^RÍRIM papelea % CMBAUD MMM*',, % ÍV V-v^" ARMY MEDICAL LIBRARY FOUNDED 1836 '^i4 BIBLIOTECA ESCOJIflt DE MMIH m Director........ D. MATÍAS NIETO SFRRANO. D. GABRIEL USERA. |D. FRANCISCO MÉNDEZ ALVARO. |d. SERAPIO ESCOLAR Y MORALES. iD. FR\NCISGO ALONSO. [D. ANTONIO CODORN1U. D. ELIAS POLÍN. Redactores. TRATADO COMPLETO DE PATOLOGÍA lí TERAPÉUTICA QUE COKTIEItfE 1.» UNA PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA GENERAL. 2.° UNA PATOLOGÍA ESTERNA. 3.° UNA PATOLOGÍA INTERNA. 4° UN DICCIONARIO DE TERAPÉUTICA. por los redactores de la Biblioteca escojida de Medicina y Cirujia, sirviéndoles de base LAS OBRAS DE ANDRAL , BERARD, BoiSSEAU, BOYER , ChELIUS, CHOMEL, DüBOIS, J. Y P. FrANK, MONNERET, FLEÜRY , PlNEL , ROSTAN, SzERLEKI, VELPEAU, ViDAL DE CASIS , ETC. üZSS&fe* MADRID: IMPRENTA DE LA VIUDA DE JORDÁN E HIJOS 1845. TRATADO COMPLETO 1)K PATOLOGÍA interna, SACADO DE LAS OBRAS DE MONNERET Y FLEURY, ANDRAL, J. P. FRANK, JOSÉ FRANK, PINEL, CHOMEL, BOISSEAU, BOUILLAUD, GENDRIN, HUFELAND, ROCHE Y SANSÓN, VALLEIX, REQUIN , PIORRY , Y OTROS MUCHOS AUTORES; COMO TAMBIÉN PE L®§ PlftOIN]©IIIPALl§ ®0©©[l@[N]Mfl®8 ®1 GW!iDD©lllf!IA Y DE US COLECCIONES PERIÓDICAS, por los Krtaftorro tre la Citbliottra tft iHeínrina. GUAT EMALA papelería de EMILIO GOUBAUD CALLE REAL. DESPACHO DE LOS SEÑORES VIDDA DE JORDÁN É HIJOS, CALLE DE PONTEJOS: BARCELONA, PIFERRER ' CÁDIZ , HORTAL Y COMPAÑÍA. j-ffi) \-y%\>! ■■ \00 oJ77G T.3 l ..V < TRATADO COMPLETO DE r- TQQQC t SEGUNDA PARTE, DE LAS ENFERMEDADES EN PARTICULAR. CLASE PRIMERA. ENFERMEDADES QUE SE REFIEREN A ÓRGANOS DETERMINADOS. CUARTO GÉNERO. ENFERMEDADES DEL HÍGADO , DE LAS VIA BILIARIAS, Y DE LA BILIS. (Continuación.) CAPITULO II. Enfermedades del parenquima hepático. I ARTICULO IV. Hepatitis. «llOMRRE y etimología.—Derívase la palabra hepatitis de vxocp, »*ocios, hígado, y de la ter- minación itis empleada para designar las infla- maciones ; inflamación del hígado. »SlNONlMIA. — HirccTtTit mtotTiHn vovtrof de los griegos. — Inflamatio jeeoris seu jecinoris de los latinos.—Inflamation du foi de los fran- ceses.— vovaos vvctiinv de Galeno , morbus je- cinoris seu jeeoris vómica de Celso, inflamatio hepatis de Senerto, hepatitis de Lineo, Sau- vages, Vogel, Sagar Hoflman, y la mayor par- te de los autores; phlegmone et erisipelas he- patis de Bianchi, hepatalgia aposternosa de Sauvages, empresma hepatis de Good , cauma hepatis de Young. »Definicion.—Cuando se dice que la hepa- titis es una inflamación del hígado, se da una idea muy incompleta de la enfermedad ; me- jor sería comprender en su definición los ca- racteres anatómicos, y los principales fenóme- nos morbosos que le son propios; pero ya ve- remos que es imposible caracterizar de este modo la hepatitis. »Divisiones. — Generalmente se estudian con separación las formas aguda y crónica de la hepatitis , división natural qne debe conser- varse. ¿Pueden inflamarse aisladamente las di- ferentes partes del hígado que distinguen los anatómicos, ó se inflaman todas á un tiempo? ó en otros términos ¿hay hepatitis parciales ó lobulares, y hepatitis generales? Si no se con- sultase mas que la analogía, habríamos de de- cidirnos sin titubear por la afirmativa: efecti- vamente, el parenquima pulmonal, cuya es- tructura no es mas homogénea que la del hí- gado , es atacado muchas veces de flegmasía parcial, que invade un pulmón ó alguno de sus lóbulos , y permanece aislada de este mo- do mientras dura la enfermedad : podrían, pues, admitirse hepatitis lobulares y hepatitis generales, asi como se admiten pulmonías ge- nerales y lobulares. Sin embargo, veremos mas adelante, que es muy raro que la flegma- sía del hígado se circunscriba á una parte de él. Los autores antiguos , y entre ellos Gale- no y Bianchi, han llamado erisipela del híga- do (erisipelas hepatis) á la inflamación de S%b%»-3 6 HEPi las partes mas esteriores de esta entraña y de su capa mas superficial, y han indicado los signos diagnósticos, que distinguen esta flogo- sis, de la que ocupa mas especialmente el inte- rior del órgano, para la cual han reservado el nombre de phlegmone hepatis. »Algunos autores han creído que se debían hacer divisiones mas numerosas; y asi es que Naumann describe con separación: 1.° la infla- mación de la cubierta peritoneal: 2.° la hepa- titis de la cara convexa del hígado (inflamatio partís convexa? seugibbce):3.° de la cara cón- cava (infl. partís concavce seu cymaí): h.° del lóbulo derecho (hepatitis gástrica): 5.° del te- jido interior del hígado: 6.°hepatitis de los ni- ños (Handbuch der medinischen Klinik, t. V, pág. 2 y siguientes.) «Annesley describe con separación los sín- tomas de la hepatitis de la cara convexa , los de la inferior, los del lóbulo derecho, los del izquierdo, y los de ambos á la ve¡i. (Annesley on inflamations on the liver, t. II, pág. 402, in folio. Lond., pág. 408). Mas adelante exa- minaremos hasta qué punto son fundadas estas distinciones; y si las diferencias de sitio y de síntomas permiten estudiar de este modo la he- patitis, las tomaremos en detenida considera- ción , aunque sin embargo solo podremos dar- las un lugar secundario- Hablaremos : primero de la hepatitis aguda, y cuando hayamos dado á conocer de un modo general los síntomas que le son propios, indicaremos los que mas parti- cularmente correspondan á la hepatitis parcial, a, de la cara convexa, b, de la cóncava, c, del interior del órgano, d, la hepatitis de los niños: segundo, concluiremos por la hepatitis crónica. La historia de la hepatitis está todavía envuelta en harto densas tinieblas, para que sea posible estudiar en artículos separados las flogosis diseminadas en los lóbulos del hígado; lejos de eso en el mayor número de casos so- lo pueden llegarse á conocer los principales caracteres de esta flegmasía. Pero estamos prontos á admitir que el hígado, asi como el pulmón, puede llegará ser asiento de inflama- ciones parciales; que se puede inflamar su cu- bierta serosa á consecuencia del padecimiento del parenquima; y que asi como la pleuresía sigue con frecuencia á la pulmonía, del mis- mo modo las peritonitis supra-hepáticas pue- den también depender de la inflamación del hí- gado. Todos estos hechos están en armonía con lo que nos enseña la patología de las de- mas visceras, por lo cual trataremos de estu- diar la hepatitis bajo este punto de vista , sin que debamos disimular, que cuanto se diga en este sentido, solo puede considerarse como un ensayo. Los admirables descubrimientos de la auscultación y de la percusión, y las investiga- ciones anatómicas, nos han dado á conocer su- cesivamente las pulmonías generales, las pleu- ro-perineumonias, las pulmonías de los lóbu- los y de los lobulillos, y las pleuresías parcia- les ; pero el arte del diagnóstico no ha podido llegar tan allá en el conocimiento de las fleg- masías hepáticas, porque en el hígado no pue- den hacerse muchas especies de esploraciones que se verifican en el estudio de las enfer- medades del pulmón. Hasta ahora solo hemos llegado al diagnóstico de las hepatitis genera- les ; pero ésto no quiere decir que no deba- mos tratar de descubrir los caracteres de las hepatitis parciales. «Hepatitis agüda.-Anatomia patológica. —Si es cierto que no se conoce bien la natura- leza de una lesión hasta después de haber exa- minado muchas veces las relaciones que exis- ten entre los fenómenos observados en el hom- bre vivo, y las alteraciones cadavéricas; desde luego se concibe por qué se halla tan poco ade- lantada la historia anatómica de las flegmasías del hígado. Efectivamente, no es raro encon- trar en este órgano desórdenes graves y muy estensos, que no se habian dado á conocer por ningún síntoma manifiesto; y por el contrario, á veces nos sorprende hallar, al abrir el cadá- ver, lesiones poco adelantadas, como por ejem- plo, una simple congestión del hígado, en su- getos que habian tenido por espacio de mu- chos meses síntomas muy intensos, que anun- ciaban una afección hepática profunda. Sien- do , pues, tan difícil poner en relación los sín- tomas de la lesión , no será posible en mucho tiempo asignar á las alteraciones del hígado su verdadero valor. Sin embargo, vamos á in- tentar hacerlo en este capítulo, indicando su- cesivamente las alteraciones del parenquima y las de su cubierta peritoneal; y dejando pa- ra mas adelante las descripciones circunstan- ciadas de cada una de ellas. »Siendo la congestión, el reblandecimiento y la hipertrofia del hígado lesiones que pue- den referirse á la existencia de una hepatitis aguda, empezaremos por ellas la historia ana- tómica de la enfermedad , recordando ademas que no basta una sola para probar la existen- cia de la flegmasía. A. ^Congestión.—El hígado, en razón de la libre comunicación de todas las partes de su sistema vascular, padece frecuentes conges- tiones, cuya causa puede buscarse en el ór- gano ó fuera de él. La abundancia de sus va- sos y la fácil comunicación de todos ellos, es- plica la rapidez de semejantes congestiones, y la prontitud con que desaparecen. Las en- fermedades del corazón, de los pulmones y de la pleura, son las causas mas comunes de es- te fenómeno. (V. mas adelante congestión del hígado); por lo que siempre debe ponerse en duda la naturaleza idiopática de una conges- tión que se manifieste en tales circunstancias. Las congestiones que provienen realmente de un movimiento flegmásico, al cual llama- remos por esta razón hiperemia flegmasipara, pueden ser generales ó parciales: cuando afec- tan esta última forma se las estudia con mas facilidad , porque pueden compararse las par- tes enfermas con las que permanecen sanas; fc^-S&S?; HEPATITIS. 7 y se encuentran capas infartadas dé sangre al- rededor de abscesos evidentemente inflama- torios. No se debe creer que estas hiperemias parciales sean siempre indicio de una inflama- ción, porque se las encuentra también alrede- dor de los abscesos que se depositan en el se- no del hígado, y que son producidos por la pe- netración del pus en la sangre; en cuyo caso todo parece indicar que la formación de los abscesos es independiente de un movimiento flegmásico. Pero sea de esto lo que quiera, cuando la inflamación se desarrolla bajo la influencia de este movimiento, las dos sus- tancias se confunden bajo un color uniforme- mente rojo: la sustancia amarilla y no vas- cular se inyecta, aunque las mas veces per- manece menos encarnada que la roja, y aun puede distinguirse de ella con facilidad; pe- ro si la congestión es general, todo el hígado ofrece una rubicundez uniforme, que varia desde el color de ladrillo, hasta un rojo os- curo mas ó menos subido; al mismo tiempo el volumen del órgano se aumenta, y cuan- do se comprime esta entraña, ó se hacen en ella incisiones , fluye una gran cantidad de sangre; los granos que componen cada lóbu- lo están á veces prominentes y mas manifies- tos que en el estado ordinario. En este primer grado solo se halla constituida la hepatitis por un simple aflujo de sangre, que distiende los va- sos, acrecienta el volumen del órgano, y cam- bia su color natural; y como todas estas altera- ciones pueden encontrarse en los casos, bastan- te numerosos, en que está la sangre retenida casi mecánicamente, es imposible trazar los caracteres diferencíales de la hiperemia flegmá- sica, y no conocemos ningún medio de distin- guirla de la mecánica; bien fue tampoco es mas posible hacer esta distinción en otros ór- ganos. La repleción pulmonar que depende de la muerte, y la que se forma durante la vida en sugetos muy debilitados, se confun- den fácilmente con la que proviene de la in- flamación, si solo se la considera bajo el pun- to de vista de la anatomía patológica, «hacien- do abstracción de los síntomas; y lo mismo sucede con las diferentes especies de reple- ción hepática. «Cuando la congestión flegmásica persiste mucho tiempo, nos parece, en vista de algunas observaciones propias, que el parenquima hepá- tico abandona difícilmente la sangre en que es- taba impregnado, y que no se le puede des- colorar del todo sino á fuerza de mucho traba- jo , cosa que , por el contrario , es fácil en los casos de simples hemostasis. La sangre penetra también en los conductos escretorios de la bi- lis, y se infiltra entre las granulaciones mas fi- nas, que es en las que suponemos que se efec- túa la separación déla bilis. Parécenos que es- ta infiltración sanguinolenta de los diversos ele- mentos del hígado, precede al reblandecimien- to y á la supuración, y marca un periodo me- nos adelantado de la hepatitis. «Dice Annesley que en la India hay frecuen- tes ocasiones de comprobar el primer grado de la hepatitis, porque los enfermos mueren en los primeros tiempos del desarrollo de esta en- fermedad , á consecuencia de la disentería ó de la afección principal, de la cual es la flegmasía hepática una mera complicación. Según este autor, la superficie de las partes inflamadas ofrece un color rojo oscuro; el tejido contiene mas sangre, la cual sale por todas partes cuan- do se divide el parenquima hepático; este es mas friable, algunas veces mas firme y denso, jaspeado con manchas de color rojo ó pardo os- curo , y aun negro. Cuando se enjuga la super- ficie que se ha dividido, se nota en ella una red rojiza, formada por las granulaciones (Annes- ley , ob. cit.). Tal vez crea el médico inglés que semejante descripción basta para ilustrar uno de los puntos mas oscuros de la patología especial. Cuando se consulta la obra que aca- bamos de citar , se vé con sorpresa, que solo contiene documentos vagos, incompletos, y que apenas sirven para la historia de la medicina. «Kierman, que ha establecido en las conges- tiones divisiones anatómicas importantes de que luego hablaremos, indica con claridad los ca- racteres diferenciales de las congestiones acti- vas del hígado, y los de las que se forman post mortem; pero no dice cómo se podrán distin- guir las hiperemias inflamatorias de las secun- darias. Las alteraciones de color del hígado es- tán comunmente en relación con los diferentes grados de congestión hepática , pero de nin- guna manera pueden servir para dar á cono- cer la naturaleza de esta. Los colores rojo cla- ro, de ladrillo, azulado ó negror, se manifies- tan en circunstancias muy diferentes: en dos casos hemos visto el hígado de un color encar- nado vivo, y este color coincidía con una hi- pertrofia y un reblandecimiento de origen in- flamatorio ; las mas veces tiene este órgano un color encarnado subido en las congestiones que reconocen este origen. Los colores rojos parciales son quizás de mas valor que todos los demás , porque es raro que sean efecto de una causa mecánica. B. »Aumento de volumen. Es un resultado frecuente, pero no necesario, de la flegmasía he- pática : en la Clínica médica de Andral se en- cuentran muchas observaciones de reblandeci- miento rojo , evidentemente inflamatorio , sin cambio de volumen en el hígado (obs. VIH, IX, loe cit). Por nuestra parte creemos, que si bien la hiperemia flegmásica produce á menudo un aumento de volumen del hígado, también pue- de este aumento no ser muy considerable , y disminuir y aun disiparse del todo, luego que se ha establecido el movimiento flegmásico. Cuando este se encuentra en su primer grado, hay solo una turgencia vascular; pero bien pronto se modifica la nutrición del órgano, y sobrevienen hipertrofias generales y parciales ' del hígado. Acaso no es en las flegmasías bien caracterizadas de este órgano , donde mas se 8 HEPATITIS. nota su aumento de volumen : mucho mas se ensancha en las congestiones mecánicas ó pa- sivas , producidas por afecciones del corazón ó de los pulmoues. C. »Hipertrofia. La hipertrofia, que defi- nimos diciendo ser un aumento de volumen de las granulaciones del hígado , y por consi- guiente del volumen total del órgano, sin nin- guna alteración apreciable de su tejido, á me- nos que no haya complicación, puede ser ge- neral ó parcial: en ambos casos se aumenta el volumen del órgano, pero ya crece un solo ló- bulo, ya los dos y el de Espigelio. A veces se verifica la congestión en un lóbulo nada mas, y el otro permanece en su estado natural; mas para que tal suceda, se necesita que comprima el hígado una causa accidental, como un tu- mor formado por el bazo ó por el útero. La úni- ca lesión que puede referirse ál trabajo fleg- másico es la hipertrofia de las granulaciones, en la cual parece que los granos de que se compone esta entraña, y con particularidad los de su sustancia roja , adquieren mayor desar- rollo. En la hepatitis crónica se modifica la nu- trición de un modo mas notable, según dire- mos mas adelante. D. ^Reblandecimiento. Cuando juntamen- te con el color rojo y el aumento de volumen del hígado, hay reblandecimiento, han creído muchos autores que podía asegurarse la exis- tencia de una hepatitis aguda; pero Louis no opina que en el estado actual de la ciencia se pueda decidir de un modo tan absoluto, á me- nos que esta viscera no contenga al mismo tiempo cierta cantidad de pus, ó que se hayan observado durante la vida síntomas de hepati- tis , ictericia y dolor del hipocondrio derecho ( Memoire sur les absces du foie, p. 407,-1826). Pensamos, como el observador que acabamos de citar , que no se debe admitir ligeramente el reblandecimiento del hígado como una prue- ba cierta de la hepatitis aguda: si todas las visceras tuviesen una consistencia regular , si el enfermo no hubiese fallecido á consecuen- cia de alguna de las afecciones graves que traen consigo la disminución de la densidad de los ór- ganos , si no hubiese principios de descompo- sición cadavérica, y por último si el tejido he- pático tuviese un color encarnado, análogo al de las heces del vino, y hubiese hiperemia al mismo tiempo que reblandecimiento, habría motivo para creer que habia existido una he- patitis ; pero debemos permanecer dudosos, cuando solo hay disminución de la consisten- cía del hígado, sin que se haya alterado su figura, su volumen y su color. Sin embargo, no es necesario que esté aumentado el volu- men de esta glándula, para admitir la exis- tencia de una hepatitis, como lo prueba la ob- servación VII que refiere Andral (Clin, méd,, loe. cit. , p. 383). El tejido reblandecido unas veces es desmenuzable y quebradizo, otras se aplasta entre los dedos y se reduce á una pulpa rojiza, bastante parecida á las heces del vino; en el caso referido por Andral, y en otro que hemos observado, se asemejaba el tejido del hígado al de ciertos bazos reblandecidos; otras veces el reblandecimiento es pardusco, y parece que depende de la infiltración de materia purulenta entre las moléculas del te- jido , de cuya especie de reblandecimiento ha- blaremos mas adelante. Por lo demás, escep- to en los casos que acabamos de especificar, deberia dudarse de la existencia de la hepatitis, cuando solo la indicase el reblandecimiento, si- guiendo en esto el prudente precepto que dá Andral en su Clínica médica (t. II en 8.°, pá- gina 262,-1834). El reblandecimiento perte- nece en general á la hepatitis aguda , y las in- duraciones rojas y grises á la hepatitis crónica. Algunas veces está el tejido hepático reblande- cido , y es bastante parecido al del pulmón afec- tado de hepatizacion gris: esta alteración indica una supuración incipiente. E. r>Pus , absceso, infiltración purulenta. Una de las lesiones mas características de las flegmasías del hígado , es la presencia de pus en el seno del parenquima hepático; en el cual puede infiltrarse, ó formar focos, siendo im- portante conocer la supuración bajo estas dos formas. Es raro encontrar infiltrado el pus en el tejido del hígado, al paso que es frecuen- te esta alteración en el parenquima pulmonal. Al contrario , la pulmonía muy rara vez de- termina abscesos, mientras que la hepatitis frecuentemente los produce. Es, pues, preci- so que en la estructura de estos órganos ó en sus funciones haya alguna cosa que esplique esta diferencia, la cual puede acaso consistir en que el mismo movimiento secretorio de que está encargado el hígado, propende incesante- mente á eliminar la materia purulenta, que se deposita en el órgano inflamado; asi como se efectúa esta secreción con preferencia en el hí- gado cuando hay pus en el torrente circula- torio. Pero sea la que quiera la causa de la di- ferencia que nos ocupa, no es menos cierto, que es raro que el pus esté esparcido entre los diferentes elementos del hígado. Los autores no refieren ningún ejemplo bastante detallado de infiltración purulenta. Puede esta provenir de una inflamación aguda ó de una inflamación crónica : mas adelante hablaremos de la últi- rna. Uno de nosotros ha visto en el hospital de la Caridad á un sugeto , que entró en una época muy avanzada de la enfermedad , y que sucumbió con todos los síntomas de una fie- bre tifoidea. Cuando se le hizo la autopsia, no se le encontró ninguna lesión en los intesti- nos; pero el hígado estaba hipertrofiado, y so- bresalía dos pulgadas por debajo de las costi- llas ; los lóbulos estaban prominentes, pardus- cos, y cuando se desgarraba su tejido, las gra- nulaciones se desunían con facilidad, y com- primiéndolas daban salida á una materia par- dusca, enteramente semejante al pus; ademas habia siete ú ocho abscesos del tamaño de una lenteja esparcidos por diferentes partes. A pe- HEPATITIS. 9 sarde todo, no nos atreveríamos á asegurar que hubiese en este caso una infiltración pu- rulenta. Stokes en un artículo destinado á tra- tar de la inflamación del hígado , habla de un estado patológico intermedio entre la forma- ción del pus y el reblandecimiento , en el cual el hígado se vuelve amarillo y se licúa (The Cyclopedia of practical medicine, t. III, pá- gina 44). Mas adelante describiremos minuciosamen- te la forma , el modo de desarrollarse los abs- cesos del hígado, y las causas que los producen (V. abscesos del hígado): ahora nos limitare- mos á estudiar en particular los que dependen de la hepatitis aguda. La supuración del híga- do es muy común en los países cálidos, y cons- tituye una afección tan frecuente en los ha- bitantes de aquellas regiones , como entre nosotros la pulmonía, á la que parece está des- tinada á reemplazar. Según una opinión muy antigua, los abscesos del hígado se refieren á una causa humoral: «Abscesus autem fiunt, «dice Hipócrates , hi quidem ad infernas re- nglones, quibus aliquid phlegmatís circa hipo- «condria sit.» Bianchi señala dos causas á los abscesos del hígado: la inflamación verdadera de este órgano , y su inflamación flegmonosa ó erisipelatosa (Historia hepática, loe cit., pá- gina 359). «En los casos de supuración del hígado, que manifiestamente dependen de una hepatitis, como en los que refieren Louis (mem. cit ) y Andral (Clin. méd.,loe cit., obs. XXII, XXIII, XXIV y XXV), está el tejido hepático rojo y reblandecido en las inmediaciones de la. co- lección purulenta, y muchas veces se estiende á todo el órgano el reblandecimiento y la ru- bicundez. «Alrededor de los abscesos, y en su intervalo, dice Louis, se hallaba mas ó menos alterado el tejido hepático ; tu rubicundez es- taba aumentada en cuatro casos, y su consis- tencia en otro (observ. III), en el cual ha- bia progresado la afección con lentitud. Por el contrario, era su consistencia menor que en el estado natural, en los cuatro sugetos en quienes parecía que la hepatitis Irabia camina- do rápidamente» (mem. cit., p. 406). Cuando el pus se forma de este último modo, como en los casos de hepatitis aguda , las paredes del foco están formadas por el tejido hepático, rojo, reblandecido y desmenuzable; no hay to- davía falsas membranas, ni quiste que rodee la materia purulenta, y el tejido hepático está simplemente comprimido como en un caso que cita Louis : «Los abscesos, dice, no, estaban enquistados; solo parecía que el parenquima del hígado, apretado y comprimido al rededor de ellos , había dejado á la vista el tejido ce- lular que entra en su composición, cubriéndo- se con una especie de red también celular.» El hígado se hallaba en este caso reblandeci- do, pero en vez de estar mas Tojo, parecía por el contrario, mas pálido que en el estado regular; esto no obstante cree Louis que el TOMO IX. ^ órgano no dejaba por eso de estar atacado de flogosis. «El reblandecimiento y el color rojo del hí- gado en las inmediaciones del absceso, no in- dican de un modo cierto la existencia de la in- flamación; porque se encuentran también á los alrededores de las colecciones purulentas que se forman en esta entraña , á consecuencia de flebitis traumáticas ó espontáneas, y de todas las causas que dan lugar á la penetración del pus en el sistema circulatorio. En este último caso unas veces se ven congestiones poco con- siderables ó derrames hemorrágicos que rodean la materia purulenta, y otras adquiere el tejido hepático un color subido y se reblandece. Si no supiésemos de antemano la naturaleza de estas lesiones, las atribuiríamos á la inflama- ción del hígado ; pero en el dia nadie sostiene que dependan de semejante causa, pues si se adoptase esta definición sería preciso conside- rar también como efectos de la inflamación los pequeños abscesos que se forman en el pul- món , debajo de la pleura y en otras partes del cuerpo , durante el curso del muermo y de las reabsorciones purulentas. «El pus de los abscesos del hígado se halla algunas veces contenido en una falsa membra- na cuyo aspecto , consistencia y grueso, ofre- cen grandes variaciones. Cuando la hepatitis es reciente , rara vez se encuentran quistes bien organizados: Louis ha observado uno en un sugeto que habia sucumbido al noveno dia de enfermedad (obs. II): la membrana que le formaba era blanquecina, blanda, opaca, y te- nia el grueso de media línea; pero son muy ra- ros los casos de esta especie. Por lo demás las opiniones emitidas sobre la formación del quis- te en los abscesos de los diferentes tejidos y délos del hígado en particular, necesitan nue- vo examen. Lo que acerca de esto se puede admitir es lo siguiente: bajo la influencia del movimiento flogístico se establece una secre- ción de materia purulenta , que separa las mo- léculas del hígado y forma focos pequeños; y hallándose siempre mezclado el pus con can- tidades variables de serosidad , que contiene albúmina y fibrina, se coagula esta espontá- neamente, y arrastra consigo la albúmina, que concurre de este modo á la organización de la falsa membrana. Según la cantidad que hay de albúmina y de fibrina, se organiza el quiste con mas ó menos prontitud, y de un modo mas ó menos perfecto. Cuando está el pus depositado en el foco desde una época algún tanto leja- na , como sucede en la hepatitis crónica, se organiza mejor el quiste ; porque la secreción que ejecuta el tejido del hígado conduce cada dia nueva cantidad de principios capaces de organizarse. De este modo se desarrollan esas membranas sumamente gruesas , que adquie- ren una organización muy adelantada , y se- gregan á su vez oíros principios organizables, que se depositan en su interior, formando en ocasiones muchas membranas sobrepuestas ATITIS. 10 HEPi unas á otras. Estas últimas alteraciones perte- necen á la hepatitis crónica, y solo las hemos indicado por no interrumpir la dependencia na- tural de los fenómenos patológicos. «El pus contenido en los abscesos inflamato- rios, varía por su cantidad y por su calidad: á veces es muy escaso, y entonces los abscesos son en gran número y están diseminados en toda la estension del hígado: otras se halla este órga- no ahuecado por uno ó dos focos, que contienen una libra, libra y media, y aun á veces tres li- bras de pus. Estas grandes colecciones puru- lentas no son raras en los países cálidos, don- de se vé á menudo que la hepatitis aguda de- termina supuraciones, que se abren paso al esterior, al través de las paredes abdominales. Mas adelante describiremos todas estas parti- cularidades, por cuya razón prescindiremos de ellas en este momento. En nuestro clima es mas común encontrar, á consecuencia de la hepatitis aguda , gran número de abscesos pe- queños esparcidos por todo el hígado. El líquido purulento de los abscesos inflamatorios, es pa- recido al que se encuentra en las demás visce- ras (Andral, Anat patol., t. II, pág. 599); por lo regular es blanco y espeso, ó verdoso, pero algunas veces está teñido por la sangre, que se mezcla con él, y le dá un color rojizo mas ó menos subido. Cuando el pus arrastra alguna porción de tejido hepático fundido, toma un color de heces de vino ó violáceo. Asi, pues, la mezcla de la sangre, de la bilis, ó del tejido hepático con la materia purulenta, puede hacer variar su color, que por lo regulares blanque- cino ó tiene un matiz verde claro. «Ya habian hablado los antiguos de las úl- ceras del hígado: Bianchi admite dos espe- cies, una que sigue á la inflamación supurada, y que no es otra cosa que la pérdida de sustan- cia que acompaña á la formación de los absce- sos; y otra, que es independiente de todo mo- vimiento flegmásico, constituye una alteración de naturaleza totalmente distinta , y compren- de las afecciones escirrosa, encefaloidea, etc., del hígado (Historia hepática, pág. 370). Se observan algunas veces en la superficie de la glándula hepática, depresiones que dependen de alteraciones de tejido de este órgano , y que no es difícil distinguir de las ulcera- ciones. «La gangrena debe considerarse como una consecuencia muy rara de la hepatitis; habla- remos de ella al hacerlo de las terminaciones de la enfermedad de que tratamos. Annesley y Bailly no la han visto nunca en el hígado ; en algunos casos se la ha observado alrededor de las paredes de un foco purulento, como en uno que refiere Andral (Cliniq. me'd., obs. XXX, pág. 486). Se puede confundir fácilmente con la gangrena el reblandecimiento general del hígado, cuya entraña se pone prontamente ver- dosa y blanducha, en los cadáveres de los su- getos que mueren á consecuencia de fiebres graves, de disenteria ó de tifus. El olor fétido y gangrenoso es el mejor signo de esta alte- ración. » Ya que hemos examinado las diferentes mo- dificaciones que esperimenta el tejido del híga- do , cuando está atacado de una flegmasía agu- da, vamos á dar á conocer las que son propias de su cubierta serosa. El peritoneo se encuen- tra por lo regular inflamado, principalmente t n la porción que cubre la cara superior y borde posterior de esta glándula; y ya veremos mas adelante que se desarrollan entonces síntomas particulares, que se han atribuido á la hepati- tis, siendo asi que en realidad dependen de la inflamación del peritoneo. Cuando esta se tras- mite desde el hígado á la membrana serosa que cubre su cara convexa, se efectúa una exuda- ción de linfa plástica , y se encuentran en el cadáver todas las consecuencias de esta exuda- ción. Unas veces se observa un depósito de fal- sas membranas de un color verdoso, blandas aun, fáciles de quitar, é impregnadas en sero- sidad trasparente ó en pus; otras se deposita un pus blanquecino encima de la cápsula de Glisson, que se quita y se rompe con facilidad; á menudo empiezan á formarse adherencias en- tre la hoja serosa que cubre el diafragma y la que reviste el hígado , las cuales son al princi- pio blandas y no están organizadas; pero mas adelante unen intimamente estas partes, de- jando algunas veces espacios irregulares, en los que se forman depósitos de pus, que podría creerse provenia del mismo hígado, si nos contentásemos con hacer una esploracion su- perficial. La peritonitis supra hepática consecu- tiva, es general ó parcial: hemos hablado de la que ocupa toda la cara convexa del hígado; pe- ro puede limitarse á toda la cara superior del lóbulo derecho, y mas rara vez al izquierdo; porque el ligamento suspensorio hace en cierto modo el oficio de tina barrera, que parece opo- nerse al paso de la flegmasía. En fin, otras veces es todavía mas circunscrita, desarrollán- dose solo en el punto en que el tejido hepático se reblandece y supura: en tal caso se forman adherencias entre el diafragma y las pared.s abdominales por un lado, y el hígado por otro, impidiéndose asi el derrame en el vientre, del pus reunido en el foco. «Las mismas alteraciones pueden acaecer en la porción del peritoneo , que se estiende por la cara inferior del hígado: mas adelante habla- remos de los cambios de relación que entonces se verifican en esta entraña (Hepatitis crónica). «Ya hemos dicho que cuando está el hígado inflamado, adquiere un volumen considerable; y desde luego se concibe que no pueden ser sus relaciones con las partes vecinas las mis- mas que en el estado natural; á veces llega hasta la cuarta costilla, y por abajo hasta la al- tura del ombligo, y aun hasta la espina ante- rior y superior del ileon. Es muy importante conocer estos Cambios de relación , para esta- blecer el diagnóstico, y no atribuir á otras vis- ceras lo que pertenece al hígado. El lóbulo iz- HEPATITIS. 11 quierdo puede adquirir también mucho volu- men , y presentarse en el epigastrio, debajo del borde de las costillas, y hasta en el hipocondrio izquierdo. Sin embargo, no se crea que la he- patitis va siempre acompañada de un aumen- to considerable de volumen del hígado; las ob- servaciones VIII y IX referidas por Andral (Clin, méd.), son una prueba de lo contrario. Hemos insistido sobre este hecho, porque nos ha parecido conveniente recordarle en este lugar. «Hepatitis crónica.—Alteraciones pato- lógicas.—Son todavía mas difíciles de caracte- rizar que las que corresponden al estado agudo. En un tiempo no muy lejano del nuestro, se re- ferian á la inflamación crónica del hígado, todas las alteraciones que se encontraban en este ór- gano : la hipertrofia, todas las especies de in- duraciones, la cirrosis, el estado grasicnto, los tubérculos, el cáncer y las hidatides, se con- sideraban como resultados de un trabajo fleg- másico crónico. En el dia, que no puede admi- tirse semejante doctrina, el estudio patológico de tales alteraciones es mas difícil; pues aun- que en obras bastante modernas se encuentra todavía colocado el estado grasiento entre los efectos de la hepatitis crónica ^10 tiene esta opinión crédito alguno. Tratemos, pues, de averiguar cuáles son los estados morbosos que todavía pueden referirse razonablemente á la flegmasía crónica del hígado. A. y>Congestión.—Pueden limitárselos efec- tos de la hepatitis crónica á una simple conges- tión con aumento de volumen del hígado, como lo prueban suficientemente las observaciones que trae la Clínica médica de Andral: «Estas mismas congestiones, dice, pueden manifes- tarse verdaderamente bajo una forma crónica, y existir de un modo continuo durante mucho tiempo, sin que, cuando se examina el hígado después de la muerte, presente mas alteración que un acumulo no acostumbrado de sangre en su parenquima» (t. III, p. 352). Uno de nos- otros ha tenido ocasión de observar en el hos- pital de Val-de-Grace á un militar, que en una pendencia recibió un golpe violento en la región del hígado : los accidentes ordinarios de la he- patitis se disiparon en parte bajo la influencia del tratamiento antiflogístico, que se le pres- cribió; pero quiso salir del hospital antes de que cesase el dolor, volvió á hacer servicio, y continuó sintiendo por espacio de cinco meses un dolor mediano, que no le impedia hacer la misma vida que sus demás compañeros; su ape- tito era caprichoso, á veces nulo; se vio aco- metido de ictericia, y se decidió á volver á en- trar en el hospital, donde murió después de haber ofrecido varios síntomas, que hicieron creer que se habian formado abscesos en el hígado. Al hacer la autopsia solo encontramos una simple congestión de este órgano con aumento de su volumen; cuando se hacían in- cisiones en el tejido hepático, salía de ellas mucha sangre, y el color del hígado era uni- formemente rojo, y análogo al que presenta el bazo en el tifus. No se distinguían ya las dos sustancias: la amarilla estaba muy inyectada, y parecía á la vista un tejido uniforme y como reticular, bastante análogo al del bazo. Aun- que lavamos repetidas veces el hígado, nos fué imposible quitarle del todo el color, y por medio de una lente de mucho aumento, creí- mos ver que estaba la sangre infiltrada y mez- clada con los elementos constituyentes de esta entraña. No llevamos mas adelante nuestras investigaciones , pero nos convencimos de que si en un caso semejante se hiciesen inyecciones esmeradas, se llegarían á conocer las lesiones íntimas del hígado, y acaso se encontraría tam- bién el verdadero sitio de la congestión infla- matoria , y los cambios que determina en los tejidos. B. »Reblandecimiento.— Es raro que la in- flamación crónica del hígado no produzca mas que una simple congestión ; lo regular es, que pase de este primer grado y dé lugar á reblan- decimientos, supuraciones é induraciones. Se ha pretendido que el reblandecimiento resulta- ba siempre de la inflamación; pero es inútil refutar esta opinión, porque se halla general- mente abandonada en el dia. Es difícil decir cuáles son los reblandecimientos que dependen de la inflamación crónica. En algunos se ob- serva un color rojo oscuro, y al mismo tiempo es muy friable el tejido del hígado, y está aumentado su volumen: puédense referir á la hepatitis cierto número de estos reblandeci- mientos, especialmente cuando durante la vida ha habido alteración manifiesta délas funciones hepáticas. En otras especies de reblandecimien- tos, el tejido del hígado ha perdido su color, ó está mas pálido que en el estado natural; es á veces pardusco ó semejante al de la hoja se- ca; la cantidad de sangre que contiene la en- traña ha disminuido, y apenas pueden espri- mirse algunas gotas; si se hacen en ella incisio- nes, no se cubre de grasa el escalpelo, como sucede cuando está atacada de la degeneración grasienta. El reblandecimiento que mas ade- lante describiremos, puede ser efecto de la in- flamación crónica; pero confesamos que no basta á nuestro modo de ver para caracterizar esta enfermedad, porque se manifiesta en otras á cuya producción en nada contribuye la fleg- masía , como sucede en la fiebre tifoidea , en las reabsorciones purulentas, en la disenteria de los países cálidos, etc. C. »Hipertrofia.—No es este lugar á propó- sito para probar que el desarrollo de los tejidos constituyentes de un órgano, que no ofrece ninguna otra alteración orgánica, puede depen- der de cualquier causa ademas de la irritación inflamatoria: la hipertrofia de las glándulas mamarias, del cuerpo tiroideo, de los ríñones ó del corazón, se manifiesta en condiciones morbosas, á cuya producción no ha concurri- do de ninguna manera la inflamación; cuyo modo de pensar está ya admitido en la ciencia, ! y no puede ponerse en duda. ¿Pero podrá su- 19 hepatitis. ceder que bajo la influencia de congestiones irrítativas repetidas, se modifique de tal mane- ra la nutrición del hígado, que sus granulacio- nes aumenten de volumen, y suceda lo mismo en todo el órgano? Antes de admitir este modo de formarse la hipertrofia , seria necesario pro- bar que la hiperemia , cuyos síntomas son muy á menudo inciertos, era realmente de natura- leza inflamatoria; porque por el solo hecho de que exista una congestión hepática, y mas ade- lante una hipertrofia, no se puede decir que una y otra tengan un origen inflamatorio. To- dos los dias vemos que las hiperemias sintomá- ticas de una afección del corazón, ya determi- nan esas alteraciones tan especiales que seco- nocen bajo el nombre de cirrosis , ya vienen á parar solamente en una induración roja, y ya por último permanecen en el grado de simple hiperemia , cuyas señales se encuentran en el cadáver. Asi, pues, si la hiperemia, que, lo repetimos , solo es un efecto de causas muy di- ferentes, existiese independientemente de cual- quier otra alteración, si, en una palabra, cons- tituyese ella sola la lesión, y si los síntomas que la hubiesen dado á conocer no pudieran referirse á otra enfermedad , se podría entonces atribuir á la congestión sola, la hipertrofia que luego se encontrase ; pero sin que aun con esto se pudiese asegurar que habia provenido de la irritación inflamatoria. «La hipertrofia con descoloracion del hígado, es comunmente un efecto de alteraciones de nutrición, que no dependen de la irritación: entonces lo único que se puede decir es que la nutrición se aparta de su tipo natural. D. ^Supuración. — Entre las alteraciones propias de la hepatitis crónica, debe colocarse la supuración. Ya hemos dicho al hablar de la flegmasía aguda del hígado, que la materia pu- rulenta podía estar difusa ó reunida en foco. ¿Sucederá lo mismo en la hepatitis crónica? No conocemos ningún hecho detallado, que de- muestre la existencia de la infiltración purulen- ta del hígado; pero hemos recogido en el hos- pital de la Caridad una observación, que nos inclina á admitirla, y que es un caso bastante importante para que no dejemos de referir sus principales circunstancias. Un joven que ha- bia estado largo tiempo sirviendo en el ejérci- to de África, y que habia tenido muchas veces calenturas intermitentes, llegó á París en los primeros dias del raes de enero; venia de To- lón y habia hecho el viaje á pie sufriendo mu- cho por el rigor del frió. El 15 de enero de 1842 entró en el hospital de la Caridad, y desde luego presentó todos los signos de una infla- mación aguda de las membranas del cerebro; pero habia algunos síntomas que nos hicieron creer que tenia una fiebre intermitente perni- ciosa , la cual afeetaba la forma que conocen los autores con el nombre de delirante y comato- sa. Al principio estaba el pulso natural. A la hora de la visita disminuía el delirio, y aun cesaba enteramente por intervalos; entonces comprendía el enfermo las preguntas que se le dirigían, y reconocía á las personas que esta- ban á su alrededor. Murió al sétimo dia de su entrada en el hospital, y en su cadáver se en- contraron las alteraciones siguientes: la pia madre estaba casi toda inyectada, y no había en ella infiltración serosa; en las partes late- rales de los lóbulos medios, y particularmente á lo largo de la cisura de Silvio, se encontraba una materia opaca y purulenta, que estaba de- positada en el tejido de la pia madre bajo la forma de chapas pequeñas, irregulares y ama- rillentas, que ocupaban principalmente las cir- cunvoluciones cerebrales. La pulpa nerviosa se hallaba intacta, pero se había aumentado notablemente su consistencia : no se encon- tró en ella ningún líquido derramado; los pul- mones estaban sanos, el volumen del bazo se había duplicado, y la consistencia de esta vis- cera estaba aumentada; los ríñones no presen- taban ninguna alteración. Cuantas investiga- ciones hicimos no pudieron darnos á conocer la existencia de un solo absceso- Ofrecía el hígado una alteración muy notable, y que fijó mucho tiempo nuestra atención, porque no ha sido nunca descrita. Tenia su volumen natu- ral; en diferentes puntos de su superficie y es- pecialmente en la cara convexa del lóbulo iz- quierdo, se encontraban diseminadas una mul- titud de chapitas irregulares, de un color blanco verdoso, y que se señalaban por encima de la membrana serosa, que estaba perfectamente sa- na. Cuando se cortaba el hígado en los sitios correspondientes á estas chapitas, se encontra- ba la sustancia propia de este órgano endure- cida , y como infiltrada de una materia blanca verdosa ; y haciendo incisiones en su tejido se descubrían núcleos blanquecinos de induración deforma irregular; unos redondeados, otros muy prolongados, la mayor parte desgarrados y desiguales en su circunferencia, y que con- tenían en su interior prolongaciones de tejido hepático no alterado. En muchas partes, y prin- cipalmente hacia la cara inferior, á los alre- dedores de la cisura longitudinal, habia varias chapas del tamaño de una peseta, y alrededor de ellas el parenquima hepático estaba rojo, notablemente endurecido, algo friable, pero no reblandecido ; tampoco habia en el hígado nin- guna otra lesión, ni colección purulenta. La alteración que acabamos de describir habia sido manifiestamente producida por una infiltración del tejido hepático, y era imposible confun- dirla con el estado grasiento , con la cirrosis ni con las demás lesiones descritas por los au- tores. Si hubiera vivido mas tiempo el enfer- mo, probablemente se habría reunido en un foco la materia purulenta. Por lo demás es di- fícil decir cuál fué la verdadera causa de esta infiltración. El enfermo habia habitado en un pais cálido, donde son muy frecuentes los abs- cesos del hígado; sin embargo, no nos atreve- ríamos á decir que tuviese una hepatitis, pues es demasiado oscura la etiología de esta afee- hepatitis. 13 cion, para que podamos decidir cuál era su ver- dadera naturaleza. «Los abscesos á que da lugar la inflamación crónica del hígado se forman por lo común con mas lentitud que los que dependen de la agu- da , y están revestidos de una falsa membrana, mas gruesa y mejor organizada, que la de es- tos, no obstante que no puede establecerse cosa fija sobre este particular. A veces son múl- tiples y están esparcidos en gran número por todo el espesor de la glándula hepática; en otros casos solo hay un corto número de ellos ó uno solo que ocupa casi todo el órgano. Annesley ha hecho dibujar en las láminas de su obra uno de estos abscesos, el cual ocupa- ba casi todo el sitio del parenquima hepático. Lieutaud ha reunido muchas observaciones de grandes abscesos, que ocupaban profundamen- te la sustancia del hígado: uno de ellos conte- nia cuatro libras de sanies (Historia anatómico- médica, tomo I, pág. 165, en 4.°, París, 1776). Las grandes colecciones resultan á veces de la reunión de un número mas ó menos conside- rable de abscesos pequeños, como sucedió en algunos casos que refiere Louis (mem. cit., pág. 371 , 384). Los pliegues anchos y mem- branosos que ha encontrado este profesor den- tro de los quistes de los abscesos, le han pa- recido resultar en dos casos de la reunión de otros quistes pequeños, que se habian abierto en el foco grande. El mismo observador ha vis- to igualmente que la membrana de estos abs- cesos era mucho mas fuerte y mejor organi- zada que la de los agudos: la mayor parte de los autores piensan del mismo modo. «El tejido hepático de las inmediaciones de los abscesos está siempre mas'ó menos altera- do : por lo común es mas fuerte y denso , y á veces pálido; pero en otras ocasiones al con- trario, es su consistencia menor que en el es- tado natural; está reblandecido, friable, y tiene un color rojo subido. Se encuentran esparcidas por diferentes puntos manchas amarillentas, formadas por la materia purulenta no reunida aun en focos , y mas adelante quistes ya bien organizados, los cuales contienen pus fluido; por último en otras partes hay quistes peque- ños y vacíos, que son los vestigios de abscesos en que ya se ha reabsorvido el pus. Si se ha verificado la cicatrización de estos abscesos, se encuentran en los puntos antes ocupados por la colección purulenta, líneas blancas forma- das por un tejido fibroso; cuando los abscesos cicatrizados son superficiales, hay en el este- rtor del hígado depresiones y ehapas blanque- cinas y fibrosas, formadas por el engrosamien- to del peritoneo. Merat ha encontrado en mu- chas circunstancias la sustancia del hígado con- vertida en un tejido fibroso, análogo al de la dura-madre; lesión que le parece resultar de una especie de cicatrización de los abscesos an- tiguos. En ciertas ocasiones, dice, el tejido fibroso se estiende á manera de ehapas por el hígado, ó está dispuesto en una forma estrella- da. (Art. foie (maladics du) Dict. de se. med., pág. 123). «El pus contenido en los abscesos Crónicos nada ofrece de particular; es blanco y homo- géneo , á veces del color de las heces del vino, cuando está mezclado con cierta cantidad de sangre , ó con porciones de tejido hepático re- blandecido. E. ^Induración. Mas adelante probaremos que para que tengan alguna exactitud los nom- bres con que se deben designar las diferentes alteraciones del hígado, se ha de reservar la palabra induración para espresar aquel estado del parenquima hepático, en el cual aumenta de consistencia sin que haya esperimentado desorganización. Entendida la induración de este modo , puede muy bien cuando es general pertenecer á la flegmasía crónica; pero cuan- do es parcial y está alrededor de los abscesos, no hay regularmente mas que una simple con- densación del tejido del hígado. F. «No creemos que sea posible ver un efec- to de la hepatitis crónica, en ninguna de las tres formas de cirrosis que luego describiremos. Llevado Bonet de su imaginación , sostiene que tanto esta alteración como los tubérculos, pro- vienen de la inflamación (Traite des maladics du.foie por Augusto Bonet); pero cualquiera que haya visto una sola vez á un enfermo atacado de cirrosis, y examinado la lesión que se en- cuentra en el hígado , desechará esta opinión como una pura hipótesis, dictada por el espíri- tu de sistema. «La atrofia con condensación del tejido, y la que va acompañada de enrarecimiento del mismo, las degeneraciones gelatinosa, gra- sicnta, albuminosa, el estado craso, la mela- nosis, y aun con mas razón los tubérculos, no deben figurar entre las lesiones que pueden re- sultar de la hepatitis; en el dia seria inútil tra- tar de probar esta proposición. El doctor Stokes coloca entre las lesiones propias de la hepatitis crónica la induración, el escirro, la hipertro- fia , los tubérculos y las hidátides (en la Cy- clopedia ofpractical medicine, t. III, pág. 50, en 8.°, London). «Viene por último el orden de alteraciones que reside en la cubierta serosa del hígado: hemos indicado ya las que pertenecen al esta- do agudo , réstanos ahora dar á conocer las que son propias del estado crónico. Cuando la inflamación es superficial desde el principio, ó cuando después de atacar á las partes cén- tricas del hígado , se estiende hasta su super- ficie , se inflama el peritoneo, y se establece una secreción de linfa plástica, que se concre- ta en una falsa membrana; resultando, ya cha- pas opacas que corresponden á los puntos in- flamados , ya adherencias muy íntimas entre el diafragma , las paredes del pecho y el hígado. Asi es como se abre paso hacia otras partes la materia purulenta sin derramarse en el vien- tre. Slokes dice haber visto muchas veces in- flamado el tejido del hígado, sin que hubiese IV hepatitis. derrame de linfa en la superficie de esta glán- dula (Cyclopedia ofpractical medicine art. cit, tomo III, pág. 44), lo cual es cierto, sobre todo en la hepatitis crónica. Según las observacio- nes del doctor Graves, se ve también que rara vez se forman adherencias entre el hígado y las paredes abdominales, á menos que no se desarrolle algún absceso. Solo en este caso suelen asimismo provenir de la inflamación aguda las chapas celulo fibrosas que se notan en la superficie del hígado. Por lo demás se las encuentra al propio tiempo que la atrofia de este órgano, ú otras degeneraciones que tienen su origen en un vicio de nutrición, y no en la irri- tación inflamatoria. «SÍNTOMAS DE LA HEPATITIS AGUDA EN GENE- Entre los síntomas qne vamos á indicar RAL. no hay uno solo que sea característico de la en fermedad , y solo considerándolos reunidos, es como se puede llegar á formar un diagnós- tico algo exacto. De estos síntomas, unos son generales y otros locales. Vamos á estudiar cada uno de ellos separadamente, y disponién- dolos según su importancia, pero repetimos que no hay uno solo que sea constante. «Síntomas locales.—A. Dolor. — Los ob- servadores mas antiguos han conocido este sín- toma , y le han dado un gran valor. Hipócrates dice, que se siente en el hipocondrio, el hom- bro ó la clavícula del lado derecho. Galeno ob- serva que en este último sitio se presenta con menos frecuencia que en los demás, é indica cuidadosamente los diferentes puntos del cuer- po que ataca (de loe affeclis, lib. V, cap. VIII), manifestando que los mas frecuentemente aco- metidos son: la concavidad del diafragma, la estremidad inferior del esternón, el ligamen- to suspensorio del hígado y el cuello; creía que es un carácter propio de las afecciones del hí- gado el ofrecer numerosas variaciones el sitio del dolor. Hemos indicado ya las diferentes re- giones en que se manifiesta el dolor en las afecciones hepáticas (tomo II,* pág. 373), y Andral ha hecho también observaciones sobre este punto (Clin. méd. , loe cit., pág. 268). En este artículo no debemos estudiar el dolor sino como síntoma de la hepatitis aguda. y>Sitio.—1?or lo común ocupa el hipocon- drio derecho y se propaga con una intensidad variable hacia el epigastrio, y por detrás hacia toda la parte derecha del pecho hasta el ra- quis: los enfermos le sienten también en la es- paldilla derecha, pero en este último sitióse presenta mas rara vez de lo que antes secreia, según lo demuestran las observaciones de An- dral ; por consiguiente no puede considerarse como patognomónico semejante carácter. Sto- kes y Mackintosh , piensan del mismo modo que Andral (orí. cit, theCyclopedia). Johnson dice que puede ser muy vivo encima de la es- cápula y á lo largo de la columna vertebral; y Naumann asegura que en este caso se parece al dolor producido por el reumatismo crónico, y se aumenta con los movimientos del brazo: | algunas veces está entorpecido todo el lado de- recho (Handbuch der medinischen Klinik, to- mo V, pág. 6). Se ha observado también el do- lor en la región del cuello, sobre lo cual dice Foresto: «Dolorem ad jugulum usque propa- gatum sentiunt, ii tantummodo qui magna la- boran! flegmone. (De hepatis affectionibus, lib. XIX, obs. VIII) Háse esplicado el dolor en estos dos casos por el trayecto del nervio dia- fragmático, el cual tiene algunas relaciones con el hígado por medio del ligamento coronario: á ser esto cierto debería presentarse particu- larmente el dolor en estos sitios, cuando re- sidiese la inflamación en la cara convexa del hí- gado, y en el peritoneo. «Los demás sitios que ataca el dolor, ya pri- mitivamente ya por irradiación , son : el epi- gastrio , el hipocondrio izquierdo, toda la base del pecho y especialmente hacia las ataduras del diafragma; las regiones dorsal y cervical, y la parte lateral derecha del tórax; se propa- ga también hacia el ombligo, el bazo, el ri- ñon derecho, y aun hasta el bajo vientre, se- gún Naumann. ¿Habrán los autores que han observado estas variaciones de sitio , tan nu- merosas y singulares, confundido el mal con le- siones coexistentes de otras partes inmediatas, tales como peritonitis parciales, pleuresías, pulmonías , etc.? Nos inclinamos á pensarlo asi. No obstante, las simpatías nerviosas que pue- de irradiar el hígado á todas las visceras, por las anastomosis casi infinitas del gran simpá- tico con los demás nervios, nos hacen creer que puede el dolor atacar á todos los sitios que acabamos de indicar. También puede esplicarse del mismo modo la variable intensidad del dolor. Forma é intensidad del dolor, á veces es muy agudo, y se aumenta á la menor presión que se haga en el hipocondrio derecho ó en el epigastrio, con la inspiración, con la tos ó con el decúbito lateral derecho; Rayman ha co- nocido á un sugeto cuyo dolor se agravaba cuando estendia el muslo derecho; ¿habría en este caso alguna complicación ? Reil dice, que los enfermos se ven obligados á inclinar el cuerpo hacia adelante; y Naumann asegura que no pudiéndose elevar sin trabajo el lado de- recho del pecho, se efectúa la respiración prin- cipalmente con el pulmón izquierdo (oh. cit, pág. 5). Otras veces es el dolor lancinante, lo cual se verifica cuando se forma pus; pero las mas es gravativo, sordo y obtuso: «Dolor ad «dexterum hipocondrium, dice Bianchi, non «quidem punciorius, sed obtusus, qui ideo «vocabatur ab Archigene tardus, stupidus et «simpliciter tractatorius, ut habemus in Gale- »no (de Loe. affect., cap. VIH), interea cura «ingentí ad hunc locum gravitatis sensu» (His- toria hepática, tomo I, pág. 332, en 4.°, Gine- bra , 1725). Pueden leerse con fruto en la obra de Bianchi, las páginas consagradas al estudio del dolor. A veces solo se manifiesta este sínto- ma cuando se comprime con fuerza el hipocon- drio, ó cuando se hacen algunos movimien- HEPATITIS. 15 tos; y Abercrombie dice que cesa repenti- namente para reproducirse con nueva inten- sidad. «Repetiremos lo que ya hemos dicho mas arriba : esto es , que los autores no han tenido siempre en consideración las condiciones mor- bosas que acompañan á la hepatitis. Cuando se forme un absceso en la superficie del hígado ó una peritonitis parcial, deberá aumentarse el dolor al menor contacto ; y cuando esté infla- mada primitiva ó consecutivamente la pleura diafragmática, ocupará el dolor distinto sitio, y tendrá diferente naturaleza que el de una he- patitis profunda. En fin , la inflamación de la cara cóncava modificará de diverso modo el sitio y la naturaleza del dolor, y asi en otros casos. Mas adelante insistiremos en este punto, cuando tratemos de las hepatitis parciales y de las complicaciones. Diremos por último que ha- biendo dado los autores el nombre de hepatitis á afecciones muy diferentes, debe resultar una estraña confusión en la sintomatologia que han trazado de esta enfermedad : unos consideran el cáncer como una hepatitis; para otros son también hepatitis los tubérculos y la cirrosis. ¿Qué pueden tener de común afecciones tan diferentes, para que se empeñen en referirlas á una sola causa ? Es importante insistir en es- tas consideraciones , para que no se admire el lector de las innumerables variaciones que va á encontrar en la sintomatologia de la hepatitis, como no podía menos de suceder, estando co- mo está tan poco adelantada la historia de esta flegmasía. Los obstáculos que se han opuesto y se opondrán todavía en lo sucesivo, á que sea tan cpnocída, como lo es la pulmonía por ejem- plo, son: la situación anatómica del hígado, sus conexiones con otros órganos, sus relaciones simpáticas con otras muchas visceras, la fre- cuencia de las complicaciones que presentan sus enfermedades, y por último, la dificultad de determinar la verdadera naturaleza de las le- siones anatómicas que se desarrollan en esta entraña. «Los demás síntomas localesque acompañan a veces al dolor son: el tumor que se nota en el hipocondrio , y un calor morboso que siente el enfermo, y que también advierte el médico. (Naumann , ob. cit.) «La percusión y el tacto son un manantial precioso de signos para el diagnóstico, por lo que es preciso no omitir estos medios deesplo- racion. Piorry se ha ocupado con muy buen éxito de determinar las variaciones que puede ofrecer el volumen del hígado, y ha publicado sobre este asunto noticias de que nos vamos á aprovechar. B. «La inspección del hipocondrio y de las regiones inmediatas puede darnos á conocer, aunque á la verdad en casos raros , el aumento de volumen del hígado inflamado. Ya hemos hablado de la tumefacción del hipocondrio; pe- ro añadiremos que á veces son ligeramente em- pujadas hacia afuera las costillas , presenta el epigastrio menos escavacion que en el estado natural, á causa de la tumefacción del lóbulo izquierdo del hígado , y por último , en algu- nos cases pueden los abscesos presentarse al esterior, y entonces se nota á lo largo del borde de las costillas, ó en las paredes del abdomen, un tumor circunscrito , y que ofrece caracteres especiales. Stoll habla de una inflamación eri- sipelatosa que afectaba el hipocondrio derecho. Esta flegmasía cutánea , como también una erupción vesicular , se han observado en suge- tos cacoquímicos (Aphorismes sur la connais- sance et la curation des fievres, pág. 91 , tra- ducción de Mahon). C. » Tacto.—Uno de los efectos mas frecuen- tes de la hepatitis es aumentar el volumen del hígado , el cual se percibe entonces en puntos donde no se encontraba en el estado natural. Cuando no tiene lugar este aumento de volu- men, como sucede algunas veces , nos vemos privados de los signos que suministran el tacto y la percusión. Tactando las diferentes regiones que puede ocupar el hígado, y observando las reglas que hemos indicado en otra parte (to- mo II, pág. 371); se vé que pasa á menudo esta entraña de uno á cuatro dedos por debajo del borde de las costillas, y que se adelanta hasta el epigastrio y aun al hipocondrio izquierdo. Algunas veces solo se percibe en el epigastrio; otras en los hipocondrios, según que el aumen- to de volumen afecta mas particularmente al uno que al otro lóbulo. El tacto dá también á conocer que la superficie del hígado es lisa é igualmente resistente en todos sus puntos, me- nos cuando hay un absceso que propende á sa- lir al esterior. Hay que tener cuidado de no equivocarse acerca de la verdadera naturaleza de la fluctuación hepática : un acefalocisto, un tumor canceroso , pueden hacernos creer que hay un absceso del hígado ( Véase t. II, Con- sideraciones generales acerca del hígado). D. » La percusión dá resultados mas exactos que los anteriores modos de esploracion. Es preciso percutir: «1.» á la altura de la axila en cuyo caso debe estar acostado el enfermó del lado izquierdo; 2.° á la altura del pezón; d.° en la línea media ; 4.° en seguida conviene esplorar el hígado de una parte á otra , y averi- guar cuánto se estíende á la izquierda de la lí- nea media ; 5.° cuando se estíende por el lado izquierdo , hay que percutir también de arríba abajo, para apreciarla dimensión vertical del lóbulo que corresponde á este lado; 6.° es igualmente útil percutir el hígado por detras, porque en esta parte se encuentran á veces tu- mores ó hipertrofias de este órgano, sobre las cuales puede suministrar la percusión datos preciosos.» (Traite du diagnostic, t. III Dá- gma 206 , en 8.;; París, 1§37.)¿hiendo rne- dido P.orry mediante la percusión el volumen del hígado en veinticuatro casos de hepatitis, ha encontrado que por término medio tenia de- bajo de la axila cerca de siete pulgadas, siendo el máximum ocho pulgadas y media, y el mí- 16 HEPATITIS. nimtim cinco pulgadas. En un caso no incluido en los precedentes tenia el hígado once pulga- das ; debajo de la tetilla cinco pulgadas y media , el máximum ocho, y el mínimum cua- tro; en el epigastrio cuatro pulgadas y dos líneas , el máximum seis y media, y el míni- mum tres; á la izquierda de la línea media tres pulgadas y once líneas, el máximum seis pul- gadas, y el mínimum una (ob. cit., pág. 213). Este mismo autor ha fijado con numerosos es- perimentos la estension del espacio en el cual se oye el sonido hepático en el estado de per- fecta salud; resultando que es «dedos pulgadas enteramente á la izquierda, y de dos y medía á la derecha del apéndice sifoides; de tres pul- gadas hacia la tetilla, y de cuatro á la altura de la axila.» Pero el volumen del hígado parece que esperimenta frecuentes variaciones bajo la influencia de las enfermedades que atacan las visceras interiores. El conocimiento de las di- mensiones del hígado es útil para dar á conocer el grado de la congestión sanguínea , el sitio que mas particularmente afecta, y la influen- cia que ejerce en ella el tratamiento empleado. No creemos necesario añadir, que no basta el aumento de volumen del hígado para que se admita una hepatitis; porque son muchas las alteraciones que le hacen variar, para poder fundar el diagnóstico sobre esta sola consi- deración ; y ya hemos dicho que las congestio- nes sanguíneas inflamatorias no son tampoco las que mas aumentan las dimensiones de la glándula hepática. E. videncia.—Sabido es que no hay en el aparato biliario mas que una sola lesión que esté constantemente enlazada con la ictericia, y es la obstrucción de los conductos hepático ó colídoco : en la hepatitis es frecuente este sín- toma , pero dista mucho de existir siempre. El doctor Stokes la ha visto faltar enteramente en nueve casos de hepatitis (06. cit., The Cyclo- pedia, pág. 51). Annesley asegura formalmen- te que en la hepatitis que ha observado en las Indias , es rara la ictericia, y que solo se ob- serva que las escleróticas están un poco ama- rillas (06. cit, pág. 421). Bianchi coloca este fenómeno entre los síntomas de la hepatitis. (Ob. cit.,? ág. 335.) Preciso es conocer que es uno de los signos que tienen mas valor , pero no es tan constante como se dice , á lo menos en la hepatitis simple, y libre de las complica- ciones viscerales, que sirven para esplicarla mucho mejor que la inflamación del hígado- Puede también manifestarse este síntoma cuan- do se forman abscesos en el parenquima de es- te órgano. En todos estos casos el color amari- llo unas veces es general en toda la piel, y otras se limita á las escleróticas y alrededor de los labios y de las alas de la nariz. «Siempre se ha admitido hipotéticamente una alteración de la bilis. Según Boerhaave , la he- patitis modifica la formación , la secreción , la escrecion , el curso y la acción de la bilis , y produce la ictericia y sus consecuencias, la putrefacción de todos los líquidos y de todas las visceras abdominales, infiriendo de aquí la con- secuencia : «Unde infinita mala.» (Coment in aphor. 918.) Stoll admite como verdadera esta proposición (Aphor. sur la conn. et cur. des fiebres, pág. 82, trad. de Mahon ). Annesley insiste á cada paso en los diferentes modos de verificarse la secreción de la bilis, y en las al- teraciones de este fluido, que se estanca y acu- mula en los vasos hepáticos, en los cuales contrae propiedades acres y estimulantes; has- ta que después se vierte en el intestino y de- termina accidentes graves, y en particular la disenteria. Ya se echa de ver que el lenguaje de los autores es en el fondo uno mismo, y que si no dicen ya que la putrefacción de los humo- res y de las visceras puede ser efecto de la al- teración de la bilis , se sirven de espresiones análogas. Podríamos acumular aquí todas las diferentes opiniones emitidas por los autores acerca de las alteraciones de la bilis , proban- do que han sido supuestas gratuitamente, por- que no hay una sola análisis con que se pue- dan demostrar. Sin embargo , Stokes refiere que en un caso en que se analizó la bilis, solo dio un fluido incoloro, transparente, que no se coaguló por el calor, y que tenia todos los caracteres del moco. (The. Cyclop., loe cit, pág. 51.) Hay efectivamente análisis de esta es- pecie, pero prueban que no se segrega la bi- lis con sus cualidades naturales , y no que ad- quiera propiedades irritantes y deletéreas. F. »Alteraciones de las funciones digesti- vas.—La boca está seca y amarga; la lengua al- gunas veces limpia , pero con mas frecuencia cubierta de una capa blanca, amarillenta ó ne- gra , y al principio seca y rubicunda, según Galeno. Frecuentemente hay desde el princi- pio sed , anorexia completa , estraordinarío amargor de boca, náuseas, eructos fétidos que tienen olor á huevos podridos, y vómitos de materias amarillentas y porraceas. Bianchi ha caracterizado muy bien estas alteraciones en la frase siguiente : « Vehemens cibi fastidium, si- »tis inexplebilis : vomitus tum sincere bilis, «tum ejus quae ovorum vitellis similatur , quae «postea aeruginis aliquem colorem referre cons- «picitur » (pág. 305). Annesley cree que cuan- do las náuseas y los vómitos son muy violentos, reside la inflamación en las inmediaciones del estómago, habiéndose propagado desde el hí- gado á esta viscera, al duodeno ó á la vejiga de hiél (06. cit., pág. 421). Los síntomas antece- dentes no siempre tienen tanta intensidad; pre- ceden muy á menudo á todos los demás signos de la hepatitis, y suelen ser bastante marcados para hacer creer al principio de esta inflama- ción que existe una gastritis. Las simpatías del hígado con el estómago y los intestinos, son de- masiado manifiestas, para que no se desarrolle gran número de síntomas , que pertenecen á estas visceras. Boerhaave habló ya de esta sim- patía en los siguientes términos: « Hepar , di- »ce, ventriculum impedit et ab eo repleto do- HEPATITIS. 17 »let, sic et diafragma.« (Coment. in aphor., pág. 93.) Mas adelante llamaron tanto la aten- ción de Broussais estas relaciones simpáticas, que dijo que la inflamación espontánea del hí- gado era un resultado constante de la gastritis y de la gastro-enteritis. No puede admitirse una opinión tan esclusiva, pero á lo menos se esplica por la frecuencia de los síntomas gás- tricos , que se manifiestan antes que todos los demás, y conservan á veces una especie de predominio mientras dura la afección. Diremos sin embargo, que en cierto número de casos es realmente producida por enfermedades del tubo digestivo, y en la India por la disenteria (An- nesley), y, aunque menos á menudo, por la gas- tro-duodenitis. «Algunos autores hablan también del hipo; entre ellos se cuenta á Celso (singultus inanis, convulsioni similis). Se ha creído que la causa de este fenómeno era la inflamación de la hoja serosa que cubre la cara cóncava del diafragma. Todas estas particularidades de sintomatologia nos parecen dignas de atención, pero exigen ulteriores estudios. «Las evacuaciones alvinas se encuentran mo- dificadas en su cantidad y en sus cualidades: unas veces hay estreñimiento , alvus adstricta (Bianchi), y otras diarrea. Annesley dice que las evacuaciones ventrales son negras, líqui- das, y que la presencia de la bilis en ellas es un fenómeno frecuente y casi constante en la hepatitis de los países cálidos (pág. 421). Nau- mann no habla mas que del estreñimiento, y la mayor parte de los autores convienen en decir que las cámaras son muy variadas é irregu- lares. «Las orinas son menos abundantes de lo re- gular , mas oscuras y densas, y forman depó- sito de sales. Cuando hay ictericia contienen la materia colorante de la bilis, y entonces es su color amarillo muy manifiesto. «Urinis tenui- bus intense citriuis, seu croceis et ardentibus.» (Bianchi.) «En ciertos casos se modifica también la res- piración. Ya los antiguos habian observado la disnea y los suspiros frecuentes. Annesley dice que sobrevienen á menudo alteraciones nota- bles en el pecho : la respiración se hace difícil y angustiosa , y á veces sobreviene en algún punto del tórax un dolor que dificulta la respi- ración ; también se ha observado en algunos enfermos una tos poco frecuente, pero seca y penosa. «Tussicula árida etsicca, molesta qui— dem, sed rara.» Hipócrates dijo:«Hepatiinflam- matiouem patienti singultus advenit.» (aphor. 59, sect. V.) Según Pimbreton, la tos no se manifiesta sino hasta los últimos periodos. Es- tos síntomas pueden ser puramente simpáticos. «Hepatis cum diafragmate et corde magna vi- cinitas» dice Boerhaave (Coment. in aphor. 950, t. III, pág. 124, en 4.»; París , 1771). Tam- bién se presenta muchas veces una complica- ción por parte de la pleura, ó una peritonitis diafraguiática. Mas adelante veremos si esta TOMO IX. reunión de fenómenos puede referirse á la fleg- masía de una parte limitada del diafragma; aho- ra solo anunciaremos que se han comprobado especialmenteen la hepatitis de la cara convexa. Los antiguos habian aprendido á no confundir los signos de la pulmonía y los de la pleuresia con los de la hepatitis: «Qui spumentem ex- puunt sanguinem , dice Hipócrates , destroque laborant hipocondrio , á jecore spuunt, mulli- que intereunt.» Sabia muy bien que la sangre provenia de los pulmones : «quicumque spu- mosum sanguinem expuuut é pulmone eductio fit» (aphor. 13 , sect. V). Bianchi ha insistido mucho en los signos que pueden distinguir la hepatitis, de la pleuresia y de la pulmonía (loco citato, pág. 335). Añadiremos para terminar lo relativo á la respiración, que muchas veces con- tinúa en el estado natural. Stoll dice que esta función se verifica en la hepatitis solo con el tó- rax , especialmente con su porción izquierda, que la inspiración es penosa y la espiración fácil. (Aphor. sur la connaiss. et la cural. des fiev.. trad. deMahon, en 8.°, pág. 83; París, 1801.) »El estado del pulso varía mucho en los di- ferentes periodos de la enfermedad : Anneslev le ha encontrado natural en algunos casos (ob. cit., pág. 416), que estarían sin duda en los principios , cuando acaso no hubiera maní que una simple hiperemia, y poco estensa; pero lo mas común es que se encuentre acelerado, fuerte y lleno , desarrollado como en la pulmo- nía ; no obstante , algunas veces está duro, pe- queño y oprimido (Annesley , pág. 417 ): este último autor le ha observado irregular en algu- nos casos. Naumann dice, que no siempre está la fiebre en relación con la flegmasía local , y que el dolor es á veces leve , y el pulso muy acelerado , llegando en ocasiones á dar ciento setenta pulsaciones por minuto. En ciertos en- fermos ofrece la calentura remisiones muy mar- cadas durante el dia, y se aumenta por la no- che. Se la ha observado con el tipo de terciana en los países en que es muy común que las en— ferdadesse compliquen con periodicidad. Cuan- do la hepatitis empieza y se desarrolla , es el pulso cada vez mas frecuente y mas lleno; pero á la madrugada y durante el dia está me- nos desarrollado (Annesley). Si se forma supu- ración en el hígado, es irregular, y al mis- mo tiempo siente el enfermo escalosfrios lige- ros y erráticos , ó bien un frío intenso, seme- jante al del primer estadio de las calenturas intermitentes. La piel está comunmente ca- liente y seca. Bianchi ha indicado muy bien las principales modificaciones del pulso del mo- do siguiente: «Febris in hepatis phleginoue «statím principio acuta est, sed in calida hepa- «titide iuitio quidem lenis, hiuc sensim auges- »cens , in statu morbi, longe quain in phleg- «mone ardentior evadit cum calore intenso, »saepe cum rigore , aut horrore periodos ins- »tituens, cum veloci pulso , duro iusequali, et «quodam modo serratili» (loe cit. )■ La sangre se cubre con una costra verdosa y densa , que 1,S HEPAT cuando hay ictericia tiene un color amarillo, y el coágulo sobrenada en una serosidad amari- llenta. »La inervación se encuentra también modi- ficada. En un principio se observa cefalalgia frontal, cansancio cstraordinario , y el sueño es agitado é interrumpido; mas adelante sobre- vienen delirio , postración de fuerzas y sínto- mas tifoideos muy caracterizados. La espresion de la cara nada ofrece de particular, como no sea que hacia el fin del mal está alterada. Los ojos presentan uncolor ictérico muy marcado: Birns- tiel y algunos otros autores dicen que el ojo de- recho está algunas veces encamado , ó atacado de amaurosis (enNaumann, pág. 9), yque salen algunas gotas de sangre por la nariz derecha. Espuesta ya la sintomatologia general de la hepatitis, vamos á ver ahora cuáles son los cam- bios que en ella producen varias circunstancias patológicas, tales como los lugares, la naturale- za de la inflamación , la edad de los sugetos y el curso de la enfermedad. «Especies y variedades. — La hepatitis puede ser primitiva , es decir, que puededesar- rollarse en el órgano que afecta, sin suceder á ninguna otra enfermedad visceral; otras ve- ces es solo un resultado de una afección que se trasmite de una viscera inmediata al hígado: la gastritis , la duodenitis , la gaslro-enteritis, la disenteria de los paises cálidos, y la perito- nitis , dan á veces origen á la hepatitis, la cual se llama entonces hepatitis secundaria ó con- secutiva. Se ha llamado espontánea la que se desarrolla sin la intervención de ninguna causa esterior, y traumática la que es produ- cida por un golpe ú otra violencia. Bianchi y un gran número de autores admiten una hepatitis phlegmonosa (legítima hepatis phlegmone), que es la flegmasía de las partes profundas del ór- gano; y una hepatitis erisipelatosa limitada es- pecialmente á las partes mas esteriores. Admite también una hepatitis cálida ó producida por la bilis inflamada , aunque nos seria difícil de- cir en qué consiste, por mas que el autor se empeñe en trazar sus signos diferenciales. Ga- leno describe separadamente la flegmasía de la cara convexa y la de la cara cóncava. Estas distinciones han sido admitidas, y aun multipli- cadas, por los autores modernos. «Anuesley dice que la inflamación puede re- sidir : 1.° en la cara convexa; 2.° en la cónca- va; 3.° en el lóbulo derecho; 4.° en el izquierdo; 5.° en ambos á un tiempo. La mas común es la del lóbulo derecho. Según el mismo autor, pue- de también limitarse á la cara superior del hí- gado, y circunscribirse á uno ú otro lado del ligamento suspensorio. Añade sin embargo, por una especie de restricción que disminuye mu- cho el valor de estas divisiones, que cuando la hepatitis reside en la superficie, se estiende siempre á cierta profundidad dentro del paren- quima del hígado. En cuanto á la inflamación de las partes profundas, se propaga mas rara vez al esterior, á lo menos en la India, donde ms. la hepatitis profunda es mas común que la su- perficial. Cuando se propaga del estómago ó del duodeno hasta el hígado, invade al principio la superficie, y después penetra en el órgano (ob. cité, pág. 406). «Naumann en la curiosa obra de la que ya hemos tomado muchas ¡deas , adopta estas di- visiones, y se atiene á ellas para describirlas di- ferentes especies de hepatitis (ob. cit, pág. 16 y sig.) No disimularemos que nos cuesta algún trabajo admitir, que la hepatitis se limite de este modo á las diferentes partes del hígado, sin embargo, de que tal vez suceda asi en los paises cálidos, como parece probarlo el testi- monio de Annesley. Por otra parte, preciso es confesar que puede invocarse en favor de estas localizacíones de la flegmasía lo que sucede en otros órganos. Se observan en el pulmón, don- de todas las partes se comunican tan fácilmen- te unas con otras, y á pesar de eso se desar- rollan pulmonías de un lóbulo ó de una parte de él, y aun de algunas granulaciones, habien- do también pulmonías en las que predomina la pleuresia y la inflamación de las capas super- ficiales del pulmón. Lo mismo, pues, puede suceder en el hígado; el cual no es mas que la aglomeración de una multitud de globulillos se- cretorios separados por la cápsula de Glisson. A «Hepatitis traumática. —Llamamos as á la inflamación del hígado, producida eviden- temente por una violencia esterior que ha obra- do directamente sobre este órgano. En el dia no deben comprenderse bajo esta denominación los abscesos que se forman en el hígado á con- secuencia de una herida de la cabeza ó de cual- quiera otra lesión traumática, que pueda resi- dir en las partes blandas ó en las visceras. An- tiguamente se hacia entrar en la historia de la hepatitis, la supuración del hígado, que sigue á estas lesiones , porque se ignoraba el modc cómo principia semejante colección de pus: pero en el dia se sabe que la inflamación de las venas, la absorción del pus y su paso á la san gre, son la causa de esos abscesos que se en- cuentran en el hígado, en el pulmón y en otras partes del cuerpo , y cuya historia trazaremos al hablar de la flebitis. La hepatitis traumática, tal cual la hemos definido, es rara , como tam- bién lo es la pulmonía traumática. Cuando la violencia ha sido bastante para producir una inflamación aguda , sigue esta su curso con mas rapidez que cuando es espontánea, terminando por supuración ; aunque algunas veces tiene también un curso crónico, y muchos enfermos dicen que el principio de su mal ha sido una caida, ó un golpe recibido en el hipocondrio: falta empero averiguar hasta qué punto son ciertas estas aserciones. B. »Hepatitis de la cara convexa del hígado ó con predominio de síntomas torácicos (hepati - tisperitonealis, sive pleurítica; inflamatio par- tís coneexoe seu gibbaa). Reunimos á esta fleg- masía la de la cubierta peritoneal, que casi siem- pre viene acompañada de hepatitis superficial. HEPATITIS. 19 Naumann la apellida también orrhymenitis he- pática, hepatitis erisipelatosa, sive rheumáti- ca. «La inflamación de la parte convexa del hígado, dice Stoll, estravía muchas veces á los médicos haciéndoles creer que existe una pleu- ro-perineumonia, á causa de la fatiga que ocasiona, y del dolor del lado derecho que se estiende hasta la garganta, el cual es agudo, punzante, y se aumenta con la tos y con la ins- piración» (loe cit, pág. 80). Los síntomas de la hepatitis de la cara convexa , difieren efectiva- mente de los que determina la inflamación de las demás partes: el dolor es mas agudo, lan- cinante y pungitivo, se aumenta con la presión, y se parece mucho al dolor de costado, ó pleu- rítico; la tos y el decúbito lateral derecho le exasperan , y va acompañado de una tumefac- ción sensible del hipocondrio (Annesley); su sitio es el costado derecho, se propaga al hom- bro del mismo lado, al tórax y hasta la claví- cula y el cuello. Se lia tratado de esplicarle por la tirantez que produce el aumento de volumen del hígado en el ligamento suspensorio. Al mis- mo tiempo se presentan disnea, tos seca y al- gunas veces esputos mucosos. La piel está seca y ardorosa, la sed es viva, la lengua se pone encendida y hay calentura ardiente; las eva- cuaciones alvinas.son irregulares, y rara vez se presenta ictericia (Naumann, pág. 11). Según este conjunto de síntomas podria creerse que habia una pleuresia ó una pulmonía, con tanta mas razón, cuanto que en algunos casos se han encontrado estas afecciones reunidas á la hepa- titis. No pocos autores han visto también esta enfermedad unida á la peritonitis ó á la infla- mación del diafragma. De cualquier manera que sea, estamos dispuestos á creer que las reacciones simpáticas pueden ser la única cau- sa de los síntomas que acabamos de trazar. No de otro modo en la pulmonía, se ven aparecer síntomas biliosos, tales como la ictericia, vómi- tos de bilis, orinas amarillas , etc., sin que se puedan esplicar siempre por la trasmisión di- recta de la flegmasía del pulmón al hígado; trasmisión que no puede verificarse cuando es- tán afectados el lóbulo superior derecho, ó el pulmón izquierdo. ¿Porqué, pues, no hade ser recíproca esta simpatía? Sin embargo, di- remos que en muchos casos la inflamación de la cubierta peritoneal y de la pleura, es la ver- dadera causa de los fenómenos biliosos. Se en- cuentran en la superficie del hígado depósitos de linfa plástica, y falsas membranas, que esta- blecen adherencias mas ó menos íntimas entre este órgano y el diafragma; y se observan tam- bién las mismas alteraciones en la pleura. C. «Hepatitis de la cara cóncava ó con pre- dominio de síntomas gástricos y biliosos (hepa- titis biliosa sive ictérica, site nephrílica, sive gástrica, inflamatio partís cóncavos seucymce, hepatitis erisipelácea). — Reunimos en una mis- ma descripción la hepatitis del lóbulo derecho y la del izquierdo. Esta forma de la hepatitis es con mas frecueucia que las otras un efecto de la trasmisión de las enfermedades del estó- mago ó de los intestinos al hígado. «Se obser- va, dice Annesley, en los militares que se dan al uso de las bebidas espirituosas: á medida que los síntomas gástricos disminuyen ó cesan, se ven aparecer los de la hepatitis.» «Los síntomas que primero se observan son los que dependen de la alteración de las funcio- nes digestivas; asi es que, dice Baglivio: «Si inflamatio sit in parte gibba, urgent simptoma- ta pleurética ; si in ejus cava stomachica » Es- tos síntomas son los de un simple infarto gás- trico : la boca está pastosa ó amarga, la lengua blanca ó limosa, no hay sed ó es muy poca, falta el apetito y las cámaras son escasas y di- fíciles. Cuando crece la enfermedad se quejan los enfermos de mucho amargor de boca y de ansiedad epigástrica, que se estiende hasta el ombligo, y tienen vómitos continuos de una materia amarilla, verdosa ó porracea: «acérri- ma? auriginoso colore saturata? , aut etiam lívi- da? bilis vomitiones crebra (Bianchi); aborre- cen toda especie de alimentos y algunas veces también las bebidas (hidrofobia), pero en los casos mas comunes las piden con afán. El dolor es menos vivo que en la hepatitis de que hemos hablado antes, y rara vez se aumenta con la presión ó el decúbito lateral; sin embargo en algunos sugetos es bastante fuerte en el hipo- condrio derecho, en el epigastrio y aun en el hipocondrio izquierdo, donde le exaspera la presión, y Naumann dice, que ciertos enfermos le sienten en el hombro y en el muslo. En esta forma de hepatitis se observan alteraciones marcadas en la secreción de la bilis: ademas de los vómitos biliosos y de los de todas las be- bidas ingeridas, aun de las mas suaves, se ob- serva casi constantemente ictericia, y evacua- ciones alvinas mas frecuentes y que contienen una gran cantidad de bilis y de materias verdo- sas, formadas en gran parte por este líquido; las orinas tienen un color rojo mas subido , ó bien de anacardo. La percusión y el tacto pue- den por sí solas dar á conocer cuál es el lóbulo mas particularmente afectado. Háse dicho que en la inflamación del lóbulo izquierdo eran to- davía mas manifiestos los síntomas gástricos, y que el estómago, distendido por los gases, era entonces empujado hacia el epigastrio; mas para esto habria que admitir un aumento de volumen, que se conocería mucho mejor aun por la percusión y por el tacto, que no por el estudio de los síntomas. «No siempre son los fenómenes morbosos tan manifiestos como acabamos de decir, y muchas veces es difícil distinguir esta hepatitis de la flegmonosa: «Hepatici erisipelatis accidentiae, dice Galeno, phlegmonis accidentibus fere si- milia esse» (de Loe affect, lib. V, cap. 7). »La hepatitis con predominio de síntomas gástricos y'-biliosos es común en los paises cá- lidos, y en particular en la India; suelen pro- vocarla las calenturas intermitentes, la di- senteria, la gastritis, la duodenitis, y las 2/t HEPATITIS. causas capaces de desarreglar las funciones di- gestivas. »D. Hepatitis parenquimatosa ó inflamación del tejido interior del hígado (hepatitis paren- chimatosa; inflamatio hepatis interna; phleg- mone hepatis-, hepatitis oculta sive (iphosa). Es mucho mas difícil de conocer que las dos espe- cies anteriores , porque las alteraciones simpá- ticas determinadas en otras visceras, son menos numerosas y menos manifiestas, al paso que los síntomas locales son muy oscuros; de manera que á mas de un médico le ha sucedido abrir cadáveres i encontrar, con no poca admiración, uno ó muchos abscesos hepáticos. Ya se echa de ver que no hablamos aquí de aquellos abs- cesos metastáticos que nada tienen que ver con la inflamación del hígado, y que dependen de una flebitis ó de reabsorciones purulentas ; si bien es cierto que escluyendo de las hepatitis parencruimalosas esta especie de abscesos, no se observa que falten los síntomas tan á menudo como algunos creen. »EI dolores obtuso, sordo y gravativo; sien- te el enfermo una desazón, pesadez y como ansiedad en el costado derecho. Vogel dice, que hay un calor urente y pulsativo en el hipo- condrio del mismo lado, ansiedad, síncopes y una fuerte calentura con pulso pequeño. El do- lor pulsativo de que habla Vogel, indica que se forma supuración en el hígado. Cuando no se aumenta de un modo notable el volumen de este órgano, lo cual sucede en algunos casos, y especialmente en la hepatitis de la India, que sigue á menudo un curso muy rápido, la per- cusión nada nos podría enseñar; sin embargo es preciso recurrir á ella con todo cuidado, por- que por sí sola puede bastar para ilustrar el diagnóstico de los casos difíciles. En cuanto á los demás síntomas generales, no se diferencian de un modo notable de los que se encuentran en las demás especies de hepatitis, sino en que son menos pronunciados. La boca está amarga, la lengua amarillenta, hay vómitos biliosos, eva- cuaciones alvinas de la misma naturaleza, é ictericia, aunque en un grado muy ligero. »Bianch¡pretende, quese puededistinguirla hepatitis parenquimatosa, de las dos primeras especies, en los caracteres que presenta la fie- bre. Según este autor en la hepatitis erisipela- tosa es mas violenta , y asi dice lo confirma la autoridad de Galeno, quien pretende que la mayor parte de las fiebres ardientes dependen de una flegmasía de este género. «Magna ex parte advenire videmus jeeoris, aut ventriculi {laminéis disposi.ionibus.» Cree ademas que el dolor es mas agudo y el calor mas intenso (ob. cit, pág. 338); cuya última opinión no ca- rece de fundamento. «Naumann dice, que los síntomas de esta hepatitis se prolongan á veces muchas semanas ó muchos meses; conociéndose esta forma con el nombre de hepatitis oculta sive tiphosa. Cuando se manifiestan síntomas tifoideos en el curso de una afección del hígado, que se cree I de naturaleza inflamatoria, es de temer que se haya formado supuración, resultando de ella una intoxicación general, que se revela por di- chos síntomas tifoideos. Annesley dice que la inflamación parenquimatosa del hígado tiene un curso tan agudo y tan rápido, como la de las su- perficies. »Hepatitis de los recien nacidos.—Aun es mas difícil determinar la verdadera naturaleza de las alteraciones del hígado, y principalmente los caracteres anatómicos de la inflamación de esta viscera en los recien nacidos, que en el adul- to; Billard que ha estudiado este punto de pa- tología con la exactitud que le es natural, dice que el aspecto del hígado es muy variable, y que no conoce ninguna alteración particular que pueda referirse á la hepatitis. Se ha dicho que se han encontrado abscesos del hígado en recien nacidos que tenían ictericia (Baumes ictere des enfans denaissance, París 1806); pero ofrece de- masiadas dudas el valor de estos hechos para que puedan aceptarse, y es preciso tener cuidado de no dejarse alucinar por las congestiones, la descoloracion y los reblandecimientos no fleg- másicos, que se encuentran en el hígado de los recien nacidos. «No son los síntomas menos dudosos que las lesiones. Hé aquí el cuadro que de ellos ha trazado Heinke. Hay anorexia ó sequedad de la lengua, estreñimiento ó diarrea ; las materias fecales no tienen el color regular, sino que son de un blanco gris ó verdoso, y se declara una calentura, que se aumenta por la noche. Los en- fermos sienten en el costado derecho y en el hombro un dolor, que es mas violento cuando se coge al niño por esta parte; se encuentra tumefacción en la región del hígado, y se sien- te en ella calor cuando la inflamación es muy aguda; la criatura no quiere tomar el pecho iz- quierdo, porque se vé obligada á apoyarse en el lado derecho , y ademas se notan náuseas, vó- mitos y cólicos (Heinke, nandbuch zur Er- kenntniss undHeilungder Kinderkranhheiten, t. II, pág. 58^y 62). «La hepatitis crónica que Burns ha descrito mas completamente que nadie , sucede, según él, á la pulmonía y al sarampión. Se anuncia por náuseas, vómitos biliosos, inapetencia, es- treñimiento , tos seca y disminución de fuer- zas. El pulso está frecuente ; el vientre se au- menta durante la noche; no hay dolor en el la- do derecho, sino solo hacia el estómago , y por la noche se nota que aumenta de volumen el hígado. Burns ( Handbuch der Gcrburtshülfe, tomo II , pág. 795 y 798). Esta descripción es- tará muy distante de satisfacer al lector, acos- tumbrado á mayor precisión ; pero los docu- mentos que hemos podido recoger sobre este particular no nos permiten llenar una de las muchas lagunas que existen aun en nuestra ciencia. «Curso y duiiacion de la hepatitis agu- da. — Esta inflamación ofrece bastantes varia- ciones en su curso y modo de presentarse. hepatitis. 21 Unas veces hay al principio síntomas de Infar- to saburroso ó alteraciones gástricas, que con- tinúan por algún tiempo y alucinan acerca de la verdadera naturaleza de la afección que hay que tratar ; pero al fin se ven aparecer los sín- tomas que revelan su existencia. En otras oca- siones se manifiesta la hepatitis con un aparato de síntomas muy marcado : en los dos ó tres primeros dias se presentan escalosfrios, dolor vivo en el hipocondrio derecho, alteración de las facciones, vómitos y fiebre intensa. Tampo- co tardan en presentarse la ictericia, y las seña- les de que la enfermedad termina por supura- ción. Ya hemos dicho que el sitio que ocupa la hepatitis influye en el enlace y en la rapidez de los accidentes; que la hepatitis de la cara cóncava tenia á igualdad de circunstancias un curso mas agudo que la hepatitis flegmonosa. Añadiremos ademas que las complicaciones de afecciones viscerales , como la pleuresia , la pulmonía , la gastro-enteritis y la disenteria, concurren á acelerar el curso de la afección he- pática , y que es preciso tener muy en cuenta esta circunstancia para apreciar la duración del mal. El clima caliente parece que le imprime también un curso mas pronto ; de modo que se le ha visto producir la muerte en cuatro dias. Cuando no hay aun mas que una simple hipe- remia , y se consigue disiparla mediante un tra- tamiento conveniente , la duración de la hepa- titis puede limitarse á algunas horas; pero es- tos casos son raros, y por otra parte siempre se debe conservar alguna duda sobre la verdadera naturaleza de una hepatitis, que solo consiste en una simple hiperemia. Terminaciones. — «La hepatitis termina: 1.° pasando al estado crónico ; 2.° por resolu- ción ; 3.° por formación de uno ó mas abscesos; 4.° por gangrena. Ya volveremos á hablar del primer modo de terminar; pero ahora solo di- remos, que no se puede señalar un término fijo á esta inflamación , y que después de los cua- renta y un dias debe considerarse ya como cró- nica. Puede resultar un absceso de una flegma- sía sobreaguda , y pasar sin embargo mucho tiempo antes de abrirse al esterior. «La hepatitis termina también en la salud, pero puede verificarlo de muchos modos ; por la resolución completa ó por adherencias de las partes inmediatas. En el primer caso no queda ningún resto de la inflamación hepática, y es la terminación mas feliz. Entre las causas que determinan la curación de la enfermedad se cuentan varios fenómenos críticos ; Boerhaave considera como tales los siguientes: deyeccio- nes alvinas biliosas, mezcladas con algo de sangre, las cuales se verifican antes del cuarto dia; orinas abundantes, fuertes, gruesas, en- cendidas , con sedimento blanco, y arrojadas hacia la misma época ; la aparición de un lige- ro dolor en el bazo, sin haber habido signos de supuración; una hemorragia considerable por la nariz derecha ; sudores buenos por la materia que los constituye, por la región del cuerpo y la época en que se verifican, por su du- ración y por sus efectos (aphor. 923). No re- produciremos aquí la discusión propia de pato- logia general sobre el verdadero sentido de la palabra crisis; pero diremos que antes de ad- mitir que estos fenómenos morbosos puedan hacer cesar una inflamación como la del híga- do, se necesita adquirir nuevos hechos, obser- vados con arreglo á los principios en que hoy se funda la ciencia del diagnóstico. Pero de cual- quier manera que sea, las hemorragias , las evacuaciones alvinas y el flujo de orina, son fe- nómenos que han coincidido con cambios favo- rables en el curso de la enfermedad. Se ha co- locado también entre las crisis el sudor , espe- cialmente cuando parece que arrastra la mate- ria colorante de la bilis, y tiñe de amarillo la camisa. La aparición de una erisipela, de un penfigo ( P. Frank), de un dolor en la región del hígado, á que sigue una fiebre intermitente cuotidiana, ó un flujo hemorroidal ó menstrual, juzga también la hepatitis (Naumann, art. cit). «La terminación por absceso es la mas co- mún de todas. Mas adelante espondremos los síntomas que dan á conocer su formación : el aumento de la fiebre, los escalosfrios erráticos, la ansiedad , la sed , y algunas veces los vómi- tos, señalan el principio de la supuración ; sin embargo , algunas veces no se anuncia por nin- gún síntoma marcado , de modo que solo se observa un poco mas de calor, de incomodi- dad y de abatimiento. Mas adelante, cuando se reúne el pus en un foco , se alteran las funcio- nes digestivas, sobreviene una fiebre continua, con recargo por la noche, se enflaquece el en- fermo, y cae en el marasmo, ó bien sucumbe con los síntomas propios del estado tifoideo. «Los diferentes puntos del cuerpo por los que puede salir el pus al esterior son los si- guientes: 1.° la pared abdominal, después de unida al hígado por medio de adherencias; 2.° el ombligo, el pliegue de la ingle , el hueso coxal y las inmediaciones de las vértebras; 3." los bronquios , después de haberse estable- cido por medio de adherencias una conexión íntima entre el diafragma y el hígado por una parte, y entre este músculo , la pleura y el pulmón por otra; 4.° puede también el absceso abrirse en el conducto hepático, en la vejiga de la hiél y en los conductos cístico y colídoco; 5.° en el riñon; 6.° en el estómago ó en los in- testinos delgados ó gruesos; 7.° puede romperse y derramarse el líquido que contiene en el pe- ritoneo, en la pleura, en el pericardio y en la vena cava. No hacemos mas que indicar estas diferentes circunstancias , por no anticipar los pormenores de que hablaremos al trazar la his- toria de los abscesos del hígado. «Puede la hepatitis terminar por gangreua, aunque lo han negado gran número de autores, y Baillie y Annesley no han visto nunca seme- jante terminación. Pero Foresto refiere un ca- so de ella (lib. XIX), y Portal dice haber re- cogido muchos ejemplos análogos (Observalions 22 sur la naiurs et le traitement des maladics du foie, pág. 223, en 8.°; París, 1813). Lieutaud lia reunido los hechos observados por Valsalva, Deidier, Solenander, Dodeneus, Sebitzius, Bar- tholino (Flistoria anatómico-médica, t. I, pá- gina 186); pero no hay uno solo que merezca confian/a. Chisholm cita muchos ejemplos de este modo de terminar la inflamación del híga- do , y le ha visto manifestarse del tercero al quinto dia. Tampoco es convincente el hecho referido por Morgagni y reproducido por Beh- reends y otros, en el que-habia ademas en los intestinos varios reblandecimientos , á los cua- les llama gangrenas el autor (de sedib. et caus. morb., epist. XXXIV , §. 25). Mauthner ha observado en 1831 y 1832 muchos ejemplos de gangrena en el ejército austríaco que recor- ría la Galitzcia , y especialmente en los regi- mientos italianos (Hufeland's Journal, 1834, tomo IV); pero como habia entonces tifus gra- ve, y como es sabido que en esta afección están muchas veces reblandecidas las visceras , no tienen ningún valor las citadas observaciones. ¿Concluiremos del examen crítico que acabamos de hacer, que la hepatitis no puede dar nunca lugar á la gangrena? No ciertamente; pero hay que tener cuidado de no alucinarnos con la idea de su existencia, confundiéndola con reblande- cimientos, formados durante la vida ó después de la muerte, ó con otras lesiones de diversa naturaleza. De todos modos las señales por las cuales puede sospecharse esta terminación son: la debilidad é irregularidad del pulso, los sínco- pes frecuénteselos escalosfrios, la completa desaparición del dolor , los sudores fríos , la ansiedad y el presentimienio de un fin próximo. «Beil pretende que el hígado puede rom- perse durante el curso de una hepatitis, y pro- ducir prontamente la muerte. Según este au- tor se verificaría en tal caso una exudación abundante de linfa plástica en el parenquima del hígado y por debajo de sus cubiertas , re- sultando un aumento considerable del volumen de este órgano, tumefacción del hipocondrio derecho , un dolor en este mismo sitio y en la espalda, disnea , vómitos, ictericia, edema de las estremidades inferiores , postración, debili- dad del pulso , sed inestinguible , síncopes , y por último la muerte (Fieberlehre , t. II, pá- gina 657; véase también á Bose, de Hepate rapto ; Leipsic, 1776, y Naumann, art. cit.). No sabemos á qué lesión referir la descripción precedente, pero creemos que no merece la menor confianza. «Se anuncia la muerte por la falta repenti- na y completa de las fuerzas , por los vómitos 6 las evacuaciones de sangre y de bilis, por las cámaras verdes, negras y fétidas , que exhalan un olor cadavérico ; por el hipo , la fiebre in- tensa, la sed inestinguible, y una súbita pali- dez. (Boerhaave , aphor. 949 , loe cit) Complicaciones. — «Cuando se dá á la pa- labra hepatitis su verdadero sentido , solo deben colocarse entre sus complicaciones enfermeda- hepatitis. des que tengan con ella una relación masó me- nos distante. Algunas de estas complicaciones son la causa de la hepatitis , como por ejemplo las irritaciones flcgmásicas del estómago , del duodeno ó de otras partes del conducto intesti- nal ; la disenteria, tan frecuente en la India, y la inflamación del peritoneo, de la pleura y del pulmón , que pueden transmitirse al hígado y complicar su flegmasía; pero solo se poseen da- tos muy vagos acerca de estas diferentes com- plicaciones. Igualmente se han considerado co- mo tales las afecciones del corazón y la tisis pulmonal, tomando á veces en tal caso por he- patitis ciertas lesiones orgánicas del hígado que no son efecto de la inflamación , á saber : la cirrosis, la hipertrofia, el estado grasiento, etc. Tampoco deben colocarse entre las complica- ciones de la hepatitis las heridas de cabeza , la flebitis y las soluciones de continuidad acompa- ñadas de reabsorción purulenta , pues ya he- mos dicho que los abscesos del hígado no eran en este caso efecto de la inflamación. «Las complicaciones que deben ocuparnos de un modo mas especial son : la gastro-duo- denitis , la disenteria , las calenturas intermi- tentes y los accidentes tifoideos. Alas adelante diremos ( véase causas) que se han exagerado singularmente el número de casos en que se complica la gastro-duodenitis con la inflamación del hígado; pero los síntomas de esta última son bastante parecidos á los de una irritación del estómago y del duodeno , para que mas de una vez podamos equivocarnos acerca de la naturaleza de los accidentes que se observan. El dolor, las náuseas, los vómitos biliosos , la ansiedad epigástrica, la anorexia y el estreñid miento, se manifiestan igualmente en estas dos enfermedades ; sin embargo , se ha pretendido que aparecen mas pronto y persisten mas tiem- po cuando hay una gastro-duodenitis. «La inflamación del hígado que se complica con disenteria es á menudo rápidamente mor- tal ; la acompañan síntomas adinámicos en me- dio de los cuales sucumben los enfermos, y mu- chas veces se asocia en las Indias orientales con calenturas intermitentes irregulares. Van-Swie- ten habla de fiebres autumnales que coexisten con la hepatitis ; pero es difícil admitir que se halle entonces realmente inflamado el hígado. Cuando la flegmasía de esta viscera se compli- ca con una pirexia intermitente , los síntomas de ambas enfermedades se modifican hasta tal punto, que puede ser dudoso el diagnóstico; pero se deberá suponer la asociación de la pe- riodicidad febril, cuando se vea que la fiebre y los demás síntomas de la hepatitis son mas in- tensos en ciertos dias y á determinadas horas. «Chisholm y los médicos que han practi- cado mucho tiempo en la India, hacen men- ción de una hepatitis contagiosa complicada con atonía.» Independientemente de los acciden- tes comunes, se observa que en un principio está el pulso natural, no hay sed , se presen- tan escalosfrios irregulares y sudores viscosos; HEPATITIS. 23 pero no tardan en desarrollarse los síntomas mas alarmantes: el pulso se pone pequeño, frecuente y vermicular, y sobrevienen vérti- gos acompañados de una cefalalgia de las mas intensas; las fauces están contraidas espasmó- dicamente, y parece como si las apretasen con una cuerda; los ojos se hallan apagados y vi- driosos, y se presenta casi repentinamente el de- lirio» (Jourdan. art. Hepatitis, Dict. desscienc. méd., p. 22). El volumen del hígado se aumen- ta, pero sin que haya otra alteración en este órgano, á no ser las adherencias que le unen á las partes inmediatas. No se puede decir cual sea la naturaleza de semejante complicación, y aun está lejos de haberse demostrado la exis- tencia de la hepatitis en este caso, como tam- poco en otros muchos que podríamos citar. «Se ha hablado también de hepatitis com- plicada con un estado adinámico ó atáxíco , la cual es frecuente en los paises cálidos. Hemos leido las descripciones que de ella han hecho los autores , y aunque nos hemos convencido de que sus síntomas eran los del estado tifoi- deo, nos ha sido imposible determinar la na- turaleza y asiento de la complicación. En mas de un caso hasta nos parece muy dudosa la existencia de la hepatitis, porque no conside- ramos todos los reblandecimientos ni todos los aumentos de volumen como vestigios irrecusa- bles de la inflamación, especialmente en los casos de fiebres graves y de pirexia intermi- tente. Por punto general, todo lo que se habla en las obras acerca de las complicaciones de la hepatitis, es tan vago, que no puede servir pa ra formar un juicio algo acertado. ¿Qué utili- dad se saca de la relación de 1a hepatitis epi- démica observada enPegau porFischery Kul- bet, durante el invierno de 1728 (Andraei Fis- cheri Godefredi Kulbel, Hepatitis pegavieta in circulo Lipsiensi epidemice grassans, junio de 1718; en las disputat. ad morb. de Haller, tom. XV, p. 143)? En su mayor parte solo se compone este escrito de una sintomatologia vaga , y de discusiones teóricas. En la epide- mia observada por Sarcone en Ñapóles en el año de 1764, estaba, dicen , complicada la he- patitis con pulmonía y con síntomas tifoideos; pero tampoco hemos podido encontrar dato al- guno que pruebe la existencia de semejante in- flamación. Diagnóstico. "Por lo mismo que la hepa- titis es una enfermedad muy difícil de carac- terizar , puede confundirse con un sin número de afecciones muy diferentes por su naturale- za y asiento; pero solo nos detendremos en las que tienen mas semejanza con ella. «El infarto gástrico pudiera simular una he- patitis lijera, en su principio : mas la falta de dolor y de calentura, la ninguna alteración del volumen del hígado , y el pronto y feliz resul- tado que se obtiene con los vomitivos y con los emeto-catárticos, no dejarían por mucho tiem- po dudoso el diagnóstico. Mayor es la dificul- tad cuando se trata de distinguir la hepatitis de una fiebre biliosa : esta enfermedad es frecuente en las mismas localidades y en las mismas épocas en que reina la inflamación del hígado: los vómitos biliosos, el estado de la lengua, la anorexia, la calentura , el co- lor ictérico , las sensaciones incómodas que esperimenta el enfermo en el epigastrio y en los hipocondrios, y hasta las cámaras, son se- mejantes en ambos casos. La percusión ilus- tra el diagnóstico, porque en la fiebre biliosa simple nunca se encuentra el hígado desarro- llado , y por otra parte son menos marcados la ictericia, el dolor del hipocondrio y la conti- nuación de la fiebre. «La gastritis dá lugar á alteraciones funcio- nales, bastante parecidas á las que se observan en la hepatitis; sin embargo, la rubicundez de la lengua , que está menos cubierta que en la hepatitis, la intensidad de la sed, los vómitos de las bebidas y de líquidos mucosos, mas bien que de bilis, el dolor epigástrico y el estreñi- miento, son signos propios para establecer el diagnóstico diferencial. Mas difícil es distinguir la gastro-duodenitis de la hepatitis; porque la primera se transmite á menudo hasta el hígado, y cuando está sola, el dolor , la ictericia , los vómitos y la incomodidad que se siente en la región que ocupa el duodeno , podrían hacer- nos creer que había una inflamación de la cara cóncava del hígado. No conocemos mas medios para distinguir estas dos afecciones que la per- cusión y el tacto; pero sí el hígado no hubiese aumentado sensiblemente de volumen , nos ha- llaríamos en bastante confusión. Sin embargo, el curso de la hepatitis no tardaría en disipar nuestras dudas, la inmovilidad del dolor, ó su estension á otras partes del hígado, el color amarillo de los tejidos, los escalosfrios y los de- mas signos de la supuración, sí llegase á veri- ficarse, serian otras tantas circunstancias que harían sospechar la existencia de la hepatitis. En cuanto á la gastro-enterítis aguda (y entién- dase que no llamamos asi á la fiebre tifoidea) las causas que la producen y los síntomas con que se manifiesta, aclaran fácilmente el diag- nóstico. «Las demás enfermedades del hígado son las que mas fácilmente pueden confundirse con la hepatitis; la hipertrofia, las congestiones sanguíneas secundarias, el cáncer, y con espe- cialidad lashidátides, exigen á nuestro parecer una atención muy particular de parte del mé- dico; pero todas estas lesiones tienen un curso crónico , y como solo podrían confundirse con la hepatitis crónica , hablaremos de ellas mas adelante. «Las peritonitis parciales, que pueden for- marse en alguna de las superficies del hígado, provocando vivos dolores , calentura, vómitos simpáticos y á veces ictericia, podrían también equivocarse con la hepatitis; pero rara vez se observan estas lesiones como enfermedades primitivas, y por otra parte el volumen del ór- gano se alteraría poco en tales casos. 24 hepa «Un cálculo que estuviese introducido en las vías biliarias, daría lugar á un conjunto de síntomas , que pudieran hacer sospechar una hepatitis flegmonosa incipiente; pero la violen- ría del dolor, su aparición bajo la forma de ac- cesos, su desaparición rápida, y la falta de au- mento de volumen del hígado, nos harían ver que se trataba de un cólico hepático : los mis- mos síntomas se manifiestan en las neuralgias del hígado, pero ademas de que esta afección es bastante rara , ataca á personas nerviosas, se manifiesta por accesos, y no viene acompa- ñada de ningún movimiento febril. «En cuanto á la pulmonía y pleuresia no haremos mas que indicarlas, porque estas dos afecciones, que tanto costaba á los antiguos no confundir con la flegmasía aguda del hígado, se distinguen de ella en el dia muy fácilmente, merced á los síntomas que suministran la aus- cultación y la percusión. El reumatismo del diafragma y su inflamación , cuya existencia se ha admitido mas bien por teoría, que en vista de observaciones exactas, son enfermedades muy raras, por lo que no haremos mas que mencionarlas. Naumann coloca entre las en- fermedades que debe cuidarse de no confundir con la hepatitis las siguientes: el asma , la ti- sis pulmonal incipiente, las enfermedades del corazón y del diafragma , las enfermedades de los ríñones , las afecciones crónicas del ovario derecho, el reumatismo de las paredes abdomi- nales, y las lesiones de la vejiga de la hiél y de las vías biliarias; pero nos parece que basta ci- tarlas, para queel práctico esté prevenido contra cualquier error á que pudieran inducirle. Los cálculos del riñon derecho producen un dolor rn los lomos, que puede estenderse hasta el hipocondrio correspondiente; pero aunque en rigor podríamos equivocarnos sobre su verda- dero sitio, la circunstancia de presentarse bajo la forma de paroxismos , la espulsion de are- nillas, el solo hecho de un ataque anterior, y la falta de síntomas generales , bastarían para establecer el diagnóstico. «Hay ciertos periodos de la hepatitis aguda que pueden alucinar acerca de la verdadera na- turaleza de la afección; asi es que los escalos- frios y frialdad que sienten algunos enfermos cuando se establece la supuración, pudieran ha- cer creer que habia una fiebre intermitente, y Iludieran asimismo atribuirse á una fiebre ti- foidea los síntomas de postración y de ataxia, que se observan al fin de la hepatitis aguda que lia de terminar por la muerte. Pronóstico. «La hepatitis de los paises cá- lidos es mucho mas grave que la de los paises fríos , porque tiene un curso muy violento y termina frecuentemente y con rapidez por su- puración; es también mas peligrosa cuando ata- ca á estranjeros que no están todavía aclima- tados. La hepatitis considerada en sí misma es siempre grave , porque rara vez se la combate desde el principio, y corre con celeridad su primer periodo, en el que uo hay aun mas que rm«s. una simple hiperemia. El pronóstico depende de muchas circunstancias que conviene averi- guar. En efecto, la hepatitis provocada por una violencia esterna, termina ordinariamente por supuración; la que se desarrolla espontánea- mente es grave, si se complica con otra afección visceral, como la disenteria,la diarrea crónica, ó la fiebre intermitente; la que no está com- plicada, y consiste todavía en una simple con- gestión , puede curarse, pero es casi siempre mortal cuando se observan los síntomas pre- cursores de los abscesos del hígado , ó cuando estos se han formado ya. Síntomas de la hepatitis crónica. «Los síntomas son los mismos de la hepatitis aguda, pero tienen un curso algo diferente, y pueden suceder á los de esta ó existir primitivamente. Al tratar de las lesiones cadavéricas hemos dicho ya, que la congestión del hígado se habia manifestado en algunos casos bajo la forma crónica. Se observa con mas frecuencia que la aguda á consecuencia de enfermedades visce- rales , como las irritaciones crónicas del estó- mago y de los intestinos. «El dolor que sienten los enfermos es sor- do , gravativo, y reside, ya en el hipocondrio, ya en la región epigástrica, aumentándose con la presión y con el decúbito lateral izquierdo; en algunos sugetos desaparece del todo y se manifiesta bajo una forma intermitente irregu- lar ; se aumenta á veces en el estado de pleni- tud del estómago y con los movimientos de progresión. Naumann dice que el dolor de la espaldilla derecha es frecuente, á veces pasa- gero, y no se presenta sino cuando se com- prime la articulación del hombro. O'Brien ha visto algunos sugetos que se quejaban de un dolor vivo en el muslo izquierdo, y algunas ve- ces hay en los miembros dolores erráticos que alternan con los de la región hepática. Varios autores han notado una disnea y una tos ha- bituales. La percusión y la palpación son tam- bién un recurso precioso en la hepatitis cró- nica: por ellas se conoce el aumenuto que ha tenido el hígado, y se descubren los abscesos que pueden formarse en diferentes puntos de su superficie. «Las funciones digestivas están muy alte- radas; hay disnea, y variaciones muy grandes en el apetito, el cual unas veces está dismi- nuido , y con menos frecuencia aumentado; se presentan náuseas, eructos ácidos y de gases, que se forman á menudo en gran cantidad; las digestiones son difíciles, y muchas veces se vomitan las materias ingeridas ; la lengua está blanca, seca, sus bordes encarnados y hay po- ca sed; atormenta mucho á los enfermos el amargor y gusto desagradable que tienen en la boca, sobre lo cual llaman sin cesar la aten- ción del médico. No están acordes los autores sobre la frecuencia y naturaleza de las cáma- ras: unos dicen que hay estreñimiento , otros que este alterna con la diarrea (fluxus hepá- ticus). Schoenlein refiere que las cámaras s.ui HEPATITIS. 23 primero negras , después blancas ó de un gris bajo, y que el vómito es frecuente. El pulso está acelerado, principalmente por la noche, la piel toma un color oscuro ó blanco amarillento, como azafranado , aunque mas comunmente falta la ictericia ; los ojos están empañados y las escleróticas amarillentas. Annesley, de quien podíamos esperar una descripción de la hepa- titis crónica , no dá ninguna; solo dice vaga- mente que los síntomas de esta enfermedad son muy oscuros , y que no se diferencian de los de la hepatitis aguda, sino en que son menos intensos, y en que se refieren mas especial- mente á la secreción de la bilis , la cual está viciada y muchas veces disminuida (p. 474). «Los demás síntomas son variables. Algu- nos autores han hablado de pústulas en la ca- ra, de rinorragia, en ocasiones muy abundante, la cual se verifica solamente por el lado de- recho. La tristeza, la irascibilidad y todos los síntomas de la hipocondría pueden manifestar- se en la hepatitis crónica: efectivamente, se concibe que las poderosas simpatías del híga- do pueden producir los síntomas de la hipo- condría , cosa que por nuestra parte nos halla- mos muy dispuestos á admitir: pero como con frecuencia se han atribuido á la hepatitis fenó- menos pertenecientes á lesiones crónicas del hígado de naturaleza muy distinta, se necesi- tan nuevas observaciones para poner fuera de toda duda la influencia de la flegmasía hepáti- ca en la producción de la hipocondría. El sue- ño es agitado y aun nulo. Por último, algunos sugetos, según los autores, presentan un ma- rasmo notable , los síntomas de la fiebre héc- tica, la infiltración de los miembros, la hidro- pesía, ascitis, etc.; pero es visto que atribuyen á la hepatitis crónica síntomas que pertene- cen á la cirrosis , á la degeneración cancerosa del hígado, y á otras alteraciones muy dife- rentes. Y no podia ser de otro modo, porque no se hallan determinadas todavía las lesio- nes anatómicas que corresponden á la hepati- tis crónica; por lo que no debe ver el lector en el cuadro que acabamos de presentarle, mas que un bosquejo, cuyas formas han de trazarse mejor en vista de ulteriores observaciones. «Nada seguro podemos decir sobre el curso y duración de la hepatitis crónica. Roche ase- gura : «que á veces se obtiene su resolución, y que es bastante notable la rapidez con que al- gunos hígados,estraordinariamentegrandes, re- cobran su estado natural, bajo la influencia de un tratamiento conveniente» (art. Hepatite, pág. 448, Diccionnaire de médecineet dechi- rurgie pratiques). Parécenos que solo la sim- ple congestión crónica, de que refiere un ejem- plo Andral (Clin, med., loe cit, pág. 50), puede desaparecer asi por resolución, y creemos imposible que después de haberse modificado el tejido del órgano, vuelva ya á su estado natu- ral. No obstante, se puede hacer una segunda escepcion en favor de la induración roja , que es un resultado frecuente de la hepatitis crónica. »La terminación mas frecuente de la in- flamación crónica del hígado , es según An- nesley , la hipertrofia que depende de un de- pósito de linfa en las mallas del parenquima de este órgano (obra citada, página 475). Cuando la organización de la linfa viene acom- pañada de aumento de densidad del hígado, toma la alteración el nombre de escirro, le- sión que debe atribuirse á la inflamación cró- nica. Se ve, pues, que este autor parte de ligero al caracterizar el estado crónico, y no ti- tubea en referir á él los tubérculos enquista- dos ó no enquistados , la atrofia con ó sin ci- catriz, el reblandecimiento, el estado espon- joso y vascular del parenquima, sus adheren- cias á las partes inmediatas y los abscesos (pág. 478). Estas citas manifiestan cuan vagas Y aun erróneas son las noticias suministradas por un médico, que ha observado la hepatitis bajo todas sus formas, y de quien habia moti- vos para exigirlas mas completas que las con- tenidas en otras obras. La hepatitis cróni- ca puede también pasar de nueyo al estado agudo. Diagnóstico.—»Las enfermedades que pueden confundirse con la hepatitis crónica son: primeramente todas las que tienen su asiento en el hígado , y que pertenecen al estado cró- nico, entre ellas la hipertrofia , las congestio- nes sanguíneas , el cáncer , las hidátides y la cirrosis. En la hipertrofia simple no existe do- lor ; las alteraciones funcionales de las vis- ceras inmediatas son poco manifiestas, y aun nulas durante mucho tiempo. En las conges- tiones sanguíneas no inflamatorias está aumen- tado el volumen del órgano, y los enfermos tienen una sensación de peso en el hipocon- drio derecho; el examen de los demás órga- nos, y particularmente del corazón, dá á co- nocer que la congestión crónica se halla pro- vocada por la enfermedad de una de estas vis- ceras; y asi valiéndonos del método de esclu- sion, llegamos a especificar la verdadera natu- raleza del mal. El cáncer del hígado afecta un curso esencialmente crónico: la ictericia es en él mas intensa por intervalos, y la percusión revela un aumento de volumen , como en la hepatitis; pero la mano que esplora el hígado advierte en la superficie de este órgano tumo- res desiguales y abollados , que caracterizan bastante bien la enfermedad. Los acefalocistos podrían equivocarse con los abscesos promi- nentes de la superficie del hígado; pero en este caso no sería larga la incertidumbre. Efectiva- mente, estos entozoarios se desarrollan muy lentamente y sin producir dolor, ni los de- más síntomas de la hepatitis; y por otra par- te la percusión y la presencia ó falta de retem- blor y ruido hidatídico servirían para estable- cer el diagnóstico diferencial (véase mas ade- lante hidátides del hígado. Pkonóstico.—» La hepatitis crónica es una enfermedad muy grave, la cual casi siempre termina en la muerte. Siendo susceptible de 26 HEPATITIS. resolverse la congestión y la induración roja, se puede sin duda esperar que se cure también la hepatitis; pero rara vez es fundada esta es- peranza, y conviene tener presente que la ter- minación ordinaria de la hepatitis crónica es la supuración ó reblandecimiento ; por lo cual es de temer que sucumba el enfermo en este periodo de la enfermedad. Etiología de la hepatitis.—«Hemos trazado ya la etiología de las afecciones del hí- gado en general (tomo II, pág. 374) ; résta- nos dar á conocer las causas que concurren es- pecialmente á la producción de la hepatitis. Todo cuanto se ha escrito acerca de este asun- to hasta los tiempos que alcanzamos, es de- masiado vago, y solo puede servir para conocer medianamente las causas de la hepatitis, por- que se han confundido con esta flegmasía le- siones muy diferentes que pueden residir en el hígado. P. Franc dice: «Post pulmones ac ce- «rebrum nullum fere viscus est, quod heredi- «tario magis, quam hepar , jure aegrotet» (Epilom. de curand. hom. morb., lib. II, §. 245). Este aforismo puede aplicarse á las afecciones orgánicas del hígado; pero la infla- mación de esta viscera parece no ser heredi- taria ; sin embargo, Naumann no es de esta opinión. «Según algunos autores, es muy rara la hepatitis antes de la pubeatad y en la vejez, y frecuente desde los treinta años. Se mani- fiesta mas á menudo en los hombres que en las mujeres, y la edad crítica favorece en es- tas el desarrollo de la enfermedad (Naumann, ob. cit. , bd. VII, §. 94). «Se conviene generalmente en que la tem- peratura elevada y los climas cálidos son las condiciones que mas concurren al desarrollo de la hepatitis; asi que se la ve ejercer sus estragos en la India, en el Senegal, en las An- tillas, y en general en todos los paises del ecua- dor; pero es mas frecuente en ciertas locali- dades, como en la costa de Coromandel, cé- lebre por desgracia en esta parte. Dice Annes- ley que la inflamación del hígado se observa á menudo en ciertas comarcas de la India en que es muy alta la temperatura, siendo en ellas tan común, como la pulmonía en los pai- ses frios y templados. Naumann pretende que en los climas templados se manifiesta mas par- ticularmente en las estaciones de calor, y P. Franck no la ha observado con mas fre- cuencia en Italia que en Alemania. La hepati- tis de los trópicos reina con especialidad en los paises inmediatos al mar y en los valles; no obstante los ingleses en sus guerras con la In- dia han observado esta enfermedad hasta en las altas montañas; y dicen que en el Indos- tan se complica á menudo con las fiebres inter- mitentes. En Europa, según Schaenlein, es mas común en los paises húmedos, y obser- va Irvine que se ve con mucha frecuencia en Sicilia. «El uso de las bebidas espirituosas y hela- das, los escesos en la mesa, el régimen muy azootizado, la mala calidad de las aguas, es- pecialmente de las estancadas y salobres , con- tribuyen á producir la hepatitis. «Las causas que se han asignado á esta en- fermedad son tan inciertas, que vamos á con- tentarnos con enumerarlas todas, rogando al lector no tenga demasiada confianza en la ac- ción que se las atribuye. En el número de es- tas causas figuran el temperamento sanguíneo y bilioso , la plétora, la diátesis escrofulosa, el enfriamiento estando sudando, las pasiones tristes, el abuso de los calomelanos y de los purgantes, los ejercicios estremados y la fa- tiga. Viene en seguida una larga lista de todas las afecciones que se dice pueden determinar la hepatitis desde la indigestión hasta la hiper- trofia del corazón. «Las únicas enfermedades cuya influencia en la producción de la hepatitis no puede po- nerse en duda son , las irritaciones gastro- intestinales, la gastro-duodenitis, la disente- ria, las diarreas, las fiebres biliosas y las in- termitentes. Broussais ha exagerado la influen- cia de la flegmasía gastro-intestinal en el des- arrollo de la hepatitis: según él, esta enferme- dad , escepto en los casos de violencia este- rior, es siempre producida por una flegmasía, que se estiende desde el conducto intestinal al hígado, por medio de la membrana mucosa de las vías biliarias. Esta opinión , que en algunos casos es fundada , no puede adoptarse de un modo esclusivo. La pulmonía, la erisipela, el reumatismo y el desarrollo de cuerpos orga- nizados en el tejido hepático, tales como el distoma , los equinococos y los acefalocistos, se han considerado también como causas de la hepatitis. Las alteraciones de la calidad de la bilis se han considerado por un gran número de autores como la causa principal de la en- fermedad que nos ocupa, y Annesley no va- cila en admitir, que la secreción de la bilis está aumentada, y que su aflujo al hígado de- termina la inflamación de este órgano. Ya he- mos dicho que estas alteraciones no se habian demostrado; pero aun suponiendo que existan, todavía seria preciso probar que son la causa de la hepatitis, mas bien que un efecto de la misma enfermedad. «Pueden favorecer el desarrollo de la in- flamación del hígado algunas de las influen- cias que se conocen con el nombre de epidé- micas. Ya queda dicho que en ciertos paises se manifiesta con una frecuencia estraordinaria; pero ¿puede reinar epidémicamente? Ya he- mos hablado de la epidemia observada por Fis- cher y Kulbel, y manifestado que nada prueba que existiese hepatitis; pero sea loque quiera, es preciso no dejarse alucinar por los fenóme- nos biliosos, que con tanta frecuencia se obser- van en gran número de enfermedades epidé- micas. Tratamiento de la hepatitis.—«El tra- tamiento de la hepatitis comprende la reunión hepatitis. 27 de los agentes terapéuticos que se emplean para combatir la inflamación, y los accidentes que trae consigo. En cuanto al tratamiento mé- dico y quirúrgico de los abscesos del hígado le indicaremos en otro lugar. «El tratamiento preventivo de la hepatitis consiste en observarlas reglas higiénicas. Con- viene preservarse de la acción demasiado viva ó demasiado prolongada del calor seco, y aun mas especialmente del húmedo , y disminuir la dosis de los estimulantes del tubo digestivo, cuya última prescripción debe ser rigorosa- mente observada por los europeos que pasan á los paises cálidos , donde continúan muchas veces nutriéndose de alimentos demasiado es- citantes. Igualmente debe tratarse de evitar ó curar con la mayor rapidez posible las indi- gestiones, las irritaciones gastro-intestiuales, las disenterias, la diarrea, y en una palabra, todas las enfermedades que obran sobre los in - testinos. Las congestiones viscerales, combina- das con calenturas intermitentes simples ó per- niciosas, determinan con frecuencia en los pai- ses ecuatoriales el desarrollo de la hepatitis; por lo tanto, se procurará combatirlas y des- truirlas desde luego. Los médicos ingleses dan una grande importancia á la secreción de la bi- lis, y por eso se esfuerzan en sostener el flujo de este fluido é impedir su estancación en las vias por donde pasa. Sin colocar semejantes aserciones entre las verdades sólidamente es- tablecidas , no debemos desconocer la influen- cia que debe tener el libre curso de la bilis en el buen desempeño de las funciones digestivas; es, pues, útil evitar el estreñimiento, y ad- ministrar algunas dosis pequeñas de calomela- nos , cuando sobreviene este accidente, ó cuando empiezan los tejidos á tomar un color amarillo. «La hepatitis aguda reclama un tratamien- to antiflogístico muy activo: debe prescribirse la sangría general antes que ningún otro reme- dio. Areteo no quería que se sacase demasiada sangre en la hepatitis, y daba la preferencia á las aplicaciones de sanguijuelas, poniendo ven- tosas encima. Los antiguos asentaron que no debían ser tan grandes las sangrías en la hepa- titis como en la pulmonía, lo cual, generalmen- te hablando, es cierto ; sin embargo, no hay que titubear en hacer sangrías copiosas, por- que es el mejor medio de quitar la congestión sanguínea , y de evitar la supuración. Vogel manda sangrar cada tres ó cada seis horas mientras que dura la inflamación; en la India los médicos ingleses prefieren la sangría gene- ral (Annesley), y algunos sacan, según dicen, tres ó cuatro libras de sangre de una vez, co- sa que nos cuesta trabajo creer. Es útil dispo- ner el número de sangrías con arreglo á los efectos obtenidos por la primera deplecion san- guínea , apreciando el médico por medio de la percusión, la disminución del volumen del hí- gado, para decidirse á repetir la sangría ó á abstenerse de este medio terapéutico. Cuando la hepatitis ocupa todo el hígado, como en la inflamación flegmonosa, cuando los dolores son profundos y lancinantes , se ha de obrar con mas energía que en las circunstancias opuestas. «Después de las sangrías generales es útil recurrir á las emisiones sanguíneas locales. Se ponen cuarenta ó sesenta sanguijuelas, ó bien ventosas escarificadas en el hipocondrio y en los puntos en que se siente particularmente el dolor. Estas aplicaciones concurren poderosa- mente á que se verifique la resolución de la hepatitis, y son muy útiles para quitar los do- lores que parece dependen de la flegmasía del peritoneo , y de las adherencias seudo-niem- branosas que se forman entre el hígado y las visceras inmediatas. Algunas veces hay que poner las sanguijuelas ó ventosas escarificadas hacia las inserciones del diafragma , en el epi- gastrio ó en el hipocondrio izquierdo : las pri- meras se aplican ventajosamente en el ano, es- pecialmente cuando el sugeto padece conges- tiones habituales en sus inmediaciones, y se podrían poner en otros puntos, si se creyera conveniente reemplazar ó reproducir algún flu- jo sanguíneo suprimido; débese también cubrir la región del hígado con cataplasmas y fomen- tos emolientes. Al mismo tiempo se adminis- tran al enfermo bebidas diluentes y acídulas, como el cocimiento de cebada, el agua de na- ranja ó de limón , las disoluciones de jarabe de grosella ó de vinagre, el cocimiento de grama ó de palo dulce, ó las tisanas laxantes prepara- das con el suero, y la pulpa de tamarindos ó el maná. «Se han elogiado gran número de medica- mentos á los que se ha atribuido la virtud de curar las afecciones.del hígado, calificándolos por lo mismo de hepáticos. Inútil nos parece advertir que no hay ninguno que merezca es- ta denominación: se han alabado por la mayor parte de los médicos ingleses las preparacio- nes mercuriales , y en particular los calomela- nos ; Lind, Hamilton, Chisholm, Scott, Clarke y Annesley, han celebrado las virtudes de este medicamento: Lind le da á pequeñas dosis en la hepatitis; Annesley acostumbra prescribir después de la sangría veinte granos de calome- lanos, y uno ó dos de opio; y siete ú ocho ho- ras después un purgante suave, cuya adminis- tración continua hasta que la materia de las evacuaciones alvinas vuelve á tomar su color natural. Algunos médicos ingleses usan los ca- lomelanos á dosis muy altas, llegando á dar hasta una dracma ó dracma y media en las veinticuatro horas, y no solo no temen la sali- vación, sino que procuran promoverla , y una vez escitada, la sostienen con fricciones mercu- riales en el hipocondrio derecho: esta medica- ción ha sido reprobada hasta por los mismos partidarios de los mercuriales , y entre otros por Currie (Examinations of the prejudices commonly entertained agoinst mercury as be- neflcially applicable io the greather number of liver complaints; Lónd. , 1810). Otros médi- 28 HEPA eos administran los calomelanos á la dosis de una ó dos quintas partes de grano cada cuatro horas; Naumann aconseja que se den uno ó dos granos, tres ó cuatro veces al dia, aña- diendo dos ó tres quintas partes de grano de opio á las tomas de la mañana y de la noche (loe cit, pág. 153); Basedow prefiere usar el mercurio en fricciones en la parte interna de los músculos á la dosis de dos onzas de un- güento en seis horas; por último, Annesley administra los calomelanos del modo que he- mos dicho mas arriba, procurando escitar la salivación. «Los medicamentos que mas se han usa- do contra la hepatitis después de los calome- lanos, son los purgantes, y especialmente el aloes, la jalapa, la escamonea, el ruibarbo, y las sales alcalinas; todos ellos han sido des- echados como muy dañosos por los médicos que dan á la gastro-duodenitis demasiada importan- cia en la producción de la hepatitis; porque te- men que la irritación provocada por los drás- ticos , aumente mas la de los intestinos y la del hígado. Sin duda ninguna seria poco con- veniente recurrir á los medicamentos purgan- tes cuando hubiese alguna complicación fleg- másica en el conducto intestinal; pero escep- tuando este caso, son muy útiles los agentes propios para provocar la secreción de la bilis, ó el aflujo de líquidos de otra naturaleza en los intestinos, porque contribuyen á disminuir la congestión sanguínea. Sin embargo, esta me- dicación está mucho mejor indicada en la he- patitis crónica, y creemos que en cuanto sea posible no debe escitarse la secreción de la bi- lis durante los primeros periodos de la aguda. Únicamente fundándose en teorías no demos- tradas se ha podido creer necesario hacer cor- rer la bilis para que no se alterara ni se estan- case en las vias biliarias; pero sin admitir semejantes hipótesis, no podemos menos de re- conocer la eficacia de las purgantes en esta enfermedad, y particularmente la de los ca- lomelanos, cuyo efecto principal se ha creí- do era modificar la secreción de la bilis, y obrar en ella de un modo especial, aunque está muy lejos de hallarse demostrada esta opinión. «En el tratamiento de la hepatitis aguda hay que tratar de combatir las complicaciones, porque á menudo impiden la curación , princi- palmente cuando han sido ellas el principio de la enfermedad. Asi que, el prácticodebe indagar cuidadosamente el estado de las visceras que tienen conexiones simpáticas con el hígado, arreglando su tratamiento á cada caso particu- lar. Se combatirá la periodicidad con el sulfato de quinina como si no existiese hepatitis; pues muchas veces se ha tenido la satisfacción de que esta disminuyese cuando el miasma palu- diano habia obrado, al parecer, en toda la cons- titución. Basta recordar que las disenterias y las diarreas crónicas complican muchas veces las flegmasías del hígado, para que se sobreen- TITI8. tienda de qué modo debe modificarse en estos casos el tratamiento. «En la hepatitis crónica se puede recurrir al uso de la sangría general, cuando se supone que todavía no se ha disipado del todo la hipe- remia , la cual hemos visto que habia persistido por espaejo de un año en un sugeto atacado de hepatitis. Ademas puede intentarse sin incon- veniente este medio, con tal que el enfermo no se halle demasiado debilitado. Las ventosas deben preferirse á las sanguijuelas, porque de- terminan una revulsión mas viva que estas; mas para que vayan seguidas de buen éxito hay que hacer frecuentes aplicaciones en épo- cas próximas, y no vacilar en sostener sus efectos por medio de un vejigatorio: cuando este haya supurado mucho tiempo se pondrá otro, y aun se repetirá tercera vez. Parécenos, sin embargo , que debe preferirse á todos los demás medios de revulsión una supuración profunda, procurada á beneficio de un sedal ó de cauterios: uno ú otros se colocan por de- bajo del borde de las costillas, ó hacia el epi- gastrio, cuando se cree que la inflamación re- side principalmente en el lóbulo izquierdo , en el fin del estómago ó en el principio de los in- testinos. Se teme demasiado recurrir á estos agentes enérgicos en razón de la repugnancia que les tienen los enfermos; pero ¿deberá de- tener al médico esta consideración, cuando se penetre de los peligros que corre el enfermo, si no se consigue disipar una afección que le conducirá con seguridad á la muerte? «Debe confiarse poco en los diferentes em- plastos resolutivos, tales como el de Vigo con mercurio, y los compuestos de gomo-resinas, sales astringentes y narcóticos. Las fricciones con el ungüento mercurial, combinadas con el uso de los calomelanos á dosis altas, forman una medicación muy usada, y que cuenta mas de un resultado favorable. Se han recomenda- do también contra la hepatitis crónica los baños prolongados, los de vapor, los de agua de mar, las fricciones irritantes y la sobacion. Igualmente convienen en el tratamiento de es- ta enfermedad las aguas termales alcalinas; pero estarían formalmente contraindicadas , si hubiese en el hígado algún foco purulento, ó si existiese un movimiento febril intenso. «En la hepatitis crónica es donde mas par- ticularmente se necesita sostener el vientre li- bre con el auxilio de los purgantes salinos, y aun de los drásticos, administrados con el mer- curio: se han aconsejado en semejantes casos los calomelanos, la jalapa, el aloes, el tartrato de potasa, y el aceite de castor. Historia y rirliografía.—«Se encuentran rn la colección Hipocrática muchos pasages re- lativos á las enfermedades del hígado , y en- tre ellos hay algunos que pueden aplicarse á la hepatitis; pero debemos confesar que estas in- dicaciones son en general vagas,y pueden re- ferirse á afecciones de otra naturaleza. He aquí como caracteriza Hipócrates la enfermedad he- HEPATITIS. 29 pática: «Morbus hepaticus: dolor gravis ad «hepar irruit, et sub ultimas costas , et iu hu- «nierum, et in clavicularn, et sub mammam, «et suffocatio fortis tenet, et aliquando livi- »dam bilem revomit, et rigor et febris primis «diebus debilior habet, et dum tactatur hepar «dolet. M<¿r\ color estsublividus, eumquecibi, «quos antea comedit, strangulant, et in ven- »trem irruentesincedunt, et torminaexcitant.» (De internis affeccionibus.) Los comentadores de Hipócrates han visto en este pasage una descripción de la hepatitis cálida. El siguiente se aplica á otra especie de hepatitis menos cá- lida: «Dolores quidem eodem modo premunt «in hepar, et color differt á priore: interdum nvomitus bilis paluda? cum ructu; si vero non «vomuerit, bilis ad oculos pervenit, et fiunt • valde pallidi, et pedes intumescunt.» Es evi- dente que semejantes signos lo mismo pertene- cen á una enfermedad cualquiera del hígado, que á la hepatitis. A cada paso se observa, que entre los síntomas figura la hidropesía, y esto indica que no se refieren á la hepatitis, porque la hidropesía no es síntoma de esta enferme- dad. Hipócrates conocía los abscesos del híga- do , y habla de ellos con mucha exactitud: «Dum pus conficitur, dolores et febres acci- «dunt, quam in confecto» (prognos.), y mas adelante: «Si dixerit pro dolore sibi inesse «pondus in loco, quo dolore aíficiebatur: haec «enim fiunt inter initia suppurationum.» «Galeno marcó con bastante exactitud el curso y los síntomas de la hepatitis (de Locis affeclis, lib. V, cap. VII y VIH). El sitio, la naturaleza, las causas supuestas del dolor, el carácter de la fiebre, los signos de la supura- ción y de los abscesos (cap. VII), el curso muchas veces rápido de la inflamación, su li- mitación á la cara superior ó inferior del hí- gado , y la distinción de la hepatitis en flegmo- nosa y erisipelatosa, tales son los diferentes puntos que trata Galeno con notable talento de observación. Distingue la inflamación del hí- gado de las demás enfermedades de esta visce- ra, pero hace distinciones sutiles, y se aban- dona á sus ilusiones favoritas sobre las cuali- dades de la bilis, y su importancia en la pro- ducción de la enfermedad. «Cajlio Aureliano en el capítulo titulado de Jecorosis quos Grwci hepáticos vocant (lib. III, cap. IV), indica vagamente algunos de los sig- nos de la hepatitis. Celso designa con el nom- bre de ¡itcoctihív una afección aguda del hí- gado, y la misma espresion se usaba entre los griegos para indicar todas las lesiones crónicas de Ja propia entraña. Mas adelante se dio el nombre de hepatitis á las enfermedades agudas del hígado. Los síntomas indicados por Celso son poco exactos; coloca el sollozo entre los signos de la inflamación de este órgano, y también el edema de los pies (de Medicina, lib. IV, cap. VIII). El precepto dado por los an- tiguos de sangrar del brazo derecho proviene de una opinión de Aristóteles, quien preten- día que una arteria que venia del hígado se pro- longaba hasta el brazo derecho. «También se encuentran algunas noticias sobre la hepatitis en Alejandro de Tralles (lib. VIII, cap. I), en Avenzoar (lib. I, to- mo XIII, cap. IV), en Forestus (lib. XIX, de Hepat. affect. , obs. VII), en Senerto (de Hepat. inflammatione), en Riverio (de Hepat. inflamm., lib. XI, cap. II), en Goíter (ob- servat. anatom-chir., dec. II, obs. II), en Capivaccius (lib. III, cap. XXIII), y en Bar- tolillo (Cent. IV, hist. 18, cent. III et IV, obs. CXLIV.dec. II, an. IX). «La obra de Bianchi ha sido mas alabada de lo que merece: nada contiene relativo á la ana- tomía patológica del hígado , y solo puede sa- carse de ella una utilidad mediana para la his- toria de la hepatitis en particular; sin embargo, espüca muy bien las opiniones antiguas, y en particular las de Hipócrates y Galeno (Joan. Bapt. Bianchi, Historia hepática, vol. II, en 4.° ; Genova , 1725, 3.a edit.). Se complace en comentar con estension las teorías Galénicas relativas á las causas de la hepatitis; no cree que pueda existir la verdad en otra parte, y no titubea en censurar á los que se ocupan de la circulación de la sangre, y descuidan estudiar las alteraciones humorales, siguiendo su ejem- plo, es decir, sustituyendo la hipótesis á la dis- cusión de los hechos bien observados, que en su tiempo existían en gran número. En la obra de este médico se encuentran escelentes noticias sobre los abscesos hepáticos, y la sintomatologia es lo que menos deja que desear. «Hoflmann ha tratado de establecer que la verdadera hepatitis, esto es, la inflamación del parenquima del hígado, es muy rara , y que la que han descrito los antiguos ataca únicamente el esterior, es decir, la superficie de la entraña, no penetra en su interior, y permanece limita- da á la cara convexa, á las membranas y á los ligamentos que rodean la viscera , y que sirven para fijarla á las costillas y al diafragma (de Fe- bre hepática , 1.1, pág. 143 , en folio; Geno- va, 1761, y Disserfalio de hepatis inflamina- tione vera rarissima , spuria frequentissima; Halas, 1721). Estas dos disertaciones reprodu- cen los hechos ya conocidos, y nada añaden á la historia de la hepatitis. «En la carta XXXVI de la obra de Morgag- n¡ se encuentran noticias preciosas acerca de las alteraciones que pueden observarse en el hígado: la hipertrofia, la induración, el reblan- decimiento y los abscesos se hallan descritos cuidadosamente; pero apenas dá noticias acer- ca de la hepatitis. Lo que dice en otro lugar este médico italiano se aplica á diferentes lesio- nes ; y ademas se limita á manifestar queel híga- do estaba inflamado (de sedibus et causis morbo- rum, epist. LXV, §. 8 y 9). Boerhaave y su comentador Van-Swieten consagran el capítulo intitulado Hepatis et iclerus mulliplex, al estu- dio de todas las enfermedades del hígado, y al- gunos pasages se refieren mas especialmente á 30 la inflamación de esta viscera ; pero en general todo se halla confundido en las descripciones de estos autores; y ya con eslo se concibe cuan poco interés debe inspirar á un patólogo mo- derno la lectura de una obra en la cual el cán- cer, la cirrosis, los tubérculos , las hidátides y las concreciones biliares están reunidas en una sintomatologia común, y lo mismo su diagnós- tico, pronóstico y tratamiento. (Coment. in aphor. 914, t. III, pág. 81 , en 4.°, 1771.) Lo que acabamos de decir puede aplicarse á una multitud de obras, entre las cuales contamos la de Saunders ( Traite sur la structure, les fonc- tions et les maladies du foie, avec Vexamen des propietes et desparties. constituantes de labile et les concretions biliaires, trad. de l'angl. par Thomas, en 8.°; París, 1804) y la de Portal (Observalions sur la nature et le traitement des maladies du foie, en 8.°; París , 1813 ). Esta última obra, que es muy mediana , ofrece tan pocos recursos al que la consulta, que no he- mos podido sacar de ella un solo pasage algo importante. «Las obras publicadas por los autores ingle- ses acerca de la hepatitis contienen general- mente noticias útiles. Entre ellas citaremos mas particularmente las de Girdelstone (Essay on the hepatitis; Lond., 1787, de Bovel (de He- patilide ; Edim., 1787), de Brondfort (Dissert. de hepatitide acata; Edim., 1813), de Wilson (On hepatitis; Lond., 1787), de Grifíiths (An essay on the common cause and prevention of hepatitis; Lond., 1817), y de Annesley (On inflamations ob the liver, t. II, pág. 404, en folio ; Lond.). Se ha celebrado mucho esta úl- tima obra ; pero estamos en el caso de mani- festar , después de haber adquirido un amplio conocimiento de ella, que nuestra esperanza ha salido fallida: las descripciones tienen escaso mérito, y están llenas de repeticiones que ha- cen fatigosa y poco útil su lectura; ademas ha descuidado mucho la anatomía patológica; solo se encuentran algunas láminas dibujadas con cuidado , las cuales representan bastante bien ciertas lesiones hepáticas, en particular los abscesos. En vano se buscaría en este libro una historia de la hepatitis, pues solo se en- cuentra un bosquejo imperfecto de ella. La obra de Augusto Bonet (Traite des maladies du foie, en 8.°; París, 1828), de que acaba de hacerse una nueva edición, se ha escrito bajo la in- fluencia de preocupaciones esclusivamente ins- piradas por las doctrinas fisiológicas; y tampo- co hemos podido sacar de ella ningún dato exac- to sobre la anatomía patológica; ademas con- tiene proposiciones evidentemente erróneas y contrarias á lo que enseña la observación dia- ria. También hemos tomado muy poco de los artículos de los diccionarios recien publicados. Los de Jourdan (Hepatite , Diction des se. me- dicales, t. XXI, pág. 10) y de Merat (Mala- dies du foie, pág. 16) ofrecen aun en el dia mayor interés que otros mas modernos. La cli- ñique medicóle de Andral contiene muchas ob- HliPATITIS. servaciones de hepatitis , en las cuales se han notado con el mayor cuidado las lesiones cada- véricas y los signos de esta enfermedad ; y asimismo una esposicion crítica de todos los síntomas propios de las afecciones del hígado y el diagnóstico diferencial de los que caracteri- zan la flegmasía de esta entraña.» ( Monneret y Fleury , Compendium de Medecine prati- que , t. IV, pág. 531 y siguientes.) ARTICULO t. Gangrena del hígado. »Dodoneus, Bonet, de Lamoniere y Bianchi (lo- co cítalo, pág. 133) hacen mención de la gan- grena del hígado ; pero sus observaciones son incompletas é insuficientes, ó se refieren al re- blandecimiento del tejido hepático ; y por otra parte no hablan del olor característico de esta afección. Según el modo de pensar de los auto- res que han descrito la disenteria de los paises cálidos , el hígado es atacado de gangrena en la forma mas grave de la enfermedad; pero tam- poco son satisfactorios los detalles en que se funda esta opinión. Cruveilhier ha visto alre- dedor de masas cancerosas diseminadas, cierta porción de tejido hepático atacado de gangre- na, y Andral ha observado la parte de paren- quima que rodeaba un absceso del hígado, trans- formada en putrílago negruzco, de un olor fé- tido y gangrenoso , en la estension de algunas pulgadas (Clin, med., t. II, pág. 487); cuyos dos hechos son los únicos auténticos que de- muestran la existencia de una alteración , que por otra parte se encuentra siempre combinada con otra enfermedad hepática primitiva.» (Mon- neret y Fleury, Compendium, t. IV, pá- gina 116.) articulo vi. Induración del hígado. Sinonimia.—»Scleroma, scleriasis, durilia, indurado hepatis. — Los antiguos han confun- dido la induración del tejido hepático con el es- cirro del hígado, y es preciso estar preveni- dos , para no incurrir en este error anatómico, que no siempre podemos evitar. Creemos con Ferrus y Berard que la induración del hígado es un estado del parenquima hepático en que se aumenta su consistencia sin que haya habido desorganización. Alteraciones anatómicas.—»El tejido he- pático está condensado y duro, rechina al cor- tarle con el escalpelo, y se desgarra, ó mas bien se rompe con facilidad ; es semejante al cuero cocido ó á la sustancia córnea de las pezuñas. Andral refiere un caso en el que por su color, la lisura de la superficie de los cortes que se le hacían , y la reunión de los demás caracteres físicos , con nada podia compararse mejor un pedazo de esta entraña, que con una rebanada de jamón magro (Clin. med., t. II; pág. 404). induración del hígado. 31 El color del tejido que tiene esta alteración unas veces es encarnado é igual, otras verde, pardo ó negruzco; su gravedad específica siem- pre está aumentada, y el volumen unas veces disminuido, otras aumentado, y otras en su estado natural. Parécenos, sin embargo, que la induración coincide las mas veces con la atro- fia , aunque Andral ha observado lo contrario. (Anat. pat, t. II, pág. 595.) »La induración complica muchas alteracio- nes orgánicas del hígado, y en particular la cirrosis; pero es necesario no confundirla con la simple condensación que suelen inducir estas lesiones en el tejido hepático que las rodea. «Síntomas.—Diagnóstico.—Cuando la in- duración del hígado ha llegado á cierto grado, produce constantemente una ascitis mas ó me- nos considerable; la piel adquiere por lo regu- lar un color ictérico ; en ocasiones se siente en el hipocondrio derecho un dolor poco intenso, pero continuo ; se alteran las digestiones, y los enfermos sucumben en el enflaquecimiento y el marasmo; muchas veces sobrevienen complica- ciones en el conducto gastro-intestinal. Es visto, pues, que la lesión de que nos estamos ocupando dá lugar á síntomas muy graves; pero como pertenecen igualmente á casi todas las afeccio- nes hepáticas , no se puede sacar de ellos nin- gún signo diagnóstico. Apenas en algunos casos, después de palpar y percutir con cuidado la re- gión hepática, se puede llegar por el método de esclusion á sospechar la induración del hígado; pero de todos modos esta alteración está fuera del alcance de los recursos del arte.» (Monne- ret y Fleury, loe cit, pág. 121.) articulo vn. Reblandecimiento del hígado. Alteraciones anatómicas.—«El reblande- cimiento del tejido hepático se manifiesta en di- ferentes grados; en el primero la disminución de consistencia solo se conoce cuando se com- prime el parenquima del hígado con los dedos, en cuyo caso se vé que se aplasta con la mayor facilidad ; en el último está el hígado, por de- cirlo asi, en estado líquido. «Tiene un aspecto semejante al que se le dá por medio de una maceracion prolongada; se encuentran en cier- to modo disecados su trama celular y su apara- to vascular, cuyas últimas estremidades dividi- das como los hilos de una borla, y privadas de su medio de unión, flotan en medio de una pul- pa roja ó gris.» (Andral, Anat. pathol., t. II, pág. 595.) Cuando se sumerge el hígado en agua, dice Cruveilhier , se vé una disposición muy notable y apropiada para dar á conocer la estructura de este órgano, que consiste en mi- llares de granulaciones pequeñas, amarillentas, muy distintas y disecadas, semejantes á grani- tos de pasas , que tienen por pedículos vasos algo grandes. Pero entre estos dos estados es- treñios tiene la disminución de consistencia gran número de grados intermedios, entre los cuales describe Louis uno en que el hígado , sin estar blando , estaba friable y tenia menos cohesión que en el estado natural, menos humedad, y un aspecto árido en la superficie de las incisiones que se practicaban en su masa. (Rech. sur la gastro-enterite, t. I, pág. 301 y 304.) »EI color del hígado puede permanecer en el estado natural, pero por lo regular está altera- do ; adquiere un color rojo mas oscuro cuando el reblandecimiento es debido á la hiperemia; gris cuando depende de una infiltración puru- lenta ; muchas veces está pálido, descolorido; « parece que ha dejado de dar paso á la materia colorante de la sangre, que solo se encuentra en los grandes vasos del órgano.» ( Andral, lo- co cítalo, pág. 596.) El tejido alterado no tiene ningún olor, cir- cunstancia que destruye la opinión de Aber- crombie, quien pensaba que un escesivo reblan- decimiento del hígado, debía considerarse como una verdadera gangrena. En cuanto al volumen comunmente está disminuido , algunas veces natural y pocas aumentado. Esta alteración es casi siempre general, pero Louis ha notado sin embargo, que es mas notable en el lóbulo ma- yor que en el pequeño (loe cit., 1.1, pág. 301). Síntomas.—Causas.—Tratamiento.—«El reblandecimiento del tejido hepático no da lu- gar duraute la vida á ningún síntoma que pue- da hacerle conocer. «Las causas que producen esta alteración son numerosas, y no siempre pueden apreciar- se; se ha pretendido que en todas ocasiones dependía de la inflamación , pero hace ya tiem- po que se ha desechado esta opinión. Si se co- nociese un estado patológico opuesto á la infla- mación , dice Louis (ob. cit., pág. 302) habría- mos sin duda de referir á él el que nos ocupa, puesto que, en el mayor número de casos, está el hígado pálido, conserva su volumen natural, ó es mas pequeño de lo regular, se halla árido y contiene menos líquido que en el estado sa- no (loe cit. pág. 302). Es efectivamente muy raro que el reblandecimiento del hígado esté unido á una congestión sanguínea ó á una in- flamación de esta viscera. Preséntase particular- mente esta alteración en la fiebre tifoidea, en la disenteria de los paises cálidos, y en ciertas afecciones generales, cuya naturaleza ignora- mos, y que se conocen comunmente con el nombre de enfermedades pútridas. No puede la medicina oponer un tratamiento eficaz con- tra el reblandecimiento del hígado.» (Mon. y Fl., loe. cit., pág. 123.) ARTÍCULO VIII. Hidropesía ó edema del hígado. »No creemos que pueda existir una infiltra- ción serosa general en el hígado: la serosidad, que algunas veces se encuentra en este órgano, se halla siempre contenida en una bolsa cir- 32 hidropesía ó edema del hígado. cunscrita (Véase quistes); sin embargo, se lee en Bianchi (loe cit., pág. 131). «Prima tumoris «limphalici specie lacesitur hepar, cum in flui- »di soluti copias totum diííluit víscus, ut in »tumoribus hepatis oedematosis universalíbus; «de quibusGlissonius in anat. hepatis: in hoc «affectu totum hepatis parenchima spongiae ins- «tar aequaliter intumescit, serososque humores «undiquaque imbibit. Hoc malo aflectum hepar «interdum in immensam molem excrescit.» Bian- chi distingue esta alteración de la hidropesía enquistada, porque añade «tum ejusdemgeneris «tumoribus parcialibus; utcum ab aliqua hepa- «tis parte iusignis magnitudinis vesica? sero so- «lutisimo plena? propendent» (Mon. y Fl., loco cit., pág. 118). ARTÍCULO IX. Enfisema del hígado. «En un tísico, cuyo cadáver tenia un enfisema general, ha encontrado Louis alteraciones que describe en los términos siguientes: «El hígado estaba adherido al diafragma por medio de una falsa membrana, que se desprendía con facilidad: este órgano tenia un color de disolución de hollín muy cargada , y su volumen era muy mediano; estaba muy blando y su gravedad es- pecifica era tan poca, que flotaba en el agua como un pulmón sano; esteriormeute ofrecía un sin número de vesículas, cuyo volumen era desde el de un grano de mijo hasta el de un guisante pequeño, y que estaban unas vacias y otras llenas.» Louis considera estos caracteres patológicos como el resultado de un «enfisema, desarrollado mucho antes de la muerte de un modo lento, y á consecuencia de cualquiera alteración del parenquima del hígado.» Para establecer esta opinión se funda en que el vo- lumen del hígado apenas era el que este órgano tiene en el estado sano. «Sise supone, añade Louis, que el enfisema se ha desarrollado po- co antes ó después de la muerte, es preciso admitir que anteriormente era el hígado es- traordinariamente pequeño, y no hay acaso ejemplo de un hígado que lo fuese tanto como nos le debiéramos figurar en semejante hipóte- sis» (Rechcrches anatómico-patológiques sur la phthisie, obs. VII, pág. 143 y 151). »Varios autores se han apoyado en este he- cho , para establecer la existencia de un enfise- ma hepático, que nosotros no podemos admitir; porque por una parte nos hace poca fuerza la razón alegada por Louis; y por otra si se con- sidera que en el caso de que se trata el enfise- ma del tejido celular subcutáneo, acompañado de flictenas llenas de un líquido violado, no se manifestó hasta después de la muerte; que esta se habia verificado el 29 de agosto , es decir, en una época del año en que la temperatura está por lo regular muy elevada; y que la autopsia se hizo treinta y cuatro horas después del fallecimiento, nos parece que podremos de- ducir mas bien, que la alteración que presen- taba el hígado, se habia desarrollado después de la muerte, y probablemente bajo la influen- cia de la putrefacción.» (Mon. y Fl., Compen- dium, t. IV, pág. 105). ARTÍCULO X. Abscesos del hígado. Alteraciones anatómicas.—»Los abscesos del hígado son superficiales ó profundos. Se ha negado la existencia de los primeros, refirién- dolos á peritonitis parciales, y la de los segun- dos, alegando que no puede formarse pus en medio del tejido de esta entraña; pero en el dia no se puede dudar ya de unos hechos de que posee la ciencia numerosos ejemplos. Se ha di- cho que los abscesos de la superficie del hígado eran mas frecuentes que los profundos; pero es difícil establecer la proporción de unos y otros. Annesley pretende que estos se mani- fiestan en la forma crónica, y aquellos en la aguda. Unos y otros pueden ocupar todos los puntos del órgano, aunque son mucho mas co- munes en el borde posterior y en el lóbulo de- recho. Asegura Clark que por cada ciento que se observan en esta parte, se vé uno tan so- lo en el lóbulo izquierdo. »EI volumen de los abscesos, varía estraor- dinariamente, siendo en ocasiones tan peque- ño, que parece , según dice Andral , que se ha depositado una gotita de pus eu un punto del parenquima hepático; al paso que otras es tan grande, que la colección purulenta ocupa un lóbulo entero, la mayor parte del hígado, y aun todo él. Se han visto abscesos que contenían 3 libras (Abercrombie), 90 onzas (Annesley) y hasta 11 libras de pus (Diemerbroeck, Anato- mía, lib. I, cap. 14); Cavalier ha descrito un absceso que levantaba las costillas desde la sé- tima á la décima, y formaba un tumor que tenia el volumen de la cabeza de un niño. Bo- net, Portal y Sundelin dicen, que puede des- aparecer el hígado á consecuencia de su misma supuración; de modo que solo se encuentre en su lugar una bolsa liona de pus, formada por las membranas que le envuelven. Se han ob- servado todas las graduaciones de volumen in- termedias entre las que acabamos de indicar. «El modo de formarse los grandes abscesos, no parece siempre uno misino; muchas veces se ven varios abscesitos,quese comunican entre sí por unas especies de conductos, y poco á poco va desapareciendo el tejido hepático intermedio reuniéndose las diversas cavidades para formar una sola. «Con todo eso, dice Louis, estamos muy distantes de creer, que este mecanismo sea siempre igual; sino que por el contrario, cuan- do la acumulación del pus se hace con lentitud, como sucede en los abscesos crónicos, un solo quiste puede adquirir gradualmente un volu- men considerable-» (Memoir. sur les absces du foie en Memoir. analom. palologique sur diverses maladies, pág. 38i). ABSCESOS DEL HÍGADO. 33 «El número de abscesos se halla por lo co- mún en relación con su volumen: cuando tie- nen corta estension, son regularmente mas multiplicados, pareciendo á veces que está el hígado como acribillado; pero cuando son ma- yores, solamente suelen encontrarse tres ó cua- tro, y aun á menudo una cavidad única. «Antesde reunirse el pus en un foco, se in- filtra en el tejido hepático, hallándose á veces contenido en una especie de conductos; «en un caso que no olvidaré jamás, dice Cruveilhier (Dict. de med. et chir. prát., art. Foie), se hallaba el hígado atravesado por una multitud de conductos purulentos, los cuales estaban circunscritos á las divisiones de la vena porta, y formados en el tejido celular que la rodea;» Pero este humor se encuentra casi siempre con- tenido en una bolsa, cuya disposición varía, según que la colección purulenta se ha forma- do con lentitud ó con rapidez. Unas veces se ven las bolsas perfectamente aisladas, y otras comunican entre sí por medio do trayectos fis- tulosos. Cuando los abscesos son superficiales forman en la superficie del hígado una elevación mas ó menos considerable; pero en ocasiones la membrana de Glisson les opone una resisten- cia tal, que el pus se dirige al interior, y el ór- gano no presenta ningún tumor esterior. «Cuando el pus se ha formado rápidamente (abscesos agudos no enquistados), el mismo te- jido del hígado es quien forma las paredes de la cavidad , hallándose unas veces solamente comprimido, de modo que aun conserva sus caracteres propios, y esperimentando otras una dilatación y una alteración mas ó menos gran- des. En ocasiones está rojo, reblandecido, fria- ble y como reticular, ó bien duro, condensado y pálido; unas veces se encuentra tan separado que queda de manifiesto el tejido celular que en- tra en su composición, y su cavidad está tapizada por una especie de redecita celular (Louis, obra cit., pág. 400); al paso que otras han que- dado aislados los vasos sanguíneos, y sobresa- len en lo interior de la bolsa. Estos vasos pueden romperse, en cuyo caso se derrama sangre, que permanece fluida ó se cuaja, y penetra en los conductos biliarios que también comunican con el absceso. Estas disposiciones son muy notables, y nos servirán para esplicar cier- tos síntomas de que nos vamos á ocupar muy pronto. «Cuando los abscesos del hígado se forman lentamente, se cubre su cavidad de una falsa membrana ( abscesos crónicos, enquistados) cuyo aspecto, consistencia y espesor, presen- tan numerosas diferencias; unas veces es blan- da , tomentosa, delgada, está poco adherida al tejido del órgano, y se rompe con facilidad; y otras, principalmente cuando es mas antigua, tiene algunas líneas de grueso, ofrece un color pardusco, y su espesor y consistencia se aseme- jan al de la membrana mucosa gástrjca en las inmediaciones del píloro, (Louis, ob. cit, pá- gina 356), hallándose mas ó menos adherida al TOMO IX. tejido hepático que la rodea. Este mismo autor ha visto en su superficie interna pliegues de dos ó tres líneas de elevación, que nacían de toda ella, se continuaban con su tejido, tenían su misma estructura , el propio color y grueso, y se hallaban flotantes en medio del agua ver- tida en la cavidad (ob. cit. pág. 368). A veces se hallan estas falsas membranas formadas por dos hojuelas, una interna, encarnada, y que se rompe con facilidad , y otra esterna, de un co- lor blanco sucio (Louis , ob. cit., pág. 381); otras veces tienen el aspecto y consistencia de la albúmina cocida; otras se estienden de una pared á otra de la cavidad, que dividen en dos ó mas partes, las cuales se comunican entre sí por aberturas mas ó menos considerables. Obsérvase frecuentemente entre el pus y las paredes del quiste una capa de materia blanda, granulosa y semejante al queso. «Es difícil señalar la época en que se forman las falsas membranas ; Louis ha visto una que era blanquecina, opaca, poco consistente, y te- nia el espesor de poco mas de media línea, en un sugeto que habia sucumbido al noveno dia déla enfermedad (ob. cit-, obs. II); el mismo enfermo tenia también cerca del ligamento sus- pensorio una porción de abscesos pequeños, enquistados, y en dos de ellos, en vez de pus solo se veia en su centro una mancha amari- lla y semitrasparente; de manera que el quis- te en cierto modo solo consistía en una falsa membrana, cuyo grueso era casi igual al de los abscesos grandes. «Parecía, dice Louis, quu los quistes habian precedido á la formación del pus, pues que eran manifiestos en los puntos donde este no se habia aun formado.» »E1 pus de los abscesos del hígado ha dado lugar á opiniones diferentes : unos dicen que nunca es blanco, como el de las inflamaciones flegmonosas, sino de un color violado negruz- co , á causa de estar mezclado con restos del tejido hepático; Andral (anat. pathol., t. II, pág. 599) cree, por el contrario, que no se di- ferencia del pus de las demás partes del cuer- po , y que nunca tiene el color de heces de vino que se le atribuye, porque se le ha confundido sin duda con otras producciones morbosas, y particularmente con la materia encefaloidea. La observación demuestra que no se puede es- tablecer sobre este particular ninguna regla ge- neral; porque unas veces es el pus blanco, es- peso y laudable, semejante en un todo al de un flemón; otras se vuelve verdoso y mas flui- do, por hallarse mezclado con mas ó menos cantidad de bilis; otras es negruzco ó de co- lor de chocolate , si está combinado con san- gre ; y por último , se le ha visto de color de violeta ó de heces de vino, conteniendo in- dudablemente detritus hepático. En un absceso muy profundo ha encontrado Saviard pus se- mejante á la leche. Los antiguos habian obser- vado ya los diferentes aspectos del pus del hí- gado. Areteo, dice, que este líquido puede ser cocido, blanco, homogéneo (*»»* aW»í* 3'» abscesos ifínetv, Mhv; edic. de Rühn pág. 108); Hipó- crates (aphor. 45, sec. VII) asegura que el pus blanco del hígado es de mejor agüero que el violado, al que llama amurca (A¡*cpyv. Faex nigricans et subpinguis, qua? in oleo olivarum expresso subsidet; Vocabulario de Erociano.) «La consistencia del pus hepático es varia- ble: unas veces es líquido y homogéneo, otras fluido y granuloso , y aun á veces se encuen- tran en él cálculos pequeños, como en un caso que refiere Naumann, en el cual salieron vein- te y dos de estos cuerpos mezclados con el pus (loe cit., pág. 30); pero es posible que hubie- se error de diagnóstico, y que se tomase por un absceso la vejiga de la hiél. El pus es en ocasiones inodoro , y otras muy fétido : según el autor que acabamos de citar, se desarrolla muy pronto en él la putrefacción (loe cit, pá- gina 25). »Es muy frecuente, con especialidad en los abscesos de mucha estension , y que se han formado lentamente, encontrar pus en los con- ductos hepáticos, en los vasos linfáticos del hí- gado y en las venas; pero en tales casos falta- ría averiguar si la presencia de este producto morboso era debida á la absorción , ó á una flebitis (véase esta palabra). El hígado suele ofrecer adherencias mas ó menos numerosas con las partes vecinas, sobre lo cual hablare- mos en otro lugar. «Cuando hay una colección purulenta en el hígado, se encuentran también casi siempre en otros órganos, principalmente en el conducto digestivo , en el bazo y en el pulmón, altera- ciones que dependen de complicaciones ó de afecciones primitivas ó consecutivas; Andral no ha visto mas que un solo caso de abscesos de esta clase, que no estuviese complicado con lesiones de otros órganos. Noslimitamos en este lugar á indicar el hecho ; y prescindimos también de las alteraciones que resultan del modo de terminar las colecciones purulentas del hígado. Síntomas.—«Los abscesos del hígado no son por lo común mas que un síntoma, una ter- minación de una enfermedad de este órgano, y por consiguiente vienen acompañados de fe- nómenos muy variables según la naturaleza de aquella; pero en este lugar solo trataremos de los síntomas que propiamente corresponden á las colecciones purulentas, consideradas en sí mismas, los cuales pueden dividirse en loca- les y generales. a. Síntomas locales.—«Cuando los absce- sos se hallan situados profundamente en el te- jido del hígado ó en su borde posterior, no hay tumefacción apreciable al tacto; muchas veces apenas se percibe el dolor, que por lo común existe cuando se forma el pus, y en tal caso no hay ningún síntoma local que nos ad- vierta de la presencia del absceso ; «y aunque otras veces, dice Audral, que á mi modo de ver son las mas, se nota un tumor en el hipo- condrio., uo presenta mas caracteres que los de del hígado. un simple infarto sanguíneo.» En fin, cuando el absceso es superficial y está próximo á la pared abdominal por la parte anterior ó por el lado, ya por haberse desarrollado primitiva- mente en esta posición, ó ya por haberla ad- quirido á consecuencia del aumento progresi- vo de su volumen, se observa en un punto del hipocondrio un tumor fluctuante, mas ó me- nos circunscrito, y con ciertos caracteres de que trataremos mas adelante (V. diagnóstico). Cuando este tumor ha contraído adherencias con las paredes del abdomen, la piel que le cu- bre presenta los síntomas propios de los abs- cesos flegmonosos. 6. Síntomas generales.—«Los escalosfrios irregulares, la calentura y la alteración de la cara, iudícan por lo regular la formación del pus en el hígado. Estos síntomas pueden des- aparecer al cabo de algunos dias, sin que que- de mas que un poco de mal estar, y algunas alteraciones en la digestión hasta la termina- ción del absceso; pero en otros casos perma- necen los síntomas, se agravan, se interesa el cerebro (Andral, Clin, méd., pág. 449) y su- cumbe el enfermo mas bien por esta compli- cación, que por la afección hepática. Muchas veces se desarrollan abscesos en el hígado sin que se manifieste ningún síntoma que pueda dar á conocer su existencia; la cual se hace pro- bable cuando la abertura de la colección puru-- lenta determina fenómenos cuyo valor exami- naremos muy pronto, pero solo se puede co- nocer en el cadáver. «En los abscesos crónicos se manifiestan fe- nómenos graves en una época variable; so- brevienen alteraciones profundas en la diges- tión , el enfermo tiene una calenturilla conti- nua con exacerbaciones por las tardes, enfla- quece y cae en el marasmo , pudiendo presen- tar todos los síntomas propios del estado ti- foideo, de la calentura héctica, ó de la reab- sorción purulenta. Por último, cuando se abre el absceso sobrevienen síntomas muy notables, que varían según el camino que toma el pus, y que después indicaremos (V. Terminación). Curso, Duración.—«El curso de los abs- cesos del hígado varia según la causa que los ha producido. Cuando dependen de una hepa- titis aguda ó de una flebitis , se forma el pus en pocos dias , y el mal camina con rapidez; pero cuando al contrario traen su origen de un quiste ó de alguna afección crónica, se des- arrollan lentamente , y pueden existir mucho tiempo sin abrirse. También influye en la du- ración de la enfermedad la situación que tiene el absceso; será tanto mas larga, cuauto mas pro- fundamente se halle situado el mal en el pa- renquima del hígado. Terminaciones.—«Algunos autores han creido que estos abscesos pueden terminar por la reabsorción del pus; con lo que, desaparece este poco á poco, y se aproximan las paredes de la cavidad hasta reunirse mediante una cica- triz sólida. Scenunering refiere un caso en el ABSCESOS DEL HÍGADO. 35 que cree se verificó evidentemente esta termi- nación; Merat describe unas capas fibrosas es- tendidas á modo de láminas, ó dispuestas en forma estrellada, considerándolas como un re- sultado de abscesosantiguos(Z)icíton. des scienc. med., tom. XVI, pág. 123); Chassaignac ha visto la superficie de un hígado sembrada de capas fibrosas, arrugadas, que le parecieron ha- ber resultado de una multitud de abscesos (Rui- let.de la societ. anat., noviemb., 1836, p. 68); pero estos hechos* ni son bastantes en número, ni tan exactos que sea posible fundar en ellos una opinión. Asi es que Louis, que nunca ha encontrado cicatrices en el parenquima del hí- gado , cree que para admitir su existencia, se- ria preciso haberlas visto en todos sus perio- dos , desde el momento en que empiezan á formarse, cuando aun tienen cierta cantidad de pus entre sus estremidades , hasta el en que ya están completamente formadas, y es mas ó menos denso su tejido (loe cit., p. 480). «Los antiguos creían que los abscesos del hígado podían terminar por metástasis, trasla- dándose ei pus á un punto mas ó menos leja- no del foco, como, por ejemplo, al tejido ce- lular de los miembros. Esta opinión no es ad- misible en el dia, y sin duda solo ha podido fundarse en errores de diagnóstico ó de ana- tomía patológica. Merat admitió que los absor- ventes y los vasos sanguíneos podian, en cier- tas circunstancias , absorver el pus de estos abscesos, y evacuarle por la orina, sin que hu- biese comunicación entre la colección purulen- ta y las vias urinarias; pero no hay hechos que justifiquen semejante hipótesis. Algunas observaciones parecen demostrar que, cuando en la cavidad de un absceso se abren conductos biliarios de consideración, puede introducirse en ellos el pus, seguir su trayecto hasta el conducto colidoco, y verter- se por él, juntamente con la bilis, en el duode- no, espeliéndose después con las materias feca- les (Saunders, A Trealise on the structure ceco- nomy and diseases ofthe liver, London, 1800). «Pero los abscesos del hígado casi siempre terminan por la rotura de la bolsa, siguiendo entonces el pus contenido en ella caminos muy diferentes , que referiremos á dos principales modos de terminación; en el primero el pus permanece dentro de la economía, en el se- gundo sale al esterior. A. «Cuando la superficie del hígado no ha contraído adherencias con las partes vecinas en el sitio del absceso , la rotura de este trae consigo el derrame del pus dentro de la cavi- dad abdominal, y el enfermo sucumbe pronto á consecuencia de la peritonitis que se desar- rolla , y que se dá á conocer por todos los sín- tomas que la cíaracterizan. Esta terminación es frecuente; pero solo se observa, según Me- rat , en los casos en que la colección purulen- ta tiene su asiento en la cara cóncava del hí- gado, ó en las inmediaciones del borde cor- tante. «Se ha creido que el pus de los abscesos del hígado podia verterse en la vena cava direc- tamente, ó por medio de las venas hepáticas; y James refiere un hecho en apoyo de esta opi- nión, que aunque puede admitirse en teoría, no está bastante confirmada por la observación. «Puede el hígado contraer adherencias ínti- mas con el diafragma , y derramarse el pus en el pecho; se le ha visto en la cavidad pleurí- tica derecha, formando un empiema, como en las observaciones que refieren Morand y Lar- rey. Por último, en casos muy raros penetra en el pericardio , de cuya notable disposición hay algunos ejemplos enla ciencia (Lond. Méd, Gaz. , febrero, 1839; Archiv. gen. de med., tom. XVIII, 1.a serie, p. 173). B. »Puede el pus salir al esterior de muchas maneras. Cuando el hígado contrae adherencias con las paredes del abdomen, ó vá el líquido directamente hacia afuera , abriéndose paso por la piel que cubre el absceso, ó aparece en un punto mas ó menos distante de la colección purulenta; Portal le ha visto salir por debajo déla axila, Millar por el dorso; y se le ha vis- to también fluir por el ombligo, por el pliegue de la ingle , por las inmediaciones de los hue- sos ¡nominados, por los alrededores de las vér- tebras , y por la parte interna del muslo. «Otras veces se espele el líquido por el vó- mito , cuyo fenómeno tiene lugar cuando el hí- gado ha contraído adherencias con el estóma- go, y el absceso se abre en este órgano : cuan- do mediante el mismo mecanismo perfora el pus el duodeno ó el colon transverso , sale por cámaras con las materias fecales. Puede igualmente llegar el pus á los intestinos por los conductos biliarios , pues que algunos abscesos se abren en el conducto hepático, en la vejiga de la hiél , en el conducto cístico y en el co- lidoco: Por último, sucede en ocasiones que el hígado contrae adherencias con el riñon dere- cho, penetra el pus en este órgano, y se escreta con las orinas. Naumann , loe cit. , p. 35). «Algunas veces, dice Merat, se han obser- vado, hasta en el adulto, hemorragias por la vena umbilical ,¿por qué, pues, no ha de po- derse evacuar otro líquido por esta via , y por qué no ha de salir á veces por ella el pus de un absceso del hígado, sobre todo en los niños (loe cit. , p. 102) ? Sin embargo , no cono- cemos ningún hecho que venga en apoyo de esta hipótesis. «Xuando hay adherencias entre el hígado, el diafragma y la basé del pulmón derecho, puede el'pus salir por espectoracion, y no son raros los casos de esta especie (Journal de me- déciné, t, XXXIII, p. 211. Memoires de la so- cieté méd., t. Vin, Memoir sur les terminai- sons de V nepatile).» Al instante que se esta- blece la espectoracion , esperimenta el sugeto una sensación , absolutamente igual á la que sentiría si tuviese la boca llena de escremeu- tos, y durante mucho tiempo producen las ma- terias espectoradas el mismo efecto á su paso 36 ABSCESOS DEL HÍGADO. por la boca (Dict. abreg. des scienc. med. t. IX, pág. 9). «Fácilmente se conoce que las diferentes ter- minaciones de que acabamos de hablar, depen- den en gran parte del punto que ocupa la co- lección purulenta. «Diagnóstico.—El diagnóstico de las enfer- medades del hígado, está siempre rodeado de muchas dificultades, y por lo regular solo en el cadáver se conoce la existencia de estas colec- ciones purulentas. «Los síntomas locales, pueden por sí solos suministrarnos signos preciosos; pero con to- do, aun en los casos en que existen, pueden confundirse los abscesos del hígado con los tu- mores fluctuantes, que suelen desarrollarse en el hipocondrio derecho. «No pocas veces, se ha confundido con un absceso del hígado la vejiga de la hiél muy dilatada, y fácilmente se concibe la gravedad de semejante error; mas adelante indicaremos los signos, por medio de los cuales se pue- de evitar. «También se podrían equivocar los abscesos del hígado con los tumores que forman los quis- tes hidatídicos ó serosos del mismo; pero su curso es diferente, pues su desarrollo es muy lento, y en mucho tiempo no dan lugar á al- teraciones generales. Hay ademas otras dife- rencias que sirven para distinguirlos mejor: el tumor del absceso es blando, sin renitencia, tiene una fluctuación oscura, y en las paredes abdominales correspondientes se observa pas- tosidad ; los quistes forman un tumor resisten- te, elástico, muy circunscrito, y tienen una fluctuación muy manifiesta. Cuando hay hidá- tides , el choque de unas con otras produce una crepitación particular, un ruido característico. Andral reasume del siguiente modo los signos diferenciales de estas dos enfermedades. «El tumor que resulta de la presencia de un quiste, eleva comunmente un punto de las paredes abdominales, y es notable á simple vista; si se tocay comprime en diferentes sentidos, llámala atención su estraordinaria resistencia y su grande elasticidad, que está en relación con su composi- ción anatómica. Estos caracteres son tan mar- cados, que por ellos podemos asegurar con mucha probabilidad, que el tumor, apreciable á simple vista y por el tacto en el hipocondrio derecho, y que parece continuarse por detrás de las costillas, es debido á un saco hidatídico. Por lo demás, cuando esta especie de tumor está esenta de toda complicación , puede exis- tir mucho tiempo sin producir dolor , sin al- terar visiblemente las fuuciones del hígado, sin determinar fenómenos simpáticos en la economía, y sin producir calentura ni al- terar el movimiento uutritivo general (Clínica méd., t. II, pág. 287; V. Compendium, t. I, pág. 13). «Sin embargo, es preciso tener presente que los quistes del hígado se transforman á veces en focos purulentos, y eu tal caso sulujjUede acla- rarse el diagnóstico por los síntomas conme- morativos. ,. «Es muy difícil, por no decir imposible, dis- tinguir un absceso del hígado, del que resulta- ría de una peritonitis parcial; pero en este es mayor la calentura y el dolor mas intenso. «Cuando los abscesos del hígado no van acompañados de ningún síntoma local notable, como sucede cuando tienen poca estension , ó están situados muy profundamente , entonces solo puede sospecharse su existencia; pero si se abre la bolsa, de mauera que salga el pus al esterior, las cualidades del líquido bastan para indicar su origen. «Pronóstico.—El pronóstico de los absce- sos del hígado, es siempre grave; sin embargo, tiene la ciencia un sin número de ejemplos de curaciones , las cuales en su mayor parte de- penden del camino que sigue el pus. El caso mas favorable es cuando el hígado contrae adherencias (véase tratamiento) natural ó arti- ficialmente, con las paredes abdominales, y sale el pus directamente al esterior. También se res- tablecen aveces los enfermos con bastante pron- titud cuando llega el pus directamente al estó- mago ó intestinos , y por último, se han visto curaciones aun en casos en que el absceso co- municaba con la pleura y el pulmón (Goefeund Walter Journal, bd. XIV, heft í, s. 57 y 75; Riehter, Chirurg. bd. V, s. 174; Bull. des sciences medicales, t. IV, p. 136; Bullet. de la societméd.de emui., agosto de 1824; Gaz. me- die, 1834, núm. 33; Hufeland s. Journal, 1827, st. 12, s. 105); pero cuando el pus se derrama en el peritoneo ó en el pericardio, es inevitable la muerte. Importa mucho para el pronóstico tener presentes las complicaciones que acompañan con frecuencia á estos absce- sos , pues fácilmente se concibe que han de tener mucha influencia en el resultado de la enfermedad. Naumann cree que no se puede esperar la curación, sino cuando es el pus blan- co , inodoro y no ennegrece la sonda (loe. cit, pág. 32); y esta es también la opinión de Ché- lius y la de los antiguos. «Complicaciones.—Casi todas las compli- caciones que sobrevienen durante el desarrollo de los abscesos del hígado, dependen de la en- fermedad á que se debe la formación del pus, y por consiguiente no nos ocuparemos de ellas en este lugar; sin embargo, á veces la presen- cia de la colección purulenta basta para ocasio- nar una peritonitis parcial, una pleuresia dia- fragmática, ó una pulmonía; y en las diferen- tes terminaciones que hemos indicado, es evi- dente que el pus escita la inflamación de las partes donde se derrama. «Causas.—Algunas veces se forman en el hígado abscesos que son la única alteración que se encuentra en el órgano, que no presenta ningún vestigio de inflamación, y que no se pueden atribuir á causa alguna. Sin embargo, son muy raros estos casos, y por lo regular las colecciones purulentas no son mas que un sin- ABSCESOS toma, 6 una terminación de alguna alteración local ó general. Clark asegura, que conside- rando los abscesos hepáticos en si mismos, in- dependientemente de sus causas, se encuentran tres en las mujeres por cada ciento que se ob- serven en los hombres, cuyo aserto necesita confirmación. Solo refiriendo los abscesos á ciertas afecciones particulares, que son mas fre- cuentes en los paises cálidos , ó que toman en ellos ciertos caracteres especiales , es como se puede decir que los climas del ecuador predis- ponen á las supuraciones hepáticas. La causa mas frecuente de estos abscesos es la hepatitis; pero nos contentamos con mencionarla en este lugar, refiriéndonos á loque hemos dicho ante- riormente (véase hepatitis). También pueden resultar del reblandecimiento de los tubérculos desarrollados en el hígado, y de la inflamación de un quiste hidatídico; y en los paises cálidos la disentería, las calenturas intermitentes, las fiebres graves y las flegmasías gastrointestina- les, vienen con frecuencia acompañadas de abs- cesos hepáticos. «Muy comunmente se forman abscesos en el hígado después de las heridas de cabeza, cuyo hecho ha llamado mucho la atención de los cirujanos. Riolano, que no tenia una idea exacta déla circulación venosa, creia que el pus se trasladaba al hígado por las venas del cerebro (De anthrop. lib. II, cap. 22). Ber- trandí atribuyó estos abscesos á un retroceso de la sangre por las venas yugulares á la cava superior, y de esta á la aurícula derecha y á la vena cava inferior, de donde pasaba á la hepá- tica; produciendo de esta manera congestiones sanguíneas en el hígado (Memoires de la Acá- demie de chir., t. III, pág. 448). Pouteau mo- dificó esta teoría diciendo que la congestión del hígado no dependía del retroceso de la sangre á la vena cava inferior, sino de la mayor cantidad deeste líquidoque llevaban la arteria hepática y la vena porta. Dessault(OEuvres chir., t. II, p. 62), desechó estas dos esplicaciones, y atribuyó los abscesos del hígado á una causa simpática desconocida. Viendo Richerand (Nosograph., t. I, pág. 456), el vacío que dejaban estas es- plicaciones, dijo que los abscesos dependían de una conmoción del hígado; pero se le ha obje- tado que los sugetos que caen desde una altura sin herirse la cabeza, no padecen siempre abscesos en el hígado, los cuales por otro lado se manifiestan en los que no han esperimentado ningún estremecimiento general- Larrey opina de un modo muy diferente: «Hace mucho tiem- po, dice, hemos tenido ocasión de observar que las funciones de los aparatos pulmonar y biliario, y especialmente de este último , se alteran y reciben una conocida influeneia en los casos de flegmasías de las membranas fibrosas de la cabeza ó de los miembros, y particu- larmente de aquellas que tienen mas rela- ción con dichos aparatos. Parece que la irri- tación de estas membranas se propaga rápi- damente por afección simpática hacia el centro DEL HÍGADO. 37 de las visceras , animadas por nervios de la vida interior; y como el hígado es el órgano mas complicado, el que tiene una circulación capilar menos activa y mayor número de ner- vios procedentes del trisplánico, es de creer que se halle mas dispuesto á recibir los efectos de esta irritación simpática. Por último, y para manifestar brevemente nuestra opinión sobre las causas de los abscesos del hígado que pue- den sobrevenir á consecuencia de las heridas de cabeza, diremos: 1.° que en nuestro en- tender muy rara vez dependen esencialmente de una percusión ó presión violenta y directa, ejercida en el hígado, á consecuencia de una caida ó de un cuerpo contundente que obre en el hipocondrio derecho; 2.° que las causas de estos abscesos deben referirse esencialmente á la irritación simpática del hígado, irradiada desde la inflamación desarrollada en las mem- branas fibrosas del cráneo, ó desde los miembros superiores é inferiores del mismo lado; 3.° que pareceque las comunicaciones nerviosas y mor- bíficas se verifican con mas facilidad, cuando no tienen que atravesar la línea media para pasar desde las paredes afectas al órgano he- pático» Dict. des scieno. med., t. XIV, pági- na 143 y 148). «Las últimas investigaciones anatómico- patológicas han destruido todas estas teorías y parecen indicar que la verdadera causa de estos abscesos es una flebitis, y que deben compa- rarse con las colecciones purulentas que se forman en el hígado de resultas de las gran- des operaciones quirúrgicas, ó délas que se practican en las márgenes del ano , (hemor- roides, fístulas , derrames urinarios, estéreo- ráceos, etc.), ó á consecuencia de las puntu- ras y heridas de los miembros (Portal, loe cit., pág. 606). Sin esponer todas las consideracio- nes que militan en favor de esta opinión, y que desenvolveremos en otro lugar (véase flebitis), basta con indicar las siguientes: 1.° el cerebro, sus membranas, y los huesos del cráneo se hallan atravesados por un sin número de venas que deben inflamarse á consecuencia de las he- ridas de cabeza ; 2.° estos abscesos van prece- didos de calentura, delirio y de síntomas graves, y se forman con rapidez, mientras que la in- flamación idiopática y primitiva del hígado, tarda mucho en terminar por supuración; 3.° los abscesos son ordinariamente múltiples, disemi- nados en focos de supuración , aislados y cir- cunscritos , principalmente en la superficie de la viscera; 4.° se desarrollan ordinariamente sin dolor, y casi no se manifiesta su existencia hasta la muerte ; 5.° muchas veces se encuen- tran al mismo tiempo abscesos en los pulmones, en el hígado, y aun en el corazón; 6.° por últi- mo , una disección atenta, manifiesta claras se- ñales de inflamación en las paredes de las ve- na (Dance, sur la flebite uterine et sur la flebite en general, etc.; archiv. gen., t. XIX, primera serie, pág. 173 y 182). «Tratamiento.—La primera indicación que 38 ABSCESOS DI ?e presenta, es tratar de evitarla formación del pus, para loque hay que combatir la afección primitiva con los medios apropiados según su naturaleza ; pero aquí no nos ocuparemos mas que del tratamiento de los abscesos considera- dos en sí mismos. »Seria indudablemente útil obtener la reso- lución del pus délos abscesos bepáticos; pero ni los purgantes, ni los diuréticos, ni los veji- gatorios, ni los sedales aplicados, loco dolenti, ni las fricciones fundentes y mercuriales; enuna palabra, ningunode losmedicamentosquesehan empleado con este objeto, producen un resulta- do cierto. Solo el tratamiento quirúrgico, es de- cir, la evacuación de la colección purulenta, es el recurso eficaz de que podemos disponer. Cuando el absceso es superficial y está en relación con las paredes abdominales, es preciso abrirle con el bisturí, luego que el pus está formado y circunscrito; pero ya se concibe que ante todo hay que cuidar de que no se derrame el líquido en la cavidad abdo- minal. No es de temer este accidente cuando el tumor ha contraído adherencias íntimas con los tegumentos, las cuales se demuestran por el estado de la piel, y por la inmovilidad del tumor, que no puede dislocarse ni con la mano, ni con las diferentes posiciones en que se colo- ca al enfermo. En este caso la operación no tiene nada de particular; pero cuando no se han formado naturalmente las adherencias, es preciso procurar su formación antes de dar sa- lida al pus. Reflexionando algunos cirujanos lo difícil que es asegurarse de un modo positivo de la existencia de las adherencias, y la grave- dad de los accidentes que sobrevendrían si se derramase el pus dentro de la cavidad del ab- domen, han sentado por principio, que no de- ben descuidarse jamás ciertas precauciones que indicaremos al hablar de los quistes del hígado, á cuyo tratamiento se refieren mas particular- mente (véase entozoarios). «El doctor Graves ha propuesto para abrir h s abscesos del hígado que tienen una situa- ción profunda y difícil de determinar, un pro- cedimiento particular, que le ha producido feli- ces resultados en el caso siguiente: tenia un enfermo un absceso en el hígado que no habian querido abrir muchos cirujanos, porque no se conocía con exactitud su asiento; pero reflexio- nando este profesor, que cuando se practica en- cima de los abscesos profundos una incisión que no penetra hasta el foco , se ve frecuente- mente al cabo de algunos dias, que sale el pus espontáneamente por ella, bizo una abertura en las paredes del hipocondrio derecho, y en- cima de la parte media del tumor; la cual te- nia cuatro pulgadas de longitud, interesando los diversos planos musculares que están de- bajo de la piel, y cuyo fondo podía distar del foco purulento una ó dos líneas. Se mantuvo abierta la herida con unas hilas, aunque con pocas esperanzas, porque poniendo el dedo en el fondo de la incisión no se percibía la presen- L HÍGADO. cia del pus mejor que antes de dividir los tegu- mentos. Sin embargo, al cabo de algunos días y al hacer un esfuerzo para estornudar, se abrió paso el líquido al través de la herida, no obstante que esta no correspondía directamen- te al centro del absceso, supuesto que la ma- teria purulenta no salia del fondo de la incisión sino de uno de sus lados (The Dublín hospital reports etc., t. IV; mayo 1827, pág. 87). «El doctorHorner (The american journ. of méd. se mayo de 1834, pág. 87, ha propuesto un medio de abrir los abscesos del hígado que carecen de adherencias previas, el cual con- siste en dividir la pared del abdomen de mo- do que se ponga al descubierto el órgano, fijar el parenq.uima de este en los labios de la heri- da con algunos puntos de sutura , y meter en seguida el bisturí en el foco: este procedimien- to presenta peligros que no se compensan con ninguna ventaja. «Cualquiera que sea el método que se emplee, debe favorecerse la salida del pus y la cicatri- zación por medio de curas metódicas, por la po- sición, etc.; y Chelius recomienda que se sos- tengan con los tónicos las fuerzas del enfer- mo, que no tardan en debilitarse considera- blemente. Pueden seguir á la abertura de estos abscesos fístulas biliarias y otros accidentes, los cuales reclaman un tratamiento quirúrgico que no es de este lugar. «Cuando el absceso del hígado se abra es- pontáneamente variará el tratamiento según el camino que siga el pus; cuando sale al este- rior, no se presenta ninguna indicación parti- cular ; pero cuando se vierte en el abdomen ha propuesto Hebrard penetrar en esta cavidad para evacuar el' líquido (Mem. de la Socielé med. de emulat.); semejante operación, que cuando mas podría fundarse en el principio de melius anceps remedium quam nullum, ofre- ce tantos peligros, que no podrán menos de ha- cer vacilar al cirujano. «Cuando el pus penetra en e\ estómago ó en los intestinos , no se puede, por decirlo asi, hacer otra cosa mas que abandonar la curación á los esfuerzos de la naturaleza; por lo que es preciso limitarse á sostener las fuerzas del en- fermo. «Si se abriese el absceso en el pecho, no de- beríamos descuidarnos en hacer la operación del empiema, de la que citan casos seguidos de éxito feliz Larrey y Steiqheim (Grafe und Walther journ. , bd. XIV, heft. 1, s. 57—75. «Tales son, en resumen, los preceptos que deben guiar al práctico en un tratamiento, cu- yos pormenores pertenecen especialmente á la cirugía, por lo que no deben ocuparnos en este artículo. «Historia y bibliografía.—-Los abscesos del hígado, y especialmente los que dependen de una hepatitis, han sido cuidadosamente des- critos por los antiguos, y con particularidad por Archigenes (Aetius telrab. IV, serm. í, capí- tulo CXX—CXXXIV); en cuyas obras se ha- ABSCESOS DEL HÍGADO. 39 ce mención de casi todas las terminaciones que hemos enumerado. Hipócrates habla ya de la abertura de los abscesos en el conducto torá- cico (Coac. pram., sect. III, pág. 271); Are- teo (De curat. acut. morb , lib. II, cap. VI); Foresto (Obs., lib. I, ob. 37); Tulpio (Obs. med., lib. II, cap. XXVII); Lieutaud (Hist. anat. med-, pág. 35); Bonet (Sepulchr., sec. XVI, obs, II; §. 6); Van-Swieten (Com., tomoIII, §. 339) y Morgagni (epíst. XXXVI, número 6); demuestran que puede el pus der- ramarse en la cavidad abdominal; y Malpigio que puede abrirse en un conducto hepático (Morgagni epíst. XXXVI, número 10). Hipó- crates vislumbró ya que los abscesos del híga- do son capaces de abrirse en el pecho y comu- nicar con los bronquios (Coac. prcen., sect. III, número 269); Stalpart Van-der-Viel lo afirma positivamente (Obs. rarior., cent. I, núme- ro 46). «Areteo enseña que cuando el pus se di- rige al esterior, hay que darle salida lo mas pronto posible; pero es difícil comprender por qué dice este autor que los abscesos del hí- gado se abren con frecuencia en la vejiga , lo cual constituye una terminación favorable (De curat. acut. morb., lib. II, cap. VI). El siguien- te pasage hace presumir que Erasistrato puso al descubierto el hígado con objeto de abrir un absceso de este órgano: «.Erasistratus autem «in jecorosis praecedens superpositas jecori cu- «tem atque membranam audaciter partem pa- «tientem nudavit.» «Bianchi ha consagrado largas reflexiones á la historia de los abscesos del hígado, á cuya formación, según él, pueden presidir diferen- tes causas. «Non est tamen, quod purulentas «omnes collectiones hepatis, seu abscesus, «praeviae semper hujus partís inflamationi suc- «cedant: frecuentes sunt abscesus hepatis ex «vulnere ad hanc partem inflicto. Non rari, «post morbos chronicos varios cum nulla ta- «men inflamationis suspicione. Ter vidimus «folliculatam collectionem puris in hepate post «hidropem universalem ; semel post essentia- «lem hecticam.... Notabilis est abscessus fre- «cuentia ¡n hepate post vulnus capitis cum «effusione sub cranio.... Hepatides frecuenter «etiam in abscessum migrant.» (Hist. hepática, tomo I, pág. 146 —149). Estudió cuidadosa- mente los síntomas, las terminaciones y el pro- nóstico (loe. cit., pág. 150—151, 361—365). Su tratamiento quirúrgico se funda en indica- ciones particulares. «Externis auxiliis solum «modo opus est, cum pus ad gibbam hepatis «superficiem, veluti ad ejusdem tunicam, co- «llectum, praestita á chirurgo apertura, foras «é corpore educi potest. Antiquorum mos ape- «riendi latus per ustionem, qualem describit «Hippocrates de intern. affect. ut immanior, »ita nobis absoletus est. Cum aegro optimé «agitur, si per communia pyrotica, atque es- «charotica, seu per cáusticos, ut dicitur, lapi- »des, aut etiam breviori manu per scalpelli »aciem, apertionem molimur» (loe. cit., pá- gina 305). «Sin embargo, hasta estos últimos tiempos no se han estudiado completamente los absce- sos del hígado: casi todos los trabajos de que han sido objeto pertenecen á la historia de la hepatitis, hallándose diseminados en los trata- dos generales, en las obras de cirugía y en las colecciones periódicas.» (Monneret y Fleury, ob. cit., tomo IV, pág. 75 y sig.) ARTICULO XI. Ulceras del hígado. «Ultima morbi species ex solido adventans »hepati, dice Bianchi, est solutio continui.... »Varias hujus solutionis species, tum á causa «interna, tum ab externa producías, offerunt «authores. A causa interna facta in hepate haec «solutio continui, vel simplex est erosio vel «ulcus.... Ulcus hepatis est profunda, et pu- «rulenta in ejus partibus solutio, seu erosio, «frecuenter ab abscessus praecesione, hinc pu- «ris fodicatione producta ; saepe absque apos- «temate at artis solum acerrimorrum ibidem «commorantium laticum cuniculis.» (Historia ^hepática, tomo I, pág. 135). Y en otra par- te: «Dúplex hepatis ulcus est; alterum quod «supuratae inflammationi succedit, purephleg- «monis locum oceupante, eumque, ac cir- «cumpositam visceris substantiam exedente: «alterum quod citra ¡nflammationem, ortamque »ab ac ipsa suppurationem, a virulento, caus- «ticoque per hepatis penetralia gliscente sueco, «in meraciorís vini, aut alia qualibet victus «rationis intemperantia , in venérea aut scor- «butica lúe, in hectica aut phthisica febre, in «calidiori, acriorique rhumatismo, in insensili «transpiratione, contumaciter constipata, in «acerrimae bilis discrasia, aliisque tándem in «casibus contrahitur. Primum velocius, et cum «ingentibus turbis producitur; jain ab ipso ini- «tio magnum , multamquo visceris partem oc- «cupans; hinc acutius, periculosius et brevius, «ut plurimum lethale: atque si diutius persis- «tat, in gangra;nam, atque sphacelum dege- «nerans. Alterum clanculo, lenteque depasci- «tur, principio exile; ñeque post longum tem- «pus increscens, majorem , quam primum , sa- «lutis spem facit: quod tamen si curióse ha- «beatur, tándem in immedicabile carcinoma, «aut etiam in funestum cancrum non minus «convertitur» (loe cit,pág. 371). «Hemos citado con estension este pasage, porque demuestra bastante bien cuáles eran las doctrinas de Bianchi. En cuanto á las úl- ceras del hígado no se puede en la actuali- dad admitir su existencia: «El atento examen délos hechos, dicen Ferrus y Bprard (Dic- tionnaire de médécine, tomo XIII, pág. 209) no descubre en el dia ninguno de los rasgos característicos de la afección ulcerosa tan b;en descrita por Hunter. En todas partes la ero- 40 ULCERAS DEL HÍGADO. sion de la sustancia presenta vestigios de una degeneración de tejido que la ha producido, y la tisis hepática ulcerosa, del mismo modo que la tisis ulcerosa pulmonar, no es otra cosa que el último grado de diversas lesiones orgánicas.» (Monneret y Fleury , ob. cit, t.IV, pág. 124). ARTICULO XII. Atrofia del hígado. «Sinonimia. — Aridura, constrictio hepatis. «Definición y divisiones. — No entende- mos con Merat (art. cit), bajo el nombre de atrofia del hígado, los casos en que este órga- no esperimenta una pérdida mayor ó menor de sustancia, á consecuencia de la disolución ó de la supuración de su tejido (atrofia por destrucción de tejido), sino solamente aquellos en que ha perdido parte de su peso ó de su vo- lumen , por la disminución del tamaño de las granulaciones que le constituyen , la cual pue- de coincidir con la condensación ó con el en- rarecimiento del tejido hepático. «Andral y los autores que admiten la exis- tencia de dos sustancias en el hígado , ense- ñan que la atrofia puede existir aisladamente en una de ellas (véase cirrosis), ó en ambas á la vez; pero desechan esta distinción los que solo ven en el hígado granulaciones idénticas. «Cruveilhier cree que puede no atacar la atrofia mas que á cierto número de granulacio- nes hepáticas, que se hallan entonces interpues- tas entre otras que permanecen sanas (véase cirrosis); pero ni la teoría, ni la observación autorizan para admitir esta opinión. Siempre hemos visto en las partes del hígado atrofia- das, que todas las granulaciones de este órga- no habian disminuido, y no se comprende que pueda ser de otro modo en la hipótesis de la existencia de un solo tejido en el hígado. «Háse dicho que este órgano puede atrofiar- se en toda su estension (atrofia general) , ó solamente en uno de sus lóbulos (atrofia parcial), cuya aserción necesita pruebas ul- teriores. «No pensamos con algunos autores que la atrofia espontánea ó idiopática (véase causas) pueda ser parcial, como tampoco la que resul- ta de un obstáculo en toda la circulación hepá- tica, porque en estos casos disminuyen de vo- lumen todas las granulaciones. Mas cuando cualquiera causa que tenga su asiento en el hígado ó en sus inmediaciones (véase causas), ejerza una compresión mas ó menos enérgica en una parte del órgano, produciendo un obs- táculo en su circulación local (véase hiper- trofia) , puede en tal caso limitarse á ella la atrofia. Únicamente asi puede verificarse una atrofia parcial. «Establecidas ya estas distinciones, pasa- remos á tratar de las lesiones anatómicas que presenta el hígado, según que va acompañada la disminución del volumen de sus granula- I ciones de condensación ó enrarecimiento del tejido. «Alteraciones anatómicas. — 1.° Atrofia con condensación del tejido hepático. — Atro- fia con induración (Andral). El tejido del hí- gado está apretado, pierde su aspecto areolar y poroso, y adquiere una apariencia celulo fibro- sa; suena al cortarle con el escalpelo y se pa- rece al cuero cocido y seco. «Aliquoties, dice «Van-Svieten (Comment., tomo III, §• 346) «inveni totum hepar exsuccum , instar corii «rigidi, sed contractum et mole insiguiter «minutum.» En un caso que refiere Lieutaud (lib. I, obs. 820), el tejido del hígado parecía cuero tostado, y era tan duro que apenas se podia cortar con un cuchillo. El volumen del órgano está siempre disminuido, y á veces re- ducido á dimensiones muy pequeñas; Voisin ha visto un hígado que tenia la vigésima par- te de su volumen primitivo (Essai. nouv. sur la fisiologie du foie ; París, 1833); Stork ha visto otro que no era mayor que el puño, y Portal otro como una manzana pequeña (Anat. med., tomo V, pág. 322). El peso absoluto de esta entraña, puede estar aumentado, dis- minuido ó natural; pero la gravedad especí- fica y su consistencia se hallan siempre au- mentadas. Cuando la atrofia es general no se altera la figura; pero en el caso contrario su- fre necesariamente variaciones relativas al gra- do del mal, y al punto que ocupa. El color se encuentra también casi siempre modificado ; es pálido y amarillento. 2.° »Atrofia con rarefacción del tejido he- pático. — Atrofia con reblandecimiento (An- dral). En esta especie de atrofia el tejido del hígado presenta un aspecto enteramente dife- rente del que acabamos de describir; está ralo y poroso, y parece que se ha absorbido una parte de su sustancia ; algunas veces, á medi- da que desaparece el tejido propio, le reem- plaza el celular; de manera, que hallándose entonces el órgano reducido á su trama primi- tiva , se encuentran puntos mas ó menos es- tensos en que solo hay un tejido celular bas- tante denso. Respecto del volumen puede el órgano aumentar, disminuir, ó permanecer idéntico; pero siempre tiene menos peso y consistencia que en el estado sano; la forma varia según las circunstancias que antes hemos indicado, y el color rara vez se altera. «Es muy raro que la atrofia del hígado no vaya acompañada de otras lesiones anatómi- cas, las cuales unas veces parecen ser la cau- sa (véase etiología), y otras efecto ó complica- ción. Cuando por haber desaparecido el tejido propio del hígado , dice Andral (Anat. pat., tomo II, pág. 594), solo queda en el órgano su trama primitiva, puede establecerse una organización complicada en el tejido celular, que dé lugar á la formación de quistes serosos y de hidátides, los cuales lejos de anunciar un aumento de la acción orgánica de la parte en que se presentan, dependen acaso do una atrofía del hígado. 41 disminución de la misma. No pndiendo el teji- do celular llegar á reproducir el parenquima del hígado, manifiesta en cierto modo su ten- dencia organizadora, volviéndose un quiste se- roso. Lieutaud cita un caso en que, según Bauhin, no se encontró ninguna señal de híga- do ni de bazo, y el cual probaria que estos ór- ganos pueden llegar á desaparecer en su totali- dad ; pero con razón se duda de la exactitud de semejante observación. «Síntomas. — La atrofía del hígado puede existir mucho tiempo sin manifestarse por al- teraciones funcionales, que solo se presentan cuando ha llegado el mal á un grado elevado, ó sobrevienen complicaciones. En tales casos em- piezan los enfermos á enflaquecer , se alWan al cabo de algún tiempo las digestiones, y so- brevienen vómitos, diarrea ó astricción de vien- tre ; se aumenta el volumen de este , se mani- fiesta la fluctuación , y se desarrolla una asci- tis, que según Andral, es constante y debe atri- buirse á la obliteración de una parte de las ra- mas de la vena porta. En la atrofía con reblan- decimiento puede no presentarse este último 6Íntoma. Algunas veces sobreviene la ictericia en una época variable, y otras no se altera el color de la piel; de manera que respecto de este punto nada puede decirse con exactitud. Tampoco hablaremos de los síntomas relativos á las diferentes alteraciones que acompañan ca- si siempre á la atrofía del hígado , y que difie- ren según la naturaleza de aquellas. «Curso, terminación. — El curso de esta enfermedad es siempre lento y regularmente progresivo, y la terminación funesta; puesto que por lo común sucumben los enfermos des- pués de un tiempo mas ó menos largo, ya á consecuencia de las alteraciones de la digestión, ya de la hidropesía ó de las complicaciones que sobrevienen. «Diagnóstico. — La atrofía del hígado, di- ce Andral ( Cours de patologie interne, t. II, pág. 276 ), puede sospecharse por la existencia de la ascitis que constantemente la acompaña. Este síntoma se desarrolla muy lenta y gra- dualmente, y precede al edema de los miem- bros inferiores ; pudiendo sospecharse que de- pende de la atrofía del hígado por la falta com- pleta de alteraciones en la circiflacion.» No cabe duda de que una ascitis que siguiese esta mar- cha , y no se pudiese referir ni á un tumor ab- dominal, ni á una alteración de las vias circula- torias , respiratorias ó urinarias, podría hacer sospechar la existencia de una atrofía del híga- do ; pero sin que de ningún modo fuese posible afirmarla , porque podría también depender de muchas alteraciones á que no alcanzan nues- tros medios de investigación , y aun de dife- rentes lesiones del mismo hígado. «Los desórdenes de la digestión no tienen un valor diagnóstico mas seguro, pues que pue- den referirse á una complicación, y aun faltar enteramente, como en el caso observado por Voisin, de que ya hemos hablado. «Solo el examen de la parte suministra á ve- ces datos de algún valor , y eso únicamente en los casos en que el hígado ha disminuido de vo- lumen. Eutonces la percusión dá un sonido claro en una estension mas ó menos grande del sitio que suena á macizo en el estado sano, por hallarse ocupado por el hígado. Con el au- xilio de este medio se pueden reconocer los puntos que sucesivamente vá dejando de ocu- par este órgano ; trazar en cada examen sus nuevos límites , y seguir asi la marcha que lle- va la enfermedad en sus diferentes períodos. El tacto confirma los signos suministrados por la percusión. Cuando está el hígado reducido á un tamaño muy pequeño, como el pulmón derecho no encuentra resistencia en su base, aumenta á veces un poco de volumen , y baja masque en el estado sano, cuya disposición, que es muy importante conocer, se comprueba con el auxilio de la auscultación y de la per- cusión. «Pero si el volumen del hígado atrofiado se aumentase , ó se conservara como en el estado sano , no podría reconocerse la afección , y se hallaría espuesto el práctico á cometer en el diagnóstico errores perjudiciales al enfermo. En este caso vale mas permanecer en la duda, que adelantar un juicio que pudiera no con- firmarse con la inspección cadavérica. «Causas. — La atrofía del hígado puede existir sin complicaciones anatómicas ( atrofía idiopática), y en este caso la causa inmediata de la alteración nos es del todo desconocida; pues aunque Hensinger asegura que la arteria hepática, y aun el mismo tronco celiaco, se en- cuentran entonces estrechados y en parte obli- terados ( Nauman, Handb. der med. klin., to- mo VII, pág. 72). Cruveilhier ha combatido esta opinión: «en vano he buscado , dice, en los vasos arteriales y venosos del hígado el motivo de la atrofía de este órgano; pues aun- que en verdad se encuentran disminuidos en razón directa de la disminución del mismo, nada indica que esta disminución haya sido primitiva.» En tales casos se ha referido la lesión á enfermedades anteriores, á fiebres in- termitentes (Merat) y á afecciones nerviosas (Portal); pero aun admitiendo una relación que no se puede demostrar, el hecho anató- mico permanece tan inesplicable como antes. Lo cierto es que la atrofía del hígado depen- de casi constantemente de obstáculos mecáni- cos, que se oponen á su circulación especial, ejerciendo una compresión mas ó menos pro- longada (atrofia sintomática). Esta compresión puede depender de una enfermedad de esta en- traña , ó de ciertas alteraciones de las partes que la rodean. Asi, por ejemplo, el escirro vá frecuentemente acompañado de atrofía: en un caso en que los conductos hepáticos se hallaban estraordinariamente dilatados á causa de Ja re- tención de la bilis, no tenia el hígado la mitad de su volumen. También son causa frecuente de atrofía los quistes hepáticos , y asi es que 42 ATROFÍA en todos los casos de quistes presentados á la Sociedad anatómica durante el ano de 1834 ha- bia al mismo tiempo atrofía general ó parcial del hígado. »No enumeraremos todas las enfermedades del abdomen y del pecho, ni los diferentes tu- mores que pueden determinar la atrofía del hí- gado, ejerciendo sobre él una compresión; pero sí recordaremos, para que no se confunda la causa con el efecto , que la ascitis puede tener este resultado, y que solo mediante un examen anatómico atento se llega entonces á conocer si el derrame ha precedido ó seguido á la atrofía. «Tratamiento. — Clasificación. — No se puede combatir eficazmente la atrofia del hí- gado , mientras no se sepa la causa patológica de que depende , y que esta causa no es supe- rior á los auxilios del arte. Respecto á la atrofía considerada en sí misma ningún medio tenemos para combatirla. «Andral ha colocado esta enfermedad entre las lesiones de nutrición del hígado. (Clase III.)» (Monneret y Fleury , loe cit., t. IV , p. 83 y siguientes.) ARTICULO XIII. Hipertrofia del hígado. » Sinonimia. — Hipertrofia, incrassatio, inflalio, physconia hepatis, tumor hepatis simplex. »Definicion y división.—Los autores que admiten la existencia de dos sustancias distin- tas en el hígado pretenden que cualquiera de las dos puede hipertrofiarse aisladamente, del mismo modo que según queda dicho admiten la atrofía parcial. «Se creyó primero, dice Brierre de Boismont (Obs. sur quelques maladies du foie , en los Árch. gen. de med. , t. XVI, pri- mera serie, pág. 25 ), hablando de un enfermo á quien por la autopsia se encontró entre otras lesiones una hipertrofia del hígado, que todas las granulaciones eran mas voluminosas ; pero examinando con mas atención se vio que la sus- tancia oscura estaba mas teñida que de ordina- rio , y que se habia hinchado y esperimentado una verdadera hipertrofia, de donde resultaba que el hígado tenia un aspecto lobular. Esta hi- pertrofia parcial estaba acompañada de un au- mento de consistencia. Háse creido que la cir- rosis (véase esta lesión) estaba formada por la hipertrofia parcial de la sustancia amarilla, y se ha dicho también que puede hipertrofiarse una de las dos sustancias , mientras que la otra se atrofia. Pero estas divisiones son hipotéticas y necesitan confirmarse. «Algunos autores (Naumann, Handb. der med. klin. , t. Vil, pág. 57; Lunding, De he- patis quem vocant infarctu, etc., Copenhague, 1819 ) han llamado hipertrofia del hígado á to- do aumento de volumen de este órgano , ora F.L HÍGADO. le determine un tumor hidatídico , escirros© ó cualquiera otra afección hepática ; definición que convendría en patología general, pero que agena de la nosografía. «Nosotros llamaremos hipertrofia del higa- do á una lesión, caracterizada por el aumen- to de volumen de las granulaciones hepáticas, y por consiguiente del volumen total del órga- no , sin que haya alteración notable en la tes- tura del tejido hepático, á no existir alguna complicación. «Alteraciones anatómicas.—El volumen del hígado está siempre mas ó menos aumen- tado , y á veces adquiere unas dimensiones enormes ; se estiende hasta el epigastrio é h¡- po^idrio izquierdo, que puede llenar comple- tamente; por el lado derecho puede llegar hasta la fosa ilíaca, y por último se le ha visto ocupar casi todo el abdomen ; algunas veces por el lado derecho sube hasta el pecho , empuja el diafragma y el pulmón, y asciende hasta la altura de la tercera costilla verdadera. «El peso del hígado aumenta en razón di- recta del aumento de su volumen ; se le ha visto pesar catorce libras ( Morgagni, epís- tola XXXVI, núm. 25 ; Sandifort, Exercita- tio anatómica, t. II, obs. LXXVI); 22 li- bras ( Kuhn , Zeitschrif für. Nal. und Heilk, bd. V, heft. 1, pág. 103 ); 27 (Eggerd , Mise nat. cur. , dec. II, an. VI, obs. CCIII); 36 (Soemmering), y hasta 40 libras (Bonet y Bartolin). «La figura del hígado puede no sufrir altera- ción alguna , aumentando el órgano con igual- dad en todos sentidos (hipertrofia general); pero sucede con frecuencia que el aumento de volumen no es uniforme en todos los puntos (hipertrofia parcial), y entonces esperimenta el hígado en su figura modificaciones que va- rían infinito. Se ha dicho que en tal caso se atro- fiaba uno de los lóbulos, mientras que se hi- pertrofiaba el otro , y que la hipertrofia ataca- ba con mas frecuencia al lóbulo derecho que al izquierdo, y á este mas que al de Spigelio. Andral ha visto un caso en que el lóbulo dere- cho constituía por sí solo casi todo el hígado, de modo que el izquierdo parecía como una lengüeta delgada sobrepuesta al otro (Anoto- mi e palologique, t. II, pág. 592). Cruveil- hier , que admite estas modificaciones pato- lógicas en la figura del hígado, las ha espli- cado de diferente manera. «La hipertrofia de un lóbulo, que vá casi siempre acompañada de disminución de volumen del otro , creo que en muchos casos solo es ilusoria , pues la di- visión del hígado en dos lóbulos es enteramente artificial. El hígado es , por decirlo asi, malea- ble, y se amolda á las partes que le rodean; y cuando se le comprime en cualquier sentido cambia de forma , y aumenta por un lado lo que disminuye por el otro. En algunos casos he visto el lóbulo izquierdo reducido á una lengüeta , no porque hubiese desaparecido, si- no porque las granulaciones que le constituían hipertrofía del hígado. 43 habían sido empujadas á la derecha.» ( Dict. de i med. et de chir. prat., t. VIH, pág. 326.) Es realmente muy difícil concebir que el aumento de nutrición acaecido en el hígado pueda li- mitarse á cierta parte de él y respetar límites ficticios; porque si llega al órgano mayor can- tidad de sangre se repartirá por él uniforme- mente , no habiendo un obstáculo mecánico local que lo impida. Ademas, por medio de un examen anatómico atento nos hemos convenci- do, de que en el lóbulo que se dice atrofiado, el volumen de las granulaciones es siempre ma- yor de lo regular, y semejante al de las gra- nulaciones de la parte hipertrofiada ; de modo que la disminución de volumen pro^Aie úni- camente de que las granulaciones están mas apretadas unas contra otras. No puede conce- birse la hipertrofía parcial de uno de los lóbu- los del hígado, sino cuando hay algún obstá- culo en la circulación hepática de una parte de este órgano, por una compresión ó por cual- quiera otra causa que tenga su asiento en el hígado mismo ó en las partes inmediatas. Uno de nosotros ha observado dos veces esta dis- posición , hallándose de interno en los hospita- les. En el primer caso habia adquirido el bazo un volumen enorme, comprimiendo y atro- fiando el lóbulo izquierdo del hígado, mientras que el derecho estaba considerablemente hi- pertrofiado. El segundo , que es de mayor in- terés, se refiere á una mujer, que estando emba- razada de ocho meses, sucumbió á consecuen- cia de una pleuresia crónica del lado derecho, con derrame muy abundante; el lóbulo dere- cho del hígado comprimido entre la matriz y el diafragma , que habia sido empujado por el derrame pleurítico , se habia reducido á un vo- lumen muy pequeño á consecuencia de la atro- fía de sus granulaciones, mientras que el ló- bulo izquierdo llenaba el hipocondrio corres- pondiente, y tenia las granulaciones muy des- arrolladas. «Cuando se hace una incisión en el hígado no se encuentra en su tejido ninguna especie de alteración, pues solo se ve que las granulaciones tienen mas volumen y están mas aproximadas unas á otras que en el estado natural. En un caso que refiere Brierre de Boismont habia granulaciones que tenían el volumen del cris- talino , y que estaban circunscritas por aureo- las polígonas, amarillentas, ó por manchas del mismo color, que parecían de naturaleza fibro- sa (loe. cit., pág. 31). En el hígado se pue- den encontrar alteraciones de diferente natu- raleza ; pero deben considerarse como inde- pendientes de la hipertrofía ó como causas de ella ; de manera que el aumento de volumen de las granulaciones hepáticas es el único ca- rácter anatómico que pertenece á la lesión de que en la actualidad nos ocupamos. «Síntomas, curso, terminación.—La hi- pertrofia del hígado no causa comunmente al- teración alguna en las funciones de la econo- mía; sin embargo, en un caso referido por Andral (Clin, med., t. II, pág. 379) habia una ictericia muy marcada, y sucumbió el en- fermo á consecuencia de un marasmo, cuya cau- sa ha tratado de investigar este autor. ¿De- beremos admitir que la presencia insólita y proIongaJa por mucho tiempo de los mate- riales de la bilis en la sangre, produce una in- fluencia funesta en la nutrición y en las pro- piedades vitales de las diferentes partes por donde se distribuye este líquido? ¿será que la nutrición aumentada del hígado concentre en él un esceso de fuerzas y se oponga á que las demás partes puedan reparar conveniente- mente sus pérdidas? Estas suposiciones son sin duda alguna posibles, pero ¿no podían también ser debidas las alteraciones de la nutrición al adelgazamiento de las paredes del estómago que padecía al mismo tiempo el enfermo? Al- gunas veces cuando la hipertrofía es considera- ble, se sienten dolores intermitentes en el hipo- condrio derecho. «El curso de la enfermedad es siempre len- to , y como la hipertrofía del hígado nunca es por si misma mortal, pueden padecerla los en- fermos gran número de años. Sin embargo, la compresión que ejerce el hígado en el estóma- go é intestinos, y las dislocaciones que espe- rimentan estos órganos, producen con frecuen- cia graves alteraciones en la nutrición, y afec- ciones del tubo digestivo, á que sucumben á menudo los que padecen la hipertrofía del hí- gado. «Naumann (Handb. der. med. Klin., t. VII, • pag. 60) pregunta si puede desaparecer espon- táneamente la hipertrofia del hígado á conse- cuencia de hemorragias abundantes , y Fabri- eio Hildano refiere que disminuyó considera- blemente en un enfermo que tenia frecuentes epistasis , y en el que salieron en el espacio de once dias veinte y siete libras de sangre por una abertura del grueso de una lenteja que existía en el ombligo (obs. chir. , p. 219). Be- niveni ha visto igual resultado en un enfermo en quien sobrevino una hemorragia abundante por exudación al través de la piel de la región hepátiea, la cual no presentaba ninguna otra alteración. (Dodoneus, obs. méd. exempl. rar., pág. 296); pero estos hechos son demasiado raros y estraordinarios, para que pueda sacarse de ellos ninguna consecuencia. «Diagnóstico y Pronóstico.—El aumento de volumen del hígado se conoce fácilmente por el tacto y por la percusión; pero en este caso, como en los demás de tumores abdomi- nales , es necesario tener cuidado de no atri- buir al hígado lesiones que pertenezcan á los órganos inmediatos , y vice-versa. La percu- sión nos manifiesta también hasta que altura ha empujado este órgano al diafragma. «La hipertrofia del hígado podría confundir- se con el aumento de volumen que produce su congestión aguda; pero como hemos dicho ya al hablar de la congestión, esta desaparece y se reproduce sucesivamente con la mayor ra- 44 hipertrofía del hígado. pidez ; lo cual nunca se verifica en la enfer- medad que nos ocupa. Sin embargo , es pre- ciso no olvidar que cuando las congestiones se repiten con frecuencia , ocasionan una verda- dera hipertrofía. «Es muy difícil, por no decir imposible, dis- tinguir la hipertrofía del cáncer, cuando este no se halla dispuesto en masas aisladas; en cu- yo caso solamente el curso de la enfermedad, los síntomas que se manifiesten á cierta época del mal, y los fenómenos coexistentes pueden ilustrar el diagnóstico. Será menor la duda cuando la afección cancerosa vaya acompaña- da de los dolores que á veces la caracterizan (V. Cáncer). «Cuando se desarrolla profundamente en el tejido del hígado un tumor cualquiera, como un absceso , un quiste , etc. se observa al princi- pio un aumento de volumen de este órgano, que puede confundirse con la hipertrofía ; pero se desvanecerá pronto el error cuando aparez- ca esteriormente el tumor, y pueda circuns- cribirse exactamente, ó produzca sus acciden- tes característicos. «El pronóstico de la hipertrofía del hígado es bastante fatal, puesto que resiste casi siempre á los recursos del arte, y que por último pro- duce trastornos graves y profundos en las fun- ciones digestivas. «Causas.—Preciso es admitir que la hiper- trofía del hígado está siempre enlazada con la existencia de un mayor aflujo de sangre hacia * el árgano; ¿pero será siempre primitiva la con- gestión , ó habrá alguna vez en esta viscera otra lesión , inapreciable todavía por nuestros medios de investigación, cuyo resultado esencial sea la hipertrofía, y el efecto inmediato la con- gestión sanguínea? Es imposible decidirlo en el estado actual de la ciencia. En algunos ca- sos raros se desarrolla la hipertrofía del hígado bajo la influencia de una causa, cuya naturale- za es enteramente desconocida (hipertrofía idio- pática); y cuando se examina el tejido hepáti- co no se encuentra en él mayor cantidad de sangre que de ordinario. Ora es local esta cau- sa , y la hipertrofía del hígado es la única al- teración anatómica que se encuentra en la eco- nomía, y ora parece ser general.» Hay casos, dice Andral, en que el hígado conserva duran- te la infancia, y aun toda la vida el esceso de volumen que tenia en la época del nacimiento, constituyendo un verdadero estado de hiper- trofia, el cual no es un fenómeno aislado, sino que vá acompañado de otras alteracioues de nutrición. Al mismo tiempo que el hígado per- manece mas voluminoso de lo regular, los gan- glios linfáticos adquieren también un desarro- llo escesivo, el cuerpo tiroides se infarta, se aumenta el volumen del labio superior, y se hinchan las estremidades de los huesos largos; de modo que la hipertrofía del hígado se veri- fica bajo la influencia de una causa, que obra al mismo tiempo sobre otras muchas partes, y es uno de los signos locales de uua afección I Í verdaderamente general» (Anat. pathol., to- mo II, p. 593). «Por lo común es fácil esplicar las circuns- tancias que determinan las congestiones san- guíneas repetidas del hígado , y en su conse- cuencia la hipertrofía, que en tal caso está en- lazada con una afección primitiva, y constituye uno de sus síntomas (hipertrofía sintomática). Por último, las enfermedades del conducto di- gestivo del corazón y del pulmón , son las causas patológicas mas frecuentes de la hiper- trofía del hígado. «Tratamiento.—El tratamiento de la hiper- trofía del hígado es el mismo que el de la con- gestion^nguínea de este órgano (V. Conges- tión). Deben hacerse sucesivamente en la re- gión hepática numerosas aplicaciones de san- guijuelas con quince ó menos dias de inter- valo, y también pueden practicarse sangrías generales. Los purgantes ligeros son muchas veces útiles , y no hay que dejar de recurrir á ellos por miedo de que aumenten la irritación hepática. Cuando la hipertrofía es muy anti- gua, y ha cesado de progresar con rapidez , no son ya* tan útiles las emisiones sanguíneas: en- tonces se prescribirán los baños sulfurosos, se harán fricciones fundentes en la región hepáti- ca, y se aplicarán en ella emplastos de igual naturaleza. En estas circunstancias ha sido útil el agua de Vichy, bebiendo dos ó tres vasos de ella por dia; pero es necesario administrar al propio tiempo algunos minorativos, para com- batir la astricción de vientre que produce mu- chas veces el uso de esta agua mineral. «Es evidente que cuando la hipertrofía del hígado es sintomática, se debe atacar primero la afección primitiva por medios apropiados á su naturaleza. «Naturaleza,—Aunque la hipertrofía del hígado es á menudo un resultado manifies- to de una irritación hepática, hay muchos ca- sos en que no se la podría suponer un carácter inflamatorio ; cuanto hemos dicho respecto de la naturaleza de la congestión sanguínea del hígado, es también aplicable á su hipertrofía.» (Monneret y Fleury , sit. cit, t. IV, p. 118 y siguientes). ARTICULO XIV. Estado grasiento del hígado. «Es una lesión caracterizada por el esceso de las materias grasientas que contiene el hí- gado en el estado natural. «Alteraciones anatómicas.—El volumen del hígado se encuentra por lo regular aumen- tado. «Asi como el estado adiposo, dice Cru- veilhier , parece ser el último término de la atrofía de los demás órganos, y en particular de los músculos , en el hígado constituye el últi- mo término de su hipertrofía» (Dict. de med. et de chir. prat., t. VIII, p. 326); sin embargo, el volumen de este órgano es algunas veces ESTADO GRASIENTO DEL HÍGADO. 45 natural, y otras está disminuido (Naumann, Handb. der med. Klin., t. Vil, p. 74). Puede ser considerable la hipertrofía, pues Louis ha visto hígados que eran dobles de lo regular. Comunmente no se altera la figura del órgano; pero el color presenta modificaciones impor- tantes ; suele ser pálido ó leonado , ó bien de hoja seca; otras veces está salpicado de pintas rojizas, tanto esterior como interiormente: «En las porciones de parenquima hepático, infiltra- das de materia grasienta , dice Andral, parece que no hay sangre/ó á lo menos no se encuen- tran señales de la materia colorante de este li- quido» (Precis danat. path., tom. II, p. 597). Su consistencia disminuye constantemente des- de que la lesión llega á cierto grado , de modo que el tejido hepático se rompe con la mayor facilidad. El peso del órgano está á veces no- tablemente disminuido á pesar del aumento de su volumen. »Segun algunos autores la degeneración es general ó parcial: «En vez de filtrarse la ma- teria grasienta en el parenquima hepático, di- ce Andral, se reúne á veces en masas en un punto cualquiera del hígado, depositándose en él como los tubérculos ó el pus; de donde re- sultan masas morbosas agrisadas ó blanqueci- nas, que comprimen á su alrededor el parenqui- ma hepático, y que ofrecen al tacto y á la vis- ta todas las propiedades de la grasa» (A nal. pathol., t. II, p, 597). En 49 casos observados por Louis, se estendia la lesión á todo el ór- gano (Recherches anat. pathol. sur la phlhisie, pág. 115), y creemos que siempre sncede lo mismo en la alteración que merece el nombre de estado grasiento; pues que las masas de que habla Andral constituyen, á nuestro modo de ver, una lesión distinta de que luego trataremos (V. Degeneración grasienta del hígado) , aun- que Bonet cree «que las masas adipocirosas no son otra cosa mas que la exageración del es- tado grasiento.» »No bastan los caracteres físicos de que aca- bamos de hacer mención, para dar á conocer el estado grasiento del hígado. Por haberlos da- do demasiado valor, se ha confundido muchas veces esta alteración con la simple descolora- cion, que se vé á veces en el hígado de algunos tísicos. »Cuando se hace una incisión en un hígado grasiento se vé en las dos caras de la hoja del escalpelo un líquido análogo al aceite; si se ma- nosea su tejido se engrasan las manos, y si se coloca un pedazo del mismo sobre una hoja de papel, y se espone esta á un calor suave, no tarda en penetrarse de una sustancia aceitosa. Este aceite puede arder á la llama de una luz. Se le obtiene fácilmente por medio de la ebu- lición , variando su cantidad en términos de que unas veces solo se sacan algunas gotas , y otras todo el hígado está como infiltrado de es- ta sustancia. Según Vauquelin, en cien partes de hígado se encuentran 45 de aceite, 19 de parenquima y 36 de agua. «Es muy raro que en los hígados grasientos haya al propio tiempo otras lesiones orgánicas, y cuando estas existen , parecen ser indepen- dientes de semejante alteración. «Síntomas, Curso, Diagnóstico.—No exis- te ningún síntoma que sea propio del estado grasiento del hígado : no hay dolor en el hipo- condrio derecho, ni mudanza de color en la piel, y no se alteran las funciones digestivas; sin embargo , es probable que si la degeneración existiese sola y llegase á adquirir un grande aumento, se manifestarían alteraciones funcio- nales; pero como vá siempre acompañada de otra afección mas grave y mas prontamente mortal, solo se han podido demostrar los de- sórdenes producidos por esta última. «Una sola circunstancia, dice Louis, puede hacer sospe- char este estado patológico del hígado, á sa- ber: el aumento de volumen; puesto que exis- te con frecuencia, y casi esclusivamente , en los tísicos en el caso de que se trata.» «Habiendo observado Louis la transforma- ción grasienta, en casos de tisis que habian re- corrido todos sus periodos en cincuenta dias, dedujo, que semejante transformación unas ve- ces era aguda y otras crónica; pero lo admitió «solamente en razón de la dependencia que hay entre esta lesión y la tisis, no porque exis- tan signos capaces de darla á conocer en cual- quier época de su duración.» «Causas.—Entre 230 individuos muertos de diferentes enfermedades , no ha encontrado Louis mas que nueve casos de estado grasiento del hígado ; de manera que considerada esta lesión de un modo absoluto, no es muy fre- cuente. El sexo parece influir en su desarrollo, pues de 49 casos de esta alteración, los 39 han ocurrido en mujeres, y 10 solo en hombres. La edad y la constitución no tienen influencia co- nocida. »En 1806, decia Merat: «Conviene des- truir dos errores, el primero debido á los quí- micos, que creen que todos los tísicos tienen el hígado grasiento, lo cual no es cierto, porque entre mas de cien tísicos que he abierto ape- nas la mitad tenían el hígado en dicho estado. El segundo es que solo se encuentra esta en- fermedad en los tísicos, siendo asi que existe en otras enfermedades ademas de la tisis.» (Memoire sur la formación de Vadipocire dans Vhomme vivant en la Mem. de la Soc. med. á"emul., tomo VI, pág. 400). He aquí los re- sultados numéricos obtenidos por Louis, rela- tivos á estas dos proposiciones; de 127 tísi- cos 47 tenian el hígado grasiento , y de 49 hí- gados que se hallaban en este estado, 47 per- tenecían á tísicos. Ademas se encuentra muy frecuentemente esta alteración en los escrofu- losos, pero entonces casi siempre existen al mismo tiempo tubérculos pulmonales. «Naturaleza.—Asegura Bonet, que las en- fermedades en que se encuentra el estado gra- siento del hígado, son afecciones irritativas, y supone que esta alteración es un resultado ag- estado GRASIENTO DEL HÍGADO. de la hepatitis crónica. «Del mismo modo se podria sostener, dice Andral, que la degene- ración grasienta, lejos de seguir á una irrita- ción del hígado, sobrevenía cuando la nutrición de este órgano se habia hecho menos activa; cuya hipótesis podria defenderse tanto mejor, cuanto que se apoya en una ley de la econo- mía, en virtud de la cual siempre que un ór- gano tiene tendencia á atrofiarse, se segrega una materia grasienta á su alrededor, ó en el mismo sitio que ocupaban sus moléculas. » (Anat. pathol., tomo II, pág. 538). «Merat coloca la causa inmediata de la de- generación grasienta en la hematosis : «Cuan- do la respiración se verifica con molestia, di- ce, no esperimenta la sangre en los pulmones las modificaciones regulares; está mas carbo- nizada , es mas aceitosa, la de la vena porta participa en mayor grado de estas propiedades, y lo mismo sucede con la bilis, cuya parte acei- tosa todo el mundo sabe que difiere muy poco de la adipocira» (loe cit., pág. 408). «Pregunta Andral si la degeneración gra- sienta se verificará casi esclusivamente en los tísicos, porque no se espele en ellos por la mu- cosa bronquial suficiente cantidad de hidróge- no bajo la forma de vapor acuoso ; por lo que este principio se separará en mayor cantidad de la masa de la sangre en el sistema hepático, resultando la formación de materia grasienta en el hígado. Estas teorías patogénicas no son mas que hipótesis; pero no se puede negar que existe una relación mutua é íntima entre las enfermedades crónicas del pulmón y la pro- ducción del estado grasiento. Preciso es admi- tir que la alteración que esperimenta la hema- tosis, imprime una modificación profunda en las funciones, no muy conocidas aun, que se ve- rifican en el hígado, á cuyo órgano han lla- mado algunos fisiólogos pulmón del abdomen» (MONNERET Y FLEURY , SÍt. CÍt. , tomo IV, pág. 115). ARTICULO XV. Cáncer del hígado. «Ninguna de las afecciones del hígado es tan frecuente ni tan grave como el cáncer. Des- cribiremos sus alteraciones características, sin entrar en detalles de que ya hemos hablado en otro lugar (véase cáncer en gtneral). «Lesiones anatómicas.