses, demasiado frecuentes, en vez dé ndesanimar á los médicos, deben por el contra- »rio escilarlos á prevenir, ó combatir por lo «menos, con todos los medios de la tcrapéu- «tíca, una enfermedad cuyo curso es tan rá- »pido» (art. cit., p. 581). ¡Y ahora téngase presente que, en sentir de Blache, los recur- sos de la terapéutica son en este caso las san- grías, empleadas á altas dosis 1 «En una época que dista poco de la nuestra, se dijo que el croup era una inflamación que debia combatirse con la medicación antiflogís- tica mas activa , y que era tanto mas seguro el buen éxito, cuanto mas numerosas y consi- derables las sustracciones sanguíneas; pero ya se sabe en la actualidad cuál es el valor de esta doctrina, gracias á las rigurosas observaciones modernas, y sobre todo á los preciosos trabajos de Trousseau. «La terapéutica de la angina laríngea ede- matosa esperimentará también una trasforma- cion igual. Por lo que toca á nosotros, apo- yándonos en los hechos y en la apreciación pa- togénica, que nos parece estar conforme con la sana filosofía (véase Naturaleza), no vacila- mos en formular desde hoy la proposición si- guiente: »Solo en casos escepcionales y únicamente al principio de los accidentes, es cuando debe recurrirse á las emisiones sanguíneas, locales ó generales, en el tratamiento de la angina la- ríngea edematosa; y en todos los casos conviene que seamos estremadamente circunspectos en el uso de la medicación antiflogística, la cual de- be abandonarse, cuando no sobrevenga un ali- vio notable después de una emisión sanguínea suficiente y practicada en tiempo oportuno» (L. Fleury, mem. cit.). » Vomitivos y purgantes.—El uso de los eméticos, dice Tuilier, no puede menos de ser eficaz, no solo por su acción vomitiva , sino también, según la opinión de Dupuytren, por- que en los esfuerzos del vómito hay una es- pecie de contracción de la garganta , que con- tribuye mucho á que disminuya el infarto edematoso (tesis cit., página 25). Cruvelhier aconseja administrar muchas veces, y alternan- do con las emisiones sanguíneas, el emético, los emeto-catárlicos y las lavativas purgantes; Le- groux administra los purgantes cuando solo se lia logrado debilitar la flegmasía con el uso de las sangrías, y Bricheteau prescribe igual- mente el emético. »Revulsivos.—Cruvelhier hace que se apli- quen sinapismos á las estremidades inferiores ó solo al rededor del cuello : Miller, Beding- field, Legroux y Vidal (de Casis) prescriben un medio mas enérgico, que consiste en cubrir este órgano con un gran vejigatorio: la efica- cia de los vejigatorios y de los revulsivos habia sido ya indicada por Bayle y Tuilier. ^Mercurio.—Los ingleses, y en particular Thomson, preconizan los calomelanos, aconse- jando administrarlos á la dosis de un grano, cada seis ú ocho horas. Otros médicos ingleses pres- criben las fricciones mercuriales en la región anterior del cuello, medio que consideran de una acción heroica: Bricheteau (mem. cit., obs. 5), en uno de sus enfermos que llegó á cu- rarse, habia hecho practicar fricciones mercu- riales en el vientre y en los muslos (6 dracmas de ungüento napolitano en fricciones todos los dias hasta producir el tialismo). »Alumbre.—Tuilier habia ya propuesto el uso de gargarismos astringentes: Legroux prac- ticó insuflaciones de alumbre en uno de sus enfermos; y aunque la terminación fué funes- ta, cada una de las aplicaciones del tópico iba seguida sin embargo de un alivio inmediato (mem. cil., p. 34 y 101). » Compresión, escarificación y desgarradura de los rodetes edematosos. — Tuilier ha pro- puesto comprimir con los dedos los rodetes ede- matosos, y opina que esta maniobra, auxiliada por los vejigatorios y derivativos, debe ser sufi- ciente para curar la enfermedad ((es. cit., pá- gina 25). Lisfranc practicó cinco veces con un éxito completo escarificaciones en estos mismos rodetes. «Las escarificaciones, dice este ciru- jano, determinan la salida de la materia infil- trada, y algunas veces una ligera exudación sanguínea, que produce un desahogo saluda- ble; la tos, que provoca la caída de algunas gotas de serosidad en la laringe, contribuye mucho á disminuir el tumor» (mem. cit.). Ha- biendo referido Marjolin en sus esplicaciones, que en un caso de angina edematosa con sofo- cación inminente habia dislacerado los rodetes por medio de una raiz larga de malvavisco, cuya operación fué seguida de buen éxito, y EDEMA DE LA LARINGE. 293 acordándose Legroux de este hecho, intentó desgarrar la membrana mucosa por medio de la uña, preparada de antemano, lo cual le pare- ció favorable en un caso y desfavorable en otro (Legroux, mem. cit., p. 101 )• «Cuando es inminente la asfixia, la primera indicación que se presenta , es la de abrir un paso artificial al aire , para cuyo objeto se han propuesto dos diferentes medios, que son la in- troducción de una sonda en la laringe y la abertura de las vias aéreas. «Si los enfermos pudieran soportar la son- da , dice Tuilier , tendría este medio todas las ventajas de la operación, sin participar de sus inconvenientes; ejerciendo ademas una com- presión saludable sobre las partes edematosas: con este objeto, desearía que su estremidad in- ferior tuviese la forma de la glotis (tés. citada, pág. 2i). Este medio no ha llegado todavía á po- nerse en uso. »La abertura de las vias aéreas , aceptada con alguna repugnancia por Bayle (art. citado, pág. 315), y apoyada por Tuilier (tesis citada, página 23 y 2'*), ha adquirido en estos últimos tiempos una grande importancia, habiendo de- mostrado Trousseau que constituye el recurso mas precioso tal vez de la terapéutica , cuya aserción se halla también confirmada por los hechos que han citado Lawreuce , Millar, Bri- cheteau, etc. «Después de haber indicado separadamente los diferentes modificadores terapéuticos que se han opuesto á la angina laríngea edematosa, nos falta establecer el tratamiento racional de esta afección, colocándonos para ello bajo el punto de vista patogénico que ya hemos hecho presentir, y que espondremos muy pronto. »Tratamiento racional.—Cuando el edema laríngeo se manifiesta repentinamente en el es- tado de salud en un individuo pletórico , y va acompañado de reacción febril ó de una infla- mación aguda de la faringe, y sobre todo de las amígdalas (como sucedió en los casos refe- ridos por Bouillaud), conviene recurrir á la me- dicación antiflogística , prefiriendo las aplica- ciones de sanguijuelas al nivel de la laringe; pero si no se llega á tiempo de hacer estas emi- siones sanguíneas locales desde el principio de los accidentes, ó si no van seguidas de un ali- vio notable , es preciso renunciar á su uso. «Conviene examinar cuidadosamente sí la laringe está comprimida por una hipertrofia con induración de las amígdalas, por un absceso del cuello , por un bocio, etc.; pues, en el caso de ser así , convendrá hacer que desaparezca , ó combatir, por lo menos, esta causa de com- presión. «Si la enfermedad continúa haciendo pro- gresos, debemos esforzarnos á conseguir la re- absorción de la serosidad derramada en el te- jido celular laríngeo, por medio de los eméticos, de los vegigatorios aplicados al cuello , de las insuflaciones de alumbre y las fricciones mer- curiales. «Siempre que llegue á comprobarse la pre- sencia de los rodetes edematosos, se deberá in- tentar la salida del líquido infiltrado por medio de escarificaciones , ó desgarrando los tejidos con la una. «Al mismo tiempo que estos diferentes me- dios, deberán emplearse los fortificantes y los tónicos , cuando el edema se presente en una persona endeble ó debilitada , á menos que no haya verdaderas contraindicaciones. «Cuando laasfixia es inminente, conviene dar al aire una entrada artificial. «No debe practicarse la operación demasia- do tarde. Hállase esta indicada, aunque no sea inminente la asfixia, siempre que el edema esté complicado con alteraciones antiguas de la la- ringe , porque se convierte entonces en un re- curso precioso para tratar estas alteraciones; en este caso la laringo-traqueotomia es preferi- ble á la simple traqueotomía. «Estas dos últimas proposiciones se hallan basadas en las observaciones que ha hecho Trousseau sobre el croup y las afecciones cró- nicas de la laringe (véase los artículos Croup, Laringitis crónica, Cáncer y ulceraciones de la laringe). »En un caso referido por Casimiro" Brous- sais (Aúnales de la medecine physiológique, fe- brero, 1829), se presentaron al esterior, des- pués de abiertas las vias aéreas, dos rodetes edematosos que fueron escindidos, y el enfer- mo llegó á curarse. Aunque no se pueda esta- blecer ninguna indicación general sobre un he- cho aislado, creemos este hecho demasiado in- teresante para no recordarlo.» (L. Fleury, me- moria citada). «Naturaleza.—¿Es la angina laríngea ede- matosa una inflamación ó una hidropesía? Tal es la cuestión que nos falta examinar. Copia- mos todo el párrafo siguiente de una memoria publicada por uno de nosotros. »Todos los autores que se han ocupado en estos últimos tiempos de la angina laríngea ede- matosa, la consideran como una inflamación, y solo Trousseau y Legroux son los únicos que han hecho algunas restricciones á este modo de pensar. «La enfermedad descrita por Bayle con el nombre de edema de la glotis, consiste esen- cialmente, dice Cruveilhíer, en una inflamación del tejido celular submucoso, y el edema no es mas que el primer grado de la laringitis sub- mucosa» (art. cil., p. 37). «Esta doctrina se halla generalmente adop- tada en la actualidad, y hé aquí los fundamen- tos en que se apoya: »No existe un solo ejemplo de edema esen- cial del tejido celular submucoso de la larin- ge... Ala infiltración serosa se agregan siempre vestigios de inflamación (Blache , art cit-, pá- gina 568). »Mas adelante demostraremos por medio de hechos la inexactitud de tales aserciones. Ciertamente que hay casos, aunque muy ra- ros, en que se encuentran vestigios manilics- 294 EDEMA DE LA LARINGE tos de inflamación aguda déla laringe; pero toda hidropesía puede ser activa, esténica, in- flamatoria, y nosotros no negamos que el ede- ma laríngeo pueda presentarse á veces con es- te carácter, y proceder de una inflamación agu- da (véase el tomo I, artículo Hidropesías en general , clase I, orden 1.a) Tal sucedió ma- nifiestamente en los casos referidos por Boui- llaud , quien en esta circunstancia se hallaba autorizado para decidirse por la naturaleza in- flamatoria de la infiltración. Trousseau tiene igualmente razón en decir, en estos limites, que el edema de la laringe se verifica del mismo modo que la infiltración de los párpados en la erisipela de la cara y la del prepucio en el her- pes preputialis; pero no resulta de aqui que el edema laríngeo sea siempre inflamatorio. >>A la infiltración serosa se reúnen á me- nudo algunos vestigios de inflamación cróni- ca, y en este caso es ya menos cierto que el edema sea inflamatorio. ¿De qué modo obra la inflamación crónica para producir el edema? ¿No pueden las úlceras profundas, la caries, la necrosis, y las osificaciones que sobrevienen en la laringe, impedir la circulación venosa de este órgano? ¿qué papel representa la tisis pul- monar, ^ue tantas veces acompaña á estas le- siones graves de la laringe ? «Se han atribuido muchas veces á la angi- na laríngea edematosa, alteraciones inflamato- rias que no le pertenecían de un modo evidente; lesiones producidas por la caries, la necrosis, ía osificación de los cartílagos, la hipertrofia, la induración de las membranas mucosa y subr mucosa, los abscesos , etc. «lin la autopsia de un joven, que fué invadi- do repentinamente de ronquera de la voz sin dificultad ninguna en la respiración, y murió sin ataque alguno sofocativo, se encontró un absceso en el espesor del repliegue ariteno-epi- glótico derecho, y se vio que el cartílago arite- noides, despojado de su pericóndro, nadaba, por decirlo asi, en medio del pus.» (Cruveil- híer, art. cit.) «En la de otro hombre que sucumbió al cabo de muchos accesos de sofocación, se encon- tró el cartílago cricoides denudado en la mayor parte de su circunferencia, y engastado en una perforación de la pared anterior del esófago.» (Ibid.) «En la de una mujer que murió sofocada, después de haber presentado alteraciones de la voz y de la respiración, se vio que la cavidad del cartílago cricoides estaba casi enteramente llena de un tejido indurado, completamente análogo al de unos tumores gomosos, que tenia la enferma en la parte anterior de ambas tibias. La induración habia invadido las cuerdas vo- cales inferiores y los ventrículos.» (Ibid.) «En la de otra que sucumbió en un acceso de sofocación, á pesar de haberse practicado la traqueotomía , se observaron las lesiones si- guientes : «La base de la lengua , la epiglotis y sus ligamentos no presentaban nada de anor- mal ; los repliegues ariteno-epiglóticos estaban hinchados , densos, gruesos y un poco rubi- cundos , y su disección atenta díó á conocer, que el derecho se hallaba escavado , formando una pequeña fosa, que no tenia comunicación con el ventrículo correspondiente de la larin- ge, y que estaba llena hasta su mitad de un pus de mala naturaleza, el cual había denudado y casi destruido la articulación crico-aritenóidea y sus dependencias. La misma lesíou existía en el lado izquierdo. La membrana mucosa que tapiza la laringe por debajo de las cuerdas vocales, tenía un carácter lardáceo y un grosor de dos líneas, estando casi separada del car- tílago cricoides, al cual la unía tan solamente un detritus mucoso y purulento. El cartílago cricoides estaba osificado y cariado en su parte posterior, y acribillado de células en algunos puntos: los aritenoides aparecían igualmente osificados casi en su totalidad.».(Bricheteau, mem. cit., obs. II) »¿ Es posible considerar semejantes hechos como ejemplos de angina laríngea edematosa, é invocarlos para demostrar Ja naturaleza in- flamatoria de esta afección ? En tal caso, habría una angina laríngea edematosa sin infiltración serosa de la laringe ¡sin edemal »A lo que acaba de leerse oponemos las con- sideraciones siguientes. »1° Existen en la ciencia muchos hechos de hidropesía de la laringe, es decir, de infil- tración serosa de este órgano, formada de un modo repentino en el estado de salud, ó por lo menos sin que hubiese alteración alguna pre- cedente ó coexistente de la laringe; anatómica- mente caracterizada por un derrame de serosi- dad, con palidez y decoloración de la membra- na mucosa, sin que se notase ninguna otra cla- se de lesión laríngea. Las cuatro primeras ob- servaciones de Tuilier son ejemplos incontes- tables de esta especie de edema. »2.° ¿Será posible considerar como infla- matoria la angina laríngea edematosa, que se manifiesta sin que haya alteración alguna ante- cedente ó coexistente de la laringe, en las per- sonas endebles y debilitadas, durante la con- valecencia de la fiebre tifoidea, de las intermi- tentes perniciosas, etc., y eu los individuos que acaban de sufrir pérdidas considerables de sangre ? »3.° ¿Por qué el edema laríngeo en los tí- sicos ha de ser mas inflamatorio que el que se manifiesta en la cara ó en las demás partes del cuerpo? Se contestará que esto depende de que existen en la laringe alteraciones inflamatorias crónicas á las que acompaña el edema; pero ya hemos respondido á esta objeción. Ademas, ¿existe una relación constante entre el desarro- llo del edema y la estension y gravedad de las alteraciones laríngeas? De ningún modo. ¿No esplican las alteraciones de la circulación pul- monar el edema laríngeo, de una manera mu- cho mas satisfactoria que algunas úlceras, á veces poco considerables ? EDEMA DE LA LARINGE. 295 »4:° No se encuentran vestigios anatómi- cos de inflamación laríngea , cuando se mani- fiesta el edema sin haber precedido una afección de la laringe, en la convalecencia de las fiebres graves, del sarampión, de la escarlata, etc. »5.° El edema laríngeo es muchas veces producido evidentemente por la impresión del frió, por una compresión ejercida en la larin- ge , por un absceso del cuello, de la parótida, por un bocio, un tumor canceroso ó de otra naturaleza de la región cervical. »6.° La enfermedad que nos ocupa se des- arrolla de un modo evidente, bajo la influencia de las diferentes causas , cuya reunión consti- tuye la etiología general de todas las hidro- pesías. »7.a Y, por último, un estudio atento de los hechos demuestra, que el mayor número de las curaciones del edema laríngeo, se ha obtenido por medio del tratamiento general de las hidro- pesías.» (L. Fleury, mem. cit.) «Asiento.—Ya hemos dicho al principiares- te artículo, que los casos referidos por Cruveil- híer para establecer la existencia de una larin- gitis submucosa infra-glótica, no pueden acep- tarse como ejemplos de edema laríngeo; y es fácil comprender la razón en que nos fundamos: en sentir de Cruveilhíer, el edema no es mas que el primer grado de la laringitis submu- cosa ó profunda , y en el nuestro es una hidro- pesía. Lo que Cruveilhíer llama segundo grado de la laringitis submucosa es, en nuestro con- cepto, una enfermedad distinta del edema larín- geo. (V. Laringitis crónica.) «La parte superior de la laringe es, hasta aho- ra, el único sitio que se puede asignar á la angi- na laríngea edematosa, y los conocimientos ana- tómicos, hubieran bastado para establecerá priori este resultado de la observación. En efec- to , los derrames serosos se forman únicamente en el tejido celular flojo y muy abundante, cuyas condiciones no existen en la laringe, sino al ni- vel y por debajo de la epiglotis, al de los re- pliegues ariteno-epiglóticos, de las cuerdas vo- cales y de los ventrículos laterales. Con efecto, en estos diversos puntos es donde se ha obser- vado el edema laríngeo. «El caso referido por Casimiro Broussais propende á demostrar que puede la infiltración ocupar la parte inferior de la laringe; pero no puede establecerse cosa alguna sobre este pun- to, por falta de datos anatómicos positivos. «Historia y bibliografía.—Morgagni indi- có ya los caracteres anatómicos del edema la- ríngeo (De sedibus et causis morborum, car- ta IV), y Bíchat, dijo que «la porción que for- ma la abertura superior de la laringe, está su- jeta á una especie de infarto seroso que no se manifiesta en ningún otro punto, y que, engro- sando mucho sus paredes, sofoca con frecuen- cia á los enfermos en muy poco tiempo.» (Anat. descript., t. II, p. 399); pero á Bayle es á quien se debe el primer estudio patológico de esta al- teración. «Este autor leyó su memoria á la sociedad de la escuela de medicina de París el 18 deagos- to de 1808. «En 1815 apareció la tesis de Tuilier (Essai surVangine laryngée wdemateuse, tes. de París, núm. 81), y en 1817 se aprovechó Bayle de esta escelente monografia para componer su artículo Edema de la glotis del Diccionario de ciencias médicas (t. XVHl, p. 505). «Bayle y Tuilier consideraron principalmente la angina laríngea edematosa como una hidro- pesía esencial, y en 1825 demostró Bouillaud que esta hidropesía podia ser inflamatoria (Rech. et obs. pour servir a V histoire de V angine la- ryngée cedemateuse; en los Arch. gener de med., primera serie, 1825; t. VII, p. 174). «En 1834 publicó Cruveilhíer su artículo, en el Diccionario de medicina y cirujía prácticas (t. XI, p. 39), y ya hemos dicho que en sentir de este autor el edema laríngeo era el primer grado déla laringitis submucosa. «En 1837 consagraron Trousseau y Belloc algunas páginas á la angina edematosa estu- diada en sus relaciones con la tisis laríngea, tratando de establecer la naturaleza inflamato-1 ría de esta afección, pero reconociendo sin embargo que , en algunos casos , podia ser no inflamatoria ó pasiva (Traite prátique de la phthisie laryngée; París, 1837, p. 265). «En 1838 adoptó completamente Blache (Dict. de med., t. XVII, p. 567) las ideas de Cruveilhíer; borró la angina laríngea edema- tosa de los cuadros nosológicos, la confundió completamente con la laringitis, y redujo el tra- tamiento á dos indicaciones: 1.° detener la in- flamación si es posible, y 2.° evitar mecánica- mente los efectos físicos de sus productos (loe. cit., p. 581). »En 1839 apareció la memoria de Legroux (Quelques mots et quelques fails relatifs á V angine laríngee adémateme; en el Journal des conn. med.-chir., setiembre 1839 ), que men- cionaremos de una manera especial, porque contiene ideas análogas á las que hemos es- puesto en nuestro trabajo. En efecto, Legroux, aunque admite que la angina laríngea edema- tosa es muchas veces inflamatoria , reconoce que en algunos casos se presenta con un ca- rácter subagudo, independiente de toda lesión anterior de la laringe, en las personas endebles y debilitadas, y que entonces conviene sustituir las emisiones sanguíneas con medios capaces de producir una revulsión y una derivación se- rosa (periódico cit., t. VII, p. 102). »La memoria de Bricheteau (1841, Arch. gener. de med., t. XII, p. 315) contiene tres observaciones, dos de las cuales se refieren al edema laríngeo, y ofrecen algún interés. »Uno de nosotros se ha esforzado en una memoria moderna (L. Fleury Des causes, de la nature et du traitement de V angine laryngée cedemateuse; en el Journal de medecine, enero 1844) en restituir el edema laríngeo á los cua- dros nosológicos, y clasificarle entre las hidro- 296 edema de la laringe. pesias, cuyo trabajo ha sido casi enteramente reproducido en este artículo» (Mon. y Fl. Compendium, t. V, p. 536 y sig.). ARTICULO X. Estrecheces de la laringe. »Causas patológicas muy diversas pueden ocasionar una estrechez mas ó menos consi- derable de la laringe (laringostenosia de Pior- ry) : unas tienen su asiento fuera de este ór- gano, y otras en su interior. »La cavidad de la laringe puede estrechar- se por la compresión que ejerce sobre este ór- gano un bocio, la hipertrofia de los ganglios del cuello y del timo (véase Espasmo de la la- ringe), un absceso estra-laríngeo, un tumor cualquiera del cuello, ó bien un cuerpo estraño engastado en la faringe ó en el principio de ]a tráquea (Piorry). La abertura superior de la laringe puede estar mas ó menos obliterada por una tumefacción de la lengua y de las amíg- dalas, por una hipertrofia tonsilar ó un tumor de las fosas nasales que caiga encima de ella (Píorry). «Las causas de estrechez laríngea que es- tán situadas dentro del órgano , pueden venir del esterior; tales son los cuerpos estraños que se introducen tan á menudo en la laringe. También es posible que vengan de los pulmo- nes: Dalmas ha visto la laringe obliterada en parte por una concreción calculosa pulmonal. Por último, pueden desarrollarse primitiva- mente en la misma laringe, que es lo que se observa en la gran mayoría de los casos. «A este último orden de causas pertenecen la tumefacción y el engrosamiento de la mu- cosa laríngea, la presencia de mucosidades con- cretas, los abscesos intra-laríugeos (véase abs- cesos de la laringe), las seudo-membranas la- ríngeas (véase crolp), la infiltración serosa del tejido celular de la laringe (véase Edema de la laringe), el cáncer, las vegetaciones ve- néreas, los pólipos y los tumores de diversa na- turaleza, que pueden existir en esle órgano (véase Tumores de la laringe). «Por último, la cavidad laríngea puede dis- minuirse por una contracción de los músculos situados en su abertura superior (véase Es- pasmo de la laringe). «El asiento de las diferentes causas de la- ringostenosia existe generalmente al nivel de la glotis, y el grado de la afección varia según la causa que la produce. La tumefacción de la membrana mucosa laríngea , la presencia de mucosidades concreías, y el edema de la la- ringe , casi nunca determinan una oclusión completa de este órgano; pero, al contrario, la producen muchas veces el cáncer de la laringe, los cuerpos estraños, los pólipos, los tumores venéreos, etc. «Síntomas.'— Son de dos clases; unos per- tenecen á la misma laringostenosia indepen- dientemente de su causa, y otros varían con esta última. »Síntomas comunes á todas las laringoste- nosias.—El efecto de toda disminución de la laringe es oponer un obstáculo mayor ó menor al libre paso del aire, y producir por consi- guiente alteraciones mas ó menos marcadas en los fenómenos de la respiración y hematosis. «Cuando la estrechez es poco considerable, los trastornos funcionales suu muy leves: una disnea poco intensa é intermitente, provocada por los ejercicios violentos, la carrera, el decú- bito dorsal, y por las emociones morales vivas; una sensación de estorbo en la garganta, una ligera alteración en el timbre de la voz, y una tos seca, masó menos frecuente, son los únicos síntomas que suelen observarse. «Cuando la estrechez es considerable , la disnea es mas intensa y aparece con mas faci- lidad; en muchos casos sobreviene sin causa alguna determinante apreciable, y á veces se hace continua; pero siempre conserva el sin- gular carácter de reproducirse por paroxismos, ó de presentar exacerbaciones, aun cuando sea constante la causa de la laringostenosia. «La inspiración en algunos casos es mucho mas difícil que la espiración, la cual se verifica sin dificultad; en otros, ambos actos respira- torios son igualmente activos (Trousseau y Be- lloc); y en algunos, por el contrario, el paso del aire es mas difícil durante la espiración (Piorry); en muchas ocasiones, dice Piorry, la inspiración es sibilosa y estertorosa. »La auscultación nos suministra signos im- portantes: el oído percibe al nivel de la laringe un ruido bronco y un silbido laringo-traqueal muy particular, que adquiere algunas veces una intensidad muy considerable y se oye á cierta distancia. En la naturaleza de este ruido existen sin embargo variedades muy notables, relativas á las dimensiones déla abertura de la glotis y á la clase del obstáculo, formándose en ciertos ca- sos, durante las inspiraciones violentas, sonidos particulares, análogos al canto de un pollo, al cacareo de una gallina , al ladrido de un cachor- rillo, etc. «Auscultando el pecho, se observa que hay gran debilidad en el murmullo respiratorio, y que es mas prolongado el tiempo que dura la espiración (Fouruet). «Cuando la laringostenosia ha llegado hasta el punto de determinar una oclusión casi com- pleta de la laringe, se hace continua la disnea y se cambia en sofocación; observándose enton- ces todos los síntomas de la asfixia por uu obs- táculo mecánico á las funciones respiratorias (véase Asfixia). «Auscultando la cavidad torácica, no se per- cibe ruido respiratorio de ninguna especie, co- mo tampoco resonancia de la voz ó de la tos, pues el aire no penetra ya en las vesículas pul- monales. «Como la pleximetria marca los límites del ESTRECHECES DE LA LARINGE. 297 sonido timpánico laríngeo, puede algunas ve- ces demostrar que el obstáculo se halla en la laringe, y aun indicarnos la estension y natu- raleza de este obstáculo (tumor de la laringe). «Las alteraciones circulatorias son relati- vas á las que presenta la respiración; no ofre- cen nada de particular, y las describiremos es- pecialmente al ocuparnos de la asfixia, del as- ma, de la disnea, ele. »Síntomas variables.—Para indicar todas las variedades que pueden observarse en los síntomas de la laringostenosia, seria preciso ha- cer la historia sintomática de todas las afec- ciones que pueden producir una estrechez de la laringe. «Los síntomas varían, dice Pior- ry (Traite de medie, prat., tomo III, pá- gina 74; París, 1843), según el grosor, la con- sistencia y el grado de movilidad del obstá- culo.» No pudiendo abordar el estudio com- pleto de todas estas circunstancias, nos limita- remos únicamente á señalar algunas indica- ciones. »En el espasmo de la laringe, la disnea es repentina , violenta , de corta duración , y se manifiesta por accesos separados por una in- termisión completa; verificándose por el con- trario con lentitud, de un modo gradual y sien- do mas continua, cuando la laringe está ocu- pada por un tumor (cáncer, pólipo, vegetación venérea, etc.). En el edema de la laringe existe por lo común un contraste notable entre la di- ficultad de la inspiración y la facilidad de la es- piración ; la voz y la tos presentan caracteres especiales cuando depende la estrechez de la presencia de falsas membranas croupales; la deglución es difícil é imposible cuando la la- ringe está ocupada por un tumor volumino- so, etc. «Curso, duración, terminaciones.—Tam- poco es posible formular consideraciones gene- rales respecto de este punto, puesto que todo depende de la causa de la laringostenosia. La invasión es repentina , el curso de los acci- dentes rápido, y la terminación con frecuen- cia funesta en el croup, el edema de la laringe y el espasmo de la glotis; el curso es lento, progresivo, y la terminación constantemente mortal en el cáncer, los pólipos de la larin- ge , etc.; empieza el mal de un modo repentino y camina con rapidez , siendo la terminación unas veces feliz y otras funesta, cuando el es- trechamiento es producido por un cuerpo es- traño ó un cálculo; la marcha es lenta y gra- dual , cuando se desarrollan en la laringe ve- getaciones venéreas, y en este caso se consi- gue muchas veces la curación, etc. «Diagnóstico.—Pronóstico.—El diagnós- tico es complejo, porque es preciso determinar primero el sitio del obstáculo á la respiración, y después la naturaleza de este. »Sitio del obstáculo.—Esta determinación es fácil algunas veces, pues la presencia de falsas membranas en el croup, de rodetes ede- matosos en el edema laríngeo, de un cáncer TOMO IV. apreciable al eslerior, de un tumor circunscrito (véase Tumores de la laringe), de un pólipo que forme prominencia en la laringe, etc., no permiten duda alguna. «A falta de estos signos, el diagnóstico es también bastante cierto, cuando han precedido durante un tiempo mas ó menos considerable á los síntomas de laringostenosia, una altera- ción de la voz ó fenómenos relativos á una afección aguda ó crónica de la laringe. «En los demás casos, el silbido laringo- traqueal, y la debilidad del murmullo respira- torio en toda la estension de ambos pulmones, son también signos de gran valor; mas , para establecer un diagnóstico positivo, es indispen- sable examinar con la mas escrupulosa aten- ción los órganos del pecho y del abdomen, pro- cediendo por el método de esclusion. «Nunca debe omitirse el examen del tórax, puesto que sirve constantemente para darnos á conocer el grado de laringostenosia y su estado de simplicidad ó complicación. »Naturaleza del obstáculo.—En este punto no podemos hacer mas que remitimos á lo que hemos dicho mas arriba (véase Síntomas) y á la historia de las diferentes alteraciones que puede producir la laringostenosia (véase Croup, Laringitis, Edema, Espasmo, Tumores, etc., de la laringe). «El pronóstico se halla enteramente subor- dinado á la causa de la laringostenosia: es fu- nesto cuando esta depende de un cáncer ó de una alteración profunda y antigua; muy grave en los casos en que resulta del croup ó del edema de la glotis; y no tan fatal, cuando la estrechez laríngea es causada por un espasmo de la glotis, por una tumefacción aguda de la membrana mucosa, por una vegetación sifilí- tica, etc. «Tratamiento.—La primera indicación es" la de combatir la causa de la laringostenosia; pero cuando es superior á los recursos del arte, ó cuando la sofocación es inminente, la tra- queotomía es en todos los casos el único medio de librar al enfermo de la muerte. Después de hecha la operación, hay que satisfacer nuevas indicaciones, que se refieren á la enfermedad primitiva, y que en otro lugar hemos espuesto (véase Laringitis)» (Mon. y Fl. , sil. cit.) ARTICULO XI. Cáncer de la laringe. »EI cáncer de la laringe (Laringo-carcinia de Piorry) es una afección estreñidamente rara. Morgagni dice haber observado un ejem- plo de ella, pero no lo describe (De sedibus et causis morborum, cartaXXIII, núm. 9): nos- otros hemos revisado las diferentes colecciones periódicas, sin haber encontrado un solo hecho de este género. Los tres únicos casos que co- nocernos de cáncer laríngeo , pertenecen á Trousseau ( Trailé prátique de la phthisie la- 298 ESTRECHECES de la laringe. ryngée; París, 1837, p. 132; De la Tracheoto- mie comme remede extreme dans quelques ma ladies chróniques du larinx; en el Journal des connaissanees medico-chirurgicales, 18'tO, tomo VIH, p. 133) y á Louis (Mem. de la Soc. medícale d observación; París, 1838, t. 1, pá- gina 173). «Alteraciones anatómicas.—Solo se han descrito en dos casos. Hé aquí cómo se espre- sau Trousseau y Belloc (obra cit., p. 135): «Una multitud de tumores de volumen varia- ble, unos aislados y otros reunidos en grupos, ocupaban casi todo el interior de la laringe, la epiglotis, y una parte de la traquearteria. En las partes laterales, particularmente al lado iz- quierdo, y delante del cuerpo tiroideo, se veian diseminados en el tejido celular otros muchos tumorcitos análogos. En lo interior de la larin- ge, la membrana interna estaba ulcerada y como fungosa en los puntos que no ocupaban los tu- mores. El ligamento ariteuo-epíglótico del lado derecho se presentaba sano, á escepcion de una ligera hinchazón que habia en su túnica mucosa; pero el del lado izquierdo se hallaba convertido en una masa irregular de la misma naturaleza que los tumores. Los cartílagos pro- pios de la laringe estaban triturados en peque- ños fracmentos en medio de los tumores. Cuan- do se cortaban estos, se reconocía que algunos eran consistentes, rechinaban al dividirlos , y tenian, con corta diferencia, el color de la car- ne de una castaña de Indias, y una humedad que se aproximaba á la de los tumores encefa- lóideos; y que otros (y eran los mas) estaban reblandecidos y cubiertos de una papilla ama- rillenta, semejante al queso de Brie difluente. Cruveilhíer, á quien hemos enseñado la pieza patológica, consideró la afección como de na- turaleza cancerosa.» En el caso observado por Louis existia una masa escirrosa en forma de cuña, cuya estremidad mas gruesa se dirigía hacia la columna vertebral, empujaba la epi- glotis al lado izquierdo y estrechaba conside- rablemente la cavidad de la laringe: una se- gunda masa cancerosa, menos considerable, se hallaba colocada por debajo de la cuerda vocal inferior izquierda, la cual estaba inclinada ha- cia dentro. «Síntomas, curso, duración, termina- ción.—Mientras que el tumor no es volumi- noso, solo se observa una ronquera mas ó me- nos pronunciada de la voz, ó una afonía, com- pleta ó incompleta; romadizo, una disnea que se exaspera con los ejercicios violentos; algu- nos accesos de sofocación que se repiten con largos intervalos, y tos (Louis, loe cit., p. 170). »Cuando llega el tumor á adquirir un des- arrollo considerable, es completa la afonía, la disnea permanente, los accesos de sofocación muy frecuentes y graves; la deglución es difí- cil, porque se halla comprimida la faringe y el principio del esófago, y puede ser tal la disfa- gia, que aun los líquidos pasen con suma difi- cultad. »La laringe parece mas voluminosa é irre- gular, y al cabo llega el tumor á formar pro- minencia al esterior, habiendo adquirido en un caso el grandor de una manzana regular, y en otro el de un puño. Por último, la piel se enro- jece , se adelgaza, se ulcera y sobrevienen he- morragias. «Ninguno de los dos enfermos observado por Trousseau esperimentó las punzadas ca- racterísticas de esta enfermedad, ni aun dolor alguno agudo. «El curso de la enfermedad es lento; en uno de los enfermos de Trousseau trascurrie- ron treinta y nueve meses desde los primeros síntomas hasta que se verificó la muerte, la cual fue el resultado de una pleuresía; y en el otro duró el mal cuatro años. En ambos enfer- mos se practicó la traqueotomía en el momento en que iban á perecer por asfixia, y esta ope- ración prolongó la vida por nueve meses en el uno, y por diez en el otro. «La muerte es la terminación inevitable del cáncer laríngeo. Puede sobrevenir por asfixia, ó á causa de la disfagia y de las alteraciones que produce la degeneración en las funciones nu- tritivas y respiratorias. Diagnóstico.—Pronóstico.—Mientras no exista un tumor que pueda apreciarse esterior- mente, es imposible reconocer la alteración, y distinguirla de la laringitis crónica y de las ul- ceraciones sifilíticas de la laringe. Cuando se forma una prominencia mas ó menos conside- rable en la región de este órgano, es ya proba- ble el cáncer, con tal que el tumor sea abollado y desigual; pues solo presentando estos carac- teres puede llegar á distinguirse con alguna cer- tidumbre de otros tumores de diversa natura- leza que suelen ocupar esta región (véase mas adelante). Puede establecerse el diagnóstico de una manera positiva, cuando la degeneración ha invadido la piel ó aparece al esterior al través de una abertura artificial hecha en la traquear- teria (Trousseau y Belloc, obra cit., obs. 18). »EI pronóstico es siempre funesto, y solo varia en cuanto á la duración probable de la vida, bajo cuyo aspecto se halla enteramente subordinado á las circunstancias que rodean á los enfermos. »Tratamiento.—Nada puede hacer el arte contra el cáncer de la laringe. La traqueotomía es el único medio paliativo que conviene opo- nerle cuando es inminente la asfixia. Esta ope- ración puede prolongar la vida de los enfermos por un tiempo mas ó menos largo, como lo de- muestran las dos notables observaciones publi- cadas por Trousseau» (Monneret y Fleiry, sil. cit.). ARTICULO XII. Tubérculos de la laringe. «¿Existen tubérculos laríngeos? Ciertamen- te que á priori se inclinaría uno á responder TUBÉRCULOS DE LA LARINGE. 299 por la afirmativa. ¿Por qué no han de poder desarrollarse tubérculos en la laringe, cuando no respetan, por decirlo así, ningún órgano ni tejido alguno de la economía? «Si la diátesis tuberculosa puede invadir las criptas del íleon, dicen Trousseau y Belloc ( Traite prat. de la phthisie laryngée , p. 23, París, 1827), ¿por qué no ha de admitirse que pueda suceder lo mismo en la laringe, que forma parte del apa- rato respiratorio, y que por consiguiente debe, por sus conexiones con el pulmón , hallarse to- davía mas espuesta á ser atacada por la mate- ria tuberculosa?» Y sin embargo, la observa- ción parece establecer esta notable exención en favor de la laringe. »En muchas obras se trata de ulceraciones tuberculosas de la laringe, y observadores aten- tos han conservado esta espresion en las pu- blicaciones modernas. «Las ulceraciones de las vias aéreas coinciden por lo común, dice Barth (Mem. sur les ulceralions des voies aeriennes, en los Arch. gen. de med., 3.a serie, t. V, pá- gina 142; 1839), con la tisis pulmonal, y pue- den considerarse como tuberculosas.» Mas no porque una ulceración laríngea coincida con la tisis pulmonal ha de inferirse que sea tubercu- losa; pues, para asignarle esta naturaleza, es preciso demostrar que la ulceración ha sido producida por el reblandecimiento de tubér- culos, y por el trabajo de eliminación destinado á espeler su sustancia al esterior. «Empero dicen los mismos Trousseau y Be- lloc, que las ulceraciones de la laringe en los tísicos no presentan jamás el menor vestigio de materia tuberculosa, y que bajo este punto de vista difieren esencialmente de las ulceraciones intestinales, cuya naturaleza tuberculosa es evidente. «¿Se han llegado á encontrar en la laringe tubérculos crudos? Barth dice haber obser- vado una vez de una manera evidente la pre- sencia de tubérculos en la laringe (mem. cit., pág. 115); pero no apoya esla aserción con pormenores anatómicos. Lheritier (Mem. sur la phthisie laryngée, p. 20) menciona entre las causas de la tisis laríngea, el reblandecimiento de los tubérculos laríngeos, como si la existen- cia de estos fuera una cosa demostrada y gene- ralmente reconocida; pero, buscando en las ob- servaciones referidas por el autor lo que ha po- dido motivar esta confianza, no se encuentra mas que el hecho siguiente: «Murió un hom- bre después de haber presentado todos los sín- tomas de la laringitis crónica, y en su autop- sia se encontró la membrana mucosa laríngea reblandecida, ulcerada y destruida al nivel de los ventrículos, y varias alteraciones en las articulaciones y en los cartílagos del órgano. Todo el tejido celular estaba sembrado de pe- queñas masas blanquecinas disgregadas, for- madas por materia tuberculosa, y el pulmón no contenia tubérculos en ninguno de sus puntos» (obs. III). ¿Deberáse couceder á este hecho algún valor? Todo induce á creer que las pe- queñas masas blanquecinas provenían de una laringitis foliculosa. «Se ha invocado muchas veces la autoridad de Andral eu favor de la existencia de los tu- bérculos laríngeos; pero es evidente que no hay para esto ninguna razón. «En los tísicos, dice Andral, se encuentra con frecuencia la membrana mucosa de la laringe desprendida en varios puntos de su estension por cuerpeci- tos redondos, de un color blanco mate ó ama- rillento, que se llaman tubérculos» (Clínique medícale, t. IV, p. 193; París, 1834). Pero eu seguida añade este autor, que dichos cuerpos redondos, que se llaman tubérculos, no son otra cosa que los folículos enfermos, hipertrofiados y supurados. »No es tan frecuente como generalmente se cree, dice ademas Andral, encontrar tubércu- los en la laringe de los tísicos.» Vese, pues, que el autor no se atreve á negar positivamente la existencia de los tubérculos, establecida por tradición, pero que está muy cerca de hacerlo. »Louis declara que no ha encontrado en ningún caso granulaciones tuberculosas en el espesor ó superficie de la epiglotis, de la larin- ge ni de la traquearteria (Recherches anatomo- path. sur laphthisie, p. 50; París, 1825), ha- biéndonos confirmado esta aserción hace pocos dias. Andral ha sancionado la interpretación que habíamos dado á sus palabras, dicíendonos que no se acuerda de haber visto un solo tu- bérculo laríngeo ; Piorry nos ha hecho tam- bién la misma declaración; y, por último, pre- guntando á un número considerable de médi- cos , no hemos podido recoger mas que dos casos en favor de la existencia de los tubércu- los laríngeos. Grisolles nos ha dicho haber vis- to una vez una pequeña masa tuberculosa por debajo de la membrana interna laríngea ; y Barth nos comunicó la nota siguente: «En una laringe que demostré en mi curso de anatomía patológica (lección del 11 de octubre de 1843), observé por debajo de la base del cartílago ari- tenoides izquierdo muchos puntítos de un blan- co ligeramente amarillento, situados en el es- pesor de la membrana mucosa , ó inmediata- mente por debajo de ella, cuyos cuerpos eran, á mi parecer, tuberculosos. Siento no haber conservado una descripción mas minuciosa de este caso, aunque todavía lo recuerdo bien , y tengo su imagen muy presente en la memoria, porque me llamó mucho la atención; y creo en conciencia deberlo presentar como un ejemplo raro de pequeñas masas de materia tubercu- losa en la laringe.» Este médico añade des- pués , que ha examinado gran número de la- ringes ulceradas , pero que no ha encontrado jamás apariencia alguna de materia tuberculosa. «En tal estado de cosas, y á falta de des- cripciones anatómicas precisas , creemos debe establecerse, hasta nuevos datos, que en la laringe no se desarrollan tubérculos, ó por lo menos no se presentan sino en casos muy raros y completamente escepcionales; que por ulce- 300 TUBÉRCULOS DE LA LARINGE- raciones tuberculosas de la laringe es preciso entender las úlceras de este órgano, que exis- ten en un individuo atacado de tisis pulmonal; y que estas ulceraciones deben referirse á una inflamación aguda ó crónica de la membrana mucosa ó de sus folículos (véase Laringitis).» (Monneret y Fleury, sit. cil.) ARTÍCULO XIII. Diversos tumores de la laringe. »Pueden desarrollarse en la laringe tumo- res de diversa naturaleza. »Ya hemos descrito separadamente los tu- mores cancerosos. »Lieutaud (Hist. anat. med., libro IV, obs. 63 y 6i), Desault y Pelletan han visto en la laringe pólipos mas ó menos voluminosos. Beclard encontró uno de figura piriforme, del grosor de la estremidad del dedo medio, que es- taba situado debajo de la comisura anterior de los labios de la glotis. Trousseau y Belloc (IVaitéprátique de la phthisie laryngée, obs. 1, pág. 45; París, 1837) han visto el ventrículo izquierdo ocupado por una producción acciden- tal , de un blanco ceniciento y de consistencia lardácea , que salía de aquella cavidad, pre- sentando entonces el color y la consistencia de un pólipo mucoso , y que formaba una promi- nencia considerable en la laringe. »Es preciso no confundir los pólipos con las hipertrofias y los engrosamientos parciales que presenta algunas veces la membrana mucosa laríngea. »Se han encontrado con frecuencia en la la- ringe vegetaciones tenidas por venéreas. Fer- rus ha visto obliterada la glotis por uu tumor del volumen de una almendra gruesa, el cual era irregular , mamelonado , y de una consis- tencia análoga á la de los fungus , estando ad- herido por una base bastante ancha á los dos repliegues fibro-membranosos , que forman el ventrículo laríngeo izquierdo , y al ángulo en- trante del cartílago tiroides (Arch. gen. de me- decine, 1.» serie , t. V, pág. 559 , 565; 182'*). Andral ha encontrado una laringe, cuya aber- tura superior se hallaba obstruida en parte por una vegetación blanquecina y mamelonada, que tenia la mayor semejanza con una cabeza de coliflor, y se continuaba por una base ancha con la membrana mucosa (Precis danat. pa- tológique, t. II, pág. 472; París , 1829). Senn (Journ. des progres., t. II, p. 230) y Gerardin (Trousseau y Belloc, obra cit., obs. 3, p. 53) han visto vegetaciones blanquecinas, pedicula- das y del volumen de una avellana , que ocu- paban el ventrículo derecho. Bayer observó una vegetación, que , implantada por su base hacia el borde superior del ventrículo izquier- do , se prolongaba ensanchándose por debajo de la abertura superior de la laringe , y forma- ba una prominencia en la faringe (Traite theor. el prat. des maladies de lapeau, tom. II, pá- gina 423; París, 1835). Barth ha presentado á la Saciedad anatómica un tumor desigual , se- mejante á una vegetación venérea , formado al parecer por la aglomeración de oíros muchos tumores secundarios, del volumen de una al- mendra é implantado en la cara anterior de los cartílagos aritenoides (Bull. de la Soc. anal,, pág. 101 , 1835). »Landouzy ha encontrado por delante del cartílago aritenoides izquierdo uu tumor ama- rillo y graiiugiento, del volumen de una habi- chuela , que Cruveilhíer creyó debia atribuirse al desarrollo morboso de la glándula ariienoí- dea (Bull. de la Soc. anat. , p. 75; 1836). «Pueden desarrollarse en la laringe tumo- res hidatídicos, como lo prueba el hecho si- guiente. En la autopsia de un hombre que mu- rió sofocado, se encontraron debajo de la epiglo- tis dos vesículas seini-trasparentes, ovaladas de delante atrás, del grosor de una nuez pequeña, arrimadas una á otra, y ocupando, especialmen- te la derecha, una parte de los ventrículos de la laringe. Habiéndose abierto una de ellas, se encontró una hidátide intacta (Pravaz, Rech. sur la phthisie laryngée, tesis de París, núme- ro 56, pág. 52,182'*). »Los cálculos y las concreciones proceden- tes del pulmón, ó formados en la laringe, pue- den detenerse en este último órgano. «Puede igualmente la laringe ser asiento de un tumor huesoso. Gintrac ha visto la cavidad de la laringe notablemente estrechada por el cartílagocricoides, que presentaba las alteracio- nes siguientes : «en su parte anterior aparecía estrecho y adelgazado, en sus lados y en la pos- terior tenia un grosor de 8 á 9 líneas , su su- perficie esterna era desigual y abollada , y eu su borde inferior ofrecía prominencias consi- derables y escotaduras profundas.» «Síntomas.—Son poco marcados, mientras no ha adquirido el tumor un volumen bastante considerable para disminuir notablemente la cavidad de la laringe. Una tos seca , una sen- sación de irritación y de incomodidad en lu garganta, una disnea ligera é intermitente, pro- vocada por los ejercicios violentos, la carre- ra , etc. , alteraciones mas ó menos evidentes en el timbre de la voz, y el dolor que escita la presión cuando el tumor es resistente (cálculos, tumores huesosos), son las únicas alteraciones funcionales que suelen observarse. «Estos síntomas aumentan de intensidad con el volumen del tumor; y , cuando este ha llegado á cierto grado de desarrollo , se mani- fiestan todos los fenómenos que acompañan á las estrecheces de la laringe ( véase esta pala- bra) . Algunas veces , cuando el tumor es vo- luminoso y consistente, la deglución es mas ó menos difícil. Esta función era imposible para toda especie de alimento sólido en uu caso de cálculo laríngeo , referido por Pravaz (tesis ci- tada , p. 51). «Curso, duración, terminación.—Todos los tumores de la laringe se desarrollan lentamen- diversos tumores de la laringe. 301 te ; y trascurre muchas veces un tiempo bas- tante largo, antes que aparezcan síntomas gra- ves. Durante el primer periodo de la enferme- dad, el curso de los fenómenos morbosos es por lo común irregular é intermitente , haciéndose mas tarde progresivo con regularidad (V. Es- trecheces de la laringe). »La terminación es casi siempre funesta; sin embargo, cuando los accidentes dependen de la presencia de un cálculo, la espulsion de este puede hacer que desaparezcan de un mo- do repentino. En el caso citado por Pravaz la muerte fué inminente en el espacio de tres dias; pero habiendo arrojado el enfermo sin esfuer- zos ni tos, dos cálculos del volumen de un gar- banzo, cesaron al momento todos los acciden- tes. Puede también ser favorable la termina- ción, cuando el tumor esdenaturaleza venérea. «Diagnostico, pronostico.—A no ser que el tumor sea de naturaleza cancerosa (V. Cáncer de la laringe ), no imprime deformidad algu- na en la laringe, y por lo común es imposible reconocerlo durante la vida. Sin embargo, en el caso referido por Bayer, habiendo atravesa- do la vegetación la abertura superior de la la- ringe y formado prominencia en la faringe, po- dia comprobarse con el tacto. En el caso de cál- culo laríngeo, citado por Pravaz, se sentía apli- cando los dedos á la parle lateral derecha y su- perior de la laringe un tumorcito fijo , circuns- crito, ovoideo y muy doloroso, que parecía es- tar situado profundamente y de un modo obli- cuo entre las astas superiores del cartílago ti- roides y las del hueso hioides. «Cuando un enfermo ha padecido , ó pre- senta en la actualidad síntomas venéreos, y se observan los fenómenos que caracterizan la la- ringostenosia, viene á hacerse probable la exis- tencia de una vegetación en la laringe. «El pronóstico es siempre grave; pero, como queda dicho mas arriba , disminuye su peligro en igualdad de circunstancias, cuando el tumor está constituido por una concrecionó vegeta- ción venérea. «Tratamiento.—Sí llegásemos á recono- cer la existencia de un cálculo , el tratamiento seria el que corresponde á los cuerpos estra- ños de la laringe. »Cuando la coexistencia de síntomas vené- reos nos autorice á creer que el tumor larín- geo es de naturaleza sifilítica, conviene recur- rir al uso de los mercuriales interiormente y en fricciones sobre la región laríngea. »Eu todos los demás casos debe dirigirse el tratamiento contra la laringostenosia , produci- da por el tumor (V. Estrecheces de la laringe).» (Monneret y Fleury , sit. cit.) GÉNERO TERCERO. ENFERMEDADES DE LA TRAQUEA. «La tráquea, bajo cualquier aspecto que se la considere, no constituye un órgano inde- I pendiente , ni tiene mas uso que el de propor- j cíonar al aire un paso para llegar al pulmón; de modo que formando una especie de inter- medio entre la laringe y las ramificaciones bronquiales donde se verifica la hematosis, no es en realidad otra cosa que el tronco principal del árbol aéreo. No es por lo tanto estrafio , ni debe en manera alguna sorprendernos, no ha- llar en esle órgano enfermedades característi- cas y propias, que le afecten de una manera es- elusiva. Eu efecto , nadie ignora que las afec- ciones de la tráquea no son mas que la esten- sion ó el punto de partida de las de la larin- ge y de los bronquios. Son muy pocas las es- cepciones de esta regla. Asi es que la traquei- tís simple no es otra cosa por lo común,que el principio de la bronquitis aguda ; la seudo- membranosa sobreviene casi siempre á conse- cuencia de la inflamación seudo-membranosa de la laringe; y en cuanto á las afecciones cró- nicas , ya veremos en el discurso de este artí- culo, que se ha negado completamente su exis- tencia , como enfermedades independientes de la tráquea , y que aun admitiéndolas , deben considerarse como una escepcion. «Si se tiene en cuenta, ademas, que la trá- quea es la parte de las vias aéreas que se ha- lla menos espuesta á una obstrucción capaz de producir la sofocación y la asfixia, se compren- derá por qué las enfermedades de este órgano tienen tan poco ínteres práctico , y son tan ra- ras y casi nada instructivas las observaciones que se han hecho sobre este punto. >,No habría , pues, gran inconveniente por esta razón en pasar en silencio las enfer- medades de la tráquea ; pero como se han sus- citado varías cuestiones acerca de ellas , im- porta decir algo para conocimiento de nues- tros lectores. Examinaremos por lo tanto rá- pidamente lo mas importante que han dicho los autores, limitándonos á hacer simples in- dicaciones en aquellos puntos que no tengan verdadera utilidad práctica. «Los antiguos hablaban con frecuencia de las enfermedades de la tráquea, especialmente de las crónicas ; pero sí se examina con deten- ción lo que han escrito , es fácil conocer que las confundían comunmente con las afecciones de la laringe , ó que al menos, en los casos cu- ya historia nos refieren, habia en este último órgano lesiones tan considerables como en la misma tráquea. Háse tratado en nuestros tiempos de hacer una enfermedad particular de la tisis traqueal, siendo Cayol (Recherches sur la phthisie tracheale; tesis de París, 1810) el que mas se ha empeñado en admitirla. Cuando nos ocupemos de esta especie de tisis. referiremos las discusiones que han suscitado las opiniones de este autor» (Valleix , Guide du medecin praticien, tomo I, página 5'*0 y sig.) ARTÍCULO I. Traqueitís simple. »Es tan raro que la inflamación simple de 332 traqueitís simple. la tráquea se halle limitada á este órgano, que i los autores no se detienen generalmente en describirla. Nos contentaremos con decir algu- nas palabras. «Causas.—La única circunstancia tal vez, según Boche (Dict. de med. prat., art. traquei- tís), que puede ocasionarla, es la impresión de un aire frió en la parte anterior del cuello mientras se está sudando ; pero no creemos se haya publicado una sola observación que pon- ga este hecho fuera de duda. En cuanto á las demás causas que indica este autor, las pasa- remos en silencio, porque unas no producen directamente la traqueitís, la cual es siempre efecto de otra enfermedad (laringitis, bronqui- tis), y las demás constituyen por sí solas afec- ciones importantes, siendo la de la tráquea una mera complicación. «Síntomas.—Los síntomas de la flegmasía traqueal son los siguientes , como puede infe- rirse examinando lo que sucede en la bronqui- tis común , y separando los correspondientes á cada parte del árbol aéreo: »i.° Incomodidad, tensión, punzadas y do- lores en la parte inferior del cuello y detrás de la superior del esternón; 2.° tos mas ó menos intensa , provocada comunmente por dichas punzadas (Boche cita un ejemplo en el que apenas existia tos); 3.° esputos, nulos al prin- cipio , pero que después se hacen algo abun- dantes , trasparentes, salados y filamentosos; mas tarde perlados, á veces ligeramente ne- gruzcos , y por fin amarillos , verdosos y opa- cos , y 4.° dificultad mas ó menos considerable de la respiración , acompañada de una opresión que se hace por momentos mas graduada. Ta- les son los síntomas que pueden asignarse á la inflamación de la tráquea. En cuanto á la hin- chazón , al calor de la parte anterior del cue- llo y los síntomas febriles, de que habla Boche, no creemos deben mencionarse, porque no hay ejemplo de que se hayan presentado en una in- flamación limitada á la tráquea. »La auscultación puede revelarnos algunos silbidos hacia el origen de los bronquios, pero generalmente no se nota ningún ruido. En cuanto á la percusión, uo ofrece ningún signo anormal. »Curso y duración.—El curso de la tra- queitís simple es rápido ; su duración de cinco á seis dias por regla general, y apenas hay un solo ejemplo de traqueitís simple crónica. «Lesiones anatómicas.—Una cantidad mas ó menos considerable de moco , la rubicundez, el engrosamiento y el reblandecimiento de la mucosa , son las lesiones anatómicas que de- termina la inflamación traqueal. «Diagnóstico.—La poca intensidad de esta afección, las punzadas circunscritas á la parte inferior del cuello, la dificultad poco conside- rable de respirar, y la ausencia mas ó menos completa de ruidos anormales en la respira- ción, sirven para distinguir la traqueitís simple de la bronquitis aguda, única enfermedad con que se la puede confundir. «Tratamiento—La poca gravedad de esta afección hace que la descuiden los enfermos. Su tratamiento consiste por lo regular en sim- ples bebidas dulcificantes, pues solo se recurre á las aplicaciones de sanguijuelas, cuando se teme la estension de la flegmasía al pecho, en personas que han presentado síntomas alar- mantes relativos á esta cavidad. En algunas circunstancias, en que es urgente restablecer la integridad de los órganos respiratorios, pue- de recurrirse á las fumigaciones, á los narcó- ticos suaves, etc.; pero como este tratamiento en nada difiere del de la bronquitis simple agu- da, sobre el cual tendremos ocasión de entrar en mas estensos pormenores, omitiremos en este artículo mayores esplicaciones» (Valleix, sit. cit.). ARTÍCULO II. Traqueitís seudo-membranosa. «Ya hemos visto en la historia del croup que algunos autores, y particularmente Jurine, indican ciertos casos en que la inflamación seu- do-membranosa invadía al principio la trá- quea ; pero todos han reconocido, que no tar- daba la lesión en estenderse, propagándose á la laringe y á los bronquios. En el primer caso se la considera siempre como una laringitis seudo-membranosa; en el segundo constituye, como á su tiempo veremos, la bronquitis seudo- membranosa ó croup bronquial. De aquí re- sulta la posibilidad de prescindir de la tra- queitís seudo-membranosa como enfermedad separada y distinta. Encuéntrase sin embargo en Baillou (Epid. ephem., lib. 11, p. 197 y 201) la indicación de cuatro casos de muerte por sofocación, sin espectoracion ni tos; en los cua- les, según nos refiere este autor, estaba obs- truida la tráquea por una sustancia pituitosa, densa, estendida en forma de membrana; pero es probable que esta falsa membrana no se li- mitase á la tráquea, que parece fué la única parte que examinó Baillou. «El doctor Mat. Baillie describe con el nom- bre de pólipo, denominación que pudiera indu- cir á error, una enfermedad, cuya simple des- cripción basta para dar á conocer que no con- sistía en otra cosa que en falsas membranas que tapizaban la tráquea. »No nos detendremos mas en una afección tan dudosa, y pasaremos á estudiar la traquei- tís ulcerosa, conocida mas generalmente con el nombre de tisis traqueal» (Valleix, sit. cit.). ARTÍCULO III. Traqueitís ulcerosa f tisis traqueal). «Ya Morgagni, Borsieri y otros muchos ha- bian hablado de las úlceras de la tráquea; pero Cayol es el primero que ha tratado con espe- cialidad esta materia, refiriendo en su tesis seis casos de tisis traqueal, de los cuates le perte- necen cuatro, v los otros son copiados de Mor- gagni (Ep. XV) y deSauvée(Th., París, Phth. traqueitís ulcerosa. 303 laryng.); mas solamente en tres se habla de úlceras simples. Hé aquí, según él, la historia de la traqueitís ulcerosa, sin que por eso pre- juzguemos sobre la existencia de esta enfer- medad, considerada corno enteramente inde- pendiente: «Lesiones anatómicas. —En la autopsia encontró Cayol ulceraciones de una á tres pul- gadas de largo, mas ó menos profundas, y si- tuadas particularmente en la segunda mitad de la tráquea y en la bifurcación de los bronquios. Andral (Clin, med., t. III, p. 179, 3.a edic.) cita un caso en que la traquearteria estaba acribillada de úlceras; pero no resulta de su descripción que no hubiese tubérculos en los pulmones. «Síntomas.—Los síntomas observados por Cayol son los siguientes: dolor constante ó pa- sajero detrás de la parte superior del esternón, con sensación de incomodidad mas ó menos considerable. Tos continua, frecuente, que re- petía por accesos en un caso, que se aumen- taba progresivamente desde la invasión, y que iba generalmente seguida en un individuo de opresión y disnea. Los esputos, viscosos y fila- mentosos al principio, se hacían después ama- rillos, espesos y opacos, mezclándose con una materia espumosa y semejante á la pituita. La disnea, notable desde el principio, iba siempre en aumento, esceptuando un caso en que pa- reció disminuirse á la terminación. En dos en- fermos hubo accesos de sofocación. La voz, ronca solo en dos casos, se presentó empañada los primeros dias y se estinguió después en uno. La percusión no hizo notar ningún ruido normal. Mientras se manifestaban estos sínto- mas, se declaraba simultáneamente la Refere, adquiriendo al cabo de cierto tímpo una inten- sidad considerable, hasta que sobrevenía al fin la estenuacion y el marasmo, como precursores de la muerte. «Curso y duración.—El curso de esta afec- ción es lento, pero continuo; su duración va- ria entre siete y diez y seis meses. «Diagnóstico.—El diagnóstico de esta en- fermedad se encuentra con todos sus pormeno- res en el artículo laringitis ulcerosa, y así nos bastará recordar, que el asiento del dolor y la conservación mas ó menos completa del tim- bre de la voz son los principales signos distin- tivos. «Pero aquí se suscita una cuestión dema- siado importante , para que la pasemos en si- lencio. ¿ Pueden las úlceras de la tráquea ser independientes de cualquiera otra afección, y en particular de la tisis pulmonal y de la laringi- tis crónica? Hé aquí un punto en que no están de acuerdo los autores. Trousseau y Belloc no vacilan en responder por la negativa: en su opinión no existe tisis traqueal propiamente dicha, pues siempre se confunde con la tisis laríngea. Creen que en las observaciones refe- ridas por Cayol no se haría el examen de la la- ringe con bastante exactitud, para poder afir- mar que este órgano estaba realmente sano. Por otra parte, á pesar del celo con que se ha cultivado la anatomía patológica desde que pu- blicó su tesis aquel autor, todavía no se ha ci- tado un solo caso auténtico de úlceras de la tráquea sin tisis pulmonal. Louis en particular asegura no haber encontrado un solo ejemplo en las muchas autopsias de todas clases que ha tenido ocasión de practicar; al paso que son in- finitos los casos en que se han presentado los síntomas de esta última enfermedad antes que los de la traqueitís ulcerosa. Si examinamos bajo este nuevo punto de vista los hechos re- feridos por Cayol, hallaremos que entre las tres observaciones de úlceras verdaderamente tales de la tráquea, solo en una (la segunda), como advierte Louis (Examen de VExamen de Broussais, relativamente á la tisis, etc. ; Pa- rís, 1834), se hace mención de las enferme- dades venéreas que hubiera podido contraer el enfermo, afirmándose que no las había pade- cido. Pero ya hemos visto antes que las úlce- ras de la tráquea y de la laringe figuran entre los síntomas secundarios de la sífilis; y así es que este vacío nos permite sospechar el influjo de esta causa especial, deduciendo: 1.° que la existencia de la tisis traqueal , independiente- mente de la del pulmón, debe considerarse co- mo una escepcion muy rara y aun dudosa; 2.° que en los casos en que se han encontrado úlceras en la tráquea sin tubérculos pulmona- les , puede sospecharse la existencia de una infección venérea. Esta opinión dista mucho de la de Laennec, quien asegura que suelen en- contrarse en los tísicos úlceras de la tráquea, pero que se desarrollan con mucha mas fre- cuencia en individuos cuyos pulmones están sanos. El error en que ha caído este autor, cé- lebre por tantos títulos, demuestra cuan peli- grosa es en las ciencias una apreciación dema- siado ligera de los hechos. «En los casos de úlceras traqueales que se presentaron al doctor Mat. Baillie (Morbid. ana- tomy, 5.a edic, Londres, 1818, p. 96), exis- tia al mismo tiempo una úlcera del esófago, que según todas las apariencias se habia ma- nifestado primero. Andral (loe cit., p. 180) cita dos casos de esta especie. «Causas.—De tres individuos afectados de esta enfermedad, dos pertenecían al sexo mas- culino, y tenían de treinta y nueve á cincuenta años; y el otro al femenino, cuya mujer pade- cía disnea desde su infancia. Uno de los hom- bres se entregaba á las bebidas alcohólicas; y en el otro sucedió la enfermedad á la desapari- ción, verificada en el espacio de un mes, de un infarto glanduloso del cuello y de la axila, que contaba ocho de antigüedad. En la mujer inva- dió la afección en el curso de una bronquitis. que producía una disnea considerable. «Esto fué lo que se observó en los indivi- duos observados por Cayol. Admítese ademas como causa de la ulceración de la tráquea, una ó muchas infecciones venéreas anteriores; cir- 304 traqueitís ulcerosa. cunstancia muy importante, como ya hemos visto al ocuparnos de decidir si existe ó no una tisis traqueal, no sifilítica , independiente de toda otra afección. «Tratamiento.—El tratamiento de la tra- queitís ulcerosa no difiere sensiblemente del que se opone á la laringitis ulcerosa, á cu\a historia remitimos al lector. Lo único que de- bemos advertir, es que ha de contarse mas con las fumigaciones y aspiraciones de polvos me- dicamentosos , que con la cauterización por la abertura superior de la laringe , y que los re- vulsivos deben aplicarse mas bien en la parte superior del pecho, que en la anterior del cue- llo» (Valleix, sit. cit.). ARTÍCULO IV. Diversas afecciones crónicas de la tráquea. »Cítanse algunos casos de cáncer de la trá- quea, y Baillie refiere un ejemplo de esta afec- ción bajo el nombre de trachea scirrhus; pero esta enfermedad rara, oscura , que no presenta síntomas particulares, y que es superior á los recursos del arte, no merece llamar nuestra atención. «En cuanto á la osificación de los anillos de la tráquea, indicada por el mismo autor, no constituye una enfermedad particular, y es so- lamente debida á los progresos de las úlceras. «En el Journal d'Edimbourg (t. VII, pá- gina 490; 1811) se encuentra una observación con el título, de hidátides en la traquearteria; pero la esplicacion que dá el autor induce mas bien á creer que existía una seudo-membrana croupal, que no verdaderas hidátides. «Últimamente, en el mismo periódico (vo- lumen XI, p. 269; 1815) se lee una observa- ción con el título de casos de contracción es- pasmódica de la tráquea, de una joven de quin- ce años, que sucumbió después de ocho dias de una disnea que se aumentaba progresivamente, y en cuya autopsia se encontró disminuido en sus dos terceras partes el diámetro de la por- ción media de la tráquea , á consecuencia de una estrechez de este órgano. La contracción se disipó gradualmente después de la abertura del cadáver, hasta desvanecerse del todo á las veinte y cuatro horas: este hecho es demasiado estraordinario para merecer otra cosa que una simple indicación. «Para no estendernos mas sobre unas afec- ciones tan oscuras y que tan poco interés ofre- cen á los prácticos, concluiremos repitiendo que nuestro ánimo ha sido únicamente poner al lector en disposición de reconocer un caso escepcional , semejante á los que hemos indi- cado , si por casualidad lo encontrase en su práctica» (Valleix, sit. cit.). GEN ERO CUARTO. ENFERMEDADES DE LOS BRONQUIOS. AltTÍCULO I. De la hemolisis. «Sinonimia. — Aifnzufit , Galeno; spu- tum sanguinis, Celso; hemoploe , Gordon; hc- moptois, hemoptoica passiv, Gilbert; hoemopty- sis, Sauvages Linneo, Vogel, Sagar, Cullen; hatmoptoe, Boerhaave, Vopel, Darvvin; sangui- nis fluxus ex pulmonibus, HoíTmann; pneumor- rhagia , Frank ; passio hcemoptoica, Plater; he- morrhagia pulmonum, hasmorrhca pulmonales, Swediaur; sputum cruentum, cruenta expui- tio, de diversos autores. «Etimología y definición.—La palabra he- motisis vienede«i.ua, sangre y »7t/« yo escupo. «Esta palabra, dicen Chomel y Reynaud (Dict. de med-, t. XV, pág. 125), que en su acepción etimológica significa esputo de sangre , se em- plea hoy generalmente para designar la he- morragia de la membrana mucosa que tapiza las vias aéreas desde la laringe hasta las últi- mas ramificaciones bronquiales. Algunos auto- res han propuesto sustituir á esta palabra la de neumorragia, que , aunque mas exacta , ten- dría el inconveniente de no ser aplicable á las hemorragias de la traquearteria y de la la- ringe.» «No nos parece muy fundada la opinión de los autores que acabamos de citar. Es evidente que la palabra neumorragia no es aplicable á la traqueorragia, ni á la laringorragia ; pero jus- tamente, por lo mismo que tiene un sentido preciso y bien determinado , debe emplearse con preferencia en el lenguage médico , y na- die ha pensado en sustituirla á la palabra he- motisis, tomada en la acepción que le dan Chomel y Reynaud; por el contrario, esta acep- ción viciosa, contraria á las leyes etimológicas, tiene el inconveniente de considerar como una lesión única tres lesiones diferentes , y de no comprender todos los casos morbosos en que pueden escupir sangre los enfermos. «Roche (Die. de med. et de chir. prat., t. IX, pág. 398), solo dá el nombre de hemotisis á la irritación hemorrágica de la membrana mu- cosa de las vias aéreas, y no comprende bajo esta denominación los casos en que se arroja la sangre á consecuencia de una herida del pulmón , de un obstáculo á la circulación , de la rotura de un vaso en una caberua tubercu- losa del pulmón , etc. Nosotros demostrare- mos que esta significación es esencialmente vi- ciosa , aun cuando se la traslade, como lo ha hecho Gendr'm (Traite philosoph. demed. prat., París , 1838, t. I, pág. 136), á la palabra neu- morragia. Eu efecto, si olvidando la etimolo- gía se reduce á límites tan estrechos el senti- do de la palabra hemotisis , es necesario crear denominaciones especiales para todos los casos en que puede arrojarse sangre por esputos; y ademas es indispensable inventar una denomi- nación nueva para designar el esputo de sangre considerado en general, es decir , bajo el pun- to de vista de la semeyologia. «Se cometería un grave error, dice Double (semeyologie genérale; París , 1822 , t. III, pá- gina 450 ) dando el nombre de hemotisis á to- das las eyecciones de la sangre por la boca; es- DE LA HEMOTISIS. 305 ta palabra debe reservarse esclusivamente á la sangre que sale del pulmón.» Sin embargo, dos páginas antes habia dado este mismo autor á la traqueorragia el nombre de hemotisis. En lu- gar de decir que sale del pulmón hubiera de- bido decir Double, que sale del aparato respira- torio. »Piorry ( Traite de diagnostic. , etc.; Pa- rís , 1837, t. I, pág. 4'+3 , 501 y 559)describe separadamente la laringorragia , que llama he- molisis laríngea, la broncorragia y la neumor- ragia, que es en su concepto la apoplegía pul- monal ; pero no se ocupa del esputo de sangre considerado en general. » Dubois (de Amiens) consagra un párrafo á la hematemesis considerada bajo su aspecto sin- tomático, y establece que puede la sangre ser un producto de exhalación de los bronquios, ó de una hemorragia que se efectúe en una escaxacion tuberculosa (Traite de pathologie genérale; Pa- rís , 1835 , t. I, p. 112). Puesto que Dubois retrograda hasta el tiempo de Areteo al reunir la hematemesis con la hemotisis, hubiera de- bido por lo menos conservar la denominación, mucho mas general, y por consiguiente mas exacta , usada por el médico griego : reyeccion de sangre; porque cuando esta proviene de una exhalación bronquial, no se vomita, siendo asi que la palabra vómito solo debe aplicarse á la espulsion de las materias contenidas en el es- tómago. »Del mismo modo que hicimos respecto de la hematemesis , procuraremos disipar respec- to de la hemotisis la confusión introducida en la ciencia , dando á esta palabra su verdadera significación y su mas amplio sentido, y apli- cándola á toda eyección de sangre procedente del aparato respiratorio , cualesquiera que sean el origen y la cantidad del líquido arrojado. »En cuanto á las hemorragias que pueden verificarse en este aparato, no les daremos un nombre colectivo , sino que las describiremos por separado. Ya hemos espuesto la historia de la laringorragia, y mas adelante trataremos de la neumorragia, ó hemorragia que se efectúa en los elementos del pulmón , y por consi- guiente, ya en los bronquios menores (bron- corragia), ya en las mismas celdillas pulmona- les (neumorragia propiamente dicha, aplope- gia pulmonal).» Si colocamos la hemotisis al frente de las enfermedades de los bronquios, es porque, cualquiera que sea el origen de la sangre en estos conductos, es donde se acumu- la, ocasionando la tos y demás fenómenos que la caracterizan. «Síntomas.—La mayor parte de las altera- ciones funcionales que han asignado los auto- res á la hemotisis, pertenecen, no á este fenó- meno considerado en sí mismo, es decir , á la presencia de sangre en las vias aéreas, sino á la lesión que produce el esputo de sangre. »La hemotisis va precedida muchas veces de síntomas marcados, pero poco característi- cos, tales son: dolores detrás del esternón y TOMO IV. entre los hombros, tos seca, disnea, una sen- sación penosa de calor, tensión y contriccion en el pecho, un ligero enfriamiento de la piel, laxitudes y alternativas de palidez y rubicun- dez del rostro. Por lo regular la mas pequeña cantidad de sangre derramada en las vias aé- reas, provoca una tos, tanto mas tenaz é in- tensa, cuanto mas profundo es el origen de la sangre; la espectoracíon va acompañada de un sabor salado, ó. por el contrario, dulce. Cuando la sangre se derrama repentinamente y con abundancia, es reemplazada latos por esfuer- zos análogos á los del vómito. «La tos, dicen Pinel y Bricheteau (Dict. des sciene med., t. XX, p. 336), está como aho- gada por las oleadas del líquido , el cual sale por una simple espectoracíon, que los enfermos y aun los médicos toman en ciertos casos por tvómito: este era uno de los caracteres de la hemotisis de Gretri.» Sin embargo, es necesa- rio advertir que el cosquilleo ejercido por la presencia de la sangre sobre la membrana de la faringe, suele determinar un verdadero vó- mito, que viene á unirse á la hemotisis. Espe- rimentan ademas los enfermos cierto hervidero en el pecho y una sensación de calor, y sufren una disnea mas ó menos intensa , que puede llegar hasta la sofocación: entonces se observan dolores torácicos, palpitaciones, ansiedad su- ma, carfologia y todos los síntomas que acom- pañan á la asfixia. Cuando ha cesado la hemo- tisis, y sobre todo, cuando se reproduce fre- cuentemente y con abundancia, esperimentan los enfermos todos los accidentes que acompa- ñan á las hemorragias considerables (véase He- morragias en general, 1.1). También deben enu- merarse, éntrelos síntomas propios de la hemo- lisis, los desórdenes que provoca en ciertos en- fermos, sobre todo durante los primeros espu- tos, el temor que ocasiona la vista de la sangre. De este número son la palidez repentina , los temblores, la precipitación del pulso y los sín- copes que suelen observarse en personas que solo han arrojado algunos esputos sanguino- lentos. *»La sangre, como hemos indicado, se ar- roja de diferentes maneras. Por lo común es poco abundante y sale por espuicion, como los esputos mucosos, después de esfuerzos de tos mas ó menos violentos; otras veces, cuando se derrama rápidamente y en gran cantidad, es arrojada con prontitud por la boca, como si fuese vomitada, y aun se escapa por las nari- ces: este modo de espulsion depende de una compresión violenta, ejercida sobre los pulmo- nes por los músculos espiradores, que se con- traen convulsivamente. Por último, en algunos casos en que es poco considerable la cantidad de sangre, se arroja este líquido sin esfuerzos ni tos por una simple espuicion, y aun puede derramarse sin ella, cuando los enfermos abren la boca y se inclinan mucho hacia adelante (Piorry, loe cit., p. 443). Es muy difícil es- plicar esta ascensión de la sangre, sobre todo 306 DE LA 1 en la postura vertical: «algunos médicos, di- cen Chomel y Beynaud, han supuesto que en- tonces tenia su asiento la hemorragia en la la- ringe. Pero esta suposición, que no está con- firmada por ningún dato, no esplicaria tampoco la ascensión de la sangre. Por el contrario pu- diera esta concebirse, á nuestro juicio, tenien- do presente á la vez: 1.° la forma de los con- ductos aéreos , que siendo eu su origen muy estrechos, se van ensanchando sucesivamente hasta reunirse en la tráquea; 2.° la compre- sión á que están sometidos en el pecho á cada esfuerzo espiratorio; 3.° la ligereza específica que adquiere la sangre mezclada con el aire; 4.° finalmente, y sobre todo, la diferente dura- ción de la inspiración y la espiración: siendo esta mas corta, sale el aire de las vias aéreas con mas velocidad que entra y debe comuni- car á las materias contenidas en los bronquios y en la tráquea un movimiento de ascensión mas fuerte que el movimiento contrario que les imprime el aire espirado» (loe. cit., pá- gina 129). «Estos diferentes modos de espulsion de la sangre suelen presentarse sucesivamente en una misma hemotisis. «También es muy variable la cantidad de sangre derramada, bajo cuyo aspecto, nosotros que damos á la hemotisis su sentido mas am- plio , no seguiremos el consejo de Double, quien recomienda no comprender bajo este nombre los esputos sanguinolentos de la neu- monía (loe cil., p. 450). A veces no se obser- van sino algunas pequeñas estrias sanguino- lentas, mezcladas con las diferentes materias que puede suministrar la espectoracíon ; otras forma la sangre por sí sola la materia de la es- pectoracíon, sin esceder sus límites ordinarios; finalmente, puede arrojarse la sangre en can- tidad considerable, desde algunas onzas hasta una ó muchas libras. «Puede la sangre salir pura, y tal sucede comunmente cuando la hemotisis es abundan- te; en el caso contrario está unida mas ó me- nos íntimamente con la materia de los esputos (mucosidades, pus, etc.). Suele hallarse mez- clada con materias de diversa naturaleza (pus, hidátides, etc.), cuando no es suministrada por los órganos de la respiración, sino únicamente derramada en las vias respiratorias, á conse- cuencia de una perforación que establece una comunicación entre ellas y un órgano inmediato (absceso torácico, aneurisma torácico, derrame en la cavidad de la pleura, absceso del hígado, del riñon, etc.). Por último, se mezcla en la boca con sustancias alimenticias, con bilis y con todas las materias que puede contener el es- tómago, cuando se une el vómito á la hemo- tisis. «Como las vias respiratorias esperimentan la necesidad de libertarse inmediatamente de la sangre que reciben, se arroja este líquido casi siempre eu la hemotisis eu estado de fluidez, siendo muy raro que los enfermos espelan pe- EMOTISIS. quefios coágulos, formados en el pulmón ó en los ventrículos de la laringe. »La sangre en la hemotisis es comunmente roja , encarnada, rutilante , espumosa , á con- secuencia de su mezcla con el aire atmosféri- co , á cuyos caracteres físicos se ha dado una importancia, que no es enteramente fundada, Cuando la hemotisis es muy abundante , la sangre no tiene tiempo de mezclarse con el; aire, y ofrece por consiguiente un color menos rojo. Es negruzca y aun negra, cuando en ra- zón de su corta cantidad ha podido permanecer algún tiempo en los bronquios ó en la laringe, y en el caso de ser suministrada por vasos va- ricosos: «En los casos de esfacelo del pulmón, dice Double , es negra y porosa la sangre , y presenta el aspecto de un pedazo de esponja de aquel color.» También se altera el color de la sangre por el de las materias con que está mez- clada. «Curso, duración, terminación.—El cur- so y la duración de la hemotisis varían según la afección que determina el esputo de sangre: todo cuanto han escrito los autores acerca de este particular , se refiere á la neumorragia. «Cuando la hemotisis es producida poruña afección aguda (neumonía, laringitis, etc.), es única , sigue un curso regular y tiene una du- ración bastante corta ; cuando es el resultado de una afección orgánica (tisis pulmonal , tisis laríngea, etc.); se reproduce comunmente mu- chas veces, con intervalos variables. Cuando el esputo de sangre es determinado por una neumo-hemorragia idiopática, es decir sin le- sión apreciable del pulmón , se reproduce mu- chas veces con mas ó menos regularidad; en al- gunos casos es periódica (neumo-hemorragia succedanea), y entonces suele renovarse por es- pacio de muchos años. La ciencia posee varios ejemplos de individuos, que han arrojado espu- tos de sangre durante veinte ó treinta años. «Puede la hemotisis llegar por sí misma á causar la muerte, cuando es muy considerable la cantidad de sangre que se arroja ; sin em- bargo , es muy rara esta terminación ; y la he- motisis cesa por lo común al cabo de un tiem- po mas ó menos largo, repentinamente, ó poco á poco, sin perjuicio de reproducirse en seguida: todas estas circunstancias están íntimamente unidas con la afección de que es síntoma el es- puto de sangre. «Diagnóstico.—El diagnóstico de la hemo- tisis es complejo, y el práctico debe invesíigar; 1.° si la sangre arrojada proviene de las vias respiratorias; 2.° si la sangre es suministrada por el aparato respiratorio , ó si solo ha sido derramada en las vias aéreas: 3.° cuál es el origen de la sangre enambos casos; 4.°, final- mente, debe fijar el valor de la hemotisis, con- siderada como signo. Vamos á examinar sepa- radamente cada uno de estos puntos. »1.° ¿Proviene la sangre de las vias respira- toriasl Cuando la sangre se arroja en corta cantidad y mezclada íntimamente con mucosi- DE LA HEMOTISIS. 307 dades aéreas, cuando es roja , encarnada y es- pumosa , cuando se espele después de esfuer- zos de tos mas ó menos violentos , no presen- ta el diagnóstico dificultad alguna; mas no su- cede lo mismo cuando la sangre espectorada parece no haber sufrido el contacto del aire y es pura , coagulada , de un color negro ó ne- gruzco. »Iin este último caso , si la sangre es arro- jada por simple espectoracíon , sin tos ni vó- mito , no puede provenir sino de las vias res- piratorias ó de las cavidades bucales ó nasa- les ; pero la inspección atenta del órgano olfa- torio, de los carrillos, de las encías, de la lengua , de las tonsilas , de la úvula, del velo del paladar y de la faringe , serán suficien- tes en todo caso para fijar el diagnóstico. Conviene empero saber, que cuando, la sangre se derrama esclusivamente en la faringe y en la boca posterior, provoca tos y se mezcla con burbujas de aire ; de modo que ofrece todos los caracteres físicos de la sangre arrojada por hemotisis. Es necesario , pues , no dejarse en- gañar por estos caracteres, y proceder á la ins- pección de la boca y de las fosas nasales , ha- ciendo inclinar la cabeza del enfermo hacia adelante, para favorecer el flujo de sangre por las aberturas nasales anteriores. »Por el contrario, si la sangre es arrojada á consecuencia de esfuerzos análogos á los del vómito , suele ser difícil distinguir la hemotisis de la hematemesis, y son enteramente insu- ficientes los signos diferenciales indicados por los autores, y sacados de los caracteres físicos de la sangre. Tampoco es un signo patognomó- nico la mezcla de materias alimenticias con es- te líquido, pues puede haber á un mismo tiempo vómito y hemotisis, ya por efecto de una complicación de parte de las vias digesti- vas, ya porque el enfermo haya tragado sangre, cuya presencia en el estómago provoque náu- seas y vómitos. Por consiguiente , es necesa- rio recurrir á los signos conmemorativos y an- tecedentes, que establecen la existencia de una afección de Jos órganos respiratorios ó de los digestivos. La auscultación suministra datos de mucho valor, én razón de que la presencia de la sangre en las vias respiratorias , dá siem- pre lugar á estertores húmedos, mas ó menos característicos (V. Neumorragia). La aplica- ción de la bomba estomacal puede ser útil en algunos casos para asegurar el diagnóstico (V. Hematemesis , t. II). Sucede á veces en los niños que la sangre procedente de las vias respiratorias , es tragada á medida que pasa de los bronquios á la faringe, y devuelta en segui- da por vómito.Entonces es muy difícil estable- cer el diagnóstico : no puede reconocerse en las materias vomitadas la sangre espumosa de los bronquios (Dict. de med.), y únicamente la aus- cultación suministra algunos signos (V. Gas- trorragia). »2.° ¿La sangre que fluye de las vias respi- ratorias tiene su origen fuera del aparato de la respiracionl Pueden establecerse comunicacio- nes anormales entre las vias respiratorias y la cavidad pleurítica por ejemplo , un aneuris- ma torácico, la cavidad del pericardio , un abs- ceso del pecho , un tumor del hígado , de los ríñones, etc. , y estas comunicaciones pueden dar paso á una cantidad mas ó menos conside- rable de sangre. En tales casos , suele ir mez- clado este líquido con pus , hidátides, etc. Los conmemorativos y los síntomas concomitantes, que establecen la existencia de la afección pri- mitiva y la ausencia de una lesión de los ór- ganos respiratorios , son los únicos que pueden ilustrar el diagnóstico. »3.° Determinar del origen de la sangre.— Lo que acabamos de decir se aplica igualmente á la determinación del sitio de donde procede la sangre, cuando esta no ha hecho masque pasar por las vias respiratorias ; por lo tanto solo nos ocuparemos aqui del caso en que este líquido es suministrado por los mismos órganos respi- ratorios. «Puede la sangre provenir de la laringe, de la tráquea y del pulmón ; en cuyo último órga- no puede ser debido el flujo sanguíneo, á la le- sión de un vaso considerable en la superficie de los bronquios, en las células pulmonales, ó en una cavidad anormal formada en los pulmo- nes. No hablaremos del flujo sanguíneo produ- cido por una solución de continuidad de los va- sos de grueso calibre, porque siempre es resul- tado de una lesión traumática ; y respecto de los demás casos , solo indicaremos los datos diagnósticos que suministra la hemotisis, con- siderada en sí misma; pues, aunque hay otros, y por cierto mas importantes , pertenecen á la historia de las lesiones que determinan el es- puto sanguíneo. «Cuando la sangre proviene de la laringe es rutilante y espumosa , ó negra y coagulada , si es que ha permanecido en los ventrículos del órgano ; su cantidad nunca es muy considera- ble , suele salir por simple espectoracíon, y ja- más vá acompañada de tos violenta , á menos que no se haya derramado en parte en los bronquios. Piorry , que distingue la escrecion laríngea de la espectoracíon , dice que en este caso la sangre es arrojada por ex-laríngicíon. Cuando se inclina hacia adelante la cabeza del enfermo, la sangre fluye á veces por la boca sin necesidad de esfuerzo alguno , lo mismo que si procediera de esta cavidad (Piorry, loco citato, pág. 443). Aunque estos signos no dejan de tener valor , no bastan para distinguir si la sangre viene de la laringe ó de la tráquea, y es preciso tener en cuenta las demás circunstan- cias que acompañan el esputo sanguíneo (véase Laringorragia, en el género anterior, artícu- lo 4.°) «Cuandola sangre procede de la tráquea, di- ce Double , su cantidad por lo común es corta, está mezclada con la saliva, y se presenta las mas veces en forma de ligeras estrías; sin em- bargo , en ciertos casos es abundante , negra, 308 DB LA HEMOTISIS. caliente y espumosa ; el enfermo tose, aunque poco , y la sangre es arrojada sin esfuerzo por una especie de espuicion (loe. cil., p. 449). Corto es ei valor que tienen estos signos en realidad , pues casi nunca puede saberse por ellos solos si la sangre proviene de la estremi- dad superior de la tráquea ó de la laringe. Cuando por el contrario procede la sangre de la parte inferior de aquella , cae una parteen los bronquios , y entonces ya no existen semejan- tes signos. El diagnóstico es muchas veces os- curo, sobre todo en los casos en que la hemo- tisis es abundante, aunque se tengan en cuen- ta todos los fenómenos observados. «Si la sangre proviene del pulmón , es roja y espumosa, y su salida vá casi siempre acom- pañada de una tos mas ó menosviolenta ; aun- que pueden, sin embargo, observarse fenóme- nos opuestos, cuando es muy abundante, ha permanecido estancada en el órgano, etc. Los caracteres de la hemotisis rara vez indican el origen de la sangre. Si esta fluye de la super- ficie de la membrana mucosa de los bronquios, puede ser poca, estar mezclada con serosidad, con materias mucosas ó puriformes ( coquelu- che , asma, bronquitis aguda y crónica), Ó bien por el contrario ser muy abundante y pura (broncorragia propiamente dicha). Lo mismo sucede absolutamente cuando el flujo sanguí- neo se verifica en las células pulmonales (pneu- monía, apoplegía pulmonal, hemotisis de los au- tores). Si la sangre proviene de una cavidad anormal formada en los pulmones (cavernas, abscesos, etc.), se halla mas ó menos mezclada con pus, ó las diversas materias que contiene dicha cavidad- En todos estos casos solo puede determinarse el origen de la sangre por los fe- nómenos que acompañan á la hemotisis , y no por log caracteres de esta (V. Neumorragia.) »4.° De la hemotisis considerada como sig- no.— Es fácil conocer, por lo que acabamos de decir , que la hemotisis considerada en sí mis- ma , jamás suministra datos suficientes para determinar la lesión que produce el esputo de sangre. «Pronostico.—La hemotisis nunca es mor- tal , ni aun grave por sisóla. Se han visto en- fermos que han arrojado una cantidad conside- rable de sangre , sin esperimentar por eso ac- cidente alguno funesto. Gretry, que murió en una edad avanzada , estuvo espectorando san- gre desde su juventud hasta el fin de sus días, muchas veces al año ; de lo cual podria citar- se un número considerable de ejemplos. «Ipsa «quidem sanguinis excreatio per se, dummodo «nonimmoderatam vacuationem inducit, vitam «non adimere consuevit, dice Alejandro de «Tralles (lib. VII, cap. 1,°), sed pessimorum «morborum longorum magna ex parte causa «redditur.». En efecto, la hemolisis precede ó acompaña á enfermedades temibles ; pero ni aun bajo este aspecto debemos apresurarnos á pronosticar desfavorablemente, pues se vé mu- chas veces sobrevenir esputos sanguíneos , sin que haya ninguna alteración orgánica (V. Neu- morragia y Tisis), y sí solo un desorden pasa- gero en la salud de los enfermos. «El pronóstico de la hemolisis se confunde con el de la afección que determina el esputo sanguíneo , y cuando esta es desconocida , no puede el práctico decidirse con conocimiento de causa. Sin embargo , es tanto mas funesto, cuanto mas abundantes y frecuentes los espu- tos sanguíneos, cuanto mas deteriorada se ha- lla la constitución del enfermo, etc. Hipócrates reasume muy bien estas diversas consideracio- nes diciendo : «Qui sputis crueutis detineutur, «dice , ex his quídam brevi tempore pereunt, «quídam vero diutius trahit; príestat ením cor- »pus corpori, aulas aetatí, et aflectio affectioní, et «anuí tempestas tempestati, in qua «ígrotant.» »Es en general un signo funesto el que la sangre espectorada salga mezclada con pus. «A sanguinis sputo , piris sputum , malum» (Hipócrates, Aph. , sect. VII , af. 15). «Causas.—Prescindiendo de los casos en que la sangre no proviene de los órganos res- piratorios, debemos concretarnos á manifestar, que las causas que asignan los autores á la he- molisis, son las mismas que producen la larin- gorragia , la traqueorragía ó la neumorragia (comprendemos con este último nombre la broncorragia , la apoplegía pulmonal y la neu- morragia propiamente dicha), y que su enume- ración corresponde á la historia de estas afec- ciones , que son las únicas causas directas del esputo sanguíneo. «Tratamiento.—Dos son las indicaciones que deben satisfacerse en la hemotisis: comba- tir el estado morboso que produce «I esputo sanguíneo, y contener el flujo, prescindiendo de su causa y asiento , cuando es considerable la cantidad de sangre espelida. Los medios que requiere la primera, los hemos mencionado en parte al ocuparnos de la laringorragia, y los es- pondremos mas por menor al tratar de la neu- morragia, y los que son apropiados para detener el esputo sanguíneo , se refieren al tratamiento de las hemorragias en general (V. Hemorra- gias, t. I). Un silencio absoluto es el único me- dio, por decirlo así, que reclama especialmen- te la terapéutica de la hemotisis.» (Monneret y Fleury , Compendium, tom. IV, pág. 457 y sig.). ARTICULO II. De la broncorrea. «Derívase la palabra broncorrea de fifíyx,ri garganta, boca, y de ¿m yo corro. «Sinonimia.—Anacalharsis , de Hipócra- tes, Galeno y Sauvages.—Anaptysis, de Hipó- crates.— Phlegmalhorragia pulmonal, cateir- ro pituitoso, de Laennec — Broncorrea, de Boche y Andral.—Mucous flux, bronchial flux, bronchorrhaa, de James Copland. «Definición.—La broncorrea debe defi- nirse en los términos siguientes: enfermedad DE LA BRONCORREA. 309 caracterizada por la espectoracíon de una can- tidad considerable de moco incoloro, viscoso, trasparente, mas ó menos mezclado con aire, semejante á la albúmina dilatada en agua, sin manifestación notable de tos, sin movimiento febril ni trabajo inflamatorio apreciable; simple flujo bronquial que puede sin embargo ocasio- nar la demacración. «Divisiones.—Sauvages (Nos. met., t. II, pág. 212; Venecia, 1772) establece que la en- fermedad que describe con el nombre de ana- catharsis, rara vez es idiopática y frecuente- mente sintomática. Señala cinco especies, deno- minadas así: 1.° anacatharsis biliosa; 2.° ana- catharsis phtisica; 3.° anacatharsis á vómica; 4.° anacatharsis puriformis; 5.° anacatharsis asthmalica. Esta enumeración basta para pro- bar, que Sauvages no comprendió el carácter esencial de la enfermedad de que se trata. La única división que puede adoptarse en el estu- dio de la broncorrea es la que hacen Laennec (Traite de Vauscult. med., 2.a edic, t. I, pá- gina 162 y sig.), Roche (Dict.de med. el chir. prat., t. IV, p. 272 y sig.), Andral(Leconsora- les á la Fae de med. y Clin. med., t. III, pá- gina 174, 234, 237, 238 y 247) y James Co- pland (Dict. of. prat. med.; Lond., 1835, par- te I, p. 267), que consiste en considerar este flujo esencial en el estado agudo y en el estado crónico. «Alteraciones patológicas. — Laennec (loe cit, p. 163) dice : «Los caracteres anató- micos de esta afección son , una tumefacción mediana de la membrana mucosa pulmonal, que parece ligeramente reblandecida, y solo presenta una ligera rubicundez en algunos pun- tos. Bajo este concepto, la afección de que se trata parece estar en el límite que separa las congestiones serosas de las sanguíneas, y per- tenecer mas bien á las primeras que á las úl- timas.» Muchas veces ha comprobado Andral la palidez de la membrana mucosa de las vias aéreas, en individuos muertos á consecuencia de broncorrea aguda ó crónica. En una ocasión víó sobrevenir la muerte á consecuencia de la asfixia, causada por un flujo bronquial agudo (loe cit., p. 244): cortando el pulmón se veia Correr un líquido amarillento verdoso, de una multitud de puntitos, que eran los orificios de otros tantos tubitos bronquiales; de modo que este líquido ocupaba y obstruía todas las divi- siones de los vasos aeríferos. También llenaba los bronquios gruesos, la traquearteria y la laringe. Andral encuentra una semejanza exac- ta entre esta descripción y la dada por Van- Swieten del pulmón de un individuo, que su- cumbió también asfixiado después de haber espectorado gran cantidad de pus: «Mírabatúr utique pus exire, díim cultello secaretur pül- monis substantia : non autem exhibat pus mag- na copia simul, sed guita una vel altera tantum, ex disseclis nempé áspera? arteria? propaginí- bus» (Comment. in Boer. aph., t. IV, p. 60). Pero estos hechos son insuficientes, para Com- pletar la historia anatómica de la broncorrea. Son raras las ocasiones en que pueden com- probarse las lesiones que acompañan á seme- jante flujo, y por eso se halla bastante pobreta ciencia bajo este aspecto. »§. 1.° Broncorrea aguda.—Sintomatolo- gia.—El flujo bronquial, que se efectúa con prontitud y abundancia, determina por lo re- gular la manifestación de accidentes funestos, en razón del obstáculo que el líquido derra- mado en las vías aéreas opone á la realización de la hematosis pulmonal. Laennec (loe cit., pág. 164) considera que el catarro pituitoso agudo constituye una de las variedades mas graves del catarro sofocativo; Roche participa de este modo de pensar (loe cit., p. 275). Esta afección principia regularmente de un modo repentino: sea que el enfermo haya esperí- mentado previamente algunas alteraciones en los actos de la respiración, ó que lejos de eso no haya sentido antes de este flujo bronquial dificultad de respirar, tos ni otro fenómeno al- guno , que indique un padecimiento del pul- món, de todos modos afecta la enfermedad una marcha repentina y rápida: al cabo de pocas horas de desazón, y muchas veces de algunos minutos, se manifiesta de repente la tos con suma frecuencia, corta, fatigada y poco sonora; toma la disnea un alto grado de violencia, su- fre el enfermo angustias horribles, se conges- tiona su rostro y ofrece un color lívido; hín- chanse las venas del cuello, sobrevienen vérti- gos, mareos y cierta tendencia al estupor; se enfrían las estremidades y parece que está próxima la muerte, cuando de pronto determi- nan estos esfuerzos la espulsion de una enor- me cantidad de esputos serosos, limpios, seme- jantes á clara de huevo cruda. Estos esputos salen con tanta abundancia, como si vomitase el enfermo. Pasadas algunas horas se hace mas libre la respiración, se restablece la circulación, y todo vuelve á entrar en el estado normal. l'uede suceder sin embargo, que, siendo impe- lido incesantemente el líquido hacia la tra- quearteria y la laringe, y llenando estos con- ductos antes que la espectoracíon.pueda des- embarazarse de él, sobrevenga la muerte por sofocación. «En la broncorrea aguda, como en la ma- yor parte de las enfermedades de los bronquios, la percusión solo dá signos negativos, y el pe- cho está perfectamente sonoro. La ausculta- ción suministra algunos signos mas exactos. Hé aquí cómo se espresa Laennec sobre este punto (loe cit., p. 163): «El ruido respira- torio es mas débil en los accesos de tos, que en sus intervalos; pero rara vez está completa- mente suspendido en algunos puntos; va acom- pañado, así como la los, de un estertor sonoro, grave ó sibilante, que imita, ya el canto de los pájaros, ya el sonido de una cuerda de bio- lonchelo cuando se la frota ligeramente con el arco, y á veces el arrullo de la tórtola. También suele mezclarse frecuentemente con el anterior 310 DB LA BRONCORREA. un estertor mucoso; pero se conoce que sus am- pollas están formadas por un líquido menos consistente que la mucosídad de los esputos co- cidos. Estas diversas especies de estertor sue- len existir, aunque en menor grado, en los in- tervalos de los ataques; pero á veces solo se oye entonces un sonido sordo y muy ligero, que parece prolongarse en toda la estension de los bronquios, en lugar de los silbidos locales y agudos que constituyen el estertor sibilante. Esta variedad puede espresarse con el nombre de respiración sub-sibilante. El ruido respira- torio es mas enérgico que durante los accesos, y aun á veces casi pueril; en algunos casos se oye un ronquido crepitante mas ó menos mar- cado; el cual resulta de cierto grado de edema del pulmón, que viene á agregarse al aflujo se- roso de los bronquios. «Estos datos, suministrados por la auscul- tación, indican perfectamente el estado de las vias respiratorias; dando á conocer con exac- titud cuál es la cantidad de líquido que se halla derramada en los bronquios, y aun permiten muchas veces calcular la consistencia del flui- do derramado. Sin embargo, estos signos no podrían por sí solos conducir al médico á un diagnóstico preciso: las mismas variedades del estertor vesicular y del mucoso se presentan en el curso de ciertos infartos, del edema pulmo- nal y de algunas bronquitis capilares; de modo que no no puede establecerse una opinión for- ma] , basada únicamente en su manifestación. »La aparición repentina del mal, los carac- teres que presenta el líquido espectorado, la falta de fiebre, y sobre todo el curso rápido de la enfermedad, son los mejores elementos para formar el diagnóstico. »La broncorrea aguda no es comunmente otra cosa que un accidente pasajero, que se manifiesta en forma de accesos y cede con no- table prontitud. Sin embargo, en ciertos indi- viduos se reproduce algunos dias después de su primera manifestación, y luego repite de cuando en cuando. Laennec (loe cit., p. 165) y Andral (loe cit., p. 246) citan en corrobora- ción de esta ¡dea una observación, que ha sido reproducida en las Investigaciones de Roberto Bree sobre los desórdenes de la respiración (Tra- duce de Ducamp): en este caso se volvió á presentar el flujo bronquial seis meses después del primer acceso. »Rara vez se prolongan mucho tiempo los accidentes de la broncorrea aguda ; porque no tarda en producirse la sofocación por la acumu- lación del líquido bronquial eu las vias aéreas. »Dos solos modos de terminación pueden esperarse en el flujo instantáneo de los bron- quios : ó el restablecimiento de la salud , ó la muerte, debida á la asfixia por la espuma bron- quial. Si la enfermedad se renueva por cortos intervalos , y el flujo broncorréico es muy considerable , puede resultar una notable de- macración, y la aparición de los accidentes que acompañan á la fiebre héctica. «Diagnóstico.—El doctor James Copland (loe. cit., p. 267) no cree que pueda confun- dirse la broncorrea con la bronquitis crónica, con la tisis tuberculosa, ni con el asma húmedo, y hé aquí los caracteres en que se funda : la cantidad de fluido espectorado es muy conside- rable, y llega á veces en veinte y cuatro horas á pesar cuatro ó cinco libras. La materia arro- jada es incolora , viscosa , trasparente , ligera- mente espumosa en su superficie, y semejante á laclara de huevo batida con agua; general- mente no se halla mezclada con esos esputos espesos, que caracterizan por lo regular á la bronquitis crónica. En esle caso es muy pro- nunciada la disnea , sin que esté alterada de modo alguno la sonoridad del pecho á la per- cusión ; la tos es poco intensa relativamente á la cantidad de fluido espectorado, conocién- dose evidentemente que no sobreviene sino pa- ra facilitar su espulsion. El pulso y la tempe- ratura de la piel se hallan en su estado natural, y no se observan sudores nocturnos. Se con- serva comunmente el apetito; la emaciación es poco marcada ó nula, á menos que no sea e3- traordínaria la cantidad del flujo bronquial. Nauche establece, que el fluido suministrado por la espectoracíon en esta enfermedad es siempre másemenos ácido, y enrojece el papel de tornasol, mientras que los esputos que pro- vienen de un estado inflamatorio de los bron- quios vuelven el color azul al papel de torna- sol, enrojecido por un ácido. Por la ausculta- ción se ve comunmente qne es débil el mur- mullo respiratorio, pero rara vez está suspen- dido. El ronquido sibilante es mas ó menos distinto, y va mezclado muchas veces con es- tertor sonoro ó mucoso; las burbujas que pro- ducen este último ruido, parecen formarse en la superficie de un líquido de menor consis- tencia que el que se encuentra en la bronqui- tis. En esta reseña de los caracteres en que se funda el diagnóstico de la broncorrea aguda, espone el doctor James Copland algunos he- chos que han sido ya referidos en la historia sintomatológica de esta enfermedad, pero que nosotros hemos creído deber mencionar de nue- vo, á fin de establecer bien las diferencias , que no permiten que la broncorrea aguda se confun- da con la bronquitis crónica, con la tisis tuber- culosa, ni con el asma húmedo. Por lo demás, este resumen debe bastar para el diagnóstico de la broncorrea aguda, como para el de la crónica. «Pronóstico.—No están generalmente de acuerdo los autores sobre el pronóstico de la afección que nos ocupa ; tal vez no se hayan recogido hasta el dia suficiente número de ob- servaciones, para que sea lícito asentar en este punto un juicio definitivo; sin embargo, nos- otros creemos que debe temerse una termina- ción funesta, cuando el flujo bronquial es muy abundante y dificulta hasta tal punto la fun- ción de la hematosis pulmonal , que parece inminente la asfixia. «Etiología.—Al tratar de la naturaleza de DE LA RRONCORREA. 311 los accidentes que caracterizan la broncorrea, discutiremos el valor de los hechos en que se apoya el conocimiento de la causa próxima de esta enfermedad. Aquí debemos limitarnos á indicar las influencias que favorecen su desar- rollo, y aun en este concepto apelamos tam- bién á la observación ulterior de los hechos. «Según Roche (loe cit., p. 273), la bron- correa, en los casos bastante raros en que es primitiva, reconoce las mismas causas que la bronquitis. Pero las mas veces sucede á una bronquitis crónica, cuyos caracteres inflamato- rios se han disipado gradualmente, y á conse- cuencia de la cual ha continuado segregando moco en grande abundancia la mucosa bron- quial. En tales casos se ha establecido hasta cierto punto un hábito' de secreción. Esta en- fermedad solo se observa en los viejos, ó en los hombres que han llegado á la edad viril; las recidivas frecuentes del catarro mucoso predis- ponen á contraerla. Laennec (loe cit., p. 166) cree que ataca sobre todo á los sugetos de tem- peramento linfático, ó cuya constitución se ha debilitado con escesos de todos géneros, ó por una vida demasiado sedentaria. También cree que no es rara en los gotosos de avanzada edad, y en quienes ha perdido la enfermedad su for- ma regular, y parece haberse hecho menos in- tensa. «Algunas veces es la broncorrea un modo de terminación, que se observa en los casos de sufusion serosa mas ó menos considerable, efec- tuada en la pleura ó en el peritoneo; eu cuyas circunstancias hay probablemente una trasla- ción de serosidad á la superficie de los bron- quios , por uu mecanismo que no es fácil de es- plicar. Entonces se establece una especie de metástasis, ó por lo menos así puede dedu- cirse de dos observaciones recogidas y publica- das por Andral (Clin, med., loe cit., p. 247 Y 250). «Tratamiento.