^^í». ¡2\t>fr »** * ■\*3S «s£^ ;x.,.,;^., '•£»■ e la biblioteca frf ¿nriictna. TOMO II. GUATEMALA papelería de EMILIO GOUBAUD CALLE REAL. DPSPACHO DE LOS SEÑORES VIDDA DE JORDÁN É HIJOS , CALLE DE PONTEJOS : BARCELONA PIFERRER : CÁDIZ HORTAL Y COMPAÑÍA. ■: ■. t-; vífo/.-ii)' \00 q;T776 C\g4t » k » TRATADO COMPLETO DE mmn parte. DE LAS ENFERMEDADES EN PARTICULAR. CLASE PRIMERA. ENFERMEDADES QUE SE REFIEREN A ÓRGANOS DETERMINADOS. SEGUNDO GÉNERO. ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO. (Continuación.) CAPITULO IX. Lesiones orgánicas del estómago. ARTICULO i. Abscesos del estómago. L «mja inflamación flegrnonosa del estómago, asi como la de las demás visceras membrano- sas, es muy rara. Sin embargo, se han visto en algunas gastritis sobre agudas causadas por venenos corrosivos , colecciones purulentas formadas en el tejido de las membranas; aun- que repetimos que estos casos son poco co- munes. A veces se encuentran pequeños abs- cesos en medio de las membranas del estóma- go atacado de degeneración escirrosa ó ence- faloidea. Pueden igualmente depender de la fusión de tubérculos desarrollados bajo el peri- toneo, ó de una peritonitis parcial. ¿Pueden los folículos mucíparos á consecuencia de un trabajo flegmásico, obliterarse, supurar y for- mar especies de quistes que contengan una materia purulenta como sucede en el caballo? No se ha comprobado todavía esta lesión de un modo evidente en el estómago del hombre. »Los autores refieren algunos casos de abscesos del ventrículo. En la colección do Lieutaud se encuentran observaciones toma- das de diferentes autores, en que se hace mé- rito de abscesos del estómago. Casi siempre existen otros desórdenes; á veces induracio- nes cancerosas; otras, gangrenas, ulceracio- nes, etc. Hist. anatómico-medica, 1.1, p. 24; 1767, en 4.°) Bajo el título de ventriculus pustulosus, han descrito los antiguos diversas alteraciones, como abscesos sub-mucosos, ul- ceraciones, etc. (Véase Lieutaud, ob. cit., pá- gina 13.) (Monneret y Fleury, Compendium de Med. prat., t. III, p. 503.) ARTICULO II. Adelgazamiento, anemia, atrofia de las membranas gástricas. «Reunimos estas tres alteraciones del estó- mago, porque se manifiestan con poca diferen- cia en las mismas circunstancias. El adelga- zamiento puede efectuarse en una sola mem- brana ó en toda la pared del estómago. »La túnica mucosa, adelgazada en toda s;i estension, se presenta bajo la f y al nivel del ombligo, se presentaba un tumor del volumen de un puño, fácil de apreciar, é indolente , á no ser un poco fuerte la presión; hallábase el vientre mas abultado y tirante en el lado izquierdo que en el derecho , y presentaba en el primer sen- tido una eminencia tijera, que tenia esacta- mente la forma de un estómago distendido, cuya pequeña corvadura terminase á pulgada y media por encima y á la derecha del ombli- go , mientras que la grande pasara cuatro pul- CÁNCER DEL ESTÓMAGO. &3 gadas á la izquierda un poco por debajo del mismo punto» (mem. cit., p. 122). El vientre ofrece algunas veces abolladuras, que se disi- pan y reproducen frecuentemente , debidas al movimiento de los gases contenidos en los in- testinos. Cuando los alimentos distienden el estómago y le dilatan hasta cierto grado, se percibe su forma al través de las paredes ab- dominales ; en cuyo caso, dice Chardel, ad- quiere mucho volumen , y puede ofrecer una especie de fluctuación. «El tacto descubre en la rejion epigástrica un tumor duro , de un volumen variable , des- igual ó liso, movible ó adherido á las partes inmediatas, indolente ó poco sensible á la pre- sión (Bayle y Cayol). Los tumores de natura- leza gaseosa, de que hemos hecho mención mas arriba , pueden á veces simular un escir- ro. No es posible, con el solo ausilio del tacto, reconocer, a! menos de una manera positiva, el verdadero sitio de la degeneración ; de creer es sin duda que ocupe el piloro ó la gran cor- vadura , cuando corresponda á uno de los puntos del abdomen , situados enfrente de esta rejion ; pero ¡ cuántas causas pueden alterar semejantes relaciones , y dar lugar á un diag- nóstico falso 1 Cuando existe un tumor verda- deramente escirroso, puede mudar de sitio, su- merjirse en el vientre, ocultarse en los hipo- condrios, según el órgano con qnien haya con- traído adherencias. «La percusión es otro modo de investiga- ción , que conviene emplear, ya para descu- brir el sitio de las induraciones escirrosas , ya para reconocer los tumores situados en los ór- ganos inmediatos, y que pudieran confundirse con ellas. La palpación , ó mas bien la percu- sión de la rejion epigástrica , determina un ruido particular, un gorgoteo ó movimiento de las bebidas y de los gases contenidos en el es- tómago , dilatado como un vasto absceso , á consecuencia de la obliteración incompleta del orificio pilórico. El mismo enfermo puede de- terminar este gorgoteo , contrayendo las pare- des abdominales, ó imprimiendo á su cuerpo un movimiento oscilatorio un poco rápido. «Las alteraciones funcionales del estómago son los primeros síntomas que se manifiestan, y los que se observan mas frecuentemente, y por lo mismo merecen fijar la atención del mé- dico. Casos hay en los que faltan enteramente hasta el fin de la enfermedad , como lo prue- ban las observaciones auténticas referidas por varios autores dignos de crédito. Andral ha visto enfermos que no tuvieron otros signos de afección gástrica , que la anorexia, y todo lo mas una lijera incomodidad , un simple infartó gástrico después de haber comido , y sin em- bargo padecían vastas ulceraciones cancerosas (clin, med., p. 158% En los primeros tiempos de la enfermedad, solo se quejan los pacientes de una lijera desazón, de un poco de disgusto, y de un dolor sordo en la rejion epigástrica después de la comida , incomodidad que algunas veces persiste ó se manifiesta en todo él periodo de la dijestion.El dolor es fijo y permanente, se limita al hueco del estómago, ó se propaga hacia el hi- pocondrio y el dorso, como si se hallaran estas partes comprimidas con una cinta (Chardel); se comunica á lo largo del esófago , produciendo una sensación de ardor ; unas veces existe ha- cia el apéndice sifoides, otras hacia la última pieza del esternón : algunos enfermos le sien- ten entre los dos omoplatos, en cuyo caso pu- diera simular una afección incipiente de pecho. Bayle y Cayol hablan de un dolor de la colum- na vertebral, situado al nivel de la última vér- tebra dorsal, ó en toda la rejion lumbar. Estos síntomas, como todos los que proceden del sis- tema nervioso, varían en intensidad y dura- ción : suelen desaparecer con ciertos interva- los , y al fin se hacen habituales y mas fuer- tes , en particular durante el trabajo de la di- jestíon. Se ha hablado de dolores lancinantes, como de un signo característico del cáncer del estómago; pero los autores que los consideran como tales, los han admitido mas bien por ana- lojía con lo que se observa en los cánceres es- teriores, que fundados en la observación. La tos provoca á menudo el dolor en la rejion epi- gástrica , y aun en otros puntos del abdomen. Muchos enfermos , cuya sensibilidad es obtu- sa, aseguran no haber sentido jamas cosa algu- na en el epigastrio; en otros se manifiestan por intervalos, y con frecuencia en una época muy distante del principio de la enfermedad , dolo- res agudos, acompañados de constricción, á que se dá el nombre de calambres, y que á me- nudo se refieren á la gastraljia. Por lo común se aumentan el dolor y la desazón durante la di- gestión; pero algunos enfermos no ofrecen estos síntomas hasta mucho tiempo después. Tam- bién sobrevienen , durante el trabajo de la d¡- jestion, acedías , flatuosidades , ansiedad , epi- gástrica , y náuseas , seguidas bien pronto de vomiturición y de vómitos. Al principio solo se observan estos últimos fenómenos después de las comidas, cuando el ventrículo necesita des- embarazarse de los alimentos que le fatigan; pero mas adelante sobrevienen aun sin esta circunstancia. Una vez terminada la dijestion, desaparecen todos los síntomas. Algunos en- fermos recurren á los alcohólicos para activar la dijestion, ó bien para provocar el vómito que los alivia ; los eructos, la regurjitacion de las bebidas, el hipo, los cólicos, la secreción de una gran cantidad de gas en todo el trayecto de los intestinos, y el desprendimiento estrepi- toso de estas flatuosidades (borborismos), son otros tantos síntomas del cáncer del estómago. «El vómito y la naturaleza de las materias vomitadas presentan signos , sino tan caracte- rísticos , como se ha pretendido, al menos de algún valor. « Los enfermos vomitan al prin- cipio una materia sin color, acuosa ó filamen- tosa , agria ó insípida ; y estos vómitos se ve- rifican , sobre todo por la mañana en ayunas.» (art. Cáncer, Dic. des scienc. med.) Después 24 CÁNCER DEL ESTÓMAGO. son arrojados alimentos, pero en cortas canti- dades , y en épocas distantes. En fin, se hacen habituales los vómitos , y adquieren cada dia mayor intensidad ; hacia la terminación de la enfermedad, espele el estómago todas las sus- tancias alimenticias, y hasta las bebidas. Sin embargo , existen bajo este aspecto diferencias notables: ora se efectúa el vómito pocos ins- tantes después de la deglución esofájica, cuyo fenómeno , en concepto de algunos autores, se observa solamente en el caso de cáncer situado en el orificio cardiaco; ora sobreviene mucho mas tarde, cuatro ó cinco horas después de la comida , en cuyo caso se ha considerado como un signo de afección cancerosa del piloro. En fin, á consecuencia de una modificación sin- gular, que altera la sensibilidad del estómago, vemos á veces que esta viscera elíje en cierto modo los alimentos que debe arrojar al este- rior, y conserva otros , á pesar de hallarse mezclados entre sí. Algunos enfermos vomi- tan, después de varias comidas sucesivas, sus- tancias que han permanecido uno ó muchos días en el ventrículo; y en otros sucede , que ciertos alimentos que habían sido siempre d¡- jeridos con facilidad , se hacen refractarios á la acción de los jugos gástricos, al paso que se injieren sin accidente alguno materias muy in- dijestas. En ocasiones el estómago, en estremo dilatado, retiene como una cavidad inerte las sustancias deglutidas, hasta que siendo ya muy escesiva la distensión , se desembaraza por el vómito de los alimentos que se creían dijeridos, y que salen entonces en gran cantidad. «Las materias vomitadas, al principio pu- ramente mucosas , acidas, y constituidas á ve- ces por un líquido, semejante á la clara de huevo , otras , aunque raras por materias bi- liosas , y mas á menudo por las sustancias ali- menticias y las bebidas , adquieren luego un color , cuyo matiz puede variar. Las materias negras, analizadas por Lassaigne , le han pa- recido compuestas de agua , de albúmina , de un ácido libre, y de una materia colorante, que se conduce con los reactivos como la parte co- lorante de la sangre, cou la cual tiene la ma- yor analojía. Las indagaciones de Breschet y Andral concurren en favor de esta opinión. El último de los dos autores refiere la materia de los vómitos , á la que constituye la melanosis (clin, med., loe. cit., p. 82). El líquido espe- lido por los enfermos atacados de cáncer ó de las otras lesiones que hemos indicado , se ha comparado, unas veces con el chocolate disuel- to en agua , ó con los posos del café , y otras con el hollín desleído en un humor viscoso; en ocasiones forma la materia colorante negra, estrías poco numerosas en medio del líqui- do vomitado. Se ha considerado mucho tiem- po el vómito negro como un precioso signo de diagnóstico del cáncer ; pero Andral ha mani- festado, con numerosas observaciones, que so- breviene algunas veces , en otras enfermeda- des , en las simples gastritis crónicas sin ulce- ración, y en algunos casos de peritonitis: Char- del refiere también varios hechos de este gé- nero (p. 181). Puede este vómito depender do una simple exhalación de la membrana mucosa perfectamente sana. «La hematemesís y el vómito de un líquido mas ó menos sanguinolento , son también sín- tomas que dependen con frecuencia de una degeneración cancerosa de las paredes del es- tómago : en efecto , cuando sobreviene el re- blandecimiento , la ulceración ó la perfora- ción en una masa cancerosa , los vasos , mas ó menos considerables , comprendidos en la al- teración de los tejidos, suministran cierta can- tidad de sangre, y aun dan lugar á veces á una hemorrajía mortal (V. Perforación). «Los síntomas que ahora vamos á examinar son sumamente variables. La lengua conserva su color natural, casi nunca presenta rubicundez en su punta, y sus papilas están á veces mas desarrolladas. Los autores hablan de hipertro- fia de las papilas situadas en su base: hállase en ocasiones cubierta de una capa saburrosa. El apetito es nulo, natural, ó mas vivo que de ordinario; sin embargo, por lo común está dis- minuido ó casi abolido, la sed es nula, pero á veces muy intensa. El estado de la lengua que acabamos de indicar puede sufrir modificacio- nes cuando se ha irritado el estómago con un tratamiento escitante, con bebidas estimulan- tes, ó por otras causas , se presenta la lengua rubicunda, y es la sed mas intensa. La cons- tipación es un síntoma bastante frecuente en esta enfermedad ; esperimenta el enfermo có- licos repetidos, ya en el momento en que se mueven los gases, ó ya en otras épocas. La secreción de gases y los borborigmos, causan casi siempre una desazón bastante notable, agi- tación é insomnio, sobre todo hacia la termi- nación de la enfermedad; la comida mas sen- cilla, y aun las bebidas aumentan los dolores y los demás síntomas. Con frecuencia sustitu- ye una diarrea colicuativa á la constipación. «La lesión del estómago ejerce poca influen- cia sobre la circulación, y si el pulso se ace- lera, si se aumenta el calor de la piel, solo es en el momento de la digestión , por las tar- des, ó poco tiempo antes de la muerte. Muy raras veces existe una fiebre héctica bien ca- racterizada, cuando la enfermedad sigue su curso sin complicación; cosa bastante digna de tenerse presente. Algunos enfermos se que- jan de palpitaciones, y de llamaradas que les suben á la cara. La ansiedad epigástrica pro- duce cierta disnea; varios autores admiten, en esta enfermedad , la existencia de una tos gás- trica, que repite con violencia, que seca ó acom- pañada de una espectoracion pituitosa abundan- te, y que provoca el vómito. En no pocos casos se manifiesta esta tos gástrica, sin que por eso exista tubérculo alguno pulmonal. «Muy desde el principio ofrece la cara la es- presion del padecimiento: los zigomáticos y otros músculos se marcan por debajo de la CÁNCER DEL ESTÓMAGO. 25 piel; se pronuncian los pómulos, sufre la cara un enflaquecimiento muy manifiesto, y presen- ta un aspecto que caracteriza muy bien la afec- ción cancerosa. «A medida que progresa el marasmo, dicen Bayle y Cayol, adquiere el rostro ese carácter particular que se espresa con el nombre de cara contraída, advirtiéudo- se debajo de los pómulos una depresión digi- tal , que por lo común parece hallarse en rela- ción con la disposición al vómito» (art. cit., pá- gina 620). Hemos tenido ocasión de observar, en los cánceres, congestiones parciales que dan á la nariz, á los pómulos, y á veces á los pár- pados y á las orejas, un color rojo muy mani- fiesto, observación confirmada por otros auto- res. En algunos casos, se ha notado igualmen- te una ligera hinchazón de la cara, y este sín- toma, que con frecuencia se presenta hacia la terminación de la enfermedad , depende en nuestro concepto, asi como las congestiones sanguíneas, de una perturbación de la circu- lación. El enflaquecimiento de todo el cuerpo llega al grado mas alto , y á veces le sustituye un ligero anasarca, ó bien una hinchazón que ocupa solamente la cara y las estremidades in- feriores. Estos síntomas son independientes de toda lesión del hígado, ó de los vasos gruesos del abdomen, á los cuales se atribuyen, sin em- bargo , en muchos casos. En los enfermos que sucumben en este estado, se encuentran tu- mores cancerosos , que comprimen las venas gruesas del vientre, y algunas veces penetran en su cavidad, destruyendo sus paredes y de- terminando en otros casos la flebitis. La piel adquiere un color terreo, empañado, ó amari- llo-pálido, que se ha considerado como un sig- no de las afecciones cancerosas, pero que no merece la confianza que se ha tenido en él. En fin, llega el enfermo al último periodo del marasmo; sus fuerzas se debilitan cada vez mas, y sucumbe casi sin agonía, conservando toda su inteligencia, ó perdiéndola solo en sus postreros instantes, para morir en breve con estertor , delirio, y algunas convulsiones. Síntomas que indican el asiento del cáncer. —«Cuando la lesión ocupa el piloro , se nota un tumor hacia el hipocondrio derecho, entre las costillas falsas y el ombligo. Si hay estre- chez del orificio, no se verifican los vómitos hasta algún tiempo después de las comidas, y el estómago se dilata; entonces es cuando sobrevienen vómitos de sustancias injeridas muchos días antes, y arrojadas con frecuencia en gran cantidad. Puede establecerse en gene- ral, que es tanto mas constante el vómito, cuan- to mas graduada la obstrucción del piloro: sin embargo, hay muchas escepciones de esta re- gla. Se ha comprobado la existencia de vómi- tos pertinaces en casos en que el piloro ofre- cía una ligera estrechez, ó estaba exento de alteración; y por el contrario, se han hallado obliteraciones casi completas de esta abertura, sin que fuesen los vómitos mas frecuentes que en otros casos. Obsérvanse á veces particulari- dades anatómicas que esplican hasta cierto pun- to esta variedad de síntomas. Si la ulceración, ó el reblandecimiento, destruyen las masas escirrosas que se oponen al paso de las sustan- cias alimenticias , se concibe que puede cesar el vómito; y lo mismo sucederá cuando algún tumor escirroso haga el oficio de válvula , y obstruya el piloro (véase la tes. de Carlos, De- nonvilliers: proposit. el observ., en 4.°; Paris, 1837: véase también Dilatación del estó- mago). »El cáncer del cardias determina: 1.° un dolor que ocupa la parte superior del epigas- trio , el esternón , los hombros, ó las últimas vértebras dorsales; 2.° la regurjitacion de los alimentos antes que penetren en el estómago, ó vómitos que siguen inmediatamente á la co- mida. No se distingue tumor alguno hacia el orificio pilórico ; los enfermos arrojan de cuan- do en cuando bocanadas de mucosidades fila- mentosas , semejantes á la saliva y á veces blanquecinas. En fin, cuando el cáncer del cardias es bastante voluminoso para oponer obstáculo á la entrada de los alimentos , se au- mentan mucho el hambre y la sed, y los enfer- mos sucumben pronto de inanición (Chardel, obra cit. , p. 153). «Cuando el cáncer reside en el cuerpo del estómago, los vómitos son menos frecuen- tes , faltan , ó no se observan sino en los pri- meros tiempos de la enfermedad. Los sínto- mas tienen menos intensidad que en el cán- cer del piloro y del cardias. Háse dicho que es mas rápido el enflaquecimiento cuando está alterado el cuerpo del estómago, porque veri- ficándose la quimificacíon en todo el fondo de esta viscera, y en su cara inferior, debia en- tonces alterarse mucho la nutrición. (Véase Abercrombie, Di&eaces of thc stomach and in- testinal canal, p. 61.) Se ha dicho también que, en las degeneraciones de la totalidad del estómago, es casi continuo el dolor epigástri- co , irradiándose á todo el abdomen; padece el enfermo borborigmos y flatos; los vómitos son fáciles; las materias vomitadas salen co- mo por rebosamiento, mezcladas con líquidos espumosos y blanquecinos. Pero, repetimos con Bayle y Cayol, «que todos estos signos son inciertos, y que con frecuencia es impo- sible distinguir antes de la muerte qué parte del estómago se halla especialmente afectada de cáncer. Diremos mas : no siempre es dado reconocer un escirro del estómago antes de la autopsia cadavérica. Hemos visto algunos bas- tante voluminosos , y aun cánceres ulcerados en individuos que habían sucumbido con ma- rasmo , sin haber tenido jamás vómitos ni dolores epigástricos, ni aun dispepsia; y no dudamos que cuantos profesores han abierto cierto número de cadáveres en los hospitales hayan hecho la misma observación. ¡A cuán- tos errores se espondrá el médico que no re- conozca el cáncer del estómago sino cuando vea reunidos todos los síntomas que hemos 26 CÁNCER DEL ESTÓMAGO. indicado!» Añadamos á estas prudentes obser- vaciones , que muchas enfermedades simulan perfectamente el cáncer del estómago; con lo cual se podrá formar idea de las dificultades que se encuentran cuando se quiere establecer el diagnóstico de esta enfermedad. «Curso. —Duración.—Terminación.— No puede señalarse una duración precisa al cán- cer del estómago. Aunque, en los casos mas ordinarios ocasione, como lasenfermedades agu- das, la muerte del enfermo en un tiempo bas- tante corto, ofrece frecuentemente un curso crónico , y vá acompañado de todos los signos del marasmo y de la caquexia cancerosa. Una vez declarados los primeros síntomas de la en- fermedad se agravan cada dia. Sin embargo, vemos que algunos'enfermos tienen intervalos de reposo, en los que se contienen los vómitos, son mas fáciles las digestiones , y se disipan los dolores, empezándose á concebir esperanzas de un restablecimiento próximo; pero bien pron- to cesa este alivio momentáneo , hace el mal nuevos progresos, y marcha con mas rapidez que antes. Espongamos ahora, en pocas pala- bras , el orden con que de ordinario se desar- rollan los síntomas. »En el primer periodo: acedías, flatuosi- dades, dispepsia , ansiedad epigástrica, y sen- saciones diversas en este punto, después de las comidas, ó ya á diferentes horas; varios sín- tomas nerviosos que simulan perfectamente una simple gastralgia, vómitos de materias alimen- ticias, en un principio raros, y después mas frecuentes; algunas veces permanencia deaque- llas en el estómago, ó bien espulsion inmedia- ta de las mismas ; sed mediana ó nula; lengua natural; estreñimiento. «En el segundo periodo se aumentan todos los síntomas , la dispepsia, vómitos , anorexia, dolores epigástricos, tumores en esta rejion, estreñimiento, marasmo, etc. »En el tercero: fuertes dolores epigástricos, tumor mas pronunciado, vómitos negros, fetidez del aliento, cólicos, borborigmos, estreñimiento alternado con diarrea, ó sustituido por esta últi- ma, color amarillo, marasmo, y todos los signos de la caquexia cancerosa. El cáncer del estóma- go altera la constitución de los enfermos de una manera lenta, sin influir mucho sobre los demás aparatos ; de suerte que apenas le acompañan síntomas generales, á no ser en el tercer periodo de la enfermedad. Broussais insiste mucho en las influencias simpáticas que las afecciones del estómago, y en particular del piloro, ejercen sobre el cerebro, y coloca esta enfermedad en- tre las causas mas frecuentes de la hipocon- dría ; pero, sin embargo, Bayle y Cayol dicen que los enfermos afectados de cáncer no les parecen mas inclinados á la tristeza que los tí- sicos, cuando no sufren vivos dolores ó una fuerte dispepsia. «Han visto muchos enfermos que se ocupaban todavía la víspera de su muer- te , de proyectos cuya ejecución habría exijido largos años.» «Cuando no sobreviene complicación algu- na , se consume el enfermo lentamente en el marasmo , con todos los signos de la caque- xia cancerosa; entre los cuales figura el tinte amarillento de la piel de que hemos hablado, y que unos atribuyen á la estension del cáncer del estómago al hígado , y otros á la compresión ejercida por el tumor sobre los conductos de la bilis. En efecto, hay casos en que tal parece ser el orijen del tinte amarillento; pero con mas frecuencia depende de la caquexia, es de- cir , de la reabsorción de las partes mas flui- das del cáncer , y á veces de su introducción en los vasos, por haberse destruido las pare- des de estos, como hemos dicho al tratar de las alteraciones (Véase también Cáncer en gene- ral , tom. Vil, pág. 260). Cuando no hay re- blandecimiento del cáncer, forzoso es esplicar el tinte amarillento de la piel por la alteración general que esperimentan la nutrición y todos los tejidos de la economía. «El cáncer del estómago tiene una tenden- cia fatal á reblandecerse y ulcerarse: de aquí proceden esas perforaciones, que pueden ter- minar rápidamente la existencia de los enfer- mos. Sin embargo, estos casos son mas raros, de lo que generalmente se cree ; porque los órganos inmediatos unidos al estómago cance- roso por adherencias anteriores, oponen un obstáculo al derrame de las materias alimenti- cias y de las bebidas. Ademas del reblandeci- miento y de la ulceración de los cánceres, tie- ne la enfermedad otros medios de terminación, á saber: la hemorragia de un vaso comprendi- do en la degeneración cancerosa, la peritoni- tis sobre-aguda, la fiebre héctica, y todos los accidentes de la caquexia cancerosa. La he- morragia no siempre proviene de los vasos del estómago ; Cas. Broussais cita un caso en que de resultas de adherencias establecidas entre el hígado y el estómago, tuvo lugar una he- morragia de la vena porta (Annal. de la me- che, phisiol., agosto 1823). Workman refiere un hecho análogo (Lond. med. reposit., to- mo XIX). «Complicaciones.—No haremos mas que indicar las enfermedades del hígado, del bazo, y de los vasos gruesos; la obliteración de estos que determina el edema de los miembros in- feriores ; la ascitis, la peritonitis aguda ó cró- nica; los tubérculos pulmonales, y el cáncer de otro órgano , como el esófago, el recto, los intestinos y el hígado. «Diagnóstico. — Gastritis.—La gastritis crónica simula de tal modo el cáncer del estó- mago , que no siempre es posible distinguirla de él, en particular cuando la degeneración es incipiente. En efecto, ¿cómo podrá averiguar- se si los síntomas de dispepsia que se manifies- tan en este caso, pertenecen mas bien á la gas- tritis crónica que á un cáncer del estómago? Y por otra parte, ¿cómo podrá fundarse el diagnóstico con el auxilio de los síntomas, su- puesto que aun después de la muerte de los CÁNCER DEL ESTÓMAGO. 27 enfermos, todavía ofrecen dudas varias le- siones cadavéricas, que unos consideran co- mo cancerosas, y otros refieren á la gastritis? Andral se espresa sobre el particular de este modo: «¿Tienen las lesiones infinitamente va- riadas del estómago crónicamente inflamado, síntomas especiales que distingan á cada una de ellas? No tememos responder de un modo negativo.» Este autor examina cada síntoma local ó general del cáncer, el dolor lancinante, la naturaleza de las materias vomitadas, etc., y no encuentra uno solo que pueda servir para caracterizar el mal. De aqui concluye, «que escepluado el caso en que se distingue un tu- mor al través de las paredes abdominales, no existe signo alguno cierto , para poder dis- tinguir le que se llama en el lenguaje mé- dico ordinario, un cáncer del estómago , de lo que se llama una gastritis crónica» (Clini- ca médica). »Sín embargo, Bouillaud cree que en mu- chos casos puede establecerse el diagnóstico de una manera bastante precisa (artículo Cáncer del Diction. de medeeet chirurg. prat., pá- gina 466). «La gastritis ataca en todas las edades; el cáncer es muy raro en los jóvenes. En la prime- ra , tienen lugar los vómitos en diferentes épo- cas , antes ó después de la comida, y son mas frecuentes y repetidos que.en el cáncer; la ano- rexia, la rubicundez, la sed, son también mas pronunciadas , y no se observa tumor en el vientre, aun cuando hayan existido largo tiem- po los vómitos. Los fenómenos nerviosos, las flatuosidades, el vómito negro, y el tinte ama- rillento , son mas frecuentes en el cáncer. En fin, cuando todos los síntomas referidos exis- ten algún tiempo, sin que se manifieste tumor en el epigastrio ó en los hipocondrios; cuando no se presentan los signos de la caquexia can- cerosa, puede sospecharse que únicamente exis- te una simple flegmasía crónica de la membra- na interna del estómago; pero debemos confe- sar que todos estos signos son inseguros , y que esceptuando el tumor y el vómito negro, no hay uno solo que pueda servir de medio de diagnostico. Se ha dicho que siendo el mismo el tratamiento del cáncer y de la gastritis , no podía perjudicar al enfermo un error en este punto ; pero no es indiferente para el pronós- tico que el médico conozca la naturaleza de la enfermedad. Es, pues, indispensable estudiar atentamente los síntomas considerados en su conjunto, observando de continuo el curso de la dolencia, la acción de los remedios, etc. La úlcera simple y la perforación del estómago ad- herido á los órganos inmediatos, son enferme- dades que desarrollan al principio síntomas in- flamatorios , y mas tarde todos los signos del cáncer, esceptuando el tumor. En este caso, como en la gastritis crónica , á que se han re- ferido semejantes lesiones , es casi imposible el diagnóstico diferencial. «La gastralgia es una de las afecciones que mejor simulan el cáncer del estómago: efec- tivamente, este suele presentar en su princi- pio fenómenos dispépsicos, enteramente aná- logos á los de la gastralgia: tales son, ciertos dolores gástricos, que se calman por la inges- tión de los alimentos, disminución, perver- sión del apetito, dificultad en las digestiones, vómitos, timpanitis, síntomas de hipocon- dría, accidentes nerviosos generales, etc.; siendo lo mas notable que puede convenir el tratamiento de la gastralgia al principio de al- gunos cánceres del estómago, cuando no exis- ten todavía sino alteraciones funcionales que interesan principalmente la inervación. La uti- lidad de los narcóticos, el uso de ciertos ali- mentos que los enfermos digieren bien, y en fin, el curso irregular de los primeros sínto- mas, concurren á hacer el diagnóstico sí no imposible, al menos muy difícil; no obstante, los buenos efectos de los tónicos y de los es - citantes en la gastralgia, servirán para distin- guirla. Se tendrá presente la conservación de las fuerzas y el ningún deterioro de los enfer- mos atacados de la gastralgia; mientras que por el contrario pocas veces deja de progresar el enflaquecimiento en los individuos afecta- dos de cáncer. y>Vómitos nerviosos.—«Ninguna afección imita con tanta perfección las degeneraciones escirrosas del estómago como los vómitos es- pasmodicos.» (Chardel, p. 159.) Refieren los autores numerosos ejemplos de estos vómitos, debidos con frecuencia á causas morales; Char- del ha reunido varios (p. 159 y sig.) Estos vó- mitos persisten á veces muchos años, y pue- den determinar la espulsion de materias ne- gras ó parduscas. Para no confudirlos en es- te caso con los vómitos del cáncer, debemos elevarnos á la averiguación de las causas que los han provocado; ver si existe algún tu- mor, y observar los efectos de los remedios antiespasmódicos ó de otra especie. El enfla- quecimiento suele ser menor, y no sobrevie- ne con tanta rapidez como en el cáncer, res- tableciéndose algunas veces los enfermos. El estómago no presenta lesión alguna de natu- raleza cancerosa. aCáncer del esófago.—La dificultad de la deglución esofágica, la regurgitación casi in- mediata de los alimentos, el sitio del dolor, la ausencia de todos los signos del cáncer del cardias y del estómago, y en fin, la introduc- ción de una sonda esofágica, permiten diag- nosticar con bastante exactitud el cáncer del exófago. «Se han visto casos en que daba lugar á los vómitos una hernia del estómago formada en- tre los hacecillos de los músculos rectos: el tacto y la reducción del tumor disipan todas las dudas. (V. Mem. de VAcadroy. de Chir., t.I,p.702.) »Un cuerpo estraño introducido en el es- tómago puede simular el cáncer, bien irri- tando el órgano, ó ya presentando un obs- 28 CÁNCER DEL ESTOMAGO. táculo mecánico al curso de las materias; en cu- yo caso se observan frecuentemente, durante un tiempo bastante largo, náuseas, hipo, vó- mitos, y otros síntomas del cáncer. Andral re- fiere el hecho curioso de una mujer, que pre- sentaba todos los signos de esta afección, y que se curó después de haber vomitado un cálculo de colesterina del volumen de una nuez. (Anal. path. loe cit, p. 169.) No siem- pre es el estómago el sitio de estas concrecio- nes; algunas veces se las encuentra en los in- testinos gruesos. Iguales accidentes puede pros ducir un hueso de fruta ó cualquier otro cuer- po. En todos estos casos la indagación de la causa suele bastar para formar el diagnóstico. Las concreciones que se hallan situadas en las vias biliarias se acompañan, á la verdad, de muchos fenómenos morbosos comunes al cán- cer; pero la agudeza de los dolores, bajo la forma de cólico, su sitio, la descoloracion de las materias fecales, el vómito bilioso, la ic- tericia , la suspensión rápida del acceso, su in- termitencia, etc. establecen diferencias harto notables para que no se incurra en error. Otro tanto sucede en las enfermedades agudas que ocasionan vómitos, como la hernia estrangu- lada, la peritonitis, el íleo, etc. «A veces se observan en el abdomen, cer- ca del piloro, del hígado y del páncreas, so- bre la parte anterior del raquis, tumores escir- rosos (masas retro-peritoneales de Lobstein, véase cáncer en general, tomo VII), ó de na- turaleza fibrosa, cartilaginosa , huesosa, etc. Si al mismo tiempo sobrevienen síntomas de una enfermedad del estómago , es difícil re- conocer el verdadero sitio de la afección. Sin embargo, cuando se observan estos tumores en su principio, vemos que las alteraciones funcionales del estómago se presentan mucho mas tarde que en los tumores cancerosos si- tuados en las paredes de este órgano. «Pronóstico. —El cáncer del estómago, como el de cualquiera otra viscera, se tiene por incurable: y esta proposición es entera- mente exacta, cuando se aplica á las produc- ciones escirrosa ó encefalóidea; porque en efecto es imposible curar un enfermo afecta- do de esta especie de degeneración. Será el peligro menos grave cuando se trate de una hipertrofia parcial, sin lesión alguna de las di- ferentes membranas del estómago. Para fun- dar el pronóstico de la manera mas sólida que permitan las dificultades inherentes al diag- nóstico, procuraremos reconocer: 1.° el sitio de la enfermedad: 2.° su grado: 3.° la rapidez y la naturaleza de los síntomas. Bajo el pri- mer punto de vista hallamos, por ejemplo, que el cáncer del cardias es mas grave que el del piloro, y que la enfermedad de este últi- mo lo es mas que la degeneración de las pa- redes. Si se colige por el estudio de los sínto- mas, que existe una úlcera carcinomatosa, no hay duda que está avanzada la enferme- dad. Éu fin, si son los vómitos frecuentes y penosos, si los líquidos vomitados están for- mados de una materia sanguinolenta, y con mas razón, si sobrevienen frecuentes y abun- dantes hematemesis, ó si se espelen las me- nores cantidades de alimentos y de bebidas, debe creerse que está próxima la época de la terminación fatal. «Repetimos que el pronóstico del cáncer es muy grave; que es una afección casi ne- cesariamente mortal; que son poco numero- sos los casos felices, y que no se ha demos- trado que el estómago estuviese realmente canceroso en los ejemplos de curaciones ci- tados por mas de un autor. «Etiología.—El cáncer del estómago afec- ta con mas frecuencia al hombre que á la mu- jer. Se observa pocas veces antes de la edad de la pubertad, y después de los setenta años. No es cierto, como dice Houghton, que no haya observación auténtica de cáncer del es- tómago antes de la pubertad (art. cit. de la Enciclop. ing., p. 646); pero á lo menos es su número muy limitado. En los viejos vemos con mas frecuencia el cáncer. «Chardel considera el temperamento lin- fático como una condición favorable al des- arrollo del cáncer (obra cit., p. 102); y á esta condición debe añadirse la sobre-escitacion nerviosa , que desde los primeros años vemos aparecer en algunos sugetos, y que suele ser trasmitida por herencia. La diátesis cancerosa, es decir, la funesta predisposición en virtud de la cual afecta la enfermedad de preferencia á algunos individuos, es también una causa que no podría ponerse en duda; pero ¿se transmite semejante diátesis, por medio de la generación? cuestión es esta en que rei- na mucha incertidumbre, como queda de- mostrado en otro lugar. (Véase cáncer en ge- neral, t. VIL) «Entre las causas que obran irritando la membrana mucosa, y que se supone tener par- te en la producción del cáncer, debemos con- tar el abuso de las bebidas vinosas y alco- hólicas, el del vino blanco ó del aguardien- te tomados en ayunas, la acción irritante de ciertos medicamentos purgantes, drásticos, de los mercuriales, y de las sustancias veneno- sas ingeridas con el objeto de suicidarse. Char- del combate la opinión de los que conceden á los licores alcohólicos mucha influencia en el desarrollo del cáncer, y se funda en la ob- servación, hasta cierto punto exacta, deque los tejidos se habitúan á la acción repetida de los estimulantes con quienes se hallan en con- tacto. (Obr. cit., p. 87.) Después de Chardel se ha sostenido una doctrina no menos esclu- siva; pero aun mas distante de la verdad. Broussais y su escuela colocan entre las cau- sas del cáncer del estómago todas las de las gastritis, es decir, todos los cuerpos suscep- tibles de producir una irritación por ligera que sea, y aun los tónicos y otros agentes, que no todos los médicos consideran como es- CÁNCER DEL ESTÓMAGO. 29 citantes. Recorriendo los anales de la cien- cia , pronto reconocemos que muchos cán- ceres se manifiestan exentos de toda irrita- ción. Algunas veces se han alucinado los prác- ticos porque han visto aparecer los primeros síntomas del cáncer gástrico, en sugetos habi- tuados á las bebidas escitantes, tónicas, pur- gantes, á los vinos del medio día , etc.; pero, fijando la atención , nos convencemos de que muchos enfermos obran de este modo, porque no se efectúan bien sus digestiones, y tratan de facilitarlas ó de recuperar el apetito con el auxilio de bebidas escitantes, hasta que por úl- timo se deciden á consultar al médico, viendo que se les agravan todos los síntomas, y que el mal, antes latente, adquiere un curso mas rá- pido. «Se ha concedido una gran parte á los es- timulantes en la producción dccáncer del es- tómago; reduciendo mucho el número de ca- sos en que determinan la enfermedad cau- sas enteramente opuestas, como la miseria, que obliga á no pocos desgraciados á susten- tarse de alimentos de mala calidad, y á pri- varse de los necesarios: en este caso se sien- te con frecuencia un hambre, tanto mas cruel, cuanto que algunos individuos toman toda es- pecie de precauciones para ocultar lo que pa- decen. Por ouestra parte, hemos podido ob- servar cierto número de cánceres, desarrolla- dos en hombres que vivían rodeados de toda especie de privaciones, y cuya desgraciada posición era un secreto para todos los que los conocían. »Se ha dicho también que algunas artes cuyo ejercicio exige una presión mas ó me- nos sostenida contra la región epigástrica, po- dían ocasionar el cáncer. Dícese, por ejem- plo, que los zapateros, los zurradores, los armeros, etc., son afectados de cáncer con mas frecuencia que otros; pero esta opinión carece de fundamento. «Las causas que con mas frecuencia deter- minan el cáncer son: los disgustos prolongados, las pasiones tristes, el abuso de los placeres venéreos, el celibato (art. cit. de Bayle). Se encuentran muchos cánceres en las clases mas ricas y mas pobres de la sociedad. En es- tos dos estreñios de la escala social se mani- fiestan muchas causas que, aunque diferentes, no por eso dejan de obrar del mismo modo, es decir, perturbando el sistema nervioso. En la clase indijente las privaciones de toda especie, el hambre, la miseria, la vida licenciosa; en la clase mas elevada las pasiones , los disgustos no menos vivos, aunque por distintas causas. En prueba de esta influencia ejercida por las pasiones del alma , se ha citado el gran núme- ro de cánceres de estómago que sobrevinieron durante la revolución francesa (Véase la obra de Chardel), y el célebre ejemplo de Napoleón, que murió de una afección cancerosa del estó- mago, contraída en la isla de Santa Elena, bajo la influencia de los infinitos pesares y disgus- tos que le hicieron sufrir los carceleros ingle- ses encargados de su seguridad. A este ejem- plo pudiéramos añadir otros menos conocidos, que probarían la grande influencia que tienen los disgustos, los temores , los celos , la am- bición, etc. sobre la producción del cáncer. Dice Broussais que el estómago, y sobre todo su porción pilórica , ejerce en el orden fisioló- gico, como en el patológico, una simpatía muy notable sobre el cerebro ; que los desórdenes intelectuales designados bajo el nombre colec- tivo de hipocondría reconocen frecuentemente por causa el cáncer del piloro ; y que el cere- bro á su vez , modificado por las causas que obran sin cesar en las grandes poblaciones, se convierte en asiento de las perturbaciones lla- madas emociones morales , y rto tarda en alte» rar el estómago en su función ó en su estruc- tura. Parece que al principio disminuye la iner- vación, y es insuficiente para efectuar de una manera coveniente la quimificacion de los ali- mentos: de aqui esos síntomas de dispepsia que indican una simple alteración funcional. Pero muy luego la repetición de la misma causa , ó la acción continua de otras que obran en el mismo sentido , concluyen por alterar la nutri- ción de los tejidos , y por determinar su dege- neración ó un trabajo morboso de distinta na- turaleza (Cours. de pathologie gener., t. I y II, passim , y Phleg. cron.). «Renato Prus se detiene prolijamente á de- mostrar, que el cáncer es una alteración de la nutrición, y algunas veces de la secreción de una ó mas membranas y capas celulares de es- te tejido ; alteración necesariamente unida á una modificación del sistema nervioso, que pu- diera llamarse irritación cancerosa , y que se aproxima á la lesión que produce la neurosis, con la diferencia de que la irritación cancerosa tiende á producir alteraciones de nutrición y de secreción, mientras que la neurosis puede exis- tir mucho tiempo sin determinar un resultado análogo (cit., página 201 ). «Solo citaremos por via de recuerdo otras muchas causas reproducidas por todos los au- tores, y que deberían desaparecer enteramente de las nosografías, tales como: la retropulsion de la gota, de los herpes, la supresión de una hemorragia habitual , jde la menstruación , etc. Balling pretende que el cáncer es endémico en un valle inmediato ala Selva Negra (Ñauman, Handbuch der medicin. klinischen, t. IV, par- te I, pág. 536); pero esta aserción, desnuda de todo apoyo, no merece los honores de la crítica. «Las flegmasías agudas y crónicas del estó- mago son , eti el concepto de muchos médicos, la única causa de los cánceres. Mas adelante nos ocuparemos de esta cuestión , que corres- ponde á la naturaleza de la enfermedad. Rena- to Prus ha intentado establecer, que varios ac- cidentes en un principio puramente nerviosos, como el vómito, son una causa local de la for- ma de cáncer que consiste en una hipertrofia de la membrana muscular. Prodúcenla, seeun 30 CÁNCER DEL ESTÓMAGO. este autor, las contracciones mas ó menos con- tinuas y mas ó menos repetidas de dicha túni- ca (ob. cit., pág. 105 y sig.). Esta opinión, que puede sostenerse con argumentos tomados de la fisiología y de la patologia, se halla fundada en varios hechos. »Tratamiento. — Tres indicaciones princi- pales deben satisfacerse en el tratamiento del cáncer : 1.a separar las causas que han favore- cido su desarrollo; 2.a obrar contra el mismo cáncer; 3.a combatir los síntomas que le acom- pañan ; tratamiento que se llama paliativo, y que es el único posible en el mayor número de casos. «Cualquiera que sea la idea que se forme del cáncer , siempre será necesario separar to- das las causas susceptibles de irritar el estóma- go ; prohibir al enfermo el uso de los vinos, de los licores alcohólicos , y de todas las sus- tancias que le ofrece el charlatanismo , con el lisonjero nombre de estomacales; sustraerle de las emociones morales, que algunas veces han precedido al desarrollo de la enfermedad; tener, en fin , especial cuidado de que las sustancias alimenticias, tomadas en cortas cantidades y en horas fijas, sean de fácil dijestion. Puede de- cirse en general que la leche , las féculas , los frutos mucilaginosos y azucarados, la carne de pollo, los pescados y las sustancias gelatino- sas, mejor que las abundantes en fibrina, deben servir en gran parte para la alimentación de los enfermos; pero sin embargo esta regla sufre numerosas escepciones. Enfermos hay que di- fieren con dificultad los alimentos que hemos indicado ; al paso que les prueban perfectamen- te las bebidas un poco escitantes y lijeramente amargas , como la cerveza , el lúpulo, las car- nes ricas de osmazomo y de fibrina , etc. En algunos sugetos solamente se verifica con faci- lidad la dijestion cuando beben á la comida agua de Vichy , de Seltz , ó un agua ferrugino- sa. Debe, pues , el médico ensayar varias es- pecies de régimen, con el objeto de hallar aquel que se acomode mejor al estómago del enfer- mo , pero proscribiendo siempre las bebidas vi- nosas y las alcohólicas. La leche es el alimento por esceleneia : conviene al mayor número de enfermos, y puede sostenerlos mucho tiempo, aun cuando esté ya muy avanzada la lesión or- gánica. Cuando se aceda la leche en el estóma- go se la mezcla con agua de goma ó de cal (una ó dos cucharadas en cada taza ). Algunas veces nos vemos precisados á renunciar enteramente á este alimento, porque escita el vómito y la diarrea. «Prus reasume en los términos siguientes las principales indicaciones terapéuticas que de- ben satisfacerse en el tratamiento del cáncer: 1.a combatir la conjestion sanguínea, que ha po- dido dar oríjen y que suele sostener ó agravar el desorden; 2.a moderar ó prevenir la escesi- va actividad de los folículos mucíparos, pues la abundancia de secreción aumenta su volumen, y de consiguiente el grueso de la membrana mucosa; 3•' modificar el sistema nervioso afec- tado primitiva ó secundariamente ; 4.a evitar las frecuentes contracciones de las fibras mus- culares del estómago, supuesto que el ejerci- cio es la causa mas poderosa de la hipertrofia de los músculos; 5.a evitar ó destruir la inyec- ción del tejido celular sub-mucoso y sub-peri- toneal y de los vasos linfáticos; 6.a prevenir ó combatir las complicaciones que puedan so- brevenir , como por ejemplo una afección sifilí- tica , herpética , gotosa, reumática, psórica, ó bien la supresión de una úlcera ó de un exn- torio. Muchas de las indicaciones terapéuticas que propone Prus son en nuestro concepto su- periores á los recursos del arte. Ante todo de- be el práctico satisfacer las que sujiere el estu- dio de los síntomas , por lo cual nos ocupare- mos primero de las que tienen este oríjen, an- tes de hablar de los ajenies terapéuticos que se han usado en el tratamiento de la afección cancerosa considerada en sí misma. «El estómago es un órgano encargado de numerosas é importantes funciones que con- curren á la quimíficacion. Necesario es para que esta se ejecute con regularidad: 1.° que las túnicas del ventrículo se contraigan en cierta dirección , y con alguna fuerza; 2.° que la se- creción de los líquidos sea normal; 3.° que la inervación no esté aumentada, disminuida ó pervertida , como sucede en las afecciones dis- pépticas ; en una palabra, es necesario que to- dos los movimientos orgánicos conspiren á un mismo objeto. Ahora bien , una lesión orgáni- ca tan grave como el cáncer del estómago de- termina bien pronto alteraciones mas ó menos profundas en una ó en todas estas funciones; pero nada mas variable que la forma y la natu- raleza de semejante alteración: en un enfermo vemos un vómito pertinaz y continuo; en otros se aumenta la secreción del líquido gástrico; unas veces se desarrollan fenómenos dispépsi- cos y dolores agudos; otras se presentan los sín- tomas de una irritación gástrica, que es con frecuencia secundaria y á veces causa del cán- cer, etc. «Muchos médicos 'de la escuela fisiológica han considerado las emisiones sanguíneas co- mo el remedio curativo del cáncer del estóma- go ; pero los prácticos modernos están confor- mes en no emplear este tratamiento sino al principio de la afección , cuando la acompañan todos los signos de irritación gástrica, ó en una época mas avanzada de la enfermedad , cuan- do sobrevienen el reblandecimiento y la ulce- ración en el tejido canceroso, y se manifiestan á su al rededor inflamaciones parciales. Una ó muchas aplicaciones de sanguijuelas, fomentos emolientes , una dieta severa , las bebidas go- mosas, ó lijeramente acídulas, bastan aveces para disipar los dolores, la ansiedad epigástrica, los vómitos, etc. «Prus ha intentado establecer que el vómi- to , considerado generalmente como un sínto- ' raa ó efecto del cáncer del estómago , es por el CÁNCER DEL ESTÓMAGO. 31 contrario la causa local de la hipertrofia de la membrana muscular, suponiendo que sobre- viene esta alteración en los individuos que vo- mitan con frecuencia materias mucosas. Sin discutir ahora esta opinión, de que nos ocupa- remos en otro lugar (véase Naturaleza), de- bemos reconocer que la hipertrofia, y de con- siguiente el esceso de actividad de la contrac- ción muscular y de la inervación que la presi- de, deben tener mucha parte en la producción de los vómitos pertinaces y continuos que fati- gan á gran número de enfermos. En este caso se prescriben con buen éxito el opio, el estracto de beleño , la cicuta , la belladona, la dulca- mara ; las bebidas lijeramente antiespasmódi- cas, tales como el agua de tila, de las hojas y flores de naranjo , de laurel real, de lechuga; las bebidas frías, heladas ó gaseosas en que entre el ácido carbónico ( agua de Seltz , po- ción anti-emética de Riverio), y las aplicacio- nes narcóticas ó frias sobre el epigastrio. En algunos enfermos parece depender el vómito de la secreción aumentada de fluidos gástricos, que en ocasiones se puede moderar con el au- xilio del opio y de las sustancias antes indica- das. En tales circunstancias se propina también la magnesia ó el agua saturada de este álcali. Algunos enfermos , fatigados por las náuseas y los vómitos que los atormentan, creen que les será útil un vomitivo; pero debemos oponer- nos á los deseos de tales sugetos, que dan á sus sensaciones una interpretación muy distin- ta de la que tienen para el verdadero médico. «Como las perturbaciones del sistema ner- vioso gástrico desempeñan un papel importante en la sintomatologia del cáncer, debe por lo mismo fundarse en ellas una parte de la tera- péutica. Los accidentes gastrálgicos causados por la enfermedad del estómago se combaten con medicaciones variadas : unas veces se ad- ministra el sub-nitrato de bismuto á la dosis de veinte á cuarenta granos cada dia, ó bien pe- queñas cantidades de opio , ó varios antiespas- módicos , como el asafétida , el estracto de be- leño y el almizcle; otras las tinturas de valeria- na , de castor, de alcanfor , el agua de menta, el éter sulfúrico, etc. Estas últimas prepara- ciones solo deben usarse con reserva y cuando estemos seguros de que las primeras dosis han producido algún alivio. Los narcóticos admi- nistrados en lavativas dan á veces mejor resul- tado que propinados en poción ó en pildoras. Cuando los enfermos se quejan de dolores agu- dos y de pesadez en la región epigástrica pue- den ser de alguna utilidad las aguas aromáticas, la de Seltz, etc. «Prus ha insistido mucho sobre las ventajas de los narcóticos. El cáncer es en su opinión una enfermedad en la que está primitiva y prin- cipalmente modificado el sistema nervioso, so- bre el cual debe dirigirse en particular el tra- tamiento. Para llenar este objeto propone el uso de las preparaciones narcóticas, del almizcle, de la asafétida, del azafrán, del éter sulfúri- co , del estracto de cicuta y de las pildoras de Meglin ( ob. cit., pág. 158). «Se combate la secreción gaseosa que se verifica en el estómago y los intestinos con el auxilio de los narcóticos, y sobre todo dismi- nuyendo la cantidad de alimentos y usándolos mas lijeros. En los sugetos flacos ó de mucha susceptibilidad nerviosa ceden los vómitos , el hipo, los calambres y los bostezos con el uso de la valeriana, del éter y del castóreo. El estre- ñimiento no debe tratarse con los purgantes, que exasperan los demás síntomas del cáncer; bastan de ordinario las lavativas y alguna ti- sana laxante. Si al estreñimiento se une la tim- panitis importa combatir aquel síntoma. La diarrea es una complicación ó el último efecto de la enfermedad , en cuyo último caso están indicados los narcóticos, la triaca y el dias- cordio. «En el número de los tratamientos dirigi- dos contra el mismo cáncer debemos mencio- nar : l.° el tratamiento antiflogístico , que so- lamente conviene en los casos en que se mani- fiestan signos evidentes de irritación gástrica; 2.° el uso del estracto de cicuta ó de beleño, que han producido buenos efectos á muchos autores. Bayle y Cayol aconsejan una tisa- na, hecha con media onza de zarzaparrilla y de china hervidas en suficiente cantidad de agua para obtener dos libras de cocimiento después de cinco ó sejs horas de ebulición ; 3.° las pildoras de Meglin ( estracto de beleño, raíz de valeriana silvestre y óxido de zinc sublimado en pildoras de á grano ); 4.° el estracto de ci- cuta , el opio, el acónito, la belladona y el be- leño ; 5.° los calomelanos; 6.° las preparacio- nes llamadas fundentes y desobstruentes , co- mo el jabón medicinal , el estracto de sapona- ria , de achicoria , la escita , algunas resinas, y á veces las sustancias tónicas, como los estrac- tos de quina y el ruibarbo. Chardel y otros mu- chos médicos aconsejan los tónicos, que por el contrario juzgan algunos muy perjudiciales. Creemos que se obtiene alguna ventaja propi- nando los tónicos , como la quina, el vino di- latado en agua, los amargos, y las aguas ferru- ginosas á los enfermos linfáticos , cuyos tejidos parecen dolados de poca enerjia. Seguramente que estos medios no curan el cáncer ; pero fa- vorecen la resolución de las ingurjitaciones blancas que se efectúan en las túnicas del es- tómago ; 7.° los revulsivos sobre el epigastrio, ó á lo largo de las últimas costillas falsas ( ve- jigatorio fijo, moxas). Se citan casos en que pe- queños moxas, colocados sobre el epigastrio según el método de Larrey , han producido un alivio notable (Journ. de med., t. XXII), pero no suele ser mas que momentáneo. A veces ocasionan los menores revulsivos dolores muy agudos que obligan á renunciar su uso ; mas en sugetos apáticos y sin reacción producen buenos resultados. De todos modos estos reme- dios solo pueden detener los progresos del mal cuando no está muy adelantado , y aun pudie- 32 CÁNCER DEL ESTÓMAGO. ra preguntarse si los casos en que las supura- ciones producidas por los cauterios y los moxas repetidos han sido útiles, lo eran de cáncer con producción de materia escirrosa ó encefalóidea, ó solo consistían en simples induraciones con hipertrofia de las paredes del estómago. Las fricciones con la pomada de Autenrieth, con el aceite de crotontíglio , con el amoniaco líquido unido ó no al aceite de almendras dulces, y la aplicación del martillo de Mayor, obran produ- ciendo una fuerte derivación sobre el estómago, y pueden ser provechosos; pero debemos pre- ferir las supuraciones obtenidas con dos ó tres cauterios colocados en el epigastrio y al nivel de los bordes de las costillas del costado de- recho ó izquierdo , según el sitio presumible de la afección. 8.° Las fricciones irritantes y to- dos los estímulos producidos en la piel, ya con el auxilio de baños de agua simple, ó bien de mar, ó de aguas minerales sulfurosas, favore- cen los buenos efectos del tratamiento farma- céutico, y con frecuencia concurren mas que ningún otro auxilio á mejorar la posición de los enfermos. Los viajes, el habitar en paises que favorezcan lo menos posible la escitacion intes- tinal , el ejercicio muscular, la distracción, in- dispensable sobre todo en los hipocondriacos, el uso de alimentos de fácil dijestion, de bebi- das acuosas, aireadas , acídulas , de una solu- ción gomosa, etc., forman la base del trata- miento. Naturaleza y clasificación.—«Ya hemos espuesto en nuestro artículo del cáncer en ge- neral, las diversas opiniones emitidas sobre el sitio anatómico de la lesión , y en la actualidad no debemos ocupamos mas de este asunto. So- lo diremos que Cruveilhier cree que el sitio pri- mitivo del cáncer del estómago es la membrana fibrosa interpuesta entre la mucosa y la mus- cular , y que las demás túnicas se afectan con- secutivamente ; sin embargo, admite que algu- nas afecciones cancerosas interesan primero la membrana interna. «Las membranas mucosas, dice , están á mi modo de ver esencialmente constituidas por una trama vascular venosa, areolar; en una palabra, una capa delgada de tejido erectil; los folículos solo son un elemen- to sobrepuesto. En esta trama vascular entera- mente venosa es donde se desarrolla el fenó- meno inflamación , y donde se forma igual- mente el cáncer ulceroso y encefaloideo.» Ha encontrado este autor materia encefalóidea en las numerosas areolas venosas que constituyen la mucosa vaginal (Anat. pathol. du corps. hu- main., lib, IV, pág. 3), deduciendo de sus in- dagaciones, «que el jugo canceroso observado en las venas, se adhiere siempre á las paredes de los vasos, ya por un solo punto cuando cons- tituye un tumor pediculado, ya por toda la su- perficie. En el mayor número de casos que he observado, añade este anatómico-patólogo, exis- tían vasos de nueva formación, queatravesaban en todos sentidos esta materia cancerosa , de suerte que uo podia menos de admitirse que el fluido canceroso contenido en las venas había sido producido en el sitio donde se hallaba» (art. Phlebile , Dic. de med. el Chir. prat, pág. 679). Supone que los capilares venosos segregan el producto canceroso en las mallas del tejido celular, ya por exhalación , ya por rotura. Este modo de considerar la generación del cáncer en uno ó en otro punto de la eco- nomía, no hace mas que eludir la dificultad; porque siempre es necesario saber de qué alte- ración orgánica ó local nace el tejido morboso, puesto que el cáncer difiere del tubérculo , de una simple induración, etc. La causa que pro- duce el cáncer del estómago es la misma que la de todas las demás afecciones cancerosas: consiste, como hemos dicho (Véase cáncer en general, tomo VII), en una disposición inte- rior cuya naturaleza nos es desconocida. Pero ¿ se desarrolla esta disposición cuando afecta una flegmasía las membranas del estómago? En otros términos ¿depende el cáncer de una gastritis crónica que es una de las formas pato- lógicas con que se puede revestir dicha inflama- ción? Tratemos de examinarlo. «El atento estudio de las alteraciones pato- lógicas manifiesta que muchas de ellas son comunes al cáncer y á la gastritis: de este nú- mero es la hipertrofia , ya única, ya múlti- ple, de las tres túnicas del estómago. Im- posible es negar que uno de los efectos de la inflamación es endurecer é hipertrofiar los te- jidos ; pero ¿se sigue de aquí que sea la flogo- sis la única causa de semejantes resultados? Asi como la hipertrofia del corazón no siempre es, en concepto de algunos, efecto de una flegmasía de la sustancia carnosa ó de las membranas que la envuelven; del mismo modo se puede admitir un trabajo morboso particular, que atraiga á las túnicas del estómago mayor cantidad de fluidos, y concluye por alterarlas. Asi pues, aun limitándonos á esta forma de cáncer del estómago en que no hay productos nuevos segregados, ysíun simple trabajo mor- boso establecido en los tejidos normales, no debemos por eso concluir que sean idénticos el cáncer y la gastritis. Acabamos de probar que pueden producirse lesiones semejantes por cau- sas diferentes; y añadiremos ahora que si se ad- mite que las ulceraciones, y el reblandecimien- to de los órganos, son unas veces de naturaleza inflamatoria, y otras estraños á este fenómeno, no vemos por qué no sucederá lo mismo con las diferentes especies de hipertrofias de las túnicas gástricas. Los ganglios linfáticos desarrollados bajo el influjo de una flogosis simple y los depen- dientes del virus sifilítico, presentan iguales ca- racteres anatómicos; y sin embargo ¿quién se atrevería á sostener que en uno y otro caso solo existe una adenitis simple? Últimamente, la atro- fia de un músculo, producida por el trabajo de reabsorción que determina un aneurisma , es idéntica , bajo el aspecto de la lesión material, á la que determina la inacción prolongada de un I miembro, á pesar de la difereucia de las cau- CÁNCER DEL ESTÓMAGO. 33 sas. Prus , que se ha ocupado estensamente de esta cuestión , no duda afirmar que la hipertro- fia de los tejidos del estómago no es siempre una consecuencia de la inflamación. «Pero aun tiene esta opinión mayores fun- damentos cuando se trata de las formas de cán- cer, en que hay una materia segregada blanca, concreta y transparente (escirro) ó materia en- cefalóidea , que concluyen por sufrír diferentes grados de reblandecimiento. En efecto , ¿ pue- den ser simples efectos de la gastritis esas enormes vejetaciones , esas úlceras fungosas que dan sangre al menor contacto , convertidas en masa encefalóidea ? En el caso anterior se invocaba la semejanza de las lesiones de la gastritis crónica y del cáncer para pretender que las había determinado una sola causa, la in- flamación ; y en el actual se dice que las dife- rencias anatómicas , observadas en los casos de cáncer y en la gastritis , no deben ser un obstáculo para referirlas también á la inflama- ción. Es ciertamente un estraño abuso del ra- ciocinio , utilizar de este modo hechos opuestos para la demostración de una misma doctrina. «Añádese que las causas del cáncer son las de la gastritis; y á la verdad difieren poco en- tre sí, aunque se ha dicho que las primeras obran especialmente sobre el sistema nervioso, y las segundas determinan una congestión san- guínea en el estómago. Las causas que obran sobre el ventrículo son muy análogas, y la úni- ca diferencia que las separa, consiste en esa pre- disposición enteramente especial, en virtud de la cual se desarrolla el cáncer, no solamente en el estómago , sino también en el hígado , en las glándulas mesentéricas, etc. Por último, al- gunas veces ataca primero el cáncer un órgano situado al esterior , como, por ejemplo , una mama ó un testículo, ó bien alguna entraña, como el útero; pero curado muy luego en estos puntos, se traslada y arraiga en el estómago. Aho- ra bien, ¿cómo puede admitirse una gastritis que tenga el funesto privilegio de producir la dege- neración del hígado, del páncreas, del bazo, y de desarrollarse por sí misma á consecuencia del cáncer situado en cualquier otro tejido? Por otra parte, supuesto que no podemos menos de admitir que algunas producciones cancerosas de las mamas, del hígado, del pulmón, del cerebro, son estrañas á la inflamación, ¿por qué cuando se encuentran desórdenes análogos en el estómago, se pretende subordinarlos á una flegmasía? «Comparando los síntomas de la gastritis crónica con los del cáncer, se notan desde luego las nnmerosas relaciones que presentan estas dos enfermedades. Hemos visto, en efecto, que varios signos considerados mucho tiempo como característicos, tales como el vómito negro ó de sangre, los dolores lancinantes , el tinte amarillento de la pie!, ete. , no podían conser- var el valor que se les había dado , pues se en- contraban también en casos de gastritis simple; lo mismo sucede con todas las demás alteracio- TOMO VIH. nes funcionales de los órganos digestivos. Se ha dicho , en honor de la verdad, que los dolores epigástricos agudos , los vómitos , los eructos, la rubicundez y secura de la lengua, la sed vi- va , la fiebre lenta , son signos de la gastritis mas bien que del cáncer (Bouillaud , Journal complement. du dic. des se med., agosto 1827); pero el mayor número de estos síntomas se en- cuentra en el cáncer gástrico. A pesar de todo, esta analogía de síntomas , y aun su perfecta identidad , no prueban que sea igual la natura- leza de las dos afecciones ; porque todos los días vemos alteraciones de naturaleza muy di- ferente, que determinan los mismos efectos; el cáncer, el tubérculo y otras producciones mor- bosas desarrolladas lentamente en la sustancia cerebral, se manifiestan por fenómenos morbo- sos casi idénticos: otro tanto sucede en los di- ferentes tumores del hígado , etc. «Últimamente se han invocado los efectos de los agentes terapéuticos en ambas enfermeda- des, para demostrar su identidad; pero nos pa- recen poco concluyentes los hechos que se ci- tan. Efectivamente , en los casos de curación de enfermedades tenidas por afecciones orgáni- cas del estómago , puede sostenerse que no eran mas que gastritis; y cuando el mal es re- belde á todos los tratamientos , si los remedios administrados con el título de paliativos pro- ducen algún efecto favorable, es de creer que solo dependa el alivio de la modificación que esperimentan las alteraciones funcionales. «Andral, en la primera edición de su cli- nique medícale (1827), sostuvo que el escirro consistía solamente en una simple hipertrofia del tejido celular. Pero luego estudió con mas cuidado las diversas condiciones morbosas en que se encuentran las membranas del estóma- go , y reconoció que en el cáncer hay algo mas que hipertrofia, y que se depositan en el tejido alterado nuevos productos de secreción morbo- sa (Anat pat., tomo II, pág. 59.) «Bayle, Laennec y Cayol, en los trabajos de que hemos tenido ocasión de hablar, asi como el mayor número de médicos partidarios de su doctrina, colocan el cáncer entre los te- jidos de nueva formación , que no tienen ana- logía con los que existen en el estado sano. «Broussais considera el cáncer formado por una materia concreta depositada en las mallas del tejido celular, á consecuencia de una afec- ción de los tejidos que componen el órgano, y particularmente de las flegmasías de la mem- brana mucosa. Bouillaud es de la misma opi- nión (Journ. complem. citado; y artículo cán- cer del Dict. de med. el chir. prat, pág. 463). «Chardel encuentra notable analogía entre el escirro del estómago que separa del cáncer (mat. encefalóidea) v y la degeneración tuber- culosa de las demás visceras abdominales. «Los intensos dolores, dice , que acompañan al cán- cer , no se manifiestan en el mayor número de escirros del estómago, y aun á veces llegan los enfermos á sufrir hasta el último momento una 3 34 CÁNCER DEL ESTOMAGO. presión bastante fuerte, sin que se quejen de un dolor agudo. Pero cuando el escirro afecta prin- cipalmente la membrana mucosa, son los dolores tanto mas fuertes, cuanto mas se comprime, en cuyo caso imita mejor el curso del cáncer» (ob. cit., pág. 107.) Noes muy feliz esta comparación entre el escirro y los tubérculos, ni admisibles lasdiferencias que separan al primero del cáncer. «Prus no cree que el cáncer del estómago sea una gastritis. En su concepto el sistema nervioso se afecta primero, ó al menos mas esencialmente que los sistemas sanguíneo, lin- fático y areolar; sobreviene después una alte- ración de nutrición , y á veces de secreción de una ó de muchas membranas ó capas celulares del estómago ; alteración dependiente de una modificación del sistema nervioso que él llama irritación cancerosa. Esta difiere esencialmen- te de la irritación inflamatoria y de la neurálgi- ca; pero se aproxima bastante á la lesión que produce la neurosis. «La única diferencia pa- rece consistir en que la irritación cancerosa tiende á producir alteraciones de nutrición y de secreción, mientras que la neurosis puede exis- tir mucho tiempo, sin determinar resultados de esta especie» (ob. cit., pág. 205). Preciso es confesar que , en gran número de casos, pre- dominan y aparecen muy al principio las per- turbaciones del sistema nervioso. «Así pues, en resumen, el cáncer del estó- mago es , según unos, un tejido accidental que no se parece á los normales; según otros , una forma de gastritis crónica, y finalmente, según otros , una especie de irritación nerviosa, que interesa las funciones de nutrición y de se- creción. Historia y bibliografía.— «La enferme- dad que Hipócrates designa bajo el nombre de WKoaecc ofrece muchos síntomas del escirro del estómago (De morb., lib. II, sec 5.a). Dice que los enfermos están pálidos , estenuados, y sus fuerzas considerablemente disminuidas; que vomitan con frecuencia una materia clara, sustancias alimenticias , bilis y pituita. Tal vez quiso hablar Galeno del cáncer del estómago, cuando dijo , que puede nacer en esta vis- cera una vejetacion ó un tumor carnoso que dificulte ó intercepte enteramente el paso de las sustancias alimenticias (Method. med., lib. III). Antonio Benivieui es, según Lobstein, el pri- mero que ha dado mas pormenores del cáncer (De abdilis nonnulis ac mirandis morborum et sanationum causis, 1507). En las obras deFa- bricio de Hilden , de Riverio , de Stork, de Lieutaud y de Haller, se hallan esparcidas ob- servaciones muy exactas de degeneraciones escírrosas, de úlceras y de vejetaciones déla misma naturaleza. La preciosa colección de Morgagni contiene multitud de hechos curio- sos, en que están bien indicadas las principales alteraciones del cáncer y todos sus síntomas (Véase epist. 29, §. 6 ; epist 30, De vomitu, §. 4 , 14, y passim ; epist 35, §. 15 ; epist 55, §.3 ;*;>«>*. 56, §. 6). «La escuela anatómica , fundada bajo los auspicios de Bichat, de Corvisart y de Laeunec, no podia menos de proporcionar notables ade- lantos en el conocimiento de las alteraciones y de los síntomas del cáncer; sin embargo, anle9 de ella se habían ya publicado sobre este objeto varias disertaciones; Leveling (De pyloro carci- nomatoso , 1777.—Bleuland , De dificili aut impedito alimentorum é ventrículo in duode- num progressu; Leydeu , 1787 , en 4.°). Aus- sant, en su tesis sobre los escirros del estóma- go (París, año 9), publicó algunas advertencias importantes acerca de sus lesiones y de sus sín- tomas. La monografía de las degeneraciones es- círrosas del estómago , que publicó Chardel en 1808 (París , en 8.°), es un tratado completo, en que están consignadas numerosas observa- ciones de escirros en diferentes grados; habien- do sido este autor uno de los primeros que no- taron, que la induración y la hipertrofia de la túnica celular, constituyen eon frecuencia toda la degeneración escirrosa: todavía puede consi- derarse su obra como una de las mejores mo- nografías publicadas sobre el particular. «Sin embargo, los trabajos de Bayle y de Laennec sobre el cáncer, produjeron una verda- dera revolución en el estudio de esta enferme- dad. El primero publicó sus ideas en una me- moria titulada: Indagaciones sobre la estructura de las paredes del estómago afectado de escirro simple ó ulcerado (Journ. de med. chirur., etc. por Corvisart, etc., tomo V, p. 72), reprodu- ciéndolas en el artículo cáncer del Diccionario de ciencias médicas , que redactó Cayol (1812). Pero este artículo darla hoy una idea muy in- completa de las lesiones cadavéricas propias del cáncer, y del estado actual de la ciencia. «Broussais, en varios pasages de sus fleg- masías crónicas , habia referido á la gastritis muchos de los síntomas del cáncer gástrico; mas tarde se decidió sobre esta cuestión, y mi- ró al cáncer como idéntico á la gastritis (Pro- posiciones del examen de las doctrinas). Sus discípulos sostienen los mismos principios. «Louis por su parte presentó bajo un nuevo punto de vista algunas de las alteraciones del estómago , consideradas hasta entonces como de naturaleza cancerosa: manifestó que en va- rios escirros están hipertrofiadas las túnicas muscular y celulosa, y no existen productos de nueva formación (Mem. sur Vhyper. de lamemb. muses de Vestom. en los Archiv. gen. de med. tomo IV, pág. 536, 1824 ; y en la callee de mem.) Andral es uno de los que mas han ade- lantado la historia del cáncer en las obras y memorias que ha publicado ; las numerosas ci- tas que de sus trabajos hemos tenido precisión de hacer , nos dispensan de analizarlas esten- samente, y solo recordaremos que en sus In- dagaciones sobre la anatomía patológica del conducto digestivo, etc., (Nouv. jour. de med., tomo XV, pág. 193), indicó algunas de las opi- niones que desarrollódespuesen su Clínica mé- dica (Enfermedades del estómago), y en su cáncer del estómago. 35 Anatomía patológica (tomo U). Trató de pro- bar que el tejido canceroso no es un producto nuevo, y sí la alteración de los tejidos norma- les, que se hipertrofian , se endurecen, y espe- rímentan diversos cambios patológicos; pero mas tarde modificó algún tanto su opinión , é hizo notar que independientemente de la alte- ración de los tejidos normales existen á veces productos depositados en sus intersticios. «En sus Nuevas indagaciones sobre la na- turaleza y el tratamiento del cáncer del estó- mago (en 8.°; París, 1828) , ha discutido Prus las opiniones de los autores , y demostrado las diferencias que separan las lesiones, los sínto- mas y las causas del cáncer, de las mismas cir- cunstancias estudiadas en la gastritis crónica; pero añade poco alo que ya se sabia. No hare- mos mas que mencionar el artículo Organic diseases of the slomaeh , de la Enciclopedia de medicina práctica inglesa (The cyclopedia of pract. medecin., tomo IV, pág. 646, supplem.), en el que no se halla ninguno de los detalles que ocupan un lugar de preferencia en todos los trabajos publicados sobre el cáncer ; otro tanto pudiera decirse de la parte de la obra de Nauman , en que trata del oáncer (Handbuch der Mediscinischen klinik., tomo IV, primera parte, pág. 515).» (Monneret y Fleury, Com- pendium, lugar citado). ARTÍCULO VIII. Melanosis del estómago. «La materia negra , á que se dá el nombre de melanosis , puede presentarse de tres mo- dos diferentes en el estómago: ó bien se exhala en la superficie de la membrana mucosa , ó bien se deposita en el tejido celular submu- coso ó subperítoneal, ó en fin se combina con el tejido de la membrana interna. Andral re- fiere un caso de melanosis de los mas intere- santes ; no hubo mas síntoma que una ano- rexia completa , y se encontró en el ventrículo un líquido negro como la tinta, cuya cantidad fué apreciada en tres vasos ordinarios. La membrana interna estaba salpicada de manchas negras, todas esactamente circulares ú ovala- das, unas de la lonjitud de medio duro , otras, en número de ocho á diez , del tamaño de una peseta ; algunas de estas eran mas pequeñas, y en muchos parajes se presentaba la materia negra bajo la forma de puntos muy pequeños. La membrana interna , que habia conservado . su consistencia y grueso naturales, era el sitio esclusivo de la melanosis ; pero esta ocupaba igualmente sus dos caras. Andral considera esta alteración como una secreción de mate- ria colorante, que por una parte habia sido de- positada en el tejido de la membrana mucosa, produciendo el color negro accidental de esta túnica, parecido al que existe naturalmente en algunas porciones de las membranas mucosas de los animales; y que por otra parte se habia exhalado en la superficie libre de la mucosa; constituyendo el líquido negro derramado den- tro del estómago (Clin, med., p. 86 , t. II, y Arch. gen. de med,., t. X, p. 388; 1826). «En el caso precedente se hallaba la ma- teria melánica depositada y segregada á la vez en las dos caras de la membrana interna; pero hay otros en que se manifiesta en la superfi- cie libre de esta membrana , bajo la forma de manchitas morenas , de estrias ó de puntitos negros, que parecen tener su asiento en los fo- lículos mucosos. Cuando la melanosis reside en el tejido déla túnica mucosa, no se la puede desprender sin que safra al mismo tiempo esta membrana alguna pérdida de sustancia , como en el caso referido por Cruveilhier (Cons. sur la melanose , por Breschet; Jour. de phgsiol. esperim., t. I, p. 354); otras veces ocupa la melanosis el tejido celular submucoso , y e.i este caso es mas manifiesta cuando se des- prende la membrana que en cierto modo la cu- bría : tal es el caso citado por Billard (De la memb. muq. gastro intestinal, p. 331 en 8.°; París, 1825). Puede igualmente la melanosis infiltrarse en el tejido celular .subseroso, como en el herrero de qinen habla Morgagni (De se- dib., etc., ep. 30 , §. 16), y en el cual estaba teñida la túnica interna del estómago por la materia negra contenida en el mismo. Se en- cuentran en Morgagni (la misma carta, §. 14), en Bonet y Lieutaud (Hist. anat. med., p. 14, t. I), varias observaciones, en que se hallaba la materia negra derramada dentro del estómago. «Entre estos hechos de melanosis debemos distinguir : 1.° los que no presentan otras alte- raciones que la melanosis; 2.° aquellos en que está al propio tiempo la membrana interna del estómago adelgazada , reblandecida ó teñida de rojo por inyecciones, que manifiestan la pre- sencia de una flegmasía. Los síntomas que anuncian esta alteración no son distintos de los que pertenecen á otras afecciones del es- tómago, y principalmente al cáncer y á la gas- tritis crónica. En los dos casos que refiere Mor- gagni se presentaron vómitos negros, asi como en otras muchas observaciones citadas por los autores ; y por eso hemos dicho , tratando del cáncer del estómago , que no debia conside- rarse como signo característico de esta última afección el vómito negro , puesto que puede producirlo una secreción anormal de la mem- brana mucosa. El mismo efecto determina la alteración de una cantidad de sangre estanca- da en el estómago (V. Reblandecimiento del estómago). «Cuando se deposita la materia negra en la superficie de la mucosa , puede preguntarse con Andral «sino habrá un producto segregado de nueva formación , parecido á las numerosas materias colorantes, azules-, verdes, etc., que dan tan vivos y variados matices á los tejidos cutáneos mucoso, piloso , etc., de muchos ani- males. Algunos datos fisiolójicos , añade , me inducen á creer que la materia colorante negra 36 MELANOSIS DEL ESTÓMAGO. de los pulmones , tan abundante en los viejos, consta en particular de carbono.» En este caso no seria suficiente un trabajo inflamatorio para esplicar la secreción de la membrana : la ma- teria colorante proviene probablemente de un vicio en la secreción del aparato folicular; los líquidos son espelidos por el vómito, pero an- tes tiñen la superficie interna del estómago. La melanosis infiltrada parece ser un resultado de la alteración de una cantidad de sangre que se ha combinado con el tejido , sufriendo luego esa singular modificación , que cambia su as- pecto. Cuando se forma de este modo , depen- de, ya de una simple conjestion pasiva , ó ya de una conjestion activa , producida por la in- flamación. En la gastritis crónica , se encuen- tran á veces manchas negras , que se conside- ran como vestijios de la enfermedad que oca- sionó la muerte del enfermo. Billard ha visto estrias negras, que guarnecían varios sulcos pro- fundos, producidos por una pérdida de sustan- cia de la mucosa gástrica, en un joven muerto muchos dias después de un envenenamiento por el ácido sulfúrico. Como no se verificó la muerte inmediatamente , pudo creerse que la inflamación habia producido esta secreción ne- gra (ob. cit., p. 337). No deben confundirse las chapas de melanosis con las manchas ne- gras producidas por el ácido sulfúrico : seme- jante error podría ocasionar graves consecuen- cias en medicina legal.» (Monneret y Fleuri, Com. de med. prat, tomo 111, p. 525 y si- guientes). ARTÍCULO IX. Ulceras del estómago. «Las úlceras difieren mucho entre sí por su sitio , su forma , sus causas y síntomas , y no pueden comprenderse en una descripción general. Estudiaremos pues separadamente las úlceras, según la naturaleza de las causas que las determinan ; y fundados en esta considera- ción las dividiremos en : 1 ° úlceras inflamato- rias agudas ó crónicas; 2.° úlceras gangrenosas; 3.° úlceras cancerosas ; 4.° úlceras tuberculo- sas. Terminaremos con el estudio de las cica- trices y otros medios de reparación, que em- plea la naturaleza para remediar los accidentes que siguen á las pérdidas de sustancia , acae- cidas en medio de los tejidos. A. » Ulcera inflamatoria aguda. —Estas úl- ceras son efecto de una flegmasía aguda, que reside en la membrana mucosa gástrica, ó en sus criptas. La inflamación ulcerosa aguda re- sulta de un trabajo morboso desconocido en su esencia, pero que tiene por efecto oca- sionar la destrucción de los tejidos. En el punto en que se desarrolla se distinguen unas manchitas rojas, y una inyección capilar bas- tante fuerte. Andral ha encontrado en algunas ocasiones, en vez de manchas rojas aisladas, una rubicundez difusa , que presentaba en va- rios puntos ulceraciones mas ó menos nume- rosas. En otros casos , no existe inyección, ni bajo la forma de manchas , ni bajo la de rubi- cundez difusa , sino un lijero reblandecimien- to: las ulceraciones que se establecen de este modo , no parecen tener su asiento en el apa- rato folicular ; pero se ven otras desarrolladas en medio de una cripta inflamada y reblande- cida. «Cuando se desarrolla la úlcera en una por- ción de la membrana inflamada, esta se reblan- dece primero , y desaparecen sus vellosidades como si se las hubiera rasgado con un escal- pelo. Muy luego se notan una ó varías erosio- nes, que se estíenden mas bien en lonjitud que en profundidad , comprenden toda la túnica, y se presentan luego bajo la forma de úl- ceras con bordes rojos, infiltrados de sangre ó de un pardo rojo, arrugados, irregulares, cor- tados perpendicularmente, ó.en bisel. «Todavía no se ha dado una descripción sa- tisfactoria de las úlceras desarrolladas en las criptas de la membrana interna del estómago; únicamente sabemos que pueden formarse úl- ceras en la túnica afectada de la lesión , que Louis llama estado mamelonado del estómago. En los intestinos, los folículos que han de ulce- rarse , se hipertrofian primero, y constituyen chapas prominentes, especies de pústulas, que pasan á supuración ; pero en el estómago no se encuentra alteración alguna de esta especie. «Las ulceraciones determinadas por un tra- bajo flegmásico agudo , se conocen en la rubi- cundez de los tejidos alterados , en la inyec- ción de los capilares de la circunferencia, y en la hipertrofia de las membranas , que están igualmente inyectadas, y participan mas ó me- nos de la desorganización , pero sin presentar jamas induraciones : ora es el fondo de la úl- cera desigual, y formado por la túnica celu- losa , tumefacta y enrojecida; ora se halla la membrana celular afectada de ulceración, y están desnudas las fibras musculares: esta al- teración ofrece la mayor analojía con la que se encuentra en los intestinos gruesos , en el caso de disenteria aguda. «Varía mucho la estension de estas altera- ciones: á veces consisten en pequeñísimas ero- siones , apreciables solamente cuando se intro- duce el estómago en agua , ó con el auxilio del microscopio. Por medio de este procedimiento vemos que están las vellosidades destruidas en algunos puntos ; y que en otros aparece des- igual y arrugada la cara interna de la mucosa. La estension de las úlceras es á veces conside- rable ; su forma , en general ovalada , oblon- ga é irregular , sin presentar , como las ulce- raciones de los folículos de Brunnero, una cir- cunferencia esactamente redonda; su sitio mas frecuente es la gran corvadura del estómago y el fondo de esta viscera. Se ha creído que las glándulas de Brunnero , aglomeradas en la es- tremidad pilórica , eran el sitio primitivo de las pequeñas ulceraciones que se encuentran al- gunas veces cerca del piloro; y no pocos auto- | res han admitido la iutlamacion directa y la ULCERAS DEL ESTÓMAGO. 37 obstrucción de estas glándulas , aunque nunca han podido demostrar semejantes alteraciones. «Las úlceras inflamatorias son uno de los caracteres anatómicos mas importantes de la gastritis aguda ; sin embargo, se encuentran con mas frecuencia , á consecuencia de esta flegmasía , otras alteraciones, como la inyec- ción y el reblandecimiento. B. ^Ulcera inflamatoria crónica.—La mem- brana mucosa gástrica , crónicamente inflama- da , suele presentar ulceraciones. Cruveilhier ha descrito esta alteración bajo el nombre de úlcera simple crónica del estómago, y nosotros tomamos de su Anatomía patolójica los por- menores que vamos á esponer. «La úlcera consiste en una pérdida de sus- tancia, de forma circular, con bordes cortados perpendicularmente , y un fondo denso de co- lor gris, y dimensiones mas ó menos conside- rables. Casi siempre es única , y suele ocupar la pequeña corvadura , la pared posterior del estómago , y algunas veces el piloro. Al prin- cipio sobreviene una simple erosión de la mem- brana interna, que se estiendeen superficie, y especialmente en profundidad , é invade las tú- nicas gástricas , destruyendo los >asos capila- res , y aun los de mayor calibre , que serpean entre las membranas del estómago: «La úlce- ra simple , dice Cruveilhier, apenas se parece á la cancerosa , con la cual se ha confundido casi siempre. La base que la sostiene no ofrece ninguno de los atributos del cáncer duro ni re- blandecido , ni aun la hipertrofia circunscrita que acompaña siempre el cáncer, y que ha so- lido confundirse con la dejeneracion cancero- sa» (lib. 10, Malad. de Vestom., p. 1 ; véase también Mem. sob. la ule simp. cron. del es- tom.; en la Revue medícale , febrero y mar- zo , 1838). «Leyendo la descripción dada por Cruveil- hier, se adquiere el convencimiento de que la úlcera simple crónica , que él cree diferente de la gastritis y del cáncer , no es una enfer- medad especial, y si una simple lesión deter- minada por la gastritis crónica. La anatomía patolójica viene en apoyo de esta opinión , con- firmada por el estudio de los síntomas, que son idénticos á los de la gastritis. En efecto, ¿cuá- les son los signos, que según Cruveilhier, in- dican la existencia de está enfermedad? ano- rexia, apetito voraz, dispepsia , mal estar, do- lor obtuso ó muy agudo en el epigastrio de- tras del apéndice sifoides, náuseas, vómitos frecuentes, hematemesis, constipación, tris- teza insoportable, enflaquecimiento, etc.; pues bien ¿en qué difiere este cuadro del que pre- senta la gastritis? Añádase á mayor abunda- miento que «la úlcera simple reconoce todas las causas de la gastritis» (Cruveilhier), y que el tratamiento de estas dos enfermedades no difiere bajo ningún aspecto. «La úlcera simple crónica tiene una funesta tendencia á destruir y perforar todas las mem- branas del estómago. Cruveilhier refiere el in- teresante caso de un enfermo , que sucumbió rápidamente á una perforación , producida por una úlcera crónica, que bajo la forma de zona ocupaba toda la circunferencia de! orificio piló- rico. El fondo de la úlcera estaba formado de fi- bras musculares, y la perforación ocupaba uno de los puntos de la zona. El mismo autor cita numerosos hechos, en que se ha supuesto la existencia en el estómago de úlceras cance- rosas , que según él, no eran mas que úlceras simples. «La úlcera del estómago produce frecuen- temente hemorragias, porque á veces se ha- llan comprendidas en la pérdida de sustancia arterias de un volumen bastante considerable. Cruveilhier dice, que no hay punto alguno del círculo arterial del estómago que no pueda convertirse en origen de una hemorragia mas ó menos grave, y que en los hechos que ha recogido jamás ha resultado un flujo de san- gre mortal, á no ser de las arterias corona- ria estomáquica y esplénica. «Las conexiones de la arteria esplénica con la pared posterior del estómago, y la frecuencia de las úlceras en esta región, esplican cómo puede la ulce- ración invadir dicho vaso, aunque no forme parte del círculo arterial gástrico; siendo tal el calibre de esta arteria, que su lesión va ne- cesariamente seguida de una hemorragia gra- ve, y tal vez siempre mortal.» (Anat. pul., décima entrega.) «Hablando del cáncer y de las perforaciones gástricas, hemos citado ejem- plos de esta especie. La anatomía patológica de Cruveilhier, la tesis de Caillard , los Ar- chivos generales de Medicina, y los Rolelines de la Sociedad anatómica, contienen hechos curiosos de ulceración de las arterias gástri- cas. El vómito negro, la hematemesis, la melena, y la peritonitis por derrame, son los accidentes que determina la ulceración del es- tómago , según la estension de la desorgani- zación á que dá lugar. A veces la úlcera, aun- que superficial y limitada á las membrana mu- cosa, provoca la hematemesis, como en el caso citado en los Archivos generales de Me- dicina (t. XXVI, p. 414; 1831), en que ha- bia destruido la erosión una rama de la arte- ria coronaria. «Pueden curarse las ulceraciones del estó- mago por un trabajo de cicatrización análogo al de otros tejidos : mas adelante veremos qué disposición afectan, en estos casos las membranas del estómago y los órganos adya- centes. «Ciertas especies de ulceración constitu- yen el carácter anatómico de la flegmasía cró- nica del estómago; tienen el aspecto de úlce- ras, á veces de una estension bastante consi- derable, como del diámetro de un duro, y que comprenden toda la membrana interna. La tú- nica celulosa constituye su fondo, y se presenta endurecida, rubicunda, y mas gruesa , estan- do algunas veces blanquecino su tejido, no menos que los bordes de la úlcera, que se ha- 38 ULCERAS DEL lian deprimidos, lisos , y tienden evidente- mente a la curación. Otras úlceras presentan, en sus bordes ó en su fondo, un color gris azulado ó moreno, que revela la existencia de una inflamación crónica. ¿Será debido este tin- te melánico á la trasudación de la materia co- lorante de la sangre al través de las paredes vasculares (Andral, Clin, med., t. II, p. 48), ó bien es resultado de la secreción de una ma- teria colorante negra? Antiguamente se le atri- buía á la putrefacción ó al gas hidrógeno sul- furado queá veces contiene el estómago; pe- ro esta opinión no es admisible en el estado actual de la ciencia. «Se hallan igualmente en la cavidad del es- tómago úlceras, dimanadas de que la mem- brana interna reblandecida se desprende en algunos puntos; y asi es que en la circunfe- rencia de estas úlceras suele estar todavía la túnica interna reblandecida, separada en par- te del tejido celular, y flotante en los líquidos que contiene el estómago. «Pocas veces depende la úlcera gástrica de una inflamación aguda; por lo común solo se observa en sugetos que sucumben después de haber presentado , durante su vida, todos los síntomas de la gastritis crónica ó del cáncer. 2.° ^Ulceras gangrenosas.—Estas úlceras pueden resultar de la mortificación parcial de la membrana interna, ó de toda la pared gás- trica. Obsérvase esta última en los casos de violencia esterior, de estrangulación interna, de herida , de envenenamiento por los áci- dos, los cáusticos, etc., y muy pocas veces en los de gastritis. La úlcera gangrenosa de la túnica interna, aunque rara, escepto en los casos de intoxicación por los venenos corro- sivos, lo es mucho menos que la mortifica- ción completa de las tres membranas. «En la obra de Billard (De la memb. muq. gast. intcst, etc., p. 517) se halla una obser- vación de gastritis violenta que terminó por la muerte. Dos escaras, de forma oblonga y cir- cular , existían en la parte anterior é inferior del estómago. El tejido que las constituía no se elevaba sobre la mucosa, y ofrecía un color gris , matizado de vetas amarillas. Las fibras musculares estaban todavía intactas debajo de la escara: el ventrículo exhalaba un olor de gangrena muy pronunciado, y que podia servir para diagnosticar esta especie de ulceración. «Cuando la escara resulta de una flegmasía manifiesta de la túnica mucosa, están, según Billard, los bordes de la úlcera tumefactos y rojos; al paso que se hallan parduscos, sin tumefacción y cortados con limpieza en el re- blandecimiento parcial del tejido mucoso. No siempre es fácil conocer la verdadera natura- leza de las ulceraciones gangrenosas que se encuentran en el estómago: se las puede con- fundir con las úlceras que ;siguen á la caida de las escaras producidas por los venenos cor- rosivos; pero en otro lugar diremos los carac- teres que las distinguen. (Véase Perforación.) ESTÓMAGO. Es preciso guardarse de considerar como es- caras los reblandecimientos negros, que se en- cuentran en los cadáveres, y que se forman después de la muerte. Las ulceraciones gan- grenosas producidas por inflamación son muy raras: Andral dice que en muy pocos casos las ha visto. En dos de ellos la membrana mu- cosa negra y muy fétida, solamente estaba adherida al resto de la túnica por una especie de pedículo estrecho, y debajo de este frac- mento se encontraba la ulceración. 3.° » Ulceras cancerosas.— Al tratar del cáncer las hemos descrito minuciosamente. Recordaremos sin embargo que estas úlceras se forman de dos modos distintos: 1.° á con- secuencia del reblandecimiento de la materia escirrosa ó encefalóidea, q/ie sobreviene en el segundo periodo: 2.° á consecuencia de la fleg- masía, ó mas bien de un trabajo eliminatorío, que se establece en la circunferencia del pro- ducto morboso. La úlcera comprende la mem- brana mucosa solamente, ó las tres túnicas; pudíendo sobrevenir, en el último caso, una perforación, á no existir adherencias que unan el estómago á las visceras inmediatas. La ul- ceración de la túnica interna es á veces con- secutiva al rebjandecimiento del tejido escir- roso ó encefaloideo, desarrollado debajo de la misma (cáncer ulcerado); pero en otros casos se reblandece primero la misma túnica inter- na. Hállanse á consecuencia del trabajo pato- lógico, que reside en el estómago, vastas ulce- raciones que se elevan en la cavidad de la vis- cera, formadas por el tejido fungoso del cán- cer: la superficie de estas úlceras prominen- tes es blanda, sanguinolenta, y presenta des- nuda la materia escirrosa y encefalóidea, en diferentes grados de reblandecimiento: en oca- siones se encuentran induraciones parciales, tejidos fibrosos, y aun producciones cartila- ginosas y huesosas, que forman, en la super- ficie ó en el fondo de la úlcera, asperezas cu- biertas por una sangre negra , combinada con los tejidos, ó simplemente derramada en su superficie. «Las úlceras que presentan tejido fibro- so , cartilaginoso, y algunas veces puntos hue- sosos , nos parecen diferentes de las úlceras cancerosas propiamente dichas. El trabajo pa- tológico que se verifica en tales casos ¿será consecutivo al desarrollo de las induraciones, ó hipertrofias parciales, que hemos dicho re- sidían en el tejido celular, constituyendo esas afecciones consideradas largo tiempo como de naturaleza cancerosa? Tal vez suceda en mu- chos casos; pero debemos admitir también que la flegmasía crónica que determina la ul- ceración, puede producir simultáneamente la induración fibrosa y cartilaginosa del tejido celular sub-mucoso. 4.° ^Ulceras tuberculosas.—Altérase fre- cuentemente en los tísicos la membrana in- terna del estómago; manifestándose de prefe- rencia en está enfermedad diversos colores ULCERAS DEL ESTÓMAGO. 39 morbosos, el estado mamelonado, el reblan- decimiento y la ulceración. Cuando la úlcera depende de la materia tubemilosa segregada en el tejido celular sub-mucoso, se desarro- lla del modo siguiente: establécese una con- gestión en la membrana interna irritada por el tubérculo, que se reblandece y supura, y sobreviene la flegmasia que Hunter llama ul- cerativa. Pero en la mayor parte de los tísicos no se forman las ulceraciones de este modo, y solo puede admitirse semejante mecanismo en los casos en que se encuentran vestigios de ma- teria tuberculosa, ó cuando la membrana inter- na conserva, en la circunferencia de la ulcera- ción , su consistencia y color naturales: los bordes de la úlcera son tan uniformes y lisos, como si se hubiera destruido su continuidad con un sacabocados. Louis, que ha examina- do las ulceraciones de la mucosa gástrica, ob- servándola en la duodécima parte de los tísi- cos, dice, que de ordinario son pequeñas, po- co numerosas, y con frecuencia complicadas con alguna otra disposición morbosa de la tú- nica interna. (Rech. sur la phthis., pág. 70, en 8.°; 1825.) «Dependen, pues, como queda dicho, las úlceras del estómago de enfermedades muy diferentes por su naturaleza y por su asiento: unas provienen de flegmasías agudas ó cróni- cas; otras, de la degeneración cancerosa, de la licuación de los tubérculos, ó de la mortifica- ción de los tejidos. En todas estas circunstan- cias patológicas tan diversas, el trabajo mor- boso, que dá lugar á la destrucción de las membranas, tiene su origen en la mucosa ó en el tejido subyacente; en cuyo último caso, la ulceración de la túnica interna solo es con- secutiva al trabajo morboso, que procede de fuera adentro. Pero aun hay otra causa de ulceración de las paredes gástricas, que debe- mos mencionar. La peritonitis crónica deter- mina, como es sabido, adherencias íntimas entre las diversas porciones del tubo digesti- vo , derramándose pus en las pequeñas cavi- dades parciales que resultan de tales adhe- rencias. Hánse visto algunos casos, aunque raros á la verdad, de haber atacado la infla- mación ulcerativa porciones del intestino , y destruido sucesivamente las membranas en un punto, abriéndose paso las materias puru- lentas á la cavidad del tubo digestivo. Brous- sais, en su Ilistoria de la peritonitis, cita un solo caso de ulceración acaecida de este mo- do, y dice no haber encontrado jamás otras. (Phleg cron., t. II, obs. 55.) Sucede á conse- cuencia de estas ulceraciones, que proceden entonces desde la túnica serosa hacia la mem- brana interna, que un asa de los intestinos comunica con otra porción de los mismos, ó con el esterior. Aunque este modo de ulcera- ción puede tener lugar en el estómago, hasta ahora solo se ha observado en los intestinos. (Véase Perforación.) «Una de las terminaciones mas frecuen- tes, y al mismo tiempo mas funestas de la úl- cera, es la perforación. El curso insidioso, y á veces casi latente de la úlcera crónica gás- trica , ha podido engañar á algunos observado- res que, viendo acaecer súbitamente la per- foración, y ocasionar la muerte de los enfer- mos, han concluido que aquella puede ser es- pontánea y producirse en algunos instantes. Mas adelante veremos que esta opinión care- ce de fundamento en el mayor número de ca- sos. (Véase Perforación.) ^Cicatrices del estómago.—Cuando se ve- rifica en la membrana mucosa ulcerada un tra- bajo de reparación, ¿puede obtenerse una ci- catriz semejante á la que se observa en otros tejidos? El estómago de Beclard ofrecía una cicatriz formada de este modo. «Habia padeci- do este profesor una gastritis crónica, que al fin cedió á un tratamiento severo y prolongado por mucho tiempo, y en su estómago se halló una úlcera cicatrizada, en la pequeña corvadura, á cuatro líneas de distancia del cardias. El diá- metro de la cicatriz era el de una peseta ; su superficie estaba deprimida por una brida ce- lulosa bastante sólida , que atravesaba su cen- tro, dejando á cada lado un espacio, cuyo fondo formaba la túnica peritoneal: sus bordes no presentaban rubicundez ni tumefacción alguna, hallándose sano lo restante del estómago. Bi- llard, de quien tomamos esta descripción (De la memb. muq., etc., pág. 538), cree que con frecuencia se han considerado como cicatrices del intestino ciertas alteraciones de las criptas de Peyero; pero en el estómago no puede exis- tir semejante confusión (Véase Ulceración y reblandecimiento). En un caso que refiere Andral, todas las membranas estaban encoji- das; los hacecillos de la muscular terminaban, como otros tantos rayos , en un punto blanco y grueso, bajo del cual se hallaba como frun- cida la túnica mucosa (Clin. méd., tom. II, pág 119). En otro caso que cita Cruveilhier, formaba la cicatriz un tejido fibroso y promi- nente, y partían del centro de la ulceración varias fibras en forma de rayos. Cuando una úlcera tiende á la curación, ordinariamente se pone mas igual y lisa su superficie ; se forma un tejido fibroso blanquecino, que constituye el fondo de la úlcera; y se deprimen los bor- des, hasta llegar al nivel de las partes circun- yacentes, cuando no es muy considerable la pérdida de sustancia, ó se hacen densos, re- sistentes, y forman un rodete circular. La circunferencia de la úlcera se reduce, y las partes sanas concurren á estrechar la abertura. En algunos casos observamos que la reparación se verifica á espensas de una viscera inmedia- ta. En un individuo cuyo estómago estaba com- pletamente destruido en su pared posterior, reemplazaba el páncreas la pérdida de sustan- cia, y servía de apoyo á una cicatriz que con- sistía en una hoja fibrosa muy delgada. Veíase al través del tejido fino de la cicatriz la dispo- 40 ulceras del estómago. sicion granulosa de la glándula (Cruveilhier, Anat. pat., 10 ent., lám. 6, fig. 4). «Deben distinguirse dos especies de cica- trices: unas se verifican en las úlceras limita- das á la membrana interna del estómago, y otras obturan una ulceración completa. En la primera, se hallan los tejidos normales y el ce- lular mas resistente: Cruveilhier dice que nun- ca le han presentado las cicatrices los caracte- res del tejido mucoso, y sí los del fibroso muy denso. En la segunda especie de cicatrización, ó lo que es lo mismo, después de una perfo- ración completa, los órganos inmediatos suplen en cierto modo la membrana que falta, y con- tribuyen con su propio tejido á restablecer la continuidad de las paredes gástricas. En el ca- so que hemos citado , era el páncreas el que servia de tapón al estómago; otras veces es el hígado, cuya membrana mucosa aparece en- grosada y como lardácea (Rull. de la Societ. anal., en los Arch. gener. de med. , pág. 504; 1835). «También se han visto casos en que las pa- redes abdominales y los intestinos gruesos for- maban esta especie de tapones, que cierran las aberturas producidas por las úlceras. En todos estos casos debemos admitir que el trabajo morboso, al mismo tiempo que ejerce interior- mente sus estragos, determina en el peritoneo que corresponde á aquel punto, una irritación suficiente para que se formen adherencias par- ciales. «La cicatrización de una úlcera no pone á los enfermos á cubierto de todo peligro. Se ha citado un caso en que la hemorragia de la ar- teria esplénica ocasionó la muerte de un en- fermo, cuyo estómago estaba obturado por el páncreas: en otro caso de hemorragia mortal, formaba el hígado la cicatriz (Bull. de la So- ciclé anal.). Por último, puédela cicatriza- ción ocasionar otro peligro, y es el que resulta de las estrecheces que suele determinar en la estremidad pilórica del estómago : fácil es en- tonces que sobrevenga una rotura de esta vis- cera , cuando se dilate demasiado en el ejerci- cio de sus funciones. «En cuanto á la bibliografía , véanse los artículos Rerlandecimiento y Perforación. (Mon y Fl. Compendium, t. III, p. 557 y sig.) articulo x. Reblandecimiento del estómago. «Ardua empresa es por cierto clasificar las lesiones que tienen por carácter común una simple alteración de consistencia de las mem- branas gástricas. Si algunos de los que se han ocupado de este objeto han desempeñado fá- cilmente su trabajo, ha sido porque solo han considerado una de las fases de la cuestión; ora se han ocupado con particularidad del re- blandecimiento gelatiniforme, ora del inflama- torio ; y son muy pocos los que han estudiado todas las formas del reblandecimiento, refi- riéndolas á causas bien determinadas. ¿ Los reblandecimientos pultáceos ; el reblandeci- miento gelatinifoune, y el que ha descrito Cars- well, son idénticos entre sí? ¿cuál es su na- turaleza? Cuáles sus causas y sus síntomas? Hé aquí algunas de las delicadas y aun inso- lubles cuestiones, que presenta la historia del reblandecimiento. «Divisiones.—En medio de las ¡deas con- tradictorias que reinan sobre los reblandeci- mientos del estómago, la única marcha que debemos adoptar consiste en esponer las diver- sas opiniones que han emitido los autores. Al paso que Carswell considera idénticos el re- blandecimiento gelatiniforme de Cruveilhier, y el reblandecimiento con adelgazamiento de la membrana mucosa del estómago, estudiado por Louis (Indagaciones sobre la disolución de las paredes del estómago; en el Jour. hebdom., tomo III, pág. 332); Cruveilhier, por el con- trario, dice «que el reblandecimiento descrito por Carswell no le parece ser el gelatiniforme, sino mas bien el pultáceo, cuya distinción, aña- de, es de suma importancia» (Anat. Pat. du corps hum., t. X, pág. 4). Sostiene que el reblandecimiento descrito por Louis, y que lla- ma pultáceo, no es lo mismo que el reblande- cimiento gelatiniforme, y aun cree que la ma- yor parte de los citados autores no han ob- servado esta última forma (pág. cit.). Asi, pues, atendida la diversidad de pareceres de los autores, no podemos menos de describir sucesivamente: 1.° El reblandecimiento gelati- niforme; 2.° el reblandecimiento pultáceo de la membrana mucosa; 3.° el reblandecimiento rojo por inflamación (véase Gastritis), por gangrena , ele ; 4.° el reblandecimiento por putrefacción cadavérica. «La disminución ó la pérdida de consisten- cia de una ó muchas membranas del estóma- go , es el carácter anatómico del reblandeci- miento. Fácilmente se concibe que una altera- ción de esta especie, aun cuando esté acom- pañada de ciertas modificaciones en el color de ¡asparles, debe ofrecer las mayores dificul- tades al que trate de determinar su causa y naturaleza. Aumenta ademas estas dificulta- des la circunstancia de que «las enfermedades imprimen en nuestros órganos alteraciones idénticas á las que pueden determinar algunos agentes físicos y químicos. No es, pues, ad- mirable, añade Cruveilhier, que existan alte- raciones orgánicas enteramente análogas á las que produce en los tejidos la acción de un ácido, y aun tal vez un principio de altera- ción cadavérica» (Anat. palhol., t. X, pá- gina 8). Para averiguar la causa del reblande- cimiento cadavérico, y distinguirle del que se desarrolla durante la vida, es necesario cono- cer las condiciones fisiológicas que presentan las membranas del estómago en el estado nor- mal. Ya las hemos iftdicadocon alguna esten- sion al principio de este género, manifestando la consistencia y grueso que deben tener las reblandecimiento del estomago. 41 membranas en algunas regiones del estómago, y los medios de comprobar las alteraciones morbosas acaecidas en la estructura de esta viscera (V. Condiciones anatómicas del estó- mago en el estado sano). «Reblandecimiento gelatiniforme del estómago. ^Sinonimia: gastro matacía (de yxtrmf, es- tómago y i* forma la lesión durante la vida; ocupa con 42 reblandecimiento del estómago. frecuencia la pared anterior y toda la esten- sion del estómago; invade todas sus túnicas, y existe aun en los casos en que no se halla líquido alguno que haya podido obrar quími- ca nente. El trabajo de la digestión, y todo cuanto tiende á congestionar el estómago, fa- vorece el reblandecimiento pulposo , pero no basta para producir el gelatiniforme. Final- mente, este último tiene síntomas que le anun- cian durante la vida; al paso que el reblande- cimiento pultáceo carece de signos especiales, encontrándosele en las circunstancias mas opuestas (Cruveilhier, Anat path. loe cit., páginas 5,6 y 7.) Mas adelante veremos que estas diferencias no son tan manifiestas como piensa Cruveilhier. Por de pronto no pode- mos menos de censurar la aserción que emi- te, á saber: que el reblandecimiento pulposo no determina síntomas particulares, puesto que los ha observado Louis, harto evidentes para disipar toda duda sobre el particular. «Los autores que, en su descripción, se ocupan esclusivamente de la pérdida de con- sistencia del estómago , sin procurar elevarse á sus causas, comprenden en el estudio de las alteraciones cadavéricas varios desórdenes que no pertenecen á la enfermedad: de este modo Naumann, en un artículo lleno por otra parte de erudición, habla del reblandecimien- to simultáneo de todas las visceras; dice igual- mente que Chaussier ha visto reblandecimien- tos parciales en una mujer embarazada, Louis, en muchos tísicos, y Andral, en enfermos ata- cados de fiebre tifoidea (Handbuch der Medi- cinisthen Khinik, vol. 4.°, part. 1.a, p. 582.) Es visto, pues, que el autor alemán refiere sin motivo todos estos reblandecimientos al llamado gelatiniforme. «El Dr. Isllin , de Mulheim, en una me- moria sobre el reblandecimiento del estóma- go , dice que la cavidad abdominal se halla con frecuencia distendida por gases, y que el te- jido celular se encuentra enfisematoso. Ase- gura este autor haber visto el estómago de dos cadáveres perforado en tres puntos; no- tando igualmente una descoloracion y trans- pariencia casi completa de la membrana in- terna , debajo de la cual se distinguía la túni- ca carnosa, que se licuaba, por decirlo asi, cuando se la comprimía entre los dedos. (Trad. de los Annal. med. de Heidelberg, t. V, cua- derno 3.°; 1839.) John Gairdner ha visto, en un niño de once meses, las paredes gástricas de un color azul, y formadas únicamente por la serosa; las otras dos túnicas convertidas en una papilla negra, eran fácilmente arrastradas por una corriente de agua. (Edimb. Jour. of med. se; oct. 1826.) »Blasius observó un caso en que solamente unian al estómago con el esófago algunas ti- ras membranosas. »Síntomas del reblandecimiento gelatini- forme.—La enfermedad empieza ordinaria- mente por alteraciones funcionales del estó- mago , y, según Billard, por síntomas de gas-- tritis, tales como tensión y dolor en el epi- gastrio, vómitos, etc. (Trait. des malad. des enf. p. 349; 1833.) No se ha demostrado que estos signos, asi como otros varios de que hablaremos después, sean debidos á la gas- tritis; pero de todos modos empiezan los ni- ños á vomitar la leche, y al propio tiempo so- brevienen diarrea, agitación, tumefacción del vientre, y bien pronto un estado general de debilidad y postración. »Los vómitos faltan pocas veces, y persis- ten: hasta el fin de la enfermedad. (Naumann, Handbuch, etc., p. 572). Las materias vomi- tadas son cenicientas, coposas, formadas por las bebidas ó la leche, algunas veces biliosas y arrojadas con fuerza; también se manifies- tan náuseas , eructos , inapetencia y diar- rea; las cámaras son de un líquido de dife- rente naturaleza, ora bilioso, verdoso, ora mucoso , y con copos ; algunas veces son las materias cenicientas , mucosas y rubicundas (Naegel), ó semejantes á las heces del vino, ó serosas. No es constante la diarrea , según Bi- llard (cit. p. 350); y por el contrario, falta pocas veces, si ha ele creerse á Naumann é Isllin , que la describen ambos casi en los mis- mos términos. (Mem. cit ) Cruveilhier dice, que existe una diarrea verde, muy frecuente, y que parece yerba machacada cuando la enfer- medad tiene su asiento en los intestinos; los vómitos mucosos, ó biliosos, y una sed insa- ciable anuncian el reblandecimiento del estó- mago. (Anat. pat., loe cit, p. 2.) «Grandes diferencias se observan en las descripciones que presenta cada autor, como puede verlo cualquiera por la simple lectura de los trabajos publicados sobré este objeto. De- pende esta diverjencia de que no se han carac- terizado suficientemente la naturaleza y el si- tio de las alteraciones , y de que á menudo ha tomado un médico por reblandecimiento gela- tiniforme lo que otro considera como una gas- tritis : prosigamos sin embargo el estudio de la sintomatologia. «Dolor nulo ó apenas perceptible ; á veces sensibilidad del hipocondrio izquierdo (Nau- mann ), tumefacción de la región epigástrica, pulso variable (Naumann , Billard , etc.), fre- cuente y regular , acelerado por la tarde, y á veces débil é irregular, escalofríos, disnea con ó sin tos , dificultad en el ejercicio de la pala- bra, respiración por sacudidas, enflaquecimien- to muy rápido, en particular de la cara (Cru- veilhier, Naumann, Billard). La nariz está afi- lada , los párpados y los pies se ponen edemato- sos , y los músculos se reblandecen. Romberg mira como un signo característico de la enfer- medad una especie de depresión y flacidez par- ticular que existe en las paredes del abdomen. »En una época mas avanzada de la enfer- medad se observan los síntomas siguientes: agitación tan escesiva, que pudiera creerse de- pendiente de una afección cerebral , yactita- reblandecimiento del estómago. 43 cion, espresion de un padecimiento profundo, insomnio, á veces estrabismo, rechinamiento de dientes y convulsiones. » Variedades y especies del reblandecimiento gelatiniforme. — La variedad , sin duda , que han observado los autores en los síntomas y en el curso de la enfermedad, ha dado lugar á al- gunas especies de reblandecimiento. Cruveil- hier le divide en dos periodos (Medecine prali- que eclareé par V anatomie pathologi(¡ue , en 8.° ; París, 1821). Ramisch, Win te r y el ma- yor número de médicos , distinguen el reblan- decimiento en agudo y crónico. Isllin admite un reblandecimiento idiopático y otro sinto- mático. y>El reblandecimiento idiopático agudo dá lugar á mucho calor, á vómitos y á diarrea, y á una alteración rápida de las facciones , po- diendo sobrevenir la muerte en veinticuatro horas. En la forma sub-aguda son los mismos los fenómenos morbosos; pero la enfermedad puede durar muchas semanas. »El reblandecimiento sintomático es una complicación, ya del hidrocéfalo, ya de un exantema ó de una enfermedad de las vias res- piratorias. En la forma.aguda de esta afección, y cuando se halla en el primer período , se ob- servan los síntomas siguientes: fiebre, sed ar- diente , piel cálida, vómitos frecuentes y perti- naces , diarrea , insomnio, agitación, palidez y coloración alternativas de la cara, convulsiones, tumefacción y calor del vientre, frío de las es- tremidades, sudores locales, calor intenso en la cabeza. En el segundo periodo se presentan una debilidad súbita y tendencia al síncope, pulso desigual y frecuente , disnea , gemidos sordos, palidez del semblante, hundimiento de los ojos, calor del vientre y frío de las estremi- dades, estrabismo , lijeras convulsiones , aftas en la boca , vómitos , diarrea, tinte azulado en laseomisuras de los labios y de los ojos, suma postración , lipotimias y estremada debilidad del pulso ; signos todos que mas ó menos de cerca preceden á la muerte, la cual sobreviene sin agonía. «No haremos un estenso análisis de las di- visiones admitidas por el doctor Isllin; acaba- mos de esponerlas minuciosamente con el ob- jeto de que el lector por sí mismo pueda cono- cer sus inconvenientes. Empero advertiremos que el autor alemán ha descrito bajo el nombre de reblandecimiento del estómago varios reblan- decimientos de diversa naturaleza , pues aun- que en el curso de su memoria parece que se propone por objeto principal estudiar el reblan- decimiento gelatiniforme, hace frecuentes in- cursiones en el examen de otros reblandeci- mientos producidos por inflamaciones agudas y crónicas muy manifiestas. «Lo mas exacto que puede establecerse en medio de la gran diversidad de signos que enu- meran los autores es, que el reblandecimiento gelatiniforme presenta primero síntomas agu- dos y después crónicos, acompañándose estos de debilidad general ó de convulsiones, y que los fenómenos mas constantes son: el vómito, la diarrea, la sed , la tumefacción del vientre y del epigastrio, la alteración profunda de las facciones, el enflaquecimiento , las convulsio- nes , y por último el colapsus. » Diagnóstico. — Cruveilhier opina que con arreglo á los síntomas y el curso de la enfer- medad puede fijarse fácilmente el sitio y natura- leza de la lesión (ob. cit., pág. 3). Por nuestra parte no juzgamos tan fácil el diagnóstico, y no parecerá infundada nuestra opinión, si se re- cuerda que, como queda dicho , se encuentran á cada paso confundidos en las obras los diver- sos reblandecimientos, que sin razón se han re- ferido al gelatiniforme. Si aun el examen de los cadáveres ha sido insuficiente para disipar todas las dudas, con mas razón deben hallarse dili- cultades casi insuperables cuando se trate de conocer la enfermedad durante la vida. Loque en nuestro concepto debe llamar principalmen- te la atención del médico en semejantes casos es el estado de las demás visceras: conviene saber antes de todo si existe alguna lesión que acompañe al reblandecimiento , como la tisis y otras complicaciones que ha encontrado Louis (mem. cit., pág. 53). Una vez convencidos de que la enfermedad es independiente de toda afección , se debería determinar si el reblande- cimiento es gelatiniforme ó de otra naturaleza; pero ya hemos dicho que es imposible esta dis- tinción, y que ha dado oríjen á interminables disputas.-En tercer lugar debe el médico dis- tinguir el reblandecimiento de varias afecciones, que aunque residen fuera del estómago, dan sin embargo lugar á síntomas que podrían inducir- nos á error. Las enfermedades cerebrales, y en particular la meningitis aguda , simple ó tu- berculosa, y el hidrocéfalo crónico, simulan á veces la gastro-malacia. En el hidrocéfalo agu- do existen igualmente sopor y gritos; pero aquel es continuo y se aumenta sin cesar, la sensibi- lidad está disminuida , las pupilas inmóviles, dilatadas ó contraidas ; se manifiestan fuertes convulsiones, estreñimiento, etc.; en una pa- labra, el predominio de los síntomas cerebra- les sobre los fenómenos simpáticos que ema- nan del estómago permite establecer el diag- nóstico. yyComplicacione's. — Winter y otros autores consideran el reblandecimiento como una en- fermedad de todo el organismo ; doctrina que parece justificada por la frecuencia de las di- versas alteraciones que complican la enferme- dad. Las que se encuentran con mas frecuencia son: el hidrocéfalo, la tisis pulmonal, la ente- ritis, el muguet, la ictericia, los exantemas, la induración del tejido celular, un estado de de- bilidad que preexiste á la afección , etc. El re- blandecimiento y las perforaciones que se en- cuentran en el resto de los intestinos y en el esófago son complicaciones tan frecuentes, que algunos las han creído dependientes de una cau- | sacomuu, atribuyéndolas auna inflamación gia- 44 REBLANDECIMIENTO del estómago. dual de todas estas partes; pero semejante aserción es una mera hipótesis. » Pronóstico. — El reblandecimiento gelati- niforme se considera generalmente como una enfermedad casi siempre mortal, en particular cuando no se la corrije en su principio. Jaeger confiesa que siempre tiene mal éxito, cualquie- ra que sea el tratamiento que se adopte ; pero Cruveilhier admite que no pocas veces es posi- ble detener su tendencia desorganizadora (loco citato , pág. 2 ). ^Etiología.— Las causas inherentes al in- dividuo y que predisponen á la enfermedad son: la debilidad congónita de la organización , y la disposición caquéctica que proviene de la mala constitución de la madre. Según Vogel, los ni- ños nacidos de madres que tienen un tempera- mento linfático; los dfie presentan la piel blanca y suave, la parte posterior de la cabeza abulta- da, pocos cabellos, los ojos azules ó pardos, la mucosa de la boca y de la nariz pálida , y la temperatura del cuerpo baja; los individuos que beben mucho y son aficionados á bebidas cáli- das están mas dispuestos que otros á contraer el reblandecimiento del estómago. Se ha dicho que la dentición favorecía el desarrollo de esta enfermedad , determinando mayor aflujo de sangre, y se ha colocado también en el núme- ro de sus causas la constricción escesíva del cordón (Najgel) , el reumatismo, los exante- mas, la coqueluche, etc.; pero puede dudarse muy fundadamente que los hechos en que se apoyan los autores para admitir todas estas cau- sas, se refieran solo al reblandecimiento gelati- niforme. «Empero hay otras causas que parecen ejer- cer una influencia menos dudosa : 1.° la lactan- cia artificial: Naumann dice que los niños ali- mentados por este medio están mas espuestos que los que crian sus madres ó nodrizas en la proporción de cuatro á uno (Handbuch der med., etc. , pág. 586 ), resultado en verdad sumamente curioso. En dichos niños empieza ordinariamente la enfermedad hacia la octava semana. 2.° El perjudicial influjo que ejerce la leche de una nodriza entregada á la miseria, á los disgustos , á la cólera óá otras pasiones. Jager dice haber visto que una madre de ca- rácter violento , y que muchas veces daba de mamar á sus hijos estando irritada, perdió tres sucesivamente de la misma enfermedad; esta observación se halla muy distante de probar lo que sostiene dicho autor, porque pueden ha- ber obrado simultáneamente otras muchas cau- sas. 3.° Los escesos en el réjimen , el cambio de alimentación , el destete prematuro, los ali- mentos insuficientes y difíciles de dijerir. 4.° Ra- mich ha encontrado el reblandecimiento en los niños espósítos con mas frecuencia que en los demás (9 | 49). 5.° La influencia de las estacio- nes: sü ha dicho que sobreviene la enfermedad mas á menudo en estío y otoño que en invier- no. 6.° En Limoges la ha visto Cruveilhier ejercer sus estragos- de una manera epidémica en los recien nacidos durante los meses de agosto y de setiembre. El mayor número de ob- servadores, dice el doctor Isllin , están confor- mes en asegurar que es mas frecuente en las épocas en que reinan las gastritis biliosas, las disenterias, las fiebres intermitentes (inern. ci- tada ); pero en este caso habla sin duda el au- tor de reblandecimientos que difieren del que nosotros estudiamos. «El reblandecimiento ataca mas especial- mente á los varones que á las hembras, ma- nifestándose desde la mas tierna edad; su má- ximum de frecuencia es desde los 4 á los 8 meses. De 50 casos referidos por Romberg, en 6 tenían los niños de 1 á 3 meses; en 17 de 4 á 6; en 7 de 7 á 11 meses; en 14 de 1 á 2 años; y en 6 de 2 á 5. (Naumann, ob. cit., p. 586.) No deben aceptarse sin mucha reser- va estas observaciones, porque comprenden tal vez reblandecimientos distintos del gelati- niforme. Lo cierto es que este reblandecimien- to constituye una enfermedad de la primera infancia, aunque se manifieste en todos los pe- riodos de la vida (Andral, Anal, pat, t. II, p. 84), y hasta en la vejez. Cazeaux ha obser- vado en varios ancianos la enfermedad que nos ocupa. (Essai sur le ramollissement de la membrane mugueuse de Vestomac., núme- ro 130; 1829.) y>Tralamiento.—El tratamiento profilácti- co-, que espone con cuidado Cruveilhier, con- siste: «l.° en elegir una buena nodriza : 2.° no destetar al niño prematuramente: 3.° en abs- tenerse de medicamentos irritantes: 4.° si un niño recien destetado es acometido de diarrea y de sed ardiente, si enflaquece, si su cara se descompone, si se disminuye su apetito y se inclina especialmente á las frutas y alimentos acuosos, no hay que dudar: con estos signos nos advierte la naturaleza que su organización no es bastante fuerte para soportar los alimen- tos sólidos, y que es preciso concederle de nuevo el pecho...» Efectivamente, en el aten- to estudio de las causas higiénicas, es donde deben buscarse las bases de un tratamiento racional, del único que puede triunfar de es- ta enfermedad. El número de los agentes te- rapéuticos cuyos buenos efectos se conocen es muy limitado : las aplicaciones de sangui- juelas , de vejigatorios , de sinapismos , las fricciones irritantes volátiles y espirituosas, empleadas por Jager y otros , no dan resulta- do alguno; y si alguna vez se han obtenido de su uso efectos saludables, débese á que han obrado contra la enfermedad principal, de la cual era el reblandecimiento una mera com- plicación. »Se somete al enfermo á dieta, ó se le con- cede algunos vasos de leche por todo alimen- to, y bebidas mucilagínosas ó feculentas; se prescriben los baños simples , que imprimen una escitacíon saludable y una derivación ha- cia la piel. Cruveilhier, y otros médicos, acon- | sejau el uso del opio gomoso á dosis refrac- reblandecimiento del estómago. 45 tas , en poción ó en lavativa ; cuyo remedio produce , según él , el efecto de disminuir la sensibilidad de los nervios intestinales , cal- mar la irritación existente, y prevenir el desar- rollo de otra nueva. Jager dice que ha emplea- do con buen éxito el opio y el almizcle: Isllin recomienda el uso de los amargos , de los as- tringentes , y de las sustancias oleaginosas: las aguas destiladas de tila y de hojas de na- ranjo , no pueden perjudicar á los enfermos. Teóricamente está indicado el uso de los ál- calis , si se admite con muchos médicos que el reblandecimiento del estómago depende de la acción disolvente de los jugos gástricos ; el opio obra también en su concepto modifican- do la inervación del estómago, frecuentemen- te alterada, en términos de ser la causa que altera la secreción. ^Naturaleza y causa del reblandecimien- to.—J. Hunter es el primero que atribuyó el reblandecimiento y la perforación del estó- mago á la acción inmediata del jugo gástrico después de la muerte. En una memoria leida en la Sociedad Real de Londres en 1772 , di- ce que la disolución de las membranas, que resulta de dicha acción, se asemeja mucho á la que esperimentan las sustancias carnosas medio digeridas en un estómago vivo, ó cuan- do las disuelve un álcali cáustico. Al prin- cipio habia creído que el reblandecimiento se verificaba durante la vida, y era causa de la muerte; pero habiendo observado que se en- cuentra con mas frecuencia en los sugetos ro- bustos , y en los que perecen de muerte vio- lenta, asi como en los diferentes animales que sucumben en los esperimentos fisiológicos; se inclinó á admitir que las partes medio disuel- tas del estómago son semejantes á las sustan- cias alimenticias semi-digeridas, y que este es- tado depende de que continuando la digestión después de la muerte, y hallándose el estó- mago privado de la facultad de rehacerse, no puede resistir la acción disolvente del fluido, que él mismo ha elaborado para la químifica- cion. Considera, pues, la perforación como un efecto de la acción directa del jugo gástri- co sobre las paredes del estómago, que siem- pre se verifica después de la muerte. «Spallanzani comprobó con sus esperimen- tos sobre la digestión, la exactitud de los hechos enunciados por Hunter. Ademas cree « que para que se efectué la digestión después de la muerte, es necesario no solamente que esta sea repentina, sino también real, es decir, que tenga lugar á la vez en todas las partes cons- tituyentes del animal. Se conoee esta especie de muerte en la fluidez de la sangre y en la ausencia de la rigidez cadavérica. (Carswell, Recherches sur la disolulion des parois de Vesto- mae en el Journ. hebdom., t. VII, p. 328.) «Alian Burns en una Memoria sobre la di- gestión del estómago después de la muerte adop- ta la opinión de Hunter, y considera el jugo gástrico susceptible de producir la perfora- ción y el reblandecimiento del estómago des- pués de haber cesado la vida. «Jager sostuvo al principio las ideas de Hunter; pero bien pronto conoció, que la di- solución del estómago no es un efecto pura- mente químico producido después de la muer- te , y sí dependiente de varias circunstancias que concurren durante la vida, y que favore- cen la disolución de las membranas; cuyo fe- nómeno no se efectuaría sí el estómago estu- viera sano. En otra memoria dice, que los in- testinos contienen ácido acético libre; que este se forma y ejerce una acción dada, bajo la influencia de la inervación; y que si se mo- difica esta función por alguna causa patológi- ca, se altera la secreción; en cuyas circuns- tancias se produce mayor cantidad de ácido acético , resultando la disolución gelatinifor- me de las paredes del estómago. (Jager, Ueber Die Erweichung des magengrundes; en Ilufe- lands Journ. 1814, st. 5;—1813, st. 1, st. 15.) «Chaussíer atribuye la perforación y el re- blandecimiento gástrico á una irritación pri- mitiva y especial de las túnicas del estómago; la cual determina la secreción de un líquido acre y corrosivo, que dirige su actividad con- tra el tejido mismo donde se elabora, y que le sirve de receptáculo. Dice Chaussíer, que el sitio mas frecuente de las ulceraciones y de las perforaciones es el punto de la viscera que corresponde al bazo y al diafragma. (Bulletin des sciences medicales du departement de VEure , n. 53, p. 7.) «Laisne y Morin, en sus tesis inaugurales, hablan de las diversas causas que pueden oca- sionar la perforación. El primero niega que el jugo gástrico determine la disolución y la per- foración del estómago ; y atribuye esta lesión al desarrollo de una acción morbosa de ero- cíon, de ulceración , que de repente ataca uno de los puntos del estómago (Laisne, Considera- tions. gener. sur leserosions, etc. tesis, 1819). »Camerer practicó numerosos esperimentos, para probar que el jugo gástrico tiene la pro- piedad de disolver las membranas del estóma- go. Abriendo varios conejos, unos muertos de herida , y otros naturalmente ó de enferme- dad, víó que los jugos eran ácidos en los pri- meros , y alcalinos en los demás; y que el es- tómago estaba reblandecido en el primer caso, é intacto en el segundo. Solamente existia el reblandecimiento cuando el animal se hallaba sano, y habia empezado el trabajo de la qui- mificacíon. Camerer probó también , por me- dio de esperimentos , que los jugos gástricos de los niños atacados de reblandecimienlo, go- zan de la propiedad disolvente en alto grado. Introducidos en el estómago de un hombre muerto, determinan la disolución de las pare- des gástricas; del mismo modo que cuando se los deposita en el estómago de un conejo: al contrario , si está vivo el animal, no puede el líquido atacar el estómago. El ácido acético de- positado en un estómago, espuesto á una tem- 46 reblandecimiento del ESTÓMAGO. peratura de 25° centígrado, le reblandece y perfora ; el ácido hidroclórico le endurece. Ad- quiere el rehlavidecimiento un curso mas rápi- do , si se practica la ligadura de los nervios neumogástrico y simpático ; de donde concluye Camerer , que esta alteración depende entera- mente de la modificación del sistema nervioso y de la acidez de los jugos gástricos (Camerer, Disert. inaug.; Stuttgard , 1818). «Habiendo Wilson Philip matado varios co- nejos, después de haberlos dado de comer, en- contró su estómago reblandecido y perforado. John Gairdner, que ha estudiado sin preven- ción la historia de los reblandecimientos , cree que las erosiones y las perforaciones son pro- ducidas por la acción de los fluidos contenidos en el conducto alimenticio después de la muer- te , sin que haya enfermedad anterior de las paredes horadadas ; pero sostiene igualmente, que en otros casos , existe durante la vida una afección del estómago , cuyo efecto es alterar los tejidos , en términos de hacerlos mas solu- bles en los fluidos gástricos (John Gairdner, Trans. ofthe medico-chir. Societ. of Edimb., tomo I). «Carswell , en dos largas memorias sobre la disolución de las paredes gástricas, en que consigna el resultado de sus esperimentos, es- tablece las siguientes conclusiones, que trasla- damos íntegras. 1.° «El reblandecimiento, el adelgazamien- to, la erosión y la ulceración del estómago, en el hombre , atribuidas , por el mayor número de patólogos , á condiciones morbosas de este órgano , pueden ser producidas , cualquiera que sea su forma , grado y estension , ó el lugar que ocupen, por el jugo gástrico. 2.° No parece que sea indispensable condición algu- na patológica del estómago ó de otros órga- nos para el desarrollo de estas lesiones. 3.° Se hallan todas en estómagos de sugetos que mueren en plena salud , y de otros que su- cumben de diversas enfermedades. 4.° Se las encuentra en estómagos sanos y enfermos que contienen jugos gástricos ácidos. 5.° Se producen , si se quiere , introduciendo una parte de este mismo fluido en estómagos sa- nos y muertos. 6.° La forma , el grado , la estension y el sitio de estas lesiones , solo son modificaciones de la disolución química de las paredes del estómago que produce el ju- go gástrico; cuya acción está subordinada á cierto número de condiciones mecánicas y fí- sicas , en que puede hallarse este órgano des- pués de la muerte. 7.° El reblandecimiento, la erosión y la perforación por el jugo gás- trico , se observan en otros órganos á mas del estómago, como en el esófago y los intestinos, á causa de la comunicación directa que existe entre ellos y el órgano digestivo; y también en el peritoneo, el hígado, el bazo , el diafragma, la pleura , el pulmón , etc., á consecuencia de las perforaciones del estómago y del esófago. 8.° El color moreno y negro de la sangre con- tenida en los vasos, ó derramada en la cavidad del estómago , depende de la acción química de los jugos gástricos. 9.° Todas estas altera- ciones , asi de las paredes del estómago como de otros órganos ó de la sangre, se efectúan después de la muerte» (mem. cit., Journ. hebd., t. Vil, p. 342). «Las investigaciones de Carswell han he- cho un gran servicio á la ciencia, enseñando al médico la mucha circunspección con que debe proceder para afirmar que un reblandecimien- to , una perforación del estómago, encontradas en el cadáver, se han formado durante la vi- da. Ademas determina este autor con mas pre- cisión que sus antecesores , las diversas condi- ciones que favorecen la disolución química de las membranas; pero no podemos convenir con él en que «si se observase una condición patoló- gica cualquiera de las paredes del estómago, solo podría considerarse como una circunstan- cia puramente accidental , y de ningún modo necesaria para esplicar los efectos del jugo gás- trico ; pues cuando mucho podria hacer mas rápidos , y tal vez mas perceptibles estos efec- tos» (p. 537). Creemos que la proposición de Carswell, presentada de una manera tan ab- soluta , no puede sostenerse ; porque nos obli- garía á colocar entre los reblandecimientos por el jugo gástrico, hasta aquellos que se presen- tan con inyección roja de la túnica interna, y se anuncian por síntomas de irritación de las vias intestinales. ¿Por qué, si el reblandecimien- to gelatiniforme depende de los ácidos del es- tómago , no es mas frecuente, sino constan- te , en los cadáveres? ¿Por qué existe en ca- sos en que no se encuentra líquido alguno? ¿ por qué prefiere las partes anteriores y su- periores del estómago , y por lo común se li- mita á esta viscera , dejando el resto del in- testino en toda su integridad? No se crea que por eso negamos el influjo de los jugos gástri- cos en la producción del reblandecimiento ge- latiniforme : de ningún modo , pero debe admi- tirse la existencia de otra causa mucho mas po- derosa , que se desarrolla durante la vida, y que influye sobre la inervación gástrica, modi- ficando su secreción , y preparando ó favore- ciendo de este modo la alteración de las mem- branas por los jugos del estómago. »Háse tratado de examinar cuidadosamen- te la composición química de los líquidos con- tenidos en el estómago. Unos han admitido que el ácido gástrico es un ácido «mí generis; otros lian creído que es el ácido acético, el láctico, el fosfórico, etc. Spallanzani , y otros fisiólogos, aseguran que las sustancias conte- nidas en el estómago son generalmente aci- das. Proust ha observado que existe en el ven- trículo del caballo, del buey y de la liebre, ácido hidroclórico libre y no saturado. (De la naturaleza de las sustancias acidas y sa- lificables que existen freceientementc en el es- tómago de los animales, trad. del inglés; en I los Arch. gen. de med., t. Vil, p. 294; 1823.) reblandecimiento del estómago. 47 Según Donné, las diferencias que han hallado los fisiólogos en.la composición del jugo gás- trico, y particularmente en su grado de aci- dez, dependen de su mezcla con mayor ó me- nor cantidad de saliva, que sirve para neutra- lizar el esceso de ácido del jugo gástrico (Ilis- toire physiologique el pathologique de la sali- ve , p. 119, en 8.°; París 1836); pero los pa- tólogos están muy distantes de admitir este uso de la saliva. Cualquiera que sea la opinión que prevalezca acerca de la composición del jugo gástrico, no podemos menos de recono- cer en el estado actual de la ciencia que es de naturaleza acida. Infiérese, pues, que si la acidez es muy pronunciada, ó las cantidades de líquido muy considerables , pueden mani- nifestarse en la mucosa gástrica alteraciones importantes. El trastorno de la secreción , y por consiguiente la alteración del fluido segre gado, pueden preceder al reblandecimiento y provocarlo; ó provenir del mismo origen que este , como por ejemplo, de una lesión de la nutrición, y sobrevenir entonces al mismo tiempo que él. De este modo se obtiene la ra- zón de por qué se manifiestan durante la vida los síntomas de una afección bien caracteri- zada , y después de la muerte la alteración de las membranas y la acidez de los líquidos del estómago. Verdaderamente esta acidez, que existe en el estado normal, es acaso mas no- table que en las demás enfermedades; poro, aun en el caso de hallarse demostrado este úl - timo estremo, sería indispensable probar que el aumento de acidez era causa y no efecto. »La doctrina dominante en Alemania y en Inglaterra es la de Hunter, quien , como que- da dicho , atribuye á la acción química de los jugos gástricos, el reblandecimiento y la per- foración. Acabamos de ver que Alian Bums, Camerer, y Carswel desenvolvieron y sostu- vieron las principales ideas emitidas por este médico. »Pero ademas se han inventado y admi- tido por diversos autores otras teorías me- nos químicas: 1.° unos consideran la irrita- ción aguda ó crónica como causa del reblan- decimiento : 2.° otros miran esta afección co- mo resultado de una perversión del influjo ner- vioso del aparato gástrico: 3.° otros , en fin, la creen dependiente de una alteración general. Chaussier, Morin y Laisne en las memo- rías de que hemos hablado, atribuyen las per- foraciones á la influencia de una irritación primitiva y especial de las túnicas, que segre- gan un líquido corrosivo , cuya acción se ejer- ce después sobre las mismas (Bullet. de la Societ. de laFacul. demed.; París, 1810.) Lais- ne y Morin , en sus disertaciones inaugurales (1819 y 1806) (Véase Perforaciones) las ha- cen depender de un trabajo morboso de ero- cion y de ulceración. Broussais no ve en esta enfermedad mas que un efecto de la inflama- ción. Billard concluye de los hechos que ha observado, que el reblandecimiento gelatini- forme «consiste en una desorganización de la membrana mucosa del estómago, producida por una flegmasía intensa aguda ó crónica;» cuya desorganización tiene por caracteres el acumulo de serosidad en las paredes del ór- gano, la tumefacción y la consistencia gelati- nosa de la membrana mucosa en un punto fre- cuentemente circunscrito , situado en la gran corvadura, y alrededor del cual preséntala membrana vestigios mas ó menos percepti- bles de una flegmasía aguda ó crónica. (Trai- te des maladies des enfants, pág. 348; 1833.) Cruveilhier dice que en esta lesión no puede negarse la existencia de una irritación aguda, de la cual resulta un flujo continuo de líqui- dos blancos que distienden, desorganizan y penetran los tejidos como un cuerpo inerte. «Andral cree que la afección que nos ocupa depende con frecuencia de un movimiento ir- ritalivo, «pero que la existencia de este movi- miento no basta para producirla, y que de con- siguiente no es su causa única ni necesaria.» (Anat pathot, pág. 90.) Este autor la refiere igualmente á una alteración general de la nu- trición, y la compara , no sin fundamento , al reblandecimiento de la córnea de los animales alimentados con sustancias poco reparadoras. Esta comparación es tanto mas natural, cuanto que muchos niños afectados de la enfermedad de que tratamos, han sido mal alimentados, destetados muy pronto, criados por medio de la lactancia artificial, ó bien han mamado la leche alterada ó insuficiente de una madre en- ferma , cuya constitución estaba deteriorada por la miseria. «No se crea pues , dice Andral, ha- ber resuelto definitivamente la cuestión , esta- bleciendo, que el destete prematuro, por ejem- plo, reblandece el estómago porque le irrita. En efecto, si se intenta probar esta irritación por la anatomía patológica, ningún vestigio se encuentra de semejante estado en esos estó- magos cuyas paredes, completamente descolo- ridas, no presentan otra alteración que una dis- minución de consistencia.» Ni los síntomas ni el tratamiento militan en favor de la opinión de aquellos que á ejemplo de Billard, de Broussais y de su escuela, no ven en el reblandecimiento sino el resultado de la gastritis. «Los partidarios del influjo nervioso en la producción de la enfermedad han adoptado teo- rías diferentes. Jager cree que á consecuencia de una modificación patológica del sistema ner- vioso, se aumenta considerablemente la acidez del jugo gástrico segregado. Teuffel supone un estado de enfermedad del nervio vago y del plexo-celiaco (Bad.Annal., bd. 111, hft. 1.°). Sundelín admite la existencia de una alteración en el influjo bioquímico del nervio vago (Horn's Arch. , 1830 , cah. IV). La frecuencia del re- blandecimiento del estómago en los niños afec- tados de enfermedades cerebrales y de acciden- tes nerviosos, parece venir en apoyo de las opi- niones precedentes. Camerer hace depender la enfermedad de la acidez de los jugos gástricos 48 REBLANDECIMIENTO DEL ESTÓMAGO. y de la modificación del sistema nervioso ; y preciso es confesar que las vivisecciones hechas en los animales prueban la poderosa acción de este sistema, cuya integridad es necesaria para el ejercicio de las funciones del estómago. Prac- ticada la sección de los neumo-gástricos , ve- mos que el estómago se reblandece, se adelga- za y concluye en fin por perforarse. La altera- ción funcional que reside en el estómago puede depender de las causas generales que obran en el organismo, y que mas arriba quedan men- cionadas. «Romberg y Klaatsch hallan cierta seme- janza entre el reblandecimiento del útero de- signado con el nombre de pulrescencia (putres- cencia uteri) y el reblandecimiento gástrico. Puchlt vé en esta enfermedad una especie de gangrena, que únicamente difiere de la que se encuentra en otras visceras por la falta de olor y por su aspecto , y que, según él, depende ya de la inflamación, ya de una perversión del sistema nervioso ó de una afección local (Sis- tem. der medie, bd. 11, th. II, pág. 625). Nauman supone que sufre en este caso la san- gre un cambio en sus cualidades nutritivas y en su vitalidad, y se funda en que hacia el fin de la enfermedad está casi estinguído el influjo nervioso ( Handbuch, etc. , pág. 598 ). Winter admite una lesión del sistema nervioso capilar. Rudolphi cree que el estómago de los niños, aun estando sanos , puede corromperse , y que el reblandecimiento va precedido de una fer- mentación acida. ))DEL REBLANDECIMIENTO DE LA MEMBRA- NA mucosa. — A. Reblandecimiento con adel- gazamiento de la membrana interna del estó- mago (Louis). — Reblandecimiento pultáceo ( Cruveilhier).