—El cáncer del hí- gado tiene comunmente su asiento en la cara convexa: en un hígado que tenia veinte tumo- res cancerosos, diez y seis eran superficiales (Cruveilhier, Anat. patol., lib. XII, pl. 2 y 3, pág. 2). Muchas veces tienen los tumores rai- ces que siguen el trayecto de las divisiones de las venas. Aunque el lóbulo derecho se encuen- tra mas generalmente acometido de esta dege- neración , y parece ser mas propio para favo- recer su desarrollo, con todo puede existir también en el izquierdo, en el lóbulo de Spi- gelio, y en una palabra, en todos los pun- tos del órgano, tanto superficiales como pro- fundos. «El volumen del hígado se modifica de di- ferentes modos: entre nueve casos citados por Andral, se hallaba aumentado en seis, dismi- nuido en uno, y en su tamaño natural en dos; pero no debemos fiarnos esclusivamente en es- tos datos, para decidir cuál de estas disposicio- nes es la mas frecuente. Morgagni, Meckel y Bouillaud, han encontrado el hígado hipertro- fiado en diferentes grados; Krukenberg ha visto uno que pesaba trece y media libras, Heyfelder otro de diez y ocho y media libras; en un caso que refiere Colligny pesaba veinte libras y lle- naba todo el abdomen; y el mismo Heyfelder ha visto otro hígado, que ocupaba una parte del pecho, y los dos hipocondrios, sobresaliendo tres pulgadas mas allá de las costillas; de ma- nera que cubría el estómago , el ciego, la par- te ascendente y trasversa del colon, mas de dos tercios de la superficie anterior de los in- testinos delgados, y llegaba hasta el pubis. Al contrario Hope, ha visto con mas frecuencia que el hígado estaba atrofiado en parte ó en totalidad , y Cruveilhier habla de hígados can- cerosos, que solo tenían la sesta ú octava parte de su volumen natural (loe cit., pág. 4). «La superficie del hígado y su aspecto este- rior varían según que es el cáncer general ó parcial, es decir, según que invade totalmente el tejido hepático , ó que forma tumores sepa- rados. En el primer caso suele permanecer lisa la superficie del hígado sin presentar nada de particular; pero está totalmente variada la for- ma del órgano, la cual ofrece un aspecto irre- gular. En un caso observado por el citado Hey- felder el borde convexo tenia once pulgadas y media de longitud , y la cara inferior no ofre- cía ninguna señal de surcos ni de depresiones. En el segundo caso, que es el mas frecuente (cáncer por masas diseminadas), la figura está poco ó nada alterada, pero la superficie del órgano se halla desigual, cubierta de un nú- mero mayor ó menor de asperezas, y promi- nencias ó tumores redondos, ovales é irregu- lares, los cuales tienen una depresión central, hacia donde se dirigen desde todos los puntos de la circunferencia varias arrugas mas ó me- nos prominentes, de un color, ora blanqueci- no, ora rojizo , pardusco , amarillento, oscu- ro (Nisle), ó negro (Mekel, Cruveilhier, Hey- felder). Este último color solo se manifiesta cuando la degeneración está complicada con' melanosis. Algunas veces son diferentes el co- lor de la circunferencia y el del centro. El vo- lumen de estos tumores varia, según Hope, desde el tamaño de un grano de mostaza , al de una naranja; pero el doctor Heyfelder no los ha visto nunca tan pequeños como dice Ho- pe (Studien im Gebiele der Heilwissenschafl; Stuttgard, 1838. bd. 1, s. 99). Nisle los ha observado del tamaño de un puño, y Cru- veilhier como la cabeza de un feto de todo CÁNCER DEL HÍGADO. hl tiempo (loe cit., pág. 2), El número de los tu- mores está en razón inversa de su volumen: «Rara vez, dice Cruveilhier, se encuentra un solo tumor en el hígado, y en el corto número de casos en que he visto un tumor único, exis- tían al mismo tiempo varios tumorcitos milia- res, que por su pequenez no se percibían á primera vista; pero por lo regular siempre hay mas de un tumor y suelen ser 8, 10, 20, 40, y aun muchos centenares ó millares. Creo que las masas cancerosas de mas volumen tienen su asiento comunmeute en la parte del hígado que corresponde al ligamento suspensorio, y por consiguiente al surco antero-posterior. «El escirro y la degeneración encefaloidea pueden desarrollarse también en el hígado: pero el primero es mas raro que la segunda, aunque Heyfelder ha visto con mas frecuen- cia esta que.aquel. El escirro constituye mas especialmente el cáncer general, sin embargo de que puede formar también masas disemina- das, y de ello tenemos repetidos ejemplos; pero la degeneración encefaloidea apenas se encuentra mas que en estas. En otras ocasio nes, bastante frecuentes, se hallan los dos teji- dos á la vez en un mismo órgano. Estudiare- mos estos dos tejidos aisladamente á fin de sim- plificar mas su descripción. «El escirro se presenta con sus caracteres ordinarios, consiste en un tejido apretado, sóli- do, lardáceo, blanco ó pardusco, que cruje cuando se le corta con el escalpelo; es nudo- so , fibroso y como cartilaginoso. A veces se encuentran en medio de la parte degenerada, es- j pacios huecos, lleuos de serosidad, y atravesa- dos por columnas fibrosas, las cuales echan un ¡ zumo lechoso cuando se aprietan con fuer- za (jugo canceroso), quedando reducidas des- | pues de esta presión á una trama irregular ' fibrosa (Cruveilhier). Puede reblandecerse el i tejido escirroso, y esta transformación empie- I za por el centro del tumor, desde donde se i propaga hacia la circunferencia; entonces se en- j cuentran cavidades, á veces considerables , lle- nas de una materia mas ó menos consistente, de color variable desde el gris sucio hasta el rojo, ora líquida y pultácea , ora sólida toda- vía, pero que se desmenuza con lamas li- gera presión. Andral piensa que los tumores escirrosos , en la época de su reblandecimien- to, pueden transformarse en encefaloides; pero esta opinión, según dice con razón Heyfelder, no es mas que una hipótesis. Cruveilhier ase- gura que la matería blanda, lo mismo que la dura, lo son desde el primer momento de su aparición. «Las espresiones de periodo de cru- deza y de periodo de reblandecimiento, con que se designan habitualmente estas dos varieda- des, son impropias, porque las variedades no forman grados de una misma alteraciou» (loe. cit., Pág. 3). «El tejido encefaloideo es blando, agrisa- do , semejante al cerebro de las criaturas re- cien nacidas, muy vascular, surcado común- J mente por una gran cantidad de vasos de as- pecto venoso, muy desarrollados; se desgarra con mucha facilidad, y á cierta época se re- blandece como el escirro desde el centro á la circunferencia. Los tumores son algunas veces huecos, y tienen una cavidad, que Nisle ha vis- to dividida en separaciones, formadas por capas de tejido celular, y llenas de una serosidad blanquecina. No pocas veces el reblandeci- miento de la materia cancerosa determina la rotura de algunos vasos, verificándose un der- rame de sangre en el centro ó en cualquiera otro punto del tumor. Estos derrames pueden equivocarse con una apoplegía hepática (he- morragias del hígado), porque tienen el mismo aspecto. Puede la sangre permanecer fluida ó formar cuajaron , y sufrir las mismas trasfor- maciones que presentan los cuajarones de los focos hemorrágicos del cerebro; de modo que encubre á veces los caracteres de la degene- ración, haciéndola asi mas difícil de conocer. Cruveilhier ha visto en el centro de las masas cancerosas una especie de tejido erectil, cuyas aureolas estaban llenas de un líquido semejante á las heces del vino. «Tales son en general los caracteres anató- micos de la degeneración cancerosa del hígado, pero nos equivocaríamos mucho, si creyése- mos que el cáncer se presenta en este órgano con los mismos caracteres que en los demás; y no seria estraño que los que no hayan teni- do ocasión de estudiarle en esta viscera, en- contrasen alguna dificultad en conocerle. Un sin número de causas concurren á cambiar su fisonomía habitual. El color y el aspecto del te- jido hepático , su mayor ó menor grado de hi- pertrofia , la presencia de la materia colorante de la bilis infiltrada en el tejido morboso, la anemia y la congestión sanguínea que se for- man en algunos puntos, son las condiciones anatómicas que modifican la forma y la dispo- sición del cáncer hepático. Por último, á me- dida que hace progresos la degeneración, se juntan con la alteración primitiva otra ó varías, mas ó menos análogas, resultando entonces es- tados morbosos muy complicados , cuya verda- dera naturaleza no puede á veces penetrar el anatómico mas ejercitado. «La materia escirrosa se presenta comun- mente en el hígado bajo el aspecto de masas de color blanco amarillento, formadas por una sus- tancia grumosa, consistente y bastante análo- ga á la que se encuentra en las masas tuber- culosas de ciertos órganos, con la única di- ferencia de que es menos friable. Esta materia, diseminada en forma de masas de una.magni- tud variable, parece ocupar el sitio del paren- quima hepático, y se halla rodeada por la sus- tancia del hígado intacta, ó en un estado de hiperemia muy manifiesto. Muchas veces se ve mezclada con esta materia escirrosa, ó ente- ramente separada de ella, otra sustancia que se le asemeja , pero que , sin embargo, se di- ferencia, en que la materia grumosa tiene un EL HÍGADO. 48 CÁNCER DI color ligeramente rosado y está sembrada de puntitos rojos, que indican el desarrollo de va- sos pequeños: esta sustancia que no es otra cosa que un cáncer encefaloides en estado de crudeza, ofrece con mas claridad sus caracte- res propios, cuando llega al estado de reblande- cimiento. Estas dos formas pueden encontrarse reunidas en un mismo sugeto. «El cáncer encefaloides del hígado presenta también algunas particularidades que importa conocer: se manifiesta bajo la forma de zonas grises, trasparentes, de consistencia parecida á la de los cartílagos, con quienes ofrece alguna semejanza. Cuando pasado algún tiempo se re- blandece, se desarrollan vasos y le dan un as- pecto quo no permite desconocerle. Hemos vis- to muchas veces al cáncer encefaloides rodear á la materia escirrosa, ó mezclarse con ella sin guardar forma ni sitio bien determinados, con- fundiéndose estas lesiones en muchos puntos, y aproximándose de tal modo por sus propie- dades, que era difícil fijar la naturaleza del te- jido patológico que se examinaba. «No todos los autores describen de igual modo la disposición de los vasos hepáticos re- lativamente á las masas cancerosas: unos creen que los tumores encefaloides tienen siempre vasos sanguíneos mas ó menos numerosos y que carecen de ellos los tumores escirrosos; al paso que Cruveilhier afirma que también se en- cuentran vasos, á veces muy desarrollados en el escirro; pero que como esta degeneración tiene un tejido tan apretado, no se pueden dis- tinguir cuando son muy pequeños (loe cit., pág. 63). Heyfelder ha visto vasos, que llegaban hasta los mismos tumores, pero nunca los ha podido seguir al través de ellos (loe cit. p. 19); Nicolai pretende haber observado ramificacio- nes de la vena porta, que atravesaban tumores cancerosos, en los cuales penetraban ademas numerosos vasos accesibles todavía á la circu- lación Ruis' s Mag., bd. XXIV, p. 19): «Las paredes de estos ramos de la vena porta, dice este autor, eran densas, y formaban, en unión con el nacimiento de los vasos biliarios, las es- pecies de fibras que se veían hendiendo el tu- mor. Muchos de estos vasos llegaban hasta los límites de los tumores, donde se anastomosa- ban de varios modos. No cambiaban de direc- ción dentro del tumor, pero parecían mas pro- longados que los de las partes sanas; iban siempre acompañados de ramitos de la arteria hepática, de conductos biliarios, y de ramos venosos procedentes de las venas hepáticas, pu- diendo seguirse su curso con facilidad. Los ra- mos de la arteria hepática estaban casi en su estado natural, aunque sus membranas se ha- llaban algo adelgazadas, y se les seguia muy bien por entre el tumor hasta la sustancia gra- nulosa esterior del hígado.» Andral ha visto en este órgano «masas voluminosas blancas y bás- tanle friables, con muchos vasos fáciles de aislar que se continuaban con los del parenqui- ma del hígado, y tenían el diámetro de un pelo muy delgado (Clin, méd., t. II, pág. 520). Johnson cita un caso en el que se hallaba todo el hígado convertido en una masa semejante á la del cerebro, sin presentar ninguna señal de vasos (Gerson und Julias Mag., mayo de 1827, pág. 446). Por nuestra parte hemos visto vasos que se distinguían muy bien en medio de la sustancia escirrosa no reblandecida. «No nos parece posible, poner en duda que puedan los vasos sanguíneos atravesar los tu- mores cancerosos del hígado, sean de natura- leza escirrosa, ó encefaloidea. Aunque estos últimos son á la verdad mucho mas vasculares que aquellos, los derrames de sangre que se encuentran, tanto en unos como en otros, cuando se hallan en estado de reblandecimien- to, demuestran de un modo incontestable la existencia de vasos, sin que pueda decirse si es ó no constante. Nos inclinamos á creer con Andral, que la presencia ó la falta de vasos, su número y su desarrollo, dependen probable- mente del grado de congestión del tumor, y pueden por consiguiente presentar numerosas diferencias. «Cuando está el cáncer dispuesto en masas diseminadas, la sustancia del hígado que se en- cuentra entre ellas, puede presentar modifica- ciones muy variables en su consistencia y color, que por otra parte nada ofrecen de particular. Sin embargo, lo mas común es que permanez- ca enteramente sana. «Por lo regular, dice Cruveilhier, hay una línea de demarcación per- fectamente limitada entre el tejido del hígado y el de los tumores, y no se pasa del uno al otro por graduaciones sucesivas... En algunos casos se llega por grados insensibles del tejido natu- ral del hígado al morboso» (loe cit. pág. 2). »Los vasos del hígado ofrecen frecuentes alteraciones: Bouillaud ha visto ulceraciones en su membrana interna; en la misma se en- cuentran á veces masas cancerosas adheridas por una especie de pedículo. Dicho autor ha encontrado estas masas en las venas del hígado y en las del diafragma: Cruveilhier ha visto ma- sas cancerosas que penetraban como por inyec- ción en los ramos pequeños de las venas hepá- ticas; Carswel ha representado en una lámina la vena porta, obliterada por una masa cance- rosa (Palologie anat. lám. III). Pero otras ve- ces no se encuentra en los vasos mas que pus canceroso; en un ejemplar de esta clase, pre- sentado á la Sociedad anatómica, se hallaba llena de pus la vena porta (Bullet. de la societ. anat, marzo de 1838, p. 4), Generalmente la presencia de materia cancerosa en las venas del hígado se ha atribuido á fenómenos de reabsor- ción (reabsorción cancerosa): pero ya veremos que Cruveilhier la esplica de diferente manera. Esta materia puede penetrar en las venas de varios modos; 1.° por absorción pura y simple, en cuyo caso se encuentra mezclada con la sangre mas ó menos fluida una materia pardus- ca, que á primera vista se parece á la fibrina alterada; 2.° por la destrucción de las paredes CÁNCER DEL HÍGADO. 49 de las venas que están en contacto con el tejido patológico; 3.° según algunos autores , á conse- cuencia de la inflamación de las venasse altera la sangre coagulada y adquiere la degeneración cancerosa. »Las vias biliarias ofrecen igualmente fre- cuentes lesiones: unas veces se encuentran con- densadas las paredes de la vejiga , ó las de los conductos biliarios y disminuidas sus cavidades (Cruveilhier); otras por el contrario, están las cavidades aumentadas y adelgazadas las pare- des (Bouillaud); Brierre de Boismont ha visto una hipertrofía muy considerable de la mucosa de la vejiga; Nicolai ha observado también los conductos biliarios y sus ramos muy engrosa- dos en la superficie y en el centro del hígado, acompañando á las arterias y á los ramos de la vena porta, al través de los tumores, en los cuales parecian otras tantas líneas azuladas, que cuando se abrían se encontraban huecas y vacias (Heyfelder loe cit. pág- 103). Cuando se desarrollan tumores cancerosos en las inme- diaciones de las vias biliarias, suelen obliterar- las en algunos de sus puntos; y asi es que se han visto los conductos hepático, cístico y colí- doco enteramente impermeables á la bilis. En una pieza presentada en la sociedad anatómica, se veia una obliteración completa del conducto cístico y del cuello de la vejiga. (Rullet de la societ. anatómique, noviembre 1835, pág. 68). Puede la vejiga hallarse aplastada, estrechada y vacia, ó por el contrario distendida por una gran cantidad de bilis ; Brierre de Boismont la ha visto del tamaño de una pera. A veces se encuentran en ella cálculos biliarios. En un caso muy curioso que uno de nosotros acaba de observar en la enfermería de Andral, conte- nia la vejiga de la hiél una sola concreción, formada interiormente por colesterina, mezcla- da con una proporción de materia colorante verde, y sumamente dura por su parte esterior, que parecía constituida por fosfato de cal; sien- do su estructura en este punto semejante á la de la sustancia oscura que se forma con los progresos de la edad en los cartílagos de pro- longación de las costillas, ó accidentalmente en las falsas membranas, como las déla pleura por ejemplo. El volumen y figura de esta con- creción, que se hallaba estrechamente abraza- da por la membrana de la vejiguilla, le daban uua gran semejanza con una pera pequeña. En otro caso de cáncer hepático observado también por uno de nosotros en el hospital de S. Láza- ro , estaba igualmente la vejiga llena por un cálculo grande, de manera que el cuello se en- contraba completamente obliterado, y ademas habia en el hígado muchos cálculos biliarios: el bazo estaba sumamente hipertrofiado- Los ca- racteres físicos de la bilis ofrecen modificacio- nes muy variables, pero que nada tienen de especial, En una pieza presentada por Fauvel á la sociedad anatómica, las ramificaciones del conducto hepático contenían materia cancerosa y una pequeña cantidad de sangre (Bullet. de TOMO IX la societ anat., noviembre de 1838). Andral y Cruveilhier han encontrado la vesícula llena de pus. »La vejiguilla y los conductos hepático, cís- tico y colídoco, son frecuentemente atacados de la degeneración cancerosa, al mismo tiempo que el hígado. Esta degeneración, unas veces se desarrolla por continuidad , y entonces los ór- ganos escretorios de la bilis se confunden com- pletamente con la sustancia hepática que les rodea (Heyfelder, loe cit, pág. 103), y otras está completamente aislada. Cruveilhier cree, que el cáncer de la vejiga es diferente de el del hígado (loe cit, pág. 5), cuya opinión ha sido confirmada por Gordon Hacke , en las in- vestigaciones de que ya tendremos ocasión de hablar. Durand-Fardel ha observado muchas veces esta alteración , y la ha descrito cuidado- samente. El volumen de la vejiguilla se encuen- tra por lo regular aumentado, y puedo adquirir grandes dimensiones; está dura, abollada, y sus paredes son blanquecinas, gruesas y formadas por un tejido blanco y denso; su cavidad con- tiene materia cancerosa, la cual se presenta bajo la forma de hongos de tamaño mas ó me- nos grande, adherida íntimamente por medio de pedículos á las paredes de la vejiga, que al- gunas veces está dividida de resultas de adhe- rencias, en muchas bolsas, ora aisladas, ora relacionadas entre sí. Casi- constantemente se encuentran cálculos biliarios en mas ó menos número (Durand-Fardel, Recherches anat. pa- tológ. surlavesicule,et les canaux biliairos; en los Arch. gen. de med., t. VIII, tercera se- rie, pág. 167). »EI peritoneo hepático suele estar inflama- do, ya en toda la estension que cubre al órga- no , ya solamente en el punto que corresponde á los tumores; de donde resultan adherencias accidentales, parciales ó generales, que pueden llegará ser un medio por donde se trasmita la degeneración cancerosa (Cruveilhier). »Muy frecuentemente afecta también el cán- cer, al mismo tiempo que el hígado, otros varios órganos, que en razón de la frecuencia con que padecen se pueden poco mas ó menos colocar en el orden siguiente: el estómago, el pán- creas, el colon, el peritoneo, las glándulas me- sentéricas, el bazo, el pulmón, el riñon, el útero y el ovario ; Cruveilhier ha observado un cáncer del dorso de la mano derecha (loe cit); Lobstein ha visto otro en el ojo (Jahrb. der pal. anat. bd. s. 355). Suelen encontrarse reu- nidos en un mismo individuo muchos de estos cánceres, y asi es que Andral ha visto coincidir escirros del hígado, del estómago y del colon; del hígado, del estomago, del páncreas y del omento gastro-hepático; y Cruveilhier ha obser- vado cánceres simultáneos del hígado, del pán- creas, del riñon y del pulmón. «Cuando el cáncer del hígado ha llegado á un periodo avanzado, casi sie npre se verifica un derrame en la cavidad del abdomen, el con- ducto digestivo, y el estómago en particular, 4 jJplfttDICAL Uíiü,^ ZtépLps ÍSS5T01I. D. 50 CANCM! DEL HÍCiADO. presentan alteraciones mas ó menos manifies- tas; la mucosa gástrica se engruesa ó adelgaza, se ablanda ó endurece, se inflama y ulcera; Andral ha visto el estómago atrofiado y el bazo atrofiado, ó hipertrofiado. »Los órganos de la circulación se afectan también algunas veces. Hope ha observado in- flamadas la membrana mucosa de la laringe, de la tráquea y de los bronquios; Brierre de Bois- mont ha visto bepatizaciones é hipertrofias par- ciales del pulmón; Cruveilhier y Aronshon han descrito cánceres del hígado, acompañados de enfisema del pulmón , y de inflamación de la pleura; Andral ha encontrado hipertrofiado el corazón y osificada la aorta. Estas diferentes lesiones provienen sin la menor duda de com- plicaciones enteramente independientes del cán- cer del hígado. «Tales son las alteraciones que pueden en- contrarse en los sugetos que han sucumbido al cáncer del hígado. Algunas veces, á escepcion de este órgano, todos los demás se encuentran sanos, y aun las mismas vias biliarias se hallan enteramente exentas de lesión, limitándose los desórdenes anatómicos al tumor canceroso del hígado. Síntomas.—«Cuanto hemos dicho acerca de la sintomatologia de las enfermedades del híga- do consideradas en general, es aplicable al cáncer de este órgano: nada mas variable que las alteraciones locales y generales que le acompañan. Cruveilhier las reasume del siguien- te modo: anorexia, desarrollo incómodo de gases , molestia en el estómago, sensación de inflamiento y plenitud; de manera, que los en- fermos piden continuamente purgas ó vomiti- vos ; astricción tenaz de vientre, que muchas veces alterna con diarrea, enflaquecimiento, descoloracion de la cara , alguna vez ictericia, opresión, palpitaciones, que á veces han hecho temer la existencia de una afección del corazón, infiltraciones de los miembros inferiores, asci- tis , y por último vómitos repetidos , y á veces dolores vivos en la región del hígado ó en el epigastrio. Pero es difícil que se presente este conjunto de síntomas, que ninguno es constante. «Cuando está aumentado el volumen del hí- gado, se conoce por el tacto y la percusión: se advierte en el hipocondrio derecho un tumor mas ó menos considerable. .Si el cáncer estu- viese dispuesto en masas diseminadas superfi- ciales, se notarían al través de las paredes del abdomen las desigualdades y abolladuras que forman. Cuando no existe ninguna de estas cir- cunstancias, el examen del hipocondrio dere- cho no suministra ningún signo para el diag- nóstico. «En una época variable de la enfermedad, puede manifestarse en la región hepática un dolor continuo y lancinante mas ó menos agu- do; peco también puede faltar completamente este síntoma, como en la enferma de que habla Krukenberg, cuyo hígado pesaba trece libras y media. «Uno de los síntomas mas frecuentes del cáncer del hígado es la ascitis, pero nada tiene de constante; pues todos los autores refieren casos de degeneraciones estensas del hígado, sin el menor derrame en el abdomen. «La as- citis y la anasarca, dice Cruveilhier, no son una consecuencia constante y esclusiva de la com- presión de las venas gruesas del hígado; en muchos casos me ha parecido que estos fenó- menos consecutivos reconocían por causa la irritación del peritoneo, la cual es una conse- cuencia necesaria del incremento de los tumo- res superficiales» (loe cit, pág. 4). Háse crei- do infundadamente que una vez formada la as- citis no desaparecía ya ; en efecto, hemos visto una joven, para la que hace tiempo fueron lla- mados á consulta Andral, Jobert y Louis; la cual , hallándose padeciendo un cáncer del hí- gado , tuvo principios de derrame , que se lo- gró disipar completamente en poco tiempo con el uso de los diuréticos , de los baños escitan- tes, etc.; es cierto que se reprodujo quince meses después , permaneciendo entonces hasta la muerte. El edema de los miembros inferiores solo se manifiesta después de la ascitis, y este es un carácter semeiológico bastante importan- te para el diagnóstico de la enfermedad. «La ictericia se manifiesta , según Heyfel- der , cuando los vasos biliarios se hallan com- primidos , y Cruveilhier asegura que nunca la ha visto en el cáncer del hígado, sin que fuese debida á esta compresión; pero sin embargo la esperiencia demuestra que puede faltar aunque exista semejante causa, y por el contrario exis- tir aunque no haya ningún obstáculo que se oponga al curso de la bilis. Tampoco se esplica mejor su existencia ó su falta por el número, estension y estado de las masas cancerosas. ( Andral, Clin. med.) Algunas veces solo pre- senta la piel un tinte de color de paja , y otras está árida y de un aspecto terroso y pálido. «Las funciones digestivas se hallan frecuen- temente alteradas en el último periodo de la en- fermedad. Sobrevienen vómitos , debidos unas veces á un estado morboso del estómago, otrasá la compresión que ejerce en él el hígado, y otras puramente simpáticos , sin encontrarse en el cadáver nada que pueda esplicarlos. A la as- tricción de vientre que hay por lo regular des- de el principio del mal, sucede una diarrea mas ó menos abundante y colicuativa ; las materias escretadas son descoloridas. En casi todos los casos se manifiesta un enflaquecimiento lento ó rápido, el cual no siempre guarda propor- ción con las alteraciones manifiestas de la di- gestión. El estado de la lengua es muy varia- ble; unas veces no hay apetito ni sed; otras se hallan aumentadas estas sensaciones , y otras se encuentran en su estado natural. Las orinas son poco abundantes , de color natural, ana- ranjadas , etc. (Heyfelder). «La respiración es frecuentemente acele- rada y penosa, y «cuantos enfermos he obser- vado, dice Heyfelder, tenían asma.» Los lati- C^-* fctfc CÁNCER DEL HÍGADO- 51 dos del corazón pueden ser fuertes, tumultuo- sos, irregulares y precipitados; la elevación del centro circulatorio y del diafragma á conse- cuencia del aumento de volumen del hígado, y las relaciones que existen entre este órgano y el corazón, esplican las citadas alteraciones funcionales (Cruveilhier). A no haber compli- caciones casi nunca se manifiesta la calentura hasta el fin de la enfermedad, y entonces es por lo común producida por la reabsorción can- cerosa , presentando todos los caracteres de la fiebre héctica. »Los enfermos atacados de cáncer del hí- gado están por lo común tristes, taciturnos é hipocondriacos; pero las facultades intelectua- les permanecen ordinariamente intactas; sin embargo, Heyfelder ha visto varios sugetos que hacia el fin de la enfermedad fueron aco- metidos de delirio. En uno, cuya historia re- fiere Andral , se presentó hormigueo en los miembros, y sobrevinieron contracciones mus- culares. »Pero, lo repetiremos, ninguna de las alte- raciones funcionales de que nos acabamos de ocupar es característica ni constante , y los síntomas se asocian de mil maneras diferentes; de suerte que unos enfermos solo han presen- tado ictericia, otros el color de paja de la piel, otros un derrame en el abdomen, y por último, puede existir el cáncer del hígado sin que nin- gún signo dé á conocer su existencia , como se ve en la historia que refiere Andral, de un hom- bre que murió repentinamente, y en cuyo híga- do se encontraron dos grandes masas cancero- sas formadas por el tejido encefaloides en es- tado de crudeza : durante la vida «no se ha- bia observado ningún signo que pudiese ni aun hacer sospechar la existencia de una afección hepática.» (Clin, med., t. II, pág. 531.) »Sin embargo, debe hacerse respecto de este punto una distinción importante , á saber: que solo puede existir el cáncer del hígado sin determinar alteraciones funcionales en la economía, cuando permanece en el estado de crudeza, y cuando su estension no pasa de ciertos límites; pero cuando por el contrario se halla invadida casi la totalidad del órga- no, ó está reblandecido el tejido canceroso, se manifiestan síntomas que pueden no tener nin- gún valor diagnóstico, pero cuya presencia de- be comprobarse con esmero. Curso y duración.—»E1 curso del cáncer del hígado, como el de todas las afecciones cancerosas , es regularmente progresivo y mas ó menos rápido, según la época de la enferme- dad en que se le examina. Mientras permanece la degeneración en el estado de crudeza, es su curso lento, y pueden pasar muchos años an- tes que se altere la salud general; pero desde que empieza el reblandecimiento aumentan con rapidez los desórdenes anatómicos y funciona- les , y los enfermos no tardan en sucumbir. Puede, pues, dividirse la enfermedad en dos pe- riodos de desigual estension, y como el segun- do, ó sea el de reblandecimiento , pueden de- terminarle causas ocasionales, como por ejem- plo, los escesos en el régimen , las influencias higiénicas contrarias, y un tratamiento mal diri- gido , resulta que puede variar estraordinaria- mente la duración total de la enfermedad. An- dral (Cliniq. méd.) cita varios casos de tan di- ferente duración, que los hay de quince meses y de quince dias. Terminación.—»La terminación constante del cáncer del hígado es la muerte; pero puede ser debida á causas muy diferentes. «Unas veces resulta de la degeneración he- pática independientemente de toda complica- ción. Tal sucede cuando es el cáncer general ó son muchas las masas cancerosas , y también cuando está reblandecido ; entonces sucumben los enfermos por la reabsorción cancerosa, por los efectos de la ascitis, ó á consecuencia de las alteraciones de la nutrición. Háse visto también en un caso observado por Colliny, que habién- dose desprendido espontáneamente una masa cancerosa del tamaño de una nuez, en la mitad de su superficie adherida al hígado , se repro- dujo una hemorragia que acarreó la muerte, habiéndose valuado en cuatro azumbres la can- tidad de sangrederramada. (Arch. gen. de med., t. X, 2 * serie , pág. 212.) En otros casos es debida la muerte á la pro- pagación del cáncer ó al desarrollo aislado, pri - mitivo ó consecutivo, de esta degeneración, en el estómago, intestinos ó en cualquier otro ór- gano. «Por último, aunque mas rara vez, sucum- ben también los enfermos á complicaciones, cu- ya aparición puede referirse á la existencia del cáncer hepático , tales son: la peritonitis gene- ral , la gastro-enteritis , la pleuresia , la pul- monía, etc. Diagnóstico. — «Solo se puede formar, di- ce Heyfelder (loe. cit., página 94), el diag- nóstico del cáncer del hígado, cuando se halla este órgano hipertrofiado, se puede percibir de- bajo de la piel su superficie desigual, produce dolores fuertes y está muy sensible á la pre- sión ; estaremos menos espuestos á equivoca- ciones, si á la afección del hígado ha precedido alguna degeneración cancerosa en otra parte del cuerpo , como en los casos descritos por Cless y Nicolai: faltando estos síntomas, el práctico solo puede formar conjeturas. «Efectivamente, los síntomas locales sonloi únicos que pueden conducirnos á un diagnósti- co exacto, y entre ellos no hay mas que uno que sea patognomónico , que es la percepción de un tumor desigual y abollado en el hipocon- drio derecho; siendo preciso tener presente, que este síntoma solo corresponde á una de las for- mas del cáncer, que no puede reconocerse si no se ha aumentado el volumen del hígado , y que no es posible advertirle cuando las paredes del abdomen están tensas , duras y no depresibles, por la existencia de una ascitis considerable. Si por el contrario no es muy grande el derrame, 52 CÁNCER DE I. 1114 ADO. suministra, según Fournct, por medio del mo- vimiento de tráqueo, un signo precioso para el diagnóstico , con tal que el hígado sobresalga del borde de las costillas, y que tenga el cáncer la forma abollada. «La enfermedad , dice , se comprueba entonces por la comparación de los choques sucesivos que produce el tráqueo, ó por un choque de superficie ancha , signo que se comprende con solo espresarle y sin necesidad de describirle» ( Revue med., junio de 1840, pág. 338). Ya hemos dicho que nos parecían muy oscuras las sensaciones suministradas por el modo de esploracion deFournet, aplicado al diagnóstico de los tumores abdominales. «En dos especies de errores podemos incur- rir al formar el diagnóstico : ora no llega á sos- pechar el práctico la existencia de la afección hepática , y en este caso refiere las alteraciones funcionales á una enfermedad que no existe , ó que no tiene relación con ellas; ora, aunque no se puede dudar de la existencia de la lesión he- pática, es el conocimiento de su naturaleza su- perior á los recursos del arte. Casi siempre es imposible distinguir si la enfermedad es un cán- cer , un simple infarto ó una hipertrofía. «Poco tiempo hace se ha demostrado que puede padecer de cáncer la vejiga de la hiél sin que participe de la alteración el hígado; pero no se ha podido establecer sobre bases sólidas el diagnóstico diferencial. Parece , dice Durand- Fardel, á quien se debe el primer trabajo sobre la afección de que tratamos, que la existencia de un tumor muy circunscrito en la región de la vejiga , y la falta de aumento de volumen ó de deformidad apreciables en el mismo hígado, deben hacernos conocer durante la vida el cán- cer de la vejiga; pero verdaderamente no tie- nen estos signos ningún valor, porque pueden manifestarse, sin que la vejiga participe de una degeneración que tal vez exista en el hígado. Es posible que las manifestaciones sintomáti- cas sean algo menores cuando esté la afección limitada á la vejiga, que cuando ocupe todo el hígado ; la ictericia será probablemente menos común en este último caso. Uno de los fenóme- nos mas propios del cáncer de la vejiga, añade Fardel, debe ser que la porción correspondiente del colon participe de la enfermedad (Archives gen. de med., 3.a serie, pág. 171 y 178); pero se necesitan numerosos hechos para justificar estas proposiciones. Pronóstico.—«Es necesariamente fatal. Se verificará la muerte tanto mas pronto, cuanto mas largo tiempo se haya desconocido la enfer- medad , cuanto menos apropiada haya sido la terapéutica á la naturaleza del mal, cuanto ma- yor número se presente de degeneraciones can- cerosas ó de complicaciones en otros órganos, y por último , cuanto mas débil sea el sugeto y de edad mas avanzada. Causas. — «Al estudiar de un modo gene- ral el cáncer y las afecciones del hígado , he- mos entrado en pormenores que es inútil re- producir en este lugar; por consiguiente nos limitaremos á indicar algunas observaciones es- peciales. Parece que el hombre está mas pre- dispuesto que la mujer al cáncer del hígado, pues que de treinta y nueve casos observados por Morgagni, Mekel, Colliny , Nicolai, An- dral, Cless , Brierre de Boismont, Bouíllaud, Bright y Heyfelder, veinticuatro eran hombres y quince mujeres ; « lo que es tanto mas nota- ble, dice este último, cuanto que en general ataca el cáncer mas á menudo á las mujeres que á los hombres.» Reuniendo los enfermos cuya edad se ha espresado , se encuentra que de doce mujeres, diez tenían de cuarenta á se- tenta años, y dos de veinte á cuarenta, de cuyo dato se podria deducir que la edad avanzada es una causa predisponente. Los desarreglos en el régimen, el abuso de las bebidas alcohólicas y los purgantes (Bouillaud ) , pueden producir tal vez la enfermedad , aunque no nos atreve- mos á afirmarlo. También es posible que las afecciones del tubo digestivo ejerzan alguna in- fluencia en su desarrollo ; pero no tienen bajo este aspecto la importancia que se les ha dado. En un caso que refiere Andral (Clin, med., to- mo II , pág. 515) el cáncer del hígado parecía haber tenido por causa una afección del estó- mago, acaecida á consecuencia de una violencia esterior. La tristeza, las emociones vivas y las pasiones se han citado también como causas predisponentes de esta enfermedad; por último, resulta con mucha frecuencia de la propagación del cáncer de alguna de las visceras inmedia- tas , tales como el estómago, el colon y el pul- món (Cruveilhier). De todos modos hay que reconocer con Heyfelder, que el cáncer del hí- gado es el resultado de una predisposición par- ticular , sin la que carecerían de influencia to- das las causas esteriores. Tratamiento. —«Los cuidados higiénicos bien entendidos, un alimento suave, la separa- ción de todas las causas que puedan producir irritación en el hígado ó en el tubo digestivo, una vida tranquila , exenta de pesadumbres y de emociones violentas, pueden , ya que no detener los progresos de la degeneración, re- tardar al menos la época del reblandecimiento, y á la verdad no podria la terapéutica producir otros resultados. Heyfelder recomienda que no se use ningún remedio fuerte , porque según dice, no hacen mas que acelerar el término fa- tal; también son dañosas las aguas minerales de Ems , de Carlsbad , etc., que algunos mé- dicos recomiendan; porque tales aguas reblan- decen los tumores sin resolverlos (loe cit., pá- gina 111). Las emisiones sanguíneas locales re- petidas , los medicamentos llamados fundentes ( baños de jabón , pildoras de idem , fricciones con el ungüento mercurial, el iodo , etc.), los vejigatorios y otros medios análogos, se han re- comendado por los autores, sobre todo en el principio , cuando puede entonces sospecharse la enfermedad; pero no es creíble que es- tos medios tengan eficacia alguna. El cán- cer del hígado, como lodos los cánceres inter- CÁNCER DEL HÍGADO. 53 nos, es superior á todos los recursos del arte. Naturaleza y asiento.—«Prescindiremos de las consideraciones que hemos hecho ya al tratar del cáncer en general, y solo haremos mención de las investigaciones, que han tenido por objeto averiguar en qué elementos del híga- do se desarrolla la enfermedad. Esta importante cuestión ha ocupado mucho á los anatómicos, que la han resuelto de modos muy diferentes. «Considerando por una parte , dice Cru- veilhier, la facilidad con que se ejecuta la enu- cleación de los tumores cancerosos, y por otra la integridad del tejido del hígado alrededor de ellos, podria creerse que estaban formados por una sustancia heterogénea, depositada en el te- jido celular que media entre las granulaciones hepáticas; pero el aislamiento en que se ha- llan estas granulaciones, esplica la circunscri- cion del mal, y no escluye la idea deque pue- da existir en su mismo tejido. En su origen el tumor canceroso del hígado representa exac- tamente por su forma las granulaciones hepá- ticas, aunque parece á primera vista comple- tamente aislado y sin comunicación alguna con las partes inmediatas; sin embargo, se puede asegurar que existe esta comunicación á benefi- cio de vasos sanguíneos, y aun á veces se ven en medio de los tumores vasos biliarios y gra- nulaciones hepáticas. Me parece, pues , de- mostrado, añade Cruveilhier, que el cáncer del hígado tiene su asiento en la misma sus- tancia glandulosa; pero como esta ofrece una testura estraordinaríamente complicada, rés- tanos determinar el elemento anatómico pri- mitivamente afecto , el cual es á mi entender el sistema capilar venoso.» «Hé aquí los argumentos en que funda su opinión. Comparando los tumores cancerosos diseminados de este órgano, con los abscesos del mismo, igualmente diseminados , que so- brevienen á consecuencia de las grandes opera- ciones, se observa una analogía sorprendente entre estas dos especies de alteraciones; los abscesos múltiples y los tumores cancerosos invaden gran número de puntos á la vez , de- jando intactas las partes intermedias, y unos y otros parece que tienen una especie de predi- lección hacia la superficie del hígado. Ademas, no es raro encontrar una ó muchas venas he- páticas, llenas de masas cancerosas adheridas á ellas; luego si la materia cancerosa puede pro- ducirse en el interior de una vena grande, tam- bién es probable que pueda suceder lo mismo en las pequeñas. «Cuando se examina con atención el corte hecho en un tumor canceroso grande del híga- do , y por medio de una presión lateral suave, se esprimen los jugos que le penetran , se ven salir por una multitud de puntos unos grumi- tos, que se prolongan á manera de gusanillos; y si se introducen cerdas de puerco en las pe- queñas aberturas por donde sale el pus medio concreto, se llega hasta ios vasos pequeños, que casi nunca se puedeu seguir mas allá de algunas líneas, porque parece que se anasto- mosan entre sí. «Pero habiendo visto , dice Cruveilhier, en un corte que hice en un hí- gado canceroso, un orificio mas considerable que los demás, le corté y llegué á un vaso muy voluminoso , el cual me pareció ser una de las ramificaciones de la vena porta. Entonces di- sequé con mucho cuidado esta vena, y no me admiré poco al ver, que desde sus mayores di- visiones hasta las mas pequeñas, estaba llena de materia encefaloidea, adherida á sus paredes, y semejante en un todo á la que salia espri- miendo los cortes hechos en el hígado. Seguí con facilidad las ramificaciones de la vena, que estaban muy dilatadas , hasta que llegué á las aureolas de los cortes; y pude convencerme de que la alteración estaba limitada á la vena por- ta , hallándose perfectamente sanas las venas hepáticas y sus ramificaciones» (loe cit., pá- gina 5—6). «Los trabajos de Cruveilhier habrían basta- do para demostrar, sino hubiese sido ya un hecho conocido, la presencia en algunos casos de la materia cancerosa en las venas ; pero no nos parece que demuestran bien que esta materia se hubiese desarrollado primitivamen- te en el sistema venoso. «Los elementos del cáncer, dice Langenbeck (SchmidVs Jahrbu- cher, tom. XV, cuad. I), pueden encontrarle en las vias de la circulación de tres modos di- ferentes ; ó se engendran en la sangre; ó se forma un cáncer en un tejido cualquiera, y una parte del fluido que le impregna, se absoí- ve por las venas y por los linfáticos; ó por último, los cánceres ya ulcerados, corroen las venas y los linfáticos, presentando la cavidad de los vasos nna grande abertura por la que pueden entrar células de carcinoma, que son otros tantos gérmenes de nuevos cánceres.» Por lo tanto réstanos siempre la dificultad de ave- riguar de cuál de estos tres modos se ha in- troducido la materia cancerosa en las venas, advirtiendo ademas que Langenbeck no ha po- dido todavía demostrar esperimeutalmente la formación primitiva de las células cancerosas en la sangre (Mandl , De la estruclur intime des tumeurs ou des productions patológ. ; Ar- chiv. gen. de med., tom. VIH, 3.* serie , pá- gina 327). »E1 doctor Gordon-Hacke ha emitido hace poco una opinión que necesita confirmarse con numerosas observaciones, en razón de que di- fiere mucho de todas las ideas generalmente admitidas en la ciencia ; sin embargo , la es- pondremos sucintamente. Al estudiar este ana- tómico la estructura del carcinoma de los con- ductos hepáticos, se convenció de que es en- teramente vascular, y que consiste en un ple- xo de vasos capilares varicosos, los cuales so ramifican en todas direcciones. Los vasos es- temos empiezan en el plexo estenio , y se diri- gen á la superficie interna de los conductos. El estado varicoso de los capilares coincide, por de- cirlo asi, con la época de su producción, porque hk CÁNCER DEL HÍGADO. la marcha que sigue su alteración , ya que no su desarrollo primitivo, está enteramente sugeta á las leyes de la patogenia. Los nuevos vasos se separan de una base vascular bajo la forma de copos ; producen nuevos ramos, y su solo des- arrollo dá lugar á la formación del carcinoma, del mismo modo que su estado varicoso , gra- dualmente aumentado, constituye su reblan- decimiento progresivo. Cuando se hace una sección transversal en un conducto , se vé que la red de capilares varicosos que forman su sustancia, se parece á las celdas de un panal, y los vasos son tan delgados, que no sé les pue- de distinguir sino con un microscopio, que les haga parecer de un diámetro veinte ó treinta veces mayor. Este plexo de capilares está for- mado por ramos de la vena porta , mezclados por todas partes con ramillos procedentes del sistema de la arteria hepática. En resumen , la causa eficiente del carcinoma , tal cual existe en los conductos hepáticos, se encuentra en v\ estado varicoso completo délas venas, en el estado aneurismático de las arterias capilares, y en el simple aumento de los vasos afectados de este modo (Atreatise on varicoses capilla- ries as consliluting the structure of carcinoma of the hepatics ducts, etc.; Londres, 1839; Trad. de L. Machessaux, en Archiv. gen. de med. , t. VII, 3.a serie, p. 217). »La misma estructura que dice Hacke ha- ber observado en el cáncer de los conductos hepáticos , la ha encontrado también en el ba- zo, y afirma que existe en las degeneraciones cancerosas de todos los órganos. Es de sentir que este autor no haya definido .rigorosamente lo que entiende por cáncer, que no esprese sus ideas con mas detenimiento, y que no sean mas claras sus descripciones ; parece, sin embar- go, que solo habla del tejido encefaloideo por- que se a poya en la reflexión siguiente : «Cuando Beclard decia del cáncer, «este te- jido tiene menos consistencia que el escirro , y mucho mas que la sustancia cerebral, es de un color blanco lechoso, y cuando se le corta ofrece puntos rojos formados por los orificios de los vasos cortados , que son mas numero- sos que de costumbre , pero tienen mas delga- das las paredes, en términos que apenas pue- den soportar el peso de la inyección»; no estaba muy lejos de conocer cual era la causa eficien- te de la enfermedad, y si se hubiese empeña- do en indagarla, es probable que hubiese lle- gado al conocimiento de la verdad, á la que se hallaba tan inmediato.» «Invitamos al lector á que estudie en la mis- ma obra de Hacke las descripciones de que solo hemos podido dar una idea imperfecta, y que merecen ser leídas en todos sus pormeno- res con la mayor atención. Quedará su espíri- tu con no pocas dudas, pero á lo menos no lee- rá sin interés una obra, cuya tendencia es esen- cialmente laudable. »Las investigaciones de Hacke , dice muy juiciosamente Marchessaux, son importantes, á lo menos porque deben inducirnos á estudiar las alteraciones que esperimentan sin duda los tejidos elementales en las enfermedades de nuestros órganos. Ciertamente nunca nos arre- pentiremos de haber fomentado este modo de considerar la anatomía patológica , aunque en el dia solo produzca resultados incompletos ó poco concluyentes. El camino es difícil, pero el que le siga tendrá el mérito de investigar la naturaleza de las alteraciones patológicas en sus elementos constitutivos, y no en globo, que es lo único que se ha hecho hasta ahora.» «Según Andral (Anat. pat. , t. II, p. 604) las masas cancerosas del hígado pueden reco- nocer por causa un derrame de sangre , que después de coagularse en el parenquima hepáti- co, sufre en él diversas alteraciones. «Pero es- tá muy lejos, dice este autor, de hallarse pro- bado que tal sea el origen constante de los tu- mores cancerosos del hígado. Lo único que se puede ver en algunas ocasiones es, que al prin- cipio se infiltra una parte del parenquima he- pático de una materia blanquecina, con inyec- ción mas ó menos grande del mismo paren- quima , en el punto de la infiltración ó á su alrededor; poco á poco la materia blanquecina se hace cada vez mas abundante , y desapare- ce todo vestigio del tejido propio del hígado. «Los detalles de que acabamos de ocupar- nos, manifiestan cuan oscura es todavía la pa- togenia del cáncer del hígado. Historia y bibliografía.—»Esta enferme- dad es la que mas particularmente se ha con- fundido , durante mucho tiempo, con las di- ferentes afecciones crónicas del hígado, bajo los nombres de infarto y de obstrucciones de este órgano, y casi no se ha estudiado bien has- ta los últimos trabajos de la escuela anatómico patológica. En Areteo (De caus. et sign. diu- turn., lib. I . cap. 13), en Galeno (De loe affect, lib. V, cap. 7) y en Celio (Morb. chron., libro III, cap. 4) se encuentran algunos pasa- ges, que parecen referirse, aunque no muy cla- ramente, al cáncer hepático. m »Esta enfermedad no ha sido objeto de mo- nografías estensas y completas ; de manera que hay que buscar los elementos de su histo- ria en los tratados generales que hemos in- dicado al principio de este artículo , y en las relaciones de hechos aislados publicados en las colecciones periódicas. Sin embargo , cita- remos la clínica médica de Andral , la Anato- mía patológica de Cruveilhier, y la memoria de Heyfelder (studien im Gebiete der Hilwissen- chaft, Stuttgard , 1838), la cual es el trabajo mas completo que se ha publicado sobre la ma- teria. Los artículos de los diccionarios pueden considerarse como nulos» (Monneret y Fleu- ry: Compendium, tom. IV, p. 85 y sig.). CIKKOMS. 55 ARTICULO XVI. Cirrosis. Sinonimia—»Hígado granuloso, estado gra- nuloso del hígado, cirrosis de los latinos. Definición.—»E1 nombre de cirrosis fué in- ventado por Laennec, aplicándole á un pro- ducto morboso de nueva formación que se des- arrolla frecuentemente en el hígado, aunque también puede presentarse en todos los órga- nos. En el dia no se considera ya la lesión des- crita por Laennec, como debida á un producto de nueva formación; se ha comprobado que solamente existe en el hígado, y se llama cir- rosis á una afección de este órgano , caracteri- zado principalmente por una alteración de co- lor, que dá al tejido hepático el aspecto de la cera. Alteraciones anatómicas.—»EI volumen del hígado unas veces es natural y otras está aumentado, pero casi siempre se encuentra disminuido: adquiere el órgano una especie de avellanamiento. »Es el volumen natural cuando no hay asci- tis (Cruveilhier, Anat. pat., lib. XII, lám. I), siendo fácil comprender las relaciones que exis- ten entre estos dos fenómenos. La atrofía del hígado es una de las causas que pueden pro- ducir el derrame peritoneal de serosidad, que cuando llega á ser muy abundante, ejerce en el órgano una compresión, que se convierte á su vez en causa de atrofía. Andral cree que el vo- lumen del hígado depende de las modificacio- nes que esperimenta la sustancia roja. «Cuan- do esta sustancia , dice, permanece en su esta- do natural, las dimensiones del hígado no se alteran ; pero cuando aumenta de volumen, el órgano en su totalidad tiene una masa mas con- siderable ; y cuando por el contrario disminu- ye, el hígado es mas pequeño que de ordinario» (Precis de anat. pat., tomo 11, pág. 583). Ya volveremos á tratar de esta cuestión; pero an- tes debemos advertir al lector que la parte ana- tómica de este artículo, se escribirá bajo el concepto de que el hígado está formado por dos sustancias distintas; porque como la mayor parte de los autores que han tratado de la cir- rosis son de esta opinión, nos hemos visto obligados á tomar los materiales de nuestro trabajo, tales como los hemos encontrado en la ciencia. »La figura del hígado se halla casi constan- temente alterada, y presenta á veces modifi- caciones sumamente raras , que según Andral, por una parte dependen del grado de encogi- miento que puede esperimentar la sustancia roja , y por otra del diferente grado de hiper- trofía de la sustancia blanca. «La consistencia del tejido hepático se halla aumentada desde el principio durante el primer grado de la enfermedad , pero después presenta las modificaciones que indicaremos. »La superficie -esterior del hígado, es des- igual, en razón de un sin número de granula- ciones de volumen variable, entre las cuales se veu varias depresiones; cuya disposición llega frecuentemente á un grado muy manifies- to. «Toda la superficie esterna del órgano, dice Bouillaud está dividida en gran número de ló- bulos, desiguales, irregulares é informes, sepa- rados unos de otros por medio de surcos ; y en cada uno de estos lóbulos hay una multitud de pezoucillos desiguales y prominentes, que dan á su superficie un aspecto abollado y escabro- so.» (Consideraciones sobre un punto de la anat. pat. del hígado, en las Mem. de la Soe med. de emul., tomo IX, pág. 170). Las membranas del hígado están por lo regular mas gruesas y opacas, y tanto en ellas como en el peritoneo hepático y en el ligamento sus- pensorio se ven capas fibrosas ó cartilaginosas: la membrana de Glisson está mas ó menos ad- herida al tejido hepático ó al diafragma. »En lo interior del órgano se encuentran al- teraciones , que referiremos con Becquerel á tres grados diferentes de la enfermedad. Primer grado.—»EI tejido hepático tiene un color amarillo, jaspeado,con listas rojas, ir- regulares y sinuosas, entre las cuales se ve infinidad de corpúsculos miliares ó mayores, hasta el tamaño de un guisante, semejantes á los lóbulos de grasa endurecida que se encuen- tran en el tejido celular subcutáneo del muslo y de la pierna en los que padecen anasarcí (Ferrus y Berard). Este es el estado á que Laennec llama cirrosis en masas- Algunas ve- ces varios de estos corpúsculos se reúnen y ad- hieren unos con otros, formando superficies mas ó menos estensas, que constituyen la cir- rosis en capas de Laennec. Según Andral, Becquerel y otros varios autores, los corpúscu- los están formados por la sustancia amarilla hi- pertrofiada , mientras que las líneas rojas son debidas al tejido rojo interlobular, que se hala comprimido y condensado. En este primer grado el volumen del hígado, ó no se altera, ó es un poco mayor, y su figura todavía no ha sufrido ninguna variación. Segundo grado.—«Constituye el tejido del hígado una aglomeración de pezoucillos den- sos, redondeados, irregulares y apretados unos contra otros, y cuyo color es variable, pues unas veces son amarillentos y otras rojizos ú oscuros. Por lo regular se adhieren estos pe- zoncillos íntimamente ai tejido hepático, y á veces se hallan circunscritos por pequeñas lí- neas celulosas y blanquecinas, «que no son otra cosa mas que restos del tejido rojo inter- lobular, comprimido, condensado, é impermea- ble á los vasos, que se encuentran obliterados.» En este caso los pezoncillos se desprenden con bastante facilidad, y pueden estraerse del ór- gano aisladamente. A esta disposición es á la que ha llamado Laennec cirrosis enquistada. «Los vasos sanguíneos hepáticos y los cou- ductos biliarios de corto calibre, se hallan eem- 56 «RR primidos y obliterados , y hasta algunas veces al cortar el tejido, se ven los orificios de las venas hepáticas estrechados y deformes. Cual- quiera que sea el grado de congestión del híga- do, no penetra la sangre mas que en los vasos de cierto calibre , y no llega á los pezoncillos, los cuales nunca se inyectan. «El hígado está atrofiado, su forma altera- da , y su superficie esterna desigual y cubierta de las asperezas de que ya hemos hablado. Tercer grado.—«Es el que Laennec consi- dera como el periodo de reblandecimiento del tejido accidental, que en su concepto consti- tuye la alteración. Se le observa muy rara vez, y no se hallan todavía bien establecidos sus ca- racteres anatómicos. Según Ferrus y Berard (Die de med., tomo XIII, pág. 211), la masa morbosa adquiere un color oscuro, y concluye por convertirse en un putrílago verdoso, ino^ doro y algo vi>coso. «No sé, dice Cruveilhier, si podrá referirse á la cirrosis reblandecida la alteración que he encontrado muchas veces, y que se presenta del modo siguiente: el híga- do tiene un color oscuro subido, y mayor vo- lumen de lo regular; está abollado i los cortes que se le hacen demuestran que su sustancia está reblandecida y convertida en una pulpa oscura, que llena unas areolas muy numero- sas y desiguales: si se pone á macerar en agua un pedazo de hígado alterado de este modo, suelta la pulpa y se tiñe mucho el líquido, en términos de que solo queda la sustancia fibro- sa» (Die de med. et chir. pract., tomo VIH, pág. 325). «Becquerel refiere al tercer grado de la cir- rosis las siguientes alteraciones que ha obser- vado una vez Andral: disminución del volu- men del hígado, y mayor densidad de este ór- gano, que está como arrugado, tiene una figura esencialmente irregular, y cuando se le cor- ta ofrece dos especies de alteraciones: 1.° ca- vidades pequeñas vacías, cuyas paredes están formadas por uua membrana celulo fibrosa muy delgada : parece como si se hubiesen enuclea- do los pezoncillos de la cubierta de tejido con- densado que les rodea ; 2.° cavidades análogas á las precedentes, que están llenas de un lí- quido gelatinoso, verdoso y poco consistente (Archives gen. de med., tomo VIII, tercera se- rie, pág. 412). «La vejiga de la hiél está por lo común exen- ta de alteración en la cirrosis; Becquerel ha visto solo una vez sus paredes hipertrofia- das. Las cualidades físicas de la bilis varían, sin que se pueda decir exactamente deque manera. «En el mayor número de casos se manifies- ta en el abdomen un derrame mas ó menos grande, que debe atribuirse á una inflamación del peritoneo ó á la atrofía del hígado, y á la obliteración de sus vasos. «La cirrosis es muy rara vez simple, es de- cir, que muy pocas veces se encuentra en los cadáveres sin otras alteraciones en uno ó mas órganos ademas de la lesión del hígado: de 24 observaciones reunidas por Becquerel, solo en siete no la acompañaban otros desórdenes or- gánicos (Rechcrches analom. pat. sur la ctr- rhose du foie en los Arch. gen. de med. , to- mo VII, tercera serie, pág. 398). No describi- remos en este lugar las alteraciones que acom- pañan la cirrosis: unas se refieren á enferme- dades primitivas, que se han considerado como causas de la afección hepática, y otras son de- bidas á enfermedades consecutivas, que por el contrario dependen de dicha afección; y de unas y otras trataremos al hablar de la etiología y las complicaciones. «La mayor parte de los autores han supues- to que la cirrosis puede ser general ó parcial; pero Beequerel se ha creído autorizado para afirmar positivamente lo'contrario. «La cirro- sis, dice, nunca ataca parcialmente al hígado, el cual se encuentra siempre enfermo en todas sus partes.» Síntomas.—»Nada mas variable ni menos característico que los síntomas que acompañan á está enfermedad. Vamos ahora á examinar aisladamente. »E1 volumen del hígado esperimenta modifi- caciones, que varían según el curso del mal y los fenómenos que le acompañan ; permanece natural durante el primer periodo, y si no so- breviene ascitis se queda por lo común en este estado hasta el fin. Se aumenta algún tanto, y aun puede hipertrofiarse el órgano, cuando el desarrollo de la alteración se verifica rápida- mente; pero en circunstancias opuestas se atrofía de un modo gradual, que está en razón directa con la duración de la enfermedad y la abundancia del derrame abdominal. «En algunos casos escepcionales, esto es, cuando la cirrosis es aguda, se siente en la re- gión hipogástrica un dolor sordo, oscuro, poco caracterizado, y que se aumenta poco ó nada con la presión. »La hidropesía es uno de los caracteres mas constantes de la cirrosis, pero comunmente solo se presenta cuando ha llegado la enfer- medad al segundo grado. El derrame se mani- fiesta las mas veces sin que se sientan dolores en el vientre, ni aun con la presión. Cuando la cirrosis es simple, precede constantemente la ascitis al edema de las estremidades inferiores; pero al contrario cuando está complicada con la enfermedad de Bright, ó con una afección del corazón, se presenta de tres modos distin- tos. Si la enfermedad de los ríñones ó del co- razón es anterior á la cirrosis, la infiltración de las estremidades precede á la ascitis; cuan- do la enfermedad de Bright y la cirrosis se des- arrollan simultáneamente, la primera marcha con mucha mas rapidez que la segunda, y se verifica el edema antes que el derrame en el peritoneo , y aun puede en tal caso ser la as- citis una consecuencia de la. enfermedad de Bright, y entonces suele desconocerse la exis- tencia de la cirrosis (Becquerel, he cit. , pá- gina 67); por último, cuando la afeeeion del cirrosis. 57 corazón es posterior á la cirrosis, la hidropesía puede seguir la misma marcha que si aquella fuese simple: estas distinciones son muy im- portantes para el diagnóstico. «La ictericia se manifiesta muy rara vez en la cirrosis; sin embargo, Gehrard la ha visto muy intensa en un niño de tres años y me- dio. Becquerel dice que se observa con mucha frecuencia un calor particular en la piel, que se hace mas notable en la cara y en el cuello, y que consiste en un tinte amarillento, como ter- roso, que es á veces tan ligero que apenas se conoce ; pero que adquiere en otros casos un grado muy subido, dando á las partes en que se presenta un aspecto cobrizo muy manifiesto. En un caso de cirrosis crónica observada por el mismo autor, se hallábala piel sucia, áspe- ra al tacto y cubierta de escamas sumamente finasen casi toda su estension; pero tal vez podria estar complicada esta cirrosis con una enfermedad de la piel. «En las cirrosis simples las funciones diges- tivas permanecen intactas, y cuando mas, se ob- serva solo astricción de vientre, conservándose el apetito hasta una época muy avanzada de la enfermedad. « Hay un hecho muy importante de comprobar, dice Becquerel, y es, que en to- dos los casos sin escepcion en que existe la en- fermedad de Bright, hállese ó no alterada la membrana mucosa intestinal, se presenta diar- rea que persiste hasta el fin de la enfermedad.» Por último, cuando el tubo digestivo está afec- tado , varían las alteraciones funcionales según la naturaleza de la afección. Hacia el fin de la enfermedad se adelgaza y arruga la cara, y está como contraída; las estremidades superiores, el cuello y el pecho presentan una emaciación, que contrasta con el desarrollo del abdomen y de las estremidades inferiores. Este adelgazamien- to impide que se manifieste la hinchazón de la cara, que al fin se hace notable cuando las en- fermedades del corazón llegan á un grado muy adelantado (Becquerel). «Los desórdenes de la respiración, que se re- fieren directamenteá la cirrosis, se reducen á la disnea mas ó menos grande que produce la ascitis. Esta enfermedad es esencialmente api- rética, pues que no hay calentura, sino cuando se desarrolla alguna flegmasía debida auna com- plicación. «Becquerel ha observado el estado de las ori- nas, y sus observaciones han dado los resultados siguientes: 1.° «Siempre que hay ictericia tienen las orinas un color azafranado, y contienen una porción variable de materia colorante de la bi- lis, cuya presencia no se opone á la manifesta- ción de las propiedades siguientes. 2.° «Cuando la cirrosis llega á cierto grado y dá lugar á alteraciones funcionales, aunque sean ligeras, se observa que las orinas tienen un color amarillo anaranjado muy subido, y con frecuencia rojizo; son muy densas y acidas, y están cargadas de una eantidad anormal de urato ácido de amoniaco, que se precipita es- pontáneamente por el enfriamiento, ó con una pequeña porción de ácido nítrico. Este precipi- tado , que generalmente es abuntanle, casi siempre tiene un color encarnado subido, bas- tante parecido al cinabrio; cuyo color que se atribuye al ácido rosácico (compuesto que no existe), es el producto de la combinación de un grande esceso de materia colorante con el urato ácido de amoniaco. En tales casos está casi siempre aumentada la cantidad de urea. Se ve, pues, que la modificación que adquieren las orinas consiste en un aumento considerable de todos los principios naturalmente conteni- dos en ellas, pudiéndose decir que están mas animalizadas. La manifestación de estas pro- piedades en las orinas, supone siempre que la cirrosis en cualquier grado en que se encuentre dá lugar á alteraciones funcionales indepen- dientes de toda complicación. «La existencia de una complicación diferen- te de la enfermedad de Bright, no impide de ninguna manera la modificación de las propie- dades de la orina. «Cuando la enfermedad de Bright complica la cirrosis, podrán presentarse dos circunstan- cias: 1.° si la cirrosis hubiese precedido á la alteración del riñon y estuviese ya muy ade- lantada, las orinas se modificarían según he- mos dicho ya, y se encontraría ademas una gran proporción de albúmina; 2° si por el con- trario ambas enfermedades se desarrollasen si- multáneamente , hallándose siempre en este caso la afección de los ríñones mas adelan- tada que la del hígado, presentarían las orinas los caracteres propios de la enfermedad de Bright (Becquerel, loe cit, pág. 69). «Si después de haber estudiado aisladamente los diferentes síntomas que pueden referirse á la cirrosis , tratásemos ahora de dar una des- cripción sintomática general de esta afección, habríamos de detenernos en vista de las difi- cultades, que nacen de varias circunstancias in- dicadas por Becquerel, á saber: 1.° que hay una diferencia tan grande entre cada caso en particular y los demás, que puede presentarse la enfermedad bajo aspectos enteramente dife- rentes; 2.° que la cirrosis del hígado, en su primer grado, nodá lugar á la manifestación de ningún síntoma; y 3.° que las lesiones orgáni- cas, que tan frecuentemente coinciden con la al- teración del hígado, reúnen sus síntomas con los de la cirrosis, y pueden oscurecer á estos últimos, y aun á veces se oponen á su des- arrollo. Curso, duración y terminación.—«Esta enfermedad es unas veces aguda y otra» cróni- ca: en el primer caso, que es el mas raro , el hígado no disminuye de volumen, antes bien está hipertrofiado; se manifiestan con mas ó menos intensidad la ictericia y el dolor en la región hepática; se forma con rapidez la ascitis, y va acompañada de algunos dolores abdomi- nales, y á veces de una peritonitis bien marcada, 58 CIRROSIS. el derrame no es muy grande, y no tiene lugar de formarse el edema. Varía su duración desde cinco á seis semanas hasta tres meses. «La cirrosis crónica es mas frecuente; casi siempre es complicada, y se desarrolla con len- titud , siendo la ascitis el primer síntoma que la dá á conocer; el derrame se hace muy consi- derable, y se manifiestan después la alteración de las orinas y la coloración morbosa de la piel. No se puede fijar la duración de la enfermedad, porque varía entre algunos meses y muchos años. «La muerte es la terminación inevitable de esta enfermedad, y depende casi siempre de las alteraciones orgánicas que han precedido á su desarrollo, ó de las complicaciones que so- brevienen. Cuando la cirrosis permanece aisla- da hasta el fin, sobreviene la muerte á conse- cuencia de la ascitis y de las alteraciones de la nutrición. Complicaciones.—«Es muy frecuente, sobre todo en el último periodo de la enfermedad, que sobrevengan complicaciones que aceleren la muerte de los enfermos. Las mas frecuentes, según lo que resulta de las cuarenta y dos ob- servaciones hechas por Becquerel, son las que vamos á manifestar en seguida. Pero téngase entendido que no consideramos entre ellas las alteraciones orgánicas, cuyo desarrollo precede al de la cirrosis (véase causas). «La peritonitis aguda se presentó en seis ca- sos y tenia por caracteres anatómicos, un der- rame purulento en el abdomen y pseudo-mem- branas blandas, albuminosas y recientes. En sie- te casos se comprobó una peritonitis crónica, por la existencia de adherencias célulo-fibrosas queunian unas con otras las visceras contenidas en el abdomen. «Cinco veces se observó una pleuresia agu- da, pero no podia considerarse como producida por la alteración del hígado, y sí solo como una enfermedad inlercurrente. Se encontraron casi en todos los enfermos unidas las pleuras en al- gunos puntos por adherencias fibrosas ó célulo- fibrosas, señales evidentes de pleuresia cróni- ca, y en la tercera parte de los casos, poco mas ó menos, habia derrame seroso en las cavida- des de las pleuras. El hidrotorax solo se ha manifestado cuando era considerable la ascitis, y siempre parecía depender de una enfermedad del corazón. «En dos casos existia una pericarditis agu- da, y muchas veces se vio cierta cantidad de serosidad derramada en el pericardio. «En siete casos habia neumonía, en otros siete edema de los pulmones, y en cinco apo- plegía pulmonal. «La mayor parte de las complicaciones que acabamos de enumerar, se habian desarrollado en sugetos afectados de una lesión del corazón ó de la enfermedad de Bright, al mismo tiempo que de la cirrosis, y deben referirse mas bien á la segunda de estas afecciones que á la del hígado; pero no sucede lo mismo respecto de las lesiones que se encuentran en el tubo digestivo, y que parecen estar enlazadas de un modo in- mediato con la cirrosis. «Cinco veces se han encontrado gastritis bien caracterizadas: cuatro, alteraciones de la mem- brana mucosa intestinal (engrosamiento, re- blandecimiento y ulceraciones), cinco habia hemorragias, dos de las cuales se habían veri- ficado en el estómago, otras dos en los intes- tinos, y una se habia efectuado filtrándose la sangre en varios puntos del tejido celular sub- peritoneal. Estas alteraciones, según Becquerel, dependen sin duda de la congestión sanguínea habitual, que produce en los intestinos la obli- teración de algunos vasos de la vena porta (Becquerel, loe cit, pág. 46, 51, 74 y 75). «Independientemente de estas combinacio- nes, que pueden llamarse finales, hay otra afección que coincide frecuentemente con la cirrosis, y es la enfermedad de Bright, la cual se ha encontrado quince veces en los cuarenta y dos enfermos observados. «Las relaciones de la cirrosis con la enfer- medad de Bright, dice Becquerel, pueden dar lugar á las tres series de hechos siguientes: 1 .* «Hay casos en que la cirrosis del hígado por una parte , y la enfermedad de Bright por otra, existen á un tiempo y se complican con una lesión orgánica antigua del corazón ó de los pulmones, que puede considerarse como la causa de estas dos enfermedades. Esto ha su- cedido nueve veces de las quince citadas mas arriba. 2.a «La segunda serie dehechos comprende los casos en que la cirrosis del hígado es de una fecha mas antigua que la alteración de los ríño- nes, y ha producido probablemente esta última. 3.a «En fin, la tercera serie debe compren- der los casos en que la alteración del hígado y la de los ríñones se desarrollan á un mismo tiempo bajo la influencia de una causa, pro- bablemente común (loe cit., pág. 45 y 46). Hemos visto que de los cuarenta y dos casos reunidos por Becquerel, solo en siete no habia complicación alguna, lo cual demuestra que la cirrosis simple se presenta raras veces. Diagnóstico.—«Es casi imposible establecer el diagnóstico de la cirrosis con algún grado de probabilidad, pues regularmente no puede co- nocerse el mal hasta la abertura del cadáver: y aun en los casos en que la percusión puede dar á conocer una hipertrofía ó una atrofía del hígado, no basta para indicar la naturaleza de la enfermedad. Los síntomas generales que de- termina la cirrosis simple nada tienen de ca- racterísticos; pero no obstante debe tomarse en consideración la falta de fiebre. En la cirro- sis complicada primitiva ó consecutivamente, predominan los síntomas concomitantes, y dis- frazan y ocultan los de la afección hepática. Tampoco pueden considerarse como signos pa- tognomónices, á pesar de la opinión de Becque- rel , el color morboso de la piel y la alteración de las orinas, pues para poderlos mirar co- CIRROSIS. 59 mo tales se necesita mayor número de hechos. Pronóstico.—«Es siempre fatal; y estará tanto mas cercano el término de la vida cuanto mas aguda sea la cirrosis, y mas grave la natu- raleza de las complicaciones. Etiología.—»1.° Causas predisponentes.— Sexo.—De 63 enfermos acometidos de cirrosis, 40 eran hombres y 23 mujeres; y de aquí in- fiere Becquerel que están mas predispuestos á día los hombres que las mujeres. Edad.—«Parece que es muy rara la cirrosis en los niños: de 18 casos de cirrosis simple, los 15 se presentaron en sugetos de 30 á 60 años. La constitución del sugeto no ejerce al pa- recer una influencia directa en el desarrollo de esta enfermedad. Los escesos venéreos, ó en el uso de los alcohólicos, los trabajos escesivos, las emociones morales, tristes y prolongadas por mucho tiempo, y la escasez de alimento ó el uso esclusivo de vejetales, han guardado en algunos casos cierta relación con el desarrollo de la cir- rosis (Becquerel, loe cit., pág. 56). 2.° Causas determinantes.—«Lasenferme- dades del corazón son seguramente una de las causas mas frecuentes y manifiestas de la cir- rosis. De 24 enfermos acometidos de ella 21 tenían enfermedades del corazón, las cuales habian precedido á la del hígado; y de 55 que tenían afecciones del corazón, 21 padecían cir- rosis. Por lo demás no hay en este caso una enfermedad especial del corazón «sino que se encuentran todas las diferentes especies de al- teraciones de este órgano, y en la misma pro- porción que en otra cualquier serie de enfer- medades del corazón tomadas sin elección.» «De los 21 enfermos que tenían lesión del corazón y cirrosis, en nueve habia enfisema del pulmón, complicado con bronquitis crónica ó sin ella; en un solo caso existia aislado, ha- biendo precedido al desarrollo de la lesión hepática. «Se encontraron tubérculos pulmonares en seis de los cuarenta y dos enfermos de cirrosis de que ya hemos hecho mención, y en un caso coincidían con lesión del corazón (Becquerel, loe. cit, pág. 40 y 44). «Mas adelante veremos cómo esplica Becque- rel la influencia de las afecciones que acaba- mos de indicar. Tratamiento.—«Ningunode los medios em- pleados hasta el dia para combatir esta enfer- medad, han ejercido la menor influencia sobre su curso: las sanguijuelas, los vejigatorios, los cauterios aplicados en la región del hígado, los revulsivos, los diuréticos y los purgantes, no han proporcionado nunca el menor alivio. Cuan- do el derrame abdominal es ya grande, puede practicarse la punción para dar algún descanso á los enfermos; pero el líquido se reproduce siempre con rapidez. Naturaleza.—«Clasificación en los cua- dros nosológicos. — Laennec consideraba la cirrosis como compuesta de un tejido acciden- tal heterogéneo; pero esta opinión no tardó en ser generalmente abandonada, por lo que no reproduciremos todos los argumentos con que se la ha combatido. «Las cirrosis, dice Bonet, no difieren de los tubérculos mas que en el co- lor, tienen la misma naturaleza y provienen de la misma causa;» la cual según él es la infla- mación: no nos detendremos en combatir esta opinión. Becquerel, que ha examinado muchas veces con el microscopio los lóbulos afectos del hígado, después de haberlos triturado en agua y reducido á un detritus orgánico estremada- mente fino, nunca ha visto en él glóbulos pu- rulentos; tampoco se nota ninguna de las cua- lidades de la materia grasa, que siempre se encuentra en abundancia en cualquier punto donde haya pus. «Estos resultados, dice Bec- querel , nos permiten concluir que la afección de los lóbulos hepáticos, no presenta ningún carácter que pueda indicar un origen flegmási- co» (loe cit., pág. 408). «Se ha dicho que la cirrosis era siempre con- secutiva á la ascitis, y producida por la com- presión ejercida por el líquido en el hígado; pero tenemos muchos hechos que comprueban la existencia de esta alteración hepática sin derrame, y qUe demuestran por consiguiente la ninguna esactítud de semejante aserción. «En sentir de Cruveilhier, la cirrosis «con- siste esencialmente en la atrofía de la mayor parte de las granulaciones hepáticas, y en la hipertrofía de los restantes»; pero no se puede concebir que la causa que produce la atrofía do cierto número de granulaciones hepáticas, no ejerza también su influencia sobre las demás. «Bouillaud combatió la opinión de Laennec, esforzándose en demostrar que la cirrosis no era mas que uua desorganización particular de las granulaciones secretorias del hígado. «Con- sideramos la cirrosis, dice este autor, como una disociación de los dos elementos natura- les del hígado , granos glandulosos (sustancia amarilla) y de la red vascular (sustancia roja), cuya disociación es evidente en el primer grado de la enfermedad, y aunque menos manifiesta en el último, no puede negarse á causa de la identidad de ambas sustancias en los dos casos. Creemos que esta disgregación depende primi- tivamente de un aumento de estension de la red vascular por la influencia de congestiones habituales, que dependen de obstáculos, lejanos ó inmediatos, á la circulación del hígado. Su último grado nos parece debido á la obliteración de esta misma red vascular, cualquiera que sea la causa de que dependa. Las masas de color amarillo leonado que constituyen el tejido acci- dental llamado cirrosis, no son á nuestro modo de ver otra cosa mas que las granulaciones se- cretorias, gradualmente desorganizadas por efec- to de la obliteración de la red vascular» (loco cit, pág. 191). »Andral adoptó en parte este modo de pensar, y consideró la cirrosis como formada por una hipertrofía de la sustancia amarilla del hígado, pudiendo la roja permanecer en su estado na- 60 CIRROSIS tural, atrofiarse, ó aunque mas rara vez hiper- trofiarse. » Becquerel ha adoptado opiniones patogénicas análogas, desenvolviéndolas con estension y de una manera muy importante, que puede redu- cirse á las proposiciones siguientes. 1.a «La cirrosis del hígado tiene por origen una hiperemia habitual, activa ó mecánica, del mismo órgano. 2.° «Se esplica muy bien la influencia de las enfermedades del corazón, del enfisema, de los tubérculos pulmonares, y de todas las demás causas que hemos enumerado, en el desarrollo de la cirrosis , porque deben producir conges- tiones habituales. 3." «Bajo la influencia de las congestiones hepáticas, la sustancia amarilla y el tejido se- cretorio , reciben una cantidad de sangre mayor de la que se necesita para la secreción de la bilis. Los lóbulos que se hallan continuamente en contacto con ella, no tardan en alterarse, y la alteración que esperimentan está en relación con los productos inmediatos. Asi, pues, como la sangre está esencialmente compuesta de fi- brina y albúmina , no nos debemos admirar de que estas materias se depositen y organicen lentamente en la trama de la sustancia amari- lla del hígado. 4.° «Este tejido se infiltra de una materia que se puede llamar plástica ó albúmino-fibro- sa, la cual es amarilla , tiene las propiedades que caracterizan la fibrina y la albúmina , se coagula con el calor, y goza de la facultad de encojerse estraordinariamente con este agente. Esta materia albumiuo-fibrosa es enteramente análoga, bajo el aspecto de su composición, á las pseudo-membranas de las mucosas, y á las pseudo-membranas blandas, albuminosas y blanquecinas que se encuentran en los derra- mes de las membranas serosas. De la infiltra- ción intersticial de la parte central de los lóbulos resulta la hipertrofía de la sustancia amarilla del hígado, y de esta proviene primeramente la compresión, y mas adelante la atrofía de la mayor parte de la sustancia roja ó interlobular; resultando de aquí la obliteración de gran nú- mero délas arterias, venas y conductos bilia- rios que se ramifican en dicha sustancia. 5.° «La alteración que esperimentan los ló- bulos no se limita á ellos solos. Como la mate- ria plástica y albuminosa pierde una parte del agua que contiene en gran proporción, se alte- ra y disminuye de volumen al mismo tiempo que los lobulillos en que se infiltra ; sufriendo un cambio análogo al que esperimentan las pseudo-membranas en las flegmasías de las membranas serosas. Asi, pues, la sustancia amarilla , que primero estaba hipertrofiada , se atrofía después, y los lobulillos alterados, dis- minuyen de volumen. Cuando se verifica esta retracción , el tejido rojo ó mas bien interlobu- lar, en medio del cual se ramifican los vasos de todas especies, ya ha dejado de existir. 6.° «Reasumiéndolo dicho, resulta que la cirrosisdelhigado es una enfermedad, caracteri- zada por la hipertrofía de la sustancia amarilla de esta viscera, hipertrofía debidaála infiltración en dicha sustancia amarilla de una materia plás- tica de naturaleza albúmino-iibrosa, que es al principio un poco blanda (primer grado de la cir- rosis), pero que después pierde una parte del agua que contenia, se encoje, y arrastrando consigo los tejidos que infiltra , produce de este modo la atrofía y el avellanamiento del hígado (segun- do grado). «No puede negarse que esta teoría ingeniosa esplica de un modo satisfactorio las alteraciones anatómicas que constituyen la cirrosis, y dá razón de la influencia de las circunstancias en que se desarrollan casi siempre estas alteracio- nes; pero desgraciadamente se apoya solo en un punto de anatomía de testura, que según hemos visto, se encuentra todavía rodeado de tinieblas imposibles de disipar. La alteración que constituye la cirrosis, no demuestra, por mas que se haya dicho, que tenga el hígado en el estado natural dos sustancias distintas; lejos de eso, solo en el caso de estar demostrada la existencia de estos tejidos, podríamos admitir sin restricción las opiniones de Boulland, An- dral y Becquerel. Historia y bibliografía. —«Hasta Laennec se ha confundido la cirrosis con los tubérculos; de modo que debemos al autor de la ausculta- ción mediata la descripción de esta alteración, que consideró como un tejido de nueva forma- ción. Empero no hemos podido encontrar el fracmento en que trata de este asunto, no obs- tante de haber empleado un mes entero en mi- nuciosas y continuas investigaciones bibliográ- ficas, pues nadie nos ha podido dar razón de él; de donde inferimos que acaso no se habrá impreso. Boulland ha dado un análisis de las doctrinas de Laennec, aunque sin indicar la fuente de donde las habia tomado, y después le han copiado todos los autores que han tratado del mismo asunto. «En 1826 se publicó en las memorias de la sociedad médica de emulación (t. IX , p. 170, Considerations sur un point de anatomie patho- lógique du foie), un trabajo en el cual emitió Boulland antes que nadie, la opinión de que la cirrosis se hallaba formada por una alteración de la sustancia amarilla del hígado: algo des- pués, trató Andral de probar que esta alteración era una hipertrofía ( Clinique med.; Precis d'anatom. patholog.) Cruveilhier en su grande obra de anatomía patológica solo consagra á la cirrosis algunas líneas que antes hemos copiado. «Hasta entonces solo se habia estudiado la cirrosis bajo el punto de vista de la anatomía patológica; pero faltaba aun formar su historia como enfermedad especia],que es lo que ha he- cho Becquerel (Recherches anatómico patológi- quessur la cirrosis dú foie; enlos Archives gene- rales de medecine, t. VII, tercera serie, p. 397); siendo preciso confesar, que solo después de publicados sus escritos, se ha podido incluir CIRROSIS. 61 esta enfermedad en los cuadros nosológícos. Las numerosas citas que hemos hecho de esta obra, nos dispensan de analizarla; solo diremos que. es una buena monografía, y la única que se ha publicado sobre la materia. «Los diferentes diccionarios que poseemos, la enciclopedia inglesa , las obras de Copland y las de Naumann, no tratan de la cirrosis como enfermedad, y solo hacen una descripción ana- tómica incompleta de esta degeneración.» (Mon- neret y Fleuri, Compendium, t. 4, página 94 y sig.) ARTICULO XVII. Melanosis del hígado. «La melanosis, según dice Hope, se desarro- lla rara vez en el hígado, de modo que la cien- cia solo posee algunos ejemplos de esta altera- ción hepática. Frecuentemente se la observa en el estómago, en los intestinos, en los pulmo- nes, eu el tejido celular subcutáneo, en el ce- rebro, y en una palabra, en casi todos los órga- nos de la economía , sin que participe el hígado de semejante lesión (Andral, Arch. gen. de med., t. X, tercera serie, pág. 389; Behier Arch. gen. de med., t. III, tercera serie, pá- gina 286; Laennec Traite del' auscul. méd., to- mo II, pág. 227). Seguramente no debiera Martin Solón haber colocado el hígado entre los órganos en que es mas común esta enfermedad (Dict. de med. et chir. práct, t. XI, p. 394). «La melanosis existe en el hígado bajo sus dos formas, á saber: la sólida y la líquida. Las concreciones melánicas son enquistadas ó no enquistadas, y tienen un volumen variable; se- gún Carswell pueden llegar á adquirirle mayor que en ningún otro órgano. «El hígado es des- pués de los pulmones , dice Heyfelder, el úni- co órgano en que se encuentran tumores me- tánicos enquistados, sujetos á reblandecerse, á vaciarse, y á dejar después escavaciones se- mejantes á las que quedan á consecuencia de los tubérculos pulmonares» (Studienin Gebiete der Heilwissenschaft; Sttutgard, 1838, t. I, pág. 122); pero ya se sabe que no todos los autores admiten el reblandecimiento de esta producción morbosa (V. Melanosis). Unas ve- ces están los quistes adheridos al tejido hepá- tico que los rodea , y otras pueden, enuclearse con la mayor facilidad: «Los caracteres anatómicos de la melanosis del hígado , no ofrecen nada de particular. El tejido hepático que rodea las producciones mor- bosas , permanece regularmente en el estado sano; en otros casos está reblandecido, gra- siento, etc.; el volumen general del órgano, se encuentra á veces aumentado; y Cruveilhier Anat. pathol., lib. XXII, refiere una observa- ción notable de un hígado, que contenia gran número de tumores melánicos, era de un vo- lumen doble ó triple del natural, y pesaba cer- ca de ocho libras.» (Mon. y Fl., sit. cit., pági- na 122). ARTICULO XVIII. Tubérculos del hígado. »La materia tuberculosa puede depositarse en el hígado lo mismo que en los demás órga- nos; pero rara vez padecen los adultos esta en- fermedad. «Los tubérculos del hígado son muy raros en el adulto, dice Cruveilhier, nunca los he encontrado en los numerosos casos de tisis pulmonal ó abdominal que he tenido ocasión de ver (Dict. de med. et de chir. prat., t. VIH, página 329).» En los niños, por el contrario, se vé con frecuencia que se llena el hígado de granulaciones tuberculosas del tamaño de un grano de mijo. «La materia tuberculosa se presenta en el hígado con todos los caracteres que le son propíos , y no es por consiguiente muy difícil de conocer; sin embargo, dice Cruveilhier, se confunde muchas veces la afección tuberculosa del hígado con unos quistes pequeños multilo- cülares ó uniloculares, formados por las raici- llas de los conductos biliarios, y que contienen calculillos ó un líquido teñido por la bilis. Ade- mas, citándola materia tuberculosa está re- blandecida, hay que tener cuidado de no con- fundir las escavaciones á que dá lugar con los abscesos flegmonosos, y vice-versa. »La presencia de los tubérculos en el híga- do no se conoce durante la vida por ninguna señal ; por otra parte siempre se encuentra unida con la tisis pulmonal y con una diátesis tuberculosa, cuyos progresos producen al en- fermo la muerte, antes que la lesión hepática haya progresado bastante para determinar por sí mismas grandes alteraciones funcionales «Mon- neret y Fleury , s¡t cit). ARTICULO XIX. Diversas degeneraciones del hígado. «Colocamos bajo este título ciertas altera- ciones que solóse encuentran muy rara vez en el hígado, y cuya historia no se ha hecho to- davía , por lo que solo podremos indicar sus caracteres anatómicos. 1.° » Tejido erectil.—Este tejido se desarro- lla con alguna frecuencia en el hígado; Be- rard mayor , Hourmann y Cruveilhier han ob- servado muchas veces esta alteración, que se- gún el último es mas frecuente en el hígado que en otros órganos. Los tumores erectiles del hígado , semejantes por su estructura al cuerpo cavernoso del miembro viril, presen- tan todos los caracteres anatómicos propios del tejido de que constan. Consisten eu un tejido celuloso areolar, lleno de una cantidad mas ó menos considerable de sangre; unas veces tie- nen relaciones inmediatas con el tejido hepáti- co que los rodea , otras se hallan separados de él por una membrana fibrosa mas ó menos gruesa ^Bcrard). No se sabe si los capilares son 62 DIVERSAS DEGENERACIONES DEL HÍGADO. el asiento primitivo de esta alteración; Cru- veilhier cree que se forma á espensas de cier- to número de granulaciones. «Estos tumores erectiles, únicos ó múltiples, pueden ocupar cualquier punto del hígado; Be- rardha visto algunos, que incrustados en la sus- tancia del órgano, se hallaban libres por sus dos caras, y por el borde anterior del mismo que los ocultaba. Su volumen varia mucho, y pueden crecer estraordinariamente. «Durante la vida solo pueden conocerse cuando su situación y volumen los hacen acce- sibles al esterior , en cuyo caso su blandura y su elasticidad los diferencian de las masas can- cerosas , mientras que su fluctuación oscura y la falta del ruido hidatídico los distinguen de los abscesos y de los quistes serosos hidatí- feros. Pueden existir Jos tumores erectiles en el hígado, al mismo tiempo que otras altera- ciones , y Cruveilhier ha visto uno que se con- tinuaba con una masa cancerosa. 2.° Degeneración gelatinosa.—«Hé aquí como describe Portal la lesión que le ha induci- do á admitir la existencia de esta degenera- ción. «El hígado era tan grande que ocupaba ia mayor parte del bajo vientre , empujaba el diafragma hacia la cavidad derecha del pecho hasta la tercera costilla verdadera, y llegaba cerca del bazo, cubriendo una gran parte del es- tómago; por el lado derecho se prolongaba de tal modo, que habia empujado el riñon hasta hacerle bajar á la pelvis, delante del hueso íleon. El lóbulo de Espigelio era mucho mas grande que lo regular, y toda la figura del hí- gado muy diferente de la que suele tener, pues era casi redondo, y esteriormente abollado y desigual. En cuanto se quitó la membrana que le cubría, inmediatamente se vio que las emi- nencias preternaturales estaban formadas por una sustancia viscosa, poco consistente y de co- lor rosáceo, que se estendia por dentro del parenquima» (Obs. sur la nat. et le trait des mal. du foie , p. 100). Portal cree que esta sustancia era de naturaleza gelatinosa. Bianchi refiere (Historia hepática, part. II, cap. 5) que un sugeto tenia en el hipocondrio derecho un tumor , del cual salieron al hacer la autop- sia cerca de veinte azumbres de una materia, formada por uua gelatina espesa y suave. Esta sustancia tenia un color rojizo , no despedía olor ni era purulenta, y provenia de una cavi- dad hecha en el hígado. «Estos son los dos únicos hechos, que á nuestro modo de ver, han podido dar lugar á admitir la existencia de una degeneración, que los autores contemporáneos no han logrado comprobar, y que en su opinión no existe; pues suponen que las degeneraciones descritas por Portal serian afecciones tuberculosas. Recor- daremos también que algunas bolsas hidalífe- ras de grande estension , contienen una canti- dad considerable de cierta materia blanda y gelatinosa, que bien mirada es el líquido del acefalocisto madre, el cual se altera muchas veces, y adquiere diferentes grados de con? sistencia cuando mueren los acefalocistos que contenia. Pueden estos desaparecer enteramen- " te ; pero sin embargo, casi siempre se encuen- tran restos de ellos: basta saber este hecho para no equivocar con otra sustancia la mate- ria de estos tumores gelatinosos enquistados. 3.° Degeneración grasienta.—«No se debe confundir la degeneración grasienta del hígado con el estado de crasitud del mismo: en aque- lla se encuentra este órgano convertido en gra- sa natural. Un caso que refiere Bianchi y una pieza que hay en la facultad son , dice Merat, las únicas pruebas que se pueden invocar en favor de la existencia de una alteración, muy difícil de admitir, pues que no se encuentra ni un átomo de grasa en la superficie del híga- do, aun en los sugetos mas obesos. Portal se esplica en términos enteramente distintos, y dice: «Rara vez se forman porciones de grasa dentro del hígado; sin embargo, se la ha vis- to á lo largo de los vasos de esta viscera, y yo mismo la he observado en algunos hígados; de donde se infiere que puede reunirse en térmi- nos de formar tumores en la superficie ó en el parenquima de este órgano» (loe cit., p. 108). Añade este autor que la sustancia que habia encontrado en el hígado se derretía en el agua hirviendo, sobrenadaba y se inflamaba arro- jándola al fuego. «¿Deberán referirse á la degeneración gra- sienta los lipomas enquistados que ha encon- trado Pierquin en el hígado (sesión de la Aca- demia de medicina de 23 de junio de 1825), las masas grasicntas descritas por Andral (Anato- mie palhologique, t. II, p. 597), los ateromas, esteatomas y meliceris de que hablan Rianchi (loe cit., p. 158) y algunos otros autores? Degeneración albuminosa.—«También ha sido Portal quien ha establecido la existencia de esta alteración. El hígado, dice, tenia un vo- lumen prodigioso; la porción que sobresalía del borde de las costillas falsas era mas dura que el resto del parenquima: Despojado de su mem- brana , su sustancia presentaba un color blan- quecino, y habiéndola cortado por el medio, vi que era aun mas blanca interior que esterior- mente. De trecho en trecho se veian capas de un color pardo oscuro, semejantes al resto del parenquima hepático, y tanto en el interior como en el esterior de esta viscera , se notaban va- sos linfáticos, que contenían una sustancia tan espesa que formaban cilindros muy delgados y duros. La materia de que se hallaba ingurgita- do el hígado tenia la misma blancura. Parecía natural creer, en vista de esta observación, que estaba la albúmina estravasada ó estancada en las glándulas y vasos linfáticos; y que de todos modos se habia condensado. Sin embargo, qui- se convencerme de la naturaleza de esta sus- tancia haciendo algunos esperimentos. Calen- té á fuego fuerte una parte del hígado obstrui- do, que se endureció cada vez mas, como su- cede con la albúmina; cocí otra porción, y tam- DIVERSAS DEGENERACIONES DEL HÍGADO. 63 bien adquirió mayor consistencia; por último, otra tercera parte de la misma sustancia, que puse en espíritu de vino, se endureció también en vez de disolverse (loe cit., p. 94). Bianchi habla asimismo (loe cit, part. II, cap. 5, §. XII) de una sustancia que se encuentra a veces en el hígado , y que cuando se espone á la acción del fuego, adquiere la consistencia y color de la clara de huevo. Pero en nuestros dias todas estas descripciones se refieren a la afección tuberculosa. 5.° » Tejidos fibrosos, cartilaginosos y hue- sosos.— «En ciertas circunstancias, dice Merat (orí. cit.), el mismo tejido del hígado se con- vierte en fibras análogas a la dura-madre. Lo he observado en varias ocasiones, y cierta- mente no es rara esta degeneración.... A ve- ces se estiende el tejido fibroso en forma de capas, y otras á manera de estrella.» «El tejido fibroso que se desarrolla en el hí- gado , debe considerarse como una trasforma- cíon del tejido de cicatriz, que en ocasiones produce la curación de los abscesos y de las úlceras hepáticas; no obstante , algunas veces se forma sin que sea posible asignarle este orí- gen. Cruveilhier ha visto en el centro de un tumor erectil una masa de tejido fibroso , del que salían prolongaciones que se esparcían y cruzaban en todas direcciones. Muchas veces depende el tejido fibroso de una hipertrofía del tejido celular que acompaña á los vasos hepá- ticos. Uno de nosotros ha visto, en un hígado que padecía cirrosis, una multitud de tabiques muy densos, que dividían toda su masa, y que en partes desiguales estaban formados por la cápsula de Glisson , y en varios puntos de sus paredes tenian arterias, conductos her páticos , y también ramos de la vena porta. «El tejido fibroso del hígado, como el de las demás partes, puede al cabo de algún tiempo pasar al estado cartilaginoso, en el cual se de- positan después sustancias calcáreas, que for- man láminas huesosas mas ó menos grandes. No nos detendremos en describir estas altera- ciones , porque no ofrecen ninguna conside- ración especial» ( Mon. y Fl. , Compendium, sit. cit., p. 103). ARTICULO XX. Quistes del hígado. A. «Quistes serosos. — Hidropesía en- quistada. — Tumores* enquistados. — Se ha negado mucho tiempo la existencia de los quis- tes serosos no hidatííeros del hígado ; y los he- chos que refiere Lassus (Rechenhes et observa- lions sur Vhidropisie du foie; en el Journal de médécine de Corvisart, t. I, pág. 115) no bastaron para hacerla admitir; pues se decía que estos pretendidos quistes no eran otra cosa que tumores hidatídicos, ó bolsas que resultaban de la obliteración de alguno de los conductos escritorios de la bilis. Pero las investigaciones recientes no permiten poner en duda una alte- ración , tal vez muy frecuente , y que ha sido bastante bien estudiada por el doctor Hawkins ( London medico-chir. trans.,t. VIII, part. I, p. 98, trad. en los Arch. gen. de med., t. V, se- rie II, pág. 258); aunque este médico parece que por una parte confunde los quistes desar- rollados en el interior del hígado con los que, formados en el abdomen, solo tienen con este ór- gano relaciones de conexión ; y por otra parte no forma su diagnóstico con todo el rigor ape- tecible. Ya había dicho Bianchi: «Non omnes «tamen quse ex hepatis involucro exsurgunt ei- «que appenduntur aquosi tumores , hidátides «sunt.» (Historia hepática , t. I, pág. 139). Alteraciones anatómicas.—«Pueden des- arrollarse los quistes en todos los puntos del órgano, y frecuentemente son múltiples. Su vo- lumen varía , y á veces llega á ofrecer escesi- vas dimensiones. En un caso referido por Hes- se (Horn s, Archiv. , octubre de 1819), todo el lóbulo derecho del hígado se hallaba conver- tido en un vasto quiste. Unas veces se vé la bol- sa adherida íntimamente al parenquima hepá- tico que la rodea, y otras por el contrario está libre y se desprende espontáneamente cuando se la descubre (Gooch , Cases aut remarkes of surgery , pág. 170 ). Las paredes del quiste es- tán formadas por una membrana mas ó menos densa y regularmente laminosa ; la cara esterna es fibrosa , dura y resistente; la interna blan- da, tomentosa y á veces cubierta de vejetacio- nes fungosas (Hawkins , loco citato, pági- na 268). «El líquido que contienen estos quistes no es serosidad, sino agua casi pura, que se coa- gula con el calor, y por eso el doctor Hawkins ha propuesto sustituir el nombre de quistes se- rosos del hígado con el de tumores acuosos en- quistados. La cantidad de líquido que contienen varía ; Good la ha visto llegar á cinco azum- bres, y Hawkins á diez y seis; en el caso que refiere Hesse salieron, de resultas de la prime- ra punción que se hizo al enfermo, veintisiete libras de líquido; después durante ocho dias se evacuaron por la abertura cuatro libras por dia. En la autopsia todavía se encontraron doce libras de líquido. Cuando invade al quis- te una inflamación mas ó menos violenta, el líquido que contiene se enturbia y transfor- ma en un pus seroso ; y cuando ocurre una hemorragia dentro de la bolsa , se encuentra la serosidad mezclada con sangre. «Síntomas. —Curso. — Terminación. — Diagnóstico. — Cuanto diremos en su lugar acerca de los tumores hidatídicos del hígado es aplicable á los quistes serosos del mismo órga- no : los síntomas , el curso y las terminaciones son las mismas. Hawkins cita muchos ejemplos de quistes abiertos en la cavidad del peritoneo, y pretende , aunque, sin bastantes pruebas, que puede reabsorverse el líquido sin que sobreven- gan accidentes graves. También se ha visto un quiste que comunicaba con el conducto hepático or» quistes del hígado. (Academia de Medicina , sesión del 5 de julio de 1825). «La falta de retemblor y de ruido hidatídico son los únicos signos negativos que pueden dis- tinguir los quistes de los tumores hidatídicos; pero por lo regular solo se puede hacer esta dis- tinción después de una punción esploratriz- El diagnóstico de los quistes serosos, indepen- dientemente de los quistes hidatídicos, no ofre- ce ninguna consideración particular ( véase en- tozoarios). Causas.—Tratamiento.—«En muchos ca- sos los quistes serosos del hígado se desarro- llan después de golpes , caídas ó violencias es- ternas , que han obrado en la región hepática; pero comunmente es imposible reconocer la causa que ha podido dar lugar á su formación. «El tratamiento quirúrgico es el único que puede ser eficaz en esta enfermedad, debién- dose abrir el tumor según los procedimientos que hemos indicado al hablar de los tumores hidatídicos (véase entozoarios), y practicar in- yecciones irritantes, con objeto de esplorar las paredes del quiste, y de impedir la reproduc- ción del líquido. El doctor Hawkins cita mu- chas observaciones, en las cuales se verificó la curación después de la simple evacuación del líquido por medio de la punción; pero no son bastante numerosas ni concluyentes , para des- truir una ley justificada por la observación de todos los quistes que se desarrollan en la eco- nomía, y comprobada muchas veces por uno de nosotros en los quistes del cuello (L. Fleury y Marchessaux. De quelques tumeurs enkystées du cou, designées par les noms de struma aquo- sa, etc., en los Arch. gen. de med., t. V, 3.ase- rie , pág. 427). B. »Quistes que contienen diferentes mate- rias.—Pierquín ha encontrado en el hígado dos quistes, que tenían unas paredes fibrosas muy duras, y cada uno de los cuales contenia un gran cálculo de colesterina (Acad. de med., se- sión del 23 de junio de 1829). Louis ha encon- trado también dos veces quistes múltiples de pequeño volumen, del diámetro de una líneaá tres, poco consistentes, apenas adheridos al parenquima hepático inmediato, y que conte- nían una materia verdosa y como pulposa. «So- lo he encontrado esta especie de quistes, dice Louis, en el hígado de los tísicos» (Rech. ana- tomico-pathol. sur la phthisie, pág. 119). Es- tos tumores, que son siempre de pequeño vo- lumen , solo pueden reconocerse por la ins- pección cadavérica. » ( Monneret y Fleury, loe cit., pág. 121.) ARTICULO V. Concreciones del hígado. »Hánse encontrado en el tejido hepático tres diferentes especies de concreciones, de las cua- les nos vamos á ocupar sucesivamente. 1.a ^Concreciones biliarias. — Para que se formen estas concreciones, basta que se halle roto algún conducto biliario: en tal caso se ve- rifica un derrame de bilis , eu la cual, absor- vida la parte mas sutil, se forma una concre- ción. Estas concreciones , llamadas impropia- mente cálculos por los autores prácticos, tienen un volumen variable, desde el de un guisante hasta el de un huevo de gallina; su color es verdoso, á veces negruzco y su figura irregu- lar, y por lo comunr edoudeada; se las encuen- tra en el tejido hepático y á veces entre el hí- gado y las membranas. En algunos casos puede atribuirse su formación á una especie de pléto- ra biliosa; pero en otros no es admisible este origen (Merat, Diction. des scienc. med., to- mo XVI, pág. 128). Cruveilhier cree que es- tas concreciones se hallan contenidas en unas especies de quistes, formados por algunos vasos escretorios de la bilis , los cuales se obliteran en puntos separados, y se dilatan en los inter- medios. «Esta bolsita circunscrita, dice Cru- veilhier, que comunica con algunas raicillas bi- liarias, continúa recibiendo cierta cantidad de bilis. En esta especie de casos se ha admitido la existencia de cálculos hepáticos , es decir , de cálculos formados fuera de las vias biliarias.» (Dict. de med. et de chir. prat., t. VIII, pá- gina 329.) En un caso que hemos observado, y del que hemos hecho mención al hablar del cáncer hepático, hemos podido comprobar las observaciones de Cruveilhier. 2.a Concreciones de adipocira. — »Se en- cuentran á veces en el hígado concreciones de esta especie , sin que por eso se halle degene- rada toda la viscera ; resultan de la rotura de los conductos biliarios , y de una modificación que esperimenta la bilis. Estas concreciones tienen por lo común mayor volumen que los cálculos, son de color blanquecino, se aplastan fácilmente, se reblandecen con el aire, y en- tonces se parecen bastante al maná en rama; su forma es irregular y comunmente redondea- da, pero nunca geométrica.» (Merat, loe cit, pág. 126 y 129.) Cuando Merat escribía estas líneas confundía aun la adipocira ó grasa de cadáver con el estado grasiento del hígado, de modo que es difícil saber de qué especie de concreciones habla. 3.a ^Concreciones petrosas. — «Se encuen- tran á veces en el hígado, dice Merat, concre- ciones terreas , que parecen estrañas á su teji- do , y que son producidas por una exhalación particular morbosa. Estas concreciones, de que se encuentran ejemplos en los autores , se ha- llan comunmente cubiertas por un quiste fibro- so ; pero también las he observado sin él y li- bres en el tejido del órgano, sin ninguna espe- cie de adherencia» (loe cit, pág. 125). Ya habia indicado Morgagni la presencia de estos cuerpos estraños : «Jécur pallens, et aliqua ex «parte sub cultero stridens , ut si arinosae par- «ticulae inter ejus substantiam admistae essinto (epístola XXXVIII, número 52); Bianchi ha- bla de las concreciones qoe se encuentran en CONCRECIONES DEL HÍGADO. 65 el hígado , y que él llama gipseex , tartarcce, sabulosa, lapídea; (loe cit, pág. 156). «Cualquiera que sea la naturaleza de las concreciones que se encuentran en el hígado, es evidente que dependen de una alteración de la bilis ó de una transformación de las diferen- tes materias que pueden contener los quistes de esta entraña (véase quietes). Sin embargo, las concreciones óseas son debidas en algunos ca- sos á cicatrices ( véase ulceraciones) y á lámi- nas fibrosas y cartilaginosas (véase degenera- ciones) preexistentes en el tejido hepático , en las que se ha depositado la sustancia calcárea. «Las concreciones del hígado, á menos que no adquieran un volumen muy grande, no pro- ducen alteración en las funciones; ni pueden co- nocerse durante la vida. Ademas, aun en los casos en que su presencia dá lugar á algunos síntomas , nunca son tales que puedan siquie- ra hacer sospechar la naturaleza de su causa. «Algunas veces obran las concreciones co- mo cuerpos estraños , y determinan una infla- mación del tejido hepático que las rodea , y la formación de abscesos pequeños ; pero solo al tiempo de abrirlos durante la vida ó en el ca- dáver puede comprobarse la causa de que de- penden» (Mon. y Fl. , sit cit, pág. 103). ARTÍCULO XXII. Entozoarios del hígado. «Se encuentran en el hígado dos especies de entozoarios, el distoma y los acefalocistos. Hablaremos sucesivamente de uno y otros. §. 1 — Distoma del hígado. Sinonimia. — »Distoma, distoma hepati- cum.—Fasciola hepática, de Lineo, Dauven- ton, Muller, Bloch , etc.—Planaria latius- cula.—Distoma hepaticum, de Zeder.—Fas- ciola hepática, lanceolata, de Rudolphi. Definición.— «Se dá este nombre á unos entozoarios, que suelen encontrarse en la veji- ga de la hiél, y que pueden existir también en los conductos hepáticos, de donde pasan al colídoco , y de allí á los intestinos ó á la es- presada vejiga. Rudolphi defiende que la opi- nión de los que admiten también su existen- cia en los ramos de la vena porta, es en- teramente errónea (Entozoorum sine ver- mium inteslinalium hist, Amstelod, vol. II, parte I, pág. 356). Estos entozoarios se des- arrollan frecuentemente en los animales, es- pecialmente en los carneros, en las cabras, en los cerdos, en el caballo y en el ciervo, etc. «Los mas nuevos tienen de una á cuatro lí- neas de largo, y uua poco mas ó menos de au-' cho; los de mas tiempo ofrecen como uua pul- gada de longitud, y cuatro ó seis líneas de an- chura ; su color es blanco amarillento , ama- rillo, verde y algo rojizo. El cuerpo de los que están ya del todo hechos, es achatado , oval, TOMO IX. algo ensanchado en su e9tremidad anterior, y mas estrecho en la posterior; la estremidad correspondiente á la cola es obtusa, y los bor- des intactos. La abertura anterior está forma- da por un solo poro redondeado , y situado en la estremidad de un cuello cónico y bastante corto; el poro ventral ó posterior, ocupa la parte mas ancha del vientre, está algo aproxi- mado al cuello, tiene una forma redondeada, y es mayor que la abertura anterior. Obsér- vanse ademas dos chupadores cortos, con in- flexiones, que tienen la propiedad de retraerse, y pueden ensancharse y redondearse en la pun- ta (Rudolphi, ob. cit. , 354). «Los síntomas á que dá lugar la presencia de estos vermes en el hígado, son absoluta- mente semejantes á los que dependen de la de los acefalocistos (véase el artículo inmediato), y su diagnóstico es siempre muy oscuro. El aceite empireuinático de Chabert, el esencial de trementina , el alcanfor y los demás reme- dios de que hablaremos en el tratamiento de los acefalocistos, pueden también usarse con- tra el distoma del hígado.« (Monneret y Fleu- ry, Compendium, art. Douve). §. II.—Acefalocistos del hígado. Sinonimia. — »Hidropesía enquistada, hi- datldica del hígado, kistes, hidátides del hí- gado. «Se encuentran los hidátides en el hígado con mas frecuencia que en ningún otro órgano, sin que se pueda dar razón de esta particu- laridad. Alteraciones patolójicas. —» Ordinaria- mente conserva el hígado su testura normal; algunas veces, sin embargo, es mas denso, mas fibroso y de un color blanquecino, parti- cularmente en la inmediación del quiste. Lo? acefalocistos se alejan poco de la superficie del órgano ; mientras que una parte de su contor- no se adhiere íntimamente al tejido de la vis- cera , la otra levanta su cubierta , y llega á for- mar prominencia ú elevación en la cavidad del vientre. A veces ocupa un quiste voluminoso todo el grueso de la glándula, que se transfor- ma entonces en un vasto saco hidatífero, al cual parece servir de cubierta el tejiJo hepá- tico, reducido á algunas líneas de espesor. Si- tuado el acefalocisto por lo común en la super- ficie , ó cara cóncava del hígado, se acrecienta de dia en dia hacia la cavidad del abdomen, y se deja percibir al través de sus paredes. En algunos casos, mas raros á la verdad, es el diafragma empujado por el tumor, que se di- rige á la cavidad torácica , y acaba por pene- trar en ella. De este modo se ha visto ascen- der el diafragma hasta la tercera costilla, á consecuencia del considerable desarrollo del tu- mor; Gooch dice, que en una niña de nueve años estaba dicho músculo elevado hasta las clavículas, hallándose al mismo tiempo las cos- tillas echadas hacia afuera. Si el quiste se des- 5 f)f) acefalocistos mi. hí-;;ado. arrolla en el vientre, no tarda en manifestar- se en el hipocondrio derecho ó en el epigas- trio. A medida que aumenta su volumen , se emende al hipocondrio izquierdo, y aun se le ve descender h.ista la fosa-ilíaca derecha : el estómago, el duodeno, el colon y la masa in- testinal , están desalojados de su sitio, y han perdido enteramente sus relaciones habituales. Por último, se pueden establecer adherencias tntre las paredes del saco y los tejidos adya- centes ; y asi es como se va preparando la eli- minación de los acefalocistos. «El quiste se compone ordinariamente de muchas hojas sobrepuestas, cuyo espesor pue- de llegar hasta siete ú ocho líneas. En una ob- servación referida por Laennec, las membranas <¡ue constituían el saco tenían la apariencia de los ligamentos laterales, y de las cápsulas fibro- sas de lasarticulaciones(íoc. cit, p. 220,obs. 1). la hoja interna del saco, que se asemeja á una membrana serosa, en razón del estado liso y lurtroso de su superficie, es por el contrario «mi algunos casos desigual y rugosa. Las cuali- dades físicas y químicas del líquido que llena la cavidad de la bolsa son también muy varia- bles: unas veces es límpido y transparente, otras le reemplaza una materia cremosa y es- pesa, en la cual nadan restos de acefalocistos. Estas alteraciones acaecidas en las cualidades del líquido, prueban que la cavidad del saco ha sido asiento de una inflamación bastante inten- sa , ó bien que los mismos vermes han sido ata- cados de alguna enfermedad. Habiendo some- tido Laennec al análisis la sustancia conteni- da en un quiste del hígado, ha encontrado que estaba formada en gran parte por la bilis, y un líquido puriforme, unido á cierta cantidad de albúmina y de gelatina; la acción del calor produjo un coágulo amarillo, y los ácidos un precipitado abundante, en copos, y de un blan- co amarillento (loe cit., pág. 213). Otra aná- lisis publicada en la Revista médica (enero de 1835), ha dado azufre , hidroclorato de sosa < n gran cantidad , un poco de hidroclorato de amoniaco, una materia animal soluble en el al- cohol , análoga al osmazono; hidroclorato de potasa, fosfato de cal , sübcarbonato de sosa, y un poco de materia grasienta. Se ha encon- trado, en fin , en lugar de la serosidad nor- mal , una sustancia grasa , que se asemejaba bastante bien al caldo ; al mismo tiempo habia t;mbien una cantidad muy notable de adi- pocira. «Los quistes del hígado contienen un nú- mero muy variable de acefalocistos, que son solitarios ó múltiples, y de un grosor indeter- t:iinado. «Una observación inserta en la Clínica mé- elica de Andral, tiende á probar que pueden hallarse en el hígado acefalocistos en estado li- bre , es decir, sin estar contenidos en un quis- te. «Después que se hubo vaciado la cavidad de las materias que la llenaban (pus é hidáti- des) , se vio que sus paredes solo estaban cu- biertas con una capa de pus concreto, debajo de la cual se hallaba el parenquima del hígado.» Bien se ve que en este caso se podria pregun- tar, sien realidad faltaba primitivamente el quiste, ó si mas bien no existiría, por haberle destruido la supuración ; pero de cualquiera manera que sea, los acefalocistos del hígado, escepto en este caso, se han encontrado siem- pre en la bolsa membranosa, de cuya dispo- sición acabamos de hablar, y que se inflama muchas veces, y en ocasiones ofrece en su ca- ra interna aberturas, que conducen á las venas hepáticas, y á los conductos biliarios (Charce- lay, Bull. de la Soe anat. , diciembre 1836, pág. 320), de manera que el pus, que tan á me- nudo se forma en los quistes hídatíferos del hí- gado, puede penetrar en estos vasos (Ibid). «Comunmente no hay en el hígado mas que un solo quiste hidatífero, y el mayor número de ellos que ha encontrado Cruveilhier, ha si- do el de cuatro. Este profesor cree, que en los casos en que los autores pretenden haber ha- llado mayor número, no habia verdaderos hi- dátides ; pero Barrier, fundado en gran nú- mero de observaciones, piensa de distinto mo- do, y Brierre de Boismont (Arch. gen. de med., tomo XVI, tercera serié , pág. 388), refiere un caso, en que habia un quiste en la cara con- vexa del hígado, y cuatro en la cara cóncava. Regularmente los quistes hídatíferos existen también al mismo tiempo en otros órganos; en el caso de que acabamos de hablar, se habian desarrollado otros dos quistes en el espesor del ligamento suspensorio del hígado , y en el grande omento; en el gastro hepático, y en el gastro cólico, se encontraron mas de cincuen- ta. De treinta y ocho casos observados por Barrier, en veintiuno no contenía el hígado mas que un solo tumor hidatídico, en diez ha- bía mas de uno , y en siete existían ademas tu- mores de esta especie en otros órganos. El ló- bulo derecho es el sitio que mas frecuente- mente ocupan los acefalocistos del hígado, y asi es que de treinta y siete observaciones del mismo autor, en diez los padecían ambos lóbu- los, eii diez y ocho solo los presentaba el lóbu- lo derecho , y en nueve el izquierdo. «Algunas veces se desarrolla el tumor hi- datídico en la superficie del hígado, pero en el mayor número de casos es el interior del órgano su sitio primitivo. «Sucede las mas ve- ces , dice Barrier, en su escelente mono- grafía, que creciendo el tumor se abre paso al través del parenquima, y que una parte de su superficie se pone en contacto con la mem- brana esterna del órgano, sobresaliendo mas ó menos en la cara esterna de este, unas ve- ces hacia su parte superior y posteríor, y otras hacia la inferior y anterior, que es el si- tio donde el tumor tiene mas tendencia á crecer; pero en otras ocasiones se observa que adquie- re un volumen estraordinario, sin dejar de es- tar envuelto por todas partes con una capa de tejido hepático; al que separa de un modo ir- ACEFALOCISTOS DEL HÍG4DO. fi7 regular la fuerza escéntrica que dirige el acre- , centamiento de la totalidad del tumor, y el de las mismas hidátides. De treinta y nueve casos he visto siete en que el tumor estaba entera- mente contenido en el hígado , y treinta y dos en los que solo lo estaba en parte.» (De la tu- meur hidatique du foie, tesis inaug. ,1840, pág. 18): todas estas consideraciones son muy importantes para el diagnóstico. »Rara vez se encuentra en el hígado una so- la hidalide , pues casi siempre hay muchas en un mismo tumor, y aun puede observarse un número escesivo de ellas; Naumann refiere ha- ber contado mas de nueve mil en una sola bol- sa (nandb. der. med. Klin., t. VII, pág. 79). »E1 estado del hígado varía; unas veces la sustancia hepática que está próxima al quiste se halla simplemente empujada, sin que haya disminución de la cantidad total del parenqui- ma del órgano; otras se atrofía, y se establece uua absorción intersticial, que puede hacer des- aparecer una gran parte del órgano; y por úl- timo, eu otros casos hay una hipertrofia mas ó menos grande, y así se esplica, porque el hí- gado continua ejerciendo sus funciones. Los va- sos sanguíneos del hígado, é igualmente los conductos biliarios, pueden estar comprimidos y obliterados cuando se hallan cerca del tu- mor. Lasus no encontró la vejiga de la hiél en un hombre que tenia un gran quiste en la par- te inferior y cóncava del hígado. (Journ. de med. de Corvisart, lomo I, pág. 122). Se pue- den hallar en el hígado alteraciones debidas á diferentes complicaciones; pero las observacio- nes de Barrier demuestran, que es raro que coincida el tumor hidatídico con otros produc- tos accidentales del parenquima hepático. »Uua observación importante recogida por Saussíer, é inserta en la obra de Barrier (loe cit., pág. 22) , demuestra que los tumo- res hidatídicos pueden desarrollarse en las mis mas vías biliarias. En el caso de que hablamos, el conducto hepático presentaba en diferentes puntos tres dilataciones, convertidas en bolsas de las hidátides, cuya pared blanca, reticular y formada por fajas fibrosas entrelazadas indefi- nidamente, no era otra que la misma pared de dicho conducto. En su superficie interna se veia una capa de bilis concreta , que cubría las hidátides como una especié de cascara cal- cárea. «Síntomas. — Un dolor sordo, obtuso y profundo, es comunmente el primer fenómeno que anuncia el desarrollodelosacefalocistos; es- te dolor aparece algunas veces en virtud de una violencia esterior, ó bien sin causa conocida: el enfermo le refiere al sitio que ocupa el quiste, ó al epigastrio. Parece disminuir cu cier- tas posturas que toman los sugetos mas parti- cularmente: si el tumor os voluminoso , do- blan los miembros inferiores sobre el tronco; algunos se acuestan sobre el vientre , otros adoptan el decúbito lateral derecho. Lassus ha observado que los enfermos se echaban con preferencia sobre el lado derecho, especial- mente cuando el quiste tenia su asiento en el lóbulo grande del hígado El dolor, en ciertos casos, es fuerte, lancinante; parece aumen- tarse por intervalos cuando el sugeto ha espe- rimenlado alguna fatiga, ó ha permanecido mu- cho tiempo en la posición vertical: puede lle- gar á ser tan fuerte que simule una hepatitis, ó un absceso agudo del hígado. Mas comun- mente es obtuso, y aun á veces nulo: y en- tonces el primer síntoma que aparece es la presencia de un abultamiento , que descu- bre el enfermo por acaso , y llevando las ma- nos hacia el vientre; si está flaco, ó si son delgadas las paredes abdominales, se puede circunscribir el tumor fácilmente, reconocer el punto de su inserción, y aun percibir el líquid > que le distiende. «Cuando el quiste tiene ya cierto volumen, se puede con el auxilio de la percusión media- ta ó inmediata, limitar bastante bien su esten- sion; pero este medio esplorador no puede ha- cer descubrir su verdadero asiento. Bien se.i que se haya desarrollado en el hígado, ó en el epíplon gastro-hepático, los resultados ob- tenidos por la percusión serán los mismos. Con la percusión se produce también la fluctuación, y puede percibirse la colisión que resulta del choque de unas vesículas con otras. Para que pueda notarse esla sensación vibratoria , es preciso que se hallen reunidos muchos ace- falocistos en un mismo saco; que su grosor sea tal, que exista cierto espacio y cierta cantidad de líquido en que puedan moverse; en fin, es necesario que el tumor sea bastante conside- rable para levantar los músculos abdominales. Rara vez se encuentran todas estas condiciones reunidas; de modo que este síntoma falta muy comunmente. «Háse manifestado la ictericia en hartos ca- sos, para que dejemos de incluirla en el nú- mero de los síntomas de la afección que nos ocupa. Nosotros la hemos observado muchas veces en el momento en que principiaban á formarse los acefalocistos ; los hechos consig- nados en los autores ofrecen muchos ejemplos de la misma especie. No debe esperarse encon- trar siempre un color amarillo sumamente pro- nunciado; la piel suele estar no pocas veces verdosa ó de un blanco amarillento muy no- table. «No faltan síntomas que anuncien, que la desorganización se ha apoderado del saco que encierra losgusanos vesiculares, ó que la muer- te de estos ha ocasionado una inflamación eli- minadora en las paredes del quiste y de los tejidos inmediatos. Pero estos síntomas que Lassus ha indicado cuidadosamente y en gran número, no pertenecen, á decir verdad, á la enfermedad misma, sino á los accidentes que la complican. Se los observa smre todo, cuan- do habiendo adquirido el tumor un volumen considerable, se inflama y supura. Hánse de- signado como signos de esta inflamación: el 68 ACEFALOCISTOS PFI. I5H..ADO. trastorno de las funciones digestivas, uno ó dos meses, antes de la muerte del enfermo, la anorexia , sed bastante intensa, náuseas, vómitos, de materiales verdosos, eructos, y dolores intensos en el hipocondrio ó en la re- gión epigástrica, que hacen muy penosos los últimos instantes del enfermo. La dificultad de respirar que hay en ciertos casos, resul- la sin duda de la compresión que ejerce el tumor sobre el diafragma y los pulmones. El pulso es pequeño y contraído, las deposiciones líquidas ó naturales, las orinas raras; progresa el enflaquecimiento rápidamente, las estremi- dades se enfrian, y sobreviene la cara hipocrá- tica. Laennec, que habia observado muchas ve- res una espresion particular de la cara, pro- puso darle el nombre de facies erecta (loe cit, pág. 216). Estos síntomas señalados por Laen- nec, Lasus, Andral y Cruveilhier son siempre graves, y presagian un fin próximo. Sin embargo, se han MSto morir enfermos por el solo hecho de la presencia de los acefalocistos.sinque exis- tiese en sus paredes trabajo algunoinflamatorío. «Cuando el tumor hidatídico se conoce al es- terior, «se manifiesta unas veces en el epi- gastrio, otras en el hipocondrio derecho ó en «•I costado del mismo lado, y otras en estas dos legiones á la vez. Raras veces tiene una misma figura , pues en unas ocasiones es esferoideo, en otras aplastado y como limitado á la superfi- cie del hígado, muchas liso y regular, otras desigual y abollado etc.« Cuando está en el epigastrio, la linea blanca deprime su parte media y le hace parecer en ocasiones bilobula- do, y casi siempre circunscrito; otras veces no tiene límites marcados, y por lo regular esduro, resistente y semi-elástico.» (Barriere, loe cit., pág. 28). El tacto dá á conocer sus límites in- feriores, y la percusión manifiesta la altura del pecho á que se encuentra el diafragma, empu- jado por el mismo tumor ó por el hígado, á quien eleva aquel, cuando está situado en su cara cóncava. Cuando se percute ó se tacta el tu- mor, se oye un ruido particular de que habla- remos mas adelante. Curso.—Duración.—«El curso de la enfer- medad es esencialmente crónico, y su duración varía estraordinariarnente : hé aquí el cuadro formado por Barrier, sobre 24 casos. DURACIÓN. NUMERO DE CASOS. De menos de 2 años........... 3 de 2 á 4 años.........8 de 4 á6............4 de 6 á8............3 de 8.............. 2 de 15............. 1 de 18............. 1 De mas de 20........-...., i De mas de 30............] i 24 «La duración total de la enfermedad debe dividirse en dos periodos muy distintos: el pri- mero, que es el mas largo y mas variable, se estiende desde el principio hasta el momento en que el tumor adquiere un volumen, que hace imposible su permanencia ulterior, sin que se alteren las diferentes funciones; y el segundo, que solo dura algunos meses, y á veces no mas de pocas semanas, se cuenta desde que apare- cen estas alteraciones generales y locales hasta que termina la enfermedad. Terminaciones y accidentes consecutivos. — «Cuando el volumen de los acefalocistos au- menta con mucha rapidez, no tarda en desarro- llarse la inflamación, y sobrevenir prontamente la muerte. Los golpes, las caídas, los esfuer- zos violentos, pueden también acarrear la su- puración ó la rotura del quiste. Cuando este se desenvuelve con lentitud, las funciones de los órganos que comprime se alteran muy poco, y solo al cabo de cierto tiempo es cuando se ma- nifiesta el marasmo, en razón de los padeci- mientos de los órganos de la nutrición. La in- flamación crónica de las paredes del quiste, determina también con suma frecuencia todos los síntomas de la calentura héctica. Los acefa- locistos insertos en la cara convexa del hígado, pueden, rechazando el diafragma y el pulmón, contraer adherencias con estas partes, y abrir- se en un bronquio, como ha sucedido ya en algunos casos; también pueden producir un hidro-torax. ó una atrofía del pulmón. A veces uniéndose los acefalocistos por una inflamación adhesiva á las paredes del estómago, del co- lon ó del duodeno, vienen á vaciarse en lo in- terior de estas visceras, y son arrojados por las deposiciones. Se los vé finalmente dirigirse hacia afuera, por debajo de la piel, y acabar por romperse. Lasus cree que esta rotura va siempre seguida de la muerte; cita sin embar- go una observación sacada de la obra de Gutta- ni,en la cual se abrió espontáneamente un quiste, y salieron mas de trescientos hidátides por la abertura, que permaneció seis años fis- tulosa, habiéndose al fin curado el enfermo. (Lasus, Recherch. etobserv. sur Vhidr. enk. du foie; Journ. de med. de Corvrsart, t. 1, p. 137). Cruveilhier refiere también observaciones toma- das de varios autores, de hidátides abiertas al esterior (loe cit, p. 224 y sig.) Si se rompe el quiste en la cavidad del peritoneo, tarda poco en perecer el doliente por una inflamación in- tensa de esta membrana. Cruveilhier habla de dos casos de rotura en que no fué la muerte tan inmediata; pero advierte que solo podia haber presunciones acerca de la época pre- cisa de este accidente, pues no habian fi- jado su atención los observadores en los cam- bios que habian podido sobrevenir en las pa- redes del quiste. Ya se deja conocer cuan falsa y errónea es la opinión de Morgagni y al- gunos otros, que encontraban el origen de casi todas las hidropesías en la rotura de estas bol- sas serosas; puesto que casi siempre se han visto sucumbir, después de muy corto tiempo, los individuos en quienes ha tenido lugar se- mejante lesión. ACEFALOCISTOS DEL HÍGADO. 69 «Aquí terminaríamos la esposicion de las terminaciones de las hidátides del hígado; pero no nos determinamos á omitir una multitud de pormenores espuestos por Barrier, de quien tomamos la división siguiente. Cuando la enfer- medad está abandonada á sí misma ó se la trata simplemente de un modo paliativo, por lo co- mún termina en la muerte, y esta puede resul- tar de diferentes modos. 1.° »Unas veces proviene de la dificultad mecánica que produce el tumor en el ejercicio de las funciones de los órganos inmediatos, in- dependientemente del movimiento inflamatorio de las paredes del mismo. Una observación de Gooch (cases and remarks of surgery, p. 170), es un ejemplo de esta terminación; resultó la muerte de la compresión ejercida en el pulmón derecho, por el tumor hidatídico, que habia re- chazado el diafragma casi hasta las clavículas. 2.° «Con frecuencia se verifica también la muerte á consecuencia del movimiento supura- torio que se verifica en lo interior del quiste; ya hemos indicado los síutomas que caracterizan este movimiento. 3.° «La rotura inopinada del quiste dentro de la cavidad del peritoneo ó de la del pecho, puede igualmente,como quedaespuesto, ocasio- nar la muerte. Esta rotura, unas veces se veri- fica á consecuencia de un golpe, de uua caída, ó de un esfuerzo, sin que el quiste esperimente alteración alguna en el punto por donde se rom- pe (Lasus, loe cit., p. 121; Clinique des hópi- taux, t. II, núm. 46); otras es espontánea y no puede esplicarse sino por la inflamación , la ul- ceración y la perforación del quiste, sin que antes se hayan establecido adherencias (Lasus, loe cit, p. 130; Andral, Clin, méd., t. V.) La rotura del saco en el peritoneo es necesaria- mente mortal; pero la de la pleura puede no serlo, ya porque se evacúen las materias der- ramadas por medio de la operación del empie- ma, ya porque estas materias se abran paso al esterior, perforando el parenquima pulmonal y los bronquios: «Parece que en muchos casos, dice Cruveilhier, la pleura y el peritoneo , no participan activamente del movimiento que oca- siona la perforación , sino que esta se verifica de un modo enteramente mecánico» (Dict. de med. et de chir. prát, t. I, p. 240). 4.° »Puede sobrevenir la muerte porque el organismo no tenga las fuerzas necesarias, para verificar el movimiento eliminatorio y remediar los desórdenes anatómicos locales, que siguen á la eliminación de las hidátides. Estas pueden eliminarse de cuatro modos diferentes. a. y>Por el conducto digestivo.—El hígado en el estado natural tiene relación inmediata por su situación con la cara anterior del estó- mago y su pequeña corvadura, con la primera corvadura del duodeno y con el colon en el sitio correspondiente á la unión de su porción as- cendente con la trasversal; y por cualquiera de estos puntos suele vaciarse el quiste en la ca- vidad digestiva. Sin embargo, el aumento de volumen del hígado, y las alteraciones de si- tuación que le hace esperimentar el tumor, pueden ponerle en relación con otros puntos del conducto intestinal, verificándose la elimina- ción en razón de las nuevas conexiones. «Pero sucede á veces; dice Barrier, que antes de que el movimiento inflamatorio, que para ser útil debe ser local, se haya completado, su- cumbe el enfermo, por comunicarse la inflama- ción al peritoneo ó al tubo digestivo en una estension muy grande. En otros casos se esta- blece completamente la comunicación entre la cavidad del quiste y la del conducto intestinal; pero es demasiado pequeña para dar paso á las hidátides mas grandes; entonces se prolonga la supuración dentro del quiste, aniquila al enfermo, y concluye por hacerle sucumbir.» En una pie- za muy curiosa, presentada por Charcelay á la sociedad anatómica (loe cit), existia una hida- tide en el conducto colídoco; y en vista de esto se pudiera preguntar si en eí caso de que un conducto biliario grande comunicase con el tu- mor hidatídico, podria vaciarse por esta vía en los intestinos. 6. Por las vias aéreas.—»Para que puedan evacuarse las hidátides por los bronquios, han de atravesar las dos hojas del peritoneo , el diafragma, las dos hojas de la pleura y el pa- renquima pulmonal; siendo ademas preciso que todas estas parles se hayan reunido antes pur medio de adherencias. Los enfermos sucum- ben, ya á consecuencia de una inflamación pul- monal , ya porque no arrojándose en totalidad las hidátides al cabo de algún tiempo, no »e rehace el quiste sobre sí mismo y se prolonga en él la supuración (Clin, des Hópit , t. II, núm. 82). e Al través de la pared abdominal.—»Algu- nas observaciones prueban que puede el tumor abrirse al esterior espontáneamente, pero mas á menudo se abre por el arte, ya porque el ci- rujano haya juzgado conveniente vaciarle con entero convencimiento de que debe hacerlo, ya porque le determine á ello un error de diagnós- tico. En este caso también se verifica la muer- te por aniquilamiento de fuerzas; pues que las paredes del quiste, por lo común fibrosas ó car- tilaginosas, no pueden aproximarse, permane- ce abierta la cavidad, se prolonga la supuración, y el enfermo muere marasmódico. d. »Por diferentes viasáun mismo tiempo ó sucesivamente. 5.° »Puede la muerte ser resultado de una complicación, que esté en relación mas ó menos directa con la existencia del tumor hidatídico, mas bien que del tumor por sí mismo. Pueden desorrollarse quistes en el pecho (Bull. de la soe de la Fae de med., t. I, pág. 164), y tam- bién en otros órganos, produciendo accidentes mas graves que los ocasionados por el tumor hepático: y por el solo hecho de la presencia de este, sin rotura del quiste, puede sobreve- nir uua peritonitis aguda (Clin, des hópit., t. II, núm. 83), ó una pleuresía. 70 ACEFALOCISTOS »Sin embargo, no siempre es funesta la ter- minación ; pues se han visto curar gran núme- ro de enfermos después de la evacuación es- pontánea de los hidátides al través de las pare- des del abdomen, en el tubo digestivo ó en las Mas aéreas. Los quistes hídatíferos pueden es- perimentar alteraciones, que deben considerarse también como terminaciones, según la opinión de Cruveilhier: á consecuencia de Ja muerte de los entozoarios, se Irasforma la materia que contienen en una sustancia de aspecto variable, semejante á los esteatomas, ateromas, tubér- culos reblandecidos, tejidosescirrosos, etc. Por último , puede oponerse á los acefalocistos del hígado un tratamiento que á veces produce buenos resultados. Diagnóstico.—»Los tumores formados por los abscesos del hígado, son los que mas ordi- nariamente se confunden con los acefalocistos, siendo dilicil evitar el error, cuando no hay circunstancia ó síntoma alguno local ó general, que pueda ilustrarnos en la materia. Si el en- fermo ha sufrido una caída de este lado, si ha .sido atacado de hepatitis, ó si ha sentido un do- lor bastante intenso á consecuencia del cual se lia presentado un tumor en el hipocondrio de- recho, ó en el epigastrio, ó en ambas regiones a la vez , es probable entonces que no sea un nbsceso del hígado el que forma la distensión y ¡ibultamiento, sino mas bien un acefalocisto. Este puede ser bastante pequeño para simular un absceso ó la vejiga de la hiél distendida por la bilis; entonces es casi imposible conocer la naturaleza de la enfermedad: con todo se tra- tará de indagar por la percusión, si existe esa sensación de colisión y de choque que no pue- de pertenecer sino á los acefalocistos. Importa sobremanera establecer un diagnóstico exacto, porque casi siempre sigue la muerte á la aber- tura de estos quistes animados; pues la intro- ducción del aire determina en la bolsa serosa la inflamación, la supuración y reabsorciones pu- rulentas. »Pueden confundirse también con los acefa- locistos, los ateromas, los quistes serosos, y otros vermes, como el císticerco leproso y el distoma. El error es entonces casi inevitable, pero no tiene consecuencias alarmantes, pues- to que la conducta que hay que observar es la misma en ambos casos. »En la hepatitis aguda ó crónica son muy diferentes los síntomas: el tumor es igual y lormado por el parenquima hepático, y ademas la ausencia de todo abultamiento, la percusión y el tacto permitirán establecer fácilmente el diagnóstico. »La auscultación es un medio precioso para descubrir si el acefalocisto se desenvuelve por la parte del pecho : el sonido á macizo podria hacer caer un derrame pleurítico; pero los de- más signos disiparán las dudas. Para adquirir una certidumbre entera y cabal de la existencia del entozoario ¿debemos recurrir á la punción tsploradora que Recamier ha empleado con DEL HÍGADO. ventajas en algunos ras^s? El número de he- chos recojido ha^ta el día es insuficiente, para que apocándose en ellos, se pueda recomen- dar este medio de diagnóstico; Recamier no se ha servido de él, sino para intentar la des- trucción de los quistes por medio de una ope- ración quirúrgica. «Siendo muy importante establecer el diag- nóstico de los tumores del hígado, para evitar equivocaciones que podrían dar lugar á re- sultados desagradables para el enfermo y para el cirujano, y habiéndonos suministrado tam- bién en este punto importantes conocimientos la obra de Barrier, vamos á reproducirlos con alguna estension. «Pueden presentarse cuatro casos esencial- mente diferentes con respecto al diagnóstico: en el primero no aparece tumor en la región del hígado y la enfermedad solo se manifiesta por alteraciones funcionales; en el segundo hay tumor sin fluctuación; en el tercero se presen- ta fluctuación, y en el cuarto hay ademas de ella ruido y movimiento de hidátides. 1.° Falla de tumor en la región del híga- do.—«En este casoel diagnóstico es casi impo- ble; porque el dolor, la ictericia, la ascitis y las alteraciones digestivas y respiratorias, son comunes á casi todas las enfermedades del hí- gado, y ademas pueden faltar en el caso de tumor hidatídico. Andral, (Clin, méd., t. II, pág. 535) y Cruveilhier (Dict. de med. et de Chir. prát, t. I, pág. 213) refieren muchos ejemplosde hidátides del hígado, que han adqui- rido en este órgano un volumen considerable, sin dar lugar á ninguna especie de síntomas. Por otra parte, dice Cruveilhier, que la icteri- cia, el enflaquecimiento y el dolor sordo del hipocondrio derecho, pueden manifestarse des- de los primeros momentos de la formación de un quiste acefalocisto del hígado, resultando de aquí mayor oscuridad en el diagnóstico. En tales casos se ha tomado á veces la enfermedad por una afección del riñon (Cruveilhier, loco cit., pág. 211), del estómago, etc. Si se eva- cuasen las hidátides por el ano, por vómito, ó porespectorion, se aclararían en pártelas dudas, pero aun faltaría determinar el sitio del tumor hidatídico. 2.° Tumor sin fluctuación.—»La enferme- dad puede en tal caso confundirse con las afec- ciones siguientes: con la congestión sanguínea del hígado, aunque en ella el volumen del ór- gano varía con frecuencia de un dia para otro, y puede disminuir rápidamente bajo la influen- cia de un tratamiento apropiado, como una sangría ó una aplicación de sanguijuelas: con la hipertrofía, cuyo error se ha cometido algu- nas veces (Barrier loe cit., p. 15), y no es fácil de evitar cuando el tumor hidatídico es apla- nado, poco elástico y no circunscrito; en tal caso, el curso ulterior de la enfermedad es el que únicamente puede ilustrar el diagnóstico: con los tumores cancerosos, durante el periodo de crudeza; piro estos por lo regular licúen ACEFALOCISTOS DEL HÍGADO- 71 abolladuras y lóbulos y una consistencia des- igual en los diferentes puntos de su estension; sin embargo, es fácil equivocarse cuando no existen estos síntomas diferenciales, ó no hay otros tumores cancerosos, que indiquen la na- turaleza del que se ha desarrollado en el híga- do: por último , los tumores hídatíferos del hí- gado se han confundido á veces con hernias, y con tumores escirrosos del estómago, etc. 3.° Tumor con fluctuación.—«Cuando el quiste hidatídico está situado de manera que pueda apreciarse con el tacto, la fluctuación mas ó menos manifiesta es un signo positivo de la colección de un líquido seroso.... Nunca insis- tiré demasiado en la fluctuación, con cuyo auxilio se reconoce la existencia de un quiste acefalocisto del hígado; pues como indica la presencia de un líquido, este será pus ó sero- sidad, y como la presencia del primero viene en general acompañada ó precedida de los sínto- mas que la caracterizan, cuando falten tales signos, se inferirá la existencia de una colec- ción serosa, y sea ó no el quiste acefalocisto, la medicación será idéntica» (Dict. de med. et de Chir. prát., t. I, pág. 208). Pero no es el ca- so tan sencillo como cree el autor que acaba- mos de citar, y según ha demostrado muy bien Tarral (Journ. heb. de med., 1830, t. VII, pág. 108), la fluctuación no es un signo positi- vo de la colección de un líquido seroso; lejos de eso, por Garse en él mas de un hábil ciruja- no, se ha encontrado después con fungus he- matodes, con abscesos del riñon derecho ó de las paredes abdominales. Sin ocuparnos en este lugar de los signos diferenciales de estas diver- sas alteraciones , diremos únicamente , que los tumores hidatídicos del hígado con fluctuación pueden confundirse con especialidad con un tumor biliario ó con un quiste s,eroso. Ya hemos espuesto los caracteres con que se distinguen entre sí las dos primeras especies de tumores (V. Arscesos del hígado); pero los de la ter- cera merecen una atención enteramente parti- cular. «Ninguno de los tumores fluctuantes del hígado, dice Barrier, es mas difícil de distin- guir del tumor hidatídico, que el que está for- mado por un quiste seroso, pues solo hay dos signos capaces de establecer esta diferencia: uno la evacuación espontánea de las hidátides al esterior y otro el examen del líquido cstrai- dodel interior, del quiste por medio de la pun- ción llamada esploraloria» (loe cit. p. 64). »La punción esploraloria preconizada como queda dicho por Recamier, la han creido algu- nos médicos muy peligrosa, y Begin la proscri- be enteramente; pero aunque no podemos par- ticipar de los temores de estos prácticos, no tiene por desgracia semejante signo todo el va- lor que se le ha querido dar. Si el líquido que sale por la punción, dicen, tiene albúmina, pertenece á un quiste , y sino, proviene de un tumor hidatídico; pero la observación ha de- mostrado que estas deducciones son inexactas. ! i Cruveilhier considera la punción esploratoria bajo un puntode vista diferente: «me inclino á creer, dice este médico, que hay una gran di- ferencia relativamente á los resultados de la punción, entre un quiste acefalocisto solitario y un quiste seroso: en el primer caso la pun- ción basta para conseguir la curación», porque el acefalocisto se muere y se arruga, y el quiste, que por decirlo asi está bajo su dependencia, y no existia sino por él y para él , se rehace sobre sí mismo, y se oblitera. Es posible que suceda lo mismo en el caso de acefalocistos múltiples. Pero al contrario , en los quistes serosos el líquido está bajo la dependencia de la bolsa, y cuantas veces se evacúa , otras tan- tas se reproduce , sino se obra directamente sobre el saco, determinando en él una infla- mación adhesiva» (loe. cit, pág. 230). Mirada la cuestión bajo este punto de vista tiene efec- tivamente mas valor. Ya veremos mas adelante el partido que ha sacado Jobert de estas ide.is para la terapéutica de los tumores hidatídicos del hígado. En cuanto á la fluctuación que pre- sentan estos tumores , debemos hacer una ob- servación importante. «En ciertos casos, dice Barrier, se ha podido durante la vida compro- bar la fluctuación en tumores que eu el punto correspondiente al sitio donde se presentaba dicho fenómeno, se hallaban cubiertos por una capa algo gruesa de parenquima hepático ; de donde se infiere, que para que suministren sig- nos físicos los tumores hidatídicos, no es nece- sario que sobresalgan fuera del hígado, ni que estén en contado inmediato con la cavidad abdominal.» »Fournet ha creido que también podía sa- car en estos casos partido del movimiento de pelota. «Cuando el tumor líquido en quien se ejerce el choque , dice, está formado por uno ó mas quistes hidatídicos, advierte la mano una sensación particular, que solo puede compa- rarse con la que se esperimenta golpeando una bolsa llena de mercurio. Esta sensación no pue- de confundirse ¡con otra alguna , y basta per- cibirla una vez para no desconocerla jamás.» Por nuestra parte en vano hemos tratado de apreciar esta sensación particular ; puede muy bien ser que loque Fournet haya notado con el movimiento de pelota, solo sea el ruido hidatí- dico de que vamos á hablar en seguida. 4.° »Tumor fluctuante con ruido hidatí- dico. — Al tratar en el tomo I de los acefalo- cistos en general, digimos que algunos autores hablan de uua especie de retemblor y movi- miento producido por el choque de los acefalo- cistos entre sí, y que esta variedad de la fluctua- ción seria un medio precioso para conocerlos, si se observase con frecuencia; pero, añadíamos, c6 tan raraque hasta se han suscitado dudas so- bre su realidad, nopudiendo porotra parteexisi¡r sino cuando el quiste contiene muchos gusanos que chocan unos con otros en medio del líqui- do. Estas proposiciones no son ya en el dia en- teramente exactas, pues nadie puede negar de 72 acefalocistos un modo absoluto la existencia de signos, que han sido comprobados por todos los que no se contentan con un examen superficial, y cuyos caracteres y modo de producirse han sido objeto de investigaciones interesantes. Describiremos estos importantes síntomas con tanto mas cui- dado, cuantoqueson patognomónicos, y que uno de nosotros, durante el tiempo que ha permane- cido de interno, ha tenido muchas ocasiones de estudiarlos. «Piorri, que ha sido el primero que ha des- crito los signos de que hablamos, se esplica en estos términos : «Hay en los tumores hida- tídicos del hígado un retemblor, que puede re- ferirse á la fluctuación que se obtiene con la percusión mediata ó con la directa , y que con- siste en una vibración y oscilación muy análo- ga á la que siente el dedo al percutir un reló de repetición, y los sillones que contienen re- sortes elásticos. Es una especie de estremeci- miento prolongado que afecta al tacto y al oi- do, como las oscilaciones que presenta á la vis- ta la gelatina de carne congelada y agitada por una causa cualquiera. Cuando este fenómeno es muy manifiesto, es un signo positivo de la existencia de numerosas hidátides en un quiste común.» ( Trait. du diagnost., etc., t. II, pá- gina 222). Los médicos han sujetado esta pro- posición de Piorry á la prueba de la observa- ción , y Cruveilhier en 1829 (loe cit., p. 208) decia: « á los signos propios de los tumores hidatídicos debe añadirse una sensación de re- temblor y de colisión ; pero hay motivo para ereer que esta sensación es completamente ilu- soria , y por otra parte solo puede tener lu- gar en los casos de acefalocistos múltiples » »En 1830 citó Tarral muchos hechos en apoyo de la existencia del retemblor hidatídico, concluyendo su memoria con las conclusiones siguientes: 1.a «Creo que el retemblor es un signo pa- tognomónico de la existencia de hidátides enter ras, que tienen cierto volumen y nadan en un líquido. 2.a »Esta sensación no existe en los quistes que solo contienen restos de hidátides, ó cuando estas son pequeñas. 3.a »Un acefalocisto que se moviese en la palma de la mano daría una idea clara del re- temblor reiterado , que se oye por medio del plesimetro, ó del dedo, con que puede susti- tuirse este instrumento. 4.a «No creo que la colisión de muchas hidátides sea la causa de este retemblor, sino que mas bien me parece depender del movi- miento del gusano globular dentro del líquido, movimiento comunicado por la percusión. 5.a «He buscado siempre en vano este fe- nómeno en los tumores del hígado , del ova- rio , en los hidrópicos , en los tumores acefalo- cistos desarrollados en los miembros, en los quistes serosos , en los abscesos , en los aneu- rismas , etc. 6.a «Para percibir esta sensación es nece- DEL HÍGADO. sario percutir con un solo dedo , dejándole quieto en el sitio de la percusión , hasta que el retemblor que produce cese del todo. Cuando existe este fenómeno el dedo percibe de un mo- do manifiesto un retemblor muy evidente , que dura bastante después de cada impulsión. (Tar- ral, Recherches propres a eclairer le diagnos- tic de diverses maladies; en el Journ. hebdo- modaire de med., 1830, t. VII , pág- 97.) «Reinaud ha confirmado en parte las aser- ciones de Tarral en el t. XV, pág. 433, artícu- lo hidátides del Diccionario de medicina, di- ciendo: «El último signo, que es el retemblor, indica con certeza la existencia de los acefalo- cistos , y no se encuentra en ninguna otra cir- cunstancia. Este fenómeno parece ser produci- dido por la colisión de muchas hidátides, ó por el movimiento que tienen en el líquido en que nadan , comunicado por la percusión; sin em- bargo, no es posible producirle siempre, y no puede tener lugar cuando existe un solo acefa- locisto , especialmente cuando no nada con li- bertad en su quiste de cubierta. La oscuridad aparente de este signo , que por otra parte solo se puede apreciar con un tacto delicado y un oido ejercitado, no basta para desecharle. He- mos sido testigos de varios ensayos, hechos pa- ra comprobar su valor , y podemos asegurar que no es ilusorio , y que podrán sacarse de él grandes ventajas.» »E1 doctor Corrigan se ha ocupado igual- mente del retemblor hidatídico , sacando con- secuencias muy diferentes : « Se ha observado á veces en algunas enfermedades del abdomen, dice , un crugido de una naturaleza particular. El doctor Bright (Trans. medico-chirurg. , vo- lumen 9.°), describe este crugido como una sensación especial, que se comunica á la mano, presentando diversas graduaciones entrejla]cre- pitacion producida por el enfisema, y la sensa- ción que se advierte cuando se restriega cue- ro nuevo entre las manos. En otro parage de la misma memoria compara la sensación de que hablamos, con la que se esperimenta cuando se pasa el dedo rozando por un vidrio húmedo.» «Piorry ha descrito este fenómeno, y según él, la sensación, que produce parece referirse á un tiempo al dedo que percute y al oido que escucha.» «Según mis observaciones es mas difícil describir este fenómeno que comprenderle. Cuando se comprime ó pliega el cuero nuevo de manera que se haga sonar , advertimos una sensación particular trasmitida al mismo tiem- po por el oido y por el dedo; sensación tal, que parece que la impresión recibida en el órgano del oido se recibe por el intermedio del dedo, que está en contacto con el cuero : tal es la sensación á que dá lugar el crujido que nos ocupa en cuanto me es posible describirla.» »En los casos en que el crujido es poco notable con la simple aplicación de la mano, el estetóscopo es muy útil para descubrirle. Pa- • ra esto se coloca el instrumento en la parte del ACEFALOCISTOS DEL HÍGADO. 73 abdomen donde hay que comprobar el crujido, I y entre tanto se comprimen moderadamente por algunos instantes las paredes abdominales; el crujido entonces parecerá muy fuerte al oido y oscuro al dedo.» »EI crujido, dice en seguida Corrigan , le consideran Recamier y Piorry como indicante de los acefalocistos; y según el doctor Bright manifiesta que hay adherencias en el peritoneo. El doctor Beatty (Doublin , Journ. of med. andsurg. se, t. VI) cree que este ruido le produce el roce de las dos superficies opuestas del peritoneo entre sí, las cuales se han vuelto ásperas á consecuencia de haberse depositado en su superficie cierta cantidad de linfa. Esta opinión es también la de Corrigan, que conclu- ye su obra con las deducciones siguientes: 1.a «La crepitación ó crujido de cuero no es un signo diagnóstico de la presencia de hi- dátides , como han supuesto los doctores Reca- mier y Piorry, ni tampoco de adherencias como habia creido el doctor Bright. 2.a «Su única causa es la formación de una capa de linfa algo espesa y consistente en la su- perficie del peritoneo (Corrigan, du bruil de cuir neuf comme signe diagnostique des ma- ladies de Vabdomen ; en Archives generales de medecine, t. XII, serie II, pág. 226). »Segun vamos á decir inmediatamente, nos parece que el doctor Corrigan ha confundido dos signos enteramente distintos, que suministra la esploracion de los tumores hidatídicos; pues probablemente el ruido de cuero nuevo de que se ocupa, no es el ruido hidatídico indicado por Piorry, Tarral y Reinaud. «En la escelente monografía de Barrier, que tantas veces hemos citado, se dá mucha impor- tancia a! estudio de los signos de que hablamos; pero sucede que su descripción, exacta en cier- tos lugares, es bastante oscura en otros. Barrier hace desde luego una distinción, estudiando separadamente el retemblor hidatídico y el rui- do hidatídico: «No se puede negar, dice, la realidad de estos dos signos» (loe cit, p. 65). r>El retemblor hidatídico se encuentra á ve- ces en las investigaciones que hacemos para re- conocer la fluctuación; pero otras se verifica sin buscarle, antes de haber podido conocer aquella, y en tal caso la oscurece ; en algunas ocasiones son necesarias investigaciones muy protongadas y variadas. Ora basta una débil y lenta presión alternada sobre dos puntos opues- tos del tumor; ora por el contrario hay que ha- cer una presión mas fuerte y repentina , y ora en fin hay que proceder como si se tratase solo de apreciar la elasticidad del tumor, empuján- dole directamente de fuera adentro con los cua- tro últimos dedos de una mano; de manera que se aproxime con prontitud la pared anterior del quiste á la posterior.... Se oye un ruido de roce análogo al que se nota en los quistes hidatídi- cos de la muñeca, que es muy conocido, ó bien uua crepitación oscura semejante á la sensación que se esperimenta al comprimir entre las ma- nos una bola de nieve ó un saquito lleno de pol- vos de los que se usaban para el pelo. »EI ruido hidatídico, continúa Barrier, indi- cado primeramente por Piorry, y estudiado después por Tarral, se obtiene por la percusión mediata hecha en la parte mas prominente del tumor; es un fenómeno compuesto, que resulta de la asociación de una especie de ruido humo- ral que percibe el oido, y de un retemblor vi- bratorio que afecta al dedo que percute; de mo- do que es preciso tener la precaución de dejarle apoyado en el plexímetro después de que este recibe el choque que produce el fenómeno. Es- ta segunda parte del ruido no es otra cosa que el retemblor hidatídico» (Barrier, loe cit., pá- ginas 66 y 67). «Empero el fenómeno de que hablan Pior- ry y Tarral es el rclemblor\hidatídico, y no el que Barrier llama ruido hidatídico; los dos sig- nos que establece este último autor no consti- tuyen en último resultado masque uno solo, y lo que él llama ruido hidatídico solo es, seguu su propia descripción , el sonido humoral, que se percibe mediante la percusión en cualquiera cavidad llena de líquido. Lo cierto es que la dis- tinción de los signos que suministran los tu- mores hidatídicos debe fundarse en distintas bases. «Por nuestra parte espondremos lo que nos ha enseñado el examen de muchos enfermos, observados por uno de nosotros en el hospital de San Luis en la clínica de Jobert. «Cuando se ejercen en un tumor hidatídico las maniobras indicadas por Barrier al tratar del retemblor hidatídico, se oye un ruido como el de roce, análogo al que se nota al principio de la pericarditis aguda ó en la pericarditis cró- nica. Este ruido no se verifica cuando el quiste hidatífero es reciente ; pero es cada vez mas manifiesto, á medida que el tumor va siendo antiguo y que sus paredes se engruesan y pasan al estado fibroso ó cartilaginoso. Jobert nos hi- zo oír este ruido en un tumor hidatídico situado en la región del deltoides. Es probable que sea el mismo ruido de roce que ha oido Corrigan, quien le llama ruido de cuero nuevo, confun- diéndole con el retemblor hidatídico descrito por Piorry. El ruido de roce es producido in- dudablemente , ya porque resbalan uno sobre otro dos puntos opuestos de la superficie inter- na del tumor, ó ya porque chocan contra esta superficie los líquidos y las hidátides conteni- das en la bolsa, y puestas en movimiento por las maniobras del cirujano. El retemblor no es constante ni patognomónico, y puede producir- se en los quistes serosos. «Cuando con el auxilio del plexímetro, ó solo con los dedos, se percute un quiste hidatí- fero, se oye primeramente un sonido humoral, cuyos caracteres no ofrecen nada de particular para aclarar el diagnóstico; pero si después de haber percutido el plexímetro, se deja el de- do encima del instrumento, se percibe por medio del oido y del tacto una especie de re- 74 ACEFALOCISTOS DEL HÍGADO. temblor, que constituye el fenómeno que des- criben Piorry y Tarral. En conformidad con la opinión de este último , y contra lo que dice Reinaud , el retemblor hidatídico no resulta de la colisión de muchos gusanos vesiculares, por- que Jobert le ha comprobado en el tumor del deltoides de que hemos hablado ya , y que solo contenía una hidatide ; por nuestra parte le creemos constante mientras se hallan estas vi- vas, pero se necesita estar acostumbrados para poderle reconocer. «Los pormenores en que acabamos de en- trar parecerán demasiado largos ; pero todo lo compensa la ventaja de proporcionar algún da- to que contribuya á fijar uua cuestión destina- da á ilustrar la historia de una.enfermedad, cuyo diaguóstico es tan difícil como impor- tante. Pronóstico.—«El pronóstico de los tumores hidatídicos del hígado es en general grave, es- pecialmente cuando el quiste es antiguo, volu- minoso y situado profundamente , y cuando la enfermedad es complicada ó ha llegado al pe- ríodo en que se manifiestan el enflaquecimien- to, la fiebre héctica, etc. «En los casos contra- rios , dice Barrier , en que el tumor no es an- tiguo ó no escede del volumen de una esfera de cinco á seis pulgadas de diámetro, ni ha alte- rado profundamente la salud general, ó cuando se halla en una situación bastante superficial para estar al alcance de los medios quirúrgicos; en todos estos casos el médico , llamado para dar su parecer sobre la gravedad del mal, debe- rá considerarle como curable, mediante una operación cuyo éxito será mas probablemente feliz que desgraciado. Por otra parte, si el en- fermo no quiere dejarse operar, ó el médico no juzga conveniente la operación , la larga dura- ción que tiene la enfermedad en muchos casos disminuye algo la gravedad del pronóstico; pe- ro sin embargo se debe tener presente que la muerte es el resultado mas constante de la es- pectacion, ó de un tratamiento simplemente pa- liativo.» Causas.—«Nos es desconocida la causa de esa especie de predilección que tienen al híga- gido los acefalocistos. La causa mas ordinaria es una violencia esterior, una caída que ha dirigi- do su acción sobre el órgano. En cuanto á las causas inmediatas de su desarrollo no repro- duciremos las opiniones de cada autor , porque ninguna de ellas tiene mas valor que el de una hipótesis. «Sin embargo, parece que entre las cau- sas predisponentes debe colocarse la edad adul- ta , pues que de 18 casos en 3 habia empezado el mal antes de los veinte años, en 11 entre los veinte y los cuarenta, y en 4 entre los cuarenta y cuarenta y cinco. El sexo parece que no tiene la menor influencia en la producción de la en- fermedad: en una colección de 46 observacio- nes se contaron 24 hombres y 22 mujeres (Bar- rier , loe. cit. , pág. 11). Tratamiento.—«Los medios de tratamien- to son muy limitados. Se ha procurado oblener la resolución del tumor por los fundentes de toda especie , las pildoras de jabón, de cicuta, de calomelanos, y las de opio unido á estas di- ferentes sustancias. Pasamos en silencio los re- mediosque sehan dirigido mucho tiempoha con- tra las obstrucciones, porque no tienen acción alguna contra los acefalocistos. Háse recurrido algunas veces á los purgantes salinos, á los tóni- cos amargos y aromáticos, al aceite esencial de trementina á la dosis de diez ó doce gotas en una emulsión dos veces al dia. También se ha pro- pinado la esencia de trementina en lavativas, cuando el estómago no podía tolerarla. Se reem- plaza asimismo el aceite de trementina por las pildoras de esta sustancia ó la brea. El aceite empireumático de Chabert, preparado según hemos aconsejado tratando de los acefalocistos en general, puede administrarse dos veces al dia, principiando por seis ú ocho gotas en un vaso de emulsión. Chabert le ha prescrito á al- tas dosis; pero entonces tiene el inconveniente de irritar los intestinos y la vejiga. Las friccio- nes mercuriales sobre el tumor y el vientre, llevadas hasta la salivación, parecen haber aprovechado en algunas circunstancias. En fin, se han propuesto las aplicaciones del hidroclo- rato de amoniaco sobre el hipocondrio derecho, y el uso de la sal común. «Cuando el tumor se manifiesta debajo de la piel y está poco profundo, ¿conviene recur- rir á una operación quirúrgica propia para eva- cuar el líquido encerrado en el quiste? Segun Cruveilhier las funestas consecuencias de la punción hecha con bisturí, aun en los casos en que saludables adherencias precaven todo der- rame en el vientre, son muy propias para ale- jar la idea de toda maniobra quirúrgica. Lasus se opone muy decididamente á que se abran los tumores enquistados, y acusa de impericia á todo profesor que intentase este medio de curación (loe cit, t. I, p. 135). Recamier ha propuesto recurrir á una punción esploradora en el tumor para reconocer su naturaleza: una vez asegurado de que hay un quiste, prefiere abrirlo con la potasa cáustica , esperando que la primera aplicación provoque saludables ad- herencias entre la bolsa y las paredes abdomi- nales. Para conseguir este objeto es preciso que el cáustico no estienda su acción al peritoneo, y cuando se sospecha que están ya estableci- das las adherencias, se procede á la segunda aplicación. Luego que se ha vaciado el líquido por la herida del vientre, se hacen inyecciones en la cavidad del quiste , al principio emolien- tes, y después ligeramente escitantes, á fin de prevenir la introducción del aire; en segui- da se tapa la abertura con un tapón que debe oponerse á la entrada incesante del aire (Re- vue Medícale, Enero de 1835). Cruveilhier ha hecho algunos esperimentos en los animales, para estudiar el modo de obrar de la potasa; y ha visto que en el sitio de la primera apli- I cacion se adhería el colon á las paredes abdo- ACEFALOCISTOS DEL HÍGADO. 75 mínales, y que la segunda determinaba la for- mación de una escara en dicho intestino sin desarrollar peritonitis. De todos modos la es- periencia no ha decidido aun acerca del valor de este tratamiento quirúrgico , que debe em- plearse con suma circunspección. Pasemos aho- ra á esponer los métodos usados por varios autores. 1.° Método de Recamier.—«Después de ase- gurarse bien por la percusión de que no hay ninguna porción de intestino, colocada entre el tumor y la pared abdominal, se pone sobre la |>arte mas prominente de este un pedazo de piedra de cauterio bastante grande, para produ- cir una escara del diámetro de un duro. Si na- da obliga al cirujano á acelerar el término de la operación , puede aguardar la caida espon- tánea de la escara que, por lo común, se veri- fica del décimo quinto al vigésimo dia; peroeu el caso contrario se corta la escara al tercer dia , y se coloca de nuevo otro pedazo de pie- dra de cauterio en el fondo de la herida, repi- tiendo la operación hasta que se penetre en el quiste, lo cual sucede del tercero al cuarto dia. Si la abertura que resulta de la caida de la escara fuese demasiado pequeña para dar fácil salida á las materias contenidas en el tu- mor, se agranda, haciendo una incisión longi- tudinal, ó lo que todavía es mejor, por medio de un desbridamiento múltiple en forma de ra- yos , con lo cual no es tan espuesto que la in- cisión esceda los límites de las adherencias del peritoneo. Cuando el tumor está vacío se in- yectan primero líquidos emolientes y después detersivos ó desinfectantes, y por último, tó- nicos astringentes y aun irritantes. El quiste se rehace poco á poco sobre sí mismo, y se completa la cicatrización al cabo de un mes ó mas; sin embargo, á veces se forma una fís- tula, que dura mucho tiempo , y aun eu oca- siones se prolonga indefinidamente. «Muchas objeciones se han hecho contra es- te método, y entre ellas la mas poderosa se funda en que la potasa cáustica puede produ- cir una peritonitis; pero los esperimentos de Cruveilhier en los animales, y los hechos que ofrece la patología, nos deben hacer desechar este temor; lejos de eso el método de Recamier ha producido muchas veces resultados felices en manos de su autor, en las de Jobert y de otros cirujanos, y en la tesis de Barrier se encuentra una relación de cuatro casos, que tu- vieron por este medio un éxito favorable. 2.° Método de Regin.—y>E\ método de Re- camier, dice Begin, no carece de peligros, por lo que me parece mejor sustituir á un proce- dimiento, en que obra el cirujano á ciegas y al azar, una operación mas metódica, durante la cual no se pierda de vista el instrumento un solo instante, y en que se dividan las partes sucesivamente, sin que haya nunca que temer un derrame en la cavidad abdominal. Se colo- ca el enfermo en la cama con los muslos do- blados hacia el vientre, apoyando la cabeza eu las almohadas; y después de reconocer el tu- mor, determinando sus límites con toda la exac- titud que permita el espesor de las paredes ab- dominales, y comprobando bien la existencia de la fluctuación; practica el cirujano en la parte mas prominente una incisión longitudinal de dos, tres ó cuatro pulgadas. Esta incisión com- prende sucesivamente la piel , el tejido celu- lar sub-cutáneo , las capas musculares y apo- neuróticas de la pared abdominal, y por últi- mo, el peritoneo, que debe levantarse y abrirse como si se tratase de penetrar en un saco her- mano, cortándole en seguida sobre una sonda acanalada en una estension igual á la de la herida esterna. Si se cortan algunos vasos, de- ben ligarse en seguida, para que la sangre no cubra las partes, ni penetre después en la cavi- dad del peritoneo.» «Luego que llega el cirujano al interior del vientre, descubre la superficie del quiste, que unas veces está desnuda y otras tapada con el omento , y en ambos casos no pasa adelante con la operación, sino que cura la herida con un lienzo agujereado untado con cerato, hilas, algunas compresas y un vendage de cuerpo. Después de tres ó cuatro dias quita este apara- to, y encuentra el quiste sólidamente adherido á los labios de la herida esterior. Entonces no hay cosa mas fácil que cortar sus paredes den- tro del límite de las adherencias, y dar salida á las materias que contiene, sin que pueda der- ramarse la menor cantidad en el abdomen. La presión del aire, la retracción muscular, y aun la acción de las visceras abdominales, favore- cen la salida gradual de la supuración; y á fin de mantener abiertos los labios de la in- cisión, hasta que se aproximan las paredes del quiste y se oblitera la cavidad , se coloca en- tre ellos una cánula en caso necesario» (Nou- veaux eléments de chir., 1838 , t. I, p. 303). «Por este método ha operado Begin con buen resultado á un sugeto que tenia un tumor hidatídico del hígado; pero se necesita gran nú- mero de hechos para que puedan reconocerse las ventajas de semejante operación , que son muy difíciles de determinar á priori. De todos modos es muy posible que la incisión practi- cada por Begin dé lugar á la producción de la peritonitis, mas fácilmente que la potasa cáus- tica. 3.° Método de Jobert.—«Jobert ha obtenido la obliteración de quistes hídatíferos, por un procedimiento al que es preciso dar la prefe- rencia, mientras que su uso mas frecuente no venga á destruir las ventajas que no pueden menos de atribuírsele en el dia. Se hacen en el tumor punciones sucesivas con un trocar mediano, dejando pasar algún espacio de tiem- po de una á otra, se evacúa el líquido, y se de- ja colocada la cánula durante veinte y cuatro horas, á fin de evitar un derrame en la cavi- dad peritoneal, y provocar la inflamación de las paredes del quiste. Después de tres , cua- tro ó cinco punciones, se enturbia el líquido 76 ACEFALOCISTOS DEL HÍGADO. contenido en la bolsa, se estrecha esta poco á poco , y por fin se oblitera. En la tesis de Bar- rier (loe cit. , p. 83) se lee la historia de una mujer, que se curó radicalmente por este pro- cedimiento. Tenia un tumor hidatídico en el hígado, del volumen de la cabeza de un feto de todo tiempo; se le hicieron tres punciones, la primera el 31 de diciembre de 1839, la segun- da el 7 de marzo de 18W , y la tercera el 30 del mismo mes; á fines de abril habia desa- parecido completamente el tumor, y el 8 de junio siguiente no se había reproducido el mal. Este hecho notable debe inducir á los ciruja- nos á esperimentar un método que parece reu- nir tales ventajas. «Después de haber indicado los diferentes métodos que componen el tratamiento quirúr- gico de los tumores hidatídicos del hígado, rés- tanos formularlas indicaciones que exigen, ó repugnan el uso de este tratamiento, para lo cual reproduciremos las proposiciones siguien- tes de Barrier , que las reasumen de un modo satisfactorio. 1.° «Siempre que el tumor se halle en con- tacto con la pared abdominal es accesible al operador, y debe comunmente atacarse por los medios quirúrgicos. 2.° »El tratamiento debe emplearse lo mas pronto que sea posible para obrar en las con- diciones mas favorables , que son : el pequeño volumen del quiste , su estructura celular, la falta de supuración en su cavidad , y el no ha- berse desarrollado las muchas complicaciones que sobrevienen mas adelante. 3.° «Puede tener lugar la operación aunque falten algunas de estas condiciones , con tal que subsistan las demás ; pero entonces habrá menos probabilidades de buen resultado. 4.° «Estará contraindicada la operación cuando se presuma con grandes probabilidades que la supuración ha de ser tan prolongada y abundante, que el enfermo no la pueda resis- tir; y cuando existan tales complicaciones, que desde luego se conocerá la inutilidad de prac- ticarla. «Una operación intentada por Roux(C7in¿- que des hopilaux, t. II, p. 46) ha inducido á Cruveilhier á proponer la cuestión de si en el caso de presumirse la rotura de un quiste ace- falocisto del hígado, y su derrame en la cavi- dad del peritoneo , convendría abrir las pare- des abdominales, para quitar la causa material de la inflamación; pero creemos con él, que es- ta operación ofrece harto pocas probabilidades de buen resultado para que la podamos aconsejar. Nati raleza.—«Brierre de Boismont, que no admite á los acefalocistos entre los seres del reino animal, solo vé en el tumor hidatí- dico del hígado uno de los variados productos de la inflamación, dotado de una analogía casi completa con los quistes (Archives genérales de médecine , t. XVI, ser. I; p. 395), cuya opinión ha sido reproducida por Bonet; pero Cruveilhier cree que los acefalocistos se desar- rollan con tanta frecuencia en el hígado, por- que como este órgano es el límite del sistema venoso, recibe con la sangre materiales, que muchas veces están mal elaborados , y molé- culas orgánicas no asimilables, que deposita- das en una granulación ó en el tejido celular, se hacen capaces de una vida individual (Die- tionnaire de médecine et chirurgie, t. I, p. 211). No discutiremos aquí esta opinión, que es apli- cable al origen de los entozoarios considerados en general; pero diremos, sin embargo , que la opinión de Brierre de Boismont es del todo inadmisible , y está completamente abandona- da en el dia. Atribuir la producción de un ace- falocisto á la inflamación, es no decir nada , ó mas bien esplicar por medio de una hipótesis muy oscura una generación que no lo es menos. «Clasificaciom en los cuadros nosológi- cos. Historia y Bibliografía.—Andral co- loca los acefalocistos del hígado entre las le- siones de secreción de este órgano ; pero acaso hubiera valido mas hacer de ellos un orden se- parado. «Hemos tratado de averiguar en otra parte (tomo I) si los antiguos habian conocido los acefalocistos, por lo que no volveremos á ocu- parnos de los pormenores que hemos espuesto sobre este particular; sin embargo, recorda- remos en pocas palabras los pasages de las obras de Hipócrates , que parecen referirse es- pecialmente á los tumores hidatídicos del hí- gado. «Cuando se acumula en el hígado una co- lección serosa, y se abre en la cavidad del pe- ritoneo , dice Hipócrates, se llena el vientre de agua , y los enfermos perecen» (Aphor., sec. tom. VII, núm. 55). Al comentar Galeno este aforismo añade : «Ei hígado es muy á propó- sito para criar en la membrana que le reviste ciertas vejigas llenas de agua» (Coment. in aphor. , lib. VII). Es probable que los autores de estos pasages hayan por lo menos observa- do, aunque sin conocer á punto fijo su natu- raleza, los tumores hidatídicos del hígado. »En el siglo XVII publicaron sus obras Hart- mann y Tison, y desde ellos hasta que Laen- nec estableció de un modo definitivo la histo- ria de los acefalocistos, se han publicado un gran número de escritos sobre la materia, pero estudiándola casi esclusivamente bajo el pun- to de vista de la historia natural. Asi es que no habian sido objeto de investigaciones espe- ciales, hasta que publicó Lassus su memoria (Journ. de med. de Coriisart, año IX, t. I), en la que reunió muchas observaciones inte- resantes , pero sin formar de su conjunto una descripción de la enfermedad. Confundiendo este autor bajo la denominación de hidrophta enquistada los tumores hidatídicos, y los quis- tes serosos del hígado , acompaña su observa- ción novena con las reflexiones siguientes: «Es un error muy grande equivocar el tumor que resulta de la hidropesía enquistada del hí- gado con un absceso del mismo órgano, y abrir acefalocistos del HÍGADO. el primero, un acto de impericia que acelera la muerte del enfermo; la detersión, la des- trucción, ó la escisión del quiste son absoluta- mente impracticables por cualquier procedi- miento.... No creo que se haya pensado nunca poder curar la enfermedad, vaciando el tu- mor, y haciendo inyecciones en el quiste con la frivola esperanza de contraerle; pues la hi- dropesía del hígado es, como todas las demás hidropesías enquistadas, una enfermedad cró- nica y mortal, que produce lentamente la des- trucción de esta viscera.» Este juicio impidió sin duda á los cirujanos ocuoarse de una afec- ción que se tenia por superior á los recursos del arte, y Boyer, en su tratado de enferme- dades quirúrgicas, no hace mención alguna del tumor hidatídico del hígado. »Una operación atrevida y feliz hecha por Recamier en 1825 , cambió el estado de la cien- cia , perteneciendo por tanto á este autor la gloría de los progresos que ha hecho desde en- tonces la historia de la enfermedad de que ha- blamos. Cruveilhier fué el primero que hizo de ella una descripción completa y razonada en el artículo acefalocisto del Diccionario de me- dicina y cirujia prácticas, y Barrier ha publi- cado en uua tesis inaugural, la primera mono- grafía que existe consagrada á este objeto. \De la tumeur hidalique du foie , tesis de París, 24 de junio de 1840). Reuniendo en ella los he- chos esparcidos en la ciencia á los de su pro- pia observación, y sometiéndolos á un examen ¡lustrado , ha hecho un verdadero servicio á la ciencia, y enriquecídola con una obra, de cu- yo mérito ha podido juzgar el lector por los diferentes trozos que de ella hemos tomado.» (Mon. y Fl., Compendium de médecine prati- que, 1.1, pág. 14, y t. IV, pág. 105 ysig.) CAPITULO III. Enfermedades de las vias biliarias y de las bilis. «La vejiga de la hiél puede inflamarse pri- mitivamente, sin que haya ninguna lesión en el hígado, aunque esto sucede rara vez; pues semejante inflamación casi siempre depende de enfermedades de dicho órgano, ó de la pre- sencia de cálculos biliarios. Los desórdenes á que dá lugar en las vias escretorias de la bi- lis, pueden limitarse á la membrana mucosa, ó estenderse á los tejidos subyacentes. La fleg- masía de que hablamos, ocasiona á veces úl- ceras, perforaciones, hipertrofía ó atrofía de las membranas, abscesos situados en las mis- mas, y una secreción purulenta. §. I.—Inflamación de la vesícula biliaria. «Cuando la flegmasía reside algún tiempo en la membrana mucosa, pierde esta con frecuen- cia el aspecto, y la estructura que tenia en el estado natural; en vez de ser desigual y reti- cular , se vuelve lisa é igual, es coriácea , mas densa, y se parece en algunas circunstancias al tejido fibroso. A veces, á consecuencia de una inflamación crónica , se marca mas la dis- posición reticular, y las bridas que forman la red de la mucosa, se convierten en verdade- ras columnas , que imitan bastante bien la al- teración que presenta la mucosa de la vejiga de la orina , cuando esta entraña se halla ata- cada de inflamación crónica. Cuando la vejiga biliaria tiene esta disposición patológica, en- cierra á menudo cálculos biliarios, situados en el fondo de las lagunas, formadas por la mem- brana interna. Es difícil distinguir la inyección vascular que sobreviene en e¡ periodo agudo de la inflamación; no obstante la hemos obser- vado una vez en un sugeto que habia recibido un golpe violento en el hipocondrio derecho, y qne sucumbió á consecuencia de uua hepa- titis, habiendo presentado en la autopsia una arborizacion vascular muy manifiesta eu la mu- cosa císlica, que se estendia á toda la mem- brana; las túnicas subyacentes estaban sanas, no habian adquirido mas grosor, y la mucosa conservaba su consistencia y grueso naturales. Las otras dos membranas participan casi siem- pre de la flegmasía de la mucosa, especial- mente cuando dura algún tiempo, y entonces son mas densas y resistentes, y adquieren un grueso que puede llegar á tener algunas lí- neas. Cuando la vejiga de la hiél está inflama- da, unas veces se estrecha y contrae hasta tal punto, que su cavidad no puede contener mas que algunas gotas de líquido; otras adquiere un volumen considerable. Estos dos efectos opuestos de la inflamación , se observan igual- mente en las demás membranas mucosas. La túnica interna de la vejiga de la hiél , puede también perder su consistencia: á veces está reblandecida, y los tejidos que la rodean mas friables que de ordinario. Síntomas.—«Hay bastantes observaciones de enfermos atacados de inflamación aguda de la vejiga de la hiél, que han sentido repenti- namente un dolor muy vivo hacia el borde de las costillas falsas del lado derecho, cuyo do- lor se aumentaba con la presión, y con el mo- vimiento. Este dolor es mas vivo cuando el en- fermo se acuesta de espaldas, y cuando es- tiende los miembros inferiores ; de modo que tiene que tomar cualquier otra posición, y do- blar los miembros abdominales. Por lo regu- lar , no continua siempre con la misma inten- sidad , sino que disminuye al cabo de algunas horas, presentándose ictericia. Según Littré* que ha trazado el cuadro de los síntomas de esta flegmasía, sobrevienen náuseas ó vómi- tos, con los que únicamente salen materias acuosas ó verdes. «Estos vómitos siguen al dolor y disminuyen con él; á los accidentes re- feridos se agrega la fiebre; y cuando dismi- nuye un poco la agudeza de los síntomas la calentura, según los autores, se caracteriza pjr un pulso pequeño y comprimido , y sed 78 inflamación de la tesicixa biliaria. viva, pero sin escalosfrios ni calor notables; hay estreñimiento, y la orina ofrece los carac- teres de la de los ictéricos. Si la enfermedad propende á la curación, el dolor y la ictericia se desvanecen poco á poco, y las cámaras se hacen regulares; pero en el caso contrario, se renuevan los padecimientos por intervalos, crece la ictericia, la piel se pone seca, y so- breviene la muerte, ya solo por efecto de la inflamación de la vejiga, ya por la perforación de esta bolsa; accidente que se conoce en la repentina aparición de los síntomas de una pe- ritonitis sobré aguda. De todo lo que viene di- cho resulta, que el diagnóstico de la flegmasía de la vejiga de la hiél no es tan difícil como han dicho algunos médicos» (loe cit., 237). «Resulta de esta descripción que hay al principio de la enfermedad que nos ocupa , al- gunos fenómenos que se parecen bastante á los de una peritonitis local, lo cual ha hecho decir á Baillie , que estos síntomas tienen mu- cha analogía con los de la inflamación de la membrana que cubre el hígado; pero el sitio del dolor, que ocupa el hipocondrio, su des- aparición al cabo de algunas horas, y especial- mente el color ictérico de la piel, son signos que nos darán á entender que la flegmasía no reside en el peritoneo, y si en la vejiga de la hiél. También se puede confundir la inflama- ción de este depósito con su afección calculo- sa , y es preciso confesar que en este caso el diagnóstico es frecuentemente imposible; pues los síntomas que hemos señalado á la colecis- titis, ó inflamación de la vejiga de la hiél, se reproducen igualmente en el cólico hepático determinado por la presencia de cálculos. Frank cree que se puede distinguir la inflamación de la vejiga, de la del hígado, por la falta abso- luta de dolor en el hombro; pero es sabido que gran número de hepatitis, bien caracterizadas por otros signos, no ocasionan este dolor. Se- gún Littré, casi no se puede dudar de la in- flamación de la vejiga, cuando se encuentra un tumor piriforme en el hipocondrio; y para sostener esta opinión, se apoya en la observa- ción 47, referida por Andral. Habia un tu- mor movible, que escedia dos dedos del borde de las costillas; el hipocondrio derecho estaba dolorido, y el enfermo tenia ictericia. Mas pa- ra considerar la distensión de la vejiga como un síntoma de la flegmasía de esta bolsa, se- ria preciso admitir que existia siempre al mis- mo tiempo obliteración inflamatoria y momen- tánea del conducto colidoco. Podrá suceder asi en muchos casos; pero lo mas común es, que las vias biliarias permanezcan perfecta- mente sanas. Tampoco puede considerarse la ictericia como síntoma constante de la fleg- masía de la vejiga de la hiél, porque también se manifiesta cuando están obliteradas las vias biliarias. Calsas de la colecistitis. —«Las causas de la colecistitis son muy variadas; las violen- cias esternas, los golpes recibidos en el hipo- condrio derecho, los cálculos, y la introduc- ción de lombrices en el conduelo colidoco (Lien- taud,obs. 907, Roederer y Wagler), deter- minan esta inflamación; otras veces se propaga desde el duodeno á la membrana de la ve- jiga. Las hepatitis, y especialmente las inflama- ciones del peritoneo gastro-hepático, las irri- taciones de las membranas del estómago, las del piloro, y los ganglios inmediatos desorga- nizados por afecciones cancerosas, tales son las causas mas frecuentes de lá inflamación de la vejiga de la hiél, que en tal caso se tras- mite por continuidad desde los órganos inme- diatos. Según varios autores, cuando se fija el reumatismo en la bolsa eu que se deposita la bilis, produce también su inflamación. La co- lecistitis puede ser idiopática, ó consecutiva á otras alteraciones, que pueden haberse desar- rollado en el hígado, en el estómago , ó en el duodeno. Tratamiento. — «El de esta enfermedad debe ser enérgico: consiste en sangrías gene- rales, y locales aplicadas al hipocondrio de- recho, debiendo repetirse muchas veces en es- te punto las sanguijuelas ó las ventosas esca- rificadas. Se usarán al mismo tiempo los baños generales tibios , y los enemas emolientes y aun purgantes, que estimulando los intestinos gruesos, pueden producir una revulsión favo- rable ; se han aconsejado también los calome- lanos , y las bebidas laxantes. Antes de pres- cribir estos remedios, se tratará de descubrir el origen de la flegmasía; si resultase ser una duodenitis, trasmitida ala vejiga, seria peli- grosa la administración de los purgantes, que al contrario producirán buen efecto, cuando no haya inflamación en la mucosa del duode- no. Cuando persisten los dolores, á pesar de un tratamiento conveniente, ó cuando parece que toma la enfermedad un curso crónico, no se debe titubear en cubrir con un ancho veji- gatorio la parte del hipocondrio que corres- ponde á la vejiga. LoS preparados del opio son también muy útiles para mitigar los dolores » (Compendium, t. I, pág. 543). §. II. — Inflamación crónica de las vias bi- liarias. «Cuando la mucosa de las vias biliarias es- tá inflamada crónicamente, es raro que no participen de la inflamación las demás mem- branas: en tal caso se confunden á menudo todas ellas en un tejido denso, homogéneo, duro y resistente, el cual no se puede separar en hojas como en el estado natural; otras ve- ces los tejidos subyacentes á la membrana mu- cosa están infiltrados de serosidad, y aun de materia purulenta; ya se observa una tume- facción, y una hipertrofía verdadera de la mu- cosa, que suele determinar la obliteración de las vias biliarias; ya están afectadas á un tiem- po todas las membranas, encontrándose re- blandecidas, friables y aun ulceradas en algu- inflamación crónica de las vías biliarias. 79 nos casos, y en otros engrosadas, escirrosas y endurecidas: por último, en algunas ocasiones se transforman en tejido fibroso ó cartilagi- noso, ó se cubren de chapas óseas (Clin, med., tomo II, pág. 551). «Baillie dice, que ha encontrado una vez las cubiertas de la vejiga de la hiél del grueso de tres líneas poco mas ó menos, sembra- das de tubérculos voluminosos y de un te- jido muy apretado; el hígado presentaba la misma afección (Anat. pathol., pág. 195). Las paredes déla vejiga tienen algunas veces fibras rojizas de aspecto muscular; alteración obser- vada por Louis y Amussat. «La irritación determinada por la presencia de los cálculos en la cara interna de la vejiga de la hiél, produce en algunos casos una secre- ción purulenta. Andral refiere la curiosa obser- vación de una mujer atacada de cáncer del hí- gado, en la cual estaba llena la vejiga de un pus de aspecto de crema, muy diferente del lí- quido que resulta del reblandecimiento de las masas cancerosas , y que habia sido segregado por la membrana interna inflamada (Clin, me dica, t. II, obs. XLIII). Puede hallarse el pus mezclado con alguna cantidad de bilis , ó con cálculos biliarios, y hemos visto también que se encuentra á veces en el espesor mismo de las membranas. «En un hombre de sesenta años encontró Stoll la vejiga de la hiél inflamada, y que con- tenia una onza de pus. Craz cita la historia de un enfermo, que murió con las señales de una peritonitis, en el cual la vejiga, que era del tamaño de un puño, estaba llena de pus, y la cara interna de la membrana mucosa de la mis- ma se hallaba cubierta de este humor (Craz, De vesicce fellece et ductuum biliarium morbis, dissertatio inaugur. Bon.,1830): Lancisi refie- re una observación análoga (Lieutaud, loe cit., obs. LIV); (Compendium, 1.1, pág. 547). §. III.—Obliteración de las vias biliarias. «Las mismas lesiones deque hemos hablado respecto de la bolsa cística, se encuentran también en los conductos cístico, hepático y colidoco. El efecto mas ordinario de su flegma- sía es producir el engrosamiento de las mem- branas y la estrechez de la cavidad que dá paso á la bilis; en términos que apenas se pue- de introducir en ella un estilete. Otro de los es- tados patológicos, que se refieren frecuente- mente á la presencia de cálculos biliarios, es la dilatación de los conductos, los cuales tienen á veces un diámetro considerable, por efecto del paso de las concreciones, circunstancia que permite á los sugetos atacados de esta enferme- dad concebir esperanza de una curación radical. «Causas.—No es rara la obliteración de los conductos biliarios, y los autores traen gran número de ejemplos, que casi todos se refieren á cálculos introducidos en el conducto cístico ó en el colidoco. Las observaciones citadas por Lieutaud, que las ha tomado de Stork, Bldsius, Ruyschio, Diemerbroek, Vesalio y de los Cu- rieux de la nature, prueban que esta especie de obstrucción es muy frecuente (Historia ana- tómico-medica, Lieutaud, t. I, pág. 208). Baillie reconoce por causas de la obliteración de los conductos de la bilis: 1.° la inflamación violenta de la superficie interna de algunos conductos biliarios, terminada por la adheren- cia de sus paredes: esta inflamación solo puede ser, según él, un resultado de la irritación pro- ducida por una concreción biliaria angulosa á su paso al duodeno; 2.°otra de las causas que pueden determinar la obliteración de la cavidad de la estrejnidad inferior del conducto colidoco, es la inflamación del punto del duodeno en que se abre este conducto, el cual puede participar de esta inflamación y obliterarse; 3.° la terce- ra causa es el escirro ó la hipertrofía de la ca- beza del páncreas, la cual comprime la estre- midad del conducto colidoco de modo que borra completamente su cavidad. Baillie dice que no ha visto mas que un solo ejemplo de obliteración del conducto cístico; y que se le han presen- tado ver dos mas, en los cuales ocupaba la obli- teración la estremidad del conducto colidoco (Anal, pathol., por Baillie, trad. porM. Guer- bois, pág. 196). «Andral admite cuatro causas principales de obliteración completa ó incompleta , pasage- ra ó durable, en los conductos de la bilis: 1.° la presencia de un cuerpo estraño; 2.° la compre- sión ejercida en las paredes de estos conductos por bridas membranosas y por diferentes espe- cies de tumores; 3.° la contracción espasmó- dica, independiente de todo estado flegmásico, y 4.° la inflamación que produce el infarto de la membrana mucosa y su engrosamiento (Ar- chiv. gen. de med., t. VI; Observ. sur Vobli- teración des canaux biliaires). Las causas de obliteración que reconoce Andral, son iguales á las de Baillie, con la diferencia de que este último autor nada dice déla contracción espas- módica, cuya existencia es mas fácil de conce- bir que de demostrar. «Háse atribuido, dice Littré, la obliteración de los conductos y la dis- tensión de la vejiga, á los espasmos de estas partes; pero aunque esto es posible, no creo que las observaciones que se han publicado so- bre esta especie de neurosis, basten para de- mostrarlo» (Dict. demed.; Coarctation desvoies biliaires). La obliteración mas positiva, y al mismo tiempo la mas frecuente, es la que pro- ducen los cuerpos estraños, y la inflamación aguda ó crónica con engrosamiento de las pare- des del conducto, el cual se trasforma en un cordón ligamentoso. La inflamación puede des- arrollarse primitivamente en las vias biliarias, ó ser solo consecutiva á una flegmasía gastro- intestinal. De este último modo sobreviene pro- bablemente la obliteración de los conductos de la bilis, observada por los médicos ingleses en la fiebre biliosa de la India. En una observación que refiere Curry, de una mujer que murió en 80 0BI.I1ERACI0N DE LAS MAS BILIARIAS. ol (spacio de algunas horas, se encontró una inflamación muy intensa de la membrana in- terna del conducto colidoco; habia también cál- culos en la vojiga de la hiél, y se creyó que uno de ellos, después de haberse introducido por el conducto, habia refluido hasta esta bolsa. »Los tumores que pueden obliterar los con- ductos biliarios, y que obran comprimiéndolos, suelen ser infartos escirrosos del páncreas, del duodeno ó del estómago, el desarrollo de gan- glios linfáticos, ó un pólipo sarcomatoso situa- do en el conducto hepático. Se ha visto también formarse bridas célulo-fibrosas á consecuencia de una peritonitis parcial ó de una flegmasía de los órganos inmediatos, cuyas producciones es- trechaban los conductos de la bilis. Por último, según Mec-Kreen puede verificarse la oclusión de las vias biliarias por la intus-suscepcion del conducto colidoco, invaginándose una parte de él en otra, como lo hacen los intestinos: este autor ha observado una rotura de la vejiga, ocasionada por la misma causa. Lieutaud refie- re un caso de obstrucción del conducto hepáti- co, producida por una lombriz voluminosa (loe cit., p. 211): Portal y la mayor parte de los que han escrito sobre las enfermedades del hígado, admiten que la plenitud escesiva de la vejiga de la hiél, puede provenir de la misma bilis, cuando no tiene la suficiente fluidez para pasar al duodeno (Portal, malad. dufoie, p. 86). Síntomas.—«Difieren según que la oclusión es completa ó incompleta , permanente ó pasa- gera. Si solo hubiese una simple coartación, y continuase fluyendo la bilis con alguna abun- dancia , ó si el obstáculo estuviese situado en el trayecto del conducto císlico, la ictericia, la descoloracion de las materias fecales, y la pro- minencia de la vejiga de la hiél, serian solo pasageras , y aun podrían no existir; pero no sucede lo mismo cuando la oclusión del con- ducto hepático ó la del colidoco es completa, pues en tal caso la ictericia y los demás sínto- mas que hemos enumerado, se manifiestan de un modo constante. Comunmente el enfermo está sujeto á cólicosá picazones, y á una icteri cia, la cual es un signo precioso para establecer el diagnóstico; al mismo tiempo, la vejiga de la hiél, distendida por el fluido que se acumu- la en ella sin ce6ar, concluye por formar en el hipocondrio derecho un tumor, que puede hacer sospechar la obliteración. Cuando la icte- ricia dura poco tiempo y luego desaparece, vol- viéndose á presentar de nuevo, indica un obs- táculo pasagero. Tal sucede en las oclusiones momentáneas que producen los cálculos bilia- rios: el color amarillo, que aparece repentina- mente, se disipa con la misma rapidez , luego que se ha quitado el obstáculo que opone el cálculo al curso de la bilis; cosa que está lejos de verificarse en los casos de obstrucción com- pleta y permanente. «La ictericia, según algunos autores, se manifiesta á consecuencia del espasmo de los conductos biliarios: «Este espasmo, dice An- dral, mas bien es una suposición que un he- cho demostrado;.... creemos que la causa de la producción de la ictericia reside entonces en el parenquima del órgano, en el mismo sitio en que se verifica el acto de la secreción , y no en las vias escretorias de la bilis, cuya contrac- ción espasmódica nos parece una pura supo- sición» (Clin, méd., t. II, p. 555). «El diagnóstico de la obliteración de los conductos ofrece muchas dificultades : la icte- ricia, la falla de la bilis en los escrementos, y el tumor de la vejiga, son los tres signos de esta enfermedad; pero la ictericia es un fenó- meno bastante frecuente en la hepatitis, y en todos los infartos crónicos del hígado; y si el obstáculo que produce la obstrucción fuese permanente, y no hubiese ningún tumor for- mado por la "distensión de la vejiga , no po- dríamos distinguirla de la ocasionada por otras afecciones del órgano hepático. El tumor císti- co se ha equivocado frecuentemente con un absceso del hígado: estableceremos el diag- nóstico de esta enfermedad , cuando hablemos de los cálculos biliarios. El dolor obtuso que sienten ciertos enfermos en el hipocondrio de- recho, y que los autores consideran como un signo de oclusión, falta algunas veces. Lo mis- mo sucede con la ascitis consecutiva , la cual es raro que sobrevenga , á no ser que al mis- mo tiempo haya uua afección crónica del hí- gado ó de los órganos inmediatos. Sin embar- go , en una observación que cita Andral, era la ascitis muy manifiesta: aunque el hígado te- nia su consistencia ordinaria se habia achicado, y estaba como marchito y de un color aceita- * nado (Clin. méd., t. II, p. 568). Es sabido que gran número de derrames serosos se refieren á este estado del hígado. «La obliteración de los conductos biliarios es una enfermedad grave y superior á los re- cursos del arte. El tratamiento es poco mas ó menos el de las enfermedades crónicas de es- tos mismos órgartos; examinaremos mas ade- lante, si es posible remediar la distensión de la vejiga por medio de la punción (V. cálculos biliarios). «Los efectos mas comunes de la oblitera- ción de los conductos de la bilis son la rotura, la ulceración y el reblandecimiento. Cuando se perforan las paredes de la vejiga, se derra- ma la bilis en la cavidad peritoneal, produ- ciendo una inflamación prontamente mortal. Para evitar que se verifique esta rotura de la vejiga procedente de la escesiva distensión de sus paredes, han empleado algunos autores la punción: ya veremos si en efecto produce ven- tajas esta operación. Cuando hay adherencias entre la vejiga de la hiél y las paredes abdo- minales, pueden estas ulcerarse de dentro afuera , y salir la bilis por la ulceración; otras veces se derrama este líquido en los in- testinos , á consecuencia de adherencias esta- blecidas entre él y la vejiga. Una de las ter- minaciones mas felices es la reabsorción de la OBLITERACIÓN DE LAS VIAS BILIARIAS. 81 bilis contenida en la vejiga, y la atrofía de es- ta bolsa.» (Comp.; sit. cit.) §. IV.—Atrofia de la vejiga de la hiél. «La bolsa que contiene el fluido biliario pue- de estrecharse en términos de no admitir un guisante en su cavidad. Ollivier refiere dos ejemplos de esta atrofía (Note sur la atrophie de la vesicule biliaire, Arch. gen. de med., tom. V, 1824). En el primero , tenia la bolsa cística el grueso de una avellana , y en el si- tio que ocupa en el estado sano , habia una ci- catriz blanquecina , á cuyo alrededor formaba el peritoneo pliegues convergentes. El conduc- to hepático, después de un trayecto muy cor- to, se apoyaba en esta masa de tejido célulo- fibroso, la cual ofrecía una cavidad capaz de contener una avichuela; y por lo demás no ha- bia ninguna comunicación entre ella y el con- ducto hepático. Esta cavidad era el único ves- tigio que habia quedado de la vejiga, de su cuello y del conducto cístico ; las partes atro- fiadas habian arrastrado hacia la cara inferior del hígado la porción del conducto hepático que se une con el cístico, resultando que aquel des- cribía una curva, pues era ya demasiado largo para el espacio que mediaba entre su origen y el sitio en que se confundía con la cicatriz de la vejiga; por lo demás conservaba su diámetro na- tural , y se continuaba con el colidoco como en el estado ordinario. La segunda observación ofrece circunstancias anatómicas bastante se- mejantes : en ella, como en todos los ejem- plos de atrofía , se notaba una desviación par- ticular del conducto escretorio del hígado, el conducto hepático tenia una curva muy mar- cada , y de su unión con el colidoco resultaba un ángulo, cuyo vértice correspondía precisa- mente al punto de partida del conducto císti- co. «Parece, dice Littré , que atrofiándose este último disminuye progresivamente de longi- tud , hasta que acaba por borrarse, reuniendo insensiblemente la parte del conducto hepático á que se inserta, con el cuello y cuerpo de la vejiga; de manera que el tronco de dicho con- ducto se adhiere inmediatamente á la vejiga, aun antes que la cavidad de esta última se ha- lle completamente obliterada (Dict de médeci- ne, loe et'f.).» Ollivier cree que la atrofía de- pende de la disminución de la secreción de la bilis; pero según ha hecho ver Littré, hay una multitud de casos en los que el hígado está profundamente alterado, sin que se atrofie la vejiga de la hiél. Es mas probable, añade este médico, que la atrofía empiece desde luego por la oclusión del conducto cístico , que de- termina unas veces lo que se ha llamado hi- dropesía de la vejiga de la hiél, y otras la atro- fía de la misma; ó bien que dependa de una inflamación, que dé lugar á la reunión de las paredes de dicho receptáculo. «Los síntomas de la atrofía de la vejiga son poco seguros : los desarreglos de la digestión y TOMO IX. de las cámaras , y el dolor del hipocondrio de- recho , han podido muy bien manifestarse en algunos enfermos, pero en muchos han falta- do. En el dia se conviene en que la existencia de la vejiguilla biliaria no es indispensable pa- ra la digestión. En cuanto al apetito estraor- dinario que produce, según dicen, el continuo flujo de la bilis á los intestinos, aunque es un síntoma que se ha querido referir á la atrofía déla vejiga, no podemos en el dia conocer exactamente su valor. Según algunos autores, en la mayor parte de las observaciones de atro- fía han existido también accidentes cerebrales: mas no por eso ha de inferirse que mediasen entre la lesión de la vejiga de la hiél y la apa- rición de tales fenómenos relaciones de cau- salidad.» (Comp.; sit. cit.) §. V.—Dilatación de las vias biliarias. »Una de las consecuencias mas frecuentes de la inflamación aguda ó crónica de las msm - branas de los conductos biliarios, y de la oclu ■ sion de los mismos, es la distensión de la ve- jiga de la hiél. Cuando el obstáculo está situa- do en el conducto colidoco, la bilis que el hí- gado continúa segregando, distiende la bolsa cística; pero cuando ocupa el conducto cístico, deja este humor de entrar en la vejiga, la cual solo contiene entonces una materia mucosa ex halada por la membrana interna, y las* partes situadas por encima del obstáculo se distien- den de un modo muy notable. Háse visto ad- quirir la vejiga de la hiél un volumen enorme, y ocupar toda la región epigástrica y el hipo- condrio derecho. Se han encontrado en esta bolsa siete azumbres de bilis negra y espesa (Yongerhil. trans., t. XXVII), y en una ob- servación de Claudio Amiand (Trans. Philos.) una; en las actas de Edimburgo, núm. 26, se refiere un caso en el que contenia ocho libras en un niño de doce años; y Van-swieten ha- bla de otro en el que se encontraron ocho azum bres. Los autores traen observaciones bastan- te numerosas de dilataciones de la vejiga y de los conductos biliarios. Una de las mas nota- bles, citada por Littré (Dict. de med., BU., mal.) está sacada de Todd. Los conductos biliarios se hallaban tan dilatados áconsecuencia de la compresión que ejercía un escirro del páncreas, que distendían el epigastrio y el hipocondrio derecho , de manera que se creyó que habia un absceso del hígado. Esta estraordinaria di- latación de los conductos puede existir en va- rios puntos de su trayecto: unas veces se en- cuentran dilatados los tres, otras el conducto hepático y sus ramificaciones , otras el colido- co únicamente. En algunas ocasiones se dila- tan la vejiga y los conductos, sin que haya nin- gún obstáculo que se oponga al curso de la bilis. «Cruveilhier ha encontrado los conduc- tos hepáticos tan gruesos como las ramifica- ciones de la vena porta, y ha visto una vejiga biliaria tan grande como la de la orina; sin 6 AS VIAS BILIARIAS. 82 DILATACIÓN DE 1 embargo, en uno y en otro caso las vias de la escrecion de la bilis estaban libres; pero es probable que el curso de esta se hubiese ha- llado interrumpido en tiempos anteriores, y que después de haberse restablecido, quedasen las partes en el estado de dilatación que ha- bian adquirido. Este hecho esplica también de qué modo han podido atravesar cálculos muy voluminosos , unos conductos tan estrechos como son los que dan paso á la bilis.» (Dict. de med.; Maladies des voies biliaires, M. Littré). «Al mismo tiempo que la vejiga ó los con- ductos se dilatan, sus membranas adquieren mas grueso del que tenian cuando su capaci- dad era menor (Portal, Malad. du foie, p. 89); he obstante, se han encontrado á veces mas flojas , adelgazadas y dispuestas á romperse.» (Compendium, t. I, p. 545). §. VI.—Perforación de la vesícula biliaria. «La inflamación de la vejiga de la hiél de- termina algunas veces la ulceración de sus paredes, la cual comienza casi siempre por la túnica interna , permaneciendo las otras intac- tas ; pero frecuentemente se estiende á to- das ellas. Esta inflamación puede depender de la presencia de cálculos biliarios. Soemme- ring ha tenido ocasión de observar á menudo úlceras de la membrana interna de la vejiga, producidas por una irritación sostenida por con- creciones biliarias. Las úlceras de una ó de va- rias túnicas son causas frecuentes de perfora- ción y rotura de la vejiga. Cruveilhier refiere dos casos de perforación, uno de los cuales ha- bia sido consecuencia de un reblandecimiento gelatiuiforme , y el otro de una escara. Martin Solón ha encontrado en el cadáver de un hom- bre , que murió con los síntomas de una pe- ritonitis, la vejiga de la hiél rota en varias partes, con veinte y cinco ulceraciones; de las cuales unas habian destruido la membrana in- terna, y otras casi todas las túnicas; solo dos habian atravesado completamente todas las cu- biertas. Puede también verificarse la rotura á consecuencia de un golpe , de una caida, ó de una violencia esterna, que obre contra el hipo- condrio derecho (Lieutaud, obs. XCI; M. Cam- paignac, Journ. hebd., enero, 1829). «Los síntomas de la ulceración de las mem- branas son los mismos que los de la colecisti- tis, y á veces se asemejan á los de la simple flegmasía gastro- intestinal; pero al momento que se verifica la rotura se hacen muy marca- dos los fenómenos morbosos, y algunos enfer- mos esperimentan una sensación de desgarra- dura, muy análoga á la que sufren los sugetos atacados de una perforación del estómago ó de la vejiga de la orina (Andral, Clin., t. II, página 565). Resulta de esta rotura un derra- me de bilis, ó la salida de cálculos císticos, los cuales cayendo en la cavidad del peritoneo, pro- ducen una inflamación muy aguda. En este ca- so se ha propuesto buscar la vejiga, y ligarla entre la herida y el orificio del conducto cís- tico ; pero esta operación es de una ejecución casi imposible, y por otra parte solo podria con- venir en el supuesto de que la úlcera estuviese situada en el fondo de la vejiga , que es cierta- mente el caso mas común.» (Sit. cit.) §. VIL—Osificaciones de la vesícula biliaria. »En las túnicas de la vejiga pueden desar- rollarse osificaciones, las cuales cuando la tras- formación ósea no se estiendeá toda la bolsa, so- lo son chapas esparcidas por el tejido celular sub-mucoso. Tal es la naturaleza de la alteración, de que habla Andral en una observación inser- ta en su Clínica (tom. II). La membrana mu- cosa era lisa , poco gruesa y fácil de despren- derse de los tejidos subyacentes ; debajo de ella habia un tejido muy denso, como fibro- celular y sembrado de algunas concreciones óseas pequeñas , las cuales elevaban la mucosa y se notaban al través de ella. Esta alteración era una osificación todavía parcial. Meckel ha encontrado transformada la vejiga en una ma- teria ósea, que se habia depositado entre la tú- nica mucosa y la peritoneal engrosada: el cue- llo de la vejiguilla, y las vias biliarias no se ha- bían osificado. «He visto, dice Baillie, las cu- biertas de la vejiga de la hiél engrosadas y osi- ficadas en algunos puntos; pero este fenómeno patológico es muy raro (loe cit., p 195).» Las osificaciones parciales ó generales del depósito de la bilis, pueden considerarse como un efec- to de la inflamación ; pero es indispensab/e admitir que la forma crónica de la flegmasía, frecuentemente la edad del sugeto, y otras cir- cunstancias que nos son desconocidas, favore- cen el depósito de la materia ósea.» (Sit. cit.) §. VIH.— Hidropesía de la vejiga de la hiél. «Dos estados diferentes se han comprendi- do bajo este nombre: en el uno (edema de la vejiga) las membranas se hallan infiltradas de serosidad ; en el otro hay un verdadero acumu- lo de líquido seroso en la bolsa cística (hidro- pesía de la vejiga). El primero resulta siempre de una flegmasía del hígado ó de los órganos encargados de la escrecion ; pero la hidropesía depende también de cálculos ó de lesiones del hígado , y hasta de alteraciones de las mismas membranas de la vejiga. «Las cualidades del líquido derramado en la vejiga son variables: Rivalerius ha encon- trado un humor blanco semejante á la leche; Glisson una serosidad descolorida sin nada de amargor (sed etiam insipidus, dulcique proxi- mus); unas veces se parece á la clara de huevo ó á la orina, otras á la albúmina ó á la sinovia, y se la ha visto ofrecer el retemblor de la ge- latina. «La hidropesía de la bolsa cística va casi siempre acompañada de afecciones de las mem- : branas ó del hígado , y los síntomas que la HIDROPESÍA DE LA VEJIGA DE LA HIÉL. 83 anuncian son muy variables; se quejan los en- fermos de un dolor profundo, continuo ó inter- mitente cuando está complicada con concrecio- nes biliares, y obtuso cuando el líquido se va acumulando lentamente. Después de mas ó menos tiempo aparece hacia el borde de las costillas un tumor blando y circunscrito, el cual puede bajar al epigastrio y aun hacia la región ilíaca. Cuando el tumor permanece indolente, pueden los enfermos no sospechar la enferme- dad ; aunque por lo regular las membranas de la vejiga se inflaman, los dolores se hacen vivos, y sobrevienen vómitos, ictericia y ca- lentura. La ictericia solo se manifiesta cuando participa de la enfermedad el hígado, cosa que sucede con frecuencia; ó bien cuando la oclu- sión, que al principio está limitada al conducto eístico, se estiende á los demás conductos. La falta completa de ictericia debe hacer sospechar que el hígado y los conductos colidoco y hepá- tico están en su estado natural. «La ascitis , que algunos autores han con- siderado como un signo de hidropesía de la ve- jiga , depende casi siempre de la alteración coexistente del hígado. El tumor formado por esta bolsa puede contraer adherencias con las partes inmediatas, como sucede en la colecis- titis; pero á veces se rompen las membranas inflamadas antes de haberse formado las adhe- rencias , resultando entonces accidentes mor- tales. «Es difícil distinguir esta hidropesía de la vejiga, de los abscesos del hígado (véase cálcu- los); y cuando mas podríamos conocerla, si estando exentas de inflamación las membranas, no hubiesen contraído unión alguna con las partes adyacentes; porque entonces no habría aquella pastosidad de los tegumentos que es propia de los abscesos del hígado : la aparición del pus desvanece todas las dudas. «Si no hu- biese ictericia , seria señal de que no se trata- ba de una retención de bilis en la vejiga; pero entonces seria muy difícil distinguir la enfer- medad de una hidropesía enquistada, situada en el mismo punto ; pues que en tal caso apenas habría mas signos que los anamnésticos , los cuales en el caso de referirse á una enferme- dad del hígado , nos harían tal vez admitir un acumulo de líquido en la vejiga» (M. Littré). Para libertar á los enfermos del peligro que les amenaza , se ha propuesto que se haga la pun- ción ; cuando tratemos de los cálculos biliarios examinaremos el valor de esta operación , que puede convenir en algunos casos.» (Compen- dium, sit. cit.) §. IX. — Cálculos biliarios. Sinonimia. — «-Concreciones , piedras cís- ticas, cholelitos. Calculi, lapilli cystici, lapilli vel calculi fcellei, biliares, biliarii, concre- menta biliaria. Composición química.—«Los químicos an- tiguos , cuyos análisis ha dado á conocer Ha- 11er, habían encontrado en los cálculos una gran cantidad de aire , y visto entre ellos una diferencia notable bajo el aspecto de sus pro- piedades químicas. Unos se disuelven en el agua ó en el alcohol, y otros son enteramente insolubles en estos menstruos ; cuando se po- nen en la lumbre se reblandecen, desprendién- dose de ellos un aceite amarillo , rojo ó em- pireumático. Las análisis publicadas desde Ha- 11er hasta Fourcroy son poco importantes, por lo cual las pasamos en silencio. Soemmering las ha referido detenidamente en su obra (De concrementis biliariis, 1793, pág. 37). Hasta estos últimos tiempos no han adquirido cierta precisión. «Fourcroy habia encontrado con frecuen- cia en los cálculos de los animales una materia semejante á la adipocira , y desde entonces to- dos los químicos que han estudiado los cálculos biliarios han hablado de esta sustancia. The- nard, después de haber analizado mas de tres- cientos cálculos , vio que estaban compuestos de 88 á 94 por ciento de colesterina y 6 á 12 de principio colorante ó materia amarilla de la bilis. En casi todos están la colesterina y la sustancia colorante mezcladas en diversas pro- porciones, y algunos solo contienen uno ú otro de estos principios. Cuando están formados casi esclusivamente por la colesterina, son blancos, cristalinos y mas ligeros que los otros. La gra- vedad específica de los que contienen mucha materia colorante es de 1,06, según Thompson; Gren valúa la de las concreciones compuestas de adipocira en 0,803: estas se disuelven casi del todo en el alcohol hirviendo. La coleste- rina no existe en la bilis del hombre en el es- tado sano, á lo menos en cantidad notable; sin embargo , Chevreul la ha demostrado, co- mo también en la bilis de muchos animales. (Note sur la présénce de la cholestérine dans la bilede l'homme. Journ. dephys. exper., to- mo IV, pág. 267.) «Marcet dice que ha analizado un cálculo biliario grande, que se diferenciaba enteramen- te por su composición química de los que antes se habian descrito; tenia una particularidad única en la historia de estos cuerpos: no con- tenía nada de adipocira , y todo él consistía en carbonato de cal teñido por la bilis; su color era amarillo vivo , su gravedad específica ma- yor que la del agua, su longitud como de dos pulgadas, y cuatro líneas menos en su mayor circunferencia (Marcet, Essai sur les affections calculeuses, trad. , pág. 140, 2.a edit., 1823). »Los cálculos que están casi completamen- te formados por el moco biliario coagulado, tie- nen un color subido, que varia según las can- tidades de esta materia. Han hablado de ella Delius, Gren y otros químicos, que han cono- cido sus principales propiedades bajo el nom- bre de resina animal. «También se ha hallado en estos cálcu- los cierta proporción de fosfato y de carbonato de cal. En un análisis reciente hecho por Bally y Henry se encontraron 12,70 partes de carbo- 8^ CALCII <>S BILIARIOS. nato de cal y algunas señales de fosfato de mag- nesia, 13,51 de sub-fosfato de cal, 10,81 de moco ó de albúmina, y una pequeña cantidad de óxido de hierro y de materia colorante. Do- loeus y Schurig habian notado ya la presencia del hierro en las concreciones biliarias someti- das á la calcinación. «Todas las concreciones biliarias que yo he examinado, dice Baillie, eran solubles en el ácido nítrico. Se precipitan bajo la forma de un polvo fino y negro cuando se las somete á la ac- ción de dicho ácido, y se las pone en un baño de arena. El ácido muriático á la temperatura ordinaria de la atmósfera no altera estas con- creciones, que apenas son sensibles á su acción cuando la sufren por mucho tiempo en un ba- ño de arena. »La mayor parte de las concreciones bilia- rias cuyos elementos he tratado de conocer, no eran solubles, sino con mucha lentitud, en el aceite de trementina á la temperatura ordinaria de la atmósfera, y aun he encontrado una es- pecie completamente insoluble á esta tempera- tura. Si se las echa en este aceite y se las espo- ne al baño de arena, se alteran con mas facili- dad; muchas se reducen á una especie de aceite que se precipita en el de trementina , y otras, que en parte son solubles, tiñen de un color oscuro este aceite, y se convierten en una sus- tancia pulverulenta.» (Baillie, Anat. pathol., pág. 202.) » Hay otra especie bastante rara de cálculos, la cual resiste á las diferentes acciones que se tratan de ejercer en ella, ya por medio de di- solventes, tales como el agua , el éter , el al- cohol y los ácidos, ó ya con el auxilio de un fuego muy vivo en un aparato de destilar. Cuan- do se calientan estos cálculos en el gas oxíjeno, arden y se convierten en gas ácido carbónico, pero no forman llama, ni dejan residuo; parece que están formados completamente por carbón. «Propiedades físicas. — Configuración.— Los cálculos son generalmente mas ó menos redondeados , y los compuestos de colesterina son mas prolongados que los otros (Meckel). Su forma es estraordiuariamente variable: pue- den ser angulosos , pentágonos , piramidales, cúbicos , poliedros , globulosos, ovales y piri- formes , imitando bastante bien la conforma- ción de la bolsa que les contiene. También se han visto cálculos muy desiguales y erizados de asperezas, que les dan alguna semejanza con el fruto de la morera ó con los cálculos murales de la vejiga ; algunos tienen la super- ficie lisa , presentando facetas y una forma angulosa , debida al frote que sufren entre sí. No es raro que todos los cálculos contenidos en una bolsa cística tengan esta misma configura- ción. Algunas veces en lugar de contener la vejiga de la hiél cálculos de algún tamaño, en- cierra una multitud de ellos, parecidos á granos de mijo ó á arena fina, y mezclados con bilis. Algunos autores, entre ellos Morgagni, quisie- ran que estuviese mejor determinada la coufi- guracion de los sólidos que representan los cál- culos; pero creemos que esto seria poco impor- tante, á menos que los químicos no descubrie- sen alguna relación entre la forma del cálculo ó su cristalización por una parte, y su composiciou química por otra. «Su volumen puede igualar al de un gui- sante ó al de un huevo pequeño de gallina. Soemmering ha encontrado uno de mas de una pulgada de largo, y Meckel ha descrito otro que tenia cinco pulgadas de longitud y cuatro y media en su mayor diámetro , y que pesaba una onza y seis dracmas. »Peso. — Según algunos autores antiguos, los cálculos císticos sobrenadan en el agua, pe- ro este carácter , como observa Morgagni, no es propio de todos ellos. Esta ligereza del cál- culo puede depender de su grado de sequedad, de su temperatura , de la cantidad de aire que contiene, y por último, de una multitud de cir- cunstancias diferentes. Su gravedad específica es muy variable, y no puede decirse de un mo- do general; su peso absoluto varía desde algu- nos granos hasta algunas onzas : Riehter habla de un cálculo que pesaba tres onzas y media; Schaarschmidt, según dice Haller , eucontró uno de cuatro onzas. ^Consistencia. — Los cálculos biliarios son en general mas blandos y mas friables que los urinarios, y se les puede aplastar con el de- do; no obstante, á veces tienen una dure- za notable: los de colesterina son muy sólidos y muy duros , al paso que son blandos y que- bradizos los que están formados de materia colorante verde. y>Color.—Algunos autores, entre otros Re- verhorstius, habian creido que el color de los cálculos era tanto mas subido cuanto mayor la edad de los sugetos (Disserl. de motu bilis, §. 57); pero se ha visto que era infundada esta opinión. Muchas veces son negruzcos ú oscu- ros al esterior y amarillos interiormente ; pero en general tienen tintes bastante claros; son de color de oro ó de ocre , rojos, leonados , de un amarillo subido, verde claro ó moreno verdo- so (Morgagni, epist. XXXVII, §. 17 y 18). «Las concreciones biliarias de color blanco son bastante raras, especialmente las relucien- tes , que se parecen al cristal (Instar cristalli pellucidus; Scultet Armam. Chir. obs. 61); Manchius ha observado una de estas del grue- so de un huevo de paloma, y que tenia la trans- parencia de la goma; Plater las ha visto tan brillantes Como el oro y la plata, y Rhodius las compara con pedazos de talco (Cent. III, obs. med. XLV ). Se puede decir que en general el color de los cálculos depende de la proporción que tienen entre sí las dos sustancias que en- tran en su composición: si predomina la ma- teria verde , ofrecen un color oscuro; por el contrario , si están formados en su totalidad por la colesterina, son blancos; por lo demás el color de los cálculos no es uniforme en toda su Catensiun. CÁLCULOS BILIARIOS. 8: Número.—«Es raro que la vejiga no con- tenga mas que un cálculo: asi es que Falo- pio ha encontrado ciento veinte y tres, Barto- leti trescientos, Menzelius mas de setecientos,, Graseccius mas de mil, Storkmas de dos mil, y Faschius halló en la vejiga de la hiél de un gladiador tres mil seiscientos cuarenta y seis granos formados por una bilis concreta (en Morgagni. epist. XXXVII, §. 19). En la vasta colección de observaciones de Morgagni, pue- de verse un gran número de hechos análogos, y también enScemmering(Z)e concrementis 6*7., pág. 26). Estructura íntima de los cálculos.— «Cuando dividimos un cálculo para estudiar su disposición interior, vemos que es muy va- riable ; aunque sin embargo, puede reducir- se á algunas formas generales. Unas veces son las concreciones homogéneas, y si se las rom- pe , solo se ve una sustancia verdosa, seme- jante á la bilis concreta; otras, y es lo mas co- mún , están formadas por muchas capas sobre- puestas, que tienen diferentes colores; en oca- siones ocupa el centro un núcleo trasparente, blanquecino, estriado ó laminoso, al rededor del cual hay capas amarillas, verdes ú oscu- ras. Cuando el cálculo tiene una forma esférica ú oval, sus diferentes láminas ofrecen uua re- gularidad notable, y lo mismo sucede en los cálculos triangulares, aunque sus capas ya no son tan marcadas. La testura puede ser raya- da y fibrosa. «Con frecuencia se ve que las capas están formadas por pirámides muy pro- longadas, poco adherentes unas á otras, y cu- yos vértices son convergentes hacia el centro. Esta configuración parece debida á la coleste- rina , porque nunca es mas perceptible que en los cuerpos formados únicamente por este prin- cipio craso, y disminuye en razón inversa de la coloración» (Meckel, Anat, t. III, p. 473). »La presencia de la colesterina en los cál- culos parece influir mucho en su estructura, porque cuando se encuentra en ellos en gran proporción, son muy regulares y perfecta- mente cristalizados; mientras que si la adipo- cira es poca, el cálculo es informe, y no pre- senta ya esa cristalización propia de los prece- dentes. Fourcroy y Bostoch han encontrado los cálculos de adipocira compuestos de carbono, de hidrógeno y de oxígeno ; estos cálculos se funden á una temperatura mayor que la del agua hirviendo, se reconocen por el brillo de sus cristales , y en que son trasparentes, blan- cos , insípidos é inodoros; se disuelven en el alcohol caliente, y se volatilizan sin descom- ponerse. Los cálculos oscuros ó amarillentos, están compuestos de materia colorante amari- lla , y de resina. En general, son macizos y só- lidos, no obstante que se encuentran algunos huecos. El color, la dureza y el grueso de las láminas que tienen sobrepuestas varían , y se puede decir muy bien que bajo este punto de vista no hay dos concreciones semejantes una á otra. Clasificación de los cálculos.—» Seria importante tener una clasificación de los cál- culos biliarios, principalmente si estuviese fundada en su composición química, ó en al- guna circunstancia que recordara el modo cómo se forman; pero ninguna de las que hasta el dia se han imaginado, se hallan exentas de objeciones. Haller los ha colocado en dos cla- ses: la primera comprende las concreciones voluminosas, redondeadas, friables, sin sa- bor y amarillentas interiormente; en la segun- da se incluyen las concreciones mas pequeñas, negras, poliedras y numerosas. Walther las ha distribuido en tres clases: la primera es la de los cálculos estriados, trasparentes y cris- talinos; los cálculos trasparentes se subdividen en cálculos rayados trasparentes con la super- ficie esterna desigual, porque terminan los ra- yos en la periferia por elevaciones mas ó me- nos notables; y en cálculos rayados traspa- rentes de superficie esterna lisa. Los cálculos estriados no trasparentes, tienen también una superficie esterna lisa ó rugosa. En la segun- da clase están los cálculos biliarios laminosos, formados por un núcleo central, sobre el cual se deposita capa por capa la sustancia de la corteza ó cubierta esterior. La clase tercera se compone de los cálculos biliarios rodeados de corteza, que tienen un núcleo ceutral como los de la segunda clase, pero ademas están for- mados de láminas sobrepuestas, y de una sus- tancia situada entre el núcleo y las láminas (Walter de concrementis terrestribus in variis partib., etc., pág. 47). «Fourcroy admitía seis géneros de cálculos biliarios: los hepáticos biliosos, los hepáticos de adipocira, los císticos biliosos, los císticos corticales, los císticos de adipocira , y los cál- culos mixtos ó adipobiliosos. Esta clasificación es muy preferible á todas las que se han es- puesto anteriormente, porque tiene por base el origen de las concreciones, y su composi- ción química; las que solo se fundan en el color, la disposición de las capas, y las demás cualidades físicas de la sustancia concreta , no tienen mas que un valor secundario. «Vicq-d'Azir divide las concreciones bilia- rias en tres grandes clases: en la primera de- ben colocarse los cálculos formados por una materia amarilla y biliosa, que está ó no dis- puesta en filamentos ; á la segunda deben re- ferirse los que están compuestos de una sus- tancia mas ó menos brillante, y cristalina, con ó sin cubierta; la tercera comprende los cál- culos mistos, que contienen á un mismo tiem- po la sustancia amarilla y biliosa, y la sustan- cia cristalina (Reeher. et observat. sur divers objets de médecine, etc., en la hist. de la So- cieté, roy. de med., pág. 218 á 224, año 1779). Alteraciones de la bilis.—«La bilis, co- mo todos los líquidos animales, debe participar de los cambios que sobrevienen en la econo- mía, á consecuencia de las modificaciones pa- tológicas del hígado, y de los demás órganos 8$ CÁLCULOS 1 encargados de la hematosis y de la digestión. No es fácil decir bajo qué influencia se modi- fican las cualidades, y la composición de la bilis, ni en qué consisten las alteraciones de este humor. Cuando mas puede suponerse que ciertos desórdenes del pulmón , de los intesti- nos, y del hígado, tienen alguna parte en la producción de los cálculos. Lo que sí parece demostrado es, que se forman nuevos elemen- tos en la bilis, puesto que se ve, que la coles- terina, la cual no existe en el estado sano se- gún algunos autores, ó si la hay es en muy corta cantidad, se hace bastante abundante para poder formar ella sola cálculos volumino- sos. Si la colesterina estuviese en la bilis en proporción bastante notable, que es lo que propenden á demostrar las investigaciones de Chevreul, podria admitirse que disminuyendo el vehículo en que estaba disuelta, venia á precipitarse, sucediendo lo mismo en el caso de disminuir la sosa; porque se separarían las tres resinas que estaban combinadas con el ál- cali, formando cálculos verdosos. Si fuese cier- to lo que dicen algunos fisiólogos, de que el hígado está encargado de separar de la sangre el esceso de carbono, y de hidrógeno que pue- de contener, se concebiría de qué manera se forman los cálculos. Con arreglo á esta hipóte- sis, no dando ya paso á los líquidos, y á los gases ricos en hidrógeno la superficie cutánea y la pulmonar y las demás vias depuratorias, seria necesario que el hígado supliese esta su- presión ó disminución de las funciones exha- lantes. Entonces se cargaría la bilis de gran cantidad de materia resinosa, que contiene mucho hidrógeno y carbono. La adipocira mis- ma está compuesta, según análisis de Four- croy y de Bostock, de carbono, de hidrógeno, y de oxigeno. Pero sea de esto lo que quiera, cuando se cambia la composición química de la bilis, se forma el cálculo como una verdadera cristalización, que se produce cuando aumen- tan ó disminuyen las proporciones de tales ó cuales reactivos. «Maclurg, Haller, Dietrick y Morgagni (carta XXXVII, g. 19), han propuesto una es- plicacion enteramente química: creen que pue- den desarrollarse acideces en las primeras vias cuando se alteran las funciones digestivas, y que introduciéndose los ácidos por el duodeno en el conducto colidoco, coagulan la bilis; pe- ro aunque es cierto que han demostrado los químicos que los ácidos forman un precipita- do en este humor, parece difícil que puedan llegar hasta los conductos de la bilis; y si no ¿por qué los niños cuyo tubo digestivo con- tiene tan á menudo líquidos con estas cualida- des , padecen rara vez afecciones calculosas? (Soemmerring, De concrem., pág. 49). Mas ade- lante hablaremos de los alimentos ácidos, con- siderados como causa de la producción de los cálculos; pero esta etiología es por lómenos tan dudosa como la que acabamos de men- cionar. «La bilis que se encuentra en la vejiga de la hiél, está en general alterada en su consis- tencia; algunas veces es mas espesa, viscosa, y ofrece corpúsculos brillantes parecidos á la arena menuda, los cuales están formados de colesterina: en otros casos es muy fluida , tras- parente y parecida al suero; de modo que po- dria creerse que los principios que dan á este humor su consistencia, se han precipitado para formar cálculos; pero por lo regular no esperi- menta la bilis ningún cambio en sus cualidades físicas. Alteraciones patológicas de la vejiga ó de los conductos biliarios.—« No volve- remos á tratar de las que ya hemos espuesto, y que consisten especialmente en el aumento ó disminución de la cavidad en que se hallan contenidos los cálculos, en el adelgazamiento de sus paredes, que suelen á veces romper- se, y en el grueso que estas adquieren en al- gunas circunstancias, ofreciendo entonces las membranas una densidad y consistencia consi- derables. «No es raro encontrar las tres membranas contraidas y aplicadas exactamente sobre el cálculo. La media, considerada por muchos ana- tómicos como de naturaleza muscular, ofrece en este caso fibras parduscas muy manifies- tas, las cuales hasta cierto punto imitan las fibras musculares (Amussat, Louis, Andral). La membrana mucosa es la que mas á menudo se encuentra alterada ; su tejido reticular deja de existir; y su superficie se presenta lisa y brillante como la de las membranas serosas; otras veces, por el contrario, está muy des- igual y atravesada de anchas bridas celulares, las cuales parecen una exageración del estado reticular fisiológico; por último, en ocasiones se ven una multitud de granitos medio sólidos, que han reemplazado la red de la mucosa, y que parecen depender de una incrustación de la materia sólida en las lagunas de la mem- brana. «En algunos casos parece que los cálculos biliarios, en vez de estar contenidos en la misma vejiga , se hallan situados fuera de su cavidad, en el espesor de las membranas. Cuando abri- mos el depósito de la bilis contentándonos solo con hacer un examen superficial, podríamos creer que su cavidad estaba libre, y que el cálculo que sobresalía hacia el hígado ó hacia el vientre, no estaba desarrollado en el inte- rior de la bolsa. Morgagni cita observaciones de cálculos situados de este modo, que se ha creido estaban cubiertos por una membrana (De sedib. et caus. , epíst XXXVII, §. 21); pero este autor hace notar que fijando mas la atención no se tarda en conocer , que los ma- teriales de la concreción se han ido depositan- do en una laguna mucosa; muchas veces se descubre aun el orificio de la glándula mucípa- ra, el cual en otros casos está casi del todo borrado. Pero no siempre es fácil saber cómo se verifica este depósito: Galeati cree que en CÁLCULOS BILIARIOS. 87 las glandulillas de la vejiga de la hiél se se- para una especie de bilis, y que los cálculos que se encuentran en los folículos, provienen del endurecimiento del humor segregado. El autor italiano apoya la opinión de Malpigio, quien pretende que se filtra una especie de hu- mor bilioso por las glándulas de la vejiga (Me- moire sur des calculs biliaires trouvés dans la vesicule du fiel et dans Vepaisseur de ses mem- branes. Col), acad. de Bologne, pág. 416: Pa- rís, 1773). No se esplica mejor el origen de estos cálculos, suponiendo, como hacen algu- nos autores, que se forman entre las túnicas. Según esta teoría, separándose las membra- nas á medida que se acumula la materia sóli- da, forman una bolsa accidental implantada en cierto modo en la vejiga. No se debe confundir con esta disposición especial de la mucosa, otra en la que la cavidad de la vejiga está di- vidida por bridas membranosas gruesas y sóli- das, en una multitud de bolsas mas pequeñas, en las cuales se desarrollan cálculos, que están contenidos, y como encerrados en esta especie de casillas. «El conducto cístico y á menudo también el colidoco y el hepático, participan délas alte- raciones que se observan en la vejiga de la hiél; asi es que en general se dilatan, y aun á veces en tales términos, que puede introducirse en ellos el dedo índice; las membranas se engrue- san, y parecen formadas por un tejido fibroso. Morgagni ha visto el conducto colidoco tan di- latado que podia admitir en su cavidad dos de- dos, y deTrew, Bezold y otros, citan muchas observaciones análogas. Heister ha encontrado el orificio del mencionado conducto, dilatado en términos de poderse introducir en él un dedo; y en un caso que refiere Riehter, el conducto colidoco contenía un cálculo que pesaba tres onzas y media. «Asiento de las concreciones biliarias; cálculos hepáticos.—Pueden formarse cál- culos en todas las vias que recorre la bilis. Lo que llevamos dicho hasta ahora se aplica mas particularmente á los cálculos biliarios; résta- nos dar á conocer algunas particularidades que son propias de las concreciones hepáticas. Creemos inútil tratar, á imitación de algunos autores, de si pueden formarse cálculos en las mismas granulaciones del hígado. Morgagni, que acaso ha dado demasiada importancia á esta cuestión , refiere que Ruisquio, que habia di- secado muchas veces hígados de buey y de ove- ja , los habia encontrado rara vez en las gra- nulaciones de este órgano, al paso que casi siempre los habia visto en sus conductos. Si nos fijamos en los poros que se ven á simple vista, no se puede dudar que desde el momen- to en que se segrega la bilis con las cualidades desconocidas que la disponen á concretarse, puede dar origen á un cálculo (Morgagni, De sedib. et caus., etc. Epist. XXXVI ,§.11 y 12), y que por lo tanto se pueden encontrar cálculos pequeños en las granulaciones hepáti- | cas, del mismo modo que se encuentran areni- llas en la sustancia del riñon. «La disposición que tienen las concreciones hepáticas es bastante notable: unas veces, de- positándose en los conductos secretorios , for- man tubos , que reuniéndose unos á otros y penetrando en las ramificaciones de dichos con - duelos, imitan las ramas del coral (Plater; Glisson, Anat. hepat, pág. 7). Morgagni ob- serva que no tienen otro origen los cálculos que Colombo, Camenicemus y otros autores, dicen que se encuentran en la vena porta. Otras ve- ces las materias sólidas, que se separan de la bilis, se incrustan en las paredes de los con- ductos, del mismo modo que las sales calcá- reas en las cañerías que distribuyen el agua en las poblaciones. El volumen de las piedras del hígado puede ser muy considerable como se vé en la observación referida por Greisel, quien encontró en el hígado un cálculo del tamaño de un huevo (Morgagni, carta XXXVII, §. 13). «No siempre ocupan los cálculos el centro de la glándula biliaria, sino que unas veces están en su cara superior y otras en la inferior; y entonces se les vé como en los hechos que citan Morgagni, Benivenius y Greisel, levantar las membranas que cubren el hígado, y sobre- salir en la cavidad abdominal. Engrosándose el peritoneo á consecuencia de la irritación á que dá lugar la presencia del cálculo, puede formar una especie de bolsa que rodea la con- creción biliaria. Síntomas de la afección calculosa.— Dolor.—«Pueden existir concreciones biliarias de un volumen considerable, sin dar ningún síntoma de su presencia (Petit, Heberden, Du- rande, Riehter y Soemmering). En algunos en- fermos se ha revelado su existencia en un prin- cipio por una sensación de peso-en el hipocon- drio derecho, ó por un dolor sordo y gravativo en esta región ó en el apéndice sifoides; otras veces una cardialgía persistente hace creer que los enfermos padecen gastralgia ó histerismo. Cuando este dolor es muy agudo, se estiende en algunos casos á la mama derecha , al cuello y al hombro del mismo lado; no es por lo re- gular continuo, sino que repite por intervalos y produce entonces los paroxismos que se co- nocen con el nombre de cólicos hepáticos. Cuando acomete el acceso se siente en el epi- gastrio ó en el hipocondrio derecho un dolor penetrante ó lancinante, y tan vivo , que hace gritar á las personas mas sufridas. Se mitiga cuando se hace cierta compresión en el vien- tre; de modo que los enfermos se encorvan con violencia, se echan en el borde de la cama como en el cólico saturnino, ose entregan á un movimiento uniforme para aliviar sus su- frimientos. Al mismo tiempo se manifiestan otros síntomas, tales como vómitos, y un estado de contracción de la cara. «Mas no siempre tiene el dolor esta forma: en muchos enfermos consiste en una sensación de peso, que ya habia notado Wepfer, quien la 8S cálculos nhVre á la tirantea que esperimenta el liga- mento suspensorio del hígado. Este autor habla del dolor del apéndice sifoides, como de un sig- no que anuncia la presencia de un cálculo biliario en el conducto cístico. Las numerosas observaciones de Pechlin, Hartmann, Haller y Trevius prueban, que este dolor está lejos de ser característico, y que en muchos casos falta. En cuanto á su sitio en el apéndice si- foides, nada tiene de constante, y ademas se manifiesta también este carácter en muchas afecciones muy diferentes de la calculosa. (De sedib. et caus. morb., carta cit., §. 39 y 40). Strack considera el dolor de toda la región epigástrica, que se halla al mismo tiempo in- flada y dilatada por gases, como un síntoma propio de la enfermedad calculosa; le refiere también al ligamento suspensorio del hígado. Rara vez, dice, permanece aislado en el hueco del estómago, sino que se estiende á todo el vientre, y se muda á otros puntos,.cuando el cálculo varía de sitio, simulando cólicos in- testinales. Algunas veces se irradia á lo largo délos uréteres, y puede hacer creer que hay un cólico nefrítico calculoso: Durande y otros autores han visto prolongarse el dolor al brazo y á la pelvis. Hildano cita la observación de un hombre, que cada vez que se acostaba del lado izquierdo, percibía la sensación, que produciría un cuerpo que pasase del lado derecho al opues- to (Cent IV, obs. XXXXIV). «Al mismo tiempo sobrevienen graves alte- raciones en las funciones digestivas, como náu- seas, y vómitos de materiales verdosos ó de bilis pura. El estreñimiento, la descoloracion de los escrementos ó su color ceniciento, deben hacer sospechar que la causa de estos desórde- nes es una irritación mecánica producida por los cálculos. El color amarillo de la piel es también un síntoma bastante frecuente: esta ictericia puede ser permanente ó pasagera; en el primer caso, el cálculo que ocupa el conduc- to colidoco, se opone al paso de la bilis, la cual reabsorvida, tiñe todos los tejidos; en el segundo vuelve la concreción á la vejiga de la hiél ó cae en el tubo digestivo. Por lo demás no siempre que un cálculo obstruye las vias bi- liarias , hay ictericia; Morgagni, Ludwig, Ha- ller, Alex, Monró, Dietrich y Soemmerring, refieren una multitud de observaciones , las cuales prueban que puede faltar la ictericia, aunque la vejiga de la hiél esté llena de cál- culos. «Los dos signos patognomónicos de esta afección son: 1.