—Contra la broncorrea agu- da es necesario poner en uso agentes terapéu ticos, que gozan de una rápida eficacia, y que modifican prontamente ese estado patológico que dirige hacia el pulmón tal aflujo de serosi- dad, que hace temer uua asfixia repentina. Ro- che asistió en una ocasión á un oficial joven, que padecía una broncorrea semí-aguda, cuyos ac- cesos se repetían todos los dias. Bastaba abrir la vena y sacar tres ó cuatro onzas de sangre, para hacer cesar inmediatamente una disnea de las mas fuertes, y la espectoracíon escesiva de un agua espumosa, muy blanca, y alguna vez salpicada de sangre. A pesar de este mé- todo de tratamiento, cuyos efectos eran evi- dentemente ventajosos por de pronto , el en- fermo debilitado sucumbió en uno de los acce- sos. Roche cree que la sangría produce un alivio inmediato; mas sin embargo reconoce que no es practicable en todos los individuos, como por ejemplo, en los viejos muy débiles y demacrados. Nosotros creemos que no debe recurrirse á este medio, sino eu los casos estre- ñios , y que en general es bueno abstenerse de él. »En esta afección deben producir los vomi- tivos el efeclo mas satisfactorio: los repetidos sacudimientos que ocasiona su acción en las regiones superiores del vientre, modifican la acción pulmonal , y favorecen la espulsion de los líquidos derramados en las vias aéreas, de- terminando ademas un estado de diaforesis, una especie de revulsión cutánea , que distrae la fluxión que se empezaba á establecer hacia los conductos bronquiales. Conviene en tal ca- so darlos en cortas dosis para mantener un es- tado continuo de náusea. Doce granos de ipe- cacuana y dos de emético, suspensos y dísuel- tos en ocho onzas de líquido á una temperatura moderada y tomados en cuatro veces con un cuarto de hora de intervalo, llenan perfecta- mente la indicación. EJ doctor James Copland cree que el sulfato de zinc, empleado como emético, debe producir buenos resultados. Este medicamento, que puede usarse á la dosis de diez á veinte granos, determina nu efecto in- mediato. La raiz de violeta, que es un emeto- catártico natural que se encuentra en abundan- cia por el campo, constituye en estos casos un medicamento muy útil. Sabido es, según los es- perímentos directos de Coste y Willemet (Mat. med. ind. 6), que á la dosis de una dracma en el estado pulverulento, ó de tres para coci- miento en dos libras de agua, produce en ge- neral tres ó cuatro vómitos y cinco ó seis cá- maras copiosas, cuyo doble efecto debe contri- buir poderosamente á disipar los accidentes de la broncorrea. »EI doctor James Copland cree que está es- presamente indicado determinar con los pur- gantes una exhalación activa en la superficie intestinal, provocando algunas evacuaciones alvinas. Dice que no ha encontrado nunca un caso de broncorrea, que no haya cedido pron- tamente á la acción de los purgantes; sin em- bargo, temiendo que la deplecion serosa que ocasionan postre á los enfermos en un estado de debilidad demasiado pronunciada, cree que es conveniente asociarles el uso de los tónicos, de los amargos y de los estimulantes, y permi- tir también uua alimentación suficientemente reparadora. «Cuando se suspende por intervalos el uso de los purgantes, debe recurrirse á los diuré- ticos y sudoríficos, y escitar un tanto la activi- dad de las funciones de la piel por medio de fricciones secas ó alcohólicas, practicadas con un pedazo de franela. Las ventosas secas sobre el pecho, las cataplasmas sinapizadas, aplicadas en varios puntos de las estremidades inferio- res, son también medios enérgicos, que pueden emplearse contra los casos graves de bron- correa aguda. «Pasemos ahora al estudio de la broncorrea crónica, cuya historia completará el cuadro an- terior. »§ 2.° Broncorrea crónica.—Sintomatólo- 312 DE LA BRONCORREA. gia.—Andral (Clin. med., t. 1H, p. 234) ha caracterizado esta enfermedad del modo si- guiente: «Hay cierto número de bronquitis crónicas, que son principalmente notables por la suma abundancia de la secreción bronquial. Esta secreción escesiva parece ser en mu- chos casos la causa principal del aniquila- miento y de la muerte de los enfermos. Esos flujos mucosos, serosos ó purulentos, son en- tonces , según el leuguage de la escuela de Montpellier, el principal elemento de la enfer- medad. Los demás síntomas de la inflamación son las mas veces casi imperceptibles ó nulos; de modo, que se inclina uno en ciertos casos ó separar enteramente estos flujos de las ver- daderas afecciones inflamatorias, bajo el doble aspecto de la naturaleza de los síntomas hy del tratamiento.» »La broncorrea crónica es una afección mucho mas común que la aguda: rara vez in- vade repentinamente, y no sucede al flujo bronquial agudo. Por lo regular sobreviene esta evacuación mucosa en los individuos que han sufrido muchos ataques de inflamación aguda de los bronquios, ó á consecuencia del catarro crónico. Establécese comunmente poco á poco, y cuando ha empezado su curso regu- lar, se manifiesta dos veces en las veinte y cua- tro horas*- una en la mañana por algunos sacu- dimientos de tos, que ocasionan y favorecen una abundante espectoracíon mucosa, y otra por la noche, en que se efectúa del mismo mo- do la espulsion de los esputos. En algunos en- fermos tiene lugar el ataque inmediatamente después de las comidas. «Laennec ha visto algunos enfermos arro- jar dos, tres y cuatro libras de pituita en el es- pacio de una hora á hora y media, y también Andral ha recogido algunas observaciones aná- logas. Alard (Du siége et de la nature des mal., tomo II, 1821) ha reunido varios hechos in- teresantes de este género. »La naturaleza del líquido varia en estas diversas circunstancias; cuando el flujo bron- quial es simple, la materia espectorada es in- colora, viscosa y espumosa , semejante en el color y consistencia á un agua de goma ligera; otras veces es opalina y casi opaca; última- mente , puede ser amarilla y catarral en los ca- sos en que se complica la inflamación de los bronquios con el flujo mucoso de las vias res- piratorias. »Cuando se presenta con frecuencia la tos, y se establece la espectoracíon , se manifiesta comunmente una gran dificultad en la respira- ción. «En efecto, la secreción muy abundante de la membrana mucosa de las vías aéreas, dice Andral (loe cit., p. 236), debe conside- rarse como una de las muchas causas del as- ma. Los individuos en quienes existe este vicio de la secreción bronquial, sufren habitual- mente alguna dificultad en la respiración. Sí por el influjo de una causa cualquiera cesan de espectorar con libertad, ó si la secreción abundante que se efectúa habitualmente en la superficie interna de los bronquios esperimenta de repente un aumento considerable, puede ha- cerse inminente la sofocación ; pero desde el momento en que con los auxilios del arte, ó solo con las fuerzas de la naturaleza, se han desem- barazado las vías aéreas del líquido que las obs- truía , disminuye rápidamente la disnea , y el enfermo recobra la vida con la libertad de la respiración. «Esta evacuación por los bronquios conti- núa durante un tiempo mas ó menos largo sin notable alteración de la salud. Laennec cono- ció en París á un viejo de mas de setenta años, que hacia diez ó doce espectoraba diariamente cerca de cuatro libras de moco bronquial, y que sin embargo gozaba buena salud, y aun po- dia pasearse á pie por espacio de muchas ho- ras. Por desgracia no es esto lo mas común; hay ciertos estados de la salud incompatibles con tan continuas pérdidas ; y asi es que se las vé producir accidentes mas ó menos graves. «Cuando la enfermedad ha durado cierto tiempo, dice Laennec (loe cit., p. 168), se po- ne pálido, sucio el cutis del enfermo , el cual se demacra, aunque esta demacración se con- tiene en cierto grado y no llega nunca hasta el marasmo. Su constitución se hace evidente- mente mas linfática, su sangre se vuelve mas tenue , y cuando alguna circunstancia obliga á estraerla , forma un coágulo poco consistente. Sin embargo, el enfermo conserva todavía bastante fuerza, para poder entregarse á mu- chas ocupaciones, y su estado es el de un vale- tudinario. Este estado persiste en ocasiones durante muchos años ; pero á medida que se acerca la vejez , son mas largos é inmediatos los accesos , se hace habitual la disnea , y lle- ga en fin al grado que los prácticos designan con el nombre de asma. El edema del pulmón ó la sofocación son entonces la terminación mas común de la enfermedad.» «En esta descripción tuvo presente Laen- nec el catarro pituitoso que ataca á los viejos. Para completar este cuadro, indiquemos cómo procede el mal en las personas que no han lle- gado á la vejez. Entonces la estenuacion es exactamente progresiva, y no tiene mas térmi- no que la curación ó la muerte; vá acompaña- da frecuentemente de desarreglos en las fun- ciones digestivas y una debilidad suma. Sus- péndese hasta cierto punto la exhalación cutá- nea y la secreción de la orina , y padece el en- fermo un estreñimiento tenaz. La cara está pálida y abotagada, y muchas veces el aspecto del enfermo induciría á creer que ha sufrido alguna hemorragia considerable;verificándose la muerte cuando el sugeto ha llegado al ma- rasmo mas espantoso , y frecuentemente algu- nos dias después de desarrollarse la fiebre héctica. «Según el doctor James Copland , los acci- dentes de la broncorrea crónica se agravan siempre por efecto de las alteraciones que su- DE LA BRONCORREA. 313 fren las funciones del estómago y de los in- testinos , y á consecuencia de los cambios que sobrevienen en la constitución de la atmósfe- ra, contribuyendo notablemente á la exaspe- ración de los accidentes la influencia de un aire frió y húmedo. El curso de la broncorrea presenta , según los observadores, desigualda- des bastante notables; su duración no puede determinarse con exactitud; generalmente ter- mina por la muerte, y no debe esperarse la cu- ración. «No volveremos á hablar de las considera- ciones que sirven para establecer el diagnósti- co de esta enfermedad, y nos limitaremos á de- cir que su pronóstico es casi siempre funesto. «Etiología. — La broncorrea crónica se desarrolla bajo la influencia de causas seme- jantes á lasque determinan la broncorrea agu- da; y no queremos entrar bajo este aspecto en repeticiones fastidiosas. Esta enfermedad se observa con mucha frecuencia en los países donde reina habitualmente una temperatura fria y húmeda ; manifiéstase al parecer en al- gunas circunstancias , á consecuencia de la acción de ciertas causas debilitantes sobre el organismo , y no hay ejemplo de que haya ata- cado nunca á individuos jóvenes y vigorosos. «Tratamiento.—No son los agentes me- dicamentosos los únicos medios que conviene aplicar para combatir los accidentes del flujo bronquial, sino que también pueden servir pa- ra ello las reglas de la higiene , por lo cual va- mos á darlas á conocer. Lo primero que debe hacer el enfermo es precaverse del frío , elegir una habitación caliente , mudar de clima si se encuentra en uno nebuloso, cubrirse de vesti- dos de franela aplicados inmediatamente sobre la piel, hacer uso por mañana y tarde de fric- ciones alcohólicas estendidas subre toda la su- perficie del cuerpo con un pedazo de franela impregnado en un licor aromático, como agua de colonia , de espliego , de melisa , alcohol alcanforado , etc. , mientras se halla espuesta la superficie del cuerpo á un calor vivo y esti- mulante. También es necesario que el médico dirija el régimen alimenticio del enfermo; fre- cuentemente los accesos de tos se exasperan después de las comidas , lo cual depende de la molestia momentánea que esperimenta el es- tómago por la ingestión de alimentos demasía- do abundantes ó difíciles de digerir. El enfer- mo debe vivir sobriamente, hacer comidas bas- tante numerosas, para no distender el estó- mago con escesivas sustancias alimenticias: las carnes negras asadas , y la caza , las le- gumbres herbáceas sazonadas con el jugo de las carnes, el vino generoso , una infusión de café tomada después de la comida , tales son las sustancias que deben servir de base á la alimentación ordinaria del paciente. El estre- ñimiento debe combatirse con el uso de lava- tivas ó de algún purgante ligero, y se prescri- birá algún ejercicio diario , teniendo siempre el mayor cuidado de evitar el frió y la hume- TOMO IV. dad. Uua vida arreglada de este modo pone al enfermo á cubierto de los progresos de la broncorrea , y aun puede contribuir poderosa- mente á disipar los accidentes. »Pero no bastan estos medios para curarla broncorrea crónica , sino que muchas veces es necesario recurrir al uso de medicamentos mas ó menos activos, entre los cuales conviene ci- tar los estimulantes de la piel, y en particular los vegigatorios, los vomitivos , los purgantes, los tónicos, las preparaciones llamadas astrin- gentes, y finalmente, los resinosos y los balsá- micos. »Ya hemos indicado anteriormente en qué circunstancias conviene recurrir á los vomiti- vos , á los purgantes, á los diuréticos, á los su- doríficos y á los escitantes de la piel. Aqui nos limitaremos á tratar del uso de los tónicos sim- ples , de los tónicos astringentes, de los resi- nosos y de los balsámicos , y terminaremos discutiendo un problema práctico , á saber, si puede ser peligroso suprimir rápidamente el flujo bronquial. •Si la broncorrea ataca á un individuo de temperamento linfático , débil, abotagado, es- puesto mucho tiempo á la acción de una tem- peratura fria y húmeda; si la tos que la acom- paña es poco intensa , y si el flujo bronquial parece independiente de todo trabajo local in- flamatorio , está perfectamente indicado recur- rir á la medicación tónica. El cocimiento de raiz de colombo (dos á cuatro dracmas en dos libras de agua), el de quina, el de polígala amarga á iguales dosis , tomado frío y en taci- tas pequeñas por las mañanas, la disolución de catecú (dos dracmas en dos cuartillos de agua), y una multitud de medios análogos, pueden obrar con mucha eficacia en este caso. »Preséntanse sin embargo muchos ejem- plos de broncorrea en que esta medicación es insuficiente, y en que persiste el flujo bronquial eu virtud de una especie de hábito que han contraído las superficies mucosas : entonces puede ser útil modificar esta disposición mor- bosa empleando los remedios calificados de as- tringentes. El cocimiento de bistorta, las aguas minerales ferruginosas (tres ó cuatro vasos y aun mas en todo el dia), la disolución de go- ma quino (media dracma á una de tintura en un ligero cocimiento de tormentila) , las pildo- ras de acetato de plomo , según la fórmula de Fouquier (acetato de plomo y polvos de malva- visco de cada cosa una dracma; háganse trein- ta y seis pildoras para tomar una ó dos al día); son astringentes capaces de contener esta flu- xión mucosa. Es necesario sin embargo obser- var que los astringentes no producen resulta- dos ventajosos hasta que ha pasado mucho tiempo , y asi es que se prefiere comunmente el uso de las preparaciones balsámicas y de los resinosos. «Hé aqui la preparación que empleaba ha- bitualmente Lherminier en el hospital de la Ca- ridad , con el nombre de hidromiel, compues- 27 3). DE LA RR0NC0RREA. lo: B. de raiz de énula campana , una onza; de sumidades de hisopo y hojas de yedra ter- restre, de cada cosa dos dracmas; háganse in- fundir en una libra de agua común, y añádan- se dos onzas de jarabe de miel. Puédese aso- ciar á la fórmula anterior el uso de la mirra [diez á sesenta granos en pildoras), del ben- juí (seis á diez granos), del bálsamo de tolu (seis á veinte granos en pildoras). Estos diver- sos medios han modificado eu gran número de casos el estado de los enfermos, por lo cual han sido generalmente preconizados. «Al tratar anteriormente de la broncorrea aguda, hemos insistido en estos hechos, de mo- do que nada tenemos que añadir en este ar- tículo. Pero antes de terminarlo vamos á tocar una cuestión importante de práctica médica, que no ha llamado suficientemente la atención de los autores. ¿No puede haber inconveniente en suprimir de repente el flujo bronquial que se ha establecido de un modo crónico , hacién- dose , por decirlo asi, un emuntorío habitual de la economía ? Trousseau y Pidoux se es- presan sobre este punto en los términos si- guientes (Traitede ther., t. II, p. 325): «Aun suponiendo que toda la enfermedad consista en la pura y simple atonía del tejido , cuya infla- mación solo existe por los fenómenos anatómi- co patológicos y por un flujo exagerado, aun suponiendo la ausencia de todo principio gene- rador y capaz de reproducirse , la curación re- pentina de estas afecciones iría seguida mu- chas veces de funestas consecuencias , como lo atestigua la esperiencia de todos los dias. La membrana en que reside el catarro crónico, ha llegado á ser en la economía un órgano se- cretorio accidental, un em un torio que el há- bito ha venido á connaturalizar , y que no de- be cerrarse sino con circunspección. Debe, pues, remplazarse temporalmente con evacua- ciones supletorias, con un tratamiento profi- láctico, basado las mas veces en los exutorios, en los purgantes , en los alterantes vegetales conocidos con el nombre de depurativos , en las aguas minerales sulfurosas , en la gimnás- tica, etc., esa función accidental y patológica, que en muchas circunstancias es imprudente suspender repentinamente.» »No podernos menos de aplaudir esta opi- nión, que nos parece un resultado del análisis práctico y severo de los hechos. «Naturaleza y clasificación en los cua- dros nosológicos.—Los hechos que preceden dos permiten ya establecer una opinión lógi- camente deducida, sobre la naturaleza de los fenómenos que constituyen la broncorrea. Sau- vages (Nos. met. cías, nona, t. II, p. 148; Ven., 1742) ha dado una teoría de los flujos en general, que no podria encontrar ya mu- chos partidarios. No creemos del caso dete- nernos á probar si la causa del flujo puede re- sidir en la energía de las fuerzas de espulsion, ó en la debilidad de los órganos de retención; porque no es dado al hombre penetrar en el conocimiento de las acciones moleculares del organismo viviente, hasta el punto de adquirir una esplicacion exacta de esta clase de fenó- menos. «Roche (loe. cit., p. 273) considera como un error la opinión que atribuye la broncorrea á la debilidad ó atonía de la membrana mucosa de los bronquios; y sin decidirse sobre la na- turaleza de esta enfermedad, la considera co- mo el resultado de un hábito de secreción que ha llegado á establecerse. «Seguramente Laennec (loe cit., p. 163) profundizaba mas esta cuestión , cuando decia: «La afección de que se trata parece estar en el límite que separa las congestiones serosas de las sanguíneas, y pertenecer mas bien á las primeras que á las últimas.» «Andral (Annot. á Vauscult. med., París, 1836, p. 54-) parece resolver definitivamente la dificultad. Hé aquí cómo se espresa sobre esta interesante materia: «No hay aquí trabajo in- flamatorio; pues si existió en un principio, ha desaparecido mucho tiempo ha. Lo único que se encuentra es una alteración en la cantidad y en las cualidades del moco que se segrega en la superficie interna de los bronquios; es decir, una lesión de secreción: por consiguiente, es una mera hipótesis que destruyen gran número de hechos, la que establece que toda lesión de secreción está unida á un trabajo de irritación en la parte donde reside. Este desarreglo en el modo según el cual se separan de la sangre ios materiales de una secreción cualquiera, de- be considerarse como un hecho patológico, tan independiente de cualquiera otro y tan primi- tivo como puede serlo la hiperemia; y asi como esta puede llevar en pos de sí una alteración de secreción , del mismo modo la alteración de se- creción puede á su vez ocasionar la producción de una hiperemia, que no es otra cosa entonces que un fenómeno consecutivo; de manera que estas dos especies de lesión suelen ser causas sucesivamente una de otra. No hay membrana mucosa que no pueda en caso de necesidad ofrecernos ejemplos de esos flujos ya agudos, ya crónicos, que por los síntomas que los acompañan, el tratamiento que se les opone y las lesiones anatómicas que dejan, constituyen estados morbosos enteramente distintos del es- tado flegmásico y del hiperémico. Así, pues, la broncorrea es una cosa enteramente distinta de la bronquitis.» » Para nosotros la broncorrea es una enfer- medad aparte, que debe colocarse en una cla- sificación nosológica entre los flujos, no como los consideraban Sauvages y los nosólogos que lo han seguido, sino tales como parece deben admitirse, teniendo en cuenta todos los hechos que enriquecen los archivos de la medicina. «Historia y bibliografía. — En los escri- tos de Hipócrates, Galeno y otros autores an- tiguos, que parece vislumbraron la enfermedad de que se trata, no se encuentra ningún docu- mento sobre el cual pueda establecerse su bis- DE LA BRONCORREA. 315 toria. AI reunir Sauvages bajo el nombre de anacatarsís los hechos de espectoracíon biliosa, purulenta y puriforme, no ha contribuido no- tablemente á ilustrar esta cuestión. Junker, Salmuth y Alard, han llamado nuevamente la atención sobre los flujos mucosos análogos al que vamos describiendo. Pero es preciso con- fesar que Laennec ha sido el primero que ha establecido las bases de una descripción de la broncorrea, al tratar del catarro pituitoso ó flegmorragia pulmonal. El cuadro que de esta enfermedad nos ha trazado ha abierto el ca- mino á Andral, quien en su clínica médica de la Caridad nos ha presentado muchos ejem- plos de ella. Aprovechándose Roche de es- tos trabajos, ha conocido la necesidad de ha- cer de la broncorrea una afección distinta de la bronquitis. El doctor James Copland ha consa- grado á este estado patológico un lugar parti- cular en su diccionario de Medicina práctica. Tales son los documentos que nos han servido para hacer este trabajo, que no dejará de com- pletarse con investigaciones posteriores» (Mon- neret y Fleury, Compendium, 1.1, p. 681 y sig.). ARTICULO III. De la bronquitis. «La palabra bronquitis se deriva del grie- go iV<>x*ft traquearteria, £fóyx'"> ramos de la traquearteria ó los bronquios y de la partí- cula terminal itis, que sirve para designar las flegmasías. » Sinonimia. — Kctra^ot, de Hipócrates; bronchos, de Celio Aureliano; catarrhus febri- lis seu inflamatorias, de los autores; peripneu- monia catarrhalis, de Sauvages; peripneumo- nia notha, de Sydenham , Boerhaave , Mor- gagni y Cullen ; catarrhus suffocativus, de Ba- glivio y de Hill; peripneumonia pituitosa, de Foresto ; asthma infantum, de Millar; inter- norum bronchiorum phlogosis, de i. P. Frank; bronchitis, de 3. P. Frank, Jos. Frank, Bad- ham, Swedíaur y Reil; cauma bronchitis, de Joung; empresma bronchitis, de Good ; infla- mation of the mucous membrane of the lungs, de Hastíngs; catarrhe, calarrhe muqueux aigu, catarrhe muqueux chronique , catarrhe pilui- teux, catarrhe sec, catarrhe convulsif, catarrhe latent, catarrhe suffocant, de Laennec; bronchi- le, de Rostan, Boisseau, Andral, Chomel, etc. «Definición.—La bronquitis es la inflama- ción de la membrana mucosa de los bronquios, inflamación caracterizada comunmente en el estado agudo por una tos mas ó menos fre- cuente, acompañada y seguida de la especto- racíon de mucosidades, al principio trasparen- tes, viscosas y poco abundantes, y después es- pesas, opacas y bastante copiosas, con sensa- ción de dolor mas ó menos vivo , repartido generalmente en todas las partes del pecho, y mas particularmente en las regiones subester- nales, sin disnea ni fiebre bastante pronuncia- das. La bronquitis sucede muy comunmente al coriza. »Hay pocas afecciones que sean tan comu- nes como la que acabamos de caracterizar, pues difícilmente se hallará un individuo que, habiendo recorrido una vida medianamente di- latada , no haya sufrido algún ataque de este mal. En su forma mas ligera , apenas modifica la bronquitis el estado habitual de salud; en la mas intensa , llega á ser un accidente muy fu- nesto , cuya terminación es frecuentemente fatal. «A todas las denominaciones que hasta el dia se han propuesto, parece debe preferirse la de bronquitis , como observa Meriadec Laen- nec (notes et ad. etc., 1836, p. 44). La pala- bra bronquitis, si tiene el inconveniente de su- poner demostrado lo que se trata de probar (la idea de una inflamación), ofrece por otra parte la ventaja de ser corta y de llevar consigo la idea del asiento preciso de la enfermedad. Adoptándola como término genérico, parece bastante fácil agrupar sin confusión todas las variedades del catarro pulmonal, ya se refieran á las diferentes alteraciones de la mucosa , ya á las de la espectoracíon, á las de los sínto- mas, ó finalmente, á las.del curso de la enfer- medad. »La palabra catarro caracteriza solamente el flujo mucoso que sucede á un trabajo fleg- másico ó de otra naturaleza; pero no puede reemplazar con ventaja á la denominación de bronquitis , la cual se halla demostrado en la actualidad que puede existir sin que se aumen- te el producto de exhalación de la mucosa bronquial. Por lo demás, la palabra broncor- rea , mas corta que la denominación catarro pulmonal, espresa perfectamente los simples flujos que se efectúan en la superficie interna de los bronquios. «Divisiones.—Ni Sauvages, ni los autores que le precedieron, se habian formado una idea exacta sobre la enfermedad de que tratamos; asi lo demuestran las denominaciones vagas que empleaban comunmente , y las descripcio- nes incompletas que nos han trasmitido. «En la clase V de las anhelaciones con opre- sión , describe el profesor de la Facultad de Montpellier (Nos. met. , Venecia, 1772 , t. I, pág. 360) con el nombre de rehuma la bron- quitis ligera, y admite la siguiente división en la historia de esta enfermedad : í.°rheuma ca- tarrale; 2.° rheuma epidemicum. En otra parte coloca la enfermedad en la clase Vil de los do- lores vagos (obra cit. , t. I, p. 21), y describe ó indica sucesivamente siete variedades con los nombres de: 1.° catarrus benignus; 2.° catar- rus ferinus, tos por accesos, 6 coqueluche; 3.° calarrus ep'demicus, catarralis epidémica, grippe volante; 4.° catarrus bellinsulanus : en- fermedad particular de las glándulas , endé- mica en Belle-Isle-en-Mer ; 5.° catarrus ru- beolosus; 6.° calarrus pecloreus; 7.° catarrus caninus. No se necesitaría una larga discusión 316 DE LA BRONQUITIS. para demostrar cuan poco fundadas son las divisiones admitidas por Sauvages; pero nos parece inútil emprender ahora esta tarea. »E1 doctor James Copland ( Dict. of prat. med., parte I, p. 249; Londres, 1835) cree que esta importante enfermedad, antes de los trabajos publicados sobre ella por el doctor Badham (On the inflamalory affection of the mucous memb. of the bronchia, en 8.°; Lon- dres, 1810) se había confundido, según la forma particular que presentaba , con el ca- tarro ordinario, con la neumonía, bajo la de- nominación de perineumonía notha, ó con otras afecciones de los pulmones ó de los conductos aéreos, y mas especialmente con la afección tuberculosa, el asma, etc. El doctor Young pa- rece haberla considerado como una modifica- ción y estension de una flegmasía de la tra- quearteria , y aun como una lesión del todo análoga á esta, probablemente porque se com- plican muy frecuentemente ó se suceden con la mayor facilidad. J. P. Frank fué uno de los primeros que estudiaron cuidadosamente la in- flamación de la membrana mucosa de los bron- quios, con cuyo motivo dice (Inlerp. clin., pá- gina 110): «Cúm vero profundius per tracheam penetral, ac in bronchia descendit inflamatio; tune in primo casu tracheitidis speciem, in al- tero peripueumoniae imagiuem refert, in qua ultima vix non constantem inlernorum bron- chiorum phlogosim, in centenis cadaveribus deteximus.» Y en otro lugar añade (De cu- rand. hom. morb. , t. I, p. 1, cap. VI): «Bec- tam habebis febrium catarrhalium saltem for- tiorern ideam, sieas pro inflamatione bronchio- rum, sive pro bronchitide consideres.» «Para conocer lo mejor que se ha escrito respecto de la bronquitis, es necesario recur- rir con especialidad á los trabajos de los auto- res modernos Laennec (Traite de Vauscult., tomo 1, p. 135; París, 1826) ha presentado respecto de esta enfermedad la división si- guiente : «Las inflamaciones de la membrana mu- cosa bronquial pueden dividirse en inflamacio- nes catarrales, inflamaciones plásticas ó mem- branosas, é inflamaciones ulcerosas. El mismo catarro pulmonal presenta gran número de va- riedades respecto de la naturaleza y cantidad de la materia espectorada , el estado agudo ó crónico de la enfermedad, ó las circunstancias concomitantes.» «Laennec adoptó la idea de describir pri- mero el catarro mucoso agudo , y después su- cesivamente el mucoso crónico, el seco y el pi- tuitoso, refiriendo también á este estudio la des- cripción del catarro convulsivo ó coqueluche, del catarro sintomático, del latente y del sofo- cante. Esta división se prestaría singularmente á la crítica, si el célebre observador que la adoptó hubiese considerado la palabra catarro como sinónimo exacto de bronquitis. Pero es menester tener presente que no fué esta ver- daderamente su opinión, y que respecto de este asuntóse espresa del modo siguiente: «Los catarros forman el matiz ó grado que reúne las inflamaciones á las congestiones y á los flu- jos puramente pasivos, y aun en ciertos casos de catarro crónico es por lo menos muy dudoso que partícipe la enfermedad de la naturaleza de las inflamaciones.» «Broussais (Hist. des phlegm. chron., 1.1, pág. 187, 1826) confunde la descripción del catarro con la de la perineumonía. «Si la irri- tación morbífica de los bronquios , dice este autor, no dá mas indicio de su existencia que un vicio de la secreción mucosa , se llama ca- tarro ; si se dá á conocer por un trastorno vio- lento de la circulación, unido á la alteración de la secreción mucosa, se llama neumonía.» Esta síntesis no puede convenir á una obra de la naturaleza de la nuestra, y aun podria cen- surársela de no comprender los hechos mas frecuentes, á saber, la existencia enteramente distinta de la bronquitis y de la neumonía. Pero ya tendremos ocasión de insistir á su debido tiempo sobre este punto interesante. «De todos modos, Broussais conoció la ne- cesidad de presentar una descripción particu- lar de la bronquitis, y en las consideraciones que ha hecho respecto de esta enfermedad, ad- mitió que se manifiesta bajo dos aspectos dife- rentes: uno mas particularmente secretorio , y otro secretorio y convulsivo ( Cours de pathol. et de ter. gen., t. II, p. 409, 2.a edic.; París, 1834). «Boisseau, que también figura entre los partidarios de la doctrina fisiológica , establece (Nosol., t. II, p. 245 y sig., 1828) en el estu- dio de la bronquitis las divisiones siguientes: 1.° la inflamación aguda de los bronquios, á la cual refiere el catarro mucoso, el pituitoso, la coqueluche, el croup bronquial y el catarro la- tente; 2.° la inflamación intermitente y remi- tente de los bronquios; 3.° la inflamación cró- nica de estos, á la cual refiere las diferentes va- riedades de asma y catarro sofocante; 4.° y por último, la inflamación parcial de los mis- mos órganos. Nosotros creemos que, en el es- tado actual de la ciencia, no se puede confundir la descripción de la bronquitis con la del croup, el coqueluche ó el asma (V. estas enfermeda- des), y por consiguiente desechamos desde luego la división que precede. «Roche (M. med. chir. y dict. de med. et chir. prat., t. IV, p. 259) se adhiere evidente- mente á la opinión de Boisseau, admitiendo que la bronquitis afecta una marcha ya aguda, ya crónica, comunmente continua y alguna vez intermitente. Pero no podemos menos de ad- vertir que, al establecer esta última forma, no pudo tener otro objeto que el de llenar un cua - dro trazado de antemano, pues no creemos que se haya observado nunca la bronquitis inter- mitente, y estamos persuadidos de que uno de los caracteres constantes de las flegmasías es venir acompañadas de una serie de accidentes continuos. DE LA BRONQUITIS. 317 «Andral, que no se propuso dar una des- cripción completa de la bronquitis, y que solo ha presentado en este punto algunas conside- raciones muy interesantes, reconoce (Anat. pathol., t. II, p. 467 y sig.) que la congestión sanguínea puede atacar aisladamente , ya los bronquios gruesos, ya los bronquios capilares, ya en fin, una porción aislada del árbol bron- quial. Este autor admite por otra parte (clin. med., t. IH, p. 171 y sig., 1834) corno cosa demostrada, la existencia de una bronquitis aguda y de una bronquitis crónica. «Chomel y Blache (Dict. de med., t. VI, pág. 53, 2.a edic., 1833) dividen también la I bronquitis en inflamación aguda y en inflama- ¡ cion crónica, reconociendo ademas muchas va-1 riedades de la primera, entre las cuales men- cionan la bronquitis francamente inflamatoria, la biliosa, la sofocante, la capilar, etc. «Hé aquí cómo se espresa en este punto el doctor Williams (The cyclop. of pract. med., vol. I, p. 312; Londres, 1833): «La bronqui- tis se presenta bajo dos aspectos diferentes; la forma aguda y la forma crónica. La primera se distingue de la segunda, en que ofrece una in- tensidad mayor en la manifestación de los fenómenos inflamatorios, y en que su curso es mas rápido. Por lo mismo es conveniente considerar cada forma separadamente, lo cual nos permitirá poner mas de relieve los sínto- mas de una y otra alteración. «El doctor James Copland (Dict. of pract. med., t. I, p. 249 y sig.; Londres, 1835) ha adoptado las divisiones siguientes, que se dife- rencian un poco de las que anteriormente he- mos indicado. En su concepto se manifiesta la bronquitis bajo tres formas diversas: 1.° la forma aguda; 2.° la sub-aguda; 3.° la crónica. La forma aguda se subdivide en tres varieda- des: A la bronquitis catarral; B la bronquitis verdadera; C la bronquitis asténica. El doc- tor Copland funda esta división en descripcio- nes muy minuciosas. Sin embargo , nosotros temeríamos, en el caso de adoptar sus opinio- nes , subdividir demasiado nuestro asunto y referir á él sin razón consideraciones que no le corresponden muy directamente , y así preferiremos seguir otro método de esposi- cion. «Conservando la división natural que han admitido la mayor parle de los autores en bron- quitis aguda y crónica, admitiremos solamente, respecto de la primera, dos variedades: 1.° la bronquitis de los brunquius gruesos; 2.° la bronquitis de los bronquios capilares; y referí- remos á la segunda forma, ó sea ala bronquitis crónica, el estudio de la dilatación y la oclu- sión de los bronquios, sobre el cual se han he- cho adelantamientos especiales en estos últi- mos tiempos. »1.° Inflamación aguda de los rron- qltos gruesos. — alteraciones patológi- CAS.—Si es muy raro que el médico encuentre ocasión de practicar la necropsia de uu sugeto j que haya sucumbido tan solo á un ataque de I bronquitis, es por el contrario muy común que j se le ofrezca la de abrir los cadáveres de per- i sonas, que han sucumbido después de haber 1 presentado los accidentes de esta afección, co- mo complicación de otra enfermedad. Los da- tos que se obtienen en estos últimos casos son sin embargo bastante positivos, y de ellos nos hemos servido especialmente para formar la descripción que sigue: «La membrana mucosa de los bronquios ofrece con frecuencia una congestión sanguí- nea, que tiene mucha analogía por sus carac- teres con la que se observa en la membrana mucosa gastro-intestinal inflamada. La rubi- cundez puede estar repartida con igualdad, ó presentarse con mas intensidad en ciertos pun- tos. Este último caso es indudablemente el mas común; por lo demás, el color varia desde el rosa bajo hasta el encamado vivo , púrpura ú oscuro. Rara vez existe una inyección fina. A veces se presenta un salpicado de puntos en- carnados, y frecuentemente un matiz esteuso, uniforme ó variado, que aparece en forma de chapas ó de fajas estrechas, separadas unas de otras, y con intervalos en que la membrana mucosa conserva su estado normal. Esta con- gestión vascular puede afectar, ya los vasos de la membrana mucosa, ya los del tejido sub- yacente. Cuando la rubicundez es muy mar- cada en los primeros bronquios, se propaga co- munmente á la terminación de la traquearte- ria. Por lo regular, la congestión es circunscrita y poco estensa ; á veces ataca uu número con- siderable de tubos bronquiales, y, según Brous- sais y Boisseau, cuando ocupa los bronquios de un solo lóbulo, se fija siempre en la parte superior. »El engrosamienlo de la membrana mucosa de los bronquios puede ser efecto del infarto sanguíneo que se ha formado en ella, ó de una alteración en la nutrición de las partes. La tu- mefacción que se observa en los casos de bron- quitis aguda no es á menudo otra cosa que un efecto de la hiperemia; este siguo se une entonces á la rubicundez, y no es apreciable á los ojos del médico, sino porque disminuye el calibre del conducto que afecta. Se ha ob- servado que á veces era el reblandecimiento una consecuencia de esta modificación, acaeci- da en el estado de las partes; esta alteración nos ha parecido muy rara, y nunca es tan eviden- te, ni con mucho, como cuando ataca la mem- brana mucosa gastro intestinal. Según Boisseau (loe cit., p. 272), suele llegar el reblandeci- miento hasta el punto de reducir la membrana mucosa á una especie de pulpa, eu cuyo caso se le observa á trechos sobre la misma mem- brana, sin ocupar una gran porción de su su- perficie. ¿Existe una verdera gangrena de los bronquios, ó se habrá tomado por gangrena el reblandecimiento que acabamos de indicar? Esta cuestión no se halla resuelta definitiva- mente: lo único que podemos asegurar es, que 10NQUITIS. 313 DE LA BU la gangrena se ha observado muy rara vez en estas circunstancias. «Es bastante raro en el caso de que tra- tamos, que, al abrir el pecho, se deprima el pulmón como cuando no ha sufrido alteración alguna: suele seguir llenando la cavidad en que estaba encerrado, aunque se levante la pared anterior del tórax: esto consiste en que, ha- llándose mezclado con abundantes mucosida- des el aire que llena sus conductos, se escapa con mayor dificultad y permanece contenido en los bronquios , donde antes circulaba libre- mente. Entonces presentan las vias aéreas un líquido mucoso, opaco, viscoso, mas ó menos tenaz, algunas veces seroso, mezclado frecuen- temente con sangre, y que depende de una trasudación que se ha efectuado después de la muerte ó en los últimos momentos de la vida. Estos productos de secreción invaden también la traquearteria y la laringe. A veces, aunque no con mucha frecuencia, presenta un carácter purulento el moco bronquial. »A estas diversas alteraciones vienen á agregarse otras, como por ejemplo, la re- pleción de las cavidades derechas del cora- zón y del sistema venoso en general. Pero como estas lesiones no son características de la bron- quitis, creemos inútil insistir en ellas. «Sintomatologia.—La bronquitis, como gran número de enfermedades inflamatorias, es susceptible de presentar una multitud de gra- dos, por lo regular muy leves; unas veces se manifiesta como una simple indisposición , y entonces es cuando toma especialmente el nom- bre de resfriado; otras es mas intensa, llegando á hacerse una enfermedad importante, y mere- ciendo fijar la atención del médico. «El resfriado puede llegar en algunas horas á su mayor grado de intensidad: frecuente- mente se anuncia por algunos accidentes de coriza , cierta fatiga en los miembros y una desazón general. El moco nasal, cuya exhala- ción se habia suspendido al principio, empieza á correr con mas abundancia ; es claro, limpio, y forma hebra, y mantiene muchas veces eu disolución un principio bastante irritante , para ocasionar la escoriación de las ventanas de la nariz y del labio superior. A estos accidentes se agregan alguna ronquera , una tos mediana, apenas dolorosa, y la espectoracíon de esputos cenicientos ó espumosos. El apetito se halla un tanto disminuido, y los órganos del gusto sue- len estar inhábiles para percibir el sabor de los alimentos y de las bebidas; siendo estos los úni- cos accidentes que se observan en las funcio- nes digestivas. Los latidos del pulso apenas se hallan aumentados en desarrollo y en frecuen- cia: estos fenómenos se disipan en algunos dias, sin que adquieran nunca tal gravedad, que obliguen al individuo á suspender sus ocupa* ciones. «La bronquitis aguda intensa presenta un conjunto de síntomas mas imponente, y puede considerarse como una verdadera enfermedad; su descripción admite perfectamente la divi- sión clásica en tres periodos; invasión, estado y declinación. «Los fenómenos precursores tienen en esle caso alguna analogía con los que anuncian la invasión de la mayor parte de las flegmasías; laxitudes espontáneas, una sensación de que- brantamiento general , dolores bastante agu- dos de cabeza , que ocupan generalmente la región frontal, aunque también suelen esten- derse á todo el cráneo; alternativas de esca- lofrío y de calor, los accidentes del coriza, al- gunos dolores en las partes laterales del cue- llo, cierta dificultad en el acto de la deglución, una sed bastante viva, anorexia, resentimiento en todo el vientre, estreñimiento, ligera fre- cuencia y desarrollo del pulso, leve sensación de opresión, tos seca y corta, ronquera, ace- leración en los movimientos de espiración é inspiración; tales son los síntomas que anun- cian la invasión de la bronquitis aguda. «Según Broussais (Cours de pathol., etc.; loe. cit., p. 212), puede la bronquitis empe- zar por una afección- de la garganta ó de la laringe, por una traqueitís con ronquera ó con estincion de voz. «Se ha observado muchas veces, dice el autor que acabamos de citar, una relación entre las partes en que obra el frío y el órgano por el cual principia la bron- quitis: sí esta depende de un enfriamiento de la cabeza , se anuncia por la laringitis; si del enfriamiento de la espalda, lo cual se verifica cuando el cuerpo está caliente por delante y se enfria por detrás, como sucede en los campa- mentos al fuego de los vivaques, empieza la enfermedad por uua traqueitís...-Hablando con propiedad, la bronquitis no tiene invasión uni- forme é independiente de las causas, pues cada temperamento esperimenta á su modo los pri- meros fenómenos.» «Los hechos alegados por el gefe de la doc- trina fisiológica, son hasta cierto punto una consecuencia de los que se hallan generalmen- te admitidos ; mas no por eso son menos dig- nos de ocupar uu lugar en este artículo. «Por lo demás, cualquiera que sea la forma y naturaleza de los accidentes que constituyen el pródromo, luego que la bronquitis se confirma, se manifiesta el mal por accidentes mas carac- terísticos ; esperimenta el sugeto una sensación de plenitud, sequedad, calor y hormigueo de- trás de la parte superior y media del esternón,- algunas veces hasta el apéndice sifoides y la región epigástrica, en los dos lados del pecho, y á menudo eu uno solo. Al mismo tiempo se queja de una sensibilidad estraordiuaria, que le hace percibir la impresión que ejerce el aire sobre la membrana de los bronquios inflama- dos, y de una sensación de dificultad y cons- tricción al rededor del pecho. Siéntese un do-. lor, por lo regular poco agudo, en la inmedia- ción del esternón , y cuyo asiento no puede asignarse con exactitud algunas veces; este do- lor es pasajero , obtuso y á veces algo vivo, DE LA BRONQUITIS. 319 uniéndose á él una sensación de fatiga dolo- rosa hacía la base del pecho y en la espalda. «Generalmente es poco pronunciada la difi- cultad de respirar, pues no es en la inflama- ción de los bronquios gruesos donde adquiere la disnea su mas alto grado de intensidad; la respiración no se acelera sino durante los ac- cesos de la tos y algunos momentos después. A veces esperimenta el enfermo la necesidad de hacer uua inspiración profunda; pero se con- tiene por la manifestación de la tos, que acom- paña al menor aumento en los movimientos del tórax. «Este síntoma es el mas importante y pe- noso de todos los que acompañan á la bronqui- tis. La acción de hablar, de beber, el menor cambio de posición, el frió, la acumulación de esputos en las vias aéreas, son los que mas fre- cuentemente lo ocasionan: su persistencia es tanto mayor, cuanto mas difícil la espectora- cíon, y menos abundante el moco que sumi- nistra; en general se aumenta por la noche al acostarse, cuando se presenta el paroxismo fe- bril, y se reproduce con fuerza por la mañana, dando lugar á la espulsion de una cantidad abundante de esputos. La (os se manifiesta por una serie de sacudimientos, repetidos con mas ó menos frecuencia, por cuya razón se di- ce que aparece en forma de accesos. Va prece- dida casi siempre de uua sensación de dificul- tad y de titilación, que tiene su asiento en la parte inferior de la traquearteria, y en el punto en que este ancho conducto se divide en dos bronquios. A veces parece producida por la dis- locación de mucosidades en lo interior de los conductos aéreos, lo cual hace esperimentar al enfermo la sensación de un hervidero incó- modo. Sea de esto lo que quiera, es la tos mas ó menos sonora, á veces sibilante y seca , fre- cuentemente runca y sorda , otras veces hú- meda y acompañada de un ruido profundo de estertor; no siempre tiene el mismo grado de tenacidad. Cada golpe de tos produce en todo el pecho, pero mas particularmente detrás del esternón y en la dirección de la traquearteria, dolores mas ó menos vivos, á veces dislaceran- tes, con sensación de quemadura, que persiste en ocasiones después de la tos. Al mismo tiem- po se verifica hacia los tegumentos de las par- tes superiores una congestión sanguínea , cuya intensidad es proporcionada á la fuerza y per- sistencia de la tos. Se hinchan las venas yugu- lares, se pone encarnado y abotagado el rostro, hay lagrimeo, y fatiga al enfermo una cefalal- gia intensa supraorbital. También el vientre se halla agitado de sacudimientos penosos; se manifiestan dolores masó menos intensos, que tienen su asiento en la región del epigastrio, muchas veces en la de los hipocondrios, y que suelen propagarse hasta el bajo vientre. Cuan- do se prolongan los accesos de tos, pueden so- brevenir náuseas y aun vómitos, que terminen el acceso: este accidente es muy común en la bronquitis de los niños. «Los esputos varian en cuanto á su aspecto y abundancia, según que se observan en los primeros dias de la bronquitis, ó en su periodo mas avanzado. Mientras que la tos permanece seca y sibilosa y persisten los accesos, es di- fícil y laboriosa la espectoracíon, y solo produce esputos poco abundantes, salados, viscosos, semi-trasparentes, espumosos, y algunas veces estriados de sangre. Si la enfermedad es mas antigua y la tos mas rara y menos seca , se ex- pectoran los esputos con mas facilidad, son me- nos abundantes, opalinos, semi-trasparentes, tirando un poco á amarillos, mezclados á veces con el líquido viscoso y trasparente de los pri- meros días, y nadando otras en medio de un fluido salival bastante abundante, que au- menta en la apariencia su cantidad. A poco tiempo se hace la materia especlorada amarilla, opaca, consistente, y en algunos casos verdosa; se adhiere con bastante fuerza á la parte su- perior del vaso, ó sobrenada en una mucosidad semi-trasparente y fluida, ó permanece sus- pensa en medio de ella. Estos esputos no exha- lan por lo regular ningún olor. «El doctor Copland (loe cit., p. 251) cree que los esputos constituyen uno de los signos mas característicos de la bronquitis. En su opi- nión, á medida que es mas pronunciada su vis- cosidad , es también mas intensa la inflama- ción, y aun añade que, en ciertas circuns- tancias, puede asegurarse solo por la inspección de los esputos, si la enfermedad pasa franca- mente á la resolución, ó si sufre un ligero au- mento ; en una palabra, apreciar los cambios que caracterizan su curso. Cuando los esputos disminuyen de cantidad y se hacen de repente viscosos, puede anunciarse una recrudescen- cia; por el contrario, si se aumentan y adquie- ren una fluidez estraordinaria , puede inferirse que no tardará en verificarse la resolución. La percusión no suministra al médico sino sínto- mas negativos; percutido el tórax, resuena bien en todas sus regiones, y, aunque el mal haya llegado á su mayor intensidad, no sufre altera- ción alguna la sonoridad torácica. »La palpación de las paredes torácicas re- vela á veces la existencia de ronquidos ó silbi- dos, que dependen del paso del aire á los con- ductos bronquiales, dando lugar á un estre- mecimiento de la pared torácica enteramente particular , que es al mismo tiempo sensible para el enfermo y para la persona que lo ob- serva. »La auscultación, sobre todo, suministra algunos datos importantes, que contribuyen mucho á la exactitud del diagnóstico. Aplicando el oido al pecho, con estetóscopo ó sin él, se percibe al principio del mal una respiración dura, seca, que proviene sin duda de la acele- ración de los movimientos respiratorios, y de la sequedad de los conductos aéreos; pero muy pronto, y muchas veces sin que haya sido po- sible notar los fenómenos que acabamos de in- dicar, se oye un estertor sonoro, grave, seco, ^U DE LA BRONQUITIS que se desarrolla principalmente en el momen- to de la espiración , y que á veces es reempla- zado por un silbido mas ó menos agudo, que se efectúa también durante la espiración. Cuando se restablece y aumenta la exhalación pulmo- nal, suspendida al principio, toma el estertor poco á poco el carácter de mucoso ó de bron- quial húmedo. Sin embargo, rara vez es tan general este último como el sibilante ó de ron- quido. La estension que ocupan estos ruidos anormales, está eu relación con la del mal: en general son mas pronunciados detrás que de- lante, y mas en la parte inferior que en la su- perior. Por lo demás, los estertores que acaba- mos de describir varían en cuanto á su natura- leza y asiento, según se observan por la ma- ñana, por la noche ó al medio dia, según que se les estudia durante ó después de los sacu- dimientos de tos, ó según que es mas ó menos fácil la espectoracíon. A pesar de que es muy raro que se suspenda la espansiou pulmonal, se ha dicho sin embargo que puede disminuir de intensidad ó abolirse enteramente, á conse- cuencia de la oclusión de los conductos bron- quiales , por la materia de los esputos. En tal caso, la suspensión délos ruidos respiratorios no es mas que momentánea , y se observa el restablecimiento repentino del murmullo vesi- cular, después de un esfuerzo de tos ó de la es- pectoracíon de algunos esputos. »AI principio de la bronquitis presenta el pulso comunmente alguna aceleración; la arte- ria está desarrollada, resistente y llena; el co- razón late con fuerza, levanta enérgicamente la pared torácica, y sus ruidos resuenan en una grande estension del pecho. La cara está ru- bicunda, y á veces algo hinchada, la mucosa nasal y las conjuntivas son asiento de una in- yección sanguínea bastante viva, y los labios están encendidos y voluminosos. Cuando la bronquitis tiene algunos dias de fecha, dismi- nuye este movimiento febril, y cesan absoluta- mente los accidentes que acabamos de descri- bir, ó no se presentan sino en los paroxismos de la noche y en las exacerbaciones de la en- fermedad. «Los accidentes nerviosos, la cefalalgia, el quebrantamiento de miembros, los dolores del pecho y del vientre, solo se observan en el pri- mer periodo de la enfermedad; pero si esta es intensa, continúan por mas tiempo y no ceden hasta el momento de la resolución. Según Broussais (loe cit., p. 417), los do* lores de cabeza son de varias especies: los del coriza, que consisten en una sensación de pe- sadez; los del aparato muscular cefálico, que son un resentimiento de los músculos de la cabeza, á consecuencia tal vez de la impresión del frío; los que resultan de los sacudimientos de tos, que acumulan la sangre en la cabeza, sobre todo en las personas pletóricas, cuya cir- culación es difícil, y que no han sido sangradas. En algunos individuos, va precedida cada exasperación de ligeros escalofríos; en otros hay un recargo mas fuerte cada dos dias. En general, es tanto mas viva y tenaz la tos, cuanto mas pronunciado el calor febril; si sobreviene algún mador, disminuyen los fenómenos de la congestión pulmonal. Los sudores no son abundantes sino cuan- do la enfermedad marcha á su resolución. A veces sobrevienen epistaxis á consecuencia de los sacudimientos de la tos, produciendo al- gún alivio y una disminución de la cefalalgia. Al principio son las orinas poco abundan- tes y de un color muy subido; cuando la bron- quitis llega á su término , se enturbian y depo- nen un sedimento mas ó menos considerable. «La lengua está blanca en su centro y en su base , y de un encarnado mas ó menos vi- vo en los bordes ; se queja el enfermo de un gusto pastoso y amargo en la boca , y de que percibe con dificultad el sabor de los alimen- tos ; es viva la sed , sobre todo en los momen- tos de la invasión y al principiar los paroxis- mo?; en las demás épocas es generalmente po- p'' viva , y aun ciertos enfermos repugnan to- mar las bebidas que se les ordenan; á veces es la deglución algo dolorosa, sobre todo cuando la inflamación se propaga á la laringe y á la fa- ringe ; el apetito es absolutamente nulo ; no se manifiestan náuseas ni vómitos sino en el mo- mento de los mas violentos golpes de tos ; hay estreñimiento en los primeros dias de la enfer- medad , y sucede con frecuencia que, en los últimos tiempos y hacia la época de la conva- lecencia , se presenta la diarrea como crisis favorable. Hé aqui los términos en que Chomel y Blache han espuesto la marcha ordinaria de la bronquitis : «Eu general, cuando es intensa esta enfermedad, presenta en su curso tres pe- riodos diferentes : en el primero hay calor vi- vo en el pecho ; tos frecuente y seca ; especto- racíon de una materia clara, trasparente y sin viscosidad ; opresión marcada ; piel seca , y pulso generalmente lleno y duro: en el segun- do es mas húmeda la tos y mas consistentes los esputos; en el tercero cesan el calor del pecho y la disnea ; es mas rara la tos ; los esputos son opacos y algunas veces puriformes ; la tos húmeda; la orina mas abundante y á veces sedimentosa; sobreviene una ligera diarrea; se restablece el sueño ; cesa el movimiento fe- bril y se reproduce el apetito. Tal es la mar- cha ordinaria de esta afección, cuya duración media es de dos á seis semanas» (Dict. de med., t. VI, p. 41 y 42). «Broussais (loe cit., p. 419) espone con es- te motivo algunas ideas, que parecen entera- mente conformes con lo que se observa diaria- mente en la práctica- Según él , el curso de la bronquitis está subordinado á los modificado- res, y no tiene nada de absoluto. Si se sustrae el enfermo á las causas que h han ocasionado, noserá grave la bronquitis, ni habrá congestión considerable en las visceras ; sino que des- pués de siete ú ocho dias de tos, cesarán los dolores de los bronquios y el movimiento fe- DE LA BRONQUITIS. 321 bril; se disipará la desazón ; el enfermo arro- jará esputos mucosos , y entrará de una vez en convalecencia. Generalmente, como la bronqui- tis es poco dolorosa, como desarrolla pocas sim- patías y permite al sugeto salir y ocuparse de sus negocios , no se le aplica tratamiento algu- no, aun cuando el enfermo la contraiga una, dos , tres ó mas veces. Personas hay que pasan un invierno entero atacadas incesantemente de bronquitis. No sucede lo mismo en el verano, en cuya estación, si el sugeto es bien consti- tuido, llega la enfermedad á su punto de coc- ción ó madurez en cuarenta y ocho horas , y desaparece enteramente. La bronquitis es por lo tanto una enfermedad proteiforme. «La inflamación de la membrana mucosa de los bronquios afecta diversas terminaciones: unas veces cede la enfermedad por resolución; otras se trasforma, en cuyo caso se observan varías particularidades: 1.° la inflamación de los bronquios gruesos se estiende á los conduc- tos capilares , y se convierte en una bronquitis capilar ; 2.° la bronquitis aguda pasa al estado crónico; 3.° esta misma bronquitis produce ac- cidentes mortales. No mencionaremos aqui la perineumonía , que suele desarrollarse bajo la influencia de la bronquitis; pues ya volveremos á hablar estensamente de esta cuestión al tra- tar de la bronquitis capilar ; tampoco indicare- mos la influencia de la bronquitis en la pro- ducción de los tubérculos, porque esta cues- tión pertenece al estudio de la bronquitis cró- nica. «Cuando la enfermedad termina por resolu- ción , se hace mas rara y menos tenaz la tos; desaparecen totalmente los dolores del pe- cho ; la respiración es enteramente libre; no hay espectoracíon de esputos sino por la maña- na , y estos son menos abundantes , opacos y espesos sin viscosidad ; la espansion vesicular se efectúa como en el estado normal; desapa- recen todos los accidentes generales, y comien- za á dispertarse el apetito; las orinas son mas abundantes y deponen un sedimento en forma de copos. »Si la inflamación se propaga desde los bron- quios gruesos á los que solo tienen un pequeño calibre y constituyen las últimas ramificaciones del árbol aéreo, disminuye el dolor sub-ester- nal, para venir á fijarse en la base del pecho; se aumenta la disnea, la tos es frecuente y se re- produce por accesos, que se presentan con cor- tos intervalos, y no ceden sino con mucha difi- cultad; se manifiestan ruidos particulares á la auscultación; toman mas gravedad los fenóme- nos de reacción, y se hace la enfermedad mas temible. «Cuando la bronquitis tiende á pasar al es- tado crónico, se prolonga mas allá de su tér- mino ordinario , y se localiza hasta cierto pun- to en los bronquios , disipándose las alteracio- nes generales que la acompañaban. Otras veces consiste solo en una pequeña tos seca, que du- ra mucho tiempo, y deja al enfermo muv nre- TOMO IV. J P dispuesto á volver á sufrir los accidentes agudos. «Rara vez tiene lugar la terminación mor- tal en los individuos que sufren una infla- mación de los bronquios gruesos. Broussais (loe cit., pág. 420) se atreve á asegurar que no muere ningún enfermo de bronquitis, la cual, dice, es una enfermedad demasiado lige- ra , y no altera tanto la economía, que pueda producir por sí sola una terminación funesta. Sin embargo , parece que alguna vez ha suce- dido lo contrario, como lo prueban las siguien- tes palabras de Chomel y Blache (loe. cit., pá- gina 42): «Esta terminación se observa espe- cialmente en las dos estremidades de la vida, y la preceden y anuncian la supresión de los es- putos , el aumento de la disnea y la aparición de un estertor mas ó menos fuerte.» Obsérva- se sin embargo, que en las personas que sucum- ben con los síntomas de una bronquitis aguda intensa, se encuentra frecuentemente, ademas de las lesiones que se refieren á esta enferme- dad , ya una inflamación del tejido pulmonal, de las pleuras ó del pericardio, ya una altera- ción orgánica de los pulmones ó del corazón. »La convalecencia de la enfermedad que acabamos de describir no debe ser larga ; pues toda vez que la inflamación de los bronquios no dé lugar á la manifestación de síntomas impor- tantes, no puede atacar las funciones de la nu- trición , ni modificar profundamente el estado habitual de la salud. «Ya hemos notado la frecuencia de las re- cidivas en esta enfermedad ; circunstancia que acompaña generalmente á las flegmasías de las mucosas , y que no debe estrañar el médi- co , puesto que la resolución se verifica con lentitud , y muchas veces de un modo incom- pleto. Por otra parte, es muy difícil sustraerse completamente á las influencias que dan lugar á la bronquitis , y esta circunstancia contribu- ye también á facilitar las numerosas recaídas que se observan comunmente. «Las complicaciones de la bronquitis son bastante numerosas ; ya hemos observado que rara vez se limita la inflamación á la membra- na mucosa de los bronquios gruesos. El cori- za , la angina gutural , la angina tonsilar , la laringitis , la laríngo-traqueitis , la neumonía, la pleuresía , la pleurodinia, el enfisema pul- monal , y frecuentemente también una ligera irritación inflamatoria del tubo digestivo , pre- ceden, acompañan, y algunas veces suceden á las flegmasías de los bronquios. El coriza y las anginas sobrevienen comunmente como fenó- menos precursores ; la neumonía, la pleuresía y la pleurodinia complican su curso; y el enfi- sema y las alteraciones de las funciones diges- tivas son frecuentemente sus consecuencias. Estas diversas complicaciones merecen fijar la atención del médico; y no pudiendo descri- birlas en este párrafo, nos proponemos pre- sentar algunas consideraciones sobre la infla- mación pulmonal, que aumenta con tanta fre- 28 K2 D8UUUMONQUITIS. cuencta la gravedad de la bronquitis capilar, al trazar la historia de esta enfermedad. »D»agnostico.—Los caracteres que en la bronquitis suministran la tos, la materia de Ja espectoracíon y los signos físicos obtenidos por medio de la percusión y de la auscultación, son nuestros guias mas seguros en el diagnós- tico de esta enfermedad. Las nociones que ¿acabamos de -esponer bastan , en nuestro con- cepto , para facilitar á la pesona menos esperi- mentada el conocimiento de esta afección ; sin -embargo , como muchas veces es importante -apreciar exactamente la estension de la lesión y *u existencia en el estado simple ó complica- do , creemos necesario1 insistir en algunos por- menores, que no dejarán de ser aplicables en la ¡práctica. «En el primer grado de la bronquitis agu- da, produce esta la hinchazón déla membrana mucosa, y por consiguiente la disminución del calibre de los conductos; esta modificación pro- duce un cambio en el ruido respiratorio; el es- tertor bronquial es seco y sibilante en el mo- mento de la espiración , y adquiere un timbre grave , que lo asemeja al sonido que producen las cuerdas mas gruesas del violonchelo , ó al arrullo de la paloma ; lo cual indica constante- mente que la afección ocupa un tubo bronquial grueso. «El estertor mucoso anuncia que existen mucosidades, mas ó menos abundantes, agita- das por el aire á su paso por los bronquios , y que ha llegado el mal á su segundo periodo: las burbujas son anchas y desiguales , lo cual de- nota también que la enfermedad reside en los bronquios gruesos. »La tos es fuerte, sonora y algunas veces si- bilante en el primer periodo. En la coqueluche se reproduce por aecesos, interrumpidos por inspiraciones sibilantes, seguidos frecuente- mente de vómitos , y que producen siempre la espulsion de un líquido viscoso , abundante y semi-trasparente , lo cual no se verifica en los casos ordinarios de bronquitis. En el croup es ronca, seca^ sorda; suena como si se concentrase en lo mas profundo de la laringe; parece como ahogada por una inspiración corta, seca y sibi- lante ; en la laringitis presenta también ron- quera; pero es ruidosa con espansion hacia fue- ra ; y escita un dolor mas ó menos vivo, acom- pañado comunmente de una sensación de des- garradura, que tiene su asiento al nivel del car- tílago tiroides. En la neumonía es frecuente, corta , muchas veces muy fuerte , y va acom- pañada en algunos easos de un ruido como me- tálico ; en la pleuresía es corta, seca, entre- cortada , tenaz y muy dolorosa. »Los esputos de la bronquitis aguda de los bronquios gruesos no pueden confundirse con los que proceden de una flegmasía pulmonal, del croup, ó de la coqueluche , y son también muy distintos de ese líquido seroso, salival, qae arrojan los sugetos atacados de pleu- resía. »El dolor.en la bronquitis es general, y tie- ne especialmente su asiento detrás del ester- nón, éntrelos hombros y en la parte superior de la espalda ; no es lateral.ni limitado, como el dolor que acompaña y caracteriza la neumo- nía, la pleuresía y la pleurodinia. «Eu la bronquitis no se prolongan mucho generalmente los fenómenos febriles , ni se presentan al principio cou escalofríos violentos, corno en la pleuresía y la neumonía. »Estas consideraciones, concurren á probar, que el diagnóstico de la inflamación aguda de los bronquios gruesos casi nunca puede ser difícil; mas adelante veremos que no sucede lo mismo en todos los casos de bronquitis. «Pronóstico.—Los hechos que hemos in- dicado al tratar de las terminaciones ordina- rias de la inflamación aguda de los bronquios gruesos, demuestran que esta enfermedad es comunmente»de una resolución bastante fácil, por lo cual su pronóstico es generalmente fa- vorable. Se necesita que la bronquitis sea á un mismo tiempo muy intensa, y ocupe una grande estension; que ataque á individuos muy débiles, como niños, viejos, ó personas afec- tadas de una enfermedad orgánica de los pul- mones ó del corazón; para que acarree una terminación funesta y dé lugar á un pronósti- co grave. Se ha admitido que la bronquitis.es comunmente mas grave, cuando aparece bájala forma epidémica , que cuando ataca á indivi- duos aislados. «Etiología.—Según muchos médicos, hay ciertas constituciones físicas del cuerpo, que predisponen al hombre á los ataques de la bronquitis. Los sugetos débiles , blandos y lin- fáticos,'en quienes son poco enérgicos los actos de reacción, y que ademas acostumbran usar de muchas precauciones para sustraerse á la nociva influencia de los cambios repentinos de la atmósfera , son precisamente los que sufren con mas frecuencia los ataques de la bron- quitis. «Las personas obesas , que se mueven con dificultad y están espuestas á sudar bajo el in- flujo de la menor acción muscular , se hallan en el.mismo caso. »Los viejos , que por un estado particular de los órganos central s de la circulación están sujetos á una congestión habitual del parenqui- ma pulmonal, son atacados también de la in- flamación bronquial, siempre que se verifica al- gún descenso de temperatura en la atmósfera. Es de advertir que en estos últimos pasa muy fácilmente la bronquitis al estado crónico. »Se ha dicho que los niños están espuestos á contraer frecuentemente esta enfermedad. No puede, negarse este hecho ; pero débese obser- var, que la inflamación en esta edad se fija con mucha frecuencia en las últimas ramificaciones de los bronquios, lo cual dá lugar á fenómenos ^particulares , de que haremos una descripción aparte. »Los individuos atacados .de< enfermedad** DVXJU KMNQVirii* 323 del cóTSraorró de tubérculos pnhKwmale»', lo» qtt* entran en convalecencia después* de una etrfermedad larga que ha modificado notable*- mente su salud , y los atacados de fiebre tifoi- dea; contraen con facilidad la inflamación délos bronquios gruesos ; este es un hecho averigua- do y que no ofrece la menor duda. «Algunos observadores asiduos han apre- ciado la influencia del sexo en la producción déla enfermedad deque tratamos. Louis (Rechj sur lapht. pulm.,n. 256) encontró que , de ciento cuarenta y nueve casos dé eatarrro pul- monal observados por él en el espacio de tres años, solo cincuenta y dos, ó lo que es lo mis- mo, cerca de una tercera parte, habian recaído en mujeres. En un cálculo análogo hecho por Rufz (Compte rendu de la cliniquede Blullier^ 1832, p. 76), se encontró que, de sesenta y un casos de bronquitis observados por dicho au- tor, cuarenta y uno correspondían á hombres y veinte á mujeres: este resultado es absoluta- mente conforme al de Louis. »Parece qne ciertas profesiones esponen á contraer mas frecuentemente la bronquitis; de este número son las que obligan á los trabaja- dores á vivir en una atmósfera cargada d© mo- léculas pulverulentas, como sucede álos yese- ros, modeladores de estatuas (PaUsier, Traite des maladies des arteres, p. 100), á los pana- deros, á los pasteleros, molineros , almidone- ros, etc., á los que cardan el lino y el cáñamo, á los colchoneros, manguiteros, plumeros, hi- landeros de algodón, etc., que están muy su- jetos á la bronquitis por efecto de las circuns- tancias particulares que los rodean. Chomel y Blache dicen, que estas aserciones están desti- tuidas de fundamento (loe cit., p. 36); Andral ha tenido ocasión (Notes et adit., etc., p. 94) de estudiar la enfermedad de los habitantes de Meunes (Loir et Cher), que se ocupan habitual- mente en cortar piedras de fusil; y duda que la introducción de las moléculas pulverulentas de la silice en los bronquios sea la que produzca en estos desgraciados los accidentes de las fun- ciones respiratorias , que los llevan al sepulcro en la flor de su edad. En otra parte (p. 242) recuerda las investigaciones de Parént du Cha- telet, sobre el estado del pecho de gran número de trabajadores que vivían habitualmente en una atmósfera estraordinariamente cargada de polvo; haciendo observar que los individuos bien constituidos no contraían enfermedades relativas á esta causa. Sin embargo, según los datos estadísticos de algunos condados-de In- glaterra, y con especialidad sobre los afiladores dé Sheffield, parece demostrado quelosque tra- bajan en seco llegan á una edad menos avan- zada, que los que mojan sus piedras en agua. Estos diferentes hechos, y otros datos que po- dríamos citar, si no temiésemos entrar en por- menores demasiado estensos, demuestran que la cuestión no está suficientemente resuelta, y que todavía no se ha determinado con bastante exactitud la influencia que ejerce en la produc- I «ende los>aoo¡dentes.dedabronquitis una att mósfera cargada de moléculas pulverulentas. «En general debe advertirse, que los indi- viduos se hallan tanto mas espuestos á con*- traer la bronquitis, cuanto mayor es el nú* mero de veces que anteriormente la han pader cido* Ademas, los autores admiten una especie de predisposición particular, ya innata, ya ad- quirida, en virtud de la cual algunos sugetos son atacados muchas.veces al año de estaafec- cion, sin ninguna causa apreciable. Bíedlin (Linnca med. ann. ; 1G69), citado per J. Frank, habla de. una mujer, que padecía un catarro ha-i bitual durante los calores del estío, y cuya tos no cesaba hasta la entrada del invierno. «Sin embargo, estas causas predisponentes no bastan por sí solas para producir la enfer- medad que nos ocupa; sino que ademas se ne* cesita en lo general una iníluenoia esterior, que provoque su desarrollo. «El frió, dice Broussais (loe cit.), produce la bronquitis de diversas maneras. En primee lugar, puede obrar por el aire atmosférico: un aire caliente que se enfria repentinamente», ó lo qne es lo mismo, la esposícíon á un aire fria saliendo de un sitio caliente; la-sustítucion re- pentina de vestidos frios. ó> ligeros á otros, de mas abrigo; la permanencia de vestidoshúmedos. sóbrela piel; la esposícíon á una corriente de aire; ciertas prácticas higiénicas que obligan á descubrir la piel y á enfriarse, como las fric-« ciones, la aplicación de las sanguijuelas ó del hielo; una caída eu el agua; el enfriamiento y la horripilación que resultan de las pasiones, como el miedo, el horror, la vista de un ob- jeto espantoso, de un espectáculo horrible:, real ó figurado; la percusión del viento estando pa- rado, los escalofríos, los accesos de liebre in- termitente, el abandono de los vestidos de lana á que Sjdenham, habitante del país frío y hú- medo de Inglaterra, atribuve las mas graves enfermedades de pecho, y que no puede per- mitirse impunemente en aquel país antes del solsticio de estío; todas estas causas, que son otros tantos modos de recibir la influencia del frío, pueden producir la bronquitis ú otras en*> fermedades mas graves. Todas ellas ejercen una acción indirectamente estimulante; dis- minuyen la acción de la piel, sustrayéndole el calórico, y con esta sustracción hacen retirar la sangre ó le impiden llegar á la periferia. Tan cierto es esto, cuanto que el frío se usa como antiflogístico, ó como medio de arrojar la san- gre de una parte en que está acumulada, de prevenir que se forme una inflamación , ó de combatirla cuando es reciente. Al obligar á la sangre á que se retire de la piel, disminuye el frió las escreciones y les cierra una salida;,pero como es preciso que la sángrese depure exha» laudo en la atmósfera con su agua superfina varios principios escrementicios, *es indispen- sable que encuentre otro emuntorio; y ie-hallá comunmente en los riñones, á veces.eii.el con* ducto digestivo, y con mucha frecuencia, en 324 DE LA BRONQUITIS. los bronquios; en razón de que en el pecho es donde se acumula mayor cantidad de sangre, y de que las visceras mas sanguíneas son las que sirven de foco á los reflujos y concentra- ciones, cuando se disminuye esíbríormente la circulación. Estos reflujos van 'acompañados necesariamente de un aumento de exhalación y secreción de los folículos mucosos, que puede convertirse en inflamación.» «Hemos creído necesario recordar esta teo- ría de Broussais, por la aceptación con que ha sido recibida del público; pero es útil adver- tir, que si la impresión repentina ó prolongada del frió, y principalmente del frió húmedo, cuando el cuerpo está acalorado, es la causa ocasional mas ordinaria de la bronquitis; no parece, sin embargo, bastantemente demostra- do para muchos patólogos que, ni el escalo- frió febril, ni el enfriamiento y la horripilación que resultan de diversos movimientos apasio- nados, sean capaces de producir el catarro pul- monal : bajo este aspecto no están generalmente admitidas las aserciones de Broussais. «Las variaciones repentinas de la tempera- tura favorecen evidentemente el desarrollo de la bronquitis; así es que esta enfermedad reina mas particularmente en invierno, en la prima- vera y el otoño. Andral (Dict. de med. et de chir. prat., t. VII, p. 406) observa, que de cincuenta y seis epidemias notables de catar- ros pulmonales que han reinado en Europa des- de el siglo XIV hasta el presente, solo veinte y dos han tenido lugar en el invierno, mientras que de las restantes se verificaron doce en la primavera, once en el otoño y cinco en el es- tío. Entre las otras cuatro hubo dos que dura- ron todo un año, una que duró el invierno y la primavera, y otra que se dilató durante el oto- ño , el invierno y la primavera. Añade en otro lugar este mismo patólogo (Notes et ad., p. 48), que la costumbre de abandonar demasiado pronto los vestidos de invierno, es la causa que produce las muchas afecciones de pecho que se observan en primavera. Federico Hoffmann, (Med. rat. syst., t. IV, p. 125) había indicado mucho tiempo hace en términos muy precisos estas diversas circunstancias. »Vemos, pues, que la bronquitis puede ata- car de repente á gran número de individuos y presentarse en forma epidémica; pero en- tonces se asocia las mas veces con otros acci- dentes que modifican sus caracteres. Así es que en muchos casos complica á la escarlatina, ó recorre epidémicamente una grande estension de territorio, presentándose con alteraciones nerviosas é intestinales, que hacen de la enfer- medad epidémica una afección enteramente particular, que se ha descrito con el nombre de grippe (V. esta palabra). No podemos en- trar en ningún pormenor circunstanciado sobre esta materia. »La bronquitis puede resultar también de causas directas, como la inspiración de un aire muy frió ó muy ardiente, de sustancias irri- tantes, gaseosas, y aun de cuerpos en estado lí- quido. Broussais ha visto personas que se han resfriado por la introducción de algunas gotas de agua en la tráquea. Mencionan también mu- chos autores la influencia de la retropulsion de un exantema, de una erupción cutánea , cual- quiera que sea su carácter, de la supresión de una hemorragia habitual, del flujo menstruo, etc., en la producción de la bronquitis. Fede- rico HoíTmann (loe cit., p. 12) enumera estas causas del catarro pulmonal y discute su modo de acción. Como estos hechos se han anticua- do, ciertas personas, suponiendo probable- mente que fueron admitidos en su origen sin bastantes pruebas, no se atreven á mencionar- los en sus descripciones. No pretendemos nos- otros juzgar el fundamento de sus escrúpulos: solo recordaremos, para terminar, el modo có- mo Broussais ha tratado últimamente esta i cuestión: «Tenemos ademas, dice este autor [ (loe cit., p. 411), las influencias que provie- nen de los demás órganos. Puede disminuirse una secreción en la piel, y sobrevenir en su con- secuencia una supersecrecion de los bronquios; puede cesar una hemorragia y presentarse en seguida una bronquitis; pero las mas veces no obran estas causas por sí solas; y, si examina- mos las cosas mas de cerca, vemos que casi siempre hay una influencia simultánea del frió.» Han creído algunos que el retroceso de la gota puede ocasionar á veces la bronquitis; opinión adoptada en el artículo ya citado del doctor Villiams (The cid., p. 214). »No insistiremos mas en estas considera- ciones, porque debemos completar el estudio etiológico de la bronquitis, al describir la infla- mación de los bronquios capilares y el catarro pulmonal crónico. «Tratamiento.—El tratamiento de la in- flamación aguda de los bronquios gruesos, va- ria según los diversos grados de intensidad de esta flegmasía. La misma medicación que al- canza en ciertos casos á disipar completamente en pocos instantes los accidentes de un simple resfriado, podria exasperar una bronquitis algo intensa, y esponer al individuo afectado á acci- dentes temibles. Es, pues, conveniente, cono- cer bien las indicaciones, antes de decidirse á elegir estos ó aquellos auxilios terapéuticos. «Contra el simple resfriado se han preconi- zado los medios mas diversos. Unos han reco- mendado el uso de una medicación antiflogística poco activa; otros el de los escitantes; y otros, en fin, el de los revulsivos, y particularmente de los purgantes y de los escitantes de la piel. »La medicación antiflogística consiste en la aplicación de las reglas siguientes: el uso ha- bitual de una de esas bebidas dulcificantes que se designan con el nombre de pectorales, como la infusión de malvas ó de flor de violeta, los cocimientos de harina de avena, de pasas ó dá- tiles, la disolución de goma arábiga, etc., dulci- ficadas con azúcar, miel, jarabe de goma, de culantrillo, de malvavisco, etc. Las tisanas de- DE LA BRONQUITIS. 335 ben tomarse con intervalos bastante largos, á una temperatura suave, mas bien caliente que fria, y en cortas cantidades. Si el enfermo lo desea , se puede consentir su mezcla con una tercera parte de leche fresca. Las pastas de malvavisco, de liquen, de goma , las pastillas contra la tos, que están por lo regular com- puestas con una mezcla de esta última sustan- cia con azúcar, y un estracto vegetal ligera- mente narcótico, pueden también ser muy úti- les. El enfermo debe guardar silencio; perma- necer en la cama ó en su cuarto, teniendo cui- dado de observar una dieta absoluta,y no tomar mas que caldos ligeros, alguna taza de té con leche ó de leche caliente, preparaciones que pueden bastar á su alimentación durante uno ó dos dias. También se administrará una lava- tiva emoliente, y se le hará tomar por la noche un baño de pies caliente, y que ademas podrá hacerse escitante con la adición de cierta canti- dad de harina de mostaza, de cenizas vegeta- les, ó con algunas gotas de ácido hidro-clóríco. Por este medio se conseguirá en algunos dias disminuir los accidentes del resfriado, sin com- prometer al enfermo con una medicación capaz de exasperar su enfermedad. «Laennec (Auscult. med., tomo I, pág. 152, 2.* edic.) espone en los términos siguientes las ventajas de la medicación escitante: «Hay otro método igualmente popular , y conocido desde muy antiguo, aunque los médicos se hayan ocu- pado muy poco de él, tal vez á causa de las alte- raciones que puede ocasionar , y es el uso de los espirituosos: el vino caliente, el aguardiente que- mado y el ponche, son los medios que comun- mente se emplean. Este tratamiento es cierta- mente heroico en un gran número de casos. Vemos muchas veces que un resfriado que pa- recía deber ser muy intenso , se corta asi repentinamente en el espacio de una sola no- che. El temor de cambiar el resfriado en pe- rineumonía es sin duda lo que impide á los prácticos hacer un uso habitual de este método. Por mi parte confieso que he participado en al- gún tiempo de este temor; pero como luego no be visto nada que pueda justificarlo, uso en la actualidad de los espirituosos , siempre que no existen contraindicaciones evidentes, como se- rian una inflamación bien marcada del estóma- go ó de los intestinos, una constitución evi- dentemente sanguínea ó demasiado irritable para permitir el uso de las bebidas alcohólicas, ó una afección catarral bastante violenta , para hacer temer que sobreviniesen la perineumo- nía ó el croup. «Por lo regular hago tomar al enfermo, en el momento de acostarse , una onza ú onza y media de aguardiente, dilatado en doble canti- dad de una infusión muy caliente de violetas, dulcificada con suficiente cantidad de jarabe de malvavisco. »La administración de este medicamento va seguida comunmente por las mañanas de un sudorbastante copioso, aunque muchas veces se cura el resfriado desde los primeros días sin que sobrevenga sudor. Si no es comple* ta la curación , se continúa con este método por espacio de muchos dias seguidos. «Eu la época de la invasión del resfriado es cuanJo principalmente produce brillantes efec- tos esta medicación, la cual no es tan eficaz cuando ha principiado ya la espectoracíon. «Broussais cree, que de todos los métodos de tratamiento preconizados, este es el menos seguro; y dice que no se atrevería á aconsejarlo, ni aun en aquellos individuos que lo hayan usa- do muchas veces con buen éxito, porque pue- den hallarse en una situación que no sea favo- rable ala revulsión, y no quiere cargar con la responsabilidad de semejante tratamiento (loco citato, p. 422). «En nuestra opinión está demostrado que esta medicación por los escitantes , usada opor- tunamente, es decir, al principio del resfriado, y cuando no haya contraindicación evidente, como una inflamación del estómago ó de los intestinos, una constitución evidentemente san- guínea ó demasiado irritable , ó una afección catarral bastante violenta para hacer temer una perineumonía , debe producir una resolución mucho mas pronta que el uso de los remedios antiflogísticos. Sin embargo , como aplicándola mal puede ser peligrosa , no nos atreveríamos á preconizarla , y aun creemos que en general será bueno no recurrir á ella. «Según Meriadec Laennec (Notes et add,, página 53) puede sustituirse el opio al alcohol, si se teme la acción embriagadora de este últi- mo. Una onza de jarabe de diacodion, ó de jarabe de opio, tomada de una sola vez por la noche en una taza de tisana muy caliente, determina el sudor con mas seguridad todavía que el ponche, y ofrece ademas la ventaja de calmar la tos; pero este remedio, como el anterior, debe enH plearse con mucha prudencia y reserva. «El doctor Williams (loe cit., p. 316) re- comienda el siguiente método terapéutico , con el cual dice haber obtenido las mayores venta- jas. Al aparecer los primeros síntomas, hace tomar al enfermo dos ó tres granos de raiz de ipecacuana pulverizada , ó de polvos de James (sulfuro de antimonio y asta de ciervo, calci- nados y pulverizados) con el fin de producir un efecto purgante. Ordena al enfermo un ba- ño de pies muy caliente , y lo hace colocar in- mediatamente después en la cama también ca* líente, cubriéndolo con suficiente número de mantas ; en seguida provoca la traspiración ha- ciendo beber al enfermo algunas bocanadas de cocimiento ligero de harina de avena, caliente, ó de agua de cebada , ó de cualquiera otra be- bida análoga. Si la perspíracion cutánea se efectúa con prontitud, y se obtiene el efecto purgante que se esperaba, se disipa repentina- mente el resfriado ; y desde entonces solo sé necesila permanecer un dia mas en casa y abs- tenerse de carnes y del uso de vino, para que sea enteramente completa la curación. 3W nttM? BlíeHWtTlf* «Fácilmente se concibe lá razón de que mé- todos tan diversos hayan encontrado aproba- dores sinceros é ilustrados , considerando que la bronquitis ligera, conocida con la denomina- ción de resfriado, se cura perfectamente por medio de simples precauciones higiénicas, co- mo son las de usar un vestido mas caliente, evitar la humedad y el frío , y guardar el ma- yor silencio posible. Pero estos medios serian enteramente insuficientes en los casos de bron- quitis intensa , en los cuales debe obrar el mé- dico con energía y conforme á indicaciones mas precisas : tal es el estudio que debemos em- prender ahora. «Varios métodos de tratamiento han preco- nizado los autores, con el fin de disipar los ac- cidentes que caracterizan la bronquitis aguda. Unos han recomendado el uso de las emisio- nes sanguíneas, de las bebidas diluentes y el tratamiento antiflogístico riguroso; otros han insistido en el uso de los eméticos; estos'han elogiado los purgantes; aquellos la administra- ción de las preparaciones narcóticas , y algu- nos parece que cuentan con los medios revulsi- vos que producen una derivación hacia la piel, como los veglgatorios y las preparaciones dia- fbréticas. ¿Deberemos creer que son útiles in- distintamente estas diversas medicaciones ? ó por el contrario ¿deberá suponerse que su uso esté recomendado por el estado particular de cada individuo ? Creemos que debe admitirse esto último , y que por lo mismo es indispen- sable entrar en algunos pormenores sobre las indicaciones que exigen el uso de los antiflo- gísticos , de los eméticos, de los purgantes, de los calmantes y de los revulsivos cutáneos. «Cuando la bronquitis se ha desarrollado con escalofríos y una fiebre intensa ; cuando el pulso es fuerte, resistente y lleno, la respira- ción frecuente , la tos seca y tenaz ; cuando el pecho y la cabeza están doloridos , son raros los esputos . y hay fenómenos de congestión de los centros nerviosos , está caliente la piel, son muy pronunciados los paroxismos febriles , los tegumentos permanecen secos y colorados , las orinas raras y encendidas , la lengua animada, la sed viva y el vientre dolorido ; cuando ade- mas recae la enfermedad en un sugeto joven y pletórico; está indicado recurrir al uso de las-emisión es sanguíneas. «Según Laennec (loe. cit., pág. 149), rara ve*z es útil en esta afección el uso de la san- gría , que solo sirve para prolongar la marcha del mal, disminuyendo y ann suspendiendo al- gunas veces la espectoracíon. Chomel y Blache (loe. cit. , pág. 46) no participan al parecer de esta opinión , y creen que la sangría es á me- nudo necesaria , y casi siempre útil, y que es necesario repetirla una ó muchas veces , si lo exige la tenacidad de los síntomas. Cuando el estado del pulso , la edad de los enfermos ó al- guna otra circunstancia particular, no permi- ten usar la sangría general, se la remplaza con sanguijuelas aplicadas á los puntos en que es mas notable el estertbr. Las ventosas escarhV cadas han solido producir muy buenos efectos; pero los sufrimientos que producen, hacen difí- cil su aplicación en ias personas que temen el dolor , y particularmente en los niños. »No basta indicar que las emisiones sanguí- neas deben producir felices resultados en las circunstancias de que vamos hablando; sino; que también es necesario recordar, por qué en unos casos hay que recurrir á las sangrías ge* nerales y en otros á las sangrías locales, dando á conocer el sitio en que obran estas mas pro- vechosamente. Broussais (loe. cit. , pág. 423), cree que en estos casos conviene guiarse por los síntomas. Cuando la bronquitis produce una congestión fuerte en la cabeza , es preciso re- currir á la sangría general, ó por lo menos á una sangría local practicada en la parte ante- rior é inferior del cuello , para desembarazar á un mismo tiempo los bronquios y la cabeza ; si la irritación se fija en la laringe, conviene em- plear las sangrías locales; si no adquiere inten- sidad hasta que se ha propagado al pulmón, es necesario recurrirá las sangrías generales, para impedir ó para destruir la neumonía ; si la fie- bre es poco considerable y el estertor pura- mente mucoso, bastará con las sangrías locales; si la enfermedad recae en un sugeto que pade- ce un obstáculo á la circulación , se empieza por la sangría general, y en seguida se hace una sangría local sobre el punto en que se per- cibe el estertor. Estas indicaciones son bastan- te precisas, para servir de guia al médico en las varias ocasiones que se le presenten. »Si, al mismo tiempo que se sujeta al en- fermo á estas evacuaciones sanguíneas, se le prescribe la dieta y el uso de esas bebidas emo- lientes , cuya fórmula hemos indicado', hacién- dole inspirar vapores acuosos tibios para dis- minuir la sequedad de la tos y la viscosidad de los esputos, según la recomendación del doctor Marchesani (Obs. med. y Journ. des conn., ju- nio, 1834, p. 317), y envolviendo el pecho con cataplasmas emolientes renovadas con frecuen- cia , ó conservadas con calor por medio de fra- nelas ó de tafetán gomado ; si al mismo tiempo se hace tomar al enfermo pediluvios calientes y escitantes, se logrará disipar todos los acciden- tes de la inflamación aguda , legítima, de los tubos bronquiales gruesos. »Pocos medicamentoshay de que tanto uso se haya hecho como de los vomitivos en el tratamiento de la bronquitis. Hubo una época en que se empleaban indistintamente en todos los casos ; hoy se ha limitado mucho su uso; sin embargOj vamos á enumerar los accidentes que se trata de disipar con ellos : si el pulso es poco frecuente y no está muy desarrollado, si la respiración es difícil por efecto de las muco- sidades que obstruyen los conductos bronquia- les, si la cefalalgia es tenaz y se aumenta cuan- do el enfermo está en pie , si la piel tiene un calor moderado , el sudor se ha suprimido, las orinas son blancas y abundantes; si la lengua DE.XA .BRONQUITIS. 327 está ancha, húmeda , blanca y cubierta de un barniz sucio., ceniciento en su centro y en su base; si el gusto de la boca es pastoso y amar- go , el apetito nulo , la sed poco viva , la re- pugnancia á las bebidas pronunciada , las náu- seas y los vómitos frecuentes , el vientre volu- minoso , dolorido y flojo, y el estreñimiento habitual; sí se reúnen estas diversas circuns- tancias , que en otro tiempo eran característi- cas de la saburra de las primeras vias ; debe tener buen éxito el uso de los vomitivos: la ipecacuana y el emético son los quedeben'em- plearse con preferencia, la primera ala dosis de doce á treinta granos , repartida en tres ve- ces con un cuarto de hora de distancia para que si hacen vomitar las dos primeras dosis no se dé la tercera ; y el emético á la dosis de uno á tres granos disueltos en tres vasos de agua destilada, que se dan con media hora de inter- valo : si los dos primeros hacen vomitar sufi- cientemente , no se dá el último. También se facilita el vómito dando á beber en abundancia al enfermo agua caliente, ó una infusión de man- zanilla romana. »Hé aqui cómo se esplica Laennec (loe. cit., pág. 150) sobre la medicación de que tratamos: «no hay duda que el vómito es útil al principio del catarro pulmonal, á no ser que lo contra- rio indique una inflamación real del estómago: también es necesario, cuando el catarro se com- plica con una afección biliosa , lo cual sucede casi siempre en las épocas en que reinan se- mejantes afecciones. Es asimismo digno de ob- servarse, que el vómito va seguido por lo re- gular de cierta tendencia al mador , y aun de una espectoracíon mas fácil. En cuanto á los vomitivos dados como incindentes , es decir, á dosis cortas , y las preparaciones simplemen- te nauseabundas que algunas veces se les sus- tituyen , como el ojimiel escilítico, el kermes mineral y el azufre dorado de antimonio, rara vez es tan marcado su efecto terapéutico.» «Según el doctor James Copland (loe cit., pág. 258), los vomitivos tienen la ventaja de desembarazar los bronquios de las mucosidades que en ellos se acumulan, y de favorecer una ligera diaforesis, que siempre es provechosa para la resolución de la bronquitis. Chomel y Blache (loe cit., p. 47) creen que pueden em- plearse con ventaja en las circunstancias parti- culares que hemos indicado. «Considerando el doctor James Copland (mí supra), que todo lo que propende á aumen-. tar la congestión bronquial es funesto en el ca- so de que se trata; al paso que es ventajoso to- do lo que tiende á disminuirla, cree que los la- xantes y los catárticos, hábilmente combinados, deben alejar el mal de los pulmones , aumen- tando la secreción del hígado y de la mucosa digestiva. Por lo tanto ha ereido que podria ser útil su administración. En todos los casos en que son raras las cámaras al principio de la bronquitis, es conveniente recurrir á-tos pur- gantes, á fin de aumenta* la exhalación «festi- na! , facilitar la espulsion de la heces y de las materias que obstruyen el tubo digestivo, y so- bre lodo derivar la congestión sanguínea, que se efectúa hacia los pulmones. Los calome- lanos preparados al vapor, á la dosis de cinco á seis granos en bolos ó en pildoras , asociados á la jalapa , al aloes ó al nitro , para impedir su acción sobre las glándulas salivales, son uno de los agentes que mejor pueden llenar esta indi- cación. Este método de tratamiento no se ha- lla generalizado en Francia, y ya volveremos á tratar de él al trazar la historia de la bron- quitis cróniea. Ahora solo diremos, que Bouís- seau (Nos. org., t. II, pág. 234) no encuentra en su uso los inconvenientes que atribuye á la administración de los eméticos : muchas veces he prescrito, dice, los calomelanos, y-han pro- ducido una disminución manifiesta en la tos y en los demás síntomas. «Cuando la tos se reproduce con frecuencia y en forma de accesos, ocasionando dolores bas- tante vivos en el pecho y hacia la cabeza; cuan- do la disnea es marcada y ademas no presenta el pulso gran desarrollo ni frecuencia; cuando los enfermos se quejan de dolores generales y de una sensación de quebrantamiento incómo- do ; cuando los fatiga el insomnio y este se ha- lla sostenido por la frecuencia deja tos; cuan- do el calor de la piel no parece aumentado sen- siblemente ; cuando los sudores son raros , las orinas claras y limpias y no hay saburra en las primeras vias, en una palabra , cuando predo- minan los fenómenos nerviosos, parece útil re- currir á las preparaciones calmantes y narcóti- cas. Las que, según Chomel y Blache (loe. cit., pág. 48) ocupan el primer rango entre las mas usadas, son el jarabe de adormideras blancas, el estracto acuoso de opio y las sales de morfi- na. Numerosos ensayos recomiendan también el uso de la belladona, que parece tener una ac- ción particular sobre los órganos de la respira- ción. Broussais (loe cit., pág. 424) cree que el opio puede hacer grandes servicios, pero que conviene fraccionarlo y darlo con cortos inter- valos, por sestas ú octavas partes de grano cada cuatro horas , según la sensibilidad de los enfermos. El doctor Copland (loe cit., p. 259) esplica de la manera siguiente el modo de ac- ción de las preparaciones calmantes. Disminu- yen la irritabilidad del sistema nervioso pul- monal y la susceptibilidad de las vias aéreas; alejan la tos, cuya frecuencia agrava la con- gestión inflamatoria ; disminuyen la acción del corazón , y derivan hacia la piel produciendo una perspiracion mas activa. Añade que es ne- cesario no limitar la terapéutica al uso de las preparaciones opiadas , sino que también pue- den producir los mas ventajosos resultados, en ^el caso particular de que se trata, la digital y el colchíco , el beleño , el estracto de cicuta y el de lechuga. Nosotros no hemos tenido ocasión de esperimentar estos diversos medicamentos, y por lo .mismo no podemos decir si producen -mejor efecto que las preparaciones de opio y 328 bfi ti rróKqcitií. belladona ; pero creemos que deben dar lugar a resultados análogos. «Los revulsivos cutáneos son de dos clases: unos llaman hacia el tegumento esterior en ge- neral una perspiracion mas activa, y son los su- doríficos ; y otros establecen hacia una región del cuerpo y en la piel una irritación inflamato- ria enérgica, que puede distraer la congestión sanguínea de la mucosa bronquial, donde se ha- bia presentado. Debemos fijar primero la aten- ción en los medios llamados sudoríficos. «El baño tibio de agua común á la tempe- ratura de 28 á 30 grados R. es uno de los me- jores sudoríficos que pueden emplearse. Su uso Será ventajoso , especialmente á los enfermos en quienes predominen los accidentes nervio- sos. En aquellos en quienes no se aumenta la disnea por la inmersión en el agua , convendrá prolongar el baño por espacio de media hora. Al salir de él, se envolverá al enfermo en una manta de lana, que se habrá calentado anterior- mente , y se le acostará en una cama cubierta con suficiente número de mantas y bastante caliente. Por lo regularse presenta una traspi- ración abundante al cabo de media hora de ha- ber salido del baño , y el enfermo*se entrega con facilidacLá un sueño tranquilo y reparador, ilisminuyéndose ó cediendo enteramente los dolores y quebrantamiento de miembros y los fenómenos nerviosos, que aumentaban la gra- vedad de la bronquitis, y remediándose algunas veces con prontitud los accidentes de esta en- fermedad. Pero no deben esperarse efectos ven- tajosos del baño tibio, si se recomienda en cual- 3uiera otra circunstancia que la que hemos in- icado, ó si no se toman muchas precauciones para evitar que el enfermo se enfrie al salir del agua. También nos espondríamos á graves ac- cidentes, si se emplease este medio en casos de bronquitis francamente inflamatoria y en la fuer- za de la fiebre ; y, por último, se agravará sin duda la enfermedad, si no se preserva al enfer- mo de la acción del frió, cuando se ha determi- nado una fluxión bastante marcada hacía la piel por medio del baño. Chomel y Blache (loe cit., pág. 48) han observado, que el baño tibio es muchas veces un medio escelente para dismi- nuir los sacudimientos de la tos. Nosotros cree- mos que, en el caso de que vamos hablando, se Sacarían muchas ventajas del uso de un baño de vapor acuoso , preservando al enfermo de la introducción de este vapor en los bronquios, y guardando ademas todas las precauciones que se han indicado respecto de los baños de agua tibia. «Mas por lo regular no se limita el trata- miento al uso de los medios que acabamos de indicar; sino que también se ha preconizado en todos tiempos la administración de las tisanas llamadas diaforéticas, cuya acción consideran ventajosa muchos médicos. Federico HoíTmann (loe cit-» P- 130) decia: «Ad excretiones, prae- Sertim omnium saluberrimam culicularem.fa- ciunt infusa calida theiformia, ex herba veró- nica», hyssopi, radíce iiquiritiae, floribus sam buci, papaveris rhajados et semine fceniculi. Proficuí etiam sunt pulveres diaphoreticí fixioj res, imprimís eum aquis diapnoicis et antispas- modicis sumpti. Nihil quoque ad purgationem seri per cuticulam utilius ipsa exercitatione et motione corporis quae ab Híppocrate , lib. de Insomn., §. IV, item de Victu acut., §. LXVII, mirifice ad sudorem eliciendum , mane post frictionem, commendatur.» Chomel y Blache establecen su opinión en los términos siguien- tes (loe. cit., p. 47): «Cuando la bronquitis aguda se prolonga mas de la segunda y de la tercera semana, sin que la hayan renovado en cierto modo causas esteríores; cuando han des- aparecido el calor del pecho, la disnea y la re- sistencia del pulso, suelen prescribirse con ven- taja bebidas diaforéticas, como las infusiones de flor de borraja, clavel, flores de saúco, y, mas generalmente, las tisanas aromáticas, como la infusión de yedra terrestre, de serpol ó de salvia, el cocimiento de anis, de polígala ó de li- quen.» Estas diversas preparaciones favorecen la perspiracion cutánea, y combaten muy útil- mente la fluxión bronquial. Como hasta cierto punto obran escitando, podrían ser perjudicia- les en los primeros dias de la bronquitis, cuan- do no ha pasado todavía el periodo inflamato- rio ; pero, una vez disminuido este primer or- gasmo, deben producir muy buenos efectos. «Cuando la bronquitis ha durado cierto tiempo, y hay motivos para recelar que pase al estado crónico, es muchas veces importante recurrir á los escitantes enérgicos de la piel. Muchos patólogos adoptan esta práctica, que necesariamente ha de proporcionar buenos re- sultados. Los revulsivos á que en tales casos se recurre, deben variar según la indicación que reclama su uso. Si solo se quiere producir una rubefacción de la piel, para interrumpir el curso de una bronquitis que se prolonga en un individuo que tiene poca tendencia á las afec- ciones catarrales; conviene emplear solamente cataplasmas aplicadas sobre los tegumentos del pecho, y compuestas de harina de linaza mez- clada con una tercera parte de mostaza, de- jándolas obrar por espacio de algunas horas: también se puede disponer la aplicación de un emplasto mas ó menos ancho, hecho con pez de Borgoña, estendido en un pedazo de piel; ó cubrir el pecho con un pedazo de esparadrapo de diaquilon gomado; ó hacer fricciones sobre el pecho con el aceite de crotón tiglio, con la tintura alcohólica de cantáridas, etc. Si se quiere establecer un trabajo de irritación mas conti- nuo en la superficie tegumentaria, se podrá entonces recurrir á las fricciones con la poma- da de Autenrieth (emético ,2 % p.-manteca, 8 P.) V á los vejigatorios. El doctor James Co- pland (loe cit., p. 260) parece dar mucha im- portancia al uso de este medio; el cual obra á su entender tanto mejor, cuanto mas inme- diato se halla á la parte enferma; por cuya ra- zón recomienda aplicarlo entre los hombros y DE LA bronquitis. 320 hacia el esternón; otros creen que produce menos dolor en el brazo, y aconsejan fijar en él esta supuración artificial. Según Laennec (loe. cit., p. 150), en las mujeres es preferi- ble en general hacer las fricciones en los mus- los, á causa de la disposición que tienen las reglas á suprimirse en semejantes circuns- tancias. «Tales son los hechos mas importantes, re- lativos al estudio del tratamiento que debe apli- carse á la inflamación aguda de los bronquios gruesos. »2.° Inflamación aguda de los bronquios menores.—Bronquitis capilar.—La bronqui- tis capilar no ha fijado notablemente la atención de los patólogos: solo algunas indicaciones in- completas que se encuentran esparcidas en este ó aquel tratado de medicina, pueden ayudar- nos á trazar la descripción de esta enfermedad grave. Pero no podemos dejar de emprender esta tarea; porque desde mucho tiempo hace consideramos la bronquitis capilar como una enfermedad muy común , y sentimos que no haya sido objeto de investigaciones especiales, que serian muy útiles al médico práctico. No se nos oscurecen las muchas dificultades que tendremos que vencer en esta descripción; pe- ro e\ deseo de completar la historia de la bron- quitis es superior, en nuestro ánimo, á todas las demás consideraciones. »J. P. Frank (De cour. hom. morb., t. II, pág. 138) describe con el nombre de catar- rhus bronchiorum una afección que los anti- guos, y particularmente Boerhaave (Comment. in H. Boer.; Lugd. bat., 1766, t. II, p. 712) y Sydenham(Oper. om. Gen., 1733, p. 167) han estudiado con el nombre de perineumonía notha. Al leer las descripciones que se han he- cho de esta enfermedad , se siente uno incli- nado á creer, que los citados observadores tu- vieron á la vista casos de bronquitis capilar. Sauvages (Nos. met.; Ven., 1772, t. I, p. 263) la mencionó con el nombre de perineumonía exantemática, y en cierto sentido con razón, porque la bronquitis capilar complica las mas veces á las erupciones febriles, que sobrevie- nen principalmente en los jóvenes; también la describió con el nombre de perineumonía ca- tarralis, analizando bajo este aspecto las ob- servaciones hechas por Foresto, Sydenham (Tusses epid. anni 1665; loe cit., p. 150) y Boerhaave (aforismo 867), etc.... También fué estudiada por Cullen (Med. prat. ed. Bosquillon 1785,1.1, p. 266) con el nombre de perineu- monía falsa, y por Morgagni (De sed. et caus. etc., epist. XIII, §. III y sig.), quien la consi- deraba como un catarro sofocativo. «Estas diferentes denominaciones privaron de la necesaria precisión á la descripción de esta enfermedad , dando una idea inexacta de las observaciones que presentan en abundan- cia los autores, y que revelan la existencia de una afección aparte. cuyos caracteres es pre- ciso estudiar en la actualidad. TOMO IV. «El doctor James Copland (loe. cit., pá- gina 251) considera como una bronquitis asté- nica esta bronquitis particular, y confunde ar- bitrariamente el catarro sofocativo de Laennec con la neumonía bastarda de los antiguos. Bien podríamos censurar esta conducta; pero cono- cemos que es imposible dilucidar completa- mente esta cuestión, sin estudiar antes los he- chos que la constituyen bajo el punto de vista de la anatomía patológica y de la sintomatolo- gia; y en este supuesto nos parece conveniente entrar directamente en materia, sin desarrollar mas por ahora las consideraciones que acaba- mos de indicar. «Alteraciones patológicas.