—Puede sufrir la membrana mu- cosa independientemente de las demás túnicas un cambio de consistencia , y ofrecer al mismo tiempo diversos colores. Para conocer las alte- raciones de consistencia, deben tenerse presen- tes la estructura de esta túnica, y las diferencias que ofrece según los puntos en que se la exa- mina : ya hemos dado á conocer estas particu- laridades al hablar de la anatomía del estó- mago. »Louis ha publicado una historia bastante completa de una especie particular de reblan- decimiento, limitado á la membrana mucosa, que se manifiesta en el curso de las afecciones Crónicas , y particularmente de la tisis pulmo- nal, y que ofrece sus síntomas propios y espe- ciales (Du ramollissement avec amincssement et de la destrudion de la membrane muqueuse de V estomac, 1824; Collect. de mem., en 8.°; París, 1826). La membrana en que reside esta lesión ofrece , en una estension mas ó menos consi- derable, un color blanco pálido, con tinte azu- lado , dispuesto en forma de chapas aproxima- das ó de fajas estrechas y sinuosas; en estos puntos se halla la membrana notablemente de- primida , pálida , adelgazada y convertida en una papilla ó en una especie de moco viscoso semitransparente. Si no se procede con precau- ción, pudiera creerse que no existía la túnica in- terna, aunque en algunos puntos falta realmen- te. Nótanse en esta lesión colores muy diver- sos: unas veces, como queda dicho, un blanco azulado, y otras un blanco pálido, opaco, son- rosado y pardusco , mezclado no pocas con manchas rubicundas ó negruzcas. El sitio del reblandecímento en forma de chapas es el fon- do del estómago ; algunas veces el piloro y el cardias. El adelgazamiento de la membrana presenta varios grados , no solo en diferentes individuos, sino también en un mismo enfermo; de manera que con frecuencia se ven reunidas en un mismo estómago alteraciones de consis- tencia muy diversas: en un punto es todavía la membrana bastante resistente ; en otro solo existe una papilla blanda , formada por todas las túnicas á escepcion de la perítoneal. Repe- timos que no son menos numerosas las varie- dades del color: en unos puntos se halla el ór- gano afecto pálido, blanquecino, descolorido; en otros de un rojo vivo ó moreno pardusco, mamelonado , como fungoso en algunas parles y ulcerado en otras. Pocas veces se estiende la desorganización al tejido celular sub-mucoso y á la túnica carnosa : el estómago , cuya mem- brana interna se halla alterada de este modo, no suele tener sus dimensiones habituales, en- contrándose unas veces estrechado y otras dila- tado. Antes de indagar la naturaleza de este reblandecimiento , estudiaremos los fenómenos morbosos á que dá lugar. »Todos los enfermos en cuyos cadáveres ha encontrado Louis el reblandecimiento, habían presentado desde mucho tiempo antes altera- ciones notables en su dijestion: dispepsia, ano- rexia , acedías , dolores epigástricos, tales eran los síntomas que habían precedido á la enfer- medad. Esta se anunciaba por la disminución ó la pérdida completa del apetito , dolores de es- tómago , sed, náuseas , vómitos y fiebre. La intensidad de estos síntomas variaba según los casos: el vómito por ejemplo era pertinaz en cierto periodo del mal, espeliéndose hasta las bebidas mas suaves. Existían dolores de estó- mago casi continuos , obtusos , profundos ó vi- vos, acompañados de una sensación de ardor, y considerados por los enfermos como el síntoma mas penoso de su dolencia ; el color de la len- gua era diverso, y la intelijencia se hallaba en su estado normal. «La alteración funcional y el sitio del dolor indican á primera vista el órga- no afecto; ninguna viscera espresa mejor ni con mas enerjía sus padecimientos. Los sínto- mas propios de una pulmonía no acreditan la inflamación de los pulmones de una manera mas evidente y segura, que los fenómenos indi- cados demuestran en casi todos los casos una afección grave del estómago.» ( Mem. cit., pá- gina 60.) »Mucho varia el tiempo que emplea la en- fermedad para recorrer sus periodos ; algunas REBLANDECIMIENTO DEL ESTÓMAGO. 49 veces es su curso muy rápido, y "puede ocasio- nar la muerte del enfermo en veinte días , co- mo ha observado Louis en un caso; pero ordi- nariamente es crónico, y pueden retardarle al- gún tiempo los esfuerzos de la naturaleza ó los auxilios del arte. «En todos los casos en que ha comprobado Louis el reblandecimiento , existían complica- ciones de enfermedades crónicas, como la tisis pulmonal, y esta observación le indujo á esta- blecer, que siempre que se adviertan en los en- fermos atacados de afecciones crónicas, y que hayan esperímentado por espacio de mucho tiempo dificultad en las dijestiones con dismi- nución del apetito , los síntomas indicados; con tal que no sean transitorios, sino que duren veinte dias , un mes , seis semanas , por ejem- plo; debemos sospechar la existencia del re- blandecimiento combinado con adelgazamiento de la membrana mucosa gástrica. En el caso de que se manifiesten estos síntomas sin alteración anterior de las funciones dijestivas, sin dismi- nución mas ó menos antigua del apetito, y en in- dividuos exentos de enfermedades crónicas, se- ria indudablemente menos fundado el diagnós- tico ; pero creemos que si persistiesen los cita- dos signos seis semanas ó dos meses , debería- mos estar casi seguros de que existia la dolen- cia (mem. cit., pág. 63). Es mas frecuente es- ta enfermedad en las mujeres que en los hom- bres ( Louis). «Hemos espuesto la historia del reblande- cimiento con adelgazamiento tal como la pre- senta Louis; pero ¿constituye esta lesión el carácter anatómico de una enfermedad distinta de la gastritis y del reblandecimiento gelatini- forme? El citado autor considera el reblande- cimiento que ha estudiado, como un estado pa-* tológico nuevo, y que nadie habia descrito antes que él ( pág. 1). A esto repone Bdlard que va- rios autores , y entre ellos Roederer y VYagler, han conocido el reblandecimiento acompañado de adelgazamiento , describiéndole en los tér- minos que siguen : «La túnica afelpada del es- tómago estaba inflamada en la pequeña corva- dura y fondo de este órgano; hacia la gran cor- vadura se la veia insensiblemente mas azulada y con manchas blancas, que parecían situadas debajo de ella. En los puntos indicados estaban adelgazadas todas las membranas ( De la mu- queuse , etc. , pág. 412). «Si examinamos sucesivamente las lesiones, los principales síntomas de la enfermedad y las circunstancias en que se desarrolla, nos inclina- mos á admitir, que no es otra cosa mas que una de las formas de la gastritis crónica. En efecto, el dolor epigástrico , las náuseas , los vómitos, la sed, la anorexia, la dispepsia se encuentran asimismo en la gastritis crónica. El reblandeci- miento , el estado pultáceo de la membrana mucosa, la ulceración y los diversos matices de color rojo, son lesiones que corresponden tam- bién á dicha gastritis. ¿Cuáles son pues las di- ferencias que separan el reblandecimiento des- TOMO VIII. crito por Louis de la misma alteración ocasio- nada por la flegmasía de la membrana ? Por nuestra parte solo hallamos las que dependen de las frecuentes complicaciones que se obser- van en los casos de reblandecimiento (tisis, hi- drocéfalo , enteritis , etc.), y del estado de la constitución, profundamente debilitada por el padecimiento que ha sufrido el organismo. Se nos dirá sin duda que el reblandecimiento ob- servado en diferentes órganos á consecuencia de varias enfermedades crónicas, no depende de la inflamación, y que el del estómago se ha- lla en el mismo caso. Louis en su memoria so- bre los tísicos que ha observado, refiere que la membrana mucosa del estómago solo se halla- ba en estado de integridad casi perfecta en 19 casos de 90 en que examinó el estómago con cuidado, es decir, en la quinta parte de los enfermos (Recherches sur la phthisie , p. 73, en 8.°; París , 1825). Ademas es preciso confe- sar que esta lesión es algunas veces latente; pe- ro solo tiene este carácter en el menor número de casos ; pues en los demás ofrece síntomas muy notables , que manifiestan su existencia durante la vida , y permiten diagnosticarla con bastante seguridad. En una palabra , toman- do en cuenta todas las precedentes considera- ciones, vemos que la identidad de síntomas y lesiones, en la gastritis y el reblandecimiento, nos inclinan á creer que constituyen una sola afección. Tenemos, por otra parte, un autor (Cars- well) que no vé en el reblandecimiento estu- diado por Louis sino una alteración producida por los jugos gástricos, y que no difiere de los reblandecimientos gelatiniformes, descritos por Cruveilhier. «Estos dos patólogos, dice Cars- well, han creído describir, bajo los nombres que acabamos de enunciar, estados patológi- cos nuevos, que no se habían conocido ; pero una rápida ojeada sobre los trabajos que he- mos citado, y en particular sobre los de Jager, quien presenta numerosos ejemplos de reblan- decimiento y de. perforaciones del estómago, y aun de los intestinos , demostrará que se ha- llaban ya descritos, y que varios autores han sabido deducir de su estudio consecuencias mas legítimas» (Carswell, mem. cit, p. 32). «Cruveilhier no cree que la disolución de las paredes gástricas de que habla Carswell, sea el reblandecimiento gelatiniforme cuya historia ha trazado. Considera el reblandecimiento con adelgazamiento y destrucción de la mucosa gás- trica (Louis), y el estudiado por Carswell, co- mo un fenómeno cadavérico. Hé aquí las di- ferencias que separan el reblandecimiento ge- latiniforme, de la segunda especie que Cru- veilhier llama reblandecimiento pultáceo; este, esencialmente cadavérico ó químico, ocupa la estremidad mayor del estómago, y la parte prominente ó pliegues de la membrana interna. Podemos producirlo á nuestro arbitrio, para lo cual basta dejar en el estómago, por un tiempo suficiente , los líquidos que contiene. No se _, 4 a. Srtr^tu,CAL v^ . '/!• ^"«[GTO*. O'J REBLANDECIMIENTO DEL ESTÓMAGO. manifiesta por síntoma alguno especial; y se le encuentra en las circunstancias mas opuestas (Anat. pal., 10 ent., p. 5, 6 y 7). «Empero no es posible admitir la opinión de Cruveilhier sobre la naturaleza del reblan- decimiento pultáceo. Que hay alteraciones de consistencia acaecidas después de la muerte por la acción de los líquidos contenidos en el estó- mago , nadie lo duda ; pero que el reblandeci- miento pultáceo sea una lesión de esta especie, no hay razón para creerlo , cuando vemos que se anuncia durante la vida por alteraciones funcionales muy pronunciadas del aparato gás- trico. No sabemos esplicar la contradicción que existe entre los autores que acabamos de citar; pero nos parece imposible desconocer en el re- blandecimiento pultáceo una alteración, distin- ta por sus lesiones y sus síntomas del reblan- decimiento gelatiniforme ; y por el contrario, creemos que sería mas natural referir el re- blandecimiento gelatiniforme , al que Carswell ha designado bajo el nombre de disolución quí- mica de las paredes gástricas después de la muerte. »B. Reblandecimiento rojo.—El reblande- cimiento de la túnica interna puede presentar un color rojo mas ó menos subido , sin que deba atribuirse semejante coloración á una especie particular de enfermedades del estó- mago. Ora está la membrana mucosa unifor- memente roja en gran parte de su estension, ora en algunos puntos circunscritos. Puede el color ser rubicundo, moreno ó negro. En otros casos conserva la túnica interna su consisten- cia natural, pero presenta los colores rojos que hemos referido. Por último, no pocas veces se halla la membrana reblandecida, mas pálida que en el estado normal, ó de un blanco mate, co- mo lechoso, pudiendo igualmente estar aumen- tado su grueso. El reblandecimiento parcial acompañado de color rojo, se manifiesta en gran número de afecciones diferentes: unas inflamatorias, co- mo la gastritis; y otras de naturaleza menos conocida, como los reblandecimientos rojos, que se encuentran en los individuos afectados del mugüet. Es sumamente variable la inten- sidad y la forma de la coloración roja ; en prueba de ello espondremos las lesiones que ha encontrado Valleix en 22 enfermos afectados de mugüet : 1.° reblandecimiento , engrosa- tniento , rubicundez, ó alguna otra alteración de color; tres veces en toda la membrana in- lorna, y dos en una de sus partes: en un caso habia un color moreno de la mucosa , y reblan- decimiento de las otras túnicas; 2.° reblandeci- miento rojo, sin engrosamiento, general tres ve- ces y parcial otras tres; 3.°-reblandecimiento sin rubicundez , general dos veces, parcial una; 4.° alteración de color sin reblandecimiento ni en- grosamiento, en siete casos; habiendo en cinco de ellos color rojo general, en uno color more- no, y en otro color punteado rojo subido. (Clini- que des maladies des enfants, pág. 267, en 8.°; París, 1838). Hemos citado estas observacio- nes, recojidas con la mayor exactitud, para probar que el reblandecimiento y los colores anormales suelen concurrir en un individuo y faltar en otros; sin que puedan servirnos de caracteres anatómicos , para establecer la na- turaleza de la enfermedad. Sin embargo, los médicos están conformes en admitir que se ha- llan de resultas de la inflamación* aguda con mas frecuencia que de cualquier otro estado morboso, los reblandecimientos rojos; ora con- sista este color en puntos muy pequeños, que tengan su sitio en los capilares mas delgados (inyección capiliforme), ó bien dependa de la inyección de ramos mas voluminosos (inyección ramiforme, V. Gastritis). No deben confun- dirse estos reblandecimientos rojos, con los que se forman después de la muerte, y de que lue- go nos ocuparemos. «El reblandecimiento gangrenoso, circuns- crito á la membrana interna, es sumamente raro, en particular como efecto de la gastritis. Pudiera confundirse con la gangrena la morti- ficación de una ó de las tres membranas del estómago , de resultas de la aplicación de un veneno cáustico. Cruveilhier dice «que tuvo ocasión de ver, en dos casos de pústula malig- na, el estómago sembrado de chapas gangre- nosas, perfectamente circunscritas; presen- tando las paredes de esta viscera un edema que las daba un grosor considerable. Hubiérase po- dido decir que existían pústulas malignas del estómago, y el edema que las acompaña (artí- culo Estómago, Dic. de med. el chir. prat, pág. 509). «La gastritis crónica deja algunas veces en pos de sí reblandecimientos rojos; pero con mas frecuencia está pálida y descolorida la mem- brana afecta, hallándose en ocasiones materia negra depositada en su tejido; cuyo carácter anatómico no carece de algún valor, en particu- lar cuando al propio tiempo está la túnica re- blandecida é hipertrofiada (V. Gastritis). »Andral ha encontrado reblandecida la membrana interna, con ó sin inyección de su tejido, en varios ancianos que habían sucum- bido de resultas de una alteración repentina de sus digestiones, acompañada délos síntomas siguientes: anorexia, pesadez en el epigastrio, lengua seca, pulso acelerado, enflaquecimien- to: los demás no presentaban lesión alguna. «Réstanos mencionar otra especie de re- blandecimiento, y es el que se desarrolla en las induraciones escirrosas ó la materia ence- falóidea que reside en las membranas gástricas. Este reblandecimiento se desarrolla consecuti- vamente al tejido escirroso, y se conoce por las alteraciones coexistentes que se encuentran en su inmediación. «Puede suceder que una congestión pura- mente pasiva determine la coloración roja, co- mo se observa en los sugetos que sucumben de enfermedades del corazón, de los gruesos vasos ó del pulmón, cuando estas últimas afee- x4**f c ciones producen cierta dificultad en la circula- ción pulmonal. El reblandecimiento mismo pa- rece en muchos casos producido únicamente por la gran cantidad de líquidos que infartan la membrana ; esta condición acelera singular- mente la destrucción de los tejidos. «Reblandecimiento por putrefacción.— Háse ocupado Billard de investigar las altera- ciones orgánicas que sobrevienen en el conduc- to digestivo después de la muerte, y resulta de sus observaciones, que al tercer día, presenta la membrana mucosa un color rojo; al cuarto, es la rubicundez mas pronunciada; al quinto, se halla el vértice de las válvulas de un co- lor moreno, se desprende con facilidad el teji- do mucoso, pero no está sensiblemente reblan- decido, y conserva su testura ; al sesto día, se nota un reblandecimiento y color verde gene- ral; al sétimo, el mismo estado; y al octavo, aparece reblandecida la membrana interna, pe- ro todavía se la puede desprender á pedazos. De estos esperimentos , parece resultar que no se verifica el reblandecimiento desde los pri- meros instantes que siguen á la muerte, y que se manifiestan otros signos de desorganización, antes que haga aquel progresos considerables (De la mem. muq., etc., pág. 414). »Lo que dejamos dicho al hablar del re- blandecimiento gelatiniforme, nos dispensa de volver á ocuparnos de los casos en que , lejos de estar rubicunda la membrana mucosa re- blandecida , se presenta pálida y sin color, bo- lamente diremos, que el reblandecimiento blan- co de la membrana interna, sin hipertrofia de su tejido, ni induración de la túnica celulosa, no nos parece suficiente para caracterizar ana- tómicamente la flegmasía , como tampoco nin- guna otra enfermedad del estómago, en par- ticular cuando hay en esta viscera una gran cantidad de líquido , y cuando el reblandeci- miento se limita á una porción declive, ó exis- ten signos de putrefacción. Confesamos , sin embargo, que podrá reponérsenos con algún fundamento , que una membrana que ha sido durante la vida asiento de una lesión, debe es- tar mas dispuesta á reblandecerse que en su estado normal: entonces, se dirá, la pérdida de cohesión de la membrana ha tenido lugar des- pués de la muerte; pero las alteraciones mor- bosas acaecidas en ella durante la vida, la han debido preparar á semejante alteración. «Conclusiones.—Ya que hemos terminado el estudio de los reblandecimientos, ¿debere- mos describir sus síntomas, curso, y trata- miento de una manera general, como si cons- tituyeran la lesión anatómica de una enferme- dad bien determinada? Semejante proceder es- taría en manifiesta oposición con los principios rigorosos de una buena síntesis. En efecto, no pueden reunirse en una descripción común , y comprenderse en un mismo cuadro, sino las co- sas idénticas, ó al menos tan aproximadas por vínculos de afinidad recíproca, que apenas sean perceptibles las distancias que las separen. ) DEL ESTÓMAGO. ol Pero, ¿qué tienen de común, bajo cualquier aspecto que se les mire, los reblandecimientos que acabamos de estudiar? causas , naturale- za , lesiones patológicas , síntomas, termina- ción, todo es diferente. Ora es una inflamación evidente laque determina el reblandecimiento; ora la acción de un líquido, especie de disol- vente químico contenido en el estómago; en un caso son los síntomas muy perceptibles, en otro enteramente latentes, etc. El sitio y la forma del reblandecimiento no sufren menos diferen- cias. Preferimos, pues, contentarnos con la descripción que hemos dado de cada especie de reblandecimiento: mayores detalles sobre este objeto, podrían espoliemos á error; y por otra parte son imposibles en el estado actual de la ciencia , porque los patólogos no están enteramente conformes sobre la naturaleza, ni aun sobre la existencia de algunos reblandeci- mientos (V. Gastritis). »Historia v bibliografía. — Reblandeci- miento gelatiniforme—En la colección de Mor- gagni se encuentran bajo el título de ventricu- lus gangrcend affectus (De sed. et caus. morb., ep.43,§. 18; ep. 29, §. 20; ep. 30, §. 1G, ep. 43, §. 22), varias observaciones que tienen mucha semejanza con el reblandecimiento ge- latiniforme. Lieutaud refiere algunos ejemplos de esta última enfermedad, sin distinguirla sin embargo de otro modo mas que con la palabra de venlriculus putris et gangrcenosus (Hist anal. med., t. 1, p. 39). Ricliery es , según Naumann , el primero que ha dado una des- cripción exacta de esta enfermedad (1747). J. Hunter estudió sus causas con admirable sa- gacidad. Jager publicó en 1811 dos memorias, en las que describió completamente el reblan- decimiento y las perforaciones; sosteniendo qae la perforación , que resulta de la acción del ju- go gástrico, depende de una modificación del sistema nervioso, que tiene por efecto especial aumentar la acidez normal de este fluido. (Ve- ber die Ericeichung der Magene/runtlcs ; en Iluffeland 'sjour., 1811, st. 5; 1813, st. 15). Sucesivamente se publicaron diversos escritos relativos á las perforaciones , y que citaremos mas adelante (Véase perforaciones); tales son los de Moriu, Laisne, Chaussier, Percy y Lau- rent (Dicl. des. se med. art perforación, 1820). «La disertación de Camerer, que no hemos podido proporcionarnos , volvió á poner en vo- ga las ideas emitidas por Hunter (Stuttgard, 1818). Goedecke publicó también una diserta- ción sobre esta enfermedad (De disolutione, ventriculi, sive de diqestione quam dicunt ven- triculi post mortem;'Berlín, 1822). Cruveilhier la consideró bajo el punto de vista clínico y anatómico en un escrito presentado á la Acade- mia de ciencias en 1821 (Med. eclair. par V anat pat., en 8.°; París , 1821). La descrip- ción que hace de esta enfermedad ha sido re- producida por casi todos los autores que le han sucedido (Véase también Analomie patedogiqne 52 REBLANDECIMIENTO du corps humain, entrega 10, en folio, 1830). «Entre las obras que mas se han ocupado de los reblandecimientos gelatiniformes citare- mos en particular las siguientes , que ya que- dan analizadas en el curso de este artículo: Ramisch (De gastro-malacia et gastro-pathia infantum ; Praga , 1824); John Gairdner (Trans. of the. med. chir. Societ of Edimb., 1.1); Billard (Trait desmatad, des enf., pági- na 3'i0; 1833); Carswell (Indagaciones sobre la disolución química, ó digestión de las pare- des gástricas después de la muerte , seguidas de reflexiones sobre el reblandecimiento , la erosión y la perforación de este órgano en el hombre y en los animales; en el Journ. hebdom., números 87 y 91, t. Vil, 1830); William Proust (De la naturaleza de las sustancias aci- das y salificables, que residen ordinariamente en el estómago de los animales en los Archiv. gen. de med. , t. VIH , p. 294 ; 1825); Isllin (Mem. sobre el reblandecimiento del estómago en los Aúnales medicales de Heidelberg , t. V, euad. 3.°; 1839). Citaremos también entre el número de las obras que deben consultarse la Anatomía patológica de Andral (t. II, p. 83), y el Manual de medicina clínica de Naumann (Hanbuch der medicinischen klinik., vol. 4, part. 1.a , p. 515), en el cual brilla una erudi- ción digna de todo elogio. Hánse publicado ade- mas algunos escritos sobre especies determina- das de reblandecimientos gástricos; pero ya he- mos indicado las obras en que se encuentran. »Reblandecimiento inflamatorio, ó de otra naturaleza : véase la bibliografía del art. gas- tritis , y las obras siguientes ; Louis (Del re- bland. con adelgazamiento, y de la destrue de la memb. mué gast , mayo, 1824, en la col- lect. de mem., en 8.° París, 1826). Andral, (Anat pat, t. II, p. 79); véase también el ar- tículo siguiente» (Monneret y Fleury, compen- dium de med. prat., t. III, p.444 y siguientes). ARTICULO II. Perforación del estómago. «El nombre de perforación del estómago debe, en nuestro concepto, aplicarse á toda solución de continuidad de las paredes gástri- cas, que produzca una comunicación anormal, ya entre esta viscera y la cavidad del perito- neo , ó bien entre el ventrículo y los órganos inmediatos, á consecuencia de previas adhe- rencias. La perforación resulta de un trabajo morboso, cuya naturaleza y causas son muy va- riadas; y constituye en el mayor número de casos el último término , ó bien una complica- ción, de cualquiera.de ias enfermedades que pueden alterar la estructura del órgano. Por esta razón es imposible describir la perforación como una enfermedad aislada; y los autores que han seguido este método, han incurrido en graves errores. Desgranges veia en la perfora- ción del estómago el resultado accidental de un escirro violento ; Chaussíer el efecto de una ir- DEL ESTÓMAGO. ritacion especial de las túnicas; Gerard de una inflamación crónica; Henke de un reblandeci- miento, etc. Empero la perforación es una con- secuencia de todas estas alteraciones, y no de una sola, que tenga en cierto modo el privilegio de producirla. Causas.—«Las perforaciones gástricas son determinadas: 1.° por causas que obran mecá- nicamente; 2.° por agentes químicos y tóxicos; 3.° por causas internas. 1.° Causas mecánicas.—Una violencia es- tertor, ejercida sobre las paredes abdominales, puede causar la rotura y la perforación de las membranas gástricas. Las heridas son también causas de perforación , cuyos efectos se estu- dian en todas las obras de cirujía. Los cuerpos estraños son igualmente susceptibles de perfo- rar el estómago : un esfuerzo muscular violen- to , la contracción enérgica y repentina de las paredes abdominales ó del estómago, se han considerado como causas de perforación ; pe- ro son muy raros los casos en que se verifica este accidente, estando las túnicas perfecta- mente sanas. Ha sucedido desgarrarse el estó- mago á consecuencia de los esfuerzos de la de- fecación (Bouillaud , Arch. gen. de med., t. I, p. 544). Lieutaud refiere que un hombre , que hacia mucho tiempo padecía una enfermedad del estómago, fué acometido de un dolor vio- lento en el hipocondrio ; para librarse de él to- mó un vomitivo, y murió durante la acción de este remedio: en el cadáver se halló una per- foración (Hislor. anat, t. I, p. 37); pero pue- de dudarse si se habría formado antes ó des- pués de la administración del emético. Casi siempre existe una alteración mas ó menos pro- funda de las membranas del estómago. Se en- cuentran en las obras numerosos ejemplos de perforaciones, acaecidas á consecuencia de un esfuerzo bastante leve, que no obra en este ca- so sino como causa ocasional. Geoffroy vio una vez un estómago, que presentaba cerca del pilo- ro una degeneración escirrosa reblandecida, cubierta esteriormente por una película delga- da , la cual se habia roto de resultas de un li- gero esfuerzo hecho por el enfermo para subir una escalera, en el momento en que distendían su estómago las sustancias alimenticias (Mem. de la societ royale de med., 1780 y 1181, pá- gina 162). ¿ Pueden los gases desarrollados en la cavidad del tubo digestivo producir una dis- tensión susceptible de romper el estómago? No conocemos hechos que prueben claramente la acción de esta causa. Maissonneuve refiere, en una tesis inaugural, que habiendo sucumbido un estudiante que padecía una constipación pertinaz, con una timpanitis enorme, que habia exijido la punción de los intestinos , se encon- tró en el ciego una escara gangrenosa. Pero nunca ha presentado el estómago semejante al- teración en casos de esta naturaleza. Obsérvase algunas veces en los herbívoros que han comido vejetales frescos, humedecidos por el rocío, un desprendimiento repentino de PERFORACIÓN I gases, qoe puede ocasionar la rotura del estóma- go. Laisne , á quien debemos este hecho, pre- gunta, si será posible que se produzca la perfo- ¡ ración en el hombre del mismo modo que en los animales herbívoros. Esta cuestión le fué ' sujerida por dos casos referidos , uno en un periódico (Ephemerides des curieux de la natu- re , t. III, obs. 83 , p. 162), y otro por Rho- dius (cent. 2 , obs. 53. p. 94). Los dos habían recaído en niños, acometidos de accidentes gra- ves después de haber comido demasiada fruta, y en quienes se halló una perforación (Laisne, Considerations médico-legales sur leserosions et perforations. espontanees de Vestomae: dissert. inaug., núm. 104; 25 mayo, 1819). Estas dos observaciones nada prueban absolutamente , y por otra parte , aun suponiendo que una causa de esta especie pudiera determinar la perfora- ción , solo seria en el caso de estar ya antes el estómago en un estado morboso. «Se ha pretendido que los ascárides lum- bricoides podían perforar las membranas del estómago ; pero Blainville ha demostrado que la estremidad cefálica de estos animales no se halla organizada de manera que pueda perforar las membranas gástricas , siempre que estas conserven su consistencia normal. Hánse incli- nado algunos autores á sostener esta opinión, porque han encontrado á veces en los cadáveres numerosas lombrices en las úlceras ó perfora- ciones , y en vez de concluir que estos parásitos habían podido introducirse después de la muer- te en las aberturas preter-naturales, han su- | puesto que las habían ocasionado. Gerard en su importante memoria sobre las Perforaciones es- pontáneas del estómago opina, que estas preten- didas perforaciones hechas por las lombrices, no deben referirse á semejante causa (Perf. spont. de V estom., p. 7 , en 8.°; París , 1803) ; y del mismo parecer son en el día todos los patólogos. 1.° Causas tóxicas.—»No dejan de ser fre- cuentes las perforaciones producidas por las sustancias corrosivas, tales como los ácidos mi- nerales, y particularmente el sulfúrico y el ní- trico. Los venenos perforan el estómago de dos modos : 1.° por corrosión , reduciendo las túni- cas á una escara de estension variable , á una especie de papilla negra ó parduzca. Si ha sido considerable la dosis de veneno , penetra en la cavidad peritoneal, y ataca las demás visceras, sobreviniendo en este caso la muerte con mu- cha prontitud. Las sustancias que causan las perforaciones por corrosión , son los ácidos ní- trico , sulfúrico y oxálico, los álcalis (Orfila), el deuto-cloruro de mercurio, el nitrato de plata, y el sulfato de cobre. 2.° »EI segundo modo de obrar de algunos venenos es muy diferente : «determinan una inflamación con todas sus consecuencias ; pero no destruyen , no corroen químicamente las partes á que se aplican» (extr. del Guy '« hospital reporls, in 8.°; en el diario VEperien- ce, núm. 140, p. 147; 1840). Se desarrolla entonces una inflamación muy aguda, y de sus •el estómago. 53 resultas una ó muchas ulceraciones, que termi- nan por perforación. El arsénico y el hidroclo- rato de barita obran de este modo, según varios autores. «Esta diferencia de acción entre los venenos corrosivos é irritantes, no siempre es tan mani- fiesta como supone el médico inglés, de quien hemos tomado esta división. Puédese, por ejemplo , administrar á cortas dosis un veneno muy corrosivo, en cuyo caso obrará solamente como irritante, verificándose la perforación des- pués de un trabajo inflamatorio. 3.° Alteraciones de las membranas del es- tómago, consideradas como causas de la perfo- ración.—Rara vez se verifica la lesión que nos ocupa bajo la influencia de una gastritis aguda; pero la ulceración y el reblandecimiento pro- ducidos por la gastritis crónica , la determinan con bastante frecuencia. Cuando se halla el es- tómago alterado por la flegmasía, puede una causa puramente accidental y ligera, como la repleción del estómago, ó la contracción muscu- lar de las paredes abdominales, producir la ro- tura de las membranas reblandecidas. La úl- cera simple crónica , que según Cruveilllúer, difiere de la gastritis del mismo nombre por sus caracteres anatómicos , tiende á la perfora- ción , y ocasiona á veces este funesto resultado (Memoria sobre la úlcera simple crónica del es- tómago , en la Revue medícale , febrero y mar- zo, 1838; véase también el artículo Ulce- ras del estómago). Gran parte de las perfora- ciones son debidas á la ulceración, de lo cual podemos convencernos por la lectura de las ob- servaciones referidas en las diversas colec- ciones (V. Gerard, memoria citada, observa- ción 10, 12, 14 y pasim)- los bordes de la per- foración se hallan en este caso , mas ó menos alterados; unas veces delgados y morenos, otras reblandecidos y como difluentes. «Laisne divide las perforaciones, 1.° en las que son producidas por una acción morbosa de erosión crónica, y 2.° las que dependen de una ulceración igualmente crónica (tesis citada, pá- gina 12). Prescindiendo de la oscuridad de esta división, solo diremos que no comprende to- das las causas de la perforación. «Fórmanse á veces úlceras perforantes en las membranas del estómago, endurecidas y escirrosas. En cierto periodo de la degenera- ción escirrosa ó encefalóidea , se apodera la in- flamación del tejido patológico, que se reblan- dece , desgarrándose las membranas en este punto, ó al rededor de la materia cancerosa: Gerard cita , con todos sus pormenores , un he- cho de esta especie (p. 51). «Pero son mas frecuentes los casos en que la perforación depende únicamente de los pro- gresos del cáncer. Pueden verse en Lieutaud muchas observaciones de este género (Hist. anat. med., p. 35). Los sugetos en quienes se encuentra un reblandecimiento canceroso, y una perforación consecutiva á esta alteración son los que mas espuestos se hallan á que com- 54 PERFORACIÓN prendido en la degeneración un vaso de al- gún calibre , dé lugar á la hematemesis , á la melena , á derrames de sangre en la cavidad perítoneal (véase síntomas). Puédese preguntar si la rotura de las membranas gástricas depen- derá , en algunos casos , de la coartación ó estrechez escesíva del anillo pilórico afectado de cáncer. Schutzenberger considera la estre- chez de los intestinos gruesos como una causa de perforación intestinal, porque llegando las materias al obstáculo , y no pudiendo atrave- sar el intestino angostado, hacen esfuerzos con- tra el punto afecto , ó son espulsadas por un movimiento antiperistáltico , seguido de vómi- tos (Arch. med. de Strasbourg , núm. 17 , ju- lio , 1836 , segundo año). Ya se deja conocer que del mismo modo podría desarrollarse la perforación del estómago, á consecuencia de vó- mitos , como se ha observado algunas veces , y que entonces deberá ocupar de preferencia los puntos en que están las membranas dilatadas, adelgazadas, etc., y en ocasiones partes sanas. La observación es la única que puede confirmar estas ¡deas relativamente á las perforaciones del estómago, listas lesiones se manifiestan tam- bién en los casos de reblandecimiento gelatini- forme (V. el artículo anterior) del ventrículo, en individuos que no presentan otras enferme- dades, ó en sugetos afectados de meningitis simples (V. Arch. gen. de med., t. VI, pági- na 398; 1834; y una colección de observacio- nes publicadas por la sociedad médico-quirúr- gica de Edimburgo). «Por violenta que sea la inflamación del es- tómago, rara vez determina la perforación gás- trica , porque el trabajo inflamatorio que afecta esta viscera , como todos los órganos membra- nosos , tiene poca tendencia á revestir la forma y el curso de las inflamaciones flegmonosas. Los venenos pueden dar lugar á escaras , cuya caí- da vaya seguida de perforación ; pero entonces obra la causa de un modo diferente. La forma- ción de escaras gangrenosas , limitadas á la membrana interna, ó estendídas á las otras tú- nicas , pero desarrolladas de pronto , es una causa poco común de perforación, á no ser en los casos de envenenamiento , de violencia es- tertor, ó de hernia estrangulada. Háse incluido entre las causas de perforación el desarrollo de pequeños abscesos submucosos, que obran si- multáneamente sobre las membranas mucosa, muscular y serosa, y producen de este modo la ulceración de los tegidos por la acción morbosa que ejercen á la vez de dentro afuera y de fuera adentro; por cuyo motivo Forgetdá á las perfora- ciones que de ellos resultan el nombre de mis- tas. (Memoria sobre las perforaciones intestina- les; en la Gaz. med. núm. 15; abril, 1837). Estos abscesos dependen del reblandecimiento de tubérculos situados debajo del peritoneo, y pocas veces de una inflamación legítima. «Preciso es contar la gangrena en el núme- ro de las causas de la perforación. Tal parece que fué el origen de esta lesión en un caso que del estómago. refiere Morin (Consider. gener. sur Verosion, tesis; París, 1806). La afección gangrenosa habia empezado por la cara interna del estó- mago , y destruido hasta la membrana períto- neal. Este médico la atribuyó á la erosión , que en su concepto «es una acción morbosa muy complicada, y esencialmente producida por la acción de los sólidos.» Según Percy y Laurent son las perforaciones gangrenosas debidas á la gastritis , y no se verificarían con tanta fre- cuencia , si se tuviese cuidado de evitar todas las causas que suelen exasperar esta flegmasía (Art. Perforation, Dic. de cieñe, med.); mas á pesar de la autoridad de estos autores , cree- mos que pocas veces terminan las gastritis agu- das por gangrena y por perforación. «En todas las circunstancias patolójicas que acabamos de examinar, el trabajo morboso que causa la perforación, se efectúa empezando por la membrana mucosa. Pero hay otras eiv que el trabajo desorganizador procede de fuera adentro : ora consiste en una colección puru- lenta que se forma en el hígado ó en las masas escirrosas reblandecidas de los epiploones, y que se abre paso al estómago; ora en una pe- ritonitis parcial, en una adherencia que se es- tablece entre los intestinos delgados ó los grue- sos por una parte, y el estómago por otra , y que circunscribe focos de pus, que pueden de- terminar perforaciones. «Pocas veces depende la perforación de una flegmasía del peritoneo. En un caso de infla- mación crónica de esta membrana , referido por Gendrin , se hallaron focos purulentos cir- cunscritos, abiertos en la vejiga y en la S del colon (Hist. anat. des inflam., tomo I, pági- na 254). Broussais solo vio un caso de perito- nitis con perforación ( Hist. des fleg. cron., tomo III, pág. 382; 1826). Los intestinos es- taban esfacelados en todo su grueso , perfora- dos y como acribillados en varios puntos. En estos casos raros de peritonitis con perforación, se hallaba intacto el estómago ; sin embargo, ya se deja conocer que hubiera podido afectarse del mismo modo. «Se han llamado perforaciones espontáneas las que sobrevienen sin causa estertor aprecia- ble , para distinguirlas de las perforaciones por causa traumática y por intoxicación : también se las ha dado el nombre de perforaciones por causa interna , el cual manifiesta su origen, harto mejor que la palabra espontáneas, de que se ha hecho uso largo tiempo. Las perforacio- nes espontáneas son producidas por diversas afecciones de las paredes de* estómago, que se manifiestan , con mas ó menos prontitud antes de la muerte de los enfermos, por los síntomas que les son propios. Existe, sin embargo, cierto número de perforaciones , cuya causa está le- jos de sernos bien conocida , y que sobrevie- nen en individuos sanos, que sucumben en po- cas horas , sin que pueda descubrirse en el ca- dáver mas lesión de la membrana gástrica, que la solución de continuidad. Algunos, con Hun- PERFORACIÓN DEL ESTÓMAGO. 55 ter y otros autores , la atribuyen entonces á la acción corrosiva del jugo gástrico, que disuelve las paredes del estómago (V. el artículo ante- rior); otros la consideran como un efecto casi instantáneo de un trabajo flegmásico, que afec- ta un punto del estómago. De todos modos es de notar, que los casos de perforación en que la pérdida de sustancia constituye toda la en- fermedad , y no se refiere á ninguna otra afec- ción apreciable , son cada día menos frecuen- tes, á medida que se practican con mas cuida- do las autopsias cadavéricas. «Sobrevienen á veces porforaciones en el curso de las afecciones cerebrales, de la fiebre puerperal , y á consecuencia de las grandes operaciones. Leemos en un escrito moderno de Voillemier sobre la fiebre puerperal, que Chaus- síer, Tonnelé y Pablo Duboís , han observado la perforación espontánea del estómago en mu- jeres afectadas de esta enfermedad. El mismo Voillemier refiere un caso de este género : la abertura, que existia en el fondo del estómago, tenia la estension de un duro; sus bordes eran desiguales , franjeados y adelgazados , la mu- cosa se hallaba descolorida y reblandecida en el espacio de unas cuatro líneas en toda su circunferencia (Historia de la fiebre puerperal que reinó epidémicamente en el hospital de la Clínica; en el Journ. des connaissances med. chir., p. 5 ; enero , 1840). «Laisne refiere cinco casos de perforación observados por Chaussíer en mujeres recién paridas (tesis citada). Advierte este autor , que tales casos sobrevienen en particular después de partos laboriosos , y que casi siempre los anuncia la presencia de unas chapas rojas, que se desarrollan en los brazos. El autor citado se inclina á creer que el trabajo del parto, y la acción del diafragma , no son estrañas á este fenómeno patológico. Su sitio mas frecuente es la porción del estómago , que corresponde al bazo y al diafragma (Rulletin des scien. med. du dep. de VEure , núm. 53 , p. 7). «Es visto pues, que las causas de la perfo- ración obran de distintos modos : 1.° unas son traumáticas ó mecánicas , y dirigen su acción sobre las paredes del estómago (cuerpos estra- ños , distensión escesiva de las paredes del es- tómago por los alimentos y bebidas). 2.° El orden segundo está constituido por ajentes tóxicos , que ejercen una acción deletérea y directa sobre el estómago. 3.° El tercer orden se compone de causas internas, y que consis- ten en diversas enfermedades de la membrana mucosa: en este caso el trabajo morboso se propaga consecutivamente hasta la membrana serosa. Algunas veces es el sitio primitivo de la enfermedad que determina la perforación, el tejido celular situado entre las membranas y el peritoneo inflamado (tubérculo subseroso, abs- ceso submueoso), resultando entonces la perfo- ración mista de Forget. «Sitio de las perforaciones.—Las perfo- raciones del estómago , dice Andral, son mas frecuentes que las de los intestinos , y se ve- rifican de ordinario en la porción esplénica. (Anat. patol., t. 11, pág. 111). Pero no todos los autores admiten esta opinión sobre la fre- cuencia relativa del sitio de las perforaciones. Algunos las creen mas comunes en el intestino delgado que en el estómago ; y dicen que en este último órgano ocupan con mas frecuencia la porción pilórica que la esplénica : esta últi- ma opinión es la de Ebermayer. En una me- moria de Abercrombie, en que refiere siete observaciones de perforación gástrica , se vé que tres veces ocupaba la úlcera la pequeña cor- vadura y la parte posterior del estómago , dos la cara anterior, y una la posterior ó el cardias: en tres casos se habia obliterado la abertura por el intermedio del hígado y del diafragma , y cuatro fueron seguidos de derrame (Mem. so- bre la inf. y la ulcerae del estom.; en el Jour- nal de med. et chir. de Edim.; 1824). «Seria necesario formar un cálculo estadís- tico para poner fuera de duda esta cuestión. Los que han tenido ocasión de ver perforaciones cancerosas , han debido creer que tenían su asiento mas frecuente cerca del piloro, supuesto que el cáncer afecta de ordinario esta parte con preferencia á las demás. Al contrario , las per- foraciones por ulceración y por reblandeci- miento , están situadas en el fondo del estóma- go , y en la gran corvadura y cara anterior de la viscera. Esta lesión ataca pocas veces la cir- cunferencia del cardias y la pequeña corvadura. «Descripción anatómica de la perfora- ción.—Hemos dicho que la destrucción parcial que constituye la perforación era efecto de mu- chas enfermedades : deben pues hallarse en el estudio anatómico de esta lesión diferencias muy notables. Algunas veces es tan pequeña la abertura, que forma un verdadero conducidlo, que puede ocultarse al médico, sino insufla el tubo digestivo por el esófago; en otros casos tiene la pérdida de sustancia una línea á dos pulgadas , pudiendo ser de la magnitud de una peseta , de medio duro, etc. En algunos cadá- veres se encuentra una abertura rodeada de otras muchas , ó bien están las membranas ho- radadas en un solo punto por numerosos y pe- queños agujeros. No pocas veces se manifiesta una perforación oblonga , enteramente seme- jante á una rasgadura, que puede tener una es- tension bastante considerable: en un caso que refiere Ebermayer ofrecía la de tres pulgadas (Arch. gen. de med., t. XVIII, p. 427; 1828). Unas son redondas y cortadas perpendicular- mente, como si hubieran sido hechas con un sacabocados; otras ovaladas, irregulares y con bordes desgarrados y desiguales. Varía mucho el estado de las membranas en la circunferen- cia de la perforación. Cuando esta ha sido pro- ducida por una ulceración inflamatoria, se en- cuentran sus bordes rojos, tumefactos, reblan- decidos ó ulcerados : otras veces se halla des- truida la mucosa que cúbrela circunferencia de la úlcera, y lasdemas membranas están pardus- 56 perforación del estómago. cas, reblandecidas y agujereadas. También pueden hallarse los bordes de la abertura lisos, redondos , rubicundos , y con su consistencia normal. En algunos casos de rotura espontá- nea , no existe alteración alguna apreciable. Cuando ha sido el reblandecimiento el que ha determinado la rotura de las membranas, se encuentran vestigios de él en varios puntos. Igual fenómeno acontece en los casos de perfo- raciones cancerosas: los bordes de la úlcera están alterados, y presentan el tejido escir- roso, ó bien el eucefalóideo, en diferentes gra- dos de reblandecimiento , hallándose en oca- siones oculta la pérdida de sustancia , en me- dio de las vejetaciones cancerosas que se des- arrollan en la cavidad del ventrículo. También se observan perforaciones rodeadas de tejido cartilajinoso y huesoso. «LESIONES CONSECUTIVAS A LA PERFORA- CIÓN.—Tiene el estómago, á causa de su si- tuación , relaciones de contigüidad con el híga- do (lóbulo mediano é izquierdo), el bazo, los intestinos gruesos , el diafragma, y la pared abdominal; pero está libre y flotante en la par- te superior del abdomen, de manera que las perforaciones que en él se verifican de dentro afuera, determinan casi siempre el derrame de las materias que contiene , en la cavidad del peritoneo. Este modo de comunicación es el mas frecuente , y le sigue muy de cerca una inflamación intensa del peritoneo. Andral refiere la observación de un tísico, que pade- cía una peritonitis crónica, y vivió tres sema- nas con una fístula umbilical, por donde sa- lían continuamente lombrices y materias feca- les (Anat. patol. , tom. II, pág. 113). Por lo común ocasiona la perforación una peritonitis mortal; y en la autopsia se encuentran derra- madas en el vientre las sustancias alimenti- cias y las bebidas que el enfermo habia injeri- do, y se perciben los vestijios de una inflama- ción incipiente del peritoneo. «Cuando la lesión que debe causar la per- foración escita cierto grado de flegmasía en el peritoneo, como sucede con frecuencia en los casos de cáncer del piloro, ó de otras partes del estómago, se establecen adherencias entre esta viscera y los órganos inmediatos; y como el parenquima de estos sirve en cierto modo de tapón, no permite que las materias se derramen al estertor. Puede verificarse la obliteración de la abertura por medio del hígado, del dia- fragma, del bazo, del páncreas y del colon. El sitio de la perforación influye notablemente en el derrame. En una observación publicada por Rullier existían dos aberturas, una en la cara posterior del estómago, que estaba adhe- rida al páncreas, y otra en la cara anterior, por la cual se habia efectuado el derrame (Archiv. gener. de med., tom. II). Se ha citado en el Journal des connaissances medico chirurgica- les (tom. II, pág. 362), un caso raro de perfora- ción doble, que interesó sucesivamente el estó- mago y la pared abdominal: formóse primero una ulceración espontánea en la cara anterior del estómago, coincidiendo con ella una adhe- rencia saludable, establecida entre aquel punto y la pared abdominal: reanimado mas tarde el tra- bajo morboso por los progresos de la enferme- dad, se reblandecieron y destruyeron los mús- culos del vientre en el sitio de la adherencia, resultando una fístula, que daba paso á las sus- tancias contenidas en el estómago. A conse- cuencia de un trabajo análogo, puede el estó- mago canceroso, ó perforado por un reblande- cimiento ó una ulceración crónica , comunicar con el colon, el intestino delgado , el hígado y el pulmón. «Síntomas de las perforaciones.—Dé- bense distinguir entre los síntomas de las per- foraciones gástricas, los que pertenecen á las afecciones que determinan la perforación , y los que son propios de esta última. Si hubiéramos de enumerar los signos de todas las afecciones quedan lugar á la perforación, seria necesa- rio repetir la sintomatología del cáncer, de la gastritis, del reblandecimiento, etc. Diremos solamente, que adquiere mas grados de certe- za el diagnóstico de la perforación, cuando co- nocemos los síntomas de la afección gástrica que la ha determinado; por cuya razón con- viene que nunca olvide el práctico el examen de los antecedentes, que hayan precedido al de- sarrollo de los síntomas agudos que reclamen su presencia. Por lo demás no deben conside- rarse como signos de la perforación los de la enfermedad principal: varios autores han he- cho lo contrarío, y por eso se notan diferen- cias de tanto bulto en la sintomatología que ca- da uno de ellos presenta. Se concibe fácilmente que no existen síntomas de perforación, cuan- do se ha establecido una adherencia entre el estómago y los órganos inmediatos. «Ebermayer pretende, fundándose en nue- ve observaciones, que el curso de la enferme- dad es latente y crónico , y que el estado de los enfermos no ofrece peligro alguno hasta el fin (Rust 's Meigazin, tom. XXVI, cuad. 1.°, pág. 43); cuya aserción es exacta, limitándola á algunas de las afecciones que causan la des- trucción de las membranas; pero carece de precisión si se la aplica á todas las perforacio- nes. Cuando estas dependen de causas inter- nas , van precedidas durante un tiempo mas ó menos largo, de fenómenos precursores, que pertenecen á la enfermedad del estómago. Y por el contrario, cuando la perforación existe sola, sin enfermedad de las paredes gástricas, no se manifiesta signo alguno antecedente; si- no que vemos desarrollarse de pronto, en me- dio de la salud mas robusta, los accidentes que vamos á describir. «Siente el enfermo repentinamente en me- dio de sus trabajos, en ayunas, ó después de haber comido, un dolor violento, insoporta- ble, que hace prorrumpir en gritos y lamentos á los hombres mas animosos. Este dolor se de- sarrolla algunas veces en la región epigástrica, perforación del estómago. 57 donde le circunscribe el enfermo, y desde cu- yo punto se irradia á varios otros del abdo- men : obliga al paciente á doblar el vientre con fuerza y á encorvarse, y en ocasiones vá acom- pañado desde el momento en que se mani- fiesta , de frialdad de la piel, pulso imper- ceptible y pérdida de conocimiento , de cuyo estado es á veces muy difícil sacar al enfermo (Geoffroy, Mem. de la Societ. roy. de med., años 1780—81, pág. 162). Algunos sienten un frío bastante intenso ó un dolor dislaceranle en todo el vientre, sobreviniendo al propio tiempo náuseas, vómitos de bebidas, de ali- mentos, ó de materias sanguinolentas. La mas leve presión exaspera el dolor del vientre, y le hace insoportable, en términos de ocasionar síncopes; de modo que los enfermos no pueden sufrir el peso de las ropas, ni el de los tópicos emolientes. Unas veces permanecen inmóviles, y con el cuerpo encorvado; en otros casos no pueden conservar un solo instante la misma posición, y se revuelcan en la cama pidiendo la muerte á gritos. Las deposiciones y la orina se suprimen , la inteligencia permanece sin al- teración alguna, y un presentimiento funesto se apodera de los pacientes: Gerard habla de uno que, en el momento de la rotura, gritó : «soy muerto» (mem. cit., 1.* observ.). El mayor uú- mero comprenden el peligro de su posición , y lo manifiestan á cuantos Tes rodean. El vientre se hincha con rapidez , y algunas veces ad- quiere un volumen considerable, debido á los gases que le distienden , y pasan del intestino á la cavidad peritoneal. La cara se arruga y altera profundamente, el pulso se debilita y se hace intermitente é irregular, la piel aparece fría, y se presentan en algunos enfermos lije- ras convulsiones: unos sucumben después de una corta agonía; otros, en medio de los tor- mentos mas terribles. La enfermedad presenta á veces remisiones muy notables, sin que por eso disminuya la gravedad del peligro: en este caso perecen los enfermos sin dolor; pero lo mas común es que persistan hasta la muerte todos los signos de peritonitis sobre-aguda. » Los síntomas que acabamos de manifestar, son los que existen mas á menudo; pero ade- mas pueden observarse otros no menos peli- grosos, como por ejemplo, la hemorragia. En un caso muy interesante, que refiere Mones- tier, sobrevino la muerte á consecuencia de una hemorragia acaecida en el estómago é in- testinos. «Eu la superficie interna del primero, hacia la parte media de la pared anterior, y dos pulgadas á la derecha , y por delante del orificio cardiaco, estaba destruida la membra- na mucosa , viéndose desnudas las fibras mus- culares; en el fondo de la úlcera, se hallaba un vaso roto , cuya abertura podia admitir un estilete. La sangre derramada ascendía á ocho libras, pero no habia ocasionado hematemesis; y solo habia salido una corta cantidad de lí- quido sanguinolento con las heces ventrales, y por regurjitacion (Arch. gen. de med., t. IV, pág. 83; 1834). Cuando la perforación com- prende una artería, se manifiesta la hemate- mesis bastante á menudo ; pero no debe con- cluirse de la presencia de este solo signo , que estén perforadas las paredes del estómago, su- puesto que le vemos aparecer igualmente en los casos de simple ulceración limitada á una ó dos membrauas, con tal que interese las paredes de los vasos, (véase un caso de este gé- nero, en los Arch. gen., tom. XXVI, p. 414; 1831). Hállase en la tesis de Caillard (Propos. de med., núm. 307; París, 1833), una obser- vación de perforación espontánea gástrica con destrucción de la arteria esplénica; á dos pul- gadas del piloro en la cara posterior y hacia la pequeña corvadura del estómago, existia una perforación de la magnitud de una mone- da de dos reales , con bordes lisos, redondea- dos y rojos, que interesaba las tres túnicas. Asi pues, bien puede la hematemesis ser un sín- toma de la perforación, pero pertenece igual- mente á lesiones muy distintas. Las deyeccio- nes alvinas sanguinolentas (melena) se presen- tan en los mismos casos; pero no constituyen un signo de gran valor , porque pueden existir en numerosas alteraciones del aparato gastro- intestinal , como por ejemplo, en las afecciones cancerosas. «Curso, Duración, Terminación.—Todos los hechos que refieren los autores con algún detenimiento, prueban que la perforación del estómago, cualquiera que sea su causa, oca- siona la muerte de repente, ó en pocas horas, cuando no ha contraído el estómago previas adherencias con los órganos inmediatos. Dice Morgagni que, en un caso citado por Barón, se difirió la muerte hasta el octavo día después del accidente (De sedibus, etc., epist. 29, § 15). En otros casos, referidos en la carta veinte y nueve del mismo autor, y en el sepulchretum de Bounet (libro III, secc. 21), vemos que por lo común sobrevino la muerte en épocas mucho menos distantes del momento de la per- foración. Morgagni, en las advertencias que acompañan el hecho citado por Barón, tampo- co cree que pueda tardar mucho tiempo la ter- minación funesta. «Cum effusione, vero, raor- »tem, aut cittíssimam conjunctam video, aut »certe post per paucos dies non raro subse- wquentem, á morbi gravioris facti die , perfo- »rationis dies numeremus....» (epist. 29, $ 15). Gerard emite una opinión exagerada, cuando dice: «Paréceme, pues, suficientemente de- mostrado , que en todas las observaciones re- cojidas, ó hablando con mas propiedad , en to- das las que han llegado á mi noticia , lo mas que han durado los enfermos después de la perforación del estómago, ha sido veinte y cuatro horas; y si existen algunos hechos que parecen probar lo contrario, débese creer que fueron mal observados, truncados, y por lo mismo de ningún valor» (Des perforations spont, p. 67). «Ya hemos dicho que Ebermayer sostiene 58 perforación del estómago. fundado en sus observaciones, que el curso de la enfermedad es latente y crónico (Rust 's magasin, t. 26); y repetimos que bajo este aspecto no puede establecerse generalidad al- guna, debiendo considerarse la perforación, co- mo un resultado de enfermedades muy diver- sas. Limitándonos á la perforación misma, no puede menos de admitirse , que desde el mo- mento en que se establece comunicación entre el peritoneo y el estómago, las materias conte- nidas en esta viscera , y que continuamente se derraman en la cavidad perítoneal, han de de- terminar en el instante mismo una peritonitis tan violenta, que sucumba el enfermo á las cuatro ó cinco horas. Los que hablan de sín- tomas latentes y crónicos, de dolores obtusos, de desarreglos de las funciones digestivas , de vómitos, etc., que se manifiestan en algunos enfermos durante muchos días , se refieren evidentemente á los síntomas de la afección gástrica anterior, y no á los peculiares de la perforación que aun no existe. Basta repasar cualquiera de las observaciones que citan los autores , para convencerse de que todos los síntomas de perforación, son los de una perito- nitis general, á no ser que anteriormente se hayan establecido adherencias entre el estó- mago y los órganos inmediatos. Bien se con- cibe que pueden existir algunas aunque lijeras variaciones, en la rapidez é intensidad con que se desarrollen los síntomas: si la perforación es muy estrecha , lineal, semejante á una fi- sura , solo dejará pasar una pequeña cantidad de los líquidos contenidos en el estómago, y únicamente se desarrollará la peritonitis en los puntos en que se verifique el derrame; al con- trario , si la perforación es mas estensa , y permite el paso á todas las materias que con- tiene el estómago, sucumbe el enfermo en pocas horas. Se ha encontrado en la cavidad abdominal de varios individuos que habían muerto con esta rapidez, gran cantidad de be- bidas y de alimentos espelidos al través de las paredes gástricas. Louis cita un enfermo que sobrevivió siete días á una perforación del in- testino delgado (Memoire sur la perforalion de V intestin gréle, junio 1823, en la Colection de memoires). Forget habla de un enfermo que vivió treinta dias (mem. cit., observ. 4.a). Em- pero es muy dudoso que pueda prolongarse la vida tanto tiempo después de la perforación del estómago. «Solo puede curarse la perforación por me- dio de una adherencia entre el estómago y las visceras vecinas ; pero es necesario que los accidentes inmediatos no sean mortales, y que se establezca la adherencia con rapidez, para que no pueda derramarse fuera del estómago una nueva cantidad de líquido. Pero si las pa- redes de esta viscera se hallan destruidas en cierta estension, es absolutamente necesario, di- ce Gerard, que sucumba el enfermo, siendo su muerte tanto mas rápida, cuanto que el aire y los gases que se desarrollan sin cesar , consti- tuyen una causa perenne de irritación. En los cadáveres de algunos enfermos que durante la vida habían presentado dolores agudos en el epigastrio , vómitos y otros síntomas de perfo- ración , se han encontrado adherencias entre el estómago y los órganos adyacentes; mas no por eso se ha de suponer que en tales casos existia una perforación curada. No pocas veces depen- den los citados síntomas de una peritonitis par- cial, que sirve de medio de reparación, y so- breviene al mismo tiempo que una ulceración ó cualquiera otra lesión de las paredes gástricas. «Diagnóstico. —Disecando los cadáveres puede el anatómico perforar involuntariamente el estómago, ya hiriendo sus paredes con el es- calpelo , ó cuando están las membranas fria- bles y reblandecidas, ejerciendo tracciones fuer- tes para desprenderlas en algunos puntos : es muy fácil evitar semejante causa de error. Por lo demás la integridad de las membranas en la circunferencia de la perforación accidental y en otros puntos del estómago, la forma y el es- tado de los tejidos inmediatos á la abertura, la ausencia de peritonitis y de derrame de mate- rias en el vientre, servirán para disipar las du- das que pudieran ocurrir sobre el particular. Se ha dicho que la acción disolvente de los líqui- dos contenidos en el estómago podia ocasionar algunas perforaciones después de la muerte; ya hemos estudiado en el artículo anterior el re- blandecimiento que dá lugar á tales perfora- ciones. «Las perforaciones espontáneas, ó mas bien por causa interna, sehan confundido á veces en el cadáver con la perforación por envenena- miento. La rápida muerte de los enfermos, y los síntomas que presentan durante su vida , ha- cen sospechar en muchos casos la existencia de una causa venenosa. Los ácidos minerales, co- mo el sulfúrico, nítrico é hidroclórico, destru- yen ordinariamente la membrana por erosión, cuando se administran á dosis crecidas. Es mas lenta la muerte, y no simula la perforación por causa interna, cuando la sustancia venenosa obra como irritante. Cuando ha tenido lugar la intoxicación, la boca, la farinje y el esófago, presentan alteraciones análogas á las del estó- mago : estas partes se hallan teñidas de amari- llo si la materia injerida fué el ácido nítrico, y negras si el sulfúrico : en el estómago se en- cuentran varias perforaciones , y la membrana alterada en mayor ó menor estension. Si úni- camente existe una perforación , en cuyas cir- cunstancias es muy difícil el diagnóstico, se ob- servan también vestigios del contacto del ácido en las porciones supra-diafragmáticas del in- testino. Por otra parte es de notar que puede el veneno atravesar las membranas y estender su acción hasta las circunvoluciones intestina- les ; y de todos modos el análisis química de los líquidos contenidos en el estómago , en los intestinos ó en la cavidad perítoneal, suminis- tran los datos indispensables para ¡lustrar esta cuestión de toxícologia. En cuanto á las altera- perforación del estómago. 59 ciones locales de la perforación , son insuficien- tes para dar á conocer su causa, en razón de que la forma de la abertura, el reblandeci- miento , la coloración y los caracteres de los bordes son casi iguales en ambos casos ; sin embargo, si existiesen en varios puntos muchas escaras, debería sospecharse con razón, que ha- bia precedido un envenenamiento; porque no es frecuente hallarlas en otras circunstancias (Ana- tomie pathól., t. II , pág. 111). Por lo demás debemos proceder con mucha circunspección cuando hayamos de decidir acerca de la causa y naturaleza de las perforaciones gástricas , en particular si únicamente tenemos á la vista el estómago, é ignoramos el estado del esófago y de los intestinos , asi como las circunstancias que precedieron ó acompañaron al supuesto crimen (mem. cit., en el periódico l Expe- rience , núm. 140, pág. 148; marzo, 1840). «Pudiera suceder que una hernia estrangu- lada simulase una perforación ; pero la presen- cia de un tumor cerca de una abertura normal ó accidental, el sitio del dolor y la causa que ha determinado ios desórdenes, son signos que dan á conocer la hernia. El íleo, la metritis, la peritonitis parcial, afecciones que rara vez son primitivas , no pueden confundirse con la perforación gástrica. Basta indagar los acci- dentes de la enfermedad para formar el diag- nóstico : en la lesión que nos ocupa existen siempre síntomas de afección gástrica, á no ser en los casos raros de perforación espontánea y sin alteración anterior de las túnicas. Algunas veces con los esfuerzos del vómito ó por efecto de contracciones musculares enérjicas, se rom- pe el diafragma; y el estómago , asi como una porción de los intestinos , pasan á la cavidad torácica y ocasionan rápidamente la asfixia; pe- ro en este caso sobreviene la muerte con mas rapidez que cuando hay perforación, y la pre- ceden síntomas muy diversos. No creemos que puedan confundirse con esta enfermedad la ro- tura espontánea del corazón, ni las afecciones cerebrales y de los gruesos vasos seguidas de muerte repentina. «Tratamiento. — La indicación que con- viene satisfacer es impedir el derrame de las materias contenidas en el estómago , ó al me- nos moderarle. Para llenar este objeto se pro- cura disminuir en cierto modo la contractilidad del estómago, y colocar este órgano en el mas completo reposo. Debe el enfermo abstenerse absolutamente de alimentos y bebidas, y cuan- do mas tendrá en la boca algunos fracmentos de hielo ó de frutas acidas, ó sorbos de agua fría que evitará injerir en el estómago. Se le aplicarán varias veces al dia lavativas tibias, con el objeto de suplir la abstinencia de las be- bidas: se situara el paciente de modo que los músculos abdominales estén relajados, pero es muy difícil hacerle conservar esta posición á causa de la violencia de los dolores que sien- te en el abdomen. Se colocan en el epigas- trio compresas empapadas en agua fría , ó una vejiga que contenga hielo ; y al propio tiempo se administra el opio á altas dosis, disuelto en cucharadas de agua pura ó de tila. Los médi- cos ingleses que con mas frecuencia han usado esta sustancia en las perforaciones intestinales han sido Graves y Stokes, de Dublin (véase Gazctlc medícale , núm. 11; 1834 ; y los nú- meros del 13 de febrero, 14 de mayo, 5 de setiembre; 1835). En Francia ha sido emplea- da por Forget (mem.. cit.) y Petrequin (Del uso del opio á altas dosis en la perforación de la válvula íleo-cecal; en la Gazelt. med., nú- mero 28; 1832), pero en casos de perforación de los intestinos. Por rigorosa analogía se debe aconsejar el mismo remedio contra la del estó- mago; pero es necesario aumentar rápidamente las dosis de opio ; por cuyo motivo se prescri- birán cuatro , seis ú ocho granos en veinticua- tro horas, fraccionando las dosis y repitiéndo- las mas ó menos frecuentemente según los efectos observados. Stokes y Graves le han ad- ministrado á dosis muy considerables (de vein- te granos á un escrúpulo). «Debemos abstenernos de todo remedio ac- tivo , y en particular de los vomitivos, que los enfermos reclaman algunas veces para poner término á las náuseas continuas que los ator- mentan. Háse visto sobrevenir la muerte ó agravarse los accidentes á consecuencia del uso del emético. «Parécenos que seria un trabajo inútil dis- cutir en este lugar las diversas opiniones que se han emitido sucesivamente sobre las perfo- raciones gástricas. ¿De qué serviría, por ejem- plo, consagrar algunas páginas para investigar si dependen de una inflamación crónica , de la gangrena, de una úlcera, de un absceso del es- tómago , ó bien si resultan de un espasmo , de un escirro, de un reblandecimiento, ó en fin , de cualquiera otra enfermedad? No hay duda que semejante estudio, no solamente no prestaría utilidad alguna, sino que produciría una deplorable confusión en la historia de las perforaciones. Chaussíer las atribuye á una ir- ritación primitiva y especial de las túnicas del estómago, la cual determina la secreción de un humor acre y corrosivo , que dirije su ac- ción , no solo contra el tejido mismo que le elabora , sino también contra aquel en que se derrama (Bullet de la Societé de la Facul. de med. ; París, 1810). Pero esta opinión es de- masiado esclusiva , porque las perforaciones dependen, como queda espuesto, de muchas y diversas causas. «Historia y bibiografia. — Hemos cita- do en este artículo gran número de hechos par- ticulares diseminados en las colecciones, y que sin embargo no son suficientes para establecer una historia completa de la enfermedad. Bonet refiere numerosas observaciones de perforación gástrica en su Sepulchrelum (lib. III, set. 21). Morgagni cita algunas, tomadas de los autores que le habían precedido, y de sus contemporá- neos (De sed. et caus., ep. 29, passim). Lieu- 60 perforación del estómago. taud, bajo el título de Ventriculus disrup{us el perforatus, ha referido hechos interesantes. ( Historia anatomo-med., t. I, pág. 35.) Ge- rard en su memoria (Des perf. spont. de V estom., en 8.°; París, 1803) reproduce muchas observaciones publicadas en otras obras, aña- diendo algunas que le son propias. Se encuen- tran también datos preciosos en las obras si- guientes: Van-Swieten (Coment. in apho., to- mo III, pág. 951 ); Morier ( Consider. gener. sur V eros., thesis ; 1806 ); Chaussier ( Bvlle- tin de la Societé de la Facul. de med. ; 1810); Laisne (Consider. medico-leg. sur les erosions et les perfor. spont de V estomae, núm. 104; París, 1819) ; Percy y Laurent (art. perfo- ración del Diction. des se med.; 1820); Roux ( Quelques consider. sur les perfor. espont. de V estom. — Bull. de la soe med. de emulae), y Caillard (Propos. de med. el. de chir., nú- mero 307; 1823). Esta disertación contiene tres casos interesantes de perforación con rotura de los vasos ( véase Bibliografía del reblandeci- miento ).» ( Monneret y Fleury , Compen- dium de med. prat., t. III, pág. 536 y sig) GENERO TERCERO. ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS. CAPITULO I. Consideraciones generales. «Se dá el nombre de intestinos á la porción del tubo dijestivo que se estiende desde el pi- loro hasta el ano. Hánse establecido varias di- visiones mas ó menos arbitrarías en la longitud de este conducto. La parte inferior llamada recio comprende desde la base del sacro hasta el ano, y se diferencia esencialmente de las porciones superiores bajo el aspecto fisiológico y patológico. Siendo accesibles á la vista y al tacto las enfermedades de esta porción inferior de losintestinos, corresponden casi todas al do- minio de la cirujía, y por consiguiente no debe- mos ocuparnos de ellas en este lugar. Siguiendo el mismo método que hemos adoptado para las enfermedades del estómago, estudiaremos primeramente las condiciones anatómicas de los intestinos y sus enfermeda- des en general, en un capítulo consagrado á es^ tas consideraciones preliminares. Luego pasare- mos á la descripción de cada enfermedad en particular, empezando por aquellas que pare- cen consistir especialmente en alteraciones fun- cionales, para entrar seguidamente en la historia de la inflamación, y concluir con una reseña de todas las lesiones orgánicas, que hasta el dia se han observado ; y en la cual comprenderemos muchas alteracionesque, aunque en la actualidad apenas tienen nada propio mas que la anatomía patológica, tal vez en lo sucesivo puedan ser mejor conocidas , y formar enfermedades par- ticulares, ó quedar unidas á la historia de otras lesiones. Asi pues describiremos sucesivamente: 1.° la enteralgia ; 2.° cólicos; 3.° espasmos; 4.° he- morragia ; 5.° enterorrea; 6.° diarrea; 7.° di- senteria; 8.6 cólera esporádico ; 9.° cólera epi- démico; 10 indigestión; 11 estreñimiento; 12 in- flamaciones; 13 gangrena; 14 abscesos; 15 atro- fia ; 16 hipertrofia; 17 dilatación; 18 estrechez; 19 obliteración; 20 estrangulación; 21 invagi- nación ; 22 pólipos; 23 tumores estereorales; 24 tumores hemorroidales; 25 cáncer; 26 me- lanosis; 27 tubérculos; 28 reblandecimiento; 29 úlceras ; 30 cicatrices ; 31 perforación; 32 cuerpos estraños; 33 entozoarios. «Todas las alteraciones que acabamos de enumerar pueden residir en cualquiera de las diferentes porciones de los intestinos , modifi- cándose , según el sitio que ocupan, los ca- racteres sintomáticos y anatómico-patológicos de la lesión. Pero estas modificaciones no son bastante notables en todos los casos, para obli- garnos á estudiar aisladamente cada lesión, se- gún el tramo intestinal enqueresida, locualpor otra parte nos hacia incurrir continuamente en repeticiones fastidiosas; por consiguiente des- cribiremos cada alteración por separado, ha- ciendo abstracción de su asiento , y referire- mos después rápidamente las consideraciones relativas á este. El orden que seguiremos en estas descripciones variará según la enfermedad que nos ocupe. A. Condiciones anatómicas de los in- testinos EN EL ESTADO SANO. »Division de los intestinos.—Divídense es- tos , como todos saben, en dos grandes seccio- nes , que son los intestinos delgados y los gruesos. «Cada una de estas dos secciones principa- les se subdivide en muchas partes. Los intes- tinos delgados comprenden el duodeno , el ye- yuno y el ileon : los gruesos el ciego , el colon ascendente , trasversal y descendente , la S iliaca del colon y el recto. »Calibrc.—El duodeno es generalmente un poco mas ancho que los intestinos delgados propiamente dichos ; á pesar de que Cruveil- hier ha visto que en un estado de mediana dis- tensión solo tenia 5 pulgadas de circunferen- cia, cuando los intestinos delgados inmediatos llegaban á 6. Han pretendido algunos que era el duodeno mas dilatable que las demás porcio- nes de los intestinos delgados en razón de la au- sencia del peritoneo, y que podia adquirir di- mensiones tan considerables que viniera á for- mar un segundo estómago (ventriculus succen- turialus). «Tanto el hecho como su esplicaeiou, dice Cruveilhier, carecen enteramente de fun- damento , puesto que no es la túnica perítoneal sino la membrana aponeurótica la que se opone á la dilatación de los intestinos.» «Los intestinos delgados, propiamente di- chos , no tienen igual calibre en los diferentes ENFERMEDADES DE puntos de su estension. Blandin dice que su diámetro es generalmente de una pulgada (Nouv. elem. ct anatom. descript.; París, 1838, t. II , p. 175). Cruveilhier , después de haber dilatado medianamente los intestinos por la in- suflación, ha encontrado que ofrecían 6 pulga- das y 4 líneas de circunferencia en su origen, 4 pulgadas y dos líneas en su parte media , y 3 pulgadas y 6 líneas un poco mas arriba de su embocadura en el ciego. Por consiguiente los intestinos delgados tienen una disposición ¡n- fundibuliforme que debe facilitar el curso de las materias. El calibre de los intestinos delga- dos presenta numerosas variedades patológicas, pues ya se aumenta hasta el punto de igualar al de los intestinos gruesos , ó ya por el con- trario desaparece casi enteramente , ofreciendo todos los grados intermedios entre estos dos vo- lúmenes estremos. «También los intestinos gruesos presentan la citada disposición infundibuliforme, pero en proporciones mas considerables : habiéndolos medido Cruveilhier en un estado de mediana distensión, ha obtenido los resultados siguien- tes: la circunferencia del ciego , medida inme- diatamente por debajo de la válvula ileo-cecal, era de 11 pulgadas y 3 lineasen un individuo, y de 9 y medía pulgadas en otro; la del colon lumbar derecho, y mitad derecha del arco del colon, ofrecía 8 pulgadas y 9 líneas en el prime- ro , y 5 pulgadas y algunas líneas en el segun- do. La de la mitad izquierda del arco del colon y del colon descendente, era de 6 pulgadas en el primero, y de 5 § en el segundo. La S. ilia- ca tenia 5 f pulgadas. «No tienen relaciones constantes estos dife- rentes diámetros, y asi pueden coexistir un cie- go y un colon ascendente muy desarrollados, y un colon descendente, cuya capacidad sea poco considerable (Cruveilhier, Anat. descrip.; París, 1834, t. II, p. 507). «Los intestinos gruesos presentan con bas- tante frecuencia dilataciones y estrecheces al- ternadas, estas últimas dependen de la con- tracción de las fibras musculares, y no deben confundirse con las estrecheces orgánicas. El calibre de los intestinos gruesos esperiraenta grandes modificaciones en diferentes estados morbosos ; unas veces se encuentra considera- blemente aumentado , y otras desaparece casi enteramente. »Situación , relaciones.—En este punto, co- mo en todos los demás que comprende este pri- mer capítulo , solo recordaremos aquellos por- menores de anatomía descriptiva que se refie- ren á consideraciones patológicas importantes. «El duodeno está situado tanto mas profun- damente cuanto mas se aleja del piloro, y es muy difícil esplorarle al través de las paredes abdominales. La primera porción de este intes- tino, que es la única que tiene alguna movili- dad , es á veces arrastrada por el estómago, cuando sufre esta viscera una dislocación consi- derable. L03 INTESTINOS. ol «La primera porción, 6 porción hepática, del duodeno se halla en relación por delante con las paredes abdominales anteriores , y por arriba con el hígado y la vejiga de la hiél , á la cual está unida por un repliegue del peritoneo: ocu- pa los límites del hipocondrio derecho y del epigastrio. «La segunda porción ó porción renal está en relación por delante con la estremidad dere- cha del arco del colon ; por detras con el borde cóncavo del riñon derecho; á la derecha con la estremidad superior del colon ascendente , y á la izquierda con el páncreas: ocupa los límites del vacío derecho y la región umbilical. «La tercera porción está en relación por ar- riba con el páncreas , por delante con el estó- mago, y por detras con la aorta, la vena cava inferior , los pilares del diafragma y la columna vertebral: ocupa los límites del epigastrio y de la región umbilical. «Los intestinos delgados, propiamente di- chos, ocupan las regiones umbilical, hipogástrica, iliaca, y la escavacion de la pelvis, deslizándo- se en el intervalo que dejan entre sí las dos es- tremidades de los intestinos gruesos. «Las circunvoluciones intestinales son su- mamente movibles, y sufren considerables dis- locaciones bajo la influencia de una multitud de causas. «La masa de estas circunvoluciones se ha* lia en relación por delante con la pared abdo- minal anterior , de la cual la separan el grande epiploon y el arco del colon; por la derecha con el ciego y el colon ascendente; por la izquierda con el colon descendente, y la S ilíaca ; y por arriba con el hígado, el estómago, el páncreas y el bazo, de cuyos órganos se halla separada por el meso-colon transverso. Por debajo va- rían las relaciones, según el sexo, y merecen una atención particular. En el hombre las cir* cunvoluciones intestinales que descienden á la pelvis, están contiguas por delante con la vejiga, y por detras con el recto : en la mujer corres- ponden ademas á las dos caras del útero y de los ligamentos anchos. «El ciego está en relación por delante con la pared abdominal anterior, déla cual suele hallarse separado por una porción de los intes- tinos delgados. «El colon ascendente corresponde por de- lante con la pared abdominal anterior, de la cual le separan las circunvoluciones de los in- testinos delgados: (esta relación se hace inme- diata cuando se encuentra el colon muy disten- dido); por detras al riñon derecho ; por fuera á la pared abdominal lateral; por dentro al mús- culo psoas, los intestinos delgados y la segunda porción del duodeno, y por arriba al lóbulo derecho del hígado y la vejiga de la hiél. «El arco del colon presenta en su situación y dirección numerosas variedades , á las cua- les se ha dado cierta importancia patológica: Himbly y Esquirol creían que las dislocaciones de este intestino podian ocasionar la locura. En 62 ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS. ciertos casos la parte media del arco del colon se deprime y baja hasta el ombligo, el hipo- gastrio ó el estrecho superior; en otros des- ciende paralelamente hasta el colon lumbar, y no vuelve á subir hasta haber descrito un nú- mero masó menos considerable de inflexiones. «El arco del colon es una de las partes mas movibles de los intestinos, en razón de la es- tension del mesocolon transverso; está en rela- ción por delante con las paredes abdominales; por arriba con el hígado , la vejiga de la hiél, el estómago y la estremidad inferior del bazo, y por abajo con las circunvoluciones de los intestinos delgados. «El colon descendente corresponde por ar- riba al bazo y á la gran corvadura del estó- mago. «La S iliaca varía en su situación y en su dirección. «Puede encontrarse la S ilia- ca , dice Cruveilhier, en la mayor parte de las rejiones del abdomen ; pero sobre todo en la zona sub-umbilical. En ciertos casos ocupa- ba este intestino la rejion umbilical, y aun se estendia hasta el hígado en su primera corvadura. Por mi parte he visto un caso en que la S iliaca llenaba por sí sola las rejio- nes umbilical , hipogástrica é iliaca derecha. No sabemos si debe considerarse como acci- dental ó como congénita la disposición siguien- te , que hemos encontrado varias veces. La S iliaca se dírijia transversalmente de izquierda á derecha , desde el colon descendente al nivel del estrecho superior, hasta la fosa iliaca de- recha por debajo del ciego, describiendo en seguida sus dos corvaduras en la fosa iliaca de- recha y en la pelvis.» (Cruveilhier, loe cit, pág. 521.) «La S iliaca está en relación por delante con las paredes abdominales , de las cuales la se- paran algunas circunvoluciones de los intesti- nos delgados. Esta relación se hace inmediata cuando se halla dilatado el intestino. n Divertículos, apéndices. — Encuéntranse en la superficie esterna de los intestinos, y principalmente de los gruesos, un número mas ó menos considerable de apéndices epiploicos, que no son otra cosa que franjas, formadas por el peritoneo, y cubiertas por una cantidad va- riable de vesículas adiposas. No deben confun- dirse estos apéndices con los que comunican con la cavidad de los intestinos , y constituyen divertículos. «Generalmente , es decir de cien veces las noventa y nueve , según Meckel, están colo- cados los divertículos en la porción inferior de los intestinos delgados. Son muy variables en número, asiento y disposición, y hacen un papel importante en la historia de la estrangu- lación interna. »Apéndice vermicular, vermiforme ó ce- cal.—La situación y relaciones del apéndice cecal, ofrecen grandes variedades; las mas ve- ces ocupa la fosa iliaca derecha , y se halla ad- herido al ciego por un repliegue del peritoneo. Otras aparece desprovisto de mesenterio, y goza de una estremada movilidad. Asi es quo se le ha visto caido entre el colon ascendente y el riñon, delante ó detras de los intestinos del- gados, etc. En un caso, dice Cruveilhier, to- caba su estremidad libre con la cara inferior del hígado. nEstructura.—Los intestinos están forma- dos de cuatro membranas ó túnicas dispuestas en el orden siguiente , procediendo de fuera adentro: 1.° túnica serosa ó perítoneal; 2.° tú- nica musculosa ; 3.° túnica fibrosa ; 4.° túnica mucosa. «La túnica serosa y musculosa nada ofrecen que deba llamar nuestra atención : la célulo- fibrosa, fibrosa ó nerviosa de los intestinos, no se diferencia de la del estómago, y se halla formada, según Guillot, por una red vascular, en su mayor parte venosa (Recherches anato- miques sur la membrane muqueuse du canal di- geslif dans Vetat sain et dans quelques etats pathologiques , en VEsperience, 1837 , nú- mero 11). «La túnica mucosa intestinal ha sido objeto de muchos trabajos , dando lugar á vivas con- troversias , por cuya razón merece un estudio mas detenido. En efecto , desde luego se con- cibe de cuánta importancia ha de ser para el anatómico patólogo , saber distinguir con esac- titud , entre los caracteres que puede presen- tar esta membrana, los que son resultado de una descomposición cadavérica , los que perte- necen á ciertos estados fisiolójicos , y los que resultan de un trabajo morboso. «La superficie esterna de la mucosa intes- tinal está unida á la túnica célulo-fibrosa por un tejido celular flojo y seroso , en el cual se verifican fácilmente derrames de aire , de se- rosidad , de sangre ó de pus. «La superficie interna, libre y tapizada por un epitehum , cuya existencia han confirmado las investigaciones recientes de Flourens y Henle(V. enfermedades del estómago) presenta: 1.° pliegues; 2.° papilas ó vellosidades; 3.° fo- lículos. nPliegues.—La válvula íleo-cecal no opo- ne ningún obstáculo al paso de las materias desde los intestinos delgados á los gruesos; pero no permite, por lo menos á las materias sóli- das (Cruveilhier), retroceder desde los intesti- nos gruesos al íleon. Esta cuestión , que no deja de tener importancia en patolojia (V. Jn- vajinacion), ha sido resuelta de diferentes mo- dos : Meckel, Palizza y Piorry (De la percu- sión , p. 314), pretenden que ni aun los mis- mos líquidos , aun cuando se les empuje coa fuerza en los intestinos gruesos , pueden atra- vesar la válvula íleo-cecal; peroRicherand, Sa- batier, Borsieri, De Haen , Widemar y Palet- ta , aseguran lo contrario. «La válvula íleo-cecal tiene dos caras : una que mira á los intestinos delgados, y otra á los gruesos. La primera está cubierta por una mu- cosa que presenta todos los caracteres de la de ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS. 63 los intestinos delgados; la segunda por otra mucosa , semejante á la de los gruesos. Este cambio repentino de estructura se verifica so- bre el borde libre de la válvula , y no carece de importancia para el médico. En efecto , las afecciones intestinales respetan comunmente este límite ; y asi es que vemos muchas veces en las fiebres tifoideas prolongarse las altera- ciones de los intestinos delgados, hasta la cara correspondiente de la válvula íleo-cecal inclu- sive, sin pasar mas allá; y recíprocamente las alteraciones de la mucosa del ciego, suelen in- vadir la cara cecal de la válvula , sin traspasar su borde libre. nPapilas , veüosidades.—En los intestinos delgados cubren Tas papilas casi toda su super- ficie interna, mientras que en los gruesos son reemplazadas por areolas análogas á las que se encuentran en el estómago. Asegura Guillot que estas areolas existen igualmente en los in- testinos delgados, pero están encubiertas por las papilas (loe cit., p. 163). «La estructura de las vellosidades no se halla todavía definitivamente establecida , y creemos que en este lugar seria inoportuno en- trar en los pormenores de la cuestión anató- mica, que acaba de suscitarse en este punto en- tre los señores Lacauchie , Gruby y Delafond. f)Foliculos ó glándulas de Brunero. — Se desarrollan en el tejido de la membrana mu- cosa , son redondeados y tienen el volumen de un grano de mijo. Según Blandin son mas nu- merosos en los intervalos que separan las vál- vulas conniventes que en estas últimas; Cru- veilhier opina de distinto modo; pero sea de esto lo que quiera , su número es muy consi- derable, y se hacen muy manifiestos en ciertas afecciones intestinales. »Segun Blandin cada folículo presenta en su centro un pequeño orificio; pero Cruveilhier no ha visto esta abertura de un modo distin- to , á no ser en los folículos de los intestinos gruesos. «Guillot (loe. cit., pág. 165) ha negado la existencia de las glándulas de Brunero: «es, dice, un error anatómico admitirlas en el estado sano; liase creído que eran folículos ciertas al- teraciones patolójicas.» Probablemente no sos- tendría hoy Guillot esta opinión. »Folículos agmíneos , glándulas de Peye- ro , chapas dé Peyero , chapas eslampadas.— Los folículos que constituyen una sola chapa se hallan perfectamente aislados unos de otros. Varia mucho su número: los autores lo calcu- lan generalmente en 30, 50, ó 60; pero Lelut asegura haber contado hasta 1000 criptas en una misma chapa (Note sur VAnatomie des glandes muqueuses de Vinlestin gréle, en la Ga- zelle medicóle , 1832 , p. 363). «Por lo regular son las chapas mas blancas que el resto de la mucosa ; pero sufren nu- merosas variaciones de color, aun prescin- diendo del estado patolójico. (Lelut, Memoire cit.) Al nivel de las chapas de Peyero presen- tan las válvulas coniventes una depresión muy notable. «Las chapas de Peyero se encuentran prin- cipalmente en las últimas porciopes de los in- testinos delgados, donde suelen describir un círculo completo, cerca de la válvula íleo-cecal en el apéndice vermiforme ; hácense cada vez mas raras, á medida que se acercan al estó- mago , y faltan completamente en la primera porción de los intestinos. Sin embargo , parece que Peyero, Brunero y Pechlin han encontrado chapas en el duodeno ; Lelut ha comprobado tres veces su presencia en este intestino. El mismo autor ha visto un caso en que la primera chapa ocupaba el principio del yeyuno , mien- tras que en otro solo distaba algunos pies de la válvula de Bauhino. Estas variedades no deben referirse á lesiones morbosas. En los intestinos gruesos no existen nunca chapas estampadas. Él número de las chapas de Peyero es muy va- riable ; Boyer calcula que son de 10 á 40; Louis de 20 á 30 , y Minter de 10 á 30 (Recherches sur le nombre des glandes de Peyer, en el Jour- nal complementarie des se med., t. XXX.IX, p. 398), Meckel las hace subir á 30, y Lelut (Mem. cit.) ha contado casi todos los números que median desde 1 á 60. «Guillot (loe cit., p. 165) cree que* las cha- pas de Peyero no se distinguen en su estruc- tura del resto de la membrana mucosa, sino en el mayor grueso de la capa areolar, y en el número mas considerable de sus vasos. En pa- tolojia , añade este mismo autor , no hay tam- poco otra diferencia entre estas chapas y el resto de la membrana mucosa ; las lesiones obran uniformemente en todos sus puntos , y no tienen su asiento especial en las chapas de Peyero. Si en ocasiones parece que la enfer- medad imprime en las citadas chapas señales mas profundas que en los demás puntos , solo consiste en el mayor grueso de la capa areo- lar. Volveremos á ocuparnos de este asunto al tratar de la fiebre tifoidea. «Algunos autores niegan hasta la existencia de estas chapas. Casimiro Broussais , en una memoria leída á la Academia real de medicina, se ha propuesto demostrar, que las partes de- signadas con este nombre, no son mas que ci- catrices dimanadas de diversas alteraciones pa- tolójicas. Pero la anatomía comparada destru- ye por sí sola esta opinión. vtColor de la mucosa intestinal.—Este es sin duda el punto mas importante, mas difícil, y que mas disputas ha suscitado, de cuantos comprende la historia anatómíco-patolójica de los intestinos. A consecuencia de haber que- rido Broussais y sus discípulos atribuir á un trabajo inflamatorio verificado durante la vida, casi todas la coloraciones rojas, y aun rosáceas de la mucosa intestinal, se emprendieron nu- merosas investigaciones para comprobar la esactitud de esta aserción. Las primeras cues- tiones que naturalmente fijaron la atención de los observadores, fueron las que siguen: ¿Cuál 64 ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS. es el eolor normal de la mucosa intestinal? ¿En qué límites se halla comprendido? ¿Qué in- fluencia ejercen sobre esté color ciertos esta- dos fisiolójicos, como la dijestion, etc., y otros patológicos, pero estraños á la inflamación? Va- mos á indicar brevemente el estado de la cien- cia sobre estos diferentes puntos. «Buisson , Gavard , Boyer , Hipp. Cloquet y otros , creían que el color encarnado é rojizo era el natural de la mucosa intestinal. Bichat (Anat. gen., t. IV, pág. 463) participa al pare- cer.de esta opinión. Según Marjolin (Manuel eVAnalomie , t. II, pág. 398 ; París, 1815), la mucosa de los intestinos delgados es blanquiz- ca; y otros aseguran que la del yeyuno es mas encarnada que la del íleon. Escitado Rousseau (Des differents aspects que presente dans Vetat sain, la membrane muqueuse gastro-intestinale en los Arch. gen. de med., 1.a serie , t. VI, pág. 321) por la incertidumbre que en este punto reinaba entre los autores , se propuso fi- jarlo definitivamente, pero sus investigaciones no fueron decisivas ni completas. Asi es que en unas partes anuncia (loe cit, p. 343 y 488) míe la mucosa intestinal es blanca en el duo- deno y en todos los intestinos delgados , y de un blanco pálido en el ciego y en el colon; y en otras declara, que el color de la membrana mucosa gastro-intestinal en el estado sano, es blanco ó rosado (loe cit., p. 347 y 502). Bi- llard (¿^e la membrane muqueuse gaslro-intes- iinale dans Vetat sain el dans Velat inflamma- toire; etc., en los Arch. gen. de med., 1.a serie, t. VIII, p. 542, 552 y 563), fué el primero que estableció de un modo postivo que la mu- cosa intestinal es de un hermoso color sonro- sado en el feto, de un blanco de leche en la infancia , y de un blanco ceniciento en el adul- to, siendo este último color mas pronunciado en el duodeno y el yeyuno, y disminuyendo en la estremidad del íleon , hasta hacerse en- teramente blanco en los intestinos gruesos. En los viejos es mas pronunciado y se halla mas difundido el color ceniciento ; pero al mismo tiempo las venas submucosas, dilatadas y lle- nas de sangre , levantan y coloran la mem- brana que las cubre. No obstante, Andral (Pre- cis d'Anatomie palhologique, t. II, p. 20 ; Pa- rís, 1829) observa que en los viejos decrépitos que mueren exangües, es notable la mucosa por su estremada palidez : «lo mismo sucede, dice Andral, en los viejos y en los niños de corta edad, que mueren de marasmo, los cua- les presentan el estado mas completo de desco- loracion en la superficie interna de las vias di- j estivas.» «Billard ha demostrado también que cuan- do se abren cadáveres de individuos muertos durante la dijestion, se encuentra casi siempre de un blanco lijeramente sonrosado la mucosa del duodeno y del principio del yeyuno (loe cit, p. 563). «En los individuos que sucumben á una en- fermedad , cuyo efecto es producir un obstá- culo al libre regreso de la sangre venosa, de las paredes gastro-intestinales á las cavidades de- rechas del corazón , se encuentra la mucosa intestinal teñida de un color rojo mas ó menos intenso , aun cuando no esté enferma: tal se observa en las hernias estranguladas, en los infartos del hígado , en los tumores que com- primen las divisiones de la vena porta , en las afecciones orgánicas del corazón , etc. »La coloración roja de la mucosa intestinal presenta muchos grados ; en el mas débil está teñido únicamente el tejido celular, sin que se estienda el color á sus capilares. En un grado mas elevado , se colora la mucosa y presenta, ya simples ramas separadas ñor anchos inter- valos , donde conserva su color natural, ya arborízaciones mas finas y estensas , y ya por último una rubicundez uniforme. «Según que sean estensos ó circunscritos estos diversos ma- tices de coloración , dice Andral (loe cit., pá- gina 8), resultará en los intestinos , ora una rubicundez difusa y sin límites fijos, ora una porción mayor ó menor de estrias , fajas , cha- pas ó simples puntitos. Eu efecto , todos estos aspectos puede presentar la membrana á con- secuencia de una simple inyección por hipe- remia, mecánica ó pasiva; y se engañaría mu- cho el que creyese que la rubicundez puntea- da, por ejemplo, anunciaba una hiperemia ac- tiva , pues eu esta parte no tiene mas valor que el que se daría á un infarto simple de al- gunas venas submucosas.» «En no pocos casos, cuando es muy conside- rable el obstáculo que entorpece la circulación de la sangre, ó cuando se halla el sistema sanguí- neo en un estado marcado de plenitud, en cier- tas flegmasías (neumonía , flemones, erisipelas, fiebres eruptivas), y principalmente en las afec- ciones que van acompañadas de síntomas ata- xo-adinámicos, pasa la sangre al través de las paredes de los vasos, y viene á formar equi- mosis en el tejido celular sub-mucoso , ó á derramarse en la cavidad de los intestinos. «Hay ademas muchas causas de diversa naturaleza que pueden modificar después de la muerte el color de la mucosa intestinal, y producir inyecciones mas ó menos considera- bles. La primera de estas causas es la grave- dad, cuyos efectos han sido estudiados cuida- dosamente por Trousseau y*Kigot (Recherches microscopiques sur quelques alterations que subissent aprés la mort les vaisseaux sanguins les poumons et la membrane muqueuse gastro- pulmonaire á Vetat sain: en los Arch. gen. de med., primera serie, t. XII, p- 332.) »La rubicundez hipostática se encuentra necesariamente en las asas intestinales, que es- tán mas en declive, mientras que las mas su- periores aparecen pálidas. Esto exige algunas esplicaciones. «Existen, dicen Trousseau y Rigot (loe cit., p. 368), circunvoluciones in- testinales que, aunque superficiales, presen- tan numerosas arborízaciones, al paso que otras situadas en la pequeña pelvis están en- ENFERMEDADES DE LOS IXTEST1NOS. 65 teramente pálidas.» En tales casos demuestra constantemente un examen atento , que las asas superficiales se hallan contiguas á otras mas superficiales todavía, cuya sangre puede pasar á los troncos meseráicos que se distri- buyen en las primeras; al paso que las cir- cunvoluciones contenidas en la pelvis se ha- llan situadas de tal modo, que la sangre que se distribuye en sus paredes, encuentra fácil paso á otras asas intestinales que ofrecen ma- yor declive. »Desde el momento en que cesa la respira- ción, vuelve á entrar la sangre bajo el imperio absoluto de las leyes físicas; por consiguiente la causa productora de las rubicundeces hi- postáticas comienza inmediatamente después de la muerte; pero no se hacen sensibles sus efectos hasta algunas horas mas tarde. La ac- ción de esta causa continua ejerciéndose mien- tras permanece fluida la sangre. »Las rubicundeces hipostáticas son mucho mas pronunciadas en los individuos que su- cumben después de una larga agonía, que en los que mueren repentinamente. »Estas rubicundeces ocupan las asas in- testinales, que están en relación con las par- tes mas declives del cadáver, y por consi- guiente varia su asiento según la posición de este. «Las rubicundeces hipostáticas tienen va- rios grados. Al principio están inyectados so- lamente los gruesos troncos meseráicos : en un grado mas avanzado se encuentran tam- bién ingurgitados los ramillos, y se presenta la rubicundez bajo la forma de una arboriza- cion, semejante á la que se obtiene por una inyección artificial. En estos dos grados solo existe la rubicundez en el tejido celular sub- mucoso. En el tercer grado se ponen encar- nadas las vellosidades; y por último, hay al- gunos casos, aunque muy raros en el hom- bre, en los cuales puede trasudar la sangre y derramarse en la cavidad intestinal. »La putrefacción es otra causa de rubi- cundeces cadavéricas, las cuales se verifican en este caso por imbibición, y pueden teñir uniformemente las tres túnicas de los intesti- nos, que parecen entonces un pedazo de tela encarnada. (Trousseau et Rigot, loe cit., pá- gina 367.) «Todavía existen otras muchas causas de rubicundez cadavérica. En el momento mis- mo en que se procede al examen de la super- ficie interna del tubo digestivo , raspándola con el canto de un escalpelo , se puede pro- ducir en la membrana mucosa rubicundeces que no solo no existían durante la vida, sino que tampoco se notaban antes de la raspadu- ra. Por medio de esta operación se empuja ha- cia los capilares mas finos de la mucosa , y se dirige h ícia un solo punto, la sangre q le esta- ba diseminada en todos los vasos circunya- centes. Esta rubicundez, enteramente arti- ficial , pero que no puede producirse sino TOMO VIII. cuando existe anteriormente cierta cantidad de sangre en la mucosa ó debajo de ella, se presenta ordinariamente bajo la forma de puntitos. »Los gases que se desarrollan en los intes- tinos, antes ó después de la putrefacción, al- teran el color de la sangre, y por consiguien- te el de las partes en que existen rubicunde- ces formadas, ya durante la vida, ya por hi- postasis ó por imbibición. »A veces se empapa de bilis la mucosa del duodeno y del principio del yeyuno, y toma un color amarillento dispuesto por chapas, ó que tiñe uniformemente una estension mas ó menos considerable. »Esta coloración no desaparece lavando las partes manchadas. «Últimamente, pueden introducirse acci- dentalmente en los intestinos varios princi- pios colorantes, y teñir su superficie interna simulando un estado morboso. » Ahora bien , ¿cómo pueden distinguise en el cadáver las coloraciones que acabamos de es- tudiar de las que produce una flegmasía ó una alteración de la mucosa? Esta distinción es difí- cil y exige un examen atento. Las coloraciones inflamatorias van acompañadas de modificacio- nes en el grosor y consistencia de la mucosa in- testinal, sin que se observen al mismo tiempo obstáculos al curso de la sangre, ni congestión de los vasos mesentéricos. Según Guillot (loe cit), la inyección artificial de los intestinos se- ría un escelente medio para precaver todo er- ror. Cuando las coloraciones no dependen de una alteración de la mucosa, penetra la inyec- ción con facilidad hasta las últimas ramifica- ciones vasculares, se disipan todas las aparien- cias morbosas, y recobra el intestino sus carac- teres normales. Por este método ha podido Gui- llot convencerse muchas veces, de que no exis- tia alteración alguna de tejido en varios casos, en que presentaban en alto grado los intesti- nos inyecciones ramiformes, capiliformes ó punteadas, y aun manchas pardas ó negruz- cas, chapas apizarradas, etc. «Cuando las coloraciones dependen de una alteración de la mucosa , no penetra la inyec- ción hasta sus últimos límites, y el punto en que se detiene, indica precisamente el asiento anatómico de la lesión. «Supongamos, dice Guillot, una rubicun- dez general y uniforme de los intestinos , y veremos, que unas veces penetra fácilmente la inyección en la red vascular sub-mucosa, pe- ro sin pasar mas adelante; en cuyo caso sise examinan las partes con el microscopio, se encuentra que las vellosidades están conside- rablemente inyectadas y llenas de sangre es- travasada: otras veces por el contrario no pe- netra la inyección en toda la estension de la red vascular sub-mucosa, y sin embargo es muy fácil seguirla en todas las partes de la mucosa . notándose que las porciones inyec- tadas rodean espacios en los cuales existen 66 ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS. congestiones sanguíneas parciales que consti- tuyen obstáculos insuperables. En estos dos casos demuestra la inyección lo que no ha- bia podido descubrir el examen ordinario , y prueba que la rubicundez general, no supone por precisión que han de estar igualmente en- fermas todas las partes constituyentes de la mucosa. y>Grosor y consistencia de la mucosa intes- tinal.— El máximum de grosor de la mucosa intestinal existe en el duodeno, y el mínimum en el colon; pero no poseemos medidas exac- tas bajo este aspecto; el grosor de la mem- brana varia ademas según diversas circuns- tancias. (Véase enfermedades del estómago, t. Vil, p. 351). «La consistencia de la membrana mucosa está en razón directa de su grosor: en el duo- deno se desprenden con facilidad fracmentos mas ó menos considerables de esta membra- na, mientras que en el yeyuno y en el íleon se rompe al momento que se la quiere separar de las partes subyacentes. «La putrefacción disminuye la consistencia de la mucosa gastro-intestinal; pero hay mu- cha diferencia bajo este aspecto entre el estó- mago y los intestinos. Asi es que, mientras pa- rece demostrado por numerosos esperimentos, que la mucosa del estómago puede reblande- cerse en muy poco tiempo por el influjo de la acción disolvente del jugo gástrico; se vé por el contrario , que la mucosa intestinal resiste mucho á los esfuerzos de la putrefacción. «Me ha sucedido mas de una vez, dice Andral (loe cit., pág. 24) , no encontrar reblandecimiento alguno de la membrana mucosa, en individuos muertos ocho ó diez días antes , cuyos intes- tinos estaban verdes y distendidos por gases, con exudación sanguínea , equimosis en sus paredes, y enfisemas sub-mucosos en muchos parajes. No principia i reblandecerse la muco- sa hasta el dia 10 después de la muerte; del 15 al 18 se pone como papilla, y del 25 al 30 no se distingue ya de los demás tejidos. Billard ha demostrado que el reblandecimiento comien- za mucho antes (hacia el 6.° dia), cuando la mucosa está espuesta al aire; al paso que se verifica mucho mas tarde (al cabo de dos me- ses) , cuando se halla la membrana colocada debajo del agua. «Barthez y Rilliet han comprobado la exac- titud de estos datos : «El reblandecimiento de la mucosa intestinal, dicen estos autores, es morboso con mucha mas frecuencia que cada- » vérico. Nos ha sucedido tantas veces poder ar- rancar fracmentos de cinco á diez pulgadas, en intestinos cuya membrana mucosa presentaba señales evidentes de putrefacción, que no pode- mos mirar el reblandecimiento como prueba de que principie á declararse semejante esta- do. Cuando este se halla mas adelantado, cuan- do el abdomen y el pecho del cadáver presen- tan un color verde, estenso y profundo, y los mismos intestinos ofrecen una coloración roja apagada, en forma de chapas ó bandas, enton- ces únicamente podemos creer, aunque sin te- ner de ello una completa certidumbre, que el reblandecimiento es cadavérico. En el caso con- trario, y sobre todo cuando los intestinos con- tienen pocas ó ningunas materias líquidas , es morboso el reblandecimiento.» (Traite cliniq. etpratiq. des malad. desenfants.; París, 1840, tom. I, p. 441.) »B. DE LAS AFECCIONES INTESTINALES CON- SIDERADAS EN GENERAL. «Los progresos que ha hecho la ciencia de dos años á esta parte, han dado lugar á suce- sivas y profundas variaciones, en el estudio de las enfermedades intestinales. »No solamente está ya demostrado que no es posible referir todas las alteraciones de los intestinos, á una flegmasía aguda ó crónica; si- no que también acredita la observación atenta de los hechos, que el predominio atribuido al estómago y al tubo intestinal, era una suposi- ción imaginaria. A pesar de la importancia de las funciones que ejercen los intestinos , y del desorden que necesariamente debe produ- cir en los fenómenos de la nutrición cualquier lesión orgánica intestinal, y á pesar también de la indudable simpatía que une al tubo di- gestivo cou los órganos de la inervación, de la respiración y de la circulación; hállanse todos convencidos en el dia, de que pueden existir las mas graves lesiones intestinales , no solo sin que produzcan una alteración notable en la eco- nomía entera, sino también sin que determi- nen síntomas locales bien caracterizados. «No hagamos, dice con razón Dalmas (Dic. de med., tom. XVII, pág. 17), de una función comple- xa, en que toman parte casi todos los aparatos de la economía, una función primordial que dé impulso á todas las demás, y que las sirva en cierto modo como de primer móvil; y sobre todo guardémonos muy bien de creer que las visce- ras en que se efectúa, son las únicas que toman parte en su desempeño.» Esta observación es muy exacta ; pero debe reconocerse, sin em- bargo, que las afecciones intestinales son su- mamente frecuentes, y que no hay órgano al- guno cuyas enfermedades dejen de determinar, al cabo de tiempo, perturbaciones en las vias digestivas. Esta circunstancia se esplica perfec- tamente , teniendo en cuenta la estructura y funciones del tubo digestivo. «Sí puede fijarse como principio, dice Andral (Cours de palho- logie interne, tom. 1, pág. 2; Paris, 1836), que la frecuencia de las alteraciones de un ór- gano está en razón directa de la actividad de sus funciones, y de la complicación de su tes*. tura, ninguno se halla mas espuesto á pa- decer que el sistema digestivo, porque ningu- no presenta estas condiciones en grado mas no- table.» »A1 estudio de las afecciones intestinales, vá naturalmente unida una cuestión mucho ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS. 67 mas importante, que es la de las fiebres conti- nuas. No hace todavía mucho tiempo que de- cía Andral (Clinique medícale, tom. I, p. 1): «Las-alteraciones que se encuentran después de la muerte en el tubo digestivo, se refieren á dos grandes series de alteraciones funciona- les. En una de estas series se fijan principal- mente los desórdenes sobre las vias digestivas, en las cuales se observan todos los síntomas, V puede decirse que reside toda la enfermedad. Pero no sucede lo mismo en la otra serie, en la cual los desórdenes funcionales predomi- nantes, no tienen su asiento en el aparato di- gestivo, aunque resida en él la lesión anató- mica ; pues mientras que en el estómago y en los intestinos solo se observan síntomas muy poco pronunciados, presentan otros aparatos, y especialmente los de la circulación y los de la inervación , desórdenes tan graves como varia- dos en los actos que están encargados de eje- cutar.» Los trabajos con que se ha enriqueci- do la patología humeral , y en que el mismo Andral ha tomado tanta parte, no le permiti- rian'ciertamente en el dia sostener las ideas que acabamos de transcribir. La fiebre tifoidea, la disenteria y el cólera , no son ya afeccio- nes intestinales, propiamente dichas , pues la lesión anatómica no reside en el aparato di- gestivo. «Ya quedan espuestas en otro lugar las consideraciones generales que se refieren al estudio de las enfermedades del aparato diges- tivo (V. Enfermedades del estómago, tom. I, pág. 353); pero tendremos ocasión de insis- tir en este punto al formar la historia particu- lar de cada una de las afecciones intestinales. »Síntomas.—Cuanto hemos dicho al estu- diar las enfermedades del estómago, respecto de los signos que suministra la inspección de la porción supra-diafragmática del tubo diges- tivo , de la boca, de la lengua, etc., se aplica igualmente á las afecciones intestinales. Asi, pues , para evitar repeticiones inútiles , refe- riremos al lector al capítulo 1.° de la sección antecedente. «Rara vez está aumentado el apetito en las afecciones de los intestinos ; pero sin embargo se citan algunos casos de alteración orgánica del duodeno ó de los intestinos delgados, pro- piamente dichos, en que se hallaba sumamen- te escítado. En las flegmasías de los intestinos delgados se observa frecuentemente la anore- xia. La perversión del apetito y de la digestión pertenece esclusivamente á la neuralgia in- testinal. «Casi siempre se halla aumentada la sed en la inflamación de las porciones superiores del tubo digestivo. «Verificase el vómito muchas veces en las flegmasías de los intestinos delgados, ya parti- cipe el ventrículo del estado inflamatorio (véa- se gastro-enteritis) , ya se halle solo afecta- do por simpatía. Este síntoma suele acompañar también á las alteraciones orgánicas de la pri- mera porción de los intestinos delgados, en cu- yo caso puede contribuir á la formación del diagnóstico la naturaleza de las materias vo- mitadas, que ofrecen ya algunas señales de quilíficacion. «Este síntoma se verifica casi constante- mente en los casos en que existe un obstáculo completo, ó muy considerable al curso délas materias, cualquiera que sea su naturaleza y asiento; en ciertas circunstancias adquiere mu- cha importancia para el diagnóstico, por su persistencia, y sobre todo por la naturaleza de las materias evacuadas. Pero en general exis- ten numerosas variedades en los caracteres del vómito, considerado como síntoma de las afecciones intestinales. «En las obras de patología general se indi- can detenidamente los signos que suministra el examen del vientre, para el estudio de las afecciones abdominales; y por lo mismo no haremos mas que recordar con brevedad los que se refieren de un modo especial á las en- fermedades ele los intestinos. »E1 volumen del vientre se halla frecuen- temente disminuido en las flegmasías intestina- les crónicas y en la enteralgia; esta disminu- ción es unas veces regular y general , otras irregular y parcial, ya momentánea, ya per- manente ; y en este último caso depende casi siempre de adherencias peritoneales, y debe distinguirse de la que acompaña al cólico ne- frítico, al cólico de plomo , etc. «Solo en los casos de timpanitis se halla el vientre uniformemente aumentado , y este des- arrollo total debe distinguirse del que producen los derrames líquidos ó gaseosos de la cavi- dad perítoneal , el embarazo ó la hidropesía del ovario. Puede el vientre presentar tumefac- ciones parciales en circunstancias muy diversas, y á estas tumefacciones se dá el nombre de tu- mores abdominales. «Cuando existe un tumor abdominal es ne- cesario antes de todo comprobar exactamente su asiento , sin lo cual no puede determinarse bien á qué órgano pertenece el tumor. «La dilatación del colon transverso, el cán- cer de la parte media de este intestino , y el de la primera porción del duodeno , desarrollan tumores en la región epigástrica, que no deben confundirse con los que dimanan de ciertas afecciones del estómago ó del páncreas, de un aneurisma del tronco celiaco, de abscesos, de bolsas hidatídicas ó del escirro del lóbulo medio del hígado. «Los tumores del hipocondrio derecho pue- den pertenecerá la estremidad superior del co- lon ascendente, y á la recta del transverso; pero también pueden ser producidos por un derrame pleurítico del lado correspondiente, ó por una alteración del lóbulo derecho del híga- do , de la vejiga de la hiél, ó del riñon de- recho. «Los tumores del hipocondrio izquierd' pueden pertener á la estremidad izquierda d*] 68 ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS. colon transverso, y á la superior del descen- dente; pero también suelen depender de un der- rame pleurítico en el lado izquierdo, de altera- ciones del lóbulo hepático ó del riñon del mismo lado , ó de una enfermedad del bazo. «Los tumores umbilicales pertenecen por lo regulará los intestinos delgados, queocupan por sí solos la región del ombligo; pero sin embar- go son producidos en algunos casos por la dila- tación del colon transverso ó del estómago (véa- se p. 11 de este tomo), por un aneurisma de la aorta, por una hernia umbilical, por tumores mesentéricos, por una hidropesía del ovario, ó por dilataciones de la matriz ó de la vejiga. «La dilatación , el cáncer del ciego y del apéndice vermiforme, y las acumulaciones de materias fecales ó de cuerpos estraños en estas porciones de los intestinos, producen un tumor de la región iliaca derecha ; pero también se observa el mismo resultado á consecuencia de los abscesos de la fosa iliaca , ó de las altera- ciones del ovario correspondiente. Los tumores intestinales de la región iliaca izquierda perte- necen á la S iliaca del colon. «Los tumores de la región hipogástrica per- tenecen en algunos casos á la parte inferior de los intestinos delgados ; en otros , aunque mas raros, son producidos por la dilatación del colon transverso ó del estómago; pero lo mas regular es que dependan de la vejiga ó de la matriz. «No siempre es fácil reconocer el asiento preciso de un tumor intestinal; y eso que no hablamos del asiento anatómico, cuya determi- nación es tan frecuentemente imposible , sino simplemente del asiento relativo á las diferen- tes regiones abdominales que acabamos de enu- merar. «Es el tumor fijo ó movible , circunscrito ó no, pediculado, etc. ? ha contraído adherencias que le fijen en una región que no ocupaba pri- mitivamente? Para responder á estas cuestiones es necesario palpar con mucho cuidado el ab- domen , colocando al enfermo en posición su- pina , y con las piernas dobladas, en términos que los músculos del abdomen se hallen en el mayor estado de relajación posible, y renovar este examen varias veces, dando al enfermo diferentes posiciones, etc. «El volumen del tumor se apreciará por medio de la palpación y de la percusión. La primera dará á conocer si la lesión es única ó múltiple, es decir, formada por la aglomera- ción de pequeños tumores, distintos unos de otros (cuerpos estraños, bolos estercoráceos). Es- te medio nos servirá también para comprobar la presencia ó la ausencia de latidos ó pulsaciones, y para conocer las tumefacciones parciales que se ocultan muchas veces á los demás medios de investigación. «Las mas veces no se consigue determinar la naturaleza de los tumores intestinales, sino empleando sucesivamente todos los medios de «sploracion; y aun hay muchos casos en que ^n estériles nuestros esfuerzos. «La palpación dá á conocer si el tumor es duro é incompresible , ó por el contrario reni- tente, fluctuante y elástico ; si es llano y liso, ó desigual y abollado. Este medio nos demues- tra, ademas en el caso de no existir tumor, si contienen los intestinos materias líquidas ó ga- seosas , ó si existe una mezcla de ambas. En ciertos casos en que hay muchos cuerpos estra- ños acumulados en una porción del tubo diges- tivo, nos hace percibir la palpación una sensa- ción particular de roce ó colisión. «La percusión mediata-suministra signos importantes; pues nos demuestra si los intes- tinos están dilatados por líquidos , por gases ó por ambas sustancias á un mismo tiempo. En los casos en que existe un obstáculo completo ó considerable al curso de las materias, la per- cusión mediata, favorecida por la inyección forzada en el recto de una cantidad abundante de líquidos , indica á veces con mas ó menos exactitud el punto del tubo digestivo en que re- side el obstáculo ; para lo cual es necesario que se practique la inyección de modo que venza la resistencia que opone la válvula de Bauhíno, á no ser que el atascamiento corresponda á los intestinos gruesos. «La percusión mediata, favorecida por la in- yección moderada de un líquido en el recto, da á conocer la posición de los intestinos gruesos, en razón de que modifica su sonoridad , al paso que no altera la de los intestinos delgados. Es- te medio de esploracion es principalmente útil para comprobar las frecuentes dislocaciones del colon transverso. Para que produzcan las in- yecciones el efecto que se apetece, es preciso inyectar en el recto mas de un cuartillo de agua , y colocar al sugeto en varias posiciones para que el líquido , obedeciendo á las leyes de la gravedad , sea arrastrado hacia la parte que se prefiere esplorar, y que de intento se habia colocado en una posición declive (Piorry, De la percusión mediata ; París , 1828 , página 285, 307). «La auscultación mediata suministra pocos signos positivos para el diagnóstico de las afeo ciones intestinales : cuando se perciben por su medio gorgoteos ó borborigmos , es un indicio de que existen líquidos y gases en la cavidad de los intestinos ; pero los borborigmos acom- pañan á afecciones muy diversas (enteritis, in- digestión, enteralgia, histerismo, hipocon- dría) : también sirve la auscultación para in- dicarnos la presencia de cuerpos estraños cuan- do nos permite percibir el ruido de colisión de que hemos hablado ; pero á esto se limitan toa- dos los servicios que puede prestar. La ausen- cia de todo ruido en el sitio de un tumor que hubiera podido creerse de naturaleza aneuris- mática , es un signo que dá seguridad al diag- nóstico. »A pesar de la mas atenta y completa inves- tigación, es por lo regular muy difícil, y á ve- ces imposible, determinar de un modo positivo si pertenece el tumor al tubo intestinal, ó si ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS. 69 corresponde á las paredes abdominales , al pe- ritoneo, al mesenterio ó á alguno de los órga- nos ó vasos, con quienes se hallan las diferentes porciones délos intestinos en las relaciones que en otro lugar dejamos indicadas; y solo tenien- do en cuenta los desórdenes funcionales, los Síntomas locales y generales , interrogando los diversos órganos del abdomen , y recordando las causas , el curso y todas las circunstancias de la enfermedad, es como puede esperarse lle- gar á formar un diagnóstico acertado. «El médico que examine con la mano el vientre de los enfermos, dice Hunauld, se enga- ñará menos que el que descuide este medio de esploracion.» En efecto, bien puede asegurar- se que el que desprecie la esploracion del ab- domen se engaña casi siempre; mas no por eso deja de ser cierto que este mismo examen puede convertirse en fecundo manantial de er- rores cuando no se toman en cuenta todas las circunstancias que pueden modificar sus resul- tados. La edad , el sexo, la posición del enfer- mo , el estado de vacuidad ó de repleción del tubo dijestivo , el de enflaquecimiento ú obe- sidad del individuo , ejercen bajo este aspecto una influencia notable. «En los niños está el vientre incomparable- mente mas elevado; afecta el estómago una po- sición casi perpendicular, bajando hasta el ni- vel del ombligo; se halla el hígado situado ca- si en totalidad en la región media del abdomen; se presenta el duodeno imperfectamente cu- bierto por el estómago; el bazo se adelanta ha- cia el hipocondrio derecho , la vejiga está muy elevada , y el útero y los ovarios igualmente prominentes. \ Cuántas causas de error para el médicol (Portal, Cours d! Anatomie medícale, t. V,pág. 97.) «José Frank ( Pathologie interne , edic. de la Encyclopedie des scien. med., t. V, p. 336) ha trazado cuidadosamente las reglas que de- ben guiar al médico en la esploracion del abdo- men: parécenos útil reproducir sus palabras. « Esta esploracion debe practicarse hacien- »do tomar al enfermo diversas posiciones. Pri- «mero se le pondrá de espaldas en una cama «algo dura , levantándole la cabeza con una al- «mohada para evitar la contracción de los mús- «culos esterno-mastoideos, que produciría el «mismo efecto en los del abdomen, soste- «niéndole el eje del cuerpo de un modo seme- «jante, y mandándole doblar las rodillas y des- «cansar ios pies en los talones , en cuya posi- «cion se hallan relajados todos los tegumentos «del abdomen ; después se le colocará sucesi- «vamente sobre uno ú otro lado del cuerpo, y «se le obligará á que haga una inspiración pro- «funda á fin de dar mas elevación al vientre. «En seguida , y antes que tome nada el enfer- «mo, se le hará ponerse en pie, aumentando y «disminuyendo la respiración , á fin de que «desciendan y se restituyan alternativamente »á su posición.natural los órganos encerrados «dentro de las paredes torácicas. Últimamente «se apoyará el enfermo sobre las rodillas para «hacer que se aproximen mas á la pared ante- »rior del abdomen los órganos contenidos en «esta cavidad. Sino hay algún obstáculo que lo «contraindique, deberá tomar antes el enfermo «un baño tibio. «Esta esploracion se practica con la estre- wmidad palmar de los dedos , cuya temperatu- »ra no debe estar fría , sobre toda la periferia »del abdomen, sin esceptuar los lomos; pal- «pando cada región por una presión y percu- »sion sucesivamente perpendicular , horizontal «y oblicua, durante la cual deberá tener el «médico continuamente fija su vista en el ros- «tro del enfermo. «En este examen se tomará en cuenta res- «pecto á la periferia del vientre su blandura, su «tensión, su dureza , su temperatura , su gra- »do de sensibilidad y el número de sus latidos. «Por lo tocante á la dureza de los órganos con- «tenídos en la cavidad abdominal, nos engaña «no pocas veces la contracción de los músculos «rectos, que en muchos individuos se efectúa «por el mas lijero contacto á consecuencia del «temor de que se hallan poseídos. A veces la «misma demacración de los enfermos pudiera «hacernos confundir la porción lumbar de la «columna vertebral, con una obstrucción de las «visceras.» »Otro síntoma importante de las afecciones intestinales es el dolor, cuyos caracteres deben estudiarse cuidadosamente. «Unas veces es el dolor errático, intermi- tente, cambia de sitio con facilidad , va acom- pañado de borborigmos, y se disminuye en vez de exasperarse con la presión ; los enfermos se acuestan sobre el vientre , frotan y comprimen con sus manos la pared abdominal anterior, y buscan el calor intus et extra. Estos dolores se designan generalmenteconel nombre de cólicos; no van acompañados de síntomas generales , y solo dependen por lo regular de una alteración pasajera de las funciones dijestivas, de una sa- burra gastro-intestinal ó de una indijestion. «Casi los mismos caracteres ofrecen los do- lores eu las neuralgias intestinales, aunque también pueden presentar los que correspon- den á una flegmasía. «Otras veces son los dolores generales, su- mamente vivos, se exasperan con la mas lijera presión, y van acompañados de fiebre , vómi- tos , perturbaciones generales mas ó menos graves y fenómenos cerebrales, en cuyo caso pertenecen casi constantemente á una flegma- sía intestinal. «Últimamente, puede ocupar el dolor un punto muy circunscrito , y siempre el mis- mo del abdomen ; y entonces solo tomando en cuenta los síntomas coexistentes, el curso y las causas de la enfermedad, podrá llegarse á conocer si pertenece á una flegmasía crónica, á una úlcera, á un cáncer, á una estrangulación, ó á una desorganización intestinal. «Considerado el dolor aisladamente, no tie- 70 ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS. ne un gran valor para el diagnóstico , por no existir ninguna relación constante entre sus ca- racteres, ni aun entre su presencia y las enfer- medades intestinales. Asi es que puede ser muy lijero el dolor y aun faltar enteramente en la flegmasía mas intensa; habiéndose visto estran- gulaciones internas seguidas de una muerte rá- pida, sin que hayan sentido dolor alguno los enfermos. Por otra parte suelen observarse le- ves neuralgias ó indijestiones intestinales acom- pañadas de dolores horribles. »Las alteraciones funcionales deben tomar- se en detenida consideración ; pero guardándo- se de atribuir á una alteración de los intestinos ciertos desórdenes que solo son simpáticos. Asi es que no debe confundirse el estreñimiento producido por una conjestion cerebral, con el que determina por ejemplo una estrangulación. «El estreñimiento acompaña constantemen- te á las alteraciones que oponen un obstáculo mas ó menos completo al curso de las mate- rias (cuerpos estraños, estrecheces , estrangu- lación, invaginación , etc.), y suele ser tam- bién el resultado de ciertas flegmasías, que tie- nen por efecto aumentar la contractilidad de los intestinos, ó modificar los productos intes- tinales. «La diarrea (Véase t. III, pág. 52), es uno de los principales síntomas de las flegmasías agudas y crónicas de los intestinos, del cáncer ulcerado, del reblandecimiento de la enteror- rea ; de las ulceraciones y de la indijestion.in- testinal. «Relativamente á las evacuaciones alvinas debe estudiarse su cantidad , su forma , su co- lor, su consistencia y su naturaleza : pueden contener sangre, pus, concreciones, ó cuerpos estraños , que suministran datos preciosos para el diagnóstico ; también debe notarse el núme- ro de las evacuaciones en un tiempo dado, y la cantidad de las materias arrojadas en cada eva- cuación. En la patología general hemos indica- do los importantes signos que suministra este estudio. «Las enfermedades intestinales obran sobre la circulación de varías maneras: por simpatía ( enteritis) , por alteración de los fluidos (cán- cer ulcerado, gangrena), ó por causa mecá- nica (tumor) ; sin embargo , pueden hallarse profundamente alterados los intestinos, sin que por eso resulten perturbaciones manifiestas de circulación. »Cuanto hemos dicho respecto á las altera- ciones de la respiración y de la inervación, que acompañan á las afecciones gástricas, se aplica esactamente á las enfermedades intestinales; por lo cual remitimos á nuestros lectores al género de enfermedades del estómago. «Las afecciones de los intestinos delgados comprometen de un modo rápido y profundo la nutrición general ; lo cual se esplica por la na- turaleza de las funciones encomendadas á esta parte del tubo dijestivo , donde se efectúa la quilificacion y la absorción del quilo. »En las enfermedades agudas de los intes- tinos , está el rostro colorado , animado y tur- jente , los ojos encendidos, el pulso lleno y duro , la temperatura del cuerpo elevada, y se presenta frecuentemente el delirio. , »Eu las afecciones crónicas aparece el rostro pálido, amarillo, abatido y arrugado , los ojos lánguidos y rodeados de un círculo lívido ; el pulso es frecuente, pero deprimido y pequeño, y el enflaquecimiento es estremado y llega hasta el marasmo; á veces el volumen del vientre, dilatado por gases ó por un tumor, contrasta singularmente con la atrofia de las demás par- tes del cuerpo. nEliolojia. — Los modificadores hijiénicos (injesta, circunfusa) obran sobre los intestinos de la misma manera que sobre el estómago, pero es en estos mucho mas notable é instan- tánea su acción. «Con todo, debemos hacer una distinción importante : el uso de alimentos de mala na- turaleza, la humedad, etc., determinan en poco tiempo, diarrea y diferentes síntomas intesti- nales, que seria difícil referir á una alteración caracterizada, y que cuando no se prolonga la acción de la causa morbífica, desaparecen des- pués de haber constituido por sí solos toda la enfermedad. Por el contrario, cuando los en- fermos están sometidos por algún tiempo á la influencia de la causa morbífica, ó cuando esta llega á un alto grado de intensidad , persisten los síntomas, se agravan y complican con un gran número de fenómenos patolójicos de dife- rente naturaleza , sobreviniendo entonces", no ya afecciones intestinales, sino , para valemos de una espresion tomada de Cullen , enferme- dades generales con determinación morbosa hacia los intestinos (disenteria., cólera , fiebre tifoidea , tifus). »A esta última especie de afecciones se re- fieren las importantes cuestiones de geografía médica y de antagonismo patolójico , que muy recientemente ha suscitado el doctor Boudin (Essai de geographie medícale , en el Rulletin de la Sociele royale de medecine de Marsei- lle , 1843 ; Marsella , núm. 1 y 2). «Los gesta y los percepla obran al parecer menos enéticamente sobre los intestinos que sobre el estómago , y menos en los intestinos delgados que en los gruesos. Estas diferencias se esplican fácilmente por la diversidad del orí- jen de donde parten las ramificaciones ner- viosas , que se distribuyen en estas tres porcio- nes del tubo dijestivo. «Las causas patolójicas hacen un papel im- portante en el desarrollo de las afecciones in- testinales. Dependen estas muchas veces de la estension de enfermedades, que tienen su asien- to primitivo en el estómago , en el hígado , en el peritoneo, los ríñones, etc. Las afecciones cerebrales ejercen una acción simpática muy notable sobre las funciones de los intestinos. Las quemaduras estensas desarrollan frecuente- mente una flegmasía intestinal , y producen, ENTERALGIA. 71 según las últimas observaciones del doctor Curling, ulceraciones particulares del duodeno (V. Ulceraciones). «La erisipela, el sarampión, la escarlati- na, las viruelas , el eczema crónico y el pém- figo determinan frecuentemente la inflamación aguda ó crónica de los intestinos. ¿Pueden es- tas afecciones invadir la mucosa intestinal, y aun desarrollarse en ella esclusivamente , fal- tando los síntomas cutáneos (escarlatina sin exantema)^ Es todavía demasiado oscura esta cuestión para que nos ocupemos de ella al tra- zar el cuadro general de las enfermedades in- testinales , por lo cual nos reservamos exami- narla en el análisis particular de las afecciones de la piel. vTratamienlo. — La terapéutica de las afec- ciones intestinales solo admite un corto núme- ro de consideraciones generales , que se dife- rencian muy poco de las que dejamos espues- tas al tratar de las enfermedades gástricas. y>Naturaleza y clasificación.—En este..pun- to no podemos menos de remitir á nuestros lectores al género de enfermedades del estó- mago , porque los nosógrafos han sometido las enfermedades intestinales á la misma clasifica- ción que las afecciones gástricas.» (Monneret y Fleury, Compendium de Med. prat, t. V, p. 361 y sig.) CAPITULO II. Afecciones dolorosos y espasmódicas de los in- testinos. ARTÍCULO PRIMERO. Enteralgia. designa dicho autor bajo los títulos de cólico flatulenlo ó ventoso, en el cual hay timpanitis, y estreñimiento, y de ileusphysodes, que no di- fiere del precedente, sino en que se espelen ga- ses por la boca, y en que está situado el dolor por encima del ombligo. «Schuiidtmann divide el cólico en flatulen- lo , espasmódico y nervioso ; pero es evidente que estas tres especies solo son tres variedades de una misma afección , asi como las estable- cidas por Cullen (obra citada , t. IV, p. 489). De todos modos , los síntomas que se obser- van ordinariamente son , un dolor vivo , una sensación de torsión , de torcedura en los in- testinos y en todo el vientre, pero en particular al rededor del ombligo. Este dolor , que no se aumenta con la presión, sino que por lo común se alivia con ella , no tiene siempre la misma intensidad, vuelve por accesos, y únicamen- te cuando los intestinos contienen alimentos, ó también fuera del tiempo de la dijestion. Hemos visto un sugeto atacado de simple en- teraljia , que solo se aliviaba comprimiéndole el vientre: sus dolores disminuían también por la iiijestion de los alimentos, y reaparecían poco tiempo después. Los dolores neurálgicos del in- testino igualan por lo menos, si no esceden, en intensidad á los de la gastraljia. Algunos en- fermos profieren gritos arrancados por los hor- ribles sufrimientos que esperimentan , y temen hacer el mas leve movimiento. Otros padecen en los hipocondrios , y especialmente en el iz- quierdo , exasperándose sus dolores con la pre- sión. (Véanse las observaciones referidas por Schmidtmann , loe cit) El dolor de los intes- tinos se propaga á veces hasta el estómago, de- terminando una gastraljia muy intensa. La en- teralgia se acompaña en ocasiones de ansiedad estremada , frió glacial en las eslremidades , y lipotimias bastante frecuentes para hacer temer la muerte. «Segregase en el intestino una gran canti- dad de gases : la timpanitis que resulta , y que en algunos sugetos es el único síntoma provo- cado por la enteraljia , puede ser mediana ó muy considerable. Considerada en un débil gra- do , no ocasiona mas que borborigmos y una flatulencia incómoda para el enfermo : al cabo de algún tiempo empiezan los gases á dirijirse hacia la estremidad inferior del intestino, lo cual proporciona un alivio marcado , haciendo cesar la distensión que ocupaba todo el vien- tre. La elevación que determina la secreción gaseosa , se manifiesta poco después de las co- midas, y entonces apenas puede el enfermo re- sistir la presión de los vestidos. Astricción de vientre , dureza de los materiales arrojados, pulsaciones de la rejion umbilical , diversas sensaciones que percibe el enfermo , como un dolor obtuso hacia los hipocondrios , ó una sensación de ardor ó desgarramiento, etc., ta- les son los síntomas principales de la enteral- jia. El pulso, como en la gastraljia, conserva su ritmo natural, aun en aquellos instantes en Nomrre y etimolojia.—La voz enteralgia se deriva de las radicales griegas ii/Mpiv intesti- no, y «aj-oí dolor. Diremos algunas palabras acerca de esta afec- ción , que casi siempre acompaña á la gastral- gia, aunque á veces existe por si sola, consti- tuyendo lo que se llama cólico nervioso, ú otras especies de dolores intestinales. «Síntomas.—Esta neurosis dá lugar á la mayor parte de los síntomas generales y loca- les , propíos de la gastralgia; pero su asiento es diferente. Por lo común está complicada con la gastralgia ; pero sin embargo , como consti- tuye una enfermedad particular, que puede existir sola é independiente de cualquiera otra, conviene describirla por separado. «Cullen ha estudiado esta neurosis en el ca- pítulo consagrado á la historia de los cólicos idíopáticos , bajo el título de cólico espasmódi- co (Elem. de med. prat, t. III, p. 104, edic de 1819). Este cólico se conoce , según el mé- dico escocés, por la retracción del ombligo, y por los espasmos de los músculos del abdomen, cuyos síntomas se refieren bastante bien á la en- teralgia, asi como los de las enfermedades, que 72 ENTERALGIA. que mas violentos son los cólicos. Las simpa- tías escítadas por la enteraljia son menos nu- merosas y frecuentes que en la neuraljia del estómago. Broussais coloca entre los síntomas de la neurosis que nos ocupa, la sensación de una bola en el vientre; «que no perte- nece esclusivamente á las histéricas» (Cours de patologie et therapeutique generales , t. V, p. 134; 1835, en 8.° Monneret y Fleury, Com- pendium de med. prat., t. IV, p. 264). EL CültSO , TERMINACIÓN , CAUSAS Y TRA- TAMIENTO de la enteraljia, son los mismos que los de la gastraljia , á cuyo artículo remitimos al lector. ARTÍCULO II. De los cólicos. §. 1.—Cólico en general. «Se designan con esta palabra todos los do- lores fuertes, exacerbantes, acompañados ó no de retracción del vientre , y que tienen su asiento en esta parte, cualquiera que sea su causa y naturaleza. En el principio sirvió esta voz para espresar los dolores que se suponía tener su asiento en el colon. Tal es el sentido que le han dado Celso, Fernelio, Boerhaave y otros autores. Cullen le asigna por carácter un dolor abdominal , que se hace sentir , particu- larmente aJ rededor del ombligo, acompaña- do de una sensación de torcedora, de vómitos y de estreñimiento. Como en el dia esta palabra, demasiado general , solo significa un dolor del vientre, es muy poco usada eu el lenguaje mé- dico, á no ser que se le añada un adjetivo que designe su naturaleza, sitio ó causa (cólico nervioso , nefrítico , calculoso). Es imposible trazar consideraciones generales sobre las dife- rentes especies de cólico ; semejante estudio, permitido en una época en que la localizacion de las enfermedades no podia fundarse sobre las investigaciones anatómico-patolójícas , no ofrecería hoy ningún interés , y por otra parte solo sería una acumulación confusa de multi- tud de elementos patolójicos incoherentes. Sin embargo , para hacer ver cuáles son las enfer- medades que han llevado el nombre de cólico, vamos á indicar sumariamente las especies que ha admitido Cullen en su nosografía. «Solo comprende bajo la denominación de cólico , los dolores que tienen su asiento en el ombligo , escluyendo los que residen en el es- tómago , hígado y bazo (cólico hepático , ne- frítico). Los dolores que ocupan el peritoneo, el epiploon y el páncreas, son semejantes á los de los cólicos , pero se distinguen porque en estos no hay calentura ni afecciones locales. El cólico es idiopático ó sintomático. «Los idiopáticos son en número de siete: 1.a especie. El espasmódico , del cual son va- riedades los siguientes : A. el cólico espasmó- dico , propiamente dicho: B. el flatulento ó ventoso : C. el íleo fisodes , que es una varie- dad del anterior: D. el cólico bilioso: E. el pituitoso ó glutinoso: F. el íleo: G. el íleus de las Indias ó cólera-morbo. 2.a especie. El cólico de Poitou ó de los pintores, que com- prende: A. la raquialjia metálica (cólico de plomo): B. raquialjia vejetal (cólico de Poitou): C. el producido por el frió (cólico de Surinam, de Madrid, según algunos autores): D. por causa traumática, que ha obrado sobre la es- pina dorsal. 3.a especie. Cólico estercoral. 4a especie. Cólico accidental , provocado por la injestion de alimentos acres, ó tomados en muy grande cantidad, por el enfriamiento , el arsénico ó las setas. 5.a especie. El cólico me- conial , que afecta á los recien nacidos, en los cuales está retenido el meconio. 6.a especie. El cólico calloso dependiente del encojimiento del colon. 7.a especie. El cólico calculoso que exis- te en los que han arrojado cálculos. «Los cólicos sintomáticos acompañan á las calenturas intermitentes , al histerismo, la preñez, la gota (raquíalgía artrítica), al escor- buto (raquialgia escorbútica), las hernias (íleo hemiario) al enterocele, las enfermedades del páncreas, del mesenterio, á las reglas, á las almorranas suprimidas, á los aneurismas de la aorta, y á la imperforacion del recto en los re- cíen nacidos. «Hemos referido la clasificación de Cullen, para dar á conocer la inutilidad de semejantes denominaciones, fundadas sobre la causa , sitio y naturaleza del fenómeno dolor, que es harto variable y poco seguro para servir de base á una nomenclatura patológica. Las únicas en- fermedades descritas en el dia con el nombre de cólico, son : el cólico de plomo, el de cobre y el vegetal, cuya historia vamos á bosquejar. El cólico nervioso merece conservar su nom- bre , puesto que su causa y asiento nos son desconocidos; sin embargo, como hemos tra- tado ya de todos los dolores nerviosos en los artículos Enteralgia y Gastralgia , no vol- veremos á describirle en este lugar. Para las otras especies de cólicos, véase: enfermedades del hígado, cálculos biliarios, nefritis, metri- tis , amenorrea , histerismo, íleo, gastralgia, enteralgia, concreciones de los intestinos, es- treñimiento, entozoarios intestinales, hemor- roides , cistitis, etc.» (Mou. y Fl., Comp. de med., prat., t. II, p. 408). §. II.—Cólico de plomo. Nombre y etimología—«Llamado asi por- que le produce la acción de las preparaciones de dicho metal: también se le conoce entre nosotros con el nombre de cólico de los pinto- res , y el de entripado. Los franceses le de- signan con mil denominaciones, colique satur- nine, mineralc , melallie¡ue, reichialgie (Sau- vages y Astruc); colique des plombiers, des poticrs, des peintres, des fondeurs , coligue de fumeé; goutte intestinale; epilepsie inler- CÓLICO DE PLOMO. 73 ne; colique metallico-nerveuse (Merat) enten- te metalliquc (Palais). También se le ha des- crito en gran número de obras con los nom- bres de cólico de Poiteau, de Poiliers (cólico pictonum y no pictorum , seu pictaviensis; cólico de Madrid, de Devonshire , de Java, de Surinam; pero estas frases solo deben apli- carse al cólico vegetal, que se ha observado muy frecuentemente en los sitios indicados, y que difiere esencialmente por sus causas , su naturaleza y tratamiento del cólico de plomo. Cólica pictorum , plumbariorum figulorum, seu figulina, metallica, saturnina de los la- tinos. «Definición.—El cólico de plomo es una enfermedad que ataca á los sugetos sometidos á la acción del plomo, y que dá lugar á dolo- res muy fuertes de vientre , á un estreñimien- to pertinaz, á vómitos biliosos, á calambres y parálisis; esta afección es ordinariamente api- rética. «Alteraciones patológicas.