° la espuísion de uno ó mas cálculos en las cámaras; mas adelante diremos cuáles son los caracteres que es necesario te- ner presentes, para no confundir las concrecio- nes de bilis, con las que se forman en los in- testinos (cálculos intestinales): 2.° el segundo signo es la sensación de roce y de crepitación que producen los cálculos, chocando unos con- tra otros, cuando se trata de producir esta co- lisión con el auxilio de la mano, aplicada en el biliarios. vientre (Petit). La reproducción frecuente é irre- gular de los accesos, un dolor fijo en el Hipo- condrio y la ictericia, ayudan mucho para lor- mar el diagnóstico. „ , , , »Acceso ó cólico hepático.—Se ha dado este nombre á la reunión de los síntomas que se manifiestan cuando se introducen los cálculos en las vias biliarias. Desde el momento en que el dolor se hace agudo, los enfermos se agitan sin cesar, y tienen una ansiedad inesplicable. Algunas veces es tan grande el dolor del hipo- condrio, que no pueden los sugetos sufrir la menor presión, ni aun el simple peso de las cubiertas de la cama; al contrario otros enfer- mos se alivian apretándose con fuerza en el costado. La cara se altera, los ojos están tris- tes, hay vómitos continuos, la garganta se se- ca y pone ardorosa, y el estómago no puede re- tener la menor cantidad de líquido; la boca está pastosa y amarga , las orínas son amarillas y espesas, y el sudor tiñe muchas veces de ama- rillo la camisa. Cuando los dolores no son muy agudos, conserva el pulso su regularidad; pe- ro en el caso contrario, es pequeño, contraído y algo frecuente. «Los paroxismos son mas ó menos frecuen- tes, según que se arrojan al esterior los cálcu- los con mas ó menos facilidad; al principio del mal son de poca duración, pero después son mas largos, y los hay que duran muchos dias seguidos. Los accesos muy cortos dejan pocas señales de haber existido; pero cuando duran mucho, la fuerza de los dolores, la imposibili- dad de tomar sustancias nutritivas y el insom- nio , producen al enfermo un verdadero maras- mo: á veces se declara una inflamación de la vejiga de la hiél, y sobreviene calentura , la cual presenta exacerbaciones, que algunos mé- dicos comparan con las de la tisis pulmonar. Curso y terminación.—«La inflamación de la vejiga de la hiél , su distensión, la dila- tación de los conductos biliarios, y la densidad ó el adelgazamiento de sus paredes, irritadas sin cesar por la presencia de los cálculos, son las consecuencias mas ordinarias de esta afec- ción ; pero aun hay otras que en sentir de los autores, pueden considerarse como compli- caciones, á saber: las congestiones encefá- licas, las hemorragias nasales, los espasmos y convulsiones (Hoffman, Dissert. de dolore et spasmo ex cálculo felleo, Halles, 1731). La presencia de los cálculos sumerge á los enfer- mos en la tristeza y en la hipocondría; pero es dudoso que se puedan referir á ella las apo- plejías de que ha citado ejemplos Burserio, y el desarrollo de los cálculos renales. No sucede lo mismo respecto de la rotura de los conduc- tos biliarios , los abscesos que se abren al este- rior, las peritonitis mortales y las inflamacio- nes del hígado; cuyos desórdenes pueden pro- venir de la afección calculosa. Asi que, la enfer- dad de que hablamos debe considerarse siem- pre como grave, aunque en algunos casos no produce ninguna complicación molesta. cálculos biliarios. 89 «La vejiguilla inflamada por los cálculos suele contraer adherencias con las paredes ab- dominales , con los intestinos delgados ó con los gruesos. Algunos médicos no creen que se formen perforaciones en el duodeno y la vejiga previamente adheridos, ni que puedan arrojar- se de este modo cálculos voluminosos, sin que se desarrolle una inflamación en el peritoneo; sino que á su modo de ver, siempre se dilatan bastante las vias biliarias para dar salida á los cálculos , aunque sean considerables. Sin em- bargo , la siguiente observación prueba que la ulceración de la vejiga y del duodeno puede permitir que los cálculos salgan por esta via. «Brayne vio en casa de un enfermo suyo un cálculo enorme, que habia salido con las cáma- ras, sin otros síntomas que los de un cólico hepático viólenlo. No era fácil saber por donde habia pasado aquella piedra al salir de la ve- jiga de la hiél; pero disipó esta duda la muerte del enfermo, ocurrida mucho tiempo después de la espulsion del cálculo; pues en el exa- men del cadáver se vio que la vejiga y el duo- deno estaban íntimamente adheridas y tenían las señales de una ulceración antigua.» (Dict de med., art. biliarios, cálculos, por M. Littré.) «Sucede algunas veces que los cálculos de- terminan la formación de un absceso , el cual se abre al esterior , y de este modo les dá pa- so fuera del cuerpo. No son raros los ejem- plos de esta feliz terminación , como puede verse en las siguientes obras citadas por Plouc- quet: Acrel, Dissertat. de cholelitis, Upsal, 1788, pág. 204.— Act. curios, natur., vol. VI, obs. LXIX.—Bartofinus, Acta Hafnix, volu- men IV, obs. XLVI. — Block, Med. bemerk., pág. 27.—OEuv. de Gooch, vol. II, pág. 157 y 161. — Johnston, Trans. filos., vol. IV, pá- gina 2548. — Petit, Mem. de VAcad. de chir., t. I, pág. 182 y 185. — Sandifort, Anat. fas- cic., III. — Haller , Collee diss. pract, vo- lumen III, pág. 107. «Abriéndose como queda dicho al esterior el tumor formado por la vejiga distendida, pue- de dar salida á los cálculos y curarse el en- fermo ; pero algunas veces se rompen á causa de su poca solidez las adherencias que unian el tumor con el peritoneo, resultando entonces peritonitis prontamente mortales. «Algunos enfermos echan las concreciones con el vómito y recobran la salud ; pero gene- ralmente salen los cálculos por la cámara , ¡lu- diendo también detenerse en los intestinos, au- mentar de volumen , impedir el curso de las materias fecales y producir la muerte. En un caso referido por Leigh-Thomas , una piedra biliaria de gran volumen, que estaba en los intestinos gruesos, dio lugar á todos los sínto- mas de una hernia estrangulada (Trans. med., chirurg., vol. VI, pág. 98). Colombo refiere que habiendo tenido ocasión de abrir el cuerpo de San Ignacio de Loyola, vio, que después de haber ulcerado y perforado un cálculo bilia- rio las paredes de la vejiga, se habia introdu- cido en la confluencia de la vena porta (Co- peland , Dictionary of practical médecine par- te II , pág. 394). «Háse visto á menudo abrirse paso los cal- culos por las paredes abdominales y salir por cerca del ombligo : Tolet cita un caso de esta especie, en el cual salió por una ulceración situada en dicho punto una concreción del vo- lumen de un huevo de pichón; Buettner vio salir treinta y ocho cálculos por una abertura semejante ( Copeland , artículo citado ). Diagnóstico.—«Los cólicos hepáticos pro- ducidos por las concreciones biliarias pueden confundirse con el íleo, con la peritonitis par- cial , con el cólico nefrítico, con la neuralgia del plexo hepático, con la duodenitis, con las enfermedades del píloro, y con la hepatitis agu- da; y el tumor formado por la vejiga de la hiél distendida por la bilis ó por cálculos, pue- de también equivocarse con un absceso del hí- gado, con un acefalocisto, ó con una hidati- de. Últimamente , no siempre es fácil decidir si los cálculos arrojados por las cámaras pro- ceden de las vias biliarias ó del conducto in- testinal. »Abscesos del hígado. — Se ha abierto mu- cas veces la vejiga de la hiél, porque su forma redondeada, su proximidad á las paredes del vientre, y el tumor esterior mas ó menos blan- do á que dá lugar, imitan bastante bien los abs- cesos del hígado. El hijo del célebre Juan Luis Petit publicó una memoria sobre este asunto, á fin de evitar el funesto error en que habian in- currido él y otros cirujanos (Mem. de la Acad. de chir., t. I, pág. 155). Los síntomas que distinguen , según este autor, los tumores for- mados por la vejiga de los abscesos del hígado, son: la tumefacción rápida, la circunstancia de estar circunscritos, la fluctuación del tumor, la blandura y movilidad de los tegumentos que le cubren, y por último la espulsion anterior de algunos cálculos. Los abscesos del hígado se desarrollan muy lentamente, vienen acompa- ñados de calentura y de dolores, y cuando ya se está verificando la supuración «cambia la fiebre de carácter , sobrevienen escalosfrios, la piel se pone húmeda, y los enfermos sienten al mismo tiempo ligeros calores; el tumor se ablanda, y se observa alguna fluctuación en su parte mas elevada, mientras que el resto per- manece duro y resistente ; y la piel aparece blanca en la estremidad del tumor.» (Portal mal. du foie, pág. 91). Según Boyer, «los signos que distinguen los tumores de la vejiga de los abscesos que se forman en la parte infe- rior del hígado, cerca del borde de las costillas, son: el incremento rápido de la tumefacción es- terior en el hipocondrio derecho, los límites circunscritos del tumor, su fluctuación mani- fiesta en toda su estension , la blandura y mo- vilidad de los tegumentos que le cubren, y que solo están edematosos cuando hay supuración, pero sin dureza ni hinchazón de la circunfe- rencia. Los abscesos del hígado son consecuen- 90 cálculos biliarios. cía de la ¡nflamancion, se forman con lentitud, y tardan en manifestarse; el tumor que produ- cen no está circunscrito , se estiende á las par- tes inmediatas , y pone los tegumentos edema- tosos; la fluctuación del pus tarda en manifes- tarse, y se distingue difícilmente, no siendo al principio notable sino en el centro del tumor; pero después se estiende á la circunferencia á medida que se auméntala supuración ; los al- rededores del absceso permanecen duros é hin- chados, cualquiera que sea el grado en que se encuéntrela supuración.» (Trait. des maladies chir., t. VII, pág. 577.) »A todos estos signos diagnósticos de que hablan los autores, debemos añadir el color blanco de los escrementos, cuando los cálculos introducidos en el conducto hepático obliteran su cavidad y producen el tumor biliario. Las circunstancias conmemorativas deben fijar es- pecialmente la atención de los prácticos; si el enfermo ha echado de tanto en tanto cálculos; si padece paroxismos de cólico hepático, sin que en su consecuencia sienta después ningún dolor en el hipocondrio ; si la ictericia se ma- nifiesta y desaparece con rapidez, y si ha pa- sado la edad en que son raros los cálculos; de- be sospecharse mucho la existencia de una afección calculosa. ^Inflamación de la vejiga. — Cuando ataca una inflamación á la vejiga, distendida por la bilis ó por los cálculos, el diagnóstico es muy difícil y á veces imposible. Sin embargo , es tanto mas necesario tener un conocimiento exacto de la naturaleza y sitio de la lesión, cuanto que Petit ha dado el consejo de abrir la vejiga, cuando se halla estraordinariamente distendida , cuando no se han podido dominar los accidentes inflamatorios que crecen sin que haya esperanza de que se disipen , y cuando casi tenemos seguridad de que se han formado adherencias entre el tumor y el peritoneo: esta última condición es esencial , pues sin ella se derramaría la bilis en el abdomen. «Puede el médico reconocer la inflamación de la vejiga y sus adherencias, por la larga duración de la enfermedad, por los síntomas inflamatorios que muchas veces se manifiestan en la vesícula , por la intensidad creciente de los dolores , y últimamente por la rubicundez y el edema de los tegumentos. «Los signos po- sitivos , dice Boyer , se reducen á dos, á sa- ber : la inmovilidad del tumor cuando se le empuja á uno y otro lado, estando el enfermo echado del lado izquierdo, con los muslos do- blados y arrimados al vientre , y la pastosi- dad, el edema y la rubicundez , mas ó me- nos marcada, de los tegumentos que le cubren; pero estos signos no son ni con mucho tan decisivos como se pudiera creer á primera vis- ta.» ( Trait. des mal. chir., t. VII, pág. 578). »Acefalocistos, hidátides.— Se encuentran en los autores muchos ejemplos de tumores bi- liosos que se han equivocado con quistes. Cuen- ta J. L. Petit, que habiéndose ejecutado la pun- ción de un bulto muy grande, que so habia te- nido por un tumor enquistado, en vez de sero- sidad , salieron dos azumbres de bilis verde y viscosa (Mem. de la Acad. de chir., t. 1). En una mujer que murió de ascitis se vio que la ve- jiga de la hiél ocupaba la región epigástrica y el hipocondrio derecho; contenia siete azum- bres de bilis, falsas membranas y vejigas for- madas por el líquido acumulado: estas últimas eran sin duda acefalocistos que se habian intro- ducido en la vejiga de la hiél (Young, Trans. Philos., vol. XXVII, año 1712, art. III, pá- gina 426). Los acefalocistos y las hidátides del hígado no producen mas que un dolor sordo y profundo en el hipocondrio; no causan al prin- cipio ninguna alteración de las funciones diges- tivas, ni descoloracion de los escrementos, á menos que el entozoario no esté en las inme- diaciones de los conductos de la bilis. Por otra parte la intensidad del dolor, el incremento rá- pido del tumor, y la circunstancia de estar cir- cunscrito, distinguen la enfermedad déla vejiga de los acefalocistos. La lentitud con que el tu- mor se desarrolla , y la poca intensidad de los síntomas , permiten diagnosticar especialmente la existencia de estas lombrices. Finalmente, se tratara de obtener la sensación de colisión que han notado los autores, y que resulta del cho- que de las vesículas animadas unas con otras, el cual nunca se verifica en los tumores forma- dos por la bilis. Es preciso no confundir esta colisión de los acefalocistos con la sensación que produce el roce de los cálculos contenidos en la vejiga; error que se evita fácilmente. »La inflamación del hígado, sea aguda ó crónica, apenas puede simular los síntomas de los cálculos biliarios : la ictericia , el dolor , la alteración de las digestiones y el color blanque- cino de los escrementos, son á la verdad comu- nes á ambas enfermedades ; pero por medio de la percusión se puede ver sí el parenquima he- pático conserva ó no su volumen natural. La hipertrofía de la glándula , el dolor que causa la presión, el movimiento febril, el curso con- tinuo de la enfermedad y el dolor del hombro, darán á conocer la hepatitis. En este caso el enfermo nunca recobra completamente la sa- lud , hasta que no se cura del todo la inflama- ción; al paso que los sugetos atacados de cál- culos, luego que pasa el acceso, vuelven inme- diatamente á su estado de salud habitual, res- tableciéndose con prontitud todas las funciones inclusa la digestión. »La duodenitis produce á veces vómitos, otras cólicos ó cámaras biliosas , otras ataques de ictericia , aumento de sensibilidad en el hi- pocondrio derecho, dolor, eructos , propensión ai vómito y propagación del dolor al hombro; pero estos síntomas de la duodenitis no pueden confundirse con el cólico hepático. La sola con- sideración de que los diferentes fenómenos de que acabamos de hablar se presentan principal- mente después de comer , basta para indicar que la afección cuyo diagnóstico se trata de co- cálculos biliarios. 91 nocer, no depende de la presencia de cálculos biliarios; el cólico hepático es esencialmente re- mitente. No trataremos del modo de distinguir la afección calculosa de la gastritis pilórica y del cáncer del píloro, porque estas dos últimas enfermedades difieren tanto de aquella , que no hay necesidad de que nos ocupemos de este asunto. Pero no sucede lo mismo con la peri- tonitis parcial. Peritonitis. — «Cuando el cólico hepático es muy intenso, cuando persiste muchos dias con la misma violencia ó poco menos, se puede te- mer que sobrevenga una peritonitis. Efectiva- mente, ¿ no vemos muy á menudo que se irra- dia un dolor muy vivo por el epigastrio, por el hipocondrio, y aun por todo el abdomen , que sobrevienen vómitos continuos , frialdad de las estremidades , ansiedad estraordinaria , abati- miento del rostro, pulso pequeño y contraído, y estreñimiento? En este caso solo las circuns- tancias conmemorativas pueden darnos alguna luz; la de haber existido algunas veces ictericia y ataques semejantes al que se está observando, los cuales se han disipado con rapidez, nos ha- rá conocer que dependen los fenómenos de la presencia de cálculos. Sin embargo, es imposi- ble el diagnóstico, cuando á la afección calculo- sa simple sigue la inflamación de la vejiga y del peritoneo ; pero en ambos casos el tratamiento debe ser igual, y aunque se cometiese algún error, no tendría consecuencias. Con todo, de- be advertirse que es raro que en los cálculos hepáticos se estienda el dolor á todo el vientre como en la peritonitis. íleo. — »Los síntomas que acabamos de enumerar hablando de la peritonitis sobreaguda parcial, son los del íleo y los de la estrangula- ción interna; hemos sido testigos de dos hechos, que prueban hasta qué punto puede ser difícil formar el diagnóstico de estas dos afecciones. Dos enfermos, que nunca habian tenido icteri- cia ni dolor hepático, fueron acometidos repen- tinamente de todos los fenómenos que dan á conocer la estrangulación interna; dudábase todavía de la naturaleza del mal, el cual no obstante se trataba como un íleo cuando en uno de ellos cesaron de pronto los dolores des- pués de salir con el vómito algunos cálculos; y en el otro se presentó una ictericia, y se curó enteramente la enfermedad. Hemos oido refe- rir á Chomel otros hechos análogos. Por eso el médico que en semejantes casos no encuentre ninguna señal que le pueda sacar de la incerti- dumbre en que se encuentra , debe prescribir el tratamiento del íleo , que es también el de la afección calculosa. Casi no hay necesidad de decir, que debemos aseguramos por un examen conveniente de todos los orificios naturales, de que no se halla estrangulada ninguna porción de intestino, debiendo también fijar nuestra atención las hernias recientes ó antiguas. Cólico nefrítico. — «Algunas veces el dolor ocasionado por la presencia de las concreciones biliarias se irradia hasta los ríñones y las nal- gas , é imita bastante bien un cólico nefrítico; pero en este el dolor reside en la región de los ríñones, hacia los lomos , y se aumenta á la menor presión , lo cual no se verifica en el có- lico hepático : algunas veces solo percibe el en- fermo una sensación de peso é incomodidad en la parte que corresponde al riñon afecto. El do- lor, que repite por accesos, como en el cólico he- pático, va acompañado de una retracción dolo- rosa de los testículos , la cual no se presenta en esta última enfermedad ; el paciente orina á menudo, pero poco cada vez ; escreta una ori- na muy encarnada , sanguinolenta , no puede sostenerse en pie , y se inclina del lado afecto; cuando desaparecen estos síntomas , la orina es menos abundante , menos encarnada , y con- tiene frecuentemente piedras ó arenillas , las cuales se depositan en el fondo del vaso desti- nado á recibirla. Los enfermos atacados de mal de piedra, echan fuera de la época de los acce- sos arenillas finas ó crístalitos ; por lo que bas- tará preguntarles sobre estas circunstancias, pa- ra decidir sobre la naturaleza y sitio de la afec- ción. «La fiebre en el cólico nefrítico es en ge- neral tanto mas aguda, cuanto mas fuerte el dolor ; mientras que en el cólico hepático se ha observado muy á menudo que apenas hay calentura, aunque los dolores sean muy agu- dos.» ( Portal , mal. du foie, pág. 190). «Cuando estas dos afecciones coexisten en un mismo sugeto, de lo que traen algunas ob- servaciones Morgagni y otros autores , el diag- nóstico se hace muy difícil. Ya hemos dicho que los cálculos renales pueden existir al mismo tiempo que los biliarios , cuya complicación es muy engorrosa para el médico. El cólico de los pintores , que tiene algunas relaciones con el cólico hepático , se distingue de él con faci- lidad por las circunstancias conmemorativas, pues los enfermos que le padecen han estado sujetos á influencias saturninas. Neuralgia del plexo hepático.—«En una se- ñora de treinta y cinco años, y de una consti- tución eminentemente nerviosa, hemos obser- vado síntomas, que simulaban el cólico hepático, hasta el punto de poderlos equivocar con los de esta enfermedad. Esta señora, natural de Marsella , en donde ha vivido mucho tiempo, fué acometida hace muchos años de una enfer- medad de la médula espinal, cuya naturaleza es difícil definir, según la relación de la en- ferma. Esta afección ha producido una paráli- sis de las estremidades inferiores , la que ha desaparecido con el uso de las aguas termales de Aix en Provenza. Hace poco mas ó menos de dos años, siente una ó dos veces al mes un dolor muy vivo y repentino en el hipocondrio derecho , y con especialidad hacia atrás en la base del pecho; cuyo dolor que es lancinante y hace gritar á la enferma , se estiende al hom- bro derecho, á veces al lado opuesto y al ho- yo del estómago; repite cada cinco ó diez mi- nutos de un modo irregular, y no se aumenta con la presión. Vomita la enferma los alimen- 92 CÁLCULOS riliarios. tos y la mas pequeña cantidad de bebidas; las materias vomitadas son puramente mucosas, las orinas naturales y las cámaras fáciles y de color natural. Repentinamente cesan todos los síntomas y vuelve la enferma á sus ocupacio- nes , sin haber echado jamás cálculos ni por la orina ni por cámaras, ni habérsele teñido la piel de amarillo. Desaparecen todos los acci- dentes cuando se administra el sulfato de qui- nina y el estrado de datura estramonium; la aplicación del hidro-clorato de morfina por el método endérmico, quita casi con seguridad el dolor. Estas circunstancias, y otras que pasa- mos en silencio , pueden hacer creer que hay una afección neurálgica en los plexos hepáti- cos. La observación de que acabamos de ha- blar manifiesta cuan difícil es el diagnóstico en casos semejantes; no obstante la falta de ic- tericia, el estado natural de las cámaras, la contracción del vientre , que en razón del po- co grueso de sus paredes hubiera permitido apreciar fácilmente el tumor de la vejiga de la hiél en caso de haberle ; la constitución ner- viosa del sugeto y la irritación crónica que pue- de existir en la médula espinal ó en los ner- vios que nacen de ella: todo esto debe hacer sospechar que la enfermedad es puramente nerviosa. Concreciones intestinales.—'«No todos los cálculos que se encuentran en las materias fe- cales, provienen de las vias biliarias, pues so- lo tienen este origen los cálculos hepáticos. Otros , después de haberse formado en el de- pósito de la bilis ó en el hígado, se detienen en los intestinos, donde adquieren mayor volu- men: tales son los que ha llamado Rubini mis- tos , ó hepático-gástricos (P. Rubini, Pensieri sulla varia origine é natura de corpi calcolosi che vengono espulsi dal tubo gástrico ; Verona, en 4.°, 1808). Es importante para el diagnós- tico conocer en qué viscera se han formado los cálculos espelidos. Los signos que pueden ser- vir para distinguir las diferentes especies de cálculos son esteriores , esto es, deducidos de circunstancias independientes de los cálculos; ó interiores, es decir, suministrados por el exa- men de su composición , de su naturaleza, etc. (Rubini). «Los síntomas que preceden á la espulsion de los cálculos, esto es , el cólico hepático, el dolor del cartílago sifoides, los vómitos, la ic- tericia y el color de las materias estercoráceas, indican el origen de la concreción ; pero su au- sencia no puede servir para probar que el cál- culo es simplemente intestinal, porque faltan muchas veces en el cólico hepático. La edad de los sugetos no es un dato mas seguro, pues aunque es cierto que los viejos están mas es- puestos á los cálculos hepáticos que los jóve- nes, también lo están á las concreciones intes- tinales (Rubini, loe cit, p. 18). La existen- cia de muchas piedras la considera Morgagni como una señal de que su origen está en las vias biliarias; pero este signo es muy engaño- so: Rubini habla de un caso referido por Ko- nig, en el cual se espelieron gran número de cálculos intestinales (Thompson , Journ. med. chir., t. IV , p. 189). Tampoco basta la fre- cuente existencia de los cálculos urinarios y biliarios, para admitir la presencia de estos úl- timos , como quería Morgagni. Señales interiores.—«En general los cálcu- los biliarios tienen poco volumen ; al paso que los intestinales adquieren gran desarrollo. Mo- reau, Bonté y otros dan cierta importancia á este carácter, el cual es de ningún valor en los cálculos medianos. El color no siempre puede decidir si un cálculo viene de las vias biliarias, ó si tiene su origen en los intestinos : es ver- dad que los primeros son amarillos ó verdes, y los segundos pardos ó negros; pero Thomson ha visto cálculos intestinales de poco volumen y parecidos al ocre amarillo, que hubiera sido difícil distinguirlos de los biliarios. Estos nun- ca tienen un verdadero núcleo , ni cuerpos es- traños en el centro, sino que visiblemente es- tán formados por una materia amarilla ó blan- ca , mas ó menos teñida por la bilis; por el contrario , los cálculos de los intestinos ofre- cen casi todos en el centro un cuerpo estraño, que Fourcroy y Vauquelin han encontrado siempre en los cálculos de los animales. Este núcleo unas veces consiste en semillas (Ruis- chio) , otras en frutas (Clarke , Hey , White), y otras en un cálculo biliario , un hueso, ma- terias fecales endurecidas, un hueso de ce- reza , etc. «La untuosidad puede denotar que un cál- culo es hepático , y esta propiedad es muy no- table cuando se corta ó sierra la concreción, pues se cubre el cuchillo ó los dedos de partí- culas jabonosas. Las concreciones biliarias son generalmente mas ligeras que el agua , como todas las sustancias grasas. Reverhorst, Fernelio y otros , tienen alguna confianza en este signo. Según las investigaciones de Thompson, el cual ha sentado que la gravedad específica de los cálculos de los intestinos, solo es desde 1,376 á 1,540 , resulta que son siempre mas pesados que los cálculos biliarios. Rubini observa con razón que este carácter no es tan importante como se ha dicho (op. cit, p. 22). «La composición química de la concreción que se encuentre, permite decir con certeza cual es su origen. Fourcroy y Vauquelin ase- guran que los cálculos intestinales están com- puestos de fosfato ácido de cal, de fosfato de magnesia , y de fosfato amoniaco-magnesiano (Histoire des concret inlest. des animaux): Henri y Brande han visto muchos compues- tos únicamente de magnesia; Thompson ha en- contrado en ellos albúmina, fosfato de cal, hi- droclorato y sulfato de sosa, fosfato amoniaco- magnesiano, y una sustancia como fibrosa, in- sípida , insoluble en el alcohol, en la potasa y en el ácido hidro-clórico : esta sustancia era negra y estaba como carbonizada por el ácido sulfúrico , y se disolvía ligeramente en el ácido CÁLCULOS BILIARIOS. 93 nítrico caliente, etc. (Monró, Anat. pathol. du canal digest., y Jour. med. chir., vol. IV, pág. 188 y 189). Los cálculos intestinales pue- den variar en su composición, pero tienen siem- pre una estructura salino-terrosa, como desde luego se echa de ver por las análisis preceden- tes ; los cálculos biliarios, por el contrario, es- tán caracterizados por una sustancia oleagino- sa muy animalizada. Estos cristalizan en rayos ó en agujas , y los intestinales en láminas con- céntricas. Aunque Vicq d'Azir ha considerado esta cristalización como distintiva de ambas es- pecies de cálculos, creemos que no siempre lo es (Mem. de la soe roy de med., año 1779). «Las concreciones biliarias son todas mas ó menos solubles en el alcohol, mientras que los cálculos intestinales son insolubles en este líquido; las primeras se disuelven en los acei- tes de trementina (Haller), de almendras dul- ces y otros (Dietrich, Gren), pero no sucede lo mismo con las segundas; los cálculos biliarios no forman efervescencia con el ácido nítrico, y producen glóbulos de materia grasa análoga á la cera (Rubini, Pensieri, etc. p. 23). «Cuando se espone un cálculo biliario al fuego se liqua , hace humo y arde formando llama ; si se trata del mismo modo un cálculo intestinal, chisporrotea, se ennegrece, pero no arde. Causas de las concreciones biliarias.— «La causa de estas concreciones se ha buscado en las alteraciones de la vejiga y de las vias bi- liarias , pretendiendo algunos que la inflama- ción de la vejiga de la hiél tenia mucha parte en el desarrollo de los cálculos. Empero aunque ciertamente no se sabe si la inflamación es cau- sa ó efecto de las concreciones, puede, sin em- bargo , afirmarse que el estado de las mem- branas de la vejiga debe tener alguna influen- cia en la composición de la bilis cística, y que hasta cierto punto ha de favorecer la disocia- ción de los elementos de este líquido ; porque no puede alterarse la mucosa de la vesícula, sin que se modifique también la secreción glan- dular que se verifica en su superficie. ¿No ha de esperimentar alguna alteración la función que desempeña el depósito de la bilis , cuando el líquido mucoso que con dicho humor se mez- cla , y que facilita su curso, disminuye en su cantidad, ó varía en su composición química? Este punto de patología está aun envuelto en tinieblas. Podria compararse la formación de los cálculos con lo que sucede con ciertas con- creciones fibrinosas que se encuentran en las inflamaciones del corazón, en cuyo caso pare- ce que la endocarditis favorece la separación de la fibrina de la sangre mucho tiempo antes de la muerte; una cosa semejante podria su- ceder en la bilis estancada en la vejiguilla, que está mas dispuesta á solidificarse que ningún otro líquido. «¿Se deberá admitir como causa de la afec- ción calculosa la inercia de la vejiga de la hiél, que se ha comparado con la de la vejiga de la orina , y que suponen hace al primero de es- tos receptáculos incapaz de espeler el líquido que contiene? En tal caso su distensión pro- gresiva aumentaría mas y mas esta disposición morbosa, é impediría la salida de la bilis. El estado espasmódico de los conductos escreto- rios, mas bien sospechado que demostrado, obraría de un modo análogo. «Algunos autores creen que la posición de la vejiga y el curso tortuoso que tiene que se- guir la bilis por sus conductos , son causas á propósito para que este líquido se estanque y permita la separación de sus elementos. Los que dan cierta importancia á estas condiciones anatómicas y fisiológicas, observan que la bilis cística es pegajosa , que está privada de cierta cantidad de agua, y que se concentra en su depósito á consecuencia de la reabsorción de las partes acuosas. Estos mismos autores di- cen, que acontece en la formación de los cálcu- los un fenómeno algún tanto parecido al abun- dante depósito de materia colorante amarilla que produce la bilis contenida en un vaso. Por último , las obstrucciones, las obliteracio- nes completas ó incompletas de los conductos, podrían, según algunos médicos, favorecer el desarrollo de los cálculos; pero en el mayor número de casos este estado patológico es con- secutivo á las concreciones, las cuales alteran los conductos escretorios por la irritación con- tinua que ocasionan. «Boerhaave, Platner, Baglivio y Morton, han atribuido los cálculos á la metástasis de la materia morbífica á la vejiga; otros á una disposición hereditaria ó adquirida; Bianchi en su tratado de las enfermedades del hígado, ad- vierte la singular relación que hay entre la producción de los cálculos biliarios y la afección gotosa. Se ha citado como ejemplo notable de la influencia del vicio gotoso, la observación de Turgot , antiguo contador general de rentas, que padecía esta enfermedad, y en quien des- pués de la muerte se encontraron sesenta cál- culos en la vejiga de la hiél (Vicq d'Azir , Re- cherches et observ. sur divers. objets de mé- decine , etc., en la Hist de la soe roy. de med, año 1779). Seria muy difícil decir qué influencia tuvo la gota en ef desarrollo de los cálculos. Se ha hablado también de metástasis, de viscosidad de los humores, de ciertos esta- dos de las visceras, etc. (V. Cálculos en gene- ral , t. I). »Edad.—Los cálculos biliarios son mucho mas frecuentes en los viejos que en los jóvenes, y «es rarísimo encontrarlos en los niños, en términos que Guersent y Jadelot, que hace tanto tiempo están encargados de la asistencia del Hospital de niños, no han hallado un solo cálculo. No conozco, diceLiltré, ejemplo alguno de cálculo en niños de menor edad, que el que es objeto de la observación referida por Gibbons. Trátase en esta de uno que tenia doce años y padecía una afección tuberculosa del hígado» (Dict. de med., art. cit.). La frecuencia de los 9» cálculos biliarios. cálculos se aumenta con la edad; y asi que Stéphanus, Morgagni y Hoffmaun, los han en- contrado mas á menudo en los viejos, que en todas las demás épocas de la vida. Va habia dicho Haller: Júniores et pueros quantum nocí nunquam adfligit morbus. Morgagni ha visto cálculos en sesenta y un ancianos, y solo ocho veces ha encontrado estas concreciones en jóve- nes, de los cuales el de menor edad tenia doce años, y el que mas contaba treinta y nueve. Sage ha publicado en el Journal des savants (setiembre de 1679) la observación de una doncella de doce años, en cuya vejiga de la hiél se encontró un cálculo como un huevo pe- queño de gallina. Sexo. —»Las mujeres están mas espuestas á esta enfermedad que los hombres, lo cual según Hoffmaun y Haller, depende del reposo de los músculos. El último dice, que por ra- zón de esta circunstancia, son mas frecuentes en los prisioneros. Scemmering cree, que la vida tranquila y sedentaria , el sueño prolon- gado y el reposo del cuerpo después de la co- mida , son otras tantas causas que contribu- yen á producir esta enfermedad (Soemmering, De concrem., pág. 50). Según algunos autores tampoco dejan de influir en su desarrollo la constitución linfática, la cólera, la tristeza y la melancolía. Lo mismo decimos de la esta- ción, pues según se ha observado en la Salpe- triere y en Bicétre, son mas comunes los cál- culos en invierno que en verano. Se ha dicho que son mas frecuentes en los animales que se alimentan de pastos secos; pero Thenard ha observado que en la vejiga de la hiél de los bueyes , se encuentran lo mismo en invierno que en verano ; lo cual induce á creer que los pastos secos no son la verdadera causa de las concreciones biliarias. »Segun Haller, en Gotinga son muy fre- cuentes los cálculos biliarios, y al contrario, muy raros los de la vejiga de la orina: de dos- cientos treinta cadáveres, solo en dos vio este autor cálculos vesicales. Scemmering ha hecho en Hanover observaciones semejantes á las de Haller (loe cit., pág. 22). Alimentos.—«Háse atribuido sucesivamen- te la producción de los cálculos á los alimen- tos acídulos, ácidos, astringentes, crasos, vis- cosos, harinosos, y secos, como también á los vinos ácidos y á los espirituosos (Hoffmanu, Durande), y á la cerveza recien preparada. (Soemmering, op. cit., pág. 48). Haller, dice, con razón, que el vino no favorece la forma- ción de los cálculos, puesto que se encuen- tran frecuentemente en los paises en que no se usa mas que cerveza, y en las mujeres que solo beben agua (Elem. dephys.,l. IV, p. 578). Aunque no sepamos de un modo exacto si la especie de alimentos puede considerarse como una de las causas de estos cálculos , puédese suponer, sin embargo, que las sustancias ali- menticias que dan mucho carbono é hidrógeno, y poco ázoe, introducen en los materiales de la bilis estos elementos en mayor abundancia; y como ya queda dicho que los cálculos están compuestos de sustancias muy hidrogenadas, parece resultar muy naturalmente, que todo lo que es capaz de hidrogenar la masa de los hu- mores, debe predisponer á las afecciones calcu- losas de la bilis. «Falopio y Haller dicen que son mas fre- cuentes los cálculos biliarios que los de la ve- jiga de la orina, circunstancia que atribuye Scemmering á la mayor consistencia de la bi- lis, á la estrechez, sinuosidades é irritabilidad de los conductos, y por último, á la absorción de las partes acuosas de este líquido. Heber- deen no titubea en decir / que pocos hombres llegan á la edad de cuarenta años sin tener el germen de estos cálculos. Pero sea de esto lo que quiera, lo cierto es que no hay ninguna relación entre la formación de los cálculos en la vejiga, y las concreciones de la bilis, aunque Dietrich haya sostenido lo contrario. Tratamiento de los cálculos.—«Como no conocemos las verdaderas causas de la afec- ción calculosa del hígado, no podemos trazar ningún precepto respecto al régimen que de- ben seguir los enfermos. Sin embargo, los con- sejos que dá Scemmering nos parecen de algu- na utilidad para precaver los ataques de este mal. «Se ha aconsejado, dice, evitar el uso de los alimentos irritantes, crasos y salados, y de las sustancias demasiado animalizadas , como también de las bebidas espirituosas y escitan- tes; lo mismo decimos de los vejetales amar- gos ó acres , tales como los berros, los espár- ragos y las alcachofas ; y de los purgantes y las vigilias demasiado prolongadas; pero creo que todo esto no tiene grande influencia en la re- producción de los accesos. Lo que sí la evita, es el ejercicio, el uso de alimentos suaves y medianamente animalizados, la carne asada, las frutas maduras, la leche, las sangrías prac- ticadas de tanto en tanto, el remedio de Du- rande á corta dosis; y por último, el ejerci- cio moderado.» (Scemmering, op. cit, página 67 y 68). »La afección calculosa puede reclamar un tratamiento quirúrgico, cuando la vejiga de la hiél está muy distendida y amenaza romperse, ó bien cuando se ha abierto un absceso al es- terior, y es la abertura pequeña ; en cuyo caso conviene ensancharla, para dar salida á los cál- culos contenidos en la vejiga. Por último, se ha propuesto también el tratamiento quirúr- gico como un medio de curar esta grave eu- fermedad. Tratamiento quirúrgico. — » El célebre J. L. Petit concibió el atrevido proyecto de practicar una incisión en la vejiga de la hiél para estraer de ella los cálculos, y para evitar que se rompiese. Para que pueda tener buen resultado esta operación, ó á lo menos para que no sea peligrosa, la primera condición es, que haya adherencias eutre el tumor y el perito- neo de la pared abdominal. Después que por CÁLCULOS biliarios. 9o medio de los síntomas que hemos indicado, se tiene certidumbre de que el tumor está forma- do por la vejiga de la hiél, de que esta se halla adherida á las paredes abdominales, y de que no hay que temer un derrame mortal en la ca- vidad del peritoneo, puede ejecutarse ya la operación. «Petit habia formado realmente una buena y saludable indicación. La distensión de la vejiga, debida, ya á la presencia de un cálcu- lo en los conductos, ya á una hinchazón de la membrana que cubre las vias biliarias, ya á la hidropesía tal cual la hemos descrito mas arri- ba, produce síntomas, y exige recursos espe- ciales. Este estado patológico es una verdade- ra estrangulación, ó por mejor decir, una dis- tensión, enteramente semejante á la que se ve- rifica en la vejiga urinaria cuando se ha estre- chado la uretra; cuya distencion daría lugar á la rotura del órgano, sino se evitara con la punción.» (Littré, art cit, pág. 282). Petit aconseja la punción , pero Boyer prefiere la incisión. Efectivamente, la primera de estas operaciones seria insuficiente, porque después habría que incindir las partes, para estraer ó dar salida á las concreciones contenidas en la bolsa cística ; y solo pudiera ofrecer alguna ventaja cuando se tratase de una simple dis- tensión de la vejiga, producida por la bilis, y hubiese adherencias con el peritoneo. «Si se creyese poder abrir la vejiga, sin separarse de las reglas de la prudencia, seria preciso practicar la operación del modo siguien- te: se hace una incisión oblicua , y de pulga- da y media de longitud en el sitio donde se pre- sume que están las adherencias; se cortan pri- mero los tegumentos, y después las partes sub- yacentes, hasta llegar á la vejiga, y en seguida se divide esta bolsa cerca de los límites de las espresadas adherencias, las cuales se conoce- rán entonces con facilidad. Esta incisión debe ser menor que la sección esterna, y propor- cionada al volumen del tumor, pero bastante grande para que pueda facilitarla salida del hu- mor y de los cálculos.» (Boyer, Mal. chir., t. VII-, pág. 580). »Si se formase un absceso detras de las paredes abdominales , y hubiese adherencias entre estas y el tumor biliario, consistiría la operación en abrir el absceso mediante una in- cisión de magnitud proporcionada á su volu- men , y en estraer por ella los cálculos y la bi- lis. La primera incisión no debe estenderse hasta la vejiga, porque de hacerlo asi, se po- dria destruir los vínculos celulares que unen estas diferentes partes. »Por último, cuando el absceso se abre por sí mismo, y la abertura es demasiado pequeña para que el líquido y las concreciones puedan salir libremente al esterior, se la ensancha cotí precaución, para no romper las adherencias del peritoneo con la vejiga. »Puede resultar una fístula de la abertura de los abscesos biliarios, ó de la operación que se hace con objeto de estraer la bilis, y por lo común la sostienen uno ó muchos cálculos. Cuando estos se encuentran introducidos en los trayectos fistulosos, se pueden estraer, ya por medio de unas pinzas , ó ya practicando un desbridamiento. J. L. Petit quiere que se di- laten con el bisturí; pero dice Boyer, que co- mo no se conocen los limites de las adheren- cias déla vejiga con el peritoneo, seria posi- ble que si se siguiese el precepto de este céle- bre cirujano, se estendiese la incisión mas allá de lo adherido y se derrámasela bilis en el ab- domen. Por esta razón cree Boyer, que seria mas conveniente abandonar los cálculos en la vejiga, cuando se ha cortado el trayecto fistuloso de los tegumentos y de los músculos, y dilatado las aberturas con candelillas, con bordones ó con la esponja, sin que, á pesar del uso metódico de estos medios, se hayan podido estraerlos cuerpos estrauos.» (Boyer, loe cit, p. 584). »El procedimiento propuesto por J. L. Pe- tit para penetrar en la vejiga , es sin duda una buena adquisición para la cirugía, pero pueden hacérsele graves objeciones. Es muy difícil sa- ber con seguridad, si hay ó no cálculos en el de- pósito de la bilis, y si se han formado adhe- rencias. Petit refiere tres ejemplos, en los cua- les se tomó la distensión de la vejiga por un absceso; y en dos se abrió el tumor, habiendo seguido la muerte á la operación, porque nin- guna adherencia unia al peritoneo con la vejiga; pero en el otro, en el cual exislia esta disposi- ción, se salvó la vida del enfermo. (Traite des mal. chir., t. I, pág. 262). »Se han buscado otros procedimientos ope- ratorios para evitar estos varios inconvenien- tes. Recamier se propone procurar la forma- ción de adherencias entre los quistes serosos, que pueden desarrollarse en la cavidad del vientre, y las paredes abdominales, por medio de aplicaciones de potasa cáustica; y ha recur- rido á esta operación ingeniosa y atrevida , en la curación radical de los acefalocistos del hí- gado. Podria emplearse igualmente este medio para provocar en el presente caso las adheren- cias de la. vejiga, con i¡elperitóneo; pero antes de decidir acerca de Ineficacia de semejante operación, es preciso aguardar á que se con- signen en los anales del arte mayor número de resultados felices. «Queriendo Begin en dos casos de quistes voluminosos producir con seguridad adheren- cias entre estos tumores y las paredes del vien- tre, cortó los tegumentos y los músculos, y abrió el peritoneo respetando el tumor. Des- pués de haber curado simplemente la herida, y dejado pasar dos dias sin levantar la cura, vio que se habia formado una unión íntima entre las paredes abdominales y el tumor; entonces abrió este, y salió el líquido. A estas dos no- tables operaciones siguió la curación de los en- fermos. Carré aconseja seguir este procedi- miento operatorio, cuando la distensión de la vejiga produzca graves accidentes, tales como los síntomas de estrangulación. La aplicación 95 CÁLCULOS BILIARIOS- del procedimiento empleado por Bejín, en el tratamiento de los tumores biliarios, parece que efectivamente ha de producir grandes ven- tajas; pero á la esperiencia toca confirmar esta opinión. De todos modos, lo cierto es, que en vista de las tentativas hechas para curar una afección frecuentemente mortal, no es posible participar en el dia de la repugnancia invenci- ble, que manifestaba Sabatier , á que se hiciese en estos casos ninguna operación, como puede verse en la memoria que presento al Instituto en 1808. Tratamiento médico.—«Cuando los dolores son muy intensos, y se teme que sobrevenga una inflamación de la vejiga, ó que esta se rompa, se puede hacer con ventaja repetidas aplicaciones de sanguijuelas er. el hipocondrio derecho. Las ventosas escarificadas y las cata- plasmas narcóticas á beneficio del láudano, ó de un cocimiento fuerte de adormideras, de be- leño , de yerba mora, de belladona, etc., con- tribuirán á apaciguar los dolores. No hay duda que si las depleciones sanguíneas pueden dis- minuir la inflamación , son comunmente inúti- les para calmar el dolor, y no abrevian de un modo notable la duración , ni la intensidad de los accesos; sin embargo, se pueden usar siem- pre sin inconveniente. Hoffmann, Durande y Van-swieten, han aconsejado la sangría general, pero solo tiene alguna utilidad cuando se teme una inflama- ción del hígado, ó cuando es muy viva la ca- lentura; no obstante, Portal la recomienda, no solo para precaver la inflamación, sino también para favorecer la salida de los cálculos biliarios, y para disminuir la compresión que ejercen los vasos sanguíneos en los conductos biliarios, á causa de su turgencia. (Malad. du foie, pá- gina 193). «La principal y mas importante de todas las indicaciones, es calmar los dolores, y tratar de espeler los cálculos ; mas para conseguir este doble objeto, cada autor preconiza una sustan- cia, á la cual atribuye una multitud de cura- ciones. «Colocaremos á la cabeza de todos estos re- medios los narcóticos, los cuales han sido pro- digados por todos los médicos con objeto de calmar la violencia de los espasmos y del do- lor. Se han prescrito los julepes anodinos con el jarabe de adormideras blancas, ó con las gotas anodinas de Sidenham ó de Rousseau, (doce á quince gotas porcada onza de julepe). Muchas veces hay que aumentar las dosis, y dar tres ó cuatro granos de estrado acuoso de opio en una poción de cuatro onzas. En oca- siones no pueden los enfermos contener nada en el estómago, y en tal caso hay que admi- nistrar las pildoras del hidro-clorato de mor- fina (de uno á dos granos), el opio (de dos á cuatro), ó la triaca (de quince á treinta). Ha- ller preconiza el opio; Hufeland el agua de laurel real con la tintura tebáica; Bricheteau la tintura de castóreo en una bebida antiespas- módica, y Durande, por el contrario, proscri- be el opio. «Cuando se vomitan todos los medicamen- tos, se dan con ventaja los narcóticos en lava- tivas; las confeccionadas con cabezas de ador- mideras, opio y láudano han sido muchas ve- ces útiles para calmar los dolores, que no ha- bian cedido con otras preparaciones farmacéu- ticas. Por otra parte no se debe olvidar que es preciso que los enfermos tengan el vientre li- bre, y que basta á veces el uso de las lavativas emolientes para evitar el cólico hepático. Los baños generales tibios, prolongados por mu- cho tiempo, obran como sedantes, y procuran un alivio muy grande á los enfermos: deben es- tos permanecer en el baño durante algunas ho- ras. Al mismo tiempo que interiormente se dan los calmantes, se cubre la región del hígado con fomentos narcóticos, y algunos autores di- cen que han conseguido curaciones, poniendo hielo en el hipocondrio derecho. Los cauterios que se aplican en los lomos para el tratamiento del mal de piedra, podrian ser de alguna utili- dad en el cólico hepático (M. Littré). «Algunos médicos no temen, en la enferme- dad que nos ocupa, provocarel vómito con dosis cortas de hipecacuana (veinte á treinta granos), ó con el tártaro eslibiado en la proporción de grano y medio, á fin de que determinando las contracciones del estómago y del diafragma, se compriman mas ó menos el hígado y la vejiga, y puedan espelerse al esterior con mas facilidad las concreciones biliarias. Estas sacudidas pa- rece que han sido realmente ventajosas en al- gunas ocasiones, pero es preciso procurar/as con mucha reserva. Hoffmann y Reverhostius reprueban la administración de los vomitivos, y se muestran mas favorables á la de los purgan- tes; hé aqui cómo se esplica Morgagni respec- to de estos últimos: «Aconsejo todas las sus- tancias emolientes, al paso que temo las que son capaces de irritar, porque para mí no hay duda que dando esta clase de remedios, se esci- ta la contracción de los conductos; y en cuanto al impulso favorable que deben recibir los cál- culos, según los que defienden este modo de obrar, me parece mas que dudoso» (De sed.et caus., carta XXXVil, §. 49). Portal ha obser- vado funestos efectos de los purgantes, y refie- re dos ejemplos en comprobación de su modo de pensar (ob. cit.) Si hubiéramos de creer los hechos citados por Gibbons en su memoria (Med. caies and remarks, part. I, London, 1799, en 8.°, pág. 108), resultaría, que los ca- lomelanos dados en pildoras hasta producir la salivación, han curado á quince enfermos que padecían cálculos biliarios. Por nuestra parte, nos parece que pueden prescribirse con venta- ja los purgantes suaves, como el maná, el aceite de ricino, las sales de potasa, el suero, la pulpa de tamarindos, y en general todas las bebidas laxantes, tales como el caldo de terne- ra, de pollo, etc.; que estos agentes farmacéu- ticos pueden ensayarse con seguridad, siem- CÁLCULOS pre que no haya inflamación, y que su modo de obrar se estiende hasta las vias biliarias. «También se han creido útiles para curar la enfermedad de qué tratamos, los medica- mentos tónicos y amargos, tales como los es- tractos de grama, de diente de león , de enula campana, de paciencia, de lúpulo, de yedra terrestre, de saponaria, y de fumaria , ó bien los zumos frescos de estás plantas, y por últi- mo la tisana de las mismas. Citaremos ademas los jabones medicinales, solos ó unidos á otras sustancias. Hé aquí algunas de las fórmulas rnas usadas: R. De jabón medicinal, 3 dracmas, de goma amoniaco y de ruibarbo áá 1 dracma, de aloes X granos, de asafétida y de azafrán media dracma. Háganse pildoras de tres granos, de las que se tomarán cuatro ó seis cada dia. R. De jabón medicinal 3 dracmas, de aloes sucotrino y de crema de tártaro aa 1 dracma, de jarabe de las cinco raices C. S.: háganse noventa y seis pildoras para tomar de dos á cua- tro cada dia. »Se han preconizado también en esta afec- ción el amoniaco, la asafétida y la trementina; pero las sustancias con que se han obtenido mejores resultados, son el éter ó el espíritu de vino tomados en un terrón de azúcar muchas veces al dia (Odíer), y sobre todo una mezcla de éter sulfúrico con esencia de trementina. ^Remedio de Durande. — En un principio se componía de partes iguales de éter sulfúrico y de esencia de trementina; pero después le han hecho con tres partes de éter y dos de esen- cia. Durande, antes de administrar su mezcla, hacia que los enfermos usasen bebidas emo- lientes, y se humedeciesen por espacio de seis semanas ó dos meses; en seguida les daba to- das las mañanas de dos escrúpulos á una drac- da de su remedio, recomendándoles que to- masen ademas caldo de ternera ó suero, dulci- ficado con el jarabe de achicorias ó el de violetas. Débese continuar el uso de este remedio, hasta que haya tomado el enfermo una libra de la mezcla de trementina y de éter sulfúrico; pero si como sucede á veces, sobreviene una irrita- ción bastante viva y dolor en la región del hí- gado, es preciso suspender la medicación. Se conoce que se ha verificado la curación, cuan- do el dolor del hipocondrio ha desaparecido del todo, cuando no hay ya ictericia en el rostro ni en los ojos, y por último, cuando las digestio- nes se hacen bien y corre la bilis libremente; entonces se concluye el tratamiento con algu- nos purgantes suaves. Durande quiere que al uso de su remedio siga la observancia de cier- tos consejos, que con viene no descuidar. «Deben proscribirse todas las sustancias irritantes que ponen las orinas amarillas y fuertes , ocasio- nando mal gustó de boca ó fetidez del aliento; asi que son perjudiciales en esta enfermedad los picantes , las cosas salobres, el uso escesi- vo de alimentos animales , las bebidas espiri- tuosas, las especias, y los vejetales amargos, acres ó cálidos, tales como los berros , los es- TOMO IX. BILIARIOS. 97 párragos y las alcachofas; é igualmente perju- dican los purgantes usados con frecuencia, las vijiliasy el ejercicio escesivo; al contrario, el uso moderado de carnes , especialmente de aves asadas ó cocidas, de verduras y de sus- tancias harinosas , las frutas bien maduras, las bebidas diluentes, como el suero, la li- monada , el limón y la naranja , el tarlrito ací- dulo de potasa, las aguas minerales, las san- grías con oportunidad y la leche de burra, me han parecido suficientes para precaver la re- producción del mal, etc. (Durande, observat. sur V efficacité des melanges d'ether sulfurique, et a" huile volatile de térebenthine dans les co- uques hépatiques produites par des pierres bi- liaires. Estrasburgo, 1790).» wDurande insiste mucho en la pretendida propiedad disolvente de la trementina y el éter, y quiere esplicar por ella el buen éxito que siguió á su administración en veinte observa- ciones insertas en su memoria. Maret, Hoin, Girard y Strack confirman también la eficacia de esta medicina ; pero según lo que dicen los autores del Tratado de terapéutica «es precio que en todos estos casos se compruebe bien en la región del hígado correspondiente al sitio de la vejiga de la hiél, un tumor que ofrezca ¡il tacto cierta resistencia, por decirlo asi, inor- gánica, una dureza petrosa; y que la compre- sión ó percusión , permitan percibir al tacto ó al oido una sensación ó un sonido semejantes, como dice J. L. Petit, al que producirían las avellanas contenidas en un saquito, si se com- primiesen pasando la mano por encima» (Traite de therapeutique et de matiere medicóle, por Trousseau y Pidoux, 1.1, pág. 441. París). Se ha intentado moderar la acción del remedio de Durande, uniéndole con cierta cantidad de mucílago, de agua destilada ó de jarabe. »Ciertas aguas minerales mas ó menos fer- ruginosas como las de Vichy, las de Fourges, las de Aumale, las de Cransac y las de Saint- Amand , pueden también ser útiles en esta en- fermedad; pero es preciso tomarlas en los mismos manantiales, pues la distracción del viaje, las sacudidas que recibe el cuerpo con el movi- miento del carruage, el paseo y la equitación, hacen cesar los accesos de cólico hepático. To- davía es mas notable el alivio en aquellos su- getos que están sumergidos continuamente en meditaciones melancólicas, ó eu los que se en- cuentran atormentados por una irritación ner- viosa tenaz, ocasionada por el dolor. Hall ba propuesto el uso de la electricidad como medio curativo, y dice que ha producido muchas ve- ces buenos efectos. «Historia y bibliografía.—Los médicos mas antiguos, dice Portal, han tratado en sus escritos de las concreciones biliarias. Hi- pócrates habla de ellas en la enfermedad de Demócrito, y Galeno en diferentes parajes de sus obras; pero los que mas particularmente han tratado de este punto, son Beneveníus (De abditis morb. causis cap. 94);Kentmann, apud, 98 cálculos Gessner, (De omnium verum foxilium genere), Schenck, (obs. anat-,lib. III, sect. 11, obs. 30 y 36) y Falopio(Vesalius, exam. observ. Fa- ílopian, pág. 124). «Fernelio habla de ellas muy esplícitamente en su tratado sobre las enfermedades del híga- do : Nonnunquam et bilis flava in jecore prem- ier naturam diutius coercita nec tempestivé ex- púrgala miré crassescit, gravesque et admodüm periculosas jeeoris obstrucciones inducit ut qum interdüm etiam in cyste lapidescat (Pathol. de morb. jecor., lib. VI, cap. X, en fol.) Después délos citados autores encontramos áGlisson, el cual ha descrito los cálculos con bastante cui- dado en su obra acerca del hígado. Este autor dice que ha observado en el hígado de los bue- yes los conductos hepáticos llenos de concre- ciones, de modo que se podian separar los troncos y las ramas del parenquima mismo de la glándula, en cuya disposiciou imitaban estos conductos la forma del coral: ut si plurimas ramificationes continua lapídea serie coralli instar retulisent. (Anat. hepatis, cap. VIII, y Manget Bibiot. anat, t. I, pág. 262). «En las obras siguientes se halla una histo- ria bastante completa de los cálculos bilia- rios: Hofiman (Medie ration., t. 111, pág. 163 y sig.), el cual emite una opinión muy prudente acerca del tratamiento de esta enfermedad; Boerhaave(Prcclect. ad inst. pathol., pág. 790), (Vanswieten, t. III, pág. 132) y Bianchi (Histo- ria hepática, t. I, p. 475), casi nada han aña- dido á lo que ya se sabia acerca del origen y de las diversas condiciones físicas de los cálculos. «Ruisquio (Thesaur. anat quint., §. 31, y en Caial. observat. analom. 87), que se dedi- có con mucho celo á la disección del hígado, dio á conocer muchas é importantes circuns- tancias patológicas de esta entraña. Dice que nunca ha encontrado las concreciones biliarias fuera de los conductos de este nombre, y nota con mas cuidado que sus predecesores, el esta- do de los conductos y el de las concreciones que en ellos se depositan. Al publicar Haller un número considerable de observaciones escoji- das y raras sobre la afección calculosa, señala al mismo tiempo los accidentes que resultan de la presencia de los cálculos , y se ocupa con cuidado de su composición química; pero las análisis de esta época eran demasiado imperfec- tas para que permitiesen conocerla composición de estas concreciones (Haller; Elem. phisiol., vol. VI, pág. 564, opuscul.pathol., t. III, pá- gina 322). La carta XXXVII de Morgagni, que puede considerarse como un resumen com- pleto de las observaciones de este autor y de ¡ms predecesores, trata muy particularmente de la descripción de los cálculos; su forma, su color, su cristalización, los signos que anun- cian su presencia, y por último su tratamiento, han fijado la atención de este célebre patólogo; pero por lo demás poco ha añadido á los cono- cimientos que se tenían antes de su época. «Es preciso elevarse hasta fiues del siglo IIL1AR10S. XVIII, para encontrar algunos conocimientos exactos sobre la composición química de los cálculos y de la bilis, aunque los médicos de los siglos precedentes habian á la verdad tratado de descubrirla por medio del análisis. Entre los autores que han querido penetrar la estructura íntima de los colelitos, citaremos particular- mente á Boerhaave, Haller y HoíTmann; Bezold (Dissert. de colelitho, Argent., 1725), Delius, (Amoenit. médica, Lips. 1747), Coe (Treatise on biliar concret, etc. Lond. 1757), Titius y Fh. Creysig (Analyseos calcul. et human, et anim. chemie specimenprimum, Lips., 1789). «Pero las análisis mas completas de la bilis y* de sus concreciones, se deben á Fourcroy, el cual manifestó que ciertos cálculos estaban casi enteramente formados por una sustancia particular, que llamó adipocira, y que esta materia era fusible, inflamable y soluble en el alcohol; dijo también que otros se compo- nían de una materia amarilla, mas ó menos semejante á la bilis concreta, y á la que los an- tiguos químicos llamaban resina animal. Four- croy ha trazado la historia química de estas concreciones, y la clasificación que ha propues- to es todavía una de las mejores y mas signi- ficativas que poseemos (Fourcroy, Mem. de V Academie des sciences, 1789, y sisteme des conn. chimiques, t. X, pág. 56 y 60). Vicq d'Azir habia ya publicado en 1779 una memo- ria importante, en la cual se encuentran docu- mentos preciosos sobre la disposición interior de los cálculos biliarios é intestinales, y sobre su cristalización (Histoire de la societé royale de médecine). Habiendo hecho rápidos progre- sos la química animal, desde la época de Fourcroy, la composición de los líquidos ani- males y de la bilis en particular, ha llamado la atención general, apareciendo sucesivamente las numerosas análisis consignadas en las obras siguientes: Thénard (Traiíe de chimie); Bostock (Journal de Nicholson, vol. IV, pág. 137); Marcet (Hist. chim. et traite medical des mala- dies cale, por Marcet, en 8.° Lond. 1817, tra- ducido en francés por Riflault, París 1823), Thompson (en \aAnat. palle, du canal digest. de V homme, por Monró, en 8.°, 1811). «Ademas de estas obras hay otras que tra- tan mas particularmente de la bilis, y de las cuales hemos hecho ya mención en el curso de este artículo, tales son: las de Cadet (Esper. sur la bile des hommes et des animaux , Me- moires de V Academie royale des sciences de París, 1767, p. 471; 1769, p. 65); Thenard, (Memoires sur la bile, en las Memoires de phys. el de chimie de la Societé d' Arcueil, vo- lumen I, pág. 23); Chevreul (Note sur la pre- sence de la cholesterine dansla bile de Vhomme Journ. de- chimie med. 1825, t. I, p. 135); Braconot Henri(/Jec/ierc/tes sur la bile, Anual. de phis. et de chimie, oct. 1829, pág. 171). Berzelius (Traitede chimie, París 1833, en 8." t. VII); Raspail (Nouveau syst de chim. orgá- nique etc., Paría 1833, p. "404). CÁLCULOS BILIARIOS. 99 Entre las monografías mas interesantes de fines del último siglo, y publicadas en el presen- te, citaremos la de Walter (Observ. anat., Ber- lín 1775, en fol.), la cual es muy completa y una de las mejores que poseemos; la de Delius (De colelithis observat et esperimenta, Erlangae 1782) que contiene muchas observaciones cu- riosas, y buenas láminas ; la de Soemmering (De concrementis biliariis corporis humani, trajectiad mcenum, 1795) y la de Mareschal (Quelques remarq. sur les mal. de la vesie bi- liaire dissert., París 1811), quien procura es- plicar el desarrollo de las concreciones por la existencia de diverticulos, que se forman en la vejiga enferma y favorecen la coagulación de la bilis. También se puede consultar con fruto á Mosowius (De calculorum animaliumeorum- gue imprimís biliariorum origine et natura; Berl. 1812), y á Braynes (An account of lwo cases of biliary calculi, med. chirug. trans, Lond. 1823, t. XII, pág. 255). «No pueden las concreciones permanecer largo tiempo en las vias biliarias , sin producir accidentes graves, los cuales han llamado la atención de los observadores mas antiguos. He- mos citado, según Ploucquet las obras que con- tienen ejemplos de cálculos que han salido por la abertura de un absceso, y se encuentran ca- sos análogos en Haller, Morgagni, Sandifort, Lieutaud y otros, que ya hemos nombrado. Las complicaciones que pueden traer consigo los cálculos se hallan tratadas en las obras siguien- tes: Sabatier (J. B., Tentamen medicum de variis calculorum biliarium speciebus diverso- que ab ipsis pendentium morborum genere; Monspel., 1758), Fryer(Epanchement de bile dans Vabdomen, Bibl. de med. britan., núme- ro 1 , pág. 24, 1814), Bricheteau (Sur les ac- cidents produits par les calcáis biliaires, et sur les meilleurs moyens de les calmer, Mem. de la Societé med. d'emulat, t. IX, pág. 194; 1826). El escrito de Bricheteau contiene consideracio- nes de mucha utilidad práctica, y un compen- dio completo de las principales complicaciones que se declaran en el curso de la enfermedad. «Los autores que han hablado de los cálcu- los biliarios con relación á su tratamiento son: J. L. Petit, que fué el primero que propuso dar salida á la bilis ó á los cálculos biliarios por medio de una operación quirúrgica (Mem. de la Acad. roy de chirurgie, t. I, en 4 o; París, 1743); Bloch, que aconseja sostener la ulcera- ción de la vejiga de la hiél (en Scemmering De concrementis bil., pág. 67, y Bloch Medici- nische Bemerkungen; Berlín, 1774, en 8.°, pá- gina 27); Carré, en su disertación inaugural (Considerations sur le trailement de la lumeur biliaire; París, 1833); el autor de esta tesis habla del procedimiento operatorio que ha pues- to en práctica Begin en la curación de los tu- mores enquistados del abdomen. También se encontrarán datos importantes para establecer el tratamiento en F. HoíTmann (loe cit. y Mu- seum), Morgagni (epist. XXXVII, §. 50 y si- guientes), Haller (Opuscul. pathol., t. III, pá- gina321),Heberden(2Van5. ofcolleg.ofphisie; London, vol. II, pág. 137), Durande (Obser- valions sur Vefficacité du mélange d'ether sul- furique, et d'huile volatile de terebenline dans les coliques hepatiques produites par des pier- res biliaires; Strasb., 1790), y en la memoria ya citada de Bricheteau. «Citaremos ademas entre las obras que con- tienen noticias interesantes , y que han contri- buido á dar á conocer los cálculos biliarios, la de Lieutaud (Historia anatómico-médica, to- mo I, página 195 y sig.; París 1767), la* do Cruveilhier (Anatom. pathol., lib. XII; Pa- rís , 1830), y la de Rubini (Pensieri sulla va- ria origine é natura de corpi calcolosi che ven- gono talvolta expulsi dal tubo gástrico; Vero- na , 1808 , en 4.°). En este libro se encontra- rán los caracteres principales de los cálculos biliarios, que el autor trata de distinguir cui- dadosamente de las concreciones intestinales. Es útil consultar esta memoria respecto del diagnóstico y de la etiología. Se leerá tambicn con interés el segundo volumen de la Clínica médica, de Andral (Maladies des voies de ex- cretion de la bile , sec. II, pág. 550 y siguien- tes , 3.a edic.), la cual contiene observaciones curiosas acerca de la obliteración de los con- ductos de la bilis , de la inflamación aguda y crónica de la vejiga, de la supuración de esfe depósito y de su rotura (véase biliaires, cal- culs et maladies, deM. Littré, Diction. de mé- decine). Otro tanto diremos del trabajo de Co- ne\&nd (Dictionary o f practicál médecine, par- te II, pág. 393 y sig.). Para la bibliografía an- terior á 1795 léase á Scemmering , De concre- mentis biliariis, el cual es muy completo en este particular. Enfermedades de las vias biliarias.—«Po- co nos queda que añadir á lo que hemos dicho anteriormente al insertar la lista de las obras que contienen las análisis mas satisfactorias de la bilis y de sus concreciones; citaremos sin embargo entre las investigaciones hechas sobre el aparato biliario , las de Clarke James (Cases of oblileration ofthe. cyslie duct. Edinburgh. med. and. surg. Journ., 1808 , t. XVI, 275); las de Ollivier (Note sur Vatrophie de la vesi- cule biliaire. Arch. gen. de med., t. V, 1824), de Sebastian (Diss. inaug. med. de hidrope ve- sícula; felece; Heidelberg, 1827), de Charde (Inflamalion de la vesicule biliaire. Disserta- tío inaug.; París , 1828) , de Craz ( De vesica; felece el ducluum biliarium morbis elissertat; en Bonn , 1830), y las de Carré (Consielera- tions sur le traitement de la tumeur biliaire, V. Thése, París, 1833).» (Monneret y Fleu- ry, Compendium, tomo I, pág. 549 y sig.) §. X. — Alteraciones de la bilis. «Aunque los químicos modernos se han de- dicado con estraordinario ardor á analizar los líquidos animales , no han podido llegar á des- 100 ALTERACIu.NLS Dl¿ LA BILIS. cubrir todavía la composición química ni las alteraciones de la bilis. Si solo se consultasen las teorías humorales de los últimos siglos, po- dria creerse que los antiguos nos habian aven- tajado en este conocimiento ; pues vemos que continuamente hablan de las cualidades de este humor y de las alteraciones que esperimenta eu las enfermedades ; asi es que Galeno y su escuela le dan una importancia , que todavía exageraron mas sucesores. Los arabistas , con especialidad, multiplicaron sus distinciones á fuerza de sutilezas. Honaino, por ejemplo, ad- mite cinco especies de bilis: la pura ó roja , la amarilla cetrina , formada por la precedente y un principio acuoso, la de color de yema de huevo , color debido á la mezcla de un princi- pio flegmásico, la porracea y la de color de car- denillo, etc. En vista de tan caprichosas con- cepciones , puédese creer que si los antiguos establecieron sus teorías médicas en el humo- rismo , fué porque conocían que no suminis- trando en aquella época la observación directa de los fenómenos naturales , ninguna prueba de la falsedad de su doctrina, podían entregarse al vuelo de su imaginación. Mas adelante las escuelas solidistas modernas desecharon la po- licolia de los galénicos y de los que seguían sus ideas, reemplazando sus opiniones con otras que estaban mas en armonía con los descubri- mientos de su siglo; pero abandonaron el estu- dio de los humores. En la actualidad fija de nuevo este estudio la atención de los médicos, y es muy digna de elogio esta general tendencia de sus obras; tal vez no está lejos la época en que perfeccionada la análisis química, nos suminis- tre datos exactos acerca de las alteraciones de los fluidos y de la verdadera naturaleza de al- gunas enfermedades generales. «La bilis en su estado natural, tal cual la segrega el hígado , es un líquido amarillo ó amarillo verdoso , viscoso y que hace hebra, tiene un olor poco marcado y un amargor muy fuerte , y goza de una reacción alcalina tan dé- bil, que una gota de ácido le dá propiedades acidas. Este humor es algunas veces transpa- rente . otras turbio por efecto de la materia amarilla que tiene en suspensión. Se mezcla con el agua; el alcohol precipita dicha materia ama- rilla. Mil y cien partes de bilis contienen, se- gún Thenard , mil de agua , cuarenta y dos de albúmina, cuarenta y dos de resina , de dos á diez de materia amarilla, de cinco á seis de so- sa , de cuatro á cinco de fosfato , de sulfato y de hidroclorato de sosa, de fosfato de cal y de óxido de hierro. «Tiedmau y Gmelin han encontrado tam- bién en la bilis, colina ó grasa biliaria ó coles- terina, resina, ácido oléico y picromel. Che- vreul ha obsenado en ella la presencia de la colesterina y ios ácidos esteárico, margárico y oléico. Según este químico , la reunión de es- tos diferentes cuerpos constituye la materia que se ha considerado como resina. (Chevreul, No le sur la presence de la cholesterine dans la bile de Vhomme. Journ. de chimie med, 1.1, pá- gina 135, 1825.) »El picromel (xixfof amargo) no se en- cuentra en la bilis humana; sin embargo, Che- valier le ha sacado de la bilis de un sugeto muerto de tisis pulmonal. Habiéndole analiza- do Braconnot en estos últimos tiempos , le ha parecido que está compuesto de tres sustancias: 1.° de una materia resinosa abundante; 2.° de un principio amargo; 3.° de una materia azu- carada. Este químico cree que la sosa y la ma- teria amarga tienen disuelta la materia resino- sa, y que la bilis es una sustancia jabonosa, for- mada por estos principios y el álcali. «Cadet, dice Raspail en su Nouveau systéme de chimie organique, habia considerado la bilis como un jabón con base de sosa mezclada con azúcar de leche; en cuya hipótesis, que está en armonía con todos los hechos observados , se deberían mirar como accesorias todas las demás sustan- cias que entran en la composición de este lí- quido.» La opinión de Cadet es muy semejante á la de Braconnot. «Berzelius reconoce que es muy difícil con- cebir la composición de este fluido. «Las ma- terias contenidas en la biíis reciente pueden, en razón de la movilidad de sus elementos, haber esperiuieutado cambios en su composición, du- rante el tiempo que se emplea en las operacio- nes necesarias para el análisis; á lo menos no puede en la actualidad esplicarse de otro modo, como se obtienen productos tan desiguales por diferentes medios analíticos; como por ejemplo son tan variables las cantidades de resina y de azúcar biliario; y el modo como este se con- duce con el ácido hidroclórico.» »Lo que hemos dicho acerca de la composi- ción de la bilis basta para dar á conocer cuánto tiene aun que descubrir la química , antes que se pueda averiguar bien la naturaleza y usos de este líquido. Sus alteraciones patológicas son todavía menos conocidas que su constitución química : el color , la consistencia y la canti- dad del fluido biliario varían á menudo, sin que podamos siempre referir estos cambios á un estado de enfermedad. Pasemos á examinar las alteraciones que puede presentar la bilis en las enfermedades que atacan el hígado mismo ú otros órganos. »No siempre se encuentra alterado en las enfermedades de esta entraña el líquido que se- grega : con frecuencia no presenta la bilis nin- guna modificación, ni en su cantidad, ni en su calidad, aun cuando haya una viva inflamación ó una desorganización lenta en la glándula he- pática; de modo que sorprende ver en la vejiga de la hiél una bilis de consistencia y color na- tural , en sugetos que han sucumbido con he- patitis , cirrosis ó un estado grasiento del hí- gado. Por el contrario, en otros casos se halla alterado este humor, sin que haya en el hígado ninguna lesión apreciable. «Algunas veces parece la bilis un líquido acuoso ó albuminoso , ligeramente teñido de ALTERACIONES DE LA BILIS. 101 amarillo; descoloracion que ha visto Andral: 1.° en la degeneración grasienta del hígado, «como si la secreción de la bilis se reemplazase entonces por la de una materia grasa ;» 2.° en algunos casos de atrofía del hígado, que ha lle- gado á un grado muy adelantado ; 3.° en algu- nos otros en que habia hipertrofía , induración del parenquima hepático, desarrollo de cirrosis ó de granulaciones rojas (Clin, med., t. II, pág. 290). También dice Andral que ha visto bilis serosa, compuesta de agua , de albúmina y de una pequeña cantidad de materia coloran- te amarilla , en individuos muertos de diferen- tes enfermedades agudas ó crónicas, que no te- nían relación con el aparato biliario, y en los cuales estaba el hígado en su estado natural. Se vé pues cuan difícil es establecer una rela- ción aproximada entre las enfermedades del hígado y los vicios de su secreción. Pretenden los médicos ingleses que los cambios que so- brevienen en la composición de la bilis deben ocasionar un desarreglo en las funciones diges - tivas , cuando dicho líquido deja de pasar al duodeno , ó cuando se halla notablemente al- terado , resultando entonces una quilificacion imperfecta, una mala nutrición, y unas cáma- ras escasas , duras y sin color. Concíbese en efecto que cualquiera modificación que sobre- venga en las cualidades de la bilis debe influir en la quilificacion ; pero aunque esta opinión, apoyada en las leyes de la fisiología, puede de- fenderse , no es fácil demostrarla práctica- mente. «El color de la bilis varía desde el ama- rillo claro hasta el negro mas oscuro, é igual- mente su consistencia , que á veces es acuosa, al paso que otras se asemeja á la de la clara de huevo ; en ocasiones toma la consistencia de un jarabe espeso, se hace pegajosa y has- ta parece que se solidifica (Andral, Clin med., t. II, pág. 291). En un sugeto que murió de fiebre atáxico-adinámica, parecía una materia saniosa de color pardo sucio ( Andral , tomo I. obs. III). «Cuando ha precedido una inflamación agu- da ó lenta en el hígado, cuando el tejido de este órgano se halla hipertrofiado ó atrofiado, cam- bia la bilis con mas frecuencia de naturaleza, que no en los casos en que existen en su mis- mo parenquima producciones accidentales, co- • mo pus , cáncer , tubérculos ó hidátides ; al- gunas veces estas producciones invaden casi toda la glándula, sin que la bilis se aparte de su estado natural. Los autores que han des- crito las fiebres biliosas epidémicas de los úl- timos siglos, dicen que han encontrado á me- nudo la bilis en estado de putridez ; pero no fundan esta aserción en ninguna análisis quí- mica. La que ha hecho Orfila de la bilis de un sugeto, que falleció de una fiebre biliosa grave con ulceración de la mucosa intestinal, ha dadoá conocer que la materia resinosa estaba alterada, que tenia un sabor escesivamente amargo y acre , y cuando se depositaba un átomo de ella en un labio, Se formaban ampollas. En algu- nas fiebres biliosas se ha encontrado mucha cantidad de bilis, pero era amarillenta y no parecía estar alterada. Andral dice haber abier- to cadáveres de sugetos muertos en el periodo de enfermedades, acompañadas de diferentes síntomas de fiebre biliosa, sin que en las pri- meras vias observase una cantidad estraordi- naria de bilis. En la enfermedad conocida con el nombre de hépatirrea es á veces conside- rable la cantidad de este humor , en términos de que las evacuaciones alvinas están casi es- clusivamente formadas por él. «En algunas enfermedades parece adquirir la bilis propiedades deletéreas y venenosas: Morgagni ha hecho esperimentos con el objHo de estudiar el modo de obrar de este líquido * sobre los tejidos vivos: habiendo inyectado es- te humor en el tejido celular de algunos anima- les, vio desarrollarse accidentes graves; pero en otros casos solo se presentaron los fenóme- nos propios de la existencia de un cuerpo es- traño; pudféndose concluir de estos curiosos esperimentos, que la bilis tiene en ciertas cir- cunstancias propiedades específicas. No se ha- bia escapado esta observación á la sagacidad de Morgagni; pero las nuevas investigaciones que se han hecho después de él, la han ilustra- do completamente. Deidier hizo una multitud de esperimentos, para averiguar las cualidades de la bilis de los sugetos que sucumbieron en la peste de Marsella. Habiendo introducido en varias heridas la bilis sacada de la vejiga de la hiél de tos apestados, los animales en quienes hizo el esperimento no tardaron en ponerse tristes y soporosos, y del tercero al cuarto dia murieron con bubones, carbuncos, inflamacio- nes gangrenosas, y con todas las señales de una verdadera peste: los mismos accidentes produjeron las inyecciones en la vena crural ó en la yugular. «El mismo Deidier hizo igualmente tragar bilis sacada de apestados á dos perros, que des- de luego se pusieron tristes y desazonados, orinaban á menudo, y escretaban una orina turbia de un olor pestífero; pero algunos dias después de haber presentado estos fenómenos, se pusieron buenos. Recojida la bilis de los perros que habian servido para estos esperimen- tos , é inyectada en la vena crural de otro per- ro, dio lugar á todos los síntomas de la peste y murió el animal. Se han hecho ensayos com- parativos con la bilis de individuos acometidas de pulmonía, de fiebre maligna y de inflama- ción cerebral, pero los resultados han sido to- talmente diferentes; los animales en quienes se han intentado estos esperimentos apenas tu- vieron alteración alguna, y uno solo sucumbió. «Resultado las observaciones de Deidier y de las de Vicq-d' Azyr sobre la epizootia de 1778, que la bilis, como los demás líquidos del cuerpo, puede alterarse y convertirse en un ve- neno séptico , capaz de reproducir la enferme- dad como los virus, ó por lo menos de ocasio- 102 ALTERACIONES DE LA BILIS. nar accidentes desagradables y aun la muerte rii poco tiempo. Se puede concluir por analo- jia, que en la mayor parte de las enfermedades que traen consigo una alteración general de los líquidos, está modificada la composición quí- mica de la bilis; pero seria de desear que se hiciesen esperimentos análogosálos de Deidier, para saber hasta qué punto participa en tales casos la bilis de las modificaciones que sobre- vienen en la sangre y en los demás fluidos, tan- to recremeuticios como escrementicios. «Emmert y Doering, dice Littré en su artí- culo Bilis (Diclion. de med., segunda edición), han demostrado por medio de esperimentos hechos en los animales, que la inyección de la bilis, tomada de sugetos sanos , y aun su intro- ducción en el peritoneo, no siempre produce la muerte; este líquido es absorvido por el perito- neo, y á vecescon mucha rapidez según ha visto Dupuitren en esperimentos análogos. Por lo demás, natural era creer que la bilis, á pesar de su acritud, no produciría en todos los casos una peritonitis mortal, si no afluyese conti- nuamente.» La resina de la bilis en estado de sequedad, produce ¡guales accidentes que la misma bilis, lo cual ha hecho creer á los mó- dicos alemanes, que si la bilis era irritante solo era en razón de dicha resina. «Según las análisis de Hermann, parece que la densidad de la bilis de los coléricos es mayor que en el estado sano; también es mas rica en materia resinosa, y forma un precipitado abun- dante con el azotato de plomo, sucediendo lo contrario en la bilis natural. Según Zeller y Autenrieth se encuentran en la bilis cantidades muy notables del mercurio, introducido en el cuerpo de los animales por medio de fricciones repetidas, y aun parece que este metal se acu- mula en dicho líquido en mayor cantidad que en la sangre. La bilis alterada por el mercurio es mas verde, coloración que atribuyen los ci- tados autores á la presencia del metal.» (Com- pendium, t. I, pág. 540 y sig.) §. II.— De la ictericia. Nombre y etimología.—«Derívase la pa- labra ictericia de las griegas m-rty evos mi- lano, porque el color amarillo de los ojos de este animal, se parece al de los enfermos ata- cados de ictericia (Suidas); de m-ns garduña, hurón, cuyos ojos son amarillos, ó por último de ampos, oropéndola, ave cuya pluma y ojos tienen un color amarillo verdoso. «Sinonimia.-—Esta enfermedad se conoce en España con los nombres de tericia ó icteri- cia.—Los griegos la llamaban /»Tt/»íf. Los la- tinos morbus regius, es decir, enfermedad de los ricos que viven enmedio de toda especie de placeres; morbus arcuatus (Columela), sive arquatus (Celso), esto es, que imita el color verde anaranjado del arco iris; aurigo, que es semejante al color de oro (PlautoV, ictericia, cachexia ictérica, fellis suffussio veí obsirictio; ileusflavus, sive icteroides, porque la apari- ción de la ictericia viene á veces precedida ó acompañada de cólicos hepáticos violentos; los franceses la llaman maladie jaune, jaunise; es el lirt/et de Hipócrates y Galeno; morbus re- gius, morbus arquatus de Celso; arcuatus da Columela; icterus de Lineo, Vogel, Cullen, Good, Juncker, Swediaur; cachexia ictérica de Hoffmann; aurigo de Sauvages y Sagar; c/to- lelithia icterus de Joung; colihemia de Piorry. Definición.—«Se da el nombre de ictericia á un color amarillento morboso, parcial ó gene- ral, que adquiere el tegumento esterno á causa de la presencia de cierta cantidad de bilis en la superficie de la piel. Esta definición nos parece que dá una idea exacta de la enferme- dad á que se aplica , no obstante que se sepa- ra de las admitidas en gran número de tratados modernos de patología. Para que haya ictericia se necesita: 1.° que el color amarillo sea mor- boso , á fin de no confundir esta enfermedad con el color amarillo tan frecuente en los habi- tantes de los paises cálidos ; y 2.° que este color sea debido á la presencia de la materia colorante déla bilis, sin lo cual podria con- fundirse el tinte caquéctico de un gran núme- ro de afecciones, con el de la ictericia propia- mente dicha; error que se ha cometido por algunos autores. Por lo demás nuestra defini- ción es muy semejante á la de Galeno , á quien se deben otras muchas que se distinguen por su estraordinaria exactitud: «Icterus, dice, est «bilis refusio in cutem , quo fit ut superficies «tíngatur luteaque fiat, et vitietur cutis; alba; «quoque ventris dejectiones fiunt eo morbo «aíTectis.» La descoloracion de las materias fe- cales es una señal que falta en demasiado nú- mero de casos, para que se haga mérito de ella en la definición de la ictericia. Mayor importan- cia merece el color rojo mas ó menos subido de las orinas, y especialmente el tinte tijera- mente verdoso , y á veces muy subido, de las mismas , y del suero de la sangre de los icté- ricos , cuando se añade á estos humores cier- ta cantidad de ácido nítrico. El color de estos líquidos, y el tinte amarillento de la piel, nos pa- recen los doscaractéres mas esenciales de la icte- ricia, y los hemos encontrado muy á menudo en los numerosos casos en que hemos tenido. ocasión de observar la enfermedad de que nos vamos ocupando. «La ictericia, según Cullen, se conoce en el color amarillo de la piel y de los ojos, los es- crementos blancos y la calidad de la orina, que tiene un color rojo oscuro y tiñe de amarillo las sustancias que en ella se sumerjen (Nosol. gen., XCI,y Elem. de med. práct.,i. III, p. 399, en 8.°, París 1819). Las escleróticas, las inmediaciones de la nariz, déla boca y de los ojos, como también las partes de la piel que están habitual- mente cubiertas, presentan muy pronto el co- lor ictérico; y por eso hay que buscarle en es- tos sitios, desde el principio de la enfermedad. «Divisiones.—Acompañan á este fenómeno DE LA ICTERICIA. 103 morboso casi constantemente otros síntomas, y como ellos tiene origen de una enfermedad co- mún, cuyo asiento y naturaleza pueden en- contrarse en la inmensa mayoría de los casos. Asi que es preciso no ver en la ictericia otra cosa mas que la sombra de una enfermedad, que se ha desarrollado en el hígado, en otra viscera, ó en un líquido, y que tiene la facul- tad de alterarla secreción de la bilis, ya inme- diata ya mediatamente. En algunos casos raros está daíiada solo la función secretoria , lo cual sucede en la ictericia nerviosa c espasmódica; pero fuera de esta, en todas las demás circuns- tancias, hay una lesión material de los sólidos ó de los líquidos, como lo demostraremos mas adelante. «Partiendo, pues, de la proposición que acabamos de formular, cuya exactitud recono- cen todos los patólogos modernos, nos será mas fácil hacer la descripción de la icteri- cia. Empezaremos desde luego por desechar las opiniones añejas y viciosas, que se en- cuentran en las obras de los antiguos, y qué han reproducido en el dia algunos autores mo- dernos. Antes de indicar las divisiones , en que comprenderemos todas las especies de ictericia que se han admitido, convieneque señalemos las principales clasificaciones. No hablaremos de las veinte y dos especies, estudiadas por Sauvages, ni de las que otros muchos han creido que se debían establecer. Villeneuve que ha hecho la enumeración de las diversas variedades de que hablan los autores, ha contado hasta cuarenta y seis. Cullen admite cuatro especies deictericia: 1.a la calculosa , 2.a la hepática, 3.a la de las mujeres embarazadas, y 4.a la de los niños. «Villeneuve, que ha publicado un trabajo muy notable sobre la ictericia (Dict. des scien- ces medicales, t. XXIII, 18l8), ha indicado perfectamente la mayor parte de las circuns- tancias patológicas en que se desarrolla esta enfermedad; por cuya razón vamos á repro- ducir sus divisiones: 1.a especie: ictericia es- pasmódica. A. por una afección del espíritu súbita; B. por afecciones lentas del mismo; C. por dolor físico; D. por irritación del con- ducto intestinal; E. por mordedura de animales venenosos. 2.a especie; ictericia por plétora biliosa, 3.a especie ; por plétora sanguínea del hígado. k.*especie; ictericia inflamatoria. 5.a es- pecie; por abscesos del hígado. 6.a especie; por una afección orgánica. 7.a especie; por compre- sión de los conductos biliarios. A. ictericia de las mujeres embarazadas; B. por distensión del estómago y de los intestinos; C. por alteración de los órganos inmediato6 al aparato biliario; 8.a especie ; ictericia por supresión de alguna evacuación ó exantema, ó por metástasis. 9.a es- pecie; ictericia por cálculos biliarios. 10.a espe- cie; ictericia que se verifica antes de las fiebres, después de ellas ó durante su curso , ó sea ictericia febril. 11.a especie; ictericia por ca- quexia. 12.a especie; ictericia negra. 13.a espe- cie; ictericia traumática. I s» ictericia por pléto- ra biliosa, es decir por irritación secretoria del hígado, ó por predominio de sus funciones, es- tá fundada en varias observaciones; pero no sucede lo mismo con la que depende de la su- presión de alguna evacuación, y en cuanto á la traumática se sabe en el dia, que depende de una supuración del hígado, que por su parte está enlazada con una flebitis. En una palabra, por mas disputables que sean estas divisiones, representan todavía bastante bien el estado ac- tual de la ciencia, por lo que deben tenerse en cuenta en el estudio de la ictericia. «Copland describe: 1.° la ictericia por au- mento de la secreción de la bilis; 2.° por infla- mación y absceso; 3.° por congestión; 4.° por afección crónica del hígado; 5.° por suspensión de las funciones de este órgano á causa de es- pasmo de los conductos biliarios; 6.° por obli- teración é inflamación de la vejiga de la hiél y de los mencionados conductos; 7.° por cálculos biliarios; 8.° por inflamación del duodeno. Por último, admite también la ictericia complicada con calenturas intermitentes, con alguna afec- ción del corazón, con delirium tremens, con apoplegia, etc. (art. jaundice, Dict ofpracti- cal médecine). «Naumann describe: 1.° la ictericia simple ó atónica causada por la debilidad; 2.° la fe- bril ó pletórica; 3.° la aguda ó inflamatoria: 4.° la nerviosa ó espasmódica, á la que refiere la de las calenturas intermitentes; 5.° la icte- ricia biliosa ó producida por la policolía, ó sea secreción hepática aumentada ; 6.° la ictericia atónica en las personas que digieren mal, y 7.° en fin , la ictericia parcial, la periódica y la epidémica (Handbuch der medicinischen, Kli- nik , t. VI, año 1835 , en 8.°, Berlín). «El examen crítico de estas afecciones nos llevaría demasiado lejos , y ofrecería poco in- terés: le dejamos para cuando estudiemos las especies de ictericia: sin embargo, importa an- tes de todo fijar el verdadero sentido que de- be darse á ciertos nombres, deque los autores se sirven frecuentemente. Casi todos ellos ad- miten una ictericia idiopática y otra simpática; la primera es aquella que no depende de una alteración material conocida de un órgano ; es cierto que se ha designado con este nombre la ictericia que depende de cualquier enfermedad del hígado ; pero este sentido se separa mucho del que tiene en general la calificación de idio- pática, para que se pueda aceptar : la ictericia simpática es la que puede referirse á una en- fermedad determinada. Aunque los escritos de los médicos modernos han disminuido mucho el número de ictericias idiopáticas, algunas de ellas merecen todavía en la actualidad esta de- nominación ; la cual debe conservarse en la ciencia en testimonio de los vacíos que hay que llenar con nuevas observaciones. La ictericia continua depende de una lesión permanente; se ha llamado ictericia intermitente la que se manifiesta en el curso de las fiebres de este ti- po ; febril la que vá acompañada de calentura; 104 DE LA ICTERICIA. espn< módica ó nerviosa la que solo puede es- pbc irse por una lesión de la inervación ; espo- reidica ó intercurrente la que se declara acci- dentalmente; endémica la producida por una enfermedad de la misma naturaleza ; epidémi- ca la que nace bajo la influencia de ciertas constituciones médicas, y que por consiguien- te depende de enfermedades que tienen un ca- rácter epidémico. Todas estas denominaciones, que solo hemos citado por hacer mención de tilas, no tienen importancia alguna, y no de- ben figurar absolutamente en una descripción de la ictericia; porque propenden á inculcar que este fenómeno es en sí mismo una enfer- medad que puede afectar las diferentes formas morbosas de que acabamos de hablar ; lo que está en completa oposición con la verdad. La ictericia no es febril, apirética, continua ni in- termitente , etc. sino porque detrás de ella hay una afección local ó general, que toma estas di- ferentes formas. En cuanto á las ictericias benig • lea, maligna, amarilla, negra, critica raquial- gica, etc., no haremos mas que nombrarlas. Divisiones de este articulo.—«El paso de la bilis al torrente circulatorio, y su presencia en diferentes órganos , dá lugar á fenómenos co- munes á todas las ictericias, cualquiera que sea la causa de que dependan, por lo cual es posi- ble estudiarlos de un modo general é indepen- diente de la lesión orgánica ó funcional que los produce ; resultando de aquí la historia gene- ral de la ictericia. Empezaremos por señalar 1.° las lesiones orgánicas que dependen única- mente de la sufusion biliosa; 2.° las altera- ciones de la sangre, de la orina y de los demás líquidos; 3.° después describiremos los sínto- mas de la ictericia , los diferentes fenómenos de la coloración de la piel, de las materias fe- cales , etc. Hecho esto descenderemos al estu- dio de los diferentes grupos que hemos forma- do con cada especie de ictericia. Nos parece que estas divisiones comprenden todas las va- riedades de esta enfermedad , y como es fácil conocer , estriban en la consideración de las mismas causas, que dan origen al color amari- llo de los tejidos. 1.° Ictericia por alteración del tejido del hígado.—«A. inflamación aguda ó crónica; B. hiperemia; C. absceso; D. hipertrofía, cirro- sis , induración; E. productos nuevos desarro- llados en el tejido hepático (cáncer, tubércu- los, melanosis, acefalocistos), y enfermedades, ya primitivas ya consecutivas, de la cubierta peritoneal del hígado. 2.° Ictericia por enfermedad del aparato escretorio de la bilis.—«A. inflamación de la vejiga de la hiél y de los conductos hepáticos, cístico y colidoco; B. obstáculos que se oponen á la salida de la bilis, producidos por cálculos ó por tumores de diferente naturaleza. 3.° Ictericia por simple alteración de las funciones secretorias del hígado.—»A. icteri- cia espasmódica; B. por irritación secretoria, primitiva ó consecutiva. 4.° Ictericia por enfermedad del estómago, del duodeno ó de las porciones superiores del conducto intestinal.—»A. gastritis; B. duode- nitis ; C. disenteria. 5.° Ictericia por alteración de la sangre. —«A. por el plomo ; B. por animales vene- nosos. 6.° Ictericia de las calenturas.— «Fiebre amarilla , peste , fiebres intermitentes. 7.° Ictericia de los recien-nacidos. «Historia general de la ictericia. Ana- tomía patológica. —Prescindiendo ahora de las varías lesiones del hígado y de las demás visceras, que se encuentran en los enfermos que sucumben á las diferentes afecciones de que es síntoma la ictericia , daremos á conocer las alteraciones que se refieren á esta misma. El color amarillento persiste con la misma inten- sidad que durante la vida , y nos ha parecido que se volvía mas subido en los cadáveres de los sugetos secos y flacos ; al paso que era mas bajo eu los que estaban infiltrados de se- rosidad. Puede decirse que , generalmente ha- blando , todos los tejidos presentan el color amarillo, pero en diferentes grados : Valsalva cree que el tejido adiposo es el que tiene el co- lor mas fuerte (Morgagni, de sedibus et causis, epístola 37, §. VIII, p. 421, t. IV, ed. Chau- ssier); Vedemeyer ha confirmado esta opinión por medio de disecciones recientes (Journal des progres. , t. V). Según este último autor el tejido celular, las serosas y las sinoviales se tifien ligeramente. La serosidad contenida en las membranas serosas, la que se infiltra en ia piamadre y la sinovia, se vuelven amarillas (Morgagni, loe cit., p. 419). La túnica media de las arterias, la tráquea, los cartílagos délas costillas y de las orejas, y la porción esponjo- sa de los huesos, adquieren un color amari- llo muy marcado ; Morgagni le habia observa- do en el pulmón y en los ríñones. Vademeyer ha visto el tejido del corazón muy amarillo, al paso que en ]ps demás músculos era nulo este color. Este mismo autor ha comprobado el co- lor amarillo manifiesto en la conjuntiva , en la esclerótica y en el iris, sin que existiese en la córnea , en la coroidea , en la retina , en el bazo , en la sustancia cerebral, en la médula ni en los nervios. Sin embargo, Kerkriugius afirma que un niño ictérico que dio á luz una mujer afectada del mismo mal , tenia los hue- sos muy amarillos; y ya veremos mas adelan- te que Billard ha encontrado este color no solo en los huesos, sino también en la sustancia ce- rebral (V. Ictericia de los niños). Dolceus la ha observado en todas las visceras , en el ce- rebro y en los huesos del cráneo (ap. F. Hoff- man , de cachexia ictérica, en Oper omnia, tomo III, p. 301, en fol.; Genova, 1761). Mor- gagni refiere muchos hechos semejantes, saca- dos de los autores; sin embargo, asegura que solo ha leido un cortísimo número de observa- ciones, en las que se diga que el cerebro tuvie- se un color amarillo, y cree encontrar la razuu DE LA ICTERICIA. 105 de esto en la tenuidad y corto diámetro de los vasos que se distribuyen por este órgano. Eu un sugeto examinado por el mismo, la serosi- dad ventricular y el plexo coroides estaban amarillos, asi como también la glándula pineal (ex suo cinéreo colore ad subflavum obsoletum); la sustancia medular del cerebro tenia un color enteramente natural; Bonet ha consignado el mismo hecho en su Sepulchretum (obs. III). Los diferentes líquidos que se derraman en las ca- vidades esplánicas, tienen á menudo un tinte cetrino ó amarillo dorado, que no deja ningu- na duda del paso de la materia colorante déla bilis á la serosidad. Los cuajarones fibrinosos y las falsas membranas que se forman en di- ferentes puntos del cuerpo, se penetran tam- bién de este color amarillo. Sangre.—«Muchos químicos se han ocupa- do del análisis química de la sangre. Una de las principales es la de Deyeux , la cual está en oposición con la opinión general, que consiste en admitir que la bilis existe en sustancia en la sangre de los ictéricos. Desde luego mani- fiesta este químico, que el color amarillo de la bilis es un cuerpo aparte, que no constituye esencialmente el humor biliario, y que puede encontrarse en diferentes líquidos, sin que ha- ya razón para sostener que existe en ellos di- cho humor; de modo que siendo esta materia colóranle absolutamente distinta de la misma bilis , no se puede decir, hablando de los en- fermos ictéricos, que el color amarillo de la su- perficie déla piel, está formado por la bilis que ha pasado á la sangre. Tal es en resumen la doctrina sostenida por Deyeux, cuya ten- dencia es destruir una opinión, generalmente adoptada hasta su tiempo (Considerations chi- rurgigues el medicales sur le sang des icieri- ques, dissert. inaug.; Paris, 1804). Descubrió fácilmente la materia amarilla en la serosidad de la sangre , pero no encontrando en ella ni el olor, ni el sabor de la bilis, creyó que po- dia existir dicha materia, sin que para ello fue- se preciso admitir la presencia de la bilis. Esta opinión del célebre Deyeux es la que debe predominar en el dia, porque se apoya en una análisis química , que no ha sido destruida por ninguna análisis contradictoria, ni por hechos decisivos. «En contraposición al químico que acaba- mos de nombrar, pretende Clarion que la bi- lis es la causa material del color de los ictéri- cos; que este líquido pasa á la sangre, y pe- netra cu todas las partes del cuerpo; que atra- vesando de este modo los diferentes órganos, esperimenta alteraciones, que sin embargo no impiden reconocerle; y por último, que cual- quiera que sea la causa de la ictericia, existe la bilis en nuestros humores, siempre que la piel y la esclerótica estén teñidas de amarillo (Mem. sur la conleur jaune des icteriques; en el Journ. de med. chir. el pharm., pág. 288, año XIII; 1805). Orfila, dice, que ha analiza- do tres veces la sangre de los ictéricos, y que ha encontrado constantemente en ella la bilis ó la materia resinosa verde. Fourcroy y Vauque- lin han comprobado en la carne muscular de los mismos, la presencia de una sustancia ama- rilla y grasienta, que suponen ser la causa pro- bable de la ictericia (Mem. de VInstituí: Scien- cíes phys. et mathem, t. VI; 1806). Thenard no juzga suficientes las pruebas químicas, y demás que se alegan en favor de la presencia de la biüs en la sangre (Trait. elem. de chimie). «Lassaigne ha demostrado que la materia colorante de la bilis existe en la sangre, y Collard de Martigny ha encontrado en ella la materia biliaria y resinoidea verde (Journ. de chimie medícale, t. II; 1827). Braconnot, á quien se deben análisis preciosas sobre la com- posición de la bilis, la considera formada: 1.° de una resina acida que constituye la ma- yor parte de ella ; 2.° de una materia amarga soluble en el agua, alcalina y asociada á un principio azucarado, que disuelve la resina aci- da; 3.° por último, de los ácidos margárico y oléico (Anal, de chim. et de phis., tomo XLII). Este autor cree que la sangre de los ictéricos contiene bilis, porque en un caso en que so- metió al análisis el líquido del peritoneo, en- contró una cantidad notable de colesterina, y de picromel, cuyas materias, dice, habian de- bido ser suministradas por la sangre. Este ra- zonamiento no es admisible, y mejor hubiera sido hacer una demostración directa de la pre- sencia de la bilis en la sangre. Bercelius ha in- dicado un procedimiento muy sencillo, y esen- cialmente práctico, para descubrir las menores cantidades de materia colorante en el suero de lasangre, cuyo procedimiento consiste en echar en ella ácido nítrico; con lo cual al momento se coagula la albúmina, y forma cuajarones que toman un color verde mas ó menos subido: es- te color difícilmente desaparece con lavaduras. Le Canu ha comprobado la presencia de los principios colorantes de la bilis en la sangre de los ictéricos; y le parece que en el estado ac- tual déla ciencia, es mas racional admitir tam- bién la de los demás principios de este produc- to de secreción que desecharla. (Nouvelles Re- cherches sur le sang.; dissert. inaug., pág. 40, en 4."; París, 1837). A pesar del gran cuidado que ha puesto Denis en su análisis, no ha po- dido encontrar, ni picromel, ni resina, ni el cuerpo azucarado, cuya combinación consti- tuye el fluido biliario. La albúmina precipitada por el alcohol frió, conservó un tinte amarillo marcado, asi como también la fibrina , á pesar de haberla sometido á numerosos lavatorios. De esto concluye el autor: «que no hay otra cosa en'la sangre de los ictéricos, que falta do albúmina, y esceso de sustancia amarilla.» (Essai sur la application de la chimie a Vetude physiologique du sang. de Vhomme; pág. 309, en 8"; París, 1838). «Los trabajos de Chevreul sobre la compo- sición química déla bilis, y sus análisis acerca de la sangre de los recion nacidos, y de los 106 DE LA ICTERICIA. hombres atacados de ictericia, han dado nue- va luz al asunto que nos ocupa. Según este químico, los principios constitutivos de la bilis son : la colesterina , los ácidos oléico y margá- rico, y dos materias colorantes, una anaranja- da (sustancia amarilla biliaria), y otra azul (sustancia de color azul), las cuales reunidas forman las materias que se han llamado: re- sina biliar, materia resinosa , grasa de la bi- lis, etc. De estos diferentes principios, los únicos que ha encontrado Chevreul en la san- gre de los ictéricos, son las dos materias colo- rantes. Para probar que habia bilis en la san- gre de los ictéricos, seria preciso encontrar en ella la colesterina, y los ácidos margárico y oléico, lo cual hasta ahora no se ha verificado; de modo que no puede decirse que haya bilis en dicha sangre. «Sin embargo, dice Chevreul, si se examina la probabilidad que tiene esta opinión en el estado actual de la ciencia, se ve- rá que hay mas razones para creerla fundada, que para desecharla del todo, porque se han encontrado en la sangre el mayor número de los principios inmediatos de las secreciones: tales son la fibrina, base de los músculos; la albúmina que lo es de gran número de líquidos animales; los fosfatos insolubles, de los hue- sos; la urea, uno de los principios característi- cos de la orina, demostrado en el líquido san- guíneo por Prevost y Dumas; y últimamente la materia grasa cerebral, y muchos principios odoríferos, cuya presencia he comprobado yo mismo.» «Infiérese de todo lo dicho que se halla de- mostrado por varios esperimentos, que la san- gre de los ictéricos se diferencia de la natural, porque aquella contiene los principios coloran- tes de la bilis (art. ictere, Diction. de med., segunda edición, pág. 207; y Anales de chi- mie et de phisique). Esto es lo único que puede establecerse definitivamente en el dia , con ar- reglo á los numerosos análisis que se han hecho de la sangre de los ictéricos. «Nada diremos de las propiedades físicas de este líquido en la enfermedad de que se tra- ta, porque nada ofrecen de particular; carece de fundamento lo que han dicho los autores sobre la mayor fuerza de su color, la blandura del cuajaron, la falta de costra y la menor flui- dez de la sangre. Fácil es comprender, que 6iendo la ictericia un síntoma de hepatitis , de simple congestión, de cálculos, de algún abs- ceso, etc.; deberá ofrecer la sangre numero- sas variaciones según el caso: unas veces ten- drá costra, otras estará privada de ella y di- fluente; ya será su superficie negra, ya oxige- nada y roja. La única particularidad que se re- fiere á la ictericia misma, es el color amarillo dorado mas ó menos subido, y á veces con un viso verdoso, que tiene el suero. Si la sangre está cubierta de costra, la fibrina que la cons- tituye, tendrá un color amarillo verdoso á cau- sa de la serosidad que infiltra sus mallas. Cuan- do se trata esta serosidad con el ácido nítrico, se obtienen cuajarones de albúmina muy teñi- dos de verde: deberá hacerse este esperimento á la cabecera del enfermo, si hubiese alguna duda sobre la penetración de la bilis en la san- gre. Un lienzo empapado en la serosidad de este líquido, toma un color amarillo, que se ha- ce notable después de haberse secado. Lower, Baglivio y otros muchos médicos, han obser- vado que la serosidad que se separa de la san- gre en el momento de salir por las picaduras de las sangrías ó de las escarificaciones, presenta á menudo un color amarillento. Este hecho es una consecuencia natural de lo que hemos dicho acerca del suero de la sangre. Orina.—«Cuando se examina la orina de los ictéricos, débese cuidar de no confundir las alteraciones que corresponden á la ictericia, con las que dependen de la enfermedad de que esta es un mero síntoma , evitando los errores que se han cometido en esta parte. Clarion ha sacado de la orina una materia verde, y otra biliosa (mem. cit, pág. 288). Orfila asienta que la orina de los ictéricos contiene bilis, pe- ro que en algunos casos solo ha podido descu- brir la materia resinosa verde (Nouvelles re- cherches sur Vurine des icteriques , dissert. inaug.; París, 1811). La orina de los ictéricos mancha de amarillo mas ó menos fuerte los lienzos en que se seca; y Proust y Rayer creen que debe recurrírse á este esperimento para descubrir en ella la presencia de la bilis; pero conviene no olvidar de que el uso del ruibarbo produce en la orina el mismo color (Rayer, Traite des maladies des reins, 1.1, pág. 172, en 8."; París 1839). «Aconseja Berzelius para comprobar la pre- sencia de la bilis en la orina , mezclar con ella un volumen de ácido nítrico igual al suyo, con lo cual se vuelve verdosa la mezcla, adquiere después un color mas subido, y se pone oscu- ra al cabo de cierto tiempo. Uno de nosotros ha repetido muy á menudo este esperimento á la cabecera de los enfermos, y se sirve de él con provecho para descubrir la materia colorante, en los casos en que todavía está la ictericia po- co marcada, ó cuando se la puede confundir con ciertos aspectos caquécticos ó saturninos, que no siempre son fáciles de distinguir; por esto , pues , recomendamos muy particular- mente á los prácticos, que recurran á este es- perimento, tan fácil de repetir, y que solo exi- ge un tubo, un vaso para el reactivo, y ácido nítrico. Con bastante frecuencia falta el color verdoso aun en casos en que es muy marcada la ictericia; pero de este modo casi siempre he- mos visto que adquiere la orina un color verde claro, y á veces verdemar. Cruikshank recur- ría á menudo á este esperimento, para descu- brir la presencia de la materia colorante de la bilis en la orina; y aun habia observado que cuando este último líquido no ofrecía ya el co- lor verde, se podia esperar que desapareciese la enfermedad. A veces la cantidad de materia colorante de la bilis, es demasiado escasa para DE LA ICTERICIA. 107 que se pueda percibir. En este caso, aconseja Berzelius tratar con el alcohol no hidratado, la orina evaporada al baño de María , y luego que se ha volatilizado el alcohol, añadir al residuo ácido nítrico, el cual produce entonces las reac- ciones propias de la materia colorante. Rayer, dice, que cuando se hace este esperimento usando al mismo tiempo del microscopio, son mas notables los cambios de color de la orina biliosa, producidos por el ácido nítrico (loe cit, pág. 172). «No pocas veces es fácil reconocer la pre- sencia de la bilis por la sola inspección de las orinas, como en los casos en que estas pre- sentan un color rojo de anacardo manifiesto. Cuando se las vierte poco á poco en un vaso ó en un tubo de vidrio, y se examinan los bordes del vaso, se nota que el líquido tiene un refle- jo amarillo, y á veces verde. Débese tener cui- dado de no confundir las orinas de color rojo de anacardo con las sanguinolentas ; lo que se conseguirá echando ácido nítrico en las prime- ras, pues de este modo se obtendrá el color verde de que hemos hablado; al paso que no sucederá tal cosa en las segundas, en las cua- les se verán glóbulos sanguíneos con el auxilio del microscopio. Invitamos á los prácticos á que repitan estos esperimentos, los cuales ningu- na dificultad ofrecen, ni exigen tampoco mu- cho tiempo. Cuando el paso de la materia co- lorante de la bilis al torrente circulatorio, cons- tituye toda la enfermedad (ictericia idiopática), suele ser acida la orina de los ictéricos. «Becquerel ha comprobado que en la icte- ricia idiopática, no febril, ni acompañada de al- teración en las funciones, conserva la orina su densidad natural, y la cantidad fisiológica de sus principios; y que si esta enfermedad se presenta con síntomas generales y movimiento febril, es dicho líquido mas denso y puede de- positar ácido úrico. (Semeiotique des uriñes, pág. 412, en 8.°; París, 1841). «La serosidad abdominal analizada por Cla- rion y Orfila, ha dado las materias verdes y aceitosas de la bilis, y lo mismo los tejidos der- moideo, glandular, celular, seroso, mucoso, fibroso, muscular y cartilaginoso, como tam- bién la grasa: todos han producido materia re- sinosa mediante el análisis. Los esputos de los enfermos son algunas veces amarillos; y casi todos los autores aseguran , que la materia de la traspiración tiñe de amarillo las ropas que están en contacto con ella. Huxham, dice, que la saliva tenia un color azufrado en un enfer- mo , y Naumann que el moco vaginal es ama- rillo (loe cit, pág. 241). La leche contiene al- gunas veces materia colorante de la bilis, á lo menos es de sospechar que tal suceda en vista de su color; pero seria necesario que se hicie- sen análisis químicas para aclarar bien este he- cho. Se ha dicho que algunos niños han rehusa- do tomar el pecho , cuando su nodriza tenia ic- tericia. Puede admitirse muy bien por analo- gía que la leche, la orina y todos los demás lí- quidos segregados, contienen la materia colo- rante de la bilis: «Las nodrizas atacadas de ictericia, dice Villeneuve, tienen una leche amarilla, y comunican la enfermedad á la cria- tura (loe cit. del Dict. des se med., pág. 410). La última parte de esta proposición necesita apoyarse en nuevos hechos. Heberden, dice, que la leche no tiene nunca el color ni el amar- gor de la bilis. Es visto, pues, que esta parte del estudio químico de los líquidos reclama nue- vas análisis. Sintomatologia.— Color amarillo de la pie/.—«Se manifiesta desde el principio en la esclerótica, cuyo color blanco azulado permite comprobar con facilidad la sufusion ictérica. Según algunos autores el ángulo mayor del ojo es el primero que presenta la ictericia , en seguida , y sucesivamente, aparece al rededor de los labios y de los ojos, en las alas de la na- riz , en las regiones temporales ,'en la frente, en la estremidad de la nariz, en la barba y en las mejillas; primero se manifiesta en forma de chapas, de estrias ó de manchas, y después se hace general. Los labios se ponen pálidos y ad- quieren un color amarillo subido, según Ville- neuve (art. cit. del Die des se med., p. 405); pero nosotros hemos visto gran número de ic- tericias, y nada de esto hemos observado, por lo que no podemos admitir semejante aserción, Con mayor motivo aun, creemos que no pue- den los "labios volverse lívidos ni negros , bajo la influencia única de la presencia de la bilis. La ictericia se estiende en seguida á las uñas; á las manos, á los antebrazos, y después al cuello y á la parte superior del pecho, al vien- tre, y por fin á los miembros inferiores. Se ve, pues, que las partes superiores son atacadas mucho antes que las inferiores; su color es también mas subido, y por último, recobran mas pronto el que tenian antes. Esta especie de elección se ha tratado de esplicar por la ma- yor permeabilidad de la piel, que es mas pers- pírable en estos puntos que en los demás. Pero puede darse ademas otra razón, sacada de la estructura misma de esta cubierta: las partes internas del brazo y del antebrazo , la cara an- terior del tronco, y la parte interna de los miembros inferiores, son las regiones de la piel en que el pigmento es menos abundante, y á poca materia colorante amarilla que se deposite en tales puntos, será muy fácil distinguirla. Esta nos parece ser la verdadera razón de las diferencias que se notan en el orden con que aparece el color ictérico. «La intensidad del color amarillo es muy variable: «Innumerae possunt esse, colorum varietates in variis icteri speciebus» (Areteo). Unas veces apenas se nota si están teñidas las conjuntivas y la piel, otras tienen un color azafranado muy intenso; en algunos enfermos, cuya piel es blanca y fina , el color se parece al del limón , y en los que tienen la piel oscura y. curtida por el contacto del aire tira á rojo; por último á veces adquiere un color verde 108 DE LA ICTERICIA. bronceado, cuando es mucha la cantidad de bi- lis segregada en la superficie de la piel (melas icterus, ictericia negra). El color amarillo no es igual en todas las épocas de la enfermedad, sino que aumenta y disminuye por intervalos bajo la influencia de las alteraciones que so- brevienen en la ¡esion de que es síntoma; asi es que hemos observado en tres enfermos que padecían un cáncer hepático, una especie de exacerbaciones en el color de la piel; al mismo tiempo la orina arrastraba gran cantidad de materia biliosa. Ya se comprende que este efec- to ha de hallarse intimamente enlazado con el curso de las lesiones que residen en el hígado: si se verifica una congestión mayor ó un aumen- to de dolores ó de calentura, á causa de un csceso en el régimen ó en el tratamiento, la lesión local se aumenta, y lo mismo sucede á la ictericia. Hemos repetido muchas veces esta observación, ya en la ictericia sintomática de una enfermedad del hígado, ya en la provoca- da por la lesión de cualquiera otra viscera; en ocasiones produce el mismo efecto un acceso de fiebre intermitente. No obstante esto , seria ridículo dar el nombre de continuas y de inter- mitentes á las ictericias de esta especie. nlctericias parciales.—Se encuentran en los libros muchos ejemplos de ictericias par- dales. Strak refiere algunos (Journal de med., chir. y pharm. año 1768). Portal parece que considera este hecho como muy natural (Ob- serv. sur la nature et le traitement des mala- dies du foie, pág. 132, en 8.°, París, 1813). Lanzoui ha visto un enfermo que tenia la cara verde, la mitad del cuerpo amarilla y la otra negra: al cabo de algún tiempo los colores ne- gro y verde se volvieron amarillos, y el amari- llo negro. Antes de investigar el modo de es- plicar estos hechos, debemos preguntarnos si son exactos, y desde luego responderemos que no, porque las observaciones á que se refieren carecen de pormenores, ó están llenas de exa- geraciones y de errores. Los autores llaman á veces ictericia á afecciones y colores morbosos de la piel, que no tienen la menor relación con dicha enfermedad (color amarillo producido por la bilis). Admitimos de buen grado que en ra- zón del color mas subido de la piel, y por con- diciones particulares de estructura propia de ciertos sugetos, esté poco marcado el color amarillo en algunos puntos, y parezca que no existe en otros; pero no vemos en esto mas que circunstancias accidentales,del todoagenas á la ictericia Sea de esto lo que quiera, los autores hablan de una ictericia mas intensa en un lado del cuerpo que en el otro (icterus di- midiatus), que afecta el lado derecho ó izquier- do de la cara ó el bajo vientre; y por último dicen que hay una ictericia dispuesta por cha- pas, por rayas ó por ramalazos (icterus varié- gatus, melasicterus, diversicolor). »Los enfermos que padecen ictericia tienen á menudo una picazón muy viva en toda la piel, sin que se pueda descubrir ninguna erupción que la esplique. El prurito que resulta es tal, que algunos sugetos se rascan hasta escoriarse el dermis, y se quejan mas de esta picazón que de los demás accidentes de la enfermedad: mu- chas veces hemos tenido ocasión de compro- barla en enfermos que padecían una ictericia intensa. Algunas veces se verifica en la piel una descamación furfurácea y como por chapas, la cual es seca y ardiente , especialmente en la palma de las manos, cuando la afección es febril. «La cefalalgia frontal, el cansancio estraor- dinario y desazón general, son fenómenos bas- tante frecuentes en la ictericia idiopática, que es la que debemos tomar por tipo, si no que- remos esponernos á considerar como síntomas de la ictericia, accidentes que se refieren á otra enfermedad. Algunosautoresaseguran que cier- tos enfermos ven los objetos teñidos de ama- rillo: Hipócrates, Galeno, Varus, Sexto Em- pírico y Lucrecio, afirman este hecho ; y no obstante que Mercurial declara que es falso, le repiten Sidenham y Boerhaave. Fed. Hoff- mann dice que ha observado esta particularidad de la visión en los adultos (loe cit, p. 302); P. Franck en cinco enfermos, Pimbreton en dos y Morgagni admite también la realidad de este fenómeno. Cuesta algún trabajo no creer á tales autoridades; sin embargo declaramos que por nuestra parte conservamos algunas du- das. Morgagni esplica esta anomalía de la visión por la presencia de la bilis en los diferentes hu- mores délos ojos; pero Portal cree que no siempre sucede asi, porque en algunos sugetos, en cuyos humores no hay la menor alteración de color, se observa también el fenómeno de que habla- mos. Eliotson opina que es debido á la pre- sencia de una pequeña cantidad de líquido ama- rillento en los vasos mas tenues de la córnea; ha observado á un enfermo que padecía una in- flamación de las conjuntivas y veia con ambos ojos todos los cuerpos teñidos de amarillo, y lo mismo sucedía en otro que presentaba un desarrollo de vasos pequeños en el ojo (Lond. med. Gazet, julio 1833). El dolor de cabeza es á veces pertinaz, tan pronto viene acompa- ñado de punzadas, como de una pesadez con- siderable, que es lo mas común. «Los enfermos tienen mal gusto de boca, la cual está amarga ó pastosa; la saliva es espe- sa y pegajosa, la sed aumentada, alguna vez aunque rara no existe; hay pérdida del apetito ó bien toman los sugetos por reflexión los ali- mentos, aunque les saben mal,ó no les encuen- tran ningún gusto; se observa algo de tensión epigástrica, y una fatiga que ellos mismos re- fieren á esta región: se segregan gases en la cavidad intestinal en mayor abundancia de lo regular; la escasez de las cámaras, y aun á ve- ces un estreñimiento muy pertinaz , son fenó- menos frecuentísimos en la ictericia, y se espli- can por las alteraciones de la secreción de la bilis, aunque la estructura del hígado se con- I serva en su estado natural. Efectivamente, DE LA ICTERICIA. 109 desde el momento en que bajo la influencia de una causa cualquiera pasa la bilis al torrente de la circulación, y no se segrega ó lo verifica en pequeña cantidad , deja de escitar la mem- brana interna de los intestinos, entorpeciéndo- se entonces el movimiento que está destinado á dirigir al esterior las materias fecales; las cuales permanecen mas ó menos tiempo en el tubo digestivo, hasta que por medio de alguna sustancia purgante se produce en ellos una con- tracción mas enérgica. Las evacuaciones alvi- nas consisten en materiales endurecidos , re- dondos y pequeños (Cullen), ó voluminosos, en general agrisados, sin color ó blancos , de mo- do que no sin razón, se les ha comparado á la arcilla. Pero no se debe creer que las materias fecales presenten siempre estos caracteres, pues sucede muchas veces, que la bilis lejos de correr con menos abundancia por los intes- tinos, parece afluirá ellos en mayor cantidad; y entonces las materias escretadas están muy teñidas por una bilis amarilla, verde, ó de un color verde negruzco. A esto hay que añadir que el sitio y naturaleza de la lesión que pro- voca la ictericia, hacen variar mucho el color y la consistencia de las materias fecales, y por eso nada puede asentarse de un modo positivo respecto de este particular. «La ictericia en sí misma, esto es, el paso de la materia verde de la bilis á la sangre, no parece producir alteraciones muy considerables eu la salud de los sugetos: cefalalgia frontal ó general, unas veces gravativa y otras lanci- nante, cansancio estraordinario, desazón gene- ral, insomnio , capa amarillenta en la lengua, amargor de boca , auorexia, apetito de alimen- tos ácidos y vegetales, sensación de peso en el epigastrio, sed viva, flatos y pulso ligeramen- te acelerado: tales son los síntomas que se observan en algunos sugetos y durante un tiem- po muy corto. Eu el mayor número de casos, se manifiestan al principio y se disipan al cabo de tres ó cuatro dias; siu embargo, los hemos visto persistir mucho tiempo en varios sugetos que padecían la ictericia nerviosa, y que des- pués han salido del hospital enteramente cu- rados. Por lo demás se comprende que en se- mejantes casos no se puede asegurar positiva- mente que no exista ninguna afección incipien- te del hígado ó de los órganos inmediatos, por- que muchas veces se oculta á los medios de esploracion mejor dirigidos. Los primeros sig- nos de la ictericia, es decir el color amarillo, hay que buscarle desde luego eu la orina, don- de se manifiesta muy á menudo, antes que en la piel: «Sucede en mas de un caso, dice An- dral, que auu no ha perdido la piel su color natural, cuando ya el que presenta la orina demuestra en ella la presencia de la bilis (Lli- nique med., t. II, p. 337 , en 8.°; París 1834). «Lo que evidentemente se deduce de la observación atenta de los fenómenos que acom- pañan á la ictericia simple es, que no se alte- lan sensiblemente las funciones por el solo hecho del paso de algunos de los materiales de la bilis á la sangre y de la presencia de aquella en los diversos tejidos del organismo. Si se examina atentamente un enfermo, cuya piel esté muy amarilla , después de una viva emoción moral, que le hubiese sorprendido en medio de una salud perfecta, nos convencere- mos fácilmente de que las funciones no están de ningún modo alteradas, y de que prescin- diendo del color ictérico de la piel, no presenta el sugeto el menor síntoma de enfermedad; ig- noraría muchas veces que tenia ictericia, si no se lo revelasen las personas que le rodean, ó el color preternatural de su piel. Este hecho es muy importante en patología como diremos en su lugar. «De intento hemos callado gran número de síntomas de que hablan los autores, y que se refieren á la existencia de diferentes lesiones que dan lugar á la ictericia: los vómitos bi- liosos, los dolores de estómago y del hipocon- drio derecho, los cólicos, la fatiga de la respi- ración, la tos, la calentura, la hidropesía, etc., son accidentes estraños á la ictericia. Reasu- miendo lo espuesto, se puede decir que los fe- nómenos que en su color presentan los diferen- tes tejidos de la economía , constituyen los úni- cos síntomas propios de la ictericia. «No seguiremos el ejemplo de los autores que describen de un modo general , el curso, la duración, las terminaciones, las causas, y el tratamiento de esta enfermedad; porque bajo estos puntos de vista nada tienen de común los colores ictéricos observados en enfermeda- des tan distintas por su sitio y naturaleza como lo son las que cuentan la ictericia entre sus síntomas. ¿Cómo ha de ser posible indicar con alguna ventaja el curso y tratamiento de la ic- tericia , cuando esta puede depender de un cólico hepático , aparecer en algunas horas ó en algunos minutos (ictericia espasmódica), ó durar muchos meses (cáncer hepático)etc.? Solo era lícito mirar bajo este punto de vista las cuestiones de patología general, cuando no se habian fundado todavía en la anatomía patoló- gica los caracteres distintivosde las enfermeda- des. Cierto es que en la actualidad no sería de- masiado peligroso seguir los antiguos errores en el estudio de la ictericia; pero como semejante trabajo, lejos de tener ninguna utilidad, pu- diera conducir á los prácticos á una deplorable confusión, creemos que es tiempo de prescin- dir de los lugares comunes y de las equivoca- ciones que se encuentran acumuladas en las descripciones generales, ateniéndonos á los hechos que antes hemos establecido. Por lo demás, la historia de las diferentes especies de ictericia , dará á conocer las circunstancias cor- respondientes á cada caso particular. Teorías sobre la causa inmediata de la ictericia.—»De la de Gaultier solo dire- mos, que supone que eu esta enfermedad segre- ga el dermis una materia colorante amarilla, análoga al pigmento (Tesis, París 1811). Otro 110 de la ictericia. autor sostiene que se derraman en los tejidos los elementos de la sangre, resultando un tinte producido por este líquido, que solo cede el color, pero no sus demás propiedades; por úl- timo, se ha llegado á decir que la ictericia es producida por un espasmo violento de la piel. Para destruir estas hipótesis, que por otra par- te no exigen una discusión formal, basta citar las análisis químicas, que no dejan la menor duda acerca de la causa del color amarillo de los tejidos. «Tres teorías principales se nos presentan para esplicar la ictericia: ó bien la materia verde de la bilis es absorvida por los absorven- tes, y pasa por este medio al torrente circula- torio, en donde existe entonces en mayor pro- porción; ó el hígado, una \ez alteradas sus funciones ó su estructura, no separa ya de la sangre los materiales de la bilis, los cuales permanecen y se acumulan en el torrente cir- culatorio; ó bien, en fin , la secreción de la bi- lis se hace mas abundante, y entonces los ab- sorventes del tubo digestivo arrastran al círculo sanguíneo mayor cantidad de dicho humor. Examinemos cada una de estas hipótesis. »La teoría que ha reinado mas general- mente entre los médicos de la antigüedad , y aun entre los modernos , atribuye la ictericia al paso de la bilis á la sangre, la cual la con- duce á todos los órganos de la economía. Mas para que llegue este caso hay que admitir, ó que los linfáticos absorven la bilis por una cau- sa cualquiera, ó que se verifica la absorción de este líquido en el duodeno, donde afluye en mas cantidad de lo regular. Dejando á un lado esta última hipótesis, que no puede tener tu- gar sino cuando afluye la bilis con mas abun- dancia, lo que no se verifica en los casos de cálculos de las vias escretorias y en otras cir- cunstancias, queda aun la primera opinión, en la que se supone que la bilis es absorvida en el hígado por los vasos linfáticos. Hipócrates admite que la misma bilis en sustancia es la que dá el color ictérico á la piel, y Hoffmann sostiene que la bilis existe en la sangre. Para esplicar la reabsorción biliosa, dice Cullen que la bilis se acumula en los conductos en don- de es absorvida , llevándola los linfáticos á la masa de la sangre, por cuyo medio puede volver á los conductos biliarios, y pasar des- pués por las venas hepáticas á la vena cava as- cendente (obs. cit., p. 403). Esta doctrina es aplicable cuando mas á la ictericia por obs- trucción de las vias de secreción ó de escre- cion. Se puede indudablemente admitir con Cullen , que la fácil comunicación de los vasos sanguíneos y de los hepáticos, favorece quizás el paso de la bilis á la sangre; pero esto es so- lo una suposición, y aun nos enseña la anato- mía, que si las inyecciones pasan fácilmente de la vena porta á las hepáticas y recíprocamente, no sucede lo mismo en los conductos hepáti- cos, pues cuando se les injecta , y la inyección penetra mucho, entra en los linfáticos, y muy rara vez en la vena porta (Meckel, tom. III, pág. 454, en 8.°, París , 1825). «La teoría de la reabsorción por los linfá- ticos , tiene en su favor los esperimentos de Tiedeman , quien ha demostrado que en los linfáticos del hígado, que en el estado natural nunca contienen bilis , se la encuentra cuan- do hay ictericia en gran cantidad, pasando lue- go al conducto torácico, y desde allí á la san- gre. Esta teoría se aplica naturalmente á to- dos los casos de ictericia producida por cál- culos ó por una compresión de los conductos cístico y colidoco ; pero es difícil esplicar con ella la ictericia espasmódica , la que sobreviene cuando hay abscesos ó cáncer del hígado , en las fiebres, etc. «Casi no puede admitirse que la ictericia dependa de la absorción verificada en el duo- deno y en los intestinos delgados. Hay casos en que se manifiesta el color amarillo de la piel, al mismo tiempo que se segrega la bilis y aflu- ye á los intestinos en mayor abundancia; pe- ro , ¿no podria creerse que esta hipercrinia hepática favorece también la reabsorción de la bilis? La policolia, ó plétora biliosa, puede de- terminar la reabsorción de la bilis en el híga- do, lo mismo que en los intestinos. Por otra parte no sobreviene la ictericia en todos los ca- sos en que los vomitivos ó los purgantes pro- vocan un aflujo considerable de bilis en estos órganos; entonces se verifican espontáneamen- te evacuaciones biliosas abundantes. «Cree Morgagni que la ictericia depende de que las funciones de secreción y escrecion de la bilis están disminuidas ó suspendidas, de- jando entonces de verificarse el trabajo de se- paración de los materiales de este humor, que se quedaen la sangre, y se acumula en ella. An- dral , que ha sostenido esta teoría, la ha robus- tecido con muchos argumentos (ep. XXXVII). ¿Dónde están, dice, los hechos que demues- tren la reabsorción biliosa , ó que autoricen á suponerla, en los numerosos casos en que la ic- tericia acompaña á diferentes enfermedades orgánicas del hígado, ó sobreviene á conse- cuencia de emociones morales, observándose que la influencia nerviosa activa en otras par- tes la absorción? Si fuese preciso escojer una hipótesis, daría la preferencia á la opinión que consiste en admitir, que la ictericia sobreviene, cuando alteradas la estructura ó las funciones del hígado , cesa este de separar de la masa de la sangre los materiales de la bilis, que se supone existen en ella. Ciertamente que estos materiales solo se han encontrado en indivi- duos ictéricos , pero también la urea se ha en- contrado solo en la sangre de los animales á quienes se habian quitado los ríñones. Este he- cho se ha interpretado , á mi parecer exacta- mente , diciendo que la cantidad de urea que naturalmente existe en la sangre, no puede descubrirse en ella porque es muy corta, pues- to que la van eliminando los ríñones á medi- da que se forma. Lo mismo puede decirse de de la ictericia. 111 la falta de los materiales de la bilis en la san- gre , cuando no hay ictericia.» (Clin, méd. loco citato , p. 302). Presentada esta teoría de un modo tan seductor, ha reunido algunos parti- darios, y por otra parte se adapta bastante bien á gran número de hechos patológicos. De este modo se concibe perfectamente, por qué la in- flamación del hígado y todas las alteraciones agudas ó cróuicas de su parenquima , pueden producir la ictericia, disminuyendo ó suspen- diendo la secreción de la bilis , y por qué las enfermedades de las demás visceras , pueden traer igual resultado , por la influencia de las simpatías de los tejidos, También es posible comprender en rigor que los obstáculos al cur- so de la bilis , ocasionados por cálculos, tu- mores ó causas análogas , puedan hacer que se suspenda la secreción del hígado , que enton- ces ha llegado á ser momentáneamente inútil, apelando para esta esplicacion á la ley, siempre elástica, de las sinergias. Pero no es tan fácil adaptar esta teoría á los casos de ictericia pro- vocada por las partículas saturninas , y por los virus animales; no obstante , creemos que es- plica mejor los hechos que la teoría de la reab- sorción, y que cuenta en su favor argumentos mas directos. «Habiendo demostrado las análisis químicas la presencia de uno de los elementos de la bilis en la ictericia, y no de la misma bilis en sus- tancia, preciso es admitir que las funciones del hígado no solo están suspendidas , sino tam- bién alteradas, puesto que no se verifica la se- paración de la materia verde. La química ha fallado sobreesté punto: hemos visto que nun- ca sehabian podido encontrar todos los elemen- tos de la bilis en la sangre, y por consiguiente que no podia suponerse que existia en ella di- cho líquido. De aquí resulta que no se debe decir que la secreción biliosa está suspendida en la ictericia , sino mas bien alterada de ma- nera , que no se separa de la sangre la parte verde. Sabemos que se pudiera sostener con ar- reglo á la primera teoría, que solo se reabsor- ve en la ictericia esta parte; pero en tal caso habría que admitir primero, que la secreción de la bilis se efectuaba como de ordinario, y que la absorción no se verificaba mas que en la espresada materia verde, lo que haría muy confusa la esplicacion. Diremos, pues, para reasumir nuestra opinión , que la ictericia nos parece ocasionada por una perversión de la función secretoria del hígado, el cual deja de separar de la sangre la materia verde de la bi- lis, que ha de eliminarse por los vasos secreto- rios de los diferentes tejidos de la economía; en una palabra, la ictericia, hecha abstracción de su causa material , ya exista en el hígado ya en las demás visceras, es el signo de una al- teración , y no de una falta de secreción he- pática. No se puede comparar lo que sucede cuando se quitan los ríñones á un animal, con lo que observamos en la ictericia: la materia verde, dicen, solo se manifiesta porque no se segrega en el hígado , asi como la urea no existe en la sangre sino cuando los ríñones no pueden ya eliminarla ; pero no hay la menor paridad entre estos dos hechos, y para que la hubiese, seria preciso que se encontrase la bi- lis en sustancia en la sangre, con todos los ele- mentos constitutivos de este producto de se- creción , lo cual nunca se ha verificado. Solo se ha demostrado en la sangre la existencia de un principio de la bilis, y ese ciertamente el menos importante , de modo que no se puede decir que esté suspendida la secreción- Los es- perimentos fisiológicos corroboran los datos que suministra la química: efectivamente cuan- do se inyecta bilis en la sangre, se producen ac- cidentes graves. Magendie ha hecho perecer perros medianos, inyectándoles en las venas poco mas de dracma y media de bilis, sin que se tiñeran de amarillo la conjuntiva , la piel, ni ningún otro tejido. ¿ Se hubiera verificado del mismo modo la muerte, si se hubiese inyec- tado solo la materia colorante? Juzgando por laS enormes cantidades de materia verde que se han podido estraer de los diferentes líqui- dos recojidos en los ictéricos, creemos que no, pero seria muy curioso hacer este esperimento, y nos proponemos ejecutarle muy pronto. Aca- so se podria decidir con él, si la inyección de la materia verde sola , puede producir el color de los diferentes tejidos, y algunos de los de- mas fenómenos de la ictericia; y se verá tam- bién si es posible utilizar semejantes investi- gaciones para ilustrar la historia patológica de esta enfermedad. Mientras llega este caso se debe creer que solo pasa á la sangre la mate- ria colorante de la bilis. En una nota comuni- cada por Chevreul, para el artículo Ictericia (Dict. de med., 2.a edic. , p. 207) se inclina á creer que existe la bilis en la sangre de los ic- téricos , aunque las investigaciones que ha he- cho nb han podido demostrársela; inclinándo- se á abrazar esta opinión, en razón de que se ha encontrado en la sangre el mayor número de los principios inmediatos de las secreciones: tales son , la fibrina, base de los músculos; la albúmina, base de un gran número de líqui- dos animales; los fosfatos insolubles , que lo son de los huesos; la urea, que es uno de los principios constitutivos de la orina descubier- to por Prevosty Dumas, y por último, la ma- teria grasa cerebral, y muchos principios odo- ríferos. No encontramos en estas aserciones ninguna prueba de que pueda la sangre conte- ner bilis: efectivamente, porque se hayan de- mostrado en dicho líquido uratos, fosfatos y matería grasa cerebral, ¿se ha comprobado la existencia de orina y de sustancia encefálica? ¿se ha encontrado leche en alguna enfermedad? En cuanto á la albúmina y la fibrina nada tie- ne de particular, porque estos principios for- man naturalmente parte de la sangre. Conclu- yamos , pues, que son muy imperfectos y ape- nas bosquejados los conocimientos que tene- mos acerca de todos estos objetos, por cuya 112 de la ictericia. razón cualquiera que se dedique á estudios quí- micos y á esperimentos sobre este particular, puede prometerse segura cosecha de hechos curiosos y enteramente nuevos. Diagnóstico. —» La ictericia puede confun- dirse fácilmente con colores que se le parecen bajo mas de un aspecto; los que mas á menudo suelen inducir á error son : 1.° el color amari- llo de los sugetos espuestos á las emanaciones del plomo ; 2.° el amarillo pajizo de las afec- ciones cancerosas; 3.° el tinte terreo de las fie- bres intermitentes y de algunas afecciones vis- cerales crónicas; y 4.° el color de la clorosis. «Hay un carácter que permite distinguir en el acto estos diversos colores morbosos, de los que corresponden á la ictericia propiamente di- cha , y es el resultado del análisis químico á que se somete la orina, el suero de la sangre, y á veces también el moco nasal y bronquial. (Martín Solón, De la albuminurie, pág. 434, en 8.°; París, 1838.-) Hemos indicado los es- perimentos que deben hacerse con estos dife- rentes líquidos, para demostrar en ellos la pre- sencia de la matería verde de la bilis; y como se haga la esploracion conforme á las.reglas que hemos propuesto, no es posible que quede la menor duda sobre la verdadera naturaleza de los colores morbosos que se parecen al de la ictericia. Para completar esta parte del diag- nóstico, vamos á indicar los principales signos que distinguen cada uno de los colores de que hemos hablado. A. Ictericia saturnina. — «Sin fundamento se ha llamado así el color pardusco aplomado, que tienen frecuentemente los que trafican con albayalde, los pintores y los obreros que se so- meten por mucho tiempo á las emanaciones sa- turninas. Tanquerel des Planches ha insistido mucho en los caracteres que distinguen de la verdadera ictericia el color amarillo, propio de la intoxicación saturnina : ha observado que en este último caso el ácido nítrico no formaba, ni en la orina ni en el suero de la sangre, el color verde de que hemos hablado mas arriba; que la orina de tales enfermos no manchaba de amarillo la camisa , y que las materias fecales ofrecían un color amarillo marcado (Traitedes maladies de plomb. , t. I, pág. 11 , en 8.°; Pa- rís, 1839). Conviene establecer esta distinción, porque la verdadera ictericia, como cualquiera otra enfermedad , puede manifestarse en suge- tos envenenados por el plomo. Por lo demás el color caquéctico provocado por este metal no deja de parecerse á veces al de la ictericia ; sin embargo , no tira á verde, es semejante al ce- niciento sucio ó aplomado , no es tan vivo , y resalta menos sobre Ja piel y los demás tejidos que el de la ictericia vulgar (Tanquerel, obra citada, pág. 15). Por último, las escleróticas conservan su color natural, y el que tienen las encías , como igualmente la capa aplomada de los dientes, son también signos preciosos para el diagnóstico. B. «El color amarillo pajizo de las afeccio- nes cancerosas se parece al del membrillo ; las escleróticas permanecen azuladas ó de un blan- co mate , y si á veces pierden su color natural, á lo menos no adquieren el de la ictericia. C. «Los individuos que han habitado mu- cho tiempo en paises pantanosos y tenido varios ataques de calenturas intermitentes, de los cua- les se han curado mal , conservan un color ce- niciento sucio , que dá á su piel el aspecto que tiene en los que están espuestos al ardor de los rayos solares y á la intemperie. En algunos su- getos este color se parece al de la cera amarilla ó al del pan de alajú. La averiguación de la causa contribuye entonces á establecer el diag- nóstico. D. «En cuanto al color bajo y verdoso de las cloróticas es difícil confundirle con la icte- ricia. Las escleróticas conservan su tinte azu- lado ó blanco , y la piel tiene un aspecto como transparente y claro, que no se encuentra en la ictericia. Nada diremos del tinte bronceado que toma la piel de los sugetos á quienes se ha administrado mucho tiempo el nitrato de plata, porque es imposible confundirle con la ictericia. En fin, concluiremos diciendo que los diferen- tes colores de que acabamos de hablar presen- tan infinitos matices, de modo que es muchas veces imposible confirmar á la cabpcera del en- fermo las exactas distinciones que se encuen- tran en los libros. No tememos emitir esta opinión, que nos han enseñado nuestras obser- vaciones clínicas. De las diferentes especies de icteri- cia.— »1.° Ictericia producida por alteracio- nes de la estructura del hígado.—A. por infla- mación aguda. Ictericia hepática, Sauvages; ictericia pyrética, ictericia pyréxica , Alibert. «La ictericia es un síntoma frecuente de las inflamaciones agudas del hígado, y entonces viene acompañada de calentura, y se manifies- ta en los primeros dias de la enfermedad. Es- tán discordes los autores sobre este particular: Éright dice que en general el segundo y tercer dia la conjuntiva tiene un ligero tinte amari- llento , y que muy pronto adquiere la piel un color amarillo brillante (Memoire de un gusto salado y desagra- dable. En uno de los hechos que cita este au- tor, en apoyo de su opinión, fueron precedidos Jos vómitos de ansiedad y de una sensación de plenitud é hinchazón en el epigastrio. Por nues- tra parte no dudamos que pueda suceder asi en ciertos casos; pero la sensación de plenitud Hacia la Tegion epigástrica no nos parece sufi- ciente para demostrar, que estos flujos depen- dan de la secreción aumentada del páncreas; debe pues , quedar indecisa esta cuestión, puesto que no hay datos suficientes para re- solverla definitivamente. «Mondiere supone que el líquido segregado por el páncreas, al mismo tiempo que se hace mas abundante, debe adquirir cualidades irri- tantes. Según este médico es muy probable que dependan de esta causa cierto número de pi- rosis Sin referir esclusivamente esta afección a la degeneración y aumento de la secreción pancreática , opina Mondiere que debe tenerse Ü¡VUí;nta/Sta Causa ' ^ se aP°ya Par* ello en ei necno, de que cierto número de individuos en quienes se observa la pirosis , presentan vómitos de un líquido que tiene frecuentemente la apariencia de la saliva , y que es por lo re- gular acre escitante, y aveces casi cáustico. Sin desechar enteramente las diversas opinio- nes de este autor, esperaremos algún tiempo antes de admitirlas. La historia de estos flujos pancreáticos se halla todavia demasiado atra- dehlohT í1"9 S0,° GXÍste un corto nú«>ero de hechos, y |a mayor parte de ellos son de- T° "'completos, para que en su vista po- esTafiíS' dG "'• modo <*»<*> la historiare esta afección, y asignarle su verdadero valor patológico. Sin embargo, era importa e no7a- en on?,! H,eíCi°' ,P°r<1Ue «Poniéndoles, aun íteSSnn ' tal Vez ,üSremos desPer ar la atención recoger nuevos hechos, v ñor con^i IKaige Deloume, sit. cit.) ARTICULO III. D« la pancreatitis. »La inflamación del páncreas puede afectar la forma aguda ó crónica. Según KUrt (Re- cherches sur le páncreas , etc. Tes. de Estras- burgo, 1830 , p. 34) la forma sub-aguda de la pancreatitis es la mas frecuenta; pero, según Mondiere, se observa también con la misma fre- cuencia la forma aguda. Eu efecto , sí solo hu- biésemos de juzgar de las afecciones del pan- creas por las aberturas cadavéricas, la prime- ra de estas opiniones reuniría en su favor todas las apariencias; mas no debe perderse de vista que la flegmasía aguda del páncreas , órgano que no es esencial á la vida, casi nunca puede ser mortal, y que mas de una vez han podido atribuirse á la inflamación del estómago y del duodeno, accidentes que dependiesen de una pancreatitis aguda. Acaso cuando la ciencia po- sea datos mas ciertos sobre los signos propios de esta flegmasía, parecerá mas frecuente , y ciertos síntomas que en el dia se atribuyen á la lesión de los demasórganos, situados en la re- gión epigástrica, se refieran á la pancreatitis aguda. «La pancreatitis puede ser idiopática , ó consecutiva á una flegmasía del estómago, del duodeno, ó del hígado; otras veces es sintomá- tica de la inflamación de las glándulas saliva- les. En ciertos casos se ha podido observar una verdadera metástasis. Asi es que Andral vio fuertemente inyectado el páncreas en un indi- viduo que sucumbió á una fiebre grave, y que tenia una parótida enorme. El doctor Robouam observó á un individuo atacado de una parótida voluminosa , la cual desapareció rápidamen- te, reemplazándola los síntomas de una afec- ción del páncreas. Estos fenómenos se disi- paron en seguida, y los sustituyó una infla- mación del testículo: habiendo sobrevenido otra vez la parótida, desaparecieron estos últi- mos síntomas, y solo volvieron á reproducirse en virtud de la aplicación de un vejigatorio so- bre la región parótida , el cual fijó la inflama- ción en este sitio, y determinó la formación de un absceso. Por lo general en la mayor par- te de los casos en que se ha comprobado la pancreatitis, se la ha encontrado unida con al- gún otro estado patológico. En efecto, Faucon- neau-Dufresne encontró las glándulas salivales y el páncreas rojizos, en un individuo muerto de rabia; el doctor Rennes (Arch. de med., to- mo VII, p. 82) lo halló rojo é hipertrofiado en otro, que habia sucumbido á una fiebre amari- lla y esporádica. Finalmente , Prost lo encon- tró mas blando, mas grueso y vascular en cier- tos casos de fiebre adinámica; pero al lado de estas observaciones hay otras de casos en que la enfermedad residía solo en el páncreas. Va- ríos hechos, que solo pueden referirse á la pan- creatitis aguda, aunque no hayan sido confir- mados por la autopsia cadavérica, nos servirán, unidos con los primeros, para trazar la histo- ria de esta flegmasía. «Primeramente, para que pueda juzgarse del curso y forma sintomática de la enferme- dad , se nos permitirá citar un solo hecho cujossíhtonias_son bastante marcados, y en DE LA rANCREATITIS. 135 que, á pesar de la falta de pormenores suficien- tes, parece que en la autopsia se confirmó la afección inflamatoria. Esta observación es de- bida á Schmackfeffer. «Una joven de veinte y nueve años, pe- queña y vigorosa , habia contraído la sífilis al tiempo de la concepción. Verificado el parto, se la sometió á un tratamiento curativo por me- dio del sublimado. Al cabo de cierto tiempo ha- bían desaparecido los síntomas, pero quedó un ptíalismo tan considerable, que arrojaba la en- ferma hasta cuatro libras de saliva al dia. Ha- biéndose disminuido esta secreción , sobrevi- no una diarrea, la cual se fué aumentando pro- gresivamente , á medida que era menos abun- dante la salivación ; el pulso daba ciento quince pulsaciones por minuto; la sed y el ardor de garganta eran intensos ; el apetito nulo; habia náuseas de cuando en cuando ; el vientre esta- ba tenso , y la paciente se quejaba sobre todo de ansiedad en la región epigástrica, con ca- lor , dolor fijo , profundo , y que se estendia hacia el hipocondrio derecho. Estos síntomas se aumentaban cuando estaba lleno el estóma- go. Después de un alivio, que duró cinco dias, se empeoró el estado general, y hubo un vó- mito bilioso. Calmáronse un poco los síntomas con los remedios apropiados ; pero siguió que- jándose la enferma de un dolor profundo ha- cia la región supra-umbilícal , que le impedía acostarse sobre la espalda y sobre el lado dere- cho , y que se aumentaba al hacer una fuerte inspiración. Reprodújose la diarrea , llegando á hacer la paciente treinta deposiciones en vein- ticuatro horas. Entonces las materias, que ha- bian sido antes amarillas ó acuosas, se asemeja- ban á la saliva. Estos síntomas se calmaron con algunos remedios tónicos y amargos , que tam- bién disminuyeron mucho la diarrea; en una palabra , se habia verificado una notable me- joría, cuando una noche fué atacada la enfer- ma de un violento acceso de fiebre, que se re- produjo al dia siguieute, acompañado de diar- rea. En la noche inmediata se presentó un dolor pungitivo en la región epigástrica, con tos y ortopnea , y se practicó una sangría, que no produjo ningún alivio. Por la mañana estaban las parótidas hinchadas, calientes y doloridas, habia ardor en la boca, se habian suprimido las cámaras y el pulso era pequeño. Propináronse sangrías , sinapismos , vejigatorios en las paró- tidas, mercurio con alcanfor y opio, etc.; pero todo fué inútil para contener los progresos del mal. Por la noche la respiración se habia hecho estertorosa, la ansiedad era suma, el pulso in- termitente y filiforme: observóse en seguida enfriamiento de las estremidades, cara hipo- crática y muerte.» «En la autopsia se encontró el páncreas encarnado y tumefacto , principalmente en el lado derecho: parecía también mas consistente que en el estado natural: al cortarlo se vie- ron correr de su sustancia muchas gotitas de sangre; su peso era de ocho onzas; el conducto escrelorio estaba muy dilatado : ademas se h i- llaban inflamadas las parótidas; existían algu- nas adherencias del pulmón izquierdo, y un po- co de serosidad en la pleura del mismo lado; todos los demás órganqs estaban sanos (Obs. de quibusdan pancrealis morbis ; Halle, 1817, en 4.° , pág. 19). Síntomas. — «Los de la pancrealis aguda, según resulta de la análisis de las observacio- nes publicadas hasta aqui por los autores, son: primero un dolor mas ó menos agudo hacia la región epigástrica , que al principio es obtu- so , se hace cada vez mas intenso y aun pun- gitivo ; es fijo , profundo , se irradia hasta la región dorsal, y se aumenta cuando el estó- mago está lleno, ó cuando hace el enfermo una fuerte inspiración. Algunas veces va asimismo acompañado de tos y de ortopnea , y no fal- tan casos en que el decúbito sobre la espalda y sobre el lado izquierdo le aumenta tam- bién (Schmackfeffer, loe cit.). Por lo demás, la disposición anatómica del páncreas y de los órganos circunyacentes, que lo comprimen en ciertas circunstancias, esplica suficientemente este dolor, su asiento, naturaleza y varieda- des. Aplicada esta glándula sobre la columna vertebral , se halla comprimida por el hígado cuando el enfermo se acuesta sobre el lado iz- quierdo , por el estómago cuando este se en- cuentra distendido por los alimentos, y durante la inspiración por el diafragma y músculos ab- dominales, que empujan sobre ella todas las de- mas visceras. Esta compresión se halla muy le- jos de ser una simple hipótesis, puesto que ha sido comprobada por Tiedemann y Gmelin en sus esperimentos sobre los animales vivos. (Exper. sur la digestión.) En estos ensayos, siempre que el animal hacia una inspiración profunda, se veia correr en mas abundancia el líquido pancreático al tiempo de descender el diafragma. «En todos los casos de pancreatitis observa- dos hasta el dia , se ha presentado constante- mente el dolor, acompañado al*mismo tiempo de una sensación de calor incómodo hacia el epigastrio (Harless, Veber dié Krankheilen des Páncreas, p. 61). En ciertos casos se observa también tensión en la región epigástrica (id), y aun á veces no hay una simple tensión , sino mas bien un tumor duro , renitente , que cede lentamente á la presión (Percival), y que es en ocasiones casi circular y bien circunscrito (Krampton). Pero no siempre se conoce duran- te la vida la tumefacción del páncreas. Según ef doctor Bigsby , entre quince casos solo ha podido comprobarse en cuatro; en los cuales se percibía en el centro de la región epigástrica un tumor duro, tenso, fijo y dolorido , entera- mente distinto del hígado y del estómago , y que se elevaba del fondo del abdomen (Archi- ves de med., 2.a serie , t. II, pág. 359). Ade- mas de estos síntomas locales, suele existir tam- bién una diarrea mas ó menos abundante. Cuaudo la inflamación del páncreas es simpáti- 130 9 DE LA PANCREATITIS. ca de la de las glándulas salivales, se observa á veces una especie de equilibrio entre la se- creción pancreática y la de estas gláudulas. Asi es que cuando el enfermo saliva abundante- mente, se ven disminuir los síntomas locales, y sobreviene estreñimiento. Por el contrario, cuando disminuye la salivación y desciende la irritación de las glándulas salivales, reaparecen los fenómenos locales eu la región del páncreas, acompañados de una diarrea abundante ( Sen- mackíeffer y Harless). Al principio se componen las cámaras de materias acuosas y biliosas; pe- ro luego van tomando un aspecto semejante al de la saliva, como ha podido verse en la ob- servación de Schmackfeffer que antes hemos referido. 1 «En muchos casos de pancreatitis aguda se ha observado la ictericia , fenómeno que se re- produce también en diferentes lesiones orgáni- cas del páncreas. Este síntoma se esplica muy bien por la compresión que ejerce el páncreas hinchado sobre el conducto de la bilis, y debe referirse á las afecciones de la estremidad de- recha ó cabeza de esta viscera. En el hecho re- ferido por el doctor Krampton sobrevino un fe- nómeno notable. Se hincharon las estremida- des inferiores, y se efectuó un derrame consi- derable en el vientre; pero estos accidentes desaparecieron en algunos dias, á medida que se disipó la tumefacción de la región epigás- trica. En estos casos, la compresión ejercida por el páncreas tumefacto sobre la vena cava y la vena porta ventral es la única causa á que puede referirse la aparición de la hidropesía. «Ademas de los síntomas que acabamos de enumerar, se observa constantemente aumen- to de calor y una aceleración del pulso mas ó menos marcada. «La pancreatitis aguda, según los hechos observados hasta el dia , puede terminar por resolución, por supuración ó por gangrena. «Cuando la enfermedad termina por resolu- ción , se observa, ora un sudor abundante que parece disipar críticamente la enfermedad (Har- less) , ora una diarrea considerable. Desgracia- damente el doctor Percival, que fué quien pu- blicó esta última observación, no caracteriza bien la naturaleza de la diarrea , pues mucho hubiera convenido saber si tenia la apariencia salival. Por lo demás se concibe muy bien, que una secreción abundante del jugo pancreático puede hacer desaparecer la inflamación de este órgano, determinada por la acumulación de di- cho jugo en su sustancia. Confirma esta obser- vación la analogía, puesto que algunas veces se vé á las mamas distendidas por una gran canti- dad de leche , é inflamadas á consecuencia de esta distensión , volverse á poner flojas é in- dolentes después de la evacuación de dicho lí- quido. También se ven infartos de las glándulas parótidas determinados por la detención de la sa- liva en los conductos escretorios, que asimismo se disipan prontamente luego que se ha provo- cado una evacuación abundante de este líquido. » Hace mucho tiempo que se ha notado la supuración del páncreas , de la cual refiere Lieutaud varias observaciones tomadas de dife- rentes autores. Después han comprobado esta terminación Harless en los niños , Gaultier en un joven que se hallaba atormentado de una cardialgía continua (Disert de irritabilitatis notione nat. et morb.; Halle, 1793, pág. 309); Baillie, Portal y Bouz (Nova acta nat cur., to- mo VIII, obs. XII), en un individuo que sen- tía hacia mucho tiempo dolores en la región epigástrica ; y el doctor Moulon en una joven que sucumbió á una gastro-enteritis crónica. En este caso, ademas de las lesiones del tubo digestivo, se encontró en el cadáver, que el páncreas solo presentaba un saco lleno de pus. Finalmente, en el museo de la facultad de me- dicina de Estrasburgo se conserva un páncreas inflamado con muchos focos purulentos peque- ños. Este caso patológico lo ha representado Becourt (loe cit). La supuración se derrama unas veces en el abdomen (Bouz), otras en el estómago (Gaultier), otras en el mesocólon (F. Doering, Journ. d'Altenbourg, abril, 1817); y también se la ha visto salir por cámaras, como sucedió en el caso referido por Haygarth (Tran- sáctions of physicians, t. III, pág. 132). «Aunque no puede admitirse, sino con mu- cha reserva, lo que dicen los autores antiguos sobre la mortificación de los órganos , existen sin embargo algunos hechos, que parece» de- mostrar que la pancreatitis puede terminar por gangrena. Becourt (loe cit.), refiere dos ejem- plos de esta especie, y Portal (Hist de VAnat el de la chir., t. III, pág. 356) cita un hecho que parece probar la probabilidad de semejante terminación. Habia padecido un individuo por espacio de dos años, y con repetición , dolores agudos á que él llamaba cólicos ; los cuales te- nían su asiento en la parte profunda de la re- gión supra-umbílical, é iban por lo regular pre- cedidos ó seguidos de náuseas ó de diarrea. Examinando el bajo vientre , no se habia en- contrado hinchazón alguna. A poco tiempo en- flaqueció el enfermo considerablemente, los do- lores se hicieron mas intensos, se aceleró el pulso, se volvió mas acre el calor de la piel, se puso tan dolorido el bajo vientre que no po- día sufrir el mas ligero contacto , y las orinas se presentaron raras y encendidas. Este estado duró cerca de veinte dias , al cabo de los cua- les pereció el enfermo cuando menos se espe- raba. En la autopsia se encontró al páncreas de un color violado, reblandecido y destilando por toda su superficie un humor negruzco y fétido; en una palabra, este órgano se hallaba gangre- nado en toda su estension ; el estómago y el duodeno estaban inflamados en varios puntos. » El tratamiento de la pancreatitis como el de la mayor parte de las flegmasías , debe. consistir en el uso de las evacuaciones sanguí- neas generales ó locales, según lo indiquen el estado del pulso y las fuerzas del enfermo. Se usarán los fomentos emolientes , cataplasmas DE LA PANCREATITIS. 137 baños prolongados y las bebidas diluenles , ya- ¡ ríándolas según haya que combatir el estreñi- miento ola diarrea. No será inútil recordar que Harless ha visto algunos casos de pancreatitis terminados felizmente por un sudor abundante. Eu su vista podria recurrirsé álos sudoríficos, á fin de obtener la terminación por resolución. Si la enfermedad presentase tendencia á terminar por supuración,óápasaralestado crónico, debe- ría recurrirsé á los revulsivos aplicados á la piel. Inflamación crónica. — «Los síntomas que acompañan á esta inflamación, no son tan mar- cados como las de la pancreatitis aguda. Para dar á conocer los mas característicos , tendre- mos que recurrir á varios hechos observados por Heinecken, de Brome , Eyting, Schemack- pfeffer, Fallat y Mondiere. «Ademásdel dolor que los enfermos refie- ren á la región epigástrica, y el cual se aumenta, como en la pancreatitis aguda, por la presión y la distensión del estómago, existe por lo regular un tumor mas ó menos circunscrito. Los enfer- mos arrojan todas las mañanas por vómito un lí- quido análogo á la saliva y mezclado con muco- sidades. Inmediatamente después, y aun cuan- do nose haya presentado el vómito , sobrevie- ne una evacuación de un humor claro, algunas veces ácido, y que solo se contiene con la inges- tión de una bebida algo caliente. El doctor Ey- ting, observó también (Journal a" Hufeland, abril 1822), en un caso referido por Becourt (Loe cit.) y Mondiere (Loe cit), una diarrea abundante, en que las materias evacuadas eran enteramente semejantes al líquido arrojado por la boca. Por el contrario en otros casos se ha notado estreñimiento. En las observaciones de Schmackpfeffer y Eyting , existía también un síntoma importante, que era una abundante sali- vación ; finalmente, en el hecho referido por este último observador, habia sido la pirosis uno de los fenómenos principales de la enfermedad. «Eu cuanto al tratamiento de la pancreatitis crónica , nos referimos al de las demás afeccio- nes crónicas del páncreas, que espondremos en general en el siguiente artículo.» (Baige Delor- me, sit. sie) articulo iv. Degeneraciones y otras afecciones crónicas del páncreas. Hipertrofía.— » El aumento de volumen del páncreas, sin alteración en la testura de es- te órgano , es una afección bastante rara. La mayor parte de los casos de hipertrofía del pán- creas , publicados por los autores de los dos úl- timos siglos, como Zwinger , Blankard, Stcerk, Bonet, Harder, etc., pertenecen á la degene- ración escirrosa. El profesor Cruveilhier, que con tanto celo y éxjto se ha dedicado al estudio de la anatomía patológica, no habla de esta al- teración en et artículo hipertrofía del diccio- nario de medicina y cirugía prácticas, lo cual parece indicar que semejante lesión está muy lejos de ser común. Sin embargo , consultando la obra del doctor Tomás Sewal sobre las enfer- medades del páncreas (The medicalandphysical, Journal, t. XXXI, p. ,94), se vé que no es muy raro encontrar considerablemente ¡aumentado el volumen de este órgano , sin que presente ningún cambio perceptible en su organización. Por lo demás, el doctor Sewal considera seme- jante estado como el primer paso hacia la de- generación escirrosa. A esta misma alteración debe también referirse el caso patológico, re- ferido por Krampton, en el cual estaba el pán- creas duro y aumentado de volumen , asi como otros dos hechos observados por Gregory y Abercrombie, cuya indicación se halla en la té- sis de Becourt. Atrofia. — «Existe una atrofía senil del páncreas , indicada por Siebold , y reconocida por Lobsteiu. El páncreas , como las glándulas salivales y los demás órganos, se atrofía con la edad, hasta el punto de desaparecer casi entera- mente. Esta atrofía puede ser efecto también de una enfermedad , ya de la glándula misma, ya de alguno de los órganos que la rodean. En un caso observado por Lobstein , parecía idiopá- tica la atrofía. En un individuo muerto de ic- tericia , se encontraron muy distendidos la ve- sícula de la hiél y los conductos biliarios, mien- tras que el páncreas atrofiado se habia conver- tido en una sustancia dura y esteatomatosa. Al cortarlo seobservaba una especie dedepósito cal- cáreo, de color amarillento; su longitud era de unas cuatro pulgadas, y su latitud deocholíneas; el conducto estaba dilatado hasta el punto de formar un quiste, que ocupaba toda la longitud del páncreas, y cuyas paredes eran inseparables de la glándula misma. Este ejemplar patológico, conservado en el museo de Estrasburgo, ha sido representado por Becourt en su tesis inaugural. Pero lo mas común es que la atrofía del pán- creas reconozca por causa una alteración del hígado, del estómago, ó de algún órgano inme- diato. Asi es que el doctor Guerin observó una atrofía completa de este órgano, en un caso en que habia una masa cancerosa, que ocupaba ca- si todo el abdomen ( Essay sur quelques points de pathologie medícale , Tesis de París, 1821, en 4.°, pág. 72). El doctor Hull comunicó al doctor Bright un caso de atrofía del páncreas, producido por la compresión que ejercía sobre este órgano, un tumor canceroso que había tomado su origen en el mesenterio (Lond. med. chir, trans, tom. XVIII; part. I, y Arch. de med. 2.a serie, tit. IV, pág. 495); Berjaud vio la misma alteración producida por un aneu- risma de la aorta abdominal, con el cual habia contraído adherencias el páncreas (Mem. de med. et de chir mililaires, tit. XVIII, p. 262); Morgagni por una hipertrofiía y una degenera- ción escirrosa del hígado (De sedibus, etc., epist. XXX, art. XIV) etc. Pero los casos en que se ha observado la atrofía con mas frecuen- cia , son los de obliteración del píloro , á con- secuencia de degeneración cancerosa. Pregun- ta Mondiere, si en este caso no dependerá la 138 de las degeneraciones del páncreas. hipertrofia de que, no siendo solicitada la se- creción pancreática por la entrada de la pasta quimosa en el duodeno , se interrumpa la ac- ción del órgano y se disminuya por consiguien- te su nutrición. Ésta esplicacion nos parece tan- to mas admisible , cuanto que en otros muchos órganos sobreviene evidententemente la atro- fía por causas análogas. También debemos re- cordar, con motivo de la atrofía del páncreas, que Brechtfeld, según refiere Darcy (Mem. ée med. chir et farmacie , 1821, tit. X, pág. 87), vio este órgano considerablemente disminuido de volumen en individuos que habian sucumbi- do á la rabia. Pero es de advertir que Mondie- re no ha encontrado ningún caso análogo en los autores. Últimamente indicaremos una cau- sa de atrofía del páncreas, observada una vez por el doctor Wolf, de Liverpool. En este he- cho, que publicó el periódico inglés The Lan- zet, y que se reprodujo en la Gazette medícale (t. V, pág. 42; 1837), existia una osificación de todas las arterias del páncreas ; esta glán- dula era pequeña , dura, de un color cenicien- to, y tenia obstruido su conducto propio. Duran- te la vida se habian observado náuseas , vómi- tos de bilis, y de un fluido mucoso; una sensa- ción quemante que se estendia á lo largo del esófago, alternativas de estreñimiento y diar- rea, y fina'mente, una demacración escesiva. Rkblandecimento. — «Puede el páncreas ser asiento de un reblandecimiento, análogo al que presenta con tanta frecuencia el bazo. Es- ta alteración sobreviene muchas veces en los escorbúticos y en los escrofulosos. En dos ni- ños muertos de sarampión , encontró Portal muy reblandecido el páncreas, pero sin hincha- zón , atrofía ni rubicundez. La misma altera- ción presentaba un joven, que habia sucumbido á las viruelas confluentes. En vista de estos he- chos, todos incompletos,se infiere naturalmen- te que la historia del reblandecimiento del pán- creas , como la del de casi todos los órganos, deja todavía mucho que desear. Induración. — «Desde el momento que la consistencia del páncreas escede á la de la glándula parótida, puede asegurarse que está enfermo. Pero es menester guardarse muy bien de confundir la induración simple del páncreas con el escirro incipiente del mismo órgano; pues aunque Baillie considera á este estado co- mo el primer grado del escirro, comete en ello un error; porque rara vez existe el estado es- cirroso al mismo tiempo que la induración , y mas rara todavía ocupa á la vez todo el órga- no; al paso que la induración se observa en to- das las granulaciones del páncreas, dejando al tegido celular interglandular enteramente sano. Becourt (loe cit, pág. 49) encontró esta altera- ción: en un individuo cuyos órganos abdomina- les estaban todos perfectamente sanos, se hallaba el páncreas compuesto de granulaciones amari- llentas mas pequeñas y duras oue en el estado normal. Mondiere (Loe cit., tit. XI, p. 286) observó en un hombre, muerto de una duodenitis crónica , que el páncreas conservaba su volu- men y color naturales, mientras que las granu- laciones que lo componían estaban endurecidas y rechinaban al cortarlas. Un examen mas aten* to convenció á Mondiere de que el tejido celu- lar que rodeaba cada granulación , se hallaba sano, es decir, que no estaba friable ni endure- cido. Importa mencionar esta circunstancia, por que basta por sí sola para hacernos distinguir la induración del estado escirroso , el cual nunca perdona el tejido celular del órgano que inva- de. No dejan de encontrarse en los autores al- gunos hechos que parecen referirse á la indura- ción simple del páncreas ; pero como todos han sido descritos de un modo incompleto, sin te- ner en cuenta el estado del tejido celular, no creemos puedan referirse á la alteración de que nos ocupamos. Sin embargo debemos de- cir que Morgagni supo distinguir muy bien esta alteración del verdadero escirro (Loe cit, epíst. XXX, art. VII.) Induración cartilaginosa.—«Se han ob- servado muchos casos en que el páncreas esta- ba enteramente cartilaginoso. Si bien algunos de ellos interesan solo bajo el aspecto anatómi- co, hay otros que sirven para dar á conocer los síntomas que se presentaron durante la vida. Morgagni (loe cit, epist. XXX, art. X), re- fiere la observación de un hombre, que estaba, sin causa apreciable, atormentado continua- mente por conatos de vómito, pero que, á no ser los remedios y alimentos que devolvía con- tinuamente, vomitaba muy poco, siendo las materias del vómito acuosas y algo amargas. Tenia ademas una sed intensa , deliquios fre- cuentes, y sentia como si le desgarrase un per- ro la parte superior y profunda del abdomen. El examen de esta cavidad no presentaba du- reza al tacto. Los síntomas continuaron hasta el dia once en que murió el enfermo. En la autopsia se encontró el hígado de un volumen considerable, pero sano, asi como el estómago y los intestinos; el páncreas, muy voluminoso, presentaba una superficie desigual, abollada y de una consistencia cartilaginosa. Hay otra observación publicada por el doctor Lilienhain en varios periódicos alemanes, y traducida en la Revue medícale, (1826, t. III, pág. 130), en la cual se refieren también algunos pormenores sobre los fenómenos observados durante la vida. «Los síntomas que se presentaron en estos enfermos, fueron náuseas casi continuas , vó- mitos raros, escrecion abundante de una saliva blanquecina , estreñimiento tenaz, y finalmen- te ese dolor corrosivo, que Andry dice haber observado en un enfermo, en quien se encontró el páncreas duro y cartilaginoso. Últimamente, en la enferma observada por el doctor Lilienhain existían espasmos nerviosos muy análogos á los del histerismo, pudiendo invocarse este he- cho en apoyo de la teoría de Silvio de Le Boe acerca del asiento de esta última enfermedad. i Trasformacion en tejido grasiento.— ' «Esta trasformacion del páncreas, fué observa- de las degeneraciónks del páncreas. 139 da unavezporDupuytren (Bibliot. med., tumo XIII, p. 20), y dos por Lobstein (Anat. ptúh., 1.1, p. 193). Becourt (loe cit. p. 50), recogió también dos observaciones: en la primera solo ocupaba la degeneración grasienta una porción del páncreas, y en la segunda estaba degene- rado todo el órgano. El profesor Cruveilhier (Anat pat., t. I, p. 193), que cita la observa- ción de Dupuytren, procura hacer observar, que no debe confundirse esta verdadera degenera- ción grasienta del páncreas, con lasimple acu- mulación de grasa en el tejido laminoso que une entre sí los glóbulos y globulillos de esta viscera. Los síntomas observados por Becourt en este caso, fueron una ictericia producida por la compresión del conducto colidoco; una sen- sación de opresión en el epigastrio, que después se hizo dolorosa; un dolor circunscrito en una corta estension entre el epigastrio y el ombli- go; una cardialgía casi constante, y finalmente la salivación, que el autor refiere á una sola do- sis de calomelanos tomada por el enfermo, pero que Mondiere en el análisis que hace de esta observación, considera como simpática de la enfermedad del páncreas. Quistes.—«Pueden formarse quistes en el parenquima del páncreas; y á esta degenera- ción se refieren tal vez los tumores que encon- tró Morgagni (loe cit, epíst. LVI1I, art. XII), en el cadáver de un joven, que habia padecido muchas bolsas análogas en el tejido celular subcutáneo del cuello. Becourt (loe cit., p.56), dice que el Museo de Estrasburgo posee una pieza patológica de un quiste desarrollado en el cuerpo y en la cola del páncreas. Este quiste tiene el volumen de la cabeza de un niño de cuatro años; sus paredes son fibrosas, blan- quecinas, muy resistentes y de una línea de grueso. La cabeza del páncreas parece haber quedado sana. Por lo demás no se conoce nin- gún pormenor sobre la marcha de la enfer- medad. Escirro y cáncer.—«Entre todas las en- fermedades del páncreas, el escirro es la que han observado con mas frecuencia los autores. Lieutaud cita setenta y dos ejemplos, y su co- lección dista mucho de ser completa. En efecto, no hace mención de los hechos consignados en las tesis de Haller, en la colección de Berlín, ni en las obras de Ambrosio Pareo, Seger, Goeritz, Zwinger y Van-Swíeten. Verdad es que la mayor parte de estas observaciones no pueden acogerse sino con mucha reserva, pues tal vez serian muy pocas las que perteneciesen al verdadera escirro del páncreas, si se las so- metiera á una crítica rigurosa. Pero los pro- gresos de la anatomía patológica desde fines del último siglo, deben inspirarnos mascón- fianza en los hechos recogidos por nuestros contemporáneos. Fournier (Journ. de médecine chir. phar.f febrero 1776) observó un páncreas cscirroso con supuración del hígado. En un in- dividuo que murió á consecuencia de una fie- bre lenta, acompañada de gran debilidad y do- lor permanente en la región epigástrica, en- contró Semois la mucosa del estómago engro- sada, y una degeneración escirrosa de las glán- dulas del mesenterio, del hígado y de la cabeza del páncreas. Loftie refiere dos hechos casi se- mejantes (Gazette de Salzbourg , t. 1, p. 101). Rahn cita diez y ocho casos de esta especie en su Disertation. "Wínckel refiere la historia de una mujer, que esperimento fuertes dolores en la región epigástrica, con tumefacción de esta parte, vómitos, estreñimiento, y últimamente ictericia y ascitis. En la autopsia se encontra- ron varios puntos escirrosos en la cabeza del páncreas, y una induración del resto de la glándula (Journ. de Hufeland, t. VIII, p. 60). Fischer vio también un escirro del páncreas (Magazin der Heilkunde de Rust,l. XV, pági- na 285). Tacheron cita otros dos ejemplos en que habia desorganización del hígado y del estó- mago (Rechereh. anatpal., 1.1, p. 335 y 345). Prost señalacon bastante frecuencia esta altera- ción en sus investigaciones patológicas. Aber- crombie habla de una mujer, en cuyo cadáver no se encontró mas lesión, que una degeneración escirrosa del páncreas, sin variación alguna en lasdimensionesde este órgano (loe cit., p. 518). Dahl encontró en una mujer, que padecía des- de mucho tiempo antes estreñimiento y dispep- sia , un reblandecimiento del bazo y un escirro de la mitad izquierda del páncreas (Gazette de Salzbourg, 1822). La misma alteración observó Becourt en una mujer muerta de una gastroen- teritis(loc.cit., p.lGO). Las paredes del estóma- go estaban engrosadas, el hígado muy infartado, el bazo pequeño, y el páncreas duro, de cuatro onzas de peso y escírroso en su centro. Este mismo observador encontró, en otras dos oca- siones, diferentes degeneraciones análogas. «El escirro del páncreas puede pasar al pe- riodo de ulceración; pero esta disposición se presenta rara vez en los cadáveres, quizás porque l¡ospara distinguirentre sí las diferentes alteraciones de este órgano. «Ademas de los desórdenes de las funcio- nes digestivas, pueden considerarse como fe- nómenos comunes á todas las enfermedades del páncreas, y constantes en cada una de ellas, los dolores en la región epigástrica, el estreñi- miento ó la diarrea, los vómitos , la tume- facción del órgano y el enflaquecimiento ge- neral. Dolores epigástricos.—» La repugnancia á los alimentos no es siempre el primer "síntoma que anuncia una afección orgánica del pán- creas; pues también suele ir precedida de un aumento de apetito, que se acerca á la veraci- dad. Quéjase en seguida el enfermo de un do- lor en el epigastrio con sensación de calor, principalmente cuando el estómago está vacio. Estos dolores se aumentan por grados, y se re- producen con intervalos mas ó menos cortos, provocando eructos de una materia semejante á la saliva. Últimamente, según las observa- ciones de Rahn, suele cambiarse el dolor en una sensación de ardor urente , que sube á lo largo del exófago, acompañado de un sabor agrio con espuicion de una materia, acida unas veces, y otras insípida. «Ademas de estos síntomas se presenta un dolor de otra especie , el cual se observa constantemente en una época mas avanzada. Este dolor corresponde á la parte superior del ombligo, y suele estenderse á uno de los hipo- condrios, aunque el enfermo lo refiere frecuen- temente a la columna vertebral. Al principio es sordo, vago é intermitente; pero mas tar- de se hace permanente y agudo, con exacer- baciones algunas horas después de la comida. En un caso de cáncer del páncreas observado por Andral (Lanzette franeaise , t. IV, núme- ro 16), el dolor , que era intolerable , ocupaba la región dorsal, irradiándose al lado izquierdo del tórax por espacio de muchas horas, y aun DE LAS DEGENERACIONES DEL PÁNCREAS. 143 de algunos dias antes de invadir todo el abdó- , men, y produciendo una sensación semejante á la que ocasionaría un martillazo, ó una pu- ñalada en la espalda. Algunas veces se aumen- ta este dolor por la posición vertical , lo cual obliga á los enfermos á mantenerse encorva- dos hacia adelante, como observaron Augusto de Thou, Sewal y Abernethy. Pemberton acon- seja para fijar mas exactamente el verdadero asiento del dolor, que se coloque al enfermo sentado, y se comprima fuertemente la región epigástrica con una mano, teniendo apoyada la otra sobre la columna lumbar. Se ha tratado ademas de distinguir este dolor , determinado por el páncreas, del que produciría uu escirro del piloro. En esta última enfermedad es el do- lor mas superficial , corresponde constante- mente al lado derecho del epigastrio, se exas- pera mas por la presión, y se alivia mucho ge- neralmente por el vómito. Pero sucede muy frecuentemente que se reúnen en un mismo individuo ambas enfermedades, circunstancia que aumenta las dificultades del diagnóstico. Salivación.—«Este síntoma frecuente en las enfermedades agudas, se observa tam- bién en las afecciones crónicas del páncreas. J. P. Franck (De curandis hominum morbis epitome, Ticini Regn., 1792, en 8.°, t. V, pág. 87), vio á un individuo reducido al ma- rasmo por un escirro del páncreas, que le ha- cia arrojar diariamente seis libras de saliva. Este síntoma lo observó también Forcé en un enfermo, que sucumbió de resultas de una de- generación cartilaginosa del páncreas, y Ber- thomieu asegura que es uno de los signos mas constantes de las enfermedades de este órga- no. También observó este mismo hecho Polí- niere, médico distinguido de Lyon (Tabernier, Reflexions sur VAnat pat , tesis; París, 1834, número 88, pág. 14, nota). M. Gelcen(J. Com- plem., t. XI, pág. 12) ha observado un caso en que el vómito iba precedido de una saliva- ción abundante. Estreñimiento ó diarrea.—«Nunca se ha observado una afección orgánica del páncreas que no haya ido acompañada de alguno de es- tos dos síntomas; por lo regular se han pre- sentado alternativamente , precediendo casi siempre el estreñimiento, el cual es tan tenaz, que resiste á los purgantes. Cuando se estable- ce la diarrea, tienen las cámaras un aspecto espumoso, como se observa en la pancreatitis aguda. El doctor Bright (loe cit.), en su me- moria sobre las enfermedades del páncreas y* del duodeno, ha fijado la atención sobre un estado particular de las evacuaciones albinas, en el cual una parte de las materias escretadas presenta los caracteres de una sustancia oleo- sa ó grasienta, que ora sale aisladamente de los intestinos, ora mezclada con las heces, se- parándose de ellas inmediatamente. Esta ma- teria sobrenada y forma en la superficie una costra espesa , sobre todo hacia los bordes del vaso cuando las heces son semilíquidas; ó flo- ta , simulando glóbulos de sebo derretido, y ! después congelado; por último, otras veces forma una ligera película grasienta, que envuel- ve toda la masa, ó se deposita sobre el líqui- do en que están contenidas las heces sólidas y configuradas. Dicha materia tiene ademas un ligero color amarillo, y un olor muy féti- do. El doctor Bostock que la ha analizado la tiene por adipocira. Bright refiere este sínto- ma á una doble afección del páncreas y del duodeno, habiendo tenido tres ocasiones de confirmar su concordancia con alteraciones si- multáneas en los dos órganos. En estos casos habia ademas de un cáncer en el páncreas, úlceras en el duodeno. Por nuestra parte no hemos encontrado en ninguna observación es- te carácter particular de las materias fecales, cuyo verdadero valor solo puede acreditar la esperiencia. Vómito.—«En los primeros tiempos de las enfermedades del páncreas , existen eructos con espuicion de una materia espumosa mas ó menos análoga á la saliva; pero cuando la en- fermedad ha hecho progresos , hay verdaderos vómitos, que cada día se hacen mas frecuen- tes , que se presentan algunas horas después de la comida, que son tan tenaces como los que dependen de un escirro del píloro, y duran casi siempre hasta la muerte. Tumefacción del órgano.—«El tumor for- mado por el páncreas existe casi siempre en- tre el epigastrio y el ombligo ; es profundo y no se le puede comprimir de delante atrás. Al principio es ligeramente movible; pero des- pués se va haciendo mas fijo á medida que au- menta de volumen. Esperimenta el enfermo una sensación de peso incómodo, que corres- ponde á la estremidad inferior de la región dorsal. Suelen los latidos de la aorta levantar hacia arriba el tumor; pero á veces no es tan fácil sentirle, y se necesita un examen atento para encontrarle. En estos casos oscu- ro^ aconseja el doctor Cárter, en el artículo Enfermedades del páncreas (Cyclop. of prat med-), colocar una mano en la región dorsal, y otra sobre el estómago del enfermo, y ejer- cer una presión muy considerable, como para juntar ambas manos; en cuyo caso, si existe la enfermedad, sentirá el enfermo un dolor pro- fundo , al mismo tiempo que puede llegar á des- cubrirse un tumor mas ó menos voluminoso. Ictericia.—«La ictericia es un síntoma que se presenta con bastante frecuencia en las afec- ciones orgánicas del páncreas, y que ha sido observado también eu su inflamación aguda. Este síntoma es muchas veces causa de un error de diagnóstico, haciendo fijar al médico la atención en el hígado. Por consiguiente, de- bernos proceder con todo detenimiento al apre- ciar un fenómeno, que lejos de escluir la idea de una afección del páncreas, puede servir mas bien para confirmarla. Enflaquecimiento general.—» Solo se pre- senta cuando la enfermedad ha llegado á su últi- ni DE LAS DEGENERACIONES DEL PÁNCREAS. mo periodo, en cuyo caso, dice Pemberton, la demacración es estremada, y escede á la que se observa en cualquiera otra especie de enferme- dad. La emaciación general, dice Mondiere (loe cit.), suele ir acompañada de una verdade- ra anemia, la cual debe atribuirse á las malas quimíficacíones, de resultas de la falta ó de la alteración del líquido pancreático. Causas.—«El abuso del mercurio es una de las causas mas notables de las enfermeda- des del páncreas: en seguida deberemos citar el del tabaco cuya acción se halla comprobada en muchos casos bien observados. Ya hace mucho tiempo que se habia notado el influjo que ejerce sobre las glándulas salivales y los órganos digestivos la costumbre viciosa de fu- mar ó de mascar tabaco. El uso inmoderado de los alcohólicos, los purgantes repetidos con mucha frecuencia, y el embarazo, son también causas frecuentes de inflamación y de varias degeneraciones del páncreas. Las flegmasías y demás enfermedades del estómago y del duode- no, determinan también alteraciones de esta glándula. A estas causas conviene agregar otras mas oscuras, pero indicadas por varios autores, á saber: la administración de la quina, conti- nuada por mucho tiempo, los medicamentos estimulantes, las metástasis reumáticas, vario- losas, etc., los cálculos detenidos en el con- ducto pancreático, el histerismo y la hipocon- dría. También el carácter hereditario puede hacer cierto papel en la producción de las en- fermedades del páncreas. Fleischmann habla de dos sugetos, padre é hijo, que ejercían ambos la misma profesión, y ambos murieron de igual enfermedad del páncreas. Nada sabemos de po- sitivo sobre la influencia que pueden ejercer los diferentes climas en la producción de las enfermedades de este órgano; parece sin em- bargo, si hemos de creer áPugnet (Memoire sur les fievres de mauvais caractére du Levant et des Anlilles; Lyon,1804 en 8.°), que son muy comunes en el alto Egipto los infartos del páncreas. Tratamiento de las afecciones cróni- cas del páncreas.—«Las afecciones crónicas del páncreas, mas oscuras al principio que las enfermedades agudas del mismo órgano , son también mas rebeldes á los medios curativos. Hablando Federico Hoffmann de estas afeccio- nes, dice que para su curación está reducido el arte á los medios dietéticos. Pemberton, que se halla de acuerdo con él sobre la ineficacia de los medicamentos propiamente dichos, reco- mienda sobre todo el régimen vejetal y lácteo, aunque también aconseja combatir los sínto- mas mas graves. En efecto, si hay dolor, de- berán usarse las evacuaciones sanguíneas, lo- cales ó generales, los fomentos emolientes y calmantes, las cataplasmas y los baños. La sangría general convendrá especialmente cuan- do el dolor local vaya acompañado de calor ge- neral y de elevación en el pulso. Cuando exista estreñimiento, se procurará mover el vieutre por lo menos una voz cada veinte y cuatro horas, ya por medio de lavativas, ya con mino- rativos suaves. Por el contrario, cuando existe diarrea , se la deberá combatir con los opiados. En cuanto á los vómitos, sin descuidar los anti- eméticos y los anti-espasmódicos, se recomen- dará ante todo al enfermo, que use tan solo de aquellos alimentos y bebidas que menos repug- nen á su estómago. Pemberton cita con este motivo la observación de una mujer, afectada de una enfermedad del páncreas, que solo podía digerir leche ó manteca, en términos que cuan- do se veia privada de estos alimentos, se le reproducían inmediatamente los vómitos. «Pero al mismo tiempo que se recurre á es- tos medios, que solo son paliativos, deberátam- bien echarse mano de los resolutivos, tanto internos como estemos. Entre los primeros se usarán con ventaja las aguas minerales funden* tes, los estrados de plantas amargas, los de las plantas narcótico-acres, la hiél de vaca, el asafétida , los jabones medicinales, las prepa- raciones del antimonio, ó del iodo, con tal que se estudie atentamente su efecto sobre los órganos digestivos, suspendiéndolos cuando produzcan demasiada escilacion. Entre las pre- paraciones farmacéuticas que resultan de las diferentes combinaciones del mercurio, hay una que merece particular mención, y es el mercurio dulce, el cual no solo sirve como re- solutivo y como laxante suave, sino también porque ejerce una acción especial sobre el pán- creas, del mismo modo que en las glándulas salivales. Por consiguiente deberá recurrirsé á este medicamento, siempre que la salivación ó la diarrea no contraindiquen su uso. «Becourt (loe cit., p. 80), recomienda tam- bién el licor anli-miasmático de Kcechlin (so- lución de sub-muriato de cobre amoniacal), el cuál en su opinión está dotado de una fuerte acción resolutiva, y no fatiga el estómago. Por lo demás, él mismo confiesa que todavía no ha comprobado la esperiencia la eficacia de este medicamento en las enfermedades del páncreas. En la misma duda deberemos quedar respecto del cloro, á pesar de los elogios que le prodiga el doctor Eyling. «En cuanto á los medios resolutivos aplica- dos al esterior, ademas de las sangrías locales, podrán usarse las embrocaciones, las fricciones con diversas pomadas, y los emplastos funden- tes. Finalmente deberá insistirse en las supu- raciones profundas, mantenidas mucho tiempo, en la región epigástrica por medio del sedal ó del cauterio. Solo bajo la influencia de este úl- timo medio puede esperarse con alguna proba- bilidad , que desaparezcan los infartos del pán- creas, cuando se han resistido á todos los demás ausilios terapéuticos.» (Raige-delorme , sitio citado). Birliografia.-—«Se han ocupado de las en- fermedades del páncreas los autores siguientes: J. R. Rohn (Diagnosis scirrhorum pancreati» I etc.; Gotiuga 1796); Sewal (An essay on the de las degeneraciones del páncreas. l'li discases of the páncreas en The med. and phy- sie Journ. t. XXXI, pág. 94); Pemberton (Ondiseases of the páncreas en The pract. trea- tiseonthe various diseases of the abdominal viscera, 2.a edíc, Londres, 1807 en 8.°); Hoffmann (De pancreate ejusque morbis , Nu- rembergl807, en 8o); Harles (Veber die Kran- keilen des Pankreas, Nurembeg 1812, en 8.°); Schnagkpfefler. (Observaliones de quibusdam pancreatis morbis, Halle 1817 en 4.°); Perci- val (Of the diseases ofthe páncreas; en Tran- sad, of the ascoe of phys. in Ireland, 1818, t. XI, p. 130); J. Abercrombie (Contributions to the palhology of the stomach , the páncreas and the spleen, en The Edimb. med. and surg. journal, 1814, t. XXI, p. 243); Becourt (Re- cherches sur le páncreas , etc. Estrasburgo, 1830); Bright, (Cases and'observations connec- led with diseases of the páncreas and duode- num, en Trans. med. chir. de Londres, 1833, t* XVIII); Bigsby (Observations pathological and Qierapeutical on diseases ofthe páncreas, en The Edim. med. and. surg. Journ., 1835, t. XLIV); Mondiere (Reeherches pour servir á V hisloire pathologique du páncreas, en los Ar- chives gen. de med., 1836, 2.* serie, t. XI, p. 36 y 265; t. XII, p. 133). GÉNERO SESTO- EJITERMEDADES DEL PERITONEO. artículo primero. Consideraciones generales. «Las enfermedades del peritoneo como las de casi todos los órganos del cuerpo [humano, pueden referirse á.tres grupos principales, á sa- ber: 1.°'lesiones congénitas; 2.° lesiones trau- máticas; 3.° lesiones morbosas propiamente dichas. 1.° Lesiones congénitas.—«El peritoneo ofre- ce con mucha frecuencia disposiciones anorma- les, que dependen por lo regular de las de las visceras y de la'cavidad que tapiza, como se vé en la falta de una parte del abdomen en ciertos acéfalos, y en la persistencia de las aber- turas naturales que da lugar á las diversas es- pecies de hernias. «En algunos casos mas raros, los vicios de conformación del peritoneo son independien- tes de los de las partes con quienes está en relación: asi sucede en las aberturas anorma- les que presenta el mesenterio, en los hundi- mientos, y en los sacos ó repliegues particula- res, que el examen cadavérico ha demostrado muchas veces en algunos puntos de la esten- sion de la serosa abdominal. «La disposición mas notable de este géne- ro es la que señaló primeramente Neubaner, y sobre la cuál ha llamado la atención Ollivier citando muchos ejemplos de ella. Esta dispo- sición consiste en la existencia de una lámina TOMO IX. epiplóica, unida por sus lados y parte superior con los intestinos gruesos, que de este modo forman un saco, cerrado lateral y superior- mente por el mesocólon trasverso , descenden- te y ascendente, y en cuya cavidad se encuen- tran los intestinos delgados. Según Beclard, este saco está formado por una dilatación anor- mal estraordinaria del epiploon cólico, que di- ce haber visto salir del ciego formando un re- pliegue falciforme, que se prolongaba en ciertos casos hacía arriba y á la izquierda hasta una parte del colon descendente, cubriendo asi una porción del intestino yeyuno. Beclard encontró en cierta ocasión una hojilla epiplóica que se estendia desde el ciego hasta la porción infe- rior del colon descendente, y se replegaba hacia abajo, formando un saco, que contení:! una parte del intestino íleon.-Scoutetten (Ar- chives gen. de med., t. V, pág. 552), observó también una anomajia hastante singular en^ el cadáver de un militar de veinte y cuatro años de edad: los intestinos gruesos presentaban uno de esos apéndices digitiformes que suelen obser- varse en ellos; cuya cara esterna daba in- serción á una lámina del peritoneo, de una pulgada de ancho y mas de doce de largo, al- gún tanto análoga al repliegue falciforme del hígado, y que después venia á insertarse en l,i parte interna del ombligo donde se perdía in- sensiblemente. Estas díversasbridas, y las aber- turas anormales que presenta el peritoneo, suelen ser causa de estrangulaciones internas, qjie acarrean casi siempre la muerte. 2.° »Lesiones traumáticas.—Puede rom- perse el peritoneo en esfuerzos violentos, al mismo tiempo que los músculos á que está ad- herido. Dessault refiere una observación que puede referirse á esta causa. Habiendo un niño dénueve años dado una caida desde un piso cuarto, de la cual murió en el acto, presentó en la autopsia el peritoneo y los músculos del abdomen desgarrados trasversalmente en el espacio de media pulgada, de modo que una porción del intestino, que habia atravesado esta abertura, estaba detenida solo por la piel. Ros- tan cita también algunos casos de rotura de la túnica serosa de los intestinos, en mujeres de edad avanzada que padecían estreñimiento en las salas de la Salitrería. «Las divisiones del peritoneo por causa di- recta , como las contusiones del abdomen por ejemplo', las heridas por instrumentos cor- tantes, punzantes ó por armas de fuego, son mucho mas comunes. Los accidentes de estas heridas, en cuyo número debe colocarse en primer lugar la peritonitis, se describen por estenso en su sitio correspondiente déla pato- logia esterna. 3.° Lesiones morbosas'.—«Ademas de las lesiones inflamatorias de que hablaremos mas adelante (V. peritonitis), suele el peritoneo ser asiertto de muchas alteraciones, que ora existen en su misma cavidad, ora están sitúa - dis fuera de la serosa, detrás de la hojilla ab- 10 14G DE LAS ENFERMEDADES DEL PERITONEO. dominal ó visceral, ora ocupan mas particu- larmente sus apéndices , el epiploon y el me- senterio. «En la cavidad peritoneal suelen encon- trarse sustancias gaseosas , ya derrames lí- quidos ó producciones mas ó menos sólidas, ya cuerpos eslraños, concreciones libres, ó tu- mores de diversa naturaleza. Fuera del perito- neo puede haber abscesos , quistes, productos morbosos variables, tubérculos , cánceres, de- pósitos cartilaginosos, óseo-calcáreos, etc. To- das estas lesiones se hallan descritas en otros parages de esta obra ó en la patología esterna; por consiguiente solo tenemos que decir algu- nas palabras acerca de las enfermedades del mesenterio y de los epiploones. «Estos repliegues del peritoneo rara vez se afectan solos, y casi siempre participan de las alteraciones de las demás porciones de la sero- sa , y presentan las mismas lesiones; algunas veces, enrazon de la disposición anatómica de estas partes, son mas pronunciadas en ellas las lesiones, particularmente en el grande epi- ploon ; en ocasiones presentan una inflamación circunscrita ó tumores de naturaleza variable, que no existen en el resto de la membrana se- rosa. Se ha visto declararse una epiploitis á consecuencia de contusiones en un punto limi- tado de la pared anterior del abdomen ', y con mas frecuencia todavía, de un epiplocele estran- gulado. Andral (clinique, t. IV, obs. XXVIII) refiere la historia de un individuo, atacado de un cáncer del estómago y del hígado , en quien solo estaba inflamado el epiploon, formando una masa rojiza, friable , de cinco á seis líneas de grueso; en otro enfermóse desarrolló en vein- te y cuatro horas en los alrededores del -ombli- go un tumor, que en la autopsia se víó depen- día de una tumefacción considerable del epi- ploon, el cual dejaba escapar de su tejido, blan- do y fácil de desgarrar, un líquido sanguino- lento. A veces contiene el epiploon en sus ho- jillas falsas membranas, pus infiltrado ó reu- nido en focos, tubérculos ó granulaciones tras- parentes ; otras está reblandecido ó destruido por la gangrena (Broussais, phlegmasies chron., tomo III, p. 427) otras cartilaginoso ú osifica- do (Scoutetlen, Cruveilhier). Suele el epiploon, con mas frecuencia que las demás partes del peritoneo, ser asiento de la degeneración can- cerosa, y entonces forma tumores cuyo diag- nóstico presenta algunas veces mucha oscuri- dad. Estos tumores han solido creerse situados en el hígado , el estómago, el bazo ó el útero, (Andral, t. IV, obs. 29) y aun confundirse con un aneurisma de la aorta (Scoutetten, Archi- ves gen. de med., U IV, p. 39), según que ocu- pan el lado derecho ó izquierdo , la parte su- perior ó inferior del" abdomen; pero su atenta esploracion, y la comparación de los desórdenes funcionales que los acompañan , preservan co- munmente al médico de los errores á que pu- diera dar lugar un primer examen. «La inflamación parcial del mesenterio es casi tan rara como la epiploitis: preséntase so- lo en el estado crónico, y las mas veces en la peritonitis tuberculosa. P, Frank pretende asig- nar á la mesenteritis aguda y á la omentit¡9, una serie de síntomas que supone serles pro- pios; pero están lejos tales afecciones de pre- sentar un carácter marcado. A veces se for- man en el mesenterio colecciones purulentas, simples ó múltiples^ de lo cual .se hallan con- signados en los autores muchos ejemplos (Dic- tionaire des scienc. méd., tom. XXXII). En cuanto á las demás alteraciones, como la gan- grena, el cáncer, los tumores enquistados,'los hidátides; y sobre todo la degeneración tuber- culosa , rara vez se limitan al mesenterio ni á ningún otro punto del peritoneo; sino que por lo común se estienden á una gran parte de la serosa, y aun á veces hasta otros órganos mas ó menos distantes.» (Chomel , Dict. de med., tomo XXIII, p. 555 y sig.) ARTICULO II. De la peritonitis. «No es imposible hallar en los autores an- tiguos, ó en los de los siglos inmediatos , al- gunas nociones sueltas relativas á esta enfer- medad. Tonnelé, en una memoria publicada en los Archives genérales de. médecine (tom. XII, página 463), cita algunas observaciones de Hi- pócrates, que parecen corresponder, unas á la peritonitis puerperal, y otras á la inflamación crónica del peritoneo. Pero es preciso/confe- sar, que si los médicos antiguos entrevieron esta afección , los modernos sou los que la han conocido verdaderamente. El mismo Morgagni que describió algunas de las lesiones anatómi- cas propias de la peritonitis , no tenia una idea exacta de esta dolencia: esos millares de grani- tos de que habla, según Bilger, y que'«seme- jantes á las pústulas de los cerdos, llenaban los intestinos por todas partes, asi como los dos va- cíos al rededor del diafragma» (carta XXXVIII, §. 35), eran sin duda aglomeraciones de ma- teria tuberculosa , de esas que tan frecuentes son en ciertas peritonitis crónicas. En otros pa- sages describe Morgagni (carta XXXIX, §. 28 y 30} las adherencias intestinales que siguen al trabajo flegmásico. «El célebre Fantoni encon- tró en una joven, que habia padecido mucho de dolores de vientre, apelotados todos los intes- tinos como si formaran un solo cuerpo, y uni- dos muy estrechamente entre sí. Yo mismo he visto en un hombre , cuyo vientre- contenía mucha agua, unidos entre sí los intestinos en algunos puntos por ciertas membranas fláci- das, las cuales eran quizá un principio de ad- herencias, que tal vez se fortifican cuando de- saparece el líquido.» Tampoco escaparon á su espíritu observador las trasformaciones que pue- de esperimentar la serosa inflamada. Eh la misma carta (§. 32) se encuentran las siguien- tes palabras: «no ignoro que el peritoneo se en- 1 gruesa considerablemente en los hidrópicos , y DE LA PERITONITIS. 147 aun llega á adquirir con el tiempo una dureza cartilaginosa, circunstancia que conviene tener presente en'la paracentesis del abdomen, etc.« «Pero estas observaciones aisladas, y algu- nas otras que ofrecen los anales de medicina, solo sirven para demostrar, cuan limitadas eran las nociones que poseían nuestros antecesores sobre la peritonitis. En Vogel (1774), y en Cu- llen (1772) se hallan indicadas ya la flegmasía del peritoneo y sus diferentes especies, la ornen- /iris y la mesenleritis; pero las. divisiones de estos nosólogos , y sus ideas acerca de la infla- mación que nos ocupa, no estaban admitidas en la ciencia, puesto que Bosquillon , anotando la Medicina práctica de Cullen, decía: «la aber- tura de los cadáveres prueba que puede existir la peritonitis, pero nunca se la ha encontrado sola é independiente de la inflamación de las demás visceras.» En efecto, por espacio de mu- cho tiempo se ha confundido la peritonitis, bajo el nombre de inflamación del bajo vientre, con las flegmasías de las visceras abdominales: á Bichat corresponde el mérito de haber demos- trado que la inflamación del peritoneo es una enfermedad distinta, y que debe separarse de la enteritis, de la gastritis, etc., como la pleu- resía de- la neumonía. Los trabajos de Gasc y de Laennec , han confirmado las opiniones de Bichat, y asegurado á la peritonitis el lugar importante que le corresponde en todos los cuadros nosológicos; desde entonces ha sido objeto de observaciones numerosas y de inves- tigaciones interesantes, relativas á sus causas, curso y lesiones que determina, sirviendo ade- mas de materia á muchos trabajos importantes que indicaremos en el curso de este artículo. «La peritonitis puede ser aguda ó crónica: bajó cada uno de estos tipos recibe délas mu- chas causas que la producen , y de las condi- ciones en que se desarrolla modificaciones tan notables , que para dar una idea exacta de ellas, es indispensable , después de haber es- puesto su historia general, presentarla sucesi- vamente bajo cada una de sus principales for- ' mas. Algunas de ellas parece que correspon- den mas especialmente á tal ó cual periodo de la existencia; la' peritonitis tuberculosa , por ejemplo, afecta con preferencia á los niños en el período de transición entre la primera y se- gunda infancia. Alteraciones anatómicas.—«Las que pre- senta en la autopsia el peritoneo inflamado, son en, gran parte las mismas que se encuen- tran en las demás membranas serosas. Sin em- bargo , la peritonitis aguda ofrece bajo este con- cepto algunas particularidades notables. «En los casos en que la muerte ha sido muy rápida, la peritonitis, como la pleuresia, puede ser seca, y ofrecer solo en la autopsia una ru- bicundez mas ó menos estensa de las visceras abdominales, sin derrame de líquido en el peritoneo. Esta rubicundez , que Scoutleten {Arehiv. gen. de med., t. III, pág. 501) pro- dujo artificialmente en los perros inyectándo- les bilis en la cavidad peritoneal, «solo con- sistía al cajbo de veinticuatro horas en unas nianchítas 'rojas de una línea ó menos de an- cho, formadas , cuando se las examinaba con el microscopio, de un punteado muy fino, en cuyos intervalos habia conservado la membra- na su blancura : la serosa aparecia reluciente y seca; pero tocándola con el dedo se conocía que estaba cubierta de un barniz untuoso y algo viscoso. A Veces había, en lugar de estas manchas, estrras encarnadas mas ó menos nu- merosas , debidas al desarrollo de los vasos sanguíneos. Las manchas se confunden for- mando chapas, y la rubicundez no tarda eu hacerse general.» Esta rubicundez presenta y;i uu color de escarlata, ya violado, y aun casi negro. En los individuos que sucumben muy rápidamente, en veinticuatro ó cuarenta y ocho horas, se encuentra generalmente una capa muy delgada de materia purulenta, semi-con- creta, que á veces no se percibe sino en los hundimientos formados por el contacto de las circunvoluciones intestinales: esta capa se pre- senta bajo el aspecto de uua fagita prismática, cuya cara anterior corresponde á la pared del vientre, y las otras dos, ligeramente cóncavas, se apoyan sobre los dos intestinos contiguos, terminando eu su intervalo por un ángulo re- dondeado. «Cuando la peritonitis ha durado muchos dias, se encuentra en la cavidad abdominal un líquido, mas ó menos abundante, copos albu- minosos adherentes á los intestinos, ó flotan- tes en el líquido, y falsas membranas. Estas, blandas al principio , se hacen insensiblemen- te mas duras; son de un blanco puro ó ama- rillento, cenicientas ó algo rojas; cubren las partes mas flogosadas, y establecen adheren- cias entre las diferentes visceras, entre las por- ciones contiguas del conducto intestinal, y en- tre estas y las paredes del abdomen,. A veces se estienden en forma de red ó de fajas , cuya latitud y longitud varían ; presentándose en otras circunstancias bajo el aspecto de puntos granulosos, ó chapitas con los bordes recor- tados, dispuestas irregularmente en la su- perficie de los intestinos. Las seudo-mem- branas , que son ya perceptibles á las trein- ta ó cuarenta horas, se hacen cada vez mas gruesas, y pueden con el tiempo adquirir un espesor de muchas líneas (V. peritonitis cró- nica). Puede el líquido hallarse acumulado eu cantidad notable al cabo de uno ó dos dias: por lo regular se estanca en las partes mas de- clive ; á no ser que esté detenido en otros pun- tos por adherencias. Suele ser bastante claro sobre todo cuando la peritonitis es parcial; en otras circunstancias tiene un color amarillen- to ; pero en general es turbio y ofrece todos los caracteres del pus, ó por lo menos de la se- rosidad purulenta: su cantidad rara vez pasa de uno ó dos cuartillos. «Puede encontrarse también sangre derra- mada en el abdomen, á consecuencia de la pe- ns DE LA PERITOMTIS- ritonitis aguda, sin que haya habido lesión traumática. Asi sucede en la peritonitis he- morrágica, de que ofrecen algunos ejemplos los autores (Broussais , fleg. cron. , obs. 42; Andral, Clin., obs. 5 y 10). Pero estos der- rames sanguíneos son ciertamente muy raros; las mas veces no se encuentran mas que es- trias sanguinolentas, diseminadas en muchos puntos de los intestinos. En cuanto á la gan- grena del peritoneo, de que tanto hablaron los autores antiguos, solo existe en aquellos ca- sos en que la inflamación ocupa al mismo tiempo los órganos cubiertos por la serosa, como sucede en la estrangulación de un asa intestinal, ó cuando una úlcera ha destruido de dentro afuera todo el espesor de las túnicas intestinales, menos el peritoneo. Es de creer que ciertos equimosis, formados fuera del peri- toneo, y especialmente entre esta membrana y los músculos de la pared anterior del vien- tre, alucinasen á los médicos de los siglos an- teriores, haciéndoles suponer una gangrena donde solo habia una simple alteración de co- lor, producida por la estravasacion de la san- gre bajo una membrana trasparente. «Ademas de estas alteraciones, que son co- munes á todas las especies de peritonitis , hay otras que solo son propias de ciertas formas de esta enfermedad; En la peritonitis puerpe- ral, se encuentra generalmente una laxitud mayor de las paredes abdominales, y una can- tidad de líquido mas considerable que en las demás variedades; á veces se comprueba tam- bién uua infiltración purulenta en el tejido ce- lular sub-peritoneal del útero, y en el eje la pe- queña pelvis. En otro tiempo se creía que el lí- quido derramado , que en ciertos casos es lac- tescente, estaba formado en parte, ó aun en su totalidad, por una porción de leche desviada de su curso natural; pero el raciocinio y la es- periencia han demostrado la falsedad de esta pretendida metástasis láctea. Para refutar esta creencia dijo.P. Franck con razón, que este líquido lactiforme se ha encontrado no solo en la flegmasía peritoneal de las recien paridas, sino también en toda clase de peritonitis, in- clusa la de los hombres, sin que la análisis quí- mica haya demostrado en ella otros principios que los del humor peritoneal. En nuestros dias los químicos mas hábiles no han podido des-r cubrir los elementos de la leche en esta sero- sidad purulenta, como no los han encontrado tampoco en la sangre ni en la orina. Última- mente, para terminar lo relativo á las particu- laridades de la anatomía patológica que pre- senta la peritonitis puerperal, recordaremos que, en esta variedad de la enfermedad, me- recen mucha atención el estado del útero, que es voluminoso, el de sus vasos y el de sus anejos. »En la mayor parte de la peritonitis, las asas intestinales distendidas por gases, for- man prominencias mas ó menos considerables. En U que es consecutiva á la perforación de los intestinos ó del estómago, se desprende comunmente del vientre, al penetrar el escal- pelo en el peritoneo, cierta cantidad de dichos gases, que asi como el líquido purulento con- tenido en la cavidad, exhalan un olor tanto mas fétido cuanto mas cerca del ano.se ha ve- rificado la perforación. Habitualmente el má- ximum de las lesiones anatómicas, rubicun- dez, seudomemb'ranas, etc., existe en las in- mediaciones del punto perforado. Ademas se observa en el Jíquido derramado un color que no le es natural, y que se asemeja al de las sustancias contenidas en el órgano perforado; este color es amarillo ú oscuro cuando la per- foración ocupa el intestino ; limpió é incoloro si la peritonitis depende de. la rotura de un quiste; oscuro , verdoso y sin olor, si la des- garradura tiene su asiento en la vejiga de. la hiél ó en sus conductos (obs. de M. Martin So- Ion, Arehiv. gen. de med. , 1824, t. V, pági- na 546); amarillento, y con un color urinoso cuando se ha roto la vejiga. Distínguense ade- mas en él porciones de alimentos no digeri- dos, en los casos en que está perforado el estómago; sangre y pus procedentes de los ór- ganos inmediatos, y que pueden venir también del pecho , abriéndose paso al través del dia- fragma (Scoutteten, Arehiv. de med., t. V, pág..549); fracmentos de hidátides, ó lombri- ces, que desde los intestinos han penetrado en la cavidad peritoneal por la abertura de comu- nicación; materias fecales ó-cálculos. En cir- cunstancias escepcionales (Scoutetten, loe. cit), puede también encontrarse cierta cantidad de quilo, y de las aguas del amnios, mezcladas con el líquido de la peritonitis. «Estas condiciones anormales del fluido derramado, y sobre todo la presencia en el pe- ritoneo de sustancias gaseosas , líquidas ó só- lidas, que la inflamación sola no podria produ- cir, son indicios ciertos de que existe una per- foración , y guian al médico en la investi- gación, á veces difícil, de su asiento. En ciertos casos se la descubre sin trabajo, cuando ocu- pa, por ejemplo, el estómago ó un vasto quis- te desarrollado en el vientre; pero no siem- pre sucede lo, mismo, con especialidad cuan- do tiene su asiento en los intestinos. En tal ca- so se ha propuesto para reconocerla la insufla- ción del tubo intestinal; pero existe un medio mas sencillo, é igualmente seguro, que consis- te en empujar los gases y fluidos contenidos en el tubo digestivo, desde el origen del yeyuno hasta la válvula ¡leo-cecal, y aun mas alia en caso necesario. Estos fluidos distienden pro- gresivamente las diversas porciones de los in- testinos , y, cuando han llegado al parage en que existe la alteración que se trata de descu- brir, se les ve salir con ruido formando burbu- jas. En los casos en que la abertura es muy estrecha , puede ser necesario cubrir con agua toda la masa intestinal, á fin de que las bur- bujas de aire, que se escapan por la perfora- ción , por pequeñas que sean, se hagan per- DE LA PERITONITIS. no ceptibles al atravesar el líquido en que está su- mergido el intestino. Si hay adherencias K es menester destruir con precaución las que son blandas, y respetar las que ofrecen resisten- cia , sin lo cual se espondria el profesor á des- garrar los intestinos, frecuentemente ulcera- dos ó reblandecidos, y añadir nuevas roturas, á las que se han efectuado durante la vida; ó bien á agrandar las que existen, *lo cual crea nuevas dificultades. «La peritonitis que depende de una estran- gulación interna ó esterna, ofrece después de la muerte una disposición anatómica muy nota- ble, que por lo común existe durante la vida, y se hace cada vez mas pronunciada, á medida que progresa el mal y se acerca la muerte del enfermo: la porción del conducto digestivo comprendida entre el estómago, ó por mejor decir, entre el cardias y el punto estrangulado, ofrece un volumen enorme, doble ó triple que el del estado ordinario; y por el contrario la parte inflamada está disminuida en la misma proporción, y aun se halla muchas veces oculta debajo de la primera. Este aspecto particular del vientre no deja duda alguna sobre la exis- tencia de una oclusión , faltando solo en tal caso reconocer su asiento y su causa. Esta in- vestigación presenta muchas veces grandes di- ficultades, sobre todo en los casos en que la enfermedad ha durado muche tiempo, como por ejemplo un mes, en cuyo transcurso se forman adherencias tan sólidas entre los puntos conti- guos del peritoneo , que es casi imposible des- truirlos con los dedos, y mucho mas con el es- calpelo , sin desgarrar ó cortar los intestinos mismos. «Los hechos de anatomía patológica que acabamos de presentar favorecen la idea , que luego esplanaremos al esponer las causas y for- ma de la peritonitis, á saber: que esta inflama- ción es casi siempre consecutiva á otra enfer- medad , esceptuando los casos en que depende de causas vulnerantes. Por ahora diremos que, si este pensamiento debe estar siempre presen- te en el ánimo del médico para establecer el diagnóstico á la cabecera del enfermo, tampo- co debe olvidarlo cuando proceda á la abertura de los cadáveres, para comprobar los desórde- nes producidos por la enfermedad. Me ha suce- dido muchas veces en individuos en quienes un rápido examen solo habia ofrecido á la vista una peritonitis , encontrar después con un de- tenido reconocimiento upa lesión mas impor- tante , por ejemplo, una oclusión ó una perfo- ración, que constituían realmente la enferme- dad, y que esplicaban la gravedad de los fenó- menos; mientras que la peritonitis, que habia ocupado la atenciondel médico durante la vida, solo era una afección seoundaria, que habia su- ministrado indicaciones harto ineficaces. La en- fermedad verdadera, que hubieran podido com- batir enérgicamente los medios terapéuticos con probabilidades de buen éxito , queda en gran número de casos desconocida después de la muerte, como lo estuvo durante la vida; porque los médicos no están bastantemente pe- netrados de que una peritonitis espontánea y primitiva es una enfermedad poco común , y que siempre que á la cabecera del enfermo ó en la abertura de un cadáver se encuentran sín- tomas ó lesiones anatómicas que parecen per- tenecerle, debe constantemente tratarse de ave- riguar, si semejanteinílamacion depende en tal caso, como en casi todos los de la misma espe- cie , de otra afección primitiva y principal. SÍNTOMAS DE LA PERITONITIS AGUDA.--«La invasión de la peritonitis va acompañada casi siempre de un escalofrió mas ó menos fuerte y prolongado, y de un quebrantamiento de miem- bros. El primer fenómeno que se presenta , y que llega á ser después el síntoma principal, es un dolor agudo en el vientre. Este dolor tiene caracteres particulares : por lo común es tensivo y pungitivo : algunos enfermos lo com- paran al que produciría la introducción en las partes afectas de un instrumento cortante ó de una barrena ; se aumenta con la presión y aun con el simple contacto de la mano ; se exaspe- ra con los esfuerzos del vómito, con los de las cámaras , la orina y aun con los simples mo- vimientos que hace el enfermo en su cama; suele ser ínsonortable hasta el peso de una ca- taplasma ó de un lienzo, en términos de ser necesario mantener suspensas con arcos de frac- tura las cubiertas de la cama. No siempre el do- lor es tan intenso; puede cesar por intervalos, y no hacerse sentir sino cuando se practica una presión algo fuerte ; en la mayor parte de los enfermos es igual en todo el vientre; en algu- nos es mas agudo en el ombligo, en el epigas- trio ó en el hipogastrio, y en muchos casos con- serva mas intensidad en el punto donde empe- zó á sentirse, y desde el cual se propagó al resto del vientre. Este dolor suele ir acompa- ñado de una sensación local de calor. A estos síntomas se agregan náuseas y algunas veces vómitos ; las materias vomitadas son al princi- pio los alimentos contenidos en el estómago en el momento de la invasión ; después las bebi- das que toma el enfermo , las mucosidades que segrega el estómago, y la bilis, que no tarda en afluir á él. Al mismo tiempo hay anorexia, sed mas ó menos viva , y generalmente estre- ñimiento. «Ademas de estos desórdenes funcionales, va acompañada la enfermedad de muchos sig- nos físicos: desde el principio se encuentra uua tensión notable en el vientre , cuyos músculos se endurecen á la presión , presentándose mm tumefacción considerable á las doce, veinticua- tro ó treinta y seis horas. Esta intumescencia se observa en diferentes grados en los varios individuos , en razón de la intensidad de la in- flamación, y mas todavía del grado de resisten- cia que ofrecen las paredes abdominales : es considerable en los sugetos cuyo vientre está naturalmente flácido , y sobre todo en aquellos en quienes ha sido distendido recientemente* JSO DE LA PERITONITIS. como sucede en las mujeres después del parto, y en ambos sexos después de la punción abdo- minal; por el contrario, en los individuos cu- yos músculos abdominales son muy fuertes , y particularmente en los hombres enjutos y ro- bustos, el vientre está apenas tumefacto, y aun suele hallarse sensiblemente retraído, sobre todo en los primeros dias de la enfermedad; entonces está muy duro, y generalmente, en las personas atacadas de peritonitis , se hallan en razón inversa la dureza y la tumefacción, sien- do mayor la una á proporción que la otra es menos considerable. La tumefacción del vien- tre es casi siempre igual y regular en la peri- tonitis general. Solo en algunas variedades, de que se tratará mas adelante, se observan esas abolladuras, señaladas por muchos autores co- mo un fenómeno propio de la inflamación del peritoneo. «La percusión practicada sobre el vientre dá al principio un sonido mas claro que en el «stado de salud; después lo ofrece cada dia mas oscuro, sobre todo en las partes declives; estos fenómenos opuestos son debidos, el primero á la distensión de los intestinos por gases , y el segundo al derrame de un líquido sero-puru- lento en la cavidad peritoneal. La auscultación revela también en algunas circunstancias un ruido de frote, análogo al de la pleuresia y al de la pericarditis : este ruido, que se percibe apli- cando el oido ó el estetóscopo á diferentes pun- tos de las paredes laterales y anterior del abdo- men, es debido al frote recíproco de las super- ficies cubiertas de falsas membranas en los mo- vimientos que acompañan á la respiración (Barth y Roger, Traite d'auscultalion , París , 1841, pág. 413). «Un concurso notable de fenómenos genera- les acompaña á la peritonitis y contribuye á ca- racterizarla. Comunmente está la cara pálida, descolorida y como disminuida de volumen, las facciones, contraidas hacía arriba y hacia la lí- nea media, dan á la fisonomía una espresion notable de sufrimiento y ansiedad. El enfermo se mantiene constantemente acostado sobre la espalda , y no puede,inclinarse á ningún lado sin que se le aumenten mucho los dolores : asi permanece en una inmovilidad completa , con los muslos algo doblados sobre la pelvis, á fin de relajar los músculos del vientre. No se atre- ve á satisfacer la sed, temeroso de provocar el vómito y exasperar los dolores abdominales. Está abatido , desesperado y desvelado; su res- piración es corta, entrecortada , y la depresión del diafragma producé en las partes dañadas el mismo efecto que la presión de Ja mano sobre el vientre. El pulso es frecuente, contraído , el calor poco aumentado , la piel seca , la orina rara y espesa. Curso. — «El curso de la peritonitis gene- ral es comunmente rápido y marcado por el incremento progresivo de los síntomas : el do- lor abdominal se hace mas vivo y estenso * se aumentan gradualmente la sensibilidad á la pre- sión, la tensión y la hinchazón del vientre; son mas frecuentes las náuseas y los vómitos; la cara está mas contraída y. pálida , el pulso es mas frecuente, la desazón y la ansiedad mas considerables. «Cuando la enfermedad ha llegado á este grado de intensidad puede conservarlo muchos dias , no presentando sino ligeros paroxismos, marcados, ya por la exacerbación febril, ya por el aumento de los síntomas locales. En el ma- yor número dé casos, sea que la enfermedad haya permanecido estacionaria por algunos días, sea que haya hecho progresos continuos, tiene una terminación funesta, y hace perecer al en- fermo en siete ú ocho días, á veces con mucha mas prontitud, en tres ó cuatro, ó en cuarenta y ocho horas: nosotros hemos visto algunas pe- ritonitis que han producido la muerte en vein- ticuatro y aun en diez y ocho horas. Cuando debe verificarse esta terminación , se aumenta la alteración de la fisonomía, se precipita el pulso, se enfrian las estremidades, deja de sen- tirse el dolor abdominal, se pone el vientre blando y flácido, y los vómitos son reemplaza- dos por simples, pero frecuentes, regurgitaciones de los líquidos contenidos en el estómago, ó de bilis verdosa, que salen de la boca hilo á hilo, sin esfuerzo y aun sin contracción perceptible de los músculos del abdomen. El enfermo, que no puede hacer el menor movimiento, llénala cama de las materias que vomita, y espira des- pués de haber luchado por espacio de algunas horas ó dias contra la debilidad que hace con- tinuos progresos. A veces va precedida la muer- te de estado comatoso , otras de movimientos convulsivos. «En cierto número de individuos, en quie- nes la enfermedad no tiene tan alto grado da intensidad , se vé.que los síntomas disminuyen poco á poco de violencia. Se calma el dolor en todo el vientre, y desaparece en algunos pun- tos; es menor la tensión , los vómitos menos frecuentes, hasta cesar del todo; el pulso pier- de su frecuencia , la fisonomía recobra su es- presion natural, y el enfermo entra en conva- lecencia. No sin frecuencia sobrevienen al mis- mo tiempo escreciones alvinas , un sudor co- pioso ó alguna otra evacuación. «La mayor parte-de los enfermos que sobre- viven á una peritonitis , conservan en algun punto del vientre un dolor sordo, que se aumen- ta con la presión, con la marcha , conrlos sa- cudimientos comunicados accidentalmente al cuerpo, y que parece debido á adherencias par- ciales , que, aun cuando en general rio pro- duzcan ninguna perturbación notable en las funciones, pueden convertirse en causa de una enfermedad muy grave, como una estrangula- ción de los intestinos. Terminación.—«La de la peritonitis aguda puede ser incompleta: la enfermedad , después de cierto número de dias, deja de agravarse, y aun á veces disminuye su intensidad ; pero no llega el deseado restablecimiento, y la fleg- DÉ LA PERITONITIS. 151 masía pasa el estado crónico ( V. peritonitis crónica), «En algunos casos , sumamente raros , el pus exhalado en el peritoneo inflamado, se abre paso, ya á un intestino, ya al través de las pa- redes abdominales. Pedro Franck dice haber visto en una mujer y en una niña atacadas de peritonitis, abrirse el abdomen espontáneamen- te hacía la región umbilical, y arrojar mu- cha materia puriforme; y añade que este acci- dente, que ha observado también en las recien paridas ,.no ha sido siempre mortal (De curan- dis hominum morbis, lib. II, p. 123). Especies -y variedades.—«La peritonitis, como la mayor parte de las demás flegmasías, puede ofrecer muchas variedades bajo el punto de vista de sus fenómenos generales. Asi que, se la llama biliosa cuando' está caracterizada principalmente por el barniz amarillento de la lengua , las evacuaciones de bilis por la boca y por el ano, el tinte amarillo y el calor acre de la piel. Por lo demás en estos casos no presen- ta cosa alguna notable. «Otras veces hay predominio de síntomas nerviosos, y entonces la flegmasía parece ofre- cer en su curso una irregularidad análoga á la que presenta el estado general del enfermo, alternativas repentinas de mejoria y exaspera- ción , súbita aparición de algunos síntomas lo- cales , suspensión rápida de uno ó muchos; de- lirio violento, movimientos convulsivos, gri- tos, esfuerzos para levantarse ó desembarazar- se de las ligaduras, cuyo uso es muchas veces indispensable; otras veces delirio tranquilo, fi- sonomía distraída , saltos de tendones y otros fenómenos análogos. Tales son los signos que marcan las dos principales variedades de la pe- ritonitis atáxica. Los cambios repentinos é im- previstos que presenta en su curso, hacen mas incierto su desenlace: puede verificarse la muerte caSi instantáneamente, cuando las per- sonas estrañas á la ciencia creian ver un alivio manifiesto , y puede suceder una terminación favorable á una violenta exacerbación, que ha- ya inspirado los mayores temores. Finalmente, es raro, pero no sin ejemplo , presentarse por accesos , y con una intermitencia regular , fe- nómenos semejantes á los de la peritonitis (An- dral, clinique, t. IV , obs. XIII). »Adema3 de estas modificaciones que ofre- ce en su curso la peritonitis, y que le son co- munes con todas las flegmasías, hay otras va- riedades que le son propias, y que deben ocu- parnos de un modo especial. Estas formas prin- cipales son: 1.° la peritonitis puerperal; 2.° la producida por la perforación de uno de los ór- ganos abdominales; 3.° la consecutiva á una estrangulación interna ó esterna; 4.° la peri- tonitis latente; 5.° la peritonitis parcial. «La peritonitis puerperal (peritonitis puer- perarum) es, como indica su nombre , la que sobreviene á consecuencia del parto. De algu- nos hechos que nos son propios, y de los ob- servados por "Lonnelé, Dance, Duplay, etc. re- sulta que la flegmasía del peritoneo no existo generalmente sola, sino que está complicada, ya con la inflamación de los vasos venosos ó lin- fáticos del útero, ya con la metritis , y que el trabajo inflamatorio empieza en la matriz, y so- lo se estíende á la serosa peritoneal consecuti- vamente, por contigüidad ó por continuidad. «Las causas de esta especie de peritonitis son casi las mismas que de la metritis , de la cual suele ser aquella una continuación ; ha- biendo de espónerlas en otro sitio, no insistire- mos mas sobre ellas. Únicamente observare- mos que la presión violenta, los frotes repeti- dos, las alternativas de estension y de contrac- ción á que el.peritoneo está sometido en el tra- bajo del parto, podrían esplicar el desarrollo primitivo de esta flegmasía, en el caso de pre- sentarse sin inflamación preliminar del útero. «La peritonitis puerperal se hace frecuen- temente epidémica en los hospitales destinados á las paridas. En el siglo último se observaron muchas de estas epidemias en el Hotel-Dieu de París, y todos los años la¿ vemos en la Ma- ternidad ó en la Clínica de partos; en ocasio- nes aparecen circunscritas á un solo estableci- miento ; no se estienden ni á las mujeres de la misma ciudad que habitan casas particula- res, ni á las que están en otros hospitales , y han sido producidas mas de una vez por la reu- nión de enfermas y el amontonamiento en una misma sala de muchas recien paridas. Su apa^ ricion coincide en algunos casos con variacio- nes repentinas de la temperatura , á las cuales parece natural referirla : entonces la epide- mia se desarrolla repentinamente en muchos establecimientos separados y en las casas par- ticulares , atacando simultáneamente gran nú- mero de mujeres recién paridas. En todos los demás casos, que son los mas frecuentes, per- manecen desconocidas las causas que producen estas epidelnias , y solo se observa, que duran- te su curso, ciertas causas ocasionales , impo- tentes por sí solas para producir la peritonitis, como el frío, las emociones morales (P. Franck), los partos laboriosos ó artificiales, etc. van en- tonces seguidas casi constantemente del desar- rollo de esta enfermedad. «La peritonitis puerperal se manifiesta ge- neralmente eu los primeros dias, y aun en las primeras horas que siguen al parto, rara vez después de una semana; un estado de inco- modidad general, á veces uua ligera diarrea, han precedido en muchas epidemias á su des- arrollo ; por lo regular principia este por una invasión repentina, marcada por horripilaciones vagas , ó mas frecuentemente todavía , por un escalofrió violento, á que sucede un calor viVo, un dolor agudo en el abdomen , vómitos mas ó menos frecuentes, estreñimiento tenaz, y fi- nalmente todos los síntomas de la peritonitis, aunque con algunas modificaciones particula- res. El asiento del dolor, las alteraciones que sobrevienen en el flujo de los lóquios, el esta- do de las inanias, et del vientre, durante el 152 DE La PERITONITIS. curso ó la declinación de la enfermedad, for- man de la peritonitis puerperal una variedad muy notable. Al principio suele estar limitado ti dolor al hipogastrio y á los lomos, y conser- \a en estos puntos mas intensidad aun cuando se estienda al resto del vientre ; los loquios se disminuyen ó suspenden , no se infartan las mamas , ó se aflojan después de haberse infar- tado , poniéndose algunas veces doloridas; la secreción de la leche no se establece, ó se sus- pende ; las paredes abdominales , largo tiempo distendidas por el incremento progresivo del útero, no ofrecen resistencia, y el vientre puer de adquirir en pocos dias , ya por la acumula- ción de gases en los intestinos, ó ya por la ex- halación de serosidad en el peritoneo, un vo- lumen considerable, aunque no ofrece la ten- sión ni la dureza de las peritonitis ordinarias; puede ser tanta la cantidad de líquido derrama- do: que distienda las paredes del abdomen, ofre- ciendo una fluctuación casi tan evidente como vn la ascitis. Para completar este cuadro, aña- diremos que en la*perítonitis puerperal son por lo regular mas graves los fenómenos generales, mas profunda la alteración de las facciones, mas frecuente el delirio, y mas rápida y com- pleta la postración de las fuerzas. «La peritonitis puerperal epidémica es en general muy prontamente mortal; en su forma mas grave dura solo algunos dias, y aun pue- de matar á la, enferma en menos de veinte y euatro horas. Verdad.es que hemos visto epi- demias tan benignas, que la terminación ha si- do casi siempre favorable , con lo cual se es- plican ios felices resultados obtenidos en gran número de mujeres á la vez , bajo la influencia de diversos medios terapéuticos. Pero estos he- chos, observados particularmente en el Hótel- Dieu de París durante el último siglo, se refe- rían á simples metritis ó á otras formas benig- nas de la fiebre puerperal, mas bien que á pe- ritonitis ó á metro-peritonitis, propiamente dichas. « «Cuando la peritonitis puerperal termina felizmente, presenta en su declinación, del mis- mo modo que en su principio, algunas circuns- tancias que le son propias: el volumen del vien- tre se disminuye con la propia rapidez que se habia aumentado, y si la duración de la enfer- medad ha sido corta, pueden reaparecer los lo- quios, se hinchan las mamas y se establece la secreción de la leche. Estos diversos fenóme- nos , efecto, mas bien que causa, del cambio favorable que se efectúa en las partes flogosa- dás , han sido considerados por muchos médi- cos como la crisis natural de la fiebre puer- peral. «Algunas veces sobreviene la inflamación del peritoneo después de la operación de la pa- racentesis en los individuos atacados de asci- tis. La aparición del dolor en el puuto en que se hizo la punción , la flacidez de las paredes abdominales , la hinchazón rápida del vientre desde los primeros dias de la inflamación , dan á esta peritonitis alguna semejanza con la quu sucede al parto; pero se diferencia de ella esen- cialmente, no solo por la falta de los fenóme- nos que acompañan al estado puerperal, sino también por su curso generalmente mucho mas lento, por su terminación casi inevitablemente funesta, y por la naturaleza del líquido que se encuentra en el peritoneo después de la muer- te, y que está formado de copos albuminosos, de pus y de serosidad, que es el principio pre- dominante. «La segunda variedad de la peritonitis, á la cual daremos el nombre de peritonitis por per- foración, sobreviene cuando un órgano hueco, un qiyiste, un absceso, etc. se abren en el pe- ritoneo, y depende , no tanto de esta perfora- ción, como del paso á la cavidad peritoneal da las materias contenidas en la parte perforada. Esta variedad comprende otras muchas, en ra- zón del órgano perforado , de la lesión anató- mica que produce la perforación, y de la natu- raleza de las materias trasmitidas al peritoneo; pero todas presentan en sü desarrollo y termi- nación tan grande semejanza, que es muy na- tural reunirías. «Todos los órganos huecos, y los conductos contenidos en el abdomen, como el estómago, los intestinos , la vejiga de la hiél, la de la ori- na , los uréteres, los ríñones, el útero y los quistes de todaespecje, desarrollados, ya en una viscera, como los ovarios y el hígado,, ya en el tejido celular esterior al peritoneo, pue- den ser asiento de las perforaciones que nos ocupan. Los vasos gruesos del abdomen, la ilia- ca primitiva (Andral, clinique , obs. 2.a), la aorta, etc. pueden presentar la misma lesión y dar lugar consecutivamente á efectos análogos. Los abscesos formados cerca del peritoneo, ya en la pared anterior del abdomen, ya en las fosas iliacas (Grisolle, Arehiv. gen. de med., 1839), y los tubérculos desarrollados en los ganglios, determinan también inmediatamente una peritonitis, cuando llegan á verter en el vientre alguna cantidad de pus ó de materia tu- berculosa reblandecida. Entre las lesiones que producen la perforación de dichos órganos, quis- tes ó tumores, unas son accidentales y debi- das á causas esternas , como Ja acción de un instrumento vulnerante , una contusión ó una caida sobre el vientre , en cuyo caso la perito- nitis que se desarrolla pertenece á la clase de las enfermedades quirúrgicas : otras peritonitis por perforación son espontáneas, ó debidas á causas internas, como la ulceración primitiva, la consecutiva al reblandecimiento de un cán- cer ó de un tubérculo , á la rotura de las pa- redes de un absceso, á la separación de una escara, á la desgarradura de un órgano volu- minoso distendido, como la vejiga ó el útero, á las fisuras de que parecen ser susceptibles cier- tos quistes, y en algunos casos sin duda á mu- chas de estas lesiones reunidas. Pero de todas las alteraciones que dan lugar á la peritonitis por perforación , lamas común, incontestable- DK LA PER I i mente es la ulceración de los folículos aislados ó agmíneos de los intestinos, antes y después de la fiebre tifoidea, y la ulceración de los tu- bérculos intestinales en el curso de la tisis; mu- chas veces también determinan flegmasías del peritoneo las perforaciones del apéndice vermi- forme del ciego , ora dependan igualmente de una ulceración tifoidea, tuberculosa, ó simple- mente inflamatoria; ora consistan en desgarra- duras mecánicas, hechas por un cuerpo estraño. «Las materias que penetran en el peritoneo á consecuencia de las perforaciones, son las mas veces líquidas , y bastante irritantes para dar inmediatamente origen á accidentes que indi- can el momento en que se efectúa su paso á la cavidad peritoneal. Por lo demás, estas sustan- cias varían como los órganos ó los tumores que las.suministran; la orina, la bilis, los alimentos, la pasta quimosa, la sangre, el pus, los diferen- tes líquidos que existen en los quistes , los hi- dátides , la materia tuberculosa, un detritus gangrenoso, etc., pueden pasar al peritoneo, y producir en él fenómenos inflamatorios, cuya intensidad puede y debe ser variable, pero que por lo demás ofrecen entre sí mucha analogía. «Tienen la mayor parte de las peritonitis por perforación un carácter comuñ, y es el de des- arrollarse en individuos ya enfermos desde un tiempo mas ó menos largo. Ora recaen en su- getos atacados de una afección crónica de las vias respiratorias, que han tenido hemolisis, que padecen tos, sudores nocturnos, alterna- tivas de estreñimiento y diarrea , y cuyo tórax da á la percusión y á la auscultación señales mas ó menos evidentes de degeneración tuber- culosa: el conocimiento de estos síntomas, y el examen del tórax , sirven para ilustrar al mé- dico sobre la naturaleza de la enfermedad del vientre y el origen de la peritonitis. Ora se ve- rifican la perforación de los intestinos y la pe- ritonitis consiguiente durante el curso de una afección aguda, como la fiebre tifoidea, en cuyo caso se observa (véase la obra de M. Louis y la del doctor Genestsobre la enfermedad tifoidea), que este accidente sobreviene las mas veces en casos medianamente graves en la apariencia, en individuos, por ejemplo, que solo presentan un aparato febril poco intenso, sin ningún sín- toma de inflamación abdominal, y aun á veces en algunos que parecen estar en convalecencia. Ora por último los individuos en quienes apare- cen los síntomas de la peritonitis por perforación, padecen algunas de las demás enfermedades que hemos indicado ; pero debemos añadir que esta peritonitis sobreviene con mucha mas frecuen- cia en las afecciones tifoidea y tuberculosa que en todaslasrestantes. Cualquiera quesea la afec- ción anterior, en el momento en que se efectúa la perforación , sobreviene un cambio notable en los enfermos; de repente se percibe un do- lor, muy agudo por lo regular, sin que precedan escalofríos, en un punto determinado del vien- tre, las mas veces en la región iliaca derecha; este dolor aumenta rápidamente de intensidad, ion rus. lo3 propagándose hacia-las partes inmediatas; la menor presión lo exaspera; sobrevienen vómi- tos; el vientre sé distiende y aumenta de volu- men ; se precipita el pulso , se altera profunda- mente la fisonomía ; en una palabra, en pocas horas se desarrollan todos los fenómenos de la peritonitis mas intensa , y hacen progresos tan rápidos, que la muerde en que terminan casi inevitablemente, suele tener lugar á los dos ó tres dias, y á veces en menos de veinte y cua- tro horas. En algunos casos en que la perfora- ción es muy estrecha, y muy corta la cantidad de materia derramada en el peritoneo, como su- cede por ejemplo en ciertas perforaciones del apéndice vermiforme del ciego, son al principio mucho menos intensos los síntomas , y el curso menos rápido , permaneciendo circunscrito el dolor 'á un punto limitado : la afección en este caso es una peritonitis parcial, cuyo diagnós- tico deja por lo regular alguna iucertidumbre. » La peritonitis por estrangulación forma una tercera variedad muy interesante de estu- diar , y reconoce por causa una estrangulación, ya esterior (hernia epiplóica ó intestinal), ya interior (invaginación, brida ligamentosa, etc.) Su curso es generalmente menos rápido que el de la peritonitis por perforación : no suele ofre- cer al principio , ni aun durante muchos dias, sino síntomas oscuros, sin duda porque la infla- mación se halla entonces limitada á un espacio poco estenso del asa intestinal estrangulada, desde la cual se estiende luego consecutivamen- te al resto del peritoneo. En la época en que participa de la inflamación toda la serosa , pue- de esta variedad confundirse con la peritoni- tis ordinaria ; aunque se diferencia de ella-, no solo por la causa especial que la produce, sino también por la naturaleza y sucesión de sus fe- nómenos , por su terminación, y por el modo de tratamiento que le conviene. Él primer sín- toma que se observa en esta especie de peri- tonitis , es el estreñimiento , al cual se agregan en seguida los vómitos y luego el dolor, acom- pañado del aparato febril, que suele á veces presentarse mas tarde todavía. «En todo el curso de la enfermedad, la sus- pensión de las evacuaciones alvinas , los vómi- tos, que se repiten incesantemente , la natura- leza de las sustancias arrojadas , de un olor so- so al principio , después fétido y estercoráceo, la presencia de un tumor ó de una renitencia manifiesta ú oscura, ya en uno de los anillos del vientre en el caso de hernia, ya en un pun- to cualquiera del abdomen en los casos de es- trangulación interna , un dolor comunmente agudo en este punto , y la forma irregular del vientre,cuyas paredes están elevadas por los in- testinos, distendidos por encima del obstáculo, dan á esta especie de peritonitis una fisonomía especial. Finalmente, esta forma de peritonitis es mucho mas peligrosa que la ordinaria, y su tratamiento debe mas bien dirigirse á separar la causa que la sostiene, que á combatir la infla- mación en sí misma. 