—Cuando se practica la necropsia de un enfermo que ha su- cumbido á la inflamación de los bronquios ca- pilares, se encuentran las alteraciones siguien- tes: se deprimen poco los pulmones al abrir la cavidad torácica ; estos órganos llenan com- pletamente las dos fosas en que están coloca- dos; aparecen flexibles, elásticos, crepitantes, y están sembrados en su superficie de puntitos rojos, encendidos y muy numerosos. »Si se practica la abertura de los vasos bronquiales, se encuentra, ya una hiperemia general de la membrana mucosa de las vias aéi reas, ya una hiperemia parcial. En este último caso presentan los bronquios menores un color rosado, de un encarnado vivo si la enfermedad es reciente , y mas sombrío y violado si es an- tigua. Esta rubicundez existe generalmente por chapas, y parece formada por imbibición, sien- do difícil comprobar en las partes afectas una inyección vascular manifiesta. En un caso que observó Gendrin (Hist. anat. des inf., to- mo I, p. 551), se conseguía fácilmente, aun en las ramificaciones mas pequeñas, desprenderla membrana inflamada y evidentemente engro-* sada. Según Andral (Anat. pat., t. II, p. 469), solo existe en este caso una apariencia de hi- pertrofia, y la congestión sanguínea es la única causa de la tumefacción de la mucosa. Puede esta tumefacción serbastanteconsiderable, para dar lugar á una obstrucción completa ó incom- pleta de los tubos aeríferos de cierto número de lóbulos. Este infarto tiene su asiento en el cuerpo mismo de la membrana, ó en las lá- minas que se elevan de su superficie. Sea como quiera, resultan entonces núcleos de indura- ción , que uno de nosotros ha estudiado parti- cularmente, y que constituyen una alteración de los pulmones poco conocida todavía, á la cual se ha dado el nombre de neumonía lobular (Journ. hebd. des se med., 1834, t. II, p. 414 y sig.). «Ademas, no deja de alterarse la secreción mucosa de las vías aéreas en el curso de esta enfermedad. Sucede á veces, que se suspende esta secreción al principio del mal, y aparece encarnada y casi seca la membrana mucosa; la cual se cubre después de una materia blanda, viscosa, bastante tenaz, semi-trasparente, que se adhiere fuertemente á las partes, y las lu- 29 330 DB té. BRONQUIllf. brifica en abundancia. Otras veces se halla una serosidad sanguinolenta, espumosa, abundan- te, mezclada con materias amarillentas , opa- cas, en forma de estrias, y cuya mayor canti- dad so encuentra hacia las ramificaciones del- gadas. Pero las mas veces hay un fluido mu- coso purulento, amarillento , opaco y bien trabado, que obstruye las últimas ramificacio- nes bronquiales y se opone á la realización normal de la bematosis pulmonal. «Si se corta un trozo de pulmón, en la su- perficie déla sección practicada, se distinguen numerosas manchas rojas y estrias del mismo color. Estas manchas y estas estrías indican los puntos en que se han cortado algunos ramos bronquiales, y se hallan formadas por la mem- brana interna de estos tubos, que queda des- cubierta en los bordes de la sección. La pre- sión del parenquima pulmonal hace destilar in- mediatamente del interior de los vasos bron- quiales el fluido mucoso purulento que obstruía §ucavidad, y que aparece bajo la forma de una multitud de puntitos amarillentos, que sobre- salen en la superficie de las incisiones, y con- trastan fuertemente con el color rojo violado que presenta el parenquina pulmonal circun- yacente. » La bronquitis capilar rara vez va acom- pañada de una alteración que estudiaremos al tratar de la bronquitis crónica: hablamos de esa dilatación de los bronquios, que ha fijado particularmente la atención de los médicos en estos últimos tiempos. Sin embargo, nosotros hemos tenido ocasión de observarla suficiente número de veces, para no dudar que puede sobrevenir en algunos casos, como consecuen- cia de la flegmasía aguda de las ramificaciones bronquiales de corto calibre. «Tales son los hechos que constituyen la historia anatómica del catarro pulmonal pro- fundo y de la bronquitis capilar ó ramuscular. Un médico de gran mérito, y que ocupa un lu- gar distinguido en la ciencia por sus importan- tes trabajos, el profesor Lobstein, ha hecho representar á la enfermedad que nos ocupa un papel mas importante que el que nosotros le concedemos, considerándola como una compli- cación necesaria de la neumonía, llegada á su tercer grado. Hé aquí cómo se espresa en este punto (Archio. med. de Strasbourg , núm. 1, marzo, 1835, p. 9): «Pasaré á tratar del es- tado del pulmón, que pertenece al tercer grado de esta enfermedad, y que yo miro como el mas funesto, no porque el órgano esté lleno de una materia purulenta, como creen Laennec y Andral, sino porque ofrece una disposición que no observaron al parecer estos dos anatómicos, á saber: 1.° una tumefacción con reblandeci- miento encarnado de los filamentos nerviosos que acompañan á los ramos bronquiales, ó en otros términos, una neuro-malacia; 2.° una obturación de los ramos bronquiales por con- creciones poliposas, que se estienden hasta su terminación en las mismas vesículas aéreas. Si se dirigen las investigaciones anatómicas desde la raiz hacia la circunferenciadel pulmón, y si, después de haber abierto los bronquios en toda su longitud, seguimos sus ramificaciones, ha- llaremos cenados estos conductos por una sus- tancia membranácea, sólida en los ramos grue- sos, y hueca á veces en los pequeños, de dtftde se la puede estraer en forma de tubos; la mun> cosa bronquial está manifiestamente inflamada. En cuanto á las vesículas bronquiales, se ve, examinándolas con atención, que se presenta» bajo la forma de innumerables granulaciones, ya á la simple vista, ya coa el auxilio del mi- croscopio. Cuando se desgarra el parenquima pulmonal, toman estas mismas vesículas el as- pecto de un sin número de filamentos y eleva- ciones blancas.» No juzgamos conveniente dis- cutir aquí esta opinión de Lobstein, de la cuat trataremos á su tiempo (V. Neumonía); pero nos apresuramos á inculcar con este motivo, cuan importante seria estudiar cuidadosamente los hechos que se refieren á la inflamación do los bronquios menores. «Sintomatologia.—La inflamad'o» aguda de los bronquios capilares se desarrolla algunas veces de repente, y según Andral (Anat. pat., loe cit., p. 466), puede ir acompañada de todos» los accidentes de la asfixia. Refiéreuse varias observaciones de individuos que, sin causa co- nocida , fueron atacados repentinamente de una disnea, cuya intensidad, cada vez mayor, los arrastró con rapidez al sepulcro. No obstante, estos casos son muy raros. Sin duda se ha fun- dado en ellos la descripción que nos dá Laen- nec de los catarros sofocalivos (loe. cit., páW gina 200 y sig.). Por lo demás, este sabio pa- tólogo citaba cuatro casos en que el catarro puede hacerse sofocativo: 1.° en los-viejos; 2.° en los individuos afectados de edema del pulmón; 3.° en los moribundos; 4.° y final- mente, en el adulto y en los niños. Sobre este último caso insistía particularmente, diciendo; «En los niños de corta edad es muy común esta variedad del catarro pulmonal agudo, y se la confunde muchas veces con el croup. Se la co- noce por el estertor traqueal, que se percibe simplemente con el oido, y por la sofocación inminente y de tal naturaleza, que muchas ve- ces se pone lívido el rostro. El estetóscopo re- vela en toda la estension del pecho un estertor mucoso, ruidoso, cuya materia es muy líqui- da, y un movimiento del corazón muy fre- cuente y comunmente irregular. Este accidente dimana de un catarro agudo, que ataca la tota- lidad ó una parte muy considerable de- la mem- brana mucosa pulmonal. Su duración es de veinte y cuatro á cuarenta y ocho horas, 6 á lo mas de algunos dias, pasados los cua- les sucumbe el enfermo ó principia de nue- vo la espectoracíon, con lo cual cesa la sofoca- ción, y el catarro toma la marcha de un catar- ro agudo ordinario. Mientras dura la sofocación, hay poca tos, y la espectoracíon, casi nula, es 1 pituitosa; carácter que conserva todavía, á lo DE LA BRONQUITIS. 331 menos al principio, cuando se hace mas abun- dante; verificándose algunas veces la resolu- ción sin que tomen los esputos el carácter mu- coso. Por consiguiente, estos casos no constitu- yen sino una variedad de la flegmasía bronquial aguda. Por el contrario, cuando la espectora- cíon se hace mucosa, la enfermedad es real- mente un catarro agudo ordinario, en el cual ha sido inminente al principio la sofocación , á causa de la estension de la tumefacción de la membrana bronquial y de la cantidad de pituita segregada en poco tiempo.» Billard dice (Traite des mal. des enfants ncuv. nes., 1833, p. 549) que en muchos niños el catarro bronquial díó lugar á todos los síntomas que los autores re- fieren al catarro sofocativo , y que Gardien (Traite des mal. des enfants., t. IV, p. 302) supone, depender con bastante frecuencia de una infiltración serosa en el tejido pulmonal. «No siempre afecta la bronquitis ramuscu- lar una marcha tan rápida. A veces permanece en un estado enterameute latente. Hé aquí có- mo se espresa Billard sobre este asunto: «Pue- de efectuarse la inflamación de los bronquios en los recién nacidos, sin presentar ningún sín- toma notable: cuatro veces he encontrado las últimas ramificaciones bronquiales muy encar- nadas y llenas de mucosidades muy espesas, en los cadáveres de niños que murieron ocho ó diez dias después del nacimiento, sin haber presentado.tos ni estertor durante su vida.» «Pero en la mayoría de los casos no sucede así, y, sea que la bronquitiscapilarsobrevenga con independencia de cualquiera otra afec- ción, sea que se complique con el sarampión, la escarlatina, la fiebre tifoidea, etc., ó que se manifieste consecutivamente á una neumonía (Billard, loe cit.); en cuanto interesa cierta estension del órgano, dá lugar á síntomas gra- ves, como disnea intensa, tos pertinaz, espu- tos raros, espumosos y viscosos , fiebre, etc. Estos accidentes son los que vamos á describir en seguida. «La aceleración de los movimientos de la respiración es uno de los síntomas mas cons- tantes de la bronquitis capilar. Esplícase fácil- mente la producción de este fenómeno, cuando se reflexiona que la hematosis pulmonal sufre en este caso una alteración muy pronunciada, y que el aire no penetra hasta aquellos delga- dos conductos, donde debe contribuir á una elaboración enteramente particular. La respi- ración es penosa, corta, frecuente, diafragma- tica, é interrumpida á menudo por los sacudi- mientos de la tos. Esta es comunmente seca y profunda, y suele verificarse por accesos co- mo convulsivos, seguidos de una opresión estremada; otras veces es desigual y repri- mida. »La espectoracíon es muy difícil, y no se, efectúa sino por medio de sacudimientos nu- merosos y reiterados de tos. Los esputos son raros, viscosos, espumosos algunas veces, mez- clados con numerosas burbujas'de .aire, tras- parentes y limpios al principio del mal, y des- pués amarillentos y opacos. «El enfermo se queja de un dolor poco vi- vo, pero incómodo y profundo, en la base del pecho , hacia las inserciones anteriores y laterales del diafragma. Este dolor resul- ta de los esfuerzos de la tos, y se au- menta siempre que se renuevan los sacudi- mientos. «El grito , tan frecuente en los niños, dhr- mínuye de intensidad, en razón de los progre- sos de la enfermedad; sonoro , agudo y pro- longado al principio, se hace luego sordo, dé- bil, interrumpido y corto, y aun cesa muchas veces del todo en los últimos dias. En los adul- tos se estingue gradualmente la voz. «La percusión del tórax solo dá en estos ca- sos resultados negativos , pues en todas partes hallamos un sonido claro como en los casos normales. Por la auscultación se perciben di- ferentes ruidos patológicos ; al principio una respiración seca, dura , resoplante, que se oye en todos los puntos con igual intensidad ; poco después se observa estertor crepitante , bas- tante menudo, multiplicado , mas ó menos so- noro , repartido con igualdad , pero mas pro- nunciado hacía las partes declives, inferiormente y detrás. Muchas veces es reemplazado el es- tertor por multiplicados silbidos, que se mani- fiestan sobre todo en el momento de la inspi- ración, y cuando penetra el aire en las estremi- dades mas delgadas de los bronquios. Este es- tertor muy pronunciado , según Chomel y Bla- che (loe cit., pág. 43), simula en algunos ca- sos el ruido de tempestad, que Recamier ha caracterizado con esta espresion metafórica. El estertor crepitante , según Andral (Clin. med.t tom. III, p. 173), no dura sino en tanto que va acompañada de fiebre la bronquitis aguda. No obstante, hay casos en que, después de ha- ber desaparecido esta, continúa percibiéndose el estertor crepitante, el cual puede permanecer asi mucho tiempo, aun después que se ha he- cho enteramente crónica la bronquitis. En ge- neral , cuando la enfermedad sigue su curso, se hace el estertor mucoso y sub-crepítante, y el ruido respiratorio es algo menos intenso que de costumbre. ¿Entretanto el pulso dá numerosas pulsa- ciones, y su aceleración parece proporcionada á la de los movimientos respiratorios. Es desar- rollado , ancho y bastante resistente; al mismo tiempo son enérgicos los latidos del corazón; es fuerte su impulso ; el chasquido valvular re- suena en una grande estension; el sistema ve- noso en general parece infartado de sangre; la cara está inyectada, á veces abotagada y amo- ratada, y los labios voluminosos. «Los enfermos se quejan de una gran cefa- lalgia supra-orbital, de zumbido de oídos, des- lumbramientos y vértigos. En los niños suelen observarse espasmos en los músculos de la ca- ra ; en los viejos hay tendencia al sueño ; pero generaltneote es el insomnio una consecuen- 332 DE ti BRÓNQUÍf IS. e u tenacidad de la tos y de los repetidos sacudimientos que ocasiona. »Es raro que la bronquitis capilar se anun- cíe ñor escalofríos violentos, como los que ca- racterizan á las flegmasías graves. Generalmen- te las personas que sufren los ataques de este mal, son muy sensibles al menor cambio que sobreviene en la temperatura; esperimentan con facilidad horripilaciones; pero, mas frecuen- temente, un aumento muy notable y muy inco- modo en la temperatura del cuerpo, y sobre to- do de la piel. «Este órgano suele ser asiento de una lige- ra exhalación serosa ; el enfermo se encuentra en un estado de mador casi continuo , y tiene los labios cubiertos de costras; las ventanas de la nariz suelen exhalar una pequeña cantidad de moco sanguinolento que se concreta al este- rior: este accidente solo pertenece a la ín.an- cia. Las orinas son raras y encendidas, y depo- nen un sedimento turbio. «Las funciones digestivas esperimentan, en el caso de que vamos hablando , una alteración análoga á la que sufren durante el curso de aran número de afecciones inflamatorias; pero estas alteraciones no ofrecen ningún carácter peculiar á la bronquitis capilar. «La inflamación aguda de los bronquios me- nores recorre ordinariamente sus periodos con suma rapidez: su primer grado está caracteri- zado por la sequedad del ruido respiratorio y de la tos, la falta de espectoracíon y la inten- sidad de los accidentes febriles; el segundo existe cuando se comienza á percibir el ester- tor crepitante ó sibilante , y se espectoran los esputos espumosos, trasparentes y viscosos; el tercero , que se aproxima al momento en que la enfermedad debe terminar por resolución ó trasformacion,tieneporcarácter el estertor sub- crepitante, la espectoracíon de esputos opali- nos , amarillentos, menos viscosos, y la dismi- nución de la agudeza de la fiebre. Tal es en nuestra opinión el curso que sigue en su esta- do de simplicidad la bronquitis capilar. «Estos diversos periodos se suceden por o común en ocho ó diez dias ; rara vez pasa la enfermedad del tercer septenario, y su dura- ción es en realidad la de una afección aguda. «Tiene esta enfermedad diversas termina- ciones. Unas veces se efectúa la resolución con franqueza y regularidad; otras se propaga la bronquitis desde los vasos pequeños a los bron- quios gruesos , y se trasforma en una afección menos grave y de mas fácil curación ; frecuen- temente5 ocasiónala induración parcial del pa- renquima pulmonal, y determina ese estado que se ha descrito con el nombre de neumonía lobular ; á veces determina uua induración ge- S del Pulmón , como sucede tan frecuente- mente ¿ consecuencia de las fiebres tifoideas ÍBaziu > Dissert. inaug., 183 0- . , K «Cuando la enfermedad tiene tendencia á terminar por resolución, se disipa la heore, disminuyela tos, la respiración se efectúa con mas facilidad, se debilitan los estertores, se facilita la espectoracíon y arroja el enfermo mu- cosidades opacas. »Si se propaga á los bronquios gruesos, persisten los accidentes generales , aunque en menor grado; disminuye la disnea , se hacen mas voluminosos los estertores, se presenta el estertor sibilante en la espiración, y los espu- tos salen mas fácilmente y pierden su visco- sidad. «Cuando sobreviene la neumonía lobular como terminación de esta enfermedad , persis- ten los accidentes de la bronquitis después de su término común, y á veces se localizan y concentran en cierto modo en un punto parti- cular. «Si la induración pulmonal sucede á la alteración de la membrana mucosa (Andral, Clin, med., 3.a edic, t. 1, pág. 606), á los ac- cidentes que hemos mencionado anteriormente se agregan el soplo tubular, la broncofonia, y signos inequívocos de endurecimiento pul- monal. «En la descripción que acabamos de ha- cer, hemos trazado la historia de la bronquitis capilar primitiva, simple é idiopática. Aun- que esta enfermedad , en su estado de sim- plicidad, no sea tan rara como á primera vista podria suponerse , es importante observar que por lo regular está complicada con otras afec- ciones. Asi es que frecuentemente se la puede considerar como una consecuencia de la coque- luche , de ciertas fiebres eruptivas , y particu- larmente de la escarlatina , del catarro pulmo- nal crónico en los viejos , y de la afección tifoi- dea en los adultos. En estas diversas circuns- tancias , su modo de manifestación es suscep- tible de numerosas variedades. Sin embargo, renunciamos á presentar aqui su descripción, porque creemos que estará mejor colocada en la esposícíon de las diversas enfermedades que acabamos de mencionar. «Diagnóstico.—Por mucho tiempo se ha confundido la bronquitis capilar con el catarro simple ó sofocativo, con la neumonia, con el infarto sanguíneo pulmonal y con el edema del pulmón: conviene indicar aqui los caracteres por cuyo medio se puede distinguir esta afec- ción de todas las que se le parecen. «La bronquitis capilar es una afección agu- da que va siempre acompañada de un estado febril mas ó menos pronunciado ; esta circuns- tancia basta para distinguirla del edema pulmo- nal y del infarto sanguíneo del pulmón ; acci- dentes casi siempre pasivos, que no se revelan al médico sino por trastornos muy poco pro- nunciados , y que no llevan consigo el desar- rXde esa reacción enérgica que corresponde á todas las afecciones agudas inflamí¡torias. «El estertor mucoso grueso , el ronquido en el momento de la espiración , la espectora- cíon fácil de esputos mucosos y opacos , la po- ca frecuencia de la respiración , son para todo médico instruido una prueba de que la inflama- DE LA BRONQUITIS. 33$! cion tiene su asiento en los tubos bronquiales gruesos. . . r ,. «Solo en el primer grado puede confundir- se la neumonía con la bronquitis capilar. En efecto, entonces la inflamación del parenquima pulmonal se revela al médico por una gran dis- nea , una tos frecuente , profunda y fatigosa, y una espectoracíon difícil; entonces suministra la percusión una sonoridad igual en ambos la- dos del pecho ; la auscultación revela un ruido de espansion seco y un estertor crepitante fino; la fiebre es intensa , el pulso fuerte , desarro- llado y frecuente , y un conjunto de accidentes patológicos bastante graves indica la existencia de una enfermedad temible. Estas diversas cir- cunstancias presentan mucha analogía con los caracteres de la bronquitis capilar, y sin em- bargo , entre la neumonía en su invasión y la enfermedad de que vamos hablando , existen numerosas diferencias. En la invasión de la neumonía están mezclados con sangre los es- putos , lo cual no se ha observado nunca en la bronquitis capilar : uno de los principales sín- tomas de la neumonía es un dolor mas ó menos vivo que se fija en uno de los lados del tórax; el dolor que acompaña á la bronquitis es vago y tiene por asiento la base del pecho, siendo tan marcado á la derecha como á la izquierda: en la neumonía los signos que suministra la auscultación se hallan reducidos á una par- te limitada y comunmente al lado correspon- diente al punto dolorido; en la bronquitis ramuscular, están repartidos los estertores con igualdad á derecha y á izquierda, y son tanto mas pronunciados cuanto mas hacia las partes posterior é inferior se observan: ademas el estertor de la neumonía es comunmente mas fino , mas multiplicado , menos ruidoso y mas superficial que el de la bronquitis de los tubos pequeños ; en el primer caso los progresos del mal permiten oír el soplo tubular asociado con la broncofonia , lo cual no se observa nunca en la bronquitis capilar , á no ser que se compli- que con la neumonía. Estas diversas circuns- tancias bastan á nuestro entender para distin- guir perfectamente la bronquitis capilar de la neumonía; siendo de notar que en este caso tiene mas importancia de la que comunmeute se cree el diagnóstico diferencial. «Pronóstico.—El pronóstico de la bronqui- tis ramuscular varia según la edad de los suge- tos ; en los niños de muy corta edad es mas grave que en los de ocho á diez años. En un periodo muy avanzado de la vida, la inflama- ción de los bronquios pequeños, lleva con- sigo casi constantemente la muerte. Por lo de- mas esta enfermedad es tanto mas grave, cuan- to mas débiles son las personas que la padecen: en los niños es muchas veces funesto su desen- lace cuando se desarrolla bajo la influencia de la escarlatina ó de la coqueluche ; en los viejos termina por la muerte cuando sucede á un ca- tarro pulmonal antiguo. En general, la bronqui- tis capilar es una enfermedad muy peligrosa, mas grave que la de los bronquios gruesos , y aun en muchos casos que la misma neumonía. «Etiología.—Hemos dicho que la bronqui- tis capilar es una enfermedad , que se presenta frecuentemente á la observación del médico; y ahora añadimos que ataca á individuos de di- versas edades , y se desarrolla bajo la influen- cia de modificaciones muy diversas. Empece- mos por estudiar las causas que la producen en los niños. «En el hospital de niños, dicen Chomel y Blache (loe. cit., pág. 37), es tan común la inflamación de los bronquios y aun la del tejido pulmonal en las salas consagradas á los niños de pecho, que casi podrían conside- rarse estas afecciones como endémicas. En efecto , proceden de causas enteramente loca- les , cuya influencia es fácil de apreciar, y que podrían destruirse, á lo menos en parte. La elec- ción de salas mas espaciosas que permitiesen dejar mas intervalo entre las camas, un aire mas puro , y la adopción de precauciones me- jor entendidas para renovarlo y mudar la ropa de los enfermos , serian los mejores medios de conseguir este objeto.» Participamos completa- mente de la opinión de estos autores en cuanto á la influencia del hospital sobre la producción de la enfermedad de que vamos hablando; pero nos parece que podrían invocarse otras causas para esplicar la manifestación tan común de la bronquitis capilar en los niños. «Ya en otra parte (/. Hebd., 1834 , t. II, página 42) hemos procurado demostrar, que la densidad del tejido pulmonal , tan notable en la infancia , las modificaciones repentinas que esperimenta la circulación en los primeros momentos de la existencia , la rapidez con que se ejecuta la hematosispulmonal, la dificultad de la espectoracíon y el decúbito dorsal pro- longado , son circunstancias favorables al des- arrollo de los infartos sanguíneos del pulmón. También hemos insistido en el hecho, de que la bronquitis capilar acompaña á la escarlatina y á la coqueluche, y aun persiste después de la desaparición de los accidentes que caracterizan estas enfermedades. Hemos dicho que otras ve- ces se desarrolla la enfermedad que nos ocupa á consecuencia de un largo catarro , indepen- diente de cualquiera afección eruptiva ó de otra naturaleza , y que entonces acomete prin- cipalmente á los niños de algunos meses has- ta dos años, debilitados por su largo padecer, por su permanencia en el hospital, por su amontonamiento en las salas, por el estado de inacción en que yacen abandonados durante to- do el dia, y, en fin, por su decúbito permanente sobre la espalda. Esta afección reina principal- mente con intensidad en la primavera, en oto- ño y en invierno , cuando son frecuentes los cambios en la constitución atmosférica , y en las épocas en que se manifiestan con preferen- cia las afecciones eruptivas. «El doctor James Copland (loe. cit., pá- gina 251) recuerda que esta forma de bron- quitis es la mas frecuente en los niños de las m DE LA BRONOtlTtS. ciudades grandes que dependen de familias po- bres, mal alimentados, mal vestidos, que vi- ven en lugares bajos, en calles estrechas y en localidades en que no se Tenueva suficiente- mente el aire. La ha visto desarrollarse par- ticularmente en la primavera y en el otoño. «Hemos hablado de la bronquitis capilar, que sobreviene en el curso de las fiebres gra- ves, y especialmente en el de -la afección tifoi- dea. Bajo este aspecto ha dado una esplicacion el-doctor Guillermo Stokes, qne merece con- sonarse en este lugar. Partiendo de una idea general ( The Dublin Journ., número'25, y Arch. gen. de med., t. X, 2.a serie, p. 472), á saber: que cuando está inflamada tina mem- brana mucosa , esperimentan una influencia desfavorable los tejidos musculares contiguos, qne al principio sienten un aumento de iner- vación, demostrada por los dolores y espasmos de que son asiento , y después una parálisis mas ó menos completa^ pregunta el médico que acabamos de citar, si no debería investi- garse hasta qué punto la parálisis de los mús- culos circulares de Beísessen puede esplicar la acumulación que se forma en los bronquios, y que se encuentra tan frecuentemente en las fiebres catarrales graves. En estos casos mue- ren los enfermos sin postración general, y an- tes bien se observa en ellos una fuerza notable en los músculos de la vida animal; pues los únicos que han perdido su acción son los de la vida orgánica , afectados en los términos que acabamos de describir. «En vano se procura desahogar el pecho repetidamente por medio de los vomitivos, em- pleando todos los medios propios para disipar la congestión y la inflamación, pues no por eso deja de sobrevenir la muerte. Sería conve- niente investigar hasta qué punto debe indu- cirnos esta condición anatómica particular á mo- dificar el tratamiento, y á buscar algún agen- te terapéutico capaz de escitar la contracción de los tubos bronquiales. «Esta teoría, dice el doctor Goillermo Sto- kes , esplica mejor cómo el tratamiento antiflo- gístico, continuado después del primer perio- do en la bronquitis, ó sea el de espasmo mus- cular, va frecuentemente seguido de una abun- dante acumulación en los bronquios; y viene en apoyo de la eficacia de los estimulantes, ya generales, ya específicos, en los periodos avan- zados de la enfermedad, es decir, aquellos en que probablemente están afectadas de paráli- sis las fibras musculares. »No podemos designar el valor de esta es- plicacíon, que nos parece hipotética, y sin em- bargo no vacilamos en reconocer que la bron- quitis capilar se desarrolla durante el curso de las afecciones tifoideas, en virtud de una mo- dificación análoga á la que indica Stokes. «Si se estudian las causas que favorecen el desarrollo de la bronquitis capilar en los vie- jos , se ve que tienen la mayor analogía con las míe acabamos de indicar. «Las personas de edad avanzada están gene* raímente espuestas á afecciones catarrales, que, en razón de la dificultad que entonces suele existir en el ejercicio de la circulación centra), se fijan comunmente en la membrana mucosa de las vias aéreas. La abundancia de las mate- rias que incesantemente se exhalan en lo inte- rior de los bronquios, contribuye á mantener una fluxión continua hacia la cara interna de estos conductos; los movimientos del tórax se hacen cada dia mas difíciles, áeonsecuencia de la osificación de los cartílagos que sirven de prolongación á las costillas ; la respiración no se ejecuta sino por los movimientos de eleva- ción y depresión del diafragma, y de este modo se hace cada día mas difícil la espectoracíon. Se estancan -las mucosidades en los bronquios, penetran en los tubos de corto calibre, y pro- pagan allí la flogosis, que solo afectaba al prin- cipio los tubos gruesos. Entonces se desarro- llan accidentes febriles, se acelera la. respira- ción , enflaquecen los enfermos, se debilitan, y guardan continuamente el decúbito dorsal; la espectoracíon se hace bien pronto imposible, y se desarrollan todos los fenómenos que carac- terizan la bronquitis capilar, aumentándose la gravedad de las alteraciones morbosas ya exis- tentes, en términos de llevar rápidamente el enfermo al sepulcro. «Si se quiere analizar comparativamentelaa influencias que presiden al desarrollo de la bronquitis capilar en los niños y en los viejos, se verá que guardan entre sí mucha analogía, y que esta enfermedad, en los dos periodos opuestos de la vida, se manifiesta comunmente en virtud de causas casi semejantes. »No repetiremos aquí'lo que llevamos di- cho al trazar la etiología de la inflamación agu* da de los bronquios gruesos, porque los mis- mos modificadores generales que ocasionan la bronquitis ordinaria, pueden determinar la in- flamación de los bronquios menores. «Tratamiento.—Ya hemos visto anterior*- mente, que en el tratamiento de la inilamaeiea aguda délos bronquios gruesos se había reco" mendado sucesivamente el uso de los medies antiflogísticos, de los vomitivos, de los purgan- tes, de los calmantes y de los revulsivos cutá*- neos; hemos discutido el valor de estos diver- sos medicamentos, y estudiado las circunstan- cias que recomiendan su uso: este trabajo nos dispensa de entrar en nuevos pormenores. Al hacer la historia de la bronquitis ramuscular» solo pretendemos señalar los medios indicados por el estado del organismo en las circunstan- cias en que se desarrolla esta enfermedad. «Respecto de la bronquitis capilar., que ataca mas particularmente á los niftes, dare- mos el análisis de las consideraciones espues- tas por uno de nosotros , relativamente á la neumonía lobular (Jour». fceM.,>6.° año, 1834, t. III, p. 8 y sig). Cuando, á consecuencia.de una afección eruptiva, de una coqueluche, etc., sobreviene en un niño una fiebre intensa, si DE*A *909QVITI«r 33» está el pulso muy desarrollado, si es lleno y ancho, si existe una gran disnea, acom- pañada de tos, no debe vacilarse en recurrir á la medicación antiflogística. Sin embargo, es necesario usarla con circunspección, y prefe- rir la sangría del brazo á las emisiones sanguí- neas locales; porque con la primera se escita poco dolor y se mide fácilmente la cantidad dé sangre que se quiere obtener. Laennec (loe. cit. })ág. 20o) asegura no haber encontrado nunca a iudicacion de la sangría en los catarros sofo- cativos de los niños, y en el corto número de casos de la misma naturaleza que ha observado ea el adulto. Sin embargo, cree que este me- dio podria ser ventajoso en las personas de constitución sanguínea. Pero, abusando de él, es fácil debilitar al enfermo, no solo eu térmi- nos de impedir la espectoracion , sino de que no basten los músculos inspiradores para des- empeñar los movimientos enérgicos que exige la obstrucción de los bronquios. «Andral (anot., etc., p„ 65) cree también como Laennec, que es necesario evitar el abu- so de semejante medio, y que no se debe em- plear en todos los casos. Cuando menos, dice este autor, es una cuestión ardua la de saber hasta qué punto una sustracción de sangre, mas 6 menos abundante y repetida, puede disipar, con una eficacia siempre igual, el infarto de la membrana mucosa de los bronquios, y dismi- nuir la abundancia de la secreción que en ellos se efectúa. La observación no nos deja duda de que en muchos de esos casos eu que, cualquiera que sea la edad del individuo, se observan de repente los signos del catarro sofocativo, las emisiones sanguíneas aumentan en vez de dis- minuir la sofocación; y que en ocasiones, in- mediatamente después de haberlas practicado, se hacen mas pronunciados los estertores, y se estienden de los bronquios á la traquearteria. Cuando se emplea esta terapéutica debilitante, es necesario secundar el uso de las emisiones sanguíneas por medio de bebidas dulcificantes, emolientes y tibias, como la infusión de flor de malvas, de violeta, etc. También se pueden emplear algunos lamedores blancos ó julepes gomosos. «Según Laennec, no debemos olvidarnos de disminuir la necesidad de respirar por me- dio de los paregóricos, entre los cuales son preferibles los polvos de raiz de belladona, da- dos á la dosis de medio á un grano, y con inter- valos mas ó menos cortos. Finalmente, los fo- mentos, las cataplasmas aplicadas al pecho, las fricciones oleosas sobre las paredes de esta cavidad, pueden también surtir buen efecto; al mismo tiempo que se irritan los tegumentos de las estremidades inferiores con rubefacien- tes mas ó menos enérgicos. Durante el curso de este tratamiento debe observarse la dieta mas rigorosa. En una época algo adelantada de 1% enfermedad, usan con ventaja algunos mé- dicos la aplicación de vejigatorios y cauterios sobre el pecho. Nosotros creemos que, cuando el niño está amenazado de Sofocación y lo han, abatido repentinamente las emisiones sarigu'f*- neas, podria ser útil escitar una fluxión eá la superficie cutánea, haciendo fricciones en la, ; región esternal con el linimento siguiente: tin- tura alcohólica de cantáridas, 20 á 30 gotas en 4 onzas de aceite de almendras dulces; ó bien con la pomada amonical de Condret, con la de Autenrieth, ó finalmente, con 6 á 8 gotas de aceite de crotontiglio; medios qué nos parecen muy preferibles, en estos casos, al uso de los vejigatorios ó de los cauterios. «Cuando han cedido al'tratamiento antiflo- gístico las apariencias de reacción inflamatoria, conviene poner en práctica otros medios; favo- recer la espectoracíon dé los esputos que se detienen en los bronquios, y son una causa permaneute de irritación; y modificar, ert üu,. toda la economía, para poner un términó!'4 la exhalación bronquial. Para satisfacer la pri- mera indicación, conviene recurrir desde lüege á los eméticos. La ipecacuana parece serla mas adecuada para conseguir este objeto, y lar forma mas conveniente, para que no repugne á los enfermos, es la preparación qué dá Magen- die en las pastillas siguientes: estracto alcohó- lico de ipecacuana, una parte; azúcar en polvo, treinta y cinco partes; mucílago de goma tra- gacanto, cantidad suficiente' para hacer pasti- llas de diez y ocho granos, en cada una deTas cuales se contenga medio grano dé emetina colorada. Una de estas pastillas en ayunas basta comunmente para hacer vomitar á los niños. El jarabe de ipecacuana es de un uso demasiado general, para que no se haga men- ción de él: una onza ó dos á cucharadas, sue- len bastar para producir el vómito. Conviene repetir de cuando en cuando el uso de estos medios. Laennec (loe. cit.) ha usado dos vécéS el tártaro estibiado á altas dosis, y en ambas ha obtenido el resultado mas completo. Para satisfacer la segunda indicación y evítar'el es- ceso de la secreción bronquial, conviene poner en uso los medicamentos resinosos. Una infu- sión de bayas de enebro, preparada con dos dracmas del medicamento por cuartillo deágua^ y dulcificada con dos onzas del jarabe dé Tolu, ha de ser muy ventajosa. Elcocimiento de yemas de abeto del Norte debe producir el mismo efecto. «Para modificar ese estado del organismo1 que favorece el flujo mucoso, se puede reco- mendar igualmente, cuando han desaparecido los accidentes flegmásicos, el uso de una ali- mentación compuesta de carnes blancas; y des- pués el de caldos de vaca; tomando ademas #1 enfermo un poco de agua tinturada con algu- nas gotas de vino generoso. Últimamente , de- be ¡r concediéndosele por grados algunos ali- mentos sólidos. «Cuando la bronquitis capilar recae en UU sugeto de edad avanzada, es urgente acudir con medios activos á cortar los progresos de la enfermedad. La menor dilación en el uso de 336 DI LA BRONQUITIS. nna medicación enérgica, puede costar la vida al paciente: deben aplicarse inmediatamente sobre el pecho anchos vejigatorios , reempla- zándolos con otros en las estremidades pelvia- nas. En este caso no debe pensarse en hacer nso de las emisiones sanguíneas, que por su acción debilitante contribuirían notablemente á aumentar los accesos de sofocación. El doc- tor James Copland (loe cit., p. 258) obser- va que este es el caso en que se obtienen mas ventajas con el uso de los espectorantes, de los diaforéticos, de los diuréticos y de los tó- nicos. «Entre los espectorantes se cita particular- mente el uso de la goma amoniaco, que se dá en polvo á la dosis de 10 á 60 granos y aun mas, bajo la forma de bolos ó de pildoras, en una poción, en un look, en julepe ó en tintura, á la dosis de media á dos dracmas; la escita, que obra bien en forma pulverulenta, á la do- sis de 1 á 10 granos, en bolos y en pildoras, y que se usa en estado de ojimiel para dulcifi- car las pociones, á la dosis de media á dos on- zas. Pero la bebida mas ventajosa, que puede emplearse ordinariamente , es un" cocimiento de polígala de Virginia, á la dosis de media á una onza en dos libras de agua, que deben re- ducirse á una, á la cual puede añadirse un cuartillo de leche. «Una temperatura elevada , la permanencia en cama, y el uso abundante de bebidas bas- tante calientes, son los mejores diaforéticos que pueden emplearse: bajo este punto de vista puede ser también muy útil el cocimiento de polígala. «Cítanse algunos casos en que el tártaro es- tibiado, administrado á altas dosis, ha produci- do la resolución de accidentes que se atribuían al catarro sofocativo. Cuando los accidentes pa- tológicos se manifiestan con un alto grado de intensidad; cuando es muy marcada la frecuen- cia del pulso , sin que el desarrollo de la arte- ria permita usar de las emisiones sanguíneas; si la espectoracíon propende á suprimirse; pue- de ser ventajoso administrar el emético á la do- sis de seis á ocho granos , en seis onzas de in- fusión de azahar , dulcificada con una ó media de jarabe de malvavisco. Los órganos digesti- vos soportan con mas facilidad el uso del óxido blanco de antimonio, el cual puede darse á la dosis de veinte á setenta y dos granos, en ocho onzas de look blanco , ó de mucílago de goma tragacanto. Hé aqui cómo se espresa Trousseau sobre este punto (Dict. de med., 2.» edic, t. III, p. 240): Los antimoniales nos han hecho inmensos servicios en el tratamiento del catarro sofocativo de los viejos y en el ca- tarro pulmonal profundo en los adultos. Esta enfermedad , infinitamente mas grave que la neumonía , debe ser atacada con dosis mucho mas altas.» «Los diuréticos tienen una acción muy len- ta, que los hace poco eficaces para concurrir activamente á la resolución de los accidentes i que revelan la existencia de una bronquitis ca- pilar en los viejos. «No podríamos decir otro tanto de las pre- paraciones tónicas: sucede muchas veces que, al principio de la bronquitis capilar, caen rápi- damente los enfermos en una postración es- pantosa; de modo que, si no se acude con pron- titud á los medios capaces de reanimar sus fuerzas, sobreviene un abatimiento tal, que no tarda en producir la muerte. El cocimiento de quina , hecho con dos dracmas de la corteza quebrantada en dos libras de agua , que han de reducirse á una y media, animado con una cantidad variable de vino de Burdeos y dul- cificado con jarabe de corteza de cidra ; una poción cordial, compuesta en la forma siguien- te: una onza de jarabe de claveles, media de alcohol de canela, dos dracmas de confecc ion de azafrán, mezclados exactamente en un mor- tero, añadiendo en seguida tres onzas de agua de menta piperita con igual cantidad de agua de azahar, lo cual se hace tomar á cucharadas de media en media hora; la rubefacción de los tegumentos por medio de cataplasmas sinapi- zadas ambulantes en el pecho y los miembros: tales son los medios que contribuyen á disipar los accidentes en semejantes circunstancias. «No podemos estendernos mas en estas consideraciones: el tratamiento de la bronqui- tis capilar de los viejos se apoya en indicacio- nes bastante análogas á las que conviene He- nar en el tratamiento de la bronquitis crónica, y no queremos anticipar las nociones que per- tenecen á la historia de esta enfermedad. »3.° Inflamación crónica de los eron- quios.—Para describir Laennec los diversos accidentes que caracterizan á esta enfermedad de los bronquios, prefería emplear el nombre de catarro y no quería adoptar el de bronqui- tis, alegando que, en ciertos casos de catarro crónico, es muy dudoso que la enfermedad sea realmente de la naturaleza de las inflamaciones. Cuando se analizan los hechos que sirven de base al estudio de esta enfermedad crónica, se siente uno inclinado á admitir la opinión de este célebre patólogo. En efecto, es muy difí- cil en algunos casos distinguir la parte que tie- nen la inflamación y las demás modificaciones morbosas en la producción de los accidentes que caracterizan el mal. Sin embargo, espera- mos poder, con el auxilio de los escritos mo- dernos , establecer esta distinción sin dema- siada oscuridad. »Para obtener este resultado es necesario analizar sucesivamente las lesiones anatómi- cas, los síntomas y el tratamiento. «Alteraciones patológicas.—La mem- brana mucosa de los bronquios no presenta en la bronquitis crónica esa coloración de un rojo encarnado que se observa en la bronquitis aguda: por lo regular ofrece un color violado, ceniciento y oscuro, que es casi siempre mas pronunciado en la parte inferior de la traquear- teria, al principio de los tubos bronquiales grue- DE LA BRONQUITIS. 337 sos que en ningún otro punto. Esta circuns- tancia ha sido indicada por todos los patólogos. En algunos casos particulares está la mem- brana mucosa de los bronquios desigualmente colorada en ciertos parajes; lo cual parece probar que la enfermedad es muy antigua y enteramente independiente de un trabajo agu- do. Según Laennec (loe. cit., p. 144), no es raro, especialmente en los viejos, y cuando el catarro ha existido muchos años, encontrar muy pálida la membrana mucosa en toda la estension de los bronquios, ó de un color ama- rillento apenas mezclado con algún viso rojo. Andral (Anot., etc., p. 53) cree que en se- mejantes casos puede afirmarse que ha cesado el trabajo inflamatorio, y que si existió al prin- cipio, ha desaparecido mucho tiempo hace: este autor considera semejante alteración patoló- gica como un indicio de la broncorrea. A ve- ces los vasos sanguíneos que serpean en el es- pesor de la membrana mucosa bronquial es- tán tan infartados de sangre, que se distinguen por su color y por su relieve, formando sinuo- sidades mas ó menos visibles. «La membrana interna de los bronquios y de la traquearteria se halla tapizada de muco- sidades puriformes , amarillentas , verdosas, mas ó menos espesas y adheridas, mezcladas á veces con burbujas de aire. Por lo regular estas mucosidades son tanto mas abundantes y tenaces, cuanto mas profunda la alteración de la membrana mucosa. A veces las materias derramadas se asemejan á un pus bastante suelto, análogo al del flemón. Se han visto también (Andral, clin, med., t. III, p. 222) dentro de las vias respiratorias concreciones polípiformes, sumamente tenaces, que se pro- longaban en las principales divisiones bronquia- les, á la manera de los coágulos sanguíneos que se encuentran en los vasos que emanan del co- razón, obliterando su cavidad. «La membrana interna de las vias aéreas sufre en el estado de inflamación crónica algu- nas alteraciones, que es importante indicar. Se- gún el doctor James Copland (loe cit., pági- na 255), puede estar reblandecida, ulcerada y engrosada. »Andral (clin, med., t. III, p. 178), que ha estudiado cuidadosamente esta cuestión, ob- serva que el reblandecimiento de la membrana mucosa de los bronquios es mucho mas raro que el de la mucosa gastrointestinal, y añade que nunca lo encontró tan marcado, que pu- diera desprenderse la membrana en forma de pulpa. Rara vez también se ulcera esta mu- cosa , bajo cuyo aspecto ofrece una dispo- sición inversa á la de la túnica interna de los intestinos. Hé aquí cómo se espresa con este motivo Andral: «Solo en dos ocasiones hemos comprobado la presencia de úlceras en los bronquios: en una de ellas existia al mismo tiempo una ancha úlcera en la tráquea, un po- co mas arriba de su bifurcación, y tres peque- ñas úlceras redondeadas en el bronquio dere- TOMOIV. cho de los dos que resultan inmediatamente de la división de la traquearteria. Los síntomas habian sido los de las bronquitis ordinarias crónicas. En el otro caso, la traquearteria y las primeras divisiones de los bronquios ofre- cían solamente una rubicundez mediana sin ninguna otra lesión; pero en las ramificacio- nes mas pequeñas del lado derecho se hacia muy intensa la rubicundez , y presentaba la membrana mucosa en su superficie gran núme- ro de ulceraciones, pequeñas, circulares y del mismo tamaño. Sus bordes eran lívidos, y se elevaban media línea por encima del nivel del fondo de la úlcera, que apenas tenia suficiente latitud para admitir una cabeza gruesa de alfi- ler. El individuo que nos presentó esta altera- ción, tenia un aneurisma del corazón. Durante su permanencia en el hospital le habian ator- mentado accesos de tos, frecuentes y muy pe- nosos; los esputos estaban teñidos habitual- mente con una corta cantidad de sangre. Por lo demás, la frecuencia de las úlceras va dis- minuyendo de arriba abajo en las diferentes porciones de la membrana mucosa de las vias aéreas. »El doctor Williams (The cyclop., loe cit., pág. 319) reconoce como los demás patólogos, que rara vez se observan ulceraciones de la mucosa bronquial; pero establece sin embargo una escepcion bajo este concepto, añadiendo que los sugetos que viven habitualmente en una atmósfera cargada de materias pulveru- lentas, que las respiran y que están por consi- guiente espucstos á los accidentes de la bron- quitis crónica, presentan frecuentemente ulce- raciones en una estension muy considerable. Estas úlceras son generalmente pequeñas, bien limitadas, y se estienden, cuando mas, hasta la capa celular subyacente á la membrana in- terna , sin pasar nunca mas allá. El doctor Hastings (Treat. on inflam. of the mucous memb. of the lungs) parece haber encontrado muchas veces ulceraciones de la membrana mucosa bronquial á consecuencia de bronqui- tis crónicas, particularmente en los curtidores. Once observaciones de las contenidas en su libro presentan ejemplos de este caso. «La membrana mucosa de los bronquios, atacada de inflamación crónica, puede esperi- mentar un engrosamiento mas ó menos con- siderable , ya en su totalidad, ya en algunos puntos de su estension. Esta alteración ha sido muy bien descrita por Andral (Clin, med., to- mo III, p. 182 y sig.) y por Reignaud (Dict. de med., t. VI, p. 2Gj, quien se espresa con este motivo en los términos siguientes: «El engro- samiento que sobreviene á consecuencia de la inflamación crónica de la mucosa bronquial, puede tener por resultado disminuir notable- mente su calibre, y aun determinar su oblite- ración mas ó menos completa. Sin embargo, este resultado no se observa nunca en los bronquios mas gruesos; pues en estos el tra- bajo morboso que dá origen al engrosamiento 30 338 ñu la bhoxqüitis. de las paredes, altera casi siempre su fuerza de resistencia, dando lugar á un mismo tiempo á su dilatación y á su hipertrofia. Pero lo con- trario sucede en los bronquios de muy corto calibre, en los cuales, ya recaiga la observa- ción en un pulmón fresco, ya, con el fin de fa- cilitar las investigaciones, se hagan desecar al- gunos trozos y se examine la superficie de los cortes practicados en ellos por medio de un instrumento cortante, se encuentra en varios casos una multitud de bronquios pequeños ocu- pados en ciertos puntos por engrosamientos, que producen su obliteración mas ó menos completa.» <. «Laennec (loe. cit., p. 206) llama la aten- ción de los patólogos sobre una alteración no- table, que se observa comunmente en los indi- viduos afectados de catarro pulmonal crónico: hablamos de la dilatación de los bronquios. Andral (Clin. med.,t. III, p. 198;-y Precis á"anat. pathol. , t. II, p. 496) añade nuevos hechos á los observados por Laennec. Beig- naud ha reasumido los conocimientos que po- see la ciencia en esta materia (Dict. de med., tomo VI , página 33); de modo que hoy puede trazarse su historia con mucha exac- titud. «Hé aquí cómo describe Andral esta altera- ción: «La dilatación de los bronquios no es siempre una lesión de forma idéntica, y deben admitirse muchas especies, fundadas especial- mente en estas diferencias de forma. «En la primera, uno ó muchos ramos bron- quiales presentan en toda su estension y de un modo siempre uniforme , un aumento nota- ble de calibre. Algunos ramos, que en el estado normal apenas daban paso á un estilete muy fino, adquieren el volumen de una pluma or- dinaria, se hacen á veces mas anchos, y aun se dilatan bastante en algunos casos para re- cibir el dedo en su interior. Nada mas común en estos casos que ver un bronquio de me- diano calibre que dá origen á otros ramos mu- cho mas considerables que él. Los ramos dila- tados se presentan frecuentemente en la peri- feria del pulmón, donde terminan en una es- pecie de fondo sin salida, en cuyas paredes se pueden descubrir casi siempre los orificios de bronquios pequeñísimos. Estos bronquios dila- tados se dirigen frecuentemente hacia el vér- tice del pulmón, donde confinan, ya con una porción del parenquima pulmonal dura y ne- gra, ya con masas fibrosas ó cartilaginosas, ya con una concreción calculosa, que, ora existe fuera de la cavidad del bronquio, y ora está contenida en la especie de fondo sin salida en que este parece terminar. «La segunda especie de dilatación de los bronquios es aquella en que uno de estos con- ductos presenta, en un solo punto de su esten- sion, una dilatación considerable que represen- ta una cavidad accidental, la cual á primera vista parece abierta en el parenquima del pul- món. Es fácil equivocarse de este modo, cuan- do la dilatación se ha efectuado hacia el vértice del pulmón, en el punto en que existen co- munmente las escavaciones tuberculosas. Kn tal caso, se la podria equivocar principalmente con una de esas cavidades de paredes lisas, que parecen ser el resultado de la curación de una caverna. La cavidad producida por esta di- latación bronquial, puede variar de capacidad hasta el punto de admitir, ya un grano de ca- ñamón, ya una almendra ó una nuez; pue- den hallarse en un mismo pulmón muchos bronquios dilatados de este modo. Los tu- bos afectos pueden ser continuos ó conti- guos entre sí, y entonces forman por sus co- municaciones mutuas una especie de madri- guera llena de mucosidades puriformes, en cu- yo caso podria también creerse que existia una escavacion tuberculosa multilocular. «Finalmente, en la tercera especie se dila- tan los bronquios en términos de presentar en la estension de uno ó muchos ramos una serie de dilataciones fusiformes, antes y después de las cuales recobra el conducto aerífero su ca- libre acostumbrado. Estas dilataciones tienen por lo regular paredes delgadas y trasparentes, al través de las cuales se distingue la materia mucosa ó puriforme que las llena. Encuén- transe muchas veces en un solo pulmón un nú- mero considerable de ellas, de modo que, al cortar el órgano, parece que está sembrado de pequeños abscesos. Esta tercera dilatación de los bronquios, me ha parecido mas común en la infancia que en las demás edades. «En las diferentes especies de dilatación de los bronquios que acabamos de estudiar no permanece la misma la testura de sus pare- des, pues unas veces van acompañadas de hi- pertrofia mas ó menos considerable de estas, haciéndose mas pronunciados los diversos ele- mentos anatómicos que entran en su compo- sición; y, por el contrario, otras especies de di- latación coinciden con una verdadera atrofia del bronquio dilatado, en cuyo caso las pare- des están reducidas á una membrana muy del- gada, en que no se percibe señal alguna de tejido fibroso ni cartilaginoso. «Así que, bajo el aspecto de la disposición de las paredes bronquiales, es necesario admi- tir tres especies de dilatación. »Primera especie.—Dilatación con estado natural de las paredes bronquiales. »Segunda especie.—Dilataciopcon aumento) de espesor de las mismas paredes. »Tercera especie.—Dilatación con disminu- ción de espesor de las mismas. «Cuando la dilatación de los bronquios es poco considerable, no ejerce influencia alguna en el parenquima pulmonal; pero no sucede lo mismo cuando llega á un alto grado, en cuyo caso está condensado y contraído sobre sí mis- mo el tejido que la rodea, y contiene mucho menos aire que en el estado ordinario. La di- latación de los bronquios coincide también muy frecuentemente con un estado de induración DHLABROKQUmS* S3U gris 6 negra de las porciones del parenquima pulmonal que los rodean. «Hé aquí como esplicaba Laennec (lee» cit.» gág. 211) el modo de desarrollarse la dilata- ción de los bronquios: «No puede formarse y permanecer una masa de esputos voluminosos en un punto cualquiera de los bronquios, sin di- latarlos; y si, después de haber sido especto- rada, la reproduce una nueva secreción en el mismo paraje, es evidente que la dilatación propenderá á hacerse permanente, y determi- nará la hipertrofia ó el adelgazamiento de la membrana afecta, con arreglo á circunstancias que en el estado actual de la ciencia no pode- mos profundizar , puesto que ignoramos, por qué un mismo obstáculo mecánico produce, ya b dilatación y ya la hipertrofia de las paredes de los ventrículos del corazón.» »Andralcree, que en un número considera- ble de casos, las pequeñas dilataciones par- ciales de los bronquios no son mas que el re- sultado mecánico de su distensión por el moco, en los puntos en que sus paredes ofrecen me- nos resistencia, ya por la disminución de su elasticidad, ya por un verdadero adelgaza- miento (clin.mfd., t. III, p. 214). »E1 doctor Wüliams (The cyclop., p. 320) se inclina á creer, que la causa física de la di- latación de los bronquios reside en los esfuer- zos mismos de la respiración, que imprimen á las membranas bronquiales reblandecidas una presión de dentro á fuera, cuya fuerza escede a la elasticidad de estas membranas. «Ya hemos indicado anteriormente, que Gui- llermo Stokes (Arch. gen. de med., 2.a serie, tomo I, p. 473) refiere á una flegmasía de la membrana mucosa bronquial la parálisis de las fibras que se distribuyen en los tubos aéreos. Stokes encuentra demasiado mecánica la es- plicacion de Laennec, y es bien fácil compren- der cómo se esplica con arreglo á su teoría la alteración que acabamos de describir. «Esta diversidad de opiniones hace creer que, á pesar de cuanto se ha trabajado sobre este asunto, merece todavía sin embargo fijar la atención de los médicos. «Hemos insistido largamente en el estudio de las lesiones anatómicas que acompañan á la bronquitis crónica, cuestión que ha ocupado mucho á los patólogos y dado lugar á eruditas y sabias investigaciones, desde que Laennec emprendió su obra sobre las enfermedades del pulmón ; porque hemos creído indispensable presentar este análisis, á pesar de que sabíamos la poca utilidad que hasta el dia han reportado á la práctica de la medicina los hechos que de- jamos espuestos. »Sintomatologia.—De las consideraciones que preceden se infiere la consecuencia de que la bronquitis crónica puede producir mo- dificaciones muy variadas en las vias respira- torias: ya una simple congestión con hinchazón de la membrana mucosa; ya un reblandeci- miento de esta túnica, con algunas pérdidas de sustancia en forma de úlceras; ya un en- grosamiento complicado con obliteración de los bronquios; ya una dilatación pronunciada de los conductos bronquiales. A cada una de es- tas alteraciones pueden referirse caracteres particulares mas ó menos importantes, lo cual hace que no deje de presentar algunas dificul- tades la descripción sintomatológica de esta afección. «Chomel y Blache (loe. cit., p. 49) descri- ben de la manera siguiente los síntomas mas marcados de la bronquitis crónica: «Sus prin- cipales síntomas son : la espectoracíon fácil 6 laboriosa de esputos , comunmente blancos, amarillentos ó verdosos, opacos, tenaces, mas ó menos abundantes, y arrojados por la maña- na ; una tos ligera ó fatigosa, mas bien húmeda que seca, que suele repetir por accesos; dolo- res vagos en el pecho, un poco de disnea, so- bre todo después del ejercicio, y un estertor mucoso mas ó menos abundante. En muchos individuos la bronquitis crónica es una enfer- medad enteramente local, y tan leve en oca- siones, que parece ser mas bien un vicio de se- creción que una flegmasía de la mucosa bron- quial. En otros casos va acompañada de un movimiento febril, oscuro ó manifiesto, con re- cargos, disminución del apetito, de las carnes y de las fuerzas. «Este cuadro general podria sin duda espe- rimentar muchas modificaciones; en efecto, sa- bido es que los autores han descrito formas muy numerosas y variadas de la enfermedad que nos ocupa; que Laennec , por ejemplo, ha trazado la historia de un catarro mucoso cró- nico , de un catarro pituitoso , de un catarro seco, etc.; que otros autores han referido á esta enfermedad una especie de asma, que de- signan con el nombre de asma bronquial (An- dral, clin, med., t. III, p. 185); y, por último, que las dilataciones bronquiales tienen tam- bién un valor particular. Analizaremos cada uno de los síntomas que caracterizan la bron- quitis crónica, para dar á conocer las particu- laridades que presentan en estas diversas cir- cunstancias. «El dolor es un fenómeno poco manifiesto en el catarro pulmonal crónico: solo se hace sentir cuando la tos es tenaz, la espectoracíon difícil y la respiración precipitada; no tiene asiento fijo; unas veces está repartido con igual- dad en todas las regiones del pecho, otras resi- de mas particularmente por debajodel esternón, éntrelos hombros; frecuentemente se presenta mas pronunciado hacia el epigastrio, al nivel del apéndice sifóides: se aumenta con los sa- cudimientos de la tos; es mas agudo por la noche que por la mañana, y revela casi siem- pre una agudeza, que puede ser solo momentá- nea, en los accidentes de la bronquitis crónica. «En gran número de casos, no presenta la respiración aceleración alguna, cuando el en- fermo está tranquilo y en reposo; pero casi siempre se hace frecuente bajo la influencia de 34a DÉ LA BRONQUITIS. un ejercicio muscular algo activo. Según Laen- nec (loe cit., p. 175 y 76), coando en el ca- tarro seco aumenta la estension del infarto de los bronquios, se presenta la disnea aun en es- tado de reposo y después de la comida. Al- gunos enfermos refieren esta sensación á un solo lado del pecho, que suele ser el menos afecto; á veces sobrevienen signos de opresión bastante graves para merecer el nombre de asma, y que duran por lo regular muchos dias. Andral (ut supra) cree que hay cierto número de asmas que deben referirse al engrosamiento de la membrana mucosa bronquial. En este caso, la intensidad de la disnea depende inme- diatamente de los diversos grados de infarto de esta membrana, y es variable como ellos. Individuos hay que no presentan ordinaria- mente ningún signo de bronquitis, que no to- sen, que no tienen corta la respiración, y que suelen verse atacados de pronto por los acci- dentes siguientes: opresión, que llega rápida- mente al mas alto grado, sofocación inminente, inyección violada del rostro, como en los asfi- xiados; pulso pequeño, contraído y bastante frecuente, tos, seca al principio y acompañada después de una espectoracíon abundante, cuya aparición coincide con la disnea. Estos diver- sos síntomas se establecen de repente, y ad- quieren con rapidez su mas alto grado de in- tensidad, disminuyendo en seguida, hasta que al cabo de algunos dias desaparecen, sin dejar ningún rastro. Tales accidentes solo pueden esplicarse por el infarto repentino de la mem- brana mucosa laringo-bronquial. «La tos presenta diferentes caracteres, se- gún las diversas modificaciones que sufre la membrana mucosa. Si la bronquitis va acom- pañada de una exhalación abundante de muco- sidades, la tos es gruesa, poco persistente y ruidosa, y no fatiga notablemente al enfermo; se calma por la espectoracíon de las materias que contenían las vias aéreas; se manifiesta principalmente por la mañana, después del sue- ño, y en todas las circunstancias en que ha po- dido efectuarse la acumulación de los esputos sin producir sacudimientos de espulsion. Si las materias contenidas en los bronquios son raras y viscosas, es la tos mas tenaz, mas fatigosa y prolongada, y suele aumentarse después de la comida, juntamente con la disnea. En la bron- quitis crónica seca, y en el catarro de la misma especie, es la tos comunmente pequeña, corta, seca y poco sonora; se reproduce por accesos mas ó menos prolongados, acompañados á ve- ces de náuseas, ó se manifiesta por sacudi- mientos en cierto modo aislados, en cuyo caso se la considera generalmente como una tos nerviosa. Laennec (loe. cit., p. 167) se declara contra esta opinión: es muy frecuente, dice, mirar la tos como simpática, y buscar su causa en una afección real ó supuesta del estómago, del hígado, de los riñones ó del útero: de aquí las toses llamadas gástrica, hepática ó histé- rica, que todas indican únicamente la coexis- tencia de un catarro seco.» No nos atrevería- mos nosotros á salir garantes de la opinión de este célebre patólogo. »Todos los autores, tanto antiguos como modernos , han insistido mucho en el estudio de los esputos que se observan en la bronquitis crónica: los documentos que posee la ciencia bajo este concepto son muy numerosos; sin embargo, no queremos entrar en discusiones demasiado prolijas, y nos limitamos á trascri- bir los hechos, tales como nos han sido presen- tados por Andral (loe cit., p. 230). «Cuando la bronquitis aguda, en vez de terminar por resolución, pasa al estado crónico , conservan los esputos el aspecto que ofrecen en el último período de la inflamación aguda; son opacos, blancos, amarillos ó verdosos; ora se adhieren al fondo del vaso, ora sobrenadan en una mu- cosídad trasparente ó turbia, ó bien permane- cen suspensos en medio de ella; generalmente son incoloros, y parecen insípidos á los enfer- mos; su espulsion, comunmente fácil, va pre- cedida de pocos esfuerzos de tos.... Puede la bronquitis persistir mucho tiempo con una es- pectoracíon semejante á la que se observa al principio de la afección; en cuyo caso es una inflamación aguda prolongada indefinidamente, como lo anuncian, no solo los caracteres de los esputos, sino también el conjunto de los demás síntomas. Los esputos de la bronquitis crónica son por lo regular casi inodoros. Sin embargo, á veces presentan una fetidez notable, casi igual á la de los esputos cenicientos de la gan- grena del pulmón.»» «Reuniendo estos hechos con los referidos por Laennec (loe cit., p. 155), se completa una importante descripción. Si en la bronquitis crónica son semejantes los esputos á los que se observan en el segundo período de la aguda, se diferencian sin embargo las mas veces en que se presentan menos viscosos, mas opacos y casi puriformes; á veces toman un color gris ó ver- doso sucio, debido á la mezcla de cierta can- tidad de materia negra pulmonal; rara vez sa- len teñidos de sangre; circunstancia que no in- dica comunmente sino una plétora accidental poco grave, ó un catarro agudo, que sobreviene en el curso de otro crónico. Aunque varia mu- cho la cantidad de los esputos espectorados dia- riamente, casi siempre es mas considerable que en el catarro agudo; esta cantidad suele llegar á una ó dos libras en veinte y cuatro horas; se aumenta siempre que el enfermo adquiere uo nuevo catarro; ó mas bien, entonces Ja espec- toracíon mucosa, mas escasa, difícil y acom- pañada de gran cantidad de secreción pituitosa, durante muchos dias, se hace en seguida mas abundante. En algunos casos, aunque raros, la espectoracíon se hace de repente, y comun- mente sin causa conocida, tan abundante y pu- riforme , que pudiera creerse que procedía de la rotura de una vómica en los bronquios. En la forma de bronquitis, que Laennec (loe. cit., pág. 171) describia con el nombre de catarro DE LA BRONQUITIS. 341 seco, son los esputos globulosos, muy peque- ños, semi-trasparentes, de un color gris per- lado, de la consistencia del engrudo, y no es- tán nunca mezclados con aire. «Para terminar estas consideraciones so- bre la naturaleza de los esputos en la bronqui- tis crónica, creemos poder recordar una cir- cunstancia observada por uno de nosotros en muchos enfermos, y sobre la cual no se ha in- sistido en general bastantemente. Charpentier (Diss. inaug.; 1837, núm. 50, p. 31) ha es- presado del modo siguiente los hechos a que nos referimos: «Como la membrana mucosa de los bronquios presenta en toda su estension una notable uniformidad de estructura, el pro- ducto de su secreción en el estado inflamatorio debe ofrecer muy pocas diferencias en su na- turaleza y composición: en efecto, así se com- prueba con facilidad á la cabecera del enfermo. Por el contrario, si examinamos con cuidado el pulmón de un tísico, encontraremos la mem- brana mucosa de los bronquios, en unos puntos simplemente irritada, en otros con una verda- dera inflamación; aquí observaremos tubércu- los en estado de crudeza, allí una fusión tu- berculosa incipiente, mas allá las cavernas que reemplazan inmediatamente á la desorganiza- ción, y por último, en otros parajes cavernas tapizadas por una membrana puogénica. Estos diferentes orígenes deben producir, y produ- cen en efecto, diferentes líquidos: serosidad, mucosidad, materia tuberculosa y verdadero pus son las materias que constituyen los es- putos de los tísicos. Así, pues, homogeneidad por. una parte y heterogeneidad por otra, son los caracteres por cuyo medio pueden distin- guirse los esputos de la bronquitis crónica de los de la tisis.» Ya insistiremos después en es- tas consideraciones, que no carecen de inte- rés, y pueden encontrar una aplicación útil en la medicina práctica. «La percusión que en los enfermos de pe- cho proporciona resultados comunmente tan preciosos, no suministra en las circunstancias particulares que nos ocupan datos, que puedan servir para el diagnóstico. En los casos de bronquitis crónica la sonoridad del pecho es igualmente pronunciada á la derecha que á la izquierda, y la obliteración de los bronquios no lleva siquiera consigo la disminución en la so- noridad torácica (Andral, clin. med., t. III, pág. 186 y 87); cuando mas se observa una leve disminución del sonido en los casos de dilatación bronquial, cuando el parenquima pulmonal ha sufrido una ligera induración á las inmediaciones del bronquio dilatado. «Con mas ventajas puede aplicarse la aus- cultación. Estertores bronquiales de diversa naturaleza caracterizan perfectamente la in- flamación crónica de la membrana mucosa de las vías aéreas. Ora hay un estertor mu- coso, en ocasiones bastante fuerte y abundante, pero muy rara vez continuo, y aun mas rara vez todavía general, que casi nunca oculta en- teramente el ruido de espansion vesicular (ca- tarro mucoso crónico de Laennec, loe. cit., pá« gina 158 y 59); ora un ligero estertor sibilante, ó un chasquido análogo al de una válvula pe- queña (catarro seco de Laennec, loe. cit., pá- gina 174); ora un gorgoteo análogo al de las cavernas llenas , el cual puede ser reemplazado por una especie de soplo muy fuerte, en un punto donde se encuentra también la pectori- loquía (Dilatación de los bronquios; Laennec, loe cit., p. 212; Andral, loe cit., p. 212; Louis, Rech. anat. pat. sur la phithisie, pá- gina 235 y sig.). Es asimismo posible que el ruido respiratorio adquiera el carácter pueril en casi toda la estension del pulmón (Laennec, loe cit., p. 159), lo cual no puede conside- rarse en tal caso como un fenómeno de respi- ración supletoria. »En muchos individuos no escita simpatías morbosas la bronquitis crónica, quedando li- mitada á la membrana mucosa de las vias aéreas; de modo que se asemeja mas á un vicio de secreción que á una flegmasía; pe- ro á veces se complica con un movimien- to febril, oscuro , que se exacerba por la noche. «Sucede muy comunmente, que no ejerce el corazón sus funciones con regularidad en los viejos que sufren ataques de catarro crónico bronquial. ¿Deberá en tal caso suponerse que estas alteraciones de la circulación central son una consecuencia de la modificación que espe- rimentan las vias respiratorias? ¿O deberá por el contrario admitirse que la afección bron- quial es una consecuencia de la alteración acaecida en las funciones del corazón? No ig- noramos que un famoso observador atribuye la dilatación del corazón á un cambio en el es- tado de las vias respiratorias (Dict. de med., 2.a ed., t. XI, p. 345); pero ya discutiremos en otro lugar el valor de esta afección (V. en- fisema pulmonal); en cuanto al catarro cró- nico de los viejos, nosotros lo miramos como efecto ordinario de un obstáculo á la libre cir- culación de la sangre en las cavidades izquier- das del corazón, y no podemos admitir que sean su consecuencia los desórdenes funcio- nales de esta viscera. «Esceptuando los casos en que sobreviene la fiebre como complicación de la bronquitis crónica, rara vez se observan alteraciones no- tables en las funciones de inervación, de calori- ficación, de exhalaciones, de secreciones, de digestión y de nutrición. Por el contrario, cuando se establece un movimiento febril, cae el enfermo en el abatimiento y la tristeza; se queja de insomnio ó de soñolencia; siente una disminución marcada en el estado de sus fuer- zas; tiene caliente la piel, inyectado de sangre el rostro; se hacen sentir por intervalos algu- nos escalofríos; se suspenden las exhalaciones; la orina es rara, espesa , sedimentosa, la sed viva , el apetito nulo , el vientre dolorido , y ¡ existe estreñimiento ó diarrea: entonces se de- 542 Dt LA RROWQCrTW. clara también el enflaqaecimiento, y cae el en- fermo en el marasmo. «Curso.—Generalmente influye el estado de la temperatura atmosférica en el curso de la bronquitis crónica: el frió, unido á la hu- medad, favorece la vuelta y prolongación de Jos accidentes; el calor y la sequedad concur- ren á la desaparición de los fenómenos mor- bosos. Hacia fines de otoño , en invierno y á principios de primavera, es cuando la bronqui- tis crónica hace sus estragos en nuestros cli- mas , disipándose en el estío, y sobre todo du- rante los grandes calores: así lo demuestra diariamente la esperiencia. «La duración de esta enfermedad es muy variable: nosotros hemos visto muy á menudo individuos que hacia muchos años sufrían sus ataques, sin que se notasen sensiblemente sus efectos; y por el contrario, en otros casos he- mos sido testigos del curso bastante rápido de los accidentes, y de una terminación funesta, después de algunos meses de padecimientos. «El catarro crónico de las vias respiratorias rara vez termina por una resolución franca y simple. Las mas veces trae por consecuencia la muerte; otras pasa la bronquitis al estado agudo, cuyo tratamiento proporciona una so- lución funesta ó favorable de la enfermedad. Estudiemos estos dos modos de terminación. Sil aumento de la disnea, la frecuencia mayor de la tos, la dificultad de la espectoracíon, al- gunos dolores vagos en el pecho, la aceleración y pequenez del pulso, la inyección de los tegu- mentos del rostro, un estado de soñolencia, de abatimiento y muchas veces de sub-delirio, al- ternando á veces con el enfriamiento de las estremidades; un sudor viscoso, derramado por toda la superficie tegumentaria, la rareza de las orinas, y á veces la parálisis de la vejiga, Ja sequedad de la lengua, el barniz fuliginoso de los labios y dientes, la anorexia, el estreñi- miento ó la diarrea, un marasmo que va siem- pre en aumento; tales son los signos que anun- cian una terminación mortal, próxima, de la bronquitis crónica. Un aumento repentino en la disnea, una tos corta, frecuente y seca, la dis- minución ó supresión de los esputos, dolores bastante vivos en el pecho, un pulso acele- rado, lleno y resistente, latidos enérgicos en la región precordial, una cefalalgia intensa, cierta aspereza en las respuestas, una exaltación mo- mentánea de las facultades intelectuales, cierto grado de agitación, escalofríos alternados con calor vivo de la piel, sequedad del tegumento esterior, disminución en la secreción de la orina, ardor de la sed, coloración animada de los labios y de la lengua, un ligero resenti- miento del vientre, estreñimiento y turgencia mas ó menos pronunciada en todo el cuerpo; tales son los signos que caracterizan la tras- formacion de la bronquitis crónica en aguda. Esta trasformacion es, según Chomel y Blache Üoc. cit., p. 49), unas veces funesta y otras favorable al enfermo. Se ha visto en algunos casos, que la aparición de una fiebre intermi- tente ó de un exantema crónico-, producía buen resultado. »Ya hemos dado á conocer anteriormente las principales variedades que han sido admi- tidas por los patólogos en la descripción de la bronquitis crónica, por lo cual juzgamos in- útil insistir en estos pormenores. Creemos que en la distinción de estas especies se ha tenido demasiado presente la cuestión de anatomía pa- tológica , la cual ha hecho necesariamente des- cuidar ciertas divisiones, que habrían podido» presentar mas interés en la práctica. Induda- blemente llegará dia en que, al describir la bronquitis crónica, se insistirá particularmente en las especies siguientes: 1.° bronquitis cróni- ca simple é idiopática , que ataca de repente á un individuo , ó sucede á una bronquitis fran- camente inflamatoria; 2.° bronquitis cróni- ca con complicación de enfisema pulmonal; 3.° bronquitis crónica con complicación de tu- bérculos pulmonales; 4.° bronquitis crónica con complicación de obstáculo á la circulación cen- tral; 5.° bronquitis crónica por atonía general. En estas diversas circunstancias debe variar la enfermedad en cuanto á su modo de manifes- tarse, curso, duración y gravedad, y sobre todo en cuanto al tratamiento que reclama. No- podemos nosotros dar ningún desarrollo á las- consideraciones de que seria susceptible este asunto, y nos limitamos á indicarlo como uno- de los desiderandos de la ciencia. «Las complicaciones de la bronquitis crd*» nica deben fijar en alto grado la atención de los prácticos. En las personas de edad avanzada se unen con mucha frecuencia sus acciden- tes á los que resultan de un obstáculo al li- bre curso del líquido circulatorio en las ca- vidades de sangre roja. Entonces la enferme- dad pulmonal está en cierto modo bajo la dependencia de las vias circulatorias; sigue todas sus fases; se exaspera bajo la influencia de una alteración mas pronunciada en la cir- culación , y disminuye cuando se efectúa con mas facilidad el paso de la sangre. La enferme- dad que nos ocupa se asocia muy comunmente con el enfisema pulmonal; y esta circunstan- cia patológica no se ocultó á la perspicacia de Louis (Dict. de med., tomo XI, pág. 338), quien considera que existe el catarro pulmo- nal crónico en casi todos los casos de enfisema. Según opinión de casi todos Jos nosógrafos, la bronquitis crónica no se observa en losjóve- nes, sino cuando padecen una afección tubercu- losa del pulmón.andral insiste particularmente en el estudio de estas bronquitis que presen- tan los tuberculosos (Clin, med., t. IV, p. 183). «Las mas veces, en los diversos casos que acabamos de mencionar , es la bronquitis una consecuencia de otras modificaciones patológicas que sufre el organismo. ¿ Podrá asegurarse que nunca existe sin complicación? Cuestión es esta que no ha fijado suficientemente la atención de los observadores. Nosotros no podemos conce* DE LA BRONQUITIS. 343 der á su estudio todo el desarrollo de que es susceptible, y sin embargo no vacilamos en asegurar, que puédela bronquitis crónica exis- tir con independencia de toda complicación. «Aqui podríamos terminar lo relativo á las complicaciones; mas, para no omitir circunstan- cia alguna, recordaremos con el doctor James Copland (loe. cit., p. 254) que el catarro pul- monal crónico puede complicarse con enferme- dades de la pleura ó del hígado , con inflama- ciones crónicas ú otros desórdenes de la mem- brana mucosa del tubo digestivo , particular- mente del esófago , del estómago y de los in- testinos gruesos ; y añadiremos con Laennec (ípc. cit., p. 197 y 98), que los gotosos están muy sujetos á los ataques de esta enfermedad, que puede asociarse también al escorbuto, á las dolencias herpéticas , y en general á todas las afecciones en que existe una caquexia pro- nunciada. »D i agnóstico.—La distinción de la bron- quitis crónica, que puede confundirse con la aguda, con la broncorrea , la afección tuber- culosa del pulmón y el enfisema pulmonal, ha fijado vivamente la atención de los patólogos. En efecto, es indispensable en medicina prác- tica determinar con exactitud cuál de estas enfermedades se presenta. Para ilustrar esta cuestión , haremos un breve resumen de los signos diagnósticos que mas importa conocer. »No existen fenómenos que pertenezcan mas especialmente á la bronquitis aguda queá la crónica : ni aun la opacidad de los esputos puede considerarse como un elemento de diag- nóstico. La intensidad de la fiebre tendría algún valor sí se observara constantemente esta cir- cunstancia en el curso de la bronquitis aguda; pero todos sabemos que no es asi. En vista de tantas dificultades no puede el médico distin- guir el estado agudo del crónico, sino teniendo en cuenta la duración de la enfermedad. «La broncorrea crónica puede confundirse fácilmente con la inflamación antigua de la mu- cosa bronquial: sin embargo, distínguense fácil- mente estos dos estados patológicos, por medio de las consideraciones que dejamos menciona- das al tratar del primero (V. broncorrea). »Hemos visto anteriormente que el gorgo- teo, el soplo cavernoso y la pectoríloquia, pue- den revelar al médico la existencia de una di- latación bronquial; pero indicando estos signos para la mayor parte de los patólogos la presen- cia de una caverna; ¿cómo se distinguirán estos dos estados?Por la percusión, que suministra siempre un ligero sonido á macizo en la pro- ximidad de las paredes tuberculosas , y que, practicada con fuerza, dá lugar al ruido de olla cascada en gran número de casos ; al paso que revela una sonoridad perfecta en las perso- nas que solo padecen una dilatación bronquial. Louis se esplica del modo siguiente en la cues- tión que nos ocupa (Rechereh., p. 239): «la pec- toríloquia en un espacio limitado, en un sugeto atacado de catarro pulmonal crónico, y cuyos esputos son opacos , verdosos , puriformes y redondeados, no basta para anueciar como ab- solutamente cierta la existencia de la tisis; pa- ra esto se necesita reunir á las circunstancias anteriores , ya la hemotisis , ya dolores de pe- cho, ó una disminución de la resonancia del tó- rax al rededor de los puntos en que se encuen- tra la escavacion.» «El autor que acabamos de cílar traza del modo siguiente el diagnóstico de la bronquitis crónica y del enfisema pulmonal (Dict. de med., tom. XI, p. 360): «el catarro pulmonal cróni- co no produce accesos de disnea, ni prominen- cias en las paredes del pecho, ni una debilita- ción continua del ruido respiratorio.» Estas cir- cunstancias bastan en efecto para evitar toda confusión en este punto. «Pronostico.—Según Chomel y Blache (lo- co cítalo, p. 50) , el pronóstico de la bronqui- tis crónica no es grave , hablando con propie- dad , sino cuando va acompañada de estenua- cion. No podemos conformarnos enteramente con este parecer; la bronquitis crónica ocasio- na una larga serie de indisposiciones , que mo- lestan al enfermo, que imprimen á su salud una modificación grave, y que lo esponen á su- cumbir á los accidentes del catarro sofocativo: ademas su curación es muy difícil. El pronós- tico de esta afección varia según las coinciden- cias que la acompañan; grave, en los casos de complicación con una enfermedad del corazón ó con una afección tuberculosa de los pulmo- nes , está lejos de ser tan funesta cuando coexis- te con el enfisema. Sobre este punto ha emiti- do Broussais (Cours de pathol. et de iherap. gen., t. II, p. 4fi0) opiniones que merecen ci- tarse. «En primer lugar debe tenerse presen- te, dice este autor, que todas las personas que tienen un obstáculo natural al curso de la san- gre, lo cual es muy frecuente, conservan sus catarros mas tiempo que los demás. En segui- da es necesario recordar, que el catarro puede estar sostenido ó renovarse por otra irritación, como por ejemplo una gastritis ; que las perso- nas muy gruesas se curan con bastante dificul- tad , y que el mismo individuo en quien se cu- raba fácilmente una bronquitis ó un catarro antes de estar grueso , no se cura ya con tanta facilidad en este caso. Estos hechos se hallan bien comprobados. Tampoco debe olvidarse que el que ha padecido muchas bronquitis no se puede curar fácilmente , porque con la edad disminuye la fuerza de la traspiración, y es mas difícil restablecer el equilibrio.» Según ob- servación del doctor James Copland, cuando la bronquitis crónica ataca á un enfermo de edad muy avanzada , adquiere una gravedad que no tendría en otras circunstancias (loco ci- tato., p. 257). Tales son los hechos que pue- den servir de base al pronóstico de la bronqui- tis crónica. «Etiología.—Están acordes generalmente los autores en reconocer que la bronquitis cró- nica ataca particularmente á los viejos, á los 344 DE LA BRONQUITIS, niños , á las embarazadas , y en general á las personas de una constitución endeble ó debili- tada ; que rara vez es primitiva y casi siempre se manfiesta á consecuencia de bronquitis agu- da, siendo una prolongación de las mismas; que á veces , y aun en el mayor número de casos, vá unida con otra afección , y particularmente Con una enfermedad orgánica del corazón, con el enfisema pulmonal ó con los tubérculos de este órgano. Generalmente se ha descuidado mucho el estudio de las causas que producen la bronquitis; hay pocos viejos que estén exen- tos de sus ataques , y aun es la afección mas frecuente en la edad avanzada ; suele presen- tarse en los niños , sobre todo á consecuencia del coqueluche , y hay casos en que el enfermo la conserva durante todo el curso de una larga vida: rara vez principia cuando el sugeto se halla en la fuerza de su edad. La repercusión de las erupciones cutáneas agudas ó crónicas, ó la supresión de un flujo habitual, tienen fre- cuentemente una influencia conocida en el des- arrollo de esta afección , como en el de otras varias (Laennec, loe cit., p. 156): últimamen- te, según el doctor Williams (loe cit., p. 319), ataca frecuentemente á los obreros, que traba- jan en talleres cuya atmósfera está cargada de materias pulverulentas. «Tratamiento.—Al establecer las reglas que han de seguirse en el tratamiento de la bronquitis crónica, es cuando mas se conoce la necesidad de adoptar en su esposícíon divisio- nes, que comprendan bien las diferentes varie- dades que presenta. Poco importa en este caso conocer con exactitud las lesiones anatómicas de la mucosa bronquial; pero es urgente saber si la enfermedad es simplemente inflamatoria; si participa del carácter de los flujos mucosos; si está complicada con una afección del cora- zón , con tubérculos pulmonales , etc. Efecti- vamente , en un caso puede traer resultados ventajosos la medicación espolíativa y antiflo- gística; en otros son eficaces los tónicos; en es- te los diuréticos , los revulsivos sobre la mem- brana mucosa intestinal y sobre la piel, y los sedantes del sistema circulatorio; en aquel con- viene recurrir á una alimentación reparadora, al uso de los resinosos, etc. ¿Cómo salir de du- das en vista de indicaciones tan diversas y tal vez contrarias? No conocemos otra regla para evitar ensayos y tanteos funestos , que la de guiarse por el conocimiento exacto del estado general del enfermo. «Pero, antes de indicar ningún precepto so- bre esta materia , diremos que hay pocos casos evidentes de curación en la bronquitis crónica; que la que se presenta con caracteres menos intensos, resiste muchas veces con tenacidad á todos los medios que se le oponen; y la que es grave puede burlar todos los recursos del arte, y terminar en la muerte. Sin embargo, no de- be el médico perder enteramente la esperanza de curar al, enfermo; pero es necesario que aproveche hábilmente las indicaciones y las sa- I tisfaga con arreglo á un plan determinado. «Hemos dicho que la bronquitis crónica puede ser un resultado de las frecuentes reci- divas de los accidentes de la aguda , y que puede provenir del contacto habitual de mate- rias pulverulentas suspensas en la atmósfera, que penetren en las vias aéreas por medio de la respiración. Esta forma de la bronquitis re- clama una medicación particular. En primer lugar es necesario atender á la remoción de las causas qne mantienen la flogosis de la mem- brana mucosa; obligar al enfermo á vivir en una habitación caliente, á cubierto de las in- fluencias que presidieron al desarrollo del mal; practicar muchas veces en el pecho fricciones oleosas, cuyo efecto es disminuirla suscepti- bilidad á contraer nuevas afecciones catarrales; prescribir bebidas dulcificantes y emolientes, llamadas pectorales , como las que hemos indi- cado anteriormente ; recomendar el uso de esos calmantes ligeros , que sin fatigar las vias di- gestivas ni congestionar los centros nerviosos, tienen bastante eficacia para disminuir los sa- cudimientos de la tos ; y sobre todo disponer un régimen alimenticio, suave y no escitante, compuesto particularmente de vegetales y le- che. El uso perseverante de este sistema cura- tivo suele triunfar algunas veces de la bron- quitis crónica. «Sin embargo, sucede en muchos casos que solo se obtiene con estas reglas un ligero alivio, y que persisten sin disminución las alteracio- nes patológicas. Entonces conviene obrar con mas energía. «Las emisiones sanguíneas ejercen poco in- flujo para la resolución de la bronquitis cróni- ca ; la sangría está indicada rara vez, y solo pueden motivar su uso los signos de una pléto- ra accidental. Las sanguijuelas son tanto me- nos provechosas, cuanto que el curso mismo de la enfermedad hace indispensable su reite- rada aplicación; lo cual contribuye notable- mente á debilitar al enfermo: el mismo incon- veniente tienen las ventosas escarificadas. Ade- mas, estas pérdidas de sangre pueden producir tristes consecuencias, favorecer la obstrucción de los bronquios , aumentar la secreción mu- cosa catarral, y llevar al enfermo á un grado de debilidad irremediable. No conviene , pues, recurrir 4 este orden de remedios en semejan- tes circunstancias. «Las ventosas secas, aplicadas en número mayor ó menor y diferentes veces sobre el pe- cho , los rubefacientes de la piel, como la po- mada de Gondret, el aceite de crotontiglio, la tintura de cantáridas, etc., y los baños de va- por , producen resultados mucho mas ventajo- sos que las emisiones de sangre. «Mas, por lo mismo que es pasagera las mas veces la acción de estos revulsivos , puede lle- gar á ser ineficaz; y entonces conviene deter- minar una supuración accidental, con el uso de vegigatorios ó de cauterios , y con la aplicación del sedal en los casos en que peligra la vida. DE LA RRONQÜITIS. 34$ »Al mismo tiempo se puede recurrir al uso de las preparaciones llamadas espectorantes, administrar algún emético , provocar algunas evacuaciones alvinas con el uso de los purgan- tes; y de este modo es difícil que tarde mucho en verificarse la curación en las circunstan- cias particulares que dejamos indicadas. «Es menester no confiar mucho en los re- cursos de la terapéutica cuando se emprende el tratamiento de una bronquitis crónica complica- da con enfisema pulmonal. En sentir de los au- tores que han hecho un estudio particular de estos casos patológicos, semejante enfermedad puede por su naturaleza prolongarse tanto co- mo lo permita la vida del individuo, y en tal caso es necesario recurrir á una medicación paliativa. Entonces, como en la bronquitis cró- nica simple, debe evitar el enfermo las influen- cias que son propias para mantener un traba- jo de irritación inflamatoria en los bronquios. En algunas circunstancias poco conocidas , y sin que pueda esplicarse el motivo, se consi- gue un alivio señalado cambiando de residen- cia ; el paso de una ciudad á otra ó al campo, suele producir los mas ventajosos resultados. La quietud en cama, la dieta , el uso de be- bidas diluentes , contribuyen notablemente á aliviar los accidentes mas penosos. Hay, sin em- bargo, una sustancia medicamentosa , que pa- rece tener una acción mas notable, y producir efectos ventajosos en el caso que nos ocupa. Hablamos del opio, que alivia conocidamente álos enfermos, calmando la tos, disminuyendo la disnea, y procurando un sueño casi siem- pre útil. Este agente terapéutico ha sido pre- conizado por Louis (Dict. de med., t. XI, pá- gina 370). Laennec reconocía la necesidad de insistir en los narcóticos, para disminuir la fre- cuencia de la respiración (Auscult. med., t. I, pág. 371). Tal vez se aliviaría también el en- fermo con el uso del datura stramonium, em- pleándolo del modo siguiente , según han in- dicado Trousseau y Pidoux (Traite de ther., tom. II, p. 238). Se mezclan por partes igua- les las hojas del datura stramonium con las de salvia, y se emplean fumándolas en una pipa ó en cigarrillos de papel. La dosis de las hojas secas del datura es para cada pipa lo ó 20 granos, fumando una ó varias al dia según la necesidad. Las personas que hacen uso ha- bitual del tabaco pueden mezclarle con el da- tura. «También se ha preconizado el uso de la belladona ; se dan dos granos ó cuatro de los polvos de esta sustancia el primer dia , y rara vez se puede esceder de doce á diez y ocho, porque esta dosis ocasiona accidentes cerebra- les bastante violentos. El doctor Williams (loco citato, pág. 321) recuerda que la tintura de colchico de otoño ha sido útil muchas veces en la práctica del doctor Hastings : este médico administra comunmente dicha sustancia á la dosis de unas veinte gotas , tres veces al dia, , modificando ademas la cantidad del remedio i TOMO IV. según los efectos que produce y la constitución del sugeto. La tintura de lobelia Ínflala parece gozar también de cierta eficacia, según los doc- tores Cutler y John Andrew (Glascou, med. Journ.; mayo , 1828): se administra á la dosis de treinta á cuarenta gotas , preparada con dos onzas de hojas en una libra de alcohol. Como puede suceder que á la bronquitis crónica que complica al enfisema pulmonal se una un es- tado de plétora, y aun un movimiento febril inflamatorio, es algunas veces útil hacer prece- der el uso de los narcóticos por una sangría del brazo. En circunstancias opuestas á las que acabamos de mencionar, en individuos paliaos y caquécticos, empleaba Laennec el azafrán de marte aperitivo (sub-carbonato de hier- ro), y conseguía resolver el infarto de la mu- cosa bronquial , y disminuir el espasmo de los bronquios. Si se manifiesta una disnea muy intensa, deben aplicarse en las estremidades revulsivos mas ó menos enérgicos , como por ejemplo, sinapismos. Últimamente, en ciertos casos gozan al parecer de bastante eficacia los antiespasmódicos , y entre ellos el éter. «Todavía están divididos los médicos sobre la cuestión relativa á saber, sila bronquitis cró- nica puede originar la afección tuberculosa, ó si los tubérculos pulmonales se desarrollan como efecto de una diátesis particular, entera- mente independiente de un estado inflamato- rio. Celso decia (De med., libro II, cap. VII, tom. I, p. 108 , ed. Delalain , 1821): post ni- mias déstilationes, tabes. Esta opinión fué reci- bida y sostenida por gran número de autores, entre los cuales podríamos citar á Celio Aure- liano (Morb. chron. , lib. II, cap. XIV), Bene- dicto (Tabid. theat., pág. 9), Huxham (De acre et morb. epidem.), Van-Swieten (Comm., etc., tom. IV , pág. 56 y 57; Lugd. Bat., 1770), Pinel (Nos. phil,t. II, pág. 209; París, 1810), y á Broussais (Hist. des phleg. chron, tom. II, página 200; París, 1826). Baile (Rech. sur la phth. pulm., p. 136 y sig.) combatió esta opi- nión, y Laennec fué del mismo sentir (Auscult. med. , tom. I, pág. 570) , siguiéndole Louis (Recher., etc. , p. o¿0); Gendrin (Hist. anat. des inf., t. II , p. 588); Boche (Dict. de med., et de chirurg. prat. , t. XIII, p. 41), etc...... de |modo que no es prudente formar un juicio definitivo sin entrar en nuevas espiraciones. No pudíendo nosotros emprender aquí esta ta- rea , y dejándola para otro lugar (V. tubércu- los), solo nos importa consignar por ahora, que la bronquitis crónica se complica muy frecuen- temente con la afección tuberculosa , y requie- re en este caso un tratamiento particular. «No se debe contar en esta forma de catar- ro crónico con la eficacia de las emisiones san- guíneas, que, aun cuando pueden paliar momen- táneamente los accidentes principales, impri- men las mas veces á la afección tuberculosa una marcha mas rápida. Es necesario en gran número de casos limitarse al uso de las bebi- das suaves y emolientes, al de algunas prepa- $46 aciones narcóticas , y prescribir la respiración habitual de un aire puro y templado. Puede suceder sin embargo, que la abundancia délos esputos debilite escesivamente al enfermo, en cuyo caso han creído los prácticos que debían recomendar el uso de ciertas preparaciones, cuya acción es mas ó menos evidente. «Hase preconizado con entusiasmo el azu- fre por gran número de médicos, que no vacila- ron en llamarlo el bálsamo de los pulmones. Merat y Delens (Dict. de mat. med. et de ther. gen., t. VI, p. 454) entran con este motivo en pormenores circunstanciados; reconocen que esta sustancia puede tener alguna eficacia, y recomiendan su administración á la dosis de media dracma á dracma y media diaria. El ja- rabe de sulfuro de potasa, según la fórmula de Chaussier (sulfuro de potasa, dos dracmas; azúcar, una libra; hágase derretir en baño de maTÍa con ocho onzas de agua de hinojo), ad- ministrado á la dosis de media á una onza en una poca agua ó en una infusión aromática, de- be ser bastante ventajoso. «Hoy se emplea rara vez el azufre en sus- tancia , pero se hace un uso bastante general de las aguas sulfurosas, naturales ó artificiales. Las aguas de Enghíen, dadas en cantidad de uno á dos vasos al dia , mezcladas al principio con la mitad ó dos terceras partes de agua ó de leche de burras , cuya dosis se disminuye progresivamente hasta que el agua mineral pueda tomarse sin inconveniente en su estado de pureza ; las aguas de Bonnes administradas del mismo modo en dosis de una ó muchas li- bras al dia ; las mas escitantes de Bareges y de Cotterets empleadas con muchas precauciones, han parecido producir ventajosos resultados. «También se ha elogiado el uso de las pre- paraciones resinosas, que parece tienen una acción enteramente especial sobre las mem- branas mucosas afectadas de flegmasías cró- nicas. Amstrong (Journ. de med.dEdimbourg, tom. XV, p. 17 y 216) dice haber obtenido las mayores ventajas del uso de la resina de co- paiva en el tratamiento del catarro bronquial y de la tisis. Acostumbra dar cien gotas de bál- samo en dos onzas de mucílago y otras dos de agua azucarada , todo bien mezclado en un mortero. Se toma la mitad de esta composi- ción por la mañana , y lo demás por la tarde; puede aumentarse gradualmente la dosis de la resina, continuando la administración de esta mistura doce ó quince dias después de haber desaparecido los principales síntomas. Halle (exuvres. de Tisotl, nota del 1.1, p. 452), que ha ensayado con ventaja la acción del copaiva en las afecciones catarrales de los bronquios, cree que esta sustancia puede ser mas nociva que útil en el tratamiento de la tisis. Para que este medicamento produzca resultados ventajosos, preciso es que el catarro no vaya acompañado de fiebre ni de irritación gástrica ó intestinal (Jour. desprogr., IV vol., 1827, pág. 352-4). Bretonneau ha recomendado el uso de las lava* DÉ Li 'iTUMUflrTtS. tivas de copaiva en semejante caso. Según Trousseau y Pidoux (Jour. de ter., t. 1, pági- na 503), se debió á esta medicación *a cura- ción de un catarro pulmonal crónico, que había pasado mucho tiempo por una verdadera tisis confusión tuberculosa. El doctor Laroche ha referido en una revista americana (North. americ, and surg. Journ., 1826), siete obser- vaciones concluyentes de catarro crónicodepe- cho, en que el copaiva habia producido curacio- nes positivas. El bálsamo del Perú, que forma- ba parte de las famosas pildoras de Morton , el bálsamo de Tolu , la trementina deChio, se- gún la fórmula de Boherhaave (esperma de ba- llena y trementina de Chio de cada cosa me- dia onza; mirra dos dracmas; para hacer pil- doras de tres granos, de las cuales se toma una cada tres horas), pueden llenar indicacio- nes análogas á las que satisface el uso de la re- sina de copaiva. «Dice Laennec (loe. cit, p. 160) que el oso interior del agua de brea para bebida habitual, ha bastado algunas veces para curar catarros crónicos , y que lo mismo sucede con una at- mósfera llena de vapores secos ó acuosos de esta sustancia , que se hace hervir lentamen- te, sola ó mezclada con agua , en la habitación del enfermo. Se ha elogiado mucho en estos tiempos las fumigaciones hechas con el vapor de agua de creosota , y hay médicos que dan mucha importancia al uso de este remedio (Martin Solón , Mem. oVAcad. roy. de med., tom. V,p. 129). ,,..., , «Con el mismo objeto de disminuir la exha- lación abundante do la mucosa bronquial, se ha preconizado el uso délos tónicos astringen- tes, entre los cuales podemos citar la ratania (en forma de cocimiento tres ó cuatro dracmas para dos libras de agua; ó de polvos , veinte á cuarenta granos en bolos ó en pildoras), el ca- tecú (en disolución , de dos á cuatro dracmas, para un cuartillo de agua), la goma quino (en polvo , de diez á treinta y seis granos : en bo- los ó en pildoras : en forma de tintura, media dracma á una en un vehículo apropiado), y el acetato de plomo neutro (medio á dos gra- i nos y mas en bolos ó en pildoras). Estos rae- i dios astringentes se hallan tanto mas indica- I dos , cuanto mas fatigan al enfermo la diarrea ó los sudores. «No insistiremos mas en la terapéutica del catarro bronquial que se complica con la afec- ción tuberculosa; en otra parte completare- mos esta historia del tratamiento de una com- plicación muy común de la tisis pulmonal (V. esta palabra). . mtta , «La forma de bronquitis crónica que mas á menudo se observa, es la que sobreviene como consecuencia de un obstáculo á la circulación pnlmonal, y la que tan á menudo padecen las personas de edad avanzada. Andral (Ch». med. tom. III, p. UO) dio la descripción de esta en- fermedad compleja, y nosotros no podemos menos de remitir á este escelente tratado al de J.4l BWMMiüCriS-, 341 lector que quiera conocer la sintsmatologia y el curso de esta afección. «Creemos con Andral que la bronquitis crónica que complica las enfermedades orgáni- casdel corazón no debe abandonarse á sí misma. Las sanguijuelas aplicadas de cuandoen cuando i sobre diversos, puntos de las paredes torácicas, y los vegigalorios volantes ú otros tópicos irri- tantes aplicados á estas mismas paredes, dismi- nuyen de un modo notable la intensidad de los accidentes agudos que sobrevienen en seme- jantes casos ; mas no por eso ha de creerse que tal medicación pueda ser útil cuando la flegmasía es esencialmente crónica , constitu- yendo su principal síntoma una secreción muy abundante de mucosidades : entonces ha suce- dido, en mas de una circunstancia, después del uso infructuoso de los antiflogísticos pro-r píamente dichos, obtenerse ventajas con di- versas sustancias mas ó menos estimulantes. «Los sedantes de la circulación, como la di- gital purpúrea ( en polvo desde uno á trein- ta y seis granos progresivamente , en bolos ó, en pildoras, en forma de tintura alcohólica desde ocho á treinta gotas), el nitrato de po- tasa (á la dosis de diez á treinta granos), el ja- rabéele puntas de espárragos á la dosis de cua- tro , seis y ocho cucharadas al dia , pueden te- ner alguna eficacia en el tratamiento de esta forma particular de bronquitis. »La administración repetida del tártaro es- tibiado, prescrito á la dosis de dos á tres gra- nos como vomitivo , el uso de la ipecacuana, del kermes mineral y del óxido blanco de an- timonio, y los purgantes mas ó menos enérgi- cos , disipan por lo regular los principales ac- cidentes. Max Simón (Arh. gener. de med., 2.a serie , p. 353) se espresa sobre este punto en los términos siguientes ■ «Es incontestable que la bronquitis crónica se alivia bajo la in- fluencia de los purgantes. Ya hemos, citado casos en que esta medicación hizo desaparecer el estado morboso de la mucosa bronquial. Cuando esta enfermedad ha echado profundas raices en les tejidos y no desaparece comple- tamente, se vé , sin embargo, que disminuye el movimiento febril, se disipa la opresión , y es menos abundante la espectoracíon, si bajo la influencia de la revulsión intestinal se pre- senta un flujo de vientre mas. ó menos abun- dante.» «Las preparaciones diuréticas están indica- das, principalmente cuando á la bronquitis cró- nica se agregan fenómenos que indican la exis- tencia del edema pulmonal: en estos casos ha- ce grandes servicios la escila, administrada en forma de polvos de tres á ocho granos; en sus- tancia á dosis refractas (dos á tres granos cada vez), procurando apreciar al principio con li- geras dosis la tolerancia del estómago respecto de este agente : el ojimiel escilítico es otra de las preparaciones mas cómodas y generaliza- das; se dá á la dosis de media dracma hasta una onza, en uno ó dos vasos de tisana, en po- ciones, ó en julepes: también pueden obtener**, buenos resultados con el acetato de potasa 4 la dosis de doce granos á uua dracma. «Los hechos que proceden y los que en se» guida vamos á enunciar, podrán guiar al prác- tico en el* tratamiento de. esta forma comuntdíe la bronquitis crónica. «Hemos admitido en nuestra división la existencia de una bronquitis crónica por atonía general de la economía; porque consideramos que hay estados morbosos que están caracte- rizados particularmente por,l¡a atonía de los só- lidos vivos , y por la lentitud de los actos de sensibilidad y contractilidad de los pareoqui- mas. Eu estas afecciones es lenta 6 imperfecta la circulación capilar, y obedecen los líquidos á las leyes de la gravedad, escapándose pecios exhalantes , trasudando al través de las mem- branas , y derramándose, sobre las superficies mucosas. Entonces nada resta ya de la causa general ó local que ha escitado la bronquitis, y todo se reduce á uua laxitud notable de los te- jidos, á un infarto pasivo de los capilares san*- guíneos, y á una fluxión estacionaria, que queda como vestigio de la congestión inflamatoria que modificó primitivamente las partes. En tal caso, dicen Trousseau y Pidoux (loe. cit., t. H, página 324), bastaría para determinar la cura- ción, un modificador que corroborase estos te- jidos relajados por flegmasías antiguas, resta- bleciendo en ellos la tonicidad, destruida por la repetición de un molimen sanguíneo estra- fisiológico. Aceptamos esta indicación, y cree- mos que á esta forma de la bronquitis crónica deben referírselos muchos casos, en que ha se- guido la curación al uso de los medicamentos tónicos, y aun de los estimulantes. El cooi- miento de quina (tres dracmas para dos cuar- tillos de agua, reducidos á libra y media); el de polígala del Senegal (una á dos dracmas para la misma cantidad de agua); las infusiones de hisopo, de yedra terrestre, demarrubio, de sal- via y de verónica (dos á cuatro dracmas para dos libras de agua hirviendo), producen felices modificaciones en la bronquitis por atonía ge- neral . «Quizá en estos casos pueda usarse con utilidad el medio siguiente. El doctor Drake, de Nueva-York (The amerie Journ. of the med. sciene , mayo, 1828), ha aconsejado y puesto en uso la inspiración del aire frió en las enfermedades agudas y crónicas de los bron- quios. Para provocar al mismo tiempo una es- citacion revulsiva en la superficie del cuerpo, hace envolver el pecho en una colcha entrete- lada y forrada con lana, y coloca en seguido al enfermo en una cama muy caliente, ó la mete en un baño á la temperatura de veinte y nueve grados Reaumur; en esta situación le hace respirar el aire atmosférico por medio de un tubo, cuando su temperatura es bastante baja, y en el caso contrario, haciéndole pasar por un reservorio, donde se enfria basta 3 gra- dos Reaumur por medio del hielo. Esta inspira- 348 DE LA BRONQUITIS. cion de aire frío dura comunmente una hora y se repite hasta tres veces al dia. Sus efectos son especialmente ventajosos en la estación del calor. Cuando la temperatura del aire inspirado no escede de ocho grados Reaumur , se siente constantemente una sensación agradable de fresco en el pecho , acompañada á veces de punzadas dolorosas en los hombros; si está el pulso frecuente, disminuyen sus pulsaciones hasta el punto de quedar reducidas en algunos casos á diez ó doce por minuto. Semejante me- dicación es por cierto sorprendente. Chomel y Blache (loe. cit., t. 59) refieren estos hechos sin manifestar su opinión sobre el valor del procedimiento de Drake: nosotros creemos que no llegará á hacerse general, y que pocos mé- dicos tendrán atrevimiento bastante para po- nerlo en práctica. «Terminamos aqui estas consideraciones so- bre el tratamiento de la bronquitis crónica, ha- ciendo observar que hay pocas enfermedades que presenten tantas indicaciones diversas que llenar. Ora los medios antiflogísticos, ora los calmantes; en un enfermo los revulsivos á la piel, en otro los sedantes de la circulación; en aquel los vomitivos, los espectorantes, los pur- gantes ó los tónicos; todas estas medicaciones opuestas encuentran perfecta aplicación. En tal caso, la sagacidad del médico contribuye po- derosamente á la curación del enfermo, y la ciencia de la oportunidad proporciona ventajo- sos resultados. Hemos señalado las varias in- dicaciones que reclama el tratamiento de esta grave enfermedad, y, al acabar este trabajo, conocemos que hay en él muchos vacíos, que solo podrá llenar el estudio de los hechos par- ticulares : no obstante, creemos haber presen- tado en esta materia un resumen detallado de los documentos mas importantes. «Historia y bibliografía.