—Si la histo- ria anatómica de las lesiones que se encuen- tran en los cadáveres de los sugetos que mue- ren durante el curso del cólico saturnino, ofre- ce todavía algunos vacíos, débese por una parte, á la rareza de las necropsias que hay ocasión de efectuar, y por otra , á la infideli- dad de los observadores, que han procurado buscar los hechos, y acomodarlos á sus teorías de antemano escogitadas. Preguntemos desde luego, sobre este punto importante, los escri- tos de varios autores contemporáneos, á fin de comparar los resultados que han obtenido, con los recogidos por los médicos de tiempos ante- riores. «Diremos anticipadamente, que la ausencia de toda lesión en el tubo digestivo , forma el carácter esencial del cólico saturnino. Efecti- vamente , cuando se consultan las obras mo- dernas, se vé que, no habiendo complicación estraña á la enfermedad , la mucosa intestinal está sana en la mayor parte de los individuos. Entre quinientos ó mas enfermos atacados de cólico de plomo, que fueron tratados en la en- fermería de Lermínier, solo cinco sucumbie- ron ; hé aquí las lesiones encontradas por An- dral (Cliniq. méd., tom. II, p. 208, 3.a div.). En uno de los sugetos estaba sano el tubo di- gestivo en toda su estension (observ. I); en otro presentaba el estómago una inyección li- gera sub-mucosa, y tenia su color y consisten- cia normales; los intestinos delgados y el colon ofrecían las mismas particularidades (Obser- vación II). En la observación tercera la mem- brana interna del estómago estaba reblandeci- da , los intestinos delgados ligeramente inyec- tados, y también habia algunas chapas en el ciego. Estas lesiones, como hace notar Andral, se encuentran frecuentemente en los cadáve- res , y no pueden referirse á la inflamación. Coloración apizarrada del estómago hacia el piloro en una estension igual á la de dos duros, blancura de los intestinos, puntos negros ob- servados en una chapa de Peyero, y estado sa- no del colon , era cuanto existía en el sugeto de la 4.a observación. El de la quinta ofrecia el reblandecimiento de una porción de la mu- cosa del estómago; pero en este caso, como en los precedentes, no se puede decir que la lesión observada en los cadáveres, estuviese en relación con los síntomas. Si se consultan los escritos de otros médicos, se les encuen- tra conformes con los de Andral. El tubo di- gestivo se hallaba en un perfecto estado de integridad, en el enfermo cuya historia ha re- ferido Louis (Rech. anat pathol. , sur divers. malad., p. 483). «En las obs. 25 y 26 recogidas por Merat, estaba sano el estómago, y los intestinos delga- dos presentaban una ligera inyección (Trait. de la colig. metall, 2.a edic., 1812 , pág. 216 y sig), en las observ. 23 , 24 y 27, apare- ció el tubo digestivo exento de alteración en toda su estension, en la veinte y ocho ofrecia manchas mas ó menos estensas, sub-peritonea- les, de un color violado pálido , y la mucosa estaba natural; en la veinte y nueve habia muchas estrecheces y cuatro invaginaciones; en la trigésima existia complicación de perito- nitis y perineumonía. «También ha sido observada la integridad de la membrana mucosa intestinal, por Corbin (Gaz.méd., t. I; 1830), Rufz (Compte rendu de la Cliniq. de M. Rullier, p. 22), Tanque- rel-Desplanches (Essai sur la paralysie de plomb., disert. inaug.; 1834), Martin (dissert. inaug., núm. 117; 1829), Martinet (Revue méd., p. 29), Grisolle (Essai sur la coliq. de plomb., dissert. inaug., núm. 189; París, 1835), Nivet (Mém. sur le deliré, les convulsions et V épílepsié produits par les préparations de plomb., en la Gaz. méd., núm. 48 ; 1836 , y números 2,4,7; 1837). »Nivet ha consignado en su obra el si- guiente resumen de las alteraciones halladas en los cadáveres de los enfermos observados por los autores que se acaban de citar: Tubo digestivo sano en toda su estension , 8 veces: —Estómago y colon sanos; rubicundeces ó li- gera inyección en los intestinos delgados , sin reblandecimiento de la mucosa ; folículos mu- cosos hipertrofiados en algunos casos, 6 ve- ces.—Estómago enfermo , vestigios de gastri- tis crónica, intestinos delgados y colon sanos, con una rubicundez muy ligera, 7 veces.— Inyección ó ligera rubicundez en el estómago y en los intestinos delgados; colon sano, 4 veces.—Tubo digestivo sano , manchas subpe- ritoneales violáceas, una sola vez—Inyección, manchas rojas, leve hipertrofia de los folículos del tubo digestivo, reblandecimiento de la mu- cosa intestinal en una corta estension, 2 veces. En cuatro casos no se han descrito las altera- ciones (Miquel, Bull. ther. , t. Vi, pág. 257; Cazeaux , Bull. de la Soc. d Anat., núm. 4; 1834). Tenemos , pues , un total de treinta y dos autopsias, en que, á escepcion de cuatro 7V CÓLICO DE PLOMO. casos, se ha examinado el tubo digestivo con el mayor cuidado (Nivet, mem. cit, p. 104). »De los hechos que anteceden se puede concluir, que la rubicundez , la inyección , el reblandecimiento parcial y limitadísimo de la mucosa gastro-íntestinal , son accidentes que faltan en el mayor número de los casos; que cuando existen, sería poco racional referirlosá una flegmasía de los intestinos; que son co- munmente efectos ó complicaciones de la en- fermedad , y que es imposible ver en el có- lico saturnino una especie particular de en- teritis. «Mérat pretende que todas las lesiones se limitan á simples estrecheces de los intestinos gruesos, particularmente del colon (ob. cit, pág. 228), y que la membrana muscular es la que principalmente sufre la acción del plomo. Nunca se ha observado en los intestinos el me- nor rastro ni señal de polvos ni capas metáli- cas, como han asegurado algunos autores. «Hánse presentado en oposición á las aber- turas cadavéricas que acabamos de referir, las consignadas en la memoria de Bordeu (Rech. sur le trait. de la col. metall., en OEuvres completes, por Richerand, p. 496, y sig.). Efectivamente, en sentir de este médico, se han presentado en los sugetos, cuyas obser- vaciones refiere, los desórdenes mas graves y variados, desde la inyección de las membra- nas hasta la gangrena. Y no solamente residían estas lesiones en los intestinos, las habia igual- mente en el hígado, en el bazo y en el epi- ploon; y hasta el corazón y los pulmones, dice Bordeu, que no estaban exentos deenfermedad. Conviene indudablemente hacerse cargo de es- tos resultados necroscópicos observados por Bordeu; porque son los únicos que poseemos de mucho tiempo á esta parte. Los que consi- deran al cólico de plomo como de naturaleza inflamatoria, no se han descuidado en repro- ducirlos en apoyo de su doctrina; pero la aten- ta lectura de los hechos truncados é incomple- tos contenidos en la obra de Bordeu, demues- tra de la manera mas decisiva, que ha conside- rado como víctimas del cólico saturnino á suge- tos que han muerto de neumonía, de peritoni- tis, y de flegmasía intestinal , «alucinado, dice Merat, por la circunstancia de que estos su- getos eran todos de una profesión en que se emplea el plomo ó sus preparados.» Sin em- bargo, á pesar de la inexactitud y falta de da- tos que se advierte en estos hechos, se los ha considerado mucho tiempo como pruebas irrecusables de la naturaleza flegmásica de la enfermedad. Palais persiste en no ver masque las consecuencias desastrosas de la inflama- ción en las rubicundeces, en las ulceraciones, en la gangrena y en la mayor parte de las le- siones que describe Bordeu (Traite pratique sur la colig. metall. por B. Palais, pág. 85 y siguientes; París 1825). No creemos que en el dia se pueda sostener esta doctrina, ni apo- yarse en hechos tan dudosos, que están en manifiesta contradicción con las observaciones roas modernas. «Bástenos por ahora mencionar las obser- vaciones de Desbois de Rochefort, quien vio el conducto intestinal flogoseado y gangrenado, y el estómago escirroso (Mal. méd.); las de Henckel, que supone las mismas alteraciones, sin haber inspeccionado nunca un solo cadá- ver; y las de Zeller (Joh. Zeller et Im. Weis- mann, Docimasia signa, causo? el noxa vi- ni lilhargirio mangonisati: Tub, 1707 , en Haller Disputat, p. 233, t. 111), quien ha exa- gerado mucho los efectos de los vinos litargíra- dos, á los cuales refiere las desorganizaciones del hígado , del bazo, y aun del pulmón (pá- gina 240), las hidropesías , la calentura , el marasmo, etc. (p. 254). wPison, Jungken y Wepfer han hablado de contracciones del vientre, pero sin decir si las han encontrado en el cadáver. De Haen ha visto el intestino delgado tan encojido , que apenas tenia el grosor del dedo pequeño (Ra- tio medendi, tom. II, p. 35). Andral, Merat y Wilson han encontrado también esta reduc- ción ó constricción. Tronchin comete un error imperdonable, cuando refiere que Senac habia hecho la anatomía de cincuenta cadáveres de personas muertas del cólico de plomo, y cuyas visceras se encontraron intactas ; porque es imposible que Senac haya tenido ocasión de inspeccionar á tan crecido número de suge- tos, á no ser que la mortalidad fuese mayor entonces que en nuestros dias; por de contado que los que conocen el espíritu científico de Tronchiu saben á qué atenerse respecto á sus asercíones*(Z>e cólica Piclonum, pág. 116; Ge- nova , 1757). «Hay una serie de accidentes graves, que ocasionan algunas veces la muerte de los su- getos acometidos del cólico de plomo ; tales son el delirio, el coma , la epilepsia, las con- vulsiones , las parálisis. ¿Cuáles son las lesio- nes que les corresponden? No haremos mas que indicarlas ligeramente, puesto que su his- toria pertenece á otros parages de esta obra (Véase Afecciones cerebrales). En veinte y cuatro casos en que se examinaron atentamente la médula, el cerebro y las meninges, y cuyo origen bibliográfico señala ó menciona Nivet (Memoire sur la delire, etc. Gazet méd., 1837, pág. 103) , la médula y meninge raquidiana estaban sanas, 6 veces;—la médula reblande- cida, las meninges inyectadas , el líquido ce- falo-raquídiano abundante, 2 veces; — la parte inferior de la médula reblandecida , 1 vez;— el cerebro y las membranas que le envuelven con toda su integridad, 9 veces;—el cerebro hi- pertrofiado, pero sin otra alteración , 6 veces; —el cerebro sano, las meninges engrosadas, inyectadas, adherentes , 1 vez;—el cerebro reblandecido en algunos puntos, 4 veces;—cis- ticerco en el cerebro y en las meninges, 1 vez. —No es poco sorprendente esta ausencia de lesiones, aun en casos en que se hau niunifes- CÓLICO DE PLOMO 75 tado varios fenómenos morbosos, como delirio, convulsiones y parálisis , que debían persuadir que el sistema nervioso habia esperimentado profundas alteraciones, fáciles de apreciar. Asi como los intestinos no presentan lesión alguna, asi también el eje encéfalo-raquidia- no, carece de todo vestigio de los desórdenes que han podido existir durante la vida. Algu- nas veces se ha encontrado una serosidad abun- dante , derramada en la cavidad de la arac- noides (Tanquerel, thes. cit. , obs. V); pero, ¿se puede afirmar que la presencia de este lí- quido era la causa de los fenómenos morbo- sos observados durante la vida? y ademas esta serosidad no existia en todos los casos. Astruc habla de ingurjitacion de la médula , pero los hechos últimamente observados están en des- acuerdo con sus aserciones, dictadas sin duda por una teoría, cuyo valor discutiremos mas adelante. «Ha visto Grisolles en dos sugetos muertos de epilepsia saturnina, las circunvoluciones ce- rebrales generalmente aplastadas, casi borra- das las anfractuosidades, y disminuida por to- das partes la consistencia del cerebro; en uno de ellos tenia la médula menos cohesión que en el estado normal: no habia inyección eu ninguno de los dos casos. Estos reblandeci- mientos sin modificación del color de la sus- tancia nerviosa, no prueban que haya altera- ción en los centros nerviosos; porque se los encuentra en sugetos, que no han presentado síntoma alguno que se pueda referir á seme- jante alteración patológica. Iguales conclusio- nes se deducen de los hechos citados por Laen- net, Nivet, Miquel y Cazeaux. «Sintomatología del cólico saturnino. Invasión. — El principio de esta afección no es repentino; por lo común la constitución de los sugetos que viven espuestos á las emanaciones saturninas, recibe un ataque profundo , anun- ciado por los fenómenos siguientes : la cara está pálida, amarillenta, ó de un gris aploma- do; los ojos tienen un tinte ictérico, algunas veces muy pronunciado; la espresion del ros- tro es triste y atestigua el sufrimiento, aun- que el enfermo no haya esperimentado aun ni sentido síntoma alguno del mal que vá bien pronto á atormentarle. Dice Stoll que la cara y el aspecto de los ojos tienen alguna cosa particular, un carácter análogo al que ofrece la enagenacíon mental (Méd. prat., t. XI). El enflaquecimiento es también una consecuencia frecuente de la larga permanencia de los suge- tos en las fábricas de albayalde ; suele llegar á un alto grado, aunque las funciones digesti- vas se efectúen como eji el estado normal; lo cual parece confirmar la opinión de Laennec, quien atribuía á las preparaciones del plomo una acción deletérea sobre la hematosis. «La influencia general ejercida por el plomo en toda la economía , y que se manifiesta por dicho enflaquecimiento y color amarillo de la piel, no la sienten con la misma prontitud ni con igual intensidad todos los individuos , y por otra parte no siempre anuncia la proxi- midad del mal. Grisolles hace observar que el color amarillo es un fenómeno, muy común que se manifiesta á los 27 dias , poco mas ó menos, en mas de las dos terceras partes de los traba- jadores (20 veces de 28. — Thes. cit., p. 26). «Stoll ha pretendido que los trabajadores empleados en la fabricación del albayalde tenían el pulso mas duro, mas tenso y mas lleno. nSíntomas precursores. — Existe cierto nú- mero de síntomas, que pueden hacer sospechar á las personas que observan y vigilan la salud y robustez de los artesanos, la próxima presen- tación del cólico saturnino; tales son, la colo- ración gris , aplomada de la cara; la espresion de sufrimiento de su aspecto, la disminución y pérdida del apetito; los dolores sordos en el vientre , la rareza y la dificultad de las escre- ciones ventrales, la dureza y color negruzco de las materias fecales, y algunas veces la diarrea, seguida muy pronto de estreñimiento (Griso- lles ). Ademas le preceden náuseas, vómitos, retracción del vientre ( Merat, loe cit. , pá- gina 44), insomnio, cefalalgia y dolores en los miembros (Merat y Thomas; Thesis sobre la toracoscopia, etc., núm. 68; 1823). Re- naiildin mira como el verdadero signo precur- sor el entorpecimiento de las estremidades su- periores é inferiores. Estos síntomas duran un tiempo variable, y no impiden al artesano de- dicarse á su trabajo; solo le obligan á interrum- pirle cuando adquieren mayor intensidad. La invasión del cólico saturnino es casi siempre lenta y graduada; hasta después de un tiempo mas ó menos largo no se declara la afección con todo su aparato de síntomas. Algunas ve- ces son los sugetos acometidos de repente; «pe- ro es necesario confesar, dice Merat, que esta invasión es bastante rara , puesto que de cien sugetos apenas se encuentra uno que haya si- do invadido de esta manera.» (Loe cit., pá- gina 45.) «Los síntomas mas característicos y cons- tantes de la enfermedad son los dolores abdo- minales y el estreñimiento. Los dolores, ó cóli- cos, pueden ocupar la región umbilical, la hi- pogástrica , la epigástrica ó todo el vientre , y no solo invaden esta región , sino que se pro - pagan á las fosas iliacas , á los hipocondrios , i los ríñones , á los cordones espermáticos y á los muslos. Astruc pretende que no tiene el dolor su asiento en el vientre, sino en los nervios que parten del raquis (Ergo morbo, cólica Pic- tonum dicto , vene sectio in cubito : Disert. in Hall. , Dispulat. , t. III, pág. 265); Gardau dice que resulta de la compresión qne ejer- cen las materias endurecidas sobre las paredes de los intestinos ( Essai sur la couque mcta- llique, pág. 202 j; Desbois de Rochelort le hace depender de la distensión ó enrarecimien- to del aire en el tubo intestinal; Merat cree que reside esencialmente en los intestinos delgados y ^ruesos , y que es debido al estreñimiento y 76 CÓLICO DE PLOMO. á la constricción espasmódica que constituye la enfermedad ( pág. 53). «Sea cual fuere la causa y el sitio de los có- licos, tienen algunas veces tal intensidad, que arrancan gritos descompasados á los enfermos mas sufridos. En este caso no son continuos; vuelven por accesos, ya por la tarde , ya por la noche. Otras veces son obtusos , continuos , y los comparan los enfermos á una constricción ó á un peso considerable que tuvieran en el vien- tre. En ocasiones son lancinantes, pungitivos ó semejantes á picaduras ó á tiranteces ejercidas en los intestinos. En una palabra, nada hay mas variable que las sensaciones á que suelen dar lugar. Cuando son los cólicos muy dolorosos dan los enfermos gritos, se agitan y revuelcan, cambiando incesantemente de lugar, buscando una postura que les alivie y que no encuentran; al mismo tiempo espresa su rostro la ansiedad que esperimentan , y les dá hasta cierto punto una semejanza á los sugetos atacados de peri- tonitis (1); se acelera la respiración , porque el (1) Sin negar este hecho que presentan los auto- res, relativo al aspecto que ofrece la cara de los enfermos envenenados por el plomo , no hubiera es- tado por demás, ni fuera en nuestro concepto in- fructuoso, señalar la época y estado en que debe ha- llarse la peritonitis, para presentar el aspecto de la cara que aproximan (os autores al de la enfermedad que van describiendo. Efectivamente que hay algu- na semejanza ; pero si queremos ser lan exactos co- mo lo requieren los hechos, es preciso convenir en que no existe rigorosa analogía. La peritonitis agu- da intensa , que es la que tiene el triste atributo de alterar la fisonomía de un mudo particular, ofrece al ojo penetrante del observador los siguientes caracte- res: se presenta la rara algún tanto animada y un poco vultuosa, los ojos brillantes, movibles, con al- guna inyección en la conjuntiva ; los bordes de los párpados encendidos, tanto que á veces se hallan como ribeteados de encarnado, por lo que nuestro apreciabilísimo maestro el doctor D. Juan Mosácula designaba á este estado de los ojos con el nombre sencillo , pero significativo , de ojo de perdiz ; los músculos subcutáneos demuestran su acción por me- dio de las arrugas que imprimen á la piel que los cubre, la cual sigue la dirección que le obliga á to- mar la contracción mas ó menos enérjica de los ha- ces musculares, particularmente en la frente y en- trecejo. Este estado , que indica el sufrimiento mor- tal que esperimenta el enfermo, no ofrece analogía con el que presenta la cara que los autores describen en el cólico de plomo : sin duda es en el último pe- riodo de la peritonitis aguda ó en la crónica donde hemos de buscar esa semejanza ; pero aun en estos casos, si bien pueden presentarse las arrugas de la cara y la movilidad de los ojos, varía necesariamen- te el colorido de la fisonomía , y faltan el ribete en- carnado de los bordes de los párpados y la brillan- tez y arborizacion sanguínea ligera de la conjuntiva: el color de la cara de los que padecen el cólico de plomo , ya se ha dicho, y con exactitud práctica, que es gris ó aplomado, cuando en la peritonitis cróni- ca ó en su último periodo es pálido; aquellos tienen la cara consumida, y estos, aunque haya desaparecido la poca vultuosidad que le daba la intensión de los síulomas , y aunque haya precedido un tratamiento debilitante, en un grado, si se quiere, superior á la intensidad del mal, no presentan el enflaquecimiento temor que tienen los enfermos de aumentar el dolor por medio de las grandes inspiraciones, les obliga á no dilatar mucho la cavidad torácica ni á contraer fuertemente los músculos del pecho. Los accesos repiten sin causa conocida, y no se ha demostrado que sean mas frecuentes de no- che que de dia. «El carácter del dolor es no aumentarse por la presión, y aun muchas veces aliviarse apre- tando sobre el vientre: de 52 sugetos afec- tados de cólico saturnino, en 40 produjo alivio la presión, en 7 no se aumentó ni se disminuyó el dolor por esta maniobra, y finalmente en cin- co casos se exasperó el dolor (Grisolles, Thesis citada , pág. 32). Los enfermos, que pronto llegan á conocer las ventajas de la presión, procuran proporcionársela, unas veces echándo- se sobre el vientre, sobre el borde de su cama, ó sobre una mesa , y otras apretándose fuerte- mente con un lienzo ó con las manos. Femelio habla de un pintor de Angevin, cuyos dolores intolerables solo se aliviaban ó disipaban su- biéndose tres ó cuatro hombres sobre su vien- tre (tres quatorve robustos homines ventri su- perpositos suslinere; en Univers. med. , nú- mero 230). Merat dice haber conocido una mu- jer que recurrió á este medio. Nótese cuan di- ferente es este dolor del que acompaña á una peritonitis ó enteritis , y que la menor presión exaspera y hace insoportable. v «Con todo, aun cuando comunmente ofrez- ca el dolor este carácter en el cólico saturnino, no es constante y no puede considerarse como patognomónico. «En no pocos casos la presión es dolorosa, de suerte que se necesita la concur- rencia de otros síntomas para conocer la en- fermedad. » (Merat.) «Cuando se trata de comprobar este dolor es preciso no apoyar de pronto la mano sobre el vientre, sino de una manera gradual, pues entonces , aun cuando se comprima con mu- cha fuerza , no esperimenta el enfermo ningún sufrimiento. Los cólicos que se exasperan á consecuencia de la palpación no son por eso mas graves ni mas intensos ; estas variaciones de- penden sin duda de la constitución de los suge- tos ó de alguna complicación de la enfermedad. Se ha querido esplicar el alivio que esperimen- tan algunos enfermos diciendo, que como es la contracción de los intestinos la causa del dolor, si se les llega á comprimir entre las materias estercorales y la pared del vientre, debe cesar dicha contracción de las túnicas, y con ella el de los primeros; finalmente , la brillantez , la lim- pieza que en este estado ofrece la adnata de los afectados de peritonitis, aun cuando se haya iniciado un derrame seroso en el vientre, no la tienen los en- fermos del cólico de plomo. Aunque estas observa- ciones no añadan mucha importancia al diagnóstico, la afición y el interés que nos iuspiran las fieles des- cripciones de los autores nos obligan á esponerlas pa- ra que el lector las aprecie en su justo valor. (N. de los T.) CÓLICO DE PLOMO. 77 padecimiento (Merat). Dehaen , por el contra- rio, refiere.precisamente él dolor á esta causa (Dehaen, De cólica pictonum; en Ratio me- dendi, t. II, pág. 35 ). »Retracción del vientre.—Puede el dolor ir ó no acompañado de retracción del vientre. Se ha querido igualmente hacer de esta retrac- ción un carácter patognomónico del cólico; pero aunque se presenta muy á menudo, también falta en gran número de casos. De cuarenta y seis enfermos, treinta y uno no ofrecieron el vientre ni voluminoso ni retraído; quince le tu- vieron retraído, pero aun en estos era tan poco marcada la retracción, que fué preciso exami- nar el vientre con cuidado, para que se pudiese comprobar su existencia. (Grisolles, Thes. cit.) Esta manifestación confirma la opinión emitida hace mucho tiempo por Andral, á saber: «que también es común encontrar el vientre con su forma y dimensiones naturales , y aun mas abultado que de ordinario.» (Clin, med., t. XI, p. 226.) No consiente la observación admitir con Merat, que es tanto mas intenso el cólico cuanto mas retraído está el vientre. Queriendo el mismo autor esplicar este fenómeno, lo atri- buye á la contracción del tubo intestinal , que disminuyendo de volumen y retrayéndose ha- cia el raquis , obliga á la pared del vientre á seguir este movimiento, probablemente por efecto de la presión atmosférica. Bouillaud pre- gunta con este motivo, si no dependerá la re- tracción del vientre de una contracción espas- módica de los músculos abdominales ( art. co- liqüe ; Dict. de med. et de chir. prat., pági- na 312). Esta opinión nos parece mas conforme con la interpretación rigorosa de los hechos. »Pison, Dehaen y otros han hablado de la constricción del ano: Dehaen dice que la ha en- contrado en tres casos (loe cit., pág. 36). Al- gunos médicos le atribuyen las dificultades in- superables, que dicen haberse esperimentado pa- ra introducir la cánula de una geringa con el objeto de administrar lavativas. No ha compro- bado Chomel semejante observación ( Dict. de med., 2.a edic., art. colique , pág. 384). »Los trastornos de las funciones dijestivas suministran signos que merecen la mayor aten- ción. La lengua está ordinariamente húmeda, sonrosada, cubierta ó no de una capa blanca ó amarilla en su base ( Louis, calent tifoid., to- mo II, pág. 103); las encías y los dientes pre- sentan algunas veces una coloración negruzca, debida tal vez á un sulfuro de plomo. Palais ha observado unos dolores dentarios semejantes á los que se esperimentan después de haber co- mido frutas acidas, los cuales se desarrollan principalmente en los enfermos que sufren gran- des padecimientos f Traitepratique sur la co- lique metall., 1825 , pág. 109). Otro observa- dor ha notado igualmente en un caso cierto en- torpecimiento, que duró muchos días seguidos, y en otro enfermo latidos ó punzadas violentas en el trayecto del nervio dentario (Grisolles). Nosotros los hemos comprobado en un sugeto que los habia ya sufrido en un cólico saturni- no precedente ; pero es preciso advertir que antes de las afecciones saturninas habia pade- cido una neuralgia facial. «La sed es moderada y á veces nula ; las náuseas , los vómitos han existido treinta y dos veces entre cuarenta y seis casos (Grisolles). Aparecen comunmente desde el principio del mal, y suelen cesar dos dias después de es- tablecido el tratamiento; en otros sugetos per- sisten hasta la declinación. Henckel pretende que los enfermos que vomitan están menos gra- vemente afectados (Pyretologia, pág. 476): Stoll profesa la misma opinión. Las materias vomi- tadas son de un verde porraceo, muy amargas y poco abundantes. El hipo se observa muy ra- ra vez ; no asi los borborigmos , que son bas- tante frecuentes. Constipación ó estreñimiento.—»La astric- ción de vientre es uno de los síntomas mas esenciales del cólico saturnino ; existe desde el principio de la enfermedad, precede á los dolo- res del vientre, y contribuye á producirlos, porque no tardan en desaparecer tan luego co- mo se ha restablecido la escrecion de las mate- rias fecales. Asi es que todos los autores han tomado en consideración el estreñimiento al establecer el tratamiento de la enfermedad, y aun algunos le consideran como la única causa de los accidentes. (Gardane.) Cuan- do el mal está ya caracterizado, la escrecion de las materias fecales es tardía, rara, difí- cil , y exije frecuentes esfuerzos ; si el sugeto consigue arrojar alguna parte de ellas , la for- man pequeñas porciones, endurecidas, negras, semejantes á los escrementos de las cabras, ó de las ovejas (materias apelotonadas): no se presentan líquidas hasta después de la admi- nistración de los drásticos. Algunas veces, aun- que raras, hay vómitos. Se ha considerado al estreñimiento como una consecuencia de la constricción ó reducción progresiva del con- ducto intestinal, que llegando á cierto grado, no permite la espulsion de las materias acumu- ladas. »Se ha creído que existia plomo en las vías dijestivas ; Merat, que ha analizado los escre- mentos, nunca ha podido comprobar la mas pequeña cantidad de este metal. Tampoco se ha encontrado en las orinas la menor partícula (loe cit. , p. 118 y siguientes). «La ausencia de calentura es también una circunstancia importante y digna de notarse. Efectivamente, parece estraño que la circu- lación conserve su ritmo natural, y aun se retarde en medio de los sufrimientos que aque- jan á los pacientes : de cincuenta enfermos que ha observado Merat en el hospital de la Cari- dad , tres únicamente tuvieron calentura. Casi no hay necesidad de refutarla errónea aserción de los que, guiados por miras puramente teóri- cas , han pretendido que se alteraba el siste- ma circulatorio; porque todos los autores es- tan conformes en decir que no se acelera el 78 CÓLICO DE PLOMO. pulso mas que en el estado normal, ó que si so- breviene en él alguna modificación, consiste en una lentitud muy marcada en sus contraccio- nes. Se ha visto retardarse el pulso desde 80 pulsaciones hasta 50, y aun 48; algunas veces se mueve con mas viveza ; pero entonces exis- ten complicaciones inflamatorias, ó lesiones or- gánicas concomitantes. «La dureza del pulso es también un carác- ter que tiene cierto valor en concepto de algu- nos médicos. Stoll compara las pulsaciones ar- teriales á un hilo de hierro muy tirante, que hi- riese al dedo con un movimiento igual, lento y vibrante. Según él , cuando recobra el pulso su frecuencia y flexibilidad ordinarias , es señal de que el enfermo entra en convalecencia. Len- tin y Merat han comprobado muchas veces la exactitud de esta observación. Sin embargo, no ofrece siempre el pulso la espresada dureza, aunque Stoll dice no haber visto mas que una escepcion de semejante ley. «La respiración es bastante tranquila; aun- que algunas veces se acelera de un modo pasa- gero cuando son mas violentos los dolores, por- que el paciente la retiene pareciéndole que ha de exasperarlos. En ocasiones es la respiración bastante incómoda y penosa, para que los auto- res hayan incluido el asma entre los síntomas propios de esta dolencia. También se ha obser- vado ronquera y afonía. La temperatura de la piel permanece como en el estado sano. «Dance , y Stoll antes que él, han adverti- do que en esta enfermedad se interrumpía de pronto la emisión de la orina ; lo común es que salgan difícilmente las orinas, y ocasionen fuerte calor y escozor en el conducto uretral; el líquido arrojado suele estar mas encendido que en el estado normal; aunque á veces por el contrario aparece mas descolorido (Merat). No se sabe si es ácido ó alcalino ; Grisolles di- ce que en un caso gozaba de propiedades aci- das. Puede el plomo dar lugar por su introduc- ción en la economía á una alteración de los lí- quidos , á una verdadera intoxicación, que se manifiesta en algunos casos por la aparición de una ictericia, que Tanquerel ha designado con el nombre de saturnina (anestesia saturnina 6 parálisis del sentimiento producida por el plomo, por Tanquerel, en el diario V Expé- rience; 5 de febrero, núm. 19 , 1838). »EI sistema nervioso no parece afectado en mayor grado que los demás sistemas. Los fuer- tes dolores que los enfermos esperimentan en el abdomen,se estienden algunas veces hasta los miembros superiores ; pero mas frecuentemen- te sufren estos unos calambres que ocupan los músculos del antebrazo , y en particular los flexores. Según Grisolles, las estremidades in- feriores son con mas frecuencia afectadas que las superiores; Merat ha obtenido un resultado opuesto. También habla Grisolles de unos dolo- res fuertes , lancinantes, dislacerantes hacia la parte superior é iuterna de los muslos , que en dos casos parecían seguir el trayecto de los ner- vios ciáticos; cinco enfermos se quejaron de hormigueos , de picotazos, de punzadas en las plantas de los píes, que se aumentaban en ge- neral por el calor y la permanencia en cama, y disminuían por la aplicación del frió, impi- diendo algunas veces la progresión (tes. cit, p. 42). «Astruc ha insistido mucho sobre el sitio y naturaleza de los dolores que ocupan la región lumbar, haciendo, no sin razón, observar su escesiva movilidad. Efectivamente, se propagan hasta las paredes del pecho, á los brazos, á las ingles, á los testículos , á los muslos y á las piernas (dissert. cit. en Haller Dispulat, t. III, p. 266.) A veces son independientes del dolor abdominal; comunmente se limitan á las masas musculares que llenan los canales raqui- dianos; pero mas ordinariamente se irradian al tronco y á los miembros de la manera indicada. Preciso es conocer que tiene este síntoma mu- cha analogía con el dolor sintomático de una afección de la médula espinal, y que la opinión de Astruc , que hacia del cólico saturnino una raquialgia , está apoyada en observaciones bas- tante especiosas ; las pruebas de su teoría son la forma del dolor, que tienealgo de neurálgico, su aparición repentina , su desaparición súbita, y el padecimiento que determina la presión so- bre el raquis. «Las punzadas que parecen seguir el cor- don espermático van acompañadas en gran nú- mero de enfermos de retracción de los testícu- los : se ha observado la de los dos órganos en las tres cuartas partes de los casos citados por Grisolles; cuando se afectaba uno solo era siempre el del lado izquierdo. Hállause á veces estos órganos tan doloridos como si estuvieseii acometidos de una orquitis, y el sugeto se ve obligado á sostenerlos con la mano ó con un suspensorio. Los dolores de las partes genitales se exasperan cuando los cólicos, y parecen ser entonces irradiación de los dolores abdominales; del mismo modo se continúan con los de los lomos. La presión del testículo basta para ocasionar un dolor fuerte, agudo, aun cuando no haya tumefacción ni rubicundez en el escro- to. Las tiranteces de las bolsas testtculares son reemplazadas en ocasiones por dolores sordos, vagos , que tienen su asiento hacia el pubis, á las inmediaciones de la raiz del miembro viril, ó en la pequeña pelvis: en las mujeres rara vez se observan. «Desbois de Rochefort y Gardane han pre- tendido que los dolores de los miembros adqui- rían mayor intensidad durante la noche. Stoll adelanta aun mas, y asienta que este acrecen- tamiento es mas marcado en el cólico saturni- no que en la sífilis. Merat ha hecho la misma observación, pero solo en cierto número de casos. «En el curso de esta enfermedad pueden sobrevenir desórdenes nerviosos muy graves, tales como la parálisis, las convulsiones, el delirio , la epilepsia y la amaurosis. No haré- CÓLICO DE PLOMO. 79 mos mas que Indicarla conexión y enlace que tienen estos fenómenos nerviosos con el cólico saturnino , porque deben describirse cuidadosa y minuciosamente en otros capítulos (Véase en- fermedades del sistema nervioso). La parálisis puede ser un síntoma consecutivo ó actual de la afección, y aun puede existir , faltando los demás síntomas; lo cual prueba que no es sim- pática de la afección intestinal. Se presenta or- dinariamente en sugetos que han contraído mu- chas veces la enfermedad; con todo también se observa en algunos que han padecido el cólico por primera vez (Andral, Cliniq. med., loe cit, pág. 228). La parálisis afecta'de ordinario los músculos estensores de la mano (i), de donde resulta una flexión permanente de los dedos, incluso el pulgar, á consecuencia del predo- (1) Sería, amas de curioso para los fisiólogos, inte- resante para los prácticos, la investigación, sino hasta la evidencia, á lo menos lo suficiente para tranquili- zarnos, del motivo por qué ataca de preferencia la pará- lisis los músculos estensores de losdedos déla mano, perdonando, según creeu los patólogos, á los músculos flexores; y aunque pudiera haber alguno que creyera ó sostuviera que el predominio de acción de los mús- culos flexores de los dedos que demuestran los gafos pudiera ser morboso , y sobrepujar por efecto de la enfermedad que lo produce, la acción puramente na- tural de que están dotados los estensores, todavía quedaba en pie la misma dificultad , pues se mani- festaría entonces la acción morbosa en favor de los flexores. Adviértese, sin embargo, una diferencia muy notable, y es que en el primer caso, que es el comunmente admitido, el de la parálisis de los es- tensores , existiría una influencia morbosa atónica, de debilidad, de falta de acción ; y en el segundo su- puesto sería este influjo morboso en los flexores, es- ténico , de aumento de acción y de energía. Va com- prendemos que estos mismos fenómenos de paráli- sis de los músculos que se ven arrastrados por los antagonistas , como sucede en la cara y aun en las estremidades, en algunas lesiones cerebrales, se es- pliqucn por los puntos afectados en el encéfalo; pero en el caso presente si, según viene dicho, permanece i'l sistema nervioso en su estado normal, no sabemos cómo pueda darse una contestación satisfactoria. Si los autores que se han dedicado al estudio del cólico de plomo han visto lo suficiente para inclinarse en favor de la no lesión del sistema nervioso encéfalo- raquidiano , como parecen demostrarlo los detalles minuciosos de las autopsias , no sabemos por qué medio esplicarán los fenómenos paralíticos, ni cómo satisfarían á los cargos que pudieran dirijirles los fi- siólogos y patólogos que admitiesen la lesiou del sis- tema nervioso central cerebro-espinal. No basta, en nuestro concepto , que los cadáveres no presenten á los anatómicos muestras de las que ellos reputan evi- dentes de anteriores padecimientos ; porque aun no se sabe bien cómo padece, ni qué aspecto presenta su estructura anatómica cuando padece : para esto era preciso conocer de antemano cuál era su aspecto ó fi- sonomía orgánica en los diversos grados y modos de inervación fisiológica , y después de adquirido este indispensable conocimiento,haceraplicacion ai estado patológico. Por no estendernos en conjeturas, ni en cuestiones irresolubles en el dia, concluiremos di- ciendo, que en el cólico de plomo figura en primera línea el sistema nervioso visceral, comprometiendo en seguida , según las circunstancias individuales , los órganos que tienen con él mayores y mas inmediatas relaciones. (Mota de los T.) minio de acción de los flexores ; muchas veces no se limita á las manos , sino que se estiende también á los dos miembros inferiores. «La epilepsia saturnina, et delirio, las con- vulsiones parciales ó generales, el temblor, el coma, son accidentes graves, que denotan una lesión funcional profunda del sistema encéfalo- raquidiano. En cuanto á la cefalalgia, síntoma poco común en el cólico saturnino, no ofrece el mismo peligro que los precedentes. A veces es tan fuerte que arranca gritos á los enfermos, se aumenta por la presión , y simula en ciertos casos una encefalitis incipiente. Marcha y duración.—»EI cólico de plo- mo no es una de aquellas enfermedades de curso invariable, y cuya duración pueda prede- cirse. Cuando es leve , y se somete á un trata- miento metódico cede en pocos días; pero puede durar casi indefinidamente, cuando los sugetos descuidan su asistencia , y continúan viviendo en una atmósfera cargada de emana- ciones metálicas, ó cuando vuelven demasiado pronto á sus ocupaciones: entonces viven con un cólico casi continuo , y acaban por sucum- bir miserablemente á las parálisis , á las con- vulsiones, ó en un estado de marasmo. Tam- bién es muy larga la afección, si sobreviene en su principio ó durante su curso algún desorden nervioso , como convulsiones , delirio , tem- blor. La parálisis sobre todo , cuando aparece por segunda ó tercera vez , dificulta y prolon- ga la curación. «La convalecencia se anuncia por el reblan- decimiento de las materias fecales , por la fle- xibilidad del vientre, y la cesación de los dolo- res, náuseas, vómitos y calambres. El estreñi- miento , la anorexia , y sobre todo el dolor de los miembros, persisten todavía con pertinacia, no debiendo descuidarse al enfermo, hasta que se hayan disipado completamente dichos sín- tomas. »EI cólico de plomo termina ordinariamen- te por el restablecimiento de la salud. Merat y la mayor parte de los autores dicen que no han observado fenómeno alguno crítico. Fischer ha pretendido persuadir que podia una erupción exantemática servir de crisis á la enfermedad. Henckel refiere un caso en que se formó un tu- mor cerca del ombligo; pero no hay motivo pa- ra admitir que sean estos hechos verdaderas crisis. Las hemorragias nasales, las hemorroi- des y la erupción de las reglas no inducen cambio ni modificación en el curso de la enfer- medad. »La muerte es una terminación rara del có- lico, á no ser que exista delirio , coma , una epilepsia , una parálisis. Parece á primera vista que la violencia de los dolores, que obliga á ve- ces á los sugetos á desgarrarse con los dientes, ha de producir una adinamia rápidamente mortal; no obstante casi nunca se observa esta fatal terminación. Los síntomas que la anun- cian son , según Choinel y Rlache, fuerte cefa- lalgia ; trastorno en las ideas , seguido de una 80 CÓLICO DE PLOMO. especie de coma, que simula el estado apo- pléctico ; contracciones espasmódicas que tie- nen la mayor semejanza con el tétanos, ó bien finalmente la disnea, el estertor traqueal, y po- co después una verdadera asfixia (Dic. de med., art. cit., p. 387). «Una de las terminaciones mas frecuentes del cólico es la parálisis, que puede durar mu- chos meses, años, y aun toda la vida. Algunas veces se la observa inmediatamente después de haber cesado los cólicos, y se la atribuye á una traslación repentina del principio morbífico; pero en el mayor número de casos es progresi- va la parálisis. Los trabajadores que son ataca- dos de estas parálisis incompletas, pueden en ocasiones proseguir en su trabajo, hasta que un nuevo ataque del mal viene á acrecentar la debilidad de los músculos, y se ven obligados á someterse á un tratamiento. Asi es que se encuentran en las fábricas de albayalde indivi- duos que tienen un temblor parcial de los miem- bros superiores, y que continúan trabajando. «Entre los varios efectos del cólico metálico se ha notado el estado caquéctico que presentan algunos sugetos, que han sido muchas veces afectados de la enfermedad. Pénese la piel de color amarillo ó gris sucio, el aliento fétido, la contracción muscular débil, irregular, los mo- vimientos entorpecidos, el enflaquecimiento general es marcadísimo. Otros individuos, en lugar de estar consumidos, aparecen hinchados, atacados de anasarca; otros padecen una calen- tura lenta de consunción. He aquí la descrip- ción que haceChevalier de un obrero, que ha- bia tenido once veces el cólico de plomo: era un viejo muy hábil, pero borracho y perezoso: estaba temblón y privado de las cejas, no tenia barba, patillas , ni casi cabellos ; parecía que siempre estaba durmiendo ; hablaba difícilmen- te ; comia poco, behía mucho, y á sorbos ; la cara la tenia abotagada , y las carnes blancas, blandas, relucientes (Recherches sur les causes de la maladie dite de plomb., parM. Chevalier, en los Annal. d hyg. et de med. leg. , 1836, p. 21). Renauldin dice que los que andan, tra- bajan ó comercian con el albayalde, mueren siempre prematuramente , y que los mas ro- bustos perecen antes del término prefijado por la naturaleza. Según Tanquerel Desplanches, no influyen dichas profesiones en la duración de la vida; pero hacen envejecer antes de tiempo, y enfermar muy presto. Stollé, de Estrasbur- go ha visto obreros que tenían setenta y cinco años. Pero de todos modos es inmensa la mo- dificación que recibe la nutrición general, cuan- do se verifica de un modo continuo la absorción de las partículas metálicas , aunque no deter- mine enfermedad alguna bien caracterizada. «Hay pocas afecciones en que se observen mas frecuentes recidivas que en el cólico me- tálico. El primer ataque , lejos de poner á los enfermos al abrigo del segundo, como sucede en muchas enfermedades , los dispone por el con- trario á ser atacados otras veces. Asi es que los trabajadores que han sufrido ya dos ó tres ata- ques, deben dejar de trabajar en el albayalde. Merat ha visto sugetos con el séptimo ú octavo cólico; Renauldin y Breschethan hecho la mis- ma observación ; Dehéque ha conocido un vie- jo que habia sido acometido once veces (Cheva- lier, mem. cit, p. 21); Desbois de Rochefort ha visto sugetos, que vinieron á curarse al hos- pital de la Caridad , y habian sido ya atacados del cólico diez y seis, diez y siete y hasta vein- tidós veces (Mat met., t. I, p. 266); Stoll ci- ta un sugeto que fué acometido veintiocho ve- ces; Merat habla de un enfermo que fué tratado en la Caridad la trigésima segunda vez. «Las recidivas son tanto mas frecuentes, cuanto mas pronto vuelven los enfermos al tra- bajo, antes de hallarse enteramente restableci- dos, y de haber recuperado sus fuerzas. Los que se entregan á los escesos de las bebidas se hallan mas espuestos que los otros á contraer nuevamente la enfermedad. Conviene distinguir las recidivas de las recaídas ; las primeras son ataques de un nuevo cólico; las segundas están constituidas por la repetición de la afección, an- tes de hallarse completamente curada. Es fre- cuentemente difícil distinguir una recaída de una verdadera recidiva ; porque volviendo los obreros á esponerse á las mismas influencias, pueden verse afectados de nuevo, ya en razón de no estar completamente disipado su anterior ataque , ya por haber reproducido la causa sus efectos deletéreos en un organismo predispues- to de antemano. Sin embargo , no es raro ob- servar recaídas en ciertos enfermos , sin que se pueda acusar la acción de las preparaciones saturninas. Sucede, por ejemplo, que estan- do ya un sugeto próximo á salir del hospital, vuelve repentinamente á ser acometido del cóli- co. Difícil es esplicar esta repetición de los acci- dentes propios del cólico de plomo, la cual exije la renovación del tratamiento. Chomel y Bla- che dicen que algunos sugetos tienen tres ó cuatro de estas recaídas. «Complicaciones. — ¿Se deben considerar como complicaciones el delirio * las convul- siones , el coma, la epilepsia, la parálisis par- cial ó general, ó son por ventura estos acci- dentes el mas alto grado del cólico saturnino? Cuando se manifiestan hacia la terminación de la enfermedad no es dudosa la respuesta; pero no sucede lo mismo en todos los casos. Puédese sin embargo asegurar, que no son fe- nómenos simpáticos de la afección abdominal, puesto que suelen existir en ciertos casos en que son muy leves, ó faltan completamente los síntomas del vientre, y que ademas per- sisten á veces aunque estos desaparezcan. «En el número de las complicaciones que pueden sobrevenir durante el curso de la en- fermedad, se han colocado el infarto gástrico y la enteritis. Esta última es muy temible, por cuanto impide la administración de los pur- gantes , y porque puede muy bien descono- cerse. Merat refiere un ejemplo de ella; Cor- CÓLICO DE PLOMO. 81 visart hizo seguir al enfermo el tratamiento de la Caridad, y se obtuvo la curación en me- nos de doce dias. También se ha incluido en- tre las complicaciones las calenturas gástri- cas (Stoll), inflamatoria, pútrida, maligna (Stolí) é intermitente, la neumonía y el reuma- tismo; estas enfermedades pueden dificultar el tratamiento. «Diagnóstico.—Si cada uno de los sínto- mas del cólico saturnino , tomado aislada- mente, es insuficiente para caracterizarle, su unión y enlace permite distinguirlo de todas las enfermedades que en algo se le parecen. Desarróllase por el influjo de una causa espe- cífica, las emanaciones saturninas; sus sínto- mas ofrecen una forma especial, dolores vio- lentos de vientre que se calman ó no se au- mentan por la presión , retracción del vientre, náuseas, vómitos de materiales porráceos, es- tremecimiento pertinaz, estado natural del pulso y de la respiración, dificultad en la es- crecion de la orina, dolores neurálgicos en el escroto, muslos, tórax y lomos; he aquí en compendio el cuadro que caracteriza el cólico de plomo. «Importa primeramente distinguirlo del cólico vegetal, con el que le han confundido los autores , bajo la denominación de cólico de Poitou, de Madrid, de Devonsliire, etc. El cólico vegetal es epidémico, y producido por ciertas condiciones atmosféricas , ciertas lo- calidades, por el uso de algunas bebidas aci- das, astringentes, etc.; el cólico de plomo es esporádico y causado por Tas emanaciones sa- turninas. En la primera de estas afecciones hay calentura, está el vientre hinchado, ten- so, muy sensible á la presión; en la segunda no hay fiebre, y se halla el vientre insensible y retraído [(Véase cólico vegetal.) Conviene advertir que en las epidemias de cólico vege- tal observadas y descritas por los autores (Ci- tois, Huxham y Luzuriaga), han podido ma- nifestarse síntomas pertenecientes al cólico sa- turnino; porqueen algunas de laslocalidadesen que se recogieron estas observaciones, se sirven del litargirio para dulcificar los vinos y darles un sabor mas agradable (embocarlos.) «El cólico de cobre es distinto del satur- nino, aunque muchos autores hayan incluido entre las causas de este las preparaciones de cobre. El dolor de vientre, la diarrea, el ca- lor febril, la calentura, la sed, etc., anuncian en el primero una inflamación gastro-intesti- nal bien diferente del cólico de plomo. «El cólico que se ha designado con el nom- bre de nervioso (enteralgia), y que parece tener su asiento en los plexos nerviosos del vientre, tiene mas de un punto de contacto con el que nos ocupa; pero el estado nervioso, la irrita- bilidad del sugeto, la existencia de neuralgias en otros puntos del cuerpo, la pequenez, la frecuencia, la irregularidad del pulso , y la efi- cacia de los opiados, permitirán establecer el diagnóstico. TOMO VIH. » Cólico hepático.—Los cálculos engasta- dos ó atascados en los conductos biliarios dan lugar á un dolor atroz en el vientre, que se ir- radia al muslo, al testículo y al tórax, co- munmente se alivia por la presión, determina náuseas y vómitos, y va acompañado de estre- ñimiento. El vientre está espasmódicamente retraído por la violencia del dolor. En medio de estos síntomas tan graves, y que tienen las mayores relaciones con el cólico de plomo, se mantiene el pulso en su estado regular. A pesar de la semejanza que presentan estos sig- nos con los del cólico saturnino, será fácil distinguirlos por la naturaleza de la causa que los produce, y por la duración de los accesos, que cesan al cabo de algunas horas, ó en el espacio de un dia. Si por una coincidencia, que es muy posible, se viese afectado de cál- culos biliarios un individuo que trabajase en las preparaciones de plomo , el estado del pul- so, que es menos duro, menos vibrátil que en el cólico saturnino, la aparición de la ictericia, la remitencia, por lo común de larga duración, de los dolores abdominales, y sobre todo la es- pulsión de un cálculo con las materias fecales, servirían para facilitar el diagnóstico. »£7 cólico estercoral producido por una acumulación de materias fecales en los intes- tinos dá lugar á los mismos dolores que el có- lieo saturnino; el estreñimiento es pertinaz; la presión, ó ciertas posturas estrañas pare- cen aliviar á los enfermos. Cuando se 'palpa ó percute el vientre, se descubren fácilmente los tumores duros, redondeados, que forman las materias endurecidas, y que se toman mas de una vez por glándulas infartadas del mesen- terio. Elevándose al estudio de las causas se podrá formar el diagnóstico. Es preciso no ol- vidar que estas acumulaciones de heces ven- trales existen en sugetos avanzados en edad, cuyos intestinos han perdido la energía nece- saria para la escrecion de las materias fecales. «No es posible confundir la peritonitis con el cólico de plomo, á no ser muy poco atento el observador. Sin embargo, Merat asegura que en algunos casos puede haber sus dificul- tades. En la peritonitis está el vientre tenso, voluminoso, de una sensibilidad tal que la me- nor presión determina dolores insoportables; hipo, vómitos, sed intensa, lengua seca, ru- bicunda, á veces con costra, diarrea, estre- ñimiento, pulso pequeño, concentrado y fre- cuente. Estos fenómenos son evidentemente muy diversos de los qne se notan en el cólico metálico. »La enteritis, al principio óduranfesu curso, va casi siempre acompañada de diarrea y de tensión del vientre,que está dolorido y mas ca- liente que en el estado normal. Los purgantes. y sobre todo los drásticos, producirían graves desórdenes en los intestinos, si realmente es- tuviesen afectados de inflamación. No se debe- rá olvidar que en ciertos casos complica la en- teritis á la enfermedad saturnina, y que enton- 82 CÓLICO DE PLOMO. ees se pueden comprobar los signos de dicha afección. »En los casos de íleo, aun cuando sobre- venga en un individuo que trabaje en las pre- paraciones del plomo, será fácil descubrirla causa de los violentos dolores que le caracte- rizan y que aparecen repentinamente. «Pconóstico.— Mientras el mal está exen- to de complicaciones, y no han sido ata- cados los sugetos mas de dos ó tres veces, es el pronóstico poco grave; pero si ha habido ya muchas recaídas, y si el mal se complica con fenómenos nerviosos, se debe formar un pronóstico funesto. Calculando Dubois sobre mil doscientos enfermos tratados en veinte años, por Burette ó por él, no cuenta mas de veinte muertos (Dubois Non ergo colicis vena; sectio, París 1751 y 1756; en Haller, Dispu- lat., t. III, p. 286), de modo que falleció 1 por 60. Entre 1755 sugetos cuenta Gardane 64 muertos (1 por 28); Doazane perdió 1 de 57; Andral ha visto cinco terminaciones fatales en mas de 500 sugetos recibidos en las enferme- rías de Lermiuier (l por 100) (Clinique med., tomo II, p. 210. Otros médicos no han sido tan afortunados: Dehaen perdió 3 enfermos de 18; Merat, 5 de 57 (algo menos de 1 por 12). »Sumando todos los casos indicados ante- riormente , dicen Chomel y Blache, vemos que de 3569 enfermos solo perecieron 95; la mor- talidad, pues, ha sido 1 por cada 30.» Por lo tanto puede formarse en general un pronós- tico favorable en el cólico de plomo. Es preciso tener presente que depende mucho la grave- dad del mal de las complicaciones, de los ac- cidentes nerviosos, de la antigüedad de la en- fermedad , del número de recidivas, etc. «Causas del cólico de plomo. —La cau- sa productora y casi específica de la enferme- dad , es la introducción en la economía de las moléculas que se desprenden del plomo y de sus diversos compuestos. Merat coloca ade- mas entre los agentes que pueden determinar- la, el cobre, el estaño, el antimonio, y los cuerpos pulverulentos que se desprenden de las materias calcáreas, tales como el mármol, el yeso, el diamante, el vidrio, las tierras sa- litrosas, los polvos absorventes. (Obra citada, p. 105 y siguientes.) Verdad es que no pare- ce haber formado todavía una opinión decidi- da en este punto; porque se pregunta si el desarrollo de la afección, que confiesa pre- sentarse rara vez bajo la influencia de dichas causas, no se debería mas bien á la acción de ciertas partículas de plomo ó de cobre, que es- tuviesen mezcladas con las referidas mate- rias. Mientras no se publiquen observaciones auténticas de cólicos saturninos provocados por otras causas que no sean las emanaciones del plomo, debemos considerar á estas como las únicas capaces de producir la enfermedad. ¿Cómo creer, por ejemplo, que sustancias acres, astringentes, acidas, los vinos ásperos, á no ser que estén adulterados con el litar- girio, las resinas líquidas, los bálsamos, pue- den ocasionar cólicos de plomo? Si se ad- mite que estas causas tienen semejante ac- ción , no hay motivo para no considerar con Tronchin y otros autores, el virus gotoso, el reumático, el defecto de traspiración, el es- corbuto, como agentes capaces de determinar también el cólico de plomo. (De cólica Pido- num, pág. 86, 92, 98.) Semejantes ideas no pueden sostenerse en la actualidad , puesto que la mayor estension del diagnóstico ha da- do á conocer los errores acumulados en las obras, en que que con el título de cólico de Postou, se.han reunido el cólico vegetal, el de cobre, y aún enfermedades muy diferentes. Pa- ra no incurrir nosotros en semejantes equivoca- ciones, estudiaremos con cuidado todas las cir- cunstancias, en medio de las cuales se puede desarrollar la enfermedad. » Profesiones.—Sobre un total de 279 en- fermos que ha calculado Merat, se cuen- tan 148 pintores, 28 plomeros, 16 alfareros de vidro, 15 fabricantes de porcelana, 12 la- pidarios ó marmolistas, 9 molenderos de co- lores, 3 sopladores ó fabricantes de piezas huecas de vidrio, 2 fabricantes de juguetes de niños, 2 cordoneros, 1 impresor, 1 minero, 1 batidor de hojas metálicas, y 1 manufactu- rero de cajas de plomo. 17 obreros pertene- cían á las profesiones en que se trabaja el co- bre ; 21 no tocaban ningún metal. (Mem. cit., pág. 15 y sig.) Se ve por esta lista, que las pro- fesiones en que se^emplea el plomo en estado metálico, en el óxido (los ojalateros, vidrie- ros, fabricantes de porcelana, etc.), ó en el salino (albayalde), ó unido al aceite, á una esencia, etc., son los únicos que esponen á los que las ejercen á contraer la enfermedad. En cuanto á los 17 que trabajaban el cobre ¿estaban atacados del cólico de plomo? La misma pregunta puede hacerse respecto de los 21 sugetos que no estaban sometidos á la acción de ningún metal. Haremos desde luego una observación que no carece de importan- cia respecto de estos últimos, y es, que limi- tándose á establecer la suma según los regis- tros ó asientos, como ha hecho Merat, se co- meten algunos errores, porque suelen los obre« ros trabajar accidentalmente en las fábricas de albayalde, y sin embargo, á su entrada en los hospitales hacerse inscribir en los libros con el nombre de su profesión habitual y primitiva. «Los obreros mas frecuentemente ataca- dos del cólico saturnino, son los que trabajan en la fabricación del albayalde (subearbonato de plomo) y del nimio, los pintores de edifi- cios, y los molenderos de colores. En el espa- cio de ocho años se han recibido en el hospi- tal de Beaujon 285 obreros de albayalde, y solamente 32 pintores ó molenderos de colo- res. Residía, pues, que los trabajadores em- pleados en las fábricas de albayalde son los que suministran la mayor parte de los enfermos, y en ellos principalmente han hecho sus ob- CÓLICO de plomo. 83 servaciones los autores. De sentir es que no se hayan estudiado con la misma atención los otros artesanos, como por ejemplo, los plo- meros y pintores; hay en esta parte un vacío en la higiene de las profesiones. A los sugetos que manejan el plomo es á quienes se aplica mas particularmente la enérgica frase de Dubois: tamquam enses tolidem in operarios districli. (Dissert non ergo colicis vena; sectioin Haller Disputat., t. III.) y>Predisposiciones.—¿Están dispuestos ala enfermedad todos los hombres que trabajan en la fabricación del subcarbonato de plomo? Si se consulta sobre esta importante cuestión á los fabricantes, se ve que hay entre ellos disidencia: unos dicen no haber tenido nunca obreros enfermos (Dehéque en la mem. cit. de Chevalier, n. 20); lo que es evidentemente exagerado. Otros por el contrario, aseguran que al cabo de un mes todos son acometidos de la enfermedad. (Brechot) Renauldin y Tan- querel-Desplanches dicen que todos están des- tinados á padecer el cólico mas tarde ó mas temprano. Se ha calculado en una fábrica en que hay sobre 100 trabajadores, que de 82 son 3 acometidos cada mes, ó sean 35 á 36 por año; proporción enorme en verdad. Sin embargo de la fatalidad que pesa sobre todos los individuos, algunos parecen mas dispues- tos que otros á contraer el mal la primera vez. Háse dicho que las personas de una constitu- ción nerviosa han sido mas fácilmente ataca- das, y que la enfermedad ofrecia en ellas ma- yor gravedad; pero esta predisposición indi- vidual no está todavía bien demostrada. Pres- cindiendo de la idiosincrasia, es difícil fijar el tiempo que puede estar un obrero en una fábrica sin verse atacado de la enfermedad. Según Lefebre, los hay que trabajan de tres á siete años sin ser afectados. Dehéque, Stollé y Labrosse, dicen haber hecho observaciones semejantes. Breschot afirma , por el contrario, que casi nunca pasa un mes sin que se vea el obrero atacado de cólico. Grisolle dá por tér- mino medio de permanencia en los talleres un centenar de dias para los hombres y tres me- ses para las mujeres. nEdades —No se sabe qué influencia ejerce la edad: sin embargo, Grisolle dice, que ha- biendo dividido los enfermos que ha obser- vado en cuatro grupos, á saber: de 18 á 30, de 30 á 40, de 45 á 50, y de 50 á 57, ha visto que ofrecían por término medio de perma- nencia en los obradores las proporciones de 65 á 60 , á 58, á 37 dias; lo cual parecería pro- bar que el número de dias necesario para ad- quirir la enfermedad disminuye á proporción que están los sugetos mas avanzados en edad. nSexo.— En ciertas fábricas , como la de Clichy, no se emplean mas que hombres; en las que trabajan mujeres se ha creído notar que enfermaban mas rara vez que aquellos (Labrosse, en la Mem. cit. de Chevalier, pá- gina 19), y Renauldin lo atribuye al género de ocupación que les está asignada. Otros por el contrario , las consideran mas suscepti- bles de ser influidas ó afectadas por las pre- paraciones saturninas, y apoyan su opinión en las mismas consideraciones que Henauldin, sosteniendo que el empaque de las mercancías de que están encargadas, las espone á respi- rar el polvo del carbonato de plomo, mientras que los hombres se hallan mas esclusivamen- te empleados en trabajos sobre masas hú- medas. y>Estación — Si se consultan los registros de la Caridad, se encuentra que el cólico de plomo es mas común en los rigores del in- vierno y del estío que en las otras épocas del año. Se han recibido en este hospital 15 en- fermos en enero y 45 en julio. Confirman es- te resultado las sumas de los registros del hospital de Beaujon en que se ven repartidos los enfermos entre los doce meses del año del modo siguiente: ... 22. 93 ... 23. . 35. ... 23. Setiembre.. . 19. Abril....... ... 19. ... 24. Noviembre.. . 35. Diciembre... . 13. «Reuniendo los cuatro meses mas calientes (mayo , junio , julio y agosto), los cuatro mas fríos (noviembre, diciembre, enero y febrero), y los meses de temperatura media (marzo, abril, setiembre y octubre), se encuentra la propor- ción de 103 á 93, á 89 (tes. cit. de Grisolle, pág. 14). «En Lila se ha reconocido que en los tiem- pos de grandes calores , es mas frecuente el mal, y la misma observación se ha hecho en Clichy. En Estrasburgo sucede lo propio en in- vierno y en tiempo húmedo. «Cree Chomel que esta diferencia es aneja á la actividad de los trabajos , y por consi- guiente al número de obreros empleados (art. cit, p. 383); pero esta esplicacion se encuen- tra refutada por la relación de los directores de Pecq y de Courbevoie , que han asegurado á Grisolle, que ocupaban poco mas ó menos el mismo número de trabajadores en todas las es- taciones del año. Stockhusen ha observado que el cólico causado por el humo del litargirio es mas frecuente cuando sopla el viento de levan- te; pero semejante aserto no se ha compro- bado en Francia. ¿Tendría acaso el clima algu- na influencia sobre el desarrollo de la enferme- dad?'Este punto histórico es todavía dudoso; sin embargo , se dice que es mas frecuente en París que en Lila y en Holanda. ^Régimen.—Los fabricantes y los médicos han reconocido, que los artesanos que se entre- gan á la bebida, cuya alimentación es mal sana é insuficiente , ó que vienen á los talleres en ayunas, son mas frecuentemente afectados, quo aquellos que reúnen condiciones diferentes. Li 84 CÓLICO DE PLOMO. limpieza de las manos, de la cara y de los ves- tidos, es muy favorable á la conservación de la salud. Asi es que solo se libran de la enfer- medad algunos de los que viven con lacticinios, que no beben licores espirituosos, que cam- bian de vestido antes de salir de la fábrica , y que dan rargos paseos por el campo antes de retirarse á sus casas (Fée). «Los procedimientos en la fabricación del albayalde contribuyen poderosamente y tienen mucho influjo sobre la frecuencia é intensidad de la enfermedad. Volveremos á ocuparnos de este punto al hablar de los medios profilácti- cos. Solamente debemos hacer notar aquí que las preparaciones saturninas son mas ó menos activas. Hemos dicho que el albayalde era el que ocasionaba mas pronto la enfermedad; sin embargo, algunos autores habían supuesto que el minio ó deutóxido de plomo, tenia propie- dades mas deletéreas. Pero Breschet, padre, asegura que los obreros que fabrican el minio resisten mas largo tiempo que los otros ; y su opinión parece confirmada por las investigacio- nes de Grisolle , quien refiere que «once obre- ros de la manufactura de Clichy han podido trabajar en el minio por espacio de setenta y tres dias antes de caer enfermos, mientras que doce obreros de albayalde de la misma fábrica, solo han permanecido en los talleres sesenta y cinco dias por término medio.» Los protóxidos de piorno son también muy dañosos para los obreros que los emplean, como los pintores, los molenderos de colores, los ensayadores, los al- fareros de vidriado y los vidrieros. Según Gen- drin causan mayores accidentes cuando están mezclados con aceites esenciales. Tanquerel- Desplanches cree que el albayalde produce muy luego todas las afecciones saturninas , y que el minio por el contrario no origina mas que cólicos y parálisis, y eso no tan fácilmente como el albayalde. Renauldin dice, que sin es- tar exento el minio de toda influencia en el desarrollo del cólico , parece dar lugar mas particularmente á dolores en los miembros , ó á accidentes mas leves que los provocados por el albayalde. «El litargírio de que se sirven algunos para dar á los vinos sin sazón y poco alcoholizados un sabor dulce agradable, y tanto mas pérfido, cuanto que escita á beberlo, es una causa fre- cuente de cólico. Esta falsificación era muy co- mún en Alemania , según relación de Zeller y de Weismann , que han exajerado un poco sus perniciosos efectps ( Docimasia , signa , cau- sae et noxa vini litargírio mangonisati, Tu- bínga, 1707 , en Haller, Disput, t. CXI, pá- gina 233). Ni los síntomas, ni las lesiones de que hacen referencia estos autores, indican un verdadero cólico de plomo. Sin embargo, Bour- delin ha observado en un arrabal de París la misma falsificación; y entonces parece que dio lugar á todos los síntomas del cólico saturnino. »Los obreros que trabajan en las prepara- ciones de los cromatos y de los acetatos de plo- mo, los bruñidores de caracteres de imprenta, los fabricantes de naipes, los caldereros, los que hacen esmaltes y papel pintado , son al- gunas veces afectados del cólico de plomo. «La acción deletérea de este metal se hace sentir igualmente en el hombre que en los aní- males. Dice Stockhussen , que en las impren- tas y en las fundiciones de letra , esperimen- tan los gatos y perros diversos accidentes, á los cuales sucumben. Chevallier y Huzard han referido hechos análogos. Leblanc , médi- co-veterinario , ha observado que las ratas que viven en las fábricas de plomo , ofrecen algu- nas veces casos de parálisis del cuarto trasero. Trousseau dice que en la manufactura de mi- nio de Pécard Tachereau , en Tours , los caba- llos destinados á moler este óxido , son aco- metidos de movimientos convulsivo^ y de co- jera , ó esperimentan una dificultad de respi- rar , cuyos accidentes dependen , según él, de la parálisis de los nervios recurrente y larín- jeo. También han advertido los obreros que los caballos que turnan en el trabajo se hacen im- potentes , y perecen muy pronto. Háse notado asimismo que los perros de caza que comen en barreños de plomo, están espuestos á convul- siones, y suelen caerse al dar una carrera. »Modo de introducción en la economía.— ¿Puede efectuarse la absorción en el hombre por las tres grandes superficies de relación, la piel , la mucosa pulmonar y la mucosa gastro- intestinal ? ¿Se verifica en el mismo grado en cada una de ellas? ^Absorción cutánea.—Existen hechos que parecen probar la absorción de las moléculas saturninas por el tegumento esterior ó cutá- neo. Choinel y BJache citan en su artículo la observación hecha por Wal, quien ha visto de- clararse la enfermedad á consecuencia de la aplicación de compresas empapadas en estrac- to de saturno y de un baño de pies del mis- mo líquido. Wedekind habla de un cólico oca- sionado por un emplasto de litargírio. Verdel- han asistió á la mujer de un plomero , la cual sufría cólicos violentos y dolores en la matriz, por haber hecho uso de una braserílla ó calen- tador que contenía raeduras de plomo. Hen- ckel y Brambilla pretenden que puede provo- car la enfermedad el uso de los cosméticos, en cuya composición entra el plomo. Hermán Cor- ringius escribe en una carta que dirige á Stoc- khusen, que se declaró el mal en un joven que se habia frotado los lomos y las articulaciones con cuatro onzas de litargírio, durante el rigor de la canícula, con la intención de curarse ana sarna que padecía. Muy recientemente se ha referido la historia de un envenenamiento, de- terminado por el uso de vendoletes de diaqui- lon gomado ( Gaz. med., núm. 6, p. 92 , año de 1838). «Según Chaussíer y Duchesne, el albayal- de ó el cerato de Goulard , aplicados sobre la piel, han originado todos los accidentes del có- lico de plomo. Sin negar absolutamente estos CÓLICO DE PLOMO. 85 hechos , confesamos que no nos inspiran total confianza , y que nos inclinamos á admitir la absorción cutánea , mas bien por inducción que por una demostracciou directa. No vemos en efecto por qué no ha de ser absorvido el plomo, tan bien como otras partículas metálicas ó lí- quidos , que se hacen penetrar por medio de fricciones. De todos modos, aun cuando sea dudosa esta absorción, vale mas suponerla de- mostrada y recomendar á los artesanos una es- tremada limpieza , las lociones, los baños y las diversas prácticas , que tienen por objeto desembarazar la superficie de la piel de las sustancias que pudieran atravesar sus poros. No seria muy fuera de propósito esplicar la mayor frecuencia de los cólicos de plomo en el estío , por la absorción cutánea , que es enton- ces mas activa , puesto que los fluidos acuden en mayor abundancia, y se apoderan de las sales de plomo, y que desnudándose los traba- jadores para trabajar mas ligeros , presentan una superficie mas estensa á la absorción ; en este caso parece que la piel ha de cooperar efi- cazmente á la absorción que ejercen los intes- tinos y la mucosa pulmonar. Durante el in- vierno pudiera decirse que están las mucosas pulmonar é intestinal, dotadas de mas enerjía, y absorven mas activamente. y>Absorcion pulmonar.—Chomel y Blache conceden á la absorción pulmonar una gran parte en la producción de la enfermedad (ar- tículo citado , pág. 381). Los pintores que por primera vez son acometidos de este mal, decla- ran que le han contraído por haber trabajado en parajes que habían cuidado de calentar, con el fin de obtener una desecación mas pronta, 6 por haber hecho uso con el mismo objeto de gran cantidad de esencia. Gendrin pretende que la condición necesaria para determinar el cólico de plomo, es la volatilización en la atmósfera de las moléculas metálicas. Estas, eu efecto, son arrastradas por las esencias , el alcohol y los líquidos volátiles, que les sirven comun- mente de vehículo en las artes, y que deben facilitar su suspensión en el aire , y por consi- guiente favorecer su acción sobre la economía. Con todo , no es dicha condición tan indispen- sable como cree Gendrin, puesto que como luego veremos, se desarrolla la enfermedad en circunstancias muy diferentes. La inspiración de las moléculas saturninas es á veces la única causa de la afección , como en los casos refe- ridos por Leroux y Louis, de individuos que habian dormido eu ha bitaciones recien pin- tadas. »Absorción por los intestinos.—Existen nu- merosos ejemplos de cólico de plomo , provo- cado por la absorción de este metal ó de sus compuestos en la superficie del tubo digestivo. Combalusíer atribuye la enfermedad de nueve personas , cuya historia refiere , á la injestion del pan cocido en un horno, que se había ca- lentado con unos maderos viejos pintados de verde , á beneficio de una mezcla de albayalde y verde gris (Obser. et reflex. sur la couque de Poitou, p. 98, y para las observaciones, 1 á 80; 1761). Los mismos accidentes sobrevinieron por la propia causa en Marly (p. 100); pero se- mejantes observaciones no merecen especie al- guna de confianza , y nada prueban en favor de la absorción intestinal. «Ya hemos hablado de los vinos adulterados. Zeller y la mayor parte de los médicos alemanes han comprobado sus perniciosos efectos. Tron- chín cree que el cólico saturnino, tan frecuente entre los habitantes de Amsterdam, es debido al uso que hacen del agua llovida , que ha per- manecido en aljibes guarnecidos de plomo , ó en las azoteas que cubren las casas (Ob. cit., p. 66). Wanstroostwyk ha hecho las mismas observaciones en Harlem. «Las preparaciones saturninas, administra- das al interior en forma sólida ó líquida , de- terminan algunas veces cólicos bien caracteri- zados. Tronchin refiere dos casos de gonorrea, en las cuales se manifestó la afección con mu- cha gravedad , á consecuencia del uso del ace- tato de plomo ; lo mismo sucedió en una mu- jer atacada de hemotisis (De cólica Piel., pá- gina 58). Chomel ha visto en el hospital de la Caridad una niña, que fué acometida de un có- lico de plomo muy intenso , después de haber tomado una cucharada de media onza de cabi- da del acetato de saturno. En un hombre que tenia una hemotisis rebelde , determinaron el cólico 24 granos de dicha sal, administrados durante algunas semanas. James(Die de med., t. II, p. 837) y Tissot han sido testigos de he- chos análogos. Estos efectos de las sales satur- ninas están lejos de ser constantes, pues va- rían según los individuos; tísicos hay que to- man durante muchos meses el acetato de plo- mo , sin verse incomodados, aunque se eleve la dosis á 140 granos en 37 dias (Barbier), ó á 18 granos por día, durante muchos meses (Fouquier). Un médico italiano, Ruva, dice ha- ber visto un caso en que la injestion de diez onzas de perdigones , fué seguida de un cólico de plomo bien caracterizado (Gaz. med., pági- na 104; 1838). «Si ahora se nos pregunta cuál es el modo de obrar del plomo sobre los tejidos vivientes, habremos de confesar que nos es enteramente desconocido, y que se escapa á nuestras investi- gaciones ; todas las espiraciones que se han propuesto son puras hipótesis , como en gene- ral lo son cuantas se refieren á objetos situados fuera del dominio de los sentidos y de la obser- vación. Merat cree poder establecer «que no es en manera alguna necesario que los metales penetren interiormente para causar el cólico metálico, y juzga que son suficientes sus ema- naciones.» «No doy este nombre , dice , á los vapores que se desprenden del plomo en fusión ó en la ebulición de sus preparaciones, sino so- lamente á su parte odorífera , á un aroma par- ticular, que es muy fuerte en este metal, y que se percibe cuando se le frota entre las manos.» 86 CÓLICO DB PLOMO. No nos parece que esta esplícacion ilustra mu- cho acerca del modo de acción del metal. Lo cierto es que ni las orínas, ni las materias es- crementicias anuncian la mas pequeña cantidad de plomo, aun cuando se empleen los reactivos mas enérgicos. » Tratamiento preservativo del cólico saturnino.— \ntes de indicar las precauciones que deben tomar los obreros á fin de sustraerse á las influencias deletéreas de las emanaciones saturninas, examinemos rápidamente los proce- dimientos que se siguen en la fabricación del al- bayalde ; sin este conocimiento preliminar no podría el médico dirigir convenientemente el tratamiento profiláctico , ni prevenir las reci- divas. Cuestión es esta de higiene industrial, que tiene notable importancia , y sobre la cual ha llamado Chevalier la atención de los médi- cos , ilustrándola al mismo tiempo con sus lu- minosas observaciones (memoria citada). «Las primeras fábricas de albayalde se es- tablecieron en Francia por los años jde 1791. Desde esta época se ha hecho el cólico saturni- no una enfermedad frecuente. La autoridad se ocupó en repetidas ocasiones de semejante in- dustria, y creyó poder disminuir el daño que se le atribuía con la promulgación de muchas or- denanzas , cuyo fin era procurar que ciertas operaciones fuesen menos perniciosas (1823, 1825). El numero de fábricas y de obreros que en ellas trabajan es poco considerable; las prin- cipales son las de León que emplean veinte personas ; la de Orleans (que ocupa trece), la de Courbevoie (veintitrés), la de Pecq (quince ó diez y ocho) y la de Clichy. Las tres últimas situadas á las puertas de París suministran la mayor parte de los sugetos que entran en los hospitales. El número efectivo de todos los que en Francia trabajan en esta fabricación es el de 450 poco mas ó menos. El término ó núme- ro medio de enfermos en un establecimiento que cuente cien trabajadores es de tres por mes, ó treinta y cinco á treinta seis por año (Cheva- lier , mem. cit.) «Los dos procedimientos seguidos mas ge- neralmente son conocidos con los nombres de procedimiento holandés y procedimiento fran- cés. El primero se compone de una serie de ope- raciones que importa conocer, porque no todas ejercen igual influencia en la salud de los arte- sanos. Se reduce primero el metal á láminas muy finas y delgadas , se colocan estas sobre vasos cónicos que contienen vinagre, y se las dispone sucesivamente unas sobre otras, sepa- rándolas con capas de estiescol fresco. Llámase esta operación formar las capas. Cuando la su- perficie del plomo se ha convertido por la ac- ción lenta de la atmósfera en subcarbouato, se separa la sal de plomo del metal no atacado, ba- tiendo ó golpeando las láminas con un mazo de madera (trilla ó abatimiento de las capas ó cria- deros). Se aplasta debajo de las láminas el car- bonato desprendido , y se le hace pasar por un cedazo. La parte mas fina del albayalde es tra- tada por el agua, y la pasta que resulta so mue- le con piedras horizontales, se coloca en ollas, y se traslada á una estufa. Cuando se comple- ta la desecación de la sal , se la saca de las ollas, y se la pone en papeles para ofrecerla así al comercio. »EI proceder francés consiste en hacer ata- car el óxido de plomo por el ácido acético im- puro , y pasar al través de la solución acuosa del acetato de plomo que resulta, una corrien- te de gas ácido carbónico. Este proceder se si- gue en la fábrica de Clichy. Según algunas personas, y entre ellas particularmente Re- nauldin , es el proceder holandés mas pernicio- so que el segundo; pero según otros , presenta este último mayores inconvenientes: 1.° porque el trabajo se hace con las manos de los obre- ros; 2.° porque sus manos están casi siempre sumerjidas en el acetato de plomo ; 3.° en fin, porque el ácido carbónico que pasa á la atmós- fera arrastra una porción del acetato de plomo en estado de vapor (Annal. de higien., t. XII, p. 27). En resumen, no se ha demostrado que uno de estos procedimientos tenga ventajas so- bre el otro. No entraremos en los detalles de todas las modificaciones que se han propuesto para hacer la fabricación del albayalde menos insalubre (véase mem. cit. de M. Chevalier), limitándonos solamente á señalar las siguientes mejoras que son de fácil ejecución. Darcet quiere que se suprima el batido del plomo, que es una de las maniobras mas perjudiciales; que se separen las partes oxidadas y carbonatadas con el auxilio de un cilindro acanalado , y que este cilindro tenga un reborde de madera que apenas permita escapar nada del polvo. Se ha adoptado esta reforma en Courbevoie, en don? de se ha aplicado también el vapor á la fabrica- ción del albayalde y del minio. Deben estar los talleres bien ventilados, áfin de que las par- tículas pulverulentas suspendidas en el aire sean rápidamente llevadas al estertor. Débese también exigir que los obreros se pongan en la boca y narices unos pañuelos ligeramente hu- medecidos, cuando envasan el albayalde en los toneles , ó cuando trabajan en el golpeo ó ba- tido de las láminas, ó cerca de los cedazos. Parece que es muy considerable el número de obreros que caen enfermos cuando se desha- cen las capas , y por lo mismo es necesario redoblar las precauciones en esta época. «Si la limpieza es una condición necesaria á la conservación de la salud de los artesanos, con mas razón lo es para los sugetos que están colocados de continuo en una atmósfera pulve- rulenta , y cuya piel se halla impregnada del subcarbonato de plomo. Grisolle asegura, que si se examinan las partes habitualmeute descu- biertas , se ve una coloración blanquecina , y que si se tocan estos puntos con una agua sul- furosa , se obtiene en seguida una capa negra de sulfuro de plomo. Aun en los casos en que no se perciben moléculas saturninas , basta co- locar al sugeto en un baño sulfuroso, para que CÓLICO DE LPOMO. 87 se le ennegrezca la piel : esta coloración es mas marcada , particularmente en las uñas, en la cara palmar de las manos, en la horquilla del esternón , en los antebrazos , en el tórax y en el ombligo. El albayalde se adhiere con te- nacidad á los sulcos longitudinales que ocupan la convexidad de las uñas; y el color negro que contrae este apéndice de la piel, cuando se aplica el agua sulfurosa , resiste á un frote in- tenso y prolongado, y suele durar mas de un mes (tes. cit., núm. 63). Por lo dicho se viene en conocimiento de cuan útiles pueden ser los baños tibios de agua simple , y por intervalos de agua sulfurosa; tampoco deben despreciarse las lociones jabonosas. «Los fabricantes han observado, que los obreros que rnas tiempo resisten á las emana- ciones saturninas, son precisamente los que se lavan con cuidado , no comen nunca en los ta- lleres, y se cubren durante el trabajo con una blusa de tela que se quitan antes de marchar á sus casas. Turner Thackrah, en su obra so- bre las enfermedades determinadas por las pro- fesiones , dice que mas de la mitad de los obre- ros estarían al abrigo del mal, si se lavasen y frotasen las manos y la cara en el momento en que dejan su obra, se enjuagasen la boca, cambiasen de vestido , y se bañasen (en la mem. cit. de Chevalier). Se ha observado tam- bién que los que tienen que dar un largo paseo porque sus casas están distantes, son mas rara vez atacados del mal que los que habitan en las inmediaciones de la fábrica, y con mas razón los que viven en ella. La ventilación de los vesti- dos y la renovación del aire son pues circuns- tancias favorables á la salud. «Es necesario recomendar á los obreros la templanza en los alimentos y en la bebida. Cuando se indaga la parteque tiene el abuso de los alcohólicos en la producción de la enferme- dad , preguntando á los obreros para conocer la verdad en este punto, casi todos confiesan ha- ber apresurado con sus escesos los primeros ataques del mal. Lo mismo sucede con los do- radores, que son atacados del temblor mercu- rial en circunstancias análogas. Cuando no tienen los obreros bastante razón ni imperio sobre sí mismos para vencerían funesta inclina- ción , conviene que abandonen su ejercicio. El mismo fabricante debe ejercer una vijílancia rigorosa en este punta, y no admitir sino aque- llos que no se embriagan , y despedir á los que se muestran sordos á los consejos que se les dan. Se les impedirá también que emprendan el trabajo sin desayunarse, porque parece que los que tienen esta costumbre , son afectados mas pronto que los otros ; tanto que en sentir de Grisolle solo pueden trabajar unos cuarenta y ocho dias; al paso que los que toman antes su desayuno, no suelen enfermar hasta después de los sesenta y cinco. «La leche, empleada como bebida y alimen- to en muchas fábricas, parece haber producido buenos efectos. El doctor Christison aconseja el uso de los alimentos crasos, que se han con- siderado como contra-venenos del plomo. El doctor Percival dice, que en Inglaterra es cos- tumbre habitual de los obreros empleados en el plomo , y de los que trabajan en las inme- diaciones de los molinos, asar los trozos de car- ne de que se alimentan en los ladrillos ó salmo- nes de plomo calientes , diciendo que de este modo adquiere el asado un gusto agradable. Basta indicar este uso para comprender los perjuicios que ha de ocasionar. y>Acido hidro-sulfúrico. — Ademas de las precauciones higiénicas que acabamos de exa- minar , y que componen el tratamiento profi- láctico verdaderamente eficaz , hay algunos agentes farmacéuticos, que se han considerado como capaces de prevenir el cólico saturnino, y de neutralizar los efectos deletéreos del plomo. Navier propusocomo contra-veneno, en 1777, el hígado de azufre; pero se reconoció bien pron- to la inutilidad de este remedio. Habiéndose asegurado Chevallier en 1814 de que el sulfuro de plomo no ejerce acción alguna dañosa sobre los animales, concluyó que podría darse el áci- do hidro-sulfúrico como contraveneno de las sales de plomo. A principios de 1819 se ensayó con éxito en dos obreros que fueron atacados de cólico. Chevalhier y Rayer le han hecho la base de un tratamiento que indicaremos mas adelante. El primero de estos dos autores cree «que debería intentarse introducir en las fá- bricas "la costumbre de beber cada dia al salir de la fábrica un vaso de agua hidro-sulfurada, con objeto de neutralizar los efectos del alba- yalde, que hubiera podido ser absorvido. Para hacer esta bebida se toman nueve azumbres y media de agua, y se añadeotra media, saturada de ácido hidro-sulfúrico , á la cual se añaden doce granos de carbonato de sosa.» Se puede reemplazar esta bebida por otra hecha con cin- co granos de sulfuro de potasa, disueltos en me- dia azumbre de agua. Chevallier refiere algu- nos hechos, que tienden á probar la eficacia de las aguas sulfurosas; pero aun no se han repe- tido las observaciones suficiente número de ve- ces, para que se pueda considerar esta bebida como un verdadero antídoto, y ademas tiene el inconveniente de que su mal sabor retraerá siem- pre á los obreros de hacer uso de ella. »Acido sulfúrico.—El uso del sulfato ácido de alúmina , como medio curativo del cólico saturnino , indujo á Gendrin á pensar, que el ácido sulfúrico podia ser un preservativo de es- ta afección. En una carta dirigida ala Academia de ciencias el 19 de diciembre de 1831 anun- ciaba este médico «que habiendo recurrido doce veces á dicho remedio á la dosis de una drac- ma á dracma y media por dia en tres ó cuatro libras de agua, todos sus enfermos se habían curado en tres ó cuatro dias, ofreciendo en es- te tiempo un alivio progresivo y nunca inter- rumpido» (Art. cólico de plomo , Dict de med., 2.a edición, p. 395). Este resultado ines- perado le movió á emplear el ácido sulfúrico 88 CÓLICO DE PLOMO. como medio profiláctico. Pero las investigacio- nes hechas últimamente por Grisolle, y consig- nadas en su tesis , están lejos de confirmar las esperanzas concebidas por Gendrin. «Efectiva- mente, diez y nueve obreros sometidos al uso de la tisana sulfúrica, se han visto obligados á dejar los talleres, después de una permanencia media de cincuenta dias; en tanto que veinti- cinco trabajadores , que no habían empleado ningún medio profiláctico , no han caído enfer- mos hasta los ochenta días de trabajo ; lo cual establece una diferencia de cerca de la mitad en favor de los últimos» (p. 65). Es preciso decir, sin embargo , que los obreros que han servido para este cálculo, no eran todos de la misma fá- brica , ni se encontraban colocados exactamen- te en iguales circunstancias. No sucedió asi con los resultados siguientes, que han sido ob- tenidos en la fábrica de Clichy, donde Gendrin hacía sus esperimentos, y donde vigilaba él mismo personalmente su tratamiento profilácti- co; se ve «que en esta fábrica el término medio de la permanencia de los que no han bebido ninguna tisana ha sido setenta y tres dias, mien- tras que los que han hecho uso de la bebida de Gendrin solo han resistido cincuenta» (tes. cit., p. 66); de modo que también resulta por este cálculo que la acción de la limonada sulfúrica, lejos de ser favorable , es por el contrarío da- ñosa á la salud. Se ha notado en los dos tercios de los fabricantes de albayalde una diarrea ama- rillenta que sobreviene del 2.° al 8.° dia del uso de la tisana sulfúrica ; y en otros, aunque en cortísimo número , tiranteces de estómago, vó- mitos y trastornos en las funciones digestivas. La limonada que se distribuye á los obreros contiene en cada azumbre y media de agua dracma y medía de ácido sulfúrico á 66 grados, y algunas onzas de azúcar moreno; beben de uno á ocho vasos por dia. «El uso del tabaco recomendado por Hoff- mann yHenckel es todavía menos eficaz que los medios anteriormente indicados. »Tanquerel Desplanches, en una carta di- rigida á la autoridad, ha demostrado cuan útil seria nombrar un médico encargado de cuidar de la salud de los artesanos que trabajan en las fábricas de albayalde y minio. Por nuestra par- te deseamos que se adopte tan sabia proposi- ción. Es tanto mas necesario tomar una deter- minación sobre este asunto , cuanto que el nú- mero de enfermos atacados de cólico de plomo aumenta cada año , á pesar de haber cesado en sus trabajos muchas fábricas de las inmediacio- nes de París (las de Pecq y Vaugirard). Efec- tivamente, el año 1834 fueron admitidos 364 en- fermos, murieron 7, y el término medio de permanencia en el hospital fué trece dias y tres cuartos; el año 1835 ascendió el número de en- fermos admitidos á 425; hubo 6 muertos, y el término medto de sus estancias fué también 13 dias y tres cuartos; finalmente,el año 1836 se admitieron 424 enfermos, hubo 18 muertos, y permanecieron en el hospital por término me- dio quince dias (Mem. d'higien. pub. et de med. leg. ; enero de 1838, núm. 7). «Tratamiento curativo del cólico db plomo. — Hánse dirigido contra esta enfermedad numerosos agentes terapéuticos, y aunque al- gunos gozan de propiedades contrarias , todos cuentan resultados favorables. ¿Cómo esplicar las curaciones obtenidas por métodos tan dife- rentes? ¿Deberán atribuirse á la poca gravedad de la enfermedad , que aun abandonada á sf misma , ó combatida cuando mas por medios muy sencillos , termina siempre del mismo mo- do? (Chomel y Blache, art. cit.) Creemos que la eficacia de los diversos tratamientos emplea- dos puede esplicarse por la variedad de cir- cunstancias, que muchas veces se adaptan muy bien á tal ó cual método. Si, por ejemplo , el síntoma predominante es un estado de ansiedad y de sufrimiento, los narcóticos gozarán de una superioridad incontestable sobre los demás agentes. El estreñimiento reclama mas especial- mente la atención del médico: los drásticos y el método en que representan el principal pa- pel serán de manifiesta utilidad. Finalmente, si dominase el elemento inflamatorio, lo que es bastante raro, ó alguna complicación de la mis- ma naturaleza , el uso de la sangría y los an- tiflogísticos serán muy provechosos. Cierto es que nunca varia la causa de la enfermedad, porque consiste siempre en la influencia de las partículas del plomo; pero , individuo que la re- cibe es un elemento movible el que hace cambiar las indicaciones terapéuticas. Si el tratamiento de la Caridad ha sido coronado de un éxito com- pleto, ratificado por la esperiencia de todos los prácticos, solo es porque llena simultáneamen- te, si no todas , á lo menos la mayor parte de las indicaciones terapéuticas anteriormente in- dicadas. Vamos á describir los métodos mas ge- neralmente admitidos y empleados, sin dete- nernos á discutir la preeminencia de cada uno de ellos. Colocamos el primero el tratamiento de la Caridad, porque está mas acreditado que los otros. «A. Tratamiento del hospital de la Cari- dad. — Este hospital, fundado en 1602 poc María de Médicis, se hallaba dirigido por mon- jes que habían traido de Italia una receta que llamaban macaroni, y que administraban en las enfermedades graves, y en particular en los cólicos de plomo. Hé aquí su composición : tó- mense dos partes de azúcar y una de crista- les de antimonio ; mézclese todo perfectamen- te , y redúzcase á polvo finísimo. (Bordeu, Re- cherches sur le trait. de la col. met., en las OEuvr. comp. , por Richerand , t. II, p. 485 y siguientes). Delorme, Hardouin de Saint-Jac- ques , Levasseur, Colot é Imbert fueron los médicos que visitaron sucesivamente el hospital de la Caridad, y dieron gran vogaal macaroni, aunque trataron de impugnarles fuertemente los enemigos del antimonio. Con efecto, en es- ta época se originaron acaloradas disputas so- bre los efectos de los anlimoniales, y Guy Pa- CÓLICO DE PLOMO 89 tin se mostró su mas violento y eterno adver- sario. A pesar de los chistes y "burlas de que eran objeto los partidarios del macaroni, con- tinuaron administrándolo en el cólico de plo- mo , cambiando no obstante su denominación, que fué reemplazada por la de mochlique: has- ta entonces se le daba á la dosis de un escrúpu- lo. Este remedio fué el oríjen del tratamiento que se sigue hoy en la Caridad , siendo difícil señalar en qué época se comenzó á reducir á fórmulas; si bien se encuentra su primera des- cripción en la traducción de la obra de Alien, publicada en 1737 (Abregé de loute la med. pra- tique , t. III, pág. 70; París). Ha esperimen- tado algunas variaciones, como se puede ver en la memoria de Dubois ( Non ergo colicis fi- gulis vene sedio); en Haller, (Disput, t. 111, pág. 27^) » y en la Matiere Medícale de Des- bois, deRochefort (t. I, pág. 301). «El tratamiento de la Caridad, tal como se administra en el dia , consiste en una acumu- lación un poco confusa de sustancias dotadas de propiedades diferentes. r>El dia de entrada del enfermo en el hos- pital se le dá al momento la lavativa purgante de los pintores , compuesta como sigue : R. de hojas de sen medía onza: háganse hervir en una libra de agua, y añádase al cocimiento me- dia onza de sulfato de sosa y cuatro de vino emético. «Durante el dia se dá para bebida el agua de casia con los granos ( aqua cassia; cum gra- nis), según la fórmula siguiente : R. de agua de casia simple dos libras ( para obtenerla se hierve dos onzas de la casia fístula entera ó machacada en dos libras de agua , y se cuela); de sal de Epson una onza , y de tártaro eméti- co tres granos. Algunas veces se añade , si la enfermedad es intensa , una onza de jarabe de espino cervino , ó bien dos dracmas de la con- fección de Hamech. • «A las cinco de la misma tarde se adminis- tra una lavativa llamada anodina (enema pic- torum anodinum) , hecha con seis onzas de aceite de nueces y doce de vino tinto. A las ocho, dracma y media de triaca , en la cual se incorpora ordinariamente grano y medio de opio, ó solamente una dracma de triaca con un grano de opio. »El segundo dia de tratamiento se admi- nistra por la mañana la llamada agua bendita (aqua benedicta), compuesta como sigue: R. de tártaro estibiado seis granos; de agua tibia ocho onzas. Se toma en dos veces con media hora de intervalo. Cuando vomita el enfermo se le dá en el resto del dia la bebida siguiente, que se llama tisana sudorífica (tisana sudorífera): R. de guayaco, raíz de china y zarzaparrilla, de cada cosa una onza; háganse hervir durante una hora en tres libras de agua común, hasta reducirlas á dos , y añádese una onza de sasa- frás y media de regaliz; cuezase ligeramente y cuélese. «A las cinco de la tarde la lavativa anodina; á las ocho de la noche la triaca con el opio co- mo el primer dia. »£7 dia tercero se dá la tisana sudorífica la- xante (tisana sudorífera laxans ) , preparada de la manera siguiente : R. de tisana sudorífica simple dos libras; de hojas de sen una onza; sj las hace dar un par de hervores y se cuela ; se toma en cuatro veces por la mañana. «Todo el dia la tisana sudorífica simple; á las cuatro de la tarde la lavativa purgante de los pintores ; dos horas después la lavativa anodi- na ; á las ocho la triaca con el opio. »El cuarto dia se dá el purgante de los pin- tores (purgans pictorum) , que consta de seis onzas de infusión de sen (esta se hace con dos dracmas de hojas de sen y ocho onzas de agua hirviendo, que se reducen á seis por la ebulición), media onza de sal de Glaubero, una dracma de jalapa en polvo , y una onza de jarabe de espino cerval. Se ayuda la acción del purgante con la tisana sudorífica simple ; á las cinco de la tarde la lavativa anodina; á las ocho la triaca con el opio. y>El quinto dia la tisana sudorífica laxante; á las cuatro de la tarde la lavativa purgante; á las seis la lavativa anodina; á las ocho la triaca con el opio. »El sesto dia se dá el purgante de los pin- tores , la tisana sudorífica simple, la lavativa anodina y la triaca con el opio, como el quin- to dia. «Ordinariamente se hallan curados los en- fermos después de la segunda medicina. Sí es necesario se la repite tercera y cuarta vez, con- duciéndose como el cuarto y sesto dias , y eu los intercalares como el tercero y el quinto. La tisana , que continúa siempre sirviendo de be- bida usual, es la compuesta de los cuatro leños sudoríficos : se debe insistir en su uso muchos dias después de haberse curado el enfermo. «En las circunstancias raras en que no vo- mitan los enfermos, ni sienten efectos purgantes, se prescriben los bolos purgantes de los pinto- res ( boli purgantes pictorum ). R. de diagridio y resina de jalapa, de cada cosa diez granos; de goma guta. doce granos ; de confección de Harnee dracma y media ; de jarabe de espino cervino C. S. para hacer doce bolos, de los que se toma uno cada dos horas. «En muchas circunstancias es preciso vol- ver á recurrir á los vomitivos, y doblar y tri- plicar la dosis del emético. «Durante el tratamiento de la Caridad se de- be hacer observar al enfermo una dieta severa los dos ó tres primeros dias , y se dan caldos el cuarto ó el quinto , atendiendo sobre todo para el réjimen alimenticio al apetito de los enfer- mos y á la disminución de los cólicos. «No recordaremos las numerosas objeciones que se han hecho al tratamiento de la Caridad. Los mismos que le adoptan le miran como una aglomeración confusa y poco racional de sus- tancias purgantes, narcóticas y sudoríficas; pe- ro los buenos efectos que produce responden 90 CÓLICO DE PLOMO. victoriosamente á todo& los argumentos. Sin embargo , presenta el inconveniente , como to- dos los métodos trazados de una manera em- pírica y esclusiva , de impedir al práctico lle- nar las indicaciones que se le presentan, y li- mitarle á seguir el camino que le está marcado con anticipación. Asi es que pocos médicos le emplean en el dia en toda su pureza. Héaquí algunas de las principales modificaciones que le han hecho sufrir. «Chomel suprime los sudoríficos. Cuando el vientre está sensible á la presión , prescribe al- gunos dias baños tibios, bebidas refrigerantes, lavativas y fomentos mucilaginosos. Antes de comenzar el tratamiento ordinario, recurre tam- bién á las aplicaciones de sanguijuelas en el abdomen , y á las sangrías generales , si el vientre está dolorido y hay movimiento febril. Se puede duplicar las dosis de los vomitivos y de los purgantes, cuando no han producido el efecto deseado. «Algunos médicos dan á la vez los purgan- tes por la boca y en lavativas; no se atienen á' los purgantes que forman parte del tratamien- to de la Caridad , sino que administran unas veces el aceite de ricino solo ó adicionado con dos ó tres gotas del aceite de Crotontiglion , y otras lavativas compuestas. Fourníer ha preco- nizado los laxantes en lavativas (Journ. hebd., año de 1830, t. VII, pág. 143), y Grisolle dice haber empleado este método con buenos resultados : la lavativa que prescribe se com- pone del modo siguiente: R. de sen en coci- miento una onza; de sulfato de sosa y miel mercurial , de cada cosa dos onzas, agua C. S. Sin embargo, téngase presente, que ademas de las lavativas, dio al mismo tiempo el opio á 16 de sus enfermos. En otros ha tenido necesidad de emplear también los vomitivos. Dice que los tratados con el método evacuante se curan en el espacio de cinco dias y un cuarto de otro, cuatro dias y cuarto, siete dias y cuarto, y ocho dias. Ningún tratamiento le ha proporcionado tan ventajosos resultados. »B. Tratamiento por los narcóticos. — Es el mas generalmente empleado después de el de los purgantes. Stoll declara que el cólico de plomo reclama dosis elevadas y frecuentemente repetidas de opio , y que siempre ha obtenido por este medio curaciones rápidas. Brachet ha propuesto el mismo modo de tratamiento. Bri- chetau, que le emplea hace mas de diez años, nunca ha tenido necesidad de auxiliar su acción con los eméticos ó los purgantes. Dá el opio á la dosis de dos granos en ocho pildoras, que toma el enfermo de hora en hora; sí el mal es pertinaz , aumenta la dosis y añade lavati- vas laudanizadas; al mismo tiempo hace apli- car al vientre un emplasto que contenga es- tracto gomoso tebaico (Arch. gener. de med., t.XXXI, pág. 332). Dicen algunos que el tratamiento por el opio produce parálisis y re- tarda la curación , lo cual no está probado. «La mayor parte de los médicos que pres- criben los narcóticos, los combinan con los pur- gantes , resultando entonces un método misto. Guéneau de Mussy y Filhos (di*crt. inaug., núm. 132, año 1833, pág 32) , asocian tam- bién el opio y los purgantes , proponiéndose asi calmar los dolores y combatir el estreñimiento. Esta práctica es una imitación del tratamiento de la Caridad , con la única diferencia de ser mas sencilla y exigir menor número de sus- tancias. »C. Tratamiento por los antiflogísticos. — El uso de remedios dulcificantes y antiflogísti- cos es ya de época muy lejana. Dehaen procu- ró demostrar sus ventajas en una obra impresa en el Haya eu 1745. Desde esta época Hoff- mann, Astruch , Tronchin, Bordeu y Tissot se declararon partidarios del método antiflogísti- co. Bordeu particularmente discute de ujia ma- nera intensa, difusa, fastidiosa y parcial los graves inconvenientes que resultan , según su opinión, del uso de los purgantes, y alaba es- traordinaríamente las emisiones sanguíneas (Re- cherches sur la col. ya citada). Renauldin y Canuet y Thomas, discípulos suyos, han preco- nizado también las emisiones sanguíneas. Antes de apreciar este tratamiento diremos en qué consiste. «Cuando entran los enfermos en el hospi- tal, se aplica cierto número de sanguijuelas so- bre los puntos mas doloridos del vientre; se prescriben bebidas refrigerantes y diluentes y lavativas emolientes, ligeramente laxantes. Po- co después suele ser necesaria una segunda aplicación de sanguijuelas y aun una sangría general, por razón de la intensidad del dolor y del estado febril que existe en algunos suge- tos. Los fomentos y la dieta absoluta comple- tan el tratamiento antiflogístico de la enferme- dad, cuando es simple. Se añaden á veces ba- ños generales tibios. • «Los médicos que antiguamente practica- ban la sangría hacían de ella un estenso abu- so. Astruc recomienda en la raquialgia ( asi lla- ma al cólico de plomo de naturaleza inflamato- ria) derramar profusamente la sangre (largiler) de cuatro en cuatro ó cada seis horas , en los dos primeros dias de la enfermedad , á no ser que haya formal contraindicación (Astruc, dis- sertalio cit., en Haller, Disput. t. III, p. 274). No todos los que practicaban la sangría tenían la moderación de Astruc , porque Bordeu nos enseña que un religioso , enfermero de la Ca- ridad , «hombre por otra parte lleno de piedad y respetabilísimo, daba la preferencia á las san- grías, que siempre quería contar por docenas; después de la sesta era preciso hacer la sétima, porque tiene siete dias la semana; después de la sétima la octava, para hacer la cuenta re- donda , y después la novena , porque número i Deus impari gaudet.» ( Bordeu , obr. cit. , pá- gina 491.) Estas escelentes razones no han agradado á lus modernos, y los mismos que tratan el cólico de plomo por los antiflogísticos no los usan sino muy moderadamente. Prestan CÓLICOS DE PLOMO. 91 estos remedios verdaderos servicios cuando el vientre está sensible á la presión , ó hinchado, cuando se presenta la calentura en el "curso de la enfermedad, ó desdesu principio, ófinalmen- te cuando fallan los otros métodos. «Fuera de estas especiales circunstancias se debe preferir á los antiflogísticos la medi- cación evacuante y narcótica: l.° porque de- termina un alivio mas marcado, y mas dura- ble que los otros métodos; 2.° porque la du- ración de la enfermedad es mucho mas corta; 3.° porque los dolores se reproducen menos comunmente , cuando vuelve el enfermo al trabajo, y la convalecencia es menos larga; 4.° porque en fin, porque son menos frecuen- tes las recidivas. También se ha acusado á los antiflogísticos de provocar mas á menudo que el tratamiento de la Caridad la parálisis conse- cutiva. Es necesario, ademas antes de formar idea acerca de la eficacia del tratamiento anti- flogístico, saber si no se han administrado al mismo tiempo otras sustancias.» Es indudable, según la observación de algunos enfermos que estuvieron bajo la dirección de Renauldin, que este médico no empleaba una medicación es- clusivamente emoliente; sino que usaba tam- bién como ayudante el láudano en poción y en lavativas (Grisolle, thes. cit., pág. 76). (V. en la bibliografía las obras en que se encuentra indicado este método). »D. Diversas sustancias.—Alumbre. El sulfato ácido de alumina y potasa (alumbre), ha sido aconsejado por Richter, Percival, Chap- man, Michaelis, etc. Kapeler asegura que da- do de uno á tres ó á cuatro granos por dia, en una poción gomosa , el sulfato de alumina y de potasa cura constantemente el cólico de plomo. Montaceix dice, que sé obtiene una cu- ración completa y durable en menos de seis ó siete días; y en razón de la eficacia de este método propone llamarle tratamiento del hos- pital de S. Antonio, en oposición á el de la Caridad (Du irait de la col. mcl par V alun, Arch. gen de med., t. XVIII, p. 370). Gen- drin no ha visto que tuviese mal éxito este re- medio una sola vez, en cincuenta y ocho en- fermos atacados del cólico, bien comprobados; y aun ha llegado á detener en diez á quince horas el desarrollo de la enfermedad en vein- te y tres personas, y á impedirle en otras seis, sin que interrumpiesen sus trabajos. »Acido sulfúrico.—Hemos dicho que Gen- drin habia recomendado el ácido sulfúrico co- mo un medip profiláctico seguro contra los ataques del cólico saturnino; pues también lo ha empleado como medio.curativo de la afec- ción , y con tal éxito que se han restablecido con su administración mas de trescientos en- fermos (V. el art. Cólico de plomo del Dict de med., 2.a edic., p. 39o). Comunmente ele- va la dosis del ácido á dos escrúpulos en libra y media ó dos libras de agua, que tiene el cui- dado de dulcificar y colocar en vasijas no vi- driadas (Véase: Trans. med., t. Vil, pág. 62, año 1832). Doce sugetos se han curado en tres ó cuatro dias con esta limonada sulfúrica, que según dice Gendrin , disminuye constan- temente los dolores al segundo dia, y muy fre- cuentemente en el primero. Estas aserciones son evidentemente exageradas, y en contradic- ción con los resultados obtenidos por otros ob- servadores, que han esperimentado este ácido (V. la tesis de Grisolle, p. 74). »EI doctor Harían ha obtenido buenos efec- tos de una mezcla de tres granos de acetato de plomo , uno de opio , y cinco de calomela- nos, que se divide en tres dosis. El doctor Graves de Dublin , ha visto curarse dos en- fermos bajo la influencia de los fomentos del tabaco, y otros por medio de lavativas hechas con el cocimiento de esta planta. También se han administrado la tintura de la nuez vómi- ca (Serres), los purgantes, la valeriana, los baños frios (Odier), y el mercurio dado hasta la salivación. y>Método del doctor Ranque.—Este médico ha propuesto combatir el cólico de plomo : 1.° con un epítema abdominal, con el que cubre todo el vientre desde el apéndice sifoides has- ta una pulgada por encima del pubis, y que debe distar del epítema lumbar poco mas de una pulgada. Su composición es la siguiente: R. de diaquilon gomado, media onza ; de tria- ca, media onza ; de emplasto de cicuta en ma- sa , dos onzas ; de alcanfor en polvo, una dracma; de azufre en polvo, media dracmj. Hágase una amalgama á beneficio de un fuego suave; estiéndase luego en una ganuza de la magnitud del vientre ; iguálese bien su super- ficie, y espolvoréese con : R. de alcanfor y tártaro estibiado de cada cosa, dracma y me- dia; de flores de azufre, media dracma; méz- clese. »2.° El segundo modo consiste en un epí- tema lumbar, que cubre esta región desde la penúltima vértebra dorsal hasta el sacro. Com- posición : R. de masa emplástica de cicuta, dos terceras partes; diaquilon gomado , una tercera parte; licúense á fuego lento, y añá- dase una dracma de alcanfor y otra de azufre. »3.° El tercer medio terapéutico es un li- nimento antineurálgico, cuya fórmula es la si- guiente : R. de agua destilada de laurel real, dos onzas; de éter sulfúrico, una onza; de es- tracto de belladona, dos dracmas. Se emplea para cada fricción un par de cucharadas de es- te líquido; pero basta con la mitad para los en- fermos jóvenes. »4.° Se prescribe también una lavativa anti- neurálgica, compuesta del modo siguiente: R. de tintura etérea de hojas de belladona, vein- te gotas; de aceite común ó de almendras dul- ces , cuatro onzas; mézclese y adminístrese fría. »5.° Bebidas dulcificantes (agua de cebada mezclada con leche, suero, etc). »E1 epitoma abdominal debe quitarse en el momento que se queja el enfermo de la apari- 92 CÓLICO DE PLOMO. cion de pústulas, debiendo reemplazarle con otro nuevo, sino se han calmado los cólicos en los dos primeros dias. El epítema lumbar puede dejarse cinco ó seis dias sin inconveniente al- guno. Ambos tienen por objeto especial modi- ficar los ramos nerviosos, que vienen á distri- buirse en la epidermis de los lomos y del vientre. El lumbar es sedante; el abdominal está compuesto de modo que produzca seda- ción y revulsión— La lavativa sirve para disi- par ei estado tetánico de la porción inferior de los intestinos gruesos» (Nouv. trail. des mala- dies produi tes par le plomb., etc., en losare/i. gen. de med., t. VII, año 1825, p. 379). »Tralamienlo químico.—Chevalier y Rayer, fundados en las leyes conocidas de las descom- posiciones químicas , han propuesto, contra el cólico de plomo, el ácido hidro sulfúrico y las aguas minerales naturales ó artificiales que le contienen como las de Baréges, deEnghien, etc. El sulfuro de plomo, que se ha supuesto forman estas aguas con las partículas metálicas, no tie- ne acción alguna dañosa. Ya nos hemos ocu- pado de este medio como profiláctico, y trans- crito las fórmulas que se han recomendado pa- ra la composición del agua sulfurosa. La ad- ministración de este agente químico ha pro- curado siempre curaciones prontas y seguras; pero bueno será advertir que se han empleado los narcóticos al mismo tiempo que las prepa- raciones sulfurosas. »Conclusión.—En vista de tratamientos y métodos tan variados, y que todos cuentan fe- lices resultados, necesariamente debe el mé- dico esperimentar cierta perplejidad. ¿Qué tra- tamiento, qué método debe preferirse? elegido cualquiera de ellos, ¿conveudrá seguirle cie- gamente en todos los casos que se presenten? Creemos que cesará toda incertidumbre , to- mando en consideración las observaciones si- guientes: »1.° El tratamiento de la Caridad es sin contradicción, el que se presenta mas constan- temente coronado de felices resultados. Em- pleado metódicamente y con cierta prudencia, nunca produce accidente alguno ; las curacio- nes son mas rápidas , las recidivas mas raras que por ningún otro tratamiento. Se puede modificar el tratamiento de la Caridad, pero los purgantes y los narcóticos deben siempre formar la base del que se adopte. »2.° Adóptese ó no el tratamiento de la Ca- ridad, puro ó modificado, ú otro cualquiera, no deben perderse de vista las complicaciones y las enfermedades intercurrentes , que cambian entonces la medicación. »3.° El tratamiento antiflogístico no cura todos los cólicos de plomo, y las curacio- nes que proporciona se hacen esperar mucho tiempo. »4.° Aun cuando no se conoce la natura- leza de la enfermedad, pues ha burlado hasta ahora las investigaciones de los patólogos , se cura muy bien teniendo en cuenta sus sínto- mas , su intensidad, la astricción de vientre, y los dolores, que deben muy particularmente fijar la atención del práctico. »5.° Cuando el cólico saturnino se compli- ca con fenómenos nerviosos graves, como de- lirio, convulsiones, epilepsia y parálisis, es preciso dirigir contra ellos la medicación ordi- naria; y de este modo desaparecen pronta- mente durante el curso del tratamiento del cólico saturnino (Véase Delirio, Convulsio- nes , etc.) «Naturaleza y clasificación en los cuadros nosológicos.—El asiento y natura- leza del cólico de plomo son todavía descono- cidos; y sin embargo hay pocas enfermedades que hayan sido objeto de tantas investigacio- nes, ni que tanto hayan escitado el celo de los observadores mas distinguidos. La anatomía patológica que ha logrado ilustrar tantos puntos oscuros de la patología interna, solo propor- ciona en este resultados negativos. La opinión que parece mas aproximada á la verdad, y que cuenta gran número de partidarios, es la que refiere la enfermedad á un estado puramente nervioso. «Astruc es el primero que ha sostenido es- ta doctrina , colocando el sitio del mal en el cordón raquidiano, y dándole el nombre de raquialgía. Refiere su origen á la estancación de los humores en la porción lumbar de la mé- dula ó de sus membranas: «Stasim seu in- fractum fieri in cortice medullae intra lumba- res vértebras comprehensae, aut in membra- nís corticen illum ambientibus» (Dissert. cita- da en la Collect. de thes. de Haller , p. 268). El dolor es producido , según él, por la irrita- ción que ejerce el humor sobre los nervios que parten del cordón medular. La violencia de los dolores , su cambio repentino de lugar, y la ausencia de lesión le parecen otras tantas pruebas en apoyo de su doctrina (loe cit, pá- gina 269 y 270). «Sauvages conservó la denominación de Astruc, designando con ella Un género sepa- rado , del cual forma el cólico de plomo una es- pecio bajo el título de neuralgia metálica (Ao- sol. melod., das. Vil, órd. V). Pínel le ha colocado en la 4.a clase de las neurosis (cla- se IV), entre las anomalías locales de las fun- ciones nerviosas (ord. III), y las neurosis del conducto alimenticio (gener. XV, Nosol. phil., tomo III). Aproxímase á las citadas opiniones la de Barbier de Amiens, quien considérala enfermedad como el resultado de un trastor- no de la inervación, que se fija de una ma- nera especial en la médula espinal , la porción lumbar y el plexo nervioso de los intestinos (Préeis de nosol. et de therap, t. II, p. 392). Fundándose Dehaen en inducciones teóricas que le hacen admitir una comunicación ínti- ma entre el gran simpático y los nervios de los miembros, cree poder atribuir la enfermedad á un estado morboso del sistema nervioso abdo- minal (Dehaen, loe cit., p. 41 á 45). CÓLICO DE PLOMO. 93 «Según Andral, «el cólico de plomo es una neurosis , en la cual parecen estar particular- mente afectados el plexo raquidiano y los ab- dominales del gran simpático. El estreñimien- to debe depender ó del aniquilamiento de la acción contráctil de los intestinos, ó de la sus- pensión de la secreción del moco intestinal» (Clin, méd., t. XI, p. 244, 3.» edic). Gran número de médicos han adoptado y sostenido la opinión de Andral; y es preciso reconocer, que la naturaleza de los síntomas y la eficacia de los narcóticos en el tratamiento de la enfer- medad, militan en favor de su doctrina. «Efectivamente, cuando se estudian los síntomas , se vé que pueden muy bien derivar de un estado neuropático de la médula y del nervio ganglionario. Los dolores, lejos de exas- perarse con la presión , se alivian por lo co- mún ; su asiento es principalmente en las in- mediaciones del ombligo y del raquis ; aumen- tan por intervalos ; se exacerban por la noche; se irradian á los nervios del tórax, de los miem- bros , del cordón esperraático , etc., lo mismo que en las neuralgias. A pesar de la violencia de los dolores , la circulación está poco afecta- da ; los tejidos se contraen con energía; el pulso es vibrátil; los músculos del vientre se hallan retraídos, lo mismo que el cremaster y la tú- nica musculosa de los intestinos, lo cual cons- tituye un verdadero estado espasmódico. Si á este cuadro de síntomas añadimos , que las sustancias que obran especialmente sobre el sistema nervioso , disipan todos los accidentes, no habrá quien pueda desconocer la analogía que existe entre el cólico de plomo y los des- órdenes nerviosos, designados con los nombres de neurosis y neuralgia. La ausencia total de lesión , ya en los intestinos , ya en el sistema encéfalo-raquidiano, es otra prueba , que junta con lasdemas, debe formar entera convicción. ¿Cómo negarnos á admitir que el cólico satur- nino sea una verdadera enteralgia, puesto que ofrece los síntomas, curso y terminación de de otras neuralgias? De todos modos, á esto se reduce cuanto podemos decir de positivo sobre la enfermedad que nos ocupa ; en cuanto á su sitio, podrá referirse á los plexos del gran sim- pático , ó á los nervios que nacen de la médula espinal, ó finalmente á los dos sistemas ner- viosos á la vez , según ha propuesto Andral. Nos inclinamos á creer que el cordón raquidia- no se resiente de una manera indudable de los efectos tóxicos del plomo, y que los formida- bles accidentes observados en su curso , como la«s parálisis , el delirio., las convulsiones, la epilepsia , etc., anuncian que el sistema ner- vioso esperimenta una influencia directa, y no simpática, de la misma causa que ha determi- nado la dolencia. En otros términos, nos pare- ce muy probable que en la afección saturnina, cuando la causa productora solo obra en un grado leve, reciben principalmente la impre- sión de las partículas saturninas sobre la mu- cosa digestiva, los nervios que se distribuyen en las túnicas intestinales y en las visceras del vientre, resultando entonces esa neurosis do- lorosa que se manifiesta en los órganos conte- nidos en la cavidad abdominal ; pero si la ac- ción de las partículas es mas enérgica , si el sugeto ha permanecido mas largo tiempo so- metido á su influencia, y frecuentemente tam- bién en razón de ciertas predisposiciones indi- viduales, se afecta igualmente el cordón raqui- diano , y participa de los sufrimientos de los nervios viscerales. Asi lo atestiguan evidente- mente los síntomas , que tienen su asiento sin género alguno de duda en el raquis y en los nervios que nacen de él, como son: los dolores lumbares, los torácicos, losdelcordón testicular, las parálisis, las convulsiones, etc. La ausencia de toda lesión en el sistema nervioso , cuando sucumben los sugetos con delirio, epilepsia,con- vulsiones saturninas, etc., y en una palabra, con accidentes que parecen indicar que están profundamente alterados el cerebro y la médu- la, es una prueba muy fuerte en favor de la naturaleza puramente nerviosa de la enferme- dad. (V. Parálisis, Convulsiones, etc.) «Reconoce Merat, con la mayor parte de los médicos , que el tubo intestinal es el sitio de la afección ; pero no cree que se halle afec- tada la membrana mucosa , porque habría en- tonces secreción mas abundante de los humo- res propios de esta membrana; y con mayor motivo niega las lesiones de la túnica serosa que han supuesto ciertos autores (Tawri, Prat. des mal. aig., t. I , p. 246). Según este autor, «en la membrana muscular es donde ejerce el plomo su acción deletérea. El sistema nervioso que se distribuye en esta membrana , toma gran parte en la afección , y muy probable- mente es el único que se afecta de un modo primitivo, procediendo de aquí las anomalías nerviosas que se observan algunas veces» (loe cit., p.236). El mismo profesorañadeenotropa- rage : «No estoy muy distante de creer, que en el cólico metálico , está el tubo intestinal como paralizado, y tengo bastantes pruebas en apoyo de mi opinión ; por decontado la ausen- cia de síntomas inflamatorios ; el modo de tra- tamiento que produce mejores resultados , que es el de las parálisis en general ; la termina- ción natural de la afección abandonada á sí misma , y la astricción del vientre.» Cree que esta última es una consecuencia de la constric- ción ú encojímiento del conducto intestinal, el cual una vez llegado á cierto punto , no per- mite la espulsion de las materias acumuladas, hasta que viene un irritante poderoso á cam- biar su manera morbífica de ser. Es visto pues, atendidas las razones en que funda este médi- co su opinión , que no difiere mucho de la que hace depender la enfermedad de una neurosis del trisplácníco ; porque la parálisis del tubo digestivo puede esplicarse por el padecimiento de los nervios que en él se distribuyen. «Mucho antes que Merat, habia eolocado Hoffmann el cólico de plomo entre los que de- 94 CÓLICO DE PLOMO. ben su origen á una escesiva constricción es- pasmódica de los intestinos (HolTmann , Med. rat syst, t. IV , sect. II). Stockhusen le in- cluye en el número de los cólicos. Cullen opina que es del mismo género que los demás cólicos «porque vá siempre acompañado de los sínto- mas que constituyen esencialmente el cólico, y los que algunas veces sobrevienen accidental- mente , solo pueden cambiarla especie, pero nunca el género.» ( Cullen , Elem. de med. prat., p. 104, edic. de 1819 ) El cólico de plo- mó es la segunda especie de los cólicos idiopá- ticos en la clasificación de Cullen , quien le subdivide en : A , cólico por un veneno metá- lico: B , cólico propiamente dicho ó raquialgia vegetal : C , cólico producido por el frió ó de Surínam: D, por causa traumática, raquial- gia traumática (loe cit., p. 108). Ilseman (De colicd saturnina , loe cit., en la colección de Haller, p. 307) y otros muchos, se han fijado particularmente en el estado espasmódico de los intestinos. «Cierto número de autores han considerado al cólico saturnino como una inflamación intes- tinal ; mas es preciso confesar que las razones en que se apoyan no son á propósito para con- vencer. Bordeu , que ha sostenido esta doctri- na en una eslensa memoria, en que se encuen- tran digresiones interminables sobre objetos estraños á la enfermedad de que se ocupa , in- dica el resultado de las autopsias que ha teni- do ocasión de hacer. Ya las hemos analizado al tratar de la anatomía patológica, demostran- do que no merecen ninguna confianza ; y el mismo juicio formará todo el que las lea irn— parcialmente. Las perforaciones, la gangrena, las rubicundeces violáceas y los equimosis son las lesiones que refiere á la enfermedad (Bor- deu, obr. cit., p. 496 y siguientes). Después de este médico no se han recogido hechos mas positivos en favor de la doctrina que sostuvo. Algunos autores (Canuet) han afirmado tam- bién «que en muchos casos se observan alte- raciones del tubo digestivo, que anuncian la existencia de una gastro-enteritis.» Pero se necesita algo mas que proposiciones afirmativas en una cuestión tan grave ; y lo cierto es que aun cuando se citen casos de haberse hallado signos evidentes de inflamación, todavía falta probar , que no dependían estos signos de al- guna complicación inflamatoria. Manifestándo- se esta asociación en una multitud de neural- gias , no ha de estar exento de ella el cólico de plomo; pero entonces solo constituye la infla- mación una circunstancia accidental, que no puede inducir á error acerca de la verdadera causa de la'enfermedad. «Los partidarios de la gastro-enteritis ó en- teritis metálica, pretenden que el estreñimien- to no destruye la idea de una flegmasía, puesto que en las inflamaciones de las mucosas se su- prime al principio la secreción. Dicen que no siempre vá acompañada la inflamación de ca- lentura ; que algunas veces se aumenta el do- lor del vientre con la presión ; que está abul- tado el abdomen ; que las náuseas, los vómi- tos , la disuria , denotan una inflamación ; que las convulsiones, el delirio y los desórdenes nerviosos son efecto de la reacción simpática ejercida por la flegmasía. Fácil nos parece res- ponder á cada una de eslas aserciones. No se concibe, por ejemplo , cómo daria lugar el có- lico saturnino, casi constantemente á la astric- ción, si en realidad la mucosa estuviese irri- tada; si existiese, como dicen, en todos los ca- sos una enleritis metálica. Seria necesario ad- mitir una enteritis enteramente especial, puesto que , contra lo que sucede en todas las otras, se cura con el uso de los drásticos mas violen- tos, y se exaspera con el de sustancias emo- lientes. Estraño seria por cierto ver una ente- ritis no acompañada de síntoma alguno febril: no hayvduda que una flegmasía poco estensa no siempre va acompañada de calentura ; pero no es este el caso de que se trata , puesto que la enfermedad ocupa todo el conducto in- testinal. En la gastro-enteritis es dolorosa la presión , está el vientre tenso , la temperatura aumentada, y hay sed intensa; todos estos sín- tomas faltan en el cólico de plomo. Los vómi- tos, las náuseas, son trastornos nerviosos muy comunes en las neurosis, y que no prueban en manera alguna la existencia de una inflama- ción. Creemos no deber insistir mas tiempo en las diferencias que separan al cólico de plomo de las afecciones verdaderamente inflamatorias. «Historia y bibliografía. —No se sabe positivamente si los antiguos conocieron el có- lico de plomo ; Pisón afirma que se halla des- crito en muchos parages de las obras de Hipó- crates (Traclatus Pisonis de morbo seroso , pá- gina 274), y en particular en el siguiente: «El obrero que trabaja en las minas (»« i m- ■zmwwv ) esperimenta una constricción en la región del corazón; su bazo se pone volumi- noso , el vientre se distiende , se endurece y se hincha ; los tejidos se decoloran» (lib. IV, ar- tículo 20 , edent. Foesio). Ilsemann , de quien tomamos esta cita , no cree que sea semejante descripción aplicable al cólico saturnino (De có- lica saturnina, en Haller , Disput, t. 111, pá- gina 301); Dehaen es de la misma opinión (Ra- tio medendi de cólica Pidón., t. II, p. 5). »Celso no indicó los síntomas que producen las preparaciones saturninas ; pero conocía sus malos efectos , y aconseja se haga vomitar á los sugetos que hayan tragado albayalde (De medie, lib. V). Dioscorides señala los acciden- tes que resultan, según él, de la ingestión del plomo en las vías digestivas , y son : el hipo, la tos, la secura de la lengua, el enfríamienlo de las estremidades, el entorpecimiento, la pa- rálisis de los miembros , la pesadez epigástri- ca , los cólicos fuertes y la supresión de las ori- nas , que toman un color aplomado (en Merat, obr. cit., p. 7). »Areteo de Capadocia no hace mención al- guna de esta enfermedad , y no describe mas CÓLICO DE PLOMO. 95 que el cólico vegetal (lib. I); Galeno nada aña- de á la descripción de Dioscorides (Method. med., t. VI, p. 30). »Aecio considera al albayalde y al litargírio como venenos, y adopta acerca de los efectos de estas sustancias la opinión de los autores que le habían precedido (Aetius, Opera medi- ca, lib. IV , lect. IV, (500). »Pablo de Egina repite lo que habían dicho Celso y Galeno, llamando á la enfermedad cólico pestilencial (cólica pestífera). CiUñs cree que es- te cólico es lo mismo que el de Poitou (vegetal); porque termina por parálisis y epilepsia. Acon- séjalos eméticos y los purgantes (De re medica, lib. III, cap. XXIII, XVIII y XLIII; (600). »Rasis opina que el litargírio produce su- presión de las orinas, constipación ó estreñi- miento, engrosamiento de la lengua y dolores en el cuerpo , y prescribe los vomitivos y los drásticos. »Haly Abbas nada añade á la descripción de Dioscorides (Theoric, lib. IX, cap. VIII, De paralys. y cap. XXVII. De cólica.) «Avicena asigna á la enfermedad los sín- tomas siguientes: emaciación de todo el cuer- po, engrosamiento ó abultamiento de la len- gua, supresión de las orinas, estreñimiento ó diarrea, sensación de peso en el epigastrio, procidencia, escoriación é hinchazón del ano; escrecion de materias apelotonadas, colora- ción aplomada, sofocación, epilepsia, parálisis; 11 libertad del vientre y la emisión de las ori- nas anuncian la curación déla enfermedad (Avi- cenna; can. med., lib. III, cap. VI.) Se ve que Celso, Pablo de Egina, Rasís, Avicena y otros autores mas antiguos, tenian algunas nocio- nes del cólico saturnino, y habían ya adop- tado el tratamiento mas eficaz en esta dolencia (1100). «Nicolás Nicolus (serm. V, tract. VIII, ca- pitulo XL, y serm. III, cap. V(1412), Juan Mi- guel Savonarola (Praclie tract. VI, cap. XVI (1430) y Juan Arcillan (Pract. med, apnd Fo- restum (1480), digeron muy poco acerca del có- lico deplomo; el último pretendequees la pará- lisis prontamente mortal cuando se trata la en- fermedad de unamariera muy suave. Alejandro Ben ídicto (1496), Andernaco (1532), Trincavelo (1550), León Jacquino (1550) y Volcher Coi- ter (1553), solo deben nombrarse para no fal- tar al orden cronológico; sus observaciones se reducen casi todas á comentarios de los es- critos de los autores que les habían precedido. »Nj sucede asi con Juan Fernelio, el cual refiere la interesante historia de un pintor de Angers, atacado de cólico y parálisis saturni- nas, cuyo cadáver no presentó lesión alguna apreciable. Sorpresa causa verdaderamente le- yendo esta observación, que no haya servido para mayor ilustración de los escritos que se publicaron antes de los de Citois sobre la en- fermedad que nos ocupa. (Univers. medie de luis venérea; curat, p. 230). Los cólicosde que habla Fernelio en otro parage (De febribus li- bro IV, cap. X) son debidos á causas distin- tas de las emanaciones del plomo. «Hollerio dice que el cólico de plomo es muy frecuente en la Bretaña (De morbisinter- nis, libro I, cap. XLI, De cólico dolore); y Droet, en la Picardía (Consilio nov. de pes- tilente cap. V), Langío ha observado en la Moravia y la Silesia el cólico vegetal y no el de plomo (lib. II, epist. LV). Paracelso, Droet, Craton de Krafftheim, Erasto, hablan de este asunto en sus escritos, pero de una manera muy vaga. «Pisón describió en el año 1618, un cólico de que fueron atacados los religiosos de la aba- día de Beaupré y que era probablemente de la misma naturaleza que el conocido mas tarde con el nombre de cólico vegetal. Cahaguesio (Brevis facilisque method. curandarum fe- brium año 1616) habla del cólico de plomo en un capítulo titulado : De cólica piclaviensi. «A principios del siglo XVII (1616) publica Francisco Citois un opúsculo, en que creyó des- cribir una enfermedad nueva, que designa con el nombre de cólico de Poitou (De novo et po- pulan apnd Pictones dolore cólico bilioso, diatriba; Poitiers). La enfermedad cuya histo- ria nos ha dejado este autor, no era otra cosa que el cólico vegetal epidérmico, determina- do por las influencias atmosféricas y tal vez por el uso de ciertas bebidas. Las citas que hemos hecho de autores anteriores á Citois, prueba evidentemente que era bien conocida antes de él la descripción de dicha enfermedad. (Véase Cólico vegetal). »La disertación de Stockhusen, que apare- ció algún tiempo después, y que es muy su- perior á la de Citois, contiene preciosos docu- mentos sobre las enfermedades de los mineros y sobre el cólico de plomo, cuya sintomatolo- gía contiene casi por completo; la historia de las complicaciones y de las terminaciones, es- tá trazada con sumo cuidado. Nos ha dejado observaciones muy juiciosas sobre la parálisis, la epilepsia, las convulsiones y la caquexia. Asegura que suceden á los dolores del vientre y de los miembros desórdenes nervios >s gra- ves, y particularmente la parálisis. Por lo de- mas, no tenia una idea bien precisa de la na- turaleza íntima de la enfermedad, que coloca entre los cólicos (ad cólicas passiones referí) (De lithargyrii fumo noxio morbífico, ejusque metallico frequentiori morbo, die Huttenkatze; Goslar, 1656). »En el siglo XVIII vieron la luz pública gran número de tratados sobre el cólico de plomo; y uno de los primeros fué el de Dehaen (17V5). Su disertación contiene una esposicion completa de los síntomas; pero inútilmente se buscarán en ella nociones precisas sobre las lesiones cadavéricas, las causas, y la manera de dirigir el tratamiento. Sin embargo, reco- mienda el uso de los purgantes, tales como el maná, el sen, la caña fístula y el opio; propo- ne ademas la aplicación de un vejigatorio á 96 CÓLICO DE PLOMO. las piernas y á los pies. El trabajo de Dehaen no abunda en hechos y observaciones como se debía esperar de un médico como él (Diss. De cólica Pictorum, La Haya, 1745, y en Ra- llo medendi, París 1761, t. II, en 12.°). «La disertación de Ilsemann es un reper- torio completo, en donde se encuentran espues- tas las diversas operaciones que se practican en lo interior de las minas, y las enfermedades que afectan á los mineros. Ademas de las cu- riosas observaciones que ha hecho este médi- co sobre la ictericia, la amaurosis, la parálisis ya del sentimiento, ó bien del movimiento, y ios demás desórdenes producidos por el cóli- co saturnino, ha enriquecido su trabajo con los hechos mas interesantes que contienen las memorias de Carnerario (De cólica paretico epi- léptica), de Stockhusen (obr. cit), de Suchland (diss. de paralyse me tallariorum), y de Span- genberg. Las observaciones de parálisis y de Ceguera (p. 307), la descripción de la forma y el trayecto de los dolores, la enumeración de todos los síntomas, que analiza con el ma- yor cuidado, dan á la tesis de Ilsemann una importancia , que no ha sido suficientemente apreciada (Guill. Ilsemann De cólica saturni- na metallurgorum dispulatio, Gotínga, 1752). «Antes que la de Ilsemann, apareció otra te- sis debida á Zeller y Weismann (Johan. Zeller el Im. Weismann docimasia, signa, causa; et noxa vini lilhargyrio mangonisati. etc., Tu- binga, 1707, en Haller Disput, p. 276). Los autores fijaron la atención en los graves acci- dentes que resultan del uso del litargírio y al- gunas preparaciones de plomo, con el fin de dar á los vinos un sabor dulce y agradable. A la verdad no siempre ha andado Zeller acer- tado, cuando atribuye al uso de los vinos cor- regidos con el litargírio las profundas alteracio- nes encontradas en el cadáver de varios suge- tos que habían sucumbido á afecciones visce- rales; pretende que el albayalde que se emplea para prevenir las erosiones, las inflamaciones en las personas obesas y en los niños, ó que se usan á título de cosmético, pueden provo- car graves enfermedades. Moglingio cita la historia de dos niños, que fueron acometidos de convulsiones, por habérseles aplicado sobre la piel albayalde pulverizado. Zeller ha cono- cido una mujer, que fue atacada de disnea, de lipotimia, de náuseasy vómitos, por haber usa- do el litargírio á fin de disipar el encendi- miento que tenia en la cara. Cita la opinión de ciertos químicos de su tiempo, que creían que los famosos venenos llevados de Italia, y conocidos en Francia con el nombre de polvos de sucesión, debían su acción lenta y segura á una sal de plomo mezclada con otras sus- tancias (p. 248). «Zeller ha referido á la acción de los vinos litargirados el delirio, el asma, el dolor y el calor gástricos, la ulceración del estómago y de las visceras inmediatas, la calentura, la hidropesía, el enflaquecimiento, las coloracio- nes variadas déla piel, etc., (p. 254). No pue- de acusarse al plomo de la producción de tan graves lesiones, á menos que sea su dosis bas- tante considerable para constituir un verdade- ro veneno. «Astruc espuso en una memoria la opinión de que el cólico saturnino es una raquialgía (John Astruc,Ergo morbo,cólica Pictonuindic- to, venaí sectio in cubito, 18 de noviembre 1751, en Haller Disput., t. III, p. 258). Esta disertación, en que el autor ha manifestado la erudición qy,e brilla en todas lasobras que han salido de sus manos, no contiene mas que ra- zonamientos teóricos, destinados á apoyar su modo de ver respecto á la naturaleza del mal. Para su curación recomienda la sangría; pero impone muchas restricciones á su uso. En su concepto, es útil en la raquialgía que depen- de de una estancación sanguínea é inflamato- ria; en cuyo caso, dá una fórmula rigorosa, cuyo testo trasladamos á continuación: «Ex- pedit in rachialgia á stasi sanguinis et infla- matoria sanguinem mittere largiter et samé, quarta'vel sexta quaque hora prímís duabus morbi diebus, utin caeteraquavisaffectionein- flamatoria graviore, si temperamenti ratio ita suadeat, nec repugnent aetas, viresque aegro- ti» (diss. cit. p. 274). Nótese que en todos tiempos se ha reconocido la necesidad de pre- cisar el uso de la sangría, y que en los au- tores antiguos se encuentran modelos de la fórmula de las sangrías repetidas. Astruc se limita en su tratamiento á las sangrías, los dulcificantes, los narcóticos y los resolutivos. »La disertación de Dubois publicada en 1751, en París, (ítem, 26 de febrero de 1756) es una crítica del tratamiento de la afección saturnina por la sangría (J.—B. Dubois, Non ergo colicis figulis vena; sectio , en Haller, Dis- put, p. 277). «Magistra novisfuit esperientia. Haec docuit nos ut strenué et alacritér adhibe- re mochlica, sic vena? sectionem constanter prorsusque repudiare» (p. 290). Tal es la con- clusión del trabajo literario de Dubois, en don- de pinta con colores poéticos un poco exagera- dos, los padecimientos de los mineros, y parti- cularmente de los habitantes de Ville-Dieu- lez Poéles. Cuando se comparan las dos me- morias de Astruc y de Dubois, se ve que no se agitaban en tiempos antiguos las cuestiones con menos calor que en nuestros dias. «Algunos años después publicó Bordeu una verdadera diatriba contra Dubois. El estilo de este último autor era un poco enfático; el de Bordeu no es menos ampuloso; su narración está sembrada de una multitud de episodios, que no tienen mucha relación con el objeto principal (Recherches sur la colique de Poitou en las OEuvr. compl. edic. de 1818, t. II, p. 485). Procura hacer prevalecer la sangría, y los dulcificantes; y sostiene y comenta lar- gamente la memoria de Astruc, cuyo mérito hace resaltar. Estas discusiones sostenidas por médicos tan célebres, lejos de servir á la cien- CÓLICO DE PLOMO. 97 cia, la han perjudicado; porque se ha desco- nocido por una y otra parte que en ambas doc- trinas podia haber algo de verdad. Bordeu es el que ha dado mas pruebas de parcialidad acumulando en apoyo de su modo de pensar, hechos que no tienen ningún valor. «Tronchin publicó en 1756 un tratado del cólico de Poitou (De cólica Pidonum, Geno- va). El epígrafe colocado al frente de su libro, «Vidi in arte peritísimos huncce morbum non intellexisse» (Spigelio) se aplica muy bien al autor; porque ha confundido en la misma des- cripción el cólico de los pintores y el de Poi- tou ó vegetal. No ha sido mas feliz en el estu- dio de las causas, lo cual depende del primer error que cometiera (p. 39); la supresión del sudor, el vicio reumático, el escorbuto, las afección es del alma, tales son, según Tronchin, los causas del cólico de plomo. En la des- cripción de los síntomas omite muchos y muy importantes. La obra de Tronchin es mediana y muy inferior á la reputación que la práctica de la inoculación le proporcionara en Genova y en toda Europa. Bouvad la hizo ob- jeto de una crítica mordaz y merecida; pero la principal causa de semejante diatriba lanzada contra Tronchin, fue la animosidad con que miraba á todos los partidarios de la inocula- ción ( Examen de un libro cuyo título es- Trouchin, De cólica Pidonum, por un mé- dico de París, en 8.° 1758). «Combalusier, en sus Observaciones y re- flexiones sobre el cólico de Poitou ó de los pin- tores, etc. (París 1761, en 12.°) refiere los gra- ves accidentes que sobrevinieron en muchas familias, por el uso del pan cocido en un hor- no, que se habia calentado con unos maderos viejos, pintados con colores en que entraban sales de plomo; pero las que mas contribuye- ron al desarrollo de la enfermedad fueron las sales de cobre. «Los trabajos que se deben á Gardane (In- vestigaciones sobre el cólico metálico, París, 1768),áDesbois, deRochefort (Cours. élém. de mal. méd. París, 1789, t. L, p. 28'») y á Merat (Dissert. sur la coliq. metalliq., París, 1804), han ilustrado en gran manera muchos puntos del cólico de plomo. Merat publicó después un tratado del cólico metálico , donde nada dejó que desear acerca de la historia de esta enfer- medad; las citas que frecuentemente hemos tomado de este libro, notable por mas de un concepto, nos dispensan de hablar de él con mas estension. «Fué el cólico de plomo considerado bajo un nuevo aspecto en muchas disertaciones , en que los autores se esfuerzan en probar la natu- raleza flegmásica de la afección (Tilomas, Dis- sert. sur la thoracoscopie, suivie de quelques propos. medie sur la coliq. de plomb.; thes. núm. 68, 1825; Cannet, (J. V. V.) Essai sur le plomb. consideré dans ses effets sur Vécono- mie anímale , et en parliculier sur la colique de plomb.; thes. núm. 202, 1823; Palais, TOMO VIII. Traite pratique sur la coligue matallique , en 8.° ; París , 1823). «También se pudiera consultar sobre este punto el artículo cólico de plomo del Dict. des. scienc. med.; el del Dict. de med., 2.aedic por Chomel y Blache; y el del Dict. de med. et de chir. prat. por Bouillaud. Se encontrarán, preciosas observaciones que merecen toda con- fianza en la Clínica de Andral (t. II , p. ¿08, 2.a edic.); y cálculos estadísticos bien hechos sobre una multitud de particularidades de la enfermedad en la tesis de Grisolle (Essai sur la colique de plomb.; 1835, núm. 189). En cuanto á las complicaciones y los accidentes consecutivos, la tesis de Tanquerel Desplán- chesela-cu sur laparalysie de plomb. ou satur- nine , París, 1834); las memorias de Grisolles, [Recherches sur quelques-uns des accid. ce- rebr. prod. par les preparat. satura, en el Journ. hebd. , diciembre, 1836) ; y de Duplay De Vamausose , suite de la colique de plomb. en los Arch. gen. de med., 183i, t. V. , p. 5), contienen preciosos datos y documentos. La úl- tima memoria de Tanquerel Desplanches so- sobre la anestesia saturnina, ó parálisis del sen- timiento producida por el plomo, ofrece obser- vaciones y advertencias preciosísimas sobre es- ta forma tan estraña, y tan curiosa al mismo tiempo, de la parálisis (en el periódico V Expe- rience , núm. 19, 5 de febrero). Volveremos á ocuparnos de estos fenómenos al tratar de la parálisis. Recomendamos también la lectura del escrito de Chevalier, en donde se hace car- go de la etiología del cólico saturnino, y de to- das las cuestiones relativas á la higiene de los que fabrican y andan entre el albayalde, con tan solícito esmero, que anuncia en el autor un profundo conocimiento de cuanto tiene relación con la higiene de los artesanos (Recherches sur les causes de la maladie díte colique de plomb. chez les ouvriers qui preparent la céruse, en los Annat. d'hygiene publiq. et de med. leg., t. XV, 1836).» (Mon. y Fl., Comp. de med. prat. , t. 11, p. 409 y siguientes.) §. III.