15V DE LA PERITONITIS. «No siempre se presenta la peritonitis con fenómenos bien marcados. Hay una variedad de esta afección á Ja cual se ha dado el nombre de peritonitis latente, porque se oculta con mucha frecuencia y se esconde completamente á la observación del médico. Esta peritonitis se desarrolla particularmente en ciertas circuns- tancias, por ejemplo en individuos que están sumamente débiles, ó cuyas funciones intelec- tuales se hallan desarregladas, en los que pade- cen desde mucho antes una enfermedad mas ó menos grave, que por una parte absorve la aten- ción del médico, y por otra encubre con sínto- mas mucho mas intensos los fenómenos oscu- ros de la peritonitis. La alteración repentina que imprime á la fisonomía de estos enfermos la inflamación del peritoneo, es muchas veces el único signo que indica al médico que se ha efec- tuado en ellos un cambio importante. Exami- nando atentamente todos los órganos y todas las funciones, se encontrará un aumento en el volumen y en la tensión del vientre , y la es- presion de dolor provocada por la presión con- firmará las sospechas que despertaron los pri- meros signos. «No siempre ocupa la inflamación toda la estension del peritoneo , sino que algunas ve- ces está limitada á una porción de esta mem- brana , constituyendo la peritonitis parcial. Esta puede invadir ciertas porciones del perito- neo parietal, de los hipocondrios, los vacíos, ó la escavacion pelviana, el que tapiza el diafrag- ma, el psoas, etc. ; puede nacer en las inme- diaciones del riñon , de la vejiga, del recto, del útero, ó de uno de los ovarios. Otras veces es- tá limitada á los repliegues que forma la sero- sa , á los ligamentos anchos , al mesorecto, al mesocolon, al mesenterio, á los epiplones, y constituye la mesenteritis y la epiploitis, deque hemos hablado; otras, en fin, se desarrolla al rededor del bazo ó del hígado, y en este úl- timo caso , puede ir acompañada de ictericia y asemejarse ala hepatitis,. Casi siempre en estos diversos casos depende de la estension á la membrana serosa de la inflamación de las vis- ceras ó del tejido celular. Estas últimas varie- dades de peritonitis se presentan mas bien en la forma aguda que en la crónica; son comunes especialmente en los niños afectados de diátesis tuberculosa, los cuales presentan muchas ve- ces en la autopsia el hígado ó el bazo completa- mente envueltos en una especie de concha de muchas líneas de grueso, compuesta de falsas membranas y tubérculos. «La peritonitis parcial se desarrolla muchas veces, como acabamos de ver, á consecuencia de la inflamación de alguna de las partes que re- viste el peritoneo; ademas puede ser producida directamente por una contusión, por una heri- da penetrante de vientre, ó sucederá una ope- ración quirúrgica en que se havan interesado las paredes, ó con mucha mas razón las visce- ras del abdomen; en otras ocasiones, nace sin causa perceptible. Generalmente principia sin escalofríos, por un dolor en un punto limitado, y á veces en toda una región del vientre, como el hipogastrio ó uno de los lados. Este dolor, que sé aumenta con la presión , ora va acom- pañado de tumefacción y dureza en el punto enfermo, ora existe sin tumor ni modificación alguna en la forma del vientre : por lp regular es poco intenso el aparato febril. En algunos casos va acompañado de perturbación en las funciones de los órganos mas inmediatos; pero generalmente la inflamación parcial no dá lugar á vómitos ni á alteración de las facciones, sín- tomas que se observan casi constantemente en la inflamación que ocupa todo el perifoneo. «La peritonitis parcial puede hacerse gene- ral , y entonces presenta el mismo peligro y los mismos modos de terminación que esta última. Mas por lo regular permanece limitada á una región masó menos circunscrita, y termina favo- rablemente, después de una duración masóme- nos corta, que puede estenderse desde algunos dias hasta unas cuantas semanas. En los mas de loscasos, se reabsorve el derrame poco conside» rable'que sigue ordinariamente á la inflamación, y aun suele la flegmasía dar lugar á adherencias que son su terminación inmediata; pero en algu- nas ocasiones la porción inflamada del peritoneo se hace el asiento de una colección de pus, cir- cunscrita por adherencias accidentales. Puede el pus abrirse paso al través de las paredes ab- dominales, ó lo que es mas frecuente todavía, pasar á alguno de los órganos contiguos, cuyas paredes , que forman parte de las del foco ,* se han ido adelgazando.poco á poco y están des- truidas en un punto. Es muy natural creer que algunos de los enfermos que han arrojado por vómito ó cámaras cierta cantidad de pus des- pues'de haber presentado síntomas de inflama- ción en un punto del vientre, estaban en el caso particular de que hablamos. Leyendo con atención las observaciones de abscesos del hí- gado, publicadas en las Memoires de VAcade- mie de chirurgie, se conoce evidentemente que, en muchos de los enfermos que sucum- bieron, y cuya autopsia llegó.á practicarse , no residían los abscesos en el hígado mismo, sino entre esta viscera y las partes contiguas, y muy probablemente en el peritoneo. No dire- mos otro tanto de los abscesos que se forman en las fosas ilíacas y en la escavacion pelvia- na, los cuales casi siempre están .positivamen- te formados en el tejido celular extra-peritoueal, hallándose inflamado secundariamente, el peri- toneo, que es, como queda repetido en todas las formas de peritonitis, el caso mas ordinario. ■ Diagnóstico.—«El de la peritonitis aguda suele ofrecer mucha dificultad, ya porqueexis- ta esta afección sin ir acompañada de los sín- tomas que la revelan comunmente; ya porque se presenten síntomas semejantes á los que le son propios en casos en que no exista. Habien- do tratado uno de estos puntos al describir la peritonitis latente, solo tendremos que ocupar^ nos aqui del otro. DE LA l'ERJTOMTIS. loo «Ha sucedido muchas veces haberse con- siderado como atacados de peritonitis, indivi- duos que no padecían esta enfermedad, como después lo demostró la autopsia. Por lo de- mas las afecciones que pueden simular la peri- tonitis , son muy pocas: las principales son, el reumatismo de los músculos abdominales, la inflamación de algunas visceras , particular- mente del estómago , del útero y de la vejiga, y ciertas enfermedades comprendidas entre las neurosis. «El reumatismo afecta muy rara vez las paredes del abdomen , y esta circunstancia es- plica hasta cierto punto el error en que suelen incurrir los médicos cuando encuentran esta afección. La sensibilidad del vientre á la mas I ¡jera presión, la exasperación de los dolores al mas leve esfuerzo ó al menor movimiento, han hecho creer muchas veces la existencia de una peritonitis, tanto mas cuanto que este reuma- tismo pre-abdominal se presenta con bastante frecuencia en las recien paridas. La falta de aparato febril y de vómitos basfa comunmente para decidir la cuestión. Sin embargo, si el reumatismo de las paredes abdominales estu- viese complicado con alguna otra afección, ca- paz por su naturaleza de producir vómitos y movimiento febril, entonces seria muy difícil el diagnóstico; pero ademas de que esta com- plicación es muy rara , estudiando las circuns- tancias conmemorativas, y siguiéndola marcha de la enfermedad, se llega en la mayoría'de los casos á reconocer, que han aparecido los síntomas en épocas diferentes, ó bien que se disipan los unos mientras persisten los otros, y de aqui se deduce que son independientes y que deben referirse á afecciones distintas. En el reumatismo por ejemplo, cuya primera des- cripción hemos quizá dado nosotros (Lecons sur le rhumalisme et la goulte, p. 67), se ob- serva que el rostro está menos contraído, que el dolor no es continuo, que se exaspera mas bien por el movimiento que por la presión, que es mas superficial y circunscrito ; ademas , la marcha del mal puede servir también para dis- tinguirlo de la peritonitis: si- cesa después de algunas horas de duración, ó si se prolonga algunas semanas, sin que sobrevenga hincha- zón , tensión y derrame en el vientre, habrá motivos para creer que no es el peritoneo el asiento del mal. En estos casos difíciles, puede ser de un grande ausilio la auscultación: el rui- do de frote peritoneal, es indicio cierto de un trabajo inflamatorio en la serosa abdominal; pero como desgraciadamente se necesitan mu- chas condiciones para la producción de seme- jante ruido, no es su falta una prueba suficien- te de que no exista peritonitis, y de que la enfer- medad sea únicamente una afección reumática. «La inflamación aguda del estómago , del útero y de la vejiga, dá lugar muchas veces á vómitos, fiebre y un dolor abdominal que se exaspera con la presión ; pero el dolor se limita en tales casos á la viscera inflamada, y el vientre no presenta esa tensión, esa renitencia que hemos indicado, y que constituye uno de los caracteres semeyológicos mas importantes de la peritonitis general. Ademas, se observan en cada una de las flegmasías indicadas, signos particulares que no tienen lugar en la peri- tonitis. «Últimamente pueden simular la peritonitis ciertas enfermedades que parecen afectar es- pecialmente al sistema nervioso. En efecto, se observan en algunos casos dolores agudos, que se desarrollan rápidamente en el vientre , mu- chas veces sin causa apreeiable, persisten diea ó doce horas con náuseas, vómitos y frecuencia del pulso, y ceden al uso de la quina. Las afecciones conocidas vulgarmente con el nom- bre de cólicos nerviosos pueden asemejarse mucho á una peritonitis incipiente; pero se dis- tinguen de ella por muchos signos: no princi- pian con escalofrió; aunque una presión algo fuerte exaspera el dolor, una presión suave ó una fricción leve lo alivian; el dolor es mas desigual que en la peritonitis; se hace por in- tervalos mucho mas agudo, y en sus exacer- baciones altera la fisonomía, arranca gritos al enfermo, le obliga á cambiar casi continuamen- te de postura, y precipita el pulso, que deja de ser frecuente en la remisión; finalmente la ori- na es casi siempre clara y abundante en estas afecciones, al paso que es constantemente rara y espesa en la peritonitis. «Mas para el diagnóstico déla enfermedad que nos ocupa, no basta determinar si existe ó no una inflamación del peritoneo; sino que tam- bién se necesita, después de reconocida la flegmasía, decidir ante todo si la afección es primitiva, ó si se refiere á alguna de las lesio- nes antes indicadas, que es lo que sucede con mas frecuencia; porque de este punto impor- tante dependen el pronóstico y el tratamiento. Si la peritonitis sobreviene después del parto, será natural referirla á la estension de una fleg- masía del útero; pero fuera de las condiciones puerperales, y aun algunas veces en los dias que siguen al parto, puede la peritonitis ser consecutiva de otras varias afecciones, presen- tándose como un estado enteramente secunda- rio, no solo bajo el punto de vista patogénico, sino también con relación al tratamiento; en cuyo caso la investigación y determinación de la afección primera es la base esencial del diag- nóstico. Si la peritonitis es producida por una estrangulación interna ó esterna; si depende de una perforación de los intestinos ó de la ve- jiga de la hiél, debe*el tratamiento dirigirse especialmente contra estas enfermedades, y no contra la flegmasía de la serosa, que ocupa solo el segundo lugar y no suministra sino indica- ciones secundarias. Nos limitamos aqui á se- ñalar este punto importante de la historia de las afecciones agudas del abdomen,* puesto que ya, al describir cada una de las formas de la peritonitis, indicamos los signos que sirven pa- ra distinguirlas entre sí. . lo'J DE LA PERITONITIS. «Pronóstico.—Hállase igualmente subor- dinado á la importante consideración del orí- gen de la enfermedad: si la peritonitis es con- secutiva , el peligro será proporcionado á la gravedad de la afección que la ha producido; sí primitiva, dependerá este á un mismo tiempo de la estension de la inflamación , y de las con- diciones generales de edad y de salud en que se encuentre el enfermo. La peritonitis parcial es susceptible las mas veces de una termina- ción feliz; la general es casi constantemente mortal. En las epidemias de peritonitis puerpe- ral, el pronóstico de cada caso particular de- pende á la vez del carácter general de la epi- demia, y de fas condiciones individuales. La peritonitis que depende de una causa esterna, la que se desarrolla á consecuencia de una he- rida ó de una operación quirúrgica, es en igual- dad de circunstancias, menos grave que la que sobreviene sin causa esterna evidente. No es necesario añadir que la que depende de una estrangulación esterna á la cual se pueden opo- ner direclamente los recursos quirúrgicos, es menos peligrosa en igualdad de circunstancias, que la que depende de una estrangulación in- terna, admitiendo solo remedios indirectos. Causas.—«Ora depende la peritonitis agu- da de causas internas que escapan en gran par- te á nuestra investigación, ora se desarrolla bajo la influencia de condiciones morbíficas mas ó menos evidente; asi es que se la ve como queda espuesto en la descripción del mal y de sus variedades, sobrevenir con frecuencia cuando se estiende hasta el peritoneo una in- flamación desarrollada primitivamente en el útero ó en sus anejos, con especialidad des- pués del parto, y algunas veces fuera del es- tado puerperal, de resultas de una supresión repentina de los menstruos; otras veces suce- de á la perforación de una de las visceras ab- dominales , á una estrangulación intestinal, á contusiones, caídas sobre el vientre, manio- bras Culpables é intentadas para provocar el aborto, heridas penetrantes del abdomen ú operaciones quirúrgicas, como el desbrida- miento de una hernia, la talla, la litotricia, la paracentesis, etc. «Casi siempre puede referirse á una de es- tas causas la inflamación del peritoneo. En efecto, la peritonitis espontánea y primitiva es una enfermedad rara ; esta opinión , que emi- timos por primera Yez en 1826 (Diclionaire de med. en 21 vol.), se ha convertido después en una convicción profunda. En este espacio de quince años no recordamos un solo hecho de peritonitis terminado por la muerte, con tal que el examen anatómico se haya hecho con- venientemente, que sea contrario á esta obser- vación general. Bajo este aspecto la perítQiii- t'.s forma escepcion entre las membranas sero- sas, puesto*que la pleura, el pericardio y las meninges son asiento coniíastante frecuencia de flegmasías primitivas. «Se cree haber observado que la peritonitis es mas frecuente en la edad adulta, que en las demás épocas de la vida; sin embargo de que no están exentos de ella los recien nacidos, ni aun el feto mismo, pues Simpsoñ (Arehiv. gen. de med. , diciembre 1838), cita hechos bastante numerosos de flegmasía peritoneal, acaecida durante la vida intrauterina. La peri- tonitis se presenta con mas frecuencia en las mujeres que en los hombres; y en cuanto al temperamento no está probado que se desarro- lle mas bien en los individuos pletóricosy san- guíneos que en las condiciones opuestas. Se ha visto en ciertos individuos coincidir la in- flamación del peritoneo con otras flegmasías de las serosas, como si hubiese en.tales casos una verdadera diátesis inflamatoria; Gasc, por ejemplo (Diclion. des sciene), dice haber comprobado en un mismo enfermo , la presen- cia de pus y de falsas membranas en la arac- noides, las pleuras, el pericardio y el peri- toneo. «En algunas circunstancias puede manifes- tarse la peritonitis al fin, ó durante, el curso de otra afección mas ó menos grave. Christi- son la observó como último fenómeno de la, enfermedad de Bright; Broussais la encontró también á consecuencia de las intermitentes de Bélgica; y varias observaciones consignadas en la ciencia (Andral , Clin., t. IV, obs. V), demuestran que puede suceder al reumatismo agudo. Pero en estos casos raros y escepciona- les, debe siempre examinarse si la afección primera tuvo efectivamente una parte en el desarrollo de la segunda. No sucede lo mismo cuando la perforación de una viscera , ó la ro- tura de un quiste, derraman en el peritoneo uua materia estraña, causa evidente de infla- mación. «Aunque la peritonitis es por lo regular es- porádica , se presenta también muchas veces epidémicamente, con especialidad en los hos- pitales y en las recien paridas. Si hemos de creer á Pujol, aparece también en forma epi- démica, aun entre los hombres, en los cam- pamentos. Pero ¿serían primitivas estas peri- tonitis , ó sucederían mas bien á esas disen- terías intensas, que comprometen todo el espe- sor de las paredes intestinales? ¿no pudo la inflamación trasmitirse secundariamente al pe- ritoneo? Al practicar las autopsias ¿se han bus- cado con el esmero y tiempo necesarios esas perforaciones estrechas, que se.ocultan casi ine- vitablemente á los que no las sospechan, y que en muchos casos no se presentan á los mismos que las buscan , sino después de un examen largo y minucioso? La solución de es- tas cuestiones exige á nuestro entender nuevos hechos. »En cuanto á las causas ocasionales de la peritonitis, son las mismas que concurren á la producción de la mayor parte de las demás flegmasías: tales son la impresión del frió, cu- ya acción es de temer especialmente en los re- cien nacidos (Dugos), y en las mujeres recien DE LA PERITONITIS. 1ü7 paridas, las emociones vivas, los estravios del régimen, las indigestiones y los escesos en las bebidas alcohólicas; pero estas diversas cau- sas son evidentemente insuficientes para pro- ducir la flegmasía peritoneal, lo mismo que cualquier otra, cuando no se agrega á ellas una disposición especial de la economía, disposi- ción capaz por sí sola de producirlas, y que casi siempre es la única que desarrolla las pe- ritonitis primitivas. Tratamiento de la peritonitis. —» Las consideraciones que hemos emitido sobre las condiciones en que se desarrolla las mas veces la peritonitis , sobre las diversas formas que reviste según las diferentes afecciones á que se refiere, sobre lo importante que es para el mé- dico distinguir, en medio de los síntomas co- munes, á todas las inflamaciones del perito- neo , los fenómenos propios de cada una de ellas, tienen especialmente por objeto condu- cir á un tratamiento mas racional y eficaz. Asi, siempre que encuentre el médico en el do- lor , tensión, sensibilidad del vientre á la pre- sión , intensidad del movimiento febril, y en la alteración de las funciones , los signos de una inflamación del peritoneo, debe pregun- tarse antes de todo, si loque tiene á la vis- ta es una peritonitis simple que deberá com- batir con los medios antiflogísticos, ó si la pe- ritonitis es solo consecuencia de otra lesión, como una oclusión intestinal , ó una perfora- ción, que suministre las primeras y principales indicaciones; ma$ como en el mayor número de casos, y no nos cansaremos de repetirlo, porque nuestras ideas están en oposición con las ¡deas y la práctica de la mayor parte de los médicos, la peritonitis es una afeCcion se- cundaria , el diagnóstico no es completo ni las indicaciones terapéuticas pueden establecerse metódicamente, mientras no baya llegado el médico á conocer la lesión primitiva, sobre to- do si esta lesión es algo mas que una simple inflamación de una parte contigua al peritoneo. «Si en el examen atento de todas las cir- cunstancias de la enfermedad, del modo como ha principiado, de la sucesión de los fenóme- nos que presentó desde su invasión, y de los síntomas que ofrece actualmente; si en las in- vestigaciones relativas á la salud anterior del enfermo , no se descubre nada que induzca á sospechar que la peritonitis es secundaria, se la deberá considerar provisionalmente como primitiva, y combatirla según sea local ó general, leve ó grave, á beneficio de los medios antiflo- gísticos , usados con una energía proporcionada á la estension, y á la intensidad de la flegmasía. «Si la peritonitis general es intensa, con- viene atacarla desde el principio con los medios . terapéuticos mas poderosos. Por consiguiente se debe prescribir inmediatamente una sangría larga del brazo, de quince ó veinte onzas por ejemplo , repitiéndola en caso de necesidad una ó dos veces en las veinticuatro horas , y apli- cando en seguida sobre el vientre, con espe- cialidad sobre la región en que empezó el do- lor , gran número de sanguijuelas , hasta cin- cuenta y aun ciento, si loexije la violencia de la enfermedad , y lo consienten las fuerzas del enfermo. Terminada la evacuación local, se cu- bre el vientre con una cataplasma de harina de linaza, ó se aplican fomentos emolientes, sino se opone á ello el dolor; en el caso contrario está formalmente contra-indicada toda aplica- ción local, y aun deben mantenerse suspensas las cubiertas de la cama , si aumenta los. dolo- res su contacto con el vientre , como sucede en algunos casos. Recomiéndase al mismo tiem- po al enfermo permanecer inmóvil, echado de espaldas eu una situación horizontal, tener las rodillas dobladas sobre los muslos para relajar las paredes del vientre, y no cambiar de posi- ción para beber ni para escretar la orina ó las materias fecales. En la peritonitis están perfec- tamente indicados los baños enteros y los se- micupios ; mas por favorable que pueda ser la inmersión de las partes doloridas en agua pura ó en un líquido emoliente, suelen seguirse gran- des inconvenientes de este remedio, sobre todo en los casos mas graves. En efecto, un enfer- mo para quien es doloroso el mas pequeño mo- vimiento no puede ser sacado de la cama y co- locado en un baño, permanecer en él casi sen- tado, y sufrir que se le saque, se le enjugue y se le mude de camisa sin graves inconvenien- tes : hé aquí una porción de circunstancias contrarias en cambio de una sola ventajosa; asi es que en nuestra opinión no debe aplicarse el baño sino con suma circunspección, y con el propósito de renunciar á él, si los primeros en- sayos exasperan los dolores ó fatigan al enfer- mo. Por el contrario, si el baño alivia el dolor, y los movimientos que exije no fatigan al pa- ciente, debe repetirse todos los días una ó mu- chas veces , y prolongarse en caso de necesi- dad. En estos últimos tiempos se ha inventado una especie de baño, que ofrece grandes venta- jas sobre los comunes en el tratamiento de la peritonitis y de todas las flegmasías abdomina- les: está compuesto de un doble fondo que se levanta y se baja según se quiere por medio de una especie de gato. Colocado el baño junto á la cama del enfermo, se eleva el doble fondo á la altura de este, con lo'cual no hay mas que pasarlo desde la cama al baño. Este doble fon- do, provisto de un travesano metálico para sos- tener la cabeza, se baja entonces gradualmente por medio del aparato indicado, hasta que se su- merja en el agua todo el* cuerpo: para sacarlo se eleva el doble fondo por encima del agua, se enjuga al enfermo, y se le pasa á la cama sin violencia ni sacudimientos, del mismo modo que se le habia metido- La necesidad que tie- nen los enfermos de estar sentados en los ba- ños ordinarios es doblemente nociva en las flegmasías abdominales, por el dolor que pro- voca y por la nociva influencia que ejerce sobre la circulación sanguínea en las partes flogosa- das. La postura perfectamente horizontal que liS DE LA PERITONITIS. ?o puede dar á los enfermos en el baño de do- ble fondo, y la facilidad que tienen entonces de soportar mas tiempo -la inmersión en el agua, le dan una gran superioridad sobre los ¿lemas, y nos mueven á recomendar eficameute su uso. «En cuanto á las bebidas, dos indicaciones diferentes debe tener presentes el médico para su elección: la de moderar la sed y el calor como en las demás flegmasías, y la de comba- tir ó prevenir el vómito que acompaña comun- mente á la peritonitis: el suero, las emulsiones ligeras, las disoluciones de jarabe de grosellas ó de cerezas , la naranjada , la limonada y las bebidas gaseosas sirven por lo regular para es- tos dos objetos; se las prescribe frescas ó he- ladas , á no ser que los enfermos prefieran por gusto beberías tibias; si les agrada mas el agua pura, no hay ningún inconveniente en dársela; pero sí lo habría en obligarlos á tomar una be- bida que les repugnase. Generalmente se reco- mienda á los enfermos que beban poco y á me- nudo; las bebidas abundantes favorecen el vó- mito, y es necesario evitar cuidadosamente to- do lo que pueda contribuir á provocar este síntoma. «También es útil en general mantener libre el vientre en el tratamiento de la peritonitis: para ello se administrarán lavativas con la cliso- bomba, sin mover ni descubrir al enfermo; pe- ro como este remedio no obra mas que sobre los intestinos gruesos , deberán prescribirse también por la boca medicamentos, capaces de producir una revulsión suave sobre la totalidad del tubo intestinal. Con este objeto se dulcifica con miel alguna de las bebidas, se añade al suero una corta cantidad de cocimiento de ci- ruelas ó de pulpa de tamarindos, ó de tres á seis dracmas de una sal neutra, como el sulfato de sosa ó de magnesia. Si estos medios son in- suficientes, se dan una ó dos dracmas de aceite de ricino reciente y preparado en frió , suspen- diéndolo en algunas cucharadas de caldo sin grasa y bien caliente, cuya dosis basta comun- mente para provocar muchas evacuaciones: si el efecto es insuficiente ó pasagero, se repite la dosis de este medicamento, renunciando á él si se vé que produce vómitos: en general debe tratarse de que el enfermo haga dos ó tres de- posiciones al dia. No se usarán los laxantes si- no después de una ó mas evacuaciones sanguí- neas , pudiendo continuarse su administración cuando la debilidad no consiente insistir en aquellas. «Si á pesar del uso metódico de estos di- versos medios , lejos de aliviarse la inflamación del peritoneo, se va agravando cada dia, es sumamente crítica la posición del enfermo, auu- que no se debe desesperar enteramente de ella; cuando la disminución de las fuerzas se opone á que se repitan las emisiones sanguíneas, pue- de insistirse en los baños, los fomentos emo- lientes , los laxantes suaves y los diuréticos; si continúa la sequedad de la piel, se dan be- bidas ligeramente diaforéticas , se ponen cata- plasmas, no solo sobre el vientre, sino también sobre los muslos , las piernas y aun el pecho, para humedecer la piel y favorecer la traspira- ción. Las fricciones mercuriales, preconizadas especialmente por el profesor Velpeau, deben también aplicarse, no solo en esta época avan- zada de la enfermedad , sino también desde el principio, cuando se presenta con síntomas for- midables. No creemos que esté rigorosamente demostrada la eficacia de semejante medio; pero en una enfermedad tan grave es un de- ber para el médico no omitir nada de lo que pueda ser útil , aun cuando le queden dudas acerca de su eficacia , con tal que no tenga razones para temer-malos efectos : en este ca- so se hallan las preparaciones mercuriales res- pecto de las flegmasías en general, y particu- larmente en la peritonitis. El único inconve- niente que tiene ordinariamente su uso es la salivación; pero nosotros , lejos de temerla eu la peritonitis, la consideramos por el contrario como una circunstancia feliz, porque hemos visto curarse casi todos los enfermos en quienes se ha presentado. No nos atrevemos á decidir si la salivación concurre en estos casos activa- mente á la resolución de la peritonitis, ó si su aparición es solo el indicio de que ha dis- minuido la intensidad de la inflamación del pe- ritoneo; pero lo cierto es, que en las peritonitis mortales no se presenta semejante síntoma, cuya existencia es siempre de buen agüero. «Para aplicar las fricciones mercuriales so- bre el vientre en el tratamieuto de la peritoni- tis , es necesario guardar las precauciones si- guientes: se estiende suavemente sobre el ab- domen , cuando menos dos ó tres veces al dia, una capa mercurial de tres á ocho dracmas; cuando esta capa se ha hecho muy gruesa, conviene lavarla con agua ..de jabón, con acei- te ó "por medio de un baño, antes de apupar otra nueva, teniendo cuidado de no esponer al enfermo á la influencia del frío, y de que la temperatura de la alcoba no baje de quince ó diez y ocho grados, centígrados. Mientras du- ran las fricciones mercuriales se ha de obser- var continuamente el estado de la mucosa bu- cal , y luego que se note un principio de tu- mefaccioiTÓ de tialismo se suspenderán inme- diatamente las fricciones , limpiando comple- tamente las paredes abdominales del ungüento mercurial que quede en ellas. «Si á pesar de estos remedios hace pro- gresos la inflamación del peritoneo, y sobre todo si se derrama en la cavidad abdominal cierta cantidad de líquido sero-purulento,debe cubrirse el vientre con un ancho vejigatorio, sosteniéndole como se hace en el tratamiento de la pleuresía, en que la aplicación de este remedio es de un uso general cuando se ha formado el derrame. «No es imposible que la cantidad de líqui- do exhalado en el peritoneo llegue á *ser tan grande que sea quirúrgicamente practicable la operación de la paracentesis, sobre todo en la DE LA PERITONITIS. i:>i peritonitis puerperal , en que la laxitud de las paredes del vientre permite una rápida acu- mulación de serosidad; mas no sabemos que esta operación se haya practicado nunca en la peritonitis aguda, ni conocemos circunstancia alguna bastante imperiosa para obligar al mé- dico á recurrir á un medio contraindicado por la naturaleza actualmente inflamatoria de • la enfermedad, y por la grande estension de la serosa abdominal. Verdad es que se han ci- tado algunos casos en que , á consecuencia par- ticularmente de la peritonitis puerperal, sobre- vinieron espontáneamente en las paredes abdo- minales aberturas , que dieron lugar al derra- me de una matería purulenta ó lechosa, siguien- do á este flujo espontáneo un alivio conocido y una curación completa. También se citan varios hechos erwjue la punción del vientre practica- da en las mismas condiciones produjo el propio resultado. Pero es preciso reconocer, primero que no siempre puede el arte hacer impune- mente lo que hace la naturaleza , sobre todo en la espulsion de los cuerpos estraños , y con especialidad del pus; y ademas que no sabe- mos si las colecciones purulentas de que habla P. Franck tenían su asiento en el peritoneo mismo , ó estaban mas bien situadas entre el peritoneo "y los músculos abdominales, ó entre los diversos planos de los músculos mismos. Asi pues deberá admitirse, por regla general, que en la peritonitis, como eh la pleuresia, solo puede recurrirsé á una operación quirúrgica para dar salida al líquido, cuando ha pasado el periodo inflamatorio y hay un derrame abun- dante que ha resistido á los medios medicinales. «Pueden existir diferentes circunstancias que induzcan modificaciones importantes en el tratamiento de la peritonitis: la fuerza del pul- so y la rubicundez del rostro indican la urgente necesidad de hacer con prontitud grandes eva- cuaciones desangre; un pulso débil, la palidez del rostro y la alteración de las facciones no contraindican enteramente la sangría: la infla- mación del peritoneo produce con frecuencia estos fenómenos en los individuos mas robus- tos f y por consiguiente mas aptos para sopor- tar bien las emisiones sanguíneas , no siendo entonces raro que después de una abundante sangría se desarrolle el pulso y se mejore el co- lor del rostro. «Cuando la peritonitis vá acompañada de síntomas biliosos, y especialmente cuando ofre- ce las señales de una saburra gástrica, presen- ta serias contraindicaciones el uso de los vomi- tivos, que reclaman á primera vista los citados fenómenos: por una parte los esfuerzos que acompañan al vómito exasperan singularmente los dolores abdominales , y aumentan la inten- sidad de la inflamación, mientras que por otra es bastante común ver disiparse en pacos días, á beneficio de la dieta y de las bebidas acidu- ladas, los signos que indicaban la saburra del estómago. Ño obstante, si molestan mucho al enfermo las náuseas, si arroja de vez en cuan- do materias biliosas ó mucosas , y si se vé que á cada vómito sigue un alivio notable, se pro- curará facilitar las evacuaciones á beneficio de algunos vasos de agua tibia, ó por medio de doce ó diez y seis granos de ipecacuana: el frecuente uso que se ha hecho de este vomitivo en la peritonitis puerperal demuestra la conve- niencia de recurrir á él en ciertos casos. «Cuando aparecen síntomas nerviosos ó atá- xicos desde el principio de la peritonitis , esta circunstancia, que hace mucho mas funesto el pronóstico, no produce ningún cambio notable en el tratamiento: deberá usarse con energía el método antiflogístico, y se hallan entonces indicados los baños generales, tomados con las mayores precauciones, para que no se fatigue el enfermo ni se le aumente el dolor. Si no se presentan los síntomas nerviosos hasta una época adelantada de la enfermedad , se recur- rirá-á los sinapismos, á los vejigatorios, á los anti-espasmódícos , y especialmente al almiz- cle , que tanto han preconizado para el trata- miento de todas las flegmasías atáxícas algunos prácticos eminentes; pero estos remedios, co- mo todos los demás, son ineficaces en el mayor número de casos. »Si la peritonitis se presenta desde el prin- cipio con suma postración de fuerzas , abati- miento del rostro, disminución rápida del ca- lor , debilidad del pulso, fetidez de la traspira- ción y de las demás materias escretadas, estas condiciones alejan hasta la idea de la mas pe- queña evacuación sanguínea , debiéndose en- tóneos reducir el tratamiento á los revulsivos, solos ó combinados con los tónicos, remedios casi siempre impotentes contra un mal tan gra- ve. La peritonitis solo presenta desde el princi- pio esta forma realmente adinámica en los indi- viduos debilitados anteriormente por los años ó por otra enfermedad : si se esceptúan estos casóse la debilidad es casi siempre un efecto de la intensidad de la flegmasía del peritoneo , y está muy lejos de contraindicar las evacuacio- nes sanguíneas. «La peritonitis puerperal reclama en su tratamiento modificaciones importantes , sobre todo cuando reina epidémicamente en las salas destinadas á las recien paridas. En tal caso de- berá atenderse con particularidad á su tem- peratura , á la ventilación, al mayor aseo en las ropas de la cama, y á la frecuente reno- vación de las sábanas, oponiéndose en lo posi- ble á la acumulación en un mismo local de un número escesivo de puérperas. Desde el princi- pio de la epidemia se cuidará con mas esmero que en los tiempos ordinarios de buscar las in- dicaciones que presenta la enfermedad , y de apreciar el efecto de los medios que se pongan en uso. En las epidemias mas graves conviene variar los métodos de tratamiento, y no insistir en aquellos, que, aunque en la apariencia ra- cionales , sean no obstante impotentes contra la enfermedad. «Por lo demás, en la peritonitis puerperal 1C0 DE LA PERITONITIS. epidémica, como en la esporádica, debe poner- se un particular cuidado en favorecer la turgen- cia de las mamas al presentarse la calentura de la leche, en averiguar la abundancia y natura- leza de los loquios, renovar frecuentemente los paños, y prescribir inyecciones con cortos inter- valos cuando el olor ó la acritud de la evacua- ción hacen temer, que su presencia en la vagina y en el útero se convierta en causa de irrita- ción ó de infección. Si se suprimen los loquios, se procurará provocarlos cubriendo las partes esternas de la generación con fomentos calien- tes ó cataplasmas de harina de linaza, aplican- do ventosas secas á la parte interna y superior de los muslos, y sanguijuelas á los grandes la- bios ; pero es necesario tener presente que el curso de los loquios se restablece con especiali- dad cuando disminuyen y cesan los fenómenos inflamatorios que presenta el peritoneo. En la secreción de la leche sucede casi lo mismo; pe- ro conviene, sin embargo, favorecerla también cubriendo las mamas con almohadillas que con- centren el calor, y haciendo practicar muchas veces al dia una succión de algunos minutos en el pezón, ya por un niño recien nacido, ya por un animal joven, ó por medio de alguno de los aparatos inventados con este objeto. «Si la enfermedad presenta una forma fran- camente inflamatoria , se emplearán con ener- gía los remedios antiflogísticos. Pero se usará de ellos con suma reserva cuando aparezcan desde el principio síntomas atáxicos ó tifoideos, abandonándolos enteramente cuando tales fe- nómenos se declaren después de muchas omi- siones sanguíneas y en un periodo avanzado de la enfermedad: los baños , los laxantes, los vo- mitivos alguna vez, los revulsivos en los miem- bros , las fricciones mercuriales y los antíespa- módicos , son los medios á que deberá recur- rirsé en este caso. No hablaremos aqui de gran número de medicamentos que han sido sucesi- vamente preconizados y olvidados en esta for- ma de peritonitis : baste decir, que en nuestra opinión no se ha alcanzado con ellos mejor resultado que con los remedios anteriores. Sir- va de ejemplo la tesis del doctor Fernandez (Pa- rís, 1830), relativa al éxito que han obtenido los autores ingleses, y entre otros el doctor Brenan con la administración del aceite esencial de tre- mentina , á la dosis de una á dos dracmas una ó. dos veces al dia , en cuyo escrito no se en- cuentra dato alguno concluyente. Cruveilhier, que ha dado este medicamento á las recien pa- ridas de la maternidad, está muy distante de haber reconocido en él la eficacia que le atribu- yó el doctor Brenan (Thoughls on puerperal fe- ver , etc., Londres, 1814). » En la peritonitis que depende de la rotura de un órgano hueco, es muy pronta y casi in-? evitable la muerte. En tal caso , la indicación principal consiste en alejar del. enfermo todas ¡as circunstancias que pueden favorecer el paso á la cavidad peritoneal'de las materias conteni- das en el órgano perforado. Supónese desde luego que, si es muy corta la cantidad de esta materia, y se halla situada en el punto del pe- ritoneo inmediato, puede suceder que la infla- mación quede limitada á aquel sitio , y que las adherencias que produzca, se opongan al paso de nuevas irfeteriasestrañas á la serosa, y pongan asi un límite á la enfermedad. Por consiguien- te, si el médico fuese llamado para visitar un en- fermo en el momento mismo en que la aparición . repentina de un dolor muy agudo en un punto fijo del vientre indicase el principio de esta pe- ritonitis, debería practicar una sangría del bra- zo, y cubrir al mismo tiempo de sanguijuelas el vientre, recomendando, 1.° una inmovilidad ab- soluta , mas rigurosa todavía que la que se prescribe en las peritonitis ordinarias; 2.° una atención continua , para evitar toda especie de presión en el punto dolorido, procurando que ni aun el mismo enfermo le toque con la mano por vivo que sea el dolor; 3.° en el caso deque la perforación pareciese residir en una porción del tubo digestivo, seria indispensable prescri- bir una abstinencia completa de toda clase de bebidas, á fin de disminuir en lo posible las contracciones de los intestinos , y no aumentar las materias contenidas en ellos. Si el enfermo se hallase atormentado de una sed viva , se le permitirá únicamente humedecerse la boca con algunas bocanadas de agua fresca , volviéndola á arrojar, ó cuando mas , chupar un cacho de naranja con intervalos determinados ; 4.° á es- tos remedios se agregará el uso del opio á altas dosis. Este último medicamento es en tales cir- cunstancias , como en otras varias, el medio terapéutico mas eficaz y que mas enérgicamen- te puede contribuir á contener el desarrollo de un mal que se ha considerado por muchos si- glos como inevitablemente mortal. El opio ofre- ce en este caso grandes ventajas: no solo tran- quiliza al enfermo y disminuye el aflujo de san- gre hacia el punto flogosado moderando la sen- sibilidad y el dolor del vientre , sinc que dado á dosis narcótica , hace mas fácil y completa la inmovilidad del enfermo, modera y suspende tal vez las contracciones intestinales, ,v coloca por consiguiente las partes afectas en las con- diciones mas propias para evitar un nuevo der- rame de materias en el peritoneo, y circunscri- bir por medio de adherencias las sustancias contenidas en la cavidad de esta membrana. En los casos en que esta forma de peritonitis de- penda de la rotura de un quiste , de un absce- so , de un vaso ó de la vejiga de la hiél, el opio es, como en la perforación intestinal, el re- medio que ofrece mas probabilidades de cu a- cion , sobre todo, cuando se usa desde el mo- mento mismo en que los primeros accidentes revelan la existencia de la enfermedad. Hemos usado muchas veces este tratamiento en perito- nitis causadas por la perforación intestinal, en sugetos atacados de fiebres tifoideas; en un ca- so se logró contener el mal, pero debió que- darnos alguna duda acerca de. la perforación de los intestinos. DE LA FER «Cuando con el auxilio de estos remedios parece limitarse la enfermedad , debe ¡nsistirse mucho tiempo en su uso, y abstenerse de los purgantes, que muchas veces, por una acción fácil'de concebir, han renovado los accidentes que habia calmado el opio, determinando rá- pidamente la muerte en enfermos que parecían hallarse convalecientes ( V. Gazette de Santé). «Cuando la peritonitis es consecutiva á la estrangulación de un asa intestinal, es necesa- rio poner particular empeño en destruir la es- trangulación que la ha desarrollado, que la sos- tiene, y que debe aumentarla mientras persis- ta, sin descuidar por eso los remedios propios para combatir la flegmasía. Sin entrar aqui en pormenores , que dejamos ya espuestos en el tratamiento de esta enfermedad , bastará recor- dar, que losjmrgantes propinados por la boca, en forma de pildoras, ó suspendidos y concen- trados en una poción que se administre á cu- charadas; los chorros ascendentes, cuya acción física puede llegar hasta el punto de rechazar el intestino delgado imaginado eu el ciego, y es- trangulado por la válvula íleo-cecal; el hielo aplicado en el vientre y por la boca, y el agua helada en lavativas, son los medios que nos han parecido mas eficaces para combatirla estrangu- lación interna. «El tratamiento de la peritonitis parcial ofrece asimismo la primera condición de de- terminar si la afección es primitiva ó consecu- tiva á alguna otra enfermedad: la-investiga- ción de este punto conducirácasi siempre, como queda dicho, á reconocer que la peritonitis circunscrita, depende , ya de alguna inflama- ción, ya de otra afección aguda ó crónica , co- mo úlceras, perforación, rotura, absceso, tu- bérculos, cáncer, etc., desarrollados en un punto cualquiera del abdomen. Aunque co- munmente menos grave que la general, la pe- rüonitís parcial no carece enteramente de peli- gro , no debiendo perderse de vista, que puede cstenderse al resto de la serosa, y que es me- nester no descuidarse en contenerla desde un principio, aprovechando el tiempo en que es menos difícil de combatir. En muchos casos se consigue suspender esta inflamación , apli- cando al punto afecto cuarenta , cincuenta ó mas sanguijuelas; también suele disiparse co- mo por encanto la peritonitis parcial con una abundante sangría. Por lo domas en esta afec- ción , como en la peritonitis general , deben usarse las cataplasmas, los baños enteros y los semicupios, las lavativas emolientes, y los d¡- luentcs juntamente con las evacuaciones san- giuneas, cuya frecuente repetición pocas ve- ceses necesaria. Los mismos principios se apli- can, á las peritonitis que sobrevienen á conse- cuencia de las heridas de vientre ó de las ope- raciones quirúrgicas, y que al principio son casi siempre parciales; sin embargo, en tales casos la flegmasía tiene mas tendencia á pro- pagarse hacia las demás partes de la membra- na serosa; y de aqui el principio, geiiei\'.luie-n- TOMO IX, 1TGNITIS. 161 te admitido, de usar las evacuaciones sanguí- neas con mas energía que en la peritonilis par- cial espontánea, que rara vez ofrece semejante estension. «El tratamiento de la peritonitis aguda exi- ge ademas, cualquiera quesea su forma, diver- sas modificaciones , relativas á las causas oca- sionales que la han determinado, á algunos síntomas predominantes, y á las complicacio- nes que puede ofrecer; pero las indicaciones que suministran estas diversas circunstancias, no tienen nada de particular, y son casi las mismas que en las demás ilegmasías. Peritonitis crónica. — » La inflamación crónica del peritoneo se presenta bajo dos for- mas distintas: ora es primitiva , en cuyo caso va casi siempre unida con la presencia de tu- bérculos en el abdomen; ora sucede á una pe- ritonitis aguda; y por consiguiente, á una de las numerosas afecciones que acompañan á es- ta Hegmasíj. Cuando es parcial reconoce por causas ordinarias, ya una contusión, ya la in- flamación crónica de una de las visceras ab- dominales, que se ha propagado por continui- dad á la cubierta peritoneal. Por consiguien- te, en la forma crónica como en la' aguda , la peritonitis general ó parcial es generalmente consecutiva á otra afección, esceptuando siem- pre la peritonitis traumática. «Los síntomas de la peritonitis crónica son muy diferentes de los que se observan en el primero y segundo periodo de la inflamación aguda; pero tienen mucha semejanza con los que aparecen en su declinación. El vientre es asiento de un dolor profundo, poco intenso, rara vez continuo, que en el mayor número do casos no se manifiesta sino con la presión es- terior ejercida en ciertas direcciones , ó con la contracción de los músculos abdominales, en un esfuerzo, ó en las conmociones impresas al cuerpo, ya por un tropezón ó caida, \a por el tráqueo de un carruage. «Las digestiones son por lo regular labo- riosas ; el enfermo come poco y digiere mal; los alimentos producen en el estómago una sensación de peso, y maican su trayecto en el conducto intestinal por dolores que muchas veces se repiten diariamente hacia unos mismos puntos, y en las propias horas; en el mayor número de enfermos existe estreñimiento, y en algunos diarrea; en otros alternan oslos dos síntomas, y en casi todos t,e presentan vómitos por intervalos. «En todos los casos está el rostro pálido y terroso, las facciones espresan la desazón y la inquietud, el enfermo enflaquece, se debilitan sus fuerzas, y tiene á menudo que guardar cama ó estarse encerrado en su habitación ; la respiración es difícil, la piel soca y el pulso frecuente, especialmente do noche. «A estos fenómenos, que son couslanles, se unen otros, variables según que existe ó no derrame en el peritoneo. En el primer casq está aumentado el volumen tfcl viejHre ? íu¡■- 162 DE LA PERITONITIS. mando un contraste singular con el enflaque- cimiento de las demás partes del cuerpo ; la percusión da un sonido á macizo, ya en casi la totalidad de su superficie, ya cu una parte, y principalmente en las regiones ilíaca é hipo- gástrica, y aun puede presentar una fluctua- ción , comunmente oscura , y rara vez muy manifiesta. Por lo regular se halla mas duro y tenso que en el estado normal: ademas se observa en ciertas circunstancias una hincha- zón edematosa , comunmente limitada á los miembros inferiores, y á las paredes abdo- minales. «Cuando no existe líquido en la cavidad peritoneal, se halla mas bien disminuido que aumentado el volumen del vientre, el cual se encuentra unas veces enteramente aplanado, y otras presenta hacia la región umbilical una prominencia, mal circunscrita y poco conside- rable , formada por los intestinos aglomera- dos delante de la columna vertebral. En otras circunstancias se señalan detras de la pared abdominal anterior algunas circunvoluciones intestinales dilatadas por gases. Generalmente se halla el vientre poco sonoro; pero el sonido á macizo no aparece mas marcado en las par- tes declives,. siendo menos completo y distri- buido con mas irregularidad que en los casos eu que el vientre contiene un líquido. Si se palpa el vientre con atención , se conoce que no tiene la flexibilidad que le es propia en el estado de salud, y presenta casi constante- mente una tensión, y una resistencia, que son los signos mas importantes para una mano ejer- citada , pues suelen ser los únicos que revelan la inflamación crónica del peritoneo. «Entre todas las condiciones morbosas y alteraciones patológicas, bajo cuja influencia nace esta peritonitis, la mas común, y por con- siguiente la que obra con mas intensidad, es la afección tuberculosa. Estos productos acci- dentales, desarrollados, ya en el tejido celu- lar sub-seroso, ó en la superficie interna del peritoneo, lo cual es mas raro; ya en los gan- glios linfáticos del mesenterio, se convierten en punto de partida de un trabajo inflamato- rio, que desde los tejidos inmediatamente con- tiguos se trasmite á los mas distantes, y llega á producir una peritonitis, limitada al princi- pio á uno ó varios puntos de la membrana se- rosa , pero que después se estiende progresi- vamente á toda su superficie. La supuración y perforación de un tubérculo han sido también algunas veces la ocasión de una de esas peri- tonitis agudas, que hemos descrito anterior- mente, y sobre las cuales no insistiremos. Para terminar lo que nos hemos propuesto decir acerca de las relaciones que existen entre los tubérculos y la peritonitis crónica, solo aña- diremos, que si la presencia de los tubérculos en el vientre precede por lo regular á la infla- mación de la membrana serosa, también hay motivos para creer, que en otros casos , y en ciertos Individuos que tienen ya tubérculos en el pecho, puede la peritonitis desarrollarlos también en el abdomen. Esas falsas membra- nas , infiltradas de materia tuberculosa , que so encuentran, tanto eu el peritoneo, como en la pleura de ciertos tísicos, parecen ser el pro- ducto de un trabajo inflamatorio modificado por la diátesis tuberculosa. «En todas las épocas de la vida se presen- ta la peritonitis crónica bajo la forma tuber- culosa, con ma3 frecuencia que bajo ninguna otra. Sin embargo, la infancia es entre todas las edades la mas espuesta á semejante lesión, y aun puede decirse quo, en los primeros tiem- pos de la vida, solo se desarrolla la peritoni- tis bajo esta forma , sin duda porque son en- tonces mas frecuentes los tubérculos abdomi- nales. Otro carácter de la peritonitis tubercu- losa es el desarrollarse en individuas ya enfer- mos, y.en quienes se puede sospechar la exis- tencia de tubérculos. «En su origen es la afección, por decirlo asi, latente; al principio solo existen una li- gera perturbación de las funciones digestivas, de cuando en cuando algunos vómitos alterna- dos con diarrea, y estreñimiento, una tosecí- lla seca, un poco de fiebre por la noche, etc.; después, cuando la flegmasía del peritoneo es- tá mas caracterizada , se agregan á los fenó- menos indicados anteriormente ciertos signos, suministradospor el examen del abdomen, que está tenso, aumentado de volumen, ó por el contrario, deprimido y poco sonoro á la percu- sión. La piel del vientre se halla por lo gene- ral seca, caliente y de un color mate; muchas veces presenta venas azuladas, infartadas de sangre á consecuencia de la dificultad de la circulación abdominal; y aun también en mu- chos casos, por medio de una palpación aten- ta , se llega á reconocer en algún punto del vientre, y mas particularmente en los vacíos, ¡a presencia dé pequeños tumores, redondea- dos, mediadamente duros, formados por los ganglios mesentéricos, hinchados y tuberculo- sos. Los ganglios inguinales están asimismo desarrollados, y á veces doloridos á la presión. La demacración general y el marasmo son mas pronunciados , y la diarrea que habia princi- piado en un periodo menos avanzado de la en- fermedad, es mas continua y rebelde á los medios terapéuticos; porque se halla entonces sostenida por las muchas ulceraciones tubercu- losas que suelen formarse en los intestinos. «La peritonitis crónica, cualquiera que sea su forma, camina ordinariamente con lentitud; y aun suele muchas veces permanecer estacio- naria durante algunos meses; también puede ofrecer una ó varias veces cierta mejoría, que por lo común es pasagera*. pues la peritonitis crónica, y sobre todo la tuberculosa , terminan casi constantemente en la muerte, cuyo tér- mino apresura en ocasiones la diarrea; al paso que otras parece sucumbir el enfermo por los progresos de la debilidad, que se aumenta de dia en dia. Finalmente, en otras circunstancias, DE LA PERITONITIS. ÍG3 la inflamación tuberculosa del peritoneo es mas rápidamente mortal, ya por efecto de una per- foración que le imprime una marcha aguda , ya á consecuencia de una meningitis, cuyo des- arrollo es debido á la-dialesis tuberculosa. > dice que la ascitis ofrece las tres variedades si- guientes : hidropesía abdominal atáxica, á la ! que precede una debilidad general de la cons- ¡ titucion; hidropesía abdominal parabismica, de xf*(t¡», obstruir, que viene precedida ó acom- pañada de obstrucción, infarto ó'hipertrofía de uno ó muchos órganos de los contenidos en la cavidad abdominal; y por último, hidropesía abdominal metastática , que sucede á la retro-. pulsión de la gota, de los exantemas ó de cual- quiera otra afección cutánea. Esta clasificación no comprende la ascitis idiopática aguda, en- tre las hidropesías abdominales , y por tanto es defectuosa bajo este aspecto. Boisseau (Nos. org., tom. II, p. 28, París, 1828) considera que la acumulación de la sero- sidad en la cavidad del peritoneo , tiene lugar en diferentes grados, en cuatro casos distin- tos : 1.° como efecto de la inflamación aguda ó crónica de esta membrana; 2.° á consecuen- cia de la inflamación crónica, y de la degene- ración de alguna de las visceras que cubre; 3.° por el obstáculo que oponen á la circulación las enfermedades del corazón y de los graneles vasos; 4.° á consecuencia de la hidropesía de la pleura, del pericardio ó del tejido celular general. Boisseau no tenia en consideración la influencia de las alteraciones de la sangre en la producción de la ascitis, y en este sentido hizo también un cuadro imperfecto de la enfer- medad. «Bouillaud (Dict de med. el de chir. prai.', tomo III) admite una ascitis activa, aguda, es- ténica , la cual resulta ya de uua irritación di- recta del peritoneo, ya de un obstáculo al cur- so de la sangre en el sistema arterial, y una, ascitis pasiva, crónica , asténica , que es con- secuencia de un obstáculo al curso de la san- gre en las ramificaciones ó en el tronco de la vena porta. El mismo Bouillaud no cree deber insistir acerca de la ascitis que han admitido los autores, producida por la atonía de los vasos ó por el predominio de la parte serosa de la san- gre ; porque como estas condiciones no perte- necen mas particularmente á la ascitis que á las demás hidropesías, se propone discutir su influencia al tratar de estas enfermedades en general. Mas al llegar á este punto (Dict. de médecine , etc. , t. X, p. 192) no espresa su opinión , y parece que aguarda nuevas investi- gaciones. Creemos que Bouillaud no dá á esta última influencia el valor que merece, y quizás manifiesta demasiado escepticismo, cuando po- ne en duda los documentos (pie posee la cien- cia. Debemos añadir á la verdad , que Dalmas guarda la misma reserva. «Si para admitir esta variedad , dice, bastase solo fundarse en auto- ridades recomendables, no titubearíamos en hacerlo; pero es preciso convenir en que estas autoridades no siempre apoyan los hechos que citan en todos los datos apetecibles. A nuestro modo de ver es imposible en el dia desechar ni admitir sin restricción lo que se ha escrito sobre este asunto , por lo que debemos espe- rar á que se aclare con nuevos hechos. Por lo domas Dalmas admite cuatro especies de asci- tis , que son : la esténica , la asténica , la me- cánica, y la que viene acompañada de altera- ción de los riñónos. «El doctor Darwal (The Cycl. ofpract. mi- ilécinc , t. I, p. 102 , Londres , 1833), admite una ascitis idiopática y otra simpática ; ambas susceptibles de presentar unas veces la aparien- cia tónica, y otras la forma asténica. «El doctor James Copland (A Dict. ofprac- tic. med., part. II, pág. G27 , Lond. , 1835) divide de este modo la ascitis. Según él, esta enfermedad , en cuanto á las circunstancias de organización en que se'desarrolla , es idiopáti- ca ó primitiva , consecutiva ó metastática,sin- tomática ó complicada; y en cuanto á la ener- gía de fuerza vital ó de acción vascular del su- geto á que ataca, es aguda ó esténica, sub-agu- da , y crónica , pasiva ó asténica. «Adoptaremos una división análoga á esta última, y después de hablar de las generalida- des que pertenecen á la historia anatómico-pa- tológica, y á la sintomatologia de la ascitis, tra- zaremos sucesivamente la descripción particu- lar de cada una de las variedades siguientes: 1.a ascitis idiopática aguda ; 2.a ascitis idiopá- tica sub-aguda; 3.a ascitis idiopática asténica; 4.a ascitis consecutiva ó metastática , aguda ó sub-aguda ; 5.a ascitis sintomática de una in- flamación del peritoneo; 6.a ascitis sintomática de un obstáculo á la circulación venosa; 7.» as- citis sintomática de una degeneración de los rí- ñones; 8.a ascitis sintomática de un estado se- roso de la sangre. «No faltará sin duda quien halle tal analo- gía entre estos diferentes estados , que consi- dere su¡)érfluo estudiarlos por separado; pero aunque hemos previsto esta objeccion , no he- mos vacilado en aceptar la división complexa que dejamos enunciada , porque nos permite abrazar con ventaja y sin confusión el estudio de la ascitis , y de sus mas pequeñas particula- ridades. Por el contrario, si solo hubiésemos tratado de presentar una clasificación natural y exenta de todo motivo de crítica en estaparte, señalaríamos solamente tres especies de asci- tis , á saber: 1.° la ascitis por irritación secre- toria de la membrana serosa abdominal; 2.° la que depende de un obstáculo á la circulación venosa en los vasos de la vena porta y aun en los de la vena cava , y 3.° la que procede de modificaciones patológicas en las cualidades de la sangre. Como creemos que adoptando esta clasificación cercenaríamos mucho el objeto de que se ocupa, y nuestra intención , por el con- trario, es verle hasta en sus menores particula- ridades, para acomodarle asi mejor á las exijen- ciasdela práctica, describiremos la hidropesía abdominal, según las ocho variedades que que- dan mencionadas. Alteiiacioncs patológicas.—»A1 propo- nernos estudiar las lesiones cadavéricas que resultan de la hidropesía ascitis, no preten- DÍ? LA ASCITIS. 167 ¡ demos describir cada una de las alteraciones i que pueden producirla, hablando, por ejemplo, i de las que presenta la membrana serosa peri- i toneal, cuando está inflamada ; de las granu- i (aciones del parenquima del riñon , que oca- 1 sionan la albuminaria y las sufusiones serosas; 1 de los diferentes tumores, de las hipertrofias y ! de las atrofias del hígado, que se han consjdera- i do como causas de la ascitis. Espondremos úni- i cainentelas modificaciones que la serosidad que i distiende la'cavidad del peritoneo imprime en i esta membrana, y las diversas cualidades del i líquido que constituye el derrame. 1 «Cuando la serosidad derramada es de una 1 época algo antigua , la membrana serosa que ! cubre la cara interna de la pared abdominal, é ! igualmente la que reviste las visceras, tienen , un aspecto especial; son opalinas, blanquizcas, ¡ están como lavadas ó maceradas , y se parecen i un poco por su aspecto á aquel estado de la cor- i nea trasparente, que tienen los cadáveres en 1 quienes hay ya un principio de putrefacción. Es- 1 te aspecto blanquizco de las visceras conteni- ' das en el abdomen , dice Bouillaud (loe cit, i p. 524), es un hecho tan común y Jtan fácil de i observar, que es raro no hayan hablado de él i los autores. El patólogo.que acabarnos de citar i parece que da alguna importancia á este hecho i de anatomía patológica, dedicándole los siguien- i tes pormenores descriptivos. «La blancura de 1 que estamos hablando, se halla las mas veces l¡- 1 mítada á la cubierta serosa de las visceras abdo: mínales; no obstante, en algunos casos nos ha i parecido que el tegido del hígado, del bazo, de i los intestinos, etc., estaba notablemente des- i colorido, y mas pálido que en el estado ordina- ! rio, hallándose, por decirlo asi, macerado; cu- i ya espresion nada .tiene de exagerada , porque 1 los órganos abdominales ofrecen, en el caso de 1 que se trata, un aspecto enteramente análogo al que tienen, cuando después de la muerte se les i ha dejado macerar durante un dia en un vaso i lleno de agua. Hay mas, como regularmente no i se abren los cadáveres hasta veinte y cuatro ho- iras después de la muerte , puede dudarse si el i fenómeno de maceracion y de imbibición que 'nos ocupa, se efectúa después que ha cesado 'ya la vida. Para resolver esta cuestión, seria ¡preciso que los reglamentos de los hospitales permitiesen abrir los cadáveres á una época imenos distante de la muerte; pero á mi modo |de ver, el fenómeno de que hab'.irnos empieza ipor lo menos durante la vida.» El doctor James iCopland (loe. cit, p. 605), ha observado hechos ■análogos , y dice que las membranas serosas se 'encuentran frecuentemente engrosadas , opa- ¡cas y á veces reblandecidas, pero mas comun- menteestáu duras. Dalmas (loe cit., p. 203), fia. visto que á este color blanquizco se agregan plgunas manchas irregulares do. un blanco mas ó menos mate , y en otras partes por el con- trario unas manchas como melánicas. « A me- nudo, dice este autor, hemos visto el peritoneo sembrado de producciones pequeñas, pedículo. - das, membranosas, delgadas y muy cortas; cu- ya naturaleza no está bien averiguada; por úl- timo, observando cuidadosamente, y sobre todo en la pequeña pelvis, se ven en los puntos en que ha estado inflamado el peritoneo, numero- sas adherencias celulares, que impiden masó menos la dilatación y cambio de relaciones del recto, de las trompas de la matriz , etc. » «La infiltración acuosa del tegido celular sub-seroso, situada debajo del peritoneo de la pared abdominal ó del visceral , es otra de las modificaciones que se demuestran con mucha frecuencia. Esta infiltración contribuye algo , á nuestro parecer, ó que se altere la trasparen- cia do Ha membrana serosa , y á menudo cons- tituye ella sola lo que sin razón se considera como un engrosamiento de la membrana. Lobs- tein(.tnar. path., t. I, p. 185, París 1829), sostiene, sin embargo, que existe aumento de grosor. Dice asi: «Las membranas serosas es- tán mas gruesas y densas; su superficie interna es desigual , á veces inyectada , otras negruz- ca, y su aspecto se parece bastante al de la membrana interna de las vejigas urinarias , de- signadas con el nombre de vejigas de columnas (esto se aplica principalmente al peritoneo).» Los vasos linfáticos pequeños están en algu- nos casos visiblemente dilatados, según ha ob- servado Morgagni (carta XXXVIII , § 13). » Aun suelen encontrarse en la membrana serosa otras alteraciones, que son propias de una multitud de variadas enfermedades que han po- dido atacarla. El doctor James Copland (loe cit. p. 629), ha manifestado en pocas palabras cuá- les son estas diferentes lesiones patológicas , y como no pretendemos poder describirlas tan completamente como quisiéramos , nos limita- remos á traducir lo que dice dé ellas. Algunas veces la túnica peritoneal está cubierta de una capa albuminosa , ó mucoso-albuminosa muy delgada; otras está reblandecida, engrosada, co- mo lavada y macerada, y otras granulosa é in- filtrada de tubérculos (Bichat, Barón, Andral). El epiploii ha desaparecido en algunas ocasio- nes, casi completamente (Morgagni, Pczold, de Haen , etc.), ó bien se halla muy retraído ha- cia el estómago (Ossiander , Copland, etc.) ó está eu parle adherido á los intestinos y en par- te ala pared abdominal (Hibes, Andral, etc.); otras veces presenta señales de supuración, de engrosamiento ó do induración (Stoerk, Ossian- der , etc.); por último , se lian visto laminen en él muchos tumores esteatomatosos ó de otra especie. El mesenterio torna comunmente bas- tante parte en estas alteraciones ; los ganglios que contiene están con frecuencia infartados, y se han encontrado en él diferentes especies de tumores, como lo atestiguan los escritos de Tulpíus, de llirder, de J. P. Eranc , de Non Herger, de Alix, de Andral, de 'Copland y otros. Igualmente se ha visto el páncreas hipertro- fiado y escirroso , no obstante que es muy ra- ro que sufra ningún cambio de organización; no asi el hígado que se halla afectado coa mas (re- 1G8 nE la cuencia. Se ha encontrado la vena porta obs- truida por linfa coagulada, é igualmente se han notado en ella las consecuencias de un movi- miento inflamatorio, y aun la obliteración de su cavidad, cuyos hechos han sido recojidos por Ileynaud; algunas veces también se halla el tronco de este vaso comprimido por tumores, su circulación interrumpida por una atrofía, una hipertrofía ó una induración de la sustan- cia del hígado, ó por una degeneración escirro- sa , granulosa ó tuberculosa de su tegido. La vejiga de la lúe! ó los conductos hepáticos con- tienen á menudo concreciones biliarias : en los escritos de Morgagni , Hoffmann , Stoérck, Marteau y otros autores, se encuentran hechos de esta clase. Estas mismas partes suelen'estar distendidas por una bilis negra y espesa , ó en- cerrar una corta cantidad de bilis mucosa y descolorida, de la que ya han hablado los au- tores que acabamos de citar, y también Ridley, Pezold, Duverney, Yonge, y otros aun mas mo- dernos. Eucuéntranse asimismo alteraciones en la sustancia del riñon, y, en el curso de las hidropesías que aparecen en los paises húme- dos, fríos , bañados por un sol poco elevado é infectados por miasmas, se presentan muy fre- cuentemente la hipertrofía, la induración y otras lesiones del bazo (Selle, Schenucker, Hom , Grotanelli y Copland). «El fluido derramado varia notablemente en su cantidad y en su aspecto. Se han llegado á encontrar dentro del saco del peritoneo cien libras y aun doscientas de líquido, según una observación referida en las Áíelanges des cu- icn.r de la nalitre (Hit.'anal de Lieutaud, lib. II, obs. 738). Dice Mead (Monií. et pre- cept. med., París, 1757 , p. 90), que una se- ñora vivió seis años y siete meses con uua hi- dropesía ascitis , y que durante csie tiempo se le sacaron mil novecientas veinte libras de lí- quido por medio de la paracentesis. Esta seño- ra mandó en su testamento, que la circunstan- cia estraordinaria que acabamos de referir, se trasmitiese á la posteridad por una inscripción esculpida en una lápida sepulcral, que decia: allere lies dame Mar y Page relict of sir Gre- gory Page>Baronel. The deparlcd Ihis Ufe March. je MDCCXXVIll, in the LVI y car of her age. In LXVlImonlhc shc was taped LXVI times, had taken aweiy CCXL gullons of water wilhuulevcr repining al her case-of ever feo- ring the operation.» Sin citar hechos tan es- traordinarios , los cuales en sentir de Portal (Anal, med. , t. V, p. 113) Paris ; 1803) po- drían ponerse en duda, diremos que es muy co- mun encontrar en el saco del peritoneo diez, quince, veinte ó veinticinco azumbres de agua (Acad. des se año de 1700). Otras veces la cantidad de líquido derramado es poca, y solo llega á algunas libras. «También varía el líquido por su diferente color, trasparencia, etc.: unas veces es claro como el agua mas pura, otras presenta un viso jigeramepte amarillento ó verdoso; rara vez es ascitis. lactescente, oscuro ó sanguinolento; por lo regular no ofrece el aspecto de pus, sino á con- secuencia de la peritonitis; pero en este caso es poco abundante. Muchas veces se ven nadaren medio de este líquido copos blancos, alhuinino- sos, mas ó menos concretos, y en ocasiones í¡. lamentos, como glutinosos ; y solo alguna vez es enteramente acuoso , pues por lo regular ofrece Cierta concentración, y se pega ligera- mente al dedo, tomando una consistencia olea- ginosa , adiposa, gelatinosa, etc.... Su olor en los casos simples, es insulso y á veces nulo; pero en otros , principalmente cuando hay al- guna complicación grave , es pestífero y sus- ceptible de adquirir diferentes caracteres. «Como consecuencia del derrame ascítico, sobrevienen algunas modificaciones del estado de los órganos: los músculos déla pared abdo- minal, distendidos por mucho tiempo, están á menudo pálidos, adelgazados, atrofiados y fio- jos; los tegumentos del vientre sé hallan páli- dos , tirantes, como adelgazados y rasgados en ciertos puntos , lo que parece depender de ro- turas parciales del corion; el tegido celular sub- cutáneo ha desaparecido en'estos sitios, ó por lo menos se halla reducido á láminas muy del- gadas. «Podríamos recordar aqui nuevas particula- ridades, tomadas de las observaciones de diver- sas colecciones; pero no creemos necesario aña- dir cosa alguna á lo que hemos esp:iesto ante- riormente, y desde luego pasatemos á la des- cripción general de los caracteres de la ascitis. Síntomas.—«Haciendo abstracción de las diversas modificaciones que dan lugar á la hi- dropesía del peritoneo, y considerandoesta afec- ción del modo como la consideraban los anti- guos, esto es, como un individuo patológico, se pueden comprenderen una descripción ge- neral los principales rasgos que la caracterizan. «Cuando el peritoneo contiene en su cavidad cierta cantidad de líquido, se altérala forma del vientre; sus paredes se distienden siempre ha- cia las regiones que están en declive; si el en- fermo se acuesta de espaldas , las regiones la- terales se ensanchan , y la pared abdominal se deprime por delante; si se pone de lado, el vientre está prominente con especialidad hacia las partes-en que se apoya; si está sentado ó de pie, se observa en las regiones hipogástricac iliacas, una elevación mas ó menos notable, que en la estación regularmente recta, se señala con igualdad en ambos lados. Este caimiento de la pared abdominal hacia las partes declives, esta especie de tirantez que sufre hacia las re- giones en que se manifiesta el tumor, son bas- tante semejantes á los cambios que se notan en un pellejo ú odre, en razón de la abundancia del líquido que contiene ; y tal vez por esto se ha dado el nombre de ascitis á la hidropesía del peritoneo. « Hay sin embargo dos casos en que no tie- nen lugar dichos cambios de figura del vientre. Cuando el derrame seroso se efectúa de repen- DE LA ASCITIS. 169 te en un sugeto que no ha tenido hasta enton- ces hinchazón de- vientre, ó cuando el líquido derramado es muy abundante, la figura del ab- domen difiere de la que acabamos de describir. «Si el derrame peritoneal se verifica con mucha rapidez, el vientre, distendido de pron- to , se dirige hacia adelante ; las paredes mús- culo-membranosas se rehacen contra el esfuer- zo interior que las separa, y por lo tanto la ele- vación se marca mas en los sitios en que la pa- red abdominal es menos gruesa , como el om- bligo y la línea media que corresponde á la línea blanca. «Cuando la hidropesía llega á ser muy con- siderable, la pared del vientre, que al principio estaba floja y flnctuante , se4«stiende y endu- rece; se adelgazan y se descoloran los tegumen- tos, y adquieren de pronto un aspecto liso muy singular. Hemos tenido ocasión de observar en la clínica de Rostan un fenómeno muy curioso, el cual creemos que ha pasado desapercibido para la mayor parte de los observadores: en un sugeto de mucha edad , que sucumbió de una hidropesía ascitis , sintomática de una altera- ción de los órganos del vientre , el tegido de la piel no se habia librado de la diátesis serosa, el dermis estaba infiltrado de serosidad; de mane- ra que la menor presión hecha con la uña en la piel del vientre ó del pocho , dejaba en ella un surco mas ó menos profundo, y semejante al que se produciría en una parte blanda; con la diferencia de que se borraba rápidamente por el Tegreso del líquido á las partes que antes ocu- paba. Este fenómeno del edema del tegido de la piel, nos ha parecido bastante estraño para que deba hacerse mención de él. La presión in- terior se dirige á todos los puntos que limitan la cavidad del abdomen , y como hay algunos que ofrecen menos resistencia, estos son los que ceden al esfuerzo escéntrico. El ombligo adquiere entonces un volumen bastante consi- derable, forma un relieve en la pared del vien- tre , y contiene una notable cantidad de líqui- do; muchas veces es tal la tensión de la piel á la altura de la cicatriz umbilical, que se verifi- fica su rotura y se derrama el líquido con ra- pidez. »Mientras que las cubiertas esteriores del vientre sufren esta tensión interior , el diafrag- ma es empujado hacia el pecho , los cartílagos de prolongación de las costillas se separan visi- blemente, y forman un arco muy notableá sim- ple vista, por medio del tacto y de la medición. «Por lo que viene dicho, fácil es prever que la ascitis se manifiesta aHmédico por una nota- ble modificación e'n el volumen del vientre, cu- yo cambio es por lo común tanto mas pronun- ciado , cuanto mas flaco se halla el sugeto hi- drópico. Siempre es bueno asegurarse del au- mento que esperimenta la parte inferior y media del tronco por medio de medidas, porque cuan- do con el auxilio de este examen las hemos ad- quirido exactas, podemos juzgar fácilmente, tan- to de los progresos del mal, como de su tenden- cia á la resolución. Sin embargo, puédese á me- nudo apreciar á simple' vista el volumen del vientre , observando la elevación que forma la pared abdominal sobre la caja huesosa del tó- rax; y mas de un práctico se atiene á este solo carácter, para calcular las modificaciones que sobrevienen en la cantidad del líquido derra- mado. Sin embargo , cuando se trata de apre- ciar el valor de los cambios que pueden ocurrir en el volumen del vientre, hay que tener en consideración el estado de la pared abdominal; porque á menudo el tegido celular subcutáneo se impregna de cierta cantidad de serosidad , la cual aumenta el volumen de las partes y muchas veces altera también su forma. «La densidad del vientre se aumenta siem- pre en razón de la acumulación del líquido que constituye la ascitis: en un grado muy adelan- tado, la pared abdominal es muy dura y resis- tente, no cede á la presión que-se hace con el dedo, y es aun menos comprensible que cuan- do llegan á acumularse en los órganos intesti- nales fluidos gaseosos y ciertas materias blandas-. «Hace mucho tiempo que se cree, que el fenómeno de la fluctuación es un medio á pro- pósito para poner en evidencia la hidropesía abdominal, y se ha dado tanta importancia á este signo, que muchos, imitandoá Sauvages, le han hecho entrar en la definición de la en- fermedad ( gravis el fluctuosa abdominis in- tumescentia). Se han usado diferentes procedi- mientos para percibir la fluctuación: «Si cuando hay un derrame considerable, se aplica una mano á uno de los vacíos del enfermo, y se percute con la otra el lado opuesto ; se advier- te la sensación de una fluctuación marcada; el choque se trasmite de un lado á otro por la masa del líquido que se conmueve, y la mano que está apoyada recibe la impresión de una Oleada. Mas este signo que indica tan exacta- mente la presencia de un líquido, cuando el derrame es considerable, no tiene ningún valor cuando todavía hay poca serosidad, y cuando en virtud de su peso se reúne en. los sitios mas declives, sin distender la pared abdominal. Para percibir en tal caso la fluctuación , no se debe tratar de buscarla de un lado á otro, sino solo eu el corto espacio en que se supone que está reunido el líquido. Para esto se percutirá con el dedo índice de una mano, á dos ó tres pulgadas de la que se tiene aplicada , y aun puede emplearse una sola mano, percutiendo li- geramente con el indicador en el punto del ab- domen comprendido entre el medio y el pulgar; aunque á la verdad estos procedimientos exigen mucho -hábito de practicarlos. Por este medio hemos llegado á conocer ascitis poco desarro- lladas todavía, y en las que no hubiera bastado el otro método; y aun hemos visto á nuestro amigo el doetor Tarral, á quien se deben estos adelantos del diagnóstico de la ascitis, conocer- la en casos eu que era todavía menos conside- rable. Es pues preciso no omitir la esploracion por medio de la percusión periférica como la 170 HE LA ASCITIS. llama el mencionado Tarral (Journ, hebd. nú- mero 28), porque no solo se puede averiguar con ella la presencia del líquido en el abdomen, sino también su altura, su cantidad y lo que diariamente aumenta» (Dict. de med., loe cit, pág. 20i). «Lejos está la fluctuación de dar siempre la certidumbre que se desea: Piorry (Dela percus- sion med., 1818, p. 176) después de presen- tar un estado deducido de las observaciones de Andral, concluye : «que de diez y siete obser- vaciones de derrames abdominales, en seis era evidente la fluctuación, y se reconocía el lí- quido con la mayor facilidad, porque era muy abundante: en otros seis era oscura, lo que quiere decir que solo se sospechaba; y por úl- timo, en cinco no se la encontró. Este resu- men es tanto mas notable, cuanto que se re- fiere á hechos recojidos por uno de nuestros observadores mas esperimentados. «La fluctuación solo puede indicar cantida- des considerables de líquido , porque cuando hay poco, ocupa los vacíos y la escavacion de la pelvis , y la oleada no puede comunicarse de un lado á otro, por hallarse en medio la eleva- ción que forman las vértebras. «Algunas veces puede reconocerse la fluc- tuación cuando el enfermo está sentado, apli- cando la mano á uno de los lados del bajo vien- tre , y golpeando con la otra en sentido opuesto; pero este resultado solo se obtiene en los der- rames muy antiguos. «La anasarca, la flacídez de las paredes abdominales, la reunión de los intestinos en una masa, ó un tumor enquistado, hacen las oleadas inapreciables ú oscuras; de modo que la fluctuación , tan útil á veces, es con frecuen- cia insuficiente; hállase ademas sujeta á er- ror, pues podríamos citar mas de un caso, en que se ha admitido una ascitis, cuando lo que habia era una neumatosis intestinal ó un tumor enquistado.... «La fluctuación auscultada por medio del estetóscopo, ba dado hasta ahora pocos resul- tados , pues que las bebidas contenidas en el estómago ó en los intestinos, pueden dar lugar al ruido de oleada-que se comunica al oido.» «Piorry ha insistido mucho en los signos que suministra la percusión pleximétrica de la pared abdominal en los casos de ascitis. Hé aqui como se espresa acerca de esto (Du pro- cedeoperat, etc., París 1831, gág. 138 y si- guientes): «Desde que se sospeche un derrame peritoneal, y aunque todavía sean muy débiles las razones que haya para creer que existe, se debe percutir por delante la pared abdominal- si hay derrame y es algo abundante, se en- cuentra hacia el ombligo mas sonorosidad que en el estado regular; lo que consiste en que los gases intestinales, que,son mas lijeros , se elevan a la porción del tubo digestivo situada encima del derrame, distienden los intestinos y producen el resultado de que hemos hablado. Para poder apreciar bien la elasticidad y la so- noridad , se percute primero ligeramente y después con fuerza ; se aplica el plexímetro al- ternativamente de un modo superficial y pro- fundo, en cuyo último caso se encuentra á ve- ces á cierta distancia el sonido á macizo propio del derrame. En seguida alejando el plexímetro en todos sentidos, del espacio muy sonoro y elástico que se acaba de examinar, y percutién- dole al mismo tiempo, se llega inferiormente á algunos puntos, donde se encuentran el sonido á macizo y un poco menos de elasticidad: esta alternativa de sonidos, se verifica en toda la circunferencia y á la altura de una misma lí- nea. Cuanto mas inferiormente se hace la es- ploracion , mas «curo es el sonido y mayor la resistencia que se comunica al dedo; y en la parte mas baja uno y otra llegan al mayor gra- do que puede presentar un líquido, lo cilal con- siste en que solo se encuentra el fluido de la ascitis á cualquier profundidad que se percuta. No sucede lo mismo en los puntos del espacio comprendido entre el nivel superior y las par- tes mas declives; pues sí se apoya en ellos el plexímetro y se deprime el líquido, se pone el instrumento en contacto con los intestinos, y se producen los sonidos propios de estos órganos. Conviene sobre todo tener presente este hecho, cuando se llega cerca del nivel superior, porque si se aplica el instrumento con alguna fuerza no se encuentra ya el sonido á macizo propio del derrame. «Preciso es también limitarse á apoyar lige- ramente la chapa de marfil y percutirla con un golpe flojo, pero seco y rápido, para obtener en la línea del nivel el ruido humoral, que suele manifestarse en una gran parte de los puntos en que la capa superior del fluido toca á la su- perficie esterior del intestino que sobrenada. Adquiridas estas primeras nociones debemos tratar de averiguar cuáles son los signos que resultan de la dislocación ó mudanza de lugar del líquido. «Después de habernos hecho cargo de la posición en que se ha acostado el enfermo, pa- ra poder colocarle al dia siguiente de un modo absolutamente semejante, se marca con la mayor exactitud la línea precisa ó el nivel, que se- para el espacio en que se oye el sonido claro, dé los puntos en los cuales se advierte el os- curo, que dá á conocer la existencia del líquido. Entonces se dice al enfermo que se acueste del lado derecho , y se aguarda algunos ins- tantes para dar tiempo al líquido á que descien- da á las partes mas declives; pues la presencia de los intestinos no le perníite llegar á ellas en el acto, sino que es necesario que pasen al- gunos segundos, y aun uno ó dos minutos, para La ascilis idiopática sub-aguda es me- nos marcada en sus síntomas, y mas lenta en su curso que la que acabamos de describir: su- cede con mas frecuencia á la escarlatina que al sarampión; pero cuando proviene de este , casi siempre va precedida de infiltración del te- jido celular cutáneo. Cuando el derrame peri- toneal es consecuencia de uua erupción febril, se verifica comunmente con lentitud , y no se manifiesta hasta el sétimo ó décimo cuarto dia de la estinciun del exantema : entonces la fie- bre recobra comunmente nueva intensidad, e| pulso está frecuente, la piej caliente y seca, la sed aumentada , la lengua cargada , blanca y resquebrajada , y las secreciones disminuidas ó suspendidas: todos los fenómenos van crecien- do mas gradualmente que en la forma idiopá- tica aguda. Según el doctor James Copland (lo- co cit , p. 628), en estas dos formas de ascitis la orina es escasa, frecuentemente pálida, y siempre contiene mas ó menos cantidad de al- búmina; la cara está generalmente infiltrada por las mañanas , y la hinchazón serosa ataca por las noches los alrededores de los tobillos, I En los demás casos de la variedad sub-aguda, | la sufusion serosa sucede á la desaparición (je 178 *>E TA una enfermedad aguda, en cuyo curso se han presentado flujos abundantes , Ó que se ha tra- tado con numerosas emisiones sanguíneas, tre- cuentemente acompañan á este mal accidentes febriles, y siempre se disminuyen ó se suspen- den las secreciones , como si las partes fluidas de la sangre se derramasen en la cavidad pe- ritoneal. En las dos variedades que acabamos de describir (forma aguda ó sub-aguda de la ascitis idiopática) la acumulación del líquido proviene, según dicen , de la mayor actividad de la exhalación, de una hipercrimia del peri- toneo , usando el lenguaje de Andral; la cual resulta, ya de una escitacion morhosa delapa- rato vascular, ya de una congestión sanguínea de los vasillos subyacentes ala membrana se- rosa , cuyo estado se encuentra unido con una permeabilidad y una relajación particular de los vasos exhalantes. Aunque nos parece algo hipotética esta esplicacion , se halla tan admi- tida en el mayor número de obras clásicas, que creemos deber trasmitirla á nuestros lec- tores, pero sin tomar á nuestro cargo la defen- sa de las razones en que se funda. «Nos ha parecido conveniente reunir en un mismo capítulo las consideraciones correspon- dientes al tratamiento de la ascitis idiopática aguda , y al de la sub-aguda. Estos diferentes estados de la membrana serosa del vientre, re- claman el uso de las emisiones sanguíneas ge- nerales ó locales, y aun algunas veces de unas y otras al mismo tiempo. Conviene secundar esta medicación con el auxilio de todo el régi- men llamado antiflogístico , teniendo presente para continuar con el uso de semejantes me- dios, el estado del pulso, la persistencia ó la cesación de los principales síntomas, y por úl- timo , el conjunto de actos orgánicos, que in- dican el estado de robustez en que se encuen- tra el sugeto, ó la propensión que tiene á de- bilitarse. Sauvages (loe cit. , p. 267) insisto particularmente en el uso de las emisiones san- guíneas, y refiere con este objeto la observa- ción siguiente: «Vidímus hidropem curatum viginti vena? sectionibus, qui ab exhibitis hy- dragogís et diurelicis cujusvis generis , magis ac magis ¡ntumuerat; in hác siquidem specie calor exsuperans fundit et liquat sanguinem ac feré totum in serum convertit, ac proinde dum diagrydiatis aut salibus diureticís resperagitur, morbus ingravescit, cedit é contra benigniori- bus et refrigerantibus presidiis.» Cuando la as- citis ataca á los niños á consecuencia de algún exantema febril, bastan, por lo común , las emisiones sanguíneas locales. Si en este caso se recurre á la aplicación de sanguijuelas , es preciso no perder de vista las picaduras, por- que sucede á menudo que en tales circunstan- cias es difícil detener la efusión de sangre que producen. Las preparaciones mercurial^ v an- timoniales , que se dice obran primero sobre el tubo digestivo, y después modifican el or- ganismo al modo que lo hacen los alterantes pueden usarse en combinación con el opio' SCITIS. continuando su administración hasta que se resienta la membrana mucosa bucal. También pueden emplearse los derivativos aplicados á la piel, los revulsivos dirigidos á los órganos interiores, las preparaciones llamadas diuréti- cas, y particularmente la digital, que se usa cofttra la ascítts que sigue á la fiebre escarla- tina ; los diaforéticos , los baños calientes, los de vapor simples ó aromatizados, que pueden secundarse con fricciones oleosas , hechas con objeto de restablecer las funciones perspirato- rias de la piel; y mas adelante las preparacio- nes tónicas, unidas á los purgantes ó á los diu- réticos, favoreciendo su acción con los baños calientes iodurados, ú otros convenientemente preparados. Tales son los medios de que nos servimos para combatir la hidropesía del vien- tre , debida á las influencias de que hemos ha- blado anteriormente. Estos medios van casi siempre seguidos de buenos resultados cuando se ponen inmediatamente en práctica, y cuan1 do todavía no hay desorganización en la mem- brana serosa. Eu las variedades á que se refie- re este artículo, es en las que conviene obrar con mas prontitud , pues cada instante que so pierda en el tratamiento del mal, le hace mas grave, y dificulta mas la resolución. 3.° y>Ascilis idiopática asténica ó pasiva. —Es la forma de hidropesía que se presenta mas rara vez ; sobreviene principalmente des- pués de hemorragias, de evacuaciuiies abun- dantes, en las mujeres clorótícas, ó en las que padecen estos flujos poco antes de la puber- tad ; en los sugetos de una constitución débil, que viven en medio de una atmósfera fría y húmeda , ó en sitios bajos, mal ventilados y sombríos; en los que por mucho tiempo lian estado privados de la luz solar, ó viven entre penas y aflicciones profundas , y también un los que ejercen uua profesión sedentaria. «Esta enfermedad principia-comunmento por la infiltración del tejido celular sub-cnlá- neo, la cual es mas manifiesta en los párpados, en la cara, en la región lumbar y alrededor de los tobillos; el mal progresa con mucha lenti- tud , y está casi siempre complicado con ana debilidad notable; las estremidades se enfrian, los tegumentos se ponen pálidos, el aspecto de los enfermos es triste y abatido , la piel- está fría, ó á lo menos tiene una temperatura algo naja ; el pulso es débil, pequeño, vivo ó undu- lante; la lengua pálida y cargada, el apetito dis- minuido ó pervertido, y las digestiones peno- sas ; por último , en las mujeres se añaden co- munmente á este estado los accidentes de la clorosis y del histerismo. La secreción delaori- na se halla habítualmente aumentada, las cá- maras son irregulares y escasas, en cuyo caso, por lo regular, es muy conveniente recurrirá las preparaciones purgantes, pues su efecto es casi siempre satisfactorio. Los medios debili- tantes que prueban tan perfectamente en las formas de ascitis de que antes hemos hablado, en esta aumentan comunmente los accidentes. DE LA ASCITIS. 179 «Los que caracterizan la ascitis idiopática, ' asténica ó pasiva , se disipan con las prepara- ciones tónicas y estimulantes. Son útiles en es- ta enfermedad las tinturas de iodo, las dife- rentes preparaciones de este medicamento ac- tivo , el tartrato de potasa y hierro, administra- do en pildoras, ó disuelto en un vehículo apro- piado á la dosis de seis granos á media drac- ma; la combinación de los tónicos y de hs pur- gantes, como la de las pildoras de Bacher com- puestas de dos partes de eléboro de Bacher, otras dos de eslracto de mirra, y una de pol- vos de cardo santo , que se dan á la dosis de uno á dos granos. Igualmente son provechosos los baños calientes y salinos , los medicinales que contengan, ya eu disolución cierta cantidad de iodo (de dos á cuatro granos por libra de agua clorurada con el cloruro de sodio), ó ya e.i suspensión los principios aromáticos de las plantas de la familia de las labiadas , como el tomillo, la salvia, el espliego , el romero y el torongil; también lo son las fricciones con tin- turas alcohólicas, tales como la de cebolla al- barrana y de digital, unidas en partes iguales, ó • con el bálsamo de Fioraventi, ó el linimento de carbonato de amoniaco (carb. de am. , una parte, y tres de aceite común); por último, con- viene el uso interior de las bebidas tónicas aro- máticas, la iufusion de ajenjos , compuesta con media ó una onza de estos por libra de agua; el de los tónicos amargos, entre ellos el coci- miento de quina , hecho con dos onzas de esta sustancia por libra de líquido; la macerado» de la genciana en agua, en proporción de una libra de raíz por onza de líquido, y la prepa- ración siguiente de kainca (Journ. hebd. de médecine, 1831, t. IV, p. 113). Tómese de corteza de raiz dé kainca dos onzas; macé- rese por veinte y cuatro horas en ocho onzas de agua; cuezase después por diez minutos , y cuélese para dar el cocimiento en dos tomas, con dos horas de intervalo; según Francois, este medicamento triunfa completamente de las hidropesías llamadas pasivas, sobre lo cual re- fiere este médico el siguiente caso. «Tuve oca- sión de viajar con un sugeto que venia del Bra- sil, y que estaba dedicado principalmente al tráfico de negros, el cual me dijo confidencial- mente que en su casa se curaban muy bien los hidrópicos con la kainca, y que tenia un ver- dadero sentimiento de no haber conocido antes esta planta, jiorque hacia mucho tiempo saca- ba de ella grandes ventajas pecuniarias, com- prando negros hidrópicos á menos precio; y cuando había conseguido ya curarlos, lo que lo- graba casi siempre con el cocimiento de la raiz de kainca y las cataplasmas de la misma yerba fresca, los volvía á vender del mismo modo que los otros.» Se han preconizado también en esta ascitis las bebidas aciduladas con algunas gotas de ácido sulfúrico. J. P. Franck alaba el uso del opio á altas dosis , medicación em- pleada también con buen éxito por el doctor Copland (loe. cit., p. 630), quien antes trata de conseguir algunas evacuaciones por medio de los purgantes; sin embargo , por lo común cuida de combinar el opio con los diuréticos y los tónicos. El doctor Graves, que adopta tam- bién la práctica del médico de Viena, cree que se puede asociar á todos estos medios el uso de los caldos de carne; los cuales están particular- mente indicados cuando sobreviene la hidro- pesía á consecuencia de un alimento insuficien- te, ó de una debilidad ocasionada por pérdidas escesivas. h.° »La ascitis consecutiva ó metastática, aguda ó sub-aguda , sobreviene en las cir- cunstancias siguientes: después de las calen- turas intermitentes (Verlhof, Obs, de febrib., pág* 59, y Hoffmann , Med. ral. syst., t. IV, pars 4, pág. 440), de ciertas afecciones ca- quécticas , como el escorbuto (Wílis, De scor- bulo, pág. 278), el cáncer (Bayle y Cayol, Dict. des se. med., t. 111, p. 551), y las escró- fulas (Sauvages, Nos. med., loe. cit, p. 205). «Creen algunos autores que la ascitis que sobreviene á consecuencia de las calenturas in- termitentes depende de las alteraciones que se verifican en el tejido del bazo; y es sabido que los infartos de este órgano se han conside- rado como causas de la hidropesía del perito- neo (Portal, loe cit, t. I, pág. 146).'Nos pa- rece bastante difícil de esplicar la correlación que se ha encontrado entre estos dos estados, y no sabemos que esté* bien demostrado, que una simple hipertrofía del bazo pueda ocasio- nar una sufusion serosa abundante en el vien- tre. Sin embargo, si hubiésemos de admitir el gran número de hechos que se han publicado acerca de esto, nos parece que el único modo de esplicar los seria el propuesto por A. .Cooper (The Lancet, vol. 111, pág. 2). Según este au- tor, el bazo por su escesivo desarrollo com- prime é irrita de tal manera el peritoneo , que determina en esta membrana un aflujo de san- gre y uua exudación serosa mas abundante. Parece que en gran número de casos estos in- fartos del bazo indican una circulación difícil en el sistema vascular de sangre negra (Ma- gendie, Rech. sur la vie el la mort., anuot.. 1829, pág.350). «La ascitis suple también á las erupciones cutáneas , suprimidas repentinamente á conse- cuencia de un enfriamiento , á los flujos habi- tuales, igualmente suprimidos, y á las hemor- ragias habituales repentinamente detenidas. Hollinann (Med. ral. syst, t. IV, pars. IV, pág. 438), asienta, que no hay causa que con- tribuya mas evidentemente á la producción de la hidropesía, que la supresión de una evacua- ción crítica habitual, como la de los mens- truos, la de los loquios en la mujer, y la de las almorranas en el hombre; y cj^a con es- te objeto el hecho que refiere Diocassus del emperador Trajano, el cual se volvió ascítico á consecuencia de la retención de las hemor- roides, y después de haberse curado sucum- bió por haberle repetido el mismo mal, 180 DE LA «La poca actividad de un trabajo secreto- rio cualquiera, produce un estado análogo- «Entre el corto número de casos de hidropesía sin causa orgánica notable que he tenido oca- sión de observar, dice Andral (Anal, pat., t. I, pág. 3*23), he visto algunos en que coin- cidía la'hidropesía con la existencia de un solo riñon. Podría preguntarse si en este caso el lí- quido acuoso que llenaba las membranas se- rosas, seria el mismo que en el estado natural hubiera debido separarse de la sangre en el pa- renquima del riñon que faltaba.» «Esta hidropesía del vientre puede presen- tarse bajo la forma aguda, y bajo la crónica. Generalmente cuando es metastática , cuando resulta de una fluxión que se traslada repenti- namente á la membrana serosa abdominal des- de un punto mas ó menos distante , suele aparecer de pronto. Los autores, y en parti- cular Musgrave (De arthrit-, dissert. ; Geno- va 1723, pág. 16), admiten la existencia de una ascitis, que sobreviene á consecuencia de la curación repentina del reumatismo, lo que también seria una forma metastática. Algunas veces solo presenta el mal la forma sub-aguda, como sucede principalmente cuando la consti- tución del sugeto está algo debilitada en razón de padecimientos anteriores. Estaparticularidad se observa con especialidad eu las ascitis que siguen á las calenturas intermitentes. Por últi- mo , sucede con bastante frecuencia, que la ascitis consecutiva no es aguda ni sub-aguda, ni esténica, sino crónica y asténica; tal se ve- rifica cuando depende de un estado caquéctico de la economía (Andral, Clin, med., tercera edición, t. IV, pág. 329); en cuyo caso se la puede referir á una influencia general, que de- termina una variedad distinta de la enferme- dad de que tratamos, procedente, al parecer, de una modificación acaecida en las cualidades de la sangre. Fácil es deducir de las preceden- tes consideraciones, que la ascitis consecutiva ó metastática tiene un curso y unos síntomas diferentes, según la influencia que ha presidi- do á su desarrollo: ya viene acompañada de los fenómenos de reacción, que caracterizan la ascitis idiopática aguda; ya progresa mas len- tamente, y determina menos fenómenos sim- páticos, cerno en la ascilis sub-aguda; ya en fin, puede ser crónica, y presentarse con un curso lento como la ascitis idiopática asténica. «El diagnóstico de la ascitis consecutiva ó metastática resulta del conocimiento de las circunstancias que la han producido, y se fun- da principalmente en los hechos conmemora- tivos. Su pronóstico es generalmente grave, porque si es consecutiva la modificación or- gánica que la ha ocasionado, causa casi siem- pre un detrimento considerable en las funcio- nes de nutrición y en los demás actos fisio- lógicos; y si es metastática coincide casi cons- tantemente con otras alteraciones,, que añaden su gravedad al peligro de la hidropesía. Sabido es cuanto cuidado han tenido en todos tiempos ASCITIS. los prácticos de evitar la repercusión de los exantemas y la supresión de las hemorragias y flujos habituales, sobre cuyo punto no pode- mos los modernos dar espiraciones mas cir- cunstanciadas. «Háse hecho mención de una variedad de ascitis consecutiva , que consideran los autores como esencialmente mortal; dicen que siem- pre que una bolsa hidatídica propende á abrir- so en la cavidad del peritoneo, da origen á una hidropesía , cu\a terminación es siempre fatal. No creemos que este caso deba incluirse en el estudio de la ascitis; solo sí, que á consecuen- cia de la rotura de una bolsa hidatídica so- breviene una peritonitis, conviniendo sin difi- cultad en considerarla como una afección muy grave. En la obra de Portal sobre las hidrope- sías (t. 1, pág. 132), se pueden ver algunas consideraciones acerca del asunto de que se aca- ba de tratar. «Las indicaciones que se deben llenar para conseguir la curación de la hidropesía del vien- tre, varían según que la ascitis es consecutiva ó metastática, y aun el tratamiento en uno y otro caso será diferente, según las especies. ■ Efectivamente, en primer lugar, hay que ale- jar las circunstancias que han producido el mal, y como estas son tan diversas, debe ar- reglarse á ellas necesariamente el método cu- rativo. Cuando sobreviene la ascitis á conse- cuencia de calenturas intermitentes, parece natural usar un tratamiento semejante al que se emplea habitualmente en la pirexia inter- mitente. Las observaciones de Werlliof (Obs. de feb., pág. 59), las de Sauvages (toe. cit, pág. 265), y las de Portal (loe cit, pág, 52), prueban los buenos efectos de este método; asi que en tales circunstancias es preciso recurrir á la quina y al sulfato de quinina, y se secun- dará con ventaja el uso de este remedio, de suyo tan eficaz, uniéndole con los purgantes, los diuréticos , los sudoríficos y los tónicos, etc. Ademas la ascitis que tiene este origen recla- ma la mayor parte de los medios, que están en uso para la ascitis idiopática sub-aguda, y para la idiopática asténica. «En los Archives de médecine (1828, to- mo XVIII, pág. 202), se lee la historia de un hombre, que tenia una ascilis consecutiva á una liebre intermitente terciana, la cual habia sido tratada antes sin utilidad con las bebidas nitradas, os purgantes, las preparaciones de digital y la compresión del vientre; y se curó perfectamente con la aplicación sucesiva de seis vejigatorios que cubrían enteramente el abdomen. Por otra parte sabemos por perso- nas que han seguido con atención la visita de ^rry01el,H(íte,-Dieu de Parí«. que este P act.co ha hecho desaparecer en menos de quince días una ascilis, que habia sobrevenido á consecuencia de una calentura intermitente, yque al mismo tiempo estaba complicada con un infarto considerable del bazo , Pp¿°r*ZeZ de la administración de 60 á 80 granos de sul- DF. LA ASCITIS. 181 falo de quinina en varias veces. Si. semejantes hechos so renovasen con frecuencia, deberíase atribuir sin-duda al infarto del bazo una in- fluencia marcada en el desarrollo de ciertas ascitis. En efecto , es sabido que el sulfato de quiuina se considera útil para obrar de un mo- do especial en el parenquima del bazo ; ha- biendo probado Bally con numerosos esperi- mentos clínicos, que se consigue á menudo cu- rar las obstrucciones de este órgano, aunque sean bastante antiguas, por medio del sulfato de quinina dadoá dosis altas (Dict. de med. et de chir. prat.,X. XIV, pág. 684). Se ha visto también ceder en seis semanas esta hidrope- sía, con las fricciones mercuriales usadas has- ta producir la salivación (Lanceltc franeaise, t. X, núm. 114, pág. 75). Cuando -tracemos la historia de la ascitis sintomática de un esta- do seroso de la sangre, daremos á conocer el tratamiento que conviene oponer contra la que loes de las caquexias escorbútica, cancerosa, escrofulosa, etc. Para remediar la ascitis me- tastática, hay que llama* la fluxión hacia el sitio que ocupaba antes de que se produjese la sufusion serosa peritoneal. Si se hubiese su- primido repentinamente alguna erupción cutá- nea, aguda ó crónica , convendría procurar su vuelta con baños calientes de agua simple, ó preparada de modo que tuviese en disolución sulfuro de potasio, ó mezclada con cierta can- tidad de harina de mostaza; los baños de va- por de agua sola, aromática ó sulfurosa, sue- len ser en este caso mas eficaces; puedeu tam- bién volver á llamar la erupción á la piel las fricciones hechas con un pedazo de franela ca- liente y seca , ó impregnada en preparaciones cscitantes, tales como la tintura de cantáridas, el aceite de crotontiglio, el linimento volátil de Hallée (aceite de olivas dos onzas,-amonia- co líquido dos dracmas), empleando dos drac- mas cada vez ; el de Plenk (aceite de al- mendras dulpes una onza , amoniaco líquido una dracma, alcanfor media dracma), ú otros tópicos análogos; los vejigatorios tienen toda- vía mayor eficacia , pero su uso solo es venta- joso cuando la alteración de la piel se limita á una superficie pequeña. Al mismo tiempo'que estos diversos tópicos llaman á la periferia cu- tánea una fluxión saludable, se prescriben in- teriormente bebidas diaforéticas calientes, co- mo la infusión de borraja, de dulcamara (una ó dos dracmas de esta por librado agua) , de zarzaparrilla, el cocimiento de guayaco (dos onzas de este por libra de agua, que deben que- dar reducidas á una) , ó cualquiera otra tisana caliente, tomada en abundancia: al mismo tiempo se hace uso con ventaja de ligeros pur- gantes , y de las preparaciones llamadas diu- réticas. Por lo regular, si la hidropesía no es muy antigua, y el tratamiento se continua goii energía y perseverancia, se logra que desapa- rezca el mal. Cuando cesa de pronto una'su- puración- habitual, ó se suprime repentina- mente alguna hemorragia periódica, puede des- arrollarse una hidropesía ascilis: en este caso la relación entre la causa y el efecto es dema- s:ado evidente, para que admita duda el trata- miento que conviene poner en práctica. Se em- plearán primero los escitantes locales, para lla- mar el flujo purulento ó sanguíneo que se ha suprimido, y se favorecerá después la absor- ción del líquido derramado por los medios ge- nerales anteriormente indicados. Si estuviése- mos seguros de que la ascitis podía depender de un retroceso de la gota ó del reumatismo, deberíamos emplear un tratamiento conforme con el que acabamos de esponer, porque la in- dicación es idéntica. 5.° AscilTs sintomática de una inflamación del peritoneo.— «Aunque es evidente que gran número de hidropesías de la serosa abdominal sobrevienen independientemente de un movi- miento flegmásico de esta membrana, no es menos cierto que muchas veces, á consecuen- cia de una peritonitis crónica, eleva la pared del vientre una abundante cantidad de líquido; los fastos de la ciencia abundan en observacio- nes de esta especie. Brussais ha insistido par- ticularmente en la influencia que tiene la in- flamación en la producción de la ascitis. En la Historia de las flegmasías crónicas, cuarta edi- ción francesa, t. III, pág. 400, dice: «Cuan- do la. ascitis primitiva y simple no depende de una rasgadura, etc. indica siempre una irri- tación persistente del peritoneo; pero la ascitis acompañada de edema general, no escluye la posibilidad de esta irritación , cuando ambas lesiones son permanentes y recaen en sugetos que no están debilitados por otra enfermedad; porque la perversión de acción que dirige la se- rosidad hacia los tejidos seroso y celular, no puede ser continua; y por consiguiente, cuan- do persiste, se puede creer que se ha convertido en flogosis del peritoneo, y que el derrame ce- lular no es mas que un efecto simpático de la misma.» «Bouillaud (Dict de med. el de ch. prat., t. III, p. 534) se espresa de esta suerte acer- ca del asunto que nos ocupa. «No siendo la congestión sanguínea que preside en cierto mo- do á la formación de la ascilis llamada activa ó esténica , mas que el primer grado de la congestión inflamatoria del peritoneo, no es de admirar que algunos autores no separen esta especie de ascitis de la historia de la perito- nitis. Paréceme que bajo el aspecto patogénico, hay mas analogía entre la ascitis llamada acti- va y la irritación flegmásica del peritoneo, que entre esta misma ascitis y la que se llama pasi va. Sin embargo , en medio de la profunda os- curidad que todavía reina acerca del estado anatómico de los capilares de las partes infla- madas, no es posible afirmar, que no haya en tal caso una suspensión momentánea en las funciones de las raicillas venosas , y por con- siguiente una dificultad ó unaimposibilidad ab- soluta de que se verifique la absorción , mien- tras dure semejante estado. Hasta he llegado á 182 DE LA conjelurarmuchasveces.que uno de los efectos del estímulo inflamatorio era la coagulación de la sangre , y esta conjetura me facilitaba la es- plicacion de ciertos fenómenos, que se conside- ran como caracteres de la inflamación. Pero de todos modos, es sabido que hasta estos últimos tiempos los patólogos no distinguían los derra- mes que resultan de la peritonitis crónica, de los que reconocen por causa un obstáculo me- cánico en la circulación venosa, y que se han atribuido por mucho tiempo á una atonía de los vasos linfáticos..... Si de las preguntas hechas á los enfermos resultase, que el derrame ha sido precedido de dolores vivos de vientre, de calentura , etc., claro es que debería conside- rarse que la ascitis habia tenido por principio una flegmasía de la serosa. En el caso contra- rio, es decir, cuando la ascitis no ha venido precedida de los fenómenos indicados , y se ha formado lenta y gradualmente, se podrá pre- sumir que es independíente de la peritonitis; y digo presumir y no afirmar, porque hay algunas peritonitis que no van acompañadas de calentu- ra, ni de dolor notables-» Lóense en la clínica médica de Andral) (3.a edic. franc., t. II, p. 674 y 686), muchas observaciones que prueban, que puede padecer el peritoneo una flegmasía crónica, sin que este estado se manifieste por el mas ligero dolor; de modo que en semejan- tes casos se cree durante la vida del enfermo, que su mal es una ascitis idiopática. Efectiva- mente, se desarrolla sin dolor y sin alterarse notablemente el movimiento nutritivo general; el abdomen está perfectamente flexible, sin ten- sión y sin renitencia, la lengua limpia, la sed no es mayor que antes, el apetito permanece natural, las digestiones se hacen con bastante facilidad, y las cámaras se verifican regular- mente , solo que algunas veces se nota algo de estreñimiento ; la piel permanece fresca y el pulso no está desarrollado , duro ni frecuente. Sin embargo, el mal persiste, ocurren algunas alteraciones sub-agudas ó agudas en las funcio- nes digestivas , se acelera el pulso , la piel se pone caliente y seca , las orinas son escasas y concentradas, el enfermo enflaquece con rapi- dez, y sucumbe después de algunos dias de ac- cidentes dolorosos. Otras veces, por medio de un tratamiento dirigido con prudencia , se llega á disipar en parte la sufusion serosa del perito- neo, y se recobra aparentemente la salud ; pe- ro en estos casos por lo regular es pasagera é incompleta la curación, y la menor imprudencia trae consigo una recaída mortal. Parece que Broussais ha observado este caso porque dice (loe cit., p. 351), «Hemos visto muchas ve- ces desaparecer las ascjtis dependientes de peri- tonitis latentes, de modo que se podía creer que se habian curado durante el uso de los medica- mentos estimulantes y diuréticos; pero la autop- sia nos ha demostrado, que las alteraciones de tejido, la exudación caseiforme, y todas las Jemas que no son susceptibles deadquirir la forma fibrosa ó celular, eran obstáculos inven- ASCITIS. cibles para la cura radical. Eslo nos enseña á desconfiar de las numerosas curaciones de casos oscuros de hidropesía que traen los autores, y á poner en duda las causas de las pretendidas recaídas , á las cuales muchos de ellos han atri- buido muertes tardías , que consideraban como enteramente independientes de la enfermedad que antes habian combatido con éxito feliz.» «Es visto , pues, que el curso de la ascilis por inflamación del peritoneo es muy irregular, que su duración no puede determinarse con exactitud, que su diagnóstico ofreoe numero- sas dificultades,'á veces insuperables; y por último, que el peligro de esta enfermedades grande; los enfermos en quienes amenaza des- arrollarse, solo consiguen algún alivio, ó logran evitar el mal, á costa de continuos cuidados. «Andral (Anat. path.X. I, p. 319), ha bo- cho sobre la especie de ascitis de que tratamos, consideraciones que merecen recordarse en es- te lugar. Puede el estímulo de la membrana se- rosa haber sido el 'origen del mal, disipándose prontamente , y dejando como señal de su an- tigua existencia una acumulación de serosidad en el mismo sitio en que se había verificado. En este caso, la enfermedad es inflamatoria en un principio, y debe entonces ser tratada como tal; pero no siéndolo ya en una época mas ade- lantada , forzoso es procurar que desaparezca, por medios opuestos á los antiflogísticos, la mis- ma hidropesía que tal vez se hubiera podido evitar con una sangría. Otras veces persiste el estímulo , y el tratamiento de la colección es entonces secundario; otras, en fin ,'despues de haber cesado este estímulo, se reproduce , y cosa notable, suele suceder que esta repe- tición cura la misma hidropesía que habia pro- ducido.» «Sin duda es en la ascitis sintomática de una afección peritoneal, en la que leche, adminis- trada como remedio y como alimento, puede producir los resultados mas ventajosos: Hors- tius y Sponius la han creido útil en el trata- miento de la ascitis, y según ellos, dada en gran cantidad, ha curado á veces á enfermos que habian usado sin provecho otros medios, Chrestien (Arch. gen. de med., 1831, t. XXVII, pág. 329) ha publicado una serie de observa- ciones , que conducen á poner en evidencia los buenos efectos de semejante medicación ; este práctico ha visto usar mas de veinte veces la dieta láctea como alimento casi esclusivo, y di- ce, que sin otro auxilio que un corto número de punciones, se ha curado completamente el mal. Usado este régimen por algunos dias, se imprime comúnmente una modificación nota- ble en el curso de los accidentes patológicos: las orinas son mas abundantes, claras y tras- parentes, el vientre tiene mas flexibilidad, y vuelve progresivamente á recobrar su volumen ordinario; la piel está fresca, se establece la traspiración, y con ella se manifiestan de nuevo todas las apariencias de salud. La leche de va- cas cruda, y fría, ó ligeramente quebrantada, DE LA ASCITIS. 183 en caso que los enfermos no puedan soportarla de otro modo, forma la base de este tratamien- to. No pocas observaciones militan en favor de este método desde que Chresticn publicó su obra, habiéndose observado varios casos aná- logos á los reunidos por este autor. Por nuestra parte liemos obtenido con el uso del régimen lácteo, un resultado muy ventajoso en un caso que hemos espuesto en el Bull. cliniqué (se- gundo año, núm. 6, 1.° de octubre, página 162—8): creemos, pues, que puede ser nece- sario recurrir á este régimen en los casos de ascitis con inflamación del peritoneo. «Sin embargo, si al tiempo de verificarse la sufusion serosa persiste la fiebre con fuerza, si hay calosfríos, si la sed es viva, el apetito nulo, bastante frecuentes los vómitos, y los dolores de vientre agudos y superficiales; si la reunión de los accidentes patológicos, denotase un estado inflamatorio todavía bastante intenso, nos in- clinaríamos á usar evacuaciones sanguíneas locales por medio de sanguijuelas aplicadas al vientre, en las inmediaciones del punto mas dolorido , y en número proporcionado á la in- tensidad del dolor, á la calentura y á las fuer- zas del enfermo. Al mismo tiempo se pone á este á una dieta severa , al uso de bebidas sua- ves y emolientes, y se le aplican cataplasmas, fomentos y lavativas de la propia naturaleza; se usan también con ventaja los baños tibios; y con estos medios desaparecen los principales accidentes flegmásicos. Ño obstante, rara vez se logra disipar con este método el derrame seroso, por lo que en este periodo es cuando conviene prescribir la dicta láctea, ó sino las preparaciones mercuriales , siguiendo las indi- caciones trazadas por Demangeon (Journ. ge- nérale de med., 24), Comte (ibid., 62 y 164) y Nacquart (ibid.) que alaban singularmente la unión de los calomelanos con la escila. Con todo, no se puede generalizar demasiado el uso de esta sustancia , porque si hemos de creer á Meraty Delens(£>icí. univ.demat. méd.,i. IV, pág. 403) suele producir malos efectos en los sugetos de edad avanzada, en los muy debili- tados y dispuestos al escorbuto, como también en los que padecen hidropesías verdaderamente esenciales y pasivas. No insistimos mas en los hechos relativos á la historia de la ascitis sin- tomática de una afección peritoneal, porque consideramos que este accidente corresponde a naturalmente aja descripción de la peritonitis, y para mayor ilustración nos remitimos á ella. 6.° Ascitis sintomática de algún obstáculo á la circulación venosa.—«Mas adelante indi- caremos (V. Anasarca) por qué serie de inves- tigacionesse ha llegado á referir las hidropesías, en ciertas circunstancias, á una causa por de- cirlo asi mecánica, esto es , á un obstáculo que se opone á la libre circulación de la sangre en los vasos venosos. Sabido es que en los traba- jos médicos mas modernos, este origen de las hidropesías ha adquirido grande importancia. Hé aquí como le considera Dalmas (loe. cit, pá- gina 198) respecto de la ascitis: «La ascitis se verifica en cierto modo mecánicamente cuan- do la sangre venosa abdominal (y por consi- guiente 4a serosidad), esperimentan alguna di- ficultad .en circular por los vasos que deben lle- varla al resto del árbol circulatorio, ya exista el obstáculo en el pecho (cavidades -derechas del corazón ó vena cava), en cuyo caso no es solo el peritoneo el sitio en que se forma la hidropesía, ya exista solamente en los vasos abdominales. «Hace mucho tiempo que los patólogos ha- bían vislumbrado esta causa frecuente de la ascitis, abusando lal vez demasiado de la su- posición común de la obstrucción de las visce- ras para esplicar la formación de los derrames. Combatiendo lluisquio las ideas de Mascagni, quien daba mucha importancia á los vasos lin- fáticos, recien descubiertos, trató de averiguar la parte que tenían las venas en la producción de las hidropesías; Lower avanzó mas, porque habiendo ligado la vena cava, produjo una hi- dropesía ascitis y una anasarca; últimamente, queriendo Morgagni conciliar ambas opiniones adelantó mas todavía, como lo prueban algunos pasages de su notable obra De sedibus et cau- sis morborum, que á la letra copiamos: «Etcer- »ta quajqumque pars, imo quaequmque cau- »sa diutius potest sanguinis aut lymphas cur- «sum morari, aut humoris quo cavere corporis «madcntpraeter modum, aut secretionem auge- »re, aut exitum deindé inminere, morbo huic «potest originem praibere» (Epist. XXXVIH, pág. 364, ed de Chaussier), y mas adelante: «Forte accidit ut cum aliquando aními et stu- «diorum causa adolescens rusticarer, in ovium «gregem inciderem ex quo laniones, alias justo, «alias vilí pretío mercabantúr; sciscitanti niihi «discriminis causam, illse enim dixerunt sanae «sunt, ha; vero durum habent jécur et in ven- «tre aquam» (p. 590 de la carta citada). Aun mas adelante después de haber hablado de mu- chas alteraciones del hígado con ascitis, añade: «Non possunt autem mínima) jecinoris partes «adeó complicari, quin aut interjectas alias, aut «vascula saltem sanguífera comprímendo hepa- «tis numeri, et sanguinis per ventrem motui «plurimum afficiant» (p. 599). «Hasta aquí habia llegado Morgagni; faltaba descubrir aun , de qué modo esas enfermedades del hígado, ese endurecimiento, ese cambio en fin de estructura, producían mecánicamente la dificultad de la circulación abdominal; pero ha- ce algunos años que Bouillaud lo ha conseguido del modo mas feliz, haciendo ver que en el mayor número de estos casos de ascitis con en- fermedad del hígado, el calibre de la vena por- ta se estrecha en diversos grados, y aun llega á obliterarse; de lo cual resulta un obstáculo insu- perable que se opone ala vuelta de la sangre y de la serosidad, y acumulación de esta última en la cavidad del peritoneo. Ora exista el obs- táculo en el mismo hígado, en el tronco de la vena porta, ó en alguno de los principales ramos 18i DF LV ASCITIS. que concurren á la formación de esta vena, el resultado es idéntico, pues causas iguales pro- ducen siempre iguales efectos. «En cuanto á la vena cava inferior , menos espuesta que la vena porta á alteraciones del mismo género, dá lugar con menos frecuencia á la lúdfopesia mecánica. El origen de las ramas que recibe esta vena, esplica también por qué cuando en tales casos se verifica la ascitis, vá casi siempre precedida de una infiltración ede- matosa del miembro abdominal. «Pero no siempre se. encuentra enférmala vena porta ó la vena cava inferior; algunas ve- ces solo está afectado el hígado, cuyo tejido se halla atacado de'un cáncer, ó de tubérculos, con ictericia ó sin ella; otras veces, únicamen- te se encuentran en este órgano los vestigios de una inflamación crónica; y también, porque to-. do debe decirse, puede existir cualquiera de estas alteraciones sin ascitis. «Hemos referido testualmente este intere- sante pasage de la escclente obra de Dalmas; porque este médico distinguido ha podido seguir con atención los trabajos de Bouillaud, desde el momento en que se emprendieron, y es entera- mente á propósito para juzgarlos; y porque esta- mos persuadidos de que la importancia de este asunto requiere la estension con que le tratamos. «Efectivamente, por una parte Bouillaud (Dict de med. et de chir. prat., t. III, p. 535) asienta, que toda ascilis que se presente á. nuestra observación, pertenecerá casi con se- guridad á la categoría de las producidas por un obstáculo en la circulación del sistema de la ve- na porta, cuando á la falta de los fenómenos propios de la ascitis consecutiva á la inflama- ción del peritoneo, se agreguen las circuns- tancias siguientes: 1.° la presencia de venas gruesas, que se estienden formando sinuosida- des mas ó menos numerosas en las paredes ab- dominales; 2.° señales de alguna enfermedad orgánica del hígado, corno la ictericia, las alte- raciones de la digestión, los tumores de la sus- tancia del hígado sensibles al tacto, etc.; y 3.» la falla de hidropesía en otras regiones del cuer- po. Por otra parte, Lobstein (Anat. path., 1.1, p. 186) pone en duda semejante diagnóstico! A mi entender , dice , es una cuestión oscura la de averiguar, por qué en las hidropesías as- citis sintomáticas, existe una correlación nece- saria entre el estado patológico del peritoneo, y el infarto del hígado, del bazo ó de las glándu- las mesentéricas; y porqué la afección de estas visceras produce la secreción del humor acuo- so. No encontramos, por ejemplo, ninguna re- lación entre el reblandecimiento del hígado y la acción secretoria de la membrana peritoneal que le cubre, ni comprendemos por qué esta acción ha de ser una consecuencia necesaria de la citada enfermedad.» Parece pues, que esta cuestión no está aun resuelta de una manera absoluta y definitiva. Bien se concibe con cuan- ta razón recuerda Dalmas, que se puede encon- trar cualquiera de las alteraciones estudiadas por Bouillaud, sin que exista la ascitis como consecuencia de ellas. Si esta hidropesía de vientre no sobreviene constantemente como efecto de las alteraciones del hígado que hemos estudiado , se debe admitir que exige otra nue- va influencia que la determine; influencia que sin duda pudiéramos indicar aquí; pues á la verdad el hígado, órgano que sirve para la hematosis, ¿podrá ser atacado profundamente sin que varíen las cualidades de la sangre? Esta alteración de la sangre unida á los obstáculo» que esperimenta la circulación en el sistema de la vena porta ¿no producirá necesariamente el desarrollo del derrame abdominal? y cuando en algunos pasos de cirrosis tarda algo en desarro- llarse la ascitis ¿no será porque la sangre no se haya modificado todavía de una manera bastante notable? Estas cuestiones son de aquellas que no ha llegado aun á resolver la ciencia, y que no pueden dilucidarse en una obra como la presente, porque en el dia nadie, que sepamos, las ha tratado, y no queremos renunciar al tí- tulo de historiadores. Pero hemds creido deber- las esponer, esperando aclarar con ellas algu- nas contradicciones que se encuentran en las obras de los sabios, y abrir un campo á nuevas investigaciones. »Sea el que quiera el valor de estas consi- deraciones, la ascitis sintomática de un-obstá- culo á la circulación venosa, puede desarrollar- se á consecuencia de la obstrucción del sistema ve«oso general de la vena cava inferior, ó del de la vena porta; por lo tanto necesita esludiar- se bajo estos dos diferentes puntos desvista. »La hidropesía , tomo todo el mundo sabe, es uno de los síntomas mas comunes de las afecciones orgánicas del corazón; pero las con- gestiones serosas mas considerables se mani- fiestan mas particularmente cuando las cavida- des derechas de este órgano sufren algún cam- bio de proporción.» Las alteracionesaisladas de las cavidades derechas del corazón que hemos visto coincidir con estas congestiones, dice An- dral (Clin, med., 2.a edición, t. III, pág. 119), son las que vamos á esponer según la frecuen- cia con que suelen presentarse , á saber: l.°la dilatación del ventrículo derecho con hiper- trofia de sus paredes; 2.» igual alteración del vcnlrfculo y lesión semejante en la aurícula; d.° dilatación de la cavidad de la aurícula de- recha con hipertrofia de sus paredes, y al mis- mo tiempo obstáculos que dificultan el libre» paso de la sangre de la cavidad de la aurícula a la del ventrículo; 4.» dilatación de la cavidad de la aurícula derecha, é hipertrofía de sus pa- redes sin ningún obstáculo en el orificio au- rículo-ventrícular, y sin lesión del corazón; 5.° desaparición casi completa de la cavidad del ventrículo derecho sin hipertrofía de sus pare- des, ni ninguna otra alteración del corazón: en este caso la hidropesía parece depender de la repleción permanente de la aurícula derecha, la cual no puede echar en la cavidad demasiado pequeña del ventrículo masque una corta por- DE LA ASCITIS. 185 cion de la sangre que recibe de las venas. «En otros hidrópicos nada de particular se observa en las cavidades derechas del corazón, pero las izquierdas están gravemente afectadas, y se en- cuentran en ellas las lesiones siguientes: l.°obs- táculos de diversa naturaleza en el orificio aór- tico, los cuales coinciden con diferentes grados de dilatación , de hipertrofia dei ventrículo iz- quierdo y de la aurícula del mismo lado: el re- sultado común de este obstáculo es impedir el libre aflujo de la sangre de las venas pulmona- res á la aurícula , y de aquí proviene la dificul- tad consecutiva de la circulación en las cavi- dades derechas , y por consiguiente la hidrope- sía ; 2.° aumento de volumen del ventrículo izquierdo y de la aurícula correspondiente (di- latación de sus cavidades ó hipertrofía de sus paredes), sin obstáculo en los orificios: 3.° sim- ple hipertrofia del ventrículo izquierdo con di- latación ó disminución de su cavidad , y exis- tencia de algún obstáculo en el orificio aórtico; 4.° igual alteración en el ventrículo izquierdo, pero sin obstáculo alguno en la entrada arte- rial. Por último, ademas de las dos clases de casos de que acabamos de hablar, hay otra en que pueden comprenderse las hidropesías en que padecen simultáneamente ambos lados del corazón. La hidropesía producida de un modo masó menos directo por las diferentes especies de afecciones orgánicas del corazón que que- dan enumeradas, presenta en su desarrollo su- cesivo un orden casi constante. El peritoneo es entre todas las membranas serosas la que mas á menudo se llena de serosidad á consecuen- cia de las afecciones orgánicas del corazón; pe- ro casi constantemente no empiezan á mani- festarse los primeros signos de la ascilis, hasta después que la infiltración del tejido celular se ha estendido progresivamente desde los to- billos hasta la parte superior de los muslos. Por lo demás no es indispensable, para que se des- arrolle, que los órganos centrales de la circula- ción ofrezcan un paso suficiente al fluido que atraviesa por ellos , pues una obstrucción mas ó menos completa de la vena cava en las partes superiores del vientre puede ocasionar la misma enfermedad; en cuyo caso hay en los dos miem- bros abdominales uua infiltración serosa abun- dante, y no contiene líquido el peritoneo, sino en una época muy adelantada del mal, y siem- pre consecutivamente. Tales son los hechos que pertenecen á la forma de hidropesía que resulta de un obstáculo á la circulación en el sistema venoso general. «Hemos dicho que en estos últimos tiempos se ha insistido particularmente acerca de las al- teraciones del hígado, que modificando la circu- lación de la vena porta se complican casi siempre con una hidropesía del peritoneo. Estas altera- ciones, dice Andral (Clin. med., t. II, p. 329), no consisten principalmente, como pudiera creerse á príori, en producciones accidentales, en masas cancerosas ó tuberculosas, ni cu vas- tos abscesos que ocupen el sitio del tejido del hígado; pues en estos diferentes casos no se ob- serva constantemente la hidropesía, y cuando sobreviene, apenas ocurre mas que en los últi- mos tiempos de la enfermedad; también se pre- senta rara vez en los casos de simple hipertro- fia del hígado, sin aumento de la consistencia de este órgano. Mas común es en los de in- duración roja, blanca , gris ó verde del paren- quima hepático. Pero donde se observa princi- palmente de un modo casi constante, es en los cases en que está disminuido el volumen del hígado, bien sea que esta disminución se veri- fique igualmente en sus dos sustancias , ó bien que la blanca esté hipertrofiada, al mismo tiem- po que atrofiada la roja; ó bien que sin haber disminuido de volumen esta última, parezca ha- berse vuelto menos vascular de lo regular, cu- ya alteración se designa con el nombre de cir- rosis. En este caso se esplica perfectamente la producción de la hidropesía, pues que las in- yecciones penetran entonces con mucha dificul- tad en la sustancia del hígado.(Andral, loe. cit, pág. 261). Sea de esto lo que quiera, el diag- nóstico en tales circunstancias presenta grandes dificultades: efectivamente, no se puede en- contrar tumor en el vientre, porque el volumen del órgano es menor que en el estado natural; rara vez hay dolor, y otro tanto decimos de la ictericia ; no existiendo en realidad mas signos que conduzcan á darnos alguna certidumbre, que la falta de los caracteres que pertenecen á las variedades precedentes, de modo que solo se liega á conocer el origen del mal por el mé- todo de eliminación. El modo de empezar la hidropesía, su curso , sus síntomas generales y locales pueden también ¡lustrar al médico. Sin embargo, hay asimismo algunos casos en que resulta la ascitis de un obstáculo á la libre cir- culación de la sangre por la vena porta, sin que este obstáculo resida en el hígado, el cual está sano, sino en el trayecto mismo del tronco de la vena porta ó de sus principales divisiones ab- dominales , donde se hallan tumores de volu- men y naturaleza variables , que comprimen estos vasos , y que consisten unas veces en tu- bérculos (Clin, med., t. II, pág. 335), otras en infartos del páncreas (Arch. gen. de med., 1835, t. XI, 2.» serie, pág. 275), etc. En este caso el díagnósticopresentagrandes dificultades. El doctor Reinaud (Journ. hebd. de med., to- mo III, pág. 137) ha insistido particularmente acerca del hecho del desarrollo de un sistema venoso colateral, que resulta del aumento de capacidad que adquieren las venas situadas por debajo de los tegumentos de la pared anterior del vientre. Cree que á consecuencia de este cambio de capacidad, que se observa en los va- sos subcutáneos, podía efectuarse una circula- ción mas activa, que compensase los efectos de la obliteración mas ó menos completa de la ve- na porta. Asi pues el estado varicoso de las ve- nas de las paredes del vientre , pudiera, según él , servir para establecer el diagnóstico. Ob- servaremos, sin embargo , que cualquiera que 186 DE LA ASCITIS. sea la causa de una hidropesía de vientre, des- de que esta enfermedad adquiere un desarrollo considerable , las venas de que hablamos se hacen mas visibles, en razón del mismo adelga- zamiento de las membranas por donde se dis- tribuyen ; presentándose á la vista bajo la for- ma de cordoncitos tortuosos, azulados y bas- tante prominentes, los cuales levantan los te- gumentos; y esto en toda especie de casos. Por ¡o tanto el signo indicado por Reinaud , y que según este observador anuncia una curación pró- xima, pierde mucho de su valor. «El curso de la ascitis sintomática de obs- táculos á la circulación venosa es por lo común lento y progresivo; y sucede con harta frecuen- cia que la hidropesía ha adquirido ya bastan- te vuelo cuando llama la atención del sugeto afectado de ella; pues las únicas alteraciones simpáticas que caracterizan el desarrollo de es- ta afección son: algo de dispepsia , flatuosida- des , un poco de opresión después de comer, y una sensación de cansancio general. Mas ade- lante , cuando la hinchazón del vientre es ya grande , el enfermo se pone pálido, flaco , y la piel adquiere amarillez, la cara suele estar hin- chada, y las estremidades inferiores se infiltran; por último, en una época aun mas adelantada, cuando la nutrición ha sufrido tanto, que se es- pera una terminación funesta, hay mucha ca- lentura, gran sed, y la lengua está roja, oscu- ra y seca ; por lo común sobrevienen vómitos muy frecuentes, y evacuaciones ventrales repe- lidas ; la piel se pone caliente y seca , y la res- piración desigual y acelerada ; el enfermo cae en un profundo abatimiento , ó tiene una an- siedad todavía mas penosa, pues que le permi- te calcular con alguna precisión la llegada, del momento fatal que le amenaza. Efectivamente, la muerte es el término, casi inevitable, que po- ne fin á esta terrible enfermedad. »EI pronóstico de esta especie de ascitis es siempre muy grave. Eu cuanto á las influencias que preparan su desarrollo seria sin duda muy difícil determinarlas con exactitud; ademas, como las consideraciones que se refieren á esta cuestión , están mas naturalmente colocadas en el artículo de las enfermedades del hígado, he- mos creido no deber tratar de ellas en este lu- gar ; con todo eso recordaremos que el abuso de las bebidas alcohólicas y las afecciones mo- rales tristes parece que influyen manifiesta- mente en el desarrollo de la ascitis sinto- mática de un obstáculo á la circulación ve- nosa. «Puede curarse esta enfermedad disipando el obstáculo que la produce, lo cual ha presen- tado hasta ahora dificultades insuperables; pues que es en efecto imposible destruir una modi- ficación orgánica , tal como la que con el nom- bre de cirrosis altera el parenquima del hígado, y se opone á la libre circulación, por este órga- no, de la sangre que le transmite la vena porta. No somos mas felices cuando se trata de hacer desaparecer un infarto del páncreas, un tubér- culo grande, ó un tumor canceroso, que compn, men el tronco de esta vena. En tales casos lo mas que puede hacer el médico es alejar la ter- minacion-fatal por medio de algunas precaucio- nes prudentes , procurando calmar los dolores y ciertos accidentes, que pueden acelerar el cur- so del mal. «El desarrollo de un aparato venoso suple- torio capaz de reemplazar los vasos del mismo género, que no pueden llenar ya sus funciones, es una circunstancia , que según varios obser- vadores , puede producir la curación de la hi- dropesía mecánica del peritoneo. Es de adver- tir, sin embargo, que el aumento de volumen de las venas de la pared abdominal no es un fenómeno raro, y que en los tres ejemplos de ascitis referidos por Reinaud, ha persistido la hidropesía á pesar de la mayor permeabilidad que presentaban los vasos de !a parte, según este autor; de modo que bien podemos mani- festar alguna duda respecto de la virtud curati- va que se ha atribuido á la presentación de las varices de las paredes del vientre. Bouillaud no parece ser de la misma opinión acerca de este punto; y asi es que para favorecer los es- fuerzos de la naturaleza, propone emplear, co- mo lo hace Recamier, una compresión metódi- ca del abdomen (Dict de med., etc. , p. 538). Godelle (Nouv. bib. med., t. VI, pág. 31, y t. VII, pág. 5), habia ya propuesto que se re- curriese a este medio. Un médico italiano, el doctor Speranza (Annali di med., t. XL, pág. 433, y Arch. gen. de med.; 1828, t. XII, pág. 604), le aplicó felizmente á una mujer que se curó. El doctor Bricheteau (Arch. gen. de med.; 1832, t. XXVIII, pág.-75-93), poniendo en contribución los hechos recogidos por estos observadores, y los que él mismo ha presenciado, se esplica asi sobre la acción de este medio: «Dos cosas hay que considerar en las hidropesías tratadas por la compresión: la supresión de una exhalación viciosa de serosi- dad, que se reproducía indefinidamente, y la absorción, ó mejor el retroceso, de esta misma serosidad. Estos dos fenómenos se verifican bajo la influencia de causas puramente mecá- nicas, y su producción no tiene, por decirlo asi, nada de vital en el sentido que se dá co- munmente á esta espresion; los examinaremos procurando desprendernos de toda preocupa- ción , y de todo espíritu de sistema. La presión que ejerce el vendaje se comunica al líquido, y este á su vez comprime la superficie exhalan- te, é impide mecánicamente el aflujo de nue- vas cantidades de serosidad;^ por consiguien- te , el derrame queda estacionario, en vez de aumentarse con la distensión de las paredes abdominales, que se anula por medio de la compresión. De este modo el curso de la ex- halación serosa se encuentra detenido, puesto que es imposible que un líquido entre en una cavidad enteramente" llena por otro; resul- tando de aquí uua retropulsion ó curso retro- grado de la serosidad separada de la sangre; DE LA ASCITIS. 187 relropulsion que comunicándose sucesivamen- te á todos los conductos llenos, ha.de inducir una modificación cualquiera en el mecanismo de la nutrición.... Godelle cree que es posible atribuir los efectos de la compresión en el tra- tamiento de las hidropesías á la absorción ve- nosa , la cual dice se hace mas activa por la lentitud del círculo de la aorta ventral, por la retropulsion de la sangre venosa abdominal, y por su precipitado regreso á la vena cava. Esta esplicacion no es del todo clara, y parece con- tradecirla el modo de obrar de las sangrías co- piosas , las cuales, á no dudarlo, hacen la circulación arterial mas fácil y mas rápida, y activan de un modo notable la absorción de los fluidos derramados. Para concluir debemos ha- blar de otro efecto de la compresión que se comprende mucho mas fácilmente , el cual es la producción de adherencias entre las visce- ras contenidas en el abdomen por el interme- dio del peritoneo que las envuelve ; adheren- cias que en ciertos casos se oponen á la repeti- ción de los derrames, como lo prueba de un modo irrecusable una observación que ha diri- gido Claret á la Academia real de medicina. Réstanos decir algunas palabras sobre les ni- ' convenientes y peligros de la compresión. He- mos visto enfermos que no podian soportarla, porque les causaba dificultad de respirar por un mecanismo fácil de comprender; igualmente hemos observado que este medio producía á veces do'or en el vientre á varios ascíticos, en quienes sin duda habia á un tiempo ascitis y peritonitis; pero debemos manifestar que en el mayor número de casos es la compresión en- teramente inocente, y no causa ningún daño.» El medio cuyo uso acabamos de indicar, ha curado en un mes una hidropesía ascitis que sin duda era sintomática de una afección del corazón (Lañe frane , 1835, núm. 70, t. IX, pág. 279): Dalmas (loe. cit., pág. 109), pare- ce que se inclina á adoptar semejante práctica. Cuando no hay lesión orgánica en el pecho, se hará la corqpresion por medio de un ven- daje de cuerpo ordinario, y aun mejor, dis- puesto con cordones y ojetes; de modo que comprima exactamente el vientre desde la par- le inferior del pecho hasta la pelvis; con lo cual, según ha demostrado la espericncía , no tardarán en segregarsc las orinas en mayor abundancia, y en disminuir el volumen del abdomen. Según Senoglio, médico italiano, para que se verifiquen estas curaciones se ne- cesita cierto grado de peritonitis (Gaz. med., 1833, t. III, pág. 588). Sí se adoptasen las ideas teóricas de Reinaud, sobre la producción déla hidropesía ascitis, seria preciso admitir sin duda alguna , que la compresión ausiliaba la circulación colateral,mediante las venas pro- fundas, y el desarrollo de las sub tegumentarias del vientre, y que favorecía el desenvolyimien-. tode este nuevo aparato de circulación , opo- niéndose ala dilatación progresiva del abdomen. «Antiguamente solo se recurría al medio de que hemos hablado, después de la|opcracion de la paracentesis, queriendo evitar de este modo la derivación quo se verifica en el sistema vas- cular del abdomen después de la salida del lí- quido (Boyer, Traite des malad. chir., t. VIII, pág. 416); pero los buenos efectos obtenidos con este procedimiento, contribuyeron sin du- da á estender su uSo. Vclpeau (Med. oper., t. II, pág. 280), alaba también la compresión en el curso de la ascitis. «El vendaje compre- sivo después de. la punción, no solo tiene lá ventaja de sostener las visceras, sino que es también un medio poderoso para conseguir la curación definitiva de la enfermedad. Son en el dia bastante numerosos los hechos auténticos que vienen en apoyo de esta proposición, para inducimos á multiplicarlos mas y mas. En ra primavera última , dice el autor que acabamos de citar, me rogó el doctor Rousseau, médico de Batignolles, que hiciese la punción eu un niño de cinco años, que hacia ocho meses pa- decía una ascilis. Le sacamos seis libras de agua clara, y no pudimos reconocer ninguna alteración de las visceras, al través de las pa- redes del vientre. Se le hizo inmediatamente una compresión exacta y moderada, y no se ha reproducido c\derrame, volviendo el enfermo á recobrar su antigua salud. El modo de efec- tuar la Compresión en semejantes casos queda reservado al ingenio del operador; ya la haga con una venda de franela, como quiere S. Cooper, según Bell, ya por medio del vendaje de Mon- ró, ya con una especie de rombo terminado superiormente en escapulario, con vendoletes inferiormente, destinados á pasar por debajo de los muslos, y dispuesto de manera que so pueda apretar transversálmente; ó ya solo con un vendaje de cuerpo, y compresas ó paños, convenientemente dispuestos en el hipogastrio y los vacíos; pues con tal que la aplicación sea exacta y regular, lo demás poco importa. «Sucede algunas veces que la sufusion se- rosa es tan abundante, que amenaza sofocar al enfermo. Entonces es necesario remediar es- ta complicación desagradable, para lo cual soio se conoce un medio que sea inmediatamente eficaz, á siber, la paracentesis del vientre. En las obras de los autores antiguos y modernos se encuentran muchos ejemplos de ascíticos, que se han curado para siempre de su enfer- medad por medio de una abertura accidental del bajo vientre, por donde salió el líquido contenido en esta cavidad; de modo que no debe repugnarnos admitir con Haller (Bibl. chir., vol. I, pág. 2), y Balduino Ronssocus (Epíst II, ed. Lugd. Batav., 1590, pág. 6), que algún caso semejante sugeríria quizás la idea de la punción abdominal. Nótese, pues, que esta operación, que algunos prácticos con- sideran tan solo como un paliativo, puede tam- bién proponerse como medio de curación. Va en la escuela de Hipócrates se enseñaba y practicaba generalmente la paracentesis. (De loéis in homine opp., pág. 416).— (De intern. Jgg DE LA ASCITIS. affcel., pág. 545); sin embargo, se la consi- deraba peligrosa, y se decia que rara vez te- nia un éxito feliz. Según Celio Aureliano (Morb. cron., lib. 111, cap. VIII), rechazaron su uso Evenor (lib. quinto curationum) Era- sistrato (lib. quo de hydrope scripsit), y su escuela , y por último Thesalo; pero Ascle- piades (lib. quo de hydrope scripsit), Themi- son (secundo libro lardarum passionum y So- rano , preconizaron sus felices resultados. Era- sistrato no quería que se hiciese la punción del vientre, fundándose sin duda en los efectos que trae con sigo en la última forma de asci- tis que hemos descrito; creia que la enferme- dad dependía siempre de una lesión del hígado (Ptolomeus Erasistrati sectator ait causam passionis esse jeeoris duritiam); y reconocía que esta alteración reproduce constantemente la hidropesía , por lo cual consideraba que ha- bia de emprenderse la curación de la causa an- tes que la del efecto. Ñeque ignoro, dice Celso hablando de la punción del bajo vientre, Era- sistrato displicuisse hanc curandi viam: mor- bum cnim hunc jeciñoris putavit; ita illum esse sanondum ; fruslraquc aquam emitti, quo; vitiato illo, subindé nascatur (De med., lib. III, cap. XXII). Nos parece que la opi- nión de Erasistrato era algo esclusiva, y que la paracentesis del vientre produce algunas veces, aunque pocas, la curación de la ascitis, y alivia casi siempre á los que padecen esta en- fermedad. Como quiera que sea, Celso se apro- vechó de estas diferentes teorías para deducir de ellas reglas exactas relativas á la operación que nos ocupa. «Primeramente, dice, este mal no depende siempre de un vicio del híga- do, porque puede ser efecto también de una lesión del bazo, ó de la mala disposición de todo el cuerpo ; por otra parte, aun cuando re- conociese por causa el mal estado del hígado, sino se evacuara el agua que preternatural- mente hay en la cavidad del vientre, dañaría esta al hígado y á todas las partes internas. Mas no por eso se crea que deje de ser necesa- rio correjir ademas la mala disposición del cuer- po, porque la salida de las aguas no es lo que cura, pero dispone la curación, que seria im- posible si no se las evacuase. Tampoco se pre- tende que sea preciso usar este método en to- dos los enfermos, sino solamente en los jóve- nes que son vigorosos, y que no tienen absolu- tamente calentura, ó la padecen con intermisio- nes muy notables.» »Nada podemos añadir á las consideracio- nes históricas de que nos acabamos dé ocupar; en la Historia de la medicina de Kurt Spren- gel (t. IX, p. 134 y sig., París 1820, traduci- da por Jourdan), se encuentra una esposicion bastante ciscunstanciada de las numerosas opi- niones que se han emitido acerca de este asun- to por los muchos autores que han tratado de él. »A. Cooper desaprueba la operación, siem- pre que por no ser el líquido bastante abundan- te, se hallen espuestos los intestinos á las heri- das del trocar que se emplea; pero en cuanlo deja de existir semejante peligro , puede, dice, practicarse, porque si nos retardamos en ha- cerla, no se puede ya contar con los demás me- dios curativos. Esta operación no siempre trae consigo las graves consecuencias que se la han atribuido; los ejemplos siguientes, sacados de los autores, deben disipar los temores que ge- neralmente ha hecho concebir; háse hecho cu un mismo enfermo veinte y nueve veces (véase Schmucker, AVarhnehmungen, t. 11, p. 102), cuarenta y una (Med. comunications, vol. II), cincuenta y dos (Schmucker, loe cit, p. 187), sesenta y cinco (Mead , loe cit.), ciento (Calli- sen, Syst. chir. hodiernie, vol. II, p. 55), cien- to cincuenta y cinco veces (Philos. trans., volu- men LX1X), y si es posible creerlo, dice Samuel Cooper (Dict. de chir. pract., t. II, p. 254) se ha hecho según Bezard (Bull. de la soe me- die aVemulal. núm. 12, dec. 1812), seiscien- tas cincuenta y cinco veces en una mujer en el espacio dé trece años. Cuando murióse vio que el peritoneo tenia tres lineas de grosor; el epi- plon, el mesenterio, y también el hígado, la vejiga de la. hiél, el bazo, el páncreas , los rí- ñones y la vejiga de la orina , habian desapa- recido casi enteramente.; y en vez de las entra- ñas correspondientes, ocupaba su lugar en el lado derecho un tumor escirroso que contenía pus. En el Boletín de la sociedad médica de Burdeos (Lanefrane,t. VII, núm. 150,p.484) se lee la observación de un hombre afectado*de una ascilis, acaecida á consecuencia de una in- flamación crónica del peritoneo, cuya enferme- dad se curó en veinte y ocho meses, habiéndose hecho treinta punciones sucesivas. «Estos diferentes hechos nos obligan á es- poner detalladamente las indicaciones y contra- indicaciones de la paracentesis. Cuando la hi- dropesía del peritoneo es susceptible de cura- ción, como en alguno de los casos anterior- mente referidos, hay que seguir el consejo de Duverney y Bertrand, reproducido en estos últimos tiempos por Broussais : es preciso dar con tiempo salida al líquido derramado. La pro- longada permanencia de los líquidos, dice Clires- tien (loe. cit., p. 334), no puede menos de pro- ducir en las visceras-abdominales mayores dos- órdenes que los que determinaría la entrada del aire mediante la punción; y los malos'resulta- dos que generalmente se observan después de la paracentesis, deben en su mayor parte atri- buirse á lo mucho que han padecido las visce- ras del vientre, cuando se acude á semejante operación. Operando mas pronto, los remedios deben tener mas eficacia, porque obran sobre órganos que distan poco todavía de su estado natural. No pretende Chrestien que con este método se obtengan siempre buenos efectos; pero cree que nunca hay motivo de arrepentir- se por haberle seguido. «Otras circunstancias conocemos, en lasque i es urgente recurrir á la paracentesis , pues ella I sola puede remediar los accidentes de la sofo- DE LA cacion que fatigan al enfermo. Bouillaud (loco cit, p. 538) se espresa acerca de esto del modo siguiente: «llega un caso en que las paredes abdominales se hallan tan distendidas, que po- drían llegar á romperse por algún punto , si no nos opusiésemos á la acción, siempre aumenta- da, de la causa de semejante distensión; por otra parte la dilatación del abdomen produce una sufocación insoportable, y otros accidentes que llegarían pronto á hacerse funestos, y el medio mas pronto y ventajoso de dar salida al líquido acumulado en el peritoneo , consiste en la operación de la paracentesis. Esta opera- ción es puramente paliativa; efectivamente, vaciada la cavidad abdominal del líquido que contenia, no tarda en llenarse de nuevo, y se hace preciso acudir otra vez al mismo proce- dimiento. La facilidad con que se reproduce la ascilis es casi increíble, llegando á una canti- dad prodigiosa la serosidad que se saca del vientre en las varias operaciones.» «Algunos prácticos no contentos«con dar, por medio de la paracentesis, salida al líquido que distendía la cavidad del peritoneo, han querido también curar radicalmente al enfermo; y han empleado inyecciones de composiciones diversas. Velpeau (loe cit, pág. 281) refiérela historia de las tentativas que sobre este parti- cular se han hecho. «Algunos, dice, pretenden que podria ob- tenerse la cura radical de la ascitis, por otro método después de la punción. Partiendo de lo que sucede en el hidrocele, han imaginado in- troducir líquidosírritanles en el peritoneo, para producir su inflamación adhesiva. Brenner, que parece haber sido el primero que lía tenido esta ¡dea, y que solo pensaba en fortificar las visce- ras, proponía una mezcla de aguardiente alcan- forado , aloes y mirra; Warich hizo un ensayo empleando las aguas de Bristol y curó á su en- fermo; pero otras tentativas hechas con el vino tinto y con el agua de brea, no tuvieron el mis- mo resultado, pues las dos mujeres en quienes usó tales medios se murieron. Después de haber esperimentado este autor el procedimiento de Hall, que quería que se colocase una cánula en cada lado del vientre, para que pudiese salir el líquido por la una á medida que se le introdu- cía por la otra, vino á dar la preferencia á las aguas de Brislol y á la punción simple. El uso de las inyecciones en la ascitis, aunque acon- sejado por Henermann, Bosu y otros, estaba ya proscrito, cuando hace algunos años los Anales de Broussais trajeron dos casos favora- bles, obtenidos con elausiliodel vapor de vino. Animado Lhomme con estos ejemplos, se atre- vió á intentar el mismo medio en un adulfo que habia sufrido ya muchas veces la punción; el resultado escedió á sus esperanzas, pues el enfermo en quien se hizojrecobró su salud co- mo el de Gobert. Mas para resolver una cues- tión tan grave se necesitan hechos mas conclu- yentes. No está demostrado que Lhomme haya inyectado realmente vapores vinosos en el Yieij- ascitis. 189 tre: según dice, llena de ellos una geringa, pero los paños mojados en agua fría con que envolvió la cánula por donde habian de pasar, debían necesariamente condensarlos al momen- to ; de manera que probablemente lo que logró introducir en la cavidad abdominal, fue aire y no vino. Las observaciones de Heuermann, de Litré, de Garengeot y de Bossu, pare- ce que se refieren únicamente á hidropesías enquistadas, y las de Warrich ó Warren son demasiado incompletas, para que podamos te- ner en ellas mucha confianza. No obstante no es inverosímil que se llegue un dia á sacar de estos ensayos algún dato práctico importante. Razones fundadas en muchos hechos me hacen creer, que la curación de la ascitis solo se ve- rifica á consecuencia de la adhesión del peri- toneo parietal con las visceras abdominales, como lo comprueban quizás los cólicos que sienten frecuentemente los que se han curado de esta enfermedad, y la dificultad con que se verifican sus funciones digestivas.... Esto su- puesto , falta averiguar, si la prudencia y la humanidad permiten al arte imitar en este caso los procedimientos de la naturaleza. Con el ob- jeto deilustrarestehecho, hicimosBretonneauy yo eu 1819 algunos esperimentos con perros: les inyectamos en la cavidad del peritoneo, prime- ro agua pura, luego agua con aguardiente y después agua muy cargada de muriato de sosa; pero no pudimos producir en estos animales la menor inflamación , absorviéndose al cabo de algunos dias los líquidos que se habían inyecta- do. Se hizo la misma prueba en un enfermo, de cuya curación con el uso de medios conocidos, no habia la menor esperanza, y que estaba amenazado de una muerte próxima; pero mu- rió en el curso de su hidropesía, porque una parte del líquido que se habia derramado en el espesor de las paredes del vientre dio lugar á una erisipela gangrenosa. J. Cloquet me ha hablado muchas veces de un sugeto, en el cual, habiendo pasado involuntariamente la inyección vinosa ó alcohólica de un hidrocele congénito al abdomen, sobrevinieron algunos síntomas alarmantes, pero que por fin se curó. Aunque no es mi intento sacar de estos hechos conse- cuencias positivas, creo que son dignos de lla- mar la atención ; porque á lo menos se dirigen á probar, que la inyección del peritoneo no es acaso tan temible como generalmente se cree, y que antes de desecharla absolutamente, con- vendría hacerla objeto de esperimentos varia- dos y de un examen profundo é imparcial. Por otra parle J. V. Roosbroek de Lovaína acaba de presentar esta cuestión bajo un nuevo pun- to de vista. Habiéndole chocado la propiedad eminentemente diurética y sudorífica del gas oxídulo de ázoe, trató de inyectarle en el vien- tre de los hidrópicos después de la punción; so- metió áeste tratamiento á tres enfermos, de los cuáles dos eran mujeres, y sacó de él tales ventajas, que Broussais nona temido ensayarle á su vez, pero en un sugeto puyo estado era tan desesperado, quo casi por milagro sobrevi- vió ocho dias. El primero de estos autores pone dus dracmas de nitrato de amoniaco en una rc- domita de cristal, á la que adapta una vejiga provista de una llave; tapa el aparato y le co- loca á la llama de una lámpara de alcohol; des- pués deja que la vejiga se llene de gas median- te la descomposición de la sal, destapa el apa- rato y espera que se enfrie ; y colocando en- tonces la estremidad de la llave en el orificio de la cánula del trocar, procede al punto á la in- yección. Si en la relación de Roosbroeck no hay ningún error , no cabe duda que deben apre- surarse los prácticos á repetir semejantes ten- tativas.» «A estas interesantes consideraciones que hemos tomado de la obra de Velpeau, añadi- remos, que desde la publicación de esta obra, se han hecho nuevas observaciones, que de- muestran los felices resultados que algunas veces se obtienen con el uso de las inyecciones irritantes. Jobert ha hecho dos veces en 1833, la inyección de una mezcla de agua y alcohol en la cavidad del peritoneo de mujeres afecta- das de ascitis, yon dos casos ha conseguido la curación (Lañe Frane, t. VII, núm. 70 y 73). Parece que Lafaye ha curado también una hi- dropesía del peritoneo, recurriendo á las inyec- ciones del gas oxídulo de ázoe (Lañe frane, t. Vil, núm. 88). «A pesar de estos hechos, sostiene Dalmas (loe cit.) que la operación de la paracentesis en el mayor número de casos solo puede con- siderarse como paliativa. J. Darwall ( The. cy- clop. ofpraet. med., vol. I , pág. 169), y el doctor J. Copland (loe cit, pág. 632), des- echan también esta operación, considerándola, cuando mas, abonada para producir alguna me- joría. Este último autor dice, que en el estado actual de la ciencia, aunque todavía no se ha- lla la paracentesis desechada de la práctica, es preciso confesar que eñ pocos casos ha produ- cido algún alivio , y aun son menos los que se cuentan de curación por semejante medio. Las principales objeciones que se pueden hacer á su uso, se fundan eu la imposibilidad que hay de aplicarle á todos los casos, en la influencia que puede tener en el desarrollo de una irri- tación inflamatoria del peritoneo , y en la faci- lidad con que de sus resultas puede introducir- se el aire en el abdomen. «Añade ademas el doctor Copland otras con- sideraciones que le inducen á desechar la pa- racentesis , como son las siguientes: la punción del vientre es muy á propósito para agravar el mal y para disminuir las probabilidades de la curación radical, en los casos de ascilis aguda é idiopática , ya porque aumente la irritación inflamatoria , si es que existe, ó ya porque fa- vorezca su desarrollo en la ascitis de forma asténica. Cuando la hidropesía del vientre de- pende de una alteración de la estructura de los linones, la operación apenas puede producir un alivio pasagero, y la misma observación tSClTIS. puede hacerse respecto de la hidropesía sinto- mática de una lesión del hígado. Esta mejoría momentánea solo puede ser ventajosa cuando secunda la acción de los medicamentos capa- ces de acelerar la resolución de la hidropesía; pero desgraciadamente muy rara vez se obtie- ne tal resultado. La irritación inflamatoria se propaga muy á menudo desde el punto en que se ha hecho la punción á otros mas ó menos distantes; circunstancia que sé agrega á las modificaciones primeras que han ocasionado la hidropesía , derramándose la serosidad en ma- yor abundancia con una prontitud admirable. Esta inflamación , que ataca los alrededores do la herida hecha en las paredes del vientre me- diante la operación, depende quizás de las cua- lidades irritantes del fluido derramado, el cual bañando sin cesar la solución de continuidad reciente , la corroe é inflama. «La introducción del airé en la cavidad abdominal , que en un sugeto sano rara vez ocasiona inconvenientes , puede producir efec- tos dañosos, en razón de las modificaciones que el peritoneo y las visceras abdominales esperi- mentan bajo la influencia de la ascitis, y que no tienen lugar en otros casos : la mayor parto de los médicos que cuentan alguna práctica deben , dice Copland , haber comprobado este hecho. El instrumento que se usa comunmen- te en la operación de la paracentesis favorece también en razón de su forma la introducción del aire en la cavidad de la membrana serosa; la herida que hace es poco susceptible de cica- trizarse con prontitud, y muchas veces, á con- secuencia de la operación , se desprende el pe- ritoneo de la pared abdominal, a que está y debe estar naturalmente adherido. Estos in- convenientes , complicados ademas con el es- tado caquéctico del sugeto, con su debilidad, y por último con las alteraciones orgánicas, ba- jo cuya influencia se ha formado la sufusion serosa, favorecen el desarrollo de una infla- mación oscura, que dá lugar rápidamente á otro nuevo derrame. El doctor J. Copland, que como se echa de ver teme mucho las conse- cuencias que resultan de la penetración del aire en la cavidad del peritoneo, cree que seria mejor sustituir la paracentesis hecha con el trocar, con la propuesta por J. P. Frank, la cual se hace con una lanceta. Puédense dividir las paredes abdominales con un bisturí, y cuan- do se ha descubierto la membrana serosa cor- tarla ligeramente, introduciendo en ella la pun- ta de una lanceta. Se rodea el vientre con un vendaje compresivo, conservándole mientras dura la salida del líquido , y por último se ta- pa perfectamente la abertura inmediatamente después de la operación. Pero practicada la pa- racentesis de este modo, jio produce tan felices resultados como era de creer. Para concluir, el doctor Copland está persuadido de que muchos casos de curación, atribuidos á la paracentesis, habrían podido verificarse por un tratamiento sencillo y dirigido convenientemente, y de que * DE LA ASCITIS. 191 cuando se afirma que esta operación ha procu- rado algún alivio momentáneo ó absoluto, casi siempre queda lugar á dudas muy fundadas. «Por lo que viene dicho se vé cuan opuesto está el autor inglés á la operación de la pa- racentesis en el tratamiento de la hidropesía- ascitis ; pero las razones que dá no nos pare- cen tan fuertes que no puedan refutarse. Sin embargo, como la cuestión de que se trata es enteramente práctica, y no puede ilustrarse sino con hechos, no añadiremos nada á las nu- merosas consideraciones que hemos presentado respecto de ella, y terminaremos diciendo, que á nuestro modo de ver puede la operación prestar grandes servicios. «El tratamiento de la ascitis sintomática de obstáculos á la circulación venosa , reclama algunas veces el uso de los medicamentos que hemos indicado anteriormente. Los escitantes de la piel, de los ríñones, de los intestinos y del estómago pueden en ciertas circunstancias producir alivio , promoviendo la transpiración, la orina, las evacuaciones ventrales y el vómi- to. Como ya hemos hablado del modo de ad- ministrar estos remedios , no creemos necesa- rio entrar en nuevos pormenores sobre este asunto. 7.°" y>Ascitis sintomática de la degeneración dejos ríñones. — Mas adelante espondremos la historia circunstanciada de una enfermedad, que reside en la capa cortical y en la sustancia tu- bulosa del órgano secretorio de la orina. Esta enfermedad , que quizas se ha conocido sin ra- zón con el nombre de un módico inglés, el doc- tor Bright, se ha llamado después albuminuria (Dict. de med. el de chir. prat., \: II, 15, pá- gina 495), y produce á la vez una modifica- ción en las cualidades de la orina, y derrames Serosos en diferentes cavidades. «No hace ahora á nuestro propósito descri- bir las distintas alteraciones que constituyen la afección granulosa de los ríñones, la nefritis albuminosa de Rayer; nos bastará decir en qué proporción se desarrolla en este caso la hidro- pesía ascitis , trazar su sintomatologia y dar á conocer los medios con que debe tratarse. «La afección granulosa solo produce la as- citis cuando está ya muy adelantada. Según el doctor Gregori puede ser muy profunda la alteración del riñon, sin que se manifieste nin- guna hidropesía ; pero no se crea que esto es frecuente. Lo que sí se puede asegurar es, que en el caso de que tratamos la hidropesía tiene algunos caracteres que le son propios; es mo- vible , pues á veces cesa en uua parte pa- ra presentarse en otra; la serosidad se derrama primero en las mallas del tejido celular subcu- táneo; los miembros abdominales no son siem- pre, corno en otros casos, las primeras partes que ataca el mal; sino que puede suceder que el rostro y las manos sean su sitio primitivo , y lo mismo cualquiera otra parte del cuerpo. Aunque los derrames de esta clase son muy te- naces, rara vez son muy grandes, porque se desarrollan con lentitud , y puede asegurarse que cuando resulta una ascitis, á no haber complicación , nunca urge recurrir á la para- centesis. La orina tiene siempre un carácter, que es el signo patognomónico de la enfermedad, y consiste en hallarse constantememente mez- clada con cierta cantidad,de albúmina, la cual se precipita por medio del ácido nítrico, del alcohol y del calor, etc.... Rara vez se aumen- ta la sed en esta enfermedad, y el curso de los accidentes es lento. Esta hidropesía pertenece evidentemente á la forma asténica y pasiva, y nunca desarrolla simpatías ni reacción febril, á menos que no se halle muy adelantado el mal, siendo de temer una pronta terminación fatal. «Es bastante difícil indicar con exactitud la duración de esta especie de a:citis; sin em- bargo , como el derrame del vientre solo se manifiesta en una época adelantada del mal, y dá á entender que hace mucho tiempo que el organismo sufre las modificaciones que han so- brevenido en el parenquima del riñon , puede creerse , si la ascitis es considerable, que la en- fermedad se acerca á una terminación próxima, que los accidentes han adquirido un grande desarrollo, y que no tardará mucho en sobre- venir la muerte. «Cuando se prepara esta funesta termina- ción , llega un momento en el que se presenta calentura, y si la había ya , se exaspera : el pulso se acelera y se pone pequeño y débil, decaen las fuerzas del enfermo , y la orina se suprime del todo, desapareciendo al mismo tiempo algunas veces la hidropesía. Sobrevie- nen después accidentes cerebrales y la muerte en medio de un coma profundo, ó bien á la su- presión de orina siguen vómitos y una diarrea que con nada se puede contener , y el enfermo sucumbe también. «No obstante"; esta enfermedad no siempre es mortal ; un tratamiento hábilmente dirigido detiene sus progresos , y aun puede algunas veces modificar su tendencia y determinar la resolución. En tal caso la cantidad de la orina se aumenta , disminuye la de la albúmina que entra en su composición, y es mayor la de la urea y la de las sales ; cede gradualmente la hidropesía , y no persisten el dolor ni la alte- ración de las funciones digestivas; se restable- cen todos los actos fisiológicos, los miembros adquieren su volumen natural , y todo anuncia una próxima curación. «Ya hemos hecho mención de la complica- ción que se observa siempre en la forma de hidropesía ascitis que describimos: la anasarca existe constantemente en semejante caso, ma- nifestándose en sitios variados , y cambiando de punto con una prontitud y uua facilidad no- tables. «El curso de la hidropesía , los fenómenos que la han precedido , el estado albuminoso de la orina , y la falla de sed, son los principa- les datos en que se puede fundar el diag- nóstico. 192 DE LA «Por su naturaleza , por la facilidad con que reincide, y por su difícil curación, nos pa- recequela hidropesía ascitis, sintomática de una degeneración granulosa de los ríñones, es uua forma muy grave de los derrames serosos del peritoneo. El pronóstico será tanto mas triste, cuanto mas antiguo sea el mal , cuanto mas numerosos y variados medios de curación se hubiesen empleado, y cuanto mas violentas sean las simpatías que se desarrollen. Todas estas circunstancias aumentan evidentemente el peligro del mal; creemos inútil dar mas por- menores acerca de este objeto. »En otro sitio espondremos con la necesa- ria estension la etiología de la afección granu- losa de los ríñones, por lo que solo haremos en este lugar una enumeración de las causas que la producen, remitiéndonos á los artículos en que hablemos de la enfermedad de Bright, y de la anasarca, para mayor ilustración sobreesté punto. Las condiciones que parece predisponen mas particularmente al mal de que tratamos son: la edad adulta, quizás el sexo femenino, el temperamento linfático , y la caquexia sifilí- tica; y parece que favorecen su desarrollo los malos alimentos, las habitaciones insalubres, húmedas , frias y con pdca luz. Entre las cau- sas próximas debemos citar especialmente la esposicion repentina al frió y á la humedad , y el uso de bebidas frias cuando se está sudan- do. El abuso de los licores fuertes, toda espe- cie de escesos, la supresión de los menstruos, su irregularidad, y tal vez la escarlatina presi- den á la formación de esta enfermedad. «El que leyese los diferentes escritos que han aparecido acerca de la albuminuria , po- dria creer que era necesario recurrir á un tra- tamiento particular contra la ascitis sintomáti- ca de la degeneración granulosa de los ríño- nes. Sin embargo, la atenta observación de los sugetos atacados de este mal dá á conocer que eu él, como en otros muchos, hay que acu- dir á la medicación de los síntomas; y aunque seguramente seria mejor sustituir este trata- miento con otro que fuese específico ó racio- nal, no está la ciencia bastante adelantada para hacerlo asi en este caso. Efectivamente, unos alaban las emisiones sanguíneas abun- dantes y repelidas , otros los baños de vapor, los purgantes, los diuréticos, el rábano silves- tre , la raiz de kainca , y la mayor parte un alimento tenue; pero podemos decir, que aun- que hemos visto tratar con discernimiento, por todos los medios que acabamos de citar, á su- getos que padecían la enfermedad de que nos vamos ocupando , hasta ahora no hemos teni- do la suerte de ver ninguna curación. El mal sigue su curso con lentitud , pero aumenta in- cesantemente , hágase lo que se quiera, por lo que nos parece superior á los recursos del arte. 8.° Ascitis sintomática de un estado sero- so de la sangre. — «Itard {Dict des se. med., t. XXII, pág. 376), trata de demostrar que jas lesiones del sistema sanguíneo f pueden de- ASCITIS. terminar la hidropesía , diciendo: «He hecho ver en mis nociones preliminares, que hay po- cas funciones, cuyos desarreglos se enlacen mas con la etiología de las hidropesías , que las del sistema sanguíneo; asi que vemos quo la sangre produce estas enfermedades, por su mayor ó menor cantidad, por el predominio de su parte blanca, por los obstáculos que se opo- nen á su curso , y por la aceleración de su mo- vimiento circulatorio.... La disminución de la masa de la sangre produce muy á menudo ¡ y mas inmediatamente que la plétora , los derra- mes serosos; y todos los prácticos conocen el peligro de las hemorragias considerables, y de las sangrías repetidas, especialmente de las que se hacen imprudentemente en el principio de ciertas enfermedades, las cuales acaban ca- si siempre por determinar la atonía de las mem- branas, como sucede en las afecciones catar- rales. «El predominio de la parte blanca respecto de la roja, es con frecuencia un efecto de la causa precedente; pero otras veces resulta esta desproporción de una disposición primitiva, ó de un vicio de la hematosis. También puede depender de la acción prolongada de una at- mósfera debilitante y húmeda, de las bebidas acuosas, tomadas en abundancia en muy corto tiempo y sin hacer ejercicio , vde un régimen acuoso, vejetal y poco nutritivo? Las observa- ciones de Wilis , Meyserey, Rammazzini y Monró, y los esperimentos que Schulze y Ha- les han hecho en animales, á los cuales pu- sieron hidrópicos, atestándoles de agua ó in- yectándoles en las venas este líquido, prueban hasta la evidencia la influencia de esta causa.» «Broussais , que en su doctrina de la irri- tación hace representar un papel tan importan- te á las partes sólidas en la producción de las enfermedades, reconoce que puede resultar la hidropesía de un estado de debilidad (Prop. de med., 216); pero nos parece imposible su- poner la existencia de una debilidad algo anti- gua é inveterada, si nos podemos espresar asi, que no esté unida con una alteración de la san- gré, por predominio de la serosidad. «Bouillaud (Dict. de med. el de chir. prat, t. X, pág. 192), reconoce, al parecer, la in- fluencia de la composición de la sangre en la producción de la hidropesía. Asegúrase, dice, que esta puede producirse por un estado opues- to á la plétora; tal sucede en la hidropesía que dicen sobreviene á consecuencia de sangrías muy abundantes ó escesivamente repelidas, y en otros derrames serosos, que se manifiestan de un modo epidémico eu épocas de hambre, en las cuales los habitantes de un pais, priva- dos de sus alimentos usuales, se hallan redu- cidos á alimentarse de las yerbas del campo. Creo, añade Bouillaud , que falta todavía mu- cho para llegar á ilustrar esta especie de hidro- pesía , sobre cuya doctrina han dado alguna luz ciertas investigaciones bastante modernas, con particularidad las de Gaspard, DE LA ASCITIS. 193 «Andral (Clin, med., t. III, pág. 150), re- fiere muchos ejemplos de hidropesías ascitis, que aunque antiguas, no podían referirse á al- teraciones notables de ningún órgano; y ad- vierte que en los casos que ha podido obser- var, el aparato* vascular contiene una cantidad muy pequeña desangre; y que en vista de se- mejante hecho, sino.se tuviese en cuéntala existencia del derrame seroso , podria atribuir- se la muerte á una pérdida de sangre. Le pa- rece, pues, perfectamente demostrada la coin- cidencia de una disminución en la masa de es- te líquido, con una hidropesía; de manera, que el adajio popular, que ha consagrado la creen- cia de que la sangre se vuelve agua en los hi- drópicos, es en algunas circunstancias la exac- ta espresion de la verdad. «A fuerza de meditar estas diferentes opi- niones, y de examinar los numerosos hechos que las sancionan, hemos llegado á admitir la existencia de una ascitis sintomática de un es- tado seroso de la sangre ; tratemos ahora de trazar los caracteres de esta variedad. «La hidropesía de que hablamos se presen- ta como consecuencia de una alimentación in- suficiente, dé un estado febril prolongado , de padecimientos habituales, de penas morales profundas, de habitar en sitios húmedos, fríos, con poca luz y mal ventilados, de diarreas ha- bituales y abundantes, de supuraciones consi- derables, de frecuentes y copiosas hemorra- gias , y como espresion de un estado, en el cual las funciones de desasimilacion son mu- tilo mas activas que las de asimilación. «La Cara está pálida y abotagada, la acti- tud anuncia debilidad, los tegumentos tienen un color pálido, y están elevados por una sero- sidad bastante abundante, principalmente ha- cia las partes mas declives, y el calor se halla desigualmente repartido; á veces se siente por toda 1a superficie del cuerpo un frío bastante notable, el pulso se debilita y está poco desar* rollado, las venas apenas se notan debajo de la piel, la sangre es poco encarnada, difluen- te, acuosa , carece de plasticidad , y tiene una gran cantidad de suero; á veces se quejan los enfermos de palpitaciones, les acometen sínco- pes-, que deben atribuirse á la debilidad gene- ral , la respiración es bastante fácil, las fun- ciones de los centros nerviosos sa hacen con lentitud, los movimientos son difíciles, la pro- gresión vacilante, el enfermo se siente noia- blemente debilitado, sin apetito, pero algunas veces tiene una sed muy viva. La lengua está pálida, las digestiones son difíciles ó imposi- bles, el vientre se pone voluminoso, y se ha- lla distendido por una cantidad variable dé se- rosidad , la cual se acumula diariamente en la cavidad déla serosa abdominal, aumentándose sin cesar; por lo común las cámaras son es- casas , la orina poco abundante, y nulos los sudores. Algunas veces ceden momentánea- mente los síntomas que acabamos de'describir, y después se repiten para disiparse de nuevo, TOMO IX. Esta forma de ascitis, asi como la precedente, es susceptible de presentar una irregularidad bastante notable en su curso; pero si las in- fluencias que han precedido, á la manifestación de los primeros accidentes continúan obrando en el mismo grado, la hidropesía se aumenta cada dia mas, hasta el'punto de hacernos for- mar un pronóstico fatal. «Es muy difícil fijar en general la duración de los accidentes que acabamos de describir; pues la hidropesía se desarrolla con tanta ma- yor actividad, cuanto mas profunda es la mo- dificación que ha sufrido la economía , y vico versa; recibiendo después un impulso particu- lar el curso del mal, según la constitución del sugeto, su edad, sexo y estado de salud en que habitualmente s*e encuentra. «Sucede á menudo que esta forma de hi- dropesía cede á los remedios que se dirigen contra ella, y entonces el médico nota los ca- racteres siguientes: algo mas de actividad en las funciones de la inervación , un pulso mas fuerte, mas desarrollado y resistente, color sonrosado de los tegumentos , absorción del lí- quido derramado debajo de la piel, mayor fa- cilidad en las digestiones, mas apetito y mas energía en las funciones de exhalación y se- creción; por último, el vientre se pone algo mas blando, y su volumen disminuye gradual- mente. Pero puede suceder que el mal no ter- mine tan felizmente, sino que adquiriendo mu- cha intensidad y creciendo la debilidad, vay¿n siempre en aumento los accidentes, y conduz- can á una terminación funesta. En este caso, unas veces se aumenta la debilidad, se desar- rolla una calentura héctica , sobreviene diar- rea, y el enfermo sucumbe, después de haber sufrido un deterioro rápido y sucesivo; otras veces ocurre una complicación que acelera el término fatal. Estos hechos se han observado en enfermos que tenían escaras en el sacro, erisipelas vagas ó ambulantes, afecciones ca- tarrales, etc. En los últimos dias adquiere el mal un grado de agudeza que no habia tenido nunca, y se verifica la muerte con una rapidez inesperada. »EI conocimiento de las circunstancias con- memorativas, y de los fenómenos de profunda debilidad que agovian á los enfermos; la falta absoluta de afecciones del corazón , del híga- do, ó de los ríñones , son los datos en que se funda el diagnóstico de la ascilis sintomática de un estado seroso de la sangre. «El pronóstico de esta enfermedad solo es grave cuando llega á un alto grado de desarro- llo; cuando el sugeto afectado tiene mucha edad ó está debilitado por influencias que han modificado su salud por mucho tiempo; cuan- do continúan obrando las causas que han pre- sidido al desarrollo de la ascitis, sin que sea posible alejarlas; y cuando vienen á acelerar el curso de los accidentes complicaciones aná- logas á las que hemos nombrado: en todas las demás circunstancias es susceptible esta asci- 13 19 i DE LA ASCITIS. lis do curación, y menos grave que la mayor parte de las hidropesías consecutivas ó sinto- máticas arriba descritas. «Hemos enumerado las principales causas que presiden al desarrollo de la ascitis sintomá- tica de uu estado seroso de la sangre, y en esta enumeración hemos supuesto que esta forma siempre era simple; pero hay algunos autores que creen que puede provenir la hidropesia'del vientre de un estado caquéctico general, como el que sucede al escorbuto y á la sífilis, al cán- cer, etc.... Creemos que en estos casos la se- rosidad se derrama mas bien en las mallas del tejido celular subcutáneo, que no entre las hojas de la membrana serosa abdominal. Sin embargo, como algunos patólogos admiten la existencia de una ascitis. sintomática de una caquexia escorbútica, sifilítica, cancerosa, etc., y como por otra parte la hemos descrito tam- bién nosotros, juzgamos conveniente recordar en este sitio , que tiene mucha analogía con la ascitis por debilidad, ó por predominio de la serosidad de la sangre. «Fácil es formar las indicaciones que se de- ben satisfacer para combatir la enfermedad que acabamos de describir. Conviene en primer lu- gar colocar al enfermo en condiciones entera- mente opuestas á las que han favorecido el desarrollo de los accidentes patológicos, y des- pués con el uso de medicamentos á propósito, volver á la sangre las cualidades de que goza en eLestado fisiológico. La habitación en estancias espaciosas, bien ventiladas y espuestas muchas horas al ardor de los rayos del sol, un ejerci- cio algo activo, capaz de favorecer la circula- ción de la sangre por los miembros, de llamar el calor á la periferia, y producir una diaforesis suave; la vida activa y agradable, animada con todas las circunstancias capaces de producir distracción, los alimentos suculentos, com- puestos de carnes ricas en principios nutritivos como las de carnero, vaca, corzo, perdiz, lie- bre, etc., y el uso de vinos generosos; todos estos medios higiénicos, capaces de volver ala sangre sus cualidades naturales, disipan co- munmente con facilidad la hidropesía y el es- tado caquéctieo que preside á su desarrollo. «En todos los casos de ascitis sintomática de un estado seroso de la sangre, recomiendan to- davía algunos prácticos la abstinencia comple- ta de bebidas, creyendo que con este régimen se activa la absorción, y se favorece la resolu- ción de los derrames. Este método de trata- miento que ya estaba en uso entre los antiguos, soba alabado en todas épocas; y aunque no se puede negar que ha sido á menudo de grande utilidad, también es cierto que eu muchos ca- sos le soportan difícilmente los enfermos, pues la sed sebace muy viva é incómoda y se encien- de una calentura que viene á agravar el nial. Cuando se haga observar al enfermo el régimen seco, se cuidará de que engañe la sed chu- pando ti jugo ift ciertos frutos, y tomando al- gunas cucharadas ú'i una bebida mucilag'mosa; pero de todos modos hay que contar con que no se verifica la curación, sino después decontinuar el tratamiento por mucho tiempo. «No obstante, puede suceder que las fuer- zas del sugeto no permitan recurrir de pronto á modificadores tan poderosos, y muchas veces también el estado caquéctico resulta de una en- fermedad , que produce incesantemente nuevas pérdidas, como sucede en los casos de cáncer, en lps cuales, y en otros de esta especie, la su- puración y las hemorragias agotan las fuerzas del enfermo. Entonces debemos igualmente es- forzarnos en sustraer al enfermo de las tristes influencias que han determinado su hidropesía; pero ordinariamente fallan hasta los medios mas activos, y lo único que puede hacer el mé- dico es aliviar al paciente, pues que lio está en su mano curarle. Asi que recurrirá á la serie de preparaciones tónicas, de cuyo uso hemos hablado ya al tratar de la ascitis idiopática as- ténica, y después, según la indicación propia del caso particular de que se trate, usará las preparaciones llamadas autí-escorbúticas ó anti- sifilíticas, atacando de este modo el mal en su origen. No podemos presentar en este lugar mas que consideraciones generales; pero á ma- yor abundamiento pueden consultarse los artícu- los en que tratamos de la anemia, del cáncer, del escorbuto, etc. «Hemos revisado Jas diferentes condiciones orgánicas que coinciden con los derrames de serosidad en el vientre, y que dan lugar á su formación. Unos pertenecen evidentemente á la clase de las ascitis por irritación secretoria, y son: 1.° la ascitis idiopática aguda; 2.° la ascitis idiopática sub-aguda; 3.° la ascitis sin- tomática de un estado inflamatorio del perito- neo; otros corresponden á la segunda categoría de las ascilis por obstáculos á la circulación ve- nosa en los vasos de la vena porta, y aun en los de la vena cava: la cual comprende las ascitis sintomáticas de una afección del hígado, del páncreas, etc., ó de una lesión del corazón; por último, hay muchos que pueden colocarse entre las ascitis que dependen de una modificación patológica de las cualidades de la sangre, y entre las que se incluyen: 1.° la ascitis conse- cutiva ó metastática; 2.° la ascitis sintomática de una degeneración de los ríñones, y 3.° la ascitis sintomática de un estado seroso de la sangre. «A la primera clase de los derrames deque hablamos, es preciso oponer un tratamiento en que entren las evacuaciones sanguíneas, las bebidas diluenles, el régimen lácteo, los re- vulsivos cutáneos, etc. «Las hidropesías de la segunda clase con- viene remediarlas por medio de la paracentesis, la compresión, los diuréticos, tales corno la os- cila, las hojas de dijital purpúrea , la retama, el oximiel escilítico, las bayas de enebro, los zumos depurados de las plantas llamadas ape- ritivas, y las sales que tienen-por base la po- tasa; también son útiles Jos purgantes como la DE LA ASCITIS. 195 jalapa, las bayas de espino cerval, la guta- gamba, el aloes, la escamonea, la coloquiiiti- da, é igualmente los sudoríficos. «Las hidropesías de la tercera clase se tra- tan con él régimen seco, los tónicos, como el elixir de genciana, el estrado de ajenjos, la infusión de bayas de enebro , las preparaciones ferruginosas y la quina. En seguida deben usar- se los diuréticos, los purgantes, los vomitivos, los sudoríficos, los baños de vapor, los exuto- rios y la paracentesis. «Estas consideraciones prueban cnanto im- porta conocer con exactitud las influencias que han presidido al desarrollo de la hidropesía as- citis , pues que en el conocimiento de la causa próxima de esta enfermedad estriban los dife- rentes métodos de tratamiento con que debe- mos combatirla. «Historia y bibliografía.—En los auto- res antiguos solo se encuentran algunas indica- ciones acerca de la enfermedad que nos ocupa, pues no la han miradocon la atención que me- rece, asi por su gravedad,como por las intere- santes cuestiones científicas que se refieren á su historia. «Hipócrates se ha ocupado en muchos pa- sages de sus escritos, de los fenómenos de las hidropesías (Prorrh., lib. II, cap. V, De ral. viclús, in morb. acut, sect. IV), pero no ha enriquecido este asunto con ninguna considera- ción importante. «Corn. Celso (De med., lib. III, cap. XXJ) considera con alguna mas exactitud la enferme- dad de que tratamos. Hay, dice, tres especies de hidropesía: en unas está el vientre muy ti- rante y se oye en su interior un ruido produci; do por la agitación del aire que contiene; en otras todo el hábito esterior del cuerpo es des- igual, elevándose por todas partes diferentes tu- mores ; y por último, en otras el agua se acu- mula en lo interior del vientre; de manera que cuando sé agita el cuerpo se percibe la fluctua- ción. A la primera especie de hidropesía la han llamado los Griegos timpanitis, á la segunda leuco-flegmasía, y á la tercera ascitis. La causa común de todas es la demasiada abundancia de humores. Estudiando separadamente la ascitis añade: «Cuando hay mucha agua derramada en el vientre, debe dar el enfermo paseos mo- derados, se le aplican cataplasmas resolutivas á la misma parte, y se pone encima un pedazo de tela en tres dobleces, sujetándola por medio de un vendaje, que no esté demasiado apreta- do.» Mas adelante dá las indicaciones particu- lares para cuando se crea que el hígado ó el bazo están manifiestamente afectados; y por último concluye discutiendo , según hemos in- dicado ya , las ventajas de la paracentesis. Se vé pues, que en tiempo-de Celso, la historia de la hidropesía ascitis era mas completa que en las épocas anteriores. «Areteo (De sign. et caus. morb. diut, li- bro II, cap. I), define con exactitud la hidro- pesía ilel vientre, distinguiéndola cuidadosa- mente de la timpanitis. Cuando se verifica, di- ce, un derrame húmedo en la cavidad abdomi- nal, y al percutir el vientre, resuena como un tambor, esta especie de hidropesía recibe el nombre de timpanitis; pero cuando dicha ca- vidad está llena de agua solamente y nadan en ella los intestinos, entonces es una ascitis.... Después describe del siguiente modo los princi- pales fenómenos que se observan en ¡os suge- tos ascíticos: «El vientre presenta á simple vista un tumor considerable, los pies están hin- chados , mientras que el rostro, los brazos y el resto del cuerpo se hallan mas delgados; la hin- chazón del vientre se estíende á los testículos, al prepucio y al miembro; y estos dos últimos se ponen tortuososá causadeladesigualdad.de la infiltración ; si se comprime ó golpea con la mano el abdomen, se siente flotar el agua y dirigirse al lado opuesto; si el enfermo se vuel- ve de uit lado.á otro , el fluido pasa en mayor cantidad al lado á que aquel se inclina,forman- do tumor, y una fluctuación que se percibe por medio del oido; por último, hundiendo el dedo en un sitio cualquiera, la señal que hace sub- siste algún tiempo. Por estos medios es fácil conocer la ascitis. «Celio Aureliano (Morb. chron.t lib. III, ■cap. VIII), caracteriza en pocas palabras la hi? dropesía ascitis, de modo que no deja duda acerca de la naturaleza de esta enfermedad: la hinchazón del vientre toma el nombre de as- citis, cuando al ponerse de pie ó en cualquiera movimiento del cuerpo, ó por un choque co- municado con la mano á las paredes de esta región, se produce un ruido análogo al que daría un odre á medio llenar, de cuya circuns- tancia ha tomado su nombre la ascitis. El mis- mo autor trata con particular cuidado de las ventajas é inconvenientesque tiene la operación déla paracentesis. «Galeno no usa nunca este medio quirúrgi- co, porque cree que casi siempre depende la ascitis de obstrucciones del hígado, que no po- drían remediarse con él (KurtSprengel, Ilisloi- re de la med., t. I, p. 450). «Por la lectura de los pasages que acaba- mos de copiar, se vé .que la ascitis, Como hi- dropesía del peritoneo, era bastante conocida de los autores antiguos, los cuales en gene- ral conocieron la influencia de las lesiones del hígado en el desarrollo de esta enferme- dad. Casi todos los escritos que se han publi- cado sobre este asunto han indicado semejante correlación; Baillou hace mención de ella (Ope- ra omn., t. I, p.233; Ginebra 1762) y en nu- merosas colecciones se leen observaciones mas ó menos curiosas acerca del propio asunto. «Sydenham (Opera omnia, p. 490 y si- guientes; Ginebra 1762), admite que la causa de la hidropesía, generalmente hablando, es la debilidad de la sangre, fa que por no hallarse en estado de cambiar como debiera el quilo en su sustancia propia, le deposita necesariamen- te en Jas estremidades y parles "mas bajas de 1% DE LA ASCITIS. cuerpo, é inmediatamente después en el abdo- men. En este sitio, mientras que la cantidad de líquido derramado es poca , la naturaleza forma unas especies de bolsas para contenerle, hasta que llega á un grado en el que solo se encierra en el peritoneo. Pero Sydenham no se ha aprovechado en este trabajo de las inves- tigaciones de sus predecesores, pues la espli- cacion que dá del desarrollo de la hidropesía del vientre , es evidentemente errónea; efecti- vamente , confunde los quistes hidatídicos con las hidropesías del peritoneo, y comete un doble error, indicando que la ascitis empieza siempre por la formación de semejantes quistes. Ademas confunde en su descripción la leuco- flegmasia de los antiguos con la ascitis. «Lister (Exercit. med. de quib. morbis chron., Lónd. 1694) publicó un tratado parti- cular acerca de la ascitis, en el cual insiste sobre la influencia que ejercen las preparacio- nes alcohólicas en el desarrollo de la hidrope- sía ; y recomienda contra esta enfermedad el uso de los purgantes mas fuertes. «Fed. Hoffmann (Med. rat. syst., part. IV, pág. 421, Hal.-Magd., 1737) refiere la hidro- pesía á una caquexia particular , y considera la ascitis como una enfermedad mucho mas grave y de mas difícil curación que las demás formas de la hidropesía; describe con esmero los sínto- mas de la ascitis, recordando que en las autop- sias, Horstius (lib. III, obs. IX) y Tulpius (lib. II, cap. XXXVI) han encontrado el hí- gado endurecido y como avellanado ó arrugado; también observa que Ruisquio (en observal.) y Bonet (en lib. cit) han visto algunos casos en los cuales no presentaba este órgano ninguna alteración. Riverio (en-obs. commun.) solo ha encontrado una alteración profunda del bazo; Tulpio (lib. IV, cap. XXXV) cita la observa- ción de un enfermo, en el que estaba el epi- ploon alterado y como esfacelado , el páncreas escirroso y el mesenterio lleno de quistes hi- datídicos. Los intestinos toman muchas veces parte en las alteraciones de los demás órganos, y se encuentran inflamados y como corroídos; el corazón está frecuentemente afectado , y por lo común se encuentran en sus cavidades de- rechas concreciones poliposas bastante grandes. Apoyándose Hoffmann eh los hechos referidos por los autores, y en los que tuvo ocasión de ver en su práctica , atribuía el desarrollo de la ascitis á una lesión del hígado, del bazo ( Ri- verio, Schenckius , Forestus),. .del páncreas (Rondóle! y Peier, obs. anat.), del omento, de las glándulas mesentérícas é intestinales, del duodeno y del estómago, y admitía que en es- tos diferentes casos/resulta principalmente la hidropesía del impedimento que sufre la circu- lación de la sangre. Espuso ademas muy cir- cunstanciadamente, y con una selecta erudición, los hechos que se refieren á la hidropesía duran- te la preñez. Sentimos no poder dar aqui el análisis detallado de la escelente memoria de Fed. Hoffmann; pero creemos que las indica- ciones que hemos hecho de ella bastarán para llamar la atención sobre una disertación que está llena de ciencia. Concluiremos manifestan- do nuestra admiración de que no se haya ci- tado á Hoflmann mas favorablemente cirios es- critos que se han publicado sobre la ascitis. «Sauvages (Nos. met., loe cit.) trazó tam- bién una historia circunstanciada de la hidro- pesía ascitis, y es sabido que en su descripción admitió numerosas divisiones , que no siempre son del todo fundadas; no obstante, su.trabajo se consultará siempre con fruto. «Morgagni (De sed. el caus. morb., epísto- la XXXVIII) ha reunido un considerable nú- mero de observaciones, que dan á conocer mu- chas particularidades propias de la ascitis, é insiste con razón en los hechos que demuestran que en el desarrollo de la hidropesía peritoneal influye un obstáculo á la circulación venosa. Bien quisiéramos indicar las importantes con- sideraciones que contiene la carta XXXVIII de la hermosa obra de Morgagni, pero no lo consienten los limites de la nuestra. «Cullen (Med. prat, ed. Bosquillon , Pa- rís , 1787, t. II, pág. 579) presenta una des- cripción bastante escasa de la enfermedad de que se trata. Tampoco es mas completa la his- toria que hace Portal de la hidropesía ascitis (Obs. sur la nat. et le trait. de l'hyd., t. II, pág. 162). «Esta enfermedad ha llamado muy particu- larmente la atención de los patólogos moder- nos, comp lo prueban las escelentes memorias que sobre ella han publicado Rostan, Bouillaud, Reynaud , Andral, Duges, y el interesante ar- tículo que ha insertado Dalmas en el Diction- naire de médecine. La lectura de estos escritos manifiesta evidentemente cuánto se ha enri- quecido esta parte de la ciencia con los traba- jos de nuestros contemporáneos (1).» (Monne- ket y Fleury, Compentlium de médecine pra- tique , t. I , pág. 342 y gig.) GÉNERO OCTAVO- ENFERMEDADES DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS ABDOMINALES. En este género , último del orden de las enfermedades del aparato digestivo , solo in- (1) El artículo Ascitis le escribieron Monneret y Fleury antes que el de Hidropesía en general, trans- crito en el primer tomo de esta Patología interna, y para cuya redacción se tuvieron ya presentes las ob- servaciones de Andral y Gabarret acerca de los esta- dos morbosos de la sangre. Por consiguiente, des- pués de hJber estudiado la ascitis, debe volverse á repasar dicho artículo general acerca de las hidrope- sías, y con esto se podrán hacer algunas ligeras rec- tificaciones, y se hallará el lector mas en disposición de meditar por sí las diferentes opiniones emilidas acerca del particular, penetrándose del estado actual de la ciencia , y sacando las consecuencias quo Je su- giera su buen juicio. ¿ ' DE LA TABES chumos la tabes mesenlérica. Esta afección, íntimamente conexionada con las deotros mu- chos órganos abdominales, y única bien co- nocida entre las que. padecen los ganglios me- sentéricos , está mas en su lugar en este sitio que en cualquier otro, como por ejemplo entre las lesiones de los vasos linfáticos en el orden de enfermedades dej aparato circulatorio. En efecto , siendo el sistema quilífero el medio de unión de los aparatos digestivo y circulatorio, parece que naturalmente quiales, los pulmones, algunas veces la pleura, la aracnoides y el cerebro, no dejan de sufrir cambios análogos, habiéndose manifestado en estas visceras la diátesis tuberculosa por mues- tras inequívocas. «Se ha unido á la descripción de la enfer- medad que nos ocupa, la historia de diversas degeneraciones, que nos parecen serl-e entera- mente estrañas; se ha mencionado, por ejemplo, una alteración de los ganglios linfáticos del me- senlerio que presenta la mayor analogía con la que se encuentra eu la afección tifoidea; alteración que consiste: en el aumento de volu- men de estas glándulas; en una modificación tal de su aspecto que parecen grises , pálidas, casi enteramente descoloridas ; en un cambio de su testura , que las permite presentarse lisas en su sección, y resistir á la acción del escalpelo. DE LA TABES MESENTÉRICA. 201 Hánse confundido con la tabes mesentérica esos casos en que se observa , bien en el centro de los ganglios ó bien entre las hojas del mesente- rio, verdaderos escirros ó materia cerebriforme, quistes y tumores de diferente naturaleza, que pueden estar combinados con los tubérculos y formar asi especies de tabes mesentéricas com- puestas; pero estos tumores complicados, casi nunca se encuentran en los niños, y por lo tan- to nos parece , que no hay para qué conservar semejante confusión, y que conviene atenerse rigorosamente á los términos'en que hemos de- finido esta dolencia , al trazar la descripción de las lesiones que la caracterizan. Sintomatologia.—«Los trabajos de los pa- tólogos modernos no han adelantado de un modo notable y conocido la historia sintomato- lógica del encaníjamiento; esta afección merece todavía ser colocada entre los casos morbosos oscuros, cuya naturaleza y asiento se reconoce por un encadenamiento particular de perturba- ciones funcionales, por un análisis detenido de las numerosas circunstancias que á ellos se re- fieren, pero que se escapan á la penetración del médico, que para fijar su diagnóstico aguar- da la aparición de un síntoma patognomónico. » Lullier Winslow (Dict. des se med. t. II, p. 445) ha trazada el cuadro de los caracteres de esta enfermedad en los términos siguientes: «Los vómitos viscosos , la desigualdad del apetito , la flalulencia , la diaprea , el abulta- miento del vientre por las tardes, las orinas le- chosas , el olor agrio de la transpiración, el olor desagradable del aliento, la respiración desigual, el pulso intermitente, el rostro des- igualmente sombrado ó aplomado, la palidez de la frente, la suciedad habitual de la lengua, la salivación espesa y viscosa, la palidez de la carúncula lagrimal, son otros tantos síntomas precursores de la atrofía mesentérica. A estos síntomas se juntan algunos amagos de me- lancolía , desazón en los muslos, una sensación de debilidad, de flojedad en las pantorríllas, dolores gravativos en los lomos , dolores y pe- sadez en las rodillas , calambres, un principio de emaciación ; y no tardan en presentarse los síntomas esenciales que, por su desarrollo pro- gresivo y por la importancia relativa que adquie- ren, constituyen exactamente clasificados dos periodüs que es muy útil distinguir. » Primer periodo. Entumecimiento, ó sea abultamiento graduado del bajo vientre, con induraciones internas, sensibles al tacto; unas veces pérdida del apetito , otras voracidad es- tremada , incomodidad después de comer, con distensión del vientre; sueño inquieto y agita- do, ó soñolencia; evacuaciones ventrales con intervalos de estreñimiento del vientre; deyec- ciones sucesivamente blandas, líquidas, blan- cas, cenicientas, comunmente verminosas; in- farto simultáneo de las glándulas linfáticas del cuello. » Segundo periodo. Infarto de las glándu- las mesentéricas, que están sensibles al tacto; evacuación del quilo con las deyecciones alvi- nas ; calentura lenta; marasmo , diarrea coli- cuativa , lientcria , y algunas veces hidropesía ascitis.» >» Nada se ha añadido posteriormente á este cuadro; no tenemos conocimiento de ningún signo nuevo; únicamente se ha procedido con cierto criterio en el análisis síntomatológica de la tabes mesentérica , y por ejemplo, Guersent ha deducido de sus observaciones ( loe cit, p. 447) que en el supuesto de que todos los síu - tomas,asignados hasta el día á esta enfermedad, ñola pertenecen realmente, sino que depen- den de otras muchas afecciones del vientre, con las que suele confundírsela , porque la acom- pañan de ordinario y marchan con ella, el úni- co síntoma patognómico, el solo carácter posi- tivo de la atrofía mesentérica que se puede re- conocer , y eso solamente en su último grado, es la palpación de los tubérculos; todos los de- más síntomas son mas ó menos dudosos y en- mascarados por los de las enfermedades con que se complica. «Analicemos los síntomas principales de es- ta dolencia, y después de hecho este trabajo, podremos dar nuestro parecer sobre el valor de la.proposición emitida por Guersent. «En el dia es un hecho demostrado , quo puede existir el infarto mesentérico , sin que ningún desorden sintomático indique su exis- tencia. Morgagni (loe eit., epíst. XXXIX, § VII) ha insistido sobre esta circunstancia , y referido con este motivo algunas observacio- nes. Dice que Ingrassias encontró en el mesen- terio deun negro, que habia sido ahorcado, unas setenta escrófulas, ademas de otros tantos tu- mores adheridos á la túnica esterna de los in- testinos ; y que entre estas dos especies de tu- mores, los habia pequeños como guisantes, y otros gruesos como huevos de gallina, y la ma- yor parte eran de un grosor medio, contenien- do todos una materia líquida y mucosa, ó co- mo gípsea y petrosa. Todos los que habian co- nocido á este negro refirieron de conu¿n acuer- do á Ingrassias que habia estado muy sano hasta que le ahorcaron. Beniveni observó un caso análogo en un niño; Fernelio y Aranti parece que han presenciado casos semejantes. Bayle nosha trasmitido la historia de una niña de 5 años que gozaba de la salud mas floreciente, cuando se cayó en la lumbre, y murió cinco ho- ras1 después , á consecuencia de los efectos de la quemadura. Abierto su cadáver, se encontró que todos los órganos se hallaban perfectamen- te sanos , que habia mucha gordura , y que al mismo tiempo estaba el mesenterio muy car- gado de grasa, encerrando doce tubérculos, en parte supurados , de diferente volumen, desde el grosor de un guisante, hasta el de una nuez pequeña (Mem. sur les tuber.; Journ. de med. Le.roux , Corvisart y.Boyer, t. VI). Guerseut (loe cit-, p. 441) ha visto muchas veces tubér- culos tuesentéricos indolentes, en niños, muer- tos de afecciones agudas, en quienes no ha- 202 DE LA TABES MESENTÉRICA. bia podido sospechar semejante afección durante la vida. Roche ( Dit. de med. et de chir. prat, t. IV, p. 623), y Joy (lot. cit., p. 145), re- conocen también que la tabes mesentérica pue- de existir en estado latente. «Sin embargo, es preciso admitir que muy frecuentemente la tuberculización de los gan- glios del mesenterio, acarrea una modificación marcada en la salud, y que este cambio toma los caracteres que se han mencionado anterior- mente. «Asi, por ejemplo, el abúltamiento del vientre es un fenómeno que se encuentra en el mayor número de sacos. Guersent no dá, se- gún parece , gran valor á esta circunstancia en el diagnóstico del mal que nos ocupa. «El vo- lumen del vientre, en cuya vista decide el vul- go con sobrado atrevimiento sobre la existen- cia del encanijamiento en los niños , sobre to- do cuando se unen á este carácter el enflaque- cimiento de las estremidades y la palidez de la cara , es absolutamente insignificante; la ma- yor parte de los niños hasta la edad de tres á cuatro años, tienen el vientre voluminoso; su conducto intestinal es proporcionalmentc mas largo que eji el adulto , y se aproxima mas ba- jo este aspecto al del feto. El colon particular- mente tiene mucha mas estension ; el colon iz-. quierdo , que casi nunca está á la izquierda en los niños, describe un grande arco sobre la de- recha , y sube hasta el epigastrio. Cuando los niños tienen el conducto intestinal débil, y las digestiones difíciles, los intestinos están co- munmente distendidos, por los gases, y el vien- tre casi siempre inflado , suena como un tam- bor. Esta disposición es tanto mas notable en los niños débiles, cuyo pecho es estrecho y se desarrolla mal, cuanto que el hígado es enton- ces mas voluminoso , y contribuye también á comprimir el tubo intestinal. Todos los niños raquíticos se hallan afectados de esta especie de fisconia, y muy pocos son por cierto los que presentan tubérculos mesentéricos : ni aun he notado, ñor mas que algunos digan lo contra- rio , que estos niños abultados de vientre es- tén mas espuestos que los otros á semejante enfermedad. Mas bien padecen flujos de vien- tre, y en especial esa diarrea viscosa y sangui- nolenta que depende ordinariamente de una ceco-colítís, enfermedad tan común en los ni- ños , que puede asegurarse que la quinta parte al menos de los que mueren, desde su naci- miento hasta la edad de cinco ó seis años, han tenido esta afección, ya sola ya complicada con otras. Es, pues, el abúltamiento de vientre una disposición natural en los niños raquíticos y débiles, y no es del todo particular al primer grado de la tabes mesenlérica. Se observa tam- bién en muchas flegmasías é irritaciones del conducto intestinal, y tan frecuentemente co- mo en la tabes. Por otra parte, está muy lejos de ser constante en esta última enfermedad. He \isio muchas veces en los niños ganglios mesentéricos en diferentes grados uVe infarto, sin distensión alguna del vientre , y jamas la he encontrado en la tabes de los adultos , á no ser que hubiese derrame ó complicación de pe- ritonitis. » Esta estensa análisis de un síntoma importante en la historia del mal que nos ocu- pa, induce á creer que el aumento de volumen del vientre , con enflaquecimiento marcado.de. las estremidades inferiores , no debe conside- rarse en la actualidad como un fenómeno cons- tante; que puede manifestarse en sugetos quo no tengan tubérculos en el mesenterio ; que por lo común es consecuencia de la distensión del conducto alimenticio por los gases, y que únicamente en el último periodo de la tabes, es cuando se le puede atribuir al abúltamiento de los ganglios mesentéricos. Entonces, efectiva- mente, esplorando con atención la pared abdo- minal , se encuentran por intervalos, tumores masó menos voluminosos, del tamaño á veces de una castaña , de una nuez, de un huevo de gallina, ó mas considerables aún, hasta poderse comparar á la cabeza de un feto de todo tiempo. Unas veces están libres, movibles, y mudan de lugar á la presión , semejantes á cascabeles, á esos tumores estércorales, como castañas, que se encuentran debajo de la pared abdominal, y que resultan de la presencia de las materias fe- cales endurecidas en los intestinos delgados. Sin embargo, su movilidad reconoce ciertos lí- mites, y siempre abandonados á sí mismos, re- cobran la situación que tenían primitivamente, permaneciendo asi en un mismo punto todo el tiempo que dura la enfermedad. Otras veces están fijos en el abdomen, apoyándose, por ejemplo, sobre la cara anterior de la colum- na vertebral, y no cediendo á la mas fuerte presión. Son ordinariamente desiguales y como mamelonados en la superficie; se les puede li- mitaré aislar fácilmente, merced al enflaque- cimiento considerable que han sufrido las pare- des del vientre. Parecen tanto mas susceptibles de desalojarse, cuantp menos voluminosos son, y mas inmediatos se hallan al tubo intestinal. En un grado avanzado de la enfermedad, suelen reunirse, apoyar unos sobre otros, estenderse posteriormente hacía la columna vertebral, y adherirse y fijarse sólidamente en el vientre. » El dolor de vientre no puede facilitar da- tos mas exactos para el diagnóstico. Morgagni ha notado que residía algunas veces en el dor- so en la región lumbar; PoTtal ha creido que casi nunca era síntoma de la atrofía mesentéri- ca; el doctor Young establece que esta afección se complica con un dolor fuerte en el dorso y en los ríñones ; el doctor Pemberton (Discases of the abdominal viscera ) manifiesta que el dolor es lancinante, que está situado profundamen- te , yque se parece mas á los calambres que á los dolores que acompañan á la inflamación; que se presenta tres ó cuatro vect s al dia ; que apenas se aumenta pof la presión , y que no desarrolla conatos de defecar , ni se alivia por las evacuaciones alvinas. Joy (loe cit, p. 147), de quien hemos tomado estos detalles , piensa DE LA TABES MESENTÉRICA. que en el curso de la atrofía mesentérica, se deben observar dos especies de dolor, diferen- tes en cuanto á su origen, causa y sitio. El uno se desenvuelve á consecuencia de un estado de padecimiento del tubo alimenticio , se aumenta por la presión, por la ingestión de bebidas y alimentos , por la necesidad de evacuar , etc.; el otro resulta de la alteración morbosa que existe en los ganglios mesentéricos, y se dis- pierta principalmente á consecuencia dé toda conmoción impresa al tronco, en la carrera, el salto ," el hipo , pareciendo enteramente inde- pendiente del estado de repleción ó de vacuidad del tubo digestivo.- «Guersent se esplica del siguiente modo en la cuestión que nos ocupa (loe cit., p* 444): Cuando él enfermo afectado de la atrofía me- sentérica , en el primer grado, es ya de edad en que puede esplicar lo que siente , se queja continuamente de dolores, que refiere ala par- te media del vientre , pero que nunca son agu- dos y análogos á los cólicos, á meuos que la atrofía vaya acompañada de enteritis ó de úlce- ras en los intestinos. Se aumenta el dolor cuan- do se ejerce una presión un poco graduada, de atrás adelante hacia las vértebras lumbares. Este dolor no es superficial y acompañado de una tensión notable del vientre, de vómitos y de sonido á macizo, como en la peritonitis cró- nica , ó de una diarrea de materias agrisadas y amarillentas, con alteración particular de las facciones del rostro, como en las úlceras intes- tinales. Estos dolores persisten comunmente largo tiempo, y aun algunas veces muchos años, sin presentar otros caracteres mas notables. Aparecen mas particularmente en la primavera ■y en otoño , épocas en las cuales se exasperan é inflaman las afecciones tuberculosas. Se disi- pan casi constantemente durante los calores del estío. En cuanto á las materias fecales, son masó menos líquidas, y teñidas de diversos mo- dos , pero nunca viscosas ni sanguinolentas co- mo en la ceco colitis y la disentería. «Se ha dicho que la lengua está habitual- mente sucia en los sugetos afectados de fisco- nía ; pero esta aserción no parece estar confor- me con los hechos que hemos observado gene- ralmente: hemos visto la lengua sonrosada, puntiaguda, aplastada y delgada', sus papilas desarrolladas en su circunferencia; rara vez cubierta en su cara superior de capa alguna, co- sa que por otra parte es muy poco común en los niños. Estos caracteres de la lengua no tie- nen valor alguno , puesto que se presentan en otras muchas enfermedades. «La sed es generalmente intensa en los su- getos afectados de tubérculos mesentéricos , y todavía mas cuando la calentura nocturna, que se desenvuelve en el segundo periodo de la en- fermedad , ofrece alguna energía. Este carácter no puede favorecer la exactitud del diagnósti- co, porque pertenece á todas las afecciones que se complican con calentura hectica. «El apetito es en general bastante intenso. Mucho han insistido los autores sobre este sín- toma , convírtiéndole en argumento favorable á sus teorías sobre esta enfermedad. Es efecti- vamente singular la voracidad de los enfermi- tos,que se hallan al principio de una degenera- ción tuberculosa de los ganglios mesentéricos; aunque sus (¿¡gestiones sean penosas, aunque vean aumentarse sus sufrimientos bajo la in- fluencia de una alimentación demasiado abun- dante, aunque la calentura sea siempre mas in- tensa los dias en que se les conceden sustan- cias mas nutritivas; insisten, sin embargo, á ca- da instante y de una manera incansable en que seles aumenten los alimentos. Mas esta vora- cidad , no es propia esclusivamente de los ni- ños afectos de la tabes mesentérica ; se obser- va también en muchos casos de diarreas cró- nicas , de tubérculos pulmonares , y en otras varias afecciones. La desigualdad del apetito no puede invocarse tampoco como un signo carac- terístico. «Los vómitos que, según Guersent (loe cit., p. 443), se han presentado como uno de los caracteres del encanijamiento, son á menu- do simpáticos del trabajo de la dentición, ó de- penden de una enteritis, ó de una peritonitis crónica, ó de úlceras en los intestinos. Los su- getos afectados de tabes*, no se hallan particu- larmente espuestos á los vómitos en ningún tiempo de la enfermedad, á no ser que esté complicada con otras afecciones del vientre. «La diarrea es un accidente casi constante en la afección de que vamos hablando. Es mas ó menos abundante, y puede suspenderse mo- mentáneamente, para volverse á presentar en seguida con mayor intensidad. Es una pertur- bación molesta y peligrosa, que contribuye no- tablemente á apresurar la terminación funesta del mal. El color gris y gredoso de las materias arrojadas no es un signo particular de degene- ración tuberculosa de los ganglios mesentéricos. Las materias fecales presentan esta apariencia en las enteritis crónicas, que se pueden confun- dir con el primer grado de la atrofia mesenté- rica. Guersent se esplica sobre este asunto del modo siguiente (loe. cit, pág. 443). La natu- raleza de las materias intestinales, particular- mente en los muy niños , es en estremo varia- ble ; son unas veces secas , sólidas , líquidas, serosas ó mucosas , gruesas y tenaces , como la greda ; otras veces negras, oscuras, azula- das , amarillas, blancas , grises, verdes , san- guinolentas. Se encuentran alternativamente to- das estas diferencias en el curso de una misma y única enteritis , y algunas veces se observan muchas á un mismo tiempo en el trayecto del tubo intestinal; y lo mas notable, es que comun- mente los diversos, matices ó gradaciones de color y consistencia se suceden repentinamente en los intestinos, sin pasar de unos á otros por grados insensibles. Los caracteres de las ma- terias fecales, que siempre deben examinarse con cuidado, porque suministran signos cier- tos para reconocer algunas flegmasías, son ab- 204 DE LA TABES solutamente nulos en la atrofía mesentérica. «El pulso rara vez se presenta desarrollado en esta enfermedad ; es pequeño, poco resis- tente y por lo general acelerado. En los paro- xismos de la calentura las pulsaciones son po- co mas voluminosas y frecuentes que en los momentos de calma. «Sufren ordinariamente los enfermos una tos pertinaz , unas veces seca, otras húmeda, que no depende evidentemente de la degenera- ción de los ganglios del mesenterio, sino de uija complicación muy común , como son los tubér- culos pulmonares. Bajo esta misma influencia se acelera la respiración. «Se ha pretendido que los niños afectados de la atrofía mesentérica están habitualmente en un estado angustioso y de tristeza y abati- miento. Por nuestra parte hemos notado que su humor cambia notablemente en las diferentes horas del dia , y según el estado de incomo- didad en que se encuentran. Asi es que cuan- do les falta la calentura están ordinariamente diligentes, vivos , y toman de buen grado par- te en los entretenimientos de los demás niños; pero después que comen, durante el trabajo de la digestión, y cuando se presentan los fenó- menos de la calentura , caen en un profundo abatimiento, sequedad tristes, se quejan in- cesantemente , evitan el movimiento ; circuns- tancias todas que denotan en el niño un ver- dadero estado de incomodidad. «Por los progresos del mal , por la intensi- dad de la calentura , y por la persistencia de la diarrea; las fuerzas , que se habian conservado un tiempo muy largo , se pierden al fin , y el enfermito se vé obligado á permanecer constan- temente en la cama : la postración de las fuer- zas en los niños es siempre un signo de mal agüero. Algunas veces se nota rechinamiento de dientes y espasmos convulsivos por interva- los , accidentes que no son propios de la enfer- medad que nos ocupa. «El calor de la piel en el momento del pa- roxismo de la calentura es acre, vivo , mordi- cante en la cara , en las manos y en el vientre: esta circunstancia se observa en todos los casos de calentura héctica; en el intervalo de los pa- roxismos la piel está fresca, algunas veces seca y como rugosa en su superficie, lo cual anuncia generalmente un estado de sufrimiento de las vias intestinales. «Háse pretendido con poca razón, que en la atrofía mesentérica se observaba comunmente una secreción de saliva espesa y viscosa, sudo- res de un olor ácido y orinas lechosas. Noso- tros podemos afirmar, que en la mayor parte de los casos que hemos observado, estos caracteres han faltado de todo punto. Según Guersent, el color lechoso de las orinas, al cual se ha dado gran importancia en muchas enfermedades de los niños , se encuentra siempre que las orinas son»poco abundantes y permanecen mucho tiempo en la vejiga , porque entonces están muy cargadas de fosfato calizo. El olor ácido MESENTÉRICA. de la transpiración constituye un signo del to- do insignificante. «El hábito esterior del sugeto puede ofrecer datos para el diagnóstico. La cara está pálida, flaca'ó hinchada; los ojos hundidos en las órbi- tas ; los párpados parecen algunas veces infil- trados de serosidad ; los tegumentos están á menudo cubiertos de una grasa ó mugre agri- sada, que no proviene del desaseo, sino que acompaña comunmente á las afecciones cróni- cas de las vías intestinales; los miembros.están delgados, el pecho parece estrecho, el vientre, que al principio.del mal tenia evidentemente en el mayor número de casos un volumen mas considerable que el que presenta por Id*general, se hunde repentinamente en elsegundoperiodo, á no ser que haya al mismo tiempo una peri- tonitis crónica ó,principio de un derrame se- roso ; los miembros abdominales están delga- dos , pareciendo que las funciones de nutrición se hallan todavía mas atacadas en los miembros inferiores que en los torácicos. «Tal es el cuadro de los accidentes que ca- racterizan la afección tuberculosa de los gan- glios mesentéricos ; no está tan perfectamente delineada, no son tan característicos los rasgos que constituyen esta enfermedad, que podamos considerarla como de fácil diagnóstico. Con to- do , el enlace de los trastornos patológicos que hemos referido , hace de esta afección un tipo bastante notable, para que.en gran número de casos n.o pueda eludir la investigación atenta del observador. Curso. — «La tabes marcha generalmente con gran lentitud ; como todas las enfermeda- des tuberculosas merece ser colocada "entre los males crónicos. Su punto de partida es po- co marcado , apenas sensible , y solo cuando la degeneración está ya muy avanzada es cuan- do se inclina el médico á sospechar su existen- cía. Los patólogos han solido reconocer dos periodos en el curso de esta enfermedad. En. el primero los tubérculos no son bastante vo- luminosos para poderse reconocer por el tac- to , y entonces los síntomas son mas ó menos dudosos; En el segundo periodo el volumen de ios tubérculos es perceptible á la esploracípn, el tacto dá un carácter positivo, y puede formarse el diagnóstico con alguna certidumbre. Ya he- mos estudiado las diversas transformaciones que esperimenta el mal en su curso., y no tenemos para qué volver á ocuparnos de ellas. Duración. — «Es imposible determinar con exactitud la duración de la tabes; no posee- mos bastantes observaciones de esta enferme- dad para establecer nada general sobre este punto. Parece evidente que el primer periodo de la dolencia puede prolongarse por un tiem- po muy largo. Cuando, los tubérculos mesen- téricos son bastante voluminosos para que su existencia no sea dudosa al médico ; cuando el enfermo se vé acometido todas las tardes de calentura héctica, es de temer que la enferme- dad marche con la rapidez que las afecciones DE LA TABES MESENTÉRICA. 205 tuberculosas pulmonares que han llegado á un grado semejante. En general camina con tanta mas .rapidez ,'cuanto mas joven es el sugeto, cuanto mayor es la vitalidad de los ganglios me- sentéricos, -cuanto mas influjo conservan las causas que han presidido á su desarrollo , y cuanto mas pronunciada está la caquexia "tu- berculosa : debe el médico apreciar todas es- las circunstancias, que podrán guiarle al emi- tir la opinión sobre la duración probable de la enfermedad. Terminaciones. — «La atrofía mesentérica puede terminer de diversos modos. Algunas veces se ha logrado la resolución de los gan- glios tuberculosos ; otras se ha transforma- do el mal espontáneamente, los ganglios han esperimentado la degeneración cretácea , y han cesado los progresos de los accidentes ; en aU gunos casos raros Se han formado abscesos que se han abierto al esterior; puede también su- ceder que las partes inmediatas se hallen com- primidas por lasmasas tuberculosas del vientre, y que la afección termine por una complicación hasta entonces imprevista. Guersent piensa (lo- co citato, pág. 446), contra la opinión de los antiguos, que la atrofía mesentérica no compli- cada nunca puede acarrear la muerte. » «Cuando es uno llamado á prestar sus cui- dados á un niño enfermo que presenta los pri- meros síntomas de esta dolencia , cuando se le puede sustraer fácilmente á las influencias que han ocasionado el mal, cuando se pone en uso un tratamiento conveniente, propio para modi- ficar el estado general del organismo que cons- tituye la diátesis tuberculosa, cuando por.otra parte solo están afectados los ganglios mesenté- ricos; en el mayor número de casos se vé que el mal entra en resolución , se deprime el vien- tre, se detiene la diarrea, ceden los dolores, se efectúan mas regularmente las digestiones , y el enfermo vuelve á la salud. «Si la degeneración tuberculosa no marcha con rapidez, si el sugeto es un poco avanzado en edad , si cuenta , por ejemplo, diez y seis ó diez y ocho años , la vitalidad de los ganglios mesentericos.es entonces menos activa, el mal queda estacionario , los tubérculos, en vez de reblandecerse , adquieren mayor densidad , y pasan con prontitud al estado cretáceo , sin ha- cer progresos ulteriores. «Astley Cooper ha visto una de las glándu- las supuradas del vientre contraer adherencias con la pared abdominal, y vaciarse al esterior, observando que entonces la abertura se verifi- caba casi siempre en el ombligo. En una oca- sión se abrió en esta región el intestino , que comunicaba con el ganglio afecto, y sin embar- go de haberse establecido un ano preternatural et enfermo se curó."Se pusieron cataplasmaslhi el sitio que ocupaba el absceso, continuando su uso hasta que se disipó la inflamación , y salió completamente la materia tuberculosa : en se- guida se aproximaron los bordes de la herida cpn tiras, de emplasto aglutinante , en términos que progresivamente vino á obliterarse. El doc- tor Schmaltz ha creido, que si se presentan al- gunas veces materias purulentas en las depo- siciones de los sugetos atacados de la atrofía mesentérica , debe atribuirse este fenómeno á la evacuación en las vías intestinales de la ma- teria tuberculosa reblandecida de los ganglios mesentéricos. «Hace notar Andral ( Precis de Anat. pa- thol. , t. II, pág. 458) que los ganglios linfáti- cos pueden ser de una manera absolutamente mecánica causa de muchas enfermedades. Asi es que, desarrollados en enormes rosarios al- rededor del píloro, comprimen este orificio , y dan lugar á todos los accidentes que caracteri- zan ordinariamente el escirro de esta región del estómago. Acumulados eu derredor de los con- ductos biliarios , aproximan sus paredes, impi- den el paso de la bilis al duodeno , y la icteri- cia es su inmediato resultado. Andral ha visto algunos ganglios que ocupaban el sitio de la ve- jiga de la hiél , que estaba vacía , aplastadla y atrofiada. Otras veces son los uréteres los que se encuentran comprimidos por los ganglios; - otras en fin se colocan encima de la vena cava y la obliteran, hasta el punto de dar márjeu al edema de las estremidades inferiores , por el impedimento que ocasionan á la circulación de la sangre por esta vena. Especies y variedades.—«Ha admitido Baumes (De Vamaigrissement des enfants; París, 1806), que la enfermedad del mesente- rio puede ser de naturaleza escrofulosa, ra- quítica ó sifilítica. En la época cu que escri- bía esté médico, no era conocida la afección tuberculosa como lo es en el dia, la anatomía patológica no habia ilustrado aun con sus ade- lantamientos los hechos que con ella tienen re- lación , y entonces podían admitirse semejan- tes divisiones. Pero hoy es evidente para to- dos los médicos que han estudiado con cuidado las enfermedades de la infancia, que solo la degeneración tuberculosa constituye la atrofía mesentérica. No tiene la ciencia muchas obser- vaciones detalladas sobre la alteración tuber- culosa de los ganglios mesentéricos. Cuando se hayan recogido hechos numerosos sobre esta cuestión , se podrá tal vez establecer una dis- tinción entre los casos en que la degeneración tuberculosa se halla inmediata á los intestinos, yjos en que sé ve por el contrario, que los gan- glios infartados rodean los vasos colocados en la parte anterior de la columna vertebral. En el estado actual de la ciencia, no podria moti- varse esta distinción , ni seria posible descen- der á por menor alguno sobre las dos varieda- des que de ella resultarían. Complicaciones.—«Es muy raro que lle- gando la atrofía mesentérica al último periodo, no se complique con afecciones mas ó menos graves que aumentan el peligro que de ella re- sulta. Las complicaciones que se encuentran mas comunmente son: la peritonitis crónica, tuberculosa ó no, la colitis con ulceraciones 206 »E LA TARES A de la membrana mucosa, y sobre todo la al- teración tuberculosa de los ganglios bronquia- les, y del parenquima pulmonar. Esta última enfermedad se manifiesta en efecto tan co- munmente con la tabes mesentérica, que en sentir de Guersent (loe. cit), la afección me- sentérica parece ser una especie de dependen- cia suya. Este patólogo ha encontrado tubércu- los bronquiales ó pulmonares en las cinco ses- tas partes de los niños afectados de la tabes;. de suerte que esceptuando algunos casos en que solo está enfermo el vientre, se puede asegu- rar que la mayor parte de los individuos que sucumben á la atrofía mesentérica, están ata- cados al mismo tiempo de tisis pulmonar tu- berculosa; los demás sucumben á varias enfer- medades agudas, ó á una peritonitis crónica, ó á úlceras intestinales. Diagnóstico. — «Hemos espuesto esteiisa- mente la sintomatologia de la afección que es- tudiamos, lo cual nos dispensa de entrar aquí nuevamente en pormenores descriptivos. Sin embargo, con motivo de las dificultades que presenta su diagnóstico , parécenos del caso traducir el pasage en que el doctor W. B. Joy se esfuerza en caracterizar esta enfermedad.» «Cuando un niño, que tiene el aspecto escrofu- loso , esperimenta un enflaquecimiento progre- sivo , aunque conserve el apetito , y aunque es- te sea escesivo ; si no se encuentra en él nin- gún indicio de enfermedad en las vias diges- tivas, en los órganos contenidos en la cavidad del pecho, ó de la cabeza, después de haber hecho un cuidadoso examen, sospechamos ne- cesariamente la existencia de una lesión de los ganglios mesentéricos; y si podemos compro- bar el aumento de volumen de estos ganglios, nuestras dudas se convierten en certidumbre. Este resumen del médico inglés solo podria convenir para el diagnóstico.de los casos sim- ples , y seria difícil, apoyándose únicamente en los datos que contiene, distinguir la atrofía me- sentérica en las circunstancias complexas que tan á menudo la acompañan. »E1 diagnóstico de esta dolencia , según Guersent, constituye una de las cuestiones mas oscuras de la patología de la infancia; es imposible , en el dia, asignarle caracteres fisio- lógicos distintos de los de las afecciones , con las cuales casi siempre se encuentra compli- cada. «Roche (loe cit., pág. 622), es de pare- cer, qnie no debemos limitarnos, para llegar al conocimiento de este mal, al análisis de los trastornos funcionales que acarrea. Asi es que, en concepto de este distinguido médico, el es- tudio délas causas viene á servir de poderoso auxilio. Si la enfermedad se ha desarrollado bajo la influencia de un destete mal dirigido, ó á consecuencia del abuso de medicamentos irritantes, ó en fin, por efecto de una alimen- tación muy estimulante, es mas que, probable que sea una enteritis. Por el contrario, se de- berá mas bien suponer la existencia de una afección tuberculosa del mesenterio, si el mal ha tomado origen bajo.la influencia de la lac- tancia por una nodriza tísica, ó nutrida mise- rablemente, Ó de una alimentación compuesta casi esclusivamente de farináceos, ó de una habitación húmeda y privada déla acción solar. Finalmente, en los casos en que todos estos datos son todavía insuficientes para disipar la incertidumbre, es necesario servirse del mis- mo tratamiento como dc¿ piedra Je toque. Se debe, pues, comenzar por someter al enfer- mo al uso de los antiflogísticos, y si esperi- menta un alivio marcado, sostenido y progre- sivo (lo cual sucede siempre que la enfermedad no es muy antigua), no se puede dudar de que era una enteritis. Si por el contrario, esta me- dicación parece agravar los accidentes, la afec- ción es muy probablemente de naturaleza tu- berculosa; hasta es suficiente que los antiflo- gísticos no produzcan alivio* alguno, ó Solo determinen una mejoría pasagera, seguida in- mediatamente de un acrecentamiento notable de los síntomas, para que se deba sospechar la presenciadle tubérculos. »Es hasta cierto punto infundado creer que la mayor parte de las enfermedades ofrecen signos patognomónicos. En la práctica, es raro que el médico tenga la fortuna de ser guiado por semejantes caracteres, y-siij embargo, no ocurren por lo general errores de diagnóstico, á no ser en los casos muy difíciles. Esto depen- de, de que para decidirnos á fallar sobre el si- tio y naturaleza de una enfermedad, tratamos de conocer todas las circunstancias que consti- tuyen su historia; las apariencias generales, los síntomas locales , la marcha, las complica- ciones, las causas, las influencias hereditaf ias, el efecto de un tratamiento anterior, etc. Solo obrando de este modo, y no precipitando el juicio, podrá llegarse, generalmente hablando, á diagnosticarla atrofía mesentérica en su pri- mer periodo; si el mal ha tocado su grado es- tremo , como la tisis tuberculosa , se revela desde luego por caracteres inequívocos , y no es difícil comprobar su existencia. Se puede asegurar, sin embargo, que el diagnóstico de esta afección es por lo común oscuro. Pronóstico.-^ »Se necesita mucha reserva para decidir acerca de la gravedad de la tabes mesenlérica; generalmente, este mal progresa lentamente, marchando hacia una terminación funesta; mas á menudo también solo termina por la muerte, en razón de las complicaciones que sobrevienen durante su curso. De cual- quier modo que sea, cuando no existe afección torácica, ulceración ó inflamación de la mem- brana mucosa intestinal , lesión del peritó- nM>, ni alteración tuberculosa de las vérte- bras, etc...., es permitido no considerar esta enfermedad como incurable, aun cuando las glándulas mesentéricas se presenten volumino- sas, y no pueda haber ninguna duda acer- ca del desarrollo que han adquirido. ¿Nove- l mos diariamente que es posible copseguir la DE LA TABES MESENTÉRICA. 207 resolución de los infartos escrofulosos acaeci- dos en los ganglios linfáticos estertores, cuan- do se tiene cuidado de combatirlos por un tra- tamiento apropiado, por un régimen y una alimentación conveniente por la .influencia de una habitación sana? ¿No existe una grandí- sima analogía entre la orgariWacion,' y tal vez entre las funciones y alteraciones morbosas que esperimentan estos ganglios? Por lo tanto ¿no será permitido suponer, que como los ganglios esteriores, las glándulas mesentéricas pueden curarse de la alteración tuberculosa? Si el mal está todavía en su primer grado, si las glándu- las mesentéricas no se hallan aun considera- blemente abultadas, si no es continua la calen- tura, sise conserva el apetito, si no se han trastornado las digestiones, si n£ es conside- rable, la diarrea, puede esperarse curar al en- fermo. Cuando el infarto mesentéríco ha ad- quirido proporciones considerables, cuando se han formado aglomeraciones voluminosas, y cuando se arraiga una calentura casi continua, seguida de sudores, son mucho menores las esperanzas de buenos resultados. La aparición de una diarrea colicuativa, de sudores noctur- nos ,el derrame seroso en el vientre, el infarto edematoso de los miembros inferiores, son los síntomas precursores de una terminación fu- nesta. «Cuanto mas entrado en edad esté el niño afectado, tanto mayores serán las esperanzas de que pueda escapar déla muerte; no es raro encontrar sugetos que en su infancia han sido tratados bajo el supuesto de padecerla atrofía mesentérica, que han presentado los principa- les signos de esta afección, pero que con los progresos del tiempo, han acabado por curarse 'completamente. «Es preciso tener entendido que las opinio- nes que acabamos de emitir, que hasta cierto punto son las de el doctor W. B. Joy , no se hallan adoptadas por todos los patólogos. Mien- tras que Roche establece (loe cit., pág. 629), que el pronóstico de la tabes mesentérica,como el de todas las afecciones tuberculosas de los órganos importantes, es casi síempje funesto; afirma Guersent (loe cit, pág. 446), que todo cuanto se ha dicho sobre el peligro y la incu- rabilidad de esta dolencia, depende evidente- mente de las enfermedades que la acompañan. Es visto, pues, que reinan todavía numerosas disidencias entre los autores; si se precisasen- los casos, tal vez desaparecerían estas dudas, pues en efecto, si existen en medicina tantas opiniones diferentes, y aun contradictorias, de- pende sin duda de que no se quiere descender á pormenores: ala vista de los hechos los hom- bres concienzudos é imparciales, solo pueden sacar consecuencias análogas, sino idénticas. Etiología.