—Ya hemos di- cho que es indispensable recurrir á los trabajos de los modernos, si se quiere conocer lo mas importante que se ha escrito acerca de la bron- quitis. Los antiguos daban á la denominación de catarro un valor tal, que era imposible lo- calizar este estado patológico en ningún punto del organismo. Según Morgagni (De sed. et caus. morb., ep. XIII, §. I), creían que los humores bajaban desde el cráneo al conducto vertebral, repartiéndose igualmente por los ojos, los oidos, la nariz, la boca, el pecho, el vientre y todos los miembros. Hipócrates em- plea con frecuencia la denominación de hutóí^h (Aph., sect. III, núm. 12 y 31; sect. V, nú- mero 24; sect. VII, núm. 30, 38 y 78), sin definir el valor de este término, que sin duda considera como sinónimo de la palabra flujo. En su libro titulado De locis in homine, lo cla- sifica entre las fluxiones que provienen de la cabeza; insiste en gran número de considera- ciones teóricas, y dá una descripción poco sa- tisfactoria de esta enfermedad. «Celso y Areteo nada dicen de este estado morboso; pero Celio Aureliano (Morb. crhon., libro II, cap. VII, t. II, p- 141; Laus, 1774, ed. Haller) nos dá algunas indicaciones acerca de él. El pasaje de su libro que trata de este asunto, se titula: De influxione, quam Grasa Ma.ráp¿e»v vocant. Fórmase una fluxión, dice este autor, hacia las ventanas de la nariz, que se llama coriza; otra hacia la garganta, que se llama bronchos; una hacía el tórax y el pul- món, que se llama n-tieus. Celio Aureliano describe todas estas fluxiones: distingue cui- dadosamente el catarro pulmonal de la neumo- nía, y entra en pormenores circunstanciados sobre todo lo relativo al tratamiento de la en- fermedad. La descripción que nos trasmite Ce- lio Aureliano, aunque muy incompleta, dá sin embargo una idea de las opiniones de los grie- gos acerca del catarro pulmonal. Baillou (op- pera omnia med.; Ginebra, 1762, t. II, p. 457; Cons. med., lib. I, consiljll4) comenta con mu- cho cuidado las aserciones de los autores anti- guos sobre las causas y el tratamiento de las afecciones catarrales. Boerhaave, bajo el nom- bre de peri-neumonia notha (Aph. 807 y 874), señala algunos de los caracteres del catarro bronquial en los viejos. Su comentador Van- Swieten (comm., etc.; Lugd. Bat, 1759, t. II, pág. 799 y sig.) desarrolla los aforismos que acabamos de mencionar, sin ilustrar mucho la cuestión. Sydenham (Opera omnia, Ginebra, 1723) describe la afección catarral epidémica de 1663, habla de una enfermedad análoga oeurrida en 1675 (loe. cit., p. 150), y traza por último la historia de la perineumonía fal- sa , perineumonía notha (loe cit., p. 175 y si- guientes). Esta esposícíon merece fijar grande- mente la consideración del médico práctico, pues prueba los vastos conocimientos y el ge- nio observador del Hipócrates inglés. Federico Hoffman (med. rat. syst., t. IV; pars. primaf pág. 124 y sig. Halas magd., 1729) dá una descripción sucinta, pero muy satisfactoria y exacta, de la fiebre catarral benigna, y refiere seis observaciones interesantes de esta enfer- medad. Sauvages, como indicamos al principio de este artículo , admite siete especies de ca- tarros. Las descripciones que dá son bastante completas, y prueban que en su tiempo empe- zaba ya á ser bien conocida la bronquitis. Mor- gagni consagra su 13.a carta sobre el asiento y causas de las enfermedades, al estudio del catarro y de las afecciones de los ojos, y se- ñala particularmente los tristes efectos de ia epidemia catarral de 1730, en que él mismo contrajo el mal. Cullen (med. prat. ed. Bosqui- llon, 1.1, p. 266; París, 1785) recorre las des- cripciones que se habian trazado de la peri- neumonia falsa; dá pruebas de algún talento crítico en este examen, y aprecia particular- mente los trabajos de Sydenham , Boerhaave, Morgagni y Liutaud. En otro lugar (t. II, pá- gina 160 y sig.) describe con el nombre de ca- tarro la escrecíon aumentada del moco qué su- ministra.la membrana mucosa de la nariz, de la garganta y de los bronquios; enfermedad DE LA BRONQUITIS. 349 qne por otra parte va acompañada de fiebre. Insiste mucho en el frió, considerado como causa de catarro, lo cual le induce á establecer una relación teórica entre la disminución de la perspiracion cutánea y el aumento de la exha- lación mucosa, teoría qne ha tenido mucho eco desde que Broussais la sostuvo en sus escri- tos. Stoll (Ratio medendi, pars teriia, p. 20 y sig.; París, 1787) se esfuerza en demostrar la existencia de varias formas de catarro, que enumera en el orden siguiente: el catarro se- roso, que también puede llamarse fiebre ca- tarral benigna; el inflamatorio; el maligno, que acompaña á la perineumonia falsa, y los catarros gástrico, pútrido y bilioso. También menciona el catarro que sobreviene en la con- valecencia de las fiebres malignas, y el que su- cede á la escarlatina. Hállanse en la actualidad casi olvidados muchos hechos observados y re- feridos por Stoll; pero es innegable que este gran práctico enriqueció con numerosas é im- portantes consideraciones la ciencia patológica, relativamente á las aplicaciones que diaria- mente se hacen de ella. Pinel (Nos. phil., to- mo II, p. 205; París, 1810) insiste particular- mente sobre las epidemias de afecciones catar- rales que se han manifestado en diferentes épocas, llamando la atención de los prácticos; y admite que en algunas circunstancias se ha- lla colocada esta afección en los confines del catarro y de la perineumonia; de modo que se la puede mirar como un catarro muy intenso ó como una perineumonia débil. Esta aserción ha sido hábilmente desarrollada por Brous- sais, en cuya opinión era un principio innega- ble, que el catarro y la neumonía se confunden en sus progresos (Hist. des phlegm., t. I, pá- gina 73; París, 1826). Este autor ha contri- buido notablemente á ilustrar el asunto de este artículo, y no puede trazarse la historia com- pleta de la bronquitis, sin tomar de sus obras enseñanzas preciosas, consideraciones nuevas y atrevidas. También Laennec ha dotado la ciencia de hechos interesantes, sobre cuya enu- meración no tenemos necesidad de insistir, puesto que en casi todos los párrafos de este artículo nos hemos referido al admirable tra- tamiento de la auscultación mediata y de las enfermedades de los pulmones y del corazón. Cruveilhíer, Andral, Louis, Reígnaud, Cho- mel, etc., en tratados mas ó menos volumi- nosos, han ilustrado la mayor parte de las cues- tiones que se refieren al estudio de la bron- quitis. Los artículos de Chomel y Blache, Ro- che, Copland, Williams ele., nos han servido para la historia que acabamos de formar. Tam- bién puede consultarse con ventaja el artículo bronquitis de Horn (Enoycl. Worterb, t. VI; Berl., 1831). Se han sostenido muchas diser- taciones sobre esta enfermedad, y sin embargo ganaría mucho la ciencia en que se empren- diesen sobre este asunto nuevas investigacio- nes. En el curso de este artículo hemos indi- cado muchas veces los desiderandos de la pato- logia bajo este aspecto, y esperamos qne no será infructuoso semejante llamamiento á los hombres laboriosos.» (Monneret y Fleury, Compendium, t. I, p. 645 y sig.) ARTÍCULO IV. De la coqueluche. «Derívase la palabra coqueluche, según Valleriola, Menage, Mornet y Trevoux (Die. univ., t. II, p. 1363, en fol.; 1752), de cocw lus, caperuzon, especie de capucha con que se cubrían los enfermos la cabeza; ó bien, según Marcus, porque se usaban comunmente contra esta afección las cabezas de adormidera ó de amapola; otros, en fin, hacen dimanar este nombre del canto del pollo. «Sinonimia. — eyifte¿h(y>Í de Hipócrates y Galeno; quinta seu quintana, de Baillou ; per- tussis, de Huxham, Sydenham, Cullen, Dar- wín y Swedíaur; tussis convulsiva, de Syden- ham y Sauvages; tussis ferina, de HoíTniann; tussis clangosa, de Basseville; bronquitis epi- démica, de Marcus; bex convulsiva , de Good; bex theriodes, de Jhonson; bronchitis convul- siva, flujo gastro-brónquicotusiculoso, de Bour- det; afección neumo-gastro-pituilosa, de Tour- telle; y broncocefalitis, de Desruelles. «Definición.—La coqueluche es una afec- ción, que tiene por carácter principal una tos convulsiva que sobreviene por accesos, en los cuales se suceden con una rapidez considera- ble muchos movimientos espiradores, inter- rumpidos por una inspiración larga y sonora. «Alteraciones patológicas.—Al estudiar las lesiones anatómicas que se encuentran en los individuos que han muerto de coqueluche, es preciso no considerar como causa de la en- fermedad lo que tan solo es las mas veces una complicación ; error que han cometido los au- tores que, preocupados sin duda por sus ideas teóricas, han querido ponerlas de acuerdo con las alteraciones que se observan en el cadá- ver. Entre estas alteraciones deben colocarse desde luego la de la mucosa bronquial; cuya inflamación dice Whatt de Glascow haber en- contrado en sus tres hijos, que sucumbieron á la coqueluche. Marcus la ha observado igual- mente en dos cadáveres que tuvo ocasión de examinar (Traite de la coqueluche ou bron- chite epidemique, trad. del alem. por Jacques, 1823, en 8.°, p. 40). Badham y Webster en Inglaterra , y Ozauam (Hist. med. des mal. epid., pág. 232, t. I; París, 1835) y otros en Francia, dicen haber encontrado siempre la flogosis de las vias aéreas. Los médicos que proceden con toda exactitud en sus investiga- ciones, dicen que esta lesión existe en efecto con frecuencia, pero que está lejos de ser cons- tante. Tal es el resultado que ha obtenido Bla- che, según una memoria donde declara for- malmente, no haber encontrado en muchos m> dividuos rubicundez alguna en la mucosa bron- 350 DE LA. CGQmuCHB» quial (obs. VII, IX y X, en los Arch. gen. de med., t. III, 1833). Los que consideran la co- queluche como una bronquitis , citan un nú- mero muy corto de hechos, á pesar del interés Gon que procuran buscarlos, tomándolos casi todos de los mismos autores; y aun citarian menos si se limitasen á los casos en que no hay complicación. En efecto, ¿qué valor pueden tener esos casos, en que se encuentran al mis- mo tiempo flegmasías del pulmón, tubérculos crudos ó reblandecidos y derrames ó adheren- cias recientes de la pleura, como puede verse por ejemplo en las observaciones I y II de la obra de Teodoro Guibert (/íec/t. nouv. et observ. prat. sur le croup el la coq., en 8.°; París, 1824), en la primera citada por Marcus (p. 41, obra cit.) y en otras muchas que pudiéramos examinar? Discutiremos estos hechos al tratar de la naturaleza de la afección, y por ahora nos contentaremos con decir, que la mucosa de los bronquios, así de grande como de pequeño calibre, y muy rara vez de la traquearteria, se encuentra roja y notablemente engrosada, y que los conductos aéreos contienen gran can- tidad de moco espumoso (Guibert, obra citada, pág. 165) ó un humor tenaz, límpido y viscoso (Ozanam, loe. cit.). Laennec y Teodoro Guibert (obra cit., p. 165) han encontrado en muchos casos una dilatación notable de los bronquios; la que considera Guersent como efecto de una organización primitiva, y Blache como proce- dente de los esfuerzos violentos que hacen los enfermos durante los accesos de tos (art. Co- queluche del Dict. de med., por Blache, 2.a edic, p. 31). «Habiendo colocado Rosenstein, Schcefler, Hufeland, Loebenstein-Lcebel, Albers y otros autores el asiento de la coqueluche en los ner- vios del pecho, era importante examinar los nervios neumo-gástricos. J. Frank dice, que Hermann Kilían los ha encontrado inflamados quince veces (Prax. med. univ. prexc, p. 833, part. 2, vol. II, Lipsia, 1823). Albers de Bonn no observó ninguna alteración de color ni tes- tura entre cuarenta y siete individuos que su- cumbieron en diversos períodos del mal: solo en cuatro estaban algo rubicundos los del la- do izquierdo; pero es preciso tener en cuenta el estado de los sugetos, que eran escrofulosos (Arch. gen. de med., t. V, p. 582; 1834). Krukenberg ha buscado inútilmente estas le- siones en los nervios neumo-gástricos, frénico y gran simpático (J. Frank, loe cit.). Breschet no ha visto esta lesión mas que dos veces. Guersent, Jadelot, Barón y Billard , afirman que no la han observado jamás (art. Coquelu- che, por Blache, p. 33). Tampoco hemos po- dido encontrar nosotros nada anormal en la autopsia de cinco enfermos que habían sucum- bido á la coqueluche, aunque examinamos cui- dadosamente los nervios neumo-gástricos, el plexo pulmonal y sus ramificaciones. Gendrin cita un caso observado por Dupuytren y Hus- son, en que habiéndose abierto un abeeso de la región parotidea, tomó la tos el carácter de la coqueluche, hasta que llegó á cicatrizarse la úlcera; fenómeno Mue dependió sin duda de una irritación del neurao-gástríco. «Entre los demás desórdenes que señalan también los autores, debemos mencionar: 1.° la. hinchazón , rubicundez y reblandecimiento de los ganglios bronquiales; 2.° la densidad ma- yor del diafragma, que se halla arrugado y lle- no de sangre en su porción muscular; y 3.° la congestión del sistema circulatorio, especial- mente de las venas. Aunque no esté demos- trado que estas alteraciones se refieran necesa- riamente á la enfermedad, puede sin embargo concebirse que dependen de ella de un modo mediato. No sucede lo mismo con otras lesio- nes, que nos contentaremos con indicar, puesto que no son mas que una complicación. Las mas frecuentes son las neumonías difusas, y sobre todo esos infartos parciales, cuyo estu- dio se refiere á la historia de la neumonía lo- bular; la hiperemia de los vasos de la pía ma- dre; la infiltración serosa de esta membrana; el derrame de líquido en los ventrículos, la pleu- ra y el pericardio; los tubérculos pulmona- les, etc. «Síntomas.—La coqueluche, lo mismo que todas las afecciones espasmódicas, presenta paroxismos ó accesos y remisiones, en los cua- les goza el enfermo de una salud casi comple- ta; y ofrece en su curso tres períodos distin- tos, descritos por la mayor parte de los auto- res con los nombres de: 1.° catarral; 2.° con- vulsivo ó espasmódico; y 3." de declinación; períodos que deben conservarse, á nuestro pa- recer, aunque muchos médicos los consideran como arbitrarios y no fundados en la observa- ción de los síntomas. El primer período, falta muy rara vez, y entonces empieza el mal de repente por la tos que lo caracteriza: algunos autores admiten cuatro períodos (Zeroni, Arch. gen. de Strasbourg, año 2.°, t. IV, p. 409). »Primer período, ó período catarral, de ir- ritación ó de fiebre (Hufeland)—La enferme- dad se manifiesta comunmente con los sínto- mas de un simple catarro: los enfermos espe- rimentan algunos escalofríos vagos, sensación de malestar, abatimiento, cefalalgia y un frió pasajero, seguido bien pronto de un calor efí- mero. Al mismo tiempo sobrevienen algunos fenómenos parecidos á los de la invasión pró- xima de una enfermedad eruptiva, como estor- nudos repetidos, coriza, lagrimeo, hinchazón de los ojos, de la nariz, y aun de toda la cara. La tos es seca, todavía poco frecuente, y la voz ronca. Aquella, según Marcus, tiene ya en esta época los caracteres de Ja coqueluche, y sobre- viene con largos intervalos, circunstancia que no es común en la bronquitis simple, en la cual no guarda tiempo determinado (Traite de la coquel., p. 67). Sin embargo, seria imposi- ble reconocer la enfermedad, atendiendo solo á la forma de la tos. Los niños que pueden es- plicar lo que sienten, se quejan á veces de -M. LA C0QOTLW3HE. 351 opresión y de cierta dificultad de respirar, que se revela por una celeridad notable de los mo- vimientos del tórax ; y algunos esperimentan un dolor sordo detrás del esternón ó en todo el peche. «Puede existir fiebre, ó faltar del todo: Cu- llen (Elem. de med.prat., t. IH, p. 86,1819), Sydenham, Gardien (Traite d'acconch., to- mo IV, p. 886) y Ozanam (loe cit., p. 232), dicen que falta muy á menudo. Marcus (obra citada, p. 56) opina que es el signo mas im- portante de conocer, de cuyas ideas participan muchos autores. Puede deducirse de estas opiniones contradictorias, que la fiebre es poco notable en ciertos casos , como en los niños linfáticos, en quienes es difícil la reacción fe- bril. Hufeland, y otros varios, designan con el nombre de estado catarral y gástrico esta dis- posición particular que tienen ciertos indivi- duos (Manuel de med. prat., trad. del alem. pordourdan, p. 251, en 8.°; París, 1838). La forma inflamatoria debe por el contrario favo- recer el desarrollo de Ja fiebre. Sea cualquiera la interpretación de los síntomas, sobre los cuales deberían hacer investigaciones los pa- tólogos, es evidente que la fiebre es á veces in- tensa desde el principio; observación hecha por Rosenstein, y comprobada por todos los prácticos. Cullen no ha visto jamás esta pirexia en forma de fiebre intermitente regular , pues siempre le ha parecido continua y con recargos por la tarde , que no cesan hasta la mañana siguiente (loe cit., p. 87). Sin embargo, otros autores la han visto en forma de accesos con el tipo de cuotidiana ó terciana , empezando por escalofríos, seguidos bien pronto de calor y sudor. »Segundo período, ó período nervioso, xs- pasmódico, convulsivo.—A los síntomas prece- dentes, que pueden durar siete, diez ó quince dias, y rara vez mas, suceden los fenómenos característicos de la coqueluche. Los accesos ó ataques de tos que entonces sobrevienen, no dejan ya duda alguna sobre la naturaleza de la enfermedad. El paso del período catarral al nervioso se verifica por lo común gradual- mente, y con razón se ha dicho que es difícil establecer una línea que separe estos dos pri- meros períodos de la coqueluche. »Descripción del acceso.—Al aproximarse este, esperimenta el enlormo algunos acciden- tes precursores, que ora consisten en una sen- sación de sequedad y de titilación incómoda ha- cia la faringe ó la tráquea; ora en un dolor sordo ó en una sensación penosa detrás del es- ternón ó hacia las inserciones del diafragma. Los movimientos del pecho se aceleran, ha- ciéndose irregulares y difíciles, á lo cnal con- tribuye también el temor que se apodera de los amos, aumentándose igualmente la desazón general. Por último se declara el acceso , y al instante se acerca el niño con una especie de horror a las personas que le rodean, ó bien se arra á los cuerpos sólidos, para apoyarse y resistir mas fácilmente á la contracción espas- módica que invade los músculos del tronco y del cuello. Cuando sobreviene el acceso du- rante la noche, se despierta sobresaltado, dá gritos, y demuestra con lágrimas su ansiedad: entonces es cuando la tos se presenta con el carácter que le es propio; consiste en una se- rie no interrumpida de movimientos bruscos, de espiraciones cortas é irregulares, que se su- ceden con tanta rapidez, que no permiten al aire introducirse en el pecho; de modo que la sofocación, que va siempre en aumento, con- cluiría con el enfermo, si este fluido no llegara á penetrar repentinamente durante una ó mu- chas inspiraciones convulsivas y sibilosas. «Durante los esfuerzos de tos, sobrevienen muchos fenómenos, que prueban la escesiva dificultad de la circulación, y el desorden pro- fundo en que se hallan casi todas las funcio- nes de la economía. La cara se pone tumefacta, de un color rojo vivo, y aun violado; se hin- chan los ojos, los párpados y los labios; es tal la congestión de la cabeza, que muchas veces se verifican hemorragias por la nariz , la con- juntiva, los oídos y la boca; algunas veces so- breviene hemotisis, y también puede infiltrarse la sangre debajo de la conjuntiva, de los pár- pados y de la piel del cuello. Los esfuerzos de la tos suelen ocasionar vómitos abundantes de materias mucosas ó alimenticias; las orinas y las materias fecales se espelen involuntaria- mente; la cabeza, cuello y hombros están cu- biertos de un sudor frío; las venas yugulares y toda la red venosa de la estremidad cefálica se distienden enormemente; las arterias laten con fuerza, y á veces se agregan á los demás síntomas estornudos repetidos (J. Frank); pero esto es raro. Una espectoracíon abundante de moco filamentoso, mas ó menos espeso , acom- pañada de vómitos, termina frecuentemente el acceso. Ya nos ocuparemos mas tarde de cada uno de los síntomas que se observan durante el acceso de tos ó en el curso de la enfermedad. »Vueltade los accesos.—El conjunto de ac- cidentes que acabamos de enumerar constitu- ye un acceso ó paroxismo. Este puede compo- nerse de ocho ó diez ataques , y durar de ocho á diez minutos y hasta un cuarto de hora , en cuyo caso hay un instante de espera entre ca- da ataque : algunas veces uno de estos forma por sí solo el acceso. «El intervalo que separa los paroxismos es variable. Blache los ha visto repetirse cada diez minutos (artículo Coquel. 30) y Gardien (loe cit., p. 785) sostienen que la trasmisión puede verificarse,iumediataó me- diatamente, poruña persona, los vestidos, etc. Lando le asigna por origen un miasma conta- gioso (Journ. de med. de Corbisart, t. XXII, pág. 293). Teodoro Forbes habia comparado, mucho antes que los autores precedentes, el miasma de la coqueluche al del sarampión y la viruela (Dissert. cit., p. 100). Las razones alegadas en favor del contagio son las siguien- tes: 1.° que solo ataca una vez al mismo in- dividuo, lo cual es propio de las afecciones contagiosas; 2.°que se presenta muchas veces en parajes donde no existía antes de llegar ni- ños enfermos; y 3.° que recorre diferentes pe- ríodos como todas las enfermedades epidémi- cas, y solo es contagiosa cuando llega á ad- quirir toda su intensidad. J. Frank opina que el contagio se trasmite mas fácilmente de las personas de cierta edad á los jóvenes, quede estos á aquellas (Praxeos, loe cit., pág. 835). El enfriamiento del cuerpo estando sudando, y las afecciones morales, favorecen su desarrollo, según el profesor de Vilna. --- » Stoll niega la naturaleza contagiosa de la coqueluche; y Laennec y otros muchos auto- res modernos dicen que está lejos de hallarse demostrada. Los que no admiten este carácter pretenden que basta la constitución epidémica para esplicar la propagación del mal á muchos niños; que los casos en que individuos ais- lados han recibido el germen de la enferme- dad , por el contacto mediato ó inmediato , na- da prueban , puesto que la influencia epidémi- ca ha debido estenderte hasta ellos ; y que las afecciones contagiosas van acompañadas en ge- neral de un movimiento febril, de erupciones cutáneas , y tienen un curso continuo. La pri- mera de estas últimas razones nos parece poco decisiva , puesto que la fiebre es uu síntoma frecuente de la coqueluche , y ademas hay ciertas enfermedades contagiosas como la sífi- lis y la sarna, que no siempre dan lugar á ella. En vista de aserciones tan contradictorias, de- bemos mantenernos dudosos; pero conducir- nos siempre como si estuviera demostrado el contagio, procurando alejar los niños de los lu- gares infectos, é impedir que se comuniquen con los enfermos. «La influencia patogénica de los circunfusa se ha revelado de un modo evidente en las epidemias de los últimos siglos. Pero en estos casos, ¿depende la enfermedad de un miasma, de un principio particular diseminado en la at- mósfera, ó de cambios apreciables de las pro- piedades físicas de este elemento, debidos al or- den natural de las estaciones ó á otras causas accidentales? Difícil es admitir que las vicisitu- des atmosféricas puedan determinar por sí so- las la coqueluche, pues apenas obran mas que como causas ocasionales. En efecto, ¿no se pre- senta la coqueluche epidémica en todas las épo- cas del año? Lejos de hacerla el frió mas inten- sa , cesa muchas veces al entrar el invierno (J. Frank, Praxeos med. univ. prcecep.; t. II, pág. 384, Lips.; y Ozanam , loe. cit., p. 231). Por último , se presenta en todos los países, asi en los frios del Norte-, como en los calien- tes y templados de Europa. Verdad es que Watt sostiene que es mas frecuente é intensa en el Norte; pero Penada ha demostrado lo contrario ( en el art. Coqüel. de Blache, Joco citato, pág. 19). Si la constitución atmosférica pudiera ocasionar por sí sola la tos convulsiva, debería esta reinar en todo el país sometido á la influencia epidémica; pero no sucede asi, pues muchas veces se limita á una sola pobla- ción ó á un hospital de niños. Aunque la co- queluche epidémica pueda desarrollarse por la sola acción de las vicisitudes de la atmósfera, no debe sin embargo dudarse que tienen parte en su producción los cambios de temperatura. Algunos observadores , entre los que se halla Rosen(De tusidisput., Upsal, 14 nov., 1739; en las Disputad morbor. hist de Haller, t. II, pág. 67), creen que estos bastan para produ- cirla; pero esta opinión, completamente opues- ta á la que solo exige para su desarrollo la existencia de un miasma específico, nos parece contraria á la verdad. Nosotros opinamos que la constitución fria y húmeda del aire , y cier- tas estaciones en que habitualmente reina es- ta constitución como la primavera y el oto- ño , tienen una acción evidente ; pero que solo obran como causas predisponentes , mientras que deben considerarse corTio ocasionales los cambios repentinos de temperatura, que sobre- vienen durante la misma estación ó en todo el curso del año. Los primeros modifican la cons- titución produciendo el estado que designa Hinze con el nombre de diátesis catarral (Jour- nal de Hufeland, 2 do setiembre de 1815), y que Marcus ha visto dominar en el Sud de Ale- mania y en Silesia desde el otoño de 181,5 has- ta enero de 1818 (obra cit., pág. 79). Poco im- porta que se dé el nombre de diátesis catarral ó cualquiera otro á la modificación que espe- rimenta el organismo, con tal que se reconoz- ca esa disposición particular que determinan las influencias higiénicas, y sin la cual no po- dria obrar la causa específica de la afección. «La coqueluche ataca especialmente á los niños , ora reine esporádica, ora epidémica- mente ; y la edad en que se hallan mas es- puestos es la que trascurre desde que nacen hasta la segunda dentición. Blache ha encon- trado entre 130 niños, 106 que tenían de uno á siete años de edad , y solo 24 que contaban de ocho á catorce ; haciéndose mas rara des- pués de esta época. Los adultos y aun los vie- jos no se hallan completamente libres de pade* cerla (art. cit., p- 20), y es mas frecuente en las mujeres que en los hombres. Entre 130 ni- ños observados por Blache, habia 69 del sexo femenino y 61 del masculino. El doctor Cons- tant encontró 27 casos de coqueluche entre 900 niños .afectados de diversas enfermedades, m hí LA COQUELUCHE- *J 18 entre 400 |nlñás. Estas observaciones, i aunque poco numerosas , permiten establecer, que la enfermedad es mas común en estas que en aquellos. ¿Están los sugetos de una consti- tución débil, irritable*ó linfática, mas predis- puestos que los sanguíneos? Imposible nos pa- rece decidirlo por la lectura de las obras que se han publicado sobre la materia. Desruelles, guiado únicamente por sus teorías, cree poder esplicar la frecuencia de la tos convulsiva en la infancia, por la escitacion continua en que se halla el sistema cerebral; y encuentra tam- bién una afinidad singular entre la frecuencia del mal y la delicadeza de la edad infantil (obra citada, p. 148). Todos los qne han observado la coqueluche en los hospitales, saben muy bien que los individuos linfáticos, escrofulosos 6 pletórícos que la padecen, se hallan en pro- porción tan considerable, como los de una cons- titución completamente distinta. Marcus con- sidera la primera edad como mas dispuesta á la coqueluche, precisamente por el estado lin- fático de los tejidos, que es entonces mas no- table que en cualquier otra época de la vida. Borsieri cree que los niños que no han echado todavía los colmillos están mas espuestos á contraerla (Institut. med. prat., t. IV, p. 6); y en efecto, la dentición puede tener cierta in- fluencia, haciendo mas apta la economía para sentir los efectos de la causa que determina la coqueluche. «Consideramos como causas predisponen- tes el habitar en lugares estrechos, mal venti- lados, húmedos, situados en las inmediaciones de los pantanos ó en las orillas de los rios; los alimentos insuficientes ó mal sanos, y ciertas enfermedades, como la inflamación de las en- cías irritadas por los dientes al tiempo de sa- lir, la angina, la bronquitis, los tubércu- los, etc. Seria interesante para la etiología de- cidir la proporción en que obran cada una de estas causas; mas para esto se necesitaría ma- yor número de observaciones. «Tratamiento. —Muy difícil es por cierto trazar la historia terapéutica de la coqueluche. En efecto, si nos limitamos, siguiendo el ejem- plo de muchos autores, á enumerar los diver- sos agentes que se han empleado, no hacemos mas que presentar una lista de todos los reme- dios descritos en los tratados de materia mé- dica , pues todos se han usado sucesivamente para combatir la afección; y si, por separarnos de esta marcha estéril, queremos examinar ca- da uno de los métodos que se han propuesto, es todavía mayor la dificultad; porque recor- riendo una serie de medicamentos de acción tan opuesta como los que figuran en el tratamien- to, es difícil muchas veces decidirse en favor de alguno efe ellos. No sabiendo el práctico en medio de esta incertidumbre el camino que debe seguir, emprende demasiado á menudo un empirismo deplorable , echando mano de Cualquiera de los remedios que preconizan los libros, y aplicándolos sin discernimiento á los | casos que se le presentan. No otra cosa debe suceder todos los dias en el tratamiento de la coqueluche: ¿qué médico, al empezar su práctica y llegado el caso de tratar esta afec- ción , podrá caminar con seguridad sin una senda que le guie? Nuestro deber de historia- dores nos obliga á dar á conocer todos los me- dicamentos que se han usado en la coqueluche; pero antes de hacerlo, queremos trazar algunas reglas, que puedan, si no dirigir al práctico de un modo infalible en el tratamiento que debe emplear, impedir al menos que cometa faltas graves. El objeto de nuestra obra, como lo he- — mos repetido muchas veces, es edificar un sis- tema médico con los trabajos de todos los si- glos, hombres y doctrinas, y buscar en lo pa- sado enseñanzas para lo presente y lo futuro: fieles á este plan , que religiosamente hemos seguido, no debemos separarnos de él, sobre todo cuando se trata del método curativo. »lndicaciones terapéuticas.— El primer cui- - dado que debe ocupar al médico, es el de pre- venir el desarrollo del mal con un tratamiento profiláctico, dirigido según las reglas higiéni- cas. Satisfecha esta primera necesidad, que es de mucha importancia en las epidemias de co- queluche, es preciso llenar indicaciones tera- péuticas, tan pronto como el mal se desarrolle; para lo cual conviene empezar fijando sus pe- ríodos. Las indicaciones terapéuticas estriban: A. en la constitución del individuo; B. en la na- turaleza de los síntomas y forma del mal (fie- bre, congestión, flegmasía de las mucosas, fie- bre catarral, esténica, etc.); y C. en la falta de toda complicación. Al principio de la coquelu- che debe preferirse el tratamiento racional. Al enumerar los diferentes agentes terapéuticos, veremos cómo deben satisfacerse las íudica- eíones que acabamos de establecer. «Tampoco conviene descuidar el tratamien- to higiénico en el segundo período, aunque de- be recurrirse principalmente á los medicamen- tos mas preconizados. Las bases en que estriba la medicación son las mismas que en el primer período. Los síntomas , considerados colectiva ó separadamente, suministran indicaciones for- males, que deben satisfacerse con toda la posi- ble diligencia. Cuando la fiebre es intensa, ali- vian mucho los vómitos mucosos, se presentan de un modo intermitente la calentura y los de- mas síntomas , recae el mal en un individuo debilitado y de constitución enfermiza , y so- brevienen hemorragias abundantes ó conges- tiones cerebrales; conviene tener en cuenta todas estas circunstancias para adoptar el tra- tamiento. En casos de esta especie es en los que han sido coronados de buen éxito los tóni- cos, los eméticos, los antíespasmódicos y la sangría. Preciso es, pues, convenir en que tie- nen en este caso mucha importancia las indi- caciones deducidas de los síntomas; en efecto, siéndonos desconocida la naturaleza del mal, es indispensable que nos atengamos especial- mente á la espresion sintomática, que revela el DE LA COQUELUCHE. 361 sufrimiento de la economía, y que demuestra muy exactamente los desórdenes principales y el sitio que ocupan, como también el modo de remediarlos, obrando sobre los órganos que se hallan mas enfermos, aunque sea de una ma- nera consecutiva. «Tampoco debe descuidarse el tratamiento higiénico en el tercer período; en el cual es mas fácil formar indicaciones terapéuticas, ba- sándolas en la interpretación de los padeci- mientos del organismo. »Profilaxis.—Los que no ven en la coque- luche mas que una simple bronquitis, reducen todo el tratamiento preservativo al de esta úl- tima afección. Colocar á los individuos en una atmósfera cuya temperatura sea igual, pero sin condenarlos á una reclusión que seria peligro- sa ; hacer que se ejerciten al aire libre; escitar la superficie de la piel con vestidos de lana ca- paces de sostener un calor suave en todo el cuerpo; practicar fricciones tónicas y aromá- ticas en las personas de una constitución floja y linfática; prevenir las variaciones de tempe- ratura, y separar los niños de las habitaciones húmedas y mal ventiladas; tales son las pre- cauciones que ordena la higiene, y que han sí- do mencionadas cuidadosamente por Forbes (Dis. cit., pág. 104, en Disput. de Haller). Esta ciencia, como todas las demás , contiene cierto número de preceptos, que solo son útiles cuando se hace de ellos un uso conveniente. En un niño, por-ejemplo, que se halle colocado en circunstancias debilitantes, mal vestido y alimentado, cuya mucosa esté dispuesta á los flujos y á la inflamación, serán útiles los tóni- cos, una habitación muy ventilada y el ejerci- cio. En otro, por el contrario, será necesario usar un régimen mas suave y atemperante que el que tenía habitualmente: en una palabra, nada mas variable que la prescripción higié- nica; y si tantas veces ha sido infructuosa, atri búyase á falta de conocimiento de las indicacio- nes que debían satisfacerse. Otra causa del mal éxito de la profilaxis, es la ignorancia casi com- pleta que se tiene del verdadero origen del mal. «El aislamiento, recomendado por J. Fratik y todos los que admiten el contagio, es cierta- mente el mejor preservativo. El período de - contagio no empieza, según los autores, hasta el segundo estadio, cuando dá principio la es- pectoracíon y la secreción pulmonal, y enton- ces es cuando debe proceder.se á la secuestra- ción de los individuos. El cambio de lugar, aun cuando no tenga por objeto el aislamiento, es también muy ventajoso para las personas pobres. Por último, pudiendo considerarse la bronquitis como una predisposición muy con- siderable para contraer la coqueluche, y la tos simplemente catarral adquirir, bajo la influen- cia de la constitución epidémica, el carácter de la afección; deberemos esforzarnos á curarla desde el principio con el tratamiento de la bronquitis ; para lo cual nos valdremos de las infusiones emolientes, las pociones ligeramente TOMO IV. sedantes, algunas aplicaciones de sanguijue- las, etc. En los casos de esta especie debe el práctico obrar con mucha precaución; pues si llega á debilitar demasiado al enfermo; lo hace mas apto á contraer la enfermedad en vez de preservarlo de ella. «Los medios con que se previene la coque- luche son los mismos que se usan para abre- viar su duración , cuando, llegada al tercer pe- ríodo, se prolonga de un modo casi indefinido. En este caso debemos recurrir igualmente á la higiene, siguiendo las reglas que dejamos des- critas mas arriba: un aire puro y nada hú- medo, el habitar en un paraje algo elevado, el cambio de lugar para los niños de las poblacio- nes grandes, la vida del campo, una alimenta- ción tónica y reparadora, ó láctea, mas vegetal que animal, el liso de vestidos calientes, las fricciones irritantes hechas con un cepillo, el uso de franela, el amasamiento, la gimnástica, los ejercicios activos, pasivos ó mistos, según los casos, etc.; son modificadores que pue- den prestar grandes servicios, dirigidos por una mano práctica. «Boche aconseja renovar el aire, trasladar los enfermos de un lugar á otro, hacer sus ves- tidos saludables por medio de los cloruros, y es- parcir el vapor de este compuesto químico en la habitación del paciente; para lo cual se funda en una idea enteramente teórica, á sa- ber, que la mucosa pulmonaldespide un miasma contagioso, que vicia el aire y puede infestar los vestidos (Nouv. elem. de patol.med. chir., to- mo II, p. 331, 2.a edic.) Sin detenernos á examinar esta opinión, creemos que podria es- perimentarse la acción de los cloruros, al me- nos como agentes profilácticos. «También se ha propuesto la vacuna para prevenir y curar la coqueluche. Jenner dice haber observado que esta operación, practicada doce ó quince dias después de principiar la en- fermedad, abrevia la duración y violencia de los síntomas. Valentín, que es el que refiere esta advertencia de aquel autor, ha tenido ocasión de reconocer su exactitud , y cree que en los casos mas graves podrían hacerse las picadu- ras en la parte inferior del esternón, cerca del epigastrio (Notice histor. sur le docteur Jenner, cuad. en 8.°, 1823). J. Frank no admite la efi- cacia de la vacuna: «Vaccinam a coqueluche «tueri illumque mitigare fábula est» (Prax. med. univ. prcecept., part. II, vol. II, p. 845; Lips., 1833). Los ensayos que al principio se hicieron en Alemania, América y Francia, y que se han vuelto a intentar en estos últimos tiempos, se hallan consignados por el doctor Thomsom en la Gaceta de Londres (tomo III), por Chevallier en la Gaceta médica de París (1833, p. 862) y en los periódicos italianos, que también los mencionan. De estos trabajos pue- de deducirse, que la vacuna recorre con regu- laridad sus períodos en los que padecen la co- queluche; que algunas veces ejerce una in- fluencia favorable, abreviando su duración y 33 362 DE LA COQUELUCHE. disminuyendo la intensidad de los síntomas, y que en otros casos no ejerce ninguna acción evidente, como lo ha demostrado Blache y comprobádolo nosotros en el hospital de los Niños. El doctor Constant, que hizo también observaciones sobre esta materia, no llegó á observar cambio alguno bien marcado. En cuanto á la acción profiláctica de la vacuna, nos ha parecido de ningún valor, ateniéndonos únicamente á los hechos quehemospresenciado. ^Tratamiento curativo.— Emisiones san- guíneas.—La sangría se halla recomendada por Sydenham, quien agregaba á ella los catárticos (Oper. med., cart. I, p. 195; Ginebra, 1722), por Forbes (Dis. cit. en Disput. ad morb. hist, tomo II, p. 105), por Huxham, en la epidemia de Plymoulh el año de 1744 ; por Cullen, que establece indicaciones oportunas, de que luego trataremos (Elem. de med. prat., 1.111, p. 89; 1819), y de un modo esclusivo por Marcus Badham (obra cit. , p. 123) y Desruelles (obra citada, p. 227). No recordaremos la práctica singular de Guy-Patin , de ese chistoso y fino crítico, que no temió hacer sangrar dos veces á uno de sus niños de tres meses de edad (Cor- resp. Hit. á Spon, p. 54, t. I), ni la de algunos partidarios mas modernos de la flebotomía, que la creen útil para prevenir el desarrollo de la coqueluche. Nosotros la consideramos muy útil; pero solo en casos bastante raros, que deben determinarse eon precisión. Es indispensable en los niños fuertes y pletórícos, empleándola desde el principio , cuando hay disnea, dureza de pulso, hinchazón de la cara, dolores de pe- cho, y sobre todo alguna enfermedad del pul- món. En las epidemias de coqueluche, espe- cialmente si sobrevienen durante el invierno, está algunas veces indicada la sangría, como se vé en la relación que hace Huxham (ob- serv. De aere, t. II, p. 116). En la coqueluche epidémica de Milán (1815) murieron , por el contrario, en pocos días todos los niños que lle- garon á sangrarse. «No siempre es posible estraer sangre de la vena, aun cuando se halle indicada una deple- cion sanguínea ; en cuyo caso pueden aplicarse ventosas escarificadas ó sanguijuelas en la parte superior del esternón ó en los lados del pecho, cuando se tema una congestión pulmonal. Bois- seau aconseja ponerlas en las sienes, si la ca- beza se halla habitualmente dolorida, la cara rubicunda y el sueño es agitado , ó cuando existe sopor ó convulsiones (Dict abreg. des scienc. med., t. V, p. 107). También Dewes reconocía la utilidad de esta aplicación, la cual obra del mismo modo que una epistaxis. Al- bers quiere que se haga en los pies, á fin de combatir los accidentes cerebrales (Journ. gen. de med., p. 409, t. XIX). Es inútil insistir mas en el uso que debe hacerse de las emisio- nes sanguíneas; pues ya se deja conocer que puede haber casos en que sean necesarias en la coqueluche , lo mismo que en las demás en- fermedades. Los prácticos están de acuerdo so- bre los buenos efectos que producen á veces los flujos de sangro; pero también han obser- vado que sumergen al enfermo en la debilidad, y retardan mucho la curación, cuando son abun- dantes. «¿Podrá detenerse el curso de una coque- luche tratándola desde el principio como una bronquitis, por medio de sanguijuelasaplicadas á la parte inferior del cuello ó sobre el pecho? Algunos autores dicen haber obtenido asi bue- nos efectos, y otros creen necesario colocarlas al mismo tiempo en las sienes ó detrás de las orejas, para disminuir la irritación cerebral, á la que atribuyen una gran parte en la produc- ción de los accidentes. Pero no creemos indi- cada esta práctica; y ninguna de las observa- ciones que refiere Desruelles, partidario de se- mejante medicación, nos ha parecido conclu- yente (Traitede la coqueluche, p. 233). »Los efectos de las emisiones sanguíneas deberán secundarse con un régimen severo-, cuando la fiebre sea intensa , el individuo pic- tórico y los síntomas cerebrales marcados. Pero, después del primer período, y particularmente hacia el fin de la enfermedad, ofrece la dieta graves inconvenientes; pues debilita á los en- fermos, que suelen tener bástante apetito, por- que espelen con los vómitos los alimentos con- tenidos en el estómago, impidiendo asi el tra- bajo de la digestión. Cuando Jos ataques de tos son violentos y los vómitos frecuentes, es pre- ciso dar repetidas veces y en pequeña cantidad algunos alimentos fáciles de digerir, como las sopas, las carnes blancas, las féculas y las be- bidas vinosas, amargas ó aromáticas. Como el trabajo de la digestión aumenta el número ó intensidad de los accesos, conviene que los ali- mentos sean mas ligeros. No puede prescribirse la dieta á los niños muy tiernos, pues la debi- lidad que en ellos produciría, seria bastante pa- ra sostener el mal. Dewes es uno de los que mas insisten en las ventajas de la dieta, y re- comienda que no se dé á los niños de pecho mas que la leche de su madre, y suero única- mente á los que estén ya destetados. «Casi nos parece escusado tratar de los re- medios llamados pectorales y dulcificantes, ta- les como las infusiones emolientes de malvas, violeta, amapolas, tusílago, etc.,.etc.; los coci- mientos de nabos, manzanas, coles, caracoles, ternera y pollo; las pociones gomosas, oleo- sas ó béquicas, en las que entran jarabes emo- lientes ó somníferos, como los de adormidera, de tridáceo ó de opio, y las misturas semejan- tes á la preconizada por Marcus, compuesta con: dos onzas de aceite de almendras frescas, una yema de huevo, una onza de mucílago de goma arábiga, cuatro onzas de agua destilada, y medía de jarabe simple, para hacer una emul- sión, prescribiendo una cucharada cada hora; y sobre todo indicar la composición de las di- versas emulsiones, pastillas pectotales, y de toda esa larga serie de remedios, que parecen haberse multiplicado, porque no ejercen nin- DE LA COQUELUCHE. 363 gfjna acción, sirviendo solo para entretener y agradar á los niños. ¿Cuál será el práctico que no haya tenido ocasión de recorrer esta especie de escala terapéutica, sin que haya podido ob- servar el menor cambio; viéndose obligado casi siempre á renunciar á los pectorales, para admi- nistrar otros medicamentos cuya acción es en- teramente opuesta? «Las sustancias emolientes se han empleado también como tópicos. Las cataplasmas de ha- rina de linaza, y la aplicación de franelas empa- padas en un cocimiento de malvavisco ó de plantas ligeramente sedantes, como las ador- mideras, la yerba-mora y el beleño , gozan de una acción poco evidente: se han aconsejado en fomentos sobre el pecho. Se ha propuesto igualmente la inspiración de vapores emolien- tes , desprendidos en el cuarto del enfermo, ó recibidos por medio de un aparato fumigatorio, que consiste en un frasco de tres golletes; uno de los cuales reorbe un tubo recto que se halla introducido en el líquido, el segundo un ter- mómetro, y el tercero un tubo eucorvado, que coje el enfermo con la boca y que conduce el vapor emoliente. Este medio es impracticable en los niños tiernos , siendo preferible cargar la atmósfera de partículas acuosas por medio de un evaporador como el de Montazeau (Con- sider. sur les nov. moy.de traitcr les affee ca- tarrhales et la pthisie pulmonaire, 1825), ó de otro aparato cualquiera. »Irritantes cutáneos.—Hánse propuesto los tópicos mas activos. Mercado cauterizaba el occipucio con un hierro candente, ó bien colo- caba un sedal en la nuca; pero ha encontrado pocos que lo imitasen. Forbes recomienda la aplicación de vejigatorios á la nuca ó cutre las escápulas (Dis. cit. en Disput. ad morb. de Haller, p. 106), para oponerse á !a violencia de los accesos convulsivos de la tos, favoreciendo su acción con pediluvios irritantes; todo fun- dado en razones meramente hipotéticas, que es inútil mencionar aquí. También Sydenham y Whytt aplicaban vejigatorios al cuello ; pe- ro en la actualidad se halla enteramente abandonada esta práctica, pues solo se usan las cantáridas para combatir las flegmasías pul- monales (Cullen, loe cit., p. 90), ó poner tér- mino á la enfermedad cuando se prolonga de- masiado; en cuyo caso se aplican sucesiva- mente á las partes laterales del pecho, para ob- tener una irritación continua. Convienen espe- cialmente bacía el fin del segundo período, y en el tercero , en los niños cuya constitución dé- bil y linfática necesita ser escitada. También obran como un medio perturbador en los in- dividuos apáticos, en quienes no se observa" reacción alguna. Las modificaciones de que nos falta ocuparnos ejercen la misma acción, y pueden ser útiles cuando se usan en circuns- tancias idénticas. «Autenríeth considera como un específico casi seguro las fricciones hechas con la po- mada estibiada. Su método consiste en frotar, desde el principio ó al empezar el segundo pe- ríodo , la región epigástrica, con una pomada compuesta de dracma y media de taftartó anti- moniado de potasa y una onza de manteca. És- tas fricciones deben hacerse todos los dias con una cantidad de pomada igual al volumen de una avellana. Al segundo ó tercer dia, sobre- viene una erupción de anchas pústulas, bas- tante análogas á las viruelas, y m3s todavía t la vacuna ; las que, continuando las fricciones en el mismo sitio, se hacen mas confluentes; y no solo se desarrollan en el epigastrio , sino también en los órganos de la generación , en el escroto y sus inmediaciones. Estos granos se llenan de pus; adquieren en seguida un co- lor rojo oscuro; la costra parduzca se despren- de, dejando una úlcera que á veces es bastante profunda, roja y dolorida, y á la que sucede en fin una cicatriz blanquecina é indeleble, parecida á la que dejan las viruelas, con lo cual termina la erupción artificial. Solo deben du- rar las fricciones de ocho á diez dias. Los ac- cesos son entonces menos frecuentes, aunque conservan la misma intensidad, y no cesan hasta pasados catorce dias. Autenríeth dice que este remedio llena siempre su objeto. «Luroth refiere haber obtenido con él los efectos mas ventajosos en una epidemia de sa- rampión y coqueluche. Según este médico, dé tremía y ocho enfermos que sometió á esté plan se curaron treinta y cuatro, combinando las fricciones con los eméticos y calmantes: la duración media del tratamiento fué de doce dias, habiendo bastado una dracma ó dracma y media de emético, incorporado á una onza de manteca, en los niños de muy corta edad ; pero si llegan á seis años, son necesarias de dos á dos y media dracmas del remedio. Deberán hacerse tres fricciones en las veinte y cuatro horas, empleando únicamente en todas ellas media onza de pomada. »Muchos médicos que han recurrido á esta medicación, no han sido tan felices como Au- tenríeth. Ozanam, que ha repetido sus esperi- ineutos con el mayor cuidado, se ha servido de una mezcla de jugo gástrico y tártaro estibia- do; pero los resultados que ha obtenido no corresponden á la boga que se ha querido atri- buir á semejante remedio (loe cit, p. 23). Marc, Bourdet, Gilbert, Leveillé, Marcos , y en estos últimos tiempos Guersent, Constant (Bull. de therap., t. III, p. 142) y Blache (art. cit., p. 41) no han tenido por qué con- gratularse de haberlo usado. La irritación vio- lenta que se desarrolla en la piel, no tan solo es ineficaz para oponerseal curso del mal, 9Íno que determina accidentes graves; pues es tal el dolor que producen las ulceraciones, que se manifiesta fiebre; el niño dá gritos continuos que provocan la tos; se interrumpe el sueño; y á veces es tan considerable la pérdida de sustancia, que llegan á afectarse los cartílagos costales, el esternón queda al descubierto, ffo tardando en sobrevenir la muerte á causa de 364 DK !•* COQUELUCHE. la supuración abundante y fétida que se forma. «También se han propuesto las fricciones irritantes en el tórax , hechas con el aceite de crotonliglio, el de cantáridas ó un linimento volátil amoniacal ó alcanforado. Lcebensteiu Loebel emplea el siguiente: aceite de alcarabea, dos dracmas ;• alcanfor , doce granos ; fósforo, tres granos; se frota suavemente el epigastrio y el tórax, entre los hombros y debajo del brazo. Roberto Little, que ha publicado un es- crito sobre las fricciones con la esencia de tre- mentina (Gaz. med., p. 505; 1834), se con- tenta con humedecer las partes anteriores y posteriores del pecho con este líquido, cu- briéndolas en seguida con una franela; pero es poca la escitacion que asi se produce, y es pre- ferible impregnar la franela de esencia, deján- dola aplicada por espacie de veinte y cuatro horas, como lo aconseja Blache. Procediendo de este modo, sobrevienen algunas veces en la piel una especie de herpes flictenoides y vesí- culas bien caracterizadas. Pero en ninguno de los casos en que se han usado semejantes re- vulsivos, ha parecido modificarse notablemente la duración de la coqueluche, como tampoco su intensidad. «Los vejigatorios, los sinapismos y los pe- diluvios, son de una utilidad incontestable en las complicaciones: cuando es fuerte la con- gestión encefálica, deberán provocarse las re- vulsiones en las estremidades, aplicando al mismo tiempo sanguijuelas en la base del crá- neo. Se recomiendan los baños calientes ó ti- bios en el segundo y tercer período del mal, siempre que predominen los síntomas nervio- sos; y su eficacia se esplica por la acción se- dante y ligeramente revulsiva que ejercen: algunas veces es preciso prolongarlos mucho tiempo , y tener cuidado de mojar de vez en cuando la frente y toda la cara con agua fres- ca. Lcebenstein Loebel elogia los baños aromá- ticos, ó con la hez que deja la cebada después de haber hecho la cerveza, y Balz los baños frios; pero , antes de usar estos últimos, es pre- ciso estar seguros de que podrá desarrollarse en el individuo una reacción suficiente. »Eméticos.—Se han considerado por mu- chos autores como el mejor remedio de la co- queluche, y pocos son los tratamientos en que no se hallen unidos á los catárticos, á los tóni- cos ú otras sustancias, y cuya base no formen. El alivio que sienten los enfermos después del vómito ha contribuido á poner tan en boga este agente terapéutico. Etmuller dice que no hay otro remedio mejor para la tos convulsiva. HoíTmann también es partidario del emético (Oper. omn.: de morb. acut. discern. et rite dignóse., sec. III, cap. III). Entre los autores recomendables que lo han alabado mas espe- cialmente , citaremos á Tomas Willis, Van- Swieten, Hecquet (Med. depauv.,p.27G), Ba- glivio, Cullen, que lo prefiere á todos los de- mas medicamentos (toe. c»r.,p. 90), Huxham, Basseville (Dis* cit. con esta conclusión: Ergo tussi emesis) y Stoll, que lo prescribe en estío y otoño, desechándolo en invierno y prima- vera. «Cierto es que los eméticos pueden ser muy útiles; lo cual se halla demostrado por la es- periencia de los observadores antiguos; pero es preciso saber en qué casos están indicados. Cuando la secreción de mucosidades es muy abundante (Guersent), especlorándose con di- ficultad los líquidos exhalados, y la disnea de- pende al parecer de una debilidad que no se refiere á ninguna lesión apreciable, las sacudi- das que produce el vómito son de una utilidad positiva. Cullen comprende muy bien, á nues- tro parecer, su modo de acción, cuando dice: «Los eméticos obran de una manera general, interrumpiendo los accesos de la afección es- pasmódica; y de un modo particular, escitando un movimiento poderoso hacia la superficie del cuerpo, con el cual se destruye el que se ve- rifica hacia los pulmones.» Opina este autor que, para obtener tales ventajas, conviene esci- tar frecuentemente el vómito completo; y en los intervalos que necesariamente hay que de- jar trascurrir, prescribe los eméticos antimo- niales á dosis suficientes para escitar las náu- seas (Elem. de med. prat., t. III, p. 41). Esta notable medicación es la única que adopta Laennec, quien recomienda al principio los vómitos diarios ó cada dos dias poT espacio de una ó dos semanas (Traitede Vauscult., t. I, pág. 193, 2.a edic). Este es ciertamente uno de los métodos perturbadores que deben tener mas influencia en la coqueluche. Sabido es que los eméticos provocan un sudor, á veces muy abandante, y que aceleran la resolución de los infartos pulmonales. Sin embargo, no todos pueden soportar su acción : son útiles en las personas flemáticas y poco irritables, en las que no existen congestiones del cerebro, ó una fiebre marcada. También se hallan indicados en el estado saburroso ó bilioso de las primeras vías. Por último, deberá consultarse con mu- cho cuidado la constitución médica reinante. En las epidemias de coqueluche es en las que producen los eméticos curaciones mas rápidas é inesperadas. «Los eméticos que mas se usan son la ipe- cacuana en polvo (cuatro á veinte granos), ja- rabe ó infusión (Sagar y Wíchmann), y el sub- hidro sulfato de antimonio, á la dosis de dos á seis granos, en una poción ó jarabe. Federico Clossius lo administraba en cantidades muy pequeñas, para evitar que produjese efeclo al- guno sensible en el estómago. Fothergill mez- claba exactamente dos granos de emético con media dracma de polvos de cangrejos, y á los niños de un año prescribía un grano de este polvo (1;16 de grano de emético) en una cu- charada de leche, aumentando la dosis has- ta conseguir el vómito, y usándolo antes del medio dia, entre el desayuno y la comida- Moran prefiere el vino de antimonio; pero la acción de este compuesto farmacéutico es de- PE LA COQUELUCHE. 365 masiado incierta, y debe por lo tanto proscri- birse: otros quieren mejor disolver el emético en agua. El doctor Ellísen, por ejemplo, pone dos granos y medio de tártaro estibiado en me- dia onza de agua destilada, dulcificándola con igual cantidad de jarabe de violetas; y pres- cribe una toma cada dos horas con una cucha- rada de café. Cualquiera que sea el compuesto farmacéutico en que entre el tártaro estibiado, es preciso decidir, si se quiere que obre como vomitivo ó como simple alterante, y de un modo poco conocido todavía; pues la dosis debe variar en estos dos casos. Sobre todo ha de pro- curarse tantear la susceptibilidad del enfermo. »Purgantes.—Se han empleado solos ó uni- dos á los eméticos. El maná , la pulpa de caña- fístula, el sen, el ruibarbo, los tamarindos , las sales alcalinas, particularmente los sulfatosde potasa, de sosa y de magnesia, los lartratos de las mismas bases y el fosfato de sosa, son los medicamentos que entran en la mayor parte de las preparaciones laxantes preconizadas contra la coqueluche. Fastidioso seria enumerar todas las que han empleado los autores. La sustancia que se ha prescrito con mas frecuencia es el mercurio dulce, considerado por los ingleses casi como un específico. Marcus lo supone an- tiflogístico, resolutivo y propio para escitar el sistema linfático (obra cit., p. 133). Otros pre- fieren el ruibarbo y el maná (Sauvages); algu- nos este y los purgantes salinos; y por último, no falta quien administra sin temor la jalapa, la escamonea, el aloes y demás drásticos aná- logos. La boga de que goza el mercurio dulce se funda en la creencia, que tienen muchos, de que modifica la secreción de las membranas y facilita la espectoracíon. «Sydenham trataba la coqueluche con los purgantes, la sangría y los revulsivos cutá- neos; F. Hoflmann con los calmantes, los la- xantes y los emeto-catárticos ; y Waldschmidt usaba también estos últimos medicamentos. En los principales métodos aconsejados por los autores se encuentran casi todos los purgan- tes, los calmantes y eméticos, combinados de diversos modos y en diferentes proporciones. y>Narcóticos.—La naturaleza espasmódica de la coqueluche ha inducidoámuchosmédicos á prescribir los narcóticos y los antiespasmódí- cos. Los que han gozado de mayor boga entre los primeros son particularmente el opio, la be- lladona y el beleño. Henke, Matthaeus y Dewes, dicen que el primero de estos medicamentos puede ser muy útil. Dehaen lo unia al alcan- for y al almizcle; Hufeland á la ipecacuana, y Baumes al estoraque y á la cinoglosa. Sin em- bargo, este narcótico ha caído en descrédito entre los médicos modernos. Stork, J. Frank (Praxeos, loe cit, p. 865) y Marcus (loe. cit, pág. 135) le acusan de producir, ó al menos fa- vorecer, las congestiones encefálicas, el sopor, las convulsiones, la exacerbación ;de la fiebre, la supresión de los esputos , los vómitos y el abatimiento de las fuerzas (J. Frank). Sin em- bargo, pueden obtenerse muchas ventajas da los narcóticos suaves, como el estracto de ca- bezas de adormideras, el jarabe diacodion y el trídáceo, haciéndolos tomar en agua destilada de lechuga, en una poción gomosa ó en una emulsión de almendras. También se han pro- puesto los polvos de Dower y la aplicación de la morfina por el método endérmico (Meyer, en los Arch. gen. de med., t. XXI, p. 275; 1832) en el segundo período del mal, sobre to- do cuando los niños son nerviosos é irritables, y la espectoracíon es difícil ó nula después de ataques prolongados de tos; pues muchas veces basta entonces moderar el espasmo con un li- gero calmante, para que una y otra se verifi- quen con mas facilidad. En ciertos casos se ha empleado con buen éxito una infusión de café azucarado, á la dosis de tres á cuatro cu- charadas, muchas veces al dia. «La belladona se ha considerado casi como un específico. Los médicos alemanes que mas elogios han hecho de ella son Fischer, Schcefer, Wideman, Michaelis y Hufeland. Este último la prescribe en el segundo período, del décimo- quinto al vigésimo dia, y aun desde el principio, en forma de polvo (raiz de belladona, un grano; azúcar blanca, una dracma; en ocho papeles, de los que se administrarán dos, uno por la mañana y otro por la tarde, á los niños de dos á cuatro años). J. Frank la ha empleado con buen éxito en una epidemia; pero en otras seis ha sido com« pletamente inútil (Praxeos, p. 385). Laennec la atribuye la propiedad de combatir el espasmo de los bronquios, y de disminuir la necesi- dad de respirar, y la irritación que produ- ce la congestión serosa, igualmente que el aumento de secreción bronquial (loe cit,), Miquel de Neuchans dice haber curado cons- tantemente la tos en el espacio de ocho dias por medio de la belladona'en el art. Coque- luche de Blache); mas, para que produzca este efecto, es preciso administrarla á dosis progre- sivas hasta que sobrevenga el narcotismo, dis- minuyendo entonces la cantidad. Este autor ha observado, que la raiz fresca obra de un mo- do sensible á una octava parte de grano, y que se necesita una dosis doble ó triple cuando ha- ce un año que se ha recogido. El mejor modo de administrar este medicamento es en forma de estracto acuoso ó alcohólico, empezando por una décimasesta parte de grano, y por una oc- tava si se usa el polvo de la raíz; en cuyo úl- timo caso puede llegar la dosis á cuatro ó cinco granos en las veinte y cuatro horas, siendo ra- ro que nos veamos obligados á pasar de esta cantidad. Cualquiera que sea la preparación de que nos valgamos, debe tenerse en cuenta, que el tiempo mas favorable para administrarla es el período convulsivo, cuando ya no existe plé- tora ni congestión cerebral. Jackson, Guersent y Blache dicen, que la coqueluche no esperi- menta modificación alguna hasta que la bella- dona dilata las pupilas; conviene, pues, aguar- ] dar á que se presente este síntoma, como igual* 366 BE LA COQUELUCHE. mente los qae anuncian un principio de nar- cotismo (estornudos, oscurecimiento de la vis- ta, sequedad de la garganta) antes de dismi- nuir la dosis. «Creyendo Trousseau y Pidoux que esta planta produce insomnio, la mezclan con el opio y la valeriana en la fórmula siguiente: estracto de belladona y acuoso de opio, de cada cosa cuatro granos; estracto de valeriana, media dracma : háganse diez y seis pildoras, para te- mar una á cuatro por dia. También prescriben el jarabe de opio y de flores de naranjo (de ca- da cosa una onza), mezclado con cuatro granos de belladona , á la dosis de una cucharadita de café, repitiéndola de una á ocho veces en las veinte y cuatro horas ( Traite de therap., t. I, pág. 228). Guersent y Barón unen la belladona al opio. «Empléase el estracto de esta planta mez- clado con manteca en forma de pomada, fro- tando con ella el epigastrio (doctor Pieper, Journ. gen. de med., t. LV). Furster elogia las fumigaciones hechas con un cocimiento de belladona (media á una dracma en cuatro on- zas de una infusión aromática), con el que dice haber curado la coqueluche en algunos dias (Bullet de therap., t. Vil, setiembre 1834, pág. 137 y 141). «El beleño ha sido recomendado por Stoll, Danz, y prescrito por Marcus y J. Frank (loe. cit, p. 855); pero en la actualidad se usa poco. Strack, Butter, Stoll, Lentin y Odier preconi- zan el estrado de cicuta. Cullen dice, que en los ensayos que ha hecho con esta planta, no ha obtenido muchas veces ningún resultado (obra cit., p. 93). Guersent se sirve con buen éxito de una mezcla compuesta de partes igua- les de cicuta, belladona y óxido de zinc, empe- zando por un etiarjo de grano de cada una de estas sustancias tres veces al dia, y aumen- tando después la dosis. Schlesínger la asocia al emético en la forma siguiente: tártaro esti- biado, un grano; agua destilada, dos onzas; estracto de cicuta, dos granos; jarabe, media onza: para tomar en dos días, á la dosis de una cucharadita de café. «Deben también colocarse entre las sus- tancias que obran de un modo análogo : el es- tracto de tabaco, administrado con precaución, el agua de lechuga, la dulcamara y el agua des- tilada de laurel real, cohobada y no filtrada (seis gotas en los niños, media dracma en el adulto) (Carrón du Villards). El doctor Krimer aconseja las fumigaciones hechas con una drac- ma de esta agua destilada, continuándolas por espacio de quince minutos. »E1 ácido hidro-ciánico es un medicamento apropiado para modificar poderosamente el sis- tema nervioso; y, como todos los demasquese han empleado sucesivamente, ha producido curaciones, sobTe todo en manos de Fontanei- lles, Granville, Heíncken y Hayward. Trous- seau no lo considera tan eficaz como la bella- dona (obra cit., p. 175), y Guersent ha obser* vado muchas veces su influencia en el hospital de los niños. Este ácido se administra en alco- hol ó éter, que lo disuelven mejor que el agua y retardan su descomposición. Edwin Altee se sirve de una mistara compuesta de cuatro go- tas de ácido prúsico y dos onzas de jarabe sim- ple, administrándola á cuoharaditas por ma- ñana y tarde. Para un niño de seis meses debe ponerse una gota de ácido por onza de jarabe, y cuando una cucharadita de las de tomar té no produce síntoma alguno apreciable en lis veinte y cuatro horas, se aumenta la dosis á tres cucharadas. En los de uno á dos años se prescriben dos gotas, y seis en los de doce á quince (Gaz. med., 1833, p. 86). Sabidas son las muchas precauciones que es preciso tomar para el uso de este remedio. El ácido de que se sirve Edwin Altee, solo contiene cuatro y media partes por ciento de ácido cianhídrico puro de Gay-Lussac. Puede igualmente pres- cribirse el ácido prúsico medicinal á la dosis de dos á cinco gotas en una poción apropiada, admi- nistrándola á cucharaditas (Elem. de mal. med. et de pharm., por Bouchardat, en 8.°. p. 592; París, 1838). Algunos médicos prefieren dar el cianuro de potasio en agua azucarada (medio grano para cuatro onzas de agua), pudiendo llegar la dosis á seis granos: este medicamento es menos activo. «El narciso de los prados (narcis. seudo- narcis.) lo consideran algunos autores como es- pecífico. Dufresnoy aconseja la infusión y el jarabe de las flores de esta planta, que, según él, escita los vómitos sin fatigar á los enfer- mos, y calma los ataques de tos (Des caract du trait. et de la cure des dartres des convul- sions, ele). Veillecheze prefiere el estracto de las flores (Journ. de med. chir. et pharm., di- ciembre , 1808). Laennec no cree que sea tan segura la acción de este medicamento como la de la belladona, aunque dice haber obtenido con él curaciones sorprendentes en cinco ó seis dias (loe cit). Este médico administraba el estracto del narciso, á la dosis de medio á dos granos con intervalo de cuatro á seis horas, se- gún la fuerza del enfermo. Cuando es la dosis algo elevada , ejerce una influencia notable so- bre el sistema nervioso y puede producir con- vulsiones. El doctor Augusto Forkle ha espe- rimentado en estos últimos tiempos la vera- trina, prescribiéndola desde una trigésimase- gunda parte de grano hasta una décima, di- suelta «n alcohol y envuelta en un vehículo mucilaginoso. El alivio fué poco notable, y el médico alemán cree que la veratrína obra solo como emético , siendo prudente abstenerse de ella (en el periódico (Espericnce, núm. 53, ju- lio 1838, p. 166). »Antiespasmódicos y tónicos.— Nos con- tentaremos, á ejemplo de J. Frank, con hacer una simple enumeración de todos los anties- pasmódicos y tónicos que se han empleado en la. coqueluche; pues nada podríamos decir de positivo sobre la acción especial de cada uno de DE LA COQUELUCHE. 367. estos remedios, considerados por unos como eficaces, por otros como inútiles y aun como dañosos. El almizcle, el alcanfor, el castóreo, la asafétida, la goma amoniaco, el óxido de zinc, el aceite animal de Díppel, el hígado de bacalao, una mezcla de ácido concentrado y de aceite de ámbar (Dewes), el éter , la valeriana y el espíritu de Minderero (infusión de vale- riana y espíritu de Minderero, dos onzas; vino estibiado, medio escrúpulo; jarabe de guindas negras, media onza: para tomar una cucha- rada á cada hora) (Marcus), son las sustan- cias que se han empleado en diversas formas. J. Frank y Th. Guibert, dicen haber obtenido buenos efectos con lavativas de asafétida (una ádos dracmas). El doctor Koop prescribe este medicamento, asociándole á una cantidad igual demucílago y jarabe simple. Los únicos casos en que los antiespasmódicos pueden ser de al- guna utilidad, son aquellos en que predominan los fenómenos nerviosos , y cuando los enfer- mos son sumamente irritables, sin que tengan especie alguna de congestión ni movimiento febril marcado. «Entre los remedios tónicos, mencionare- mos en primer lugar la quina y el sulfato de quinina. Cullen considera la corteza del Perú como ei medio mas seguro para curar la co- queluche, cuando está en su segundo grado y hay poca fiebre. Brendel la daba también en las mismas circunstancias (Prog. de tussi con- vuls., Gotinga, 1747), y Roberto Whytt, por el contrario, en el primer período. Ei doctor Raisin la ha visto producir buenos efectos en la declinación de una coqueluche, acompañada de fiebre que se exacerbaba todas las tardes (Journ. gen. de med., t. LV, p. 295); y efectiva- mente, en estas condiciones es cuando la qui- na, y sobre todo el sulfato de quinina, pueden prestar verdaderos servicios. Casi todos los au- tores que han observado epidemias de coque- luche con el tipo intermitente muy notable, cuotidiano , terciano ó terciano doble, la han empleado con ventaja. También se halla indi- cada, cuando la tos se prolonga á causa de un estado nervioso ó de debilidad notable, cuando el enfermo, estenuado por el mal ó un régimen severo, no puede entrar en convalecencia, y en fin, cuando ya no hay fiebre (Hufeland, En- chiridion ya cit., p. 252). Los diferentes com- puestos en que entra la quina son muy nume- rosos; ora se asocia á la ipecacuana, como se ve en la fórmula siguiente: raiz de yaro ma- chacada, una dracma; quina, dos dracmas; ipecacuana, una dracma; infúndase en seis onzas de agua, añadiendo una onza de jarabe opiado, para tomar una cucharada tres veces al dia; ora nos servimos del jarabe de Boullay, compuesto con dos onzas de ipecacuana, ocho de quina en polvo y dos dracmas de opio en bruto ; el cual se administra á la dosis de una cucharadita por mañana y tarde eu los niños menores de dos años, y á la de una cucharada ordinaria para los que pasen de esta edad. Tam- bién pueden administrarse los diversos tónicos de que hablan los tratados de materia médica, como la cascarilla, la serpentaria virginiana, el elixir paregóríco, el café y el cocimiento de las bellotas de roble, el cocimiento y la gelatina de liquen islándico, la semilla del phellandrium aquaticum (una dracma por dia en cocimiento ó en polvo) (Tomasin, Thuessink), el muérdago de roble, recomendado por Cullen y J. Frank, y administrado al parecer con buen éxito á la dosis de doce á quince granos en polvo cuatro veces al dia, por Guersent y Blache (loe cit, pág. 39), y los musgos blancos y odoríferos que se crian en el roble, especialmente el muscus pyxidatus de Bauhin. Dioscorides y Galeno prescribían estos últimos en calidad de tónicos: Tournefort y Van-Woensel los aconsejaban es- pecialmente contra la coqueluche. Este último autor hacia cocer tres dracmas del musgo en suficiente cantidad de agua , papa que quedase reducida á diez onzas. «Ño solo se han prodigado los tónicos en el tratamiento de esta enfermedad, sino que también se han usado los escitantes mas enér- gicos, como la tintura de cantáridas (doce gra- nos cada día en los niños de uno á dos años), á la que anadia Chalmcr la de quina, Burton el alcanfor y la corteza del Perú , y Vallerius la simaruba. Lcebenstein Lcebel recomienda la tintura de cantáridas en fricciones; Hufeland las hace en el epigastrio con este líquido ó con una pomada en cuya composición entre su ba- se. Ño haremos mas que mencionar las canta-» ridas y el bálsamo de copaiba reunidos, las in- fusiones escitantes de hisopo, poleo, menta pi- perita, verónica, camedrios, cardamomo y fós- foro. Contra este último remedio hace J. Frank una esclamacion, que hemos tenido ya mil ve- ces en la pluma al trasmitir esos medicamentos incendiarios, cuyo peligro es mayor indudable- mente que la boga de que han gozado: «jNon satis íuit puerorum tubum alimentaren! per cantharides erodore , requírebatur aliquid quod illum adureret, boneDeusl» (Prax., p. 189). «Chambón administraba por la noche antes del sueño una dracma de triaca, vino caliente con canela, y otras preparaciones escitantes para hacer abortar el mal. Dewes prescribía los ajos interiormente y en fricciones sobre el raquis, y Hufeland los aplicaba como tópicos en la planta de los pies. También se han empleado las sus- tancias llamadas espectorantes, como la escila, el ojimiel, el kermes y la digital; los diuréti- cos, como el nitrato de potasa, el carbonato de sosa y el crémor de tártaro; y los sudoríficos, como el sasafras, la china , zarzaparrilla, etc. Hasta el arsénico se ha llegado á administrar en la coqueluche; pudiéndose decir muy bien de los médicos que lo elogian: Vale, conscicn- tial (J. Frank, loe cít.) »Tratamiento de los accesos.—Cuando so- breviene un ataque'detos, es preciso levantar y sostener la cabeza del niño, hacerlo sentar en la cama con el tronco inclinado ligeramente 368 DE LA COQUELUCHE. hacia adelante, y eslraer de vez en cuando con el dedo ó con un paño las mucosidades que se acumulan en la boca. Debe el enfermo beber al- guna tisana mucilaginosa y emoliente: Laen- nec cree que asi se abrevia mucho la intensi- dad y la duración del ataque, y que el movi- miento de deglución favorece las inspiraciones y las hace mas profundas y mas reales, comba- tiendo el espasmo de los bronquios. Cuando el acceso es violento y notable la congestión ce- rebral, deberán aplicarse á las pantorrillas ca- taplasmas sinapizadas y compresas de agua fria á la frente. Algunos autores aconsejan aplicar sanguijuelas al pecho, pero aumentan la opre- sión y los accidentes cerebrales , á causa del dolor que producen en los niños. «Naturaleza y clasificación.—Una de las teorías mas antiguas hace provenir la co- queluche de una enfermedad del estómago. Esta peregrina idea fué sostenida primeramente por Etmuller (A nnot. pract. ad inst.) y Teodoro Corbeius (Path., lib. II, setc. III, cap. XII). HoíTmann admite un desorden digestivo, en cuya consecuencia se trasmite la irritación al orificio del estómago y después al diafragma, produciendo asi la tos (De morb. infant, capí- tulo II, y De lacle). Ño nos detendremos en esta falsa teoría , que quiere que el estómago sea la viscera realmente afecta, aunque la sos- tienen Hecquet (Med. des pauvres, §. 88), Baillou , Baglivio (Opera med. ration., 1688), Willis, Valleríola, Stoll y Basseville (Dis- sert. cit. en Disput. de Haller, pág. 28). Lo que ha inducido á error á los autores que aca- bamos de citar, son por una parle los vómitos repetidos de materia mucosa, y por otra las numerosas curaciones que obtenían con los eméticos y el considerable alivio que sentían Con ellos los enfermos. Chambón atribuye la coqueluche á un verdadero catarro gástrico, debido á una afección asténica de este órgano; pero la secreción mucosa que se verifica en el estómago no es mas que un efecto simpático de la enfermedad. «Otros autores hacen participar al pulmón mediata ó inmediatamente del trastorno gás- trico. Danz, por ejemplo, quiere que los pul- mones estén afectados, sin que por eso deje de existir la causa de la tos convulsiva en el estómago (Journ. de med., t. IX , p. 120). Tourtelle admite una doble alteración de estos órganos, que consiste en una secreción mucosa abundante; de modo que, en su concepto, es la Coqueluche una afección neumo-gastro-pituí- tosa (Elem. de med. theor. et prat., t. XI, pá- gina 101). De la misma opinión son también Míllot y Gardien , solo que atribuyen la secre- ción de las membranas á un estado espasmó- dico sui generis, que produce el estremeci- miento convulsivo del diafragma y del pulmón (Gardien, Traite des accouch., loe cit., pá- gina 391). Inútil nos parece criticar estas di- versas teorías, fundadas únicamente en sim- ples suposiciones, aunque sin embargo esta- blecen un hecho incontestable, cual es el au- mento de la secreción mucosa. «Los autores que consideran la coqueluche como una neurosis son muy numerosos, y aun puede decirse que esta es la opinión que mas generalmente se halla adoptada; solo que cada uno de ellos le atribuye un asiento distinto, é interpreta de diverso modo los fenómenos mor- bosos. Hé aquí la esposicion que hace Hufeland de su teoría en la última obra que ha escrito: «La causa próxima es una irritación nerviosa, sobre todo del nervio diafragmático del par vago, producida por un principio contagioso, que primero reside en la atmósfera, y se propaga después de un individuo á otro ; cuya irritación provoca movimientos convulsivos y en cierto modo epilépticos, determinando también un aumento de secreción mucosa., asi en el estó- mago como en los pulmones, la producción de mayor cantidad de bilis, y en fin , la inflama- ción del pulmón, cuando es violenta la enfer- medad y el individuo se halla predispuesto» (Manuel de med. prat., p. 251, trad. por Jour- dan; 1838). La teoría de este autor es inge- niosa , y esplica al parecer todos los síntomas que se observan, asi en el curso de la enfer- medad como durante los paroxismos. «Jhon se adhiere á las ideas de Hufeland, y considera la coqueluche como una afección de los nervios diafragmáticos y neumogástri- cos. Wendt, partidario, como la mayor parte de los médicos alemanes, de la naturaleza ner- viosa de la tos convulsiva, dice que si se quiere especificar su asiento , es preciso nombrar los ramos del nervio intercostal, del vago y del re- currente ; hallándose también afectado de un modo inmediato el plexo solar (en el Traite de la coq. de Desruelles; p. 48). Paldame coloca la causa de la afección en una irritabilidad de los pulmones , del estómago y del diafragma. Lcebenstein Loebel designa el nervio vago y diafragmático: «El mal consiste al principio, dice este autor, en un padecimiento del dia- fragma ; en el segundo período se hallan muy irritados el nervio frénico y el octavo par, y en el tercero la irritación se trasmite á todo el or- ganismo. Albers, Schcefler y Roche conside- ran la coqueluche como una neurosis que ocupa la mucosa de los bronquios y el nervio vago. «Webster, que ha estudiado cuidadosamente los fenómenos morbosos de la tos convulsiva, cree que no son los pulmones los únicos órga- nos que padecen ; que el verdadero asiento del mal está en el encéfalo; y, abandonándoseásu hipótesis, considera la tos como una tendencia que tiene la naturaleza á espeler del cerebro la sangre que se halla acumulada en él, dilatando los pulmones, paraque puedan admitir una can- tidad mayor de este líquido (Lond. medie and phys. journ.; diciembre, 1822). Leroy coloca la coqueluche entre las enfermedades nerviosas de las membranas del cerebro. Desruelles ha presentado del modo mas completo la opinión de Webster: fundándose en el estudio de las DE LA COQUELUCHE. 3fi9 diversas epidemias de coqueluche, en el exa- men de los síntomas que se han observado du- rante su curso, y en el testimonio de todos los que han visto frecuentemente complicaciones cerebrales, sostiene que la afección es una bronco-cefalitis (Traitede la coquel., pág. 94 y sig.; 1827). «Fáltanos por último hablar de otras teo- rías que han atraído gran número de médicos. Unos, como Watt,Budham y Marcus, consi- deran la tos convulsiva como una simple bron- quitis ; otros, como Dewes , Laennec, Du- gés , etc., no ven en ella otra cosa que una va- riedad del catarro: Guersent la tiene por una inflamación específica de los bronquios, acom- pañada de una lesión de la inervación del apa- rato pulmonal. «Para sostener Walt.Budham y Marcus que la coqueluche no es mas que una simple bron- quitis, se fundan en la anatomía patológica, que les ha demostrado estar inflamada la membrana mucosa; como también en los síntomas, curso y tratamiento, que, según ellos, son exacta- mente iguales á los de la bronquitis; parecién- doles manifiesto el carácter catarral de la tos convulsiva desde el principio hasta el fin. Broussais atribuye los síntomas convulsivos á una escesiva sensibilidad de la mucosa infla- mada. «Laennec dice que es una variedad del catar- ro pulmonal; y que , atendida la naturaleza de los esputos y la ingurgitación bronquial, ocupa el término medio entre la flegmorragia y el ca- tarro mucoso. Los ataques de tos y los fenó- menos que se perciben por la auscultación, re- sultan de la contracción espasmódica de los bronquios, de la que participan también la glotis, la laringe y aun el velo del paladar. «Rostan considera la coqueluche como una inflamación específica de los órganos respirato- rios (Cours. de med. clin. , tomo II, pág. 552, 2.a edic). Boisseau hace de ella una variedad de la bronquitis; pero con la particularidad de ue los síntomas que la caracterizante maní- es tan con el tipo intermitente irregular. Es visto, pues , que ademas de la bronquitis hay un elemento que no tienen en cuenta los que admiten esta inflamación pura y simple , y sin el cual no pueden esplicarse las numerosas di- ferencias que separan ambas enfermedades, co- mo la forma paroxística de la tos , y muchas veces de los demás síntomas, el carácter de esta, su curso periódico , la falta de toda le- sión , la ineficacia de los métodos terapéuticos que curan muy bien la bronquitis ordinaria, etc. «Difícil nos parece, sin negar los hechos mas evidentes y mejor demostrados y el testi- monio de los observadores mas atentos , dejar de admitir que la coqueluche es una neurosis, sobre todo si se tiene presente , 1.° que en el mayor número de casos no hay especie alguna de alteración en el aparato respiratorio, ó bien las lesiones son tan múltiples ó variables, que de ningún modo puede atribuírseles el origen TOMO IV. del mal; 2.° que los síntomas tienen un curso francamente remitente , y que falta el movi- miento febril cuando no hay complicación , lo cual no se observa en las inflamaciones comu- nes , ni aun específicas; 3.° que la cesación ó vuelta repentina de los ataques bajo la influen- cia de una afección moral ó de la traslación de un parage á otro, se refiere á un desorden de la inervación , y no á una flegmasía, que recorre comunmente sus períodos antes de curarse, y 4.° que el restablecimiento completo de la salud , la integridad de todas las funciones en los casos leves , la resistencia que opone al tra- tamiento , la impotencia de los antiflogísticos, y la eficacia asi de los narcóticos como de los anti-espasmódicos , son otras tantas circuns- tancias que pertenecen á la coqueluche y á gran número de neurosis. «Por las consideraciones que preceden sobre la naturaleza del mal, se vé que unos le colo- can entre los catarros mucosos del estómago ó del pulmón, otros entre las inflamaciones bronquiales ó las flegmasías específicas , y al- gunos entre las neurosis ó entre las afeccio- nes simultáneas del encéfalo y de los bronquios. «No debemos detenernos en otras teorías á cual mas singulares , aunque profesadas algu- nas por autores de gran nombre. Adoptando Rosen de Roseinstein las ideas de Linneo sobre la producción de las enfermedades, creía que ciertos insectos eran la causa deja coqueluche, y que un principio morboso análogo al de la vi- ruela penetraba , parte en el pecho por la respi- ración, y parte en el estómago por la deglución (Traite des mal. desenf.). Sydenham atribuía el origen del mal á unos vapores ardientes, que dimanando de la sangre , se distribuían por los pulmones (Responsor. pág. 195; carta I; Gine- bra, 1723). Darwin establece una comparación singular entre la coqueluche y la gonorrea (Lois de la vie organique , trad. por Kluys- kens; Gand , 1810), y Blaud la atribuye á una secreción morbosa y específica de la mucosa bronquial, cuyo líquido cargado de hidroclora- to de sosa escita una irritación continua y ata- ques de tos (Revue medícale, tom. I, pág. 334: 1831). «Historia y bibliografía.—Si hemos de creer á Rosen, Mateo, Sprengel (Hist. de la med., t. II, p. 190, y tom. III, pág. 84), Va- lleriola, Baillou, Bourdelin y Basseville (Z)iser- tacion cit, en Disput de Haller, p. 23), etc., la coqueluche es una afección nueva, descono- cida de los antiguos. Hipócrates nada dice de esta enfermedad , según Rosen y Basseville, Sin embargo, se ha querido encontrar una indi- cación de ella en un pasage donde trata de una tos singular; pero esta tos no tiene con la coque- luche una semejanza suficientemente marcada (Epidem., libro VI): Hipócrates la llama £»f n\fx.vM^\ti pc'y^ufds hmi ZK^ynins , y mas abajo (libro VII) Supie maiutus (sect. VI, aph. 46, de viclus ratione). Tal es la opinión de mu- chos de Sus comentadores y de Basseville 34 *mo DV LA COQUMUC1K. tprien'cree que los antiguos solo hablaron de hf tos ferina. «Preciso es tener toda la buena voluntad de un comentador para admitir, con HoíTmann (Op. omn., en Suppl., t. II, p. 244 , 1753) y Marcus, que Hipócrates conocía la coqueluche cuando dice «que los individuos que se hacen jibosos á causa de la tos , mueren.»- (Marcus añade, que posteriormente han notado los ob- servadores que muchos niños se ponen jibosos por la violencia de la coqueluche : » Marcus obra cit., pág. 67). No creemos que semejantes pruebas sean convincentes. Entre los árabes, Mesue y Avicena hablan de toses violentas de los niños : este último dice que la enfermedad hacia escupir sangre y ponía la cara de un co- lor «azul (líber, canon., t. X, lib. III; trad. III; Basil., 1556). i «Rosen opina que la coqueluche fué trasla- dada del África ó de las Indias Orientales á Europa. Los datos que tenemos de las epide- mias que. reinaron antes del siglo XVI son muy oscuros. Se ha pretendido que se referia á esta enfermedad la relación que contiene la Crónica de los frailes franciscos ( en 4.° ; París, 1623) de una epidemia que reinó en 1239 y 1311. Desruelles dice haber consultado esta crónica sin haber visto nada relativo á tales epidemias. «Creo , añade , que los escritores han repetido esta cita sin comprobarla. Tal vez estén consig- nadas las epidemias de que vamos hablando en otras crónicas de la misma época ; sin embar- go , no he podido hallarlas en los Anales de los capuchinos» (Traite de la coquel. ya cit. , pá- gina 5). «Al hacer Ozanam la historia de la fiebre ca- tarral , habla de una epidemia que se manifestó en Toscana y en toda la Italia , y que mencio- na Buono Segni en su Historia de Florencia: Valesco de Tarento habla de otras epidemias que reinaron en Montpellier y en Toscana por los años de 1387, 1400 y 1410; pero basta ojear rápidamente su descripción para conven- cerse de que estas afecciones no eran la coque- luche , y que no hay razón ninguna para in- cluirlas en la historia de esta enfermedad. t. «La coqueluche apareció por primera vez, según Mezerai, en 1414, bajo la forma epidé- mica, y la segunda en 1510 (Aforre chronol. de Vhist. deFrance, t. II, p. 215, en 4.° ; París, 1690). Algunos autores sostienen que reinaron epidemias de coqueluche antes de 1414; pero, aunque es cierto que Pasquier dice, que los registros del parlamento parisiense hablan de una epidemia catarral que se manifestó en abril de 1403, no está probado que fuese la coque- luche. En esta época se conoció el mal con el nombre de morriña, topetón, ladando ó laden- do, tomando el nombre de coqueluche en 1414 porque los enfermos se cubrían la cabeza con un bonete parecido á la capucha de un monge (Mezarai, Abrége chronol.); y el de vervecine en 1510 (deThou). Las primeras epidemias mencionadas por los autores son las de 1239, 1311 (Chron. der freres minenrs), 1323 (Baono Segni), 1327, 1387 (el mismo autor), 1403 (Pasquier), 1410 (Valesco), 1411 y 1457 (Pas- quier). Empero las afecciones que estos auto- res mas bien indican que describen en sus obras , pertenecen á la grippe ó á la bronqui- tis epidémicas, que reinaron entonces en Euro- pa ; y solo á principios del siglo XVI fué cuan- do se describió la coqueluche con sus verdade- ros caracteres. «Francisco Valleriola la hace datar de 1507; y la describe con mucha precisión indicando muy bien sos principales síntomas (loe comm. append., en 8o ; Lugd., 1604). Coyttarns (De febre purpur. epidem., t. II, pág. 6) y Pasquier (Rech. sur la France, lib. IV, cap. XXY, pág. 636 ; París , 1807) hablan en susobras de una epidemia que sobrevino en 1557 á conse- cuencia de una fiebre petequial , difundiéndo- se por toda la Alemania , á la que se dio- el nombre de mal de gallina (hiihnerweh), por- que los enfermos producían un sonido análogo al canto de un pollo (en Sprengel hist. déla medee, t. III, p. 85). «Al hacer Guillermo Baillou la historia de la constitución médica de 1578 , dice algunas palabras de una tos penosa, violenta y con- vulsiva, á la queda el nombre de ataque ó acce- so de tos , y que afectaba particularmente á los niños de.cuatro á diez meses y aun de mayor edad. Es muy notable la descripción que dejó de esta tos, la cual dice tener la mayor analo- gía con la enfermedad que se llamaba coque- luche (lib. des epid.). «En 1580 apareció de nuevo ehmal enlo- da la Europa , solo que la gravedad y natura- leza de las enfermedades que lo complicaban fueron muy diversas según los países. Maree- llus Donatus asegura que en Mantua no fué tan temible como en otros parages; y que por el contrario fué muy mortífero en Faenza y en los Estados romanos. «Tomás Sydenham señala los principales síntomas de la coqueluche y las mejores teglas que pueden seguirse en su tratamiento en la primera carta que escribió á Roberto Brady (Oper. omn. , pág. 193 , Ginebra; 1723). Wi- llis (Path. cereb. cap. XII ,y Medie, operat., part. I, sec. 1.a, cap. VI), Hoffmamn (Oper. omn. supplem. II, Diss. med., de tussi convul- siva, p. 244, en fol.; Ginebra , 1753) y Hu- xham (Op. de morb. epid. t. II) han publicado sobre la tos convulsiva algunas observaciones ' que no dejan de ser interesantes para el estudio de la coqueluche; pero conviene tener en cuen- ta que sus palabras se refieren á veces á otras enfermedades. Otro tanto diremos de la diser- tación de Nicolás Rosen (Nicolai Rosen etBéer- hardi Nicolai, de lussi; Upsal, 1739; y Pttrs poster., 1749 , en Disput. ad morb. de Haller pág. 53). »Las primeras monografías que se han pu- blicado son las de Alberti (De tussi infantum epid-, diss. inaug., Halle, 1728), Brendel DE LA-COQUELUCHE> 37*? Ptoanam.'dé tussi convulsivo^ Gceit., 1747), Basseville (Proes* Baurdelin Thesis in hac verba : erga puerorum clangosny vulgo coque- luche emesis; París* 1752; en Disput ad morb. de HaUer , t. II, p. 22) y Teodoro For- bm;(De tussiconvuls.; Edimb., 175i, la.misr ma coleceion, p. 97); las que^ han prestado verdaderos servicios enseñando á los médicos á estudiar la tos convulsiva como una afección distinta de las otras. Ademas, las opiniones - de los dos últimos autores sobre los síntomas, curso, complicaciones y tratamiento de la co- queluche, merecen la atención de cuantos sepan apreciar históricamente los trabajos de los si- glos pasadosr «Inútil creemos repetir aquí las diferentes obras que ya dejamos mencionadas, y de que nos hemos servido para componer este artículo. Sin embargo, paréceuos oportuno indicar rá- pidamente las que pueden consultarse. Entre las que contienen la historia déla coqueluche en todas sus fases , mencionaremos : las de Fo- lhergíll (Letter on the cure of the chincough, en 8.° ; Lónd., 1767), Butter (Treatise on the ching-cough), Danz (Yersuch einer allgemeinen Geschichtes des Keichhustens , en 8.° ; Marb., 1791),. Paldamus (Der Slickhuslen, Halle, 1805), Penada (Memoria cui fu aggiudicato Taccésit della Societate ital. delle scienc., no- viembre , 1814, en 8.°.; Verona, 1815), y Marcus (Traitede la coquel., trad. por Jacques, en 8.°, 1821). »También pueden consultarse con utilidad los tratados de Marcus , Watt (Treatise on the historyrnature and treatmenl of chincough, in- cluding of variety of cases and disections, en 8.°; Londres, 1813), Desruelles (Traite de la co- quel., en 8.°; París, 1827), y los artículos de Broussais (Ann. déla med. physiol., 1821, pág. 471). Boisseau (Dict. abrége des se. med., tomo V , 1822), Dugés (Dict de med. et chir. prat.,i. V, p. 487) y Cavenne (Observ. et consider. ther. sur la coquel. en el Journ. univ. des se. med., 1826). Estos autores han procu- rado demostrar que la coqueluche no es masque una variedad de la bronquitis. Para justificar la doctrina que sostiene Desruelles, se necesitan observaciones mas concluyentes , mas detalla- das y mejor recogidas, que las que contiene su obra. A los escritos precedentes pueden opo- nerse los que sostienen una doctrina contraria, como las notas de Albers al escrito de Badham (Yersuch über die bronchites , etc. Essai sur la bronchite de Charles Badham ; Bréme, 1815). y de Kochler (De Sede et natura tussis convul- siva}; Prag, 1818). Blache (Arch. gen. de med., tomo III, 1833) refiere observaciones, que de- muestran con la mayor evidencia que en la co- queluche hay algo mas que una-bronquitis. ^ «El artículo publicado por este autor en el Dictionnaire de medecine(2.a edic, IX) contiene una indicación completa de los principales tra- tamientos que se han usado en el hospital de los niños, ó que han preconizado los médicos ingleses4 y nos ha servido para redactar este ■ artículo. También recomendamos bajo el punto? de vista terapéutico la lectura de las memo- rias de Conitaut (Des differenls meyens curatifs empl. dans le trait. de ia coquel. et de ses com» plicat., Bulletde therap,, t. VI y VII); James, Copland (Diclion. of practical med., parte V; Hooping-cough, 1838); y Hufeland (Bemerkun- gen ueber blattem Yerschiedene Kinder kran- keiten , etc. , en 8.° ; Berlin , 1798). Si se quiere hallar indicaciones terapéuticas opor- tunas que puedan dirigirnos en el tratamiento de la enfermedad , deberá consultarse entre los autiguosá Sydenham (carta I, loe. cit.), Hdx- harn (De mortis epidem., loco cítalo), Cullen ¡ (Elem. de med. prat., t. III, p. 89 , 1819) y Rosenstein (Maladies des enfants); igualmente que los tratados escritos bajo el espíritu de la. doctrina fisiológica , pues han enseñado á los prácticos á buscar indicaciones terapéuticas , y á olvidarse de toda esa polifarmacia, que á ve- ces produce enfermedades mas graves que las que se trata de curar. «Se tendría una idea muy imperfecta dolos síntomas y curso de la coqueluche , si no se la estudiara cuando reina epidémicamente. Entre las obras de los autores que la consideran bajo este aspecto , ofrecen la mayor utilidad las de Coyltare , Pasquier , Valleriola , Sprengel, en los pasages ya citados, Sauvagis (Tussis ferina, pertussis en Nosog. method) , Gesler (Scruti, numphysico-medicum de tussiinfantum epidé- mica convulsiva, 1763, Rostach), James Sitns (Observations on epid. disorders, etc. ; Lónr dres , 1772), Asti (Conslituzione della malattie regnate nella cilla e provincia de Mantova, año 1781), Lando (Memoire sur la ioux con- vuls. qui a regne epidém. d Geneve dansVan- nee 1806, en el Journ. de med. de Boyer y Cor- visart , tom. XXII) y Ozanam (Hist. med. des mal. epid., t.-I, p. 218, 2.a edic). Por lo to- cante á la bibliografía , nos remitimos á las obras de J. Frank (Praxeosmedie, univ. prce- cept t párt. II, vol. II, sec. I, página 825, Líps. , 1823) y Marcus (ya cit., p. 151), como también á los artículos de Blache (Dict de med., pág. 47, 2.a edic.), y de James Copland (Dictionnary of practical medecine , parte V, pág- 250 , 1838); el cual contiene sin contra- dicción la bibliografía mas rica y moderna que se ha publicado.» (Monneret y Fleury, Com. pendium de medecine pralique, tom. II, p. 205 Y sig.)- GÉNERO QUINTO. ENFERMEDADES DEL PAHEICQUIMA PDLMOlf AL. «Espondremos primero algunas generalida- des , como acostumbramos hacer antes de em- pezar el estudio de las lesiones de un órgano importante, y después describiremos sucesiva- mente las enfermedades siguientes: 1.° Disnea; 2.? Asma; 3.° Asfixia; 4..° Angina de pechoj 372 DE LAS ENFERMEDADES DEL PULMÓN EN GENERAL. 5.° Anemia; 6.° Congestión; 7.° Hemorragia; 8.° Inflamación; 9.° Induración; 10 Abscesos; 11 Gangrena; 12 Atrofia; 13 Hipertrofia; 14 Enfisema; 15 Edema; 16 Melanosis; 17 Cán- cer ; 18 Ulceraciones; 19 Perforaciones; 20 Tu- bérculos y tisis pulmonal; 21 Acefalocistos. ARTÍCULO I. De las enfermedades del pulmón en general. «En éste capítulo, consagrado únicamente á la patología general, no debemos hacer otra cosa que dar una ojeada sobre las enfermeda- des principales del pulmón; estudiaremos suce- sivamente , según el orden que acostumbra- mos, las alteraciones cadavéricas, los sínto- mas , las complicaciones, el diagnóstico, etc.; siempre de un modo general. «Anatomía patológica. — Aunque es el pulmón, entre todas las visceras, el órgano cu- yas lesiones ha ilustrado mas la anatomía pato- lógica, debemos confesar que los adelantamien- tos de esta ciencia hubieran sido completa- mente estériles, á no ser por los dos métodos esploratorios de Avenbrugger y Laennec. Esta verdad, desconocida algunas veces por los que cultivan esclusivamente la anatomía patológica pura ó la medicina clínica, no necesita prue- bas; pues se halla hoy reconocida por los pro- fesores mas ilustrados. Deben, pues, dirigirse en este doble sentido las observaciones médi- cas, si se quiere sacar de ellas algún provecho para la ciencia. «No obstante las continuas investigaciones que se han hecho, y muchas veces con habili- dad, sobre la anatomía patológica del pulmón, guardémonos de creer que se han conocido y descrito perfectamente todas sus alteraciones. No hay duda que la descripción de los cambios de la testura, situación, Volumen, etc., deja poco que desear; pero no sucede lo mismo cuando se quiere determinar su verdadera na- turaleza y asiento anatómico. ¿Cuánto no se ha escrito sobre la naturaleza íntima de los tu- bérculos pulmonales (V. Tisis pulmonal), del enfisema, de la melanosis, de las concreciones, de la atrofia, etc.? y sin embargo, reina todavía una grande incertidumbre en muchos puntos de la historia de estos productos morbosos. ¿Y se conocen tampoco mejor algunas congestio- nes sanguíneas pulmonales, que unos tienen por inflamatorias, y que otros consideran como dependientes de una hiperemia pasiva? ¿Se halla perfectamente definido el edema pulmo- nal? ¿No hay quien considera el enfisema como una simple dilatación de las vesículas aéreas, mientras que otros lo hacen siempre consistir en una rotura traumática de estos órganos? Mas ejemplos podríamos citar todavía, para pro- bar que aun no se han sacado de la anatomía patológica todas las luces que puede suminis- trar sobre este punto; lo cual depende en parte de la complicada estructura del parenquima pulmonal, que aun en el dia tiene divididos á los médicos. Es sorprendente que las investi- gaciones á que se*entregan con tanto ardor los micógrafos, no nos hayan dado á conocer me- jor la testura de muchos productos morbosos. Hay afecciones pulmonales que no dejan nin- gún vestigio de haber existido, y son pura- mente dinámicas; y otras que se hallan mar* cadas, al contrario, por lesiones materiales evi- dentes : las describiremos sucesivamente en los siguientes artículos. «Síntomas locales.—Los mejores signos de las enfermedades pulmonales son los que suministran la auscultación y percusión, y de- ben por lo tanto preferirse estos dos medios es- ploratorios á los demás, siempre que trate- mos de reconocer una de las afecciones que nos ocupan. Ridículo seria en la actualidad que- rer dar la preferencia á uno de estos dos pro- cedimientos; pues si bien es verdad que la auscultación nos suministra muchos signos pre- ciosos , no por eso puede suplir á la percusión en gran número de casos. No debemos enu- merar aquí todos los síntomas que pueden su- ministrarnos semejantes métodos esploratorios, pues su descripción pertenece á las obras de patología general; y solo diremos, que las mo- dificaciones que inducen en la intensidad del ruido respiratorio tienen menos valor que los ruidos anormales de la respiración, de la voz (ruido de fuelle, broncofonia, pectoriloquia), y que los ronquidos. »La inspección del pecho es útil para reco- nocer las enfermedades dependientes de la pre- sencia de un líquido en la cavidad torácica, 6 de una alteración cualquiera , que aumenta el volumen del pulmón, y cambia por lo tanto la conformación del tórax, como sucede en la neu- monía, en el enfisema y en algunos abscesos. Otras veces es debido este cambio de volumen á productos anormales, análogos ó no á los que existen en el estado sano, que, implantados en los pulmones forman prominencia en la super- ficie de la pleura , después de haber deprimido el tejido pulmonal. El pecho presenta entonces una deformidad, que es un signo escelente pa- ra reconocer la afección. Basta simplemente inspeccionar el tórax, para sospechar la existen- cia de un derrame ó de un enfisema, y la mis- ma inspección nos dá á conocer si ambos lados torácicos se dilatan con igualdad; si los espa- cios intercostales tienen su dimensión fisioló- gica; si la respiración es costal, diafragmática, abdominal, etc.; cuyo estudio nos suministra algunos datos importantes para la semeio- logia. «La medición es un medio todavía mas se- guro para apreciar el cambio de volumen y la deformidad de la cavidad torácica. Mas para que estas deformidades sean de gran valor, es preciso asegurarse de que dependen de una en- fermedad de los; pulmones, y no de las partes duras ó blandas que los protejen. Cuando las heteromorfias patológicas del pecho son anti- DE LAS ENFERMEDADES DEL PULMÓN EN GENERAL. 373 guas, resultan de una afección crónica, que puede ser un enfisema ó un derrame que cuen- te ya mucho tiempo; y cuando recientes, de- bemos creer que existe una enfermedad aguda. También es preciso averiguar si son locales ó generales: en el primer caso debe temerse el desarrollo de una masa cancerosa ó melánica, ó bien de un echinococo; y en el segundo ape- nas puede resultar este efecto, sino de la pre- sencia de un líquido, aunque es cierto que el enfisema ocasiona á veces la deformidad de to- do un lado del pecho, y aun de ambos á la vez. «Cuando el enfermo habla ó tose en el es- tado normal, vibran las paredes torácicas, lo cual se percibe fácilmente aplicando sobre ellas la mano. Estas vibraciones se hallan aumenta- das ó disminuidas en algunas enfermedades; y semejantes cambios suministran signos de mucho valor, siempre que sean manifiestos é independientes del estado fisiológico. La vibra* cion se halla en general aumentada en las afec- ciones que hacen mas denso el parenquima del pulmón y cambian su testura vesicular, ta- les como la neumonía, los tubérculos, la mela- nosis y el cáncer; estando por el contrario dis- minuida, y siendo á veces nula, cuando se der- rama un líquido en la cavidad de la pleura (pleuresía). El estudio de la vibración vocal ofrece signos preciosos para el diagnóstico. El estremecimiento vibratorio indica una caverna; por medio de la presión, practicada en los es- pacios intercostales cuando se hallan separa- dos, se siente á veces la fluctuación, producida por un hidrotorax considerable y antiguo. «La autofonia no ha suministrado hasta el dia dato alguno para ilustrar el diagnóstico de las enfermedades del pecho. «Como la espectoracíon dá salida á varios lí- quidos de diversa naturaleza, es un manantial fecundo de signos diagnósticos. Conviene desde luego averiguar si la tos es frecuente ó rara, fácil ó difícil, acompañada ó no de dolor, de disnea, de vómitos, etc. Suele faltar la espec- toracíon en los niños y en los viejos, y el médico entonces se ve privado de muchos datos útiles para el diagnóstico. El examen de las materias espectoradas suministra signos de mu- cho valor, con los que se puede frecuentemente decidir si son los bronquios ó el parenquima del pulmón los que se hallan mas especialmente afectados. El estudio microscópico y químico de los esputos ha prestado hasta ahora pocos servicios á la semeiologia. «Los signos fisiológicos, es decir, los que re- sultan del modo cómo se desempeñan las fun- ciones respiratorias, deben colocarse después de los físicos, para cuya observación bastan únicamente los sentidos. El ritmo de los movi- mientos respiratorios se halla alterado muchas Yeces en las enfermedades del pulmón; la res- piración es frecuente ó rara, rápida ó lenta, fá- cil ó tan dificultosa, que el enfermo se ve obli- gado á tomar diversas actitudes; de donde provienen las clases de respiración morbosa, co- nocidas con los nombres de disnea, ortopnea y sofocación. El número de los movimientos res- piratorios debe contarse con un reloj de según* dos sin que lo sepa el enfermo, pues solo así pueden hacerse observaciones rigurosas y com- parativas. La frecuencia de la respiración, y los demás desórdenes que se observan en ella, no siempre son signos de una afección pulmonal; sin embargo, cuando estos trastornos persis- ten por algún tiempo, hay motivo para creer que existe una lesión permanente del pulmón. Si la respiración se acelera cada vez mas , la muerte es casi cierta, á menos que no haya) alguna neurosis general, como por ejemplo, un histerismo. La desigualdad, irregularidad é in- termitencia de los movimientos respiratorios pueden suministrarnos datos importantes para la semeiologia. Empero debemos advertir, que los signos suministrados por los desórdenes de las funciones respiratorias se observan mas tarde, que los que revelan la auscultación y la percusión. El dolor es un síntoma que anuncia en general la lesión de la pleura, puesto que el pulmón no está dotado de ninguna sensibi- lidad ; asi es que, cuando las enfermedades del parenquima de este órgano van acompa- ñadas de dolores torácicos, hay casi seguridad de que la pleura participa de la lesión del pulmón. «La olfacion nos da á conocer ciertas cua- lidades del aire espirado, cuya fetidez puede depender de una gangrena, de un cáncer del pulmón , á veces de una caverna tuberculosa, de ona dilatación de los bronquios ó de un absceso pulmonal. El análisis química de los gases espirados no ha suministrado todavía ningún resultado, que pueda aplicarse en la práctica. «Síntomas generales.