—Cólico de cobre. «Difiere esencialmente del cólico saturnino por la naturaleza misma de la causa que le pro- duce, y por el cuadro de síntomas que presen- ta. Si algunos autores han confundido en una misma descripción estas dos enfermedades , es porque no se han elevado á la verdadera causa de los accidentes , ó porque han referido á las emanaciones del cobre casos de cólico saturni- no. «Todo induce á creer, como ha sospecha- do Christisou , que en estos casos es debida la enfermedad, no al cobre, sino al plomo, que está comunmente aligado al cobre en cieita proporción para impedir su oxidación. Asi es. dice Chomel, de quien tomamos ese párrafo, que se observa principalmente dicha afección en los fundidores de cobre, y en último resul- tado no es mas que un cólico de plomo, en 98 CÓLICO DE COBRE. cuya producción no tiene el cobre parte algu- na.» (Art. cólico de cobre; Dict. de med., 2.a edic) «Dubois, en la tesis que hemos citado, ha- bla de los terribles accidentes que presentaron los obreros de cobre de ville-Dieu-les-Poetes, aldea de Normandía. No repetiremos su bri- llante descripción : Bordeu la ha criticado tal vez con demasiado encono (Recherches sur la coliq. du Poitou , p. 525 y siguientes); pero efectivamente es mas poética que conforme a la verdad. Seducido Combalusier por la memoria de Dubois, espuso los síntomas casi de la mis- ma manera ; de modo que tampoco es muy po- sitivo el cuadro que nos pinta. «No se ven allí, dice (en Ville-Dieu), sino cuerpos horribles y en corrupción ; la cara de sus habitantes y sus cabellos se parecen á los de las estatuas de co- bre ó de bronce ; el vértigo, la sordera, el en- torpecimiento de todos los sentidos, la ceguera, el torlicolis, la torsión del espinazo y de los miembros , el temblor y una debilidad univer- sal—» Tales son los síntomas que Combalucier y Dubois asignan al cólico de cobre. Veamos ahora cuáles son las verdaderas formas con que se presenta la enfermedad. «Después de haber permanecido mas ó me- nos tiempo los dolores sordos, se hacen mas in- tensos y permanentes con exacerbaciones , y ocupan el vientre ó las inmediaciones del om- bligo. El abdomen está comunmente tenso, abultado , dolorido á la presión ; su temperatu- ra se halla aumentada. Algunas veces se mani- fiesta el mal con náuseas y anorexia, como en los casos citados por Patissier (Traite des ma- ladies des artisans , según Ramazini, p. 80, en 8.° 1832). Las deposiciones son frecuentes, acompañadas de cólicos, y á veces de tenesmo; son viscosas , verdosas y porraceas ; lo cual ha hecho creer á algunos autores que era el cobre el que determinaba esta coloración. Una ansie- dad bastante grande con cefalalgia y abatimien- to , una desazón general, y un estado febril muy pronunciado , prueban que esta afección es una verdadera flegmasía gastro-intestinal, causada por la ingestión de las partículas cobri- zas. Tal es la opinión de Chomel, y de los que han tenido ocasión de observarla. Por nuestra parte hemos encontrado signos bien caracteri- zados de esta flegmasía en un hombre, que ha- bia limpiado gran número de vasijas de cobre sin estañar, á cuyo género de trabajo no estaba acostumbrado. Fué acometido de dolores fuer- tísimos en el vientre, que se exasperaban á la menor presión, y que iban acompañados de sed viva , calor estremado en la piel, y numerosas deposiciones. Estos síntomas, que simulaban la peritonitis, se disiparon en poco tiempo por el uso de una gran cantidad de leche. Por lo de- más si alguno conservase dudas sobre la natu- raleza de la afección y de los síntomas , encon- contraria los elementos de una convicción com- pleta en los síntomas del envenenamiento por el cobre , que nos demuestra, en su mas alto grado de violencia , los accidentes que se ob- servan en el cólico de este metal. «Numerosas son las diferencias que separan el cólico saturnino de el de cobre : el estreñi- miento, la retracción de las paredes del vien- tre, la insensibilidad de esta región de cuerpo, el alivio momentáneo que procura la presión ejercida sobre el abdomen , la ausencia del mo- vimiento febril y de calor estra-normal ; tales son los síntomas que impiden confundir la pri- mera con la segunda de estas enfermedades. «Según Patissier, se altera muy lenta- mente la salud de los que viven habitualmente en una atmósfera cargada de emanaciones de cobre. ¿ Será conforme á la naturaleza el cua- dro siguiente de los obreros que trabajan este metal ? «Su estertor y su fisonomía tienen algo de particular y notable ; ofrecen un tinte ama- rillo verdoso, los ojos y la lengua del mismo co- lor, los cabellos verdosos; los escrementos, las orinas , los esputos impregnados del propio color, el cual se comunica á sus vestidos por la transpiración. Son pequeños , flacos , y como encojidos y acortados en sus dimensiones; la mayor parte de sus hijos son raquíticos.» »Los trabajadores mas espuestos son los caldederos, que baten el cobre á martillazos, y absorven por la mucosa bronquial y gastro-in- testinal las partículas que se elevan en el aire, y se mezclan con los alimentos. Debe observar- se que las aligaciones del estaño ó plomo, de que se sirven para el estaña lo, y la soldadura, pueden provocar los accidentes del cólico sa- turnino. Los torneros de cobre , los grabadores de este metal , los monederos falsos, los fabri- cantes de alfileres , los botoneros de bronce y fabricantes de este metal, los estampadores y los comerciantes en cobre viejo, se hallan es- puestos á esta enfermedad, mucho mas rara que el cólico de plomo. »Segun Merat, el tratamiento de la Caridad aprovecha también en el cólico de cobre. »EI mayor número de autores están acor- des en prescribir bebidas emolientes y lácteas, las emulsiones de almendras, el suero, las pre- paraciones opiadas con el fin de aliviar los do- lores de vientre , las lavativas y aplicaciones emolientes sobre el abdomen. Se obtendrán particularmente grandes ventajas de las san- grías locales practicadas en el vientre , y del uso de los narcóticos, administrados por la boca, ó aplicados en lavativas ; los baños tibios pro- longados procuran también mucho alivio á los enfermos.» (Mon. y Fl., Comp. de med. prat., t. II, p. 435.) §. IV.—Cólico vegetal. «Esta enfermedad ha reinado de una mane- ra endémica y epidémica en gran número de países , cuyo nombre se ha apropiado. Citois la la ha designado con el nombre de cólico ele Poi- tou (cólica Pidonum seu pictaviensis), por- que la habia visto invadir esta comarca , donde CÓLICO VEGETAL. 99 ejercía la medicina. Antes que él la observó Droet en la Picardía, Mirón en Saintonge, el Augoumois y la Bretaña. Huxham la llama có- lico de Devonshire ; Luis de Luzuriaga cólico de Madrid. También se ha manifestado en Nor- mandía(Boulé;, en Silesia, Franconia, Polonia, en Moravia , en Guyana, en la isla de Java, en Holanda, etc. Se distingue del cólico metálico por la naturaleza de la cansa que le produce. Sería enefecto muy difícil confundir una enfer- medad, que se manifiesta bajo la forma endémi- ca ó epidémica , con una afección que no aco- mete sino á muy pocos individuos espuestos á á la influencia de las emanaciones saturninas. Los síntomas, si bien ofrecen alguna semejan- za con los del cólico saturnino, todavía difieren demasiado, para que sea posible reunirlos y con- fundirlos en una misma descripción , como han hecho varios autores antiguos. »Reina todavía mucha oscuridad sobre el objeto de que tratamos; y como las descripcio- nes dadas por los médicos que han estudiado la enfermedad, no siempre están perfectamente de acuerdo en lo relativo á la localidad , el clima, alimentación y á las diferentes circunstancias en que la han observado , presentaremos suce- sivamente las que nos ofrecen Citois, Huxham, Luzuriaga , Marquand, Bonté, etc., y luego podremos discutir mas fácilmente la naturaleza de la enfermedad. »Descripción del cólico de Poitou por Citois. —Empieza el mal de pronto por frío de las es ■ tremidades, palidez de la cara, debilidad y an- siedad ; mas adelante se observan lipotimias, dolores fuertes en el epigastrio , náuseas, vó- mitos de bilis verde, seguidos de hipo penoso y molesto, que no cesa sino después de los vó- mitos; sed intensa , calor ardiente en los hipo- condrios ; por lo común calentura lenta, dolo- res como si desgarrasen el estómago, los intes- tinos, los lomos y las regiones ilíacas é ingui- nales, que ocupan algunas veces todas estas par- tes á la vez. Al principio son frecuentes las de- posiciones , acompañadas de tenesmo ; las ori- nas se espelen con dificultad y con dolor (es- tranguria). Si hace progresos el mal, esperi- menta el paciente latidos y punzadas en las ma mas, en el pecho, muslos, y en la región del sacro, y dolores atroces en las plantas de los píes , que alternan con los del vientre. Por úl- timo, la parálisis , la ceguera, las convulsiones epilépticas son las fatales terminaciones de la enfermedad (De novo et populan apud Pido- nes dolore cólico bilioso, diatriba; París, 1639). »Cólicodc Devonshire.—En el principio del otoño de 1724 fué cuando los habitantes de Devonshire se vieron acometidos de una enfer- medad muy epidémica, que empezaba por an- gustias en el estómago, dolores vivos en el epi- gastrio , muy luego acompañados de los sínto- mas siguientes: pulso débil, desigual, sudor frío , lengua cubierta de un moco verdoso, aliento fétido ; y mas adelante vómitos de una bilis verde ó negra , mezclada con mucosida- des acidas y tenaces. Al cabo de uno ó dos dias, vientre sumamente estreñido , que apenas se movia con los purgantes drásticos mas violen- tos. Una vez calmado el vómito descendía el do- lor á la región umbilical, lumbar y dorsal; las orinas se suprimían; eran como una verdadera lejía , y dejaban un sedimento mucoso , rojo como polvo de ladrillo, ó verdoso. «El vientre estaba duro y tan distendido que temían los en- fermos se reventase.» En otros estaba fuerte- mente retraído. El hipocondrio derecho se ha- llaba abultado, los sugetos tenían un dolor fijo y quemante, lo mismo que una pulsación incó- moda en el epigastrio. La astricción era per- tinaz ; cuando se vencía por la acción de algún remedio , ó cuando se restablecía naturalmen- te el curso de las materias fecales , eran estas duras, negras, apelotonadas, algunas veces teñidas de sangre, y espelidas con dolor, vol- viendo en todos los casos el mismo estreñi- miento. «Estos fenómenos caracterizaban el primer periodo del mal. Mas adelante, aunque fuesen menores los padecimientos , conservaba la piel Una sensibilidad tan esquisita que apenas podia tocarse; el dolor del raquis se propagaba á los omoplatos y á los brazos, y afectaba sobreto- do las articulaciones, quedando abolidos los movimientos, particularmente en las manos. Los miembros inferiores eran también asiento de dolores atroces , semejautes á los que ator- mentan á los sugetos afectados del virus sifilí- tico. En algunos enfermos los miembros supe- riores, y en particular las manos , sufrieron pa- rálisis del movimiento, pero no del sentimien- to , y esta lesión disipaba los dolores. La apa- rición de sudores y de gran número de pústu- las rojas, acompañadas de comezón, y comun- mente de un ardor insoportable por todo el cuerpo, indicaba á veces la terminación favo- rable de la enfermedad. (Huxham, Essai sur les fievres, trad.; París, 1765, p. 431 y si- guientes.) «Bonté ha descrito también un cólico veje- tai, que observó en Coutances. En el periodo de invasión esperimentaban los enfermos laxi- tud, flogedad, palidez de la cara , náuseas, peso en el epigastrio, dolores abdominales, de- bilidad en las piernas, dureza y desigualdad del pulso, sequedad de la lengua, barniz blanque- cino , vómitos, estreñimiento: este periodo du- raba unos siete dias: el de estado lo caracteri- zaban dolores violentos en el abdomen y en los ríñones, sensibilidad del vientre á la presión, disuria, estranguria , calambres en los mié li- bros , frío universal , estado febril muy marca- do , algunas veces insomnio, delirio y ronque- ra. Eu la Declinación se observaban cegueras ó amaurosis pasageras, hemorragias, y particu- larmente parálisis de los brazos: el mal termi- naba frecuentemente por la epilepsia, la manía, la calentura lenta, el enflaquecimiento y la hi- dropesía (Journ. de med. , t. XV , XVI, \K, passim). 100 CÓLICO VEGETAL. ^Cólico de Madrid ó de España, mal de Galicia, entripado, constipado. — Esta enfer- medad no es peculiar de España ni de Madrid, como pudiera creerse en vista de su nombre. Se la observa igualmente en las Antillas , en la India y en otros paises. Hé aquí sus síntomas y su marcha. Al principio dolores sordos ó pa- sageros en el colon y en el hipocondrio derecho, borborigmos y estreñimiento, sensación de ple- nitud en el estómago, náuseas, eructos , ano- rexia , abatimiento , coloración amarilla de la cara y de las conjuntivas. Al cabo de tres dias poco mas ó menos, dolores atroces en el epigas- trio, que arrancan gritos á los enfermos , y á los que suceden náuseas y vómitos de materias mucosas y biliosas. Estos cólicos, seguidos de vómitos, constituyen al paciente en una ansie- dad escesiva y en una especie de yactitacion. Se aumenta el estreñimiento ; las paredes del vientre , insensibles al tacto, se retraen; las orinas se hacen raras, y se redoblan la tristeza y debilidad. El pulso está natural, según varios autores , aunque otros, por el contrario, dicen que se halla pequeño , duro y retardado ó len- to. El estreñimiento, que es tanto mas pertinaz cnanto mas duraderos los vómitos, puede pro- longarse hasta ocho ó diez dias ; las evacuacio- nes alvinas alivian á los enfermos, pero solo por poco tiempo. «Comunmente se asocian á los accidentes de la enfermedad los síntomas de la calentura remitente biliosa; en cuyo caso se halla el vien- tre abultado , dolorido y con un aumento con- siderable de calor; las orinas raras , encarna- das ó encendidas y la piel caliente y seca ; per- sisten los vómitos ; se presenta la calentura; disminuyen los cólicos , y la debilidad gradual eu que caen los enfermos apresura la termina- ción fatal. «En otros se ha notado el desarrollo de una gastro-enteritis franca y decidida, ó de una ca- lentura tifoidea. Los fenómenos que anuncian una terminación favorable son : la cesación de los cólicos , el restablecimiento del curso de las orinas y las evacuaciones de vientre , la facili- dad de dormir , las erupciones miliares, una erisipela , etc.: el mal cede ordinariamente en diez ó doce dias ; sus recaídas son frecuentes, y entonces ofrece mayor peligro. » Las descripciones debidas á Marqnand (Journ. complem.) , Pascal (Journ. des pro- gres des se med., t. II, año 1827 , pág. 241), Coste ( De la col. de Madrid, en Ree de med. milit. , t. XVI), están bastante conformes con las que acabamos de esponer. «La anatomía patológica solo proporciona datos negativos. Sin embargo , Pascal dice ha- ber encontrado en seis individuos que sucum- bieron al cólico de Madrid los ganglios nervio- sos torácicos y abdominales hinchados , encen- didos , con puntos amarillentos en el centro; algunos tenían la dureza cartilaginosa. Asi es que atribuye el mal á una inflamación aguda ó crónica de estos ganglios. Cuando se abren los intestinos de los sugetos que han muerto afec- tados de un cólico vegetal, se encuentran sus túnicas en un estado perfecto de integridad; su cavidad contiene gases, materias biliosas ama- rillas ó negras y escrementos endurecidos ; al- gunas veces existe una inyección venosa del epiploon y del mesenterio , y abultamiento del hígado. «Etiología. — Las causas del cólico vege- tal son todavía poco conocidas. No obstante, el mayor número de médicos que han recorrido los paises calientes y observado frecuentemen- te dicha enfermedad, la refieren á la constitu- ción de la atmósfera. Citois y Sydenham le han asignado este origen. Reina en efecto de una manera epidémica, cuando acontecen repentinas variaciones de temperatura, como se observa al rededor de los equinoccios en las Castillas. No es raro en este pais esperimentar un frió muy intenso al pasar desde el sol á la sombra. En Madrid es endémica en razón de su posi- ción elevada y de su temperatura , que es muy caliente por el dia y glacial por la noche. Los estranje.ros y todos los que no tienen la precau- ción de abrigarse son muchas veces atacados del cólico. Tierry ( Observat. de phys. et de med. faites en Espagne), Larrey (Mem. de chir. milit., t. III, pág. 170), y los médicos que han observado el cólico de Madrid atribu- yen asimismo la enfermedad á las vicisitudes del aire. Segond ha hecho observaciones aná- logas en la Guyana, en donde los cambios de temperatura son muy repentinos y suele reinar epidémicamente el cólico vegetal (Gaz. des hópit. , 1834, t. VIII). «Todos los años en los meses de diciembre, enero, febrero y marzo sopla en las costas de Malabar un viento de montaña muy frió , que produce en diferentes épocas de un mismo dia una diferencia de 18 á 20° del termómetro. Cuando se establece este viento comienza á manifestarse el barbero (que asi llaman al cólico). Ha sucedido verse ata- cada la tripulación de un barco, por haberse aproximado á la costa , y libertarse repentina- mente virando con el rumbo á alta mar» (en el artículo colic. del Dict. de med., 2.a edic, por Chomel y Blache). Cuando nos ocupemos de la disenteria demostraremos cuan grande es la influencia del aire frió y húmedo y de los cam- bios atmosféricos repentinos en el desarrollo de la disentería y de las afecciones intestinales. ( Véase disenteria. ) «Algunos médicos han acusado al uso in- moderado de frutas acidas ó no maduras, de bebidas heladas , de la leche y los vinos astriu- jentes. Se ha pretendido que el cólico de Ma- drid dependía de la acidez de los vinos , de la costumbre que hay en el país de tener el vino en pellejos ó colambres , de beber el agua que ha atravesado por cañerías de plomo, cuya superfi- cie está revestida de óxidos de este metal, de cobre ó de estaño ( Luzuriaga ). Pero estas causas son puramente quiméricas, comees fá- cil probarlo. Los vinos españoles son mas pro- CÓLICO VEGETAL. 101 vechosos á la salud que los de otros paises , y ademas el cólico vegetal se manifiesta en para- ges en que no se bebe vino. El agua que ha pasado por cañerías de plomo no debe causar mas accidentes en Madrid que en las demás ciudades, en que se fabrican los conductos del mismo metal. «Huxham opina que la causa del cólico de Devonshire, que observó, dependía de la in- creíble abundancia de manzanas y el uso abu- sivo de la cidra : apoya al parecer la opinión de Huxham la observación deque todas las perso- nas acomodadas, que se abstuvieron de comer dichas frutas y de beber cidra, se libertaron de la enfermedad (obr. cit., pág. 442). Sin em- bargo confiesa que no sabe por qué el jugo de la manzana produce un año una astricción de vientre pertinaz con dolores atroces, y otro una diarrea sin dolor considerable, y añade: «No se si esta enfermedad epidémica dependería en parte de una disposición particular del aire; porque lo mismo aparecía cuando era seco el aire, que cuando era húmedo, cuando reinaban los vientos del Norte que los del Sud. Solo he observado que cuando era el aire frío y seco y soplaban los vientos del Este ó del -Nordeste eran los dolores mas intensos.» (obr. cit, pá- gina 440.) La autoridad de Huxham , tan ver- sado en el estudio de las influencias atmosféri- cas , merece tomarse en consideración. Háse dicho que el cólico de Devonshire 9ra de la mis- ma naturaleza que el saturnino , y que depen- día de la permanencia de la cidra en vasijas de plomo, y del uso de las prensas ó lagares cu- biertas de chapas del misino metal; pero esta aserción no se halla apoyada en ninguna prueba convincente. ¿Cómo hemos de creer que una enfermedad, que reina solamente en ciertas épo- cas, pueda ser provocada por una causa tan permanente, como la costumbre de emplearlas vasijas y los lagares de plomo? Bonté consi- dera al cólico vegetal de la Normandia baja como efecto de las bebidas fermentadas, acidas y alteradas ; otros como una consecuencia de la supresión de la transpiración , del virus reu- mático , etc. «Tratamiento. — Citois ha aconsejado los purgantes , los anodinos y el cambio de clima. Huxham proscribe la sangría , y dice que aque- llos á quienes sacó gran cantidad de sangre quedaron paralíticos (obr. cit., pág. 466). Pro- curaba el vómito con un cocimiento hecho con una dracma ó dracma y media de hipecacuana en dos ó cuatro onzas de agua, con la adición de una infusión de manzanilla; debía administrar- se el vomitivo cada dos dias , y uno de ellos hasta cuatro veces (pág. 469). En seguida pro- pinaba los purgantes, tales como la jalapa , los calomelanos , las pildoras de Rufo , la tremen- tina de Venecia; los narcóticos y los sudorífi- cos, como el alcanfor, el opio, las infusiones de salvia y romero; los diluentes, los fomentos emolientes , los semicupios , los alimentos de fácil digestión; finalmente, algunos tónicos fer- ruginosos: tales son los agentes terapéuticos de que se servia Huxham hacia el fin de la do- lencia. «Bonté insistía particularmente en los vomi- tivos , el tártaro estibiado y el vino emético; cuando se prolongaban los vómitos, los detenia con el auxilio del láudano ; los purgantes aso- ciados al opio, los drásticos y las tisanas emo- lientes forman la base de su terapéutica. Acon- seja en las parálisis los baños de mar , los sul- furosos, el vino generoso , las leches de burra, de cabra y de vaca. Los antiespasmódicos, ta- les como el castóreo, el alcanfor y el uso de la sangría le parecen útiles para combatir los ac- cidentes convulsivos y epileptiformes. Marteatl de Grandvilliers recomienda también los anti- espasmódicos y los dulcificantes ( Journ. de med., t. XIX , pág. 21). «El tratamiento del cólico de Madrid no di- fiere mucho del que se ha empleado en el ve- getal. Larrey recomienda en el principio de es- ta enfermedad las bebidas diaforéticas , anties- pasmódicas y anodinas, las pociones de triaca y de alcanfor; en el segundo periodo los vomi- tivos , las bebidas amargas , diaforéticas , esti- biadas y lavativas alcanforadas , con el fin de solicitar las evacuaciones ventrales ; si persis- ten los vómitos se dá la triaca , las pildoras de alcanfor , de almizcle ó de opio. En el tercer periodo se insiste en las lavativas de alcanfor y en las pociones con triaca ó con sustancias amargas , á las que sirve de base la quina. La mayor parte de los médicos han rechazado con razón la polifarmacia de Larrey , la cual puede reemplazarse ventajosamente por la administra- ción del opio y de los purgantes mas usuales, que satisfacen todas las indicaciones terapéuticas reclamadas por la naturaleza de los síntomas. Tal era la práctica de Espiaud , que obtuvo un éxito constante. Coste aconseja las sangrías lo- cales abundantes, los baños tibios repetidos muchas veces al dia; Pascal los sedantes y re- vulsivos estemos; otros el tratamiento de la Caridad. El mas eficaz de todos es el de los purgantes y los narcóticos. «Diagnóstico. — Leyendo con atención las descripciones transmitidas por los autores que han observado la enfermedad , se notan nume- rosas diferencias que la separan del cólico sa- turnino. Forma epidémica ó endémica, influen- cia atmosférica, uso de ciertas bebidas; esto respecto á la causa. Los síntomas no ofrecen menos desemejanza : estado febril , sensibili- dad en el vientre, aumento de su volumen, calor de la piel , sed intensa, viva, sensibili- dad en la región epigástrica y en el hipocon- drio derecho, postración; fenómenos todos que rara vez se presentan en el cólico de plomo. Sin embargo , los violentos dolores del vientre que se irradian al raquis, los omoplatos , los brazos y las articulaciones, el estreñimiento, los vómitos epigástricos, la parálisis de las ma- nos, las calenturas, las convulsiones, la epi- lepsia podrían inducirá error, haciendo creer 102 CÓLICO vegetal. la existencia de un cólico de plomo; pero la especialidad de la causa basta para rectificar el diagnóstico. «Nati raleza. — Se ignora la naturaleza ín- tima del cólico vegetal , y se necesitan nuevas investigaciones para poderse fijar acerca del sitio y carácter de esta afección. Las autopsias cadavéricas nada nos han demostrado hasta el día ; ¿ podrán los síntomas darnos mayores lu- ces ? Cuando se los estudia con atención no se puede menos de establecer cierta relación en- tre ellos y la colitis, la disenteria y el cólera morbo, y aun hay autores que no vacilan en considerar al cólico de que tratamos como una especie de disentería. Esta cuestión tendrá su lugar en el artículo disenteria. «Marteau de Grandvilliers dice que el có- lico vegetal es de naturaleza puramente nervio- sa. Astruc y Sauvages le han llamado raquial- gía vegetal. Cullen le coloca entre los cólicos idiopáticos bajo el nombre de raquialgía vege- tal, y le asimila á los otros cólicos. (En cuanto á la historia y bibliografía véase cólico de plo- mo.) (Monneret y fleurv , Compendium de med. prat, t. II, pág. 435 y sig.) articulo iii. Espasmo de ios intestinos. «Suele suceder dice Andral (Precís d'Anato- mie pathologique, t. II, p.121) que se encuen- tra en los cadáveres distendida una porción del tubo digestivo por una cantidad conside- rable de gases, hasta que llega un punto en que de repente ofrece el intestino una estre- chez circular, mas allá de la cual no hay gases ni dilatación de la cavidad. Por otra parte, en el parage de la estrechez no se encuentra ninguna alteración orgánica apreciable, de modo que parece producida únicamente por una contracción de las fibras musculares, que ha persistido después de la muerte. Pero ¿hubo durante la vida semejante contracción, ó se ha formado solo en el cadáver? Hay enfermos que presentan cierto conjunto de síntomas, que pudieran muy bien esplicarse por una contracción espasmódica permanente ó pasa- gera de un punto cualquiera del tubo diges- tivo; pero no puede afirmarse nada bajo este concepto. «Copland cree que se halla demostrada in- contestablemente por la autopsia la existen- cia del espasmo intestinal, y traza de él un cuadro que en parte vamos á reproducir. «Síntomas.—La contracción muscular pro- duce según su grado de energía, y en una es- tension mas ó menos variable de los intesti- nos, ora una disminución mayor ó menor de su calibre, ora una oclusión completa, acer- cando mucho entre sí las paredes intesti- nales. «Eu el primer caso solo esperimenta el en- fermo cólicos mas ó menos violentos, movi- mientos espasmodicos en los intestinos y es- treñimiento; en el secundo se observan todos los síntomas que acompañan á la oclusión in- testinal. (Véase obstáculo al clrso de las materias). »Constantemente se disminuye el dolor por la presión haciéndose mas ó menos violento y reproduciéndose por paroxismos. A veces es ligero, irregular y cambia fácilmente de sitio. «Puede el espasmo ocupar simultáneamen- te diversas porciones de los intestinos; puede ser permanente, intermitente, remitente ó periódico. »Causas.—Hé aquí cómo reasume Grego- ry las causas que predisponen al espasmo in- testinal. «Habitus corporís níniis sentiens et «nimis mobilis, nomines spasmis opportunos «reddít; hinc malum feminis, infantibus, de- wbilíbus , luxuriosis, desidibus, sanguine ple- »nis, familiare.» Las causas determinantes son todas las que producen una irritación de la mucosa intestinal: los ingesta acres, tóxicos y de mala calidad; la presencia de una bilis de- masiado abundante y alterada, de productos morbosos de secreción, de vermes, de un cál- culo biliario ó de un cuerpo estraño, la espo- sicíon al frío y la enteralgia. Muchas veces es producido simpáticamente el espasmo intesti- nal por el trabajo de la dentición , por una inflamación de los órganos genitales ó urina- rios, por la presencia de un cálculo en los rí- ñones, en los uréteres ó en la vejiga, por el histerismo, por una emoción moral viva, ó por la gota. «Tratamiento.—Los narcóticos, y espe- cialmente el opio y la morfina, combinados ó alternados con los purgantes suaves, constitu- yen la base del tratamiento. El ácido hidro- ciánico suele ser el remedio mas eficaz en es- tos casos. El alcanfor, la belladona interior y esteriormente y la trementina, producen tam- bién buenos resultados. (Copland, A Dict of. prat. med. t. II, p. 593—595.) «La descripción de Copland solo se apo- ya en una hipótesis; pero adquiere cierto va- lor si se considera, que se ha observado en el cadáver la contracción de las fibras muscula- res de los intestinos y que se espUcan con ella los numerosos hechos de enfermos atacados de estrangulación interna ó de invaginación, que se han curado, según ciertos autores, con la belladona, el mercurio líquido, las inyec- ciones forzadas, etc. «Si en un enfermo que presentase todos los síntomas de oclusión intestinal, observáse- mos que se disminuía con la presión el dolor del abdomen ¿no deberíamos diagnosticar uu espasmo de los intestinos? Fácilmente se con- cibe la importancia práctica de esta cuestión. HEMORRAGIAS DE LOS INTESTINOS. 103 CAPITULO III. Flujos intestinales. ARTICULO I. Hemorragia de los intestinos. «Sinonimia.—Llámase también melena, mal negro. MíA*»?» vo~vlon y recto ; y refieren las que en algunos casos escepcionales, se en- cuentran en otros puntos del conducto digesti- vo , á las diversas complicaciones. «En varios individuos, que atacados de di- ferentes afecciones, habían presentado en los últimos dias de su existencia un flujo disenté- I rico bien caracterizado , ha visto Gely una ru- bicundez muy intensa en los intestinos grue- sos , estendiéndose en ocasiones hasta el íleon, pero mas notable en el recto; las vellosidades mucosas le han parecido desarrolladas, forman- do «como un césped muy apiñado, que se po- dia deprimir y levantar con el dedo;» la mu- cosa estaba engrosada , pero rara vez reblan- decida; no existían ulceraciones foliculosas; las membranas de los intestinos se veian distendi- das por una infiltración serosa (Essai sur les alterations analomiques qui constituent spe- cialement Vétat dysentérique, p. 8; Nantes). «En un sugeto que murió al quinto dia de una disenteria por una repentina invasión del cólera , ha visto igualmente Gueretin , la mu- cosa del recto abollada , de un encarnado de rosa , y sus túnicas edematosas (Mem. sur la dysent épidém. de Maine-et-Loire; Arch. gen. de med. 2.a serie, t. Vil , p. 51). «Este estado edematoso , que puede consi- derarse como un fenómeno constante; no ha sido bien apreciado hasta estos últimos tiem- pos. Se le encuentra en todas las túnicas intes- tinales ; pero ya se deja conocer que en razón de su diferente estructura anatómica, será mas pronunciado en el tejido celular submucoso , y en la membrana muscular , que tiene algunas veces el doble ó triple de su grueso ordinario. Este grosor, que todos los autores gradúan en tres, cuatro ó cinco líneas, y la contracción permanente de la membrana muscular, deter- minan un fruncimiento ó encojimiento de la tú- nica interna , que con la distensión desaparece en su mayor parte , y que muchos anatómicos han indicado con los nombres de prominen- cias, bultos , abolladuras (Gely , loe cit., pá- gina 18). «Estas alteraciones son mucho mas nota- bles al sesto , octavo ó décimo dia de la enfer- medad ; entonces presenta la mucosa todos los matices intermedios entre el color de rosa, el encendido muy vivo, y el moreno oscuro ; está rugosa , cubierta de materias , unas veces glu- tinosas, otras sanguinolentas, ó en fin, en una época mas adelantada , saniosas y puriformes; algunas veces se halla tapizada por una falsa membrana pelicular , en forma de red , granu- losa , mas ó menos gruesa , de cuya estructura volveremos á tratar después ; en toda la longi- tud del intestino grueso presenta , dice Gely, una cantidad innumerable de pequeños puntos negros, notables á la simple vista, rodeados de una aureola blanca elevada, de una anchu- ra como media línea, y que son evidentemente los orificios de los folículos tumefactos ó hin- chados ; en gran número de casos , el punto negro central es reemplazado por una abertura gris , como ulcerosa, que conduce al fondo de la cripta , y algunas de estas ulceraciones mi- liares tienen hasta el diámetro de dos ó tres lí- neas. Thomas ha señalado esta misma disposi- ción (Arch. gen. de med., t. VII, p. 157), á la I cual se refiere uno de los puntos mas irnpor- disenteria. 117 tantes de la anatomía patológica de la disente- ria , el de las ulceraciones intestinales. Con este motivo, preciso nos será entrar en algu- nos pormoneres, indicando la historia de una cuestión, que en el estado actual de la ciencia, divide á los patólogos. «Por la misma definición que dá Hipócrates de la disenteria , y por otros muchos pasages de sus obras, se deja conocer que el padre de la medicina miraba las ulceraciones intestina- les como constantes y características : enton- ces es, dice, cuando aparecen las deyecciones Sanguinolentas tú \vf-.fiv fe/iiút noel i'Kkoítxi, hx) i tinta p'\iT mi eti(*(tTt¿S'tx (De dieta, lib. III, c. XIX, sect. IV, afor. 24) Celso (De re med., sect. IV, cap. XV) y Galeno (De caus. sympt., lib. III; (De locis affect., lib. II), las admiten igualmente; Areteo las describe con cuidado (De causis et signis diut. morb., lib. c. 9); Coelio Aureliano , que llama á la disenteria rheumatismus intestinorum cum ulcere , se csplica de manera , que no deja duda alguna acerca de su opinión. Con la autoridad de es- tos autores, y con las investigaciones de Prós- pero Alpino (Medie cegyptiaca , cap. VIII) y de Bontius (Med. jud., cap. III, de alvi pro- fluo), que tantas ocasiones tuvieron de obser- var la disenteria en las comarcas en que reina endémicamente , se adoptó dicha doctrina sin la menor contradicción, hasta Sidenham y Wi- llis , que fueron los primeros que se decidieron á combatirla , declarando que en la disenteria casi nunca existen ulceraciones intestinales. «Una vez establecida la controversia, abun- daron las opiniones mas contradictorias. «Rechazando Morgagni la aserción esclusi- va de Sidenham , estableció que los intestinos se ulceran frecuentemente en la disenteria, pe- ro solo en su último periodo; y que por lo de- más las membranas arrojadas en las deposicio- nes , no son otra cosa que trozos de epilelium engrosado, y de ningún modo membrana muco- sa. En algunos casos ha visto gran cantidad de ulceritas, y á veces también la gangrena (De sedib. et caus., etc., epist. XXI, §. 2, 12, 13, 15, 19 y 20; epist. XXIV y XXXV, §. 8, 23 , 24 y 35). «Pringle (Obs. on the diseas, of army) Bonet (Sepulchretum), y Cleghorn (Obs. on theepid. discases of Minorca , c. V), han ob- servado algunas veces ulceraciones en los in- testinos, pero en general no las han encontra- do; Stoll las cree muy raras. «Desde esta época hasta nuestros dias , se ha seguido agitando esta cuestión, esforzándose á resolverla muchos autores; pero con tan es- caso resultado, que según vamos á ver, unos consideran la existencia de las ulceraciones en la mucosa de los intestinos gruesos , como un hecho característico y constante , al paso que otros la miran como accesoria , y aun la nie- gan completamente. Analicemos rápidamente las principalesopiniones emitidas, y procuremos apreciarlas. «Según Fournier y Vaidy, en la abertura de los cadáveres de los disentéricos, se encuen- tra la membrana mucosa de los intestinos grue- sos , y algunas veces también la de los delga- dos , rubicunda , morena , muy arrugada , y mas ó menos gruesa en toda su estension. Este engrosamiento multiplica y hace mas percep- tibles sus pliegues y todas las anfractuosidades que naturalmente existen en ella. Las arrugas ó pliegues están barnizadas de materias gluti- nosas , sanguinolentas , saniosas , puriformes, y este estado puede engañar á un observador superficial, haciéndole creer que toda la mu- cosa está profundamente alterada , siendo muy probable que haya inducido á error á algunos médicos poco acostumbrados á las investiga- ciones anatómico-patológicas. Pero sí, como di- ce Cayol, á cuya laboriosidad debemos estos pormenores , se raspa ligeramente con el lomo del escalpelo , y se lava en gran cantidad de agua la membrana mucosa , se vé que desapa- recen las supuestas ulceraciones. Algunas ve- ces , sin embargo , se descubren en este ú el otro punto verdaderas úlceras ; pero como es- tas no se encuentran en manera alguna en re- lación con la estension é intensidad de la infla- mación , y como por otra parte no se observa á veces rastro alguno de ellas en personas que han sucumbido á la disenteria mas violenta, y que habían tenido deyecciones sanguíneas muy abundantes, estamos autorizados para concluir, que las ulceraciones no son ni forman la esen- cia de la enfermedad. (Dict. des scienc. med., loe cit.) «Chomel, cuya opinión se funda principal- mente en las investigaciones de Cayol y Four- nier, decía en 1823: «La abertura de los cadáveres ha manifes- tado vestigios evidentes de inflamación en el conducto digestivo. La presencia de la sangre en las materias, indujo á los antiguos á supo- ner en esta, como en todas las hemorragias, una rotura de los vasos, una ulceración de la membrana mucosa. Esta ulceración , que no es en manera alguna necesaria para concebir el color sanguinolento del moco excretado, es tan rara en la disenteria, que apenas existen algunos ejemplos de ella, siendo lícito creer que en el muy corto número de casos en que se la ha encontrado, podia seraccidental, y aun estraña á la afección que nos ocupa. Algunas veces presenta la membrana mucosa de los intestinos gruesos una apariencia de erosión muy propia para alucinar á los observadores: basta entonces raerla suavemente con el lomo del escápelo, para desprender una falsa mem- brana reticuladaque habia producido la ilusión. Finalmente, dice Chomel , puede dudarse si esla inflamación esta limitada á la membrana mucosa, ó si se estiende á algunas de las túni- cas subyacentes, y especialmente á la muscu- lar. (Dict. de med. 1.a edic. artículo Disen- teria). «Roche por el contrario, considera la ul- 118 disenteria. ceracion de la mucosa como un hecho general, aunque no absoluto. La membrana mucosa, dice, está en la colitis de un rojo mas ó me- nos subido, desde el encamado vivo , hasta el oscuro; hállase al mismo tiempo hinchada, engrosada, en algunos puntos como corroída ó equimosada, en otros reblandecida, y á veces sembrada aquí y allí de úlceras agrisadas , y sobre todo morenas, mas ó menos estensas y profundas, cubiertas en ciertos casos raros, de falsas membranas, debajo de las cuales es- tá su superficie encendida y evidentemente inflamada. (Dict. de med. et de chir. prat. ar- tículo Colitis.) «Bretonneau de Tours, avecindado en lo- calidades en que reina la disenteria, por decir- lo así, todos los años, hace mucho tiempo que ha adquirido ía certidumbre, de que es incon- testable la existencia de las ulceraciones en la mucosa de los intestinos gruesos (Thomas y Gely). Rostan la considera muy frecuente. «Gueretin (loe cit.) admite unas ulcera- ciones que , según él, nunca ofrecen los ca- racteres de las de los tísicos, y que faltan con mas frecuencia que existen, sobre todo en los primeros tiempos de la enfermedad. Por lo demas,Gueretin, quesiempre ha visto sobreve- nir la muerte en los primeros cuarenta dias de la afección, no ha señalado exactamente el sitio de las ulceraciones, ni describe con bas tantes pormenores sus diferentes caracteres. «Movido Thomas por las contradicciones que encontraba en los autores, ha hecho in- vestigaciones muy laboriosas, que acreditan una esmerada observación y conocimientos anatómicos muy exactos. Los resultados que ha obtenido, difieren en muchos puntos de los que antes hemos indicado, y se hallan formu- lados en las siguientes proposiciones: «He reconocido, después de haber hecho con el mayor cuidado un considerable núme- ro de necropsias, que los antiguos tenían ideas muy exactas, al paso que los modernos están en un completo error» (loe cit. p. 456). »La membrana mucosa es acometida pron- tamente de ulceraciones, tan numerosas, tan bien caracterizadas, tan constantes, que admi- to como un hecho incontestable, que la ulce- ración de la mucosa es un carácter tan esen- cial en la disenteria, como las flictenas en la erisipela, el clavo en el divieso y el pus en la flegmasía del tejido celular.» (loe cit. p. 467.) »En asunto de tamaño interés, nos parece oportuno seguir copiando literalmente las pa- labras de Thomas. »La mucosa presenta desde el octavo dia pequeñas ulceracionos redondeadas , que los días siguientes se estienden, se reúnen y for- man úlceras irregulares, de bordes cortados perpendicularmente : la membrana está des- truida en todo su grueso , el fondo de la su- perficie ulcerada se halla formado por el tejido celular subyacente. He creído reconocer que estas alteraciones principiaban por los folícu- los del intestino: en efecto, he visto frecuen- temente en el ciego los pequeños puntos ne- gros que presentan estos folículos, rodeados de una ulceración incipiente. En la superficie de las ulceraciones se deposita una concreción pelicular, especie de falsa membrana muy del- gada, que parece formada para protejer el te- jido celular del contacto de las materias con- tenidas en los intestinos. Corno sucede á me- nudo que se encuentra la película que cubre las ulceraciones, desprendida en la circunfe- rencia y adherida en el centro, la tomé al prin- cipio por una escara, pero después he conoci- do mi error. Muy frecuentemente he hallado este barniz pelicular en la superficie de la mis- ma mucosa; pero entonces se halla esta mem- brana rubicunda, reblandecida y se asemeja perfectamente por su color y consistencia á una capa de gelatina de grosella. Estas pelí- culas se desprenden de las superficies ulcera- das, y parecen reproducirse muchas veces du- rante la enfermedad.... Las he encontrado en notable cantidad desde el cuarto al quinto día de la afección; Sevain las ha visto desde el cuar- to dia en las deyecciones alvinas (Pinel Noso- grafía filosof.) lo cual prueba que en esta épo- ca existen ya ulceraciones bastantes estensas, ó chapas anchas de membrana mucosa, ro- ja y reblandecida... En algunos parages se en- cuentran entre las ulceraciones pedazos de mu- cosa de una palidez estremada, que se pueden desprender fácilmente con el lomo de! escal- pelo, y que durante la vida se levantan y caen por una especie de esfoliacion___En este pe- ríodo es cuando se ven abolladuras notables, cubiertas de un barniz seudo-membranoso, granujiento, de un gris oscuro, verdoso ó ama- rillento , por debajo del cual está la mem- brana celular considerablemente engrosada, roja ó encendida en su superficie, de un blan- co brillante y de consistencia lardácea en el resto de su tejido» (loe. cit p. 460—462). »En un caso observado al décimo dia de la enfermedad , ha encontrado el referido autor el intestino tapizado por una capa pelicular, especie de seudo-membrana, que estaba esca- vada por infinidad de pequeños agujeros de una ó dos líneas de diámetro, al través de los cuales se percibía la túnica celulosa descubier- ta. Dos veces ha visto una destrucción casi completa de la mucosa de todos los intestinos gruesos. La maceracion presenta estasdiferen- tes disposiciones (Ibid. p. 464) de un modo muy perceptible. «También ha notado el autor, cuya relación vamos transcribiendo , que en un estado mas adelantado y en los casos mas graves, desapa- recía y quedaba descubierta la túnica celular, la cual ofrecia la organización de la membra- na de nueva formación que reviste los trayec- tos fistulosos. En casos mas afortunados, cuan- do soio existían algunas ulceraciones aisladas, se encontraban á veces cicatrices, adhereutes á la túnica celulosa por su fondo liso y negruz- DISENTERIA. 119 co, y confundidas insensiblemente en su cir- cunferencia con la mucosa, fruncida y atraída hacia el punto céntrico (lbid. p. 466). «Del décimo al vigésimo dia, cuando la mu- cosa está casi completamente destruida, se desarrollan numerosas ulceraciones en la túni- ca celulosa, pequeñas al principio, pero que luego se confunden y forman úlceras anchas, en cuyo fondo se vé la túnica muscular: en seguida se desprenden y flotan sobre esta va- rios colgajos negruzcos de las primeras, que al cabo se caen y dejan descubiertos los haceci- llos desecado*, envueltos en una capa de pus concreto; por último, invade la ulceración la membrana muscular; la serosa se presenta descubierta á su vez y es inminente la perfo- ración de los intestinos. La ulceración se ceba y hace mas rápidos progresos hacia la S del colon, y Tomás ha visto en dos casos reducido este intestino á la capa perítoneal (lbid. pá- gina 466—471). Algunas veces también se ve- rifica la perforación, como ha observado el doctor Smith en una disenteria que reinaba epidémicamente en una fábrica de Edimburgo (Gazet. med. de París, t. III, p. 83). «Estos trabajos y algunos otros, sobre to- do una memoria inédita de Leclerc de Tours (sobre el sitio de la disenteria y las lesionas que produce), modificaron mucho las opinio- nes que hasta entonces se hallaban en voga. En 1835, Cliomel auxiliado esta vez con la cooperación de Blache, renunció en parte á las opiniones que habia omitido en 1823, y se esplica de esta manera: «Mas rara vez en la disenteria esporádica, pero constantemente en los sugetos que sucum- ben á la disenteria epidémica, existen nume- rosas ulceraciones en las últimas porciones del colon y del recto. «Estas ulceraciones son tanto mas notables, cuanto que la disenteria es casi la única enfer- medad aguda, si se esceptúa la calentura tifoi- dea y las viruelas, en que se observa este mo- do de alteración.» (Dict de med. 2.a edic. ar- tículo Disenteria.) «Finalmente, un médico de Nantes, Gely, ha presentado á la Sociedad académica deLoi- re-inferior, una memoria, que ya hemos te- nido ocasión de citar. En esta obra, notable por su mucha exactitud de observación y ele- vado juicio crítico, analiza el autor sobre todo las investigaciones de Tomás y Gueretin, y esponiendo después en un capítulo muy bien escrito los resultados á que le han conducido sus propias investigaciones, compara entre sí las tres descripciones anatómicas que ha rea- sumido; hace resaltar sus puntos de contacto ó de desacuerdo, y formula por último su opinión de este modo. «El engrosamiento de las paredes intes- tinales es debido principalmente á la túnica sub-mucosa. «En los enfermos que mueren en el pri- mer septenario se observa constantemente el estado de la mucosa descrito por Gueretin, mas rara vez el reblandecimiento y las úlce- ras foliculosas indicadas por Tomás (loe cit., p. 18.) »La ingurgitación de las criptas ó la ulce- ración de su conduelo se encuentran en todos los casos. Un punto gris negruzco señala al anatómico el primer estado; y una abertura in- fundibuliformemuy pequeña, ó una ancha ero- sión de dos ó tres líneas el segundo. La alte- ración de los folículos, no siempre afecta la forma ulcerosa, pero rara vez se limita á una región. «Las ulceraciones varían de forma y as- pecto, según el estado de las capas en que tienen su asiento. Cuando está hipertrofiada la mucosa, y el tejido subyacente muy hin- chado, parece que solo se halla la cripta lige- ramente abierta; apenas puede la úlcera ad- mitirla estremidad del cañón de una pluma de cuervo, pero es bastante profunda. Cuando la mucosa está delgada, las ulceraciones son mas anchas y se estienden hasta tres líneas de diá- metro, mientras que su profundidad es tan mínima, que no hay casi diferencia entre el nivel de su fondo y la mucosa que las rodea. Nunca se han visto los bordes levantados é hinchados, corno en las ulceraciones de los tí- sicos, sino que están cortados con mucha lim- pieza, como si se hubieran hecho con un saca- bocados. Cuando estas erosiones, regularmen- te redondeadas, sehallan agrupadas en una re- gión, toma la mucosa un aspecto dentado, cu< ya forma se observa especialmente cuando es- tá adelgazada dicha túnica. En todos los casos, el circuito ó circunferencia de la ulceración, aparece revestido de una capa gris adherente, análoga á la que se encuentra en las aftas ul- cerosas de la mucosa bucal. En muchas cir- cunstancias es producida esta coloración gris, por la presencia del tejido celular puesto al descubierto y mortificado. A menudo se vé distintamente una pequeña escama seudo- membranosa, de color muy variable, colocada sobre el orificio de la cripta, al cual se adhie- re por su centro. Estas ulceraciones parecen afectar igualmente todas las criptas de una misma región, y no está probado que residan con mas frecuencia en la S ilíaca que en los demás parages de los intestinos gruesos. «En algunas circunstancias, y sobre todo, en el estado que coincide con la hipertrofia de la mucosa, que algunos autores han llamado abollamiento, y que Gely atribuye no solamen- te á una hinchazón de la mucosa , sino tam- bién á la ingurgitación del tejido sub-mucoso y de los folículos mucíparos, se encuentran criptas que representan unos odres semitras- parentes, agrupados como las granulaciones de la frambuesa, y en cuya parte mas elevada existe una escama seca. Este aspecto puede atribuirse á la distensión de las criptas por una materia mucosa (loe. cit. p. 21—23). »Eu gran número de casos destruye la ul- 120 DISENTERIA. ceracion todo el grueso de las túnieas inter- nas de los intestinos, y pone la fibrosa al des- cubierto; pero mas frecuentemente todavía se limita á ensanchar el orificio de la cripta, de- jando intacto el resto del folículo (lbid. p. 24). «Las falsas membranas se encuentran mas rara vez que las ulceraciones; son delgadas, secas, muy adherentes, variables de color; se las observa encima de la mucosa; nunca pa- recen estar evidentemente en contacto con la túnica fibrosa, que se halla simplemente des- pojada , ó cubierta de una capa semi-líquida, mas ó menos encendida , que puede conside- rarse como los restos de la mucosa (ibid., p. 31), «El adelgazamiento de la capa mucosa es menos frecuente que su hipertrofia: por lo co- mún es general, acompañado de producciones seudo-membranosas, y de ulceraciones tan po- co profundas , que es necesario colocarse al trasluz para distinguirlas. «El reblandecimiento coincide casi siempre con el adelgazamiento ; existe debajo de las falsas membranas como en los otros puntos; aparece en chapas ó muy difuso , y á veces llega á un grado tal, que solo se encuentra una papilla sonrosada sanguinolenta, que sale mez- clada con las deyecciones (loe cit., p. 27-28). «La destrucción de la mucosa, en vez de ser debida al reblandecimiento, es algunas veces determinada por la gangrena, la cual, limitada por lo comuna pequeñas superficies, puede invadir hasta el tejido sub-mucoso.» (ibid., pág. 29.) «Reasume, por fin, Gely su notable trabajo en algunos corolarios, entre los cuales cree- mos todavía deber citar los siguientes'• «La disenteria reconoce por causa anató- mica una alteración de las túnicas propias de los intestinos, que nunca se limita á la muco- sa ; sin embargo, esta se halla evidentemente mas afectada que las otras, sobre todo en el período agudo. «Se siente uno inclinado á admitir cuatro formas anatómicas en la disenteria , en cuyo caso serian los caracteres de cada una de ellas: 1.° la hipertrofia mamelonada; 2.° ulceracio- nes foliculares; 3.° falsas membranas; 4.° adel- gazamiento y reblandecimiento. Sin embargo, como estas lesiones se combinan entre sí, tal vez sería mejor no distinguir mas que dos for- mas especiales; la hipertrofia y el reblandeci- miento , cada una de las cuales podría estar complicada con ulceraciones ó con falsas mem- branas. La disentería inflamatoria corresponde- ría, tal vez, á la primera forma , y la adinámi- ca á la segunda» {ibid., p. 29-30). »J. Copland ha descrito, por decirlo asi, las mismas alteraciones, pero sin entrar en el fondo de la discusión, y sin empeñarse en de- cidir , si existen las ulceraciones en todos los casos, ó pueden faltar completamente. Las ha observado en todas sus formas, y ha visto un reblandecimiento tal de todas las capas intes- tinales , que estas se separaban como papel mojado; otras veces, sin embargo, presenta- ban induraciones como cartilaginosas. Del mis- mo modo que el doctor Smith, ha visto Copland algunos casos de haber destruido la ulceración todo el grueso de las membranas intestinales, y dado lugar á una peritonitis rápidamente mortal, (loe cit., p. 711.) «Si ahora se examinan de un modo general estos diferentes trabajos, si sobre todo se com- paran con las investigaciones anatómicas, re- cien publicadas por Nat. Guillot (periódico V Experience, año 1.°, núm. 11), y de las cua- les resulta que no existen en los intestinos fo- lículos aislados, estamos en el caso de concluir como habíamos anunciado, que la cuestión de las ulceraciones intestinales no se halla toda- vía suficientemente aclarada, y que despueg de tantas y tan laboriosas investigaciones, aun queda sometida al juicio de los anatómico-pa- tólogos, que quieran ocuparse de ella sería, detenida y concienzudamente , y sobre todo con un conocimiento exacto de todas las opi- niones que acabamos de referir. «Thomas ha encontrado algunas veces co- lecciones purulentas en el tejido del recto (loe cit., t. IX , p. 165): Copland ha visto el ciego desorganizado, gangrenado , y en estado de supuración ; el apéndice vermicular inflamado y ulcerado (loe cit., p. 711). ^Intestinos delgados.—La mucosa de los in- testinos delgados está ordinariamente sana: sin embargo, en algunos casos ofrece signos de inflamación en su estremidad, y aun en su tercio inferior. Eu la disenteria adinámica , se encuentran algunas veces, especialmente hacia la válvula , ulceraciones variables en su nú- mero, en su forma y en su estension. Se han observado con bastante frecuencia invaginacio- nes , y principalmente en los paises calientes y en los niños; con todo J. Copland las ha visto en nuestro clima, y dice que una vez entre otras, estaba el íleon invaginado en el intesti- no ciego, y éste á su vez en el arco del colon. Fundándose Roche en los hechos referidos con diferentes títulos por Hevin (Mem. de la Acad. de chir., t. IV) Cayol (Trad. del tra- tad, de las hernias por Scarpa), Legoupil y Delisle, Rigal y Bouniol , admite que la por- ción invaginada puede gangrenarse , y ser es- pulsada por las deposiciones, sin que sucumba el sugeto. Algunas de las observaciones en que se apoya Roche parecen en efecto ser casos de disenteria (loe cit., p. 344). ^Estómago y esófago.—En la epidemia di- sentérica que reinó en Suiza en 1765, según refiere Zimmermann (loe cit); presentaban el esófago y el estómago señales de una inflama- ción mas ó menos intensa ; algunos autores han concluido, por inducción , que estas alte- raciones debían considerarse como propias de la disenteria; pero basta la mas ligera atención, para convencerse de que son meras complica- ciones (Chomel y Blache, loe cit. , p. 562). fíGanglios me se nléricos1— En los sugetos DISENTERIA. 121 que han fallecido desde el octavo al vigésimo dia de la enfermedad, se encuentran los gan- glios mesentéricos encarnados, hipertrofiados, reblandecidos. Después de esta época se los vé negros, como carbonizados, y tan blandos, que á veces casi se los pudiera considerar como sangre semi-fluida, depositada entre las hojas del meso-cólon (Thomas , loe cit., t. VII, pág. 455). Copland los ha visto en ocasiones supurados, y tanto mas voluminosos, cuanto mas anchas eran las ulceraciones á cuyo nivel se hallaban. »Anejos del tubo digestivo.—Copland y otros autores han encontrado el hígado hiper- trofiado , inflamado, reblandecido, con focos purulentos mas ó menos numerosos. La vejiga de la hiél aparece ordinariamente distendida, con una gran cantidad de bilis clara, amari- lla; ó bien espesa , oscura , grumosa y fétida. La vena porta y sus ramificaciones están, por lo común, ingurjitadas de una gran cantidad de sangre negra , espesa. El páncreas se halla al- gunas veces hipertrofiado (J. Copland). Lo mismo sucede con el bazo, especialmente cuan- do la disenteria vá acompañada de calentura de tipos diferentes: su tejido está unas veces normal, otras reblandecido y difluente. En la disenteria epidémica de Irlanda se han encon- trado constantemente alteraciones en el colon, en el recto , y en el hígado; los intestinos delgados estaban afectados en dos terceras par- tes , y el bazo en la tercera de los casos (O' Brien, Epidem. dMande, Dublin, 1822). »0rganos urinarios.—Las membranas ve- sicales están comunmente inflamadas; la ve- jiga contraída antes del vigésimo dia , y mas adelante, por el contrario, distendida por la orina (Thomas , loe cit., p. 472). La próstata puede hallarse infartada (Copland), las venas aparecen inyectadas; se encuentra en los uré- teres un líquido lechoso (Thomas). »B. Disenteria crónica.—Cuando la en- fermedad es antigua, la superficie de las úl- ceras se pone fungosa, y dá sangre con faci- lidad; algunas veces se desarrollan vegeta- ciones considerables. Refiere Fantoni haber encontrado en un hombre, que murió á conse- cuencia de una disenteria grave, un cuerpo carnoso, situado en medio de una ulceración del colon, redondeado, de la longitud de ocho traveses de dedo , adherido por un pedículo muy delgado. El colon, y con mas frecuencia el recto, se hallan transformados en una es- tension mas ó menos considerable , en una sustancia homogénea , lardácea , como cance- rosa. Casi siempre existe un derrame de sero- sidad en el peritoneo (Fantoni, Bouillaud y Begin , citados por Roche, loe cit., p. 349). «En el estado crónico es en el que se encuen- tra especialmente el infarto general, la hiper- trofia del tejido celular sub-mucoso, la coarta- ción, el engrosamiento de la mucosa con co- loración gris muy pronunciada, y el desarro- llo de las vellosidades. Al cabo de dos ó tres meses el engrosamiento general es sumamente notable ; reemplaza á la infiltración una especie de edema escirroso ; y la hipertrofia mamelo- nada llega á su mas alto grado , asi como la dureza y el encogimiento de las túnicas. Las úlceras foliculosas y las falsas membranas son frecuentísimas (Gely, loe cit, p. 32). «Andral ha visto toda la superficie del co- lon, tapizada por una capa abundante de pus concreto (Anatom. patol., t. 11, p. 139). »A esta forma de la enfermedad pertene- cen también algunas de las alteraciones que hemos designado, sobre todo en los intestinos delgados, en el estómago, esófago, hígado, páncreas y bazo; las cuales han sido observa- das en todos los casos de disenteria crónica recogidos en España, durante la epidemia que diezmó al ejército inglés. Finalmente, se ob- servan con mucha frecuencia derrames serosos mas ó menos abundantes en la cavidad de las pleuras , del pericardio y del peritoneo; el co- razón está flacido, los pulmones exangües, las paredes de los vasos aplastadas , todos los ór- ganos, en una palabra , en un estado anémico muy pronunciado. «Tales son, en resumen, las principales in- vestigaciones, que en estos últimos años han esclarecido la historia anatómica de la disen- teria. Si á pesar del desarrollo que les hemos concedido, y que exigían la divergencia de opi- niones por un lado, y la importancia del obje- to por otro, no hemos decidido todas las cues- tiones que suscita este asunto, á lo menos creemos haberle considerado con imparcialidad bajo su verdadero punto de vista, indicando cla- ramente el camino que en adelante deberán seguir los observadores. Para hacer este estu- dio, hemos debido reunir todas las formas que presenta la disenteria, y considerar de una manera general los dos principales géneros es- tablecidos en nuestra división (Dys. aguda. Disent. cronie); vamos ahora á indicar sepa- radamente los diversos síntomas que ofrece ca- da una de las especies disentéricas. «Sintomatología. A. Disenteria águila. i.° Leve.—La disenteria aguda, simple y poco intensa , es ordinariamente esporádica, aunque Piuel la haya visto reinar epidémicamente eu Bicetre en 1793. Su invasión va anunciada casi siempre por pródromos, que se prolongan de tres á ocho dias, y entre los cuales coloca Nau- mann el coriza y la bronquitis (Hanbd. der. med. Klinik bd. IV, abth. II, p. 4). Los enfer- mos sienten una incomodidad general, anorexia. horripilaciones , astricción de vientre; esperi- mentan en el abdomen ligeros dolores , ambu- lantes, irregulares, que unas veces.se exaspe- ran , y otras por el contrario se disminuyen por la presión , y poco á poco se concentran hacia la S. del colon y el recto. Entonces sobrevie- nen borborigmos , una sensación de peso muy incómodo en el periné, y un dolor particular, que hace creer á los enfermos que tienen un cuerpo estraño en el recto , y los precisa á ha- 122 DISENTERIA. cer frecuentes esfuerzos de defecación sin re- sultado alguno (pujos, falsos conatos de obrar). AI fin se efectúan algunas evacuaciones de ma- terias estercorales, durasal principio, después lí- quidas y poco abundantes; su tránsitoó salida vá acompañada de calor, de un escozor fuerte, y de una sensación de rasgadura del ano , y se pre- sentan los síntomas característicos de la disen- teria. Este primer periodo ofrece sin embargo numerosas variaciones en su marcha , duración y formas : algunas veces principia la disenteria repentinamente , ó después de haber sido pre- cedida por espacio de uno ó dos dias solamen- te, de escalosfrios , anorexia, cefalalgia y diar- rea. Cuando esta variedad se prolonga y acom- paña de alguno de los síntomas que vamos á enumerar, la han dado muchos autores el nom- bre de disenteria blanca (&vtrtvTip¡x £?.iwufas disenteria albescens, alba, incruenta, Weisse Ruhr): «Omina habel, dice Sauvages , dysen- terice vulgaris simptomata , tormina scilicet, frecuenlem alvi dejeclionem mucosam, tenes- mum , eo solo discrimine quod nullcc sint siria; sanguínea; (Nosolog. method., t. II, p. 328). Pero siendo, como queda dicho, en nuestro con- cepto, la presencia de una cantidad mas ó me- nos considerable de sangre en la materia de las deyecciones el carácter esencial de la disen- teria , no podemos menos de comprender esta pretendida variedad disentérica en la historia de la diarrea, á cuyo artículo remitimos á nues- tros lectores (véase diarrea). «Estudiemos ahora , según el orden habi- tualmente seguido en nuestra obra , los sínto- mas que indican el principio, y caracterizan la marcha de la disentería. Aparato digestivo.—«Las evacuaciones alvi- nas líquidas y poco abundantes se van haciendo cada vez mas frecuentes, especialmente por la noche, (Haase, Erkenntn. und Cur der chon. Krankh , bd. III, abth. 1, p. 264). Son provocadas por la tos, por el mas pequeño mo- vimiento , por algunas posiciones , por la me- nor cantidad de líquido introducida en el estó- mago ; su número, que es por lo regular de diez ó doce en las 24 horas, se aumenta algu- nas veces hasta setenta; tomando al propio tiempo un incremento proporcional á los cólicos, el escozor del ano y el tenesmo, que algunos patólogos consideran como un síntoma cons- tante y patognomónico de la disenteria (Dysen- senleria est fluxus cruentas cum tenesmo), atribuyéndole á una úlcera del recto; pero que sin duda alguna es el resultado de la contrac- ción de las fibras musculares del citado intesti- no ; contracción provocada por la irritación que desarrolla la naturaleza misma de la en- fermedad , ó la acrimonia de las materias eva- cuadas. «Hasta puede dudarse, dice Chomel, que necesariamente haya de estenderse la in- flamación á las fibras musculares, para que se efectúen dichas contracciones; pues en muchos casos pudiera ser suficiente para producirlas la irritación de la membrana mucosa.» «El material de las deyecciones, que con- tiene siempre una cantidad mas ó menos consi- derable de sangre , ya íntimamente mezclada, bajo la forma de estrias ó pequeños cuajarones, ya depositada en la superficie, consta al princi- pio de materias estercorales; pero al cabo de al- gún tiempo se compone solamente de mucosi- dades espesas , ó de una serosidad sonrosada; á veces presentan alternativamente las deposi- ciones estos dos aspectos. También contienen grumos blanquecinos , pequeñas películas se- mejantes á restos ó detritus membranosos, ca- rácter que á menudo se observa desde el se- gundo dia: «Glandulae intestinorum, dice Mor- gagni, plus secernunt humoris sui, eumque non qualem solent cum recle valent, ¡taque mucosa et albida apparet materia , et quae pro pingüedine accepta fuit» (epis. XXX, §.17). En otros casos, y principalmente en los niños, ó cuando la disenteria es epidémica , arrastran las deposiciones gran cantidad de lombrices de todas especies , y particularmente de ascárides lumbricoides ; circunstancia que ha movido á algunos autores á establecer una disenteria verminosa (Sauvages, loe cit., p. 329). Final- mente, cuando llega á ser muy considerable el número absoluto de las deposiciones, la piel in- mediata al ano se pone encendida y eritemato- sa , y en los niños se observa con mucha fre- cuencia la procidencia del recto (salida del sieso). «La lengua está ancha , húmeda , blanque- cina; el apetito es nulo; hay náuseas, y aun algunas veces vomiturición. »Sistema génito-urinario. — La vejiga se hace ordinariamente el asiento de una irritación mas ó menos fuerte, que ocasiona dolores en el cuello de este órgano, y frecuentes conatos de orinar; síntomas que han hecho á algunos au- tores admitir un tenesmo vesical. Se efectúa al- gunas veces un derrame mucoso, por la uretra en el hombre, y por la vagina (1) en la mujer. »Sistema circulatorio.—El pulso es ordinar ríamente pequeño , algunas veces acelerado, otras normal, en cuanto á su frecuencia, retar- dado. La piel está pálida y fría. «El estado general del paciente se halla par- ticularmente caracterizado por una postración tanto mas notable , cuanto que se observa al- gunas veces desde el principio de la enferme- dad ; la cara esta profundamente alterada. ^Disenteria aguda intensa.— La disenteria aguda intensa se manifiesta por lo común de (1) Entendemos que los autores, precisando el sitio por donde sale el flujo mucoso procedente déla irritación vésico-urelral que existe en la disenteria de que vamos hablando , querrán significar la vul- va en la mujer ; si asi no fuese , y si ha de tomarse en su estricta significación la palabra vagina de que se sirven, deberá suponerse la irritación símpáliea en la mujer, no en el trayecto uretro-vesical, sino en el útero-vaginal, aunque en rigor ambas tienen lu- I gar en el sexo femenino. (¿V. de los T.) DISENTERIA. 123 un modo brusco y repentino, en particular cuando reina epidémicamente ; los enfermos se dispiertan repentinamente por la noche, queján- dose de una sensación de plenitud en el abdo- men , y las primeras deposiciones ofrecen ya el carácter disentérico. Otras veces se anuncia el mal por un calor quemante, que alterna con horripilaciones , cólicos , borborigmos, dolores violentos , que desde el ombligo se irradian á todo el trayecto del colon, y se concentran ha- cia el ciego , y la S ilíaca; náuseas, vómitos y diarrea. Este primer periodo no se prolonga mas del segundo ó tercero dia , y después apa- recen los síntomas característicos. »Aparato digestivo.—Unas veces se limita la inflamación ala membrana mucosa; otras por el contrarío se comunica rápidamente á las tú- nicas musculosa y perítoneal (Dysenteria fleg- monosa de algunos autores), en una estension masó menos considerable: entonces se manifies- ta en un punto del colon, ó en la región del cie- go, un dolor fijo, que se aumenta á la mas ligera presión, por el decúbito lateral, y vá inmediata- mente seguido del desarrollo de un tumor oblongo y renitente ; el vientre está tenso , do- lorido y meteorizado. «Los cólicos son cruelísimos, atroces; pero no guardan proporción con la gravedad del mal; antes al contrario Vedel observó en Go- tha, en la epidemia de 1669, que eran frecuen- tes las curaciones en los sugetos que los habían esperimentado muy fuertes ; al paso que su- cumbían en pocos dias los que los habían teni- do muy débiles (Naumann , loe cit. , p. 20); cirunstancia que se esplica por la marcha mas rápida, y la mayor intensidad de la inflamación. Los conatos á deponer son continuos , y el te- nesmo tan violento, que á menudo determina síncopes : disminuye un poco , pero por cortos instantes, cuando se verifica una evacuación. Los enfermos hacen esfuerzos violentos de de- fecación , y no espelen comunmente mas que una pequeña cantidad de moco, ó con mas fre- cuencia todavía, una serosidad rojiza: «si sta- tim postdolorem, dice Stoll, excretio non fíat, scito intestina tenuia esse laesa» (Ratio meden- di, vol. VI, p. 156). Otras veces son las de- yecciones mas abundantes, y contienen copos espumosos , filamentosos, que suelen quedarse pendientes del ano , y que se han comparado al desove de las ranas ; grumos , películas, sustancias semejantes á las lavaduras de carne, cuya presencia ha hecho que Wagner (Collet. Acad., t. 111, p. 633, obs. CLXXXVII), Sau- vages y otros admitan una disenteria carnosa; cuerpecillos que se han considerado como el de- tritus de la túnica vellosa; Ev txútv km) *vov 71 cuvíHHpeviTxi zoXKxmr í^íycv , *ct\ rüv Haú.ívtA.v*v ifi^nlíuv, ¿(iivuh n rivee ¡tuhmtm, Mopix.rüv ívrtpüv «¿ríe» (Galeno, Desympt. caus.,lib. III, cap. VII). Sin embargo, Sauvages traslució su verdadera naturaleza: Multiplici ob- servatione, dice, compertum est dejici cuando- que, tum materias carniformes, quw hmphx et sanguini coagulatis intra intestina concretis tribuí debent, tum materies splenis aut hepatis fraginentis símiles, tum denique vera corpora glandulosa , per multos dies ejici sólita» (No- sol. meth., t. II, p. 329). «También se encuentran pedazos, proceden- tes de la exhalación seudo-membranosa que se verifica en la cavidad de los intestinos , y que forman , como en el croup , cilindros comple- tos mas ó menos considerables. Engañados los antiguos por esta forma, han creído que eran una porción de membrana intestinal, y aun del mismo intestino, atribuyendoá su espulsion los mas favorables resultados: á ella debieron, en su concepto , la curación el célebre Lipsio y el embajador de Carlos V, de que habla Fernelio. En el dia está bien demostrado, que si pueden arrojarse porciones de membrana mucosa en las deposiciones, es siempre bajo la forma de colgajos irregulares, muy pequeños, y solo en los casos muy raros de invaginación , en que puede la gangrena separar una parte mas ó menos estensa del tubo intestinal, y determi- nar su salida al esterior. La sangre sale líquida ó cuajada, unas veces íntimamente mezclada con el material de las deyecciones, y otras pura ó casi pura ; su cantidad varia , y puede llegar hasta dos libras en una sola deposición , como lo ha visto Bonnet (Sepulcret. , t. II, lib. III; sect. II, obs. III). Eu ciertos casos, si la eva- cuación sanguínea no se repite con demasiada frecuencia , ocasiona un notable alivio (Nau- mann , loe cit., p. 7). «Las deposiciones son , como queda dicho, poco abundantes , y tienen un olor fétido par- ticular , que es mas manifiesto, y se hace ca- racterístico en la disentería grave; algunas ve- ces se suprimen por cierto tiempo (dysenteria sicca de algunos autores), á consecuencia de la escesiva tumefacción de las membranas intes- tinales , ó de una invaginación ; y entonces se acumulan los materiales por encima del obs- táculo , y solo después de prolongados esfuer- zos, acompañados de un tenesmo violentísimo, llegan al fin á atravesarle. La piel que rodea al ano está encarnada y dolorida ; los niños y los sugetos débiles ofrecen á menudo procidencia del recto; y no es raro tampoco observar rela- jación y atonía del esfínter del ano (J. Copland). Los enfermos tienen náuseas, vómitos de ma- terias mucosas , biliosas, ó bien de sangre , lo cual indica , según Abercrombie , que la infla« macion se ha propagado al íleon. La lengua está encendida y seca , algunas veces negra y fuliginosa ; en ocasiones se observa también la disfagia (Naumann, loe cit., p. 22). La sed es inestinguible, y los enfermos esperímentan, desde la boca hasta el ano, una sensación ina- guantable de calor quemante. «En los casos de invaginación, se presen- tan todos los fenómenos que determina la in- terrupción del curso de las materias ó una es- trangulación. »Aparalo genito-urinario.—Con mucha mas 124 DISENTERIA. frecuencia que en la forma disentérica prece- dente, se propaga la irritación hasta la vejiga, y determina un tenesmo vesical violento, que exasperan los esfuerzos de defecación. Las ori- nas están turbias, encendidas , sedimentosas; su emisión es difícil, y acompañada de derra- me de un líquido mucoso, viscoso, puriforme, que después de la muerte se encuentra en la vejiga , y hasta en las pelvis (Thomas, loe cit., p. 24), y cuya salida se ha atribuido con frecuencia á eyaculaciones ó á pérdidas semi- nales involuntarias. »Sistema circulatorio.—El pulso se pre- senta ordinariamente duro y frecuente. Como en toda enfermedad inflamatoria, está por lo co- mún lleno y desenvuelto al principio ; pero no tarda en hacerse débil y miserable , ya por los progresos del mal, ó bien á causa de la pérdi- da de sangre que se efectúa por las cámaras. y>Sistema nervioso.—A pesar de una cefalal- gia intensa , y de frecuentes lipotimias, suelen los enfermos conservar íntegras las funciones intelectuales ; á veces, sin embargo, sobrevie- nen delirio y convulsiones , que hacen funes- tísimo el pronóstico. 3.° ^Disenteria aguda y grave.—Esta úl- tima forma de la disenteria aguda corresponde ala disenteria maligna, pútrida, asténica de los autores. Rara vez se presenta esporádica- mente; es la que despuebla los campamentos, los buques, las ciudades sitiadas, las cárce- les , etc., la que constituye todas esas epide- mias , que Fournier y Vaídy juzgan mas mor- tíferas que el tifo , la calentura amarilla y la peste. Su principio es comunmente brusco, instantáneo, repentino ; algunas veces, no obs- tante, suele anunciarse con un aparato febril mas ó menos intenso, una constricción hacia el epigastrio, dolores abdominales intolerables, y una postración estremada y repentina : estos pródromos , que no se prolongan mas de doce á veinticuatro horas , van prontamente segui- dos de los síntomas que ya hemos referido, pero que en esta especie llegan al summum de intensidad , y suelen asociarse con complica- ciones mas ó menos graves. »Aparato digestivo.—Las deposiciones, ra- ras algunas veces, á pesar de los esfuerzos casi continuos de defecación , son ordinariamente frecuentísimas , y su número puede graduarse hasta doscientas en las veinticuatro horas. El material de las deyecciones, prescindiendo de la sangre que contiene, y que, como hemos di- cho, puede ser líquida ó cuajada, pura ó mez- clada, es variable ; seroso, mucoso ó viscoso, verde, moreno, oscuro , puriforme, con copos grasíentos , ó con pedazos membranosos; des- pide un olor sui generis, de estremada fetidez, y escoria algunas veces las manos de los que le tocan ; tanta y tan eficaz es su acritud. Los dolores abdominales, los cólicos , son tan agu- dos, que arrancan continuos gritos á los enfer- mos ; con todo , pueden faltar absolutamente (Zimmcrinann), ó cesar de repente, cuando es el intestino acometido de gangrena. El tenes- mo es constante , estremado y exasperado to- davía mas, ya por el paso de las materias, ya, al contrario, por los inútiles esfuerzos que pro- voca. El vientre está blando y flácido, fácil de deprimirse á la mas leve presión, ó bien tenso, abultado y dolorido ; sobrevienen vómitos de sangre ó de materias verdosas ; la lengua está seca , negra , fuliginosa y pegada al paladar, marcada con sulcos profundos ; la mucosa bu- cal aparece cubierta de aftas, de ulceraciones, de chapas seudo-membranosas ó gangrenosas. Los enfermos tienen una repugnancia invenci- ble á toda especie de alimentos ; la sed es ines- tinguible , y sin embargo las bebidas determi- nan, tan luego como bajan al estómago, vómi- tos y conatos de deponer. A veces hay disfagia completa. Salen lombrices por la boca ó por el ano , muertas , maceradas ó vivas, en número considerable ; en la cama de los enfermos se encuentran algunas, que se escapan espontá- neamente de los intestinos (Fournier y Vaí- dy); también suelen acumularse en las narices (Bruant, Zimmermann). El enflaquecimiento progresa con la mayor rapidez, hasta degenerar en emaciación. »Aparato génito-urinario. —La orina es rara , morena , lechosa , puriforme y de estre- mada fetidez ; su emisión es difícil, dolorosa (tenesmo vesical), ó se halla enteramente su- primida. ^Aparato respiratorio.—La respiración es generalmente acelerada , débil y laboriosa; el aliento y los esputos exhalan el mismo olor fé- tido que la orina y las deposiciones; la voz está alterada, ronca , entrecortada y debilitada ; á veces hay completa afonía (Naumann). Puede presentarse el hipo desde el principio de la en- fermedad, y entonces no es un signo alarman- te ; en un período mas avanzado anuncia, por el contrario, una muerte cercana. «En Améri- ca, dicen Fournier y Vaidy, en todos los esta- dios de la disenteria se asocia el hipo á los demás fenómenos morbosos. El doctor Renaty , que nos ha comunicado esta observación , ha nota- do también que se manifiesta el hipo, particu- larmente en los disentéricos que han abusado de las bebidas espirituosas (loe cit., p. 369). ^Sistema circulatorio.—El pulso es peque- ño, miserable, frecuente, irregular; se infil- tran los miembros inferiores; también se ob- servan hemorragias nasales (Mursinna , Beob. über die Ruhr, p. 75). »»Sislema nervioso. — Casi siempre tienen los pacientes la cabeza pesada, y están sumi- dos como en una especie de estupor, del que difícilmente se logra sacarlos, y que solo es interrumpido por vértigos y frecuentes lipoti- mias. P. Frank ha visto parálisis de los miem- bros inferiores ó hemíplegias. Los ojos están entorpecidos, pero muy sensibles á la Impre- sión de la luz; las facultades intelectuales per- manecen intactas. En otros casos se presenta desde el principio de la enfermedad un delirio DISENTERIA. 125 tranquilo y fugaz, ó por el contrario, continuo y agitado; se notan contracturas , saltos de tendones y convulsiones. nSistema sensitivo. —La piel está algu- nas veces muy seca, y cae por descamación; otras se halla pegajosa y fría. Su sensibilidad al frío ó á las impresiones esteriores está au- mentada; al cabo de algunos dias se cubre de una capa terrosa , de una especie de barniz, que Desgénettes ha comparado al que cubre los bronces ó estatuas antiguas. Se manifies- tan petequias en toda la superficie del cuerpo, ó pústulas , equimosis ó flictenas ; y se desar- rolla una inflamación muy intensa , y algunas veces la gangrena en la piel que circunda al ano, y también en la de los miembros inferio- res (Zímmermann, loe cit, p. 224). «En resumen , la disenteria aguda grave está caracterizada por la exageración de los síntomas que se observan en la forma prece- dente, por la marcha rápida de la enfermedad, el estado adinámico tifoideo de los enfermos, y sobre todo, en fin, por síntomas que es for- zoso referir á las complicaciones que sobrevie- nen casi siempre , y que muy en breve vamos á manifestar. B. » Disenteria crónica.—La disenteria crónica , rara vez es primitiva , aunque se la observa á veces bajo esta forma en los sugetos débiles (Broussais , Hist. de las flegm. cron., t. III, p. 53); pues regularmente se desarrolla en los campamentos , cárceles, hospitales mi- litares , etc., á consecuencia de la disenteria aguda epidémica. Los síntomas que presenta son muy variables. »Aparato digestivo.—Las evacuaciones son menos abundantes y mas escasas en número que en el estado agudo (cuatro á doce en las veinticuatro horas); las materias son acuosas, como gelatinosas, mucoso-purulentas, y solo contienen una corta cantidad de sangre; exha- lan un olor ácido particular muy desagradable. El vientre está tenso , meteorizado , duro, aunque no dolorido ; los cólicos y el tenesmo desaparecen completamente por intervalos, para volverse á presentar con una intensidad estremada; la lengua está seca. «Los enfermos tienen de ordinario el apetito desarreglado; de- sean lacticinios, cosas de pastelería , frutas aci- das , y también amargas , y su intemperancia es muy comunmente causa de que se perpetúe el mal. Los que esperimentan este apetito voraz, y no tienen alimentos á su disposi- ción , como sucede por ejemplo en los hos- pitales militares , discurren medios de juntar provisiones sin que el médico lo sepa ; tienen buen cuidado de ocultarlas á las miradas mas curiosas y perspicaces ; y generalmente des- pués de haberlos visto espirar comiendo, se les encuentra debajo de la cabecera y de los ger- gones pan, queso , jamón, huevos, frutas, pa- tatas, etc. Otros consumidos , aniquilados por una languidez espantosa , pierden el apetito, y los manjares mas delicados les inspiran repug- nancia.» (Fournier y Vaidy , Dic. des scienc. med., t. X, pág. 358). La lengua está pálida, descolorida , como los labios ; las encías dan sangre con facilidad , sobreviene con bastante frecuencia un color amarillo, y es considera- ble el enflaquecimiento. r> A paralo génilo-urinario. — La orina es de un color oscuro, ardiente , y sale con dificultad. »Sistema circulatorio.—El pulso, débil, in- termitente, por lo común tranquilo, y aun lento por la mañana, se acelera en seguida, redoblándose la calentura por la tarde ; algu- nas veces , á medida que progresa la enferme- dad, presenta, por espacio de algunos dias, fe- nómenos de exacerbación, análogos á los que se observan en el estado agudo ; hacia el fin se hace héctica la fiebre. La cara y los miembros inferiores se ponen edematosos, sin que por eso haya hidropesía; aunque también puede pre- sentarse esta complicación. »Sistema nervioso.—Los enfermos conser- van su razón como los tísicos, y como ellos se entregan á proyectos que exigen un largo por- venir. Sin embargo , muchas veces se los vé tristes, y aun nostálgicos (Fournier y Vaidy, loe cit.) nOrganos sensitivos.— La piel está seca, árida , descolorida , aplomada , de un amarillo sucio en la cara, muy impresionable al frió. «Según Fournier y Vaidy , los enfermos atacados de disenteria crónica, guardan una posición tan característica, que un médico es- perimentado les conoce á primera vista por la manera como están encojidos y acurrucados en la cama.... «Se mantienen acostados sobre un lado , «on todas las articulaciones dobladas, los miembros muy aproximados al tronco, y la ca- beza tapada y metida debajo de las mantas ó sábanas.» »Segun Roche (foc. cit. p. 343) puede tam- bién presentarse la disenteria crónica con sín- tomas del todo diferentes, que es tanto mas im- portante conocer, cuanto que dan frecuente- mente lugar á errores en el diagnóstico. Exis- te en un punto fijo de los intestinos gruesos, por lo común en el ciego, un dolor sordo ó bas- tante fuerte, intermitente, irregular, que se presenta y desaparece repentinamente sin caur sa conocida. Rara vez se siente en la posición horizontal, á no ser por la presión, y eso sola- mente en las personas flacas, porque en las gruesas no lo determina la presión mas fuer- te. Se manifiesta después de una marcha pro- longada, del ejercicio á caballo, á consecuen- cia de las sacudidas de un carruage mal mon- tado, de accesos de cólera, de tristeza, ó de contrariedades; se siente cuatro ó cinco horas después de la comida, y la ingestión de los alimentos le hace cesar momentáneamente. Este estado puede durar muchos años sin al- terar las funciones de nutrición, y las evacua- ciones son casi normales, á no ser que los en- fermos cometan faltas y estravíos en el régi- men. Sin embargo, tarde ó temprano se forma 126 DISENTERIA. un tumor en la región dolorida y la inflama- ción del tejido celular que rodea la región del intestino ciego, el angostamíento, la degene- ración cancerosa del intestino, pueden acar- rear una terminación funesta. «Para terminar esta descripción sintomato- lógica de la disenteria crónica, creemos deber notar, que esta forma es mucho mas rara de lo que generalmente se piensa, y que muy á me- nudo se ha creído, como Broussais, encontrar- la todavía, cuando ya estaba reemplazada por otra enfermedad del todo diferente. En efecto, no podemos conceder el nombre de disenteria crónica á las diarreas, que suceden comunmen- te á las formas disentéricas que hemos estable- cido, y menos aun al estado morboso que pue- de resultar de varias alteraciones cuya causa primitiva ha sido la disentería. ¿Es posible continuar considerando como una disenteria crónica una estrechez ó un cáncer del recto? Se evitará casi siempre esta confusión de len- guaje, tan perjudicial á la exactitud científica, haciendo con nosotros, de la presencia de la sangre en los materiales de las deyecciones, el carácter de la disenteria crónica, como lo es de la disenteria aguda. «Marcha y tipo. —Reuniendo ahora las cuatro especies disentéricas que acabamos de describir, para detenernos en aquellos caracte- res que pueden establecerse de un modo ge- neral, se ve que la marcha de la enfermedad está modificada por muchas circunstancias. Ya la anuncien síntomas precursores, ya empie- ce repentinamente, ó ya suceda á un estado agudo, suele seguir la disenteria una marcha regularmente ascendente ó decreciente; pero también puede adquirir desde el principio su mas grande intensidad, y ofrecer en seguida alternativamente remisiones y exacervaciones. La marcha es rápida, continua en las disente rías agudas intensa y grave; lenta y remiten- te en la disenteria crónica. El tipo francamen- te intermitente es incompatible con un esta- do inflamatorio bien caracterizado, con la exis- tencia de una lesión orgánica de alguna gra- vedad; pero se le observa en circunstancias opuestas, bajo la influencia de causas especia- les, y aun puede entonces ser periódico. De este modo se vé en ocasiones, durante el curso de una calentura de acceso, que ésta desaparece repentinamente, para ser reempla- zada por una disentería que conserva el mis- mo carácter (calentura intermitente disentéri- ca de algunos autores). «Grigor, en su escelente historia de la di- senteria que reinó en 1809, durante la guerra de la Independencia (Trans. of med. and chir. Soe vol. VI, p. 430) refiere que fué intermi- tente la enfermedad en los hospitales del Alen- tejo y de Estremadura; remitente en los meses de julio, agosto y setiembre, cuando el ejérci- to se trasladó rápidamente á las Castillas; y en fin, continua, cuando éste se halló espues- to en Ciudad-Rodrigo á las emanaciones de veinte mil enfermos. (J. Copland loe cit pá- gina 704.) «Duración.—Es muy difícil establecer do una manera aproximada, la duración de la enfermedad, porque depende de su intensidad, de su marcha, de las causas bajo cuya influen- cia se ha desarrollado, de las complicaciones, etc. En la disenteria aguda leve, la duración media parece ser de tres á seis dias; en las formas intensa y grave de diez á doce. ¿Mas no vemos sucumbir algunos enfermos desde el segundo al tercero dia, y en otros casos cesar repentinamente los síntomas mas temibles? La disentería intermitente puede prolongarse lar- go tiempo; el estado crónico dura á veces mu- chos años. «Terminación.—La disenteria aguda pue- de terminar: »1.° Por resolución.—Esta puede ser re- pentina y se observa, como queda dicho, aun en aquellos casos en que la enfermedad es muy intensa; entonces sigue algunas veces in- mediatamente á una evacuación abundante de sangre. En otros casos se efectúa lentamente: se establece una transpiración suave, igual; las deyecciones se hacen mas raras; las mate- rias cada vez mas consistentes y con menos cantidad de sangre; la lengua se limpia y se humedece; el pulso adquiere sus caracteres normales; el apetito, el sueño y las fuerzas se restablecen, y no se hace esperar mucho tiem- po el completo restablecimiento de la salud. »2.° Por la estension déla inflamación mas allá de su sitio primitivo.— Cuando la infla- mación se propaga déla mucosa intestinal alas otras membranas, es comunmente funesta la ter- minación, y la antecede, ya un estado tifoideo, adinámico, que rara vez deja de sobrevenirla la gangrena ó perforación del intestino, ya una invaginación. En el primer caso, las deyeccio- nes se hacen cada vez mas frecuentes; sus materias son verdosas, negras, de una fetidez estremada; la lengua está seca y negruzca, los dientes lentorosos, la piel seca y cubierta de una costra terrosa, las orinas casi comple- tamente suprimidas; se efectúa probablemente la reabsorción de las materias contenidas en el conducto intestinal; los enfermos caen en una postración comatosa, y no tardan en su- cumbir. Esta terminación, que se observa par- ticularmente en las epidemias graves disenté- ricas, se verifica algunas veces desde el 8.° al 16.° dia. La gangrena del intestino, que Starck (Tentamen medicum de dysenteria) creía cons- tante en los enfermos que sucumbían disen- téricos, parece observarse rara vez, según las investigaciones de Broussais, de Bayle, Cayol, Fournier y Vaidy. «Los dolores, que antes eran atroces, cesan de repente; el pulso se retarda, se hace des- igual y pequeño; el delirio si existia, desapa- rece; el vientre se pone blando é indolente; una aparente mejoría y un estado, que simula la convalecencia, engaña á los asistentes; aun DISENTERIA. 127 el mismo enfermo se cree curado; pero repen- tinamente, y algunas veces eu medio de esta ilusión, muere, cuando mas contento estaba con su inesperado restablecimiento.» (Fournier y Vaidy, loe cit p. 366). El médico, advertido de esta terminación, que se conoce por el olor gangrenoso característico que despiden las materias de las deyecciones y el aliento, por la pequenez del pulso y la descomposición del rostro, no se equivocará jamás sobre la natu- raleza de esta remisión aparente, que solo puede engañar á las personas estrañas á la medicina. La perforación del intestino es asi- mismo bastante rara y siempre mortal; pue- de ser el resultado de la gangrena, de la aber- tura de uno de los pequeños abscesos, que he- mos visto formarse algunas veces entre las túni- cas de los intestinos; ó en fin, y es lo mas co- mún, la determina una ulceración que ha des- truido la pared del intestino en todo su grue- so. El meteorismo del vientre, la pequenez del pulso, el enfriamiento de la piel, y parti- cularmente de las estremidades inferiores, la postración, las vomituriciones, son los sínto- mas que la anuncian, y que no pertenecen á la disentería considerada en sí misma. La in- vaginación se observa algunas veces en los niños, sobre todo en los paises calientes, y es sabido cuan difíciles reconocerla. Unas veces la acompañan todos los síntomas de una vio- lenta peritonitis; otras, y es lo mas ordinario, permanece el vientre flexible é indolente, y hasta que han pasado algunos dias, no se pre- sentan los vómitos estercorales, que vienen á indicar que hay un obstáculo que se opone al libre paso de las materias. Esta terminación es casi siempre funesta; sin embargo, se ha pretendido hacer creer, que han curado algu- nos enfermos después de haber arrojado una porción mas ó menos estensa y complexa de tubo intestinal; pero estos hechos deben re- cibirse con mucha reserva, y es probable que los autores que no han comprobado ni anali- zado la estructura anatómica de las porciones evacuadas, se han dejado alucinar por la pre- sencia de esos cilindros seudo-membranosos, que según hemos dicho, son con alguna fre- cuencia espelidos en las deyecciones. De todos modos, aunque la invai^iñacion terminase fa- vorablemente, no debería considerarse sino co- mo una complicación. Finalmente, la inflama- ción puede estenderse á la parte superior del tubo digestivo: entonces sobrevienen vómitos de bilis ó de sangre; el pulso se acelera; se exasperan los dolores abdominales y los en- fermos presentan todos los síntomas de la en- teritis; otras veces invade el tejido celular in- mediato al intestino ciego, y determina la for- mación de un absceso en la fosa ilíaca, que puede abrirse, ó bien en los intestinos, ó bien al esterior (Dance, Husson, J. Copland). Fi- nalmente, cuando la disenteria ataca á las mu- jeres durante la pr ñez, se ve eon bastante frecuencia, que la inflamación se propaga á la matriz y al peritoneo, y dá lugar, no solamen- te á una complicación alarmante, sino á ac- cidentes que en casi la totalidad de los casos producen una terminación rápidamente fu- nesta. »3.° Por la invasión de una calentura in- termitente.—Cuando la enfermedad ha sido mal tratada, imprudentemente detenida por los astringentes; cuando es epidémica, y so- bre todo, cuando, como sucede algunas veces, ha sucedido ó reemplazado á una calentura intermitente, se la vé cesar de pronto mani- festándose una fiebre periódica. De este mo- do ha visto J. Frank desaparecer una calen- tura cuartana en un sugeto que contrajo la di- senteria, cesando á su vez esta restablecida que fué la intermitente. Esta terminación es siem- pre favorable, con tal que no sea muy grave la calentura (calentura intermitente pernicio- sa) ó se prolongue y asocie á alteraciones orgánicas. Notaremos de paso un hecho bas- tante notable, y es, que la calentura intermi- tente se halla comprendida simultáneamente entre las terminaciones, las complicaciones y las causas de la disenteria. »4.° Por el desarrollo de otra afección.— El reumatismo, la ciática, la pleuresía (Stoll, Richter) la hepatitis, la meningitis y una afec- ción cutánea, son otras tantas enfermedades en que se ha dicho poder terminar la disente- ria, y que aun á veces han sido consideradas como metástasis. Los médicos que han hecho la campaña en Egipto, han visto frecuentemen- te cesar la disentería de improviso por el desar- rollo de una oftalmía purulenta (Bruant Obs. sur la dys. d'Eyypte, p. 21; Desgenettes, Hist. med. del,arméed,Egypte). La hidropesía, ana- sarca ó ascitis, se observan en los viejos, en los soldados estenuados por largas marchas y por las privaciones, y en los sugetos debili- tados por enfermedades anteriores. Existe mas comunmente en las latitudes altas que en los paises templados. Esta terminación es ordina- riamente funesta. «Finalmente, Fournier y Vaidy dicen lo que sigue: «la disentería termina en ocasiones por una disuria, á causa de la tendencia que tie- nen todas las afecciones catarrales á suce- derse unas á otras. Esta terminación es muy rara en las mujeres y los niños; se manifiesta principalmente en los adultos ó en los de edad avanzada cuando están predispuestos al catar- ro vesical» (loe cit,. p. 367). »5.° Por su tránsito al estado crónico.— Desde el vigésimo al trigésimo dia puede ya considerarse que la disentería aguda ha pasado al estado crónico (Broussais , loe cit., t. UI, pág. 49). En esta forma los enfermos caen len- tamente en el marasmo, por la propagación de la flegmasía crónica al estómago ( Broussais, loe cit, t. III, pág. 505), por el engrosamien- to de las membranas intestinales , por la estre- chez en una estension mas ó menos considera- ble de los intestinos, y por otras alteraciones de 128 DISENTERIA. tejido, que impiden la absorción del quilo (Four- nier y Vaidy , loe cit. , pág. 566). Sin embar- go , á veces se prolonga por años enteros , sin ocasionar trastornos graves» En las comarcas equinocciales, en los paises donde es endémica, como Egipto y Santo Domingo, no se cura, co- mo no se decidan los enfermos á una pronta emigración. Finalmente, en los casos mas fa- vorables, en que la disenteria crónica sucede á una forma aguda esporádica y simple , la ter- minación es casi siempre feliz, y aun algunas ve- ces repentina y breve. «Convalecencia , recaídas , recidivas.— Hemos dicho que el restablecimiento del apeti- to, •del sueño y de las fuerzas y la menor fre- cuencia de las deposiciones, eran los signos de la convalecencia. Pero es preciso no olvidar, que pudiendo el intestino delgado estar esento de enfermedad , conserva á veces las materias fecales por espacio de mucho tiempo , y que sobrevienen entonces evacuaciones abundantes, cuya naturaleza será fácil de conocer con solo examinarlas, pues se presentan bajo la forma de bolas duras, negruzcas ó amarillentas, cu- biertas de un barniz mucoso. Algunas veces se restablecen los enfermos, lentamente á la ver- dad, porque las funciones de nutrición necesi- tan de algún tiempo para reponerse y reparar el desorden que han ocasionado sus trastornos; pero al menos no esperimentan otro accidente ■que la debilidad , que va poco á poco desapare- ciendo : otras veces se caen los cabellos, se descama la piel y se cubre de erupciones ; so- brevienen sudores abundantes; se aumenta la secreción urinaria , y los pies y las manos se ponen edematosos. El doctor Renaty ha visto en Santo Domingo, que el hipo persistía mucho tiempo después de la curación. El vientre per- manece tenso y abultado ; y aun suele sentirse un dolor mas ó menos fuerte en un punto del colon ; las evacuaciones son todavía mas fre- cuentes que deberían serlo , pero sin tenesmo; y se observa en ciertos casos una calenturilla continua con exacerbaciones vespertinas, ó á di- ferentes horas del dia; quedando el enfermo en un estado anémico particular, y esperimentando á veces ruido de oidos y un poco de sordera (Stoll). Algunos autores han visto sobrevenir después de la disenteria una parálisis, análoga á la que determina la colitis saturnina , hemi- plegias, y parálisis parciales (Ph.-C. Fabricius, De paralysibrachii unius et pedis alleriusdy- sentericis familiari). Morgagni ha visto for- marse en la margen del ano abscesos, que se abrían , ya al esterior , ya en el recto (epísto- la XXXI, §.28). »La convalecencia de los disentéricos exige cuidados especiales, que indicaremos minuciosa- mente, porque «hay pocos enfermos, dicen Four- nier y Vaidy , que estén tan sujetos á las recaí- das como los disentéricos» (loe cit, pág 387), aserción justificada por la observación, pero cuya certidumbre estriba, mucho mas en las fal- tas de régimen ó de tratamiento y en las cir- cunstancias que han desarollado la enfermedad, que en la naturaleza de esta. En efecto , son frecuentes las recaídas, sobre todo, cuando sien- do la disenteria endémica ó epidémica, perma- necen los convalecientes sometidos á la influen- cia de las causas que la produgeron; cuando en Jos campamentos, en los buques , en las mar- chas ó viages vuelven á tomar un régimen de vida dañoso; cuando se espolien al frío ó hacen uso de bebidas alcohólicas. Sin negar de una manera absoluta que la disenteria tenga una tendencia especial á las recaídas, se puede pre- guntar sin embargo, cuál es la afección que en circunstancias semejantes no volvería á apare- cer. En la disenteria esporádica son por cierto muy raras las recaídas, á no ser, repetimos otra vez , que los enfermos se coloquen bajo la influencia de las causas morbíficas anteriores ó de otras nuevas. »Van Geuns habia creído reconocer que la disenteria no atacaba dos veces á un mismo su- geto, y bajo este punto de vista la habia asocia- do á las viruelas , sarampión y escarlata (Abh. über die epidem. Ruhr, trad. de Keup, p. 191); pero Engelhard (Ueber die Ruhr, pág. 39), Dreyssig (fíandw. der med. KliniIc; bd., I, t. III, pág. 33 ) y otros autores han visto fre- cuentes recidivas. «Diagnóstico. —El diagnóstico de la disen- teria , dicen Chomel y Blache, rara vez presen- ta oscuridad. Los dolores abdominales, el te- nesmo , la escrecion laboriosa de moco ordina- riamente sanguinolento , son síntomas que so- lo se encuentran juntos en esta afección, y que cuando existen en otras enfermedades, tales co- mo las hemorroides y el cáncer del recto, es- tán siempre unidos a otros signos , que impo- sibilitan todo error.» (Dict. de med., t. X, pág. 560.) «Adoptando enteramente la primera de es- tas proposiciones , no podemos dejar de adver- tir, que es preciso apoyarla en una demostración mas perentoria que la que dan los autores que acabamos de citar. ¿ Cuál 6erá el práctico, no digamos atento, sino algún tanto instruido, que confundiera la disenteria con el cáncer del rec- to? Mas no diremos lo mismo de las hemorroi- des: el error es entonces mas fácil, y en ciertas circunstancias deberá, por decirlo asi, cometer- se, si no se recurre á la esploracion directa. También será casi inevitable en algunos casos de enteritis, si nos atenemos á lo manifestado por Chomel: en efecto, si se establece que la presencia de la sangre en la materia de las de- yecciones disentéricas no es constante , y que solo existe ordinariamente , ¿en qué nos fun- daremos, para reconocer una diarrea acompaña- da de dolores abdominales , de tenesmo, y sin embargo sintomática de la enteritis? Por otra parte ¿ cuántas y cuan variables causas no pue- den influir en que salga sangre en las deposi- ciones de esta misma diarrea? «Reconozcamos, pues, que si el diagnóstico de la disenteria ofrece rara vez oscuridad, no DISENTERIA 129 es porque se apoye en los dolores abdominales, el tenesmo , una escrecion laboriosa de moco ordinariamente sanguinolento , en la presencia de tales ó cuales síntomas, que tomados aisla- damente ó asociados de dos en dos ó de tres en tres, no tienen ningún valor; sino mas bien por- que resalta claramente de la apreciación de los caracteres generales de la enfermedad , de su modo de desarrollarse , de su marcha , y por- que la disenteria es casi siempre una afección general, que se acompaña de un grupo de sín- tomas, que nunca depende de una alteración localizada y circunscrita en un punto del con- ducto intestinal , y que no se encuentra tam- poco en las enfermedades que, como el cólera morbo, por ejemplo, deben atribuirse á un modificador, cuyo poder se ha ejercido en toda la economía. «Después de lo dicho no cr.eemos que en una cuestión de tanta magnitud é importancia sea suficiente enunciar proposiciones generales ; y por lo mismo intentaremos demostrar su exac- titud bosquejando rápidamente los caracteres diferenciales, que separan la disenteria, de las enfermedades cou quienes puede racionalmente confundirse. nFlegmasias del conducto intestinal. — La enteritis , la colitis , la entero-colitis dan lugar á dolores abdominales, á evacuaciones frecuen- tes , líquidas , algunas veces acompañadas de tenesmo ; y si en la casi totalidad de los casos no contiene sangre la materia de las deyeccio- nes, puede sin embargo suceder que se encuen- tre este líquido en algunas deposiciones, ya por la intensidad de la inflamación , ya también á consecuencia de una complicación. Pero estas enfermedades son casi siempre esporádicas, ra- ra vez endémicas; dependientes de cansas apre- ciables, nunca epidémicas ni contagiosas ; se manifiestan en todos los paises y estaciones , y con mas frecuencia durante el invierno ; ata- can indistintamente á todas las edades , á to- das las constituciones , á todas las clases de la sociedad ; se manifiestan bajo la influencia de causas conocidas, que han obrado directamen- te sobre la porción inflamada del conducto in- testinal; van acompañadas de calentura inten- sa; no constituyen á los enfermos en una pos- tración súbita y estremada; rara vez están com- plicadas ; no desarrollan convulsiones, ni pará- lisis, aftas, flictenas ni erupciones en la piel; las evacuaciones que determinan no son tan frecuentes, ni despiden el hedor disentérico; no son sanguinolentas , ó solo contienen una pe- queñísima cantidad de sangre , y eso en algu- nas evacuaciones solamente; el vientre está muy dolorido á la presión , y el tenesmo es mucho menos violento. «En todas las demás especies de diarreas idiopáticas, sintomáticas ó críticas , la ausencia de la sangre en el material de las deposiciones será un signo que por sí solo asegurará el diag- nóstico. Si por el contrario sale con las deposi- ciones sangre , derramada en la cavidad del ¡u- TOMO VIII. testino en un punto masó menos lejano, desde luego se podrá reconocer la complicación de que dependa su presencia, y ademas se nota- rá que es frecuentemente evacuada sin esfuer- zos de defecación, sin dolores, en el intervalo de las deposiciones, y que se arroja pura ó en cuajarones, pero nunca íntimamente mezclada con el líquido mucoso ó seroso de las deyeccio- nes. La determinación de la enfermedad pri- mitiva, y la mayor parte de los signos que acabamos de indicar respecto de las flegmasías intestinales , servirán también para hacer im- posible todo error. »Almorranas internas.— Cuando el flujo san- guíneo, que determinan á menudo las almorra- nas internas, se prolonga algún tiempo , cons- tituye á los enfermos en una estremada postra- ción ; su cara está amarilla, profundamente al- terada ; el apetito es casi nulo ; las digestiones malas; el pulso pequeño, miserable, algunas veces frecuente. Pero no produce la enferme- dad estos síntomas generales , sino al cabo de muchos meses; hasta cuyo tiempo la evacua- ción de sangre y algunos dolores locales son las únicas manifestaciones que se pueden ob- servar; y por otra parte, cuando aparecen, son todavía muy distintos de los que origina la di- senteria , pues todos se refieren á la pérdida de sangre , y al trastorno de las funciones de nu- trición. Los enfermos están estreñidos por lo general; la sangre sale pura, sin dolor, en los intervalos ó antes de las deposiciones, las cuales suelen estar configuradas. Si, á conse- cuencia de una complicación, sobrevienen diar- rea, dolores abdominales y tenesmo, practican- do el tacto rectal , y mejor aun introducien- do en el recto el speculum uni, se encontrará en todos los casos, si no tumores hemorroi- dales, al menos vasos dilatados, distendi- dos por una gran cantidad de sangre, con paredes delgadas , y suaves ó escurridizas al tacto , y brillantes á la vista; y esta disposición bastará para indicarla verdadera naturaleza de la afección , y de las ulceraciones que pueden también existir en la mucosa rectal. »Cólera morbo.—El cólera es esporádico, endémico ó epidémico ; muchos médicos reco- mendables lo creen contagioso. Su invasión es repentina, y se anuncia por algunos pródro- mos; ataca de preferencia á los individuos de constitución enfermiza, débiles y flojos, debi- litados por enfermedades anteriores ; va acom- pañado de deposiciones frecuentes, provocadas por la deglución de cualquier cantidad de líqui- do , acompañadas de tenesmo , de dolores hor- ribles de vientre y de vómitos ; el pulso es dé- bil, filiforme , suprimido , la piel está fría, la cara profundamente alterada , la postración es rápida y estremada, el enfermo se ve acometí- do de hipo, se hace muy sensible al frió, y cae con frecuencia en síncope ; se suprime la orina: tales son los caracteres comunes, bastan- te numerosos, que presentan ambas enferme- dades. Mas el colera ha recorrido, por decirlo 130 DISENTERIA. asi, el mundo entero; acomete epidémicamen- te, sobre todo en la primavera ókdurante el es- tío ; no tiene lugar de elección, y si esceptua algunas localidades en su camino , es imposible apreciar y suponer las causas de su ausencia, lo mismo que las de su presentación ó desar- rollo. Las deyecciones nunca contienen sangre, y presentan un aspecto particular, caracterís- tico ; el tenesmo es muy raro; los vómitos son pertinaces y constantes ; la marcha mucho mas rápida. Los calambres , la cianosis, el frío que se manifiesta algunas veces desde el principio en la nariz y en la lengua , la ausencia de las convulsiones, de delirio, y el estado de la córnea transparente , no permiten confundir al cólera, tanto en su forma simple, como en la mas grave , con las afecciones disentéricas. x>Cólico de cobre. — El cólico de cobre es siempre esporádico , ó á lo menos, si puede hacerse endémico , es solamente entre los tra- bajadores de manufacturas y talleres. «Ocasiona frecuentes evacuaciones viscosas, acompañadas á veces de dolores abdominales, de tenesmo , de vomituriciones y de dolores de vientre á la presión. Pero el conocimiento, siempre fácil de adquirir , de las circunstancias que han presidido al desenvolvimiento de la en- fermedad , la ausencia de la sangre eu las de- posiciones , los síntomas generales adinámicos, el, estado del pulso, la marcha de la afec- ción, la facilidad con que cede á un tratamien- to apropiado, hacen casi inútil decir que no puede confundirse con la disenteria. ^Cólicos vegetales.—Entre los cólicos vege- tales solo el llamado de Poitou presenta algu- nos puntos de semejanza con la disentería; los otros (cólicos de Devonshire, de Madrid) tienen casi todos por principal carácter una astricción pertinaz. La enfermedad empieza por palidez de la cara, debilidad , lipotimias, náuseas, do- lores abdominales ; las deposiciones son fre- cuentes, acompañadas de tenesmo, de estran- guria. La parálisis , la ceguera, las convulsio- nes epilépticas, acarrean una terminación co- munmente fatal (Citois , De novo et popul. apud Pidones dolore cólico bilioso diatriba). Mas este cólico , por otra parte poco conocido, es endémico en un parage determinado, del que aun no ha salido; y no se manifiesta en los campamentos , en las cárceles, ni en las ciuda- des sitiadas; circunstancias en que casi esclu- sivamente se desarrollan las epidemias disen- téricas: el material de sus deyecciones no con- tiene sangre. Estas diferencias, y principal- mente el último signo negativo , bastarán para formar su diagnóstico diferencial que , preciso es decirlo , no podrá establecerse con toda exactitud, sino cuando el cólico de Poitou ha- ya sido observado mayor número de veces , y descrito con mas cuidado. «Pronóstico.—La disenteria aguda, simple, esporádica, rara vez termina por la muerte. No sucede asi cuando es epidémica: sus estragos son entonces tales, que muchos autores la co- locan en la misma línea que al tifus, la calen- tura amarilla y la pesie. «Acaso, dicen Fournier y Vaidy, resultaría de un cálculo rigoroso, fun- dado en las observaciones hechas en los ejérci- tos , que es mas mortífera que dichas enferme- dades.» (loe cit. , p. 316.) Desgenettes ha de- mostrado en sus tablas necrológicas, que du- rante la campaña de Egipto sucumbieron de la disenteria 2468 soldados , mientras que el nú- mero de los muertos de la peste no pasó de 1689. »Esde temer una terminación funesta cuan- do las deyecciones son purulentas, negras, muy fétidas: «His vero magis lethalia sunt ni- gra , aut pinguia , aut lívida , aut aerugínosa et foetida stercora» (Hippoc. Prmnot., lib. II, §. IX); cuando la mucosa bucal se cubre de af- tas ; cuando sobreviene una fuerte disfagia, exantemas lívidos, edema, manchas escorbúti- cas en los miembros inferiores, hipo en un pe- riodo avanzado de la enfermedad , convulsio- nes en los niños; «Dysenteria iufantum pejor, eteídem superveniensconvulsiolethalis» (Stoll), vómitos violentos; «Dysenteriae quae incipiunt cum nausea, si deinde superveníat vomitus, pe- ne omnes lethales sunt» (Baglivio), y cuando el tenesmo es estremado: «Plerumque mortis sig- num est, cum tenesmus tantus est, ut perpetuo hiet anus, unde clysteres statimelabantur, aut ita constringatur , ut nihil possit immitti» (Bur- serio). Las mujeres resisten mejor que los hom- bres y los viejos. Finalmente , la gravedad del pronóstico resulta también de la naturaleza de las complicaciones que pueden sobrevenir. «Se podrá esperar una terminación favora- ble, cuando se vean aparecer los síntomas que anuncian la convalecencia. «El pronóstico de la disenteria crónica es en general mucho menos alarmante: sin embargo, es de temer la muerte en los viejos y en los niños, cuando las fuerzas y la robustez dismi- nuyen incesantemente; cuando está la piel amarilla , árida , cubierta de una capa terrosa ó pulverulenta , ó con manchas escorbúticas, y cuando sigue á la disenteria una diarrea perti- naz, acompañada de accidentes colicuativos, y de trastornos en las funciones de la digestión (lienteria). «El pronóstico de la disenteria crónica se ha- ce muy grave en los ejércitos. De cien enfer- mos sucumben ochenta ; proporción espanto- sa , cuya causa atribuyen Fournier y Vaidy á la imposibilidad de proporcionar á los pacientes los cuidados higiénicos de qtie tanto necesitan. »Respecto de las epidemias disentéricas se puede decir de una manera general, que el pro- nóstico es tanto mas grave, cuanto mas próxi- ma se halle la enfermedad á su nacimiento , ó sea al principio de la epidemia , y al lugar en donde se ha desarrollado. Varia también según la naturaleza de las afecciones, que pueden ve- nir á complicar la disenteria. «Formas, variedades.—Ya hemos visto que varios autores, fundándose, ora en un sin- DISENTERIA. 131 toma predominante , ora en alguna complica- ción , han establecido gran número de formas y variedades disentéricas. Asi esquc,-segun la naturaleza , el aspecto de las deyecciones , la ausencia ó la presencia de los vómitos , se han distinguido las disenterias catarral, gástrica, biliosa , pituitosa ó mucosa ; según el estado general del enfermo, y la cualidades del pulso, las disenterias inflamatoria, nerviosa , asténi- ca , colicuativa (Naumann, loe cit.) Proce- diendo de este modo, fácil seria multiplicar las divisiones hasta el infinito; y por lo tanto remi- timos al lector en este punto á la sintomatolo- gía que hemos trazado, reservándonos sin em- bargo insistir ahora en algunas particularidades mas dignas de fijar la atención, si no á título de variedades, á lo menos como complicaciones. Así, pues, nos limitaremos á indicar y describir los fenómenos que caracterizan la disenteria que reina en los paises ecuatoriales , en las In- dias, y que siendo bastante notables para cons- tituir verdaderas variedades disentéricas , han sido cuidadosamente estudiados por los autores ingleses, á quienes una larga permanencia en aquellas regiones ha puesto en el caso de ob- servarlos frecuentemente. »Disenteria de los paises calientes.— Esta variedad, descrita unas veces con el nombre de disenteria sobreaguda (i. Annesley and J. Co- pland, Researches into the causes nat. and treatm. ofdis., of. India, and ofwarms clima tes, Londres , 1828), otras con el de disenteria hepática, se observa en los europeos que van á habitar las comarcas ecuatoriales. La causan ordinariamente una alimentación muy rica y es- timulante , é inusitada hasta entonces ; el abu- so de las frutas, de condimentos muy fuer- tes, las bebidas alcohólicas, y la favorecen las variaciones de temperatura que señalan el tránsito del dia á la noche ; ataca con preferen- cia á los recién llegados , y á los hombres mas fuertes y pletóricos. Lo mismo que en la disen- teria aguda intensa, se sienten en el vientre un calor quemante, un dolor fijo, cólicos atroces; sin embargo están mas circunscritos en el hi- pogastrio y en la región cecal, en donde no tarda en desarrollarse un tumor. El vientre es- tá tenso, meteorizado ; los pujos y el tenesmo llegan al mas alto grado. A estos síntomas se juntan borborigmos, náuseas continuas, vómi- tos de materias biliosas, y un aplanamiento estraordinario; la inflamación invade rápida- mente todas las túnicas intestinales; la mucosa se mortifica , y pedazos enteros , fáciles de re- conocer por su estructura , son arrojados con las deposiciones; los materiales de estas son icorosos, negros, purulentos, de estremada fetidez; al rededor del ano se forman escoria- ciones numerosas y muy dolorosas , se parali- zan los esfínteres , las estremidades se enfrian y ponen lívidas , sobrevienen lipotimias, deli- rio y estupor, y la muerte viene á poner fin á este cuadro del tercero al quinto dia. «En los europeos, aclimatados ya en parte I por su permanencia mas ó menos larga en el | pais, es menos intensa la enfermedad , y pasa frecuentemente al estado crónico , complicán- dose con calenturas , y con afecciones del hí- gado ó del bazo. »Se observan entonces comunmente todos los signos de una hepatitis grave: horripilaciones, vómitos biliosos, un dolor fuerte en el epigastrio, en el hipocondrio derecho, desde donde se pro- paga á la espaldilla del mismo lado, ansiedad precordial, disnea, tos convulsiva, lengua seca, negra , deposiciones biliosas , pulso frecuente. «Estos últimos accidentes no se presentan á veces, hasta que la disenteria tiene ya algún tiempo de duración. El enfermo se hace irrita- ble , las megillas se encienden , los músculos rectos del vientre se contraen espasmódicamen- te , la sangre desaparece poco á poco de las de- yecciones , la piel toma un tinte ictérico, y en- tonces se presentan los síntomas que acabamos de indicar. En la autopsia se encuentra el híga- do inflamado , hipertrofiado, alterado eu su testura (J. Copland, Dict of pract med., par- te III, p. 697). »Disenteria de las razas negras.—La di- senteria ejerce grandes estragos entre los ne- gros. Se desarrolla esporádicamente á conse- cuencia de una alimentación mal sana é insufi- ciente, y de la supresión de las funciones de la piel, que en los negros es un órgano escre- torio mucho mas importante que en los blancos. La mala calidad de las aguas , las localidades espuestas á ciertas emanaciones animales ó ve- getales, la hacen algunas veces endémica. «Esta variedad , que adquiere por lo gene- ral la forma pútrida, se hace á menudo epidé- mica : en razón de su gravedad y de la rapidez con que se propaga , se la ha llamado disente- ria pestilencial. Todos los síntomas de la va- riedad precedente se manifiestan en esta, toda- vía con mayor intensidad. Los enfermos arro- jan por lo regular una porción de entozoarios, y principalmente lumbricoides; la gangrena de los intestinos es muy frecuente; el reumatismo, las calenturas intermitentes, las afecciones del bazo son complicaciones casi constantes (J. Co- pland , loe cit., p. 703). «Complicaciones.—La disentería aguda puede asociarse á casi todas las flegmasías y á otras muchas enfermedades. Vamos á indicar las principales, evitando dar, como han hecho muchos autores , el nombre de complicaciones á modificaciones de síntomas, dependientes del grado de intensidad de la dolencia, de las circunstancias que han presidido á su desarro- llo , y de las disposiciones individuales, en una palabra , de los caracteres morbosos en que hemos fundado nuestra división. A. «Escorbuto.—A bordo de los buques de larga carrera, en los campamentos, en las ciu- dades sitiadas , en las cárceles, complica á me- nudo el escorbuto las epidemias disentéricas (Disenteria escorbútica de Ciriglíus), y aumen- ta sus estregos, como lo observó en la armada 13J DISENTERIA. inglesa durante la guerra de los Burmeses , y i en la casa penitenciaria de Milbank. Determi- | nan esta complicación el uso de carnes saladas ó corrompidas , del tocino, de sustancias poco nutritivas , las bebidas de mala calidad; la ha- bitación en lugares bajos , húmedos y espues- tos á las emanaciones deletéreas , las noches pasadas en los bibaques, ó á las orillas del mar, las afecciones morales tristes, la nostalgia, etc. También se desarrolla el escorbuto en los ha- bitantes de los paises calientes , que traspor- tados á otros puntos, no encuentran en ellos la alimentación cargada de condimentos á que estaban acostumbrados. «Los signos de la complicación escorbútica son fáciles de establecer: la postración es es- tremada , hay muy poca reacción febril ; el co- lor es moreno, aplomado ; las estremidades in- feriores se ponen edematosas, las encías se hin- chan , y dan sangre con facilidad; se presentan petequias , equimosis, ulceraciones en diferen- tes partes del cuerpo ; las evacuaciones son lí- quidas , saniosas , mezcladas con grumos de sangre coagulada, comunmente involuntarias; las orinas cenagosas, sanguinolentas; el te- mo poco intenso; las escreciones exhalan un olor létido particular. Algunas veces se ve- rifican vómitos de bilis ó de sangre y hemor- ragias , que vienen á apresurar la funesta ter- minación , que es de suyo muy probable. B. »Reumatismo.—P. Foresto ( Obs., li- bro XXII, 065. XIX), Stoll (Méd. pract), Tempel (De Arthrilide, ejusque cum dysente- ria connubio; Erfurt, 1796) y Ricther, han insistido , sobre todo en la frecuencia de la complicación reumática (disenteria reumática). Se la observa en todos los parages y en todas las condiciones , pero mas frecuentemente, sin embargo , cuando ofrece la disenteria el ca- rácter inflamatorio. El reumatismo precede, si- gue ó acompaña á la afección intestinal, y Stoll ha querido asignar á las dos enfermeda- des una causa y naturaleza idénticas. Mas ade- lante discutiremos esta opinión. Thomas ha visto en muchos disentéricos , que años antes habían tenido un reumatismo , reaparecer éste con una intensidad poco común , inmediata- mente después de disiparse la afección intesti- nal ; y atribuye esta circunstancia , no á una simple coincidencia, sino mas bien á una rela- ción de causa á efecto (loe cit, p. 19). C. »Afecciones cutáneas.—Exantemas. La complicación exantemática, que habia llamado la atención de los antiguos (Gruber , Dissert de febre acuta exantemático-dysenterica, Ba- le , 1747), apenas ha sido indicada por los mo- dernos, aunque es sin duda alguna formida- ble y frecuente (Gueretin, loe cit). El saram- pión , la escarlata , la erisipela (disenteria eri- sipelatosa de Stoll), son los exantemas que mas ordinariamente se observan. Gripal, en la epi- demia de Maine-et-Loire , ha visto sucumbir rápidamente muchos enfermos de una erisipela gangrenosa de la cara. » Vesículas ó ampollas.— Gruber (disenteria miliaris) y Zimmermann , han observado mu- chas veces una erupción miliar. Gueretin ha visto desarrollarse en las manos y en el an- tebrazo de una mujer de treinta años , una afección vesiculosa , acompañada de dolores agudos. ^Pústulas.—Thomas ha observado con bas- tante frecuencia las viruelas (loe cit., p. 32) y casi siempre ha encontrado una erupción mi- liar , que tiene su asiento en los folículos ais- lados de los intestinos, y que Serres y Nonat han llamado Psorenteria. «Finalmente , Frank ha notado con fre- cuencia la aparición de forúnculos, ya durante la enfermedad , ya en la convalecencia. Deg- uer ha visto morir dos enfermos de carbunclo. D. »Lombrices intestinales.—La presencia de las lombrices en el conducto intestinal se ha considerado unas veces como causa de disente- ria, otras como síntoma constante de esta afec- ción , y finalmente , algunas como una simple complicación. A nosotros nos parece que esta última opinión es la única fundada; pero sin embargo, es preciso confesar, que si semejante complicación solo constituye en muchos casos, como por ejemplo, en los niños , una simple coincidencia, en otros parece referirse á las circunstancias en que se ha desarrollado la di- senteria , y al carácter que esta ofrece. En efecto, se vé en la enfermedad que nos ocupa, como en otras muchas , un número prodigioso de lombrices , cuando la disenteria es adiná- mica (disenteria verminosa de Vandermonde), sobre todo en las clases pobres y en los paises calientes, aunque Pablo Brandt y 01. Borrigius la hayan también observado durante la epi- demia que devastó la Dinamarca y la Suecia en 1677 (Naumann , loe cit., p. 16). Ordina- riamente son espulsadas las lombrices en las deposiciones, y según las observaciones de Le- mercier , Naumann y otros, son tanto mas numerosas , cuanto mas sangre contienen las materias escretadas. Algunas veces salen es- pontáneamente del ano en el intervalo de las deyecciones , y llenan la cama del enfermo. Pringle las ha visto amontonarse hasta en las narices y en la boca. Sauvages (loe cit, pá- gina 329) describe del modo siguiente las mo- dificaciones que ocasiona esta complicación en los síntomas de la disenteria: «Dolores atroces abdomiuis súbiti, viscerum ardor, nauseae fre- cuentes , vomítio muci, ut spermatis ranarum, dejectiones cruentae et mucosae cum multo cruore, febris insiguís; tertia vel quinta die singultus , pulsus decrescens , saepé intermit- tens, cutis árida, viscosa, extrema frígida, vultus emaciatua , oculi languidi , depresn, abdomen iudolens, hinc suspicio sphaceli in- testinorum , mors á quinta die ad decimam- quintam. Aliam ejusdem morbi varietatem re- ferí, Boyer (Lib. de epidem., pág. 32) iu qua non parum sanguinis dejiciebant aegri, sed de- jectiones eraut doloris expertes , et sanguís DISENTERIA. 133 ejectus erat dilutus.» Se han encontrado y de- bido encontrarse en estas circunstancias dife- rentes especies de entozoarios ; pero los auto- res solo han designado terminantemente la es- pecie de ascárides lumbricoides. E. »Calenturas intermitentes.—Ya hemos indicado que con mucha frecuencia sucede la disenteria á una calentura intermitente, y vice- versa. En otros casos, también bastante nume- rosos , se han reunido las dos afecciones ; y entonces , ora sigue la disenteria su marcha continua y regular , sobreviniendo los accesos de calentura de una manera intermitente, pe- riódica ó irregular , (disenteria febricosa de Werlhof), otras, según afirman algunos auto- res, los mismos síntomas disentéricos ofrecen una marcha intermitente, se presentan con los accesos de calentura , y desaparecen en sus intervalos (disenteria intermitente de Torti, De febrib., lib. HI, cap. I, p. 185 ; Dreyssig, loe. cit., p. 18). A nosotros nos cuesta trabajo comprender la posibilidad de esta última mar- cha , y creemos que se necesitan nuevas ob- servaciones para poder admitirla. «Diomedes Comarus (Consil., Lipz, 1599, p. 98) es el primero que llamó la atención de los médicos sobre esta complicación disentéri- ca , que después estudiaron con fruto Torti, Burserius (Inst, t. I, p. 1 , §. 162), Morton (Pyretol, in Opp ; Amsterdam, 1696 , p. 237) y Monró (Edimb. med. essays and observ., to- mo III, p. 516). La calentura terciana es, se- gún Torti, la que se observa mas frecuente- mente; P. Frank ha visto sin embargo la cuar- tana. Los enfermos pueden sucumbir desde el tercero ó cuarto acceso , cuando la calentura toma la forma grave, perniciosa (Monró). F. » Enfermedades del bazo.—Hemos visto que la frecuencia de las alteraciones del bazo habia inducido á algunos autores ingleses á re- ferirlas á la disenteria de las razas negras, considerada en sí misma ; pero si la observa- ción justifica semejante opinión en la variedad que dichos autores han tenido ocasión de ob- servar, débese sin embargo reconocer, que en todos los demás casos se encuentran casi es- clusívamente las mencionadas alteraciones en las enfermedades, en que ha sito la disenteria precedida , acompañada ó seguida, de una ca- lentura intermitente. G. »Enfermedades del hígado. — Aunque dice Portal: « Eu la disenteria se necesita ob- servar con atención el estado del hígado, no porque siempre esté afectado , sino porque lo está muy á menudo; y no pocas veces se halla la bilis viciada, ya por ser demasiado abun- dante, ya por tener una acrimonia tan grande, que produce escoriaciones en las partes por donde pasa» (Maladies du foié, p. 571), las al- teraciones del hígado pertenecen especialmen- te , como hemos visto , á la disenteria de los paises calientes, y rara vez se las observa en otros casos. Sin embargo , Abercrombie dice haber reconocido en ocasiones la hipertrofia de este órgano , las inflamaciones agudas ó cró- nicas de sus membranas, abscesos difusos ó circunscritos en su sustancia. Estas complica- ciones se manifiestan por los síntomas ordina- rios de las afecciones del hígado ; dolor en el hipocondrio derecho , eu el omoplato corres- pondiente , deposiciones , vómitos biliosos , ic- tericia , etc. H. ^Hemorroides.— También se enume- ran las hemorroides entre las complicaciones de la disenteria, á causa de los accidentes lo- cales que determinan (J. Copland , loe cit., p. 707); pero como preceden casi siempre á la afección intestinal, constituyen mas que una complicación, una coincidencia. La violencia de los pujos y del tenesmo es entonces uno de los principales síntomas , y se la debe atribuir al obstáculo que los tumores hemorroidales y la distensión de los vasos oponen á la salida de las materias. En estos casos una abundante evacuación de sangre suele proporcionar un inmediato alivio. 1. »Angina$.—En las epidemias disentéri- cas suelen presentarse anginas graves , y mas especialmente en ciertas localidades (Gripal, Gueretin); se desarrollan aftas y chapas dif- teríticasen la boca, esófago , y aun en los in- testinos; las deposiciones son muy fétidas, con- tienen pedazos parecidos al detritus de la gan- grena, y que están formados por concreciones dífteríticas desprendidas , ennegrecidas por la sangre y reblandecidas. Los espasmos epigás- tricos , una disfagia muy dolorosa, y un hipo continuo (singultus prwfocans), indican esta complicación. En la abertura de I09 cadáveres es preciso no calificar de ulceraciones las cha- pas dífteríticas seudomembranosas. »Nos bastará recordar que en las grandes epidemias desarrolladas eu circunstancias es- peciales , pueden asociarse á la disenteria el tifus , la peste (Desgennetes , loe cit.) y la fie- bre amarilla (Fournier y Vaidy). »La disenteria crónica se presenta á menu- do complicada , particularmente en los paises calientes , en las grandes epidemias , y en los lugares espuestos á la acción de miasmas de- letéreos. La hidropesía (edema, anasarca ó as- citis), la ictericia y las enfermedades del híga- do, son las complicaciones que se observan mas frecuentemente. «Etiología.—Contagio.—El desarrollo si- multáneo ó sucesivo de la disenteria en un gran número de individuos, dicen Chomel y Blache, ha inducido á muchos médicos á co- locarla entre las enfermedades contagiosos. Adoptan esta opinión Lind , Pringle, Deg- ner , Zimmermann , Cullen , Frank , HofT- mann , Bosquillon, Coste, Pinel , Desgenet- tes , Gilbert, Latour , Lodibert, y todos los médicos, en fin , que han observado recien- temente la disenteria epidémica , citando to- dos ellos varios hechos, que parecen efectiva- mente establecer el contagio. La observación general está lejos de ser favorable á esta opi- 134 DISENTERIA. nion , á lo menos con respecto á la disenteria esporádica» (loe cit, p. 554). «En efecto , debe hacerse una distinción muy importante en el estudio de la naturaleza contagiosa de la disenteria, y sin entrar en consideraciones generales sobre el contagio, sin discutir si la precisión del lenguage médico y los principios de la lógica exigían que se re- servase esclusivamente el título de enfermeda- des contagiosas, á las que en todas las circuns- tancias de su desarrollo , pueden trasmitirse por un contacto directo ó indirecto , del hom- bre enfermo al sano , podemos ya establecer un primer hecho, que hoy no puede disputar- se, y que infinidad de observaciones vendrían, sí necesario fuese, á confirmar; y es, que bajo la forma esporádica nunca es contagiosa la di- senteria. Veamos si esta proposición puede aplicarse igualmente á la forma epidémica. «La opinión que admite que la disentería puede propagarse por via de contagio, es muy antigua; ha gozado y goza en el dia de mucho crédito, merced á los elocuentes defensores que han procurado hacerla prevalecer, y que, en general, han atribuido á las emanaciones que se elevan de las deyecciones de los disen- téricos , el principal origen de este modo de propagación. «Si dysenteríci moribundi, ha dicho Van- Swieten , fasces olidissimas dum lustrat me- dicus (quod novi celebérrimo cuidam viro ac- cidisse) tetro habitu afflatus il 1 ico in eundem morbum delabatur; si tintéis repurgandís quae dysentericorum foecibus conspurcata erant, quídam sibi hunc morbum contraxerínt; ¿quid fiet dum pútridos talis fomes interne haerens omni momento tetra haec miasmata spargil? (Comment, t. II, §.722). «Degner (Historia méd. de dysenteria bi- lioso-eontagiosa, etc., Utrecht, 1738) atribu- yó á la llegada de una persona infectada la di- senteria de Nimega, y notó que la enferme- dad perdonó á los estrangeros y á los judíos que tenían poca comunicación con la ciudad. Strack (Tentamen de dys. , etc., Maguncia, 1760) defendió fuertemente el contagio; Prin- gle, á cuyo testimonio no se puede rehusar cier- to valor, refiere muchos hechos en apoyo de esta doctrina. En 1743 se preservaron tres compañías del contagio que asolaba al ejército inglés, aunque sus condiciones higiénicas eran iguales á las de los demás, mientras permane- cieron aisladas, y tuvieron comunes ó letrinas separadas; al paso que fueron inmediatamente acometidas luego que se mezclaron é incorpo- raron con el resto de las demás tropas; qui- nientos disentéricos transportados desde el campamento de Hanau (de los Paises-Bajos) al hospital militar de Falkenheim, comunicaron su afección á todos los enfermos, y también á los habitantes de la población; en 1747 una epidemia terrible diezmó el ejército acampado en las cercanías de Maestricht, y se comunicó á los habitantes de los pueblos ocupados por la tropa, mientras que perdonaba á los de la ciudad , menos en contacto con los soldados (Obs. on the diseases , of the army, Lon- dres , 1772). Cullen y Linneo son esencial- mente contagionistas, asi como también Coste y Percy. Llamado el primero para asistir á cuatrocientos disentéricos desembarcados en Newport (en Flandes) durante la guerra de ia independencia , contrajo desde la primera no- che una violenta disenteria. El doctor Lodi- bert refiere que en 1794 reinaba la disenteria entre las tropas francesas que sitiaban el fuer- te de la Esclusa (puerto y fortaleza de Flan- des), y habiendo sido conducidos los enfermos al hospital de Ostende, llevaron consigo el contagio , declarándose inmediatamente en la población la citada enfermedad, de que antes no existia un solo caso (Essai sur la thymia- tecnia medícale, París , 1808). Un disentérico procedente de Holanda , fué recibido en Lau- sanna por una familia compuesta de seis perso- nas, á las cuales comunicó su enfermedad (Ti- sot, Avis an peuple,t. II, p. 27). Un habi- tante de Orleans , según Latour , entró en la choza de un labrador, cuyos niños estaban atacados de disenteria, y á la tarde del dia siguiente fué acometido de la enfermedad (Mé- moir. sur la dysent, en el Ballet, des scienc. med. et dagrie d'Orléans, 1810 , t. I). Fué trasladado un disentérico á un país lejano muy saludable, y trasmitió su enfermedad , no solo á sus parientes, sino también á los habitantes de las inmediaciones (Lachéze, Arch. gen. de med. , 1826, t. XI, p. 639). En el departa- mento de Indre et-Loire se vio en 1826, que habiendo trabajado unos obreros en las salas ocupadas por los disentéricos, llevaron la en- fermedad y la comunicaron á sus familias. «Para nosotros fué evidente, dicen Trousseau y Parmentier, que el contacto mediato ó in- mediato de un disentérico , comunicaba pron- tamente la disentería. Asi sucede probablemen- te también en una multitud de enfermedades epidémicas» (Arch. gen. de med, t. XIII, pá- gina 379). «Si muchos autores, fundándose en hechos mas ó menos numerosos y precisos , obser- vados en los campamentos , creyeron que el principio contagioso de la disenteria residía en las emanaciones de las deyecciones , otros no contentos con eso, admitieron que podia trans- mitirse por las que se elevaban del cuerpo de los disentéricos y de sus ropas. Hufeland ase- gura , que en un caso se comunicó la enferme- dad, por haber hecho uso de una pipa que ha- bia servido á un disentérico. Según Gendron, un médico , después de haber visitado á unos disentéricos , trasmitió la disentería á un ha- bitante de otro barrio. Antes de discutir el va- lor de estos hechos, que los contagionistas ci- tan en su apoyo, veamos lo que han espuesto sus adversarios. «Zinmerinann niega terminante que, como piensa Degner, el olor que se desprende de los DISENTERIA. 135 disentéricos pueda comunicar la enfermedad. Si se verifica el contagio, es por el aliento, por la respiración de los escrementos disenté- ricos , y solamente en algunas circunstancias particulares, en los hospitales poco ventilados, estrechos, sucios y mal cuidados, y cuando la enfermedad tiene un carácter pestilencial; es, pues, accidental, y no puede considerarse como el principal origen de la propagación de la disentería. • «Stoll combate enérgicamente el contagio, y cree que varias observaciones exactas prue- ban, que las emanaciones disentéricas no pue- den producir la misma enfermedad en otras personas. Todas las mañanas , dice, exami- namos las deyecciones arrojadas por los enfer- mos durante la noche, respiramos, lotis na- ribus, las emanaciones fétidas que se elevan; y sin embargo , ninguno de nosotros , mé- dicos, ayudantes ni enfermeros, hemos con- traído la disentería(Jía/io. med., part. III, ca- pítulo 4). «Desgenettcs , cuya autoridad invocan á menudo los partidarios del contagio, no es tan esplícítocomo se piensa; y si admite que pue- de propagarse la disentería por el contacto, reconoce que se necesitan para ello ciertas cir- cunstancias predisponentes , como los tiempos variables y húmedos , el hacinamiento de los enfermos, la falta de renovación del aire y de los objetos que, destinados á su uso, están im- pregnados de la materia de las deyecciones; pero es evidente que tales circunstancias, ne- cesarias en concepto de Desgenettes, pertene- cen no al contagio, sino á la infección. «La opinión de Pinel debe interpretarse de la misma manera; porque si bien este profesor anuncia, que la disentería que observó en 1793 en los enagenados de Bicetre , pareció haber sido llevada por un disentérico trasladado del Hotel-Dieu; también, añade, no hay duda que la disenteria no es constantemente conta- giosa , y que se necesitan circunstancias par- ticulares, como su complicación con una ca- lentura adinámica , para que llegue á ejer- cer sus estragos en una órbita mas dilatada (Nosol. method., t. II, p. 328). «Como de treinta años á esta parte, dicen Fournier y Vaidy, ha progresado tanto la en- señanza de la clínica; se han hecho los prác- ticos mas atentos, y ya los médicos mas dis- tinguidos de Inglaterra , de Alemania y de los estados germánicos, dudan mucho del conta- gio de la disentería. Si se recorren los periódi- cos de medicina de Londres, se verá que la mayor parte de las observaciones, en virtud de las cuales establecen los prácticos ingle- ses que la disenteria no es contagiosa , han si- do redactadas en las Antillas, en África, en las Indias orientales, y á bordo de los'buques en los viajes de larga carrera, por cirujanos del ejército y de la marina;) (loe cit, p. 334). «Consideraciones poderosas se han invoca- do en apoyo de esta opinión. «No pocos ejemplos, tomados en la prácti- ca de los ejércitos , prueban que las cubiertas, los colchones, que han servido á los disenté- ricos, han vuelto á servir impunemente, sin ser antes lavados ni purificados. «En 1808 reinó epidémicamente la disen- tería en Jutlaud, Schleswíg y Holstein. Cua- trocientos hombres de guarnición , primero franceses y luego españoles , se alojaron en la aldea de Horsensjpero como eran recien lle- gados, y no estuvieron sometidos mucho tiem- po á la influencia de las causas que habian pro- ducido la epidemia , no contrajeron la enfer- medad , si se esceptuan solo dos casos. «Cuando existe una enfermedad verdade- ramente contagiosa en una comarca, se perpe- túa en ella, sino se tiene cuidado de impedir el roce de los sugetos sanos con los enfermos; pues bien , aunque la mayor parte de los disen- téricos sean tratados en medio de su familia, y todos los individuos de la casa continúen sir- viéndose de los mismos sillicos ó comunes, la epidemia acaba siempre por estinguírse, y fal- ta cierto número de años, hasta que la produ- ce nuevamente la presencia de las mismas causas ocasionales. «Cuando una enfermedad contagiosa se propaga de una á otra comarca , se puede, en algún modo, seguir su itinerario, por la direc- ción que han recorrido los viajeros ó los obje- tos que la han transportado. Nada de esto se observa en la disentería, que no traspasa los límites de la región en que se halla circuns- crita , á pesar de las emigraciones continuas de los enfermos , y la traslación de sus vesti- dos y efectos. «Cuando se presenta en un paraje una en- fermedad contagiosa, casi siempre es posible comprobar el instrumento de su desarrollo, de su importación, lo cual no puede hacerse en la disentería. «Las enfermedades contagiosas principian siempre por no acometer mas que un corto nú- mero de personas, las cuales han estado en contacto inmediato ó mediato con los sugetos ó las cosas infectadas ; la disentería ataca re- pentinamente gran número de individuos , y se ha visto algunas veces que la población toda de una ciudad, ha sido atacada en un mismo dia. «Cuando reina en un hospital una enfer- medad contagiosa, se la vé siempre atacar al mayor número y aun la totalidad de los profe- sores, y demás sugetos encargados de la asis- tencia de los enfermos; en la disentería no son afectados estos empleados con preferencia á las personas estrañas. «Las enfermedades incontestablemente contagiosas, tales como las viruelas , el tifus, la peste, tienen caracteres decisivos , que no se observan en la disentería. Ofrecen un cur- so determinado, una dirección fija, y depen- de cada cual de una causa física que la repro- duce ; circunstancias que no concurren en la enfermedad que nos ocupa. 136 DISENTERIA. «No hay inflamación alguna de las mem- branas mucosas que sea evidentemente conta- giosa. Se ha dicho que la difteritis ofrece este carácter; pero ademas de que muchos autores no admiten la naturaleza contagiosa de seme- jante enfermedad, se puede también responder que tiene caracteres particulares, que la dis- tinguen de las otras flegmasías mucosas, y que la han hecho considerar como específica. «La disenteria se manifiesta por lo común en el otoño. ¿Cómo podría el contagio volverse inerte en el invierno y primavera, aunque no se haya empleado precaución alguna para impedir su ulterior propagación, y reproducirse de nue- vo en la misma época del año? «Si fuera lícito argüir post hoc , ergo prop- ter hoc, no habría circunstancia alguna en la vida que no pudiera ser considerada como me- dio de comunicación contagiosa. «Es imposible negar que la mayor parte de estos argumentos son graves y fundados , y mas si se toma en cuenta lo difícil que es sor- prender al contagio en medio de la acción si- multánea de tantas causas diferentes , y sepa- rarle rigorosamente de la epidemia y de la in- fección ; si se considera que los pretendidos ejemplos de propagación contagiosa siempre han sido observados en los campamentos , en los hospitales, en los buques, lugares todos en que están reunidos y aglomerados los hombres en número considerable, debilitados por las fatigas, por una mala alimentación , por privaciones de toda especie, por enfermedades anteriores , y sometidos á la influencia de las causas genera- les de la epidemia, aumentada ademas poruña multitud de circunstancias particulares, higié- nicas ó patológicas ; si finalmente se recuerda, que otros hechos, aun mas decisivos en aparien- cia , que los que hemos citado, se han alegado para probar la naturaleza contagiosa de la tisis pulmonar y de las calenturas intermitentes; vemos que habrá derecho para concluir, que aunque todavía se necesiten nuevas investiga- ciones para decidir terminantemente la cues- tión que nos ocupa, por lo menos se puede de- cir con Fleury (Essay sur la dysenterie , avec quelques considerations genérales sur sa fre- quence a bord des navires ; París , 1803), que la disenteria no parece ser contagiosa como en- fermedad específica , sino como calentura ma- ligna, en los casos en que está asociada á la ca- lentura de hospital ó al tifus; ó bien admitir con Fallot, que si por afecciones contagiosas nos limitamos á indicar las enfermedades transmisi- bles por contacto directo del individuo sano con el sugeto enfermo, ó con los vestidos que ha llevado , ú otros objetos que han servido para su uso, seria prematuro todavía, según los he- chos conocidos , colocar entre ellas la disente- ria ; pero que si la noción del contagio debe estenderse á las que se propagan con el auxilio de las emanaciones morbosas desprendidas de los cuerpos de los enfermos , y de los miasmas ó efluvios que de él se elevan, entonces noque- da género alguno de duda sobre este punto (Ar- chivo gen. de med., t. XXIX, pág. 495). »Epidemia.