—-»La análisis de las causas que presiden al desarrollo de la atrofía mesentérica contiene varios puntos. Las iníluencias'que dan origen" al infarto tuberculoso de los ganglios mesentéricos, son MJinerosí!? y variadas; y su | | modo de acción ha sido apreciado de diferentes modos por los autores: emprenderíamos un largo trabajo si pretendiéramos enumerarlas todas, y discutir por qué serie de modificacio- nes llegan á producir la degeneración que nos ocupa. Preferimos concretamos á una ligera reseña sobre este objeto, y remitir al lector á los artículos en que tratamos de las enferme- dades tuberculosas en general, y de las es- crófulas y de los tubérculos pulmonales en par- ticular. «La atrofia mesentérica se deriva de in- fluencias numerosas y variadas, que dependen de una organización particular, propia de cier- tas familias, de una disposición que se encuen- tra particularmente en los niños y sugetos jó- venes, y que es tal vez mas pronunciada en las hembras que en los varones, de un tempera- mento linfático, originario ó adquirido, de ha- bitar en ciertos paragcs y comarcas y en estan- cias mal ventiladas, húmedas y obscuras, del uso de vestidos de poco abrigo, insuficientes contra el frió y la humedad , de un estado ha- bitual de porquería y suciedad , de afecciones eruptivas mal cuidadas, de una lactancia de mala naturaleza, de una alimentación viciosa, muy abundante algunas veces, comunmente poco reparadora, del uso de ciertas sustancias que sostienen un estado de sufrimiento habi- tual en los órganos de la digestión, de una existencia quieta y sedentaria, de la falta de ejercicio, etc. «Parece demostrado que los niños que na- cen débiles y cacoquímicos, de padres mal sa- nos , afectados de escrófulas, de tisis pul rnonar, de sífilis, de enfermedades crónicas que dete- rioran la salud, de padres viejos, fatigados por trabajos escesivos, etc., están mas espuestos á padecer de infartos de los ganglios mesentéricos que los que nacen en circunstancias opuestas. A menudo se observa en una misma familia, que todos ifs niños ofrecen señales no dudosas del vicio escrofuloso; unos tienen oftalmías re» beldes, otros infartos ganglionarios, otros erup- ciones cutáneas difíciles de curar; estos una alteración tuberculosa del pulmón, aquellos un infarto escrofuloso de las glándulas del mesen- terio, no siéndonos posible esplicar la manifes- tación de tantos males análogos, á no referirla al estado de enfermedad de los mismos padres. «Cierto es que los niños están mucho mas es^uestos á contraer esta degeneración de los ganglios mesentéricos que los adultos; lo cual es debido á la vitalidad particular que gozan los órganos de la circulación linfática en la primera época de la vida. Los ganglios mesen- téricos, lo mismo que los bronquiales y cervica- les, etc., presentaif alteraciones mas frecuentes en la infancia que en cualquiera otra edad. La esplicacion de este hecho pertenece á la fisiología. «Háse generalmente admitido que las niñas están mas espuestas á la tabes mesentérica que los niños; pero no sabemos que esta aser* 208 DE LA TARES MESENTÉRICA. cion sea consecuencia de observaciones parti- culares recogidas con esmero. Tal vez se la habrá emitido por consideraciones teóricas, cre- yendo que las enfermedades del sistema linfá- tico son mas frecuentes en la mujer que en el hombre en razón de la delicadeza de la prime- ra. Por nuestra parte no tenejnos ningún dato para contestará esta cuestión, y faltos de me- dios para examinarla y apreciarla, nos limita- remos á dejar consignada una opinión general- mente admitida en la ciencia. «Es un hecho hoy indudable, que las afec- ciones de los ganglios linfáticos se manifiestan mas frecuentemente en los sugetos que presen- tan un predominio del sistema linfático, que en los demás individuos. Por eso sin duda son mas comunes en los niños que en los adultos. «El doctor \Y. B. Joy (loe. cit, p. 153 y 154) ha insistido largamente en probar que la habitación eu parages frios y húmedos, en un país en que se observan cambios repentinos en el estado de la atmósfera, en una habitación en que no penetra el sol, ó pasa con dificultad, en donde el aire circula difícilmente ó está so- brecargado de humedad, en una estancia aná- loga á las que se encuentran en las calles es- trechaste las grandes ciudades; que estas di- versas circunstancias influyen notablemente en el desarrollo del encantamiento. El objeto del médico inglés es presentar la demostración de un hecho, que estaba ya mucho tiempo habia admitido en la ciencia, y en efecto lo haapoyado con pruebas bastante numerosas, para no dejar género alguno de duda acerca de su exactitud. «Háse dicho también , que los vestidos poco calientes, incapaces de protejer el cuerpo con- tra el frío, favorecían comunmente el desarro- llo de los tumores gauglionarios; no repugna- mos creer que esta influencia tenga algún valor en la producción de la atrofía mesentérica. * »EI estado habitual de suciedad, que se opone á las exhalaciones cutáneas $ que se en- cuentra tan comunmente en los niños mal cui- dados que pertenecen á las clases desgraciadas, debe contribuir también á la producción de esa disposición escrofulosa, que es la causa de la es- presada enfermedad. «Por lo general están acordes los autores en decir que esta enfermedad sucede frecuente- mente á las calenturas eruptivas, descuidadas; como las viruelas, sarampión, escarlata, etc.... que se manifiesta á consecuencia del coquelu- che, y que suele suceder á las afecciones que constituyen á los niños en un estado marcado de debilidad. Creemos que esta influencia no puede ponerse en duda. «También se ha avanzado que la lactancia artificial, que la sostenida por una nodriza es- crofulosa , y sobre tode tísica, puede dar lugar á la tabes. Roche (loe cit., p. 619), dice haber observado dos hechos que no le permiten dudar de la influencia de esta última causa. «Se ha insistido mucho sobre los inconve- nientes que resultan de una mala alimentación. Portal (loe cit. p. 265).se esplica de este mo- do sobre el particular: «Los niños que se han nutrido con papilla hecha con harinas no fer- mentadas , perecen también con frecuencia del marasmo ocasionado por concreciones esteato- matosas, mesentéricas; la papilla, obstruyente por su naturalezá^sobrecarga el estómago y los intestinos, tanto mas cuanto las nodrizas por salir con mas descuido de su casa y tener mas tiempo para los trabajos y faenas del campo, dan á los niños una alimentación mas copiosa de lo que puede soportar la capacidad de su es- tómago. Esta alimentación hincha y distiende el ventrículo, y la enorme cantidad de aire que se desprende le dilata todavía mas; de donde resulta necesariamente una compresión de las partes inmedUtas, dificultad en la circulación de la sangre en los ramos de la vena porta , y una ingurgitación en las glándulas y en los va- sos linfáticos del conducto alimenticio, del me- senterio, del bazo y del hígado.» La teoría de Portal no es ya admisible en la ciencia; sin embargo, puede concederse que los órganos del vientre se han de alterar bajo, la influencia de los. alimentos farináceos, que no escitan las se- creciones intestinales, ni los movimientos pe- ristálticos, que permanecen mucho tiempo en el tubo digestivo y que acarrean por su prolon- gada presencia un .estado de irritación sorda, análoga en un todo á la que preside comunmen- te al desarrollo escrofuloso de los ganglios lin- fáticos. Esta alimentación, de suyo poco repa- radora, debe aumentar el estado de debilidad de los sugetos que presentan señales de tempe- ramento linfático, y por lo tanto no puede con- venirles. ' »Se ha supuesto que las preparaciones vo- mitivas, antihelmínticas deque algunos práctí- eos acostumbran hacer uso en el tratamiento de las enfermedades de la infancia, pueden te- ner alguna parte en la producción de la atrofía mesentérica; Broussais (Hist. des phleg. cron., t. III, p. 363; 1826), ha avanzado que la al- teración de las glándulas del mesenterio puede ser un resultado de la administración forzada de la quina, del uso no interrumpido de los ingesta irritantes (Exám. des doct. med. t. IV, p. 37; 1834). Muy lejos está la mayoría délos médicos de adoptar este modo de pensar. Cuan- do tratemos de la naturaleza de la atrofía me- sentérica , discutiremos las opiniones emitidas .^>or Broussais sobre la producción délos infar- tos de estos ganglios; por ahora nos limitamos á mencionar la causa á que atribuye en gene- ral la producción de semejante enfermedad. «Es muy cierto que una existencia habitual- mente sedentaria, que la falta de todo ejercicio muscular , contribuyen notablemente al des- arrollo de las afecciones tuberculosas. Asi pues, este descuido en la ejecución de los preceptos de la higiene debe favorecer la producción de la tabes. «Para terminar esta corta reseña de las | causas, no podemos menps de establecer quo DE LA TABES MESENTÉRICA. 209 estas diversas influencias, que presiden al des- arrollo de los tubérculos en las glándulas me- sentéricas, no obran sino deteriorando la salud del Sugeto, preparando un estado particular, que en otro tiempo se hubiera llamado diátesis tu- berculosa , y que en el dia se considera efecto de una alteración del fluido sanguíneo. Nonos conviene pasar mas adelante en este análisis; ya en otro lugar hemos insistido en las consi- deraciones á que dá lugar, y hecho ver que las afecciones tuberculosas constituyen un or- den de enfermedades separado, como las afec- ciones escorbúticas, sifilíticas, cancerosas, etc. Los trabajos ó investigaciones de los patólogos modernos, contienen hechos numerosos que conducen á esta consecuencia importante; pero repetimos que sin mayores datos no se la pue- de convertir en un principio. Tratamiento.—«La terapéutica que con- viene poner en uso contra la atrofía mesentéri- ca , varía según el grado mas ó menos adelan- tado del mal. Tal remedio que aprovecha en el primer periodo, puede ser ineficaz ó dañoso en el segundo; tal sustancia que favorece la reso- lución de los infartos cuando los tubérculos no han adquirido todavía un volumen considera- ble , puede apresurar su reblandecimiento cuan- do están reunidos en una masa gruesa, y cuando se han manifestado ya con intensidad los accidentes de la calentura héctica. «Conviene pues establecer indicaciones que sirvan de guia al práctico en el uso de los re- medios que se han alabado contra la tabes. «En el primer periodo constituye la mejor medicación, la aplicación rigorosa de las reglas higiénicas, secundada por el uso de algunos me- dicamentos propios para regularizar el ejercicio de las funciones digestivas. «En el segundo periodo, cuando los tubér- culos son bastante voluminosos para que la pal- pación del vientre permita apreciar bien su existencia, es necesario continuar los medios precedentes, procediendo sin embargo con mas reserva en el uso de los tónicos escitantes, que pueden favorecer el desarrollo de Ja calentura. «Cuando se ha establecido esta grave per- turbación, cuando es abundante la diarrea, y copiosos los sudores, conviene renunciar á la medicación seguida hasta entonces, y recurrir simplemente á un tratamiento paliativo. «Veamos por qué medios se pueden satis- facer estas diversas indicaciones. Alejar las causas bajo cuya influencia se ha desarrollado la afección, tal es el primer cuidado que debe ocuparnos. Para esto conviene colocar al en- fermo en una habitación mas sana , mejor ven- tilada, accesible á los rayos del sol y sin hume- dad ; cubrirle ó vestirle de lana;inmediatamen- te aplicada sobre la piel, y darle por alimentos ■panatelas lijeras , hechas con crema de arroz, de arrow-root, de tapioca, de sagú, ó simple- mente de harina de avena: se cuece por mas ó menos tiempo una corta cantidad de estas fé- culas en agua, añadiendo un poco de azúcar, y TOMO IX. si el estómago del niño las dijiere difícilmente, si sobrevienen flatuosidades, regurgitaciones, hipo, se puede añadir una corta cantidad de agua destilada de flores de naranjo. Tres ó cua- tro cucharadas al dia de este alimento son su- ficientes para un niño de algunos meses. «Pero en una edad mas adelantada, parti- cularmente cuando conserva el niño el apetito, no hay duda que tendría hambre. Entonces conviene aumentar la cantidad de papilla que se le ha señalado; hacerla mas suculenta con la adición de media yema de huevo fresco cada vez, y aun si estuviese la criatura en la edad de uno á dos años, permitirle la mezcla de es- tas féculas con una pequeña cantidad de caldo. Pasada esta edad se puede conceder mas toda- vía, y según el doctor Pemberton se debe dar un poco de carne cada dos dias. La vaca y el carnero son entonces un alimento escelente, y su carne se puede dar asada ó esparrillada. Astley Cooper cree que en semejantes circuns- tancias podria permitirse á los enfermos el uso del vino aguado en la comida; pero los doctores Pemberton y Joy, no aprueban esta práctica, temiendo que escite demasiado al enfermito. »En un niño de cuatro ó mas años, puede arreglarse mas fácilmente el régimen dietético, y se aprecia mejor la cantidad de alimento que le conviene; carnes negras, asadas ó tostadas, legumbres herbáceas, cocidas en el caldo de las carnes, huevos frescos pasados por agua, vino generoso mezclado con dos terceras par- tes de agua, comidas bastante multiplicadas para que no se fatiguen los órganos digestivos: tales son los medios que constituyen la base del tratamiento. «Diariamente ha de pasear el enfermo al- gunas horas al aire libre, y en el paraje mas sano que posible sea. En este momento se ten- drá cuidado de taparle, ó abrigarle suficiente- mente para que no esperimente frío ni humedad; si no pudiese andar se le llevará en carruage: si puede por sí mismo hacer algún ejercicio, se le invitará á ello, dando un objeto al paseo, y alegrándole con juegos que le obliguen á la progresión ó la carrera. «En los grandes calores del estío, se some- terá el enfermo á la acción de los rayos solares; teniendo la precaución de libertar la cabeza de su influjo. En el invierno se practicarán por mañana y tarde friegas sobre toda la superficie cutánea, con un cepillo áspero, por espacio de un cuarto de hora poco mas ó menos: pueden hacerse estas friegas mas estimulantes, hume- deciendo la piel con cierta cantidad de uu lí- quido alcohólico, como agua de colonia, tintura de quina, etc. «Conviene que el médico insista mucho en la ejecución de estas reglas de higiene; porque su rigorosa observancia contribuye muy á me- nudo á mejorar la salud y á alejarlos acciden- tes patológicos. Sin embargo, en gran número de enfermos no bastarían tales precauciones para detener los progresos del mal y conseguir 210 DE LA TABES MESENTÉRICA. la resolución de los síntomas ya desarrollados. Entonces conviene poner en U90 agentes medi- camentosos, y en esta parte los tratados de pa- tología no dejan de contener numerosas indica- ciones. Los medios que sucesivamente se han empleado, pertenecen á la categoría de los purgantes, de los aperitivos, de los alterantes, comprendiendo en ellos el mercurio, el anti- monio, el guayaco, la zarzaparrilla, etc.; |¿>s tónicos, entre los que se pueden citar la diso- lución de la potasa, el carbonato de sosa, los ferruginosos , las cortezas tónicas, los amar- gos, etc., los desobstruentes, como el hidro- clorato de barita , la esponja quemada, el iodo, la cicuta, etc. Ademas se ha añadido á esta larga lista de medicamentos interiores, una se- rie de medios estemos; se ha recomendado el uso de las sanguijuelas, los baños tibios, los sul- furosos, los fríos, la electricidad, las fricciones y emplastos calmantes y estimulantes, las aplica- ciones irritantes de tártaro estibiado, de acei- te de crotón tiglio. Roche retrocede aturdido en vista de esta larga enumeración de medica- mentos, y observa que precisamente en las enfermedades incurables es en las que posee el arte mayores recursos. ¿Quién ignora hoy, pregunta, que el lujo en terapéutica oculta siempre la miseria? Guersent establece que to- dos los enfermos que se han curado de enfer- medades intestinales, atribuidas á la atrofía mesentérica en primer grado, estaban en un estado harto dudoso, para que puedan facilitar consecuencia alguna rigorosa relativa al trata- miento; y por lo tanto renuneia á esponer in- dicaciones positivas sobre los medios que pue- dan ser útiles en esta enfermedad. Empero en el tratamiento de las enfermedades crónicas es preciso que el médico no se abandone jamás al desaliento ; no sé obtienen resultados ven- tajosos sino á costa de una perseverancia sos- tenida mucho tiempo, y por lo mismo convie- ne poner alguna confianza en los medios elegi- dos, y continuar su administración como si estuviese demostrada su eficacia. Obrando de este modo médicos de poca nota, y hasta char- latanes, han conseguido curaciones, que no hu- bieran ciertamente pronosticado los sabios : el escepticismo en terapéutica no puede convenir al médico práctico. «No queriendo seguir el ejemplo de Roche y de Guersent, y deseando no obstante marchar con un guia ilustrado, nos serviremos, en la apreciación de los medicamentos que acaba- mos de enumerar, de los hechos recogidos por W. B. Joy, y publicados por médicos de mas ó menos nombradla. «Al principio de la enfermedad, según el parecer de Burns, el uso repetido y largo tiem- po continuado de los purgantes, sirviéndoles de base los calomelanos, una lijera infusión amarga, un cocimiento de cortezas tónicas, un poco estimulantes, y después fricciones sobre el vientre que,duren mucho tiempo, por mañana y tarde, son los medios que proporcionan re- ' sultados mas ventajosos. Es preciso abstenerse de procurar en estos casos evacuaciones abun- dantes, basta que los intestinos se desembara- cen regularmente de los materiales que en ellos se acumulan, y que estén siempre perfecta- mente libres, para lo que suelen necesitarse al principio del mal dosis bastante crecidas de ca- lomelanos (Principies of midwifery, including the disseases of ivomen andchildren, p. 745). Burns tenia costumbre de administrar una dosis de mercurio dulce cada dos ó tres dias; le com- binaba ordinariamente con el ruibarbo ,á fin de no debilitar á su enfermo, y le sustituía de tiempo eu tiempo, con lo que llaman los in- gleses aceite de castor, que no es otra cosa que el aceite de ricino. «Joy cree que será conveniente no perseve- rar en el uso de los purgantes hasta el punto de debilitar á los enfermos: duda que en un gra- do adelantado del mal puedan aprovechar, pero no cree que su uso presente los inconvenientes que le han atribuid/) los médicos franceses en estos últimos tiempos. «En cuanto á la utilidad de los tónicos, co- mo las cortezas amargas y las preparaciones del hierro, se han emitido las opiniones mas contradictorias: según algunos médicos deter- minan accidentes funestos; según otros no pro- ducen ninguno, y sin embargo hay profesores que cuentan mucho con su eficacia. El doctor Pemberton recomienda purgar al enfermo dos veces cada semana, y darle en el intervalo li- jeros tónicos asociados á la cicuta. Reconoce que al echar mano de los purgantes debe pro- cederse con reserva, pues ocasionan á menudo copiosas deposiciones, y constituyen á los en- fermos en un estado de suma postración; y aun llega á decir, que si se acumulan gases en el conducto intestinal y sobreviene timpanitis, es á consecuencia de esta debilidad que afecta la contractilidad muscular. Asienta como regla general, que cuanto mas intensa es la calentu- ra por las tardes, mas conveniente es insistir en el uso de los purgantes, absteniéndose de los tónicos, y que cuando la calentura está apenas pronunciada, es necesario echar mano de los tónicos y abandonar el uso de los pur- gantes. Una vez disipado el mal con este trata- miento, continúa con el uso de los calomelanos á dosis pequeñas, una cada ocho dias, y per- siste en esta medicación por espacio de dos ó tres meses. «La práctica de Underwood consistía en dar medio ó un grano de calomelanos dos ó tres veces á la semana, y en los dias intermedios pequeñas dosis del sub-carbonato de sosa, ó una infusión de esponja calcinada y de sen, cuando se observaba una astricción pertinaz de vientre; mas adelante usaba algunos lijeros amargos y las preparaciones del hierro. Ase- guraba que estos remedios conducían casi siem- pre á la curación, si se empleaban muy al prin- cipio, es decir, antes de la hinchazón ó abúlta- miento considerable de las glándulas mésente- DE LA TABES *MESENTÉRICA. 211 ricas, antes de la aparición de la calentura, ínterin se conserva el apetito, cuando no ha sufrido aun alteraciones la digestión estomacal, y no se ha presentado la diarrea. Si se quiere animar un poco la acción de los purgantes, y se tiene alguna razón para no emplear los calomelanos, se puede hacer uso del ruibar- bo, asociado al tartrato de sosa, .ó á la sal polícresta, remedio favorito de Fordyce; admi- nistrando estos medicamentos diariameute por espacio de muchas semanas. Undorwóod enu- mera otros recursos, como los diaforéticos, los tónicos, las fricciones estimulantes , etc.. Pe- ro á todos estos agentes prefería los purgantes, creyendo que se debía insistir en su uso aun cuando hubiese evacuaciones espontáneas abun- dantes. Acostumbraba en fin continuar, por espacio de un tiempo mas ó menos largo des- pués de la desaparición de los accidentes, el uso de los calomelanos á dosis pequeñas, aso- ciados á la cicuta y á la ipecacuana, y en una época mas lejana todavía, les solia añadir pe- queñas dosis de raiz de colombo. «El doctor Joy desciende á pormenores mi- nuciosos sobre la práctica de Aberuethy , de Lloyd , de sír Atsley Cooper; pero es evidente que el tratamiento que empleaban estos céle- bres médicos para la enfermedad que nos ocupa, tenia particularmente el objeto de disipar las escrófulas; por lo demás siempre venia á con- sistir en el uso de las sustancias que quedan mencionadas. «En el tratamiento de la calentura mesen- térica , dice el doctor A. T. Thomson, hemos visto que los siguientes polvos, combinados con fricciones de un linimento jabonoso , pro- . ducian los mas ventajosos resultados: se toman diez granos de sulfato de potasa, seis del co- lombo pulverizado , y tres de los polvos de rui- barbo , administrando toda la cantidad en dos ó tres veces durante el dia. Baumes daba gran- de importancia al ruibarbo en el tratamiento de la enfermedad de que tratamos. Herz dice haber curado á un niño de tres años en el es- pacio de un mes , por el solo uso del ruibarbo y del acetato de potasa, ocho granos de cada una de estas sustancias mañana y tarde. «Portal (loe cit., pág. 265) insistía parti- cularmente en los mercuriales, maridados con los antiescorbúticos. La administración del mer- curio en el tratamiento de las enfermedades es- crofulosas, recomendada por Bordeu , lo habia sido largo tiempo antes por muchos médicos célebres , y particularmente por Baíllou. Whíte hacia también mucho uso de los calomelanos. Farr ha preconizado con entusiasmo el uso de las fricciones mercuriales. Cullen (Med. prat, edic. de Bosquillon , t. II, pág. 613, París, 1787) niega la eficacia de los mercuriales en semejantes circunstancias. «Cuando hay motivos fundados para sospe- char una irritación ó inflamación de la mem- brana mucosa de las vias intestinales , ó una flegmasía crónica del peritoneo, parece, que deben recomendarse las aplicaciones de sangui- juelas en el vientre , los fomentos , los baños calientes , los ligeros aperitivos y la dieta. Al mismo tiempo se escita la piel con linimentos irritantes, con fricciones de una grasa cargada de tártaro emético ó de cierta cantidad de acei- te de croton-tiglío, hasta que se presente una erupción. Esta derivación ejerce una ven- tajosa influencia sobre el estado del sugeto , y constituye una de las partes activas del trata- miento, aun en los casos en que ofrece la en- fermedad su forma mas sencilla. Las sangui- juelas pueden algunas veces emplearse con uti- lidad, cuando el mal está complicado con una flegmasía, siempre que no se cuenten to- davía entre sus caracteres la emaciación y la debilidad. Aprovechan sobre todo cuando alre- dedor de los ganglios infartados se forma un trabajo irritativo ó flegmásico. Empero en la práctica es muy difícil conocer este momento de la enfermedad, y por lo tanto pensamos, que en general debemos mostrarnos avaros de las pérdidas de sangre , puesto que en último re- sultado la atrofia mesentérica acomete ordina- riamente á sugetos débiles y de temperamento linfático. La cicuta , que en sentir de algunos médicos es un medicamento preciosísimo en las enfermedades con infarto délas visceras, la ci- cuta , repetimos, ha sido empleada en la en- fermedad de que tratamos, y parece haber pro- ducido efectos favorables , calmando los dolo- res que tan frecuentemente la complican. En estos casos , en que parece que los narcóticos pueden proporcionar saludables efectos, tal vez convenga la administración de los polvos de Dower, que reúnen á la ventajosa acción de los calmantes, la propiedad de obrar sobre la piel como diaforéticos, y que pueden volver á este órgano el estado de flexibilidad y de ma- doroso sudor, que pierde ordinariamente en un grado adelantado de la tuberculización me- sentérica. «El didroclorato dé barita , que gozó anti- guamente de gran reputación, y sobre cuya ac- ción ha ensayado el doctor Ferrier (Med. hist. ¡ and reflect.) nuevos esperimentos, no parece tener la eficacia que se le ha atribuido. «El uso de la esponja calcinada se halla ge- neralmente abandonado , porque el iodo y sus compuestos son preparaciones mas activas y de mas fácil administración. No pretendemos aho- ra señalar todos los trabajos de los médicos que han estudiado la acción de este enérgico medicamento, que introdujo Coindet el primero en la terapéutica , y sobre el cual ha fijado Lu- gol muy particularmente su atención. Benabeu, Brera , Callawey, Roots (Lond. med. and. surg. Journ. , march. 2; 1833) han recogido muchas observaciones de atrofía mesentérica, tratada con buen éxito por las preparaciones ioduradas.P. Galland'(icev. med., 1830, t. III, pág. 397) refiere particularmente cuatro, en que el uso de los antiflogísticos, seguido de baños y fricciones sobre el vientre con la tintura de 212 DE LA TABES MESENTÉRICA. iodo , procuró la desaparición de infartos me- sentéricos considerables. En un caso análogo ha obtenido uno de nosotros una notable reso- lución , asociando á un régimen nutritivo el uso de las preparaciones ioduradas, en la forma si- guiente: el enfermo hacia uso de pildoras, que contenían dos granos del ioduro de hierro al principio, y que se aumentaron hasta diez al dia ; en los últimos tiempos del tratamiento se asociaba el ioduro de hierro al estrado de acó- nito ; ademas se practicaban en el vientre lige- ras fricciones tres veces al dia, con una poma- da que contenia en cada onza de manteca vein- ticuatro granos de ioduro de bario. Los tumores mesentéricos eran muy notables y manifiestos, y desaparecieron casi enteramente bajo la in- fluencia de esta medicación. Sin embargo, no se crea que el uso de este medicamento activo es siempre ventajoso. Guersent, que rara vez le ha visto producir buenos resultados , dice que nunca ha observado que haya desaparecido bajo su influencia un solo ganglio tuberculoso; pero este autor reconoce, á pesar de todo, que su uso continuado ocasiona la atrofía de los ganglios ahuilados por efecto de una simple in- flamación. Administrado largo tiempo y á dosis crecidas este medicamento, acarrea graves ac- cidentes , como la aceleración del pulso, palpi- taciones, tos seca y frecuente, vigilia, rápido enflaquecimiento , pérdida de las fuerzas , ar- dor particular en la faringe, cólicos, dolores bastante fuertes, etc. «Los antimoniales, que no parecen tener eficacia marcada en el tratamiento de esta en- fermedad , han sido no obstante muy preconi- zados por el doctor Hamilton Júnior, quien afirma haber obtenido de ellos muy buenos efectos, en casos en que se habia arraigado ya hacia algunas semanas la calentura héctica. «Hay otra multitud de sustancias y de pre- paraciones, á que se han atribuido los mas ven- tajosos efectos, y que no podemos mencionar particularmente en este artículo ; las prepara- ciones amargas bajo todas formas, los medi- camentos alcalinos, las tinturas de Peyrilhe, los polvos de Kaimpf, el agua mercurial de Thaden , la esencia dulce de Sthal, las pildoras de Becher, las de Grateloup, de Janin, de Gis- ler, de Plummer , de Rosen , los ferruginosos, los baños sulfurosos, iodados, los baños de mar, tan justamente recomendados por RUssel, y tantos otros medios, tal vez menos conocidos, podían ser útiles en circunstancias determina- das. Pero por punto general carecemos de no- ticias exactas en todo lo concerniente á la te- rapéutica , y por lo mismo no queremos abultar demasiado este párrafo , ya por sí bastante es- tenso, con vanas indicaciones. «Cuando el mal ha tocado su último perio- do , resistiendo todos los esfuerzos del médico y triunfando de los recursos del arte, no queda mas que hacer que poner en uso los medios pa- liativos, di^gidos contra los síntomas mas mo- lestos. Es necesario disminuir la diarrea con el uso convenientemente dirigido de los anodinos del opio, de los polvos de Dower , del agua de cal , de lavativas calmantes y aplicaciones se- dantes al Vientre; conviene sostener las fuerzas con un régimen analéptico no escitante , con el uso de las preparaciones feculentas, muci- laginosas , formadas en parte por el sagú , el salep, el arrowroot, la tapioca y el musgo marino perlado ó carragaheen. Las gelatinas animales , los caldos y el vino aguado podrán ser convenientes , siempre que no aumenten la calentura, ni irriten los órganos abdominales. Nos es imposible trazar en esta parte reglas ge- nerales de conducta; es preciso modificar el tratamiento según la susceptibilidad de los in- dividuos , los grados del mal , etc. En circuns- tancias como estas la sagacidad de los profeso- res puede hacer mucho mas que las adverten- cias de la ciencia. «La profilaxis de esta dolencia es muy dig- na de fijar la atención de los prácticos. Me- ditando sobre su etiología , se consigne desde luego conocer los modificadores que precaven su desarrollo. Un aire libre y puro, un clima suave en que no se observen cambios repenti- nos de temperatura , un ejercicio activo, ali- mentación suculenta y reparadora , el uso de vestidos de franela inmediatos á la piel, los ba- ños de mar en otoño , el regular sostenimiento de las funciones-del estómago é intestinos, una vigilancia esquisita é ilustrada sobre las erup- ciones de la piel, son las circunstancias que deben fijar muy particularmente la atención del médico, que pretenda prevenir el desarrollo de la tabes mesentérica en un sugeto amena- zado de semejante enfermedad. «En este análisis de los medios de trata- miento que deben oponerse á los progresos de la tuberculización de los ganglios mesentéricos, he- mos mencionado métodos terapéuticos á veces opuestos; hemos repetido en diferentes ocasiones el uso de algunos medicamentos alabados por muchos médicos, y esto ha debido introducir al- gún desorden en la esposicion del objeto. Senti- mos este inconveniente; pero en tan grave cues- tión era preciso truncar lo menos posible la es- posicion délos métodos indicados, y referir con todos sus pormenores los preceptos trazados por los maestros , aun á riesgo de cometer re- peticiones y redundancias ; pues de lo contra- rio el médico práctico se encontraría privado de las preciosas indicaciones que resultan de la es- periencia de un método terapéutico, y se es- pondria muy á menudo á cometer graves faltas, con perjuicio de sus enfermos y de su reputa- ción. Si no hubiésemos tropezado con este in- conveniente , habríamos clasificado metódica- mente los medicamentos según el modo de ac- ción que generalmente se les atribuye, loeual hubiera dado mayor claridad á nuestra espo- sicion. Naturaleza y clasificación en los cua- dros nosológicos. — «Antes de abordar el es- tudio de los hechos que dan á conocer la natu- DE la tabes mesentérica. 213 raleza de la atrofía mesentérica, indispensable nos parece esclarecer una cuestión, sobre la cual se han apoyado antiguamente las mas ri- diculas opiniones. En sentir de Hoffmann (Med. ralion. syst., vol. IV, §. I, pág. 556; Halae Bagd., 1729), de Morgagni (De sedib. et cau- sis morb., epist. XLIX, núm. 19), de Cullen (Med. prat., ed- Bosquillon , t. II, pág. 515; París , 1817), de Tulpius (Observ. med,, li- bro tt, cap. XXXII, pág. 147; Lugd. Ba- tav.., 1739), etc. la atrofía mesentérica es una enfermedad peligrosa , porque á causa del des- arrollo délas glándulas mesentéricas, se obstru- ye el paso de las sustancias alimenticias que vienen de los intestinos por los vasos linfáticos y sanguíneos, y resulta una emaciación lenta, una estincion de la vida por inanición. Nada ocasiona mas frecuentemente la penuria de la sangre y de otros humores del cuerpo, y la con- sunción de este, dice Morgagni (loe cit.), que la grandísima dificultad del paso del quilo al través del mesenterio , sea que esta dificultad exista en las últimas glándulas de dicha visce- ra, en las primeras, ó indiferentemente en gran número de unas y otras. «Hoy se puede asegurar en vista de los tra- bajos de los patólogos modernos, que no es á esta causa á la que se ha de atribuir el enfla- quecimiento de los niños afectados de encani- jamiento, pues á pesar de la tuberculización de los ganglios mesentéricos todavía se efectúa la absorción quilosa con bastante facilidad; sino que la emaciación es debida á los ataques pro- fundos y generales que sufre la economía, á consecuencia de la afección tuberculosa , sin que pueda apreciarse con los sentidos la causa de semejante fenómeno, que algunos médicos atribuyen á una alteración de la sangre. «Imposible nos es en este lugar entrar en largos estudios de generalidades, por lo que sin motivar completamente nuestra opinión con los numerosos hechos que hoy pertenecen á la Ciencia, nos limitaremos á decir que la atrofía mesentérica resulta de una alteración general del organismo, que no es mas que la localiza- cion de un mal que afecta á todo el individuo, la espresion de una diátesis particular. Desde luego desechamos la opinión de los que la con- sideran como consecuencia de una simple fleg- masía de la membrana mucosa gastro-intesti- nal, puesto que para demostrar este hecho, se- ria preciso probar: 1.° que la inflamación de la membrana mucosa precede siempre á la tuber- culización del tejido sub-mucoso; cosa que to- davía no se ha hecho; 2.° que la tuberculiza- ción mesentérica puede manifestarse indepen- dientemente de un estado general de caque- xia tuberculosa, lo cual es mas que dudoso; 3.° que en los niños, los ganglios mesentéricos no tienen un modo de desarrollo y de vitalidad propia, como los ganglios bronquiales, inde- pendientemente del estado de las membranas mucosas, con las cuales se encuentran en re- lación ; siendo asi que todos los datos fisiológi- cos tienden á probar lo contrario; k.° en fin, que á pesar de este modo de desarrollo y de vitalidad especial, no son susceptibles de pade- cer espontáneamente bajo la influencia de una modificación general, lo que seria contrario á los principios mas vulgares de la fisiología pa- tológica. En tanto que no se faciliten estas pruebas, se podrá sostener que la atrofía me- sentérica es una afección independiente de la inflamación de las vias intestinales, y que se desarrolla como espresion de la diátesis tuber- culosa. Entre 98 sugetos muertos de enferme- dades, crónicas de diferentes especies, disente- ria , etc., etc., no ha encontrado Louis (Rech. sur la Phth., pág. 114), un solo caso en quo estuviesen las glándulas tuberculosas. Sin em- bargo, en gran número de estos sugetos exis- tía inflamación de la membrana mucosa in- testinal , y algunas veces también ulcera- ción, etc.* etc. ; nuevo motivo para creer que la flegmasía de las membranas mucosas no es ni la causa única, ni la condición mas impor- tante de la transformación tuberculosa de los ganglios. «Adoptando este,modo de pensar parecerá conveniente colocar la atrofía mesentérica en los cuadros nosológicos en seguida de la tisis, de la cual es muy frecuentemente una compli- cación , y entre las enfermedades que resultan de la diátesis tuberculosa. Historia y bibliografía.—«Los autores antiguos no nos han trasmitido ninguna des- cripción de la atrofia mesentérica; Morgagni (De sedib. et causis morb. , epíst. XXXIX, §. VI), no cree, sin embargo, que hayan des- conocido esta enfermedad. «En efecto, dice, aunque no estuviesen acostumbrados á disecar cadáveres humanos, por lo menos disecaban con frecuencia cadáveres de animales, en los euales no es del todo imposible que hubiesen encontrado esta lesión.... No me parece vero- símil que los cocineros, carniceros y sacrifica- dores hayan dejado de encontrar y mostrar á los médicos algún tumor en el mesenterio, puesto que vemos que Galeno observó en un gallo un tumor escirroso en las inmediaciones del corazón, y aplicó esta observación á los hombres. Mejor creería que lo que los antiguos hubiesen escrito sobre este objeto en algún li- bro, se habia perdido, como tantas otras c8sas, á causa del tiempo que ha transcurrido. Eu efecto, si Junio Pollux ha pretendido, según leemos en Ingrassias (De tumor., tr. I, cap. I, comm. 2), que las escrófulas tienen lugar tam- bién en las inmediaciones del mesenterio, ó este gramático lo habrá tomado de algún au- tor de medicina; ó si por casualidad lo vio él mismo, es difícil creer que todos los médicos que han escrito desde fines del siglo II, hasta principios del XVI (porque se dice que Pollux vivia como Galeno, bajo el imperio de Commo- Ído), no hayan hecho mención alguna de esta es- pecie de enfermedades del mesenterio, después ele tal advertencia, ó aviso dado por un profano. 214 DP LA TABES MESENTÉRICA. «Sea como quiera, Bcnivcnio que vivía en Florencia afines del siglo XV, describió (Deabd. nounull. ac mirand. morb. et sanat. causis), i on cuidado un tumor que existia entre las ve- nas del mesenterio de un niño, y que las obs- truía comprimiéndolas ; Fernelío que murió hacia el siglo XVI (Pathologiee libri seplem), se ocupa también de los tumores del mesente- rio; referia la mayor parte de las calenturas lentas, de las diarreas, y de las caquexias á un estado de padecimiento de esta entraña ; Bai- llou (Opera omnia, consil. med., lib. I, consil. 53, t. II, pág.224 y 225, Genova 1762), llama particularmente la atención sobre los obstáculos que encuentra la linfa en su curso por la obstrucción de las glándulas mesentéri- eas; Mateo Martini publicó una disertación ti- tulada: De morbis mesenterií aJbstrusioribus in scholís medicorum hactenus feré prextermissis (Hall., 1625), en la cual fija la atención so- bre esta enfermedad , todavía poco conocida; NicolSs Tulpius, hacia el fin del siglo XVII, decia baber comprobado cinco veces la supu- ración del mesenterio (loe cit.); Sidenham (Opera omnia, Genova, 1723, pág. 60), men- ciona varios tumores, que encontró en el vien- tre de los niños; Baglivio (Opera omnia, pá- gina 388 ; Lugd. 1710), consagró á esta afec- ción un capítulo de su libro, intitulado: De febribus mesentericis, opus novum, non al ec- tione librorum, sed ab observatione natura; petitum; Federico Hoffmann (loe. cit.), atri- buyó á una lesión de las glándulas mesentéri- cas la producción de gran número de calentu- ras hécticas; Sauvages (Nosol. metod. ,. t. II, pág. 254; Venecia, 1772), describió bajo el nombre de Physconia mesentérica, todas las tu- mefacciones ó abultamientos del vientre, debi- dos á infartos del mesenterio, refiriendo el mal que nos ocupa á la Physconia strumosa de que citaba ejemplos de las obras de Bonet, de Am- brosio Pareo, y de Sculteto; en otro lugar (núm. 288), bajo el epígrafe de Scrofula me- sentérica, vuelve á describir esta enfermedad. Morgagni (De sedib. et caus. morb. , loe cit), presenta sobre esta afección consideraciones llenas de acierte* y de interés; y traza sobre to- do su historia bajo el punto de vista de la ana- tomía patológica; Cullen (loe cit.), solo vio en la atrofía mesentérica una causa de enfla- quecimiento, y no insistió en las circunstan- cias que se refieren á su historia; Underwood (Traite des matadies des enfants , trad. del inglés; París, 1786, pág. 158), trató muy va- gamente de la tabes ene!, capítulo que consagró al estudio del marasmo de la calentura héctica. «En 1787, tomando en consideración la fa- cultad de medicina de París, la imperfección de los conocimientos médicos sobre la atrofía mesentérica, propuso como objeto de un pre- mio , la descripción de esta enfermedad , con- siderándola en su principio, investigando las eausas que la producen , y esponiendo con precisión los medios de precaverla y los de cu- rarla. El premio fué adjudicado á Baumes, que posteriormente fue nombrado profesor de la fa- cultad de medicina de Montpellíer. «Portal en su Anatomía medica nos ha de- jado algunos documentos interesantes, que pue- den servir para la historia de esta enfermedad. «Pinel (Nosol. phil., t. III, pág. 353; París, 1810), ha trazado según las ideas de Bau- mes, la descripción de la atrofía mesentérica. «Recurriendo al mismo manantial., ha he- cho Lullier Wínslow el artículo atrofía me- sentérica del Diclionaire des sciences medi- cales. «Boisseau describe esta enfermedad con el título de mesenteritis, como una forma de la inflamación del peritoneo (Nosograf. orgánica, t. II, pág. 14). «Tomando Guerseut en consideración las observaciones críticas emitidas por Beoussais en diferentes obras, y particularmente en el Examen de las doctrinas médicas (lomo IV, pág. 31, París, 1834), lia tenido mas en cuen- ta que sus predecesores, el papel que debe hacer la inflamación en la tuberculización me- sentérica; ha insistido sobre las dificultades del diagnóstico de esta enfermedad, y ha puesto en duda la eficacia de las principales medica- ciones , por cuyo medio se pretende haber cu- rado la atrofia mesentérica. «Roche (Dict. de med. et de chir. prat), ha presentado sobre este punto un resumen in- teresante y bastante completo. «Los trabajos de Louis sobre la tisis pul-1 monar, han presentado bajo un nuevo puntode vista la historia de la atrofía mesentérica. »W. B. Joy (loe cit.), ha hecho sobre es- ta enfermedad una monografía interesante y completa, que siempre se consultará con fruto, «También se han publicado sobre esta afección de los niños algunas disertaciones, entre las cuales citaremos la tesis de Darras, sostenida en 1821. No queremos terminar es- ta revista histórico-bibliográfica, sin recordar que la historia de la atrofía mesentérica pre- senta en el dia grandes vacíos, y que un tra- bajo, enriquecido con numerosas observacio- nes sobre esté objeto, haría verdaderos é im- portantes servicios á la ciencia » (Monneret y Fleury , Compendium de médecine pralique, t. II, pág. 80 y sig.). ORDEN SEGUNDO. NFERMEDADES DEL APARATO CIRCULATORIO. GÉNERO PRIMERO- ENFERMEDADES DEL CORAZÓN* CAPITULO 1, De las enfermedades del corazón en general. «Para dar una idea peneral de las enferme- dades de una viscera ó tejido , toman unos por DE LAS ENFERMEDADES DEL CORAZÓN. 215 única base de sus consideraciones los desórde- nes anatómicos que se manifiestan en la aber- tura del cadáver, y hacen consistir todo el estudio de estas enfermedades en las lesiones materiales; otros, por el contrario , desdeñan- do tales consideraciones, que rebajan en su opinión el organismo viviente á la condición de una máquina grosera , colocan en las lesiones vitales el oríjen de casi todas las enfermedades, y solo se ocupan secundariamente de las alte- raciones acaecidas en la estructura de los te- jidos. Este modo esclusivo de considerar la patología interna ha caido ya en un descrédito completo , por haber comprendido todos la ne- cesidad de unir la doctrina racional del fisiolo- gismo ilustrado á la de la anatomía patológica. Lo que decimos de las enfermedades en gene- ral se aplica mas particularmente á las enfer- medades del corazón. ¡Qué infinidad de lesio- nes de toda especie, variables en su asiento y naturaleza! El entendimiento mas generaliza- dor , guiado por la inducción mas severa y ri- gurosa , apenas puede percibir los diferentes vínculos, las diversas relaciones que las en- lazan. Y en efecto, ¿quéatención no se nece- sita para establecer con claridad las diferencias que las separan , las afinidades que las reúnen? Solo estudiando profundamente todas estas con- diciones morbosas puede el médico, libre de to- da especie de preocupaciones, llegar á conocer y á clasificar las enfermedades del corazón; debiendo para ello examinar comparativamente los resultados complejos que suministra la ana- tomía patológica, y elevarse hasta las alteracio- nes funcionales y las lesiones de los actos mo- leculares. Sobre estas dos bases fundamentales nos apoyaremos nosotros, para emitir las con- sideraciones generales que siguen. Con este objeto examinaremos sucesivamente las causas, los síntomas , las diversas complicaciones y el tratamiento de las enfermedades del corazón. * Una vez desarrollado , por medio de un análi- sis completo de los principales hechos conteni- dos en la ciencia, el cuadro de todas estas cir- cunstancias patológicas , discutiremos la natu- raleza íntima de estas afecciones y las clasi- ficaciones propuestas por los autores. Causas de las enfermedades del cora- zón. — «Si el corazón , en virtud de su situa- ción , he las partes que lo protegen y de la función que desempeña , parece estar hasta cierto punto al abrigo de los-ajenies morbífi- cos que amenazan sin cesar á las demás vis- ceras , como el estómago , los intestinos , los pulmones y las vias urinarias , que se hallan en contacto con cuerpos de diversa naturaleza, no por eso está menos espuesto á un sin nú- mero de causas patológicas. Eo efecto, cuando se reflexiona que este órgano se encuentra en una continua actividad desde que el hombre nace hasta que muere; que está recorrido por un fluido puyas frecuentes alteraciones todo el mundo confiesa ; que se conmueve , como to- do el sistema circulatorio á la menor altera- ción funcional ú orgánica (que es lo que cons- tituye la fiebre); cuando se considera que in- fluyen en él á cada instante las varias modi- ficaciones fisiológicas ó morbosas que sobre- vienen en la función de la hematosis; y por úl- timo , cuando se recuerda que las pasiones y todos los movimientos que agitan al sistema nervioso producen desde luego un efecto sim- pático en el corazón; no se puede estrañar que esta viscera se afecte con tanta frecuencia , y que sus alteraciones sean tan numerosas y va- riadas. Dicen algunos que es preciso hacer abs- tracción de las causas esternas , como el frió, el calor y la humedad ; pero ¿acaso no se halla ya demostrado que el tejido íibro-seroso del corazón se afecta simpáticamente como el de las articulaciones? Asi pues, todas las causas de enfermedad obran igualmente sobre el co- razón , ya directa , ya indirectamente ; por lo cual, para no omitir ninguna, y estudiarlas según su grado de importancia , las dispon- dremos en el orden siguiente: 1.° causas que residen en el corazón y en los órganos circu- latorios ; 2.° en la sangre ; 3.ft en el pulmón; 4.° en el sistema nervioso; 5.° en las visceras que mantienen con el corazón simpatías mas ó menos estrechas; 6.-° causas que tienen su pun- to de partida en los modificadores cuyo con- junto constituye la materia de la higiene. A. y>Causas situadas en el corazón, en sus cubiertas y en los vasos. — Entre estas causas las hay congénitas , de cuyo número es la des- proporción entre el volumen del corazón y el diámetro de la aorta , admitida por Corvisart, quien ha llegado hasta suponer que no puede ha- ' ber dilatación del corazón sin que exista ante- riormente esta desproporción. Laennec conce- día cierta influencia á esta causa; pero reco- nocía otra, á su entender mas frecuente que la pequenez del calibre de la aorta ,«que consistía en cierta debilidad ó adelgazamiento , que ocu- paba uno solo ó Ios-dos lados del corazón. «Todavía no se ha establecido el imperio de la predisposición y el influjo hereditario so- bre datos bastante precisos y numerosos, para que podamos determinar bien la parte que ejer- ce esta causa en el desarrollo de las enferme- dades del corazón; sin embargo, si consulta- mos bajo este concepto los escritos de Lancisi, de Morgagni, de Senac, de Corvisart y de Al- bertini, hallaremos un número de hechos harto considerable, para que pueda ponerse en duda la influencia de la transmisión hereditaria. «Han hablado vagamente los autores de otra causa innata , que debe parecer hipotética á los que solo aceptan los hechos bien demostrados; hablamos «de esas influencias internas é inme- diatas , cuyo imperio y estension son ademas poco conocidos, de la imaginación de la madre sobre el-feto.» Corvisart las considera «como susceptibles de producir actualmente , y en el seno mismo de la madre, ó de preparar el ger- men de toda clase de enfermedades orgánicas y particularmente del corazón» (Essai sur les 210 DE LAS ENFERMEDADES DEL CORAZÓN. mal. elu cccur., pág. 375); en ciertos casos pue- de esplicarse esta cualidad innata por el desar- rollo de ciertas enfermedades que atacan al ni- ño durante la vida intra-uterina, y que le acom- pañan al nacer. El número de estas afecciones es tal vez mas considerable de lo que general- mente se cree; pero reina todavía demasiada oscuridad en este punto de patología, para que pueda afirmarse nada de positivo en este con- cepto. «Las causas que acabamos de mencionar re- siden en el corazón, cuya testura normal se ha- lla modificada, sin que esta modificación cons- tituya una enfermedad. Otras tienen su asiento también en el corazón, pero son de un origen morboso, como por ejemplo, las flegmasías del pericardio y del endocardio , que se convierten respecto de la sustancia carnosa, de las válvu- las , etc., en causas determinantes de altera- ciones graves. La inflamación de las arterias, y de la aorta en particular, el paso de la sangre de las cavidades derechas á las izquierdas , al través de una abertura accidental ó del agugero de Botal, provoca endocarditis, hipertrofía de los ventrículos y afección de los anillos valvula- res (véase cianosis). Bastan estos ejemplos pa- ra demostrar, que una lesión del corazón no tarda en producir otra ú otras varias en el mis- mo órgano. «Los progresos de la edad modifican pro- fundamente la estructura del corazón y de sus membranas. Unos consideran estas lesiones co- mo efectos de la enfermedad; otros solo ven en ellas un resultado de los progresos de la edad, que modifican de un modo especial la nutrición del corazón, asi como la de todos los órganos. Cualquiera que sea el origen de tales alteracio- nes, siempre resulta que determinan desórde- nes en la circulación y enfermedades del cora- zón. Asi es qjje las osificaciones situadas en el espesor de las válvulas, dan lugar á coartacio- nes ó insuficiencias, que no tardan en producir la hipertrofía de la sustancia carnosa *del cora- zón , ó la dilatación de sus cavidades. Han que- rido algunos considerar estas úitimas lesiones como una consecuencia de los progresos de la edad; pero, si es exacta esta opinión en ciertos casos, no puede admitirse indistintamente en todos. No podemos discutir en este lugar el dic- tamen de los autores que atribuyen á cambios fisiológicos, producidos por la edad, gran nú- mero de lesiones, que otros por el contrario consideran comp vestigios de la inflamación; porque los pormenores relativos á este punto de etiología corresponden mas naturalmente á los artículos en que se trata de cada enferme- dad en particular (V. alteraciones de las válvulas, endocarditis, etc.). Edad, sexo. — «Suponen algunos autores que los hombres son atacados mas á menudo de enfermedades del corazón que las mujeres, porque están mas espuestos que ellas á todas las causas que obran de un modo mediato ó in- mediato sobre el órgano de la circulación , co- mo el abuso de los espirituosos, los escesos de todas clases, las influencias atmosféricas, y el ejercicio de profesiones insalubres. Legroux cree también que se puede admitir cierto privi- legio en los hombres, «no en virtud de las fatigas á que están espuestos, sino á conse- cuencia de las muchas causas de inflamación que los rodean.» Funda este autor su opinión en datos estadísticos, establecidos con arreglo á las observaciones que contienen las obras de Corvisart, Bertin y Bouillaud (De Vinfl. con- sid* comme cause des affect. org. du coeur, en Vexperience , número 14, enero de 1838, pág. 210). «En su opinión las enfermedades del cora- zón no son tan comunes en los viejos como se ha asegurado; y en efecto, contiene su me- moria un cuadro, donde se ve que los aneuris- mas son raros antes de los 30 años, y luego se aumentan de repente, y se mantienen casi en la misma proporción hasta los 60. Pero por otra parte ha demostrado Bizot que el corazón aumenta de volumen con la edad (V. hiper- trofía). «Los niños y los adultos están menos es- puestos que las demás edades á las enfermeda- des del corazón; sin embargo, seria arries- gado creer con ciertos autores, que son raras en los primeros tiempos de la vida, pues todos los dias desmiente la esperíencia semejante opi- nión. Se ha dicho asimismo que los niños á quie- nes se obliga á llevar en brazos otros mas pe- queños padecían con mas frecuencia que los demás aneurismas del corazón ; pero también esta opinión carece de fundamento. «Tal vez pudiera encontrarse en las funcio- nes del corazón una esplicacion satisfactoria de la preferencia que afectan ciertas lesiones res- pecto de esta ó aquella cavidad; pero tales analogías son muchas veces falaces. Se ha crei- do generalmente hasta estos últimos tiempos, que la hipertrofía tenia su asiento mas espe- cialmente en el lado izquierdo que en el dere- cho. Laennec ha sostenido esta doctrina desau- torizada por las observaciones de Louis, quien ha visto veintinueve veces la hipertrofía del ventrículo derecho, y solo veinte la del Izquier- do (V. hipertrofía). Pero si las cavidades iz- - quierdas no son el asiento que elige general- mente la hipertrofía, no sucede lo mismo res- pecto de las estrecheces, las insuficiencias, las demás lesiones valvulares, las roturas del co- razón , y los productos de la endocarditis, que ocupan por lo regular las cavidades izquier- das. A primera vista inclina esto á creer, que el oficio del corazón de sangre roja lo predis- pone á enfermar. Pero cuando se reflexiona cuan considerable es el número de afecciones pulmonares á que se halla espuesto el hombre, y que contrae á cada instante; cuando se píen- saademas que estas enfermedades, condensan- do y haciendo impermeable el tejido celular, deben, como mas adelante probaremos, entor- pecer la circulación en las cavidades derechas, de las enfermedades del corazón. 217 no pueden menos de asaltarnos fuertes dudas j respecto de dicha hipótesis, que al principio parecía bien establecida, y no se atreve á afir- mar cosa alguna el ánimo perplejo. La cualidad mas irritante de la sangre arterial, es insufi- ciente para esplicar la frecuencia de las lesio- nes en las cavidades izquierdas del corazón. Tampoco debe buscarse su causa en la diferen- te testura de las serosas de ambas cavidades; pues aunqueUichat sostenía esta opinión, es in- dudable en el dia la identidad de tales mem- branas. B. Causas dependientes del fluido circula- torio.— «Hállase demostrado en la actualidad, que el ruido de fuelle puede resultar de una disminución en la cantidad de la sangre (ane- mia , clorosis), ó de un aumento en la canti- dad de este líquido (plétora), y que suele indi- car ya el estado seroso de ía sangre (hidrohe- mia, clorosis), ó ya una plasticidad mayor de este fluido; pero si estas causas son capaces de producir una perturbación funcional en los movimientos del corazón, anunciada por un ruido anormal, y exenta todavía de alteración orgánica, ¿no puede admitirse también que ciertos estados morbosos de la sangre tienden á 'producir lesiones del corazón ? La pato- logia de los fluidos que sirve hoy de objeto á las investigaciones de gran número de médi- cos, no se halla todavía bastante adelantada para que se conozcan estas alteraciones; mas no por eso son menos incontestables. ¿No ve- mos á cada paso á la membrana serosa que ta- piza las cavidades del corazón, enrojecerse y presentar diversas coloraciones cuando circula en los vasos un veneno séptico ó una canti- dad mayor ó menor de pus? ¿No vemos for- marse abscesos en el corazón como en los de- mas órganos, á consecuencia de una flebitis ó de reabsorciones purulentas ? ¿Cuál es la cau- sa de esas rubicundeces, de esos reblandeci- mientos, que Laennec y la mayor parte de los médicos han encontrado en los cadáveres de los que sucumben á uua fiebre tifoidea? (V. re- blandecimiento del corazón). «Pretenden algunos, fundándose en esperi- mentos y en hechos, que la introducción de ciertos gases en el líquido circulatorio, puede disminuir y aun apagar la contractilidad del corazón; y es preciso confesar que estos he- chos son muy á propósito para demostrar el influjo de la sangre en la producción de sus enfermedades. Como prueba que confirma esta opinión se citan la hipertrofia y las alteracio- nes valvulares, que sobrevienen cuando el agu- jero de Botal no obliterado, ó una abertura anormal, dejan pasar la sangre roja á las ca- vidades derechas, cuyas alteraciones dependen, al parecer, de la cualidad demasiado estimu- lante de la sangre. Cuando estudiemos la cau- sa de las alteraciones que producen la cianosis, veremos hasta qué punto es fundada esta opi- nión. Pero entre tanto haremos observar, que si las alteraciones en la cantidad, ó en la compo- sición del fluido sanguíneo tienen tanta parte en la producción de las enfermedades, no se con- cibe por qué no ha de afectarse con mas fre- cuencia el corazón derecho, que recibe una san- gre nó elaborada por el pulmón, y que debe contener todos los materiales estraños, y no asimilables mezclados con la sangre negra. «Littré admite que, estando la sangre en una relación continua con el corazón, determi- na en sus funciones cambios que todavía no se conocen bien. He aquí como se espresa acerca^ de este punto: «la disposición de este líquido á coagularse dá lugar á la formación de póli- pos en el corazón , y de esas concreciones es- tratificadas que dificultan mas ó menos sus movimientos. El espesamiento de la sangre en el cólera y su estado grumoso, son sin duda una de las causas que desordenan las contrac- ciones del corazón durante el período álgido; últimamente, las inyecciones de sustancias heterogéneas en la sangre (no hablamos de los venenos), ejercen una acción evidente so- bre el órgano motor. También en esta parte ofrece un ejemplo el cólera, cuando las inyec- ciones salinas, impelidas por las venas escitan el corazón y reaniman el pulso (art. coeur, patol. gen. del Dict. de med., segunda edición, pág. 232). * C. » Causas que tienen su asiento en los pul- mones.—Todas las enfermedades que tienen su asiento en el pulmón, como la tisis pulmo- nar, la neumonía aguda ó crónica, el derrame pleurítico, el enfisema pulmonar y el. asma esen- cial , ejercen un influjo funesto sobre el cora- zón. Como en todas estas enfermedades reciben los pulmones con cierta dificultad el líquido sanguíneo, se vé obligado el corazón á luchar contra este obstáculo y á contraerse con fuerza para que llegue la sangre al parenquima pul- monar. El mismo efecto producen las disneas nerviosas; pues contrayéndose de un modo convulsivo los bronquios menores ó los múscu- los del pecho, se oponen á la dilatación del pul- món y dificultan la circulación en este órgano. El que no observe con cierta atención el modo como se desarrollan los síntomas, creerá fá- cilmente que el enfisema pulmonar es conse- cutivo á la lesión del corazón, cuando en rea- lidad no es mas que su causa,, como lo demostró Louis en su memoria sobre el enfisema pulmo- nar (Mem. de la Soe méd. d'observ., 1837). Lá lectura de este trabajo basta para conven- cer de que los primeros síntomas de la afección del corazón, como son las palpitaciones, la fuer- za y estension de los latidos, etc., aparecen mucho tiempo después que la disnea y los de- mas signos del enfisema. «La inflamación del pulmón y de las pleu- ras provoca el desarrollo de enfermedades del centro circulatorio, no porque oponga un obstáculo á la circulación pulmonar, sino de- terminando una pericarditis ó una flegmasía de la membrana interna. Esta complicación se pre- senta con bastante frecuencia á los médicos 218 DE LAS ENFERMEDADES DEL CORAZÓN. habituados á practicar la auscultación. Por lo demás no se crea que las afecciones pulmonares antes indicadas, producen las enfermedades del corazón de un modo mecánico, á lo menos en el mayor número de casos, sino que obra lá causa morbosa por una influencia enteramente simpática sobre los tejidos serosos, fibrosos ó musculares del corazón. D. y>Causas cuyo origen reside en el siste- ma nervioso.—Las afecciones morales obran de dos modos muy diferentes; unas, llamadas pasiones deprimentes, como el pesar, la deses- peración, la tristeza, el miedo, los celos, la avaricia, etc., congestionan el corazón, y se dice que retienen en él la sangre negra, dis- minuyendo sin duda el número é intensidad de los movimientos respiratorios (Senac, Traite de la slructure du casar, de son action et de ses mal., p. 402; 1749), y debilitando la inerva- ción del centro circulatorio; otras, como la cólera, el furor, los placeres amorosos y la venganza, producen los mismos resultados, acelerando los latidos y aumentando su energía. «Si alguno, dice Corvisart, pudiese negar de buena fé, ó dudar siquiera, de la influencia funesta que ejercen las pasiones sobre el cora- zón , bástele saber que se desgarra en un acce- so de cólera y causa la muerte repentina , ha- biendo observado conmigo otros varios médicos que sus afecciones orgánicas eran mas fre- cuentes en los tiempos borrascosos de la revo- lución que en la caima ordinaria del orden social» (Discours prelimin. de V essai sur les mal. du coeur, p. 50). El pasage en que trata Senac de demostrar cuan grahde es la influen- cia de la tristeza y de la cólera, parece que está escrito en nuestros dias, según la sagacidad que se nota en la apreciación fisiológica de las causas (loe cit., p. 402). Bouillaud cree que las pasiones concurren al desarrollo de las en- fermedades de este órgano, provocando afec- ciones nerviosas del mismo. Los trabajos de gabinete, la preocupación continua del ánimo, las largas meditaciones y las pasiones'llamadas deprimentes, nos parece que obran á un mis- mo tiempo como causa debilitante del corazón y de las funciones respiratorias. Las palpita- ciones nerviosas, ocasionadas por la neuralgia del centro circulatorio, ó por la inervación ce- rebral en los individuos melancólicos , ó que se creen afectados de una enfermedad del corazón, pueden al fin producirla : á veces dan también lugar á la rotura de un tendón valvular ó de las fibras musculares de las paredes del co- razón. «Los movimientos musculares y las profe- siones que obligan á los que las ejercen á con- traer con frecuencia y energía sus -músculos, dificultan el acto respiratorio é influyen media- tamente sobre el corazón. .«Los gritos y los sollozos de la infancia, la risa, el llanto, el baile, la carrera, el saltos la lucha, la esgrima, el uso de los instrumentos de viento, la lecfura, la declamación , el canto, el acto y los escesos venéreos, las actitudes de todas clases, la tos, y todas las demás afecciones morbíficas de los órganos respiratorios, la acción muscular y las influencias atmosféricas, forman cierta- mente una inmensidad espantosa de causas, cu- yos efectos son inevitablemente sentidos por el corazón, y que producen otros tantos estorbos mas ó menos considerables para la facilidad, li- bertad y regularidad de su acción» (Corvisart, Discours. prelim., p. 48). E. »Causas que tienen su asiento en las demás visceras.—Corvisart, que tanto ha pro- fundizado el estudio de la etiología de las afec- ciones cardiacas, concedía en ella una gran parte á las influencias morbosas ejercidas por las visceras. «Las enfermedades agudas, dice este autor, se convierten frecuentemente en causa de afec- ciones orgánicas, no solo de la parte en que residen, sino también de los órganos inmedia- tos. Asi es que la neumonía puede causar aneu- rismas del corazón, que se desarrollan, ya por hallarse dificultada la libre circulación, ya por la propagación de la flegmasía al mismo corazón que luego se debilita á consecuencia de la en- fermedad» (Essai sur les matad, du coeur). Esta influencia simpática que recibe el corazón de las principales visceras, se manifiesta á cada instante. Bástenos mencionar esa reacción que se observa en el corazón y en todo el sistema circulatorio á consecuencia de la menor altera- ción funcional y de la mas insignificante lesión. El desorden de las funciones que se conoce con el nombre de fiebre, no es otra cosa que una alteración simpática del corazón y de los vasos. Han supuesto algunos que en la fiebre inflama- toria ó angioténica , residía en la membrana serosa de estos la causa del movimiento febril; pero en tal caso la fiebre seria efecto de una lesión directa de los mismos vasos, y no un fenómeno simpático. «El embarazo es según Larcher una causa de hipertrofía del corazón. Si fuese fundada la opinión de este médico, semejante influencia de- pendería de los cambios fisiológicos acaecidos en el útero, y no de un estado patológico de es- ta viscera (V. hipertrofia). «Las enfermedades de las membranas sero- sas de las cavidades esplánicas y de las túnicas sero-fibrosas de las articulaciones, tienen so- bre el desarrollo de las afecciones del corazón una influencia, quehan puesto fuera de duda los trabajos de los observadores modernos. Nadie niega en la actualidad el íntimo enlace que existe entre el reumatismo articular y la pleu- resia por una parte, y la pericarditis y endo- carditis por otra. Según Bouillaud, está demos- trado con cifras que la inflamación del pericar- dio y del endocardio coincide con el reumatismo articular en una tercera parte de los casos; y todavía añade que en las otras dos terceras , se cuenta cierto número de hechos que pertene- cen á la categoría de la pericarditis y de laen- do-carditís reumáticas (Nouv. reeher. sur le DE LAS ENFERMEDADES DEL CORAZÓN. 219 rhumal. art. aig. en general, por M. Bouillaud, p. 2, en 8.°; París, 1836). Esta ley de coinci- dencia establecida entre las afecciones del co- razón y el reumatismo, ha sido desechada por gran número de observadores que la conside- ran falsa; pero no puede negarse , que entre dichas enfermedades y el reumatismo ^exis- te una relación , que ya hace mucho tiempo se habia sospechado, aunque no habia podido demostrarse de un modo positivo. En efecto, el reumatismo fue tenido por algunos autores an- tiguos como una causa frecuente de las enfer- medades del corazón. En nuestros dias , se esplica su modo de obrar, no ya por-la trasla- ción del principio gotoso ó reumático de un sitio á otro; sino por la movilidad de la flegmasía, que tiene una gran tendencia á dislocarse, y por la estrecha simpatía de las serosas, que da á sus enfermedades una disposición notable para in- vadir tejidos análogos. «El corazón esperimenta, como todos los demás órganos, la acción funesta del vicio es- crofuloso , canceroso ó escorbútico, y puede ser igualmente afectado de tubérculos; pero esta clase de alteraciones son mucho mas raras en él que en las demás visceras. «El virus sifilítico ha sido considerado por Corvisart como una causa de las vejetaciones valvulares (V. alteraciones dk los orificios de las válvulas*); pero esta etiología, que solo se apoya en observaciones demasiado raras, no ha recibido la sanción de la esperiencia. Los hechos reunidos en los hospitales consagrados al tratamiento de las afecciones venéreas, des- mienten semejante opinión, que el mismo Cor- visart habia emitido como dudosa. «Háse tratado en estos últimos tiempos de referir todas las enfermedades del corazón á una sola causa, que es la inflamación. Legroux, en una memoria publicada sobre este asunto, ha exagerado su influencia mucho mas que to- dos sus antecesores (De Vinflamm. comme cau- se des aff. organ. du cexur, en VExperience, núm. 14, 10 enero, 1838). Entre ciento cua- renta y un hechos tomados de las obras de Ber- „ tin y Bouillaud , ú observados por él mismo, en los noventa y siete, pudo comprobar la coinci- dencia al principio de la afección, ya con una flegmasía, ya con una afección febril, ya con un accidente susceptible de desarrollar una in- flamación torácica. Estos datos estadísticos los ha fundado especialmente en las inspecciones cadavéricas , único medio de probar que exis- tía realmente la inflamación en el mayor nú- mero de casos. Pero no. advierte este autor que se encierra en el mismo círculo vicioso, que for- man cuantos sostienen la doctrina esclusi va que él defiende. Para probar que ha sido la infla- mación la única causa de la enfermedad en las observaciones citadas, refiere á la endocar- ditis y á la aorlitis las variadas lesiones que se encuentran en el sistema circulatorio. Pero an- tes de inferir que ha* habido inflamación , por- que se encuentren desórdenes que se atribuyan á la endo-cardítis, á la aortitis, etc., como las vegetaciones , las osificaciones y demás , seria necesario que todos los patólogos considerasen á estas últimas como efectos flegmásicos; y esto es precisamente lo que niegan muchos médicos recomendables, que no admiten la en- do-carditis, la aortitis ni á veces la pericardi- tis, por el solo hecho de existir alguna de las lesiones precedentes. Sigúese por lo tanto que el citado argumento nada prueba ; y por otra parte , aun cuando hubiese existido una neu- monía , una pleuresía ó un movimiento febril cualquiera , no debe inferirse que dependa de él la enfermedad actual del corazón. Esta coin- cidencia es en verdad frecuente, pero no cons- tante. «Los golpes y violencias esteriores sobre el tórax y la región precordial, suelen ser suficien- tes para producir una enfermedad del corazón, que puede consistir, ya en una flegmasía de las membranas , ya en una alteración de la nutrición, una hipertrofia , una osificación, etc. Últimamente, hay casos en que esperimenta el médico grandes dificultades para elevarse hasta la causa del mal, la cual se escapa á su investigación, por mas que interrogue minu- ciosamente todos los órganos y se informe de los signos conmemorativos , viéndose obligado á inferir que reside en un cambio inaprecia- ble de esa acción molecular, de esa química viviente, que con tanta frecuencia reside en los tejidos. F. y>Causas que tienen su orijen en la ac- ción morbosa de los modificadores. — Las cau- sas de las enfermedades del corazón pueden pertenecer á la clase circunfusa, aunque algu- nos médicos sostienen equivocadamente que el corazón y su cubierta fibrosa están al abrigo de la influencia atmosférica. Las variaciones de temperatura y el frió obran sobre el órgano de la circulación como en todos los demás. Esta influencia no la niega ningún autor respecto del pericardio ; pero á la verdad es mas dudosa en cuanto á la membrana interna del corazón. «La alimentación escítante y las bebidas es- pirituosas tienen una gran parte en las enfer- medades del corazón; los estimulantes , como el cafó, el té, el aguardiente y los vinos al- cohólicos, son para el corazón y todo el sistema vascular una causa poderosa de irritación. Síntomas.—»Alteraciones patológicas pro- ducidas por las enfermedades del corazón en la testura y funciones de los demás órganos.— Los síntomas generales de las enfermedades del corazón proceden : 1.° de alteraciones en la circulación venosa; 2.° de alteraciones en la circulación arterial. Ambos órdenes de fenóme- nos generales tienen su orijen en la enferme- dad del corazón, que obra de un modo entera- mente mecánico, calmando, acelerando ó mo- dificando el curso del fluido sanguíneo. Tam- bién hay otros síntomas generales, que no re- sultan de la perturbación que sufre el sistema circulatorio, sino del desorden simpático y reac- *DES DEL CORAZÓN. 220 DE LAS ENFERMED.Í cionario de las domas visceras. Estudiaremos estos últimos en el cerebro, el pulmón y los órganos del bajo vientre. Pero debemos men- cionar antes de todo los síntomas locales, cuyo análisis proyecta tan viva luz sobre el conoci- miento de las afecciones del corazón. - Síntomas locales.—«Estos síntomas, su- ministrados por la inspección directa , la pal- pación , la percusión, la auscultación y la medición, son los únicos que dirigen con certi- dumbre al médico en medio de las dificultades del diagnóstico. Con el auxilio de estos diver- sos medios de investigación puede llegar á co- nocer el volumen del corazón, el estado de sus orificios, el asiento preciso de las lesiones, su naturaleza , etc. En este artículo, consagrado á consideraciones generales, no podemos indi- car los fenómenos especiales que se refieren á tal ó cual enfermedad ; cuando echemos una ojeada sobre los progresos que ha hecho la historia de las afecciones del corazón desde principios de este siglo, demostraremos qué parte han tenido en ella los métodos diagnósti- cos , especialmente la percusión y la ausculta- ción , y trataremos de apreciar el valor de los síntomas locales. Síntomas que resultan de las alteraciones que sufre la circulación venosa en las enferme- dades del corazón-—«La alteración de la circu- lación capilar de las venas se manifiesta en la piel por una coloración violada y lívida, mas pronunciada en la cara, y que ora se presenta en forma de chapas sobre las mejillas , ora es general y se estiende á todo el rostro, que ofre- ce en tal caso la coloración que se observa en la asfixia ; los labios están hinchados, azulados y prominentes como los de los negros (Laen- nec). A veces toma toda la piel del cuerpo un tinte violado general, constituyendo una ver- dadera cianosis, que depende de la suma difi- cultad de la circulación venosa y es común á todas las afecciones en que, existiendo todavía en el sistema circulatorio una gran cantidad de sangre, no puede absolutamente oxigenarse y repartirse con igualdad en todos los tejidos. La coloración lívida de los tegumentos es por lo regular una de las primeras y mejores señales de las enfermedades del corazón. «Corvisart esplica la gangrena del escroto y de la piel, que tan frecuentes son en las enfer- medades de este órgano, por la suma dificultad que encuentra la sangre en volver al centro circulatorio, y por las congestiones venosas de la piel y del tejido selular que son consiguien- tes. En efecto, no puede esplicarse este síntoma por la intensidad de la flegmasía anterior, sino por el alto grado de la estancación venosa parcial. La gangrena se declara con bastante frecuencia, ya en el escroto, ya en los miembros inferiores, cuando se han hecho en ellos escarificaciones. La piel, después de esta ligera operación , to- ma al principio una coloración roja y erisipela- tosa , se pone en seguida negra , y cae en esca- ras gangrenosas. Andral atribuye esta mortifi- cación: 1.a á la irritación determinada por el instrumento , de la cual resulta un aflujo mas considerable hacia el punto de la piel que ha sido picado; 2.° de que no pudiendo este fluido circular libremente en razón de la enfermedad del corazón , se estanca en las partes y de- termina una congestión venosa , que llega en poco tiempo al mas alto grado (Clin, med., pá- gina 88 , 3.» edit.). A estas causas debe agre- garse otra no menos poderosa, que es la falta de vitalidad de la piel que, separada de la capa vascular subyacente por la serosidad, recibe una cantidad demasiado pequeña de sangre, pa- ra que goce la nutrición de toda su actividad fisiológica. «La estancación sanguínea, que acabamos Je estudiar en sus diferentes formas en la super- ficie de la piel, existe igualmente en los capila- res de las membranas mucosas, y dá á la túni- ca interna del estómago y los intestinos un co- lor rojo ó violado, que es preciso no confundir con la rubicundez inflamatoria. Esta coloración, sobYe cuya naturaleza ha publicado Laennec observaciones escelentes, se presenta algunas veces bajo la forma de puntitos ó de manchilas, diseminadas sobre la superficie de las membra- nas; otras ocupa uniformemente toda su esten- sion, y aun parece que vá acompañada de al- guna tumefacción. Estas rubicundeces, que se observan con mas frecuencia cuando la hiper- trofia afecta las cavidades derechas , son con-- gestiones pasivas y enteramente mecánicas. Empero seria un grave error creer, que todas las rubicundeces que presenta la mucosa en los in- dividuos que mueren de afecciones del corazón tienen semejante orijen, pues hay algunas que dependen de una verdadera flegmasía del estó- mago y de los intestinos. «Obsérvase sobre la mucosa de los bron- quios la misma coloración que en los intestinos y en la piel, dependiendo, como en estos últi- mos , de la congestión sanguínea y de la acu- mulación de la sangre en las vesículas pulmo- nares, ora resulte de un esceso de fuerza en las cavidades derechas que la envíen en mayor cantidad, ora dependa de un obstáculo en cual- ., quiera de las dos cavidades. «La sangre misma se halla alterada en su composición química , y sus alteraciones deben variar conforme á la naturaleza de la enferme- dad. Según Lecanu, «los estados patalógicos del corazón coinciden con una disminución con- siderable en la proporción de los glóbulos de la sangre, y por el contrario con un aumento.en la proporción del agua , siendo igual la canti- dad perceptible de las materias albuminosas, salinas, estractivas y grasientas.» Este autor ha observado que «la diferencia que existe entre la sangre de las mujeres atacadas de estas afeccio- nes y la de las que disfrutan de buena salud, era mayor respectivamente que la que se observa en los hombres que se hallan en los mismos casos, lo cual resulta probablemente de su mayor im- presionabilidad.» Añade que «la sangre de los in- DE LAS ENFERMEDA] dividuos afectados de una enfermedad del co- razón solo se distingue físicamente de la de los sanos en su mayor fluidez, en la suma peque- nez del coágulo y en la enorme cantidad del suero con falta absoluta de costra.» Debemos confesar que esta última circunstancia nos ad- mira , por hallarse en contradicción con gran número de hechos referidos por los autores , y algunos presenciados por nosotros mismos (Elu- des chimiques sur le sang humain, por M- Le Canu; Disert. inaug.; París, 1837, pág. 110 y 112). Disnea.—«A la estancación de la sangre en el pulmón, deben referirse una serie de sínto- mas comunes á la mayor parte de las afeccio- nes del corazón, aunque no en todas se pre- sentan con la misma intensidad. Estos síntomas son : la disnea habitual, ó que se reproduce por accesos, el asma , la hemolisis y la apople- jía pulmonar. Examinemos primero la disnea, cuyo mecanismo y valor semeyológico merecen fijar la atención. %La dificultad de respirar es muchas veces el primer signo que anuncia la enfermedad del corazón. Los trabajos de Corvisart, de Laen- nec y de Rostan , han dado á conocer mejor el origen del asma que se consideraba antes como nervioso ó esencial. Nadie en la actualidad ig- nora que, entre todas las alteraciones que pue- den originar «I grupo de síntomas' designado con el nombre de asma , ocupan el primer lu- gar las enfermedades del corazón (V. Asma, Enfermedades del aparato respiratorio). Al principio, y mientras la disnea es poco intensa, no la perciben los enfermos, aunque respiran instintivamente con mas celeridad, porque la sangre se vá estancando ya en el pulmón. Au- mentándose poco á poco esta congestión sanguí- nea , y no siendo ya suficiente para vivificar la masa de la sangre la cantidad de aire que se introduce habitualmente , resulta cierta opresión acompañada de una estremada ace- leración en los movimientos respiratorios. Se hace mas fuerte el murmullo vesicular, como puede conocerse por medio de la auscultación; por último llega á su mayor grado la dificultad de respirar, á pesar de la frecuencia de las inspira- ciones , en términos que se siente el enfermo amenazado de asfixia, y en muchos casos sobre- viene la muerte , sin que baste á retardar esta funesta terminación el tratamiento mas racio- nal , fundado en un diagnóstico exacto de la lesión. «No siempre se presenta la disnea bajo la forma de síntoma continuo; en mas de un caso cede considerablemente , y las variaciones at- mosféricas , la humedad , los estravios del ré- gimen , las emociones morales ó un ejercicio corporal algo violento, suelen reproducirla ó aumentar su intensidad , siendo mayoc ó me- nor la influencia de cada una de estas causas sobre la repetición de los accesos, según la cau- sa misma de la disnea. Si esta depende de la congestión pura y simple de Ja mucosa de los DES DEL CORAZÓN. 221 bronquios', se aumentará con todo aquello que acelere los latidos del corazón , y por consi- guiente la fluxión sanguínea, como el ejercicio, las pasiones , una alimentación demasiado su- culenta , etc. Refiérese otras veces la disnea á la existencia de una bronquitis crónica, la cual ora consiste en una simple congestión sanguí- nea de la mucosa; ora es primitiva y preexisten- te á la enfermedad del corazón, en cuyo caso depende la disnea del entorpecimiento de los bronquios por el líquido muco-seroso segregado. Es necesario, pues , recordar que la dificultad de respirar es efecto mediato ó inmediato de la congestión sanguínea , y que no siempre se re- fiere á la enfermedad del corazón , puesto que á veces precede á su aparición. Edema del pulmón.—«Andral ha indicado muy bien el mecanismo de la formación de ciertas bronquitis , que sobrevienen evidente- mente bajo la influencia de las congestiones pulmonares: «No solo, dice este médico, se con- gestiona mecánicamente la membrana mucosa en los diversos periodos de las enfermedades orgánicas del corazón , sino que también, del mismo modo que la mucosa gastro-intestinal, es frecuentemente el asiento de una verdadera inflamación , que, reproduciéndose al principio bajo la forma aguda, con intervalos mas ó me- nos distantes , se establece aPfin de un modo permanente y crónico.» (Andral, Clin, médica, tomo III, p. 110). En tal caso cree este autor que la presencia del líquido segregado por los bronquios inflamados , constituye la afección, que Laennec y otros autores suponen ser fre- cuente en el curso de las afecciones del cora- zón , y que el primero designa con el nombre de edema pulmonar (Traite de V auscultation, cédeme du poumon). Esta enfermedad, dice, no es en ciertas circunstancias, sino una forma de secreción de la membrana mucosa de los bronquios, «que se halla frecuentemente en las enfermedades del corazón, y que unas ve- ces depende de una inflamación crónica de las paredes bronquiales, y otras solo parece ser el simple resultado de la trasudación mecánica de una porción del suero de la sangre, cuando á consecuencia de la dificultad de la circula- ción , llena y distiende este líquido los vasos infinitamente tenues que se ramifican en la mucosa de los bronquios.» Esta opinión no puede sostenerse en todos los casos de edema, piles hay algunos que dependen evidentemente de la infiltración serosa-intersticial. Pero no es de este lugar discutir una cuestión tan im- portante ; bástenos haber demostrado que pa- ra ciertos autores, el edema del pulmón no es mas que una especie particular de bronquitis, que puede á su vez referirse á la existencia de una congestión pulmonar, consecutiva á la en- fermedad del corazón. Hemorragias.—»Otro efecto de las conges- tiones sanguíneas, es la hemorragia, que puede tener lugar por los bronquios,, las fosas nasa- les ó las diferentes porciones del tubo intesli- 222 DE LAS ENFERME1 nal; advírtiendoque también puede infiltrarse la sangre en el parenquima del pulmón. Con- siderada la apoplejía pulmonar bajo el aspecto de la lesión anatómica que la constituye , no es, según Andral, una enfermedad particular, diferente de una simple hemorragia de la mem- brana mucosa (Clin. méd., loe cit, p. 109). Concíbese en efecto que en un caso puede ha- ber irupcion de sangre en las vesículas pulmo- nares y en el tejido intersticial del órgano (apo- plejía), y en otro efectuarse la estravasacion eu lo interior de los bronquios , espeliéndose luego el líquido (hemolisis). Corvisart, Laen- nec y Bouillaud han insistido con particular cuidado en el análisis de estas dos complica- ciones frecuentes de las enfermedades del co- razón. «No siempre se producen de un mismo modo el derrame sanguíneo y las congestio- nes. Si la lesión ocupa las cavidades derechas, y consiste en un obstáculo al paso de la san- gre negra , se obstruyen las venas cavas su- perior é inferior, las del hígado , el bazo , los intestinos y demás partes del cuerpo, dando lugar á esas hemorragias llamadas pasivas, que tan frecuentemente se observan á consecuen- cia de las enfermedades del corazón, y que también sobrevienen cuando la lesión reside en las cavidades izquierdas, porque no pudiendo la sangre pasar libremente el ventrículo, se estanca en el pulmón, y progresivamente en el corazón derecho, y en las venas de las vis- ceras. En este caso, aunque la causa no resi- da en las cavidades de sangre negra, pfoduce, sin embargo, los mismos efectos. «Pero puede la sangre en vez de correr mas lentamente, ser impelida, con mas fuerzacuando el corazón se halle hipertrofiado , advirtiendo que si la enfermedad reside en el ventrículo- derecho, es el pulmón el que recibe principal- mente el choque de la oleada sanguínea , de donde resultan hemotisis , apoplejías pulmo- nares y los diferentes grados de disnea que hemos indicado. Por el contrario , cuando es el ventrículo izquierdo el que ha aumentado de volumen , están brillantes los ojos, el ros- tro encendido y animado, y suelen presen- tarse hemorragias nasales , y aun la apople- jía cerebral, aunque esta última no es tan frecuente como se ha creido en nuestros tiempos. «El hígado se resiente como los demás ór- ganos del influjo de estas hiperemias mecáni- cas ; y asi es que por medio de la percusión puede reconocerse un aumento de su volumen, que vuelve á su estado natural luego que dis- minuye la enfermedad del corazón. Según An- dral puede aumentarse la densidad del bazo sin que por eso se acreciente su volumen (loco cítalo, p. 117; V. también De la coincidence des maladies de la rale avecelles du coeur et du poumon, por M. Speranza, Gaz. méd., pá- gina 233 ; 1837). «La dificultad de la circulación que produ- 1DES DEL CORAZÓN. cen las enfermedades cardiacas, se manifiesta también por una coloración lívida y violada de las membranas, acompañada de disminución en su temperatura, y en la de todo el cuerpo; cu- yo color indica que se hallan profundamente alteradas la función de la hematosis y la cir- culación intra capilar , esos dos grandes ma- nantiales de calor. Últimamente hay otra al- teración , dimanada de la modificación patoló- gica que esperimentan la circulación general y capilar; que son esas congestiones serosas, que aparecen ya en el curso de las enferme- dades del corazón en diferentes épocas , ya hacia su terminación como el último acto de la animada escena que presenta la sintomator logía de tales afecciones. Congestiones serosas.—«El modo de pro- ducción de las exhalaciones serosas patológi- cas que sobrevienen á consecuencia de un obs- táculo ala circulación, es hoy perfectamente co- nocido. Los ensayos de Lower y demás médi- cos que sometieron á la esperimentacion el descubrimiento de Harvey, han demostrado que la ligadura aplicada á una vena , ó un obs- táculo de cualquier otra naturaleza, bastan para provocar un derrame de serosidad en el" tejido celular de un miembro ó en una cavidad cualquiera. Las observaciones de Bouillaud di- sipan todo género de duda sobre este modo de producción de las hidropesías, afecciones que complican con harta frecuencia las enfer- medades del corazón. No creemos necesario in- dicar cómo obran estas para determinarlas; lo que hemos dicho anteriormente sobre el meca- nismo de las hemorragias consecutivas á las al- teraciones del corazón, se aplica en todas sus partes á las sufusiones serosas (V. anasarca), cuya causa debe buscarse unas veces en la coartación de los orificios ó en la insuficiencia de las válvulas, y otras en una hipertrofía, exenta ó no de complicaciones (Andral, Clin. med., t. III, pág. 119 y 123). Estas lesiones pueden existir ya en el corazón derecho, ya en el izquierdo. «La hidropesía que se manifiesta durante el curso de las afecciones del corazón, sigue en su desarrollo una marcha casi constante, y que pudiera formularse como ley. La infiltración principia por los miembros inferiores al rede- dor de los maleólos, é invade poco'á poco., y de arriba abajo, la totalidad de los miembros. De la misma manera procede el edema de los brazos, que rara vez es tan general como el de jos miembros abdominales. Algunas veces se infiltra el' escroto casi al mismo tiempo que el tejido celular de los maleólos; pero en otros casos no sobreviene este síntoma hasta una época mas adelantada de la enfermedad. Sue- le adquirir esta parte un volumen tan conside- rable, que llega á desaparecer enteramente el pene en medio del tumor. Conocida es la ten- dencia de la piel á gangrenarse bajo el influjo de las escarificaciones, y de otras causas muy leves. Aunque el edema de la cara se presenta DE LAS ENFERMEDADES DEL CORAZÓN. 223 desde el principio, permanece mucho tiempo tan poco perceptible , que se confunde con la gordura natural; pero es tan considerable ave- ces en los últimos tiempos la infiltración de los párpados que apenas pueden entreabrirse. «Solo se derrama la serosidad en la cavidad del peritoneo cuando se ha propagado el ede- ma á taparte superior de. los muslos. Este or- den constante que sigue la hidropesía en su curso, es de la mayor importancia para el diag- nóstico, pues casi puede declararse que una ascitis no depende de una enfermedad del co- razón, cuando no la ha precedido el edema de los miembros inferiores. Este síntoma afecta con mas frecuencia al peritoneo que á la pleu- ra y al perica^io. Cuando es general la con- gestión serosa , se encuentran igualmente infil- trados el tejido celular sub-seroso y el sub- mucoso, pero casi nunca el del estómago (Véa- se Anasarca sintomática de un obstáculo á la circulación venosa). B. Alteraciones y síntomas producidos por el desorden que sufre la circulación arte- rial.—«El pulso que al parecer debia sumi- nistrar signos preciosos en las enfermedades del corazón, presenta tantas variaciones que solo es de una importancia secundaria. La ir- regularidad del pulso es para algunos médicos una señal positiva de un obstáculo situado en el orificio aórtico del ventrículo izquierdo; mientras que para otros depende la irregulari- dad de las pulsaciones de los obstáculos situa- dos en el orificio auriculo-ventricular izquier- do ; finalmente , hay algunos que miran este estado del pulso como un síntoma que puede presentarse igualmente en el curso de una hi- pertrofia , que en el de una estrechez. Puede también este signo acompañar á las palpitacio- nes puramente nerviosas, á los pólipos, á las concreciones, etc. «Considerado el pulso bajo el aspecto de su fuerza y del número de sus pulsaciones, pre- senta diferencias notables. Cuando es fuerte, duro y vibrátil, anuncia por lo regular una hi- pertrofía del ventrículo izquierdo, sin obstácu- lo en el orificio aórtico; por el contrario, cuan- do es pequeño y casi imperceptible, aunque sean enérgicos los latidos del corazón, debe su- ponerse la existencia de una estrechez en el mismo-orificío, ó en la válvula mitral (Hope). «La enérgica proyección de la sangre hacia el cerebro por la hipertrofía del ventrículo iz- quierdo, puede ocasionar congestiones cere- brales, y aun la apoplejía. En otro lugar dis- cutiremos esta influencia del corazón hipertro- fiado sobre el cerebro (V. apoplejía); por lo cual no insistimos ahora en este punto. Se ha dicho que la violencia de las pasiones, la ener- gía moral, y la inteligencia elevada de ciertos hombres, que ofrecen signos indudables de aneurisma, son el resultado de la hiperemia continua, determinada por el estado del cora- zón ; pero si esto es asi en algunas circunstan- cias , hay otras muchas en que la escitacion ce- rebral depende del temperamento sanguíneo, ó de la actividad del cerebro, siendo la enfer- medad del corazón un mero efecto de estas causas. Es también muy digna de notarse la modificación particular que las afecciones car- díacas producen en la parte moral de los indi- viduos á quienes afectan. Unos, entregados de continuo á la melancolía, no piensan en otra cosa que en la enfermedad que amenaza su existencia; otros sin ocuparse un solo momen- to de esta idea aflictiva, están, sin embargo, habitualmente tristes, y tienen una vida reti- rada ; por el contrario en otros se observa una franqueza de carácter, y un vigor de espíritu, que se manifiesta en todas las circunstancias, y que nunca es tan marcado como en los mo- mentos en que ya no queda duda alguna acer- ca de la existencia de la enfermedad del co- razón. «Laucisi , Sénac y Giraud cuentan la gan- grena de los miembros en el número de las al- teraciones consecutivas á estas enfermedades. Pero generalmente se cree que este accidente no tiene relación alguna manifiesta con dichas afecciones. El esfacelo de que hablan aquellos autores suele depender de una arteritis, en cu- yo caso la flegmasía de la membrana interna de los vasos puede haber sido producida por una causa común á la enfermedad del corazón, como por ejemplo, una endo-carditis; pero de todos modos solo existe en este punto una sim- ple probabilidad, sugerida por el conocimien- to de las principales causas de estas afecciones. » Testa habla de la oftalmía y de la pérdi- da de la vista, como de alteraciones que suelen desarrollarse bajo la influencia de las enferme- dades del corazón; pero esta opinión es evi- dentemente errónea. «Aunque los síntomas generales que aca- bamos de examinar, no pueden servir para ca- racterizar las enfermedades del corazón , sin embargo, el práctico sacará un partido ven- tajoso de su estudio, si reflexiona cuidadosa- mente la época de su aparición, su enlace, su duración , etc. Refiriéndonos solo á dos sínto- mas, la hidropesía y la disnea ; ; de cuánto au- xilio no pueden servirnos para establecer el diagnóstico 1 Un derrame seroso en el tejido celular de los maleólos, una disnea sin causa conocida, ¿no inspirarán justos temores al mé- dico ilustrado sobre el asiento de la enferme- dad? En nuestro entender no hay razón para fijarse esclusivamente en los ruidos del cora- zón , descuidando los síntomas generales. Sin que censuremos en manera alguna un método que conduce á los mas interesantes descubri- mientos, quisiéramos que tampoco se perdie- sen de vista las alteraciones funcionales, y sus manifestaciones sintomáticas, teniendo presen- te la importancia que les daban los antiguos, cuyas observaciones en este punto no deben despreciarse. Curso, duración.—«No todas las afeccio- nes del corazón marchan con la ínfima rapi- 22'» DE LAS ENFERMEDADES DEL CORAZÓN. dez. Bajo este punto de vista conviene esta- blecer muchas categorías: unas de naturaleza inflamatoria como la carditis, la flegmasía del pericardio y la del endo-cardio, siguen un cur- so análogo al de las demás inflamaciones; otras se asemejan en su marcha á las alteraciones del movimiento nutritivo. Ora se presegtan ba- jo una forma aguda, y pueden producir la muerte en poco tiempo, cuya terminación fa- tal se esplica por la importancia de las funcio- nes del órgano afecto; ora toman la forma cró- nica, en cuyo caso siguen un curso mas lento, y su terminación, aunque necesariamente fatal, es mas tardía. Las alteraciones orgánicas, como la hipertrofía, la atrofía y los reblandecimien- tos no inflamatorios, tienen una duración muy larga, y no amenazan la existencia hasta un pe- riodo bastante remoto. «Las enfermedades del corazón siguen casi todas un curso continuo. Corvisart, dice, sin embargo, «que hay casos en que ofrecen pa- roxismos semejantes entre sí, y que se repro- ducen con tal regularidad en sus periodos, que se pueden confundir con ciertas afecciones que tienen accesos periódicos, como por ejemplo, el asma.» Preciso es advertir que rara vez se encuentra una verdadera intermitencia en las afecciones del corazón , pues semejante carác- ter apenas aparece mas que en la neuralgia de éste órgano; pero que muy comunmente se ob- servan notables remisiones. La osificación y la hipertrofía desarrollan síntomas, que se encuen- tran en todos los periodos, aunque suelen tomar por intervalos un aumento de intensidad. Es- tos paroxismos son causados por variaciones at- mosféricas, estravios en el régimen ó emocio- nes morales, y pueden confundirse con un ac- ceso periódico. Asi es que el asma sintomática de una estrechez ó de una hipertrofía , suele confundirse mucho tiempo con una enfermedad paroxística , y lo mismo sucede con las disneas á que daban los antiguos el nombre de nervio- sas (V. asma, entre las enfermedades del apa- rato respiratorio). Complicaciones de las enfermedades del corazón. — «Las enfermedades del corazón se complican frecuentemente con la alteración de los principales vasos, y especialmente de la aorta, ó con la inflamación de las serosas, de la pleura, délas articulaciones ó del pulmón. Es- tas mismas complicaciones han sido á veces la causa inmediata de la afección del corazón. Sa- bido es con cuanta frecuencia se afecta el peri- cardio en los casos de reumatismo articular, de pleuresia ó de neumonía (V. pericarditis, endo-carditis); la complicación es entonces mas grave que la misma enfermedad que la ha dado origen. «Hay también otra complicación muy fre- cuente, que eslaafección nerviosa del corazón, que sobreviene á veces en diferentes épocas du- rante el curso de una alteración orgánica; en es- te sentido sirven de mucho para formar el diag- nóstico lts palpitaciones, pues cuando no pue- den referirse á una simple neuralgia del cora- zón , deben hacer sospechar una lesión material de este órgano. Las afecciones del corazón suelen ir acompañadas de ese estado particular de la sangre que se encuentra en la clorosis. Todavía no son bastante conocidas las altera- ciones que puede sufrir el líquido sanguíneo; pero sin embargo es probable que compliquen con mucha frecuencia las enfermedades de que vamos hablando. En efecto, es imposible que, modificando estas lesiones de un modo tan pro- fundo la nutrición de los parenquimas y de todos los tejidos, no ejerzan una influencia muy grande sobre la composición del fluido que s r- ve precisamente para dicha nutrición. «También debemos colocar en el número de las complicaciones, ese estaco adinámico que postra de tal manera á los enfermos , que sino se disipase, no tardaría en sobrevenir la muerte. ¿Debe atribuirse esta adinamia á una inflama- ción intercurrente de las vias digestivas? Asi podrá suceder en algunos casos; pero en el mayor número de ellos puede afirmarse con Andral «que se observa frecuentemente el gru- po de síntomas que constituye la fiebre adiná- mica (comprendiendo en ellos la sequedad y la fuliginosidad de la lengua), sin que haya ver- dadera inflamación gastro-intestinab) (Cliniqw méd., loe cit, p. 100)., «Es indudable, por punto general, que todas las enfermedades intercurrentes se hacen su- mamente graves, cuando recaen en un indivi- duo que padece cualquier afección del corazón. Sin embargo, como solo se ha estudiado bajo este punto de vista la neumonía, la pleuresia y el reumatismo articular, no puede afirmarse cosa alguna respecto de las enfermedades de los demás órganos. «Diagnóstico de las enfermedades del corazón en general.— Debe establecerse con arreglo al conjunto de signos suministrados por la percusión, la auscultación y los sín- tomas' generales. A no ser por la luz que han difundido en esta parte de la medicina los dos métodos que acabamos de citar, per- manecería todavía en la mayor oscuridad la historia de las enfermedades del corazón. Sin ellos no hubiéramos llegado á apreciar el volumen de este órgano, el estado desús orificios, la situación que ocupa, el.asíenb y naturaleza de sus lesiones, con otras cir- cunstancias patológicas igualmente preciosas. Cuando se consideran con alguna atención los inmensos progresos que han proporcionado es- tos métodos á la medicina, y los que prometen para lo sucesivo, no se puede hablar sin entu- siasmóle la auscultación y de la percusión. Mas no por eso se ha de creer que el diagnós- tico consista únicamente en la práctica de estos dos métodos, ni que su eficacia sea constante. Error es este, que debe repararse hoy, si es cier- to, como nos proponemos demostrar, que no siempre puede ilustrarnos la auscultación sobre ia verdadera naturaleza de las enfermedades del DE LAS ENFERMEDADES DEL CORAZÓN. 225 corazón, y que por el contrario hasta puede en i ocasiones servir para estraviarnos ,por lo cual conviene fijar la atención en los síntomas gene- ¡ rales. Parécenos pues que no será inútil exami- nar el valor de los signos locales, estable- ciendo bien los límites fuera de los cuales es imposible adquirir certidumbre alguna en el diagnóstico. «Comencemos por establecer primero, que no todas las enfermedades del corazón consis- ten en alteraciones orgánicas, y que tanto bajo el punto de vista del diagnóstico como bajo el del tratamiento , conviene dividirlas en dos grandes clases. Unas cambian el volumen del corazón, la configuración y estension de los orificios y de las válvulas y la consistencia de sus tejidos, como sucede en el reblandeci- miento, las dilataciones, las roturas , las es- trecheces, las heridas, etc., en cuyos casos, modificándose las condiciones físicas y mecáni- cas de estructura, aparecen los síntomas como un efecto necesario de la lesión, y la indican generalmente con bastante claridad. Pero hay otra clase de afecciones, numerosas todavía, en que solo reside la lesión en las acciones vitales y fisiológicas del corazón. A esta categoría per- tenecen la hipertrofía, la atrofía, y los derra- mes en el pericardio, como lambien la flegma- sía de esta mefnbrana y la de la serosa de los ventrículos. En algunas de estas enfermedades se segregan productos que se depositan en los tejidos, dando lugar á verdaderas alteraciones orgánicas, aunque al principio no haya mas que una modificación "pura y simple de las condiciones dinámicas. En este caso son tan variables los síntomas como las circunstancias individuales. Para que se comprendan mejor los errores á que espone la sintomatologia local de esta clase de enfermedades, vamos á fijar- nos un momento en las palpitaciones determi- nadas por la plétora, ó por una inervación de- masiado activa. Los latidos fuertes y enérgicos que existen en este caso, pueden provenir de una hipertrofía, de una flegmasía del endocar- dio ó de una estrechez, lo mismo que de sim- ples palpitaciones nerviosas, advirtiendo que la composición de la sangre (plétora, anemia) pro- voca también los mismos efectos. Hay induda- blemente otros signos que, agregados á los an- teriores, pueden sacar al médico de la perple- jidad eu que se halla; mas suponiendo que falten, como sucede muchas veces, resultará necesariamente una grande incertidumbre en el diagnóstico. Todavía resaltará mas esta ver- dad en vista de las siguientes reflexiones. «Para que tengan algún valor los síntomas locales, es necesario que se presenten durante algún tiempo y con cierta fijeza , pues de otro modo es fácil engañarse sobre su naturaleza y origen. También deben tenerse en cuenta una multitud de circunstancias, cuyo grado é in- fluencia no siempre es fácil apreciar. ¿Acaso la fuerza, la estension y ritmo de los latidos de corazón, no pueden variar secun los individuos, TOMO IX, !Ias condiciones atmosféricas, la alimentación y el tratamienlo á que se hallan sujetos? ¿Cómo podrá llevar el médico una cuenta rigurosa de ' las diferencias que inducen en la fuerza, y en el timbre de los ruidos normales del corazón, esas variedades individuales que agotan la pa- ciencia del observador mas atento y esperimen- tado? ¿Quién puede afirmar que se halle enfer- mo el corazón en un individuo, porque el pri- mer ruido sea mas breve y claro que en otro? ¿Acaso hay una medida precisa del grado de fuerza que debe tener la impulsión del cora- zón? ¿quién puede decir que se halle hipertro- fiado el órgano, solo porque se haya sentido una impulsión mas fuerte? En tal caso se co- meterían á cada instante los mas groseros er- rores. Verdad es que no se engaña el médico cuando los fenómenos se presentan con carac- teres marcados; pero hablamos de esos casos difíciles, en que son inútiles toda la esperiencia y delicadeza de sentidos del profesor mas con- sumado. Si tratamos de examinar uno á uno los signos locales de lasafecciones del corazón, veremos que son insuficientes para caracterizar la enfermedad, y que es necesario, para que tengan alguna significación semeyótica, que vayan acompañados de los síntomas generales. Al emprender la demostración de esta verdad no tratamos de debilitar la importancia de la percusión y de la auscultación ; antes bien creemos hacer mas rigurosa la aplicación de estos métodos , procurando no exagerar sus ventajas. «El sonido á macizo que se estíende en el sentido de la longitud y de la.latitud, indica bastante bien la hipertrofia ; pero es necesario no olvidar que la presencia de un líquido en el pericardio, la conformación viciosa del ester- nón , un derrame pleurítico, la prominencia del borde anterior del pulmón, la secreción de gases en el pericardio, ó su mezcla con un lí- quido , son otras tantas condiciones que dismi- nuyen ó aumentan la sonoridad normal. El que consiga evitar todas estas causas de error po- drá reconocer el aumento de volumen del cora- zón; pero ¿le será fácil asegurar cuál es la cavidad enferma, ni determinar la estension de la dilatación? Si consultamos los autores que ■ han escrito sobre esta materia, unos afirman que se puede fijar la ostensión precisa y el asiento de la dilatación , mientras que otros sostienen que es evidentemente exajerada se- mejante pretensión. «¿Qué especie de lesión revela á los ojos del observador el impulso fuerte del corazón? Por lo común depende de una hipersarcosis de este órgano; ¿pero cuántas veces no falta en semejantes casos? y cuando existe, ¿no suele resultar también de palpitaciones nerviosas, de una plétora habitual, de la irritación de las membranas del corazón, de una congestión momentánea, etc.? «El ruido de fuelle, que es un signo pre- cioso de las estrecheces v do la insuficiencia * 15 22Ü DE LAS ENFERMED de las válvulas, y que puede servir para indi- carnos la cavidad y la válvula en que la enfer- medad tiene su asiento, se manifiesta en las circunstancias mas variadas: cantidad mas con- siderable de sangre, disminución de este flui- do, cualidad mas estimulante, hidrohemia, es- tado nervioso ó clorótíco, pérdida rápida en la sangre, simple hipertrofia de las paredes del corazón, son otras tantas condiciones diferen- tes, que suelen presidir á la producción de este síntoma. Y aun cuando el espíritu analítico del médico haya conseguido vencer todas estas di- ficultades, segregando por via de eliminación las enfermedades que solo tienen una relación dudosa con aquella cuya existencia supone, to- davía suele detenerle un postrer obstáculo. Si falta el síntoma en un caso en que debía ma- nifestarse, sí el profesor ha encontrado ya al- gunos elementos de diagnóstico y luego carece del principal ¿cómo podrá formar su juicio? La negación de un síntoma patognomónico ó de un signo sobre el cual se cuenta para sentar el diagnóstico , puede bastar por sí sola para indu- cir á error. «Pudiéramos examinar uno por uno todos los síntomas locales que suministran la auscul- tación y la percusión , y nuestra conclusión siempre sería la misma, á saber : que si estos dos medios de investigación son los dos manan- tiales mas fecundos de donde podemos deri- var los documentos necesarios para establecer el diagnóstico, no pueden ser considerados en todos los casos como infalibles, ni como dota- dos de esa precisión que se ha designado con la calificación , algo exajerada, de matemática. «Hasta aqui no hemos hablado mas que de las afecciones del corazón, cuyo diagnóstico es menos difícil; ¿qué sucederá cuando se trate de reconocer una endocarditis incipiente , una úlcera , un absceso del corazón , la rotura de un tendón ó de un pilar carnoso, una dilata- ción parcial, ó vegetaciones poco voluminosas? Littré, tan versado en la práctica de la auscul- tación y de la percusión, confiesa «que no co- noce ninguna regla de diagnóstico aplicable á estos casos dudosos, y que solo los mencio- na para recordar al lector cuan oscura es to- davía en ciertas circunstancias la distinción de las enfermedades del corazón.» (Art. coeur, Path. gen., en Dict. de med. , 2.a edición, página 242). «Después de haber enumerado Andral los diferentes síntomas locales que acompañan á las enfermedades del corazón, indicando cuidado- samente las numerosas circunstancias en que faltan , se reasume en estos términos: «El mé- todo déla auscultación ha ilustrado mucho in- dudablemente el diagnóstico de las enferme- dades del corazón; suministra frecuentemente datos muy útiles é indispensables , y por lo mismo no debemos nunca descuidarlo; pero aislado y sin el auxilio de otros signos , rara vez nos podria revelar de un modo cierto la existencia de dichas enfermedades , asi como DES DEL CORAZÓN. no basta en muchos casos para descubrir por sí solo la presencia de los tubérculos del pul- món , ni aun la inflamación aguda de este ór- gano» (Clin, méd., t. 111 , p. 108 , 3.a edit.). Seguros estamos de que todos los hombres re- flexivos que deseen dar á la semeyologia al- guna precisión , aprobarán estas juiciosas ob- servaciones. Pronóstico de las enfermedades del corazón en general.—«Es indudable que las enfermedades del corazón ejercen la mayor in- fluencia sobre los líquidos y sólidos vivientes; asi es que no hemos podido menos de sorpren- dernos al leer en un artículo moderno sobro las enfermedades del corazón las siguientes lí- neas : «El corazón , animado por la influencia que le presta un órgano mas elevado, solo tie- ne que desempeñar funciones puramente me- cánicas; de manera que resintiéndose simpáti- camente en la mayor parte de las afecciones, hace sentir muy poco las suyas al resto de la economía. En este caso se verifica que la pa- tología se halla en cierto modo contenida en las funciones, formando un círculo circunscrito de síntomas, que corresponden á las lesiones, sin estenderse mucho mas allá» (Littré, Die- tionaire de med., Pathol. gen. du cceur, pá- gina 229). A esta opinión puede oponerse la de Corvisart, quien ha pintado con vivos colores los numerosos desórdenes que resultan de es- tas enfermedades, y apreciado con notable sa- gacidad los padecimientos delosdemasórganos. «La sangre , dice este autor , no se halla su- jeta á los esfuerzos regulares de que necesita; varían su confección, su crasis normal; á la acción desordenada del corazón se agrega la alteración de la respiración para mayor daño de la constitución de la sangre ; el progreso de los líquidos es tumultuoso; esa química vi- viente oculta, pero real, no obedece ya á las leyes ordinarias de atracción y repulsión de los elementos , etc.; la sangre se forma mal ó se descompone ; predomina la serosidad, la cual se derrama ó infiltra por todas partes; la sangre degenerada se convierte en un estimu- lante nocivo de la acción del corazón , del ce- rebro y de todas las visceras : agregúense á estos desórdenes las influencias físicas y mora- les , y se verá la necesidad inevitable de que este círculo , eminentemente vicioso , termine precisamente en la muerte» (Discours pre- lim. , lib. 111). Aconsejamos la lectura de este pasage á los que solo ven en las enfermedades del corazón un simple desorden de una má- quina ingeniosa, y en los síntomas un resulta- do de estas alteraciones materiales. Déjase traslucir en las palabras de Corvisart una con- vicción profunda y filosófica del papel que de- sempeña el fluido circulatorio en las enferme- dades del corazón. «Las consideraciones que preceden de- muestran cuan temibles son los desórdenes consecutivos á las enfermedades de este órga- no. Sin embargo, creemos míe exageró Cor- DE LAS ENFERMEDADES DEL CORAZÓN. 227 visart su gravedad , cuando dijo que era posi- ble prevenir en ciertos casos la enfermedad, pero nunca curarla; yes que en la época en que escribía estas líneas, no se hallaba tan perfeccionado como en el dia el diagnósti- co de las afecciones del corazón ; de modo que cuando se descubría la enfermedad, es- taba ya la lesión tan adelantada que era casi enteramente incurable. La aplicación del pro- verbio tan conocido de principiis obsta , era casi imposible, ó por lo menos muy difícil, en aquel tiempo, y por eso creía Corvisart suje- tos á una muerte casi segura los individuos afectados de estas enfermedades. «Las flegmasías, como la pericarditis y la endocarditis, atacadas con vigor desde el mo- mento de su aparición, tienen un desenlace menos fatal que las enfermedades que consis- ten en lesiones orgánicas consecutivas á la in- flamación. Cuando existen una ó muchas com- plicaciones agravan el pronóstico. Tratamiento. —«Para dirigir convenien- temente el Iratamiento de las afecciones del corazón , es necesario tener presente, que hay que llenar dos indicaciones terapéuticas princi- pales: 1.° combatir el trabajo morboso Inflama- torio ó de cualquier otra naturaleza, que cons- tituye la lesión ó prepara el desarrollo de los desórdenes futuros; 2.° remediar los fenóme- nos patológicos que determinan los obstáculos mecánicos á la circulación , ya en el corazón, ya en las demás visceras (hemorragias , con- gestiones serosas). En el primer caso, el trata- miento es curativo; en el segundo, solo palia- tivo. Supongamos'por ejemplo que existen sín- tomas evidentes de mía endocarditis reciente; en tal caso el práctico deberá aplicar sin di- lación los medios cuya eficacia le ha demostra- do la esperiencia. La única indicación que tie- ne que llenar es combatir el trabajo flegmá- sico. Pero no sucederá lo mismo si la endo- carditis ha dado ya orijen á productos que se han depositado sóbrelas válvulas, pues en tal caso tendrá que destruir nrimero la flegmasía que es la causa de la lesión , si todavía existe, y, cuando se haya convencido de que son inú- tiles sus tentativas, tendrá que dirigir su trata- miento contra las alteraciones acaecidas en la circulación á consecuencia del obstáculo me- cánico. «Cuando la inflamación ataca con violencia, tanto los tejidos del corazón y sus, membra- nas , como á las demás visceras , exije el uso de una terapéutica activa, y particularmente de las depleciones sanguíneas que tanto se eco- nomizaban antes. Los trabajos publicados so- bre los saludables efectos de las sangrías abun- dantes en estas enfermedades han hecho un señalado servicio á la terapéutica ; los prácti- cos menos tímidos han obtenido de ellas ven- tajas incontestables. Pero guardémonos bien de Creer que son útiles en todas las afeccio- nes del corazón. ¿De qué pueden servir en esas jesjones orgánicas, <|ue consisten en una ' nutrición morbosa establecida en el seno de productos nuevos? (falsas membranas, vegeta- ciones , producciones óseas, cartilaginosas.) Sin duda pueden obrar sobre la nutrición anor- mal de estos productos , modificando la gene- ral ; pero es necesario confesar que rara vez ejercen en tales casos una influencia provecho- sa. Mas frecuentemente son útiles cuando el vicio de la nutrición existe en los tejidos na- turales, y no en gérmenes morbosos nuevos. Asi es, por ejemplo, que la hipertrofía del co- razón , ya primitiva , ya consecutiva á una es- trechez , disminuye con el uso de las sangrías. «Cuando se han satisfecho las dos indica- ciones principales que hemos asentado, lo cual supone un conocimiento previo de la naturale- za y del asiento de la afección, es menester to- mar en consideración las lesiones complejas, que siguen frecuente y casi necesariamente á la enfermedad. En tales casos es de la mayor im- portancia el tratamiento secundario, pues aun- que no sea mas que paliativo, son demasiado violentos los accidentes dolorosos que sobrevie- nen, para que deba descuidarlos el médico; ade- mas de que suelen hacerse tan graves que com- prometen la vida del enfermo, sino se remedian con oportunidad. En el número de estos acci- dentes deben colocarse las hemorragias, las congestiones serosas , la bronquitis , la disnea, la sofocación , la asfixia y la astenia. El trata- miento de cada una de estas enfermedades di- fiere algo del que conviene en las mismas afec- ciones cuando están exentas de complicación. Una bronquitis consecutiva á una congestión sanguínea permanente, causada por una hiper- trofía ó una estrechez, se corregirá con la in- fluencia de ciertos medios, que serian inútiles en el caso de una flegmasía simple de los bron- quios ; asi es que producirán muy buenos efec- tos la digital y las emisiones sanguíneas, bas- tante copiosas para producir una deplecion en el corazón y hacer cesar las congestiones del pulmón y de la mucosa bronquial. La disnea, la sofocación y la asfixia que se observan en se- mejante caso, cesarán casi instantáneamente por el uso de la sanaría, cuando este mismo medio agravaría una disnea nerviosa ó procedente de una insuficiencia valvular (N. Corrigan ). «Las he morragias , ya dependan de la es- tancación de la sangre negra en los vasos del pulmón y de las membranas mucosas, ya suce- dan á la invasión de la sangre, demasiado preci- pitada, en el cerebro ó en el pulmón (apoplegia), siempre reclaman el uso de sangrías mas ó me- nos abundantes , según el grado de la con- gestión. «El edema y la hidropesía de las cavidades serosas ceden comunmente al uso de la sangría, que, descargando el sistema circulatorio, favore- ce la reabsorción de los líquidos serosos, y la hace mas rápida y completa de lo que podria es- perarse con remedios que obrasen únicamente sobre la secreción. Pero muy frecuentemente la debilidad y el estado caquéctico son contrajn- 2-28 de dicacioncs formales ni uso de la sangría, tenien- do entonces los tnfermos necesidad de tónicos y de estimulante-;, capaces de aumentar la ac- ción del centro circulatorio. Muchas veces , ba- jo el influjo de este tratamiento, se vé dismi- nuir la leuco-flegmasía general, que por el con- trario se aumenta cuando , desconociendo el médico la causa y el estado del individuo , re- curre á medios debilitantes (V. anasarca). «La adinamia que resulta de la alteración que esperimentan los líquidos y los sólidos vi- vientes es otra de las complicaciones, que sue- len presentarse durante el curso de las enfer- medades del corazón. Reclama una medicación enteramente especial, que difícilmente puede asociarse con la que exige la afección del co- razón. «De este modo podríamos enumerar las di- versas enfermedades que se enlazan con los desórdenes de la circulación , y todas nos ofre- cerían alguna indicación particular, no poco im- portante para el práctico , que se vé obligado, por la naturaleza misma de la lesión incurable que se le presenta , á hacer uso de un trata- miento puramente paliativo. «Abandonemos ya el tratamiento curativo que tan frecuentemente causa la desesperación del médico, que no puede arrancar sus enfermos á la muerte , para ocuparnos del tratamiento profiláctico, que consiste en una sana observa- ción de los preceptos de la higiene , los cuales deben fundarse en el conocimiento de las cau- sas. Es necesario confesar que, entre todas las enfermedades, las del corazón son las mas difí- ciles de precaver. «Las emociones morales y las pasiones tris- tes predisponen á las enfermedades del cora- zón ; por lo cual, para evitarlas hasta cierto punto , deberá moderarse su impulso por me- dio de la razón, oponiéndose á sus estravíos, y dirigiéndolas hacia el bien por medio de una buena educación. Corvisart, de quien tomamos este pasage , observa que pocos hombres po- drán sustraerse á semejantes condiciones. Hay otros preceptos cuya observancia es mas fácil. Los esfuerzos violentos y repetidos, como lo son generalmente los que exije el ejercicio de ciertas profesiones, los gritos, el canto, la de- clamación , la acción de llevar fardos pesa- dos , etc., deben considerarse como nocivos, cuando los individuos se hallen dispuestos á contraer una enfermedad del corazón. Los que estén predispuestos, á tales dolencias, deben renunciar igualmente á los placeres de la mesa y á los del amor. Una gran sobriedad en el ré- gimen , una abstinencia completa de todos los estimulantes de los órganos digestivos , la ha- - bitacion en un clima donde reine una tempe- ratura igual y algo caliente, la. escitacion de la superficie cutánea por medio de vestidos ca- lientes ó de fricciones, son las reglas á que de- be sujetarse todo individuo que se halle predis- puesto á una enfermedad del corazón , y con mucha mas razón el a_ue ya la padezca. las enfi rmf.dades del corazón. Naturaleza y clasificación de las bn- fermedaoes del corazón. — «En la obra in- mortal de Senac sobre tas enfermedades del corazón, no señala este autor clasificación algu- na, lo cual no lo impide sin embargo dar una descripción completa y muy profunda de las afecciones de esta entraña. Corvisart funda sus divisiones sobre las alteraciones patológicas, las cuales no forman una clasificación , sino simplemente un orden sistemático , que era ne- cesario para sus descripciones. Este orden es el mismo que adopta en sus obras Laennec. Hope estudia primero las afecciones inflamatorias, y Irata sucesivamente de las afecciones orgáni- cas, de las nerviosas, y por último de aquellas que no pertenecen á ninguna de estas cate- gorías. «Schína ha intentado , según Bouillaud, so- meter las enfermedades del corazón á una cla- sificación particular. No habiendo podido procu- rarnos la obra de este patólogo estrangero, co- piamos de Bouillaud las divisiones que establece. «Schína divide estas enfermedades en dos órde- nes, cada uno de los cuales contiene dos clases: la primera comprende las enfermedades dinámi- cas; la segunda las enfermedades orgánicas con predominio dinámico ; la tercera las enferme- dades dinámicas con predominio orgánico ; la cuarta las enfermedades simplementeorgánicas: «entre las dos primeras y entre las dos últimas clases ha colocado el autor un género misto; el que se halla entre las dos primeras está consa- grado á las enfermedades dinámíco-orgánicas con predominio dinámico ; el género interme- dio á las dos últimas clases comprende las en- fermedades dinámíco-orgánicas con predominio orgánico. En la primera clase se halla colocada la inflamación aguda sin vestigio de lesión ma- terial ; en la tercera la inflamación aguda «on lesión material de cualidad dinámica. En el gé- nero intermedio á las dos primeras clases, colo- ca Schina la inflamación aguda con lesión ma- terial de cantidad dinámica.» Puede afirmarse que la ciencia ha ganado muy poco con el es- tablecimiento de semejante clasificación, cuya oscuridad y sutileza no podrán menos de con- fesar cuantos la conozcan. «Bouillaud forma de las enfermedades del corazón dos grandes clases; la primera com- prende todas aquellas lesiones que solo intere- san al corazón bajo el punto de vista de sus condiciones puramente físicas y mecánicas, ó de estructura esterna, como son : las estrecheces, la dilatación , las soluciones de continuidad y de contigüidad. »En la segunda se encuentran las enferme- dades que consisten en una alteración cualquie- ra de las condiciones vítales ó fisiológicas del corazón. Esta clase se subdivide en dos órde- nes : « El primero corresponde á las lesiones de la vida llamada orgánica, de la química vivien- te, ó si se quiere de la vida físico-química ; el segundo comprende las lesiones de los actos de la vida animal, escitadora ó dinámica.» En el de las enfermedades del corazón. 229 primer orden tienen naturalmente lugar la hi- pertrofia del corazón con aumento de la nutri- ción , la atrofía , el hidro-pericardias activo, la inflamación del corazón, y los diversos produc- tos segregados; al segundo orden pertenecen las palpitaciones , el espasmo , los deliquios , las lipotimias, el síncope y las desigualdades é ir- regularidades de los latidos del corazón ( Trai- te clin, des mal. du cceur, t. I , pág. 288). «El primer inconveniente que presenta esta clasificación es el de no comprender todas las lesiones que se encuentran en el corazón. ¿Dónde coloca el autor los pólipos y las veje- taciones globulosas y verrugosas que se forman durante la vida? Sin duda en la primera clase, supuesto que en ellas están modificadas las con- diciones físicas y mecánicas del corazón, y que ademas producen estrecheces. Pero también pueden corresponder al primer orden de la se- gunda clase, si en efecto las vejetaciones son un producto de la endocarditis, puesto que hay lesión de los actos de la vida orgánica, y en- tonces si se reúnen en una misma descripción la flegmasía de la membrana y sus huellas morbosas, se viola el orden establecido, por- que la enfermedad pertenece tanto á la prime- ra como á la segunda clase. «Otro de los inconvenientes que presentan las clasificaciones de estas enfermedades , es el de suponer erróneamente que se conocen su naturaleza y su modo de generación.» (Monne- ret y Fleury Compendium, etc., t. II, p. 200 y s¡g.) «A pesar de todo, siguiendo nosotros el or- den establecido en otras clases, de empezar la descripción de las enfermedades de cada apa- rato por las mas sencillas , y limitada , solo al movimiento y las funciones, pasando progresi- vamente á las mas complicadas, y concluyen- do por las lesiones orgánicas mas graves y mas distantes de las simples alteraciones fun- cionales, espondremos las lesiones del corazón del modo siguiente. El capítulo de las enfer- medades de esta viscera en particular, se divi- dirá en 22 artículos, á saber: 1.° palpitaciones; 2.° síncope ; 3.° dislocaciones y prolapsus; 4.° endocarditis; 5.° enfermedades de las vál- vulas y orificios; G.° concreciones; 7.° anemia; 8.° carditis; 9.° abscesos ; 10 úlceras ; 11 gan- grena ; 12 roturas; 13 atrofía; 14 hipertro- fia; 15 reblandecimiento; 16 dilatación aneu- rismática; 17 dilatación parcial; 18 degene- ración grasienta; 19 induración; 20 cáncer; 21 acefalocistos; 22 comunicación preternatu- ral de las cavidades. Historia y sirliografía de las enferme- dades del corazón en general.—«Si pregun- tásemos á un médico, versado en el estudio de las enfermedades del corazón, hasta qué punto han ilustrado el diagnóstico de estas lesiones, la auscultación y la percusión, no podria su respuesta ser general; la justicia le obligaría á hacer un examen profundo de todos los traba- jos que.se han publicado sobre estas afeccio- nes , antes de los de Avenbruggcr, Corvisart y Laennec, y para ello, tendría que entregarse á investigaciones históricas, á fin de presentar el estado de la ciencia en cada época, pues so- lo de este modo podria desarrollar el cuadro de las alteraciones progresivas que han tenido lugar en esta parte de la medicina, y dar á co- nocer las nuevas adquisiciones con que se ha enriquecido. Tal es precisamente la marcha que nos proponemos seguir en esta historia, que no será tanto una enumeración de los dife- rentes trabajos que se han publicado sobre la materia , como una apreciación de los descu- brimientos hechos en cada época. Al hablar del diagnóstico, hemos discutido el valor semeyo- lógico de los signos suministrados por la aus- cultación y la percusión, y asentado que ningu- no de estos dos métodos puede por sí solo ser- vir de base al diagnóstico, pues únicamente deben considerarse como dos principios fecun- dos, y capaces de proporcionar los datos mas preciosos, cuando se tienen en cuenta los sín- tomas que suministran los demás órganos. La historia confirma la verdad de estas aserciones. «Senac, Corvisart y Laennec, representan los tres períodos mas brillantes de la historia de las enfermedades del corazón. Todos los tra- bajos que han aparecido do un siglo á esta par- te sobre este ramo importante de la patología, vienen á agruparse de un modo secundario en torno de estos tres grandes ingenios: sin em- bargo, debemos reconocer que los médicos in- gleses, italianos y alemanes han contribuido en gran parte á completar el estudio de las enfer- medades del corazón. Entre ellos citaremos mas particularmente á Burns (1809); Testa (1811) y Kreysig (1814), que por sus trabajos merecen ser contados entre los hombres que mas han contribuido en favor de la ciencia. Cuando colocamos al frente de todos los demás á Senac, Corvisart y Laennec , no tenemos otro objeto que el de caracterizar los descubri- mientos sucesivos con que se ha enriquecido la literatura francesa; para lo cual no podíamos elegir unos nombres, "que estuviesen rodeados de mas prestigio ni gozasen de una celebridad mas legítima. A las tres épocas representadas por Senac , Corvisart y Laeenec , añadiremos otra que comprenderá todos los trabajos que se han publicado después de este último autor. «Antes de Senac no faltaban ya acerca de la patología del corazón observaciones impor- tantes ; el mecanismo de la circulación de la sangre , descubierto por el ilustre Harvey , de- bió difundir la mas viva luz sobre las enferme- dades de los vasos. Los numerosos esperimen- tos emprendidos por unos , con el objeto de combatir su teoría , y por otros con el de pro- ducir nuevos hechos en su favor, debían nece- sariamente familiarizar á los médicos con el es- tado fisiológico del sistema circulatorio, y pre- parar los ánimos para las investigaciones pa- tológicas. Los esperimentos hechos por Lower le revelaron el modo de producción de las con- 230 DE LAS ENFERMED gestiones serosas, y las observaciones de esto autor no dejaron de tener influencia sobre los trabajos ulteriores. ( Lower, Tractalus de corde, item de molu et calore sanguinis, Lond., 1669, cap. 16, p. 123 y sig.) Apoyándose en estos ensayos Boerhaave, Morgagni y Hoffman colocaron la causa de ciertas hidropesías en un obstáculo al regreso de la sangre venosa (Véase anasauca, donde se indicarán estos trabajos). Sin embargo, aunque casi todos los médicos tenían fija su atención en la fisiología del co- razón, que tan cercana se halla de la patolo- gía , puede decirse que las enfermedades de este órgano se descuidaron en toda aquella épo- ca^ que no existió trabajo alguno digno de atención, si esceptuamos la obra de Lancisi. Aunque este médico tuvo una falsa idea de la naturaleza y modo de producirse los aneuris- mas del corazón, trazó, sin embargo, con bastante exactitud el cuadro de sus síntomas; pero tanto él como la mayor parte de los auto- res que lo siguieron hasta Corvisart, atribuye- ron á la dilatación de las cavidades , síntomas que en realidad no les corresponden (Lancisi, Demotucordiselaneurismátibus, Roma, 1728, in f.) Serian muchos los errores groseros y aun ridículos que tendríamos que señalar, si hu- biésemos de hacer la historia de cada obra en particular. No están exentos de ellos los'escri- tores mas ilustrados; Lower atribuye á vermes en el corazón las ansiedades , los temblores, los síncopes y los dolores pungitivos. Tal es- critor halla piedras ó huesos en el corazón; tal otro comprueba la ausencia completa de esta viscera; y sin embargo, en medio de estos pormenores eslravagantes, se encuentran con- signados algunos hechos curiosos*, como, por ejemplo, el de una pericarditis descrita por Lo- wer, bajo otro nombre, en la cual se habia con- vertido el saco membranoso en un tejido den- so y opaco ; y otro caso., citado por Lancisi, en que habia una adherencia recíproca de las dos hojas del pericardio, etc. «Cuando publicó Senac su tratado, existían en los anales de la ciencia casos curiosos y con- formes á lo que hoy nos enseña la observación; pero se hallaban mezclados con innumerables errores , y para utilizarlos , era preciso some- ter á la análisis de la crítica los hechos que has- ta entonces habian sido admitidos casi sin exa- men. Un trabajo tan útil, pero al mismo tiem- po tan difícil, exigía un entendimiento ilustra- do por una larga observación de la naturaleza. Senac poseía esta cualidad , y unia á ella una vasta erudición , un conocimiento profundo de las enfermedades del corazón, y un juicio se- vero, que rara vez se dejaba estraviar. No es, pues, estraño que su obra sea todavía en la ac- tualidad uno de los mas bellos monumentos que posee la ciencia, y que á pesar de las adquisi- ciones que ha hecho la medicina , pueda pasar todavía por uno de los mejores tratados sobre la materia. »Las enfermedades que describe este autor ,des Del corazón. con el cuidado mas minucioso , son las varias especies de dilataciones del corazón , la cardi- tis, la pericarditis, la hidropesía del pericardio, los pólipos y las palpitaciones. Sus ideas sobre la causa de la dilatación del corazón, son las mismas que reinaron sin contradicción hasta Morgagni, y hasta los trabajos de Bichat y de la escuela anatómica. Senac cree que la masa de la sangre , acumulada por esfuerzos violen- tos y continuos en las cavidades del corazón, vence poco á poco la resistencia que le opo- nen las fibras carnosas , á lo cual contribu- ye también mucho la contracción de los ven- trículos, en virtud de la energía con que se re- hacen sobre el fluido sanguíneo. En su con- cepto , esta lesión es una dilatación pura- mente mecánica, una simple prolongación de las fibras. También se le deben escelentes ob- servaciones sobre las causas de la hipertrofía: sin conocer la influencia simpática de la pleu- resia, descubrió, sin embargo, la relación que existe entre esta afección y la dilatación aneu- rismática , pero sin esplicarla. Sabía muy bien Senac que las estrecheces de la aorta y de la arteria pulmonar dilatan los ventrículos, y que los aneurismas considerables del primer vaso, pueden también producir la misma dilatación (p. 407). Para esplicar sus ¡deas con espresio- nes admitidas en la actualidad, diremos que las estrecheces de los orificios ventrículo-arteria- les, son tan capaces en su entender de produ- cir una hipertrofía, como la insuficiencia del orificio de la aorta respecto del ventrículo iz- quierdo. Corrigan y Arístides Guyot no han he- cho otra cosa que reproducir esta opinión, cuando suponen que las válvulas aórticas pue- den llegar á ser insuficientes , á consecuencia de la ampliación de este vaso en su origen. Ci- ta Senac dos observaciones que no dejan duda alguna sobre la exactitud de su opinión. Los hechos prácticos que publicó sobre la dilatación de las aurículas, el mecanismo de su produc- ción y el reflujo de la sangre en las venas, son muy interesantes. En el número de los sínto- mas incluye la pequenez y desigualdad del pulso en los casos de estrechezf la fuerza y energía de los latidos de las arterias en la libertad de los orificios, etc. (Véase p. 416, cap. IV , lib. IV ; Yéase también Medios de conocer las enfermedades del corazón). Asi- mismo comprobó muy bien Senac la dilatación con adelgazamiento, á que Corvisart dio mas tarde el nombre de aneurisma pasivo ; he aqni el pasage en que trata de esta afección: «Sor- prende por cierto , que puedan las paredes del corazón estenuarse y demacrarseal mismo tiem- po que se aumenta el volumen de este órga- no; y, sin embargo , asi sucede en ciertos ca- sos , como lo demuestra una observación que refieren las Efemérides. Digo que este hecho es singular, porque lo mas común en semejan- tes casos es que se pongan mas gruesas las pa- redes del corazón ( óbr. cit., p. 394).» »No esforzaremos mas el análisis de cada de las enfermedades del corazón. 231 una de fas descripciones que se encuentran en el tratado de Senac; contentándonos con decir que todas ellas son una esposicion crítica, he- cha con la misma exactitud, de los síntomas propios de cada lesión. Verdad es que Senac no descubrió ningún síntoma nuevo; pero hi- zo tal vez un servicio mayor á los médicos que han seguido sus pasos, dejándoles un libro don- de pueden hallar los fundamentos de un diag- nóstico bastante seguro , sobre todo si se le considera con relación al tiempo en que fué es- crito.' «La obra de Abenbrugger no tuvo toda la influencia que debía ejercer. Cuando publicó Corvisart una traducción de dste libro, era to- davía muy poco conocido en Francia, y por lo mismo no fue recibido con tanto aplauso como merecía (Inventum novum ex percussione tho- racis humani ut signo obslrusos interni peelo- ris morbos detegendi, Vindeb, 1761, en 8.°, traducido por Corvisart con este título: Mélo- do nuevo para conocer las enfermedades in- ternas del pecho por la percusión de esta cavi- dad; París, 1806, vol. 1, en 8.°). Tampoco fue recibido este libro de un modo muy favora- ble en Alemania (Sprengel, Hist. de la med., pág. 27, t. VI). «Cuando publicó Corvisart su Ensayo so- bre las enfermedades del corazón (París, 1806), acababa de verificarse una revolución médica, y por consiguiente se hallaban dispuestos los ánimos á recibir todas las reformas, cuya ne- cesidad se hacia sentir desde mucho tiempo antes. En medio de estas felices circunstan- cias , apareció en el mundo sabio el tratado de Corvisart; y desde esta época el estudio de las enfermedades del corazón , no pudo menos de ser cultivado por gran número de médicos, porque aquel célebre profesor supo unir á la seducción de sus lecciones orales el aliciente de una enseñanza escrita. Desde esta época puede decirse que quedó definitivamente esta- blecida^ Francia la historia de las enferme- dades del corazón. «Corvisart no podia menos de tomar por base de su trabajo las alteraciones patológicas, porque este era en efecto el terreno mas sóli- do que podia escoger para construir su nuevo edificio. Separó con claridad las flegmasías del pericardio y del tejido muscular del corazón, de las lesiones de todos los demás tejidos, en- riqueciéndose en sus manos la sintomatologia de estas afecciones, con los datos preciosos que su- ministra la percusión en la región precordial. Este método nuevo, perfeccionado en lo sucesi- vo por las investigaciones de que fue objeto, hizo cambiar casi enteramente de aspecto á es- ta parte de la medicina, pudiendo por lo tanto asegurarse, que las fecundas semillas que arro- jó Corvisart en el terreno de la ciencia , contri- buyeron mas que todos los escritos anteriores á perfeccionar el diagnostico. «Su famosa división de los aneurismas en activos y pasivos, causó una grande impresión entre los médicos. Considerada bajo el punto de vista délos progresos que ha promovido en la historia de la hipertrofía, es menester conve- nir en que no tuvo tanta influencia como á pri- mera vista parece, aunque, como mas adelante veremos, no dejó de producir sus resultados. La circunstancia que mas llamó la atención de Corvisart, fue por una parte la dilatación, el engrosamiento , y el aumento de la fuerza del corazón (aneurisma activo), y por otra su dila- tación , su adelgazamiento y la disminución de su fuerza (aneurisma pasivo). «Dando el nombre de aneurismas á estas dilataciones, y comparándolas con las que es- perimenta una arteria aneurismátíca , se pro- puso Corvisart presentar mas de bulto la cir- cunstanciapríncipal, que es la dilatación; las ca- lificaciones de activo y pasivo, le sirvieron para hacer comprender, que en el primer caso sobre- viene la dilatación en virtud del ejercicio exa- gerado, ó del aumento de fuerza del órgano, cuyas fibras carnosas se hipertrofian á conse- cuencia de una nutrición mas activa. El aneu- risma es activo en el sentido de que se exage- ran todas las condiciones materiales y fisiológi- cas, se engruesa y alarga la fibra, y se aumen - la la contractilidad. Nada de esto sucede en el aneurisma pasivo; aunque hay prolongación de las fibras, este cambio depende de una causa mas poderosa que ellas mismas; se disminuye la contractilidad, y la nutrición se debilita en vez de aumentarse, puesto que se adelgaza el tejido muscular, que se halla distendido por la sangre. La teoría de Corvisart no se diferencia sensiblemente de la de los antiguos, por ejem- plo, de la deSénac, que considera la distensión como causa de los demás cambios morbosos, que sobrevienen en la sustancia muscular, y es forzoso decir que ha ensanchado muy poco los límites de la ciencia. Siguiendo el ejemplo de los que le habian precedido, une la idea de aneurisma con la de aumento de la sustancia carnosa, cuyo síntoma considera como simple efecto de la dilatación. «Desde el año de 1811 , demostró Berlín, en muchas memorias sucesivas presentadas á la Academia de las ciencias, que la hipertro- fia , es decir , el engrosamiento de lasparedes, podia existir sin aumento de las cavidades del corazón, y aun cuando estas hubiesen dismi- nuido (hipertrofía concéntrica). Las observa- ciones citadas por Bertin en apoyo de su doc- trina, y las que se publicaron ulteriormente, sirvieron para fijar definitivamente este punto de la ciencia, dé modo que, aun cuando no tu- viese este autor otros derechos á (a reputación que ha sabido adquirirse , bastábanle los que quedan mencionados para proporcionarle un nombre honroso; puesto que dio al estudio de las enfermedades del corazón un impulso ven- tajoso, presentando bajo su verdadero puntode vista una clase tan frecuenté* de alteraciones patológicas, «Ademas délos iniportaules trabajos sobre 232 el aneurisma del corazón, comprendidos en la obra de Corvisart, contiene este libro una his- toria detallada de las alteraciones que tienen su asiento en las válvulas, de las vegetaciones, de la carditis, y de las varias especies de re- blandecimiento , sobre cuya naturaleza publi- có escelentes observaciones. El capítulo con- sagrado al estudio de las enfermedades orgáni- cas del corazón y de los grandes vasos, me- rece ser citado como una obra maestra de lite- ratura médica, donde se encuentran consig- nadas, libres de toda falsa interpretación, las observaciones mas importantes que poseíamos sobre estos desórdenes patológicos. «Cuando se trata de apreciar comparativa- mente las obras de Corvisart y la de Laennec en lo relativo á las enfermedades del corazón, no se puede menos de confesar, á pesar del res- peto que inspira el gran nombre del ptimero, que ha quedado muy inferior á Laennec. Los trabajos del ilustre inventor de la auscultación han hecho cambiar enteramente de aspecto á la patología del corazón: de admirar es por cierto el inagotable caudal de riquezas que supo ha- cer brotar de este terreno tan fecundo para el diagnóstico, la innumerable multitud de sínto- mas precisos y casi patognomónicos, que supo referir á cada lesión del corazón. No trataremos de presentar la lista de los descubrimientos que se deben á Laennec, porque para eso ha- bríamos de examinar sucesivamente todas las partes del cuadro nosológico consagrado á las enfermedades del corazón. Por donde quiera que ha llevado este médico su investigación la- boriosa é ilustrada, se ve brillar una nueva luz. Ora un análisis minucioso, y al mismo tiempo filosófico de todos los ruidos anorma- les del corazón, cuyas variedades refiere á tal ó cual lesión; ora una enumeración de todos los síntomas suministrados por la percusión ó el examen de.los latidos del corazón, bajo el aspecto de su ritmo, de su timbre y de su im- pulsión , etc. «Nos estenderíamos demasiado si hubiése- mos de referir las innumerables adquisiciones con que este autor ha enriquecido el diagnós- tico de las enfermedades del corazón. La hi- pertrofia , el grado de dilatación de las cavida- des, el asiento , la forma y naturaleza de las afecciones valvulares , y de las vegetaciones verrugosas y globulares, la pericarditis, las lesiones de los vasos gruesos, son en el dia en- fermedades que, gracias á los trabajos de Laen- nec, pueden diagnosticarse con bastante exac- titud. «No hemos mencionado mas que una parte de los descubrimientos debidos al genio de Laennec; pero este autor tiene también otros derechos á nuestra veneración; su tratado no solo ha enriquecido la historia de las enferme- dades del corazón con nuevos síntomas, sino que comprende «un estudio completo de todas las alteraciones que les dan origen. La anato- mía patológica, que apenas se halla bosquejada DE LAS ENFERMEDADES DEL CORAZÓN. mías obras de Sénac y de Corvisart, se con- vierte bajo su pluma en un cuadro animado, donde se encuentran espucstos con claridad los mas pequeños desórdenes materiales que pue- den ofrecer los tejidos del corazón. Eu esta parte es aun mas grande Laennec que cu su sintomatologia, en la cual suele exagerar el va- lor de ciertos síntomas locales. «Desde la obra de Laennec ha adelantado muy poco la anatomía patológica del corazón; sin embargo, el Tratado clínico de las enfer- medades del corazón, por Bouillaud, contiene nuevas observaciones de la mayor importan- cia. Este autor ha estudiado mejor que ningu- no de cuantos le han precedido las relaciones que unen las lesiones de las membranas ester- na é interna del corazón , ya con la flegmasía de las otras serosas, ya con las enfermedades de los demás órganos; ha dado mas precisión al diagnóstico de las afecciones del corazón, y enriquecido la sintomatologia con muchos sig- nos locales ó generales, que aumentan la cer- tidumbre yja exactitud del diagnóstico. En- cuéntrase eii esta obra la descripción de una enfermedad, sobre la cual nadie habia fijado la atención hasta Bouillaud, que aun cuando la hace tal vez representar un papel dema- siado considerable en la producción de las le- siones cardiacas, ha sabido determinar por su medio, mejor que cuantos le habian prece- dido, la naturaleza , el asiento y el modo de desarrollarse de .ciertas producciones mor- bosas. «Últimamente mencionaremos para termi- nar el Tratado del diagnóstico y de scmeyologia de Piorry, que reasume bastante bien el con- junto de los síntomas asignados á cada afección (París, 1837, tercer vol.).» {Monn. y Fleuivy, Compendium de Médecine pratique, t. 11, pá- gina 300 y sig.) CAPITULO II. De las enfermedades del corazón en particular. articulo i. De las palpitaciones. Definición, división.—«Desígnase con es- te nombre una alteración ó desorden de los mo- vimientos del corazón, constituido por contrac- ciones mas violentas ó frecuentes, ó que no presentan el orden ni el ritmo que en el estado normal, ó en fin que se manifiestan con estos tres caracteres á la vez. Las palpitaciones son, ora bastante lijeras, ora mas ó menos fuertes. Tanto en uno como en otro caso, suele el en- fermo tener conciencia de ellas; pero á veces sucede lo contrario. Vemos con mucha frecuen- cia que los viejos no sienten las palpitaciones mas enérgicas, ocasionadas por una hipertrofía sumamente pronunciada; pero lo mas regular es, como hemos dicho, que sean percibidas por los enfermos: estos esperimentan una sensa- ción de incomodidad y de malestar en la región precordial, y aun un verdadero dolor, ya fijo, ya irradiado en diferentes sentidos. Al mismo tiempo que perciben los latidos del corazón, pueden también oír sus ruidos, sobre todo cuando están acostados sobre el lado enfermo. Muchas veces son ligeras las palpitaciones, y so- lo hacen esperimentar una sensación confusa de fatiga en la región del corazón con tenden- cia al síncope. Síntomas.—«En general, cuando las pal- pitaciones son poco intensas, la inspección de la parte anterior é izquierda del tórax , asi como la percusión y la auscultación , solo dan al médico resultados negativos. Cuando son fuertes, aparecen visibles en la región precor- dial y en el epigastrio, cuyos puntos agitan con un movimiento notable de ondulación; las contracciones enérgicas del órgano afecto re- chazan la mano aplicada delante del tórax, é imprimen á la cabeza del observador un choque manifiesto; los ruidos, que se perciben á cierta distancia en algunos casos escepcionales, están aumentados en su intensidad y en su frecuen- cia ; casi siempre son irregulares, y suelen ir acompañados de soplo ó de otros ruidos anor- males. «En cuanto á su modo de aparición, unas veces principian, las palpitaciones de repente, cu medio de un estado de salud que parecía normal, constituyendo el primero y único fe- nómeno morboso que existe; otras aparecen mas lentamente, por grados, y en el curso de una afección aguda ó crónica, no siendo enton- ces otra cosa que un nuevo elemento de uua enfermedad primitiva. «En ciertas circunstancias la palpitación es, por decirlo asi, única : el enfermo siente como un solo golpe en la región del corazón , eu seguida deja de latir el órgano, ó por lo menos se debilitan considerablemente sus pulsacio- nes; con mucha mas frecuencia se observa una serie de latidos rápidos y precipitados , y estos movimientos desordenados desaparecen de re- pente al cabo de mas ó menos tiempo, ó se re- producen por intervalos mas ó menos largos. Por consiguiente las palpitaciones, bajo el pun- to de vista de su duración, son fugaces ó per- sistentes, intermitentes ó continuas; pero solo persisten indefinidamente en las enfermedades muy adelantadas del centro circulatorio; en general se presentan con el tipo intermitente, aun cuando sean el síntoma de una alteración orgánica, siendo este uno de los casos en que puede una lesión permanente dar lugar á la manifestación de síntomas pasageros : por lo demás estas repeticiones periódicas son co- munmente regulares, y están sujetas á causas fácilmente apreciables , entre las cuales debe colocarse en primera línea el frió seco. «A las palpitaciones, según las condiciones de que dependan , se agregan habitualmente ciertas alteraciones de las diversas funciones DE LAS PALPITACIONES. 2^3 de la economía: ya una opresión ligera , ya una disnea estremada que llega hasta la ortot- nea.ya una cefalalgia mas ó menos penosa, vértigos, aturdimientos ó lipotimias. Las mas veces es completa la apirexía, y el pulso solo se limita á demostrar por su irregularidad y su fuerza la energía desordenada de los latidos del corazón, y aun en ciertos casos contrasta su debilidad con el fuerte impulso del órgano central de la circulación. La cara del enfermo está inyectada, sus ojos animados, azulados los labios, y su fisonomía tiene una espresion de ansiedad, ó bien se conserva casi natural, sin que ofrezca alteración alguna la coloración de la piel , que aun á veces presenta un sello ca- racterístico de anemia. Últimamente, á las pal- pitaciones se unen accidentalmente otros fenó- menos locales ó generales, que deben ser men- cionados á causa de su importancia para la se- meyótica , y que consisten ya en hidropesías, ya en accidentes nerviosos histéricos, ya en diversos estados generales de la economía, co- mo la plétora, la clorosis , etc. Causas.—«Las palpitaciones se desarrollan bajo la influencia de muchas causas: general- mente dependen de una lesión de los órganos efe la circulación , y á veces de los de la de respiración; en otros casos son simpáticas ó nerviosas. El primer grupo comprende tas pal- pitaciones que provienen de las afecciones or- gánicas del corazón , de la hipertrofia, de los aneurismas , de las lesiones valvulares (estre- checes é insuficiencias), las que anuncian ,ya la carditis, ya la formación de coágulos, las que señalan la existencia de un aneurisma del cayado de la aorta , ó de una pericarditis agu- da" ó crónica , cuando la adherencia completa de las dos hojas del pericardio se opone á la regularidad de las contracciones del corazón. A este orden de causas deben reft-rirse las palpi- taciones que dependen de una lesión material, no del instrumento de la circulación , sino del líquido que impele hacia los órganos : estas palpitaciones se encuentran en la plétora como en la clorosis, en la anemia espontánea , como en la que resulta de hemorragias ó de evacua- ciones escesivas. «En la actualidad se conocen bastante bien las diferentes alteraciones de la sangre que acompañan á estas enfermedades : en la pri- mera hay aumento del número de los glóbu- los , en las demás disminución considerable de los mismos. ¿Deberán colocarse en la propia clase las palpitaciones que sobrevienen en los gotosos , sin previa existencia de lesiones del corazón ó del endocardio? «Ciertas enfermedades del pulmón, como la neumonía, la congestión pulmonar, j[ sobre todo la tisis, suelen ir acompañadas de palpita- ciones, las cuales pueden también depender de tumores accidentales desarrollados en el pul- món , principalmente cuando resulta de ellos una compresión de los grandes vasos que na- cen del centro circulatorio. También se pre- 234 DÉ LAS PALPITACIONES. sentan las palpitaciones como epifenómenos en varias enfermedades agudas ó crónicas, y en ciertos casos de disnea. Andral ha citado un ejemplo de palpitaciones violentas, que coinci- dían con un tenia. También pueden encontrar- se en la ascitis, en la hidropesía enquistada del ovario , y finalmente, en todas las enfermeda- des que oponen un obstáculo á la circulación. «Hay una última clase de palpitaciones, que parecen determinados por un estado particular del encéfalo, y á las que se dá el nombre de nerviosas. Estas son mas comunes en el sexo femenino, sobrevienen principalmente en las histéricas y en los hipocondriacos, en las mu- jeres que padecen leucorreas abundantes, ame- norreas ó dismenorreas, y reconocen por cau- sa las emociones morales vivas , la nostalgia, los trabajos intelectuales sostenidos por mu- cho tiempo, y los escesos de cualquier espe- cie. Los estudiantes de medicina de todos los paises están sujetos á estas palpitaciones ner- viosas , aunque ciertos autores han querido formar de ellas una enfermedad propia de los de Edimburgo, iudicándola con el nombre de enfermedad cardiaca de los estudiantes. Diagnóstico.—«Después de haber espues- to los principales caracteres que acompañan á las palpitaciones, y enumerado las causas ba- jo cuya influencia se desarrollan, falta estudiar- las bajo el aspecto semeyológico. La manifes- tación morbosa es sin duda fácil de compro- bar , puesto que es evidente por sí misma ; pe- ro se encuentran dificultades al tratar de de- terminar en un caso dado á qué [lesión debe referirse este fenómeno patológico. No siendo de este lugar entrar en pormenores sobre to- das las enfermedades en que se observa este síntoma, y tratar de establecer su diagnóstico diferencial , nos contentaremos con presentar algunos datos generales para la solución de es- te problema. Lo que mas importa desde lue- go es decidirse acerca de la naturaleza sinto- mática ó simpática de las palpitaciones; saber si son puramente nerviosas , ó si dependen de alteraciones orgánicas del corazón. «Las palpitaciones que anuncian una lesión material del órgano central de la circulación, son generalmente mas frecuentes en el hombre que en la mujer, y mucho mas comunes en la segunda mitad de la vida que en la primera: son ademas notables por su intensidad, por su exageración bajo el imperio de todas las causas que dificultan las funciones respiratorias y circulatorias , por su invasión lenta y gradua- da , por su curso progresivo, por sus frecuen- tes repeticiones, cuando no son continuas, por su duración larguísima y casi indefinida, y por su frecuente coincidencia con otros fenómenos de la circulación , ya con síntomas locales, * elevación de la región precordial, sonido á ma- , cízo en una estension que escede de los lími- tes normales, alteración del timbre de los rui- dos, y manifestación de ruidos anormales, cu- yo valor semeyológico es muy grande si exis- ten en el segundo tiempo; ó ya con otros fenó- menos , como una disnea escesiva , alteración particular de las facciones, derrames en el pe- ricardio ó en las pleuras, y un edema, que em- pieza en las estremidades inferiores, y se vá generalizando cada vez mas. «Las palpitaciones que no son síntoma de una afección orgánica, tienen caracteres inver- sos: son mas comunes en los individuos de temperamento nervioso , y sobre todo en las mujeres, á las cuales atormentan con frecuen- cia en los primeros años de la menstruación; por lo común son menos violentas , y no se au- mentan por las mismas causas que las palpita- ciones sintomáticas; pueden sobrevenir cuando el enfermo está en un reposo completo , y se alivian en vez de escitarse con el ejercicio cor- poral; su invasión es repentina , su curso ir- regular, sus reproducciones caprichosas é in- constantes. En el intervalo de los accesos es perfectamente natural el estado del corazón y del pulso ; y aun durante aquellos , no puede comprobarse en la región precordial, ni por la inspección, ni por la percusión, ni por la aus- cultación , otros desórdenes que la alteración del ritmo de los latidos. Finalmente , las pal- pitaciones nerviosas pueden no tener ninguna influencia funesta sobre la salud , que apenas alteran, aun cuando duren mucho tiempo; mien- tras que las palpitaciones orgánicas, desarro- lladas en medio de otros fenómenos morbosos, coinciden con una alteración profunda de la economía. «Después de asegurarse de que las palpita- ciones no están bajo la dependencia de una afección del corazón, por el examen compa- rado de los signos negativos de una lesión or- gánica , y de los signos positivos de otro es- tado morboso, que puede esplicar semejante desorden de los movimientos cardiacos, se profundizará mas el diagnóstico ; se investiga- rá de un modo exacto su naturaleza, y se la llegará á conocer por la consideración misma de las causas determinantes , cbmo las pesa- dumbres , las vigilias prolongadas, los esce- sos , etc. ; por la de la constitución nerviosa reumática ó pletóríca del individuo. Pronóstico. — «Las consideraciones relati- vas al pronóstico y al tratamiento, son las que mas pesan en el ánimo del médico , cuando trata de establecer un juicio definitivo sobre el valor'semeyológíco de un síntoma , que es la espresion compleja de estados tan diferentes. Rara vez las palpitaciones tienen gravedad por sí mismas. Si en ciertos casos, enteramente es- cepcionales, ha podido estiuguirse la vida de re- pente en medio de un violento desorden de la circulación , si prolongándose estos desórdenes pueden-no carecer á veces de influencia sobre el desarrollo ulterior de un aneurisma, las pal- pitaciones nerviosas , las que están libres de toda complicación con lesiones materiales del centro circulatorio, son , á pesar de su dura- ción é intensidad, compatibles con la salud. Por DE LAS PA LPITACIONES. 235 regla general el pronóstico estará subordinado enteramente á la naturaleza de las palpita- ciones. Tratamiento. —«Del mismo modo que el pronóstico, se halla la terapéutica fundada es- clusivamente en las distinciones que hemos es- tablecido , y en las diversas indicaciones que de ellas resultan. Si las palpitaciones son sintomá- ticas de una alteración orgánica del corazón ó de los grandes vasos , deberán dirigirse contra esta enfermedad los medios terapéuticos , y las sangrías generales ó locales , el reposo absolu- to y las preparaciones de digital formarán la base del tratamiento. Si se presentan en clo- róticas ó en individuos debilitados por hemor- ragias abundantes y repetidas , ó por pérdidas de cualquiera clase , se sacará mucha ventaja de los tónicos, de los amargos, y sobre todo de las preparaciones ferruginosas. Sí dependen de la plétora, cederán con facilidad á una emisión sanguínea , á las bebidas atemperantes y refri- gerantes , á los baños simples y á un régimen suave. Las que sobrevienen en los gotosos po- drán modificarse felizmente con el uso de las bebidas y de los baños alcalinos. Cuando se manifiestan accidentalmente en las afecciones pulmonales , cesan por lo común con la enfer- medad principal ; en los tísicos persisten mas tiempo y reclaman frecuentemente el uso de la digital y la aplicación de algunas sanguijuelas en la región del corazón. «Los medicamentos que se usan para acti- var ó escitar los menstruos harán cesar las pal- pitaciones que suceden á la dismenorrea ó á la amenorrea. Cuando son ocasionadas por una ascilis, una hidropesía enquistada del ovario, ó cualquiera otra causa mecánica que djficulta la respiración , desaparecen con ella , y se cu- ran por ejemplo á beneficio de la punción del abdomen. La remoción de las causas determi- nantes basta también, para disipar las que se desenvuelven bajo la influencia de afecciones morales tristes ó de trabajos intelectuales es- cesivos. Las que coinciden con el histerismo ó la hipocondría, y las que se manifiestan sin causa conocida en las mujeres muy nerviosas, se combatirán generalmente con buen éxito por medio de los tónicos y de las preparaciones mar- ciales, ó con el uso de los anti-espasmódícos. Los baños fríos pueden ser útiles en las pal- pitaciones parciales, en las que pueden conve- nir también los alimentos fibrinosos. En las mismas circunstancias suelen asimismo aprove- char las, aguas sulfurosas naturales ó artificia- les. En estos casos de palpitaciones nerviosas es en los que mas conviene asociar á los auxilios de la terapéutica un ejercicio" moderado, dis- tracciones y viajes. »Hay finalmente ciertos individuos, cuyas palpitaciones, enteramente nerviosas , se repi- ten y aumentan de intensidad por el solo efecto de la inquietud incesante que los agita , y los hace atribuir equivocadamente sus padecimien- tos á una lesión orgániea del corazón: el reme- dio mas pronto y mas seguro en estos casos es el tratamiento moral. Bibliografía.—«Hánse publicado sobre este objeto varias disertaciones de escasa im- portancia , y sobre todo un sin número de casos particulares, esparcidos en las diversas colec- ciones, y casi todos relativos á enfermedades orgánicas del corazón. Donde se halla este asunto mas enteramente dilucidado es en las principales monografías acerca de las lesiones del corazón, y sobre todo en las de Laennec, Hope y Bouillaud.» (Baige delorme, Diclio- naire de Médecine, 2.a edic., tomo XXIII, pá- gina 44 y siguientes.) ARTICULO II. Del sincope. «En un considerable número de casos so- breviene este accidente durante el cuiso de di- ferentes afecciones, en que tendremos ocasión de mencionarlo ; pero también suele ser oca- sionado por causas puramente accidentales, constituyendo un estado patológico especial, y por lo tanto merece fijar toda la atención del práctico. Esta afección ha dado lugar á nume- rosas opiniones, entre las cuales es necesario escoger las qué están apoyadas en los hechos, pues antiguamente se han ideado infinitas hi- pótesis, que pueden omitirs-e sin inconveniente. Definición. —* «El síncope (deliquium ani- mi, lipotimia, desmayo) puede definirse, una suspensión mas ó menos larga del movimiento del corazón , de los movimientos respiratorios, de las funciones sensoriales y de locomoción. Cuando llega el síncope á este grado, no es otra cosa que la muerte aparente, que á veces suele prolongarse durante muchas horas. Tal vez debería mejor decirse: la suspensión masó me- nos completa de dichas funciones , puesto que en la actualidad los deliquios y las lipotimias no se consideran sino como grados del síncope. Pero basta saber que la citada definición se aplica únicamente al síncope cuando ha llegado á su mas alto grado. Nadie ignora- cuan fre- cuente es el síncope, circunstancia que ya de- bía preverse en razón del número de sus cau- sas. Pero debemos advertir que esta frecuen- cia solo se observa en el síncope de corta du- ración , y que es sumamente raro que se pro- longue mas de algunos minutos. Síntomas. — «Son tan sencillos, que nos bastará indicarlos. Efectúase á veces el síncope con tahta rapidez, que pierde el enfermo los sentidos antes de notar ningún mal estar. Pero generalmente se nota una sensación de debili- dad general , se oscurece la vista , zumban los oídos, y se debilitan estos dos órganos, an- tes que el enfermo caiga privado de sentido. Cuando la causa reside fuera del corazón y de los nervios, pueden ser diferentes los pri- meros síntomas , presentándose dolor , pleni- tud de estómago, cólicos violentos, etc. 236 DEL SÍNCOPE. «Va hemos dicho que en el momento en que es completo el síncope se observa el estado de muerte aparente, en cuyo caso presenta el enfermo abolición de la respiración, estincion del pulso y latidos del corazón , palidez del rostro, frialdad de las estremidades , y á veces evacuaciones involuntarias. «Cuando no hay mas que un simple deli- quio ó lipotimia, puede todavía efectuarse la respiración , aunque muy débilmente. Es in- dudable que, en los casos en que el síncope dura muchas horas, y aun días enteros, no eslán abolidas enteramente la circulación y la respi- ración ; porque en tal caso seria muy difícil comprender la conservación de la vida. «La duración ordinaria del síncope es de un minuto cuando menos, aunque también suele prolongarse mas. A veces se presentan con di- versos intervalos varios síncopes consecutivos, y este estado puede durar muy largo tiempo; rara vez termina el síncope en la muerte. En la generalidad de los casos se reproducen los lati- dos del corazón , con lentitud y debilidad al principio , asi como los movimientos respirato- rios ; se restablecen en seguida los sentidos, permanecen vagas las percepciones durante al- gunos instantes , y por último, todo entra en calma , aunque por lo común suele quedar cier- to mal estar y debilidad después de disipado el desmayo. «Se ha tratado de investigar si el síncope determinaba lesiones anatómicas ; pero solo se han encontrado algunos coágulos en el corazón y los vasos, pues todas las demás que se han notado, correspondían á enfermedades coexis- tenles. «Fácil es de suponer, que el diagnóstico ha ocupado ppco la atención de los médicos, no siendo posible equivocarse cuando son tan pa- tentes los síntomas. Asi es que solo por un es- ceso de precaución se ha indicado el modo de distinguir el desmayo de la apoplegía y de la asfixia. Eu la primera se conserva la acción del corazón, y la respiración ; en la segunda pue- de existir el síncope, pero solo es un accidente de otro estado, que se distingue por caracteres muy perceptibles. No obstante, hay una cues- tión mucho mas grave, que es la de distinguir con toda certidumbre la muerte real del sínco- pe completo. A pesar de la frecuencia ton que se ha agitado esta cuestión, y de todos los sig- nos que se han dado , siempre ha venido á de- ducirse, que la putrefacción es el indicio seguro de la muerte; la depresión y flacidez de la cór- nea , es también un fenómeno de gran valor. Dedúcese de aquí un precepto, y es que, en los casos en que se suspenden en un individuo to- das las funciones de la vida, sin que esta sus- pensión pueda esplicarse por una enfermedad anterior, ó por una lesión grave , es necesario emplear con perseverancia los medios adecua- dos para reanimarlo , sin atender á la duración mas ó menos larga del desmayo. Causas.—«Las predisponentes son muy po- cas, pero bien marcadas. La debilidad, el ago- tamiento ele las fuerzas causados por una lar- ga enfermedad, las afecciones debilitantes , el sexo femenino y el temperamento nervioso, son las principales que se cuentan, fuera de las enfermedades del corazón. Hay algunos indi- viduos que, á pesar de hallarse exentos de es- tas condiciones, padecen síncopes bajo la in- fluencia de causas ocasionales leves; en tal ca- so hay una predisposición particular, cuya na- turaleza nos es enteramente desconocida. «Pero en cambio son sumamente numero- sas las causas ocasionales ; Sauvages , que di- vide el síncope con arreglo á estas causas, ad- mite treinta y dos* especies , sin contar las li- potimias, con las que forma un orden separa- do. Pero esta división es inútil. Mucho mas im- portante es la de Senac (Mal. du cceur, tr. II, p. 166 y sig.), el cual divide las causas entres órdenes: 1.° las que tienen su asiento en el co- razón : 2.° en los vasos : 3.° en los nervios: 4.° las causas particulares, como desórdenesdel estómago, alteraciones del hígado, etc., divi- sión muy natural seguida por Ash (Cid. of. pract. med., vol. IV, art. Sine), y que á nues- tro entender debería ser adoptada. «Poco tendremos que decir sobre las afec- ciones del corazón y de los vasos, consideradas como causas dei síncope , pues en los artículos siguientes trataremos con estension esta mate- ria; solo deberemos anticipar que la dilatación del corazón, y sobre todo la comunicación de las cavidades derechas é izquierdas, desarrollan por lo regular este accidente. » Las hemorragias abundantes son una de las causas mas frecuentes del síncope, habién- dose notado que las pérdidas de sangre arterial le ocasionan con mas facilidad, á igualdad de circunstancias, que las de sangre venosa. «Las causas que obran principalmente so- bre el sistema nervioso son sumamente varia- bles: tales son, por ejemplo, diversos olores, la visla de ciertos objetos (animales asquerosos, úlceras, suciedad da los alimentos , etc.) , las emociones repentinas , un terror vivo , un do- lor súbito y violento, y otras muchas impresio- nes de la misma naturaleza , que seria dema- siado largo enumerar , como , por ejemplo, el tacto de ciertos objetos , un calor demasiado vivo , una fatiga violenta y prolongada , sobre todo en ayunas , y en una palabra , todas las causas que obran agotando la fuerza nerviosa, sobre las cuales no insistiremos , porque soa bien conocidas. «Las demás causas , y sobre todo las que obran sobre otros órganos distintos del corazón y de los nervios , son también muy numerosas y variadas. La ingestión de ciertos alimentos en el estómago , la acción de los eméticos, los flujos serosos ó mucosos demasiado abundan- tes , la sustracción rápida de una colección se- rosa, como en la paracentesis, etc., y la acción de ciertos miasmas, suelen producir este acci- I dente. DEL SÍNCOPE. 237 «Conviene advertir que, aun cuando esta di- visión sea la mas natural, no es, sin embargo, tan perfecta, que todas las causas colocadas en uno de los tres órdenes, sean enteramente es- trañas á los otros dos. Por ejemplo, en las pér- didas de sangre , ¿no es evidente la acción del sistema nervioso? Demuestra esta influencia, la circunstancia de que la facilidad con que se verifica el síncope, no está en razón directa de la abundancia de la sangre estraida. Sabido es que una sangría, practicada cuando%\ enfermo está de pie ó sentado, suele producir el sín- cope antes que se hayan sacado cuatro onzas de sangre; al paso que en cualquier decúbito no ocasiona el mismo efecto la sustracción de una libra. ¿No prueba esto la existencia de una acción nerviosa? «El tratamiento del síncope se compone de medios muy conocidos. «Facilitar el libre acceso del aire , ó tras- ladar á los enfermos á un lugar ventilado; des- atar ó cortar los vestidos demasiado apreta- dos; colocar á los enfermos en el decúbito ho- rizontal , con la cabeza baja; darles á beber agua y salpicar su rostro con este líquido, aña- diendo algunas gotas de amoniaco, éter, alcohol ó vinagre ; hacer respirar eslas sustancias, asi como el agua de colonia, ó de azahar, y frotar con ellas las sienes ; imprimir fuertes sacudi- mientos al enfermo: tales son los medios que vulgarmente se emplean , y casi siempre con buen éxito. «Cuando se prolonga el síncope , se practi- can fricciones secas, aromáticas, ó alcohólicas sobre la región epigástrica, y sobre las estremi- dades. En Inglaterra , se emplea con frecuen- cia el opio, y especialmente el láudano. Tam- bién suelen usarse las lavativas estimulantes con sal común ó con vinagre. Cuando el acci- dente es ocasionado por una hemorragia muy abundante , como sucede después del parto, la ligadura de los miembros restablece las funcio- nes de los principales órganos, impeliendo ha- cia el centro la sangre que se dirigía á las es- tremidades. Temen algunos médicos que en , ciertos casos , como por ejemplo , en las enfer- medades del corazón , puedan seguirse incon- venientes de un tratamiento activo ; pero estos son vanos escrúpulos, porque antes de todo es necesario restituir los enfermos á la vida. «Finalmente, en los casos particulares , se obrará sobre los órganos afectos, dando un vo- mitivo si hay indigestión, ó aplicando una lava- tiva laudanizada en los cólicos , etc. «Estas indicaciones bi. tan para el sencillo y conocido tratamiento del sincopo. ( Valeix Guide du medecin pralicien, t. III, pág. 562 y sig.) articulo m. Dislocaciones y prolapsus del corazón. «Hipócrates habla de una enfermedad á que dá ej nombre de prolapsus cordis ad latus, cu- yos síntomas son resolución de todo el cuerpo, enfriamiento general y abolición de las sensa- ciones. Tratando Senac de interpretar las pa- labras del médico griego, pregunta si habría querido designar con este nombre la debilidad de los movimientos del corazón ó la relajación de su tejido. «Si no temiéramos, añade luego, atribuir á Hipócrates conocimientos que no tu- vo, ¿no diríamos que estando.dilatado el ven- trículo derecho empuja el corazón hacia el lado izquierdo y hacia la parte posterior, y que esta trasposición que se halla en muchas enferme- dades la habia conocido Hipócrates? (Traite de la slructureducoeur, de son aclíonet de ses ma- ladies, t. II, 1749, p. 320). «Lancisi habia formado una opinión diferen- te acerca de este prolapsus, y creía que, adqui- riendo el corazón un volumen considerable y no pudiendo ser sostenido por los vasos, caia sobre el diafragma. «Estas observaciones son indudablemente exactas , pero no se han interpretado bien. Los cambios en las conexiones del corazón con los órganos inmediatos son bastante frecuentes, y pueden depender, tanto del mismo corazón co- mo de los tejidos que le rodean. Las causas que residen en el corazón , son las hipertrofias y las dilataciones con adelgazamiento, que mo- difican las relaciones de este órgano. Bertin ha observado, que en la hípersarcosis se dirige la punta hacia la izquierda y las aurículas hacia la derecha, lo cual dáá esta viscera una posición transversa. Corvisart mira la dislocación del co- razón como un resultado constante de su dila- tación. Tal es cu efecto la situación que ocupa, en el caso de hipertrofia ó de dilatación consi- derable. Pero también suele subir hasta debajo de las clavículas, ó descender hacia el bajo vientre, hasta llegará formar en la región epi- gástrica un tumor sensible al tacto (Portal, Senac). Los aneurismas de la aorta y de la ar- teria pulmonar producen también dislocaciones de esta especie. «Todas las causas morbíficas que acabamos de enumerar tienen su asiento en el corazón mismo; otras, mucho mas numerosas y quo tienden igualmente á cambiar la situación nor- mal del órgano, dependen de enfermedades de otras visceras, ya del pecho, ya del abdomen, como, por ejemplo : tumores considerables ó abscesos desarrollados en el mediastino ; un derrame de aire ó de serosidad en la cavidad izquierda del tórax; un enfisema ó produccio- nes morbosas del pulmón; una desviación de la columna vertebral; una deformación del es- ternón, ó el paso accidental del estómago ó de los intestinos á uno de los lados del pecho, al través de una abertura del diafragma. «Cualquiera que sea la causa de la disloca- ción, ocupa el corazón una situación variable. Se le ha visto colocado sóbrela línea media, de- trás del esternón, en el lado izquierdo debajo de la clavícula, en el lado derecho, ó en el epi- gastrio. El cambio de posición de las visceras, 238 DISLOCACIONES y prolapsus del CORAZÓN. en virtud del cual se halla el corazón á la de- recha y el hígado á la izquierda, es una ecto- pia congénita que puede ocurrir alguna vez. Hay otras especies de ectopias muy interesan- tes y que pertenecen también á un estado con- génito, para cuya apreciación basta hallarse prevenidos de su posibilidad. Los medios de reconocerlas son los mismos que sirven pa- ra comprobar la dislocación morbosa del co- razón. «Provienen, pues,lasdisIocacionesdel cora- zón de los dos órdenes de causas que hemos señalado. La espresion de prolapsuSes impro- pia para designarlas, pues parece dar á enten- der que el corazón cae hacia las partes inferio- res , cuando hemos visto que bajo la influencia de dichas causas podia tomar situaciones muy diferentes. Corvisart daba con razón el nombre de prolapsus á las dislocaciones del corazón, porque con este título solo indicaba aquellos cambios de relación que merecen verdadera- mente tal nombre; pero no habría razón para aplicarlo á la elevación del corazón hacia la parte superior del tórax, ó á su desviación hacia las partes laterales. «La percusión ofrece un medio precioso pa- ra reconocer la situación del corazón. La limi- tación precisa de este órgano, puede presentar algunas dificultades, cuando la causa do la dis- locación es un derrame pleurítico, porque el sonido á macizo qué dá el hidrotorax se con- funde con el que depende de la presencia del corazón. Hemos visto dos casos en que fué imposible determinar los límites del corazón, valiéndose solo de la percusión, y en que hubi- mos de tener en cuenta los demás síntomas su- ministrados por la auscultación del órgano. Este último modo de investigación , con el cual es fácil descubrir el punto en que tienen su mayor intensidad los ruidos del corazón , acla- ra el diagnóstico, á cuya formación contribu- yen también la palpación y la inspección. «Corvisart cree que el efecto de la disloca- ción del corazón es producir dolores vivos y continuos en el esófago, y sobre todo hacia el cardias , con dificultad en la deglución , dolo- res de estómago, perturbación en las funciones digestivas, náuseas, vómitos y latidos mucho mas abajo del sitio en que se perciben por lo regular. Este último síntoma no parece á Laen- nec tan importante como á Corvisart. Observa con exactitud el primero de estos autores, que se sienten las pulsaciones del corazón en la región epigástrica en la mayor parte de los hombres, sobre todo cuando el esternón es algo corto. La distensión del estómago por los alimentos, los gases ó los líquidos, la hipertro- fia del hígado, y particularmente de su lóbulo izquierdo, pueden también inducir á error, ha- ciendo mas sensibles los latidos. Los demás síntomas mencionados por Corvisart no presen- tan seguridad alguna. Concíbese ademas que, no siendo la ectopia del corazón sino una con- secuencia de enfermedades de este órgano ó de las visceras inmediatas , no se pueden conside- rar como síntomas propios de la dislocación cardíaca los accidentes que pertenecen á la lesión que le dio origen. «Pueden oirse muy bien los latidos del co- razón en el lado izquierdo por bajo de la cla- vícula, sin que por eso se halle dislocada aque- lla viscera. Hiolano refiere que CatalinadeMé- dicis sentía pulsaciones en el lado derecho del tórax sin quejarse de incomodidad alguna; Se- nac que habla de esta observación, atribuye este síntoma á alguna dilatación del órgano (obra citada, t. II, p. 440). Nadie ignora hoy que estas pulsaciones pueden depender de una mul- titud de circunstancias patológicas , y que no tienen uua relación tan íntima con las disloca- ciones del corazón, como se creiaenuna época en que la percusión y la auscultación no habian ¡lustrado todavía la historia de las enferme- dades. «Los médicos de la antigüedad conocieron las dislocaciones del corazón. Cardano sabia muy bien que esla viscera suele cambiar de si- tuación, y que sus latidos se hacen sentir en el lado derecho. Bonet habia*hecho la misma ob- servación en un individuo, en quien habia sido empujado este órgano hacia la derecha por un absceso formado en el lado izquierdo. Biolano vio á otro hombre de cuarenta años, en quien se percibían á la derecha las pulsaciones del corazón; pero no sabemos si en este caso exis- tiría alguna enfermedad del centro circula- torio. «Las observaciones , mas ó menos análogas, que refieren los demás autores, casi todas son casos de dilatación ventricular, ó de otra afec- ción del corazón ó de los pulmones. Senac pu- blicó en su obra reflexiones muy juiciosas so- bre las dislocaciones del corazón (obr. citada, p. 429),» (Monn. y Fl., Compendium, t. II, pág. 330). ARTICULO IV. De la endocarditis. «Derivada de ív en y jupien , corazón, in- flamación de la membrana interna de este ór- gano. «La inflamación de la membrana que tapi- za las cavidades interiores del corazón y los orificios de los vasos gruesos que en él tienen su origen , es una enfermedad caracterizada por alteraciones anatómicas y por síntomas, cu- ya realidad no puede ya ponerse en duda, y que por lo tanto debe en lo sucesivo figurar en los tratados de patología interna; pero como su historia no es todavía tan completa que no deje muchos vacíos,-procuraremos indicarlos á me- dida que adelantemos en el estudio de semer jante enfermedad. Divisiones.—«Como todas las flegmasías de las membranas, la de la serosa cardiaca puede existir en el estado í>gudo y en el crónU DE LA ENDOCARDITIS. 239 co. Fácil nos seria seguir esta división en el presente artículo, pero hemos preferido reunir en un solo grupo las alteraciones patológicas y los síntomas, 1.° porque muchos médicos conservan alguna duda sobre la naturaleza de las lesiones que deben referirse á cada uno de estos estados; 2.° poique ciertas lesiones no son puramente efectos flegmásicos; 3.° y final- mente , porque para entregarnos á una apre- ciación ¡mparcial de los hechos alegados por una y otra parte, no debemos prejuzgar la na- turaleza delasalteraciones. Por lo demás, pro- curaremos describir las lesiones y los fenó- menos morbosos que determinan, según su modo de desarrollo y la época de la enfer- medad. Alteraciones patológicas. —«Bouillaud, cuyos trabajos tendremos ocasión de citar con frecuencia por ser el primero que ha trazado una historia completa de la endocarditis, asig- na á esta enfermedad tres periodos caracteri- zados por lesiones distintas (Traite clinique des maladies du cañir, t. II, en 8.°, Paris 1835). En el primero coloca la congestión sanguínea, el reblandecimiento, la ulceración y la supura- ción; en el segundo, los productos organizados como las concreciones fibrinosas; en el tercero, las induraciones cartilaginosa, huesosa, cal- cárea, del endocardio y de las válvulas, con estrechez de los orificios ó sin ella. Esta divi- sión solo puede ser aceptada por los que con- sideran las citadas alteraciones como efectos mas ó menos remotos de una misma causa, la inflamación. Aunque no participemos nosotros enteramente de esta opinión, por razones que espondremos en otra parte (V. enfermedades de las arterias), seguiremos el orden adoptado por Bouillaud , porque es realmente el que se nota en la evolución de los productos morbosos de naturaleza evidentemente inflamatoria. «Los caracteres anatómicos de la endocar- ditis son, la tumefacción y engrosamiento de la membrana interna, la exudación de una ma- tería concrescible, la supuración, y á veces el reblandecimiento y la ulceración. También de- biera considerarse á la rubicundez como un vestigio indudable de inflamación, sí se la pu- diese distinguir de la producida por otras cau- sas ; pero las investigaciones hechas en el últi- mo siglo y en este, por Haller, Sasse, Hogd- son , Hunter , Trousseau , Bigot, Andral, Gendrin , Delpech , Dubreuíl, Víctor Francois, Bouillaud , etc. (V. enfermedades de las arte- rias) , dejan todavía indecisa esta cuestión. Bouillaud, á pesar de los esperimentos mas va- riados, y de las observaciones mas numerosas sobreesté asunto, «no cree posible decidir por la simple inspección, ni aun por la maceraeion y el lavado, si una rubicundez determinada de la membrana interna del corazón , es efecto de la inflamación ó de una imbibición cadavérica. Asi; pues, es necesario buscar en otra parte los medios de resolver la grave cuestión que pos ocupa.» Creemos fíojj yjpípr Francois, que no queda duda alguna, cuando á la coloración roja vienen á agregarse la fragilidad, el en- grosamiento, la flacidez, y la pérdida del bri- llo de la membrana, la poea resistencia que opone á los esfuerzos que se hacen para des- prenderla , y por último, la presencia de coá- gulos mas ó menos adbereutcs. Bouillaud cree también que se puede admitir la naturaleza in- flamatoria de esta coloración, cuando se encuen- tran reunidas la hinchazón , el engrosamiento y el infarto de las partes que ocupa la rubicun- dez , la presencia de cierta cantidad de pus, de materia pseudo-membranosa, ó de coágulos, adherentes, descoloridos,y por último, la coin- cidencia de rubicundeces análogas, en vasos, cuya inflamación era evidente antes que se ve- rificase la muerte de los enfermos. A esto aña- diremos, que la inyección vascular de las mem- branas sub-yacentes á las partes coloradas es un medio escelente para distinguir las dos es- pecies de coloración; Hogdson fue el primero que insistió sobre este carácter, que es necesa- rio buscar siempre que se suscitan algunas du- das. La inyección de los vasa vasorum, for- ma un punteado uniforme ó arborizacíones evi- dentes; se desarrolla con mas dificultad en la endocarditis que en la arteritís, y es mas mar- cada al nivel de las válvulas. «Pigeaux, en su Traite pratique des mala dies du cecur (en 8.°; París, 1839), describo una rubicundez violada de naturaleza inflama- toria, que dá á las cavidades un carácter mar- móreo especial. A medida que se establece la secreción pseudo-membranosa, la coloración, de oscura que era, pasa á un color amarillento vinoso, ofreciendo una graduación sucesiva, como en la reabsorción de los equimosis. «El asiento y la intensidad de estas colora- ciones son variables; ora ocupan toda la serosa que tapiza el corazón, y ora se hallan limita- das á las válvulas, donde son mas pronunciadas; ora es la rubicundez oscura; ora rosada, escar- lata, ó de un hermoso color de laca: general- mente es mas subida en las cavidades dere- chas que eu las izquierdas. Algunos patólogos han mirado el color rojo parcial como el vesti- gio de un trabajo flegmásico, fundándose en que no podia la sangre haber causado una im- bibición cadavérica, puesto que no existia en las cavidades del corazón. Pigeaux hace obser- var con razón, que en los individuos que ofre- cen estas coloraciones, está la sangre general- mente alterada y descompuesta; y que durante la Yida la disminución de la resistencia de los tejidos puede facilitarla introducción del lí- quido sanguíneo, resultando uua coloración que no debe atribuirse á la flegmasía. Pigeaux cree que !a rubicundez inflamatoria déla mem- brana interna del corazón, nunca es tan in- tensa como el colorido déla imbibición(obr.cit., pág. 332). «Finalmente, para terminar lo relativo á estas coloraciones, diremos que si han de te- ner algún valor, es necesario que la sangre no 240 DE LA ENDOCARDITIS. sea fluida, ni muy abundante, que no existan seniles de descomposición cadavérica, y por último , que las membranas presenten en su consistencia, grosor y estado de su superficie, alteraciones'patológicas, que ayuden á descubrir la verdadera causa de las coloraciones. «El engrosamiento de la membrana interna es muy difícil de comprobar, y no se manifies- ta bien sino en las válvulas. A veces depende del depósito de una materia segregada en la su- perficie ; pero no deben confundirse estos dos estados patológicos. Eh ciertos casos es suma- mente marcado el engrosamiento del endocar- dio. Habiendo, tenido ocasión uno de nosotros de observar en las salas de Andral á un indi- viduo, que murió con una hipertrofía enorme de todo el corazón , halló que este órgano, despo- jado de los coágulos y de la sangre que conte- nia , pesaba cerca de treinta onzas; ofrecía unas treinta y tres pulgadas cúbicas de volumen, y era su peso específico de 1,022; una concreción formada por un tejido huesoso semejante al de las costillas, elevábala membrana interna, en elpunto en'que esta se repliega para formar la base de la válvula mitra!. Pero la lesión sobre la cual deliemos llamar especialmente la aten- ción de nuestros lectores, tenia su asiento en el ventrículo izquierdo; el endocardio que ta- piza esta cavidad tenia el color, la consisten- cia, y finalmente el aspecto de la túnica media de las arterias grandes, como por ejemplo, la aorta. Estaba formado por una membrana ama- rillenta r de cerca de una línea de grueso, que se podia desprender en grandes porciones, con- servando en su cara interna el bruñido que corresponde al endocardio, esceptuando elpun- to en que existia la osificación. La atenta di- sección de esta membrana nos indujo á creer, que una inflamación habia determinado la exu- dación de cierta cantidad de linfa plástica, que se hallaba concretada en capas iguales y uni- formes entre el tejido muscular y el endocar- dio, y que era en cierta manera la matriz, en que mas tarde se hubieran podido formar tal vez induraciones cartilaginosas y huesosas. Asi era evidentemente como se habia formado la osificación situada en la válvula mitral. Sin embargo, podia dudarse si la linfa plástica se habría condensado en forma de falsas mem- branas sobre la serosa, y si la membrana lisa que se distinguía sobre ella, no sería una se- rosa de nueva formación. En esta hipótesis, las falsas membranas serian esteriores con res- pecto á la verdadera serosa. Sin pretender nos- otros que no pueda suceder esto en algún caso, no creemos que fuese tal el asiento de la alte- ración que hemos observado: el endocardio te- nia por todas partes el mismo grosor, la misma densidad y la misma coloración; y no existia desigualdad alguna en su superficie, lo cual ho se hubiera verificado si se hubiesen depositado falsas membranas sobre su tejido. «Esta alteración nos parece depender de una inflamación crónica del endocardio. Tam- bién puede resultar de la inflamación aguda: de todas maneras, y cualquiera que sea el modo como se produzca la lesión de secreción , se la puede considerar como uno de los fenómenos patológicos mas constantes de la endocarditis. Pero es raro que se pueda comprobar la exis- tencia de la materia concroscible , que es ar- rastrada incesantemente por la columna san- guínea. Sin embargo, es de suponer que se forma en el corazón como en las arterias infla- madas, donde la encontraron Hogdson, Cru- veilhier, Delpech y Dubreuil, que la miranco- mo uno de los productos mas comunes de la inflamación. Sin duda que esta linfa plástica es la que contribuye á que se efectúen las adhe- rencias, por lo demás bastante raras, de las vál- vulas con las aurículas, ó con los ventrículos. Abercrombie encontró una adherencia de las* dos paredes opuestas del ventrículo derecho junto á las válvulas tricúspides (Transad, of the med. and. chirurg. societ ofEdin., núme- ro 1; 1824). «A veces se adhiere la linfa plástica á las válvulas, se esliehde formando falsas membra- nas , ó se concreta en pequeñas masas, que Laennec ha descrito con el nombre de vege- taciones globulosas (V. mas adelante vegeta- ciones de las válvulas). Laennec no encon- traba una relación bien manifiesta entre la flegmasía del endocardio, y el desarrollo de estas concreciones, y creia que debían atri- buirse mas bien á perturbaciones de Ja circu- lación. Bouillaud sostiene una opinión entera- mente contraria , y coloca bajo la influencia de la endocarditis, no solamente las concreciones blancas, descoloridas, elásticas, adheridas á las paredes del corazón, ó ensortijadas al re- dedor de los cordones valvulares, y de las co- lumnas carnosas; sino también las concrecio- nes de diversas formas, que tienen su asiento en las válvulas, y que Laennec creía consti- tuidas por la fibrina de la sangre. Imposible nos parece dejar de admitir con Bouillaud, que la inflamación sea la causa de esas concrecio- nes delgadas y aplanadas, que se adhieren fuer- temente á las válvulas. Haller, Hogdson y Leveillé citan varios hechos para probar que en la inflamación de las arterias, puede tener lugar la exudación de una linfa que se con- crete por capas. ¿ Por qué no ha de suceder lo mismo en la endocarditis? No es tan fácil de- cidirse respecto de las vegetaciones globulosas y verrugosas, y de las concreciones polípifor- mes. Habiendo de presentar mas adelante uno .por uno, los diferentes argumentos alegados por los partidarios de la naturaleza inflamatoria de estos productos, y por sus adversarios, no podemos entrar ahora en esta discusión (V. en- fermedades de las arterias, concreciones del co- razón, y enfermedades de las válvulas). Solo di- remos que debe admitirse la existencia de la endocarditis, cuando se establecen adherencias íntimas entre la concreción y la membrana serosa. Burns vjó en dos ocasiones pólipos muy DE LA ENDOCARDITIS. &41 duros, formados de capas concéntricas, y en- cerrados en una cubierta membranosa, que se insertaban en las paredes musculares del cora- zón , cuyo endocardio parecía destruido en aquellos puntos (Naumann, Handbuch der me- dicinischen Klinik, t. II, pág. 127, en 8.°, Berlín, 1830). «Thurnam, en sus Investigaciones sobre los efectos de la endocarditis, y especialmente sobre el engrosamiento escutíforme de las vál- vulas aórticas, solo considera como carácter anatómico de la endocarditis la presencia de una capa de linfa plástica, semi-trasparente, Tnas ó menos estensa, de color bastante oscuro, gra- nulosa y adherida al endocardio, aunque sus- ceptible de ser desprendida de él. Con el nom-, bre de engrosamiento escutiforme describe este autor la alteración que sufre la linfa plástica, concretada sobre las válvulas sigmoideas. En efecto, esta linfa, desprendida délos bordes que se ponen en contacto durante el diastole del ventrículo, permanece por el contrario for- mando una capa espesa sobre los límites infe- riores de estos segmentos, y dá lugar á una especie de engrosamiento circunscrito, que el doctor Watson designó con el nombre de festo- neamiento del borde libre de las válvulas. Thurnam no encontró nunca estas falsas mem- branas, sino en la cara ventricular de las vál- vulas , y jamás en la arterial ó aórtica (London, medical gazette, 1838). «Las manchas blancas y lácteas, situadas sobre el endocardio, y que tanto se parecen á las que se observan en la membrana esterna del corazón, están formadas por el depósito de una capa de linfa; dan un tinté lácteo á la membrana sobre la cual se aplican, y han sido comparadas por Bouillaud á ciertas manchas de la córnea. Esta coloración depende á veces de la infiltración de la materia plástica en el tejido sub-seroso, en cuyo caso no desaparece cuando se raspa la serosa. También puede de- pender de la hipertrofía de la túnica fibrosa. «La secreción de una materia purulenta es muy difícil de comprobar, porque el líquido se mezcla coii la sangre. No obstante, dice Boui- llaud, que en ciertos casos se encuentra una cantidad mediana de verdadero pus, á conse- cuencia de la endocarditis aguda, ya oculta en el centro de un coágulo, ó ya retenida en las mallas que forman las columnas carnosas (obro citada, p. 175); pero no dá á conocer las de- mas alteraciones que acompañan á esta secre- ción. Inútil es decir convcuanta reserva deben admitirse los hechos de esta naturaleza. Para que tengan algún valor, deberá primero exami- narse si existe reabsorción purulenta , ó algún focó de supuración en las visceras, si la serosa del eorazon presenta alguna lesión en su color, consistencia, etc. «En la inflamación aguda del endocardio, se encuentran, aunque muy rara vez, verdade- ros abscesos debajo de la membrana , de lo cual hemos observado nosotros un caso eu las TOMO IX. salas de Andral. En la base de la válvula mi- tra!, que estaba profundamente alterada, y re- emplazada en gran parte por concreciones car- tilaginosas y huesosas, se encontró una peque- ña cavidad del tamaño de una avellana, esca- vada en el espesor del tejido muscular, y que contenia verdadero pus. Falta ahora saber si esta lesión era efecto de una endocarditis, si lo era de una carditis determinada por la pre- sencia de las concreciones huesosas, ó sí era mas bien consecuencia de ambas enfermedades. El tejido muscular conservaba una consistencia mediana en todos los puntos, escepto eu el foco purulento, lo cual nos induce á creer, que la sustancia carnosa del corazón se habia inflama- do parcial y consecutivamente por la estension de la flegmasía del endocardio. Ya veremos cu otro lugar, que á veces es difícil establecer una separación bien marcada entre la flegmasía de la serosa que tapiza el corazón, y la que ataca á la sustancia carnosa (V. inflamación del corazón). Es necesario, pues, esperar nue- vos hechos, antes de resolverse á determinar el origen de estos abscesos. En un caso en que habia flegmasía de las dos serosas que tapizan el corazón y de la sustancia carnosa de este órgano, encontró Naumann una coloración roja y una exudación plástica en diferentes puntos del endocardio, el cual estaba encarnado y re- blandecido en muchos sitios; y un líquido pu- rulento infiltrado eu la sustancia muscular ha- cia el vértice del ventrículo izquierdo (Handuch etc.p. 121). »A veces, el reblandecimiento de la serosa es muy pronunciado desde el principio, su su- perficie ha perdido su brillantez, está como arrugada, y se la desprende con mucha facilidad tirando de ella con unas pinzas, aunque es di- fícil arrancar fracmeutos de cierta estension, á no ser que el tejido celular sub-yacente parti- cipe de la lesión y esté también reblandecido. . «Las úlceras pueden presentarse, lo mismo en el corazón que en las arterias, ya primitiva- mente, ya á consecuencia de varias alteracio- nes, que, desarrolladas en el endocardio, de- terminan una flegmasía crónica. Son bastante raras en el corazón , y sin embargo Bouillaud las ha observado algunas veces. «Este autor no se decide sobre la cuestión de sí la endocarditis sobre-aguda puede termi- nar por gangrena , habiéndose contentado con recoger cuatro ó cinco hechos, que inducen á creer que uua inflamación del corazón, muy análoga á ciertas flegmasías gangrenosas,-puede traer una terminación rápidamente funesta , en individuos que presentan los síntomas de una endocarditis. Pero este es punto que exige nuevas observaciones, y sobre el cual entre tan- to es preciso quedar en duda. «Otras alteraciones mucho mas numerosas que las que acabamos de enumerar, deben con- siderarse en concepto de Bouillaud , y de los que siguen su opinión, como productos de la endocarditis, llegada á su segundo periodo. Eji- 212 nií LA ENDOCARDITIS 1.° todas ¡ufa coa.CMi- Iré estas altor.icionos deben citarse las concrecior.es formadas por una labio, que se deposita en diferentes puntos del endocardio, y particularmente sobre las válvu- las , como las vegetaciones globulosas y verru- gosas; 2.° las concreciones polipiformes del co- razón; 3.° las adherencias de las válvulas; 4.° el engrosamiento hipertrófico de la mem- brana interna, producido ó no por la organiza- ción de falsas membranas. ' „ «En el tercer periodo de la flegmasía, es decir, cnando ha pasado enteramente al estado crónico, se forman en la membrana inflamada nuevas producciones, que son depósitos de ma- teria cartilaginosa , huesosa ó calcárea, ó mez- clas en diversas proporciones, do materia cal- cárea, pus y sangre coagulada, que se infiltran debajo do la membrana. «Ya en parte dejamos hecha, y en parle reservamos para olro lugar, la descripción de cada una de o.slas alteraciones, y asi no insisli-. remos en este asunto, ni en las numerosas dis cusiones que se han suscitado respecto de la naturaleza de los citados productos morbosos (V. Enfermedades del corazón en general, alte- raciones de las válvulas, concreciones polipifor- mes, etc.), reduciéndonos tan sólo á investigar cuál es la iijluencia de la endocarditis sobre su producción, y si puede inferirse que ha existido esta flegmasía ,-.cuando se encuentran en el ca- dáver semejantes alteraciones. «Bouillaud que establece su doctrina sobre argumentos bastante numerosos sacados de la observación clínica , no vacila en considerar co- mo efectos mas ó menos inmediatos de la endo- carditis, todas las alteraciones que dejamos indicadas, y asi es que, en una memoria moder- na sobre las concreciones, pone la inflamación de la membrana interna del corazón y de los vasos al'frente de las causas que favorecen el desarrollo de aquellas, colocando en seguida la introducción de diversas sustancias estrañas en el torrente circulatorio, como por ejcmploel pus (Bouillaud, Nouvellesrecherchescliniquessur les conevétions sanguines formées penelant la vic dans le coeur etdans les gros vaiiseaux; en l'E.vperience, Journal demed.et de chir., núm. 96,1787, mayo; p.278). Sin pretender de mo- do alguno que la flegmasía del endocardio deje de tener cierta influencia sobre la coagulación de la sangre y sobre el depósito de la fibrina, lo cual no ha negado-Laennec, es preciso reco- nocer con este observador, que todavía no se sírbe qué casos son los que so refieren á un es- tado iuflamalo^r¡o,, y cuáles los que le son estra- ños. El mismo Bouillaud parece ser de esta opinión, cuando dice las siguientes palabras: «sabemos que ciertos ácidos, inyectados en el sistema vascular de los animales, coagulan la sangre que contiene. Hay en este líquido cier- tos elementos (particularmente la albúmina) que se coagulan por la eleclricidad ó por el ca- lor. ¿Qué relación puede existir entre esta coa- gulación artificial y la que se verifica bajo la influencia de ciertos estados patológicos? Cueg. tion es esta que reclama nuevas investigacio- nes» (Mem. cit,n. 278). Esta conclusión, muy prudente por cierto, nos induce á no ver ea la presencia de los coágulos poliformes del coa razón, mas que un efecto posible de la endocar- ditis, y no una prueba cierta de que haya existido semejante flegmasía.* Las alteraciones de la sangre, su grado de plasticidad, la mayor ó menor disposición de sus elementos á sepa- rársele!! ciertas enfermedades, y otros estados morbosos que.nos son todavía desconocidos, el modode contracción del corazón,ele: tales son las causas que concurren muy probablemente a la formación de los coágulos, con absoluta inde- pendencia de la endocarditis. «¿Qué caracteres anatómicos pueden dar- nos á conocer la endocarditis crónica? Deberán referirse á esta afección todas las lesiones que se encuentran en el endocardio y en las válvu- las, desde la simple capa de linfa plástica y la induración, bástala osificación mas completa de los tejidos? Es por cierto inadmisible semejan- te hipótesis , que sometería constantemente al imperio de, una sola ley patogénica hechos de naturaleza muy diferente. Bouillaud, que ha de- fendido con tálenlo esta doctrina, ha ensancha- do sus bases, diciendo que los productos mor- bosos no son mas que procedencias de la infla- mación, ó gérmenes revestidos por sus revolu- ciones sucesivas, de formas patológicasdíversi- ficadas hasta lo infinito. La inflamación y la hiperemia irritativa entran por mucho indu- dablemente en los desórdenes qué presentan las válvulas y las diferentes partes del endocardio; pero no son causa esclusiva de ellos. Cuando segrega la serosa del corazón una materia carti- laginosa ó huesosa ó sales calcáreas , lo único que puede inferirse es que hay algún vicio en la nutrición y en la secreción de las partes ; pero no puede demostrarse que haya existido infla- mación , á no ser que se decida que esta pala- bra debe, servir para designar todo cambio acae- cido en la testura y funciones de un órgarioj lo cual le daría uua estension verdaderamente per- judicial, y le baria fTerder su exactitud! Si ad- mitimos por un momento la existencia de una causa parecida á la que determina la secre- ción del jugo óseo, alrededor de una fractura, ó en los cartílagos de la laringe , de las costi- llas, ó en ciertos tejidos fibrosos, quién se atreverá á decir qiu¿ la inflamación es la causa de sermejante osificación? «Creemos que la endocarditis crónica puede dar lugar á todas las alteraciones que le atribu- ye Bouillaud; pero que estas lesiones nÓ'éou ( siempre un efecto necesario de dicha flegmasía, sino que pueden depender de otras causas. Pa- ra esplicar el modo de formación de las indura- ciones huesosas y cartilaginosas , nos vemos con frecueneja obligados á admitir «qUe eí tra- bajo de nutrición de muchos tejidos fibrosos y cartilaginosos puede modificarse de manera, que sin aumento de congestión sanguíifca, se DE LA ENDOCARDITIS. 243 endurezcan y osifiquen; y que, asi como á con- secuenencia de los progresos de la edad , pa- san al estado huesoso los cartílagos de las cos- tillas y de la laringe , del mismo modo , y sin que exista ningún trabajo ¡rrítatívo , pueden formarse depósitos de matería calcárea en lo interior del corazón y de las artefias.» (Andral, clinique medícale, 3.a edic, t. III, p. 58). Los alemanes han tratado de establecer una relación íntima entre la osificación de las válvulas, la gota y la afección calculosa, y han creido que la incrustación valvular era supletoria en estos casos. Pero en esta hipótesis no debe verse mas que un empeño de esplicar las concreciones só- lidas, que suelen encontrarse en el corazón, sin acudir á la inflamación de las válvulas; opinión que desaparece ante la seductora idea de la ley de coincidencia de la endocarditis y del reuma- tismo establecida por Bouillaud. Por lo demás, si pueden quedar algunas dudas sobre la natu- raleza de las induraciones huesosas y cartilagi- nosas que presentan los viejos, no sucede lo mismo con lasobservadas en jóvenes, que están en lo mejor de su edad , y ofrecen al mismo tiempo otras lesiones en el endocardio, ó esas deformidades valvulares, que solo pueden de- pender de un estado morboso, sobre todo cuan- do la forma , el asiento y la naturaleza de las alteraciones, inducen, á creer que ha habido, no una simple desviación déla nutrición, sino una perturbación completa causada por una fleg- masía crónica. Los síntomas observados duran- te la vida de los individuos, acabarán de espli- car el verdadero origen de los desórdenes que se encuentran en el cadáver. «En cuanto á las alteraciones propias de la endocarditis aguda, son mas características, pues consisten, como hemos dicho: 1.° en una coloración particular de la serosa ; 2.° en una inyección de los capilares , apreciable so- bre todo en las válvulas ; 3.° en un engrosa- miento , con reblandecimiento ó sin él, de la membrana serosa y de los tejíaos que la revis- ten ; 4.° en falsas membranas mas ó menos gruesas, desarrolladas en el tejido celular sub- seroso, ó en su superficie; 5.° en pequeños fo- cos purulentos sub-serosos , lesión bastante rara. ¿Serán efecto de la flegmasía aguda las ulceraciones primitivas? Todavía no está bas- tante ilustrado este punto de anatomía patoló- gica , para emitir sobre él una opinión defini- tiva. En nuestro juicio los depósitos de la fibri- na de la sangre, en forma de concreciones del- gadas y adheridas á la serosa, dependen también de la inflamación del endocardio. En este caso, como en la flebitis % se separa la fibrina de la sangre ; pero no todas las concreciones se for- man de esta manera. SÍNTOMAS DE LA ENDOCARDITIS. — «Esta flegmasía rara vez es simple, primitiva é inde- pendíente de cualquiera otra afección. No obs- tante , Bouillaud cita tres casos de endocarditis simple en su clinique medícale (t. II, p. 360 en 8.°, Paris 1837); aunque declara que casi constantemente la ha visto complicada con reu- matismo articular agudo , pericarditis, pleuro- neumonía ó pleuresia. Al hablar de estas com- plicaciones , diremos cuál es la relación de fre- cuencia que hay entre ellas y la endocarditis, así como las modificaciones que producen en los síntomas de la enfermedad. Por ahora la daremos á conocer desnuda de toda complica- ción , á fin de que se perciban mas fácilmente sus caracteres. No espere el lector encontrar aqui una descripción de la endocarditis cró- nica , pues hemos de hacerla al estudiar las al- teraciones de las válvulas. En este capítulo va- mos á tratar únicamente de la inflamación agu- da del endocardio, caracterizada anatómica- mente por la rubicundez, la hinchazón, la sequedad, el reblandecimiento, la exudación purulenta y albuminosa, y la gangrena de la membrana interna ; pues las vegetaciones, las escrecencías de diversa naturaleza , las indu- raciones cartilaginosas y huesosas , las reser- vamos para otra parte (V. enfermedades de las válvulas). Algunos autores consideran insegu- ros todos los síntomas de la endocarditis; otros por el contrario dan un valor exagerado á unos signos que no lo tienen en realidad, sino cuan- do van unidos con otros. Por fortuna , hemos hecho bastantes observaciones sobre esta en- fermedad , para poder discutir conveniente- mente las diferentes aserciones emitidas por los autores. «Imposible es admitir que la simple turgen- cia inflamatoria y los pasageros latidos que pro- voca la endocarditis, puedan elevar la región precordial , á no ser que exista al mismo tiem- po uua pericarditis, á la cual debe referirse en tal caso la prominencia del tórax. A veces son tan fuertes los latidos del corazón, que se ha- cen visibles y apreciables por la mano; pero ademas son superficiales, circunstancia impor- tante para el diagnóstico. Hay casos en que aplicando la mano á la región precordial, se percibe un estremecimiento vibratorio; á veces son los latidos irregulares, desiguales é inter- mitentes, sin que todavía haya obstáculo en los orificios. Muchas veces tiene el enfermo la con- ciencia de estas palpitaciones, y esperimenta una sensación penosa é ingrata hacia el ester- nón; otras existe en este punto un verdadero dolor, cierta dificultad que impide la dilatación conveniente del tórax, y que puede llegar á pro- ducir un síncope. Algunos enfermos están de- vorados do tristeza, y se dispiertan muchas veces durante el sueño. «Dice Bouillaud «que la región del corazón dá un sonido á macizo, en una superficie de 4, 9 y aun 16 pulgadas, sin que exista flegmasía' del pericardio.» En la observación primera de su Clinique medícale (p. 364 y sig.), el sonido á macizo , tenia en el sentido vertical 3 pulga- das y 3 líneas; en la segunda la estension del sonido á macizo en altura era de 3 pulgadas y 5 líneas, y en latitud de 3 pulgadas 8 li- ncas, y en la tercera de 3 pulgadas y me- 3 i DE LA ENDOCARDITIS. dia, tanto verilea] como Irasvcrsalmentc. En la terminación de la enfermedad, habia disminui- do el sonido oscuro, de una pulgada á pulgada y media. Es de creer que estos enfermos pade- ciesen uua endocarditis simple, sin ninguna com- plicación que pudiese ocasionar el citado aumen- to en el sonido á macizo. El hábito que tiene Bouillaud de observar esta clase de enfermos, garantiza la exactitud de los hechos que refiere. «La auscultación practicada desde el prin- cipio, no deja oír muchas veces sino un timbre metálico, que acompaña al primer ruido. En dos casos de endocarditis reumática qne tene- mos actualmente á la vista, presenta el primer ruido mucha sonoridad, mientras que el segun- do es sordo y breve. Los ruidos normales sue- len ser reemplazados por ruidos de fuelle, tan li- geros, que se necesita mucho hábito y atención para no desconocerlos. En otros casos existen ruidos de lima, de sierra ó de escofina , lo cual puede depender, según Bouillaud, de la hin- chazón de las válvulas, ó de la formación de falsas membranas, ó de concreciones sobre es- tos pliegues: tales sonidos reemplazan entonces al primero ó a! segundo ruido, ó á los dos al mismo tiempo. Cuando no son las válvulas el asiento de la lesión, no hayNruido anormal; pe- ro es mas sonoro y fuerte el de los latidos. Fa- vorece los ruidos de fucile la contracción enér- gica de las cavidades del corazón , y aun mu- chas veces se ha pretendido que era su única causa. Mas adelante veremos, hablando d;d diagnóstico, que se puede distinguir fácilmente el ruido de fuelle de la endocarditis, del que se manifiesta eu las clorólicas ó en los individuos eu que se han practicado muchas evacuaciones sanguíneas. «Los latidos del corazón pueden ser mas sordos que en el eslado ordinario, como suce- de en los casos en que se forman concreciones poliposas ó una congestión sanguínea, en los cuales ya veremos que se aumenta el sonido á macizo de la región precordial, y que los la- tidos del corazón se hacen mas sordos, oscu- ros y tumultuosos (V. concreciones del cora- zón). Pigeaux que ha dado una historia muy exacta de la endocarditis , y aun mas detallada que las que antes se habian hecho , dice que del tercero al quinto dia , esto es, en la época en que principia á verificarse la exudación membranosa, se percibe un ligero ruido de ro- ce á cada contracción del corazón, y si parti- cipan de la lesión las válvulas , se oye un rui- do áspero y sordo, semejante al de uú carruage que rodase muy lejos sobre un pavimento so- noro: este ruido es simple ó doble, y por. lo regular casi continuo (Traite pralique des ma- ladies du cwur, n. 30, 240). Los ruidos anor- males son mas marcados durante el acceso fe- bril de la noche, cuando tienen mas intensidad los demás fenómenos. «En general, son acelerados los latidos del corazón; suelen elevarse á 120, 140 y 170, y presentar dcsJe el principio cierta irregulari- dad, intermitencia y desigualdades. Cuando per- sisten estos signos y los ruidos anormales, de- be temerse la formación de alguna lesión val- vular. Sin embargo, no siempre deben atri- buirse á esta causa los síntomas de que habla- mos, pues en jio pocos casos las desigualdades é intermitencias aparecen desde el principio, en una época en que no existe todavía sino una simple hinchazón inflamatoria, ó una mera al- teración funcional, independiente de todo obs- táculo mecánico. «El pulso se acelera , y puede llegar do 120 á 130 pulsaciones ; es duro , desarrollado y vibrátil. Su frecuencia es un síntoma tan constante en esta enfermedad, que algunos au- tores han supuesto que las fiebres inflamato- rias que no se pueden localizar en ningún ór- gano , dependían de una endocarditis ó de una angiocarditis. En efecto, cuando no puede es- plicarse el movimiento febril, debe siempre di- rigirse la atención hacia el corazón, pues á veces se encuentra, aunque no con tanta fre- cuencia como se ha creido , una flegmasía in- cipiente de la túnica interna de dicha viscera. La aceleración del pulso no debe mirarse como una prueba cierta de la fiebre, pues también puede ser independiente de este estado mor- boso, como lo hace observar Bouillaud. «Los latidos del pulso», con relación al rit- mo y á la fuerza, no siempre son semejantes •á los del corazón. Estos suelen ser violentos y desarrollados , mientras que -el pulso es débil, pequeño y miserable ', fenómeno que atribuye Bouillaud «á la presencia de una masa consi- derable de concreciones fibrinosas en el cora- zón, al infarto de las válvulas, ó á la obstruc- ción de los orificios, circunstancias todas que á pesar de la violencia de los latidos, se opo- nen á que entre en el sistema arterial una gran columna de sangre» (Traite clinique des mala- dies du emir, t. II , p. 207). Este es el caso en que se obsedan también intermitencias, que existen en el pulso , y de ningún modo en los latidos del corazón , y que son producidas por la dificultad que esperimenta la sangre cu atra- vesar los orificios de aquel órgano ,. y por con- siguiente eu conmover la columna sanguínea que circula en las estremidades. Frecuente- mente coinciden las intermitencias del pulso con las del corazón. Pigeaux dá mucho valor á este síntoma , y la considera como un indicio casi seguro de la endocarditis. «Mientras no existen concreciones albu- minosas en la serosa del corazón, y están li- bres sus orificios, no esperimenta entorpeci- miento la circulación venosa; pero cuando lle- ga á efectuarse la exudación plástica, y se de- positan coágulos sobre las válvulas , fórmanse en diferentes puntos congestiones venosas, to- man el rostro y las manos una coloración vio- lada y lívida , se infiltran de serosidad , y al mismo tiempo, á consecuencia de la dificultad que esperimenta la circulación cardiaca , se entorpece la respiración, y se monifiesta uua DOCAiwrrif. 245 DE LA EN1 disnea, qué suele reproducirse por accesos se- mejantes á los del asma. Estos síntomas los ha observado Bouillaud en algunos enfermos atacados de endocarditis simple. Hánse ade- mas presentado á su observación : jiérdida del conocimiento, convulsiones, escrecion de baba espumosa , y respiración estertorosa , en casos en que había motivos para creer que se habian formado en el corazón concreciones fibrinosas,. que producían uua congestión encefálica , difi- cultando la circulación venosa. «En los casos mas comunes está la respi- ración algo difícil, y acelerada por el dolor ó la constricción penosa que ciertos enfermos re- fieren al esternón ó á la región precordial; aunque, también suele hallarse enteramente li- bre durante todo el curso de la enfermedad. «Uno de nosotros ha tenido ocasión de com- probar repetidas veces en los muchos enfer- mos de reumatismo que han entrado hace dos años en las salas de Andral, un estertor sub- crepilante en la base de uno ó de los dos pul- mones. El infarto de este órgano , que coinci- día con todoslos signos de la endocarditis (rui- do de fuelle, intermitencia ó desigualdad de los latidos), nos ha parecido depender de la di- ficultad producida en la circulación cardio-pul- monar. «No siempre esta dificultad reconoce por causa un obstáculo mecánico , como el que re- sulta del engrosamiento de las válvulas ó de la presencia de concreciones , pues muchas ve- ces, y sobre todo al principio, solo consiste en una perturbación funcional puramente ner- viosa. En general puede decirse que la endo- carditis simple solo provoca algunas simpatías débiles en las visceras ; rara vez se perturban las funciones del sistema nervioso ó del tubo digestivo ; mas no sucede lo mismo cuando se forman en el corazón obstáculos al curso de la sangre. «La endocarditis afecta con mas frecuen- cia las cavidades izquierdas que las derechas. Tal es , por lo menos, la opiojon de la mayor parte de los autores; también suele estenderse á ambas cavidades, en cuyo caso eres Pigeaux que depende de una disposición general del organismo ó de una alteración de la sangre (obr. cit, p. 333); en efecto , esta última cau- sa nos ha parecido existir mas de una vez. La endocarditis es mas frecuente en las válvulas que en los demás puntos de la serosa. Todavía no se ha podido decidir si ataca mas á menudo á las aurículas que á los ventrículos y á las válvulas sigmoideas. A veces solo existen unas manchas encarnadas circunscritas, que son las que han hecho admitir la existencia de endo- carditis parciales; pero esta opinión no debe aceptarse sino con la mayor reserva. «¿Existen síntomas capaces de' dar á cono- cer el asiento de la endocarditis? Imposible es en muchos casos resolver esta cuestión , im- portante para el diagnóstico, si bien inútil para eRraUmiento; con todo podrán tenerse pre- sentes las siguientes observaciones : si la afec- ción reside solo en las cavidades izquierdas, se oyen los ruidos anormales debajo y fuera del pezón , y sobre los lajos del tórax ; cuando es- tos sonidos reemplazan al primer ruido, puede creerse que están afectas mas particularmente las válvulas sigmoideas y la aorta; uu ruido anormal en el segundo tiempo indica una en- docarditis de la válvula mitra!. «Cuando afecta la enfermedad las cavida- des derechas, tienen los ruidos anormales su máximum de intensidad detras del esternón, hacía la parte inferior de este hueso, y se per- ciben en el primer tiempo ó en el segundo, se- gún que la afección reside mas particularmen- te en las válvulas sigmoideas ó en las tricús- pides. Hablaremos detenidamente del diagnós- tico de estas alteraciones al tratar de las en- fermedades de las válvulas. Cuando la endo- carditis tiene su asiento en las cavidades de- rechas, está notablemente entorpecida la cir- culación venosa, y se observa, á mas de los síntomas antes indicados, la hinchazón de las venas yugulares. En algunos sugetos se pre- senta el reflujo de la sangre en estos vasos, conocido con el nombre de pulso venoso, que coincide con el arterial, es decir, con la con- tracción de los ventrículos. Puede correspon- der á uno ú otro movimiento del corazón, se- gún el asiento y la naturaleza de la lesión de las válvulas ; pero casi siempre indica una en- docarditis crónica con insuficiencia ó estrechez de dichas válvulas. Últimamente, para terminar con todo lo relativo al diagnóstico local de la endocarditis aguda en su primer período, dire- mos que para admitirla fundadamente , es ne- cesario que no sean demasiado precipitados los latidos del corazón , porque entonces es difícil decidir á qué tiempo corresponde el ruido anor- mal: también suelen existir en algunos casos dos ruidos morbosos , y como entonces el cor- to silencio no siempre es apreciable , se hace mucho mayor la dificultad. Pigeaux observa que «cuando se halla inflamada uua parte li- mitada de las paredes del corazón , existen evidentemente los síntomas generales, pero se hace insuficiente la auscultación pira indicar el género de la enfermedad. Las mas veces no hay ruido anormal; pero la dificultad entera- mente especial de la circulación , y el estado febril bastan para llamar hacia el centro circu- latorio la atención de los observadores» (obra citada, p. 343). Censo y duración.—«No pueden determi- narse con exactitud el curso y la duración de la endocarditis aguda, porque rara vez es sim- ple, regular y exenta de toda complicación. Según Pigeaux, los pródromos de esta enfer- medad son: ansiedad, constricción precordial, síncopes, sueño interrumpido, y sobre todo pesadillas, palpitaciones, saltos del vértice del corazón, é ¡deas tristes que se manifiestan en ciertos enfermos. En esta época descubre la auscultación algunas intermitencias, sin que •l'ti) DE LA END( exista todavía ruido anormal, habiéndose au- mentado solamente la intensidad de los ruidos normales. El examen del pulso revela también intermitencias, según Pigeaux; al principio no hay mas que una simple irregularidad, una es- pecie de temblor de la arteria que sustituye á la pulsación, pues las remitencias francas no se presentan hasta un período mas avanzado (obr. cit., pág. 340). Por nuestra parte hemos comprobado en muchas endocarditis incipien- tes la intermitencia de las pulsaciones arteria- les; estas no son al principio continuas; pero adquieren luego este carácter á medida que progresa la enfermedad, en cuyo caso son tam- bién mas manifiestos los ruidos anormales. Los síntomas de los pródromos se refieren á la con- gestión sanguínea que se efectúa hacia el co- razón. Pigeaux cree que el periodo de hipere- mia solo dura un septenario,.y que rara vez pasa de doce dias: «si la enfermedad, dice este autor, propende á resolverse, los síntomas de reacción general alternan entre sí, se efectúa progresivamente la reabsorción, recobran su intensidad los ruidos normales, y entra en con- valecencia el enfermo en todo el curso del ter- cer septenario ó á principios-del cuarto, si los pródromos han sido bastante marcados para ha- cer que se cuente la invasión de la enferme- dad algunos dias antes que en los demás casos. «Puede terminar la endocarditis por re- solución completa, en cuyo caso disminuyen gradualmente, hasta que últimamente desapa- recen, la intermitencia délos latidos, los ruidos anormales,el sonido á macizo y la fiebre. Há- se creido que las falsas membranas y las con- •creciones algo delgadas podían reabsorverse; pero es difícil demostrar este hecho completa- mente. La endocarditis puede también termi- nar por la muerte en pocos dias, desenlace que atribuye Bouillaud á la formación rápida de las concreciones sanguíneas. Todavía se igno- ra en qué casos puede sobrevenir la muerte de este modo; y tampoco son bastantemente conocidos los caracteres que separan las con- creciones formadas antes de la muerte , de las que se han desarrollado durante la vida. «No siempre sigue la endocarditis un cur- so regular, 6¡no que muchas veces sobrevienen remisiones, que no tardan en ir seguidas de un recargo en todos los síntomas. Por nuestra parte no hemos observado esos accesos seme- jantes á los de una fiebre intermitente, de que habla Pigeaux , ni esa forma atáxica ó tifoidea que conduce rápidamente á los enfermos al se- pulcro. «Una de las terminaciones mas comunes de la endocarditis es, según los autores, el paso de la flegmasía del estado agudo al crónico. Cuando la enfermedad no ha sido combatida conuntratamiento enérgico, ó continua obran- do la causa en individuos anteriormente ataca- dos, no se verifica la resolución de un modo completo, y se desarrollan entonces esas con- creciones, esas induraciones cartilaginosas y huesosas, y todos esos productos, que se han considerado como reliquias de la. inflamación a^uda. Otros sostienen que , reproduciéndose esta última cierto número de veces, y obrando en individuos predispuestos, modifica la nutri- ción normal, que se desvia entonces de su tipo primitivo. En tal caso la membrana parece en cierto modo un nuevo órgano, que dá origen á nuevos proJuctos. El trabajo sordo y lento que entonces resulta, produce las lesiones que se han referido á la endocarditis crónica (V. en- fermedades de las válvulas). Complicaciones.—«La endocarditis se com- plica muy frecuentemente con la pericarditis y el reumatismo articular. La mitad de las peri- carditis, y una cuarta parte de las endocarditis, recaen en individuos reumáticos; por lome- nos tal es el resultado que ha consignado Boui- llaud en sus diferentes obras sobre esta materia (Traite clinique, etc.; Recherches cliniques sur le reumatisme , pág. 10; clinique medíca- le , t. II r pág. 288 y sig.). Gracias á los traba- jos de este médico, puede admitirse como una ley sólidamente establecida la coincidencia del reumatismo agudo articular con la endocardi- tis y la pericarditis. ¿Qué importan las discu- siones que se han suscitado sobre los cálculos numéricos acerca de la frecuencia de estas dos afecciones, si su coexistencia, comprobada en gran número de casos, es un hecho general- mente aceptado por todos los buenos observa- dores? Cuestión es esta de que volveremos á ocuparnos al tratar de la pericarditis. La coin- cidencia de la flegmasía del pericardio y la del endocardio, se esplica por la solidaridad de es- tructura y de funciones,; y se la reconoce en que á los signos ya indicados de la endocardi- tis , se agrega el sonido á macizo muy aumen- tado en la región precordial, la corvadura de esta parte del tórax, latidos del corazón oscu- ros y poco sensibles al tacto, ruidos lejanos, roce pericardiaco, dolor , ansiedad, palpitacio- nes, desigualdades y grandes intermitencias del pulso. «En algunas ocasiones se estiende la fleg- masía á la aorta y al origen de los vasos que de ella nacen; en cuyo caso se hacen los latidos de la arteria mas fuertes, y se perciben con mas ímpetu que en el estado normal, cuando se aplica el dedo por bajo del cuello y detras del esternón; el ruido de fuelle se prolonga también en el vaso, y se oye á lo largo de la columna vertebral , y el movimiento febril es muy intenso. El diagnóstico de esta flegmasía es poco seguro. ¿>Otra complicación frecuente de la endo- carditis es la inflamación de las sustancia car- nosa del corazón. Hasta estos últimos tiempos han confundido los autores ambas enfermeda- des, describiendo muchas veces con el nom- bre de carditis verdaderas endocarditis. Cuan- do se agrega esta complicación á la flegmasía de la serosa , se manifiesta un dolor vivo oiun- zante en la región precordial, se odrcrvaa DE LA ENDOCARDITIS. 2V7 ademas síncopes, suma precipitación y desor- den en las pulsaciones, enfriamiento de las es- tremidades, ruido sordo en las contracciones del corazón , etc. (Simonnet). Estos signos son insuficientes para caracterizar la enfermedad, y siempre queda una grande ¡ncerlidumbre respecto del diagnóstico de semejante compli- cación- (V. mas adelante, inflamación del co- razón). «Puedo la endocarditis atacar á un corazón ya hipertrofiado , en cuyo caso toman los sín- tomas un incremento notable, y se aumenta también la intensidad de los que acompañan á la flegmasía membranosa. La flebitis es asimis- mo otra complicación bastante grave. . «Con la endocarditis pueden coexistir en- fermedades enteramente estrañas al corazón, las cuales son á veces la causa que ha deter- minado la afección de la. serosa. La pleuresía y pleuroneumonia, principalmente la del lado izquierdo, van acompañadas frecuentemente de endocarditis. Bouillaud fue el primero que señaló esta coincidencia (Traite clinique des maladies du cccur,y Clinique medícale, t. II, pág. 127). Cree este autor, que cuando viene la pericarditis á complicar una pleuro-neumoniadel lado izquierdo, es porque se jtstiende esta úl- tima inflamación á las parles inmediatas. «Entre las complicacionesquepuedcnacom- pañar á la endocarditis, señalaremos la pléto- ra general, que algunos autores han considera- do como causa de la enfermedad, y los exan- temas, como el sarampión, la escarlatina y las viruelas. Todavía no se conocen suficiente- mente los síntomas y la marcha de la endo- carditis que se présenla durante el curso de es- tas enfermedades. Se han considerado frecuen- temente como pruebas anatómicas íle la infla- mación de la serosa las coloraciones rojas que presenta el cadáver de los individuos que su- cumben al sarampión , á la escarlatina, ó á las viruelas; pero estos caracteres no son suficien- tes para formar un juicio exacto (V. enferme- dades délas arterias); y dependen muchas ve ees de la lluidez de la sangre, y la descomposi- ción cadavérica. Sin embargo, en tres vario- losos cuyas observaciones hemos recogido , se encontraron señales indudables de endocardi- tis, cuya flegmasía se habia manifestado en el momento de desarrollarse los síntomas de in- fección general. Examinando cuidadosamente los cadáveres , nos presentaron una coloración lívida eu el'endocardio de ambos ventrículos, y encontramos también, ya un reblandeci- miento y un estado reticuloso de la serosa , ya una hinchazón notable y concreciones fibrino- sas muy adheridas á las válvulas. En un caso de angina maligna, observado en un joven cu- yo organismo estaba profundamente alterado, y que habia presentado en la última época de su vida un estado tifoideo sin ninguna lesión intestinal, encontramos el endocardio rojo, re- blandecido é hinchado enulgunos puntos; pero conservamos algunas dudas sobre la verdade- ra naturaleza de esta. lesión, porque existían varios signos de putrefacción incipiente. Por lo demás , todavía no se ha hecho la historia de la endocarditis, considerada como complicación de otras enfermedades que no sean la perineumo- nía, la pleuresía y el reumatismo; y en verdad 'que este punto es bastante digno de fijar la atención de los observadores. Diagnóstico.—«La enfermedad que mas fácil- mente puede confundirse con la endocarditis es la pericarditis, cuando existe sin derrame, y acompañada solo de falsas membranas. En este caso, son sensibles al tacto, y perceptibles á la vista los latidos del corazón del mismo modo que en la endocarditis: el sonido á macizo, los ruidos de fuelle, de lima ó de sierra,el estreme- cimiento vibratorio, el dolor, las irregularida- des, intermitencias y latidos del corazón y del pulso, pueden presentarse en ambas enfermeda- des. El roce.pericardiaco , por mas que se haya dicho, se parece muy poco al ruido de roce de la endocarditis valvular; es mas superficial y se oye de mas cerca cuando depende de la pericardi- tis. Bouillaud vio en tres casos distintos, des- aparecer el ruido de fuelle ó escofina, cuando se hacia cambiar de posición á los enfermos, presentándose otra vez cuando se les colocaba de nuevo en el decúbito horizontal; y esta par- ticularidad le hizo creer con fundado motivo, que existía un roce pericardiaco, y no un roce valvular. ( Trailé elinique , etc., pág. 211). Este medio podrá servir en los casos en que ofreciese alguna dificultad el diagnóstico. Los ruidos anormales son también mas frecuentes, mas sonoros, mas intensos y claros en la pri- mera que en la segunda. Asimismo suministran alguna luz los síntomas generales; el dolor precordial, la ansiedad, la disnea, la conges- tión venosa de las yugulares , del rostro y de las estremidades, y la coloración lívida, no son tan marcadas en la endocarditis como en la pericarditis. Añadiremos por último, que exis- ten á veces ligeros grados en que es casi imposible formar el diagnóstico (Bouillaud, obr. cit.). «No sucede lo mismo en la pericarditis con derrame v pues en esta es muy estenso el sonido á macizo, los latidos del corazón sordos, oscu- ros y muchas veces apenas sensibles á la vista y al tacto , al contrario de lo que sucede en la endocarditis incipiente. Los ruidos anormales están casi enteramente oscurecidos por el líqui- do , á no ser en la época en que se efectúa la reabsorción. »La carditis es una enfermedad de síntomas muy oscuros. En general, ora exista por sí misma independientemente de.la flegmasía de la serosa interna ó esterna del corazón , ora se-complique con esta , dá lugar á latidos mas sordos , oscuros y débiles que la eudocarditís: preséntanse en ella, lo misino que en las diver- sas formas de reblandecimiento del corazón, varios signos, como debilidad del pulso, sínco- pes frecuentes y prolongados, falta de ruidos 248 DE LA ENDOCARDITIS. anormales, dolor y presentimiento de un fin próximo (véase mas adelante inflamación y re- blandecimiento del corazón). «El estado febril, caracterizado por la acele- ración y por la fuerza de los latidos del corazón y de las arterias, por la elevación de la tempera- tura del cuerpo , por cierta incomodidad en la región precordial, y acompañado ademas de ciertos síntomas que se han referido á una in- flamación del sistema vascular (angio-carditis), el estado febril , decimos , se asemeja mucho á la endocarditis incipiente. Cuando le acompa- ñan intermitencia de los latidos y ruidos anor- males , es todavía mas difícil el diagnóstico. «La clorosis y la anemia deben distinguirse con tanto mas cuidado de la endocarditis, cuanto que se ha pretendido en estos últimos tiempos, que mas de una vez debían atribuirse los ruidos anormales del corazón á una de estas dos afecciones y no á la endocarditis. Se ha di- cho que. muchos enfermos de reumatismo , á quienes se habia dispuesto repetidas y copiosas sangrías suponiéndolos atacados de endocar- ditis, eran solamente anémicos. En este caso los ruidos de fuelle y de escofina que se oyen en la región precordial, deberían atribuirse ala pér- dida de la sangre. Los que han aventurado esta opinión no han reflexionado bastantemente en las importantes diferencias que existen entre los ruidos anormales de la clorosis ó de la anemia, y los de la endocarditis, ó aun de la pericardi- tis. En la primera de estas afecciones se oyen los ruidos anormales en las carótidas ó en al- gunas otras arterias. Cuando existen en la re- gión precordial son mas ligeros , ocupan espe- cialmente la base , y en todos los casos se pre- sentan al mismo tiempo, y con una intensi- dad mucho mayor en las carótidas. Este es un carácter diferencial, que tiene para nosotros mucha importancia, y que hemos comprobado en gran número de enfermos pertenecientes á las salas de Andral. Este profesor ha declarado varias veces delante de nosotros, que daba mu- cha importancia á semejante signo. Eu la ane- mia se declara el ruido de fuelle después del uso de las emisiones sanguíneas , y esto solo basta para distinguirle del que pertenece á la -endocarditis. «La hipertrofía del corazón,- la angina de pecho, las palpitaciones nerviosas dan lugar á algunos síntomas, que pudieran equivocarse con, los de la endocarditis; pero basta la menor aten - cion para dar á conocer esta última, cuyo curso es agudo , y enteramente diferente del de la hi- pertrofia y de la. angina , que tienen por el con- trario :ma duración muy larga. Los síntomas de la neuralgia del corazón son remitentes, y se exasperan" bajo la influencia de todas las causas que impresionan el sistema nervioso. «Pronóstico.