—No pueden desar- rollarse las enfermedades del pulmón , sin que inmediatamente sobrevengan simpatías mas ó menos numerosas. El primer efecto simpático es la aceleración del pulso. El síntoma mas constante de estas enfermedades es la fiebre, la que se presenta bajo dos formas principales; ora es continua y muy intensa, en cuyo caso debemos sospechar que existe una enfermedad aguda; ora, aunque igualmente continua , se exacerba por las tardes , rara vez por la ma- ñana , y entonces debemos creer que existe una afección crónica. Los tubérculos y demás productos orgánicos producen esa fiebre lenta que se ha llamado héctica; la que es debida á la reabsorción de las materias morbosas (fiebre héctica de reabsorción , Broussais), ó bien á la violencia del dolor (héctica de dolor), como su- cede en la pleuresía, etc. El pulmón , órgano eminentemente vascular, y que tiene una re* lacion íntima con la circulación, no puede afec- tarse , sin que la temperatura cutánea esperi- mente modificaciones importantes , para cuya apreciación exacta el único instrumento de que podemos valemos es el termómetro; debemos, pues, usarle con frecuencia, al mismo tiempo 37-^ DE LAS ENKER1IEDADES DU.. PULMÓN BNGftNEftAL. que se cuenta con un reloj de segundos el .nú* mero de los movimientos respiratorios. »Los trastornos que se observan en los de- mas órganos.son efectos simpáticos de la lesión pulmonal, y merecen el nombre de síntomas generales: tales son, por ejemplo, los desórde- nes de la inervación y de la nutrición general. Hay pocas enfermedades de pecho que no obren simpáticamente sobre estas dos grandes funciones; sin embargo, debe establecerse una distinción importante entre las afecciones agu- das y las crónicas. Las que revisten la primera de estas formas, abaten las fuerzas, producen laxitud , cansancio, y determinan una conmo- ción profunda en toda la economía. Las cró- nicas no van seguidas de efectos tan marcados; las fuerzas se conservan por mucho tiempo, y son poco rápidos los progresos que hace el en- flaquecimiento : no obstante, cuando llegan á cierto grado , sobreviene una alteración lenta, pero considerable, de la nutrición. No hay en- fermedad alguna en que la emaciación y la fie- bre héctica se hallen tan bien caracterizadas como en las lesiones crónicas del pulmón; pues solo las gastro-intestínales, producidas por de- generaciones orgánicas, son las únicas capa- ces de ocasionar un marasmo tan general y considerable. «Los trastornos simpáticos del órgano cen- tral] de la circulación son bastante frecuentes en el curso de las enfermedades de pecho; pero es precisó que estas duren un liempo bastante considerable para que tal suceda. La tisis pul- monal , el enfisema y el catarro crónico no tardan en alterar la circulación cardiaca , mo- dificando profundamente la circulación pulmo- nal (V. Enfermedades del corazón, enfise- ma, etc.). Conocidas son las simpatías recíprocas que unen al pulmón con el corazón; simpatías que se hallan demostradas tanto en patología como en fisiología. «Aunque hay pocos órganos que no sientan los efectos simpáticos de las afecciones pulmo- nales, el tubo digestivo conserva sin embargo muchas veces toda su integridad, y no es muy raro que permanezcan sus funciones en el es- lado normal, hasta el último período de las en- fermedades del pulmón. Existe el apetito; las deposiciones son naturales; y si en ciertas afec- ciones crónicas, tales como los tubérculos y el- cáncer pulmonales, sobrevienen vómitos, có- licos , diarrea y peritonitis ; esto suele depen- der de que el producto morboso se generaliza é invade los órganos , constituyendo entonces una complicación, de la cual no podemos ocu- parnos en este momento. «Las simpatías que unen el hígado al pul- món son poco numerosas; sin embargo, se ha observado la ictericia en muchos casos de afecciones agudas de este órgano, y entre ellas la neumonía (V. esta palabra), sobre todo en la que afecta el vértice. Pocas veces se halla alterada la función de los riñones, á no ser en yirttld del movimiento febril , que concentra la orina f dtasainuyeadn su.parte acuosa y ha- ciendo mas abundante» sus salea* «La inteligencia rara vez se halla alterada en las enfermedades agudas de pecho, á no ser que haya complicación (V. Nksmonia) ; en las crónicas se conserva perfectamente intaata-, hasta los últimos momentos de la vida; y en general puede deeirse que es la última función que.se altera y estingue* La. estremada debili- dad y el estado atáxico no son mas que com- plicaciones. «Curso , duración y terminación.—En el curso de las enfermedades-pulmonales pueden hacerse dos grandes divisiones, que conviene tener siempre presentes, tanto para el d¡ag«-~ nóstico como para el pronóstico: en una.de; ellas se colocan las enfermedades agudas y en otras las crónicas. Las primeras tienen en ge- neral una duración bastaute corta (neumonía, hemorragia, congestión), porque siendo in- compatibles con la existencia, terminan pronto por la curación ó la muerte. La duración délas afecciones crónicas es variable ; pues cuando consisten en un producto de nueva formación desarrollado en el parenquima pulmonal, puede el enfermo vivir mucho tiempo , en prueba de lo cual citaremos los tubérculos, la melano- sis y las concreciones cretáceas. Otras lesiones del parenquima pulmonal pueden tener tam- bién muy larga duración , como el enfisema, la neumonía crónica y diversas induraciones. Cuando el mal llega á producir un aparato fe? bril intenso y el conjunto de síntomas genera- les comunes á todas las enfermedades agudas, podemos estar seguros de que su duración se- rá corta. «Complicaciones.—Casi siempre se afecta la pleura , cuando está enfermo el parenquima pulmonal, ó cuando es asiento de algún produc- to morboso, si llega á aproximarse á la superfi- cie del órgano. Las adherencias pleuríticas son muchas veces un medio que emplea la natura- leza para prevenir el derrame de materias irri- tantes en la pleura, y en algunos casos también para eliminarlas al esterior (abscesos agudo», tubérculos , cuerpos estraños). Las complica- ciones mas comunes , después de las que aca- bamos de mencionar, son las que ocupan los bronquios ; viniendo en seguida las afecciones de la sustancia carnosa del corazón y de sus membranas, asi interna como esterna. «Diagnóstico.—Debe estribar particular- mente en los signos que suministran la auscul- tación y percusión, aunque conviene no descui- dar nunca los demás síntomas. También deben tenerse en cuenta las causas , el curso y dura- ción del mal, pues muchas veces nos suminis- tran signos diagnósticos preciosos, y en el mis- mo caso se hallan las enfermedades anteceden- tes. Importa igualmente, para facilitar el diag- nóstico, distinguirlas enfermedades de pecho en agudas y crónicas; pues estando seguros de que la afección pertenece á una de estas dos cate- gorías , tenemos mucho adelantado para el DE LAS ENFBRMEDIDESDEL PULMÓN EN GENERAL. 375 diagnóstico diferencial. En general puede de- cirse que rara vez se confunden las enferme- dades del pulmón con lis de otros órganos, cuando se sabe practicar la auscultación y per- cusión. Si la neumonía adinámica ó atáxica y la tisis pulmonal, sobre todo en su período de crudeza , se han tenido por mucho tiempo, la primera por una fiebre adinámica , atáxica, maligna, etc., y la segunda por una clorosis ó una enfermedad de las visceras contenidas en la cabeza ó en el vientre ; es á cansa de la in- suficiencia de los medios diagnósticos que en- tonces se poseían; pero hoy serian ya indiscul- pables semejantes errores (Véase Neumonías y iTisis latentes). No es tan fácil distinguir unas de otras las enfermedades del pulmón ; y bas- tará recordar que la tisis del pulmón puede considerarse mucho tiempo como una bronqui- tis , como una eseavacion pulmonal , como un absceso ó dilatación de les bronquios; todas las afecciones orgánicas de larga duración como 'tubérculos ; una-neumonía, como una pleure- csia , etc. Mas fácilmente'se reconoce una afec- ción del corazón y de las demás visceras. »Pronóstico.—Las afecciones pulmonales -agudas ponen en mucho peligro á los enfer- mos ; pero en cambio son las mas curables. Las crónicas producen casi siempre la muerte después de mas ó menos tiempo, y hasta el dia se han resistido á todo medio terapéutico. Ce- rno la mayor parte de ellas dependen del des- arrollo de un producto de nueva formación, que \es imposible destruir, tienen una terminación funesta* Critícase á los médicos de nuestra épo- ca de que tan sok> hacen el diagnóstico anató- mico, para esperar el resultado fatal que han pronosticado y comprobaren el cadáver la exac- titud de su juicio. En efecto, nunca debemos desesperar, y sí combatir hasta el último mo- mento el mal con los remedies que suministra la terapéutica; pero ante todo es indispensable conocer la naturaleza, asiento y estension de la enfermedad, para poder establecer el pronós- tico. «Causas.—Aunque todas las edades eBtan igualmente espuestas á padecer las enfermeda- des de pecho , hay, sin embargo , algunas que atacan con particularidad á ciertas épocas de la vida ; asi es que la neumonía suele observarse en los recien nacidos y en los viejos, la tisis entre los veinte y los treinta años. Nada se pue- de establecer por punto general sobre la fre- cuencia de las enfermedades del pulmón en las diversas edades. Los hombres están mas es- puestos á las afecciones agudas de pecho. «Broussais ha demostrado en su Historia de las flegmasías crónicas , con un talento ob- servador poco común, las relaciones que exis- ten entre los ciremufusa y las afecciones pul- monales. Todos los autores convienen en re- conocer , que les diversas cualidades del aire, las vicisitudes de temperatura, los climas y aun ciertas localidades , ejercen una influencia -considerable en el desarrollo de las enferme- dades de pecho. Lo mismo puede decirse tam- bién de los demás agentes higiénicos , solo que obran en diversos grados. La alimentación es una de las causas predisponentes mas notables: cuando es poco sana é insuficiente tiene por cierto gran parte en el desarrollo délas enfer- medades que estudiamos : en efecto , la mise- ria y ciertas profesiones acarrean muchas de es- tas afecciones, acelerando siempre su produc- ción , si es que no la determinan. Después de estas causas vienen los desórdenes profundos de la inervación, provocados por las emociones morales, los escesos venéreos , el trabajo inte- lectual y las fatigas esecsívas que son anejas á muchas profesiones ; en una palabra, todos los agentes que alteran profundamente la nutri- ción y consumen las fuerzas, deben conside- rarse como causas muy activas de las afeccio- nes pulmonales; no de otro modo favorecen su desarrollo las hemorragias , las alteraciones or- gánicas de las demás visceras y las gestaciones repetidas. «El temperamento y la constitución ejercen ona influencia poco considerable en las enfer- medades crónicas del pulmón. La trasmisión hereditaria tiene una acción muy poderosa en el desarrollo de las mismas , especialmente en el de aquellas que dependen de un producto que carece de analogía con los tejidos sanes, desarrollado en el parenquima pulmonal. Asi, pues, para que el médico pueda establecer su diagnóstico, pronóstico, y sobre todo el trata- miento , debe siempre examinar con el mayor cuidado este orden de causas. «Tratamiento.—Es de la mayor importan- cia prevenir el desarrollo de las enfermedades de pecho , pues sabido es que casi nunca bas- tan los recursos del arte cuando han llegado á manifestarse. Los conocimientos higiénicos ser- virán al práctico de guia para establecer un tra- tamiento profiláctico eficaz. Uua vez desarro- llado el mal, deberá fijarse en el estudio pro- fundo de las causas que lo han producido, para fundar la base de una terapéutica enérgica y racional; y todavía en este caso el mejor me- dio de combatir la enfermedad son las pres- cripciones higiénicas observadas con todo rigor. Nadie ignora que la naturaleza , ayudada por las circunstancias higiénicas favorables en que se coloca al enfermo , es la que mas contribu- ye á la curación; y, aun en los casos en que es necesario emplear un tratamiento activo, no por eso debemos descuidar ninguno de los re- cursos que nos ofrece la higiene. Nada pode- mos decir en general sobre el tratamiento far- macéutico : la única indicación que conviene sa- tisfacer en todos los casos , es la de combatir desde el principio las afecciones pulmonales; pues sus progresos suelen-ser rápidos, y, slal- guna vez tenemos la suerte de dominar el ma!, es cuando no ha producido todavía la desorga- nización ; pues tan luego como se verifica esta funesta terminación , casi toda la terapéutica consiste únicamente en combatir los accidentes 970 DE LA DISNEA. á medida que se presentan , en una palabra, á poner en práctica la medicina de los síntomas» (Mon. y Fl., Compendium, t. VII, p. 159 y sig-). ARTÍCULO II. De la disnea. «Derívase esta palabra de Jvtrxvouv, respirar Con trabajo, de donde ivtrnvoic/^ *r, dificultad de respirar, respiración difícil; ivtritvtts ivcirpu^- tt, adj., que tiene dificultad de respirar. «Sinonimia.—&voitvetx n Svaitow de Hi- pócrates , Galeno , Celio Aureliano; spirandi difficultas de Celso; dyspncea de Sauvages, Lin- neo, Vogel, Sagar, Cullen, Juncker, Swediaur, orthopncea de Celso, Boerhaave, Sauvages, Linneo, Vogel, Sagar; suffocatio de Etmuller; pnigma de Vogel; pneusis dispnoea de Young; y asthma continuum, asthma spurium de diver- sos autores. «Dbfinicion. — Debe comprenderse bajóla denominación de disnea toda respiración labo- riosa y difícil, en la cual los movimientos de inspiración, y mas rara vez los de espiración se efectúan con trabajo. Esta dificultad de respi- rar, continua ó intermitente, va acompañada de una sensación penosa, cuyo asiento refieren los enfermos , ora al epigastrio ó á la parte ante- rior del pecho , ora á las inserciones del dia- fragma ó á toda la parte superior del tórax. Los Síntomas pueden variar; pero cuando la respi- ración se ejecuta con trabajo , con dificultad, siempre hay disnea. «División.—Empezaremos desde luego des- cribiendo sus diferentes formas, los fenómenos que la acompañan, las causas que la determi- nan , y procuraremos después indagar los da- tos que pueda suministrar al médico bajo el punto de vista del diagnóstico , del pronóstico y de las indicaciones terapéuticas. «Descripción de la disnea y de sus dife- rentes formas.—Se manifiesta la disnea al observador por la alteración que sobreviene en los movimientos del tórax, que pueden ser acele- rados , tardíos ó aun naturales, pero siempre difíciles; esperimentando ademas los enfermos una sensación de plenitud y de opresión, que sin embargo falta algunas veces. Asi, pues, en es- tos dos síntomas, que presentan diferentes gra- dos, es donde deben buscarse los caracteres déla disnea. Hay también otros fenómenos que pue- den agregarse á los referidos ; pero como no se manifiestan tan frecuentemente como la dificul- tad y el estorbo de los movimientos respirato- rios, no hemos querido comprenderlos en nues- tra definición. «Cuando la respiración es laboriosa, cada inspiración parece necesitar un esfuerzo mas considerable de los músculos destinados á la elevación de las costillas ; de modo que el solo hecho de ser esta elevación mas notable que en el estado normal, anuncia el primer grado de la disnea. Al propio tiempo las inspiraciones se Aceleran, son cortas, incompletas, y como abortadas; los enfermos hablan todavía con faci- lidad y respiran bastante libremente, aun cuan- do estén acostados, ó se entreguen á algunos movimientos que no exijan mucha fuerza. En gran número de casos, por el contrario, se manifiesta bajo la influencia de estas causas una sensación de plenitud torácica, la respiración se acelera y se hace dificultosa. «En un grado mas avanzado la inspiración se verifica por una fuerte elevación de las cos- tillas , y por una depresión muy marcada del diafragma ; penetra el aire incompletamente en los bronquios y no llega al parecer hasta los últimos ramos ; la palabra es entrecortada y fa- tigosa ; el decúbito sobre el dorso y sobre les lados es imposible ; es preciso sostener con al- mohadas la cabeza del enfermo; los movimien- tos y la tos aceleran la respiración, y determi- nan una sensación penosa, que puede cesar con la causa que provocó momentáneamente la disnea. «En la especie de disnea que los autores antiguos llamaron ortopnea, y que no es mas que un grado estremo del síntoma , la respira- ción es escesivamente dificultosa. Los enfermos están sentados en su cama , con el cuerpo in- clinado hacia adelante , y esperimentan una constricion muy incómoda en todo el pecho. Parece que quieren atraer el aire hacia los ór- ganos torácicos; se dilatan con fuerza las alas de la nariz ; los movimientos respiratorios son cortos é incompletos; los pacientes se hallan en un estado de angustia, jadeando, y están pri- vados de la palabra , de hacer movimiento ó de beber un poco de tisana, so pena de verse ame- nazados de sofocación. Su cara está lívida, pá- lida, cubierta de sudor, y espresa el temor y la angustia. Cuando responden á las preguntas que les hacen las personas que los rodean , lo ejecutan con palabras breves y entrecortadas; el coma , la ansiedad estremada, la agitación y el delirio suceden algunas veces á la ortopnea, no tardando en sobrevenir la muerte. Se há de- signado con los nombres de respiración alta, de ortopnea y de anhelación á esta forma de disnea, habiendo ademas otra que se conoce con el de asma. «El asma , como veremos en otra parte , es una enfermedad en la cual la respiración es di- fícil y frecuente, que provoca la convulsión de los músculos respiradores , que casi nunca va acompañada de fiebre, que se presenta con in- termitencia y bajo la forma de accesos qué se suceden en épocas irregulares, y muchas veces separados por largos intervalos, después de los cuales, disfrutan los individuos de una perfecta salud : ya se deja conocer que esta enfermedad no es mas que una disnea, que se presenta por ataques, y en cuyos intervalos es masó menos libre la respiración (Cullen , Pinel, Corvisart). Diremos también que no se emplea hoy esta palabra, sino para designar la disnea nerviosa, es decir, aquella cuya lesión material elude 1 nuestros medios de investigación ; la cual sena DE LA DISNEA. 377 hecho escesivamente rara después de las impor- tantes observaciones de los modernos sobre las enfermedades del pulmón, del corazón y del cerebro, y del descubrimiento de la auscultación y de la percusión. En esta especie de disnea, la dificultad del acto respiratorio es muy conside- rable , pues todos los músculos que concurren al desempeño de los fenómenos mecánicos de esta función entran en un verdadero estado convulsivo. Entonces es cuando los enfermos, sentados en su cama , reúnen todas sus fuer- zas para dilatar el tórax, y agarran todos los cuerpos que los rodean, para que los músculos encargados de la elevación de las costillas pue- dan encontrar en ellos un punto de apoyo sóli- do; el diafragma, los músculos de las costillas, del omoplato , de los lomos y de la región cer- vical , se contraen enérgicamente para elevar el pecho, las espaldas, y ensanchar la capacidad torácica. Las inspiraciones son bruscas, mucho mas difíciles que las espiraciones, y parece que el aire no llega á entrar en los bronquios. «Conviene no considerar en la disnea, en la ortopnea y en el asma, sino grados diferentes de un mismo síntoma, que se manifiesta en en- fermedades muy diversas por su sitió, pero que ordinariamente dependen de lesiones del cora- zón ó del pulmón. Estas tres especies de disnea que acaban de señalarse , las describe Syde- nham con el nombre de asma, y al reunirías el célebre autor inglés, díó un ejemplo que de- bieron seguir sus sucesores ; en vez de entrar en distinciones sutiles, que han oscurecido por mucho tiempo el diagnóstico de las afecciones de pecho. Seria inoportuno en la actualidad querer distinguir el asma de la disnea : ya in- sistiremos en otra parte de esta cuestión (Véase Asma). «No siempre existe la sensación de estorbo y de constricción mas ó menos dolorosa que esperimentan los enfermos, y que ha hecho que se dé á este síntoma el nombre de disnea. Interrogados algunos sugetos sobre el modo co- mo se efectúa su respiración , dicen que se ve- rifica con toda libertad, y que no sienten ningu- na opresión ; pero sin embargo, en el momento mismo en que dan esta respuesta , los movi- mientos del tórax son manifiestamente difíciles, siendo fácil convencerse de ello por la simple inspección. Es, pues, indudable que en ocasio- nes ignoran los enfermos el trastorno que ha sobrevenido en su respiración, ó bien procuran ocultárselos así mismos, á causa de la gravedad que se atribuye generalmente á este signo. «Uno de los primeros efectos de la disnea es el de alterar, como hemos dicho , los movi- mientos déla respiración, y sobre todo el de ace- lerarlos. Podráse, pues, en ciertos casos juz- gar bastante bien del grado de esta afección por el número y la corta estension de las res- piraciones. Con este objeto conviene contarlas con un reloj de segundos , y repetir las obser- vaciones todos los días y á diferentes horas, cu- yo procedimiento nos podrá dar á conocer los TOMO IV. cambios, buenosódesfavorables, que sobreven- gan en el curso de la enfermedad. Double cree «que hay un medio mucho mas médico que el cálculo matemático para determinar la fre- cuencia de la respiración , y es el de juzgarla comparativamente por el pulso ; pues en gene- ral , dice , se verifican en el estado de salud cuatro pulsaciones arteriales por cada inspira- ción ; pudiéndose con toda seguridad partir de esta base y hacer las observaciones con arreglo á la misma» (Semeiologie genérale , t. II, pá- gina 45). No podemos nosotros adoptar esta opinión, pareciéndonos que la apreciación ma- temática es preferible en semejante caso al mé- todo anterior; y añadiremos ademas , que mu- chas veces no existe ninguna especie de rela- ción entre el número de los latidos de la arteria y el de las inspiraciones. Aunque hemos tenido frecuentes ocasiones de comprobar que no siem- pre es exacta la proposición de Double , con- viene sin embargo no echarla en olvido , sobre todo cuando hay motivo para creer que la dis- nea es puramente nerviosa. «En el estado natural, y en una persona adulta bien conformada , se admite con Haller que se verifican veinte inspiraciones por minu- to ; las que llegan á treinta y á treinta y dos en los recien nacidos , si es que puede darse cré- dito á los pocos documentos que se poseen so- bre esta materia. En los individuos disnéicos las inspiraciones suben algunas veces hasta cuarenta ó cincuenta por minuto; y se han lle- gado á contar sesenta y cuatro en los recien nacidos atacados de neumonía (Valleix, Clíni- que des enfants nouveau-nés , p. 105). Andral ha visto las paredes torácicas elevarse sesenta y cinco y ochenta veces por minuto en algunas afecciones puramente nerviosas , y ha contado hasta ciento cuarenta movimientos respiratorios en una joven que padecía diversos accidentes histéricos (Clin, med., t. III, p. 510, 3.a edic). La frecuencia de la respiración es algunas veces tan poco marcada, que solo se observan siete ú ocho inspiraciones mas que en el estado nor- mal : entre estos dos estremos se encuentran grados intermedios, que corresponden bastante bien á la intensidad y estension de la enferme- dad que provoca el síntoma. «Cuando hay asma, sofocación ó anhelación, las inspiraciones, aunque incompletas, son fre- cuentes, como si el número debiera conpensar la menor amplitud de los movimientos; dícese en este caso que la respiración es viva y fre- cuente, para espresar la rapidez con que se eje- cuta cada movimiento torácico , y la sucesión mas próxima de cada uno de ellos. A veces también la respiración difícil es viva y rara, en el sentido de que las inspiraciones pueden efec- tuarse con una prontitud convulsiva , y estar separadas unas de otras por un intervalo ma- yor que en el estado normal. «Ya hemos hablado de esa sensación incó- moda y de esa compresión, que le parece al en- fermo un obstáculo permanente, contra el cual 35 3*8 DE bA DISNEA. «e vé precisado á tachar de contíauo. Unas ve- ces el dolor obtuso y la opresión los refiere al esternón ó al epigastrio ; «tras compara la -sensación que esperimenta, á la que pruvocaria un aro de hierro , que conrpriniiese el tórax en los puntos que corresponden á las inserciones del diafragma. Con mucha frecuencia también comparan los enfermos la sensación que espe- rimentan con un peso enorme, aplicado sobre el pecho, que les impidiese respirar. Obsérvase ademas en ocasiones un dolor fijo, que ocupa uno .de los puntus del pecho ; pero en este caso es mas bien la causa de la disnea que uno d.e sus síntomas concomitantes: tal es, per ejemplo, el dolor qué determinan la pleuresía, el reumatis- mo de las paredes torácicas , etc. «Double refiere una especie de disnea, que pertenece á los individuos melancólicos, y á los hipocondriacos que toman para cuidar de su sa- lud precauciones ridiculas. aParece, dice este autor , que estas personas no se atreven á res- pirar, imprimiendo asi á esla función un carác- ter muy particular que puede reconocerse fácil- mente» (etbraeit., p. .27). •» «Hay ademas otros fenómenos morbosos que acompañan también á la disnea , pero no se re- fieren directamente á su historia. Sin embargo, como le dan una fisonomía muy especial y se le agregan muy frecuentemente , seria incompleto el cuadro de los síntomas, sí no dijéramos algu- nas palabras sobre este punto. Varios autores semeiológicos han colocado la descripción de los fenómenos de que hablamos en el artículo disnea , y nosotros las imitaremos. «Ciertos enfermos, cuya respiración es difí- cil, lanzan por ¡uL-rvalos un suspiro (respiración suspirosa), como si padecieran una afección mo- ral, haciéndose entonces la in¡ ^ración en dos ó tres tiempos y de una manera convulsiva. La respiración es á veces quejumbrosa, llorosa y luctuosa; pareciendo que cada inspiración va acompañada de un ¡amento sofocado y de un quejido sordo. «Encuéntrase también en ciertos casos, ademas de la dificultad de la respiración , una notable desigualdad en los movimientos del tó- rax , que, siendo al principio rápidos y acele- rados , se calman después y adquieren su tipo normal: unas veces se dilata el pecho con energía, y otras es su espansion muy incom- pleta, brusca y convulsiva. Puede también la disnea producir ciertos ruidos anormales, per- ceptibles á alguna distancia, que suelen obser- varse durante la inspiración, y rara vez en la espiración. Como el efecto ordinario de la difi- cultad de la respiración es hacer mas precipi- tados los movimientos, la conmoción rápida impresa á la columna de aire determina un ruido, semejante al que se observa en una per- sona que acaba de dar una carrera , resultan- do entonces la respiración soplante. En ciertos casos se hace sibilante, sonora y estertorosa, cuando existe algún obstáculo en las vias aé- reas , ó bien cuando hay líquidos agitados por el aire Jurante la ¿aspiración y la espiración. El primero de estos actos respiratorios en el asma es con silbido. Guando hay sofocación inmi- nentey una disnea estreinada, indican una afec- ción nerviosa, ó una lesión de los órganos de la boca posterior y la laringe. «Pueden también manifestarse otros fenó- menos en el curso de las afecciones disnéicas; pero como dependen ordinariamente de la mis- ma causa que provoca la disnea, no debiendo por lo tanto considerarse sino como sifilomas coexistentes, nos creemos dispensados de men- cionarlos. Fáltanos hablar de las causas que aumentan ó disminuyen la disnea, considerada como síntoma. »La afección que determina la disnea, cual- quiera que sea su naturaleza, tiene su asiento en algún puntodelaparatorespiratorio; ó, aun- que exista en otra parte, siempre ejerce en este aparato su influencia , que entonces es puramente simpática. La disnea sobreviene en todos los casos, porque ¡a hematosis no se ve- rifica como en el estado normal. Ora depende este efecto de una lesión material , que ocupa el parenquima del pulmón ó del corazón; ora de hallarle interesadas las funciones del aparato destinado á la locomoción del tórax; y por úl- limo, puede también provenir de una dismi- nución ó aumento en la cantidad de sangre que afluye hacía la superficie pulmonal, ó de un cambio en sus cualidades, ó en las del fluido ae- riforme que es indispensable para la oxige- nación de aquel líquido, ó por fin, de un sim- ple trastorno de la inervación de los músculos del tórax , ó de los conductos aéreos. Todas las enfermedades que se acompañan de este sín- toma obrarán de uno ú otro de estos modos ó de muchos á la vez. Necesitábamos dar esta ojeada general sobre la causa orgánica ó fun- cional de la disnea, para manifestar en seguida las variaciones que ofrece, en atención á im gran número de circunstancias , que nos falta dar á conocer, y que son independientes de la naturaleza misma de la enfermedad. «La necesidad de respirar, corno dice Laen- nec, es diferente en cada individuo, lo mismo que se observa con cortadiferencia en el apetito alimenticio., que no e* igual en todas las per- sonas. Algunos enfern os , que deberían tener una disnea muy interna, á juzgar por lo que sucede ordinariamente en la mayor parte de los casos análogos , la presentan en un grado muy ligero, y apenas sospechan su existencia. La edad ejerce también una grande influencia en la producción de este síntoma. En los pri- meros años de la vida, no pueden los niños ex- plicarnos sus sensaciones; pero se conoce que existe por los signos esteríores. Laennec ad- mite que la necesidad de respirar es mucho mayor en la infancia que en la edad adulta, fundándose para esto, en que la intensidad del ruido respiratorio es mas notable en esta época de la vida. Puédese creer que la disnea dehe ser mas frecuente en las enfermedades de la 0B TÍA DISNEA. 37í>' infancia; pero nos fallan datos comparativos para¿ juzgar definitivamente esta cuestión. En les viejos son muy comunes las disneas: sin- tomáticas de las enfermedades del corazón, de los grandes vasos , de los bronquios y del pa- renquima pulmonal; sin embargo , no siempre se manifiestan , ná aun en casos en que parece que la enfermedad debería provocarias; lo cual se esplica por la disminución de la masa total déla sangre y» la. menor rapidez de las funcio- nes circulatorias.-Circunstancias hay en que la misma neumon.a no produce en estes indivi- duos uíngaaa especie de disnea; en cuyo cuso la auscultación y la percusión son las únicas que revelan la existencia de estas pulmonías, llamadas latentes. «Todo lo que.puede obrar sobre la circula- ción y la inervación aumenta ó disaiinuye la disnea. La contraccion.de los.músculos-, la si- tuación mas ó menos horizontal del cuerpo, las emociones morales, el movinn-iento febril, la ingestión de alimentos ó bebidas, la. vigilia.y; eí sueño y los remedios que se usan, son otras tantas- circunstancias que influyen sobre la dis- nea, cob iudepemienciadela misma lesión que produce la dificultad de respirar como uno de sus síntomas. Las emociones morales , la. luz, laoseuridad, el sueño y1a vigilia; pueden hacer desaparecer, suspenderé provocar la disnea, modificando lá inervación' de una manera es^ pecial. «Es una ley invariable en patología, di- ceAndral, que cuando el'sistema nervioso está alterado en su aecionde un modo pasajero, en un individuo que tiene afectado algún órgano, esteces especialmente el que siente la influen- cia'momentánea que han sufrido las funciones deí sistema nervioso; asi es que, en una per- sona atacada de una. gastritis crónica v los sín- tomas se presentarán en el estómago, y severa por el contrario manifestarse una metrorragia ó una:apoplegía, siel individuóse I alia padeciendo una afección uterina, ó ha tenido anterior- mente uno ó muchos ataques apopléticos» (Clí- nica medicar, t. IV, p. 84; 1834.). La disnea aparece muchas veces por-primera vez bajo la influencia de- una de ¡as causas que acabamos de indicar, aunque, la lesión que la origina existiera ya algan tiempo antes. Los enfermos atribuyen á veces-el principio de su afección á la- épocaren que se presentó la disnea por pri- mera vez,, y es útil estar* prevenido de esta circunstancia, á fin de no cometererron«cuan- do. se traía de. determinar lan antigüedad del mal. Los autores se han. equivocada-á- veces respecto de la' verdadera causa de la. disnea; pues, observando qneno^se presentaba sino en ciertas.- épocas,, bajo la influencia-de las>emo- cioireS' moraless de: la oscuridad y después- de laa¡ comidas^ han) supuesto: que este síntórnr confttituia una afección puramente nerviosa», er decir, independiente-de toilaialteración local) »Lasicausas accidentklesfque acabamos* de examinar obra», roodificawla |a inetvueiony y no de otro, modo' provocan;laadisnoa y~ \m ékw por intervalos'nueva intensidad. Peroespre*r- ciso reconocer,.que no pueden obrar sobre la inervación sin alterar también la circulación. Seria difícil muchas voces establecer cuál es- el aparato cuya alteración tieive mayor parte en la producción del síntoma qne nos ocupa? no obstante, cuando apa-rcce repentinamente y adquiere una violencia estremada sirr que se haya alterad».'sensiblemente la circulación, óV be ad'nnUrse que" el trastorno de la inervación puJnconai. hace el principal pape!. La cowges-1- tion sanguínea iwtermiUaie que se verifica en loa pulu-TOiies ejerce una influencia no menos dudosa: El asma- de los antiguos y de algunos modernos no es al parecer, en el mayor nú4 mero de casos, mas qiu una disnea sintomá- tica de alguna lesión poco notable , ó ya bkn caracterizada , eti ia¡'cnal el síntoma predomi- nante, ó el úiñeo que puede apreciarse, es la dU ficultad de respirar. »Es raro que la disnea, aundlevada á su mas alto grado, pueda cousar la muerte. Algunos tísicos ó aneurismátteos sucumben, esyerdad^ en medio do un ataque de ortopnea'ó de asma*, pero las lesiones que se-encuentran en sus vis- ceras basta» por lo común para esplicar la muerte. 9iri-embargo^ se ve uno precisado á admitir en ocasiones, que ha tenido la mayor parteen la producción de la muerte-una alte- ración profunda del siitema nervioso ; tales son, por ejemplo, los casos dé tisis pulmonal, en que no se hallan mas que tubérculos millares, cru- dos y diseminados en corto número e» los'pul- mones; y también los de una mediana hiper- trofia del corazón, de coartaciones-de sus ori- ficios-, ele. «La dificultad de respirar se presenta dé nna manera continua, ó bien con intermiten- cias , aunque la lesión soa persistente; Al prin- cipio se'obseTva por intervalos, y única- mente cuando han obrado una ó muchas de las causas que acabamos de enumerar , como un ejercicio escesivo ó una emoción moral; á veces, se manifiesta la disnea después de la comida ó1 al anochecer. Mas tarde sobreviene , sin que pueda apreciarse su causa, y acaba en fin por ser continua, cuando se ha hecho permanente el obstáculo á la circulación pulmonal'ó del cora- zón. Nada mas variable que la primera apari- ción de la disnea en las enfermedades; pues oraprecedemucho tiempo á los otros síntomas', y ora-no se manifiesta sino en uua época avan- zada ó hacia el fin. Asi es que muchos tísicos sucumben sin haber tenido dificultad de respi- rar hasta pocos momentos antes de la muerte; otros, porel contrario , no la padecen sino al' principio--, y apenas conservan'idea*dé seme- jante fenómeno. No-obstante', es preciso no atenereeisiémpre á sos relaciones; convienein- teirogBrifes'con^el'mayorcuidadó, vaTiándb las preguntas que selfes'dlrfgen'; pues muchos que afirman no haber "sentido- jamás- dificultad dé respirar-, se- aHogan- al andar, cuando suben un» emettent; ó7 cuando* hablan en voz alta. AI- 380 DE LA DISNEA. gunas veces también es francamente intermi- tente la disnea, sobreviniendo por las tardes; cuya periodicidad se observa en el asma esen- cial, es decir, en el que no puede atribuirse á ninguna lesión evidente, actual ó futura (véa- se Asma, donde discutiremos largamente la cuestión de esencialidad). «Antes de averiguar cuáles sean los datos que nos suministra el síntoma que estudiamos bajo el punto de vista del diagnóstico, del pro- nóstico y del tratamiento; es necesario, para no estraviarnos en la oscuridad, enumerar las principales afecciones en que se presenta y las diversas especies admitidas por los autores; las cuales corresponden, como vamos á ver, á en- fermedades distintas ó á formas de una misma lesión. «Podemos convencernos por la lectura de la Nosografía de Sauvages , de Cullen y de los autores del principio de este siglo , que la dis- nea se consideraba en gran número de casos como una enfermedad y no como síntoma de diversas afecciones. El descubrimiento de la auscultación y de la percusión, y un conoci- miento mas profundo de las enfermedades del pulmón, no tardaron en presentar este síntoma bajo su verdadero aspecto. Entonces fué cuan- do el diagnóstico redujo á su justo valor todas las disneas, que los antiguos consideraban como afecciones nerviosas, y que Corvisart, Laennec y Louis refirieron sucesivamente á enfermeda- des del corazón y del pulmón, al enfisema pul- monal, etc. No obstante, cometeríamos una injusticia con los autores del siglo XVIII, si no reconociéramos que han hecho laudables es- fuerzos para descubrir las causas orgánicas que pueden dificultar la respiración. Empero la in- suficiencia del diagnóstico les impedía conse- guir siempre la localizacion, y difundir en la se- meiologia esa viva luz que destellan nuestros métodos actuales de esploracion. «No debe esperarse que pasemos ahora á estudiar la dificultad de la respiración en las formas y particularidades diversas que presenta en las enfermedades; pues semejante tarea se- ria agena de este lugar. Solamente queremos enumerar las afecciones mas importantes, en que es la disnea un síntoma que aparece con frecuencia. «Las inflamaciones agudas ó crónicas de la membrana mucosa de los bronquios, sobre todo de la que reviste los conductos mas pequeños (bronquitis capilar), la flegmasía del parenqui- ma pulmonal, la congestión simple ó sintomá- tica de cualquier otra lesión, el edema, el en- fisema pulmonal, el desarrollo de la materia tu- berculosa en masas mas ó menos considerables, 6 de otros productos que tengan ó no análogos en el estado sano, la inflamación de la pleura, las adherencias de sus hojas, el derrame seroso 6 purulento en su cavidad , y en una palabra, todas las enfermedades del parenquima del pul- món y de su cubierta, van acompañadas casi constantemente de estorbo y dificultad en el acto respiratorio ; sucediendo lo mismo en las de la laringe, del corazón y de los grandes va- sos. La disnea que sobreviene en el curso de una hipertrofia con lesión, ó sin ella, de los ori- ficios del corazón, de un aneurisma de la aorta ó de los grandes vasos que de ella nacen, no ofrece en ocasiones menor intensidad que la disnea sintomática de una enfermedad del pulmón. «Hay una condición indispensable para que las funciones de hematosis y de la circulación se ejecuten regularmente; cuya condición se encuentra en la sangre , la cual no puede alte- rarse sin que al punto sobrevengan diversos trastornos. ¿No podrá en ocasiones depender la disnea de una alteración de este fluido con independencia de toda otra lesión? Esta es cier- tamente una cuestión importante, pero difícil de resolver; porque las influencias recíprocas del corazón, del pulmón y de la sangre se en- cadenan por tales puntos de afinidad, que no pueden separarse fácilmente, sobre todo en se- meiologia. Vemos que la respiración está no- tablemente dificultada en la anemia, en la clo- rosis , en las hemorragias , etc., y en otras circunstancias en que la constitución normal de la sangre se halla de seguro modificada. ¿Pero deberemos atribuir dicho síntoma á esta alte- ración de la sangre? ¿No puede también refe- rirse á los cambios acaecidos en el órgano en- cargado de desempeñar la hematosis? «El elemento nervioso representa un gran papel en la función respiratoria, como lo ates- tiguan los esperímentos de los fisiólogos. Toda enfermedad que ejerce cierta influencia sobre la inervación general, puede producir la dis- nea , como se observa en el curso de ciertas neurosis simples (histerismo, gastralgia, hipo- condría). En estos casos se halla la inervación modificada en su conjunto; pero hay otros en que la alteración funcional reside únicamente en los nervios del órgano de la hematosis, ó en los que se distribuyen en su aparato loco- motor. El asma esencial no es en sentir de al- gunos médicos otra cosa, que una contracción espasmódica de los conductos aéreos. «Entre las causas que modifican la inerva- ción pulmonal y que pueden provocar la dis- nea, unas son simples neurosis, como lasque acabamos de mencionar, y otras son alteracio- nes caracterizadas del sistema nervioso encé- falo-raquidiano ; tales como la hiperemia, la hemorragia cerebral, el reblandecimiento senil é inflamatorio, los tubérculos, los derrames se- rosos y sanguíneos, consecutivos ó no á una flegmasía de las meninges, la mielitis, la he- mato raquis, y la meningitis espinal, cuando el sitio de la afección está por encima de la cuarta vértebra del cuello. En otros casos depende la disnea de enfermedades de los nervios neumo- gástricos , de los plexos pulmonal y cardiaco, de alteraciones del conduelo huesoso que aloja el cerebro y la médula, ó de una desviación dtl raquis ó deformidad de las vértebras. DE LA DISNEA. 381 «Las enfermedades de las porciones supe- riores del conducto aéreo y alimenticio, del es- tómago, del hígado; los tumores, los derra- mes situados en la cavidad del abdomen , el embarazo, las flegmasías del peritoneo y de todas las visceras del bajo vientre, pueden sin escepcion determinar cierta dificultad en la función respiratoria. Mas ¿para qué enumerar todas las demás afecciones que pueden dar lu- gar á este síntoma? Esto seria trazar sin pro- vecho alguno para el diagnóstico una lista muy larga y confusa de cuantas enfermedades loca- les ó generales, con lesión material ó sin ella, se hallan inscritas en los tratados de medicina. Bástenos reasumir las modificaciones patológi- cas comunes á todos estos casos, diciendo que obran en la producción de la disnea de los mo- dos siguientes: »1.° Alterando los movimientos respirato- rios, ya en la inspiración, ya en la espiración; A, de una manera mecánica (embarazo, asci- tis, empiema, tumores de diverso sitio y na- turaleza); B, por una lesión de la contractili- dad de los músculos respiratorios, que puede estar aumentada ( tétanos , epilepsia , esta- sis , etc.), disminuida ó abolida (apoplegía, pa- rálisis), ó pervertida (pasiones, convulsiones clónicas y tónicas). »2.° Alterando la inervación pulmonal: la disnea en este caso puede ser sintomática de una de las lesiones precedentes situadas en el sistema raquidiano , ó bien idiopática , como sucede en el asma nervioso, si se admite con algunos autores que esta disnea es esencial y debida á la contracción convulsiva de los bron- quios. »3.° Alterando los movimientos molecula- res de composición y descomposición, que se verifican en el parenquima pulmonal (flegma- sías, congestiones, tubérculos y alteraciones de diversa naturaleza, que tienen su asiento en este órgano). »4.° Alterando la grande y pequeña circu- lación (enfermedades del corazón y de los gran- des vasos, congestiones parciales, etc.). »5.° Alterando la composición de la sangre, ora en su cantidad (plétora, anemia, hemorra- gia), ora en sus cualidades (clorosis, escorbuto, y tal vez las alteraciones precedentes). »6.° Por último, la causa de la disnea pue- de depender de la composición del fluido aeri- forme, destinado á la sanguíficacion pulmonal. Cualquier cambio acaecido en él, ora por efec- to de la sustracción de uno de sus elemen- tos (oxígeno, vapor de agua), ora por su mez- cla con gases y partículas que se le agregan accidentalmente (hidrógeno y óxido de car- bono , hidrógeno sulfurado y todos los gases as- fixiantes , las moléculas pulverulentas, satur- ninas , cobrizas ó de naturaleza miasmáti- ca, etc.); estos cambios decimos los percibe inmediatamente el órgano respiratorio , cuya función se dificulta. «Cualquiera que sea el asiento y naturaleza de las causas morbíficas que producen la dis- nea, ya ocupen el aparato respiratorio y sus de- pendencias, ó bien órganos mas distantes que no obren mas que simpáticamente; siempre puede referirse su acción á uno de los modos que acabamos de establecer, y á veces existi- rán al mismo tiempo una ó muchas de las cita- das influencias. En las diversas especies de dis- neas admitidas por los autores, y que vamos á indicar, hallaremos la confirmación de las ideas que acabamos de emitir. «Sauvages coloca en la quinta clase de su Nosología (enfermedades dísnéicas) las anhela- ciones, de las cuales establece dos órdenes. El primero , constituido por las anhelaciones espasmódicas, que tienen por carácter accesos pasajeros, muchas veces frecuentes, de movi- mientos espasmódicos del pecho, acompañados de una espiración sonora, comprende: 1.° la pesadilla, ephialtes; 2.° el estornudo, stcrnu- talio; 3.° el bostezo, oscedo; 4.° el hipo, sin- gultus; y 5.° la tos, tussis. «En "el orden segundo, formado por las an- ' helaciones opresivas ó dificultades de respirar, que tienen por caracteres la fatiga constante y no pasajera , acompañada algunas veces de opresión de pecho, con respiración frecuente y dificultad de retener el aliento , sin que ame- nace la sofocación, se encuentran: 1.° el ron- quido, slertor; 2.° la disnea ó asma, dyspncea; 3.° la ortopnea , sofocación, ortopnoea; 4.° la angina, angina; 5.° el dolor de pecho , pleu- rodinia ; 6.° el reuma , rheuma; 7.° la hidro- pesía de pecho, hydrothorax; y 8.° el empie- ma , empyema. No trataremos de discutir aquí semejantes divisiones, que no ofrecen ninguna especie de utilidad, y que deberían proscribirse tanto mas severamente, cuanto que tienden á dar una idea muy falsa de la patología. Nos de- tendremos, pues, únicamente en las especies comprendidas con los títulos de disnea, de as- ma y de ortopnea. «Encuéntrase en la disnea: 1.° la pituitosa (edema del pulmón); 2.° la disnea causada por los tubérculos; 3.° la calculosa , dyspncea cal- culosa (concreciones tuberculosas ó cretáceas de las glándulas bronquiales y del pulmón); 4.° la disnea causada por las hidátides, dys. ab hydatibus ; 5.° por un esteatoma (tubérculos); é.° por una vómica del pulmón , dys. á vómica (Bonet), vómica pulmonum (Willis), (escavacio- nes tuberculosas ó de otra naturaleza); 7.° por un sarcoma, physconia (tumores y enferme- dades diversas de las visceras abdominales); 8.° disnea de la preñez, á graviditate (Bonet); 9.° disnea linfática ; 10 raquítica (mala confor- mación del tórax y de sus diferentes partes); 11 disnea causada por el corazón, dys. á corde (Bonet) (enfermedades del corazón); 12 por el pulmón (neumo-torax); 13 por el estómago; 14 por el bazo (diversas enfermedades de este órgano); 15 traumática (contusiones, heridas); 16 galénica, que Galeno produjo cortando los nervios díafragmáticos; 17 disnea causada por 382 DE LA D1SKXA. una hernia del estómago ; 18 escorbútica; 19 aneurismática (aorta); 20 poliposa (concre- ción de los bronquios); 21 pletórica; 22 por estrechez de la aorta, dys. ab aorta: angustia. «El asma no difiere de la disnea, según Sau- vages, sino en que esta es continua, y de la ortopnea, en que es una enfermedad aguda. Sea lo que quiera de tales distinciones, hé aquí las especies comprendidas en el orden formado por el asma: 1.° el asma ordinario , asthma htnni- dum, flatulentum, Floyer; pneumaticum, Wi- llis; humorale, Bjglivio, que comprende el asma esencial , y aun con mas frecuencia las disneas sintomáticas; 2.° el convulsivo, asthma convulsivum, Willis; Baglivio, asthma convul- sivum siccum; 3.° el histérico; 4.° el hipocon- driaco; 5.° el artrítico, asthma arthriticum, de Musgraves; convulsivum a materia podagrica, de Fed. Hoflmann; 6.° asma causado por un pólipo del corazón ; 7.° asma de los moline- ros, asUima pulverulenlorum, Ramazzini; 8.°el estomático , asthma stomachicum , Baglivio; 9.° de los jibosos, asthma á gibbo, Hipócrates y Floyer; 10 el de los caballos (el huérfago, enfisema); 11 el exantemático (sarna, erisipe- la, viruelas); 12 el metálico (cólico de plomo, de cobre, encefalopatías saturninas); 13 el caquéctico (hidropesía, anasarca); 14 el vené- reo, asth. venereum, de Juncker; 15 el pletó- rico, asth. plelhoricum, sanguineum , de Fed. HoíTmann; 1G el catarral (bronquitis); 17 el asma neumodes, neumonía de los albéitares (concreciones calculosas arrojadas por la tos); y 18 el febril, asthma febricosum, de Sihío y de Torti (fiebre intermitente, terciana ó cual- quiera otra). «El orden noveno comprende la ortopnea 6 sofocación (catarrhus suffocativus, de los au- tores; suffocatio, de Etmuller; meteorismus, de li pócrates), que no es en sentir de Sauva- ges otra cosa que, «una enfermedad muy aguda, acompañada de una dificultad de respirar con- siderable y casi sofocativa ; diferenciándose del asma en que no se reproduce por períodos, y de la disnea en que esia es crónica , continua y no sofoca jajnás.» Encuéntranse en este orden: ' 1".° la ortopnea perineumónica, catarrhus suffo- cativus, de Baglivio y de Etmuller (neumonía y bronquitis); 2.° la ortopnea cardiaca (enferme- dades del corazón); 3.° la espasmódica, orth. spasmodica, de Baglivio; sicca, de Baillou; y convulsio laryngis , de Bartholin ; 4.° la his- térica , de Willis; á terrore, de Foresto; pree- focatio uterina, strangulatio uterina , suffoca- tio hysterica , de los autores (síntoma frecuen- te en las histéricas); 5.° por hidropesía del pe- cho , ab hydrothorace, de Schrodius (derra- mes pleurítícos); C.° adiposa ; 7.° causada por una vómica (tubérculos reblandecidos ó absce- sos del pulmón); 8.° causada por un aneurisma (de la aorta); 9.° ortopnea de deglución, orth. á deglutitis, de Bonet (cuerpos estraños en el esófago ó en la faringe); 10 causada por un bgcio, orth. a bronehocele, de Bonet (cuerpo tiroideo y tymo); 12 por una hidro-neumo- nia; 13 por un enfisema; 14 traumática; lo cau- sada por uua antipatía (idiosincrasia); 10 pot vapores (gases no respirables); 17 por vermes en el estomago ó en eieséfago; 18 por un li- poma; 19-por inanición (la que sobreviene des* pues de las hemorragias); 201a febril (en el paroxismo de la terciana doble); 21 la ortopnea falsa., perineumoiwa , peripneumonia- hiemm* ft's, de Sydenham; perip. nostia, de-Van- Swieten ; 22 la escorbútica, orth. scorbutica, de Eugalenus; slrangulationis metas in seor- butico , de Senerto ; 23 causada por un hidro* céfalo (derrame seroso ¡ntracaniano); 24 ortop- nea variolosa, de Sidenharo (en las viruelas confluentes); 25 causada por los hongos;, y 26 la ortopnea poliposa, orlh. polyposa, de Bartholin y de Etmuller. «No haremos advertencia*alguna sobre esta larga y fastidiosa lista de las enfermedades que pueden ocasionar la disnea; lista que podria muy bien aumentarse con todas las afecciones eu que, por ser hoy mejor conocidas , se sabe que aparece el síntoma que nos ocupa ; no ha- bría por cierto inconveniente en establecer-dis- neas por enfisema , por apoplegía pulmonal, por hipertrofia , por estrechamiento de los ori- ficios del corazón , etc. , etc. Pero ¿qué-servi- cios proporcionarían semejantes distinciones, si- no introducir una deplorable confusión en la medicina práctica , y embarazar al médico ala cabecera del enfermo? «Las divisiones de Cullen son menos nume- rosas en apariencia ; pero no ofrece muchas ventajas su manera de considerar este síntoma. Divide la disnea en idiopática y sintomática, admitiendo ocho especies de la primera. «Disnea idiopática. 1.° Disnea catarral, que. comprende : A, el asma catarral; B , el.pitui- toso de Hoffman ; C , y el. neumodes de Sau-* vages. 2.° Disnea seca : A , por tubérculos es- círrosos; B, por esteatomas; C, por hidátides; D, por concreciones poliposas de los bronquios; E, por un lipoma del pecho. 3.° Disnea aérea I (enfisema del tejido celular del pulmón); esta es la tisis aérea de Stork, y la disnea á pneumática de Sauvages. 4.° Disnea terrosa (cálculos, con- creciones). 5.° Disnea acuosa. 6.° Disnea adi- posa (en las personas obesas). 7.° Disnea torá- cica , produci a por deformidad ó lesión de las partes que rodean el tórax. A., traumática; B, por debilidad en los convalecientes : esta es igual á la disnea galénica de Sauvages* C, de loe raquíticos; D, de los molineros* 8.° Disnea es- terna producida por causas esteríores (polvos. metálicos ú otros cuerpos estraños, hongos, an- tipatía , broncocele). «Las disneas sintomáticas se presentan: 1.° en las enfermedades del corazón ó de los grandes vasos; 2.° en los casos de tumores del abdomen , y; 3.° en enfermedades de diferentes* géneros. Como Cullen no hace mas que repro- ducir aquí todas las especies que hemos visto* indicadas por Sauvagea, cree moa conveniente DE* LuL DISNEA. 383 pasarlas en silencio. El.úoico cambio que ha in- troducido Cullen, es el de haber reunido la or- topnea y muchas especies de asmas en la clase de las disneas (afecciones espasmódicas de la funciones vitales). Sin embargo , describe por separado el asma , que divide en idiopático y en sintomático. El primero comprende: 1.° el asma espontáneo : 2.° el exantemático y 3.° el pletórico (véase mas adelante el artículo asma, donde se hallarán descritas estas diferentes es- pecies). El asma sintomático es producido por la gota, por el virus venéreo y la hipocondría. «La dificultad de respirar es un síntoma cuya significación semeiológíca tiene poco va- lor , de lo cual es fácil convencerse echan- do una ojeada sobre las enfermedades que aca- bamos de enumerar , según Sauvages y Cu- llen. Por lo tanto, nos seria muy difícil esta- blecer proposiciones generales sobre los datos que puede suministrar este síntoma. Diremos, sin embargo , que una disnea habitual ó inter- mitente, y que sobreviene bajo la influencia de una de las causas que hemos dado á conocer, debe inspirar alguna inquietud sobre el estado de los pulmones, especialmente cuando no se en- cuentra en los demás aparatos nada que pueda esplicarla. No se debe ya en la actualidad ad- mitir de ligero la existencia de las disneas pu- ramente nerviosas ; pues debe sospecharse qae exista una lesión orgánica desde el momento en que se vea aparecer este síntoma; siendo ra- ro que, después de una investigación minucio- sa y hábilmente dirigida, no se llegue á descu- brir alguna enfermedad caracterizada. El pul- món , el corazón y su cubierta serosa deben desde luego fijar la atención del práctico , no pensando sino en último recurso en la existen- cia de una afección puramente nerviosa. Por lo demás es imposible establecer reglas generales bajo este aspecto: no deberá admitirse en un individuo nervioso, histérico óhipocondriaco, la existencia de una lesión pulmonal, por el solo hecho de que la respiración sea difícil; recor- dando también que la cólera, el temor, una pa- sión oculta , la masturbación , un estado ner- vioso general, los vestidos demasiado apreta- dos, las vigilias prolongadas, los escesos de todos géneros, etc., impiden que la respiración se efectúe con libertad. : «La dificultad de respirar, dice Double, cualesquiera quesean la forma y el grado que presente , es siempre de un presagio desfavo- rable (Semeiologie genérale, t. II, pág. 23). Esta proposición demuestra bien cuan difícil es generalizar en patología ; rara vez un síntoma, á menos que no sea signo y ofrezca el carácter de patognomónico, puede tener un gran valor tomado aisladamente, y sobre todo de una ma- nera absoluta. «Cuando existe una enfermedad del.pulmón, aguda ó crónica, y la dificultad de la respiración continúa en el mismo grado ó aumenta, debe suponerse que se ha exacerbado la lesión., en cuyo caso es desagradable el pronóstico. La in- tensidad de la disnea espresa bastante bien la gravedad y la estension del mal en los tísicos, en las personas atacadas de neumonía en se- gundo ó tercer grado y de derrame pleurítíco: vemos en estos casos que se hace estremada la anhelación, y es reemplazada por !a ortopnea y aun por el asina mas violento, á medida que el mal hace progresos. En los últimos momentos de la vida, sucede algunas veces á la dinea una respiración estimadamente difícil, suspirosa, luctuosa, estertorosa y acompañada de ronquido; el pronóstico , entonces muy grave , se deduce á la vez de la intensidad de la disnea y de los síntomas que la acompañan , como la presencia del estertor, el terror, los quejidos, etc. Tam- bién hay ocasiones en que la dificultad de res- pirar termina en una especie de respiración in- sonora , que se verifica al parecer en falso , y como si el aire no penetrase mas que en el fon- do de la boca , ó'todo lo mas hasta la entrada de la laringe. «Hemos dicho que se juzgaba bastante bien de Ja gravedad de la anhelación por el número de movimientos inspiradores; sin embargo, ann es preciso guardarse de considerar esta proporción como verdadera en todos los casos; pues Andral ha visto en mujeres histéricas lle- gar las inspiraciones hasta sesenta y cinco, óchenla y aun ciento cuarenta movimientos por minuto , sin que por eso estuviera amenazada la vida. «¿Podrá ser objeto.la disnea do alguna indi- cación terapéutica ? Empezaremos desde luego estableciendo, que un tratamiento fundado úni- camente.sobre este síntoma , seria perjudicial, ó por lo menos inútil , y que es de suma preci- sión elevarse á la lesión principal, si se quiere obrar con a!g'"in acierto. Solo después de ha- ber hecho esta investigación se puede tomar en cuenta la disnea. Algunos ejemplos harán re- saltar mejor nuestro pensamiento. En un tísico irritable ó afectado de una emoción moral, se manifiesta una disnea estremada, y se convier- te en un síntoma penoso de que desea liber- tarse el enfermo. El deber del médico en este caso es combatir el síntoma por medio de los narcóticos, alguna vez los tónicos, ó también los escitantes, con cuyo tratamiento se consigue en ocasiones hacer menos incómoda la disnea. Sabe muy bien el profesor que no obra de ma- nera alguna contra el desarrollo de los tubér- culos; pero no deja de conocer que existe una condición morbosa que tiende á predominar, y que, procurando combatirla, establece una tera- péutica juiciosa y no siempre inútil. La tisis pulmonal, la bronquitis crónica y las estreche- ces de los orificios del corazón , dan lugar en algunos casos al desarrollo de asmas de una vio- lencia tal, y que amenazan al parecer tan pró- ximamente la vida de los enfermos, que puede uno verse obligado é recurrir á una medicación muy activa, para detener este síntoma. En el caso que acabamos de. citar , debe obrarse so- bre la inervación pulmonal por el interme- 384 DE LA DISNEA. dio del sistema nervioso encéfalo-raquidiano. «Otro elemento morboso puede también ad- quirir un predominio desfavorable, y es el tras- torno de la circulación , que se halla como la disnea bajo el dominio de la lesión principal. Aquí está aun mejor trazada la conducta que debe seguir el médico ; pues si conoce que la circulación es precipitada y estremadamente activa, ó que la sangre se halla en una cantidad demasiado considerable , combate el síntoma practicando una ó muchas sangrías. Disminu- yendo asi el número y la intensidad de los la- tidos del corazón, cesa la disnea, no aparece sino por largos intervalos, ó se convierte en un síntoma soportable para los enfermos. En otros casos se consigue muy bien el mismo resultado por medio de la digital, que disminuye los lati- dos del corazón, pues, en efecto, siendo enton- ces menos considerable el aflujo de sangre ha- cia el órgano pulmonal, resulta una relación mas proporcionada entre la cantidad de sangre que debe oxigenarse y la pequeña parte de la superficie del pulmón, que, respetada por la enfermedad , puede todavía servir á la hemato- sis. ¿Qué otra cosa se hace sino combatir el síntoma, cuando, en una persona aneurismática ó afectada de una estrechez en los orificios del corazón, se practica una simple sangría? Aqui la causa de la disnea es distinta de la del caso precedente ; pues, en el primer ejemplo, el pul- món alterado en su estructura no desempeña Sino incompletamente sus atributos funciona- les ; en el segundo es el corazón el que traba- josamente hace llegar hasta el órgano de la he- matosis la sangre necesaria para la sanguifica- cion. En ambos casos el resultado es el mismo, la dificultad de la respiración. Pero los reme- dios pueden ser muy diferentes : unas veces es útil la sangría porque disminuye la cantidad de sangre , ó la energía demasiado considera- ble del corazón (la digital y el opio producen el mismo efecto); otras convendrá dar á este órgano la fuerza que ha perdido (insuficiencia de las válvulas , dilatación con adelgazamien- to), y por último , en ocasiones se ha de obrar Sobre el sistema nervioso. «Hay circunstanciasen que el tratamiento déla disnea es el único que puede emplearse, como*sucede en las afecciones disnéicas esen- ciales que reciben el nombre de asma , contra las que se han dirigido todos los medicamentos antiespasmódicos , los narcóticos , los tónicos, y podernos decir que toda la materia médica. Hállase el médico reducido en estos casos , que cada dia son mas raros, á ensayar sustancias de una acción muy distinta, y cuyos buenos re- sultados no pueden esplicarse, sino por las nu- merosas lesiones de que viene á ser un síntoma la disnea llamada esencial. «Sea cualquiera la causa que dificulte la respiración, aconsejamos al práctico que, cuan- do haya determinado perfectamente su natura- leza y asiento, trate de conocer si deberá obrar Sobre la circulación, sobre el sistema nervioso, ó sobre el órgano pulmonal. Con este dato, ora empleará los agentes terapéuticos que disminu- yen la circulación (casos de hipertrofia del cora- zón), y ora los que le den mas energía (dilata- ción con adelgazamiento, estrechez, hipertrofia en los viejos, etc.); procurando en otros casos disminuir la necesidad de respirar por medio de los narcóticos , sin perder de vista que, en gran número de aneurismáticos, el alivio mo- mentáneo que se obtiene por la administración del opio, se halla mas que compensado por la ansiedad y la ortopnea estremadas, que suce- den al sueño ó al reposo que se procuró al en- fermo ; el cual protesta á veces que no vol- verán á hacerle dormir , porque los momentos que siguen al sueño son mas penosos que el estado de vigilia en que se encontraba anterior- mente. Empleando los antiespasmódicos , tales como la belladona, el estramonio y las prepa- raciones narcóticas, puede el práctico propor- cionar algún alivio á los desgraciados tísicos, ó á los individuos atacados de enfisema. La in- fluencia saludable de estos remedios depende de la modificación que imprimen ala inervación cerebral y á la pulmonal. Por último , en oca- siones, volviendo al aire su pureza ó distribu- yéndolo con profusión al redededor del en- fermo , es como se consigue que cese por un tiempo bastante largo muchas veces la dificul- tad de respirar , como lo atestiguan los asmá- ticos (tubérculos, enfisema , hipertrofia del co- razón) , que no respiran con facilidad sino al aire libre, y que se ven amenazados de sofoca- ción en las habitaciones cerradas y ocupadas por gran número de personas, ó demasiado pe- queñas para dar cabida á una gran masa de aire. «Hemos indicado los principales modos de combatir la disnea; y, para terminar, recorda- remos que el práctico no debe en ningün caso establecer su terapéutica en un síntoma, espe- cialmente cuando es común a casi todas las en- fermedades, como sucede á la disnea; pero que puede hacer mas de un servicio combatiéndolo, después de'conocida la lesión íntima que lo ha provocado.» (Monneret y Fleury , Compen- dium de medecine pratique , tom. III, pág. 645 y sig.) ARTÍCULO III. Del asma. «Derivase la palabra Asma, de xtrSfix'imv jadear, estarsín aliento, respirar con dificultad. «Sinonimia.— Suspirium de Celso y Séne- ca.— Asthma convulsivum de Baglivio, Alberti, HoíTmann y Sauvages.— Asthma spasticum de Juncker.—Myspathica spaslica de Ploucquet. Asthma chronicum de J. P. Frank.—Pneusis asthma de Young--¿síhwia de Cullen, Barthez, Pinel, Corvisart, Ferrus , Jolly, etc. «Definición.—La palabra asma es una de las espresíones, que, aunque consagrada por el DEL ASMA. 385 lenguage médico, no puede definirse, en razón á que comprende afecciones muy distintas por su asiento y naturaleza. El asma, según Cu- llen , es una dificultad de respirar que se re- produce por intervalos , acompañada de opre- sión de pecho y estertor sibiloso (Elem. de med. prat, 1819, t. III, pág. 69). Roberto Bree la define diciendo, que es una contracción escesiva de los músculos de la respiración, sin fiebre aguda, producida por la irritación de ciertas visceras , de cuyas funciones participan dichos músculos. Roche y Sansón dicen (Nou- veaux elements de pathologie), que consiste en la irritación nerviosa ó neurosis de la mem- brana mucosa pulmonal, que hace entrar en convulsión á los músculos respiratorios (loco citato, 2.a edic. , t. II, p. 333). Floyer la con- sidera como «una respiración laboriosa, acom- pañada de elevación de los hombros y ron- quera , dependiente de la compresión , estre- chez ú obstrucción de algunos bronquios y lóbulos vesiculares del pulmón» (Traite de Vastme , 1761). Georget cree que consiste en una irritación cerebral, que provoca la convul- sión de los músculos inspiradores (Phys. du syst. nerv., etc., t. II). Estas definiciones, en que los autores han querido incluir el asiento y naturaleza del mal, son muy defectuosas; en primer lugar, porque en todas ellas se supone perfectamente conocido el origen del asma, siendo asi, como luego veremos, que algunas veces no han podido las investigaciones mas detenidas descubrir lesión alguna patológica á la que pudiera referirse la enfermedad. En se- gundo lugar atribuyen á un órgano un conjun- to de síntomas, que, según la opinión general de los patólogos modernos, reconocen por causa, ora una lesión del pulmón, ora del corazón, de la médula , del cerebro ó de los nervios vis- cerales, ora en fin un trastorno funcional. ¿Po- drán sacarse elementos para una buena defi- nición de condiciones tan diversas y variables? Sin duda que no ; y siendo esto asi, ¿no debe- remos imitar á los antiguos definiendo la en- fermedad por los síntomas que la caracterizan? Asilo han hecho Sauvages, Cullen, Pinel y Corvisart, dando el nombre de asma á una dis- nea periódica, en cuyos intervalos se halla la respiración á veces completamente normal. En la antigüedad se daba el nombre de asma á to- das las disneas, fueran continuas ó intermi- tentes ; pero hoy solo debe emplearse esta pa- labra para designar toda enfermedad, en que la respiración es frecuente y difícil, provocando la convulsión de los músculos respiradores, ca- si siempre sin fiebre, y que afecta un curso in- termitente en forma de accesos irregulares, sepa- rados muchas veces por largos intervalos, en los qué gozan los individuos de una perfecta salud. «Se ha usado también de la palabra asma para espresar una disnea esencial, es decir, in- dependiente de toda lesión de tejido ; acepción esclusíva que tal vez merecería adoptarse, como diremos mas adelante. TOMO IV. «Divisiones.—Los antiguos confundían con el nombre de asma las disneas que consideraban como afecciones nerviosas, y que en el mayor número de casos dependen de enfermedades or- gánicas. Cuando estaba en su infancia la anato- mía patológica , se reservaba este nombre para espresar toda disnea, cuyo origen no podia re- ferirse á una inflamación de las visceras torá- cicas; y aunque después se ha enriquecido esta ciencia con nuevos descubrimientos, no por eso tiene la palabra asma un sentido mas preciso ni mejor determinado ; siendo por lo tanto ne- cesario que digamos el modo como vamos á emplearla. «Con el nombre de asma esencial desig- naremos aquel cuya causa material se oculta enteramente á nuestros medios de investiga- ción. Varios hechos , recogidos por observado- res atentos, y las consideraciones fisiológicas que nos ocuparán mas tarde, no nos permi- ten dudar de la realidad de este asma esencial; y aunque sea en el estado actual de la ciencia una enfermedad muy vaga , y cuya causa ig- noramos, no por eso debemos rehusarla un puesto momentáneo en nuestros cuadros noso- lógicos. ¿Consistirá acaso en un simple desor- den funcional del sistema nervioso, en una neurosis, ó una lesión cuyo asiento no conoce- mos todavía? Esto es lo que trataremos de ave- riguar. «El asma no es las mas veces otra cosa, que la manifestación esterior de un desorden que reside en el pulmón, en sus apéndices , en el corazón , en los grandes vasos, en las cubier- tas de estas visceras, ó en fin , en el sistema nervioso , en cuyo caso toma el nombre de as- ma sintomático ó consecutivo. La causa enton- ces es enteramente material, y esplica muy bien con la predisposición todos los síntomas de la enfermedad. Hay otra especie de asma, llamada por Ferrus idiopática 6 nerviosa , con cuyo nombre no solo comprende la neurosis intermitente, que al parecer tiene su asiento primitivo en una de las numerosas dependen- cias del sistema nervioso, sino también las al- teraciones orgánicas de este sistema , cuando son apreciables. El asma esencial es, pues, para el autor que acabamos de referir, una va- riedad del asma idiopático ó nervioso (art. As- ma, Dict. de med.,2.a edic., p. 266). Ya ve- remos hasta qué punto es fundado semejante modo de considerar el asma. «Lo que á nuestro parecer se halla bien demostrado es, que el síntoma cuyo conjunto constituye por sí solo la enfermedad que nos ocupa, puede ser sintomático y dependiente de la lesión material de alguna viscera; y que en otros casos , que se hacen cada dia mas raros, ignoramos la causa que le produce , obligándo- nos á decir que hay un asma esencial. Hé aqui las dos clases de asmas que nos proponemos describir por separado. En cuanto al nervioso ó idiopático, cuya causa reside en una lesión del sistema nervioso , debe considerarse como 36 sw Mi. ASMA. sintomático , puesto que entóneos el origen de Us desórdenes puede reconocerse y localhsar- se con facilidad , y no hay razón alguna para reunir este asma idiopático al esencial, como lo hc-ce Ferrus , pues auu admitiendo que este último sea una neurosis , no puede todavía de- cidirse de un modo preciso el punto del sistema nervioso que ocupa. «Presentaremos desde luego la historia de los síntomas comunes á las dos especies de as- ma que acabamos de establecer; en seguida procuraremos legitimar la división que hacemos del asma en sintomático y esencial, fundándonos en el estudio de las causas; nos esplicaremos después sobre la naturaleza y asiento de cada una de estas especies, que describiremos por separado, y terminaremos por la historia de una enfermedad cuya existencia creen dudosa algunos autores, conocida con el nombre de asma agudo de Millar. §. I.—Del asma en general. «SÍNTOMAS Y DESCRIPCIÓN DE LOS ACCESOS.-* El carácter esencial del asma es el de presentar- se bajo la forma de accesos, que pueden por sí solos darnos á conocer la enfermedad: su inva- sión es casi siempre instantánea , aunque pue- den existir fenómenos precursores cuando el mal es antiguo. La mayor parte de los asmá- ticos, según Floyer, esperimentan una opre- sión considerable , ó una sensación de plenitud hacia el epigastrio , sensación que depende de la presencia de gases, cuya cantidad es á veces tan escesiva que dificulta los movimientos del pecho. Lieutaud dice, que el ataque va comun- mente precedido de eructos y de inflación de estómago. Hay ciertos asmáticos que esperi- mentan una sensación de irritación en las vias aéreas, ó bien un «ustu particular; y otros cuyas orinas son pálidas, siendo muy frecuen- te que haya eslreñimiento. «Los accesos sobrevienen por lo común en- tre las diez déla noche y las dos déla mañana. Si el enfermo se hallaba acostado, se levanta al instante, y conserva una posición vertical; se queja de una dificultad y constricción muy considerable en todo el pecho ; la respiración, que al principio es lenta , se hace bien pronto penosa , aumentándose cada Yez mas la difi- cultad de respirar; al fin todos los músculos que concurren al desempeño de los fenómenos mecánicos de esta función entran en un ver- dadero estado convulsivo. Entonces es cuando el paciente reúne todas sus fuerzas para dila- tar el pecho; se agarra á los cuerpos que le ro- dean, inclina la cabeza hacia atrás , para que los elevadores de las costillas puedan encon- trar un punto de apoyo mas sólido; y el dia- fracma, los músculos intercostales, los del omoplato, los lumbares y cervicales que sirven para las grandes inspiraciones, se contraen enérgicamente para elevar así el tórax y los hombros, y ensanchar la cavidad del pecho. Las inspiraciones «on repentinas, y casi siem- pre se interrumpen al instante; parece que no dan entrada al aire en los bronquios, pork cual las repite el enfermo muy á eias vírsplr^tees y espirirttioes: la 4r»pírwit)n convulsiva y siNtente d* tes accesos 'de «Wf«re- «che , y 4*s gWfrdes inscciones , producen *Ok>tth kt&éo respiratorio wny -iébrl, y eti m«- •«kas «WcfcsiWies Utolo. Es írrrposrMe íqíre Wi adulto piieía cc^munícar vfctanta'riawe.írte 4 su resph*aicioíi el catéter pfrevil, «cnsilesquiera tfíre Sean el número y ta profundidad 'ée%us inspi- réwionés; al'ptrso que se mani'rresta por sí soía fa respiración pueril, cuando se ha hfetfho'rtti- ^peTrñ^a-ble al afre rjtia parte del pulmón. To- ados estos 'hechos son inesphcables , si fio se «dimite en el órgano respiratorio una etcion propia. ¿Por-o;fié es tan débil el murmullo ve- ísitsuiar cíi hornbteS sanos y vigorosos, después ée una larg&'Ctfrrera , no haciéndese manifiesto «hasta »q*ie el individuo ha descansado, y han Vuelto las irrsptVacfones á'su frecoeneia habi- tual ?-(tec. cit.) «Según Brachet, tienen mucha parte las fiaras mirscularesen la espulsion de las muco- sidades bronquiales. Cuando el moco está si- gilado en un bronquio bastante ancho para 'q"tienoestorbe:erjrterarn-ente el paso del aire, se Contraen los pulmones espasmódicarrrente, y ■fcmptfja'ndo el aire con fuerza , espeten en un movimiento de espiración el moco que se ha- bía detenido en el tubo bronquial; pero varia 'este :hiovimieiíto de espectoracíon , cuando el bronquio es demasiado pequeño para que pase el aire por detrás del líquido exhalado; pues entonces se ve de un modo indudable , que los conductos aeríferos están realmente dotados de ^©piedades contráctiles. En efecto, la capa 'muscular sub-yacente á la mucosa se contrae y artroja almoco del conducto que ocupaba; y e^te moco cae en otros conductos, de donde lo espele el aire acumulado detrás de él, como se ha dicho anteriormente (Recherch. esper. surtes fontions du ¡yst., nerv. gang., en 8.°, 1830, p. 154). La opinión de Brachet es muy conforme á las investigaciones de Laennec, Varnier, Lefevre, Cruveilhíer y Reísseissein. En el dia puede decirse, que se halla sólida- mente establecida la existencia de las fibras musculares de los bronquios; que su contrac- tilidad , demostrada por un sinnúmero de ob- servaciones fisiológicas y patológicas, es un hecho reconocido por casi todos los médicos, y que debe tomarse en consideración en la pro- ducción de los síntomas del asma. «Los autores que hacen de esta enferme- dad una afección espasmódica de los tubos ae- ríferos, asignan diferentes causas á la estre- chez de estos conductos músculo-membrano- sos. Según Pinel y Cullen, el asma consiste en una simple neurosis de los órganos de la res- piración, y, según otros, en una neurosis de la mucosa pulmonal (Roche y Sansón, t. II, pá- gina 333, 2.a edición). Laennec, después de haberla considerado Como una consecuencia ordinaria del catarro y del enfisema pulmonal, cree poder inferir «que la mayor parte de los tftaqees 6e a«ma, sromqte fefetfoi i «Motas causas texnvitos, 'depernTcn pttrtcipftlmeirte •#« vina -tfítercefan piirnftrva y nwwienténeade*a inflaewCTa rretviesa.» ^Coirsiéera , pnes , «rte médico como una cOHíhcion necesaria punía produecten ée la enfermedad , una modifica- ron acaecida en la inervación.'Gran partea tosfuédrcos que la colocan entre las afeecients espasmócrtcas, fijan su asiento en el sistema muscular'que sh-ve para ros «fenómenos mecá- nicos de la respira'eron: antes-de los partélogos que hemos citado, solo se concedía una pe- «qWña parte é 'la contracción de los 'bronquios. ^Begin y Bricheteun creen que el espasmo bronquial es consecutivo á una irritación de la membrana mucosa pulmonal. Vamos 6 espo- ner las consideraciones «fee han presentad» en apoyo de tal doctrina, 'la cual faé sostenida poco tiempo J>ace por Lefevre, de qnien toma- mos los principales argumentos «le que*se va- ten los defensores de esta teoría. Todos los síntomas del asma prueban esta contracción espasmódica: la marcha de la enfermedad , su intermiten'cia irregular, la rapidez de-su in- vasión y de su terminación, su facultad de al- ternar con otras afecciones espasmódícas de los músculosde la vida interior, como lo ha com- probado Bonnet (Sepulc., lib. II, svet. I, ífb- servacion 167), y, por último, la supresión de la espectoracíon duraute'los accesos y la forma de los esputos. Todavía se encuentran nuevas pruebas de la acción espulsrva de los bron- quios en el Color de dichos esputos , que son negros, manchados por estrías de la materia oscora de las glándulas bronquiales, y de figu- ra vermiforme; lo cual anuncia que, sometidos á una presión muscular, se han espesado, to- mando la forma de los conductos que los con- tenían. Luego que cesa el espasmo, se resta- blece la acción espulsiva de losmúsculos, y son arrastrados al esterior los esputos , proporcio- nando un grande alivio. También es necesario contar con el restablecimiento de la exhala- ción normal, que tiene cierta parte en la es- pulsion de esta colección de mucosidades. «Lefevre cita también en apoyo de su opi- nión el modo de obrar de las causas determi- nantes del acceso. Las partículas irritantes, sólidas ó gaseosas, las variaciones de tempe- ratura y todas las causas que obran de un mo- do directo ó indirecto sobre la mucosa pulmo- nal, reproducen los ataques. Del mismo mado obran las bebidas ; 'cohólicas ; porque siendo la mucosa pulmonal una de las principales vias de exhalación para todas las sustancias que se introducen en el torrente circulatorio, debe irritarse vivamente por el paso de los vapores alcohólicos. «El estado patológico de la mucosa seria un argumento mas significativo que todos los de- mas, si hubieran sido mas numerosas las ne- cropsias. Rostan, en una memoria que anali- zaremos después , encontró cinco veces los bronquios encendidos, inflamados y engrosé- DKfc 4*MW Sí)& dos, entreseis individuos que habían sucumbid do con accesos de asma (Mem. cit-, p« 193ky sU guiantes)* Poseemos una observación* que pai- ree*, probar tambíeu que la broaqu.Ui* puede- ser el punto de partida de la enfermedad. El sugeto de queso trata se hizo asmático-á con- secuencia de haberse caído de pronta en el agua al atravesar un rio. Al principie contrajo- una bronquitis, ligera, para cuyo tratamiento no usó de medicamento alguno, y eu su con- secuencia se manifestaron por primera ve* l©e accesos. X pesar de un eximen atento* practi- cado por varios profesores de París, no se ha podido descubrir en este individuo ninguna en- fermedad del corazón ni del parenquima pul- monal. Lo hemos observado en circunstancias. muy diversas, sin poder fijarnos sobre el pun- to de partida del asma; y solo por los signos conmemora ti vos nos indinamos á suponer uua modificación patológica eu la mucosa de los bronquios. «Adoptando Bricheteau la opinión de Be- gin , que coloca la causa de la enfermedad en una inflamación de la mucosa bronquial, aña- de: ((Cierto que esta membrana hace un gran papel en la economía , puesto que, según el modo como está afectada, dá lugar á fenóme- nos tan diversos, resultando de las modifica- ciones patológicas que le son propias, ora la tos convulsiva que se llama coqueluche , ora la angina aguda membranosa que ha reci- bido el nombre de croup, ora también varías inflamaciones ulcerosas , como la angina tra- queal, la tisis laríngea, etc., etc.; y no sé por qué, admitiendo la opinión de Begin, no se ha de dejar el nombre de asma á esta espe- cie de flegmasía de la membrana mucosa de los bronquios» (Archiv, gen., t. II, 1825, pá- gina 339). Por lo demás, Bricheteau no cree que el asma sea una entidad quimérica , que deba borrarse enteramente de los cuadros no- sológicos. En la observaoion que cita, y á la cual acompaña la historia de las lesiones ha- lladas en el cadáver, se vé manifiestamente que estaban inflamados los bronquios; la mis- ma lesión crónica existe en la segunda obser- vación , incompleta bajo muchos aspecto!, que contiene la memoria de Begin (Reflex. phys. et pathol. sur Vasthme, por Begin, loco citato, pá- gina 14). «Se han hecho varias objeciones graves á esta teoría; mas como, para establecer la exis- tencia del asma esencial, tendremos que com- parar las doctrinas y las objeciones, continua- remos por ahora nuestra historia. »B- Opinión que refiere el asma á una le» sion orgánica del corazón y de los. grandes vasos. En una memoria leída en la Sociedad de la Facultad de medicina (29 de mayo de 1817), sostiene Rostan , que todos los su- puestos asmáticos padecen siempre algona en- fermedad del corazón y de los vasos., refirien- do con este motivo varias observaciones, en que la autopsia ha revelado hipertroflai de uno de los ventrículos, ó de los. dos. á, un, Miso* UejOV. po.* y osificaciones de la aorta* La a&ejciQO u> Rostan ha sido combatida vivamente, pot Jte» g¡n, Bricheteau % BJaud y. tíucamn* que le ltttt opuesto las &i$uÁeutesob¿ecwftv&;«El esyaAWA de los bronquios qtte puede (ureseutats* en Iq& individuos, atacados de enfermedades d&l CQ¿a¿«. zon , tiene caracteres, distintos, del que cousJA. tuye el asma esencial. Cui\ado>«s.Ue»^er.mcue, mientras no se complica la enfermedad con lesiones consecutivas, no se altera nota- blemente la salud en el intervalo de los ata- ques. Estos Tara vez se presentan con el upo intermitente regular. «©iagkóstko.—(Las distinciones que he- mos 'establecido entre las diversas especies de disnea , y, sobre todo , las consideraciones en que hemos entrado sobre las enfermedades del •corazón y délos vasos, bastan para hacer ver la importancia de un diagnóstico exacto. No podemos contentarnos con saber que el asma es sintomático ó esencial, ó con determinar cuál es el órganoque padece; sino que también es necesario observar atentamente á los enfer- mos, y recordar que «I asma esencia] no tarda en complicarse con otras lesiones. Tampoco se olvidará que los desórdenes que entonces so- brevienen ocupan principalmente el corazón, el pulmón y los vasos ,*sebre cuyos órganos debe fijar el médico toda su atención , á fin de «ponerse al desarrollo délas afecciones conse- cutivas. »Pronóstico.—*E1 pronóstico del asma esen- cial no es en generaLfunesto. Todo el mundo sabe que una creencia «popular concede á los asmáticos una larga existencia; pero es nece- sario que el mal no reconozca por icausa al- guna de esas lesiones que son mortales por sí mismas. Este mal, penoso para las personas que lo padecen , parece poner á cada instante en peligro la vida del enfermo; pero los acce- sos mas graves terminan casi siempre sin ac- cidentes funestos. Floyer asegura haber cono- cido asmáticos que padecían esta enfermedad hacia mas de cincuenta años, y él mismo de- cia: «Mi asma no me.impide estudiar , andar, ir en coche, desempeñar mis funciones, co- mer , beber y dormir, como toda mi vida lo he hecho» (-7'roií. de Vast, p. 22). La .poca gra- vedad del asma hizo creer á Sauvages, que era mas bien una incomodidad de larga duración, que no una enfermedad-crónica (Nosol. med., tomo II, p. 94). «Cuando los accesos-se aproximan, se hace mas grave el pronóstico, porque se apoya en el asiento y gravedad de las lesiones intercurreñ- tes. Un aneurisma del corazón ó un enfisema pulmonal son enfermedades de una curación tanto mas difícil, cuanto que la causa que las ha producido se renueva incesantemente, en cuyo caso no es el asma mismo , sino sus com- plicaciones, las que deben servir de base al pronóstico. Senerto cree que los¡jóuenes se cu- Tan difícilmente y los'Viejos catj nunca (lib. II, asma. 3$) cap. Ií, part IV). Galeno mica también esta enfermedad como muy perniciosa en los vie- jos. Lieutaud admite un pronóstico menos des- favorable, y hace observar que los asmáticos llegan comunmente á una edad avanzada. dCausas.—En el número de las causas pre- disponentes se ha colocado la predisposición hereditaria. Alibert refiere en su Nosología (pá- gina 243) la notable historia de una familia, cu- yos individuos fueron atacados de asma á la edad de cuarenta años. Una observación de Floyer prueba también la influencia heredita- ria (7oc. cit, p.22). «Concíbese, dice Lefevre, que puedan trasmitirse por la generación cier- tas disposiciones orgánicas, que hagan mas ap- tos á los individuos para contraer determina- das afecciones; asi, por ejemplo, la estrechez del conducto aéreo y la irritabilidad suma de los bronquios, pueden esplicar, en nuestra opinión, los asmas hereditarios.» Se ha pre- tendido sin razón que la constitución nerviosa era una predisposición para esta enfermedad, puesto que rara vez son atacados de ella las mujeres y los niños. Por eso Celio Aureliano dijo con tanta exactitud como concisión: «Paí- sio hxc gravat atque premit mag¡s mulieribus viros, et juvenibus senes atque pueros, el du- rioribus natura corporibus teneriora, hyberna atque nocte magis, quam die vel aíslale.» Ali- bert habla de un niño de catorce años , que pa- decía esta afección espasmódica desde su mas tierna infancia, y de otro de siete, que, ha- biendo nacido de padres asmáticos, su fria ac- cesos de disnea durante el invierno. «Guersent ha encontrado muchos ejemplos de lo que se llama asma nervioso en niños de cinco á doce años: «Tengo la convicción, dice este autor, de que esta enfermedad ofrece los mismos caracteres que en los adultos y en los viejos.... El asma nervioso, tanto en los niños como en los adultos, suele sobrevenir sin le- sión orgánica; he tenido ocasión de observarle en niños atacados de eczema crónico, cuando la erupción había desaparecido completamente» (art. asma, Die de med., p. 285). «Se ha pretendido que ciertos países pre- disponían á esta afección; tomamos de la Me- moria de Lefevre el pasaje siguiente: «Según Scheibner, el asma es endémico en la Sajonia inferior (Ploucquet, art. disnea); según Cou- cier, es muy común en la isla de Borbon; se- gún Henderson , existe en algunas partes del Indostan un mal enteramente semejante al as- ma espasmódico, y que parece producido en algunos indígenas por la reclusión. Zalloni ha comprobado su existencia en el Archipiélago y en las costas del Asia menor. «No insistiremos mas en las causas deter- minantes de los accesos, pues ya hemos tenido ocasión de hablar de ellas al tratar del asma en general. Lo único que debemos observar es que cada una de ellas tiene una influencia ma- yor ó menor sobre el asma esencial. En efecto, todos los modificadores que ejercen su acción \Ó0 BEL ASMA. sobre el sistema nervioso y la mucosa pulmo- nal , como las variaciones de temperatura , la humedad, el calor solar ó artificial, la electri- cidad y la luz, reproducen los accesos. Ya ve- remos que las causas de los accesos del asma sintomático son algo diferentes y obran en ge- neral sobre la circulación. «Las causas que acabamos de enumerar no bastan , como se deja conocer, para espli- car el origen del asma; se necesita también una predisposición. «La causalidad de esta afección, dice Broussais, se reasume diciendo que, lo que en la mayoría de los hombres puede ocasionar la disnea, puede en ciertos individuos predispuestos determinar ataques de asma. Pero ¿en qué consiste esta predispo- sición? No es fácil responder.... Este es el misterio de las neurosis (loe cit., p. 103). «Tratamiento del asma.—Se ha dicho con razón que , por regla general, para admi- nistrar con éxito un medicamento, es necesa- rio conocer la naturaleza y asiento de la afec- ción que se trata de combatir: esta proposi- ción , admitida por unos y desechada por otros, es aplicable á la historia terapéutica del asma. En efecto , hay pocas enfermedades contra las Cuales se hayan dirigido mas medicamentos y con menos fruto. Veamos , pues , si en medio de la oscuridad que nos rodea, se encuentran algunas indicaciones terapéuticas que puedan servirnos de guia. No tenemos necesidad de conocer la naturaleza íntima de la enfermedad para saber que los desórdenes de la inerva- ción, cualquiera que sea su asiento, tienen una parte considerable en la producción de los accidentes; y por lo tanto la neurosis es la afección que debe tratarse , combatiéndola con todas las sustancias que ejercen una modifica- ción mayor ó menor sobre el sistema nervioso. También es necesario atender al acceso, si es Violento y el individuo robusto; alejar las cau- sas determinantes, y suplir convenientemente las evacuaciones suprimidas. «Parae tablecer algún orden en la historia terapéutica del asma, examinaremos primero los diversos modos de tratamiento que em- Íileaban los antiguos; estudiaremos en seguida a modificación saludable y verdaderamente medicatriz que puede imprimir la higiene á la enfermedad, y daremos á conocer por último en una tercera parte las principales sustancias que gozan de una eficacia incontestable. «Celso, como médico hábil y que habia co- nocido que un régimen dietético conveniente- mente aplicado podia curar mas seguramente á los enfermos que todos los medicamentos de Í[ue se hiciese uso, aconseja el paseo y las rlcciones, sobre todo en los miembros infe- riores, practicándolas al sol ó al calor del fue- go , y continuándolas hasta el punto de escitar la traspiración. Recomienda á los enfermos que se acuesten con la cabeza elevada, que se cubran el pecho y la garganta con cataplasmas calientes, y que usen de bebidas suaves, de alimentos ligeros, de medicamentos diuréticos y de baños de vapor dirigidos hacia la boca. «Los autores que sucedieron á Celso no se aprovecharon de los sabios preceptos que este les habia trazado. Los antiguos tenían uua alta idea de la virtud terapéutica del vinagre. Pli- nio hace un grande elogio del vinagre escilítico. Areteo preconiza el nitro con las infusiones escítantes, que todavía suelen usarse en la ac- tualidad, como son las de romero, hisopo ú orégano. «Proponiéndose Galeno destruir los humo- res viscosos por medio de evacuaciones, pur- gaba á sus enfermos con la coloquintida ó el elaterio, y les administraba en seguida el nitro ó la sal común en hidromiel. Proscribe los as- tringentes y los narcóticos, como las adormi- deras, la mandragora, la cicuta y el beleño, en lo cual no lo imitan los modernos, que han encontrado entre estas plantas medicamentos preciosos. Recomienda los humectantes, la dieta, y sobre todo aconseja como sus prede- cesores el ojimiel, el vinagre escilítico y el nitro. «Celio Aureliano da escelentes consejos so- bre los cuidados que reclaman los enfermos: quiere que se les coloque en un paraje claro, medianamente caliente, manteniéndolos en la quietud mas completa, con la cabeza y el pe- cho mas elevados que lo restante del cuerpo, y recomienda la dieta , las fricciones y fomen- tos emolientes , practicados con aceite caliente en la región pectoral. No es tan acertado al esponerlos recursos de su polifarmacia (Morb. cron., lib. III, cap. I). «Pablo de Egina quiere que se haga vo- mitar al enfermo con la raiz de rábano sil- vestre, y prescribe el hidromiel con el carda- momo, la asafétida, la pimienta, el nitro y al- gunos otros remedios escitantes. «Avicena insiste particularmente en los vo- mitivos, los purgantes y los antiespasmódicos, entre los cuales recomienda el castóreo y la goma amoniaco. También elogia mucho los amargos, el cocimiento de centaura , Jos ber- ros cocidos en hidromiel, los diferentes vina- gres medicamentosos, las preparaciones con el nitro, y aconseja hacer respirar á los enfermos los vapores escitantes de las gomo-resinas aro- máticas. Algunos autores creen que Avicena ha querido indicar las inspiraciones de vapores arsenicales; pero sin duda han cometido un error confundiendo la sandáraca de los grie- gos, que es el sulfuro rojo de arsénico, con la que usaban Avicena y los árabes, Ja cual no es otra cosa que la resina de algunas plantas aro- máticas, y entre otras del enebro. «Pasamos en silencio una multitud de re- medios inútiles ó ridículos, como los caldos de gallo viejo, de bofes de zorra ó de liebre, etc. Las teorías humorales que han inspirado la división del asma en seco y húmedo, han in- fluido también en el tratamiento de la enfer- medad. Asi, por ejemplo, Van* Helmont, que DEL ASMA. 401 se niega á admitir como causa del asma la pi- tuita ó la fiema, no quiere que se administren los pectorales. Por el contrario, Riverio , que la considera como un catarro, preconiza estos mismos pectorales, asi como las flores de azu- fre , los sulfuros, el ojimiel escilítico y las go- mas fétidas; la fórmula siguiente de las pildo- ras que prescribía dará uua idea bastante exacta de su medicación: flores de azufre, tres drac- mas; goma amoniaco y bedelio, media onza; que se disolverá en vinagre escilítico; ojimiel escilítico, cantidad suficiente. También pres- cribía las aguas de canela con el ojimiel esci- lítico. «Senerto, que hace representar ala sero- sidad y su efervescencia un papel importante en la producción del asma, elogia los ojimieles Compuestos con el hisopo, la verónica, el mar- rubio, el orégano , el poleo, la escabiosa y el cardo santo. Otros , refiriendo el asma (Silvio) en parte á los humores y en parte al flato, se esfuerzan por llenar las indicaciones que exige ésta doble causa. Etmuller, que abraza esta teoría, dirige contra los Hatos las semillas car- minativas, como el anís, las flores de man- zanilla , el espíritu de nitro y el azufre; y da también con este objeto las aguas de canela, de hisopo ó de brionia , en las cuales recomienda disolver el ojimiel escilítico y la goma amonia- co, unida anteriormente con vinagre; comba- tiendo ademas el mal por medio de los digesti- vos siguientes: el tártaro vítriolado , el crémor de tártaro, las sales de potasa y el amoniaco. «Floyer hace entrar en el tratamiento del asma un número tan considerable de sustan- cias medicamentosas, que sería fastidioso re- cordarlas todas. Es necesario, dice, evacuar la cacoquimia viscosa y flatulenta , corregir la viscosidad del quilo y de la linfa y ewlar la efervescencia de los humores. «Los diversos tratamientos usados entre los antiguos demuestran que, sí las doctrinas han sido muchas veces dañosas al establecimiento de una buena terapéutica, no han impedido á los médicos echar mano de sustancias apro- piadas á la naturaleza del asma, y de las cua- les nos valemos todavía : de este número son los antiespasmódicos, las gomas fétidas, los narcóticos, los purgantes, los balsámicos , los espectorantes y los revulsivos. Pero antes de indicar cuáles son los medicamentos que tie- nen mas eficacia, conviene trazar algunos pre- ceptos tomados de la higiene. ^Modificadores higiénicos.—El exacto co- nocimiento de las influencias ejercidas por los modificadores puede libertar á los asmáticos de esta grave afección. De nada serviría que recurriesen á los agentes terapéuticos mas en- comiados, á todos los remedios que el empi- rismo ha decorado con el nombre de específi- cos, si, al buscar con afán los beneficios qui- méricos de estas drogas, abandonasen el ré- gimen que les prescribe la higiene. En esta ciencia es donde reside el verdadero irata- TOMO IV. miento del asma , y para nosotros es un deber darla á conocer con alguna estension. «Una de las causas mas frecuentes de los accesos del asma son las vicisitudes del calor y del frió; por cuya razón conviene preservar de ellas á los enfermos. «Por lo que hace á mí, dice Lefevre, estoy persuadido de que , si pudiera permanecer siempre sujeto al mismo grado de calor, de humedad y gravedad del aire, no esperimentaria nunca los accesos de asma: por desgracia esto es imposible; pero seria fácil acercarse hasta cierto punto á la rea- lización de este deseo , habitando constante- mente un país cuya influencia benéfica fuese conocida.» Estas condiciones atmosféricas no se encuentran fácilmente; pero se presentan mas ó menos en las llanuras de nuestros países meridionales, cuando están abrigadas por mon- tañas. Mas no basta que la temperatura del aire sea igual y caliente ; sino que también es necesario que este Huido contenga cierta canti- dad de vapor acuoso; porque , cuando es abun- dante la evaporación que se efectúa en la su- perficie pulmonal, irrita |a mucosa y provoca la repetición de los accesos. También conviene que no esté el aire agitado. Solo en medio de un concurso de circunstancias tan favorables pueden vivir los asmáticos con alguna como- didad. So les aconsejará habitar en estancias ventiladas, y en las cuales se mantendrá una temperatura igual y suave , procurando ha- cer evaporar en ellas cierta cantidad de agua* En general puede decirse que los climas ca- lientes convienen á los asmáticos, sin perder de vista que hay algunos que no pueden vivir en los países ecuatoriales ; otros están en un continuo padecimiento cuando habitan en las ciudades , y se alivian desde que respiran el aire del campo ; al paso que no faltan ciertos asmáticos, que solo se ven libres de su opresión cuando se encuentran en medio del aire denso y nO renovado de las ciudades. »Se han recomendado los viajes , y mas particularmente la navegación, como un medio poderoso de curar el asma. Concíbese, en efec- to, que las numerosas distracciones que este medio proporciona á los enfermos preocupados continuamente de su afección, pueden ser de grande auxilio; pero tampoco puede negarse que la variación de temperatura, la humedad, la sequedad, los vientos y la oscuridad que reinan en los navios , son también circunstan- cias perjudiciales. Lefevre cree por su propia esperiencia y por la de un médico cuya obser- vación refiere , que debe prohibirse la nave- gación á los asmáticos. Últimamente, para rea- sumir todo lo relativo á las influencias atmos- féricas, diremos que debe el médico estudiar sobre todo la susceptibilidad individual de cada enfermo y lomarla en consideración, antes de marcarle los preceptos que ha de seguir; que en general es favorable á los asmáticos la re* sidencia en un clima caliente, donde sean, abundantes el calor y la luz, donde ho sopleil 38 402 DEL ASMA. casi nunca los vientos, donde haya ríos que proporcionen una cantidad suficiente de vapo- res acuosos, para que el aire no sea dema- siado seco. Fijando los enfermos en parajes de esta naturaleza suhabitacion, lograrán en cier- tos casos curarse de su dolencia, cuando no haya producido lesiones orgánicas superiores á los recursos del arte. «Todos los autores antiguos y modernos están de acuerdo en aconsejar que el alimento sea uniforme y sencillo y sacado de las sustan- cias que se digieren fácilmente , y en que con- viene proscribir el uso de las bebidas alcohóli- cas y vinosas, que provocan disneas, y muchas veces ataques considerables. No debe cenarse muy tarde ; porque entonces, agregándose el trabajo de la digestión á la influencia inesplí- cable que ejerce la oscuridad, facilita la repro- ducción de los accesos ó aumenta su intensi- dad. El uso del té y del café ha sido prohi- bido por unos y recomendado por otros (Bree, Roche, Sansón y Laennec). Hay asmáticos que beben habitualmente café puro ó mezclado con leche, y que se empeoran cuando se abstienen de estas bebidas. El té parece obrar favorable- mente en algunos sugetos escitando una dia- foresis suave. Algunos médicos ordenan á los enfermos reemplazar los licores alcohólicos con cerveza nueva y no espumosa, con aguas minerales de hierro, con hidromiel , ó por lo menos con agua cargada de los principios me- dicamentosos de que hablaremos después. Creemos que el vino, mezclado con cierta can- tidad de agua ferruginosa, puede producir bue- nos efectos eu los individuos cuya constitu- ción blanda y linfática no escluye una gran movilidad nerviosa. «Los vestidos calientes, las fricciones acon- sejadas por Celso, los baños de arena y todos los modificadores capaces de mantener cierto grado de irritación sobre la superficie cutánea, obran de un modo favorable, llamando los fluidos á la superficie de la piel, desembara- zando al pulmón de toda la porción de serosi- dad que se exhala por el sudor, y ejerciendo en fin una verdadera revulsión. Celso habia reconocido; las ventajas que pueden sacarse de estos modificadores, y asi lo vemos prescribir fricciones sobre todo el cuerpo, y especial- mente sobre los miembros : para que sean mas eficaces aconseja practicarlas al sol ó delante del fuego, y prolongarlas hasta provocar el sudor. Herodoto indica los baños de arena ca- liente. Lefevre cuenta «que en Turquía el uso de los baños en estufas húmedas y de las fric- ciones con que los acompañan lo ha preservado casi siempre de tener un segundo acceso, euando recurría á ellos después de presentarse el primero» (ioc. cit, p. 205). «Un ejercicio moderado y el paseo á caba- llo ó en coche son útiles á los asmáticos, los cuales deben sustraerse en lo posible á las ocupaciones sedentarias y á los trabajos inte- lectuales, que influyen de un modo tan nota- , ble en los fenómenoj do la respiración. Brous- sais refiere que esperimentó varios accesos de asma, por haber prestado una atención muy sos- tenida á las lecciones de un profesor de la es- cuela de medicina , que hacia en sus discurses un uso continuo de frases largas (Cours de p*- íoí.,p. 102). »Modificadores farmacéuticos. —Para esta- blecer cierto orden en la enumeración de los diversos agentes terapéuticos, examinaremos sucesivamente los debilitantes, los revulsivos, los derivativos y los narcóticos , los antiespas- módicos , la electricidad , el magnetismo , los tónicos y los escítantes, y por último, los pre- tendidos específicos. »Tralamiento del acceso.