—y>¿ Se debe atribuir, pregunta Andral, á las emanaciones que se elevan de las sustancias anímales en putrefacción, la facultad de determinar la disenteria? Creo que sobre es- te punto de etiología está la ciencia escasa de datos suficientes» (Cours. de path. interne, to- mo I, pág. 94 ). «Sin pretendeffiosotros que sea posible de- terminar rigorosamente las condiciones atmos- féricas que dan lugar á las epidemias disentéri- cas, y sin invocar con Kreyssíg (De peculiaris in dysenl. epidem. miasmatis presentía , etc.; Wittemberg , 1799) la presencia de un mias- ma especial, nos parece sin embargo que no se podrá negar una grande influencia á las ema- naciones que se elevan de ciertos efluvios , de ciertos pantanos, de algunas aguas estancadas, de materias animales y vegetales en estado de descomposición pútrida , á las estaciones , á los climas y á la temperatura. Efectivamente, de cincuenta epidemias disentéricas de las mas principales, treinta y seis se han verificado al fin del estío, doce en otoño, una en invierno y otra en primavera. Las seis epidemias que en el espacio de doce años reinaron en el cantón de Berna, se manifestaron todas durante los meses de julio, agosto, setiembre y octubre. De 13,900 idividuos atacados de disenteria en Bengala, desde 1820 á 1825 , 2,400 lo fueron durante la estación fria , 2,500 durante la caliente y seca, y 7,000 durante la caliente y húmeda. »Sin estendernos mas sobre estas causas, que muy pronto estudiaremos aisladamente, vamos á poner al lector en disposición de apre- ciar por sí mismo su importancia , enumerando rápidamente , como lo han hecho la mayor par- te de los autores, y Ozanam en particular , las grandes epidemias de disenteria, que se han ob- servado y descrito en varias épocas. 1.° «Gregorio de Tours refiere que en 334, bajo el reinado de Chidelberto, se manifestó en todas las Galias una disenteria de las mas ter- ribles ( Ozanam, Hist des malad. epidem., to- mo III, pág. 281 ). 2.° «Esmuyprobable,diceNaumann(ffand&. der med. Clin. , t. IV , pág. 59) , que fuese una epidemia disentérica la que en 537 arre- bató tan gran número de soldados á Belisario. « Romani defecti fame et lúe gravidissima con- flictabantur.» (Procopius, De bello gothico, li- bro III, cap. III). 3.° «Gregorio de Tours describe una en- fermedad epidémica , que reinó en 580 , y que era, según todas sus apariencias, una disenteria (Ann. , lib. V, cap. 33). 4.° «En 882 una epidemia disentérica ator- mentó el ejército de Carlos el Gordo. Tam mag- nus exercitus aestívo tempore propter putredi- nem cadentíum hominum oegritudine correptus et pertaesus est.» (Ann. Fuldens. ap. Duches- ne , pág. 574) 5.° «En 1083 , después de un estío muy caluroso, asoló la Alemania una epidemia mor- bífera (Schnurrer, Chron., th. I, pág. 212). 6.° »En 1315 , después de una estación hú- meda, se estendió una epidemia disentérica en la mayor parte de la Europa ( Schnurrer , loco cítalo , pág. 311). 7.° «En 1401 refiere Webster que la disen- teria hizo perecer en Burdeos á 14,000 perso- nas ( Naumann , loe cit. , pág. 60 ). 8.° «Enrique V , rey de.Inglaterra, perdió en 1414, después de la famosa batalla de Azin- court, las tres cuartas partes de su ejército á causa de la disenteria ( Ozanam, loe cit. , pá- gina 281). 9.° «En 1538 , según dice Fernelio , toda la Europa fué azotada, inclusas las aldeas mas pequeñas, por una disenteria, que no pudo refe- rirse á causa alguna ; tan regulares habían sido las estaciones precedentes (Valleriola, Enarrat. med. , lib. IV, cap. 7). 10.° «Carnerario refiere que en 1585 ator- mentó una disenteria maligna á la Alemania, atacando particularmente á los niños ( Nau- mann , loe cit., pág. 60). 11.° «Zacuto Lusitano habla de una disen- teria que en 1600 causó muchas víctimas en Lisboa (curat. cent, iij ). 12.° «En 1607 reinó en Lion una epidemia muy grave (Ozanam , loe cit. , pág. 281). 13.° «En 1623 hubo en Nimega la disente- ria que ha descrito Sennerto (Naumann , loco citato, pág. 60). 14.° »En 1624 y 1625 , hacía fines de ju- lio, reinó en Lion una epidemia , que atacó con preferencia á los niños , y á los varones mas que á las mujeres ; aumentó de intensidad du- rante el invierno (Ozanam , loe cit?, p. 281). 15.° «En 1625 se propagó por toda Alema- nia, desde el mes de mayo hasta el otoño, una disenteria epidémica. Se emplearon con éxito los emolientes y los purgantes (Sennerto , Me- dicine prat., lib. III). 16.° »Eu 1626 , según dice HoíTmann, des- pués de una primavera caliente y lluviosa, y un estío seco y ardiente, se manifestó la disenteria en Francfort sobre el Mein ; pareció ser conta- giosa, y atacó á los habitantes de las alturas con mas violencia que á los de lugares bajos y húmedos (Ozanam , loe cit. , pág. 282). 17.° «Eu 1635 , según relación de Diemer- broeck , atormentó una epidemia muy grave á todo el Brabante holandés. El ruibarbo y la ce- ra licuada ó fundida eu leche surtían muy bue- nos efectos (J. Copland, A. dict. of pract med., part. 111, pág. 702 ). 18.° «En 1652 una disenteria maligna su- cedió á las calenturas intermitentes que reina- ban en Copenhague. Bartolino refiere que mu- chos millares de personas perecieron en tres meses ; las evacuaciones eran estreñidamente fétidas (Ozanam, loe cit. , pág 283). 19.° «En 1665 hubo en Londres una di- senteria manifiestamente determinada por ema- naciones pútridas. Morton fué atacado de eria. 137 ella (J. Copland, loco citato, página 702) 20.° «En 1669 reinó en Gotha una epide- mia, descrita por Wedel. Los enfermos que pa- decieron fuertes dolores curaban , mientras que los que sufrían muy poco sucumbían rápida- mente á una gangrena intestinal (Ad. nalur. cur., dcc. II). 21.° «En 1670 una disentería epidémica su- cedió en Londres al cólera. Se adormeció en el invierno y volvió á aparecer en la primavera (J. Copland , loe cit, pág. 702). 22.° «En 1677 una epidemia, determinada por el uso de aguas encharcadas y cerveza cor- rompida, acometió al ejército dinamarqués. Los enfermos arrojaban gran número de lombrices ( Ozanam , loe cit, pág. 285 ). 23.° «En 1680, después de un estío muy caliente, reinó en Zurich una disenteria epi- démica , descrita por Muralto (J. Copland, loco citato, pág. 702). 24.° «En 1684 desoló á Westfalía una di- senteria contagiosa. El uso de los astringentes fué mortal (Ozanam , loe cit., pág. 285 ). 25.° «En 1702 y 1704 se observaron mu- chas epidemas disentéricas descritas por Schnur- rer (loe cit. , t. II, pág. 233 ). 26.° «Loescher refiere la historia de una epidemia que reinó en 1709, y en la cual la ipe- cacuana y los opiados fueron útilísimos (J. Co- pland* loe cit., pág. 702). 27.° «En 1728 sobrevino en Berlín y en la Pomeriana una epidemia , que se mitigó duran- te el invierno y la primavera , y reapareció en el mes de julio. Iba acompañada de aftas , que degeneraban en úlceras gangrenosas mortales. Los astringentes provocaban convulsiones ; los evacuantes , los diaforéticos, los tónicos fueron prescritos con buenos resultados (Ozanam , lo- co cítalo, pág. 285). 28.° «En 1727 Margraff observó en Magde- burgo una disenteria evidentemente contagiosa ( Naumann, loe cit. , pág. 61 ). 29.° «En 1731 reinó una epidemia grave en Edimburgo (Ess. de med. d'Edimb., yoI. I, pág. 42). 30.° «En 1734 reinó una disentería inflama- toria epidémica en Lothríngen ( Zimmermann, Von. der Ruhr unter dem Volke , pág. 356). 31.° «En 1736 reinó durante el mes de julio en Nimega una disenteria, que fué á la vez epi- démica y contagiosa. Los judíos y los franceses que habitaban en la ciudad no contragerou la enfermedad. No aprovecharon los narcóticos, y al contrario la ipecacuana hacia cesar los acci- dentes (Ozanam , loe cit, pág. 287 ). 32.° «En 1743 se declaró en Plymouth una disenteria epidémica. Las sangrías, el ruibarbo y la ipecacuana aprovecharon muy bien (Oza- nam , loe cit., pág. 289 ). 33.° Eu 1747 se declaró en Zurich una di- senteria, que se atribuyó al uso de aguas cor- rompidas. Gruber refiere que se prescribieron con ventaja los opiados y los tónicos (J. Co- pland , loe cit. , pág. 702). 138 DISENTERIA. 34.° »En 1748 padecieron las tropas inglesas en Holanda una disentería contagiosa. Fueron titiles en su tratamiento los evacuantes y los escítantes ( Ozanam , loe cit., pág. 290). 35.° »En el otoño de 1750 fueron asoladas muchas provincias francesas por una disenteria, que se presentó bajo tres aspectos diferentes, constituyendo tres formas principales: benigna, biliosa y maligna. Los mucilagínosos y refrige- rantes fueron los remedios mas convenientes. El abuso de los astringentes mató á muchos enfermos (Ozanam , loe cit., pág. 290). 36.° »En 1757 desoló una epidemia , des- crita por C. Strak, toda la Alemania (tenla- men med. de dysent). Se aisló á los enfermos, y se arrojaron losescrementosen fosos llenos de ceniza y cal, para evitar la propagación del con- tagio. En el mismo año fueron atacadas 1600 personas en Tolón y sus alrededores de una di- senteria atribuida al uso de un vino muy malo que se habia recogido en 1755 (Ane Journ. de Vanderm., año 1757, t. IV , pág. 223). 37.° »En 1758 reinó en Copenhague una epidemia descrita por Henermann (Naumann, loe cit., pág. 61). 38.° «En 1760 hubo en Gottinga una epi- demia gravísima. El cristal encerado de anti- monio fué perjudicial. Las sangrías y los eva- cuantes produgeron buenos resultados (Oza- nam , loe cit. , pág. 294). Eu el mismo año destrozó la Ukrania una disenteria descrita por Leclerc (Medicus veri amator). También se declaró la disentería en la abadía de Biral, cerca de Amiens (Marteau de Grandvilliers, Ane journal de Vand. , año 1760, t. XII, pá- gina 543). 39.° »Baker observó una epidemia que en 1762 se cebó en los pobres y en lps niños en Londres (J. Copland , loe cit., pág. 702). 40.° »En 1763, De Mertens observó una epidemia en Viena, que se atribuyó á los'dias fríos y lluviosos que sucedieron de repente á calores estremados. La sangría aprovechó ra- ra vez (Ozanam, loe cit. p. 295). 41.° »En 1765 se manifestó en Suiza la epidemia tan conocida y que tan bien trazó Zimmermann, durante la cual fueron los ni- ños atacados en el seno de sus madres. En es- te mismo año observó Cheyssial una disente- ria que cedió á la quina. 42.° »En 1768, 1769, 1770 refiere Sims que reinó en Londres una epidemia gravísi- ma. Aprovecharon las sangrías y los eméticos (J. Copland loe cit, p. 702). En 1768 es- tendió la disenteria sus estragos á Forges. Lepecq notó que los que sobrevivían, queda- ban por algún tiempo privados del uso de los miembros (Collect. sur les mal. epidem. to- mo I, p. 95). 43.° »En 1771 azotó á la Jamaica una di- senteria maligna. Wright empleó con buen éxito los aromáticos y los antisépticos (J. Co- pland, loe cit, p. 703). 44.° »En 1772 reinó la disenteria en Fran- cia, y atacó con preferencia á las mujeres y á los niños. 45." »En 1779 recorrió muchas provin- cias francesas una epidemia disentérica, que se presentó bajo tres formas distintas; atacó con particularidad á los viejos, mujeres y ni- ños (Journ. de med., t. Lili; Ozanam loe cit, p. 299). 46.° »En 1780 cedió á la ipecacuana una disenteria descrita por Birnstiel (J. Copland loe cit., p. 703). 47.° »En 1783 observaron epidemias en Ratzeburg, Vogel; y en Holanda, Van Geuns (Naumann loe cit, p 61). 48.° »En 1784 reinó en Bruchsal una epi- demia, que prefirió á los niños, y fué descri- ta por Frank (Naumann, loe cit, p. 61). 49.° »En 1785 y 1786 reinó en los Estados Venecianos una disenteria asténica; acometió con frecuencia, según Capovilla, á las muje- res y á los niños (J. Copland loe cit, pági- na 703). 50.° »Jawandt ha descrito una epidemia que se observó en 1791 (Naumann loe. cit, p.62). 51.° «Chamseru nos ha dejado una intere- sante descripción de la disenteria que en 1792 invadió los ejércitos aliados, y Ozanam la ha estractado detenidamente (loe cit, p. 302). 52.° »En 1793 observó Desgenettes en el ejército de Italia una disenteria maligna, que Ozanam ha descrito después con arreglo á las Ñolas que pueden servir para la historia de la medicina militar (loe cit, p. 304). 53.° »En 1794 una disenteria, que termi- naba á menudo por la gangrena de los intes- tinos, y deffcrita por Ferguson, sacrificó al ejér- cito inglés en Bélgica. 54.° »En 1795 se manifestó en Jena una disenteria que Hufeland trató ventajosamente con la nuez vómica. 55.° »En 1796 reinó en Cleves una epi- demia que describió Rademacher (Hufeland' s journ; bd II, st. IV, p. 590). 56.° »En 1800 vio Schmidtmann en el Norte de Alemania una disenteria epidémica; que tomó todas las formas según las constitu- ciones individuales (J. Copland, loe cit, pá- gina 703). 57.° »En 1804 reinó en el Cabo de Buena Esperanza una disenteria biliosa y adinámica. Siempre estaba el hígado afectado, según re- fiere Líchtensteiu (J. Copland loe. cit., pági- na 703). 58.° »En 1806 y 1807 sufrió, mucho en Prusia el ejército francés á causa de una di- senteria epidémica muy grave (Naumann loe. cit, p. 62). 59 ° »En 1809 fueron atacadas las tropas inglesas en la Isla de Walcheren, bajo la in- fluencia de causas endémicas, de una disente- ría muy grave, que se cambió con frecuencia en calenturas remitentes ó intermitentes, se- gún dicen Dawis y de Dawson. Varias enfer- DISENTERIA. 139 medades del hígado y del bazo complicaban á menudo la afección principal (J. Copland, loe cit, p. 703). En el mismo año se manifestó la epidemia en las inmediaciones de Viena, y se ensañó particularmente en el ejército francés: perecieron gran número de médicos (Vignes, Traite complet de la dysent) 60.° »En 1810 acometió una disenteria as- ténica simple á todo Flandes; perdonó á muy pocos habitantes, y terminó generalmente por hidropesía. 61.° »En 1811 se vio afligido por el mes de junio el distrito de Annecy por una epide- mia disentérica que mató mas de dos tercios de sus habitantes. Al acercarse las noches se hacían continuas las evacuaciones (Ozanam loe cit, p. 306). 62.° »En 1812 se manifestó la disenteria en la guarnición de Mantua; se recibieron en el hospital cerca de mil enfermos Pareció evidentemente contagiosa (Ozanam loe cit., p. 307). Sabido es que el mismo año vino la disenteria á aumentar los desastres que es- perimentaron en Rusia los ejércitos franceses. 63.° «Durante la espedicíon de Nueva Or- leans, bajo la influencia de una temperatura húmeda, y de una atmósfera cargada de ema- naciones deletéreas, se manifestó una disen- teria gravísima, complicada con afecciones del hígado y del bazo (Edimb. med. journ., to- mo XII, p. 176). 64.° «Durante la guerra de la Independen- cia reinó en el ejército inglés una epidemia de las mas graves. La disenteria alternaba con calenturas remitentes ó intermitentes, ó to- maba este mismo tipo. En Ciudad-Rodrigo re- cibió el hospital ambulanteen seis meses, vein- te mil hombres (J. Copland loe cit, p. 703). 65.° «En 1815 observó el doctor Lemercier una epidemia en el departamento de Mayena. 66.° »En 1817 observó Schóller una epi- demia disentérica en Steyermack (Beob. und Abh. bsterr. Aerzte, bd, fV, p. 1—49). 67.° «En 1818 y 1819 á consecuencia de la carestía y escasez, y de una temperatura húmeda, se desarrolló en Irlanda una disente- ria asténica y contagiosa. Cheyne prescribió con ventaja la ipecacuana y los opiados (J. Copland, loe cit, p. 703). 68.° «En 1822 fué teatro la Irlanda de una epidemia adinámica, que ocasionó muchí- simas víctimas (Graves, Tran. ofirish. coll of phys., t. IV, p. 429). 69.° «En 1825, año memorable por el ca- lor y sequedad, se observaron muchas epide- mias: una por Mondiére en el Cantón de Lou- dnn, donde sacrificó á los viejos y á los niños (Journ. hebd. des; se med. febrero 1825, pá- gina 154); otra por Lachéze, quien cita mu- chos ejemplos de contagio en el departamento de Maine-et Loire (Arch. gen. de med. t. XI, p. 639); la tercera por O'-Brien, en Dublin, la cual se cebó particularmente en las clases elevadas (J. Copland, loe cit, p- 703); final- mente, la cuarta reinó durante el otoño y el invierno en muchos departamentos, y fué des- crita por Denoyer, Lemercier y Bienvenu. 70.° «En 1826 Trousseau y Parmentier observaron una disenteria contagiosa en él departamento de Indre-et-Loíre (Arch. gen. de med., t. X11I, p. 377). El doctor Peghoux des- cribe una epidemia que invadió el departa- mento de Puy-de-Dome, y que atribuyó al uso de las uvas sin madurar y á la humedad, (Arch. gen. de med , t. XIV, p. 102). Otra epidemia análoga reinó en el Cantón de Mor- nant, sin que haya sido posible penetrar la causa de su desarrollo, (Rerist. med. 1831, 1.1, p. 101). Finalmente, el doctor Pessaquay observó la cuarta en el departamento de Jura (tes. de París, 1833, n.° 170). 71.° «En 1827 una epidemia atribuida á las malas cualidades del agua, reinó en mu- chas ciudades de Inglaterra, y fué descrita por Compagny, Wílson y Macforlane (J. Copland loe cit., p. 704). 72.° «En 1830 vinieron como precursoras del cólera muchas epidemias disentéricas (Naumann, loe cit., p. 62). 73.° «En 1831 reinó en Namur una di- senteria contagiosa durante el invferno (Fallot, {Arch. gen. de med., t. XXIX, etc.) El doctor Gendron observó otra de la misma naturaleza en Blois, en Chartres, etc. (Journ. desconnes. med.-chir., t. II, p. 129). 74.° «En 1832 alternó en Berlín la disen- teria con el cólera. 75.° «En 1833 reinó en Tours la disente- ria que ha sido tan bien descrita por Thomas. (Arch. gen. de med., t. VII, 2.a serie, p. 455). 76 ° «Gueretin publicó la memoria que he- mos analizado, sobre la disenteria que reinó en el departamento de Maine et-Loire, en 1834 (Arch. gen. demed., t. VII, 2.a serie, p. 51). 77.° «Finalmente, Maximiliano Boullet ha observado eu 1836, en un lugar de la Sologne, en otoño, una disenteria epidémica, que suce- dió á unas calenturas intermitentes, determi- nadas por la desecación de la balsa de un mo- lino (Ann. de hygiéne, 1838, n.° 7, p. 205). «Este resumen de las epidemias disentéri- cas que han reinado desde los tiempos anti- guos hasta nuestrosdias, manifiesta, como di- cen muy bien Chomel y Blache, que es muy difícil determinar las causas que las han pro- ducido. «Según la relación que acabamos de es- poner, dice Ozanam, vemos que la disenteria se manifiesta en todos los climas, en todas las estaciones, que no perdona edad, sexo, ni condición; de manera que es imposible asig- narla una causa primitiva bien determinada (loe cit., p. 310). «Diremos sin embargo, que si se conside- ran las epidemias disentéricas bajo el punto de vista geográfico, no se tardará en advertir, que aun cuando se han desarrollado en todos los pueblos de Europa, son sin embargo mas 140 DISENTERIA. frecuentes en Irlanda, en Bohemia, en Galit- cia, en la Moldavia, en la Bulgaria y en la Cer- deña; en una palabra, en todos los países don- de los días calurosos van seguidos de noches muy frías y húmedas. La disenteria es casi epi- démica en las provincias de España inmedia- tas al Mediterráneo (Martínez y Benavides Bu- llelin des se med., t. XVI, p. 257). En Mal- ta y en la Madera, es también frecuentísima y debe atribuirse al abuso de las frutas y de un vino alcohólico (Clark Ueberd. Einfluss, d. Climas. Nachtr. Veim, 1831, p. 88; Gersonu. Julius Magas. , 1837, heft 4). Con todo, en Alemania parece que no perdona localidad al- guna, y se observa en Hamburgo, Leipsic y en las montañas, lo mismo que en las provin- cias que lindan con el mar del Norte (Vogel, Handb., t. VI, p. 143). «Cuanto mas próximo está un pais á los trópicos, tanto mas frecuentes y graves son las epidemias, las cuales suceden casi siempreá la estación lluviosa. En Bengala y en las Indias orientales son casi continuas, se complican con afecciones del hígado y pasan muy fácilmente al estado crónico (Hasper, Ueberdie Naturund Behandl der Krankh der Tropenlander, t. I, p. 13). En Ceylan, en Batavia y en Java, don- de se observan en las 24 horas variaciones de temperatura de 40°, reina casi constantemen- te la disenteria (Hufel. journ. 1830, sect. X, p. 23). En la Trinidad es siempre gravísima la disenteria (O'Conner, Med. chir. review-, vo- lumen X, p. 470). Los habitantes la atribu- yen á un insecto que deposita sus huevos en el recto. En la California, Cafreria y entre los Hotentotes, es muy frecuente la enferme- dad que nos ocupa, y parece reconocer por causa la miserable alimentación de estas colo- nias (Allgem. Hist. der Reisen, bd. XV, pá- gina 139). «Es muy reparable que la disenteria, tan frecuente en las comarcas equatoriales, y mu- cho mas rara en las zonas templadas, se en- cuentre con tanta frecuencia en las frías y he- ladas de la Groenlandia, de Irlanda y de Kam- tschatka. ¿No podrá atribuirse esta aparente anomalía á la repentina transición, que en es- tos paises separa el invierno del estío, y al cam- bio de alimentación que la es consiguiente? (Schnurrer, Geographische Nosologíe, p. 159). «Si se hiciera ui¡ estudio mas profundo de todas las circunstancias que acabamos de indi- car, conseguiríamos tal vez importantes re- sultados, y podríamos por fin establecer sobre bases sólidas la etiología, todavía tan oscura, de la disenteria. ^Herencia.—En algunas disenterías epidé- micas graves ha sucedido transmitirse Ja enfer- medad de padres á hijos, y ser como congéni- ta. Strack ha observado varios hechos de es- te género durante -la epidemia que en 1757 se manifestó en el ejército francés , y acometió bien pronto á la población del electorado de Maguncia (Tentam. med. de dysent.). Zimmer- mann refiere la historia de una mujer do Frauenfeld , que habiendo tenido catorce dias una disenteria, parió en este tiempo un niño bien constituido , pero que estaba atacado de la misma afección , y murió al segundo dia. »Constitución.— Temperamento.— Ha de- mostrado la observación por punto general, que la disenteria ataca casi indistintamente á los in- dividuos de constitución y temperamento mas diversos, y Roche piensa con razón que no es posible establecer categorías sobre esta base. Cuando mas se puede decir, que la disenteria esporádica inflamatoria es mas funesta en los sugetos robustos y pletórícos, mientras que la disenteria epidémica (asténica, pútrida), inva- de con preferencia á los flojos, linfáticos y dé- biles. nEdades.—La disentería, distinguiéndose en esto de las calenturas graves , ataca ordina- riamente todas las edades sin distinción , á los viejos de edad mas avanzada, como á los niños de pecho de pocos dias. (Vogler, Von der Ruhr und ihrer Heilarl, p 32 ; Zimmermann, loe cit. , p. 17). Hemos visto no obstante, que en algunas epidemias parecía tener sus preferen- cias : asi es que en la epidemia de 1583 , y en lasque se manifiestaron en Lion en 1607,1624 y 1625, fueron especialmente atacados los ni- ños de mas corta edad; pero si esta circunstan- cia dá un carácter particular á la epidemia en que se observa , no por eso facilita dato alguno que pueda aplicarse á la disenteria en general. «Sin embargo , según Fournier y Vaidy, es- tán los viejos mas sujetos que los demás indi- viduos á una deutero-palía, por medio de la cual pasa la disentería desde el estado agudo al cró- nico , particularmente en los paises cálidos como Santo Domingo, la Guyana, Bata- via , etc. nSexos.— La mayor parte de los autores creen que, estando los hombres mas espuestos que las mujeres á la influencia de las causas que determinan la disenteria, son mas fre- cuentemente acometidos de semejante enfer- medad ; no obstante Dreyssig (Hanw. der med. Klinik, bd. III, Ih. 1 , p. 32), Degner (Hist. med. de dys, p. 28), EugeJbard (deber die Ruhr , p. 25), y Van Geuns (Traite de la dys. epid. , trad. del holandés , y anotado por Von Keup , p. 20), aseguran que la observación conduce á un resultado opuesto. »Estado de salud.—Las afecciones del tu- bo digestivo , una irritación intestinal espontá- nea (Fallot, Arch. gen. de med., t. XXIX, p. 29'i.), ó determinada por el abuso de los purgantes; la hipocondría, el histerismo, pre- disponen poderosamente, según HoíTmann , á la disenteria (Medie ración, sysíem., t. IV, part. III, p. 55 y 353). Lo mismo sucede con la hidropesía , Jas enfermedades del hígado (Forster , Juncker , Johnson], Ja gota (Dysen- teria de arthrilide , Sauvages , Sfoll, Mus»ra- ve) , el escorbuto (Mursínna, loe. cit, p. J6 • Bang , Medie praxis von Heinze , p. 61*5), y DISENTERIA. 141 el cólera , según Gueretin (Arch. gen. de med., t. Vil , 2.aserie, p. 54). Las calenturas remi- tentes é intermitentes se han designado tam- bién entre las enfermedades que con mucha frecuencia dan lugar á las disenterias ; pero no creemos que se pueda establecer entre estas dos afecciones una relación de causa á efecto, y nos parece mas racional, según hemos dicho mas ar- riba, referirlas á un mismo modificador, cu- ya influencia, según la intensidad y duración de su acción y otras circunstancias mas ó me- nos apreciables, puede manifestarse de dos maneras diferentes. «Las varias especies de entozoarios , los animálculos ó animalillos microscópicos que se encuentran en algunos líquidos, y diversos insectos, determinan á veces la disenteria se- gún ciertos autores (Rodschied, Mem. und chir. Remerk über das Klima und Krank. der Einxvohner zu Rio Essequebo; Francfort, 1796, p. 195). Pero si, como ya queda dicho, se en- cuentran á menudo lombrices y animalillos en las deposiciones de los disentéricos , nada au- toriza á creer que hayan sido la causa de la en- fermedad ; y solo puede citarse como hecho histórico la opinión de Lineo, quien apoyándose en dos casos observados por Barlholin y Ro- lander, creyó poder atribuir á la presencia de un insecto particular el desarrollo y la trans- misión de la disenteria , que él llamó scabies intestinorum (Amxnit. Acad. , vol. 5 , Diss. LXXXII. Exanlhemata viva). Algunos auto- res han creído que la presencia de cuerpos es- traños en el tubo digestivo podia determinar la disenteria. Morgagni refiere el hecho de un hombre, que fué acometido el mes de octubrede una disenteria, que no terminó hasta que hubo evacuado dos libras de guisantes, que había comido en el mes de junio , y que fueron es- pulsados enteros. La rigorosa apreciación de otros hechos análogos nos obliga en el dia á considerar la presencia de cuerpos estraños co- mo una causa enteramente secundaria*. «Finalmente , el abuso de algunos medica- mentos, del aloes, del aceite rancio de Castor, y en general de los purgantes drásticos, puede 'dar lugar á disenterias inflamatorias casi siem- pre fáciles de vencer (Zimmermann, loe cit, p. 215 ; de Haen, Ratio med., t. VII, p. 252). ^Miasmas. —Efluvios. —Emanaciones ve- getales , animales, disentéricas. «Aunque desechemos, como ya se ha dicho, el miasma dysenlericum de Dreissig , no pode- mos convenir con Andral en «que la influencia de las emanaciones solo obre eficazmente en la producción de la enfermedad , cuando hay pre- disposición á contraería» (Cours de pathol. int, página 94); y nos parece que en la mayor parte de las epidemias y de las disenterias endémicas es , por el contrario, su acción manifiesta y po- derosa. «Nótase, dice Andral, que en los estudian- tes de medicina, y en los médicos que se en- tregan á las investigaciones de anatomía pato- lógica , no es la disenteria mas frecuente que en las demás profesiones. Me he informado si los matachines de Monfaucon estaban mas es- puestos á padecerla que otros individuos, y por ¡o general gozaban de buena salud.» Parent- Duchátelet se ha esforzado en demostrar la ino- cuidad de los miasmas, que parecen deber oca- sionar las mas funestas consecuencias. Trou- seau (Arch. gen. de med., t. XIII, p. 378), y Gueretin (loe cit., p. 53), han defendido igual- mente esta opinión; á la cual se puede oponer el hecho de Pringle , quien ha visto un médico atacado de la disenteria inmediatamente des- pués de haber olido un frasco que contenia san- gre podrida; y el de Chomel, que ha visto sobre- venir la enfermedad en dos alumnos de medi- cina que abrieron el cadáver de un hombre as- fixiado en un pozo de agua sucia. Vaidy fué también acometido por haber hecho exhumar gran número de cadáveres de hombres y caba- llos, que habían permanecido muchos días en un campo de batalla , y Desgenettes por haberse espuesto á las emanaciones que se desprendían de la piel de un ciervo. Por otra parte, si en es- tos diferentes casos puede todavía suponerse una predisposición , si aun parece dudosa la influencia de los miasmas en la disenteria espo- rádica ; no sucede lo mismo en esas epidemias, cuyo desarrollo hemos indicado mas arriba, co- mo las observadas por Lemercier en el depar- tamento de Mayena en 1814 y 1825, y por Ma- ximiliano Boullet en el departamento de Loire en 1835. Nadie contradice la influencia de las emanaciones en el desarrollo de las calenturas intermitentes; pues bien, la frecuente asocia- ción de estas con la disenteria, las transforma- ciones de ambasenfermedades una en otra, y su sucesión alternativa , ¿ no son pruebas podero- sas de la influencia miasmática que pueden ejer- cer las materias vegetales ó animales en estado de descomposición pútrida, los efluvios, la acu- mulación de materias escremeuticias disentéri- cas , etc. ? nClima. — Es incontestable, dice Andral, que los climas calientes (loe cit, p. 95) tienen mucha influencia en el desarrollo de la disen- teria.» En efecto , aflige con mucha mas fre- cuencia, y aun casi constantemente, las comar- cas ecuatoriales, las costas de Guinea y el in- terior de África. El aclimatamiento preserva comunmente á los naturales; pero los estran- jeros son casi todos víctimas, y la mayor parte de los víageros que quieren penetrar en el país perecen de esta manera. Conviene, á pesar de todo, recordar que en los paises donde es en- démica la disenteria, en el bajo Egipto, en Ma- ryland , en las Antillas , no es el clima la única causado su desarrollo, que se puede referir con mas razón á la presencia de los pantanos, á las aguas estancadas, ó á otras circunstancias higiénicas, que una esploracion atenta consigue casi siempre descubrir. » Temperatura.—Estaciones.—Impresiones atmosféricas.—»Post diuturnas siccitates, et 142 DISENTERIA. a?stus nimios, alvi fluxos, dysenterhe. En efec- to, casi todos los autores han notado, que la disenteria se manifestaba sobre todo después de las estaciones muy calientes (Piso, Hufe- land). La epidemia que tantos estragos hizo en Alemania el año de 1583, pareció ser ma- nifiestamente determinada por una elevación muy alta y largo tiempo prolongada de la temperatura. Hemos visto que el otoño era la estación mas propicia al desarrollo de las epi- demias disentéricas, mientras que la prima- vera es la que menos le favorece (Pringle, loe cit., p. 257). «Animadverti, dice Sy- denham, morbum hunc fere semper autumni initio ¡nvadere soleré et adpropinquanti hye- mi pro tempore cederé.» Pero no es posible sin embargo, establecer en este punto una regla general; porque en realidad, la disen- teria se ha manifestado en todas las estacio- nes del año, y hasta en medio del invierno, puesto que se la ha observado en la Siberia en el mes de enero (Commere litt. Norimb. año 1732, p. 366); en Bouchain, en el mes de di- ciembre, en 1793; y durante el invierno de 1796 á 1797, en el ejército v de Sambra y Mosa (Founier y Vaidy, loe cit., p. 322). Webster (Syst der praot. Arzn., vol. 1, 738) concede particularmente una gran influencia á la humedad, y en efecto, se han visto á menudo soldados atacados de disenteria des- pués de haber vivaqueado en una tierra hú- meda sin mudarse los vestidos, después de atravesar parages cenagosos (Roche) ó de ha- berse espuesto á lluvias abundantes. «Los ingleses pasaron sobre el campo d*e batalla, y espuestos á la lluvia, la noche que siguió á la batalla de Doettinga; la mañana si- guiente camparon sin paja, en un suelo mo- jado, y el ejército fué inmediatamente acome- tido de disentería; al paso que un regimiento acantonado cerca de allí, en las mismas con- diciones higiénicas, pero que se habia preser- vado de la humedad, pudo preservarse (Prin- gle). Pero unos (Pringle, loe cit, cap. VI, § III) han atribuido esta influencia al frío húmedo, y otros al calor húmedo, que prepara mucho menos la mucosa gástrica á la fbgosis, y obra mas enérgicamente sobre la del colon (Brousais, Hist. des phlegm. chron., t. III, pá- gina 20). Monro, Zimmermann (loe cit, pá- gina 27). Moselly, y sobre todo, Stoll, se fi- jan particularmente en los cambios repenti- nos de temperatura, llegando este último á afirmar, que jamás ha visto declararse la di- senteria, sin que los enfermos se hubiesen es- puesto al frío estando sudando: «Nunquam accidisse hunc morbum vidi, nisi si corpori sudore mananti admissum frigus fuerit.» (Medee prat, t. III, p. 218) Los soldados que atraviesan un rio , después de una marcha forzada, suelen ser inmediatamente afectados. A las noches frías que suceden á dias muy ca- lurosos, se han atribuido las disenterías endé- micas del Egipto, de la costa de Caromandel, Hungría de las ludias occidentales y de la (Desgenettes, Moseley). Pero si las repenti- nas alternativas de la temperatura parecen, en algunos casos, ejercer una influencia incon- testable, en la mayor parte de ellos es imposi- ble comprobarlas (Fernelius, Deabditis rerum causis, Francfort, 1581, p. 213). Por lo demás, en nuestro resumen de las epidemias disenté- ricas, se hallarán algunosdalos, que facilitarán la solución de estas importantes cuestiones. «Algunos inéJicos, en fin, han creído po- der conceder al estado eléctrico de la atmós- fera, una influencia que hasta el dia no se ha confirmado, y cuyas condiciones son por lo mismo sumamente problemáticas. »Cuno los vientos arrastran en su direc- ción y en una estension mas ó menos consi- derable, las emanaciones que han dado lugar al desarrollo de la disenteria, tienen en este caso la influencia, que se les debe Conceder en la propagación de todas las enfermedades epi- démicas. » Localidades. —Habitaciones.—Las consi- deraciones que acabamos de enumerar, han hecho generalmente admitir, que la disentería era frecuente en los sitios bajos y húmedos; pero ¡ cuántas veces se ha manifestado en circunstancias enteramente opuestas 1 Li falta de renovación del aire, su corrupción por emanaciones pútridas, la escesiva aglomera- ción de hombres eu un sitio muy circunscri- to, parecen tener una influencia mejor esta- blecida; y no se podrá negar que las cárceles, las mazmorras, las casernas ó cuarteles, los campamentos, los barcos, son frecuentemen- te el teatro de las epidemias disentéricas: las tres cuartas partes de los desgraciados negros que el comercio trasportaba á América, pere- cían de este modo. En Picardía, arrebata ca- da año la disenteria gran número de obreros de tejidos de algodón y de hilo, cuyas habi- taciones pstán muchos pies por debajo del ni- vel del suelo. » Condición social.—Profesión.—Algunos autores se han inclinado naturalmente á pen- sar que la disenteria debia acometer de prefe- rencia á los individuos á quienes la miseria ó su profesión colocan en las condiciones hi- giénicas arriba mencionadas; pero ya hemos dicho que según las investigaciones dé Parent- Duchatelet y Andral, no se halla justificada esta aserción en los matachines, curtidores y poceros, etc. O'Brien ha observado también en Dubfin, una epidemia disentérica, que no ata- có, por decirlo aSí, mas que á las clases ricas Ya indagaremos mas adelante la interpretación que se deba dar á estos hechos contradictorios', en que se han apoyado los autores dé una y otra parte. Las profesiones que esponen á grandes fatigas, á causas debilitantes genera- les, sostenidas ó prolongadas mucho tiempo, tie- nen una influencia nociva menos disputada. En efecto, hay pocos viages de larga navegacbn, pocas campañas de tierra, en las cuales no se DISENTERU. 143 haya manifestado esporádica ó epidémicamen- te la disentería. Pero entonces suele ser el há- bito un poderoso preservativo para los solda- dos viejos y para los marinos, acostumbrados ya á las privaciones y á las fatigas de su estado. nAlimentacion.—La influencia de la ali- mentación ha sido muy diversamente aprecia- da , habiéndola considerado unos como causa eficiente de la disenteria , y pensando otros que no podia obrar sino en virtud de una pre- disposición preexistente, y aun proclamándola como constantemente nula. Por nuestra parte nos parece, que si bien es cierto que una ob- servación atenta é imparcíal debe hacer con- siderar como escepcionales esos hechos , en los cuales ha sido determinada la disenteria por el uso de huevos , de pescados, de tocino, y aun de carnes ordinarias y sanas (Epidémie dUdine, en 1807, Broussais). No por eso han de ponerse en duda los perniciosos efectos de una alimentación insuficiente, compuesta de sustancias poco nutritivas , ó de mala calidad, como el pan hecho con harinas averiadas (Des- genettes , Disenterie de Egyple), y la carne que ha sufrido un principio de putrefacción, ó que procede de animales enfermos (Hcepfner, Baldingers Magaz., vol. III, p. 508). «El uso de las frutas es el que ha dado lugar á mas desacordes opiniones. Alejandro de Tralles (opus therapeuticum, gr. latín. Jo. Guinterio Anlernaco interpret e, Basilea, 1556, lib. VIII, cap. IX), y después de él otros mu- chos autores (Zimmermann, loe. cit, p. 32) Horts (Diss. prunorum usu dysenteria non pro- eluci, Giess, 1637) Büchner, (Diss. de cautius defendenda fructuum in producenda dysen- teria innocentia, Halló, 1766), Hannes (Die Unschuld des Obstes in Erzeugung der Ruhr, Wesel, 1766), han sostenido que nunca po- dia determinarla disentería, y que era, por el contrario, su remedio mas eficaz. «Es una preocupación, dicen Fornier y Vaidy, creer que los escesos en las frutas maduras puedan dar lugar á la disentería; mas bien podrían considerarse como remedios de este mal (loco citato, p. 326). Pringle refiere que en 1743 se manifestó en el ejército inglés, en las inmedia- ciones de Hanau, y antes de la estación de las frutas, una epidemia disentérica , que no cesó hasta la época en que pudieron los soldados comer uvas á discreción. Por otra parte, Ma- lick ha visto frecuentemente en las aldeas, que la disentería arrebataba á los niños que comían gran cantidad de fresas, frambuesas y nue- ces, etc. En Ukrania la producía todos los años el uso de los melones (Dreyssig , loe cit, pá- gina 36). En 1830 se manifestaron disenterías graves entre los soldados franceses, que atra- vesaron la Provenza para ir á la conquista de Argel, por haber comido con esceso naranjas y otras frutas meridionales. En el dia se admi- te generalmente , que las frutas de Europa, y especialmente las uvas y las ciruelas no pue- den dar lugar á la. disentería, á no ingerirse en gran cantidad, y antes que hayan llegado á su perfecta madurez; pero que muchas de las de América , de Asia y de África , contie- nen un principio ácido muy fuerte, y pueden producir malos efectos, aun cuando estén bien maduras. La epidemia que en 1792 diezmó el ejército prusiano (Montgarny, Hist. médico- practique du flux dysenterique appeleé conree prussienne, Verdun, 1793), y las observacio- nes de Mac Grigor y d'Annesley , parecen jus- tificar esta opinión. ^Bebidas.,—El agua cenagosa , estancada, que contiene restos de animales ó vegetales en putrefacción, ha parecido muy generalmente determinar la disentería. En 1757 se recibie- ron en el hospital de Tolón 1600 disentéricos, por haber bebido vinos de malas calidades, recolectados en 1755 (Journal de Vanderm. año 1757 , t. VI, p. 223). La cerveza, la ci- dra (Goede, Pr. Rcil patología dysenterice, pág. 47), los licores alcohólicos , los vinos muy generosos, ó por el contrario , dulces y no fermentados, y la leche agria procedente de vacas enfermas (Foderé), han producido á veces el mismo efecto. Dreyssig (loe cit., pág. 35) piensa que toda bebida fria, tomada cuando el cuerpo está sudando, puede produ- cir la disentería. r>Pasiones, estado moral.—La cólera, se- gún Zimmermann , ha determinado algunas veces la disentería; el desaliento (Fallot, loco cítalo, pág. 298), el temor (Goede, loe cit, pág. 45, Hargens, en Hufelands journ, vo- lumen VII, cap. II, p. 106, Vogel , ibid, vol. IX, cap. III, pág. 801), producido á ve- ces por la misma enfermedad, y particular- mente la nostalgia, favorecen también su desar- rollo. »Si después de haber revisado las nume- rosas y diferentes causas que han sido indica- das por los autores, se procura apreciar su importancia, su influencia precisa, su modo de acción, para establecer si pueden determi- nar por sí mismas la disenteria , é indepen- dientemente de una predisposición desconoci- da que les sea enteramente estraña; solo se encuentran hipótesis, incertidumbre y contra- dicciones. J. Copland es tal vez el único autor moderno, que ha propuesto una clasificación de las causas bastante racional (A dict of, pract med., part. III, p. 713). Según este au- tor, las causas eficientes , que forman la clase mas numerosa, pueden obrar de cuatro ma- neras : 1.a »Determinando directa y localmenle una irritación de la mucosa del tubo digesti- vo.—En este lugar se colocan la acumulación de las materias fecales , los cuerpos estraños, las lombrices intestinales, las frutas tomadas en gran cantidad , sobre todo cuando están verdes ó son de mala calidad , el abuso de al- gunos alimentos ó de ciertas bebidas, la su- presión de evacuaciones habituales, el uso de 144 DISENTERIA. purgantes drásticos. Esta primera clase dá lu- gar á la disentería aguda simple. »2.* Modificando la naturaleza de algunas secreciones, y alterando entonces la estructu- ra de la mucosa intestinal.—Algunos estados particulares de la atmósfera , las enfermedades del mesenterio, del páncreas (Piso, Johnson), del bazo , del hígado; varias calenturas, y las afecciones morales forman esta segunda clase. Los productos de secreción , modificados én su cantidad ó en su composición química , ad- quieren propiedades y cualidades irritantes ó deletéreas, y determinan por su contacto con la mucosa, como los modificadores de la pri- mera clase, una irritación mas ó menos enér- gica de esta membrana. 3.a »Ejerciendo una acción deletérea so- bre los diferentes fluidos de la economía, so- bre las secreciones y demás funciones intesti- nales, sobre los centros nerviosos que presiden á estas diversas funciones, ó reaccionan sobre ellas.— Una alimentación insuficiente ó de ma- la calidad, las bebidas que contienen materias pútridas ó alcalinas eu disolución, la reabsor- ción de algunos productos morbosos, de pus de heridas ó úlceras de mal carácter ; ciertas enfermedades generales, como por ejemplo, el escorbuto , constituyen la tercera clase ; á la cual se refiere la disenteria grave, asténica, que azota epidémicamente los campamentos, las tripulaciones, las ciudades sitiadas, etc. »4.a Induciendo trastornos, no solamente en las funciones del tubo digestivo, sino tam- bién en las de todos los sistemas orgánicos; modificando la circulación, y desorganizemdo mas ó menos asi los sólidos como los líquidos. —Las causas de esta cuarta clase son las mis- mas de la antecedente , llevadas á su mas alto grado de intensidad , y desarrolladas en las circunstancias higiénicas mas desfavorables; como, por ejemplo, los efluvios , las emana- ciones que se elevan de un depósito de sus- tancias vegetales ó animales en putrefacción, de los cuerpos ó de las deyecciones de los di- sentéricos, sobre todo si ejercen su acción en sugetos aglomerados y debilitados ya por las fatigas, por una alimentación mal sana, ó por enfermedades anteriores. Entonces es cuando se desarrollan esas disenterias complicadas, descritas con los nombres de tifoideas, ataxi- cas , pútridas, nerviosas, malignas , etc.» «En cuanto á las causas predisponentes, tales como los climas, la temperatura , las es- taciones y la humedad, solo les concede Co- pland una leve influencia , y piensa que favo- recen el desarrollo de la disenteria , ya sea dando lugar á empachos ó infartos de las pri- meras vias, ya ejerciendo una acción pernicio- sa sobre las funciones de secreción y de circu- lación. «Aunque no se nos oculta que esta división etiológica de Copland tiene algo de hipotéti- ca y especulativa, sin embargo, creemos que ofrece la ventaja de iudicar la importante dis- tinción, que las diferentes formas disentéricas obligan á establecer entre las causas de la en- fermedad, y que resaltará claramente cuando apreciemos la naturaleza de la* misma. Tal vez podríamos limitarnos á decir: que la disen- teria esporádica, aguda, simple ó intensa, se desarrolla mas ordinariamente bajo la sola in- fluencia de las causas eficientes, locales, sus- ceptibles de determinar una inflamación de la mucosa intestinal; que la disenteria esporádi- ca, aguda, grave, y la disenteria epidémica, exigen casi siempre la reunión de causas efi- cientes y de las predisponentes, generales y debilitantes; y finalmente, que las disenterias endémicas, forman una clase intermedia, que se refiere unas veces a la primera, y otras á la segunda de las dos precedentes. «Tratamiento.—Para estudiar con método el tratamiento racional de la disenteria , sería necesario , como han hecho Fournier y Vai- dy, considerar en particular cada una de las formas disentéricas y las indicaciones terapéu- ticas que presentan ; pero siguiendo esta mar- cha , incurriríamos por una parte eu continuas é inevitables repeticiones , y por otra nos seria imposible dar una lista completa de los nume- rosos modificadores , que han sido sucesiva- mente preconizados. Preferimos, pues, limitar- nos por ahora á estos, refiriéndonos sin em- bargo á dos indicaciones generales, y reser- vándonos esponer en seguida las diversas con- sideraciones que deben guiar al práctico. A. r>Alejar, siempre que sea posible, lascau- sas que han determinado ó favorecido el des- arrollo de la enfermedad, y que por la persis- tencia de su acción , la sostienen ó la exas- peran. 1.° »Modificadores higiénicos.—Cuando los escesos de la mesa , el uso de sustancias irri- tantes , de frutas sin madurar , ó de ciertas bebidas , hayan dado lugar á una disenteria mas ó menos intensa, es claro que el primer cuidado del médico debe ser cambiar la ali- mentación , prescribir los harinosos, las sus- tancias ligeras y fáciles de digerir, y las frutas bien maduras, ó cocidas. Durante la epidemia que devastó la Suiza en 1765, y que Zimmer- niann ha descrito tan perfectamente, curó Ke- ller muchos niños que rehusaban los remedios, haciéndoles comer uvas muy maduras. (Oza- nam , Hist. med. des epid., t. III., pág. 298). Serán útiles las bebidas mucilaginosas, tibias ó frias , según las soporten mejor los enfermos; otras veces es indispensable prescribir una abs- tinencia completa, que en ocasiones basta por sí sola para hacer desaparecer todos los sínto- mas. Cuando la enfermedad pueda atribuirse á una nutrición insuficiente ó de mala calidad (disenteria asténica pútrida), estará asimismo indicado desterrar la causa que la ha produ- cido ; de modo que entonces será la dieta me- nos necesaria , y con tal que no haya un es- tado inflamatorio bien caracterizado, se saca- rán mas ventajas del uso de alimentos sanos y DISENTERIA. 145 nutritivos, y de vinos generosos tomados en moderada cantidad. «Cuando parezca que la disentería , endé- mica ó epidémica se desarrolla ó propaga bajo una influencia miasmática , la primera indica- ción es sustraer á los enfermos de la acción de esta ; con cuyo objeto se acudirá en los hospi- tales , en las cárceles y en los buques, á la re- novación y purificación del aire , por medio de fumigaciones guitonianas , á lociones de agua abundante , y al aseo de las ropas ; proporcio- nar el número de enfermos á la capacidad de los lugares destinados á contenerlos ; y en las aldeas, y en ciertas localidades suprimir ó se- parar los focos de emanaciones , las sustancias vegetales ó animales en putrefacción , las de- yecciones disentéricas ; desecar los pantanos; dar salida á las aguas estancadas, etc. Cuando no se pueda reconocer y estinguir el manan- tial de los miasmas , ni neutralizarlos , es ne- cesario decidirse á hacer emigrar á los enfer- mos ; medio que en los paises calientes, y es- pecialmente en la disenteria crónica , es algu- nas veces el único susceptible de procurar la curación. «Los europeos en el vigor de la edad, dicen Fournier y Vaidy, y aclimatados en Santo Domingo, están sin embargo espues- tos á la disenteria crónica, y es raro que curen no decidiéndose á volverá las regiones septen- trionales. Pero en cambio es casi infalible este recurso : apenas empieza el buque á navegar en dirección de los mares del norte , cuando suelen entrar en convalecencia los disentéri- cos. Son los víages tan favorables á la curación de esta enfermedad en las comarcas abrasado ras , que los médicos franceses han visto muy á menudo en Egipto restablecerse los enfermos perfectamente, con solo trasladarse de un punto á otro, aunque no fuese muy lejano. Ordinaria- mente los enfermos que habían contraído la enfermedad disentérica en el alto Egipto , se curaban trasladándolos al bajo ó medio Egipto, y recíprocamente. Tan frecuentes eran las cu- raciones debidas á estas emigraciones de un punto á otro , que al fin se adoptó el viaje co- mo un poderoso medio curativo (loe cit., pá- gina 324 y 373). «Desgenettes refiere el hecho notable de cuatrocientos enfermos disentéricos, que ha- biéndose embarcado casi moribundos en Ale- jandría, entraron en convalecencia tan luego como arribaron á la isla de Malta. Con todo, cree este profesor , que semejante efecto no dependió esclusivamente de la atmósfera nue- va y de la aproximación á un clima mas tem- plado , sino que también concurrieron podero- samente á producirle las oscilaciones del bu- que y los mareos , que determinando náuseas y vómitos, pudieron invertir el escesivo mo- vimiento peristáltico de los intestinos. «Pero si en las comarcas ecuatoriales es útil sustraer los enfermos de una temperatura ardiente , no es menos importante en nuestros climas preservarlos del frió y la humedad. El | TOMO VIH. doctor Dewar mira como el remedio mas efi- caz contra la disenteria la aplicación de un vendaje de franela sobre el abdomen (Med. and phys. journ. of London , t. X). 2.° »Modificadores farmacéuticos.—En los casos muy raros en que la acumulación de ma- terias fecales , la presencia de las lombrices ó de un cuerpo estraño , hubieran dado lugar á la disenteria; la estraccion de este, si era posi- ble , el uso de los minorativos , de purgantes suaves, de los antihelmínticos, tendrían pronta eficacia. Si la disenteria estuviese determinada por alguna de las afecciones que hemos inclui- do en el número de sus causas , seria necesa- rio ante todo dirigir contra esta última un tra- tamiento apropiado á su naturaleza , y á su gravedad absoluta y relativa. B. nCombalir la disenteria y sus diferen- tes complicaciones , tomando en cuenta la su- puesta naturaleza de la enfermedad. 1.° y>Modificadores higiénicos.— Indepen- dientemente de las circunstancias que han pre- cedido al desarrollo de la disenteria , importa en esta , como en cualquier otra enfermedad, que no vengan nuevas causas morbíficas á ejer- cer su influencia sobre los pacientes ; lo cual podrá conseguirse con el uso de las reglas hi- giénicas , que ya hemos indicado. En cuanto á los modificadores de este género , susceptibles de ser dirigidos con eficacia contra la enferme- dad misma, desde luego se concibe que han de ser poco numerosos, si es que hay alguno. Fournier , Vaidy y otros (Dreyssig, loe cit, p. 36), han pensado que el uso de las frutas era frecuentemente un seguro remedio. Coste dice que en los Estados Unidos, varios solda- dos acometidos de la disenteria llegaron á un cantón en que abundaba el agracejo , y se cu- raron todos al cabo de algunos dias, después de haber comido de este fruto con esceso. El agua pura ha sido empleada con buen éxito. Huxham quiere que sea fría. «Sola aqua ínter initía egelida , tune frígida , nonnunquam disente- ria? curationem consummavi» (Opp., t. I, pági- na 292). Tissotcuró gran número de enfermos disentéricos , haciéndoles beber de cuarto en cuarto de hora una taza de agua caliente. Deg- ner se curó%á sí mismo de la disenteria bebien- do , en el espacio de treinta y seis horas , cin- cuenta jarros de agua, tibia al principio, y,des- pues fría. Plinio, Nic. y Piso (De cognoscend el curand. morb-, lib. III, c. XV), han preco- nizado la leche. Naumann se curó de la disen- tería bebiendo cada media hora , por espacio de dos dias, una taza de una ligera infusión de té negro (loe cit., p. 77). Roche mira al café como antidisentérico. Sea de esto lo que quiera , y á pesar del dictamen de Zimmer- mann , es preciso no sobrecargar el estómago de los enfermos con una cantidad muy consi- derable de líquidos. ¿Recordaremos, en fin, que Hipócrates (Epidem., lib. VII) y Amato Lusitano (Centur. II, cur. IV) han recomen- dado el coito? 10 146 DISENTERIA. 2.° » Modificadores farmacéuticos. — Pres- dndiendo de la esmeralda, alabada por Senner- to (Paral, ad medie pr. lib. III, núm. 5) y por Zacuto Lusitano (Prax. admirab., libro III, obs. LXXXV1I), y en las Efemérides de los cu- riosos de la naturaleza (dec. II, año 5, obser- vación XXIV), del vino tinto con los huesos humanos, ó de la seda carmesí, propinada por Diemerbroeck , de la esperma de ballena, pon- derada por Etmulero (Oper., parte I, p. 492), por Langius(Oper., parte I, p. 445), y por Mi- chaelís (Oper., pág. 616); del papel cocido en leche , aconsejado por Lentílius (Eteodrom., p. 728,; del escremento de perro, prescrito por Pablo Egineta (lib. III, c. LXH), por Fo- resto (lib. XXII, obs. XXXV), y en las Efemé- rides de los curiosos de la naturaleza (dec. II, año V , apéndice , p. 36 , y año X, obs. LH); del fósforo administrado por Ortel (Med. pract, Beóbacht, bd. 1, st. 1), y finalmente, del vitrio- lo mezclado con las materias fecales de los en- fermos , medio simpático aconsejado por Do- loeus (Encicl. med., p. 434), Etmulero (Oper., t. I, p. 421) y Valentini (Medicina novantiqua, parte V, c. Í1I), vamos á tratar de enumerar con orden los numerosos agentes terapéuticos que se han propuesto contra la disenteria. l.° »Evacuaciones sanguíneas.—Los auto- res antiguos , Aetio , Zacuto Lusitano , Rasis, Alejandro de Tralles , Próspero Alpino, Botal, Sydenham , y la mayor parte de los del si- glo xvi y del xvn , han preconizado la sangría en el tratamiento de la disenteria. Gorion la hizo objeto de una disertación (Ergo disenteria flebotomía; París, 1604). Algunos recurrían á ella al principio de la enfermedad en todos los casos. Cullen y Zimmermann no la practi- caban sino en la disentería inflamatoria. Mon- ró, Huxham y Tissot, se guardaban igualmen- te de usarla por regla general, y no la prescri- bían sino en los casos en que se manifestaba una inflamación evidente. Mas adelante cayó la sangría casi en desuso, hasta que Juncker (De utilitate vence sedione in disenteria; Ha- llé, 1770), Jackson y Whyte (Méd. and phys. journ., t. II, p. 283), vinieron nuevamente á preconizar sus ventajas. O'Halloran, durante la epidemia que invadió en Gibraltar á las tro- pas inglesas, abria la vena , estando el enfer- mo colocado ú echado horizontalmente, y de- jaba correr la sangre hasta el síncope. Sacaba de este modo hasta ¡sesenta y cuatro onzasl y si al tercer dia del tratamiento no parecía estar asegurada la curación, abria la vena segunda vez» (Lond. med. reposit, 1824, núm. 8). La sustracción de sangre por la sangría , dice con razón el doetor Segond , puede tener funes- tos resultados, y suele ser mas peligroso y perjudicial el uso intempestivo de la fleboto- mía en la invasión , que el de los astringentes en la declinación. Las circunstancias en que es indispensable la sangría son muy raras. Solo conviene sangrar, cuando parece la calen- tura demasiado fuerte para que ceda á las san- guijuelas , y cuando hay temores de una con- jestion, y particularmente cuando el hígado par- ticipa de la enfermedad, en términos de hallarse verdaderamente inflamado (Journ. hebdoma- daire, 1835, núm. 6, p. 161, 165, 167 y 185). Las aplicaciones de sanguijuelas al ano , á la parte interna de los muslos, han surtido bue- nos efectos á Hunnius ( Abhandl. über die Ursachen und Heilung der Buhr; Jena, 1797), á Broussais, á Vignes, á Trousseau, á Parmen- tier (Arch. gen. de med., t. XIII, p. 380) , y á Fallot (Arch. gen. de med., t. XIII, p. 299). 2.° »Emolientes. — Hipócrates preconizó principalmente las sustancias gomosas y muci- lagínosas; la mayor parte de los aceites, como el de simiente de lino y el de almendras dul- ces , se han dado en forma de emulsiones; han empleado Pfenninger , Ecker , Hargens y Herz el cocimiento de malvas , de malvabisco , de liquen islándico , etc. 3.° »Vomitivos. — Ya aconsejó Hipócrates los eméticos en el tratamiento de la disenteria, y después de él los han empleado casi todos los autores , unas veces para conseguir efectos eméticos, y otras para favorecer una diaforesis, siempre útil. Stoll quiere que se recurra á ellos cuando la calentura es poco intensa y no hay dolor fijo en el vientre; Cleghorn en la variedad biliosa; Veudelstadt cuando la disenteria está complicada con reumatismo. «Los medios mas oportunos al principio de la disenteria simple, dicen Fournier y Vaidy, son los vomitivos, so- bre cuya eficacia están en el dia de acuerdo to- dos los prácticos » (loe cit., pág. 374). Baker, Adair , Saunders y algunos otros dieron con Pringle (Edimb. med. essays, vol. V, artícu- lo 15) la preferencia á los antimoniales; pero la ipecacuana fué el remedio que mas crédito ob- tuvo , llegando á adquirir el nombre de raíz antidisentérica y á ser adoptada esclusívamente. Piso (Hist natur. y med. del Brasil, lib. II, cap. 9, pág. 37), Helvecio (Remedio contra el flujo de vientre; París. 1688), Marais (Ergo dy- senler. affect., radix Brasiliensis; París, 1690), Leibnitz (Relatio de novo anlidysenlerico ame- ricano ; Hannov., 1696), Vater (De ipee vir- tut. febrífuga etantidysenterica ; Viteb, 1732), Linneo (Diss. viola ipee ; Upsal, 1774. Amce- nitat. academ., vol. VIII, pág. 246 ) y Fonta- na (Bcmerk. über die Krankh womil die Euro- paer in warmen Himmelsirichen und auf lan- gen Seereisen befallen verden , trad. de Sten- .dal , 1790 , pág. 78). Akenside declara que no conocía ninguna contraindicación á su uso , y le concedía un poder específico igual al de la quina en el tratamiento de las calenturas inter- mitentes. Andral la ha administrado con venta- ja. «Por nuestra parte creemos después de veinte años de esperiencía, dicen Fournier y Vaidy , que el tártaro estíbiado y la ipecacuana, considerados como vomitivos , son igualmente convenientes; sin embargo, como el tártaro estíbiado es mas purgante que la ipecacuana, I merece sin duda ser preferido cuando las de- DISENTERIA. 147 yecciones son nulas ó muy poco abundantes: si por el contrario es considerable el flujo , la ipecacuana parece ser el emético mejor indica- do» (loe cit, pág. 374). En nuestros dias no goza la ipecacuana de la reputación de especí- fico con que la han querido honrar los autores que hemos citado , y aunque no deba caerse en el estremo en que incurren algunos, diciendo que es un medio funesto por punto general, ( Annal. de la med. fisiolog., t. V, pág. 311), á lo menos es preciso reconocer que no en to- dos los casos conviene su administración. »EI polvo de ipecacuana se ha administrado á la dosis de una dracma por Piso, de dos gra- nos cada cuarto de hora por Fournier , de un grano repetido tres ó cuatro veces al dia por Bosquillon y el doctor Pye (London, med. obs. and. inq., t. III), y á muy cortas dosis, de ma- nera que solo escite náuseas, por otros médicos: este último modo de administración está gene- ralmente abandonado en el dia , porque debili- ta escesivamente á los enfermos. Clarke, Schle- gel, y Aunesley preferían una infusión, hecha con medio á un escrúpulo de ipecacuana en seis dracmas de vehículo. »Ha sido la ipecacuana asociada al opio por R:chter (Med. und. chir., Bemerk , bd. I, pá- gina 97), al láudano por muchos médicos in- gleses en las Indias (ipee. q¡; láudano [)¡j á ¡ij), al ruibarbo (Act. reg. Soe Hafn., vol. I, pa- gina 33), á los calomelanos por Ferguson , y á la quina y cascarilla por el doctor Wríght. 4.° »Purgantes. — A consecuencia de opi- niones patogénicas , que pronto tendremos oca- sión de recordar, se emplearon los purgantes, para evacuar los humores pecantes , la bilis , la saburra, acumuladas ó viciadas, á las cuales solía referirse la disenteria : Degner , Pringle, Zimmermann y Bosquillon (Med. pract. de Cullen , t. II, pág 179) preconizan decidida- mente su uso , que no deja de tener inconve- nientes según Dehaen y Vogel. Naumann (lo- co citato , pág. 92 ) quiere que no se recurra á ellos sino en las formas disentéricas mucosa, gástrica y biliosa; sin embargo, Sydenham los prescribió con éxito en la forma aguda , des- pués de una sangría y una fuerte dosis de láu- dano; Jackson y Annesley han obtenido tam- bién buenos resultados de este método: Hesse (De usu evacuantium in dysenteria; Jena, 1800) ha espuesto la manera mas conveniente de emplearlos. «Huuuius dá la preferencia á los purgantes suaves, como el maná , la pulpa de caña fístu- la, los tamarindos y el ruibarbo, que á Borellus (cent. II, obs. 82), Pringle, Stoll , Richter y Riedlin ha producido generalmente favorables resultados , mientras que no ha surtido efecto á Weber á Naumann y áMundella (Epist med., epist. XII). Cullen , Liud , Vogel , Weber y Clark creen que es preciso limitarse á prescri- bir los laxantes oleaginosos , á menos que se reconozca la presencia de una acumulación de materiales, ó de una constricción , casos en los cuales es preciso recurrirá los aceites purgan- tes. Fraser (Med. obs. and. inq., vol. II, pá- gina 235 ), Clark, Wríght y Jahn (Pract mu- ter. med. ; Erfurt, 1807 , pág. 735 ), han pre- conizado con particularidad el aceite de ricino. No obstante , el sulfato de sosa , el de magne- sia, el tartrato de potasa y los demás purgantes salinos han aprovechado muy á menudo en ma- nos de Stoll, de Mursinna y de Clark. En la epi- demia de 1826 trató Bretonneau mas de cuatro quintas partes de sus enfermos con el sulfato de sosa ó de magnesia , á la dosis de dos á cua- tro dracmas por mañana y tarde. Habiendo ad- ministrado el doctor Meyer en una epidemia grave el nitrato de sosa á la dosis de media á una onza, dice que no perdió por este medio sino dos de cien enfermos. (Nouv. Bibl. med., 1829, t. II , pág 126.) »Los calomelanos han sido casi esclusiva- ménte adoptados por muchos autores , y Co- pland asegura que son el mejor purgante á que se puede recurrir en la disenteria asténica ó maligna (loe cit. , pág. 732): Jackson, Bomp- field , Richter , Fournier y Vaidy han obtenido de ellos buenos efectos , especialmente en los niños , cuando habia una complicación vermi- nosa: unos los han administrado á cortas dosis, y otros , por el contrario, á dosis crecidas; pe- ro en este caso debe obrar el medicamento co- mo preparación mercurial: se les ha asociado al opio y á la ipecacuana. O'Beime ha prescri- to una infusión de hojas de tabaco , y algunos autores hasta han administrado el estracto de la coloquintida á la dosis de diez á veinte gotas cada tres horas (Hecker '« Ann , 1831). 5.° »Diaforéticos. — Muchos autores han aconsejado escitar las funciones perspiratorias de la piel. Una de las preparaciones mas usadas son los polvos de James asociados á los calome- lanos ó al opio. Pringle, Vogel y Richter prefie- ren los antimonales.Martinet (E.cperien. nouv. sur les prop.de Válcalivolat flúor., París, 1780) prescribía de 12 á 15 gotas de álcali volátil eu un vaso de agua. Keck empleaba la fórmula si- guiente : R. emulsión, 8 onzas ; álcali volátil, 2drac: una cucharada cada dos horas. Reí I (Ringeltaube , Diss de dysent. ; Hallé, ÍSJl, pág. 19) y Rother (Diss de antimonio dydro- thiode ; Halle , 1801) han prescrito ocho gotas para los adultos y dos para los niños de hydro- sulfuro amoniacal. 6.° ^Mercuriales.—Las preparaciones mer- curiales aconsejadas ya por Libavio (Hornun- gii cista med.; Nuremberg, 1835, pág. 2) han sido , como queda dicho, empleadas á título de purgantes , asociándolas á los sudoríficos. Pero Johnson ha prescrito los calomelanos á altas dosis para producir la salivación; Boag (Med. fads and obs. , vol IV , núm. 1 ) ha recurrido á las fricciones mercuriales, que Houlston ha- cia practicar sobre la región del hígado(Samml. auserl. Abh., bd. X, t. IH , pág. 379) hasta determinar el ptialismo. Han propuesto lavati- vas cou el sublimado corrosivo (R. de subli- I'i8 DISENTERIA. mado corrosivo , una octava parte de grano á una décima sesta ; vehículo , dos onzas ) Kopp y otros autores (Hufel. journ., 1827, st. IV, pág. 94). »Es difícil, sino imposible, juzgar de un mé_ todo de tratamiento sobre el cual aun no ha fa- llado la esperiencia. 7.° ^Narcóticos. Opio.—De todos los medi- camentos usados en el tratamiento de la disen- tería , dicen Fournier y Vaidy, el opio es el que ha dado lugar á juicios mas contradicto- rios.» Y en efecto , esta sustancia ha tenido, como la ipecacuana, encomiadores entusiastas y obstinados detractores. Sidenham (Prax. med., pág. 351 ) , Pringle , Willís (Pharm. ración., part. I, sect. VIH , cap. 1), Etmule- ro (Diss. devirl. opii diaphor., cap. 1, t. IV), Wedel (Opiologia, pág. 121 ), Richter (loco cítalo, pág. 9»), Weikard (Med. prakt. Handb. auf Brownische Grundsdlze und Erfahr, ge- gründet, 1798, t. II, pág. 493),Thomannfyln«. Wurceb. , t. II, pág. 219 y 244 ), Ackerman (Bermerk über die Kenntn. und cur einiger Krankh; Leipsic , 1800 , pág. 293), Pedro Frank (loe cit, lib. V, párt. II, pág. 522), Horn (Arch., bd. VI, pág. 102) y Osiander (Denkwürd. aus der Heilk, bd. II', pág. 75), fueron sus mas ardientes defensores. Wepfer (Diss. de dysenter., pág. 40) asegura haber curado seiscientos disentéricos con solo el láu- dano. Ontyd (loe cit., pág. 307), arrebató á la muerte inminente doscientos disentéricos; y entre ellos una señora, cuyas'estremidades es- taban ya frías , tomo una dracma de láudano, y curó en pocos dias (Acta hagana , t. I, pá- gina 1007); finalmente , el doctor Latour (Bu- lletin de la Soe des se phys. de Orleans, to- mo I) no titubea en proclamar al opio como re- medio específico, que debe formar la base del tratamiento de la disentería. Por otra parte Philumenos dice haber visto casos en que la ad- ministración del opio produjo frenítis, coma etc. (Aecio, tetrab. III, sect. I, cap. 35); Hufe- land no lo juzga conveniente sino en la disen- teria reumática, y Brüning lo considera muy dañoso en todos los casos ( Ueber die Schad- lichkeit des Mohnsaftes in der Ruhr.; Gera, 1794). »Háse administrado el opio bajo diferentes formas. Broussais daba en una toma por las tar- des doce á sesenta gotas de láudano , mientras que Fournier y Vaidy dicen que es preferible dar solamente cuatro á seis gotas en una taza de bebida cada seis horas. Latour administra al principio una poción opiada, y después cada tres horas una de las pildoras siguientes : R. de estracto ac. de opio dracma y media; de estrac- to de valeriana y manteca de vacas, de cada cosa tres dracmas : háganse 32 pildoras. Otros propinan 10 á 30 gotas de tintura tebáica cada dos horas, ó 1 á3 granos de opio en una lava- tiva. Según Fournier y Vaidy , lo que conviene es dar el opio á dosis refractas y muy repetidas. »Los prácticos han asociado el opio con gran número de medicamentos: con el emético Gesner (tintura opiada simple una dracma; vi- no estibiado, tres dracmas: veinte gotas tres ó cuatro veces por dia), con la ipecacuana (pol- vos de Dover , cuarenta á sesenta granos en las venticuatro horas), con el ruibarbo, con los calomelanos, Johnson, Leidenfrost, etc. Eisen- menger ha preconizado la fórmula siguiente: cada tres horas una pildora compuesta de: R. opio , un cuarto de grano; calomelanos, un grano ; ipecacuana , dos granos. Hope (Med. and. phys. journ. of London , t. 111) ha uni- do el opio al ácido nítrico (R. ácido nítrico, dos dracmas ; opio , dos granos ; agua , dos drac- mas; una cucharada pequeña cada tres ó cua- tro horas); Cheyne , al nitro ; Wedekind , á la quina , á los antiespasmódicos ; Riedlin , á los astringentes. »Han proclamado la nuez vómica gran nú- mero de médicos , como son Montin (Diss. de med. Lapon. en laCollec. Haller., t. VI, p. 742), OberteuÍTer( Hufeland's journ. , bd. VII , to- mo III), y sobre todo Hufeland (en Hufel. Jour- nal, bd. I, st. I). En la epidemia de Ostrogo- da , en 1772 , obtuvo Hagestroem tan buen éxito de la nuez vómica, que de225 enfermos solo murieron 22 , de los cuales 20 eran niños, á quienes no se pudo hacer tomar el remedio (Ozanam, loe cit, pág. 311). Dahlberg( Mur- ray, Apparatus medicam., t. I, pág. 715) la ha administrado á la dosis de diez granos ; Ohde- lins (Abh. der Konigl. Schwed. Akad. der Wissensch , 1773 , t. 34) á la de quince; Ged- dingo á la de veintiuno (siete granos tres veces por dia), y Hagestroem hasta la de un escrú- pulo ; Zellemberg daba de tres á cinco granos en las veinticuatro horas á los niños de dos á tres años. Hufeland prefería la fórmula siguien- te : R. de agua de saúco , seis onzas; mucílago de goma arábiga , una onza ; estracto de nuez vómica , medio escrúpulo; jarabe de altea, una onza: dosis , una cucharada cada dos horas. »Martini y John (Auswahl der wirks. Acz- neimittel; Erfurt, 1807 , bd. II, pág. 682 ) se han declarado contra el uso de la nuez vómica, que á menudo determina accidentes muy gra- ves ; Dreyssig (loe cit, pág. 89) piensa que no se debe echar mano de ella, sino en la disen- teria tifoidea , y Naumann (loe cit., pág. 88) solo cuando está complicada la enfermedad con calentura intermitente. »EI estracto de beleño ha sido preconizado por Hufeland, Stokcar, Neufom (Ossiander, Diss. de Hyosciami nigri virtut. med.; Erlang, 1797, pág. 71), y sobre todo por Mathaei (Ue- ber die epidem. Ruhr, Hannov., 1797, p. 165), quien le daba á la dosis de muchas dracmas en las veinticuatro horas. Arnemann no cree que tenga eficacia alguna ( Handb. der pract. Med.; Gottinga, 1800, pág. 112). »EI estracto de belladona parece haber apro- vechado en la práctica de Gessner (Bibl. de Haller, vol. II , pág. 55 ) y de Ziegler (Beó- bacht , pág. 35); el doctor Gouzée (Arch. DISENTERIA. 149 gen. de med. , t. XXX , pág. 102) ha recurri- do con éxito al hidroclorato de morfina, aplica- do sobre el abdomen por el método endérmico; el acetato de estricnina, á la dosis de una duo- décima á una décimasesta parte de grano, ha ocasionado á veces un alivio marcado (North. Amr.ric, Arch. , noviembre , 1834 ). En fin, la valeriana, el castóreo, el almizcle han sido pre- conizados por Backer, particularmente para la disenteria reumática. 8.° » Tónicos. La quina ha sido alabada por Mouró (Prcelection. med., Londres, 1776, pá- gina 131), Morton (Exercit., t. II, pág. 161), Donglas (Diss. dedysent. pútrida, Edimburg), 1766, p. 35), y Reide (Uebersicht der Krankh. der Armee, p. 202). Dreyssig (loe cit., p. 111) cree con Causland (Samml. auserl. Abh. ,bd. IX, st. 11, p. 260), que su tintura es la me- jor de sus diversas preparaciones. »La corteza de angostura, há surtido bue- nos efectos á Brande (Exper. and. observ. on the angostura bark , Londres, 1795),,y á Dreyssig (loe cit., p. 112). »La cascarilla ha sido empleada con suce- so por Hufeland (Journ., bd. XV, st. 1, pá- gina 152), John (loe cit., bd. 1, p. 271) y Weber (Horn's Arch., julio, 1820, n.° 301). »La corteza del sauce ha sido preferida por Van Geuns á la misma quina , en el tratamien- to de la disenteria pútrida , y Dreyssig le con- cede igualmente una eficacia muy notable (loco citato, p. 113). »La corteza de simaruba ha gozado de bas- tante reputación desde la epidemia de 1718 en que fué muy útil (Philosoph. Transad., 1732, pág. 188). Jussíeu (Diss. an in inveteratis al- vi flux, simaruba , París , 1730) , Kniphof (Diss. cort. peruv. succed. quorund. examen, Erford, 1744), Overkampf (Diss. de remed. especif. in especie de simar., Wirceb, 1742), Degner (De dysenteria, p. 290), (Zimmer- mann (loe cit., p. 495), Monró (Treat. on med. and pharm. chimistry , Londres, 1788, vol. III, p. 268), y Banmes (Journ. de med., junio, 1782, p. 507) , dicen haber obtenido de ella grandes ventajas. »EI colombo ha sido prescrito por Mertens (Obser. med., t. II), y Percival (Essays med. and exper., Londres, 1772, vol. II, p. 3). Richter (loe cit., p. 104), y muchos otros autores han hecho uso de la fórmula siguiente: R. raiz de colombo, media onza; de infusión de camedrios, seis onzas; de jarabe de naranja, media onza; dosis una cucharada de hora en hora. »EI palo campeche ha encontrado un apo- logista en Hunnius (loe. cit bd. 1, p. 360). «La raiz de tormenlila ha sido muy alaba- da por Lehnhard y Gesenius (Handb. der pract., Heilmitlellehre, 1796, p. 202). Qua- rin ha obtenido de ella buenos resultados du- rante la epidemia de 1762. Empleó las fórmu- las siguientes: R. de polvos de la raiz de tor- menlila, una dracma; de raiz de ipecacuana, media dracma; de opio, cuatro granos; con- serva de rosas rojas, jarabe de mirtilon ó arán- dano, de cada cosa seis dracmas; dosis, una dracma cada dos horas.—R. raiz de tormenli- la, media onza ; cuezase por espacio de media hora, cuélese y añádase, de agua común cola- da también una libra; añádase de goma ará- biga media onza , de alcanfor , ocho granos; cuatro onzas para una lavativa. «La goma kino ha surtido muy buenos efectos en manos de Weber y Forthegill. Fríed- lander la asocia á los aromáticos y á los laxan- tes , y la reputa como uno de los mas podero- sos antidisentéricos (Naumann, loe cit., p.90). «Han sido asociados los tónicos á los opiados y á los laxantes,.por Bang (Ad. soe med. reg. Havn, t. I, p. 105), á la ipecacuana, por Schmidtmann , al cachón y kino , por Pringle. «Es incontestable que el uso intempestivo de los tónicos puede tener funestos resultados (Crato V, Kraftheim ,Epistol. medie, lib. 2 o, pág. 343); pero no hay razón para proscribir- los completamente. El mismo Broussais confe- saba que se podia recurrir á ellos con ventaja, «en el momento en que empiezan á disminuir el tenesmo, y á ser mas fáciles las deposicio- nes.» En las formas disentéricas, adinámica, pútrida, maligna , están formalmente, indica- dos. También deberá prescribirse la quina siempre que haya complicación de calentura intermitente ó remitente. 9.° y>Astringentes.—Sé ha empleado el alumbre á la dosis de diez granos á medio es- crúpulopor Adair (Samml. auserl. Abh, bd. XI, pág. 277), Hargens (Hufel. journ., bd. VI, sect. III , p. 137), y Collin, etc., asociándolo á la goma arábiga, al opio, á los aromáticos, á los mucílaginosos , ó á la tormentila. »EI cachou , y la goma kino , los ha pres- crito Brandt con ventaja en la disenteria de los negros (Tode' s med. journ. , bd. X , núm. 1) y también Stoll. »La salicaria ha sido encomiada por de Haen (de tres á cuatro escrúpulos mañana y tarde), y Quarín á la dosis de una dracma de dos en dos ó tres en tres horas (Animado, pr. in divers. morb. , p. 220), P. Frank ha ensa- yado esta sustancia sin obtener ningún resul- tado. »EI árnica ha surtido buen efecto á Co- llin, á Stoll (Ratio med. , t. I, p. 121, t. II, pág. 422 , t. III, p. 160), á Kausch , parti- cularmente en la disenteria tifoidea (Med. und chirurg. ¡lerfhar,, Leipsic, 1758). *»El agua de cal mezclada con la leche (agua de cal, una libra ; leche , dos libras) ha parecido muy útil á Grainger (Edim. Versuche, bd. II, p. 14), y Geach (Samml. auserl. Abh., t. VIH, st. III , p. 561). »La cera ha sido preconizada desde muy antiguo (Valeriola, 06a., lib. III, núm. 4, Díemerbroeck, Observ. curat, núm. 28). Vo- gel la hacia derretir en leche (R. cera blanca, dos dracmas; leche, media libra). Monró y 150 DISENTERIA. Pringle preferían la fórmula siguiente : R. de cera amarrílla, dracma y media; jabón de Es- paña, un escrúpulo ; agua pura , una dracma; fúndase y mézclese exactamente , añadiendo una onza de agua moscada y azúcar. Batlie hacia disolver la cera en el espíritu de vino, y filtraba la mezcla para obtener de nuevo lace- ra , que tenia entonces la consistencia de man- teca (Pharmacop. Baleana , p. 23). Naumann inserta (loe cit., p. 82) otras muchas fórmu- las propuestas por Hoflmann , Saunders , etc. C. HnfTman [Von der Ruhr, Munster, 1782, pág. 285) y Haner, aseguran haber obtenido de este medicamento resultados sorprendentes, aun en epidemias graves (Loffler' s neueste und nützl. pract. Wahrheitcn, etc., Erfurt, 1805, bd. II , p. 424). Algunos médicos ita- lianos han asociado la cera á la manteca de antimonio. Arnold-ha curado cincuenta disen- téricos con esta preparación (Hist. de V Acad. roy. des se., año 1762). «La cola fuerte se ha propinado interior- mente por Gautieri (Hufel. journ. , t. XVIII); el diascordio ha sido empleado con tanta fre- cuencia como en la diarrea. »Ácidos.—Elucido cítrico fué prescrito por Wríght (Samml. auserl. Abh., bd. XIII, pá- gina 104) de la manera siguiente: R. Succ. citrón, uncías tres; sal comm , q. solví po- test, add. aq. flor. cham. libram unam, sac- char. alb. q. s.: dosis, un vaso cada cuatro ó seis horas. «El ácido tartárico fué asociado al opio por Gcedin (Horn s Arch., marzo de 1812, pág. 284), el ácido sulfúrico á los mucilagino- sos, por Bang , y el ácido nitro-muriático á los opiados por Gregor. Hope ha prescrito el ácido nítrico de la manera siguiente: R. ac. ni— trie, dracmas duas, opii grana dúo , aquae pur. uncías duas: dosis, una cucharada cuatro veces al día, particularmente en la disenteria cróni- ca (Med. and. phys journ. of London, volu- men III). «El acetato de plomo, cuya administración se ha mirado generalmente corno muy perjudi- cial, ha surtido buenos efectos á algunos mé- dicos ingleses (Lond. med. and surg., volu- men XXII, p. 350) como Alción , Burke , y el doctor Monin, durante la epidemia de Mor- nant, on 1830, en la cual fueron inútiles to- das las demás medicaciones.» El éxito, dice este médico, no podia ser rnas pronto ni mas seguro; la escrecion sanguinolenta y el tenes- mo desaparecieron desde la primera adminis- tración de la mistura siguiente : R. de arce- tato de plomo, cuatro granos ; de agua desti- lada , dos onzas ; de estracto acuoso de opio, de dos á cuatro granos: dosis, una cucharada de dos en dos horas» (Rev. méd., t. XXIX, pág. 101). Los sulfatos de cobre, de zinc , de hierro, lian sido también administrados con ventaja, el subnitrato de bismuto ha parecido útil después de las evacuaciones sanguíneas, á Récamier y Trousseau (Gaz. méd., 26 de febrero, 1833). Lombard lo ha asociado al opio. » A ¡calinos.— Marti net (Neue Erfahr. über die Eigensch. des Alkali, Strasbourg, 1789), Causlaud (Samml. auserl, Abh. bd. XI, pági- na 257), Barker (Med. repósit., 1799, vol. II, n.° 2), Lofller, Langensalz (loe cit., p. 233) han alabado la potasa sola ú asociada al rui- barbo, al opio, ó al aceite. Rademacher ha ob- tenido grandes ventajas del uso de este medi- camento en la epidemia disentérica que reinó en Cléves en 1795 (VogeVs Gesundheits Zei- tung, bd, II, st. 15 y 16). »EI uso de los astringentes exige muchas precauciones, y según lo que dice haber ob- servado Crato V. Kraftheirn (Epist. med. 1. II, p. 394), determinan á menudo graves acci- dentes. 10.° » Aromáticos.—Marcus, Brown y Vo- gler, han preconizado contra la disenteria sub- aguda, asténica, maligna, pútrida ó crónica, las sustancias aromáticas y escitantes, el pol- vo negro ó de Cayenna, la canela y la nuez moscada. Bang las hace tomar en la cerve- za (Horn's Arch, bd. III, p. 317). Pember- ton ha dado el copaiva con buen éxito (R. de bálsamo de copaiva doce gotas; yema de hue- vo, cantidad suficiente; agua de canela y agua destilada , de cada una seis dracmas ; azú- car blanca, dos escrúpulos: para tomar cada cuatro ó seis horas). 11.° »Antisépticos.—El cloruro de cal, el cloruro de potasa han sido administrados por Paulini (cent. III; obs. LXXVI) y Diemer- broeck. Jackson ha prescrito con buen resul- tado el polvo de carbón , una dracma muchas veces al dia. 12.° »Incertce sedis.—Sin volvernos á ocu- par de los estravagantes remedios que hemos enumerado al principio, y no creyendo de- bernos estender mas sobre algunas otras pre- paraciones empíricas, generalmente abandona- das en el dia, nos limitaremos á nombrar aquí al narciso (un escrúpulo tres veces al dia), de cuyo uso aseguran haber obtenido buenos re- sultados Loiseleur Deslongchamps, Lejeune y Passaguay (Passaguay, Obss. sur Vemploi du narcisse des prés dans le travail de la dys., Tesis de París 1833, n.° 170); la raiz de Juan López, á la cual debió Ozanam la curación de una disenteria que habia durado diez y ocho meses (loe cit., p. 316), y la albúmina que Mondiere, sin poder determinar su modo de, obrar, declara «que cura la disentería como el sulfato de quinina la calentura intermiten- te» (Memoire sur le traít. de la dysent. par Valbumine ; en el diario LEsperience , 1839, núm. 85). Este modo de tratamiento, em- pleado igualmente por Bodin de la Pichonne- rie (Journ. des conn. medico-chir., mayo de 1835), parece haber tenido los mas dichosos resultados, aun en disenterias crónicas muy antiguas. Hé aquí la fórmula adoptada por Mondiere: R. de,agua común dos libras; cía- DISENTERIA. 151 ras de huevos muy frescos, n.° seis: bátanse con cuidado, y después añádase, de jarabe sim- . pie tres onzas , y de agua de flor de naranja, , cantidad suficiente. Los adultos deben tomar tres ó cuatro botellas de este saccharum en las ' 24 horas; los niños dos botellas. Se dá al mismo tiempo tres veces al dia una media la- vativa, compuesta de agua común y tres cla- ras de huevo; de suerte que en 24 horas se introduzcan de 27 á 30 claras de huevo, que representan muy cerca de dos libras de al- búmina. »EI primer efecto de este tratamiento, di- ce Mondiere, es calmar los cólicos y dismi- nuir el tenesmo y los flujos. Por término me- dio al cabo de tres horas principian á cam- biar de naturaleza las deposiciones y á dismi- nuir su número; y esto á veces de una mane- ra tan pronta, que hemos visto enfermos que habian hecho quince, veinte ó mas deposicio- nes en las 24 horas anteriores al uso de la albúmina; los cuales no verificaron sino al- guna de vez en cuando , y muy distantes entre sí, tan luego como hubieron tomado una ó dos botellas del saccharum y empezado á re- cibir las lavativas. »Hemos visto ceder en el espacio de doce á veiute y cuatro horas, sin dejar, por decir- lo asi, muestra alguna de su existencia, disen- terias muy graves, no solamente poniendo en práctica el tratamiento desde el principio de la enfermedad, sino aun cuando tuviese ya ocho y mas dias de duración. Adviértase ade- mas, que es tal la acción de la albúmina, que no hay, por decirlo asi, convalecencia, y que tan pronto como se detiene el flujo disen- térico, pueden los enfermos comer y beber co- mo antes y entregarse á sus negocios. «Rogamos á los médicos de todos los pai- ses, dice concluyendo Mondiere, que hagan esperimentos y publiquen sus resultados. Des- de ahora estamos seguros que su esperiencia sancionará la eficacia de nuestro método, que será al fin el de todos los prácticos que se en- cuentren al corriente de la ciencia.» (Periódi- co VEsperience, 1839, n.° 86). »La mayor parte de las sustancias que aca- bamos de enumerar, han sido administradas en lavativas, á las que por la ventaja de obrar directamente sobre las partes enfermas, con- cedieron Vogler ( Von der Ruhr. th. I, cap. IX, p. 218), Horn ('loe cit., p. 259) y algunos otros autores una importancia y eficacia que la esperiencia está lejos de justificar. Por otra parte es preciso convenir con Naumann (loe cit., p. 91) en que su administración es co- munmente imposible, por los dolores horribles que determina la introducción del instrumen- to destinado á hacer llegar el líquido á los in- testinos. Se han preconizado sucesivamente las lavativas mucilaginosas, hechas con un co- cimiento de raiz de malvabisco, de simiente de lino, de sagú en leche ó en agua, y las la- vativas de almidón con ipecacuana ó los opia- dos (láudano, de seis á ocho gotas; opio, de dos á tres granos; agua de laurel real, de trein- ta á cuarenta gotas).Vogler ha llamado anti- disentérica una lavativa compuesta como si- gue: R. amyh uncias quatuor; terrae Japonicse scrupulum unum; opii crud. opt. granum unum. Se han propinado también lavativas astringentes con el acetato de plomo, el agua de cal (Abercrombie) y los ácidos, y lavativas escitantes con los trementinados, la copaiva (R. mucil. amyli uncias quatuor; bals. copaiv. gut. cuadraginta) ; y las mercuriales (un cuar- to ó un tercio de grano de sublimado) Hílden- brand (Hufel. journ. bd. XIII, st. I, p. 148) asegura haber obtenido siempre resultados fa- vorables de una lavativa con yema de huevo, aunque hubiesen sido inútiles todas las demás. »Tambien se han ensayado muchos reme- dios estemos. Unos han propuesto las irriga- ciones de agua fria sobre el vientre; otros fo- mentos calientes y emolientes ó aromáticos (Klinge Hufel. journ. bd. VI, p. 900) ó cata- plasmas emolientes con láudano; fricciones con una mezcla de aceite de manzanilla y del de beleño, con opio (R. ungüento aromático, una onza; tintura simple de opio, una dracma) ó con alcanfor (R. ungüenti aromatici unciam unam; camphor. spirit. vin. q. s. solut. drach- mam unam); linimentos irritantes con el acei- te de crotón tiglio, y el amoniaco. Richter em- pleaba la preparación siguiente: (R. olei oliva- rum uncias sex; liquidi ammoniaci. cauátic. unciam unam; tincturae símplicis opii drach- mam unam). Fischer y Rlanc han aplicado si- napismos sobre el abdomen. «Uno de los au- tores de este artículo, dicen Fournier y Vaidy, ha obtenido buenos resultados de una disolu- ción de tres granos de opio hecha en jugo gás- trico, aplicada en fricciones sobre el abdomen, según el método renovado por el doctor Bre- ra» (loe cit., p. 385) O'Beirne (Transad. of the k.and qu. coll. of. phys, in Ireland, vol. IV, p. 388) aconseja fomentar el vientre con un cocimiento de hojas de tabaco (R. ho- jas de tabaco, tres onzas; agua, media libra). »Hánse visto, dice Burserio, (lnslit. medie. pract. edición de Leipsic, 1790, t. IV, p. 345) diarreas antiguas, y disenterias rebeldes, cu- radas por la supuración prolongada de heri- das accidentales, de ganglios ingurgitados é inflamados rJourn. de medee de París, 1756, t. IV, p. 359). Fundándose en estos hechos, Ecker y Müller (Baldinger 's neues Magas., bd. VI, p. 520) han aplicado vejigatorios á los muslos; Hunnius, al sacro; Liud, Stoll, Annesley y Nenmann, sobre el mismo vien- tre: Dreyssig (loe cit., p. 73) considera este medio como uno de los mas enérgicos y efi- caces que se puedan oponer á la disenteria crónica, opinión deque participan igualmente Desgenettes, Fournier y Vaidy (loe cit., pá- gina 404). «Los baños calientes, dicen estos dos últi- mos autores, son los medios estemos mas po- 152 DISENTERIA. derosos en el tratamiento de la disenteria; y siempre debiera empezarse por ellos, escep- tuando algunos casos muy raros. Hemos vis- to muchas veces en el ejército oficiales ata- cados de disenteria, y que parecían hallarse en un estado desesperado, los cuales debieron en gran parte su mejoría al uso de los baños ca- lientes» (loe cit., p. 386). Vogel y Heister, preferían los baños de calor seco; y Thomann los baños aromáticos. wAunque renunciemos á examinar aislada- mente cada uno de los modificadores que componen el largo catálogo que se acaba de leer, es por lo menos necesario, según hemos ofrecido, formular las consideraciones gene- rales que deben guiar al práctico en el trata- miento profiláctico y curativo de la disenteria. »Si la prudente aplicación de la higiene es en todas circunstancias el mejor medio de mantener el equilibrio funcional que consti- tuye el estado de salud, con mayor motivo lo será en tiempo de epidemia; y por lo tanto debemos colocar en primera línea en el tra- tamiento profiláctico de la disenteria, los cui- dados que dejamos indicados. Si las locali- dades, ó circunstancias poderosas, no permi- ten obtener por la ventilación, por las fumi- gaciones guitonianas, un aire seco y puro, la emigración será un medio poderoso al que habrá de recurrírse siempre que sea posible. Se evitarán cuidadosamente los cambios re- pentinos de temperatura y la impresión de un aire frío estando el cuerpo sudando , y para alejar estas causas morbíficas, que comun- mente se han considerado como eficientes en las epidemias disentéricas, se recomendarán los vestidos de franela aplicados sobre la piel: el ejercicio moderado, los baños tibios ó de rio, según la estación, una estremada limpie- za, son precauciones no menos importantes. Sin concluir con Wetzler , que después de haberse generalizado tanto y haberse hecho tan común en Ausburgo el uso de las cebollas, son mucho mas raras las epidemias disentéri- cas, y que ciertas sustancias gozan de la pro- piedad de preservar de la disenteria, es ne- cesario sin embargo reconocer que la alimen- tación merece un cuidado particular. Pero en en esta parte conviene no dejarse dominar de las ¡deas que la doctrina fisiológica ha espar- cido en estos últimos tiempos, y acordarse que si los escesos de la mesa, las bebidas alcohó- licas, el uso de alimentos muy irritantes, pueden en algunos casos dar lugar á una di- senteria real y decididamente inflamatoria esporádica, gran número de epidemias se han manifestado bajo la influencia de un régimen enteramente opuesto. »Nunca serán perjudiciales los alimentos sanos, bien preparados y tomados en modera- da cantidad, y en muchas circunstancias será necesario prescribir una alimentación abun- dante y reparadora, y el uso de vino genero- so. En la disenteria epidémica que en 1746 afligió en Holanda á las tropas inglesas, y en la cual estaba tan ardiente el abdomen de los enfermos, que se afectaba la mano que lo toca- ba, ninguno de los que pudieron procurarse vino contrageron la enfermedad (Ozanam, loe. cit., p, 289). Cuando en las ciudades sitiadas, los campamentos y los buques, la escasez no permite llenar estas indicaciones higiénicas, será necesario recurrir á los medicamentos tónicos y antisépticos, ala quina, al hierro y á los clor.uros. Most (Naumann, loe cit., pá- gina 102) Piderit (Aniveisung wie man sich vor der jetzt herrschender Ruhr verwahren kann, Cassel, 1781) y Krugelsteín (Noth und Hulfsbuchlein in der Ruhr Ohrdruff, 1805) aseguran no solo haber evitado la disen- teria, sitio también haber hecho cesar sus primeros síntomas con el uso de escitantes y de diaforéticos. Recordemos finalmente, para terminar lo relativo á la profilaxis, las inte- resantes palabras de Fournier y Vaidy: «con todo, el mejor preservativo es una valerosa resignación, sostenida por una razón ilustrada. El médico es el que debe dar el primer ejem- plo, porque ha contraído, dedicándose á la mas noble de las profesiones, el sagrado em- peño de consagrarse á la salud de sus seme- jantes, y particularmente de sus conciudada- nos, sin que le detengan el temor del peligro que le amenaza, ni el espectáculo aflictivo de la muerte de sus comprofesores (loe. cit., pá- gina 410). »En los siglos que han precedido al nues- tro, dicen Chomel y Blache, la mayor par- te de los médicos habían formado sobre la naturaleza de la disenteria, opiniones erróneas, según las cuales fundaron métodos de trata- mientos diferentes, y casi todos mas ó menos perjudiciales. Los purgantes y los tónicos han sido largo tiempo, y son todavía para mu- chos médicos, los principales remedios que se deben oponer á la enfermedad; porque les parecen los mas á propósito para evacuar las materias irritantes, ó corregir los humores pútridos que, según su sistema, son la causa inmediata de la disenteria. En el dia que se lia reconocido en la disenteria una afección inflamatoria, se la combate en general con medios análogos á los que se oponen á otras flegmasías» (toe cit., p. 563.) «Sin entrar por ahora en la discusión de la naturaleza de la disenteria , nos apresuramos á proclamar que los que hoy no vieran en esta afección sino una inflamación , haciendo de las emisiones sanguíneas y de la medicación anti- flogística un método esclusivo y general de tra- tamiento, seguirían un camino no menos funes- to que el que siguieron los médicos de los siglos que nos han precedido. ¿Es posible por ventu- ra desconocer los numerosos puntos de con- tacto que aproximan las disenterias epidémi- cas, graves, malignas, al estado tifoideo y á ciertas hemorragias pasivas, asténicas? Esos síntomas generales tan caracterizados, desen- DISENTERIA. 153 vueltos con tanta rapidez, esas petequias y flic- tenas, esa complicación escorbútica tan fre- cuente , ¿ no tienen significación alguna ; pue- den referirse á una flegmasía local, circunscri- ta á una pequeña porción del tubo intestinal? No ciertamente ; la disenteria, tal vez masque ninguna otra afección, exige del práctico un es- píritu enteramente libre de toda preocupación, y una apreciación ilustrada de todas las cir- cunstancias que han determinado ó favorecido el desarrollo de la enfermedad; y querer vol- ver á reducir su tratamiento á una fórmula siempre idéntica, es una pretensión que igual- mente condenan la razón y la esperiencia. «Solo, pues, tomando en consideración las causas apreciables ó probables de la enferme- dad , sus principales síntomas , el carácter que ofrece, sus complicaciones, la constitución y el estado anterior del paciente, podrá llegarse á prescribir una terapéutica racional y eficaz; las únicas generalidades que pueden estableeerse son: 1.° que se debe , siempre que sea posible, sustraer al enfermo de las causas que han de- terminado , ó que sostienen la enfermedad; 2.° que las emisiones sanguíneas, muy rara vez necesarias, casi nunca aprovechan pasados los primeros dias ; 3.° que las preparaciones opia- das , útiles en la disenteria apirética , y en to- das aquellas en que predomina el dolor sobre los demás síntomas (Chomel y Blache, loe cit., p. 364), producen por lo común malos efectos en las disenterias epidémicas graves; 4.° que los vomitivos y los purgantes, indicados siempre que se reconozca un infarto de las primeras vias, aprovechan á menudo en ocasiones en que son ineficaces los demás medios , aunque no haya indicación alguna que pueda hacer juzgar de la oportunidad de su administración; 5.° que los tónicos , los aromáticos escitantes , pres- critos con discernimiento , son casi siempre los remedios mas poderosos que se pueden oponer á la disenteria epidémica , llamada por los au- tores maligna, pútrida ó asténica; 6.° que los vejigatorios y los derivativos son útiles en la disenteriacrónica; 7.° finalmente, que en casos bastante numerosos suelen ser inútiles los me- dios mas racionales, al paso que se obtienen los mejores efectos de una medicación esen- cialmente empírica , que no pocas veces es de- bida al acaso, y que solo pueden justificar sus resultados. «Para hacer resaltar mas la exactitud de las diferentes proposiciones que acabamos de enun- ciar, basta recorrer bajo este punto de vis- ta las epidemias disentéricas que hemos enu- merado. Efectivamente , los evacuantes, daño- sos en las epidemias de Londres en 1670 , de Breslaw en 1713, de Sajonia en 1746, y de Friesland en 1779 , fueron muy eficaces en las de Gibraltar en 1815 , de Tours en 1826 , y de Bicetra en 1827 ; los narcóticos, favorables en las epidemias de Friesland en 1779, y de Jena en 1795 , aumentaron los accidentes, y acar- rearon el delirio en las de 1666 , observada por Morton, y 1798 por Kiel. ¿ Cómo esplicaremos la acción tan pronta , tan seguramente eficaz, atribuida por muchos médicos al narciso de los jardines , á la albúmina , al cristal cerado de antimonio, al caldo de cangrejos , etc. ? «En vano se buscaría la razón de esta di- versidad de resultados en la apreciación de to- das las circunstancias de la enfermedad ; de modo que involuntariamente nos inclinamos á atribuirla á la existencia de fenómenos, que no pueden verse ni tocarse, y que dependen in- dudablemente de las constituciones médicas. «El tratamiento consecutivo de la disente- ria se apoya en gran parte en las indicaciones profilácticas que hemos establecido, y á lasque nada tenemos que añadir : el aire libre, la in- solación , una alimentación sana y fortificante, el ejercicio á pie, á caballo , en carruage , se- gún las fuerzas de los convalacientes, son los primeros medios que deben emplearse ; según Fournier y Vaidy , un poco de café después de comer produce muy buen efecto en la conva- lecencia de la disenteria. Conviene evitar con mucho cuidado las impresiones del frío , y es muy bueno escítar las funciones de la piel por medio de friegas secas, ó lociones de aguar- diente alcanforado. En todos los casos debe te- nerse presente, que no se ha de dejar re- pentinamente el uso de los medios á que haya parecido ceder la enfermedad. «Naturaleza y sitio. — Se han emitido numerosas y muy diferentes teorías acerca de la naturaleza de la disenteria. Concediendo Ce- lio Aureliano demasiada importancia á la ad- vertencia de Hipócrates , de que los disen- téricos esperimentan algunas veces fuertes do- lores en los muslos, en las nalgas y en otras partes del cuerpo, la creyó reumática (Est au- tem intestinorum rheumatismus cum ulcere); pero esta opinión, reproducida después por Stoll y por Akenside («interdum , dice este último, hominem et dysenteria et rheumatísmo laborau- tem curavi. lmmo nonnunquam intestinorum tormina cum universi corporis gravi dolore conjuucta novi, praesertím earum partíum quae carnosiores sunt») no tiene en nuestros dias defensores. Muchos médicos hicieron de la di- senteria una afección catarral. Vogel la nombró una verdadera gonorrea del recto. P. Frank la comparó á la angina (summa plures cynanchis species inter alque dysenteriam affinilas in- lercedit Epist., lib. II, p. 2 , §. 691), en la cual, según advierte Foderé, se observan también algunas veces aftas, seudo-membranas y chapas gangrenosas. Otros han llegado á aproximarla al crup ó garrotillo (Jarhb. der deutsch. med. un chir. , bd. III, heft. 1). La opinión de Broussais y de todos los que después de él han hecho de la disenteria una colitis, no es enteramente nueva, porque ya se lee en Huxham «Vix unquam utíque datur dysenteria epidémica ubi intestina non sunt, aliquo saltem gradu, ¡nflamata» (Oper., t. I, p. 290). Alej. deTralles, y después Berends (Diss. de diffi- 154 DISENTERIA. ruíf. intest , p. 34), han reunido dos opinio- nes diversas , haciendo de la disenteria una afección, que participa al mismo tiempo de reu- matismo y del catarro. Degner y Zimmerman referían todos los fenómenos á la presencia de la bilis corrompida por una levadura morbífica, y esta opinión ha sido en parte adoptada por el doctor Segond, quien admite un orgasmo del hígado, que determina la secreción activa de un fluidoestimulante, muy propio para aumentar la incitación que esperimenta ya la mucosa intes- tinal (Journ. hebdom., 1836, núm. 6, p. 161. —185). Cullen, Hufeland (en Journ., bd. I, p. 89), y Bosquillon la atribuyeron á una cons- tricción intestinal: creo, dice el primero, que la causa próxima de la disenteria consiste en una constricción estraordinaria del colon , que dá lugar al mismo tiempo á esos esfuerzos es- pasmodicos, que se notan durante los retortijo- nes violentos, y que propagándose hasta el rec- to , ocasionan las frecuentes deposiciones mu- cosas y el tenesmo» (Elem. de med. prat., trad. de Bosquillon ; París, 1837, t. 11, p. 178). No necesitamos volver á insistir en la opinión de Linneo (Amcenit. Acad., vol. 5, p. 97), que ha sido abandonada por la imposibilidad de demostrar la presencia del accarus dysenteria;. Dando Huxham á la palabra fiebre ese sentido vago y estenso que ha conservado hasta hace poco, escribe: «Rectius fortasse dicerem haec fuit ¡psius febris simptoma, nam ab ipso saepe principio , atque ante ulla tormina , haud levis urgebat febriculosus ardor cum pulsu incitatio- re ac lingua scabra» (Opp. , t. I, pág. 284). P. Frank hizo notar que la disenteria, como la calentura , ofrecia remisiones y exacerbaciones por las tardes, ó durante la noche. Roederer y Vagler (De morb. mucoso, p. 28) la llaman hija de la calentura intermitente. Sidenham cree que en la disenteria vienen los humores acres é inflamados, contenidos en la masa de la sangre, á depositarse en los intestinos por me- dio de las arterias mesentéricas. Finalmente, el doctor Mondiere (journ. VExperience, 1839, núm. 85) piensa que en la disentería se despo- ja la sangre de los principios albuminosos. »Sin atrevernos á resolver las dificultades que se presentan en esta, como en todas las cuestiones de patogenia, pensamos sin embargo que si en algunos casos puede considerarse la disenteria como una simple flegmasía intesti- nal, es necesario reconocer con Brovvn (Elé- ments. de med. , trad. de Fouquier, 1805, §. 669) que mas ordinariamente, y sobre todo en el estado epidémico , depende, como el es- corbuto , ciertas hemorragias pasivas, y el es- tado tifoideo, de una astenia general, y aun al- gunas veces de un verdadero envenenamiento séptico verificado por absorción. «En cuanto al sitio de la disenteria los an- tiguos desde Hipócrates hasta Avicena le han colocado en los intestinos gruesos. Coelio Aure- liano y Alejandro de Tralles dijeron, que las di- ferentes formas con que solía revestirse la en- fermedad dependían de la porción intestinal que estaba mas especialmente afectada, y que podia ser el colon , el recto ó I09 intestinos delgados. Aecio indicó que el yeyuno estaba frecuente- mente enfermo, é indicó los síntomas por los cuales podia reconocerse su lesión (Tetrab., cap. 43). «Panaroli parece ser el primero que dijo, que los intestinos gruesos , y particularmente el co- lon, eran el sitio esclusivo de las ulceraciones; opinión que ha sido adoptada por la mayor par- te de los médicos modernos. «Algunos han pensado, dicen Chomel y Blache , que el sitio de la disenteria no estaba limitado á los intestinos gruesos , sino que po- dia ocupar á la vez todo el conducto intestinal, y aun estenderse al estómago y al esófago, aña- diendo que los síntomas se pronuncian con pre- ferencia en el recto, en razón de su sensibilidad mas esquisita y de la mayor acritud de las ma- terias cuando llegan á la estremidad del con- ducto digestivo. Pero es evidente que en los casos en que la inflamación se estiende mas allá de su sitioordinario, y sobre todo cuando ocupa el estómago y el esófago , solo es la disentería una parte de la enfermedad. Si por haber en- contrado en un disentérico huellas de inflama- ción desde la boca hasta el ano , se concluyese que la disentería ocupaba todas estas partes; con igual motivo habría de concederse en otro caso que la gastritis ó la angina podían estenderse hasta el recto» (loe cit. , p. 562). »¿Cuál es el elemento anatómico mas ordi- nariamente afectado? ¿ Está la inflamación li- mitada á la membrana mucosa? ¿se estiende á las túnicas subyacentes , y en particular á la musculosa? «Aun antes que la anatomía patoló- gica , dicen también Chomel y Blache , hubie- se decidido esta cuestión , podíase ya creer, en vista del color sanguinolento del moco segre- gado , que la inflamación se estendia mas allá de la mucosa. En efecto, en todos los demás puntos de la economía, la exhalación de mo- co sanguinolento depende de una enfermedad, que ocupa á la vez la membrana mucosa, y uno ó muchos de los tejidos subyacentes, como se observa particularmente en la neumonía, y mas rara vez en la metritis, cistitis, y en la misma enteritis flegmonosa.» »¿ Cuál es el elemento primeramente aco- metido? ¿Lo son, primero los folículos, y des- pués la membrana mucosa, ó estas dos partes á un mismo tiempo? Respecto de esta cuestión, que no podria resolverse de una manera pre- cisa , remitimos al autor á los pormenores que hemos dado al principio de este artículo. «Clasificación en los cuadros nosológi- cos. — La disenteria ha sido clasificada por Hoflmann (Medie, ration. system., t. IV, pági- na 526), entre las afecciones espasmódícas y convulsivas (sect. II, cap. VII); por Sauvages en los flujos de vientre (Nosol. met, tomo II, pág. 172); por P. Frank en los flujos mistos (Med.prat., t. III, p. 501). Cullen hizo de ella un DISENTERIA. 155 género de su clase de flujos, acompañados de pirexia (Elem. de med. prat, t. II, pág. 172); Pinel, aproximando la disenteria á las afeccio- nes catarrales , la colocó entre las flegmasías de las membranas mucosas (Clase 2.a, órd. II); y Andral (Cours. de palhol. interne), no que- riendo decidirse sobre la naturaleza de la en- fermedad , la ha colocado en las afecciones del tubo digestivo , entre las alteraciones de las secreciones líquidas de la porción sub-diafrag- mática del conducto alimenticio (libro I, cla- se 2.a, órd. 1). «Historia y bibliografía.—Tí tvnpdr §v\toci kx\ iA«íftT«/, km) /iax«7ítT.*í cc!/*mtu- tiM (De dieta , lib. III, c. XIX). No obstante esta proposición , que define casi la disenteria, es evidente , como antes hemos dicho , que Hipócrates reunió bajo una misma denomina- ción la mayor parte de las afecciones intesti- nales , y principalmente la disenteria , la diar- rea y la lienteria (De affect, c. XXVI): «Ueriv- jipiiv etiam pro quavis alvi profluvio caperevi- detur» Fasii ceconom. in voce iva\vt\penv , li- bro III). Sin embargo, se encuentran en mu- chas partes de sus obras (Afor. sect. III, afo- rismo 11 y 30; sect. VI, afor. 3 ; sect. VII, afor. 75) pasages que se aplican evidentemente á la enfermedad, que nosotros llamaremos di- senteria ; y á él debe referirse el origen de la opinión relativa á las ulceraciones constantes de la mucosa intestinal, que se ha conservado intacta durante muchos siglos. »Celso (De re medica , lib. IV, cap. XV) reemplazó la palabra ¡e/tnvTt¡iM por la de tor- mina , admitió la ulceración de la mucosa in- testinal , y distinguió la enfermedad del tenes- mo y de la lienteria (levitas intestinorum). «Areteo (De causis et sign. diuturn., li- bro H , c. IX) trató de indicar las circunstan- cias que pueden hacer variar la naturaleza y la cantidad de la hemorragia. «Coelio Aureliano (Morb. cron., lib. IV. ca- pítulo VI) hizo notar que precedían comun- mente á la disenteria, la diarrea ó el cólera, y refirió á aquella el tenesmo , como uno de sus síntomas (nos denique lenesmum dysenteria adjungendum probamusj. «Archigenes aseguró que el asiento de la disenteria podia estar en los intestinos delga- dos , como en el colon (Aetius , Telrab., III, serm. I, c. XLIII). «Dando Galeno (De loéis affect, lib. VI, c. II) á la paladra disenteria una acepción ge- nérica , describió bajo este nombre cuatro es- pecies de enfermedades , de las cuales una sola corresponde á la afección llamada tormina por Celso; y adoptando, relativamente a! sitio, las ideas de Archigenes, recomienda prescribir unas veces lavativas , y otras medicamentos in- ternos. ..... «Alejandro de Tralles (lib. VIH, cap. \ III) es el primero que dá una descripción detallada y bastante esacta. «En seguida es preciso llegar hasta byden- ham para encontrar un progreso en el estudio de la disenteria. Este hábil observador hace un retrato fiel y completo de la enfermedad , y es uno de los primeros que anuncian formalmen- te , rebatiendo la opinión de los antiguos, que no son constantes las ulceraciones: preconiza para su tratamiento el uso del láudano. «Baglivio (Prax. med., lib. I, p. 108) pre- tende probar que se encuentra casi siempre, en los enfermos que han sucumbido á la disente- ria , la gangrena intestinal. Establece que la enfermedad es mortal cuando vá acompañada desde el principio de náuseas y vómitos: la dis- tingue de las hemorroides diciendo, que en es- tas se evacúa siempre la sangre antes que las heces, y alaba la ipecacuana como remedio es- pecífico infalible. «Morgagni (De sed. et caus. morb., car- ta XXXI) se esfuerza en probar, que las ulce- raciones de la mucosa, mucho mas frecuentes en el colon que en los intestinos delgados , no se encuentran constantemente en los disenté- ricos , como ya habia dicho Sydenham; y hace mérito de la hipertrofia mamelonada y de los cuerpos carnosos adiposos, que sobresalen al- gunas veces en la cavidad de los intestinos , y que se han designado después con el nombre de abolladuras. «Lieutaud (Ess. de med. prat, t. I, pági- na 477) establece con Baillou tres especies de flujos de sangre, el disentérico , el mesentéri- co y el hepático: sus descripciones son insufi- cientes y nada ventajosas para la ciencia. «Aquí principia una nueva era ; era brillan- te y fecunda , que inauguraron Zimmerman y Pringle. El primero (Von der Ruhr unter dem Volke ; Zurich, 1767) por la claridad de sus descripciones , y la esactitud de su apreciación devuelve el estudio de la disenteria á su ver- dadero objeto ; y el segundo (Observations on the diseases, of the army, Londres, 1772) es- parce una nueva luz sobre la disenteria epidé- mica; procura establecer con hechos bastante numerosos su naturaleza contagiosa, y pres- cribe para su tratamiento los mas sabios pre- ceptos. «Coordinando Pinel (Nosografía filosófica) los numerosos materiales aglomerados por sus predecesores, coloca la disenteria entre las in- flamaciones de las membranas mucosas; re- chaza todas las divisiones antiguas , y reduce sus especies , antes tan numerosas , á algu- nas formas principales bien caracterizadas. Su obra guió á la mayor parte de los autores, que emprendieron después numerosas inves- tigaciones sobre la etiología, la sinlomatolo- gia ó la terapéutica de la disentería. A. Gue- retin (Mem. sur la dysenl. epidem. de Mainc- et-Loire ; Arch. gen. de med. t. VII, segunda serie, p. 51), á Thomas (Recherches sur la dy- senterie ; Arch. gen. de med., t. VII, segunda serie, p. 455), y á Gely (Essai sur les altera- tions anatomiques, qui constiluent spéciale- ment Vélal dysenterique), es á quienes se de- 156 DISENTERIA. ben los conocimientos que hoy tenemos de las alteraciones dependientes de la disenteria; co- nocimientos que se hallan en relación con el carácter que la escuela anatómico-patológica ha impreso á los trabajos de la ciencia. «En este corto resumen histórico hemos procurado establecer algunos puntos culminan- tes en el vasto campo que vamos á recorrer; porque en presencia de los escritos que se han publicado sobre la materia , y que por su nú- mero, y por la circunstancia de que solo con- sideran una parte mas ó menos circunscrita de la cuestión , no pueden tener lugar en una historia bibliográfica general y analítica ; nos hemos visto precisados, á pesar nuestro , y contra la costumbre que tenemos, á formar una lista, indispensable, no obstante su esterilidad, á todos los que quieren profundizar este objeto. «Con todo, para llevar algún método en esta enumeración , y para facilitar las investi- gaciones á que debe servir, indicaremos por orden cronológico , y refiriéndolas á las divi- siones que seguimos en el estudio de las enfer- medades, las principales obras que se han pu- blicado sobre la disenteria. A. »Síntomas , formas , variedades , com- plicaciones de la disenteria.—Entre los auto- res que han considerado la disenteria , espe- cialmente bajo este punto de vista , debemos citar á Vesti (Diss. de dysent., castrensi, Er- furt, 1704); Alberti, (Diss. de dysent. cumpete- chiisetpurpura complícala, Hallé, 1728); Gru- ber (Diss. de febre acuta epidem. exanlhemati- co dysenlerica, Bale, 1747);Triller(Z)edi/sen/e- ria sine dolore, Francfort, 1766); Moseder (Diss. de dysenl. quam excepit aphonia, Slras- bourg , 1775); Barbou (Diss. de dysent con- tag. prmcipué qua; índiis Orientalibus obsér- vala , Leyde , 1788); Tempel (Diss. de arlhri- tide ejusque cum dysenteria connubio , Er- furt, 1796); Hunter (Obs. on the diseas, of the army in Jamaica, Londres, 1796); Títius (Diss. de compile dysent. febrilibus , Vítern- berg, 1797); Deplace (Consider. sur la dysent. des pays chauds, París, 1800); Fleury , (Essai sur la dysent considérée plusparticulierement chez lesmarins, París, 1813); Le Roy (Diss. sur la dysent. bilieuse , Leyde, 1816); Ro- bertson (Diss. de dys. regionum calidarum, Edim., 1817); Bamfield(2VEtiología.—La oscuridad que rodea todavía la patogenia de la disenteria, no ha permitido á los autores entrar en largos deta- lles sobre este punto, por cuya razón solo enu- meraremos un corto número de obras, en que se ha procurado inquirir y apreciar la influen- cia de un modificador determinado. Citaremos, pues, la de Buchner (Diss. de cautius defen- denda fruct. horaeorum inproducenda dysente- ria, innocencia, Hallé, 1766); Haunes (Die Unschuld des Obstes in Erzeugeug der Ruhr, Wesel 1766); Sebastian (Diss. de causa dysen- teriae verminosae, Duisbourg, 1784); Kreyssíg (Diss.de peculiaris in dysenteria epid.mias- matis, etc. Vitemberg, 1799); Hoffmann (Diss. de dysenteriae causa, Francfort, 1801); Gre- Uet (Recherches sur quelques causes de la dy- senterié, París, 1806); Johnson (Essay on the influence of tropical climates on European constitution, Londres, 1813). D. »Tratamiento.— Las indicaciones ge- nerales que deben dirigir al médico en el tra- tamiento de la disenteria, son apreciadas por cada autor según sus opiniones, y espuestas en todas las obras que tratan de esta enferme- dad. Asi pues, solo debemos referir aquí las monografías consagradas á determinarel valor de una medicación especial, considerada en sí misma; y en este concepto señalaremos las de Lopel (Ergo dysent. opium, París, 1666); Ellain (Ergo dysenter. flebotomía, París 1670); Ma- rais (Ergo dysentericis affection. radix brasi- liensis, París, 1690); Leíbnitz (Retalio de novo antidysenterico americano, Hanover 1696); Quatier (An incipienti dysent. prwslantim ab astringentibus aut emeticis quam á vena; sec- tione remedium, París, 1703); de Jossieu (Anin inveteratisalvifluxibussimarouba, París 1730); Water (Diss. de ipecacoanhoe virlute febri- fug. et antidysenterica, Wittemberg, 1732); Overkampf (Diss. de remedio specific. in spe- cie de simarouba, Virceb, 1742); Kniphof(0m. costicis peruo. succedan. quorundam examen, Erford, 1744); Schonen (Relat. von der cur der rothen Ruhr durch das pharm. specific. polych- restum, Francfort, 1744); Desboís (Diss. an dysent. ipecacoanhev, 1745); Crell (Diss. de cortice simarouba, Helmst, 1746); Vogel (Diss. de dysent. curationibus antiquis, Gottinga, 1765); Linneo (Diss. de viola t'pecae, Upsal, 1774); Munier (Ergo dysenteria; anodina, Pa- rís, 1775); Maret (Memoire pour servir an traite de la dysenterie, Dijon, 1779); Fother- gill bilis, y de pa», derramo; flujo bilio- so ó de bilis; ó por metonimia de ^t.ipm, canal destinado á conducir afuera el agua que cae en los tejados durante las lluvias; ó finalmente de XJ*a:r, intestino, y de ¿\u, derramo; flujo in- testinal. «Según Jobard de Bruselas (Gaz. med., to- mo III, n.° 49, junio, 1832) el testo hebreo dt la Biblia ofrece en dos parages una etimo- logía mas probable que las precedentes (Eccle- siastico; cap. VI y el Denteronomio, capí- tulo XXVIII, vers. LIX). Con las voces he- breas choli-rd, en latín morbusmalus, sedesig- naba á la enfermedad que nos ocupa, comofcl mayor azote con que Dios podia amenazar á los transgresores de los preceptos escritos en el testo de la ley. Augebit dominus plagas tuas et plagas séminis tui, plagas magnas et per- severantes, infirmitates pessimas et perpetuas (chola'im ra'im, acusativo plural). (1) La analogía que ofrece el cólera con algunas especies de disenteria, nos obliga á colocarle en este lugar, sin prejuzgar cosa alguna acerca de su asien- to y naturaleza. (Los TT.) «Sinonimia—Cólera, cólera morbo. Esp. — Cholera, cholera-morbus, cholérée, colterrha- gia,choladrée lymphatique, troxusé-galant, ma- ladie noíre, mortde chien. Franc. x.'*«/"» Hipó- crates; Colera, Celso, Sauvages, Linneo, Vogel, Sagar, Cullen; Cholera morbus, Sidenham y otros patólogos; Diarrhea-cholera, Young;cho- lerragia Swediaur, Chaussíer; passio choleri- ca, passio felliflua, Aretéo y otros patólogos; diarrhxa cholerica, Junck; dysenteria incruen- ta, Willís; cholérée, Baumes;choIadreélympha tique, Bally; psorenteritis, Serres y Nonat. «Definición.—El cólera tiene por carácter los fenómenes siguientes: vómitos, evacuacio- nes alvinas frecuentes, espasmos, con postra- ción , en cierto modo, súbita debilidad del pul- so, supresión de orinas, calambres en los miem- bros; accidentes que sobrevienen simultánea- mente ó se suceden con grande rapidez, de manera que acarrean muy luego la muerte ó ceden en corto tiempo. Tal es la única defini- ción que se puede dar de esta enfermedad, so- bre cuyo asiento y naturaleza se han publica- do las opiniones mas contradictorias. «División. — Un objeto tan vasto como el de que se trata reclama divisiones precisas. Todos los patólogos que han tenido la triste ventaja de observar últimamente esta formida- ble enfermedad , han reconocido que difiere notablemente en nuestros climas, según que existe esporádica ó epidémicamente, y asi es que la mayor parte de ellos han adoptado eu las descripciones que nos han transmitido, la di- visión de su esposicion en dos partes ; una que comprende todos los hechos del cólera esporá- dico, y otra los del cólera epidémico. Algunos observadores, entre los que podemos citar al doctor James Copland (.4 Dict. of pract med., t. I, pág. 319), se detienen en el análisis de algunos fonómenos predominantes , y han ad- mitido en el cuadro que han trazado de este mal tres formas distintas: 1.° la forma biliosa; 2.° la forma flatulenta ; 3.° en fin , la forma espasmódica. No creemos que estas diversas formas sean tan predominantes, que deba ha- cerse de ellas un estudio particular ; pueden á lo mas determinar la producción de trastornos particulares , y por lo tanto solo merecen espo- nerse al hacer el análisis semeiológico del cóle- ra. Como todas tres se derivan de las mismas influencias , como ofrecen terminaciones casi semejantes , y como reclaman un tratamiento poco diferente, no habrá inconveniente en con- fundirlas bajo estos diversos aspectos. «Admitimos desde luego la distinción gene- ralmente adoptada de cólera esporádico y cóle- ra epidémico , y empezamos por el estudio de la primera forma , que es la mas sencilla. §. 1. — Cólera esporádico. «Vómitos repetidos y numerosos , deyec- ciones alvinas frecuentes , que contienen por lo general gran cautidad de bilis , dolor fuerte CÓLERA MORBO. 159 en la región epigástrica , que se prolonga mu- chas veces á los intestinos; contracción espas- módica de los músculos de las paredes abdo- minales y de las estremidades pelvianas ó infe- riores; un decaimiento rápido con abatimiento del pulso y enfriamiento: tales son los fenóme- nos que caracterizan por lo general el cólera esporádico. «Divisiones.— Algunos patólogos, y entre ellos Fed. Hoffmann (Med. rat. syst., t. IV, part. III, Hal, Magd., 1734 , pág. 577), apo- yándose sin duda en una distinción poco exac- ta hecha por Hipócrates ( De ratione vislus in morb. acut. , §. IV ), han establecido dos for- mas en la manifestación del cólera, admitiendo un cólera húmedo y un cólera seco, según que hay ó no evacuaciones líquidas. Celso (De med., lib. IV, cap. XI), Areteo (De caus. et sign. morb. acut., lib. II, cap. IV) no han sido de este modo de pensar, y describen al cólera en- tre los flujos de humores. Coelio Aureliano (Acut. morb., lib. III, cap. XIX), que ha presentado sobre esta enfermedad considera- ciones muy interesantes , no admite sino el có- lera húmedo, y sin embargo Galeno (in lib. Hipp. De vid. rat. in morb. acut, comm. IV, pág. 146. Sept. class. venet. apud inutas; 1625) insiste en esta división , y añade que el có- lera húmedo proviene de humores acres, mien- tras que el cólera seco se deriva del espíritu flatulento acre. Bianchi ( Hist hepática , t. I, pág. 596 ; Genova, 1725) entra en algunos pormenores sobre este objeto. Sauvages (Nosol. met, t. II, pag. 186 ; Venecia , 1772) colocó el cólera en el segundo orden de su novena cla- se, que comprende los flujos ; quiso hacer mé- rito de las opiniones emitidas por todos los au- tores , lo cual le obligó á describir once espe- cies de cólera con los títulos que siguen: l.°cho- lera spontáuea, 2.° cholera sicca , 3.° cholera auriginosa a fungís venenatis, 4.° cholera á vc- nenis fossilibus , 5.° cholera á veneno animali, 6.° cholera ¡ntermittens , 7.° cholera índica, 8.° cholera inflamatoria , 9.° cholera vermino- sa , 10.° cholera arthritíca , 11.° cholera cra- pulosa. Cullen (Med. practie , t. II, p. 425, trad. Bosquillon ; París 1787) describe dos es- pecies de cólera morbo: 1.° cólera espontáneo, 2.° cólera accidental. El cólera espontáneo es el que sobreviene en un tiempo cálido , sin causa alguna evidente; el cólera accidental es producido por materias acres ingeridas. Pinel (Nosol. phil. , t. I, pág. 47 ; París, 1810) ha hecho del cólera una forma del infarto gástrico; admite desde luego que puede ser sintomático, esporádico y epidémico (loe cit. , pág. 69). GeoflVoy (Dict des se med., t. V, pág. 144) reconoce la existencia de un cólera simple y otro cólera complicado ; Roche confunde el có- lera esporádico y el epidémico en una misma descripción. Ferrus (Dict de med., t. VII, pá- gina 458, 1834) parece admitir dos especies de cólera esporádico ; uno que se deriva de causas que ejercen su acción directamente sobre las vias digestivas, y otro que proviene de influen- cias que modifican el sistema nervioso general, ó primitivamente el cerebro , determinando á este motor central á rehacerse de una manera morbosa sobre los órganos de la digestión. Es- to es , repetir en otros términos , aunque con mas claridad, la distinción establecida por Cu- llen. Todavía pudiéramos prolongar mucho mas la esposicion de las divisiones admitidas por los autores; pero preferimos detenernos aquí; por- que bien conocemos que nos es imposible ana- lizar todo lo que se ha dicho del colera ; afec- ción que por su gravedad y por la intensidad de los fenómenos que la caracterizan, ha fijado en todos tiempos la atención de los patólogos, y so- bre la cual se han publicado innumerables es- critos; y por otra parte temeríamos ocupar al lector demasiado tiempo con las numerosas re- peticiones que se encuentran estudiando este punto. «Sin embargo , como es preciso elegir una opinión entre tantas diferentes, quisiéramos poder decir , sin anticipar cosa alguna de los párrafos sucesivos, porqué creemos inútil intro- ducir en la descripción del cólera esporádico ninguna délas divisiones propuestas; porqué consideramos que esta enfermedad es siempre la misma , cualquiera que sea la causa que pa- rezca haberla ocasionado; porqué sospechamos que es un error adoptar diferentes divisiones, según parezca producida la afección por el ca- lor, por las bebidas frías , por un esceso en el uso de licores alcohólicos, por ciertas sustan- cias vegetales, animales, etc., por una altera- ción verminosa , inflamatoria , artrítica ó de cualquiera otra especie; pero conocemos que muchos de los hechos que vamos á examinar deben venir en apoyo de nuestra opinión , y no queremos manifestarla hasta después de haber- los espuesto. «Lesiones anatómicas. — Lejos estamos, á pesar del gran número de documentosque po- seemos sobre el cólera esporádico, de poder dar una noticia satisfactoria de los caracteres ana- tómicos que acompañan á esta enfermedad. To- davía no tenemos las bases necesarias para una completa descripción , y nos vemos precisados á trazar el cuadro que vamos á presentar, sobre indicaciones que, aunque interesantes, no ofre- cen toda la exactitud apetecible. »Segun un crecido número de autores, pue- de suceder que, después de la manifestación de los accidentes mas terribles que hayan dado lu- gar á una muerte pronta , no se encuentre en la autopsia cadavérica lesión alguna, á la cual se puedan atribuir tan formidables trastornos. Hablando del cólera esporádico el doctor José Brown ( The. cyclop. of pract. med., vol. I, pág. 382; Londres 1833), establece que, cuan- do el mal conduce prontamente á una termina- ción funesta, no se encuentra lesión alguna vis- ceral; pero que si sobreviene la muerte des- pués de algunos dias de sufrimiento , y parti- cularmente después de haberse desarrollado la 160 CÓLERA MORBO. gastro-enteritis que sucede a) cólera, la mem- brana mucosa del estómago y de los intestinos presenta un tinte muy pronunciado. «Andral refiere el hecho de una mujer, que durante el espacio de siete á ocho dias presentó los accidentes del cólera mas intenso , y que nueve dias después de la resolución de los síntomas coléricos esperimentó vómitos conti- nuos y murió. Pasa luego á esponer con sumo cuidado la historia de las lesiones que presen- taba el tubo digestivo, espresándose en estos términos : «El estómago contiene gases y una pequeña cantidad de un líquido oscuro , visco- so , que parece una mezcla de bilis y mucosi- dades. Superficie interna generalmente blanca; mucosa pálida ; por debajo de ella serpea cierto número de venas, medianamente llenas de san- gre , que en algunos sitios envían ramificaciones desde los músculos á la mucosa; de donde re- sulta en esta una lígerísima inyección en cinco ó seis puntos diferentes , cuya estension estaría representada por una moneda de dos cuartos ó de medio duro cuando mas. Consistencia nor- mal en todas las partes del órgano , el cual es mas delgado hacia su fondo mayor , como debe serlo eu el estado fisiológico. A la izquierda del cardias se notan cinco á seis manchitas more- nas , que parecen al pronto pertenecer á la mis- ma mucosa , pero que por medio de un examen mas atento y detenido, manifiestan ser un de- pósito de la materia oscura encontrada en el estómago. Una leve raspadura hizo desaparecer estas manchas, sin que se hubiese interesado la mucosa. Membrana mucosa de los intestinos delgados , generalmente pálida; en su parte in- ferior un número bastante considerable de pla- cas ó chapas de Peyero , sin.salida ó prominen- cia alguna, y punteadas de negro. Adelgaza- miento de la mucosa al fin del mismo intesti- no ; blandura de la mucosa del ciego, teñida de la materia negruzca que llena la cavidad del mismo ; algunos parages rojos ó sonrosados en el colon , que contiene un líquido oscuro.» Andral no cree que puedan considerarse las circunstancias reveladas por esta autopsia, como capaces de dar razón de los rebeldes y graves accidentes que se observaron durante la vida. Pues bien, este hecho no es único en la cien- cia. Ferrus( Dict de med., t. VII, pág. 465, 2.a edición) admite también que en algunos ca- sos no descubre la mas atenta investigación ninguna alteración orgánica, á la cual se puedan referir los síntomas; y aun asegura que, si la autopsia demuestra algunos desórdenes locales, la poca constancia que ofrecen respecto de su sitio les hace perder casi todo su valor. «No se crea sin embargo que en todas las épocas hayan procedido los patólogos con la misma reserva en la interpretación de los he- chos: no pertenece esclusivamente á nuestros dias ese afán de sustentar opiniones hipotéticas sobre la naturaleza y asiento de las enferme- dades ; desde tiempos muy antiguos han que- rido los médicos apoyarse en los resultados ofrecidos por la autopsia cadavérica, para sos- tener ideas concebidas á priori. «En algún tiempo se atribuyó el cólera á la acritud de la bilis ( Bianchi, loe cit., p. 597), y entonces en la autopsia de los cadáveres se encontraba una bilis negra y muy acre, que des- truía el color de algunas telas , y producía escoriaciones en los dedos de los anatómicos. (Portal , Obs. sur la natur. et le trait. des matad, du foie, pág. 202; 1813.) »Háse dicho que esta enfermedad, llevada á cierto grado, es siempre inflamatoria; y Portal, que sostuvo esta opinión criticando á los médi- cos que no pensaban como él (loe cit. , pá- gina 591), vio el estómago y los intestinos mas sonrosados y rubicundos que en el estado na- tural, con mas ó menos tendencia á la infla- ción , y aun reducidos al último grado de pu- trefacción y de gangrena, y perforados en al- gunos parages ; su membrana interna escoria- da , destruida por una bilis mas ó menos acre, y á veces derrame de una porción de es- ta bilis en la cavidad abdominal (loe cit, pá- gina 590). «Pero téngase entendido que no se limitan á lo espuesto las lesiones que según los autores acompañan al cólera. Unas veces está el hígado seco , árido, encogido, endurecido; otras se presenta rnas voluminoso , reblandecido, lleno de sangre ó de bilis estancada eu sus conductos ó en la vejiga de la hiél , que á menudo con- tiene cálculos biliarios masó menos considera- bles ; otras veces está inflamado, endurecido, escirroso ó con focos de supuración; algunas se halla adherido al estómago, al colon y al duodeno. «A las alteraciones del hígado que pueden producir el cólera morbo, débense añadir las del bazo , del mesenterio , del epiploon, y final- mente las de las partes que pertenecen al sis- tema de la vena porta; frecuentemente se reú- nen estas lesiones á las del hígado. Se encuen- tran también el estómago y los intestinos adhe- rentes al peritoneo , y muy contraídos 6 dilata- dos; algunas veces los intestinos delgados y aun los gruesos están metidos dentro de sí mismos, de modo que la porción superior se insinúa en la inferior en una estension mayor ó menor, formando lo que se ha llamado una intus-sus- cepcion de los intestinos. A veces es solo la membrana mucosa la que, plegada y relajada, forma un obstáculo mas ó menos considerable al paso de las materias alimenticias ó escre- menticias. (Portal, loe cit, pág. 589 y 590.) «Ya se deja conocer, que con semejante cuadro se pueden sostener todas las hipótesis. Pero limitándonos á discutir su exactitud, no podemos menos de decir, que probablemente bajo la denominación de cólera morbo , se han confundido multitud de afecciones poco análo- gas , y que todos estos documentos carecen de valor. Hállause en esta enumeración suma- ria consideraciones poco exactas, descripciones incompletas, y de cuando en cuando ciertas CÓLERA MORBO. 161 lesiones que caracterizan enfermedades cróni- cas del tubo digestivo, del hígado, y de las vias biliares; signos de peritonitis, de estran- gulación intestinal, etc. En vista de todo im- posible es dar fé á una relación dictada por un espíritu tan poco filosófico , por un ob- servador tan poco esperimentado. Asi, pues, los pormenores presentados por Portal no tienen en nuestro concepto valor alguno. «Bien sabemos que en estos últimos tiem- pos, y en una época muy próxima á nosotros, fundándose Roche (Dict. de med. et de chir. prat, tomo V, p. 255) en las investigaciones cadavéricas hechas por Gravier (Documents sur le cholera morb. de Vlnde. Annales de la medie physiol. , marzo, 1827) en el teatro mismo del cólera morbo, y confirmadas por las de ChauíTard de Avíñon (Mémoir, sur le cholera morb. en el Journ. gen. de med., ene- ro de 1829), ha sostenido el carácter inflama- torio de esta enfermedad. «Estos dos observa- dores , dice Roche , señalan como lesiones constantes: rubicundez del esófago, hinchazón, encogimiento, tinte violado, y algunas veces ulceración del orificio cardíaco, que deja tra- sudar sangre por la presión; inyección profunda en forma de chapas jaspeadas; engrosamiento, coloración morena de toda la membrana mu- cosa del estómago; en no pocos casos, ulcera- ción de esta membrana, y otras veces perfora- ción del órgano: alteraciones semejantes en el duodeno; una inyección capiliforme mas ó me- nos estensa de la membrana mucosa del intes- tino delgado; finalmente, distensión de la vejiga de la hiél por una bilis amarilla. Gravier ha encontrado ademas con mucha frecuencia la vejiga flogosada , y semejante á un trozo de pergamino frotado ó estregado. ChauíTard ha visto una sola vez el bazo de doble volumen, mientras que Gravier lo ha hallado constante- mente en su estado normal; ambos están acor- des en decir que el hígado y el páncreas están exentos de alteración, lo mismo que los órga- nos pectorales y encefálicos, fin general son tanto menos perceptibles las huellas de la in- flamación, cuanto mas cerca de la invasión ocurre la muerte; están apenas marcadas, y son algunas veces nulas, en los cadáveres de los sugetos muertos repentinamente, y que han sucumbido á la violencia del dolor y á la intensidad de las convulsiones.» «Esta esposicion tiene indudablemente mas valor que la de Portal; sin embargo, todavía no nos satisface. Por de pronto creemos que debe hacerse una distinción completa entre el cólera de la India, y la afección colérica que acomete á sugetos aislados en nuestros climas; y acordes en este punto con la opinión de gran número de observadores , no podemos aceptar la relación de Gravier como valedera , en el caso que ahora nos ocupa. En cuanto á los he- chos observados por ChauíTard de Avíñon, nos revelan, en general, alteraciones harto pro- fundas, como el engrosamiento de la membra- TOMO VIH. na mucosa intestinal, su coloración morena y sus ulceraciones , para que creamos que se han desarrollado bajo la influencia de un mal tan esencialmente agudo como el cólera mor- bo. Cbauflard ha dado pruebas de su talento de observación, y de su amor á la verdad, con- fesando, que son las lesiones tanto menos per- ceptibles , cuanto mas cerca de la invasión de la enfermedad ocurre la muerte. Analizando lógicamente esta aserción, nos creemos con derecho á establecer, que entre tantas y tan diferentes lesiones, consideradas por los auto- res como características del cólera, no hay una que no pueda pertenecer á un estado patoló- gico diferente; y añadiremos, que por lo menos es imposible mirarlas como causas de esta en- fermedad , puesto que parecen desarrollarse bajo su influencia. Esta última consideración nos esplíca perfectamente, por qué las visceras presentan tan variadas modificaciones eu los sugetos que sucumben al cólera morbo; y nos enseña á no considerar semejantes alteracio- nes como causa de los accidentes coléricos, si- no mas bien como uno de sus efectos. «Por lo demás, repetimos, que sobre este objeto necesita la ciencia documentos mas cla- ros y numerosos. «Sintomatología.—La definición que he- mos dado mas arriba, es un cuadro de los ac- cidentes sintomáticos que caracterizan el cóle- ra esporádico. Necesario es agrupar estos fe- nómenos para llegar á conocer su importancia semiótica ; tomados aisladamente no tienen ningún valor; pero reunidos constituyen un tipo perfectamente definido. Por lo común se presenta repentinamente, por la noche , y sin que ningún trastorno preliminar pueda hacer sospechar su invasión. Empieza por calambres dolorosos en los órganos abdominales , hacia la región epigástrica y umbilical, á los cuales siguen muy pronto náuseas, y luego repenti- namente vómitos frecuentes, que determinan la espulsion de materias abundantes, variables en su aspecto y naturaleza. Al mismo tiempo se manifiestan cólicos violentísimos , y se es- perimenta la sensación de un peso incómodo en las inmediaciones del ano. El enfermo se siente atormentado de una necesidad apre- miante de ir al sillico, hace copiosas deposi- ciones : acosado, ya por los vómitos, ya por las evacuaciones ventrales , no goza de ningún descauso. Cuando acaba de efectuar una eva- cuación , se presenta nueva necesidad de ve- rificar otras, las cuales se suceden con nota- ble frecuencia ; los músculos de las paredes del vientre y el diafragma , esperimentan in- cesantemente dolorosos sacudimientos; la car- dialgia se exaspera bajo la influencia de estos esfuerzos; los labios están encendidos, inyec- tados, secos y quemantes; la lengua puntiagu- da, encendida en su circunferencia, sus papi- las erizadas; el enfermo se queja de un amar- gor de boca insoportable, de una sensación de ardor en la garganta, de sed intensa ; la de- 11 162 cólera glucion se efectúa con facilidad ; pero apenas han llegado los líquidos al estómago, cuando son inmediatamente arrojados; la pared abdo- minal está dura, tensa, retraída, caliente al tacto, y muy dolorida á la menor impresión; la frecuencia de los borborigmos acredita la grande agitación del tubo intestinal; se forman y desaparecen por intervalos muy aproxima- dos, tumores irregulares , en estremo doloro- sos, evidentemente producidos por la disten- sión de algunas asas intestinales, en razón de los gases encerrados en su cavidad. El menor movimiento del cuerpo, el menor enfriamien- to, la ingestión en el estómago de algunas go- tas de líquido , renuevan la necesidad de de- fecar. Las materias vomitadas, que al principio eran acuosas, mucosas y filamentosas, algu- nas veces mezcladas con alimentos , se hacen biliosas , negruzcas , verdosas , eruginosas, herrumbrosas y porraceas; algunas veces son acidas y escitau desagradablemente los dien- tes; su aspecto, su olor, su presencia cerca de los enfermos , bastan para renovar las náu- seas y los vómitos. Las evacuaciones alvinas, rara vez configuradas al principio, se vuelven biliosas, negruzcas, viscosas y filamentosas; despiden un olor desagradable y fétido; á me- dida que se hacen mas frecuentes, se declara mas el tenesmo. El enfermo se halla atormen- tado por eructos continuos , y es frecuente- mente acometido de un hipo muy doloroso. Si se renuevan los esfuerzos de los vómitos , y el estómago está vacío de materias líquidas, suelen salir después de inauditos esfuerzos al- gunas bocanadas de bilis, mezclada á veces con cierta cantidad de sangre negruzca. «El pulso es pequeño , frecuente, concen- trado, duro; el corazón se contrae con viveza, la respiración es corta, suspirosa, difícil; la voz débil, la palabra breve, y el enfermo se queja de fatiga si se le precisa á hablar. «La cefalalgia, que algunas veces se pre- senta al principio del mal, cede prontamente, y es reemplazada por una especie de constric- ción hacia las sienes y sobre los ojos ; el me- nor ruido importuna al enfermo, que se hace muy sensible al frío, y se halla sumido en un abatimiento moral muy profundo; su ansiedad es estremada; clama que le favorezcan: ideas de desaliento y la previsión ó presentimiento de un fin próximo asedian su espíritu; solo se mueve á saltos, y si bien se manifiesta una escesiva postración desde el principio de los primeros vómitos , y particularmente de las primeras deposiciones ventrales, se mueve, sin embargo, con mucha rapidez. Algunas ve- ces queda inmóvil y abatido bajo el peso de uu aniquilamiento completo; otras se reani- may se agita ejerciendo las acciones muscu- lares mas enérgicas: calambres dolorosos se manifiestan en los músculos gastronomías, en los flexores del muslo, rara vez en la región lombar, y con bastante frecuencia en el ante- brazo, en los dedos de las manos y de los pies. HORRO. Estos calambres son algunas veces tan violen- tos, que arrancan gritos al desgraciado pacien- te, y tienen mucha analogía con los retortijo- nes intestinales. Hállase el enfermo encorvado sobre sí mismo, y con el cuerpo muy doblado hacia adelante; contráense los miembros y se doblan las articulaciones en términos de dar un chasquido particular, que percibe el pa- ciente. La cara, que al principio estaba anima- da , adquiere una palidez espantosa ; está ar- rugada como en algunos casos de peritonitis, y su espresion es la del mas intenso sufrimien- to ó de un aniquilamiento próximo á la muer- te; los ojos se hallan hundidos en las órbitas, circuidos de un color negro inferiormente y hacía la nariz ; la frente arrugada transversal- mente, y fruncida hacia el entrecejo ; las sie- nes escavadas , los arcos cigomáticos salientes; las orejas retraídas hacia atrás, sumamente pálidas y transparentes ; la nariz afilada ; los carrillos apretados sobre los arcos dentarios; los labios aplastados y pegados á los dientes; el mentón prominente y cuadrado , y la región milo-hioidea considerablemente enflaquecida. Los saltos de tendones , y algunas contraccio- nes espasmódicas de los músculos de la cara, completan la espresion dolorosa de la fiso- nomía. «El calor de la piel, que al principio pare- cía un poco aumentado, disminuye rápidamen- te en razón directa de la intensidad de los pa- decimientos; las estreinidades pelvianas, asi como las torácicas, la nariz, las orejas, la frente y los carrillos son las partes que prime- ro sufren el enfriamiento ; solo en un grado muy avanzado y en los casos graves, es cuan- do llega á enfriarse la lengua y el aire respi- rado sale frió del pecho. Las orinas, poco abun- dantes , nada ofrecen de particular, algunas veces están completamente suprimidas. «El enfermo, en estremo debilitado y aba- tido , cae en lipotimias , en síncopes bastante frecuentes ; incapaz de obrar , deja correr por su cama las materias fecales , vomita sin mo- verse, no pide socorro, y parece que no recla- ma sino quietud y descauso ; su voz es débil y tanto que apenas puede oirse ; el pulso se eleva con dificultad, y presenta una viveza estremada , sin dureza; por intervalos se oyen algunas profundas inspiraciones. En este esta- do se observa algunas veces que se suspenden los vómitos, pero les reemplaza un hipo dolo- roso ; es eminente el peligro , y el enfermo puede sucumbir al momento. «Tal es el cuadro de los accidentes del có- lera morbo esporádico , según se presenta en los casos mas violentos. «Puede suceder, que el mal no se desarro- lle de repente , que se anuncien los accidentes graves muchas horas antes por eructos ácidos ó de mal olor, por cefalalgia mas ó menos vio- lenta , por frió general, por una sensación de peso y de dolor vago en la regiou epigástrica, por cólicos , por borborigmos , y finalmente, CÓLERA MORBO. 163 por náuseas molestas y aflictivas. Pero este caso no nos parece muy frecuente. «Sucede también bastante á menudo , que no llega el mal al periodo que hemos descrito, sino que se limita al primero , que es el dolo- roso , y no determina ese estado de terrible postración que hemos caracterizado. Algunas veces se calman los accidentes repentinamente bajo la influencia de una medicación apropia- da; y otras poco á poco y después de una dia- foresís mas ó menos abundante y continua, lle- ga á verificarse la resolución de los padeci- mientos del enfermo. «Curso.