—La endocarditis, simple ó complicada, es una afección grave, porque deja en los individuos que la han padecido alguna Yez, una predisposición funesta á contraería de nuevo, y porque ademas espoue mucho á las alteraciones conscutivas de las válvulas. Es mas funesto el pronóstico cuando los ruidos anorma- les son duraderos , fuertes y agudos, que cuan- do son remitentes y consisten en un ligero so- plo. En efecto , en el primer caso se debe su- poner que están obstruidos los orificios por pro- ducciones anormales, cuyaresolucion es siempre muy difícil. La endocarditis aguda general, des- arrollada en un individuo robusto, tiene comun- mente un desenlace feliz cuando se la combate desde el principio con medios convenientes. Cuando es simple no tiene tanta gravedad como cuando se complica con el reumatismo ó con alguna de las afecciones que hemos citado. Pa- ra establecer el pronóstico es necesario consi- derar sobre todo la naturaleza y el asiento de las complicaciones. Las que afectan los pulmo- nes y el corazón, como la plcuro-neumonia, la pericarditis, la carditis, la hipertrofía, la flebi- tis , etc., entorpecen mucho la función de la he- matosis , y hacen el pronóstico muy grave. Los sugetos debilitados por lesiones crónicas del pulmón ó de los intestinos, se curan con mas di- ficultad que otros, por ser en ellos muy irregu- lar el curso de la enfermedad, y la terminación larga, difícil y á menudo retardada por acciden- tes de diversa naturaleza. Etiología. — «La endocarditis puede pro- venir de causas directas, como son los golpes recibidos en el esternón, las caídas, etc. Según Bouillaud , la membrana interna del corazón se interesa al mismo tiempo que la de las articula- ciones bajo la influencia de las variaciones at- mosféricas; el paso del calor al frió seco ó hú- medo , cuando el cuerpo está muy acalorado y sudando, *puede ocasionar una endocarditis, lo mismo que un reumatismo ó una neumonía ( Trait'. cliniq., pág. 230). «Generalmente sucede la endocarditis á una flegmasía visceral ó á una alteración del fluido circulatorio. Solo asi puede esplicarse la for- mación de esas endocarditis que se encuen- tran en individuos muertos á consecuencia de reabsorciones purulentas, de flebitis simple ó de metro-peritonitis. Tal vez depende de la misma causa la rubicundez de la túnica interna del corazón ó de los vasos en los enfermos ata- cados del tifus ó de la peste. Por lo demás, si en rigor pudiera sostenerse que no provenia la endocarditis de alteración de la sangre en los casos que acabamos de citar, no sucede lo mis- mo cuando se encuentran los signos y altera- ciones propios de esta enfermedad en animales que han muerto reventados , en cuyas venas se han inyectado materias pútridas, ó que han perecido de carbunclos. Ciertos envenenamien- tos , como los producidos por el ácido arsenio- so, el sublimado corrosivo ó el mercurio metá- lico, dan lugará rubicundeces, que se han con- siderado como vestigios de flegmasía; pero este hecho exije todavía ulteriores observaciones (véase envenenamientos, al final de esta obra, y enfermedades de las arterias). Lo mismo su- cede con la.s viruelas, consideradas como causa de la endocarditis. Ya digimos que es necesario mirar con prevención la rubicundez que suele encontrarse en el cadáver de los variolosos; pej ro no se puede negar que las reabsorciones pu- rulentas, que en tal caso sobrevienen, deben fa- vorecerla. ¿Podrá suceder que una sangre rica y abundante, como laque produce la plétora, llegue á irritar é inflamar la membrana del co- razón ? Aunque esta opinión se apoye en la teo- ría y en varios hechos , no puede admitirse co- mo cierta, hasta que se hagan nuevas investiga- ciones. Cuando sea mejor conocida la patología humoral, difundirá quizás alguna luz sobre la naturaleza de esta afección ; pero en el dia lo único que puede establecerse es, que las altera- ciones de la sangre, producidas por lá introduc- ción de moléculas estrañas en el torrente cir- culatorio, constituyen una causa directa de en- docarditis. «Esta enfermedad puede asi mismo ser pro- ducida por varios exantemas, con especialidad por el sarampión y la escarlatina. ¿Dependerá entonces de la intensidad del movimiento febril ó de la calidad de la sangre? También es muy oscuro este punto de patogenia, y lo mismo su- cede con el modo de producción de la endocar- ditis ocasionada por el reumatismo. Bouillaud no vacila en considerar esta inflamación como un efecto, ya de la acción directa de las mis- mas causas que determinaron el reumatismo, (frío, vicisitudes atmosféricas), y ya de la me- tástasis, ó por mejor decir, de la estenfcion de la flegmasía articular* á la serosa, que tanta analogía tiene con ella. Este modo de pensar está apoyado en considerable número de hechos. «Inclinanse oíros autores á creer, que la vi- va escitacion del sistema vascular que se obser- va en esta enfermedad, y tal vez las cualidades mas estimulantes de la sangre, tienen mucha parte en la producción de la endocarditis, que por consiguiente dependería de la alteración del líquido circulatorio, ó de la escitacion fun- cional del corazón. ¿Se habrá tomado en tal caso el efecto por la causa? parécenos probable. Por otra parte, es menester guardarse bien de tomar los síntomas de irritación y de escitacion simpática del centro circulatorio como signos de una endocarditis, error que se ha cometido en algunos casos, y particularmente en el reu- matismo. «La pleuro-neumonia, la pleuresía, la fle- bitis , la aortitis , y todas las causas generales de las flegmasías, son origen de muchas endo- carditis. La infección venérea, que los antiguos hacían intervenir con tanta frecuencia en la producción de las enfermedades, se ha mirado también por algunos autores modernos como una causa de endocarditis. Sabido es que Cor- visart refería al virus sifilítico algunas vegeta- ciones del corazón; pero esta opinión no ha sido confirmada por las investigaciones ulterio- res, lo cual no escluye ciertamente la inter- vención de la sífilis en la producción dé las fleg- masías del endocardio. DE LA ENDOCARDITIS. 2^ ^Tratamiento.—En la endocarditis aguda, legítima, primitiva ó consecutiva á otra enfer- medad , debe recurrirsé desde el principio á las emisiones sanguíneas generales, con tal que el sugeto sea bastante robusto. Bouillaud cree que esta indicación terapéutica debe sa- tisfacerse cuanto antes. Para ello se practica- rán una ó muchas sangrías en el primer dia y en el siguiente, cuidando de proporcionar la pérdida de la sangre á la edad y á la fuerza de los individuos. Los que son pletóricos y tie- nen una vida regalada, los que se entregan con esceso á los placeres de la bebida y de la me- sa, deben someterse á sangrías bastante repe- tidas; las cuales son también muy útiles en los sugetos que ofrecen una disposición marca- da á las congestiones del pulmón y de las demás visceris. Al mismo tiempo que se combate la endocarditis con emisiones sanguíneas gene- rales, se aplican muchas sanguijuelas ó vento- sas escarificadas sobre la región precordial. Este medio, que puede ser suficiente cuando la endocarditis es muy leve, favorece mucho la resolución de la enfermedad. Si esta se prolon- ga, ó si las fuerzas del individuo no permiten las depleciones sanguíneas locales, se acudirá á una revulsión fuerte por medio de un sinapismo ó de un vejigatorio bastante ancho, colocado sobre la región precordial. También pueden aplicarse por el método endérmico de ocho á diez y seis granos de polvos de digital. «Mas no se crea que estas reglas de trata- miento convienen en todos los casos. Si la en- docarditis se halla complicada con reumatismo, con pericarditis ó con pleuro-neumonia, o si es intenso el movimiento febril, no debe economi- zarse la sangre de los enfermos. El medio mas seguro de impedir la formación de las lesiones valvulares, y de oponerse á ^reproducción de la enfermedad en los individuos predispuestos, es disminuir la cantidad del líquido circula- torio, y las cualidades estimulantes que posee en ciertas enfermedades; asi se modera tam- bién la escesiva escitacion funcional del órgano. Háse á veces abusado del tratamiento antiflo- gístico; los individuos en quienes sobreviene la endocarditis después de haber sido abundan- temente sangrados por otra .enfermedad , so- portan mal nuevas evacuaciones de sangre; en- tonces se hallan indicados mas bien los revul- sivos, de los cuales deberá asimismo hacerse uso, cuando se ha perdido la esperanza de obte- ner la resolución de las falsas membranas, ó cuando los ruidos anormales son pronunciados, y se refieren á una lesión valvular ya muy ade- lantada. En estas diversas circunstancias se fa- vorecerá la acción de los revulsivos cutáneos con purgantes y diuréticos, sobre todo si á los accidentes locales se agrega la infiltración de la cara y de los miembros inferiores, y la difi- cultad de la circulación general y cardio-pul- monar. Sucede én ocasiones que estos indivi- duos,' sumamente debilitados por el abuso de las evacuaciones sanguíneas, necesitan entonarse 230 DK LA ENDOCARDITIS. con una alimentación analéptica, con las tisa- nas amargas y con los ferruginosos, que los mé- dicos ingleses usan con buen resultado en se- mejantes casos. Escusado es advertir que este tratamiento necesita de una vigilancia especial, para suspenderlo cuando se aumente la fiebre, ó cuando reaparezcan ó se exasperen los sínto- mas locales de la endocarditis. «Mientras dure el periodo de agudeza de la enfermedad, deberá insistirse en una dieta se- vera y en el uso de las bebidas acídulas, gomo- sas, diuréticas y laxantes. Eu él estado crónico los recursos mas eficaces son los de la higiene: una buena alimentación , un ejercicio modera- do, la escitacion de la piel por medio de algu- nos baños sulfurosos, y la aplicación de la fra- nela, son los medios á que debe fecurrir el médico. Vigilará con la mayor atención todas las visceras, mientras dure la endocarditis,-y combatirá las complicaciones ¡ntercurrentes á medida que se presenten, cuidando de hacer en el tratamiento las modificaciones que exija la naturaleza de los fenómenos sucesivos. «Historia y bibliografía. — Las altera- ciones anatómicas que corresponden á la fleg- masía de la túnica interna del corazón fueron conocidas de los antiguos; las investigaciones de Morgagni, de Haller, de Hunter, de Sasse, de Hodgson y demás autores, cuyos trabajos analizaremos al hablar de las enfermedades de las arterías, han contribuido en gran manera á preparar los descubrimientos de estos últimos Siglos. Pero á Bouillaud es á quien debe atri- buirse el honor de haber sido el primero, que ha dado á conocer los caracteres anatómicos, las causas y los síntomas de esta nueva afección, y que ha llamado la atención de los médicos sobre su coincidencia con otras enfermedades, y especialmente con el reumatismo. En cuanto á las alteraciones patológicas, casi todas fue- ron descritas en una época muy remota. Are- teo habla de la coloración roja de las paredes arteriales, que dice haber encontrado en cier- tas fiebres, en la inflamación de la aorta y de las venas, é indica con bastante exactitud sus síntomas generales (De causis et signis acut. morb., lib. II, cap. VII, p. 201, edic. de Ha- ller); pero nada dice de la membrana interna del corazón. «Galeno habia distinguido el color rojo de los vasos, siguiéndolo hasta las válvulas del co- razón ; y lo creía producido por el paso de la sangre venosa á las arterias, que en su opinión estaban vacías de sangre. Posteriormente vol- vieron á encontrar este color Guido de Chau- liac, Boerhaave, Lancisi y Morgagni, los cua- les lo consideraron como un fenómeno que acompañaba á la agonía. Senac le atribuyó otro origen, y creyó que se formaba durante la vida. Hunter, en sus investigaciones sobre la san- gre, habla de la coloración roja de los vasos; pero nada dice de la del endocardio. Hodgson ha tenido el mérito de distinguir la rubicun- dez por imbibición de la que es producto de la inflamación , abriendo asi camino á los des- cubrimientos posteriores. Frank, Sasse, Pínol y otros varios autores, han ejercido también mucha influencia en esta parte. Pero todavía faltaba estender estas investigaciones á la his- toria de las enfermedades del endocardio, y tal fue el objeto que se propuso Bouillaud, y que ha llegado á realizar tan felizmente. En 182'» y eu 1826, dio á conocer algunas de sus ideas, que encontraron al principio una viva oposición. En seguida les dio mayor desarrolla, ya en el Tratado clínico de las enfermedades del cora- zón (1835), ya en sus Nuevas investigaciones sobre el reumatismo articular agudo (1836), y ya en su Clínica médica (1837). Este autor ha fijado mejor que sus predecesores la coinciden- cia del reumatismo con la flegmasia del endo- cardio. Sin embargo, no seria justo acusará los antiguos de haber desconocido la frecuencia de las afecciones del corazón en el curso del reu- matismo articular. Kreysig, Michaelis y Dun- das hicieron algunas indicaciones! pero como en aquella época no se distinguía la endocar- ditis de la carditis, hablaron solamente de esta última. También se encuentra indicada en mu- chas obras alemanas la coincidencia de estas enfermedades con el reumatismo (Clarus, An- nal., b. XIX, p. 10o; Kriegelstein , Hufeland, Journal, bd. XIX, heft: 4, p. 119; Scbenck, id., bd. XXVII, heft. I, p. 68; Naumann, ob. cit, p. 68). «Inútilmente se buscaría , en los Dicciona- rios de medicina publicados en Francia y en los tratados mas modernos, una descripción didáctica de la flegmasía del endocardio, por- qué no se la hallaría en ninguna parte. Ver- dad es que tenemos la publicada por Bouillaud; pero en ella están reunidas bajo el nombre de endocarditis todas las enfermedades de las vál- vulas y otras lesiones, que todavía no se puede fundadamente considerar como resultados de la inflamación, lo cual ha perjudicado mucho á la claridad de las descripciones de este autor. En efecto, ¿cómo han de tratarse en un mismo artículo tantas alteraciones, cuyas causas, curso y tratamiento no pueden ser iguales? Nosotros mismos hemos encontrado hartas dificultades pa- ra coordinar los materiales esparcidos, y formar con ellos una historia general de la enfermedad. «Kreysig ha dado algunas descripciones, que se aplican bastante bien á la endocarditis (Ve- ber, die Krankheiten der Herzens , bd. t. II, p. 25; Berlín, 1814 y 1817). Corvisart con- sagró un capítulo especial á la carditis, con- siderándola como una flegmasia que interesa al mismo tiempo el tejido celular del corazón y la serosa que reviste sus caras (Essai sur les maladies organiques du coeur): «las membra- nas serosas, dice, están por lo regular tan inti- mamente unidas con los órganos que cubren, que sus afecciones interesan casi siempre el parenquima visceral, y reciprocamente.» Tam- poco distinguió Laennec la carditis de la endo- carditis. DE LA ENDOCARDITIS. 251 «En el vasto tratado de patología que está publicando en este momento Naumann, se en- cuentran reunidas bajo el nombre de carditis la inflamación de la membrana interna del co- razón y la de su sustancia carnosa (Hamdbuch der medicinischen klinik.,t. II, p. 72, Berlín, 1830). Bajo el caprichoso nombre de phlogo? chroma cordis, habla, aunque superficialmente, de la coloración roja del endocardio, y admite entre los caracteres mas distintivos de la fleg- masía de esta serosa, la inyección de los pe- queños vasos (ob. cit., p. 112). A pesar de las indicaciones bibliográficas y de las numerosas citas contenidas en el artículo de Naumann, se- ría difícil encontrar en él ni aun los materia- les necesarios para la descripción de esta en- fermedad. Lo mismo ha sucedido á Copland, quien la ba estudiado incompletamente, y tam- poco ha sabido aprovechar los trabajos que se han publicado en Francia (IlearVs inflamation on the endocardium; Dictof proel, med., par- te IV, p. 180). Este autor admite en la endo- carditis tres periodos, que son enteramente se- mejantes á los adoptados por Bouillaud. «Últimamente , debemos citar con elogio el traiteprálique des mal. du cceur de Pigeaux, quien presenta de un modo muy completo la historia de la endocarditis aguda. Aunque esta- mos lejos de participar de todas sus opiniones, no podemos, sin embargo, dejar de reconocer que ha sabido trazar, mejor que hasta él se ha #bia hecho , los síntomas , el curso y el trata- miento de esta enfermedad ( pág. 324 y sig. en 8.° ; París, 1839).» (Mo.nneret y Fleury, Compendium de médecine prálique, t. III, p. 219 y sig. ) articulo v. Enfermedades de las válvulas y de los orificios del corazón. «La historia de las alteraciones que tienen su asiento en el endocardio y en los orificios del corazón, es de fecha muy moderna , espe- cialmente en lo respectivo á la causa y al diag- nóstico de estas enfermedades. Sin embargo, en los autores del último siglo, que se han he- cho célebres por sus descubrimentos de anato- mía patológica , se encuentra uua descripción exacta de las principales lesiones que presen- tan las válvulas del corazón. Si consultásemos solo el número'de los escritos publicados en estos últimos tiempos, y las importantes obser- vaciones debidas á los médicos que se han ocu- pado de este punto , pudiéramos hasta cierto punto creer, que el conocimiento de las afeccio- nes de los orificios ha llegado á ser lo mas com- pleto posible; pero desgraciadamente no es asi, como lo prueban las opiniones contradictorias que profesan los autores , y de que nos hare- mos cargo en el curso de este artículo. Esta in- certidumbre es indudablemente laque ha indu- cido á algunos prácticos á poner en duda la po- sibilidad de establecer un diagnóstico fijo de las enfermedades de las válvulas ; pero esperamos que este artículo, en el cual procuraremos rea- sumir lo mas importante que hemos hallado en la materia , probará que semejante modo de pensar es enteramente opuesto á la esperiencia diaria de los hombres versados en el estudio de las enfermedades del corazón, y se halla fun- dado en una apreciación falsa de los trabajos mas modernos. Divisiones.—«Para dar á este articulo una utilidad realmente práctica, principiaremos des- de luego por describir sistemáticamente las al- teraciones que se encuentran en los orificios del corazón y en el origen de los Yasos. Esle es- tudio es de mucha importancia, porque sir- ve de base al establecimiento de los grupos siu- tomatológicos: sin él seria imposible no es- traviarse en el dédalo oscuro de los diferentes signos que corresponden á cada lesión; ademas de que no conseguiríamos apreciar las rela- ciones que existen entre la anatomía patológica y los síntomas. Una vez conocidas las alteracio- nes , indicaremos los signos de las estrecheces y de las insuficiencias de los orificios , y pro- curaremos averiguar si hay algunos que puedan indicar el asiento y forma de la lesión. Anatomía fisiológica. — «El conocimien- to de la.estruclura normal de las válvulas, del tamaño y de la forma de los orificios , es una circunstancia indispensable al que desea estu- diar con exactitud estas enfermedades ; y por lo mismo creemos útil recordar aquí algunos caracteres anatómicos , harto fecundos en de- ducciones prácticas. «El corazón se halla cubierto en su interior por una membrana serosa, común á todo el sis- tema circulatorio, la cual tiene un espesor y densidad igual en todos sus puntos. Esta mem- brana es enteramente trasparente en los jóvenes; pero, según Bizot, presenta con los progresos de la edad , una leve opacidad , que al princi- pio aparece junto alas válvulas sigmoideas , y en seguida se estiende á una porción mayor ó menorde la cavidad, haciéndose al mismo tiem- po mas densa. Estas alteraciones cu la testura de la serosa, que se observan frecuentemente en los viejos, son por el contrario muy raras en los jóvenes (Rechcrches sur le caiur et le systeme arteriel; en Mem. de la Societ. med. tfobser- vat, 1836, París, 8.°) Bichat, que las conocía muy bien , y que las habia hallado con mas frecuencia en las cavidades izquierdas que en las derechas, referia su origen á la diferencia de estructura que suponía existir entre la mem- brana del corazón derecho y la del izquierdo. Para sostener esta opinión, se fundaba en el asiento mismo de las osificaciones , que afectan con mas especialidad al sistema circulatorio de sangre roja. Pero, después de la época en que publicó sus trabajos el ¡lustre autor de la Ana- tomía general, se ha esplicado de diferente mo- do ésta preferencia que afectan hacia las cavi- dades izquierdas las alteraciones patológicas, atribuyéndola ú la cualidad mas irritante del ENFERMEDADES DE LAS VÁLVULAS Y -DE LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. 232 líquido que se pone en contacto con ellas. En prueba de esto , se ha aducido el desarrollo de las mismas alteraciones en las cavidades dere- chas , cuando á consecuencia de una perfora- ción congénila ó accidental del tabique inter- ventricular, ó de la persistencia del agujero de Botal, penetra la sangre roja en el corazón de- recho : de todas maneras lo positivo es que en nada difieren por su estructura las membranas de las dos cavidades del corazón. «Las válvulas aurículo-ventriculares están constituidas por un doblez de la membrana in- terna , entre cuyas hojas están comprendidos; i.° los festones ó apéndices que constituyen su armazón , y dan bisección á los pilares tendi- nosos de las columnas carnosas; 2." una red fi- lamentosa, areolar, que solo consiste en la es- pansion de los tendones , y que se inserta en los festones ó nodulos fibrosos. Estos nodulos no son otfa cosa que espansiones de la zona au- rículo-ventricular, ó anillo fibroso, sobre el que se implantan las fibras musculares de la au- rícula y del ventrículo. Desde luego se conci- be que el anillo fibroso ha de participar con mucha frecuencia de las alteraciones de las vál- vulas aurículo-ventriculares , puesto que estas contienen una parte fibrosa procedente de aquel. Si recordamos que la hoja fibrosa repre- senta con exactitud por su estructura y funcio- nes la membrana intermedia de las arterias , y que está unida á la túnica serosa por un tejido celular abundante, podremos deducir conside- raciones muy provechosas para la^anatomía pa- tológica. Eu efeeto , se vé desde luego qne las lesiones que afectan á las válvulas aurículo- ventriculares , pueden desarrollarse, 1.° en la membrana.serosa ; 2.° en el tejido celular si- tuado entre esta"túnica y el tejido fibroso; 3.° en este mismo tejido. Esto en cuanto á los elemen- tos anatómicos , pues respecto de su asiento, unas veces ocupan el borde libre y flotante, otras la parte adherente y el tejido fibroso de espansion, y otras la parte media ó membrano- sa: finalmente, hay una observación hecha por Bizot, y sobre la cual decidirá con el tiempo la esperiencia, á saber : que las alteraciones de las válvulas aurículo-ventriculares izquierdas, son mas frecuentes en su cara ventricular que on la auricular (Mem. cit, p. 372). No sesa* be todavía de qué proviene esta diferencia. «Las válvulas arteriales ofrecen una estruc- tura análoga á la de las aurículo-ventriculares, y están constituidas como ellas por la sobrepo- sicion del endocardio á un tejido fibroso, com- prendido entre las dos láminas de la serosa. Cuando se examinan las fibras de este tejido, se las ve formadas por columnas ó filamentos rojizos , de apariencia carnosa, que, partiendo de ambas estremidades del borde libre de la válvula , vienen á entrecruzarse en forma de rayos hacia el centro de la porción membrano- sa. Senac ha presentado una copia muy exacta de esta disposición, representada también con muéha propiedad por Bourgeri y en una lámina de su Anatomía del hombre (t. IV , pl. ^W)' La válvula presenta en el centro de su borde flotante , el nodulo de Arancio, que le dá cier- ta fuerza. El borde adherante se afecta con me- nos frecuencia que las demás partes. ))De los orificios del corazón en el estado normal.— Los autores que han querido trazar descripciones algo exactas , se han esforzado en determinar de un modo rigoroso el tamaño de los orificios del corazón. Bcüriéndose Boui- llaud á cierto número de hechos, que él mismo confiesa ser muy reducido», se cree autorizado para admilir por ahora , que la estensien de la circunferencia aurículo-ventricular derecha, escede al orificio ventrículo-pulmonar ; y que el orificio aurículo-ventricular izquierdo, es también mayor que el ventrículo aórtico. La circunferencia del orificio ventriculo-pulmonal difiere, según él, muy poco de la del ven- trículo-aórtico (dos líneas y cuarto). No .refe- riremos las diferentes medidas de la circunfe- rencia de los orificios del corazón que se hallan indicadas en la obra de Bouillaud , porque ha- biéndose'practicado estas observaciones en un número muy corto de individuos , como él mismo confiesa , no son bastante multiplicadas para fundar en ellas un juicio exacto; por lo cual copiamos de un trabajo mas completo de Bizot las siguientes tablas, que nada dejan que desear. Circunferencia del orificio auriculo-ventri; cular izquierdo. De 50 á 79. . . . 48 13|19 de SO á 89- 44 Í|t9 M. g. de 16 á 79. 45 17i30 de 16 á 89. 41 ltf Orificio aurículo-ventricular derecho. Hombres. Mujeres. 1 á 4 años. 25 1. ll» 26 lín. (1) 5 á 9. ... 30 27 9il0 10 á 15. . . . 34 2[2 31 3j4 38 30 á 49. . . . 48 9|22 40 17i26 De 1 á 4. 5 á 9. 10 á 15. 16 á 29. 30 á 49. 50 á 79. . . 29 3i5 . . 3* . 39 '. . 50 9[19 . . 54 5¡13 57 1|3 27 32 9(10 34 37 12(13 47 4[27 de 50 á 89. 49 !3rl9 M. g. de 16 á79. 54 10[61. de 16 á 89. 48 ll* Circunferencia del.orificio aórtico, tomada al nivel del borde libre de las válvulas sig- . moldeas. Hombres. De 1 á 4. 5 á 9. 10 á 13. 17 líneas. 18 1|3 21 Ii3 (i) Téngase présenle que estas medidas son france- sas , y que la pulgada francesa es unas dos lincas mayor que la española. ENFERMEDADES DE LAS VÁLVULAS Y DE LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. 253 Hombres. 16 á 29. . . .26 10(19. . espesor 0,60 de lin. 30 á 49. . . . 30 20[23 0,76 50 á 79. . • . 36 0,80 M. g. de 16 á 79. 36 0,80 Mujeres. De 1 á 4. ... 16 1|16 5 á 9. . . .17 1J5 10 á 25. . . . 19 16 á 29. . . .24 3|9 0,55 30 á 49. . . .28 3(27 0,70 50 á 89. . . .32 5(6 0,79 M. g. de 16 á 89. 28 4[5 Circunferencia del orificio de la arteria-pul- monal sobre el punto correspondiente. Hombres. De 1 á 4. ... 18 3|5 5 á * 9. . . . 19 2i3 10 á 15. . . . 22 1|3 0,30 16 á 29. . . . 29 2|19 0,31 30 á 49. ... 31 12(23 0,36 50 á 79. . . .35 M. g. de 16 á 79. 32 21|61 Mujeres. De 1 á 4. ... 17 5 á 9. . . .18 1|2 10 á 15.....20 2|5 16 á 29. . . .28 3(14 0,29 30 á 49. ... 29 1|3 0,32 50 á 89. . . .32 17|36 0,36 M. g. de 16 á 89. 30 7p30 «Memos trasladado estas tablas en su tota- lidad , porque de las medidas consignadas en ellas resultan varios hechos desconocidos hasta el dia. En su vista se infiere: 1.° que los dife- rentes orificios están mas dilatados proporcio- nalmente enlos individuos de mas edad ;2.° que sus dimensiones son en todas las series de eda- des correspondientes, con una sola escepcion, mas pequeñas en la mujer que en el hombre; 3.° que la circunferencia del agujero aurículo- ventricular derecho es muy superior á la del izquierdo; siendo la diferencia media de nueve líneas en el hombre y xle siete en la mujer; 4.° que la circunferencia media de la arteria pulmonar en su origen es mayor que la de la aorta, diferencia que no existe en la última se- rie de las edades ; en la que (auto en la mujer como en el hombre se halla mas dilatado el ori- ficio aórtico que el de la arteria pulmonar , sin duda en razón de las alteraciones que sobrevie- nen tan frecuentemente en el origen de la aorta (Bizot, Recherchessurlecceur,dbr.cit., p.243). «Hay una circunstancia digna de mención especial ni la anatomía anormal del corazón, y es la alteración que sufren los tendones y fas columnas carnosas á consecuencia dolos progresos de la edad. Esta alteración consiste unas veces eu la atrofía de las columnas de primer orden , que quedan reducidas á un vo- lumen igual á las de segundo , sin que parti- cipen de semejante alteración las fibras carno- sas de las paredes, y otras, en que aumen- tando de densidad los tendones , se hacen es- tos muy elásticos, resistentes y bastante pa- recidos á las cerdas de jabalí (Bizot). Este es- tado solo se presenta en iudividuos de edad muy avanzada, en los cuales suelen también hallarse osificados los tendones. «Bcsulta, pues, de cuanto viene dicho, que ejerce la edad una influencia muy notable en la testura de las válvulas y de los varios orificios del corazón ; influjo tan digno de atención que no podemos pasar al estudio de las alteracio- nes, sin insistir antes en algunas deducciones que de él se derivan. Hallaríase muy espuesto á equivocarse el que refiriese siempre á enfer- medades del endocardio todas las lesiones que se observan en los cadáveres de los ancianos. ¿Deberemos, por ejemplo , considerar como de naturaleza morbosa la opacidad, el engrosa- miento délas válvulas, ó la osificación de la hoja fibrosa comprendida entre el repliegue de la se- rosa , cuando estos desórdenes existen en un viejo? En tal .caso seria también preciso asignar un origen patológico á las osificaciones que se encuentran en las arterias y en los cartílagos, alteraciones que casi todos los autores conside- ran como efecto de los progresos de la edad (véase arterias mas adelante). Por nuestra parte creemos con muchos médicos, que el corazón, á causa de su incesante actividad , debe sufrir mas que ningún otro órgano una serie de trans- formaciones fisiológicas, que todavía no son bas- tante conocidas, y que se confunden con dema- siada frecuencia con productos morbosos. De to- dos modos, esta cuestión parecerá todavía mas oscura y difícil de resolver, cuando se trate de agrupar los síntomas alrededor de las lesiones cadavéricas, en cuyo caso será muy difícil nues- tra tarea. Anatomía patológica.—«Para ordenar hasta cierto punto este estudio , describiremos primero las alteraciones que tienen su asiento en el tejido de las válvulas, sin modificar su forma ni alterar notablemente sus funciones, y en se- guida indicaremos las lesiones profundas que alteran su forma y les impiden llenar debida- mente su objeto; de donde resultan los dos es- tados morbosos que se designan con les nom- bres de estrechez y de insuficiencia de las vál- vulas. «La opacidad y engrosamiento de la porción membranosa de las válvulas sigmoideas izquier- das puede depender: l.°de la pérdida de trans- parencia de la serosa que la constituye; 2.° del engrosamiento de las fibras tendinosas; 3.° del desarrollo de manchas ú osificaciones en la membrana interna. Esta alteración, que es muy rara en la derecha,.mas frecuente en la izquier- da , y mas eu el hombre y en los viejos que en las condiciones opuestas, no produce ninguna alteración apreciable en el juego fle las vál- vulas. Manchas amarillas.—«La simple opaci- dad conengrosaiuiento debe distinguirse de otra 254 ENFERMEDADES DE LAS VAI.VDLAS alteración, que consisteen manchitas amarillas, desarrolladas bajo la laminilla que tapiza lo in- terior de las válvulas sigmoideas izquierdas, asi como su borde adherente. Según Bizot, es- tas manchas constituyen una lesión común á todo el sistema arterial, y son el punto de par- tida , el nido donde se deposita la materia ósea, que mas tarde invade una porción ó la tota- lidad de las válvulas. Este autor solólas ha en- contrado en las válvulas semilunares izquierdas y en la aurículo-ventricular del mismo lado. Entre ciento cincuenta y seis individuos de am- bos sexos, solo en dos vio alterada la porción membranosa de la válvula tricúspide ; en uno de ellos existia una mancha amarillenta bajo la membrana interna, recayendo esta observación en un viejo de setenta y ocho años ; y en el otro no habia mas que una simple opacidad de la misma membrana. Estas manchas amarillas, estudiadas cuidadosamente en el sistema arte- rial y en el corazón, tienen mucha importan- cia para la historia de las tesiones de las válvu- las , puesto que según Bizot son el orijen de las osificaciones y de las úlceras que en ellas se encuentran. «Los tubérculos de Arancio presentan igual- mente unos cuerpecillos albuminosos, semi- transparentes y de un volumen que varía entre el de un grano de mijo y el de un cañamón: gelatinosos al principio, acaban por adquirir mas solidez y la consistencia de los cartílagos. La producción de estos cuerpos es propia al pa- recer de los viejón , y se observa con mas fre- cuencia en la válvula que no corresponde en- frente del nacimiento de las dos arterias coro- narías, que en las otras dos (Bizot, Mem. cit, pág. 354 y sig.). «Cuando ¡existen solas las diferentes altera- ciones que acabamos de indicar, á saber: la opacidad y engrosamiento de las membranas, las manchas amarillas ó algunos puntos cartila- ginosos y óseos de corta dimensión, no se ha- llan entorpecidas las funciones de las válvulas. Encuéntranse todas estas lesiones en los viejos que sucumben á consecuencia de varias enfer- medades, sin haber presentado ningún*síntoma en ej,corazón. ¿No podria considerarse este fe- nómeno como un resultado de ese modo espe- cial de nutrición que dirige hacia el sistema fi- broso y íibro-cartilaghioso materiales sólidos, menos abundantes en otras edades, ó como una consecuencia necesaria de la actividad funcio- nal del sistema circulatorio? Cualquiera que sea la esplicacion que se adopte de estos movi- mientos orgánicos, morbosos según unos , y fisiológicos según otros, es imposible referir á ellos síntoma alguno , mientras no sean mas marcados. No sucede lo mismo cuando hay de- formidad en las válvulas , en cuyo caso puede existir obstáculo al curso de la sangre](estrechez) ó insuficiencia de dichas válvulas. Muy útil sería para el diagnóstico poder dividir en estas dos clases las diversas alteraciones que tienen su asiento eft las Válvulas; de modo que, una Y DE LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. vez comprobado un síntoma, se supiese quo anunciaba esta ó aquella lesión. Desgraciada- mente no se ha llegado todavía á este grado de exactitud. »Engrosamiento simple; induración carti- laginosa y huesosa de las válvulas en gene- ral.— La lesión mas simple y que menos per- turba el juego de las válvulas es el engrosa- miento de su tejido ; el cual puede depender de una verdadera hipertrofía de la hoja fibrosa, ya en su parte ancha , ya en la que dá inserción i los pilares carnosos. La válvula asi alterada es opaca y resistente, pero conserva toda su mo- vilidad. No debe confundirse esta opacidad, que no siempre es morbosa, y que suele depender de los progresos de la edad , con el engrosa- miento de las membranas á consecuencia del depósito de pequeños corpúsculos amarillentos en el tejido celular .que une la túnica media con la serosa , ó de la secreción bajo esta últi- ma membrana, de granitos albuminosos, que se convierten mas tarde en chapas cartilaginosas» Las manchas amarillas son también el asiento de las osificaciones, de las petrificaciones y de la matería ateromatosa. Por último, conviene dis- tinguir el engrosamiento de las túnicas, de las seudo-rnembranas blanquecinas, completamen- te organizadas, que se forman sobre la cara libre de la serosa , y que, no-procediendo con bastante atención, pudieran confundirse con productos situados en el tejido celular subya- cente. «El endurecimiento cartilaginoso afecta mas especialmente el borde libre y el adherente de las válvulas , los tubérculos de Arancio y las zonas aurículo-ventricular y ventrículo-arterial; pero también puede ocupar toda la estension de la válvula y transformarla en un anillo estrecho. Cuando esta alteración no se halla combinada con otras, produce menos trastorno que las osi- ficaciones en el movimiento de las partes. La consistencia de las incrustaciones cartilagino- sas es variable; unas veces adquieren la del cartílago perfecto y otras la del fibro-cartílago. Generalmente van acompañadas de induración huesosa ó calcárea, ó de degeneración atero- matosa ; y aun muchas veces se vé una sola válvula con todas estas alteraciones reunidas. ¿Serán las chapas cartilaginosas un simple efec- to de la transformación acaecida en la túnica fibrosa , ó la evolución de un nuevo produelo morboso, segregado entre esta membrana y la serosa ó en la superficie de esta última? Cree- mos que por lo común tiene su asiento el car- tílago accidental entre ambas túnicas , y es un producto de nueva formación; pero que en otros casos, no muy raros, toma la membrana fibrosa todos los caracteres del cartílago. Sentímonos inclinados á creer que los cartílagos que se en* cueñtran en las válvulas ó en las arterias grue- sas , y que parecen resultar de los progresos de la edad , se distinguen de los que tienen un orijen morboso, en que estos últimos residen en la serosa y en los productos que la misma se* ENFERMEDADES DE LAS VÁLVULAS 1 grega , mientras que aquellos son transforma- ciones de la fibrosa. «Las induraciones huesosa y calcárea son las alteraciones que con mas frecuencia pre- sentan las válvulas. Anúncianse por la apari- ción de las pequeñas manchas amarillas de que hemos hablado , y que son una especie de ma- triz donde se deposita el fosfato calcáreo. La osificación va casi siempre precedida de peque- ños corpúsculos amarillos, redondeados y di- seminados al principio , los cuales no tardan en engrosarse, viéndose aparecer en su centro un punto huesoso , que á su Vez se desarrolla é invade las partes inmediatas. Laennec mira- ba la incrustación cartilaginosa como el rudi- mento de la transformación ósea r y la misma opinión sostiene Bouillaud , para quien la osi- ficación no es otra cosa que un periodo mas avanzado de la producción cartilaginosa (Traite clin, des mal.du cceur). y>Enfermedades de la válvula y del orificio aurículo-ventricular izquierdo.'— Uno de los principales efectos del desarrollo de cartílagos ó de osificaciones es estrechar el orificio aurí- culo-ventricular. «La formación de esta estre- chez se esplica fácilmente , como observa Cor- visart , por la hinchazón indispensable de las fajas fibrosas-que rodean los orificios , la cual es producida por el depósito que en ellas se ve- rifica de una matería estraña, sin sustracción de las demás materias que antes la ocupaban» (Essai sur les mal. et desorg. du cceur). Es casi imposible describir todas las especies de deformidad que pueden afectar las válvulas, por Iq cual nos contentaremos con indicar las principales. «Cuando las chapas cartilaginosas son toda- vía escasas en número, y están separadas unas de otras por porciones todavía sanas de mem- brana , cuando tienen su asiento en el bor- de adherente de las válvulas , dificultan muy poco sus funciones. Mas no sucede lo mismo cuando se aproximan hasta el punto de confun- dirse , en cuyo caso pierde su movilidad la vál- vula. Muchas veces las granulaciones cartilagi- nosas ocupan todo el borde libre de esta, é in- vaden sucesivamente toda su superficie. No se debe confundir con estas producciones cartila- ginosas otra alteración , que suele afectar las válvulas en él punto en que se insertan los ten- dones de las«columnas carnosas , y que consiste en pequeñas dilataciones, dependientes de una hipertrofía del tejido fibroso contenido en el borde libre , hipertrofía que es mas notable en la cara ventricular. «Las alteraciones de la válvula mitral se observan mas particularmente en la cara ven- tricular , y están situadas entre el tejido fibro- so y la membrana interna , á lo menos primi- tivamente; pues mas tarde, desarrollándose hacia el lado del vaso la incrustación de sustan- cia cartilaginosa y huesosa, se halla bañada in- mediatamente por la sangre á consecuencia de la destrucciou de la serosa- También invaden r DE LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. 255 estas alteraciones á la túnica fibrosa , destru- yéndola ó haciéndola participar de la transfor- mación patológica que esperimentan los nuevos productos morbosos. «Muchas veces se percibe al principio, en lugar de chapas cartilaginosas, unas manchitas amarillentas, que no tardan en ser sustituidas por puntos óseos , que aglomerándose llegan á adquirir el volumen de una lenteja, aunque siempre permanecen aislados; de modo que constituyen sobre el borde valvular una serie de osificaciones movibles, y por decirlo asi, articuladas , que permiten al órgano desempe- ñar, aunque incompletamente, sus funciones. A poco tiempo los progresos de la osificación levantan la membrana serosa del lado del ven- trículo", estrechando con frecuencia estraordi- nariamente el orificio aurículo-ventricular. La estension de la estrechez es variable; unas ve- ces llega hasta tal punto, que no se concibe cómo el chorrito de sangre á que daba paso la especie de hendidura que hace veces de orifi- cio, ha podido ser suficiente para alimentar una circulación capaz de sostener la vida un solo momento (Corvisart, obr. cit). Otras es la abertura bastante libre, pero se hallan desfi- gurados sus bordes, y reducidos á una incom- pleta inmovilidad por las incrustaciones hue- sosas. Puede la estrechez ser producida por un rodete, en parte cartilaginoso, y en parte hue- soso , pero liso, bruñido y casi de su forma natural. Corvisart y otros autores citan algunos casos de este género. Estas afecciones son mas raras que las en que el círculo valvular es des- igual, y está cubierto de sustanciahuesosa, que, haya ó no perforado la túnica interna, for- ma prominencia en la cavidad del ventrículo, ora bajo la forma de puntas salientes, ó de es- talactitas irregulares, ora bajo la devejetacio- nes, ó tubérculos sólidos de figura mas ó me- nos irregular. En una observación bastante cu- riosa que refiere-Andral, hecha en un niño (le diez y ocho meses, se elevaba de la superficie auricular de la válvula mitral un tumor duro, desigual, con pezoncillos, formado por la reu- nión de varias concreciones calcáreas. «Este tumor, que sobresalía tres ó cuatro líneas por encima de la superficie de la válvula, ocupaba cerca de la tercera parle de su latitud, se pro- longaba desde el origen de los tendones hasta su base; y penetraba cuatro ó cinco líneas en la sustancia misma del corazón.» (Clin, med., t. III, pág. 60, tercera edición). El aspecto que dan las induraciones cartilaginosas y hue- sosas al orificio aurículo-ventricular es á veces muy estraño. Se le ha visto reducido á un tubo de tres líneas de diámetro, y encorvado como el conducto carotídeo del temporal (Corvisart); en otros casos estaba convertido en un anillo, ó presentaba una hendidura trasversal amane- ra de ojal. «Los bordes del anillo valvular alterado aumentan generalmente de grueso, pudiendo llegar á veces hasta el de cuatro ó cinco lí-< 256 ENFERMEDADES DE LAS VALVILAS Y DE LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. ncas. Por lo regular está variada la dirección de las diferentes partes de la válvula; casi siem- pre sobresalen hacia la cavidad del ventrículo, lo cual se esplica por el impulso continuo que les comunica el fluido circulatorio. Los diver- sos pliegues que componen la válvula mitral, pueden alterarse en diferentes grados; de. modo ijue uno, por ejemplo, conserve su posición normal, mientras que el olro permanezca in- móvil é imposibilitado de desempeñar sus fun- ciones. Cuando la válvula es el asiento de una induración huesosa ó cartilaginosa, que ocupa la totalidad de su borde libre, y cuando los tendones fibrosos de las columnas carnosas haii participado de la induración y se,han acor- tado, resulta una prominencia infundibulifor- me , frecuentemente muy considerable, en la cavidad del ventrículo. Pueden las fibras car- nosas adherirse inmediatamente sobre el borde libre del anillo, como lo observó Hope en un caso (The cyclopedia o f prat. med., vol. IV, pág. 418). «En ciertas ocasiones, dice Boui- llaud , adquieren un enorme grosor las hojas de la válvula bicúspíde, y forman prominen- cia hacia el lado de la aurícula; entonces el orificio estrechado puede compararse al del cuello del útero, imitando como este una es- pecie de hocico de tenca.» (Traite clin., t. II, pág, 188). Los pliegues del anillo valvular dan á este orificio, cuando se le examina por el la- do de las aurículas, cierta semejanza con la ' circunferencia del ano, ó con la de una bolsa á medio cerrar (Bouillaud). «Cuando se llega á disecar con algún cui- dado una válvula, en la época en que está ya adelantada la degeneración, se encuentra que no son las materias cartilaginosa y huesosa las únicas que han invadido las túnicas, sino que existe también en muchos puntos una mate- ria amarillenta y espesa, situada entre el teji- do fibroso y el seroso, conocida con el nombre de materia ateromatosa, y cubierta de chapas huesosas ó cartilaginosas, que están mezcladas, ya con dicha sustancia, ya con la que se lla- ma esteatomatosa. Finalmente, se encuentran, ademas de estos diversos productos morbosos, colecciones de materia calcárea, que forman en medio de la capa ateromatosa ó esteatomatosa, una especie de empedrado , compuesto de pie- drecilas sólidas, suaves, y erizadas de aspere- zas, que destruyen la membrana serosa en una estension bastante grande, formando prominen- cia en la cavidad ventricular. «Otra de las alteraciones que puede afectar también la válvula mitral, es la erosión ó des- garramiento de su parte membranosa, á cuya lesión se dá el nombre de oslado reticular ó atrofía de las válvulas. De esle accidente ha- blaremos á su tiempo, cuando se trate de las vál- vulas sigmoideas, que es donde se presenta con particularidad. «Hay otra especie de atrofía, sobre la cual ha llamado Kingston la atención de los médi- cos , y que consiste eu un simple acortamiento de las válvulas nútrales ó tricúspides del cora-- zon, sin cambio alguno de su espesor, flexibili- dad y trasparencia natural, y conservando el orificio su diámetro ordinario, aunque también puede estar aumentado (Estrado de una me- moria leída á la Sociedid médico quirúrgica de Londres, con el título de: Observacionesso- bre dos formas de atrofía de las válvulas del corazón, en The lancet, 12 de marzo de 1836). Según el autor que acabamos de citar, las cau- sas de esta enfermedad son : 1.° una disminu- ción de las fuerzas nutritivas de las válvulas, complicada con un impujso estraordinario de la sangre (á consecuencia de esfuerzos , ó de una hipertrofia del ventrículo); 2.° un ,grado tal de debilidad local de la válvula (de resullas de la afección gotosa ó reumática), que la presión á que naturalmente está sometida sea suficiente para determinar su absorción. Pero no nos detengamos en estas espiraciones,que no tienen mas valor que el de una hipótesis. Aunque la atrofía de que hablamos puede ser congénita, tiene en el mayor número de ca- sos un origen morboso como el oslado reti- cular. - Enfermedades de las válvulas aórticas. — «No insistiremos en las alteraciones que lie- mos estudiado anteriormente, á no ser que ofrezcan algunas particularidades, propias de las válvulas sigmoideas. «También se observa la opacidad en estas válvulas, áconsecuencia de la hipertrofía de la túnica fibrosa, ó del depósito de un producto óseo, cartilaginoso, ó de materia amarilla, de- bajo de la serosa. Esta opacidad, que rara vez se observa hasta después de los treinta y nue- ve años, es luego tan frecuente, que'según Bizot, se presenta ochenta veces entre ciento eu la mujer, y noventa y dos en el hombre desde los sesenta hasta los ochenta y nueve años. • «Las producciones huesosas y cartilagino- sas de las válvulas sigmoideas ocupan con pre- ferencia su borde adherente, la zona ventrí- culo-arterial, el borde libre y los tubérculos de Arancio: estos cuerpecitos son los primeros que se alteran. Preséntause al principio en forma de granos gelatinosos, rosáceos, que se hacen en seguida opacos, consistentes y enteramente cartilaginosos, y luego se osifican. Algunos au- tores dicen que esta osificación toma origen de- tras de la chapa cartilaginosa, y no en el car- tílago. «La induración cartilaginosa y huesosa se desarrolla primitivamente sobre el borde adhe- rente, sobre el libre, y según algunos autores casi esclusivamente debajo de la laminilla que , tapiza lo interior de la válvula. Esta última de- marcación asignada á las alteraciones incipien- tes necesita confirmarse con nuevas investiga- ciones (Bizot, Mem. cit., p. 304). Puede la osificación estenderse progresivamente á la por- ción membranosa é invadirla en su totalidad, «u cuyo caso quedan inmóviles las vályulas por su ENFERMEDADES DE LAS VAL\TLAS Y DE LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. 257 misma rigidez, y deprimidas sobre la abertura arterial. Comunmente, el borde libre y el tu- bérculo de Arancio, son las partes afectas por la induración cartilaginosa y huesosa, la cual dá lugar á formas estrañas y diversificadas has- ta lo infinito: ora se observan una ó dos válvu- las reunidas, constituyendo una sola lámina huesosa que intercepta el paso de la sangre, mientras que la tercera continúa desempeñan- do, aunque incompletamente, sus funciones (Corvisart, ob. cit., p. 220); ora están los bor- des redoblados sobre sí mismos en forma de caracol (Laennec); ora se halla exagerada su corvadura natural, y propenden á aplicarse á las paredes de la artería, ó bien se encorvan hacia el centro del vaso. Estas dos disposiciones con- trarias producen una insuficiencia ó una estre- chez. «Las hojas valvulares pueden estar per- foradas^ desgarradas y al mismo tiempo endure- cidas y engrosadas; en un caso una de las válvu- las aórticas, o si enteramente desprendida, flo- taba, por decirlo así, en la cavidad de la aorta» (Bouillaud, ob. cit.) Se ha visto también á los tres tubérculos de Arancio adquirir un volumen cuatro ó cinco veces mas considerable que en el estado normal; en cuyo casó no pueden las vál- vulas aplicarse exactamente uua á otra para desempeñar su función. «El tamaño y la forma de la abertura que dejan entre sí las válvulas engrosadas y osifi- cadas, son muy variables. Muchas veces cuesta trabajo hacer penetrar en ella la estremidad de una pluma ó del dedo pequeño; sus bordes es- tán casi constantemente desfigurados por las prominencias huesosas y los depósitos calcáreos que erizan su superficie; en otras ocasiones son lisos y formados por la degeneración cartilagi- nosa. Es muy frecuente encontrar reunidos en uua misma alteración cartílagos, osificaciones y materias amarilla, ateromatosa y cretácea. Los diferentes productos morbosos tienden á obturar la abertura del vaso y á dificultar el juego de las válvulas. «Circunstancias hay en que las membranas de estas, aunque exentas de los desórdenes re- feridos , no dejan por eso de desempeñar sus funciones, porque han contraído adherencias entre sí. En tal caso , las dos estremidades de los bordes libres de las válvulas contiguas, que son perfectamente distintas una de otra en el estado natural, se confunden en su puntode inserción ; desaparece el ángulo que existe en- tre ellas; quedan los bordes continuos sin que los separe ninguna sinuosidad , y por último, se hace tan completa la adhesión, que los dos tubérculos de Arancio no forman mas que una sola válvula. Esla soldadura, que estrecha mu- cho el orificio de la aorta , estorba por lo mis- mo el paso de la sangre. ^Atrofia, estado reticular de las válvulas sigmoideas.—Con este nombre se- ha descrito en estos últimos tiempos una alteración , que eonsiste en perforaciones ó pequeñas aberturas de diferente tamaño, que tienen por lo regular TOMO IX. ' su asiento en la parte membranosa de las vál- vulas,* directamente por debajo de su borde libre. Ya habia señalado Líennec está altera- ción, aunque de un modo vago; pero los que mejor la han descrito han sido Kingston y Bizot (Mem. vit.) Las aberturas suelen ser muy pe- queñas, semejantes á picaduras de alfiler, y dan á la válvula el aspecto de una tela finamen- te agujereada. Esta disposición morbosa reduce la válvula á un tejido reticular, de donde se deriva el nombre de la enfermedad. En otros casos la perforación , en vez de ser múltiple es única, pero bastante ancha para comprender todo el espacio que separa el borde adherente del libre déla válvula; hállase atravesada la abertura desde el nodulo de Arancio por peque- ños filamentos, irrcgularmente estendidos ó pa- ralelos al borde libre: su forma es ovalada, re- dondeada, y cuando se aumenta elíptica; su diámetro mayor es trasversal, y puede tener dos líneas de largo ó igualar en estension á la mitad de la porción membranosa. El resto de la válvula se encuentra en un estado de adel- gazamiento á veces muy considerable, sobre todo hacia los bordes. Bizot asegura no haber observado nunca la perforación por bajo de los tubérculos de Arancio. Este autor observó el estado reticular en setenta y dos casos; en los treinta y seis residía en las válvulas sigmoi- deas derechas é izquierdas á un mismo tiempo, y en treinta y seis solamente en las válvulas aórticas ó en las de la arteria pulmonar. Es bas- tante frecuente esta alteración, puesto que en cíenlo cincuenta y siete individuos de ambos sexos; la observó Bizot cincuenta y ocho veces en las válvulas aórticas, y cincuenta y dos en las derechas. Puede ocupar también las demás válvulas del corazón, pero se encuentra mas particularmente en los orificios arteriales. «¿Depende el estado reticular de los progre- sos de la edad, ó es congénito? Kingston cree poder asegurar, qne en casi todos los casos ha- bia tenido su origen evidentemente en un perio- do posterior al nacimiento, y dependía de una causa morbosa. Este modo de pensar se halla confirmado por los datos estadísticos que ha publicado Bizot, los cuales prueban la poca fre- cuencia de semejante lesión antes de los quin- ce años , y la facilidad con que ocurre des- de los diez y seis á los treinta y nueve, des- de cuya edad permanece estacionaria en la misma proporción. Los hombres son atacados con menos frecuencia que las mujeres, en la proporción de cuarenta á treinta y cinco, res- pecto de las válvulas aórticas, y cuarenta á veinte y seis relativamente á las pulmonalps. En cuanto á su causa, Kingston la refiere, como la atrofía simple con adelgazamiento de que ya hemos hablado, á un vicio de nutrición y á la debilidad local ele las válvulas. Bizot cree deber admitir que, siendo la porción membranosa mas frágil y menos estensible quo los bordes, se rompe por efecto del incremento que sufre to- da la organización de los diez y seis ú los treiu- 258 F.M KHMEDAftCS l>K LAS VÁLVULAS la y nueve años, en los puntos en que debe sor mas marcada la estension , (pie es á lo lapgo del borde libre; cuya rotura produce necesaria- mente el estado reticular (Mem. cit, p. 357). «El desarrollo de vejetaciones ó de corpús- culos albuminosos sobre las válvulas semiluna- res , es otra lesión bastante común, de que nos ocuparemos mas adelante (V. vegetaciones). »Enfermedades de la válvula y del orificio aurículo ventricular derecho.—La válvula tri- cúspide se afecta muy raras veces, sobre todo sí se compara la frecuencia de sus lesiones con las de las cavidades izquierdas; también se ha observado que, en los casos en que existen en ambos lados, son siempre mas profundas en el izquierdo. Equivocábase Bichat en creer que las válvulas tricúspides y pulmonales estaban exentas de padecer alteración. Este ¡lustre ana- tómico «cedió sin duda al deseo de indicar ca- racteres marcados, para probar una diferencia de naturaleza entre la membrana común del sistema vascular de sangre roja y la del mismo sistema de sangre negra» (Corvisart). Posee*mos hoy hechos bastante numerosos y auténticos para poner fuera de duda la posibilidad de ta- les enfermedades. Morgagni cita dos ejemplos de induración de las válvulas tricúspide y se- milunar derechas. La primera de estas obser- vaciones recayó en una vieja (epíst. LXVII, b. XVI); en la segunda se vio una alteración tan grande del. orificio aurículo-ventricular, que apenas podia recibir el dedo meñique (epístola XVII, §. XII). Corvisart, Vieussens, Bertin, Burns, Laennec, Lpuís y Bouillaud refieren otros hechos semejantes. »La induración cartilaginosa es mas fre- cuente que la osificación. Bertin encontró la primera cuatro veces en veinte años. Al prin- cipio ocupa por lo regular el borde adherente ó el vértice déla válvula; de modo que pueden tener lugar los movimientos de elevación y de- presión; aparecen los puntos cartilaginosos formando chapas diseminadas en la base de las válvulas, sobre la zona fibrosa que les dá in- serción , y en el vértice de los tendones. En estos diferentes puntos fue donde se presenta- ron á Bertin, Laennec y á la mayor parte de los observadores. A veces están tan inmediatas entre sí las incrustaciones, que estrechan no- tablemente la abertura, en cuyo caso reunién- dose porsus bordes las válvulasduras y gruesas, forman una especie de tabique cartilaginoso, atravesado en su centro por un agujero, en que apenas puede introducirse la estremidad del dedo pequeño (Morgagni, carta XVII, §. XII; obs. de Berlín, y Traite clin, des mal. ducwur por Bouillaud, obs. LXXX1II). «La osificación puede también invadir la totalidad de una válvula. Corvisart encontró en el general Williams Wíple osificada la válvula tricúspide , cerrando el orificio aurículo-ven- tricular derecho , y atravesada en su borde li- bre por dos agujeros reunidos por una cisura de una pulgada de largo y una línea de ancho; 1)1. LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. en su base : otro tercer agujero iba á parar al ventrículo izquierdo sobre la válvula mitral. ( Essai surales mal. elu cwur, y Journ. demed., por Corvisart, t. XIX). En otra observación, que se debe á Louis (Mem. sur la comunica- tion des caviles droites , avec les caviles gau- ches) , estaban las válvulas tricúspides amari- llentas , engrosadas , con particularidad en su borde adherente, y presentaban en este último punto una osificación parcial de una línea de grueso. En el enfermo quo fué objeto de esta interesante observación , comunicaban los dos ventrículos por un agujero, situado en el origen de la arteria pulmonal. «Unas veces están los bordes de la válvula cartilaginosos, y no dejan mas que una abertu- ra de siete á ocho líneas (Burnet, Jour. hedd., 1831); otras no disminuyen en manera alguna la amplitud del orificio, que permanece libre, Generalmente no se encuentran en la válvula trigloquina esas singulares deformidades , que en las válvulas izquierdas apenas permiten reconocer la organización primitiva de los te- jidos. «En la mayor parte de los hechos citados anteriormente, se presentaba, al mismo tiempo que la alteración de las válvulas, una coiiiiini cacion anormal establecida entre las dos cavi- dades, lo cual hace creer desde luego con Laennec «que la acción de la sangre arterial tiene mucha influencia en la producción de las osificaciones del corazón. » Las válvulas tri- cúspides se alteran mas rara vez que las pul- monares, y sobre todo que las del lado izquier- do. Hope establece que las enfermedades' de estas últimas, son cinco veces mas frecuentes que las deaquellas (Diseases of ihe vahes ofthe heart.; en the cyclopcedia of praclical medid- « ne , t. IV , p. 419). ^Enfermedades de las válvulas y del orifi- cio ventrículo-arterial. En el mayor número de los casos de alteración de las válvulas tri- cúspides que dejamos enunciados, participan de la enfermedad las válvulas pulmonales, lo eual es una nueva prueba en favor de la opi- nión de Laennec , que concede á la acción de la sangre arterial un grande influjo en el des- arrollo de semejantes lesiones. En la observa- ción de Louis era muy estrecho el orificio de la arteria pulmonar, sobre todo , á una peque- ña distancia de las válvulas sigmoideas, donde se encontraba una especie de diafragma ó tabi- que fibroso, perpendicular á la dirección del vaso , atravesado por un agujero de dos líneas y medía de diámetro (Mem. cit.) A este ejem- plo pudiéramos añadir otros, que nos presenta- rían alteraciones no menos notables en la con- figuración de las partes ; unas veces está el orificio pulmonar enteramente cerrado por una membrana delgada, atravesada por un agujero ovalado y permanente, etc. (obs. de M. Burnet ya cit.); otras presenta un tabique horizontal, convexo por el lado del pulmón y cóncavo por el del ventrículo, perforado en su cenlropor una ENFERMEDADES DE LAS VÁLVULAS V DE LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. 259 abertura de dos lineas y medía de diámetro, y perfecrámelite circular (Bertin , Trait. des matad, du cceur et des gros vais, 1824. Boui- llaud , ob. cit. , t. II, pág. 148). Convendría decidir si las diversas estrecheces y alteraciones que acabamos de indicar, son efecto de una en- fermedad de las válvulas y del orificio pulmo- nal , ó si dependen de un vicio de organización congénílo. Louis establece el principio de aque la existencia del agujero de Botal, en una épo- ca cualquiera de la vida , las perforaciones del tabique de los ventrículos y las estrecheces de lá arteria pulmonal, deben considerarse como disposiciones congénitas.» Bien se deja conocer que no es fácil fijar el límite preciso que sepa- ra las alteraciones morbosas de las válvulas, sobretodo si se reflexiona, que las observacio- nes mas completas que tenemos en los anales del arte , presentan casi siempre reunidas las diferentes circunstancias que acabamos de in- dicar. Mas no ha de inferirse de aquí que de- ban considerarse como no accidentales todas las induraciones y estrecheces del orificio pul- monal. Si se nos preguntase cuáles soii (os ca- racteres délas alteraciones morbosas, diríamos que siempre que se vean las válvulas semilu- nares cartilaginosas ó huesosas en algunos pun- tos, incrustadas de materia amarilla, ó con es- teatomas ó induraciones en los nodulos del borde libre, deberá sospecharse que la lesión es accidental. Vegetaciones de las válvulas del corazón.— «Las escrecencias ó vegetaciones que se en- cuentran en la cara interna del corazón, y prin- cipalmente en las válvulas, sonde dos especies, verrugosas y globulosas. Hállanse ya indicadas en las compilaciones de Bonet (Sepulcret, I. II, sect. VIII), y de Sandifort (Exerdt. ana- lom), y han sido muy bien descritas por Cor- visart y Laennec, con el nombre de'vegeta- ciones. Vegetaciones verrugosas. —«Esta especie de vegetaciones tienen mucha semejanza, en cuan- to á la forma, con las verrugas y puerros vené- reos que nacen en la vulva y en el pene. Unas veces son poco prominentes y constituyen pe- queñas granulaciones, que alteran el pulimen- to de la superficie de las válvulas ; otras son mas voluminosas, pero aplanadas y fungifor- mes, imitándola configuración de la coliflor. En otros casos se les vé formar tumorcitos pro- longados , cónicos , fusiformes ó cilindricos; por fin, en no pocos se hallan conformadas con mas ó menos irregularidad y presentan el as- pecto de las crestas de gallo, ó de las escrecen- cias venéreas; en una palabra , nada hay mas variable que sus dimensiones y formas. Laen- nec dice, que las mas largas que ha encontrado, no pasaban de tres á cuatro líneas. Cuando son confluentes', ramificadas , prominentes, y tie- nen su asiento sobre el borde libre de las vál- vulas, oponen un grande obstáculo al libre pa- so de la sangre y determinan los síntomas pro- pias de las estrecheces. Generalmente van acompañadas de la induración fibrosa cartilagi- nosa ó calcárea de las válvulas. En algunas cir- cunstancias constituyen ellas solas toda la lesión. «Su consistencia es en general bastante grande, y se acerca mucho á la del íibro-cartí- lagd. Bouillaud dice que su tejido es algunas veces como córneo , y que cruje bajo el corte del escalpelo. Tienen un color blanquecino, muy semejante al déla fibrina y al de las fal- sas membranas. Otras veces presentan uñ co- lor encarnado claro , ó manchas violadas mas ó menos oscuras. Algunas, en razón de su color rosado, y de su testura sólida y carnosa, imitan con tanta propiedad las vegetaciones venéreas, que Corvisart, engañado por esta apariencia, las atribuyó un origen sifilítico. «Disecándolas con cierta atención, se nota en ellas mucha analogía de estructura con las con- creciones polipiformes. Tienen , como estas, una consistencia mayor ó menor según su gra- do de organización , y presentan manchas vio- ladas ó verdaderos grumos de sangre coagula- da , que atestiguan su primer origen. Su ad- herencia á la serosa se efectúa inmediatamente, sin el intermedio de ninguna falsa membrana, y por lo regular de una manera tan íntima, que no se les puede separar sino corlándolas ; pero no siempre es tan sólida esta unión , y auii á veces basta rasparlas con el escalpelo para se- pararlas. Las vegetaciones pueden existir so- bre la porción sana de la serosa ó sobre una parte opaca, fibrosa, ó tapizada de falsas mem- branas. Laennec vio una pulgada cuadrada de la superficie de la aurícula izquierda, cubierta por una falsa membrana de una línea de grue- so , muy consistente y con vegetaciones apla- nadas ó cuboideas di media línea. Según Hope, puede la membrana interna ser cartilaginosa ó estar osificada, ulcerada ó desgarrada , en cu- yo caso las vegetaciones que se forman en los puntos ulcerados sort pocas en número, pero adquieren un volumen mas considerable que las demás. - «Bizot no las encontró nunca cubiertas por la membrana interna, sobre cuyo tejido apa- recen mas bien depositadas como un prdducto de secreción. Este médico las observó siete ve- ces en ciento cincuenta y seis individuos de ambos sexos, cuya edad medía era de treinta y cinco años. Corvisart no las vjó mas qiie en la válvula mitral, en la tricúspide , y eli la se- milunar derecha é izquierda. Laennec hizo la misma observación. Hope dice que se encuen- tran en las dos cavidades del corazón, aunque no con tanta frecuencia en la derecha como en la izquierda (The cyclopedia, etc.', artí- culo cit. , p. 410). Su asiento mas común os el borde libre y el adherente de las válvulas. Por lo regular se estienden longitudinalmente sobre el borde libre. «Las vegetaciones globulosas, que también han sido llamadas albuminosas y fibrinosas, tienen uu volumen menor que las anteriores, y 260 ENFERMEDADES DE LAS VALVILAS Y nr. LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. se presentan bajo la forma de quistes , esferoi- deos ú ovoideos, del tamaño de un cañamón ó de un huevo de paloma. Su color es un blan- co, ceniciento ó amarillo , semejante al de las falsas membranas que tapizan las serosas in- flamadas , ó al de las concreciones fibrinosas bien organizadas; á veces son también sonro- sadas ó rojizas. «Su estructura es muy notable: presentan generalmente paredes , una cavidad y una ma- teria contenida en ella. La sustancia que for- ma las paredes es idéntica á la de las concre- ciones poliposas bien organizadas; tiene la densidad de la fibrina ó' de la clara de huevo cocida, su espesor no escede de media línea aun en las vegetaciones de mayor tamaño (Laennec); puede dividirse á veces en lamini- llas, que son menos consistentes, á medida que se las examina de fuera adentro. La superficie interna del quiste, dice Laennec, es menos lisa que su esterior , y se halla también formada por una sustancia mas blanda , y que á veces parece degenerar gradualmente de fuera aden- tro , en uua materia semejante á la contenida en el quiste. «¿ Son susceptibles de degenerar las paredes de las vegetaciones? Permitido es creerlo asi, sí se atiende por una parte á su naturaleza, que las coloca en la clase de las de- mas concreciones seudo-membranosas , espo- niéndolas por consiguiente á sufrir las degene- raciones cartilaginosas y óseas , y si por otra se tienen presentes las observaciones consig- nadas en los autores. Un hecho referido por Cruewel presenta un ejemplo de vegetación globulosa, completamente organizada , que ha- bía pasado al estado cartilaginoso y huesoso: este cuerpo globuloso se hallaba atrevesado por dos aberturas , y enclavado entre las válvulas de la arteria pulmonar (Cruewel , Disert. de coráis et vasorum osteogenesi cuadragenario obsérvala, 1775 , en Laennec). Nunca ha vis- to Laennec ningún quiste en tal grado de or- ganización. «Ora consiste la materia contenida en las paredes de la vegetación en un pequeño coá- gulo de sangre medio líquida, ¿concreta, y combinada íntimamente con la sustancia,colo- rante; ora en lugar de ofrecer un color en- carnado mas ó menos oscuro, es pálido el coá- gulo , amarillento , descolorido ó análogo á la fibrina ; ora, en fin, presenta una consistencia pultácea , es blanco , amarillento ó de un co- lor semejante al del pus , ó al de las heces del vino , cuya coloración resulta evidentemente de la mezcla de la materia colorante con la sangre. Laennec cree «que los quistes que con- tienen sangre coagulada ó que conserva toda- vía algunos de sus caracteres , no son tan an- tiguos, como los que contienen una materia se- mejante á las heces del vino, y menos todavía que los que encierran una materia puriforme.» «Las vegetaciones globulosas están unidas á las paredes de los ventrículos y de las.aurí- culas, por un pedículo aplanado ó cilindrico de tamaño variable, entrelazado muchas veces con las columnas carnosas, bastante blando, de una organización menos adelantada que la del quiste (Laennec), porque se distinguen en él algunos grumos de sangre recien concre- ta ; lo cual hizo creer á Laennec que la for- mación de la vesícula era anterior con mu- cho á su adherencia á las paredes. Este autor solo ha encontrado vegetaciones en los ventrí- culos y en los senos de las aurículas, tanto en el lado derecho como en el izquierdo , y añade que las mas veces están colocadas en la parte inferior de los ventrículos, muy cerca de su vértice. y>De las insuficiencias y de las estrecheces. —Los efectos que mas constantemente se no- tan á consecuencia de las varias lesiones que acabamos de examinar, son alteraciones mar- cadas en el juego de las válvulas , y defor- midad de los orificios que estas se hallan en- cargadas de abrir y cerrar alternativamente. De aqui resultan dos estados patológicos muy diferentes , á los cuales se han asignado sínto- mas especiales, y que se conocen con el nom- bre de insuficiencia y estrechez. Existe la in- suficiencia cuando, habiendo conservado el ori- ficio su tamaño normal, ó habiéndose agran- dado las válvulas , estén ó no enfermas , des- empeñan incompletaiftente su oficio, de modo que á cada sístole de la cavidad que deben cerrar , refluye cierta cantidad de sangre hacia el órgano que la impele, reflujo que no existe en el estado normal. Por eJ contrario, en la estrechez no tienen los orificios suficiente aber- tura para que se efectué libremente la circula- ción , de donde resulta que la sangre á. cada sístole atraviesa con trabajo el obstáculo, y no llega tan fácilmente á la cavidad de que la se- para la estrechez. Claro es que estos dos esta- dos patológicos puedeu combinarse mutuamen- te ; y asi es que las válvulas nútrales, por ejemplo, suelen estar endurecidas, cartilagi- nosas , soldadas unas con otras, é incapaces de ajustarse á la abertura aurículo-ventricular, causando estos desórdenes, al mismo tiempo que la insuficiencia, una verdadera estrechez. Vamos ahora á examinar cuáles son , entre las varias lesiones patológicas que acabamos de describir, las que dan lugar á insuficiencias ó á estrecheces; y este examen que será muy rápido, puesto que ya conocemos las enferme- dades de las válvulas y de los orificios, nos conducirá naturalmente al estudio de los sín- tomas. »Causas de las insuficiencias.—La princi- pal es el desarrollo de chapas cartilaginosas ó huesosas en el borde libre ó en la porción mem- branosa de las válvulas: las osificaciones son las que mas frecuentemente las ocasionan en razón de la estraordinaria deformidad que pro- ducen, y de la considerable retracción que las acompaña. La adhesión de una ó dos válvulas á la pared correspondiente del endocardio, es I otra causa , aunque no tan frecuente como la ENFERMEDADES DE LAS VÁLVULAS anterior, no menos rapaz por eso de determi- nar la insuficiencia. Bouillaud, que ha observa- do esta adherencia cinco ó seis veces , solo la ha encontrado en las válvulas aurículo-ventri- culares , y nunca en las de la aorta y la arteria pulmonar (Trait. clin, des malad. du crnur, tomo II, p. 22r*)- Puédese también enumerar entre las causas de insuficiencia la atrofia y el acortamiento de las válvulas y de los tendo- nes , sin mas lesión de estos velos membra- nosos. Otras veces se halla su borde adherente engrosado, cartilaginoso ó huesoso, y al mismo tiempo están acortadas las bridas tendinosas, como en un caso referido por Hope. Existe ademas insuficiencia, cuando una válvula ha padecido una ulceración que la ha destruido parcialmente, ó cuando el estado re- ticular que antes hemos descrito, se halla su- mamente exagerado, siendo muy anchas las aberturas ó muy numerosas, aunque pequeñas. «Las vegetaciones globulosas ó verrugosas de algún volumen, deben dificultar los mo- vimientos de las válvulas, ya colocándose en- tre sus bordes libres, é impidiéndolos cubrirse mutuamente, ya por el simple estorbo que oca- sionan. «La rotura de una válvula en su parte membranosa , el desprendimiento de un borde adherente, y la desgarradura de un tendón fi- broso que dé inserción á un pilar carnoso, in- capacitan á la válvula de desempeñar su fun- ción , impidiéndola tapar completamente la abertura. «Igual efecto resulta de la adhesión de dos válvulas semilunares por sus bordes adyacen- tes. Ya hemos descrito esta lesión, que propen- de á confundir dos válvulas en una sola , en cuyo borde libre se encuentran entonces los dos nodulos de Arancio. «Hay otra causa de insuficiencia, indicada por Corrigan, y admitida por Aristides Guyot y Littré , y que consiste, no ya en una altera- ción de las válvulas, sino en una dilatación de la aorta comprensiva también de su orificio. Esplícase en este caso la insuficiencia por el aumento del vaso, cuya dilatación siguen nece- sariamente las válvulas , esperimentando de resultas de la separación de sus puntos de ad- herencia una distensión tal, que las priva de la movilidad indispensable para poder cubrirse mutuamente. Causas de las estrecheces.— "Tienen por lo regularsu origen en la inmovilidad de las vál- vulas, que habiéndose hecho cartilaginosas ó huesosas, forman una especie de diafragma só- lido, atravesado por una abertura masó me- nos grande, por la cual tiene que pasar nece- sariamente la sangre. Ya hemos indicado las diversas configuraciones que pueden afectar las válvulas huesosas ó cartilaginosas; por lo cual nos contentaremos con recordar, que pue- de ser tan grande la estrechez, que apenas per- mita pasar el dede pequeño ó una pluma de escribir. Otra causa frecuente es la conversión Y DE LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. 2G1 de los tejidos valvulares en una,sustancia cal- cárea y sólida, que resuena como una concre- ción vesical, cuando se la percute con un escal- pelo. Suelen las válvulas hallarse dirigidas en el sentido de la corriente circulatoria, y en- tonces la estrechez es infundibuliforme. Esta lesión resulta, á veces de la adherencia recí- proca de las válvulas, las cuales están casi siempre simultáneamente endurecidas ú osifi- cadas. «En la mayor parte de los casos depende la estrechez de lesiones délas válvulas y del ani- llo fibroso, situado entre las aurículas y los ventrículos, ó entre estos y "las arterias. Sin embargo, á veces parece esencialmente oca- sionada por diversos productos morbosos, que han invadido su tejido, y disminuido el calibre del orificio. Débese establecer una distinción importante respecto de los síntomas y de la gravedad de los accidentes, entre las varias es- pecies de estrechez; unas están dispuestas de manera que las válvulas pueden cerrar todavía los orificios, mientras que en otras sucede que á consecuencia del escesivo desorden de las partes, permanece siempre entreabierta la aber- tura. En este caso hay al mismo tiempo reflu- jo y obstáculo al paso de la sangre. Síntomas locales de las enfermedades valvulares en general.—«Antes de investi- gar cuáles son los signos que suministran las enfermedades del corazón, queremos desdelue- go establecer que en ciertos casos, no muy raros, y cuya proporción indicaremos, no exis- te señal alguna que pueda hacer descubrir la naturaleza de la enfermedad, aunque luego se encuentren lesiones en el cadáver; mientras que por el contrario en otros casos en que no demuestra la autopsia ninguna lesión apreciable, se han observado todos los diferentes ruidos que generalmente se refieren á la insuficiencia ó á la estrechez. Esta negación absoluta de los síntomas en un caso, y su aparición en otros en que falta la causa ordinaria que los produ- ce, contribuyen mucho á dificultar el diag- nóstico. «Laennec, que daba al principio un gran va- lor semeyológico al ruido de fuelle, y que lo tenia por signo de las coartaciones valvulares, reconoció después que era preciso proceder con cierta reserva en las inducciones diagnósticas que de este fenómeno pudieran sacarse. An- dral es también de la misma opinión, cuando dice que los signos sacados de la auscultación en las enfermedades del corazón, solo tienen importancia cuando se toma en cuenta la épo- ca, el modo de su aparición, y los diferen- tes fenómenos morbosos que les preceden y acompañan (Clin. méd., t. I, pág. 367, terce- ra edición). «Piorry asegura que en las salas del hospi- tal de la Salitrería que ha tenido á su cargo, le ha-sucedido, muchas veces, que entre doscien- tos enfermos observados, cincuenta presenta- | han osificaciones ó estrecheces de los orificios 262 enfermedades de LAí> v.vlvtlas y de los orificios del corazón. del corazón, ú osificaciones en las arterias, siendo asi que solo una vez entre veinte se ha- bia notado el ruido de fuelle ó de escofina. En prueba de esta aserción cita la siguiente nota comunicada por Dechambre (Traite de diag- nost. el de scmeyol., por Piorry , t. I, p. 835). «Hallándome en 1834 en la Salitrería, exami- né escrupulosamente los diferentes orificios cardiacos en ochenta y cuatro individuos , á quienes habia auscultado con masó menos asi- duidad durante sus enfermedades. Eu cin- cuenta y ocho no presentaba ninguno de los orifi- cios señales de estrechez por osificación , ó por cualquiera otra causa , y en tres de el los se habia percibido el ruido de fuelle ó escofina; en vein- tiséis existían osificaciones ó induraciones car- tilaginosas en las válvulas , ó en las zonas ten- dinosas de los orificios, y solo en siete se ha- bia observado el ruido de fuelle de un modo permanente ó pasagero. En algunos de los ca- sos cu que no se habia presentado ruido anor- mal, eran mas considerables las estrecheces qde en otros en que se habia notado dicho rui- do. Posteriormente se presentaron á Decham- bre trece casos nuevos de estrecheces, siete muy considerables, y seis producidas solo por ligeras osificaciones. Los ruidos anormales ha- bian existido en cinco de los siete primeros casos, y en dos de los seis últimos. «Bizot, en sus investigaciones sobre el cora- zón y el sistema arterial, dice en varios para- ges, qué suelen existir obstáculos ó insuficien- cias, sin que por eso se manifiesten ruidos anormales. En nueve casos de osificación de las válvulas, aunque á !a verdad sin altera- ción considerable, no observó ningún síntoma de enfermedad del corazón. En otros cinco en que los enfermos habian presentado algunos signos morbosos , como irregularidad de pulso y ruido de fuelle, encontró tres veces osifica- ciones sobre el borde adherente de las válvulas (pág. 376). En siete casos existían vegetacio- nes sobre dichas válvulas, sin que semejan? le alteración se manifestase por síntomas del corazón. Afirma también el mismo autor que la soldadura de las válvulas, y la consiguiente coartación del orificio á que se aplican, se le presentaron dos veces sin ¡r acompañadas de ningún ruido anormal del corazón. En un hom- bre de 68 años se hallaron soldadas dos válvu- las desde su punto de inserción, hasta el tu- bérculo de Arancio, y el único síntoma que se observó, fue uua especie de irregularidad' y tumulto de las pulsaciones raíiales, pero sin ruido de fuelle. En otro individuo de 69 años, cuyas válvulas presentaban varias adherencias entre sí, que ascendían entre todas á diez lí- neas, se conservó el pulso constantemente re- gular , y no se oyó ningún ruido anormal en la región del corazón (Mem. cit., pág. 370). «Otros muchos hechos pudiéramos citar, consignados por varios autores, en comproba- ción de que los diversos ruidos anormales per- cibidos por medio de la auscultación, no son suficientes en todos los casos para anunciar una lesión de las válvulas; pero inútiles serian ta- les autoridades, hallándose admitido general- mente, que la hipertrofia del corazón, la peri- carditis, ciertos estados de la sangre y de la constitución como la clorosis y la anemia, y al- gunas modificaciones del sistema nervioso, 6 del corazón y de las arterias en particular, pue- den determinar uno ó muchos de esos ruidos, que por largo tiempo se han considerado como signos de una lesión material del órgano cen- tral de la circulación. En breve diremos cuáles son las condiciones sintomalológicas que incli- nan á referir los ruidos anormales á una enfer- medad de las válvulas. «Los signos de las estrecheces y de las insu- íicíciicíets se toman: 1.° de la auscultación y de los diversos modos de esploracion del co- razón ; 2.° del estado de los demás órganos; en una palabra, son locales ó generales- Indicare- mos primero los síntomas que pueden servir- nos para distinguir la coartación de la insufi- ciencia; procuraremos en seguida determinar el asiento preciso de cada una de estas lesio- nes, y por último, trataremos de averiguar el modo de conocer el grado de la enfermedad. «La inspección directa de la región precor- dial nada enseña respecto de las afecciones valvulares. En los casos en que los latidos del corazón levantan manifiestamente el tórax, existe una hipertrofia de este órgano; compli- cación que no deja de ser frecuente en las en- fermedades de las válvulas. Otro tanto puede decirse respecto de la estension del sonido á ma- cizo, que se observa por medio de la percu- sión, y que resulta también del engrosamiento de las paredes. No deja de ser útil para el diag- nóstico el conocimiento de esta hipertrofía, pues acompaña frecuentemente á la lesión de las vál- vulas. «Aplicando la mano sobre la región del co- razón, suele percibirse una sensación vibrato- ria, uua especie de zumbido particular (Cor- visart), que se ha designado con el nombre de estremecimiento vibratorio ó arrullo de galo. Corvisart consideraba este ruido como un sig- no precioso de la estrechez de los orificios del corazón , y del aórtico con especialidad , y ha- bia notado el mismo estremecimiento en la ar- teria radial. Laennec dio mucha importancia á este signo en la primera edición de su Trata- do de la auscultación; pero una observación mas detenida le enseñó después, como él mis- mo declara en la última edición de su obra, que falta á veces cuando es leve la afección, y que suele presentarse en casos en que el co- razón está perfectamente sano. Para que se produzca, es necesario que la induración hue- sosa ó cartilaginosa sea tan considerable , que obstruya casi completamente los conductos. Hope observó también que el estremecimiento vibratorio pertenece á otras enfermedades dife- rentes de las que vamos estudiando (art cit, pág. 423): dice haberlo advertido en varios enfermedades de las válvulas casos en que no habia hipertrofia; pero enton- ces era profunda la lesión. »Ruidos de fuelle, etc.—La auscultación es el medio mas seguro de llegar á establecer un diagnóstico exacto de las afecciones valvulares. Los ruidos de fuelle , de tomo, de lima , de sierra , de escofina y los ruidos músicos, cons- tituyen signos diagnósticos de mucha importan- cia ; nías para que tengan una significación se- meyológica, es necesario ycoin- cide con el segundo ruido ó sístole auricular. El sincronismo de la pulsación venosa con el de las arterias nos ha permitido en gran nú- mero de casos establecer un diagnóstico muy exacto, que después hemos visto confirmado en la autopsia. Uno de nosotros ha tenido frecuen- tes ocasiones de apreciar el valor de este signo en diferentes enfermos pertenecientes á la clí- nica de Bostan. Por lo demás esta señal solo sirve para las afecciones valvulares del lado derecho; pues las enfermedades del lado iz- quierdo del corazón ejercen principalmente su influencia sobre el pulso arterial. Sin embargo, ya veremos mas adelante, que las lesiones del lado derecho producen alguna perturbación en los latidos del pulso. «Las diversas especies de ruidos anorma- les, conocidas con los nombres de sopló sibi- lante, de arrullo, ruidos músicos, etc., cuyo timbre es mas agudo, no se refieren al parecer á una forma mas especial ó á un grado mas notable de estrechez. Sin embargo, según Ho- pe, el ruido es débil, cuando es ligero el impul- so y la lesión está constituida por induraciones fibrosas ó cartilaginosas, mas fuerte cuando estas lesiones son huesosas, mas sordo en las enfermedades de los orificios aurículo-ventri- culares , y mas claro en las de las válvulas ar- teriales (art cit., the cyclophedia, p. 423). Es á veces tan intenso que se oye á la distancia de dos pasos (Hope). «La determinación del lado del órgano en que reside la enfermedad por medio de los di- ferentes ruidos que acabamos de examinar, es un punto de diagnóstico mas difícil que los an- teriores. Laennec cree que «cuando se escuchan en ambos lados los latidos del corazón, solo se oyen en cada uno de ellos los de la aurícula y el ventrículo correspondiente ; mientras que por el contrario bajo la porción superior del es- ternón y las dos parles antero-superiores del pecho, se oyen á un mismo liempo los latidos de ambos lados.» En otro parage dice también este mismo autor, que en los puntos del pecho mas distantes del corazón , solo se oye el ruido de un lado , como puede comprobarse fácilmen- te cuando los ruidos de ambos son desemejan- tes entre sí. Littré vé en estecarácter un medio segifro de diagnóstico, y no vacila en establecer las reglas siguientes. «Cuando hay cslrechezó insuficiencia del corazón izquierdo, el ruido morboso que se efectúa en la región precordial oculta el natural correspondiente del lado de- recho, pero disminuye progresivamente con la distancia y en cierto punto del lado derecho del pecho, que es necesario buscar (región epi- gástrica según Bayer), no se oye mas que un golpeteo natural, aunque remoto. Lo contrario sucede cuando la enfermedad reside en el co- razón derecho, en cuyo caso este golpeteo na- ENFERMEDADES DE LAS VALVILAS Y DE LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. 265 tural, hay que buscarlo á la izquierda y lejos del corazón. Finalmente, cuando se encuentra á cualquier distancia y en ambos lados del pecho un ruido morboso, debe inferirse que están afectas las dos mitades»(Art. cit, p. 335). Ho- pe, Bouillaud y la mayor parte de los autores, se guian por la situación de los ruidos para es- tablecer el asiento de la lesión; los que tienen su máximum de intensidad á lá izquierda de la lesión y hacia los espacios intercostales, los re- fieren á enfermedades del corazón izquierdo y vice-versa. Hope cree, que cuando es muy su- perficial el ruido corresponde á la lesión de las válvulas-arteriales, y que cuando es mas profundo, anuncia una enfermedad de lasauri- culo-ventriculares. En vista de los datos pre- ciosos indicados por Littré, pudiera creerse que era sumamente fácil determinar el asiento de las alteraciones. Sin embargo, por nuestra par- te debemos declarar, que según la opinión de los sugetos mas versados en el estudio de las enfermedades del corazón , solo pueden obte- nerse en esta parte fuertes presunciones, pero nunca una certidumbre completa (Bouillaud). Lástima es que á cada signo indicado por los autores, tengamos que oponer hechos contra- dictorios, tomados de otros autores no menos recomendables. Bien preferiríamos hallarnos en el caso de poder trazar caracteres distintivos incontestables; pero nuestro papel de historia- dores nos obliga á no disimular las partes di- fíciles del diagnóstico, en lo cual creemos pres- tar á la ciencia mayores servicios, que los que afirman con pasmosa seguridad que es posible llegar en todos los casos al conocimiento de las lesiones valvulares. «Después-de los ruidos anormales del cora- zón, los síntomas que mas merecen fijar la atención del práctico, son la irregularidad de los latidos del mismo órgano y del pulso. Cor- visart y Laennec habian observado la irregula- ridad y desigualdad de los latidos del corazón en los casos de induración de las válvulas de una de las cavidades, observación que se ha repetido después muchas veces. En pocas en- fermedades se perturba tanto el ritmo de los latidos como en las afecciones de las válvulas, estén ó no complicadas con hipertrofía de las paredes. Sin embargo , la perturbación es mas marcada en el caso de hipertrofía. «El pulso es irregular , desigual é intermi- tente , y esta intcrmítencia'es á menudo muy notable , y sin embargo no se percibe en la re- gión precordial; aunque los latidos del corazón son fuertes .y estensos , es pequeña la pulsa- ción radial de las arterias y el contraste que existe entre el vigor de contracción del órgano central de la circulación, y lá pequenez de pul- so suministra un síntoma capaz por sí solo de hacer sospechar la presencia de una estrechez de los orificios. Al mismo tiempo que el pulso es pequeño, se presenta también duro y vibrá- til , en cuyo caso hay complicación de hi- pertrofia del corazón. La irregularidad , des- igualdad é intermitencia del pulso se manifiesta en un grado mas alto en las alteraciones val- vulares del lado izquierdo , y sobre todo cuan- do existe una estrechez; este estado del pulso es casi constante en las enfermedades del ori- ficio aurículo-ventricular izquierdo : Briquet encontró el pulso pequeño catorce veces entre quince individuos , siendo tan débil en muchos de ellos que apenas podia percibirse (Mem. sur le diagnostic du relrecissemenl dcVorifiee au- riculo-veniriculaire gauche; en los Arch. gen. de med. , 2.a serie, t. XI, pág. 470, agos- to , 1836). La debilidad y pequenez de pulso son menos frecuentes en las coartaciones aórti- cas, que en las del orificio aurículo-ventricular, y esta diferencia la esplica Briquet diciendo, que la fuerza que tiende á vencer la resistencia que opone el orificio aurículo-ventricular izquierdo estrechado es poco considerable, puesto que resulta de la contracción de la aurícula; al pa- so que cuando el asiento de la coartación es el orificio aórtico , la fuerza de impulsión del ventrículo hipertrofiado suele dar al pulso una dureza y una vibración á veces muy grandes (Mem. cit, pág. 486). Las observaciones de Briquet sobre el estado del pulso se hallan con- firmadas por las de Hope, quien profesa mucho tiempo ha la opinión, deque las enfermedades del orificio aurículo-ventricular izquierdo per- turban mas la circulación arterial que las mis- mas lesiones cuando residen en el orificio aór- tico. Según Hope, las insuficiencias influyen muy poco en el estado del pulso (art. cit. , pá- gina 422). Bouillaud admite, que en las insu- ficiencias es el pulso menos pequeño, menos de- primido que en los casos de estrechez conside- rable (ob. cit. , pág. 226). «El arrullo de gato suele ser perceptible en la arteria radial , y mas frecuentemente en las arterias inmediatas al corazón, como en las sub- clavias y las carótidas primitivas ( Bouillaud). En ciertos casos sobreviene un dolor sordo en la región precordial , «el cual es mas marcado cuando se hallan obstruidos el orificio y las válvulas de la aorta» (Littré , art. cit.). «Béstanos decir alguna cosa sobre los sig- nos de las vegetaciones. Cuando estas ocupan la superficie esterna de las cavidades del cora- zón n'o pueden reconocerse. Cuando tienen su asiento en las válvulas, y son bastante nume- rosas para estrechar notablemente los orificios, determinan la aparición de los 'síntomas pro- pios de las estrecheces producidas por otras causas. La única diferencia que existe , según Laennec , consiste en la menor intensidad del arrullo de gato, y en que por medio del cilin- dro se advierte que el ruido de las contrac- ciones del corazón es mas análogo al de un fuelle que al de una lima. Bouillaud, que con- sidera muy difícil el diagnóstico en semejantes circunstancias, se inclina « á sospechar la exis- tencia de las vegetaciones en algunos de los en- fermos, á quienes no ha quedado mas síntoma notable después de una endo-pericarditis reu- 266 ENFERMEDADES DE LAS VÁLVULAS Y DE LO* ORIFICIOS DF.L CORAZÓN. mática, que un ruido de fuelle muy fuerte en la región de los orificios izquierdos del corazón » (ob. cit., p. 227). Corvisart no ha dado á cono- cer ningún signo propio de las vegetaciones. «SÍNTOMAS GENERALES DE LAS ESTRECHE- CES y de las insuficiencias. — Recordaremos en primer lugar lo que ya digimos en otra oca- sión , á saber: que los síntomas y accidentes son mas marcados cuando hay una hipertrofía del corazón. Sin embargo , debemos manifes- tar que el incremento del órgano y de su ener- gía funcional constituye una disposición saluda- ble, capaz de contrapesar las lesiones existentes. Las profundas alteraciones que ocasiona la en- fermedad de las válvulas en las funciones de las visceras, y principalmente en la circulación venosa, en la respiración y en la inervación cerebral , exijen un detenido examen.# Consti- tuyen una serie de síntomas, que ayudan efi- cazmente al diagnóstico y manifiestan la esten- sion y gravedad de los desórdenes acaecidos en el corazón. «Uno de los síntomas que suministran los órganos respiratorios es una disnea habitual, que los enfermos y muchas veces los médicos, re- fieren á causas muy distantes de la verdadera. Esta disnea no tarda en hacer progresos y en convertirse en ortopnea ó en un asma con acce- sos de penosa sofocación, que obligan al paciente á guardar en la cama una posición casi vertí- cal. Háse considerado el asma como una en- fermedad esencial en no pocos casos en que dependía de una constricción de las válvulas (V. asma entre las enfermedades del aparato respiratorio). Pero en el dia nadie ignora que las lesiones valvulares suelen tomar la fisono- mía engañadora de esta afección intermitente. Cuando hay estrechez en un orificio , es mayor la angustia, y los accesos de sofocación mas in- mediatos que en la simple hipertrofia , y sobre todo que en la insuficiencia. En el último pe- riodo de la enfermedad esperimentan Jos pa- cientes una opresión insufrible, piden con an- sia aire , y sucumben en medio de una agita- ción continua y de un estado de asfixia, que sue- le prolongarse muchos dias. La disnea es un signo precioso de las enfermedades valvulares, porque casi siempre precede á la mayor parte de los síntomas generales, y porque es mas in- tensa que en las demás afecciones del corazón. Los enfermos respiran con mas frecuencia , sin notar todavía el obstáculo que existe en su res- piración ; pero este síntoma no debe escapar á la atención del médico. «Obsérvanse ademas otras alteraciones en las vías respiratorias , como son: tos , especto- racion de un líquido transparente , incoloro y abundante, esputos con sangre líquida todavía, apoplegia pulmonal, hemotisis pasiva , bron- quitis crónica , broncorrea , edema del pulmón y congestión pulmonal pasiva. Estos acciden- tes se esphean muy bien por las profundas mo- dificaciones que esperimenta la función respi- ratoria, a consecuencia de las alteraciones ocur- ridas en la circulación pulmonal. Cuando el obstáculo está situado á la derecha , llega me- nos sangre al pulmón, y la cantidad de este lí- quido que recibe el contacto del aire , es insu- ficiente para las necesidades de la economía. También se ha atribuido cierta influencia en la producción de los síntomas al infarto de las ve- nas bronquiales. Las hemolisis pasivas y la ir- ritación crónica de los bronquios previenen dvl obstáculo que esperimenta la sangre al volver desde el pulmón á las cavidades izquierdas; la disnea, el asma y otros desórdenes que vamos á indicar, resultan también de la dificultad de la circulación. «Ya hemos hablado del reflujo de la sangre á las yugulares; pero no es solo en estas venas donde se observa aquel síntoma, sino que tam- bién existe en las demás del cuello y en las del vientre, pecho y cara, aunque siempre es mas marcado en las yugulares de ambos lados y por encima de las clavículas. Cuando se vacian es- tas venas de toda la sangre que contienen por medio de una presión metódica , vuelven alie- narse de nuevo con cierta rapidez , formando dilataciones varicosas, que suelen estar anima- das de un movimiento particular, al cual se lia dado el nombre de pulso venoso. Es menester no confundir con este pulso esas pulsaciones que imprime á la vena yugular la arteria caró- tida subyacente; error que fácilmente se evitará, recordando que en las verdaderas pulsaciones de la vena hay reflujo de la sangre é hinchazón de las paredes del vaso, lo cual no se verifica en los casos en que su movimiento depende de los latidos de la arteria. Colocando el dedo en la parte inferior de la vena , de modo que in- tercepte el curso de la sangre que vuelve de la estremidad cefálica, desaparecerá el movimien- to de reflujo. También es menester no equivo- car el pulso venoso con la espansion que pre- senta la vena á cada movimiento de espiración. «A la dificultad de la circulación venosa ge- neral debe referirse la coloración lívida y amo- rotada de la piel del rostro y de los miembros, y de las mucosas bucal y nasal, la cianosis, la tumefacción y el tinte azulado de los labios, la prominencia de los ojos, la inyección venosa de la conjuntiva , las hemorragias pasivas por di- ferentes mucosas, la congestión cerebral, el infarto de los senos y de las venas meníngeas, y por último las hidropesías del pecho, del vientre, del pericardio, y el edema general. » Las congestiones serosas , que se llaman pasivas ó mecánicas, dependen de la coarta- ción de los orificios y de la disminución del mo- vimiento de la circulación venosa. Su carácler esencial es comenzar por las partes mas decli- ves, por ejemplo, las piernas, y estenderse su- cesivamente por los muslos, la pelvis y la ca- vidad abdominal. Las sufusiones serosas que, según los antiguos , eran un síntoma común á casi todas las afecciones del corazón , pertene- cen á las estrecheces y á las insuficiencias val- vulares de las cavidades derechas. Si alguna ENFERMEDADES DE LAS VÁLVULAS Y DE LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. 267 vez existen en los casos de hipertrofía sin le- sión valcular, cosa en verdad muy rara, es por- que la dilatación misma constituye un verda- dero obstáculo. En la dilatación con adelgaza- miento suelen observarse hidropesías de este género, que dependen evidentemente de la de- bilidad del corazón. «Los síntomas cerebrales no son muy mar- cados hasta los últimos tiempos de la existen- cia del enfermo, en cuya época, la ansiedad, la agitación , el temor de perecer ahogado, y la gran necesidad que esperimenta el paciente de respirar, anuncian la intensa reacción que se es- tá efectuando en el cerebro, hasta que el co- lapsus y un estado sub-apoplético vienen á ter- minar tan lamentable estado. «Hemos trazado el cuadro de los síntomas locales y generales que revelan la constricción é insuficiencia de los orificios y de las válvulas; réstanos ahora indicar los signos de cada una de estas lesiones cuando afectan especialmente tal ó cual orificio. Estrechez del orificio aurículo-ventricular izquierdo. — «Se oye un ruido morboso mas ó menos agudo y prolongado, que reemplaza al se- gundo ruido del corazón, y el cual, según Hope, tiene su máximum de intensidad en la parte iz- quierda del esternón , entre la tercera y cuarta costilla , y tres ó cuatro dedos por encima del parage en que percute la pared torácica el vér- tice del corazón. Cree este autor que Ja es- trechez del orificio aurículo-ventricular iz- quierdo produce mas constante.nentc la peque- nez é intermitencia del pulso , que la misma lesión cuando tiene su asiento en el orificio aórtico , opinión que ha sostenido Briquet en la memoria de donde hemos sacado todo lo con- cerniente á este síntoma. «No opina del mismo modo Bouillaud, en cuyo sentires el pulso mas irregular, desigual, pequeño é intermitente en la estrechez simple del orificio aórtico, que en la del aurículo-ven- •tricular izquierdo (Ob. cit. ,.p. 221). Briquet, en la memoria que hemos citado, supone ser un signo diagnóstico de la estrechez aurículo- ventricular izquierda el punto en que se deja oir con mayor intensidad el ruido de fuelle. En la coartación del orificio aurículo-ventricular izquierdo, acompañada sin duda de insuficien- cia, se oye el ruido de fuelle en el primer tiem- po y en su máximum de intensidad en frente y á la altura de los ventrículos en el lado izquier- do, dejando de existir por encima de la tercera costilla.» El sacudimiento causado por la san- gre, que hace vibrar el contorno del orificio aurí- culo-ventricular derecho, debe propagarse muy fácilmente á los ventrículos, cuerpos sólidos, continuos con el orificio, y percibirse al través délas paredes pectorales que están contiguas; y por el contrario ha de comunicarse difícilmente á las aurículas, cuerpos menos duros que los ventrículos, llegando en este sentido mucho mas debilitado á las paredes del pecho , en ra- zón de que tiene que atravesar cuerpos inter- medios, como la aorta, la arteria pulmonar y el pulmón izquierdo. Cuando la estrechez tiene su asiento en uno de los orificios arteriales, se propagará el sacudimiento por continuidad y con la misma facilidad al origen de la arteria estrechada que al ventrículo , dejándose per- cibir el ruido de roce en frente de dicha arte- ria, del propio modo que en frente de los ven- trículos (Mem. cit., p. 481). Briquet cree ha- ber conseguido en gran número de casos diag- nosticar por este medio el asiento preciso que debía ocupar la estrechez. Por lo demás , su opinión se diferencia muy poco de la de Hope, quien cree poder juzgar del asiento de la lesión por el punto mas ó menos superficial del rui- do , y según que se le oye en este ó aquel si- tio de la pared torácica. Insuficiencia de la válvula mitral. — » Se oye un ruido de fuelle mas ó menos sordo en el primer tiempo, á cuyo síntoma añade Hope un pulso débil é irregular y un impulso fuerte del corazón. Bouillaud cree, en vista de varias ob- servaciones, que en los c?sos en que la insufi- ciencia depende de la adhesión de las válvulas, es el ruido de fuelle mas ancho , menos seco y menos semejante al de escofina ; los latidos del corazón son también menos irregulares, des- iguales é intermitentes, y el arrullo de gato mas blando y difuso que en la estrechez ; el pulso no es tan pequeño y estrecho , y por úl- timo la sofocación , la congestión venosa y las colecciones de serosidad, existen en un gr?do menor que en la estrechez, Estrechez del orificio aórtico.—«El primer ruido se halla oscurecido por un ruido morbo- so , sibilante, bastante superficial y cercano al oído. Hope pretende que las coartaciones del orificio aórtico, por considerables quesean, pro- ducen con menos frecuencia la pequenez é in- termitencia del pulso, que la estrechez del ori- ficio aurículo-ventricular izquierdo ; y esplica esta particularidad suponiendo que en este caso es muy corta la cantidad de sangre que pasa de la aurícula al ventrículo, de donde resulta la de- bilidad de las pulsaciones arteriales. Impugnan esta opinión otros autores ; pero en general el estremecimiento vibratorio y la pequenez del pulso y de las arterias inmediatas al corazón, se consideran como signos de una estrechez aórtica. Según Hope, para que exista rui- do morboso , es necesario que haya uua altera- ción estraordinaria en las válvulas aórticas, desigualdades en su superficie, y aun cierto grado de hipertrofia del corazón (art. cit., p. 423). «Es preciso cuidar de no equivocarse sobre la naturaleza del ruid,o de fuelle, que suele oir- se hacia el orificio aórtico, y que pudiera tam- bién depender de una dilatación de la aorta ó de la arteria pulmonal ; en ambas enfermeda- des se percibe al principio en el corazón el rui- do de fuelle ; nos inclinamos á referirlo á una enfermedad de la aorta, cuando es superficial y sibilante, y se prolonga hacia la porción aseen- 268 ENFERMEDADES DE LAS VÁLVULAS dente de esta arteria ; mas por el contrario, si I desciende, es de presumir que la lesión existe en las válvulas. A continuación insertamos el párrafo en que establece Littré el diagnóstico diferencial de las enfermedades que pudieran confundirse con la dilatación de la aorta ; con razón dice el mismo autor que su método es delicado, porque en la práctica no creemos sean de mucha utilidad las ingeniosas distin- ciones que propone. «Un soplo en el primer ruido puede pertenecer ya á una insuficiencia de las válvulas aurículo-ventriculares, ya á una estrechez de los orificios arteriales ; mas como el carácter de propagarse á lo largo del vaso no pertenece á las insuficiencias aurículo- ventriculares, se infiere que no existe seme- jante insuficiencia ; las estrecheces de los ori- ficios arteriales dan lugar en el primer tiempo á un ruido morboso que no se prolonga en el vaso, lo cual demuestra que tampoco existe estrechez. Por último, la insuficiencia de las válvulas arteriales dá origen á un soplo que á la verdad se prolonga en los vasos, pero que corresponde al segundo tiempo.» «Insuficiencia th las válvulas aórticas.— Corrigan fué uno de los primeros que señaló como síntomas de la insuficiencia de las válvu- las aórticas : I.» la pulsación visible de las ar- terias de la cabeza y de los miembros superio- res ; 2.° ffn ruido de fuelle en la aorta ascen- dente, en las carótidas"^ las subclavias, du- rante el diastole de las mismas ; 3.° y por úl- timo, un ruido de fuelle y un estremecimiento particular, apreciables al tacto, en las carótidas y en las subclavias, también durante el dias- tole (1832). «Apoyándose Charcelay en diez casos de insuficiencia que habia observado, considera' como patognómonico el ruido de fuelle que reem- plaza al segundo ruido, y que tiene su máxi- mum de intensidad en el origen de la aorta, prolongándose por esta arteria y sus ramas. Los demás signos secundarios son : un pulso duro, fuerte y vibrátil, pulsaciones visibles en las arterias del cuello, de la cabeza y de las estremidades superiores, y la flexuosidad de algunos de estos vasos (Diss. inaun. , Pa- rís, 183G). «Guyot presentó los siguientes síntomas como característicos de esta lesión : 1.° la au- sencia del segundo ruido del corazón, reempla- zada por un ruido de fuelle perceptible en di- cha viscera , eu la aorta ascendente, en las ca- rótidas y en las subclavias; 2.° latidos enér- gicos en las arterias del cuello , de la cabeza y de los miembros superiores; 3.° y por último, la fuerza y vibración de las pulsaciones de las arterias radiales (Tesis , París , 1834). «Tratando el doctor Henderson de apreciar en su justo valor e.-tos signos, que Corrigan considera suficientes para dar á conocer la en- fermedad de que hablamos, observa que la vi- bración de las arterias de la estremidad cefáli- ca y de los miembros, puedo depender de la Y DE LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. hipertrofia ó de un estado nervioso del cora- zón; que el ruido de fuelle y el arrullo de gato provienen á veces de una simple irritación, de una desproporción entre el ventrículo dilatado y el orificio de la aorta, de vegetaciones valvu- lares ó de una coartación ; que el asiento del ruido de fuelle no sirve tampoco de nada para el diagnóstico, pues también acompaña á otras enfermedades del corazón, como los aneuris- mas de la aorta ; y por último , que lo mismo sucede con la fuerza y la vibración del pulso. «El signo que en sentir del doctor Hender- son caracteriza la enfermedad , es un intervalo anormal muy marcado entre las contraccio- nes del corazón y el pulso de las arterias dis- tantes , como por ejemplo, la radial. En U$ cuatro observaciones que refiere , era tal la distancia que separaba el pulso del sístole del corazón, que aquel correspondía exactamente á |a mitad del espacio que media entre los dos ruidos de esta viscera (mem. cit. , Arch. gen. de med., die. 1837, p. 409). «Parécenos (pie Henderson ha discurrido con mucha exactitud acerca de varios signos infundadamente atribuidos á la insuficiencia aórtica. Observa, no sin razón j que hallándose en gran número de cosos combinada la insufi- ciencia con la estrechez, se ha confundido muy á menudo los síntomas de aquella con los de esta. «En efecto, el ruido de fuelle en la aorta ascendente , las carótidas y las subclavias, asi como el estremecimiento apreciable en estas mismas arterias, no son síntomas propios de la insuficiencia; obsérvansc también en los ca- sos de vegetaciones y de estrecheces del orifi- cio arterial , y aun puede asegurarse que si aparecen en las insuficiencias, es porque exis- te al mismo tiempo constricción de la emboca- dura de la aorta. Dice Corrigan que, elevando los brazos cuando hay insuficiencia de la aorta, se hacen mas fuertes los latidos de las arterias radial y palmar , y que lo mismo sucede con los miembros inferiores. «El murmullo determinado por el reflujo de la sangre, es un signo de gran valor, y cu- ya indicación se debe á Hope. Beemplaza al se- gundo ruido , y ofrece su mayor intensidad en el sitio que suele .corresponder á la embocadu- ra de la aorta. Charcelay ha confirmado la exactitud de esta observación; pero con todo débese confesar que á veces se oye el ruido con mas fuerza en parages distintos del que designan estos autores , y que otras puede de- pender de un aneurisma de la aorta, que tam- bién vá acompañado de un ruido anormal en el segundo tiempo. La dirección de este ruido, que se propaga á la aorta y sus principales ra- mas , y su posición superficial, son signos pre- ciosos que distinguen la insuficiencia aórtica de la estrechez del orificio aurículo ventricular. «En el importante trabajo que ha publicado Henderson sobre este asunto , reasume del si- guiente modo los signos mas sobresalientes que ENFERMEDADES DE LAS VÁLVULAS Y DE LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. 260 contienen las diversas observaciones de los au- tores: 1.° «Pulsación visible ó salto notable de las arterias de la cabeza y délas estremidades su- periores: este signo puede manifestarse tam- bién en otras afecciones, como la hipertrofia del ventrículo.izquierdo, la escitacion nerviosa, la clorosis y la anemia. 2.° «El ruido de fuelle y el estremecimien- to que coincide con el diastole arterial, puede asimismo resultar de una simple irritación , ó de una desproporción entre el ventrículo hi- pertrofiado y el orificio aórtico, ó de vegetacio- nes valvulares. • 3.° «Un ruido de fuelle en vez del segun- do ruido normal, mas intenso que en ningún otro punto en el trayecto de la aorta y de sus principales divisiones, indica una insuficiencia de las válvulas; á escepcion de los casos, bas- tante raros , de aneurisma de la aorta subes- ternal, que puedan dar lugar á dos ruidos per- ceptibles. El sonido músico ó el arrullo de pa- loma solo se ha observado hasta el dia en ca- sos de insuficiencia. 4.° «Parece que la existencia de un inter- valo anormal entre la contracción del corazón y el pulso de las arterias periféricas , debe ser un signo de mucho valor en los casos de insu- ficiencia de las válvulas aórticas. Sí en virtud de observaciones ulteriores se prueba que es constante, bastará por sí solo para disipar to- das las dificultades del diagnóstico diferencial. 5.° »La plenitud habitual del pulso y las tortuosidades arteriales, pueden resultar de la hipertrofia del ventrículo izquierdo y de la insuficiencia de las válvulas sigmoideas. »Estrechez del orificio aurículo-ventricu- lar derecho.—Existe un ruido morboso en el segundo tiempo. «Sise pudiese, dice Corvi- sart, interrogar la pulsación de la arteria pul- monal y de sus ramos , como se examina los latidos de la aorta y de sus ramificaciones, po- dríase sin duda reconocer las estrecheces de los orificios del corazón derecho , con igual facilidad que se comprueban las mismas lesio- nes-, cuando residen en el lado izquierdo; pero siendo imposible semejante esploracion , nos vemos reducidos en este caso á indagar el es- tado del órg.uio pulmonal.» En efecto, la in- fluencia de esta lesión sobre el estado del pulso es muy poco notable; pero hay otro sistema que con estrañeza vemos apenas indicado por los autores, y que puede por sí solo propor- i cionar la base de un diagnóstico exacto : tal es el reflujo de la sangre en las yugulares y el sincronismo del pulso venoso con el primero ó el segundo ruido del corazón. En las estre- checes del orificio aurículo ventricular son muy perceptibles las oleadas de sangre, y el pulso ve- noso coincide con el segundo tiempo, ofreciendo el carácter de ser discrono con el de las arterias y con el sístole ventricular. Este sintonía pue- de ser bastante para formar el diagnóstico. i>Insuficiencia de la válvula tricúspide— Reemplaza al primer ruido uno de fuelle , y al mismo tiempo el pulso venoso coincide con el sístole ventricular , es decir , que es síncrono con el pulso. Adviértase, sin embargo, que po- drá oírse un ruido en el primero y en el segun- do tiempo, lo cual indicará que existen simul- táneamente una estrechez y una insuficiencia. »Estrechez del orificio pulmonal.—Ruido morboso en el primer tiempo. Podríamos , dice Corvisart, fundados en las leyes fisiológicas, suponer que no puede la pequeña cantidad de sangre que en este caso llega á los pulmones, estimularlos suficientemente, y que este defec- to de irritación ha de dar lugar á contracciones débiles y lentas, y por consiguiente á la debili- dad, la blandura y la lentitud del pulso. Sin embargo, el ¡lustre médico que citamos se apresura-á prescindir de semejantes induccio- nes teóricas, que otros autores menos filósofos - no han repugnado admitir como base de sus hipótesis. Podrá presumirse la existencia de es- ta estrechez cuando se oiga un ruido de fuelle y el arrullo de gato en los puntos correspon- dientes al orificio estrechado, y cuando al mismo tiempo se note reflujo en lai yugulares y síntomas de hipertrofia en el corazón derecho. »Insuficiencia de las válvulas pulmonales. —Esta alteración es muy rara: Martin Solón cita un ejemplo de ella (Journ. hebd., t. XI, 1832, p. 457). En este caso percibió un ruido morboso, pero sin notar á qué tiempo corres- pondía. Teóricamente parece que se ha de oir en el segundo tiempo. También podrían manifestar- . se el pulso venoso y el reflujo en las yugulares. «Si combinamos en la imaginación dos y aun mayor número de alteraciones de muchos ori- ficios á la vez , fácil será teóricamente suponer los ruidos anormales que deberán oirse; pero estas suposiciones que algunos quieren conver- tir en bases de una sintomatologia sencilla en la apariencia, se derrumban por sí propias ante las numerosas dificultades prácticas que se pre- sentan á la cabecera del enfermo. Asi, pues, nos creemos en ol caso de dar de mano á un trabajo inútil, y de escusar al lector la artificio- sa enumeración de esas múltiples combinacio- nes de ruidos anormales, atribuidos al primero ó al segundo tiempo, simples ó dobles, etc. Curso de la enfermedad.—«La causa de la afección valvular ejerce una influencia muy notable en su curso y duración. Si consiste por ejemplo en una endocarditis, desarrollada como I complicación de un reumatismo, de una peri- carditis ó de la flegmasía de otra serosa, apare- cen casi repentinamente los ruidos anormales y los demás síntomas de la lesión, y mas de una vez tarda muy poco eu sobrevenir una ter- minación funesta. En tal caso la complicación es el principal elemento que se debe tener en cuenta, para formar opinión acerca de la dura- ción y de la gravedad del mal. Empero, como lo mas regular es que las lesiones valvulares de- pendan de uua inflamación crónica de la serosa del corszon, y particularmente de la hoja que 270 ENFERMF.DADES DE LAS VÁLVULAS cubre los orificios, suele ser larga la duración de la enfermedad. Muchos sugetos curados de un reumatismo ó de una pericarditis, presentan luego largo tiempo lodos los signos de una le- sión de las válvulas, acaecida en el curso de la afección precedente, y al cabo de cierto núme- ro de años ofrecen el síndrome que resulta de una enfermedad del corazón, sucumbiendo en ocasiones rápidamente, cuando llega á presen- tarse una de tantas complicaciones á que predis- pone el estado patológico del centro circulatorio. Una neumonía, una pleuresia intercurrente, suelen producir la muerte con harta prontitud. Es de advertir que no deben confundirse con estos casos de induración valvular, producida por una endocarditis aguda ó crónica bien ma- nifiesta , otros muchos que es imposible atri- buir á una inflamación de la membrana serosa. ¿Es posible, á no procedercon la mas ciega pre- vención, poner en la misma línea las diversas alteraciones que nos presentan los orificios, del corazón en los ancianos de mas de sesenta años, y las mismas lesiones desarrolladas á conse- cuencia de una enfermedad aguda bien carac- terizada de estas partes? No titubeamos en res- ponder negativamente con casi todos los autores. Añádase que esta diferencia, que ya es innega- ble respecto de la etiología, se echa de ver to- davía con mayor claridad cuando se examina la marcha, la duración y las terminaciones de la enfermedad. En efecto, asi como las lesio- nes que se forman de una manera aguda mar- chan rápidamente; asi por el contrario, las es- trecheces y las insuficiencias que deben refe- rirse á los progresos de la edad, pueden existir largo tiempo sin poner en peligro la vida de los sugetos que las padecen. «El curso de las afecciones de las válvulas es por lo común continuo, y su intensidad cada vez mayor. Al principio solo se quejan los en- fermos de algunas palpitaciones, de cierta in- comodidad en la región del corazón ó en el epigastrio, y de una disnea habitual. Se cons- tipan fácilmente, y las bronquitis que contraen resisten con una tenacidad , que apenas puede esplicar el médico, á no saber su verdadera cau- sa. Muy luego toma la cara un color violado lí- vido, y después pálido y plomizo; sobreviene una fatiga habitual, que en ocasiones llega á convertirse en asma, y despuescesa enteramen- te, en términos que el enfermo se persuade que vá á recobrar su salud. Las hemorragias nasales, los esputos sanguinolentos, las hidro- pesías, y por último todos los síntomas gene- rales de las afecciones valvulares, se van de- clarando progresivamente y no dejan duda al- guna acerca de la naturaleza de la enfermedad. Complicaciones. — «Las alteraciones que acompañan á las coartaciones é insuficiencias, pueden clasificarse en dos categorías: esencia- les y accidentales. Débese enumerar entre las primeras la hipertrofia, la cual es tan cons- tante , que hasta hace poco la habian apropiado los autores \arios síntomas de lesiones de las váN V DE LOS ORIFICIOS nRL CORAZÓN. vulas, como el reflujo de la sangre en las yugula- res (Lancisi, Senac, etc.), las hidropesías, la anasarca y los diversos desórdenes de la circu- lación y del pulso , etc. La dilatación con hi- hipertrofía ó con adelgazamiento de las paredes, es una consecuencia casi necesaria de la coar- tación y la insuficiencia de los orificios. El mo- do de producción de esta hipertrofía es ente- ramente mecánico y fácil de concebir. Hasta que haya un estorbo al libre paso de la sangre, para que la cavidad que precede inmediata- mente al obstáculo redoble su energía. á fin poruña parte, de desembarazarse del líquido que atasca su cavidad, y que de este modo ejer- ce en ella una irritación estra-normal, y por otra de subvenir á las necesidades de la econo- mía. Lo que decimos de una cavidad, es apli. cable á la dilatación de las demás, que debe ve- rificarse de una en otra y por el mismo meca- nismo. Enlre quince casos de estrechez del orificio aurículo-ventricular izquierdo que ha observado Briquet, en doce ha visto la aurí- cula y el ventrículo derechos dilatados ó hiper- trofiados. Estas observaciones, y otras infinitas que podríamos sacar de muchas obras, demues- tran la parte que toma la coartación del orificio aurículo-ventricular izquierdo en la hipertrofia de las cavidades derechas; parte que es todavía mas notable y mas directa en el aumento y la dilatación de las paredes de las cavidades iz- quierdas. De aquí resulta muy luego mayor actividad en la nutrición del órgano , y por con- siguiente un incremento proporcional de su sustancia y de sus propiedades contráctiles. De- be, pues, considerarse esta irritación nutritiva como un medio que emplea la naturaleza para resarcir el daño producido por la lesión de los orificios. Como se han angostado las aberturas por donde debe salir la sangre, ha adquirido el corazón mas fuerza , y procura enviar el líqui- do circulatorio con mas vigor que en el estado normal. Sin embargo, no se crea que por este ingenioso medio, empleado por la naturaleza, se restablece inmediatamente el equilibrio de la circulación. «Tiene la hipertrofia olra causa mas frecuen- te y que la determina por un mecanismo harto diverso del que acabamos de indicar , y es la flegmasía de la membrana interna del corazón. Nadie ignora que donde quiera que los múscu- los de la vida orgánica están en contacto con una membrana inflamada, se hacen asiento de una nutrición exagerada , se hipertrofian. Es, pues, preciso distinguir estos dos modos de hi- pertrofia , de que nos ofrecen repetidos ejem- plos los receptáculos membranosos. La túnica musculosa de la vejiga adquiere mas grosor cuando á causa de un obstáculo situado en el cuello ó en el trayecto de la uretra , se ve pre- cisada á desplegar mas fuerza , á fin de espul- sar las orinas ; y también se hipertrofía cuan- do tiene un cálculo encerrado en su cavidad, ó cuando padece una flegmasía crónica de larga duración, ENFERMEDADES DE LAS VÁLVULAS Y DE LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. 271 «Cuando empieza á verificarse el nuevo mo- do de circulación que exigen las estrecheces, resultan á veces graves desórdenes, que ponen en peligro los dias del enfermo; y solo dismi- nuye la gravedad de los accidentes cuando el corazón, el pulmón y las demás visceras llegan á habituarse al nuevo orden de cosas. Al que nos preguntase si era compatible la existencia con las estrecheces é insuficiencias de los orifi- cios , le responderíamos afirmativamente, fun- dándonos en lo que ya dejamos espuesto en otro lugar, á saber: que se encuentran en los cadáveres coartaciones imprevistas durante la vida, porque no habian dado lugar á síntoma alguno apreciable. Por otra parte, ¿ no vemos todos los dias en los cadáveres de ancianos, que sucumben á enfermedades diversas de las le- siones del corazón, graves alteraciones de las válvulas ó de los orificios sin que hayan prece- dido trastornos en la circulación? Andral ha visto en un anciano de setenta y tres años las válvulas aórticas tan incrustadas de fosfato cal- cáreo, que dos de ellas no podían absolutamen- ta deprimirse,resultando una estrechez estraor- dínaria del orificio aórtico. Siu embargo, ja- mas se habia notado dificultad en la respira- ción, ni la menor apariencia de hidropesía, y solo se había comprobado una notable irregu- laridad del pulso ( Clin. med., t. III, pág. 58, 3.» edic.) «Por punto general, la insuficiencia causa menosmolestiaque la coartación: tal vez es mas rara la hipertrofía en esta última enfermedad, que por el contrario va á menudo acompañada de dilatación con adelgazamiento (aneurisma pasivo de Corvisart). «Las demás complicaciones que acompañan frecuentemente á las lesiones de las válvulas, son: el catarro crónico y mucoso , la hemolisis, la contracción espasmódica de los bronquios, el asma, el enfisema pulmonar, y cierto grado de cianosis. La mucosa de las vias aéreas se halla mas espuesta que todas las demás mem- branas á la congestión sanguínea, y de sus re- sultas á una irritación crónica, que se revela al observador de diferentes maneras. Ora infla- mándose la mucosa en épocas muy próximas entre sí, da lugar á catarros crónicos con ó sin espectoracion (catarros seco y mucoso de Laennec). Esta flegmasía, que suele ocupar los bronquios menores, determina la secreción de un líquido sero-mucoso abundante, y una diar- rea bastante considerable , que depende en tal caso del estado patológico de la mucosa y no de la enfermedad del corazón. Ora se manifiesta uncatarrosofocatívo, que agrava singularmente lá posición de los enfermos, aumentando los trastornos, ya tan pronunciados, de la circula- ción pulmonal y general. También sobreviene fl asma en ciertas circunstancias como una complicación de la lesión de las válvulas, mu- cho antes que pueda sospecharse por ningún signo local su verdadero origen. Ya hemos in- dicado el modo de producción de tocias estas complicaciones, al hablar de las enfermedades del corazón en general; por lo.tanto seria in- útil insistir en este asunto. «Béstanos hablar de otra enfermedad co- existentc, cual es la pericarditis: al mismo tiempo que esta flegmasía ocupa la membrana que cubre el corazón , se propaga á la serosa do las cavidades , y determina alteraciones en las válvulas y en los orificios. No es raro en contrar esta doble lesión en los sugetos que su- cumben á la pericarditis. «Bien poco tenemos que decir de las com- plicaciones accidentales. Las enfermedades de los intestinos y de las demás visceras son mu- cho menos frecuentes que las de los órganos contenidos en el pecho. Diagnóstico.—» Para que sea completo el diagnóstico de las enfermedades de los orificios, es necesario averiguar: 1.° si consiste la le- sión en una insuficiencia ó en una estrechez: 2.° cuál es la cavidad y 3.° el orificio que ocu- pa: 4.° la naturaleza de la alteración (indura- ción cartilaginosa, huesosa) que la constituye: 5.° en fin , importa saber si existe ó no uua hi- pertrofía ó una enfermedad del cayado de la aorta. Ya hemos insistido con algún cuidado en los síntomas que , según los autores , pueden hacer sospechar estas diversas circunstancias patológicas, y nada tenemos que añadir sobre el particular. Pronóstico.—«Las afecciones de las vál- vulas son superiores á los recursos del arte, so- bre todo cuando consisten en una induración huesosa ó cartilaginosa de las membranas. Es, pues, grave el pronóstico eu todos.los casos. Pero ¿están los individuos destinados á una muerte próxima? Para determinar la época de la terminación fatal, es necesario tener en cuenta la causa de la enfermedad, la gravedad y el orden sucesivo de los síntomas. Aunque un anciano presente todos los signos locales de una estrechez de la aorta ó del orificio aurículo-ven- tricular, puede vivir largo tiempo; al paso que un hombre que eu lo mejor de su edad se vea atacado de uua flegmasía del endocardio, no puede prometerse una larga carrera, y no po- cas veces sucumbe en muy breve plazo , eomo lo ha observado frecuentemente Bouillaud. Crée- se que la estrechez de las válvulas es mas pe- ligrosa que su insuficiencia. Una y otra serán •menos graves cuando se hallen exentas de com- plicación ; pues las enfermedades coexistentes aceleran en ocasiones el término fatal. Hanse visto morir enfermos, cuyo fin no parecía tan próximo, á consecuencia de apoplegías cere- brales y pulmonales. Causas de las induraciones valvulares y de las vegetaciones.—»En el número de las causas que mas comunmente producen alte- raciones valvulares, debe-colocarse la flegma- sía del endocardio y las diversas lesiones que tan frecuentemente la determinan, como son: el reumatismo, la neumonía, la pleuresia, la aor- litis y la pericarditis. ¿Puede la hipertrofia del 272 enfermedades de las válvulas Y DE LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. corazón ocasionar una afección valvular impe- liendo la sangre con mas fuerza al través de los orificios? En rigor no es imposible que la irri- tación cscitada en las válvulas por el rápido pa- so de la sangre y por la inusitada acumulación de este líquido , determine en ellas un movi- miento morboso ; pero hemos de confesar que estos casos son raros ; y por otra parte pudiera muy bien suceder que cuando llegan á hacerse perceptibles los signos de hipertrofía, exista ya una lesión mas ó menos antigua de las válvu- las, aunque hasta entonces no se haya revelado por síntoma alguno. Según la hipótesis que dis- cutimos en este momento, las induraciones car- tilaginosas, las osificaciones, serian medios em- pleados por la naturaleza para oponerse á los desórdenes que ocasiona la hipertrofia ; asi co- mo en circunstancias inversas, esto es .cuando existe una estrechez , sobreviene la hipertrofía para impeler el fluido circulatorio , haciéndole vencer un obstáculo, que tal vez le hubiera de- tenido á no ser por este precioso recurso que tenia en resérvala naturaleza. Empero, repe- limos que en el orden regular la endocarditis precede siempre á la hipertrofía. Al discutir la naturaleza íntima de los diversos productos morbosos que se forman en las válvulas y en los orificios , trataremos de investigar si todos dependen de una inflamación aguda ó crónica, ó si pueden depender de cambios orgánicos acaecidos en el corazón por los progresos de la edad. Tratamiento» — «Bajo el punto de vista del tratamiento, lo mismo que bajo el de los síntomas, existen notables diferencias entre las insuficiencias y las estrecheces. Según Littré, á quien se deben importantes observaciones so- bre este asunto , la primera alteración reclama el usó de la sangría y de todos los medios que descargan las cavidades del corazón y el sistema circulatorio general, y que amortiguan el curso déla sangre; siendo preciso tratar de restablecer en cuanto sea posible el natural equilibrio, entre la capacidad de las cavidades del corazón y la energía de su contracción por una parte, y la cantidad de líquido que á ellas afluye por otra. Al inclinarse Littré á prescribir este tratamiento en los casos de estrechez de los orificios, se aco- moda á la doctrina de Corrigan , quien prohibe el uso de la sangría y de los remedios debili- tantes cuando hay insuficiencia de las válvulas. «Una simple insuficiencia , dice Littré , se li- mita á veces á causar una leve incomodidad. He visto muchos sugetos que presentaban todos los síntomas propios de la insuficiencia de las vál- vulas , y que sin embargo apenas se Sentían en- fermos. El que no hubiese conocido el verdade- ro carácter de la lesión que padecían , y lleno de temor respecto de su estado^ les hubiera so- metido al tratamiento ordinario de las enferme- dades del corazón , solo habría conseguido em- peorar el mal» (art. cit., pág. 341). Parécen- nos prudentes estos consejos; pero creemos que se fundan en consideraciones mas teóricas que prácticas. Basta haber observado un corlo nú- mero de afecciones valvulares, para saber qaeá cada instante nos vemos precisados á quebran- tar el precepto establecido por Littré y Corri- gan. Si un hombre , por ejemplo, afectado do insuficiencia llega á presentar una asfixia mar- caJa, una congestión pulmonal que amenace sofocarle , ¿cuál es entonces la indicación ur- gente? solo una larga sangría puede volver la vida al enfermo moribundo. Cuando en la afec- ción que nos ocupa se trata de practicar san- grías , débese ante lodo tener en cuenta las fuerzas del sugeto, su edad y el grado de ener- gía que ofrece el corazón. Peligroso seria der- ramar la sangre de un anciano débil, cuyos órganos, privados en gran parte del fluido que les vivífica, están débiles y pesados: lejos de eso conviene administrarle remedios Iónicos, como luego manifestaremos. No hay duda que en estos individuos débiles y miserables, afec- tos de hidropesías pasivas y de una astenia ge- neral , tiene el corazón mucha tendencia á hi- pertrofiarse, favoreciendo esta tendencia el tra- tamiento antiflogístico. Auméntanse entonces lodos los accidentes, porque, como dice Hope, se hace cada vez mayor la desproporción que existe entre la cavidad y el orificio. Lo que aca- bamos de decir respecto de las estrecheces se aplica á las insuficiencias : las paredes del co- razón, incapaces de resistir á la sangre que se acumula en las cavidades, sufren en tal caso la alteración que mas adelante describiremos bajo el nombre de dilatación con adelgazamiento. Bajo el punto de vista terapéutico no deja de ser útil la distinción de los aneurismas en ac- tivo y pasivo (Corvisart); puesto que manifies- ta que los accidentes producidos por la dificul- tad de la circulación venosa , y de|n;ndientes de enfermedades de las válvulas , se hacen mas graves cuando aumenta la debilidad; efecto que sin duda alguna ha de seguir al uso de las san- grías. «Hemos dicho que era necesario consultar el grado de fuerza de las contracciones del co- razón , antes de acudir á las emisiones sanguí- neas; y en efecto , si son lánguidas las con- tracciones y se observan los signos de una di- latación con adelgazamiento , es preciso pro- ceder con mucha reserva en el uso de las de- pleciones sanguíneas. «De bien diversa manera obrará el médico cuando el enfermo sea joven y pletórico, cuan- do no se haya disipado enteramente la endo- carditis, y cuando esta enfermedad haya dejado en pos de sí esa disposición á las congestiones sanguíneas, que se manifiesta por palpitaciones, latidos enérgicos y otros síntomas de afeccio- nes momentáneas del centro circulatorio. Tam- bién puede obrarse con cierto vigor en los ca- sos en que la constitución fuerte é inflamatoria del sugeto parece muy á propósito para sumi- nistrar un alimento funesto á la irritación cró- nica de la membrana interna del corazón. No nos cansaremos de insistir en la necesidad que ENFERMEDADES DE LAS VÁLVULAS Y DE LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. 273 tiene el práctico de tomar en cuenta todas estas circunstancias patológicas, si quiere adoptar un tratamiento apropiado al carácter particular de la enfermedad, sin esponerse á perjudicar al paciente. «Nó deben repetirse las sangrías generales con intervalos demasiado cercanos entre sí. A ciertos enfermos es preciso sacarles sangre una ó muchas veces al mes en el último período de su afección: solo consiguen alguna calma y la remisión de la disnea y de los demás de- sórdenes, dando salida de tiempo en tiempo á la sangre qué infarta el pulmón y el corazón. Con estas depleciones sanguíneas generales se pueden combinar las aplicaciones repetidas de sanguijuelas ó de ventosas á la región precor- dial. Al mismo tiempo convendrá reveler la irritación, cuando existe, por medio de rubefa- cientes á la piel y de anchos cauterios, coloca- dos á la inmediación del sitio afecto. Estos puntos de supuración ejercen una revulsión saludable sobre la enfermedad del corazón, so- bre todo cuando el sugeto es todavía joven, pudiendo esperarse, sino una resolución com- pleta del mal, á lo menos alguna mejoría de la peligrosa situación en que se encuentra el paciente. Empero debe el práctico observar distinta conducta cuando el sugeto sea anciano, porque entonces todo tratamiento algo activo es mas bien perjudicial que útil. Entonces no puede hacerse otra cosa que atender á las in- dicaciones suministradas por las diversas com- plicaciones , como son: las hidropesías, la congestión cerebral y la pulmonal. Preciso es en tal caso renunciar al tratamiento cuativo,. que desgraciadamente es quimérico en esta en- fermedad, para fijarse solo en el tratamiento paliativo, que consiste en combatir los sínto- mas coexistentes. Mas racional seria sin duda dirigir toda la terapéutica contra la enferme- dad de las válvulas, causa primera del mal; pero seria una locura esperar resultados favo- rables. Una vez formadas las induraciones fi- brosas, cartilaginosas y huesosas, son superio- res á los recursos del arte; y por eso debe ha- cerse todo lo posible para destruir desde el principio la endocarditis, que tan frecuente- mente las produce. «La digital puede prestar grandes servicios en el tratamiento de las coartaciones acompa- ñadas de hipertrofía; porque el retardo de los latidos del corazón disminuye la gravedad de los accidentes. El hidro-sulfato de amoniaco, á la dosis de cuatro á cinco gotas en un vaso de agua, produce , según varios autores, el propio resultado. El reposo del cuerpo y del espíritu, un régimen severo, compuesto de alimentos de fácil digestión, constituyen el necesario com- plemento del método curativo. «En los sugetos debilitados por congestio- nes serosas ó por hemorragias de las mucosas tienen mucha eficacia los tónicos, el vino de quina, la infusión acuosa de esta corteza , el vino mezclado con sustancias tónicas amargas, TOMO lXt el de enula campana , el amargo de la Caridad y los ferruginosos. Guardémonos de prescribir la dieta á los sugetos cuyos tejidos, sin estar infiltrados, se hallan blandos y de un aspecto como escorbútico; en este caso, por el contra- rio, deben darse sin miedo los tónicos y aun los escitautes. «La polígala , los diuréticos, la escila y sus diversas preparaciones, el nitrato de potasa puesto en dosis bastante elevada en tisanas propias para escitar la secreción urinaria , la zarzaparrilla, el guayaco , el sasafrás , el tor- bisco y otros diaforéticos son auxiliares muy útiles, en los casos en que existe serosidad der- ramada en el tejido celular de los miembros ó en las cavidades esplánicas. Adviértase, sin embargo , que cuando la mala disposición de los sólidos y la atonía de todos los tejidos fa- vorecen las sufusiones serosas , convienen mas los tónicos que los diuréticos y los sudoríficos para disminuir la secreción anormal. «El tártaro estibiado, la hipecacuana á do- sis corta y como espectorante aprovechan cuan- do existe una disnea intermitente, ó cuando hay accesos de asma. No deben estos remedios obrar como vomitivos; pues eu tal caso los efectos que producirían, y el considerable tras- torno que no podrían menos de ocasionar en la circulación, tendrían graves inconvenientes y aun podrían ser muy peligrosos. «Los narcóticos, él opio, el humo de taba- co y el beleño convienen en los casos de disnea habitual y paroxística (V. asma). Nada tene- mos que añadir sobre el oportuno tratamiento de cada una de estas afecciones á lo que hemos dicho al ocuparnos de las enfermedades del co- razón en general: solo recordaremos que mas aun debe atender el práctico á las complicacio- nes que á la lesión principal, puesto que esta es superior á todos los recursos del arte. To- dos sus esfuerzos han de dirigirse á combatir. los accidentes á medida que aparezcan, por- que ellos son los que mas á menudo compro- meten la vida del paciente. Naturaleza y clasificación en los cua- dros nosológicos. — «No nos creemos eu el caso de reproducir los argumentos que se han hecho valer en este ó aquel sentido, para probar que las induraciones, las vejetaciones y los de- sórdenes qye ofrecen las válvulas son ó no son efecto de una inflamación ; puesto que al tra- tar de las afecciones de la sustancia propia del corazón hemos discutido, y todavía nos resta discutir este punto esencial de patogenia ;' sin embargo, haremos una breve reseña dé las ideas que mas relación tienen con el asunto que nos ocupa. «Habiendo creido Corvisart percibir una se- mejanza exacta entre las escrccencias venéreas y las vejetaciones valvulares, las refirió á un orijen sifilítico. La observación ha demostrado que esta doctrina carece de fundamento. «Laennec ha tratado de probar que los en- durecimientos cartilaginoso y huesoso de jas 18 374 ENFERMEDADES DE LAS VÁLVULAS válvulaí no dependían de la inflamación. Fún- dase para sostener esta«opinion en la diferencia que existe entre los productos ordinarios de la flogosis y los que se encuentran en el centro circulatorio , en lo imposible que es hallar re- lación alguna entre las incrustaciones hueso- sas y la inflamación. Hace también observar que en gran número de casos faltan entera- mente los síntomas locales y generales que de- berían anunciar semejante alteración; de modo que no se observan, ni los caracteres anatómi- cos, ni los desórdenes morbosos propíos de las flegmasías. Eu cuanto á las vegetaciones las considera como «pequeñas concreciones poli- piformes ó fibrinosas, que formadas en las pa- redes de las válvulas y de las aurículas, se or- ganizan de resultas de algún trastorno en la circulación á beneficio de un movimiento de absorción y de nutrición, análogo al que con- vierte las falsas membranas albuminosas en membranas accidentales ó en tejido celular.» Compara Jas vegetaciones verrugosas de los bor- des de las válvulas y de los tendoncillos á las cristalizaciones que se forman á lo largo de los hilos ó de las ramas secas introducidas en un líquido cargado de una sustancia salina , pare- ciéndole que la inflamación no ejerce influen- cia, alguna en la producción de tales coágulos. Niégase asimismo á considerar las vejetaciones globulosas como productos de la inflamación, pdrque no contienen ninguna materia capaz de haber podido irritar las paredes del corazón; puesto que la vesícula preexiste y aun á veces tarda mucho en adherirse á la membrana inter- na. En su concepto es mas útil para la ciencia permanecer en duda que atribuir á la inflama- ción el principal papel en la producción de tales vegetaciones. «Bouillaud profesa una doctrina contraria á la de Laennec; pretende que el engrosamiento del tejido sero-fibroso de las cavidades del co- razón, las producciones cartilaginosas, osifor- mes y calcáreas, constituyen realmente lesio- nes que pueden referirse á la inflamación del indicado tejido, ó mirarse como consecuencias de las reliquias de la endocarditis. Como prue- bas en favor de su doctrina, alega la analogía que existe entre estos diversos productos, y las alteraciones que siguen á las flegmasías de las membranas serosas, y de los tejidos fibrosos, como la pleura , el pericardio, las sinoviales, y las cápsulas fibrosas de las articulaciones. ¿Quién da^a, añade, que se encuentran en es- tas circunstancias patológicas , producciones huesosas, cartilaginosas, y engrosamieñtoshi- pertróficos? Pues si se admite que dependen de la inflamación cuando afectan la pleura y el pe- ricardio; ¿por qué heinos de creer que las mismas lesiones tienen difereníe origen cuando residen en las cavidades del corazón? Tan pa- recidos efectos no suponen también causasaná- logas? ¿jQué lesiones indicarían anatómica- mente la endocarditis, si se escluyese de sus caracteres físicos las que acabamos de referir? i DE LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. Fundándose Bouillaud en estos argumentos.no duda considerar como un efecto de la endo- carditis las incrustaciones cartilaginosas, hue- sosas, y las demás induraciones valvulares que presentan los ancianos. La materia plástica se- gregada por la serosa inflamada, encierra se- gún este médico , un germen de organización, y este producto, este secretum inflamatorio, recorre periodos muy distintos; se presenta bajo diversísimas formas, y con caracteres ana- tómicos variados, pudieudo inducir á error acerca de su origen, sino sabe el práctico ele- varse mentalmente al punto de partida , á la causa primera que le ha ocasionado, y que se- gún Bouillaud , es la inflamación. Compara el médico que citamos la evolución de este tejido morboso al desarrollo normal de un tejido, co- mo por ejemplo, la sustancia huesosa, que es al principio blanda y gelatiniforme, y sucesi- vamente se convierte en cartílago y en hueso. (Hist. gen. de Vendocordite en el Tratl. clin. des malad. du cwur, t. II, pág. 193 y sig.). «También atribuye Bouillaud la formación de las vegetaciones valvulares á la presencia de la endocarditis , supone : «que la materia seu- do membranosa segregada por el endocardio inflamado, puede, como la misma fibrina, déla cual solo difiere en algunas modificaciones, dis- ponerse en términos de constituir masas pe- queñas redondeadas, que poco á poco se con- vierten en vegetaciones.» Por último, reGere este autor á la endocarditis las adherencias de las válvulas á las paredes del corazón ó de los vasos gruesos, y las falsas membranas que cubren las cavidades en una estension mas ó menos considerable. »Por punto general están lejos los médicos de adoptar la doctrina que acabamos de espo- ner; hallándose poco dispuestos á considerar las osificaciones, inclusas las de los viejos, co- mo efecto de la endocarditis, y creyendo por el contrario, que es perderse en el campo de las hipótesis, tratar de referir á la inflamación todas las lesiones de las válvulas. En efecto, las osificaciones arteriales que se encuentran en sugetos de edad avanzada, y que jamás han padecido arteritis, resultan de un cambio espe- cial, acaecido con el transcurso del tiempo en la nutrición de las partes. Ningún síntoma anuncia su invasión: ni su curso , ni sus cau- sas ofrecen carácter alguno propio de una fleg- masía. Pues si se encuentra en las arteria» de los viejos osificaciones, induraciones y otros productos morbosos que no tienen conexión alguna con lá inflamación de estos vasos; ¿por ?[ué no han de existir alteraciones análogas en as válvulas, cuya estructura es idéntica á la de las arterias? Puédese comparar el trabajo que se verifica en las válvulas á la organoge- nia normal, en la que nadie ha imaginado ver otra cosa que una metamorfosis natural, pro- ducida, por la revolución ^e las edades. Nada {¡ene de violento esta opinión, sí se considera que el hombre en la última época de su exií- ENFERMEDADES DE LAS VÁLVULAS Y DE LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. 275 tencia, sufre los cambios mas considerables en lá nutrición de todos los tejidos. Cierto es que puede desarrollarse la osificación en las arte- rias de un viejo, á consecuencia de una fleg- masía bien caracterizada de sus membranas; pero nadie entonces desconoce el origen pato- lógico de la lesión, aunque los productos en sí mismos no difieran notablemente de los que se atribuyen á la edad. ¿Por qué, pues, no ha de suceder lo mismo en el corazón? Hasta pue- de distinguirse la osificación producida por la endocarditis de la osificación senil, y en efecto, se diferencian una de otra, en que la indura- ción verdaderamente inflamatoria, va acompa- ñada de señales de inflamación reciente ó anti- gua en las membranas, como son: ulceracio- nes, coloraciones anormales, materia ateroma- tosa, seudo-membranas, friabilidad de los tejí- dos alrededor de los puntos cartilaginosos ó huesosos, y á veces pus líquido y abscesos pe- queños. Raro será que, apreciando en su justo valor todas estas circunstancias patológicas, no se llegue á descubrir la verdadera naturaleza de la alteración. «Nuestra imparcialidad nos obliga á añadir todavía algunos argumentos que se han aduci- do en favor del origen inflamatorio de las nue- vas producciones que pueden formarse en las válvulas, ó en las membranas arteriales. Le- groux, en un importante escrito que ya hemos tenido ocasión de citar (De Vinflamm. comme cause des affect. org. du coeur, en el periódico VExperience, publicado por Dezeimeris y Lit- tré), defiende la doctrina de la inflamación, apoyándose en las razones siguientes: 1.° son frecuentes las incrustaciones calcáreas aun an- tes de la vejez; 2.° si á veces se hallan dis- puestas en chapas sin lesión alguna de los pun- tos intermedios de las membranas, consiste en que la inflamación es diseminada; 3.° las chapas y las osificaciones son los restos de una flegmasía que ha pasado desapercibida en ra- zón de la ausencia de los síntomas. Se puede muy bien suponer que la predisposición infla- matoria disminuye progresivamente en todos los órganos, y que solo permanece igual, ose aumenta en el sistema circulatorio. También se puede esplicar esta predisposición por la fa- tiga que esperimenta dicho sistema con los ejer- cicios violentos, y con el uso de los ingesta es- pirituosos (mem. cit, pág. 85). «Refiere Legroux muchas observaciones fa- vorables al sistema que defiende. Hace , por ejemplo, mérito de algunas en las que, como en un hecho citado por Haller, y que transcribi- remos al hablar de la arteritis , existían todas las alteraciones posibles , desde la simple mate- ria albuminosa y gelatiniforme seudo-coucreta, hasta las chapas huesosas mejor organizadas. En el artículo consagrado á la inflamación de las arterias, presentaremos estas opiniones con todos sus pormenores, y por lo tanto no nos detendremos ahora á discutirlas. >Las observaciones de Andral le han indu- cido á considerar gran número de estrecheces de los diversos orificios del corazón, como pro- ducidas por una inflamación aguda ó crónica de la membrana que reviste las cavidades de este órgano. Sin embargo, está lejos de admi- tir que todas las osificaciones procedan de un trabajo flegmásico; antes al contrario, opina que «en la vejez puede modificarse de tal mo- do la nutrición de muchos tejidos fibrosos y cartilaginosos, que sin aumento de congestión sanguínea, se endurezcan y osifiquen tales te- jidos; y así como á consecuencia de los pro- gresos de la edad, pasan al estado huesoso los cartílagos de las costillas y de la laringe, asi también pueden formarse dentro del corazón, y de las arterias, depósitos de fosfato calcáreo, sin previa existencia de trabajo alguno irritati- vo.» (Clin, med., t. III, pág. 58, 3.a edic). En cuanto á las vegetaciones valvulares, cree Andral que pueden provenir de coágulos que se adhieran á la membrana interna, llegando á veces á ofrecer los caracteres de una verdade- ra organización. Por lo demás, duda si han de atribuirse al modo de contracción del centro circulatorio, ó á una disposición particular de la misma sangre, que tiene en ciertos casos una tendencia notable á coagularse. «Fundándose Lobstein en la frecuencia de las afecciones reumáticas complicadas con le- siones del corazón, piensa que es propiedad del principio gotoso, tener cierta tendencia á atacar las visceras del pecho, determinando en ellas un movimiento fluxionario. De aqui, se- gún él, esas vegetaciones huesosas y osteo- petroSas de los tejidos fibrosos del corazón, favorecidas por el aumento en la proporción del fosfato calcáreo que se observa en la san- gre de los gotosos , y formadas «no de resul- tas de una carditis crónica, sino de un acto nutritivo anormal.» (Anat. pathol. , t. 11, pá- gina 516). Parécenle confirmar esta teoría las análisis químicas hechas por Masuyer, quien ha encontrado en las concreciones osteo-petro- sas, una .mezcla de fosfato , y de urato de cal y de sosa, cuya composición las aproxima á los tofos artríticos de las articulaciones (obr. cit., pág. 527). «En una palabra, dice Lobstein, el prin- cipio artrítico, verdadero Proteo, fijó por una funesta predilección en los órganos torácicos, escita espasmos del corazón y del pulmón. Es- ta alteración lluramente dinámica, determina luego estrecheces dé los orificios Cardiacos, las cuales originan dilataciones de las cavidades. Tal es la sucesión de estos tres estados mor- bosos» «Hemos transcrito las diversas pruebas que adduce cada autor en favor de su doctrina, y en vista de todas ellas, inferimos que rio se halle la cuestión suficientemente ventilada, a pesar de las numerosas investigaciones que de poco tiempo á esla parte se» han hecho sobre las en- fermedades del corazón; y que pudieran hacer- se no pocas objeciones á las conclusiones es- 27G BNFERMBOADRS PE LAS VALVl'LAS elusivas, adoptadas por ciertos autores.» (Mon- kkret y Fleury , Compendium de Médecine pratique, t. 11, pág. 383 y sig.). ARTICULO VI. De las concreciones polipiformes del corazón. Sinonimia.—Concreciones sanguíneas ó poii- piformes del corazón ; pólipos sanguíneos, coá- gulos fibrinosos del corazón. Definición.—«Bajo el título de concrecio- nes polipiformes, comprenderemos todos los coágulos sanguíneos que se desarrollan duran- te la vida en el sistema circulatorio. Diráse quizás que esta definición puede aplicarse igualmente á las vegetaciones verrugosas y globulosas, puesto que resultan, según algunos autores, de la coagulación de la sangre, y de la adherencia de los coágulos á las válvulas y aberturas de comunicación. En efecto, seria muy difícil decir en qué se diferencia un póli- po del corazón de una vegetación formada de este modo. Es demasiado oscuro todavía el mo- do de evolución de las concreciones cardiacas, para que podamos distinguirlas unas de oirás. Sin embargo, trataremos solo en este artículo de aquellas cuyo origen es anterior á la muer- te, y si hablamos de las que se forman des- pués, será únicamente á fin de compararlas con las demás. Descripción de los coágulos: asiento.— «Pueden encontrarse igualmente en todos los puntos del sistema circulatorio, tanto en las cavidades izquierdas corno en las derechas; aunque se hallan con nías frecuencia en estas últimas; lo cual depende de que en ellas se es- tanca con mas facilidad la sangre , ó se dismi- nuye la celeridad de su circulación; condicio- ne* que deben favorecer la separación de sus elementos fibrinosos. En efecto, circula la san- gre en el corazón derecho con cierta lentitud, particularmente en la aurícula, cuya contracción es poco enérgica. También esplican esta prefe- rencia de los pólipos hacia las cavidades dere- chas otras varias causas, como la frecuencia de las inflamaciones venosas , ó la alteración de la sangre á consecuencia de la introducción de ma- terias purulentas ó de virus sépticos. Bouillaud añade á estas consideraciones la de que ofrece la sangre venosa una disposición á la cjoagula- cíon mas marcada que la arterial (Traite clin., 1. II, pág. G08); pero esta causa nos parece dudosa, pues, como observa Legroux , la san- gre arterial es mas plástica; de modo que las enfermedades que destruyen la elasticidad de las paredes, perjudican á la rapidez de su cur- so: asi es que no son raras las concreciones de las cavidades izquierdas. (Recherches sur les concret sanguims dites polipiformes, etc. Dis- sert. inaug., núm. 215, Paris, 1827). Diferentes grados dt organización de los coágulos. —«Importa señalar desde luego los earaetáres por cuyo medip puecle establece.r- V DE LOS ORIFICIOS DEL CORAZÓN. se la antigüedad ó época de formación de los coágulos. Parécenos que Laennec los ha ¡niñeado perfectamente, y que las investigado. nes ulteriores no han hecho mas que confir- mar lo que bajo.este concepto ha dejado esta- blecido. «Si seguimos con atención las varias me- tamorfosis de los coágulos durante su periodo de organización , desde el estado gelatinifor- me hasta la testura fibrosa mejor determina- da, hallaremos diferencias dignas de notarse en la estructura, la forma y el modo de adheren- cia de eslos productos plásticos. Los que da- tan desde la muerte, ó se han formado durante la agonía, están compuestos de una sangrene- gra y medio coagulada, cubierto* en una es- tension mayor ó menor de uua capa de fibri- na amarillenta de variable espesor. Esta capa, que nunca es completa (Laennec), suele con- tener pequeños puntos rojizos, semejantes á la costra inflamatoria de la sangre. La concreción consiste solo las mas veces en una masa ama- rilla, parecida á la jalea , sin testura fibritio- sa , y penetrada de una serosidad trasparente. Estas diferentes formas pertenecen á concre- ciones recientes, y no deben confundirse con otras mas antiguas, que son también pálidas y descoloridas, pero de una densidad notable. «Las concreciones polipiformes antiguas tienen una consistencia mas firme; el coágulo que las compone está adherido al endocardio, y enredado en las columnas carnosas de los ventrículos y en los pilares de. las válvulas, de las cuales no.se le puede desprender sin que queden algunos fragmentos sobre la mem- brana interna del corazón. Por el contrario, cuando el coágulo es reciente, es muy fácil esta separación. Las concreciones ya antiguas tienen la testura fibrinosa de la sustancia mus- cular, son pálidas y descoloridas, blancas ó cenicientas, y podrían compararse con la cos- tra plástica que se forma por encima de la san- gre en una sangría, sino fuesen mas densas, mas secas y mas sólidamente organizadas. La pequeña cantidad de líquido eu que está em- papado un coágulo, constituye con su grado de consistencia y adhesión á las partes inme- diatas , caracteres por medio de los cuales pue- de conocerse la época de su formación. Sin em- bargo, no ha de atenderse esclusivamente á estas circunstancias patológicas. Asi, por ejem- plo , la falta de adherencia, ó por lo menos la adhesión parcial y muy limitada de una con- creción, no son un motivo para declarar que sea reciente, puesto que se ven en lo interior de las venas inflamadas coágulos que solo to- can por algunos puntos á las paredes del vaso, aunque se hayan desarrollado mucho tiempo antes de la muerte. Laennec refiere dos obser- vaciones semejantes (cap. XVIII, Des concre- tions du sang). «Sí estudiamos los pólipos sanguíneos en un periodo mas adelantado de su existencia, i vemos que se hace cada vez mas pronunciada DE LAS CONCRECIONES POLIPIFORMES DEL CORAZÓN. 277 su testura fibrosa, y que entonces, en vez del color blanco que presentan al principio, ad- quieren el de carne bajo y ligeramente sonro- sado (Laennec). En este caso se presentan dise- minados en su sustancia varios coágulos de san- gre, bastante análogos á los que forman los pe- queños focos apopléticos. Laennec ha observa- do también ciertas mane-hitas de sangre, que desaparecen con el lavado , ó que combinadas íntimamente con la misma fibrina, afectan ya la forma de vasos. También dicehaber hallado al- gunos coágulos sanguíneos rodeados de una membrana de nueva formación; por cuyo me- dio se preparaba el establecimiento de una cir- culación accidental. La adelantada organiza- ción de semejantes coágulos , no deja duda al- guna sobre la antigüedad de su origen. Cuan- do son voluminosos, no parece que pueden pa- sar de este grado de organización, porque se- gún Laennec, ocasionan inmediatamente acci- dentes mortales. Sin embargo, existe todavía una metamorfosis mas completa en ciertos pó- lipos aplanados , membranosos y de corto vo- lumen.' «Los pólipos contraen adherencias íntimas con las partes en donde nacen. Ora consisten en un tejido areolar cubierto de una membra- na lisa, infiltrada de serosidad ó de una mate- ria gelatiniforme; ora en un tejido fibrinoso, denso y coherente (Legroux, loe cit, pág. 36). Laennec ha indicado perfectamente todas estas formas, que Bouillaud" ha encontrado también muchas veces. Eu otros casos afectan los coá- gulos la forma de membrana, y están unidos á la túnica interna por un tejido celular bas- tante resistente. Un observador poco átenlo po- dría no distinguir estos coágulos membrauifor- mes, cuando se ha vaciado el corazón de la sangre que contiene. Los coágulos estrechan la cavidad del ventrículo y de la aurícula de recha, donde muchas veces residen , y se insi- núan entre las columnas carnosas y los pilares de la válvula tricúspide. «Corvisart dice, que las concreciones de que tratamos suelen ir acompañadas del apla- namiento de las pilares de las válvulas. Laen- nec ha encontrado también esta singular alte- ración , pero no llegaba basta el punto de bor- rar casi enteramente las columnas carnosas, como en el caso referido por Corvisart. Le- groux ha observado también lo mismo: las concreciones sanguíneas estaban entrelazadas con los tendones de las válvulas, demodoque estas parecían formar una simple tela. «Estoy seguro, añade aquel autor, de que constituyen el principal medio de prolongación de estos ór- ganos, cuando se reúnen y alargan para for- mar un conducto masó menos.estrecho.» (Dt'ss. cit, pág. 33). «Hay otra forma de concreción cuyo origen data, según Laennec , de muchos meses: «Há- llanse adheridas á las paredes del corazón, del cual no se las puede separar ni aun raspando coa el escalpelo. Su consisteneia es menor que la de las concreciones de segunda especie, y de ninguna manera son fibrinosas; más bien se parecen á una pasta seca y friable, ó á un queso grasiento y algo blando. No se encuen- tra en ellas la ligera semi-trasparencia que tiene la fibrina recien concretada, y, en una palabra, se parecen perfectamente á las capas de fibrina descompuesta que se hallan en los aneurismas falsos. «Solohe visto concreciones de esta especie en las paredes de las aurículas, ó en sus senos.» «Para completar mas el cuadro que presen- ta en sus diferentes fases la organización de los pólipos sanguíneos, deberíamos, tal vez,_ des- cribir aquí las vegetaciones verrugosas" que, según Laennec y otros médicos, no son mas «que pequeñas concreciones polipiformes ó fibrinosas, formadas sobre las paredes de las válvulas y de las aurículas, que , á consecuen- cia de algún trastorno en la circulación , se or- ganizan por un trabajo de absorción y de nu- trición, análogo al que convierte las falsas mem- branas albuminosas en membranas accidenta- les, ó en tejido celular.» (Laennec XX). Pero esta opinión, fuertemente combatida por unos y sostenida por otros, no puede adoptarse de un modo esclusivo, y ademas ya la hemos dis- cutido en otro lugar. (Y. alteraciones de las válvulas). Sin embargo, creemos que no repug- na en manera alguna admitir que ciertas con- creciones polipiformes den lugar á vegetaciones perfectamente organizadas, y cuya nutrición intersticial regularmente establecida ascienda á una época ya remota. Tampoco se compren- de por qué no ha de admitirse este modo de formación en los tumores verrugosos, cuan- do se vea los coágulos sanguíneos sufrir dife- rentes alteraciones patológicas de que hablare- mos mas adelante. ¿Por qué la fibrina, que en ciertas circunstancias tiene el privilegio deor ganizarsc, y vivir como un tejido nuevo, no ha de poder formar una vegetación verrugosa ó globulosa, del mismo modo que el producto plástico que sucede á la flegmasía de un tejido se organiza en forma de falsa membrana , de tumor, de cartílago, de materia ósea, etc.? Tan probable nos parece la primera doctrina, como la segunda. y>Forma y volumen de las concreciones.— «Legroux las refiere á tres formas principales: cortas, largas ó membranosas. Estas distin- ciones no tienen toda la importancia que las concede su autor; sin embargo, es menester reconocer con él que no son indiferentes; asi es que un coágulo redondeado y muy grueso se organizará con menos prontitud que otro mem- branoso , y aplicándose á un orificio podrá oca- sionar una obliteración casi instantánea. «Su volumen es variable: no hablamos aquí de esas concreciones sanguíneas post morlem, que distienden los corazones hipertrofiados , y Ique suelen pesar quince, veinte ó mas on- zas, sino de las verdaderas concreciones fibri- nosas. Bouillaud ha encontrado alguDas que 278 DE LAS CONCRECIONES POL L1PIFORMES DEL CORAZÓN. pesaban doce onzas. Hay otras que tienen el tamaño de un guisante; tales son las que pro- ducen las vegetaciones; otras ofrecen el volu- men de un huevo , y pueden llenar de un mo- do mas ó menos completóla cavidad de los ven- trículos y de las aurículas, prolongándose á ve- ces hasta los vasoá^gruesos. Su número es por lo común bastante considerable, es decir, que cada coágulo se divide en ramificaciones mas ó menos multiplicadas; y á veces suelen existir muchos enteramente distintos unos de otros, y pueden ocupar á un mismo tiempo ambas cavi- dades. «En ciertos casos están situados junto á los orificios de comunicación de las cavidades, ha- ciendo el oficio de válvulas, y entonces dan lu- gar á accidentes graves y rápidamente morta- les. Lo mismo podria suceder también si el coágulo ó alguna de sus partes llegara á dis- locarse y á tapar un orificio del corazón. Las mas veces es tal su situación que continua efectuándose el paso de la sangre aunque con cierta dificultad. Legroux cree, que si las con- creciones son movibles y pooo considerable su volumen, pueden pasar de una cavidad á otra, ó ser proyectadas en los vasos (pág. 3'+). »Conexion de los pólipos con las paredes del corazón.—«Pueden las concreciones'ser li- bres ó adherentes; pero ¿cómo y en qué cir- cunstancias sobrevienen las adherencias? Tra- taremos de averiguarlo discutiendo la natura- leza de estos coágulos fibrinosos. Para ello de- bemos recordar en primer lugar , que un3S ve- ces está el coágulo entrelazado con las colum- nas carnosas, délas cuales se separa con faci- lidad; que otras no se le puede desprender sin desgarrar su propia sustancia; y últimamente, que su unión íntima con *la membrana del co- razón , se efectúa por el intermedio de un te- jido celular, y que su grado de adhesión es un dato bastante seguro para juzgar de su anti- güedad. «La adherencia de la concreción puede efectuarse de varios modos; ó por un punto li- mitado de su superficie, como sucede en las vegetaciones verrugosas, ó por una estension mas considerable y por todos sus puntos. En ambos casos se efectúa la unión á beneficio de un trabajo orgánico enteramente particular. Hay otras ocasiones en que el entretejido recí- proco de las columnas carnosas y de las con- creciones, constituye una adherencia, por de- cirlo asi, mecánica. «Según Legroux, «las primeras, esto es, las orgánicas, existen desde el momento en qué se desarrolla la concreción , mientras que las otras se establecen con lentitud y del modo si- guiente: ¡nterpónese una capa plástica entre la concreción y |a membrana vascular sobre que descansa; esta capa suele ser bastante vi- sible, aunque á veces no se la percibe sino desprendiendo la concreción de encima de la membrana ; en cuyo caso se vé una especie de viscosidad, que forma á manera dé un hilo co- mo el que une entre si las fibras musculares.» Al cabo de poco tiempo, se presentan unos pnn- tilos rojos y se organiza una nutrición comple- ta en esta nueva producción , que se ha com- parado con las falsas membranas de las sero- sas inflamadas. Hay casos en que es tan íntima la adherencia entre el coágulo y la membrana, que solo raspando con un escalpelo se lepuode desprender (Laennec). ^Estructura de las concreciones.—Ya he- mos indicado los numerosos cambios que so- brevienen en la consistencia y color de los coá- gulos, según su antigüedad. Fáltanos todavía dar á conocer algunas particularidades de su organización. Cuando principian á formarse, ofrecen el aspecto de la costra plástica que cu- bre la sangre de una sangría , y se encuentra en su sustancia una gran cantidad de la mate- ria colorante de la sangre, sobre la cual se ha- lla aplicada la fibrina. Esta sustancia colorante se reabsorve á medida que se va organizando la fibrina , de modo que al fin aparece solo en forma de manchas ó de puntos rosados ; bastí que se disipa enteramente al cabo de mucho tiempo , quedando el coágulo semejante á la fi- brina de un músculo que ha perdido su color por el lavado. Si continúa organizándose el coágulo, vuelve á tomar un color sonrosado, y muy luego ofrece puntos rojos , que son los rudimentos de una circulación enteramente nueva. La testura carnosa de las vejetaciones verrugosas seria el grado mas adelantado déla organización del coágulo , si admitiéramos con Laennec que tal era su origen. «A veces está compuesto el coágulo de ca- pas concéntricas que lo asemejan á las concre- ciones aneurismáticas. Cuando se cstiende en forma de membrana sobre las paredes del co- razón , sigue su organización un curs^o mas rá- pido. En efecto, se concibe que los fenómenos que lo conducen á un grado masó menos per- fecto de organización, deben establecerse y efectuarse con mas rapidez, en el seno de una concreción delgada y que toca á la membrana del corazón por muchos puntos, que en un coá- gulo voluminoso. «En ocasiones suelen hallarse en la misma cavidad, ó en cavidades diferentes, concrecio- nes que se han formado en diversas épocas. Nosotros hemos visto en un hombre vigoroso, que sucumbió en poco tiempo á una neumonia doble, la válvula tricúspide envuelta por un coágulo delgado, que llenaba los intervalos de sus tendones; mientras que otro coágulo bas- tante denso, pero todavía teñido por la sangre, estaba adherido á la misma válvula por una capa cenicienta , muy semejante á la linfa plástica de una herida cuya cicatriz se está for- mando. «En ciertas circunstancias se encuentran varias capas de fibrina de diferente consisten- cia. Las esteriores.son al parecer mas densas que las internas, lo cual se esplica por el mo- vimiento nutritivo, que procede desde el punto DE LAS CONCRECIONES POLIPIFORMES DEL CORAZÓN. 279 de eontacto hacia el centro del coágulo. Por lo demás es preciso cuidar de no equivocarse so- bre la naturaleza de las capas de un pólipo; pues unas son realmente fibrinosas, y otras, por lo regular las mas esternas, suelen no ser otra cosa que la materia plástica segregada , y que tomando varios grados de consistencia une el producto al endocardio. A Iteraciones patológicas que pueden sobre- venir en las concreciones sanguíneas. — »Las modificaciones patológicas son, según Legroux: 1.° una exudación gomosa que se efectúa en- tre las dos sustancias de que puede formarse el coágulo , y aun en el cuerpo del mismo; 2.a el reblandecimiento del coágulo en su centro, el cual se pone granuloso , ceniciento ó rojizo, purulento ó sanioso. Una vez reabsorvido el pus , las capas escéntricas que han resistido al reblandecimiento forman un verdadero quiste (Diss. cit., pág. 36). Tal es quizá el modo co- mo se forman ciertas vegetaciones globulosas que hemos descrito en el artículo anterior. ¿De- be considerarse como un producto inflamatorio el pus que á veces se encuentra en el centro de los coágulos? Legroux responde afirmati- vamente. Bouillaud , por el contrario, cree que el pus ha sido segregado en la cavidad del co- razón, ó que, trasladado por la absorción, de- termina en aquella la producción de un coágulo que le envuelve por todas partes. En efecto, esta es la única opinión admisible cuando la concreción se halla todavía blanda y presenta señales indudables de ser reciente. Pero no su- cede lo mismo cuando el coágulo goza de una verdadera organización , en cuyo caso puede inflamarse y segregar pus, como todos los pro- ductos de nueva formación. • «Las alteraciones patológicas que sufren las concreciones dependen de causas desarrolladas en su propio tejido ó en los circunyacentes, aunque este último caso es mucho mas fre- cuente que el otro. Concíbese en efecto que es necesario mucho tiempo para que adquiera un coágulo una vida propia y se- haga asiento de un trabajo morboso. «Atiéranse también las concreciones de otros varios modos. Dupuytren halló en el co- razón coágulos perfectamente redondos , bien formados y cubiertos de una especie de mem- brana de superficie desigual, que imitaba bas- tante ata mucosa del estómago de la ternera, y cuyo centro se hallaba constantemente re- blandecido , difluente y de un color ceni- ciento. «Aquel ilustre cirujano los reconoció duran- te la vida por medio de síntomas que eran de- bidos indudablemente á su presencia en el sis- tema circulatorio; en su opinión esta alteración central , difluente y cenicienta , resulta de un trabajo análogo al que produce la supuración, y que no tiene la mas remota analogía con la degeneración carcinomatosa. De aqui dedujo que el pretendido carcinoma de la sangre no es otra cosa que una materia puriforme, desarro- llada por el caW vital en concreciones que por no estar sometidas al contacto del aireño han podido descomponerse de olri manirá ( en la Disert. cit. de M. Legroux, pág. 37). Boui- llaud y Velpeau refieren algunos casos seme- jantes. SÍNTOMAS DE LAS CONCRECIONES DEL co- razón.-— «Se han atribuido por espacio de mu- cho tiempo á la presencia de las concreciones los síntomas mas graves y variados. Senac fué el primero que sometió á'uua crítica severa las observaciones mas ó menos maravillosas que hasta su tiempo se habian publicado. Las pal- pitaciones , la sofocación y otros muchos sig-j nos, que pueden pertenecerá la hipertrofia del corazón y á la estrechez de sus orificios, se han atribuido á pólipos de este órgano, y de la mis- ma causa se ha supuesto depender muchas muertes repentinas. «El sonido á macizo de la región precordial debe ser poco marcado é incapaz de ayudar mucho al diagnóstico , á no ser en los casos en que es muy considerable el coágulo. «La auscultación es el único medio que puede suministrar algunas nociones exactas so- bre la existencia de las concreciones. «Cuando en un enfermo , dice Laennec, que hasta en- tonces solo habia presentado latidos irregula- res en el corazón , se hacen estos repentina- mente tan anormales, oscuros y confusos que es imposible analizarlos, puede sospecharse que se está formando una concreción polipi- forme ; y , si la citada alteración se efectúa en un solo lado, casi no queda duda alguna.» Pero á eslo se ha contestado que aquejlos síntomas pueden depender de otra causa ; y ademas. ¿ pueden los latidos del corazón ofrecer la anomalía de manifestarse en un lado del ór- gano , sin que el otro tome en ellos parte al- guna? «Legroux ha indicado un síntoma que le pa- rece casi patognomónico, y que consiste en una disminución notable de la sonoridad de los la- tidos, que se hacen oscuros, sordos y tumultuo- sos , en un momento én que todo anuncia un aflujo de sangre hacia el corazón. Cree este au- tor que por medio de este signo puede recono- cerse con certeza una concreción desarrollada en las cavidades del centro circulatorio; sin embargo , confiesa que le queda alguna incer- tidumbre cuando la disminución del sonido no está bien marcada, y solo es relativa , en cuyo caso seria preciso haber auscultado anterior- mente al enfermo para tener un término de comparación ( Dissert cit, p. kO y 41). Agre- gúese á esto, que semejante signo solo puede existir cuando es voluminosa la concreción, y que por lo tanto no tiene todo el valor que le atribuye Legroux. En cuanto á la causa del sonido oscuro de los latidos ¿depende de que el corazón se halle en un estado de repleción masó menos completo (Legroux), ó de qtio insertándose los coágulos sobre las válvula* ó sobre sus tendones dificulten su movimiento? 280 DE LAS CONCRECIONES POLIPIFORMES DEL CORAZÓN. Este es un punto de teoría que nos contenta- mos con indicar. «Se ha observado en individuos que han presentado después de su muerle.poágulos car- díacos, varios ruidos anormales, como el de fielle , ya simple ó ya sibilante, el de maulli- do (Brouc) y el de lima (Legroux, IV obser- vación) ; pero no puede establecerse ninguna relación positiva entre estos fenómenos y las concreciones; cuando mas se los puede admi- tir teóricamente, pues también dependen á veces de otras lesiones. «Para llegar á un diaguóstico, sino exacto á lo menos probable , es necesario tomar en consideración otros síntomas, que resultan de la dificultad que oponen los pólipos sanguíneos á la circulación cardiaco-pulmonar. Cuando tienen su asiento en las cavidades derechas, sobrevienen los fenómenos morbosos propios de las estrecheces valvulares, como son : una disnea considerable , congestiones sanguíneas, apoplegías é infiltraciones serosas parciales ó generales. Casi no difieren los síntomas cuan- do la concreción ocupa las cavidades izquier- das. La congestión de las venas pulmonares, que no pueden vaciarse libremente en la aurícula izquierda , es una condición de disnea que no pertenece á las concreciones de las cavidades derechas (Bouillaud). «Según Hope , no debe limitarse la obser- vación al examen de los desórdenes locales, sino que han de consultarse varios signos ge- nerales , como la exasperación escesiva de la disnea sin causas que puedan esplicarla, el frió glacial de las estremidades , y en seguida de todo el cuerpo, la lividez creciente de la cara, ' las náuseas y vómitos» (art. polipesdu cwur, por LLtiré , en el Dict. de med., 2.a edic, pá- gina 360). Eu dos casos referidos por Legroux ( Tes. cit., obs. II y III) hubo gangrena espon- tánea del pie ó de la mano; pero existían con- creciones en lasjrterias de los miembros. Bue- no es sin iluda lener presentes estos síntomas; pero se manifiestan eu circunstancias tan va- riadas , que difícilmente pueden referirse á su verdadero origen. Duración y pronóstico. — «No poseemos ningún dato preciso sobre el tiempo que tardan en formarse las concreciones sanguíneas. La presencia de un coágulo algo voluminoso es in- compatible con la vida; pero se concibe que debe producir alguna diferencia en la gravedad de los accidentes el asiento del. cuerpo acci- dental; los que residen en las válvulas y cerca de los orificios han producido al parecer eu varios casos la muerte repentina.. ¿Depende- rá esta terminación funesta del obstáculo que oponen al líquido circulatorio? Parece proba- ble ; pero entonces ¿por qué las estrecheces considerables de los orificios del corazón no producen la muerte con tanta frecuencia hasta después de largo tiempo? Bouillaud no duda que pueden disolverse las concreciones secien- tes y de poco volumen (ob. cit, pág. 618); pero esta eventualidad no debe impedirnos co- nocer que el pronóstico es sumamente grave. Parécenos bastante singular la aserción de Le- groux, quien, á mas de admitir la posibilidad de la disolución de los coágulos , añade que las concreciones sanguíneas de que están lle- nas las bolsas aneurismáticas pueden fundirse por el uso interior y esterior del acetato de plomo. Causas y naturaleza de las concreciones.— «Las causas de las concreciones deben buscar- se en la sangre misma ó en las paredes que la contienen. Nadie se atreve á negar en el dia las alteraciones de la sangre, y particularmente la tendencia á la concreción que presenta en ciertos casos. Esta plasticidad de la sangre se nota en las sangrías que se practican en las in- flamaciones ; pero no se crea que semejante estado del fluido esté siempre en relación con su riqueza en principios reparadores. Legroux reGere una historia notable de un enfermo, so- metido al tratamiento de Valsalva , cuya san- gre , descolorida á la quincuagésima sangría, presentaba un coágulo consistente sin suero: verdad es que se presentaban accidentes infla- matorios con muy cortos intervalos. Es indu- dable que hay venenos sépticos ó de otra natu- raleza , que obran sobre la sangre concretán- dola ; pero se ignora todavía cuáles son y en qué circunstancias patológicas puede sobreve- nir una alteración mas ó menos análoga. Este punto de la historia de las concreciones se ha- lla todavía rodeado de tinieblas. «Algunos autores hablan de una tendencia enteramente particular que tiene la sangre á coagularse, en individuos que han presentado gangrenas espontáneas; cuya opinión merece meditarse (Gaz. med., 25 diciembre , 1832). La introducción del pus en el torrente circulato- rio ejerce también una influencia positiva sobre la coagulación de la sangre. Sin embargo, con- viene en este caso tener en cuenta la parte que corresponde ala flegmasía arterial ó venosa, que acompaña las mas veces á las reabsorciones purulentas. Corvisartcree,queen ciertos casos, la disminución de la escitabílidad del órgano ó de la virtud estimulante de la sangre, pueden ocasionar la coagulación ó la acumulación de este líquido. «Hay otro orden de causas que reside en las paredes del corazón, y que consiste en obs- táculos físicos ó mecánicos que retardan la cir- culación, en cuyo caso « se forman las concre- ciones por un mecanismo, que esencialmente se diferencia poco del que preside á la coagulación de la sangre después de salir de los vasos» (Bouillaud, ob.cit, t. II, pág. 611). Los coá- gulos que se desarrollan durante la agonía, después de la muerte y cuando existen obstá- culos en los orificios del corazón , se forman de esta manera ; la dilatación del corazón con adelgazamiento de sus paredes, y el reblande- cimiento de su sustancia dan también lugar á la formación de coágulos debidos á la disminu- cion del impulso de la sangre. Este modo de formación se nota especialmente en la agonía, en la cual, al mismo tiempo que se estingue la energía contráctil del corazón , tiene la sangre mucha tendencia á separarse en sus diversos elementos. «Estas condiciones son puramente mecáni- cas ; pero hay otras que se pueden llamar vi- tales, y que consisten en la inflamación primi- tiva ó consecutiva de la membrana interna del corazón. «¿Cuál es la causa íntima de la coagulación? Unos la refieren esclusivamente á la estanca- ción de la sangre; otros á la inflamación de la membrana interna de las cavidades del cora- zón. Los primeros, en cuyo número se cuen- ta á Laennec, Kreisig y Hope, hacen repre- sentar el primer papel á la hipostasis, y com- paran la coagulación que se efectúa en el cora- zón á la que acompaña á los tumores aneuris- máticos , fundándose para ello principalmente en las condiciones locales y generales que ofre- cen los individuos afectos de esta enfermedad. El corazón, dicen, presenta muchas veces obs- táculos, estrecheces , hipertrofias, en una pa- labra , lesiones que favorecen necesariamente la separación de los diversos elementos del fluido sanguíneo. El estado cacoquímico de los enfermos, y la falta de fenómenos inflamato- rios , deben alejar toda idea de endocarditis; ademas , añaden , aun en el caso de existir de un modo evidente la flegmasía de la membrana interna del corazón , seria preciso saber, si la presencia del coágulo y su contacto con las pa- redes del corazón no han escitado una secre- ción de esa materia plástica que hace adherir el cuerpo estraño á las cavidades de aquel ór- gano; y finalmente insisten en llamar la aten- ción sobre esa alteración especial de la sangre que la dispone á concretarse , y observan que se présenla en gran número de enfermedades, como son las llamadas inflamatorias; por lo cual se'ha podido muy bien atribuir á la fleg- masía misma lo que solo pertenece al cambio producido por ella en la composición de la sangre. «Los que rechazan la teoría mecánica que acabamos de esponer sostienen la imposibilidad de que se forme un coágulo en el seno de un líquido en circulación , sin que antes se hallen alteradas las paredes de los vasos que lo en- cierran. En su opinión esta ley fisiológica no puede sufrir escepcion alguna , y creen que el . origen de la concreción es la exudación por la membrana interna inflamada de una linfa plás- tica, sobre la cual viene á concretarse la sangre. Esta no tarda en penetrar la sustancia de la concreción, y entonces se vé á este producto complejo desarrollarse, organizarse sólidamen- te , y tomar un volumen mas ó menos consi- derable , sufriendo todas las metamorfosis que tan frecuentemente se observan en ios produc- tos de nueva formación. Debemos observar que esta opinión nos parece la única admisible 281 DE LAS CONCRECIONES POLIPIFORMES DEL CORAZÓN. cuando la concreción es delgada, mas ó menos membranosa, y estrechamente unida con la membrana interna del corazón. Pero no suce- de lo mismo con las concreciones enlazadas en los tendones vasculares, y con aquellas que, aunque libres de toda adherencia , no por eso dejan de tener una organización adelantada. En este último caso viven á espensas del fluido circulatorio; en los demás tienen su nutrición como todos los tejidos normales. En cuanto a las vejetaciones verrugosas ¿traen su origen de una concreción que ha acabado por adherirse al endocardio , ó son una simple materia plás- tica que se ha organizado bajo la influencia de un trabajo de irritación? Ya discutimos este punto en otro lugar (V. alteraciones de las válvulas). «Las observaciones siguientes militan tam- bién en favor de la naturaleza flegmásica de estas concreciones. En primer lugar, se las en- cuentra frecuentemente en las enfermedades del corazón , ó van acompañadas de alteracio- nes, ya antiguas, y que se refieren habitualmen- te á la inflamación aguda ó crónica del endo- cardio. Se desarrollan con especialidad en el curso délas flegmasías de los vasos; y asi es que después de una arteritis ó de una flebitis suelen hallarse concreciones sólidas y antiguas en las cavidades del corazón. Si los observado- res han visto sobrevenir la gangrena, indebida- mente llamada espontánea, en individuos cuyo corazón y arterias presentaban coágulos, es cier- tamente porque exisliauna flegmasía en la mem- brana interna del sistema vascular de sangre ro- ja. Últimamente , es preciso reconocer con los que colocan el origen de los coágulos del corazón en la flegmasía del endocardio, que esta existe en efecto eu un número bastante considerable de enfermedades, al fin de las cuales se presen- tan frecuentemente los coágulos, como se vé en la escarlatina ,el sarampión, la neumonía, la pleuresia, la endocarditis, la gastro-enteri- lis , las reabsorciones purulentas , la flebitis, y con especialidad la arteritis. Sin decidirnos en favor de ninguna de las dos doctrinas que acabamos de esponer, diremos sin embargo, que las observaciones detalladas y bastante completas que diariamente sepublícan prestan, hasta cierto punto, algún apoyo á la que atribu- ye el origen de las concreciones del corazón á las flegmasías de las membranas. Tratamiento. —»Tan difícil es tratar los pólipos sanguíneos del corazón, como recono- cerlos durante la vida de los individuos; pero suponiendo que un práctico hábil , superando las dificultades del diagnóstico , llegue á sos- pechar la verdadera naturaleza de la enferme- dad, ¿por qué medios podrá combatir esta ter- rible afección ? Este es un caso en que solo la teoría , y de ninguna manera la práctica, pre- tende por ahora resolver la cuestión. Asi es que el plan que consiste en dar á los enfermos bebidas acuosas en abundancia , con el objeto de diluir la sangre , ó en disolverla con el uso 282 Í.VS CONCRECIONES POLiriFORMES DEL CORAZÓN. de sales de potasa y sosa , y aun con el aceta- to de plomo cristalizado á la dosis de uno ó dos granos, solo se apoya en la teoría. ¿Tienen es- tos ajentes terapéuticos una eficacia tan grande como supone Legroux? Nos creemos autoriza- dos á responder de un modo negativo, puesto que no cila este autor ningún hecho que fa- vorezca su opinión. »La indicación terapéutica que á nuestro juicio es mas importante, consiste en evacuar el sistema circulatorio por medio de sangrías mas ó menos repetidas. De este modo se com- batirá la enfermedad principal, que es de na- turaleza inflamatoria, y se podrá quizás mo- dificar esa tendencia enteramente especial que tiene la sangre á concretarse. Sin embargo, no por eso se crea que esta última propiedad de la sangre pertenece solo al estado pletórico, pues ya hemos citado con referencia á Legroux la observación de un enfermo, cuya sangre en la quincuagésima sangría estaba formada casi enteramente de fibrina. Historia v birliografía.—«Por espacio de mucho tiempo no ha sido la historia de las concreciones mas que uua narración fabulosa, en que han ido los autores acumulando las ob- servaciones mas singulares y las interpretacio- nes mas erróneas. Al principio se atribuyeron á la presencia de coágulos los accidentes mas graves y variados. Cuando un hombre , dice Morgagni, habrá pasado la mayor parte de la vida en un estado valetudinario, si después de su muerte se encontraban pólipos en el cora- zón, no dejaba de atribuirse á ellos la causa de todas sus enfermedades. Aunque el centro circulatorio estuviese hipertrofiado , afectadas sus aurículas de una dilatación enorme, y gra- vemente alterado el pulmón, se achacaba á los pólipos del corazón la culpa de todos los de- sórdenes que se habian observado durante la vida ( Morgagni, De sed. et caus. morb., epís- tola XXIV , §. XXVII). Esta crítica hecha por Morgagni prueba que los autores antiguos tenían ideas muy falsas sobre la naturaleza y formación de los pólipos. Necesitóse mucho tiempo para desvanecer este error, porque los médicos descuidaban el examen de las visceras realmente alteradas, en la firme persuasión de que los pólipos eran la verdadera causa dRoturas que sobrevienen en el cora- zón ulcerado. — Creen muchos autores que la rotura del corazón solo puede verificarse á consecuencia de una ulceración en las paredes del órgano , y en efecto , hay muchos ejemplos de roturas que no han reconocido otra cau- sa (véase bibliografía). Pero en la actualidad se halla demostrado que no es esta la causa mas ordinaria de las roturas. Morgagni cree que no hay una gran diferencia entre el des- garramiento del corazón que proviene de una ROTURAS DEL CORAZÓN. úlcera y el que resulta de una rotura por dis- tensión (carta XXVII, §. I). Sin embargo, es necesario advertir que estas dos roturas se di- ferencian esencialmente en cuanto á su meca- nismo ; en la una la acción destructiva y pre- paratoria es mas larga y se ejerce con mas se- guridad (úlcera); en la otra la rotura ocurre mas bien por distensión. Bayle cree, que la in- flamación erosiva anterior hace un papel im- portante en la perforación del corazón, como en las del estómago é intestinos (Des malad. du cexur., pág. 395). En efecto , asi debe suceder en muchos casos ; pero resta todavía determi- nar cuáles son las circunstancias que provocan semejante estado patológico. Un absceso del corazón puede ocasionar el mismo accidente y de la propia manera: la disminución de cohe- sión de las fibras , y el trabajo morboso que preside comunmente á la formación de los abs- cesos , obran como pudiera hacerlo un reblan- decimiento parcial. D. ^Roturas de las columnas carnosas. — Hay una especie particular de rotura , que se diferencia de las anteriores por su asiento y por la menor gravedad de los accidentes que oca- siona, cual es el desgarramiento de los tendo- nes, de las válvulas ó de los pilares carnosos del corazón. Befiere Corvisart una observación dé rotura de uno de los pilares gruesos que sostienen las válvulas mitrales; este pilar Ho« taba libremente en la cavidad del ventrículo izquierdo, y habia apariencia de supuración en el punto mismo de la desgarradura (Essai sur les maladies du ca;ur., 1.a edic, pág. 256). El individuo en quien recaía esta observación era un correo, que acababa de andar mil le- guas á caballo sin descansar. Corvisart refiere otros dos ejemplos en que parecía haberse pro- ducido la rotura por erosión. Bertin comprobó la rotura de un pilar de la válvula mitral, en un sugeto que padecía violentos accesos de tos (Traite des maladies du coeur., obs. XXXI). Laennec cree que el desgarramiento de uno ó dos tendones solamente no deBe producir des- órdenes muy graves; pero que la-rotura de todos los tendones de un pilar , ó la separación completa de este, debe ocasionar un gran des- orden en la circulación. Estos desgarramientos parciales provienen casi siempre de una con- moción viva ó de un esfuerzo violento. La ro- tura de los tendones es producida muchas ve- ces por alteraciones de las válvulas, de lo cual ofreee un ejemplo la rotura de los tendones de la válvula mitral, referida por Laennec (Trai- te de Vauscult., obs. XLVII.) El que nosotros hemos tomado de Bertin presenta también una vegetación globulosa adherente á los tendones de uno de los pilares de la válvula mitral. Boui- llaud cita una observación en que la rotura ha- bia dividido en dos parles una de las válvulas aórticas, separando la aorta en su sitio de unión con el corazón (Traite clin., t. II, obser- vación CXLV). También se cita en la misma obra otro caso en que la válvula mitral forma- ROTURAS DEL CORAZÓN. 295 ba una especie de bolsa, y presentaba dos aberturas , una de las cuales tenia los bordes irregulares y como frangeados: observábanse en la válvula varías*concreciones pequeñas. Pu- diéramos multiplicar esta clase d,e citas , y en todas ellas encontraríamos las roturas acompa- ñadas ó no de una lesión antecedente de las válvulas; aunque este último caso es el mas común , sobre todo á consecuencia de las ero- siones. «La rotura de la válvula mitral es mucho mas frecuente que la de las demás. No obstan- te, pueden existir desgarraduras en las colum- nas carnosas, alrededor del orificio aurículo- ventricular, en el tabique que cierra el agujero de Botal, ó en el interventricular, permitiendo asi la mezcla de la sangre arterial con la ve- nosa. «La sofocación y una ansiedad,precordial, mas ó menos intensa, son muchas veces los únicos síntomas del desgarramiento parcial. «Pudiera suceder, dice Laennec, que la agi- tación de la válvula mitral, después de la ro- tura de uno de sus pilares, presentase algunos signos al cilindro.» Este presentimiento se ha realizado; Bouillaud refiere en su Tratado de las enfermedades del corazón, un caso comu- nicado por Tarral, de un individuo en quien se observó el ruido de fuelle sibilante ó músico, y cuyas válvulas aórticas presentaron luego una lesión de este género (ob. cit., t. II, pá- gina 515). »Besulta de las diversas formas de rotura que hemos establecido, que en el mayor nú- mero de casos solo es la desgarradura el sim- ple efecto, la consecuencia funesta de enfer- medades que han alterado la estructura del co- razón , disminuido la fuerza de cohesión de Tas mismas fibras, y preparado la solución de continuidad, que solo espera una causa deter- minante para efectuarse. Bajo el nombre de ro- turas espontáneas hemos designado los casos, que cada dia se hacen mas raros, á medida que progresan la observación y el estudio de la ana- tomía patológica, en que no existia lesión an- tecedente, ó no habia sido notada por los ob- servadores. Esta especie de rotura la hemos conservado con su designación de espontánea} pero convendría hacer desaparecer semejante calificación viciosa, que parece indicar que la rotura se efectúa sin causa apreciable, cuando aun en aquellos mismos casos en que el tejido del corazón parece sano, han precedido por lo regular á la desgarradura, un esfuerzo vio- lento, una tos prolongada ó una emoción fuer- te, causas bastante reales que escluyeu toda idea de espontaneidad. De lo contrario es pre- ciso dar á esta palabra otro sentido, cambian- do la acepción que tiene en nuestra lengua, para imponerle uua enteramente arbitraria. «Síntomas de las roturas en general.— «Las que son efecto de una lesión del corazón, van precedidas de síntomas tan varios como la misma enfermedad. Cuando ha preparado el desgarramiento un reblandecimiento senil. se encuentra , según Blaud, pulso pequeño y fre- cuente, tos , opresión habitual é inyección del rostro; cuyos síntomas dimanan de la debili- dad del corazón , y déla disminución de la ener- gía con que empuja la sangre, de donde resul- ta una congestión pulmonal permanente. Los síntomas de la hipertrofia , de la estrechez , y de la insuficiencia de los orificios, preexisten muchaij veces á la rotura , pero no puedeu de modo alguno hacerla sospechar. «Cuando la rotura se efectúa de repente, esperimentan los enfermos una sensación de desgarramiento en la región precordial, un do- lor vivo ó uua sinfple constricción; se descom- ponen las facciones, se pintan en el rostro la ansiedad y el abatimiento, cúbrese la piel dRoluras del corazón por violencias esterio- res: Bonet (Sepulcretum , t. III, pág. 375); Christian Vater (Ephem. nat cur., dec. 111, an. 9 y 10, obs. CLXIV); Nebel (Acad. nat. curios., año 3, obs. LXXXII); Ludwig (Ad- versaria medico-práctica , t. I, pág. 134); DietericMummssen (De corde ruplo diss., Ceip- sic , 1764, en 4.°); Fine (Recueil des aclesde la Societé de sanie de Lion, 1798, pág. 200); Hufeland (Journ. der practischen keilkunde, t. XIV , núm. 2 , pág. 200); Worbe (Bullet. de la faculté de med., t. IV, pág. 146); Por- tal (Sur les morís subites; Mem. de la acad. roy. des scienc, 1784). La mayor parte de las observaciones que acabamos de citar están comprendidas en el trabajo de Dezeimeris, so- bre las roturas del corazón, de quien hemos tomado estos pormenores bibliográficos (Re- cherches sur les ruptures du cceur , en los Ar- ehiv. gen. de med. , t. V , pág. 501); V. tam- bién á Bertin (Traite des maladies du camr, pág. 50); Berard (tesis de la facultad de Pa- rís, 1826, núm. 23); Bergeon (obs. CXIV, del Traite clinique des maladies' du cceur, por M. Bouillaud , t. II, pág. 508). «Roturas del corazón sin rastro apreciable de lesión anterior: Guil. God. Ploucquet (iVor. act acad. nat curios., t. VI, pág. 212). El caso mas auténtico es el mencionado por Fis- cher en el Journal a"Hufeland (obr. cit.); Por- tal (Sur les morts subites, .ya citada). ROTURAS DEL CORAZÓN. 297 «Roturas del corazón á consecuencia del reblandecimiento : Blaud (Mem. sur le dechi- rement senile du ca'ur; Bibliot. med. , to- mo LXVIII, año 1820, pág. 37V); Hazon (Ane journ. de med., t. XIX, año 1758); J. Franck (Praxeos med. univ. prcccepla, vol. III, pág. 2, secc. L1V). «Roturas á consecuencia de degeneración adiposa : Hodgson (Mal. des art. etdesveines, 1.1, pág. 46); Morgagni (carta XXVII, secc. II). A consecuencia de derrames apopléticos: Bo- choux (Louis) (Des ruptures du cceur et princip, de c-'les prod. par son ramoll., tesis de Pa- rfs^ úmero 215, 1822); Cruveilhier (Anat. pat, se. IV); Portal (Mem. cit); Tengel- man s^ Gust. (Diss. de rupl. cordis prxside, Adolph. '.Jurray, Upsal, 1785, en 4.°); Cor- visart (obr. cit., Ruptures du cerur). «Roturas con hipertrofía, dilatación ú osi- ficación de las válvulas del corazón : Haller ( Elcm. de physiol. , loé. cit); Morgagni (carta XXVtt, §. I,.lecc. XLIV, §. II); Chaus- sier (Mem. cit. de Dezeimeris, página 310); Agostíno Olmi (Memoria di una morte repen- tina- cagionala dalla rotura del cuore , Flo- rencia, 1803, en 4.°) ; Rostan, Memoire sur les rupt. de coeur (Nouv. journ. de med., t. Vil, pág. 265) j Martini y Schaefler (en la memoria de Dezeimerís, pág. 522); Fleury (Bu- llet. de la faculté de med., t. I). «Roturas por ulceración: Morgagni (car- ta XXVII , §. V y.VIII); Laub (Act acad. nal. curios., vol. II, pág. 47, 1730); Langlade (Journ. de med. el de chir., agosto 1791); Car- casone (Mem. de la Soe roy de med., 1778); Conradi (traducción italiana de VAnat. pat. de Andral, tomo III, pág. 217); Marjolin (Bu- lletin de la Soe de la faculté de med., 1805, página 227); Hip. Cloquet (Bull. de la fae de med. , 1812); Scouttetten (Journ. univers. des scienc. med.); Andral (Anat pathol., pág. 303). «Boturas por abscesos: Mott (Transad. of the phys. med. Sociely of New. Jork, t. I, año 1817).» (M#nneret y Fleury , Compen- dium de médecine prálique, t. II, p. 375 y sig.). ARTICULO XIII. Atrofia del corazón (lisis del corazón). «La atrofía del corazón va acompañada fre- cuentemente de anemia. Rara vez existe sin alguna complicación , y casi siempre resulta de una enfermedad de la sustancia carnosa del co- razón ó de sus membranas. Los autores citan un número considerable de hechos de esta es- pecie ; pero no debemos ocuparnos de ellos en este artículo, dedicado solo á la atrofia ac- cidental, que reconoce por causa un estado pa- tológico , ya del órgano mismo , ya de toda la economía. «Bajo el nombre de atrofia del corazón de- signaremos nosotros una disminución notable en el volumen de este órgano. La espresion de tisis que emplean algunos autores representa bastante bien este estado de demacración. Para reconocer esta alteración cuando existe en rea- lidad , y no esponerse á considerar como atro- fiados corazones que solo parecen mas peque- ños cuando se los compara con los de otros hombres , es preciso tener presentes las dife- rentes medidas que indicaremos cuidadosa- mente al hablar de la hipertrofia de las pare- des , y que quedan espuestas al tratar de las enfermedades de las válvulas y de los orificios. Sin esta precaución indispensable no se puede valuar con alguna precisión el grado de la atro- fíaí A no ser por la exactitud con que los ob- servadores de nuestra época han profundizado el estudio de las alteraciones patológicas , di- fícil hubiera sido adelantar un paso en la cues- tión de la atrofía. «Bouillaud ha encontrado en siete casos que el mínimum del peso era de cuatro onzas y media, el máximum siete onzas , y el tér- mino medio seis. El término medio de la cir- cunferencia del corazón , en cuatro casos en que se la midió, fué de seis pulgadas y nueve líneas y media. Besulta de estas observaciones que la atrofía del corazón puede hacerle perder la tercera parte y aun la mitad de su peso y de su volumen normal; y que si hay casos en que las paredes ventriculares pierden algo de su grosor natural, hay también otros en que con- servan el mismo y aun mayor. Lo mismo suce- de con las cavidades del órgano, las cuales, en vez de disminuir, pueden aumentar de capaci- dad. Esta diversidad en las circunstancias pa- tológicas ha obligado á Bouillaud á distinguir tres formas'de atrofía del corazón. La primera, llamada.atrofía simple, consiste en el adelga- zamiento de una ó mas cavidades del corazón, sin variación notable en su capacidad; en la se- gunda forma, que se compara con la hipertrofía escéntrica ó aneurismática , están adelgazadas las paredes de una ó de varias cavidades, y se halla aumentada su capacidad ; el volumen del órgano es mas considerable que en el estado normal, pero su peso es menor; en la tercera tienen las paredes un grosor igual ó mayor que el que pertenece al estado normal, pero se ha- lla disminuida la capacidad de las cavidades: esta forma corresponde á la hipertrofia concén- trica ó centrípeta. El peso del corazón es un cuarto, un tercio ó una mitad menor que en el estado normal ( Traite clin, des mal. du cceur, tomo II, pág. 469). «Puede la atrofía ser parcial y no afectar mas qué una de las paredes y de las cavidades del corazón, pero este caso es bastante raro; también puedeocuparlasválvulas, cuya altera- ción acompaña á la atrofía de las demás partes del corazón. Se ha* presentado como carácter de la atrofia una modificación en la consisten- cia del órgano ; pero es evidente que en este caso existía una complicación estraña á la dis- minución de la sustancia carnosa; complicación 298 ATROFÍA DEL CORAZÓN. que debe ser bastante común , supuesto que la atrofía no es las mas veces otra cosa que el efecto de una enfermedad del corazón. «Dice Laennec que el reblandecimiento car- diaco, que va acompañado de una especie de flacidez esterior, le parece ser un paso hacia la atrofía «si por otra parte no se opone á esta lesión un aumento en la actividad de la nutri- ción,.ó si la afluencia de una cantidad escesiva de sangre hacia el centro circulatorio no deter- mina la dilatación.» A veces se ha encontrado el corazón encogido, duro y seco , semejante á uua manzana arrugada ( Laennec). Síntomas de la atrofía. —«Según Senac, « debiendo ser proporcionadas las cavidades del corazón á la cantidad de sangre conducida por las venas cavas, si hay estrechez en los ven- trículos, ó si no tienen la estension necesaria, se verá obligada la sangre á acumularse en su entrada; sobrevendrán palpitaciones, y el pulso será pequeño, puesto que el ventrículo izquier- do solo enviará á la aorta una pequeña canti- dad de sangre.» Laennec no vio nunca sínto- ma alguno que pudiera atribuirse á esta enfer- medad ; en su opinión los individuos que la pa- decen contraen con menos facilidad que otros afecciones inflamatorias, y presentan mas rara vez lesiones de la circulación : quizá se hallan también mas espuestos á las lipotimias. »La percusión ilustra mucho el diagnóstico de la atrofía. Piorry aconseja , para conocer con mas exactitud los límites del corazón, per- cutir sobre el plexímetro con cierta fuerza , á fin de descubrir la estension del órgano, que se oculta muchas veces detrás de una laminilla del pulmón (Traite de diagnoslie , t. I, pá- gina 86). Siguiendo este procedimiento opera- torio , se encuentra el corazón en dos pulgadas y media á tres de un lado á.otro ( Piorry): el sonido á macizo se halla muy disminuido. «Colocando la mano sobre la región pre- cordial . ó no se siente ningún impulso , ó es muy débil y profundo. Los ruidos que se oyen con el estetóscopo ó con el simple oido son sordos y apenas perceptibles , aunque también se oyen con claridad cuando son las paredes muy delgadas, y repentinas las contracciones ventriculares. Bouillaud admite como síntoma uu pulso pequeño , delgado , bastante duro y resistente en la atrofía concéntrica ; blando, débil, pero bastante ancho en la escéntrica. Tememos que esta distinción sea mas bien teó- rica que práctica , y que se halle fundada en la comparación establecida entre la hipertro- fía y la atrofia. Laennec no menciona nin- guna especie de modificación en el estado del pulso. Causas. — «Las causas de la atrofía deben buscarse en el tejido del corazón , en sus mem- branas, ó'en un estado genewl de la economía. A veces sucede á la hipertrofía , de modo que después de haber corrido la nutrición una escala ascendente, vuelve á colocarse por debajo de su tipo normal (Andral, Anal, path., 2.a parte, página 281). La estrechez de las arterias coro- narias, ya por una causa mecánica, ya por una induración cartilaginosa ó calcárea , produce on ciertos casos la atrofia ; la cual sobreviene tam- bién á consecuencia de la compresión que ejer- ce en el corazón un derrame en el pericardio, ó por efecto de una simple inflamación de esta membrana, como lo observaron Lieutaud, Me- lancthon y Jordanus. Refieren estos dos médi- cos que el corazón de Casimiro , marqués de Brandeburgo, se asemejaba á una pera asada, comparación análoga á la que empleó Laennec para pintar el aspecto de un corazón atrofiado. La flegmasía del pericardio determina la atrofia, del mismo modo que produce la hipertrofía de las paredes y de las cavidades ( véase hipkk- trofía). En el primer caso se opone á la nu- trición del órgano; en el segundo le dá una actividad morbosa. «Las condiciones patogénicas generales que engendran la atrofía, son las alteraciones en cantidad ó calidad del fluido circulatorio. Las depleciones sanguíneas abundantes y repetidas con frecuencia cambian sin duda alguna la nu- trición del corazón ; y aun tal es el resultado que nos proponemos obtener con el método de Albertini para curar el aumento de volumen de este órgano. En la anemia (véase este artícu- lo), en la hidroemía y en la clorosis se halla este órgano privado de sangre y achicado, aun- que no de una manera constante; por el con- trario, en otros casos está dilatado. Las afec- ciones crónicas de larga duración, y en que están modificadas las cualidades fisiológicas de la sangre, como sucede en las enfermedades tuberculosas, en el cáncer, en el tifus y eu el escorbuto,.asi como las degeneraciones que producen obstáculo á la nutrición, determinan el marasmo y la tisis en el tejido del corazón como en el de los demás órganos. «El tratamiento no puede ser otro que el de la lesión principal. Si la atrofía dependiese de una debilidad general del movimiento nu- tritivo , y se hubiese disminuido la actividad de este último por abstinencias prolongadas ó por un tratamiento antiflogístico demasiado, se- vero , deberían estimularse todas las visceras con bebidas escitantes y tónicas , insistiendo sobre todo en el uso de alimentos ricos en principios nutritivos. Se ha pretendido que el tratamiento de Albertini habia producido el achicamiento del corazón eu un individuo ata- cado de hipertrofía , y aunque esta aserción se ha puesto en duda por algunos autores, no podemos negarnos á admitir que las sangrías repetidas con demasiada frecuencia", y sobre todo copiosas , pueden concurrir á la produc- ción de la atrofia. Historia y bibliografía. —«Supone Pu- nió que los reyes de Egipto habían observado esta enfermedad en los cadáveres, y que para curarla empleaban el rábano silvestre. Senac, que refiere esta cita de Plinio, la mira como una fábula. Biolano observó la desecación del ATROFÍA DEL CORAZÓN. 299 corazón en muchos cadáveres. Los hechos mencionados por Malpígio, Littré y Bonet se refieren especialmente á atrofias' consecutivas á derrames en el pericardio y á flegmasías agu- das ó crónicas de esta membrana. Fabricio de Hilden refiere un ejemplo de esta especie, pe¿ ro los síntomas que crbservó , como cólicos, dolores , entorpecimiento y gangrena en los dedos de la mano izquierda, no pertenecen de ningún modo á esta enfermedad. Lieutaud re- fiere en su obra las principales observaciones que se hallan en los diversos autores (Histoire anat med. , t. 11 , pág. 14 y sig.); Senac y Portal las reproducen sin añadir nada. Las in- vestigaciones modernas de anatomía patológi- ca , y la auscultación, han permitido formar la historia de esta lesión interesante, aunque has- ta el dia marl conocida» (Mon. y Fl., Compen- dium, t. II, pág. 320 y sig.). ARTICULO XIV. Hipertrofia del corazón. Sinonimia. — » Aneurisma activo' Corvi- sart. Hipersarcosis, hipercardiolrofia, Piorry. Definición.—«Con el nombre de hiper- trofía del corazón se designa el engrosamiento de las paredes de este órgano , con aumento ó disminución de sus cavidades. La sustancia muscular conserva su testura normal , y aun adquiere mas consistencia y una coloración mas roja. Si algunas veces está reblandecida ó in- durada , es porque se agrega á la hipertrofía una alteración morbosa. «Describiremos con separación la hipertro- fia propiamente dicha y la dilatación del cora- zón, que corresponde á la lesión que Corvisart llama aneurisma pasivo. En efecto , la dilata- ción se distingue de la hipertrofía por los ca- racteres anatómicos siguientes: aumento de las cavidades ventriculares, adelgazamiento de sus paredes, reblandecimiento y coloración violada de la sustancia carnosa. Son demasiad© palpa- bles los signos que separan la dilatación de la hipertrofía, para que no consagremos un capí- tulo separado á la historia de cada una de es- tas afecciones. Verdad es que podria sostener- se que en la dilatación hay una verdadera hi- pertrofia , puesto que, aunque las paredes sean mas delgadas , las fibras musculares se ven forzadas á estenderse y á hipertrofiarse en el sentido de su longitud, para prestarse al agran- damiento de los ventrículos , verificándose en este punfo una nutrición mas activa. Pero sin detenernos en esta teoría , solo liaremos obser- var que el curso, los síntomas y las causas de la dilatación se diferencian esencialmente de estas mismas circunstancias estudiadas en la hipertrofía. ¿ Deberán reunirse en una misma descripción dos estados patológicos, uno délos cuales está caracterizado por un aumento de fuerza y grueso de las paredes ventriculares, y otro por la debilidad de las contracciones mus- culares, y un adelgazamiento notable de la sus- tancia carnosa? «En la actualidad no puede considerarse la palabra aneurisma como sinónima de hipertro- fia , toda vez que puede existir aumento en el grueso de las paredes , conservándose igual el calibre do las cavidades. «El corazón , como todos los órganos hue- cos , puede ofrecer tres formas de hipertrofía entrevistas ya por Morgagni , Burserius y Se- nac , pero que no se han admitido definitiva- mente en la ciencia hasta después de las in- vestigaciones mas recientes de Kreisig, Burns, Bertin y Bouillaud. La primera consiste en un aumento de grosor de las cavidades del cora- zón, conseryándose la capacidad natural de las cavidades , y se desigua con el nombre de hi- pertrofia simple. En la segunda se hallan .en- grosadas las paredes en diferentes grados , pe- ro hay al mismo tiempo aumento en la capaci- dad de las cavidades ; tal es la hipertrofía es- céntrica ó aneurismática. Ateniéndonos á la significación rigurosa de las palabras , solo se debe comprender bajo el nombre de aneurisma del corazón la hipertrofía escéntrica y la dila- tación aneurismática ó cOn adelgazamiento. Por consiguiente es impropia la espresion de aneu- risma , cuando se quiere emplear, como lo ha- cen algunos autores, para designar un aumen- to cualquiera del volumen del corazón. La ter- cera especie de hipertrofia es aquella en que existe un adelgazamiento de las paredes con disminución notable en la capacidad de-las ca- vidades , y se conoce con el nombre de hiper- trofia concéntrica. «Tales son las tres formas de hipertrofía general admitidas hoy, y que van'á formar el asunto de este artículo. "Cruveilhier pone en duda la existencia de la hipertrofia-concéntrica , y la considera co- mo un resultado del género de muerte que ha sufrido el individuo. Habiéndose observado es- ta hipertrofía en los ajusticiados y, en los que perecen de una manera violenta , cree este pa- tólogo que los corazones que se hallan en se- mejante estado deben padecer un grado de hi- pertrofía mayor ó menor , y haber sido sor- prendidos por la muerte en toda la energía de su contractilidad ( art. hipertrofia , Dict. de med. et de chir. prat. ). Nadie ignora que en las hemorragias abundantes se contraen sobre sí propios.el corazón y las arterias, y que, si los individuos mueren exangües, se encuentran los órganos de la circulación en un estado que puede imitar hasta cierto punto la hipertrofía. Pero fuera de estos casos, hay otros en que no sobreviene la muerte sino después de una de- bilitación prolongada , y en los cuales se ha podido comprobar sin embargo una hipertrofía concéntrica , que era imposible atribuir á la simple retracción de la sustancia carnosa , y á cuyo desarrollo habian presidido indudable- mente circunstancias patológicas. «La hipertrofía puede atacar á un mismo tiempo todas las partes constituyentes del co- razón. Corvisart solo cita un ejemplo de esta 300 hipertrofía del corazón. hipertrofia general, que á pesar de eso es mas fre- | cuente de lo que pudiera creerse, atendida esta circunstancia. Sin embargo, es mas raraquela hipertrofía parcial, queafecta aisladamente uno de losventrículos, el tabique, ó lasaurículas. En un escrito moderno de Legroux se vé que de treinta y dos observaciones que cita , tomadas de diferentes obras , solo en trece ocurrió la dilatación general, «y aun muchas pertenecen al número de aquellas en que no se hace mas que indicar la hipertrofia, sin especificar su asiento y estension» (De Vinflam. comme cau- se des aff. org. du cceur, pág. 229 , en VEx- perience, 1838). Estado fisiológico del corazón. — «Es muy difícil señalar los limites que separan el estado hipertrófico del estado normal del cora- zón ; y por lo tanto , para ilustrar en algún modo la patología de esta enfermedad , es pre- ciso comenzar fijando de un modo preciso el volumen , las dimensiones y el peso del cora- zón cuando está sano. Este asunto ha llamado mucho la atención de los autores que han es- crito sobre las afecciones de este órgano. Las investigaciones mas recientes»de Cruveilhier, Meckel, Bourgery, Alf. Sansón , Bouillaud y Bizot han contribuido á hacer mas rigorosa la evaluación del peso y volumen del corazón. «Corvisart cree que esta evaluación será siempre aproximativa, en razón de las consi- derables variaciones, que deben necesariamen- te producir la edad, el sexo, el temperamento y el género de vida (Essai sur les maladies du emur, pág. 65 ; 1818). Laennec se espresa casi en los mismos términos sobre las dificultades que ofrece esta matería. Cruveilhier, tan ver- sado en el estudio de la anatomía descriptiva y patológica, considera casi imposible semejante determinación (art. cit.). A pesar de todos, es- tos obstáculos, lejos de amortiguar el celo de los observadores, solo han servido para con- vencerlos mas y mas de la necesidad de seme- jante trabajo. » Volumen y peso del corazón en el estado normal.—La dilatabilidad del corazón, los di- ferentes grados de desarrollo que le imprime la fuerza y la estatura de! individuo, la canti- dad del fluido circulatorio y el género de muer- te, dificultan mucho la apreciación de su volu- men y de su peso; pero se puede formar una idea bastante exacta de su estado fisiológico por los datos siguientes: Kerkring valúa su pe- so en siete onzas, cantidad demasiado peque- ña; Meckel en diez (Manuel danalomie, pá- gina 251, t. II), y Lobstein en nueve ó diez; evaluaciones todas demasiado altas. Cruveil- hier calcula este peso en seis ó siete onzas; Sansón (Alf.), después de numerosas inves- tigaciones hechas en las salas de Dupuytren por espacio de dos años, fija en ocho onzas el peso de esta viscera. Tal es también el término medio obtenido por Bouillaud , quien calcula su peso en ocho á nueve onzas en el adulto desde los veinticinco á los sesenta años. «Al hablar Laennec del tamaño de este ór- gano, dice que debe tener poco mas ó mcnól el volumen del puño de cada individuo; que las paredes del ventrículo izquierdo ofrecen un grueso algo mas de doble que las del ventrícu- lo derecho, el cual es mas ancho que el iz- quierdo, y presenta las eolumnas carnosas mas delgadas ; peco esto último lo ponen en duda Bouillaud y otros varios, que pretenden con razón que son mas voluminosas las columnas carnosas del derecho. Laennec dice, que en un individuo bié*h constituido son casi iguales entre sí estas cuatro cavidades (De Vaucult. med., t. II, pág. 270). Resulta, pues, que es- te autor se contentaba con datos aproximados sobre las dimensiones del corazón. La compa- ración que establece entre el volumen de este órgano y el puño del individuo, pareció bas- tante feliz á Bouillaud (Traite clin, des mal. du cceur , t. I, pág. 26, en 8o, 1835). Otros por el contrario, y son los mas, creen estra- vagante y errónea semejante evaluación. En medio (te tanta incertidumbre,. fácilmente se comprende cuan útil habia de ser un traba- jo que determinase el volumen del corazón, la capacidad de sus cavidades y la dimensión de sus orificios, según la edad, el sexo, la estatu- ra del individuo, y el género de muerte á que hubiese sucumbido. Es, pues, muy importante elservício que ha hecho á la ciencia Bizot, en- tregándose á investigaciones asiduas con el fin de dar alguna luz á esta oscura cuestión. Los pormenores que siguen son estractados de su memoria (Recherches sur le cceur et le systeme arteriel chez. Vhomme, en Mem. de la So de ló med. d'observation, 1.1, pág. 262 á 411, en 8.°, París, 1837). Edad.— «Se vé por la tabla primera que las dimensiones del corazón varían en las di- versas edades. No solo se efectúa su incremen- to en la infancia, sino que también tiene lugar en las siguientes edades de un modo indefini- do. Es muy marcado en ambos sexos en longitud y latitud, aumentándose sin cesar los términos medios de estas dimensiones. Hasta los veinti- nueve años es mas rápido el aumento que eji las edades siguientes; y sin embargo, lo es menos de diez á quince, que de cinco á nueve, y de diez y seis á veintinueve. El incremento in- definido del corazón es de la mayor importan- cia para la patología , debiéndose proceder con alguna mas circunspección, cuando se trate de decidir si está atacado ó no de hipertrofia el corazón de un viejo. La tabla siguiente servirá para juzgar de la rapidez con que crece el cen- tro circulatorio: Edad. Núm. deind. Longitud. Latitud. Grueso. lin. 1 á 4.....7. ... 22 í|5. . 27. ... 10 *|3 3 á 9..... 3. . . . 3M|3. . 33. . . . 12 iiíJ I0á15..... 3. ... . 34. .■. . 37. . . . ü U» a 29.....18. . . . *-2 5|19.. 45 ii|l<). 17 lil9 30 á i».....23. . . . «3)23.. 47 18|23. 17 i|2J 50 á79.....19. . . : ko 12[19. 5213J19. 18 3jl9 HIPERTROFIA «La misma progresión se observa en la mujer. «Legroux, en un tratado importante que ya hemos tenido ocasión de citar (De Vinfl. consid. comme cause des affections organiques du coeur, en VExperiencc, núm. 14, ene- ro 1838), cree que no deben referirse á la con- tinuidad de acción del corazón las diferentes especies de aneurismas que se encuentran en los viejos. Para sostener su aserción se apoya en las observaciones siguientes: «los músculos de relación, aunque sometidos en ciertos indi- viduos á un ejercicio penoso durante el curso de una larga existencia, lejos de hipertrofiarse esperimentan en los viejos la ley de deterioro que ejerce su influencia en todos los órganos. Por consiguiente, no basta la continuidad de acción para producir la hipertrofía. En este su- puesto, obsérvese que la edad es en cierta ma- nera el termómetro de las enfermedades febri- les á que todo individuo se halla espuesto en el curso de su vida; de modo que á proporción que tiene el hombre mas edad ha sentido mas veces su corazón las* agitaciones de la fiebre. Por consiguiente con tanto fundamento puede referirse á la inflamación la hipertrofía progre- siva del centro circulatorio, como á la conti- nuidad de su ejercicio» (Mem. cit, pág. 211 y 212). Vemos, pues, que según Legroux, la hipertrofía de los viejos tiene un origen ente- ramente morboso. Esta opinión es evidente- mente falsa eu los casos en que no se encuen- tra ninguna de esas lesiones , que, en opinión de Legroux y de los partidarios de su doctrina, constituyen las reliquias de una inflamación an- tecedente. Sexo.—»Tiene sobre el volumen del cora- zón uua influencia no menos notable que la edad. En toda clase de edades, dice Bizot, aún en la infancia en que el influjo del sexo debe- ría ser casi nulo, vemos que el corazón ofre- ce dimensiones menores en la mujer que en el hombre. «Infiere también de sus investigaciones este autor, que no es fundada la observación de Bi- chat, cuando supone que hasta los veinticuatro ó veintiséis años no han adquirido los múscu- los de la vida orgánica ¿oda la plenitud de su desarrollo; en efecto,4la vejez es en ambos sexos la época de la vida en que presenta el co- razón un volumen mas considerable. Ante es- tos resultados positivos cae*por tierra la obser- vación de Richerand, quien guiado , sin duda, por su espíritu poético, supone que los hom- bres cuyo corazón es mas voluminoso respecto de su cuerpo, son también los mas valientes; pues de aquí se seguiría que se hallan en este caso los viejos, cuando por el contrario van per- diendo á un mismo tiempo las fuerzas físicas y las morales (physiol., décima edición , 1.1, pág. 465). »Relacion entre las dimensiones del corazón y la estatura de los individuos, desde la edad de diez y seis años. — «El segundo cuadro, for- DF.L CORAZÓN. 301 mado por Bizot con objeto de determinar esta relación , demuestra que no varían mucho las dimensiones del corazón, según la estatura de los individuos. La ligera diferencia que exis- te, parece demostrar que tanto en el hombre como en la mujer, el volumen absoluto del co- razón es algo menor en los individuos- de esta- tura mas elevada. «Un tercer cuadro nos demuestra las di- mensiones medias del corazón, en ambos se- xos, relativamente á la anchura délos dombros. «También resulta de la njpdicion del cora- zón en cincuenta y siete casos de tisis , que ^este órgano, lejos de estar hipertrofiado, como 'aseguran Laennec, Bertin y Bouillaud , es por. el contrario mas pequeño en los individuos que sucumben á la afección tuberculosa, que en los demás. En vano suponen algunos que, si el co- razón es de corto volumen , consiste en que el pecho es también mas estrecho en los indivi- duos tuberculosos, que en los que no padecen esta enfermedad ; puesto que Bizot ha probado asimismo con medidas exactas, que la distan- cia entre las estremidades acromiales de am- bas clavículas es,contra la opinión general, mas considerable en los tísicos que en los individuos exentos de esta enfermedad. »Dimensiones de tos ventrículos según la edad.—«La capacidad de los ventrículos se au- menta con regularidad en una cantidad muy apreciable, sobre todo durante la juventud; pasados los cincuenta años, es poco notable este incremento, pero no deja de existir. Los ventrículos derecho é izquierdo son mas an- chos que largos en todos los individuos, cual- esquiera que sean su edad y sexo. La latitud media del ventrículo izquierdo, ó en otros tér- minos , su circunferencia, es de treinta y una líneas desde el primero al cuarto año de la vi- da , y de cincuenta y una desde los diez y seis á los diez y nueve. La del ventrículo derecho es de cuarenta y ocho líneas desde el primero al cuarto año, y de sesenta, de cincuenta á sesenta: esta latitud se aumenta todavía, y llega á ser de ochenta y siete líneas desde los cincuenta á los setenta años; pero la latitud media del ventrículo izquierdo no pasa en esta edad de cincuenta y seis líneas: «De lo dicho resulta: 1.° que la longitud y la latitud media del ventrículo derecho, esce- den con mucho la longitud y latitud media del izquierdo en cualquiera edad y sexo; 2.P que el aumento de capacidad de ambas cavidades es real y efectivo en una edad avanzada , aun- que no tan marcado como en las épocas ante- riores, y que se efectúa igualmente en ambos lados; y 3.° que en todas las épocas de la vida es mayor el ventrículo derecho que el izquier- do, y que este rto debe atribuirse á la dificul- tad de la respiración que precede á la muerte, como suponen Lieutaud, Sabatier y Andral, puesto que la misma diferencia en la capacidad de ambos ventrículos se encuentra en los ani- males á quienes se hace perecer de heoiorra- 302 BTROFÍA gia. Hay un hecho que confirma del modo mrs evidente la diferencia normal de capacidad, y es que en los tísicos, cuya circulación pulmonar halla tantas dificulta' s durante la vida, y al aproximarse la muerte, es indudable el predo- minio del ventrículo derecho , pero no ma- yor que en los individuos exentos de esta afec- ción. «Las dimensiones de los ventrículos son, como las del corazón, mas cortas en su totali- dad en la mujer que en el hombre. »Grueso de las paredes del ventrículo dere- cho y del izquierdo.—Bouillaud lo calcula del modo siguiente: grueso medio de las paredes .del ventrículo izquierdo , en la base, seis á' siete líneas; id. en la base del derecho dos lí- neas y media (Trait. clin'desmalad. du caiur, t. I). La tabla octava de Bizot nos da por tér- mino medio, en el hombre de diez y seis á se- tenta y nueve años , y en el ventrículo iz- quierdo : En la base. En la parle media. En la terminación. 41. 63¡122 5 1. 19¡122 3 I. 95il22 En la mujer de diez y seis á ochenta y nueve años 4 I. 3i8 4 1. 4[5 3 1. 13|30 «De esta clasificación puede inferirse, que el grueso de siete líneas en el hombre y de diez en la mujer ( Cruveilhier ) constituiría ya un principio de hipertrofía; que desde el nacimien- to hasta la vejez el grosor de la pared del ven- trículo izquierdo es menor en la mujer que en el hombre, y que en ambos sexos se aumenta in- cesantemente esta dimensión hasta la edad mas avanzada , resultado enteramente contrario á la opinión de Beclard, quien creia que en la vejez se iba adelgazando el tejido del corazón. «Los mismos cambios se observan en el ta- bique inter-ventricular, al cual puede aplicarse cuanto acabamos de decir. «Cruveilhier calcula en cuatro ó cinco lí- neas el grueso de las paredes del ventrículo derecho, lo cual, según las medidas de Bizot, constituiría una hipertrofía considerable. An- dral cree que ¿h la infancia el espesor de las paredes ventriculares izquierda y derecha está en la relación de tres ó cuadro á uno (Analo- mie palologique, t. II, pág. 283). Hé aquí la tabla de las medidas consignadas en el escrito de Bizot. 4 «En el hombre de diez y seis á setenta y nueve años el término medio para el ventrícu- lo derecho es: En la base. En medio. En la terminación. 1 1131122 1 99[244 1 2p34 En la mujer desde los quince hasta los cincuenta y nueve años. 1 2t3 1 7t2* ,, 273i270 DEL Q0RAZON. «Resulta de esta tabla que el grosor máxi- mo no está en la parte media, como sucede eu el ventrículo izquierdo, sino en lo base, á cuatro ó cinco líneas del nacimiento de las fi- bras carnosas, y que en seguida vienen la parte media y la punta. En los primeros tiempos de la vida se asemejan ambos ventrículos bajo el aspecto de su espesor , aumentándose después el del izquierdo , y permaneciendo casi esta- cionario el del derecho , que varia muy poco con los progresos de la edad. No deja , pues, de tener inconvenientes el recurso de tomar, como hacen muchos médicos, la pared del ven- trículo derecho como término de comparación ' para valuar el espesor proporcional de las ca- vidades izquierdas. «El término medio general del ventrículo derecho es 1 yff, y casi siempre se conserva igual ; el del izquierdo varia desde 2 lín. ^- á 5 lín. || en los individuos de uno á setenta y nueve años. «También se encuentra por la medición,que lejos de efectuarse uua hipertrofía en la afec- ción tuberculosa , como antes se creía , se adelgazan las paredes al mismo tiempo que disminuyen las cavidades. Al atrofiarse el co- razón en los tísicos, sigue una marcha inversa á la que recorre en su desarrollo desde el na- cimiento. Alteraciones patológicas de la hiper- trofia.— «No debe juzgarse del grado de hipertrofía del corazón por el volumen del ór- gano , pues muchas veces en la dilatación con adelgazamiento es considerable este volumen, aunque sean muy delgadas las paredes. No obstante , puede decirse de un modo general, y aplicando solo esta proposición á la hipertro- fia , que el volumen del corazón se aumenta en razón compuesta de la hipertrofía de sus pare- des y de la dilatación de sus cavidades (Boui- llaud). Muchas veces adquiere esta viscera un volumen triple del que tiene en el estado nor- mal: en ciertos casos puede igualar la cabeza de un feto de todo tiempo , y acercarse en sus dimensiones á un corazón de buey. «En un in- dividuo que murió en el Hotel-iDeu, tenia el corazón desde el vértice á la base nueve pul- gadas y dos líneas, y quince y media de circun- ferencia » (Chomel, art. coeur (hipert. du), Dict. de med., 2.a edic., pág. 287). El peso de un corazón de buey es de tres libras y doce onzas ; su circunferencia de diez y ocho pul- gadas; su altura de siete pulgadas y seis líneas, y de ocho pulgadas y media su latitud. Los au- tores que comparan el corazón hipertrofiado al del buey (cor. bovinum) usan por lo co- mún esta espresion de un modo metafóri- co. Marchetti asegura haber visto un corazón que pesaba cinco libras, tamaño estraordinario de que no ofrecen ejemplo los anales de la ciencia, desde que se hacen con alguna mas exactitud las investigaciones de anatomía pa- tológica. Lobstein encontró un corazón que pe- saba dos libras; pero Bouillaud encuentra HIPERTROFÍA monstruoso este peso, y lo atribuye á que se es- tablecería sin vaciar el órgano de los coágulos y de la sangre líquida que puede contener en cantidad muy considerable. Este observador no ha encontrado jamás un corazón que esce- diese de veintidós onzas. «Ha sido opinión generalmente acreditada hasta estos últimos tiempos, la de que es mas frecuente la hipertrofía en el ventrículo iz- quierdo que en el derecho. T^l era el resulta- do de las numerosas observaciones de Morgag- ni y de los demás patólogos (epístola XVIII, §. 5). Sin embargo, Lancisi habia ya estable- cido, que la hipertrofia de las cavidades dere- chas era mas común que la de las izquierdas cuando existia un obstáculo en la aorta. Por otra parte Laennec cree que la hipertrofía tiene las mas veces su asiento en el ventrículo iz- quierdo. Esta opinión de los autores se halla desmentida hasta cierto punto por las observa- ciones de Louis , quien ha encontrado yeinte y nueve veces la hipertrofía del ventrículo dere- cho y veinte la del izquierdo (art. coeur (aneu- risme du), Dict de med., 2.* edic, pág. 285). Becordarán nuestros lectores que en el estado normal las paredes del ventrículo derecho son mas delgadas que las del izquierdo , y la cavi- dad de aquel mayor que la de este en todas las épocas de la vida. «Se han encontrado en algunos casos cora- zones de un peso, triple que en el estado nor- mal , llegando á pesar á veces de veintidós á veinticuatro onzas. Es muy común encontrarlo de doce , catorce y diez y seis. Puede decla- rarse que existe una hipertrofía cuando esce- de este peso de ocho á nueve onzas. La cir- cunferencia "rJe la base de un corazón hiper- trofiado puede pasar de doce pulgadas , el diámetro longitudinal de cinco, y el trans- versal de ocho (Bouillaud , ob. cit., t. II, pá- gina 435). Grueso de las paredes.—«Cruveilhier cree que no existe.la hipertrofía respecto del ventrí- culo izquierdo, sino cuando adquieren sus pa- redes siete á ocho líneas de grueso y cuatro ó cinco el ventrículo derecho. Puede la hipertro- fía ser general ó parcial, y esta última es mas común que la primera. «Bouillaud ha visto llegar de siete á catorce líneas el espesor de las paredes del ventrículo izquierdo; Laennec y Chomel lo han encontra- do hasta de diez y ocho (Diclionnaire de med., 2.a edic , art. coeur (hipertrofie du), p. 285). En gemSral disminuye insensiblemente desde la base á la punta. No obstante , á veces es igual en todos los sitios, y otras se halla mas hipertrofiada la parte media del ventrículo. Hope cree que estos últimos casos son los mas ordinarios. Bertin supone que pueden los dife- rentes grados de hipertrofia encontrarse par- cialmente en cada porción de los ventrículos, en su base, en su vértice ó en su parte media. La hipertrofia puede residir únicamente en las columnas carnosas ó en los pilares de la vál- »EL CORAZÓN. 303 vula mitral, con la circunstancia de que estos engiftamientos parciales del ventrículo izquier- do residen de preferencia en la parte mas in- mediata á las válvulas ( Laennec). «Según Laennec , en la hipertrofía del ven- trículo derecho no es por lo regular muy con- siderable el grueso absoluto de las paredes ; lo que caracteriza sobre todo esta afección es el aumento de volumen de las columnas carnosas y de los pilares, y un aumento de consistencia en el tejido muscular , el cual, según sus pro- pias observaciones, no ha escedido nunca de cuatro á cinco líneas de espesor. En un caso referido por Bertin tenían las paredes de once á diez y seis lineas ( Traite des malad. du caiur el iles gros. vaiss., 1824, observ. LXXXV1I), y quince en dos individuos, en quienes no es- taba obliterado el agujero de Botal (Louis). Bouillaud ha visto también en ciertos casos las paredes del ventrículo derecho de hasta diez y seis líneas (loe cit., pág. 43i ). «Generalmente el tabique inl^-ventricular participa de la hipertrofía de los ventrículos, sobre .todo cuando esta tiene su asiento eu el izquierdo ; sin embargo , el aumento de grue- so de la sustancia muscular es casi siempre menor en el tabique que en los demás puntos del corazón. «También puede aumentarse el grueso de las aurículas y ensancharse su cavidad ; pero es mas rara en ellas la hipertrofía aislada que en los ventrículos. Laennec no encontró nunca una dilatación evidente de las auriculas, sin que estuviese aumentado el espesor de sus paredes, y así es que considera inseparables estas dos condiciones morbosas. Todavía es mas difícil reconocer la hipertrofía de las aurículas que la de los ventrículos , lo cual consiste en que aquellas se dejan dilatar pasivamente , cuando se acumula en el corazón el líquido circula- torio , ya por efecto de la agonía ó ya por una lesionóme estorba el paso de la sangre á los ventrículos. Laennec supone que se puede dis- tinguir la simple distensión de la dilatación verdadera ; existe la primera cuando, una vez desocupadas las aurículas de la sangre conte- nida en ellas, vuelven inmediatamente á su es- tado normal; y la segunda guando conservan después de vacías la misma cavidad que te- nían antes. Bertin vio una aurícula izquierda de tres líneas de grueso. Cuando se compara la escasez de las observaciones de hipertrofía au- ricular recogidas en nuestros dias con el esce- sivo número de las que veian los antiguos, pue- de asegurarse que estos comprendían baja aquel título los casos, muy comunes, de simple distensión : en la aurícula derecha es don- de principalmente observaron semejante dila- tación. «A medida que adquieren mayor grueso las paredes de los ventrículos , pueden las ca- vidades limitadas por ellas conservar su capa- cidad normal (hipertrofía simple), ó ensan- charse considerablemente (hipertrofia escén- 30 V H1PKRIR01ÍA DEL CORAZÓN. trica), ó por último borrarse mas ó menos completamente (hipertrofía concéntrica )^ít»u¡- llaud atribuye la diminución de capacidarl que se nota en la hipertrofia centrípeta á la hiper- trofia de las capas musculares mas profundas y de las columnas carnosas. Cree que en cier- tos casos el aumentóle espesoc de las paredes de las cavidades, conservándosela capacidad de estas últimas, se debe probablemente á una hipertrofia de las capas musculares esternas; y que en la hipertrofía escéntrica , asi como en el desarrollo normal del corazón , se efec- túa en todos sentidos á un mismo tiempo el incremento de la nutrición (ob. cit. , t. 11, pá- gina 437 ). Cambio en las dimensiones de las cavidji- des.— «En la hipertrofia concéntrica, las ca- vidades pierden al parecer en estension loque ganan en espesor las paredes (Laennec). Asi es que no ha de juzgarse de su capacidad por el volumen del órgano, pues h.ay casos en que apenas podria contener un almendruco. Cuan- do la hipertrofia reside á un mismo tiempo so- bre el tejido del ventrículo y sobre sus pilares musculares, se estrecha de tal modo la cavidad, que pasa la sangre entre los pequeños espacios que dejan las columnas, como al través de una criba. Esta disminución de capacidad de los ventrículos se observa enría hipertrofía concén- trica. «Cuando está hipertrofiado el ventrículo de- recho, desciende masque el izquierdo, corres- pondiendo á la punta del corazón , disposición inversa á la que existe en el estado normal, en el cual se halla formada dicha punta por el ven- trículo izquierdo. Por el contrario, cuando es el espesor de este último el que se halla au- mentado, al mismo tiempo que está dilatada su cavidad , el ventrículo derecho no es mas que un apéndice del izquierdo, parece resultar de una escavacion practicada en las paredes, y es tan pequeña su cavidad, que apenas podria con- tener una almendra. * «En los casos de hipertrofia considerable del tabique interventricular, sobresale este por lo regularen las cavidades derechas, cegándo- las casi completamente (Bouillaud). •Cuando el corazón se halla atacadjo de hi- pertrofia escéntrica, pueden sus cavidades au- mentarse hasta el punto de admitir un huevo de ganso, el puño del mismo individuo, canti- dades considerables de sangre, y coágulos vo- luminosos. El espesor de las paredes parece ser menos marcado en la hipertrofía escéntrica que en4a concéntrica, lo cual depende única- mente de que el aumento de la cavidad en la primera aparenta cierto grado de adelgazamien- to, que en realidad no existe. Cambios de forma.