—Cuando eslees de larga duración y muy intenso, aconsejan varios médicos que se recurra al uso de la san- gría. Baglivio , Senerto , Haller y Bosquilloo dicen haber obtenido de ella esceleutes efec- tos. Haller quería que se practicase esta ope- ración en la yugular; Senerto en la safena, cuando el asma depende déla supresión de los menstruos ó de las hemorroides ; pero la ma- yor parte de los prácticos se han declarado con- tra la sangría durante los paroxismos, no porque vaya seguida de accidentes, sino porque es cuando menos inútil. Sin embargo, según el consejo mismo de Laennec «no debe descui- darse la evacuación de sangre , cuando la li- videz del rostro , la constitución fuerte del en- fermo y la escesiva energía en los movimien- tos del corazón , anuncian que hay congestión sanguínea hacia los pulmones; pero no ha de abusarse de este medio , que tanto en esta co- mo en las demás afecciones , solo produce ge- neralmente un alivio momentáneo» (loco citato, asívi^). Vemos , pues, que es imposible señalar anticipadamente la conducta que debe obser- var el médico. Esta dependerá en todos los ca- sos del estado del enfermo , de la gravedad de los síntomas y de las causas de la enfermedad. La aplicación de sanguijuelas al rededor del pecho, ó debajo de las clavículas , de que hizo uso Lefevre en una ocasión , no contribuyó en nada á disminuir la duración ni la intensi- dad del ataque (Lefevre , loe. cit., p. 415). «Los revulsivos enérgicos , como los pedi- luvios irritante?, los maniluvios, las fricciones, los sinapismos hechos con vinagre ó con ácido hidro-clórico , han moderado muchas veces la violencia de los paroxismos. No siempre de- ben colocarse los revulsivos en los miembros inferiores ; nosotros cubrimos en una ocasión toda la parte anterior del tórax con un ancho sinapismo, y tuvimos la satisfacción de ver ce- sar en muy poco tiempo el ataque ; el mismo medio hemos empleado con buen éxito en va- rias ocasiones. También podrían aplicarse ven- tosas sobre el tórax; pero , siendo muy peno- so al enfermo soportar cosa alguna que impU da la libre dilatación del pecho, no carece este medio de inconvenientes. «Jolly pudo contener los ataques aplicando DEL ASMA. 409 una ligad ara sobre los miembros inferiores. Esta misma constricción la había ya propuesto Senerto por consideraciones puramente teó- ricas. Lefevre recurrió dos veces á ella para aplicarla en sí mismo, y no obtuvo ningún alivio. «Desde el momento en qne un asmático se siente acometido por un acceso, debe levan- tarse , respirar un aire fresco , tomar una po- sición que permita al tórax dilatarse con li- bertad , desembarazar al cuerpo de todo lo que lo cubra , guardar silencio y quietud, y no volver á entrar en la cama, hasta que la fatiga y el sueño puedan hacerle creer que no tarda- rá en dormirse. Difícil es determinar cómo conviene dirigir la acción de la luz, porque es- ta no produce el mismo efecto en todos los asmáticos; unos sienten exacerbarse sus pade- cimientos en medio de la oscuridad, y otros se alivian desde el momento en que se hace desaparecer la luz que los rodea. «Se han aconsejado un sin número de be- bidas con el fin de contener los accesos. No sabemos á punto fijo si estas obran, como algu- nos autores creen , produciendo la diaforesis, ó solo por la cantidad y temperatura del agua que sirve de vehículo á la parte medicamento- sa. Floyer hacia uso del agua panada , á la cual añadía un poco de nitro y sal amoniaco (Floyer , loe cit., p. 165). Las bebidas acídri- dulas y refrigerantes , como todas las demás, deben tomarse frías , según unos , y calientes segon otros. Floyer se opone á estas últimas, que aumentan, en su sentir, la opresión y ansiedad de los enfermos. Entre las bebidas usadas en esta afección , citaremos las que se hacen con las plantas pectorales , con la ama- pola , la miel, los ácidos vegetales , particu- larmente el vinagre, ó con las plantas escitan- tes, como el cardamomo , la menta, la melisa, la salvia , la centaura menor, el orégano , el díctamo de Creta , la yedra terrestre, el mar- rubio , la énula campana , las bayas de ene- bro , las sumidades del pino , el anís, la man- zanilla , la china , el guayaco, la zarzaparrilla y el sasafras. Las bebidas que se preparan con estas diversas sustancias pueden recibir otros principios medicamentosos, las resinas, el opio , el nitro , etc. , de que hablaremos mas adelante. Aunque sea generalmente muy du- dosa la eficacia de estas tisanas, se ha no- tado , sin embargo , que las infusiones teifor- mes de los vegetales escítantes y aromáticos moderaban la duración y gravedad de los ac tesos. «Los agentes terapéuticos mas poderosos son las sustancias que dirigen su acción sobre el sistema nervioso. Ocupan entre estas el pri- mer lugar los narcóticos, los estupefacientes, cerno la belladona, el beleño, el opio, el taba- co , la cicuta, el phelandrium acuatrcum , el acónito y la dulcamara. La modificación que estas plantas imprimen al sistema nervioso se estiende hasta los nervios del aparato respira- torio. Su acción consiste probablemente, como en todas las neurosis , en moderar la acumu- lación del fluido nervioso, cambiar el modo de inervación , ó escitar pasageramente la irrita- bilidad de los cordones nerviosos. En el mayor número de casos solo se consigue alivio bajo una influencia sedante. Cree Laennec que el efecto de los narcóticos es disminuir la necesi- dad de respirar; y esta ¡dea , que merece fijar la atención de los'médicos, la apoya en las consideraciones siguientes. Nadie ignora que en los animales, de quienes se apodera á prin- cipios del invierno ese larguísimo sueño á que seda el nombre de invernación, se disminu- yen y hacen mas tardos los movimientos circu- latorio y respiratorio : muy de tarde en tarde se vé dilatarse el tórax , introduciéndose en él cierta cantidad de aire atmosférico, cien veces menor con corta diferencia que la que consu- me el animal en estado de vigilia (como 140 es á 1500); la verdad de esta proporción puede comprobarse colocando el animal invernante debajo de una campana de cristal, en cuyo ca- so el oxígeno que desaparece durante el espe- rimento , permite juzgar fácilmente dé la in- tensidad de la respiración. Esta circunstan- cia notable «esplicaria fácilmente, según Laen- nec , el estado perfecto de salud y la falta completa de disnea que se observa en mu- chos individuos , cuya respiración , examina- da al estetóscopo , es tres ó cuatro veces menor que en el estado natural.» Basta en efecto que estos individuos se encuentren ha- bitualmente en un estado muy aproximado á las condiciones en que viven los animales durmientes. Las sustancias narcóticas parecen tener por resultado colocar á los asmáticos en la posición en que se encuentran los animales durmientes y el hombre durante su sueño, es- to es, disminuir la necesidad de respirar, y por consiguiente precaver ó impedir los accesos, que no son mas que una exageración de esta necesidad. Esta teoría parece tanto mas segu- ra á Laennec, cuanto que está apoyada en la comparación y analogía de varios hechos. No puede en efecto negarse que existen grandes diferencias en la necesidad de respirar entre dos individuos distintos) los esperímentos cu- riosos y sobremanera convincentes de Edwards han demostrado, que las funciones respiratorias no tienen la misma intensidad en todas las épocas de la vida, y que bajo este concepto hay diferencias muy notables , no solo en las dife- rentes edades, sino también entre diversos hombres (De Vinfluence des agents phisiques sur la vie). Por consiguiente, si no todos res- piramos de la misma manera , claro es que no puede ser una misma en todos la necesidad que precede y provoca esta función. La opinión de Laennec sobre la desigualdad de la respi- ración en los diferentes individuos y sobre el modo de acción de los narcóticos , nos parece bastante demostrada , y se confirma mas to- davía con lo que se observa en los enfermos 464 DEL ASNA. atacados de hipertrofia del corazón, y á quienes se suministra opio para procurarles el sueño. Sabido es, en efecto, que algunos de estos aneurismáticos se resisten á tomar las prepa- raciones opiadas, porque despiertan con una angustia inesplicable ; en este caso la acción del narcótico ha disminuido la necesidad de respirar; pero continuando la circulación, aun- que con menos intensidad , afluye la sangre á los pulmones, y no puede absorber suficiente cantidad de oxígeno; de donde resulta la espe- cie de asfixia momentánea en que cae el en- fermo. «El datura stramonium puede darse en for- ma de estracto ó en la de polvos; en el primer caso , la dosis es de un cuarto de grano á dos granos, en el segundo de dos á doce granos. Pero generalmente se prefiere hacer fumará los enfermos los tallos y las hojas de esta plan- ta. Los médicos ingleses son los que mas han contribuido á generalizar el uso de este reme- dio, cuya eficacia está hoy generalmente re- conocida , y que, según el testimonio de Krí- ner, Cruveilhíer, Lefevre y los sugetos en quienes se ha empleado, debe considerarse co- mo uno de los agentes terapéuticos mas pre- ciosos. Se empezará haciendo fumar al enfer- mo una cantidad muy corta , cuya dosis se au- mentará progresivamente, hasta que sienta una especie de vértigo. Parece, según el dictamen de los mismos asmáticos , que el alivio no se manifiesta hasta el momento en que empieza á dejarse sentir la acción estupefaciente del es- tramonio. Puede mezclarse con esta planta, por partes iguales ó en diversas proporciones, Jas hojas de tabaco de que usan habitualmente ciertos enfermos, á veces con buenos resul- tados. «Considerando solo en teoría las propieda- des anti-contractiles de la belladona , y admi- tiendo como cosa cierta que el asma consiste en una contracción espasmódica de los bron- quios , parece que esta planta ha de ofrecer el carácter de un verdadero específico. Lóense en la Gazelle medícale (1834 , diciembre , pá- gina 817) varios hechos, que colocan á la be- lladona en un lugar muy superior al estramo- nio y á los demás remedios, puesto que de cin- co enfermos tratados por el uso de las fumi- gaciones de plantas narcóticas , y particular- mente de las hojas de belladona, cuatro se cu- raron, y el quinto, que era un viejo de setenta y cinco años, esperimentó un alivio notable. Pero resultados tan cstraordinarios necesitan ser confirmados por las observaciones de otros médicos. «Nada tenemos que decir sobre el modo de administración de los demás narcóticos, del opio , la cicuta , el colchico de otoño y el be- leño. ¿Deberán emplearse estas plantas en sustancia, como aconseja Laennec , con tal que estén bien conservadas y pulverizadas es- temporáneamente , ó sus estrados acuosos y alcohólicos? (La elección corresponde al práctico , á quien servirán de guia los efectos que obtenga en los primeros ensayos. Laen- nec elogia el agua destilada de laurel real y el ácido hidro-ciánico dilatado. «Estos remedios calman con mucha frecuencia la dificultad de la respiración , aun cuando no tan constante- mente como los narcóticos.» «Los ingleses han recomendado el uso de la tintura de lobelia inflóla. Ellíotson recono- ce en este medicamento propiedades específi- cas contra el asma. Stricht observó en dos ca- sos diferentes en que los accesos eran violen- tos y repetidos , efectos rápidos y favorables á beneficio del uso de veinte ó treinta gotas de tintura de lobelia, mezclada con una corta can- tidad de agua destilada, y añade que desapa- recieron completamente los ataques al cabo de tres ó cuatro días de tratamiento (the Lan- cet, febrero 1833). Wilhlaw cree que la lobe- lia posee á un mismo tiempo propiedades nar- cóticas , antiespasmódícas, espectorantes, diu- réticas y sialagogas ; en cuyo caso no seria de admirar que produgese tan buenos resultados. »No se ha temido propinar en esta enfer- medad las sustancias mas enérgicas, como el haba de S. Ignacio , la nuez vómica , el nar- ciso de los prados , el hidro-clorato de barita, la tintura arsenical de Fowler y el sulfato de zinc, remedios cuya eficacia no puede apre- ciarse eu el dia, porque no han sido bastante esperímentados. Pueden emplearse también las sales de hierro, y particularmente el sub- carbonato. Hutchínson y otros médicos ingle- ses las han usado, sobre todo en las neuralgias; Roberto Bree las cree muy útiles, no solo para disipar el ataque de asma , sino también para precaver su repetición. «La electricidad, que tan eficaz se creyó al principio en esta enfermedad , se halla hoy casi enteramente abandonada; Laennec dice, haber conseguido en ciertos casos moderar los accesos con la pila galbánica , al paso que no obtuvo ningún resultado en otros. La aplica- ción del.iman produce efectos análogos, advír- tiendo que debe colocarse sobre las partes an- teriores y posteriores del tórax. «Tendríamos que recorrer todas las sus- tancias llamadas antiespasmódícas, si hubiése- mos de dar una idea de todas las que se han empleado para curar el asma. Entre las que han tenido mas voga se cuentan especialmente: el asafétida , la goma amoniaco , el bedelio, el castóreo, el almizcle , el azafrán, la mirra y el alcanfor, solo ó disuelto en aceite de pe- tróleo. Estos medicamentos se administran á altas dosis y en pociones hechas con las aguas destiladas de menta, de zedoaria, de car- damomo , de clavos de especia, de canela, gengíbre , etc.; en el hidro-miel, ojimiel, vi- nagre escilítico, jugo de siempre viva (Floyer, pág. 196). Hoy se prefiere dar los antiespas- módicos solos ó unidos con los opiados: uno de losque han procurado á veces un alivio bastan- te rápido , es el asafétida á la dosis de una i DEL ASMA. 405 cuatro dracmas, en lavativa, ó de media dracma en poción: puede también usarse de la fórmula siguiente que empleaba Millar; asafé- tida tres dracmas; acetato de amoniaco una on- la; agua de poleo tres onzas. Se hace tomar esta mistura á cucharadas de hora en hora du- rante el acceso. Una vez pasado el paroxismo, se prescribe al enfermo las pildoras antiespas- módicas siguientes : asafétida y goma amonia- co, de cada cosa dos granos ; almizcle un gra- no; valeriana pulverizada ocho granos: para tres pildoras que deberán tomarse en todo el dia. También pueden agregarse á estas sustan- cias el castóreo y el opio. Las resinas y las go- mo-resinas , el almizcle y el castóreo , goza- ban de.gran reputación entre los antiguos: en efecto, pocas sustancias han hecho tan buenos servicios. Solo el olor que exhalan disminuye la intensidad del acceso; pero en cierto núme- ro de asmáticos obran como todas las molécu- las irritantes , y redoblan su ansiedad. El éter debe ocupar también uu lugar distinguido en- tre los antiespasmódicos útiles en el asma. «Las bebidas escítantes , las infusiones de flor de melisa , de orégano , de centaura , de manzanilla, de marrubío, de hisopo y de saúco, han sido recomendadas por casi todos los au- tores antiguos. Estas bebidas pueden servir de tisana ordinaria; pero son de poca eficacia para contener los accesos. ¿Sucede lo mismo con el cardosanto , la ipecacuana y las preparaciones antimoniales? Algunos asmáticos gruesos y lle- nos de humores han encontrado alivio con uno ó dos granos de emético ó con veinte ó treinta de ipecacuana. Lefevre (Memoria cita- da) dice haberse aliviado con estos polvos. Los saludables efectos que han producido los emé- ticos deben estimular á los prácticos á usar de ellos mas frecuentemente que lo hacen en el diá. Estas sustancias producen una derivación saludable por los sacudimientos que ocasiona el vómito, y sobre todo , por la acción secretoria que determinan en la mucosa del pulmón y en el tegumento estenio , estableciendo un sudor mas ó menos abundante y una espectoracíon que termina críticamente el acceso. Por con- siguiente, es legítimo el crédito que tenían en- tre los antiguos ; pues, si hasta cierto punto puede esplicarse por las teorías humorales que reinaban en aquella época, es necesario confe- sar que también está apoyado en resultados in- contestabes. «También se ha aconsejado el uso de esos medicamentos que dirigen su acción sobre la mucosa intestinal ó sobre los órganos de la se- creción urinaria: tales son el sulfato, el tar- trato y el acetato de potasa; las sales de mag- nesia y el nitrato de potasa , los cuales obran favorablemente en los individuos de una cons- titución blanda y linfática, cuyos tejidos están empapados de fluidos blancos. Cuando el uso de estos purgantes no vá seguido de un alivio marcado y rápido , es necesario recurrir á otros mas enérgicos, que sean capaces de pro- ducir un flujo mucoso abundante en toda la superficie intestinal. Escitando de este modo una derivación favorable , es como han solido ofrecer alguna ventaja los remedios decorados con el título de espectorantes, y las pociones compuestas de preparaciones antimoniales ó resinas balsámicas. No debe olvidarse que en esta enfermedad, la secreción mucosa abun- dante que sobreviene al fin del acceso , alivia mucho á los asmáticos y puede considerarse como una crisis saludable; y por lo tanto pro- curaremos imitarla dando la infusión ó coci- miento de polígala devírginía, á la dosis de una onza en tres libras de agua reducidas á dos, ó mejor todavía la poción siguiente: R. de raiz de polígala dos dracmas; de agua hirviendo seis onzas; hágase infundir y añádase: de jara- be de tolu, una onza; de goma amoniaco una á dos dracmas. También pueden administrarse en los paroxismos las pociones ojimieladas y escíliticas. La escila es un medicamento muy útil, con el cual se obtienen generalmente bue- nos resultados ; sin embargo, no obra con bastante rapidez; la forma preferible para dar- la es en polvo, á la dosis de dos á ocho granos, en las infusiones de polígala ó de serpentaria de Virginia , ó asociada con los antiespasmó- dicos. Esta sustancia suele producir efectos purgantes ó eméticos que no dejan de ofrecer alguna ventaja. «Las sustancias reputadas como sudorífi- cas , el guayaco , el sasafras y la china, son de poca utilidad en esta afección. A primera vista parece que debían produciruna derivación favorable escitando la diaforesis ; pero la tem- peratura de estas bebidas , que se administran muy calientes , causa á veces una agitación penosa , y no disminuye la duración de los ac- cesos. «También se ha elogiado en el tratamiento del asma la inspiración de gases y vapores cargados de principios medicamentosos. Bed- does y Fourcroi han recomendado la inspira- ción del oxígeno. Este medio , que la conside- ración teórica de las causas del asma debia ha- cer mirar como muy eficaz , no ha correspon- dido á las esperanzas que se habian concebido de él. Lo mismo sucede con la inspiración del cloro mezclado en cortas proporciones con el aire de la habitación en que están los en- fermos, aunque algunos médicos dicen haber visto resultados favorables de la inspiración de estos gases. Se ha propuesto también hacer respirar á los asmáticos el vapor del agua, ó un aire que mantenga en suspensión las partes activas de diversas plantas aromáticas; pero era fácil prever que las moléculas irritantes suministradas por los aceites esenciales, y las resinas contenidas en estas plantas, agravarían el estado de los enfermos. En efecto , asi su- cede , á no ser cuando los síntomas del asma dependen de la existencia de una bronquitis crónica. Por consiguiente seria preferible , en el caso de querer recurrir á la atmíatria para 406 DEL ASMA. curar esta afección , hacer respirar vapor de agua en que se hayan hecho hervir plantas que gocen de propiedades narcóticas, como el estramonio , la belladona , la adormidera , la yerbamora , etc. Estos cocimientos se coloca- rán en un frasco con dos tubos , uno de ellos encorvado, que conduzca el vapor de las plan- tas y del agua en ebullición á la boca del en- fermo. Nuestra observación sobre la ineficacia y los inconvenientes que ofrece la inspiración dé los gases irritantes, se aplica con mas razón alas resinas, á los bálsamos del Perú, de To- lu, etc., cuya administración ha producido al- gunos resultados felices, cuando era la inflama- ción crónica la causa principal de los acciden- tes. Si la vuelta de los paroxismos tuviese cier- ta regularidad , no se debería vacilar en dar el sulfato de quinina. «Entre los agentes terapéuticos que hemos mencionado, unos han tenido un favor pasa- jero , porque su uso había sido dictado por teo- rías falsas é inciertas; otros, dados de un mo- do empírico y sin haber tratado de esplicar su modo de acción, siguen todavía en voga. Pero los mas eficaces son indudablemente los mo- dificadores farmacéuticos que obran sobre las funciones de inervación. En esta clase de me- dicamentos es donde en realidad deben bus- carse los medios curativos del asma. No obs- tante, debemos advertir que los medicamentos mas diversos-, y aun los mas opuestos en su modo de obrar, han dado buenos resultados en unos casos y malos en otros. Esto debe consistir en que, aun admitiendo como incon- testables los ejemplos de curación referidos por los autores , siempre falta determinar si estos supuestos asmas no eran sintomáticos de la lesión de alguna viscera. En efecto, es in- dudable que, si se describen con el nombre de asma los síntomas de esas bronquitis crónicas que toman la forma de la afección que hemos estudiado en este artículo, producirán buen resultado los aromáticos y los escitantes, que cambian el modo de irritacion.de la mucosa. Pero ¿qué servicios harían estos mismos reme- dios si el asma fuese esencial ? En tal caso ve- riamos indudablemente agravarse los síntomas. «Otros médicos pretenden haber aliviado á los enfermos dándoles la digital y la escila á altas dosis. Esto no debe sorprendernos , pues sin duda han confundido con el asma alguna enfermedad orgánica del corazón y de los grandes vasos, cuyos síntomas habrán perdido su intensidad por la influencia que ejercen las preparaciones de la digital sobre el ritmo de la circulación. Continuando este análisis, podría- mos fácilmente destruir la reputación usur- pada de muchos remedios. El número de los que han sido verdaderamente útiles en el tra- tamiento del asma se ha ido haciendo cada vez menor, á medida que se ha ido perfeccionando la ciencia del diagnóstico y que se ha apren- dido á reconocer el asma esencial. El trata- miento que merece la confianza del médico consiste en el uso de los narcóticos y de los antiespasmódicos, que hemos colocado al fren- te de este capítulo. «Todos los medicamentos que hemos nom- brado convienen igualmente durante los pa- roxismos y en sus intervalos; pero no debe olvidarse, que solo la higiene puede, si no pro- ducir una curación completa , que muy rara vez se consigue, alejar por lo menos los acce- sos y disminuir su intensidad. La aplicación de un vejigatorio en un brazo y el uso de al- gunos purgantes, son útiles en las personal dispuestas al asma. §. III.—Asma sintomático. «Enfermedades muy diversas por su asien- to, por su naturaleza y por su intensidad, sue- len ir acompañadas de todos los síntomas que hemos asignado al asma esencial. Todavía no se conocen de un modo exacto todas las con-» diciones orgánicas ó funcionales que pueden favorecer el desarrollo del asma sintomático; ignórase por qué se presenta este, ya en un enfermo atacado de hipertrofia del corazón, ya en otro afectado de bronquitis crónica; por qué un derrame pleurítico, una osificación en el pericardio, un absceso en el cerebro, un tumor situado en el trayecto de un nervio, dan lugar á los síntomas de la enfermedad. Tiene su aparición algo de insólito y miste- rioso; pues no basta la lesión material que en- contramos en el cadáver para esplicarnos los síntomas que se observaron durante la vida. Pero antes de investigar si podrían darnos esta esplicacion las correlaciones simpáticas y la correlación individual, principiaremos seña- lando los desórdenes patológicos que se han encontrado en los cadáveres. Los que mas lla- man nuestra atención son las alteraciones del sistema nervioso. «Alteraciones patológicas.—WrlHs en- contró un derrame de serosidad en el cerebro; Jolly una alteración de la sustancia nerviosa, cerca del origen del octavo par; Berard un tu- mor desarrollado en el espesor del nervio dia- fragmático ; Georget una coloración y consis- cia anormales del cerebro ; y Ferrus una osi- ficación bastante estensa, colocada en el centro del plexo pulmonal, y qne comprimía una par- te de los nervios de esle plexo. A esta obser- vación debe agregarse la de Andral, que en- contró el mediastino anterior ocupado por una gran masa de ganglios tuberculosos , por me- dio de la cual pasaban los nervios díafragmá- ticos. «En el aparato respiratorio se ha encontra- do la osificación de los cartílagos de las costi- llas y varios vicios de conformación del tórax, derrames pleuríticos crónicos, adherencias en- tre ambas pleuras, tubérculos pulmonales cru- dos ó reblandecidos, y desarrollo escesivo del timo en los niños (asma tímico, de Kopp). Hay pocos médicos que no hayan tenido oca- DEL ASMA. 407 sion de ver algunos tísicos con el pulmón lleno de tubérculos, y que ofrecían ademas los sínto- mas intermitentes del asma. También se ha atribuido esta enfermedad á la presencia de concreciones pulmonales. Van Helmont dice haber visto en el cadáver de un asmático el lóbulo derecho de un pulmón endurecido y semejante en su aspecto á la piedra pómez. Algunos autores han pretendido que los pica- pedreros , los yeseros y los marmolistas están sujetos al asma, en razón del polvo que se acumula en sus bronquios ; y aunque se ha negado en estos últimos tiempos que los cál- culos pulmonales sean mas comunes en estos obreros que en los demás individuos, sin em- bargo, Morgagni, Diemerbroeck y Ramazzini dicen haber encontrado en ellos semejantes concreciones (Ramazzini, Traite des malád. des arts., por Patissier, p. 96). El enfisema pulmonal es una de las enfermedades que, según Laennec, Magendie y Breschet, dan lugar con mas frecuencia al asma. El edema del pulmón se considera también como una causa de esta afección. «Los bronquios y la laringe son asiento de algunas alteraciones , que se han tenido como causa del asma. Ferrus vio perecer de sofoca- ción á una demente, que padecía ataques de disnea que se reproducían con intervalos. La abertura del cuerpo descubrió una vegetación de naturaleza verrugosa, colocada sobre el cartílago epiglótíco (art. asma, loe cit., pá- gina 257). El edema de la glotis puede presen- tarse , según Tuillier y Bouillaud, bajo la for- ma de disnea intermitente. La bronquitis agu- da y crónica ha pasado en todos tiempos como Ja causa mas ordinaria del asma. Laennec ha- cia de él uno de los síntomas mas frecuentes de esa especie de catarro con espectoracíon poco abundante, á que daba el nombre de ca- tarro seco (Trait. de la ause, art. V). Tam- bién existe muchas veces en el catarro pitui- toso, que va acompañado de la secreción de una gran cantidad de esputos. «El corazón es uno de los órganos cuyas alteraciones han ocupado mas á los patólogos. Ya dijimos que Rostan habia querido compren- der todas las especies de asma en las afeccio- nes del corazón y de la aorta, convirtiéndolas en un síntoma de estas últimas enfermedades: nosotros hemos combatido esta opinión, que se halla desmentida por un considerable nú- mero de hechos , observados por médicos res- petables ; pero , de todos modos, resulta sóli- damente establecido en la memoria de Rostan, que el asma debe considerarse como un sín- toma muy frecuente de las enfermedades del corazón, y particularmente de la hipertrofia de sus ventrículos. La dilatación aneurismática de estos ó de las aurículas , la osificación de las válvulas ó de las arterias coronarias, los aneurismas , las osificaciones y estrecheces de la aorta y las úlceras, son lesiones que han solido encontrarse con frecuencia en los asmáticos. Lo mismo sucede con la pericarditis crónica, y el hidro-pericardias. Finalmente, algunos han llegado hasta el estremo 'de querer referir el origen de la enfermedad á lesiones viscerafés del bajo vientre , como los cateólos biliarios" y renales, tumores de diferente naturaleza, la ascitis, la fiebre intermitente, et embaTa- zo , etc. «Relación de las lesiones con los sín- tomas.—Si no puede negarse que el asma se presenta en condiciones patológicas tan diver- sas, debemos inferir de aqui, que puede llegar accidentalmente á ser síntoma de enfermedades que se presentan por lo regular bajo una fbTrrta muy diferente. Pero, aun admitiendo que to- dos los hechos hayan sido bien observados, y que no se haya confundido alguna vez et asma con una simple disnea , será necesario buscar en las simpatías nerviosas y en la predisposi- ción individual, las razones de que una enfer- medad que generalmente se anuncia por un grupo particular de síntomas, cambie ente- ramente de fisonomía y se nos presente' bajo un nuevo aspecto. No se nos pcdrá negar, que para que una osificación de las válvulas del co- razón , la pleuresía ó los tubérculos pulmona- les puedan producir un acceso de asma, es ne- cesario que exista al mismo tiempo una cir- cunstancia desconocida , una influencia ente- ramente especial, que se oculta á nuestros medios de investigación. Sin embargo, no pre- tendemos como ciertos autores , que sea una alteración del fluido nervioso ó del espíritu vi- tal , prefiriendo confesar nuestra ignorancia á recurrir á semejantes hipótesis. «Los antiguos consideraban casi todos los asmas y disneas como afecciones nerviosas, porque no* habiéndoles revelado la anatomía todas las lesiones, y teniendo que contentarse con la observación, creían ver en el asma lo- dos los caracteres de una afección nerviosa. Pero la anatomía patológica ha venido á des- truir la efímera existencia de esta clase de en- fermedades, y á demostrar que se refieren á desórdenes materiales; servicio inmenso é in- contestable, que ha sido en la historia del asma y en la de otras enfermedades el principio de una nueva era. Pero queriendo esplicarlo todo por medio de las lesiones cadavéricas , y ha- cer derivar todos los síntomas que se habian observado de esta misma fuente, se ha caído en un error funesto : en vez de crear tantas disneas nerviosas como grupos de síntomas, según antes se habia hecho, se refirió el asma á cada una de las lesiones que se habian pre- sentado. Así se multiplicó casi ¡ndefinadámen- te el número de las causas del asma, y la ana- tomía patológica acabó por invadirlo todo. Sin embargo, cesó con esto la confusión que ha- bia reinado'hasta entonces, quedando bien es- tablecido, que la disnea intermilente y la ma- yor parte de los síntomas del asma se presen- tan en los enfermos atacados de hipertrofia del corazón, de bronquitis crónica, de enferme- 408 DEL ASMA. dades de los vasos, de pericarditis, etc. El arte del diagnóstico, que ha hecho progresos tan rápidos y adquirido en nuestros dias un grado tan alto de exactitud , nos ha enseñado al mis- mo tiempo á elevarnos á la verdadera causa de los síntomas, y á poner en relación los desór- denes que nos revela la autopsia con los fenó- menos observados durante la vida. Pero al hacer esta comparación en el asma, se encuentra que las alteraciones no pueden esplicar por sí so- las el desarrollo de la enfermedad, y que es ne- cesario buscar en la predisposición individual y en las irritaciones nerviosas simpáticas las causas de la aparición de los síntomas. Lo mas positivo que puede decirse bajo este concepto es que, siendo el aparato respiratorio uno de aquellos cuya función está mas íntimamente unida con los demás órganos, no es estraño que, viniendo las enfermedades de estos á in- teresarle de cualquier modo, resulten de aquí alteraciones importantes, cuyo conjunto cons- tituye el asma. Pero estas correlaciones ner- viosas establecidas entre el pulmón y los de- mas órganos no bastan para esplicar la enfer- medad : el grado de sensibilidad correspondien- te á cada individuo, la viveza de la reacción simpática , y las demás circunstancias propias para favorecer el desarrollo de las neuropatías y de las neurosis, parecen ser condiciones ne- cesarias para que las alteraciones locales pue- dan producir el asma. Reina todavía en esta materia una profunda oscuridad, que no debe sin embargo hacernos desconocer la influencia de ciertas afecciones sobre el sistema nervioso. «Hállase á veces el origen del asma en una enfermedad déla médula , del cerebro ó de los nervios respiratorios. Ollivier de Angers ob- servó induraciones, reblandecimientos y com- presión de la médula por chapas cartilagino- sas, en muchos casos en que los enfermos ha- bian presentado accesos de disnea. También se concibe que la presencia de tumores situados sobre el trayecto de los nervios neumogástri- cos, ó cerca de su inserción en el cerebro, pue- dan ocasionar disneas intensas. En tal caso es enteramente directa la causa de los accidentes; pero no puede esplicarse cómo esta alteración permanente determina fenómenos intermiten- tes: este es uno de los misterios mas impene- trables de la patología. «Hemos indicado todas las lesiones mate- riales que encuentra la anatomía patológica en los cadáveres de los asmáticos; pero todavía hay otras que nos falta enumerar. Entre las que se refieren al pulmón , citaremos la con- tracción espasmódica de los bronquios, sobre la cual nos hemos estendido bastante, y la hin- chazón pasajera de la mucosa de los conductos aeríferos, sobre la cual conviene decir algunas palabras. Las diversas especies de bronquitis pueden dar origen á la disnea intermitente. Según Andral, «hay individuos que no ofrecen eomunmente ningún signo de bronquitis, que no tosen, que no son cortos de respiración, y que con ciertos intervalos son acometidos re- pentinamente de los síntomas siguientes: opre* sion, que se eleva rápidamente al grado mas alto; sofocación inminente; inyección violada del rostro, como en los asfixiados; pulso pe- queño y contraído, bastante frecuente; tos seca al principio, y acompañada después de una espectoracíon abundante, cuya aparición coincide con la disnea. Estos diversos síntomas se manifiestan repentinamente; llegan con mu- cha rapidez á su mas alto grado de intensidad, disminuyendo luego, y desaparecen á los po- cos dias sin dejar ninguna señal de su existen- cia» (Citn. med., 3.a edic, t. III, pág. 184)- Andral esplica la aparición de estos accidentes por el infarto repentino de la mucosa laringo- bronquial. Las palpitaciones que sienten los enfermos no se manifiestan, sino cuando la dis- nea ha adquirido ya un alto grado de intensi- dad : por consiguiente, no pueden referirse á ellas los síntomas, que solo sqn consecutivos á la alteración de la respiración. Este asma , que Andral propone designar con el nombre de asma bronquial, suele presentarse de repente sin ir precedido de catarro, y ofrece caracteres que no permiten confundirlo con las demás bronquitis: la intermitencia de los accesos es mas franca, y en su intervalo no se encuentra ninguno de los signos que acompañan á la in- flamación de la mucosa. Es tan parecido este asma al asma esencial, que seria muy difícil distinguirlos entre si, como puede juzgarse por la observación que cita Andral de un niño de trece años , que en el intervalo de los accesos no presentaba nada que indicase un estado morboso de ningún órgano. «No sucede lo mismo en el enfisema pul- monal , que también se ha considerado como una causa del asma. En el enfisema, la dificul- tad de respirar es constante y aumenta solo por intervalos: ademas, la gran sonoridad de las paredes torácicas , la disminución del ruido respiratorio en los puntos en que resue- na mas el pecho, y el cambio de conformación del tórax, que es mas redondeado, darán á co- nocer esta afección. «Cullen y otros autores que han escrito después de él-, creen que el asma puede de- pender de cierta plenitud de los vasos pulmo- nales , y que de esta especie particular son los accesos ocasionados particularmente por las vicisitudes atmosféricas. Floyer cree también que la cantidad escesiva de sangre produce en los sugetos sanguíneos dificultad de respirar, hasta que se combate la plétora con sangrías abundantes. Ferrus sigue esta misma opinión, y cree que los hombres obesos, dados á los placeres de la mesa , las mujeres cuya mens- truación "no es regular , y los individuos en quienes se suprimen las hemorroides, están dispuestos á los accesos de asma. El modo de acción de todas estas causas es el mismo; au- mentan la masa del fluido en circulación , y convierten el pulmón en asiento de un infarto DEL A pasagero , porque no pudíendo hacerse con , bastante rapidez la oxigenación de la sangre negra que acude en abundancia á su paren- quima , se detiene el líquido en el órgano, y produce esas disneas intermitentes que sobre- vienen en el momento en que se hace muy fuerte la congestión. «¿Por qué el pulmón, dice Ferrus, que es el órgano mas permeable á la sangre , no se ha de convertir en ciertos ca- sos en asiento de un movimiento fluxionario sanguíneo , distinto de la apoplegía pulmonal, del infarto hemotóico y de la hepatízacion? ¿Ño vemos todos los dias al cerebro hacerse asiento de una congestión que no es inflama- toria y que desaparece sin haber alterado su tejido? La edad media de la vida, que es la que presenta congestiones sanguíneas mas inten- sas y frecuentes, es también aquella en que mas se repiten estos accesos de asma, cuyo estado material es difícil de apreciar» (art. asma). En todos tiempos se ha reconocido la influencia de estas hiperemias pulmonales sobre el des- arrollo de los accesos de asma ; ¿pero pueden esplicar todos los accidentes de la enfermedad? Ya lo veremos mas adelante. «El asma se manifiesta como complicación del histerismo, de la hipocondría y de la epilep- sia. En todos estos casos el punto de partida es evidentemente el sistema nervioso. Para convencerse de ello basta observar lo que su- cede en las mujeres de una constitución ner- viosa , cuyas incomodidades y. enfermedades mas pequeñas van acompañadas de ataques de disnea bastante intensos para inspirar serios te- mores. La retropulsíon de las irritaciones es- ternas déla piel (erisipelas, herpes), délos músculos y de las articulaciones (reumatismos) puede también producir el asma. «Examinadas ya las cansas que presiden al desarrollo de la enfermedad , vamos á inves- tigar si obran todas de la misma manera. Las afecciones del corazón , como las hipertrofias, los tubérculos pulmonales y los derrames pleu- ríticos, son otros tantos obstáculos al libre curso de la sangre al través del corazón y del parenquima pulmonal : fácilmente se concibe que si la hiperemia del pulmón es bastante considerable para impedir la oxigenación de toda la sangre negra, este liquido llegará á las arterias del cerebro incompletamente elabora- do , y determinará un principio de asfixia. Su- cede entonces un fenómeno análogo al que se Verifica cuando se inyecta sangre en las caró- tidas de un animal: no tarda en acelerarse la respiración ; se presenta la ansiedad, y se ma- nifiestan síntomas casi semejantes á los del as- ma. Han querido algunos hacer representar eierto papel á la compresión del cerebro espli- cándola en los términos siguientes : «Si fuese permitido aventurar congeturas, diriamos, que el obstáculo que disminuye la circulación en las arterias cerebrales , debe causar la estan- cación de la sangre en los senos de la dura madre , la coloración del rostro, la compre - TOMO IV. ma. 409 sion del encéfalo y los movimientos convulsi- vos de la respiración ; del mismo modo que ocasiona la disnea y los vómitos en las conges- tiones cerebrales sin enfermedad del corazón. Podria añadirse también que las afecciones que mas frecuentemente producen el asma después de las del corazón , son el catarro crónico , el engrosamiento de la mucosa pul- monal y todos los obstáculos que oponiéndose á la sanguificacíon , afectan secundariamente al cerebro, como sucede en los casos en que, según los esperímentos de Bichat, se inyecta sangre venosa en la arteria carótida» (Ferrus, art. asma , página 263). Estas observaciones, aunque dictadas por una sana fisiología, no es- tan exentas de objeciones graves, como lo reco- noce el mismo autor que acabamos de citar. Si las únicas causas de las alteraciones que so- brevienen en la respiración fuesen la estanca- ción déla sangre en el cerebro, y la oxigenación imperfecta de este líquWo , las veríamos pre- sentarse siempre que el pulmón hepatizado, ó convertido casi enteramente en una masa tu- berculosa, se imposibilita para desempeñar sus funciones. Se ha dicho que la hepaiízacíon del pulmón no afectaba nunca á la totalidad del órgano , y que cuando esto llegaba á verificar- se, sobrevenía repentinamente la muerte. Pe- ro es evidente que esta razón no es admisi- ble, porque todos los dias vemos invadidos los dos pulmones por infinidad de tubérculos en estado de crudeza , ó comprimidos por derra- mes pleuríticos que llenan toda la cavidad pec- toral , sin que por eso se observen los sínto- mas del asma; y ciertamente no puede negarse que el obstáculo á la circulación pulmonal ha llegado en dichos casos á un grado muy alto. §. IV.— Asma de Aullar. »Asma agudo de Millar ; asma espasmódi- co , catarral nervioso sofocante de los niños, afección espasmódica del tórax y de la laringe (Gardien). «Reina todavía la mayor incertidumbre respecto de la afección que Millar describió el primero en 1779, y que ha conservado su nom- bre. Unos quieren que sea distinta del croup (Michaelis , Royer-Collard); otros la conside- ran como idéntica. Jurine, en su memoria so- bre el croup, refiere el asma agudo á una afec- ción catarral con accesos de sofocación. Final- mente, hay muchos médicos que lo tienen por un asma nervioso. Para poner al lector en el caso de juzgar el valor de estas aserciones, va- mos á presentar un análisis sucinto de la obra de Millar. «Este autor ha encontrado en los antiguos muchos pasages que se refieren en su concep- to al asma agudo ; pero las citas que hace de Hipócrates , Galeqo , Celio Aureliano y Etmu- llero solo sirven para aumentar la confu- sión. Lo mismo sucede con las lesiones cada- véricas, pues en la única autopsia que hizo Mi-% UO Olb 4SHA* llar, estaban sanos todos los órganos ; solo el estómago y el conducto intestinal presentaban una ligera tumefacción , mientras que los pul- mones y las demás visceras conservaban su. testura normal. «Síntomas. —Esta especie de asma ataca á los niños desde un año en adelante, y sobre Iqdo á los recien destetados , al paso que rara vez se presenta en los adultos. Cuando princi- pia la enfermedad, acomete de repente á.los ni- ños en medio de sus juegos ó durante el suc- Ho. El enfermo se despierta temblando , con el rostro muy encendido y á veces lívido, consu- ma dificultad de respirar y con movimientos convulsivos en las visceras. El ruido que ha- cen la inspiración y la espiración, que se suce- den con rapidez, se parece mucho al de los accesos histéricos. En ciertos casos se agrava la enfermedad por el miedo,, se agarra el niño á ía persona (fue tiene mas inmediata , y si no esperimenta un pronto alivio tosiendo, estor- nudando, vomitando ó evacuando , se aumen-» ta la fatiga y mucre durante el acceso. Una vez pasado el paroxismo, parece el niño completa- mente restablecido ; duerme el resto déla no- che , y respira con facilidad hasta qne esperi- menta un nuevo acceso. El vientre está tume- facto , la traspiración cutánea y la secreción del moco nasal son menos abundantes que de ordinario ; las orinas , limpias al principio, se ponen en los momentos de crisis nebulosas, turbias y cubiertas de una espuma blanqueci- na. El pulso , casi natural fuera del tiempo de los ataques , es débil, profundo y acelerado durante estos. «La remisión de los accidentes nunca es completa; el enfermo está comunmente triste y abatido ; sus gritos continuos , su agitación, ó su abatimiento, indican que no tardará en presentarse nuevamente el mal. También de- be temerse esta repetición cuando se notan saltos de tendones, risas ó gritos involuntarios, y el abatimiento. En el primer período del as- ma, y cuando los paroxismos están distantes todavía , es cuando puede ser eficaz ej trata- miento. En el segundo período está ronca la voz, y la respiración acompañada de una espe- cie de graznido, se deja oír á larga distancia. El pulso es intermitente, y llega á hacerse tan profundo que no se puede percibir , y tan rá- pido, que no pueden contarse sus pulsaciones. «Se elevan los hombros á cada inspiración, que va acompañada de una penosa agonía ; se en- tumecen el estómago y las entrañas ; un sudor abundantísimo cubre la cabeza , el rostro y el pecho; las estremidades están frías, la cara lívida , los ojos hundidos , los labios, la boca y el paladar secos y ardientes ;. el niño, devora- do por una sed insufrible, aunque no se atreve aYbeber, porque cada esfuerzo que hace para tragar lo espone á una sofocación repentina» [•Observations sur Vastme et sur le croup , por Ji Millar , trad. por Sentex , p. 7 y sig.). »EI enfermo sucumbe por grados, ó se presentan convulsiones violenta&que no tardan. en terminar sus sufrimientos. El asma aguda concluye regularmente en pocos dias por la. muerte ó por una curación perfecta. Millar cita en apoyo de esta descripción general de la en- fermedad tres observaciones muy incompletas, y que de nada pueden servir para ilustrar lá naturaleza, y el verdadero asiento de la afección». En un solo caso sobrevino la muerte ; en los Otros dos no tardó mucho en curarse el enfer- mo (}oe cit., p. 219 y 35). «Dice el autor qne se miraba el asma agu- do «como una afección inflamatoria, en la cual eran tan rápidos los progresos de los síntomas,. que en el espacio de pocos dias llegaba á su- puración y terminaba por gangrena. Las di- versas circunstancias de la enfermedad, y cL examen atento de sus síntomas, le hicieron sos- pechar que probablemente era efecto inmedia- to de un espasmo , mas bien que de una obs- trucción determinada» (loe cit., p. 20). Esta cita nos haría creer que conocíamos la opinión de este autor; pero no es asi, porque al hablar de la disertación del doctor Hume sobre el croup , pretende que este médico ha descrito el último grado del asma , y que todas las al- teraciones que se encuentran á consecuencia del croup , pertenecen en realidad al segundo período del asma agudo (loe cit., p. 51). Di- fícil seria conservar después de esto la esencia- lidad establecida por Millar. «Es muy estraño que los autores hayan tratado por tanto tiempo de referir al asma agudo una porción de enfermedades diferentes. ¿No convendría asegurarse primero , de si la afección estudiada por Millar tenia una exis- tencia real y efectiva , ó si no era mas que un ser patológico formado de partes heterogéneas? Reflexionándolo bien, se habría reconocido que no hay enfermedad peor determinada; que sus síntomas, su curso, su pronóstico y su tra- tamiento, tales como los ha descrito Millar, no pueden suministrar dato alguno sobre su ver- dadera naturaleza. Sin embargo , en medio de estas tinieblas han pretendido algunos encon- trar la historia de una enfermedad nueva ; ca- da autor se ha creído autorizado para hacer de ella , ya un croup, ya un catarro sofocativo; sucediendo con este asma lo que con el qua hemos llamado esencial, y con todas las afec- ciones cuya causa mal rial no se ha encontra- do , y que se han establecido con arreglo, á'ai- gunos síntomas mal observados, pertenecientes á enfermedades muy diversas. En lugar de su-* bir á la fuente del error é investigar si real- mente existia el asma, se ha aceptado este desde luego como una verdad de hecho ,.y so- lo se ha tratado dé buscar sus relaciones con, tal ó cual enfermedad. «En la obra de Double sobre el croup ,. se encuentran dos observaciones de asma.agudo. Una terminó en la curación del enfermo.en el espacio de dos dias y otra en la muerte ;.pexa en esta última se hizo la.autopsia.de un moda del ksma. *tt incompleto. No es mas concluyente otra ob- servación emitida poT Jurine en su memoria so- bre el croup. Últimamente, en una obra re- cíente que ha publicado Suchet sobre el asma agudo, cita cuatro hechos poco importantes, que solo demuestran qae la oscuridad se hace maspTofunda á medida que se aumenta «1 em- peño de buscar nuevos ejemplos de asma agu- do. Suchet asigna á esta enfermedad varios 'Síntomas cuyo grado de certidumbre puede fá- cilmente apreciarse. Entre los pródromos co- loca una tos seca muy pronunciada , acom- pañada de cosquilleo de la membrana muco- sa del conducto aéreo, una laringorragia; des- pués un calor quemante de la laringe acom- pañado de una estrechez espasmódica de este conducto, tan dolorosa , que obliga á gritar al enfermo : una respiración entrecortada por ge- midos , con inclinación de la cabeza hacia adelante ó posición recta ; cuando el mal llega á su grado mas alto , sobreviene afonia , ortop- nea y dolores pungitivos en el pecho y las piernas (Essaisur la neumolaringalgieou asth- we aigu; París, 1828). Estos síntomas, que nadie ha observado nunca sino Suchet, no son á propósito para ilustrar la historia del as- ma de los niños. «Gardien considera el asma agudo de Mi- llar como una enfermedad igual á la angina de pecho. Hé aqui-los síntomas que le asig- na: sienten los niños repentinamente una fuer- te opresión acompañada de sofocación ; otras veces una estrechez de pecho como si estu- viesen fajados ; dolores pungitivos en el tórax y en los hombros , estrangulación en la larin- ge , gran disnea y un estertor que se oye á cierta distancia: estos accidentes se reprodu- cen en forma de acceso , en medio del cual pueden sucumbir los enfermos. Este espasmo del tórax se diferencia especiülmentedel croup, según Gardien, por la periodicidad de sus ac- cesos, y por los movimientos convulsivos que se estienden hasta el epigastrio. La duración de esta afección que ataca á los viejos , y sobre todo á los niños desde la edad de dos hasta la de siete años, no pasa por lo regular de algu- nas horas , y «produce casi siempre la muer- te, la cual es todavía mas repentina que en el croup y en el catarro sofocativo» (Gardien, Traite des accouch., t. IV, p. 481). «De lo que precede resulta , que se han comprendido bajo el nombre de asmo agudo tres ó cuatro enfermedades. «Es visto , pues, dice Guersent, que dejando á un lado la des- cripción de Millar, y refiriéndose solo á los he- chos que cita, ha aplicado la denominación de asma agudo á varias disneas sintomáticas de diferentes flegmasías de la laringe, de la tra- quearteria , y probablemente de los pulmones. Hunderwood , Cullen -y él doctor Albers han mirado el asma agudo como de naturaleza idéntica á la del croup. Juríne ha hecho de él un catarro sofocativo. Wichmaun y Double han designado con este nombre una enferme- dad aguda délos órganos fie la respiración, sin lesión orgánica apreciable á los sentidos, y que necesariamente debe hallarse en él mis- mo caso que ciertas historias de pretendidos croups,en que la autopsia cadavérica no ha en- contrado mas que una especie de falsa membra- na» (art. asthmeaigu, Dict de med.,\). 284). «Si el asma de Millar no es en realidad o'tra cosa que un síntoma de muchas enfermedades, ha debido comprender y ha comprendido en efecto , los asmas agudos sintomáticos y esen- ciales, que existen en la niñez como en las de- mas épocas de la vida. Antiguamente se nega- ba la existencia del asma nervioso en los ni- ños ; pero las observaciones modernas han de- mostrado que se presenta en esta edad con los mismos caracteres que en el adulto y en el viejo (Guersent, aTt. asma); no obstante, es preciso reconocer que es mas raro que el asma sintomático. Las mas ligeras enfermedades van acompañadas durante la infancia de pertur- vaciones sintomáticas muy variadas. Vemos todos los dias aparecer los síntomas del asma en los niños afectos de una flegmasía de los órganos respiratorios, de edema ó de enfisema pulmonal. Sobre todo, la inflamación, por leve que sea , de los pulmones, de los bronquios y de la laringe , suele dar lugar á esas disneas remitentes é intermitentes que se designan con el nombre de asma. Se las encuentra tambjen en los niños raquíticos, cuyo tórax está mal con- formado , y que suelen sucumbir de repente en medio de un acceso de sofocación, sin que la autopsia descubra ninguna causa apreciable que esplique la muerte. Pregunta Guersent sí estas doñeas sintomáticas no dependerán de la mayor frecuencia de las contracciones del co- razón en los niños, y de la aceleración que imprime á su circulación, ó de que los movi- mientos de inspiración y espiración son mas 1 susceptibles de ser escitados en esta edad (lo- co citato, pág. 288). Creemos que las condicio- nes patológicas que pueden esplicar principal- mente la aparición de las disneas como com- plicación ordinaria de las gnfermedades de la iiLncia, son por una parte la gran actividad de los óranos encargados de la hematosis y de la calorificación , y por otra la susceptibilidad es- tremada del sistema nervioso. «Hubiéramos podido incluir en el asma agudo de Millar el que ha recibido el nombre de asma tímico, puesto que no se presenta mas que en los niños ; pero como esta última afec- ción nos parece bastante oscura, y como ade- mas, habiéudose referido su causa á la hipertro- fia del timo , no viene á ser mas que un asma sintomático, hemos creído deberla describir al hablar de las enfermedades del timo. Sin em- bargo , nos parece conveniente declarar desde ahora, que si hemos colocado el asma tímico en esta cíase , no es porque creamos que la hiper- trofia del timo sea siempre la única causa de la enfermedad, sino porque es imposible poraho- ra asignarle otro origen. U2 DEL ASMA. «Historia y bibliografía. =Pueden leer- se en Galeno , Celso , Areteo , Pablo de Egina y Avicena diferentes pasages, en que estos au- tores han tratado estensamentede todas las es- pecies de asmas. Galeno miraba como causa de esta enfermedad los tubérculos del pulmón y los humores pituitosos y gruesos, lo cual prue- ba que los antiguos habían tratado ya de loca- lizarla en las visceras. Celio Aureliano hace una descripción del asma que deja poco qué desear respecto de los síntomas; y aun algunas partes de su terapéutica merecen también nuestra aprobación (Morb. chron.,lib. III, cap. 1.°). Celso y Areteo le hacían provenir de la estre- chez de las partes que sirven para la respira- ción. Avicena , los árabes , Senerto , HoíT- mann , Zequius y Riverio , le han asignado causas masó menos hipotéticas, délas cuales hemos hablado ya con estension. Desde la mas remota antigüedad se ha colocado el asiento del asma en los bronquios y en el aparato res- Íiiratorio , y todos los esfuerzos intentados por os médicos , todas las hipótesis creadas para esplicar la enfermedad, giran en este estrecho círculo. «La teoría mas antigua es la que refiere el asma á una contracción espasmódica de los tu- bos bronquiales. Esta teoría fué adoptada y sostenida con talento por Bonnet y Willis. Es- te último en su patología del cerebro , le hace depender: 1.° de una afección del pulmón; 2.° de una simple afección convulsiva de los nervios; 3.° de una contracción espasmódica de los bronquios (pathol. cerebr., 1770, p. 216 y sig.). Las ideas que ha emitido este autor sobre la enfermedad de que hablamos, son dig- nas de conocerse , por cuanto han servido de base á las divisiones mas modernas del asma, en esencial y sintomática. »Uno de los primeros tratados que se publi- caron sobre el asma fué el de Floyer , el cual continúa siendo hoy dia la obra mas completa sobre esta materia , á pesar de que las doctri- nas sostenidas por el autor han envejecido en- teramente (Trailéde l'asthme, trad. del inglés, 1771). Este tratacro contiene todo lo que se ha escrito sobre el método curativo y las causas de la enfermedad; pero no deben buscarse en él ideas sobre la etiología del asma esencial que tanto han ilustrado los escritos modernos; ni tampoco una crítica de las diferentes causas de esta afección , puesto que el autor se mani- fiesta inclinado á aceptarlas todas. Puede ser útil su lectura á los que quieran apreciar los progresos que ha hecho la historia de esta en- fermedad. Las disertaciones de HoíTmann (Opp. om. supp. II), de Planer (De aslhmate sanguí- neo , Strasb., 1737) y de Vogel (Observat. bi- na} de aslhmate singulari, etc.; Got., 1773), han dado á conocer mejor ciertas causas del asma, como el hidrotorax, la osificación de los cartílagos y las enfermedades del pulmón. Las observaciones de Albertini sobre algunas difi- cultades de respirar que dependen de lesión orgánica del corazón y de las partes precordia- les (Mem. de VAcad. des scienc. de Bolonia, 1773, p. 447) han contribuido á ilustrar la etiología de algunas disneas sintomáticas. «La cuestión que mas ha llamado la aten- ción de los autores que han escrito sobre el asma , es la de saber si existe un asma esen- cial independiente de toda lesión. Rostan fué uno de los primeros que buscó su solución en una Memoria escrita con este motivo (Nouv. Jour. de med-, sept. 1818); en la cual sostuvo que el asma es constantemente síntoma de una afección orgánica del corazón y de los grandes vasos. Los hechos que cita en apoyo de esta opinión no bastan para hacer considerar su as- ma sintomático, como el único admisible. Es- tudiando con cuidado los hechos que contiene esta Memoria, se ve, que el curso y la natura- leza de los accidentes que esperimentaban los enfermos, solo tienen una semejanza remota con el asma esencial ó idiopático , cuya forma es francamente remitente. Sin embargo, no puede negarse que en la época en que apareció el trabajo de Rostan, era útil hasta cierto punto considerar el asma bajo este aspecto. Ducamp trató esta misma cuestión planteándola en los términos siguientes: ¿ pueden referirse los sín- tomas del asma periódico á los aneurismas del corazón? (Journ. gen. de med., tomo LXIX y LXX1I). Esta cuestión ha sido resuelta en términos muy diferentes. Begin, en sus Re- flexiones fisiológicas y patológicas sobre el as- ma (Journ. comp. des scienc. med., 1819, to- mo V, pág. 315), examina de un modo muy superficial este punto difícil de patología; y á pesar de las consideraciones de fisiología y de anatomía patológica que ocupan casi toda su Memoria, no ha ilustrado mucho la cuestión de que se trata. Por lo demás, cree que el as- ma esencial no es una entidad morbosa que deba borrarse de los cuadros nosológicos, y se presenta dispuesto á colocar su causa en la ir- ritación é inflamación de la membrana mucosa pulmonal. Las dos observaciones que refiere en esta Memoria no son de ninguna utilidad para la ciencia. Puede consultarse respecto al asma esencial la disertación de Bouillaud: aSunt ne asthma et angina pecloris sintomática? Sunt ne essentialia? (Tesis de concurso para plazas de agregados, 1828); la de Sestie: de las dis- neas periódicas (id., París, 1832); la de No- nat (id., París, 1835);- y la tesis de Bon/s: (Disert. sur Vashtme. Existe-t-il des dyspnées jpurement nerveuses? 1825, núm. 73). Bri- cheteau, en las advertencias que acompañan á la observación que ha publicado, se inclina á admitir, como Begin, una flegmasía de la mu- cosa bronquial, susceptible de producir la es- trechez ú obliteración de estos conductos ae- ríferos , y de dificultar por consiguiente la in- troducción del aire en los pulmones (Sur la maladie appeleéasthme, par les auteurs; Arch. gen. de med., tomo IX). «Dijimos al hablar de la doctrina de los an- ' DEL ASMA. 413 tiguos respecto del asma, que ellos yeian en esta afección una disnea nerviosa sin lesión apreciable. Los modernos por el contrario, han querido referirla siempre á una alteración or- gánica , y á este fin han dirigido todos sus es- fuerzos. En efecto, es preciso conocer que los trabajos de anatomía patológica han venido á ilustrar la etiología del asma, de la angina de pecho y de las demás enfermedades, cuya causa inmediata se ignoraba. Un conocimiento mas profundo de las afecciones del corazón, del pulmón y de los grandes vasos, la aplicación de la auscultación y de la percusión al diag- nóstico de estas enfermedades, han presentado indudablemente al asma bajo su verdadero punto de vista; pero ¿se ha procedido con exactitud queriendo esplicar constantemente por una lesión orgánica la aparición de los fe- nómenos propios de aquella enfermedad? ¿Es creíble, por ejemplo, que la osificación de las costillas, la pleuresía con derrame, la bron- quitis y otras afecciones, que han sido sucesi- vamente consideradas como causa del asma, puedan porsísolas esplicar unos síntomas, que en realidad no hacen mas que amenazar mo- mentáneamente la existencia del enfermo, des- apareciendo con la misma prontitud? ¿Se ob- servan habitualmente tales fenómenos en los individuos atacados de dichas enfermedades? «Entre los autores que.han buscado la cau- sa del asma en los desórdenes materiales de los órganos citaremos á Ferrus, que, en la 2.a edición del Diccionario de medicina, ad- mite dos especies de asma: el primero ó idio- pático, cuyo asiento primitivo está en una de las muchas dependencias del aparato nervioso, y el segundo ó sintomático, que tiene por cau- sa la enfermedad de una viscera diferente del cerebro ó sus anejos. Ya hemos demostrado los inconvenientes de esta división. Por lo demás, examinando á fondo la distinción adoptada por Ferrus, se verá que en el asma idiopático ó nervioso que establece , se comprende el asma esencial; de modo que todo se'reduce á po- nerse de acuerdo sobre el sentido que ha de darse á esta palabra. La fisiología del sistema nervioso de Georget (tomo 11) contiene las principales ideas que ha emitido este médico respecto del asma , cuya enfermedad referia él á una irritación cerebral. Los autores de los Nouveaux elements de palologie (tomo II, pá- gina 483) han hecho del asma una neurosis de la mucosa pulmonal, que provoca la convulsión de los músculos respiratorios. »Tambien puede leerse con fruto el tratado de Roberto Bree titulado: Recherches prati- ques sur les desordres de la respiration, trad. por Ducamp; 1819, París). Este tratado com- pleto del asma y de las diversas disneas con- tiene un análisis de todos los libros publicados sobre la materia, asi como del artículo del Diccionario de medicina práctica de Copland, que es una verdadera monografía del asma. En cuanto ál tratado de Millar sobre el asma convulsivo, creemos que no puede ser de nin- guna utilidad. Concluiremos recomendando la lectura de una Memoria que se debe á Lefe- vre. Este módico ha reasumido en su trabajo todo lo mas importante que se ha publicado en este punto, reproduciendo las-principales ob- servaciones consignadas en los autores, y aña- diendo otras dos que le son propias. Lefevre coloca la cansa de la enfermedad en una irri. tacion de la mucosa bronquial, y se apoya en las investigaciones hechas por Rcísessein y Varnier acerca de la contracción espasmódica de los bronquios. Pueden consultarse sobre este punto de anatomía y de patología las Me- morias modernas de Bazin , presentadas á la Academia de las ciencias, y la 29.a entrega del Tratado completo de anatomía del hombre por Bonrgery ; véase también la Bibliografía de los artículos enfisema pulmonal, enfer- MEDADF.S OEL CORAZÓN y CllOUP» (MONNERET y Fleury , Compendium de medecine pralique, tomo 1, pág. 431 y sig.). ARTÍCULO IV. De la asfixia. «Derívase la palabra asfixia de * privativo y de i//»«, de Galeno—As- phixia, de Sauvages, Linneo , Vogel , Sagar y Pinel.—Apoplexia suffocata, de Cullen.— Mors apparens vel subitánea, de Lancisi.— Ecslasis, de Brendelius.•— Apoplexia flatulen- la, de Morgagni.—Melanwma, de Goodwin.—■ Caries, asphyxia, aerotismus, de Good.—Ap- noe asphyxia, de Swedíaur.—Asthenia , suf- focatio, de Y oung.—De fectus pulsus, de Plouc- quet.—Apnéa, de Boisseau.—Anhématosis, de Piorry. «Definición.—La palabra asfixia parece comprender, según su etimología, toda afección caracterizada por la falta de pulso, y por con- siguiente todo desorden que sobrevenga en las funciones del corazón ; según lo cual, no exis- tiría diferencia alguna entre el síncope y la as- fixia. Pero no es este el valor que se ha fijado á la palabra asfixia en el leuguage médico ac- tual , el que ha limitado su acepción , y aun la ha desviado de su primer sentido, definién- dola: una muerte aparente que tiene su primer origen en la suspensión de los fenómenos respi- ratorios. Luego veremos, al mencionar la cau- sa de los accidentes que la caracterizan , que so la puede definir con mas precisión diciendo que es: una muerte inórente que dimana en su principio dé la suspensión de las funciones de la hematosis pulmonal. «División.—Sauvages admitía diez j siete especies de asfixias (Nos. met; Venecia, 1772, tomo I, pág. 426 y sig.), que enumeraba por el orden siguiente: 1.° asfixia por inmersión; 2.° asfixia por la inspiración de vapores que se desprenden en las minas; 3.° asfixia proce* 4i4> DE LA Á dente de la fermentación del vino ; 4.° asfixia por estrangulación ; 5.° asfixia por congela- ción; G.° asQxia cataléptica; 7.° asfixia por agitación del# alma; 8.° asfixia histérica; 9.° as- fixia por gases mefíticos ; 10 asfixia por la ac- ción del rayo; 11 asfixia de los poceros; 12as- fixia fiatulenta; 13 asfixia de Valsalva, que resulta de adherencias establecidas entre el co- razón y las partes que lo rodean; 14 asfixia traumática; 15 asfixia espinal; 16 asfixia por el carbón; y 17 asfixia de los recien nacidos. Basta leer esta enumeración de las especies de asfixia admitidas por el profesor de la Fa- cultad de Montpellier, para convencerse de que ha multiplicado demasiado las especies, que ha separado sin razón casos análogos, y qne, en fin, ha considerado como fenó- menos asfícticos , accidentes que no provie- nen primílivamente de la suspensión de las funciones de hematosis pulmonal. Para apre- ciar el origen de este error, necesario es ob- servar que Sauvages definía la asfixia de la manera siguiente: (xPhcenomena mortis appa- rentis, súbito ut plurimum supervenientia, val- de terrífica, asphyxia} caraclerem prxvent.» Cullen (Synop. nosol. meth.; Edimb., 1793, tomo II, pág. 190), que como ya queda dicho, denomina la asfixia apoplexia sttffocala, indi- ca tres especies: 1.° asphyxia suspensorum; 2.° asphyxia inmersorum; y 3.° asphysia fia- tulenta. Omite este autor mencionar la asfixia procedente de gases no respírables, y algunas otras de que luego hablaremos. «Pinel (Nos. phil.; París, 1810, tomo III, pág. 234) describe una asfixia por estrangula- ción , otra por sumersión, otra por el gas ácido carbónico, otra por el mefitismo de los pozos sucios, y otra en fin, de los recien nacidos. En esta reseña Oinite también el célebre médico de la Salitrería algunas especies que mas ade- lante indicaremos. «Savary (Dict. des se med., t. II, p. 365) presenta en forma de cuadro la siguiente clasi- ficación de las diferentes especies de asfixia: «I. Asfixia por un obstáculo mecánico á la respiración.—1.° por compresión del pecho y del abdomen ; 2.° por acceso del aire á la ca- vidad de ambas pleuras; y 3.° por herida del diafragma con subida de las visceras abdomi- nales hacia el pecho. «II. Asfixia por defecto de acción de los músculos inspiradores.—1.° por la sección de la médula espinal; 2.° por el rayo; 3.° por el frió; y 4.° por debilidad general (asfixia de los recien nacidos). «III. Asfixia por privación del aire.—1.° por el vacío ó la rarefacción de este fluido; 2.° por sofocación; 3.° por sumersión; y 4.° por es- trangulación. «IV. Asfixia por defecto de aire respira- jjje.—1.° por el gas ázoe; 2.° por el gas hi- drógeno ; 3.° por el gas oxídulo de ázoe; 4.° por el gas ácido carbónico; y 5.° por el aire que ha servido á la respiración ó á la combustión. «V. Asfixia por gases irritantes.—1.° por el gas ácido -sulfuroso; 2.° por el gas acato muriático oxigenado; y 3.° por el gas amo- niaco. «VI. Asfixia por gases deletéreos.—-l.'por el gas ácido nitroso; 2.° por el gas hidrógeno carbonado y él gas óxido de carbono; 3.° per el gas hidrógeno sulfurado; 4.° por el hiávo- sultúro de amoniaco; y 5.° por el gas hidró- geno arsenicado. «Devergie (Dict de med. et chir. prat, to- mo III, pág. 544) reconoce que esta clasifica- ción es demasiado minuciosa , pero que com- prende todas las causas de la asfixia; y la adop- ta haciendo en ella algunas ligeras modifica- ciones; porque cree que del examen de Its causas de uua enfermedad se deducen frecuen- temente los medios terapéuticos que deben emplearse. «El doctor Good (Study of medie, volu- men IV, pág. 582) describe esta afeccionen cuatro categorías: la primera comprende la as- fixia por sofocación; la segunda la asfixia por la acción de los vapores mefíticos; la tercera la asfixia por una influencia eléctrica, y la cuarta la asfixia por un frío intenso. «Berard (Dict. de med., 1833 , tomo IV, pág. 215) piensa que la clasificación de las as- fixias debe establecerse teniendo en conside- ración las causas ocasionales que las determi- nan ; pudíendo, bajo este concepto, dividirse en dos clases principales: unas provienen de haberse suspendido la introducción de fluido elástico en los pulmones; y otras de que este fluido elástico introducido no contiene, ó en- cierra en muy corta cantidad, el principio ele- mental que debe vivificar la sangre, el oxí- geno. En una tercera sección examina este autor la historia de ciertos estados patológicos, que se han referido á Ja asfixia, y que no cor- responden evidentemente , según él, por lo que hace á las causas, á ninguna de las dos clases precedentes. Establece también que, en el mayor número de casos , se ha confundido el envenenamiento con la asfixia; y por lo tanto prescinde de la que proviene de vapores mefíticos, que ha sido descrita por el mayor número de sus predecesores. »P. M. Roget (The cycl. of pract. med., vo- lumen I, pág. 167) reconocía la existencia de cuatro especies principales de asfixia: 1.° la que resulta de la inspiración de gases no res- pírables ; 2.° la que es producida por la su- mersión; 3.° la que determina la estrangula- ción ; y 4.° en fin , la que sobreviene en los ca- sos en que no pueden moverse las paredes del tórax. «La asfixia resulta, según el doctor James Copland (Dict. of pract. med., Lond., 1835, tomo 1, pág. 129), ya de una suspensión de los actos mecánicos de la respiración acaecida primitivamente , ó ya de una alteración primi- tiva en los actos químicos que se efectúan du- rante la respiración. A la primera clase coa- DE LA viena referir, la asfixia qne resultando la inac- ción de loa músculos inspiradores, y la que depende de la espansion insuficiente de los pulmones, funcionando dichos músculos como en el estado normal; y á la segunda, la asfixia per estrangulación, sumersión,. etc., y la que es efecto de la ausencia de aire respirable.. »Eu las consideraciones que presenta. Pior- ry sobre la asfixia (Traitede med. prat, 1835), qne él llama anhemaiosis, se espresa de este modo sobre la clasificion que convendría hacer de sus diferentes especies i 1 .u anhematosís por privación de aire respirable:. tales son las qne determinan la estrangulación, suspensión, sumersión, y los gases no respírables (ázoe, hidrógeno y oxídulo de ázoe): 2.° anhemato- sia por un obstáculo mecánico dentro de las vias aéreas: en este caso se encuentran los cuerpos estraños venidos-del esterior. que han penetrado en la traquearteria ó en los bron- quios, y los que se han. desarrollado interior- mente, como las mucosidades,.la sangre , la espuma bronquial, las mucosidades mezcladas con linfa plástica (croup),.el moco desecado, la materia tuberculosa, el pus y las hidátides: 3»° anhematosís por un obstáculo mecánico en las inmediaciones del pulmón: corresponden á ésta clase la compresión del pecho y del ab- domen , el neumotorax, el hídrotorax y el desarrollo anormal del abdomen por la presen- cia de gases,.dé líquidos, ó por la hipertrofia del. hígado , circunstancias que hacen subir al diafragma hacia la cavidad del pecho. 4.? an- hematosís por lesión del mismo pulmón: tales son la neumohemia, la neumonitis y los tu- bérculos; siendo muy raro que estas enfer- medades quiten la vida de otro modo, que por la anhematosís que sucede al depósito de flui- dos ó de espuma en las vias aéreas: o.° anhe- matosís á consecuencia de alteraciones en la circulación: se refieren á esta clase las produ- cidas por la anhidroemia (sangre despojada de serosidad), en que la sangre circula con tra- bajo, (el cólera nos ofrece ejemplos muy nota- bles de esta especie); la que es causada por la escasez de la sangre, que.atraviesa entonces el pulmón muy lentamente ; y en fin, la que re- sulta de un obstáculo mecánico á la circulación (estrechez de los orificios, dilatación ó hipertro- fia, del corazón , etc.). 6.° últimamente, anhe- matosís por defecto, de acción de los músculos inspiradores: á esta pertenecen las que pue- den provenir de la debilidad muscular,.de los dolores musculares, de las afecciones graves del. cerebro, y sobre todo de la sección ó de la» lesiones orgánicas de la médula espinal. «Piorry considera que las asfixias por los gases deletéreos son algunas veces:un.simple envenenamieato.de la sangre, y no quiere co- locar su. historia éntralas anhematosís propia- mente: dichas. »Parece que los. anmreahan cometido.un grave error coafundiendo las asfixias simples gr» iML^cwdentesiuiesuceden á la inspiración asfixia* íla del gas ácido carbónico, del gas hidrógeno sul- furado, del gas amoniaco, etc.... Con efecto* en la acción que ejercen «obre la economía es- tos diversos agentes, es imposible desconocen la influencia tóxica bien manifiesta que tienen, y bajo este aspecto adoptamos completamente el modo de pensar de Devergie (loe cit. , pá- gina 542), de Berard (loe cit, p. 220) y de Piorry (loe cit, p. 3). «Sin embargo , conservaremos la división admitida por los autores antiguos , particular- mente la de Sauvages , porque creemos que en una obra de esta naturaleza , seria perjudicial separar el estudio de estas diversas enfermeda- des por consideraciones puramente teóricas. Todas ellas provienen de una influencia que obra siempre primitivamente sobre las funcio- nes de la hematosis pulmonal, dando lugan á alteraciones que tienen entre sí la mayorana- logia , y cuyo efecto en fin cede auna medica- ción generalmente análoga. Hasta puede de- cirse que es dudoso, que en los diversos casos que se separan hoy de la historia de la asfixia, se verifique la muerte por la acción específica ó deletérea de la sustancia tóxica , mas bien que por sus cualidades opuestas á la hematosis pulmonal. Tal vez se decide con sobrada preci- pitación acerca de una cuestión , que no se ha resuelto todavía definitivamente. No nos olvi- demos jamás, decia Bichat (Rech. sur la vieet la mort; 1829, p. 449) tratando de la causa de esta especie de muerte, de asociar la in- fluencia de la sangre negra á la de los agentes deletéreos; la cual es tanto mas marcada, cuanto mas tiempo ha continuado la circulación des- pués de la primera invasión de los síntomas, porque el líquido sanguíneo ha tenido mas tiem- po de penetrar en los órganos. Por estas dife- rentes consideraciones creemos deber conser- var la división antigua. «Mas difícil seria adoptar otra innovación que se debe á Piorry; pues de ningún modo podemos trazar aqui la descripción de la anhe- matosis que resulta de la espuma bronquial, de las mucosidades mezcladas con linfa plásti- ca (croup), del moco desecado, etc., etc...... y no queremos dar una historia particular de esa otra anhematosís, que proviene de un neu- motorax ,. de una timpanitis y de la hipertrofia del hígado , como tampoco de la que es efecto de una ncumo-hemia hipostática , de la neu- monía y de los tubérculos. No ignoramos que la asfixia marca comunmente el último térmi- no de las enfermedades , no solamente en las afecciones del pulmón, sino también en las que atacan los diferentes órganos; y aun por eso ha dicho Bichat (Rech. sur la vie et la mort. An- not. Magendie, p. 430): «en el mayor número de enfermedades la muerte empieza por el pul- món.» Pero entonces la asfixia no es mas que un epifenómeno, un accidente de la agonía: por esta razón debemos abstenernos de formar ua ser patológico aparte , y hacer de él una des*- cripcion detallada, bastándonos indicar las 416 DE LA ASFIXIA- principales circunstancias quo primitivamente pueden estorbar la hematosis pulmonal, con lo cual habremos satisfecho las exigencias de la cuestión. «La división que nosotros adoptamos , ba- sada en las que han indicado los diferentes au- tores, comprende ocho categorías distintas, SUbdividiéndose cada una de ellas en muchas Variedades. Hé aqui el orden que nos parece mas á propósito para estudiarlas: 1.° Obstáculos mecánicos á la respira- ción que obran en las inmediaciones de las vias respiratorias. A. Compresión de las paredes torácicas por fuera. B. Derrame de aire ó de líquido en la cavi- dad de las pleuras. C. Subida del diafragma. D. Hernia de las visceras abdominales en la cavidad torácica por herida del diafragma. 2.° Obstáculos mecánicos de la respiración que obstruyen las vias respiratorias por dentro. A. Estrangulación. B. Cuerpos estraños en el conducto aéreo. C. Espuma bronquial. .3.° Privación de aire en el ambiente. A. Sumersión. B. Rarefacción del aire. 4.° Suspensión de la circulación pulmonal. A. Congelación. B. Cólera asfíctico. 5.° Supresión del influjo nervioso. A. Sección de la médula espinal. B. Sección del neumo-gástrico. C. Sideración por la acción del rayo. 6.° Respiración de gases contraríos á la hemolisis pulmonal, sin que tengan una acción tóxica , como el gas ázoe, el hidrógeno y el protóxido de ázoe. 7.° Respiración de gases contrarios á la hematosis pulmonal , que gozan de una acción tóxica , deletérea , como el gas ácido carbóni- co, el ácido sulfuroso, el cloro, el amoniaco, el ácido nitroso , el hidrógeno carbonado y el óxido de carbono, el hidrógeno sulfurado , el hidro-súlfuro de amoniaco y el hidrógeno ar- Senicado , etc. 8.° Asfixia de los recien nacidos. «En esta larga enumeración de las causas que presiden al desarrollo de la asfixia, es fá- cil conocer que muchas de ellas han de escitar naturalmente la crítica , y aun tal vez deban ser eliminadas; pero, no obstante, hemos juz- gado oportuno indicarlas , pues esto nos con- ducirá necesariamente á apreciar su valor. «Pero antes de pasar á hacer el examen de cada una de las variedades de este estado pato- lógico , es necesario estudiarlo bajo un punto de vista general, pues de este modo evitare- mos muchas repeticiones, é ¡lustraremos al lector sobre varios hechos , que le permitirán juzgar la influencia que diversas circunstancias pueden tener en la producción de la asfixia. «Debemos empezar estableciendo el mod< cómo produce la muerte la causa asfixiante,ó en otros términos , discutiendo la teoría de la asfixia. En seguida pasaremos á indicar las al- teraciones que determina , tanto en la trama de los órganos , como en el desempeño de las funciones. Conocida asi la asfixia de un modo general, podremos indicar fácilmente sus di- versas formas ,esponer su etiología , manifes- tar los fenómenos síntomatológicos y las alte- raciones que pertenecen á cada especie, mar- car los signos que son propios á cada variedad de asfixia , fundar el pronóstico según los ca- sos , enumerar las indicaciones terapéuticas, y discutir los medios que conviene emplear para satisfacerlas. «Teoría de la asfixia.—La teoría de la asfixia , que es una cuestión de mucho interés en fisiología , en medicina no es mas que de simple curiosidad. El fisiólogo debe saber por qué sucesión de fenómenos determina la muer- te un obstáculo á la circulación ; pero al mé- dico le basta conocer solamente que los acci- dentes funestos á que dá lugar la asfixia resul- tan de la suspensión de la hematosis pulmonal. Los fisiólogos han insistido particularmente en la esplicacion de las alteraciones que caracteri- zan la asfixia, llegando sus indagaciones á ob- tener diferentes resultados, que interesa cono- cer, pero sin que se saque de su estudio nin- guna ventaja evidentemente práctica , por lo cual no insistiremos mucho sobre este objeto. «En la época de Haller (Berard, loe cit., p. 228) se esplicaban de este modo los fenó- menos de la asfixia : La interrupción de las funciones respiratorias hace al pulmón casi im- permeable á la sangre impelida por el ventrí- culo derecho; este líquido se acumula en las divisiones de la arteria pulmonal y sucesiva- mente en las cavidades derechas del corazón y en el sistema venoso general , cesando por lo tanto de llegar á las cavidades izquierdas , ó llegando únicamente en pequeña cantidad : de aqui resulta la suspensión definitiva de la cir- culación , y por consiguiente la asfixia según el valor etimológico de esta palabra. La causa próxima de la detención de la sangre en el pul- món consiste en el estado flexuoso y en los pliegues que forman los vasos de este órgano, que se halla deprimido durante la espiración. Si el feto, cuyo pulmón está siempre en estado de espiración se halla libre de este accidente, débese á la permeabilidad del agugero de Bo- te] y del conducto arterial. Pero jcosa estrañal la interrupción de la circulación pulmonal per- tenece lo mismo á la espiración que i la inspi- ración ; pues en este último estado, según Ha- ller, puede también sobrevenir la asfixia. Este hábil fisiólogo cita con este motivo muchos ca- sos de muerte voluntaria, acaecida por un es- fuerzo de inspiración qne se continuó largo tiempo. Preciso era , pues , resolver esta difi- cultad , y hé aqui lo que se dijo con este obje- I to. La suspensión de la circulación proviene, se°un unos, deque el corazón es llevado há- DE LA ASFIXIA. 417 cia abajo por el diafragma ; y, según otros, de que las arterias pulmonales se hacen mas lar- gas , y por lo tanto mas estrechas. Demoor ad- mite que las arterias están comprimidas por los vasos aéreos dilatados; otros establecen que el aire introducido por la inspiración se dilata por el calor interior de las vias aéreas y com- prime los vasos , y en fin , otros se fijan con Boerhaave en la inmovilidad del pulmón. «Haller (Elem. fisiol., t. III), sin embar- go de no haber consagrado un párrafo especial al estudio de la asfixia , emitió sobre la teoría de la muerte por esta causa la siguiente opi- nión , que espresa á la vez el resultado de sus investigaciones particulares , y parece ser una concesión á las teorías que se profesaban en su época. Intenta también demostrar la imper- meabilidad del pulmón á la sangre que debe circular en su parenquima, y en esta circuns- tancia quiere encontrar , como sus contempo- ráneos , la esplicacion de la asfixia. Admite, como espresion exacta y fundada de los hechos, la teoría que se había dado de los fenómenos de esta enfermedad en la espiración ; pero es- plica de otro modo la asfixia que sobreviene durante la inspiración : «El aire, dice este au- tor , según Hales, pierde en el pulmón su fuerza elástica, pues teniendo este órgano una tendencia permanente á rehacerse sobre sí mismo , obedece aquel Quido , resultando de aqui una pérdida de su volumen ; el pulmón se deprime poco á poco, los vasos se hacen fle- mosos , y bien pronto se oponen al paso de la sangre.» Como dice muy bien Berard (loe cit., pág. 229), Haller llega á deducir la estraña conclusión de que uua inspiración prolongada suspende el círculo sanguíneo. »La teoría trazada por Haller estaba muy débilmente basada , para que pudiera dominar por mucho tiempo en la ciencia. Uno de los pri- meros objetos que á fines del siglo último lla- maron la atención de los médicos y del públi- co , fué el de volver á la vida á las personas as- fixiadas. En Inglaterra, donde los proyectos de toda especie hallan tan fácilmente protecto- res, se estableció una asociación, que tomó el nombre de Sociedad humanitaria. Esta re- unión filantrópica propuso un premio para el ! mejor tratado qce se presentase con indicación de los medios para volver la vida á las perso- nas asfixiadas. Las memorias de d'Edmond Godwin y de Carlos Kite, médicos de Lon- dres , fueron ambas coronadas; pero el tra- bajo del primero debia gozar de mayor cele- bridad , en razón de la teoría que presentó del fenómeno de la asfixia. He aqui por lo demás la esposícíon sucinta de sus opiniones sobre esta materia (The connex. of Ufe with respi- rat., p. 82 y sig.; London , 1788). La muerte aparente proviene también, en su concepto, de : la suspensión de la circulación ; pero añade que el obstáculo al curso de la sangre no resi- [ de en el pulmón , como se habia dicho hasta su época. La sangre arterial es el escitante nece- TOMO IV. sario de la contracción de las cavidades iz- quierdas del corazón ; y por lo tanto , si á con- secuencia de la cesación de las funciones de hematosis pulmonal, pasa este líquido al través del pulmón sin impregnarse de oxígeno , deja de ser arterializado y penetra en las cavidades izquierdas sin haber adquirido las cualidades estimulantes que deberían provocar la contrac- ción de las aurículas y del ventrículo, que permanecen por esta razón inmóviles , resul- tando asi una verdadera asfixia. Prueba Good- wín con esperímentos : 1.° que el paso de la sangre al través del pulmón se efectúa en la inspiración y espiración , ya se respire libre- mente , ó ya con dificultad , y 2.° que la lle- gada de la sangre roja á las cavidades izquier- das del corazón las estimula para que se con- traigan, mientras que la sangre negra las para- liza. Por último , propone llamar la asfixia y definirla á la vez de la manera siguiente: Me- lanceema impedita sanguinis venosi arteriosum conversio , cujus signa syncope et livor cutis. «A Bichat estaba reservado (Rech. phys. sur la vie et la mort.; París , 1829, pág. 321) juzgar los trabajos del fisiólogo inglés, y despo- jarlos un poco del prestigio de que estaban ro- deados en el mundo sabio. «Según Goodwin, dice aquel autor , la causa única de que cesen las contracciones del corazón , cuando se in- terrumpen los fenómenos químicos , es la falta de escitacion del ventrículo de sangre roja, que no encuentra en la negra un estímulo suficien- te ; de modo , que en su manera de considerar la asfixia, la muerte no sobreviene sino á cau- sa de que esta cavidad no puede ya trasmitir bien la sangre á los diversos órganos; casi lo mismo que sucede en una herida del ventrícu- lo izquierdo, ó mejor á causa de la ligadura de la aorta á su salida del pericardio. El principio, el origen de la muerte está esclusivamente en el corazón , y si las demás partes mueren , es porque no reciben sangre , lo mismo que se observa con corta diferencia en una máquina, en que, si llega á parar el resorte principal, to- dos los demás cesan de obrar , no por sí mis- mos, sino porque no reciben el impulso nece- sario. «Yo creo, por el contrario, dice Bichat, que en la interrupción de los fenómenos químicos del pulmón están generalmente afectadas todas las partes ; que entonces la sangre negra dis- tribuida por los órganos, determina en ellos la debilidad y la muerte ; que esta cesación fun- cional no es por falta de recibir sangre , sino porque este líquido carece de sus cualidades vivificantes , y que, en una palabra, todos los órganos se hallan entonces penetrados de la causa material de su muerte , á saber , de san- gre negra ; de suerte que, como dice después, se puede afixiar aisladamente una parte intro- duciendo en ella esta especie de fluido por una abertura hecha en la artería , mientras que to- das las otras reciban la sangre roja del ven- trículo. 40 4t& DE LA ASFIXIA. «Trató Bichat de combatir con IiqcIios la ' teoría de Goodwin : y los esperímentos que hi- zo y las consecuencias que dedujo le permitie- ron desde luego concluir (loe cit., p. 339), que \ la sangre negra escita tanto como la roja la su- perficie interna de las cavidades que contienen \ esta última, y que, si cesan en su acción antes , que las cavidades derechas, no es porque se , hallen en contacto con sangre negra, sino al ; contrario, porque no reciben una cantidad su- ficiente , y aun á veces porque están casi en- j teraraente privadas de ella , mientras que las cavidades de sangrenegrase encuentran llenas. «Examina en seguida la causa de que el sistema vascular de sangre negra se halle tan considerablemente ingurgitado en los indivi- ¡ dúos que mueren de asfixia. Circulando la san- ; gre. negra por las arterias , no puede suminís- ¡ trár á la nutrición, secreciones y exhalaciones, los diversos materiales necesarios para el des- empeño de estas funciones: toda la porción del fluido, sanguíneo sustraída ordinariamente al sistema arterial, refluye al venoso, ademas de la parte que debe pasar naturalmente, resul- tando de aqui una cantidad mucho mayor que la que existe en el estado habitual. El pulmón deja de ser escitado por la sangre roja que con- ducen á él las arterias bronquiales en el estado normal, y que en el momento de la asfixia se vuelve negra y estupefaciente; y como ya no penetra el aire en él, cae en un estado de rela- jación. El ventrículo y la aurícula del lado de- recho se hallan impregnados en todo^u espesor por la sangre negra, y ya no pueden impeler con energía este Huido hacia el pulmón. Fácil es de concebir por estas consideraciones la causa de que el sistema vascular de sangre negra se ha- lle ingurgitado de este fluido en la asGxia. «La poca energía funcional de las cavida- des derechas del corazón , la contractilidad na- tural de las arterias y la permeabilidad bastan- te manifiesta del sistema capilar periférico, es- plican bien la desigualdad de plenitud que exis- te entre ambos aparatos vasculares. «Siguiendo con lógica su argumentación, trata Bichat de probar que el color lívido que caracteriza la mayor parte de los asfixiados, depende de la sangre negra que se trasmite por el ventrículo aórtico á todas las arterias. «Bichat insiste particularmente sobre una circunstancia que constituye la base de su teo- ría, y es, que si el pulmón influye en la asfixia, y hace cesar los latidos del corazón , lo hace enviando sangre negra á las fibras carnosas del órgano, y obrando tal vez sobre los nervios por el contacto de esta sangre. «Este hecho, dice {loe cit, p. 352), parece desde luego indicar- nos otro análogo en el cerebro ; y la observa- ción lo confirma indudablemente.» Bichat es- tablece el principio de que (loe. cit. , p. 380): l.°en la interrupción de los fenómenos quími- cos del pulmón , la sangre negra obra sobre el cerebro lo mismo que sobre el corazón , es decir, penetrando en el tejido de este órgano y privándole asi del estímulo necesario para que entre en acción ; 2.° que su iuQueocia es mucho mas pronta sobre el primero que sobre el segundo de estos órganos, y 3.° que la des- igualdad de esta influencia es la que determi- na la diferente época en que cesan las dos vi- das en la asfixia , en la cual se apaga siempre antes la animal que la orgáuica. Por lo espues- to se vé fácilmente, que la palabra asfixia no es á propósito para representar la idea de Bichat. «Pero la sangre negra no ejerce únicamen- te su influencia sobre el corazón y el cerebro, pues modifica también los principios orgánicos. «Cuando se interrumpen , dice Bichat, las fun- ciones químicas del pulmou(¿oc. cit, p. 416), todos los órganos cesan de ejercer sus funcio- nes á causa del contacto de la sangre negra, cualquiera que sea el modo de obrar de este líquido , cosa que no trato de examinar; y su muerte coincide con la del cerebro y la del co- razón , sin depender de esta inmediatamente. Si les fuera posible á estos órganos recibir san- gre roja mientras que la negra se distribuyera en los demás, cesarían estos últimos de des- empeñar sus funciones, mientras que aquellos continuarían ejerciendo las suyas. En una pa- labra , la asfixia es un fenómeno general, que se desarrolla á la vez en todos los órganos , y que no se pronuncia especialmente en nin- guno.» «Según las consideraciones que preceden, es fácil formarse una idea de la terminación sucesiva de todas las funciones, cuando llegan á interrumpirse los fenómenos respiratorios, tanto en su parte mecánica como en la quí- mica. «Héaqui, según el autor que estamos ana- lizando, el modo como sucede la muerte cuan- do cesan los fenómenos mecánicos del pulmón: se suspenden ; 1.° los fenómenos mecánicos; 2.° los fenómenos químicos por falta de aire que los sostenga; 3.° la acción cerebral por defecto de sangre roja que escite el cerebro; 4.° la vida animal, las sensaciones, la locomo- ción y la voz , por hallarse privados los órga- nus que desempeñan estas funciones de la es- citacion que les suministran el cerebro y la sangre roja ; 5.° la circulación general; 6.° la circulación capilar , las si creciones, absorcio- nes y exhalaciones, por carecer los órganos que desempeñan estas fu iciones de la acción que ejerce sobre ellos la sangre roja; y 7.° la digestión , por falta de secreción y escitacion de los órganos digestivos, etc. «Cuando son las funciones químicas del pulmón las que se interrumpen, sobreviene la muerte de la manera siguiente: 1.° in- terrupción de los fenómenos químicos; 2.° sus- pensión por necesidad de la acción cere- bral; 3.° cesación de las sensaciones, de la locomoción voluntaria, y , por esta misma causa, de la voz y de los fenómenos mecánicos, de la respiración, fenómenos cuyos movimien- tos son iguales á los de la locomoción volun- DE LA ASFIXIA. 119 taria; 4.°¡ aniquilamiento de la acción del cora- zón y de la circulación general; 5.° termina- ción de la circulación capilar ,-dedas secrecio- ciones, de la exhalación, de la absorción, y consecutivamente de la digestión; y 6.°..ccsa- cion del calor animal, que es el resultado de todasdas.funciones, y que no abandona el-cuer- po hasta que.ha desaparecido todo movimiento vital. «Bichat desplegó un talento (inmenso para demostrar sus .ideas sobre la teoría de la asfi- xia. Al naso que Goodvs in la considera como resultado-de la suspensión de los latidos del órgano central de la circulación , Bichat hace ver que este género de muerte no se verifica sino á cansa de que el corazón continúa con- trayéndose durante cierto tiempo, detmues de la interrupción de los fenómenos respiratorios. Según el fisiólogo inglés,da:sangre negra no •produce la asfixia sino, deteniendo la acción •del corazón; y-, segua el fisiólogo francés, dicho líquido embota primero dos centros nerviosos y después las funciones de.la vida animal. «Por muchos añcs prevaleció esta última esplieacion , y la teoría: de Bichat tuvo una aprobación casi general; pero en estos últimos tiempos seda,ha criticado severamente, y los dos puntos que con especialidad se han com- batido son: 1.° Ja. aserción relativa á la per- meabilidad del pulmón durante la asfixia; y 2.°la que se refiere á-li acción deletérea de la sangre venosa .sobre los aparatos, y especial- mente sobre los músculos. «El doctor James Phitipps TLay(Exper. •phys. et obs. »ur la cessat. deia contract. du cceeur et des máseles dans des cas d'asphyxie chez les animaux á sang chaud. Journ. des prog., t. X y XI, trad. del inglés) ha hecho renacer en estos últimos tiempos la teoría emi- tida en la época de Haller , añadiendo que el primer efecto de lainterrupcion de los fenóme- nos respiratorios es suspender la circulación de la sangre en el sistema capilar del pulmón. La acción química del aire sobre la sangre debe influir poderosa mente»-según este autor, en -el pasa de este líquido al-tejido pulmonal. Los pequeñísimos vasos que entran en la composi- ción de todos Ids parenquiraes están dotados de una sensibilidad orgánica especial, yno dan paso sino á fluidos que gocen de ona cualidad ..determinada. Los que conducen la sangre roja al tejido pulmonal no deben trasmitirla con una i ligereza igual en todos los grados de degene- .¿ación venosa que puede esperimentar. Cuan- Ldoila respiración -se suspende, como la sangre no sufre yada modificación necesaria paTa po- der atravesar los vasos de sangre roja en él tejido del pulmón, la circulación sufre también an obstáculo,4assacavidades izquierdas reci- ben menos sangre, cnyoi finido es por sigan tiempo impelido coaiuerza en las arterias > el ventrículo disminuye de volumen á medida qne Ja cantidad de líquida sanguíneo que «penetra <«n éi se hace menos coniid«able; hasta que al fin deja do salir sangre por las arterias divi- didas. «No se contenta el doctor James1 Philipps Kay con indicar la suspensión que sobre- viene en da circulación pulmonal bajo la in- fluencia de una respiración incompleta; pues que, prosiguiendo su crítica del tratado de Bi- chat , duda que k>s esperimentos de este hayan demostrado perfectamente la acci< n deletérea de la sangre negrí 5ol*re el cerebro, y afirma que en cuanto á los músculos no sucede 'cier- tamente tal cosa. Ya lidwards (Inf. tr<\< agens phys.; París, 1824 , p. 10) concluía de sus es- perímentos, que la influencia'de la sangre res- guardada del contado del aire es favorable á .la acción del sisfce-ma nervioso y muscular, puesto que la prol m^a. Ivay ha ensayado es- tablecer que, lejos de ejercer instantáneamente la simare negra una acción neutralizante so- bre la contractilidad -n.u^curar, puede restable- cer por algon tiempo la irritabilidad gilbiiitca en los músculos en que esté destruida por de- fecto de la circulación. Asi, pues, hallándose el corazón sometido á las mismas leyes que los demás músculos , resulta que la sangre no oxi- genada, lejos de tener unaaccin positivamen- te perjudicial á le.s contracciones de este ór- gano , puede sostenerlas durante cierto tiempo. EiiFesúmen, los esperimentos intentados por el doctor Kay, dan la siguiente esplicacion -de la asfixia: 1.° la suspensión de la respiración hace que se interrumpa la circulación pulmo- nal, que se estanque la sangre en las cavidades derechas,1 y que este líquido no llegue á las cavidades izquierdas; 2.° la fuerza de contrac- ción de los órganos está en razón directa de la cantidad de sangre que circula en el tejido muscular; y 3.° privado el corazón de sangre deja de contraerse: tal es la asfixia. Magendie (Lecons sur le cholera) ha adoptado en parte las opiniones del médico inglés , y no ha ti- tubeado en afirmar, que no es necesario el con- tacto de la sangre roja, ni para la acción del ce- rebro, ni para la contracción muscular. »Los hechos publicados por Bichat sobre la modificación queimprime'la sangre venosa á las funciones cerebrales; no han perdido nada de su varar á pesar de los trabajos del doctor James Philipps Kay¡ Este médico reconocía, al terminar su Memoria, que se necesitan todavía mas esperímentos sobre el objeto deque trata- mos para establecer una teoría. Nosotros cree- mos que, en el estado actual de la ciencia; aun es preciso recurrir álateoríadé Bichat; para dar- se una esplicacion aígometódica dedos fenóme- nos ■de la asfixia. Los trabajos de Ray pueden, cuando mas, dar margen á algunas modifica- ciones; pero- como solo ilustran ciertos' fenó- menos aislados detesta enfermedad, no podrían •servir de guia para establecer una teoría Bn poco completa y satisfactoria! déla asfixiaf'Be- rard (he-cit;n. U36) emite sobre la cuestión •que'nos «ocupa nna opvnion , qne nos parece l-toien- fundada, * y -qne nosotros a^aptarmos sin 420 DE LA ASFIXIA. titubear. La teoría que hace depender la as- fixia de un defecto de oxigenación del fluido nutritivo, es, en concepto de este autor, incom- parablemente mas satisfactoria, y está mas en relación con los hechos observados. Sin em- bargo , parece necesario hacer á esta teoría las restricciones siguientes, dictadas ademas por el examen crítico de que ha sido objeto: i.° Bichat se ha dejado llevar en demasía por ideas sistemáticas, al negar el obstáculo que esperimenta la sangre á su paso por el paren- quima pulmonal en el momento de la asfixia; y 2.° este fisiólogo ha exagerado también la in- fluencia que tiene la sangre venosa sobre los órganos, y especialmente sobre los músculos. No obstante, es preciso atribuir la suspensión primitiva de la acción cerebral en la asfixia á la influencia de la sangre negra, y no á la falta de circulación, porque la vida esterior se in- terrumpe antes que las pulsaciones arteriales hayan cesado de agitar la masa encefálica. «Alteraciones patológicas.—Las lesio- nes que caracterizan la asfixia en el cadáver pueden variar según la causa de que provenga. Sin embargo, para evitar repeticiones que au- mentarían este artículo, sin hacerlo por eso mas importante, creemos deber esponer aquí las principales alteraciones que se encuentran en.la autopsia cadavérica de un individuo as- fixiado. «La sangre esperimenta en esta enferme- dad alteraciones importantes, relativas á su co- loración y consistencia: es mucho mas negra que en el estado ordinario, cualquiera que sea por otra parte la naturaleza del vaso en que se halle contenida: puesta en contacto con la at- mósfera, no tarda en enrojecerse, y las mas veces permanece líquida; en ocasiones, no obstante, se la ha encontrado en un estado de coagulación bastante adelantado (Morgagni, De sed. et caus. morb., epist. XIX, §. 10;— Coster, Observ. anat., en Gaz. med., núme- ro 128, diciembre, 1832;—Berard , loe cit, pág. 224); y en fin , es rarc que las concre- ciones que ocupan las grandes cavidades ad- quieran el volumen, la consistencia y el as- pecto que presentan en otros casos. El sistema venoso está lleno de una gran cantidad de san- gre, mientras que el arterial contiene muy poca; todas las venas grandes torácicas y ab- dominales se hallan completamente obstrui- das ; el sistema de la vena porta está también distendido considerablemente; los vasos capi- lares aparecen fuertemente inyectados y pre- sentan una hiperemia muy notable en el tejido celular sub-mucoso y sub-seroso del estómago y de los intestinos, en el parenquima pulmo- nal y en el seno mismo de la pulpa de los cen- tros nerviosos. Se nota también, dice Dever- gie (loe. cit, p. 543), una coloración rosada, roja viva y algunas veces violada, en la ca- ra y en las diversas partes del cuerpo, dis- tinguiéndose esta coloración de la lividez ca- davérica, en que aquella puede tener su asien- to en las partes menos declives del cuerpo, y en que la situación de las manchas que forma no puede jamás esplicarse por la posición que el cadáver ha conservado después de la muer- te: su asiento principal es en el tejido mucoso de la piel; muchas veces participa de ella el dermis, aunque en menor grado, y entonces, cuando se te corta, deja rezumar de sus vasos una sangre, que forma una especie de puntítos bastante manifiestos. «En algunos casos el corazón izquierdo con- tiene todavía alguna sangre , y, según Píorry, (loe cit., p. 7) sus dimensiones y consistencia varían mucho en razón de la prontitud con que ha sobrevenido la muerte, y según la clase de asfixia que se ha verificado. Siempre que su- cumbe el enfermo con rapidez se rehace el co- razón sobre sí mismo, en cuyo caso sucede en ocasiones que sus paredes se hallan engrosa- das; pero su volumen aparente es mucho me- nor proporcionalmente al que tienen las cavi- dades derechas. Esta diferencia, añade el au- tor que acabamos de citar, no depende de la proporción en que se hallen ó de la dimensión que tengan las fibras carnosas del corazón, sino mas bien consiste en que este órgano se contrae enérgicamente en los últimos tiempos de la vida, y cuando todavía el individuo goza de un estado bastante vigoroso. Entonces es muy difícil cortar el corazón : resiste bas- tante al dedo que quiere atravesarlo por la presión, y el espesor de sus paredes es muy considerable. Cuando, por el contrario, ha du- rado mucho tiempo la asfixia antes de verifi- carse la muerte, el corazón izquierdo se halla distendido, aunque en menor grado que el de- recho, sus paredes están mas delgadas, y so- bre todo mas blandas, y comprimiéndolo con el dedo se deja algunas veces atravesar fácil- mente. La cantidad de sangre que contiene el corazón izquierdo en las asfixias lentas, es con mucha frecuencia bastante considerable, y en- tonces también las arterias se hallan ocupadas por el mismo líquido. «La membrana mucosa que reviste la cara interna de la laringe y la epiglotis es de un co- lor sonrosado, y en ocasiones de un rojo lívido muy manifiesto: esta coloración se halla limi- tada al espesor de la membrana mucosa, lo mismo que sucede con la de la piel, y no se estiende mas allá de aquel órgano. La mem- brana que tapiza la tráquea está muy enroje- cida , pareciendo este color mas pronunciado á medida que nos aproximamos á las últimas ra- mificaciones bronquiales, lo que tal vez deberá atribuirse al corto calibre y á la trasparencia que presentan estos tubos aéreos: la cavidad de estos órganos se halla muchas veces obs- truida por mucosidades espumosas y sangui- nolentas , análogas á los esputos de los hemo- tócios, y sobre cuya existencia ha insistido muy particularmente Piorry. «Por lo demás, el pulmón lleno de sangre hacia sus partes mas declives, es mas pesado DE LA ASFIXIA. 421 que de ordinario; su Color , que es gris y son- rosado en su condición normal, se hace violado y negruzco; está jaspeado de manchas, y pre- senta siempre un tinte oscuro. No es sola- mente en la superficie esterna donde se obser- va este aspecto del pulmón; pues, cuando se le corta, aparece su parenquima igualmente ro- jo, escapándose entonces de la superficie recién dividida anchas golas de sangre, que se ha- cen mas abundantes y numerosas cuando se somete el órgano á una ligera presión. «El volumen del pulmón varia según el gé- nero de asfixia que ha producido la muerte: cuando ha habido hacia la tráquea un obstá- culo material á la entrada del aire , no se de- prime el pulmón por la abertura de las pleu- ras, y lejos de esto aparece muy voluminoso; entonces este órgano cubre al pericardio hasta el punto de ocultar el corazón; y presenta á veces un desarrollo tan considerable, que sus bordes anteriores cabalgan uno sobre otro des- pués de hecha la sección ds fenómenos de la asfixia bajo un punto de vista general, y de él han partido después para enumerar los principales síntomas. Las des- cripciones hechas con este objeto espresan bastante bien los caracteres propios del mayor número de casos, pero s> n inexactas é insufi- cientes para algunas asfixias en particular. La misma dificultad se encuentra siempre que se quiere presentar sobre un objeto complejo al- gunas generalidades; ensayaremos sin embar- go llenar este vacio , sin disimular las nume- rosas dificultades que se encuentran para ello. «No puede suspenderse la respiración por un tiempo un poco largo, sin que se manifies- ten algunos fenómenos particulares, que reve- len ya un principio de asfixia. Si la hematosis pulmonal continúa interrumpida , los acciden- tes toman una gravedad alarmante , y se pre- sentan los fenómenos mas decisivos; pero los síntomas difieren un poco, según que la causa asfixiante ha obrado rápidamente ó con len- titud. «Desde el momento en que falta el modifi- cador á las funciones de hematosis pulmonal, un sentimiento penosp anuncia el sufrimiento del organismo; los movimientos torácicos son violentos, enérgicos, y se repiten con frecuen- cia , agregándose á ellos en ciertos casos es- fuerzos instintivos •• sobrevienen bostezos y pandiculaciones. Se siente un dolor por debajo del esternón en la bifurcación de los bronquios; se esperimenta una sensación de constricción en la abertura superior de la laringe, en la glotis, y los enfermos padecen angustias in- soportables. Entonces empiezan los centros nerviosos á participar de los trastornos fun- cionales , presentándose al principio vértigos, zumbido de oídos y una sensación de compre- sión cerebral; mas tarde se estingue la inteli- gencia, el movimiento y la sensibilidad. La piel se pone lívida, la cara tumefacta, los la- bios se hinchan y se cubren de un tinte vio- lado, la vena yugular esterna forma un re- lieve muy notable por debaja de los tegumen- tos en las partes laterales del cuello; las arte- rias laten al principio con energía , lo cual ma- nifiesta la existencia de una verdadera reac- ción ; pero bien pronto la circulación pulmonal se verifica con dificultad, y las cavidades de- rechas del corazón se obstruyen y se infartan. Según ha notado Piorry (loe cit., p. 5) el so- nido á macizo se estiende hasta dos pulgadas á la derecha del esternón, y tres por debajo del sitio que ocupa comunmente el corazón dere- cho. La auscultación suministra ruidos varía- dos, que no tienen aqui ningún valor significa- tivo , y los latidos del corazón son desiguales é intermitentes. La circulación arterial recibe la influencia de la cardiaca; á la fuerza del {miso suceden la debilidad, la irregularidad, a desigualdad, y por último la cesación de los latidos. El enfermo se halla entonces en una JnmoYilidad absoluta, sus miembros ofrecen una resolución completa, y los fenómenos deda respiración se encuentran enteramente aboli- dos. La inyección del rostro es muy pronun- ciada , y las conjuntivas oculares participan de este estado, lo mismo que les sucedeá las par- tes mas distantes del centro circulatorio, como .la nariz, las orejas , las manos y los pies. En la piel se forman petequias, manchas, sugila- ciones , equimosis muy estensos y sub cutá- neos, que comunmente ocupan las partos mas declives; no obstante, el calor animal persiste todavía. Cuando la asfixia os completa, se la distingue de la verdadera muerte, por la tem- peratura del cuerpo y la falta de rigidez cada- vérica , que son los únicos fenómenos que di- ferencian estos dos estados. «Estos fenómenos, dice Devergie (loe eit., pág. 544), pueden sucederse mas ó menos rá- pidamente, según la mayor ó menor influenza de.la causa que determina la asfixia. Para ana- lizar los signos que caracterizan este género de muerte, hemos debido por necesidad refe- rirnos al caso en que la asfixia sobreviene con alguna lentitud. Puede suceder, sin embargo, que, suspendiéndose de pronto la respiración, queden abolidas súbitamente las funciones ce- rebrales y circulatorias y sobrevenga la muer- te en un corto espacio de tiempo^En este caso, la inyección de los tegumentos, especialmente de la cara, se efectúa con mas rapidez; los es- fuerzos de inspiración se suceden con gran prontitud y con una energía particular ; el es- tado de angustia es estreñidamente penoso ,. y el enfermo cae bien pronto en una postración completa. «Piorry (loe cit., p. 8), que ha insistido mucho sobre las asfixias que reconocen una causa interna y que tienen un curso lento, di- ce que seguramente son las menos conoci- das, y cuya existencia no sospechan la mayor parte de los médicos, hasta que ya han produ- cido fenómenos notables: «La cara anunoía muchas veces, dice este autor, la invasión de la anhematosís, por un cambio notable que so- breviene de repente en el semblante y aspecto del enfermo. ¡Cuántas veces sucede dejar el médico al paciente en un estado al parecer sa- tisfactorio, y encontrar el día siguiente, al acercarse á ól, que ha sobrevenido en su posi- ción el cambio mas notable 1 Háse entonces desarrollado por una ú otra causa una anhe- matosís incipiente, que revelan bien pronto Ja percusión y la auscultación. Es tanto mas im- portante advertir este hecho, cuanto que, en mas de una circunstancia de este género,.se fijan los médicos en el sistema nervioso; creen que se trata de un ataque mas ó menos grave á las propiedades vitales, y emplean los an- tiespasmódicos ó los estimulantes difusivos, mientras que deberían ocuparse de remediar una anhematosís inminente, y emplear según los casos, la sangría, la abstinencia de las be- bidas ó la evaporación de los líquidos conteni- dos en las vias aéreas. DB LA ASFIXIA. 