—La marcha del cólera esporádico es ordinariamente continua , y su invasión, co- mo ya queda dicho , súbita, instantánea en el mayor número de casos : como las afecciones nerviosas, llega en pocos momentos á su mas alto grado de intensidad ; como ellas también es susceptible de ceder repentinamente , y no presenta la marcha sucesivamente decrescente que se observa en la resolución de las afeccio- nes flegmásicas. Esta convalecencia rápida es un hecho, sobre el cual conviene insistir al tra- zar la historia del cólera esporádico , porque constituye uno de los caracteres mas sobresa- lientes de esta enfermedad , siendo muy estra- ño que los autores no hayan hecho indicación alguna sobre el particular. Sauvages (loe cit., p. 187) v después Morton (Pyretologica;, pági- na 16, 33 y 81), Torti (De sed., lib. III, c/l, p. 124) y de Meyserey (art. 499 y t. XI, nú- mero 214) hablan de un cólera intermitente, que puede alguna vez tomar el tipo terciana- rio ; por nuestra parte creemos que estos he- chos, mas bien deben figurar en la historia de las calenturas intermitentes, que en la de la afección que nos ocupa. «Duración.—El cólera esporádico es una enfermedad esencialmente aguda. Suelen bas- tar algunas horas para que llegue á su mas alto grado de intensidad; rara vez se prolonga mas de las cuarenta y ocho horas, y cuando su du- ración es mas larga , debe temerse una solu- ción funesta. «Terminaciones.—El cólera esporádico es susceptible de terminaciones bastante varia- das, sobre las cuales no se ha insistido tal vez como debiera. Las mas veces no ocasiona en nuestros climas consecuencias funestas. Algu- nas horas de sufrimiento muy violento, du- rante las cuales se manifiesta el cólera con vio- lencia ; un corto periodo de abatimiento gene- ral , y de padecimientos vagos , de molestias é incomodidades, que ocupan la región del vien- tre, seguido todo de la pronta restitución á una completa salud ; he aquí lo que se observa co- munmente. «Pero á la verdad, no siempre sucede asi; en algunos casos queda después de la manifes- tación de los accidentes coléricos , una rubi- cundez bastante graduada de la lengua ,^ con desarrollo de las papilas y calor de este órga- no , sed intensa , anorexia, dolores continuos con exacerbaciones en la región epigástrica, un poco de tensión y abultamiento del vientre, inapetencia, algunas náuseas y vómitos por intervalos mas ó menos lejanos. A estos acci- dentes se puede unir la astricción de vien- tre ; el pulso adquiere anchura, dilatación y frecuencia , la piel está caliente , y se difiere la convalecencia. Evidentemente en tales cir- cunstancias termina el mal por una inflamación de las vias gástricas; cosa muy digna de to- marse en consideración. «Los autores han admitido, que pueden so- brevenir hemorragias intestinales durante el curso del cólera morbo esporádico. Eu este caso , si la pérdida de sangre es considerable, puede sucumbir el enfermo á la debilidad que debe resultar : no creemos que esta termina- ción sea frecuente. «La terminación por la muerte , sin mani- festación de accidentes particulares , no es la mas común ; sin embargo , se la ha observado muchas veces, y ya la hemos descrito al men- cionar los síntomas de la enfermedad. «Convalecencia, recaídas y recidivas.— En los casos simples la convalecencia es pron- ta , bastan algunos dias para que el enfermo se halle enteramente restablecido ; sin embargo, no ha de persuadirse que puede abandonar prontamente las reglas higiénicas y profilácti- cas que le haya prescrito el médico ; porque obrando asi, cometería en perjuicio suyo una grave falta. Son bastante comunes las recidi- vas del cólera esporádico en ciertos sugetos, que por su condición ó por su mal régimen, pa- recen estar predispuestos á contraerle. Las fre- cuentes recidivas acaban por inducir un con- tinuo sufrimiento , quedando entonces las vias digestivas en un estado fluxionario habitual, y desarrollándose varios accidentes de gastralgia, enteralgia y gastro-enteritis , contra los cuales son comunmente ineficaces los medios tera- péuticos. «Especies y variedades—Ya hemos visto que los autores de patología interna han insis- tido tenazmente en la admisión de una multi- tud de especies de cólera esporádico , y que U división indicada por Cullen de cólera espontá- nea y cólera accidental, fué adoptada por Fer- ros. No puede hacerse entre estas dos formas distinción alguna sintomatológica ; únicamente se puede decir que la segunda presenta en gene- ral mucha analogía con una fuerte indigestión, y con ciertos envenenamientos por sustancias acres. Hemos recordado que James Copland ad- mite tres variedades decólera: 1.° cólera bilioso, caracterizado por vómitos y evacuaciones alvi- nas, notables por su cantidad y frecuencia , que al principio están compuestas de materias ali- menticias y fecales, y muy luego de bilis on abundancia , y que van casi siempre acompa- ñadas de espasmos en los muslos y piernas; 2.° el cólera flatulento , en el cual son raros los vómitos y las deposiciones ventrales, los retortijones y contracciones musculares del 164 CÓLERA MORBO. vientre muy pronunciados , y la tumefacción ó abultamiento del abdomen muy considerable, aunque la disminuyen momentáneamente los eructos y la espulsion de gases por el recto; 3.° el colera espasmódico, cuyos fenómenos principales son vómitos y evacuaciones alvinas, constituidas solamente por materias acuosas, sin apariencia de bilis , y espasmos violentos, quese hacen generales y van prontamente segui- dos de postración de fuerzas. Ignoramos si se- ria fácil motivar á la cabezera del enfermo la admisión de estas tres variedades ; por nuestra parte, en el pequeño número de casos que he- mos tenido ocasión de observar, jamás las he- mos comprobado. «Complicaciones.—El cólera esporádico se manifiesta algunas veces en personas que pa- decen dispepsias habituales, que esperimentan ordinariamente accidentes de gastralgia ; y se le encuentra también en sugetos acometidos de una gastro-enteritis crónica incipiente. Este estado enfermizo de las vias digestivas, influye en las recidivas del mal, favorece las recaídas y contribuye algunas veces á prolongar la con- valecencia. Es importante tener en cuenta di- chas complicaciones al tiempo de decidir sobre la gravedad de los accidentes coléricos, y de prescribir el tratamiento que convenga oponer- les. Si se ha de creer á algunos autores, pue- den también complicar la afección que nos ocu- pa una alteración especial del fluido biliar, ciertas degeneraciones del hígado, adherencias peritoneales, varios tumores desarrollados en el vientre y la invaginación intestinal. Pero creemos que por ahora se debe suspender el juicio respecto á este punto, y que hasta pueden ponerse en duda ciertas aserciones , que no tienen mas fundamento que algunos hechos mal observados. «Diagnóstico.—Muchas afecciones pueden simular los accidentes del cólera morbo espo- rádico : la gastritis , el cólico de plomo , la pe- ritonitis , algunos envenenamientos por sus- tancias acres , la invaginación intestinal , cier- tas estrangulaciones del tubo digestivo , la he- patitis , los accidentes producidos por los cál- culos biliarios, ocasionan varios trastornos que no se deben confundir con los del cólera. «La gastritis se manifiesta en general con mas lentitud que el cólera; casi en todo su curso la complican accidentes febriles; no oca- siona ordinariamente deyecciones alvinas; y su marcha es menos rápida. «El cólico de plomo vá acompañado de as- tricción de vientre; los síntomas que le caracte- rizan se desarrollan con alguna lentitud; nunca ocasiona los numerosos trastornos simpáticos que se observan en el cólera; y puede desde luego referirse á las influencias saturninas, que no son susceptibles de producir el cólera/ «La peritonitis dá lugar á un dolor muy vivo , muy superficial, y que ocupa una gran- de estension ; ocasiona con frecuencia la as- tricción del vientre; no determina los calam- bres dolorosos que se observan en el cólera; finalmente, procede con mas lentitud en su completa manifestación. «El envenenamiento por sustancias acres é irritantes se ha confundido largo tiempo con el cólera-morbo. Sabido es que Sauvages ha descrito muchas formas de cólera; atribuyendo una de ellas al uso de setas venenosas , otra á los venenos minerales , tales como el vitriolo, los antimoniales, las preparaciones de arséni- co , las mercuriales, y otra en fin, á la acción tóxica de ciertas sustancias animales. Para es- tablecer estas variedades , tuvo presentes el sabio nosólogo varios hechos publicados por Lemennier (Mémoires de VAcad. roy des scien- ees, 1749), Amato Lusitano (cent. V, observa- ción LXXXIV), Fed, Hoflmann (De cholera, obs. III), Gesner (De piscibus), Schenckio (De venenis), etc___A pesar de tan recomendables autoridades , no creemos que se deba admitir semejante confusión , y nos fundamos en los caracteres siguientes para distinguir el efecto producido por los venenos irritantes. En este caso , esperimentan los enfermos una sensa- ción de escozor , de constricción , de calor en la faringe y esófago , que no se observa en el cólera esporádico. Los vómitos preceden siem- pre muchas horas á las evacuaciones alvinas, y aun á veces no hay diarrea : los calambres en los muslos y en las piernas , faltan ordina- riamente ; se observan á menudo en los la- bios y en las manos, de los enfermos manchas que denotan la acción cáustica del veneno ; el abdomen se hincha en gran número de circuns- tancias ; finalmente, sucede con frecuencia, como por ejemplo , en el envenenamiento por los hongos , que está el sugeto afectado de to- dos los accidentes del narcotismo, con vértigos, delirio sordo , soñolencia y estupor. Ademas, suceden á la aplicación de la sustancia tóxica, todos los caracteres de una violenta irritación inflamatoria del tubo digestivo , y queriendo apreciar con rigorosa atención estos diversos fenómenos , es imposible confundirlos con los que pertenecen al cólera. «Se ha dicho que la invaginación intestinal puede confundirse con el mal que describimos. Dance, que ha publicado estudios importantes sobre este objeto (Rep. gen. dAnat. et de phys. t. I , p. 462), dice que las que tienen lugar en los intestinos delgados, y que ofrecen general- mente poca estension , no determinan al pare- cer ningún trastorno en las funciones digesti- vas; las invaginaciones de los intestinos delga- dos en los gruesos , ó del colon en sí mismo, son mucho mas raras , y casi siempre morta- les. Si el intestino ciego y el colon ascendente han sufrido una dislocación tal, que han venido á colocarse en la corvadura sigmoidea del in- testino grueso, la ausencia del ciego y colon en el lado derecho del vientre dá lugar á una de- presión , mientras que á la izquierda se nota una elevación longitudinal, un tumor mas ó menos voluminoso producido por la masa ¡uva- CÓLERA MORBO. 165 ginada. Este carácter bastaría para evitar todo error de diagnóstico, si el estreñimiento perti- naz y los vómitos de materias fecales no hubie- sen hecho presentir la existencia de un obstácu- lo á la libre circulación de las materias. Recordemos brevemente los datos por los cuales se puede comprobar este accidente , pa- ra hacer ver que es imposible confundirle con el cólera. Un dolor abdominal mas ó menos fuerte , que suele sobrevenir de repente, y que al principio permanece limitado á una corta es- tension ; náuseas frecuentes, que muy luego van seguidas de vómitos de los alimentos y be- bidas , de materias biliosas , y á menudo tam- bién de materias estercorales; abultamiento del vientre con prominencias mas ó menos bien circunscritas de sus paredes en regiones determinadas; estreñimiento pertinaz, y luego trastornos generales, á la verdad bastante pare- cidos á los que complican el cólera esporádico; tales son los síntomas que se observan en se- mejantes casos- La presencia de las materias estercorales en los vómitos , la existencia del abultamiento del vientre, y el estreñimiento pertinaz hacen muy fácil el diagnóstico. Un dolor fijo en el hipocondrio derecho, au- mento de volumen de esta parte , tensión ma- nifiesta déla misma, un estenso sonido á maci- zo á la percusión, la ictericia algunas veces, y la astricción de vientre, son accidentes que per- tenecen á la historia de la hepatitis , y que no se encuentran en los coléricos. Accidentes aná- logos denotan la existencia de cálculos engas- tados ó detenidos en las vías biliarias, sobre lo cual insistiremos en otro lugar. El diagnóstico del cólera esporádico no podrá en general pre- sentar grandes dificultades; son sus caracteres bastante marcados para que, en el mayor nú- mero de circunstancias, den lugar á duda al- guna. «Pronóstico.— Numerosas circunstancias individuales hacen variar el pronóstico ; háse dicho que el cólera es en general mas grave en los hombres que en las mujeres, y que produ- ce consecuencias mas funestas en los viejos y en los niños que en las demás edades ; ignora- mos si se han formado cálculos exactos que confirman este hecho. También se ha pretendi- do que el cólera que se manifiesta á consecuen- cuencia de una mala digestión , se disipa mas pronto, y deja menos restos que el que se des- envuelve espontáneamente , creemos que esta aserción no es susceptible de una rigorosa de- mostración; pero lo que en nuestro concepto no admite duda es, que el cólera que se desarrolla en individuos , que desde mucho antes habían padecido afecciones crónicas ó habituales de las vias gástricas ó intestinales , debe considerarse como el caso mas grave. Ya hemos indicado anteriormente los síntomas que anuncian tal ó cual terminación, y por lo tanto no los repeti- remos aquí; cuando aparecen ciertos trastor- nos, como aniquilamiento del pulso , pérdida de la voz, enfriamiento de las estremidades y estado álgido de la lengua , fácil es prever un funesto resultado. «Etiología.—Sabido es que, al trazar Sy- denham (Opera omnia , t. I, p. 106; Genova, 1723) la historia del cólera de 1669, decia en cuanto á su etiología : «esta enfermedad sobre- viene casi constantemente hacía el fin del estío y entrada del otoño , como las golondrinas al principio de la primavera, y el cuclillo hacia la mitad del verano»; aserción que se halla confir- mada por el testimonio de casi todos los obser- vadores : cualquiera que sea la teoría á que se refiera el cólera esporádico, y el punto del glo- bo en que se le estudie ; el calor quemante del estío parece tener el privilegio de producirle. Aunque decimos que el calor favorece su pro- ducción, no hablamos de ese calor seco y ar- diente que abrasa la atmósfera en las comarcas meridionales. El calor propio para el desarrollo del cólera está siempre mezclado con humedad, y suspendido ademas por mañana y tarde me- diante un viento fresco y húmedo , que parece venir de las orillas del maro de una gran cor- riente de agua situada á sus inmediaciones. No por otro motivo los últimos dias de agosto y el mes de setiembre , época del año en que el ca- lor del dia alterna con el frió húmedo de las no- ches , se reputan generalmente como favora- bles al desarrollo del cólera esporádico. Fácil es comprender que sí, fuera del orden regular de las estaciones ó de las circunstancias loca- les, causas particulares viniesen á producir ac- cidentalmente las citadas disposiciones , debe- rían también acarrear el cólera. «Hay otras modificaciones en las condicio- nes atmosféricas, que al parecer favorecen igualmente el desarrollo de esta cruel afección. En efecto, en un escrito que se debe al doctor Searle (On cholera , 1829) se refiere el hecho siguiente, que tiende á haceradmitircomo cau- sa del cólera una mala composición del aire at- mosférico. En el mes de agosto de 1829, á las inmediaciones de la escuela de Clapham, auna legua de Londres, se abrió y limpió un albañaló sumidero de las materias pútridas que lo atasca. bao. Estas materias se depositaron en un jardín perteneciente á la misma escuela , y esparcie- ron en el aire un olor pútrido muy intenso. Uno ó dos dias después de esta operación un alumno del establecimiento fué acometido de la forma esporádica del cólera, y á los dos días fueron afectados de la misma enfermedad otros veinte niños, de treinta que contenía el esta- blecimiento, de los cuales sucumbieron dos. Las autoridades médicas mas recomendables que se consultaron en esta ocasión, no dudaron en admitir la influencia de los efluvios proce- dentes de dichas materias pútridas en la pro- ducción del cólera. «Sea como quiera, es preciso no referir sola- mente á las modificaciones atmosféricas la pro- ducción de esta enfermedad. Desde los tiempos mas remotos la han atribuido los autores al uso escesivo de ciertos alimentos y de determina- 166 cólera morbo. das bebidas. Háse reconocido, por ejemplo, que las bebidas frías, tomadas en gran cantidad cuando está el cuerpo sudando; que los helados ingeridos en el estómago inmediatamente des- pués de la comida ó durante el trabajo de la di- gestión ; que algunas sustancias alimenticias, como las carnes , los pescados ahumados ó al- terados ; que el tocino, las almejas, las ostras rancias , ó de una naturaleza particular; que los huevos de algunos pescados , como los del barbo y sollo; que muchas sustancias vejetales, como los hongos , las setas , las ciruelas , las uvas, los albérchigos, los albaricoques , la fre- sa, el melón , el cohombro y el pepino , etc., pueden ocasionar los accidentes coléricos. »Háse también admitido que ciertas sustan- cias purgantes y los eméticos pueden dar lugar al cólera ; Fed. Hoflmann (Med. rat. syst., to- mo IV, part. III, p. 584; Hal., Magd., 1734) reconocía con Rhodio (Cent. II, obs. LXXIII), Foresto (lib. XXVIII) y Stalpart van del Wiel (Cent. 1, obs. XII) , la existencia de esta cau- sa. Creemos que en semejantes casos , mas bien se observan los caracteres de un envene- namiento, que los del cólera. »Este mal se ha manifestado algunas veces bajo la influencia de una fuerte impresión mo- ral, como un acceso de cólera ó un grande pa- vor. Mahon (Enciclop.) asegura que las emo- ciones fuertes pueden alterar la leche de las nodrizas, de manera que el niño sea inmedia- tamente acometido del cólera. Aserción es esta que casi todos los autores de patología han re- petido, pero que no sabemos si se apoya en ob- servaciones rigorosas; también se ha dichoque el acto de la cópula, ejercido después de comer, puede determinar el cólera. «Areteo (De sig. et caus. morb., lib. III, cap. 4) admite que relativamente á las diferen- tes edades los jóvenes y los hombres están mas espuestos á los ataques del cólera que los niños y los viejos; aserción que parece exacta, pues se la encuentra repetida en casi todas las his- torias que se nos han dado del cólera esporádi- co. Algunos médicos pretenden que las muje- res estén un poco menos espuestas que los hombres. «No queremos insistir mas en la etiología del cólera esporádico. En resumen, nos parece que las observaciones recogidas hasta el dia no son bastante numerosas, para que se pueda tra- zar una historia completa de esta enfermedad, y nos hemos visto obligados á repetir lo que otros autores han dicho antes que nosotros, sin tener los elementos necesarios para dar sobre este punto un dictamen definitivo. «Tratamiento.—Los medios terapéuticos que sucesivamente se han recomendado y ala- bado contra esta afección, difieren en ra- zón de las diversas teorías que se han emitido sobre este objeto. Areteo quería que al princi- pio del mal se respetasen las evacuaciones; y no procedía á detenerlas, sino cuando comenza- ban á manifestarse una escesiva ansiedad y la postración de las fuerzas ; entonces prescribía el uso del agua fria, del vino ligeramente aro- matizado; recurría también á algunos revulsi- vos enérgicos aplicados á la piel; recomendaba el uso de ventosas entre las escápulas y sobre el vientre; preconizaba las friegas en los miem- bros y en la columna vertebral; contaba asi- mismo con la ventilación, que puede, dice, reanimar los espíritus; y aseguraba que en una época avanzada del mal era el caso superior á los recursos del arte , y convenia que el médi- co encontrase un motivo ó pretesto honroso para retirarse. Celso (De med., lib. IV, cap. X) prescribía un tratamiento análogo, queriendo también aguardar, antes de emplear ningún me- dio activo , á que no hubiese crudeza. Syden- ham (loe cit.) participaba de esta manera de pensar , diciendo: no hay por qué detener des- de el principio del mal la impetuosidad de los humores, y oponerse á la evacuación natural, empleando los narcóticos y los astringentes; an- tes al contrario eso seria encerrar al enemigo en lo interior, y matar infaliblemente al enfer- mo. Hoffmann (loe cit) convenia en que contra esta enfermedad es preciso y urgente obrar sin perder momento: «quo citius et in principio succurritur cholera, eó felicior evadit curatio»; pero sin embargo recomendaba facilitar las evacuaciones al principio. Cullen (med. prat, t. 11, p. 428; París, 1787) quería que al prin- cipio se favoreciese la evacuación de la bilis superabundante por el uso de los diluentes sua- ves , y que mas tarde se detuviese la irritación por los narcóticos. «Pueden reasumirse en los siguientes coro- larios las indicaciones formuladas por los pató- logos antiguos, y á su ejemplo por algunos mé- dicos modernos: 1.° dar libre salida al produc- to irritante que contienen las vias digestivas; 2.° calmar las modificaciones patológicas, que su presencia ha ejercido sobre la membrana mucosa, con sedantes poderosos; 3.° reanimar las fuerzas abatidas por medio de los escitantes cutáneos. «En 1813 colocó Geoffroy (Dict. des scien. med., t. X., p. 143) el cólera entre las fleg- masías de la membrana mucosa digestiva , y sin recomendar el uso de la sangría , porque la postración de las fuerzas era, en su concepto, una contraindicación de este medio , preconizo en el tratamiento del cólera esporádico el uso de agentes análogos á los que se habían propuesto hasta su tiempo. Broussais confundió también el cólera-morbo con la gastro-enteritis; pero mas adelante juzgó que esta inflamación se ha- llaba modificada por un agente específico (Cours de pathol. et de thcr. gen. , t. V , p. 478). Sus partidarios no procedieron con tanta reserva; Boisseau hizo de él una forma de gastritis so- breaguda (Nosol. organ., t. I, p. 154); Gra- vier sostuvo el mismo dictamen , aunque con- viniendo en que el nial se presenta al principio bajo la forma nerviosa (Anual, de la med. phy- siol., marzo de 1827); y Roche creyó referír CÓLERA MORBO. 167 los accidentes coléricos á su verdadera cansa, atribuyéndoles un origen inflamatorio. Estas ¡deas teóricas hicieron adoptar el régimen an- tiflogístico en el tratamiento de la enfermedad que nos ocupa : para los casos graves se reco- mendaba la aplicación de quince, treinta ó cuarenta sanguijuelas al epigastrio , según las fuerzas del sugeto, y aun se proponía reiterar estas aplicaciones algunas horas después de las primeras , tantas veces como fuese nece- sario. Debería preferirse el agua pura á cual- quiera otra bebida , porque la gomosa era de- masiado nutritiva : los baños no podían dejar de ser útiles. Finalmente , era necesario haber disminuido mucho los accidentes por esta me- dicación gástrica ; era preciso que el estado del enfermo no permitiese seguir empleando las evacuaciones sanguíneas, para que se comenza- se á prescribir el láudano ó el estracto de opio. Cullen (Synop. nosol. meth., t. II, p. 210; Edimburgo, 1795) habia colocado el cólera en su orden III, espasmos, y esta opinión ha en- contrado algún eco entre nosotros en estos úl- timos tiempos; muchos patólogos no han vis- to en la afección deque vamos hablando, mas que una hipercrinia intestinal, que sobrevie- ne bajo la influencia de una perturbación ner- viosa; Ferrus (Dict. de med., t. Vil, p. 464), que no se declara formalmente sobre este punto, deja sin embargo entrever la misma opinión, y nosotros la adoptamos sin vacilar un momento, y nos esplicaremos categórica- mente respecto de ella, cuando tratemos de la naturaleza del cólera epidémico. Por lo tan- to nos hallamos en el caso de preconizar, tal vez, un método terapéutico un tanto diferen- te de los que antiguamente se han recomen- dado. «No creemos que sea útil respetar los vó- mitos y las deposiciones ventrales, que en gran número de casos indican el principio del mal; , antes al contrario, nos parece mucho mas tra- bajoso suspender desde luego estos fenómenos ! espasmodicos, y no podemos admitir que sea i necesario tratar al cólera esporádico como una indigestión. «El doctor Menard (Gazeta med., t. III, n.° 22, 1832) se esplica en los términos si- guientes, respecto del tratamiento del cólera. «La esperiencia nos ha probado que el mejor, el único medio en la mayor parte de los casos, es el opio, y el opio en sustancia (estracto go- moso) introducido en el estómago en tan cor- to vehículo como sea posible, y á dosis pro- porcionadas á la intensidad del mal. El láuda- no líquido de Sydenham y los dernas compues- tos del opio, no tienen tan buen éxito y son perjudiciales por el tiempo que hacen perder en vanas tentativas. «Nosotros administramos el opio á la do- sis de uno ó dos granos, de cuarto en cuarto de hora, hasta que se reprimen totalmente los vómitos. Varios enfermos han tomado hisla doce granos en el espacio de algunas horas, y nunca hemos observado efecto narcótico no- table. Debe hacerse una advertencia de suma entidad, y es, que desde la primera dosis de opio, ha (le prohibirse severamente toda bebi- da. (Es sabido que Alfonso Le Roi quería que se dejase al enfermo sufrir la sed, permitién- dole solo humedecer la boca con algunas bo- canadas de agua fria, que no debia tragar. G¡- raud, Diss. sur le chol. morb. tesis de París, 1812, n.° 63). No se obtiene la menor venta- ja sin la mas completa sumisión á este pre- cepto; sin embargo, como la sed de los colé- ricos es espantosa, conviene engañarla, colo- cando en la boca pequeños trozos de hielo, de la magnitud de una almendra. »EI hielo es un escelente ayudante de la acción del opio. Cuando el enfermo lleve tres horas sin vomitar, se le darán pequeñas bo- canadas ó sorbos, reiterados con frecuencia, de limonada helada. A los pocos instantes en- cuentran calma y alivio, y casi todos se cu- ran sin convalecencia. El tratamiento del có- lera morbo, por violento que sea, no dura mas que veinte y cuatro horas, á no ser que la en- fermedad entre en su segundo periodo; es de- cir, que pase al estado de flegmasía..... »Sin embargo, difiere el tratamiento del cólera en los niños de corta edad, en los cuales es mas largo , y tal vez mas aventurado. Ca- si nunca hemos tenido ocasión de felicitarnos por la administración del opio en los niños de pecho. Hemos reemplazado este medio con el hielo y caldos ó sustancias heladas, y re- sultados inauditos, y aun diremos casi mila- grosos, nos han probado, que este método es el único aplicable al tratamiento de los cóle- ras mas graves que atacan á las criaturas. Hé aquí nuestro procedimiento: si el vómito y las evacuaciones alvinas persisten mucho tiempo y han reducido al enfermo á los últimos apu- ros, le quitarnos ó privamos totalmente el pe- cho, y le damos cucharaditas de sustancia de arroz ó de caldode pollohelados, y aun le hace- mos chupar el hielo cuando arroja la primera be- bida. Algunas veces le colocamos en un baño tibio. Cuando estamos ciertos de haber ven- cido el espasmo intestinal, lo cual es eviden- te si han pasado dos ó tres horas sin evacua- ciones ó sin vómitos, dejamos que nuestro en- fermito mame algunas bocanadas, teniendo cuidado de que medie un intervalo de tres ó cuatro horas antes de permitirle otra nueva alimentación. »En resumen, nuestro método consiste en tener á nuestros enfermos, asi grandes como pequeños, á una dieta estremada, y combatir el espasmo de los intestinos que consideramos como la causa del cólera, en los niños por me- dio del hielo y algunas veces del opio, y en el resto de los sugetos de cualquier edad y sexo y de todas condiciones, con el opio gomoso á altas dosis. »Estos medios no escluyen de ninguna ma- nera las friegas y aplicaciones esteriores; de- 108 CÓLERA MORBO. hemos decir sin embargo, que rara vez nos hemos visto obligados á recurrir á ellas, por- que vuelve el calor vital después de la inges- tión de cierta dosis de opio, á consecuencia del restablecimiento del equilibrio normal; efecto que se estiende también á los dolores del vientre y á los calambres de los miembros. »Desde 1823 hasta fin de diciembre de 1831, continúa el doctor Menard, he asistido á ciento cincuenta individuos poco mas ó me- nos, de todas edades y sexos, atacados de có- lera mas ó menos grave, y solo he perdido al- gunos niños, para los cuales he sido general- mente llamado muy tarde, ó que me he obs- tinado en tratar con las preparaciones opiadas. Desde 1827, época de mis primeras curacio- nes con el hielo, cuento muy pocas desgracias, y aun creo que estas no han dependido en en su mayor parte del método de tratamiento, sino de que no he hallado en los asistentes en- cargados de emplear los medios indicados, aquella obediencia ilustrada y pasiva, que tan necesaria es para obtener buenos resultados.» «Por nuestra parte no creemos que se ha- ya de oponer siempre al cólera el mismo tratamiento, cualquiera que sea la edad, la ro- bustez ó la fuerza, y el estado de salud habi- tual del sugeto atacado. Pensamos sí que al- gunas reglas terapéuticas son aplicables á gran número de enfermos; pero no admiti- mos que en circunstancias particulares, no deban ser modificadas según el predominio de tal ó cual accidente. «Para que el enfermo no esperimente frió, debe estar acostado en una cama bastante abrigada, pero no hay necesidad de cargarlo de cubiertas; la habitación que ocupe ha de ser capaz, ventilada, fresca, igualmente res- guardada de la luz, del ruido y de los olores desagradables ó muy fuertes. Será preciso de- jar en lo posible sosegado al enfermo y no inquietarle con esas precauciones asiduas, con esos cuidados no pocas veces importunos, que le obligan á responder á cada instante á preguntas multiplicadas, y que pueden muy bien despertar especialmente su atención so- bre la gravedad del mal de que está acome- tido. La tranquilidad, la calma de espíritu, la ausencia de toda inquietud, de toda pena moral un tanto fuerte, son muy necesarias en los sugetos atacados del cólera. «Empero no bastarían estas precauciones higiénicas para disipar los accidentes de una enfermedad tan formidable. Es necesario em- plear medios mas activos para aliviar al pa- ciente. Si fuese posible rehusar en todos los casos á los sugetos afectados las bebidas acuo- sas que reclaman con tanta insistencia, des- de luego se concibe que sería muy ventajoso seguir regularmente las indicaciones de Me- nard. Mas es preciso haber asistido á esa es- cena dolorosa, para comprender cuan difícil es obtener de los enfermos tanta confianza como se necesita, para que se resignen á un precepto que es para ellos el mayor tormen- to: necesario es haberse visto acometido uno mismo de los accidentes de este nial cruel, para valuar todo el consuelo, todo el alivio que se esperimenta humedeciendo la boca con bebidas, é introduciendo en el estóma- go cierta cantidad de un líquido fresco, que atenúe momentáneamente la sensación dolo- rosa que se esperimenta: y es preciso, en fin, haber sufrido aquellos vómitos frecuentes, pa- ra poder apreciar cuan dolorosos son cuando sobrevienen estando el estómago vacío. Algu- nos sorbos de un líquido frío, como el agua he- lada, una infusión ligera aromatizada y hela- da, como las de tila, de flores de naran- jo, etc.... líquidos que pueden asimismo ser- vir de vehículo para la administración del opio ó de la belladona (un cuarto de grano cada cuarto de hora), son un medio bastante útil y que parece á propósito para obviar las principales dificultades. Al mismo tiempo es preciso obrar sobre las vias intestinales: una lavativa de cocimiento de arroz y almidón, con la adición de quince á veinte granos de goma tragacanto, y veinte á treinta gotas del láu- dano de Sydenham, administrada en peque- ña cantidad, puede moderar los accidentes relativos á las funciones intestinales. Rostan ha tenido muchas veces ocasión de compro- bar sus ventajosos efectos. Las embrocacio- nes en el vientre, hechas con el bálsamo tran- quilo de Chomel, ó con un linimento sedan- te compuesto del modo siguiente, (R. dos on- zas de aceite de almendras dulces; una drac- ma de alcanfor; media dracma de tintura te- báica; fíat S. A.) contribuyen en algunas cir- cunstancias á aliviar á los enfermos. Convie- ne llamar el calora las estremidades, frotan- do la piel con franelas calientes, secas ó hu- medecidas con algunas gotas de un alcohola- do, como el agua de colonia, el agua de es- pliego, el bálsamo de Fioraventi, etc.; los pe- diluvios calientes é irritantes ó unos sinapis- mos que envuelvan las estremidades, pueden producir el mismo efecto; pero en razón de los dolores que ocasionan, suelen exasperar los accidentes. Varias ampollas de estaño lle- nas de agua caliente, y colocadas convenien- temente en la cama del enfermo, bastan co- munmente para calentarle. Uno de los mejo- res procedimientos de que se puede echar mano para atender á esta necesidad, es el ba- ño caliente á la temperatura de 32 á 36 gra- dos Reaumur: procura un calor suave y re- partido con igualdad en toda la periferia; dis- minuye los calambres y obra como antiespas- módico. Sin embargo, solo puede aprovechar este medio, cuando no está el enfermo muy debilitado, y es preciso renuuciar á él cuan- do los vomitivos y las evacuaciones se suce- den con frecuencia, y no permiten al sugeto guardar mucho tiempo la misma posición. «Puede no obstante suceder, que á pesar I del uso de esta medicación racional, se pro- cólera morbo. 169 longuen los accidentes, continuando con la misma intensidad, y el médico vacile ó se vea precisado por el enfermo ó los asistentes á recurrir á otro tratamiento. En ocasiones se vomitan las bebidas tan luego como llegan al estómago, y con ellas los calmantes ad- ministrados; y las deyecciones, que se suce- den con frecuencia, no permiten al enfermo conservar la lavativa, por mucilagiuosa que sea, todo el tiempo que sería necesario para que ejerciese su acción sedante sobre el tu- bo intestinal: entonces no se debe contar con los calmantes administrados al interior, porque estando los órganos digestivos en con- tinua convulsión, rechazan los medicamentos que se someten á su acción, ó se ponen en contacto con sus paredes, y su acción es evi- dentemente nula. Fouquier y Orfila han visto desaparecer en pocas horas todos los acciden- tes del cólera esporádico con el solo auxilio de un ancho vejigatorio, aplicado sobre la parte del vientre que corresponde al estómago y al lóbulo izquierdo ó mediano del hígado. No de- ben estos hechos ser estériles para la ciencia, y en los casos en que el cólera se manifestase con grande intensidad, no dudaríamos poner en planta un medio que ha producido efectos tan ventajosos, y ademas secundaríamos su acción haciendo servir, según el proceder in- dicado por Lisieur y Lembert (Arch. gen. de med., t. V, p. 158) la superficie cutánea pri- vada de epidermis, para la absorción de sus- tancias medicamentosas sedantes. Un vejiga- torio, estemporáneamente establecido con la pomada amoniacal, puede ser en semejante ca- so una via muy ventajosa, para introducir los agentes terapéuticos cuyo uso está indicado. Después de haber levantado la epidermis, se espolvorea la superficie con dos ó tres granos de hidroclorato de morfina; ó mejor aun, se re- duce esta sustancia á una pasta blanda por la adición de una corta cantidad de agua; se es- tiende en una gamuza ó tafetán impermeable de la anchura y estension del vejigatorio: se pone en contacto con la superficie nueva que dejó el desprendimiento de la epidermis, y se sostiene todo el aparato con unas tiras aglu- tinantes ó de tafetán inglés. Medía hora basta algunas veces para obtener efectos sedantes y para que se contengan los vómitos, las depo- siciones y los calambres; entonces conviene quitar el tafetán cubierto del hidroclorato de morfina, lavar la herida del vejigatorio, y cu- rarla con cerato simple; porque la aplicación muy prolongada de tres granos de dicha sal, pudiera determinar accidentes del narcotismo. «Algunas veces persisten los vómitos bas- tante tiempo, aunque se hayan disipado los demás trastornos que caracterizan al cólera esporádico; la lengua no está encendida, la sed tampoco es intensa, no es enérgica la reac- ción, nada anuncia que el estómago sea el asiento de una congestión inflamatoria; pero los vómitos continúan por una especie de há- bito morboso. Se ha propuesto sucesivamen- te contra este síntoma incómodo el uso del alcanfor, del almizcle, del colombo, del éter (Deville, Mem. ct obs. sur le cholera du Ben- gala , 1819), etc.; pero conviene advertir que son muy raros los ejemplos de curación de- bidos á su uso. En tales circunstancias pare- ce estar indicada la mistura antiemética de Riverio, que en efecto ha detenido algunos vómitos que hacia mucho tiempo se renova- ban por intervalos mas ó menos largos. Este medicamento se compone del modo siguiente: una onza de jarabe de limón, medía de zumo de cidra, tres de agua común, media de car- bonato de potasa. No se debe mezclar el carbo- nato de potasa con la poción hasta el mismo momento de administrarla, porque debe be- bería el enfermo cuando se establece la reac- ción química; se verifica la efervescencia y se desprende con abundancia gas ácido carbóni- co. Se ha propuesto otra poción antivomitiva, que se compone de un modo casi semejante: se hace hervir en diez onzas de agua, hasta reducirla á seis onzas, una dracma de raiz de colombo; se cuela y se añade un escrú- pulo de carbonato de potasa, seis dracmas del zumo de limón y veinte y cuatro gotas de láu- dano líquido de Sydenham. Esta preparación se administra cada cuarto de hora á cucha- radas de á media onza de líquido. La poción debe conservarse en unabotellita exactamen- te tapada. Esta segunda preparación no pue- de componerse tan pronto, y se prefiere ge- neralmente hacer uso de la de Riverio. Háse notado por muchos observadores la aparición de varios fenómenos inflamatorio» que parecen desarrollarse bajo la influencia del cólera esporádico. Apenas se han calma- do los síntomas espasmodicos, cuando se vé sobrevenir una fuerte calentura, acompañada de rubicundez de la lengua, con prominencia de las papilas, sed viva, anorexia, náuseas, vomituriciones y vómitos, abultamiento del vientre, dolor mas ó menos intenso en la re- gión epigástrica, estreñimiento ó diarrea. Es- tos fenómenos merecen toda la atención del médico y reclaman el uso de una terapéutica particular. La dieta, las bebidas diluentes, los baños tibios, las cataplasmas sobre el vientre, la sangría del brazo, ó mejor aun, la aplicación de sanguijuelas en número mas ó menos con- siderable al ano ó en la pared abdominal, y las lavativas emolientes, constituyen la base del tratamiento, que es preciso emplear con perseverancia, hasta disipar completamente los accidentes que han exijido semejante me- dicación. En una palabra, si bien no pensa- mos que sea preciso recurrir en todos los ca- sos indistintamente á los medios antiflogís- ticos, tampoco vacilaremos en ponerlos en uso, cuando se manifiesten fenómenos de irri- tación inflamatoria. «No se ha de perder de vista á los enfer- mos cuando entran en convalecencia, porque 170 CÓLERA morbo. las recaídas son, como queda dicho, bastante frecuentes; provienen casi siempre de irregu- laridades en el régimen alimenticio que se prescribe á los enfermos; y es preciso cuidar de evitarlas vigilando con atención la natura- leza y la cantidad de los alimentos que se concedan cada dia. Al principio bastarán al- gunos caldos ligeros; mas tarde se pueden permitir preparaciones de féculas, y hasta pasados algunos dias después de haber des- aparecido los accidentes, no se consentirá que los enfermos coman carnes, legumbres, fru- tas, etc. En general, conviene obrar en esto con tanta mas prudencia y circunspección, cuanto mas propensos estén los sugetos á los accidentes coléricos. «Hánse preconizado contra el cólera es- porádico muchos tratamientos empíricos. Et- mulero alababa el uso de los purgantes y eméticos; Hallé empleaba algunas veces una poción en la que entraba la ipecacuana, aso- ciada á los calmantes, y de la cual dice Ga- llereux (Journ. gen. de med., t. LV, p. 158) haber obtenido grandes ventajas. Estas di- versas medicaciones se han puesto en uso con motivo del cólera epidémico, y nos propone- mos apreciar su valor cuando tracemos la his- toria de esta enfermedad. «Hemos insistido tanto en el tratamiento del cólera esporádico, porque sabemos que esta enfermedad es una de las que puede cu- rar en poco tiempo la asistencia ilustrada del médico, y porque por la intensidad y rapidez de su curso reclama medios prontos, efica- ces, y una medicación activa; hemos indica- do las principales opiniones emitidas sobre este punto, á fin de que nuestros lectores puedan formar su opinión sobre estos datos; finalmente, hemos creído necesario manifestar y desenvolver nuestro modo de pensar, para que sirva de guía á los médicos, que no han adquirido esperiencia particular sobre esta formidable enfermedad. «Naturaleza y clasificación en los cuadros nosológicos. —¿Deben referirse á una alteración particular del fluido biliario los accidentes que caracterizan el cólera es- porádico? ¿Se han de atribuir á una modifica- ción inflamatoria de la membrana mucosa gastro intestinal los graves trastornos que marcan su existencia? ¿ Debe el cólera consi- derarse como un flujo activo simple, que se efectúa en la superficie de los intestinos? ¿ Toma el sistema nervioso una parte impor- tante en la producción de esta enfermedad? Tales son los principales problemas á que es preciso dar solución en este artículo. «Ha sido mucho tiempo considerado el cólera como una especie de envenenamiento dimanado de una modificación particular en las cualidades de la bilis. Esta opinión ha si- do prohijada por gran número de gefes de las escuelas médicas, y si la autoridad de los grandes maestros nos hubiera de guiar siem- pre en nuestras discusiones científicas, no deberíamos dudar en admitirla. Empero si se consultan los hechos, si se invocan los resul- tados ofrecidos por la química orgánica y por la anatomía patológica, se reconoce muy lue- go, que esta teoría carece de apoyo y funda- mento, que no descansa en datos presentados por la naturaleza, que en fin, no se desprende de una observación rigorosa. La bilis eu los sugetos atacados del cólera, no presenta cua- lidades particulares en el mayor número de casos; el estado de la membrana mucosa gas- tro intestinal no revela en su superficie el tránsito de una materia irritante y corrosiva; los accidentes patológicos observados durante la vida, como los calambres en las estremi- dades, el aniquilamiento del pulso, la pronta convalencia, no están en relación con este supuesto envenenamiento; de modo que es preciso confesar, que respecto de este punto, los anales de la ciencia están llenos de opinio- nes erróneas. «Pinel, cuyo recto juicio todos reconoce- mos, Pinel, que profesaba una aversión deci- dida á las doctrinas humorales, no ha emiti- do una opinión acertada cuando ha dicho (loe. cit., p. 47) «el orden de las afinidades no per- mite considerar al cólera morbo, como de di- ferente naturaleza que al infarto gástrico.» Si este sabio médico hubiese tomado en cuenta las numerosas observaciones de este género que ha debido recojer, no hubiera por cierto asimilado dos condiciones patológicas en todo diferentes; no hubiera puesto en una misma categoría una afección de marcha lenta, con manifestaciones sintomáticas equívocas, casi siempre inocente, y una enfermedad que pue- de causar la muerte en doce horas, que está caracterizada por una serie de trastornos for' midables, espantosos, y cuyo pronóstico es siempre gravísimo. Hubiera reconocido que una simple perturbación nerviosa puede de- terminar el cólera esporádico; al paso que el infarto gástrico es casi siempre consecuencia de algún obstáculo que dificulta la acción de las vias digestivas. »¿ Conviene confundir el cólera en la des- cripción de la gastritis y de la enteritis? ¿No es masque una forma grave de la inflamación del tubo intestinal? Los resultados que ha su- ministrado la anatomía patológica no permi- ten sostener esta aserción; porque muchos su- getos que han fallecido del cólera, no han pre- sentado rastro alguno de inflamación gastro intestinal; y porque en sentir de los mismos autores que le han atribuido un origen infla- matorio, solo se han encontrado signos de flo- gosis en los sugetos que han luchado mucho tiempo con el mal. Añádase que la marcha veloz déla enfermedad; que su pronta reso- lución, casi instantánea en ciertos casos; que el efecto producido por algunos medicamen- tos; que la calma conseguida con las prepara- ciones narcóticas; que en una palabra, estas CÓLERA MORBO. 171 y otras circunstancias reunidas, son contrarias á la admisión de semejante teoría. »Si el cólera no fuese mas que un flujo simple, establecido en la superficie gastro-in- testinal, no se acompañaría de los acciden- tes dolorosos que denotan particularmente su existencia; mas si se admite que viene á aso- ciarse á esta evacuación copiosa de moco in- testinal un elemento neurálgico, entonces ya se explicarán perfectamente la ausencia de le- siones en la autopsia cadavérica, las pertur- baciones funcionales que caracterizan el mal en todo su curso, las terminaciones funestas que puede tener ; se podrá dar una razón satisfactoria del modo de acción que preside al desarrollo de esta enfermedad; y finalmen- te, nos pondremos en el caso de apreciar con exactitud la influencia saludable de los prin- cipales agentes terapéuticos, que en concep- to de casi todos los prácticos, son suscepti- bles de aliviar y de curar á los sugetos ata- cados del cólera esporádico. Para nosotros no es esta enfermedad otra cosa que una neural- gia gastro-intestinal, complicada con un flu- jo activo en la superficie de la membrana mucosa, y debe colocarse en la misma clase que la gastralgia, que la neuralgia y que el vómito nervioso. Esta opinión se halia entera- mente conforme con la que Gaultier de Clau- bry (Jonrn. hebd. de med., t. VIII. pág 449, 1832) ha deducido de muchas observaciones, recogidas y analizadas con cuidado. »Historia y bibliografía.—En el curso de este artículo hemos mencionado los escri- tos mas notables que se han publicado sobre el cólera esporádico; hay pocas enfermedades sobre las que se haya discutido tanto, y sin embargo, es preciso reconocer que carecemos todavía de nociones positivas sobre varios pun- tos importantes. Por lo demás, ¿no sería bien inútil repetir aquí las escasas consideraciones que se encuentran en los escritos de Hipó- crates y Galeno? ¿A qué volvernos á ocupar de las bellas descripciones debidas á Celso, Areteo y á Coelio Aureliano? ¿A qué mencio- nar de nuevolas observaciones publicadas por Sydenham, Bianchi, Hoffmann, Sauvages y Cullen? No queremos insistir en el análisis de estos escritos, que en parte hemos aprecia- do, y que presentan entre sí la mayor analo- gía. ¿Deberemos no obstante enumerar algu- nas disertaciones que se han hecho con este objeto, y hacer mérito de varios artículos de Geoffroy, Ferros, Roche, Copland, José Bro- wn, etc.? Creemos innecesario empeñarnos en este estudio, puesto que en parte le hemos hecho ya en los párrafos anteriores, y que en la parte restante tendrá lugar en el artículo inmediato consagrado al cólera epidémico y que debe servir de complemento al que ahora terminamos» (Mo\. y Fl. Compendium, l. II, p. 122 y siguientes). §. II.—Cólera epidémico. Definición.—«Vómitos y evacuaciones al- vinas acuosas, blanquecinas, semejantes al co- cimiento de arroz concentrado ú espeso, mez- clado con copos albuminosos; supresión de las orinas, color violado de los tegumentos, enlla quecimiento rápido, flacidez particular de la piel, que está fría, aniquilamiento del pulso, ca- lambres dolorosos en los miembros , opresión escesiva, flojedad muy notable con integridad de la inteligencia: tales son los accidentes prin- cipales que constituyen del cólera epidémico una enfermedad especial. Difícil es dar una buena definición, que comprenda sus caracte- res mas importantes, sin traspasar los límites en que debe encerrarse, pero las siguientes consideraciones permitirán apreciarla mas com- pletamente. Divisiones.—«Son muy numerosas las des- cripciones que se nos han dado del cólera epi- démico; si intentáramos analizarlas todas eu un artículo, haríamos sobre este objeto una obra muy voluminosa , cuya importancia esta- ría muy distante de compensar el trabajo que costaría ; no podemos , pues , referir aquí to- das las opiniones que se han publicado sobre la división que se debe adoptar en el estudio de esta enfermedad. Por lo demás, ora distin- gamos con Bouillaud (Trait. prat, theor. et stat. du cholera morbus de París, 1832, pá- gina 241) un cólera violento ó maligno , y un cólera leve y benigno ; ora admitimos con Ma- gendie (Leeons sur le cholera morbus, 1832, pág. 7 y siguientes) un cólera azul, frío, es- pasmódíco, un cólera adinámico y una multi- tud de otras gradaciones ó matices, que este hábil observador ha apreciado con exactitud; y ora en fin establezcamos con David Maker- tienne, (Moreau de Jonnés, Rapp. au conseil su- per. de santé sur le cholera morb. pest, 1831, pág. 14 y siguientes) una forma que principia por dolores de vientre, y otra que se revela por calambres dolorosos en las estremidades; nunca vemos que haya necesidad de dar una descripción separada de cada una de estas ma- nifestaciones particulares, y creemos poderlas presentar sin inconveniente en un solo cuadro. «Alteraciones patológicas.—Los médi- cos que han estudiado con esmero el cólera epidémico en la época en que vino á afligir l¡ Europa, están generalmente de acuerdo en di- vidir el estudio de sus lesiones cadavéricas eu dos secciones; una que comprende todos los hechos de anatomía patológica que representan el período de la cianosis, y otra consagrada á to- das las alteraciones que suceden á la compleja reacción. Nosotros creemos también que es con- veniente seguir esta marcha , si se quiere pre- sentar metódicamente el cuadro completo de ias modificaciones (pie se encuentran en se- mejantes casos. «El hábito estertor del cadáver de los que lian muerto cianosados, presenta cit enlistan - 172 CÓLERA EPIDÉMICO. cias muy notables, sobre las cuales se ha in- sistido mucho. El calor del cadáver se pierde con lentitud. En el hospital de la Caridad, y en la enfermería de Rayer, el termómetro in- troducido en la boca de un colérico cuatro horas después de la muerte , marcó 25° centí- grados; cuatro horas antes de espirar el en- fermo, colocado el termómetro del mismo mo- do , solo habia marcado un grado mas. En otro cadáver de un colérico, introducido igual- líente el termómetro en la boca, se elevó len- tamente á 23 y medio grados; en seguida per- maneció estacionario (Arch. gen. de med., to- mo XXVIH, p. 378). Este hecho, dice Dalmas (Dict. de med., t. VII, p. 497), por sorprenden- te que parezca, es muy cierto, y los mozos que trasportan los cadáveres, lo han advertido tan bien como los médicos. «Por lo demás el calor se disipa comun- mente cuando comienza la rigidez, la cual es muy pronunciada en los sugetos que mueren en el periodo álgido. Antes de la aparición de este fenómeno, y del enfriamiento del cadáver, se dice haber observado bastante generalmente contracciones de los músculos de los miem- bros inferiores, y mas rara vez de los torácicos, resultando movimientos parciales que no dejan de causar sorpresa. Alibert, Boudard, Dalmas, Dubled y Sandras , en su relación leida en la Academia de medicina, en diciembre de 1831, dicen (pág. 28) haber visto una vez en el ca- dáver de un viejo, que habiéndose separado los brazos del cuerpo, volvieron espontáneamente á recuperar su anterior posición, y durante este movimiento pasaron sucesivamente los de- dos pulgares desde la pronacion á la supina- ción, como pudieran haberlo hecho por el influ- jo de la voluntad ; y añaden que con el auxilio de escitacíones artificiales, picando, punzan- do, ó espolvoreando los músculos con sal co- mún , renovaban á su voluntad estas contrac- ciones , que también se verificaban en porcio- nes de músculos separadas del cuerpo. El co- razón no ofreció nunca esta persistencia de la contractilidad. Infinidad de observadores con- fiesan no haber podido comprobar la existen- cia de este fenómeno. «La piel de los miembros, los tegumentos inmediatos á los ojos, los labios y las uñas, presentan una coloración azulada , semejante á la que se observa durante la vida, están blandos , pastosos y viscosos al tacto: el cuerpo ofrece esteriormente manchas lívidas,' irregu- lares, mas ó menos estendidas; las venas sub- cutáneas están algunas veces prominentes y dilatadas; otras se hallan sus paredes aplasta- das y hundidas, lo cual no impide que se re- conozca el trayecto del vaso por una línea azu- lada. La cianosis desaparece , por lo general, mas pronto eu los miembros inferiores , que en las espaldas, en los brazos y en las manos. No existe ya lividez alguna en las uñas de los pies, cuando las de las manos conservan to- davía un tinte oscuro. «La fisonomía ofrece por lo común la es- presion que tenia durante la vida ; se advier- ten numerosas arrugas, aun en los jóvenes; una notable lividez circunscribe los ojos, la nariz y la boca; un rápido enflaquecimiento hace sobresalir las partes huesosas, y hundir- se las blandas; las regiones temporales están lisas, planas; los arcos cigomáticos prominen- tes, las orejas lívidas, y al parecer retraídas hacia atrás , los ojos profundamente ocultos en las órbitas; la nariz puntiaguda, las mejillas deprimidas debajo de los pómulos, los labios pegados á los arcos dentarios, y la boca entre- abierta; el mentón ofrece una forma cuadrada y está separado de la región miló-híoidea. Em- pero, según Rochoux, no siempre sucede asi (Arch. gen. de med., t. XXX, p. 425), pues ciertos coléricos, dice este médico,, en lugar de tener las facciones profundamente escava- das, presentan una hinchazón considerable de la cara, producida por una estraordinajía acu- mulación de sangre en los vasos capilares. Es- ta congestión continúa algunas veces sin dis- minución hasta la muerte. Las membranas del ojo que, durante la vida han estado espuestas al contacto del aire, se hallan morenas y de- secadas , semejantes á un pergamino. La escle- rótica parece considerablemente adelgazada y dá paso al tinte negruzco del pigmentum de la coroides. Este estado de las escleróticas existe desde el momento de la muerte, y falta en to- dos los casos en que es muy corto el período asfíctico. Se ha creído (Gendrin, Monog. du cholera morbus, 1832, p. 87) que resulta del contacto del aire sobre los ojos en los últimos momentos de la enfermedad, en que los pár- pados quedan entreabiertos; y en efecto se halla limitado á la mitad inferior del segmento anterior del ojo, por debajo déla córnea trans- parente , ó al menos debajo del punto corres- pondiente al borde inferior de la pupila. Ha- biéndose estraído de la órbita un ojo que pre- sentaba este estado de desecación de la escle- rótica, para dejarle en contacto con otras pie- zas anatómicas , recuperó á las veinte ho- ras la apariencia ordinaria de los ojos des- pués de la muerte. Por lo demás, empaña la transparencia de la córnea una capa viscosa de moco desecado; la cual se levanta con facili- dad raspando con el escalpelo la superficie de dicha membrana; pero algunas veces es tan consistente, que duda uno si con ella levanta la conjuntiva. «El cadáver está considerablemente enfla- quecido; parece sin embargo , atendida la for- ma de los miembros, cuyos músculos sobresa- len bastante, que la emaciación afecta especial- mente el tejido celular adiposo subcutáneo ó intermuscular, sin pasar mas adelante. «El tejido celular sub cutáneo está ge- neralmente consumido, un poco húmedo pe- gajoso , y fácil de desgarrar^ apenas con- tiene serosidad. Las venillas que le atravie- san se hallan muy inyectadas; algunas veces CÓLERA EPIDÉMICO. 173 presenta una coloración roja muy marcada. «Los músculos ofrecen un color rojizo li- geramente violado: su tejido está blando y pe- gajoso, se deshace entre los dedos y se rasga fácilmente: hállause en ocasiones ingurgitados de una sangre negruzca y fluida. «Los huesos suelen ofrecer también una co- loración roja bastante notable. Este hecho, que parece haber sido indicado la primera vez por Bégiu (Academ. de med., sesión del 2 de ma- yo, 1832) ha llamado la atención de Gendrin (loe. cit, p. 98). «El sistema huesoso, dice, se encuentra en los cadáveres de los coléricos muertos en la asfixia, en un estado de inyec- ción sanguínea muy pronunciada , especial- mente en los huesos esponjosos. Esta inyección es tanto mas manifiesta , cuanto que los hue- sos reciben, como es sabido, una gran canti- dad de sangre venosa , que aun parece depo- sitada en sus células, sin el intermedio de nin- guna membrana. Los dientes participan de es- ta inyección, por manera que su raiz y la mi- tad de su corona ofrecen un tinte rojo, que se- gún dicen los dentistas , los inutiliza para la fabricación de los dientes postizos. Este tinte no se manifiesta sino algunas horas después de la muerte; se aumenta en el espacio de dos ó tres dias, y persiste luego sin modificarse. Los que comercian en dientes de cadáveres han advertido el mismo color rojo en los dientes de personas que han muerto de otras enfermeda- des; dicen, por ejemplo , que es constante en los dientes de los que mueren de viruelas; ob- servación que en efecto acabamos de compro- bar en un caso que hemos observado.» Según Velpeau (Arch. gen. de med., t. XXIX, pá- gina 213) nada tiene de constante esta modi- ficación en el color de los huesos; y Bouillaud (loe cit., pág. 269) es del mismo modo de pensar. «El sistema arterial contiene poca sangre; sin embargo, no es cierto, como se ha dicho, que estén las arterias completamente vacías; encierran casi siempre una sangre negruzca, todavia líquida, pero mas espesa, mas viscosa que la ordinaria, y que comparada con el flui- do sanguíneo contenido en tas venas y eu las cavidades derechas del corazón, no presenta notables diferencias. No creemos que en nin- gún periodo del cólera esperímenten las arte- rias una alteración inflamatoria , como se ha llegado á asegurar (Gendrin, loe cit., p. 99). «El corazón parece eu algunos casos un poco disminuido de volumen ; con bastante frecuencia está flojo y lleno de sangre negra, todavía líquida ó reunida eu pequeños coágu- los, poco consistentes, semejantes á la gelatina de grosella mal cocida, ó á arrope de uvas. Sus cavidades, especialmente las derechas, se ha- llan distendidas por cierta cantidad de sangre. Solo en circunstancias muy raras se observan concreciones sanguíneas, en parte decoloradas y mas ó menos adherentes á las columnas car- nosas de lo interior de los ventrículos. Las ve- nas propias del corazón están muy ingurjita- das de sangre, la cual presenta las mismas al- teraciones que la que se encuentra en las otras venas. El tejido del corazón se rasga con faci- lidad, está pegajoso y sucio, y preséntalas mismas alteraciones que las fibras musculares de los miembros. / «El infarto sar/guíneo de las venas varía según el período del mal en que el enfermo ha sucumbido. Si ha ocurrido la muerte en el mo- mento de la cianosis, todo el sistema venoso está ingurjitado y dilatado por un líquido vis- coso, negruzco, semi-coágulado, pegajoso, que forma, sin embargo, en algunos casos un cua- jaron bastante fuerte y sólido, para que pueda sacarse del conducto venoso como un cordón un poco resistente. Esta ingurjitacton del sis- tema venoso es tanto mas marcada, cuanto mas se acerca al corazón, y sobre todo muy con- siderable en la vena cava superior, en las sub- clavias y las yugulares profundas, en la vena azígos y en las mesaráicas. Según Bonnet (Arch. gen. de med., t. XXVIH, p. 555), las arterías y las venas pulmonares están casi va- cías , y los troncos de la vena porta las mas veces exangües; pero esta opinión no se halla conforme con la de otros observadores , y par- ticularmente de Velpeau (loe cit., p. 220). No hay duda, como dice Bonnet, que la na- turaleza nunca se contradice, y que sí los he- chos aparecen desacordes entre sí, es porque han sido ó mal observados ó mal interpretados; pero no creemos que pueda aplicarse esta crí- tica á los trabajos de Velpeau mejor que á los de Bonnet; y por lo tanto nos inclinamos á ad- mitir, fundándonos en los resultados contra- dictorios de sus autopsias, que no se han he- cho en períodos semejantes de la enfermedad, ó bien que la alteración en que disienten no se manifiesta de una manera constante. «Si el doctor Annesley (Diseases of India, segunda edic), el doctor José Brown (The cy clop. of pract. med., v. I, p. 291), y tantos otros han admitido que los pulmones están llenos de sangre negra , mas densos que de ordinario, hepatizados ó como carnificados y magullados: las aserciones de la mayor parte de los médicos franceses no han confirmado esta manera de pensar ; y se ha reconocido generalmente que los pulmones están flojos y aplastados , á lo menos en la mitad de los casos; y que en la otra mitad se hallan en gran parte de su tejido, y siempre hacia su cara posterior , infartados de sangre negruzca , viscosa , que se derrama como de una esponja. Comprimido entre los dedos el tejido esponjoso pulmonar, parece ha- ber perdido su elasticidad, se aplana y recobra con lentitud su volumen primitivo; deja tra- sudar , cuando no está infartado , una corta cantidad de líquido viscoso , muy ligeramente encarnado, que forma hebra; pero cuando hay infarto, contiene siempre un fluido rojo violado, sanguinolento , que se derrama con la presión. Gendrin (loe. cit., p. 90), de quien tomamos 174 CÓLERA EPIDÉMICO. estos pormenores , ha notado también que el color del tejido de los pulmones es ordina- riamente el que presenta cuando está exento de alteración , pero que sin embargo, nunca ofrece el tinte rosado que tiene en las personas muertas de hemorragia ó de enfermedad cró- nica en el abdomen ; pues siempre hay cierto grado de lividez en el color gris de estos órga- nos, y en el tinte rojizo de la mucosa bronquial. Bouillaud (loe cit, p. 364), que parece haber obtenido resultados semejantes, ha encontrado una sola vez en la superficie de los bronquios una capa ó barniz cremoso , análogo al que se observa en los intestinos y en la vejiga. Dal- mas (Dict de med., tomo VII, p. 502) no duda decir , que no habiendo complicación , están los pulmones exentos de ingurgitación sanguí- nea ó serosa. Uno de nosotros ha recojido las observaciones que han servido de base al tra- bajo de Gendrin , y ha comprobado muchas veces , como este médico, la existencia del in- farto de las partes posteriores , el cual , por otra parte , está lejos de confirmar las asercio- nes de los médicos ingleses. Según Magendié (Lee. sur le chol., p. 108), cuando el enfermo ha sucumbido al cabo de 30 ú 36 horas , no es raro encontrar los pulmones enfisematosos. «Háse procurado con sumo cuidado deter- minar los caracteres físicos , microscópicos y químicos de la sangre. Ya muchos médicos in- gleses, entre los cuales citaremos á Annesley, Orton, Bell yChristie (Annal. dhyg. publ. et de med. leg. núm. 12 , p. 334 y sig.), habían in- dicado vagamente las diversas cualidades de la sangre en esta cruel enfermedad; Hermann de Moscou (Journ. de chim. med., t. VIII, pági- na 146), Wittstock de Berlín (Gaimard y Gérar- din , Cólera en Rusia , segunda edición, pági- na 67 y sig.), Rose, Foy, en Varsovia, O'Shang- nessy en Inglaterra, Thompson de Glascow, Rayer (Gaz. med., números. 46 y 61), Donné (Bouillaud , loe. cit, p. 216), Bonnet (Arch. gen. de med., t. XXVIII, p. 558), Magendié (Lecons sur le cholera-morbus faites au Collé- ge de France, 1832 , p. 116 y sig.), Le Canu (Gaz. de France , 1832, núm. 90 , y Diss. inaug., 1837, núm. 395, p. 104 y siguientes), y otros han completado sus trabajos ; y aun- que no todos los documentos que poseemos conducen á resultados idénticos, no se puede negar , sin embargo , que pueden redundar en provecho de la ciencia. »Si reasumimos los resultados mas fijos que se han publicado sobre este objeto, encon- tramos: que los coléricos tienen poca cantidad de sangre ; que después de la muerte es difícil recojer en el cadáver mas de ocho á diez on- zas de este líquido; que en ocasiones ni aun se han podido obtener seis onzas, lo cual se esplíca por las abundantes evacuaciones que empobrecen la masa de la sangre ; que esta es de una temperatura cuatro ó cinco grados de lieaumur mas baja que la de los enfermos ata- cados de cualquier otra enfermedad; que su co- lor es negro oscuro , y la de las venas se ase- meja mucho á la de las arterias ; que al tacto parece viscosa y tenaz ; que se coagula con ra- pidez ; que abandonada á sí misma no se divi- de , ó se divide incompletamente en serosidad y cuajaron; que este coágulo se halla arrugado en su superficie , ó señalado con manchas os- curas entre líneas mas encarnadas, como si se separase la materia colorante negra; que pasa- dos dos ó tres dias de esposicion al aire, se pone completamente negra , lo cual podría ha- cer creer que no ejerce el oxíjeno acción algu- na sobre ella ; que meneada ó batida al con- tacto del aire, apenas toma un ligero color en- carnado, cuando la sangre ordinaria con la mis- ma operación adquiere un aspecto rutilante; que su consistencia es muy considerable, y que corre como un barniz espeso ; que se en- rojece menos en su serosidad que el coágulo de la sangre no colérica ; que su suero tiñe menos el coágulo de la sangre no colérica, que el suero ordinario; que las sales favorecen y animan su coloración al aire; que conserva mas largo tiempo que la sangre no colérica la pro- piedad de enrojecerse con las sales , y que su olor no ofrece cosa particular. «Según Donné , que ha sometido la sangre de los coléricos á un análisis microscópico, los glóbulos de este fluido están intactos en su for- ma y en su manera de ser , y no son ni mas gruesos ni mas pequeños, ni deformes , ni en mayor número, que en los casos ordinarios. Mas si se quiere hacerles ejecutar los movi- mientos que son necesarios para que rueden sobre sí mismos, y presenten á la vista sus su- perficies y contorno , no se puede conseguir; no se deslizan con facilidad en el liquido en que están colocados , se paran al instante, se arrugan y se secan prontamente. A lo que se puede juzgar por esta especie de inspección, parecen penetrados de una cantidad menor de agua , que en el estado ordinario; de manera, que sometidos á la acción del aire , se evapora muy luego la que contienen : de aquí su dese- cación y su adherencia al vidrio ó pared del vaso , que son sumamente notables , sobre to- do comparándolos con la sangre tomada en otras condiciones. A esto poco mas ó menos se reduce cuanto permite apreciar el micros» copio , respecto de las alteraciones de la san- gre colérica. Hermann asegura que los glóbu- los de la sangre están desgarrados en su su- perficie , y no conservan su forma acostum- brada. En- Berlín se ha comprobado la misma alteración en una parte de los glóbulos. Ma- gendié ha observado que su forma circular ó redondeada parecía irregular, y que en la ma- yor parte de ellos no se manifestaba el tubo opaco ; su superficie estaba marchitada, arru- gada, Este autor ha hecho sus investigaciones asociado con Chevalier , sugeto muy ejercitado en esperimentos delicados y finos ; y ha em- pleado un escelente microscopio de Amici (loe cit, p. 140). Por nuestra parte no sabemos CÓLERA EPIDÉMICO. 175 cómo conciliar estas diferentes indicaciones. Capitaine , que ha repetido con Francoeur las investigaciones microscópicas indicadas por Ma- gendié , ha sentado que los glóbulos de la san- gre colérica no difieren de los del estado sano. «Las análisis químicas hechas por Witts- tock, Thomson, Lassaigne, Magendié (loe cit., p. 119 y sig,) y Le Canu (loe cit.), han inva- lidado el hecho emitido por Hermann , quien decía haber comprobado en la sangre de los co- léricos la presencia de un ácido ; y han proba- do que la fibrina es mucho menos abundante bajo la influencia del cólera ; que la albúmina esperimenta también alguna disminución ( este punto pudiera tal vez ponerse en duda); que la materia colorante ofrece condiciones opuestas, y es cinco veces mas considerable en el colérico que en el hombre sano; y que las sales no es- perimentan modificaciones notables en su pro- porción, aunque su cantidad es algo menor; de manera que la fibrina , la albúmina y la mate- ria colorante , son las que principalmente de- ben llamar la atención. Para que ofrezca la sangre semejantes proporciones , es necesario que haya perdido mucho suero; lo cual, en efecto , se ha comprobado por punto general. Tales son los principales resultados que ha presentado el examen físico y químico de la sangre. El que desee mas pormenores podrá consultar el tratado de Bouillaud (p. 216 y si- guientes), las lecciones de Magendié (p. 119 y siguientes), el trabajo de Bonnet (loe cit, pá- gina 560 y sig.), los estudios de Rayer (Gazet. med., 1832, núm. 46), y finalmente, los de Le Canu , quien ha probado particularmente, que en el cólera hay aumento en las proporciones de los materiales fijos de la sangre. «Todas las membranas serosas están priva- das de serosidad ; presentan por lo general un lustre , una brillantez muy pronunciada , una especie de barniz; parecen mas transparentes, y ofrecen en ocasiones un color ligeramente amoratado ; al tocarlas se las encuentra visco- sas , y agarran ó atraen los dedos como la cola á punto de secarse ; se halla comunmente de- bajo de ellas, en el trayecto de los grandes va- sos venosos adyacentes, y en los parages en que se repliegan, y en donde corresponden al tejido celular laxo, equimosis morados. Es tanta algunas veces la sequedad de estas mem- branas , que las dos hojas que las componen se pegan una áotra, y al separarlas se suelen efec- tuar rasgaduras muy estensas. Entre todas las membranas serosas , la que mas seca se pre- senta , ó menos provista de serosidad , es la que envuelve las visceras abdominales : luego sigue la pleura, después la aracnóides y el pe- ricardio. Se encuentran comunmente debajo del peritoneo equimosis diseminados , que se hacen particularmente manifiestos en la im- plantación del mesenterio. «El fluido encéfalo-raquidiano, está poco disminuido en cantidad , y presenta por lo ge- neral un tinte ligeramente encarnado. Según Bouillaud (loe cit, pág. 265), la cantidad del suero cerebral y raquidiano era en algunos ca- sos un poco mas considerable queden el estado normal; sin embargo, debe advertirse, que cuando este observador encontraba semejantes colecciones serosas , solía haber estado el có- lera complicado con alguna lesión anterior de los órganos de la circulación ó de la respira- ción. Las membranas dura-madre y aracnói- des , están sanas, y los vasos venosos que ser- pean en el tejido celular de la pía-madre , in- gurgitados de sangre negra y viscosa : esta in- yección sanguínea es tanto mas considerable, cuanto mas pronta ha sido la muerte , hallán- dose á veces la sangre coagulada y adherente á las paredes vasculares. Los plexos coróideos y las venas de Galeno , están ingurgitadas de sangre. Se ven algunas veces equimosis en el tejido de la pía-madre. Por lo demás , el cere- bro , cerebelo , mesocéfalo y la médula oblon- go-espinal , no presentan modificación alguna en su color y consistencia. Sin embargo, la pulpa nerviosa participa de la congestión de las membranas , y cuando se la corta á reba- nadas, se escapa la sangre de sus capilares en forma de gotitas, muy numerosas y aproxima- das. Barón (Rochoux , Notice sur le cholera morbus; Arch. gen. de med. t. XXX, p. 353) dice haber visto, en casi todos los cadáveres de niños muertos de cólera que ha inspeccionado, la médula espinal con una consistencia y den- sidad no acostumbradas; pero Rufz, que ha estudiado esta enfermedad en los niños, no in- dica nada sobre el particular (Arch. gen. de med., t. XXIX, p. 355). Delarroque y Lau- gíer (ut supra , p. 200) opinan que las lesiones del sistema nervioso de la médula oblongada, son bastante importantes, para que se les pue- da referír el origen del cólera. Sin embargo, el mayor número de observadores, están acordes en decir, que los centros nerviosos encéfalo-ra- quidianos se hallan casi siempre libres de al- teración real y positiva. «Los nervios neumo-gástrícos, los raqui- díanos , los esplánícos y los ganglios semi-lu- nares, han sido disecados cuidadosamente por una multitud de observadores , y especialmen- te por Magendié (Lee. sur le chol., pág. 151), Gendrin (loe cit, p. 97), Bouillaud (loe cit., pág. 266) y Rochoux (loe cit., p. 355), resul- tando, en oposición con los asertos de Pinel, hi- jo, y de Delpech (Eludes sur le cholera morbus, en Anglaterre et en Ecosse, 1832), que los nervios conservan su densidad y su color na- tural , si se tiene cuidado de impedir la imbi- bición sanguínea, de que pueden participar cuando se les deja mucho tiempo bañados en la sangre que sale de las venas. «Háse insistido en gran manera en las mo- dificaciones anatómicas, que presenta la super- ficie gastro-intestinal en los sugetos que han sucumbido al cólera morbo. Ya hacia tiempo que se habían publicado y discutido muchas doctrinas acerca de este punto: los verdaderos 176 CÓLERA EPIDÉMICO. creyentes aguardaban la invasión del cólera epidémico para dar pruebas definitivas en favor de sus opiniones; pero sucedió que ambas par- tes han cantado victoria , como si los hechos fuesen susceptibles de prestar un nuevo apoyo á todas las teorías. Para esplicar este prodigio' increíble, diremos que el cólera epidémico ha sido observado por hombres, que sobre él tenían preocupaciones teóricas y su juicio formado de antemano , que en ciertas circunstancias, y con la mejor buena fé del mundo, han creído ver signos evidentes de flegmasías, donde una mul- titud de anatómicos no veian sino una conges- tión venosa ó una disposición dependiente de un flujo catarral. Nosotros no hemos tomado parte alguna en semejantes discusiones, y por eso creemos poder estudiar este punto con toda im- parcialidad. La apreciación de los cambios ana- tómicos que se observan en el tubo intestinal en los sugetos que sucumben durante la cianosis, debe comprender la historia de las inyecciones sanguíneas que se encuentran , de las modifica- ciones de nutrición que causan los reblandeci- mientos , de las alteraciones gangrenosas y la salida ó prominencia de los pretendidos folícu- los de Brunner , y de los nuevos productos de secreción que se observan en el tubo diges- tivo. «Empecemos por dar una ojeada sobre el as- pecto esterior de los órganos intestinales. Es raro que los intestinos estén notablemente me- teorizados en la época de la enfermedad de que nos vamos ocupando ; las membranas intesti- nales se hallan algunas veces adelgazadas y transparentes; de manera que se puede juzgar por el aspecto esterior de la coloración de los líquidos que contienen: en otros casos dá la in- yección venosa á la superficie esterna del tubo digestivo un tinte violado, que en algunos pun- tos se convierte en apizarrado, particularmente hacía las partes que ocupan una posición declive, como las asas de los intestinos que descienden á la pequeña pelvis. Este color es producido por las mallas apretadas de las venillas capilares sub-peritoneales, ingurgitadas. Según Bouillaud (loe cit. , pág. 252), se encuentra en ciertos individuos un estado de contracción y de enco- gimiento mas ó menos considerable , unas ve- ces del estómago y otras de los intestinos ; las invaginaciones de los intestinos delgados no pa- recen muy comunes. «Ocupémonos ahora de las diversas formas de la inyección de la membrana mucosa gastro- intestinal. Bouillaud , que respecto de la natu- raleza de esta enfermedad se ha adherido al modo de pensar de Broussais , considerando al cólera como una forma particular de gastro-en- teritis (loe. cit, pág. 287 ), ha presentado con mucho cuidado la historia de las diversas in- yecciones que se encuentran en la superficie mucosa intestinal. Creemos deber transcribir literalmente lo que ha publicado sobre este ob- jeto, sin perjuicio de completar sus observacio- nes con las de otros patólogos. «La membrana mucosa digestiva, dice Bouillaud , nos ha pre- sentado todos los matices de inyección y de ru- bicundez, desde el color de rosa ó rosado, lila, hortensia , hasta la rubicundez morena, oscu- ra, como de heces de vino, y negruzca. En al- gunos sugetos, muertos muy rápidamente , el fondo de la membrana mucosa , empapada en algún modo del líquido blanquecino, eu medio del cual se habia macerado, ofrecia un tin- te blanco mas apagado que en el estado na- tural, y sobre este fondo se veia delinearse una arborizacion capiliforme ó punteada, con ru- bicundez rosácea, hortensia, lila ó violada. En los casos en que la mucosa habia estado en con- tacto con un líquido rubicundo , sanguinolen- to , contenido en el tubo digestivo, presen- taba una rubicundez uniforme , que ocultaba la rubicundez debida á la inyección vascular. Nada mas fácil que distinguir la coloración roja por imbibición, de la que es efecto de la inyec- ción vascular. Se engañaría singularmente el que pensase que en todos los individuos que sucumben en el espacio de doce, veinticuatro ó cuarenta y ocho horas, por ejemplo, solo se encuentra una rubicundez apenas perceptible, una inyección muy débil. Recórranse las nu- merosas autopsias cadavéricas que hemos refe- rido , y se obtendrá bien pronto la convicción, de que en los casos que acabamos de indicar, se ven inyecciones verdaderamente admirables de los capilares de la membrana mucosa, rubi- cundeces vivas, bermejas , rutilantes, y aun á veces rubicundeces todavía mas intensas , con infiltración sanguínea de la misma membra- na y del tejido celular subyacente. La rubi- cundez es á veces continua , otras interrum- pida, y entonces forma chapas mas ó menos anchas , líneas ó sulcos mas ó menos prolon- gados. «En todos los individuos que hemos inspec- cionado existia una ó muchas gradaciones ó matices de la rubicundez y de la inyección que vienen indicadas. La rubicundez y la inyección ocupaban casi constantemente una porción mas ó menos estensa de las tres grandes divisiones del tubo digestivo (estómago, intestinos delga- dos é intestinos gruesos). El esófago no ha si- do examinado en todos los cadáveres que hemos abierto. Cuando nos hemos ocupado de su ins- pección , la rubicundez que presentaba era de color de lila ú hortensia ; y nunca estaba la inyección tan pronunciada, como en las diversas regiones de la porción subdiafragmática del tu- bo digestivo. Las rubicundeces mas oscuras y morenas existían especialmente en el ciego, en el principio del colon y en el recto. Las regio- nes pilórica, esofágica y el fondo mayor del es- tómago , lo mismo que el duodeno, nos han de- mostrado particularmente ejemplos de rubicun- dez viva, rutilante, arterial, con inyección punteada y capiliforme de las mas tenues; el yeyuno y el íleon ofrecían de una manera mas especial que los demás puntos del tubo diges- , tivo la rubicundez hortensia ; mas no por eso CÓLERA EPIDÉMICO. 177 han dejado de presentar las restantes especies de rubicundez y de inyección. «Puede decirse por punto general, que no hay ninguna especie de rubicundez ni de inyec- ción de las anteriormente indicadas, que no se haya encontrado en cada una de las tres por- ciones del tubo digestivo ; por lo tanto solo tra- tamos de indicar cuáles son los matices de estas lesiones, que han parecido tener una especie de predilección á tal ó cual porción del tubo diges- tivo; sin pretender, en oposición con los he- ehos que hemos referido , que tal ó cual matiz de rubicundez ó de inyección pertenezca esclu- sivamente á una ó á otra de las grandes divisio- nes del tubo alimenticio.» (Bouillaud.) »En este estudio de las diversas coloracio- nes que puede presentar la membrana mucosa, no ha querido Bouillaud recurrir á un esperi- mento que ha facilitado en manos de Magendié muy notables resultados. Este hábil esperimen- tador ha tenido gran número de veces ocasión de observar, que impeliendo después de la muer- te en las arterias intestinales una inyección acuosa , atravesaba el fluido el sistema capilar submucoso, y arrastraba con prontitud y facili- dad la materia colorante de la sangre y la san- gre misma; de suerte que el intestino quedaba tan limpio y tan blanco como sino hubiese an- tes ofrecido inyección (loe cit., pág. 82 y 94); de lo cual infiere Magendié, que los diversos grados de coloración roja de la membrana mu- cosa intestinal deben referirse, mas bien á una estancación venosa que á un trabajo flogístico cólera ; porque ha notado que cuando existe verdadera inflamación, no es posible disipar sus vestigios con la inyección de un fluido acuoso. Natalio Guillot, en sus Investigaciones sobre la membrana mucosa intestinal (Journ. VExpe- rience, núm. 11) acaba de probar, que solo por las inyecciones se puede determinar con preci- sión el valor de diversas coloraciones del tubo digestivo, y bajo este aspecto ha confirmado plenamente los resultados anunciados por Ma- gendié. Circunstancia es esta digna de tomar- se en muy detenida consideración. «Reconoce Bouillaud, que la consistencia y grueso de la membrana mucosa gastro-intesti- nal no se hallan tan constantemente alteradas como su color ; sin embargo, no es raro , dice, encontrar esta membrana reblandecida, engro- sada ó adelgazada en puntos de mayor ó menor estension. De las tres secciones en que ha divi- dido la porción subdiafragmática del tubo di- gestivo, la que se encuentra mas comuumente afectada del reblandecimiento, engrosamiento ó adelgazamiento es el estómago, y después los intestinos gruesos. Cuando el reblandecimiento está bien marcado , raspando la membrana, se la levanta en forma de pulpa blanda y friable; el tejido celular subyacente participa de la le- sión de la mucosa , no presenta su resistencia y firmeza acostumbrada, y está, digámoslo asi, frágil. «Solo en corto número de casos, añade Bjuíllaud (loe cit, pág. 257), hemos observa- TOMO Mil. do ulceraciones incipientes en los folículos in- testinales. Si hemos encontrado ulceraciones profundas y bastante estensas, ha sido en suge- tos que antes de la invasión del cólera habían esperimentado síntomas de una irritación ordi- naria de las vias digestivas.» Empero no todos los observadores están acordes acerca de la existencia de las alteraciones mencionadas por Bouillaud. Velpeau (Arch. gen. de med., tomo XXIX , pág. 217 ) hace mérito de un abona- miento de las válvulas de Rerkringio, que están lacias , marchitas y como aterciopeladas , y pa- recen empapadas de un líquido lechoso, á la manera de una esponja. Jamás encontró Vel- peau en los órganos úlcera , reblandecimiento, ni fragilidad de tejido, que le fuese permitido re- ferir al cólera. Rayer (Arch. gen. de med. , to- mo XXVIII , pág. 532), ha notado también eu el intestino yeyuno una apariencia afelpada, producida por infinidad de puntitos y de lámi- nas aterciopeladas de un blanco mate. Esta apariencia era evidentemente debida á las ve- llosidades intestinales, que ofrecían un aspecto blanquecino y podían dirigirse en cualquier sen- tido por la acción del dedo. Este aspecto ó apa- riencia era cada vez menos evidente á me- dida que se descendía hacia el ciego. Eu el íleon se manifestaba en general bajo la forma de pun- titos , que no alteraba la presión del dedo. Cuando era muy pronunciado este estado de las vellosidades , apretando las paredes de los in- testinos entre los dedos, parecían hallarse li- geramente engrosadas ; las chapas ó glándulas de Peyero estaban blanquecinas, muy rara vez rojas, y casi siempre poco prominentes. Tres veces encontró Rayer ulceraciones en las cha- pas de Peyero; pero también en estos tres su- getos habja cavernas tuberculosas en los pulmo- nes. En grandísimo número de casos las aber- turillas de los folículos agutíneos (chapas de Peyero) representaban un salpicado de color de pizarra. Rochoux (.árcft. gen.de med., t. XXX, pág. 352) piensa también que se deben referir á enfermedades anteriores las ulceraciones de forma y estension variadas, que se encuentran algunas veces en los intestinos de los coléricos. »Bouillaud (loe cit., pág. 255) dice haber encontrado una vez la desorganización gangre- nosa de los intestinos delgados. Se reconoce esta grave lesión por el color lívido , agrisado, verdoso ó negro de la porción gangrenada ; por el olor fétido sui generis que esta exhala ; por el estado pultáceo y blauducho que presenta, y que permite levantarla fácilmente por medio de un ligero frote ó raspadura. El caso observado por Bouillaud no ofrece pormenores bastante circunstanciados, para que se pueda afirmar que la alteración comprobada fuese consecuencia del cólera. No se sabe efectivamente, si el suge- to que presentó tan graves lesiones, estaba en- fermo antes de sufrir el ataque de la epidemia; pues el autor se limita á decir en los conmemo- rativos, que usaba habitualmente de malos ali- mentos y bebia un poco de aguardiente; cir- 12 178 CÓLERA EPIDÉMICO. constancia que pudiera tal vez autorizar á creer, que hacia ya mucho tiempo que no esta- ba bueno. Como el hecho indicado por Bouillaud es el único que conocemos , y nos parece muy incompleto, no creemos deber insistir mas so- bre este punto. Seis veces ha comprobado el mismo observador un tinte agrisado de la mem- brana mucosa de los intestinos gruesos, con re- blandecimiento y exhalación de un olor fétido. Esta alteración parece haber sido comprobada también por Bonnet (loe cit, pág. 550), quien no la tuvo por indicio de inflamación intestinal. Bastaría, dice, para refutar toda aserción que tendiese á referirla á un estado flegmásico, la cir- cunstancia de que se observan gangrenas al es- terior del cuerpo de los coléricos, sin que pue- da percibirse ningún signo de inflamación en to- do su curso. Bonnet afirma haber observado una gangrena de la punta de la nariz en un caso análogo. Gendrin ha visto un esfacelo de la pun- ta de la lengua en un colérico, y ha comproba- do dos veces que la superficie de los vejigato- rios tomaba un aspecto gangrenoso (loe cit., pá- gina 45). Parece, pues, demostrado que en cier- tos enfermos hay una tendencia á la mortifi- cación de las partes sin trabajo flegmásico pre- liminar. »Alteracion mas importante y comprobada por todos los observadores es la producción de unoscorpúsculos, mas ó menos perceptibles, que se han encontrado en el esófago, en el estóma- go, en el duodeno, en el yeyuno, y particular- mente en el íleon, el ciego y el colon; que ape- nas pueden distinguirse á la simple vista en al- gunos sugetos; que adquieren en el mayor nú- mero de los individuos un volumen igual al de un grano de mijo, de cañamón, de cilantro, ó de una cabeza de alfiler; que son duros , opa- cos , difíciles de romper entre los dedos ; que parecen en ocasiones , pero no siempre, hora- dados en su centro por un conductito; que vis- tos al trasluz ó al sol dan á los intestinos un as- pecto granuloso , semejante al de la piel de los sugetos afectados de sarna ; que tienen un color gris, blanquecino, algunas veces sonrosado; que en ocasiones están en una superficie mas ó menos inyectada; que cortados con un escalpelo bien afilado, parecen constar de un tejido ho- mogéneo , empapado de líquido, y que se de- primen hasta el punto de dejar apenas una li- gera elevación aplastada en el sitio de la mu- cosa que ocupaban; solo faltan una vez en ca- da ocho ó nueve enfermos. Estas alteraciones han sido bien observadas por todos los médi- cos. Wagner, sabio profesor de anatomía pato- lógica de la universidad de Viena, ha hecho de ellas un estudio particular; Czermak é Hyrtz han practicado con habilidad inyecciones y ob- servaciones microscópicas para indagar su tes- tura (Gaimard y Gérardín Cholera de Rusia, 2.a edic., p. 158). Las inyecciones microscó- picas han probado que estas alteraciones no son erosiones , porque no hay estravasacion de la materia inyectada. La inyección, que pasa fá- cilmente á los folículos de Brunnero, no penetra en estos cuerpos tuberculiformes ; pero se nota que las vellosidades intestinales son mas fáciles de inyectar que en otros casos. Estas inyeccio- nes se hacen tan bien, y aun mejor, por las ve- nas que por las arterias, en los cadáveres de los coléricos. Si se inyectan los vasos linfáticos, se llenan igualmente los tubérculos y las chapas consideradas como erosiones ; de donde resul- taría que estos tubérculos y chapas no son otra cosa que el desarrollo de las glándulas y los vasos tan bien observados por Hedwigio , Ru- dolphi y otros. Gaimard y Gérardín nos han transmitido láminas muy bien hechas, que re- presentan estas diversas alteraciones. »Es sensible que Serres y Nonat (Gaz. med. , 1832 , núm. 26 , p. 206), que han dado á la alteración que vamos estudiando una im- portancia muy particular , haciendo de ella el carácter anatómico esencial del cólera morbo, y apoyándose en su presencia para dar á esta enfermedad el nombre de psorentería (cólera sin inflamación), y de psorenteritis (cólera vio- láceo); es sensible , repetimos , que estos ob- servadores no hayan secundado ó repetido los esperimentos de Czermak é Hyrtz , que nadie hasta ahora , que sepamos, ha tenido la ¡dea de renovar. Sea de esto lo que quiera, háse susci- tado entre los anatómico-patólogos la cuestión de saber, si estos corpúsculos son simplemente papilas intestinales en un estado de tumefacción, ó si resultan del abultamiento de los pretendi- dos folículos de Brunnero , cuya existencia ha negado últimamente Natalio Guillot (loe cit, esperímento, núm. 11). Algunos observadores, y entre otros Magendié (loe cit., p. 95) y Vel- peau (loe cit. , p. 219) pretenden que se efec- túa también el desarrollo de estos corpúsculos en sugetos que han sucumbido de enfermeda- des diferentes del cólera; y que lejos de consti- tuir una alteración rara , existen, aunque poco perceptibles , en el estado natural, y se aumen- tan de resultas de todas las enfermedades que atraen los fluidos hacia los intestinos. »Algunas , aunque raras veces, adquieren las chapas de Peyero un desarrollo mas marca- do que en el estado natural: esta alteración ca- racterizaba sobre todo el segundo periodo del cólera epidémico: mas adelante volveremos á ocupamos de ella. «Hay una alteración que ha fijado muy par- ticularmente la atención de los observadores, habiéndola presentado algunos como un carác- ter patognomónico de la enfermedad que des- cribimos ; y es la presencia de ese fluido parti- cular, que distiende mas ó menos las vias intes- tinales. Esta materia, llamada colérica, consiste en un líquido blanquecino , coposo ó vedijoso, grumoso , cuajado ó bien bastante uniforme- mente turbio, semejante unas veces al suero sin clarificar , otras al cocimiento ó sustancia de arroz , ó de harina de avena , y otras á una papilla un poco clara. El líquido de esta especie, dice Bouillaud, de quien tomamos esta des- CÓLERA EPIDÉMICO. 179 cripcion (loe. cit., p. 259), exhala por lo gene- ral un olor soso, como espermático , un poco nauseabundo , análogo al de los cloruros alca- linos. Su cantidad es mas ó menos abundante; algunas veces hemos encontrado medía azum- bre ó algo mas ; otras solo existia medio cuar- tillo, y aun menos; puede ocupar el estómago y todas las circunvoluciones intestinales , ó sim- plemente un número determinado de ellas. Si se recoge en una redoma de vidrio ó de cristal cierta cantidad de este líquido, deja muy pron- to un sedimento abundante, bajo la forma de una masa blanquecina, coposa ó grumosa, que parece ser una mezcla de fibrina, moco y albú- mina. «Alguna vez el líquido contenido en los in- testinos es de un color encarnado mas ó menos subido, sonrosado , como de ladrillo , heces de vino ó de chocolate; coloración que depende de la mayor ó menor cantidad de sangre que con- tiene. Entonces es de consistencia mas ó menos tenaz , á veces sucio, cenagoso, y exhala un olor de los mas fétidos. Se le encuentra gene- ralmente en menor cantidad que el precedente. No pocas veces se hallan uno y otro en un mis- mo sugeto , y entonces el líquido blanquecino ocupa las circunvoluciones superiores de los in- testinos delgados. El contenido en el estómago es mas acuoso y mas transparente. «Cuando por una abertura mas ó menos grande se ha dado salida á este líquido, y se observa la superficie intestinal, se ve comun- mente en ella una capa mas ó menos gruesa de una materia blanca ó cenicienta , á veces amarilla , cremosa , que pudiera considerarse como una especie de depósito ó precipitado de la parte concrescible del líquido que acabamos de describir , si no se manifestase un produc- to análogo en otras membranas mucosas que no han estado en contacto con el humor coléri- co. Sea como quiera , esta materia cremosa, esta especie de papilla, no exhala por lo general ningún mal olor ; forma á menudo una capa de media línea de grueso, y desaparece completa- mente por la acción de un chorrito fino de agua. «El líquido que se encuentra en los intesti- nos gruesos no difiere del que ocupa los delga- dos: se presenta bajo los dos aspectos que he- mos descrito , con la única diferencia de que el líquido blanquecino es un poco mas espeso, mas turbio , y el rojizo ó sanguinolento sucio y de una horrible fetidez. Por lo demás, siempre que los intestinos superiores contienen un fluido encarnado, casi se puede estar seguro de ha- llarle también en el colon. «Pueden igualmente existir otras materias en el tubo digestivo. Se ha encontrado en efec- to una cantidad mas ó menos considerable de bilis amarilla ó verde , líquida unas veces , y otras concreta , y varios gases que según Ma- gendié (loe cit, p. 70) merecen una particular atención , porque su existencia denota una ten - delicia del mal á la resolución ; multitud de as- cárides Iunibrícoides ocupan también algunas ve- ces los intestinos : en el cólera de Ñapóles han comprobadolos médicos la presencia de lombri- ces tricocéfalos en el intestino ciego (Vulpes su chol. asiat observ. in Napoli, p. 31, 2.a edic, 1836); Rayer había hecho la misma observa- ción en París en 1832 (loe cit. , p. 535).4 «Hánse practicado algunos análisis del lí- quido colérico: Christie, que ha recogido sus observaciones en la India , refiere haber some- tido al análisis las escreciones de los coléricos, y haber reconocido en ellas todos los caracte- res del suero en la parte líquida, y de la fibrina en la coagulada. Hermann , que ha estudiado con atención este fluido durante la epidemia de Moscou, ha concluido de sus esperimentos, que el cambio de composición que esperimenta la sangre , procede de la pérdida de una parte de sus elementos por los vómitos y las deposicio- nes (The. med. chir. revievo, julio, 1832, p. 205); O'Sangnessy y Reid Clanny (Revue britanique , 2.a serie , núm. 17) han obtenido resultarlos semejantes ; Le Canu (Dissert inaug. , p. 108) ha observado que el producto de las deposiciones y los vómitos en los coléri- cos es fuertemente alcalino, y que contiene al- búmina , y materia estractiva análoga á la de la sangre; de suerte que parece mas racional atribuir el espesamiento de este líquido á una deviación de su serosidad , que al aumento eu la proporción de sus glóbulos rojos ; Lassaigne (Magendié, loe cit., p. 87), que ensayó un lí- quido dotado de un olor escrementicio muy fuerte , cuyo color era amarillo rojizo , y que tenia caracteres alcalinos muy pronunciados, no ha podido demostrar en él la presencia de los elementos biliarios; pero le halló muy pare- cido á la parte serosa de la sangre. Es visto pues que estos diversos análisis conducen á idénticos resultados, y tienden todos á asimilar el licor intestinal á la serosidad de la sangre. Este es un hecho que se ha invocado muy a menudo en la teoría del cólera. «Cuando el tubo intestinal contenia este lí- quido particular, parecía del caso averiguar en qué estado se encontraban los vasos linfáticos. Magendié ha examinado muchas veces en In- glaterra y en París el sistema quilífero de los coléricos, y no ha encontrado cosa digna de llamar la atención. En los coléricos que mue- ren durante el frío se halla el sistema quilífero del mismo modo que en el estado sano; no ofre- ce señal alguna de quilo. La digestión parece suspendida por la presencia de la capa mucosa que reviste la superficie intestinal; los alimen- tos que suelen encontrarse eu este tubo no se hallan alterados. No hay linfa en los ganglios linfáticos, los cuales están , como de ordinario, blancos, sonrosados , y si se les comprime, de- jan escapar un poco de serosidad , como sucedo en los ajusticiados. El conducto torácico está exento de toda alteración apreciable. Tales son los hechos que refiere Magendié eu sus leccio- nes (loe cit., p. 100). Amussat y Ripault han 180 CÓLERA EPIDÉMICO. hecho investigaciones sobre el mismo objeto (Quelques refleg. sur le chol. morb. , p. 67; octubre, 1832). En cinco ó seis cadáveres se sometieron los linfáticos de los intestinos al estudio mas detenido ; eran difíciles de inyec- tar, generalmente poco visibles, y solo podia conaéérseles en algunos puntos del abdomen. Amussat y Ripault los han encontrado muy fi- nos, vacíos, con un poco de rubicundez en sus paredes , determinada por la inyección vascu- lar, y una evidente estancación sanguínea. No los han visto terminar en las vellosidades intes- tinales, serpear por bajo de la membrana mu- cosa, atravesar el mesenterio, y dirigirse á la cisterna ó receptáculo de Pecquet; algunas ve- ces han notado una alteración en los ganglios mesentéricos. Fácilmente se deja conocer que sobre este punto hay que hacer nuevos esperi- mentos. Los trabajos de Magendié , Amussat y Ripolt, no determinan con bastante precisión el estado de los vasos y de los ganglios linfáticos abdominales, para que pueda creerse que lo hayan visto todo. «Los vasos biliarios están algún tanto con- traidos; comprimiendo la vejiga de la hiél, se derrama con bastante facilidad la bilis en el duodeno. Este líquido , según Bouillaud (loe cit., p. 263), existia ordinariamente en bastan- te cantidad , y parecía mas espeso y de un ver- de mas subido que en el estado normal; en al- gunos casos escepcionales conservaba un color verde que tiraba al amarillo, y su consistencia ordinaria. La membrana interna de la vejiga está por lo general teñida de un encarnado os- curo , tal vez mas subido que en el estado fi- siológico. «El hígado se halla generalmente ingurgita- do de sangre negra y difluente. Su volumen no parece sin embargo mas considerable que en el estado fisiológico; su tejido no ofrece alteración; tiene un color bronceado , que puede ser difu- so ó limitado á un espacio bastante circunscri- to. En algunos casos se han encontrado en su superficie esterior dos chapas anémicas , ama- rillas. Rochoux (loe. cit. , p. 349) dice que en los sugetos que sucumben con prontitud está el hígado marchito, exangüe , enteramente se- co cuando se le corta. El páncreas se halla ge- neralmente sano. «El bazo ofrece un aspecto particular que Delarroque y Laugier (Arch. gen. de med., t. XXIX, p. 203 y siguientes) han descrito con mucho esmero. Está duro y pequeño ; cuando se le corta parece reducido al tejido fibroso que le sirve de cubierta , y se divide en su interior, y á los vasos que le constituyen. Su sección es v iolada como las paredes venosas, y seca, sien- do asi que en otros casos suele tener un aspecto difluente. Cuando por el contrario ha sobreve- nido la muerte al cabo de algunos dias , y por consecuencia se ha aproximado la circulación á su estado normal, el bazo es mas voluminoso que en el período del frío, pero sólido á la pre- sión, algunas veces también bastante blando, ordinariamente de un color encarnado muy vi- vo, y tanto mas lleno de sangre , cuanto mas lejos del periodo álgido ocurriera la muerte. Rochoux, que también se ha ocupado de la de- terminación de las lesiones que esperimenta esta viscera, ha obtenido resultados seme- jantes. «Los ríñones tienen generalmente un color subido en su superficie esterior , que rara vez está descolorida. Al cortarlos, las venas gruesas suministran siempre sangre negra, y los pezon- cillos dejan salir por la presión bastante canti- dad de una materia blanquecina , untuosa , la cual tapiza algunas veces el interior de la pel- vis , de los uréteres y de la vejiga. Esta bolsa membranosa es siempre de pequeño volumen, aparece contraída y encogida en la pelvis ; sus paredes son muy gruesas, y su membrana in- terna , casi constantemente blanca , presenta numerosas arrugas en su superficie. »La matriz y sus dependencias presentan á menudo al esterior manchas violadas, dispues- tas irregnlarmente; las estremidades de las trompas suelen estar muy inyectadas. En su tercio inferior presenta el útero algunas veces una especie de infiltración sanguínea, que gra- dualmente se pierde en el grueso de sus pare- des. La sección de los ovarios manifestó dos ve- ces á Rayer una pequeña cavidad ocupada por un coágulo de sangre. Los pechos en dos nodri- zas muertas en el periodo álgido contenían mu- cha leche, que salía á chorro por medio de la presión esterior. Los órganos de la generación del hombre no han presentado cosa alguna par- ticular. «Reasumiendo estas diversas alteraciones, resulta, que consisten por lo general: en una dis- minución notable de la serosidad , que en el estado normal infiltra y baña la mayor parte de nuestros tejidos; en una alteración de la sangre que la hace menos fluida; en una ingurgitación muy general de las ramillas venosas capilares, queda á los diversos parenquimas que entran en la composición del organismo una coloración de violeta muy subida, particular; en una alte- ración de las membranas serosas, que se ponen blancas y pegajosas en su superficie; en la pro- ducción de corpúsculos mas ó menos promi- nentes de la superficie mucosa intestinal, y en el derrame de un líquido particular, blanqueci- no , grumoso, que distiende las vias digestivas. Tal es el cuadro de las principales lesiones que se encuentran en los coléricos que mueren du- rante el periodo ciánico. «Pasemos ahora á ocuparnos del examen de las principales alteraciones patológicas que per- tenecen al período de reacción. En esta parte tendremos que ser mas breves, porque las mo- dificaciones orgánicas, que por la disección de los cadáveres se han comprobado en semejante periodo, son menos especialmente característi- cas del cólera, que de las complicaciones que se desarrollan en el momento de la escitaeion fe- bril. Gendrin ha presentado un cuadro exacto CÓLERA EPIDÉMICO. 181 de las principales lesiones que entonces se ob- servan , y por lo tanto tomaremos no pocos he- chos de la descripción que nos ha transmitido. ( Loco citato , pág. 99.) En este segundo pe- riodo no se halla tan marcada la congestión ve- nosa , ni tampoco presentan los cadáveres ese tinte lívido, violado , azulado de que antes he- mos tratado; sin embargo, no desaparece completamente en los casos en que la metásta- sis comatosa comienza casi con la reacción , ó se manifiesta después de una reacción débil y prolongada. Se encuentran entonces constante- mente los senos de la base del cráneo ingurgi- tados de sangre negra, viscosa, que los obstru- ye. Las venas yugulares internas están igual- mente obstruidas por sangre venosa alterada; todas las venas encefálicas se hallan también ingurgitadas. La sustancia blanda del cerebro está como arenosa ; unas veces es mas denso, mas resistente y firme el tejido de este órgano; otras presenta grados bastante diferentes de re- blandecimiento. El fluido encéfalo raquidiano ligeramente rubicundo, en ocasiones un poco turbio, distiende el tejido celular sub-aracnoi- deo , y sin embargo los ventrículos laterales rara vez se encuentran dilatados. El tejido de la médula espinal esperimenta modificaciones aná- logas; este grueso cordón nervioso se presenta alguna vez mas duro y firme que en el estado normal, y otras un poco mas blando que de costumbre. El corazón no está ya esclusivamen- te ingurgitado en las cavidades derechas , y la sangre de la aorta no es negra como la de la vena cava; contiene tanta mayor eantidad de suero, cuanto mas tiempo ha transcurrido desde el principio del periodo de reacción ; y aun su- cede que este elemento constituyente de la sangre se encuentra en mayor cantidad que en el estado sano ; rara vez sobrenada el coágulo; por fin , en algunos casos se cubre este líquido de una costra inflamatoria bien pronunciada. Los pulmones no están vacíos ni aplastados co- mo en el periodo de la cianosis, y ofrecen muy comunmente un estado de congestión marcada. Sabido es que Rayer (loe cit, pág. 541) ha observado cinco veces la neumonía á conse- cuencia del cólera. Gendrin ha comprobado también vestigios de hepatizacion roja. Las membranas serosas recobran su ordinaria hu- medad, y aun suelen encontrarse en sitios dis- tintos de las cavidades cranianas colecciones, aunque cortas , de serosidad. El tubo digestivo no está distendido por el líquido colérico , y en su lugar se encuentra una grasa amarillenta os- cura y en cantidad mas ó menos considerable, y gases que tienen el olor de las materias feca- les. Los numerosos corpúsculos que existían en la superficie intestinal en el primer periodo, no son ya tan prominentes ni tan multiplicados, mientras que las chapas de Peyero presentan en gran número de sugetos una tumefacción bastante manifiesta y diversos grados de infla- mación evidente (Serres y Nonat, loe cit, pá- gina 207 ); no es raro, dice Bouillaud (loco ci- talo , pág. 270), observar ulceraciones inci- pientes de los folículos. La membrana mucosa ofrece muy á menudo una inyección rojiza bas- tante pronunciada de su tejido. Esta rubicun- dez puede ser punteada, estriada , dispuesta en arborízaciones mas ó menos compactas , y en fajas mas ó menos estensas: ora desaparece to- talmente bajo la influencia de las lociones; ora persiste ó parece depender de una verdadera infiltración de sangre en las partes. Las ve- llosidades parecen engrosadas , siendo fácil se- pararlas de la membrana sobre que descansan. Cuando acontece la muerte al principio* de la reacción , en los casos en que ha empezado es- te periodo , pero sin poder establecerse, se en- cuentran en los órganos digestivos y cerebrales los desórdenes del primer periodo del cólera. «La vejiga , en los sugetos que han muerto en el coma, está algunas veces distendida por la orina, la cual no difiere de la que se encuen- tra en el estado ordinario (Magendié, loe cit, pág. 163). No se observa en los órganos de la secreción urinaria la materia cremosa que ante- riormente hemos indicado. A menudo en tales casos se encuentra bilis verdosa en el duodeno, y también vestigios de inflamación de este in- testino. Los folículos agmíneos de Peyero es- tán hinchados y flogosados, como lo prueba la inyección arterial , la blandura y la promi- nencia de las chapas que forman, debajo de las cuales se desprenden fácilmente el peritoneo y la mucosa intestinal. Frecuentemente está el estómago muy contraído , casi vacío ; solo con- tiene mucosídades ó un poco de bilis; presenta en su superficie interna gruesas y numerosas arrugas, que imitan en cierto modo por sus multiplicadas revueltas á las circunvoluciones cerebrales, y la membrana asi arrugada ofrece una rubicundez general , arterial, punteada ó capiliforme. Tales son las principales alteracio- nes patológicas que caracterizan este segundo periodo del cólera. «Síntomas. — La descripción de las nume- rosas perversiones ó trastornos funcionales que caracterizan al cólera morbo epidémico, com- prende la esposicion de fenómenos muy multi- plicados , muy variados, que se asocian unos á otros, que se agrupan en categorías mas ó me- nos distintas, y que se suceden por lo general con suma regularidad. Todos los autores que se han ocupado de trazar la historia sintoma- tológíca de esta dolencia han conocido la nece- sidad de establecer cierto número de divisiones que permitan ordenar la narración de los he- chos y reunir en un cuadro los accidentes mas marcados; seguiremos, pues, su ejemplo en esta parte. «Muchos observadores, entre los cuales po- demos citar á Bouillaud (loe cit, pág 211) y Dalmas (Dict. de med., t. VII, pág. 489), han admitido simplemente dos divisiones en la des- cripción de los síntomas de esta enfermedad: una que comprende el estado álgido, ciánico ó asfíctico, y otra que abraza los accidentes de 182 CÓLERA EPIDÉMICO. reacción, y que se podría llamar período de ca- lor ó estuoso. Otros, y entre ellos el doctor J. Brown ( The. cycl. of pract. med. , vol. 1, pág. 388), han adoptado tres periodos : el del principio, el del frió y el de la fiebre. Finalmen- te, algunos, como Gendrin, han dividido la marcha del cólera en cinco periodos, á saber: 1.° periodo de invasión, llamado flegmorrágico; 2.° periodo de estado , llamado ciánico; 3.° pe- ríodo de estincíon ó de terminación funesta, lla- mado asfíctico ; 4.° periodo de reacción ó de cocción ; 5.° y por último, período de termina- ción, efe las crisis y de las metástasis, ó sea del juicio de la enfermedad. Estos diversos méto- dos de esposicion tienen entre sí mucha analo- gía, y no podía suceder otra cosa, porque es- tán basados sobre la rigorosa observación de la naturaleza. Sin embargo , ofrecen algunos in- convenientes ; unos son muy reducidos y con- tienen en una misma clase infinitos accidentes que no sobrevienen simultáneamente, sino que se suceden en tiempos mas ó menos lejanos; otros parecen instituidos con el objeto de com- prender en una descripción general la historia de ciertas variedades, que tienen en otro sitio colocación mas oportuna; y por último la ma- yor parte escluyen al parecer de la historia del cólera, los pródromos que se han observado ca- si siempre. Para evitar estos ligeros inconve- nientes , que solo son relativos á la forma, he- mos creído oportuno reunir los trastornos fun- cionales que caracterizan esta enfermedad en el estado epidémico, en cuatro divisiones princi- pales, dispuestas del modo siguiente : 1.° pró- dromos nerviosos ó intestinales ; 2.° accidentes de vómitos y diarrea ( flegmorragia); 3.° cia- nosis , estado álgido ; 4.9 reacción, estado fe- bril. Entremos en materia sin anticipar espli- caciones. »Primer periodo. — Pródromos nerviosos é intestinales. — Este periodo de la enfermedad ha fijado la atención de gran número de pató- logos: el doctor Conwell (Arch. gen. de med., t. VI, pág. 11) lo ha descrito con algún cui- dado. Hace unos diez años que el doctor An- nesley ( Researches into the causes, etc., of the diseases of India , 2 vol. , Londres, en 4.°) indicó sus principales caracteres, dando á su estudio tanta mas importancia, cuanto que en su concepto , si obran en este instante los so- corros del arte, suelen llegar á detener la enfer- medad y á hacerla abortar en su trabajo de for- mación, ó á lo menos preparan una terminación favorable. Double , en su relación que leyó á la Academia ( pág. 11 , 1831 ), ha espuesto per- fectamente las opiniones de los patólogos ingle- ses , haciéndoles la justicia que se merecen. Casi todos los observadores que han visto el có- lera han confirmado las aserciones del doctor Annesley ; y si después algunos médicos como Lemasson (Journ. hebd., t. IV, pág. 332, 1831),Guerin ( Gacet. medie, t. 111, pág. 18, 1332 ) y otros varios , han distinguido este pri- mer periodo con la denominación de colerina, débese considerar este nuevo nombre , no co- mo la espresion de un hecho desconocido has- ta ahora, sino simplemente como un medio de fijar en esta circunstancia patológica la ilustra- da solicitud de los médicos, que siempre están mas ciertos de prevenir el mal, que de detener- lo cuando ha llegado ya á uno de sus periodos avanzados. «En los pródromos de la enfermedad se ven predominar, ora accidentes nerviosos, ora tras- tornos de las funciones digestivas: comunmente se complican estos fenómenos y determinan mo- lestos sufrimientos. «El enfermo es acometido repentinamente, y cuando menos lo espera, de cefalalgia vaga y poco intensa , de vértigos, de ofuscamiento ó deslumbramiento de la vista, de ruido de oidos; los sentidos se hacen asiento de una escitacion particular ; molesta ¡a luz del dia ; el menor ruido incomoda; hay insomnio, unido á una escitacion particular, ó lo que sucede mas fre- cuentemente, el sugeto atacado cae en un estado de torpeza y adormecimiento tal, que no toma parte en las circunstancias que le rodean; se muestra apático, indiferente y perezoso; se que- ja de una sensación de flogedad general , que refiere mas particularmente á las estremidades inferiores; tiene sudores abundantes ; á veces cae desfallecido; ora funcionan con mayor ac- tividad los órganos centrales de la circulación, el corazón se contrae con fuerza y con frecuen- cia ; ora hay lentitud y debilidad en el desarro- llo de la arteria ; se sienten escalofríos vagos y pasageros; el enfermo manifiesta deseo de estar en cama, pierde el apetito, y acordándose de la epidemia, se abandona por lo común al descon- suelo. «Otras veces se presentan los accidentes ba- jo otra forma: después de haber esperimentado por un tiempo que varía desde algunas horas hasta dos, tres y aun cuatro dias, borborigmos y una leve tumefacción de las paredes abdomi- nales, es acometido el enfermo de un ligero có- lico, ó solamente de un dolor sordo, que pare- ce estar situado en la inmediación del estóma- go y del duodeno, y que ocupa en ocasiones la región umbilical ; muy luego esperimenta la necesidad de ir al sillico , y arroja materias lí- quidas , amarillas y de un olor mas ó menos fé- tido. Estas evacuaciones ocasionan un inmedia- to alivio ; sin embargo , se renuevan con algu- na frecuencia , y constituyen al enfermo en un estado de debilidad. Los dolores son poco nota- bles ; los borborigmos continúan y persisten siempre, y el paciente se queja tan solo de una sensación de vacuidad abdominal. La lengua no ofrece aspecto alguno particular; está blanca, ancha y pálida ; la saliva es escasa y viscosa; la sed tampoco molesta mucho; el apetito se dis- minuye ; alguna vez se presentan eructos; el vientre no se resiente á la presión; el pulso se acelera un poco ; se observa alguna ansiedad precordial, y generalmente se desenvuelven los síntomas nerviosos que hemos enunciado; CÓLERA E las orinas son escasas é incoloras. A veces pre- senta el mal mayor intensidad: el enfermo se vé acometido de cólicos y retortijones atroces, de vómitos convulsivos , primero de materias alimenticias, y después blanquecinas ó negruz- cas , viscosas, inodoras, puramente mucosas, y al mismo tiempo se verifica en los intestinos una secreción análoga. Por lo común los vómitos y la diarrea se efectúan simultáneamente , otras veces alternan, y el enfermo no tiene un solo instante de descanso. Estas evacuaciones son a veces tan abundantes, que no cesan ni se inter- rumpen en muchas horas: juzgúese , pues, el estado de flogedad y de aniquilamiento en que constituirán al desgraciado paciente. La sangre sacada de las venas presenta un cuajaron volu- minoso , denso, cuya superficie no se oxida con igualdad en todos los puntos, y en la cual Gen- drin nunca ha hallado costra (loe cit, p. 18). Si la diarrea ha sido abundante , se ven en di- cha superficie del coágulo manchas jaspeadas oscuras , no oxidadas , y el suero ofrece un as- pecto ligeramente lechoso, y tiene en suspen- sión cierta cantidad de materia colorante roja. El líquido suministrado por las deyecciones va- ría scun el número de ellas y su abundancia; cuando se suceden frecuentemente, es de un amarillo verdoso, á veces rojizo , de olor soso y poco fétido, y deposita unos copos albumino- sos , que parecen arroz pasado ó reventado por muy cocido : estos copos se presentan con bas- tante frecuencia rojizos , y pueden compararse á las lavaduras de carne. «Este periodo se prolonga desde uno á cin- co y ocho dias ; su duración ordinaria es de dos dias y medio á tres ; y al cabo de este tiempo se disipa el mal, ó adquiere un grado mas in- tenso, que todo el mundo refiere al cólera. No se crea por eso que preceda siempre á los ac- cidentes del cólera intenso , como algunos au- tores han asegurado ; aunque debemos decir, que en una inmensa mayoría de casos, en que se han recojido antecedentes conmemorativos precisos , se ha comprobado que el cólera in- tenso ha sido siempre precedido un día al me- nos de incomodidades insólitas. Magendié (loe cit., p. 12) y Dalmas (loe cit., p. 489) admi- ten la existencia de un cólera fulminante, que puede ocasionar la muerte en algunos instan- tes (1). Bouillaud se adhiere á esta opinión (loe cit.,n. 279). (1) El caso de mas corta duración que nosotros hemos visto, bailándonos dirigiendo la casa de so- corro , establecida en los Basilios para los inválidos del cólera en el cuartel de Maravillas de esta corte, en 1834 , ha sido de dos horas , poco mas. Fué un vecino al espresado convento , que vivia en la calle del Desengaño ; habia pasado hacia su casa algunos minutos antes de la una del dia, retirándose de sus quehaceres, y se detuvo á hablarnos ; se quejaba de un poco de dolor de cabeza, y le recomendamos que se retirase cuanto antes , porque estaba muy asus- tado y sobrecojido. A las dos le fuimos á ver, y IDÉMICO. *°3 «Gendrin, que ha estudiado estos acciden- tes con mucha atención y cuidado, termina sus observaciones con el resumen sintomatoló- gico siguiente : l.° Invasión. Trastorno de las digestiones, borborigmos, dolor gravativo y constrictivo suborbitario, flujo seroso: 2.° lis- tado. Flujo seroso , debilidad, cefalalgia , fla- tuosidades, eructos, tensión y sensación de peso en el abdomen , borborigmos , cansancio, fríos vagos , calentura errática, dolor constric- tivo de las piernas , ganas de vomitar y ligeros calambres: 3.° Cocción. Calentura con paroxis- mos, remitente , cefalalgia , calor general ha- lituoso: 4.° Crisis. Orinas sedimentosas, su- dores, hemorragias nasales: 5.° Terminacio- nes funestas. Invasión del cólera morbo en el periodo de estado, y algunas veces también en el de cocción , por causas accesorias, ó bien es- tado comatoso y encefalitis, propios del perio- do de la crisis. Se vé que en esle caso se com- binan los accidentes nerviosos con los trastor- nos intestinales. »¿Puede este primer periodo del mal oca- sionar por sí la muerte? El pasaje siguiente, que tomamos de las Lecciones de Magendié (p. 7), parece indicar que si «Muchos sugetos ha habi- do en nuestros hospitales, que el primer día no tenían mas que una leve indisposición , con algún conato al vómito; y por lo demás con- servaban el espíritu sano y alegre, persua- diéndose que solo se encontraban ligeramente indispuestos; al dia siguiente se sentían mas débiles, rehusaban los alimentos; al otro se sentían aun mas flojos , rehusaban mas obsti- nadamente los alimentos , y gradualmente en el espacio de ocho dias , se los veía caer en tal grado de postración , que con nada era posible sacarlos de él. En tales individuos , que por decirlo así , no estaban enfermos , hemos visto efectuarse un aniquilamiento total, que ha re- sistido á todos los medios terapéuticos. Este aniquilamiento era tal, que en los últimos ins- tantes de la existencia de los sugetos, hubiera creído cualquiera que existía una fuerte com- al pronto no le conocimos : su palidez y postración estremadas, la lividez de sus párpados , especial- mente los inferiores , y la debilidad de su voz ha- cían de el un sugeto muy diferente. Viendo que se le entendía con trabajo lo que hablaba, y que uno de nosotros aproximó el oido para oirle mejor , le cojió la cabeza con las dos manos y la aplicó á su cara, colocando sus labios sobre la misma concha de la oreja. Los asistentes , que desde lejos miraban ater- rados esta escena , quedaron aturdidos de nuestra indiferencia á esta acción, y no necesitamos poca pre- dicación, para que prestasen al enfermo algunos so- corros. Éste infeliz era cadáver á las tres poco mas de la tarde, y falleció en el periodo de la cianosis mas horrorosa. Los fenómenos se sucedieron de una manera violentísima y prccipilada ; las deyecciones eran tan continuas, que no le permitían ladear la cabeza para vomitar en una vasija ; fué preciso po- nérsela entre las piernas, sentado y sostenido como estaba en el sillico. (¡Vota de los Tradteclores.) 184 CÓLERA EPIDÉMICO. presión del cerebro, que producía en los dos lados de la boca , ese soplo ú espiración propia de los apopléticos, que indica la parálisis de los músculos de la cara.» Nosotros nunca he- mos presenciado hechos de esta especie ; pero sin embargo , no creemos que se pueda dudar de las observaciones de Magendié. ^Segundo periodo.—Accidentes de vómitos y de diarrea.—Seria muy difícil trazar una lí- nea bien distinta de demarcación entre los pri- meros accidentes que caracterizan este periodo, y los fenómenos mas graves que pertenecen al que acabamos de describir. Sucede comun- mente , que asi en et estado de salud como en el de enfermedad, las diversas transiciones que Se observan en el organismo, se verifican por grados y ligerísimos cambios sucesivos, que no siempre permiten asignarles un punto de partida bien determinado. De todos modos el fenómeno, que principalmente indica este se- gundo periodo , es un derrame abundantísimo de líquidos por los orificios superior é inferior del tubo digestivo. «La lengua está ancha , blanquecina , hú- meda , aplastada ; los labios se adelgazan y se pegan á los dientes; el moco bucal disminuye; la saliva se segrega con menos abundancia; el enfermo se queja de sequedad en la garganta; hay sed intensa, ardiente, insaciable; la de- glución se efectúa bien; falta el apetito; existe una sensación de calor muy fuerte , una espe- cie de calambre que ocupa la región del estó- mago ; parece que esta viscera sufre una con- tinua compresión ; las náuseas se reproducen á cada momento ; los vómitos se suceden con prontitud y determinan la espulsion de mate- rias blanquecinas , ligeramente coposas, fleco- sas, rara vez impregnadas del color verde de la bilis , de un olor soso sui generis, de me- diana consistencia , y en cantidad variable. Es- tos vómitos despiertan nuevos dolores, que se propagan á la región umbilical, estendiéndose hasta los lomos. Se espelen las materias como si llenasen la boca , escapándose á chorro y de golpe; á menudo se asocia á estos accidentes un hipo doloroso. El vientre está deprimido, y á la presión parece pastoso; su pared ofrece cierta resistencia, pero cambia de forma con la aplicación de la mano ; la percusión dá un so- nido macizo casi en toda su estension ; de vez en cuando se suelen advertir perfectamente los movimientos que se efectúan en las circun- voluciones intestinales, y la agitación de los lí- quidos ocasionada por estos movimientos; la su- cusion abdominal produce un ruido de fluctua- ción ; la presión no aumenta los dolores, las de- posiciones son multiplicadísimas, muy abun- dantes, y efectuadas repentinamente y sin difi- cultad ; parece, según dicen algunos enfermos, que salen ó corren como de una fuente. El fluido colérico de las deposiciones difiere del de losvó- mttos por su tinte amarillento y un leve olor fétido ; pero á medida que progresa la enfer- medad , desaparece esta diferencia, y los pro- ductos de los vómitos y de las deposiciones acaban por ser semejantes y no poderse dis- tinguir unos de otras. No insistiremos de nuevo en los caracteres de estos diversos flui- dos, pues ya nos hemos ocupado detenida- mente , y con estension , de todos sus porme- nores, al trazar la historia de las alteraciones patológicas , que son peculiares al cólera, y no hay para qué volverlos á repetir en este lugar. «No pocos médicos refieren haber visto ca- sos, en que no tenían lugar las evacuaciones co- léricas ; y se han fundado en esta circunstan- cia para describir con los antiguos , bajo el tí- tulo de cólera seco , una forma particular de esta enfermedad. No creemos que pueda soste- nerse semejante división. Desde luego es muy raro que no salgan al esterior las materias con- tenidas en el estómago y en los intestinos; pero aun cuando no se efectúen tales evacuaciones, no por eso hemos de suponer que existe un có- lera seco ; puesto que no deja de verificarse la escrecion morbosa en la superficie intesti- nal , y su acumulación viene á probar sin ré- plica el desarrollo de una abundante hipercri- nia. Muchos observadores niegan el cólera se- co ; nosotros opinamos que con este nombre han descrito los antiguos una enfermedad dife- rente de la que ahora nos ocupa. «El pulso radial es mas frecuente que en el estado normal, dando 90, 100, 120 y 130 pulsaciones por minuto; se acelera á medida que distan mas los accidentes del principio de la enfermedad ; es concentrado , pequeño , fi- liforme y vivo; hasta el periodo mas avanzado no desaparece completamente; las contraccio- nes del corazón son profundas, menos estensas que en el estado de salud; no levantan de un modo muy manifiesto y ostensible la pared to- rácica. En esta época la circulación venosa se efectúa todavía con alguna facilidad ; los vasos capilares no parecen contener suficiente canti- dad de sangre, y se nota una palidez y enfla- quecimiento repentinos. Mas adelante nos ocu- paremos de este importante fenómeno. La san- gre sale todavía tan fluida como antes; pero el coágulo no se enrojece al contacto del aire tan fácilmente como de ordinario, solo está rodea- da de una escasa cantidad de serosidad, y ofrece cierta blandura al tacto. «La respiración es anhelosa , difícil, con- gojosa , á veces entrecortada con suspiros ó llantos , y muy variable en su frecuencia; unas vecesse suceden los movimientos de inspiración y espiración mas á menudo que en el estado fi- siológico ; otras, por el contrario, son mas tardos, y en ocasiones se presentan en núme- ro igual al que se observa en las condiciones normales. Los enfermos se quejan muy gene- ralmente de suma dificultad de respirar , que en el tercer periodo se hace aun mas intensa. El aliento es todavía caliente, pero menos de lo regular, y presenta á veces un olor análogo al de las evacuaciones alvinas. Los enfermos repugnan hablar , esperimeutaft fatiga cuando CÓLERA EPIDÉMICO. 185 se les obliga á contestar á muchas preguntas; su voz comienza ya á sufrir una alteración no- table , pierde parte de su fuerza y timbre na- tural , y adquiere otro mas agudo. La percu- sión del pecho dá un sonido claro como en el estado normal; el ruido de espansíon vesicu- lar se oye muy distintamente en toda la esten- sion de dicha cavidad ; pero con todo , parece menos pronunciada que en los sugetos sanos. »Es raro que los enfermos se quejen de ce- falalgia en este período de la enfermedad ; la visión se halla un poco alterada , la mirada es fija ; ademas se suelen manifestar en algunos sugetos vértigos , aturdimiento , turbación de la vista y zumbido de oidos; se quejan los en- fermos, desde el momento en que se presen- tan los vómitos , de calambres muy dolorosos, primero en los dedos de los pies , y luego en las pantorrillas, en las manos y en los bra- zos; finalmente, casi todos los músculos del cuerpo son acometidos de este accidente do- loroso y pertinaz. Bouillaud se esplica sobre este particular en los términos siguientes (loe cit., p. 227): «Hemos visto los músculos del abdomen en nn estado de rigidez muy consi- derable : los rectos parecían cuerdas tirantes. También hemos visto un estado de contractura espasmódica en los músculos de la cara. En un enfermo sobrevino en dos ocasiones, á con- secuencia de movimientos espasmodicos de los músculos depresores de la mandíbula inferior, una luxación de este hueso. Esta especie de bostezo convulsivo vá seguido de vómitos abun- dantísimos. Se ha dicho que el diafragma era á veces acometido de calambres, pero este he- cho no se halla demostrado.» Estos calambres consisten en una contracción parcial, convul- siva , involuntaria y dolorosa del músculo. To- das las fibras musculares parecen afectarse su- cesivamente. Las partes que son asiento de los calambres forman siempre un relieve mas ó menos manifiesto en la piel. Unas veces están los calambres, según queda dicho, en relación con los esfuerzos de evacuación ; otras parecen totalmente independientes, y durante el curso de la epidemia , no es raro encontrar personas que se quejan de calambres estraordinariamen- te dolorosos , y no tienen otro accidente del cólera. En este periodo de la enfermedad , so- breviene una postración estremada; si alguna vez se entregan los enfermos á esfuerzos vio- lentos, determinados por la intensidad de los dolores , muy luego les paraliza una profunda debilidad; si están de pie caen al suelo y per- manecen inmóviles sin poderse levantar ; si se hallan en cama adoptan el decúbito dorsal, y dificilmente consiguen mover alguna parte de su cuerpo. «Las facciones están arrugadas y dan á la' fisonomía una espresion dolorosa , que cons- tituye la facies colérica, tan sorprendente, tan distinta, que la memoria no podrá nunca olvi- darla ; las partes huesosas de la cara forman una prominencia considerable; los músculos se presentan en relieve; numerosas arrugas surcan la cara y la frente, el pliegue naso-la- bial particularmente está muy marcado; los ojos se hallan rodeados de un círculo lívido, y se alojan profundamente en las órbitas; están los párpados entreabiertos, la nariz afilada y puntiaguda; sus cartílagos se ponen visibles, las alas de la nariz se aproximan mutuamente, y se dilatan en los grandes esfuerzos de inspi- ración. Los enfermos parecen sumergidos en serias meditaciones; su fisonomía inmóvil es- presa la indiferencia , el abatimiento y desa- liento, y sugetos que al principio estaban asus- tados del mal epidémico de que se veian aco- metidos, se quedan luego tristes , taciturnos, y sin anunciar temor alguno, ni espresar mas que sus padecimientos físicos. Nunca les he visto llorar, dice Gendrin (loe cit. , pág. 33), ni he notado que fuesen sensibles á la mani- festación de tristeza de su familia. No se crea, sin embargo, que la inteligencia esté abolida, que se hallen los enfermos sumidos en el es- tupor y embrutecimiento, que no tengan co- nocimiento de lo que pasa en torno suyo; le- jos de eso sus funciones intelectuales se con- servan perfectamente, aprecian con suma exac- titud todo el peligro de su situación, y si ca- llan, es porque temen que el menor movimien- to venga á aumentar sus fatigas y dolores. No hay sueño en este periodo de la enfermedad, á no ser que empiece la resolución. Los colé- ricos esperimentan alguna vez desmayos en esta época de sus sufrimientos. «El calor animal disminuye sensiblemente; un frío intenso se esparce por las estremida- des , frió que puede muy bien apreciar el mé- dico por medio del tacto, pero que el enfermo no percibe siempre con exactitud, y que suele ir acompañado de temblores y escalosfrios, apoderándose particularmente de las estremi- dades. Al mismo tiempo se manifiesta en todo el cuerpo el mas pronto y rápido enflaqueci- miento, que depende, tanto de la disminución de la inyección de los vasos capilares , como de la absorción de la serosidad contenida en el tejido celular sub-cutáneo ; y la piel de los dedos de los pies y de las manos se arruga y palidece , absolutamente lo mismo que si hu- biese sufrido una larga maceracion en agua. El calor de la pared abdominal está mas bien au- mentado que disminuido, según Bouillaud (lo- co citato , p. 204). Las partes genitales ester- nas se retraen, se relajan, se enfrian, y ad- quieren muy luego un tinte violáceo. «La piel se halla cubierta de un sudor frío y viscoso. Si se coge un pellizco entre dos de- dos, se conserva el pliegue que se ha formado por un espacio de tiempo bastante largo. Las conjuntivas parecen enteramente secas, se su- primen las orinas, y el tacto en la región hipo- gástrica no denota tumefacción de la vejiga. La supuración de las heridas, de los vejiga- torios, de los cauterios, etc. se agota. Los pro- ductos de la espectoracion disminuyen también 186 CÓLERA EPIDÉMICO. de una manera muy notable, y aun desapare- cen del todo, sin que sea dable comprobar atas- camiento de los bronquios. En fin, la lengua se pone pegajosa al tacto. Tales son los acci- dentes del segundo periodo , que está particu- larmente caracterizado por la abundancia de las deposiciones y de los vómitos, por los ca- lambres que se las asocian , y por la disminu- ción, y aun supresión, de mas de un producto de secreción. «En los casos mas graves, se suceden los accidentes con tal rapidez , que es muy difícil apreciar su marcha ni su modo de desarrollo; parecen invadir todos á la vez, y conducir rá- pidamente el enfermo al tercer periodo. Enton- ces se vé de repente cubrirse toda la superfi- cie del cuerpo de un color lívido, y quedarse fría ; hundirse los ojos y rodearse de ojeras; hacerse el pulso ondulante y casi insensible, mientras que las deposiciones y los vómitos se suceden rápidamente, y los calambres arran- can gritos y ayes lastimeros á los enfermos. A esto debe, sin duda, atribuirse el poco interés con que ciertos patólogos han mirado este se- gundo periodo , y la confusión que han es- tablecido entre sus síntomas y los del siguiente. nTercer periodo.—Cianosis. Estado álgi- do.—Si en el periodo anterior hemos visto pre- dominar los accidentes nerviosos y las altera- ciones de la digestión , en el que vamos á es- tudiar se observa particularmente un trastorno marcado de las funciones de la circulación y calorificación. «El hecho capital del cólera azul frío, dice Magendié (loe cit., p. 24), es la disminución ue las contracciones del corazón. Esta aserción es exactísima, como en seguida vamos á com- probarlo. El pulso que en el período anterior era pequeño, deprimido , filiforme , desapare- ce en este completamente. En general el pul- so radial izquierdo falta un poco antes que el derecho; mas adelante cesa de sentirse el mo- vimiento y pulsación de vasos mas gruesos que los radiales, como las arterias bronquia- les, carótidas, crurales, ilíacas, etc.... Los movimientos del corazón se apresuran y ace- leran, pero pierden á cada pulsación una par- te de su fuerza; llega un momento, dice Ma- gendié (loe cit, p. 29), en que no se percibe mas que el ruido claro, el sordo ha desapare- cido. Cuando se aproxima el término de la afección, y el colérico tiene ya muy pocos instantes de vida, en vano se aplicará el oido y el estetóscopo al pecho, los ruidos del cora- zón han cesado completamente, y podría creer- se que no existían las contracciones de este órgano: persisten, no obstante, pero no tienen bastante energía para chocar contra las paredes del pecho. En esta época de la enfermedad, si se corta una arteria, como por ejemplo, la ra- dial (Bonnet, loe cit., p. 559), ó la temporal (Magendié , loe cit., p. 21) se observa que no dá sangre. El estado de las venas, sobre todo, merece fijar la atención; apenas sobresalen del nivel de la piel; si se intercepta momentá- neamente el curso de la sangre en estos con- ductos, no se restablece sino con suma lenti- tud ; si se hace una abertura en sus paredes, apenas se obtienen algunas gotas de una san- gre negra, viscosa y muy espesa , que se der- rama arrastrando , gota á gota, que al coagu- larse apenas dá una cortísima cantidad de se- rosidad , y cuyo cuajaron tiene el aspecto y consistencia de la gelatina de grosella , y no se oxida al contacto del aire. «A la estancación de la sangre en las ve- nas se debe el color azulado oscuro de la piel, esa cianosis colérica, que dá al periodo que des- cribimos un carácter marcadísimo, y sobre el cual se han publicado trabajos especiales (Bois- seau, Journ. hebdom., pág. 277 y siguientes, 1832). Bouillaud ha trazado con suma exacti- tud los síntomas que suministra el hábito es- terior del cuerpo , y merecen copiarse sus pa- labras. «La consideración de los síntomas que presenta el hábito esterior, justifica plenamen- te la aserción de Magendié , quien dijo que el cólera intenso cadaverizaba hasta cierto punto súbitamente á los enfermos. La cara se hipo- craliza , y toma un aspecto verdaderamente horroroso; las sienes y los carrillos se hunden, la nariz se afila, los pelos que están á la en- trada de las fosas nasales se cubren de una materia pulverulenta; los ojos secos, tiernos, como marchitos, inanimados, están sumerji- dos en las órbitas, y rodeados de un círculo violáceo, lívido ó negruzco; muchas veces se vuelven hacia la parte superior, y quedan en- tre abiertos, y la porción de la esclerótica que no está cubierta por los párpados, privada del líquido que la riega habitualmente, se irrita por el contacto del aire , y se inyecta, proce- diendo de aquí esas manchas rojizas , sangui- nolentas, esas especies de equimosis, ó con- tusiones, de que se pueden ver numerosos ejem- plos en los hospitales; la cara está fría, cu- bierta de un barniz viscoso, violada, azulada ó lívida, especialmente en los labios; este tinte violado ó ciánico de la cara se apodera igual- mente de otras muchas partes del cuerpo, co- mo las manos, los pies, las partes genitales esternas; y aun hay coléricos en quienes casi todo el cuerpo presenta la misma coloración en un grado muy notable; el frió glacial de la cara se estiende igualmente á todo el cuerpo, con especialidad á las partes ciánicas ó azula- das, que se hallan al mismo tiempo humede- cidas por una capa líquida, viscosa, pegajosa, fría; de suerte, que como ya queda dicho, la sensación que se esperimenta tocando estas. partes, recuerda la que proporciona al tacto el hocico de un perro ó la superficie de una ra- na: el volumen del cuerpo, en general, el de la cara y miembros en particular, disminuye en muy corto tiempo de una manera estraor- dinaria, y de aquí varios fenómenos notados por todos los que han visto cierto número de coléricos. Efectivamente, individuos todavía CÓLERA EPIDÉMICO. 187 jóvenes presentan el aspecto de viejos, á con- secuencia del hundimiento de las facciones y de las arrugas que surcan la piel, que de re- pente se vé ancha y holgada, por el pronto en- flaquecimiento de que se acaba de hacer men- ción ; los pliegues que se hacen por medio de un pellizco, se desvanecen muy lentamente; las sortijas, que algunos enfermos llevan en los dedos, parecen mucho mas grandes, y aveces se caen por sí mismas. Esta disminución del vo- lumen délas partes cianosadas, violadas, es un hecho que distingue esa coloración anor- mal, de la que tiene lugar en otras enfermeda- des, como la asfixia, propiamente dicha, y ciertas lesiones orgánicas del corazón; pues con efecto en este último caso, el volumen de las partes que presentan un color violado, lívido, ó azulado, está ordinariamente aumentado, y de ningún modo disminuido como en el cólera morbo.» «Hemos tenido ocasión de encontrar algu- nos individuos en quienes existia la ciano- sis en un grado sumamente débil, aunque por otra parte, bajo todos los demás aspectos no cedia el cólera en gravedad al que iba acompa- ñado de los fenómenos referidos. En la memo- ria que hemos citado (p. 294), dice Boisseau que en los sugetos sanguíneos, en las mujeres pletóricas por irregularidad de los menstruos, se presentaba prontamente la cianosis, y era muy pronunciada, muy rebelde durante la vi- da, y también después de la muerte. Por el contrario, asegura que en las mujeres delica- das, flacas, nerviosas, poco sanguíneas , y en los hombres de esta ó semejante constitución, era la cianosis mas tardía y menos notable; á veces no se manifestaba sino durante la ago- nía, y por lo común se limitaba á una parte del cuerpo. Boisseau ha comprobado muy fre- cuentemente un color de aceituna en la cara y en las manos. «La respiración se efectúa con trabajo; el pecho se dilata violentamente por intervalos; están los enfermos acometidos de una gran opresión, se destapan á cada instante como si el peso de las cubiertas de la cama aumentase la sofocación que esperimentan ; la voz es dé- bil , parece estinguida y como espirada ó so- plada ; no pueden hablar mucho tiempo sin fa- tigarse demasiado. Muchos patólogos han in- tentado determinar con exactitud las diversas modificaciones que esperimenta el aire en el acto de la respiración en los sugetos atacados del cólera, y que se hallan en el periodo álgi- do. Jhon Davy asegura que examinada en la India, la respiración de los coléricos, durante el frió, se ha visto que era la absorción de oxí- geno menor que en el estado normal, y por consiguiente menor también la proporción de ácido carbónico. Baruel declara que el aire in- troducido en los pulmones de los coléricos no sufre alteración, y sale como entró. Por últi- mo, Bayer (Gazet. méd. de París, 1332, nú- mero 37) concluye de esperimentos análogos hechos por él: 1.° que el aire espirado por los coléricos, no azulados, contiene casi la misma proporción de oxígeno que el aire es- pirado por el hombre sano; 2.° que el aire es- pirado por los coléricos asfixiados , contiene mucho mas oxígeno que el del hombre sano; 3.° que en algunos casos el aire no esperimen- ta modificación alguna en el pulmón de los co- léricos; 4.° que la disminución ó defecto de absorción del oxígeno , coincide con el des- censo de temperatura del cuerpo, la alteración de la sangre, y la imperfección de la hema- tosis. «Las facultades intelectuales se conservan íntegras todavía; pero debilitado el enfermo por los atroces sufrimientos que ha soportado, cae en el mayor abatimiento y no comunica fácilmente sus ideas; se necesita instarle mu- cho con preguntas para escitar su atención; pero el modo como responde, indica muy bien que conserva toda la integridad de su inteli- gencia. Los sentidos están embotados; el tacto y la sensibilidad general parecen tan debilita- dos, que se han visto enfermos que no han sentido dolor por el contacto del agua hirvien- do; la acción de los irritantes, tales como los sinapismos, los vejigatorios, la ustión, la ur- ticacion, etc., es débilmente percibida. A pe- sar de todo, los enfermos se quejan de fuer- tes calambres que repiten por intervalos mas ó menos distantes. La vista suele estar debi- litada; algunos han sido acometidos de cegué*- ra en este periodo. El oido pierde su finura, y hay necesidad á veces de gritar muy fuer- te, para hacerse oir del paciente. Hasta el gusto se presenta alterado, pues toman con indiferencia los enfermos cualquier bebida que se les quiera dar. A veces parecen estar sumergidos en un sueño profundo, pero cuan- do se estudia con atención este estado, es fá- cil reconocer que no constituye un verdadero reposo, sino la espresion del mas hondo aba- timiento. La actitud que tiene el doliente en la cama, denota una postración marcada, una debilidad real y positiva. «Se han hecho esperimentos con objeto de determinar exactamente la temperatura de los coléricos. En Viena ha obtenido el profe- sor Czermak (Gaimard y Gerardin, loe cit, p. 121) los resultados siguientes: l.