= «El corazón , afectado de hipertrofía con dilatación , toma por lo regu- lar una forma mas redondeada y globulosa: se borra su punta , y aun á veces llega á esceder con mucho el diámetro trasversal al longitudi- nal y antero-posterior, resultando de aquí un ensanchamiento que le dala forma de un zur- rón de cazador (Laennec). Lesión de las conexiones. — «Difícilmente puedeaumentar de volumen el corazón, sin que también se alteren las conexiones que tiene con los órganos que le rodean : los pulmones son rechazados hacia fuera, y la base del cora- zón se eleva hacia la clavícula, mientras que el vértice desciende hacia el sesto, sétimo, y aun hasta el octavo espacio'intercostal. El pro- lapsus del corazón es efecto muchas veces de la hipertrofía, y consiste, no en la caida de esta viscera sobre el diafragma, como crejeron algunos autores antiguos, sino en una simple dislocación, que le hace tomar una posición tras- versa, de modo que las aurículas se inclinan hacia la derecha , y el vértice hacia la izquier- da. Al hablar de la percusión considerada como medio de limitar el volumen del corazón, pro- curaremos dat á conocer las partes.del tórax que ocupa este órgano en su estado sano y en el en- fermo. «Hasta aquí solo hemos mencionado las al- teraciones propias de la hipertrofia; pero hay otras que dependen de complicaciones por par- te del endocardio, del pericardio ó de los gran- des vasos: tales son las osificaciones que afec- tan con tanta frecuencia á las válvulas y los ori- ficios arteriales, y los demás desórdenes que deja en pos de sí la flegmasía de la serosa de las cavidades del corazón ó%del pericardio. Es- tas lesiones, que tan íntimamente relacionadas se hallan con la hipertrofía, se han estudiado con bastante atención por algunos observado- res. Nosotros procuraremos apreciar su in- fluencia al tratar de las causas de la hipertro- fía (V. también los artículos endocarditis y pe- ricarditis). «Muy á menudo contiene el corazón hiper- trofiado una considerable cantidad de coágulos, y de sangre líquida. Vesalío dice, haber halla- do dos libras de sangre en el ventrículo izquier- do. Aunque supongamos algo exagerada la aser- ción de este célebre anatómico,"no puede des- conocerse que las cavidades de los ventrículos y de las aurículas contienen con mucha fre- cuencia coágulos fibrinosos, bastante bien or- ganizados , y de considerable volumen, ó san- gre negra todavía fluida. Los antiguos se ocu- paron mucho de la presencia de estas concre- ciones. Senac creia que se podían formar du- rante la vida, y producir la dilatación del co- razón; pero también conoce que en muchos casos no se desarrollan sino mucho tietopo des- pués de la lesión de los ventrículos. Algu- nas veces son pólipos formados durante la vida. Síntomas de la hipertrofía en gene- ral.—«Entre los signos comunes á las tres especies de hipertrofía que hemos mencionado, siguiendo en este punto á los autores, unos son locales y resultan de la esploracion del ór- gano central de la circulación , y otros gene- rales. , hipertrofía del corazón. 305 ^Síntomas locales; esploracion del cora- zón.— A. Inspección. — Cuando es considera- ble la hipertrofia, se ve que los latidos del co- razón levantan con fuerza las costillas y las ro- pas que cubren al enfermo. Hay casos en que se conmueve el mismo esternón. «Para estu- diar mejor este movimiento, dice Piorry , es preciso examinarlo en los intervalos de la res,- piracion, ó recomendar al enfermo que la sus- penda por algunos instantes. Eu los puntos en que toca á las costillas el vértice del corazón, ofrece el movimiento su máximum de intensi- dad , haciéndose menos sensible á medida que nos alejamos de ellos. » (Traite du diag. et de semeyologie, t. I, pág. 183 , París, 1837). Ber- tin fijaba mucho su atención en el grado del impulso que imprimen en las paredes torácicas los latidos del corazón. El vértice de este ór- gano, desviado hacia la izquierda, corresponde frecuentemente al sesto, sétimo ú octavo es- pacio intercostal, mientras que los latidos de su base se hacen sentir en el tercero y se- gundo (Bouillaud, obr. cit). A veces se pre- sentan con mucha intensidad en toda la región epigástrica. «Aunque esté el corazón aumentado de grueso, no siempre produce un impulso sensi- ble á la vista, y asi es que no se puede pre- juzgar nada por la ausencia de este signo. En tales casos parece que el corazón se esconde profundamente en el pecho, lo cual suele con- sistir en que se halla cubierto por uua lamini- lla del pulmón izquierdo que impide á los la- tidos trasmitirse hasta la pared torácica. No se puede negar , que si el pulso hace vibrar con fuerza , y en uua grande estension el esternón y las costillas, hay motivos para sospechar una' hipertrofía del corazón, y de los ventrículos; pero también es forzeso conocer que muchas veces es producido este fenómeno por simples palpitaciones nerviosas. Proponen algunos, que para hacer mas apreciadle el grado del impulso del corazón, se aplique á la región precordial el esfigmómetró de Herissant, ó un simple tubo lleno de mercurio. La rapidez de la ascensión de este metal y la altura á que se detiene , in- dican al que está habituado á su uso cuál es la fuerza impulsiva del corazón. Abovedamiento.—«La inspección directa de las paredes torácicas pone de manifiesto algu- nas veces una prominencia notable de las cos- tillas y del esternón en la región correspon- diente al corazón hipertrofiado. Esta arquea- dura, que no es constante, se nota especial- mente eu las hipertrofias considerables y anti- guas, y depende no solo de la prominencia de las costillas, sino también de la del esternón, y del ensanchamiento de los espacios intercos- tales (Louis). Bouillaud insiste de una manera especial sobre este síntoma, que asegura haber encontrado en gran número de casos. Ya desde tiempos mas remolos habia dirigido Senac su atención sobre esta circunstancia patológica (Traite de la struc. du cwuV et de sesmalad., TOMO IX. t. II, pág. 410; 1749); y la habia apreciado en su justo valor, cuando dijo: «aunque el cora- zón tenga bastante fuerza para ir separando poco á poco las costillas, es necesario confe- sar que puede haber en ciertos sugetos dis- posiciones que favorezcan semejante desvia- ción; pues no en todos los individuos cuyo co- razón se ha dilatado forzadamente se ha obser- vado que se eleve en forma de abolladura la parte anterior del tórax que corresponde al centro circulatorio. En un cirujano y en una mujer, que tenían el corazón sumamente dila- tado , encontré la superficie del pecho tal como se halla en el estado natural, á pesar de que las palpitaciones eran sumamente violentas.» «Piorry hace notar también que el above- damiento precordial suele estar en relación con una disposición congénita ó con una deviación de la columna vertebral, que formando conve- xidad á la izquierda y hacia adelante, arrastra las costillas y las hace sobresalir por estelado, en cuya observación no hace mas que repro- ducir lo que antes habia dicho Senac. Ya mu- chas veces hemos tenido ocasión, examinando este punto de semeyologia, de encontrar la ar- queadora en individuos que jamás habían pa- decido enfermedades del corazón. Asi pues, sin poner en duda la utilidad de este signo, creemos que se ha exagerado su valor, y que no se ha atendido bastante á las conformaciones in- dividuales, que inducirían á error al práctico sino las tuviese muy en cuenta. Por lo demás, cuando se quiere obtener datos exactos sobre el grado de la arqueadura, es necesario recur- rir á la medición por medio de una cinta gra- duada. . B. Palpación.— «Aplicando la mano sobre la región precordial, es fuertemente rechaza» da por el corazón, que «parece irritarse con- tra la presión, y aumentar su movimiento reac- cionario» (Corvisart, ob. cit). En las hiper- trofias algo considerables se recibe un choque, que á nada puede compararse con tanta propie- dad , como á una puñada ó á un martillazo. Este sacudimiento es producido por la disloca- ción repentina de todo el corazón que viene á herir la mano, ó solo por su vértice; puede comunicarse á toda la pared torácica izquier- da , y hacerse sentir con tanta intensidad en el epigastrio, como en la región del corazón. Cuando se ausculta con el estetóscopo, ó con el simple oido, la cabeza es rechazada con fuerza en el momento del sístole ventricular. Si hemos de creer á los antiguos, pudieran fracturarse las costillas por la violencia de los latidos del corazón. Fernelio, dice, que suelen ser tan violentas las palpitaciones, que llegan hasta romper las costillas; Horstius refiere que en algunos casos levantaban las costillas y el esternón; Realdus Colombus, Cesalpino y Angelo Victorio, citan una observación mas curiosa todavía: «San Felipe de Neri padecía unas palpitaciones tan violentas, que habian lle- gado a desprenderse de sus cartílagos dos eos- 30G HIPERTROFÍA DFI CORi/ON. tillas, las cuales se elevaban y deprimían al- ternativamente durante los movimientos respi- ratorios; elcorazon era monstruoso, y la arte- ria pulmonar doble que en el estado ordina- rio.» La exactilud de estos hechos es innega- ble, y solo en su esplicacion se equivocaron los autores. Al leer las observaciones que estos nos refieren, se ve que tornaron por fracturas la lesión producida por el desgaste lento de las estremidades costales con quienes se halla re- lacionado el corazón. La misma alteración so- breviene en las partes sólidas, que se hallan cerca de los aneurismas de las arterias y de los tumores pulsátiles en general. C. Percusion.—«La percusión es uno de los medios de diagnóstico que mas datos pue- den dar sobre el grado de hipertrofia del cora- zón. Para servirse de él con ventaja es nece- sario tener presentes los resultados que se ob- tienen en el estado normal. El espacio en que corresponde el corazón á las paredes es en ge- neral de veinte á veinticuatro líneas de arriba abajo y trasversalmente; por lo cual puede de- cirse que la estension en que se percibe el soni- do á macizo determinado por la presencia de un corazón normal detrás de la pared torácica, viene á ser de dos pulgadas. Tal es la demar- cación precisa que han hecho Bouillaud y Pior- ry en gran número de casos en que la autopsia les permitió comprobar la exactitud de las me- didas tomadas durante la vida. «El corazón se estíende por lo regular de pulgada y media á dos hacia la izquierda, del espacio en que cor- responde directamente á las paredes; y en este sitio se encuentra situado debajo de una capa pulmonar mas ó menos gruesa. Solo por medio de .una percusión muy fuerte pueden llegarse á reconocer los puntos en que deja de estar co- locado debajo del parage que se percute.» (Traite de diag., t. 1, pág 100). Para evitar todo error cuando se trata de apreciar las di- mensiones def corazón, es necesario cuidar de percutir primero el pulmón derecho, fijando exactamente los límites exactos del hígado, di- rigiéndose sobre el esternón y un poco á la izquierda , hasta tropezar con las 'cavidades derechas; después de lo cual se percute de ar- riba abajo el lado izquierdo, para saber igual- mente cuál es el lugar ocupado por el cora- zón, y hasta dónde se esliende el borde anterior del pulmón y del estómago. Para valuar la es- tension vertical que presenta el órgano, se per- cute de arriba abajo , partiendo de la clavícula izquierda, y teniendo presente que el intervalo que separa á este hueso de la base del corazón es en general de tres pulgadas á tres y inedia (Piorry, loe cit, pág. 103). La altura del ór- gano, paralelamente al eje del tronco, es algo menos considerable que su latitud. De su pro- fundidad ó grosor puede juzgarse por el grado y la estension del sonido á macizo. No creemos que sea tan fácil, como supone Piorry, descu- brir el grueso del corazón por medio de la per- cusión, aun cuando se siga el método que in- dica (obs. cit, pág. lüü); y aun nos atreve- mos á decir , sin temor de ser desmentidos por la esperiencía, que las variaciones de soni- do , que, según algunos autores, pueden servir para determinar cuáles son las cavidades que se percuten , se han admitido mas bien teóri- ca que prácticamente, y que no hay un solo médico , por versado que esté en la percusión, qfie pueda distinguir las cavidades derechas de las izquierdas de un modo material y positivo. «En las hipertrofias es tanto mas conside- rable el espacio donde se oye el sonido á ma- cizo, cuanto mayor el e-pesor de las paredes y la dilatación de las cavidades: este sonido es- cede á veces una ó dos pulgadas al que se ob- tiene en el estado normal ; el desarrollo del corazón se efectúa por lo regular transver- salmente. Cuando sus paredes están muy en- grosadas, y las cavidades ofrecen su tamaño natural ó menor, como sucede en las hipertro- fias concéntrica y simple, la percusión produce uu sonido á macizo, absoluto y limitado á una porción mas ó menos estrecha de la región precordial. «La percusión puede practicarse de un mo- do mediato ó inmediato: Piorry dá mucha im- portancia al uso del plexímetfo; pero la ma- yor parte de los prácticos se sirven con los mismos resultados del dedo, aplicado inmedia- tamente sobre el pecho. B. Auscultación. — «En algunos casos sue- len percibirse á cierta distancia los latidos del corazón. Los antiguos hablan de individuos en quienes eran tan fuertes, que se principiaban á oír desde la puerta misma de la alcoba. Asi sucedía en el caso referido por Tulpius. Aun- que esta narración parezca exagerada , hay no obstante circunstancias en que no se necesita aplicar inmediatamente el oido sobre las pare- des torácicas para distinguir laí pulsaciones del corazón. Corvisart dice que las oyó una sola vez , aplicando su oido muy cerca del pecho ( Traite des mal. du cceur, 2.a edil, i pág. 136); Laennec las ojo también en mas de veinte individuos á una distancia entre dos pulgadas y dos pies. Este autor creía que la causa de semejante fenómeno era un derrame Je aire en el pericardio ; pero no tardó en conocer la falsedad de esta esplicacion , pues habiendo caído enferma con palpitaciones una persona que estaba colocada cerca de él , oyó muy dis- tintamente los latidos del corazón , los cuales cesaron luego que arrojó el sugeto por la boca cantidad de gases contenidos en el estómago. Atribuyó pues este fenómeno á la presenciado dichos gases en la cavidad gástrica. Lasotaer- vacione^mas moderna.», deque hablaremos mas abajo, prueban que tal es en efecto la causa real de esos latidos percibidos á cierta distan- cia , los cuales no siempre anuncian la hiper- trofia del corazón , y muchas veces dependen de palpitaciones puramente nerviosas, ó de otras influencias que escilau una contracción algo enérgica del centro circulatorio. HIPERTROFÍA DEL CORAZÓN. 307 »Decb.ambre comprobó en la Salitrería en circunstancias análogas un verdadero tañido metálico, y un ruido de sucusion en individuos atacados de hipertrofía, y que arrojaban gran cantidad de fluidos elásticos ( Traite du diag., de Piorry, loe'cit, pág. 114). «La auscultación inmediata es la que su- ministra signos mas preciosos para el diagnós- tico de la hipertrofía. Aplicando el oido inme- diatamente sobre la región precordial; se pue- de comprobar el grado del impulso del cora- zón , el timbre, la estension y el ritmo de sus latidos. Muchas veces el impulso comunica- do por medio del estetóscopo , ó de uu modo inmediato, á la cabeza del observador, es bas- tante fuerte para levantarla á cada sístole ven- tricular; la energía de este impulso suele sel- lan grande que parece un martillazo. Apre- surémonos á decir que no siempre existe este fuerte impulso , aun cuando las paredes del corazón hayan adquirido un grosor considera- ble , y que no puede inferirse de la ausencia de semejante signo la no existencia dé la hi- pertrofía. «Laennec referia las modificaciones de in- tensidad y de timbre de los ruidos del corazón, al espesor mas ó menos considerable de las paredes de este órgano, cuya opinión es una consecuencia de su teoría sobre los ruidos nor- males. Atribuye este autor los ruidos sordos á a hipertrofia , y los claros al adelgazamiento con dilatación. Háse observado que un ruido sordo y prolongado anuncia por lo regular un corazón grueso y robusto. Bouillaud , que par- ticipa de la opinión de Laennec, esplica de un modo enteramente diferente la causa de esta alteración del timbre , y cree «que si. en la hi- pertrofia son los ruidos mas sordos ó mas aho- gados y análogos al murmullo de la inspira- ción, como dice Laennec, es porque las válvu- las se hallan engrosadas con frecuencia, y por- que el aumento de grosor de las paredes ven- triculares no es una circunstancia- favorable para la trasmisión del ruido.» (Obr. cit., t. I, p. 164). Interesado Bouillaud eu sostener su teoría sobre los ruidos fisiológicos del corazón, era natural que considerase bajo este punto de vista la cuestión déla hipertrofía. «Tratando Piorry de lijar el valor semeyo- lógico de los ruidos del corazón , deduce « que las variedades de timbres oscuros ó clnros, su- ministran tan pocos datos positivos , relativa- mente al grueso de las paredes cardiacas, que acontece en los individuos afectados de las pal- pitaciones llamadas nerviosas, presentar de un momento á otro ruidos sordos y sonoros» (loe cit, p. l'rl). Aunque creamos apoyada eu he- chos esta conclusión , debemos advertir que existen otras muy numerosas , que inclinan á creer que el ruido sordo, oscuro y ahogado, indica bastante bien la hipertrofía ventricular, con aumento de las paredes. «Si dificultades hay para determinar la os- tensión de los latidos del corazón en el estado i normal, mucho mayores son cuando dicha viscera se halla hipertrofiada. Suponiendo que en un individuo sano y de mediana robustez no se perciban los latidos del corazón sino en la región precordial (Bouillaud), podrán servir de regla, para establecer el grado de hipertro- fía , las siguientes observaciones, hechas por Laennec y confirmadas por la mayor parte de los médicos : si el corazón es de mediano vo- lumen, serán perceptibles sus movimientos en la clavícula izquierda; si es mas voluminoso, se los oirá en la parte anterior del lado dere- cho , después hacia el ángulo inferior del omo- plato izquierdo, y en este mismo punto á la derecha , á medida que sea mas notable la hi- pertrofia. » Los latidos del corazón no ofrecen mas frecuencia que en el estado sano; son general- mente regulares, escepto en los casos de com- plicación. Según Laennec, son raras las irre- gularidades y las intermitencias en esta enfer- medad, y cuando existen deben atribuirse á hipertrofias parciales. «Los latidos no van acompañados por lo regular de ningún ruido anormal; lo cual se concibe muy bien reflexionando que esta afec- ción no consiste mas que en un esceso de nu- trición del órgano, en una exageración de su testura y de sus funciones fisiológicas. Por eso dice Bouillaud, que solo en casos escepciona- les se oye un ligero ruido de soplo, y durante los accesos de palpitación. Sin embargo, Pior- ry ha encontrado este mismo ruido junto con el de escofina y con el de timbre músico ; pe- to dice que no era constante. Puede sospechar- se la existencia de una complicación, cuando el ruido se hace sentir de un modo continuo en un individuo afectado de hipertrofía. Sin embargo , Chornel cree «que es infundada la opinión de que el ruido de fuelle corresponde esclusivamente á la estrechez de las válvulas, pues un gran número de autopsias le ha de- mostrado que podia también ser producido por la hipertrofia sin estrechez» (art. coeur (hiper- trophic du), en el Dict. de med., 2.a edición, p. 295). Andral ha sacado las mismas conclu- siones (Clin, med., 1.111); de modo quepueden hoy considerarse posibles los ruidos anorma- les, aunque no haya mas que una simple hi- pertrofía. »La auscultación suele revelar un ruido anormal, que Laennec designa con el nombre de crepitación metálica , y que Filhos propone llamar con el de aurícnlo-melática (Diss. inaug , núm. 132, p. 14 ; 1835). Este ruido dependeré la percusión del corazón contra las paredes del estómago ó de los intestinos, dis- tendidos por gases ó por la mezcla de estos con líquidos. Nosotros hemos tenido ocasión de oír- lo en un enfermo de la clínica de Rostan. Tam- bién se presenta cuando la punta del corazón choca con fuerza contra la pared torácica (Boui- llaud, obr. cit, t. I, p. 193). »Bara vez se manifiesta dolor en las hiper- 308 HIPERTROFÍA DFL CORA70N. trofías; algunos enfermos se quejan de una in- comodidad, ó de uua sensación permanente de peso hacia Ij región precordial ó epigástrica. Síntomas de ¡a hipertrofía sacados del exa- men de los donas órganos. — «El pulso es co- munmente fuerte, vibrátil y regular; los lati- dos del corazón se trasmiten hasta las arterias del cuello y las hacen latir con fuerza (Senac). Está el rostro encendido, muy prominentes las arterias que se distribuyen en él, y los ojos ani- mados y brillantes. Existe una disposición pro- nunciada á las congestiones, á la apoplegia ce- rebral y pulmonal, y sobre todo á las hemorra- gias por las diferentes mucosas, en virtud déla energía con que es impelida la sangre de los órganos. - «Todos los autores antiguos que han escrito sobre esta afección, colocan entre sus sínto- mas las hidropesías y las hemorragias pasivas, la coloración violada de los tegumentos, las congestiones venosas de la mucosa pulmonal é intestinal, la disnea y la sofocación. «Estos signos , dice Bouillaud, denotan con evidencia un obstáculo vital ó mecánico á la circulación; siendo imposible referirlos simplemente á un aneurisma activo ó á una simple hipertrofía.» Sin dejar de convenir con Bouillaud , en que la afección de los anillos valvulares y de los orifi- cios es la causa mas común de estos acciden- tes , no podemos menos de admitir que la dis- nea , la ortopnea , las congestiones sanguíneas y las colecciones serosas , pueden depender de una simple dilatación del corazón, y particu- larmente de la del lado derecho. Esta opinión, que es la de Andral y otros muchos médicos, se apoya en hechos bien observados. Enume- rando en el orden de su frecuencia las altera- ciones aisladas que coinciden con las conges- tiones serosas, cita Andral la dilatación de la cavidad del ventrículo derecho con hipertro- fía de sus paredes , esta misma clase de lesión en la aurícula , y por último, la hipertrofia pu- ra y simple, del ventrículo izquierdo , sin que en ninguno de éstos casos haya obstáculo eu los orificios (Clin. med. , t. III, p. 119 y 120, 2.a edic.) Ademas este mismo médico ha visto coincidir la hidropesía general con la estincion casi completa de la cavidad del ventrículo de- recho, «sin que las paredes de este ventrículo estuviesen hipertrofiadas ni ofreciese el resto del corazón la menor señal de alteración orgá- nica (Obr. cit., p. 121). Puede, pues, afir- marse que los síntomas de que hablamos no corresponden solamente á los casos de hiper- trofia con estrechez de los orificios, sino tam- bién á dicha enfermedad cuando se halla exen- ta de toda complicación. Concíbese que no sien- do la misma la cantidad de sangre que envía el corazón á los pulmones en el estado enfermo que en el sano , debe resultar de aqui una mo- dificación profunda , no solo en la función res- piratoria , sino sucesivamente en la de los de- mas órganos. ¿Cómo no habia de influir en la espiración, en la circulación capilar y general, y en los movimientos de absorción y de exha- lación el aumento de energía y volumen de!co- razón? Sin que tratemos de absolver á los an- tiguos de la confusión que introdujeron en la sintomatologia de la hipersarcosis^ creemos sin embargo que los síntomas que acabamos de mencionar, se han escluido sin razón del nú- mero de los que revelan la hipertrofía. » La circulación venosa es en general li- bre. La hinchazón de las venas yugulares, con- siderada por Lancisi, Senac y la mayor parte de los autores que los han seguido, como signo de los aneurismas de las cavidades derechas, depende, según otros, de un modo constante, de obstáculos á la circulación. Algunos sostie- nen que en los casos en que se manifiesta el pulso venoso, sin otra causa aparente que una simple hipertrofía de los ventrículos ó de las aurículas, sin ninguna estrechez, es porque cierran las válvulas de un modo incompleto los orificios de comunicación; de modo que la san- gre , á causa de esta insuficiencia , refluye en las aurículas y en las venas. Ahora bien , si se niega que el reflujo de la sangre en las yugu- lares sea un síntoma de hipertrofía , tampoco podrán considerarse como efecto de esta enfer- medad las congestiones serosas, puesto que no pueden sobrevenir en tal caso, sino por el obs- táculo que esperimenta la circulación venosa. Cuando se verifican estas congestiones, es ne- cesario , según ciertos autores, buscar su orí- gen en alguna estrechez con insuficiencia. Pe- ro ¿cómo puede ponerse de acuerdo esta opi- nión con los hechos contrarios? ¿No declara Andral que ha encontrado las congestiones se- rosas, 1.° en casos de dilatación de la cavidad del ventrículo derecho con, hipertrofía de sus paredes, y 2.° en casos de hipertrofía del ven- trículo y de la aurícula del mismo lado ( Clin. med., i. III, pág. 319,3.a edic. )? ¿Y no ase- gura en otro lugar que ha visto á las mismas hidropesías acompañadas, 3.° de aumento de volumen del ventrículo y de la aurícula iz- quierda , sin obstáculo en los orificios ; 4.° de simple hipertrofía de las paredes del ventrículo izquierdo, sin obstáculo en la embocadura ar- terial (loe cit., p. 123)? Últimamente, An- dral considera como causa de las infiltraciones serosas , la hipertrofía simultánea de los dos lados del corazón. La producción de las con- gestiones serosas, que se efectúan en tales cir- cunstancias, se esplica fácilmente por la es- tancación de la sangre que no puede menos de sobrevenir. Cuando una cavidad es mas peque- ña que en el estado normal (hipertrofía concén- trica), ó cuando sus paredes adelgazadas no tienen bastante fuerza para desempeñar con- venientemente su función (dilatación con adel- gazamiento), el líquido deja de circular con la debida libertad , y dilata las venas que desem- bocan en las aurículas. El reflujo á las yugu- lares y la plenitud de estas , pueden ser por lo tanto independientes de la enfermedad de los orificios, y servir para anunciar la hipertrofia. HIPERTROFOk'IA DEL i.olUZON. 309 Si están cambiadas las condiciones materiales y mecánicas del órgano., ¿por qué no lo estarán también las funciones que desempeña como todo el sistema circulatorio? ¿Existe algún síntoma que pueda revelar al médico la forma de la hipertrofía? ¿Puede éste asegurar si es concéntrica, escéntrica ó simple? Aunque en este punto es difícil llegar á formar un diagnóstico seguro , servirán, no obstante, para dirigir al médico las observacio- nes siguientes. En la hipertrofia simple y en la concéntrica no está aumentado de un modo sen- sible el sonido á macizo; es enérgico el impul- so, pero limitado á una corta estension de la re- gión precordial ; el ruido es sordo y como aho- gado , cuyo último carácter corresponde sobre todo á la hipertrofia concéntrica. Los latidos del corazón se oyen á muy corta distancia ; si se aplica la mano ó el oido á la región precor- dial , son rechazadas con mucha fuerza; el pul- so es mas fuerte, duro y vibrátil que en la hi- pertrofia escéntrica. En esta se encuentran to- dos los signos que hemos indicado al tratar de la hipertrofia en general, como son : 1.° el so- nido á macizo que se estíende una ó dos pul- gadas mas que en el estado normal ; 2." la ar- queadura ; 3.° la violencia de los latidos, que se asemejan á los chasquidos de los pistones ó á martillazos ; 4.° su estension, pues se los oye en todos los puntos del pecho; 5.° la inten- sidad del ruido, que es mas fuerte y sonoro, y que á veces se acerca mucho al tañido metá- lico. »Síntomas que pueden servir para desig- nar la cavidad en que tiene su asiento la hi- pertrofia.—Corvisart decia, que no hay signos ciertos para caracterizar las afecciones de las diferentes cavidades del corazón distinguién- dolas entre sí, y esta opinión puede sostenerse hoy á pesar de las numerosas investigaciones que se han hecho desde que aquel profesor es- cribió su Tratado de las enfermedades del co- razón. Pero, aun admitiendo que existan algu- nos signos capaces de hacer sospechar al médi- co la existencia de una hipertrofia en cualquie- ra de ambos ventrículos, no sucede lo mismo cuando se trata de discernir esta alteración en las aurículas ; pues entonces es imposible el diagnóstico en el estado actual de la ciencia, según los profesores mas consumados eu el estudio de las afecciones del corazón. A. «Hipertrofia del ventrículo izquierdo. —Laennec tenia por síntomas de esta afección: un pulso fuerte y desarrollado ; impulso del corazón bastante enérgico para dejarse perci- bir con la mano aplicada á la región precor- dial, y aun para hacerse sentir del mismo en- fermo; movimientos impresos á la pared torá- cica, apreciables á la simple vista (Rertin); fal- ta completa ó disminución de sonoridad en los latidos , y aumento del sonido á macizo ; la contracción del ventrículo mas sorda y prolon- gada que en el oslado normal , y perceptible especialmente entre los cartílagos de la quinta y sesta costillas esternales. Los latidos solóse oyen en uua corta estension , entre los cartíla- gos de la sesta y sétima costillas, ó debajo de las clavículas cuando la hipertrofia es simple ó concéntrica ; por el contrario, se oyen debajo de las clavículas, en los costados, y aun hasta cierto punto en la parte izquierda de la espal- da, cuando la hipertrofía es escéntrica. A este último signo anadia Corvisart un pulso frecuen- te, fuerte, duro, vibrátil y difícil de atajar. El pulso es regular, y sin intermitencia , los individuos se hallan predispuestos á las hemor- ragias cerebrales (V. Apoplejía cerebral en- tre las enfermedades del sistema nervioso)* Estos síntomas, acerca de los cuales volvere- mos á hablar , constituyen el cuadro completo de las manifestaciones esteriores propias de la hipertrofia; en este punto han añadido muy po- co los trabajos de los modernos á las obser- vaciones de Corvisart, Laennec y Bertin. «Laennec considera el ruido que se produ- ce en la parte inferior del esternón, como cor- respondiente á las cavidades derechas ; y el que se percibe entre los cartílagos de las cos- tillas (5.a y 6a) colno propio de las izquierdas. Bouillaud, después de numerosas investigacio- nes, encontró que el ruido sordo tie'ne su má- ximum de intensidad en la parte inferior y un poco esterior del pecho, en el punto corres- pondiente al orificio aurículo-ventricular iz- quierdo , y el ruido claro inmediatamente por encima y por dentro de la tetilla , enfrente de las válvulas sigmoideas. Este autor no se atre- ve á afirmar que el ruido claro sea el de las cavidades derechas , y el sordo el de las iz- quierdas. Cualquiera que sea el asiento de es- tos ruidos, todos se hallan de acuerdo en con- siderar el aumento y la estension de intensi- dad del ruido sordo como propio de la hiper- trofía del ventrículo izquierdo, cuando se le oye con mucha fuerza en la parte inferior y esterior de la tetilla, principalmente en la re- gión de la quinta, sesta, sétima y aun octava costillas; cuando los enfermos tienen el pulso fuerte , tenso , vibrátil , el rostro encendido y colorado por la sangre arterial, y cuando sien- ten llamaradas de calor de vez. en cuando, vér- tigos, una cefalalgia habitual y demás síntomas de las congestiones cerebrales ó de la appple- jía: en estos casos también se manifiestan epis- taxis. El pulso es fuerte y regular , en los ca- sos de hipertrofía escéntrica; á veces es peque- ño y está como contraído, aunque resistente, en la hipertrofía concéntrica , y aun en ciertos casos es muy débil (Bouillaud). Ya habia hecho Bostan esta observación en algunas hiper- trofias. B. ^Hipertrofia del ventrículo derecho.— En esta enfermedad se oye mas particularmen- te los latidos del corazón, y se encuentra un sonido á macizo mas estenso que en el estado normal , debajo de la "parte inferior del ester- nón. Corvisart hacia poco caso de esta última circunstancia, á la cual dan mucho valer los 310 íiiriiuihuí ía semeyólogos actuales. Los signos que él con- sideraba como ciertos son : una sofocación mas intensa que en la hipertrofia del ventrículo iz- quierdo y el color violado del rostro. Sin em- bargo , añade en otro lugar que si el ventrícu- lo izquierdo adquiere un volumen enorme, y el derecho está como engastado en su interior, pueden atribuirse á este los latidos que cor responden al primero, que seha hecho «interior, y se halla situado detrás del esternón, en el lugar que ocupan comunmente las cavidades derechas. La falta de reflujo de la sangre en las yugulares, es entonces, según Laennec, el único figno que puede preservarnos de er- ror. Pero en la actualidad se sabe que este si<í- no pertenece especialmente á la existencia de una estrechez ó insuficiencia de las válvulas. De todos modos es difícil establecer el diag- nóstico du la hipertrofia aislada del ventrículo derecho , guiándose por el lugar en que se oyen mas distintamente los latidos del corazón. La robustez del individuo , las variaciones de intensidad que sufre en cada uno la contrac- ción de los ventrículos, rodean el diagnóstico de estraordinaria incertidumbre. Sin embargo, pudiera utilizarse el medio siguiente, indicado por Laeiinrc en una nota de su obra, donde dice que en ciertos casos, en los puntos del pe- cho mas distantes del corazón solo se oye el ruido de un lado , lo cual es fácil de compro- bar cuando los ruidos de ambos son entera- mente diferentes. No pretendemos nosotros que se puedan distinguir los ruidos del cora- zón derecho de los del izquierdo en el estado normal; pero creemos que pueden aplicarse á la hipertrofia las ingeniosas observaciones he- chas por Littré, cuando trata de dar al pasage de Laennec que acabamos de citar , cierto va- lor en el diagnóstico de las enfermedades del corazón (art coeur , alterations des anneaux- el des vale da, p. 333). Eu efecto , habiendo observado Rayer que el punto en que mejor so oye el corazón derecho sano ,' cuando está en- fermo el izquierdo, es la región epigástrica, y que por el contrario en el costado izquierdo es donde deben buscárselos latidos del corazón lie este lado cuando está enfermo el derecho (Lit- tré, loe cit), se podría tal vez por medio de un tonteo, que fácilmente se aprende, fijar el lado del corazón en que tiene su asiento la hi- pertrofia , estudiando comparativamente los ruidos de esta viscera. Este modo de esplora- cion nos ha suministrado alguna luz en ciertos casos. En efecto, admitiendo la teoría qué re- fiere los ruidos del corazón al juego de la? válvulas, se concibe que deben existir grandes diferencias en la intensidad del sonido, según que hayan ó no conservado su grueso normal las paredes al través de las cuales se trasmite. En muchos casosdehipertrofía del ventrículo iz- quierdo, nos ha parecido.que, aplicando el oido sobre la región epigástrica ó hacia el lado de- reeli-i. a' > ¡a.i poro uia- ó menos con su timbre normal los ruidos del corazón ; mientras que del corazón. pn la región precordial, debajo de la tetilla iz- quierda y en todo este lado, el sisto'e del ven- trículo iba acompañado de un ruido sordo y ahogado. Este ruido seria claro y al mismo tiempo muy intenso, si estuviese hipertrofiado el ventrículo derecho. Por lo demás debemos confesar que se necesita cierto hábito para des- cubrir las diferencias que existen en la intensi- dad del ruido. «Según Piorry , se puede apreciar la fuerza de los latidos del ventrículo derecho, haciendo relajar los músculos del vientre, é introducien- do profundamente la mano en la. región epi- gástrica. Este médico considera como un signo propio para establecer el diagnóstico de esta hipertrofia.«la prolongación de los ruidos sor- dos que se observan en el lado derecho, la dis- tensión ó reflujo de la sangre por las yugula- res , la frecuencia de las ingiirjitacjoues san- guíneas del pulmón . 'a. hemorragia de esle ór- gano, una disnea estremada , que llega casi á convertirse en sofocación , la existencia de una dificultad habitual en la circulación pulmonal, ó la presencia ordinaria de un líquido en los br&nquiosw (loe cit., p. 185). «Lancisi , Laennec y otros muchos médi- cos enumeran entre los síntomas de la hiper- trofia del ventrículo derecho, la hinchazón de las venas yugurares esternas, acompañada de pulsaciones análogas, é isócronas ó no, á las de las arterias. La disnea , la dificultad suma de respirar y el color violado del rostro son , se- gún algunos autores, síntomas que pertenecen ala hipertrofía , aun cuando no exlst-i'ningiin obstáculo á la circulación venosa. Bouillaud no considera Como síntoma de esta afección el reflujo de la sangre en las venas. «Se ha dicho, repite este autor , siguiendo á Lancisi, que los latidos, la fluctuación de las venas yugulares, y aun su simple dilatación , eran un signo de aneurisma , activo ó pasivo del ventrículo y de la aurícula del lado derecho.... Bástenos notar que el pulso venoso no es una condición necesaria de la hipertrofia del ventrículo de este lado, y que, si existe frecuentemente con ella, es porque entonces el orificio aurfeulo-ventri- cular no está cerrado exactamente durante el sístole , ya en razón de su mucha dilatación, ó ya en virtud de una lesión cualquiera, que de- termine la insuficiencia de la válvula tricúspi- de» (obr. cit. , t- II, p 4i8).» «Burns habla de la hemotisis como de \\\\ accidente muy común en el aneurisma del ventrículo derecho. Bouillaud no cree que se pueda admitir como una cosa demostrada la influencia del ventrículo derecho en Ja pro- ducción de la apoplejía pulmonar ó do las he- morragias de la mucosa respiratoria. Solo ob- servó tres casos de apoplejía verdadera, acae- cida en individuos aneurismáticos. Corvisart creia, que debía modificarse la circulación del pulmón, y que si pudiera esplorarse el pulso de la arteria pulmonal, se le encontraría fuer- te y vibrátil, como lo es el dé las arterías de IllI'tUlROli.v DLL LUUAZON. olí los miembros y de la cabeza, en la hipertrofia de las cavidades izquierdas. Difícilmente pue- de dejarse de admitir con los médicos que hemos citado anteriormente , que el pulmón y la función de la hematosis han de modificarse de un modo notable bajo la influencia de. la hi- persarcosis del corazón derecho. La acción morbosa del izquierdo sobre la circulación ge- neral y capilar es un hecho comprobado por los fenómenos morbosos; ¿por qué, pues , no ha de suceder lo mismo en el corazón derecho? La dificultad habitual de la respiración, las di- versas formas de disnea , la disposición al in- farto pulmonal , etc. , son accidentes á nues- tro ver mas frecuentes en la hipertrofia del la- do derecho que en la del izquierdo. Hipertrofia de las aurículas.—«Hemos di- cho, al esponer las alteraciones cadavéricas, que la hipertrofía de las aurículas era una en- fermedad rara, comparada con la de los ventrí- culos. Por lo común se encuentra esta afección complicada con una hipertrofía ventricular, y muy pocas veces se la observa cuando están en su estado natural las olr.ts cavidades. Las historias de hipertrofía considerable de las au- rículas que refieren los autores antiguos , no pueden admitirse sin mucha reserva , pues casi siempre se engañaban sobre la verdadera na- turaleza de la alteración , y confundían con ella la distensión de las aurículas, qué se efec- túa con la mayor facilidad (V. alter. cada- véricas). «Corvisart y Laennec no distinguen los sig- nos de la dilatación de las aurículas de los que resultan de la dilatación ventricular, que coe- xiste casi siempre con aquella. Sin embargo, Laennec cree que se debe atribuir á la hiper- trofia de las aurículas un ruido de fuelle, mas ó menos sordo, que reemplaza al ruido claro. y añade que, en el estado natural, aplicando el cilindro en la parte superior del esternón , de- bajo de lasclavículas ó sobre las costillas, cuan- do las aurículas están sanas se oye un ruido muy claro, el cual es, por el contrario, oscu- ro y apenas perceptible, cuando están hiper- trofiadas. Estos fenómenos no tienen el valor que les concedía Laennec, especialmente el ruido de fuelle, que corresponde casi siempre á una alteración de los orificios. Verdad es que estos determinan casi siempre el aneurisma de las aurículas. En una palabra, en el estado ac- tual de la ciencia , es menester confesar que solo pueden hacerse suposiciones acerca de la existencia de la hipersarcosis auricular, la cual es hasta cierto punto probable cuando se ob- servan los síntomas de la hipertrofía de los ven- trículos , pues se complica con ella en el ma- yor número de casos. ^iP^ede existir la hipertrofía de una ó mu- chas cavidades , al mismo tiempo que la dila- tación aneurismática de otra. En estos casos se observan l>s fenómenos complejos de ambas enfermedades, como manifestaremos al trazar la historia de la dilatación (V. tstacriferniedad\ Curso de la enfermedad.—«Bouillaud establece como regla general que la hipertrofia del tejido muscular del corazón siempre se efectúa de un modo lento y graduado. Sin em- bargo , su obra contiene dos observaciones, en las cuales pareció desarrollarse en el espacio de tres semanas á un mes ; pero estos d«'S he- chos no le parecen suficientes para probar la existencia de la forma aguda de la enfermedad- Por consiguiente, se puede admitir que su curso casi siempre es lento, cuando está exenta de to- da complicación. Como todas las irritaciones nutritivas en general , se halla sometida á un sinnúmero de influencias, que pueden retardar ó acelerar su desarrollo, como la edad, la constitución del individuo y el tratamiento á que ha estado sujeto. Seria fácil incurrir en er- ror, si se pretendiese fijar el tiempo que ha tar- dado en desarrollarse una hipertrofía, aten- diendo sofo al volumen y grueso de las pa- redes. Especies y variedades. — «Corvisart fué de los primeros que establecieron una distin- ción, que ha reinado en la ciencia hasta los es- critos de Bertin. Bajo el nombre de aneurisma del corazón.reconocía dos especies de dilata- ción preternatural. La primera, que es el aneu- risma activo, consistía en una dilatación del co- razón con engrosamiento de sus paredes y au- mento de su acción contráctil. En el aneurisma pasivo habia también dilatación, pero con adel- gazamientodelasparedesy disminución de fuer- za en la acción del órgano. El aneurisma activo compréndelas tres especies de hipertrofía que llevamos descritas; el pasivo no es otra cosa que Ja dilatación aneurismática del corazón de que hablaremos mas adelante. La gran división admitida por Corvisart ha sido fecunda en de- ducciones prácticas respecto de las enfermeda- des del corazón , y es preciso reconocer que ha ejercido una grande influencia'en los traba- jos emprendidos ulteriormente. Solo debere- mos observar , qué no comprende todas las hipertrofias señaladas por Bertin en las memo- rias que publicó sucesivamente desde 1811, y que dá una idea falsa de esta enfermedad, por- que tiende á establecer que siempre que existe semejante estado patológico , hay aumento de las cavidades (aneurisma). >;Somos deudores á Berlín de la distinción de las hipersarcosis del corazón en tres es- pecies: J,° la hipertrofia simple ; 2.° la hi- pertrofia escéntrica ó aneurismática ; 3.* la hipertrofia concéntrica: ya hemos establecido al principio de este artículo sus diferentes caracteres. Tienen mucha importancia los es- critos de Bertin , por haber demostrado que las paredes del corazón pueden engrosarse sin (pie resulte necesariamente la dilatación de las cavidades; punto sobre el cual solo se te- man ideas muy incompleta^ Insta que apare- ció su primera memoria. Consiguió especial- mente demostrar, que el corazón se engruesa dilatándose ó sin dilatarle ; que el cogrosa- 312 miento dé las paredes puede ir acompañado de un aumento ó de una alteración de la nutri- ci n;que la denominación de aneurisma es falsa cuando se aplica á la hipertrofia concén- trica y simple; que las hipertrofias no son di- lataciones activas, y que se las debe distinguir por sus caracteres anatómicos y no por sus sín- tomas , que son variables. «Bertin distingue también tres especies de dilataciones del corazón: 1.° la aneurismática ó dilatación con engrosamiento; 2.° la dilata- ción con adelgazamiento (aneurisma pasivo de Corvisart); 3.°"la dilatación simple con con- servación del grueso natural. Ademas recono- ce la dilatación mista, en la cual las paredes de la cavidad están engrosadas en algunos puntos, adelgazadas en otros, y de grosor na- tural en los demás (Des malad. du cexur, pá- gina 368). «Laennec describe en otros tantos capítu- los separados: 1.° la hipertrofia del corazón, que define del modo siguiente: un engrosa- miento de la sustancia muscular sin aumento proporcional de las cavidades (hipertrofia sim- ple de Bertin); 2.° la dilatación de los ventrí- culos (ensanche de las cavidades con adelgaza- miento de las paredes); 3.° la dilatación con hi- pertrofia. Nuestro artículo solo compréndelas hipertrofias propiamente dichas , ó en otros términos , toda clase de aumento en el grueso normal del corazón. Cualquiera que sea el es- tado de las cavidades , no está subordinado á la hipertrofía , y es una circunstancia inde- pendiente hasta cierto punto de ella, pues sa- bido es que el corazón , como todos los recep- táculos membranosos de la economía, puede hipertrofiarse, sin que por eso se aumenten sus cavidades. Fácil es concebir que adquieran los tejidos mayor grueso, y que la cavidad perma- nezca con corta diferencia la misma : tal su- cede con efe.cto en la hipertrofía simple. Es menester no equivocarse ni dejarse seducir por la ilusión que produce el engrosamiento de las paredes de una cavidad, cambiando su relación con esta última. Las formas de hipertrofia ad- mitidas por Laennec no están separadas con tanta claridad como en la clasificación de Ber- tin , y tienen ademas el inconveniente de reu- nir en una misma descripción la dilatación y la hipertrofia , de donde resulta cierta confusión en la esposicion de los síntomas. «Hay otra distinción que á nuestro modo de ver tiene grande importancia , y es la que se funda en la causa misma que dio origen á la hipertrofía. Es la hipertrofia primitiva, cuan- do se desarrolla bajóla influencia de uua irri- tacionnulritiva, y de todas las causasqueobran directamente sobre la sustancia carnosa ; la hipertrofia consecutiva aparece como una con- secuencia frecuente de las diversas enferme- dades de las válvulas y de los orificios, de su estrechez y de su insuficiencia, ocasionadas por induraciones cartilaginosas ó huesosas, y por las vegetaciones que suelen tener su asiento HlPERTBOKÍA DEL CORAZÓN. en ellos. Esta distinción de dos especies de hi- pertrofia tiene la ventaja de recordar al practi- co el modo cómo se desarrolla la afección y las bases del tratamiento con que se la debe com- halir* .ii- » tt «Las complicaciones de la hipertrofia son todas las enfermedades del corazón, la endo- carditis , las osificaciones, las induraciones, lai deformidades de todo género que afectan a las válvulas , la pericarditis y el enfisema pulmo- nal. Estas lesiones son por lo común la causa, y por consiguiente la complicación esencial de la hipertrofía. Toda vez que esta se encuentre bien caracterizada, se puede establecer un pro- nóstico funesto, fundándose en la incurabilidad ordinaria de la afección, y en la imposibilidad que hay de hacerla retrogradar y aun de impe- dirla que progrese. Los rarísimos ejemplos que existen de curación no pueden disminuir en lo mas mínimo la gravedad del pronóstico. Diagnóstico.—«Las enfermedades del co- corazon que pueden simular la hipertrofía son: la dilatación con adelgazamiento , las palpita- ciones nerviosas , la congestión sanguínea del corazón , el derrame pericardiaco , las enfer- medades de las válvulas, el aneurisma de la aorta, el derrame pleurítico y el enfisema pul- monal. Dilatación. -— «En la dilatación con adel- gazamiento ( aneurisma pasivo ), aunque el sonido á macizo ocupa una gran parte de la región precordial , como en la hipertrofia , es débil el impulso, especialmente cuando se le compara con el grado d¥l sonido oscuro y con la^stension de los latidos, que son muy con- siderables. Al mismo tiempo los ruidos del co- razón son mas claros y sonoros, y se dejan percibir en una estension mayor; el pulso es poco resistente, las congestiones venosas y la infiltración mas marcadas y generales, presen- tándose en una época mas inmediata á la inva- sión que en los casos de hipertrofía ; las palpi- taciones son mas frecuentes, asi como la irre- gularidad é intermitencia de los latidos (Laen- nec). Si es cierto, como se ha asegurado en estos últimos tiempos, que la sangría hace dis- minuir dos ó tres pulgadas al corazón "dilatado, podria tenerse presente para el diagnóstico es- ta consideración , que nosotros- indicamos sin darle demasiada importancia. Palpitaciones.—«La energía de los latidos del corazón , la aparición de ruidos anorma- les , la disnea, las llamaradas de calor y la turgencia sanguínea, son síntomas que perte- necen igualmente á la hipertrofia y á las pal- pitaciones puramente nerviosas. Muchas veces se han cometido errores, tomando una dees- tas enfermedades por otra ; pero no incurrirá en ellos fácilmente el que recuerde, que en las palpitaciones que dependen de un desorden de la inervación los latidos del corazón , aunque muy fuertes, no presentan este carácter sino en ciertos momentos, á consecuencia de una emoción moral ó de otras causas capaces de hipertrofía del corazón. 313 influir en la circulación; que los ruidos de soplo, de diablo, ó de cualquiera otra natura- leza, no son constantes; que la percusión no revela ningún aumento de volumen, y por úl- timo , que los latidos del corazón y del pulso suelen á menudo desaparecer con los demás síntomas , lo cual escluyc toda idea de en- fermedad valvular. También servirá de regla la ausencia de los demás síntomas generales propios de la hipertrofia, como son las con- gestiones serosa ó sanguínea, etc.; últimamen- te , conviene mucho examinar en qué circuns- tancias sobrevienen los latidos cuya causa se trata de examinar. Si la constitución es ner- viosa, si el enfermo tiene pesadumbres y emo- ciones morales de toda especie , si se han prac- ticado emisiones sanguíneas abundantes, si existe un estado de plétora ó de clorosis , si el individuo está en la convalecencia de una enfermedad grave que ha exigido un trata- miento activo cuando aparecen los supuestos síntomas de hipertrofia , es muy probable que los accidentes sean puramente el resultado de una perversión de la inervación. Sin embargo, es preciso advertir, que las palpitaciones ner- viosas suelen dar'lugar á una hipersarcosis del corazón , por lo cual nunca debe el práctico perder de vista la transformación patológica que se puede efectuar de un momento á otro. «La congestión sanguínea del corazón pro- duce con mucha frecuencia un dolor obtuso en la región precordial, latidos, sofocación é in- comodidad en todo el pecho, y una tristeza é in- comodidad que no son habituales: esta conges- tión sobreviene por lo regular en individuos pletóricos ó atacados de una afección de los ór- ganos torácicos, y se combate con emisiones sanguíneas y con el tratamiento de la enferme- dad principal; de todos modos no se presenta con el aparato de síntomas propios de la hiper- trofía. fiEnfermedades de las válvulas. — Acom- pañan frecuentemente á la hipertrofia y provo- can su formación. No puede menos de admi- tirse la existencia de.esla complicación, cuando á los síntomas de la hipertrofia se unen los rui- dos de soplo, lima , sierra y escofina, la des- igualdad é intermitencia de los latidos, el re- flujo de la sangre en las venas, lis congestio- nes sanguíneas y serosas, una disnea conside- rable, la coloración violada de los (ejidos, la estension del sonido á macizo y la amplitud y fuerza de los latidos; por el contrario, la libre circulación de la sangre, la falta de todo ruido anormal, la regularidad , fuerza y desarrollo del pulso darán á conocerla hipertrofía simple, impidiendo confundirla con la afección de las válvulas. nHidropericardias. -El derrame de agua en el pericardio, ya á consecuencia de una flegmasia de este saco fibroso, ya como enfer- medad esencial, da lugar á algunos signos que, si no se prestase suficiente atención, pudieran equivocarse fácilmente con los de la hipertro- fia. El curso esencialmente lento y crónico de esta última lesión, la falta de todo dolor, el aumento de fuerza en los latidos del corazón, y la mayor intensidad de todos los síntomas, que anuncian una enfermedad prontamente mortal, serán suficientes para establecer el diagnóstico. No hablamos aqui de la pericarditis aguda, por- que son demasiado característicos sus síntomas locales, para dar lugar á error ni equivocación de ninguna especie. Y)Aneurisma de la aorta. — Sucede con mucha frecuencia que se toma por hipertrofía del corazón el aneurisma de la aorta. Cuando este último forma .prominencia al esterior es mas fácil el diagnóstico; pues entonces se en- cuentra un tumor mas ó menos prominente de- tras de las costillas y debajo de las clavículas, un fuerte impulso en estos diferentes puntos, ó detras del esternón y en el lado derecho del pecho , según el asiento del aneurisma , y un arrullo de gato bastante perceptible al tacto. Ademas de estos síntomas se observan otros que facilitan el diagnóstico aun cuando no haya tumor ni prominencia, si bien entonces son ma- yores las dificultades del caso; tal es la exis- tencia de dos centros de latidos , uno de los cuales corresponde á la región precordial, y el otro al sitio donde se encuentra el tumor. Ade- mas se observa también un ruido profundo, sor- do y repentino, que es menos pronunciado á me- dida que nos alejamos del punto situado enfren- te de la dilatación aneurismática y nos vamos acercando al corazón, y por el contrario es mas intenso junto á la clavícula izquierda , lo cual es una prueba de que no depende de una enfer- medad de aquella viscera. El ruido que acom- paña al diastole arterial se verifica al mismo tiempo que el primer ruido del corazón ; es simple, lo cual lo distingue suficientemente del doble ruido de aquella viscera , y se propaga á lo largo de la columna vertebral, donde es muy fuerte. El ruido que proviene de la di- latación aneurismática es con mucha frecuencia doble; si depende de una enfermedad del co- razón , será mas marcado á medida que masase acerque el oido á la región que ocupa este ór- gano; cuando tal no suceda debe sospecharse que tiene su origen en un aneurisma de la aorta. Muchas veces , en razón de las irregularidades que presenta la superficie de la arteria dilatada, existe un ruido de frote, de escofina ó de sierra; cuando la dilatación está limitada á la aorta as- cendente , el ruido, el impulso y el sacudi- miento vibratorios son mas pronunciados hacía la parte derecha del cuello, y el sonido toma un carácter sibilante ó de zumbido. «Como los derrames pleurlticos suelen em- pujar el corazón detrás del esternón y hasta el lado derecho, v dar origen a un sonido macizo muy considerable, pueden simular una hiper- trofia: solo seria de temer la existencia de esta enfermedad, cuando existiesen latidos fuertes y 'enérgicos detras del corazón y cu el lado dere- cho; pero la auscultación del pecho no tarda 31 V HII'ERH.oIÍA DEL COllA/o.\. en descubrir la causa délos latidos del corazón. »El enfisema pulmonal va acompañado muchas veces de una hipertrofia del corazón (Louis, Mcn. sur VEmphis. en las Mem. de la Soe med. (Tobservat) Un observador superfi- cial podria equivocar estas dos enfermedades; pero le será fácil evitar semejante error recor- dando, que la incomodidad y la disnea se re- fieren á una época mas remota que la afección del corazón, y aun traen muchas veces su ori- gen desde la primera infancia; que hay en to- do el pecho una sonoridad extranormal, la cual es mas sobresaliente debajo de las clavículas, al paso que la respiraciones muy débil. La gran sonoridad de la región precordial es un carácter diferencial escelente, por cuanto escluye la ¡dea de una hipertrofia. «La afección tuberculosa puede confundirse con una hipertrofía del corazón, ó por lo me- nos hacer creer que se halla complicada con esta última alteración. Es posible semejante error cuando los tubérculos, ya en su estado de crudeza , ya en sus diversos grados de re- blandecimiento, dan una densidad considera- ble al parenquima pulmonal; en cuyo caso, y sobre todo cuando la enfermedad ocupa el pul- món izquierdo, se oyen los latidos del corazón con una intensidad muy notable en todo aquel lado, en la parte anterior y posterior, debajo déla clavícula y én el costado derecho; ademas el inipulsoesfrecueutemente muy enérgico. Por último, para aumentar todavía ías dificultades del diagnóstico, puede suceder que el hígado, atacado de esa hipertrofia tan frecuente en la tisis pulmonal, se prolongue en la región epi- gástrica; en cuyo caso se perciben los latidos con la mano, y se oyen con tal fuerza, que ha- rían sospechar una hipertrofia del corazón á quien no estuviese suficientemente prevenido. Hemos tenido hace poco á la vista una enferma que á las dificultades precedentes agregaba otra: el estómago escirroso y adherido al colon y á otras porciones de los intestinos, se elevaba y deprimía alternativamente por los latidos de la aorta ventral. En todos estos casos no da la percusión suficiente luz para el diagnóstico, puesto que el sonido á macizo que se observa puede corresponder al pulmón y al corazón, pol- lo cual debe recurrirsé á los síntomas generales. Pero aun en estos hay muchas causas de error; los enfermos se quejan de una opresión que existía largo tiempo antes, y que se aumenta con el ejercicio violento y al subir cuestas y esca- leras: hay ademas infiltración de los miem- bros inferiores; síntomas todos que se presen- tan en I? tisis y en la hipersarcosis del corazón. Lo que en tales casos conviene hacer, es com- probar por la auscultación y la percusión los signos propios de la enfermedad de pecho, y co- mo en esta época son uluy marcados, fácilmente se podrá establecer el diagnóstico: lo mismo sucederá conla afección del hígado y del estóma- go , que se distinguen por síntomas muy dife- rentes de los que corresponden a la hipertrofia. «Calsas de la hipertrofia. — La endo- carditis, la arteritis y la pericarditis han sido consideradas como causas muy frecuentes (je hipertrofía. Admitiendo que la flegmasia de es- tas membranas tenga una influencia tan mar- cada sobre el desarrollo de esta afección , aun falta esplicar de qué modo la determina. ¿Será porque la sustancia carnosa participe de la ir- ritación que reside en la membrana interna y esterna del corazón , resultando de aquí una modificación morbosa en el movimiento nutri- tivo? ¿O bien dependerá de los obstáculos de diferente naturaleza que han desarrollado estas inflamaciones membranosas, y que se oponen á la libre circulación de la sangre en el cora- zón? En el primer caso la hipertrofía no seria mas, hasta cierto punto, que la ostensión del trabajo irritativo, que habría pasado de la mem- brana al tejido muscular. En el segundo po- dria también considerarse el aumento de nu- trición como un efecto remoto de la flegmasía de las membranas, cosa que por otra parte po- nen en duda gran número de autores; pero dependería mas particularmente del obstáculo mecánico que ocupa los orificios aurículo-ven- triculares ó ventrículo-arteriales. Detengámo- nos un momento sobre estas dos causas.patogé- nicas, y principiemos por la última cuyo me- canismo es fácil de comprender. «Si las válvulas sigmoideas de la aorta es- tan estrechadas , ó su abertura es mas peque- ña que en el estado ordinario á consecuencia de una enfermedad ó de una conformación con- génita , ó bien si el orificio es bastante ancho ó- insuficiente, como se dice, siempre resulta- rá un mismo efecto. No podiendo pasar con facilidad la sangre por el orificio arterial, 6 refluyendo á cada sístole del ventrículo , se distiende y se hipertrofia esta cavidad. Muy luego la estancación venosa , limitada al prin- cipio al ventrículo izquierdo , se estiende á la aurícula del mismo lado , al pulmón, y suce- sivamente á las cavidades derechas, que parti- cipan de la dilatación de las izquierdas, en cu- yo caso se hace general la hipertrofía : aunque el obstáculo ocupe otro orificio, los efectos se- rán iguales: siempre se dilatarán las cavidades situadas inmediatamente dotras del obstáculo. «No se puede esplicar del mismo modo la hipertrofía de una cavidad colocada delante de una coartación valvular. Legroux , que consi- dera la inflamación como causa de la hipertro- fía y de las demás enfermedades del corazón, se espresa acerca de esto en los términos si- guientes : « puesto que el aneurisma del cora- zón puede desarrollarse sin obstáculo respira- torio ; que detras de una estrechez valvular permanecen sanas una ó muchas cavidades, mientras que otra , tal vez la mas distante, su- fre la dilatación ; que detras de este obstáculo se dilata la cavidad , cuyas paredes son mas fuertes, mientras que resiste aquella que las tiene mas delgadas ; que una cavidad situa- da delante de un obstáculo su diluía eu lugar hipertrofía del corazón. 313 de estrecharse, y por último, que en el caso de adherencias generales del pericardio se halla el corazón unas veces atrofiado y otras sano; preeiso será admitir la existencia de una cau- sa activa para esplicar esta variedad de acción en las causas físicas.» Esta causa es en su sen- tir la inflamación (De Vinflamm. comme cau- se des affecl. organ. du cceur ; 2.° artículo que tiene por título: Quelle esl la pitissance des obs- taclcs círculatoires dans la production des affect du tissu charnu du coeur ? en el perió- dico VExperience). «En algunos casos, aunque muy raros, la hipertrofía se desarrolla manifiestamente bajo la influencia de la flegmasía, del endocardio ó del pericardio , aun cuando no haya uinguno de esos productos que se convierten en obstácu- los poderosos al paso del fluido circulatorio. «Las adherencias generales del pericardio tienen en la producción de los aneurismas un grado de acción que en la actualidad nadie po- ne en duda. Beau, en una memoria presenta- da al instituto (marzo, 1836), examina con cuidado la parte que pueden tener estas adhe- rencias en el desarrollo de los aneurismas, y acaba por considerarlas como causa frecuente de hipertrofia, y por concederlas un poder mu- cho mayor que á las estrecheces valvulares. «Hay otra causa que favorece, y que puede en ciertos casos provocar por sí sola la produc- ción de los aneurismas, y es la estrechez con- génita de la aorta y de la arteria pulmonal. Muchas veces la coartación de la aorta existe. solo en su origen, y á cierta distancia recobra esta arteria su calibre normal ; pero otras se estiem'e la coartación á todo el trayecto del vaso. Befiere Andral un caso en que se obser- vó uua estrechez de esta especie, tan graduarla, que la aorta no tenia en toda su porción torá- cica mas grosor que el que presenta cerca do su bifurcación , en li parte inferior de la co- lumna lumbar (Clin, med., t. IIÍ, pág. 6í, 3.a edic). «Laennec admite todavía aira causa congé- nita. «Muy pocos hombres , dice , nacen con órganos bien proporcionados y en un equilibrio perfecto, ya entre sí, ya entre sus diversas partes. Presentando el corazón de un gran nú- mero dV individuos un espesor mas considera- ble en uno ó en ambos lados, bastará la acción de alguna de las causas ocasionales que deter- minan una dificultad habitual en la circulación para producir una hipertrofía.» Corvisart atri- buía también mucha influencia en esta enfer- medad á cierta desproporción congénita que creía existir entre el volumen (M corazón vel diámetro de la aorta,(V! enfermedades del corazón en general). «Parece que en ciertas familias hay una disposición innata y hereditaria, favorable á la producción de fa hipertrofia. Lancisi y otros autores refieren varios casos de haber atacado esta enfermedad á todos los miembros de una misma familia durante tres ó cuatro genera- ciones. Se ha notado que los hombres que tie- nen muy activo el sistema circulatorio , ancho el pecho , los músculos desarrollados , la ca- beza sostenida por un cuello estrecho y corto, y que ademas presentan los atributos de un temperamento sanguíneo y atlético , se hallan mas espuestos que otros á contraer la enfer- medad. Dependerá esto de su constitución , ó mas Iúpii de las enfermedades á que la misma los predispone, como por ejemplo, las inflama- ciones de las visceras? Creemos que la frecuen- cia de las flegmasías pectorales, y las irritacio- nes del corazón, en semejantes individuos, con- tribuye á desarrollarla hipertrofia mucho mas que el temperamento de que están dotados. Hasta han pretendido algunos que los hombres flacos y secos , de gran susceptibilidad nervio- sa , y cuyo pecho es débil y prolongado, pade- cían esta afección con mas frecuencia que los demás. Debemos advertir que la hipertrofia con- secutiva se desarrolla mas á menudo én los vie- jos que en los adultos, en razón de las enferme- dades valvulares, y especialmente de lasindiira- qiones hupsosas y cartilaginosas situadas en los orificios. Ya dígímos que es menester no Con- fundir con la hipertrofía morbosa la que sobre- viene por los progresos de la edad, y como efecto de una nutrición que no se puede consi- derar como patológica . puesto que no va acom- pañada de ninguna perturbación apreciable. «Hay cierto número de aneurismas, qíié dependen de un simple desarreglo de la nutri- ción normal. Esta aberración de! movimiento nutritivo ha solido manifestarse en casos en que no existía ni estado inflamatorio agudo ó cró- nico dnl endocardio ó del pericardio, ni estre- chez ó insuficiencia de los orificios del cora/on, ni estrechez congénita de los vasos , ni obs- trucción de ninguna especie en ellos ni el pul- món : en tales casos no puede buscársela cau- sa del aneurisma en estas circunstancias me- cánicas. «Creyeron los antiguos, y aun todavía se cree con bastante generalidad, que el obstácu- lo que oponen al paso de la sangre al través del pulmón las diferentes enfermedades de esta viscera, y en particular tos tubérculos, son causas poderosas de hipertrofía. Ya hemos in- dicado los datos que en este punto se deben á Bizot , y que sirven para demostrar que el co- razón, lejos de aumentar de volumen, como creen Laennec , Bertin y Bouillaud , es por el contrario mas pequeño en los que sucumben á la afección tuberculosa. >»EI enfisema pulmonal favorece, según Louis, la producción de la hipertrofia del cora- zón. Ha encontrado esta enfermedad diez y seis veces en cuarenta y dos cadáveres (Recher- ch'cs sur Vcmphyseme pulr.wnaire en las Me- moires de la Societé medícale dobsercatión, pág. 18t). Profesiones. —«Las causas que ejercen so- bre el desarrollo de los aneurismas una influen- cia mas señalada son las que aceleran la circu- 316 HITERTROFIA DEL CORV/.ON. lacion ó retienen la sangre en las cavidades del corazón , á saber: el régimen estimulante , el uso de las bebidas alcohólicas y los movimien- tos musculares que exigen una contracción fuerte y sostenida de los músculos del tronco y de los miembros, como los que hacen los panaderos , los mozos de cordel y los que to- can instrumentos de viento ; el ejercicio pro- longado de los órganos de la voz , la declama- ción , el canto, etc. entran también en este número. Los sastres están , según Corvisart, tan espuestos al aneurisma , «que no es raro observar , aun en los mismos que no se hallan atacados de afecciones orgánicas del corazón bien caracterizadas, una ligera alteración en los fenómenos circulatorios.» Esto depende, según él, de la postura en que están de con- tinuo mientras trabajan , la cual, estorbando la circulación por la inflexión de la aorta y el ángulo que forman las arterias crurales é ilía- cas , ejerce una influencia funesta. Es cierta- mente muy estraño que un hombre de tan supe- rior talento y de juicio tan recto como Cor- visart , se detenga en consideraciones pura- mente teóricas, que aunque pudieran apoyarse en algunos hechos de su práctica , no han sido confirmadas después por la esperiencia. Los curtidores, los zurradores y las lavanderas, «encorvados sin cesar, y apoyados sobre una tabla que ejerce una compresión permanente en la aorta ventral , deben por las mismas causas estar frecuentemente espueslos al mis- mo género de afección.» Las observaciones que hemos hecho anteriormente se aplican también á estas profesiones ( V. enfermedades del co- razón en general). Sin embargo, hay otras cuyo ejercicio no deja de influir en la produc- ción de estas enfermedades. Generalmente se tienen por mas nocivas las que exijen grandes esfuerzos musculares, porque tienden á desar- rollar hipertrofias ú otras afecciones, produ- ciendo un aflujo de sangre hacia las cavidades, al mismo tiempo que les impiden desembara- zarse del fluido que las infarta. Legroux ha hecho algunas investigaciones sobre este punto de etiología , y ha encontrado que de noventa y una observaciones en que supo la profesión del individuo no estaban en mayoría las mas penosas , y que entre las pertenecientes á mu- jeres, si alguna predominaba, era la de costu- rera. Entre todas las observaciones reunidas por este autor ninguna hay relativa á las pro- fesiones que exijen un violento ejercicio pul- monal. De aqui infiere «que ninguna profesión puede mirarse como causa de estas enferme- dades, considerada bajo el punto de vista del ejercicio que exije de parte del órgano motor de la sangre; y que su acción etiológica está enteramente subordinada á las condiciones hi- giénicas que lleva consigo , y que son en ge- neral favorables al desarrollo de afecciones agu- das» (Mem. cit, pág. 211). Los resultados obtenidos por Legroux merecen examinarse con detención, aunque tememos que al inves- tigar las causas, le haya tal vez fascinado algún tanto la parte que puede tomar la inflamación en la producción de las enfermedades car- diacas. «La plétora, primitiva ó consecutiva á la desaparición de una hemorragia habitual, ó de una evacuación de humores, era tenida por loi médicos del último siglo como causa de la en- fermedad. El mismo Corvisart aconseja en el tratamiento del aneurisma que se procure lla- mar á su primitivo asiento el humor herpético, gotoso ó reumático, cuando se ha desviado ó trasladado desde un punto cualquiera de la economía al corazón ó sus dependencias. Tam- bién es de creer, aunque no se pueden dar razones evidentes para probarlo, que ciertos estados de la sangre deben concurrir á la producción del aneurisma. No debe olvidarse en la práctica la observación de los antiguos de que la plétora favorece el desarrollo de esta lesión. Edad. — «Hemos dicho que el corazón se hipertrofia á consecuencia de los progresos de la edad (Bizot); por consiguiente importa sa- ber si la hipertrofía que llamaremos morbosa, en oposición á la otra que puede considerarse como natural , sigue esta misma ley. El tra- bajo de Legroux contiene algunos elementos propios para resolver esta cuestión. Eu el cua- dro que ofrece , compuesto de ciento cuarenta casos, se vé que los aneurismas, enfermedad poco frecuente antes dé los treinta años, se au- mentan de repente y se mantienen casi en la misma proporción hasta los sesenta, desde cu- ya edad disminuyen , porque también dismi- nuyen los individuos (Mem. cit, pág. 212). Esta progresión morbosa, que está en rela- ción con la progresión física observada en la hipertrofía senil, es un fenómeno muy no- table. «En estos últimos tiempos ha considerado Larcher como una de las causas de hipertro- fía (Arch. gen. de med., abril, 1828, p. 521), la cual dependía en tal caso del obstáculo que opone al curso de la sangre hacíalos miembroi pelvianos, la ampliación del cuerpo de la ma- triz; pero la existencia de esta nueva causa de hipertrofía es por lo menos dudosa. «También se han colocado en el número de las causas que dan lugar á la hipertrofía, di- ficultando la circulación, las desviaciones de la columna vertebral, las gibosidades, y esas de- formidades del esternón, que se encuentran en los individuos raquíticos y escrofulosos. Las di- ferentes corvaduras del raquis y la estrechez del pecho, deben en efecto oponer un obstácu- lo á la circulación de la sangre en las cavidades del corazón ; pero este obstáculo es sin duda menor de lo que se ha creido , porque las vis- ceras se habitúan á él gradualmente. «De la enumeración que acabamos de ha- cer de las. causas del aneurisma, se deduce que no siempre debe atribuirse su desarrollo á la i irritación crónica de las membranas del eora- HIPERTROFÍA DEL CORAZÓN. 317 zon , ni á las diversas lesiones que de ella re- sultan; que en ciertos casos es difícil distinguir la parte respectiva que corresponde á la infla- mación y al obstáculo mecánico en la produc- ción de esta enfermedad ; que muchas veces este obstáculo representa al parecer el princi- pal papel; y parabra , de todos los síntomas que revelan el sufrimiento de las vias digesti- vas: en tales casos puede decirse que la digi- tal acelera la circulación y desarrolla la fiebre. También debe recordarse que en la dilatación con adelgazamiento, este remedio, lejos de aliviar al enfermo, agravaría su estado, porque disminuyendo el número y la intensidad de los movimientos del corazón , acarrearía infali- blemente una estancación sanguínea mas con- siderable. Últimamente, antes de administrar la digital, es preciso someter al enfermo al ré- gimen que debe seguir en todo el curso de su tratamiento , anotar con cuidado la fuerza, el número y la estension de los latidos del cora- zón, en una palabra, estudiar todas las cir- cunstancias que rodean al individuo, y que por sí solas imprimen cambios notables en la cir- culación. Colocándose en estas condiciones, el médico y el enfermo pueden estar seguros de sacar alguna ventaja con el uso de la di- gital. «Adnaim'stranse los polvos á la dosis de uno á seis granos al dia, procurando que estén recién preparados; pero generalmente se pre- fiere el extracto alcohólico, del cual se dan al dia de medio á tres granos. La tintura alcohó- lica, menos irritante que la etérea, se da á la dosis de seis á veinte golas en un vaso de tisa- na , ó eu una poción gomosa , hecha sedante con un jarabe opiado. Esta preparación nos ha parecido mas eficaz que las demás. Andral di- ce haber administrado con ventaja, ya por la boca, ó ya por el recto, una infusión de media á dracma y media de digital en dos vasos de agua hirviendo. En estos últimos tiempos la han hecho algunos penetrar en la economía, aplicándola sobre la piel desnuda de epidermis, para lo cual se emplean los polvos, ó mas bien el estrado; sus efectos son entonces muy rá- pidos , y ofrecen ademas la ventaja de no irri- tar el estómago. También es útil administra- da en lavativas, como acostumbra Andral. «Según varios autores de terapéutica, no se calma la circulación hasta que se observan algunos efectos tóxicos, como vértigos, cefalal- gia y náuseas. Pero puede asegurarse que en gran número de casos se efectúa este des- censo de acción, sin que precedan dichos fenó- menos. Muchas veces se disminuyen los latidos con gran rapidez , y aun en ciertas ocasiones; pocos momentos después de haber tomadola pri- mera dosis. No es raro observar que, al dia si- guiente de haber tomado el enfermo la primera dosis de digital, disminuyen los latidos desde ochenta á sesenta y ocho, reduciéndose des- pués progresivamente á cincuenta, cuarenta y seis y cuarenta. A veces descienden mas de la mitad , de modo que el pulso que daba noventa pulsaciones por minuto, se reduce á treinta ó á treinta y dos. No siempre son tan marcados estos resultados, y por lo regular duran muy poco tiempo. Se ve, por ejemplo, que en cier- tos casos no produce la digital masque una dis- minución de pocos grados; en otros, aunque ha sido rápida y muy notable esta disminución, solo dura algunos dias., haciéndose después in- sensible la economía á la acción del remedio. Cuando tal sucede, es preciso recurrir sucesiva- mente á las varias preparaciones de la digital, teniendo presente que una composición, mas dé- bil en apariencia que otra, suele producir, sin embargo , mejores efectos. Cuando se quie- re obtener buenos resultados de la adminis- tración de esta planta , debe prescribirse un régimen severo, pocos alimentos, bebidas emo- lientes y ligeramen-te sedantes ó diuréticas, y una quietud casi absoluta. «Asociase la digital con el opio ó con las sales de morfina, á fin de producir un efecto sedante sobre las fibras del corazón. Pero mas frecuentemente todavía se administran simul- táneamente los diuréticos, los escilílicos, las tisanas de polígala , de parielaria ó de grama, para combatir las complicaciones de cualquier género, especialmente las congestiones serosas, ya dependan de ja hipertrofia , ó ya tengau su HIPERTROFÍA origen en las varías alteraciones de las válvulas que dejamos indicadas. «Habian creido algunos por analogía que el iodo» cuya acción es tan eficaz para resolver las glándulas y los tejidos hipertrofiados , pro- duciría el mismo efecto en la hipersarcosis del corazón. Pero ningún hecho positivo ha venido a confirmar las esperanzas que se habían con- cebido. «Cuando se trata de curar una hipertrofia, es preciso determinar antes de todo si está exen- ta de complicación. En el caso de existir un obstáculo en los orificios aurículo-ventriculares ó arteriales, el tratamiento es el mismo que para la hipertrofía; pero no sucede asi cuando las aberturas dilatadas permiten á la sangre refluir hacia las cavidades descorazón. Según Littré, la hipertrofía se hace entonces saluda- ble : «este aumento de acción es un medio con servador, porque el reflujo de la sangre obliga al corazón á un trabajo mucho mayor, trabajo para el,cual no seria suficiente si no se aumen- tasen sus fuerzas. «Este médico cree que en semejante caso deben proscribirse las sangrías, los debilitantes, la digital y todo aquello que puede disminuir la fuerza de las contracciones del corazón (Matad, du caur. en gener., art. coeur, Dict. de med., 2.a edit.) «Naturaleza de la hipertrofía. — La teoría que sobre la formación de esta enfer- medad reinaba antes de Bichat, no estaba fundada en un conocimiento exacto de la tes- tura del corazón. Senac esplicaha las hipertro- fias diciendo, que la sangre acumulada en vir- tud de esfuerzos violentos, ó de cualquiera otra causa en las cavidades del órgano , obligaba á las de este á contraerse con energía para de- sembarazarse de ella ; esto* esfuerzos pro- ducían necesariamente la prolongación de las fibras musculares de los ventrículos; de modo que, como se deja inferir, la dilatación no era otra cosa que un simple efecto de la disten- sión de las fibras carnosas. Esta teoría mecá- nica reinó sin contradicción en la ciencia hasta el tiempo de Morgagni. Bichat, en su Anato- mía general (sislem. muscul. de la vid- org.), demostró que el corazón, como todos los mús- culos orgánicos, puede eslendersc y aumentar de grosor, verificándose entonces una espe- cie de nutrición, que , aunque anormal, pre- side al incremento de las fibras musculares. Morgagni había ya declarado muy espresanien- te, que la hipertrofia no depende de una alte- ración de los fluidos, como quería Lancisi, sino del incremento en fuerza y grosor de la sus- tancia muscular. Fácilmente se concibe el in- flujo que debió tener semejante doctrina sobre los trabajos ulteriores, contribuyendo á des- truir la falsa creencia que referia á la disten- sión el aumento de volumen. El examen alentó de la sustancia carnosa, la larga duración y el desarrollo poco rápido de la enfermedad, de- bían haber disipado este error mucho tiempo antes. Pero alucinados los antiguo» con la fre- DEL CORAZOíC. $19 cuencia de las alteraciones valvulares, y cre- yendo que las osificaciones, las estrecheces y todos los demás obstáculos al curso libre de la sangre debían acumular este fluido en las ca- vidades del corazón, y acabar por distenderlas, se obstinaron en no ver en la hipertrofía sino un efecto de la distensión. Esta doctrina sub- sistió hasta Morgagni y Bichat, y todavía se encuentra mueba parte de ella en los ¡lustra- dos trabajos de Corvisart (Essai sur les ma- lad. org.) «Este autor hace depender el estado pato- lógico, que designa con el nombre de aneuris- ma activo, de un obstáculo al movimiento pro- gresivo de la sangre, ó de alteraciones en el tejido del corazón. Partiendo de este punto de vista mecánico , creé que las fibras musculares deben estenderse y prolongarse, permaneciendo mas tiempo la sangre en las cavidades, donde su presencia escita contracciones enérgicas; y que entonces reciben mas sangre los capilares del corazón, se hipertrofía el tejido del órgano, y se aumenta la energía de su función. «¿No se observa á cada paso, dice, un desarrollo estraordinario de toda la musculatura en los mozos de cordel, y de los músculos de los bra- zos en los herreros, panaderos, etc.? El ejer- cicio y la irritación son las principales cansas que convierten al corazón en un centro de nu- trición mas activo, y fijan en él mayor cantidad de sustancia nutritiva.» A esta teoría pueden oponerse numerosas objeciones. La primera consiste en las observaciones que hay de hi- pertrofía sin lesión de las válvulas, pues en tal caso no existe la causa mecánica que debe- ría producirla. No ha distinguido Corvisart el simple aumento de nutrición de las paredes musculares, de las alteraciones masó menos profundas que puede presentar esta nutrición, como son el reblandecimiento y la induración; toda su atención se fijó, por una parte, en el aumento de espesor de las paredes y en su energía; y por otra en la debilidad y adelga- zamiento de estas mismas paredes: de aquí su división de los aneurismas en activos y pasivos. Ll primero es una dilatación del corazón con engrosamiento de las paredes y aumento de energía de la sustancia carnosa; el segundo es una dilatación con adelgazamiento de las pa- redes y debilidad de la fibra muscular, que se deja distender por la sangre. El aneurisma activo no es mas, como se deja conocer , que la reunión de la hipertrofia, de la dilatación y de un esceso de fuerza; el pasivo está ca- racterizado por la debilidad y adelgazamiento de las paredes carnosas con dilatación de las cavidades. Para esplicar el modo cómo se for- man, supone que en el aneurisma activo se aumenta la energía de la función y se prolon- gan las fibras musculares, pero al mismo tiem- po se engruesan, se hace mas activa su nu- trición y se aumenta su fuerza; y que en el pa- sivo , las paredes, distendidas mecánicamente por el líquido sanguínep, se adelgazan y 9e de- 320 HIPERTROFÍA DEL CORAZÓN. jan estirar, sin oponer la reacción viva que cor- responde al aneurisma activo. Compara la ca- vidad del corazón con el receptáculo urinario, cuando no tiene la fuerza suficiente para arro- jar el líquido escrementicio, y se dilata. Mas adelante haremos un examen crítico de la teo- ría emitida por Corvisart. «Bell considera el engrosamiento de las pa- redes del corazón anormalmente desarrolladas, como efecto de una flegmasía crónica, que de- termina el depósito de una linfa coagulable en el intersticio de las fibras musculares (Anato- mie, 1811). Testa emitió hacia la misma época opiniones casi semejantes (Delle malattie del cuore,L 111, pág. 279, Bolonia 1810-1811). «Bertin publicó por entonces muchas me- morias, en que sostuvo que la hipertrofía de las paredes puede ir acompañada de aumento ó al- teración de la nutrición; que el corazón puede engrosarse dilatándose ó sin dilatarse ; que el engrosamiento de sus paredes afecta tres for- mas, dos de las cuales habian sido desconoci- das antes de él, á saber: el aumento de vo- lumen del corazón sin ensanche de las cavida- des , y la disminución de estas causada por la hipertrofía; que la denominación de aneurisma no puede convenir á estas dos especies de afec- ción ; que si se ha aplicado semejante nombre al engrosamiento unido con la dilatación de las cavidades, ha sido en vista de las analogías que se habia creido hallar entre esta dilatación y la de las paredes arteriales; y , por último, que no puede llamarse la hipertrofia una dila- tación activa, porque está en ella profundamen- te modificada la energía de las paredes , y aun á veces muy debilitada por induraciones, re- blandecimientos y otras complicaciones. Últi- mamente Bertin quiso ademas, que la anatomía patológica sirviese de base á las divisiones de la hipertrofia, con dilatación de las paredes ó sin ella (Traite des mal. du cteur et des gros vaiss). «Kreysig dedujo de sus propias observacio- nes las mismas conclusiones que Bertin; pero, aunque este las publicó después que aquel, es indudable que no pudo copiarle cosa alguna. «Laennec tenia acerca de la hipertrofía las mismas ideas que Berlín ; pero no adoptó sus divisiones, aunque se encuentran implícita- mente contenidas en las diversas formas que estableció (V. Variedades de la hipertrofía). «La cuestión de la hipertrofía del corazón, examinada ya con tanta frecuencia por los mé- dicos, acaba todavía de ser objeto de las inves- tigaciones de un nuevo observador. Creyendo Legroux que la inflamación es la causa prime- ra que produce las lesiones orgánicas del co- razón , ha publicado algunas observaciones críticas, que en nuestro juicio merecen fijar la atención de los patólogos (De V inflam., com- me cause des affect. organ du cmur, en V Es- perience. Journ. de med. et de chir., publicado por Dezeimeris y Littré, núm. k, noviembre, 1$36). Esta opinión ha sido ya sostenida por muchos autores, y particularmente por Boui- llaud. Legroux establece una distinción entre la hipertrofia verdaderamente morbosa , deter- minada por uua sub-inflamacion desarrollada en el tejido celular, y la cutroíía, que no es otra cosa que el aumento de volumen favore- cido por el ejercicio, y que acompaña comun- mente al de los músculos esteriores (loe. cíta- lo , p. 83). Al paso que esta afección se halla caracterizada por un aumento de volumen que no escede de ciertos límites, por la dureza y una rubicundez mayor ó menor de la sustan- cia muscular , la hipertrofía , por el contrario, consiste en un aumento de volumen, que no tiene mas límites que los que llega á imponer- le la muerte; existiendo al mismo tiempo una alteración en la forma de las cavidades, diver- sos grados de coloración, y un estado variable de la fibra. «Las diferencias que separan la hipertrofia del corazón de la de los músculos, establecien- do por consiguiente una completa demarcación entre estos dos estados del organismo, son considerables. En primer lugar, la hipertrofía de los músculos no traspasa ciertos límites, y por grande que sea la actividad funcional, ne- cesita mucho tiempo para desarrollarla , cuyo hecho puede comprobarse en los artesanos, que ejercen su profesión por espacio de muchos años , y que muchas veces, á pesar de un tra- bajo asiduo , conservan su debilidad nativa. Por el contrario, la hipertrofía del corazón se desarrolla comparativamente en un espacio de tiempo muy corto , y llega á un volumen casi indefinido, sino sobreviene la muerte. En la hi- pertrofía normal son las fibras resistentes y firmes; en la morbosa son friables y están mu- chas veces reblandecidas ; el corazón alterado de este modo no participa de la atrofia de los demás órganos : los músculos enflaquecen co- mo las demás partes del cuerpo; el corazón, por el contrarío, puede desarrollarse aun cuan- do la atrofía ataque á las demás visceras. Fi- nalmente, la última diferencia consiste en que la hipertrofia de las fibras del corazón vá co- munmente acompañada de alguna alteración en su color y consistencia. Por lo tanto puede de- ducirse, que eii la hipertrofia hay, no solamente exageración, sino también perversión de la nu- trición. «Si preguntamos á Legroux la causa de la hipertrofía, nos responderá que no es, como suponía Corvisait, una simple exageración nu- tritiva, dimanadade un ejercicio violento y pro- longado de las paredes del corazón ; sino una sub-inflamacion, una irritación sub-inflama- toria, que sucede á unairritacion inflamatoria directa ó simpática, de que se encuentran se- ñales indelebles en alguna de las membranas del corazón (mem. cit., p. 8ít). «No añadiremos ninguna observación crí- tica á esta opinión, no porque nos parezca exen- ta de reparos, sino porque la creemos exacta- mente aplicable á cierto número de híperlro» hipertrofía fías. Sin embargo , está lejos de ser suscepti- ble de esplicar todos los hechos» (Monneret y Fleury, Compendium de med. prat., t. II, pág. 339 y sig.). ARTICULO XV. Reblandecimiento del corazo'n. Sinonimia.—Cardiomalacia (de mxpJix,co- razón , y ¿««A*».'?, blando) (Lobstein, Ana- tomie pat., t. II, p. 458). División.—Los autores admiten varías es- pecies. Laennec describe tres ; la primera se conoce en el color encarnado del corazón ; la segunda ofrece una decoloración muy marcada de toda su sustancia; la tercera vá acompaña- da de una palidez blanquizca. Bouillaud dis- tingue en el reblandecimiento inflamatorio dos variedades principales: el reblandecimiento en- carnado y el blanco ó ceniciento. También se halla dispuesto á reconocer otra tercera varie- dad con el nombre de reblandecimiento ama- rillo. * Caracteres anatómicos.— »EI reblande- cimiento se- reconoce en la flacidez del cora- zón, que está deprimido y aplanado; esta flaci- dez es tal que se puede arrollar el órgano, y torcerlo como un lienzo húmedo (Morgagni, Hunter, Gredíng y Littré); ademas se desgar- i ra su sustancia con la mayor facilidad. Esta disminución en la consistencia suele tener di- ferentes grados. A veces basta la simple pre- sión para desgarrar el corazón (Morgagni, De sedis et caus., carta XXI, §. XLIX; carta XXX, § XIV; 'carta XXXI, §. II y passim); Morand refiere*un caso en que por su propio peso penetraba una sonda en la sus- tancia carnosa del corazón. El reblandeci- miento en su grado mas alto está caracterizado por una difluencia casi completa del órgano; Litlre cree que casos de esta naturaleza han pasado muchas veces , en concepto de los au- tores , como gangrenas del corazón. En la his- toria anatómica de Lieutaud (vol. II, pági- na XXXIII), se encuentran ejemplos de es- tos reblandecimientos con el nombre de cor putridum. «Según Laennec, cuando el corazón ha sufrido esta alteración, rara Yez está infartado desangre, «y, cualquieraque haya sido la en- fermedad á que haya sucumbido el individuo, 6e halla esta viscera medio llena, ligeramente deprimida y aplanada.» Este aspecto del cora- zón varia según la duración de la carditis ; si es reciente , está"inyectado el tejido muscular, y contiene una cantidad considerable de san- gre; pues era necesario que hubiese pasado algún tiempo, para que hubiera perdido este fluido, y puéstose descolorido. Los únicos ca- racteres generales que puedeu asignarse al re- blandecimiento, son la pérdida de consistencia y la friabilidad del corazón, la flacidez y apla- namiento desús paredes. Al mismo tiempo que TOMO IX.- DEL CORAZÓN. 321 se modifica esta viscera en su consistencia, es- perimenta también cambios notables en su co- loración. Finalmente, hay otras circunstancias patológicas, propias de cada una de las for- mas de reblandecimiento que vamos á dar á conocer. Reblandecimiento rojo.—«Está mas encar- nado ef tejido del corazón, é infartado de una gran cantidad de sangre, cuyo líquido infiltra- do entre los hacecillos carnosos, ó en el tejido celular que une la serosa con las caras esterna é interna del órgano, determina una colora- ción mas intensa, y casi violada en todas sus fibras. Este color de los tejidos no depende siempre de la sangre pura ; sino que á veces suele provenir de un líquido análogo á las he- ces del vino, que según Bouillaud, es una mezcla de pus y sangre, ó un pus mil elabo- rado, semejante al que se encuentra en un fle- món que no ha llegado á su madurez, ó en el reblandecimiento rojo del pulmón (ob. cit, t. II, pág. 293). «Laennec habla también de una especie de reblandecimiento rojo, que coincide con las fie- bres esenciales, y que va muchas veces acom- pañado de una coloración mas intensa, y casi violada del corazón. Lo compara con el reblan- decimiento viscoso de los músculos, que da lu- gar, como el anterior, á una rubicundez muy ' intensa, y que se observa en las fiebres con síntomas tifoideos. Este reblandecimiento del corazón á consecuencia de las fiebres esencia- les, lo ha encontrado Laennec casi siempre que lo ha buscado en casos de esta especie (Traitede Vauscultation , chap. IX). Andral ha confirmado con sus observaciones la aser- ción de Laennec (Precis de anat. pat. , t. II, pág. 300); pero cree que semejante reblande- cimiento es una afección de poca importancia, «que, como los demás efectos de la alteración de la nutrición en las fiebres graves, debe di- siparse fácilmente por medio de un régimen analéptico.» «Entre las varias formas del reblandeci- miento rojo, colocaremos también el que Cru- veilhier describió con el nombre de reblande- cimiento apopletiforme (Anat. pal.), del cual hemos observado un ejemplo notable en un varioloso, que sucumbió con todos los acciden- tes que acompañan á las reabsorciones puru- lentas. Eu este caso existía una endocarditis perfectamente caracterizada; estaba el tejido del corazón reblandecido y friable, y presen- taba por fuera una rubicundez uniformemente violada. Cuando se separaban los hacecillos musculares del ventrículo, y sobre todo del derecho, se encontraba, en medio del tejido carnoso de un color rojo intenso, una porción de puntitos negruzcos, verdaderos focos apo- pléticos , constituidos por una sangre negra y difluente, del color de las heces del vino. Estos derrames parecían circunscritos en algunos parages; en otros se perdían progresivamente en las partes inmediatas. El tabique interven» i 322 REBLANDECIMIENTO DEL CORAZÓN. tricular presentaba también una disminución notable en su consistencia. ¿ Habría entonces una verdadera apoplejía del corazón, ó solo un derrame de líquido, semejante al que refie- re Bouillaud, que se componía de pus y san- gre? No pudimos descubrir en ningún otro te- jido hemorragias semejantes: solo hajlamos en muchos órganos pequeños focos purulentos. Esta forma del reblandecimiento se refiere á la primera especie que en este momento describi- mos. El reblandecimiento con infiltración san- guínea observado por Kreisig, tiene mucha analogía con el ejemplo que acabamos de ci- tar. Este médico ha visto la sustancia muscu- lar sembrada de chapas negras, y dejando fluir en el pericardio la Sangre producida por varias dislaceraciones, aun cuando no existía rotura de las paredes (artículo RAMOLLis. do coeur, Dict. de med., 2.a edic, pág. 282). »Reblandecimiento blanco ó ceniciento.—■ (Segunda especie de Bouillaud ; tercera de Laennec). El reblandecimiento rojo se observa sobre todo en los primeros tiempos de la car- ditis ; después le reemplaza una palidez,mas ó menos marcada, ó un color ceniciento. «Pa- rece , dice Corvisart, que la carditis convier- te á la larga la parte musculosa del corazón en una sustancia blanda y pálida: las fibras car- nosas apenas conservan tenacidad; el tejido celular que las une parece flojo, y á veces se halla penetrado de una materia linfática ó pu- rulenta ; en ciertos casos está destruido en par- te, y el sistema vascular es mas perceptible y desarrollado que en el estado normal (Essai sur les mal. du cmur). Esta descripción es aná- loga á la que da Laennec de su tercera espe- cie de reblandecimiento, aunque ofrece, sin embargo, diferencias bastante esenciales. Laen- nec asegura yue el reblandecimiento nunca lle- ga al punto de hacerse friable la sustancia , y aun añade que no aparece sensiblemente dis- minuida la consistencia del corazoniCorvísart, por el contrario , lo ha encontrado muy blan- do, friable y fácil de desgarrar al menor es- fuerzo. Por lo demás es muy difícil hacer con- cordar las especies admitidas por los autores, porque no es-posible que las lesiones cadavé- ricas se presenten siempre del mismo modo", y rodeadas de iguales circunstancias. «Bouillaud considera el reblandecimiento blanco ó .gris del corazón como el segundo gra- do del reblandecimiento rojo. «Del mismo mo- do, dice,.que el reblandecimiento gris del pul- món no es mas que el segundo grado del re- blandecimiento rojo, el reblandecimiento gris ó blanquizco del corazón es también el segun- do grado del mismo reblandecimiento.^ (toe de, pág. 294). Según Bouillaud, este pérdida de consistencia es un estado distinto de la su- puración i sin embargo, dice haberla observa- do duranle el periodo supuratorio. Laennec nunca la ha visto coexistir con otras enferme- dades mas que con la pericarditis. Reblandecimiento amarillo. —» Lo carac- terizó muy bien Corvisart cuando dijo : «exa, minando el corazoiy despojado del pericardio, presenta en su superficie el color de una grasa pálida, amarillenta, y á. veces un poco lívida. Esta materia como grasienta, parece llenarlos intersticios de fas fibras musculares, que en general son poco visibles, en razón de su te- nuidad y de su palidez. Quizá este estado exa- minado superficialmente se ha tomado alguna vez por una degeneración grasienta» (ob. cit). Laennec comparó con mucha oportunidad el color de este reblandecimiento con el de las ho- jas secas. «El color amarillo no está igualmente re- partido en todos los puntos del corazón. Fre- cuentemente es muy pronunciado en el espe- sor mismo de las paredes, y poco visible so- bre sus caras esterna é interna; ó bien existe en el ventrículo izquierdo, y en el tabique in- terventricular, mientras que las cavidades de- rechas conservan su color y densidad normal. Esta descoloracion y reblandecimiento pueden ser parciales, ú ocupar todo el corazón. Laen- nec ha visto en ciertos casos, en medio de teji- dos reblandecidos y decolorados! porciones en- carnadas, y de consistencia normal. «Háse mirado el reblandecimiento amarillo como una consecuencia de la carditis crónica. Se encuentra en individuos atacados de ane- mia, ó debilitados por afecciones cancerosas ó escorbúticas, independientes de cualquiera otra lesión; también se ha presentado en ciertos individuos caquécticos. Ignoramos á qué cau- sas deben atribuirse semejantes alteraciones en el color y consistencia del corazón. Reblandecimiento gélatiniforme.—«Ake.n- side describió, con el nombre de reblandeci- miento gelatiniforme, un estado patológico del corazón, en el cual se parecía á una gelatina toda la masa muscular. Blaud de Beaucaire lo describió con el título de reblandecimiento se- nil, porque se observa con mucha frecuencia en los viejos (Mem. sur le de chirement senile du cceur; Ribliot. med., t. LXVI1I, año 1820, pág. 364); y lo cree efecto de uua degenera- ción, que consiste en uu reblandecimiento de las fibras con infiltración de serosidad gelati- nosa, y friabilidad al tacto- Según este médico no depende de una alteración patológica pro- piamente dicha, sino de una estincíon de la ac- ción muscular á consecuencia de la edad. Dis- tíuguese este reblandecimiento de la trasfor- macion grasienta, en que las fibras están re- blandecidas, infiltradas de serosidad gelatino- sa , y convertidas en una sustancia grasienta, ana-loga á la de las úlceras atónicas. »Puede el reblandecimiento ser parcial ó general. El primero ocupa, ora un punto cual- quiera de los ventrículos, ora el tabique in- terventricnlar, lo cual es muy raro. El reblan- decimiento parcial tiene 1111* valor patológico mayor que el general: en efecto, su produc- ción exige casi siempre la existencia de una causa que obre de una manera local. Sin ern- REBLANDECIMIENTO DEL CORAZÓN. 323 bargo, se equivocaría el qué refiriese todos los reblandecimientos parciales á una carditis, á un derrame de la sangre ó de pus en las fibras, ó á cualquiera otra alteracionjocal? No vemos á cada paso sobreveniren el corazón reblande- cimientos parciales, en los envenenamientos por las preparaciones de arsénico y por algunos venenos sépticos,.y eu las reabsorciones puru- lentas? «Andral admite seis especies de reblande- cimiento; el 1.° se refiere á la hiperemia acti- va del corazón; el 2.° á la anemia ; el 3.° á, la atrofia del corazón ; el 4.° á una alteración del movimiento nutritivo general (casos de ti- fus); el 5.° á una alteración crónica de este mismo movimiento (en muchas enfermedades crónicas) ; y el G.° no se puede referir á nin- gún estado morboso local del corazón ni del resto de la economía (Anat. pal., tomo II, pá- gina 303). . «Lobstein distingue de la cardiomalacia ó reblandecimiento del corazón , la flacidez de este órgano sin reblandecimiento, sin friabili- dad de su sustancia ni dilatación de sus cavi- dades. Esta flacidez, unas veces es parcial y está limitada á una capa mas ó menos gruesa de sus paredes, otras general y comprende to- da su espesor (Anat. pat, t. II, p. 464). No creemos que debe distinguirse esta alteración del reblandecimiento, pues ni sus caracteres, ni los síntomas que'Lobstein le atribuye, au- torizan semejante distinción. En efecto , estos síntomas consisten en movimientos irregulares del corazón, ora vibrantes, ora trémulos ó undulatorios; en la irregularidad del pulso, cu- yo ritmo y fuerza son muy variables, y que á veces se presenta formicante , y en la difi- cultad de la respiración. Por lo demás, no pue- de indicar la causa de esta flacidez, que no le ha parecido depender de una discrasia de los humores, ni de una caquexia particular (pá- gina 469). «Causas de los rerlandecimientos.—Coin- ciden casi siempre con otras enfermedades del corazón, y sobretodo con la pericarditis y la endocarditis, que son, las afecciones que se en- cuentran con mas frecuencia. El corazón está muchas veces reblandecido eu los enfermos atacados de dilatación, con hipertrofía ó sin ella, que sucumben después de una agonía larga y acompañada de sofocaciones, congestión del rostro, de las estremidades y de todo el siste- ma capilar. Puede no ocurrir la muerte hasta muchas semanas después de la manifestación de estos síntomas; y entonces se encuentran reblandecimientos incompletos, que solo ocu- pan una parte de la sustancia del corazón. Laennec está dispuesto á considerarlos como una afección aguda; pero^no sucede lo mismo en su opinión con esos reblandecimientos ama- rillentos que comprenden todo el tejido del co- razon*, y que se preseutan en sugetos que tie- nen el color amarillo y la piel ajada. Estos in- dividuos, lejos de ofrecer el color violado , la hinchazón de los labios, la lividez del rostro y los demás signos de las enfermedades del co- razón, están pálidos y descoloridos aun cuando padezcan dilataciones ó hipertrofía. Laennec veía en esta enfermedad cierto grado de caque- xia, y para admitir, semejante estado, no creía necesario que la constitución «estuviese dete- riorada; pues eu su opinión podían presentarle hombres robustos, saludables y dispuestos á ocuparse en tareas penosas (Traite de V aus- culta , loe cit). «También se observa el reblandecimiento en las afecciones tifoideas. Ya hemos dicho que 'Laennec lo había encontrado especialmente en los individuos que presentan el aparato de sín- tomas que los antiguos consideraban como in- dicio de la putridez. La coincidencia del re- blandecimiento rojo con la endocarditis en los individuos muertos de fiebres graves , es, en sentir de algunos médicos, una prueba irrecu- sable de la naturaleza inllamatoria de este re- blandecimiento. Si es cierto, dicen , que los grandes movimientos febriles y la gastro-en- teritis grave, deben considerarle como causas de endocarditis, también han de favorecer al mismo tiempo la formación de la carditis, pues- to que la flegmasía del corazón es muchas ve- ces producida por la del endocardio. A nuestro juicio es imposible admitir que los reblandeci- mientos que preseutan los individuos muertos de afección tifoidea, reconozcan por causa la existencia de una irritación en el corazón; pues aun cuando tal suceda algunas veces, son las menos. Senac y otros autores habian compren- dido muy bien las relaciones que existen entre las enfermedades del corazón y las fiebres in- flanutorias. Cornelío Gemma encontró infla- mado el corazón después de las fiebres hemitri- teas y pestilenciales. «Acabamos de designar la endocarditis co- mo una causa del reblandecimiento, el cual suele entonces no comprender mas que una porción de la sustancia carnosa cubierta por el endocardio inflamado, aunque á veces interesa todo el tejido del corazón. Este reblandeci- miento, que se refiere á una carditis parcial ó general, consecutiva siempre á la endocardi- tis, vá acompañado de una coloración mas in- tensa , roja ó violada. «La pericarditis determina frecuentemente una palidez blanquecina y una pérdida de con- sistencia, que.Laennec dice no haber encontra- do nunca en otras enfermedades. ¿Dependerán estos síntomas de una especie de maceracion de la fibra muscular en la serosidad del peri- cardio, y deWa compresión ejercida por el lí- quido? Esta opinión , sostenida por muchos au-- tores, se apoya al parecer en cierto número de casos; pero hay otros en que la trasmisión de la flegmasía dfesde el pericardio al tejido del corazón es la única causa de los indicados de- sórdenes. «Las enfermedades en que hay alteración de la sangre, como la anemia, la clorosis , el 32'* RERLANDEC1MIENT0 DEL CORAZÓN. escorbuto , la flebitis con reabsorción, los en- venenamientos miasmáticos, las flegmasías de las arterias ó del pulmón , las afecciones gan- grenosas y la asfixia, suelen producir reblande- cimientos del corazón. La diversidad de estos casos patológicos puede esplicar fácilmente la disidencia que peina respecto de la naturaleza del reblandecimiento. En efecto, ¿cómo pue- den compararse ni confundirse en una misma especie todas estas lesiones? de hacerlo asi com- prenderíamos en una sola descripción una' al- teración patológica, que ora depende de una in- llamacion legítima del corazón ó de las mem- branas que lo envuelven, ora de una aceración délos líquidos circulatorios. Según Lobstein el reblandecimiento del corazón puede atacar al feto en el seno materno, de lo cual cita un ejemplo , que no es tan convincente como á él le parece (Anal. pat. , t. II, p. 464). «Naturaleza del reblandecimiento del corazón.—Aun cuando no cree Bouillaud que toda especie de blandura ó reblandecimiento sea producto de la inflamación , opina, sin. em- bargo , que el.reblandecimiento rojo con con- gestión sanguínea y color violado del rostro, caracteriza el periodo agudo de la carditis. •Corvisart, Kreysig y Hope sostuvieron que el estímulo inflamatorio presidia en la mayoría de los casos á la disminución de consistencia del corazón. Bouillaud refiere el reblandecimiento blanco ó ceniciento y el reblandecimiento ama- rillo á un periodo mas avanzado de la carditis. El reblandecimiento ceniciento acompaña, dice, ó la supuración delcorazon (Traite des mal. du cceur, vol. II, p>. 294). Asi, pues, según el autor que acabamos de citar, las tres for- mas de reblandecimiento descritas por Laennec no son mas que grados mas ó menos altos de carditis, correspondientes, el primero (reblan- decimiento rojo) al periodo simple, de turgen- cia ó erección inflamatoria,' cede que nos ofrece un notable ejemplo el fiemen incipiente;» y el segundo (reblandecimiento blanco), al reblan- decimiento gris ó blanquecino del psoas ó al segundo grado de la inflamación pulmonal. El tercero (reblandecimiento amarillo) le parece tener lugar en ciertos casos de carditis crónica. Antes de referir los argumentos que pueden oponerse á esta doctrina , examinemos lo que pasa en un músculo atacado de inflamación. «Cuando se inflama el tejido muscular, se enrojece sobre todo el elemento celular.,in- terslicial, se inyectan sus vasos, y luego se infiltra de serosidad y se engruesa, aumentan- do su densidad. Pero aunque la fibra muscu- lar se hace mas densa , se enr^ece muy po- co , y está aprisionada en medio del tejido ce- lular infiltrado. El músculo adquiere.un volu- men mas considerable y mucha consistencia al tacto, aunque sea tal su friabilidad que se desgarre fácilmente. Según (iendrin ( Histoire anat. des inflam., t. II, pág, 194 ), los mús- culos atacados de una inflamación violenta es- tán reblandecidos, tlácidos y empapados en una gran cantidad.de sangre ;la maceracion no de- colora su tejido , sino que cambia su color rojo en un gris ceniciento. Cuando se establece la supuración , se decolora la fibra muscular, y toma un color amarillo pálido, convirtiéndose en una masa de tejido amarillo , homogéneo é indurado, que se desgarra con la mayor fa- cilidad. El músculo adquiere á veces un color ceniciento, y contiene en los intervalos de sus fibras una serosidad turbia, purulenta, y en ciertos casos un verdadero pus. En las infla- maciones violentas se infiltra de una sangre mas ó menos oscura , pardusca ó violada: to- dos estos cambios de coloración y de testura se observan en la psoitis. «Esta sucinta descripción de las alteracio- nes patológicas que sobrevienen en un múscu- lo atacado de inflamación, presenta muchas cir- cunstancias, que pueden servir para aclarar el origen de ciertos reblandecimientos del cora- zón. En los primeros tiempos de la carditis de- be existir esa inyección , esa especie de apo- plegia de todo el tejido muscular é intra-mus- cular que hemos indicado. Hay mas , ¿porqué no han de pertenecer á la carditis, del mismo modo que á la miositis, la infiltración de un lí- quido sanguíneo y purulento á la vez , asi co- mo la decoloración ó el color amarillo y el ceni- ciento? ¿Por qué no han de reconocer la mis- ma causa unas alteraciones patológicas, que afectan á tejidos idénticos -y se presentan con el propio aspecto? • «Laennec, que ha impugnado con la mayor energía la naturaleza inflamatoria del reblan- decimiento del corazón , observa que no se halla demostrado, que cuando existe sola esta lesión, y sin presencia de pus, sea efecto de una flegmasía. «La sup'iracion , dice este au- tor , es la prueba mas cierta de, este trabajo patológico ; pues bien , á cada paso se encuen- tra el corazón reblandecido ó fácil de deprimir con el dedo , y por el contrario es muy raro que el pus infiltre los hacecillos musculares. Por consiguiente, si el reblandecimiento es una afección que no tiene tendencia á supurar, ni va acompañada de los dolores locales ni de los accidentes generales y locales que constituyen el orgasmo inflamatorio, preciso es admitirque es distinto de la inflamación.» Estas conside- raciones iudugeron á Laennec á considerar el reblandecimiento delcorazon como¿tá alterada ca>¡ siempre, .presen- tándose mas clara.ó mas oscura que en el es- tado normak Estas diferencias anatómicas se- paran con bastante claridad á la hipertrofia de la dilatar-ion; la primera- exagérala estructura del órgano, y determina una" densidad y espe- sor mas considerables, una coloración mas vi- va y sonrosada, y mas energía en la fibra mus- cular: la segunda produce efectos inversos; la sustancia carnosa se adelgaza y reblandece, se pone mas pálida y se deja dilatar por la sari- gre de un modo enteramente pasivo. Piorry cometg á nuestro^entender un grande error cuando dice: «que los caracteres anatómicos de la dilatación def corazón se parecen mucho á los de la hipertrofía» (Traite dudiag.,\. 1 pág. 186). oLas columnas carnosas están manifiesta- mente mas separadas entre sí que en el estado natural (Laennec). Esta separación es sobre todo visible en las del ventrículo izquierdo. El tabique interventricular esperimenta en menor grado la alteración que ataca á las demás par- tes del corazón. «El adelgazamiento se efectúa al parecer con bastante igualdad en todos los puntos. A veces la parte mas gruesa de las paredes del ventrículo izquierdo , no tiene mas que dos líneas de espesor, y su vértice apenas pasa de media línea; en ciertos casos es todavía mas marcado el adelgazamiento en la estremidad del ventrículo derecho, de modo que sus pa- redes aparecen formadas únicamente por am- bas serosas sobrepuestas. «También se halla modificada la forma del corazón , cuando están- dilatados á un mismo tiempo los dos ventrículos; el aumento de ca- pacidad del órgano se efectúa mas bien en el sentido de su diámetro transversal que en el de su longitud. De aquí resulta una deformi- dad marcada en el corazón, cuyo vértice se redondea, haciéndose casi tan ancho como su base. Laennec dice, que en este caso presenta mas bien la forma de una copa ó de un zurrón de cazador, que la figura cónica que le corres- *ponde. «Pueden existir á un mismo tiempo la hi- pertrofia y la dilatación. Asi, por ejemplo, cuando están afectadas, de hipertrofía las cavi- dades izquierdas, .suelen encontrarse las dere- chas dilatadas, y adelgazadas sus paredes, ac- cidente que no es en verdad muy raro. Según Meckel, «sucede también que el lado derecho se encuentra parcialmente ó en su totalidad, ya simplemente mas grueso que de ordinario, ya mas grueso*, y al mismo tiempo dilatado , y entonces, ora participa de la afección el lado dilatación aneurismática del corazón. 327 izquierdo, ora se halla exento , ora en fin , es atacado de un aneurisma pasivo, ó por lo me- nos se disminuve el grueso de sus paredes» (Man. d'AnaU, t. 11, pág. 298). «Puede fácilmente confundirse la dilatación con la simple distensión que produce la sangre acumulada en las cavidades durante la agonía, ó á consecuencia de algún obstáculo á la cir- culación; este error ocurre con mas frecuen- cia respecto de las aurículas. Eu efecto, sabe- mos que sus paredes, débiles y poco resistentes, pueden adquirir doble y aun triple volumen cuando se inyecta*artificialmente el corazón: el mismo efecto produce la sangre. Burns, Laennec y la mayor parte de los autores dicen que, para distinguir estos dos estados, basta observar si la cavidad se reduce por sí mis- ma cuando se evacúan los coágulos ; en cuyo caso es seguro que solo padecía una simple distensión. Por lo demás no es difícil esta dis- tinción respecto de los ventrículos, cuyo espesor normal puede determinarse bastante bien ( V. hipertrofía). La dilatación de las aurículas es un caso raro, absolutamente hablando, y sobre todo con relación á la frecuencia de la de los ventrículos (Laennec). «Síntomas de la dilatación. — La sinto- matologia de esta afección es todavía muy in- cierta, apesar de lo mucho que le han ilustrado la percusión y la auscultación. Los latidos del corazón no son sensibles á la vista como en la hipertrofía, y aun son muy oscuros al tacto: solo produceu un impulso muy débil, una especie de estremecimiento, que reemplaza ala pulsa- ción de los ventrículos , y que desaparece en los casos graves ó al aproximarse la muerte. «La percusión descubre un sonido á macizo mayor que en el estado normal. Piorry ha en- contrado algunas veces por este medio, en la dilatación-complicada con hipertrofia, corazo- nes que teniau de nueve á once pulgadas transversamente, y que se elevaban hasta muy cerca de la clavícula (Trait. de semeyot. pág. 187). «Los latidos del corazón se hacen mucho mas claros que en el estado normal, carácter que especialmente se observa en el primer rui- do. Cada sístola del ventrículo dá un sonido muy semejante eu su timbre y extensión al rui- do délas aurículas, al cual llega á asemejarse á veces hasta tal punto, que para distinguirle es necesario recurrir al pulso: su sincronismo con la pulsación arterial leda fácilmente á conocer En. las dilataciones considerables, el ruido cla- ro es prolongado ? poco intenso, pero tan dis- tinto, que tiene algo de metálico. Eu las poco marcadas ó incipientes todavía, es fuerte, corlo y menos ruidoso que en el-primer easo. Laen- nec daba mucho valor al grado de claridad y estension del sonido, cuyas cualidades eran para él la medida exacta de la dilatación. En electo, puede decirse que constituyen con el sonido á macizo el síntoma de mas precio para establecer el diagnóstico. «Las sangrías algo copiosas pueden volver su tipo normal á los ruidos del corazón , aun- que por un espacio de tiempo bastante corto. Generalmente, pierde una parte de su claridad el primer ruido , sin recobrar por eso su tim- bre natural. Otro efecto de las sangrías es, se- gún Piorry, el de disminuir prontamente la es- tension del espacio ocupado por el sonido á ma- cizo. Esta influencia de la sangría podria mwf¡ bien utilizarse para el diagnóstico. «Los individuos atacados de dilatación , pa- decen con frecuencia palpitaciones sordas y do- lorosas, correspondientes al sístole ventricular; pero que no tienen esa energía de las pulsacio- nes dependientes de la hipertrofia , ó de un es- tado nervioso (palpitaciones nerviosas); sino que mas bien ofrecen cierto carácter de blan- dura y fluctuación. ' «El pulso es regular y sin intermitencia , á no ser que haya alguna complicación, débil, blando (Corvisart, Laennec); la circulación ge- neral está disminuida , es mas baja la tempe- ratura del cuerpo, y se presentan frias las estre- midades. También se nota cierta disposición á la gangrena, bajo la influencia de las causas mas leves, como el decúbito ó las escoriacio- nes. En pierios casóte deben referirse e^tos ac- cidentes á una flegmasía del endocardio, que suele prolongarse hasta las arterias de los miem- bros , ó á una estrechez de los orificios , mas bien que á la misma dilatación. Sin embargo, no se puede desconocer que debe hallarse pro- fundamente modificada la circulación capilar de los órganos en una enfermedad, en que el cora- zón desempeña incompletamente sus funciones. «La hinchazón de las yugulares se ha con- tado'también entre los signos.de la dilatación, sobre todo en las cavidades derechas , á pesar de que el reflujo ó la estancación de la sangre en las venas del cuello, corresponde mas espe- cialmente á la estrechez de la válvula aurículo- ventricular. Sin embargo, puede hacerse de es- te reflujo un síntoma común á todas las dilata- ciones, cualquiera que sea su asiento ,.porque la estancación venosa , que se efectúa en todos los casos , puede producir la dilatación de las yugulares, del propio modo que el estado sub- apoplético del cerebro, la cefalalgia , el dolor de cabeza que se estíende á lo largo de los se- nos , y las hemorragias pasivas del pulmón ó del estómago ; cuyos accidentes se han consi- derado como otros tantos síntomas de la dilata- ción, aunque la mayor parte de los autores mo- dernos los refieren mas particularmente á obs- táculos, situados en los orificios de comunica- ción del corazón ó en los grandes vasos. nSínlomas de la dilatación del ventrículo ij de la aurícula derecha.—«Comprendemos en un sólo párrafo los síntomas de estas dos alte- raciones, porque es imposible distinguirlas una de otra. Corvisart y Laennec no conocían nin- I gun signo propio para establecer el diagnóstico. Sin embargo, el último de estos observadores | cree que, siempre.que tieinjj demasiado volú- 328 DILATACIÓN ANEURISMÁTICA DE CORAZÓN. mcn las aurículas , yá por efecto de una dilata- clon real , o ya por la distensión que se efectúa en la agonía , produce su contracción un ruido de fuelle , más ó menos sordo, en lugar de su ruido normal: no se ha confirmado esta opi- nión por ulteriores observaciones. «En la dilatación de las cavidades derechas, ocupa el sonido á "macizo el esternón, y se es- tiende mas ó menos hacia la tetilla del mis- mo lado. La fuerza y claridad del ruido del co- razón, esplorado en la parle inferior del ester- nón , es, en sentir de Laennec , el único signo patognomónico y constante de la enfermedad. Este autor cree que puede medirse muy bien el grado de dilatación por la estension en que se percibe el ruido. Corvisart atendía hasta cierto punto á la circunstancia del sitio en que era mas marcado el sonido á macizo; pero no daba mu- cha importancia á este signo. Los que en su opi- nión tenían mas valor, eran la sofocación, mas pronunciada que! en las afecciones del ventrículo izquierdo, la diátesis serosa Jas hemotisis fre- cuentes y un coloroscnro en la cara, quealguna vez llegaba hasta el violado ó negro. Laennec va poniendo en duda sucesivamente el valor abso- luto de cada uno de estos síntomas, y contra la opinioirde Corvisart, considera « la hinchazón habitual de las venas yugulares esternas , pero sin latidos perceptibles , como el signo equívo- co mas constante y mas caracterizado de la di- latación de. las cavidades derechas.» Véase, pues ,*cuán inciertos son todavía los signos de esta enfermedad, cuando dos hombres que han hecho de las afecciones cardiacas el objeto espe- cial de sus investigaciones, han obtenido tan di- ferentes resultados. De todos modos , para rea- sumir lo que hay de positivo en este punto , di- remos que el lugar ocupado por el sonido á ma- cizo, su estension, y el ruido claro del corazón debajo del esternón, son bastantes para hacer sospechar la existencia de una dilatación del ventrículo derecho con adelgazamiento de sus paredes. Síntomas de la dilatación del ventrículo izquierdo. — «Pulso blando y débil , palpita- ciones débiles , sordas y profundas; aplicando la mano se percibe un cuerpo blando, que eleva las costillas, en vez de herirlas con un golpe vi- vo y seco ; las palpitaciones parece como que se debilitan con una fuerte presión.» Tales son, según Corvisart, los síntomas de la afección que nos ocupa. Laennec aplica toda su aten- ción al grado de claridad y á la estension del sonido. Cuando el sístole ventricular produce un sonido claró y ruidoso , cuyo mayor grado de intensidad reside entre los cartílagos de la quinta y séptima costillas esternales , decide que hay dilatación del ventrículo izquierdo , y aun cree que, cuando esta dilatación es estre- mada, se puede percibr el ruido del corazón en la parte derecha del dorso. En efecto, estos sín- tomas son lus que mas ayudan para establecer el diagnóstico. «Ya hemos di\Jio que cu ciertos casos, aun- que raros, podia existir la dilatación en una cavidad, y la hipertrofía en otra, estar adelga- zado el ventrículo derecho é hipertrofi ido el izquierdo. La teoría en este caso anuncia que deben encontrarse los síntomas de ambas afec- ciones ; pero la práctica , que es mucho mas lenta en realizar las ideas dogmáireas, no ofre- ce nada satisfactorio en este punto, por lo cual preferimos pasar en silencio una descripción que seria puramente especulativa. , «Los síntomas que impiden confundirla hi- pertrofia con la dilatación son los siguientes: arqueadura de la región preíordiaj, pulsaciones perceptibles á la vista , y aun á veces al oido colocado á cierta distancia ; impulsión fuerte, impresa á la pared torácica por el corazón; au- mento de la intensidad del sonido, timbre mas sordo y ahogado , mayor estension del espacio en que se sienten los latidos , fuerza y vibra- ción del pulso , signos de una Circulación ge- neral y capilar mas activa, como latidos délas arterias, congestión cerebral, disposición á la apoplegia y á las hemorragias llamadas activas, coloración roja del rostro. Oponiendo á cada uno de estos síntomas otros casi contrarios, se obtienen los caracteres de la dilatación: asi es que las pulsaciones , lejos de ser apreciables á la vista , serán imperceptibles; la mano, colo- cada en la región del corazón , las encontrará débiles , profundas y como inciertas; en voz del primer ruido sordo se oirá otro claro , es- tenso , y que imita en ciertos casos al segundo ruido hasta el punto» de confundirse con él, ofreciendo estos mismos caracteres en un es- pacio .bastante considerable del pecho; el pul- so se deja deprimir con facilidad y es débil; las congestiones son venosas , de donde resul- tan hemorragias pasivas en las superficies de las membranas mucosas pulmonal ó intestinal y lividez del rostro. Algunos autores quieren que se atienda también á la constitución délos individuos, que es delicada , débil y apropósito para hacer sospechar una debilidad congénita del centro circulatorio. Causas de la dilatación.—«Háse dicho que cierta conformación originaria era una cau- sa predisponente de la enfermedad , y que en algunos individuos, particularmente del sexo femenino (Laennec), eran delgadas las pare- des de los ventrículos, y se dejaban dilatar por la sangre. De todas estas causas la que ejerce una influencia menos dudosa, es sin contradic- ción la que consiste en obstáculos al curso de la sangre , 'como la osificación de las válvuks, la estrechez de los orificios 'principalmente de los aurículo-arteriales , la estrechez congénita de la aorta y de la arteria pulmonal, y última- mente todas las lesiones que retienen la sangre en el corazón, y que ya hemos mencionado en otro lugar (V. hipertrofía). Ademas de estai condiciones patológicas favorables á la produc- ción de la dilatación , se necesita un modo es- pecial de nutrición, que haga que el corazón, eu vez de aumentar de volumen y energía, se de* DILATACIÓN ANECRIS» je por el contrario^delgazar y distender. ¿Obra- rán p«r ventura como causas predisponentes la debilidad general y el mal estado de la nutri- ción de toda la economía? No puede contestarse en la actualidad de un modo positivo. «Han pretendido algunos, que no era necesa- ' rio que existiese un obstáculo situado en el co- razón ó en el pulmón ; que las lesiones de la aorta ó de alguna de las grandes arterias del cuello podrían también ser causa de esta en- fermedad y producir la dilatación del ventrícu- lo derecho. En efecto , no hay duda que puede esplicarse esta alteración por medio del meca- nismo de la circulación ; pero sin embar- go creemos que otras condiciones morbosas, que se han descuidado, ó que no se han echa- do de ver todavía , esplicarian mejor la dila- tación. «La inflamación de que tanto se ha abusa- do para esplicar«el desarrollo délas enfermeda- des del corazón , se ha considerado también como uría causa frecuente de la dilatación; pe- ro no insistimos ahora en* esta teoría , que ya hemos discutido en otra parte ( enfermedades del corazón en general). También se ha atribuido esta afección á varias enfermedades crónicas, como la tisis, el cáncer, y el mal ve- néreo (Albertini). El reumatismo, cuyo influjo desastroso en el desarrollo de esta enfermedad indicaron ya los autores antiguos , ha vuelto á fijar la atención de los modernos, de Senac, de Hope y de Bouillaud; los cuales han dado á co- nocer todas las particularidufles que á él se re- fieren (V. enfermedades del corazón en ge- neral). La constitución,delicada , la palidez de los tegumentos, la debilidad del sistema ve- noso que lleva consigo una hinchazón habitual de los vasos, son en concepto de algunos auto- res una disposición favorable para el desarrollo de la enfermedad. Tratamiento de la dilatación.—«Su- poniendo que lUgue el práctico á reconocer la dilatación, todavía ha de encontrar nuevas dificultades para el tratamiento. Se ha reco- mendado dar á los enfermos sustancias ligera- mente tónicas y alimentos de fácil digestión, á fin de hacer cesar la debilidad, que no es cons- tante en todos los individuos , y se ha prohi- bido la sangría porque contribuye á debilitar á los pacientes. Sin embargo , todos los dias nos vertios obligados á infringir estas reglas, porque los fenómenos intercnrrenles no per- miten sujetarse á principios absolutos. Cuando el corazón se infarta de sangre hasta el punto de no poder desembarazarse dé .ella; cuando las palpitaciones se prolongan y ponen al en- fermo en un estado de ansiedad suma, no de- be temerse practicar una larga sangría, con lo cual se disipan, al menos momentáneamen- te , estos síntomas funestos. La privación de toda alimentación y de sustancias medicamen- tosas tónicas, es también de grande utilidad para disminuir la violencia de los accidentes. También son muy provechosos los revulsivos 329 enérgicos, los pediluvios y maniluvios irritan- tes propuestos por Morgagni. «Los remedios que obran como sedantes del corazón, calmando la frecuencia é intensi- dad de sus movimientos , como la digital pur- púrea y los narcóticos, deben proscribirse en este caso; porque siendo la estancación san- guínea el efecto mas constante de la alteración, se la alimentaria necesariamente disminuyendo el número y la energía de las contracciones destinadas á espeler el fluido circulatorio. Este es un punto importante de terapéutica, sobre el cual no ha decidido todavía la esperiencia, y que nos parece debe llamar la atención de los médicos. Aun no se ha determinado con la debida exactitud, sin duda en razón de las dificultades del diagnóstico, cuáles son los casos en que puede ser útil el uso de la digital pur- púrea t y cuales aquellos en que ofrece incon- venientes. Historia y bibliografía de la hipertro- fia y de la dilatación. - «No se sabe pre- cisamente sí Hipócrates conocía los aneurismas del corazón , á pesar de que en muchos pa- sages de sus obras habla de tumores situados en los vasos cardiacos y "ariérrales. General- mente se considera como apócrifo el libro ti- tulado fl-pt vK¡>Ji*t , que ciertos autores le atribuyen. Matani supone, sin embargo , que los antiguos, en razón de los ejercicios violen- tos y de los desórdenes já que se entregaban, debían estar mas espuestos que otros á las en- fermedades del corazón, y sobre todo á la hi- pertrofia (Matani, De aneurismaticis praecor- diorum morbis, Francf., 1776 , y en recusat in Laulh scríptorum lalinorum aneurismati- bus, coll. Strasb., en í.°). Lnncisí asegura (De aneur., t. I , prop. II] que Hipócrates no hace mención alguna d-e los aneurismas de las ar- terias, y que Galeno , Pablo de Egina , Ori- .basio, Aecio, Actuario y Avicena, que han ha- blado de esta última afección, guardan un pro- fundo silencio sobre las hipertrofias del cora- zón. Nicolás Aiassa y Vesalio son los primeros que han observado bien los aneurismas de esla viscera (Lib. introd. anat., c. XXVIII, De corp. hum. fabrica, lib. 1 , cap. V). Carlos Esteban Baillou , Bcnnet y Laurent lian refe- rido también ejemplos de esta afección, que se encuentran mencionados en la carta XFII de Morgagni (De sedibus et causis, etc.). De«de esta época gran número de hechos curiosos han venido á enriquecer los sabios escritos de Laucisi (De motu cordis el ane'urismatibus, ). M. Lancisi, opera varia, M. F. Venet, 1733, página 2fi8á257); los deMorgagui, que ha con- signado en su carta XVII sus propias obser- vaciones, los de Valsalva y Albertini, que tan poderosamente han contribuido á derramar una viva luz sobre la anatomía patológica de la hi- pertrofia, y los de Senac, á quien se debe una historia muy completa de esta alte'racion, fun- dada en hechos que todavía son bastante in- teresantes* para llamar la atención i^Senac, ática del corazón. 330 dilatación aneirismatica del corazón. Traite de la struct. et desmatad, du ceeur, t. II, página 410, 1749, en 4.°). La obra de Ljeutaud contiene también gran número de ejemplos (Hist anal. med., t. II, De corde, p. 1)- Por- tal , á pesar de su vasta esperiencia , añadió poco á lo que antes se sabia , y no vio mas en el aumento de volumen de las paredes, quí*el efecto de un humor estravasado entre las fi- bras musculares, que dificultaba ó destruía su acción (Anat. medie du cceur, tomo- III, pá- gina 92, 1803). «Lancisi atribuía el aumento de volumen del corazón á una alteración de los fluidos. Senac, Morgagni y la mayor parte de los mé- dicos que los sucedieron, confundían la hiper- trofía y la dilatación , creyendo inseparable la una de la otra. Morgagni no ignoraba que la causa de la afección es un incremento de 1a sustancia carnosa del corazón , y no un vicio de los fluidos; pero es preciso llegar hasta los trabajos mas modernos de Bertin, para encon- trar escritos en que la naturaleza de la hiper- trofía se halle considerada bajo su verdadero punto de vista. «Corvisart hizo un gran servicio á la cien- cia estableciendo su división de los aneurismas en activos y pasivos: en efecto,.era un pro- greso para las afecciones del corazón, asentar que su tejido aumenta de grosor cuando se vé obligado á desarrollar un esceso de energía para vencer los obstáculos que se oponen al paso de la sangre; Este autor representa al co- razón atacado de aneurisma activo, como un centro de fluxión y nutrición mas enérgica, de donde resultan el engrosamiento de sus pare- de*, el aumento de su cavidad y la fuerza de sus libras. En el aneurisma pasivo, debilitada esta viscera é incapaz de reaccionar vigorosa- mente sobre el fluido que la ¿estimula , se dis- tiende, del mismo modo que la vejiga eu los ca- sos de retención de orina. Es sin duda inexac- to este modo de considerar las dilataciones del corazón , el cual ademas no abraza todas las especies de hipertrofia ; pero sin embargo no puede negarse á Corvisart el mérito de haber percibido la correlación que frecuentemente existe entre la causa de la hipertrofia y el mo- do como se desarrolla. Hay mas, la influencia de la división propuesta por Corvisart, auique falsa ♦ajo muchos aspectos , ha dado origen á l»s trabajos de Bertin y de los demás autores que lo han seguido. «Testa (Delle malattie del cuore, etc., Bo- lón., 1810, 1811), Rreisyg (die Krankheiten derherzens, Berlín, 1814, 1817, y la traducción italiana malattie del cuore, de G. Ballariui, Pavía , 1821) y Bertin (mem. pres a V Acade- mia des scienc. Informe del 15 de enero, 1821), publicaron casi al mismo tiempo opiniones po- co mas ó menos semejantes sobre las hipertro- fias del corazón. Estos autores indicaron mejor de lo que hasta entonces se habia hecho las condiciones anatómicas y el modo de produc- ción de esta enfermedad. Kreysig publicó sus investigaciones antes qne Bertin; pero no eran conocidas de este último, cuando présenlo sus memorias á la academia de las ciencias. «El autor del Tratado de la auscultación ha dejado poco que desear bajo el punto de vista de la anatomía y de la sintomatologia. Sin embargo, esta última se ha enriquecido con muchos descubrimientos de algún tiempo á es- ta parte. Puede consultarse sobre esta materia el Tratado clínico de las enfermedades del co- ruzon de Bouillaud; el artículo aneurismv del Diccionario de med. (2.a edic.) á Lallemand (Observ. pour servir á V hist. des hypersar*- coses du cceur , en Arch. gen. de med., t. V, pág. 520); y por último el tratado de semeyolo- gia de Piorry (t. I , en 8.°, París , 1837). «Mas recientemente todavía , Legroux, sin añadir nada á lo que ya se sabia sobre la hiper- trofía, ha determinado mejor la parte que to- ma en el desarrollo de esta entermedad la irri- tación inflamatoria, procurando demostrar cual es la causa primera de las lesiones orgánicas del corazón ( De Virrfl. comme cause des affec- tions organiques du' coeur en VExperience, núm. VI, 1837.» (Mon. y Fl., Comp., t. II, pág. 361). artículo XVII. Dilatación parcial del corazón. Sinonimia.—»Aneurisma verdadero delco- razon ; cardiectasia parcial; aneurisma falso consecutivo del corazón (Breschet). La historia de esta enfermedad se compone casi esclusivamente del estudio^ de sus altera- ciones patológicas. Como es sumamente redu- cido el número de observaciones que sobre ella se han hecho , todos los autores que se han ocupado de examinarla, las hau reproduci- do en sus memorias. La forma de nuestra obra se opone á que sigamos esta marcha , y asi nos ceñiremos á reasumir lo mas. importante que hay en esta materia, indicándolas fuentes don-' de hemos bebido. Alteraciones patológicas , asiento.— La dilatación parcial del corazón es una lesión bastante rara, sobre todo, si se la compara con la hipertrofía de este órgano, acompañada ó no de adelgazamiento. Consiste en una bolsa aneurismática , de tamaño variable, y que co- munica con una aurícula, ó con un ventrículo, por una abertura mas ó menos estrecha , mas ó menos lisa. Hasta ahora no se ha presentado mas que en el ventrículo izquierdo; sin embar- go , no puede asegurarse que el derecho esté exento de semejante alteración : los hechos re- feridos por Puerarío y Penada , son demasiado incompletos para que puedan decidir la cues- tión del asiento de la enfermedad. No obstau- te , Puerarío hace suponer que puede existir á la derecha (Obs. select. addita; Thesauro, med. pracl. Burnettí, lib. 111, sect. LXVI1I, p. 345: segúnOlivier, art. dilatación di coei/r , Dict. de med., 2.« edic, p. 310, Penada Mcmorie dilatación aneurismática del corazón. 331 di matemática et di física delld societa itfilia- na dellescienze, t. XI, p. 545,, y Dezeimeris, Apercu de decouv. fait en anal path. Arch. gener. de med., t. XXI, p. 343, año 1829). »La dilatación se ha presentado con alguna mas frecuencia en el vértice del corazón , que en los demás puntos ( De la dilalat. part du venir, gauche, por Chassinat, disert. inaug., París , 1835 , p. 44). Según las observaciones reunidas por Ollivier , esta enfermedad ocupa ocho veces'el vértice, y otras tantas las demás partes del ventrículo (Dict de me\d., 2.a edic, art. aneurisme vrai du coecr , pág. 309). Beinaud repugna admitir la mayor frecuencia de esta enfermedad en la punta del órgano, y cree que pueden presentarse tantos hechos en pro como en contra de esta opinión (Journal hebdom. de med,, t. ll, año 1829 ). «El tumor formado por la dilatación ofrece un volumen, que varia desde el tamaño de una haba, hasta el del mismo corazón (observ. de Bignardi, Annali nniv. de med. , Milán , 8 de enero, 1829, en 8.°, V. el mismo hecho en .Arch. gen. de med., Paris, 1839 , t. XIX, pág. 428). La dilatación es por lo regular úni- ca ; pero algunas veces se le ha visto múltiple (V. también la observación de Petigní, Journ. hebdom). Puede no formar prominencia alguna eu la superficie del órgano (lleignaud , eu el Journ. heb. de med., año ya citado). «La cavidad de la bolsa está llena de con- creciones fibrinosas,cuyo aspecto varia según que son mas ó menos antiguas. A veces es- tán dispuestas, como en los tumores aneuris- máticos, en forma de capas concéntricas , muy resistentes y de una solidez superior á la de los coágu'os sanguíneos. El corazón del célebre Taima presentó un ejemplo de esta disposición; las capas fibrinosas contenidas en la bolsa aneurismática podían divididirse en laminillas tan delgadas como una hoja de papel, y el cen- tro estaba ocupado por coágulos menos densos, y de un color mas claro ( Memoire sur l'aneu- risme faux consecutif du coeur , por M. Bres- chet, en el Repert. gener. d'anat. etdephysiol. pal. , t. III, p. 183, 1827). Las capas mas re- cientes se distinguen por su menor densidad y por su coloración mas oscura, hallándose colo- cadas en el centro de las otras. En la observa- ción últimamente publicada por Chassinat, y recogida en la práctica de Bostan en el hospital de la Piedad, las capas estaban separadas por un líquido sanioso y espeso , semejante á una mezcla de pus y sangre (Dissert, sur la dilat., part, Paris, 1835 , p. 27, XVI obs.) En otros casos contienen materias de una naturaleza en- teramente diTcrente. Zannini vio una sustancia «que sin ser jabonosa ni yesosa, participaba de las cualidades físicas de estas sustancias*, y era enteramente inorgánica (Anat. pathol. die Mat., Baillie, t. I, p. 27, Venecia, 1819, tra- due ital de la obra de Baillie). Otras veces, en lugar de tener esta forma estratificada «s el coágulo blando, negruzco , ó bien está consti- tuido por una masa fibrinosa, pálida, cenicien- ta y descolorida, que retiene en algunos puntos la materia colorante negra de la sangre. » El grado de adherencia entre las partes de la bolsa, y la sustancia que contiene es muy variable. Unas veces está débilmente unida es- ta sustanciará la túnica interna, de la cual se desprende con facilidad ; al paso que otras se halla tan adherida , que algunos autores han creido que constituía las paredes mismas de la cavidad anormal. »Una vez desocupado el tumor de los coá- gulos, se vé en toda su estension la dilatación, que puede tener desde media hasta muchas pulgadas de diámetro , y que comunica con el ventrículo por un orificio, cuya anchura es pro- porcionada en general al volumen de la misma dilatación. Eu las observaciones referidas con los necesarios pormenores, se ve por lo regu- lar que este orificio se hallaba redondeado , y constituido por un anillo .liso y muy denso cuando el mal era antiguo. Este anillo está compuesto de las mismas partes que las pare- des de la cavidad anormal. Esteriormente exis- te un coágulo mas angosto que las dos cavida- des : en ciertos caaos es muy ancha la abertura de comunicación. «Cuando se examina las paredes de» la bol- sa es muy fácil comprobar al principio de la enfermedad la existencia de las tres túniaasdel corazón, aunque con alteraciones mas ó me- nos profundas. La membrana mas interna, que muchas veces ha contraído adherencias con los coágulos ,no es mas que la serosa , que se ha hecho mas densa , mas gruesa y opaca. En un grado mas avanzado de la enfermedad T se cu- bre de chapas cartilaginosas y óseas, se des- • garra y presenta á mas ó menos distancia de los bordes del anillo fracmjenfos y desigualdades que atestiguan su rotura. La capa muscular se adelgaza, toma un color pálido y una testura fibrosa; pero es muy fácil reconocerla á pesar de semejantes alteraciones. La túnica mas es- terior es la hoja visceral del pericardio que ha perdido su trasparencia natural, ofreciendo en su superficie manchas cenicientas , blancas ó negras (obs. cit de Chassinat); y en otros ca- sos falsas membranas bastante gruesas^fcs/s cit de Berard). Las observaciones referidas por Keynaud (loe cit), y Harrison (causes of di- seases of the heart accompagned wilh. patho- logical observations, en Dublin hospital re- porte, t. IV, marzo 1827), demuestran del modo mas evidente, que pueden conservarse lastres membranas delcorazon, y componer las paredes del saco; pero no siempre sucede asi. Eu un caso referido por Petigny, «la tú- nica interna del corazón terminaba, al pare- cer r repentinamente sobre el reborde saliente que separaba el ventrículo izquierdo del tumor aneurisrnático.» Los autores hablan de colora- ciones blancas , de chapas cartilaginosas, y de otras alteraciones de la membrana interna. Es preciso advertir que estos productos nuevos no 332 DILATACIÓN siempre tienen su asiento en la túnica serosa, i sino que ocupan á menudo el tfjido celular que une esta membrana con la sustancia car- nosa. . «La adherencia establecida entre las dos hojas del pericardio, es uua alteración que ocurre frecuentemente en la cardiectasia par- cial. «Hay motivo para creer que esta adhe- rencia ha resultado las mas veces en los casos citados, de la presión que ejercía sobre el punto correspondiente del pericardio, el tumor cuan- do llegaba á hacerse muy prominente; presión que determinaba entre las dos hojas serosas una inflamación adhesiva , circunscrita al prin- cipio , y.que después podia estenderse á todo el pericardio, como se ha visto en la primera observación de Berard, y en el caso de Har- rison» (Ollivier, art. cit). También puede borrarse enteramente la cavidad en algunas cir- cunstancias. En otras ofrece el pericardio fal- sas membranas, arborizaciones vasculares , y todos los desórdenes que son consiguientes á la flegmasía aguda ó crónica de este saco mem- branoso. «Ademas de las lesiones que acabamos de dar á conocer, hay otras que acompañan frer cuentemente á la dilatación aneurismática del corazón: En diez y siete ejemplos de esta afec- ción , se ha encontrado seis veces una dilata- ción, con hipertrofía ó sin ella, de uno solo ó de ambos ventrículos; en una ocasión estaba in- durado notablemente todo el tejido del cora- zón (Zannini), en otras permanecía en su estado normal (Ollivier, art. cit). La membrana in- terna de la cavidad en que reside la dilatación está por lo regular mas ó menos alterada , opa- ca, resistente y de un blanco lechoso. Eu mu- chos casos se ven todavía señales de una fleg- masía del endocardio sobre las válvulas y ori- ficios del corazón. Mas de una vez no se limitan los desórdenes á la cavidad enferma , sino que también se estienden á la opuesta. «Hay otra especie de dilatación, que aun cuando es mas rara que las otras, ha sido ob- servada por Morand (Hist de Vacad, de se, obs. anat, Vilano, 1722), y Laennec (Bullet de la facul. de med., núm. 14, II año, p. 207), y la cual consiste en una dilatación formada en medio de las lengüetas de la válvula mitral, que presenta la forma de un dedal, ó de un dedo de guante (Laennec). Hablando con propiedad esta lesión no constituye una bolsa aneurismá- tica , y por lo mismo no nos detendremos mas en ella. Síntomas.—«La enfermedad principia , al parecer, por uu dolor mas ó menos vivo , aun- que este fenómeno, que se presentó en el gon- dolero de que habla Zannini, y en Taima, es demasiado raro para que tenga un gran valor. Algunos enfermos se han quejado durante el curso de su afección de un dolor en la región precordial que se aumentaba con la presión, de palpitaciones violentas, de opresión y de latidos enérgicos del corazón; también se ha visto ma- ANEl'RlSMÁTICA DEL CORAZÓN- nifestnrse en algunos lividez é hinchazón del rostro, edema de los miembros inferiores , es- putos sanguinolentos y espumosos, debilidad, irregularidad del pulso, etc. Podríamos asi- mismo mencionar una multitud de síntomas, que se han presentado durante el curso de la afección , y que de nada pueden servir para el diagnóstico, porque aun suponiendo que perte- nezcan á la dilatación, lo cual es mas que du- doso, serian Comunes á otras afecciones del co- razón. Habian creido algunos que las adheren- cias que se establecen entre el corazón y el pericardio, suministrarían un síntoma capaz de inducir sospechas sobre la existencia del mal. La depresión arle se forma en el epigastrio, en el momento del sístole ventricular, cuando existen adherencias entre la punta del corazón por una parte, y la hoja parietal del pericardio por otra , sirve de poco para el diagnóstico, por cuanto se manifiesta en los casos de pericarditis (Breschet). »La afección que mas relaciones tiene con la dilatación es la hipertrofía; ya hemos visto que la acompañaba oon frecuencia , y que se manifestaba por síntomas qué podían confun- dirse con los del aneurisma. Este error es tanto mas fácil cuanto que el médico, siempre inclina- do á admitir la enfermedad mas común, creerá probablemente no teñera la vista mas que una simple hipertrofía. La percusión no es capaz de disipar la incertidutnbre que existe en este punto , puesto que en ambas enfermedades re- vela un sonido á macizo. Piorry cree que, si la abertura de comunicación entre el tumor y el corazón estuviese inmediata á las paredes, se oiría un ruido de fu«'lle muy fuerte y constante, que seria tal vez distinto de los demás ruidos del corazón (obr. cit, t. I, pág. 189). «Esta cardiectasia no produce la muerte de un modo inmediato; los enfermos pueden vi- vir mucho tiempo después de haber presentado algunos de esos accidentes que indican hasta cierto punto el principio de la afección. A ve- ces se observan los síntomas de una hipertro- fía; otras nq está notablemente alterada la sa- lud. Breschet (mem. cit., pág. 28), considera la rotura del tumor aneurismático como la úni- ca terminación conocida de la enfermedad. Pero esta opinión la contradicen formalmente las observaciones publicadas hasta el dia ; las cua- les prueban en efecto que el depósito de capas fibrinosas muy adherentes á las paredes del sa- co, y el engrosamiento de las túnicas son otros tantos obstáculos que se oponen á la rotura. Con mas razón pudiera admitirse,como termi- nación probable de esta enfermedad , la oblite- ración del saco por los coágulos fibrinosos, sobre todo cuando la comunicación establecida entre la cavidad normal y la accidental es estre- cha. S)lo en tres casos de diez y nueve terminó la enfermedad |>or rotura, la cual es por consi- guiente una terminación bastdnte rara del aneu- risma parcial del corazón. Causas , naturaleza y modo de desar- DILATACIÓN ANEURISMÁTICA DEL CORAZÓN. 333 roí.lo.—«Todavía no se Ire presentado la dila- tación en la infancia ni hasta les diez y nueve años. De diez y seis-enfermos, cinco no tenían cuarenta años , y cuatro no habian llegado á los 6esenta : no consta la edad de los otros cinco. Diez veces recayó en hombres , y tres solo en mujeres: en cinco casos se descuidó anotar el sexo de los enfermos (Chassinat, tes. cit., pági- na 55). Estos datos propenden á demostrar que la vejez no se halla tan espuesta como la edad adulta, la .cual se afecta con mas frecuencia, asi como los hombres mas que las mujeres. «Todas las causas que precipitan los movi- mientos del corazón, cómo fas profesiones que exigen una contracción muscular fuerte y sos- tenida, las pasiones violentas, como la cólera y los escesos de todas clases, favorecen la produc- ción de la cardiectasia. La primera vez que sintió Taima los síntomas de su enfermedad, fue en los violentos esfuerzos de declamación que hizo desempeñando el papel de Hamlet. A veces depende de una contusión como en los casos citados por Zannini y por Akenside (En- ciclpp. med., part. mejl. %t. II, pág. 319). Sin embargo, es imposible hallar en. estas causas la esplicacion del desarrollo de una enfermedad, que es enteramente local, y cuyo origen debe también depender de un agente de la misma na- turaleza. «Bail/ie cree que la dilatación parcial que existia en un ejemplo referido por él, dependía de la debilidad de las fibras musculares del vértice del ventrículo, el cual al contraerse empujaba la sangre hacia la parte mas débil, que incapaz de resistirá este esfuefzo, se habia ido dilatando por grados (Anat pat., p. 21). Pero no dice de qué naturaleza era esta debi- lidad relatrfi de uno de los puntos del corazón. «Corvisart no se decide sobre el modo de formación del tumor y se contenta con pre- guntar, si resultará de la rotura incompleta de las paredes musculares interiores, cuyas capas internas se habrán desgarrado, mientras que las esternas habrán permanecido intactas es- perímentando uua dilatación que constituya la bolsa aneurismática. «Zannini, Kreysig y Laennec suponen ser la causa de la enfermedad uua ulceración de la cara interna de los ventrículos. Breschet, cuya opinión se acerca mucho á la de estos au- tores, cree que la dilatación sucede á una ro- tura de la membrana interna y de las fibras del corazón, pero no á consecuencia de una ulceración. Trata este autor de esplicar el aneu- risma por la debilidad que ofrecen las pared^s- del ventrículo izquierdo, incomparablemente mas delgadas en el vértice que en todos los de- mas puntos; y otra causa que según él, desem- peña un gran papel en la producción de la car- diectasia, es la hipertrofía de las paredes del ventrículo. Apoyándose por una parte en que la dilatación debe compararse con la rotura, en razón de que ambas lesiones son mas fre- cuentes en el vértice del órgano donde están adelgazadas las paredes (frecuencia que no to- dos los autores admiten , V. rotura del co- razón) y considerando ademas que en este caso existe siempre una hipertrofia que ocupa las demás partes del ventrículo, conservando la punta un grueso natural, supone Breschet que impelida la sangre de continuo por las contrac- ciones de la parte mas fuerte contra lá mas dé- bil, que es su vértice, debe al fin desgarrar sus fibras mas internas, aun cuando no hayan su- frido ninguna alteración preliminar; desde en- tonces sobreviene una dilatación , que crece progresivamente á consecuencia de la acción repetida de la misma causa. Si la desgarradura se estiende á todo el grosor de las paredes, re- sulta uua rotura ó una perforación. La teoría que acabamos de referir, aunque halagüeña, tiene en contra suya las objeciones siguientes: J.° no existe la rotura en todos los casos , co- mo lo prueban los hechos publicados por Big- nardi, Beynaud y Chassinat, en que las mem- branas, aunque'dilatadas , eran todavía muy visibles; solo habian esperimentado las fibras musculares una simple dilatación ; 2.° seria menester probar que las roturas son mas fre- cuentes en el vértice que en los demás puntos délos ventrículos; lo cual está eu oposición con los heehos citados por Andral (Anal, pat, L II, p. 340), 0\\\\\er (Dict. de med.,2.a edic, art. ruptures du coeur) y la mayor parte de los autores que han escrito sobre las roturas; 3.° la dilatación puede tener.su asiento en pun- tos del ventrículo mas ó menos lejanos de su vértice, que es el mas adelgazado; 4>.° no en todos los casos existe la hipertrofía de las pa- redes que" exige lá teoría propuesta por Bres- chet; 5.° por último, si en efecto e4 aumento de la energía del ventrículo, por una parte, y la debilidad de su vértice, por o.tra, son los que determinan la cardiectasia, ¿por qué es una lesión tan rara, cuando ocurre tan á menudo la hipertrofía? «Beinaud asigjia como origen de la dilata- ción uua alteración de la membrana interna del ventrículo, semejante á la que afecta la túnica interna de las venas inflamadas; esta altera- ción, de naturaleza inflamatoria, destruye su elasticidad normal y la dispone á la dilatación. Según este observador, no es necesario que las fibras musculares se afecten al mismo tiem- po; basta que sean rechazadas como las partes inmediatas á los tumores aneurismáticos. Nos parece muy duro de creer, que las fibras mus- culares subyacentes á la membrana interna, no participen de la alteración de ésta. Eu el aneurisma verdadero de fas arterias, se en- cuentra la túnica media profundamente alte- rada en su estructura; ¿ por qué-no ha de su- ceder lo mismo eu el aneurisma verdadero del corazón? Beinaud exagera la importancia de la membrana interna de esta viscera , cuando la considera como la parte mas resistente de las paredes del ventrículo. «Ollivier opina, que en los casos en que 334 DILATACIÓN ANEURISMÁTICA DEL-CORAZÓN. se conservan todavía las membranas que cons- tituyen las paredes del saco, depende primi- tivamente la enfermedad de una alteración de la membrana interna del corazón , que se deja distender con desigualdad al verificarse las contracciones del ventrículo (art. cit del Dict. de med.) «De los hechos publicados por los autores y de otro presenciado por el mismo, infiere Chassinat, que cuando hay vestigios manifiestos de una inflamación crónica del ventrículo, la dilatación parcial se efectúa en la inmensa ma- yoría de los casos, por no decir en todos, bajo la influencia de un reblandecimiento local de la membrana interna y de las fibras carnosas del órgarío. «Si hubiésemos de formular nuestra opi- nión, refiriéndonos solo á los hechosque leernos en los autores, diríamos que nos parece difícil esplicar el aneurisma del corazón, sin admitir una alteración primitiva de la túnica interna, y una modificación motbosat y casi siempre consecutiva , del tejido muscular del corazón. Tal pudiera ser ese reblandecimiento parcial que, según Dance, preexiste á la dilatación y cuyo origen no indica. ¿Por qué no ha de so- brevenir este reblandecimiento á Consecuencia de una alteración parcial del endocardio, como ciertos reblandecimientos totales del órgano suceden á una endocarditis ó á una pericarditis bien caracterizadas? ¿No encontramos en la aorta dilataciones desarrolladas de este modo? Por lo demás no sabemos cuál es la naturaleza de la lesión que ataca á la membrana interna y al tejido muscular. Aunque puede sostenerse que en tal caso debe existir una carditis parcial; como todo lo que se refiere á esta inflamación se halla todavía rodeado de tinieblas, creemos que de poco sirve para ilustrar la cuestión pa- tológica que nos .ocupa, atribuir el origen de la cardiectasia á una flegmasía parcial de la sus- tancia carnosa delcorazon, cuyos cardderes anatómicos no son todavía bastantemente cono- cidos. «¿Debe mirarse la dilatación parcial como un aneurisma verdadero (Ollivier ) ó como un aneurisma falso consecutivo (Breschet)? listos dos modos de considerar al tumor anormal se apoyan igualmente en la disección atenta del saco aneurismático ; y la disidencia que reina entre los autores en este punto depende" indu- dablemente del estado mas ó menos avanzado de la enfermedad, y de la época en que sobre- vino la muerte. Cuando hay ocasión de estu- diarla estructura del tumor en una época poco distante del principio , puede comprobarse la presencia de las tres túnicas (Boberto, Adams (hecho de Harri.son ), Beinaud ( 1.a observa- ción), Chassinat (16 observ.)), en cuyo caso es preciso reconocer que el aneurisma es ver- dadero. Pero otras veces , cuando la lesión es antigua , ó ha sobrevenido un trab.ijo morbo- so en el tumor , hay rotura de las túnicas y se forma umaneurísma'falso consecutivo , puesto que la solución de* continuidad sobreviene á consecuencia de la dilatación. Bouillaud coloca laj observación de Beinaud entre los casos de' tumor aneurísmático consecutivo á una altera- ción de las capas internas de las paredes del ventrículo izquierdo. La continuidad aparente de la membrana interna del saco con la mem- brana interna del venirículo no basta , según él, para demostrar láTalta de ulceraciones an- teriores ( Trait. clin, des matad, du Qoeur, to- mo II , pág. 282). «El tratamiento no difiere del que se usa en la dilatación y en la hipertrofia; Bibliografía.—«Ya hemos mencionado en el discurso de este artículo las observaciones de cardiectasia que refieren los autores, las cuales llegan hasta el número de veinte , y se hallan consignadas en las obras siguientes: Guzman Gileati (Comment de Bolog., t. IV, edic. de 1767). Esta cita , de la cual no habla Dezeimeris ( aperen d/s decouv. faites in anal. pat. Arch. gener. de med., t. XXI, año 1829), está tomada de Ollivier (art. dilatation du coeur , en el Dict. tU med. , 2.a édic); Chas- sinat ( Tes. cit.) no ha podido tampoco encon- trarla en el lugar indicado. Puerarius (Dilala- tion de Voreilletle droite—Obs. select. adelit Burneti, .Thesauro med. pract., lib III, sec- ción LXVIII, pág. 345), Valter (Nouv. me- moire de VAcademie de Berlín, 1785), Pana- da., (Dilatation de Voreillete gauche, obs. en 1799—'Memorie di matemática e di física dclla Societa italiana delle scienze , t. XI, p. 5io); Baillies( A nat. path., trad. de Guerbois, pá- gina 20; PJrrís, 1845); Cowisart (Essai sur les mal. du cceur, etc. , obs. XLH, pág. 173, 2.« edic ; París, 1811); Zannini (Anal, pato- logique de Matt Baillie , t. I , pá|J27; Aneu- rismo del cuore , números 17 y 18; Venecia, 1819 ); Berard ( diss. inaug., núm. 23; Pa- ris , 1826 , y en los Arch. gener. de med., to- mo X); Breschet (Memoire sur le aneurys- me faux consecutif du ca;ur, en Bepert. gé- nér. eTanat. et de physiol. path. , t. III, pági- na 183; París, 1827); este escrito.contiene cuatro observaciones nuevas; dos comunicadas por Dance y Cruveilhier; otra recogida por Biett y Breschet, y la cuarta , que es la des- cripción de una pieza anatómica. Boberto Adams refiere dos casos de dilatación en su memoria sobre esta enfermedad (Cases of diseases of the heart. acompagne wilh pathological obser- valions ; en Dublín hospital reports , t. IV, marzo, 1827, pág. 353, 408 y 413). Jteinaud (Journ. hebdom., año 1829 , t. II, pág. 363) publicó dos observaciones, una de las cuales le habia sido comunicada por Karswell. Bignar- di ( Annal. univ. de med. , t. XIX, año 1829V Chassinat (De la dilatation partielle duventri- cale gauche, Diss. inaug.; Varis 1835), ob- servación curiosa y detallada. Últimamente, Prus halló otro ejemplo de dilatación en el ca- dáver de una mujer de cincuenta y seis años, que murió de una perineumonía en el hospital DEGENERACIÓN GRASIENTA Y OBESIDAD DEL CORAZÓN. 335 déla salitrería i Revue med., 1836).» (Mon- neret y Fleury, Compendium, t. 11,-pági- na 365 y siguientes. ) articulo XVIII. Degeneración grasicnta y obesidad del corazón. «Se dá el nombre -de degeneración , ó mas bien de transformación grasienta del corazón, á la infiltración en su sustancia de una materia que presenta todas las propiedades físicas y químicas de la grasa. No debe coufundirse.enn esta alteración el esceso de grasa ó la obesidad del corazón (Cor adipe obrutum). deque va- mos á hablar antes de todo. «La acumulación de grasa se efectúa las mas veces en la base del corazón , en el orí- gen de la aorta y de la arteria pulmonal, alre- dedor de los vasos coronarios , á lo largo de los bordes derecho é izquierdo, y sobre la parte posterior del ventrículo derecho.. También se encuentra una gran cantidad de ella en el punto de reunión de las aurículas y de los ventrícu- los. Muchas veces es Un abundante, que el co- razón se halla como perdido en la. masa ama- rillenta que lo rodea (Cor abesse videbatur, Rérkringius). También suele acumularse en la parte inferior del mediastino , delante del peri- cardio, y entre este saco y la pleura. Su color es de un amarillo pálido, mas ó menos brillante, y á veces.de un amarillo dorado. «El estado grasiento va acompañado con bastante frecuencia de un adelgazamiento de las paredes del corazón , el cual se nota espe- cialmente en la punta de los ventrículos y en la parte posterior del derecho. (Laennec). Es tan grande á veces este adelgazamiento, que apenas se concibe cómo resisten las paredes al esfuerzo que en ellas ejerce el líquido •fian- guineo ,.tanto mas cuanto que están friables, pálidas y atrofiadas. Sin embargo, asegura Laennec, que nunca ha visto dimanar de esta causa al accidente de que se trata, A veces conservan su consistencia y color normal, for- mando un contraste notable con el tejido gra- síenio que las rodea. La existencia de la atro- fia muscular pasaría desapercibida, sino se bus- casen con cuidado los hacecillos carnosos de- bajo de la grasa que los cubre. Dedicándose á esta investigación , se observa que la grasa se ha insinuado á bastante profundidad en sus intersticios, sin ocupar, á pesar de eso, su lugar; de modo que se los pueda aislar por medio de la disección , lo cual no sucede en la degeneración verdadera del órgano. Em- pero disminuyen de volumen y se adelgazan de suerte que «cortando de fuera adentro, se penetra en la cavidad sin haber encontrado, por decirlo así, sustancia muscular, y las co- lumnas carnosas de los ventrículos , no me- nos que sus pilares, parecen estar unidas sola- mente por la membrana interna del órgano.» Es visto, pues, que la superabundancia de grasa implica siempre cierto grado.de atrofía, á no ser muy poco considerable. No debe con- fundirse con esta especie de»degeneracion el estado de los corazones de las personas obe- sas , que presentan , como los demás órganos, cierta cantidad de grasa. «La degeneración grasienta verdadera, tal como nosotros la hemos definido , es mucho mas rara que el estado patológico precedente. Lo que acerca de esta alteración han escrito la mayor parte de los autores, se refiere sobre todo á la obesidad del corazón , que se observa en individuos mas ó menos obesos , cuyo co- razón está envuelto en tejido adiposo. La dege- neración grasienta se diferencia esencialmente de semejante estado , y se conoce en la tras- formacion que esperimenta la misma fibra mus- cular , la cual está pálida , «de un color ama- rillento, semejante al de las hojas secas, y por consiguiente análogo al de ciertos corazones reblandecidos.» Esta degeneración pareóe pro- ceder de friera adentro. Cerca de la cavidad dé los ventrículos , se distingue todavía muy bien la testura muscular ; no se percibe ya tanto un poco mas afuera , y hacia la superficie se con- funde , por gradaciones insensibles de consis- tencia y color con la grasa de la punta del co- razón. Sin embargo , las mismas partes, cuya testura natural se conserva mejor, bien sepa- radas de la grasa circunyacente, y comprimi- das entre dos hojas de papel , las engrasan fuertemente, en lo cual puede distinguirse esta alteración del simple reblandecimiento (Laen- nec). Laennec y Aiidral nunca encontraron es- ta alteración, sino en una porción muy circuns- crita del corazón , y solo hacia su punta. Es «de la misma naturaleza que la que afecta á los músculos, de la cual han dado una descripción escelente Haller y Vicq-d' Azyr. Este último encontró en el cadáver.de un anciano, con- vertidos en grasa los músculos de la estremidad inferior izquierda ; la desorganización de la fi- bra muscular y su trasformacion en tejido ce- lular y en tejido adiposo se verificaban por una gradación tan insensible, que apenasrpodia per- cibirse la línea de demarcación entre la por- ción sana- y la enferma. Estas diversas circuns- • tandas patológicas se observan , aunque en un grado menor, en la degeneración grasienta del corazón. «Esta degeneración se distingue de las de- mas, por la propiedad que ofrece la sustancia degenerada de engrasar el escalpelo que la divide, ó de fijarse sobre el papel que se apli- ca á su superficie. B. N. Smith ha notado en d>s casos (Journ. de Dublín, núm. 27, y Ar- chives gen. de med., 2.a serie, agosto 1836, pá- gina 491) uua particularidad muy singular: al mismo tiempo que se manchaba de grasa el es- calpelo que dividía el tejido del corazón, en la superficie de la sangre que se había escapado de los vasos divididos, flotaban también glóbu- los de aceite. «Los autores antiguos atribuían á la obesi- 33C DEGENERACIÓN GRASIENTA Y ODESIDAD DEL CORAZÓN. dad del corazón varios accidentes graves, co- mo la muerte repentina. Corvisart.cree que se- mejante superabundancia de grasa debe difi- cultar los movimientos del corazón, y que la muerte instantánea ha sido efecto en muchos casos de este género de afección , elevada á cierto grado de intensidad. Los síntomas que le pertenecen son todavía desconocidos. A prio- ri se diria que no puede existir esta degenera- ción , sin que se debilite ó altere hasta cierto punto la contracción muscular , y que la atro- fia de las fibras que acompaña á lá acumula- ción de la grasa , debe favorecer la rotura de las paredes del corazón. Pero no hay hasta el dia ningún hecho que confirme estas suposicio- nes teóricas. Laennec no ha observado nunca ningún síntoma, que te haya parecido depender de la simple obesidad ó de la degeneración gra- sienta '.tampoco vio jamás la rotura de este órgano. Kreysig participa de la opinión de Laen- nec Bauillaud. cita b¿ observación de un sa- cerdote, que murió de repente, y cuyo corazón estaba prodigiosamente cubierto de gordura, notándose en él ademas una perforación de la aurícula izquierda. Morgagni habla de un caso semejante. Senac, Portal f otros autores colo- can en el número de los signos de esta lesión orgánica las palpitaciones, el asma , la disnea y el síncope. «La acumulación de grasa se manifiesta so- bre lodo en los viejos obesos'. La desaparición parcial de la fibra contráctil parece, depender de una perversión enteramente especial de la nutrición , de la que resulta una secreción abundante de grasa , que inunda á la fibrina y tiende á reemplazarla. En efecto, se vé á las fibras musculares enrarecerse, presentar un color mas parido, y en una palabra, tomar todos los caracteres anatómicos de la atrofia. En cuanto á la degeneración grasienta , pro- piamente dicha, ignoramos el acto morboso que preside á su desarrollo , y lo único que puede afirmarse esque esta afección, del mismo modo que ciertos reblandecimientos de que ya hemos hablado , no debe de depender de un trabajo inflamatorio» (Mon. y Fl. , Comp., t. \l , pá- gina 331). articulo xix. De la induración y del estado cartilaginoso y huesoso del tejido muscular del corazón. «Sinonimia. Induración. Cardio-sclerpsis (de n&p¿!ee, y dev».\»/>»e desar- rollado una hidátide del volumen de una cabe- za de niño en el lado derecho del tórax , entre el diafragma, el pulmón y el corazón , y por uua abertura que tenía permitía al líquido pa- sar libremente desde este saco á la cavidad del pericardio. Análogas roturas pueden verificar- se en los casos de quistes del corazón; y en- tonces resultarían todos los síntomas de un hi- dro-pericardias agudo. «No deben confundirse con los quistes del corazón los que tienen su asiento delante del pericardio, y pueden comunicar con la cavidad de la serosa normal, como sucedía en un caso referido por Hart. (Gazet med., núm. 48, to- mo V, p. 773 ; 1837)» (Mon. y Fl., Compen- dium, t. II, pág. 319). ARTICULO XXII. Comunicación de las cavidades derechas é izquierdas del corazón. «Aunque la lesión de que se trata ha dado lugar á investigaciones y publicaciones muy importantes, no nos detendremos mucho en su descripción, porque solo tiene un ínteres prác- tico limitado, y porque los dalos que poseemos acerca de ella, y especialmente respecto del tratamiento, son poco exactos y numerosos. Aunque se haya reunido un número bas- tante considerable de casos relativos á esta comunicación anormal de las cavidades del co- razón, no puede decirse que sea muy frecuente. En cuatrocientos individuos abiertos en el es- pacio de cuatro años y medio , no la observó Louis sino dos veces. Esta enfermedad se en- cuentra designada por varios autores con los nombres de cianosis, cianosis cardiaca, en- fermedad azul. » Las lesiones anatómicas son variables en los diversos individuos. Deguise (de la cyanose cardiaque , etc., Tes. de París, 1843) da un buen resumen de las observaciones publicadas sobre este punto. La comunicación de las cavi- dades derechas é izquierdas del corazón es oca- sionada las mas veces por la persistencia del agujero de Botal. Este accidente se observa con frecuencia, puesto que Bizot lo encontró once veces en treinta y cuatro individuos de uno á quince años; diez y ocho, en cincuenta y ocho que tenían de quince á treinta y nueve, y catorce en sesenta y tres de cuarenta á no- venta años. Si se examina comparativamente las observaciones en que se notaron algunos síntomas que podían referirse á la persistencia del agujero de Botal, y aquellas en que no se sospechó la lesión durante la vida , se ve que la proporción de las primeras es infinitamente {neuoi considerable, y este hecho viene en j apoyo de lo que luego diremos, sobre la posi- bilidad del juego normal y regular del corazón, conservándose aquella abertura fetal. Necesí- tanse, pues, otras condiciones orgánicas, para que se haga realmente morbosa la permanencia del agujero de Botal. «Hallase otras veces al través del tabique interveutricular, y auna altura variable, un orificio de bordes redondeados mas ó menos gruesos, lisos, y como fibrosos. Eu la obser- vación décimaquinta de Louis , la abertura practicada en los dos tabiques, en vez de te- ner un contorno liso y redondeado, presentaba franjas membranosas amarillentas, en una pa- labra , condiciones suficientes para que debie- ra mirarse como accidental aquella comunica- ción. «Cuando la persistencia del conducto arte- rial coincide con la del agujero de Botal, parece todavía mas fácil la mezcla de ambas especies de sangre. Esta circunstancia se encuentra dos veces en las veinte observaciones reunidas por Louis. Finalmente, la hipertrofía mas ó menos considerable con estrechez de los orificios, es- pecialmente del pulmonal, la dilatación délas cavidades y las alteraciones de la membrana in- terna del corazón, son lesiones que se encuen- tran al mismo tiempo que la anterior , y que aumentan mucho su gravedad. Hay un hecho, indicado ya por Bizot, que no debe pasar des- apercibido, y es la frecuencia de las altera- ciones de la membrana interna de las cavi- dades derechas del corazón ; alteraciones que podrían atribuirse naturalmente al paso de la sangre arterial á dichas cavidades derechas, si no hubiese fundadas objeciones que ponen muy en duda semejante hipótesis. En efec- to, en el maypr número de casos parece mas difícil el paso de la sangre arterial á las ca- vidades derechas, que el de la venosa á las izquierdas. Síntomas.—«La apreciación de los sínto- mas que se atribuyen á esta lesión ha dado lu- gar á numerosas discusiones. »Invasión—Puede en algunos casos parecer repentina; pero la lectura délas observacio- nes hace dudar si existiría entonces una simple exageración de los síntomas anteriores; porque las mas veces los primeros signos déla afección, que por lo común se manifiestan en una épo- ca muy distante del nacimiento, solo llaman la atención de un modo muy pasagero. En oca- siones nacen ya las criaturas con esta enfer- medad. »Estado. ¿Cuáles son los síntomas que acompañan á la enfermedad ya confirmada? El primero de todos, y el que mas discusiones ha suscitado, es la cianosis ó coloración azulde la piel; pero ¿depende este síntoma de la co- municación anormal de las cavidades del co- razón , ó de otras lesiones? Tratemos de exa- minarlo. Desde luego se advierte que semejan- te signo se presenta especialmente en los ca- ] sos eu que, ademas de la comunicación, existe COMUNICACIÓN DE LAS CAVIDADES DEL CORAZÓN. m una estrechez notable de la arteria pulmonal. Louis insiste en este hecho importantísimo, que notó en la mayoría de los casos; pero ya Mor- gagni habia cuidado de observar la estrechez de que hablamos , la cual existia en un grado muy alto en la joven sometida á su observa- ción. «En los casos de cianosis dependiente de una afección del corazón, sin estrechez del ori- ficio pulmonal, se encuentran otras lesiones de los orificios, que producen también, como hemos visto anteriormente, la estancación de la sangre venosa ; y por el contrario , casi siempre que los orificios permanecen libres, falta también la cianosis. Este es ya un motivo grave para dudar que la coloración azul de la piel sea debida, como quieren muchos obser- vadores, y particularmente Gintrac, á la mez- cla de las dos sangres al través de la abertura anormal. Pero ademas pueden hacerse á esta hipótesis otras muchas observaciones. En pri- mer lugar, dista mucho de hallarse demostra- do, que cuando se conserva el equilibrio entre la fuerza de contracción de las cavidades de- rechas é izquierdas, pueda penetrar la sangre de una á otra. Para esto seria preciso, como observan J. Cloquet, Louis, etc. que se hu- biese roto el equilibrio, ó por la fuerza misma de las paredes de una de las dos cavidades , ó á consecuencia de la estrechez de uno de los dos orificios, que formase un obstáculo, contra el cual hubiese de luchar poderosamente la contracción de la cavidad. Háse observado en segundo lugar, que la coloración lívida no sobrevenía generalmente, hasta una época mas ó menos adelantada de la existencia, aun cuan- do fuese congénita la comunicación anormal; y por último, á todos los autores ha llamado la atención la reflexión de Fouquier, de que el feto , en cuyos vasos solo circula sangre negra, no presenta la coloración azul de ia piel. En apoyo de esta opinión citaremos un ejemplo observado por nosotros en el hospicio de los niños espósitos (Arch. gen. de med. 1835; Observ. detransp. etc.,2.a ser., t. VIII, p. 68). Observábase en un niño una comunicación tan amplia entre los ventrículos y las aurículas, que solo habia un ligero rudimento de tabi- que; resultando necesariamente la mezcla de ambas sangres. Este niño, sin embargo, ha- bia vivido muchos dias, no solo sin presen- tar el color azulado de la piel, sino pasan- do ademas por las diversas coloraciones que se observan en el recien nacido. Asi es que los tegumentos, después de haber estado de un color bastante subido, tomaron un matiz amarillo ligero, que después pasó á ser encar- nado como en las demás criaturas. Fuera de esto ¿no sabemos que en todas las enferme- dades del corazón, y durante el frió de las in- termitentes, aparece también el color azul, á consecuencia de la estancación de la sangre ve- nosa? »De estas consideraciones resulta que la cianosis no debe mirarse como la expresión sin- tomática de la lesión de que se trata, y qm- ademas no constituye una enfermedad parti- cular sino un síntoma común á varias afeccio- nes , aunque mas ó menos frecuente eu cada una de ellas. »La coloración azul se manifiesta princi- palmente , en la cara, en los labios, en los pár- pados, en los lóbulos de las orejas, en la na- riz, y en las estremidades. A veces se ha pre- sentado también de un modo notable en las partes genitales. «Me he servido de la palabra coloración azul, porque tal es generalmente el color que ofrecen los tejidos; pero en cierto número de individuos la piel se presenta mas bien violada, lívida, oscura, y aun negruzca: Gintrac re- fiere diversos ejemplos de esta especie. Ade- mas indica las varias circunstancias que dan mas intensidad á esta coloración, comp son los esfuerzos, la tos, la carrera, las varia- ciones de temperatura, los accesos de sofoca- ción, etc. «Los sincopes constituyen un síntoma fre- cuente de la lesión de que vamos tratando. Louis los ha notado cinco veces en siete casos de comunicación con estrechez , y cuatro en un número igual de perforaeiones , no acompaña- das de aquel accidente. Estas lipotimias suelen ser espantosas por su duración, y van precedi- das á veces de síntomas de sofocación. Louis vio un niño en el cual parecía inminente la muerte á cada acceso. «La disnea es un síntoma mas frecuente todavía, por cuanto se observa en casi todos los individuos , aun cuando no exista estrechez de los orificios. Verdad es que algunos han su- puesto que este síntoma faltaba mas veces de lo que habian creido Laennec y Louis; pero no se ha demostrado con hechos la exactitud de esta aserción, y el motivo de haberla estable- cido es, que se ha hecho entraren la enumera- ción algunos casos de cianosis que no perte- necían en realidad á la lesión del corazón de que tratamos. Aunque la disnea no tiene por sí misma un valor absoluto, veremos al tratar del diagnóstico que es de mucho precio, cuando se asocia con otros fenómenos. «Háse notado entre los síntomas importan- tes , y el doctor Caillot (Bull. de la faculté de med. de París, 1807) insiste especialmente en este punto, una sensibilidad marcada al frió; pero Louis no encontró este síntoma sino cua- tro veces, y solo durante los acceso» de sofo- cación. Esta sensibilidad al frió se observa ge- neralmente cuando hay mucha dificultad en la circulación, es muy considerable la estanca- ción de la sangre, ó están entorpecidas las fun- ciones. «Tales son los principales síntomas atri- buidos á la comunicación anormal de las cavi- dades del corazón; pero hay otros que, sin te- ner tanta importancia, merecen indicarse. Exa- minando la región precordial se encuentra mu- 342 COMUNICACIÓN DE LAS CAVIDADES DEL CORAZÓN. chas veces un sonido á macizo mas estensoque en el estado normal, y que depende en el ma- yor número de casos de la hipertrofia con dila- taciondel ventrículo pulmonal; obsérvanseade- mas palpitaciones mas ó menos violentas, acom- pañadas de una impulsión fuerte, proporcionada ala hipertrofía. «Se ha descuidado generalmente el exa- men del corazón relativamente á los ruidos normales ó anormales, contentándose con de- cir en algunos casos que son tumultuosos los latidos, pero sin especificar el timbre y la cla- ridad mayor ó menor de los ruidos. Tampoco, como dice Louis, se ha indicado mas que algu- na rara vez, un ruido de fuelle, ó un estreme- cimiento en la región precordial; pero, aun cuando se hubiesen notado estos signos mas á menudo, no habrían sido de grande utilidad , á no haber tenido el cuidado de fijar el momen- to preciso de su aparición. Con este motivo debemos mencionar especialmente la observa- ción recogida por Deguise (de la cianose car- diaque, etc., tes., París, 1843), en la cual se anotaron con exactitud los signos estetoscó- picos. Se oyó un ruido de fuelle, que al princi- pio parecía prolongarse por la aorta , pero exa- minando atentamente al enfermo, recono- ció Bouley que el ruido anormal se dirijia de derecha á izquierda, siguiendo el trayec- to de la arteria pulmonal; signo importante que hizo diagnosticar la estrechez de este vaso. «Gintrac asegura que el pulso es pequeño, irregular, intermitente, y en muchos casos frecuente; pero la análisis de las observaciones ha demostrado que esta aserción era demasia- do general, y que semejantes caracteres del pulso solo se hallan en un número limitado de casos. «Las hemorragias son muy frecuentes en los enfermos afectados de perforación de los tabiques del corazón; pero ¿loson mas que en las otras enfermedades de este órgano , en que también existe una estancación considerable de la sangre? No es posible contestar á esta pre- gunta con arreglo á los hechos. «Quedan en fin diversos síntomas muy va- riables, como son, diferentes dolores que tie- nen principalmente su asiento en la cabeza, la debilidad general, la dificultad que esperimen- tan los individuos de entregarse á diversos ejercicios del cuerpo, etc.; pero estos sinto- nías tienen una importancia muy secundaria. Por lo demás, si se esceptua la respiración y la circulación, no suelen hallarse alteradas las funciones de la economía de un modo muv notable. J Curso, duración, terminación.—«En la gran mayoría de loscasosobservados por Louis. el curso de la enfermedad no diferia sensible- mente del que se nota en el aneurisma delco- ra^n, es d^,r, del que pautan la mayor ¡i je u- ale .-a me» descritas anteriormen- te. Por el contrario, en algunos casos no apa- recieron síntomas de una afección del corazón hasta pocos momentos antes de la muerte. Es- to debe aplicarse indudablemente á los sínto- mas mas visibles, y en particular á las palpi- taciones violentas; pues con los medios de diagnóstico que en la actualidad poseemos, no parece difícil reconocer en la mayor parte de los casos, que el corazón está afectado de una enfermedad orgánica. «Ya dijimos que se presentan con masó me- nos frecuencia sofocaciones, seguidas á menu- do de lipotimias. Gintrac ha descrito muy bien estos accesos , que suelen durar mucho tiem- po , siendo las mas veces imposible reconocer su causa, y que están caracterizados por los signos siguientes. Sensación de sofocación, con- tracción convulsiva de los músculos inspirado- res, latidos irregulares del corazón, pulso débil é intermitente, en ocasiones lividez de la piel producida en el acto, ó aumentada si existía, sensación de frió, sudores glaciales,aveceses- creciones involuntarias, y finalmente lipoti- mias. Estos síntomas no siempre existen reuni- dos en los accesos, pero generalmente se ob- servan el mayor número de ellos. Hánse visto muchos de estos accesos sucederse por cortos intervalos durante horas enteras; en un caso los vimos sobrevenir á consecuencia de una ligera emoción moral. Comunmente se anun- cian por síntomas nerviosos semejantes á los que se observan en los casos ordinarios de ac- cesos de sofocación ó de diversas neurosis. «La duración de la enfermedad es muy va- riable. Según Louis, no es proporcionada la prolongación de la vida, ni á la duración de los síntomas, ni á la alteración presunta de la sanare. No obstante, puede asegurarse de un modo general que esta afección tiene un cur- so muy crónico, puesto que se ha visto muchas veces llegar á la vejez á individuos afectados evidentemente desde su juventud de una co- municación anormal de las cavidades del co- razón. «¿Es siempre funesta la terminacionl Los individuos de quienes acabamos de hablar, su- cumbieron en su vejez á enfermedades ente- ramente estrañas á la lesión del corazón; pero en el mayor número de casos esta afección acorta indudablemente la vida, y, después de haber arrastrado los enfermos una existencia bastante penosa, acaban por presentar una es- tancación mas 6 menos considerable en las ve- nas, sucumbiendo en un verdadero estado de asfixia lenta. Diagnóstico, pronóstico.—»EI diagnós- tico de esta lesión presenta generalmente mu- chas dificultades. Ya hemos visto que á menu- do faltan los principales síntomas; y asi se con- cibe fácilmente que ha de haber algunos casos muy dudosos. Louis (loe cit.) reasume el diagnóstico de esta afección con las palabras siguientes: «El único síntoma que puede anun- ciar de un modo seguro la comunicación de que se trata , es una sofocación mas ó menos COMUNICACIÓN de las cavidades del corazón. 343 considerable, que se reproduce por accesos, comunmente periódicos, y siempre muy fre- cuentes, acompañados ó seguidos de lipotimias coneoloraciou azul de todo el cuerpo, ó sin ella, y provocados, por las menores causas.» Contra e$te diagnóstico se han presentado algunas ob- jeciones; pero aunque, según el mismo Louis, no tenga una certeza absoluta, es necesario co- nocer que no espone demasiado á error ; pues solo en casos escepcionales , y de que tal vez no hay ejemplo , pueden presentarse estos sín- tomas , sin que los acompañe una comunica- ción anormal de las cavidades del corazón. Se- gún Bouillaud (da coexistencia de un arrullo de gato, y de un ruido de fuelle en la región pre- cordial, aumenta mucho el valor de los signos anteriores (los indicados por Louis), especial- mente cuando dichos caracteres estetoscópicos son permanentes , y no van acompañados de colecciones serosas pasivas.» La comunicación de las cavidades derechas é izquierdas del co- razón , va con tanta frecuencia acompañada de Qtra lesión de este órgano, y son tantas las afecciones en que se observa el ruido de fuelle y el arrullo de gato, que necesita pruebas ulte- riores esta aserción de Bouillaud. En cuanto á los demás síntomas, su valor no es mas que se- cundario ; no obstante , pueden ser de mucha utilidad para el diagnóstico, cuando se asocian al síncope, y cuando ademas de este accidente y de las lipotimias , se observan palpitaciones permanentes , sensibilidad al frió » cianosis, etc., en cuyo caso no puede ya quedar duda sobre la naturaleza de la enfermedad. «Y en efecto, ¿con cuál otra podríamos con- fundirla? Las diversas estrecheces pueden dar lugar , como hemos visto , á una estancación sanguínea, de donde resulta la coloración azu- lada del rostro ; pero no ocasionan esos sínco- pes renovados con frecuencia , determinados por la causa mas ligera , que tan notables son en muchos casos de cianosis. Esto dependerá probablemente de la rareza de las estrecheces graduadas de la arteria pulmonal, sin comuni- cación anormal de las cavidades del corazón. En efecto, todo induce á creerque la disnea, los síncopes y las lipotimias, son debidos principal- mente á la insuficiencia de la circulación pul- monal. No obstante, este es un hecho que solo podrá incluirse entre las verdades comproba- das, cuando se haya estudiado cuidadosamente la estrechez de la arteria pulmonal en todos los casos en que se presenta. «Han creido algunos merecedoras de un diag- nóstico particular , la ictericia negra, formada por superabundancia en la piel de la materia pigmentosa; la coloración causada por el uso del nitrato de plata: la del cólera; las manchas azules escorbúticas, etc.; pero en primer lugar la cianosis , debida á la estancación sanguínea, se diferencia demasiado de laque acabamos de indicar para que pueda inducirnos á erro"; y en segundo, no es el color de la piel el que pue- de hacernos juzgar acerca de la existencia de la lesión de que tratamos, puesto que ha soli- do faltar en casos bien auténticos. Pronóslico.—»De lo que dejamos dicho se infiere, que el pronóstico de esta enfermedad es generalmente grave ; pero esta gravedad es muy variable. En efecto, hemos visto casos en que los enfermos podian esperar una existencia prolongada. La frecuencia de los síncopes, la dificultad de respirar, la debilidad déla circu- lación , la congestión venosa , en una palabra, la reunión de un número considerable de sín- tomas , y la violencia de los accesos, anuncian comunmente una muerte inmediata. Causas.—«No tenemos datos bastanteexactos sobre todas las causas que pueden dar lugar á la comunicación anormal ; sin embargo , todos los autores convienen en admitir una, á saber: un vicio de conformación primitivo ó congéni- to. En efecto , analizando Louis varios hechos observados por él, y otros tomados de diversos autores , demuestra que en la mayoría de los casos , si no en todos, deben atribuirse estas aberturas anormales á una disposición particu- lar , existente desde el nacimiento. Cítanse al- gunos ejemplos en que una violencia esterior ó esfuerzos considerables coincidieron con la aparición de la enfermedad, deduciendo de aquí que debían considerarse estas causas como pro- ductoras de la comunicación. Pero se han sus- citado muchas dudas sobre la exactitud de esta opinión , que no está apoyada en ningún hecho positivo. «La alteración del tejido del corazón que forma el tabique de las aurículas y de los ventrí- culos, el reblandecimiento, y especialmente el inflamatorio, pueden dar lugar auna rotura par- cial, que haga comunicar entre sí las cavidades derechas é izquierdas. Aunque se concibe la posibilidad de este fenómeno , no hay observa- ciones bastante auténticas que demuestren su realidad , debiéndose confesar con Louis , que los casos de este género son cuando menos muy raros. No mencionaremos aqui algunas otras causas indicadas por los autores , por- que no tienen eu su favor ninguna prueba sólida. Tratamiento.—»En vista déla descripción que precede , no debe esperarse que sea muy eficaz; mas como pueden los diversos síntomas modificarse ventajosamente por diferentes me- dios , conviene entrar en algunos pormenores. Emisiones sanguíneas. — «La congestión venosa , que tan frecuentemente existe en esta enfermedad , ha obligado á los médicos á re- currir á la sangría. Verdad es que en muchos casos , como en los citados por Gintrac, se ha conseguido por este medio un alivio momentá- neo en los síntomas ; pero como la causa per- manece siempre la misma, no tardan en repro- ducirse los accidentes, y hay necesidad de in- sistir en este medio. Cuando los paroxismos son frecuentes, y reaparece con mucha rapidez la congestión venosa , suele ofrecer inconve- nientes el persistir en la sangría , si los indivi- 344 comunicación de las cavidades del corazón. dúos están debilitados : en tal caso deberá el médico, según el estado del enfermo, proceder en tales términos , que le quede el recurso de acudir á ella, si se agravan los accidentes. Las sanguijuelas se usan con menor frecuencia; sin embargo , cuando el hígado está muy conges- tionado, debe aplicarse sin vacilar un número bastante considerable en el ano, que es el sitio donde con mas facilidad producen el desinfarto. Este remedio es el que mas á menudo se usa en los niños que no llegan á los ocho años. En cuanto á las ventosas escarificadas , etc., solo tienen lugar en los casos de congestión local. Narcóticos.—«Aunque la dificultad de res- pirar depende mas particularmente en esta afección de obstáculos en la circulación pul- monal , suelen aplicarse con ventaja los medi- camentos propios para calmar los desórdenes vitales de esta función. Satisfácese muy bien esta indicación con el opio, el datura es tramo - nium, la belladona y el beleño; pero escusare- mos entrar en otros pormenores sobre este punto, puesto quelaadministracionde tales me- dicamentos es la misma que en los demás ac- cesos de sofocación descritos en sus lugares respectivos. Antiespasmódicos. — » Hanse administrado con el mismo objeto los antiespasmódicos, en- tfe los cuales ocupan el primer lugar el alcan- for y el asafétida ; pero en cuyo análisis no in- sistiremos por el propio motivo. Hay, no obs- tante , un medicamento, del cual conviene de- cir alguna cosa , que es el agua destilada del laurel real, preconizada por Burns. Se la ad- ministra en una poción del modo siguiente : R. Infusión de tilo......... 4 onzas. Agua destilada del laurel real. . 10 á 20 gotas. Jarabe de azahar.........1 onza. Mézclese. Para tomar á cucharadas durante el dia. «Es necesario no olvidar que la administra- ción de este medicamento puede ofrecer algún peligro , y por consiguiente se debe prescribir con circunspección ; tanto mas cuanto que no hay heehos concluyentes en favor de su inefi- cacia. y*Diuréticos.—El uso de estos medios en una enfermedad de larga duración , no puede co- munmente prolongarse mucho tiempo , y con bastante perseverancia. Usanse por lo regular cuando á la congestión venosa se agregan di- versas infiltraciones , pero su uso nada ofrece de particular. »Medicamentos diversos: la estancación de la sangre venosa, y los inconvenientes que de ella resultan respecto de los órganos bañados por este líquido, son motivos que han obligado á obrar mas ó menos directamente sobre la sangre misma. Asi es que se ha hecho respirar al enfer- mo un aire cargado de una cantidad mayor de oxigeno que el aire atmosférico, y se ha procu- rado hacer mas enérgica la respiración, prescri- biendo un ejercicio mas ó menos violento, ha- ciendo al paciente que dé gritos, que ejecuto grandes movimientos , etc. Los baños de aire comprimido, que se usan en otras afecciones, podrían tener en esta oportuna aplicación ; pero ademas de que obrando asi sobre un fenómeno, sin destruir su causa, no puede producirse, cuan- do mas, sino un alivio momentáneo, es induda- bleque en un gran númerode casos podria tener sus inconvenientes semejante práctica, fuera de que estas indicaciones se fundan mas bien en la teoría que en hechos prácticos y esperimenta- les. Deberá por lo tanto ser muy reservado el médico en la administración dé los medios que acabamos de indicar. «También se recomiendan las fricciones secas 6 balsámicas , practicadas habitualmente sobre la superficie del cuerpo , los pediluvios, y los maniluvios calientes ó hechos escilantcs con la adición de la sal, de la mostaza, etc. «Cuando se nota que un niño presenta poco después del nacimiento señales de congestión venosa , aconseja Giutrac el método siguiente: se le hace respirar un aire puro ; se practican en la piel fricciones calientes y aromáticas, y se le cubre con vestidos de abrigo. Pero los casos en que se puede tratar la enfermedad des- de el principio son bastante raros, y mucho mas todavía aquellos en que , según Thiebalut, sa llega tan á tiempo que se empieza dejando cor- rer por el cordón umbilical cierta cantidad de sangre. f>El régimen debe ser en general corrobo- rante, sin que por eso escite en demasía. Los enfermos deben hacer un ejercicio moderado al aire libre, y sobre todo un ejercido pasivo, es decir , paseos cortos, á caballo ó en coche, evitando las carreras demasiado precipitadas. «Tales son los medios que generalmente se emplean. Los autores indican ademas, la conduc* ta que debe seguirse en los accesos de sofocación, en las lipotimias y en el síncope. Pero en estos accidentes es necesario recurrir, por decirlo asi, al conjunto de todos los medios antes indicados. Los pediluvios y los maniluvios irritantes, las fricciones escitantes sobre la superficie del cuer- po , y particularmente en la región precordial, y la ingestión de agua fria en el estómago ó en el recto, han servido en muchos casos para abreviar los accesos. Bespecto á la sangría, so- lo la usan los prácticos en los casos estreñios. y según los autores, puede entonces terminar rápidamente un acceso espantoso, ó determinar por el contrario la muerte repentina. Pero puede dudarse que esté bien demostrado este último hecho, cuando se considera que, aun sin haberse practicado ninguna emisión sanguínea, suele verificarse en muchos casos la muerte repentina durante el acceso. Resumen : «Acabamos de ver que las emi- siones sanguíneas , los narcóticos y los deriva- tivos forman la base del tratamiento. No es, pues , difícil formular las prescripciones apro- COHUNICACION DE LAS CAVIDADES DEL CORAZÓN. 345 piadas, y por lo tanto nos limitaremos á pre- sentar las siguientes: »Para un adulto , en un caso de congestión considerable, y de sofocación frecuente. 1.° Para tisana , infusión de flores de tilo, dulcificada con jarabe de azahar. 2.° Tomar todas las noches una pildora de un décimo á un octavo de grano de estrado gomoso de opio ó de datura estramonio. 3.° Cuando los accesos de sofocación son demasiado violentos, y la congestión muy con- siderable, se practica una sangría de ocho á doce onzas. 4.° En los casos de congestión considera- ble del hígado, se aplican de ocho á quince sanguijuelas al ano. 5.° Fricciones secas ó aromáticas sobre la superficie del cuerpo, y principalmente en la región precordial. 6.° Pediluvios y maniluvios irritantes por la mañana. 7.° Alimentos en corta cantidad y nutriti- vos: abstinencia de vino puro, y de licores alcohólicos; ejercicio moderado. «En los niños de corta edad , se recurrirá á la misma prescripción ; pero reemplazando la sangría con tres , cuatro ó seis sanguijuelas al ano, que es el punto mas favorable para esta aplicación.» (Valleix, Guide du medecin praiicien , t. III, p. 217 y sig.) Historia y Birliografía.—Desde Mor- gagni, que presentó la historia muy interesante de una cianosis congénita en una joven (De se- dibus el caus. morb. , epíst. XVII, 12), hasta Louis (Rech. anat path.; Memoire sur la com. des cav. droites et gauches du cexur) y Boui- llaud que han citado observaciones nuevas y analizado las antiguas, este asunto ha llamado mucho la atención. Gintrac (Observ. et re- cherches sur la cianose ou máladie bleue; Pa- rís , 1824) dio una historia particular de esta afección, sobre la cual habia reunido un nú- mero considerable de casos, y recientemente Deguise, en una tesis interesante que hemos tenido ocasión de citar, refiere uno muy nota- ble. Mas no por esto se crea que es nuevo el conocimiento de esta enfermedad; pues ya Se- nac y otros autores anteriores, habian tratado de referir la coloración azul de la piel á la co- municación anormal de las cavidades del cora- zón. También puede consultarse á Ferrus (ar- tículo Cianose del dict. de med. , 2.a edic); Bouillaud (Dict de med. et de chir. prat), Bi- llard (Traite des mal. des enfants.. nouv. nes. página 587; 1833) Breschet (sur V ectropie de V apareit de la circulalion et particulierement sur celle du caur , en 4.°, París, 1826, y Re- pert gen. d' anat. et. de physiol. pathol., to- mo II) y Berard (art. coeur, del Dict. de med., 2.» edic). SEGUNDO GÉNERO. ENFERME!? ASES SEL TER.ICARDIÓ. ARTÍCULO I. Consideraciones generales. «Entre las alteraciones congénitas del peri- cardio , rara vez ha sido comprobada la ausen- cia de este saco membranoso : á escepcion de cuatro hechos , observados uno por Baillie, otro por Walther , otro por Breschet, y el úl- timo por el doctor Curling (Trans. med. chir., 1839), casi nunca se ha encontrado esta falta, sino cuandocoincidia con la del mismo corazón, ó bien en ciertos casos de hernia de esta visce- ra, ya formara prominencia fuera del pecho, por efecto de la división de las paredes anteriores del tórax, ó ya se encontrase en un punto mas ó menos lejano del que naturalmente ocupa (Memoria de Breschet, Paris , 1826). En otros casos el pericardio no está mas que desalojado con el órgano mismo , al cual continúa envol- viendo, como sucedió en el caso observado por Deschamps de Laval, en el que el corazón en- vuelto por este saco, ocupaba el i-itio del riñon izquierdo (Journ. de med. , t. XXVI, p. 275). «Puede el pericardio afectarse de lesiones traumáticas , ser desgarrado por las esquirlas de una costilla fracturada (Alf. Sansón , tesis de Paris , año 1827), y dividido por un instru- mento cortante ó punzante. Ordinariamente las soluciones de continuidad interesan el mis- mo corazón , dividiendo sus paredes mas ó menos profundamente, ó aun penetrando has- ta sus cavidades. En este último caso, el en- fermo sucumbe por lo común en poco tiempo (Morgagni, Epíst 1. III, art. 26; Olivier, Die de med., t. VIII , p. 251) ; sin embargo, pue- de sobrevivir á los accidentes de la hemorra- gia ( Pantoni, Giornale de lilterati d' Italia, t. XXI), y entonces, lo mismo que en el caso en que está dividido el pericardio , suele dife- rirse la muerte, hasta que al cabo de una ó muchas semanas, llega á desarrollarse una pe- ricarditis aguda con pseudo-membranas y co- lección puriforme ó saniosa ( Alf. Sansón ; Job Van Meckrem. , Obs. med. chir; Benauldin, Arch. de med., 1833). También puede el enfer- mo curarse en algunos casos , y al cabo de un tiempo mas ó menos largo, encontrarse el pe- ricardio todavía abierto frente á la cicatriz de las paredes torácicas (Velpeau, A nat. chirurg., 1.1, p. 544, 1.a edic.), ó adherido al corazón por medio de una cicatriz (Bicherand, Nosogr. chir,t. IV, p. 134, 5.a edic.) «En cuanto á las alteraciones morbosas, propiamente dichas , pueden presentarse en bastante número, y tener su asiento , ya hacia fuera y en la cara esterna del pericardio, ó ya en sus diversas hojas y dentro de su cavidad. «Por su cara esterna puede el pericardio DEL pericardio. 346 enfermedades contraer aelherencias mas ó menos íntimas con el esternón y con la pleura. «Esta cara se halla algunas veces provista de una cantidad anormal de gordura. Otras se encuentra una capa gruesa de tejido adiposo, desarrollada debajo de la membrana serosa visceral, especialmente en el punto de reunión de las aurículas y los ventrículos, á lo largo de las arterias coronarias y en el origen de los grandes vasos. Esta disposición no se revela las mas veces durante la vida por ningún fe- nómeno notable: sin embargo , si fuera muy pronunciada , podria dar lugar á opresión y á palpitaciones, cuya naturaleza se Ilegariatalvez á sospechar si se vieran aumentar ó disminuir estos síntomas con la gordura general. «Encuéntranse también con bastante fre- cuencia en la superficie del corazón , y princi- palmente en el trayecto de las arterias corona- rias , manchas blancas , opacas é irregulares, formadas por engrosamientos parciales del te- jido celular subseroso. Estas manchas, que es preciso distinguir de otras chapas de color blanco, lechosas, ligeramente prominentes, co- locadas en la superficie libre de la membrana serosa , y de las cuales hablaremos mas tarde, no dan lugar á ningún trastorno de lus fun- ciones. «Obsérvanse también , principalmente en el pericardio parietal, chapas cartilaginosas, blanquecinas y todavía flexibles , y en parte oseiformes, amarillentas y quebradizas. Suelen desarrollarse estas chapas, de volumen y forma variables, en el tejido celular subseroso, y tam- bién pueden tener su asiento en la misma membrana fibrosa, y existir con adherencias, ó sin ellas, del pericardio al corazón. Mientras no se han .formado y son poco estensas las pro- ducciones de que hablamos, pueden no ocasio- nar síntoma alguno grave; pero en el caso con- trario, los movimientos alternativos de contrac- ción y dilatación del corazón suelen ser mas ó menos difíciles, de donde resultan alteracio- nes funcionales á veces muy pronunciadas, ta- les como la desigualdad é irregularidad de los latidos del corazón , la debilidad , pequenez é intermitencia del pulso , la disnea y las hidro- pesías consecutivas. «•También pueden encontrarse tubérculos, ora en la cara esterna del pericardio entre su hoja fibrosa y la pleura, ora debajo de la túni- ca serosa, visceral ó parietal; y en estos ca- sos suele haber igualmente tubérculos en los pulmones y en otros órganos. El desarrollo de este producto anormal en el tejido celular subseroso del pericardio , constituye las mas veces uno de los caracteres anatómicos de la pericarditis tuberculosa, en cuya afección se encuentra esta misma materia depositada en el espesor de las seudo-membranas. Cuando en tal caso existen granulaciones prominentes de- bajo de la membrana serosa, pueden favorecer la producción del ruido de roce, «El cáncer se encuentra con mucha menos frecuencia en el pericardio; siu embargo, se ha visto á la materia encefaloidea ó escirrosa^depo- sitada entre la hoja serosa del pericardio y el corazón, ora bajo la forma de capas mas ó me- nos gruesas, situadas á lo largo de los vasos co- ronarios (Laennec, t. III, p. 174), ora bajóla de masas ó abolladuras que sobresalen en la superficie del corazón (Cruveilhier, Essai sw Vanat, pathol; Andral, Precis d'anat. pa- thol , 1.1, p. 227). La hoja serosa que cubre estos tumores, conservaá veces su transparen- cia ordinaria , y otras se presenta engrosada, lardácea, y participa de la degeneración (Boui- llaud, Malad. du cceur , t. II, p. 315). En mas de un caso se ha visto al pericardio esperimen- tar la alteración que nos ocupa por los progre- sos de algún tumor canceroso , desarrollado fuera de este órgano entre las hojas del medias- tino anterior (Bouillaud , loe cit, p. 316). Co- mo estas producciones coexisten las mas veces con degeneraciones semejantes en otros órga- nos, se podria á veces sospechar su existencia, cuando en un individuo que padeciera una afección carcinomatosa ya reconocida , se vie- sen sobrevenir hacia el corazón dolores lanci- nantes acompañados de disnea y de palpitacio- nes. Como ademas determina frecuentemente su presencia una pericarditis crónica , el diag- nóstico seria mas positivo, cuando en las preci- tadas circunstancias se comprobase el sonido á macizo ó algún ruido de roce en la región pre- cordial. «Algunas veces se desarrollan quistes sero- sos entre la hoja parietal y la pleura, ó bien en- tre la visceral y el corazón (Laennec, t. III,, pág. 174 y 276, 3.a edic.) Según Morgagni (ep. XVI, art. 44), Baillou y Cordaeus, se ha encontrado el corazón de dos mujeres cubier- to de hidátides ; Bolfinck las observó en la membrana del corazón en enfermos que pade- cían palpitaciones : Fantoni, padre, las ha vis- to en la superficie déla propia viscera, y Thebe- sio ha encontrado, en individuos afectados de hidropericardias, erizada de estos vermes la membrana esterna del corazón. El mismo Mor- gagni ha visto muchos ejemplos , que refiere con bastante brevedad ; pero cuyo asiento pre- ciso no se halla suficientemente indicado cuan- do dice ; A cordis mucrone magna hydatis pen- debat (epíst. XV, art. XV), ó cuyos caracte- res se espresan muy vagamente en estas pala- bras : In media posteriore cordis facie tnem- branula quexdam alba extabat, quasi rapto; hidatidis vestigium ( epíst. III, art. 26). Estos quistes , á lo menos si ha de juzgarse por mu- chos de los casos precitados, van frecuentemen- te acompañados de derrames en el pericardio, y sus signos se confunden sin duda con los que resultan de la distensión de este saco, y de la dificultad de los movimientos del cora- zón (opresión, palpitaciones, sonido á ma- cizo. ) «Las ulceraciones del pericardio visceral y de la superficie del corazón se creían en otro enfermedades del pericardio. 347 tiempo mas frecuentes de lo que realmente son; habiéndose sin duda tomado por tales las des- igualdades y anfractuosidades rugosas debidas á la presencia de seudo-membranas. La mis- mo opinión espresa Morgagni en su carta XXV (art. 24), donde refiere un hecho observado por él mismo , y en el cual cordis exterior fa- cies primo aspectu corrosa maximam partem videbatur : nec erat tamen; sed inequales con- cretiones,ipsiadha;rentesidmentiebantur (eoís- tola XXI , art. 2). «Sin embargo , los autores mencionan al- gunos hechos, en los cuales se han visto real- mente erosiones mas ó* menos profundas en la cara esterna del corazón. Lancisi dice haber encontrado una ó dos veces corroída y ulcera- da la superficie del corazón. Morgagni admite como auténticos los casos referidos por Peyer, Grodzius, etc., y el de Olaüs Borrichius, en el cual cordis exterior caro , profunde exesa, in lacinios et villos cárneos putrescenlcs abierat El autor italiano refiere ademas muchos ejem- plos de igual naturaleza : en uno, exterior cor- dis facies leviter erat erosa (epíst. XXVI, ar- tículo 17); y en otro que tomó de Albertini, cordis membrana manifiesto erodi ccepcrat (ibi- dem , art. 43). «En los casos referidos, la erosión del peri- cardio iba acompañada de un derrame de lí- quido abundante y aere, según la espresion de Morgagni. La analogía nos mueve á admitir, que la ulceración, ó mas bien la desgarradura del pericardio, puede ser en ciertos casos con- secutiva á un derrame purulento , como pue- de la pleura ser corroída ó perforada por las colecciones de pus formadas en su cavidad. En otros casos es la pericarditis consecuti- va á la liberación . que depende de la aber- tura de un absceso superficial de! corazón, del reblandecimiento de un tubérculo subs roso, ó bien de la rotura de un quiste desarrollado debajo del pericardio visceral , como parece haber sucedido en un hecho observado por Fantoni y referido por Moig.igni eu estos tér- minos: In quodam homine copiosissimce el ero- cea; lympha; cor innatans vidit, cujus apex erat a corrupta hydatide ulcerosus (epís. XVI, art. 44). «Las lipotimias y la intermitencia del pulso se han mirado como signos de las erosiones; pero estos fenómenos no han sido notados cons- tantemente , y su valor en el caso que nos ocupa es bastante difícil de determinar, puesto que pertenecen igualmente á los derrames que acompañan á las úlceras de la superficie del co- razón. » La hoja parietal puede también ser asiento de ulceraciones que la destruyan de fuera aden- tro. De esta especie son las perforaciones del pericardio por lesiones de las partes inmedia- tas , que después de haber contraído adheren- cias con él hacen irrupción en su cavidad. Hánse visto en efecto focos purulentos conti- guos ó mas ó menos separados (Andral, Ana- tomie path., t. II, p. 601), con mas frecuen- cia tumores anenrismáticos de la aorta (Mor- gagni , epíst. XXVI, art. 5, 7, 17 y 21; epís- tola XXVII, art. 28), y rara vez quistes hi- datídicos (Alibert, Journ. hebdomod., t. XI) que se han abierto en el pericardio. Estas per- foraciones, y el derrame, que es su consecuen- cia , dan lugar á una opresión súbita, a sínco- pes con enfriamiento de las estremidades , y producen por lo común una muerte mas o me- nos rápida. . «En la cavidad del pericardio pueden for- marse ó derramarse diversos productos morbo- sos, como son acumulaciones de gas, coleccio- nes de serosidad límpida (véase hydro-pen- cardias), ó ya derrames de sangre, en parte fluida y en parte coagulada , en medio de la cual se encuentran algunas veces masas fibri- nosas bastante consistentes. Esta sangre pro- viene, ora de la rotura de los vasos venosos o arteriales del corazón , ora con mas frecuencia de la de las paredes de este mismo órgano (Mor- gagni , epíst. XXVII, art. 2, 5 y 8; ep st. L1V, art. 15), ora en fin de la perforación de los gran- des vasos que nacen de él, y principalmente de los aneurismas de la aorta (epíst. XXV I, art. o, 7, 13, 15, 17 y 19). Cuando son debidos a una de estas dos últimas causas , producen ordina- riamente una muerte súbita; y si el enfermo sobreviviese á este accidente , se observaría una grande opresión y el rápido desarrollo de los signos físicos de un derrame del pericardio. «En otras circunstancias se encuentran en la cavidad del pericardio derrames turbios, co- posos, colecciones purulentas, y en la superfi- cie de las hojas serosas sendo-membrauas, del- gadas, hlanda«. areoladas, vellosas ó mas grue- sas v firmes, fibrinosas v en parte osificadas: á v(»res , por último , está borrada la cavidad del pericardio por la adherencia recíproca y mas ó menos íntima de sus dos láminas , á benefi- cio de un tejido celular flexible, ó de una lá- mina gruesa y fibrosa , que contiene en ciertos casos diversns producciones morbosas. «Pero tod.is estas alteraciones pertenecen á la historia de la pericarditis , de la cual vamos á ocuparnos en seguida» (Ciiomel, Dict de mé- decine, 2.a edic, t. XXIII, pág. 467 y sig.)* ARTICULO ii. De la pericarditis. «Esta enfermedad, como la mayor parte de las inflamaciones , se presenta bajo la forma aguda ó crónica. §. I. — De la pericarditis aguda. Sinonimia. — «Inflamación del pericardio, hidro-pericardias ; carditis, de algunos au- tores. «La imposibilidad que habia en otro tiempo de reconoce, esta enfermedad durante la vida, 348 DE LA PERICARDITIS. y la poca frecuencia de las necropsias , habían hecho considerar la pericarditis como una en- fermedad rara. Sin embargo , antes de que la observación clínica , auxiliada de medios diag- nósticos mas seguros, hubiese demostrado el error de esta opinión, habia ya probado la ana- tomía patológica, que la pericarditis, sin ser tan frecuente como otras muchas flegmasías de las partes contenidas en el tórax , está sin embargo muy lejos de ser una afección rara en nuestros climas : de cuatrocientos tres individuos que han muerto en las salas de San Juan y San José del hospital de la Caridad en el espacio de cua- tro años , y cuyos cadáveres se han abierto cuidadosamente , se han encontrado diez y seis en quienes existían signos inequívocos de una pericarditis reciente ó antigua. Por otra parte, entre doscientas setenta y tres observaciones tomadas de los periódicos, y reunidas sin elec- ción, ha encontrado Louis trece ejemplos de pericarditis ó de adherencia del pericardio al corazón. De estos datos resulta, que cerca de la vigésima tercera parte de los individuos que sucumben, son ó han sido atacados de peri- carditis. «Las lesiones anatómicas de la pericardi- tis varían según que esta enfermedad es mas ó menos antigua. «Si el enfermo ha sucumbido en una época muy inmediata á la invasión del mal, se en- cuentra en el pericardio una rubicundez parcial ó general, formada por una inyección capilar, que tiene su asiento en el tejido celular sub- seroso , ya en forma de puntitas , \aen la de manchas ó chapas irregulares de diferente es- tension; á veces es casi imperceptible en el cadáver esta rubicundez, por haber desapareci- do después déla muerte,como sucede en otras muchas circunstancias. En esta época ofrece poca alteración el mismo pericardio, y sin em- bargo , suele encontrarse barnizado á trechos por una capa muy delgada de exudación albu- minosa. «En una época mas adelantada se forma un derrame líquido de cantidad y cualidades variables. Esta colección rara vez se limita á cuatro onzas, siendo generalmente mayor , y llegando á veces á cuatro libras (Louis, Me- moir e sur la pericardite). J. Franck cita un caso en el cual existían seis libras de líquido. En estos casos el pericardio se halla distendido hasta ofrecer siete pulgadas y media de alto, sobre nueve de ancho en su base (Louis , loe cit), rechaza los pulmones y deprime el dia- fragma. »El derrame consta de un líquido, rara vez claro, por lo común turbio y formando copos, con mucha frecuencia sero-sanguinolento,mez- clado á veces con una gran cantidad de san- gre (pericarditis hemorrágica), y frecuente- mente sero-purulento. En algunos casos muy raros está formado por un pus cremoso, ceni- ciento , verdoso ó sanioso (Observ. de Blan- card). Al mismo tiempo se encuentra el peri- cardio revestido interiormente de falsas mem- branas, que tapizan por lo común sus dos ho- jas, aunque á veces solo existen en una de ellas (Louis), ó en una parte circunscrita del corazón. En un caso de este género observado por nosotros no cubrían mas que la aurícula derecha. «Estas seudo-membranas son de un blanco amarillento ó rojizo, empapadas de sangre, ora delgadas, blandas y fáciles de desprender, ora mas gruesas , firmes y adherentes. Presen- tan en su aspecto y testura una particularidad notable , y que parece depender de los movi- mientos alternativos y continuos del cora- zón ; son casi siempre reticuladas, por cuya razón simulan muchas veces erosiones de la superficie del corazón; esta disposición reticu- lar suele imitar por su regularidad la de un panal de miel. Olrasveces son ondeadas, como el segundo estómago de los rumiantes, parti- cularmente sobre la porción del pericardio que reviste al corazón, donde por lo regular son mas gruesas, ó dispuestas en vegetación cónica; ora cortas y ásperas como la superficie de la lengua de un gato;ora largas y delgadas, com- parables, según algunos autores, con un mano- jo de pelos ; ora anchas y aplanadas, y dando al corazón el aspecto de un ananas ó de una pina. «Examinándolas con atención, suele descu- brirse en ellas rudimentos , ó por lo menos apariencias de vasos en forma de manchas ó de líneas irregulares encarnadas. «Si la pericarditis ha durado poco tiempo, y los enfermos sucumben durante la convale- cencia, ó después de la curación, solo se en- cuentra una corta cantidad de líquido, ó bien ha desaparecido este enteramente; en tal caso se han puesto en contacto las dos hojas, y pre- sentan adherencias, las mas veces generales, formadas por un tejido celular, comunmente apretado (lo cual ha hecho creer alguna vez que faltaba el pericardio), y algunas parciales, en cuyo caso se presentan casi siempre en for- ma de fajas, de laminillas ó de filamentos mas ó menos flojos, cuyo modo de formación igno- raba Corvisart. «También suele suceder que no existen adherencias, en los casos en que las falsas mem- branas solo han ocupado algunos puntos del corazón; y á estos casos deben referirse esas chapas llamadas lácteas, que se encuentran con mucha frecuencia en diversos parages de la superficie de la serosa, bajo la forma de laminillas blanquecinas, opacas, irregulares, de tamaño variable, del grueso de la uña, de consistencia bastante dura, de estructura ce- lulo-fibrosa, lisas en su superficie libre, bas- tante adherentes en su cara opuesta , y que casi siempre pueden desprenderse sin intere- sar al pericardio, que se encuentra intacto de- bajo de ellas. «Cuando ha tardado mucho tiempo en ve- rificarse la resolución, y la pericarditis ha pa- DE LA PERICARDITIS. 349 sado al estado crónico , se encuentra en la abertura de los cadáveres un líquido, comun- mente menos abundante, á veces puriforme, otras solamente turbio y lactescente, pocas mezclado de sangre, y en general seroso y trasparente. «Al mismo tiempo las falsas membranas suelen ser mas gruesas, mas sólidas y adhe- rentes, y presentan en ciertos casos muchas capas, unas mas duras, que se adhieren á la serosa, y otras mas blandas y superficiales. En algunas circunstancias hay muy poco ó ningún líquido, y las falsas membranas que tapizan las dos hojas del pericardio están sobrepuestas, de manera que forman una sola capa de mu- chas líneas de grueso, de consistencia fibro- sa, ó mas densas todavía, ó de apariencia fibro- cartílaginosa. A veces suelen encontrarse en esta capa porciones huesosas, dispuestas en forma de chapas mas ó menos estensas, ó de anillos que rodean al corazón (Louis, loe cit), ó que representan una concha huesosa que en- vuelve á esta viscera (Bouillaud). En algunos ejemplos de pericarditis , cuyo curso ha sido crónico desde el principio, se han encontrado en estas falsas membranas puntos de un blan- co amarillento, opacos, y formados por depó- sitos de materia tuberculosa (pericarditis tu- berculosa). «Ademas de estas diversas lesiones del pe- ricardio , el corazón , comunmente en estado sano, suele estar disminuido de volumen, como si el líquido y las falsas membranas hubiesen producido una atrofía de esie órgano, análoga á la que esperimenta con tanta frecuencia el pulmón en las pleuresías; otras veces se halla esta viscera hipertrofiada, y están dilatadas sus cavidades, ó bien aparece su tejido en al- gunos puntos descolorido, como macerado, y á veces reblandecido. En ciertos casos está ro- ja su membrana interna, sobre todo en las válvulas, y contienen sus cavidades concrecio- nes sanguíneas mas ó menos densas. «También suelen encontrarse al mismo tiempo colecciones de líquidos en las demás membranas serosas , sobre todo en la pleura. El pulmón correspondiente puede estar mas ó menos comprimido, ó bien inflamado sembra- do de tubérculos, etc. Síntomas.— «Puede declararse la pericar- ditis aguda durante el curso de otra afección, como una enfermedad del corazón, un reuma- tismo articular , una inflamacion4del pulmón etc.; otras veces sobreviene en personas que gozan de buena salud. Generalmente principia como las demás flegmasías torácicas, por un escalofrió mas ó menos intenso, que puede re- producirse en los dias siguientes, y al cual su- cede un caloc mas ó menos considerable. En ciertos casos, aunque raros, marcan su inva- sión uno ó varios síncopes. Sus fenómenos ul- teriores ofrecen grandes variedades. En mu- chas ocasiones, sobre todo cuando la pericar- ditis es simple, falta completamente el dolor, ó bien es sordo, ligero, y sentido solo por in- tervalos. En otros enfermos existe en la región del corazón un dolor fijo, agudo, punzante, que ellos comparan á la constricción que siente una persona oprimida en un tropel, ó á la que pro- duciría una garra de hierro que comprimiese el corazón, ó un tornillo que apretase hasta el punto de juntar el esternón con el raquis. A estos síntomas suelen agregarse una sensación de calor y un sentimiento de ansiedad penosa. En algunos enfermos se aumenta este dolor por la presión sobre la región del corazón; en otros, y son el mayor número, se exaspera por inter- valos hasta el punto de hacerse casi intolerable, y se propaga por una especie de irradiación á todo el lado izquierdo del tórax, y aun al bra- zo correspondiente. «Frecuentemente esperimenta el enfermo palpitaciones mas ó menos violentas, penosas, por lo regular intermitentes, y que se repro- ducen por accesos, sobre todo de noche, sin causa apreciable, ó provocados por los movi- mientos, la tos ó las emociones morales. A esto se agrega una sensación de opresión, que también se exaspera por intervalos ó se aumen- ta por la acción de hablar, y que obliga al en- fermo á elevar fuertemente las costillas en la inspiración, y en ciertos casos á mantenerse casi sentado eu la cama. Los movimientos res- piratorios se "aceleran, se repiten de veinte y ocho á treinta veces por minuto en los casos simples, y suelen llegará cuarenta y cincuenta en los complicados. A la disnea se agrega á veces una tos seca, ó seguida de esputos insig- nificantes. «Las hipotimias, raras en las pericarditis simples, tienen lugar especialmente en los ca- sos complicados, ó sobrevienen durante la san- gría. Finalmente, en ciertos enfermos se declara en pocos dias un edema limitado á los miembros inferiores, ó una especie de hidropesía general aguda. «Cuando la enfermedad ha durado algunos dias, y se ha formado en el pericardio un der- rame algo considerable, puede comprobarse otro género de fenómenos, suministrados por la esploracion atenta de la región precordial. El primero en el orden de su desarrollo, y el mas importante de todos, consiste en un sonido á macizo, obtenido por la percusión en un espa- cio variable. A Louis debe la ciencia este signo precioso. La estension que ocupa en la región precordial el sonido á macizo, está comunmen- te en relación con la abundancia del derrame; se aumenta y disminuye con él, y suele esten- derse desde el reborde de las costillas falsas inferiormente', hasta tres ó cuatro dedos mas abajo de la clavícula. Otro signo mas útil toda- vía, pero que no se presenta hasta mas tarde, es un abovedamiento mas ó menos manifiesto de la región precordial, que ocupa una esten- sion variable, generalmente proporcionada á la cantidad del líquido acumulado, y que suele ' elevarse hasta la tercera y aun hasta la según- 350 »« LA PE da costilla. Aplicando la mano á la región del corazón, y examinando comparativamente sus latidos por algunos minutos, se vé que estos no se efectúan con igualdad y regularidad , ni ocupan el mismo sitio. La distensión del peri- cardio y la compresión del pulmón, pueden dar lu°ar á otro fenómeno percibido por la auscul- tación, á saber, la ausencia del ruido respira- torio en 1a región precordial. En cuanto á los ruidos del corazón muchas veces están dislo- cados , y por lo común se oyen mas profundos y distantes; á veces son apenas perceptibles. Su ritmo se conserva con bastante frecuencia regular; en ocasiones se altera por intervalos, sobre todo después de la tos, ó de un modo constante, con especialidad en los casos de com- plicación con una enfermedad del corazón; en- tonces se presentan desiguales y tumultuosos. »A veces se agrega á los citado-s signos un ruido de fuelle cuyo mecanismo puede ser va- riable, ó un ruidode roce periférico, debido á la presencia de falsas membranas. Cuando es- tas son parciales, puede faltar el ruido en todo el curso de la pericarditis; se le oye general- mente hacia la declinación de la enfermedad, cuando disminuye el derrame , y cuando las dos superficies,"que se han hecho rugosas, se ponen en contacto y se rozan entre sí en los movimientos del corazón. Por lo demás, este roce presenta diversas gradaciones : unas ve- ees es muy suave , otras imita el ruido de cue- ro nuevo, y á veces suele ser mas áspero se- gún el espesor y la densidad del producto mor- boso depositado sobre el pericardio. «A estos fenómenos locales se agrega un aparato febril de una intensidad muy variable. Casos hay en que apenas dá la arteria ochenta pulsaciones , mientras que en otros pasa de ciento diez y de ciento veinte por minuto. El pulso, medianamente dilatado la mayor parte de las veces, está algunas lleno y fuerte, otras débil y pequeño ; por lo común es regular en los casos simples y en el estado de calma; pero suele hacerse irregular y desigual en ciertos momentos, sobre todo después de la tos, y presentar á veces intermitencias pasageras, ó irregularidades permanentes, principalmente en los casos complicados con afección del co- razón- El calor, que por lo común es moderado, puede hacerse intenso, seco ó madoroso; en cierto número de individuos sobreviene enfria- miento de las estremidades. «Cuando la flegmasía es aguda é intensa, cuando el derrame es considerable , y sobre todo cuando la pericarditis está complicada con una afección del corazón y de los pulmones, no puede el enfermo permanecer sentado. En estos casos es cuando existe la agitación ob- servada por algunos autores, y una alteración particular de las facciones, que espresan una ansiedad notable. En los últimos momentos de la vida suele ponerse el rostro azulado ó ver- doso , y presentar los caracteres de la cara hi- pocrática. «Al principio so presenta con mucha fre- cuencia la cefalalgia en grados variables; á veces sobreviene un delirio pasagero, y el en- fermo, á quien atormentan ensueños penosos, se despierta muy á menudo sobresaltado. Por lo respectivo á las fuerzas, su estado es tal que obliga comunmente á los pacientes á guardar cama ; no obstante se han visto algunos indi- viduos continuar con mas ó menos fatiga sug ocupaciones durante algunos dias después de su invasión. Generalmente está aumentada la sed , disminuido ó completamente abolido el apetito; rara vez se observan vómitos ó diar- rea ; y las orinas son por lo regular raras v fuertemente teñidas , como en las demás fleg- masías agudas. «Los fenómenos de la pericarditis, como se echa de ver por la esposicion general que pre- cede, no siempre se encuentran reunidos, y existen en grados muy diversos: de aquí re- sulta que la enfermedad se presenta, aun en los casos simples , con una fisonomía muy va- riable, y bajo formas sintomatológicas muy diversas. En algunos enfermos, los únicos sín- tomas que caracterizan la afección , por lo menos en su primer periodo , son la opresión, la disnea , una los seca , una espresion de su- frimiento y de ansiedad, la necesidad frecuente de cambiar de posición , y un aparato febril mas ó menos intenso. En otros el dolor pre- cordial constituye un fenómeno notable. Casos hay en que el desorden de los latidos del co- razón, y aun sus palpitaciones, la desigualdad é irregularidad de las contracciones de esta vis- cera y del sístole arterial, ó bien su suspensión momentánea acompañada de desfallecimientos y síncopes, y la aparición rápida de un edema mas ó menos considerable de los miembros in- feriores , dan á la pericarditis una forma es- pecial. Curso , terminación.—«A veces se desar- rolla la pericarditis de un modo brusco , sigue un curso rápido, y puede , aunque en casos muy raros y casi siempre complicados, ocasio- nar la muerte en el espacio de pocos dias , y aun de veinte y cuatro horas: esta terminación funesta, que á veces sobreviene casi de un mo- do inopinado, y antes de que se presente nin- gún signo que anuncie su proximidad , vá por lo regular precedida de una disnea gradual, de un desorden progresivo en los latidos del cora- zón y de las arterias, de deliquios cada vez mas inmediatos, de una sofocación inminente, y de una alteración profunda de la fisonomía. «Otras veces se efectúa con lentitud el des- arrollo de la enfermedad , la cual puede princi- piar con escalofríos, por un simple malestar que se aumenta progresivamente, y sin que empiecen á manifestarse los síntomas hasta pa- sados muchos dias. Esta forma del mal, que se ha designado con el epíteto de sub-aguda, pue- Ide prolongarse por espacio de veinte, treinta ó mas días. Esceptuando estos casos estremos, las pericarditis simples , que por lo regular ter- DE LA PERICARDITIS. 351 minan felizmente, principian á disminuir del ( décimo al duodécimo dia; lo cual se conoce particularmente en la reproducción progresiva de la sonoridad de la región precordial, y en la disminución de la fiebre y de los desórdenes funcionales. Su duración media, hasta la reab- sorción completa del líquido, es de quince á veinte dias. Cuando el derrame es considera- ble, principia la disminución algunos dias mas tarde, y la enfermedad no termina general- mente sino al cabo de un mes ó de seis sema- nas. A veces se observan en su curso algunas exasperaciones , que alteran su marcha y pro- longan su duración. «En otros tiempos se consideraba la muerte como la terminación mas común de la pericar- ditis, y aun algunos médicos creian que esta afección era constantemente mortal. Pero hoy se sabe que es infundada semejante opinión, y que en gran número de casos termina felizmen- te la pericarditis. Asi lo demuestra la obser- vación clínica, apoyada en un conocimiento mas exacto de la enfermedad ; y asi lo prueba tam- bién de un modo incontestable la anatomía pa- tológica: las chapas blancas que se encuentran con tanta frecuencia en la superficie del peri- cardio, y sobre todo las adherencias desús dos hojas, son testimonios tan auténticos de peri- carditis anteriores, como las adherencias de la pleura relativamente á la pleuresia. «En la mayor parte de los casos no dan lu- gar estas adherencias á ninguna alteración en las funciones del corazón, y ningún signo hace sospechar su presencia hasta la abertura del cadáver. Sin embargo, ciertos autores han su- puesto que eran la causa de muchos accidentes graves, como una tirantez dolorosa en la región del corazón , palpitaciones profundas, oscuras y como abortadas, opresión, síncopes frecuen- tes, un pulso habitualmente acelerado, peque- ño é irregular, y cierta disposición á la hidro- pesía. Corvisart participaba de esta opinión, cuando admitía que la adherencia total del co- razón ó del pericardio, vá acompañada necesa- riamente de un desarreglo tan grande en las funciones de este órgano, que ocasiona inevita- blemente la muerte. Burns habia admitido que en los movimientos alternativos de sístole y de diastole, estas adhesiones del corazón con el pericardio , elevan y reprimen alternativa- mente el diafragma, dando lugar á pulsaciones que podían percibirse con la mano aplicada á la región epigástrica. Otros han asegurado des- pués que, como precisamente ha de dislocarse el diafragma, podían reconocerse constante- mente las adherencias, en una depresión y pro- minencia alternativas y apreciables debajo de las costillas falsas izquierdas. En algunos ca- sos , aunque raros, puede observarse otro fe- nómeno de que presenta un ejemplo Barth (Ar- chives gen. de med., 1835), á saber: una de- presión en la región precordial, que puede pro- ducirse después de la reabsorción délos derra- mes abundantes del pericardio, por un meca- nismo semejante al que dá lugar á la estrechez del lado enfermo á consecuencia de una pleu- resia. «Antiguamente se creia muy oscuro el diag- nóstico de la pericarditis, en términos, que cuando Baile encontraba los signos racionales de esta enfermedad soüa decir: que podria ser que acertase con la existencia de una pericar- ditis , si tuviese razones para sospecharla. El mismo Laennec creia que solo se podia adivi- narla; y en efecto, asi debía suceder antes de descubrirse los signos preciosos que sumi- nistra la aplicación mas exacta de los diversos métodos físicos de esploracion. En efecto , ya hemos visto que son muy variables los sínto- mas funcionales de la pericarditis: la mayor parte de ellos pueden faltar ó ser debidos á otras afecciones agudas; la aceleración de los latidos del corazón, fenómeno común á todas las enfermedades febriles, es enteramente in- suficiente para dar á conocer la inflamación del pericardio. Casi lo mismo sucede con la opre- sión que acompaña á todas las lesiones del tó- rax, y con la alteración de las facciones que se observa en otras muchas. Sin embargo, cuando se presentan reunidos en un enfermo estos tres síntomas, y el examen atento de to- das las funciones, y la esploracion del pecho por la percusión y auscultación conducen a con- cluir que no existe ni pleuresia ni neumonía, se ve obligado el médico, por vía de esclusion, á sospechar una pericarditis. Este diagnóstico se hace mas positivo cuando se agrega á los demás síntomas un dolor precordial vivo, y que se ha presentado de repente en un indivi- duo que gozaba de buena salud. «Las palpitaciones que se reproducen por accesos, bajo la forma de latidos desiguales é irregulares, en personas cuyo pulso era ante- riormente regular, los deliquios, los síncopes que sobrevienen al principio ó en el curso de una enfermedad aguda, eu una época toda<- Vía distante de la agonía , no dejan duda al- guna sobre la existencia de una inflamación del pericardio. De la misma manera, una gran desproporción entre las pulsaciones arteriales y losdemas síntomas de la enfermedad, como, por ejemplo, la lentitud del pulso anida á un calor muy elevado, á la opresión y á la ansiedad, ó bien una frecuencia estremada, simultánea con un calor mediano y otros síntomas generales poco intensos, me han hecho sospechar á veces la existenciade una pericarditis, que después se ha confirmado en la abertura del cadáver. Fi- nalmente la aparición casi repentina , al prin- cipio ó en el curso de una enfermedad aguda, de fenómenos que pertenecen de una manera especial á las alecciones orgánicas del corazón, como por ejemplo, un edema que sobreviene rápidamente en las estremidades, debe natural- mente conducir al médico á sospechar la pre- sencia de una pericarditis. «Pero el estudio aislado de los fenóme- nos funcionales seria muchas veces insuíicien- 352 DE LA PERICARDITIS. te, si no encontrase el médico en la esploracion metódica de la región del corazón, otros me- dios mas seguros de fijar su opinión: la cor- vadura y el sonido á macizo de la región pre- cordial, la falta de ruido respiratorio y la dis- tancia de los ruidos del corazón son de un grande auxilio en estos casos, cuando la infla- mación ha dado lugar á un derrame algo im- portante. Este derrame es uno de los caracteres mas comunes de la enfermedad, y tiene gene- ralmente bastante duración para no ocultarse á un observador atento. Besulta pues, que la pericarditis solo puede desconocerse cuando es leve y va acompañada de un corto derrame: aun en el caso de haber ya disminuido la colec- ción serosa, son todavía signos de mucho valor los diversos ruidos de roce. «Por lo demás la pericarditis solo puede confundirse con una pleurodinía ó pleuresia del lado izquierdo; pero la falta de fiebre y la mo- vilidad del dolor en el primer caso, y en el se- gundo la tos seca y los signos ulteriores de derrame en las partes declives de la pleura, bastan generalmente para disipar toda duda. Al- gunos médicos han creido, que un derrame par- cial en la porción de la pleura que corresponde poco mas ó menos á la región precordial, podria simular una pericarditis; y en efecto, es muy difícil la distinción de estas dos enfermedades. Pero no ha llegado nunca á nuestra noticia que semejante derrame parcial haya sido ja- más observado en la pleura; por lo menos nun- ca le hemos encontrado. Los derrames pleurí- ticos parciales se manifiestan casi siempre en las partes declives del tórax. Debemos abste- nemos de crear dificultades teóricas de diagnós- tico, pues demasiadas suministran ya la infinita variedad de lesiones cuya forma conocemos. «Mas fácil seria quizá incurrir en error en el caso de desarrollarse la pericarditis al mismo tiempo que una inflamación de la pleura ó del pulmón, ó bien en el curso de un reumatismo articular, porque entonces los síntomas comu- nes de la enfermedad que nos ocupa, la disnea, la fiebre, y hasta cierto punto la espresion de sufrimiento, pueden referirse también á la otra afección, y no es natural sospechar otra fleg- masía , cuando la que se ha reconocido clara- mente puede muy bien esplicar todos los sín- tomas que presenta el enfermo: sin embargo, la atenta observación de los síntomas debe li- brar al médico de este género de error, infun- diéndole á lo menos algunas sospechas sobre la existencia de la pericarditis. En esta enfer- medad presenta la fisonomía una espresion de ansiedad y de inquietud , que no se observa ni eu las demás flegmasías torácicas, ni en el reumatismo. Cuando la inflamación del peri- cardio se ha desarrollado de un modo conse- cutivo , la alteración que presenta de un dia á otro el enfermo difícilmente se oculta á uua vista ejercitada , y cuando no se ha aumentado la violencia de la afección primitiva, induce al médico á suponer, y por consiguiente á in- vestigar la existencia de alguna complicación: la irregularidad del pulso , que sobreviene en una época en que el enfermo conserva cierto grado de fuerza , y que persiste ó se renueva por cortos intervalos durante muchos dias, es, en la fiebre reumática como en la pleuro-neu- monia, un signo casi cierto de la complicacioa de que hablamos. Cuando sobreviene en el cur- so de un reumatismo agudo una opresión con- siderable , que no va unida ni con un dolor in- tenso de los músculos torácicos, ni con k existencia de una inflamación del pulmón ó de la pleura, debe hacernos sospechar la misma complicación. Casi es inútil recordar que las palpitaciones , los latidos tumultuosos en la región del corazón y los deliquios, son en este caso, como en la pericarditis simple , signos diagnósticos muy importantes. Finalmente, el examen reiterado por la percusión y la auscul- tación de la parte anterior del pecho disiparán las mas veces toda especie de duda. Pronóstico.