423•' «Es muy variable el tiempo que pasa entre el momento de la invasión de la anhematosís y aquel en que llega á tal grado que se hace visi- ble para todos. Hay casos en que se pasan mu- chas semanas, y aun muchos meses, entre la aparición de los primeros accidentes, y los que han de producir la muerte por defecto de la oxigenación de la sangre: tal se observa, por ejemplo, en ciertos individuos, cuyos bronquios se obstruyen poco á poco y con mucha lenti- tud de mucosidades que se evacúan en parte todos los dias, y también en los que padecen una afección orgánica del corazón, que espe- rimentan cada vez un poco mas de disnea. Es- tos enfermos viven algunas veces largo tiempo en un estado de anhematosis ligera, que no impide al principio el desempeño bastante re- gular de las funciones; pero que, agravándose todos los dias, va en fin seguida de la muerte. Otras veces, por el contrario, los síntomas de la anhematosis marchan con tal rapidez, que entre la invasión del mal y la muerte apenas trascurren algunos segundos. «Una vez declarados ya los síntomas de la anhematosis, cualquiera que sea su especie, son poco mas ó menos iguales.» «Hemos creído útil esponer fielmente la opinión de Píorry, que por su novedad me- rece tomarse «n consideración ; pero nosotros, como ya hemos dicho muchas veces , vacila- ríamos en adoptarla sin crítica; pues nos pa- rece evidente que, en esa anhematosis por cau- sa interna de curso lento, lo mismo que en la que resulta de la espuma bronquial, que sin duda no es otra cosa que una variedad del mis- mo estado, se encuentran fenómenos comple jos, que no pueden referirse enteramente á una alteración primitiva de las funciones de hema- tosis pulmonal. Estos fenómenos pertenecen mas bien á la historia de la agonía que á la de la asfixia- «Por estás razones creemos escusado en- trar aqui en los estensos pormenores que Píor- ry presenta sobre esta materia, y remitimos á su libro á las personas que quieran saber lo que ha dicho sobre este objeto. «Para saber en cuánto tiempo pueden de- terminar la muerte las influencias asfixiantes, es preciso tener en cuenta principalmente la sustracción mas ó menos completa de aire á que el enfermo se halla sometido. Cuando la inspiración está totalmente suspendida, es mas pronta la muerte, que cuando puede el aire pe- netrar todavía en el árbol respiratorio. Es pre- ciso no juzgar que se ha verificado la muerte, y que se ha perdido toda esperanza en el trata- miento, porque se encuentren los miembros en resolución, el pulso insensible, etc.; pues, auaque el estado de actividad de muchos ór- ganos haya cambiado hasta el punto de no en- contrarse la manifestación de su vida por los fenómenos habituales» continúan no obstante disfrutando de un modo de acción, que sostiene un resto de existencia, y que ofrece caracte- res particulares, hasta que por el uso délos medios que restablecen la circulación y la res- piración vuelven á tomar las funciones su curso natural. Hablando en general , la muerte so- breviene con tanta mas rapidez, cuanto mas enérgica es la causa asfixiante; y hay tanta mas esperanza de que el enfermo conserve la facultad de recobrar la salud, cuanto mas len- to es el curso de la asfixia. «La asfixia produce con frecuencia la muer- te, y entonces se presenta la sucesión de fe- nómenos que antes hemos trazado. Pero otras veces, sometido el individuo á un tratamiento racional, vuelve á recobrar la vida : en tal caso se manifiestan al principio algunos movimien- tos oscuros en la región precordial, profun- dos, desiguales é irregulares, que apenas in- fluyen en la circulación en general, pero que se regularizan sin embargo bien pronto; la pa- red torácica se agita poco á poco; el aire pe- netra al principio con trabajo y después fácil- mente en el árbol pulmonal; las pulsaciones del corazón se sienten hasta en las ramifica- ciones arteriales; el pulso se desarrolla, late con fuerza , haciéndose tumultuoso , precipi- tado y duro; se establece el calor en la peri- feria del cuerpo, desaparece la cyanosis , y "el rostro se pone pálido y se colora alternativa- mente. En estas circunstancias puede ya ase- gurarse que* el enfermo se sustraerá á las in- fluencias perniciosas de la asfixia; no obstante, Piorry (loe cit, pág. 12) observa con razón, que si este estado fatal ha durado cierto tiem- po, y ha sido peligroso, pueden suceder á la asfixia enfermedades muy graves de los pul- mones, del corazón ó del cerebro, que se ma- nifiestan al principio por fenómenos de con- gestión y después por una irritación inflama- toria ; sobreviene una reacción intensa, y con ella todos los, síntomas propios de la flegmasía de dichos órganos, en su mas alto grado de intensidad. Ya se deja conocer que no pode- mos detenernos á describirlos en este lugar. ^Diagnóstico.—Según Rostan (Traite elem. de diag., 1826, t. II, p. 736) «la suspensión de los diferentes actos funcionales, producida por una causa que ha obrado especialmente sobre el pulmón, toma el nombre de asfixia.» Esta definición debe guiarnos al establecer los signos diagnósticos del estado de que se trata. No ignoramos que todas las enfermedades que entorpecen y acaban por impedir la respira- ción, ya obliterando el conducto-aéreo, ya comprimiendo el pulmón, oponiéndose á la di- latación del pecho, á los movimientos del dia- fragma, etc., causan la muerte por una espe- cie de asfixia; pero no podemos admitir que deban comprenderse en el cuadro que traza- mos en este momento; porque la asfixia en tales casos no es mas que un epifenómeno, un modo de terminación de una enfermedad que no obraba primitivamente sobre el pul- món suspendiendo sus actos funcionales. Esta sola consideración debe bastarnos para hacer 424 DE LA ASFIXIA. la debida distinción entre la verdadera asfixia y la asfixia sintomática. «Píorry ha designado con el nombre de an- hematosis , el defecto de oxigenación ó de he- matosis de la sangre, confundiendo por lo tanto con la asfixia otros estados que no han sido clasificados asi por los patólogos. Hé aqili el modo cómo espone este médico el diagnós- tico de la anhematosis en general. Creemos conveniente insertar aqui este pasaje de su li- bro , por ser Piorry el autor que ha trazado de un modo mas completo el diagnóstico de la asfixia. «El defecto de hematosis se conoce en el color negro de los capilares de los labios, de la lengua, de las encías y de los demás órga- nos, en el desarrollo graduado y sucesivo de las venas, en la dificultad y aceleración de la" respiración , en una alteración profunda de las facciones, en los desórdenes de la circulación, en la disminución de la acción cerebral, en la debilidad de los músculos, etc. Ademas, cada asfixia presenta caracteres especiales que la distinguen de las demás. «Las afecciones que pueden confundirse con las anhematosis se reducen á las del sis- tema nervioso y el aparato circulatorio. Es de notar que, en un grado avanzado, estas enfer- medades se encuentran casi siempre complica- das con algunas anhematosis, que sobrevienen entonces como síntomas, en cuyo caso solo falta deslindar cuál de estas afecciones ha to- mado la iniciativa. Pero al principio es urgen- te distinguir la anhematosis de las afecciones encefálicas ó circulatorias. «En la encefalohemia (congestión cerebral) hay síntomas cerebrales variados, al paso que Continúan los movimientos respiratorios, y los Capilares y la sangre son de un encarnado her- moso; no hay estertor húmedo en el tórax ni ninguna otra causa de asfixia. «En la encefalorragia (apoplegía cerebral sanguínea) hay los mismos fenómenos, y ade- mas síntomas locales de parálisis. «En la encefalitis ó en la encefalomalacia (reblandecimiento inflamatorio ó no inflamato- rio del cerebro) existen los caracteres distinti- vos anteriores, y ademas sensibilidad exaltada de los miembros, contracturas continuas, y los demás signos conmemorativos ó actuales de dichas afecciones. En ciertas asfixias están los miembros rígidos cuando se los quiere es- tender; pero no existen las contracturas epi- lépticas ó continuas del reblandecimiento. «En la conmoción y en la contusión cere- bral, hay disminución y suspensión de la acción encefálica, reunidas con un número mayor ó menor de los síntomas de encefalopatía ( su- frimiento del cerebro en general), al paso que no se encuentra ninguna circunstancia orgá- nica ó síntoma propio de la anhematosis. «En el síncope hay disminución rápida de la acción del corazón, suma debilidad en los latidos del pulso, disminución ó pérdida de co- nocimiento antes que se declare ningún fenó- meno relativo á los órganos respiratorios; ade- mas no existe ninguna causa probable de as- fixia ; los accidentes cesan casi instantánea- mente cuando se baja la cabeza del enfermo. «En las enfermedades del corazón llevadas á un alto grado, existen los síntomas físicos su- ministrados por la auscultación y por la percu- sión , que corresponden á tales afecciones, y no se observa ronquido alguno en los bronquios ni en las vesículas pulmonales. Es de advertir que casi siempre se encuentran reunidos en las enfermedades del corazón los fenómenos que pertenecen á la dificultad de la circula- ción , y los que dependen de obstáculos mate- riales á la respiración. «Tales son las consideraciones que nos ha trasmitido Piorry sobre el diagnóstico de la as- fixia: nosotros recordaremos, para terminar lo que teníamos que decir sobre este punto , que las circunstancias conmemorativas y la apre- ciación minuciosa de las influencias á que es- taba sometido el enfermo al manifestarse los primeros accidentes, conducen casi siempre al médico á establecer con exactitud su diag- nóstico. «Pronóstico.—Para conocer la gravedad de la asfixia, es necesario tener en cuenta las influencias que la han ocasionado, su dura- ción , los fenómenos que la caracterizan, y por último, los accidentes que la suceden. «Se ha establecido con razón, que es tanto mas grave el caso, cuanto mas difícil de remo- ver la causa que lo ha producido. Berard (loe cit., p. 237) reconoce que hay asfixias in- evitable ó casi inevitablemente mortales, por- que no puede removerse su causa: tales son la mayor parte de las asfixias por obstáculos me- cánicos á la circulación, tumores diversos, membranas del croup, etc. Adviértase que es- tas asfixias son siempre consecutivas. «La asfixia que resulta de la acción de un gas deletéreo sobre la economía es mucho mas grave que la simple; porque á la alteración que han sufrido las funciones de hematosis pulmonal, se agrega la influencia de la sustan- cia tóxica, que no siempre es fácil neutra- lizar. «La asfixia menos grave es la primitiva y simple. En este caso, si se administran á tiem- po los socorros y no se tarda en sustraer al enfermo á la influencia asfixiante, proporcio- nándole aire respirable, puede esperarse fun- dadamente el restablecimiento de la salud. «Pero las probabilidades del restablecimien- to de la hematosis pulmonal dependen mucho, como es fácil de demostrar en vista de las con- sideraciones anteriores, del espacio de tiempo que ha durado su suspensión. Berard (loe cit, pág. 238) cree que es muy difícil decidir cuál es la época en que se ha desvanecido toda es- peranza decuracion, y en que sucede la muer- te real á la aparente. «La transición de una á otra, dice este autor, debe ser repentina en DE LA ASFIXIA. 425 sentir de aquellos para quienes la vida es un principio y no un resultado ; según sus doctri- nas, una vez abandonado el cuerpo por este principio , toda medicación respecto de la asfi- xia seria inútil, porque equivaldría á intentar su resurrección. Esta opinión me parece, en el caso que nos ocupa , tan falsa como desalenta- dora y nociva. Por mi parte mejor diría que un animal asfixiado no está , hablando con propie- dad , ni muerto ni vivo. Los resultados que el organismo producía antes de la asfixia , es de- cir , la sensibilidad , los movimientos, la respi- ración y la circulación, han cesado momentá- neamente; pero ni los sólidos ni los líquidos del cuerpo se hallan tan profundamente alterados, los primeros en su testura, los segundos en su composición, que esta máquina no puede en- trar de nuevo en movimiento , si se cambia la condición de alguna desús ruedas, por ejem- plo , de la rueda pulmonal por medio de una insuflación artificial. «Hay síntomas , según digimos antes , que indican el grado á que ha llegado la asfixia , y según los cuales puede establecerse con algu- na certidumbre el pronóstico ; la persistencia ó la abolición de la circulación y la trasmisión del calor á las estremidades, son los que prin- cipalmente deben guiar al medico en este caso. «El pronóstico de la asfixia debe basarse también sobre la constitución del sugeto y so- bre su estado de salud ó de enfermedad. En efecto, ciertas afecciones pueden resultar del accidente de que tratamos, y son mucho mas graves cuando recaen en un organismo ya en- fermo. Tales son las consideraciones que per- tenecen al pronóstico de la asfixia en general. «Tratamiento.—El tratamiento de la asfi- xia es preservativo ó curativo. Es necesario valerse de procedimientos hábilmente combina- dos para precaver en lo posible toda suspensión de la hematosis pulmonal; mas, si hubiéramos de indicar lo que conviene hacer con este ob- jeto, habríamos de estudiar los casos particula- res , tarea que nos reservamos desempeñar en los párrafos siguientes. Es preciso, para reme- diarla asfixia, establecer relaciones activas en el seno del parenquima pulmonal, entre la san- gre que atraviesa el pulmón y el aire que debe penetrar en los bronquios. Para obtener este resultado, hay una multitud de medios, que va- rían según la causa que ha dado lugar á la as- fixia , y que por lo tanto no podemos esponer todavía. «Naturaleza y clasificación en los cua- dros nosológicos.—Sauvages (loe. cit. , pági- na 426) colocaba la asfixia entre las neurosis. Pinel (loe cit , p. 294) le daba lugar entre las neurosis de las funciones nutritivas. Semejan- te clasificación no puede admitirse en el estado actual de la ciencia. Sin embargo , el doctor Good (loe cit. , p. 581) reGere esta afección á la disposición del organismo que designa con el nombre de neurótica, comprendiéndola en el orden IV, systálica, de las enfermedades que afectan simultáneamente muchas ó la totalidad de las potencias sensoriales. Repetimos que no podemos conformarnos con semejante opinión. Creemos habernos esplicado bastante sobro la naturaleza de la asfixia al tratar de la teoría de este estado patológico ; no queremos insistir mas en este asunto , y nos limitamos á mani- festar que, en nuestro concepto, la asfixia per- tenece esencialmente á las afecciones que re- sultan de una alteración primitiva en las cua- lidades de la sangre , y merece una clasifica- ción particular, puesto que las causas que pre- siden al desarrollo de este accidente se hallan todas colocadas fuera del organismo , á lo me- nos respecto de la asfixia propiamente dicha. 1.° Asfixias por obstáculos mecánicos á la respiración, que obran fuera de las vias res- piratorias. «Esta forma de asfixia es enteramente sim- ple, en el sentido de que solo produce la muer- te por la suspensión de la hematosis pulmonal. Obra con la mayor rapidez , sobretodo cuando resulla de un obstáculo poderoso á la penetra- ción de! aire en las cavidades pulmonales. En esta categoría hemos creido deber colocar la asfixia por compresión esterior déla pared to- rácica, por repulsión del diafragma, por derra- me de aire ó líquido en la cavidad de las pleu- ras , y por penetración de las visceras abdomi- nales en la escavacion torácica al través de una herida del diafragma. Solo con leer esta enu- meración, se vé que el estudio de esta categoría es muy digno de la atención de los médicos. »A. Asfixia por compresión esterior de la pared torácica. «Hablando Devergie (loe. cit. , p. 550) del asunto que nos ocupa , se espresa en los térmi- nos siguientes: «La asfixia que depende de la compresión del pecho ó del abdomen, es un estado que precede frecuentemente á la muer- te de los individuos que se encuentran en me- dio de un hundimiento de tierra ó de los mate- riales de un edificio. Eu tales casos sobreviene con suma rapidez cuando la presión ejercida es muy grande ; puede suspenderse instantánea- mente la respiración , y entonces haciéndose al momento la sangre de los órganos entera- mente negativa , se estingue la vida , sin que se manifieste el conjunto de fenómenos que son comunes á la asfixia. Por consiguiente , no se encuentra en la autopsia cadavérica esa colora- ción de la piel, ese infarto de los pulmones y de todo el sistema venoso que hemos indicado anteriormente. Pero la compresión ejercida so- bre los órganos contenidos en el pecho, puede ofrecer grados muy variados , y aun en ciertas circunstancias todos los fenómenos de la asfi- xia , pudiendo por Jo tanto encontrarse todas las alteraciones que son su consecuencia , en un individuo que ha perecido de este modo. Las circunstancias que rodean al sugeto asfixia- do bastan las mas veces para establecer el díag- nóstico de esta enfermedad , y asi no creemos *26 DB LA ASFIXIA. necesario entrar en pormenores mas circuns- tanciados sobre este asnnto. El pronóstico de este estado varia según la energía de la causa asfixiante y la prolongación de los accidentes, sobre lo cual seria también supérflua cualquier esplanacion. «A su tiempo indicaremos el tratamiento que conviene oponer á la asfixia por compresión de la pared torácica esterna. «B. Asfixia por derrame de aire ó de li- qullo en la cavidad de las pleuras. «Dudamos que se haya observado nunca semejante asfixia; pero, como ha sido mencio- nada por les autores, hemos creído convenien- te citarla aqui. Berard (loe. cit., p. 218) admi- te que puede un doble derrame, si es conside- rable, deprimir ambospulmones y ser causa de la asfixia. Si el derrame se limita á una sola cavidad pleurílica, podrá, aunque con mas lentitud , producir el mismo resultado empu- jando el mediastino hacia el lado sano. Una herida doble penetrante de pecho, bastante an- cha para permitir la libre entrada del aire at- mosférico en laspleuras, va seguida de la depre- sión de ambos pulmones; en cuyo caso es in- útil qne entren, en contracción el diafragma y los músculos de las paredes torácicas , porque el pulmón no se dilata con el pecho mientras tiene el aire acceso en las pleuras. Berard aña- de: «Se ha atribuido generalmente la depresión del pulmonal peso de la atmósfera, pero este es un error grosero. La presión atmosférica se ejerce en este caso á la vez sobre la superficie esterna, á consecuencia de la solución de conti- nuidad de las paredes torácicas, y sobre la cara interna. Ahora bien , equilibrándose estas dos presiones, si el pulmón se deprime, es porque obedece á su elasticidad, cosa que no puede hacer en el estado de integridad de las paredes torácicas, pues , no ejerciéndose entonces la presión atmosférica sino en lo interior del pul- món , lo mantiene en contacto permanente con las paredes del pecho.» Sea de esto lo que quie- ra , la esperiencia ha demostrado que, cuando se abre una ancha abertura en la cavidad de la pleura, el pulmón correspondiente deja de ser susceptible de dilatarse en el momento de la inspiración. Una vez confirmada la realidad de esta última circunstancia, debe conservarse y mantener como posible la asfixia de que tra- tamos. »C. Asfixia por repulsión del diafragma hacia el pecho. «Piorry (med. prat.) insiste particularmente en esta forma de asfixia; consagraremos las lí- neas que siguen al análisis del escrito que ha publicado sobre este asunto. «La asfixia producida por la repulsión del diafragma es constantemente sintomática, y ja- más constituye una enfermedad primitiva. «Este estado se complica casi constante- mente con un aumento considerable en el vo- lumen del vientre. Piorry admite, sin embar- go, que no se verifica talfenómeno, cuando el accidente que describimos es consecuencia de una compresión momentánea por fuera de los músculos abdominales , ó cuando resulta de contracciones espasmódicas muy enérgicas (le estos músculos , como suele observarse en ciertos ataques de histerismo ó de epilepsia. En todos ios demás casos se halla mas o menos modificada la forma del vientre , correspon- diendo al estado de los órganos contenidos en la cavidad abdominal. Las mas veces están le- vantadas las costillas y el pecho dilatado por su parte inferior. Causa admiración en tales casos ver el poco movimiento que presentan las pa- redes torácicas, las cuales parecen inmóviles, en primer lugar porque están sumamente sepa- radas del eje del pecho , en un estado muy aná- logo al de la inspiración forzada,yen segundo porque hay causas mecánicas que les estorban retirarse hacia el centro del tórax. «En el cadáver, si se abre el pecho antes que el abdomen , se vé , después de haber se- parado los pulmones y el corazón, la prominen- cia que forma hacía el tórax el diafragma, em- pujado las mas veces por los órganos digesti- vos. Sorprende en algunos casos la pequenez del espacio que ocupan los pulmones en el pe- cho. De la dimensión de las porciones de estos órganos que conservaban la facultad de respi- rar algunos minutos antes de la muerte , hay á veces que descontar todavía 'toda la estension de las vesículas atacadas de infarto sanguíneo hipostático. Cuando se verifica la muerte inme- diatamente después déla anhematosis pulmo. nal, confien en los pulmones muy poca sangre, y los bronquios muy corta cantidad de espuma; forma el diafragma debajo de ellos una bóveda sobre la cual descansa el corazón , que se en- cuentra aproximado á las partes superiores del pecho. «El estado de la sangre sacada de las venas no se diferencia del que se observa en las de- más asfixias. «Piorry cree que son muy numerosas las circunstancias que pueden ocasionar el mal que nos ocupa. Unas obran lentamente como el embarazo, los tumores enquistados, las hidro- pesías ascitis y las hipertrofias viscerales; otras con prontitud, como la timpanitis que sigue á una perforaci ni intestinal, la que acompaña á la peritonitis, la que.proviene de una disten- sión sintomática délos intestinosá consecuen- cia de la ulceración del íleon, de una hernia es- trangulada, ó en fin , de un obstáculo mecáni- co á la salida de los gases desprendidos en el tubo digestivo : entonces la resistencia de los músculos abdominales supera muchas veces á la potencia del diafragma ; no puede prestarse el pecho á la dilatación necesaria para que se efectúe la respiración ; las visceras del vientre se elevan á muy grande altura en el tórax , y los accidentes mas graves, y aun la muerte, son las consecuencias inmediatas de semejante dis- locación. «La prontitud ó la lentitud que se observa DÉLA en la marcha délos accidentes propios de la as- fixia por compresión del diafragma hacia el pe- cho , establecen diferencias muy marcadas en la intensidad y gravedad de los síntomas que se manifiestan; de modo que, según Piorry, es necesario trazar sucesivamente dos cuadros dis- , tintos, uno de la asfixia por compresión del dia- fragma de invasión ó curso rápido, y otro de la misma afección, pero desarrollada con lentitud. «En la primera variedad , se observa difi- cultad repentina en la respiración ; el enfermo que el dia antes no tenia disnea, presenta al siguiente un número muy considerable de mo- vimientos respiratorios en un tiempo dado, nú- mero que suele elevarse á 40 , 50 , 60 y aun mas por minuto ; la respiración es corta y en- teramente costal, la elevación de las costillas ensancha el pecho, mientras que las paredes del vientre , aunque muy distendidas, apenas están separadas del eje del abdomen: de aqui resulta que el enfermo trata de sentarse ó de mantenerse en pie, y evita cuanJo pue lela po- sición horizontal. La disnea cansa muchas ve- ces una ansiedad suma,y su intensidad corres- ponde en general al grado á que ha llegado la compresión "del diafragma y á la rapidez del curso de Ja enfermedad; en general va aumen- tándose si el mal continúa, y cuando llega á su máximum, produce la sofocación. Esta termi- nación funesta se anuncia muchas veces por Una respiración convulsiva ;. las inspiraciones, muy enérgicas y bastante lentas , alguna vez síngultosas , vau acompañadas de una acción muscular de las mas marcadas, mientras que las espiraciones se hacen con la mayor pronti- tud y sin ningún esfuerzo. «Al mismo tiempo se modifica la coloración de los capilares y se hace mas ó menos violada 6 negruzca; lo cual, unido á las hiperemias poc causa mecánica que sobrevienen , da á la cara un color lívido y una tumefacción notable. «Los latidos del corazón se hacen en ge- neral sentir ú oir mas arriba del parage en que comunmente se observan. En los primeros tiempos sucede que el pulso se hace muy fuer- te,, vibrante y bastante frecuente: tal se ob- serva cuando la respiración está todavía me- dianamente dificultada; perB, si progresa la en- fermedad, se pone el pulso frecuente, y adquie- re al mismo tiempo una debilidad suma, hasta el estremo de llegar á ser imperceptible. Algu- nos adultos atacados de esta asfixia han pre- sentado hasta ciento cincuenta ó doscientos la- tidos del pulso por minuto; las mas veces, cuando la enfermedad lía llegado á un grado muy alto , parece que las arterias se vacian y se llenan las venas, se debilita el'pulso de la carótida, y la vena yugular esterna se deja distender por una cantidad muy grande de san- gre, que le comunica movimientos simultáneos coalas contracciones del corazón. «Al mismo tiempo está la piel caliente y cubierta de sudor, y suelen sobrevenir náu- seas, vómitos, ó la evacuación de algunos ga- ASB1XIA. *** ses, que alivian momentáneamente al enfermo. «No tardan en alterarse las funciones; se presentan estupor, coma, delirio y movimien- tos espasmódicos , y se efectúa una congestión sanguínea hacia los centros nerviosos. «La duración de la enfermedad varis, cuan- do su curso es rápido, desde algunos minutos hasta algunas horas ó dias, como se observa á consecuencia de ciertas enfermedades agudas del tubo digestivo ó del peritoneo. «Cuando el aumento de volumen del vien- tre se efectúa con lentitud, presentan los ac- cidentes una forma mucho menos marcada; observándose entonces esa serie de fenómeno', que revelan habitualmente al médico uua afec- ción orgánica di' las cavidades derechas del co- razón. Hibiéndose hecho en otro lugar la des- cripción de estos fenómenos , seria inútil espo- nerlos en este artículo. «La forma , el volumen y la prominencia del vientre, que se descubren con la simple inspección; el aumento qne la medición de- muestra existir en su circunferencia, y sobre todo la compresión ; del hígado, del bazo y de los órganos del vientre hacia el tórax , el poco espacio que queda en el pecho para alojar los pulmones , y su mayor ó menor elevación ha- cia la clavícula, son los signos positivos de la asfixia por compresión del diafragma. Si á esto se agregan los fenómenos generales de las en- fermedades del corazón, y el curso de los ac- cidentes , que han principiado por el aumento de volumen del vientre, y no por alteraciones de la circulación y de la respiración , tendre- mos todos los medios de reconocer esta asfixia, y de no confundirla con las enfermedades pri- mitivas de Ids grandes centros circulatorios. »El pronóstico varía hasta lo infinito, según la naturaleza de la causa que determina el au- mento de volumen del vientre. Puede esta cau- sa desaparecer con mucha prontitud, si consiste en líquidos ó gases derramados en el perito- neo , bastando para ello en el primer caso prac- ticar la punción, y en el segundo provocar la salida de los fluidos elásticos por los me- dios que indicaremos mas adelante. Otras ve- ces es incurable, como sucede cuando existen en el abdomen tumores cuya curación es su- perior á los recursos del arte. En general es un accidente grave la asfixia por compresión del diafragma; pues no puede durar mucho tiempo sin que sobrevengan otras lesiones or- gánicas, que al fin producen la muerte después de un tiempo mas ó menos largo. «El tratamiento preservativo de la asfixia por compresión del diafragma, consiste en evi- tar la acción de las causas que pueden aumen- tar el volumen del abdomen. Como la mayor parte de los medios que exige son los mismos que convienen en el tratamiento curativo, he- mos juzgado conveniente esponerlos reunidos. »E1 tratamiento curativo es infinitamente variable, según la causa que produce la com- presión del diafragma, y se diferencia según 423 DE LA ASFIXIA. que los accidentes son agudos ó crónicos. En general, las colecciones de líquidos, de mate- rias fecales ó de gases , son las mas accesibles á los medios de tratamiento. Seria imposible trazar la terapéutica de todas las circunstan- cias en que el vientre puede estar bastante desarrollado para comprimir el diafragma; así, pues, nos limitaremos á indicar algunos datos generales. Contra la acumulación de los gases en la cavidjd de los intestinos gruesos , se re- currirá al cateterismo del recto por medio de una sonda larga y ancha de goma elástica ; se hará uso de lavativas purgantes , y por últi- mo, de aplicaciones frías sobre la pared del Vientre. En los casos agudos, debe prescribirse las mas veces una abstinencia absoluta y rigo- rosa: las bebidas serán ligeramente acidas y astringentes y se tomarán frías: el enfermo se acostará de lado. En los casos crónicos, y Siempre que sea practicable, producirá resul- tados ventajosos un ejercicio moderado. Las Sangrías generales y locales no deben reco- mendarse, sino en los casos en que se observe un principio de congestión pulmonal; en los Cuales pueden intentarse gran número de apli- caciones esternas, ad virtiendo que las locales, emolientes y tibias, como las cataplasmas, los fomentos, etc., son en general mucho mas Convenientes que los baños. El hielo macha- cado, aplicado en corta cantidad sobre diver- sos puntos del vientre, dentro de vejigas de corta dimensión., parece ser el mejor refrige- rante que puede emplearse; los vomitivos, los purgantes y los tónicos obran también eficaz- mente en ciertos casos particulares. «Tales son las noticias publicadas por Pior- ry. Hemos creido que seria útil esponerlas aqui Sumariamente, aun cuando no creamos como aquel autor, que esta forma de asfixia merezca fijar estraordinariamente la atención. AI tra- zar la historia de ese estado que él denomina anhematosis abdominal, forma mas bien, á nuestro entender, el cuadro de una complica- ción de la timpanitis y de la ascitis que el de una asfixia particular. Sí en tales casos sobre- viene la muerte, no será únicamente á conse- cuencia de los accidentes de la asfixia; y por lo tanto no deberemos, como parece suponer Piorry, atribuirla solo á esta enfermedad. En esta circunstancia sin duda se han fundado los autores para descuidar la descripción de un estado , que, en nuestro sentir, no debe con- siderarse como perteneciente á la asfixia sim- ple y primitiva. »D. Asfixia que sobreviene á consecuencia de la introducción de las visceras abdominales en la cavidad torácica por una herida del dia- fragma. «Devergie (loe cit, p. 553) ha descrito este estado en la subdivisión de las asfixias por defecto de espansion pasiva de los pulmo- nes. Casi siempre queda el individuo inmedia- tamente sofocado á consecuencia de la rotura del diafragma. Por lo demás , esta reconoce varias causas: comunmente se efectúa bajo la influencia de una presión muy fuerte ejercida sobre el abdomen en el momento de la con- tracción , ó aun durante la relajación del dia- fragma: es bastante frecuente encontrarla en las personas á quienes pasa una rueda de car- ruaje sobre el vientre: Percy (Dict. des se. med., t. IX, p. 14 y sig.) hace una enumerar cion bastante larga de los hechos que posee la ciencia sobre la rotura del diafragma; de la que resulta que este accidente determina casi siempre la muerte. Muy difícil nos parece de- cidir si en tal caso muere el sugeto por asfixia, ó por un desorden de la inervación, dimanado de la dislocación repentina de órganos muy im- portantes á la vida, como el corazón, los pul- mones, el estómago, etc. Como esta se apaga muchas veces de repente, nos inclinamos mas bien á considerar esta funesta terminación co- mo resultado de una perturbación nerviosa, que como consecuencia de una modificación acaecida en las cualidades de la sangre y capaz de ocasionar la asfixia. »2.° Asfixias por obstáculos mecánicos á la respiración, que obstruyen las vias respirato- rias interiormente. «Si es difícil en algunos casos determinar el modo de acción de las influencias que difi- cultan la respiración, obrando fuera de las vias respiratorias, no se presenta la misma dificul- tud en los que ahora van á ocuparnos. La in- terceptación de la circulación del aire al tra- vés del árbol respiratorio, es perfectamente evidente en estas circunstancias; el modifica- dor que debe vivificar la sangre y favorecer su paso del estado negro al rojo, deja de pre- sentarse al contacto de las moléculas sanguí- neas; y desde este momento los accidentes de la asfixia se presentan con esa regularidad, que ha servido de elemento á nuestra descripción general de este accidente. En esta categoría debemos ocuparnos de la asfixia por estrangu- lación, de la que resulta de la presencia de un cuerpo estrafio que obstruye las vias aéreas, y en fin, de ese accidente de la agonía que Piorry ha estudiado bajo la denominación de asfixia por la espuma bronquial. «A. Asfixia por estrangulación. «Han estado los sabios divididos mucho tiempo en cuanto á la esplicacion del género de muerte á que sucumben las personas que han sufrido la estrangulación, emitiéndose so- bre este punto las opiniones mas diversas. En un artículo muy completo de Devergie sobre la suspensión (Dict de med. et de chir. prat., tomo XII, pág. 528) reasume en las siguientes palabras esta delicada cuestión: «En los ahor- cados puede sobrevenir la muerte de cuatro modos diferentes: por congestión cerebral, por asfixia, por congestión cerebral y asfixia á un mismo tiempo, y por asfixia unida á una le- sión de la médula. Cuando ha sido la laringe DE LA ASFIXIA. 429 fuertemente comprimida por un lazo aplicado al rededor del cuello, puede admitirse que la muerte ha sobrevenido por asfixia; si el lazo se aplica por encima del hueso hioídes ó sobre el cartílago tiroides, de modo que deprima nota- blemente estos órganos de resistencia , sobre- viene la asfixia con rapidez; si el lazo está principalmente aplicado á las partes laterales del cuello, en términos de comprimir los va- sos sanguíneos que suben del pecho á la cabe- za, y sobre todo los que vuelven de la cabeza al pecho, se efectúa con prontitud la conges- tión cerebral: la aplicación circular del lazo es completa ó incompleta. Pero sí una fuerza repentina, instantánea, vertical ó lateral, obra sobre las partes declives del cuerpo, en térmi- nos de producir una lesión, compresión ó des- garramiento de la médula, entonces es ins- tantánea la muerte y tiene su origen en la mé- dula espinal. «Existe una diferencia entre los fenómenos que caracterizan la asfixia por suspensión y los que pertenecen á la asfisia por estrangula- ción. En el primer caso son los síntomas aná- logos á los que caracterizan una asfixia lenta; en el segundo representan todo ese conjunto de hiperemias, que pertenecen sobre todoá la asfixia repentina é instantánea. Esta diversi- dad , que puede comprobarse en la espresion sintomática de la enfermedad , existe también en su espresion anatómica. Sin embargo, como no está fundada sino en grados mas ó menos pronunciados de los desórdenes funcionales ú orgánicos, hemos creído, para no dar mas es- tension á este escrito, que debíamos reunir en nuestra descripción los dos casos de suspen- sión y de estrangulación. »Lesiones anatómicas.—Unas veces está la cara pálida , la espresion natural, las facciones no han sufrido ninguna descomposición y pre- sentan un aspecto de estupor; están los ojos entreabiertos y sin hinchazón; la boca abierta sin violencia; el rostro encarnado, encendido ó violado , tumefacto, desfigurado por contor- siones horribles, ó una fisonomía serena y tranquila. Los ojos están muy abiertos, inyec- tados y prominentes; los arcos dentarios fuer- temente separados ; la lengua fuera de la bo- ca, muy hinchada y amoratada ; en el cuello se ven ordinariamente y en diferentes direc- ciones, señales que estañen relación con el nú- mero , el volumen, la forma y las dimensio- nes del lazo que ha sido aplicado. En los ca- sosdesuspensión, el surco ó señal formada por el lazo se dirige casi siempre hacia arriba, de- trás de los ángulos de la mandíbula. En los ca- sos de estrangulación , la dirección es trasver- sal y el tejido celular subcutáneo presenta di- versas alteraciones en los parajes que han es- tado en contacto con el medio de estrangula- ción. Según Devergie, las sugilaciones y los equimosis no son tan comunes en estas regio- nes como han creído ciertos autores, V parti- cularmente el pr0fesor Remer(Ann.'dhyg., 1830). Los músculos del cuello ofrecen con mucha frecuencia las señales del surco que se ha impreso en la piel. En la asfixia por estran- gulación, se presenta por lo regular fractura del hueso hioídes, ó de los cartílagos de la la- ringe; en la que produce la suspensión, perma- necen intactas estas partes. Puede también su- ceder que se rompan las túnicas medía é in- terna de la arteria carótida primitiva ; pero ra- ra vez se observa esta circunstancia. En la co- lumna vertebral y en sus ligamentos se en- cuentran diferentes desórdenes en los casos de suspensión; los ligamentos interverlebrales, los que situados mas profundamente sostienen la apófisis odontoides, las hojas vertebrales y las masas laterales de las vértebras, están ro- tos, desgarrados y cortados. Estas alteracio- nes no existen sino en los casos de suspensión. «La base de la lengua está casi constante- mente inyectada: esta hiperemia se estiende á la membrana mucosa que tapiza la epiglotis, á lo interior de la laringe y aun á la traquear- teria; frecuentemente es muy pronunciada en las ramificaciones de los bronquios. Según De- vergie, es raro encontrar espuma en la trá- quea, y solo existe en corta cantidad. Los pul- mones están mas ó menos infartados de san- gre; el corazón derecho y los vasos venosos gruesos la encierran también en abundancia; las cavidades izquierdas contienen ordinaria- mente menos, cantidad de este líquido. El estómago no ofrece nada notable. El hígado y el bazo están mas ó menos infartados de san- gre. El pene está algunas veces , aun después de la muerte, en una semi-ereccíon, y su- cede con frecuencia que las partes de la camisa que corresponden á los órganos genitales , es- tan manchadas de esperma. El cerebro se halla comunmente mas ó menos infartado de sangre, siendo principalmente los vasos que serpean en las membranas, y en particular las venas, los que presentan este fenómeno. La piel puede ofrecer un color violado mas ó menos intenso, cuyo fenómeno es parcial ó general: en efecto, suele suceder á veces que una mano sola ó un pie presenta un color violado subido, mien- tras que la parte correspondiente ofrece una coloración natural. Los dedos están fuerte- mente doblados en ciertos casos, y su flexiones tan convulsiva, que las uñas están clavadas en ¡os tegumentos de la palma de la mano , de- jando en ellos una señal muy profunda. »Los médicos legistas no se limitan á estu- diar las alteraciones que acabamos de caracte- rizar; sino que, por un análisis minucioso, tra- tan de poner en evidencia el valor de los fenó- menos que presenta el estado del cadáver, para demostrar si la suspensión se verificó durante la vida. Pero esta cuestión es estraña á nuestro propósito y no debemos por lo tanto proceder á examinarla. «Morgagni (De sed. et caus. morb., epís- tola XIX, p. 36) ha compulsado los escritos de varios observadores, con el objeto de esta- 430 BB LA ASFIXIA. blecer la síntomatologia de la asfixia que en este momento nos ocupa. Hé aqui cómo se es- presa con este motivo: «Cesalpino ( I. II, gucet. XV), dice que algunos ahorcados qne sobrevivieron á la ejecución, refieren que ha- bían sido atacados de estupor por la constric- ción de la cuerda, de modo que perdieron en- teramente lasensibilidad. Wepfer (de loco af- fect. in Opopl. exercit.), hablando también do una mujer y de un hombre que habian sobre- vivido á la suspensión, manifiesta que, habien- do perdido la primera completamente la me- moria, estaba tendida como una apoplética; y que el' segundo no esperimentó ningún dolor dfespues déla constricción de la cuerda, y pasó algunas horas sin conocimiento y como sepul- tado en un sueiio profundo. Por mi parte he oído referir á un hombre grave y verídico, que un criminal á quien no pudo matar entera- mente la cuerda del verdugo, por la misma causa al parecer que lo había impedido en lc»3 casos de que habla Cardaní en. el Sepulchretum (1. IV, §. XIII, obs. II), referia á los que le preguntaban, que al principio se le presentó delante de los ojos una especie de chispas, y que en seguida dejó de ver y de sentir, que- dándose como si estuviera dormido. Este caso es muy semejante al que refiere Bacon (Hist vit. elmort'.), conlírdlfferenoia deque en este último, el sugeto, que se habia ahorcado él mismo, y que vio al principio una apariencia de fuego, y luego tinieblas, es decir, nada, fué arrancado inmediatamente de la horca por un amigo que estaba presente, y empezó á ver un color pálido sin esperimentar ningún dolor. Últimamente, yo mismo he visto á una mujer, á quien unos ladrones apretaron de tal! modo el cuello con un pañuelo que la dejaron por muerta, y á quien salvaron los auxilios de la medicina por medio de la sangría del brazo y del pié y de la administración de varios cor- díales (vemos en Riolano, Antropogr., I. I, cap. 18', y en Bacon, loe cit., que otros indi- viduos estrangulados han sido vueltos á la vida por un tratamiento análogo, auxiliado con fo- mentos y baños calientes); esta mujer, que empezó á aliviarse cuando se Je quitó el pa- ñuelo, permaneció acostada muchas horas an- tes de volver en sí.» «Las consideraciones, y sobre todo los he- chos que contiene la obra de Morgagni, esta- blecen convenientemente la sintomatologia del caso que nos ocupa. Para concluir recordare- mos, que los accidentes son tanto mas repenti- nos é intensos, cuanto mas enérgica la cons- tricción ejercida hacia la región superior de las vias aéreas; lo cual permite algunas veces distinguir la asfixia por suspensión de la pro- ducida por estrangulación. «El diagnóstico de este estado puede pre- sentar muchas dificultades: frecuentemente se ofrece al médico la cuestión de saber si los sín- tomas graves y funestos deben referirse á la asfixia ó á la congestión cerebral. Nosotros creemos- que el diagnóstico es entonces Un- to mas difícil, cuanto que la muerte depen- de en tales casos do la acción combinada de estas dos causas. Felizmente la dificultad del diagnóstico no influye en el tratamiento de la asfixia por suspensión ó por estrangulación, puesto que los mismos medios que se oponen á esto accidente son capaces de disipar la con- gestión encefálica. «En el caso de que vamos tratando, como en otras muchas asfixias , suele ser difícil fun- dar un pronóstico preciso y exacto. Unas veces se juzgan los accidentes mas graves que lo son . en realidad; otras parece que deben ceder fá- cilmente á la medicación activa que se les opo- ne, y sin embargo los enfermos no vuelven en sív En general deberá-basarse-el pronóstico sobre la intensidad de la constricción ejercida en la terminación superior del árbol aéreo, so- bre el tiempo que ha durado, sobre la mani- festación do ciertos síntoma», etc. Pero no po- demos entrar en pormenores'muy circunstan- ciados sobre este punto. El doctor Plott (Nal. history of stmffordshire , p¿292) refiere que, habiendo sido ahorcada una mujer llamada Sneta Balsham en tiempo de Enrique VI en virtud de una sentencia judicia-l, se advirtió al descolgarla de la horca, donde habia estado en suspensión una noche entera, que presentaba todavía señales de vida, y en su< consecuen- cia se le prestaron auxilios, con los que se logró restablecerla. &egum el doctor Plott,.esta. mujer debió la conservacion.de su vidaiá.una osificación de los cartílagos- de-la laringe , en virtud de la cual las partes resistieron á-la* compresión de la cuerda , y pudoi efectuarse la< respiración á pesar del lazoi. Se; encuentran en los autores otros varios hechos,, semejantes ó análogos al que acabamos de referir. » Tratamiento.— Cuando esllamado un pro» fesor á socorrer á una persona que se halla en un estado de muerte aparente por efecto da suspensión ó de estrangulación, debe recurrir á esa serie de auxilios y de medios que con- vienen contra la mayor parte de las asfixias,, y que se enumerarán mas adelanta. Es nece- sario sobre todo insistir en algunas precaucio- nes importantes. Deberá colocarse al enfermo de modo que la cabeza y las porciones eleva- das del pecho estén mu;- inclinadas hacia ar- riba. El infarto de los vaios cervicales reclama imperiosamente el uso do-la sangjiía, y tal vez no deja de ofrecer ventajas el practicar esta operación en la vena yugular. La cantidad de sangre estraida debe ser bastante considerable para efectuar un desinfarto local, pero no tan- ' to que determine una opresión grave de las fuerzas. Mas tarde, y cuando el enfermo en- tra en convalecencia, será quizás útil volver al uso de las emisiones sanguíneas. »B. Asfixia que resulta de la presencia, en las vias aéreas de un cuerpo estraño que las obstruye. «•Esta forma de asfixia ha sido designada DE LA ASFIXIA. 43 ,por los autores, y en particular por Orfila (Med. leg., t. 11, p.399, 1828), con el nom- bre de asfixia por sofocación. «Esta asfixia puede atacar de repente a uua persona que no esté enferma, cuando resulta .de la penetración en las vias aéreas de un cuerpo estraño procedente del esterior: enton- ces es perfectamente simple, y merece bajo este concepto fijar nuestra atención en este ar- tículo. Puede este mismo accidente sobrevenir como modo de terminación de ciertas enfer- medades, en que se observa tumefacción de las tonsilas, de la lengua, de la membrana mu- cosa de la laringe; presencia de una capa membranosa en este órgano ó en los bron- quios; un infarto mas ó menos considerable de la faringe:ó del esófago; una irrupción repen- tina de sangre ¡o de pus en dos vias aéreas; compresión de la frraquearteiria por diversos tu- mores, etc. Fácil es reconocer que entonces la asfixia no es mas que un fenómeno secunda- rio , una 'Complicación funesta, cuya descrip- ción no podemoshacer en este Jugar. «Con mucha frecuencia se observa la for- ma de asfixia que resulta de la introducción en las vias aéreas de un cuerpo estraño pro- cedente del esterior. Los autores han publi- cado numerosas observaciones de este caso, y Morgagni (loe cit., número 38) menoio- na algunas. El accidente que nos ocupa pro- duce las mismas alteraciones anatómicas , las mismas perversiones funcionales que se com- prueban en los individuos que sucumben á consecuencia de la estrangulación. Por consi- guiente, nos parece inútil dar nuevos porme- nores sobre este punto. «Vamos á presentar sin embargo una parte de la descripción que hizo Savary (loe. cit, pág. 291) de este accidente : «La sofocación, dice, puede tener logar lentamente ó de un modo instantáneo. No son iguales sus efectos en ambos casos. Cuando se ha introducido en la traquearteria un cuerpo estraño, y se hacen esfuerzos inútiles para espelerlo, él paso del aire solo se interrumpe parcialmente, y la res- piración continúa ejerciéndose de un modo mas ó menos completo. Entonces esperimenta el in- dividuo tos y convulsiones; su rostro se colo- ra, se inyecta y se pone lívido. Después de la muerte se encuentran los pulmones infartados desangre y de materias espumosas; el cora- zón está también muy distendido y su contrac- tilidad se estillóle muy pronto. Por el con- trario, cuando está enteramente obstTuida la entrada de las vias aéreas, pierde el individuo muy luego toda sensación y movimiento ; su rostro se pone rubicundo; sus ojos vivos y pro- minentes; pero el corazón, cuyos movimien- tos son los últimos que cesan, conserva todavía mucho tiempo la facultad de contraerse bajo la influencia de los estimulantes. Los pulmones están menos infartados y no contienen materia espumosa; de modo que hay muchas mas pro- babilidades de volver la vida á los individuos.» «La traqueotomía facilita la estraccion de los cuerpos estraños que obstruyen las vias aéreas., y por lo tanto es uno de los medios á que conviene recurrir, cuando eLaccidente ad- quiere cierta'gravedad. Pero, antes de:practi- car esta operación, cuyas consecuencias no dejan de ser arriesgadas, debe siempre favo- recerse la espulsion del obstáculo que impide la respiración, por medio de los vomitivos, de los estornutatorios, y de esa serie de remedios que han pveconizado .casi todos los .tuitores. Finalmente, solo á un práoticoesperimentado corresponde decidir la oportunidad de seme- jantes socorros , que empleados fuera de tiem- po pueden ser mas nocivos qne útiles. »C. Asfixia producida por la espuma y por los líquidos bronijuiala. «En 183*1 publicó Píorry (Du procede ope- ratoire, ule) una Memoria titulada Del c-¡!er- tor y de la asfixiu por la espuma bronquial; en cuyo trabajo se propuso é muestro juicio describir mas completamente que se había lie- Cho hasta su tiempo uno de los fenómenos de 'la agonía, y especialmente ese .período en que se manifiesta el esterior traqueal. Pero poste- riormente ha entrado este autor en nuevas con- sideraciones sobre dicho asunto , y le do tal importando, que no podemos pasar en silencio sus ideas. «Recuerda Piorry, que cada ramo de las di- visiones bronquiales es alas vesículas pulmo- nales que le corresponden , lo que la traquear- teria á la totalidad del pulmón. Cuando uno de estos ramo6 se oblitera , deja de 'efectuarse la hematosis en las vesículas correspondientes. De este hecho deduce necesariamente la conse- cuencia, de que la acumulacionen las divisiones bronquiales de cierta cantidad de serosidad, es suficiente para ocasionar la asfixia. No pueden ponerse en duda semejantes aserciones; pero seria fácil combatir á Piorry cuando afirma, que la asfixia producida por la espuma y los líqui- dos bronquiales e* la causa actual déla muer- te de los eufermos eh el mayor número de casos. «Ya en otro lugar dejamos establecido, que el punto de partida de los fenómenos de la agonía consiste en una modificación profunda de los centros nerviosos. Esta es también la opinión de Rostan y de Bouillaud, por lo cual creemos ocioso insistir en este pun- to. Ahora solo queremos asentar que el fenó- meno do la asfixia por la espuma bronquial no es simple,* y para ello nos apoyamos en las con- sideraciones siguientes: 1.° Antes de que la espuma bronquial .obstruyendo los conductos aéreos , haya ocasionado una pertufbacíon en los fenómenos de la hematosis pulmonal, habia ya^sufrido el organismo un ataque profundo. 2.° No se exhala abundantemente la espuma bronquial en las vias aéreas, sino porque la circulación pulmonal está disminuida ó altera- da., en virtud de un sufrimiento general, que caracteriza la última lucha contra la -muerte. 432 DE LA ASFIXIA. 3.° Aunque haya existido muchas horas el es- tertor traqueal, no es producida necesariamente la muerte por alteraciones funcionales seme- jantes á lasque hemos espuesto en nuestra des- cripción general de la asfixia. 4.° La aparición del estertor traqueal no es signo precursor in- falible de una muerte próxima. 5.° Esta sobre- viene en muchos casos sin que la haya anun- ciado el estertor traqueal. Si estas proposicio- nes son fundadas, la asfixia por la espuma bronquial pierde mucha parte de la importan- cia que le dá Píorry. «Es casi siempre un método vicioso el de subdividir demasiado las cuestiones al discutir puntos de fisiología patológica. Siguiendo esta mala dirección , no se conocen los hechos sino bajo un punto de vista, y á poco entusiasmo que nos inspiren nuestros propios descubri- mientos, llegamos á veces á resultados erró- neos. «La acumulación de mucosidades en los bronquios no es causa bastante para producir la muerte. Es muy frecuente, en el curso de ciertas afecciones tifoideas, observar infartos del pulmón que invaden una grande estension en ambos lados, presentándolas últimas ramifi- caciones bronquiales un infarto tan considera- ble , cuando menos, como el que caracteriza la asfixia por la espuma bronquial; y, sin embar- go , es compatible por mucho tiempo la vida con este estado. En el ejemplo que hemos es- cogido , se efectúa la inervación como en el estado normal, continúa con regularidad la circulación de la sangre en el pulmón, y por consiguiente no está todavía en peligro la vida. Pero cuando estas funciones se suspenden ó pervierten , está amenazado el enfermo de las consecuencias mas funestas, y ciertamente que la acumulación de un poco de espuma en la cavidad de los bronquios menores , no consti- tuye entonces sino una circunstancia acceso- ria, que no aumenta notablemente la gravedad de su estado. «Era necesario, en nuestro sentir, esponer las consideraciones críticas que preceden, á fin de ilustrar al lector sobre el valor real de las investigaciones de Piorry. Mas, para satisfacer ahora la tarea que nos hemos impuesto, vamos á presentar el análisis del trabajo de Piorry so- bre la anhematosís por la espuma y por los lí- quidos bronquiales. Dejemos en lo posible ha- blar á este autor (Med. prat). «La presencia de líquidos y de espuma en las vias aéreas, y sobre todo en los bronquios menores y en las vesículas pulmonales, es mu- chas veces un síntoma. Pero como es difícil subir hasta la lesión orgánica que causa el de- pósito de líquidos en las vias aéreas , es nece- sario decidirse á estudiar ó combatir con cui- dado , mas bien el fenómeno cuya existencia es evidente, que la causa orgánica pero inapre- ciable del mismo fenómeno. «En la anhematosis producida por la espu- ma y los líquidos bronquiales, todos los órga- nos , escepto el pulmón , presentan el mismo estado que en las demás especies de asfixia; pero como la marcha de la enfermedad es mu- chas veces lenta, sucede en esta afección, que las cavidades derechas del corazón , el hígado y las venas adquieren un volumen enorme. La percusión de los pulmones ofrece en general una sonoridad y una elasticidad notables, ya debajo de las clavículas, ó ya de las axilas. La auscultación practicada á cierta distancia reve- la ronquidos variados. En los primeros tiem- pos , si se acerca el oido á la boca del enfermo cuando respira , se oye un estertor muy débil y lejano. A medida que el mal se hace mas gra- ve y afecta un número mayor de vesículas ó bronquios, se estiende este ronquido , se hace mas ruidoso, mas ancho , y toma al fin el ca- rácter del estertor de la agonía. Varia dema- siado este estertor según una multitud de cir- cunstancias , para que sea posible inferir nada útil en la práctica de sus diversas modificacio- nes. La auscultación directa deja oir los ester- tores mas variados, susceptibles de presentar todos los matices, desde la crepitación mas dé- bil hasta los ronquidos bronquiales ó traquea- les mas anchos , desde el estertor velado y os- curo hasta la sibilancia mas-pronunciada. A medida que los estertores se estienden y ad- quieren fuerza, se disminuye el soplo respira- torio. El pulmón toma mas estension y recha- za el diafragma ; de modo que en muchos ca- sos desciende sensiblemente el hígado por bajo del rebor.de costal, las costillas parecen dila- tarse y son mas anchos los espacios inter- costales. Está mas prominente la cavidad del pecho en su parte anterior. Las inspiraciones son muy profundas y la espiración se ejecuta con trabajo. En los últimos momentos llega á ser convulsiva la respiración. Llega por fin una época , en que dos ó tres inspiraciones grandes son los últimos esfuerzos del sistema nervioso para luchar contra el obstáculo mecánico, que la espuma, ó los líquidos bronquiales, oponen á la entrada del aire en los órganos pulmonales. Los esputos contienen casi siempre cantidades mas ó menos considerables de espuma, cuyas burbujas son tanto mas finas, cuanto mas pe- queñas las cavidades de los bronquios en que se forman , y menos consistente el líquido que las contiene. Importa mucho tener en cuenta la viscosidad de los esputos. «En los cadáveres de los asfixiados por la espuma ó los líquidos bronquiales, es negra la sangre y presenta los caracteres que en las de- mas anhematosis propiamente dichas ; la re- pleción de las diversas partes del aparato vas- cular de sangre negra está en relación , ya con la cantidad de los líquidos circulatorios, ya con la lentitud ó rapidez de la enfermedad. »Las cavidades del corazón contienen casi siempre coágulos mas ó menos voluminosos, que se estienden muchas veces por los vasos gruesos , y que contienen frecuentemente ca- pas fibrinosas blanquizcas. Cuando la anhema- DE LA ASI tosis ha sido lenta y el sugeto robusto, son mas considerables estas masas coaguladas. «El pulmón es la viscera que presenta ca- racteres mas importantes: tiene un volumen considerable, y llena casi toda la cavidad del tó- rax. Examinada su superficie á la simple vista 6 con el lente, presenta la apariencia de vesí- culas numerosas y sobrepuestas, y mucho mas gruesas que en los individuos que han sucum- bido de hemorragia. Por lo regular las celdillas pulmonales distendidas de este modo , no están redondeadas , sino en forma de polígonos, que proceden de las presiones que determinan unas sobre otras por los puntos contiguos de su cir- cunferencia. Este estado de dilatación de las vesículas se ha considerado sin razón como un enfisema pulmonal. «El color de los pulmones es variable; ge- neralmente es oscuro, y su coloración corres- ponde á la cantidad de sangre que tenia el in- dividuo. El peso de estas visceras es considera- ble , y mucho mayor que en las personas que han sucumbido á la anemia, y aun á otras asfi- xias en que permanecen libres las vias aéreas. Cualquiera que sea la cantidad de espuma que contenga un pulmón, sobrenada este en el agua, y solo en los casos en que existe una compli- cación de neumonía, de infarto pulmonal hi- postático , de tubérculos, etc., es cuando se van al fondo algunas porciones sueltas de este órgano; pero el pulmón , por infartado y denso que esté en un punto cualquiera de su esten- sion , nunca se sumerge en su totalidad , por- que el aire contenido en la espuma lo hace de- masiado ligero para que tal suceda. »La consistencia de los pulmones, cuyos bronquios y vesículas están llenos de espuma, no se altera sino cuando la enfermedad ha du- rado mucho tiempo. «La presión del pulmón entre los dedos del observador, da lugar , cuando la espuma está contenida en las vias aéreas, á una sensación de crepitación muy manifiesta. Esta crepitación de los pulmones observada en el eadáver , no es un indicio de que el órgano esté sano , sino que por el contrario denota que las vias aéreas contienen un líquido espumoso. «Cuando se quiere comprobar si la muerte ha tenido lugar por anhematosis por espuma 6 por los líquidos bronquiales, es necesario, an- tes de cortar los pulmones, poner al descubier- to y abrir la traquearteria y los bronquios gruesos, y observar si contienen ó no espuma. Cuando la cantidad de esta en las vias aéreas no es muy considerable, y los últimos movi- mientos espiratorios han tenido mucha ener- gía , están completamente vacíos los bronquios gruesos y la tráquea ; en las circunstancias opuestas, contienen líquidos espumosos, cuya vistosidad, color, etc., varían en razón de una multitud de circunstancias. Generalmente la espuma que encierran, asi como la que se en- cuentra mas lejos, es blanca y no contiene san- gre , á no ser que el escalpelo haya interesado TOMO IV. FIXIA. 433 los pulmones , ó que haya precedido una he- morragia bronquial. «Cuando están vacias las ramificaciones bronquiales gruesas, lo cual sucede con mucha frecuencia , es necesario comprimir los pulmo- nes con las manos, y entonces se vé la espuma ó los líquidos contenidos en divisiones mas pe- queñas ó en las vesículas pulmonales, pasar po- co á poco á troncos mas gruesos. «Tanto la proporción de la serosidad bron- quial, como la cantidad de burbujas deaire que contiene , son muy variables. En general es tanto mas abundante esta serosidad , cuanto mas líquidos tenían los vasos del sugeto al acer- carse la muerte, y cuanto mas tiempo han exis- tido obstáculos á la circulación, ya en el cora- zón, ya en cualquier otro órgano. Es tanto ma- yor el número de las burbujas de aire, cuanto mas energía han conservado las potencias ins- piratríces y espiratrices , y cuanto mas movi- mientos de respiración se han efectuado du- rante la agonía. «Nunca ocupa la enfermedad absolutamente todo el pulmón ; por lo regular no contienen espuma las partes mas elevadas en el decúbito dorsal. En ciertos casos es parcial la lesión, á veces poco estensa y limitada á un lóbulo ; lo mas frecuente es que ocupe las partes declives. «Si sobreviene en los bronquios ó en las vesículas pulmonales una exhalación mas abun- dante que la normal , si la evacuación de loa fluidos depositados en las vias aéreas es menos fácil y pronta que de costumbre, si se suprime ó disminuye alguna exhalación habitual, co- mo la traspiración cutánea , la secreción urina- ria, etc., si, obrando una causa cualquiera so- bre el árbol circulatorio hace difícil la circula- ción pulmonal, si no puede efectuarse la es- pectoracíon por la debilidad del enfermo, sí el sugeto notablemente postrado está mucho tiempo acostado sobre la espalda , si cualquie- ra de estas circunstancias obra aislada ó si- multáneamente , no tarda en derramarse en las últimas ramificaciones bronquiales un lí- quido mas ó menos abundante, masó menos tenaz, y se efectúa la asfixia al cabo de un tiempo á veces no muy largo. «En los casos mas simples, y cuando cons- tituye casi una enfermedad primitiva , se de- clara esta anhematosis con mucha lentitud. No sucede lo mismo cuando este estado sobre- viene á consecuencia de una afección aguda, y sobre todo cuando los individuos atacados han conservado muchos líquidos, y están provis- tos de un aparato vascular muy desarrollado. «Siempre que existe esta anhematosis, y por débil que sea su grado, la auscultación mediata permite oir ronquidos en el pecho, ¿os caracteres de estos son sumamente variablei* pero de cualquier modo, su aparición, unida á la dificultad de la espectoracíon, constituye los principales síntomas, que vienen á agregar- se á los de las asfixias en general. «AI principio es cuando mas importa re- 42 184 DA &Av ASIKM», conocer laasfixia poHaespuma.bronqoial. En cuanto tenga el médico alguna razón para sos- i pechar su existenoía , debe escuchar la re6pi- ¡ ración con cuidado y acercando mucho el oido al enfermo. Si ovo un ruido de estertor lejano y profundo , deberá fijar mas la atención ; y si est» ruido persiste después de la tos, si los es- fuerzos de esta no¡ van acompañados de espec-- toracion, y es menos viwo el color rojo de los capilares, debetemer por Uuvida del enfermo. «El1 tratamiento preservativo de la asfixia) por la espuma y los líquidos bronquiales, con- sisteen alejar cuanto sea posible las circunsr tanciasque pueden favorecer las colecciones serosas en los bronquios, y en desvanecerlas dificultades que. pueden oponerse al conve- niente ejercicio de-la espeotoraoion y evapora- ción de estos líquidos. El tratamiento curativo solo puede ser útil en los casos en que la en- fermedad primitiva no están grave, ni vaacon> peñada- de una lesión tan profunda , que aleje toda esperanza de conservar la vida.Elaire que respire el enfermo deberá ser en lo posible callente, y se abstendrá completamente de be- bidas cuando se note- que los líquidos se aou-- muían prontamente en los bronquios, se re- unen en ellos engran cantidad, son muy acuo- sos, invaden un espacio estenso en la cavidad pulmonal, y últimamente, cuando los labios y !n lengua de» los enfermos presenten el, color lívido-que pertenece á un grado adelantado de la asfixia. Emel mayor número, de casos con- viene que el sugeto esté sentado ó. en actitud verticaíl. Las, sangrías generales facilitan la respiración, disminuyéndola masa de la sangre que se acumula en los pulmones, haciendo me- nos,freouantela: necesidad de la hematosis, dis- minuyendo asi tal vez Iaproporcion.de las muco- sidades formadas en un tietnp odado, y desinfar- tando en fin el corazón distendido áconsecuen- eta de la asfixia incipiente. Pero solo en los in- dividuos.cuyo aparato circulatorio contiene mu- cha sangre, hay necesidad de recurrir á este medio. Los vegigatorios producen muy á me- nudo un efecto ventajoso: en general deben ser anchosy colocados sobre el.tórax, ya en ambos lados, ya en un punto inmediato á la traquear- teria. Los eméticos convienen cuando hay mu- cosidades ó líquidos que se acumulan en los bronquios, cuando no es fácil su espectoracíon, y cuando no hay ademas en el cerebro ni en el tubo digestivo, motivos que hagan temer una congestión de sangre hacia la cabeza ó una ir- ritación del aparato déla digestión. Los pur- gantes no están indicados sino en los indivi- duos que no parecen anémicos. La escita, y la digital en fricciones , empleados como diuréti- cos, pueden tal vez producir algún alivio» También se ha recurrido con ventaja á la ope- ración de la.traqueotomía ; pero es fácil com- prender que semejante remedio solo puede po- nerse en práctica cuando amenaza la muerte. Piorry cree que la-jnsuflaeion, practicada des- pnes.de, la traqueotomía. y combinada con la aspiración ^podria.pMsentar grandes ventaja*». i cuando la espuma bronquial es muy abundan-. ¡ te;, y permanece en los bronquios aun después : de la abertuna del conducto aéreo» «Tales son los hechos» que se refieren 4. la. historia de la asfixia por la espuma, bronquial. i Para demostrar la importancia que dá Piorry & ' esta cuestión, copiaremos testualmente el pa- sage que ha colocado al final de su último es- critoisoure la asfixia poc la espuma bronquial* «Terminaremos, dice, este articulo , hacienda notar que es frecuentemente tan útil remedian la anhematosis por la espuma bronquial, aun cuando no sea mas que un síntoma, de otra en- fermedad grave, cuanto que muchas veces po- dria esta curarse , si no sobreviniese la funesto complicación de que hablamos.: asi es que po* dría verificarse la reabsorción en no pocos ca- sos* de hemorragia cerebral «.cicatrizarse, ma* chas chapas ulceradas» de Peyera,, y curarse, al- gunas cavernaspulmonales, si áello no seopu- siera la anhematosis por los líquidos: bronquia- les. Repetiremos nuevamente lo que ya en.otra ocasión digjraos:: mas vale estudiar un,síntoma como si fuese una enfermedad, que descuidar la historia da una lasjon que causa la muerte.», »3.° Asfixia por falta, de aire en ei xia en general.,, nos dispensan de trazar aqui el cuadro de todos los acoidentes que presenta un individuo que sucumbe á la asfixia por su- mersíon ; por «onsigniente , nos reduciremos A eaponer las particularidades que: son propia* de este modo de asfisia- M XA ASPIXUl. 4S8 «No es ftcil comprender en una sola des- cripción la historiare «odos los casos posibles de «afilia por sumersión. En efecto, sabido es que -el curso de este accidente y las alteracio- nes que^owsigo lleva , varían considerablemen- te en razón del estado en que se halla el «indi- viduo en «1 momento de la inmersión. En cier- tos casos conserva la integridad perfecta de sus facultades jnieiectuales ; en otros pierde el co- nocimiento desde el momento en que se sumer- ge en el agua; ó bien saeede, que, entrando en este liquide *on la integridad completa de sus facultades intelectuales, las conserva durante cierto tiempo ; pero, apoderándose de él el te- mor, y obligado á hacer esfuerzos extraordina- rios , cae en síncope, después de haber sufrido un principio de asfixia: hállense con macha frecuencia estos diferentes casos. Devergie cree que un ahogado puede sucumbir á cinco géneros diferentes de muerte: 1.* á la asfixia; 2.° al síncope ; 3.° á una conmoción cerebral; k.° á U apoplegía ; 5.° á un estado misto en el cual se suspendan casi al mismo tiempo las fun- ciones del pulmón , del corazón y del cerebro (Dict de med. et de chir. prat, t. III, p. 556). Si hubiésemos de considerar este asunto bajo el punto de vista de la medicina legal, seria preciso estudiar uno por uno los casos que aca- bamos de mencionar; pero en medicina prácti- ca, y habiendo de limitarnos ala historia de la asfixia , seria inoportuno semejante estudio. Nos concretaremos , pues , á la historia de la asfixia por sumersión. «Este género de asfixia se ha atribuido á diferentes causas, que no es inútil mencionar. Háse creído que resulta : 1.° de la introduc- ción del agua en el estómago ; 2.° de la depre- sión de la epiglotis; 3.a de la flacidez de los pulmones ; 4.° de la entrada del agua en las ra- mificaciones bronquiales ; -5.a de la viciación del aire encerrado en el pecho. Ué aqui como espone Orfila (Med. leg., t. II, p. 277 ; 1828) estas diversas circunstancias: »Introducción del agua en el estómago. =-La mnerte de los ahogados no puede atribuirse á la deglución del líquido y á su acumulación en el estómago , aun cuando este hecho sea muy frecuente: ¿qué valen , en efecto , para deter- minar la muerte, algunas onzas ó una ó dos li- bras de agua tragadas durante la sumersión? ^Depresión de la epiglotis. — Detharding creía, que la epiglotis deprimida sobre la laringe en los sumergidos, se oponía á la introducción del aire en los pulmones, y á la espulsion del que estos contenían (De modo subveniendi su- mersis per laryngotomiam). Pero la epiglotis no pnede aplicarse sobre la laringe, á no ser que esté deprimida la lengua, porque no existen ha- cecillos musculares bastante fuertes para ar- rastrarla aisladamente. »Flacidez de los pulmones.-Coleman, Spren- gel, etc., creyeron que los pulmones deprimi- dos, después de haber espelido el aire que contenían , rehusaban el paso á la sangre que se aootnrulsba en las cavidades derechas del corazón. Pero los esperimentos ■de liichat l>aw demostrado , que Jas flexuosidades de los vasos no impiden el curso de la sangre, y que la cir* enlacian continúa durante toda clase de aísfi* xias. Finalmente , nosotros mismos hemos ob- servado que los animales que se ahogan dila-tan por intervalos sus-pulmones. "»Entrada del agua en las ramificaciones bronquiales.— Aunque está averigu retoque, ett muchos casos de ski mees ron,, no se encuentra agua en Ja traquearteria ni en las ramificacio- nes bronquiales del cadáver , no es por eso menos cierto , que penetra alguna cantidad de líquido en las vias aéreas de casi todos los ami>- males que se ahogan...s. Después de haber i*-» traducido por medio de una incisión •hecha en la traquearteria de perros , conejos , etc., «na cantidad de agua cuatro veces mayor que It que penetra par 3a sumersión, vieron Gardane, Varnier y Goodwin que la respiración era al principio acelerada y después disminuida ; que los animales estaban abatidos «é incómodos; pe- ro que no tardaban en restablecerse; lo cual les hizo creer que no provenia la muerte de la introducción del agua en los pulmones. Fab- rilmente se comprende, que, teniéndola facul- tad da respirar los animales sometidos á estos esperimentos, no se hallaban en las mismas cir* constancias que los sumergidos en el agua , y que por lo tanto no es rigorosa la consecuencia sacada por los esperimontadores» » Viciación del aire encerrado en el pteho. *— La causa de la muerte de los individuos que pe* recen sumergidos , consiste verdaderamente en la alteración que esperimenta el aire conté* nido en los pulmones. Esta opinión, emitida pof Macquer (Die de chimie , t. I, p. 278), rto pue- de ponerse en duda después de los trabajos del doctor Berger (Diss. inaug., París 15 thermi- dor , año XIII).. Casi todos los animales que se ahogan , dice este médico , arrojan al cabo d@ minuto y medio de permanencia en el agua eí aire contenido en el pecho, y mueren en seguí* da, lo cual hace suponer la acción de una o&u* sa única, constante y de igual eficacia en todos los casos; esta causa es el grado de alteración del aire. Analizando el que sale del pecho de los ahogados, se encuentra que, en lugar dé contener veinte ó veintiuna partes de oxígeno, solo contiene por término medio cuatro ó cin- co, que es con corta diferencia la composición del airecontenido en las campanas, donde han perecido animales asfixiados por falta de reno* vacion de este gas. Sabido es que en éste efisoj la sangre que atraviesa el pulmón vuelve ne- gra á la aurícula izquierda, y lanzada por ei ventrículo aórtico, llega á los órganos despro* vista de las propiedades necesarias para man* tener su vitalidad. En vista de esto, fácilmente se concibe, que la suspensión completa dé la respiración y la circulación durante el síncope pueden sustraer al individuo sumergido á los peligros de la asfixia. 436 nE LA ASFIXIA. «Se ha insistido mucho generalmente en las alteraciones anatómicas que produce la as- fixia por sumersión. Esta cuestión en medici- na legal es de mucha importancia; pero, como no tratamos de esta materia, nos limitaremos á presentar , sin muchos pormenores , las prin- cipales lesiones que la abertura del cadáver da á conocer en semejantes casos. «La cara está pálida en general, y á veces de un color ligeramente violado ; los pies, las manos y otras diversas partes del cuerpo par- ticipan de esta coloración; la boca contiene una espuma acuosa, poco consistente y masó menos abundante; la lengua está frecuentemente cogi- da entre los dientes; una corta cantidad de es- puma bastante fluida, que participa por sus ca- racteres de la naturaleza del líquido donde se ha verificado la sumersión , obstruye la lariuge, la traquearteria , los bronquios y aun las rami- ficaciones bronquiales pequeñas; en algunos casos muy raros, existe en la membrana muco- sa de las vias aéreas una hiperemia marcada; también suele encontrarse en el árbol aereo cierta cantidad de agua sin mezcla de aire, aunque rara vez es tan abundante que esceda en su totalidad de una ó dos cucharadas ; sin embargo , á veces llena totalmente la cavidad pulmonal. Esta agua se halla mezclada fre- cuentemente con un poco de fango , de arena ó de los detritus de vegetales que flotan en el agua. Los pulmones tienen un color violado; preséntanse manchados y como marmorízados en ciertas partes , y están infartados de sangre fluida, lo cual aumenta notablemente su volu- men, de modo que parecen mas desarrollados; sus bordes anteriores se tocan , y aun muchas veces se entrecruzan; cortando una rebanada de su sustancia, se desprenden de la superficie cortada muchas gotitas anchas de una sangre muy fluida. Aunque rara vez se halla el cora- zón distendido por la sangre, sin embargo, sus cavidades derechas contienen una cantidad bastante considerable de este fluido. El siste- ma venoso, y principalmente los troncos grue- sos, presentan un infarto sanguíneo muy nota- ble ; las cavidades izquierdas casi nunca están vacías de sangre; la aurícula de este lado con- tiene por lo común alguna ; en la aorta tam- bién se encuentran algunas gotas. La abertura del estomagada siempre lugar al derrame de cierta cantidad de agua, semejante á la que ha rodeado el cuerpo del sugeto : la cantidad de este líquido puede ser muy considerable. Los intestinos presentan un color rosado ; el híga- do y el bazo están notablemente infartados de sangre; la cantidad de orina contenida en la vejiga , que siempre es muy copiosa , varia de tres á seis onzas, y corresponde á la capacidad del reservorio urinario ; parece que el desar- rollo de la rigidez cadavérica favorece la es- crecion , y esto hace que en ciertos casos se halle la vejiga enteramente vacia y contraída. Los vasos sub-aracnoideos están poco infarta- dos de sangre ; la sustancia blanca ofrece en lo general un aspecto arenoso : en los tegumen- tos se encuentran muchas veces escoriacio- nes, contusiones, etc., que es importante ano- tar en los casos de medicina legal. Las altera- ciones que presentan los tegumentos varían en razón de la permanencia mas ó menos larga del sugeto en el agua; se encuentran entre las uñas y la piel fango , arena y restos vegetales. Ambrosio Pareo decia (Chir., líb. XXVIII): cuando á un hombre lo han ahogado violenta- mente , presenta la estremidad de los dedos y la frente desolladas, en razón de que al morir araña la arena en el fondo del agua, creyendo coger alguna cosa para salvarse, y muere rabio- so y desesperado. «Veamos ahora por qué serie de accidentes se desarrolla la asfixia en los casos de sumer- sión. «Cuando un individuo cae en el agua y se sumerge en ella, penetra al principio ácierta profundidad , en razón del impulso que le ha trasmitido la caída en el momento de la inmer- sión. A poco tiempo sube á la superficie del lí- quido, favoreciendo esta ascensión el aire conte- nido en sus vestidos, y la estension y separa- ción que sufren instintivamente sus miembros: si sabe nadar, se mantiene de manera que la respiración se efectúa durante un tiempo mas ó menos largo; mas, pronto se fatiga, y vuelve á entrar en la condición de una persona que no sabe nadar; entonces forcegea desordenada- mente en medio del agua , se agarra á todo lo que encuentra , araña en el fondo del líquido, aparece y desaparece sucesivamente en la su- perficie ; cada vez que saca la cabeza, hace una inspiración que arrastra á un mismo tiempo cierta cantidad de agua y de aire ; la primera es tragada en parte y devuelta por un sacudi- miento de tos. Pero no tarda en hacerse sentir de nuevo la necesidad de respirar; entonces el individuo ejecuta un movimiento que lo eleva á la superficie del agua , hace una inspiración semejante á la anterior; hasta que por último el desgraciado no puede nadar mas que entre dos aguas ; abre la boca para respirar y traga cier- ta cantidad de líquido que penetra parte en el esófago y parte en la traquearteria; un nuevo sacudimiento de tos le hace arrojar nuevamen- te el agua introducida en las vias aéreas. Entre tanto penetra la sangre negra en el cerebro, se suspenden las facultades intelectuales , sen- soriales y locomotrices , cae sin movimiento el sugeto en el fondo del agua, y se completa la asfixia. Savary (Dict. des scienc. med., t. II, pág. 273), describe del modo siguiente los fe- nómenos que se observan en un animal que sirve de esperimentó en las investigaciones so- bre la asfixia por sumersión. ((Cuando un ani- mal se sumerge en el agua , se pone su pulso débil y frecuente , parece esperimentar cierta dificultad en el pecho , se agita y trata de su- bir á la superficie del líquido , saliendo de sus pulmones cierta cantidad de aire ; entonces se aumenta su ansiedad, se debilita mas el pulso, DE LA el animal forcejea con mas violencia, y deja escapar una cantidad de aire mas considerable que la primera vez ; hace esfuerzos para res- pirar ; se le introduce el agua en la boca : y de aqui en la traquearteria: á poco se tiñe la piel de azul, sobre todo hacía la cara y los la- bios ; el pulso se detiene poco á poco ; los es- fínteres se relajan , y por último cae el animal sin sentido y sin movimiento. Estos fenómenos se suceden con mas ó menos rapidez, según el modo como se ha efectuado la sumersión ; du- ran mas tiempo cuando el animal está libre y puede elevarse á la superficie del líquido para respirar en ella; pero , cuando se le mantiene sumergido, son muy prontos , y la asfixia ter- mina al cabo de unos tres minutos. «Cuando el individuo asfixiado esta inmó- vil , frió , descolorido ó lívido , sin pulso , sin respiración , desprovisto de sensibilidad , pue- den ocurrir dos circunstancias: 1.° ceder la as- fixia á los medios empleados para combatirla, volviendo el enfermo á la vida; 2.° resistir los fenómenos de la asfixia á todo tratamiento y sobrevenir la muerte. Conviene que el médi- co sepa cuáles son los síntomas que pueden hacer pronosticar la curación. El primer fenó- meno que se distingue, como indicio de reani- marse la vida, es un ligero movimiento de la circulación; la columna sanguínea sube por los vasos venosos, lo cual se aprecia mejor cuando se ha colocado uua ligadura en su trayecto; se deja oir un ligero estremecimiento en la re- gión precordial, el cual se propaga hasta el vértice del pecho; poco á poco se regularizan estas ostilaciones vagas, y se pueden recono- cer los latidos del corazón , así como un es- tertor mucoso , profundo, y una especie de anhelación ruidosa , sumamente precipitada. La introducción progresiva de aire en el pul- món se hace entonces apreciable, y se deja oir el ruido de espansion vesicular ; bien pronto el pulso late con fuerza y se hace mas frecuen- te ; se restablecen el movimiento y la sensibi- lidad ; se recobra la inteligencia ; la respira- ción es frecueute, grande y suspirosa; se colo- ra la piel ; se difunde un calor intenso por la superficie cutánea ; se manifiestan signos de congestión hacia diferentes visceras, pero par- ticularmente hacia los centros nerviosos, y en- tonces se presentan nuevas indicaciones: se desarrolla una nueva afección que es conse- cuencia de la asfixia , pero no la asfixia mis- ma , y de la cual por lo tanto no debemos ocu- parnos en este lugar. «Hemos mencionado otro modo de termi- nación de la asfixia, que es en la muerte : es difícil esponer sus caracteres , porque casi to- dos los signos son negativos en este caso. Cuando el individuo llega al estado en que se suspende la circulación , en que la respiración cesa, y en que las funciones de inervación es- tan suspendidas, parece muerto , y en efecto, entre este estado y la muerte no hay mas que una diferencia : mientras no se ha abolido en- asfixia. 437 teramente la vida conservan los miembros su flexibilidad. Este es el dato que se ha teni- do presente al afirmar, que se debe prestar auxilio á los ahogados mientras no se presente la rigidez cadavériea. Según los esperimentos deSpallanzani y otros naturalistas , entre los cuales debe citarse Edwards (Inf. des agente phys , p. 26), la asfixia por sumersión afecta una marcha tanto mas rápida, cuanto mas ca- liente es la temperatura del líquido en cuyo medio se efectúa; pero creemos que esta cir- cunstancia no basta por sí sola para esplicar los diversos hechos que se encuentran en los autores, relativos al tiempo que puede perma- cer sumergida en el agua una persona, sin que deba perderse toda esperanza de volverla á la vida. Cuando el tiempo de la sumersión no ha pasado de cinco minutos, y no se han complica- do sus efectos con ninguna influencia estraña, puede esperarse restablecer la vida del ahoga- do. Después de un cuarto de hora de sumersión, rara vez son eficaces los auxilios : cuando han pasado veinte minutos ó media hora , se mira el caso generalmente como desesperado. El doctor Burgeois (Arch. gen. de med. , t. XX, pág. 220) ha vuelto á la vida, por medio de cui- dados asiduos, á un sugeto que permaneció su- mergido cerca de veinte minutos, y cree que no debe abandonarse nunca á un ahogado, sino cuando es inminente la descomposición. El espacio mas largo de sumersión después del cual se ha logrado volver la vida á un ahoga- do , es el de tres cuartos de hora , cuyo caso se haya consignado eu los informes de la So- ciedad humana (Humane Societi). Estos he- chos serian muy consoladores, si no estuviese por otra parte domostrado, que una sumersión de algunos minutos basta en ciertas circuns- tancias para estinguir completamente la vida. Según el primer dictamen sobre los resultados del establecimiento que fundó la ciudad de Pa- rís en favor de las personas ahogadas (1773), parece que de treinta y tres casos en que se consiguió volver la vida á otros tantos ahoga- dos, hay uno en que la sumersión duró tres cuartos de hora , cuatro en que se prolongó media hora , tres en que duró un cuarto de hora, habiendo sido mas corta en todos los de- mas. Se ha visto á algunos individuos mante- nerse vivos debajo del agua de un modo tan es- traordinario, que para esplicar este fenómeno, se ha necesitado nada menos que suponer la no oclusión del agujero de Botal, diciendo que por él continuaba efectuándose la circulación como en el feto. No sabemos hasta qué punto sea satisfactoria semejante esplicacion. «La asfixia por sumersión puede confundir- se con el síncope, con la conmoción ó con la congestión encefálica. Importa mucho distin- guir estos diversos estados; pero sobre este asunto hemos dado ya pormenores que no que- remos repetir. «El pronóstico de este accidente no puede trazarse de un modo general, pues está basado ho* DE LA ASFIXIA. principalmente sobre el tiempo que ha durado la sumersión. «Devergie (loe. cit., p. 578) describe en los términos siguientes la historia de los dife- rentes medios que constituyen el tratamiento de esta asfixia : «Débese prestar auxilios á los ahogados mientras no haya sobrevenido la ri- gidez cadavérica. A este efecto se empieza por sustraer al individuo del frió, si la estación es rigurosa, trasportando inmediatamente al aho- gado al lugar en que deben prodigársele los socorros. En seguida se le desnuda, se enjuga y coloca en un plano ligeramente inclinado, con la cabeza hacia arriba, y puesto sobre un lado, á fin de facilitar la salida de los líquidos ó materias que pueden hallarse contenidas en la boca y en la tráquea. Se ejercen inmediata- mente presiones sobre el pecho y el abdomen. Al mismo tiempo se practican fricciones en la parte interna de los miembros con una franela ó con la mano, se escita la úvula, las fosas nasales y las plantas de los pies , y aun se im- primen sacudidas al pecho. Estos medios se prolongan durante algún tiempo , y si no pro- ducen efecto , se practica la aspiración y la in- suflación pulmonal, ya boca á boca , ya por medio de una sonda introducida en la laringe, al mismo tiempo que se continúa mecánica- mente la respiración artificial. También se puede ensayar el uso de las lavativas de humo de tabaco , que son muy útiles según la ma- yor parte de los médicos. Estos medios deben continuarse por espacio de tres , cuatro ó seis horas , á no ser que sobrevenga la rigidez ca- davérica. Si hay la fortuna de volver la vida al ahogado , y se presentan fenómenos de escita- oion, se practica una sangría. Cuando vuelve gradualmente el calor, se le coloca en una ca- ma caliente, se le hace tomar alguna poción antiespasmódíca , y aun en muchos casos al- gún licor espirituoso ; pero siempre con mu- cha moderación, y teniendo presente el estado del cerebro.» »La administración de los socorros debe hacerse con gran prontitud ; por lo cual se ha propuesto llevarlos en la misma barca en que se recoge á los asfixiados. Este medio seria bueno, si en semejante lugar estuviese todo dis- puesto para administrar cual corresponde los auxilios : generalmente es mejor trasladar con prontitud al ahogado á un parage donde estos puedan administrársele fácilmente. «La primera precaución que conviene to- mar entonces, consiste en colocar al enfermo en una posición horizontal, puesto de lado, pa- ra que arroje fácilmente los líquidos contenidos en la boca y en las vias aéreas, con la cabeza mas elevada que el tronco, y este mas alto que las estremidades. La cama estará aislada en medio de la habitación, para que se pueda andar á su alrededor libremente. «Se desnudará al paciente de sus vestidos, y para no perder tiempo se cortarán con pron- titud. Entonces, con un examen rápido de toda la superficie del cuerpo se comprobará si pre- senta alguna herida grave que reclame socor- ros particulares , y podrá establecerse el diag- nóstico déla asfixia. »En seguida se enjugará cuidadosamente la superficie dd cuerpo con paños ó con fra- nelas calientes , ejerciendo fricciones bastante enérgicas sobre las partes: de este modo se lo- gra restablecer el calor. Con este objeto se ha propuesto el uso de una vejiga llena de agua caliente, que se aplica á la región del estó- mago; de ladrillos también calientes sobre las plantas de los pies, ó de unos saquitos de ceni- za caliente, con los que se recorre toda la sa- perficíedel cuerpo; se ha aconsejado también aplicar la ceniza inmediatamente sobre la piel, á fin de escítar hasta cierto punto las propieda- des vítales de este órgano. Pero en nuestra opinión son preferibles las fricciones á los di- ferentes medios que acabamos de indicar; se harán con un cepillo suave , con una franela seca mas ó menos caliente, ó simplemente con la mano. Se empezará primeramente sobre el tórax en su parte anterior, después sobre el vientre, y luego en las estremidades, proce- diendo siempre del centro á la periferia. Las fricciones deben hacerse con rapidez y ener- gía: por su medio puede ponerse en contacto con la piel algún líquido escítante que la esti- mule un poco: el agua de colonia , el aguar- diente, solo ó alcanforado, y en general los al- cohólicos, llenarán perfectamente esta indica- ción ; el amoniaco y el vinagre pueden servir en caso de necesidad como rubefacientes de la piel. »Se comprimirá alternativamente el pecho y el abdomen en términos de imitar la con- tracción y ampliación del pecho , que se efec- túan en el acto respiratorio. Este medio es muy eficaz , y no debe nunca descuidarse. Primero se aproxima las costillas falsas á la línea media y la columna vertebral por una presión lateral dirigida á un mismo tiempo sobre ambos la- dos , y en seguida se comprime el abdomen de delante atrás para determinar la elevación del diafragma , por cuyo medio se provoca una es- piración forzada. Luego se abandona las partes á sí mismas ; las costillas , por su elasticidad, vuelven á su primera situación ; el diafragma se deprime también hacia los órganos del vien- tre ; se hace un ligero vacío en la cavidad pul- monal, y penetra en ella el aire por la tráquea. Entonces se repiten otras maniobras semejan- tes á las que acabamos de indicar , y se logra establecer una respiración artificial. En cier- tos casos, con el fin de obrar mas enérgica- mente, y de reanimar una sensibilidad todavía obtusa, se aplican las manos sobre las partes laterales del pecho por debajo de las regiones axilares, y se imprimen al tronco sacudimien- tos bruscos, que producen los mas ventajosos resultados. Estos sacudimientos y los primeros movimientos de respiración son muy dolorosos para los asfixiados , pues hay ejemplos de indi* DE LA ASFIXIA. 439 viduos,.que al volver por este medio á la vida, se arrojaran furiosos sobre sus bienhechores y los maltrataron cruelmente. «Para despertar la sensibilidad y escitar un poco el sistema nervioso,, se han propuesto otros medios menos enérgicos, de que también po- dría hacerse uso, y que consisten en titi- lar los labios y lo interior de las ventanas de la nariz con las barbas de una pluma ó de cualquiera otro cuerpo ligero, y en dirigir ha- cia las fosas nasales con todas las precauciones que reclama este medio, el vapor de un frasco lleno de amoniaco, de ácido acético , ó de cualquiera otra sustancia que ejerza uua acción fuerte sobre el sentido del olfato. «La electricidad produce también muy bue- nos efectos. Thillaye no cree que deba conce- dérmele grande eficacia; pero Leroy d'Etíolles {Junen, gen. de med., t. XII, p. 461) anuncia haber sido mas feliz que este médico en sus es- perimentos , y lo atribuye á la diferente direc- ción qne ha dado al galvanismo. El método de Leroy. es el siguiente. Introduce entre la octa- va y novena costilla , en las partes laterales del tronco, una aguja corta y muy fina , In cual encuentra á las pocas líneas el diafragma; Íi eu seguida establece la corriente con una pi- ade veinticinca ó treinta pares de una pulga- da de diámetro *, con lo cual se contrac al mo- mento el diafragma y se determina una inspi- ración. Leroy ha asfixiado muchas veces ani- males de una misma especie y de la misma fuerza, y ha visto que, mientras se salvábanlos tratados por el galvanismo , perecían todos los que quedaban abandonados á sí propios. Estos hechos bastan para demostrar el influjo feliz del galvanismo en semejante caso. Pero la apli- cación de este medio exige desgraciadamente conocimientos especiales , que solo poseen un corto número de personas, y el uso de instru- mentos que no siempre se. encuentran en se- mejantes circunstancias. Tales son las princi- pales objeciones que pueden dirigirse al modo de tratamiento preconizado por Leroy d'Etío- lles, y que ya habían recomendado Collemann y J. P..Frank. «Pero ninguno de estos medios obra tal vez de un modo bastante directo sobre el aparato respiratorio , y es posible que no produzcan cambio.alguno eu el estado del sugeto asfixian- do : entonces debe recurrirse á la insuflación pulmonal. La utilidad de este medio endos ca- sos de asfixia no puede ponerse en duda. Esta práctica, usada con éxito desde tiempo inme- morial , puede.produeir escelentes efectos si se emplea convenientemente ;,pero ejecutada con Violencia, como aconsejan Delagreuge , Mon- ró , etc. , ocasiona funestos, resultados en loa individuos á quienes se aplica. La insuflación per medio-de la bocaesponemenosindudable- mente al desgarramiento del pulmón, que la que se practica á. beneficio de una cánula in*. traducida en la glotis, de una geringa y de un fuelle ; pero por otra parte, como el ajee iov pelidopor esle medio ha sido ya respirado, es menos puro y conveniente que el atmosférico introducido por uno de los instrumentos que acabamos de indicar : asi es que la insuflación con fuelle está hoy particularmente recomen- dada y puesta en uso. En 1829 presentó Leroy d'Etiolles á la Academia de ciencias una me- moria sobre los peligros de la insuflación del aire en.los pulmones, considerada como medio de socorro á los ahogados y asfixiados. En este trabajo establece, que el aire atmosférico em- pujado con violencia en la traquearteria de ciertos animales, determina inmediatamente su muerte; y que en otros, aunque no produz- ca el mismo efecto, ocasiona , sin embargo, durante algún tiempo una fuerte disnea, acom- pañada de incomodidades mas ó menos dura- deras. La insuflación pulmonal, hecha por me- dio de los aparatos que generalmente se usan, es tanto mas peligrosa , cuanto que las perso- nas encargadas de aplicarla son por lo regu- lar muy ignorantes. Asi es que sus maniobras producen con mucha frecuencia la rotura de las vesículas pulmonales , á la cual sigue el derrame del aire en las pleuras , y la muerte de individuos que hubieran podido salvarse de otro modo. Estos hechos han sido comproba- dos por Leroy por medio de esperimentos, practicados en gran número de cadáveres y de animales vivos , habiéndose convencido de que en los mas de los casos se desgarra el tejido pulmonal por el aire insuflado, que, derramándose en la cavidad de la pleura, comprime y rechaza el pulmón hacia la parte superior del pecho , y se opone al ejercicio de la respiración. Se ha observado en estos últi- mos años, que los socorros dados á los ahoga- dos parecen ser mucho menos eficaces , á lo menos en París. Así es que en un estado com- prensivo de las asfixias que han acaecido en seis años , resulta que de 1835 asfixiados, 368 recibieron socorros, y solo283 fueron res-* tituidos á la vida. Si se compara estos resulta- dos con los obtenidos cincuenta ó sesenta años hace, se verá que existe entre ellos una dife- rencia considerable , enteramenta ventajosa á estos últimos. En efecto, desde 1772 á 1788, el ilustre Pía , regidor de París, fundador y di- rector de los establecimientos para socorrer los asfixiados, salvó 813 de 93'*, que es cerca de las ocho novenas partes, mientras que hoy so- lo se salvan las dos terceras partes de los so- corridos. Estas consideraciones inducen á creer, que la insuflación del aire , tal como se practi- ca en la actualidad , puede ser una de las cau- sas desemejante diferencia. Sin embargo, nos- otras opinamos que no teniendo á la vista todos los elementos en que deberia basarse este jui- cio , es algo aventurada la conclusión que pre- cede. Ademas Marc ha demostrado que los cál- culos en que se apoya la proposición anterior, no son enteramente exactos. »Hé aquí cómo espresa Devergie su opinión (Joecit., p. 547).sobre los métodos que deben MO DE LA ASFIXIA. tllarse para la insuflación pulmonal: «La in- suflación que se hace aplicando la boca del Operador á la del asfixiado, es preferida por algunos prácticos á la insuflación por otros me- dios. Uno de los principales motivos de esta preferencia es, que se introduce en los pulmo- nes un aire, cuya temperatura es apropiada á la del cuerpo. Este método ofrece también la Ventaja de no permitir que penetre en los pul- mones una masa demasiado considerable. Pero muchos médicos conceden la superioridad*á la insuflación por medio de un fuelle, fundándo- se: 1.° en que el aire introducido contiene mas oxígeno que el que espele la boca de la per- sona que practica la insuflación; 2.° que pe- netra mas directamente en las vias aéreas, en razón de que se introduce un tubo en la trá- quea para conducirlo; 3.° que puede dismi- nuirse ó aumentarse arbitrariamente la canti- dad de aire introducido. Estas ventajas me pa- recen superiores á las que puede ofrecer la in- suflación por medio de la boca, y me inclinan á preferir el método que las proporciona. Hé aquí cómo debe practicarse la operación: se busca un fuelle ordinario, pero cuya estremi- dad pueda adaptarse ya á una sonda de plata, ya á un tubo de cobre encorvado á manera de sonda. Chaussier habia propuesto un tubo de cobre, que llamaba laríngeo, y que no se dife- renciaba de una sonda común de plata, sino en que su estremidad era mas afilada, y mas an- cha su abertura. Ademas habia hecho adaptar, á dos pulgadas ó dos y media de la estremidad de este tubo, un pequeño rodete de cobre for- rado de gamuza y destinado á impedir que el tubo se introduzca muy profundamente en la tráquea, aplicándose sobre la abertura supe- rior de la laringe. Después de colocar al indi- viduo sobre un plano inclinado, de modo que la cabeza esté mas alta, se introduce la sonda en la laringe por la boca ó por las fosas nasales; y luego que el operador se ha asegurado con el dedo de que ha penetrado bien en aquel punto, se la fija en su lugar. Entonces, des- pués de adaptar la estremidad del fuelle á sn abertura esterior, se dirigen pequeñas canti- dades de aire por medio de una ligera presión sobre los mangos de este instrumento , cui- dando de dejar de una presión á otra un corto intervalo de tiempo. También será convenien- te acompañar esta insuflación de presiones so- bre el pecho y el abdomen y algunos sacudi- mientos propios para escítar los órganos res- piratorios. » La eficacia de la insuflación pul- monal es cosa demostrada, puesto que la au- toridad , por dictamen de médicos instruidos, ha recomendado su práctica: los esperimentos hechos en cadáveres de adultos no demuestran suficientemente, que no pueda verificarse la ro- tura de las vesículas pulmonales cuando la in- suflación se practica con la boca. Conviene, pues» hacerla por medio del fuelle. «El doctor Bourgeoís (loe cit., p. 519) ha emitido algunas dudas sobre las consecuencias que pueden deducirse de los esperimentos de Leroy. Hé aqui cómo establece la cuestión: «¿La introducción artificial del aire en los pul- mones produce inevitablemente en los casos de asfixia los graves accidentes que se han in- dicado? No negaremos nosotros que sean es- tos inminentes cuando, gozando dicho órgano todavía de alguna vitalidad , reacciona con mas ó menos viveza para rechazar esta especie de violencia; pero ¿ sucede lo mismo si se aplica solo este método cuando la función respiratoria está enteramente abolida, es decir, en el úni- co caso que lo reclama? Esto es lo que en ver- dad no me parece suficientemente demostra- do.» Hay muchos hechos que prueban la ven- tajosa influencia de la insuflación pulmonal, y entre ellos pueden citarse los dos casos que siguen. Entregaron al doctor Portal una cria- tura que habia nacido asfixiada : después de haberla tenido algún tiempo en el anfi- teatro para practicar su disección , le ocur- rió á este médico , antes de operar, la idea de soplar por algún tiempo en la boca del niño que tenia á su disposición. No habian pasado dos ó tres minutos cuando se restableció el ca- lor, empezó á efectuarse la circulación, sin- tiéronse los latidos del corazón, y el cadáver se convirtió en un niño lleno de vida , que fué devuelto á sus padres. Otro suceso análogo ocurrió á un anatómico de Lyon , quien le co- municó al doctor Portal. «Como el tubo intestinal permanece irrita- ble mas tiempo que los demás aparatos, se ha creído con razón que podria ser útil escitarlo con la introducción de algún principio irritan- te. Al efecto se ha recomendado el uso de las inyecciones de cierta cantidad de humo de ta- baco por el ano. Carminati, Portal y otros médicos han desechado el uso de semejante medio, considerando que la acción del tabaco es narcótica y demasiado irritante , y que esta preparación es difícil de administrar , y de un uso , si no infiel, á lo menos nocivo. Sin em- bargo , todavía suele emplearse en muchas lo- calidades. También se ha preconizado la acción de lavativas, compuestas ya de agua salada (cuatro onzas de sal para una lavativa), ya de una mezcla de agua y vinagre (una parte de vinagre para tres de agua), ya de una disolu- ción acuosa de clorato de potasa (tres dracmas de clorato de potasa para una lavativa): estos diferentes agentes medicinales han producido en muchos casos efectos satisfactorios. Para su introducción , se prefiere generalmente la via del recto, porque en los sugetos asfixiados es- tan suspensos los actos de deglución, y seria muy difícil hacer penetrar en el estómago la menor cantidad de líquido. «En el tratamiento de la asfixia, es indis- pensable que use el profesor con mucha cons- tancia los diferentes remedios indicados; en los cuales deberá insistirse durante cuatro ó seis horas, hasta que sobrevenga la rigidez ca- davérica. DE LA ASFIXIA. 441 «Mas adelante, como hemos dicho, puede ser útil recurrir á la sangría- ¿Será menester en todas las circunstancias esperar á que el en- fermo haya dado señales de vida para practi- car esta operación? Fácil es admitir á priori que no debe tener eficacia sino cuando princi- pia á establecerse la circulación; de modo que en este momento es cuando conviene abrir la vena. Ya hemos visto cuántas disputas se han suscitado entre los médicos respecto de cier- tas prácticas empleadas en el tratamiento de la asfixia: las mismas cuestiones se han promo- vido respecto de la sangría. Nosotros creemos que este medio no puede emplearse indistin- tamente en todos los casos, y admitimos sobre este punto la opinión de Portal (Observ. sur les noyes; París, 1837, p. 97). «Lasangría, dice este autor, puede em plearse en el tratamiento de los ahogados; pero, asi como hay casos que la indican, hay también otros que proscriben su uso: por ejemplo, seria temerario inten- tarla en cuerpos helados, y cuyos miembros comienzan á perder la flexibilidad ; entonces, por el contrario , es necesario ocuparse de ca- lentarlos por los medios que hemos indicado anteriormente, y se produciría un efecto ente- ramente contrario recurriendo á la sangría. Pero cuando una persona ha sido sacada del agua poco tiempo después de sumergida, cuan- do tiene el rostro negro, violado ó simplemen- te encendido, cuando todavía siente algún ca- lor en el hábito esterior del cuerpo, y, por úl- timo, cuando están sus miembros flexibles y sus ojos relucientes é hinchados, entonces no debe temerse la sangría ; antes bien se ha de recurrir á ella. La sangría mas eficaz es la de las yugulares, porque descarga directamente el cerebro, cuyos vasos se hallan entonces dis- tendidos por la sangre: por este medio suele volverse al sugeto á la vida , luego que se ha libertado al encéfalo de la presión que esperi- mentaba.» Según observa Devergie (loe cit, pág. 550), la sangría es principalmente venta- josa en el delirio furioso, que acompaña al res- tablecimiento de algunos ahogados. «Aqui damos fin á las consideraciones en que hemos debido entrar respecto del trata- miento de la asfixia por sumersión, cuyos fu- nestos efectos tenemos que combatir con tanta frecuencia. »B. Asfixia por rarefacción del aire. «La asfixia producida por el vacio ó por la rarefacción del aire no ha sido probablemente observada en el hombre; aunque muchas veces se ha podido estudiar su marcha y sus progre- sos, en los laboratorios de física, en animales en- cerrados bajo el recipiente de la máquina neu- mática. Por lo tanto , parece á primera vista que el médico práctico no puede sacar ningún conocimiento útil de este estudio. No obstante, si se comparan con los hechos citados las ob- servaciones recogidas por Gay Lusac en una ascensión aerostática á la altura de 3600 toe- sas , por Humboldt en su escursion al volcan TOMO IV. de Anlisana, á 2773 toesas de altura, en su espedicion al Chimborazo, á 3031 toesas, don- de la columna barométrica marcaba 13 pulga- das, 11, 2 líneas; y por Sausure en sus viajes á los Alpes; si se estudian las relaciones que existen de individuos, que durante cierto tiem- po permanecieron encerrados en un espacio donde no podia renovarse el aire; se verá que las alteraciones que sobrevienen en estas di- versas circunstancias guardan entre sí la ma- yor analogía. En efecto , en todos estos casos la respiración se acelera, el pulso se hace frecuente, y sobreviene una debilidad, que im- pide mas ó menos completamente el movimien- to. Por lo demás, en dichos relatos hay acci- dentes que corresponden mas particularmente á la disminución del peso del aire , como las hemorragias, y otros que pertenecen á la no renovación de este principio vital. Percy ha recordado (Journ. de med., t. XX, p. 382) una escena horrible, cuya relación minuciosa se encuentra en la Historia de la guerra de los ingleses en el Indostan. Ciento cuarenta y seis personas habian sido encerradas en una habi- tación de veinte pies cuadrados , sin mas aber- tura que dos ventanas pequeñas correspon- dientes á una galería. El primer efecto que es- perimentaron estos desgraciados prisioneros fué un sudor abundante y continuo; á este siguió una sed insoportable, acompañada á poco de grandes dolores de pecho , y de una dificultad de respirar que se acercaba á la sofocación; al mismo tiempo se hallaban devorados de una fiebre que se exacerbaba por momentos. An- tes de media noche, es decir, á las cuatro ho- ras de su reclusión, todos los que permane- cían vivos y no habian respirado en las venta- nas un aire menos infecto, habian caido en una estupidez letárgica ó en un espantoso de- lirio. A las dos de la mañana solo quedaban cincuenta vivos. Poco tiempo después se abrió la prisión: de ciento cincuenta y seis hombres que habian entrado en ella, solo salieron veinte y tres, en el estado mas deplorable que puede imaginarse. Últimamente, ha presentado el doctor Soviche un dictamen sobre ocho mine- ros que permanecieron encerrados treinta y seis horas en la mina de carbón del bosque Monzil {Journ. des con. med. chir., 4.