°el máxi- mum del enfriamiento ha sido constantemen- te observado en los pies, luego en las manos y en la lengua, y finalmente en la cara; el cue- llo y en el cscrobículus cordis, etc. En los esperimentos hechos por Gaimard y Gerardin, estuvo siempre mas fria la estremidad de la nariz que los pies. La región del corazón y el hueso de la axila han presentado constante- mente el mayor grado de calor: 2.° la frialdad de los pies ha bajado hasta los 14° lleaumur, y la de la lengua hasta los 15°. No hay enfer- medad en que la temperatura de las partes baje tanto como en el cólera. En las lipotimias, desmayos, y frió de las intermitentes, nunca ha 188 CÓLERA EPIDÉMICO. descendido la temperatura del cuerpo mas de los 22" Iteamur. 3.° La apreciación de esta temperatura puede ser de alta importancia pa- ra fundar el pronóstico del cólera. Efectiva- mente, no se cita un solo caso de curación cuando ha bajado el calor de los 19° ; y recí- procamente, cuanto mas se sostenga y eleve el calórico, tanto mas favorable será el pronós- tico. La sangre que se sacaba de los vasos del brazo casi siempre estaba uno, dos ó tres grados mas caliente que la parte del cuerpo de mas alta temperatura. «Las secreciones todas se hallan suspendi- das, escepto las que se efectúan en las super- ficies cutánea é intestinal. Los ojos presentan una alteración singularísima, que ya en par- te hemos indicado: no solamente ha perdido la cornea su trasparencia, sino que está arru- gada y retraída sobre sí misma, como sucede cuando el globo del ojo no se halla exactamen te lleno por sus humores. Este aplastamien- to es debido, según Magendié (loe cit, pá- gina 55), á que la parte acuosa de los humores del ojo pasa á la superficie del órgano y se evapora; corno no hay circulación que venga á reemplazar sus pérdidas, resulta que el ojo se vacia y reduce casi á la nada. «La lengua se presenta pálida, azulada, en- flaquecida; sus papilas no están desenvueltas; hállase fría al tacto, y parece cubierta de un moco glutinoso que se pega á los dedos; la sed es viva; los enfermos manifiestan deseos de hacer uso de bebidas heladas; la deglución es pronta y se verifica con facilidad; el alien- to es frío, y presenta un olor análogo al que exhala la superficie del cuerpo; el vientre está retraído, y dá siempre al tacto una sensación de pastosidad y un sonido á macizo; con la percusión se halla poco ó nada doloroso; no hay tantos borborigmos como en el periodo precedente; los vómitos se reproducen con menos frecuencia que antes; las deposiciones son también menos abundantes, se derraman á veces sin que el enfermo lo advierta, y pa- recen por lo común formadas de una materia líquida, turbia, amarillo rojiza, en ocasiones también roja oscura, y de un olor cadavérico. Los enfermos sucumben muchas veces en el cur- so de este segundo periodo, y se estinguen como apagados por el mal. Los síntomas que anuncian, según Boillaud, esta fatal termina- ción, son los siguientes: se enfria cada vez mas el esterior del cuerpo; el pulso cesa en los grandes vasos; los latidos del corazón son progresivamente mas oscuros, el ruido que les es peculiar se escapa á la percepción del oido esplorador; los enfermos caen en un es- tado comatoso, están inmóviles y no respon- den á las preguntas que se les dirigen; se im- posibilita la respiración y se hace estertorosa; en fin, desaparece el conocimiento; la respira- ción se hace mas alta y rara, y se interrum- pe; las pulsaciones mismas del corazón dejan de percibirse, y se estingue la vida. El perio- do álgido, muy largo á veces, es comunmen- te rapidísimo y ha merecido en razón de esta última marcha el epíteto de fulminante. Hay sugetos que mueren en un cuarto de hora, muchos en una ó dos horas, y un grandísimo número en doce horas. Este hecho se ha ob- servado en todas partes; y al parecer ni aun en la India es la muerte mas rápida, mas ins- tantánea que en Europa (Magendié loe cit, p. 160). y>Cuarto periodo.—Reacción.—Estado fe- bril.—Si el enfermo no sucumbe en el perio- do álgido, la enfermedad cambia de aspecto. El pulso adquiere algún desarrollo, se hace cada vez mas perceptible en las arterias ra- díales ; el frió de las estremidades va poco á poco desapareciendo, y á medida que el pulso se desenvuelve, la respiración se hace mas di- latada y profunda; disminuye el tinte lívido de la piel; se inyectan los vasos subcutáneos; es menor el enflaquecimiento y á veces también le sucede un poco de abultamiento. La cara se pone bultuosa; los ojos se inyectan; la voz es pronta y fuerte, y se presentan fenómenos variados, según que la congestión activa que entonces se desarrolla, se dirige á tal ó cual viscera. «El periodo de reacción ó de transforma- ción está muy lejos de presentarse siempre de una misma manera y con iguales aparien- cias, como los periodos precedentes. Se han descrito cuatro formas predominantes, que se pueden observar en esta época (Gazet. med. números 25, 29 y 38): una forma inflamatoria que no ofrecería gravedad, si no determinase otros trastornos: una forma adinámica, que muchos médicos han confundido con los fenó- menos tifoideos: una forma atáxica, caracteri- zada por el delirio, el temblor, los saltos de tendones y un temblor universal; y una for- ma comatosa, que resulta de la compresión de los centros nerviosos encefálicos (Magendié loe cit, p. 161), distingue en seis especies par- ticulares las formas morbosas que suceden al período álgido, y todavía se abstiene de decir que haya apreciado todas las graduaciones ó ma- tices posibles. Admite, pues, y describe este autor: l.°la reacción completa: 2.° la reacción incompleta , débil con repeticiones álgidas: 3.° la reacción tifoidea: 4.° la reacción ó tras- formacion adinámica: 5.° la reacción con per- sistencia de vómitos y dolores epigástricos y cardiacos: 6.° la reacción fibrilar ó palpitante, que nos parece ser una forma nerviosa. Po- drían añadirse á estas diferentes formas las reacciones con erupción cutánea, con forma- ción de parótidas, con congestión pulmonar. Pero ¿está bien demostrado que en semejan- tes casos exista todavía un simple cólera? ¿No podría decirse que estas formas particu- lares de la reacción constituyen complicacio- nes distintas? ¿No hay derecho para asentar que la reacción completa, exenta de complica- ción, es la única terminación legítima? Por CÓLERA EPIDÉMICO. 189 nuestra parte dejaremos á un lado semejante i discusión, que á la verdad solo interesa para i el método de esposicion, y nos conformare- mos en este artículo con el orden adoptado por los autores que nos han precedido, em- pezando por bosquejar el cuadro de la reac- ción completa y lejítima. «El pulso, como hemos dicho, adquiere á cada instante mayor desarrollo; la arteria se dilata mas notablemente; la onda sanguínea la penetra con mas fuerza y libertad y la dis- tiende francamente. El corazón choca con energía en la pared torácica, y sus dos ruidos se oyen clara y distintamente y en una gran- de estension. Las venas se ingurgitan de una sangre mas fluida, forman relieve en la super- ficie de la piel, y su circulación se verifica con mayor prontitud. La sangre adquiere, digámos- lo así, nuevas propiedades indicadas por Gen- drin en el pasage siguiente (loe cit., p. 52): «La sangre sacada de las venas en el periodo de cocción , contiene suero en tanta mayor santidad, cuanto mas tiempo haya pasado des- de el principio de la reacción. Hasta sucede á veces que este elemento constituyente de la sangre se encuentra en mayor cantidad que en el estado sano. El coágulo nunca sobrena- da, mientras no se halle bien establecida la reacción. Se puede con alguna probabilidad de acierto calcular el grado que ofrece la reac- ción, con la sola impresión de la sangre, se- gún el punto á que llega la oxidación de su superficie, y según que se aparta mas ó me- nos de la consistencia como gelatinosa que tenia en el periodo precedente. Se observa una progresión constante en las modificaciones que presenta la sangre en el estado de la en- fermedad después del periodo ciánico, aproxi- mándose siempre al tipo fisiológico. Al prin- cipio se manifiestan manchas rubicundas, en la superficie del coágulo uniformemente oscu- ro; la serosidad que se halla en corta cantidad, está turbia, y tiene materia colorante roja; el coágulo ofrece todos los caracteres del coágu- lo del periodo ciánico. En un grado mas avan- zado, las manchas rojizas son confluentes y mas bermejas; el tinte general del crúor es violado, y la consistencia gelatinosa solo existe en la mitad inferior del coágulo; el suero es mas abundante y menos turbio; y en el fondo se encuentra, hasta la mitad del vaso, una capa de serosidad turbia que deja depositarse la materia colorante. Mas tarde es- tá el coágulo uniformemente oxidado en su superficie, pero es poco consistente en todo su grueso; no sobrenada; el suero aparece cla- ro y en gran proporción, que á veces esce- de á la cantidad fisiológica del suero de la san- gre venosa coagulada; es decir, á la mitad de su volumen. En fin, cuando es completa la reacción y los accidentes del periodo ciánico han desaparecido enteramente, ofrece el coá- gulo un color bermejo en su superficie, que por lo común es cóncava y contraída, y á veces sobrenada. En muchas ocasiones lehe visto con una costra inflamatoria, la cual era delgada, blanca, sin color, semi-coagulada y presen- taba un aspecto como granuloso. El coágulo que cubría esta costra, era poco firme, y oscu- ro; siempre sobrenadaba; y la cantidad de sue- ro libre escedia en este caso una cuarta parte á la cantidad ordinaria del estado sano, es decir, al volumen del coágulo. Bastantes ve- ces he visto también un estado intermedio, en el cual la costra, sin cubrir todo el coágulo, estaba diseminada en su superficie en forma de manchas jaspeadas.» »La respiración se efectúa con actividad; adquiere por lo común un poco de celeridad, como en los sugetos atacados de un movimien- to febril; el aliento se vuelve caliente, y la voz recobra su timbre ordinario. »Desarróllase de nuevo la cefalalgia; es vaga y ocupa la región suborbitaria; los ojos están vivos; se fatigan y molestan con la in- fluencia de la luz; el ruido incomoda al enfer- mo, que recobra toda su sensibilidad con un poco de exaltación en el ejercicio de los órga- nos de los sentidos; la inteligencia está li- bre y á veces un poco escitada, no siendo raro que los enfermos caigan en una especie de de- lirio, que en ocasiones nada tiene de durable ni peligroso; por último, se suele restablecer el sueño, que no habiendo complicación es evidentemente reparador. Los enfermos están todavía un poco débiles, pero en breve se disipa esta debilidad y recobran todas sus fuerzas. »E1 calor tegumentario, que momentánea- mente se habia abolido, traspasa muy pronto el tipo normal; la frente, las megillas, el tron- co y las estremidades, presentan una tempe- ratura elevada y febril; y hasta después de transcurridos algunos dias, no disminuye esta reacción. Sudores abundantes y fluidos vienen no pocas veces á bañar la piel; corren en for-% ma de gotas gruesas por la cara, cuello y pecho; las orinas se presentan nuevamente, al principio rojas y bastante raras, después mas abundantes y como en el estado sano; la con- juntiva está humedecida, y cuando recibe el enfermo una impresión moral algo intensa, se vé que las lágrimas inundan sus párpados, lo cual no se observa en el periodo precedente. «Los labios están bermejos, inyectados y calientes; la lengua un poco encarnada en to- da su estension; las papilas desarrolladas en su punta y en sus bordes; apetece el paciente bebidas acuosas y repugna todos los líquidos calientes. El estómago soporta muy bien la acción de las tisanas dulcificantes, y si queda todavía un poco ardor en el epigastrio, se calma prontamente con la introducción de es- tos líquidos atemperantes; el vientre ha adqui- rido un poco de desarrollo, está ligeramente abultado; la percusión suministra un sonido timpanítico en una grande estension ; los vó- mitos y las náuseas han desaparecido entera- 190 CÓLERA EPIDÉMICO. mente; la presión de la pared abdominal dis- pierta su sensibilidad; hay astricción de vien- tre, y las materias de las deposiciones reco- bran su color y olor fecal; los gases intestina- les adquieren también la fetidez que les carac- teriza en el estado normal. «Pasados algunos dias el convaleciente ad- quiere con prontitud sus fuerzas y los caracte- res de la salud. Tal es el modo cómo , según las observaciones que nos son propias, se resuelven los accidentes coléricos en los su- getos que esperimentan una reacción franca, completa y lejítima. «Ahora es preciso que recorramos las di- ferentes formas de reacción admitidas por Magendié. La reacción incompleta (loe cit, p. 165) se manifiesta por el restablecimiento incompleto del calor, por una débil transpi- ración, y por la escasa secreción de la orina; fenómenos que desaparecen muy pronto para dar lugar á un nuevo periodo álgido. No tar- da este en ser de nuevo reemplazado por otra reacción, incierta y fugaz, por mas que se tra- te de favorecerla con un tratamiento oportu- no. Estos estados álgidos secundarios son pe- ligrosos, porque muy pocos enfermos dejan de sucumbir á tantas reacciones abortadas: se cubren de un sudor viscoso, que aparece aun cuando todavía esté caliente la piel, y que es un signo de los mas desfavorables. «La reacción tifoidea se ha llamado asi, por- que presenta encendimiento ó coloración de la cara , vaguedad de los ojos , congestión apa- rente del cerebro , trastorno de las funciones de la inteligencia , cuyos caracteres parecen perteneceraltifo. Según Magendié (loe cit, pá- gina 168), aun cuando estos fenómenos pueden confundirse con los del tifus , son propios del cólera. Gendrin (loe cit. , p. 65) y Bouillaud (loe cit., p. 232) son de la misma opinión. Es- te último los describe en los términos siguien- tes : faltan los vómitos y las deposiciones, ó si sobreviene alguna evacuación , que es muy ra- ro , presenta los caracteres designados en el párrafo antecedente. El hipo mas pertinaz re- emplaza á veces á los vómitos, y fatiga singu- larmente á los enfermos ; el vientre permanece mas ó menos sensible á la presión, particular- mente en la región epigástrica; la lengua se po- ne encarnada , seca y áspera, y aun á veces negruzca y costrosa ; los dientes y los labios se cubren de lentores ; la sed es continua ; la cara, de violada que estaba antes, se vuelve de un encarnado mas órnenos intenso; se inyectan los ojos y los bordes de los párpados ; se mani- fiestan sensibles á los rayos luminosos , se es- trecha la pupila, la conjuntiva se cubre de una ligera capa de mucosidades , y una légaña glu- tinosa , segregada abundantemente en los bor- des ciliares , los conglutina entre sí. La piel de diferentes partes del cuerpo, que antes estaba fria , se calienta , y no ofrece el color ciánico ó de violeta ; con todo, el calor es rarísima vez tan pronunciado como en las flegmasías del tu- bo digestivo que no han ido precedidas de eva- cuaciones semejantes á las del cólera; el pul- so suele conservar mucho tiempo su pequenez, y solo ofrece una mediana frecuencia (de 80 á 100 pulsaciones por minuto); la voz permane- ce un poco débil; la respiración es por lo co- mún suspirosa y quejumbrosa, y se manifiesta una cefalalgia mas ó menos intensa. Colocados los enfermos en nn estado de estupor ó semi- coma, no responden á las preguntas que se les dirigen, aunque las comprenden bastante bien por lo común , ó contestan de una manera bal- buciente, como en el estado de embriaguez. La espresion de la cara es la de una completa imbe- cilidad ; el mirar estúpido, y como aturdido ó abobado. Si los enfermos sacan la lengua, ol- vidan retirarla , y la tienen algunos minutos en- tre los labios. Algunos esperimentan un verda- dero sub-delirio , se agitan, y hacen esfuerzos por salir de la cama. «Las orinas no están suprimidas; pero el estupor en que se encuentran sepultados los pacientes , les impide sentir la necesidad de orinar, y solo por regurgitación puede salir al- guna cantidad de orina. La vejiga está á veces sumamente distendida, y para desocuparla hay necesidad de recurrir al cateterismo. Los miem- bros se hallan en ocasiones agitados de ligeros movimientos espasmodicos ; la cabeza se vuel- ve hacia atrás, las mandíbulas están fuerte- mente cerradas. Cuando estos síntomas, en vez de disminuir gradualmente, afectan una forma cada vez mas grave, acarrean la muerte, des- pués de un intervalo de tiempo, que no suele es- ceder de ocho á diez dias , y aun no pocas ve- ces es mucho mas corto. Los enfermos mueren entonces en un estado comatoso. La convale- cencia, en los sugetos que escapan de los acci- dentes tifoideos, es ordinariamente larga y bor- rascosa; las funciones digestivas se restable- cen con estremada dificultad , y las fuerzas se recuperan muy lentamente. «La forma adinámica tiene por carácter especial, según Magendié (loe cit. , p. 174), una postración completa y general; las faculta- des cerebrales , digestivas, circulatorias y los movimientos se hallan en un estado de estre- mada debilidad. Después de haber salido los enfermos del periodo álgido, permanecen ten- didos en la cama sin poder hacer ningún moví- viento, teniendo apenas la voluntad y ener- gía necesarias para abrir la boca , y recibir al- gunas bebidas. Los sugetos que pasan por este medio de terminación , rara vez se desgra- cian, si no se les somete á un régimen debili- tante. «En la reacción con persistencia de los vó- mitos, de dolores epigástricos y cardiacos, con- tinua el espasmo intestinal ; las evacuaciones superiores é inferiores, la ansiedad epigástrica, las náuseas y el hipo se aumentan después del periodo de frió. Esta forma es una de las mas penosas, angustiosas y molestas que se pueden observar ; según Magendié (loe. cit., p. 176), CÓLERA ESPORÁDICO. 191 no puede atribuirse á un estado inflamatorio de las vias digestivas; la muerte es su mas or- dinaria terminación. «La reacción fibrilar ó palpitante está ca- racterizada por una contracción , una palpita- ción continua , no de cada músculo en particu- lar del cuerpo , ni de cada uno de sus haceci- llos, sino , por mejor decir, de cada fibra mus- cular. Sí se examina la superficie de un múscu- lo , se nota una agitación, un trastorno, una contracción, que parece provenir de cada una de sus fibras, y esto en todos los músculos del cuerpo , en los de la cara , carrillos, pier- nas, etc. Este fenómeno singular no cesa de dia ni de noche , y aun persiste durante el sue- ño. Es un género de reacción particular , en el cual hay circulación , reaparición del calor , y sobre todo, sangre roja en las arterias, y negra en las venas, cuyo carácter suele anunciar la curación. «El infarto de las glándulas parótidas es un hecho raro en el cólera (Duplay , Arch. gen. de med., t. XXIX, p. 373). De doscientos in- dividuos sometidos á la observación en la en- fermería de Rayer, se ha advertido tan solo en cuatro sugetos. Sin embargo , un número respetable de observadores, entre los que pue- de citarse á Rostan , Husson , Larrey , Gasc, Murat y muchos mas todavía, han comprobado la tumefacción de la región parotidea , la cual se observa particularmente en el periodo de reacción, y no se ha considerado como signo desfavorable. »Duplay (Gaz med., t. III, núm. 85; se- tiembre, 1832) ha llamado también la atención de los médicos sobre una alteración cutánea que complica la reacción colérica. Ya Lepecq de la Cloture habia observado esta erupción á con- secuencia del cólera esporádico (Collee d'ob- serv. sur les mal. et les conslit. epidemiques, p. 1005), y Koehler en Varsovia, Pachal en la Gallicia , Uomberg , Heysselden y Babíngton (Londres, Med. Gazet, t. X, p. 578), habían asimismo mencionado esta afección de la piel. Duplay , apoyándose en sus observaciones par- ticulares , y en las que le ha comunicado Cu- llerier, la ha descrito con bastante exactitud, refiriéndola al sarampión. Sobreviene en algu- nos coléricos , especialmente en las mujeres, una erupción que aparece ordinariamente en las manos y en los brazos, y se estiende en seguida al cuello , pecho, vientre y miembros superiores é inferiores. Al principio está carac- terizada por chapas, en su mayor parte irre- gularmente circulares , aunque en ciertos pa- rages se alejan mas ó menos de esta forma, de un encarnado claro , prominentes y poco pru- riginosas ; numerosísimas en las manos , bra- zos y pecho, y mucho menos en las demás re- giones. En algunos puntos se aproximan unas á otras, y tienden á confundirse. Entre estas diversas chapas está la piel sana, y forma unos islotes blancos é irregulares. A veces, llegando la erupción á su mas alto grado , aparece dis- puesta en chapas mas ó menos aproximadas, que forman una rubicundez á manera de red, bastante análoga á la escarlatina ligera. En otros sitios el aspecto de la erupción se aproxi- ma mas al sarampión , y á veces á la urticaria. »Tales son las principales formas que se ob- servan en el periodo de reacción del cólera. Sin duda podríamos todavía añadir algunas á este número; pero como no tenemos la preten- sión de poder presentar en una descripción ge- neral el resumen de todos los hechos particu- lares, nos parece estar en el caso de detener- nos aquí, dejando para otro lugar las compli- caciones de esta grave dolencia. »Crnso.—Hemos establecido anteriormente que el cólera-morbo epidémico constituye una enfermedad especial, que considerada en con- junto no puede asimilarse á ninguna de las afecciones graves á que el hombre se halla es- puesto ; estudiando la marcha de los acciden- tes coléricos, el curso de su manifestación, la sucesión regular de los fenómenos que pertene- cen á este mal formidable, se comprueba mas y mas la verdad de semejante aserto. Gendrin ha insistido muy particularmente en las diver- sas transformaciones que en su curso puede es- perimentar el cólera, y las opiniones que ha emitido con este motivo son demasiado nota- bles, para que no hagamos mérito de ellas. He aquí cómo se esplica (loe cit., p. 82) sobre es- te punto: «para el médico que mira á sangre fria, y con hábito de observar, la marcha regu- lar de la enfermedad , los diversos periodos y accidentes propios de cada uno de ellos son he- chos incontestables, y tan evidentemente de- mostrados, que es preciso considerarlos como caracteres del cólera epidémico. Asi es que: 1.° no hay cólera sin flegmorragia ; únicamente puede suceder que esta flegmorragia sea laten- te por retenerse el líquido que produce en el tubo digestivo; 2.° nunca es secundaria la fleg- morragia ; siempre se verifica en el periodo de invasión ; 3.° no hay periodo ciánico sin perio- do flegmorrágico antecedente, ni cianosis bien caracterizada sin enfriamiento, estancación ve- nosa , y debilidad de la circulación ; pero aun- que la cianosis sea necesariamente consecu- tiva á la flegmorragia, esta última no llega ne- cesariamente á producir la cianosis; 4.° no hay período asfíctico sin cianosis, aunque la ciano- sis no determina necesariamente en su conse- cuencia el periodo asfíctico; 5.° nunca se ob- serva recidiva del periodo ciánico, ni por con- siguiente del asfíctico después de la reacción (ya se ha visto que Magendié ha comprobado lo contrario); 6.° no hay reacción sin uno de los periodos antecedentes de la enfermedad, y nunca termina ninguno de los periodos ante- riores favorablemente, sino por una reacción; 7.° no se dá terminación ventajosa del cólera, ni de pródromos de cólera, por ligeros quesean, sin crisis (este modo de pensar es peculiar de Gendrin)». Dalmas no admite todos los periodos descritos por Gendrin , lo cual no le impide 192 CÓLERA ESPORÁDICO. afirmar con este observador, que la sucesión regular de los fenómenos morbosos constituye el sello particular del cólera epidémico , y que considerado este en su conjunto , no ofrece en la actualidad otro carácter sintomático de mas valor (Dict de med., t. VII, p. 496). No in- sistiremos mas sobre este hecho importante, del cual fácilmente deduciremos útiles conse- cuencias, cuando llegue el momento de discutir las opiniones emitidas sobre la naturaleza del cólera epidémico. «Duración.—Ya hemos citado casos de có- lera fulminante, cuya existencia no puede po- nerse en duda, si se toman en cuenta las obser- vaciones de Magendié (loe cit, p. 12), Boui- llaud (loe cit., p.279) y Dalmas (loe ciL,n. 489), de cóleras que han producido la muerte en 24 ho- ras, y aun antes. La duración media de los pródro- mos es de dos dias en los diarréicos, y de un dia en los pródromos vertiginosos (Gendrin, loe cit., p. 79); el período flegmorrágico con los calam- bres se prolonga dos ó tres horas. Si el enfer- mo sucumbe en el periodo álgido, es raro que la vida se prolongue mas del cuarto dia ; si muere en el periodo de reacción , no puede in- dicarse con tanta precisión el término fatal; sin embargo, casi nunca pasa del déciujo ó duodé- cimo dia. «El interesante trabajo, publicado por la co- misión nombrada con aprobación del ministro de comercio y obras públicas , por los prefectos del Sena y de policía, nos facilita la lectura de los importantes resultados que presenta la es- tadística sobre el asunto que nos ocupa. En los niños menores de un año no ha durado el mal mas de cuarenta y tres horas por término me- dio ; desde uno á cinco años ha llegado á cua- renta y nueve horas (dos dias y una hora); de cinco á diez años á cuarenta y dos horas (un dia y diez y ocho horas); de diez á quince unos á cincuenta y cinco horas (dos días y siete horas); en las edades comprendidas en- tre quince á sesenta años , á sesenta y cuatro horas (dos dias diez y seis horas); finalmente de sesenta á noventa y mas años á sesenta huras, ó sean dos dias y medio. «Asi es que, esceptuando la edad de cinco á diez años, la resistencia de la naturaleza con- tra los ataques del mal se ha manifestado en ra- zón directa de las fuerzas que presentaba la edad; mas en esta triste lucha , en que rara vez lograba triunfar , todo el fruto de sus es- fuerzos consistía en retardar, no algunas se- manas ó algunos dias, sino solamente algunas horas, el momento fatal en que debía sucumbir. «Si ahora examinamos la duración del có- lera como enfermedad, sin parar la atención en la edad de los enfermos, se ve que entre 4,907 individuos, de los cuales se han podido obtener datos exactos sobre este punto , 204 han vivido de una á seis horas; 615 de seis á doce; 392 de doce á diez y ocho; 1,173 de diez y ocho á veinticuatro horas, ó sea un dia; 823 de uno á dos dias ; 502 de dos á tres ; 382 de tres á cuatro dias ; 240 de cuatro á cinco; 125 de cinco á seis; 79 de seis á siete ; 171 de siete á ocho ; 35 de ocho á nueve ; 36 de nueve á diez ; 111 de diez á quince ; 19 de quince á veinte. Total 4,907. «Resulta de este cuadro la duración media de sesenta y una horas y veinte minutos : con- siderada con relación á la edad, solo es la du- ración de sesenta horas y cuarenta y un mi- nutos. «Si hubiéramos de guiarnos por las obser- vaciones hechas en mil individuos, tendríamos que en el mes de abril sucumbían los enfermos en el espacio de sesenta y una horas (término medio), y en el mes de julio, ó durante la re- crudescencia del mal, al cabo de cuarenta y tres horas. «En mayo, junio, agosto y setiembre, me- ses en los cuales la epidemia habia perdido mucha parte de su violencia , la duración me- día era de tres dias y medio (84 horas). «Hemos repetido testualmente estos resul- tados, presentados por la estadística, porque no creemos que hayan recibido toda la publi- cidad posible ; porque no se han tenido en cuenta en las principales nosografías que se han publicado sobre el cólera , y porque se apoyan en un número considerable de obser- vaciones , lo cual les dá mayor importancia. Echamos de menos, sin embargo, que en este notable trabajo no se hayan determinado con exactitud los dalos que se han tenido en cuenta para fijar el momento de invasión de la enfermedad: este vacío hará indudablemente que algunas personas acepten con cierta re- serva los resultados que acabamos de esponer. «Terminaciones.—Establece Gendrin en su nosografía (p. 5*), que la terminación del cólera , en cualquier periodo á que haya llega- do , se verifica por crisis y por metástasis; que las crisis son tanto mas fáciles y frecuentes, cuanto mas ha avanzado la enfermedad; que cuando esta es muy intensa, y ha llega- do al periodo ciánico , son siempre de temer las metástasis; y aun pudieran constituir su mas frecuente terminación , sino lo impidieran los medios del arte. Por nuestra parte no acos- tumbramos discutir sobre palabras; y con- sideramos que en general se ha abusado de este modo de considerar los trabajos científi- cos ; sin embargo , no podemos admitir con Gendrin que el cólera haya terminado constan- temente por un movimiento crítico, ó por me- tástasis. Hemos visto, con otros muchos ob- servadores , entrar en resolución los acciden- tes de este mal , sin que se haya efectuado en el organismo movimiento alguno violento, co- mo sucede ordinariamente en las terminacio- nes por crisis. Parece que Gendrin previo esta objeción , y procuró satisfacerla diciendo que algunas veces se ha efectuado la crisis lenta y progresivamente, y de una manera menos evidente ; pero esto es confesar que apenas se la puede percibir; y en tal caso alguuos mé- CÓLERA EPIDÉMICO. 193 dicos se creerán autorizados á negar su exis- tencia. En cuanto á su terminación por metás- tasis aun nos parece mas dudosa. No podemos creer que se trasladen los accidentes coléricos al cerebro , al pulmón , á la piel , porque su- cedan á veces al movimiento de reacción fe- nómenos de congestión encefálica ó pulmonar, ó una erupción éscarlatinosa ; no vemos en tal caso un cambio decisivo de la enfermedad , y sí solo una afección que sucede á otra, y á ve- ces también una complicación. «Sea de esto lo que quiera, bueno será te- ner en cuenta los hechos observados por Gen- drin , y dar de ellos un ligero análisis. Los su- dores sobrevienen frecuentemente hacia el fin de la enfermedad; no son ventajosos, sino cuan- do acontecen en una época poco avanzada de la reacción , y cuando su abundancia no es ca- paz de molestar al enfermo y constituirlo en un estado de aniquilamiento. Se necesitan ordina- riamente dos ó tres paroxismos de doce á quin- ce horas de duración, terminados cada uno por sudor, para que el mal entre en resolución. «Al misino tiempo se observa una modera- da frecuencia y flexibilidad en el pulso , calor húmedo de la piel, restablecimiento de las orinas , humedad y anchura de la lengua, sue- ño fácil y poco prolongado. En ocasiones se han presentado epistaxis, que pueden conside- rarse como un fenómeno saludable; á menudo también se ha establecido una ligera diarrea, la cual no es un signo alarmante. Lo que ha llamado la atención de todos tos observadores, ha sido la reaparición de las orinas. Frecuente- mente son límpidas; otras veces presentan un sedimento agrisado ó como de ladrillo, que constituye uno de los caracteres mas impor- tantes de la resolución del mal. Gendrin ter- mina diciendo (p. 61): «Los accidentes mor- bosos que he presentado , según mis observa- ciones, como crisis de cólera, han estado en relación constante como pródromos, y aun co- mo pródromos acompañados de exacerbaciones muy graves en los accidentes , con la cesación de los estados morbosos-Esta circunstancia bien comprobada, y sin la cual no reconozco en lus síntomas morbosos el carácter de crisis , me ha hecho separar estos accidentes críticos , de los fenómenos de secreción aumentada ó mo- dificada, que son en el cólera, como en las de- mas enfermedades , la consecuencia y efecto necesario del restablecimiento del equilibrio en el organismo.» Mucho tendríamos que decir todavía sobre la terminación del cólera ; pero tememos repetir lo que hemos espuesto ante- riormente al trazar el cuadro sintomatológico de esta afección ; y no queremos anticipar la historia de las complicaciones, que se observan en los sugetos que han sufrido la reacción. Por lo tanto creemos deber limitarnos á las indica- ciones que preceden. «Convalecencia. — Los sugetos que han sufrido los ataques del cólera epidémico, tie- nen una convalecencia diferente, según -que ha TOMO VIII. sido el mal mas"ó menos intenso. Por lo gene- ral , en los casos mas favorables esperimentan siempre, durante un tiempo bastante largo, al- gunas incomodidades, y un estado de debili- dad muy notable , que necesitan cuidados par- ticulares. Cuando los enfermos se curan de un cólera que ha corrido todos sus periodos, to- davía son estos accidentes de mayor conside- ración; la cara está pálida , flaca, los ojos pro- fundamente situados en las órbitas, con ojeras lívidas , oscuras , y la boca pastosa ; la lengua no presenta capa alguna, y se halla ancha, pá- lida y húmeda ; de vez en cuando se sienten ligeros cólicos , que ceden prontamente por la espulsion de algunos gases; las deposiciones son poco frecuentes, las orinas habitualmente raras; la estación en pie derecho suele ocasio- nar vértigos , deslumbramientos, ruido de oí- dos ; á veces se desarrollan dolores bastante fuertes en los músculos de la parte posterior de los muslos y de las piernas; el sueño es agitado, turbado por desvarios ó ensueños es- travagantes é importunos; el pulso conserva. alguna frecuencia ; la respiración es natural y fácil, la voz permanece débil y sepulcral ; las estremidades presentan siempre suma tenden- cia á enfriarse , y á la mas leve impresión de un aire fresco esperimentan los enfermos es- calofríos. Este estado se prolonga tres ó cuatro días, y es bastante grave, para que los dolien- tes necesiten observar cuidadosamente las pre- venciones del médico , porque están espuestos á recaídas , sino siguen rigorosamente el régi- men que se les ha prescrito. Sin embargo, muy luego se dispierta el apetito revelando una nece- sidad de reparación, que está siempre de acuer- do con el restablecimiento de la salud. Con el apetito renacen las fuerzas, que se aumentan prontamente bajo la influencia del mas com- pleto ejercicio de las funciones digestivas y de nutrición; las mejillas adquieren su colorido; los vacíos ó arrugas que se observaban empie- zan á llenarse; los ojos recobran su vivacidad natural y su espresion , la voz su timbre ordi- nario, y vuelve el sugeto á un estado completo de salud. Muchos conservan durante la conva- lecencia , y aun después de este periodo, ca- lambres dolorosos , que se fijan generalmente en las estremidades inferiores. Se suelen pasar muchas semanas, ó á lo menos quince dias an- tes que el sugeto pueda dedicarse á sus habi- tuales ocupaciones : algunas veces se prolonga todavía mas la convalecencia , y los sugetos que han sufrido el cólera, quedan mas ó me- nos tiempo valetudinarios. «Fenómenos consecutivos.— Mucho ten- dríamos que decir acerca de los fenómenos con- secutivos del cólera , si en gran parte no les hubiésemos referido al tratar del período de reacción. Entonces establecimos, que muchos de los accidentes que la generalidad de los au- tores considera como formas de la reacción, podrían considerarse como trastornos consecu- tivos; pero en este particular no hemos creído 13 194 CÓLERA EPIDÉMICO. debernos decidir muy positivamente; porque á I la verdad importa poco colocar la historia de tal ó cual trastorno en uno ú otro lugar. Em- pero no ha podido menos de llamarnos la aten- ción la falta total, que se nota en los autores, de consideraciones y reflexiones sobre algunas consecuencias del cólera ; casi todos los pató- logos que han escrito sobre esta enfermedad, han descuidado hacer mención de ellas. Lo cierto es que en unos enfermos se observan trastornos mas ó menos profundos en las fun- ciones digestivas; hay anorexia, sabor pastoso en la boca, abultamiento de vientre, astric- ción, alternando á veces con diarrea : en otros predominan ciertos fenómenos nerviosos ; el sueño es agitado, atormentado por ensueños disparatados, frecuentes, hay vértigos por in- tervalos , ruido de oidos, un estado de langui- dez particular , y un enflaquecimiento consi- derable. La influencia del cólera epidémico so- bre la marcha de enfermedades anteriores, da- ría también lugar á reflexiones prácticas muy curiosas , y baria ver que ciertas afecciones producidas por un estado pletórico habitual, se han corregido cuando él ha ejercido sus es- tragos; y por el contrarío , la mayor parte de las afecciones nerviosas se han exasperado sin- gularmente. No nos costaría trabajo citar gran número de hechos en apoyo de estas asercio- nes; pero en una obra de la naturaleza de la presente, no se puede apelar á semejante me- dio de demostración. Bástenos indicar estos he- chos , que deben tomarse en consideración, cuando haya que emitir una opinión acerca de los efectos remotos que pueden depender de esta influencia epidémica. «Recaídas y recidivas. —Hemos dicho que los primeros momentos de la convalecen- cia son favorables á las recaidas y recidivas: preciso es que los médicos y los enfermos se persuadan, que en tiempo de epidemia, la des- aparición de los síntomas propios del mal no los autoriza á despreciar los cuidados mas mi- nuciosos ; la menor imprudencia basta efecti- vamente para resucitar los accidentes primiti- vos, y ha habido numerosas ocasiones de com- probar, que en general, el cólera que acomete á un individuo por segunda vez, es siempre mas grave que la primera. Asimismo es pre- ciso no olvidar, que el cólera, diferente en esto de las viruelas, de la escarlata y del coquelu- che , etc., tiene tanta mayor tendencia á afec- tar á un individuo, cuanto mas le ha atacado en ocasiones anteriores. Son muy graves estas circunstancias para que las pasemos en si- lencio. «Especies y variedades.—Está sin duda alguna demostrado , que el cólera presenta un aspecto diferente , según la constitución de los individuos á quienes ataca; antes de ahora he- mos referido la observación de Boisseau (loe. cit., p. 294), quien ha comprobado una ciano- sis mas pronunciada en los sugetos de un tem- peramento nervioso , y de una complexión de- licada. No vemos sin embargo en los hechos publicados hasta el día materia para describir numerosas especies y variedades; lejos de eso, consideramos , que con ligeras escepciones, el cólera epidémico debe considerarse como una afección siempre idéntica , que tiene un tipo único, y no podemos admitir las divisiones propuestas por el doctor James Copland (loe cit., p. 319), que describe sucesivamente un cólera bilioso, un cólera flatulento y un cólera espasmódico. La única distinción que á nues- tro entender se puede adoptar, es la que ha establecido Bouillaud en su Tratado del cólera morbo de París, á saber: un cólera intenso (p. 231), y un cólera leve (p. 242). No entra- remos en pormenores descriptivos sobre este asunto, porque serian inútiles en vista de las consideraciones precedentes. Solamente añadi- remos, para concluir, que el cólera, lo mismo que otra multitud de afecciones epidémicas, ha presentado en su progresión periodos de au- mento , de estado y de declinación , muy ma- nifiestos en la mayor parte de los puntos en donde ha ejercido sus estragos; siendo los pri- meros casos generalmente gravísimos , y casi necesariamente mortales, mostrándose mas poderosos los recursos del arte en el periodo medio de la epidemia , y haciéndose mas fáci- les y numerosas las curaciones en los última- mente atacados. En todas las recrudescencias del cólera, se han comprobado bajo este punto de vista circunstancias muy sorprendentes por su esacta analogía. «Complicaciones. —Algunos patólogos han descrito con cuidado las enfermedades que vie- nen á complicar el cólera durante su curso; pero son pocos los que han apreciado la influencia de esta enfermedad en los accidentes que le han precedido. Duplay (Arch. gen. de med. , to- mo XXX, pág. 29) ha publicado sobre esta última cuestión algunos documentos dignos de ser examinados. Dice que cuando el cólera so- breviene durante el curso de otra enfermedad, trastorna ordinariamente la marcha de la afec- ción primera: unas veces precipita su termina- ción de una manera fatal, y otras , por el con- trario, parece favorecer la curación, por la per- turbación violenta que determina eu toda la economía. Asi es que Duplay la ha visto obrar de diferentes maneras en sugetos afectados de tubérculos pulmonares , de neumonía, de es- carlatina, de calenturas intermitentes. Muchos enfermos afectados de gastritis crónicas y de gastro-enteritis han sido acometidos del cólera á la vista de Duplay , mientras estaban some- tidos al tratamiento de dichas afecciones. Este autor ha creído del mayor interés estudiar, por un lado la influencia que ejerce el cólera en la marcha de las citadas enfermedades, y por otro el influjo que podia tener sobre ellas el trata- miento puesto en uso para favorecer la reacción; y ha llegado á establecer las conclusiones si- guientes. Cuando el cólera viene á ingerirse so- bre las inflamaciones del tubo digestivo , lejos CÓLERA EPIDÉMICO. 195 de acrecentarse los síntomas de inflamación, cesan repentinamente , y al estado inflamatorio general que se observaba, sucede un estado com- pleto de apirexia. Ademas, la irrupción del có- lera parece modificar el estado del estómago, en términos que individuos que no podían sopor- tar las bebidas ordinarias, toman impunemente los escitantes mas enérgicos. En algunos de ellos esta sensibilidad del estómago, que parecía ha- berse destruido durante la invasión del cólera, vuelve á presentarse después de disipados los síntomas coléricos, pero sin haber sido exaltada por el uso de los tónicos y escitantes. Estos he- chos son muy á propósito para escitar serias re- flexiones; tal vez mas adelante volvamos á ocu- parnos de ellos. Por ahora, sin insistir en las enfermedades que pueden complicar el cólera, pasaremos inmediatamente á examinar las que aumentan su gravedad manifestándose duran- te su curso. Asi tendremos ocasión de tra- tar de las muchas y variadas afecciones que Gendrin ( loe cit. , pág. 62) ha considerado como metástasis del cólera morbo. Según este observador , se han manifestado en dos apara- tos diferentes el encéfalo y el tubo digestivo: en los dos simultáneamente en muchos enfer- mos, y esclusivameute en uno de ellos en el mayor número de casos. «Respecto del cerebro ha visto Gendrin pre- sentarse el coma progresivamente , consistien- do al principio en una pesadez de cabeza, mu- chas veces acompañada de propensión al sue- ño ; mas adelante en una soñolencia ó adorme- cimiento continuo, y finalmente en una com- pleta insensibilidad. Durante este coma se debi- litaba el pulso sin hacerse frecuente ; muy co- munmente se reproducían los vómitos; por lo general se suprimían las orinas, y la lengua volvía á enfriarse. «Los vómitos que se presentaban entonces eran algunas veces verdosos, porráceos, amar- gos y muy poco abundantes; y se efectuaban con esfuerzos penosísimos. Las deposiciones lí- quidas continuaban casi siempre; sin embargo, en ocasiones también se suprimieron. «Las pupilas estaban ordinariamente dilata- das ; cuando se despertaba á los enfermos go- zaban de todas sus funciones intelectuales, y se quejaban de pesadez de cabeza, pero sin dolor. A medida que se prolongaba y se hacia mas profundo este estado comatoso, la inteligencia parecía menos clara, las respuestas eran lentas, y se perdía la memoria. La muerte ocurre ordi- nariamente del segundo al quinto dia de los ac- cidentes comatosos. «Un número de enfermos mucho menos considerable fué atacado de accidentes cerebra- les evidentemente inflamatorios. En estos, ade- mas de la modorra, se observó un delirio con- tinuo , rara vez inteligible , que alternaba con el adormecimiento , ó que se manifestaba luego que se despertaba á los enfermos. Este delirio se asemejaba á la aberración mental que acom- paña á los reblandecimientos cerebrales en los viejos. El pulso presentaba una gran frecuencia; la piel estaba caliente ; las orinas de ordinario suprimidas , pero mas frecuentemente reteni- das en la vejiga. Los vómitos se reproducían muchas veces cada dia, y las deposiciones con- tinuaban siendo líquidas. El fluido vomitado no tenia los caracteres coléricos; era un líquido viscoso mas ó menos pegajoso , mezclado con los líquidos ingeridos, y comunmente colorado ó teñido por la bilis de un verde de puerro. Las deposiciones líquidas eran un poco amarillen- tas ó rojizas , espesas, de olor fétido. Es raro que estos accidentes inflamatorios ó sub-inlla- torios se prolonguen mas de tres dias. «La gastro-enteritis simple complica algu- nas veces al cólera, que ha llegado al cuarto periodo. Se anuncia por rubicundez y sequedad de la lengua, sed intensa, irritaciones frecuen- tes, dolor en el epigastrio, al rededor del ombli- go y en los vacíos, que se aumenta por la pre- sión , y una sensación de calor en el abdomen. Si la flegmasía afecta mas particularmente el estómago y los intestinos delgados, existen vó- mitos pegajosos y verdosos , que se verifican cou esfuerzos , y solo dan salida á una peque- ña cantidad de líquido. Si por el contrario ocu- pa los intestinos gruesos, y particularmente el colon , hay deposiciones frecuentes , líquidas, amarillentas , fetidísimas , arrojadas con retor- tijones de tripas , y acompañadas de escrecion de mucosidades rojizas, pegajosas y semejantes á las lavaduras de carne. A estos síntomas se juntan una fiebre intensa , con vivo dolor en la piel, una contracción muy notable de las fac- ciones , un enflaquecimiento considerable , in- yección de las conjuntivas, y en algunos suge- tos un estado de subdelírio, de aberración men- tal, que se aproxima á la tifomanía. Gendrin ha comprobado también entre las metástasis coléricas la complicación tifoidea, que se refiere á una enteritis foliculosa ; pero seria inútil repetir los pormenores que hemos pre- sentado anteriormente. Hace notar con exacti- tud y con razón, que estas diversas complicar ciones presentan , ademas de los síntomas pro- pios á la afección de los órganos que las cons- tituye , los particulares que resultan de las circunstancias en que se han manifestado. Es- tos síntomas son la propensión al enfriamiento que se observa en los casos muy graves, de una manera continua, particularmente en los miem- bros , y que se reproduce en los casos menos intensos por intervalos aproximados, que imi- tan unas especies de paroxismos. Los sudores se establecen también con gran facilidad en es- tas circunstancias, y no alivian á los enfermos, á pesar de su abundancia. La supresión de las orinas se observa asimismo en muchos casos de esta especie; pero es mas frecuente y de mucho peor agüero en las complicaciones encefálicas, que en las que tienen su asiento en los órganos digestivos. «Hay una complicación que no ha fijado la atención de Gendrin , siendo asi que merece 196 CÓLERA EPIDÉMICO. mencionarse , y es la congestión pulmonar que pasa á veces al estado inflamatorio. Verifícase progresivamente como en los casos de calentu- ra grave, y no determina en su principio esa reacción enérgica qu'* suele ocasionar cuando acomete de pronto á un sugeto sano. Según Dalmas (loe cit, pág. 493), es preciso cuidar mucho de reconocerla á tiempo , porque hace muy rápidos progresos en pocos instantes. Las pleuresías con ó sin dolor de costado, las pleu- ro-neumonias y las bronquitis son bastante fre- cuentes. En estos casos existen los síntomas del cólera y ademas los de la complicación que se efectúa; pero estos últimos son muy débiles, y aun á veces nulos; circunstancias que importa tener en cuenta para que vivamos prevenidos. «Tales son , ademas de las perturbaciones que hemos estudiado en el periodo de reacción, las principales complicaciones que se observan en el cólera morbo epidémico. «Diagnóstico.—Háse dicho que varias afecciones podian muy bien confundirse con el mal que vamos estudiando , y entre ellas conviene citar la irritación gastro-intestinal sim- ple ó inflamatoria, la peritonitis, ciertos enve- nenamientos y la asfixia. Ya hemos tenido oca- sión, al hablar del cólera esporádico, de esponer la distinción que debe establecerse entre algu- nas de estas enfermedades y el caso que nos ocupa, y hasta cierto punto pudiéramos escu- samos de insistir en este punto. Sin embargo, como importa completar este análisis todo lo posible, diremos todavía algunas palabras acer- ca del particular. «Las irritaciones gastro-iiítestinales que su- ceden á una indigestión, que provienen de una mala alimentación , de un cambio repentino de temperatura , no determinan por lo general ese estado profundo de enfermedad, esa debilidad, esos trastornos morales que se observan en los primeros momentos, ó sea el primer periodo del cólera: no obstante, según Bouillaud no es im- posible equivocarse. El estado del pulso podría, á nuestro entender, servir de guia. La piel en el primer período del cólera presenta siempre alguna humedad , la cual no se comprueba en el caso de irritación inflamatoria del tubo di- gestivo, y la lengua está ordinariamente limpia, húmeda y poco encarnada; circunstancias que según una multitud de patólogos no tienen lu- gar en los casos de gastritis y de gastro-ente- ritis ; añádase que durante la epidemia colérica rara vez se manifiestan la gastritis y la gastro- enteritis en estado simple y leve. Parécenos muy importante que el médico no se engañe en este diagnóstico; porque creemos con el doctor Annesley que vale mas prevenir el cólera, que emprender su tratamiento cuando ya se ha ma- nifestado claramente. «La peritonitis rara vez viene de pronto; se manifiesta casi siempre á consecuencia de algu- na lesión traumática ó de una modificación acae- cida en los órganos uterinos. Si bien ocasiona vómitos frecuentes como el cólera , no induce cambios en la exhalación mucosa , y las mate- rías vomitadas son constituidas por la bilis ó por los líquidos ingeridos en el estómago. Es raro que la peritonitis no ocasione dolores superfi- ciales , escesivamente fuertes , que nunca se observan en el cólera; el abultamiento , la tu- mefacción del vientre son signos ordinarios de la peritonitis ; el vientre está deprimido, aplas- tado y presenta un sonido á macizo, casi general en el cólera. Puede haber palidez de los tegu- mentos, sudor frió esparcido en toda su super- ficie, arrugamiento de la cara en los sugetos atacados de peritonitis; pero nunca presentan la coloración azulada ni esa fisonomía inmóvil y como pensativa de los coléricos. En vista de esta reseña y de algunos otros signos que pu- diéramos "añadir, nos parece difícil que un ob- servador atento confunda dichos estados pato- lógicos. «Los envenenamientos por sustancias nar- cótico-acres ocasionan vómitos frecuentes, de- posiciones numerosas , dolores fuertes de vien- tre y una postración muscular grandísima. Pe- ro también faltan entonces los signos propios del cólera; las materias vomitadas no son com- parables á las que arrojan los coléricos; las eva- cuaciones alvinas no se parecen á las arrojadas por el vómito, ni la piel toma el color azu- lado, etc. «Observa Orfila con mucha exactitud, que relativamente al hábito esterior, los enfermos se asemejan bastante bien á los individuos as- fixiados por el ácido carbónico. Pero como di- ce Bouillaud (loe cit, p. 246), los síntomas estertores no constituyen todo el cólera; no se encuentra por cierto en los asfixiados las de- posiciones ni los vómitos coléricos; la dismi- nución rápida del volumen del cuerpo, y ade- mas los datos conmemorativos bastarán pa- ra prevenir toda especie de error en el diag- nóstico. «Resulta, pues, de este ligero examen, que la afección colérica en el estado epidémico ofre- ce rasgos bastante bien caracterizados, para que en ninguno de sus periodos se pueda des- conocer, y menos confundir, con otra enferme- dad ; basta haber observado un solo sugeto atacado de tan grave mal, para no esperimen- tar ninguna duda, cuando se trata de reco- nocer su presencia, y de distinguirle de afec- ciones mas ó menos análogas. «Pronóstico.—Una enfermedad , que por lo general ataca de muerte, á pesar de los au- xilios del arte, á la mitad de los sugetos afec- tados; una enfermedad que altera algunas ve- ces bastante profundamente la salud, para de- jar en pos de sí largos sufrimientos ó acciden- tes mas ó menos penosos; una dolencia que en algunos meses condujo á la muerte, en so- to el recinto de París, 18,402 personas; un mal tan cruel, tan veloz, tan doloroso, debe considerarse gravísimo, y en general el pro- nóstico que se forme ha de ser muy fatal. Se ha querido determinar con exactitud la grave- CÓLERA E dad que ofrece, según las edades, los sexos, y la época de la epidemia; numerosas relacio- nes estadísticas se han publicado con este ob- jeto, y creemos que es conveniente aceptar estas bases, sin dejar por eso de apreciar las demás circunstancias que deben guiar al mé- dico eu todos los casos. «La comisión nombrada por el prefecto (re- lae citad., p. 66), estableció que en un nú- mero de enfermos que asciende á 18,402 , la primera infancia, ó la edad comprendida entre el nacimiento y los cinco años, forma poco mas ó menos casi la décima cuarta parte de los muertos (1,311) ó 71 por 1,000; la segun- da infancia , de cinco á quince años, la trigé- sima (594) ó 32 de 1,000; la adolescencia , de quince á treinta años, la séptima (2,542), 138 de 1,000; la edad madura, de treinta á se- senta años, casi la mitad (8,411), 457 de 1,000; finalmente, la vejez de 60 á 100años , al re- dedor de la 3.» parte (6,544), 301 de 1,000. Si se comparan los muertos de cada periodo con los grupos de los vivos, en las mismas edades que los han suministrado, se obtienen resultados un poco diferentes. Se establece, por ejemplo, que la primera infancia ha sufri- do mas que la segunda, la adolescencia y la edad madura, masque esta, y la edad avanza- da masque las demás- Si se compara la mor- talidad colérica á la mortalidad media, acaecida en un periodo de diez años, se reconoce , que el cólera aumentó un sesto los peligros de muerte que amenazan anualmente á la pri- mera infancia ; cuatro décimos los muertos en la segunda , y dos tercios los de la adolescen- cia; pero su triste influjo ha elevado á mu- cho mas del doble la mortalidad de la edad madura , igualando casi á la de la edad mas avanzada. Según Gaimard y Gerardin (loco ci- tato, p. 36), la menor mortalidad se ha ob- servado en Rusia de los treinta á los treinta y cinco años, la media de treinta y cinco á cua- renta y cinco, y la mayor de cuarenta y cin- co á cincuenta. Conviene notar que estos me- dios estadísticos no pueden determinar muy exactamente la gravedad de la enfermedad en las diferentes edades : seria necesario para qiie nos ilustrasen sobre este objeto, que com- prendiesen á un mismo tiempo los atacados y los muertos. Mas como en el estado civil no se inscriben mas que los muertos, es imposible determinar una proporción que puede esclare- cer el pronóstico. Mas adelante , veremos que Gendrin ha establecido esta proporción , to- mando por base un número menos conside- rable. «En el número total de 18,402 muertos co- léricos, se cuentan 9,170 hombres, y 9,232 mujeres, proporción casi igual entre los dos sexos, y no obstante, suministrada por núme- ros desiguales, puesto que existe en toda la población, calculada según el censo de 1831 eu 785,862 individuos, inclusa la guarnición, un. esceso de 10,640 mujeres. Asi, pues, si IDÉMICO. 197 se comparan los muertos de cada sexo con la población respectiva, se encuentra una peque- ña diferencia; pues resulta en los hombres un muerto por 42,23, y en las mujeres un muerto de 43,14. Este resultado, obtenido de la totalidad de los coléricos muertos, com- parada con la población, tomada también en conjunto, podría admitirse sin dar lugar á gra- ves errores; sin embargo, no es la espresion exacta de la verdad , y conviene buscar los medios de acercamos mas á ella. La población de París encierra elementos muy diferentes: hay efectivamente en ella clases enteras de individuos, que aunque permanezcan en el re- cinto de la ciudad, no pueden en razón de sus ocupaciones , de su régimen , de su género de vida, confundirse con el resto de los habitan- tes. Tales son los incurables de los hospicios, los soldados de la guarnición y los presos. Es preciso , pues, quitarlos y cercenar sus muer- tos de la mortalidad colérica, lo cual.dá los siguientes resultados: de 368,940 hombres, ha arrebatado el cólera 7,975, y de 390,195 mujeres 8,597. Aquí aparece que las mujeres han sido mas atacadas que los hombres, míen- Iras que los primeros resultados numéricos atribuían á los dos sexos una mortalidad casi igual. I£n el principio de la epidemia sucum- bieron mas hombres que mujeres: hasta el cinco de abril, la proporción fué de tres de los primeros contra dos de las segundas ; pero muy luego disminuyó gradualmente este esce- so, y se contaron desde mediados de abril hasta el 10 de mayo algunas mas mujeres que hombres. Estos después volvieron á ser mas numerosos, y aumentaron á medida que la epidemia se acercaba á su fin; de modo que en el mes de setiembre se restableció entre los dos sexos la misma diferencia que se ha- bía observado en el mes de abril. »Gendrin (loe cit., p. 326) ha formado sus apuntes sobre el movimiento de los hospitales de París, desde el 26 de marzo hasta el 20 de julio. Doce mil doscientos cincuenta y nueve sugetos de ambos sexos, de todas edades, y atacados de la enfermedad en todos sus gra- dos, se recibieron eu los hospitales fijos y tem- poreros, y en las enfermerías de los hospicios de París, desde el 26 de marzo al 20 de julio: entre ellos se contaban 6,243 hombres, y 6,016 mujeres. La suma de la mortalidad, que as- ciende á 5,954 , se repartió de la manera si- guíente: 3,123 hombres, y 2,831 mujeres; resultando que los primeros han perdido 501 por 1,000, y lus segundas 470 ; el pronóstico pues, debería ser, eu igualdad de las demás cir- cunstancias, mas grave en el hombre que en la mujer. Según otros datos y anotaciones lle- vadas dia por dia durante la epidemia, ha com- probado Gendrin , que el número de los muer- tos ha sido proporcionalmente mas considera- ble en el primer periodo de la epidemia, es decir, desde la invasión hasta el 20 de abril, que en los demás periodos subsiguientes. Este 198 CÓLERA EPIDÉMICO. es un hecho en que lodos están de acuerdo; cuando se halla el mal en su período de au- mento, su influencia es mucho mas grave; de modo que debe variar el pronóstico según la época de la enfermedad. «Aunque el cólera no haya atacado á un considerable número de niños, ha sido en ellos mas grave que en los adultos: asi es que de 108 niños (hembras y varones), admitidos en el hospital de la calle de Sevres, se han con- tado 62 muertos; los dos tercios de los niños varones han sucumbido; las niñas solo han muerto en la proporción de 30 á 60. «De 934 individuos que pertenecían á la población de los hospicios, generalmente cons- tituida por viejos y enfermos , se han contado 557 muertos, lo cual establece una proporción mas considerable de finados, que la de todos los enfermos admitidos en los hospitales, sin distinción de edades. «De estos documentos, facilitados por la estadística, podemos deducir, que el pronóstico del cólera morbo epidémico, varía según la edad de los sugetos atacados (la vejez y la in- fancia aumentan la gravedad de la enferme- dad) ; según el sexo de los individuos (los hom- bres han sido, en general, acometidos en ma- yor número que las mujeres , aunque la dife- rencia no sea muy considerable); finalmente, según la época de la epidemia, que determina siempre accidentes mas espantosos en su prin- cipio, que hacia su declinación. «Puede suceder que la enfermedad no pase de su primer periodo, si desde el principio de su presentación se someten los enfermos á un régimen conveniente, á una medicación razo- nada y sabiamente establecida, según el pre- dominio de tal ó cual fenómeno morboso. Si el mal ha tocado á su segundo periodo, es mas difícil detener sus progresos ; sin embargo, usando medios enérgicos, si por otra parte no se encuentra el sugeto colocado en condicio- nes desfavorables, por un estado de padeci- miento anterior, por la miseria y privaciones de todo género, se llega algunas veces á dete- ner su curso, y á provocar una resolución mas ó menos pronta. El pronóstico del cólera que ha pasado al tercer periodo, es mucho mas grave; solo se cura mediante la reacción , y si no es tan difícil, como generalmente se ha pretendido, provocar este movimiento de es- citacion en toda la economía, por lo menos no siempre se pueden prever sus consecuencias, y limitar convenientemente sus efectos. Ade- mas, no pocos enfermos pueden morir cuando todavía se hallan frios, y en el estado ciánico. «Al principio del periodo ciánico, dice Gen- drin (loe cit. , p. 115), cuando las estremi- dades de los dedos, y el contorno de las órbitas, están ligeramente azulados, y el pulso , aun- que frecuente y concentrado, se percibe fácil- mente en la arteria radial, se cura todavía el mayor número de los enfermos. Hasta se han citado ejemplos de curación obtenida en este periodo de la enfermedad, por los solos esfuerzos de la naturaleza , sin la intervención de los recursos del arte; pero es preciso con- venir en que son en estremo raros, y nadie incurrirá en la temeridad de contar constan- temente con el auxilio de la naturaleza en se- mejante caso. Cuando ha sido largo el periodo flemorrágíco y el ciánico está en su principio, se obtiene fácilmente la reacción ; y por el con- trarío es muy difícil, si el periodo flegmorrágico ha sido rápido, y particularmente cuando pa- rece confundirse con el álgido ó ciánico, como se ha tenido ocasión de comprobar al principio de la epidemia. Cuando el cólera se complica con accidentes intermedios, en la asfixia y en el estado tifoideo, casi nunca es susceptible de curación. «Para que se pueda fundar en la reacción del cólera un pronóstico favorable, es preciso que sea completa y sostenida, es decir, que ocasione rápida y completamente la cesación de todos los síntomas coléricos anteriores, y el restablecimiento de todas las secreciones y exhalaciones, y particularmente de la secre- ción urinaria y de la transpiración. Débese contar, por punto general, con una termina- ción favorable, si la reacción detiene la en- fermedad en el periodo flemorrágíco ; al prin- cipio del periodo azul solo es eficaz la reacción, cuando es moderada y bien sostenida , y sus- pende inmediatamente todos los desórdenes coléricos; entonces se puede confiaren ella, y todo su peligro depende por lo común de que puede ser escesiva su intensidad. Si la reacción se acompaña de sequedad de la len- gua y de la piel, de pesadez de cabeza, de escalosfrios vagos, interpolados con pequeños sudores locales poco sostenidos, debe temerse una complicación cerebral. Según Gendrin, de quien tomamos estos pormenores, el signo cierto de esta complicación es la supresión de las orinas, que persiste ó se reproduce al segun- do dia después de su restablecimiento. Las afecciones cerebrales se declararen ocasiones sin signo precursor; pero cuando sobreviene dicha supresión j, que muy á menudo se obser- va en sugetos que no ofrecen todavía acciden- te alguno apreciable de afección cerebral, po- demos estar seguros de que se halla el encé- falo comprometido. El pulso muy frecuente y concentrado, con piel seca y caliente, indica la inminencia de una gastro-enteritis eritemói- dea ó foliculosa. «La persistencia de la diarrea en un grado moderado durante la reacción, y la salida do una materia pultácea de olor fecal es un signo favorable; las deposiciones rojizas, sanguino- lentas, fétidas, constituyen, por el contrario, un signo del mas funesto agüero (Bouillaud, loe cit, p. 334). Sobrevienen á menudo du- rante este periodo vómitos, ocasionados por la ingestión de las bebidas; pero este accidente carece de importancia, cuando se sostiene el movimiento febril con calor halituoso de la CÓLERA EPIDÉMICO. 199 piel, y anchura ó dilatación del pulso. Las ori- nas son en ocasiones crudas y abundantes en la reacción. Este signo no es favorable en con- cepto del autor cuyas opiniones estamos espo- niendo , antes bien es de mal presagio. No asi las orinas encendidas, olorosas, turbias, aun en pequeña cantidad. Si en la reacción perma- nece el pulso pequeño y frecuente, el enfermo decaido y como postrado y estropeado, si tie- ne propensión al sueño, si se suprimen tas orinas, se seca la piel, se enfrian la lengua y las estremidades, no se puede esperar nada bueno. Magendié ha distinguido perfectamente este estado (loe cit., p. 165). «Las diversas complicaciones que sobre- vienen durante el periodo de reacción, aumen- tan mucho la gravedad que por sí tiene ej có- lera: las complicaciones cerebrales y tifoideas sobre todo son peligrosísimas. No creemos de- ber referir aquí los caracteres por los cuales se revelan al observador. »Laedadde estos enfermos y su estado de salud anterior á la manifestación del cóle- ra, influyen notablemente en el pronóstico de la convalecencia. En los sugetos adultos y bien constituidos, es en quienes se efectúa la resolución de la enfermedad con mayor fa- cilidad y prontitud. Según dice Gendrin, los que presentan las apariencias de un pronto restablecimiento de la salud, tan luego como empieza á cesar la enfermedad, por lo gene- ral recaen muchas veces en la convalecen- cia. Es necesario que la resolución del mal s>* efectúe progresivamente, que vuelvan las fuerzas poco apoco, para que se pueda con- tar con un éxito ventajoso; y bajo este aspec- to, los sugetos dotados de una constitución medianamente vigorosa, los hombres poco sanguíneos, y las mujeres, se encuentran en las condiciones mas favorables. El estado de gestación, es por lo común una circunstancia eminentemente funesta; en ocasiones se ve- rifica el aborto durante los accidentes coléri- cos, y rara vez sobrevive el producto de la concepción á la que le abrigaba en el claustro materno. »EI valor, ía tranquilidad de espíritu, una especie de resignación filosófica, favorecen mucho la feliz terminación del mal; el estado de espanto continuo, el temor de la muerte, una impresionabilidad escesiva, deben por el contrario figurar entre las condiciones desfa- vorables. »Tales son los principales datos sobre los Cuales puede el módico fundar su pronóstico. Diremos para concluir, que una multitud de circunstancias individuales y que no hemos podido enumerar eu este artículo, modifican mas ó menos poderosamente las probabilida- des favorables y adversas. «Etiolojia.—Si la apreciación de las in- fluencias que presiden al desarrollo de las enfermedades, es uno de los problemas mas difíciles que puede presentarse en el estudio de la patología, suben de punto las perpleji- dades y dudas cuando se trata de esas en- fermedades, que recorriendo en un espacio de tiempo mas ó menos rápido una vasta esten- sion de terreno, y sembrando á su paso por to- das partes la desolación y la muerte, desapa- recen en fin para no dejar entre los hombres sino la memoria de su deplorable irrupción. Al aproximarse estas espantosas epidemias, los diferentes estados morbosos parecen to- mar un aspecto, una fisonomía particular; el mismo estado de salud, el hombre sano, espe- rimenta cierta incomodidad y desazón, y en una palabra, existe una influencia perniciosa que se hace sentir en toda una comarca. Atri- búyenla no pocos á una maldición divina, otros ven en ella una especie de veneno, un principio inapreciable, un contagio trasmitido del hombre enfermo al hombre sano; otros la consideran como el resultado de un cam- bio acaecido en la atmósfera, en las condi- ciones eléctricas que nos impresionan, en lus cualidades del país eu que habitamos, y mu- chos en fin , se limitan á comprobar sus efectos sin elevarse á su causa. Entretan- to que se debaten y sostienen tan contrarias opiniones, la epidemia pasa, se disipan los accidentes que habia ocasionado; todo vuel- ve al orden normal, y unos y otros combatien- tes pretenden haber tenido razón. »¿ Deberemos detenernos en la discusión de las numerosas teorías, que se han publica- do sobre la causj del cólera? ¿Seguiremos en sus infinitos detalles esas disputas cien- tíficas, que prueban suficientemente que aun no estamos dispuestos á sacudir antiguas tra- diciones? Vale mas dejar esta tarea para los que hayan de formar la historia de la ciencia, y limitarnos á la esposicion de los hechos mas demostrados que pertenecen al estudio etio- lógico del cólera. Desde luego nos parece muy oportuno trazar su itinerario recurrien- do á la estadística, para determinar la influen- cia que la temperatura, la esposicion de los lugares, la elevación del terreno, su humedad, las cualidades del aire, la estrechez ó densi- dad de la población, las edades, los sexos, las condiciones sociales, las profesiones, la vecindad de los establecimientos tenidos por insalubres, el régimen, las afecciones morales, pueden ejercer en la producción de tan terri- ble azote. Con este previo examen nos halla- remos suficientemente autorizados, para exa- minar si el cólera debe ser colocado entre las afecciones contagiosas, y podremos con- cluir mencionando las principales causas oca- sionales que favorecen su desarrollo. »Háse indicado mas ó menos completa- mente el itinerario del cólera por los diferen- tes autores que han tomado sobre sí la tarea de trasmitirnos la historia de esta epidemia; y ¡cosa notable por ciertol los contagionistas como los que no lo son, han fundado en la progresión de la enfermedad la mayor parte 200 CÓLERA EPIDÉMICO. de sus argumentos en favor de tal ó cml doc- trina, que se hallaban dispuestos á defender. Asi es que mientras Moreau de Jonnes (Rap- p-rt sur le cólera morbus, p. 129 y siguien- tes) Leuret (Annal. d' hygien. pub., t. VI, p. 385 y siguientes) y tantos otros encuentran en el modo de propagación del cólera la prue- ba de sus propiedades contagiosas; Gaimard y Gerardin (loe cit, p. 22) Dalmas (art ci- tado, p. 517) y otros muchos mas se fundan también en el modo de propagación, para es- tablecer que el cólera no es trasmisible por contagio. Por nuestra parte, como no nos cree- mos suficientemente autorizados para aceptar mas bien los hechos invocados por estos, que las demostraciones presentadas por aquellos, y como no podemos dudar de la capacidad, ciencia y buena fé de los diversos observa- dores, nos vemos obligados á desatender las pruebas que se nos han presentado por tal ó cual autoridad, y á pronunciar nuestro fallo y decidirnos en la cuestión del contagio, mas por esperiencia propia que por la agena. Sin embargo, no seria justo dejásemos de consig- nar aquí, aunque rápidamente, el vasto itine- rario que ha seguido y recorre todavía el có- lera epidémico. Si bien no intentamos poner eu este estudio el minucioso cuidado que empleó Moreau de Jonnes, trazando un cua- dro cronológico muy detallado de las princi- pales irrupciones del cólera, que él llama pes- tilencial, en el continente Asiático, y en el Europeo (loe cit., p. 343 y siguientes); debe- mos sin embargo indicar los puntos principa- les en que ha ejercido sus estragos, y com- pletar eu lo posible las relaciones de los au- tores, siguiéndole hasta los paises que aflige en la actualidad. Nació en la India, en las em- bocaduras pantanosas del Ganges, en donde es- taba, digámoslo así, encerrado y ejercía sus estragos hacia algunos siglos; repentinamen- te traspasó los límites que hasta entonces parecía que voluntariamente se habia impues- to. En 1817 se presentó en Jessora, en Ma- lacca, en Java, donde de cuatro millones de habitantes, hizo perecer cuatro cientos mil; en Benarés, en Borneo, en Bengala, después en Calcuta hasta Bombay (1818). De allí pasó á las islas Molucas, á las de Francia y de Borbon (1819); al imperio de los Birmanes y de la China, donde se eslendió desde Cantón hasta Pekin (1820). Muy luego adelantándose hacia el Oeste y el Norte, llegó á la Persia (1821) y de allí á la Arabia, á Bassora y á Bagdad. Dos años después, en 1823, apareció al pie del Cáucaso, en las orillas del mar Cas- pío y en la Siberia (1826), hacia las regiones polares; penetró hasta el centro de la Rusia, donde hizo numerosas víctimas en Petersbur- go y Moscou (1830). El año siguiente invadió sucesivamente el África y el Egipto; en Eu- ropa, la Polonia, la Galitcia, el Austria , la Bohemia, la Hungría y la Prusia (1831); y continuando siempre sus espantosos progre- sos, atravesó la mar: se manifiesta en Ingla- terra, desde donde saltando el estrecho, pa- só á Francia, manifestándose en Calais (15 de marzo de 1831) y muy luego en París (6 de enero de 1832); (Lebreton, Acad. Roy de med. 13 de febrero, calle de los Lombardos; 2ü de marzo manifestación inequívoca), después de haber recorrido en este viage gigantesco mas de tres millones de leguas cuadradas. No de- bía sin embargo limitar todavía su curso: destruyó muchos departamentos de la Fran- cia, se presentó muy prontamente en Nueva York, en el Canadá, en Filadelfii, en la Lui- siana, en la Nueva Orleans (Michel-Halphen, mem. cit., 1833 y 1835), en la Habana (febre- ro de 1833), en Portugal en Lisboa, y en Ks- paña^por Sevilla , Córdoba , Granada , Mála- ga (1833), y Madrid (1834); en seguida inva- dió de nuevo las provincias meridionales de la Francia (1835); se manifestó en Italia, en Genova (1836), en Ñapóles, en Roma (1837), llevando siempre á las poblaciones el due- lo y el terror. ¿Dónde se detendrá? Imposible es determinarlo. ¿Invadirá de nuevo los pai- ses que ha recorrido? Tan difícil nos seria responder por la afirmativa como por la ne- gativa. Ya le hemos visto abandonar el con- / tinente europeo, atravesar el océano Atlán- tico y volver otra vez á nuestro territorio. Te- niendo muy presente esa marcha desoladora é irregular, esas idas y venidas aterradoras, debe la ciencia proseguir sus investigaciones; y si nosotros damos tanta importancia á se- mejante enfermedad, es porque no queremos tratar de ligero una epidemia, que aun pode- mos tener necesidad de combatir. »Los trabajos que se han emprendido con objeto de determinar la influencia de la tem- peratura atmosférica sobre la producción del cólera están muy lejos de ser satisfactorios. Se sabe positivamente que entre los 21 gra- dos de latitud sud (isla de Borbon) y los 65 norte (Arkangelesk), ha ejercido su influen- cia, reinando en todos los climas, asi bajo el cielo abrasador de la zona tórrida, como en las regiones glaciales inmediatas al círculo po- lar; pero no tenemos documentos bastante exactos sobre la temperatura de las diversas localidades en que sucesivamente se ha ma- nifestado. El tránsito repentino del calor al frió, dice Dalmas (loe cit, p. 472), efecto frecuente de las variaciones atmosféricas, la súbita impresión del aire fresco de las noches sobre el cuerpo caliente, tienen en el desar- rollo de la enfermedad una influencia impor- tantísima. Para comprender todo el valor de esta causa, es preciso recordar que en no po- cos paises las alteraciones de calor al frió tie- nen una intensidad y sobrevienen con una prontitud enteramente desconocidas en nues- tros climas. Asi es que en Polonia, cuando sopla el viento del Norte, tienen los habitan- tes, aun en los meses de junio y julio, que en- ' volverse en las capas desde que atraviesa el CÓLERA EPIDÉMICO. 201 sol el horizonte, si no quieren esperimentar los ataques de un frió glacial. En las Indias orientales en la costa de Coromandel, bajo un cielo habitualmente muy cálido, el vestido de los naturales les es suficiente una parte del año; pero cuando sopla del Nordeste la brisa de los mares de la India, las variaciones de temperatura son muy repentinas, y los desgra- ciados indios se ven acometidos de mil en- fermedades, y sobre todo del cólera, cuyos estragos, dice el capitán de la Place, pare- cerían fabulosos al que no hubiese adquirido la triste convicción de su influencia. En París se ha examinado con atención (Relae etc., p. 71) la constitución atmosférica de los dos años 1831 y 1832, puesto que la primera ha- bia precedido á la aparición del cólera, y que la segunda le habia permitido declararse. Veintiún años de observaciones recogidas en el observatorio, han demostrado que en un año ordinario ó medio se cuentan eu Pa- rís 47 dias de calor, 58 de frió, 180 en que hay niebla, 142 en que llueve, que la canti- dad de lluvia que cae es de Om 640mm; que el viento Norte sopla 45 dias, el del Sud 63, el del Este 23, y el del Oeste 70, el de Nor- deste por espacio de 40, el de Nor-oeste du- rante 34, el de Sudeste durante 23, el de Su- doeste 67. La temperatura media es de 10° 81 centig. Habíase observado en el curso de 1831, un escedente de 85 dias de niebla y de lluvia, ó cerca de tres meses mas del término medio, y 145 diasen lugar de 130, durante los cuales habían reinado los vieutos del Sud ó del Su- doeste. Habían caido Om 611ram de agua. En fin , la temperatura se habia elevado á 11° 69 cent., ó un grado por encima de la media ordinaria. Asi es que el año 1831 habia sido mas bien húmedo que seco, y mas caliente que frió. Continuas variaciones "de la atmós- fera que hacían descender ó subir el termó- metro 3 á 8 grados en el espacio de algunos dias, y aun de 24 horas, habían marcado el curso del mes de marzo de 1832. El cielo casi siempre oscurecido por nubes, nieblas ó llu- via, había quedado en todo el mes sombrío y cubierto. Los vientos unas veces del Norte y Nordeste, otras del Sud, Sudoeste y Oeste, hacían al aire sumamente vivo y picante ó bien suave y húmedo, cuando se presentó el cólera el 26 de marzo. El termómetro marca- ba 7o 75 cent., y el viento era Noroeste. Has- ta el 12 de abril, es decir, durante diez y sie- te días, fué constantemente Norte y Nordeste, y sabido es con qué furor, siempre creciente, llegó rápidamente la epidemia á su máximum de intensidad (el 9 de abril). En este espacio de tiempo, si se esceptúan el 3, 4 y 5 de abril, en que el termómetro subió rápidamente de 15 á 17 grados, la temperatura se elevó de pronto de 7 á 11, recorriendo los términos intermedios de estos dos estremos. Desde el 12 de abril y durante los meses de mayo y ju- nio, subió gradualmente á 23 grados (el 7 de mayo); tres dias después (los dias 10,12 y 17) descendió de repente á 8 y 7o, 65 cent, para ascender en seguida á 18 (20 de mayo): des- de entonces no bajó de los 15 grados. Al mis- mo tiempo el viento que hasta mediados de abril había soplado constantemente del Nor- te, pasó el 16 al Sudeste, el 24 volvió al Nor- te, y lo abandonó bien pronto para variar so- lamente del Oeste, al Noroeste, y del Oeste al Sudoeste hasta fines del mes. Del 1.° al 20 de mayo sopló unas veces del Sudeste y del Nordeste, otras del Norte, del Noroeste, del Oeste y del Este. Del 21 al 30 fué constante- mente Norte, Nordeste y Noroeste. Finalmen- te, á escepcion del 16, 17 y 18 de junio, y de los cinco últimos dias del mes, en que rei- naron de nuevo estos mismos vientos, du- rante todo el resto de la epidemia permanecie- ron del Sud. Bajo la influencia de estas con- diciones atmosféricas, análogas unas, y otras contrarias á las que le habían visto nacer y acrecentarse, disminuyó la violencia del có- lera; en vez de siete á ochocientos muertos por dia, no se contaban mus que quince á veinte; pero de pronto, y continuando la mis- ma temperatura de 18 á23 grados y un vien to Norte y Nordeste, durante los cinco pri- meros días de julio, y desde este hasta el 14, Sud y Sudoeste, se reanimó la epidemia ele- vándos'e la mortalidad desde veinte muertos hasta doscientos veinticinco (el 18 de julio); muy luego sin variar el grado de calor y con un viento de Nordeste y Noroeste, que sopló constantemente durante la mitad última de julio, perdió el mal de nuevo toda su energía para no volverla á recobrar. De estos porme- nores resulta, que en el clima de París, cua- lesquiera que hayan sido el grado de calor y la dirección de los vientos, no parecen haber influido en la actividad del cólera, cuyo modo de acción «e ha manifestado enteramente in- dependiente de las variaciones atmosféricas. Ya se habia observado lo mismo en Varso- via y en Prusia. La comisión nombrada por el prefecto del Sena quiso determinar la influencia de la espo- sicion de las localidades en la producción del cólera. Dividiendo la ciudad en cuatro seccio- nes , según que las habitaciones están espues- tas al Norte, al Sur, al Este y al Oeste, encon- tró, que las correspondientes al noroeste , al Norte, al Nordeste, al Oeste y al Este, habían sido acometidas en una proporción mas que do- ble de las del Sudoeste, del Sud y del Sudeste. Queriendo ilustrar mas esta cuestión, buscó su solución en elementos mas sencillos todavía; creyó que la doble línea de casas que guarne- cen las orillas del rio y los baluartes (paseos hechos donde estaban las fortificaciones) inte- riores de la ciudad era bastante estensa, bas- tante descubierta , presentaba una esposicion bastante decidida para suministrar datos exac- tos, y en efecto la eligió con objeto de compro- bar sus cálculos. En las márgenes ú orillas del 202 CÓLERA rio las casas espuestas al Mediodía sufrieron mas que las del norte. Respecto á los baluar- tes , cualquiera que fuese su esposicion , ofre- cieron las mismas relaciones. Resulta pues que esta segunda prueba contradice á la primera. Juzgando que era posible, que por una razón cualquiera hubiese en París mas dormitorios al Mediodía y al Norte, que al Este y al Oeste, la comisión consultó los registros de la adminis- tración civil; l«s cuales prueban que el año 1831 , y por consiguiente antes de la aparición del cólera, en el Mediodía hubo mas muertos que en el Norte, y en el Norte mas que al Oes- te , que á su vez salió mas recargado que el Este. En medio de estos hechos contradictorios y opuestos, de estos resultados que el segundo contradice al primero, y el tercero es nulo; de esta variación continua de relaciones , que se elevan ó descienden bajo la misma esposicion, en cantidad doble y á veces triple, de un bar- rio , de una calle , y por decirlo asi, de una casa á otra; la comisión se ha abstenido de es- tablecer ninguna conclusión , reconociendo sin embargo, que la violencia de la mortalidad pa- rece muy á menudo depender del género de población que habita en cada punto, y de las mayores ó menores comodidades que disfruta. ¿Cuál es la influencia de la elevación del terreno en la intensidad de los accidentes colé- ricos ? También estamos muy escasos de docu- mentos sobre este punto, y habremos de recur- rir frecuentemente al trabajo de la comisión del Sena, porque está hecho con gran cuidado, y se han tenido en cuenta para su formación las diversas circunstancias que vamos exami- nando. Los barrios mas elevados de París, es decir , aquellos cuya altura media, es desde 52 pies á 92 (17,30 metros) sobre el nivel de la ribera, contienen una población de 249,175 ha- bitantes, délos cuales han muerto del cólera 4,624 , ó sea 18,55 de mil; este producto es inferior al medio de los barrios que era 23 so- bre mil. Los barrios mas bajos, cuya altura media no se eleva mas de los 25 pi,es (3 me- tros) sobre el nivel del río, encierran una po- blación de 242.111 habitantes, que han perdido 5,715 , ó sea 23,60 por mil. Asi es que á pri- mera vista el esceso de mortalidad de los luga- res bajos sobre los elevados , ó la ventaja que ha tenido el habitante de París que vivía en es- tos y no en los otros , ha consistido en la pro- porción de cinco sobre rail, ventaja mucho me- nos considerable de lo que se complacía en ima- ginar la opinión pública. Pero si se estudia la cuestión en sus pormenores, y sobre todo si se toman las calles que conducen á las colinas que cierran por el Norte y Mediodía la llanura del Sena , calculando su población y sus muertos desde el punto en que comienza á subir el ter- reno, hasta la cerca en que termina cada una de ellas, puesto que no teniendo estas calles me- nos de 77 á 125 pies de altura (de 25 á 41 me- tros) , desde lo alto del puente de la Tournelle hasta su conclusión, pueden considerarse como los puntos mas elevados de París, y en seguida se comparan con las calles, cuyo piso no se encuentra á mas de 15 á 30 pies (de 5 á 10 me- tros) sobre el nivel del Sena, y que por lo mis- mo comprenden los sitios mas bajos ; se reco- nocerá en general que los puntos bajos, sumer- gidos, digámoslo asi, profundos, han estado mas espuestos á los estragos de la epidemia, que los parages elevados y descubiertos. Sin embargo no fué tan marcada esta diferencia, que no se puedan oponer algunas escepciones. Sea de esto lo que quiera , las investigaciones que se han hecho en las poblaciones rurales in- mediatas á París , parecen probar que un ter- reno bajo, la inmediación del agua y la hume- dad prestan mucha actividad á la epidemia, mientras que circunstancias opuestas parecen atenuar y disminuir sus efectos. »Todo terreno bajo es naturalmente mas húmedo que otro mas elevado; de modo que lo anteriormente espuesto acerca de una de estas disposiciones puede aplicarse á la otra. La co- misión ha querido darse cuenta del grado de violencia con que se ha desarrollado la epidemia en las calles consideradas , no sin razón, como mas estrechas , mas sucias é insalubres de la capital; y para ello ha elegido cincuenta, cuya mortalidad ha opuesto á la de otras cincuenta escogidas también que gozaban de las ventajas opuestas. En las primeras se han contado 33,87 muertos entre mil; en las segundas 19,25 en- tre igual número : la diferencia es mas de una mitad , porque en las calles sucias y estrechas resulta un esceso de 26 sobre el término me- dio de los muertos en tiempos normales; y en las calles anchas y ventiladas solo aparece de 9. Los cuartos bajos, los entresuelos, cuentan mas muertos que los cuartos , quintos y ses- tos; pero mucho menos que los primeros, se- gundos y terceros; lo cual no sucedería indu- dablemente si se refiriese á estos pisos la mor- talidad de los que abandonaron sus habitaciones para buscar un asilo en los hospitales. Por lo demás , los fallecimientos guardan entre sí una proporción tan semejante en los dos años , que el examen mas atento no podría descubrir en ninguno de ellos la influencia de una enferme- dad particular. Háse dicho que el cólera afec- taba de preferencia las inmediaciones de los ríos; que su desarrollo parecía seguir hasta cierto punto el curso de las aguas; y se ha creí- do ver en esta circunstancia una nueva prueba de sus relaciones con la humedad. Gendrin (loe cit. , p. 284) ha insistido particularmente en este punto ; pero aunque su opinión está Conforme con las observaciones de muchos au- tores , no se halla enteramente confirmada por lo que sucedió en París. Muy lejos está de ha- ber crecido el rigor de la epidemia en razón d.i- recta de la cantidad de agua que se encuentra en el territorio de cada cuartel. Esta disposi- ción , que se observa en el noveno distrito, des- aparece en todos los demás; y en vano se es- peraría encontrarla eu los barrios, cuyo piso CÓLERA EPIDÉMICO. 203 linda ó toca á la corriente del agua. La propor- ción media de los muertos es en estos de 29 por 100; suma menos elevada que la de las ca- lles húmedas (34); y que tosería aun menos, si se escluyesen de estos barrios los de las casas consistoriales y de la Cité, cuya enor- me mortalidad , que no tuvo igual en nin- gún otro , fué debida á causas particulares, y forma por lo mismo una escepcion. En estos barrios, que reunidos llegan á veinte, diez ofrecieron una mortalidad inferior á la medía, y no fueron los mas acometidos los que mas en contacto se encuentran con la superficie del agua. Pero aun tenemos un medio mas directo para formar nuestro juicio; ningún parage, ninguna habitación está mas en contacto con la humedad que se eleva de las aguas de un rio, que las colocadas en sus mismas márgenes; pues la mortalidad de las del Sena, del Bievre, y del canal de San Martin, fué de 26 por 100. Ya hemos visto que la proporción media del barrio es de 23; de manera que el efecto del curso de las aguas en el desarrollo del cólera en París se redujo á aumentar los muertos 3 por 100. Puede, pues, considerarse este efecto como nulo en la-capital. «Un médico inglés , el doctor Prout, que apoyándose en asiduos esperimentos, ha llegado á determinar con exactitud por medio de la ba- lanza las diferencias del peso que presenta el aire en diferentes circunstancias meteorológi- cas, acababa de comprobar un aumento nota- ble en la densidad del aire, en el momento en que el cólera se manifestó en el parage en que habitaba. De aquí dedujo que había cierta cor- relación entre el desarrollo del cólera y el ac- cidente meteorológico que habia observado. (Phil. trans., 1832). No creemos que nadie ha- ya dado mucha importancia á las variaciones acaecidas en la altura de la columna baromé- trica en el momento en que el cólera ejercía sus estragos , y por lo tanto no tenemos nin- guna prueba física que oponer al hecho referi- do por el doctor Prout. Pero no nos hallamos tampoco muy distantes de creer que si en to- dos los puntos donde se ha manifestado el có- lera hubiese ocurrido este fenómeno, no hu- bieran dejado los físicos de indicar su existen- cia , y hasta el dia creemos que la observación del doctor Prout no ha sido confirmada. Julia Fontenelle (Bouillaud , loe cit., p. 180) se ha ocupado del análisis del aire de los diferentes barrios de la capital, y como era fácil prever, ha encontrado 79 partes de ázoe , y 21 de oxí- geno. Sin embargo, se ha hecho desempeñar á las cualidades del aire un papel importantísi- mo en la producción de los accidentes coléri- cos. Augusto , director de la escuela de mate- máticas establecida en Berlín, ha observado que á medida que la atmósfera de esta ciudad se hacia mas húmeda, aumentaba la intensidad del mal (Acad. des scienc. , sección de 20 de enero de 1832). La perniciosa influencia del ha- cinamiento de gentes ha sido señalada por la mayor parte de los observadores que han escri - to sobre el cólera. Piorry sobre todo se ha ocu- pado especialmente de este punto de etiología, y vamos á trasladar las palabras con que ha reasumido su opinión en una circunstancia re- ciente y solemne (Dissert. para el concurso de higiene , p. 73 y siguientes). «Resulta de una obra sobre el cólera, que los numerosísimos he- chos observados en la ciudad, ó en las casas de socorro, y que los recogidos en el hospital de la Salitrería en una población de 3,289 pobres, y de 1,200 enagenados ó dementes, demuestran hasta la evidencia, que los enfermo» gravemeu te atacados habitaban los dormitorios masestre- chos, y particularmente las camas situadas en los parages peor ventilados, y colocadas en los rincones de las salas ; que cada vez que su practicaba la renovación del aire, ya en una parte aislada de la enfermería, ya en su totali- dad, la mañana siguiente no habia ningún nu - vo enfermo atacado gravemente del cólera in- tenso ; que esta prueba fué repetida en cuatro partes del establecimiento , y en periodos di- versos de la epidemia , y en todos produjo los mismos resultados ; que la invasión de la epi- demia tuvo lugar el mismo dia en los indigen- tes y en los locos ; que mientras no se ventila - ron las salas fué la mortalidad comparativa- mente igual en los dos departamentos en pro- porción de la población ; que desde el dia que en la sección de indigentes se renovó el aire durante la noche , pareció detenerse la epide- mia; que por el contrario se acrecentó enorme- mente en los dementes, en cuyo punto fué im- posible tomar las mismas precauciones; que reaparecióla epidemia en los pobres, cuando se practicó menos exactamente la ventilación noc- turna ; pero que fué siempre mucho menos in- tensa que en los enagenados; que en ciertos parages llegó á su mas alto punto la mortalidad el mismo día ; pero que en el lado ventilado, aunque incompletamente, hubo solo 7 muertos de 3,289 , mientras que en los locos no venti- lados hubo 17 muertos de 1,200 mujeres ; que la epidemia decreció el mismo día en los dos lados, pero con diferencias proporcionales; que fué grandísima la mortalidad en las celdas , es decir, en las jaulas en que los dementes esta- ban aislados, pero reducidos á una habitación muy pequeña ; que en la población , ó sea en las casas particulares , las alcobas, los cuartos ó dormitorios estrechos, en que no se renovaba el aire , eran precisamente los en que se obser- vaban casos coléricos mas graves , y que habia una relación casi constante entre la gravedad de los síntomas y la pequenez de las habita- ciones.)) «Gaimard y Gerardin refieren el hecho si- guiente , observado eu Breslau (loe cit, pá- gina 83): «Los progresos de la enfermedad se limitaron por un acto de beneficencia de los habitantes ricos , que no solamente dieron á los desgraciados, vestidos, bebidas calientes, alimentos de buena calidad , sino que tam- 204 CÓLERA EPIDÉMICO. bien sanearon sus habitaciones, cerrando las malsanas, y diseminando lasfamilias numerosas, que estaban hacinadas en aposentos estrechos.» Este ejemplo merece ser imitado, dice la comi- sión de París, y si la epidemia se presentase de nuevo en esta ciudad , no se puede dudar que una de las medidas mas útiles seria diseminar la parte de población que se encuentra hacina- da en varios punios. No obstante , es de notar que en ciertos departamentos de Francia, los pueblecillos más espuestos á todos los vientos, han sido los mas acometidos; pero tal vez ha- yan influido en este resultado circunstancias particulares. Por lo demás, es ya suficiente el número de hechos que vienen en apoyo del modo de pensar de Piorry , para que podamos afirmar que el hacinamiento, la insuficiente renovación del aire, y la densidad de la pobla- ción, deben figurar entre las causas que pre- siden al desarrollo del cólera. »AI tratar del pronóstico que se puede for- mar en esta terrible enfermedad , hemos cita- do las sumas obtenidas por la comisión desig- nada por el prefecto del Sena , respecto á la influencia de las edades en la mortalidad. Gen- drin ha emprendido investigaciones análogas (loe cit., p. 291), y hé aquí sus resultados. El número de niños atacados ha sido bastante considerable ; sin embargo , aun aparece evi- dentemente inferior , en proporción, al de los hombres : entre 12,657 muertos , desde el 25 de mayo al 30 de abril, se contaban 6,200 hombres, y 5,704 mujeres; y únicamente 693 niños menores de siete años. El número de ni- ños muertos supone un número de enfermos relativamente mucho menos considerable, que el que indicaría el mismo número de adultos muertos. En efecto, los niños atacados lo han sido todos con tal violencia, que casi ninguno se ha podido salvar de la muerte: tan rápida- mente se hizo en ellos la enfermedad superior á todos los recursos del arte. La infancia fué pues una causa preservativa de la enfermedad. Hecho es este que no puede dudarse , sí se atiende á que en todos los colegios y casas de educación de niños de ambos sexos, pertene- cientes á las clases acomodadas , bien alimen- tados y vestidos , ni un solo individuo ha sido atacado, aunque en estos establecimientos, co- locados por cierto algunos de ellos en el centro de la epidemia , hayan sido afectados los adul- tos. Entre 111 sugetos que se han recibido en el hospital de niños , los mas pequeños tenían uno 11 meses, y otro 18; el menor de los que han sucumbido en el hospicio de los desampa- rados , tenia 14 meses. Baudeloque ha visto niños evidentemente coléricos de dos meses de edad , de cinco y de nueve meses (Rutz , Del cólera en los niños; Arch. gen. de med., to- mo XXIX, p. 346). Gendrin perdió (loe cit., p. 295) del cólera un niño de cuatro meses, y otro de nueve, ambos laclados por sus madres. De estos diferentes hechos resulta, que entre un total de 117 niños, solamente hubo ocho menores de 18 meses. En San Petersburgo, se- gún Gaimard y Gerardin (loe cit., p. 36) muy rara vez atacó el cólera á los niños que no lle- gaban á siete años. Los varones parece que han sido afectados en una proporción algo mas considerable que las niñas. »Ya hemos espuesto anteriormente los re- sultados numéricos obtenidos acerca de la gra- vedad comparativa del cólera eu ambos sexos; difícil es reunir datos esactos en este punto, porque generalmente se toma por base el nú- mero de muertos para determinar la frecuen- cia del cólera en tal ó cual clase de individuos, y este cálculo no puede en rigor enseñar esac- tamente el número de sugetos afectados. Se- gún Gendrin (loe cit, p. 291), el de las mu- jeres ha debido ser mas considerable que el de los hombres, puesto que ha probado la observa- ción que la marcha de la enfermedad es menos rápida, y el peligro menor en las mujeres que en los hombres. Por lo demás , en las aldeas del radio de París , han muerto mas mujeres que hombres; la relación de los muertos del sexo femenino, escede á la del masculino en mas de un quinto. «Calculando siempre por la mortalidad, se ha determinado con bastante esactitud la in- fluencia de las condiciones sociales y de las profesiones en el desarrollo del cólera epidé- mico. La comisión, de que tantas veces hemos hecho mérito (loe cit, p. 127), dividió en cin- co clases los individuos atacados ; la primera, que comprende las personas de todas edades y sexos, pertenecientes directa ó indirectamente á las profesiones llamadas artes liberales , dio 2,073 muertos ; la segunda , que se refiere á las profesiones comerciales , suministró 1,816 muertos ; la tercera á las profesiones mecáni- cas , ofreció 6,523 cadáveres ; la cuarta á las profesiones asalariadas , tuvo 4,180 muertos; y finalmente, la quinta al estado militar, con- tó 1,034 muertos ; de 2,776 personas no se ha podido saber la profesión. Para sacar de estos resultados algún dato capaz de ilustrar la etio- logía del cólera , sería necesario poder deter- minar la relación que existe entre la población de cada una de dichas clases, y la mortandad que ha presentado; pero en la actualidad no pue- de hacerse semejante comparación, puesto que falta un censo de los habitantes de París, clasi- ficado por orden de profesiones. Tenemos que li- mitarnos á comparar en cada clase la mortan- dad colérica de 1832, con la de jos años pre- cedentes , particularmente de 1831 ; y de este modo se han obtenido los resultados siguien- tes : La primera clase (profesiones liberales) parece haber sido menos acometida por el có- lera que por las enfermedades ordinarias; pues según la cifra numérica de los muertos en 1831, hubiera debido perder por el cólera 2,651 per- sonas entre 14,592; siendo asi que solo han muerto 2,073, resultando la diferencia de 578 personas menos , ó 218 milésimas. La segunda clase (profesiones comerciales) fué por el con- CÓLERA EPIDÉMICO. 205 trario mas acometida por la epidemia que por la mortandad común. En efecto , según los muertos en 1831, no hubiera debido contar en 1832 mas de 1,422 fallecidos coléricos; siendo asi que ha ascendido su número á 1816; diferencia, 394 mas, ó 207 milésimos. La mor- tandad se ha cebado, principalmente en los co- merciantes que venden en localidades húme- das ó mal sanas , ora á la intemperie, ora es- tableciéndose en las calles públicas. La tercera clase (profesiones mecánicas) parece haber es- perimentado una influencia menos funesta, puesto que proporcionalmente á los 4328 muer- tos que presenta en 1831, el número de es- tos en 1832 hubiera debido ser 7,066 , mien- tras que no ha pasado de 6523; resultando la diferencia de 543, 077 milésimos menos. Tres profesiones, las de lavanderos, albañiles y col- choneros , han contado proporcionalmente un número bastante mas considerable de muertos coléricos, que el que hubiera debido corres- ponderles. La influencia del cólera sobre la cuarta clase (profesiones asalariadas) parece que ha escedido del término medio general. El número de muertos de esta clase en 1831 no hubiera debido producir mas que una pérdida de 3,453 individuos en 1832; pero habiéndose elevado á 4,180, tenemos una diferencia de 727 ó 211 milésimas de 'esceso sobre el número in- dicado por la mortandad de 1831. Del examen de todas estas profesiones , ya en sí mismas, ya en sus diferentes modos de ejercicio, viene á resultar, que el cólera parece haber acometido con menos furor á los individuos que podian guarecerse déla intemperie del aire, ó cuya posición social no escluia cierta comodidad , ó eu fin , que encontraban en uu arte ú oficio cualquiera medios suficientes de subsistencia. Asi es que los que componen casi enteramente la primera clase , pero sobre todo los propieta- rios , los que perciben rentas y los empleados, han salido gananciosos ; en la segunda clase, los mercaderes ó comerciantes de paños , de muebles, de telas ó lienzos, de vinos, de mer- cería , los especieros, fruteros , libreros y quinquilleros ; en la tercera , los joyeros , los plateros, los ebanistas , carpinteros, cordone- ros, oficiales desastre, floristas, lenceros, mo- distas y maestros de sastre; finalmente, en la cuarta, los cocheros y criados, que participan de las comodidades de sus amos. Por el contra- rio, ha afligido el mal con mayor violencia á las profesiones que suponen una existencia me- nos desahogada, y especialmente, en la segun- da clase , á los vendedores sedentarios ó am- bulantes , tales como los corredores de libros, los empleados en la venta de madera en los corrales, los vendedores de legumbres , de vi- nos y frutas, los mesoneros, los hosteleros y alquiladores de cuartos amueblados ; en la ter- cera clase á los lavanderos de ambos sexos, los albañiles y los colchoneros; y en la cuarta, casi la totalidad de los individuos que compren- de ; profesiones todas que proporcionan gene- ralmente una existencia precaria y dependiente de un trabajo penoso , y cuyas fatigas diarias no sufren interrupción , á no ser sobrecargan- do la angustia y la miseria de los infelices que las ejercen. Finalmente , las diferencias que presentaron las relaciones comparadas de 1832 y 1831, demuestran con evidencia, que el ejer- cicio de las profesiones al abrigo de las intem- peries , ha sido particularmente favorable á los individuos, que han disfrutado de estas ven- tajas; en tanto que han esperimentado en pro- porciones mas ó menos elevadas un efecto con- trario los sugetos que están privados de ellas. »La comisión , cuyo nombre tenemos ne- cesariamente que invocar con frecuencia , se ha dedicado con particularidad á estudiar cómo ha podido influir el estado militar en la pro- ducción del cólera , y ha reconocido , que to- mados los militares en masa, y sin distinción de cuerpos , armas ni género de servicio que son llamados á desempeñar , han sido víctimas del azote, tanto en París como en el departa- mento del Sena, en la proporción de 25,8 por 1,000 ; proporción mayor que la de la po- blación civil domiciliada , cuya pérdida solo ha ascendido á 21,8 por 1,000. La misma ha comprobado que ciertos cuarteles parecen ha- ber sido, digámoslo asi , olvidados por el có- lera , al paso que otros fueron cruelmente in- vadidos; y discutiendo cuidadosamente las cir- cunstancias que han podido producir estos di- ferentes resultados , ha puesto en evidencia numerosos inconvenientes, anejos á la disposi- ción insalubre de ciertos cuarteles, en los cua- les hay siempre hacinamiento, falta de luz, di- ficultad para la suficiente respiración del aire, y otras muchas condiciones desfavorables, á las que debe atribuirse la producción de los acci- dentes coléricos. «Existen en no pocos pueblecillos inmedia- tos á París procedimientos de industria , pro- fesiones y estados habituales , que parecía na- tural hubiesen ejercido sobre la epidemia una influencia favorable ú adversa. Kmpero las in- formaciones hechas con este objeto prueban, que en todas partes se ha burlado el cólera epi- démico de las previsiones humanas ; que se ha complacido en desmentir las opiniones general- mente recibidas , y que ha puesto en duda lo que parecía mas sólidamente establecido; mu- chas veces se ha fijado en las poblaciones mas saludables y mejor dispuestas, ensañándose en ellas de una manera notable ; mientras que apenas ha dejado huellas de su existencia en ciertas localidades , que se señalaban como fo- cos de infección y manantial de todas las en- fermedades (1). (1) Esta observación es esaeta; puc> que en Ma- drid se ha visto que el cólera hizo sus mayores es- tragos en los barrios tenidos por mas saludables, á causa de su altura , de su mejor ventilación , y de estar mas al abrigo de la influencia de los miasmas que se elevan del rio y del canal, como sucede con 206 CÓLERA EPIDÉMICO. »S¡ el cólera se ha cebado con mas violen- cia en los sugetos pertenecientes á las clases y condiciones menesterosas, que en los que vi- ven habitualmente en la abundancia , débese referir esta diferencia al mal régimen de ali- mentos que tienen los pobres, y á los actos de intemperancia á que se entregan con suma fre- cuencia. Bouillaud reconoció (loe cit, p. 183) que muchos enfermos á quipnes asistió en el hospital déla Piedad, estaban habitualmente mal nutridos ; y aun observó que debían mu- chas veces á sus escasos en el uso de las bebi- das alcohólicas, los terribles accidentes de que se veían acometidos. Todos los patólogos han admitido esta circunstancia como causa de los accidentes coléricos. Se ha notado también en los hospitales, que los desarreglos del domingo y de los primeros dias de la semana influían notablemente en la proporción de las entradas, y que el lunes, por ejemplo , había un au- mento de un octavo sobre las admisiones de to- do el dia del domingo. Una memoria de varios individuos de la sociedad de Templanza de Nueva York (Lanceta francesa, t. VI, núme- ro 131; 1832) contiene sobre este asunto de- talles muy curiosos. De 336 víctimas del cóle- ra, se contaron 195 embriagados ó beodos, 131 bebedores mas moderados, 5 individuos só- ¡ brios, 2 miembros de la sociedad de Templan- i za , 1 idiota y 2 individuos cuyas costumbres se ignoraban. No creemos que sea necesario comentar estensamente este resultado estadís- tico pira probar su mucha importancia. «Háse generalmente admitido que el mie- do, las pasiones fuertes, la cólera , las afeccio- nes morales de todo género favorecían la ac- ción de la influencia epidémica. Louyer-Víller- may ha negado que la actividad de los centros nerviosos fuese una causa predisponente del cólera (Acad. de med., sesión del 3 de setiem- bre de 1833); pero se ha fundado en una aser- ción harto errónea, á saber : que los viejos son atacados en mayor número que los adultos. Fer- el cuartel de Maravillas, y toda la parte del Bar- quillo , que están situados desde la puerta de Fuen- carral hasta la de Alcalá , entre estas dos líneas y otra que pase por la calle de Alcalá, puerta del Sol, calle de Torrijos, plazuela de Santo Domingo y ca- lle ancha de San Bernardo, t'ues eslos puntos fue- ron justamente los que mas padecieron , al paso que la población comprendida en las calles que median desde la puerta de Toledo al postigo de Valencia, apenas conocieron el cólera, á pesar de tener en su recinto los mataderos, el rastro , muchas fábricas de cuerdas de guitarra , de curtidos , el sumidero de la limpieza nocturna, y de tenor muy cerca el canal y la acequia de inmundicias, que en él desemboca y está descubierta desde el portillo de Valencia. Es un hecho público que esta parte de la población, situa- da en la ladera que mira al oriente y mediodía , la mas baja de Madrid , y que encierra los habitantes menos acomodados , no sufrió los estragos de la epidemia, cuando la opinión general' la designaba como víctima indudable de tan cruel azote, (Nota de l>s Traductores.) rus(ulsupra) ha establecido que en los demen- tes de Bicetre la mortandad ascendió á una no- vena parte , á una décima en lus epilépticos, y á una centésima solamente en los detenidos en aquel recinto ; de donde parece resultar contra la opinión generalmente recibida, que los de- mentes están sometidos casi como los demás hombres á las influencias epidémicas. Una des- graciada circunstancia proporcionó á la comi- sión nombrada por el prefecto ocasión de estu- diar las relaciones que existen entre la apari- ción del cólera y las afecciones morales violen- tas. «A la verdad, dice en su escrito (loe cit, pág. 140), si hay alguna causa susceptible de esparcir en alto grado el espanto en una po- blación numerosa, es un combate pertinaz tra- bado en medio de ella ; es el cañón arrastrado por las calles , las balas , la metralla penetran- do en todos sentidos; es el espectáculo de los muertos, de los moribundos, de los heridos; es el temor del incendio , del saqueo , de la vio- lencia, de los atropellamientos desenfrenados, de todos los males á la vez. Pues bien , la co- misión ha seguido cuidadosamente la marcha del cólera en los mismos parages que fueron teatro de los acontecimientos del 5 al 6 de ju- nio, y no ha observado en esta época aumen- to alguno de la enfermedad , ni de los muertos en las casas de la calle y claustro de Saint Méry. Solo desde el 18 de junio, es decir, doce dias después , empezaron á mostrarse los primeros signos de la recrudescencia del mal; hasta en- tonces los entrados en los hospitales se habían mantenido entre once , cinco , catorce y veinte por dia. Hay mas; los fallecimientos que ocur- rieron en las casas de la calle y claustro de Saint Méry fueron sucesivos , mediando entre ellos intervalos bastante largos, y si los violen- tos desórdenes que afligieron el barrio durante las jornadas de junio, hubiesen reanimado en- tre sus habitantes la energía del mal , hubieran sido sus efectos mas prontos y simultáneos.» Estos hechos merecen figurar en el estndio de las causas del cólera; pero tal vez no son bas- tante numerosos , ni se han renovado bastante número de veces, para que pueda concluirse, que las fuertes emociones, las penas crueles, el te- mor y tantas otras afecciones morales no tienen gran influencia en la producción de los acciden- tes coléricos. «Tiempo era ya de terminar este largo aná- lisis de las influencias que se consideran como causas predisponentes del cólera; pero forzoso ► nos ha sido estendernos sobre este asunto, por- que hay muy pocas enfermedades epidémicas sobre cuya etiología se posean documentos tan numerososy precisos , y porque entre todas las afecciones de esta especie debe el cólera morbo figurar en primer término , atendida su inmenr sa gravedad. Con efecto, no se encuentra en la historia otro azote que le sea comparable , por la estension y duración dé sus estragos , á no ser la peste negra que pasó de Asia á Europa en el siglo XIV , y penetró en Francia en 1348, CÓLERA EPIDÉMICO. 207 haciendo perecer en diez y seis años las cuatro quintas partes de los habitantes de nuestros climas. Pero aqui se presenta naturalmente una de las cuestiones mas difíciles y mas controver- tidas. ¿ Debe considerarse el cólera como una afección contagiosa? Antes de pasar adelante conviene recordar un hecho principal, admiti- do por todos los buenos observadores, á saber: que el contagio es un carácter accidental y relativo de las enfermedades , que como cual- quier otro elemento, puede unirse á muchas afecciones que no son en sí mismas contagiosas, mientras que puede faltar en las que lo son or- dinariamente. El que reflexione sobre esta pro- posición, que se apoya en el análisis concien- zudo de gran número de hechos, no tardará en concebir, que puede muy bien no acomodarse la verdad á las aserciones de los contagionistas, ni tampoco á las de sus adversarios ; y aban- donando el recurso de negar los hechos , que jamás ha contribuido á los progresos de la cien- cia , solo intentará reunirlos, clasificarlos, dis- cutirlos , á fin de determinar cuáles son las cir- cunstancias que pueden dar á una enfermedad cualquiera el elemento contagioso. «Empero hasta el dia no se ha procedido de este modo respecto del cólera, y nosotros no po- demos emprender semejante trabajo, porque no lo consiente la naturaleza de esta obra. El modo de propagación del cólera en la isla de Francia ( Essai sur V Epid. qui á desoí. V isle de France en 1829, por Fr. Quesnel; Pa- rís, 1833, y Leuret, loe cit. , pág. 3S5), su transmisión á las islas de Bombay , de Ceylan, de Sumatra, de Penang , por medio de buques ó barcas.... (Moreau de Jonnes, loe cit., pá- gina 132), y al continente por las caravanas (loe cit, pág. 137), por los cuerpos de ejér- cito (pág. 140), por los peregrinos y fugitivos (pág. 143), y por individuos aislados (p. 145), parecen probar suficientemente las propiedades contagiosas del cólera. No ignoramos que se han criticado estos diferentes hechos; que mien- tras Moreau de Jonnes anunciaba la importa- ción del cólera en Órembourg por una carava- na , Humboldt escribía que el cólera reinaba ya en esta localidad tres meses antes de la llegada de dicha caravana (Rochoux, Journ. hebdom., 1832 , tomo VII, página 508). Sabemos tam- bién que si Legallois y Briere de Boismout (Hist. del cólera morbo de Polonia, pág. 137) han sostenido la importación del cólera de Ru- sia en los ejércitos polacos, Dalmas (loe cit., pág. 483 ) ha Creído temeraria semejante aser- ción. A cada instante nos vemos detenidos por estas contradicciones. Cuando los hechos son claros y evidentes , todos los observadores los interpretan del mismo modo ; pero cuando son complicados y oscuros, dan materia para discu- siones interminables. Solo recordando que, co- mo queda dicho, no suele ser el contagio mas que un elemento accidental de ciertas enfer- medades , podremos , sin abrazar un partido estremo, ver en las distintas observaciones las consecuencias rigorosas á que puedan conducir. «Si para juzgar estos hechos distantes de que no hemos podido ser testigos, apelamos á la historia del cólera en París , no encontraremos argumentos en favor de los contagionistas. La comisión nombrada por el prefecto (loe cit, pág. 136), ha investigado la mortandad de las personas que por su profesión se encontraban habitualmente cerca de los coléricos , y resulta que han esperimentado una pérdida superior en 378 milésimos al número que les correspondía según la mortandad de 1831 ; mas no se debe perder de vista, que este aumento de muertos tiene por causa principal el acrecentamiento estraordinario que exigió la epidemia en el nú- mero de personas dedicadas á asistir á los en- fermos ; circunstancia sin la cual es indudable que no hubiera existido la diferencia designada anteriormente : en efecto , de 2035 sugetos es- pecialmente empleados en el servicio de los co- léricos en los hospitales civiles de París, tanto sedentarios ó de planta como temporeros ó es- traordinarios, han sido atacados del cólera 138, de los cuales han sucumbido 45 (ó 22,11 de 1000 ); proporción que apenas pasa el término medio de la mortandad de los habitantes de Pa- rís (un finado por 42 habitantes, ó sea 23,42 entre 1000). Si se consultan sumas análogas hechas en paises estranjeros, se encuentra que en Moscou (Gaimard y Gerardin , pág. 19) de 123 personas empleadas en el servicio del hos- pital , dos solamente fueron atacadas del cóle- ra , un enfermero y una enfermera, cuya irre- gular conducta habia exigido serias amonesta- ciones ; uno y otra se curaron. En Petersbur- go (pág. 38) entre 58 enfermeros y enferme- ras , un solo individuo cayó enfermo después de haber bebido kvvas frío; se le hizo entrar en calor inmediatamente , y curó muy luego, vol- viendo á sus funciones; en Croustadt (loe cit., pág. 29), de 253 individuos dedicados al servi- cio de los coléricos , cuatro solamente fueron atacados de la enfermedad reinante. En Ben- gala , de 250 ó 300 oficiales de sanidad , cuya mayor parte cuidaron gran número de enfer- mos, tres solamente padecieron el cólera , y solo uno sucumbió (Informe sobre las leyes de cuarentena , Mac-Leou ). Si á estos hechos se agregan varias observaciones particulares muy importantes, como las de esas tres personas in- comunicadas , que cayeron simultáneamente enfermas en la prisión de la Consergería y del Palacio de París, aunque estaban en encierros separados y situados en diferentes pisos; como las de tres mujeres paridas , una hacia ya tres semanas, otra dos meses y la última cinco, que no dejaron de lactar hasta el periodo azul, y cuya leche agotaron las criaturas sin ser ataca- das del cólera ; las de dos niños de pecho, uno de cuatro meses y otro de nueve , que sucum- bieron coléricos, sin que fuesen sus madres no- tablemente afectadas (Gendrin, loe cit., pági- nas 299 y 301), y tantos otros hechos análogos que podríamos referir; forzoso es reconocer que 208 CÓLERA EPIDÉMICO. en una multitud de circunstancias no ha pre- sentado el cólera propiedades contagiosas. En resumen , creemos hallarnos en el caso de de- ber concluir, que si algunas veces el cólera se ha propagado á la manera de las afecciones con- tagiosas , es porque un elemento particular se ha combinado al elemento que le constituye; pero que mas comunmente, y en todas las oca- siones en que lo hemos observado por nosotros mismos en París en 1833, como en el medio dia de la Francia en 1835 , ha procedido de un modo análogo á las enfermedades epidémicas no contagiosas. «Entre las causas ocasionales que favorecen el desarrollo del cólera, debemos citar lasalter- natívas de calor y frió, el enfriamiento repentino de la superficie del cuerpo, los escesos en el ré- gimen alimenticio , el uso de sustancias indi- gestas , como el tocino gordo , las carnes sala- das ó manidas , los pescados escabechados , las legumbres y frutas sin madurar , particular- mente el ananas, el melón , el cohombro, la ingestión de una gran cantidad de bebidas frías (Dalmas, loe cit, p. 472), el acto del coito, y en general todas las influencias que ocasionan un cambio mas ó menos marcado en el modo como se efectúan las funciones, y no menos aquellas que constituyen si hombre en un esta- do de flojedad , y que le impiden rehacerse convenientemente contra los ajentes dañosos á que puede encontrarse espuesto. Los padeci- mientos habituales, una disposición enfermiza mas ó menos antigua, favorecen también , se- gún opinión de varios autores, el desarrollo de los accidentes coléricos. «Mas, preciso es confesarlo, fuera de todas estas influencias predisponentes y ocasionales, hay una causa mucho mas poderosa, mucho mas activa , que nos es completamente desco- nocida. Las numerosas hipótesis que se han propuesto con el fin de determinar su natura- leza, jamás han sido susceptibles de demostra- ción. Hay un principio especial queda lugar al cólera epidémico , como hay uno que dá lugar á la peste, á la calentura amarilla , á las vi- ruelas, á la sífilis y á otra porción de enferme- dades; principio cuya existencia admitimos, fundándonos en los efectos que produce , pero cuya esencia no podemos penetrar. «Tratamiento.— No siempre ha sido eficaz nuestra terapéutica contra los formidables ac- cidentes del cólera epidémico. Lejos de eso las cifras de mortalidad que hemos insertado en los párrafos precedentes, prueban cuan cortos son los recursos de la medicina contra los pro- gresos de un mal tan terrible. No pocos profe- sores han caído en el mas profundo desaliento, al ver los escasísimos resultados que obtenían eu su práctica, y la voz pública nos acusaba de ignorantes , puesto que no podíamos triunfar de un mal que diezmaba la población. Pero ¿no sucede lo mismo cada vez que pesan sobre un pais los estragos de una epidemia ? ¿Somos por ventura mas hábiles-en curar el tifus, la peste, la calentura amarilla , la escarlata ó el saram- pión, que eu el tratamiento del cólera? ¿Tene- mos algún medio para sustraerá los individuos que nos piden socorros á la causa de* la epide- mia que los rodea y los modifica sin cesar? Se- guramente que no ; lo único que podemos ha- cer es alejarlos de las causas que los predispo- nen á recibir el ataque , de las que escitan la aplicación del principio morboso (método profi- láctico); ó combatir síntoma por síntoma los ac- cidentes que se desenvuelven, cuando no nos es dado penetrar su naturaleza (tratamiento cu- rativo). A decir verdad, los profesores de la ciencia de curar se han manifestado hasta el día mas hábiles en prevenir la invasión del cólera epidémico, que en curarlo después de su desar- rollo. Procuraremos secundarlos en estas dos difíciles tareas. ^Tratamiento preservativo del cólera mor- bo. — Hánse discutido con suma estension las cuestiones relativas á las cuarentenas y lazare- tos; creyendo algunos que seria importante pa- ra preservarse del mal ponerse á cubierto de toda comunicación. Idea es esta que necesaria- mente habia de ocurrir á los que admiten las propiedades contagiosas del cólera. Sin embar- go , Berlín no se preservó, á pesar del triple cordón sanitario que le defendía, de la aproxi- mación del azote. En Neidenbourg se tomaron al principiólas medidas mas severas, para im- pedir toda admisión de individuos contamina- dos : del 8 al 13 de agosto de 1831 murieron 150 enfermos de 210 ; entonces se quitaron los secuestros, y desde el mismo día hasta el 15 de setiembre no murieron mas que 57 sugetos de 134 enfermos. En Elbing se estableció el secuestro en los catorce primeros dias, durante los cuales se contaron 150 enfermos; permitióse la comunicación , y en los catorce dias siguien- tes no ocurrieron mas que 70 casos , es decir, menos de la mitad. En Dantzick no se despre- ció ninguna precaución: cordón fuera del recin- to , cordón en el puerto, lazareto , secuestro de las casas infestadas, todo se puso en planta, y hubo 1010 muertos de 1387 enfermos. Según estos resultados parece que no es posible con- tar con tales medios profilácticos , que por las trabas y los inconvenientes que oponen á la li- bre comunicación comercial, ocasionando siem- pre un estado de penuria mas ó menos grande, y por el terror que siembran en las poblacio- nes, son mas á propósito para exasperar la vio- lencia del mal que para preservar de sus efec- tos. Si el cólera es contagioso, lo es seguramen- te en circunstancias bastante raras, y en el mis- mo foco de la epidemia, ó cuando recae en in- dividuos que están ya eminentemente predis- puestos. Puede decirse en general, que no pro- viene de un miasma transmisible de un sugeto á otro, y por lo tanto es inútil pensar en dete- ner sus progresos , poniendo en práctica los cordones sanitarios, los lazaretos y las cuaren- tenas. «Preparativos de otro género y de indis- CÓLERA EPIDÉMICO. 209 pensable necesidad son los que están indica- dos al aproximarse la epidemia. Debe la au- toridad vigilar el aseo y salubridad de las lo- calidades que están espuestas á sus estragos; es necesario tener el mayor cuidado en la lim- pieza de las ciudades; favorecer por todos los medios posibles el libre curso de las aguas, y quitar con regularidad los barros é inmundi- cias que aumentan la impureza del aire de nuestras grandes ciudades; es preciso también que á imitación de los habitantes de Breslaw y de las autoridades prusianas, se mejore la condición de las clases pobres y menesterosas por la distribución de alimentos de buena ca- lidad, vestidos y leña para calentarse; se evi- te el amontonamiento de los individuos, el hacinamiento de ciertas habitaciones, dis- tribuyendo las poblaciones en edificios gran- des y bien ventilados; y se cierren y con- denen las casas y cuartos mal sanos. No hay que desanimarse en vista de las numerosas dificultades que se encuentran para obtener estos resultados; el deber de la autoridad es proveer á las necesidades de las clases des- graciadas en todos tiempos, y particularmen- te en las épocas de calamidad pública; y si el principio de la caridad está espreso en to- dos los libros de religión y de moral, hállase también dictado por un interés bien entendi- do. Las clases acomodadas y ricas no deben retroceder ante los sacrificios de todo género que exijen semejantes acontecimientos: si en ellos no encuentran la recompensa de una dulce satisfacción , no pueden al menos des- conocer, que mejorando la suerte de los des- graciados , alejan de sí un foco de epidemia cuya vecindad es siempre dañosa. Eu Vie- na, dice Gendrin (loco citado, página 307), se alquilaron todas las habitaciones desocu- padas de la ciudad , y se redujo á la mi- tad, y aun á la tercera parte, la población po- bre de las casas sobrecargadas de vecinos, di- seminándola en dichas habitaciones; también se colocó en tiendas de campaña una parte de la guarnición de la ciudad, con el fin de dismi- nuir el hacinamiento de los cuarteles. Los efectos de estas medidas fueron tan satisfac- torios, que las invasiones del cólera bajaron repentinamente desde 200 á 50, y que la guar- nición acampada no tuvo siquiera un enfermo. »La profilaxis del cólera consiste en ale- jar las causas predisponentes y ocasionales de esta enfermedad. Una habitación sana, en pi- sos elevados y espaciosos, bien colocados, y ventilados; una alimentación compuesta de carnes de naca , carnero , ternera , aves y pescados frescos, como el rodaballo, lenguado, merluza, etc.; las legumbres herbáceas bien cocidas y preparadas con el caldo de las car- nes; algunas frutas muy maduras en corta cantidad ó preparadas en compota; el uso mo- derado del vino, mezclado con una mitad ó dos terceras partes de agua, el del té ó ca- fé con leche, para las personas que le toman TOMO VIH. habitualmente, etc.; tales son las sustancias alimenticias que deben formar la base del ré- gimen diario. Por punto general no se deben cometer escesos de ningún género: si las in- digestiones constituyen un accidente muy pe- ligroso cuando la epidemia ejerce sus estra- gos, una dieta muy severa no dejaría de pro- ducir iguales, sino mayores inconvenientes. Cuando el régimen habitual no modifica la salud de una manera desventajosa, es preci- so observarle rigorosamente; mas si llega á determinar alguna indisposición, es preciso vi- gilar atentamente las circunstancias que pue- den hacerlo perjudicial, y corregirlas. El ejer- cicio muscular, la marcha y los paseos, son útiles en todo tiempo y mantienen la salud; es pues indispensable hacer uso de este medio, cuando se encuentre amenazada por una in- fluencia general, y destinar á un moderado paseo al aire libre las horas del dia en que sea mas suave la temperatura, la mañana du- rante los grandes calores del estío , y el me- dio dia en invierno, primavera y otoño. Con- viene que el paseo se haga en parages venti- lados y secos, donde el aire goce de entera y libre ventilación. La distracción, la calma, la alegría, contribuyen también á la conser- vación de la salud. Es necesario en lo posi- ble alejar la ideas tristes, las emociones aflic- tivas; abandonar momentáneamente las ocu- paciones de gabinete; pero en general, no con- viene tratar de recrearse en reuniones nume- rosas, en las casas ó salones de espectáculos públicos, ni en localidades llenas de toda cla- se de gentes, porque el aire que se respira en estos lugares nunca es puro ni provechoso á la salud. »Estos preceptos son por sí sencillos y fá- ciles de poner en práctica; mas por lo mismo no seducen al público, que dá siempre mas importancia y aprecia mas las cosas inusita- das y estraordinarias, que las indicaciones que presta la razón. Asi se ha visto en tiempo del cólera á ciertas personas buscar particular- mente sustancias olorosas, como el vinagre y el alcanfor, y establecer en derredor suyo una atmósfera cargada de olor, esperando asi ale- jar el principio desconocido que se suponía esparcido eu el aire. Estos medios, lejos de haber tenido ninguna eficacia, han ocasiona- do á veces varios accidentes como dolores de cabeza, hemicráneas y vómitos; y por lo tan- to creemos que será prudente abstenerse de ellos. Apelando á los resultados que ofrece la química, se ha creído destruir el miasma co- lérico, saturando el aire délas habitaciones con los vapores del cloro ó de los cloruros de cal ó de sosa. Este medio causa tos, anginas mas ó menos graves; daña particularmente á las personas que son delicadas de pecho, y no las pone al abrigo de los ataques del mal. Debemos, pues, renunciar también á estas fu- migaciones guytonianas, y atenernos á las reglas higiénicas que dejamos indicadas, y 14 210 CÓLERA EPIDÉMICO. cuya rigurosa observación es la única capaz de alejar los graves accidentes del cólera epi- démico (1). »Si no debiese tener esta obra un objeto eminentemente práctico, diríamos, á imitación de los que nos han precedido, algunas palabras sobre las casas de socorro, que se deben es- tablecer en las grandes poblaciones amenaza- das del cólera; y hablaríamos también del go- bierno interior de los hospitales, modo como debe desempeñarse el servicio, etc. Pero este estudio pertenece á la historia general de las epidemias; y por consiguiente, es del dominio de la higiene pública, y no debemos ocupar- nos de él en un tratado de patología interna. y>Tratamiento curativo.—La mayor parte de los medios que se usan en medicina, se han esperimentado contra el cólera. Asi es que entre los debilitantes se ha alabado el uso de las sangrías general y locales, los baños tibios, los tópicos emolientes , las bebidas atemperantes, como la limonada, la naranja- da, el cocimiento de cebada, el hidromel, la hidrogala, el cocimiento de arroz, de grama, las orchatas de almendras, etc.... tomándo- las calientes, tibias ó heladas; las afusiones frias, los baños frios, etc.: entre los remedios contra estimulantes, se ha hecho uso del emé- tico y de la ipecacuana en altas dosis: entre los anti-espasmódicos se ha elogiado el uso de las infusiones de tila, de flores y hojas de naranjo, de la valeriana, etc. Háse recomen- dado el uso del éter, de las aguas destiladas de menta, del laurel real, de lechuga, de flo- res de naranjo; se ha recurrido al cianuro de potasio, al ácido hidrociáníco, al subnitra- to de bismuto— Los estupefacientes, los se- dantes y calmantes, como el ópío y sus prepa- rados, el acónito, la belladona, el beleño y la triaca, han gozado de mucha reputación. También se ha creído poder usar con buen éxito los tónicos propiamente dichos: el coci- miento de quina, la solución del cachou y el sulfato de quinina. Una multitud de prepara- ciones antidisentéricas han merecido igual- mente algún favor, figurando asimismo en es- ta larga lista los tónicos astringentes, éntrelos cuales es preciso citar el acetato de plomo ba- jo diversas formas, el cocimiento de la rata- nia, la disolución de la goma kino, la del (1) Entiéndase que los autores solo condenan el uso del cloro como medio profiláctico y usado en una atmósfera pura, sin otra indicación que la de preser- var del cólera. En cuanto al uso del cloro, como des- infectante, para destruir emanaciones pestíferas y mas ó menos nocivas, es una medida higiénica de distinta naturaleza, y que conviene muchas veces en los casos del cólera, lo mismo que en los de to- das las demás enfermedades. Es importante hacer esla distinción, para que no se crea ^ue los autores niegan la utilidad de las fumigaciones, cuando están indicadas como medida higiénica, para desinfectar una atmósfera evidentemente impura. (N, de los Traductores.) tanino, de la sangre de Drago, del diascordio, del sulfato de alúmina, etc. Los tónicos es- timulantes como el ponche, el vino de Mála- ga; las infusiones de anis, de angélica, de menta, de romero, del café; las tinturas de canela, las fricciones, los baños de vapores aromáticos, el fósforo, la electricidad, han con- tado muchos entusiastas.— Háse recurrido ademas á los rubefacientes, á los vejigatorios, á los cáusticos, á los baños generales de mos- taza, las fricciones con el linimento amonia- cal, las ventosas, los emplastos epispásticos y la cauterización por el calor, medios todos que han tenido alguna reputación. También se han propinado los eméticos, y particular- mente se ha preconizado la ipecacuana: se han usado asimismo los purgantes salinos, los laxantes, el aloes, etc. Los diaforéticos, la borraja, el té, el acetato de amoniaco, han contado algunos partidarios.... Finalmente, se ha creído ver remedios específicos en el uso de los cloruros, del carbón, de las fricciones mercuriales, del aceite de cajeput, etc. Pero ¿qué mas? se ha intentado hasta la transfu- sión de la sangre. «¿Debemos tomar sin discernimiento de esta larga lista tal ó cual sustancia ó medica- mento, y administrarla ciegamente al enfer- mo? ¿O por el contrario hemos de proceder en virtud de una indicación razonada? Entre estas dos maneras de proceder no es dudo- sa la elección. Ya se concibe que á los princi- pios de la epidemia, cuando acomete de muer- te indistintamente á casi todos los individuos que sufren sus ataques, se haya esperimenta- do sin discernimiento la acción de tal ó cual sustancia, de tal ó cual medicación; pero hoy que se han recogido y publicado tantos he- chos, hoy que las sumas de la estadística in- clinan en favor de este ó del otro método terapéutico, necesario es proceder con algún conocimiento de causa. No se crea por eso que nosotros tengamos suficientes datos, para inclinar siempre la balanza en favor de una opinión con preferencia á las demás; lejos de eso no creemos que pueda oponerse al cóle- ra una misma medicación en todos los casos sin tomar en cuenta la edad, el sexo, la cons- titución del sugeto atacado, sin tener en con- sideración el periodo á que ha llegado la en- fermedad, y la forma de los accidentes que la caracterizan. Hasta hemos llegado á persua- dirnos, que si acerca de este particular se han sostenido con tanto celo y perseverancia opi- niones diferentes y aun opuestas; que si los números y las sumas han sido tajp favorables á la medicación antiflogística, como á la me- dicación estimulante, es porque evidentemen- te no se ha actuado sobre elementos idénti- cos ni semejantes, que nunca se encuentran en la práctica médica; y no vacilamos en creer, que diferentes métodos terapéuticos ha- yan podido conducir á resultados numéricos análogos. Pero dejando esto aquí, para no pro- CÓLERA EPIDÉMICO. 211 longar demasiado este preámbulo, entremos desde luego en el estudio, de suyo difícil, del método curativo del cólera, tratando de deter- minar el plan terapéutico mas conveniente, pa- ra cada uno de los cuatro periodos que hemos descrito. » Tratamiento del primer periodo.—No se crea que importa poco tomar en consideración los insidiosos accidentes que hacen de este periodo una indisposición leve en apariencia; lejos de eso conviene en tiempo de epidemia vigilarlos con suma atención; signos precur- sores de un mal terrible, contra el cual sue- len por lo común ser ineficaces los recursos de la ciencia de curar, advierten á los prác- ticos sabios y esperimentados el peligro que amenaza, y les permiten emplear á tiempo una medicación sencilla, que suele bastar para prevenirle. «La quietud en la cama, la dieta, el uso habitual de una lijera infusión de tila, ó de un cocimiento, poco cargado de arroz, el uso de lavativas emolientes, hechas con el coci- miento de almidón, si hay diarrea, algunas pe- diluvios sinapizados, para remediar la cefalalgia que suele existir en el mayor número de casos: tales son los medios que en general es nece- sario poner en práctica. Si el pulso es des- arrollado y frecuente, si es intensa la cefalal- gia, si acompañan á los signos anteriores vér- tigos y ruido de oidos, si está aumentado el calor de la piel, si la sed parece viva, si se queja el enfermo de una sensación de calor en el vientre, está perfectamente indicada la apli- cación de diez, quince ó veinte sanguijuelas al ano; cuya emisión sanguínea debe ser pro- porcionada á la fuerza del sugeto y á la gra- vedad de los accidentes morbosos. Si persis- te con intensidad la diarrea, si las deposicio- nes se hacen serosas, con algunos grumos ó copos blanquecinos, es preciso oponerles las lavativas mucilaginosas hechas con: cocimien- to de arroz media azumbre, goma tragacanto treinta granos, triaca ó diascordiodos dracmas. Puédese sustituir á estos medios el láudano de Sydenham á la dosis de doce á quince gotas, ó el estracto gomoso de ópío á la de uno á dos granos. Éstas lavativas se administran á la dosis de seis onzas de dos en dos horas, hasta la cesación de la diarrea. Si sobrevienen náuseas, si el enfermo se queja de algunos re- tortijones, se puede al mismo tiempo prescri- bir una poción antiespasmódica, hecha con tres onzas de agua destilada de tila, media onza de agua destilada de menta, diez gotas de láu- dano de Sydenham, una dracma de tintura de cachú y una onza de jarabe de goma. Algunas veces vienen los calambres á complicar estos fenómenos; se acompañan de escalosfrios va- gos, y son bastante intensos para llamar la atención del médico, quien deberá acudir á su remedio con fricciones del bálsamo de Fio- raventi, del alcoholado de melisa, ó con un linimento sedante, hecho con dos dracmas de tintura de opio y una onza de aceite común. También se puede recurrir en este momento al uso del baño general caliente á 30° ó 34° de K. «Tal es el tratamiento mas eficaz, que se puede oponer á este primer periodo , y que rara vez deja de interrumpir ó detener sus pro- gresos. A nuestro entender, no conviene re- currir en este momento de la enfermedad al uso de la ipecacuana ó del sulfato de sosa , ni es bueno hacer uso de estimulantes muy enér- gicos ; porque aunque estos medios prudente- mente administrados puedan acarrear la re- solución délos accidentes, se debe temer en razón de la susceptibilidad de algunos sugetos, quesea muy enérgica su acción, y ocasione la exasperación de los síntomas que se trata- ba de disipar. » Tratamiento del segundo periodo. — Los accidentes que caracterizan este periodo son graves , en general; se suceden con la mayor rapidez, y en los primeros tiempos de la ma- nifestación epidémica, pasan con tal prontitud que parecen confundirse con los del periodo subsiguiente. Es, pues, muy urgente obrar entonces con energía. Si el sugeto es robusto, si es de edad adulta, si los síntomas del cóle- ra se han manifestado con violencia , si las trasformaciones parecen deberse efectuar en un tiempo muy corto, si la arteria se observa todavía muy desenvuelta, si el sugeto no ha sido sangrado, puede estar indicada una san- gría del brazo; no suele obtenerse con facili- dad la salida de la sangre; sin embargo, ordi- nariamente se consiguen de ocho á diez onzas. Se continua ademas la administración de me-, dios análogos á los que hemos recomendado en el periodo precedente. Si por el contrarío, los accidentes se suceden con lentitud , si ademas el vientre no se halla doloroso, si el sugeto afectado no es pletórico, la ipecacuana admi- nistrada á la dosis de seis granos cada cuarto de hora, produce muy buen efecto. Bajo su influencia disminuyen las evacuaciones alvinas, se sostiene el pulso suficientemente elevado, el calor se distribuye mas regularmente en la periferia del cuerpo, y se dispierta una suave reacción, que conduce prontamente al enfermo á la convalecencia. Algunas veces también en vista de tales trastornos, se ha recurrido á las preparaciones purgantes, administrándolas ais- ladamente, y á veces, aunque raras, asocia- das á los vomitivos. Los médicos ingleses han recomendado los calomelanos(Leuret, loe cit, pág. 407) desde uno hasta veinte y mas gra- nos ; y también han preconizado el aceite de ricino, el aloes y la droga amarga de los je- suítas. Recamier ha usado el sulfato de sosa á dosis muy purgantes (Arch. gen. de med., to- mo XXVIII, p. 475). Por este medio han con- seguido muchos prácticos disminuir la abun- dancia y la frecuencia de las deyecciones; no obstante, se debe observar su acción y sus- pender su uso, desde el momento en que bajo 212 CÓLERA EPIDÉMICO. su influencia se dispierten síntomas de irrita- ción inflamatoria del tubo digestivo. Sabido es que en Rusia , Prusia y Austria se ha alabado extraordinariamente este purgante salino. Si hubiese por intervalos dolores epigástricos muy agudos, que arrancasen gritos al enfer- mo, y se complicasen con calambres violentos y espasmos nerviosos decididos, se puede sa- car mucho provecho de la aplicación de un ancho vejigatorio en la región epigástrica, si- guiendo el método adoptado por Velpeau (mí supra, p. 494) y Gerdy (p. 503): este vejiga- torio , según hemos indicado en el artículo an- terior, con motivo del cólera esporádico, pue- de servir para la introducción de los medica- mentos, cuando ingeridos en el estómago ó en el recto, sean arrojados inmediatamente por los vómitos ó las deposiciones. Tales, son los principales medios que convienen en el segun- do periodo de la enfermedad. y>Tratamiento del tercer periodo.—En las circunstancias precedentes predominan los fe- nómenos nerviosos y secretorios: contra ellos, pues, se ha creído conveniente dirigir la acción de los medios terapéuticos. Pero cuando el en- fermo está azulado y frío, cuando la sangre circula con dificultad por los vasos que la con- tienen , cuando el sistema venoso se hace el asiento de una ingurgitación marcadísima; es- tá indicado recurrir á un tratamiento diferente, y llamar la vida que parece vá á estinguirse, activándola por todos los medios posibles. En- tonces es cuando se ha preconizado general- mente el uso de las preparaciones escitantes. Las infusiones calientes de menta y manza- nilla , el vino de Málaga, una especie de pon- che, compuesto de la manera siguiente: infu- sión de manzanilla, dos cuartillos; de alcohol, dos onzas; un limón y azúcar (Magendié); la infusión del café (Bouillaud y Gendrin); medía onza de raiz de árnica, asociada á un cuarto de grano de nuez vómica (Récamier); varías pociones estimulantes de diversa composición; el galvanismo (Bally, Pravaz); el sulfato de quinina, á dosis mas ó menos considerables (Clément, Alibert, Bally); fricciones estimu- lantes de todo género, unas veces con dos on- zas de alcohol alcanforado, y media dracma de tintura de cantáridas (Honoré), otras con una mezcla de partes iguales de bálsamo de Fiora- venti y alcohol vulnerario (Gendrin), algunas con el cocimiento concentrado de mostaza, animado con cierta cantidad de alcohol (Du- puytren), con una mezcla de una onza de trementina y una dracma de amoníaco líqui- do; sinapismos ambulantes en los miembros; vejigatorios aplicados á superficies mas ó me- nos anchas y estensas (Gerdy); friegas enérgi- cas y rubefacientes en la columna vertebral (Petit); baños de vapores, fumigaciones aro- máticas (Bronssais); las afusiones frías (Ré- camier, Pigeaux, Gaz. med. , t. III, n.