—«Indudablemente es la peri- carditis una enfermedad grave. Pero su pronósti- co no lo es tanto como se creia antiguamente, y lo prueban las numerosas señales de esta afec- ción que se observan en los cadáveres de indi- viduos muertos de otras enfermedades, agudas ó crónicas. Para establecer el pronóstico es necesario distinguir bien las pericarditis legí- timas de las que van acompañadas de alguna otra afección, como una enfermedad orgánica del corazón, una neumouiaestensaetc.En efec- to , la esperiencia demuestra que las pericar- ditis simples se curan generalmente, mientras que en los casos complicados sobreviene casi siempre la muerte. «Pero ¿aunque se cure la pericarditis, no pueden tener consecuencias masó menos funes- tas? Este era otro de los puntos de vista, bajo el cual se consideraba antes como muy grave el pronóstico, viendo en la pericarditis el origen de diversas afecciones crónicas, entre las cuales se- ñala J. Frank la hipertrofia, las dilataciones del corazón etc. Las adherencias del pericardio se consideraban también como origen de acciden- tes graves, palpitaciones , síncopes , etc. que podían terminar en la muerte. Pero estos te- mores son ciertamente exagerados: no es raro hallar individuos que no conservan ningún mal estar después de la curación de una pericardi- tis; y se encuentran con bastante frecuencia en las autopsias adhesiones íntimas de las dos hojas del pericardio, en individuos que no ha- bian .presentado ningún desorden de la circu- lación , ni de las funciones respiratorias. Complicaciones.— «En algunos casos se une, como queda dicho, la pericarditis con otra afección aguda ó crónica: se la observa frecuen- temente con la pleuresia y la neumonía, mas bien porque se desarrolla bajo la influencia de las mismas causas, que por la estension de la inflamación hacia el pericardio. Mas á menudo aparece en el curso del reumatismo articular agudo, por efecto de la metástasis de la causa DE LA PERICARDITIS. 353 morbosa sobre el mismo corazón. También es frecuente en las personas atacadas de aneuris- ma cardiaco, enfermedad que puede conside- rarse como muy apropiada para favorecer el desarrollo de la pericarditis. Causas.— «De la comparación de los he- chos consignados en los autores resulta, que la pericarditis es mas frecuente en el hombre que en la mujer; que, siendo rara en la infan- cia y en la edad avanzada, se observa mas co- munmente en la juventud y en la edad ma- dura, y mas á menudo también en los indivi- duos fuertemente constituidos que en los dé- biles. Según algunos autores, el embarazo, un parto reciente, la convalecencia de las enfer- medades exantemáticas, son circunstancias que predisponen á la pericarditis (J. Frank). «Esta sobreviene unas veces de un modo primitivo en individuos que gozan de buena salud, bajo la influencia de causas traumáticas, como una herida por instrumento punzante, una dislaceracion á consecuencia de fractura de las costillas, un golpe, una caida sobre el tórax, las compresiones violentas sobre la región pre- cordial , ó los sacudimientos repentinos comu- nicados al pecho: otras, por un esfuerzo vio- lento para levantar ó conducir mi peso, por una carrera rápida ó prolongada, por ejerci- cios gimnásticos ó por trabajos penosos. Tam- bién pueden, producirla las pasiones violentas, un susto repentino ó las pesadumbres prolon- gadas. Depende también muchas veces de la impresión del frío estando el cuerpo acalorado, déla habitación en lugares fríos y húmedos, del uso de bebidas heladas en la estación del calor, y del abuso de los licores alcohólicos. También se han mencionado como causas otras influencias menos evidentes, como la supresión de hemorragias habituales, la repercusión de un exantema, y sobre todo de la sarna, la me- tástasis de una erisipela, etc. (Lobstein, t. II, p. 381). «Frecuentemente concurren á producir la pericarditis muchas de las causas anteriormen- te citadas; asi como otras veces escapa com- pletamente á nuestra investigación elorígendel mal, como sucede, en otras varias flegmasías. «En algunas circunstancias, ha solido esta enfermedad atacar á un mismo tiempo á gran número de individuos colocados en las mismas condiciones, y presentarse bajo la forma epi- démica. El antiguo Journal de médecine, 1755, contiene la descripción de una enfermedad de este género, observada en Bocroi á princi- pios de 1746 por Trecourt, médico del hospital militar de acruella ciudad, que en el espacio de dos meses y medio tuvo ocasión de examinar los cadáveres de unos veinte individuos, ob- servando en ellos señales evidentes de esta flegmasía. En el sitio del fuerte de Delfzyl en 1814, se observó otra epidemia de la misma afec- ción , la cual fué descrita por Huber en 1819. «Tratamiento.—«Cuando el examen aten- to de un enfermo induce á sospechar, y con TOMO IX. mucha mas razón á reconocer, la existencia de una pericarditis aguda , simple ó complicada, se debe recurrir comunmente á las sangrías ge- nerales y locales. En este caso se hallan doble- mente indicadas las evacuaciones sanguíneas por la naturaleza inflamatoria de la enferme- dad , y por la necesidad de disminuir el traba- jo del corazón; asi que, al principio de la peri- carditis, deben hacerse tan abundantes y repe- tidas como lo consienta el estado de las fuerzas. En la epidemia de Bocroy, de que antes hemos tratado , se repetían con ventaja las sangrías cuatro ó cinco veces , con solo el intervalo de algunas horas. A este remedio es bueno agre- gar la aplicación de sanguijuelas ó de ventosas escarificadas sobre la región del corazón , que se cubre en seguida de cataplasmas emolien- tes. También producen buenos efectos los pe- diluvios irritantes y los sinapismos en los miembros inferiores. Hállanse indicadas espe- cialmente también las bebidas frescas, emul- sionadas ó acidulas. Por lo demás , una absti- nencia completa, el descanso absoluto y la tranquilidad perfecta del ánimo, son medios rigurosamente necesarios, en una afección que se exaspera con la precipitación de los movi- mientos del centro circulatorio. «Con el objeto de calmar esta aceleración de los latidos del corazón , y con el de favore- cer al mismo tiempo la secreción urinaria , se han aconsejado y empleado las preparaciones de digital purpúrea. Pero el efecto sedante de este medicamento es poco marcado en las fleg- masías agudas , y no se observa en general ni aun en las mismas enfermedades apiréticas, si- no después de usarlo muchos dias. Algunos autores han elogiado también los calomelanos, dados á dosis cortas y fraccionadas. Cuando se ha sacado tanta sangre como aconseja la pru- dencia , se recurre , como en la pleuresia, á la aplicación de un vejigatorio sobre la región precordial, manteniéndolo mas ó menos tiem- po, según la intensidad y la tenacidad de la inflamación. En los casos en que es considera- ble la opresión de las fuerzas se ha propuesto el uso del almizcle y del alcanfor. Pero es de- masiado incierta y variable la acción de este medicamento para que tengamos en él muchi confianza. Por lo demás es preciso satisfacer las indicaciones suministradas por las causas ocasionales de la enfermedad , por las compli- caciones , etc. «Cuando la pericarditis se prolonga mas de quince ó veinte dias , debe prescribirse una dieta menos rigurosa , y conceder al enfermo algunos caldos: si pasa al estado crónico, se modifica el tratamiento con arreglo á las nue- vas circunstancias. (Ciiomel , Dict. de med., 2.' edic., art. pericarditis). §. II. — Pericarditis crónica. «La inflamación crónica del pericardio pue- de presentarse bajo esta forma desde el princi- pio ; asi sucede especialmente cuando es tu- 23 3,Vi 1U l.A PERICARDITIS crómca. berculosa ; otras veces reemplaza á la pericar- ditis aguda, cuyos .síntomas disminuyen sin desaparecer completamente. «En estos casos puede el enfermo levantar- se , tomar y digerir algunos alimentos; las mas veces no se queja de ninguna sensación peno- sa en la región del corazón ; sin embargo , en algunos casos esperimenta ó continúa sintiendo cierto dolor, ó por lo menos estorbo en dicho punto ; tiene el pecho casi siempre oprimido, y la respiración corta y acelerada. Las pulsacio- nes de las arterias , como las del corazón, son irregulares y desiguales, aunque en algunos casos solo se nota un aumento de frecuencia; la percusión produce un sonido á macizo, si exis- te un derrame en el pericardio ; y aplicando la mano , ó escuchando con el cilindro , se com- prueban latidos del corazón, mas fuertes ó mas débiles que en el estado normal, muchas veces desiguales é irregulares , y en ciertos casos acompañados y oscurecidos por diversos ruidos de roce. El calor febril es poco intenso, la cara está pálida y á veces abotagada; los labios sue- len hallarse hinchados, y los miembros frecuen- temente infiltrados. «Esta afección ofrece por lo general en su curso alteraciones de remisión y de exacerba- ción; y asi es que muchas veces, antes de la terminación definitiva, las personas que rodeau al enfermo creen , ó que entra en convalecen- cia, ó que va á sucumbir dentro de poco. La du- ración de la pericarditis crónica puede variar desde seis semanas hasta dos ó tres meses. Su terminación es frecuentemente funesta, sobre- viniendo á veces la muerte de un modo inopi- nado ; pero hay razones para creer que, del mismo modo que la pericarditis aguda, puede curarse en cierto número de casos. «En cuanto al diagnóstico, es muchas veces oscuro , sobre todo cuando la pericarditis cró- nica está complicada con alguna otra enferme- dad de los órganos contenidos en el pecho. Se la pudiera confundir con el hidro-perícardias y la dilatación del corazón ; pero el hidro-peri- eardias no se verifica sino en los casos de hi- dropesía general del tejido celular y de las membranas mucosas. En cuanto á la dilatación de las cavidades , tiene al principio un curso mas lento , y presenta en seguida un incre- mento mas regularen los síntomas; ademas, el sonido de la región precordial es menos oscuro, y los ruidos del corazón son mus claros y so- noros que en la pericarditis con derrame: cuan- do existan los ruidos de frote peculiares de esta última afección , disiparán en todo caso cual- quier duda que quedare. «El principal medio de tratamiento que se opone á la pericarditis crónica, es la aplicación de un gran vejigatorio sobre la región del cora- zón , manteniéndolo , y, en caso de necesidad, renovándolo hasta la terminación de la enfer- medad. También pueden ensayarse un caute- rio , un moxa, y, mejor todavía, el sedal en el caso de que el vejigatorio no haya tenido nin- gún éxito. Las fricciones mercuriales, que mu- chas veces han solido producir efectos venta- josos en las inflamaciones crónicas del perito- neo ó de las pleuras, pueden emplearse también al mismo tiempo. Finalmente, debe tratarse, como en todos los casos en que se propone el médico favorecer la reabsorción de un fluido derramado , de aumentar otras secreciones , y particularmente la de la orina, con el uso de be- bidas abundantes , frescas y nitradas, y la de la membrana mucosa intestinal por medio de laxantes suaves , administrados con intervalos convenientes. Se recomienda al enfermo guar- dar un reposo , sino absoluto , á lo menos casi completo, procurando alejar de él toda emoción viva , y permitiéndole únicamente algunos ali- mentos suaves y de fácil digestión, que sosten- gan las fuerzas, sin producir la aceleración del curso de la sangre que acompaña á una diges- tión laboriosa. Historia y ribliografía. — «No se en- cuentra en los autores antiguos ninguna narra- ción exacta sobre esta enfermedad. Sin embar- go , Galeno dice (De locis affect., I. V , c. 1) que en algunos casos de palpitaciones puede sospecharse que el corazón se mueve en un lí- quido ; en el mismo pasage admite que el cora- zón puede ser atacado de inflamación, y di- ce haber visto perecer algunos gladiadores á consecuencia de esta enfermedad. Avenzoar, en el siglo XII, es el primero que dá de la pericar- ditis una descripción algo exacta. En una épo- ca posterior, Bondolet y Salius Diversus tratan en sus obras de la inflamación y de la supura- ción del pericardio. «Desde entonces se encuentran consignados, con masó menos pormenores, numerosos ejem- plos de pericarditis en las obras de Fabricio de Hílden , Bonet, Lieutaud , Stccrck, y sobre todo de Morgagni. Hacia este mismo tiempo principió Senac á trazar el cuadro de esta en- fermedad , que se enriqueció mas tarde con los trabajos consignados en los tratados especiales de Burns y Davis en Inglaterra, Testa en Italia, Kreysig en Alemania y Corvisart en Francia. «Sin embargo, aun después de todas estas investigaciones, todavía eran mal conocidos al- gunos pormenores anatómicos , y ofrecían tal incertidumbre los síntomas de la enfermedad que Corvisart, á pesar de los preciosos recursos suministrados ya por la percusión , declaraba que el diagnóstico era con frecuencia muy di- fícil. De estas ideas participaba J. P. Frank, quien describe bajo el nombre de carditis la inflamación del corazón y la del pericardio , y su hijo José , que reuniendo bajo el título de pericarditis la flegmasía del corazón y la de su membrana, espone bastante bien sus diversas alteraciones necroscópicas, pero deja entera- mente incompleta la parte semeyológica. Laen- nec mismo , después de haber trazado los ca- racteres anatómicos de la pericarditis eon su acostumbrada exactitud, no se muestra mas DE LA PERICARDITIS CRÓNICA. 355 adelantado respecto del diagnóstico , cuando confiesa que «hay pocas enfermedades mas di- fíciles de conocer, y que á falta de signos cier- tos, la pericarditis necesita ser adivinada.y) «Pero desde entonces ha hecho la ciencia notables progresos , y gracias al impulso da- do á la anatomía patológica, y á la exactitud con que se observan y analizan los síntomas, los trabajos de Louis, Andral, Bouillaud, Co- liin y Hache en Francia, y los de Stokes y La- tham en Inglaterra, han hecho posible las mas veces, y aun en muchos casos, muy fácil el diagnósticodela pericarditis» (Chomel, Dict.de med., 2.a edic, t., XXIII, p. 422 y sig.) El que quiera profundizar el estudio de esta enfermedad puede consultar las obras siguien- tes: Trecourt (Observations sur une maladie sin- 0u/i'ere,enel Journ. de med. chir., 1755, t. III, p. 458); M. J. Lemazurier (Diss. sur la peri- cardite , tesis, París, 1810, en 4.°); J. C. Bouillier (Diss. sur la difficulté du diagnos- tic de la pericardite, tesis , París 1812, en 4.°); Stiebel (Monographia carditis et pericarditis acula;, Franfort, 1818, en 4.°); G. Folchi (Riflessioni sulla diagnosi delta carditide e pericarditide, en Opuse scientif. de Bologne, 1818, t. III, estractado en los Arch. gen de med., t. VI, p. 282); E. A. Escallier (Essai sur la pericardite, tesis, París , 1819, en 8.°); C. L. Petrenz (De pericarditis pathologia Diss. inang. med., Leipsic, 1822, en 4.°); San- der (Remarques sur le diagnostic du peri- carde au cceur, en los Arch. gen. de med., 1823, t. I, p. 153); P. Ch. A. Louis (Mémoire sur la pericardite, en Revue med., enero, 1824; reimpresa en las Mem. et recherches danalo- mie path., París, 1826, en 8.°); P. M. La- tham (Clinical history ofinflamation ofthe pericardium. Med. gaz. of Lond., 1829, t. III, p. 209); J. F. DavisíA. second inquiry respecting pericarditis or rheumatism of the heart, Bath, 1832, enl2.°); W. Stokes (Res- earches on diagnostic of the pericarditis, en Dublín journ. of med. se, 1833. extr. en los Arch. gen. de med., 2.a ser., t. IV, p. 110); Hache (Mémoire sur la pericardite, en los Arch. gen. de med., 1835, 2.a ser., t. IX, p. 172, 318); N. T. Desclaux (Essai sur la pericardite aigue , tesis, París, 1835, en 4.°); Bob. Mayne (Mem. on pericarditis, en Du- blin journ. of med. se, 1836, n.° 20, tra- duc. en los Arch. gen. de med., 2.a ser., t. X, p. 66); J. Bouillaud (Nouvelles recherches sur le rhumatisme articulaire aigu en general, et specialement sur la loi de coincidence de la pericardite et de Vendocordite avec cette ma- ladie, etc., 1836, 2.a edic., 1840, en 8.°) Hánse presentado á la facultad de medici- na de París numerosos escritos sobre la pe- ricarditis, particularmente en 1835, 30 y 37, á consecuencia de los ensayos clínicos del pro- fesor Bouillaud sobre esta enfermedad. Véan- se ademas los principales tratados de las enfer- medades del corazón. ARTICULO III. Del hidro-pericardias. Etimología. — Derívase esta palabra de viuf, agua y ro nípuxuxpíiov, pericardio. Sinonimia.— Hidro pericardium de Pinel; hidrops pericardii deCrichton y de Joung; hi- drocardia de Hildanus; hidro-torax pericardio de Sauvages; hidrops thoracisde Swediaur; hi- dro-pericardion de Ploucquet; hidro-pericar- dias de Corvisart, Laennec y Bouillaud; hidro- pericardio de Piorry; hidro-pericardia, hidro- torax , urina cordis de diversos autores. Definición, división.—«Laennec no aplica la denominación de hidro pericardios sino á la hidropesía hidiopática y esencial del pericardio. (Traite de V auscullation medióte, 3.a edición, t. III, p. 370). Pero esta definición es dema- siado reducida, y no está en relación con la significación etimológica de la palabra; ademas de que, admitiéndola, seria necesario crear una denominación nueva para designar la presen- cia en el pericardio de una cantidad mas ó me- nos considerable de serosidad, haciendo abs- tracción de las causas que la han producido. Daremos pues el nombre de hidro-pericardias á todo derrame morboso y muy abundante de serosidad , formado durante la vida primitiva- mente en el pericardio, cualquiera que sea su causa. Decimos morboso, bastante abundante y formado durante la vida , porque debiendo el nombre de hidro-pericardias designar una enfermedad, es menester distinguir de ella las colecciones serosas que pueden formarse en el pericardio, en el estado normal, durante la ago- nía y después de la muerte. Decimos formado primitivamente en el pericardio, porque no queremos comprenderen este artículo los casos en que la serosidad, derramada al principio en el pecho y en el abdomen (hidrotorax , as- citis, quiste hidatífero del hígado, etc.), pe- netra de fuera á dentro en el pericardio, al tra- vés de una solución de continuidad de sus pa- redes. «Bouillaud divide el hidro-pericardias en activo y pasivo ( Traite clinique des maladics du cceur, t. II, p. 334 y 475, París, 1835); pero esta división, reproducida en los artículos de los diccionarios, no comprende todos los casos en qUe puede derramarse la serosidad en el pericardio, y suscita ademas numerosas objeciones ( V. el t. I de pat. int. hidro- pesías en general ), que la hacen inadmisible en la actualidad. Los mismos autores que la han adoptado confiesan que es arbitraria y que no se apoya en bases fijas. «El hidro-pericar- dias activo y el pasivo, dice Beynaud (Diclio- naire de med., 2a edic, t. XV, p. 577), tie- nen infinidad de caracteres comunes que per- miten comprenderles en la misma historia.» Por lo tanto es inútil la división. Por otra parte, Bouillaud declara, que, en el estado actual de la ciencia, seria muy difícil citar un solo caso 356 DEL HIDRO-PERICARDIAS. de hidro-pericardias activo, que no haya sido precedido de uua pericarditis (loe cit. p. 333). «Otros autores han dividido el hidro-peri- cardias en idiopático, sintomático y metaslá- tico. Ya hemos dicho nuestro parecer sobre esta división que se ha aplicado á las hidrope- sías en general. «En este artículo consideraremos el hidro- pericardias bajo dos puntos de vista: lo estu- diaremos principalmente en sí mismo, con abs- tracción de sus causas, como síntoma, en una palabra, bajo el aspecto semeyológico; en se- guida indicaremos las modificaciones que se presentan en la anatomía patológica y en la sintomatologia, según que la presencia del lí- quido va unida ó no con una inflamación del pericardio; y finalmente, al hablar de las cau- sas del hidro-pericardias, reproduciremos, en cuanto lo permita el asunto, la división que hemos aplicado á las hidropesías consideradas en general. «Alteraciones anatómicas.—1.° Altera- ciones indepenelientes de las causas que han producido el hidro-pericardias. La presencia en el pericardio de cierta cantidad de serosi- dad , constituye el carácter anatómico esencial del hidro-pericardias. Pero aqui se presenta una cuestión importante. La denominación de hidro-pericardias debe designar una enferme- dad; por lo tanto es preciso determinar ante todo, si no puede haber serosidad sin que exis- ta ningún estado morboso. «Vesalio, Lower, Haller y Littré aseguran que el pericardio contiene siempre en el estado normal cierta cantidad de serosidad , lo cual se comprueba, según ellos, en los cadáveres de los crimínales decapitados, y en los de ios animales muertos instantáneamente. Hofl'man y Senac defienden la opinión contraria. Eu la actualidad se cree generalmente, que la cara libre del pericardio está lubrificada por una serosidad, que sostiene su pulimento, y que amortigua los roces producidos por les movi- mientos del corazón; pero los autores no es- plican bien la cantidad á que puede elevarse esta serosidad normal. ¿Admitiremos con Ha- ller que pueda llegar á cinco dracmas? «Ademas, muchas veces se derrama serosi- dad en el pericardio durante la agonía y aun después la muerte, yes menester distinguir este derrame del que constituye el hidro-peri- cardias , es decir, del que resulta de un es- tado morbosoque existió durante la vida. Pero no siempre es fácil hacer esta distinción, que, en el estado actual de la ciencia , no puede apoyarse sino en la cantidad de líquido der- ramado. «A falta de datos positivos bajo este concepto, dice Reynaud (art. cit.) es lomas prudente, sobre todo cuando no se ha obser- vado durante la vida ningún signo propio del hidropericardias, tomar un medio proporcional entre las diversas cantidades de líquido ob- servadas en numerosas autopsias cadavéricas, y no mirar como patológicos sino aquellos ca- sos en que la cantidad de serosidad derramada escede notablemente á la que ha fijado el cálcu- lo, por mas arbitrario que parezca, como pro- pia del estado cadavérico, puro y simple..... En la misma base se apoya, aunque con distinta forma, la cuestión relativa al hidrotorax, al hidrocéfalo y á la ascitis: para admitir estos estadospatológícos, es menester que la canti- dad de líquido derramado, ya en las pleuras, ya en el peritoneo, ya en la aracnoides, esceda de la cantidad media del líquido acuoso que presentan estos órganos en la generalidad de los individuos, cualquiera que haya sido su género de muerte.» «Corvisart consideraba el derrame como un hidropericardias, cuando pasaba de seis ó siete onzas (Essai sur les maladies organiques du cceur, p. 39, París , 1806). Bouillaud cree que no se necesita tanto líquido para constituir un hidro-pericardias, puesto que la serosidad que puede derramarse por el solo efecto de una larga agonía, no pasa por lo regular de una á dos onzas. Beinaud cree, que, cuando el der- rame pasa de cuatro á cinco onzas, deja de ser cadavérico. «Cuando escede de este mínimum, presenta el hidro-pericardias grandes diferencias de can- tidad : la presencia de ocho onzas de serosidad constituye un derrame poco considerable: casi siempre se observa mayor cantidad, encon- trándose frecuentemente de una á cuatro libras de líquido. Corvisart ha visto casos en que el pericardio contenia ocho libras de serosidad. Bouillaud nunca ha encontrado un derrame tan abundante, y Corvisart cree que este ejemplo ofrece el máximum de cantidad del hidro-pe- ricardias: «rara vez, dice este autor, se encuen- tran derrames mas considerables ; pues por una parte la estensibilidad del pericardio es muy limitada, y por otra, cuando la disten- sión es escesiva, la compresión del pulmón y, de los bronquios, del corazón y de los grandes vasos, rara vez permite al enfermo dilatar mu- flió su penosa carrera» (loe cit.) «Bouillaud no se atreve á afirmar que un simple derrame de serosidad en el pericardio pueda acarrear á la larga un estado de atrofia del corazón; y sin embargo, este resultado parece ser necesario. El mismo autor ha com- probado comunmente que estaban dilatadas las venas del corazón. «Cuando es muy considerable el derrame, el tumor que resulta obra mecánicamente so- bre los órganos inmediatos, y les hace sufrir dislocaciones mas ó menos marcadas: se sepa- ran las hojas del mediastino anterior, el pul- món izquierdo es empujado hacia arriba y há- cia^atrás, se deprime el diafragma, y lo mismo sucede, poco mas ó menos, con el estómago, el bazo y el hígado. En un caso de hidropericar- dias considerable, observado por Casimiro Broussais, el borde inferior del hígado sobre- salía dos pulgadas del reborde cartilaginoso de las costillas falsas derechas. DEL HIDRO-PERICARDIAS. 357 2.° Alteraciones anatómicas variables se- gún la causa que ha producido el hidroperi- cardias.—a. Hidropericardias á consecuencia de pericarditis. «Cuando se efectúa rápidamen- te el derrame , y el enfermo sucumbe eu poco tiempo, puede ser límpida é incolora la sero- sidad ; pero generalmente no sucede asi, sino que es amarillenta, verdosa, turbia y sero-pu- rulcnta ; contiene copos albuminosos y fajas membraniformes; y están cubiertas de falsas membranas, cuyos caracteres varían en las di- versas épocas de su formación , las dos hojillas serosas del pericardio. Suele hallarse mezclada con la serosidad una cantidad mas ó menos considerable de sangre, que le dá un aspecto rojizo ó negruzco (V. pericarditis).—b. Hi- dropericardias sin pericarditis. En esta varie- dad, el líquido es siempre limpio, incoloro, ó presenta el tinte amarillo que se observa en las disoluciones del oro (Bouillaud). Está dis- tendido el |>ericardio en proporción á la canti- dad del líquido derramado ; pero no presenta mas alteración que un ligero derrame en cier- tos casos. Generalmente está como macerado, y mas blanco que en el estado normal, sobre todo en la hojilla visceral. «Sintomatologia.—1.° Síntomas del hidro- pericardias con abstracdon de sus causas. La sintomatologia del hidropericardias , que en cuanto á los signos fijos es siempre esencial- mente la misma, cualquiera que sea la espeoie de esta enfermedad (Bouillaud), no se ha esta- blecido hasta estos últimos años^Ni Corvisart, ni el mismo Laennec habian podida fundarla sobre bases sólidas (V. diagnóstico). «Según Lancisi, el síntoma principal del hi- dropericardias es la sensación de un peso enor- me eu la región precordial. Beinaud y Saxonia aseguran que los enfermos sienten nadar su corazón en un líquido. Según Morgagni (epís- tola XVI, núm. 4-4), y Corvisart,. está el pulso pequeño , irregular y frecuente; según Senac, duro y lento; según Kreysig, no ofrece modi- ficación alguna. Los labios se hallan hinchados, negros y lívidos; el rostro pálido ó de color de violeta, abotagado y con una espresion de an- siedad ; las estremidades inferiores frias , ma- nifestándose en ellas como en los brazos y en todo el cuerpo cierto grado de edema (Testa); aveces se limita la infiltración al rostro (Tes- ta) , ó á la región precordial (Corvisart, Laen- nec). Obsérvase una disnea cuya intensidad está comunmente en razón directa de la abun- dancia del derrame , y que se aumenta por la posición horizontal y por los movimien- tos (Albertini, Kreysig). Están los enfermos sentados, encorvados hacia adelante y con los pies colgando fuera de la cama : tienen sínco- pes frecuentes , congestiones háeia la cabeza, que se anuncian con vértigos, zumbido de oídos y pulsaciones violentas en las carótidas (Nau- inann , Uand. der med. klinik , t. I, p. 245). «No hay duda que, si la sintomatologia del hidropericardias no presentase al observador otra cosa que los fenómenos morbosos que aca- bamos de enumerar, debería decirse con Laen- nec ; que «se pueden encontrar reunidos en mayor ó menor número con hidropericardias ó sin él» (loe cit., p. 272). Pero afortunadamente la palpación, la medición, la percusión y la auscultación, suministran signos que ayudan á establecer casi con certidumbre el diagnóstico del hidropericardias. En los síntomas que su- ministren estos medios de esploracion es en donde deben buscarse los signos del derrame, porque los otros pueden depender de todas las demás alteraciones que residen en el corazón, y que producen la hidropesía: estrechez , in- suficiencia de los orificios, determinada por las numerosas enfermedades que afectan las vál- vulas del corazón; abscesos y atrofía; tales son las diversas alteraciones que ocasionan frecuen- temente el hidropericardias, y gran número de síntomas que se mezclan con los que suminis- tra el derrame, y que muy á menudo se con- sideraron como señales de esta enfermedad, hasta la época en que se descubrieron los di- versos métodos de esploracion que posee la ciencia moderna del diagnóstico. Palpación.—«Senac, dice Corvisart, vio, en los intervalos de la tercera, cuarta y quinta costillas, las oleadas del líquido derramado en el pericardio. No me atreveré yo á decir que he visto el mismo fenómeno ; pero sí puedo ase- gurar que me he convencido de su existencia por el tacto, y que aplicando mi mano á la re- gión del corazón , percibía distintamente las ondulaciones.» (loe cit., p. 42). La esperien- cia no ha confirmado la realidad de este signo. El mismo Corvisart creyó que tal vez depen- dería de los latidos del corazón , y Bouillaud refiere un ejemplo que parece comprobar esta hipótesis: «Al principio, dice este médico, ha- bíamos creido que existia fluctuación en la re- gión precordial de un enfermo ; pero un exa- men mas atento no tardó en convencernos de que el fenómeno que habíamos tomado por fluc- tuación, no era otra cosa que la contracción del corazón» (loe cit. , p. 336). Parécenos que esta cuestión exige nuevas observaciones : en ciertos casosdehidrotorax considerable, se sien- te manifiestamente la fluctuación en los espa- cios intercostales; ¿por qué no sucedería lo mis- mo en el hidropericardias muy abundante? Sun- delin supone que, cuando se aplica la mano á la región precordial, se siente una especie de vibración (tremor cordis), análoga ala que pro- duce el tañido de una campana, ó el diapasón de un instrumento de cuerda (Palhologie und Thcrapie der Krankheitenmit, moler. Grundl., lomo I, p. 323). »Corvisart observó en dos ocasiones que los latidos del corazón se percibian, ya á la dere- cha, ya á la izquierda, ó mas bien en diferen- tes puntos de un círculo bastante estenso. «¿Có- mo, dice, pudiera concebirse que estos latidos vagos se efectuasen estando el corazón rete- nido , como lo está naturalmente por el pericar- 358 DEL HIDRO-PERICARDIAS. dio, bolsa inmóvil cuya cavidad, proporcionada al volumen de la viscera , fija la estension y dirección de sus movimientos? Asi, pues , si estos latidos se notan en puntos diferentes y distantes, es una prueba evidente de que el pericardio se halla dilatado", pero esto no puede suceder sino por dos causas diferentes: 1.° por el aumento de volumen del mismo corazón, en cuyo caso hay necesariamente ampliación de una y otra parte, las relaciones permanecen las mismas, y los latidos del corazón pueden au- mentar en fuerza , pero siempre se hacen sen- tir en el mismo punto del pecho ó á corta dis- tancia^.0 por la acumulación de un líquido cualquiera en su cavidad , en cuyo caso el co- razón , cuyo volumen no se ha aumentado pro- porcionalmente , nada con libertad en este lí- quido , y vá á chocar en puntos tanto mas dis- tantes unos de otros, cuanto mayores son la di- latación y el derrame» (obr. cit., p. 44). Esta teoría, adoptada por Pigeaux, no está libre de objeciones : el corazón es un órgano demasiado pesado para nadar libremente en el líquido que distiende el pericardio , y por el contrario, es probable que su dirección permanezca siempre la misma. Por otra parte, no ha confirmado la observación la existencia del signo anunciado por Corvisart, aunque al parecer lo ha reconoci- do Pigeaux, y aun lo mira como patognomóni- co: «la ectopia de los ruidos y de los latidos del corazón, dice este autor , es muy importante de comprobar, porque no se observa sino en el caso de existir un derrame de líquido en el pericardio» (Traite prat des mal. du cceur, París , 1839 ; p. 174). «El único signo que, según todos los médi- cos contemporáneos, suministra la palpación en el hidropericardias, consiste en que, aplicando la mano sobre la región precordial cuando el derrame es bastante abundante, se sienten con menos claridad que en el estado sano los lati- dos del corazón, cuyo impulso es mas débil. Este signo negativo se halla en razón directa de la cantidad de líquido derramado. Cuando el hidropericardias es muy considerable, como sucedía, por ejemplo, en el caso observado por Casimiro Broussais, las contracciones del co- razón no producen ningún impulso sensible en la mano. Medición.—«En los casos de derrame muy considerable , presenta la región precordial una corvadura mas ó menos marcada, cuya existencia forma uno de los síntomas mas pre- ciosos de esta enfermedad. Ya habia notado este signo Corvisart, como se infiere de las si- guientes palabras : «en algunos casos está el lado izquierdo del pecho mas elevado, redon- deado y combado que el derecho.» Posterior- mente han observado esta misma corvadura los profesores Piorry, Louis, etc.: en un caso re- ferido por este último autor, presentaban la re- gión precordial una prominencia muy marca- da , limitada hacia atrás por una línea verti- cal , tirada desde el hueco de la axila, esten- dida inferiormente hasta el reborde de las cos- tillas, y en su parte superior hasta unas tres pulgadas de la clavícula (Mem. sur la pericar- dite, en Mem. óu Rech. anat path. sur divers. malaelies , París ,1826, p. 255). Woillez dice que «en treinta y dos casos de pericarditis con derrame, observados por Louis en el espacio de cuatro años, solo una vez ha faltado la pro- minencia precordial. Puedo afirmar , añade el mismo autor , que en los varios casos observa- dos por mí durante un año que practiqué en la Piedad, existió siempre la prominencia pre- cordial con los signos distintivos que le son propios.» (Recherches pratiques sur V inspec- tion y la mensuration de la poitrine , p. 47, en 8.° , París , 1838). Es menester guardarse de confundir la corvadura morbosa con la pro- minencia esterno-mamelonar izquierda , que puede ser efecto de una conformación congénita, por cierto no muy rara. También es necesario distinguirla de la que produce la hipertrofía del corazón ; Pigeaux ha estudiado cuidadosa- mente este síntoma importante. «Cuando es muy considerable el derrame, propende á separar los espacios intercostales, comunicándoles una tensión sensible para una mano ejercitada. Si el sugeto está demacrado, se vé con la mayor claridad como los espacios intercostales se abultan progresivamente y for- man prominencia al esterior. En ciertos casos, parece que las mismas costillas ceden al es- fuerzo del líquido, encorvándose al nivel de la región cardiaca. Aunque la corvadura es mas manifiesta enfrente de los ventrículos que en el sitio correspondiente á las aurículas, suele estenderse alguna vez á esta última región: su estension trasversal puede ser de tres ó mas pulgadas; la vertical es menos considerable; permaneciendo en algunos casos circunscrita á uno ó dos espacios intercostales entre la cuarta v sesta costilla. (Pigeaux, obr. cit, pá- gina 170). Percusión.—«La percusión es la que su- ministra el signo mas cierto del hidropericar- dias (V. diagnóstico). «Cuando se practica la percusión del pecho, dice Corvisart (obr. cita- da, p. 41), ya permanezca sentado el enfermo, ya se coloque horizontalmente en la cama, el sonido que dá la cavidad es oscuro y aun nulo en la parte anterior y en la izquierda, en una estension proporcionada á la dilatación que el líquido ha hecho esperimentar al peri- cardio. «Es muy notable que Laennec, quien por lo demás se limita á referir los signos asig- nados por Corvisart al hidropericardias, no ha- ya insistido absolutamente en este, aunque ha- blando de la pericarditis crónica dice las si- guientes palabras: «solo la percusión puede dar algunas luces en los casos en que es conside- rable el derrame.» »En un derrame mediano , dice Piorry, (Traite de diagnostic. et de semeyologie , t. 1, pág. 179, 180, París, 1837), encontramos por medio de la percusión piesimétrica el sonido á DEL HIDRO PERICARDIAS. 359 macizo mas bien de arríba abajo que de un lado á otro ; este sonido muda de sitio según la posición del enfermo.» Dice Pigeaux, que in- mediatamente que se forma el derrame , se comprueba, colocando al enfermo horizontal- mente, un sonido á macizo, sensible al nivel de la base del corazón , y sobre todo trasver- salmente. Para apreciarlo es necesario percutir con fuerza , y no dejarse engañar por la sono- ridad superficial, producida por la lengüeta pul- monal que cubre la base del pericardio, y que todavía no ha sido deprimida. »A medida que se aumenta el derrame , se estiende el sonido á macizo desde la base al vértice y trasversalmente, pudiendo adquirir en este último sentido cuatro pulgadas de es- tension , y traspasar interiormente el borde del esternón , y esteriormente la inserción de las costillas en sus cartílagos esternales; á veces adquiere hasta seis ó siete pulgadas en el sen- tido vertical. En el caso referido por Casimiro Broussais, existia un sonido á macizo muy pro- nunciado, principiando dos pulgadas mas abajo del borde superior del esternón hasta el apén- dice sifoides y aun mas abajo , y trasversal- mente desde la mama derecha á la izquierda. En algunos casos suele esceder de estos pun- tos, y confundirse á la derecha con el sonido oscuro del hígado , y á la izquierda con el del bazo. A medida que se aumenta el sonido á macizo , disminuye insensiblemente la sonori- dad de los puntos inmediatos á las aurículas, cuya sonoridad depende de la lengüeta pulmo- nal , y desaparece cuando llega el líquido al vértice del corazón. »En los casos eu que el derrame es muy considerable , no esperimenta el líquido mu- danza alguna en las diferentes posiciones del enfermo, y el sonido á macizo ocupa siempre con corta diferencia los mismos puntos. »Cuando el derrame es poco abundante, no se percibe sonido á macizo mientras guarda el enfermo la postura supina; pero si está senta- do , y ligeramente inclinado hacia adelante , es fácil comprobar dicho sonido al nivel de la punta del corazón. »Mas adelante veremos las modificaciones que produce el curso de la enfermedad en los signos suministrados por la percusión (V. ter- minación). Auscultación.—«Laennec no aplicó este medio al diagnóstico del hidropericardias. El primer autor que anunció, que, cuando el der- rame es considerable , los latidos del corazón son sordos, distantes y frecuentemente dudosos, ha sido Louis (mem. cit). Desde entonces se ha reconocido constantemente este signo. «Cuando el derrame no es muy conside- rable , se distinguen todavía los ruidos del co- razón, pero con menos claridad: aparecen mu- cho mas débiles, y propenden generalmente á hacerse unísonos. A medida que se aumenta el derrame, se van volviendo cada vez mas sordos y débiles, se oyen á mayor distancia, y se co- noce que hay un cuerpo estraño interpuesto entre el corazón y el oido. Generalmente no está modificado el ritmo ; no obstante, cuando el hidropericardias es muy abundante , se ha- cen tumultuosos é irregulares los ruidos, á con- secuencia del desorden que produce en las con- tracciones del corazón la compresión ejercida sobre este órgano por el líquido derramado. Eu los casos estremos cesa completamente la per- cepción de los ruidos. En el enfermo observa- do por Casimiro Broussais, solo se oian unas contracciones (ruidos) débiles, y tanto mas os- curas cuanto mas lejos se auscultaba de la re- gión correspondiente á la base del corazón; de modo que en este punto eran distintas las dos contracciones, mientras que en las estremida- des de la región ocupada por el sonido á ma- cizo , no se oia mas que una especie de mur- mullo, bastante análogo al que se percibe apli- cando una concha al oido. 2.° Síntomas del hidropericardias relati- vamente á las causas que lo han producido.— «Es sumamente raro encontrar un hidroperi- cardias simple (V. etiología); pues los sínto- mas del derrame van casi siempre acompaña- dos de los correspondientes á las enfermedades primitivas, de que el mismo derrame es un efecto, y á las cuales suele estar ligado ínti- mamente. Importa mucho separar bien estos dos órdenes de síntomas, pero, como tendre- mos necesidad de insistir minuciosamente acer- ca del último al tratar de las complicaciones, del diagnóstico y de la etiología, nos conten- taremos aqui con indicarle. Curso, duración.—«El curso del hidrope- ricardias depende de la causa que produce el derrame. A veces se forma repentinamente, por lo regular en algunas horas, ó á lo menos en muy poco tiempo , una cantidad considera- ble de líquido, en el hidropericardias que reco- noce por causa la inflamación aguda del pe- ricardio (hidropericardias agudo), ó en el que se manifiesta después déla desaparición de una afección cutánea (hidropericardias metastático (V. etiología); pero las mas veces , y aun en estas mismas circunstancias, no llega el derra- me á su máximum sino al cabo de uno , dos ó tres septenarios (hidropericardias agudo de los autores). Cuando el hidropericardias se desar- rolla al mismo tiempo que otras hidropesías (hidrotorax, ascitis, anasarca, etc.), por efec- to de causas cuya influencia es mas general (V. etiología), sigue por lo regular un curso mas lento , no se aumenta el derrame sino por grados, y suelen pasar muchos meses antes de que llegue á ser considerable (hidropericardias crónico de los autores). En todos los casos es regular y continuo el curso de la enfermedad. «La duración del mal, considerada con in- dependencia de las complicaciones , varía se- gún su curso. Cuando el derrame se forma de repente, el corazón, oprimido inesperadamente por la compresión á que se encuentra some- tido , suspende sus contracciones y sobreviene 360 DEL HIDRO-PERICARDIAS. en poco tiempo la muerte bajo la influencia de una verdadera parálisis cardiaca. Sucede en este caso lo mismo que en aquellos, en que una herida del corazón determina repentinamente un derrame considerable en el pericardio, pu- diendo aplicarse á la lesión que nos ocupa lo que dijo Jobert al hablar de las heridas del cen- tro circulatorio (Reflexions sur les plaies pene- trantes du catur, en Arch. gen. de med., 3.a se- rie, t. VI, p. 11). Por el contrario, cuando el derrame es poco considerable al principio , y se aumenta lentamente , puede ser bastante larga su duración: el corazón se acostumbra, por decirlo asi, gradualmente á la compresión que sufre, y continua contrayéndose con regu- laridad , hasta que sobreviene la muerte, cuan- do ha llegado á ser enorme la cantidad del lí- quido. Bajo este punto de vista se observan di- ferencias muy notables: asi es que el derrame repentino de una ó dos libras de serosidad, produce casi seguramente una muerte rápida, mientras que pueden reunirse hasta ocho libras, cuando se van acumulando gradualmente. Terminaciones.—»La terminación mas co- mún del hidropericardias es la muerte, la cual, prescindiendo de las complicaciones primitivas ó consecutivas, es un resultado de la compre- sión que ejerce en el corazón el líquido derra- mado, y de los desórdenes consecutivos de la circulación y respiración. «La curación, aunque bastante rara , sobre todo cuando es considerable el derrame, pue- de, sin embargo , obtenerse en algunos casos. Verifícase generalmente á beneficio de la reab- sorción gradual del líquido derramado , y se manifiesta, según Pigeaux, por los signos si- guientes : «Desde el momento en que comienza á ve- rificarse la reabsorción del líquido derramado, principia también á disminuir la estension del sonido á macizo; pero este cambio es al princi- pio muy lento, en razón de la poca actividad que tienen las membranas serosas para contraerse sobre sí mismas después de haber estado dis- tendidas; de modo que solo se siente alguna menos resistencia á la percusión del dedo : es menos franca la vibración. Al cabo de algún tiempo, el sonido á macizo se concentra trans- versalmente en los puntos inmediatos al vérti- ce del corazón , circunscribiéndose y aproxi- mándose á las aurículas el nivel del líquido (su- poniendo al enfermo acostado en posición supi- na). Si la afección propende á una resolución completa, manifiesta la compresión que el lí- quido se circunscribe hacia la base del corazón; cesa la inmersión de los ventrículos en su parte anterior, de modo que el nivel de la serosidad, lejos de bajar , como hubiera podido creerse al principio , parece que se eleva, aun cuando en realidad baje, acercándose á la raíz de los gran- des vasos y á la columna vertebral, que es la porción mas declive del pericardio. «Desde el momento en que la colección de líquido queda reducidaá algunas onzas, deja de ser perceptible á nuestros medios de investiga- ción , mientras que se halla el enfermo en pos- tura supina ; pero si se le hace sentar con el cuerpo ligeramente inclinado hacia adelante, vuelve á aparecer el sonido oscuro en el vérti- ce del corazón. No debe creerse que se ha efec- tuado completamente la reabsorción, porque en la posición que ocupa habitualmente el en- fermo haya vuelto al estado normal la sonori- dad de la región precordial; sino que antes de formar un juicio definitivo debe hacerse la con- traprueba anteriormente indicada..... Puede considerarse como muy próxima la reabsorción completa, cuando empieza á hacerse perceptible la sonoridad superficial de los puntos inmedia- tos á jas aurículas: cuando dicha sonoridad se hace enteramente normal, puede afirmarse que el pericardio ha vuelto completamente sobre sí mismo, y el pulmón al sitio que ocupaba de- lante del corazón» (Pigeaux , obr. cit, pági- na 171-172). Hemos reproducido literalmente este pasage , porque Pigeaux es el único que indica con bastante precisión los signos por cuyo medio descubre la percusión el curso que sigue la reabsorción de los líquidos , y porque sus aserciones son perfectamente exactas bajo el punto de vista teórico. Efectivamente, en un individuo echado horizoutalmente, están la base del corazón y las aurículas sobre un plano in- ferior al del vértice del corazón y al de la pa- red anterior del ventrículo izquierdo. Por con- siguiente, una vez formado el derrame, debe sumergirse al principio la base del corazón, después el vértice, y por último la pared an- terior del ventrículo izquierdo, y por el contra- rio la reabsorción debe efectuarse en sentido inverso. Sin embargo , no nos atreveríamos á afirmar que los signos anunciados por Pigeaux se hallen justificados constantemente por la ob- servación ; pues no siempre nos ha suministra- do la percusión datos tan precisos, ni hemos comprobado por lo regular otra cosa, que la re- tirada concéntrica del sonido á macizo á la por- ción izquierda del tórax, donde se habia mani- festado al principio : señalando en cada esplo- racion con una barrita de nitrato de plata los límites del sonido oscuro, se determina ma- temáticamente, por decirlo así, su decremento gradual, y por consiguiente los progresos de la reabsorción. «La auscultación suministra también seña- les, que guardan relación con los fenómenos de reabsorción : á medida que disminuye el der- rame se hacen mas fuertes y distintos los soni- dos del corazón , y se aproximan mas al oido; si independientemente de toda complicación, y por el mero hecho del derrame, han sido tumul- tuosos é irregulares los latidos del corazón, vuelve el ritmo á sn estado normal desde el momento en que se ha reabsorvido una porción de líquido. «Cuando ha existido una corvadura de la región precordial, se vé, por medio de la medi- ción, que baja la prominencia á medida que se DEL HIDRO-PERICARDIAS. 361 va reabsorviendoel líquido; sin embargo, rara vez desaparece del todo, aun después de ha- berse completado la reabsorción. «Finalmente, todos los síntomas, y princi- palmente la disnea, el abotagamiento y colora- ción del rostro , la coloración de los labios, la infiltración general ó parcial, el estado del pul- so, etc., sufren modificaciones ventajosas, que son una prueba de que las funciones de la cir- culación y la respiración se van poco á poco restableciendo en su integridad normal. «También puede efectuarse la curación de otra manera: se enturbia el líquido derramado, se forman falsas membranas, se establecen ad- herencias entre las hojas del pericardio, y al cabo de cierto tiempo desaparece todo el líqui- do que existia en este saco membranoso (véase pericarditis). En tal caso la curación no es mas que relativa; ha desaparecido el hidro-pe- ricardias; pero solo á consecuencia de su trans- formación en una alteración diferente. »Por último, puede depender la curación de la evacuación artificial del líquido al esterior por medio de una operación quirúrgica (véase tratamiento). Complicaciones. — «Todos los autores es- tán de acuerdo en afirmar, que apenas posee la ciencia algunos ejemplos, de hidro-pericardias simple (esencial, ¡diopátíco, por irritación se- cretoria): en efecto , el derrame de serosidad va acompañado casi siempre de otras alteracio- nes en el cadáver; pero ninguna de las afeccio- nes á que pertenecen tales signos puede ser considerada como una complicación del hidro- pericardias, porque son generalmente primiti- vas, y deben mirarse eomo causas del derrame: aun aquellas que son consecutivas, cuyo nú- mero es muy corto, son efecto , no del derra- me , sino de las causas patológicas que lo han producido. Algunos ejemplos servirán para es- plicar esta idea. «Un hombre es atacado de pleuresia : al cabo de algunos dias se estiende la inflamación al pericardio , y produce la pericarditis un der- rame de serosidad: ahora bien , ni la pleuresía ni la pericarditis pueden considerarse como complicaciones del hidro-pericardias. Es ata- cado un individuo de una cirrosis ó de la en- fermedad de Bright; la alteración del hígado ó de los ríñones produce derrames en diferentes cavidades serosas (ascilis, hidrotorax, etc.), ó en el tejido celular: si sobreviene un hidro- pericardias, se dirá que viene á complicar los fenómenos morbosos anteriores, pero no que esté complicado por ellos. Padece un enfermo una enfermedad orgánica del corazón que pro- duce un derrame en el pericardio, y mas ade- lante se manifiestau otros fenómenos ; pero estos son producidos por la afección orgánica y no por el hidro-pericardias, del cual no son por consiguiente complicaciones. «En resumen , los sugetos afectados de hi- dro-pericardias presentan constantemente otros fenómenos patológicos, que importa mucho com- probar y apreciar ; pero estos fenómenos , por lo regular primitivos , no pueden ser conside- rados como complicaciones, y se refieren á la etiología de la hidropesía del pericardio. Diagnóstico.—«Los tratados especiales son los únicos que han solido ocuparse del diagnós- tico general del hidro-pericardias ; en cuanto al diagnóstico diferencial en ninguna parte se halla establecido. Procuraremos llenar este vacío. «Corvisart creia que el hidro-pericardias era las mas veces una enfermedad muy oscura; pero que sin embargo se le podia reconocer por medio de tm tacto ejercitado (obr. di. , pági- na 48). «Creo poder asegurar, dice Laennec (loe cit., pág. 272), que los derrames poco abundantes en el pericardio (por ejemplo, los que no llegan á una libra), nunca presentan señal alguna , y que por consiguiente solo se podrán diagnosticar los que sean mas conside- rables; pero en mi opinión los que pasen de dos ó tres libras podrán ser reconocidos algunas veces por medio de los signos que suministra la medición, la percusión y la auscultación.» Des- de el tiempo en que escribía Laennec, se ha he- cho mueho mas fácil y seguro el diagnóstico del hidro-pericardias , aunque no por eso está en- teramente exento de dificultades. «Hé aqui cómo se espresa Bouillaud en su Traite des maladies du cceur (1835-). «Nues- tra esperiencia personal nos autoriza á estable- cer como un hecho, que todo observador ejer- citado que haga un uso atento de los métodos de esploracion indicados anteriormente, llegará casi siempre á reconocer la existencia de un derrame abundante del pericardio.» Con esto ya se deja conocer que Bouillaud habla con cierta ambigüedad, y no esplica en manera al- guna la cantidad por bajo de la cual escapa el hidro-pericardias á nuestros-medios de inves- tigación. Efectivamente, en el estado actual de la ciencia es imposible en ciertas circunstan- cias comprobar derrames de doce, diez, y ocho onzas. »EÍ abovcdamiento de la región precordial puede considerarse con Pigeaux como signo pa- tognomónicodel hidro pericardias. Ya veremos, sin embargo-, que hay un caso en el cual pierde su valor: ademas no siempre existe, y por otra parte solo aparece cuando el derrame es muy abundante , en cuyo caso no faltan otros datos con que establecer el diagnóstico. «Cuando el derrame del |>er¡cardio se efec- túa con rapidez (hidro-pericardias agudo) solo puede confundirse con la pleuresia aguda iz- quierda ; pero en esta última afección, si el hi- dro-torax es poco abundante, no es muy os- curo el sonido en la parte anterior , sobre todo cuando conserva el enfermo la postura supina; cuando está sentado se nota especialmente el sonido á macizo en la parte posterior del pe- cho , es decir, en un punto en que el hidro- pericardias no dá nunca lugar á semejante sig- no. El hidro-pericardias no puede nunca con- 302 del hidro-pericardias. fundirse con un hidro-torax muy considerable, pero este puede hacer que se desconozca el hi- dro-pericardias, cuando coinciden aun mismo tiempo ambos derrames: si en tal caso no ha ido precedido el del pericardio de sintonías cor- respondientes á una afección del corazón ó de su cubierta fibro serosa , permanecerá mucho tiempo desapercibido. El hidro-pericardias de- terminado por una pericarditis aguda, es siem- pre fácil de reconocer, en razón de los signos que han pertenecido á la inflamación de la se- rosa , del curso de la enfermedad y de la su- cesión de los fenómenos morbosos. «Cuando el hidro-pericardias se forma con lentitud (hidro-pericardias crónico) , puede confundirse con: 1.° la pleuresía crónica iz- quierda; 2.° la hipertrofia del corazón: 3.° la dilatación del corazón con adelgazamiento; 4.° el reblandecimiento del corazón ; o.° la ro- tura del mismo. Vamos á establecer el diag- nóstico diferencial de cada una de estas alte- raciones. 1.° Pleuresía crónica izquierda.—» Lo que hemos dicho de la pleuresía aguda, se apli- ca perfectamente á la crónica; sin embargo, puede presentarse un caso mas común de lo que se cree, según nos ha informado Cruveil- hier , en el cual es muy difícil no engañarse, y es el de un derrame pleurítieo enquislado, si- tuado delante del pericardio. NosotFos hemos observado un derrame de esta naturaleza en- tre el esternón y la tetilla derecha, el cual ha- bia determinado un abovedamiento notable en la porción correspondiente de la pared pecto- ral (L. Fleury, Observ. el refíexions sur Cope- ralion de Vempyeme dans le traitement de la pleuresie ; en los Arch. gen. de med. , t. II, pág. 326); si este derrame se hubiera desar- rollado á la izquierda, se habría comprobado un abovedamiento de la región precordial, un sonido á macizo muy estenso, y la colección situada entre el corazón y la pared pectoral, hubiera hecho débiles, sordos y remotos los ruidos del centro circulatorio. La famosa ob- servación de Dessault, no es al parecer otra co- sa que un caso de pleuresía izquierda enquis- tada, que se tuvo por un hidro-pericardias. En circunstancias análogas, los signos conmemo- rativos son los únicos que podrán ayudarnos á reconocer el asiento y la naturaleza del der- rame. 2.° Hipertrofia del corazón.—«En los ca- sos de hipertrofía del corazón, se observa un abovedamiento de la región precordial, un so- nido á macizo muy pronunciado en una esten- sion mas ó menos considerable, pero que no cambia de asiento en las diferentes posiciones que toma el enfermo. Los ruidos del corazón son en ocasiones ahogados y sordos; pero el impulso, en vez de ser mas débil, es por el con- trario mas fuerte, y se deja oír en puntos en que por lo regular no es perceptible (V. hipertrofia del corazón). 3.° Dilatación del corazón con adelgaza- miento. — «En la dilatación del corazón con adelgazamiento, ocupa una grande estension el sonido oscuro, es débil el impulso; pero los latidos del corazón son mas claros, mas sono- ros que en el estado sano, y se perciben en un espacio mayor (V. dilatación del corazón). 4.° Reblandecimiento del corazón. — «En el reblandecimiento del corazón con perma- nencia del volumen normal del órgano, es dé- bil el impulso y los ruidos sordos y obtusos; pero no escede de sus límites ordinarios el so- nido á macizo. Mucho mas difícil es el diag- nóstico cuando el reblandecimiento va acom- pañado de hipertrofia , en cuyo caso es esten- so el sonido á macizo, los ruidos sordos, y el impulso carece enteramente de energía. En- tonces es necesario tener en cuenta los sig- nos conmemorativos , el curso de la enferme- dad , etc. 5.° Rotura del corazón.—«Algunas obser- vaciones de Cruveilhier, Bostan y Jobert, de- muestran que la solución de continuidad del corazón no siempre es inmediatamente mor- tal : en el caso de rotura espontánea de este órgano con lesión anterior de su tejido ó sin ella, la percusión y la auscultación suminis- tran todos los signos que corresponden á un hidro-pericardias muy abundante: ocupa una estension muy considerable el sonido á maci- zo , son los ruidos sordos, débiles y remotos, tumultuosas é irregulares las contracciones, y casi nulo el impulso; en tales casos es preciso tener en cuenta la aparición instantánea de to- dos los accidentes y su mucha gravedad (V. ro- turas del corazón). «Después de haber reconocido el hidro- pericardias , es menester determinar cuál es la especie del derrame , y esto no siempre se consigue fácilmente. «Para llegar á resolver este problema, dice Bouillaud, es necesario tener un conocimiento exacto de los antece- dentes, y haberse consagrado á un estudio profundo de las varias enfermedades, á conse- cuencia de las cuales puede derramarse un lí- quido en el pericardio. Solo una larga y asidua frecuentación de los hospitales puede darnos el tacto necesario para la solución de estas deli- cadas cuestiones de diagnóstico.» No siéndo- nos posible recordar aqui los síntomas de to- das las enfermedades que dan lugar al hidro- pericardias, y que no tardaremos en enume- rar (V. etiología), diremos únicamente, que el estudio de todos los fenómenos morbosos an- tecedentes ó coexistentes que presenta el su- geto , la esploracion atenta de todos los órga- nos, y la justa apreciación de todas las cir- cunstancias de la enfermedad , son los únicos que en los casos dudosos pueden conducir al práctico, sino á un diagnóstico cierto, por lo menos á una opinión racional y probable. Pronóstico.—«Tanto por sí mismo como por las alteraciones que lo producen, es siem- pre el hidro-pericardias un accidente muy | grave. DEL HIDRO-PERICARDIAS. 363 «En igualdad de circunstancias, será mas funesto el pronóstico á medida que el indivi- duo sea de edad mas avanzada, se halle mas debilitado, y se efectúen en él con mas dificul- tad las secreciones. «El derrame producido por la pericarditis aguda, ó por una simple alteración secretoria de la serosa, es el que presenta mas probabi- lidades de curación; no obstante, los llamados metastáticos son casi siempre mortales (V. etio- logía). Los derrames producidos por una peri- carditis crónica , ó por una alteración orgáni- ca del corazón, de los grandes vasos, del pul- món, del hígado, de los ríñones, etc. (V.etio- logía), y los que van acompañados de otros derrames serosos (hidrotorax, ascitis, anasar- ca), deben dar poca esperanza. «Cualquiera que sea la causa del derrame, es mas favorable el pronóstico, cuando la per- cusión y la auscultación suministran signos que indican la reabsorción gradual del líquido (V. terminación). Etiología.—«Si de los casos de hidro- pericardias contenidos en los autores, dice Beynaud (obr. cit), se esceptuan aquellos en que la serosidad era mas ó menos turbia , y contenia copos albuminosos, ó falsas membra- nas, antiguas ó recientes, cuyos hechos perte- necen evidentemente á la historia de la peri- carditis , es tan corto el número de los casos observados, que apenas puede trazarse con ellos una historia general de esta enfermedad.» En efecto, la causa mas frecuente del hidro- pericardias es la pericarditis aguda ó crónica; y por el contrarío, no existe tal vez en la cien- cia un solo ejemplo bien comprobado de derra- me, á consecuencia de una simple lesión fun- cional de la serosa (hidro-pericardias activo de los autores). «Tanto en uno como en otro caso, corres- ponde el hidro-pericardias, según la división que hemos establecido respecto de las hidro- pesías (V. el t. I de la patología interna, hi- dropesías en general) , al primer orden de nuestra primera clase. «El hidro-pericardias producido por un obs- táculo á la circulación venosa (segundo orden de nuestra primera clase), es bastante fre- cuente. En esta categoría deben colocarse lo» derrames consecutivos á las obliteraciones ve- nosas, á las enfermedades del corazón, del pulmón, del hígado, á los tumores del vien- tre, etc., cuyos casos van siempre acompa- ñados de ascitis, anasarca , hidrotorax, etc.; debiéndose tener muy presenterpor ser un he- cho harto notable, que en estas circunstancias el hidro-pericardias es casi siempre el último que se manifiesta cuando son ya antiguos y considerables los otros derrames. »Beynaud (art cit.), ha visto hidro-peri- cardias producidos por un obstáculo á la circu- lación venosa, que tenia su asiento en las ra- mificaciones capilares venosas del pericardio. «Eu ciertos casos de tisis, dice este médico, en que se habian formado adherencias entre los pulmones y la superficie esterna del peri- cardio, he visto un número mayor ó menor de tubérculos en estado de crudeza, que habian invadido casi todo el espesor de las paredes del saco pericardiaco, sin haber determinado todavía una inflamación manifiesta de la mem- brana serosa. Habian desaparecido los vasos pequeños en todos los puntos en que se habían desarrollado granulaciones tuberculosas, mien- tras que , en las partes inmediatas, cierto nú- mero de venillas , mucho mas desarrolladas que en el estado ordinario, constituían una es- pecie de plexo mas visible que de ordina- rio , y que indicaba una circulación colateral destinada á suplir en parte los vasos oblitera- dos. En tales casos he observado que la canti- dad de serosidad derramada en el pericardio era mucho mas considerable que de costum- bre, lo cual me induce naturalmente á creer que el hidro-pericardias no era entonces de modo alguno efecto de la agonía, sino mas bien de la causa que acabo de indicar.» Esta opi- nión no nos parece exenta de toda crítica. Las venillas de que habla Beynaud se desarrollan en condiciones morbosas bastante diferentes, sin que haya necesidad de referirlas á una cir- culación colateral. »En ios individuo» afectados de algún exan- tema (sarampión, escarlatina), ó de ciertas en- fermedades cutáneas, estensas, y que cubren grandes superficies (eczema, pémfigo, viruelas) vemos con mucha frecuencia sobrevenir der- rames en una ó varias cavidades serosas. Con la formación de estas colecciones coinciden modificaciones notables déla enfermedad cutá- nea: palidecen y se borran las manchas exan- temáticas; se deprimen y marchitan las pús- tulas variolosas antes de la época natural; se secan las superficies ocupadas por el eczema ó pemíigo, y sucumben casi siempre con rapidez los enfermos, sin presentar en la autopsia nin- guna lesión de tejido á la cual pueda referirse el derrame seroso. Uno de nosotros ha visto muchas veces en el hospital de S. Luis formar- se en tales circunstancias hidropesías del cora- zón ( V. Bulletin de la societé anatómique de Paris , 1838). En nuestro concepto, estos hi- dropericardias , llamados metastáticos por los autores, deben atribuirse, ya á una acción su- pletoria de la serosa, determinada por las alte- raciones acaecidas en las funciones perspirato- rias de la piel (tercer orden de nuestra prime- ra clase), ya á una alteración de los ríñones, ya á una irritación inflamatoria de la serosa, irritación desconocida por los autores con de- masiada frecuencia. «También se ha observado algunas veces el hidropericardias por efecto de la supresión de alguna secreción normal ó anormal ( hidro- pesía del cuarto orden de nuestra primera cla- se), de un flujo habitual, de la traspiración, de las reglas, de las hemorroides, etc. «No es raro, dice Reinaud, que algunos en- 3G4 del hidro-pericardias. fermos, afectados de ascitis y de leucoflegmasía general, lleguen al fin de su carrera, sin que se baya efectuado ningún derrame seroso percep- tible en la cavidad de las pleuras y del pericar- dio. Repentinamente y sin ninguna causa apre- ciadle , se ve desaparecer de un modo mas ó menos completo la infiltración de las partes es- tenores, y disminuirse sensiblemente el derra- me en el vientre, apareciendo los signos del hi- drotorax ó del hidropericardias, como si se hu- biese efectuado un trasporte mecánico de sero- sidad de unas partes á otras. Este fenómeno, que se observa algunas veces uno, dos ó tres dias antes de la muerte , y que no puede mi- rarse como un efecto de la agonía, me parece que debe referirse á una causa enteramente fí- sica , aun cuando por ahora no es posible es- plicarla de Un modo satisfactorio. Ya hemos es- puesto en otra parte nuestro modo de pensar sobre la relación de estos derrames con la su- presión de una secreción serosa anteriormen- te establecida (V. hidropesías en general, t. I, de la pat. int.) «¿Puede provenir el hidropericardias de una modificación patológica, acaecida en las funciones ó en la estructura de los ríñones (hi- dropesías del cuarto orden de nuestra primera clase ), de una alteración de la sangre (hidro- pesías de nuestra segunda clase),ó de causas hasta el dia inapreciables (hidropesías de nues- tra tercera clase)? En teoría no vemos ra- zón alguna para que el hidropericardias no se halle sometido á la influencia de los modifica- dores capaces de producir, por ejemplo, la as- citis ; pero la observación, como queda repeti- do , demuestra que casi todos los hechos de hi- dropericardias conocidos en la ciencia , deben referirse á la pericarditis. Tratamiento.—«El tratamiento del hidro- pericardias es el mismo que el de todas las hi- dropesías, por lo cual no insistiremos en las consideraciones que ya hemos indicado en otro lugar (V. hidropesías en general, t. i de es- ta obra), reduciéndonos solo á esponer los me- dios que se refieren especialmente al derrame del pericardio. «Todas las indicaciones terapéuticas pue- den referirse á tres principales : 1.° combatir la causa del hidropericardias; 2.° provocar la reabsorción del liquido derramado; 3.° evacuar esle liquido al esterior, cuando no ha podido ob- tenerse la absorción. Combatir la causa del hidropericardias.— «Felizmente la pericarditis es la cansa mas fre- cuente del hidropericardias, y decimos feliz- mente , porque es la que mejor se presta á la acción de los remedios ; pero no nos toca aho- ra ocuparnos de su tratamiento. Si en easos es- cepcíonalespareciese depender el hidropericar- dias de la supresión de un flujo habitual, ó-de la desaparición de un herpes, deberá procu- rarse llamar otra vez la afección suprimida al sitio que ocupaba ; si se refiriese á una enfer- medad del corazón , del hígado, de los vasos, etc., seria menester combatir estas lesiones con los remedios apropiados. Pero estos son lugares comunes, en que no debemos perder mas el tiempo. "Provocar la reabsorción del liquido der- ramado.— «En esta parte tampoco podemos hacer otra cosa, que enumerar los medios que dejamos ya indicados á propósito de las hi- dropesías consideradas en general: la flebo- tomía (en los sugetos fuertes y robustos), los purgantes, los diuréticos, los sudoríficos, etc., los vegigatorios volantes , aplicados en gran número y sucesivamente sobre la región pre- cordial , constituyen una medicación muy eficaz. Dar salida al líquido derramado.— »Para esto habia propuesto Senac la paracentesis del pericardio. Corvisart impugna esta operación, «cuyas ventajas rara vez compensan el peligro áque espone al enfermo (obr. cit., pág. 50).» Laennec cree por el contrario (ob. cit., p. 273), que la operación es racional, que puede ser eficaz , y que practicada según cierto procedi- miento operatorio (la trepanación del esternón) casi no presenta por sí misma ningún peligro. Bouillaud dice que no Se atreve á pronunciarse formalmente en pro ni en contra de la opera- ción, y que «la utilidad de esta práctica, es uno de aquellos problemas eme todavía no ha re- suelto la ésperiencia (obr. cit., p. 343)i» «Pigeaux se declara enérgicamente en fa- vor de la operación, y cree que ofrece un re- curso muy eficaz , siempre que se acude á ella antes que la enfermedad sea superior á los re- cursos del arte. «Los tratados mas modernos, dice Pigeaux , no hablan de esta operación, si- no para dar á conocer sus dificultades, para in- dicar los casos en que ha sido mal empleada, y para disuadir de recurrir á ella hasta los últi- mos instantes, cuando es inútil é ineficaz, sien- do asi que practicada á tiempo , produciría el mismo efecto que la sustracción de una es- quirla huesosa, introducida en la sustancia ce- rebral» (obr. cit., p. 217 y 218). «En justicia deberemos decir, que Bouillaud no están opuesto á la punción del pericardio como pudiera inferirse después de haber oido este pasage de Pigeaux, cuya opinión adopta- mos enteramente. Los médicos en general tie- nen prevenciones funestas contra las operacio- nes que se han introducido en el tratamiento de ciertas afecciones, correspondientes á la pa- tología interna. Están persuadidos de que es un deber suyo oponerse á la osadía de la ciru- gía contemporánea, y prohibirle el dominio de la medicina ; y aun hay algunos que se recon- vendrían agriamente, sivieransucumbiruno de sus enfermos por haberle consentido sujetarse á las eventualidades de una operación; mientras que miran con la mayor tranquilidad de con- ciencia perecer de una muerte prevista , y por decirlo asi, cierta, á los mismos enfermos, con tal que no hayan sufrido el contacto de ningún instrumento. Esta resistencia ha producido un del hidro-pericardias. 365 efecto deplorable ; las operaciones de que ha- blamos no se han intentado sino en un corto número de casos, han sido practicadas en una época de la enfermedad que no ofrecía proba- bilidad alguna de buen éxito , y sin embargo, han sido calificadas por unos resultados obte- nidos en semejantes circunstancias. ¡Qué opo- sición no ha encontrado y encuentra todavía la traqueotomía aplicada al tratamiento del croup! ¿No está , por decirlo asi, proscrita en Fran- cia la paracentesis en la pleuresia, mientras que en Inglaterra y en Alemania abundan los hechos en favor de su eficacia? »Hé aqui el resumen de algunas operacio- nes de paracentesis del pericardio, que presen- ta Bourgery en su obra. «Siguiendo Ríolano á otros autores , habia creido que se podia hacer la punción del pericardio por un orificio practi- cado en el esternón, una pulgada mas arriba del apéndice sifóides. «En un hecho referido á Senac por Spren- gel, se creeque solamente existia un hidrotorax. «Desault abrió un quiste seroso del medias- tino , creyendo practicar la punción del peri- cardio. A Larrey se atribuye un hecho de igual naturaleza. No hay una opinión fija en la ac- tualidad acerca de dos casos antiguos referidos por Van-Swieten y Welse y de otras tres ob- servaciones de Romero. La misma duda existe sobre la operación practicada por Jowet (1827); y finalmente , Velpeau solo esceptua un hecho que le fué comunicado por Warren. Besulta pues que de dos siglos á esta parte se ha ido transmitiendo esta operación entre los ciruja- nos como un deseo tradicional, mas bien que como un hecho comprobado (Bourgery , parar centese du pericarde , pág. 94, en el Traite complet de Vanatamie de Vhomme, lib. 59)¿ »No es posible fijar de un modo general y preciso el momento en que conviene recurrir á la abertura del pericardio, de lo cual solo puede juzgar el práctico en cada caso parti- cular. Únicamente recordaremos, sin cansarnos de insistir en este punto , que la operación debe hacerse antes que el estado general del en- fermo, la debilidad y el desorden de las funcio- nes hayan disipado todas las probabilidades de buen éxito. Por eso dice con razón Pigeaux «que es mejor practicarla demasiado pronto que demasiado tarde,« aunque después falte á su precepto añadiendo: «debehacerse esta opera- ción desde el momento en que peligran los dias del enfermo, y que se corre riesgo en la de- mora» (obr. cit., pág. 208); es decir , cuando el enfermo está casi en la agonía! No«reemos ser temerarios al decir que debe abrirse el pe- ricardio cuando, después de haber empleado convenientemente lodos tos medios apropósito para obtener la absorción del derrame, perma- nece este estacionario ó se hace mas conside- rable. Es mas importante de loque parece evi- tar la transformación purulenta de un derrame que hasta entonces habia sido seroso. Sin em- bargo , debemos añadir que el derrame produ- cido por la inflamación de la serosa és, por de- cirlo asi, el único á que puede aplicarse la ope- ración. «Cuatro procedimientos operatorios se han propuesto para la abertura del pericardio. «La trepanación del esternón, á la cual dan la preferencia Laennec y Boyer, y que se re- duce á lo siguiente. Se aplica una corona de trépano sobre la mitad izquierda del esternón, inmediatamente por encima del apéndice sifói- des : separada la porción del hueso, se asegura el operador de la fluctuación, introduciendo en el fondo de la herida el dedo índice, el cual sirve de conductor al bisturí. Una vez cortado el pericardio , se coloca al enfermo sobre el lado izquierdo , dando al pecho una posición casi vertical (Velpeau, Nouveaux, Elements de médecine operaloire, 1832 , t. II, pág. 270). Punción. — «Senac proponía hacer una in- cisión en el quinto ó sesto espacio intercostal, un poco á la izquierda del esternón , é intro- ducir en seguida un trocar oblicuamente hacia abajo y á la derecha. Dessault quiere que se haga la incisión mas afuera , á fin de evitar la arteria mamaria. Larrey aconseja atravesar de abajo arriba el espacio que separa el borde iz- quierdo del apéndice sifóides del cartílago de la última costilla verdadera. «Confesamos, dice Bourgery, que no se nos alcanza la razón de este procedimiento, el cual espone á herir la arteria mamaria interna y las ataduras condro-sifoideas del diafragma," sin ninguna garantía de penetrar en el pericardio y de no herir el corazón (obr. cit, pág. 90). «Pigeaux establece el lugar de lá operación entre la cuarta y quinta costilla , pulgada y me- dia por fuera del esternón. Si el sugeto no está muy demacrado, se practica primero una inci- sión transversal lo mas cerca posible del borde superior de la costilla inferior; pero si está muy flaco se puede evitar esta operación , introdu- ciendo en el pericardo, después de haber des- truido el paralelismo de la piel, un trocar (el trocar esplorador de Becamier), de 18 líneas á 2 pulgadas de largo, cuya cánula esté forma- da de un tejido apretado de goma elástica. He- cha la punción, se retira el punzón, y á no ser que sobrevenga un síncope, se deja correr la mayor parte del líquido, teniendo sin embargo la precaución de tapar de cuando en cuando el orificio de la cánula. Después se retira esta, vuelve la piel á su posición anterior, y se cier- ra el orificio. Si se ha practicado antes una in- cisión, se aplica un emplasto aglutinante (obra citada, pág. 210). Punción é inyección.—«Bicherand propuso aplicar al hidro-pericardias el tratamiento del hidrocele, es decir, practicar en el saco seroso, después de haber hecho la punción , una inyec- ción irritante , destinada á producir una infla- mación adhesiva , sin la cual no podria obte- nerse una curación completa. Laennec, Vel- peau y Bouillaud han seguido la misma opinión. «La curación radical del hidro-pericardias, di- 366 DEL hidro-pericardias. ce Velpeau (obr. cit, pág. 271), sin oblitera- ción del saco alterado , es tan imposible como la del hidrocele: si alguna vez se ha obtenido, es porque el práctico ha satisfecho sin querer el objeto que se propuso Bicherand. » Bouillaud establece también, que la adherencia recíproca de las hojas serosas contiguas del pericardio es el único medio de evitar la reproducción del derrame, y cree que se han exagerado los pe- ligros de la pericarditis, que es necesario pro- vocar para conseguir este resultado , y que no puede menos de ser harto sencilla (obr. cit, pág. 342-343). «En efecto, este método es bastante racio- nal , siendo de estrañar que Pigeaux , que es un partidario declarado de la punción del pe- ricardio, no lo mencione siquiera en su obra; mucho mas cuando él mismo reconoce que no son muy ventajosos los resultados que se obtie- nen empleando únicamente la punción. «Si vuelve á acumularse la serosidad , dice este autor, lo cual es casi inevitable , pueden pre- sentarse tres casos: ó la inflamación plástica limita el derrame y prepara su reabsorción ; ó la inflamación no produce falsas membranas, en cuyo caso vuelve la serosidad á distender el pe- ricardio, reproduciendo los accidentes ; ó bien permanece fistuloso el orificio de la abertura hecha en la serosa» (obr. cit., pág. 2t0-211). Incisión.—«Pregunta Velpeau, si no podria obtenerse la obliteración del pericardio, evitan- do el derrame que sigue á la inyección, y pro- pone para ello aplicar al hidro-pericardias el tratamiento del hidrocele por incisión , es de- cir , practicar una ancha abertura y dejarla abierta hasta el fin (obr. cit, pág, 272). «Todavía no ha demostrado la esperiencia cuál es el mejor de los cuatro procedimientos que acabamos de enumerar ; por consiguiente nos abstendremos de conceder á ninguno de ellos una preferencia esclusíva. Pero sí debe- mos decir, que á juzgar por analogía, y fundán- donos en lo que se observa en el hidrocele y el hidrotorax, parece que el método mas útil y sencillo es el de Velpeau. Historia y ribliografía.—«Sabido es que los antiguos no distinguían las alteraciones del pericardio de las del corazón, pues aunque Galeno indicó ya las colecciones serosas de la cavidad pericardiaca , es necesario sin embar- go llegar hasta nuestra época, para encontrar datos de algún valor sobre el hidro-pericardias. Ya hemos visto que Corvisart y Laennec no pudieron establecer el diagnóstico, el cual no ha llegado á constituirse definitivamente , si- no con los trabajos de Louis , Piorry , Boui- llaud, etc. Aun en la actualidad, casi todas las obras modernas consagradas á las enfermeda- des del corazón tratan solamente del derrame ' producido por la pericarditis; pero nosotros he- mos creído deber considerar el hidro-pericar- dias de un modo mas general» (Monneret y Fleury , Compendium de médecine prálique, t. I\ , pág. 583 y sig.). * ' GENERO TERCERO- ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS. CAPITULO I. Enfermedades de los vasos arteriales en general. Hemos reunido en este capítulo la historia de las lesiones que ofrecen las arterias , sin prejuzgaren nada la naturaleza de algunas que son todavía objeto de animadas discusiones. La dilatación, la obliteración, la atrofía, la hiper- trofia , la osificación senil y accidental, se han considerado por unos como efecto de una arte- ritis , y por otros como lesiones enteramente estrañas á la inflamación. Para que el lector pueda juzgar en esta materia, daremos la nece- saria estension al estudio de la anatomía pato- lógica en las enfermedades arteriales. ARTÍCULO PRIMERO. Neura'gias arteriales. Sinonimia.—«Lesiones dinámicas ó nervio- sas de las arterias; espasmo de las arterias. Descripción.—«Según Laennec, que es el primero que ha fijado su atención sobre este punto, pueden manifestarse dolores mas ó me- nos agudos, continuos ó intermitentes, que tienen su asiento en la red nerviosa, formada por el sistema ganglionario. «Estos dolores son, en general, menos agu- dos que los que nacen de los nervios proceden- tes del cerebro ó de la médula espinal» (Laen- nec, loe cit.) Semejante estado morboso de las arterias se atribuye á un aumento de su fuerza impulsiva, que muchas veces está limitado á un solo lado del cuerpo, y aun también solo á una arteria. No es raro encontrar los latidos de una de las carótidas , ó de las temporales, incomparablemente mas fuertes que los de la otra , pudiendo suceder lo mismo con las de- mas arterias. Cuando la afección nerviosa se halla limitada á uno de estos vasos, que ade- mas de su pequenez es de poca importancia, no sobreviene ninguna alteración apreciableen la salud; y únicamente se observa alguna ace- leración en el pulso, que unas veces es ha- bitual, y otras escitada por el ejercicio, por una afección moral, ó por causas aun mas leves. Todos los días hay ocasión de observar esta irregularidad en la fuerza y frecuencia de la pulsación de las arterias, en los individuos ator- mentados de neuralgias, en los melancólicos, y en los que gozan de una constitución seca é irritable. Laennec dice, que en los hipocon- driacos jóvenes, y en los de un temperamento sanguíneo , ó linfático-sanguíneo , es en los que existe particularmente este espasmo de las NEURALGIAS arteriales. 367 arterias. Cuando la afección tiene su asiento en las arterias grandes , tales como la aorta, sobre todo en su porciou abdominal, esperi- menta el sistema nervioso un sufrimiento muy vivo, y se ven sobrevenir lipotimias, dificultad notable de la respiración, y una agitación segui- da de ansiedad: los mismos síntomas se obser- van también, annque en menor grado, cuando están afectadas ambas carótidas. Muchas veces la agitación nerviosa de todo el sistema arte- rial sigue y complica á las palpitaciones del corazón : el enfermo siente en este caso latidos en todas las partes de su cuerpo, y hasta en las arterias pequeñas se hacen perceptibles las pulsaciones. «A estos síntomas locales y generales se añade otro, que ha fijado la atención de los mé- dicos que han escrito sobre las enfermedades de los vasos; el cual consiste en un ruido par- ticular, que se ha designado con el nombre de ruido de fuelle, y que se manifiesta en una ó muchas arterias. Este ruido de fuelle puede ofrecer todas las variedades de tono que Boui- llaud ha distinguido bajo el nombre de 1.° ruido de fuelle ordinario ó intermitente; 2.° de do- ble corriente ó continuo, y de ronquido de dia- blo; 3.° de ruido músico de las arterias. Ig- nórase todavía cuáles son las modificaciones orgánicas ó funcionales que corresponden á cada uno de estos ruidos; y solamente puede decirse, que el que se presenta las mas veces en la afección espasmódica de las arterias, es el ruido'de fuelle continuo ó intermitente, el cual va acompañado de ordinario, cuando es muy intenso y existe á la vez en gran número de vasos , del arrullo de gato. Dice Laennec, que este fenómeno no va constantemente unido á la intensidad del ruido de fuelle, ni á su es- tension, ni tampoco á la gravedad de la do- lencia ; y añade, que en muchos casos en que ofrece este ruido un grado un poco notable, presenta el pulso délas arterias radiales un temblor particular. «Los diversos ruidos y el arrullo de gato de que acabamos de hablar, dependen muchas veces de alteraciones orgánicas, muy aprecia- bles, del corazón y de los vasos; pero en este momento solo tratamos de aquellos casos en que se oculta su causa á nuestros medios de investigación. Laennec miraba estos fenóme- nos y el pulso tembloroso, como modificaciones diversas, aunque análogas, de la acción de las arterias del corazón, (loe cit., art. V,passim.) Aunque este autor atribuye la causa de tales ruidos á un estado vital particular (p. 42(J), á un espasmo de las arterias (p. 441 y 443) á una simple modificación nerviosa; mas adelante .abandona su teoría puramente vital, cuando encuentra «que el estremecimiento parece ve- rificarse en la sangre misma, justificándola opinión de Treviranus , que, como es sabido, admite una acción propia de este líquido.» »A pesar de las numerosas investigaciones de que han sido objeto las enfermedades del aparato circulatorio, es muy difícil hacer una historia algo completa de las lesiones nerviosas de las arterias. Lo único que se sabe con al- guna certeza en este punto es, que la neural- gia arterial va casi siempre unida á una afec- ción nerviosa general, que se rehace sobre los vasos, del mismo modo que sobre las demás visceras; y que se manifiesta por latidos mas enérgicos, de los cuales no participa el cora- zón, á menos que el espasmo ocupe un nú- mero considerable de troncos voluminosos. Por lo demás , hagamos notar, que el número de casos en que se encuentra esta enfermedad de las arterias disminuye todos los dias , á medi- da que se perfecciona la auscultación , facilitan- do la averiguación de ciertas lesiones. Estas se hallan ordinariamente situadas en el corazón ó en sus cubiertas: la inflamación y osificación de las válvulas, y la hipertrofía de aquel órga- no, son las circunstancias patológicas que pue- de considerarse como el punto de partida mas común de la neuralgia arterial. Verdad es que las arterias, lo mismo que las demás partes del cuerpo, pueden presentar signos inequívo- cos de padecer, sin que la autopsia nos revele alteración alguna visible. ¿Diremos por eso que es preciso buscar la causa de semejante fenó- meno en un estado vital particular? No lo creemos asi; porque parece mas conforme á la justa interpretación de los actos morbosos, no ver en esta neuralgia mas que una irrita- ción, desarrollada á consecuencia de una reac- ción simpática de otra enfermedad de las vis- ceras, ó por efecto de un simple trastorno fun- cional. En tales casos, se hace manifiesta á nues- tros sentidos la acción que ejercen los nervios sobre las paredes de las arterias, que no de- ben mirarse como tubos inertes: la contracción de estos vasos, que se nos oculta en el estado normal, ó que al menos no aparece á nuestros ojos sino en el grado que conocemos, se exa- gera y se hace mas visible, porque la irrita- ción de los cordones nerviosos que se dis- tribuyen por ellos aumenta su acción. A cada instante estamos viendo fenómenos análogos en el hombre sano y robusto: agitado por la pasión ó por un susto, su corazón late con fuerza, y las pulsaciones de la aorta y de los grandes vasos se hacen tumultuosas y sensibles para las personas que le rodean. «Poco tenemos que decir sobre el tratamien- to del espasmo arterial: indagar la verdadera causa para combatirla, recordar que no pueden afectarse las principales visceras, y sobre todo el corazón, sin que al punto reciban las arterias una influencia simpática', y consultar en fin el estado general del individuo, que puede hallarse atormentado de una irritación nerviosa , difí- cil de localizar; tales son las principales bases de la terapéutica que reclama la neuralgia ar- terial. La sangre, por sus cualidades particular res, no es tal vez agena á esta enfermedad , y debería tenérsela en consideración para enta- blar el tratamiento ; pero como apenas pode- 368 NEURALGIAS ARTERIALES. mos hacer otra cosa que sospechar esta altera- don , con mas motivo es imposible establecer sobre ella el método curativo.» (Mon. y Fl., Comp., t. I, p. 328 y sig.) articulo II. De la arteritis. Sinonimia.—»Angilis de Breschet; arteri- tis, exarterilis y endonarterilis de Barbier; ar- teritis , arteriitis y artercitis de Hildenbrand. Dase el nombre de arteritis á la inflamación de las arterias, ya se estienda á la totalidad délas paredes del vaso, ó ya se limite á una de sus membranas. Es muy raro ver inflamadas las túnicas aisladamente. La palabra arteritis en- vuelve la idea de una flegmasía que ataca á la vez las tres membranas , y nosotros conside- ramos, con Boche, Sansón y Bouillaud, dema- siado sutiles las distinciones que ha querido establecer Baririer entre la flogosis de la mem- brana interna , media y esterna con los nom- bres de endonarteritis , arteritis y exarterilis (Cree de nosol. et de therap., t. II, p. 594 y siguientes). «Esta enfermedad , acerca de la Cual ape- nas existe alguna vaga indicación en los trata- dos de Aretíoy de Galeno, es hoy uno de los puntos mas importantes y mejor establecidos en patología interna. Morgagni, Haller, Creill, J. P. Frank, Sásse, etc. habian ya publicado algunas observaciones sobre las enfermedades de las arterias; pero el formar una historia completa dé la arteritis estaba reservado á los médicos de nuestro siglo. Los numerosos he- chos que de poco tiempo á esta parte han en- riquecido la medicina , nos han servido de mu- cho en la composición de este artículo. «La arteritis puede ser aguda ó crónica. An- tes de todo espondremos minuciosamente las alteraciones patológicas que resultan de la in- flamación aguda, y luego daremos á conocer los síntomas y la marcha de esta afección , y sobre todo el importante papel que representa entre las demás enfermedades. ¿Hasta qué pun- to participa la arteritis de las inflamaciones de las membranas, y de los paretíquimas , dé la fiebre inflamatoria, de las gangrenas, etc.? Cuestiones son estas que interesan en alto gra- do á la medicina, y cuya solución puede di- fundir alguna luz sobre ciertos puntos, todavía oscuros, de la etiología de esta enfermedad. «Alteraciones patológicas de la arte- ritis aguda.—Las arterias están formadas de tres túnicas: una interna ó serosa, que es lisa, delgada y frágil, muy semejante á las membra- nas serosas bajo el punto de vista anatómico y fisiológico, pues tiene como ellas una gran disposición á la inflamación adhesiva y á los derrames de linfa plástica ; otra media , llama- da también propia ó fibrosa, que es amarillen- ta, resistente, seca, formada de fibras semi- circulares, eminentemente elásticas, capaces de soportar el choque de la oleada sanguínea, y rehacerse sobre ella ; y la tercera, esterna ó celulosa, que se presta por su dilatación y re- tracción, á los cambios que sobrevienen en las paredes arteriales, concurriendo á darles mas solidez. Estas túnicas se hallan separadas por una capa de tejido celular, que se hace muy vi- sible á consecuencia de diferentes estados pa- tológicos , y que ha sido admitido y demostrado por Haller, Monró, Breschet, Hodgson, Laen- nec, Bouillaud y Andral. Se encuentra ademas en la estructura de las arterias, nervios, vasos arteriales , venosos y linfáticos. «En cuanto á las relaciones de su superficie interna, dice Broussais, no tienen, á la manera de las mem- branas mucosas, sentido interno ni vellosidades nerviosas en los ramos de algún calibre; pero cuando han llegado á cierta disminución , y se sumergen ysub-dividen en los paretíquimas y en la sustancia de los órganos , confundién- dose con las estremidades nerviosas, tienen in- dudablemente numerosas é importantes rela- ciones» (Cours. de therap., t. III, p. 152). «De esta organización complicada, que es importante hacer observar, resulta que no to- ma cada una de las citadas membranas igual parte en el fenómeno inflamatorio. Bajo éste aspecto, la membrana serosa merece sobre todo fijar nuestra atención, porque, valiéndonos de las diversas coloraciones que presenta , y de la densidad que adquiere su tejido , podemos jus- tificar la existencia de la arteritis, circunstan- cia que ha ocupado la sagacidad de los esperi- mentadores y de los anatomo-patólogos de nuestra época. Empezaremos , pues, indagan- do cuáles son los caracteres asignados a la flegmasía , y cuál el valor dé las diversas co- loraciones de la túnica interna. «Esta membrana es delgada y de un blanco amarillento en el estado normal, caracteres que se pueden apreciar en algunas circunstancias, tomando por punto de comparación la de las venas, que es de un blanco brillante. Cuando una inflamación ataca la túnica interna, los cambios que se observan en ella son , en ge- neral , una rubicundez mas ó menos viva, y una tumefacción y engrosamiento notables; fe- nómenos que indican todos los autores, aun- que no están acordes sobre su verdadera na- turaleza; pues mientras que unos ven en ellos un signo manifiesto de inflamación arterial, otros quieren atribuir su existencia á una al- teración cadavérica. Beferiremos aqui las dife- rentes razones alegadas por una y otra parte, para que el lector pueda formar su juicio sobre este punto fundamental de patologia. «Morgagni cita gran número de casos de inflamación de la aorta en diversos ^grados de intensidad (carta XXVI), y considera la rubi- cundez y sus diferentes variaciones , como el resultado de un éxtasis de la sangre, que se ve- rifica durante la agonía, en las enfermedades acompañadas de mucha opresión. Aunque Ha- ller describe muy bien los productos de la in- DE la arteritis. 369 ílamacion, y no le era desconocida la rubicun- dez de las arterias (Haller , opuse pathol., ob- servación 49) ó J. P. Frank es sobre todo á quien se deben las observaciones mas preciosas sobre este punto. «Hemos descubierto", dice este autor, por la primera vez , hace seis años (año 1786), en las fiebres inflamatorias violen- tas con agitación estremada del corazón y de las arterias, una rubicundez subida é inflama- toria en la membrana interna de estos vasos y aun de todo el sistema venoso» (Epíst de cu- rand. hom. morb., §. 118 y 20o. En Arch. gen. de med. Hist de Varterile, por Dezeime- ris , tom. XXI, año 1829). Esta notable colo- ración fué desde entonces para Frank el ca- rácter de la fiebre inflamatoria , y mas tarde Pinel se sirvió del mismo descubrimiento para formar su fiebre angioténica. Sasse , en su di- sertación inaugural , que encierra curiosas ob- servaciones tomadas de Smuck y Meckel, dice haber practicado muchas vivi-secciones con ob- jeto de descubrir la naturaleza y los productos de la inflamación de los vasos , notando cuida- dosamente todas las coloraciones que le ofre- cieron las arterias (De vasorum sanguiferorum inflam. En silloge opuse, selcct. , por Brera, tomo III). Ya hablaremos mas adelante de es- tos esperimentos, que han sido repetidos por Gendrin, y que tienden á considerar la rubi- cundez como un efecto de la inflamación. «Portal ha encontrado esta rubicundez en un joven que sucumbió algunos dias después del retroceso de una erupción aguda : la aorta torácica estaba rubicunda, blanda y tumefac- ta, y su membrana interna hinchada y reblan- decida cerca del diafragma (Cours. de anat. med., t. III, pág. 127). Corvisart se manifiesta dudoso sobre la causa de estas coloraciones. «He hecho observar muchas veces, dice, en las numerosísimas aberturas que he practicado, un color rojo mas ó menos subido de la membra- na interna de la aorta , que se esteudia algu- nas veces considerablemente , y que me ha pa- recido existir sin aumento de grosor de aquella túnica ; jamas he podido csplicarme satisfacto- riamente la causa y naturaleza de esta rubicun- dez.» (Desmalad. du cxur., 2.a ed., p. 358). «Laennec dice haber encontrado eu muchos casos en los cadáveres, la coloración roja de la aorta y de la arteria pulmonal, euya rubicun- dez era de dos modos; ó bien parecida al color escarlata, ó bien morena ó violada. Queriendo este autor saber si ambas dcpendian de la im- bibición cadavérica , hizo una serie de esperi- mentos,que consistían en encerrar la sangre de un cadáver que no presentase signo alguno de descomposición , en una porción de aorta per- fectamente sana , ligando después sus dos es- tremidades. Con tal que la sangre fuese medio líquida ó un poco rutilante como la de los pul- mones , obtenía casi constantemente la ru- bicundez escarlata; y cuando estaba muy líqui- da ó mezclada con serosidad , el color era vio- lado, mas ó menos subido, ó pálido. Podia tam- TOMO IX. bien limitarse la rubicundez á una porción de la arteria, haciendo que esta parte estuviese so- la en contacto con el líquido. Sí las paredes del vaso se hallaban blandas, flexibles y penetra- das de jugos , la imbibición se verificaba pron- to , haciéndola también mas fácil la estación y temperatura calientes. De todos estos esperi- mentos concluye Laennec , que «la rubicundez de las membranas internas del corazón y de los grandes vasos, no puede en ningún caso, cual- quiera que sea su grado , depender solamente de la inflamación ; debiéndose afirmar que es un fenómeno cadavérico ó mecánico de la ago- nía , siempre que coincida con las siguientes circunstancias: agonía larga , acompañada de sofocación, una alteración manifiesta de la san- gre y descomposición ya un poco notable del cadáver» (Trait. de laauscult, t. II, p. 606). Después de insistir Laennec sobre estas alte- raciones, que considera como cadavéricas ó se- mí-cadavéricas , y haber notado cuan difícil es distinguir la inflamación de la simple inyección de los capilares, pretende que, cuando mas, po- dria sospecharse la flegmasía en los casos en que la rubicundez de la membrana interna de las arterias estuviese acompañada de tumefac- ción , engrosamiento , ingurgitación , y un desarrollo eslraordinario de los vasos menores de la túnica fibrosa ó media; «y aun no sé, di- ce , sí estaá condiciones reunidas probarían bastante bien la inflamación, en un sugeto con- siderablemente infiltrado y cuyos tejidos estu- viesen muy húmedos (loe cit., p. 606).» Se ve, pues, que Laennec no admitía á la ligera la existencia de la inflamación; érale preciso, pa- ra creerla comprobada, ver una capa seudo- membranosa de linfa , mas ó menos adherente á la superficie interna de los vasos. «Kodgson considera el derrame de un hu- mor plástico, las granulaciones, las fungosida- des , y sobre todo las adherencias , como los caracteres mas ciertos de la flegmasía arterial: el derrame linfático no puede dar lugar, según él, á la obliteración de los vasos. No ignora es- te autor, (pie el aspecto rojo que presenta la tú- nica interna , no es siempre efecto de la infla- mación aguda. «La rubicundez, dice, se es- tiende algunas veces a todo el sistema arterial, y otras solo constituye manchas circunscritas de un color escarlata. Este estado nova acom- pañado de derrame linfático ni de engrosamien- to de ¡os vasos, y, levantando ¡a membrana in- terna, se encuentra la túnica media con su as- pecto natural; mientras que en los casos de inflamación aguda que he examinado, siempre ofrecía la membrana un grado de vascularidad preternatural» (Hodgson , Malad. des art. et des veines, t. I, p. 9). Hodgson observa jui- ciosamente, que esta apariencia roja se presen- ta muchas veces cu la circunferencia de un coágulo, y otras en arterias que no tienen cua- jarones ó que han estado espuestas al contacto del aire, y, por todas estas razones, no se atre- ve á decidir si esta coloración será únicamente 24 370 DE LA ARTERITIS. un cambio acaecido después de la muerto. «Bouillaud, en vista de gran número de es- perimentos hechos en la Caridad en 1828, con objeto de decidir este punto importante de ana- tomía patológica , admite que la rubicundez puede ó veces faltar, aunque estén inflamadas las túnicas, y que, en los casos en que debe atribuirse á una arteritis aguda, no depende de una inyección capilar, sino de una especie de finte ó fijación de la materia colorante de la sangre sobre la membrana interna de los va- sos. Las repetidas observaciones que ha hecho este autor con el mismo fin, le inclinan á creer que la rubicundez arterial es, en la mayoría de los casos , un fenómeno puramente cadavéri- co , confesando, sin embargo, que algunas ve- ces debe atribuirse á la inflamación (Malad. du cernir, por Bertin y Bouillaud ;—Bouillaud, artículo Atterite , Dict de med. et de chir. prat, t. III, pág. 40o). El mismo autor, en su Tratado clínico y espcrimental de las fiebres llamadas esenciales , publicado en 1826 , con- sidera á las rubicundeces como el carácter ana- tómico de la fiebre inflamatoria , que consiste en una flegmasía de la túnica interna de los vasos y del corazón. En la actualidad tal vez se halla destinada la endocarditis á ocupar el puesto de la fiebre inflamatoria. «Andral ha procurado también , por medio de numerosas autopsias hechas con Dupuy, de- terminar la naturaleza de esta coloración. Des- pués de haber examinado cuidadosamente los cadáveres de mas de cincuenta caballos que sucumbieron en la epizootia que reinó en Paris y en algunas provincias el año 1825, encontra- ron estos dos observadores una rubicundez vi- va , ya escarlata, ó ya parecida á las heces del vino, en la membrana interna del corazón y de la aorta. Girard , hijo , y Bouley, menor , han encontrado exactamente las mismas alteracio- nes. Hízose la autopsia eii estos esperimentos un tiempo muy corto después de la muerte (media á tres horas), para que, no verificándo- se la putrefacción , no se la pudiera atribuir la producción del fenómeno. De estos hechos con- cluye Andral, que el aspecto rojo de la túnica serosa de las arterias puede ser el resultado de una hiperemia activa ; pero que no difiere del que depende de la imbibición cadavérica. (Precis d'anat. pathol., t. II, 1.» parte, p. 350, y sig.) » La mayor parte de los patólogos consi- deraban la rubicundez de los vasos como atribulo ordinario de las inflamaciones,cuan- do los esperimentos de Trousseau y Blanc hicieron otra vez cuestionable lo que parecía demostrado. Habiendo sacrificado gran nú- mero de cabalios que fueron abiertos cuan- do todavía les latía el corazón , creyeron que estas coloraciones eran el resultado de la sim- ple imbibición de los líquidos. Dejando nos- otros para mas tarde el señalarlas circunstan- cias que han parecido favorecer la coloración roja, espondremus aqui las conclusiones de es- tos autores : 1,° La rubicundez no es un signo cierto de la inflamación de la membrana inter- na del corazón y de los vasos. 2.° Hasta ahora carecemos de signos suficientes para distinguir la rubicundez inflamatoria déla coloración ca- davérica. 3.° La rubicundez de los vasos es tanto mas manifiesta, cuanto mas fluida y coló- rada la sangre , cuanto mas infartados de san- gre se hallan natural ó accidentalmente los te- jidos circunyacentes, cuanto mas tiempo lia trascurrido desde la muerte, y cuanto mas ade- lantada está la putrefacción. «El carácter esencial de la arteritis inci- piente es , en sentir de Cruveilhier , la coagu- lación de la sangre ; y no considera como una prueba suficiente de aquella enfermedad la ru- bicundez uniforme , no vascular ni arborizada (Malad. des arleres ; en Dict de med. et chir prat , t. III, p. 394). «En vista de hechos tan numerosos, y de opiniones tan diversas, es difícil sin duda acer- tar con precisión, cual sea la verdadera natu- raleza de estas rubicundeces que constituyen en otros órganos el carácter esencial de la in- flamación. Procuremos ver , si en los esperi- mentos que ha hecho Gendrin después de Sasse, encontramos las luces que son de desear para decidir esta cuestión. Sasse se había inclinado por sus propias investigaciones á reconocer, que cuando una rubicundez es viva, uniforme, y resiste á lociones repetidas, anuncia la infla- mación de los vasos. He aquí los resultados que ha obtenido Gendrin. «La inflamación ar- terial se manifiesta por un tinte rojo, masó menos oscuro, de la túnica interna, el cual difiere del color violeta subido de las arterias, ó del violado de heces de vino de las venas. Cuando la misma membrana está teñida por imbibición , pero conservando todas sus demás propiedades de testura ; la túnica interna pier- de desde el principio de la flogosis su lisura y aspecto reluciente, volviéndose mate y como arrugada, y empezando también á despegarse con mas facilidad. Los vasa-vasorum de la ar- teria inflamada están inyectados en toda su es- tension desde el principio de la flegmasía , y, aunque este fenómeno no pueda reconocerse en el foco de la ¡uílamacion , cuando esta ha llegado á cierto grado y se han teñido uni- formemente todas las túnicas, se encuentra todavía de una manera muy pronunciada en los límites de la flegmasía. En la rubicundez por imbibición, falta la inyección y el infarto de los vasa-vasorum; y en fin, la última cir- cunstancia que hay que notar es, que la colo- ración inflamatoria es diferente en las tres tú- nicas , mientras que la rubicundez por imbi- bición, aunque vaya perdiéndose en las mem- branas de dentro á fuera, ó de fuera á dentro, según que ha empezado por lo interior ó lo es- terior del vaso, conserva en todas ellas el mis- mo aspecto, que difiere de la rubicundez infla- matoria.» (Hist anat. des inflam., t. II, p. 15). «Estas observaciones han sido en parte con DE LA ARTERITIS. 371 firmadas por los importantes trabajos que se deben á Delpech y Dubreuíl. La memoria de estos autores que encierra hechos curiosos (Mém. des hópit. du midi, mayo 1829) nos presenta como primeros signos de la arteritis, 1.° la inyección, muy manifiesta esteríormente, de los vasa-vasorum de las arterias, la cual es sobre todo mas pronunciada cuando la infla- mación se propaga de fuera á dentro; 2.° la alteración de la testura y medios de unión de los tejidos elementales que componen los vasos; pues en este caso, la membrana interna, cuya existencia es tan difícil demostrar en razón de su estremada tenuidad en el estado sano, se deja fácilmente separar por el simple arrancamiento. El color rosado que presenta esta membrana, no pertenece de ningún modo á la inyección de los vasos , porque son invisibles. La túnica media cambia de densidad por la acumulación de los líquidos que la penetran. El tejido celu- lar sub-arterial presenta también dos capas, que se distinguen una de otra por su consis- tencia, siendo la interna mas seca y apretada que la esterna, que es mas húmeda y floja. To- dos los tejidos que entran en la composición de la arteria están hipertrofiados, se hacen mas frágiles; la túnica interna forma arrugas ondea- das , que atestiguan su exuberancia dejándose desgarrar por la uña, y el tejido fibroso se aplasta también á la menor presión. «En un escrito sobre la flegmasía de los vasos , que se debe á Breschet ( Journ. des progr., 5 vol., año 1829, p. 120, Histoire des phleg. des vaiss. ou de la anguite) se ve, que casi todas las observaciones de arteritis que en él se citan, y son en número de trece, estaban caracterizadas por una rubicundez viva , que ocupaba una grande estension de la arteria, y que según Breschet, constituye el primer indicio de la arteritis. Esta rubicundez ha sido tam- bién perfectamente estudiada por Vidor Fran- cois, que ha visto á la, membrana interna, ya de un rojo vivo, asi en las partes libres como en los puntos ocupados por cuajarones, ya me- nos lisa que en el estado natural, como felposa y reblandecida: también ha podido en un caso despegarla por una ligera tracción , y entonces formaba una especie de tubos (Essai sur les gangrénes espontanees, por Vidor Francois, pág. 194). «Después de haber señalado las diferentes opiniones que han sido emitidas sobre la rubi- cundez de las arterias y las demás lesiones con- secutivas á la arteritis, hagamos conocer la forma y el aspecto de estas coloraciones, y las circunstancias que determinan ó favorecen su desarrollo. La rubicundez varia de intensidad, desde un ligero color de rosa, hasta un moreno violado : cuando es poco pronunciada, parece que se ha estendido en la superficie del vaso una ligera capa de sangre fluida y roja , pero que no desaparece por la lavadura. Otras veces presenta la membrana un calor de amaranto, de escarlata, de violeta, y aun negruzco; la rubicundez escarlata tiene muchas veces su asiento esclusivamente en la túnica interna, levantada la cual se ve la inedia tan pálida co- mo en el estado sano; no obstante que en al- gunos casos se estiende el color rojo á las tres membranas. Esta coloración se parece bastan- te á la que presentaría un pedazo de arteria, sobre la cual se hubiese estendido una capa de materia colorante roja; puede ocupar unifor- memente todo el vaso, pero las mas veces se interrumpe de pronto como por una línea geo- métrica , y la limitación, perfectamente exacta en ciertos casos, de semejante rubicundez, su- giere la idea de un manchón producido por un líquido colorado, que hubiese corrido irregu- larmente sobre la membrana enrojecida, ó que en razón de su poca abundancia , no hubiese podido tocar todos sus puntos ( Laennec , loco cit). Este color escarlata, que se ha encontrado muchas veces en las arterias grandes del pe- cho y del vientre, no puede servir de modo al- guno para caracterizar la inflamación de los vasos, al menos cuando es la única alteración apreciable. No va acompañado de engrosamien- to sensible en las membranas, y algunas horas de maceracion en el agua bastan para hacerle desaparecer enteramente, «La rubicundez violada y negruzca se ob- serva muchas veces en los sugetos que han su- cumbido á fiebres graves, y la túnica fibrosa participa de ella. Laennec veia en esta colora- ción violada los efectos de un principio de pu- trefacción- Y á la verdad es indudable , que, cuando existe al mismo tiempo que ella una alteración manifiesta de los líquidos y de los sólidos, en nada contribuye á justificar la exis- tencia de una inflamación. Diremos pues, con la mayor parte de los observadores, que la rubicundez escarlata ó violada, y todas sus va- riedades, no pueden por sí solas probar la pre- sencia de la arteritis. Por lo demás es preciso para apreciar su valor , tener en cuenta las condiciones que pueden retardar ó acelerar la imbibición de los vasos. Procuremos pues, conocerlas, á fin de disipar la incertidumbre que reina sobre este punto oscuro de la histo- ria de las flegmasías vasculares. «Las cualidades del líquido contenido en las arterias no dejan de tener influencia sobre el color que toman las paredes de los vasos. Cuando la sangre es plástica y contiene poco suero, abandona difícilmente la materia colo- rante, y la imbibición no es fácil; esplicándose de esto modo la rubicundez que presenta mu- chas veces la arteria, en los puntos en que se halla en contacto con sangro medio líquida, mientras que conserva su color normal donde se encuentra un cuajaron fibroso bien organizado. Las listas coloradas que se observan á menudo en la aorta, dependen probablemente de la di- ferente plasticidad de la sangre. Si es cierto que dicho estado de la sangre es un obstáculo á la imbibición cadavérica, y aun á la descomposi- ción pútrida, ¿cómo es entonces que J. p. 372 DE LA ARTERITIS. Frank, Pinel y Bouillaud han fundado sobre la rubicundez de las arterias el carácter esencial j de la fiebre inflamatoria ó angioténica? Parece en efecto que, haciendo esta pirexia masfibrino- | sa la sangre, debería oponerse al desarrollo de semejantes coloraciones; y asi es que Trous- seau y Bigot no titubean en sostener «que la fiebre inflamatoria es una de las que deben producir eu menor número de casos la rubi- cundez de las arterias.» (Mem. cit, p. 186)' En las viruelas, la escarlata, los flemones pro- fundos y en la erisipela , en las cuales se en- cuentra tantas veces la coloración de los vasos, no tiene la sangre sus condiciones normales; pues es negra, mas fluida, y no presenta costra inflamatoria , á cuyos caracteres físicos, y á la rapidez de la putrefacción , debe atribuirse el aspecto de la membrana interna de las arterias. «Louis ha creido deber concluir de los he- chos que ha observado, que el color rojo es un fenómeno de imbibición completamente espe- cial , que supone una alteración mas ó menos profunda de la sangre ó del tejido de la arteria, y aun de ambos á la vez. «Si la membrana interna de la aorta, dice este autor, se halla, á escepcion del color, en sus condiciones na- turales, es de presumir que la causa de la ru- bicundez sea una alteración cualquiera de la sangre, que le obligue á desprenderse de su materia colorante; si, por el contrario, se en- cuentra dicha membrana masó menos reblan- decida, con engrosamiento ó sin él, es proba- ble que sea la inflamación la causa del fe- nómeno , ya esclusivamente, ya coincidiendo con alguna alteración de la sangre...» Recher- ches sur la gastro-enterile , p. 343). Estas ob- servaciones de Louis estriban, á nuestro pa- recer , en una sana interpretación de los fenó- menos patológicos que todos los días presen- ciamos. «La flegmasía de las visceras, ó de los teji- dos que rodean un vaso, puede también deter- minar coloraciones completamente estrañas á la arteritis. No de otro modo vemos que la in- flamación intensa del pulmón enrojece las ar- terias torácicas , una fuerte angina produce el mismo efecto en las yugulares , y el flemón dá lugar á uua arteritis ó á una flebitis. Cuando los tejidos circunyacentes contienen natural- mente una gran cantidad de sangre , los vasos que los atraviesan retienen después de la muer- te una parte de estos líquidos, y se hallan mas dispuestos á la imbibición; por eso es difícil comprobar la arteritis en medio de los paren- quimas, como el del hígado, el del pulmón y el de los ríñones. «La posición del cadáver, como dicen Trous- seau y Bigot, de quien tomamos estos porme- nores, influye singularmente en la coloración de los vasos. En las partes mas declives de los cadáveres, siempre ingurjitadas de sangre y de otros fluidos , es donde la imbibición se veri- fica con mas prontitud: la temperatura y el es- tado higrométrico del aire son dos causas que es preciso no perder de vista. Hay todavía otra circunstancia sobre la cual han fijado su aten- ción los observadores antes citados, y que, ape- gar de haberse notado en el cadáver de los ca- ballos, es común también al hombre: quere- mos hablar de la compresión que el meteoris- mo de los intestinos ejerce sobre las arterias del vientre. Puede suceder que la sangre con- tenida en la aorta abdominal liña al principio la membrana interna de este vaso, y que, em- pujada después hacia el pecho por el desarrollo ulterior de gases, abandone enteramente las arterias donde existe la rubicundez. No se sa- bría entonces cómo esplicar esta coloración á no ser por la flegmasía, puesto que la arteria se halla vacía en el momento de la autopsia; y fácilmente pudiera atribuirse á la arteritis lo que solo es el efecto de uua putrefacción adelantada. «De todo lo que precede concluiremos con Víctor Francois (op. cit., p. 195), que la colo- ración roja de la túnica interna de las arterias por sí sola , es un signo probable, pero no cier- to, de su inflamación; pero que debe cesar toda duda cuando á ella se agrega la fragilidad, el engrosamiento, la flacidez, la presencia de arrugas ondeadas , de vellosidades de las túni- cas, la facilidad en desprenderse, la presencia de coágulos adheridos, y la inyección de ¡os vasa-vasorum de las inmediaciones. »Exudación seudo-membranosa.—Cuando la inflamación aguda de las arterias persiste cierto tiempo, ora se limite á la túnica interna, ora se propague á las otras , dá lugar á diver- sos productos. Se vé entonces suceder á la sim- ple rubicundez un derrame de linfa plástica, que se organiza en falsa membrana , ó en coá- gulos mas ó menos adherentes; siendo el pus también eu algunas circunstancias uno de los productos de la inflamación. «Hodgson ha hecho de la secreción linfática el carácter esencial de la flegmasia de los vasos (opuse cit, p. 4): opinión que adopta asimismo Cruveilhier. Delpech y Dubreuil dicen que las seudo-membranas son un producto constante y casi indispensable de la arteritis. Este modo de pensar , tal vez demasiado exclusivo, prue- ba á lo menos que todos los observadores han encontrado esta exudación. Se concibe en efec- to que debe suceder en la serosa de los vasos, lo mismo que se observa en las demás mem- branas de igual naturaleza, en las que la infla' macion vá casi siempre acompañada de uua exhalación albuminosa, que dá origen á falsas membranas ó á la adherencia de tas partes afec- tadas de flogosis. Estas producciones morbosas se hallan constituidas al principio por películas delgadas, que cubren la túnica interna , á las que muy pronto suceden derrames, cuya con- sistencia varía desde la simple serosidad hasta el pus, y desde el coágulo mas blando hasta esas membranas densas, esas vegetaciones con- sistentes, polipiformes, que se parecen á peda- zos de fibrina que han experimentado ya cierto DE LA ARTERITIS. 373 grado de organización. El que quiera concebir bien los efectos de la flegmasía arterial, es pre- ciso que no pierda de vista la estructura y fun- ciones de la túnica interna; pues, como todas las membranas serosas á las que con razón se la ha comparado, representa una cavidad «que no comunica con el esterior sino por medio de poros, cuyas dimensiones son inapreciables, pu- diendo considerarse como una cavidad sin en- trada ni salida, de modo que solo está en rela- ción consigo misma» (Víctor Francois, ob. cit., página 205). Se halla ademas en contacto con la sangre, que puede arrastrar partículas mas ó menos irritantes, convirtiéndose asi en causa de enfermedad. Esta disposición normal esplica muy bien por qué, cuando está afectada, deja derramar en su superficie una linfa coagulable, que es el origen de falsas membranas mas ó menos gruesas, de colecciones purulentas y de productos nuevos susceptibles de organizar- se. La linfa segregada debe, en algunos casos, ser arrastrada por las ondas sanguíneas; pero las mas veces queda adherente al tejido en- fermo. «La cantidad de linfa puede ser bastante considerable, según Hodgson, para obliterar completamente las arterias de grueso calibre. En la primera observación referida por este autor, se ve que la linfa derramada estaba unida de una manera muy íntima á la mem- brana interna del vaso, habiendo pasado una parte de ella á la arteria sub-clavia izquierda, que obliteraba casi completamente (op. cit., pág. 5); encontró ademas otras tres veces el mismo modo de terminación de la arteritis, aunque en un grado menor. Léveillé presentó á la Academia un ejemplo muy notable de in- flamación de las arterias ilíaca esterna y cru- ral , cuyas paredes estaban tapizadas de con- creciones fibrinosas (Arch. gen. de med., no- viembre 1827 , pág. 459). Boche y Sansón ha- blan también de derrames de materia fibrinosa en las arterias inflamadas (Nuev.elem. depatol. med. guirurj., 2.» edic., t. I, pág. 219). Para que se verifique el derrame linfático, basta de- terminar una irritación pasagera por medio de una picadura ó de la presión, ó aplicar una li- gadura durante algunos minutos, que también produce el mismo resultado. La secreción del liquido organizable no tiene siempre lugar en la superficie interna de la arteria, pues mu- chas veces se verifica en el tejido celular que únelas membranas entre sí (Hodgson, loe. cit, pág. 6). Hé aqui lo que habia notado Jones en sus curiosos esperimentos sobre los mediosque empléala naturaleza para contener las hemor- ragias de las arterias divididas: tomamos del artículo ya citado de Dezeimeris el pasage si- guiente: «Después del encogimiento y retrac- ción mas ó menos considerable del vaso divi- dido, y de la formación délos coágulos ester- no é interno, fenómenos primitivos inmediatos que son mas bien mecánicos que vitales, so- breviene un procedimiento mas esencialmente orgánico, análogo al que se verifica en algunas flegmasías sin división del vaso, y que consis- te en la exudación plástica que se efectúa en la superficie interna del órgano afectado. Es- ta exudación, que Haller ha visto llenar la ca- rótida en una estension considerable, residía, en los casos observados por Jones, en el inter- valo de los dos coágulos mencionados, ocupan- do toda la capacidad de la arteria , y se esten- dia adelgazándose sobre el coágulo interior.» (Arch. gen. de med., t. XXI , año 1829, pá- gina 494). Este último autor encontró ademas la exudación plástica, no solamente en lo inte- rior de la arteria, sino también entre sus tú- nicas y el tejido celular que la rodea; en cuyo caso el conducto del vaso se halla obliterado, y se confunde enteramente con las partes ve- cinas. «La materia plástica que se derrama en la superficie interna de las arterias , está al prin- cipio muy débilmente unida á ellas; pero no tarda en pasar por todos los grados de la or- ganización mas perfecta , contrayendo una unión íntima con el vaso. Entonces es cuan- do esperimenta esas metamorfosis singulares, por las que se la ve pasar sucesivamente al es- tado de tejido seroso, fibroso, fibro-cartilagi- noso, cartilaginoso, y aun huesoso. Cree Boui- llaud , «que deben considerarse como efecto de estos diversos estados de la materia plástica segregada, los puntos, las chapas, las estrias blanquecinas ó amarillentas que se encuentran con tanta frecuencia en la superficie interna de las arterias. He examinado, dice, un número infinito de veces este género de alteración en la arteria aorta , y confieso que cuanto mas lo medito, mas me inclino á atribuirle el mismo origen que á las chapas blanquecinas, á los puntos cartilaginosos, y á las láminas ó con- creciones calcáreas que se encuentran en el pericardio y en otras membranas serosas, á consecuencia de las inflamaciones llamadas crónicas de estas membranas.» (Dict de med. et chir. prat, loe cit, pág. 407). Estas di- versas trasformaciones que esperimenta la fal- sa membrana pertenecen á la arteritis crónica, ó mas bien pueden considerarse como fases diversas de un nuevo tejido, que vive á la ma- nera de los demás, estando como ellos espues- to á enfermar. Mas adelante nos ocuparemos de ellas al hacer la historia de algunos produc- tos, que suelen ser efecto de la inflamación crónica. Según Hodgson, la exudación linfáti- ca, «disponiéndolas paredes de los vasos para que contraigan adherencias , previene frecuen- temente las hemorragias en los abscesos, ó en las ulceraciones estensas, que existen en las in- mediaciones de los grandes vasos sanguíneos.» «La rubicundez, la tumefacción, la pérdi- da de brillo, la friabilidad y blandura de la membrana interna , y los derrames plásticos que acabamos de describir, son , como queda dicho , lesiones anatómicas pertenecientes á la ¡ historia de la arteritis aguda. Ademas puede 374 DE LA laminen ser efecto de la inflamación de las ar- terias la secreción de cierta cantidad de pus. No es imposible, dice Hodgson, que la mem- brana interna de las arterias, durante las in- flamaciones, pueda segregar pus sin necesidad de ulceración , como sucede en las membra- nas serosas; pero el curso de la sangre en el vaso, no permitirá jamás reconocer semejante estado (06. cit., t. I, pág. 13). Andral ha en- contrado pus en la mayor parte de los ramos de la arteria del pulmón, en un individuo que tenia muchos lóbulos pulmonales como infil- trados de este líquido, siendo debido este as- pecto á la presencia del pus en las arterias. Puede el pus estar mezclado con la sangre, ha- ciendo variar así sus caracteres , ó bien puro llenando la cavidad del vaso (Anat pat, t. II, pág. 379). «Por último, se han referido á la inflama- ción crónica de las arterias, y á veces con so- brado fundamento, las concreciones polipifor- mes , las úlceras, y otras muchas alteraciones que estudiaremos en artículos separados , por cuya razón las omitimos en este lugar. «Terminaremos esponiendo las alteraciones morbosas que pueden tener su asiento en la membrana esterna. Atacada con menos fre- cuencia que las demás membranas por la in- flamación, resiste largo tiempo á los fenómenos patológicos que se verifican á su al rededor , y se la ve permanecer indemne en medio de úl- ceras profundas, de focos tuberculosos y can- cerosos. Es preciso que una causa directa tal como una herida ó una ligadura obre inmedia- tamente sobre ella, para que pueda inflamarse, en cuyo caso su tejido se inyecta y se hace mas frágil. Sin embargo, esta membrana que pue- de mirarse como protectora de las otras, acaba algunas veces por participar de la enfermedad de los órganos inmediatos, y entonces se es- tiende la inflamación á las demás túnicas , y particularmente á la interna , que mas sus- ceptible de inflamarse, segrega bien pronto una linfa plástica , que se organiza y tiende á obli- terar el conducto arterial. Puede leerse en Hodgson un caso que presentó eáta sucesión de accidentes (t. I, pág. 5), y que consistió en una flegmasía violenta del pulmón trasmitida hasta la membrana interna de la aorta, donde produjo un derrame linfático considerable. Be- clard ha notado también que las arterias parti- cipan comunmente de la inflamación de los otros tejidos. (Addic. á la An. gen. de Bi- chat , pág. 9). La invulnerabilidad de la túni- ca esterna es muy favorable para prevenir las hemorragias, cuando existen roturas ó ulcera- ciones en las túnicas sub-yacentes. La infla- mación que debe producir la adhesión de las membranas y obliterar la arteria, procede en- tonces de fuera á dentro , y no es raro ver á ciertas ulceraciones y aneurismas curarse es- pontáneamente por el solo efecto de este traba- jo conservador. Sitio de la arteritis.—«La inflamación ARTERITIS. si^ue en general el curso de la sangre arterial, es decir, que se propaga de arriba 3bajo des- de los troncos á los ramos. También se ve to- dos los dias á la arteritis sucederá una endo- carditis, flegmasía que, tomando su origen orí el ventrículo izquierdo, se propaga á la aorta, y á los troncos voluminosos que nacen de ella. En otros casos, mucho mas raros , sigue la ar- teritis una marcha completamente inversa, par- tiendo de los ramos y aun de los capilares mas pequeños. Hodgson dice haber visto á la infla- mación de la membrana interna propagarse hasta el corazón, después de la ligadura déla arteria femoral hecha en una amputación, y el mismo efecto se ha observado por lá aplica- ción de una ligadura practicada para curar un aneurisma de la estremidad superior (loé- cit, 1.1, pág. 7). Cliné y Abernethy han sido tes- tigos de esta circunstancia en un caso de aneu- risma de la arteria femoral; y se la ha obser- vado igualmente en las arterias hipogástricas después de la ligadura del cordón umbilical. (Oehme, Diss. de morbis recens nator. infan- tum chirurgicis, Leipsic , 1773; en Hodgson, loe cit., pág. 8). Puede la inflamación desar- rollarse en los capilares por efecto de una fleg- masía contigua, y después propagarse á los ra- mos y á los troncos. Este modo de estension no es muy raro, y han insistido especialmen- te sobre él Broussais, Delpech y Dubreil. «Besulta de lo que acabamos de decir que la arteritis puede ser capilar, ú ocupar ramos de cierto volumen; que puede también residir en las arterias situadas esteriormente, ó en las que se distribuyen por los órganos interiores. Broussais ha descrito por separado la inflama- ción de los ramos arteriales internos ó visce- rales , y la de los situados esteriormente. (Cours. de pal., t. III, pág. 191 y 201); pero no es fácil sostener esta distiucion, puramen- te teórica; porque los síntomas que se asignan á la flegmasía de las arterias viscerales, se confunden casi siempre con la enfermedad que la acompaña , ó que la ha precedido. No pre- tendemos nosotros que la inflamación de las arterias viscerales sea una enfermedad muy rara ; solamente nos parece difícil distinguir- la , cuando existe de una afección aguda ó cró- nica de los parenquimas, ó de las membra- nas, por donde se distribuyen las arterias en- fermas. SÍNTOMAS DE LA ARTERITIS AGUDA. — «Cuan- do la arteria es de cierto volumen y está si- tuada superficialmente, se siente . desde el principio un dolor en la dirección de su trayec- to. En el estado normal, la membrana interna se halla privada de toda sensibilidad; pero la inflamación produce en ella una sensación de ardor, de quemadura y de hormigueo incómo- do , el cual se comunica en gran parte á los te- jidos inmediatos : las pulsaciones de la arteria enferma se hacen al mismo tiempo mas fuer- tes ; pero su frecuencia no escede de la que tienen los latidos del corazón.» Las pulsaciones DE LA ARTERITIS. 375 vivas que. presentan las arterias inmediatas á un panadizo muy agudo, son la imagen de las que caracterizan la irritación de las arterías en ge- neral » (Bouillaud , art. Arteritis). Boche y Sansón señalan á la arteritis los síntomas si- guientes: «dolores profundos en un miembro, entorpecimiento, pesadez y dificultad en sus movimientos , y dilatación y aumento de ener- gía en la pulsación de la arteria. Aunque estos síntomas , continúan aquellos autores, están muy lejos de ser patognomónicos, espreciso, no obstante, cuando persisten, desconfiar de ellos, siendo este uno de los casos en quo debe prefe- rirse una medicación innecesaria , á una inac- ción que podria ser peligrosa» (Nouv. elcm, de pathol., t. 1,2.a edic, p. 221). Broussais aña- de á los signos precedentes, la rubicundez si- tuada en el trayecto de las arterias «que no es siempre muy marcada, pero que aparece sobre la ingurgitación circurn-arterial; una hinchazón dura, y un calor y dolor mas ó menos conside- rables.» (Cours de pathol., t. III, pág. 210). Los dolores , que según Broussais , deben ser muy fuertes, en razón de que existen siempre nervios al rededor de las arterias , son de dos especies: unos fijos que dependen de la hincha- zón de la parte, y que se aumentan con la pre- sión , y otros que se propagan á lo largo de los músculos , y que van acompañados de movi- mientos convulsivos, de punzadas y de una es- pecie de calambres (Cours de pathol., loe cit.) En el trayecto del vaso inflamado se no- tan nudosidades, que tienen bastante semejan- za con las que acompañan á las flegmasías de los vasos linfáticos , pero se distinguen en que las pulsaciones arteriales se hallan aumentadas en la arteritis , mientras que no lo están tanto i ni con mucho, y aun dejan de percibirse, en las ¡ flegmasías linfáticas. Algunas veces se mani- fiesta una rubicundez en el punto correspon- diente á la arteria enferma . cuyo síntoma fal- ta en muchas ocasiones , remplazáudole la tu- mefacción y la pastosidad de la parle. «Cuando se forma un derrame que obstru- ye uno ó mas vasos , aparecen ademas otros síntomas locales, que dependen de la oblitera- ción, tales como el frió, el entorpecimiento, la dificultad ó imposibilidad de los movimientos, dolores muy vivos , desaparición de las pulsa- ciones arteriales en los puntos en que se nota- ban anteriormente, y por último , la gangrena. Veremos , al tratar de las terminaciones de la arteritis . que gran número de las gangrenas llamadas seniles no reconocen otra causa. Del- pech y Dubreuil, y Víctor Francois han seña- lado cuidadosamente la influencia que ejerce la arteritis en la producción de esta grave enfer- medad. «Existen también fenómenos generales que llaman toda la atención del médico, y le dan algunas veces una idea mas precisa de la esten- sion del mal que los síntomas locales; pues es- tos escapan en gran parte á nuestra investiga- ción, sobre todo , cuando la arteria está sitúa- | da muy profundamente en los tegidos. El esta- do febril está en relación con la arteritis : se- gún Broussais , es remitente , y viene acompa- ñada de escalofríos , como sucede en todosjps que dependen de flegmasías esteriores , situa- das en tejidos duros y poco permeables. Si la fiebre es violenta y sostenida, debe presumirse que existen congestiones ó inflamaciones co~ existentes. Cuando llegan á disiparse estas complicaciones , el pulso se hace remitente, anunciando asi que es la arteritis la única le- sión que persiste. El pulso puede muy bien ser remitente , como lo ha observado Broussais; pero generalmente no presenta este carácter sino al principio de la enfermedad , ó bien cuando la inflamación de la membrana interna segrega productos nuevos : las mas veces está desarrollado, dilatado y vibrante. Esta pulsa- ción viva y fuerte depende de una irritación ge- neral de las arterias y del corazón. Desde J. P. Frank se ha tratado de atribuir el grupo de síntomas que constituyen la fiebre inflamato- ria ó angiotenica á la flegmasía de los vasos ó de la membrana interna del corazón. Eslá .ar- teritis general se anuncia por una contracción mas viva y fuerte del centro circulatorio y de todas las arterias , acompañada de un an- mentó de calor general, de rubicundez, de sed viva, de un ligero mador que cubre toda la su- perficie cutánea , y muchas veces de un poco de delirio. ¿ Deberemos atribuir estos fenóme- nos febriles á la rubicundez y á la inflamación de las arterias , como quería J. P. Frank ? Al tratar de las fiebres en particular discutiremos esta cuestión. Por ahora diremos únicamente que muchos autores se han pronunciado en fa- yor y en contra de esta aserción, y que A,ndral ha sostenido en una memoria leída á la acade- mia (sesión del 9 de febrero, 1830), que la ru- bicundez de la superficie interna del corazón y de los grandes vasos, no es siempre signo de una endocarditis, ni causa de los síntomas de la fiebre inflamatoria. «Los síntomas de la arteritis deben variar, según que la inflamación ocupa las arterias si- tuadas superficialmente y de cierto volumen, ó las que se ha combatido la arteritis incipiente. Si el mé- dico fuese avisado á tiempo, ó el enfermo pres- tase mas atención á los fenómenos que siguen á las caídas, á los golpes, y á las violencias es- teríores, causas tan frecuentes délos aneuris- mas , se podria impedir el desarrollo de estos tumores en gran número de casos. De todos modos , un tratamiento higiénico convenien- temente dirigido, puede, sino curar, aliviar al menos los enfermos atacados de arteritis crónicas. Ademas, el régimen dietético deque vamos áocuparnos, conviene también para im- pedir las modificaciones esternas que causan la arteritis. Modificadores higiénicos. —«Antes de tra- zar las reglas que nos indica una higiene pru- dente , recordemos que las causas mas ordina- rias de la flegmasía arterial son: la plétora, la escitacion demasiado activa del sistema vascu- lar, los agentes traumáticos, y la impresión del frió, y con esto solo comprenderemos fácil- mente el modo cómo deben dirijírse los modi- ficadores higiénicos. Para prevenir la plétora y la diátesis inflamatoria , deberá someterse el individuo que se halle predispuesto á la arteri- tis á un régimen diluente, y al uso de una ali- mentación suave, escogida entre las sustancias poco ricas en fibrina, etc. Habiendo parecido coincidir el enfriamiento de la cubierta cutá- nea , la sequedad de la piel, la desaparición del sudor y de ciertas erupciones cutáneas cos- trosas ó herpéticas, con el desarrollo de la ar- teritis, es necesario recomendar á los enfermos el uso de los baños tibios ó de vapor. Este me- dio debe también aconsejarse á las personas cuyas arterias se hallan incrustadas de materia calcárea , huesosa , etc., y á los viejos que se hallan amenazados de gangrena por efecto de una de estas alteraciones. En todos estos casos se trata de determinar una verdadera re- vulsión , produciendo un estímulo sobre la su- perficie cutánea. También podrá darse con ven- taja algún purgante de vez en cuando, para que al mismo tiempo cause una derivación en el tubo intestinal. Estos dos medios, combina- dos entre sí, pueden prestarnos algún servi- cio. Deberase insistir sobre todo en el uso de los baños de vapor, cuando la flegmasía ocupe una arteria esterna, porque si al contrario, fue- se la aorta ó la arteria pulmonal la que estu- viese afectada, debería proscribirse semejante remedio, en razón de que aumentaría el mal, imprimiendo cierta conmoción á todo et aparato circulatorio. «Debe abstenerse el enfermo de todo mo- vimiento muscular, y guardar un completo re- poso, observando ademas una dieta absoluta en el principio de la flegmasía, y hacer uso de bebidas diluentes, y acídulas en oarticular. 382 DE LA ARTERITIS. Diremos antes de terminar, que siempre que se reanime la inflamación, ó que aparezca al- rededor de los depósitos arteriales que obran como cuerpos estraños, es preciso combatirla con energía, para evitar que sobrevengan ul- ceraciones, aneurismas ó roturas, seguidas de hemorragias fulminantes. Estos flujos y estos aneurismas, lo mismo que todos los accidentes consecutivos de la arteritis aguda ó crónica, son terminaciones muy graves. ¿Podrán siem- pre prevenirse con un tratamiento apropiado? Temerario seria afirmar que sí en todos los ca- sos; pero á lo menos, procurando destruir á tiempo la flegmasía desde el momento que se presenta en las arterias, se llegará á disminuir la frecuencia de las alteraciones morbosas que tantas veces se encuentran en lo interior de estos vasos.» (Monneret y Fleury, Compen- dium de med. prat., t. I, pág. 320 y sig.). ARTICULO III. Coágulos ó concreciones polipiformes de las arterias. «En el número de las lesiones anatómicas que pertenecen mas especialmente á la infla- mación crónica de las arterias, vienen por or- den natural, después de las seudo-membranas de que hemos tratado al hacer la historia ana- tómica de la arteritis, las concreciones mas ó menos sólidas, adherentes ó libres, que se han encontrado en la superficie interna de estos vasos. La naturaleza de tales producciones ha sido para los patólogos de todos tiempos un ob- jeto de discordia; pues en efecto, no es siem- pre fácil determinar sí los coágulos que se ofre- cen á nuestra vista, se han formado antes de la muerte, ó sino son mas que un simple re- sultado cadavérico. Kreysig los considera como un producto de la inflamación de los vasos , y Burns es también de la misma opinión. Laen- nec ha combatido fuertemente la doctrina que atribuye los coágulos á una exudación infla- matoria. Sin entrar aquí en discusiones que ya hemos esplanado al tratar de las concreciones polipiformes del corazón, haremos observar que no hay mas que dos modos de concebir la formación de estos coágulos; ó bien se supone que la membrana inflamada obra en la sangre y la coagula, ó que este líquido en virtud de su composición sé halla dispuesto á concretarse: en el primer caso, la inflamación es la causa, y en el segundo el efecto de los coágulos. Por lo que toca á la épocade su producción, está ya fuera de duda que son muchas veces anteriores á la muerte. Pensaba Laennec , que el éxtasis de la sangre por un obstáculo á su curso , bas- taba por sí solo para producir la concreción, y determinar un coágulo de fibrina organizable; que la concreción de la sangre en los vasos oca- sionaba algunas veces uña inflamación real, acompañada de la formación de una falsa mem- brana , particularmente en las venas; y que las inflamaciones seudo-membranosas de la túnica interna pueden ser la primera causa de la con- creción de la sangre, puesto que empapándose este líquido en la falsa membrana, la hincha y tiende á coagularse á su al rededor por una especie de atracción (Traite de Vauscul. , ca- pítulo XIX). Esta última causa es la mas fre- cuente de todas. «En efecto, es muy conforme á la observa- ción atribuir con Burns , Kreysig, Dezeimeris y Bouillaud los coágulos á la inflamación délas membranas. Hállase fundada esta opinión en los esperimentos ya citados de Jones, quien ha visto que el derrame de linfa coagulable basta por sí solo para contener las hemorragias, y en la autoridad de Hodgson y de Cruveilhier, que miran este derrame como un efecto ordinario de la arteritis. Y en verdad ¿ por qué no ha de producir una inflamación instantánea los mis- mos efectos que ocasionan las punturas, las li- gaduras, la compresión y el aplastamiento de las arterías? En una tesis interesante de Alibert (1828, núm. 78), en que pregunta si no po- dria la sangre encerrar en sí misma la causa de la coagulación , si por efecto de diversas modi- ficaciones acaecidas en su naturaleza no pudie- ra perder su fluidez, concluye diciendo que los coágulos, las concreciones polipiformes, provie- nen de un estado particular de la sangre, que consiste en una disposición mayor á concretar- se, y que, cuando les acompaña la inflamación de las túnicas arteriales, es el efecto y no la cau- sa de la presencia de tales coágulos (Tes. cit., ch. 27 y 28). Los partidarios de esta doctrina, que es muy antigua, y que habia obtenido al- guna voga entre los discípulos de la escuela de Boerhaave , sostienen con cierta apariencia de razón , que no se han encontrado vestigios in- flamatorios en algunos casos en que existían concreciones bastante considerables (XIX y XX observación, tesis citada de Alibert). Pero puede suceder muy bien que desaparezca el trabajo de irritación que ha provocado la forma- ción del coágulo, quedando solo su producto. ¿No se están viendo todos los días las membra- nas serosas cubiertas de falsas membranas, sin que sea posible encontrar en ellas la menor in- yección capilar? Puede admitirse, dice V. Fran- cois, que los coágulos formados en una parte de la conlinuidad de los conductos vasculares de las arterias se separan á veces empujados por la columna sanguínea , y van á detenerse en los puntos donde , por ser mas estrecho el calibre de la arteria , no les permite el paso. Bien se echa de ver que esta última esplicacion, dada por V. Francois, se acerca hasta cierto punto á la teoría de Alibert, pues que , según él , abandonando el coágulo su sitio primitivo por el impulso del torrente circulatorio, y trans- portado sobre otro punto del vaso , determina una arteritis obrando como un cuerpo estraño. Solo difiere de Alibert en cuanto pretende que las concreciones son siempre efecto de una ar- teritis, y que son escepcionales los casos en que la inflamación de las arterias depende de la COÁGULOS Y CONCRECIONES POLIPIFORMES DE LAS ARTERIAS. 383 presencia de los coágulos. En efecto, difícil- mente se concibe que pueda la sangre precipi- tarse espontáneamente en forma de pequeños coágulos, que reuniéndose concluyan porobli- terar las arterias mas considerables. Si esto fue- ra asi, ¿por qué había de ocupar el coágulo en eran número de casos uno de los puntos mas anchos de la artería , en vez de pasar inmedia- tamente á los capilares, ó á las partes del tubo mas próximas á los mismos? Ademas, no puede concebirse una enfermedad de la sangre bas- tante para producir la coagulación, sin que de- termine muy luego , y aun instantáneamente, la suspensión de la vida. Se ha dicho que los^ síncopes frecuentes podían, al cabo de tiempo, dar luaar á esta separacionde los principios constitutivos del líquido circulatorio; pero no puede alegarse esta razón en las arteritis acom- pañadas d"e coágulos que no han ido jamás pre- cedidas de síncopes; de modo que hasta ahora, sin ne°ar la influencia que pueda tener la com- posición de la sangre en la producción de los coágulos, es imposible saber á punto fijo, la parte que toma en esta misteriosa alteración. Entre diez observaciones referidas por Alibert, hay ocho en que el estado del vaso y el de los tejidos circunvecinos, anunciaban que habia existido un trabajo de irritación antes que se hubiesen formado los coágulos; y los otros dos ofrecían alteraciones análogas, aunque en gra- do menor. Por lo demás, este autor hace re- presentar cierto papel al derrame de linfa coa- gulable, y por consiguiente á] la inflamación arterial, pues cree que , mezclándose la linfa con la sangre, la hace mas viscosa , y aun la concreta si es mucha su abundancia, y sobre todo, cuando este líquido no se halla en mo- vimiento (Ob. cit., p. 26 y 27). Es visto que Alibert no repara en acumular las hipótesis. Parécenos pues muy conforme á la sana inter- pretación de los hechos que existen actualmen- te en la ciencia , mirar los coágulos y las con- creciones sanguíneas que se han encontrado en las arterias, como producidos por la infla- mación de la túnica interna del sistema de san- gre roja ; admitiendo que en ciertos casos, es- tos cuerpos suelen desprenderse del sitio en que se habían concretado, y dirigirse á los ramos ó á los troncos arteriales, que inflaman con su presencia. Por último, no nos repugna conce- der á Laennec y Alibert, que la sangre, sus- ceptible, como los órganos, de diferentes en- fermedades, puede en algunas circunstancias raras, hacerse mas coagulable, reunirse en coáguios, y formar concreciones mas ó menos voluminosas durante la vida. «Estos coágulos afectan formas muy diver- sas; amoldados las mas veces á la superficie interna de los vasos, se parecen a la fibrina pálida y descolorida que se encuentra en lo in- terior de las venas; solamente que es mas ín- tima la adhesión que hay entre la túnica y el coágulo, pareciendo que el nuevo órgano ha establecido ya las comunicaciones vasculares que deben hacerle vivir. Cualquiera que sea la disposición del coágalo, ya se presente á ma- nera de una vaina cilindroídea, aplanada, ó bajo la forma de vejetaciones mas ó menos irregu- lares ó polipiformes, presenta diferentes grados de organización. Cuando es reciente, tiene la mayor analogía con la fibrina concreta, hacién- dose mas tarde rojizo y como carnoso, en cuyo caso es fácil percibir los vasos que lo atravie- san. No es necesario que un coágulo haya ad- quirido este grado de organización , para que obstruya completamente la cavidad de los va- sos ; pues basta para ello que un simple cordón íibrinoso ocupe en la arteria un espacio de al- gunas líneas. Cuando se estrae un coágulo que se estendia á muchos ramos de la arteria in- flamada , se obtienen unos tubos de fibrina muy semejantes á las ramas del coral; en este caso, las adherencias entre el coágulo y la túnica in- terna, mal establecidas todavía, permiten des- pegarlo con facilidad. A veces el coágulo que une las membranas, tiene la mayor semejanza, relativamente á su aspecto y su densidad, con la sustancia ligamentosa, y es tan delgado, que solo por medio de una disección cuidadosa se puede llegar á romper las íutimas adheren- cias que lo unen á la arteria. En un caso de esta especie la análisis química ha demostrado la naturaleza fibr'mosa de la concreción (obs. 12.a V. Francois, Essais sur les gangr., p» 33). El medio dé unión mas estrecho que puede exis- tir entre las paredes de una arteria, es, después del que acabamos de mencionar, la adherencia de los puntos opuestos de las túnicas sin con- creción intermedia. En fin, se encuentra al- gunas veces sobre la membrana interna del vaso una concreción aplanada, blanda, aplica- da sobre el tubo arterial, cuya apariencia roji- za, vascular y reticulada, la asemeja á un te- jido celular de mallas anchas, penetrado déla materia colorante de la sangre. «Esta concreción , que parece reciente , es- tá formada sin duda por un depósito de fibrina y de materia colorante , que , organizándose mas tarde , acaba por decolorarse y causar la adherencia entre las paredes ; las cuales están rojas y engrosadas en los puntos ocupados por la concreción. Goodison , deDublin, ha publi- cado un caso de alteración de la aorta , en el que formaban prominencia dentro del vaso va- rias osificaciones, que solo dejaban un espacio muy corto , obstruido ademas por una concre- ción fibrinosa de una densidad considerable: el autor de la observación la compara á la sustan- cia músculo-cartilaginosa que forma las pare- des del estómago de ciertos pájaros (en An- dral , Anat path., t. II, p. 374). Las concre- ciones imitan algunas veces á las estalactitas por su figura piriforme; ora son aplanadas y como verrugosas ; ora se presentan como una materia furfurácea, arenosa ó pulverulenta, en cuyo caso están reunidas en grupos , formando líneas ó chapas, que se levantan fácilmente cuan- do se raspa la membrana interna con el escalpelo. 384 COÁGULOS Y CONCRECIONES POLIPIFORMES DE LAS ARTERIAS Por último, se observan también en estas mis- mas concreciones la transformación cartilagi- nosa , libro-cartilaginosa y huesosa. «Úesulta de la presencia de estas diversas concreciones , una obliteración mas ó menos completa de los vasos, de la cual hemos habla- do al tratar de esta terminación de la arteritis; pues aqui solo hemos querido indicar los efec- tos del derrame linfático y de la organización déla fibrina. «Al mismo tiempo que sobrevienen estos cambios en la sangre y en la linfa, depositadas en la superficie de las túnicas inflamadas , se verifican también otros no menos notables en las membranas y en los tejidos circunyacentes. La túnica serosa , que se halla en contacto con el coágulo, está roja y mas vascular que en el estado normal; su tejido se halla infartado de una cantidad mayor de fluidos , y se deja des* garrar fácilmente; las demás membranas, y es- pecialmente la media, participan también déla inflamación. A poco que haya durado el mal, se confunden las tres túnicas , y no pueden ya separarse ni aun por uua disección hecha con cuidado: la celulosa se hace mas densa , y no puede distinguirse de los órganos inmediatos» (Mon. y Fl. , sitio citado). En cuanto á los síntomas y tratamiento de esta lesión, nos referimos á lo que queda dicho al tratar de la arteritis , de cuya enfermedad depende casi siempre. Lo mismo sucede en to- das las demás alteraciones, cuya historia ana- tómica vamos á presentar en los artículos si- guientes. ARTICULO IV. Ulceras y perforaciones de las arterias. «Cuando la flegmasía se prolonga y sigue cierto curso , las paredes de los vasos se adel- gazan, se ulceran , y aun se perforan comple- tamente. La ulceración, dice Hodgson , se pre- senta raras veces en una artería cuyos tejidos no hayan esperimeutado anteriormente alguna alteración morbosa. Se encuentra á veces la membrana serosa tan friable, que una lige- ra raspadura basta para reducirla á una pulpa blanda. Las úlceras de esta membrana pueden ser primitivas , ó consecutivas á diversas al- teraciones , que, desarrolladas en las demás túnicas, acaben por producir la erosión de la interna. En este último caso, suele depender la ulceración de chapas huesosas, ó de una mate- ria ateromatosa ó melicérica, desarrolladas de- bajo de la membrana. «Estas lesiones de la serosa son las mas veces redondeadas, y pueden presentarse solas, ó reunidas en gran número. Andral ha visto un caso en el que toda la superficie interna de la aorta torácica y abdominal estaba acribillada de gran número de ulceritas redondeadas , cu- yo diámetro, por término medí», era el de una pulgada, siendo tan superficiales, que era pre- ciso alguna atención para notarlas (A nat. pato- lógica, t. II, p. 358). Los bordes de las úlceras están á veces desprendidos en una estension va- riable , existiendo debajo de estos colgajos flo- tantes, materia ateromatosa , depósitos calcá- reos, y algunas veces un verdadero pus. «He visto , dice Hodgson , una ancha úlcera inme- diatamente por debajo de las válvulas semilu- nares de la aorta , que contenía una cantidad considerable de pus. Sin embargo , es raro en- contrar este líquido en las úlceras de los vasos, porque es arrastrado por la sangre á medida que se forma» (loe cit., p. 12). La ulceración, al principio superficial y limitada á la túnica se- rosa , se estiende hasta la media, y no tarda en destruirla enteramente, é infiltrándose entonces la sangre por debajo de la membrana celulosa que es elevada por este líquido , resulta un tu- mor aneurísmático, que Scarpa llama aneuris- ma propiamente dicho. Entre las causas capaces de producir la rotura de las túnicas , coloca el ilustre profesor de Pavía en primer lugar la de- generación esteatomatosa y la ulcerosa. Esta degeneración empieza, dice este autor, por al- terar la lisura de la superficie interna de la ar- teria , es decir, su capa vellosa. El primer gra- do de la rotura es un pequeño equimosis del te- jido celular, inmediato á la pared arterial don- de existe la fisura: este equimosis ó sugilacion, le han observado Morgagni y Nicols en la au- topsia de Jorge II, rey de Inglaterra (Scarpa, de Vanev. en gen. et en particul. de fielui de la crosse de Vaorte, etc.)» Bien se deja conocer cuan importante era para Scarpa esta erosión de las túnicas , cuando dice «que el saco aneu- rísmático jamas es producido por la dilatación de las túnicas propias de la arteria, sino única- mente por la de la vaina celulosa que rodea al vaso y á los demás órganos que le acompañan; y que la distinción del aneurisma en verdadero y falso, admitida en las escuelas, es hija de una teoría viciosa; pues la observación demuestra que no hay mas que una sola especie de esta enfermedad , producida por la rotura de las túnicas propias de la arteria, y la efusión de la sangre arterial en la vaina celulosa que rodea á este órgano» (loe cit.) »La ulceración de las arterias proviene fre- cuentemente de otra lesión de las partes que las rodean. El trabajo desorganizador se propa- ga en este caso de fuera á dentro, y á veces consiste en una verdadera mortificación que desde los tejidos inmediatos penetra en el mis- mo vaso. Hodgson ha sido testigo de una ulce- ración muy ancha del estómago , que se había estendido hasta la arteria coronaria, ocasionan- do una hematemesis funesta (Op. cit., p. 13). En otra ocasión se hallaba adherido á la cara posterior del estómago un tumor escirroso ; la ulceración se estendió á la arteria esplénica, y el resultado fué el mismo. La hemotisis y la hemorragia cerebral reconocen algunas ve- ces por causa la ulceración de las arterias. En la Memoria de Serres (Annuaire des hópit, ULCERAS Y PERFORACIONES DE LAS ARTERIAS. 385 año 1819), pueden leerse muchas observacio- nes curiosas de hemorragias cerebrales acaeci- das de este modo. No pocas veces la rotura de un vaso pulmonal, efectuada en medio de una caverna, produce una hemorragia mortal. En casi todos los casos se verifica la perforación, porque la inflamación ulcerativa , después de haber destruido sucesivamente las membranas interna y media , ataca también á la celulosa; pero esta marcha es algunas veces inversa, co- mo en las observaciones citadas por Hodgson. Bouillaud dice, «que si la ulceración aórticater- mina por perforación, siempre suele ser á con- secuencia de algún movimiento violento de la circulación ; de modo que la membrana ester- na, serosa ó celulosa, esperimenta una solución de continuidad por rotura mas bien que por ero- 6¡on(art. Aortitis, Die. de med. etchir.prat, t. III, p. 177).» En efecto, asi puede suceder en gran número de casos; pero es indudable que los progresos de la erosión tienen la mayor parte en. la producción de la rotura. Cuando las arterias están rodeadas de un tejido mortifica- do, la sangre, hablando en general, se coagula en los vasos por encima de la línea que separa los tejidos muertos de los vivos , circunstancia favorable á la verdad , porque previene la he- morragia en el momento de verificarse la caida de la escara ; mas tarde se absorve el coágulo y el vaso acaba por quedar obliterado. «En cuanto al modo de cicatrización de las úlceras, rara vez ha habido ocasión de poderlo estudiar. Trousseau y Blanc lo han examinado muchas veces eu los caballos atacados de arte- ritis crónica. Bouillaud cree, que deben consi- derarse como verdaderas cicatrices de la aorta los espacios fruncidos , ligeramente deprimidos y como arrugados, que se perciben en la super- ficie interna de este vaso , en los individuos en quienes se encuentran ademas todas las señales de una aortitis crónica.» (Monneret y Fleury, sitio citado). ARTICULO V. De varios productos desarrollados en las arterias. «En los dos artículos anteriores hemos tra- tado de varias lesiones que puede ofrecernos la túnica interna. Hemos visto que á la simple rubicundez, al engrosamiento, á la inyección y ala friabilidad de su tejido, sucedía bien pron- to un derrame de linfa plástica, que , organi- zándose en coágulos de forma y consistencia variables, obliteraban la cavidad del vaso ó re- unían las caras opuestas de sus paredes. Con- viene mucho conocer bien estos productos der- ramados, que pueden variar desde la serosidad hasta el pus , y desde el coágulo mas blando hasta las falsas membranas mas sólidas y per- fectamente organizadas. Ademas de estas alte-r raciones, que pertenecen en general ala arteri- tis incipiente, hay otras.que se presentan si- multáneamente en las demás túnicas, tales co- tqmq r$. mo la rubicundez , la tumefacción, el reblan- decimiento del tejido celular sub-yacente, y el de las demás membranas: muchas veces partí? cipa la celulosa del estado morboso. Débese no- tar, que las degeneraciones y las modificaciones orgánicas profundas que sobrevienen en la es- tructura de las arterias , no se verifican sino en los sugetos que presentan desde largo tiem- po antes todos los signos de la arteritis. Entre las alteraciones vasculares mas comunes, se cuentan el estado cartilaginoso y huesoso , los ateromas y los esteatomas de las arterias. «Alonro se espresa de la manera siguiente con respecto á las alteraciones observadas por él en las arterias: «Solamente en la túnica in- terna he encontrado partes osificadas y concre- ciones lapídeas. A veces he visto la cavidad de una arteria grande casi completamente obs- truida por una ingurgitación esteatomatosa de esta membrana, y á menudo también he en- contrado pus acumulado en el tejido celular.» Haller ha conocido y descrito muy bien todas las variedades de forma de la arteritis crónica: el pasage siguiente , que tomamos del erudito artículo de Dezeimeris, (Ob. cit., p. 487) me- rece ser copiado por entero. «Después de ha- ber visto en innumerables ocasiones chapas huesosas, dice Haller, me sucedió una vez en- contrar en la aorta de un hombre chapas ama- rillentas que formaban en la cavidad del va- so una prominencia convexa. Pasé á abrirlas, porque la membrana interna conservaba toda- vía su integridad , y encontré un humor ama- rillo , derramado en la capa celular que separa esta túnica de las fibras musculares de la ar- teria, el cual era poco consistente, pultáceo y bastante semejante al que constituye el atero- ma. En el mismo individuo se veían también otras chapas amarillas, muy semejantes, ca- llosas, secas, coriáceas; otras cartilaginosas, y otras en fin huesosas, que resonaban cuando se las golpeaba con el escalpelo. Veíase, pues, en cierto modo el desarrollo natural de estas pro- ducciones, que siendo al principio blandas y pultáceas, pasaban después por diversos gra- dos de consistencia, para llegar al estado que ha recibido el nombre de osificación, aunque no se observa en él la existencia de porosidades, y aunque escede con mucho su consistencia á la del hueso. El gran número de cadáveres que he tenido que examinar, me ha propor- ! donado muchas veces la ocasión de observar el mismo fenómeno que en el caso precedente, y me hace mirar como sólidamente establecido el corolario que deduje de él» (Haller, Opus- cul. path., obs. 119). Por esta notable des- cripción se echa de ver, quelas diversas altera- ciones que acabamos de mencionar, han sido juiciosamente agrupadas por Haller; pero antes de indagar si deberán atribuirse á una cau- sa común, es decir, á la inflamación, importa dar á conocer su sitio, su forma y su compo- sición. «Los diversos productos que nos presentan 386 DE VARIOS PRODUCTOS DESARROLLADOS EN LAS ARTERIAS, las arterias, á causa de una lesión de la secre- ción, son de diferente naturaleza: ora consisten en una matería adiposa, que se deprime con la presión del dedo, y que se ha designado con el nombre de atcroma; ora en una sustancia pa- recida á un cuerpo cartilaginoso ó al yeso re- blandecido, ora en fin, en una chapa huesosa. «Producción cartilaginosa. — La mem- brana interna de las arterias está eft algunos casos cubierta parcialmente de chapas fibrosas ó cartilaginosas, que Hodgsonjcompara al car- tílago ó á la cubierta peritoneal de un saco her- niario antiguo (loe cit., p. 16), y que ocupan la túnica interna, como puede comprobarse separándola de la fibrosa. Su asiento mas fre- cuente es en las válvulas semilunares de la aorta, y rara vez se presentan en los demás puntos del sistema arterial: van acompañadas, casi siempre, de un depósito de materia cal- cárea, y parecen dispuestas á esperimentar la transformación huesosa. En este caso, el cartí- lago no es mas que el primer grado, ó por mejor decir, el acto preparatorio de la osifica- ción que no tarda en sobrevenir. En algunas circunstancias, estos puntos cartilaginosos for- man escamas, que acaban por romper la túnica serosa, cayendo en la cavidad del vaso. «Los puntos amarillentos,dicen Bertin y Bouillaud (des maladies du cceur, o. 63), las chapas car- tilaginosas, las incrustaciones calcáreas y yeso- sas de la aorta, no son otra cosa, á nuestro mo- do de ver, que una serie de metamorfosis, por las que pasa sucesivamente la materia segre- gada á causa de la inflamación. La estension, la forma y el grueso de estas concreciones acci- dentales, son infinitamente variadas: unas ve- ces no forman mas que pequeños puntos, ama- rillos ó blanquecinos, que hacen desigual y ru- gosa la superficie interna de la arteria; otras se encuentra esta misma superficie chapeada, en cierto modo, por concreciones fibrosas, fibro- cartilaginosas, mucho mas estensas, y que se convierten en seguida en incrustaciones hue- sosas ó calcáreas.» Es digno denotarse, que los cartílagos que mas tarde se han de trans- formar en sustancia calcárea ó huesosa, ocupan particularmente la membrana fibrosa ó media, y casi jamás la interna. Por eso dice Hodgson, «que de todas las enfermedades á que están es- puestos los tejidos de las arterias, el estado cartilaginoso de la membrana interna es uno de los mas raros.» «Materia esteatomatosa y ateromato- sa de las arterias.—Estas dos alteraciones acompañan muchas veces á la osificación y á las demás enfermedades de los vasos. Scarpa ha dado el nombre de estado esteatomatoso de las arterias, al en que la superficie de la tú- nica interna se halla cubierta de pequeños tu- bérculos aplanados, y en algún modo carnosos. Es preciso no confundir estos tubérculos con los fungus que se han comparado con las escre- cencias que se desarrollan en los órganos de la generación, mirándolos como de naturaleza venérea. Estas vejetaciones, como las. tapiaba Corvisart; nacen míicfias veces por un pedículo estrecho', y se hallan pendientes eíi lá'cavidad del vaso ; pero otras1 son de base acidia , y se parecen á las granulaciones morbosas, en cuyo caso no es fácil distinguirlas dé la mal» ria es- teatomatosa. Hodgson refiere una observación curiosa de obliteración de la arteria femoral derecha y de la profunda, por una sustancia análoga á las escrecencias que se forman en las válvulas aórticas (06. cit, t. I, p. 21). Cor- visart , que ha descrito muy bien las de las vál- vulas del corazón y de los grandes Vasos, las considera como efecto de la sífilis (Essai sur les mal. dú cceur, p. 221, 225 y 227.) «Lo que Scarpa ha designado con el nom- bre de esteatoma de las arterias , es una alte- ración mal determinada, que Hodgson dice no haber tenido ocasión de ver. Es, según aquel autor, la que destruye la elasticidad de la mem- brana interna, y causa la formación del aneu- risma, i «El tejido celular que une la membrana in- terna á la media, está muchas veces lleno de una materia purulenta, que se parece á una papilla espesa, á Ja que se ha dado el nom- bre de materia atcromatos/a. Esta es una de las afecciones mas frecuentes de las arte- rias, y la denominación de pus arterial que se le ha dado, espresa muy bien su origen y natura- leza. Haller, como hemos dicho mas arriba,la caracterizó'perfectamepte cuando dijo: «Mollis suecus erat, pultaecus, non dissimiíis ejus qui in atheromate reperitur» (Op. path., loe. cit) La parte donde tiene su asiento es de un color amarillo opaco, y se eleva un poco de la super- ficie que la rodea. La membrana que la cubre está mas ó menos alterada, y se halla en mu- chos casos incrustada de una materia gredosa ó huesosa, ofreciendo á veces en algunos de sus puntos una rotura ó uua ulceración, por donde la presión hace salir un líquido ateroma- toso, cuya consistencia varía entre lá del pus y la de una papilla consistente, y que contiene también en ocasiones matería cretácea. En este caso ofrece la lesión alguna semejanza con el reblandecimiento caseiforme que presentan los ganglios mesentéricos en los individuos escro- fulosos, ó en los sugetos que sucumben á las flegmasías intestinales. La cantidad de materia ateromatosa contenida entre las membranas arteriales, puede ser bastante considerable pa- ra obliterarla cavidad del vaso. Hodgson ha sido testigo de un caso de esta naturaleza. La acumulación de los diferentes productos que acabamos de examinar es muchas veces una causa de hemorragias, porque acaba por de- terminar una ulceración en las membranas, y un adelgazamiento tal de las paredes , que las obliga á ceder al esfuerzo impulsivo de la sangre, la cual'sale al esterior, ó bien forma un aneurisma. «Concreciones osiforhes.— Háse dispu- tado mucho tiempo acerca del tejido en que DP VARIOS PRODUCTOS DESARROLLADOS EN LAS ARTERIAS. 387 tienen su asiento estas concreciones; unos con ír F. Meckel,, Bichat y"H. Cloquet, afirman que residen en la membrana interna; Laen- nec, BreSchet y Jourdan las colocan entre las túnicas serosa y media; otros únicamente en esta última. Hodgson pretende que las in- crustaciones huesosas empiezan siempre en la sustancia de la membrana interna, y en ge- neral en su cara esterior: «En efecto, dice, se encuentra casi siempre una película delgada, continua con la membrana interna, que, esten- diéndose sóbrela materia calcárea, la separa de la sangre que circula por el vaso. En otras oca- siones, todas las hojas de este órgano se hallan comprendidas en la alteración, y convertidas en un cilindro, huesoso, que no ofrece ya el me- nor vestigio de su estructura primitiva» \loco cit, p. 24). Según Andral, no hay ningún he.- choque demuestre que la membrana interna sea el asiento de las concreciones osiformes; las cuales se depositan particularmente entre | las túnicas media é interna, levantando algu- nas veces esta última y poniéndose en contacto inmediato con la sangre. La membrana fibrosa, añade, es la que esperimenta la transforma- ción huesosa en la osificación senil de las ar- terias. (Anat. path., t. II, p. 381). «Conviene establecer una distinción, con respecto al asiento, entre las osificaciones ac- cidentales y las que suceden á los progresos dé la edad. Beclard pretende, que las prime- ras se forman entre la túnica interna y media, mientras que las segundas se desarrollan en esta última, y dependen de lá metamorfosis de los anillos fibrosos en círculos óseos, maso menos estensos. (Anat. gen., 2.a ed., p. 358). Corvisart habia ya reconocido esta conversión de la túnica media en una sustancia huesosa, en ía osificación senil. Cruveilhier asigna a esT tas concreciones un sitio diferente ; pues, se- gún él, las osificaciones seniles invaden U membrana media, y las que son accidenta es la túnica interna; muchas veces se hallan estas últimas rodeadas por todas paites de materia esteatomatosa, que es en algunos casos ne- gruzca y como corrompida. (Dict. demed.et chir. prat, mal des art., t. 111, p. dWj. «Beina, según se ve, una una grande incer- tidumbre respecto del sitio preciso de las con- creciones huesosas, lo cual debe depender_de la negligencia que ha habido en "«Ur las cir- cunstancias en que se han desarrollado. Unos 5 °S L? cois ePraan° E^f de 'odas las edades • hoy está ya fuera de duda que las osi- ficaciones sey Dientan en todas las épocas de lav^a y enlas diferentes túnicas de las ar- ^Osiücaciones seniles—Son tan comunes en lofvie os, que no titubea Bichat en decir, que entre dTez individuos de mas de sesenta q" w lipie aue las padecen. (Ann. ge- nm/t íl^P 292')% do'ctor Baillie preten- de que á esta edad es mas común que la es- tructura normal de las arterias. Las que se en- cuentran con mas frecuencia osificadas son la aorta , las coronarias , las carótidas , las fe- morales, la pedia, la plantar y la basilar, no estando tampoco exentas las del cuello. Mor- gagni , que ha señalado todas las particulari- dades interesantes de esta producción, observa que,las arterias cerebrales están osificadas, es- pecialmente en los alrededores de la silla turca. Este autor reproduce la observación de Boer- haave, quien no ha visto jamás la osificación de la, aorta en los ciervos que viven tranquilamen- te en los cotos, mientras que dice ser frecuente en aquellos que habitan las selvas. «La configuración de estas piezas huesosas es muy variable. Seguu Hodgson , no van pre- cedidas dé la formación de cartílagos, que es el carácter constante de la osificación natural. «No tienen estas concreciones la estructura fibro- sa de los huesos , puesto que la materia calcá- rea no sé halla distribuida en ningún tejido ele- mental, y si únicamente depositada bajo una forma irregular y homogénea de cristalización, en la cual no puede distinguirse un orden ana- tómico particular.» (Ob. cit, p. 26). Como estas osificaciones seniles se parecen, bajo el aspecto de su forma, estructura y composición, á las osificaciones accidentales, lo que vamos á decir de estas últimas puede también aplicar- se á ellas. Osificaciones accidentales.— «Se presentan en forma de pequeños granos , diseminados en la superGcie interna de los vasos, ó bien á ma- nera de chapas redondeadas con los bordes cor- tados ó estrellados; y también se las ve esten- derse sobre toda la circunferencia de la arte- ria y convertirla en un cilindro huesoso, cuya última disposición se presenta muchas veces en los vasos de pequeño calibre de los vie- jos , y es una causa frecuente de la gangrena senil. Las chapas huesosas pueden estar apro- ximadas unas á otras; pero las separan porcio- nes sanas de membrana , de modo que ofrece la arteria un aspecto como el de un empedrado. El calibre del órgano se halla con frecuencia disminuido por la presencia de estos cuerpos sólidos , que sobresalen aveces considerable- mente en lo interior de los vasos, y acaban por obliterarl os del todo ; pudíendo hasta des- garrar la mem brana interna y ponerse en con- tacto inmediato con el líquido circulatorio. Tam- bién puede considerarse posible la caída de una de estas chapas en la cavidad de la arteria. Eu efecto, estos cuerpos estraños, por la irritación que sostienen, alteran la membrana interna, y no es raro encontrar láminas huesosas que forman prominencia en lo interior de los vasos, gozando de cierta movilidad ; de este modo empiezan algunos aneurismas por erosión. No es tampoco raro que sobrevengan hemorragias, porque ha- biendo perdido las paredes su elasticidad , se rompen y ceden al impulso de la sangre. Boui- llaud ha tratado de probar que hay una corre- DE VARIOS PRODUCTOS'DESARROLLADOS EN LAS ARTERIAS. 388 Iacion positiva entro las hemorragias cerebra- les y la osificación de los vasos que se distri- buyen por el encéfalo. (Mem. de la Societé med. d'emul., t. IX). »La estructura de estas osificaciones acci- dentales no difiere sensiblemente de las que son efecto de los progresos de la edad. Sin em- bargo, van acompañadas las mas veces de ma- teria esteatomatosa, de ulceración, de equimo- sis, y de una inyección vascular muy considera- ble en el espesor de las membranas media y esterna. «La membrana media, diceCruveillier, ademas de la vascularidad insólita que presen- ta, es mas ó menos frágil, sus fibras se des- garran con mas facilidad, y casi siempre se ad- hiere íntimamente á las chapas osificadas.» (loe. cit., p. 399). La composición química de estas diversas osificaciones es la misma: los análisis hechos por Brandes, Wollaston y Ber- zelius, son muy diferentes , porque han ope- rado indistintamente sobre varias osificaciones sin investigar su origen. Brandes, cuyo análisis nos ha trasmitido Hodgson, ha encontrado que no contienen mas que fosfato de cal y materia animal en las proporciones siguientes: Fosfato de cal. Materia animal. ;;^j}Totanoo,o. «Las concreciones accidentales se han en- contrado en todas las épocas de la vida. Jorge Voung conserva la arteria temporal de un niño de quince meses, cuyas membranas se hallan cubiertas de un tubo completo de materia cal- cárea. Portal ha observado un caso semejante (en Hodgson, pág. 27., V. también Portal, Anat. path., t. III, p. 133). Andral encontró en un niño de ocho años varias chapas huesosas en la aorta: he visto, dice, cuatro ó cinco ve- ces á este órgano acribillado de chapas seme- jantes, en sugetos que tenían de diez y ocho á veinte y cuatro años , y he comprobado en fin, la existencia de una osificación considera- ble en la mesentérica superior, en un individuo que no habia cumplido los treinta años. (Ana- tomie path., t. II, p. 380). Naturaleza y modo de generación de las concreciones osiformes.—«¿Se deberán á la ir- ritación y á sus diferentes modificaciones las degeneraciones huesosas,ó podrán considerarse como ún efecto natural de los progresos de la edad? Autoridades igualmente respetables han sostenido una y otra opinión, y nosotros de- bemos esponer con la mas escrupulosa exac- titud las razones que se han alegado por ambas partes; pero antes de entrar en este punto de patología, diremos algunas palabras acerca de lá estructura de la membrana media, que es el sitio, sino único , al menos él mas frecuente de la osificación senil. »Háse comparado el tejido de la túnica me- dia de las arterias al fibroso de las articulacio- nes, á los fibro-cartilagos intervertcbrales, y á los tendones de los músculos, Esta compara- ción, exacta si se allende solamente á lajrgj- nizacion de las citadas variedades de tejido fi- broso, so halla también confirmada por la ana- logía de funciones; pues en efecto, las fibras resistentes y eminentemente elásticas de los grandes vasos están destinadas á rehacerse con. tra el choque, muchas veces enérgico y con- tinuamente renovado, déla columna sanguínea; del mismo modo que el tejido fibroso de las articulaciones, de los tendones y de las vérte- bras, tiene por uso resistir á las potencias que obran sobre ellos. Esta identidad de función y de estructura se prueba mejor todavía por la mancomunidad de enfermedades. ¿No vemos en efecto, que estas dos especies de tejidos fibro- sos están igualmente dispuestos á las degeracio- nes huesosas á causa de los progresos de la edad? V. Francois ha invocado esta analogía para sostener que la osificación es el resultado de un trabajo irritátivo. Estudiando los dos te- jidos bajo el aspecto de su composición química, se ha visto que ambos están formados de gela- tina; y con respecto á las membranas serosas que revisten, tienen también una disposición igual, pues en las articulaciones, y en el pe- ricardio, lo mismo que en las arterias, se les ve reforzar la túnica serosa, cuya resistencia au- mentan , protegiendo al mismo tiempo su es- tructura fina y delicada. «Uno de los primeros autores que ha atri- buido á la inflamación la osificación de las arte- rias es J.F. Crellius, quien se ocupa especial- mente en la disertación que ha escrito sobre este objeto, de averiguar la causa principal de tales concreciones. (J. Fred. Crellii de arteria coronaria instar ossis induróla observatió.— en disp. ad morb., Haller, t. II, n.° 66, pá- gina 565,1757). Hemos dicho que Haller ha- bia estudiado muy bien la inflamación Crónica y sus productos; pero los modernos han sido los que han aplicado mas especialmente la teo- ría de la irritación á la patogenia de las osifica- ciones: he aqui cómo se esplica acerca del par- ticular Bouillaud, que es uno de los médicos que han defendido esta causa con mas talento. «Las diversas alteraciones que acabamos de describir (chapas fibrosas, fibro-cartilaginosas, óseas) pueden existir aisladas, ó combinadas de diversos modos unas con otras. A primera vista se concibe con dificultad, que lesiones tan va- riadas puedan ser efecto de una misma enfer- medad..... Pero es preciso considerar á la in- flamación bajo un punto de vista mas lato que se hace ordinariamente, y seguir sus fenómenos en todos sus periodos y en todas sus termina- ciones.» Después dé haber demostrado que la arteritis puede dar lugar á una simple rubi- cundez , ó á una supuración, que en parte es reabsorvida, ó que se organizaesperimentando una sucesión de metamorfosis muy singulares, añade Bouillaud: «Estos cambios no constitu- yen una flegmasía, propiamente hablando, pero son terminaciones, accidentes y caracteres que suceden á la inflamación. Por esta serie d,e rno- DE VARIOS PRODUCTOS DESARROLLADOS EN LAS ARTERIAS. 389 dificacLones es como el pus pleurítico , por ejemplo, se convierte sucesivamente en una especie de falsa membrana ó de masa amorfea, ep la,que no tardan en aparecer rudimentos vasculares, un tejido celular organizado, una membrana fibrosa densa, fibro-cartilaginosa, cartilaginosa y aun huesosa. ¿Por qué esto que sucede en la supuración pleurítica, no ha de suceder también en la supuración arte- rial? ¿Y si las producciones, cuyas diversas fases acabamos de recorrer , se miran general- mente como signos de una pleuresia antigua, ¿por qué no han de considerarse como vestigios de la inflamación de la aorta los tejidos carti- laginosos, fibrosos, osiformes, etc.? (Bertin y Bouillaud, Ob. cit., p. 64 y 65). Este modo ingenioso de presentar las diferentes fases de la arteritis, es muy á propósito para conquistar partidarios á la doctrina de la irritación. Debe notarse muy particularmente, que la inflama- ción, según Bouillaud, puede dejar de existir, quedando únicamente su producto; el cual es también susceptible de inflamarse y de segre- gar productos organizables, á la manera «si se permite esta comparación, que puede el producto de la concepción, llegado ya á su com- pleto desarrollo, dar origen á un ser nuevo se- mejante á él» (Art. Arteritis, Dict. de mé- decine et chir. prat., p. 402). Los tejidos fibro- sos de las arterias se distinguen de los demás, por un género particular de supuración, que los penetra de un pus, al cual despoja la reabsor- ción de su parte mas fluida, y lo solidifica hasta convertirlo en una materia calcárea. «Pero no se osifican los tejidos, dice Broussais, á la ma- nera de los huesos, ni se petrifican en virtud de una asimilación viciosa que obrase sobre to- do el cuerpo, y tendiese á convertirle en piedra como al de Niobe» (Cours de path., t. III, pág. 172). «La opinión que defienden Haller, Crell, Bouillaud, Bertin y Broussais, se halla también confirmada por las importantes investigaciones que han hecho Trousseau y Leblanc, sobre los efectos de la sub-inflamacion de los tejidos (Arehiv. gen. de med., t. X, pág. 522 y sig.). Estos observadores han visto, que en los derra- mes de serosidad albuminosa y fibrinosa se reabsorvia el suero, y se organizaba la fibrina, y que la albúmina, después de haberse separa- do de sus partes mas acuosas por medio de la absorción, se infiltraba en los tejidos: también han observado, que cuando continuaba obrando la irritación, segregaba la parte enferma una nueva cantidad de fibrina , albúmina y suero. Las moléculas fibrinosas se espesan y conden- san, y el tejido celular de la parte, en cuyas mallas se derrama continuamente la albúmina, se hace mas sólido, resultando de aqui la for- mación de tumores de diversa naturaleza. »En contraposición á estos argumentos, que tienden á hacer admitir que la osificación délas arterias es un efecto de su flegmasía, hay otros, casi tan numerosos, que nuestra im< parcialidad nos impone el deber do transcribir. Corvisart y Scarpa atribuyen estas degenera- ciones al virus venéreo, al abuso del mercu- rio y á la diátesis escrofulosa. Laennec dice, que lo mas filosófico es reconocer que se igno- ra la clase de alteración de la economía que produce una osificación, y que seguramente no es la misma que determina la formación del pus (loe. cit., cap. XXV). «Andral confiesa, que un estado de hipere- mia esterna precede con mucha frecuencia de una manera evidente á la osificación de los te- jidos fibrosos; pero cree también que, en cierto número de casos, no existe ninguna enferme- dad aprecíable antes de la osificación; citando en apoyo de su doctrina las chapas huesosas que se encuentran en la dura madre, en el pe- ricardio y en las cápsulas del bazo , sin que pueda llegar á encontrarse el menor vestijio de una inflamación antecedente. Dice este autor en otra parte: «que la osificación depende, sin duda, del aflujo de una cantidad mayor de sangre, como sucede en toda formación nueva, especialmente en la del tejido huesoso; pero que este estado precursor apenas merece el nombre de inflamación.» (Anat. pathol., 1.1, pág. 215). Aunque Bostan admite desde luego que la inflamación puede producir las degene- raciones huesosas, asegura que no le atribuirá jamás la osificación senil: Bricheteau, H. Cío- quet, Compardon , Bicherand y Cruveilhier, creen que esta osificación depende de los pro- gresos de la edad. Y. Francois ha reasumido en su escelente óbralos diferentes argumentos que citan los autores en apoyo de sus doctrinas, y de ella tomamos la mayor parte de los porme- nores en que vamos á entrar (Essai sur les gang., pág. 22 y sig.). ^ «El fosfato calcáreo, tiene , según Briche- teau, una notable tendencia á convertirse, es- pecialmente en los viejos, en parte constitu- yente de algunos órganos que carecen de él en su estado normal. Mérat (Dict. des se med., art. exhalación) , pretende también que el fe- nómeno patológico de la osificación se verifica por una modificación especial de los vasos ex- halantes, que, en vez deconducirlos materiales ordinarios de los tejidos fibrosos y cartilagino- sos, se cargan de una gran cantidad de fosfato calcáreo, que depositan en los órganos. Hodgson ha repuesto con razón, que si la degeneración huesosa fuera un efecto de los años, su esten- sion y la cantidad de sales calcáreas deposita- das en las membranas, deberían ser propor- cionadas á la edad de los individuos, lo cual no se verifica. El célebre Harvey no descubrió vestigio alguno de este fenómeno en Tomás Parr , que .vivió cerca de siglo y medio. Por otra parte, aun suponiendo que el fosfato de cal se halle aumentado en los viejos, porque se le encuentra en órganos que carecen de él en otras edades, ¿por qué no se fija igualmen- te en todos los tejidos? ¿por qué, si es que ca- 1 auna, con el torrente circulatorio, como se ha 390 DE VARIOS PRODUCTOS DESARROLLADOS EN LAS ARTERIAS. una flegmasíacrónica, primitiva ó secundaria.» dicho, aunque sin probarlo, ha de acumularse con preferencia en los tejidos fibroso y fibro- eartilaginoso? Según Cloquet, á medida que se avanza en edad se hace mas abundante en la economía el,fosfato calcáreo, y, como llegan á saturarse los huesos de él, no pueden recibir- lo en sus parenquimas, y le obligan á deposi- tarse en otras partes. «Puede suponerse, dice Francois, que la formación del fosfato de cal, que es el producto de una de las operaciones mas complicadas de la vida, término y grado, por decirlo asi, el mas perfecto del acto de la nutrición, se verifica todavía tan plenamente en los viejos, que viene á hallarse en esceso , en términos que, reusando los huesos recibirlo en su parenquima, va en cierto modo llamando de puerta en puerta en busca de otro órgano que le dé asilo.» (loe cit, pág. 233). Este autor observa, no sin razón, que si los huesos de los viejos parecen hallarse sobrecargados de fosfa- to calcáreo, no debe atribuirse esta circuns- tancia á una acumulación mayor de esta sal, sino mas bien á una disminución de la activi- dad de los vasos absorVentes, que, apoderán- dose tan solo de las partes mas fluidas de la economía, dejan una superabundancia relativa de fosfato calcáreo, que, no siendo absorvido en cantidad suficiente, va predominando y acaba por quedarse casi solo. Paréceiios, pues, que seria mas conformé ala reda apreciación de los hechos espresar el fenómeno, diciendo, que la densidad, la dureza de los huesos, y el gran- dor de su cavidad medular dependen de la reabsorción de la albúmina y de la gelatina que forman la base del tejido huesoso, mientrasque la parte inorgánica permanece con corta dife- rencia en sus mismas proporciones. «Cuando se quiere atribuir la osificación á los progresos de la edad , se concibe difícil- mente por qué las sales calcáreas elijen con pre- ferencia las paredes de las arterias, á no ser que se admita, que hallándose esta sustancia dísuel- ta en nuestros humores, se deposita por una especie de separación depuratoria; pero si esto fuera asi, se la debería encontrar en todos los viejos, lo cual no se verifica. Merece notarse que la repugnancia que tienen ciertos autores en considerar á la osificación senil como un efecto de la inflamación, es menor cuando se trata de la osificación accidental: en este últi- mo caso muchos están dispuestos á creer, que los productos osiformes dependen de una fleg- masía arterial que ha durado un tiempo mas°ó menos largo. En cuanto á la osificación senil, su origen parece mas dudoso: en sentir de Francois, y todos los que atribuyen á una fies- masía la osificación senil de la túnica media de las arterias, «es el producto morboso del ejer- cicio de este órgano por la prolongación de lá vida; cuyo ejercicio lo irrita, y provoca en su trama profunda un trabajo anormal,quedeter- mina el desarrollo lento y regular del fosfato calcáreo, del mismo modo que se forma esta sal en las membranas arteriales cuando padecen »Fundado Bayer en varios esperimentos que ha hecho en animales, mira la osificación morbosa como un efecto de la inflamación: su memoria encierra hechos interesantes, propios para difundir alguna luz sobre este punto im- portante de patogenia (Arch. gen. de med., t. I). En ella se leen no pocos argumentos en favor de la doctrina de la irritación, como también en las memorias de Gimelle (Mem. sur lesossif. morb.; Journ. gen. des scienc. med., abril, 1820).» (Monneret tFleury, Compen> dium, t. I, pág. 312 y sig.). ARTÍCULO VI. Hipertrofía de las arterías. La túnica media eslá mas espuesla que las otras á hipertrofiarse. Cuando sufre esta modificación en su estructura se exagera su or- ganización normal , haciéndose el tejido fibro- so amarillo tan manifiesto en las arterias pe- queñas, como en los troncos voluminosos. La túnica interna permanece intacta , sufriendo únicamente una estension mas ó menos consi- derable para adaptarse á la nueva forma de la membrana media. Esta hipertrofía va casi siem- pre acompañada de Un cambio en la testura del vaso, el cual consiste unas veces en anillos cartilaginosos ó huesosos, en chapas de la mis- ma naturaleza que las que aparecen en medio de la membrana hipertrofiada ; y otras en una materia ateromatosa depositada entfe sus fibras, yque levanta la túnica interna. Habiendo men- cionado ya estas diversas alteraciones, fuera inútil insistir en ellas. ARTÍCULO VII. Dilataciones de las arterias, arteriéctasia. »Dáse este nombre á la ampliación de una parte mas ó menos considerable de las arterias, sin lesión alguna de continuidad de las mem- branas que las componen. La dilatación va muchas veces precedida de una inflamación que, disminuyendo la densidad normal de las túni- cas , las dispone á ceder mas fácilmente al cho- que de la columna sanguínea. Sin embargo, no puede decirse que suceda siempre asi, yque jamás se desarrolle la dilatación sin previa ir- ritación de la arteria. «Pueden admitirse con Breschet cuatro va- riedades de dilatación: 1.° la dilatación sacci- forme, en la cual presenta la arteria sobre uno de los puntos de su trayecto, un abúltamiento semejante á un pequeño saco, que tiene alguna analogía con una bolsa aneurismática, y que es- tá formado por la espansion de las membranas; 2.° la dilatación fusiforme, en la que el vaso se halla dilatado en toda su circunferencia, pero el tumor es muy prolongado adelgazándose1 por ambas estremidades, y la dilatación se contí^ DILATACIÓN DE LAS ARTERÍAS. 391 nua de una manera casi insensible con el resto de la arteriá;.3,° la dilatación cílindróidca que consiste eu la ampliación del vaso en una lon- gitud considerable, y es en cierto modo una t>xaneracion de la forma natural de la arteria; v k.° eu fin» Ia dilatación con alargamiento, que es la que interesa toda la arteria, espe- cialmente en el sentido de su longitud, ocasio- nando algunas llexuosidades, que dan al vaso Ja mayor semejanza con uua vena varicosa, de donde procede el nombre de variz arterial que se ha dado á esta forma de dilatación: estas llexuosidades dependen del alargamiento de las túnicas que se hallan al mismo tiempo adelga- zadas. (Mem. leida á la Acad. de ciencias de París, 8 octubre, 1832). Dilatación parcial.—«Está ya demos- trado, por las numerosas observaciones que se deben á Morgagni [carta XXI, XXVI, §. W, carta XL), á Monró, á Hunter (Obs. et recher- ches méd., vol. I, p. 325)á Yerbudge, á Gu- tani (De exter. aneuris., hist. V, p. 17, hist.XVHl, p.67, hist. XXIII, p.85) yá Hodg- sonl.(loe cit., vol. I, p..78), que puede el aneu- risma ser provocado por la dilatación parcial de las membranas media é interna de las ar- terias. Cuando se diseca un aneurisma forma- do por una dilatación de esta especie, pueden seguirse fácilmente en lo interior del saco las membranas que lo constituyen, y no se halla ningún vestigio de rotura.El ilustre Scarpa, por el contrario , ha hecho revivir la doctrina de Sennerto, sosteniendo que jamás es producido el aneurisma por la dilatación, sino por la ero- sión y desgarradura de las membranas propias de la arteria. Apesar del respeto que merece tan imponente autoridad, se halla hoy admitido que pueden contribuir todas las membranas á. la formación del aneurisma. Esta dilatación aneurismática, que los antiguos llamaban aneu- risma verdadero, se halla constituida por un en- sanchamiento permanente y preter-natural de la cavidad de la arteria, acompañado casi siem- pre de un estado morboso de sus membranas* La túnica serosa se engruesa, pareciéndose á la porción de peritoneo que forma un saco her- mano,, y, suele ofrecer un depósito de materias calcáreas , ateromatosas y cartilaginosas. Esta disposición morbosa de lo interior de la dilata- ción, puede servir, según Hodgson, para dis- tinguirla de los aneurismas falsos, en los cua- les la superficie interna del saco es en general lisa, igual, y se halla cubierta de un coágulo: en la ditatacion anormal, por el contrario, es raro encontrar este coágulo laminoso de los aneuris- mas falsos. Concíbese, no obstante, que cuan- do la dilatación simple se convierta en un aneu- risma falso por efecto de la rotura de sus mem- branas , se formarán igualmente en su interior cuajarones de sangre. »Algunas veces no va la dilatación acom- pañada de alteración alguna apreciable en el tejido de !as túnicas, y entonces parece estar formada por una hipertrofía pura y simple de las tres membranas. Esta integridad exisle so- bre todo en la dilatación general. Dilatación general- — «Esta puedejimi- tarse á la circunferencia de la arteria, ó enten- derse á la totalidad del vaso, por ejemplo , á toda la aorta, en la cual se observa semejante disposición morbosa con mas frecuencia que en las demás arterias. En algunos casos conser- van las paredes su grueso normal, pero en otros se adelgazan á causa de la atrofia de la túnica media, que parece haber perdido su elasticidad y se deja distender, por decirlo asi, de una manera pasiva. En otros, por el con- trario , al mismo tiempo que se verifica la dila- tación , se hipertrofia la túnica fibrosa y ad- quiere el grosor de un verdadero músculo, co- mo se observa en las enormes dilataciones que sobrevienen á veces en el cayado de la aorta, en las carótidas y en la aorta pectoral. Las dilataciones estensivas á toda la longitud de uiia arteria, comprendiendo toda su circunfe- rencia, son mucho mas raras que las parciales; sin embargo, se observan muchas yeces en la aorta, y especialmente en la carótida, á su sa- lida del hueso temporal para ir á la silla turca del esfenóides. «Puede considerársela dilatación en, gran número de circunstancias , como el resultado de un trabajo flegmásico, que, atacando las pa- redes de las arterias, las priva de su consisten- cia normal, de modo que no pudiendo oponer una resistencia bastante enérgica, se dilatan y acaban por formar bolsas muy estensas. La inflamación es en este caso la primera causa de la dilatación; pero se le agrega otra no me- nos poderosa, y que hace muy difícil la curación de semejante enfermedad , cual es la irritación continua que produce el choque de la columna sanguínea , jrritacion que aumenta y agrava la que existia en la arteria. Se concebirá mejor el modo cómo pueden las membranas dejarse distender cuando han sido el asiento de una inflamación, admitiendo con los fisiólogos mas recomendables, que estos órganos toman una parte activa en el gran fenómeno de la circu- lación, y que ayudan la marcha del fluido por su dilatación y contracción sucesivas. (Dellen- ger y Kaltenbrunner, Journ. des progr., t. IX). Sabido es que todas las cavidades membrano- sas, tales como la vejiga, el estómago, los in- testinos, y algunos órganos huecos, como el co- razón, no pueden estar inflamados de una ma- nera crónica sin que sobrevenga algún cambio en su volumen, que muy luego adquiere una amplitud considerable. Ofrécenos una prueba bien manifiesta de esta aserción la vejiga ata- cada de una flegmasía crónica. Estas consi- deraciones se aplican rigorosamente al corazón, á las arterias, y sobre todo á la aorta, que por lo mismo que se inflama frecuentemente, se halla mas predispuesta á la dilatación. «No siempre se desarrolla primitivamente en la arteria la flegmasía que ha de, preparar la distensión de las membranas, pues se propaga 392 DILATACIÓN DE LAS ARTERIAS. muchas veces desde los órganos inmediatos por via de continuidad ó de contigüidad; no de otro modo se inflama la aorta á consecuencia de la endocarditis ó de una neumonía muy in- tensa. Tampoco va la dilatación necesariamente pre- cedida de la flegmasía de las membranas , pues en algunas circunstancias puede no ser masque una distensión pasiva sin lesión alguna anterior de las paredes del vaso. Teniendo en conside- ración el choque enérgico que debe producir un corazón hipertrofiado cuando ha adquirido una fuerza considerable, se podrá concebir fácil- mente que ciertas dilataciones no sean debidas en su principio, sino á la desigualdad que exis- te entre la resistencia de las arterias y la fuer- za impulsiva del corazón ; la cual, aumenta- da por causas permanentes ó aun pasageras, obliga á ceder á las arterias que se encuentran relativamente mas débiles. Puede también so- brevenirla inflamación consecutivamente á es- ta dilatación , y favorecer su incremento. Por lo demás, los autores que hacen depender la alteración que nos ocupa de una flegmasía, di- cen solamente que esta prepara la distensión de las membranas, haciéndolas mas friables, y que el choque de la columna produce lo res- tante. Si se adopta lateoría de Scarpa, no puede concebirse la dilatación sin enfermedad ante- cedente de la arteria ; puesto que, según es- te célebre cirujano, resulta constantemente el aneurisma de la rotura de las túnicas propias, y nunca está constituido el saco por una dilata- ción de estas membranas, sino por la vaina ce- lulosa que envuelve los vasos arteriales junta- mente con las partes contiguas, vaina que se halla cubierta por la pleura en el tórax y el pe- ritoneo en el abdomen. No niega, sin embar- go, este autor, que, por la existencia de una relajación congénita, puedan ceder y estar dis- puestas á romperse las membranas de la aorta; pero no cree que la distensión de las paredes preceda y acompañe á todos los aneurismas , y que las túnicas propias cedan bastante para formar el saco aneurísmático. ( Traite de Vaneuvr., por Scarpa, traducido por Delpech).» (Monneret y Fleury , Compendium de mé- decine prálique, t. I, pág. 317 y sig.). ARTICULO VIH. Estrecheces délas arterias. »Pueden ser congénitas ó accidentales: es- tas últimas reconocen muchas veces por causa la presencia de chapas cartilaginosas ó hueso- sas, los depósitos de materia gipsácea, y las alteraciones patológicas que suele ocasionar la inflamación. Se encuentra algunas veces una grande estension del vaso convertido en un ci- lindro cartilaginoso; en cuyo caso se ha compa- rado la arteria con la laringe de un pájaro; en otras ocasiones se halla trasformada en un con- ducto huesoso. Andral ha observado una osifi- cación análoga en la arteria ilíaca, que estabaá la vez estrechada hasta el punto de no admitir sino con trabajo un estilete de mediano cali- bre. No siempre está formada la estrechez por las paredes del vaso, pues á veces depende de una chapa huesosa que sobresale en la cavidad levantando la túnica interna. A Beynaud se debe una observación curiosa de estrechez: presentaba la aorta en su origen una confor- mación normal, daba en seguida el tronco braquio-cefálico cuyo calibre se hallaba au- mentado lo mismo que el de la subclavia iz- quierda eu su origen, é inmediatamente por debajo ofrecía una estrechez semejante á la que produciría una ligadura aplicada en este punto; después tomaba su volumen natural y se en- sanchaba un poco : las arterias ilíacas esternas eran muy pequeñas (Journ. hebd., t. I). Esta observación ofrece reunidas las diferentes for- mas que existen de estrecheces , y es ademas un ejemplo que demuestra, que puede una mis- ma arteria estar dilatada y estrechada en un espacio muy corto de su estension (Y. aor- titis). »No es fácil determinar si la estrechez es congénita ó accidental, á menos que haya al- teración en las túnicas, ó que la existencia de algún producto morboso nos diera á conocer una flegmasía antigua. Sin embargo, se puede establecer muy á menudo que es efecto de un trabajo irritativo que acaba por modificarla nutrición normal. Sucede en los conductos re- corridos por la sangre lo mismo que en los que dan paso á los líquidos escremeuticios segre- gados ; unos y otros se estrechan cuando han estado inflamados algún tiempo.» (Mon. yFl., sit. cit). ARTICULO IX. Obliteración de las arterias. »Puede sobrevenir de muchos modos: ora reconoce por causa una adherencia íntima que une las paredes de la arteria, en cuyo caso se encuentra una falsa membrana sólida, cuya organización se halla bastante adelantada, y las túnicas del vaso confundidas entre sí; ora re- sulta de la interposición de un coágulo fibrino- so muy resistente, que contrae adherencias con la membrana interna; y ora en fin, puede de- pender de una simple obstrucción por efecto de concreciones osiformes. Andral y Blandin han observado, en un enfermo muerto de gan- grena del pie, completamente obstruidas todas las arterias de la pierna por coágulos fibrinosos de mucha consistencia. También se lee en esta curiosa observación que las arterias de la pier- na del lado opuesto ofrecían un principio de obstrucción (Annat.pat, t. II, pág. 373). En fin, puede desaparecer enteramente todo vesti- gio del calibre arterial, y ser reemplazado por un simple cordón ligamentoso que indique el punto que ocupaba el vaso. «Barth ha publicado una observación no* OBLITERACIÓN DE LAS ARTERIAS. 393 table, cuyas particularidades mas importantes daremos á conocer. El objeto de esta observa- ción es una mujer de cincuenta y un años, de edad, y de una constitución débil, que habia esperimentado cuatro años antes de su muerte una hinchazón en los miembros inferiores, lo que parece indicar que ya á esta época se ha- llaba entorpecida la circulación arterial. Mas tarde se agregaron á estos fenómenos uuas pal- pitaciones que persistieron hasta la muerte. La hinchazón, el dolor, y el frió eran los síntomas habituales que ofrecía la enferma en las estre- midades inferiores, presentando ademas un tinte violado de los labios , latidos tumultuo- sos del, corazón é irregularidad de pulso. So- brevino u»a hemotisis acompañada de estre- mada sofocación. La obliteración de la aorta no pudo reconocerse durante la vida, y la autop- sia reveló las alteraciones siguientes: el cora- zón era voluminoso, y sus cavidades estaban dilatadas sin adelgazamiento de las paredes; el orificio auriculo-ventricular izquierdo se ha- llaba notablemente estrechado, y rígidas las vál- vulas aórticas; la aorta se encontraba libre hasta el origen délas renales, y completamen- te obliterada en su terminación por una espe- cie de coágulo denso , sobre el cual se aplica- ban sus paredes, y que enviaba por cada lado á las arterias ilíacas, y sus ramos unas prolon- gaciones , en gran parte acanaladas, que pre- sentaban vestigios de organización. «No es posible averiguar los medios que pudieron trasmitir la sangre á la pelvis y á las estremidades inferiores, porque el autpr de la observación no pudo justificar el estado de las arterias que son capaces de constituir una cir- culación colateral, y únicamente dice que las mamarias, las epigástricas , las intercostales inferiores, las obturatrices y las glúteas, lejos de estar mas voluminosas que de ordinario, presentaban un diámetro inferior; de donde concluye que no es necesaria la dilatación de las colaterales para sostener la vida en las par- tes situadas por debajo de un tronco artificial- mente obliterado, y que, en algunas circuns- tancias determinadas, puede bastar la circu- lación capilar sin el concurso de ramos anas- tomóticos gruesos notablemente desarrollados. De todos modos , este hecho demuestra que puede estar completamente interrumpido en la aorta el curso de la sangre, sin que por eso so- brevenga ni la gangrena, ni la atrofía de las partes situadas por debajo de la obstruedon, y hasta sin dar lugar á ningún síntoma que pue- da hacer sospechar semejante lesión. (Observ. (Tune oblit. compl. de Vaorte; Arch. gen. de med., 183b). «La obliteración se ha encontrado con mas frecuencia en las arterias de segundo y tercer orden , que en la aorta pectoral por ejemplo. AI tratar de las enfermedades de la aorta dare- mos los pormenores necesarios para completar lo que queda dicho sobre la obliteración.» (Mon. y ¥h»t sit» cit)> ARTICULO X. Entozoarios de las arterias. «Carecemos hasta ahora de hechos auténticos que demuestren el desarrollo de vermes en la cavidad ó en las paredes de los vasos. Plouquet refiere numerosos hechos, según los cuales pa- rece estar fuera de duda la existencia de lom- brices en las arterias; pero en la actualidad se consideran inesactas semejantes observacio- nes , pues sus autores han tomado por anima- les vivos las singulares apariencias que afecta la fibrina depositada en los vasos. « Sin embar- go , dice Breschet, no 6eria estraño que pudie- ran existir vermes en los conductos sanguíneos, pues se les encuentra en las cavidades que con- tienen la bilis, la orina y las mucosidades, etc. (Mal. des art., por Hodgson, t. II,pág. 530).» (Mos. y Fl., sit. cit). ARTICULO XI. Historia y bibliografía de las enfermedades de las arterias. «Puede contarse la fecha de la historia de las enfermedades de las arterias desde prin- cipios del siglo XIX. Sin duda que célebres autores tales como Haller y Morgagni, cuyos importantes trabajos indicaremos mas adelante, habian ya entrevisto las principales lesiones de las arterias; pero mucho después de estas ob- servaciones aisladas, se han publicado trabajos modernos, donde se estudian todas las enfer- medades de los vasos con cuidado, donde se satisfacen con sagicidad todas las condiciones patogénicas, y en las que por último se ha pues- to en armonía la anatomía patológica con las causas y síntomas délas afecciones. No se crea, sin embargo por eso, y á pesar de las observa- ciones asiduas de los módicos que se han ocu- pado de este estudio, y la atención general que se presta hoy á las alteraciones del corazón y délos vasos, que nada deje que desear este ramo importante de la medicina; pues el que tal pensase tendría una falsa idea del estado ac- tual de la ciencia. Los innumerables vacíos que están por llenar, las doctrinas dudosas y aven- turadas que existen respecto del modo de for- mación de ciertos productos, y la ¡ncertidum- bre en fin que reina con respecto á los verda- deros caracteres de la arteritis, que sin em- bargo debe servir de punto de partida á todas las observaciones, todas estas causas impiden que la historia de esta enfermedad se halle de- finitivamente constituida. La esposicion de los descubrimientos que se deben á gran número de observadores, y que vamos á dar á cono- cer, demostrará cuáles son los elementos que han servido para formar la historia de las en- fermedades arteriales, y cuáles los vacios que quedan todavía. Tomaremos de Dezeimeris al- 30'♦ HISTORIA Y RIRLIOCftAFÍA DE LAS ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS. gunos pasages de su .tperpu des decouvertes faites en analomie patologiquc, donde se ocu- pa de la historia de las lesiones de los vasos. (Apcr. dcsdee , etc., .4rcft. gen. de med. , to- mo XXI, 182!), pág. 481 y sig.). «Areteo indicó algunos signos de la infla- mación de la aorta y de las venas, tales como ' el calor y el dolor en el trayecto del vaso en- fermo , la frecuencia y pequenez del pulso, la dificultad de !a respiración, las lipotimias y el enfriamiento de las estremidades. (De caus. el sig. acut morb., lib. II, cap. VIII, pág. 37.— De curat. morb. ae , lib. II, cap. VII, 204, por Haller). Galeno tuvo, al parecer, un cono- cimiento bastante exacto de algunas enferme- dades de las arterias: «Interrogado por Anti- patro, que ejercía el arte de curbr en Boma con distinción , sobre cuál podria ser la causa de una estraña irregularidad de pulso, que ob- servaba en sí mismo de resultas de una fiebre efémera, respondió Galeno, que semejante fe- nómeno podia depender de alguna estrechez de los grandes vasos producida por su inflamación, como sucede muya menudo.» (De locis. affect lib. IV, cap. X): < «Boerhaave habla del estado de rigidez de los vasos , de la disminución de su calibre y de su influencia sobre la circulación; pero se apo- ya mas bien sobre consideraciones teóricas que sobre el estudio de los hechos'observados (Com- ment. sur les aphor., aph. V, sec. I, pág. 52). Panaroli cita un caso de obliteración de la ar- teria axilar, y de una parte de la braquial, por medio de un coágulo duro y cartilaginoso, que había contraído adherencias con las paredes del vaso. El enfermo que es objeto de esta obser- vación habia padecido en otro tiempo un aneu- risma de la arteria axilar , curado espontánea- mente ( Yalrologism. pentecoste II, obr. XI M. Dezeimeris, loe cit) Comentando Van- Swieten el aforismo ya citado de Boerhaave atribuye á la rigidez de los vasos ciertas for- mas de gangrena, y refiere con este objeto una observación tomada de Tulpio, y otras dos nue- vas, siendo una de ellas de su práctica parti- cular. De Haen encontró en un buey que habia sufrido una marcha larga y precipitada , infla- mada la aorta , y casi enteramente negruzca. (Prwlec, 697). «Hasta aquí solo vemos hechos aislados, que han pasado sin percibirse, ó al menos sin apli- cación á la patogenia de los vasos. No sucede lo mismo con los que vamos á mencionar, y que han servido de base á los descubrimientos mo- dernos. En efecto , ya en estos tiempos so em- pezaba a referir á la inflamación délas arterias las diversas alteraciones que presentan sus membranas. Infundado , pues , seria referir á nuestro siglo la fecha de una doctrina que se halla muy claramente espuesta en Monró, Ha- ller y Crell. ' »Monró mira las concreciones huesosas y lapídeas como efectos de la inflamación de la membrana interna; y aun asegura quelosaneu- rismas son casi necesariamente efecto de las alteraciones y de la destrucción de esta mem- brana. Ademas conocía las producciones estea- tomntosas y los depósitos purulentos de la aor- ta. Una de las congeturas de este hombre cele- bre se ha verificado después; llegó á sospechar que las enfermedades de la túnica interna po- dían en muchos casos ser la causa de las gran- des irregularidades y desigualdades que se ob- servan en el pulso (Essais et obs. de med. de la Societé á"Edimb.,t. II, p. 340 y 350). »Lancissi habia encontrado eu sus esperi- mentos sobre los animales , que después de la ligadura de la artería ciática, so obliteraba la abertura de este vaso por una sustancia polipi- forme ; pero no atribuía este fenómeno á la in- flamación (Deanev., prop. XXXVIII). Va he- mos citado en el discurso de este capítulo los hechos referidos por Haller, y manifestado que este médico fué el primero, con Crell, que atri- buyó la osificación de las arterias á un trabajo flegmásico. No ignoraba Haller ninguna dé las consecuencias de la arteritis aguda y crónica; observó falsas membranas blancas y pulposas en la carótida , y describió muy bien lodos los grados de la inflamación aguda (Haller, Opus. path., observ. XLIX). Crell en su disertación, tal vez algo prolija , pero curiosa bajo mas de un aspecto, describe muy por estenso el or/gen y la naturaleza de las concreciones osiíor- mes. Según él, difieren de los verdaderos hue- sos , y no son mas que materia tofácea , pro- cedente de una transformación del pus sumi- nistrado por la flegmasía arterial (Crellii, J. F. de arteria coronaria instar ossis indur. , obs. in dispul ad morb. , Haller , t. II, núm. G6, página 565). «Morgagni es el autor que ofrece una colec- ción mas rica de anatomía patológica: este me- dico ha visto casos de inflamación de la aorta en todos los grados , asi como también las al- teraciones á que dá origen , á saber : la dilata- ción, la osificación , los cartílagos , las estre- checes , etc. Las observaciones que ha tenido ocasión de presenciar, son tan numerosas, que para referirlas, habríamos de hacer un largo ín- dice de sus obras. Por lo demás se limita á des- cribir , con la mas escrupulosa exactitud , las lesiones materiales; pero la conexión que po- dían tener ya entre sí, ya con otras enfermeda- des , se le escapó , si no enteramente , al me- nos en gran parte. A Meckel se debe un caso notable de ulceración de la aorta , y de colec- ción purulenta , formada debajo de la mem- brana interna (Mcmor. de VAcad. de Berlín, año XII). Sandifort (Obs. anat pathol., lib. I, cap. I, pág. 53), Schreiber y Weitbrecht han conocido y descrito también la mayor parte de las condiciones patológicas de las arterias. »Las observaciones que acabamos de men- cionar, son otros tantos progresos en el estudio de las enfermedades de las arterias, puesto que dan á conocer sus diversas fases ; pero faltaba un lazo que las uniese entre sí, y con las afee- IIISTOálÁ Y BIBLIOGRAFÍA DE LAS ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS. 39*5 ciónes de que son algunas veces un resultado natural. Según Dezeimerbj , fué J. P.'Frank el primero que anunció que la inflamación de los vasos no era una enfermedad rara , y que re- presentaba un papel importante en lá produc- ción délas fiebres inflamatorias. Breschet ppr el contrario afirma , que mucho antes de J. P. Frank había señalado el doctor Grant en su Tratad^ de las fiebres la existencia de la angi- tjs : según este médico inglés , siempre que se abandona á las solas fuerzas de la naturaleza la" fiebre inflamatoria , termina ppr una supura- ción en las cavidades vasculares (Journal des progr.,t. XVII, 1829, p. 122 ). Hé aquí có- mo se esplica J. P. Frank : «En las fiebres in- flamatorias violentas, eon agitación estremada del corazón y de las arterias , he visto , no so- lo la membrana interna de estos vasos > sino también la de las venas, con una rubicundez su- bida é inflamatoria , y he tenido muchas veces ocasión de demostrar, en las mismas circuns- tancias , la presencia de flogosis parciales, es- pecialmente en la aorta.» (Épit de morb. hom. cur.; de febr. cont. inflam., t. I, pág. 184). En este autor se encontrará una esposicion de los motivos que ha tenido para localizar ciertas fie- bres en los vasos. Pinel estaba dominado por la misma idea , cuando trazó los principales ca- racteres de la fiebre angioténíca. (Nosog. phi- losófique). Mas tarde Bouillaud, apoyado en observaciones numerosas , ha querido restituir á la rubicundez de la membrana interna de las arterias, el papel que Frank le hacia repre- sentar en la producción de la fiebre inflamato- ria (Traite clinique et experimental des fiebres diies cssentielles). Lo mismo sucedió á Beil, quien le atribuye su fiebre vascular. «Hay ademas otros tratados en que se es- tudian con mas especialidad ciertos caracteres de la afección que nos ocupa. Sasse, con el au- xilio de hechos numerosos y de sus esperimen- tos sobre los animales , ha determinado mejor que se habia hecho antes de él, las condiciones anatómicas de la inflamación aguda de las ar- terias. En su disertación se encuentran la ma- yor parte de los signos de esta flegmasía , tales como la rubicundez , la tumefacción de las membranas , los derrames de linfa coagulable, y la inyección de los vasa vasorum : este autor ha reunido en su Memoria todo lo mas exacto que sabemos en este punto ( De vasorum san- guifer. inflam.; en Brera, Sylloge opus, t. III, pág. 143). Gendrin ha seguido la senda traza- da por Jones y Sasse, repitiendo los esperimen- tos hechos por este último médico , y notando mas cuidadosamente que sus predecesores, los cambios que sobrevienen en la coloración , en el engrosamiento de las membranas y en los productos segregados por ellas. (Hist anató- mique des inflam., t. II, p. 9 y sig.) «Uno de los puntos mas difíciles y mas con- trovertidos en la historia de la arteritis , es la coloración roja , á la cual consideran unos co- mo cadavérica , y otros miran como un vesti- gio de inflamación. Entre los trabajos mas im- portantes, emprendidos con este objeto., cita- remos los de Laennec (loe. cit , pág. 606); Bouillaud (Malád. du cceur.et des gros vaiss. y, Arterite del Dict. de med. el de chir. prat); Andral (Prccis de anat. pathol., t. II, p. 350, y la Memoria leída á la Academia de medicina de París en la sesión de 9 de febrero de 1830); Bigot y Trousseau (Arch. gen. de med., octu- bre 1826); y los de Louis (Reeher. sur. la gaslr. enter., p. 340). Habiendo presentado, ya el análisis de todas las investigaciones hechas por los autores que acabamos de referir, cree- mos inútil insistir en ellas.. »La arteritis depende muchas veces de en- fermedades deotros órganos* circunstancia que merece toda la atención de los patólogos, y que sin embargo ha estado muy descuidada : no obstante, comprendiendo algunos médicos toda la importancia de. este estudio, han procurado indagar en sus Memorias la influencia recipro- ca que ejercen entre sí la arteritis y las fleg- masías viscerales. Puede leerse con fruto en la obra de Vidor Francois todo lo concerniente á la inflamación de las arterias, que presenta el autor en todas sus fases y en sus relaciones con la gangrena; pudiéndose decir que el Essai sur les gangrenes , encierra una historia com- pleta de la arteritis (Essai sur les gangrenes es- pontanees , por Víctor Francois ; Paris , 1832, pág. 138 y 237, y passim ).* Ya Alibert habia hablado de la obliteración que sobreviene en la arteritis , como de una causa de gangrena es- pontánea (Thesc de la Faculte de med. de Pa- ris , 1828 , núm. 74). Delpech y Dubreuil han apoyado también esta opinión en una Memoria que contiene algunos hechos muy curiosos, dando sobre todo una descripción exacta de la inflamación que ataca los vasos de pequeño ca- libre; pero es preciso irse con tiento en admitir algunas de sus aserciones , que estriban sobre una anatomía patológica estudiada, por decir- lo asi, con el microscopio (Mémoire sur la gan- grene momifique; en el Memorial des hopilaux du Midi, 1829). Dezeimeris no sabe á qué fe- cha y á qué autor debe atribuirse la primera idea de considerar la gangrena senil como un resultado de la obstrucción que se verifica en las arterias , por la exudación plástica y la coa- gulación de la sangre que determina en ellas la inflamación (loe cit, pág. 496). En la Memoria deGimelle se encontraron asimismo hechos im- portantes ( Mem. sur les ossif. morb. ; Jour- nal gen. des se med, abril, 1830), asi como también en la de Bayer (Arch. gen., tom. II, pág. 328 y sig.) «Tratando Tanchou. de conocer el estado do los vasos en los individuos que sucumbían á las viruelas, ha visto constantemente vesti- gios de. una flegmasía vascular: la inflama- ción que se desarrolla entonces en los vasos, ^aparece por una especie de cintas ó chapas en el sentido de la longitud de las arterias, cuyo color varia desde el rosado hasta el encarnado 396 HISTORIA Y BIBLIOGRAFÍA DE LAS oscuro, y cuya membrana interna se encuen- tra algunas veces engrosada. Las paredes se hallan tumefactas, engrosadas, está disminui- do el diámetro del vaso y aumentada la fria- bilidad de su tejido)) (Journ. complcm., no- viembre 1825, pág. 90). Estas observaciones de Tanchou, sin duda demasiado esclusivas, necesitan ser confirmadas por nuevos hechos. «La naturaleza de las producciones cartila- ginosas y su modo de formación, es uno de los puntos mas difíciles de la patología de las ar- terias. Bouillaud les asigna por causa un traba- jo flegmásico (arteritis y aortitis , Dict de med. et de chir. prat). Puede consultarse asi- mismo con este un el Essai sur les gangrenes de Víctor Francois, en el que se hallan pre- sentadas y discutidas sucesivamente todas las opiniones que se han emitido sobre la osifica- ción senil y accidental (loe. cit., pág. 216 y siguientes). «Entre las obras que merecen leerse con mucho interés, citaremos también ladeHodg- ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS. sou (Traite des maladies des arteres ct des rei- nes, traducción de Breschet, 1819), que con- tiene observaciones muy importantes sobre la exudación plástica, la adherencia , la ulcera- ción, y las alteraciones mas ordinarias de la arteritis aguda y crónica (loe cit., t. I, p. 2). A Breschet debemos también una memoria con copia de hechos sobre esta flegmasía (Journ. des progres., 1826, t. XVII, pág. 119; Hist. des flegmasics des vaisseaux ou de Vangite). Este autor ha estudiado muy cuidadosamente sus síntomas, y sobre todo la anatomía patoló- gica ; siendo únicamente de sentir que no se haya dedicado á hacer resaltar las relaciones que tiene frecuentemente la arteritis con otras enfermedades: en muchas de sus observacio- nes, oscurecidas sin duda por las complicacio- nes que existían al mismo tiempo que la enfer- medad principal, no se comprenden fácilmen- te algunas circunstancias.» (Mon. y Fl., Com- pendium , 1.1, pág. 320 y sig.). FIN DEL TOMO 9.°, 3.» DE PATOLOGÍA INTERNA. ÍNDICE DE LAS M1TERUS wmm M PAG. PARTE DE LAS ENFERMEDADES EN PARTICULAR. Enfermedades que se refieren á órganos determinados. CUARTO GÉNERO. Enfermedades del hígado, de las vías bi- liarias y de la bilis (continuación).. . id. CAP. II. — Enfermedades del parenqui- ma hepático............. id. Art. IV.—Hepatitis. ......... id. Hepatitis aguda. Anatomía patológica. . 6 A.— Congestión........... id. B. — Aumento de volumen........ 7 C. — Hipertrofia.'.'.'......... 8 D. — Reblandecimiento......... id. E. — Pus, absceso, infiltración purulenta. jd. Hepatitis crónica. — Alteraciones patoló- gicas................. 11 A. — Congestión............ id. B. — Reblandecimiento.......... id. C. — Hipertrofía............. id. D. — Supuración............ 12 E. — Induración............. 13 Síntomas de la hepatitis aguda en general. 14 Síntomas locales.—A. —Dolor..... id. Sitio , forma e'intensidad......... id. B.— Inspección del hipocondrio. .... 15 C —Tacto............... jd. D. — Percusión......"....... id. E.—-Ictericia............. . 16 F.—Alteraciones de las funcioues diges- tivas. . ..'»»» i i t » ♦ i » ♦ • • id. Estado del pulso,, ........... 17 PAG. Especies y variedades.......... 18 A. — Hepatitis trauma'tica. .....■., id. B. — Hepatitis de la cara convexa del hí- gado ó con predominio de síntomas to- rácicos. ................ 18 C. — Hepatitis de la cara cóncava ó con predominio de síntomas gástricos y bi- liosos................. |q D. — Hepatitis parenquimatosa ó inflama- ción del tejido interior del hígado. . . 20 Hepatitis de los recien nacidos. ..... id. Corso y duración de la hepatitis aguda. . id. Terminaciones.............. 21 Complicaciones............. 22 Diagnóstico............... 23 Pronóstico............... 24 Síntomas de la hepatitis crónica. .... id. Diagnóstico y pronóstico. ....... 25 Etiología de la hepatitis......... 26 Tratamiento de la hepatitis....... id. Historia y bibliografía.......... 28 Art. V. — Gangrena del hígado..... 30 Art. VI. — Induración del hígado. ... id, Art. VIL — Reblandecimiento del lu'- gado.................. 31 Art. VIII. — Hidropesía ó edema del hí- gado.................. ¡d. Art. IX.—Enfisema del hígado. .... 32 Art. X.—Abscesos del hígado..... \ftt Alteraciones anatómicas......... j{|. Síntomas................. 34 Curso y duración............. id. Terminaciones.............. ¡d. Diagnóstico y pronóstico......... 36 Complicaciones. ............ id. Causas.................. id. Tratamiento............... 37 Historia y bibliografía. . ... , , . , , 38 Art. XI.—Ulceras del hígado..... 39 Ajit. XIL — Atrofía del hígado. . . , , t\0 2821 1.° Atrofia con condensación del tejido hepático; atrofia con induración. . . 2.° Atrofía cou rarefacción det .tejíd^, hepático; atrofia cou reblandecimiento. Síntomas................ Curso y terminación........... Diagnóstico............... Causas................. Tratamiento y clasificaciones....... Art. XIII.—Hipertrofia del hígado. . Alteraciones anatómicas......... Síntomas, .curso, y, teruiioaxiou, ..,„.. Causas, tratamiento , naluralefja. .... Art. JílV.—Estado graslent© del hígado. Síntomas, curso, diagnóstico...... Causas , naturaleza............ Art. XV. — Cáncer del hígado..... Lesiones anatómicas........... Síntomas................ Curso y duración............ Terminación , diagnóstico........ Pronóstico............... Causas y tratamiento........... Naturaleza y asiento........... Historia y bibliografía. ... ...... Art. XVI. — Cirrosis. . ........ Alteraciones anatómicas» ........ Síntomas. . ..»•••:..••••«>■• Curso, duración y terminación. . . . . . Complicaciones.....,.....• • • Diagnóstico............• ■ Pronóstico , etiología. .......... Tratamiento y naturaleza. ........ Historia y bibliografía.......... Art. XVII. — Melanosis del hígado. . . Aut. XVHL — Tubérculos del hígado. . Art. XIX.—Diversas degeneraciones del hígado................ 1,° Tejido ereclil........... 2.° Degeneración gelatinosa....... 3.° Degeneración grasosa....... 4.° Degeneración albuminosa....., . 5,° Tejidos fibroso, cartilaginoso yhue- soso................. Abt. XX. — Quistes del hígado. . , . . A. — Quistes serosos, hidropesía enquisr tada, tumores enquistados...... . Alteraciones anatómicas. . ... , . . . . Síntomas, curso, terminación, diagnóstico. Causas, tratamiento........... B. — Quistes que contienen difereutes ma- terias.............. . . . Akt. XV. — Concreciones del hígado. . AllT. XVI.—Entozoarios del hígado. .'. J. I. — Distoma del hígado....... Jj. II. — Acefalocistos del hígado..... Alteraciones patológicas......... Síntomas................ Curso , duración............. Terminaciones y accidentes consecutivos. Diagnóstico............... Pronóstico................ Causas................. Tratamiento. .............. 1.° Método de Recamier........ 2.° Método de Begin.......... -4.<* MtfJSrtlo": de Jobert......... iSaturafeza............... tüa^ficacion en los cuadros nosológicos.— Historia y bibliografía........•'*.' CAP. III. — Enfermedades de las vias bi- liarias y de la bilis........... §. I. — Inflamación de la vesícula bi- liaria................. Síntomas................ .Causas, y ¿rat^myjnto.dajlíi c¿>l§j7 Enfermedades de la válvula y del orificio aurículo-ventricular derecho......258 Enfermedades de las válvulas y del orificio auriculo-arterial............ id. Vegetaciones de las válvulas del corazón. 259 De las insuficiencias y de las estrecheces. 260 Síntomas locales de las enfermedades val- vulares en general...........261 Diagnóstico de las estrecheces y de las in- suficiencias..............263 Síntomas generales de las estrecheces y de las insuficiencias. . . ....... . . 266 Curso de la enfermedad.........269 Diagnóstico y pronóstico........ . 271 Causas de las induraciones valvulares y de las vegetaciones. ............ id. Tratamiento...............272 Naturaleza, y clasificación en los cuadros,, nosológicos........ ...... ^73 ART. VI.—De. las concreciones polipi- formes delcorazon.........; . 276 Descripción de los coágulos....... id. Síntomas de las concreciones del corazón. 2.79 Duración y pronóstico..........280 Causas y naturaleza de las concreciones. id. Tratamiento...............281 Historia y bibliografía..........282 Art. VIL — Anemia delcorazon. . ... 283 Art. VIH.—Inflamación delcorazon. . id, División................. id. Alteraciones patológicas.........284 Curso y síntomas de la enfermedad. . . . 285 Terminaciones y tratamiento.......286 Naturaleza y clasificación. ......... id, Historia y bibliografía...... .... id. Art. IX.—Abscesos del corazón. . .,, 287 Art. X. — Ulceras del corazón. . . .'. 289 Art. XI. — Gangrena del corazón. .... id. AllT. XII.—Rotura del corazón. ... 290 Alteraciones patológicas. . ....... id. Roturas sin lesión anterior del corazón. . 292 A.—Roturas por violencia esterior. . . id. B.—Roturas espontáneas. ..... . . id. Roturas con alteración de tejido. . . . . id. A.— Rotura determinada por la disminu- ción de consistencia da la sustancia car- nosa............... . i id. B.—Roturas del corazón hipertrofiado, dilatado ó afectado de estrechez. . . . 293 C —Roturas que sobrevienen en el cora- zón ulcerado.............. 294 D. — Roturas de las columnas carnosas. , ¡d. Terminación...........,.., 295 Diagnóstico. .,.,,'....., . , jd Tratamiento........ , . , . , , , 296 Historia y bibliografía.....♦ »»•',' id. ART. XIII. — Atrofia del corazón (tisis del corazón.............. Síntomas. . . ............. Causas................. • Tratamiento, historia y bibliografía. . . Art. XIV. — Hipertrofia del corazón. . Estado fisiológico del corazón....... Alteraciones patológicas de la hipertrofia. Síntomas de la hipertrofia en general. . Síntomas locales; esploracion del corazón. —A. Inspección............. B. — Palpación.............. C. — Percusión............. D.—Auscultación........... Síntomas de la hipertrofia sacados del exa- men de los demás órganos....... Síntomas que pueden servir para designar la cavidad en que tiene su asiento la hipertrofia.............. A. — Hipertrofia del ventrículo izquierdo. B. — Hipertrofia del ventrículo derecho. Hipertrofia de las aurículas....... Especies y variedades. . . .'...... Complicaciones............. Diagnóstico............... Causas de la hipertrofia......... Tratamiento............... Naturaleza de la hipertrofia....... Art. XV. — Reblandecimiento del co- razón................ Caracteres anatómicos.......... Reblandecimiento rojo......... ——------—— blanco ó ceniciento. . --------—----amarillo........ gelatiniforme. Causas de los reblandecimientos..... Naturaleza del reblandecimiento del co- razón................ Síntomas del reblandecimiento...... Art. XVL — Dilatación aneurismática del corazón............. Alteraciones patológicas........ Síntomas de la dilatación........ Sintomas de In dilatación del ventrículo y de la aurícula derecha....... Síntomas de la dilatación del ventrículo izquierdo............... Causas de la dilatación.......... Tratamiento de la dilatación....... Historia y bibliografía de la hipertrofia y de la dilatación............ Art. XVII.—Dilatación parcial del co- razón................. Alteraciones patológicas......... Síntomas................ Causas, naturaleza y modo de desar- rollo.................. Bibliografía............... Art. XVIII.—Degeneración grasienta y obesidad del corazón........, Art. XIX- —De la induración y del es- lado cartilaginoso y huesoso del tejido muscular del corazón......... Síntomas................. TOMO IX. 297 298 id. id. 299 300 302 304 id. 305 dd.- 306 id. 308 309 id. id. 311 id. 312 id. 314 317 319 321 id. id. 3-22 id. id. 323 324 325 326 id. 327 id. 328 id. 329 id. 330 id. 332 id. 334 335 336 338 Art. XX.—Cáncer del corazón. .... 338 Art. XXL — Acefalocistos é hidátides del corazón. . . . ......... . • • • ^oJ Art. XX(L —Comunicación de las cavi- dades derechas e izquierdas del co- razón................. 3+0 Curso, duración, terminación. ..... 342 Diagnóstico, pronóstico.......... id. Causas.................343 Tratamiento............... id. Historia y bibliografía.......... 345 GÉNERO SEGUNDO- Enfermedades del pericardio....... id. Articulo PRIMERO. — Consideraciones generales............... id. Art. II. — De la pericarditis......347 §. I. — De la pericarditis aguda..... id. Curso , terminación...........350 Pronóstico...............352 Complicaciones............. id. Causas.................353 Tratamiento.............. id. §. II. — Pericarditis crónica...... id. Historia y bibliografía.......... 354 Art. III. — Del hidro-pericardias. . . . 355 Alteraciones anatómicas.........356 Complicaciones.,............361 Pronóstico...............362 Etiología................363 Tratamiento............... 364 Historia y bibliografía..........366 GÉNERO TERCERO. Enfermedades de las arterias...... id. CAPITULO PRIMERO.—Enfermedades de Jos vasos arteriales en general. . . id. ARTICULO PRIMERO. — Neuralgias arte- riales................ ¡d. Art. II. — De la arteritis........368 Alteraciones patológicas de la arteritis ,aguda................ ¡d. Sitio de la arteritis...........374 Sintomas de la arteritis aguda...... id. Arteritis capilar.............376 Síntomas de la arteritis crónica..... id. Curso y complicaciones de la arteritis. . . id. Diagnóstico...............377 Causas.................378 Tratamiento............... 380 Art. 111.—Coágulos ó concreciones po- lipiformes de las arterias.......382 Art. IV. — Ulceras y perforaciones de las arterias............... 384 Art. V.—De varios productos desarro- llados en las arterias..........385 Producción cartilaginosa.........386 Materia esteatomatosa y ateromatosa de las arterias................ id. Concreciones osiformes.......... id 26 Art. VI. —Hipertrofia de las arterias. . 390 Art. VIL — Dilataciones de las arterias, id. artericctasia. . . . ■.......... id. Dilatación parcial............391 ———— general............ id. Art. VIII. —Estrecheces de las arterias. 392 Art. IX. — Obliteración de las arterias. id. Art. X. — Entozoarios de las arterias. . 393 Art. XI. — Historia y bibliografía de las enfermedades de las arterias...... id. FIN DEL ÍNDICE. LA EMPRESA DE LA HA PUBLICADO Y TIENE DE VENTA LAS OBRAS SIGUIENTES: Atlas del tratado práctico de Partos de F. J. Moreau; 60 láminas en folio, encuadernado con cantos de relieve: en negro para los suscritores de la Biblio- teca............................................. Resumen práctico y razonado del diagnóstico, que comprende la inspección, medición, palpación, depresión, percusión, etc., etc., etc., por M. A. Racibors- ki, traducido por los profesores de Medicina y Cirujia D. S. Escolar y D. F. Alon- so. Dos tomos en 8.° mayor.......................,.......... Ensayo sobre la filosofía médica y sobre las generalidades de la clínica médi- ca, precedido de un resumen filosófico de los principales progresos de la medici- na , y seguido de un examen comparativo de los resultados de las sangrías repe- tidas, y de los del antiguo método en el tratamiento de las afecciones agudas por J. Bouillaud, traducido por D. A. Codorniu. Un tomo............... Lecciones clínicas acerca del reumatismo y la gota, dadas en el Hotel-dieu de París por A. F. Chomel, traducidas porD. Serapio Escolar. Un tomo. . . . Clínica médica ú observaciones selectas recogidas en el hospital de la Caridad por G. Andral, traducida de la última edición por D. G. Usera y D. F. Mén- dez. Cinco tomos................................... Tratado de terapéutica y materia médica por A. Trousseau y H. Pidoux, traducido ñor 1). s. Escolar y D. A. Codorniu. Tres tomos. Tratado práctico de Partos por F. J. Moreau, traducido por D. F.Alonso y aumentado con láminas y un apéndice sobre las enfermedades de los niños. . \ Historia de la Medicina española por D. A. H. Morejon, con el retrato del au- tor y de varios médicos célebres, tomos 1.°, 2.° y 3.*, ........... El tomo 4.° está en prensa y costará lo mismo. Complemento del Tratado de Terapéutica y Materia Médica por A. Trousseau y H. Pidoux, un cuaderno.......................... Tratado de Patología y Terapéutica general y especial, esterna é interna'- pri- mer tomo, que comprende la Patología general de M. Chomel y la de M Du- bois, aumentadas con muchas notas......................' Tratado completo de enfermedades esternas y de las operaciones qué exi- gen por Berard, Chelius, Vidal de Casis, etc.: cinco tomos en 4.» mavor á dos columnas, edición compacta.........................\ # Anatomía quirúrgica, general y topográfica del cuerpo humano' "por Vel- peau: un tomo en 4.° mayor á dos columnas Láminas de Anatomía quirúrgica, para la inteligencia de la obra de í en ne-ro M. Velpeau : nueve láminas en 4. <=> mayor con espiraciones-. ( iluminadas' Muevo compendio médico para uso de los médicos prácticos. Dos tomos en 8.° mayor. Elementos del arte de los apositos con la descripción 'compíela'de' todos'los vendajes y demás objetos de aposito conocidos hasta el dia por D. M. Nieto v V. t . Méndez. Un tomo Pn í.o Mn nropincac líminac l.-»^„_„fi„.i„_ J Méndez. Un tomo en 4.° con preciosas láminas litografiadas. Me¿B°Ma níS? de la necesidad y utilidad de una asociación médica general por ^TStdsc anscaltaclon *Iue comprende los conocimientos necesarios para' usar Tratado completo de Patología interna por Monneret y Fleu'ry ' muy aumen- tado con descripciones tomadas de la Guia del Médico práctico de M. Valleix, de la obra de Patología interna de José Frane, del Diccionario de Medicina en 30 volúmenes, y de otros muchos autores , á fin de que esta obra sea el mas estenso y completo repertorio délos conocimientos médicos de la época: cada tomo en 4 ° mayor, de edición compacta, que equivale á 4 tomos gruesos en 8.» marquilla Esta obra constará de siete tomos, y formará con la Patología general de Cho- mel y Dubois, la Patología esterna de Berard, Boyer, Vidal de Casis, y el Diccio- nario de Terapéutica, el tratado mas completo de Medicina y Cirujia prácticas que pueda desearse en la actualidad. Todo este tratado constará de 14 tomos, y conten- drá mas materia que el Diccionario de Medicina y Cirujia prácticas y aun que el de 30 volúmenes últimamente publicado en Francia. Elementos de medicina legal arreglados á la legislación española por Don Ma- nuel Sarrais.......,................ Precio en venta Madrid. 230 rs. 40 rs, 20 30 110 60 40 66 10 36 160 38 18 36 32 30 2 2 36 22 Precio en venia enviado por el correo 44 rs. 22 22 120 66 44 72 12 (0 180 42 21 36 34 2 2 40 24 Precio de sus cricion eu Madrid 30 rs. 16 14 96 48 36 54 6 30 150 32 » » 20 30 18 ¡'len ncj íilumin negro. . adas. lilas de Anatomía descriptiva de M. Bonamy. Osteología, anglologla y aponcurologia. Un tomo en 4.° mayor con 8 láminas perfectamente grabadas en el estranjero Este tomo forma parte de la magnífica colección de láminas de Anatomía y Me- dicina operatoria de Bonamy y Lenoir, que es lo mas perfecto y esmerado que se conoce, y constará de 200 láminas de Anatomía y 100 de Medicina operatoria. Tratado de anatomía general por líenle, obra curiosísima, enteramente nueva y única en su clase en España. Un tomo en 4." mayor de mas de 500 páginas. . Láminas de Anatomía general para la inteligencia de la obra de Henle........ Juicio critico del sistema homeopático por D. Tomás Santero. Un cuaderno. Memoria sobre las aguas minerales de Panticosa , por D. José Herrera, médico director de este establecimiento. Un cuaderno................. Estas dos memorias pertenecen á la colección de memorias de autores españoles contemporáneos. Organización y flsiologia del hombre: un tomo en folio eon 15 láminas ilu- minadas, recortadas y sobrepuestas en términos de manifestar la estructura y posición natural de las visceras............................... Precio en ven l« 168 336 46 6 5 73 Precio en venta enviado por el correo 196 39-2 50 7 80 Precio de sus- crieioo 40 » 6 6Í Ademas se facilitarán á todos los susefitores las obras de Medicina y Cirujia que pidieren, asi españo- las como extranjeras, con el preciso recargo por conducción, derechos, correo, etc. Para hacer los pedidos se remite al director su importe en una libranza sobre correos, ó bien se de- posita en poder de alguno de los comisionados de la Biblioteca, con cuyo aviso se enviarán puntualmente las obras. Cuando estas hayan de recogerse en casa de los comisionados, bastará satisfacer al tiempo de pedirlas la cuarta parte de su valor. % ^fm <£*■ % f^PM ' B&TflUtatal 'f<^QJ U:% "i £** •vv^^ 1 '.-Ia'x. r"% ••* -&■ rife * <*<* vj* íj <- ^Ps**6- ><. :** !?i -^ Mi *< ¿¿s^ ¿y* ** ^ ¿?,i - :^ JP. <##> - f - #* 9 « ./-■ fwv « ^>- rfK $S