° año pág. 117 y sig.). Cuando se sacó al'aire libré á estos desgraciados, estaban á punto de espe- rimentar las mayores dificultades para el ejer- cicio de una de las funciones indispensables á la vida, y la asfixia por falta de aire respira- ble iba á terminar sus sufrimientos. Fu efecto, algunas horas antes de romper el terreno qué los cubría, era su respiración penosa, esterto- rosa , y no podían la mayor parte de ellos arti- cular una sola palabra: tenían un vivo dolor de cabeza y no podían mantenerse en pie ; al- gunos esperimentaban un entorpecimiento pro- fundo, y en otros se habia presentado delirio. La larga abstinencia á que estuvieron someti- dos no les causó grande incomodidad , ni tam- tfcg DE LA/AS*mA. poco la sed, porque tenían á su disposición agua con que satis/acerla. La sensación mas penosa que esperimentaron en aquollos seis dias, fué la de un.frio, cuya intensidad iba au- mentándose progresivamente. Fácil es conocer que en estas diferentes circunstancias debieron Ocurrir accidentes particulares, en razón de la situación especial en que» se hallaban colocados estos individuos. Tampoco-puede negarse que en ciertos casos sufre el aire una infección me- nor ó mayor, que perjudica también por sus propiedades deletéreas, »4.° Asfixia por suspensión de la circula- cionpulmonal. «Sabido es que, desde el tiempo de Haller, se esplicaban los fenómenos de la asfixia, su- poniendo que ciertas influencias hacían imper- meable el pnlmon á la sangre.que le envía el ventrículo.derecho; en cuyo caso infarta este fluido las cavidades derechas del corazón y el árbol venoso , mientras que falta en las cavida- des.izquíerdas y en. el árbol arterial. Según esta teoría, el caso de que en este párrafo se trata podriaservir de tipo á todas las demás formas dé asfixia; mas para todos los fisiólogos que admiten la teoría de Bichat, es un.fenó- meno complejo, que solo merece estudiarse se- cundariamente. Como ejemplo de asfixias di- manadas de un obstáculo ala circulación pul- monal , citamos aquí la asfixia por el frió y la del cólera. Mas adelante apreciaremos esta cla- sificación, que no estáiaprobada por todos los médicos. «A- Asfixia por congelación. «Berard (loe. cit, p. 21G) ha concebido algunas dudas sobre la posibilidad de la asfixia por la acción del frió, y cree que este fenó- meno es demasiado complejo para que pueda apreciarse su origen. Pero estas dudas no son generales: hé aqui cómo.se espresa respecto del particular el doctor Guerard (Dict de med., 2.a ed., t. XIII, p. 525): «Las autopsias que se han practicado despu«6 de la muerte por congelación ,han presentado un infarto de los pulmones y de las cavidades derechas del co- razón: las venas y los senos cerebrales esta- ban llenos.de sangre; pero no habia ningún derrame en los veotrículos, en la base ni en Ja sustancia del cerebro; de modo que la muerte se habia efectuado por una verdadera asfixia.» Devergie (loe cit., p. 552) admite también la existencia.de esta asfixia, y hace de ella la si- guíente descripción: «Los que están espues- tos á la acción de un frío intenso esperimentan una debilidad muscular general, que no tarda en llegar á su mas alto grado; no pueden te- nerse de píe; .vacilan como si estuviesen em- briagados, y caen para no poder volver á le- vantarse; un velo espeso parece oscurecer su vista; sienten una necesidad irresistible de sueño, y aunque se les advierta del peligro que acompaña á este estado de reposo, casi todos se abandonan áól con.delicia: á veces termina la muerte en. pocos instantes este adormeci- miento letárgioo; pero generalmente se sos- tienen la respiración y la circulación dorante cierto tiempo antes de suspenderse completad- mente.» «Los enfermos, dice Sabary (loe cit, pág. 368)* pueden permanecer mucho tiempo en este estado^ sin que se estinga en ellos ente- ramente el prinnipio vital. Se ha visto á algu- nos restablecerse al cabo-de veinte y cuatro horas, y anude dos días; pero es-esencial que los socorros que se les administren sean bien dirigidos.» Reeve, nos ha trasmitido, en su libro sobre el entorpecimiento, la observación de una mujer que, volviendo del mercado , fué sor- i prendida por un.turbión de nieve , em la que permaneció enterrada ocho dias, acerca de seis pies de profundidad , habiéndosela encontrado al cabo de ellos viva y con toda su sensibilidad; pero la gangrena que se declaró después pro- dujo la muerte al cabo de algunas semanas. «Cuando es llamado ún médico á reme- diar semejante accidente, debe proceder en los términos siguientes: se principia despojando al enfermo de sus vestidos; se le envuelve en nieve, y se le frota con esta materia; en se- guida se le aplican compresas mojadas enagua de nieve, y por último, empapadas en agua tibia, dirigiendo siempre las fricciones-desde el centro epigástrico hacia las estremidades» Luego que se difunde algún calor por. la su- perficie del cuerpo y pierden losimiembros an rigidez, se coloca al enfermo en la. cama y se continúan las fricciones en seco. Enseguida^y una vez restablecido «1 calor y la flexibilidad natural del cuerpo, se restablécela respiración por medio de los procedimientos ordinarios, y para favorecer la reacción se hace tomaral su- geto bebidas aromáticas calientes. »B. Asfixia del cólera. »La mayor parte, si no la totalidad de los médicos ingleses , entre los cuales podemos ci- tar á Guillermo Scott (Traite*du chol. morb. alinde, trad. por BMu; París, 1831), han de- signado el cólera epidémico de la ludia, con el epíteto de asfíctico, á causa de la cesación ó suspensión de la circulación , que, en todos las casos mortales j se manifiesta mocho mastietnpo antes de la muerte.que en las demás enferme- dades. E ta opink n ha prevalecido entre ma* chos patólogos, y la.denominación:de celera asfíctico es empleada todavía, por .varios auto- res. Semejante circunstancia nos ha obligado á examinar aqui esta cuestión ; pero, áün de no darle demasiado desarrollo, y de no vol- ver á tratar de un asunto.de que ya hemos ha- blado en otra parte, nos contentamos con tras- cribir la refutación hecha por Dalmas (Dict.-d* med., 2.a edic, t. VII, p. 515) déla opinión antes enunciada. «No hay razón, dice este autor, para considerar á un colérico como á un asfixiado. ¿Acaso el primero está, nunca privadodeaire? Verdad es que la hematosis se verifica mal é^ncompletamoote; pero ¿no está DB &A (ASFIXIA. W& interrumpida también en este caso h ciraula- cioa? En «1 cólera no es conducida la sangre negra por las arterias á todas las partes del cuerpo como en las asfixias, pues estos rasos se hallan vacies y pueden Abrirse -impunemen- te. En amhos casos, y por causas diferentes, , hay falta de oxigenación, y por consiguiente de . escitacion y de estímulo, peronoipasadeaqui la paridad.» Con arreglo á estas consideracio- nes, creemos que es inútil sostener la existen- cia de uua asfixia debida al cólera morbo epi- démico. »5.° Asfixia por supresión ó suspensión del ¡ influjo nervioso. «Cuando sobreviene una alteraoion grave en las funciones de inervación , puede presen- tarse la asfixia de dos modos diferentes; ó porque falte la influencia nerviosa á los mús- culos inspiradores, y entonces sobreviene la muerte por inacción de la pared torácica, ó porque falte la influencia nerviosa al pulmón mismo, en cuyo caso se dificulta en este ór- gano la función de la hematosis, y resulta por consiguiente la asfixia. Nos contentaremos con indicar aqui estos diferentes casos, pues eree- mos inútil insistir en unos hechos que carecen de interés en la práctica. «A. Asfixia por sección ó compresión de la medula espinal. «Nadie ignora que si en un animal vivo se practica la sección de la médula espinal por encima de la primera vértebra dorsal, quedan inmediatamente abolidos los movimientos de las costillas, y solo se efectúa la respiración por los movimientos de elevación y depresión del diafragma. Si la sección se practica mas arriba, es decir, entre la tercera y cuarta vér- tebra cervical, se hace la respiración mucho mas difícil y acaba por interrumpirse comple- tamente : por último cesa de repente cuando se corta la médula entre el occipital y la primera vértebra. Las nociones mas elementales sobre la disposición de los nervios del espinazo bas- tan para esplicar perfectamente la forma de los accidentes. Puede suceder que en el hombre haya necesidad de tomar en cuenta semejantes circunstancias: una herida eu la región cervi- cal superior, la lujación de la primera vérte- bra, una fractura de la espina, una conmoción fuerte, la introducción de un instrumento cor- tante en el espacio que dejan entre sí las vér- tebras, producen frecuentemente esta clase de muerte, que es también la de los individuos aplastados por el pas» de la rued.i de un car- ruaje sobre la región del cuello. Ea este caso la asfixia, .como observa Devergie (loe cil., pág. 551), no.es mas que el efeclo de una he- rida mortal, y debe mas bien considerarse co- mo un género de muerte, que como una en- fermedad. »B. Asfixia por sección ó compresión del nervio neumogástrico. «Legallois , Dupuytren , Provencal, Ma- gendie., Mayer, Brodie y de Blaimbille, qu* han visto muchos animales perecer á conse- cuencia de la sección de los nervios del octavo- par , han comprobado que la muerte dependía en tales casos de una verdadera «asfixia. En se- mejantes circunstancias, se ha creído qne el pulmón estaba paralizado, y qne no podía des- empeñar Jas funciones de exhalación y de ab* soraion. Esta esplicacion no parece ya proba- ble. La sección del nervio neumogástrico im- pide la sensación producida por la 'necesidad de respirar; de modo qi'ie los animales, des- pués de esta operación, se dejan asGxiarpor la falla-de esa sensación, que anuncia la neee» sidad de la hematosis pulmón a U A w»ta causa de asfixia vienen á alegarse otras. En efecto, los conductos bronquiales pierden en el caso indicado la contractilidad que les es propia». Esta circunstancia hace difícil la respiración, en razón del esfuerzo que necesita el aire para vencer el obstáculo que le opone la paraliza- ción de los bronquios; asi «s que -peiretra me- nos profundamente, la hematosis es incom- pleta, y la sangre se vuelve cada vez menos encarnada. Ademas, se va acumulando incesam- temente el moceen las últimas ramiíicacio'nes bronquiales,, la espeoloraeion deja de efectuar* se, porque los conductos obstruidos han per- dido su contractilidad, y no pasa mocho tiem- po sUique esta masa de mucosidades suspenda enteramente la respiración. Asi se efectúa ka asfixia. No podemos dar mas desarrollo á esie punto, que corresponde mas bien al dominio de la fisiología que al de la medicina práctica» »C. Asfixia producida por el frayo^ «Se han suscitado en estos últimos tiempos por los fisiólogos y los médicos algunas dudas sobre la supuesta influencia asfixiante del ra- yo. Generalmente se cree que la electricidad obra en este caso repentinamente sobre el con- junto del sistema nervioso, y determina la muerte primitivamente por los nervios. Por lo demás, es muy variable la intensidad de su acción : unas veces ocasiona tan solo una per- turbación momentánea de las funciones; otras da lugar á la suspensión de algunos actos fun- cionales. Pero, de todos modos, siempre queda en pie la cuestión de saber , si el estado de muerte aparente, que se comprueba en una infinidad de casos, es el resultado déla asfixia, ó el efecto de una conmoción grave de los cen- tros de la inervación». i «Siempre es útil dar é conocer las preoaü*- ciónos que defienden de semejante peligro. Para desempeñar este objeto» recordaremos que un para-rayos bien construido preservad una habitación de los estragos del rayo; que comunmente, en tiempo de borrasca , de- be evitarse la proximidad de los cuerpos que por su elevación atraen la electricidad denlas nubes, alejándose de las iglesias que tie-* nen un campanario muy alto y de los árbo- les que están aislados en el campo. En lo in- terior de las «asas es prudente mantenerse á 444 DE LA ASFIXIA. cierta distancia de las chimeneas que descue- llan por lo regular sobre el tejado, y conducen fácilmente la electricidad por el hollín de que están cubiertas; también debe temerse la pro- ximidad de masas metálicas algo voluminosas, y en particular la de los tubos que conducen las aguas pluviales y los vertederos de las ca- sas. Dos órdenes de medios particulares se han preconizado en el tratamiento de este género de asfixia, que rara vez da lugar á que se la combata: hé aquí cómo los describe Devergie (loe. cit, p. 551): «Uno consiste en colocar el cuerpo del individuo entre estiércol, ó en un hoyo abierto en la tierra , con lo cual se han conseguido algunos buenos resultados ; y otro en emplear la electricidad por medio de descargas muy débiles. Si la esperiencia hu- biera sancionado el uso de estos medios, no trataría yo de discutirlos; pero son tan raros los casos en que se han usado con algún éxito, que solo el raciocinio puede guiarnos en su elección. Probablemente, el objeto con que se ha preconizado el primer medio ha sido el de sustraer del cuerpo del individuo que se ha en- contrado bajo la corriente eléctrica, la electri- cidad de que está cargado, multiplicándolos puntos de contacto con la tierra, que es el re- servorio común. Aunque este razonamiento parezca exacto á primera vista , y racional por consiguiente el medio referido, queda su va- lor reducido á muy poca cosa , si se reflexiona que , desde el momento en que un individuo, sobrecargado de fluido eléctrico por medio de una máquina, se pone en contacto con la tierra por la superficie mas pequeña, pierde inme- diatamente el esceso de fluido que retenia. Ade- mas, todo induce á creer, que no es tanto el es- ceso de electricidad como los efectos resultan- tes de la influencia del rayo sobre el sistema nervioso, loque debe tratarse de combatir. En cuanto al segundo medio, se apoya en la ob- servación del hecho siguiente: los pollos, pri- vados de sensación y movimiento por la des- carga en la cabeza ó en el pecho de golpes violentos de electricidad , pueden ser vuel- tos á la vida por medio de choques eléctricos menos fuertes. Para esplicar este hecho , seria necesario admitir que una descarga eléctrica fuerte es demasiado estupefaciente para el sis- tema nervioso, mientras que una débil es es- timulante. Sucede á veces que los individuos atacados del rayo presentan ese conjunto de síntomas, que caracterizan una congestión del cerebro y de los pulmones. Entonces el rostro está violado, el cuerpo rígido, los miembros contraidos, y corre la sangre por la nariz, los ojos y los oídos. En tales casos está indicado recurrir á las emisiones sanguíneas, á la sangría del brazo y á los medios revulsivos, aplica- dos ya á la superficie cutánea, ya á la intes- tinal. »6.° Asfixias por respiración de gases con- trarios á la hematosis pulmonal, pero sin ac- ción deletérea sobre la economía. «El ázoe, el hidrógeno y el protóxido de ázoe pueden dar lugar á la asfixia, porque no poseen los elementos capaces de determinar el cambio de la sangre negra en arterial. «Está demostrado en la actualidad que el hidrógeno y el ázoe son impropios para la res- piración ; y, sin embargo, no puede atribuirse su acción en la economía animal á propiedad alguna deletérea. Una serie de esperimentos numerosos ha dado á conocer , que se pueden inyectar en las venas grandes cantidades de estos gases sin producir ningún accidente gra- ve. Esta circunstancia demuestra que tales cuerpos no son deletéreos. El hidrógeno y el ázoe no se presentan nunca puros en la natu- raleza , ni tienen uso alguno en las artes : asi es que no hay ejemplo de asfixia desarrollada en el hombre por estos principios. Creemos por esta razón no deber estendernos mas en las consideraciones que se refieren al estudio de la asfixia que ocasionan. »E1 gas protóxido de ázoe ha fijado duran- te algún tiempo la atención de los médicos. Respirado por H. Davy, que quería estudiar su acción sobre la economía animal, deter- minó al principio vértigos, y después sensa- ciones análogas á la que produce una presión suave sobre los miembros, seguida de estre- mecimientos muy agradables, particularmente en las estremidades y en el pecho. Los objetos sometidos á la visión tenían una claridad que deslumhraba, y el oido habia adquirido una finura suma. Últimamente, fué atacado el es- perimentador de una agitación violenta, y de una necesidad de moverse irresistible. En un esperimentó análogo, sintió Proust aturdimien- tos y una desazón inesplícable. Este mismo gas , respirado por Vauquelín , ocasionó casi de repente una opresión marcada de fuerzas: el pulso se hizo sumamente agitado, sobrevino zumbido de oídos, los ojos se pusieron espan- tados y rodaban en las órbitas, las facciones descompuestas y la voz debilitada, en térmi- nos de ser casi imperceptible: llegó á ser es- tremado el padecimiento. En dos discípulos de Vauquelin se hizo la respiración muy precipi- tada , y el rostro tomó un color pálido y azu- lado: concluido el esperimentó, se apoderó de ellos un deliquio que duró algunos segundos. Thenard, que quiso también someterse á la ac- ción de este gas, se puso sucesivamente pálido y amoratado; perdió las fuerzas, y no veia los objetos sino como al través de una nube; todos los cuerpos que lo rodeaban parecían moverse; se manifestó una cefalalgia intensa, que se prolongaba todavía algunas horas des- pués del esperimentó. Habiendo ensayado Or- illa una prueba de este género, sintió vértigos, un malestar estremado, calor vivo en el pe- cho y un desmayo que duró seis minutos. Si tratamos, pues, de comparar las diversas ob- DE LA ASFIXIA. 445 servaciones que se han hecho con el fin de dar á conocer la acción del gas protóxido de ázoe, hallaremos que ha determinado accidentes muy diversos. Por lo demás, este gas no ha dado nunca lugar á los accidentes de la asfixia en el hombre. »7.° Asfixias determinadas por la respira- ción de gases que tienen una acción contraría á la hematosis pulmonal, y que reaccionan so-> bre la economía por sus propiedades deletéreas. «A escepcion del oxígeno, dice Devergie (Dict de med. et de chir. prat., tomo IX, pá- gina 140), no existe gas alguno capaz de man- tener la respiración. Por el contrario, todos los cuerpos gaseosos son impropios para este objeto, en razón de que no poseen las propie- dades del oxígeno, y hay algunos qtie son de- letéreos por si mismos, es decir, que reaccio- nan sobre la economía hasta el punto de pro- ducir la muerte, en virtud de las propiedades de que están dotados. Es muy importante es- tablecer bien esta distinción entre los cuerpos gaseosos, y, para hacerla comprender bien, va- mos á apoyarla en un ejemplo: coloqúese un pájaro debajo de una campana llena de ázoe, gas no deletéreo, ó de otra llena de hidrógeno arsenicado , que es el gas mas deletéreo, y en ambos casos perecerá el animal; pero en el primero será porque no existia en el ázoe una proporción de oxígeno capaz de sostener la vi- da, mientras que en el segundo será la muerte el resultado inmediato de la acción directa del hidrógeno arsenicado sobre el animal.» «Devergie menciona entre los gases dele- téreos el amoniaco, el ácido carbónico, el clo- ro, el protóxido y el'deutóxido de cloro, el cia- nógeno, el hidrógeno arsenicado y el carbo- nado, el hidrógeno proto y perfosforado, el hidrógeno sulfurado, el ácido nitroso, el óxido de carbono y el ácido sulfuroso. «No podemos entrar en pormenores cir- cunstanciados respecto de cada uno de estos gases , entre los cuales hay pocos que, en el estado habitual déla vida, produzcan la asfixia. Casi siempre obran en estado de combinación, y por lo tanto en un libro práctico conviene estudiarlos bajo este punto de vista. Confor- mándonos con este principio, consideraremos sucesivamente la asfixia por el vapor del car- bón , la que proviene del gas de las letrinas, la que ocasiona el gas del alumbrado, y la que resulta de la fermentación alcohólica. «A. Asfixia por el vapor del carbón. «Cuando empieza á arder el carbón vege- tal , el vapor que se forma contiene, según Or- fila, en ciento ochenta y ocho partes de volu- men: 1.° treinta y ocho de aire atmosférico; 2.° veinte y seis de gas ácido carbónico; 3.° no- venta y ocho de ázoe; 4.° veinte y seis de gas hidrógeno carbonado. Cuando el carbón está perfectamente encendido, los gases que se des- prenden no contienen hidrógeno carbonado; y en ciento setenta y cuatro partes ofrecen: 1.° ochenta y una de aire atmosférico; 2.° vein-> le de ácido carbónico; 3.° setenta y tres de ázoe* «Según estos resultados, hay fundamento para creer que deben variar los fenómenos que acompañan á la asfixia por el vapor del car- bón , según que este accidente se ha verificado én el instante en que empieza á inflamarse el carbón, ó cuando está ya en plena combus- tión. v> Lesiones anatómicas.—Las alteraciones ca- davéricas que presenta la autopsia varían síem* pre en ra/.on del tiempo trascurrido desde que cesó la vida. Se ha insistido mucho en la flaci- dez de los miembros, y en el calor que conser- va el cadáver de los asfixiados; pero este hecho no es tan constante como se ha querido suponer. L'Heritier (Med. prat, publicada por FossoneJ reconoceque es muy pronunciada la rigidez ca- davérica en las personas que sucumben en me- dio de violentas convulsiones. Cuando la asfixia ha sido rápidamente mortal, si se practica in- mediatamente la abertura del cuerpo , aparecen pálidas y enteramente exentas de cianosis la piel y las membranas mucosas de la boca y la nariz. Las venas snb-cutáneas son de uu co- lor de rosa muy vivo, y contienen todas una sangre fluida , cuyo color se oscurece con el contacto del aire, pero que , antes da hallarse espuesta á la acción atmosférica, es de un son- rosado vivo niuy semejante al rojo de cereza. Cuando la asfixia se ha establecido lentamente, presenta al contrario la sangre un color oscuro violado, semejante á las heces de vino; y el mismo fenómeno se observa en todos los casos, cuando se hace el examen cadavérico algún tiempo después de la muerte. Entonces la san- gre está negra, y las membranas mucosas fuer- temente inyectadas; los vasos capilares toman un color lívido violado ; los músculos, que al principio eran de color de rosa , adquieren un color rojo subido. Entre todos los vasos, la ar- teria pulmonar y la vena yugular son los que contienen mayor cantidad de sangre ; la cual, á pesar de su fluidez, forma algunos coágulos de corto volumen. La membrana mucosa de las vias aéreas está pálida ó violada; lo cual de- pende , como es fácil prever por lo que deja- mos dicho, de la rapidez ó lentitud con que se ha efectuado la muerte. Los pulmones, de co- lor de rosa , se aplanan al abrir la pleura , re- duciéndose entonces á ocupar la parte poste- rior y superior de la cavidad torácica; contie- nen muy poca sangre de color rojo cereza , y no crepitan al tacto. La traquearteria está se* ca ; no hay líquido en los bronquios; la glotis está abierta, y la epiglotis levantada ; carácter que dicen es invariable. El volumen de las ca- vidades auriculares ha sufrido tal aumento que cubren casi enteramente los ventrículos! La sangre que contienen es de color de rosa' y suelen encontrarse en ella coágulos bastante consistentes. Esta dilatación de las aurículas cesa inmediatamente, cuando se abren las ve- 446 DE LA ASFIXIA. ñas que abocan á ellas. Los ventrículos del co- razón conservan casi siempre la dimensión y consistencia que les son propias. El ventrículo derecho contiene una corta cantidad de sangre de color de rosa, mientras que el izquierdo está vacio en el mayor número de casos. El pa- renquima del hígado presenta un color rojo ce- reza muy pronunciado. Los intestinos están dilatados porgases, y toman, al cabo de cierto tiempo de estar en contacto con el aire, un co- lor violado muy notable. Orilla (med. leg., to-. molií, p. 375, segunda edición) ha consig- nado resultados diferentes de los qne acaba- mos de indicar, lo cual dependerá sin duda de la forma de asfixia que haya observado, y de la época que haya escogido para la investigación cadavérica. «Después de la muerte, dice este autor, se nota que el calor se conserva mucho tiempo, y que la rigidez cadavérica, que no se manifiesta sino después de enfriarse el cadá- ver , farda mucho en apoderarse de los mús- culos : todo el cuerpo está ligeramente tume- facto , y presenta las mas veces manchas vio- ladas; el rostro, mas hinchado que ningu- na otra parte, se halla mas encarnado que en •1 estado ordinario : los ojos están vivos y re- lucientes; los labios bermejos; el sistema ve- noso contiene mucha sangre negra y tony lí- quida , sobre todo en los pulmones y en el ce- rebro, mientras que en el sistema arterial hay muy poca ó casi ninguna; la lengua está tu- mefacta; la epiglotis siempre levantada, y los pulmones enfisematosos; las membranas mu- cosas, y especialmente la del estómago é intes- tinos, rojizas, y sembradas á veces de man- chas negras, que son verdaderos equimosis.» Debemos decir, en honor de la verdad, que la descripción hecha por Orfila es enteramente conforme á la de Purtal (loe cit., p. 7 y sig.), Savary (loe cit, p. 390), y otros patólogos; lo cual exige un nuevo examen de los hechos cu- yo análisis hemos presentado, y que han sido emitidos por LHeritier. »Sintomalologia.—Héaquí los fenómenos que caracterizan la invasión y los progresos de la asfixia producida por el vapor del carbón. Al principio esperimenta el sugeto una sensa- ción de pesadez, de entorpecimiento y de tras- torno en la cabeza ; á cuyo estado sucede una cefalalgia muy pronunciada , que ocupa espe- cialmente las partes laterales del cráneo, ó sea las regiones temporales, y que solo se alivia dejándose embargar del sueño; el individuo siente una gran fatiga , debilitándose sus fuer- zas musculares; se manifiestan vértigos, y á todo esto se agrega un zumbido de óidos ca- si continuo y muy incómodo. La respiración es entonces difícil, frecuente y suspirosa, y se queja el enfermo de una constricción entera- mente particular, que tiene su asiento en la región sub-esterna!; las contracciones del co- razón son muy frecuentes, enérgicas, y elevan la pared torácica ; el pulso es duro, frecuente y desarrollado, y se escita una verdadera fie- bre ; los músculos están agitados de sobresal- tos ligeros, que se manifiestan principalmente en los del rostro. Entonces se hace el pulso pe- queño, irregular y desigual: llevándola mano á la región del corazón se perciben estreme- cimientos casi insensibles, interrumpidos de cuando en cuando por un choque interior , que rechaza con energía la pared ioráoicB. Liega un momento en que la circulación, la respi- ración y los movimientos voluntarios, están co- mo suspendidos. El enfermo cao en un ooma profundo; las funciones de los órganos de los sentidos se hallan absolutamente interrumpi- das ; la vista , el oído y el tacto no parecen ya afectarse por los modificadores que les son propios , y la muerte es inminente. Los esfín- teres están paralizados; derrámanse al este- rior la orina y las materias fecales, y el enfer- mo se halla en un estado de muerte aparente. Sin embargo, el cuerpo no se enfria, antes bien conserva mucho tiempo la misma tempe- ratura que tenia antes del accidente; losmiem- tros están por lo regular flexibles, aunque al- gunas veces se ponen rígidos y contraidos ; la cara se presenta, ya encarnada ó lívida á con- secuencia del infarto de los vasos sanguíneos, ya pálida y aplomada. Ciertos individuos se ven atormentados de náuseas desde los prime- ros momentos de la asfixia; hay otros que pa- recen esperimentar una viva sensación de pla- cer, lo cual no siempre se verifica : si el in- dividuo permanece en este estado mucho tiem po , sobreviene la muerte. «Cuando se verifica la asfixia con rapidez,, se complican los fenómenos patológicos en ma- yor número y con mayor prontitud : la respi- ración se hace de repente difícil y estertorosa; los sentidos quedan abolidos instantáneamente, y el enfermo cae en tierra; faltan todos los ac- cidentes de los pródromos, y muy luego pare- ce estinguirse la vida. «Cuando se administran con oportunidad los remedios convenientes, y se logra cen ellos restablecer al enfermo, se observan los si- guientes fenómenos. Al principio un estertor traqueal, sumamente débil y muy circunscrito, indícala espulsion del primer soplo; el aire espirado empaña un espejo muy limpio, que se presenta delante de la boca; manifiéstanse en esta, en la faringe y el esófago, movimien- tos de hipo y de regurgitación; en la superficie del cuerpo se efectúa una especie de horripi- lación y de temblor; se hinchan las venas por debajo de las ligaduras que interrumpen el curso de la sangre; se manifiesta un estertor mucoso en toda la estension del pecho; esta- blécese en la región del corazón un ruido sor- do, entrecortado y circunscrito; un estreme- cimiento oscilatorio y latidos irregulares se pro- pagan desde los centros de la circulación hacia los troncos arteriales gruesos ; y, finalmente, se establece el pulso, al principio intermitente y tumultuoso, y después lleno, desarrollado y duro , con caracteres cada vez menos distan- »í L* ASFOMA. 447 tes del Upe normal: entretanto permanece el «nfermo sumergidoen un coma profundo , in- móvil y enteramente insensible. Pero no tarda en despertar, como quien vuelve de un sueño bargo y pesado: al principio son las ideas ob- tusas, y el enfermo parece'confuso y estupe- facto; lossentidos están todavía entorpecidos; pero bastan algunos'minutos para que las fun- ciones de la'vida de relación recobren su ac- tividad ordinaria. Sin embargó, el enfermo es- plica con dificultad los accidentes que ha su- frido, y no se acuerda sino confusamente de las circunstancias que precedieran á la asfixia. El pecho es asiento de dolores profundos, que siguen'siempre el trayecto de los bronquios gruesos; el pulso es lleno, duro y frecuente; se enciende un poco de fiebre, complicada con varios accidentes, entre los cuales la cefalalgia es-lff'que'prestnta mayor'intensidad, y no se disipa hasta despues^de algunos días; habién- dose vistoindividuoSjqiie; después de salvarse de las funestas consecuencias producidas por esta clase'deasfixia, conservaron mticho tiem- po , y aveces toda su vida, Una gran predis- posición á los dolores de cabeza, con silbidos y zumbido de oídos. «Las circunstancias conmemorativas son lasque generalmente sirven para'establecérel diagnóstico de la asfixia que acabamos de des- cribir; aunque también suministran datos la coloración del individuo y la suspensión de la respiración , circulación y funciones senso- riales. «El pronóstico de esta enfermedad puede variar por un sinnúmero de particularidades. En general, es tanto mas grave la asfixia, cuán- to mayor cantidad de carbón se ha quemado en on espacio mas reducido. Cuanto mas se ha prokmgadola permanencia en la atmósfera de- letérea, son mas graves las accidentes de la asfixia; y cuanto mas se tarda en socorrer al sugeto atacado, son menores las probabilida- des* de ¡curación. Por lo regular, sonde mal agüero la coloración lívida y la turgencia del rostro, asi como la salida dé algunas gotas de sangre por las ventanas de la nariz: Otro tanto pued e-decirse déla rigidez muscular, aunque no es raro observarla desde los primaros ins- tantes qne siguen á la muerte. Sin» embargo, este accidente indica por lo'comun que hace mucho tiempo se efectuó la estitvefon de la vi- da. El pronóstico será menos grave, cuando el cuerpo conserve su calor, y los:oj<»s formen solo una ligera prominencia. Lo mismo sncede cuandose'observan todavía algunos movimien- tos en loa tendones de los'músculos'enténso- res y en- los «párpados. Ya se deja conocer que, sida asfidiaes-«completa, y pueden todavía percibiese algunos movimientos^ del corazón, do hay tanto- motivo para formar m* pronóstico 4e«agradable<,comoen cualquiera otra circuns- tancia , ^principalmente si fuese imposible es- citar'por todos los medios^estimulantes, y so1- bre todo por el galvanismos la menor sensibi- lidad y contractilidad orgánica. No debe olvi- darse qne en ciertos órganos , como por ejem- plo el pulmón y el cerebro, suelen subsistir es- tados patológicos que los modifican en lo su- cesivo. Puede en efecto suceder que se hallen restablecidas la circulación y la respiración, y que existan sin embargo congestiones é in- flamaciones parciales de estos órganos, que comprometan mas ó menos la vida que acaba de'restituirse al asfixiado. »Segun el doctorBourgeois (Arch. de med. tomo XX, p. 513) puede ser mas grave la as- fixia en los casos en que el enfermo se ha so- metido voluntariamente á ella , y con pensa- miento de suicidio, que cuando ha sido invadí- do inesperadamente. En el primer caso, resiste mas tiempo el organismo á la acción deletérea del vapor asfixiante, y solo sucumbe cuando la sangre , puesta sucesivamente en contacto con el aire viciado en inspiraciones frecuentes y convulsivas, se ha aliterado profundamente, y cuando su acción estupefaciente sobre el corazón y el cerebro ha acabado de estinguir en losórganos toda especie de vitalidad. S¡ gun este principio, fácil es concebir que, en igual- dad de circunstancias, son menos favorables en el caso de suicidio las probabilidades de cu- ración que en Una asfivia puramente accidental. »Es preciso tener ou-dado de no emitir con sobrada precipitación nuestro juicio sobre la suerte de los asfixiados, y nunca recomendare- nos demasiado la perseverancia en los ausilios qué conviene darles. Lóense en los autores ejemplos de personas ya abandonadas, que fue- ron sin embargo restituidas á la vid&; Har- raant, á°quien se deben muchas observaciones de asfixia, pasó mas de tres horas al lado de dos jóvenes, antes de encontrar en ellos el menor movimiento dé vida, á pesar de las numerosas afusiones de agua fria á que se les había suje- tado. El doctor Bourgeois (loe cit.) ha vuelto á lamida con su eficacia y sus cuidados aun individuo, que durante tres horas no díó señal ninguna de vitalidad , y que no recobró el co- nocimiento hasta las doce horas de tratamien- to < EI-doétT LHeritier, de quien tomamos en gran parte esta descripción, observa que, en ge- neral, debeoonservarse poca esperanza cuando eátá vacia lá vejiga, y se ha efectuado la eva- cuación ren, es imposible dpjar de mirarlos corno la espresion de un envenenamiento muy rápido, producido por los gases mas eminentemente deletéreos. Estos accidentes se manifiestan unas veces desde el momento en que penetra el individuo en la letrina; y otras no se presen- tan sirio muchas horas después de haber esta* do espuesto al mefitismo. También es frecuen- te que precedan á estos síntomas los fenóme- nos de una asfixia simple, y que no se obser- ven hasta después esas graves alteraciones ner- viosas. Los individuos que tratan de sacar á Ibs poceros de las letrinas donde se han asfi- xiado, son principalmente los que esperimen- tan esta forma lenta del accidente. »Én la abertura de los cadáveres se en- cuentran los vasos sanguíneos llenos- de una sangre espesa, oscura ó verdosa; las visceras están generalmente blandas; se desgarran con la mayor facilidad, y presentan un color os- curo ; lo cual depende de las nuevas cualida- des de la sangre que infarta su tejido: el ca- dáver pasa prontamente á la putrefacción; los Bronquios y las fosas nasales están barnizados dé una mucosídad viscosa y oscura. »ffi el gas inspirado se compone de ázoe, un poco oxígeno y ácido carbónico, ó sub- carbonato de amoniaco, esperimenta el indi- viduo dificultad de la respiración , que se hace mas grande, elevada y rápida que de costum- bre, y una debilidad progresiva sin ninguna lesión de las funciones nerviosas. En este ca- so se verifica la muerte por falta de aire res- pirable; asi es que generalmente vuelven los enfermos á su primer estado, sin resentirse absolutamente de lo qne han sufrido, des- de el momento en que se les espone al ai- re libre. Al abrir los cadáveres se encuentra que el sistema arterial está lleno de sangra negra. «Devefgie (Dict. de med. et de chif. prat., t. If, p. 42!), art. meph.) ha reasumido las api* mofles de los autores sobré la naturaleza dé loa gases que se encuentran en las letrinas. En su opinión la materia'fecal que se halla ert pu- trefacción ert una letrina, da lugar á la forma* cion de tres gases principales, capaces de oca* sionar hi asfixia, que son: el gas ácido hidra- sulfúrico, el hidrosulfato de amoníaco y el ázoe. Los dos primeros son deletéreos, él úl- timo no es mas que impropio para la respira- ción. Estos tres gases pueden existir aislados1 ó simultáneamente en la atmósfera déla letrina; eu el mayor número de cas-os rio están solos, y constantemente se hallan mezclados con mu- cho aire atmosférico. Se ha encontrado él hi- dra-sulfato de amoniaco completamente for- mado en la parte líquida de la letrina. Cual- quiera que sea la naturaleza de estos gases1, mantienen en suspensión materia animal eft putrefacción, la cual puede modificar el olor del ácido* hidro-sulíúrico y del hidra-sulfato de amoniaco, 6hacer odorífero el ázoe, que eS naturalmente inodoro. Estos gases- ocupan dos" sitios diferentes ert la letrina: ó- contribuyen á llenar la porción desprovista de materias fe- cales, sólidas ó1 líquidas, es decir, la atmós-* fera; use acumulan debajo de la cosíra y ett et espesor de la pirá-mide, lo cual es mucho masraro^ ó se encuentran por último en la parte* llamada asiento ó poso, y principalmen- te en la que llena los ángulos de las letri- nas cuadradas-. Se ha dado el nombre de tu* fo á los funestos efectos qué resultan de ¡st inspiración de los gases desprendidos de las letrinas, y los franceses los designan con la palabra plomb, probablemente porque, entre los accidentes que determinan , debe contarse una sensación de opresión qne, eottío un peso enorme, se siente* sobre el pecho. «Se hanhecho infinitas investigaciones pa- ra averiguar qué gas prodnee particularmente los accidentes del tnfo: parece que el prímerí-" pro deletéreo que se encuentra en las letrinas1 depende sobre todo del ácido1 hidro^sulfúrlco quese desarrolle encellas-. Pera cualquiera que" sea la especie de gas que ocasione* los fenóme- nos de que hablamos-, ocurren estos con ma* frecuencia durante lwcatores, y en las Havíatf de estío, que en las demás-estaciones. Hay otra! observación relativa al tiempo, pero que nd presenta ningún resultado regular; y es que muchas letrinas, qne son mefíticas por el dia, dejan de serlo por la noche, aunqoe en esta última hora se activen los trabajos, y se es*- traiga toda clase de materias; mientras qne otras veces- sucede enteramente lo contrario? sin que sea fácil esplicar, cómo unas mismas materias, en un mismo pararge , y removidas por* el propw medio, producen la asfixia en HB I.A ASF1XU* k5& unos casos y no en otros. Ocurren los acciden- tes con mas frecuencia en las ciudades grandes y muy pobladas; lo cual consiste sin duda en la mayor diversidad de las materias que con- tienen los pozos. La humedad del suelo; la mezcla habitual de las aguas de fregar con las legías ó con los escrementos; los despojos ve- getales y anímales que se arrojan en las letri- nas; la gran profundidad de estas; el mal es- tado de las paredes, que permite á los fluidos infiltrarse en las tierras inmediatas, son cir- cunstancias que causan con mucha frecuencia los accidentes del tufo. Según Halle este gas no se halla caracterizado por ningún olor parti- cular. Por lo general no se verifican los acci- dentes cuando en las limpias se sacan los flui- dos por medio de cubos ó de bombas; pero desde el momento en que se llega á las mate- rias sólidas que están en el fondo, ó solamen- te con removerlas, puede ocurrir la asfixia. Cuando el contenido del pozo es muy líquido, no son tan graves los accidentes. Tampoco es igual el peligro durante todo el tiempo de la limpia, sino que es mucho mayor al abrir el pozo, al quitar la piedra que lo cierra, y al romper la costra sólida que cubre los líquidos. «Se han propuesto medios eficaces para precaver á los poceros contra los funestos ac- cidentes del tufo , recomendando en especial, como medio preservativo, el introducir en las letrinas, antes de penetraren ellas, lámparas y braserillos encendidos. La eficacia del fuego se conoce mucho tiempo ha, desde los esperi- mentos decisivos de Laborie, Parmentier y Ca- det. El procedimiento de bajar al pozo un bra- Serillo lleno de carbón encendido debe adop- tarse en todos los casos, ademas de cualquier Otro medio. A esta operación, que todos los poceros prudentes practican antes de empe- zar su trabajo, acompaña muchas veces un fe- nómeno particular, que es la formación de una aureola luminosa alrededor del fuego. Obsérvase esto, siempre que existe suficiente cantidad de ácido hidro-sulfúrico en la atmós- fera del pozo, y las gentes del oficio dicen que queman el lufo cuando se verifica seme- jante combustión. Sin embargo, antes de lle- gar á este medio deben tomarse las precaucio- nes siguientes* 1.° abrir el pozo quitando la piedra algún tiempo antes de principiar la lim- pieza ; 2.° remover fuertemente todas las ma- terias por medio de varas muy largas, para fa- vorecer el desprendimiento de los gases dele- téreos que contienen; 3.° guardarse de inspi- rar directamente los olores que se exhalan, apartando la cabeza de las materias que los su- ministran ; 4.° hacer la operación de la limpia durante el invierno, y en un tiempo seco; 5.° luego que se siente incomodado un obrero, debe dejar el trabajo, y no volver á él hasta que esté completamente restablecido. «Cuando los accidentes que esperimentan los poceros en su trabajo dependen de la pre- sencia del ázoe, conviene someterlos á un tra- tamiento análogo al que hemos indicado mas arriba, al hablar de la asfixia producida por lo» vapores del carbón. Si el mefitismo reconoce por causa el ácido hidro-sulfúrico y el hidro- sulfato de amoníaco, puede emplearse venta- josamente, según la opinión de Dupuytren , él cloro en el estado gaseoso, y sobre todo en el de combinación. Su presencia produce necesa- riamente la descomposición del gas que oca- siona los efectos deletéreos, dejando aislado al azufre. Toda preparación capaz de desprender espontáneamente cloro puede ser útil y apli- cable en tales circunstancias: en este caso se hallan los cloruros. Larbarraque ha hecho con este motivo un esperimentó curioso. Habiendo sido llamado para socorrer á un pocero, que se habia asfixiado al remover los escombros pro- cedentes de la demolición de una letrina , prin- cipió por hacerle respirar amoniaco, medio osado antiguamente en estos casos, y que en ninguna circunstancia puede ser eficaz como contraveneno, sino únicamente como estimu- lante del sistema nervioso. No habiendo lo- grado con esto que se restableciera el enfer- mo, empapó Labarraque un paño en cloruro de sosa, y se lo aplicó debajo de la nariz , con lo que obtuvo inmediatamente un esfuerzo res- piratorio. Para averiguar si este alivio depen- día efectivamente del cloro, hizo uso nueva- mente del amoniaco ; pero no logró ningún resultado. Habiendo recurrido nuevamente al cloro, á los pocos instantes recobró su cono- cimiento el enfermo Este esperimentó ha mo- vido á Devergie (loe. cit., p. 431) á establecer en los términos siguientes el tratamiento gue conviene aplicar á esta forma de asfixia. «Cuan- do dependen los accidentes de la última forma de alteración del aire que hemos indicado, de- berá sustraerse desde luego al enfermo del foro de infección; en seguida se le hará respirar cloro, procedente de una ligera disolución acuo- sa , impregnando en ella un pañuelo ó una es- ponja. Es menester guardarse de introducirla en la boca ó en las narices, porque atacaría la membrana mucosa , «siendo fácil que diera lu- gará una grave inflamación. Lo mismo podria suceder respecto de las vias aéreas , si se pro- longase mucho la respiración del cloro. »C. Asfixia por el gas del alumbrado.— No encontramos ninguna descripción de esta clase de asfixia, hasta ia esposícíon que publicó Devergie en los Annales d higiene et de mede- cine légale (1830). «Los síntomas que presentan los enfermos, y las alteraciones que reveló la abertura de un cadáver, hicieron creer á Devergie, que los ac- cidentes dependen en este caso de una acción deletérea especial. Investigando cuál es el gas que posee tan nociva propiedad entre los varios de que se compone el del alumbrado, recono- ció que este se halla formado casi esclusiva- mente de hidrógeno deuto-carbonade, y que es natural atribuir la asfixia á este producto. «Hé aquí los hechos en que apoya 9us d«- 452 DE LA ASFIXIA. ducciones Devergie: 1.° cinco personas some- tidas á la acción del gas hidrógeno deuto-car- bonado cayeron á un mismo tiempo enfermas, y esperimentaron accidentes análogos, entre los cuales predominaban un abatimiento gene- ral , debilidad muy marcada y un estado co- matoso : 2.° habiendo sucumbido uno de estos enfermos, presentaba la sangre una coagula- ción enteramente particular; alteración que no determina por ejemplo el ácido carbónico ni el vapor del carbón. En este último caso es- tá la sangre muy espesa, pero rarísima vez coagulada; corre con lentitud al abrir el ven- trículo derecho del corazón y los principales vasos, pero no presenta nunca la forma de nn coágulo muy denso y de un color negro de azabache; 3.° el color del hígado habia varia- do totalmente, convirtiéndose su tinte rogízo en el de una tierra arcillosa oscura , como el que ofrece la tierra de Egipto. Esta coloración no era superficial, sino que afectaba la totali- dad de la sustancia del hígado: 4.° en la mano izquierda, y sobre todo en el lado derecho del tronco , se observaban los caracteres de la muerte por asfixia; sin embargo, no estaba el pulmón infartado desangre, y lejos de presen- tar el color violado que se observa casi siem- pre en las asfixias por el carbón, estaba mas bien descolorido; 5.° el cerebro parecía ser asiento de una congestión mas marcada. «Estasdiversas circunstancias, añade De- vergie , nos inducen á creer que el hidrógeno carbonado ejerce sobre la economía una acción especial; que modifica tal vez la naturaleza de la sangre, que obra especialmente sobre el ce- rebro y el hígado, y que es deletéreo para el hombre, aun cuando constituya menos de una duodécima parte de la atmósfera. Sin embar- go , esta es una opinión que no tiene por base mas que un solo hecho, y que por consiguiente necesita el apoyo de nuevas observaciones para ser definitiva.» «A los accidentes de la asfixia producidos por el gas del alumbrado se opone un trata- miento análogo al que reclama la asfixia por los vapores del carbón; siendo esta la única medicación que hasta el dia ha podido apre- ciarse. D. »Asfixia producida por los vapores que resultan de la fermentación alcohólica.—Por espacio de mucho tiempo han mirado los quí- micos y los fisiólogos al ácido carbónico como un gas mefítico no respirable. Los esperi- mentos de Bichat y de Nysten parecían esta- blecer su inocuidad , y á pesar de las observa- ciones contrarias de Seguin (Mem. lu a VAcad. des scienc. en 1792. A nn.de chimie, t. XXXIX, p. 251), Atumonelli (Mem. sur les eaux min. de Naples, París, 1804), Fontana, Roche (Journ. univ. des se med., 1822), Rolando (Arch. gen. de med., t. V, p. 131), y otros va- ríos autores , se continuaba colocando la asfixia por el ácido carbónico en la clase de las asfixias negativas. Empero los doctos escritos de Co- llard de Martigny (Arch. gen. de med.,1. XIV, p. 20\ y sig.), han puesto fuera de duda la ac- ción tóxica del gas acido carbónico. Este autor presenta entre otras varias las pruebas siguien- tes: 1.° El ácido carbónico causa accidentes funestos, y aun la misma muerte, cuando está mezclado con proporciones considerables de oxígeno; 2.° los gases verdaderamente no de- letéreos, como el ázoe y el hidrógeno , no son funestos á la organización de los mamíferos hasta que han pasado seis, ocho, diez ó doce minutos ; por el contrario, el ácido carbónico determina constantemente la muerte de los mismos animales al cabo de setenta segundos, ó cuando mas de dos minutos y medio; 3.° exis- ten varios grados en los accidentes de la asfi- xia producida por los gases no respírables; pe- ro el gas ácido carbónico determina casi inme- diatamente la muerte. «Si insistimos tanto en los accidentes que resultan de la inspiración del gas ácido carbó- nico , es porque en este principio reside la úni- ca causa de las alteraciones que produce la inspiración de los vapores de la fermentación alcahólica. En efecto, los gases producidos por esta fermentación, ya espirituosa, ya vinosa, se componen de ázoe y de una gran cantidad de ácido carbónico. «Cuando un individuo respira los vapores que se exhalan de una cuba que contiene prin- cipios vegetales en fermentación, se desarro- llan en él los fenómenos siguientes: vértigos, zumbido de oidos, perturbación de la vista, estincion ó perversión de las funciones sensi- tivas , abolición parcial ó total del tacto y de la sensibilidad , hipo convulsivo, cefalalgia, sopor, coma y delirio reconcentrado. Todos los demás síntomas, como la dificultad de respirar, Ja so- focación , etc., son enteramente secundarios, y casi nunca adquieren un desarrollo esencial- mente mortal, pues antes sobreviene la muerte por la exaltación de los primeros. En un caso de asfixia por esta causa, inserto en el escrito de Collard de Martigny (p. 216), se encuen- tran indicadas las circunstancias siguientes: Un vendimiador vigoroso, y que hasta en- tonces habia gozado de buena salud, se asfixió al destapar una cuba de mosto, presentando los síntomas siguientes: rostro ligeramente hinchado y muy encendido; ojos húmedos y brillantes; respiración al parecer enteramente suspendida, á pesar de que presentándole un espejo debajo de la nariz se empañaba ligera- mente ; la acción del corazón y del pulso in- sensibles. Después de desnudar rápidamente al enfermo, se le sacó al aire libre, y colocán- dolo horizontalmente con la cabeza, y los hom- bros ligeramente elevados, se practicaron lo- ciones de agua fría con vinagre; se aplicaron estimulantes á las plantas de los pies, á lo largo de la médula espinal, á las fosas nasales, etc.; se le hizo respirar amoniaco; se le propinó una lavativa de cocimiento de tabaco^ y se le insufló aire en los pulmones. La aplicación DE LA ASFIXIA. 453 perseverante de estos remedios restableció mo- mentáneamente la vida del enfermo, á quien se creyó en salvo ; pero continuando el delirio y el coma, se ensayaron nuevos estímulos; se hizo una sangría del pie ; se aplicaron diez y seis sanguijuelas á las sienes, derivativos, etc., todo inútilmente ; el enfermo sucumbió á los accidentes secundarios. «Collard de Martigny cree que la insufla- ción , el galbanismo y las inyecciones de sales de amoniaco, administradas con prudencia, pue- den ser muy eficaces en la asfixia de que aca- bamos de hablar. «Hasta aqui la esposícíon de los hechos que se refieren á la historia de la asfixia por los ga- ses deletéreos. No tenemos la pretensión de haber discutido é ilustrado en este artículo to- dos los casos de este género que pueden pre- sentarse : nuestro objeto ha sido únicamente bacer la historia de los que se presentan más comunmente en la práctica ordinaria de las ciu dades y del campo. Las consideraciones gene- rales y particulares que contiene este artículo podrán ayudar al lector á llenar los vacíos que voluntariamente hemos dejado. »8.° Asfixia de los recien nacidos. «La enfermedad que se conoce con el nom- bre de asfixia de los recien nacidos, ha sido generalmente mal definida; de manera que to- davía es difícil en la actualidad dar á conocer y distinguir qué accidente han querido desig- nar los autores con tal denominación. Antes de trazar la historia de esta cuestión embrollada, Juzgamos conveniente establecer por una des- cripción sucinta, cuál es el estado que nosotros pretendemos designar con el nombre de asfixia de los recien nacidos. Puede decirse que existe esta clase de asfixia , cuando un niño al nacer presenta una palidez muy pronunciada, acom- pañada de suma languidez ; cuando está fláci- do, se enfria con prontitud y exhala apenas al- gunos quejidos; cuando ademas está la respira- ción mas ó menos completamente suspensa ó interrumpida y la circulación es débil ó nula, como puede juzgarse por los latidos del cora- zón, comunmente fáciles de sentir, y mas fá- ciles todavía de ver en individuos de esta edad. «Hase llamado semejante estado síncope ó anemia : procuremos saber por qué motivo lo han apreciado los autores con tanta diversidad. Kohkchxetter(Quexd. de funicumbil. frecuenti mortis nascent. causa; Leipsic, 1833; y Arch. gen. de med. , t. IV, 2.a serie, p. 287 y sig.) ha emprendido acerca de esta materia un tra- bajo que nos proponemos analizar. «Empezando por recordar el hecho, admiti- do y reconocido generalmente, de que las re- laciones establecidas por la naturaleza entre la placenta y el feto , dejan de existir desde el momento en que la compresión suspende la circulación del cordón umbilical, juzga el au- tor indispensable apreciar estas relaciones, co- nocer su necesidad, y saber cuál es el princi- I pío de vida que trasmite la placenta al feto contenido en el seno materno. Hé aqui los datos que le suministra la historia. Hipócrates, Aris- tóteles , Galeno , etc. , sostuvieron la idea de que el feto respiraba en la matriz. Posterior- mente se consideró la placenta como un su- plente del pulmón respecto del feto. Esta era la opinión de Needham, Everard, Ilulse, etc. Dutrochet, Carus y Burdach, creen que en los primeros tiempos de la gestación preside á la respiración la vesícula umbilical , y que esta función la desempeña después la placenta. «La principal objeción que se ha opuesto á esta doctrina es la de haberse observado varios casos, en que los niños han nacido vivos , sin cordón umbilical , ó mas bien sin conexión al- guna con la madre. «Empero el atento examen de los hechos demuestra que la mayor parte de ellos no me- recen crédito, no siendo muchos otra cosa que ejemplos de rotura del cordón, ú observacio- nes de monstruos que han podido alimentarse por medio de adherencias establecidas con las membranas. Hay casos en que es tal la corte- dad del cordón , que parece que la placenta es- tá adherida al bajo vientre del feto , de modo que cuando se le desprende de este órgano cualquiera creería que no tiene cordón. Tal es con corta diferencia la esplicacion dada por Meckel,Bnrch, etc., y confirmada por una ob- servación de Monde, sobre esta clase de hechos. Por otra parte, la existencia de la placenta en los ejemplos citados , demuestra las relacio- nes que han debido existir entre ella y el feto. Los esperimentos de Buffon y de Heister y los emprendidos por Haller para resolver el pro- blema de Harveo, no han sido confirmados por las observaciones de Albernethy y de Muller. Es constante que el animal recien nacido pue- de permanecersin respirar dentro del agua mas tiempo que el adulto; pero este tiempo no pue- de pasar de un cuarto de hora. Si algunos ni- ños han sido sacados vivos algunas horas des- pués de enterrados , es probable que hubiese penetrado algún aire hasta ellos. La necesidad de la respiración en el feto está demostrada con ejemplos sacados de toda clase deanimales, des- de la mas simple ala mas elevada. El diferente color de la sanare en los vasos del feto depende deloscambiosque produce en este líquido la res- piración placentaria. La sangre arterial del feto es mas viva qne la venosa, y mas oscura que la arterial del adulto. La causa de la primera ins- piración no es otra, que la necesidad que espe- rimenta el feto de comunicar con el aire atmos- férico y de tomar en él un elemento de vida que no encuentra en la placenta. Si esta necesidad no se halla suficientemente desarrollada en la época del parto, está espuesta á morir la criatu- ra, como sucede algunas veces en ciertos partos prematuros , en que la respiración es incom- pleta, y necesita ser escitada para hacerse ple- na y convenientemente. El antagonismo que existe entre la placenta y el pulmón se hace 454 DK LA ASriXIA. evidente después de la salida del feto, y es tal, que uno de estos órganos puede suplir al otro. Apenas deja de recibir sangre la placenta cuando se la vé dirigirse hacía los pulmones, renovando su curso hacia el cordón, sí la nue- va función llega á suspenderse pocos minutos después del nacimiento. Los esperimentos de Carus lian puesto fuera de toda duda esta ver- dad. Beclard y Mayer han visto fetos de anima- les, encerrados todavía en sus membranas, ha- cer esfuerzos para respirar desde el momento en que se comprimía el cordón. Wiegand ha notado que las pulsaciones del cordón se ha- cian mas raras cuando moría el feto durante el parto, y mas frecuentes cuando no se verifi- caba la muerte sino después de la salida del feto. La objeción de Mende y Meísner no tiene ningún valor, porque dependiendo del corazón los latidos del cordón, pueden persistir durante algunos instantes , aunque se halle establecida la respiración , y la placenta baja dejado de desempeñar sus funciones. «Kohlschvetter ha buscado en las autopsias cadavéricas las pruebas de los hechos que tra- ta de establecer. Para este trabajo ha tomado de todos los autores , ha consultado todas las observaciones de niños , muertos durante ó después del parto, y después de compararlas, ha trazado el cuadro siguiente : «El cuerpo del niño está generalmente lívi- do ; pero también suele presentarse pálido, ofreciendo las mas veces manchas lívidas dis- persas en su superficie (Bosc, Zeller); tam- bién suelen estar lívidas las uñas, las estremi- dades de los dedos y el rostro; pero esto no es constante : donde mas se nota la lividez es en los labios; el globo de los ojos (Mende) , y la lengua están tumefactos , pero rara vez promi- nentes al esterior; la boca y las ventanas de la nariz están cubiertas de un moco sanguinolen- to ; el rostro se halla muchas veces tranquilo como el de un niño dormido; los miembros , y sobre todo los dedos, suelen estar contraidos es- pasmódicameute (Schmidt); la región epigás- trica ofrece una ligera tumefacción (Wiegand). «Separando los tegumentos comunes del cráneo , se descubre las mas veces en la parte superior y posterior de los dos huesos del breg- ma, una gelatina mezclada con sangre estra- vasada, pero rara vez pura; los huesos del cráneo están llenos de un líquido rojo, como si se les hubiese inyectado artificialmente; los se- nos venosos, los vasos del cerebro y deJ3us membranas están tan infartados de sangre que, comprimiendo ligeramente una porción de este órgano, se le vé cubrirse de infinidad de goti- tas de sangre negra. Alguna vez, aunque rara, se encuentra en la base del cráneo ó en la su- perficie , y mas rara vez todavía en los ventrí- culos del cerebro, un derrame de sangre y aun de líquido gelatinoso. Esta congestión sanguí- nea hacia el cerebro ha sido causa de que mu- chos autores atribuyan la muerte á la apople- gía. Se ha observado cou tanta mas frecuencia j por casi todos los prácticos el estado que aca- bamos de indicar , que ha supuesto Girtanncr que era uu estado normal del cerebro en este género de muerte. Sin embargo, refieren Rce- derer y Schwartz varios ejemplos , en que no ofrecían los fetos ninguna congestión en el cere- bro, aun cuandohabiansucumbidoáconsecuen- cia de vueltas del cordón alrededor del cuello. «Para comprobar el estado del pecho, es preciso que no haya penetrado aire en los pul- mones naturalmente ni por insuflación. Estos órganos se encuentran cubiertos y ocultos por el pericardio , el cual contiene uua corta can- tidad de fluido seroso , que puede ser mayor en alguna ocasión muy rara. El corazón está Heno de una sangre negra , abundante , que ra- ra vez se reduce á una masa poliposa. Los va- sos coronarios y los propios del corazón están tan infartados, que no pudieran estar mas lle- nos con la inyección mas delicada ; las venas cavas y todas las venas gruesas están infarta- das de sangre; las arterías casi vacías. En los adultos que han perecido sofocados se encuen- tra vacío de sangre el corazón izquierdo, mien- tras que en el derecho hay una repleción com- pleta de este líquido. El doctor Kohlschvetter ha procurado examinar , sí podria nolarse la misma diferencia en los recien nacidos entre las aurículas y los ventrículos de uno y otra lado. Al principio le indujeron á creer dos dife- rentes observaciones, que el corazón izquierdo estaba por lo regular mas infartado de sangre; pero un examen mas atento le demostró que no existe ninguna diferencia entre el estado de ambos corazones. El pulmón está retraído en la parte posterior de la cavidad torácica , y se presenta como el hígado, denso , compacto y de un encarnado oscuro, precipitándose al fon- do de un vaso lleno de agua. «Pero aqui se suscita una cuestión, relativa á la congestión de los pulmones por la sangre á que no ha dado paso el cordón. Bosc pretende que esta sangre se acumula en los vasos pul- monales. Lofíler parece ser de la misma opi- nión. Pope refiere entre los signos de sofoca- ción , ora se haya realizado la respiración, ora no haya comenzado todavía, la lividez délos pulmones y la sufusion de la sangre en su te- jido. La congestión sanguínea en los pulmones ha sido admitida por Adolfo Mendel, Oken, Classer, Muller, Bemt y Froebel. Muller, apo- yándose en la observación de Mej er de varios fetos de anímales que, hallándose todavía en- cerrados en sus membranas , hacían esfuerzos de respiración cuando el cordón estaba com- primido; pretende que es necesario atribuir es- te fenómeno á una mayor congestión de sangre en los pulmones, al través de los cuales busca el líquido un nuevo elemento de vida. Esta ob- servación sobre las tentativas que hace el feto para respirar, se halla confirmada con el ejem- plo de los niños cuyas madres han parido en un baño; en los que se han encontrado llenos de agua los bronquiosy la tráquea, con todaslas DE LA ASFIXIA. 45» señales dé la muerte por sofocación. Concíbe- se , pues , muy bien teóricamente , que pue- de verificarse una congestión sanguínea en pul- mones que no han respirado; pero es necesario ver si esta concepción teórica se halla justifi- cada por la esperiencia. Los tres hechos que Joeger ha copiado de Rmderer , no son prue- bas evidentes dé esta opinión. Las observacio- nes de Fried, de Oseandéf y de Scliwartz, in- clinan á admitirla posibilidad de una conges- tión insólita, qué sobreviene alguna vez en los pulmones de los niños que no han respirado; pero no permiten considerarla como un signo cierto y constante de la muerte por asfixia en los recien naeidos. Esta cuestión necesita to- davía que la ilustren nuevas investigaciones. «En dos individuos en quienes se hizo la autopsia, se encontró el hígado tan infartado de sangre negra , qué parecía una masa uniforme de sangre Coagulada." Este estado le han com- probado igualmente otras muchos Observado- res. Según Scháfer , el color del hígado en el feto muerto antes del parto , es un intermedio entre el color negro que presenta el' '^avo to sofocado y la palidez del misrho órgano en el feto muertd de hemorragia. Esta notable con- gestión de sangre en et hígado», cu va exis- tencia oompíueban repetidas observaciones, se esplica por las" funciones de este órgano, que concurre á la ftfSptfaelon- en el feto; la estruc- tura y disposición de sus vasos favorecen tam- bién la afluencia de la sangre á su tejido. Los demás órganos del abdomen no suministran signos constantes de esta especie de muerte ; á veces están infartadas de sangre las venas gruesas ; pero rara vez lo están los vasos pe- queños que rodean á los intestinos delgados* L* vejiga se ha encontrado unas veces lle- na y otras vacia. El meconio no ha suministra- do tampoco ningún signo. La placenta está co- mo putrefacta, de un color lívido , y priva- da, como el cordón , digámoslo asi, de vita* lidad. «Kohlschvetter ha considerado á la placen- ta como un órgano destinado á"supl¡r en el feto la acción del pulmón, que no funciona todavía, y pregunta con este motivo qué sucederá cuan- do llega áinterrumpirse repentinamente la co- municación entre el feto y la placenta. El primer efecto de la* suspensión de la respiración es un cambio en el estado dé la sangre ; en seguida viene la cesasion de las funciones anímales, y un poco después se verifica lo mismo con las déla vida orgánica. Las pulsaciones del cora- zón no cesan hasta mucho después que han desaparecido los demás signos de la vida ; por- que la circulación de la sangre*, asi en el feto como en el adulto , no se suspende al mismo tiempo que la respiración. La sangre arterial está principalmente destinada al mantenimien- to de las funciones mas elevadas de la vida animal, sometidas al imperio de la voluntad ó de la conciencia, y la sangre venosa á la nutrí- Cfort y ala vid* orgánica*, No*es, pues, de estra*- ñar, que á medida que se ennegrece la sangre, dejen de vivir primeramente el cerebro y el sistema nervioso de los órganos centrales , ni que sea el último que muera el corazón, el cual no deja de contraerse hasta que la sangre negra ha penetrado todo su parenquima. «Con esta teoría se esplican satisfactoria- mente todos los fenómenos correspondientes á la asfixia de los recien nacidos. Enséñanos por qué se efectúa la estancación de la sangre en el cerebro, no solo en los vasos gruesos, sino también en los pequeños ; por qué esta estan- cación se hace notar sobre todo en las partes mas finas, dotadas de mas sensibilidad , y compuestas de número mayor de nervios , co- mo son la cara , los labios , los dedos y las partes genitales , donde se anuncia por un co- lor lívido ; y porque el corazón del niño que ha muerto asfixiado está lleno de una cantidad igual de sangre en ambos lados, lo cual no su- cede en el adulto. «Hemos insistido en este análisis de los tra- bajos del doctor Kohlschvetter , porque están lejos los prácticos de hallarse de acuerdo sobre la existencia de la asfixia de los recien naci- dos , y porque este estado no ha sido todavía exactamente definido, til claramente demostra- do. Los trabajos del patólogo alemau no per- miten sacar deducciones muy rigurosas; y sin embargo , son todavía mas completos que los documentos pertenecientes á las obras clásicas modernas. Muchos casos que unos atribuyen á la asfixia , son referidos por otros al síncope, á la*anemia por una gran pérdida de sangre , ó á nna debilidad congénita ; no habiéndose tra- zado líneas distintas de demarcación entre es- tos diversos estados. Varios autores refieren á una alteración en la circulación pulmonal, á una inercia de los músculos déla respiración, ó á una suspensión de la inervación del órgano respiratorio, los diversos accidentes que carac- terizan esta forma de asfixia (J. Copland, loe. cit., p. 134); mientras otros la miran como la consecuencia de uua interrupción en el curso de la sangre de la placenta hacia el corazón del niño (Gardien, Dict. des se. med., t. XXXVI, pág. 374). Nosotros creemos que en el recien nacido pueden verificarse estos dos casos; pero no vemos que se hayan distinguido convenien- temente. También se ha referido al accidenté que nos ocupa la enfermedad conocida con el nombre de escleroma , estableciendo que por sus causas , síntomas y caracteres anatómicos esta induración del tejido celular es semejante á la asfixia de los recien nacidos , conocida por los comadrones con el nombre de estado apo- plético (Valleix , Diss. inaug. , 183o ; París, núm. 1). Esta confusión hace sumamente difí- cil el estudio á que nos entregamos, y requiero nuevas investigaciones , que no dejarán de ser interesantes. «Como no podemos añadir nada en este punto á los conocimientos generales, nos Iimi- l tamos á esponer los hechos que se encuen- 45G DB LA ASFIXIA. tran en los autores sobre la asfixia de los re- cien nacidos. »La esperiencia ha demostrado á los coma- drones , dice Gardien (loe cit.), que el niño es- tá muy espuesto á nacer en un estado de muer- te aparente , que los médicos designan con el nombre de asfixia , aunque yo he creído que debe llamarse síncope , cuando viene al mundo espontáneamente de pies, y sobre todo, cuando ha sido necesario terminar el parto practicando la versión. Entonces está el rostro pálido, el cuer- po descolorido, los miembros sin movimiento y en un estado de flacidez; no hay respiración, y el cordón ha dejado de pulsar. Es de observar que nace el niño las mas veces asfixiado, cuando se presenta el cordón umbilical al mismo tiem- po que la cabeza. Este accidente se efectúa siempre qne la compresión del cordón es bas- tante fuerte para interrumpir el curso de la sangre desde la placenta al corazón del niño. Según que dicha compresión haya sido mas ó menos fuerte ó larga , estará su irritabilidad aniquilada, ó solamente disminuida. También se halla demostrado por muchas observaciones, que el niño está espueslo á nacer sin dar señales de vida , y aun á perecer en el seno de su madre, siempre que han precedido ó acompañado al parto abundantes pérdidas sanguíneas. En es- tos casos la criatura parece exangüe al nacer, y es fácil convencerse de que su estado depende de hallarse disminuida la cantidad de sangre que se dirige al corazón. «Dugés espone en los términos siguientes el tratamiento que conviene oponer á este maT: «En semejante caso se ha aconsejado dejar al feto en relación con la madre por medio del cordón umbilical, ó bien estraer la placenta y colocarla en vino ó sobre cenizas calientes. El primero de estos procedimientos podria tener algunas ventajas, si el síncope dependiese úni- camente de la rapidez del parto. Mientras la placenta permanece adherida, puede tal vez su- ministrar algunos materiales mas para susten- tar al feto; pero este procedimiento debe ser necesariamente nocivo, cuando se han desgar- rado los vasos umbilicales. En cuanto á los de- mas "consejos que acabo de mencionar, su efecto debe ser completamente nulo. Lo mejor que puede hacerse es ligar el cordón inmedia- tamente después, ó aun antes , de su sección. En seguida se procurará reanimar la vida del niño y sostener sus fuerzas por medio de fric- ciones secas, ó animadas con vino, vinagre ó al- cohol , y practicadas sobre el tórax, la espalda, las plantas de los pies y las palmas de las manos; á esto se agregará el uso de baños calientes y de paños calientes y secos; se aplicará á las ventanas de la nariz el tapón húmedo de un pomito de álcali volátil ó de éter, ó un lienzo empapado en vinagre; se irritará, aunque li- geramente, las fosas nasales con las barbas de una pluma muy suave; se despejará por el mismo medio la boca y la garganta de las mu- cosidades que contengan; y por último, se practicará la insuflación del aire en los pulmo- nes sin demasiada violencia, y sirviéndose & este efecto de un tubo cualquiera, introducido en la boca, teniendo cuidado de apretar y sol- tar alternativamente los labios del niño y las ventanas de su nariz. El tubo laríngeo de Chaussier es demasiado difícil de colocar en la glotis, sobre todo si se le quiere añadir una esponja, para que se adapte á su alrededor di- cha abertura. Por otra parte, si produjese este efecto, obraría la insuflación con toda su fuer- za en el pulmón y nos espondriamos á produ- cir, como ya ha sucedido, el enfisema de este órgano, accidente mortal por sí mismo cuando llega á cierto grado. Privado de esta esponja, el tubo laríngeo no impide al aire refluir á la boca y al esófago, y no tiene entonces ventajas reales sobre una sonda ó un trozo de sonda or- dinarios. Las inyecciones de oxígeno, propues- tas por Sebéele, son de un uso tan incómodo y tan poco ventajoso , que no merecen adoptarse; el aire que sale del pecho de una persona sana contiene^'qmpre bastante oxígeno, para escitar yalí-«íB&1 momentáneamente la respiración del feto durante el síncope. La trasfusion de la sangre, aconsejada por Heroldt, no tiene nada de racional; y la electricidad, elogiada por el mismo autor y usada con éxito por Boer, debe reservarse para los casos estremos , como por ejemplo, los de muerte aparente. Sobretodo es necesario no desalentarse demasiado pronto; pues á veces se ha restituido á la vida, des- pués de tres cuartos de hora ó mas de cuida- dos no interrumpidos, á niños que al principio se creia muertos.» «Dugés conoce perfectamente, que es neee- sario establecer distinciones en esta cuestión oscura y compleja de la asfixia de los recien nacidos; y asi es que no limita á las considera- ciones anteriores la esposicion del tratamiento de esta enfermedad; sino que admite una as- fixia verdadera , y una asfixia con plétora , de- bida á la imposibilidad de renovarse la sangre, á su estancación en el cuerpo del feto. En tal caso, no solo está privada la sangre de sus ele- mentos vivificantes , sino que también hay ma- yor cantidad de ella en los vasos de todo el cuerpo, ó solamente en una parte de los órga- nos, con particularidad en el encéfalo. De aquí nace un verdadero estado apoplético, que se manifiesta por la rubicundez universal, la hin- chazón y el color violado del rostro, la in- yección de las conjuntivas y aun del mismo iris, la dilatación de las pupilas, la rigidez de los miembros, y aun las convulsiones. Enton- ces debe dejarse correr por la sección del cor- don umbilical una ó muchas cucharadas de san- gre en una ó varias veces. Para renovar este flujo , que en no pocos casos se suspende por sí mismo, se repetirá la sección de los vasos un poco mas cerca del ombligo. Sin embargo, es necesario procurar no hacer demasiado larga esta evacuación, llevándola hasta el punto de producir una debilidad irreparable; por lo cual DE LA ASFIXIA. 457 se practicará la ligadura , luego que se juzgue aproximativamente que ha salido suficiente san- gre para disipar el estado pletórico. Estas con- sideraciones se refieren enteramente á la prác- tica , por lo cual no hemos vacilado en espo- nerlas con algunos pormenores. «Historia y bibliografía. — Ha podido verse por la lectura de esle artículo que, so- breviniendo la asfixia como consecuencia de un sin número de modificaciones del organismo, debe ser un accidente muy común , y que se presenta con demasiada frecuencia, para no ha- ber fijado en todas épocas la atención de los patólogos. Sin embargo , la apreciación de sus causas , la esplicacion de los fenómenos que la caracterizan y la dirección de su tratamiento, no han podido perfeccionarse, antes de la época en que las funciones de circulación y de respi- ración han sido conocidas por lo menos en sus principales caracteres. Pero el descubrimiento de Harveo solo data de 1619, y el de Lavoisier de 1775 ; de donde resulta que los buenos es- critos que pueden consultarse sobre la asfixia, son todos del último siglo. En efecto , hasta esta época solo encontramos en los autores ideas mas ó menos ingeniosas, hechos sueltos bastante bien comprobados , pero ningún tra- bajo completo y satisfactorio en su conjunto. «Hipócrates (Aphor. 43, sec II) manifiesta haber observado este estado cuando dice: los que están sofocados, y han perdido todo mo- vimiento , pero todavía no han muerto, no vuelven á la vida si arrojan espuma por la bo- ca. La opinión emitida en este aforismo ha da- do lugar á muchos comentarios. En otra parte (Prorrh. lib. I, núm. 89), dice : los que respi- ran con dificultad, tienen ahogada la voz y no pueden doblar el cuello , presentan al fin una respiración convulsiva como en la estrangula- ción: lo cual equivale á comparar dos fenóme- nos idénticos. Celso (De med., lib. II, cap. 8, tom. I, pág. 130) no hace mas que repetir el aforismo de Hipócrates cuando dice : es impo- sible volver la vida á un ahorcado , cuando principia á echar espuma por la boca. Galeno no siguió servilmente la proposición del anciano de Cos ; antes bien procuró demostrar con he- chos su poco fundamento. Pero á otros autores estaba reservado aducir en esta cuestión he- chos mas convincentes. «En 1619, estableció Harveo (De circuí. sang. exerc.) que en los ahorcados se infartaban de sangre los pulmones y las cavidades dere- chas del corazón. Con esle dato pudo ya apre- ciarse en parte la influencia de la suspensión de las funciones respiratorias sobre la circulación de la sangre. Wepfer (De apop.) discute y combate el aforismo de Hipócrates, y esta- blece que en los ahorcados no sobreviene la muerte sino por apoplegía. En otra parte (aph. nat. cur., dec 1 á 2, obs. 251) habla de la falta de agua en las vias respiratorias de un TOMO IV. animal sumergido. Posteriormente Silvio (Isag. anat., lib. 111, cap. 23), que se servia parti- cularmente para sus disecciones de cadáveres de ahogados, dice que, apretando con las ma- nos la región epigástrica, hacía salir por el esófago una gran cantidad de agua ; y por lo tanto emitía una aserción diferente de la que sostuviera anteriormente Plater, á saber: que el estómago no contiene sino una corta canti- dad de agua. Esta cuestión ha fijado mucho tiempo la atención de los médicos, y no ha sido resuelta definitivamente hasta estos últimos tiempos. Morgagni (De sed. et caus. morb.t epist. XIX) ha ilustrado mucho el asunto que nos ocupa , ya por lo que hábilmente tomó de la literatura médica de su tiempo, ya por los hechos de que él mismo fué testigo. Trata este autor sucesivamente de la asfixia por estrangu- lación , por obstáculo á la respiración en las vias respiratorias , por falta de aire , por la acción del gas ácido carbónico , y menciona con este motivo los esperimentos de Leonardo de Capua en la gruta del perro. La carta XIX de Mor- gagni debe ser leída por cuantos deseen pene- trarse de los hechos que han servido de base á las teorías modernas de la asfixia. Sauvages en su Nosología metódica ha presentado un cuadro completo si no acabado y correcto, del accidente que nos ocupa : este autor ha bebido en nume- rosas fuentes, y facilita con sus citas las inves- tigaciones históricas que reclama este asunto. Goodwin (on the connex. of Ufe with the respi- rat., 1798) ha dado una docta esplicacion de los fenómenos de la asfixia , que hemos analizado anteriormente, publicando ademas una serie de esperimentos, hechos con el objeto de compro- bar los efectos que producen sobre los anímales vivos la sumersión, la estrangulación, etc. Bi- chat (Rech. physiol. sur la vie ei la mort.)com- batió con observaciones, llenas de exactitud y sa< gacidad, la teoría emitida por Goodwin, destru- yéndola en nuestro sentir completamente. El trabajo de Bichat ha servido de base á las inves- tigaciones mas modernas. Pinel (Nos. phil., t. III, p. 234 y sig.) clasifica la asfixia entre las neurosis de las funciones nutritivas, particular- mente déla respiración ; aprovechando los tra- bajos de sus predecesores, y especialmente de Bichat, admite y describe asfixias por estrangu- lación , por sumersión , por el gas ácido carbó- nico , por el mefitísmo de las letrinas, y por úl- timo, la asfixia de los recien nacidos , é indi- ca en los términos siguientes la marcha de la asfixia en general. Se disminuye ó altera la res- piración ; circula sangre negra durante algunos momentos en las cavidades aórticas del cora- zón ¡y en el sistema arterial; y al poco tiempo se suprime la acción cerebral y de los demás órganos. Portal (Obs. sur les effets du meph. sur les noyes, etc.) entra en consideraciones prác- ticas sobre la asfixia, insistiendo particular- mente sobre los medios que conviene adoptar para combatirla. Savary (Dict. des scienc. /ar- tículo axfhixie) reasume bastante bien cuanto 45 45» DE LA ASFIXIA. se ha dicho respecto á la afección que nos ocu- pa. Orilla (Secours á donntr aux ptrsonnes, Mif., efe.. 1818) ha hecho on tratado popular, en que espone con claridad las precauciones que deben emplearse para volver la vida á loa asfixiados. Edwards (De Vinf. des agens. phys. sur la «te; París 1824) ha aclarado muchos pon- tos oscuros, y ha indicado hechos nuevos , ha- ciendo apreciar la influencia comparada del aire y del agua sobre los sistemas muscular y nervio- so , poniendo en evidencia algunos resultados que se refieren á la respiración cutánea, y estu- diando la respiración en los jóvenes y en los adultos. El escelente trabajo de Edvrards, no puede menos de llamar la atención de cuantos estudien á fondo el asunto que nos ocupa. Las investigaciones de Piorry (Journ. hebd.,\. III., p. 556 , med. prat) versan principalmente so- bre algunas formas de la asfixia , y completan la historia de este accidente : como ya las he- mos apreciado antes, no volveremos á insistir en este ponto. El doctor James Kay (Edimb. med. and. surg. Journ., t. XXIX, p. 42) indica la teoría de Bichat, y da una esplicacion de los fenómenos de la asfixia : este autor se refiere bajo algunos conceptos á las opiniones emitidas por Haller. Devergie (Dict. de med. et de chir. prat., t. III), da mucha estension á las conside- raciones médico-legales, y por esta razón no es su trabajo tan completo como hubiera podi- do esperarse. Berard (Dict. de med., 2. ed., t. IV) estudia la asfixia bajo un punto de vista enteramente general, insistiendo en las conside- raciones fisiológicas que á»ella se refieren. Este autor reasume perfectamente los trabajos mas modernos, y acaba por admitir la teori* de Bi- chat con algunas modificaciones. Roget (The cu- clop. of pract. med., t. I, p. 177-183) ha enri- quecido la interesante enciclopedia en que traba- ja, con un artículo notablesobrela asfixia, lleno de consideraciones prácticas del mayor ínteres. El doctor James Copland (Dict. of pract med.t part. I), ha reasumido en un artículo muy con- ciso todo lo que se sabe sobre este accidente. Finalmente, en estos últimos años ha dado á lux Marc una obra, llena de hechos prácticos, desti- nada á ser completamente popular. Al publicar este libro dice el autor que acabamos de citar, que ha sido su intención: 1.° presentar el esta- do actual de la ciencia, tanto en Francia como en otras naciones, relativamente á los socorros que deben prestarse á los ahogados y á los as- fixiados; 2.° examinar á fondo en cuanto sea posible y juzgar los diversos procedimientos empleados con este objeto : 3.° deducir de este examen las mejores reglas que conviene adop- tar , y los medios que se han de preferir, para socorrer 4 los ahogados y á los asfixiados; 4.°, y por último, escribir una obra que pueda ser útil, no soloá los médicos, sino también á todas las personas instruidas. Creemos que Marc ha desempeñado bien el objeto que se proponía. «Lejos estamos de haber enumerado en es- ta revista todos los escritos que tienen por obje- to la asfixia: al redactar este artículo, hemos ci- tado varias memorias que versan sobre cues- tiones particulares, apreciándolas cuidadosa- mente, por lo cual renunciaremos á repetirlas.» (Monneret y Fleury , Compendium de mede* cine pratiqut, t.1, p. $75 y sig.). FIN DEL TOMO X (IV DE LA PATOLOGÍA INTERNA). ÍNDICE DE LAS (MEM 1 ESTE TOMO. TOÍ " ■ TAd. • SEGUNDA PARTE. JDE LAS ENFERMEDADES O TARTICULA-R. GENERÓ^-TERCERO. —Enfermedades ide las arterias............ id. CAP. II.—-Enfermedades de la aorta. . id, Awiculo primero.—Afección nerviosa •de la aorta; »............ id. Art. II.-—De la aortitis.......... 6 Hipertrofia y atrofia de las membranas. 1 Ulceras.................. 8 Reblandecimiento é induración. .... 9 Esteatoma y vegetaciones de la membra- na interna., lñsioues de secreción, fal- sas membranas, pus., ateroma..... id. Incrustaciones huesosas,, cartilaginosas y calcáreas............... 10 Síntomas de la aortitis aguda y crómca. jd. Causas y tratamiento. ......... II ¿A*T. III.—Estrecheces de la aorta. . . 12 Obliteraciones de la aorta........ 13 Síntomas que pueden hacer sospechar la existencia de una obliteración ó una es- trechez................ 4¿ ABT. IV. — Aneurismas déla aorta. . . 18 Caracteres anatómicos de lasespecies ad- mitidas................ id. ¿Causas y modo de formación de los aneu- rismas de la aorta........... 20 Infectos de los arteurJsjnas de la aerta so- ¿>re las partes contiguas....... id. £ignos y diagnóstico de los aneurismas de Ja aorta............... 22 ornaría comparación de Ios-signos que re- bullan de la auscultación con los desor- denes mas ó menos estensos que carac- vterizan á los aneurismas de la «aorta. . 27 Errores posibles en el diagnóstico. . „ . 29 Pronostico. . .. »........... 30 PAC. Curación espontánea y tratamiento del aneurisma de la aorta.......... id. Historia y bibHograíia.......... 34 Art. Y. — Aueurismas varicosos de la aorta................. 36 Curso, diagnostico y tratamiento. ... 37 CAPITULO III.—Enfermedades de al- ' gunas ramas arteriales de la aorta ven- tral...........*..... 9j8 Articulo primero. — Aneurismas del tronco celiaco............ id. Art. II.—Aneurisma de las diyisíones del tronco celiaco............ id. Art. III.—Aneurisma de la arteria me- sentérica superior.......... 39 GENERO CUARTO.—Enfermedades de las venas.............. id. CAPITULO PRIMERO.—Enfermedades de la arteria pulmonal........ ¡(J. ARTICULO PRIMEHO.—Coagulación de la sangre en la arteria pulmonal..... id> Art. II.—Dilatación de la artería pul- monal........,....... 41 CAPITULO II.-Enfermedades del sis- tema venoso en general......, . id. Artículo primero.—De la flebitis. . . id. Sintomatologia. — Flebitis simple. ... 43 Flebitis supurativa........., . 44 Curso, duración y terminación...... 4*6 Pronóstico, especies y variedades. ... 48 Tratamiento........,..... $2 Historia y bibliografía......... $4 Art. II.—Flegmasía alba dolens. . , . 55 Síntomas................ ffl Terminaciones............, 09 Naturaleza de la enfermedad.....0 él Causas........, ........ £2 Pronóstico y tratamiento........ £3 Historia y 1)Tbn»grafia.......... 64 GENERO QUINTO,—Enfermedades de 8300 los vasos y ganglios linfáticos..... 64 Articulo primero.—Linfangitis. ... ¡d. Alteraciones anatómicas......... 65 Síntomas de la linfangitis........ 68 Linfangitis crónica........... 70 Complicaciones............. 71 Pronóstico, etiología y tratamiento. . . 72 Art. II.—Alteraciones orgánicas de los vasos linfáticos............ 73 Art. III.—Inflamación délos ganglios lin- fáticos................ 75 Síntomas de la adenitis aguda y crónica. 76 Pronóstico, etiología y tratamiento. . . 77 Art. IV.—De la degeneración tubercu- losa de los ganglios, y de las escrófulas en general.............. id. Enfermedad escrofulosa considerada de un modo general........... . 78 Síntomas................ 79 Alteraciones morbosas escrofulosas. ... 80 A.—Abscesos escrofulosos........ id. B.—De las adenitis escrofulosas..... 81 C.—De las artritis escrofulosas..... 82 D.—De las artritis y periostitis escrofu- losas................. 83 E.—Ulceras escrofulosas........ id. F.—Alteración de los líquidos en los es- crofulosos.............. 84 De las diferentes formas de las escrófulas y de sus caracteres diferenciales. . . 85 Etiología................ 86 Tratamiento.............. 89 Art. V.—Enfermedades de la linfa. . . 93 Art. VI.—Historia y bibliografía de las enfermedades del sistema linfático. . . 94 GENERO SESTO.—Enfermedades de la sangre................ 95 Articulo primero.—Enfermedades de la sangre en general.......... id. Semeiologia............... 102 Influencia de los agentes higiénicos sobre la composición de la sangre......103 Terapéutica.............. 104 Bibliografía............... id. Art. II.—De la plétora........106 Alteraciones anatómicas y síntomas. . . id. Diagnóstico, pronóstico y causas. .... 107 Tratamiento.............. 108 Art. III.—De la anemia........ id. Divisiones y alteraciones patológicas. . . 109 Síntomas................ 11.1 Curso, duración y terminación......114 Formas particulares........... 115 Diagnóstico............... id. Causas de la anemia..........117 Tratamiento de la anemia........118 Art. IV.—De la clorosis........ 121 t. I.—De la clorosis idiopática...... 122 íntomas comunes á todas las clorosis idio- páticas................123 Curso de la enfermedad.........125 Especies.—A.—Clorosis con predominio de accidentes cerebrales y neurálgicos. id. B.—Clorosis con predominio de acciden- tes intestinales............425 C.—Clorosis con predominio de alteracio- nes del corazón............ 126 D.—Clorosis con predominio de síntomas uterinos...............127 Curso..................128 Complicaciones.............129 §. II.—Clorosis sintomática ó pseudo- clorosis................ id. Diagnóstico de la clorosis........130 Pronóstico y causas de la clorosis. ... 431 Tratamiento de la clorosis........4 32 Natiiraleza y clasificación........436 Art. V.—Del escorbuto........438 Alteraciones anatómicas. ........ 439 Síntomas................440 Causas.................444 Tratamiento............... 4 42 Bibliografía...............443 Art. VI.—Del anasarca......... 444 División................ id. Anasarca idiopático.—Anatomía patoló- gica................... 445 Sintomatologia.............4*7 Etiología................452 Anasarca sintomático de una modificación del tejido de la piel.........453 Anasarca sintomático de una alteración en el tejido de los riñones........4 56 Anatomía patológica........... id. Sintomatologia.............458 Diagnóstico y pronóstico........460 Etiología................164 Anasarca sintomático de un obstáculo á la circulación venosa..........462 Sintomatologia.............463 Etiología................ id. Anasarca sintomático de una intercepta- ción incompleta ó absoluta de la distri- bución del influjo nervioso......465 Anasarca sintomático de una alteración de la sangre..............466 Tratamiento..............469 Naturaleza y clasificación en los cuadros nosológicos.............475 Historia y bibliografía.......... id. Orden III.—Enfermedades del aparato circulatorio.............176 GENERO PRIMERO. — Enfermedades de las fosas nasales.......... id. Articulo primero.—De la epistaxis. . id. Causas................. id. A.—Epistaxis idiopática........478 Tratamiento..............180 B.—Epistaxis sintomática pasiva.....484 Síutomas................182 Pronóstico y tratamiento........ id. Art. II—Del coriza..........483 Coriza agudo---Sintomatologia.....484 Pronóstico y etiología..........189 Tratamiento..............490 Naturaleza , historia y bibliografía. ... 491 Art. III.—Del ocena..........492 1.°—Ocena sintomático de algunas lesio- nes de la membrana mucosa.....492 2.°—Ocenas sintomáticos de lesión de los huesos que forman las fosas nasales, y de vicios de conformación de las mismas. 193 Tratamiento.............. id. GENERO SEGUNDO. — Enfermedades de la boca posterior. ........494 Articulo primero. —Angina gutural. . id. Alteraciones patológicas. — Sintomato- logia................. id. Causas.................496 Tratamiento..............497 ART. 11.—De la angina gangrenosa. . . 499 Divisiones...............200 Sintomatologia.............202 Causas.................207 Tratamiento.............. id. Naturaleza y clasificación en los cuadros nosológicos..............209 Historia y bibliografía..........210 Art. III.—De la angina diftérica. ... 211 Alteraciones patológicas......... id. Sintomatologia , diagnóstico y etiologia. . 213 Tratamiento..............244 Naturaleza de la difteritis........245 GENERO TERCERO. — Enfermedades de la laringe.............216 Articulo primero. —Espasmo de la la- ringe................. id. Curso, duración y terminación.....217 A.—Espasmo idiopático........ id. B.—Espasmo simpático. ........ 218 C.—Espasmo sintomático........ id. Diagnóstico...............220 Pronóstico. — Causas y tratamiento. . . 221 ART. II.—Neuralgia de la laringe. . . . 222 ÁRT. III.—De la parálisis de la laringe. 223 Art. IV. — De la hemorragia de la la- finge................ id. Art. V.—De la laringitis........224 A.—Laringitis aguda..........225 Alteraciones anatómicas......... id. Síntomas................ . 226 Curso, duración y terminación..... id. Diagnóstico y pronóstico.........227 Causas.................228 B.—Laringitis crónica..........22 Alteraciones anatómicas.........230 Síntomas................233 Curso , duración y terminación.....236 Diagnóstico...............237 Complicaciones.............238 Etiologia y tratamiento.........239 Historia y bibliografía..........242 Art. VI.— Del croup.......... 243 Alteraciones patológicas.—Asiento de las concreciones............. 244 Sintomatologia.............249 Curso, duración y terminación.....255 Especies y variedades.........257 Diagnóstico...............261 Pronóstico...............263 Etiologia................ 264 Profilaxis del croup..........266 Tratamiento curativo del croup. . . . S 266 Traqueotomía..............272 Naturaleza y asiento del croup.....275 Historia y bibliografía......... . 278 Art. VII.—Abscesos de la laringe. . . 282 Art. VIH.—Ulceras venéreas de la la- ringe................. id. Alteraciones anatómicas y síntomas. . . 283 Curso, duración, terminación y dia gnós- tico....... ......... 284 Tratamiento............... 285 Art. IX.—Edema de la laringe.....286 Alteraciones anatómicas......... la. Síntomas................287 Curso y duración............288 Terminación , diagnóstico y pronóstico. . 289 Complicaciones , etiologia y tratamiento. 291 Naturaleza...............293 Asiento.................295 Historia y bibliografía.......... id. Art. X.—Estrecheces de la laringe. . . 296 Art. XL—Cáncer de la laringe.....297 Art. XII.—Tubérculos de la laringe. . 298 Art. XIII.—Diversos tumores de la la- ringe................. 300 GENERO TERCERO. — Enfermedades de la tráquea.............304 Articulo primero.—Traqueitís simple, id. Art. II.__Traqueitís seudo-membranosa. 302 Art. III.—Traqueitís ulcerosa..... id. Art. IV. — Diversas afecciones crónicas de la tráquea............. 304 GENERO CUARTO.—Enfermedades de los bronquios............s id. Articulo primero. — De la hemotisis. . id. Síntomas................. 305 Curso, duración y terminación.....306 Diagnóstico............... id. Pronóstico, causas y tratamiento. . . . 308 ART. II.—De la broncorrea....... id, División y alteraciones patológicas. . . . 309 Diagnóstico, pronóstico y etiologia. . . 310 Tratamiento..............314 §. II.—Rroncorrea crónica.—Sintoma- tologia.......... ..... id. Etiología y tratamiento.........313 Naturaleza y clasificación........ 314 Historia y bibliografía.......... id. Art. III.—De la bronquitis.......315 Inflamación aguda de los bronquios grue- sos.— Alteraciones patológicas. . . , 317 Sintomatologia.............318 Complicaciones.............321 Pronóstico................ 322 Tratamiento..............324 Inflamación aguda de los bronquios meno- res. — Bronquitis capilar.......329 Alteraciones patológicas......... id. Sintomatologia.............330 Diagnóstico...............332 Pronóstico y etiología..........333 Tratamiento.............. 334 Inflamación crónica de los bronquios. . . 336 Alteraciones patológicas......... id. Sintomatologia.............339 Curio , duración y complicaciones. . . . 342 Diagnóstico, pronóstico, etiologia. . . . 343 Tratamiento..............344 Historia y bibliografía.......... 348 Art. IV-—De la coqueluche......349 Alteraciones patológicas......... id. Síntomas................350 Curso, duración y terminación......353 Especies y variedades..........354 Complicaciones............. 357 Diagnóstico : causas...........358 Tratamiento..............360 Naturaleza y clasificación........368 Historia y bibliografía......... . 369 GENERO QUINTO.—Enfermedades del parenquima pulmonal.........371 Articulo primero.—De las enfermeda- des del pulmón en general...... 372 Anatomía patológica........... jd. Síntomas locales. ........... id. Síntomas generales. ..........373 Curso, duración , terminación......374 Complicaciones , diagnóstico...... id. Pronóstico, causas , tratamiento.....375 A.RT. II.—De la disnea.........376 Descripción de la disnea y de sus diferen- tes formas.............. id. Art. III.—Del asma..........384 Divisiones.....,.......... 385 §. I.—Del asma en general......386 Causas determinantes de los accesos de asma................. 387 Distinción entre el asma y la disnea. . . 390 Especies de asma y clasificación..... id. §. II.—Del asma esencial........ 391 Causas del asma esencial......... id. Examen de las diferentes teorías.....393 A. — Contracción espasmódica de los bron- quios................. id. B.—Opinión que refiere el asma á una le- sión orgánica del corazón y de los gran- des vasos........... . T . . 395 Diagnóstico , pronóstico y causas. .... 399 Tratamiento del asma.......... 400 §. III.—Asma sintomático.......406 Alteraciones patológicas......... id. Relación de las lesiones con los síntomas. 407 §. IV.— Asma de Millar........409 Síntomas..........., . . . . 410 Historia y bibliografía.......... 412 ART. IV. — De la asfixia........ 413 División................. id. Teoría de la asfixia........... 416 Alteraciones patológicas......... 420 Síntomas................ 421 Diagnóstico............... 423 Pronóstico............... . 424 Tratamiento..............425 Naturaleza y clasificación en los cuadros nosológicos..............425 1.°—Asfixias por obstáculos mecánicos 4 la respiración , que obran fuera de las vias respiratorias........... id. A.—Asfixia por compresión esterior de la pared torácica............ tf. B.—Asfixia por derrame de aire ó de lí- quido en la cavidad de las pleuras. . . 426 C.—Asfixia por repulsión del diafragma hacia el pecho............ id. D.—Asfixia que sobreviene á consecuen- cia de la introducción de las visceras abdominales en la cavidad torácica por una herida del diafragma.......428 2.°—Asfixias por obstáculos mecánicos á la respiración , que obstruyen las vias respiratorias interiormente....., id. A.—Asfixia por estrangulación..... id. Lesiones anatómicas...........4*29 Tratamiento...............430 B.—Asfixia que resulta de la presencia en las vias aéreas de un cuerpo estraño que las obstruye............. id. C.—Asfixia producida por la espuma y por los líquidos bronquiales......434 3.°—Asfixia por falta de aire en el am- biente. ...............434 A.—Asfixia por sumersión........ í¿ B.—Asfixia por rarefacción del aire. . . 441 i.°—Asfixia por suspensión ele la circu- lación pulmonal............442 A.—Asfixia por congelación....... id. B.—Asfixia del cólera.......... id. 5.°—Asfixia por suspensión ó supresión del influjo nervioso..........443 A.—Asfixia por sección ó compresión de la médula espina].......... . id. B.—Asfixia por sección ó compresión del nervio neumogástrico......... id. C.—Asfixia producida por el rayo. ... id. 6.°—Asfixias por respiración de gases con- trarios á la hematosis pulmonal , pero sin acción deletérea sobre la economía. 444 7.°—Asfixias determinadas por la respi- ración de gases que tienen una acción contraria ala hematesis pulmonal, y que reaccionan sobre la economía por sus propiedades deletéreas....... 445 A.—Asfixia por el vapor del carbón. . . id. Lesiones anatómicas........... id. Sintomatologia.............446 Tratamiento preservativo........ 447 Tratamiento curativo........, . 448 B.—Asfixia producida por el gas ríe las le- trinas................. 449 C.—Asfixia por el gas del alumbrado. . 451 D.—Asfixia producida por los vapores que resultan de la fermentación alcohólica. 4S2 8.°—.Asfixia de los recien nacidos. . . . 453 Historia y bibliografía.......... 457 FIN DEL ÍNDICE. LA EMPRESA DE LA Q23a2í)íP2(BJl SS£(D323)A SD2S £382>2(B3$í& V (B2SLWaja& HA PUBLICADO Y TIENE DE VENTA LAS OBRAS SIGUIENTES: Atlas del tratado práctico de Partos de F. J. Moreau; CO láminas en folio, encuadernado con cantos de relieve: en negro para los suscritores de la Biblio- teca. Precio en renta Madrid, Resumen práctico y razonado del diagnóstico, que compréndela inspección, medición, palpación, depresión, percusión, etc., etc., etc., por M. A. Racibors- ki, traducido por los profesores de Medicina y Cirujía D. S. Escolar y D. F. Alon- so. Dos tomos en 8.° mayor.................................. Ensayo sobre la filosofía médica y sobre las generalidades de la clínica médi- ca, precedido de un resumen ülosóflco de los principales progresos de la medici- na, y seguido de un examen comparativo de los resultados de las sangrías repe- tidas, y de los del antigoo método en el tratamiento de las afecciones agudas por J. Bouillaud, traducido por D. A. Co'dorniu. Un tomo............... Lecciones clínicas acerca del reumatismo y i» ««►*», dadas en el Hotel-díeu de París por A. F. Chomel, traducidas por D. Serapio Escolar. Un tomo. . . . Clínica médica ú observaciones selectas recogidas en el hospital de la Caridad por G. Andral, traducida de la última edición por D. G. Usera y D. F. Mén- dez. Cinco tomos............%...................... Tratado de terapéutica y materia médica por A. Trousseau y II. Pidoux, traducido por D. S. Escolar y D. A. Codorniu. Tres tomos............ Tratado práctico de Partos por F. J. Moreau, traducido por D. F. Alonso, y aumentado eoo láminas y un apéndice sobre las enfermedades de lo& niños. . . Historia de la Medicina española por D. A. H. Morejon, con el retrato del au- tor y de varios médicos célebres, tomos 1.°, 2.° y 3.°. ;.............., El tomo 4.° está en prensa y costará lo mismo. Complemento del Tratado de Terapéutica y Materia médica por A. Trousseau y H. Pidoux, un cuaderno............................... Tratado de Patología y Terapéutica-general y especial,esterna é interna: pri- mer tomo, que comprende la Patología general de M. Chomel y la de M. Du- bois, aumentadas con muc-bas notas.......................« • Tratado completo de enfermedades esternas y de las operaciones que exi- gen por Berard, Chelius, Vidal de Casis, etc.: cinco lomos en 4.° mayor á dos columnas, edición compacta....................... ....... 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Tratado completo de Patología Interna por Monneret y Fleury, muy ««men- tado con descripciones tomadas de la Guia del Médico práctico de M. Valleix, de la obra de Patología interna de José Franc, del Diccionario de Medicina en 30 volúmenes, y de otros muchos autores , á fin de que esta obra sea el mas estenso y completo repertorio de los conocimientos médicos de la época: cada tomo en*.9 mayor, de edición compacta, qne equivale á 4 tomos gruesos en 8.» marquilla. Esta obra constará de siete tomos, y formará con la Patología general de Cho- mel y Dubois, la Patología esterna de Berard, Boyer, Vidal de Casis, y el Diccio- nario de Terapéutica, el tratado mas completo de Medicina y Cirujía prácticas que pueda desearse en la actualidad. Todo este tratado constará de 14 tomos, y conten- drá mas materia que el Diccionario de Medicina y Cirujía prácticas, y aun que el de 30 volúmenes últimamente publicado en Francia. Elementos de medicina legal arreglados á la legislación española por Don Ma- nuel Sarrais...........,.....................• • "•..... 230 rs. 40 rs. 20 20 110 60 40 66 10 36 160 38 18 36 32 30 2 30 Precio en venta enviado por el correo Precio de sus. tricion en Madrid. 44 va. 22 22 120 66 44 72 12 40 180 42 21 42 36 34 2 2 22 35 30 rs. 16 14 96 48 36 54 6 SO 180 32 » ao a » 24 18 en negro. . iluminadas. Atlas de Anatomía descriptiva de M. Bonamy. Osteología. auglologia y aponeurologla. Un tomo en 4. ° mayor con 84 láminas perfectamente grabadas en el estranjero...... Este tomo forma parte de la magnífica colección de láminas de Anatomía y Me- dicina operatoria de Bonamy y Lcnoir, que es lo mas perfecto y esmerado que se conoce, y constará de 200 láminas de Anatomía y 100 de Medicina operatoria. Tratado de anatomía general por Henle, obra curiosísima, enteramente nueva y única en su clase en España. Un tomo en 4-° mayor de mas de 500 páginas.. Láminas de Anatomía general para la inteligencia de la obra de Henle........ Juicio critico del sistema homeopático por D. Tomás Santero. Un cuaderno. Memoria sobre las aguas minerales de Pantlcosa, por D. José Herrera, médico director de esle establecimiento. Un cuaderno................. Estas dos memorias pertenecen á la Colección de memorias de autores españoles contemporáneos. Organización y fisiología del hombre: un tomo en folio con 15 láminas ilu- minadas, recortadas y sobrepuestas en términos de manifestar la estructura y posición natural de las visceras............................... Nociones de frenología, fislognoinonla y magnetismo animal; según Gall, Lavater, etc. Un tomo en folio con 15 láminas grabadas y perfectamente iluminadas. Fabre, Tratado completo de enfermedades de mujeres, aumentado por D. Tomas Corral, dos tomos en 4.° mayor á dos columnas, cada uno........... Llevlg, Cartas sobre la química, un tomo en 8.°.................. Precio en venta en Madrid. Precio en venta enviado por elcorreo Pre*** de su*» cricion en Madrid. 168 196 9 336 392 B 46 6 5 50 7 5 40 4 4 8 8 6 75 80 64 75 80 64 28 16 32 18 24 14 OBRAS ELEGIDAS PARA COMPLETAR LA COLECCIÓN. Grisolie, Tratado de Patología interna. "Levy, Tratado de Higiene. Fabre, Tratado de enfermedades venéreas. Foy , Formulario práctico, novísima edición. Muller, Tratado de Fisiologia , dos tomos. barráis , Jurisprudencia médica española. Bonamy, Atlas de angiologia , 50 láminas; neurología y esplanologia, 130 láminas. Le no ir, Medicina operatoria, 100 láminas. Bischorr, uuschke, Mocmcrring, etc., Enciclopedia anatómica. Obras escogidas de Hipócrates, Celso, Sidenham, etc. Ademas se facilitarán á todos los suscritores las obras de Medicina y Cirujía que pidieren, asi españo- las como extranjeras,con el preciso recargo por conducción,derechos, correo, etc. Para hacer los pedidos se remite al director su importe en una libranza sobre correos, ó bien se de- posita en poder de alguno de los comisionados de la Biblioteca, con cuyo aviso se enviarán puntualmente las obras. Cuando estas hayan de recogerse en casa de los comisionados, bastará satisfacer al tiempo da pedirlas la cuarta parte de su valor. w¿b St'''é4í Sffls^s w|