° 43, pág. 316; 1832); globos de estaño llenos de agua, colocados en la cama de los enfermos; sacos de arena caliente, y otra multitud de medios se han usado con objeto de producir la reacción. Pero es de notar, que unas veces la ocasionan muy violenta , y promueven acci- dentes de congestión y de irritación flegmásica; otras son ineficaces, porque no es su acción bastante pronta y enérgica; y otras , en fin, á pesar de no haberlos usado , y de haberse so- metido los enfermos pura y simplemente al uso del hielo, ó de bebidas heladas, no por eso ha dejado de verificarse la reacción. Noso- tros, que hemos visto al cólera dos veces, he- mos llegado á deducir la siguiente conclusión acerca de las medicaciones que deben ponerse en práctica en el tercer periodo de la enferme- dad. Si el individuo atacado es robusto, si el mal ha marchado con suma rapidez, si en los primeros periodos no se han verificado emisio- nes sanguíneas, es necesario atenerse al uso del hielo para apagar la sed; llamar el calor de la periferia por medio de un baño caliente poco prolongado, y esperar la reacción. Pero si el sugeto atacado fuese de constitución de- licada , si estuviese debilitado por largos sufri- mientos y evacuaciones abundantes, si se le hubiese sometido á un tratamiento por las san- grías ; seria preciso recurrir á los escitantes difusivos , como la infusión de menta, de té, de manzanilla; hacer uso de un poco de vino de Málaga , ó de cualquier otro licor alcohólico que se administre á cucharadas de media en media hora ; despertar el calor hacia las estre- midades, con sacos llenos de arena caliente á la temperatura de 30° á 40°, que se amolden de alguna manera á la configuración de los miembros; hacer cada cuarto de hora , y por espacio de tres minutos solamente , fricciones en los miembros con una tintura alcohólica, como el bálsamo de Fíoraventi, y esperar re- signadamente la reacción. No ha de creerse que multiplicando los agentes terapéuticos, que injiriendo en el estómago ó en el recto, una multitud de sustancias medicamentosas, que son prontamente arrojadas por los vómitos ó las deposiciones, y que fatigando al enfermo con practicas generalmente dolorosas, se obtenga mas de la naturaleza. El organismo necesita cierto tiempo para cada una de las manifesta- ciones que presenta, y es en vano querer pre- cipitar las operaciones ó funciones que verifi- ca; pues todas las tentativas que se hacen con este objeto, suelen ser mas capaces para retar- darlas ó interrumpirlas, que para acelerar su marcha. » Tratamiento del cuarto periodo.—Cuan- do la reacción es sencilla y legítima, cuando se ejecuta lenta y progresivamente , cuando el pulso se desenvuelve poco á poco, y no pasa su ritmo de 92 á 100 pulsaciones por minuto, cuando el calor de la piel vuelve á presentar- se sucesivamente, estendiéndose desde el cen- tro á la periferia, cuando la sed ;es modera- damente viva , cuando es poca la sequedad de la boca , cuando el vientre no está abultado CÓLER4 EPIDÉMICO. 213 ni dolorido; y cuando, en fin , no es intensa la cefalalgia, debe el médico contentarse con ser espectador de los fenómenos de reacción. Si esta es incompleta, si persiste la cianosis, si el pulso adquiere poco desarrollo, si per- manece el enfermo en la postración y abati- miento , si se esparce sobre sus tegumentos un sudor frió y pegajoso, no se debe suspen- der el uso de los medios puestos en uso en el segundo período; sino al contrario insistir muy particularmente en el uso de las bebidas ca- lientes , en las fricciones estimulantes, apli- cando á veces en toda la superficie cutánea vejigatorios y sinapismos ambulantes. Este ca- so es sumamente grave, y por lo común raya en lo imposible reanimar la vida en los su- getos en quienes se presenta, que la mayor parte están constituidos en un estado de de- bilidad y aniquilamiento por enfermedades an- teriores , mal régimen habitual, por sufri- mientos muy intensos, ó por un tratamiento mal dirigido. Sea como quiera, solo insistien- do eu la medicación estimulante , hay alguna esperanza de proporcionar una terminación favorable, y es preciso no desanimarse ni des- mayar en su aplicación. Contra la reacción ti- foidea se debe recurrir á los medios antiflo- gísticos ; es raro que sobrevenga de repente; se manifiesta á menudo eu los enfermos que habiendo entrado ya en el estado de una deci- dida reacción, han sido sobre estimulados. Las emisiones sanguíneas generales, la sangría del brazo , proporcionada á las fuerzas del su- geto, y á la intensidad de los accidentes , las aplicaciones de sanguijuelas á las apófisis mastoideas; el uso de las bebidas acuosas, di- luentes, tibias ó frías, como el cocimiento de cebada, la disolución de la goma, las cata- plasmas y lavativas emolientes; la aplicación de anchos vejigatorios á los muslos y á las piernas: tales son los medios terapéuticos á que es preciso recurrir en semejantes casos. También se suele emplear la sangría si conti- nua la calentura. Si después de la reacción caen los enfermos en la adinamia; si conservando el pulso toda su frecuencia , se manifiesta dé- bil, deprimido; sí la respiración es lenta y de- sigual ; si el paciente se halla continuamente en un estado de languidez, echado sobre el dorso, dejándose caer por su propio peso , sin que los órganos digestivos presenten fenómeno alguno de irritación inflamatoria; se debe re- currir al cocimiento de quina ligeramente aci- dulado, con la adición de cierta cantidad de vino de Burdeos, y alguna poción estimulante como por ejemplo : cuatro onzas de agua des- tilada de yerba buena , una dracma de aceta- to de amoniaco, quince granos de sulfato de quinina, veinte gotas de éter sulfúrico , y una onza de jarabe de clavel: las fricciones con el alcoholado de nuez vómica, ó una lavativa he- cha con la infusión de manzanilla, y diez go- tas de amoniaco líquido , producirán resulta- dos ventajosos. Cuando la reacción se compli- ca con vómitos frecuentes y molestos, dolores vivos en el epigastrio, cólicos mas ó menos in- tensos, que se repiten por intervalos, sin que el pulso presente mayor desarrollo ni frecuen- cia, y sin que sea acre el calor de la piel; es preciso recurrir al uso de los sedantes, pudién- dose emplear las pildoras recomendadas por Dalmas (loe cit., p. 529) que se componen del modo siguiente: un grano de nitrato de bismuto, y un cuarto de grano de estracto de belladona, tomados de media en media hora, ó de hora en hora según la frecuencia de las evacuaciones. Las bebidas heladas ejercen también en este caso una acción calmante; los baños tibios ó fríos pueden asimismo prestar grandes servicios. La cauterización epigástrica, los vejigatorios, ciertos antiespasmódicos, como la asafétida en pildoras ó en lavativas á la dosis de quince granos, son medios cuya efi- cacia ha sido ventajosamente comprobada. Agentes medicínales análogos pueden triunfar en la reacción nerviosa. Las parótidas ceden prontamente á las evacuaciones sanguíneas lo- cales, y á los tópicos emolientes. El saram- pión ó escarlata colérica no exigen tratamien- to particular. «Las diversas complicaciones que sobrevie- nen durante el curso de la afección colérica, deben fijar la atención del médico ; pero como en general son enteramente independientes del cólera , no podemos dar á la historia de su tra- tamiento una importancia particular. Tendre- mos ocasión de ocuparnos de ellas estensamen- te cuando hablemos de la meningitis , de la encefalitis, de la neumonía , de la gastro-ente- ritis, etc.; pero en la actualidad no podemos resolvernos á trazar una historia incompleta de tales enfermedades. «Recorramos, sin embargo, algunos de los síntomas predominantes del cólera, para indicar los medios terapéuticos, que se han creído con- venientes para contrarrestarlos. Contra la diar- rea se ha preconizado el uso de las emisiones sanguíneas locales, las aplicaciones de sangui- juelas al ano, ó sobre la pared abdominal. Este medio ha podido aprovechar en los dos prime- ros periodos de la enfermedad ; pero en el pe- riodo álgido las sanguijuelas rehusan morder en los tegumentos ; se llenan difícilmente de san- gre, y su picadura no proporciona derrame de líquido; lo cual se concibe muy bien recordan- do la dificultad con que se efectúa la circulación sanguínea (Magendié , loe. cit., p. 205). Las preparaciones opiadas en forma de lavativas, ó tomadas por la boca, no producen buenos efec- tos, sino cuando las evacuaciones se suceden con intervalos bastante largos, porque en el caso contrario se espelen los medicamentos ca- si en el mismo instante que se introducen , y son ineficaces porque no tienen tiempo para obrar. Los purgantes como los calomelanos, el aceite de ricino, el aloes (Guillemin, Dissert. inaug., 30 de agosto de 1832, y Gaz. med., t. III, p. 572) y el sulfato de sosa, han modili- 214 CÓLERA EPIDÉMICO. cado algunas veces la secreción intestinal: es- te último medicamento se ha administrado á la dosis de dos á tres onzas, en cuatro veces, en dos cuartillos de tisana (Trousseau , Reca- míer, Lancette franc., t. VI, núm. 15, p. 62). También se han propinado los eméticos con ob- jeto de detener la diarrea ; la ipecacuana , el tártaro estíbiado se han dado á dosis variables, ya solos, ya combinados, y parece que han mo- dificado la exhalación intestinal, y provocado una reacción saludable. Los astringentes, como la ratania , el alumbre , el diascordio, aprove- chan á lo mas en los dos primeros periodos. Contra los vómitos se ha recurrido á la poción antiemética de Riverio , y otras preparaciones análogas, á la abstinencia de las bebidas, al agua de Seltz , al uso del hielo , á la caute- rización epigástrica , á la morfina, ya interior- mente , ya aplicada por el método endérmico, á la ipecacuana y á las preparaciones opiadas. Estos diferentes medios han sido con harta fre- cuencia impotentes para suspender dicho sínto- ma ^ que según Magendié (loe cit., p. 201) se manifestaba espontáneamente en el momento de la reacción. Los calambres constituyen uno de los accidentes mas dolorosos de la enferme- dad. Se les ha opuesto los baños, las fricciones calmantes , alcohólicas, rubefacientes. Induda- blemente habrán tenido el objeto de mitigar- los los prácticos, que han aconsejado cauterizar los tegumentos que cubren los tegidos de la columna vertebral, emplearla sobacion (Reca- mier), ó la compresión circular de los miem- bros (Bailly). En algunos sugetos los ha dismi- nuido la sangría en los dos primeros períodos; las preparaciones narcóticas y calmantes no parecen haber tenido sobre ellos una acción bastante conocida. Contra el frío, el abatimien- to del pulso y la cianosis se ha preconizado el uso de los estimulantes mas activos interior y esteriormente ; las preparaciones alcohólicas bajo todas sus formas; las bebidas aromáticas, estimulantes, calientes ; el amoniaco líquido á la dosis de quince á veinte gotas; el fósforo en una poción compuesta de la manera siguiente: jarabe de goma , agua destilada , de cada cosa una onza; aceite fosforado, aromatizado, vein- te gotas; goma arábiga diez granos; el café, el alcanfor, la electricidad (Bally , Breschet); las inyecciones salinas en las venas (Latta , Li- zars); la transfusión de la sangre (Dieflembach, Gaz med. , t. 111, núm. 40); los baños gene- rales sinapizados , las afusiones frías (Reca- mier, Pigeaux), las friegas con el hielo (Bri- cheteau , Lancet. franc, t. VI, núm. 31), los vejigatorios , los sinapismos, las fricciones ir- ritantes , la urticacion. Para despertar y pro- mover la secreción de las orinas se ha recurri- do á la administración de considerables dosis del nitrato de potasa , y á las fricciones con la tintura de escila ; pero dudamos mucho que es- tos medios hayan activado la secreción de los materiales de la orina. Con fines análogos se han empleado preparaciones diaforéticas, como el té, el acetato de amoniaco , etc., y podrían citarse numerosas observaciones que comprue- ban su eficacia. Es preciso abstenerse por pun- to general de insistir mucho en la administra- ción de los estimulantes interiores; porque ba- jo su influencia adquiere la reacción una energía estraordinaria, y aparecen en este periodo com- plicaciones alarmantes de congestión ó de in- flamación. Contra la reacción muy enérgica se ha usado bastante generalmente el método an- tiflogístico, proporcionado á la intensidad de los fenómenos morbosos, y á las fuerzas de los su- getos en quienes se presenta. «Según Gendrin (loe cit. , p. 202), existen dos métodos empíricos de tratamiento; el uno consiste en: 1.° suprimir las evacuaciones fleg- morrágícas en el periodo de invasión, por la ad- ministración de los narcóticos , astringentes ó sedantes ; 2.° calentar moderadamente en el periodo del frío y de cianosis, y administrar al mismo tiempo los estimulantes al esterior y al interior para evitar la reacción; 3.° obtenida la reacción, moderarla si es muy fuerte, y esci- tarla si es débil; 4.° y por último, combatir co- mo congestiones y flegmasías las metástasis que se presentan , y como un estado general asté- nico al estado tifoideo, que se manifiesta co- munmente al fin de este período por la infla- mación de los folículos intestinales, unida á cier- to grado de afección cerebral. Tal es, poco mas ó menos, el método terapéutico que hemos aconsejado con alguna estension. El otro mé- todo se funda sobre la hipótesis deque el cóle- ra no es mas que un acceso de fiebre pernicio- sa. Los médicos que han adoptado este modo de pensar, administran el sulfato de quinina corno un antiperiódico; y algunos preparan antes á los enfermos con el uso de ciertos evacuantes activos, que obran á la vez sobre el sistema di- gestivo como eméticos , y sobre todo el orga- nismo secundariamente como diaforéticos: ta- les son la ipecacuana y el tártaro estibiado. En- tre estos métodos empíricos se podria enume- rar la práctica de Biett (Voisin , Journ. heb- dom., t. VIH, p. 45), quien habiendo obser- vado, que ninguno de los que trabajan en la preparación del carbón animal, ha sido atacado del cólera; que en Monsouris, eu Passy, en las máquinas ó ingenios de B. Delessert no ha ha- bido ningún enfermo; y que en Inglaterra, en Newcastle y en los demás parages en que se esplota el carbón, apenas se han contado algu- nos coléricos; ha juzgado conveniente hacer tomar á sus enfermos media dracma de carbón animal cada hora , continuando asi hasta la administración de media onza. De 104 enfer- mos tratados con este método no ha perdido Bíett mas que 50 , siendo de notar que solo se ha administrado el carbón á los que estaban mas gravemente atacados. Puede también ci- tarse el método de Searne, esperimentado asimismo por Biett, y que consiste en hacer to- mar cada media hora al enfermo tres cuchara- das de dos onzas de sal común en seis de agua: CÓLERA EPIDÉMICO. 215 con este remedio de 10 coléricos se curaron 8. No se debe omitir el uso de los cloruros que Richard (Acad. de med., sesión del 19 de ju- nio de 1832) ha empleado en forma de fumiga- ciones atmiátricas , y que parece tener mas in- convenientes que ventajas; el del oxígeno y del gas protóxido de ázoe , que no han demos- trado mas eficacia ; el de las fricciones mercu- riales , preconizadas por Guerin (Gaz. med., t. 111, núm. 20; 1832), Ricord y tantos otros, y que se practican en el momento de la reac- ción , cada tres horas, á la dosis de una á dos dracmas en forma de ungüento mercurial do- ble, en el epigastrio, vientre, y parte interna de los muslos; la limonada mineral, esperiiuen- tada sin fruto alguno por Velpeau (Arch. gen. de med., t. XXVIII, p. 494); el aceite de ca- jeput , que se dá á la dosis de 25 gotas en una poción , y que obra como estimulante difusivo (Gendrin , loe cif., p. 251); el guaco (Gaz. med., 1.111, núm. 89), y una multitud de pa- naceas, todas infalibles, pero que han perdi- do su reputación desde que se intentó ensa- yarlas convenientemente. Terminaremos este catálogo con la esposicion del tratamiento por el agua caliente, que se ha practicado particu- larmente en Varsovia , en el barrio de los ju- díos , y que consiste en administrar á los en- fermos, en dos horas, de doce á diez y seis vasos de agua común , á la mas elevada temperatura que se pueda soportar. Entre los judíos de Var- sovia ha contado este método numerosos resul- tados favorables. «Para apreciar convenientemente la efica- cia de los variados y numerosos tratamientos que se han encomiado, seria necesario apoyar- se en números y sumas considerables, reunidas con exactitud, y deducidas de observaciones bien recogidas y completas; pero carecemos total- mente de los datos necesarios para fundar semejante cálculo. No ignoramos que Boui- llaud, que se ha declarado formalmente en fa- vor del tratamiento por las emisiones sanguí- neas y los medios antiflogísticos (loe cit., pá- gina 315) , ha emprendido un trabajo de es- ta naturaleza ; pero creemos poder decir que sus notas se refieren á un número poco conside- rable, y por otra parte, repetimos con él (loe. cit., p. 322), que es casi imposible formar una estadística absolutamente perfecta del cólera morbo, aun cuando se limite al de París. Para que semejante proyecto fuese susceptible de ejecución , dice Bouillaud , hubiera sido nece- sario, que cada médico hubiera podido hacer co- mo nosotros, y con mas exactitud todavía, las apuntaciones indispensables. No es posible, pues, establecer entre los diferentes métodos terapéuticos un paralelo satisfactorio, que nos indique su valor comparativo. »Tratamiento de la convalecencia.—Cuan- do se ha dispensado la asistencia facultativa á un sugeto afectado de una enfermedad epidé- mica susceptible de recidiva , necesario es fijar especialmente la atención en el modo como se J efectúa la convalecencia. Respecto al cólera es evidente esta proposición; cualquiera que sea la opinión que se adopte sobre la causa próxi- ma de la enfermedad ; se conviene general- mente eu que los sugetos que mas espuestos se hallan á contraerla, son los que ya la han padecido, que están aniquilados por dolo- res escesivos y pérdidas considerables, y que sufren todavía las consecuencias de prueba tan costosa. Es necesario, pues, determinar el tratamiento conveniente á los convalecientes del cólera epidémico. «Pero en este, como en el tratamiento epi- démico , se deben admitir categorías , guar- dándonos de creer, que un mismo régimen y unas mismas precauciones terapéuticas pue- dan convenir indistintamente á todos los suge- tos. Es preciso proporcionar los medicamentos según los individuos y circunstanciasen que se encuentren colocados : el que desconozca esta regla que domina la práctica médica, se espon- drá á graves errores. «La convalecencia del cólera puede ser franca , decidida , regular, exenta de compli- caciones; puede sobrevenir en sugetos que pre- senten todavía los principales signos de una diátesis inflamatoria con congestión hacia los órganos abdominales; puede manifestarse en sugetos debilitados por ios estragos del mal; en fin , se complica á veces con un estado sabur- roso de las vias digestivas. En cada una de es- tas diversas circunstancias se deben adoptar distintas precauciones. «Asi es que para el primer caso conviene únicamente vigilar el régimen: al principióse prescribirán para alimento caldos decantes li- geras, después algunas preparaciones feculen- tas, hechas con el sagú , el arrow-root, la ta- pioca, la harina de arroz, etc.; mas adelante se permitirá el uso de huevos frescos, de un poco de pescado sencillo, como la merluza, la pescadilla , el lenguado, el rodaballo, etc.; las legumbres herbáceas bien cocidas, las fru- tas muy maduras , las compotas azucaradas, algunas carnes tiernas y blancas, como la de po- llo , de ternera. Para bebida se concede el uso de la cerveza mezclada con una mitad de agua, del vino poco alcoholizado , con cuatro quintas partes de agua de Seltz. El enfermo debe estar en su habitación , y no salir de ella , para evi- tar la acción del frió, la fatiga y toda impresión moral fuerte ; de este modo logra poco á poco recuperar las fuerzas. «Sien la convalecencia esperimentan toda- vía los enfermos alguna tensión y calor en el vientre, si las bebidas se soportan difícilmente, si el apetito es nulo, si la lengua permanece delga- da, un poco encendida, con tendencia á secarse, si por intervalos se manifiestan de nuevo náu- seas y evacuaciones diarréícas; se deben poner en uso los baños generales, tópicos emolientes en el vientre, la sustancia de arroz con adi- ción de la goma arábiga para bebida usual, las lavativas con almidón , y una dieta severa. 216 CÓLERA EPIDÉMICO. . «Sucede algunas veces que quedan los en- fermos profundamente débiles y flacos; se tam- balean cuando están de pie; esperimentan vér- tigos, ruido de oidos cuando se sientan; no tienen apetito; su lengua está ancha, pálida y pegajosa; se ven molestados de borborig- mos y flatuosidades. A estos les conviene mu- cho la administración de los tónicos fijos á cortas dosis, como diez ó doce granos del es- tracto seco de quina, una infusión lijera de la misma corteza (dos dracmas en dos cuar- tillos de agua) y la infusión de la centaura menor (media dracma en dos libras de agua). El ejercicio al aire libre, y las friegas secas ó alcoholizadas sobre la piel, secundan perfec- tamente esta medicación. » ¡Cosa admirable 1 Es comunmente nece- sario remediar un estado saburroso particular que se observa en la convalecencia del cólera. «He vacilado algún tiempo en recurrir al uso de los eméticos, dice Gendrin (loe cit, pá- gina 200), pero el estado de debilidad general en que permanecían los enfermos, con amar- gor de boca, anorexia, dolores vagos, y una sensación de torpeza en los miembros, me han determinado á recurrir á tales medios; y los buenos resultados que he obtenido, me han enseñado que eran infundados mis temores. He administrado muchas veces la ipecacuana y el tártaro emético á los convalecientes del cólera, atormentados por el estado morboso, cuyos síntomas acabo de presentar, y casi siempre me han probado bien. Cuando el es- tado saburroso no desaparecía por estos me- dios, tampoco advertí que sobreviniesen ac- cidentes. En este caso raro, en que apesar de la acción de un evacuante activo persistían las saburras, he recurrido con utilidad á la administración de una tisana amarga, al coci- miento de quina, á la infusión de ciruelas y á la de camedrios mezclada con una parte igual de agua de Seltz. » Naturaleza y clasificación en los cuadros nosológicos.—Dalmas, que ha exa- minado cuidadosamente las diversas teorías que se han propuesto, con el fin de esplicar el oríjen délos accidentes coléricos, ha dedu- cido (loe cit, p. 517), que la naturaleza del cólera epidémico, lo mismo que la del cólera mas sencillo, es todavía un misterio, siendo imposible colocar esta enfermedad al lado de ninguna otra. El punto de partida de los sín- tomas, su correlación, su carácter, todo se nos oculta y nos sorprende. «Adoptando este modo de pensar, pudié- ramos dispensarnos de pasar mas adelante en la cuestión. No hay duda que semejante idea es capaz de desanimar al mas celoso investi- gador; sin embargo, no queremos ni podemos rehuir el compromiso de nuestra posición, y como una multitud de los que nos han pre- cedido, vamos á tantear nuestras fuerzas; en lo cual, á no dudarlo, damos una prueba de valor. »E1 cólera ha sido sucesivamente conside- rado como la espresion de un envenenamien- to miasmático, de una alteración de la san- gre, de una especie de asfixia, de una modi- ficación de la médula espinal, de una altera- ción del gran simpático., de una suspensión de los movimientos del corazón, de una ir- ritación inflamatoria del tubo digestivo, de una flegmorragia intestinal, de una calentura ál- gida y de una profunda alteración en la iner- vación general, unida á un modo particular de afección catarral. »Tratemos de apreciar en su justo valor tan variadas aserciones. Ya había dicho Bon- net (loe cit, p. 564): «Todas las lesiones ana- tómicas que se encuentran en el sistema cir- culatorio de los coléricos , todos los síntomas de debilidad que se observan durante la vida en la circulación , son el efecto , no la causa, de los cambios que esperimenta la sangre en su composición.» Rochoux (loe cit, p. 467), aunque no tan esplícíto , estableció que el có- lera pertenece á esa clase de envenenamientos, cuyos síntomas dependen de la alteración de la sangre por la adición de un agente deletéreo, el cual,en elcasopresente, pareceejercerespecial- mente su acción sobre los nervios de la circu- lación y de la respiración, y sobre la membra- na mucosa de las vias digestivas. Este modo de pensar fué combatido por Magendié, quien no vé en las modificaciones que esperimenta la sangre en los coléricos , sino la consecuencia, y de ningún modo la causa primitiva, de la en- fermedad (loe cit, p. 118). Háse inyectado en las venas de un perro una onza de sangre co- lérica, y el animal no ha padecido enfermedad alguna (loe cit., p. 126). Las sangrías hechas en los primeros momentos de la afección colé- rica , no han demostrado alteración alguna fí- sica eu las cualidades de la sangre (loe cit., p. 117). Gendrin (loe cit., p. 133) ha discu- tido mas cumplidamente esta cuestión , obte- niendo por consecuencia , que la flegmorragia sustrae á la sangre una gran parte de los prin- cipios mas indispensables á la continuación de la nutrición , de las secreciones y escreciones internas y esternas. Si la alteración de la san- gre fuera primitiva , las secreciones se supri- mirían antes, ó á lo menos en la invasión. Pe- ro no se suprimen sino progresivamente, á medida que continúa la flegmorragia, y la rapi- dez de su supresión está completamente en re- lación con la rapidez de la invasión y del curso, asi como también con la intensidad, de la flegmorragia intestinal. Empero es de notar, que los prácticos que han opuesto las citadas observaciones á la opinión de Rochoux, no han considerado el hecho como lo habia presentado este patólogo; han discutido la cuestión de sa- ber, si la sangre pegajosa , negruzca, coagula- da dé los coléricos , debe considerarse como causa del cólera , y no les ha sido difícil pro- bar que es consecutiva semejante alteración. Masen la opinión de Rochoux, esta circuns- CÓLERA EPIDÉMICO. 217 tancia no puede considerarse como medio de objeción , como causa de duda ; porque dicho patólogo admite que la sangre viene á ser el vehículo de un miasma; y no dice por eso que se halle visiblemente afectada en su composi- ción ; antes al contrario, tal vez cuando la san- gre presenta las alteraciones mencionadas por todos los observadores , se halle despojada del principio que primitivamente la habia alterado; y de este modo se podría esplicar la inocuidad de su inyección en las venas del perro (espe- rimento de Magendié). Es visto pues, que que- da en pie la opinión de Rochoux, y no vemos que haya sido atacada en términos de hacerla inadmisible. Broussais (Cours de pathol. et de iher. gen., t. V, p. 471) comprendió muy bien el espíritu de las aserciones de Rochoux: «es posible , dice , por punto general , que se introduzcan varios venenos en la economía y se mezclen con la sangre; pero estos venenos no se hallan demostrados»: tal era la única crítica que podia oponerse á la esplicacion del médico de Bicetre; pero con decir que la causa primera del cólera es desconocida , no se ade- lanta un paso en la cuestión. «Prchal (Die cholera beobuchtet ingalizien imjahre, 1831) se espresa acerca de la natura- leza del cólera del modo siguiente: «Los sínto- mas de la enfermedad, asi como los resultados microscópicos , prueban que la elaboración vi- ciosa de la sangre arterial, engendra en el cuer- po un envenenamiento, que parecido al enve- namiento por el ácido hidrociánico, por el cia- nógeno ó el vapor del carbón, acarrea la muerte por una especie de asfixia.» Cuando tratemos de la asfixia veremos que esta opinión es inad- misible. »Foy (Du chol. morb. de Pologne) no ha encontrado en las lesiones cadavéricas, ni en las alteraciones de los líquidos datos suficien- tes para resolver el problema del sitio y natu- raleza del cólera ; y se ha dejado guiar por los síntomas, en los cuales ha creído ver una afec- ción del cordón raquidiano. Sin embargo, con- fiesa que su teoría no está apoyada por la ana- tomía patológica, y que ordinariamente no pre- sentan los coléricos ninguna lesión , ninguna alteración sensible de la médula espinal. Ro- che (Journ. hebdom., 1. VII, p. 455 ; 1832) se inclina en parte á esta opinión , considerando al cólera epidémico como un envenenamiento, cuya naturaleza se nos oculta, pero cuyos efec- tos anatómicos apreciables consisten en una inflamación de la membrana mucosa gastro- intestinal , y una irritación , una congestión sí se quiere, de la médula espinal y del cerebro. El examen anatómico de los centros nerviosos no ha puesto en evidencia alteraciones cons- tantes , pues únicamente ha probado que estos órganos participan del estado de congestión ve- nosa que se halla en otras muchas partes; y en cuanto á la esploracion sintomática de los en- fermos, dá á la verdad muy pocos signos, per- tenecientes á un padecimiento marcado de los centros nerviosos : nada de parálisis del senti- miento ni del movimiento; nada de trastorno de los sentidos, ni delirio, al menos en el ma- yor número de casos , ni contractura ; solo sí calambres vivísimos , y un estado de postra- ción, que se puede referir á otras modificacio- nes orgánicas, como la dificultad de la circu- lación , los fuertes dolores que se esperimen- tan, y la pérdida de una gran cantidad de se- rosidad. Ademas , la afección del cordón ra- quidiano, supuesta por Foy, no puede dar ra- zón de las abundantes y numerosas evacua- ciones que caracterizan al cólera. Resulta pues , que esta opinión no se apoya en funda- mentos sólidos. «La inflamación de los ganglios del gran simpático , fué considerada por Escipion Pinel como la causa del cólera; y mas tarde J. Del- pech (Es. sur le chol. morb. en Anglaterre et en Ecosse, 1832) resucitó esta opinión, y Bar- bier, d'Amiens (Gaz. med., t. II, página 218; año de 1832) la sostuvo con mucho calor. Pero semejante esplicacion ha sido general- mente combatida por todos los observadores. «Si estos ganglios se encontraran constante- mente afectados, dice Gendrin (loe cit., pági- na 146), seria indispensable, á pesar de la absoluta ignorancia en que estamos sobre es- tos órganos nerviosos , á pesar de la descon- fianza con que los fisiólogos prudentes de- ben proceder al consignar un hecho que ten- ga relación con los trastornos de su estructura anatómica ; seria indispensable , decimos , to- mar en cuenta semejante alteración , y consi- derarla como propia del cólera ; y aun había- mos de concederla no poca importancia , si se presentase en el mayor número de casos. Pero prescindiendo de un estado de coloración por equimosis , como el que presentan todos los tegidos, y se encuentra, sobre todo en las par- tes profundas del vientre , adyacentes al tubo digestivo y á su sistema venoso, tan estenso y tan constantemente ingurgitado , nunca se ad- vierten lesiones de los ganglios en general, ni del ganglio semilunar en particular, en los ca- dáveres de los coléricos. Así pues, cuanto se diga acerca de lesiones de tales órganos en esta enfermedad , carece de fundamento , y no en- cuentra apoyo alguno en la abertura de los ca^ dáveres.» Por lo dicho se infiere que no puedo sostenerse formalmente el estado de alteración de los ganglios nerviosos en el cólera morbo, á no entrar en congeturas sobre las funciones de los ganglios , lo cual solo nos conduciría á vagas especulaciones. «Magendié (loe cit, p. 256) conocía , quo para obtener una buena esplicacion de la epi- demia colérica, era necesario que la fisiología estuviese tan adelantada, que ninguno délos fenómenos de la vida nos fuese desconocido en su naturaleza. Asi es que cuando considera (loe. cit,n. 13)que el fenómeno fundamental del có- lera azul, es la suspensión que esperimenta la | circulación por la debilidad de las contracciones 218 CÓLERA EPIDÉMICO. de los ventrículos del corazón , no pretende esplicar la naturaleza de la enfermedad. Seria pues inútil, á ejemplo de algunos críticos, dar á esta opinión mas importancia de la que tiene en concepto de su mismo autor : harto pesada es de suyo esta parte de nuestro trabajo, sin que busquemos materia para nuevos argu- mentos. «Opina Broussais (loe cit, p. 476) que la causa primera del cólera es desconocida , que ejerce , como todos los venenos febríficos , su primera acción sobre el tubo digestivo , y que no exagera la secreción sino acumulando pri- mero la sangre y el agente de la inerva- ción. Ha creido deber colocar esta afección en la serie de las inflamaciones modificadas por un agente específico. Bouillaud' (loe cit., pág. 287), se ha adherido en parte á esta opi- nión , considerando al cólera epidémico como una irritación de la membrana foliculosa del tubo digestivo. ¿No hay tal vez menos distan- cia de lo que parece á primera vista, entre este modo de pensar y el de Gendrin y Bally ? El primero de estos observadores (loe cit, p. 133) cree que en el cólera es primitiva la fleg- morragia intestinal , y causa la alteración que se reconoce en la sangre; admite (p. 138) que la secreción intestinal por los folíenlos vá nece- sariamente precedida de una fluxión activa, que se efectúa hacia estos órganos, y añade (pá- gina 139) «del estado de orgasmo de las criptas al estado de inflamación hay poquísima distan- cia.» El segundo (Ripault, loe cit., p. 69) vé en el cólera una marcha retrógrada de los lí- quidos lácteos, una acción suficiente para sos- tener el abultamiento de las vellosidades, y producir su aglomeración. Estas opiniones, que tienen entre sí notable analogía , y que pres- cindiendo del uso de una palabra , la de fleg- masía , están muy cerca unas de otras, han sido todas combatidas con suma violencia ; y asi debía suceder. No repetiremos todos los ar- gumentos, buenos y malos, con cuyo ausilio se ha pretendido derrocarlas. La Gacela médica (t. 111, núm. 49; 1832) ha consagrado muchas de sus largas columnas á la refutación de las aserciones emitidas por el gefe de la doctrina fisiológica. Dalmas (loe cit, p. 511) las ha cri- ticado en un lenguage mas reservado, y bajo un punto de vista mas científico : de este tra- bajo tomamos el pasage siguiente. «La propie- dad de las flegmasías, y particularmente de las flegmasías intensas, es acelerar la circu- lación , y producir calentura. Si el cólera es una flegmasía , debe ser una flegmasía inten- sa : ¿de dónde proviene pues , que el pulso es nulo , la respiración se suspende , y la piel se enfria ? Pero se dirá tal vez, que es la intensi- dad del dolor la que dá al primer periodo la fi- sonomía tan particularmente insólita que pre- senta ; que es el dolor el que contrae el pulso y oprime las fuerzas. ¿ Cómo es posible adhe- rirse á semejante esplicacion, cuando ocurren casos tan frecuentes de cólera, en que el dolor es moderado, en que los calambres son ra- ros y débiles , y en que sin embargo se pre- senta el fenómeno de la supresión del pulso de la manera mas marcada ? ¿ Cómo conciliar esta teoría con las observaciones de envenena- miento por los ácidos concentrados , en que al lado del dolor y de la gastro-enteritis mas in- tensa , existe siempre reacción febril muy pro- nunciada ? En otras muchas afecciones , aun- que el dolor sea escesivo , permanece el pulso lleno, ó se desenvuelve. Es pues imposible atribuir á esta causa la importancia que se le atribuye ó supone. Ademas, no siempre reside el dolor en el abdomen; los calambres son muy frecuentemente lo que mas atormentan al en- fermo. ¿Debemos pues en adelante considerar á los calambres de las estremidades como uu signo de gastro-enteritis?» Aunque Dalmas atri- buye á la abundancia de las evacuaciones una gran parte de la debilidad de los coléricos, no cree se pueda referir á la misma causa la producción de la cianosis. Niégase también á admitir, que no pueda verificarse en el conduc- to intestinal un flujo de líquido, á no preceder un trabajo inflamatorio ó de irritación. No vé tampoco en la inyección de las membranas mucosas uu carácter de inflamación , y con este motivo invoca los esperimentos hechos por Magendié , que anteriormente hemos refe- rido. Por todas estas consideraciones concluye, que el tubo digestivo , aunque afectado desde el principio, si se quiere, y aun en todo el cur- so de la enfermedad, no lo está de un modo inflamatorio. El estado general del enfermo di- fiere demasiado del que ofrecen los afectados de una inflamación, para que sea, no diremos filo- sófico, sino ni aun permitido, dar el mismo nom- bre á dos grupos de síntomas tan poco pareci- dos. Nos adherimos de buen grado al modo de pensar de Dalmas ; no obstante , como no po- dríamos admitir la existencia de un flujo que fuese independiente de una acción nerviosa , ó de una modificación en las cualidades de la san- gre, creemos que la flegmorragia intestinal ha de provenir de una causa algo diferente de la que han invocado Gendrin y Bally. »Sabido es que Alibert, Jolly y Coster (Jour- nal hebdom. de med., t. Vil, p. 394) han com- parado el cólera á una calentura intermitente perniciosa. Esta teoría no ha tenido séquito en la ciencia. El cólera no ataca por accesos ; no presenta fenómeno alguno que pueda ser refe- rido á los tres estadios de frió, de calor y de sudor; no cede á la influencia del antiperiódico por escelencia, la quina y el sulfato de quini- na. Es pues inútil detenerse en la discusión de esta hipótesis. «La academia real de medicina ha creido deber manifestar su opinión sobre la natura- leza del cólera por conducto de uno de sus miembros, secretario de una comisión nom- brada á petición del ministerio. Según ella (loe cit, p. 45) este azote epidémico, en sus diver- sos periodos de duración , en sus diversos gra- CÓLERA EPIDÉMICO. 2Í9 dos de intensidad , es una enfermedad espe- cial , complicada, complexa, formada por una alteración profunda de la innervacion general, unida á un modo particular de afección catar- ral de la mucosa gastrointestinal. En sentir de Magendié (loe cit., p. 255) la prensa médica de Inglaterra hubiera calificado esta esplicacion con las palabras solemn non sens; en Francia ha pasado por una aserción trivial, que nada prueba (Dubois d'Amiens, Ex. des concl. du rapp. de M. Double , p. 24; 1831). «Difícil nos seria tomar un partido y adhe- rirnos á una entre tantas y tan diferentes opi- niones. No nos atrevemos á decir, en vista de los innumerables documentos que se han pu- blicado sobre el cólera , que carecemos de da- tos suficientes, porque esto seria lanzar una crítica severa sobre tantas y tan prolijas pro- ducciones. Preferimos , confesando la dificul- tad del asunto , adherirnos al modo de pensar de Rochoux , y recordar con él, que si la ge- neralidad de los médicos parece estar de acuer- do en colocar la causa del cólera en un agente sutil , suspendido en la atmósfera ; no pueden sin desconocer las leyes mas triviales y menos combatidas de la fisiología, dejar de admitir el paso ó introducción de este principio en la san- gre. Por lo tanto , se ven precisados á reco- nocer con nosotros , que el cólera pertenece á esa clase de envenenamientos , cuyos síntomas dependen de la alteración de la sangre por la adición de un agente deletéreo; el cual, en el presente caso ,' parece dirigir especialmente su acción sobre los nervios de la circulación y de la respiración , y sobre la membrana mucosa de las vias digestivas. »EI cólera epidémico debe ser colocado en- tre las neurosis de los órganos de la digestión al lado del cólera esporádico. No insistimos en probar que el cólera epidémico es análogo al cólera indiano , porque todos los autores están conformes en este punto, que no parece sus- ceptible de ser contradicho. «Historia y bibliografía.—Están los pa- tólogos algún tanto discordes sobre le cuestión de si el cólera morbo es una afección nueva, ó bien únicamente la forma epidémica del que se encuentra indicado ya por los mas antiguos au- tores. Al paso que Littré (Dict de med., se- gunda edición, t. VII, pág. 536) establece que el cólera morbo oriental es una enfermedad re- ciente, y que la literatura que le concierne puede considerarse como contemporánea , Gen- drin (Doe sur le chol. morb. epid. , en 8.°), Double (Rapp. a V Acad., pág. 5), Voisín (loe cit, pág. 351 ), José Brown ( The. cycl. of. pract. med., vol. I, pág. 383), Ozanam (Hist med. de las enferm. epidem. , t. II, pá- gina 254 ; 1835) y una multitud de observado- res aseguran que data ya de una época muy remota. »Los libros sagrados, según Ozanam, men- cionan el cólera como enfermedad existente de tiempo inmemorial. José, historiador judío, nos dejó una descripción bastante buena de dos epidemias, que se presentaron , una entre los filisteos después de haber derribado el templo, y otra en el pueblo de Israel. Desde Dan has- ta Bersabea (lib. II De los reyes , cap. XXIV, verso 15) murieron (en el espacio de tres días) setenta mil personas ( Riblia de Esdras , 1017 antes de J. C). El pasage de José es como si- gue: «Tum deniquéin azotiorum urbem et re- gionem diram ¡mmissit Deus vastationem et mor- bum. Moriebantur enim intestinorum tormini- bus gravi malo et necem acerbíssimum inferen- te ; viscera priusquam anima ipsís per mortem convenienter solveretur corpore, egerentes, exesa et modís ómnibus á morbo corrupta evo- mendo.» Algunos autores han visto en esta des- cripción los principales rasgos del cólera epidé- mico. Por lo demás no se sabe de donde la ha- brá tomado el historiador José: seguramente no fué de la Biblia , porque esta solamente di- ce que el pueblo de Azoto y otras ciudades fue- ron acometidas en las partes secretas del cuer- po (lib. I, De los Reyes, cap. V) (1). «Anteriormente hemos indicado algunos pa- sages, en que Hipócrates , Celso, Celio Aure- liano y Galeno han dado una descripción mas ó menos completa de la enfermedad que nos ocupa. Alejandro de Tralles ( De arte medica, lib. VII, cap. XIV) habla de un cólera con vómitos y deyecciones de fluidos blancos. En- glishmann (Ribliot. Rritann. , abril de 1831) refiere que los chinos la habían observado en su imperio desde el tiempo de Hipócrates; la llamaban hó-louán, y la describió el médico Van-Chou-Ko mucho tiempo antes que hubie- se desplegado su carácter epidémico en la In- dia. Zacuto Lusitano (Praxis med. admi., li- bro II, obs. XXIII, Leiden,1643) nos ha transmitido algunas noticias sobre la célebre epidemia de 1600, que con el nombre de gar- boso-arremangado azotó á la Europa ; es im- posible no reconocer en el retrato que de ella (1) El teslo dice: «Y la mano del Señor se apes- gó sobre los azocios y los destruyó: é hirió á Azoto y sus confines en la parte mas secreta de las nal- gas. E hirvieron las aldeas y campos en medio de aquel país en ratones que aparecieron, y la ciudad fué consternada por la grande mortandad. » ( Lib. I De los Reyes , cap. V, ver. 6.) Mas adelante (Ibi- dem , ver. 9) añade : «Y cuando ellos asi la llevaban (el arca de Dios), la mano del Señor hacia una mor- tandad muy grande en cada ciudad : y hería á los varones de cada ciudad desde el menor hasta el ma- yor, y se les salían y pudrían las almorranas. Y los de Gcth deliberaron entre sí, y se hicieron asien- tos de pieles.» El versículo 12 (ultimo de este ca- pítulo), aludiendo al mismo asunto, dice asi: «Por- que habia terror de muerte en cada ciudad, y la mano de Dios se hacia sentir muy pesada. Aquellos también que no morían eran heridos en la parte mas secreta de las nalgas: y los alaridos de cada ciudad subían hasta el cíelo.» Hemos copiado estos pasages Íwrque aluden evidentemente á una afección del ano, o cual no se infiere de las palabras de los autores. (N. de los T.) 220 CÓLERA EPIDÉMICO. nos hace, un mal semejante al que hemos podi- do observar últimamente. »Boncio ( De med. pcd. , cap. VI, Leyden 1642), que floreció á principios del siglo XVII, y que habitó gran número de años en la isla de Java , hizo una descripción bastante deta- llada del cólera indiano, descripción que puede acomodarse perfectamente á nuestros escritos modernos. Sydenham (opera omnia , Cholera morbo, año de 1669, cap. XI, pág. 106, en 4.°, 1769, Gen.) y Torti (De feb. Perú., li- bro III, cap. I) que hemos citado anteriormen- te han trazado la historia mas ó menos com- pleta de las epidemias de cólera , que en dife- rentes épocas han devastado la Europa. »En Zilla-Jessora, ciudad situada á cua- renta leguas noroeste de Calcuta , fue donde el cólera, que ha causado tanta desolación y desastres estos últimos años, se manifestó ba- jo la forma epidémica bien caracterizada el 9 de agosto de 1817; el doctor inglés Roberto Tittler fué el primer médico europeo que la observó. Creyó que su enfermo habia sido en- venenado. Desde este foco se propagó la en- fermedad en diversas direcciones; pero ya he- mos trazado su itinerario y escusamos repetir- lo. Los médicos ingleses, rusos, alemanes, holandeses , franceses , españoles é italianos han hecho la historia mas ó menos completa de los accidentes que han observado , y un crecido número de monografías sobre el cólera epidémico ha visto la luz pública. Littré (loco citato) ha dado una nota de los trabajos con- temporáneos emprendidos sobre este punto: remitimos al lector á esta bibliografía, donde hallará la indicación de muchas obras que no hemos podido consultar. Por nuestra parte nos proponemos mencionar solamente los escritos que tenemos á la vista. »Hánse publicado diferentes monografías mas ó menos importantes , entre las cuales deben mencionarse: el tratado de Girardin y Gaimard, que hemos tenido ocasión de citar con harta frecuencia, y que contiene una mul- titud de hechos curiosos ó importantes, sin que pueda sin embargo considerarse como una historia completa del cólera; el informe de Ali- bert, Boudard, Dalmas, Dubled y Saudras, que eu 121 páginas solo puede contener algu- nas advertencias ; el trabajo de Broussais, que este hábil generalizador ha reasumido en su Curso de patología y de terapéutica generales (t. V, pág. 445 y sig.); los estudios de Bally sobre la coladrea linfática; las reflexiones de Ri- pault, que ha observado el cólera bajo la direc- ción de Bally; el Tratado teórico y práctico de Bouillaud, que está enriquecido con 102 obser- vaciones mas ó menos completas; la Monogra- fía del cólera epidémico de Gendrin, que nos parece la descripción mas circunstanciada que se ha publicado hasta el día sobre esta enferme- dad; la Guia de los prácticos, publicada por Fa- bre, en la cual se encuentran indicados los me- dios terapéuticos empleados por los médicos de París; los trabajos de Brierre de Boismont, Foy, Sandras y Halma-Grand, que se apoyan parti- cularmente en documentos recogidos en el es- tranjero; las lecciones de Magendié en el cole- gio de Francia, que contienen muchos hechos originales y observaciones nuevas; la relación hecha al consejo de sanidad de Inglaterra por Macmichael , en la cual se encuentran argu- mentos en favor del contagio; el informe de Moreau de Jonnes, que está redactado en el mismo sentido, y que contiene una esposicion bastante completa de la marcha del cólera mor- bo desde Jéssora hasta el Austria ; las investi- gaciones y observaciones de Michel-Halphen sobre el cólera de Nueva-Orleans ; la volumi- nosa relación sobre la marcha y los efectos del cólera morbo en París y en el departamento del Sena , que contiene documentos estadísti- cos preciosísimos ; las consideraciones de Du- cros sobre el cólera de Marsella en 1837; las investigaciones del doctor Benedetto Vulpes, de Ñapóles, etc. »Los diarios de medicina han insertado di- ferentes trabajos , de que frecuentemente nos hemos aprovechado. En los Archivos generales de medicina (tomos XXVIII, XXIX yXXX) hemos leído con interés un examen histórico de la epidemia de París ; las Investigaciones ana- tómicas de Rayer, Duplay, Bonnet, Dance y Danyan, Laugier y Delarroque, Velpeau, Rutz, Rochoux, etc.... En los Anales de higiene (to- mo VI, 2.a parte), lina memoria de Leuret; en el Semanario de medicina y decirujía prac- ticas (tomos IV, V, VI, Vil, VIII y IX), un escrito de Lemasson sobre la colerina; diversos casos de esta enfermedad observados en las en- fermerías de Bouillaud, Gendrin, Petit, Brous- sais, Desgenettes, en el hospital de la Caridad y en el de San Luis ; algunas reflexiones por . Rochoux, consideraciones por Roche , relacio- nes estadísticas de Chaudé , una memoria de Voisin, una nota de Delorme, una memoria de Piorry , varias observaciones de Boisseau sobre la cianosis colérica; en la Gaceta médica con- sideraciones sobre el estado de la sangre en los coléricos , por Bayer , Lecanu y Thomson; es- perimentos sobre la inyección de los líquidos salinos en la sangre, una memoria sobre la es- carlata consecutiva al cólera, por Duplay, una nota sobre el aire espirado por los coléricos, debida á Rayer, y una serie de notas críticas, de análisis , de sumas y de consideraciones ge- nerales; y por último, en la Lanceta francesa el cuadro circunstanciado de la marcha de la epidemia en París, y la indicación completa de los ajenies terapéuticos usados por las notabili- dades médicas de esta capital. «Para completar esta bibliografía debemos advertir que Roche en el Diccionario de medi- cina y cirujía prácticas , Dalmas en el Diccio- nario de Medicina, José Brown en la Enciclo- pedia inglesa de medicina práctica, y James Copland en su Diccioneirio, han reunido en ar- tículos mas ó menos estensos y mas ó menos CÓLERA EPIDÉMICO. 221 completos, los principales hechos que consti- I luyen la historia del cólera. Esperamos no te- ner ocasión en adelante de hacer nuevos estu- dios sobre esta terrible enfermedad epidémica.» ( Monneret y Fleury , Compendium de Me- decine , t. II, pág. 222 y sig.) CAPITULO IV. Del estreñimiento. »Nombre y etimología. — La palabra es- treñimiento , astricción de vientre , se deriva de los verbos stringere y astringere , apretar constreñir. «Sinonimia. —s»*»/* £Sinonimia. — Enteritis , inflamación de las tripas. XopJ*4cs u.*t* Gr. — Intestinorum inflamalio. Lat. — Enterile, tnflamations des INFLAMACIONES INTESTINALES. 239 intestins. Fr.— Xo/xf*^?, Galeno, Areteo, Ce- lio Aureliano , Celso ; febris intestinorum in- flamatoria, Hoffmaun; intestinorum inflama- lio , Boerhaave ; enteritis , Sauvages , Linneo, Vogel , Sagar, Cullen, Swedíaur , Pinel; em- présma enteritis , Good ; cauma enteritis, Young. «Desígnase comunmente la inflamación de los intestinos con el nombre de enteritis ; pero reina alguna confusión en la ciencia , relativa- mente al sentido preciso de esta denominación. Unos aplican el nombre de enteritis á la infla- mación de los intestinos , considerada en ge- neral ; otros, por último , no le quieren dar sino á la inflamación de la mucosa intestinal. Nosotros concederemos á esta denominación su acepción mas amplia, puesto que se halla de acuerdo con la etimología de la palabra (de ivripov , intestino) , y llamaremos ileilis á la inflamación de los intestinos delgados. En cuan- to al asiento anatómico de la inflamación, basta para indicarlo la designación del tejido afecto. «División de la materia y de este ca- pítulo en particular. — La inflamación de los intestinos ha sufrido un gran número de divisiones : considerándola con relación á sus causas , se la ha distinguido en primitiva ó idiopática , y consecutiva ó sintomática ; se- gun sus caracteres patológicos , en sienple y complicada ; segun su asiento anatómico, en 1.° enteritis vellosa , muco-enteritis , enteritis eritematosa (Cullen); muco-enteritis (Arms- trong) ; flegmhymenitis intestinal (Naumann); 2.° enteritis foliculosa, enteritis glandular (Co- pland); 3.° enteritis musculosa, miomhymenitis (Naumann); 4.° enteritis perítoneal, orrhyme- nitís intestinal (Id.); 5.° enteritis flegmonosa (inflamación de todas las túnicas intestinales), enteritis flegmonodea (Cullen), enteritis iliaca (Sauvages), sero-enteritis. Segun su asiento, y considerada con relación á las diferentes por- ciones del tubo intestinal que ocupa, se la dis- tingue en: 1.° duodenitis, 2.° enteritis (ileilis), 3.» colitis , 4.° entero-colitis (íleo-colitis). Se- gun tos caracteres de la inflamación , puede ser sub-aguda , aguda , sobre-aguda, crónica y seudo-membranosa; finalmente, se ha es- tudiado con separación, á título de variedad, la enteritis de los niños, y la de los paises cá- lidos. «Estas divisiones han sido desechadas por algunos autores, que las han sustituido con otras. Dalmas, en un trabajo tan incompleto como confuso, consagrado á la patología de los intestinos (Dict. de med., t. XVII, p. 19 y 56), declara, que no encuentra utilidad ninguna en tales distinciones , y que no considera esactos los caracteres en que se apoyan. «No distin- guiremos , dice, la enteritis en eritematosa y flegmonosa , vellosa y seudo-membranosa, porque nos parece preferible la división que descausa en la consideración de las causas y del curso sintomático de la enfermedad.» En seguida describe Dalmas: i.° la entero-colitis aguda; 2.° la entero-colitis crónica ; 3.° la enteritis quirúrgica , ó por causa esterna; 4.° ¿o enteritis tóxica ; 5.° la enteritis catar- ral; 6.° la de las fiebres eruptivas; 7.° la en- teritis tifoidea ; 8.° las enteritis reumática y gotosa. »Nos seria muy fácil demostrar, que la di- visión adoptada por Dalmas es la mas defec- tuosa de cuantas se han propuesto. La ente- ritis catarral en nada se diferencia de la en- teritis mucosa. ¿Cuáles son por otra parte los verdaderos caracteres de la enteritis de las fie- bres eruptivas, que describe minuciosamente Dalmas? ¿Cómo se atreve este autor á esta- blecer seriamente una enteritis tifoidea, re- mitiendo al lector á la palabra dolinenterial ¿Cuáles son los caracteres ciertos, que apoyán- dose en Stoll, Barthez, Rosamel, Scudamore y Chomel, atribuye Dalmas á la enteritis reu- mática y gotosa? ¿Es posible negar las diferen- cias anatómicas que separan la ileítis de la in- flamación del ciego y del apéndice vermifor- me? Ciertamente que no; y asi es que Dalmas se ha visto obligado á referír la historia de esta última á las palabras absceso de la fosa iliaca, y enfermedades del apéndice íleo-cecal. «Conservaremos la mayor parte de las di- visiones que ha desechado Dalmas ; pero no las reproduciremos en todos los párrafos de este artículo, procurando generalizar, en cuan- to nos sea posible, nuestras descripciones. «La enteritis perítoneal aislada, no es mas que una peritonitis parcial, y por consiguiente no tenemos necesidad de describirla. No exis- te hecho alguno , que demuestre la existen- cia de una inflamación, limitada á la mem- brana muscular de los intestinos ; por consi- guiente desecharemos la enteritis muscular de Abercrombie , de Pemberton , y de algunos otros autores ingleses. Es viciosa la denomina- ción de enteritis flegmonosa, porque no debe designar sino la inflamación simultánea de las tres membranas intestinales; y asila reempla- zaremos con la de enteritis perforante , puesto que su terminación constante es la perforación de los intestinos. «El orden de nuestro capítulo , será pues el siguiente. En el primer artículo, consagra- do á la enteritis aguda, estudiaremos los ca- racteres anatómicos de la inflamación , según el tejido afecto : a. enteritis eritematosa; b. enteritis seudo-membranosa ; c. enteritis fo- liculosa: d. enteritis perforante. Los síntomas, descritos al principio de un modo general , lo serán después seguu la porción del tubo diges- tivo, ocupada por la inflamación : 1.° duodeni- tis , 2.° ileítis, 3.° cecitis (Piorry), tiflitis (Al- bers) (inflamación del ciego), 4.° colitis, 5.° íleo- colitis. En todos los demás párrafos de este primer artículo, estudiaremos la enteritis de un modo general , cuidando sin embargo de indicar las particularidades, relativas á cada una de las divisiones anatómicas y sintomáticas, es- tablecidas anteriormente. El segundo artículo, 240 ENTERITIS- AGUDA. consagrado á la enteritis crónica , ofrecerá la misma disposición. La enteritis de los niños y la de los paises cálidos , las describiremos se- paradamente. Este orden es análogo al que he- mos adoptado para la descripción de la gas- tritis. (Mon. y Fl., loe cit.) ARTICULO I. De la enteritis aguda. «Alteraciones anatómicas.— a. Enteri- tis eritematosa. — Muco - enteritis. — Rubi- cundeces inflamatorias.—Hemos descrito mi- nuciosamente las rubicundeces inflamatorias de la mucosa gástrica (V. gastritis, t. Vil), que solo se diferencian de las de los intesti- nos en algunos ligeros puntos, que indicare- mos al trazar la historia de la gastro-enteri- tis. Por consiguiente nos contentaremos con recordar aquí: 1.° que las rubicundeces infla- matorias pueden depender de que la sangre se estanque en los vasos (rubicundeces por in- yección ; inyección ramiforme ó arborizacion. —Inyección capiliforme ó en forma de red); de que la sangre exhalada en la superficie de los intestinos haya penetrado por imbibición en una ó varias túnicas de estos órganos (ru- bicundeces por chapas ó difusas); 2.° que las rubicundeces inflamatorias están constituidas, como en el estómago, por coloraciones, que varían desde el rojo claro hasta el moreno mas oscuro; 3." que estas coloraciones se hallan en relación, hasta cierto punto, con el grado de la inflamación. «En los intestinos, asi como en el estó- mago , pueden formarse con independencia de todo trabajo inflamatorio flegmásico, rubicun- deces que ofrezcan un aspecto enteramente inflamatorio. En otro capítulo (condiciones anatómicas de los intestinos en el estado sano) hemos demostrado, que los obstáculos á la cir- culación , ciertos estados fisiológicos, la hi- postasis y la descomposición cadavérica, pro- ducían las mismas alteraciones de coloración que una flegmasía intestinal; lo mismo suce- de con ciertas afecciones generales, como la fiebre tifoidea , las eruptivas, el escorbu- to, etc., que dan lugar á hemorragias inters- ticiales independientes de toda inflamación. Ya hemos indicado los medios que pueden servirnos para distinguir las diferentes causas de estas coloraciones (V. p. 64; V. también GASTRITIS, t. VIL). «La hiperemia intestinal se halla limitada muchas veces á la mucosa: nada mas común, dice Andral (Anat pathol., t. II, p. 37), que hallar enteramente blanco el tejido celular subyacente, debajo de una porción de mucosa de un encarnado intenso. «Muchas veces las vellosidades están hi- peremiadas al mismo tiempo que la mucosa, ó aisladamente (enteritis vellosa). En este ca- so se halla sembrada la superficie interna de los intestinos de una multitud de puntitos en- carnados, que suelen estar tan aproximados unos á otros, que imitan una coloración difu- sa. Colocando la mucosa en agua, se ven las vellosidades teñidas de rojo, ya en su estre- midad libre, ya en toda su estension. «La hiperemia por irritación no se estable- ce con igual frecuencia en todos los puntos de los intestinos; las partes en que se la encuen- tra mas á menudo son, segun Andral: 1.° la porción inferior del íleon ; 2.° el ciego; 3.° el colon; 4.° el recto; 5.° el duodeno; 6.° la por- ción superior del íleon; 7.° el yeyuno. «El adelgazamiento, el reblandecimiento, la ulceración y la gangrena de la mucosa in- testinal pueden ser resultado de su inflama- ción; pero mas adelante describiremos sepa- radamente estas alteraciones (V. gangrena, reblandecimiento, ulceración; V. también el artículo gastritis). b. y>Enleritis seudo-membranosa. — Esta forma anatómica de la enteritis ha sido des- crita por primera vez por Powel (Med. tran- sad, of col. of phys., vol. VI, p. 106). Tam- bién han hablado de ella Cruveilhier, Bre- tonneau , Guersant, Guibert, Gendrin , y Copland; pero no todos estos autores se ha- llan de acuerdo sobre los caracteres que pre- senta. «En un caso observado por Cruveilhier es- taba la superficie interna del tubo digestivo, cerca de la unión de los intestinos delgados con los gruesos, cubierta de una sustancia de un blanco amarillento, mas ó menos inter- rumpido, que formaba á cada papila una vai- na incompleta, por bajo de la cual tenia la mucosa un color encarnado oscuro (Anal, pat., ent. VII). En una mujer, que sucumbió á los treinta y siete dias de una disenteria violenta, encontró Gendrin una falsa membrana, que cubria toda la superficie interna del colon y una porción del recto. En ciertos puntos era esta membrana gruesa, dura y muy adheren- te; en otros mas delgada, reblandecida, y se dejaba desprender con facilidad; finalmente, en otros se hallaba separada de la mucosa por una capa de moco puriforme, y presentaba á trechos pequeñas aberturas ó perforaciones (Histoire anat. des inflam., París, 1826, t. I, p. 631 y sig.). Bretdnneau encontró la muco- sa equimosada por debajo de la falsa membra- na , y Andral dice que la vio ulcerada. «Copland asegura que suelen encontrarse falsas membranas, á menudo bastante gruesas, cubriendo una gran parte, y á veces la tota- lidad, de la superficie interna de los intestinos; pero que esto sucede solo en la enteritis sub- aguda, y aun mas bien en la crónica (A Dic- tion. of pract. med., vol. II, p. 579). Roche parece ser de esta opinión (Dict. de med. et de chir. prat., art. entebite, t. Vil, pá- gina 312). «La enteritis seudo-membranosa, dice este autor, rara vez se presenta aislada, pues cuando se la observa casi siempre acompaña enteritis aguda. 241 á la angina membranosa ó al croup: dos ve- ces que yo la he visto ha sido en esta circuns- tancia. Lo mismo ha sucedido á Guersant, Bretonneau, Guibert y Louis. Esta enferme- dad parece formar con la angina membranosa y el croup un género particular de inflama- ción , que Bretonneau propone designar con el nombre de difteritis. Lo cierto es que se encuentran seudo-membranas en todas las superficies mucosas: en el conducto auditivo esterno, en las ventanas de la nariz , en la la- ringe, en los bronquios, en la faringe, en el esófago, en el estómago, en la vagina, y fre- cuentemente en muchas de estas partes á la vez» (loe cit, p. 311—312). «Billard observó solo dos casos de enteri- tis con alteración de secreción, y ambos re- cayeron en niños atacados de mugüet. En uno ocupaba la alteración el íleon; en otro el cie- go y todo el colon, que presentaban en su su- perficie una gran cantidad de copos blanquiz- cos pequeños, de una consistencia pultácea, y fuertemente adheridos á la superficie de las vellosidades rojas y tumefactas (Traite des mal. desenfants, París, 1833, segunda edic, p. 359). »Valeix ha encontrado una sola vez en los intestinos de un niño atacado de mugüet, seu- do-membranas y dos chapas de Peyero, cubier- tas de una ligera capa de materia blanquizca, formada de granos colocados unos junto á otros, muy inmediatos, y que no se desprendían por un chorrito de agua. La sustancia que formaba estas capas era enteramente^análoga á la que tapizaba la cavidad bucal (Clinique des mal. des enfants; París, 1838, pág. 276). «Ledíverderobservó también un hecho aná- logo (Valleix , loe cit., pág. 268). «Los escritos mas modernos sobre la an- gina seudo-membranosa (angina membranosa difterílica) y sobre el croup no hacen mérito de la existencia de falsas membranas en los in- testinos. «Barthez y Rilliet observaron dos veces la enteritis seudo-membranosa; pero desgracia- damente no indican en qué circunstancias, y solo dicen que las seudo-membranas se halla- ban casi esclusívamente situadas en la porción inferior de los intestinos delgados , y se pre- sentaban en forma granulosa, mas bien que en chapas estensas y resistentes (Traite clinique et prat. des mal. des enfants; París, 1843, to- mo I, pág. 479). «Tales son los documentos que hemos po- dido reunir sobre la historia anatómica de la enteritis seudo-membranosa: desde luego se echa de ver cuan insuficientes y contradicto- rios son. »C. Enteritis foliculosa, ulcerosa.—Ve- mos con admiración en obras muy modernas descrita y designada la fiebre tifoidea con el nom- bre de enteHtis foliculosa. «Por nuestra parte hemos preguntado hace algunos años si pueden los folículos agmineos TOMO VIH. ó chapas de Peyero hacerse el asiento de una inflamación simple en casos distintos de la fie- bre tifoidea. «Asi es á nuestro entender como debe fijar- se la cuestión ; pues solo la inflamación simple de los folículos de los intestinos delgados es la que debe tomar el nombre de enteritis foli- culosa. «Ya habia anunciado Louis hace algún tiem- po, que en un individuo que parecía haber su- cumbido de escarlatina, se habían encontrado rojas y un poco engrosadas tres chapas de Pe- yero. En otros cinco individuos, de los cuales habían muerto tres de escarlatina , halló este mismo profesor en la última porción del íleon un número mas ó menos considerable de crip- tas solitarias, que estaban bastante desarrolla- das y presentaban un color blanco ó rosáceo. ( Recherches sur la gastro-enterite, 1.1, p. 222; París, 1829.) «Andral refiere en su clínica médica mu- chas observaciones, relativas á individuos, que habiendo sucumbido sin ofrecer ninguno de los síntomas característicos de la fiebre tifoidea, presentaron en la autopsia una tumefacción mas ó menos considerable de los folículos agmineos, acompañada de rubicundez (Clinique medícale, t. I, 3.a edic; París, 1834). «En cinco enfermos, de nueve que habían sucumbido de escarlatina, encontró Dance alte- ración de los folículos aislados y agmineos. En el primer caso existia una tumefacción, sin ru- bicundez circunyacente, de los folículos aisla- dos, de las dos primeras partes del duodeno y de los tres últimos pies de los intestinos delga- dos; en el segundo se veían en la última por- ción de estos tres ó cuatro chapas de Peyero, formando un relieve bastante considerable; en el tercero se notaba un desarrollo marcado de la mayor parte de los folículos mucíparos , de los intestinos delgados y gruesos , y se obser- vaban cerca de la válvula ilio-cecal chapas ova- ladas , prominentes y oscuras. En el cuarto y quinto caso se veían en la parte inferior de los intestinos delgados cierto número de folículos de Peyero , hinchados , rojos ó negruzcos (Re- cherches sur les alterations que presentent les visceres dans la scarlatine et la varióle en los Arch. gen. de med., 1.a serie , t. XXIII, pá- ginas 321 y 349). «En cuatro individuos que habían sucumbi- do de viruelas encontró Dance alteraciones muy notables de los folículos intestinales. En el pri- mero existían en la última porción de los intes- tinos delgados gran número de folículos infar- tados, y formando chapas ovaladas , promi- nentes, ó granitos aislados, como se observa en la dotinenleria; en el segundo muchos folí- culos aislados de la última porción de los intes- tinos delgados se presentaban prominentes, en forma de pezoncillos cónicos, sin rubicundez al rededor; en el tercero existia un desarrollo no- table en los folículos de Peyero y de Brunero, que formaban chapas y prominencias numero- 16 242 enteritis aguda. sas , sin rubicundez al rededor; en el cuarto estaban sembrados los intestinos delgados de un número inmenso de prominencias granulo- sas, del volumen de una lenteja, formando por su aglomeración una superficie erizada de as- perezas , como la piel de zapa; hacia el final de los intestinos delgados se convertian estas pro- minencias en chapas salientes y de forma ova- lada (loe cit., pág. 481 y 489). «Rayer ha reunido muchas observaciones que confirman las de Dance (Traitedes mal. de la peau, t. I, pág. 210, 2.a edít.). «Háse puesto en duda por algunos el valor de los hechos que acabamos de referír. ¡ Cuan diferentes son , dice Valleix ( Consideralions sur la fievre typhoide, et principalemenl sur la determination de ses caracteres anatomiques esentiels, en los Arch. gen. demed., 3.a serie, t. IV , pág. 218), estas lesiones, de las que se observan en los intestinos de los individuos que han sucumbido á una afección tifoidea ? En el primer caso nunca existen ulceraciones, aun- que entre ios individuos observados por Dance hayan muerto algunos después de veinte dias de enfermedad; solo una vez se vio la rubicun- dez unida á la hinchazón, pero sin ninguna de las demás alteraciones que caracterizan tan exactamente las chapas duras ó blandas de la afección tifoidea.» «No pretendemos nosotros en manera algu- na negar la diferencia indicada por Valleix; pe- ro este médico ha mirado la cuestión bajo un solo punto de vista. No tratamos ahora de de- terminar si existen alteraciones anatómicas, que correspondan esclusivamente á la fiebre tifoi- dea ( véase esta palabra); sino únicamente de investigar si en el estado actual de la ciencia au- torizan ciertos hechos para decir , que fuera de esta afección, pueden hallarse los folículos intes- tinales alterados, aumentados en su volumen ó inflamados. Establecida asi la cuestión , cree- mos que la respuesta debe ser terminantemen- te afirmativa. vFuera de la fiebre tifoidea han observado Barthez y Rilliet en 48 casos un desarrollo anormal de los folículos aislados; en 60 una in- flamación de las chapas de Peyero , y en 5 úl- ceras en las mismas chapas : estas observacio- nes han recaído todas en niños. «Reproduciremos en gran parte la descrip- ción que hacen estos médicos de una alteración cuya existencia niegan todavía varios autores, y sobre la cual no poseía la ciencia, sino los da- tos insuficientes que hemos indicado. «Cuando reside la inflamación en los folícu- los aislados, son estos prominentes, redondea- dos, y producen al tacto la sensación de un cuerpo blando; varía su volumen entre el de una cabeza de alfiler ordinario , y el de un ca- ñamón ; pero este último caso es muy raro , y no existe de un modo general; pues solo dos ó tres folículos ofrecen tales dimensiones en toda la longitud del tubo intestinaL Por lo común los folículos de las porciones superio- res del intestino son mas voluminosos que los de las inferiores. Los folículos alterados sue- len hallarse mas pálidos y transparentes que el resto de la mucosa ; á veces están rodea- dos de una pequeña aureola encamada , y no se aplanan por una compresión moderada. Cuando se revientan ó se cortan , se deprimen y dejan escapar una gotita de un líquido sero- so, ordinariamente claro , y rara vez turbio y opalino. «La inflamación de las chapas de Peyero, dicen Barthez y Rilliet, es frecuente en los ni- ños , y no debe confundirse con la que carac- teriza á la fiebre tifoidea. Hé aquí, según es- tos autores , los caracteres anatómicos de la in- flamación no tifoidea de los folículos agmineos. «En general la chapa inflamada se infla, se engruesa, se pone encarnada y blanda; ras- cando su superficie se desprenden con mas ó menos facilidad porciones de membrana mu- cosa ; y si se prolonga esta operación, se acaba por desprender todas las chapas , la mucosa y el aparato folicular , dejando descubierto el te- jido fibroso , que por lo regular está perfecta- mente sano. «El aspecto de la chapa varía con arreglo á ciertas circunstancias : la inflamación puede atacar mas especialmente el entrecruzamiento de los tabiques, y en este caso presenta la cha- pa pezoncillos encarnados y blandos, mas ó menos prominentes ; si la inflamación ocupa todos los tabiques , las areolas circunscritas por ellos aparecen estrechas, deprimidas, y la superficie de la chapa es desigual y rugosa, pu- diendo eu tal caso suceder, que algunas areo- las mas anchas y deprimidas que las demás, si- mulen una ulceración. «Los tabiques intermedios suelen desarro- llarse'en un solo sentido , y con tal exuberan- cia , que vienen á formar una especie de vál- vulas sobrepuestas de arriba abajo. «En ocasiones se fija igualmente la infla- mación en el fondo de las areolas que en los tabiques , y entonces la chapa es sobresaliente y nivelada , formando una superficie encarna- da ó rosácea , lisa ó apenas desigual, y seña- lada frecuentemente por una multitud de pun- titos deprimidos , que son los orificios de los folículos, que llegan á la cara estertor de la chapa. «En estas diferentes formas es la inflama- ción generalmente leve, no ofrece la chapa una prominencia considerable , la rubicundez no es muy viva , y el reblandecimiento se halla poco marcado. En un grado mas alto se ven sobre la chapa depresiones , que resultan de la desaparición de una parte, ó de la totalidad de la mucosa; lo cual se comprueba por la sec- ción perpendicular, pues entonces se descubre el adelgazamiento progresivo de la membrana, y hasta su completa desaparición. «Las úlceras son pequeñas , de una á tres líneas de diámetro , circulares , de forma re- gular , con los bordes finos y no despegados, y ENTERITIS aguda. 243 con el fondo sub-mucoso (Barthez y Rilliet, loe cit, p. 479 y 482). »Lasalteraciones precedentes han coincidido siempre con enfermedades febriles, y principal- mente con fiebres eruptivas. Pero ¿deberá infe- rirse de aquí que no era simple la inflamación intestinal? ¿Podrá decirse con Barthez y Rilliet que «en los niños se confunden la enteritis y la fiebre tifoidea , y que estas enfermedades solo llegan sucesivamente , y con los progresos de la edad , á separarse con tanta precisión como lo están en el adulto?» ¿Deberán considerarse estas enteritis foliculares como fiebres tifoideas anormales , que han adquirido este carácter, porque son secundarias á otras afecciones ? La discusión de estos diferentes puntos corres- ponde á otro lugar (V. fiebre tifoidea), sién- donos por ahora suficiente comprobar , que á veces se observan en el adulto, y frecuente- mente en los niños, á consecuencia de las en- fermedades febriles , y principalmente de las fiebres eruptivas , faltando todos los síntomas de la fiebre tifoidea , la inflamación y aun la ulceración de los folículos aislados de los in- testinos delgados , y de las chapas de Peyero. «Respecto de los intestinos gruesos, es mas sencilla la cuestión , pues todo el mundo sabe, que se observa frecuentemente la colitis foli- cular, que no debe confundirse con la disen- teria. También tomaremos de Barthez y Rilliet la descripción anatómica de esta lesión , en la cual se han esmerado estos autores mas que todos cuantos les habían precedido. «Asi como los folículos inflamados de los intestinos delgados tienden á elevarse de la su- perficie de la mucosa , los de los intestinos gruesos tienden por el contrario á esconderse en el tejido sub-mucoso. A medida que el fo- lículo se desarrolla , se adhiere mas á este te- jido , acabando por perforarlo, lo cual no su- cede en los intestinos delgados. «El orificio del folículo inflamado se ensan- cha al principio, y aparecen despegados sus bordes en una corta estension. Después se ul- cera la abertura, se ensancha rodavía mas , y suele rodearse de un circulito rojo. Entonces la mucosa intestinal está sembrada de una multi- tud de ulceritas, de una á dos líneas , regular- mente redondeadas, y cuyos bordes encarna- dos ó pálidos, no son de manera alguna pro- minentes en la superficie interna del intestino. Comprimiendo los lados de e3tas ulceritas, se hace salir de ellas pequeños coágulos , y las mas veces una gotita de pus homogéneo. Cuan- do se desprende la mucosa, se vé que el tejido fibroso está horadado por una multitud de ero- siones pequeñas, pálidas ó inyectadas, circula- res, y correspondientes á las úlceras, las cuales suelen penetrar hasta la membrana musculosa. «Muchas veces está la mucosa inflamada en las inmediaciones de las úlceras , de modo que se observa á un mismo tiempo la colitis eritematosa y la folicular. «A veces se estienden las úlceras , van in- teresando poco á poco la membrana , se reú- nen , pierden la regularidad de su forma, y acaban por invadir casi toda la mucosa , pre- sentando el aspecto de úlceras serpiginosas, muy adelantadas ; pero se distingue su forma primitiva por la señal que dejan en el tejido sub-mucoso , pues en este sitio nunca se es- tienden en latitud , sino en profundidad. «Muchas veces se propagan las úlceras fo- liculares desde el ciego hasta el recto inclusi- ve ; pero casi siempre están mas alterados los folículos de las partes inferiores, que los de las superiores (Barthez y Rilliet, loe cit, pá- gina 484 y 486). «La inflamación mucosa (enteritis erite- matosa , vellosa) y la folicular de los intesti- nos , se reúnen frecuentemente en un mismo individuo, y rara vez ocupan una sola porción del tubo digestivo. El cuadro siguiente , pre- sentado por Barthez y Rilliet, es interesante bajo mas de un aspecto. Afección solamente del estómago. . 13 Gastritis aguda y reblandecimiento intestinal.............. 2 Reblandecimiento del estómago y fleg- masía intestinal. ......... 7 Gastro-duodenitis........... 2 Gastro-enteritis (gastro-ileitis). ... 3 Gastro-entero-colitis......... 7 Gastro-colitis......'......... 8 Gastritis y enteritis (ileítis) ó colitis folicular.............. 8 Reblandecimiento gastro-intestínal. . 9 Enteritis sola (ileitis)........ 2 Colitis sola.............32 Entero-colitis sola (íleo-colitis). ... 11 Enteritis (ileítis) folicular sola. ... 12 Colitis folicular Sola......... 3 Entero-colitis folicular sola.....10 Enteritis mucosa y folicular..... 8 Colitis mucosa y folicular....... 12 Enteritis y entero-colitis folicular. . " 2 Colitis y enteritis folicular...... 17 Colitis y entero colitis folicular. ... 11 Entero-colitis y enteritis folicular. . 7 Entero-colitis y colitis folicular. . . 4 Entero-colitis mucosa y folicular. . 7 Reblandecimiento de los intestinos gruesos............. 8 Reblandecimiento de los intestinos delgados y gruesos......... 10 Enteritis y reblandecimiento de los intestinos gruesos......... 1 Colitis y reblandecimiento de los in- testinos delgados.......... 2 Colitis y reblandecimiento de los in- testinos gruesos.......... 1 Entero-colitis y reblandecimiento de los intestinos gruesos....... 2 Enteritis folicular y reblandecimien- to de los intestinos delgados. ... 1 Colitis folicular y reblandecimiento de los intestinos gruesos........ 1 244 ENTERITIS AGUDA. Colitis folicular y reblandecimiento de los intestinos delgados....... 1 Entero-colitis folicular y reblandeci- miento de los intestinos delgados. 1 Enteritis folicular y reblandecimiento de los intestinos gruesos..... 3 Entero-colitis folicular y reblandeci- miento de los intestinos gruesos. . 1 Enteritis folicular y reblandecimiento de los intestinos gruesos y delga- dos................ 2 Colitis folicular y reblandecimiento de los intestinos gruesos y delgados. 2 Entero-colitis folicular y reblandeci- miento de los intestinos gruesos y delgados............. 3 Colitis , enteritis folicular y reblan- decimiento de los intestinos del- gados............... 1 Colitis mucosa y foliculosa, y reblan- decimiento de los intestinos delga- gados............... 3 Entero-colitis, enteritis folicular y reblandecimiento de los intestinos gruesos............. 1 «Resulta de este cuadro, que las formas mas frecuentes de inflamación gastro-iutesti- nal, son las siguientes : Colitis............32 de 239 Colitis y enteritis folicular. . 17 » » Gastritis..........15 » » Ileilis folicular sola.....12 » » Colitis mucosa y folicular. . . 12 » » Entero-colitis........11 » » Entero-colitis folicular y coli- tis.............11 » » Entero-colitis folicular. ... 10 » » «La ileitis mucosa simple no se ha presen- tado sola , sino en un caso entre 239, mientras que se han encontrado 32 colitis ; pero la ilei- tis folicular se ha observado 12 veces , al paso que no han existido mas que 3 colitis folicu- lares. Esta relación inversa es digna de obser- varse. «La inflamación mucosa y folicular de los intestinos, es rarísima vez mortal en los adul- tos , y al contrario lo es con mucha frecuencia en los niños. A esta circunstancia han debido Barthez y Rilliet los datos que han podido ad- quirir sobre los caracteres anatómicos de estas dos formas de flegmasía intestinal; y por eso hemos tomado nosotros de estos prácticos va- rios pormenores, que no pueden generalizarse de un modo completo , porque solo se aplican á la enteritis de los niños. »d. Enteritis perforante. —La inflamación aguda solo en ciertas circunstancias especiales ocupa todo el grueso de las membranas intes- tinales (Lesiones esleriores; Enteritis quirúr- gica.—Envenenamiento; Enteritis tóxica), y se halla frecuentemente unida con un obstácu- lo á la circulación (estrangulación, un cuerpo estraño, una concreción intestinal, un cálculo biliario, un bolo estercoráceo, una acumula- ción de materias fecales). «Los archivos de la ciencia no presentan un solo ejemplo manifiesto de inflamación perfo- rante, aguda, espontánea (idiopática , primi- tiva) de los intestinos (V. causas.—X. también GANGRENA , OBSTÁCULO AL CURSO DE LAS MATE- RIAS , PERFORACIÓN Y ULCERACIÓN). «La inflamación aguda de todas las mem- branas intestinales es siempre sumamente vio- lenta (enteritis sobreaguda), y produce rápida- mente el reblandecimiento, la gangrena y la perforación de los intestinos. Por lo regular es- tá limitada á una corta estension del tubo in- testinal, ocupando muchas veces un solo punto circunscrito , cuyas dimensiones pueden no es- ceder las de un realito. «El asiento de la inflamación está en rela- ción con el punto del tubo intestinal que ocupa la causa física de que depende. La enteritis tó- xica interesa comunmente el duodeno, y las pri- meras porciones de los intestinos delgados; las acumulaciones de materias fecales determinan la inflamación del ciego y del colon ; los cuer- pos estraños y las concreciones , los bolos es- tercoráceos y los cálculos, producen las mas veces la del apéndice cecal, etc. «Las alteraciones anatómicas que acompa- ñan á esta forma de la inflamación intestinal, son las del reblandecimiento y gangrena de los intestinos. «Síntomas.— Generalidades , pródromos. —La enfermedad principia de pronto cuando presenta desde su invasión un alto grado de in- tensidad , y es producida por una causa que obra de repente y con violencia (estrangulación, cuerpos estraños, violencia esterior, etc.); pe- ro generalmente se anuncia por pródromos, que se prolongan durante dos, tres y aun doce dias. Los enfermos esperimentan un mal estar gene- ral , laxitud , dolores vagos en los miembros y cefalalgia; se aumenta la sed, mientras que el apetito es casi nulo, y suelen manifestarse des- pués de la comida dolores abdominales mas ó menos agudos, y cólicos acompañados de es- calofríos y de fiebre. «Síntomas locales.— Cuando la flegmasía es muy intensa, sedesarrollaordinariamente en los intestinos una cantidad considerable de gas (meteorismo inflamatorio de Naumann), que aumenta el volumen del vientre, el cual está tenso, renitente, da á la percusión un sonido timpanítico , y suele presentar una temperatu- ra mas elevada que la del resto del cuerpo. Otras veces se halla el vientre contraído, y co- mo retirado hacia la columna vertebral. Cuan- do la inflamación se limita á una de las porcio- nes de los intestinos, forma un tumor que hace mas ó menos irregular la superficie del ab- domen. «Puede en algunos casos faltar enteratnen- enteritis agida. 245 te el dolor, y asi sucede en aquellos en que la inflamación adquiere desde el principio el mas alto grado de intensidad posible, como se ve en las flegmasías de todas las membranas in- testinales, producidas por un obstáculo al cur- so de las materias (Véase estrangulación in- terna). «Cuando existe dolor, puede ser continuo ó intermitente , general, errático ó fijo. Solo es continuo y fijo en los casos en que depende la flegmasía de un obstáculo al curso de las mate- rias, y entonces está su asiento en relación con el punto del tubo intestinal donde se encuen- tra el obstáculo. «Generalmente se presenta el dolor en for- ma de cólico , es decir, que se hace sentir en diferentes puntos del abdomen, y cesa, ya es- pontáneamente, ya después de haberse efec- tuado alguna evacuación, para reaparecer con intervalos mas ó menos distantes. Rara vez es general y continuo el dolor. «Varia la intensidad de este , podiendo lle- gar á ser estremada en algunos casos; las ex- acerbaciones se manifiestan especialmente por la noche , y' después de tomar los enfermos alimento, aun cuando este consista en un li- gero vaso de tisana. «Sydenham espresa muy bien los caracte- res del dolor que acompaña á la enteritis, aun- que tal vez los exagera un poco. «Intestinorum «dolor atrocissímus est, et prae caeteris omni- »bus , quibuscum mortalium calamítosissimi «commituntur , máxime intolerabilis. Intestina «nonnuncuam cuasi injecta fascia constringit, «uunc in punctum contractus quasi terebello »perforat; subinde remittitur dolor, mox recru- «ilescít paroxysmus, quem aeger praesentiens, «vultu miserabili atque ejulatu ceu praesen- «tem exhorret et aversatur.» «Casi siempre se aumenta el dolor con la presión , con el mas ligero contacto , y con el mas pequeño movimiento : los enfermos no pueden soportar el peso de las sábanas, y se mantienen por lo regular en postura supina, y en una inmovilidad completa. Importan mucho estos caracteres para el diagnóstico, puesto que ponen en evidencia la naturaleza inflamatoria del dolor. «En algunos casos raros se disminuye este por la presión y el movimiento , y entonces se hallan los enfermos en una agitación estrema- da; se aprietan el abdomen con las manos, lo comprimen con fajas , se acuestan sobre el vientre , etc. «A cierta distancia , ó aplicando el oído so- bre el vientre, se oyen borborigmos, que se producen muchas veces voluntariamente por la palpación. «Generalmente contienen los intestinos ma- terias líquidas y gaseosas , cuya presencia es fácil comprobar por la percusión. «Cuando la inflamación es producida por una acumulación de materias fecales, ó por un cuerpo estraño, suele ser fácil reconocer la causa de la flegmasía por medio de la palpa- ción y de la percusión. »Aparato digestivo.— Comunmente está la lengua encarnada , seca , y á veces pardusca; hálianse elevados sus bordes, y las papilas de la punta prominentes ; en ciertos casos está la lengua ancha, húmeda y cubierta de un barniz blanco y amarillento; hay amargor de boca, el apetito es nulo, y la sed estremada; por lo re- gular se alivian los enfermos con la ingestión de una corta cantidad de un líquido frió ; pero á veces sucede lo contrario. «Son bastante frecuentes los vómitos. Pres- cindiendo ahora de los que acompañan á la en- teritis por obstáculo al curso de las materias, porque se refieren á este último , y no á la flegmasía , y presentan caracteres especiales, débense distinguir los que resultan de una in- flamación coexislente del estómago (V. gastro- enteritis) de los que solo son simpáticos. «Ora se observa estreñimiento, roa diarrea, y á veces alternan estos dos estados. «Las materias de las primeras evacuaciones se hallan regularmente constituidas al princi- pio por escrementos ; después se hacen muco- sas , blanquizcas ó cenicientas , y por último serosas, en cuyo caso son amarillas, verdes ó sanguinolentas- «La escrecion mucosa, dice I Albers (Hisloire de Vinflumation du ccecum, en VEsperience , 1839 , núm. 113 , p. 130) , se ha equivocado muchas veces con el pus; los que saben cuan raro es que la inflamación de la membrana intestinal termine por supuración, y que cuando es legítima, nunca se observa se- mejante resultado, concebirán fácilmente, que el carácter purulento indicado por Posthuma debe considerarse solo como escepcional, si es que en realidad se ha observado alguna vez.» Pueden evacuarse grumos , fracmentos seudo- membranosos, y aun porciones de mucosa gangrenada, cuyas materias exhalan frecuente- mente un olor fétido , y como cadavérico. »Varía mucho el número de las evacuacio- nes en las veinte y cuatro horas; unas veces es poco considerable (4,6,8, 10), y á cada una de ellas sigue un alivio momentáneo; otras son casi continuas (20, 30, 60), involuntarias y acompañadas de exacerbación en los dolores abdominales, de tenesmo y de caída del recto. »Circulación.—Respiración. -Está el pul- so frecuente, duro, pequeño , concentrado (pulso intestinal de los antiguos), muchas ve- ces irregular é intermitente; es la respiración laboriosa y precipitada , cuando los intestinos dilatados por gases han rechazado directa ó indirectamente el diafragma hacia el pecho; á veces se hallan los enfermos atormentados por un hipo tenaz. «Las orinas son raras, muy rojas y sedi- mentosas, y se escretan con dificultad y aun con dolor. ^Inervación.—Abátense rápidamente las fuerzas, aun en las enteritis mas leves, sobre todo cuando es considerable el número de las 246 enteritis aguda. evacuaciones; no pueden los enfermos perma- necer en pie , les es intolerable todo movi- miento , y tienen profundamente alteradas las facciones. «Muchas veces existe desde el principio una cefalalgia intensa, acompañada de aturdi- miento, vértigos y una especie de estupor con alucínamientosy sub-delirio; hay perturbación de la vista , no pueden los ojos soportar la luz , y se perciben los sonidos confusamente. Otras veces se observa ansiedad , una agita- ción continua, delirio casi siempre agitado, y á veces furioso; gritos, vociferaciones é in- somnio; la mirada es viva, brillante y hura- ña ; frecuentemente está el antebrazo doblado sobre el brazo, con cierta especie de rigidez que se opone á su estension , y los músculos de la cara aparecen agitados de movimientos convulsivos. «Esta forma de la enteritis, dice Roche (Dict. de med. et de chir. prat., art. enteri- te , t. Vil, p. 295), se presenta con mas fre- cuencia en las mujeres, en los niños, y en los individuos en quienes son muy activas las simpatías entre el estómago y el encéfalo ; se la observa también en los casos en que es muy dolorosa la inflamación gastro-intestinal, por ejemplo , cuando es producida por un veneno corrosivo, ó por un irritante violento. En tales circunstancias se halla indudablemente la ir- ritación cerebral bajo el influjo de la flegmasía gastro intestinal; sigue todos sus progresos, se exaspera ó disminuye con ella, se cura por los mismos medios que destruyen la enferme- dad primitiva , y se agrava bajo la influencia de los irritantes de la membrana intestinal. Sin embargo, á poco que se prolongue, pue- den inflamarse las membranas del cerebro. «La escuela fisiológica creyó que eran muy frecuentes é intensos los síntomas cerebrales producidos simpáticamente por la inflamación déla mucosa intestinal; pero es necesario tener presente, que segun sus teorías es la liebre ti- foidea una enteritis, y la disenteria una colitis. Lo cierto es que , á pesar de las aserciones de Broussais y sus secuaces, la inflamación intes- tinal simple rara vez determina una inflama- ción simpática del cerebro; y que, cuando exis- ten los fenómenos cerebrales, dimanan casi siempre de un obstáculo mecánico á la circu- lación (elevación del diafragma, compresión de los pulmones , etc.), ó de la presencia de un agente morboso, que se asocia al elemento flegmásico, y dá á la enfermedad un carácter especial, obrando, ya sobre la sangre (septico- hemia, fiebre tifoidea, disenteria), ya sobre el mismo sistema nervioso (enteritisintermitentes). »Síntomas Según el asiento de la enteritis. —A menos que la enteritis no sea producida por una causa mecánica (V. obstáculo al cur- so de las materias) muy rara vez se halla circunscrita por los límites de una de las por- ciones del tubo intestinal, y generalmente reú- nen los autores en sus descripciones la infla- mación de los intestinos delgados con la del estómago (gastro-enteritis), ó la de los intes- tinos gruesos (entero-colitis). Por consiguien- te las distinciones que vamos á establecer, son mas bien teóricas que prácticas, y no debe es- perarse encontrarlas en la clínica tan perfecta- mente separadas. »1.° Duodenitis.—Suponiendo con algu- nos autores que bajo la influencia de ciertas causas especiales (contacto de la bilis, cálcu- los biliarios), pueda la inflamación desarrollar- se primitivamente en el duodeno, es necesario reconocer que no tarda en propagarse al es- tómago (gastro-duodenitis); porque ni en los enfermos ni en los libros hemos encontrado un solo caso de duodenitis simple; y todos los prácticos á quienes hemos preguntado sobre esta materia nos han asegurado lo mismo. «En el estado actual de la ciencia, dice Dalmas, no me parece posible demostrar que pueda el duodeno inflamarse aisladamente.» Los sínto- mas de la complicación oscurecen completa- mente los de la duodenitis; en términos que no se sospecha siquiera su existencia, sino en los casos en que la percusión y la palpación suministran signos particulares, que indicare- mos mas adelante (V. Diagnóstico). Preten- den algunos que la duodenitis vá acompañada mas particularmente de cefalalgia y de sed, pero no creemos tengan mucho valor estas aserciones. »Háse citado la ictericia como uno de los síntomas que acompañan á la duodenitis; pero fácilmente se conoce que no se le puede con- ceder ninguna importancia. «Por una parte, dice Piorry, ¿cuántos ictéricos no vemos todos los dias, en quienes no existe inflamación al- guna del duodeno? Y por otra, hemos visto que faltaba la ictericia en algunos casos en que he- mos creido reconocer una duodenitis.» No re- produciremos aquí las diferentes teorías, que se han emitido para esplicar el mecanismo y la necesidad de la ictericia en la duodenitis. »2° Ileilis (enteritis de algunos autores). —En esta enfermedad se hace sentir princi- palmeifte el dolor en la región umbilical ; se observan náuseas, vómitos , y al mismo tiem- po un estreñimiento, que persiste durante los cuatro, seis , ocho ó diez primeros dias de la enfermedad. Cuando se establece la diarrea, son las evacuaciones poco frecuentes y abun- dantes , y no van acompañadas de tenesmo, ni contienen sangre. Los síntomas cerebrales simpáticos pertenecen casi esclusivamente á la inflamación de los intestinos delgados. »3.° Ceeitis (Piorry). — Tiflitis (Albers). —Son los síntomas muy intensos y se desar- rollan con rapidez. La región iliaca presenta una tensión y dureza, que desaparece á las in- mediaciones de la línea medía; cuando hay cámaras abundantes se pone el vientre flácido, y se siente al través de las paredes abdomina- les una dureza limitada á la porción inflama- da del ciego. t enteritis agida. 247 »El dolor es ardiente, continuo y sin exas- peraciones espontáneas; se aumenta cou la presión, tomando un carácter incisivo, que se asemeja al que determina la inflamación de los tendones; se exaspera sensiblemente cuan- do el enfermo siente conatos de deponer; dis- minuye algo después de las evacuaciones, y no tarda en recobrar su intensidad acostum- brada. «Limitado exactamente por lo1 regular á la fosa iliaca derecha, suele el dolor dirigirse hacia arriba , siguiendo la dirección del colon ascendente. «Muchas veces se siente hacia el lado de- recho del sacro un dolor lancinante y un en- torpecimiento, que se prolongan por el muslo derecho , sobre todo cuando el enfermo anda ó hace algún movimiento para volverse en la cama. Este dolor sobreviene de repente, cesa del mismo modo , y no se aumenta con la presión. «Las cámaras son abundantes y frecuen- tes (de diez á veinte en las 24 horas), y jamás existe estreñimiento (Albers). Son las mate- rias líquidas, mucosas , y masó menos san- guinolentas ; á veces deponen los enfermos tanta sangre como en la disenteria; pero al ca- bo de uno ó dos dias solo se presentan algu- nas estrías sanguíneas separadas por mucosi- dades viscosas, las cuales se van volviendo mas blancas y densas , y acaban por constituir enteramente la materia de las evacuaciones. «Las cámaras van acompañadas de un te- nesmo menos violento que el de la disentería; cuando son sanguinolentas disminuyen inme- diatamente los dolores iliacos. «Está limpia la lengua, es la sed viva y el apetito nulo. Hay fiebre intensa , dá el pulso de 120 á 130 pulsaciones ; hállase mediana- mente duro y bastante concentrado. Está el enfermo débil, agitado y sin sueño, y las ori- nas son encendidas; en el hombre sube el testículo hacia el conducto inguinal. «Hemos tomado esta descripción del escri- to de Albers (loe cit, p. 1*28, 130). Burne traza un cuadro de la tiflitis, que se diferen- cia en muchos puntos de el del autor alemán; la importancia del asunto y la incertidumbre que acerca de él reina todavía en la ciencia, nos obligan á reproducir las palabras del mé- dico inglés. y>En todos los casos de inflamación del cie- go que he observado , dice Burne , se de- sarrollaron los síntomas en el orden siguiente: preséntase primero una sensación de mal es- tar, que no tarda en convertirse en dolor agu- do, en los tejidos profundos de la región íleo- inguinal derecha , declarándose de un modo inesperado, cuando goza el individuo de la me- jor salud, y sin ir precedido de escalosfrio. Este dolor se aumenta por grados durante doce ó veinte y cuatro horas; y ofrece el carácter de ser fijo, constante y nunca remitente. En seguida sobreviene gradualmente uu aumento J de sensibilidad, con desarrollo y tensión en to- da la región ilio-ingninal; se estriñe el vientre y no obedece á los purgantes; se declaran pal- pitaciones del corazón, seguidas de vómitos y fiebre, y se pone la lengua blanca y cargada. El enfermo guarda una posición supina , incli- nándose un poco hacia el lado afecto. «Continua este estado algunos días , y va adquiriendo el dolor un carácter de agudeza muy pronunciado; se aumentan la plenitud y tensión de la parte , y se estienden por todo el abdomen, que hasta entonces habia permane- cido blando é insensible á la presión. La pared abdominal , que está en relación con el ciego, adquiere una sensibilidad mucho mayor que en la enteritis, y aun en la peritonitis; en tér- minos que apenas puede sufrir el enfermo el contacto del dedo. Continua el estreñimiento; pero no son los vómitos tan frecuentes y debi- litantes como en la enteritis, ni toma la cara ese aspecto de ansiedad que se observa en esta última afección. «No disminuyen los síntomas hasta que se han verificado algunas evacuaciones, las cuales casi nunca pueden obtenerse antes del séptimo ó del octavo dia (Memoire sur Vinflammation cronique du cacum , etc. en la Gazetle medí- cale, 183S, t. VI, p. 386). «Podrá decirse que las notables diferencias que existen entre estas dos descripciones, de- penden de que Burne ha tenido á la vista la tiflitis estercorácea? Ya veremos, que el cuadro que traza Albers de esta última, no se diferen- cia menos del que acabamos de copiar del au- tor inglés (V. tumores estercoráceos). 4.° nColitis.—La colitis es la forma que se presenta aislada mas frecuentemente; sus sín- tomas solo se diferencian de los de la cecitis en el asiento del dolor; faltan , como en aquella, los signos gástricos ; hay cámaras frecuentes, á veces sanguinolentas y acompañadas de te- nesmo. 5.° »Ileo-colitis (entero-colitis).—Cuando la inflamación ocupa simultáneamente los in- testinos delgados y los gruesos, se observan los síntomas de la ileilis y de la colitis, es de- cir , el conjunto de fenómenos que hemos des- crito al hablar de la inflamación intestinal en general. «Curso, duración, terminaciones.—La resolución es la terminación ordinaria de la en- teritis aguda , simple y franca : después de llegados los síntomas á su mas alto grado de intensidad, comienzan á descender, y se verifi- ca la curación en uno ó dos septenarios. Albers asegura que la resolución de la tiflitis va siem- pre precedida de crisis. «La escrecion de san- gre y de mucosidades viscosas amarillas, dice, debe considerarse necesariamente como crítica: cuanto mas abundante sea, mas próxima se ha- llará la resolución completa del mal. Muchas veces se observan también sudores críticos, y presentan las orinas un depósito de la misma naturaleza. La prueba evidente de que estas 248 enteritis aguda. secreciones son críticas es que siempre se ma- nifiestan en una época determinada de la enfer- medad.» Ocioso es decir que estos argumentos no nos parecen concluyentes, y que no partici- pamos del entusiasmo del profesor de Bonn acerca de la naturaleza crítica de los fenómenos que refiere. «Cuando se presenta la inflamación bajo la forma sub-aguda; cuando está sostenida por una causa permanente, ó se reproduce á cada paso , y cuando no ha sido completa la resolu- ción , pasa la enfermedad al estado crónico; terminación que es mas frecuente en la tiflitis y en la colitis, que en la inflamación de los in- testinos delgados. La flegmasía del ciego suele propagarse al tejido celular de la fosa ilíaca, dando lugar á que se forme en este punto una colección purulenta. »La enteritis simple solo termina por la muerte, cuando es la inflamación muy intensa, y ocupa una gran porción de la mucosa intesti- nal (íleo-colitis): en tales casos sucumben los enfermos por la violencia de la fiebre , por las alteraciones de la nutrición, y por los fenóme- nos simpáticos del sistema nervioso. »La muerte es muchas veces resultado de la gangrena y de una ó muchas perforaciones de los intestinos : pero estas lesiones nunca se verifican en la enteritis simple , y por el con- trario son producidas frecuentemente por la enteritis quirúrgica, ó por la que dimana de la acción de venenos corrosivos, y constituyen casi siempre la terminación de la que depende de una estrangulación (V. mas adelante) , de un cuerpo estraño , ó de una reunión de ma- terias estercoráceas, en cuyos casos la inflama- ción ocupa generalmente el ciego ó su apéndi- ce (V. perforación). «Diagnóstico.—Duodenitis.—La inflama- ción del duodeno se confunde casi siempre con la gastritis ó con la ileítis, siendo el único síntoma que puede hacer sospechar su existen- cia, el asiento del dolor , y la tumefacción en los casos en que existe. «Es necesario , dice Piorry, señalar exactamente con tinta los lími- tes del hígado, del estómago y del colon trans- verso , á cuyo efecto deben percutirse estos dos últimos órganos en estado de vacuidad , y en el de repleción; el cual se procura haciendo beber al enfermo un vaso de agua , é intro- duciéndole fuertemente en el recto una lavati- va abundante. Si de este modo se comprueba tumefacción y dolor en el espacio intermedio de dichos límites, hay motivos para creer que exis- te una flegmasía duodenal.» vllcitis. — La inflamación de los intestinos delgados puede confundirse con la del estóma- go ; pero en la ileítis no está dolorido el epi- gastrio á la presión, el dolor ocupa especial- mente la región intestinal, son los vómitos me- nos frecuentes y violentos, y el estreñimiento es reemplazado al cabo de algunos dias por una diarrea que no existe en la gastritis. «El cólico de plomo ofrece algunos rasgos de semejanza con la ileítis; pero en dicha en- fermedad está el vientre retraído, se alivian los dolores con la presión, es mas tenaz el estre- ñimiento, hay poca fiebre ó ninguna, y se ilus- tra ademas el diagnóstico con todas las demás señales que acompañan á la intoxicación sa- turnina. «Distingüese la enteralgia de la ileítis por la falta de fiebre, y por la naturaleza délos dolores, que por lo regular se disminuyen con la presión y con la ingestión de alimentos, son intermitentes, y se disipan instantáneamente para volverse á producir del mismo modo. «Es muchas veces difícil , sino imposible, distinguir al principio la ileitis de la indiges- tión intestinal; aunque en esta son menos vio- lentos los dolores y la fiebre, y está cubierta la lengua de un barniz amarillento. La indigestión termina, del segundo al tercer dia , por cáma- ras, que contienen materias alimenticias mal di- geridas. «La ileitis puede confundirse con la perito- nitis; pero en esta es el dolor mas violento, mas exagerada la sensibilidad abdominal , la fiebre mas intensa , el pulso mas miserable, el estreñimiento mas pertinaz, los vómitos mas frecuentes, y mas característico el aspecto del rostro. No establecemos ahora el diagnóstico diferencial de la ileitis y de la fiebre tifoidea, porque tendrá colocación oportuna en otra par- te (V. fiebre tifoidea). »Cecitis.—El asiento del dolor no permite confundir la inflamación del ciego con la de los intestinos delgados y del colon: la tiflitis puede equivocarse con una nefritis; pero en esta ocu- pa el dolor un punto mas elevado del abdomen en la región lumbar; es sanguinolenta la orina; y su emisión mas frecuente, escasa, difícil y dolorosa , y no existe diarrea. Mas fácil es confundir la tiflitis con la peritiflitis incipiente; pero en esta es la tumefacción mas estensa y considerable; existe un estreñimiento tenaz, y un dolor crural, que no permiteal enfermo mo- ver el miembro. »Colitis.—El asiento del dolor, la ausencia de síntomas gástritos, y la aparición de la diar- rea desde el principio, sirven para distinguir la ileitis de la colitis. Ya establecimos en otra parte el diagnóstico diferencial de la colitis y la disenteria (V. este tomo , capítulo 3.°) «Pronóstico.—El pronóstico de la inflama- ción intestinal varia segun diferentes circuns- tancias. En la enteritis simple é idiopática es siempre favorable, á no ser que la flegma- sía ocupe una grande estension (¡leo-coli- tis) , en cuyo caso puede temerse una ter- minación funesta. Cuando la enteritis está uni- da á una acumulación de materias fecales, es mas grave el pronóstico, sin que por eso sea absolutamente funesto : en efecto, muchas ve- ces desaparecen todos los síntomas, luego que se descargan los intestinos de las materias que los obstruían ; pero también suele suceder, que siendo muy violenta la inflamación desde el enteritis aguda. 249 principio se apodere de todo el grueso de las membranas intestinales , y determine la gan- grena y la perforación; terminación funesta que debe temerse , sobre todo en la tiflitis es- tercorácea. Cuando la inflamación depende de la presencia de un cálculo biliario, de una con- creción intestinal ó de un cuerpo estraño, y se ha reconocido esta causa , varia el pronóstico segun el volumen , la forma, la naturaleza del cuerpo estraño , el punto del tubo intestinal ocupado por él, etc. «En general, la enteritis acompañada de diarrea no es tan grave como la eu que se ob- serva un estreñimiento tenaz , porque esta úl- tima denota, ó un obstáculo al curso de las ma- terias fecales , ó una violenta inflamación, á consecuencia de la cual están fuertemente con- traidas las paredes abdominales (V. espasmo). El desarrollo de fenómenos cerebrales es una circunstancia que debe hacer temer una ter- minación funesta. «Complicaciones.—La gastritis es la com- plicación mas frecuente de la enteritis; ya he- mos estudiado el estado morboso que resulta de esta asociación (V. gastroenteritis). En nuestros climas la iuflamacion de los intesti- nos rara vez va acompañada de hepatitis; sin embargo se leen en los autores algunos casos de hepato-duodenitís, ó gastro-hepato-duode- nitis ; pero semejantes hechos no presentan toda la exactitud de diagnóstico que es de de- sear. De todos modos la inflamación del hígado se reconoce por las señales que le son propias (dolor en el hipocondrio derecho , tumefacción del hígado , etc.). «A veces se complica la enteritis con gota ó reumatismo; pero ¿cuál es el vínculo que la une con estas afecciones? Hay una simple coincidencia? ó existe una relación de causa á efecto ? Pertenecen realmente las alteraciones de la digestión á una iuflamacion intestinal? Estas cuestiones son todavía muy oscuras , y en todo caso seria necesario establecer una dis- tinción entre la enteritis reumática y la goto- sa. También se encuentran reunidas á veces la enteritis y la fiebre intermitente , y entonces se halla la flegmasía modificada en su curso por la pirexia; de modo que algunos autores han creido ver en tales circunstancias una en- teritis intermitente: ya hemos esplicado en otro lugar el sentido que debe darse á este gé- nero de denominaciones. «Etiología. — Ya hemos enumerado mu- chas veces (véase gastritis ; véase también pág. 70) las modificaciones que producen la inflamación de la mucosa digestiva, por lo cual nos limitaremos á indicar en este momento al- gunas circunstancias especiales, relativas á los diferentes asientos de la enteritis. Dícese que las causas mas comunes de la duodenitis son la policolia ó la presencia de un cálculo biliario; pero en el estado actual de la ciencia, como ya queda dicho , no podemos menos de conside- rarla como dimanada en todos los casos de la estension de una gastritis ó de una hepatitis. La ileitis depende frecuentemente del abuso ó administración intempestiva de los purgantes, que ejercen principalmente su acción sobre los intestinos delgados , como los calomelanos, los purgantes salinos, el aceite de crotontiglio y el purgante llamado de Leroy, ó por el abuso de los licores alcohólicos. Los intestinos delgados se estrangulan con mas frecuencia que los grue- sos. La inflamación intestinal que acompaña á las fiebres eruptivas, á las quemaduras esten- sas, á la gota y al reumatismo, tiene casi siem- pre su asiento en los intestinos delgados. La tiflitis es producida casi constantemente por una colección de materias fecales; sin embargo, muchas veces depende de un tumor flegmonoso de la fosa ilíaca derecha. Por otra parte existen entre estos tumores y la tiflitis estercorácea relaciones importantes. Ya hemos visto que la tiflitis podia ser el resultado de una estran- gulación del apéndice vermiforme, etc. La in- flamación del apéndice íleo-cecal proviene es- clusivamente de la presencia en este divertículo de una bola estercorácea, de una concreción intestinal, de un cálculo biliario ó de un cuer- po estraño. La colitis puede ser producida por ciertos purgantes, cuya acción se ejerce princi- palmente sobre los intestinos gruesos, como el aloes, ó por lavativas purgantes demasiado enérgicas é intempestivas: los alimentos de ma- la calidad , las frutas verdes, la humedad , el frío y demás modificadores higiénicos ejercen una acción mas marcada sobre los intestinos gruesos que sobre los delgados. «Tratamiento. — La medicación antiflo- gística constituye, por decirlo asi, todo el tra- tamiento de la enteritis; las sangrías generales y locales, los fomentos emolientes, las cata- plasmas , las lavativas y las bebidas de la mis- ma naturaleza , los baños tibios y la dieta, son los medios á que debe recurrirse desde el prin- cipio, y con los que constantemente se con- sigue la curación de la enteritis simple. Las preparaciones opiadas , y especialmente el láu- dano , producen también buenos efectos. Se rociarán las cataplasmas con 40 , 50, 60 ú 80 gotas de este líquido; se prescribirá un coci- miento gomoso ó el blanco de Sidenham con la adición de 10 á 15 gotas de láudano. Estas di- ferentes dosis deben sin embargo modificarse con cuidado segun la edad, el sexo, la consti- tución y la idiosincrasia de los individuos. He- mos tenido ocasión de ver algunos enfermos eu quienes seis ú ocho gotas de láudano en media lavativa bastaban para producir síntomas de narcotismo. «En algunas circunstancias reclama la cau- sa de la enteritis ciertos medios, que deben em- plearse sin temor: si, por ejemplo, fuese pro- ducida la inflamación por una acumulación de materias fecales , ó por un cuerpo estraño , no debería vacilarse , á pesar de la agudeza de la flegmasía , en asociar al tratamiento antiflogís- tico uu purgante suave, como el aceite de rici- 250 ENTERITIS CRÓNICA. no ó el maná. De todos modos, por punto gene- ral, debe buscarse la causa de la enfermedad y combatirla por medios apropiados , al mismo tiempo que se opone la medicación antiflogísti- ca á las alteraciones locales determinadas por la inflamación.» (Monn. y Fl. ,sit. cit) ARTÍCULO II. De la enteritis crónica. «Alteraciones anatómicas. — El engro- samiento de la mucosa intestinal (véase hiper- trofía) , la cual presenta al mismo tiempo una coloración gris , arcillosa, violada, oscura ó negruzca , constituye el principal carácter ana- tómico de la enteritis crónica. «La coloración gris ó arcillosa aparece en forma de puntos, de picaduras y de estrías , ó se estiende uniformemente. Segun Billard, es- ta coloración gris uniforme es el resultado de una flegmasía crónica casi estínguida (De la membrane muqueuse gastro-intestinale dans Vetat sain et dans Vetat inflammaloire , en los Arch. gen. de med., 1.a serie, t. IX, p. 260). «La coloración oscura ó violada se halla por lo regular difundida uniformemente sobre una gran superficie, y sus diferentes matices indi- can hasta cierto punto el grado de intensidad y de duración de la inflamación (Billard). En algunos casos se presenta la coloración en for- ma de manchas marmóreas. «No debe confundirse la coloración negra con la melanosis y la gangrena; segun Andral ( Anat. pathol., t. II, pág. 38), esta colora- ción tiene su asiento en las vellosidades de los intestinos. «El tinte negro de las vellosidades, dice este autor, se confunde por una serie de matices con el rojo, de modo que este último oscurece insensiblemente y llega poco á poco al negro mas subido.» «Las coloraciones que acabamos de indicar no tienen el valor absoluto que les han atribui- do algunos autores: todas ellas pueden resultar de una inflamación aguda violenta. Seria im- portante , añade el mismo Andral, poder dis- tinguir los casos en que la coloración depende: 1.° de una irritación primitivamente crónica; 2.° de una irritación crónica que ha reemplaza- do á otra aguda; 3.° de una irritación aguda que se agrega á una irritación crónica ; pero es imposible establecer rigorosamente semejantes distinciones» (loe. cit., p. 44). En la enteritis crónica es casi constante la hipertrofia de los fo- lículos intestinales. »La hipertrofia de las túnicas intestinales puede ir acompañada de induración ó por el contrario de reblandecimiento ( véase esta pa- labra ). «La hipertrofia con induración puede dar lugar á una estrechez (véase esta palabra) de los intestinos; la hipertrofia con reblandeci- miento va acompañada generalmente de una ulceración que termina por la perforación. «En algunos casos produce la inflamación crónica un adelgazamiento (véase esta palabra) de las paredes intestinales. «Ya hemos descrito todas estas alteraciones al estudiar la gastritis crónica (véase t. VII), y por lo mismo no insistiremos sobre las conside- raciones que espusimos al tratar de las lesiones anatómicas, que son comunes á la inflamación crónica de las paredes del tubo digestivo, y á la degeneración cancerosa de las mismas (t. VII). «La descripción que hemos dado de la úl- cera inflamatoria crónica del estómago (véase este tomo, pág. 37) es exactamente aplicable á las ulceraciones crónicas de los intestinos. «Las ulceraciones crónicas intestinales se manifiestan especialmente en los intestinos gruesos y en el ciego ; y segun Cruveilhier (Anat pat., ent. XXXVIII), ocupan también de preferencia la primera porción del duodeno- «A veces no existe mas que una sola ulce- ración; pero generalmente se encuentran va- rias , y aun suele ser su número bastante con- siderable. «En general las ulceraciones crónicas son poco profundas y solo interesan una porción de la membrana mucosa ; pero hay casos en que esta se halla completamente destruida , y en- tonces el fondo de la úlcera está constituido por la túnica subyacente. También puede estender- se la pérdida de sustancia hasta la membrana serosa, y aun invadir su tejido produciendo una perforación. «Cuando la pérdida de sustancia es super- ficial, constituye la mucosa el fondo de la ulce- ración; pero si es profunda se halla esta forma- da por una de las túnicas intestinales. Regu- larmente son sus bordes irregulares y fran- geados. «Los tejidos situados al nivel de la ulcera- ción están comunmente pálidos , cenicientos y reblandecidos, aunque á veces suelen hallarse indurados. «Son muy variables la forma y las dimen- siones de las úlceras intestinales , pero gene- ralmente está su estension en razón inversa de su número. «En la enteritis crónica se hallan frecuen- temente hipertrofiados ó supurados los ganglios mesentéricos, y se encuentran adherencias, que unen entre sí los diferentes órganos abdomi- nales , y sobre todo las circunvoluciones de los intestinos. Obsérvanse ademas alteraciones que corresponden á las diferentes enfermedades que se complican constantemente con la enteritis. «Síntomas. Generalidades. — La enteritis crónica, sucede unas veces á la aguda, y otras es primitiva. En este último caso presenta la enfermedad, segun Goldmann, los caracteres siguientes: manifiesta el enfermo una estrema- da sensibilidad á las vicisitudes atmosféricas, y sobre todo á la temperatura fría y húmeda; es- tá triste , taciturno , busca la soledad , cae en la melancolía y en la hipocondría , se vuelve de carácter estravagante, y pasa sin motivo de enteritis crónica. 251 la alegría á la tristeza. Por lo regular existe una cefalalgia intensa , que se manifiesta sobre todo después de la comida ; el apetito es voraz ó le reemplaza una repugnancia completa á to- da clase de alimentos , alternando á veces es- tas dos sensaciones ; la digestión es difícil , va acompañada de eructos y de muchos síntomas gástricos , sin que haya flatulencia ni cólicos. Este estado, que puede prolongarse por espa- cio de largos años, va acompañado de escalo- fríos , palidez y sequedad notables de la piel, sensación de frío , hormigueo frecuente en los pies , estreñimiento tenaz y laxitud general. (Sur les phlegmasies latentes et chroniques du canal intestinal, en los Arch. gen. de mede- cine , 1.» serie , t. I, pág. 278). » Síntomas locales. — Generalmente se ha- lla el vientre uniformemente distendido por los gases; pero luego que estos desaparecen, se pre- senta aplanado y como retraído hacia la colum- na vertebral, percibiéndose en su superficie un número mayor ó menor de abolladuras y desi- gualdades. «Siente el enfermo un dolor intermitente en un punto determinado y fijo del abdomen; do- lor poco intenso, pero que se aumenta nota- blemente después de la comida y con la com- presión. yyAparato digestivo.—Por lo regular está limpia la lengua; la sed es mas ó menos viva, pero nunca considerablemente aumentada ; el apetito variable, pero en general igual ó ma- yor que en el estado sano. Las digestiones con- tinúan haciéndose bien, en el estómago; rara vez van acompañadas de pesadez epigástrica, ni de eructos ácidos y nidorosos; en los intes- tinos por el contrario, dá lugar la ingestión de los alimentos á varios accidentes mas ó menos complicados; se meteoriza el vientre, se au- menta y estiende el dolor, y sobrevienen có- licos. «En la mayor parte de los casos alterna con la diarrea un estreñimiento tenaz; y solo cuando la enfermedad ha llegado á un grado muy avanzado, es cuando se forman úlceras en el tubo intestinal, y se establece de un mo- do permanente la diarrea. «Durante el periodo de estreñimiento , se agravan todos los síntomas de la enteritis cró- nica, y esperan los enfermos con impaciencia el momento en que les procure la diarrea un alivio momentáneo, aunque con detrimento de sus fuerzas. «Las evacuaciones no son nunca muy abun- dantes, pues generalmente no esceden de 6 en las 24 horas , verificándose después de la co- mida, por la tarde ó durante la noche, pero sin ir acompañadas de cólicos agudos ni te- nesmo. «Los materiales evacuados son al principio estercoráceos y después semi-líquidos; pero á medida que progresa la enfermedad , van per- diendo este carácter, presentándose formados de alimentos mal digeridos: ciertas sustancias, y principalmente las legumbres (guisantes, ju- dias, etc.), y las frutas (fresas y grosellas, etc.) atraviesan el tubo digestivo sin sufrir altera- ción , y son arrojadas intactas (lienteria). Al cabo de cierto tiempo, las cámaras que siguen á la primera evacuación solo producen la es- pulsion de materias mucosas , cenicientas, verdosas y como arcillosas, y hasta pueden contener pus , sangre, fracmentos de mucosa ó falsas membranas. Según Roche, la enteritis pseudo-membranosa crónica es bastante co- mún , especialmente en las mujeres. El doctor Forke (Untersuchungen und Beobachtungen über den ileus, die invagination und die crou- partige Entzundung der Gedarme ; Leipsic, 1843) copia varías observaciones de Schu- bler de Treyling, de Heurníus , de Molíne- lli,de Percival, deBehrens, de Powell, de Bauer, de Masón Good, de Simsou, etc., re- lativas á esta forma de enteritis; en las cuales se vé, que los enfermos arrojaron fracmentos seudo-membranosos mas ó menos considera- bles , y aun cilindros completos de falsas membranas. Pero no bastan estos hechos para constituir la historia de una afección , cuya existencia no ha demostrado suficientemente la anatomía patológica. «A pesar de la conservación del apetito , y de la gran cantidad de alimentos que comen muchos sugetos, se halla la nutrición profun- damente alterada , y llegan á enflaquecer tan- to los enfermos, que no se concibe cómo pue- den vivir en semejante estado de emaciación. Y sin embargo , sucede á veces, que estos in- dividuos casi reducidos al estado de esquele- tos, atienden á sus ocupaciones habituales, y rehusan con obstinación los auxilios de la me- dicina. «La fiebre es casi continua, pero se au- menta después de la comida, por la tarde y por la noche : el pulso es miserable, y gene- ralmente irregular; la piel árida y fria. «El sistema nervioso no participa de las al- teraciones producidas por la enteritis crónica; pues la debilidad y postración que la acompa- ñan , dependen de la lesión de la nutrición. y>Síntomas segun el asiento de la inflama- ción.—Duodenitis. En una tesis que sostuvo hace diez y ocho años Casimiro Broussais (sur la duodenite cronique; tesis de París, 1825, núm. 59), asegura este profesor que los sín- tomas referidos por los autores á las obstruc- ciones del hígado, dependen casi constante- mente de una duodenitis crónica , y traza de esta el cuadro siguiente, que Portal atribuía á las primeras. «Dolor epigástrico al principio leve y pasa- gero , y después vivo y constante, que se au- menta antes de la comida , y disminuye lue°o que principia el enfermo á comer, reprodu- ciéndose en seguida durante la digestión , y propagándose hacia el hipocondrio derecho; por lo regular hay sed , repugnancia á los ali- mentos sólidos , deseos de bebidas acídulas, 252 enteritis crónica. lengua sucia en el centro y encarnada en sus bordes, sequedad de la piel, flatos, cólicos, después de la comida , y estreñimiento per- tinaz. »EI dolor, que á veces es bastante agudo, se hace sentir en el hipocondrio derecho, de- bajo de las costillas falsas, y suele prolongarse hacia el hombro derecho, ó presentarse solo en esta región, aumentándose con las grandes inspiraciones. Cuando sigue progresando la enfermedad , se hace constante el dolor , y siente el enfermo un calor continuo en la re- gión duodenal. «A veces se presentan recargos; sobrevie- nen vómitos , espasmos y convulsiones ; se propaga el dolor duodenal, no solo al hombro, sino á todo el lado derecho del tronco , y se estiende á lo largo del brazo un entorpeci- miento general. En ciertos casos se presenta durante el acceso una rubicundez circunscrita en la región duodenal, y en otros se observa un tinte amarillo general ó limitado solo al hi- pocondrio derecho. «Cuando se prolonga la enfermedad, au- menta el volumen del hígado, puede hepati- zarse el pulmón derecho, y se hace general la ictericia (Tes. cit., p. 10—13). Broussais ha reproducido este cuadro en sus lecciones (Cours de Pathológie et de therapeutique ge- nerales, t. 11, p. 82 ; París, 1834). «Si se analiza con cuidado esta descrip- ción , resulta con evidencia , que se refiere á un estado morboso complejo, y que muchos de los síntomas enunciados pertenecen á una afección del estómago y del hígado. Si consi- deramos ademas que el mismo Casimiro Brous- sais confiesa, que la duodenitis crónica casi nunca existe sola, y que la enfermedad se pre- senta bajo la forma de una gastro-hepato-en- tero-duodenitis (loe cit. , p. 8); si observa- mos por último que en diez y ocho años no han podido los observadores mas atentos com- probar la existencia de la inflamación crónica del duodeno, forzoso será admitir que todavía es problemática semejante enfermedad. »Ileitis.—Ocupa el dolor la región umbili- cal; el estreñimiento es mas tenaz; cuando se manifiesta la diarrea ofrece frecuentemente el carácter de la lienteria; se altera con mas ra- pidez la nutrición general, y son mas pronun- ciados los síntomas gástricos. »Tiflitis.—Solo se diferencian sus sínto- mas de los de la enteritis aguda en su menor intensidad. nColitis—Se percibe el dolor en las dife- rentes regiones ocupadas por el colon ; es el estreñimiento mas raro y menos tenaz ; y no existen síntomas gástricos ni lienteria. »Ci rso. — Duración. — Terminaciones.— Al principio, y muchas veces por espacio de largo tiempo, es irregular é intermitente el curso de la enteritis crónica; siente el enfer- mo una mejoría notable que le hace creer que ha recobrado la salud, hasta que reaparecen los síntomas á consecuencia de cualquier es- travío en el régimen. Solo cuando existen al- teraciones graves en las membranas intesti- nales , ó cuando se ha formado en ellas algu- na ulceración, es cuando sigue la enferme- dad un curso regularmente progresivo ; pero aun entonces se observan exacerbaciones y remisiones alternativas. En efecto , á menudo se agrega una inflamación parcial aguda á la flegmasía crónica; se redoblan todos los sínto- mas y presentan una agudeza desusada; pero bien pronto, ya espontáneamente, ya bajo la influencia de una medicación apropiada, desa- parece la iuflamacion aguda , y vuelve el en- fermo á su estado primitivo , creyéudose ali- viado ó curado. «La enteritis crónica es susceptible de pro- longarse muchos años , con tal que no estén profundamente alteradas las membranas in- testinales, y aun puede obtenerse la curación en los últimos periodos de la enfermedad. «Cuando la inflamación es muy estensa, sucumben los enfermos en el marasmo , de- pendiendo entonces la muerte de las altera- ciones de la nutrición; en tales casos cree Goldmann, que no puede prolongarse la enfer- medad mas de diez y ocho meses. Otras veces es producida la muerte por las adherencias que contraen entre sí los órganos abdomina- les, á consecuencia de peritonitis parciales, por un estrechamiento del calibre intestinal, ó por complicaciones gástricas y hepáticas. «Pueden desarrollarse ulceraciones, ya des- de el principio de la enfermedad, ó ya después de un tiempo bastante largo: en estas condi- ciones todavía es posible la curación (V. ul- ceras) ; pero generalmente no tarda en sobre- venir la muerte á consecuencia de la perfora- ción (V. esta palabra). «Debe temerse especialmente esta termi- nación, cuando la inflamación depende de la presencia de un cuerpo estraño , de una con- creción intestinal, de una reunión de materias estercoráceas, etc. En tales circunstancias el ciego y su apéndice son el asiento ordinario de úlceras crónicas perforantes (V. Burne, Mem. sur Vinflam. chron. et les ulceres per- forants du ccecum en la Gaz. med., 1838, pá- gina 385). «Diagnóstico.—Pronóstico.—La única afección con que puede confundirse la enteri- tis crónica es el cáncer de los intestinos; pero en cambio este error es muchas veces imposi- ble de evitar. La presencia de un tumor can- ceroso del abdomen, de un cáncer de cualquier otro órgano, de un color amarillo de paja ó de los síntomas de caquexia cancerosa , son los únicos signos que pueden facilitar el diag- nóstico; pero como el cáncer intestinal no vá siempre acompañado de dichos caracteres, hay casos en que solo la autopsia revela la natura- leza de la enfermedad. «El pronóstico de la enteritis crónica es siempre grave , y aun puede considerarse ine- enteritis crónica. 253 vitable una terminación funesta , cuando la diarrea es permanente, la demacración consi- derable , y la debilidad suma. La lienteria no es un signo tan funesto como han creído algu- nos autores. «Causas. —La enterítis crónica sucede or- dinariamente á la aguda; cuando es primitiva, se desarrolla bajo la influencia de las causas que producen esta última, pero que entonces son menos violentas, y ejercen su acción du- rante un espacio de tiempo mas considerable. A veces depende la enterítis crónica de una compresión lenta y gradual , determinada por un tumor abdominal sobre uno de los puntos del tubo digestivo. En ocasiones proviene la inflamación crónica del ciego , de la presencia de un cuerpo estraño, de una concreción in- testinal , ó de materias fecales acumuladas. «Tratamiento.—El tratamiento de la en- teritis crónica exige mucha prudencia y saga- cidad ; la mayor parte de los medios con cuyo ausilio se puede obtener la curación , son en efecto de tal naturaleza , que pueden producir accidentes temibles, cuando no se emplean convenientemente. «Los purgantes ocupan el primer lugar en el tratamiento de la enteritis crónica; deben elegirse los mas suaves (aceite de ricino , agua de Sedlitz, etc.), y administrarse á dosis refrac- tas y repetidas , suspendiendo su uso desde el momento en que determinen una irritación de- masiado viva. «También son muy útiles los tónicos, pero exigen igual prudencia en su administración. El alimento debe ser moderado y nutritivo , y administrado en el mas corto volumen posible: generalmente deben proscribirse los fariná- ceos; á veces es muy favorable el régimen lácteo. «El uso de la franela, las fricciones secas aromáticas, y el ejercicio moderado son ayu- dantes que no deben descuidarse. «Los exutorios colocados en gran número sobre el abdomen , constituyen uno de los me- dios mas eficaces á que puede recurrirse; pero nos parecen preferibles los vegigatorios volan- tes , continuamente renovados por espacio de muchos meses. Uno de nosotros ha obtenido, á beneficio de esta medicación, tan enérgica- mente revulsiva , curaciones inesperadas de enfermos, que estaban próximos á la muerte, y que han recobrado completamente la salud por la aplicación de quince , veinte ó treinta veji- gatorios volantes sobre el abdomen. «La mudanza de habitación , los viajes y el cambio de clima , han hecho á veces des- aparecer enteritis crónicas, que habían resistido á todos los remedios». (Monn. y Fl., sil. cit) ARTÍCULO III. Enteritis de los niños. 1.° «Enteritis de los recién nacidos.— La enteritis simple parece ser sumamente rara ] en los recién nacidos; es decir, durante el pri- mer año de la vida. Entre 46 casos de diferen- tes enfermedades, tomadas indistintamente, so- lo tres veces la encontró Valleix (Clinique des maladies des enfans nouveau nes, p. 481; Pa- rís , 1838). «Billard dice, que prescindiendo de los ca- sos complicados con gastritis, neumonía, etc., ha observado 40 enteritis eritematosas sin com- plicaciones , y 20 enteritis foliculosas (Traite des mal. des enfants nonveau-nes , pág. 394 y 405; París, 1833). Desgraciadamente nos queda siempre no poca duda sobre el valor riguroso, que puede concederse á las cifras y á las descripciones de este autor; el cual, por una parte, cita como ejemplos de enterítis eri- tematosa simple , casos en que la enfermedad estaba complicada con mugüet (loe cit, pá- gina 395), y por otra después de haberse fijado en el número de 60, toma por base de sus des- cripciones 80 casos de inflamación intestinal, distribuidos en los términos siguientes: 30 ca- sos de entero-colitis, 36 de enteritis, y 14 de colitis (p. 414). «Barríer (Traiteprat des mal. de Venfan- ce,t. II, p. 110 y sig.; París, 1842), después de haber tratado de demostrar, que los hechos referidos por Billard pertenecen todos al mu- güet ó á afecciones gástritas intestinales com- plicadas, establece, según sus propias observa- ciones, que la enterítis casi nunca se mani- fiesta en los recién nacidos, á no ser compli- cando á la enfermedad aftosa ; pero no pueden admitirse las aserciones de este autor, que no ha tenido en cuenta la edad de los niños , y que adoptando una división establecida por Gendrín , ha separado de la enterítis , con los nombres de diacrisis y dispepsia, alteraciones que nosotros reducimos á la flegmasía intes- tinal : ya insistiremos mas adelante en estas consideraciones. «Ora constituya la enteritis en los recien nacidos una afección aislada é idiopática ; ora sobrevenga consecutivamente al mugüet, á la neumonía ó á la erisipela ; ora se límite la in- flamación al tubo intestinal, ó como sucede con mas frecuencia, ocupe al mismo tiempo el es- tómago (gastro-enteritis), siempre es impor- tante para el práctico reconocer la existencia de la flegmasía de los intestinos ; por lo cual vamos á describir sus principales caracteres. «Alteraciones anatómicas.—La forma eritematosa es la que se observa casi esclusi- vamente; pero es menester no confundirla con la inyección pasiva , que tan frecuentemen- te se nota en los intestinos de los recién na- cidos. «A veces solo existen arborízaciones; pero las mas se presenta la rubicundez en forma de chapas , mas ó menos estensas , de un puntea- do muy fino, mezclado con arborízaciones: en ciertos casos es casi uniforme , en una porción mas ó menos considerable del tubo intestinal Esta rubicundez ocupa de preferencia las par- 25 4 ENTERITIS de los niños. tes inferiores de los intestinos delgados. En- tre diez casos recogidos por Valleix , solo una vez se notó una rubicundez poco intensa en los dos tercios superiores de estos órganos; en ocho existia en los cuatro ó cinco últimos pies, don- de era muy viva , variando su estension en- tre dos y seis pies; cinco veces principiaba á seis ó siete pies por encima de la válvula íleo- cecal , y cesaba de repente antes de llegar á este punto, del cual estaba separada por una distancia de dos á seis pies ; en un solo caso era general la rubicundez (Obra citada , pági- na 281). Las rubicundeces inflamatorias son un poco menos frecuentes en los intestinos gruesos que en los delgados ; á veces están li- mitadas al recto ; en otros casos ocupan toda la estension ó varias porciones circunscritas del colon. Casi constantemente (veinte veces de veintidós) ha visto Valleix en la superficie de los intestinos gruesos pequeñas elevaciones ó prominencias, como demedia línea de alto, y de una á dos de diámetro, perfectamente redon- deadas, y sin apariencia de orificio ; estas pro- minencias tenían uu color , que variaba desde el blanco al pardo oscuro, y contrastaba á me- nudo con la coloración de la mucosa circun- yacente. «La forma foliculosa es muy rara ; Valleix no la ha visto mas que en tres niños atacados de mugüet, en quienes formaban las chapas de Peyero una eminencia considerable , y la mucosa circunyacente no presentaba ninguna alteración visible. En otros dos casos estaban ulcerados los folículos agmineos, aunque los niños no habían presentado , durante su vida, ninguno de los síntomas de la fiebre tifoidea, ni existían las demás alteraciones anatómicas, que caracterizan esta afección. «Bajo el nombre de enteritis foliculosa com- prende Billard la fiebre tifoidea : por consi- guiente debemos por ahora prescindir de sus observaciones ; pero sin embargo , conviene recordar una distinción importante , estableci- da por este autor. Los folículos, dice , esperi- mentan en la época de la dentición un esceso de energía vital, que aumentando considera- blemente su secreción (V. Diarrea), hace su volumen mas sobresaliente , y mas considera- ble su número , pero que sin embargo no los pone rubicundos, tumefactos, ni ulcerados: por lo tanto no debe atribuirse este estado á una flegmasía (loe cit, p. 401). «El error que Billard recomienda evitar, se comete todavía frecuentemente; pues vemos á cada paso que se atribuye á la enteritis la diarrea idiopática , tan frecuente en las criatu- ras al principio y durante el curso del trabajo de la dentición , confundiendo asi dos estados morbosos, que tanto se distinguen por su ana- tomía patológica , y por sus síntomas. «Barrier ha caído con este motivo en una estraña confusión; después de haber estableci- do que en los recien nacidos pueden alterarse los folículos intestinales, aun cuando no exista inflamación, y de haber criticado á los autores, y aun al mismo Rillard, por haber confundido este estado patológico con la gastro-enteritis y la colitis , comprende bajo el nombre de dis- pepsia mucosa, de diacrisis mucosa ó foliculo- sa, no solo dicho estado patológico , sino tam- bién aquel en que la alteración de los folículos va acompañada de una flogosis evidente de la mucosa, que se manifiesta por rubicundeces in- flamatorias mas ó menos caracterizadas (loe. cit., p. 126—133). «A menudo presenta la mucosa un engro- samiento mas ó menos considerable eu los pun- tos en que está inflamada , y aun casi podría establecerse una relación directa entre el grado de engrosamiento y el de la rubefacción. El engrosamiento es mucho mas frecuente en los intestinos delgados que eu los gruesos. «Cuando la flegmasía ocupa los intestinos delgados está casi siempre disminuida la con- sistencia de la mucosa, la cual es tanto menor, cuanto mas violenta la inflamación , coincidien- do por consiguiente en la mayoría de los casos con un engrosamiento mas ó menos notable. En los intestinos gruesos es menos frecuente el reblandecimiento, y generalmente menos considerable. «Síntomas.—En ninguno de los casos que observó Valleix faltó la rubicundez de la punta de la lengua : por consiguiente esta señal tiene alguna importancia , aunque no es fácil de comprobar en los recien nacidos: se presenta un poco después de la aparición de la diarrea. «El vientre se halla frecuentemente meteo- rizado (25 veces de 40, Billard), y en todos los casos aumentado de temperatura (Barrier). «El dolor abdominal es constante ; varían su asiento y su intensidad, y no siempre es fá- cil comprobar su existencia, ni determinar sus caracteres, respecto de lo cual ha entrado Bar- rier en detalles muy exactos, y de una utilidad indudable. «Hasta una época bastante adelantada déla infancia, dice Barrier (loe cit., p. 119), no pueden los enfermos suministrar ningún dato; de modo que solo por los actos instintivos que determina el dolor puede apreciarse su exis- tencia. Cuando es muy agudo, y se presenta en forma de cólicos , gritan los enfermos por intervalos , contraen fuertemente los músculos del abdomen , y doblan los muslos sobre el vientre. El mejor medio para determinar la existencia , el asiento y los caracteres del do- lor, es interrogar el vientre por medio de la pre- sión ; pero en los niños indóciles basta este examen para hacerlos gritar , pudiéndose en- tonces suponer un dolor que no existe. En to- dos los casos es útil, como contraprueba, hacer presiones análogas en las partes sanas del cuer- po, para convencerse de si los gritos son efecto de un verdadero dolor, ó de la indocilidad de la criatura. Por consiguiente no se debe palpar el abdomen sino cuando esté ya tranquilo el eufermito, para lo cual se procurará distraer su ENTERITIS DE LOS NIÑOS. 255 atención , deslizaría mano sobre el vientre sin que lo note, y continuar distrayéndolo durante todo el tiempo que dure el examen. Importa también que la mano tenga una temperatura conveniente, y no esté fría. «El estado de las funciones intestinales va- ria mucho; pero lo mas común es que haya diarrea. En 30 casos de 40 observó Billard una diarrea de materias amarillas ó verdosas, y bastante líquidas ; en 6 faltaba absolutamente este síntoma , y en 4 eran las cámaras natura- les. A veces (4 veces de 40 segun Billard) se efectúa una exhalación sanguínea en los pun- tos en que es mas aguda la inflamación. Uno de los enfermos observados por Billard arrojó san- gre por cámaras y por \ómitos. «El vómito es raro (en 6 casos de 40 segun Billard) , y ofrece la particularidad de que no sobreviene inmediatamente después de la in- gestión de las bebidas , y que las materias ar- rojadas son casi siempre amarillentas y espu- mosas. Asegura Trousseau haber visto muchas veces vómitos abundantes , al principio y du- rante el curso de las inflamaciones graves de los intestinos gruesos. «La esploracion del pulso es muy difícil: Billard afirma que es rara la fiebre; Valleix permanece indeciso acerca de este punto; Bar- rier pretende que nunca faltan los síntomas piréticos , pero que es incompleto el aparato febril, y muy corta su duración , siendo reem- plazado inmediatamente por el colapsus. Segun este autor, se halla el pulso muy á menudo frecuente y desarrollado , y la piel cálida y se- ca ; pero si la inflamación es muy viva, se po- ne el pulso pequeño y concentrado, y se enfria la piel en las estremidades, permaneciendo ardiente sobre el abdomen. «Los niños están frecuentemente en la ma- yor agitación ; pero esta cesa al momento que se manifiesta el periodo de colapsus. En cinco casos de cuarenta ha observado Billard una ru- bicundez eritematosa de los alrededores del ano, que atribuye al contacto y detención de las materias intestinales. «Este eritema lo ha visto Valleix en lodos ios niños atacados de enteritis complicada con mugüet, y en los tres casos de enteritis simple que ha observado; pero como en uno de ellos existió la rubicundez sin coincidir con cáma- ras líquidas, en quince precedió de uno á treinta y dos dias á la diarrea, y en la mitad de los indivi- duos desapareció completamente, continuando el flujo con notable intensidad por espacio de muchos dias, infiere Valleix de todos estos da- tos, que el eritema no depende solo de la diar- rea , sino que también se halla relacionado con la afección aftosa (ob. cit. , p. 386 y siguien- tes). Ya volveremos á hablar de esta opinión. «Generalmente comienza el eritema por las nalgas, quedando á veces limitado á estas par- tes; pero también puede estenderse al mismo tiempo á la cara posterior de los muslos. Mu- chas veces se propaga á la parte interna de los miembros inferiores, y se estiende hasta la es- tremidad de la pierna (6 veces de24, Valleix); invade á menudo los grandes labios ó el escro- to (10 veces de 24), y determina en estos ór- ganos una hinchazón y tensión notables (2 ve- ces de 10). En un caso le vio Valleix estender- se á todo el pene. »AI principio se presenta el eritema en for- ma de chapas, separadas por intervalos de piel sana; pero bien pronto se reúnen estas, para for- mar superficies mas ó menos estensas , cuya coloración varia desde el encarnado vivo al os- curo. »En catorce casos de veinticuatro ha visto Valleix en los límites de la rubicundez gran número de papilas de diferente tamaño, de un encarnado oscuro mate, muy poco sobresa- lientes, y agrupadas al rededor del eritema; de modo que le formaban una margen de dos ó tres dedos. »Cuando progresaba el eritema , é invadía los puntos ocupados por dicha margen , se en- sanchaba esta , conservando su forma y esten- sion , y cuando desaparecía la erupción lo pri- mero que se borraba era la margen pustulosa. En ciertos casos se distinguía un corto número de pústulas, notables por su elevación y por su color mas oscuro, en los puntos mismos ocupa- dos por el eritema. »En cinco enfermos observó Valleix, en me- dio de la rubicundez eritematosa, una porción de puntitos ligeramente sobresalientes y algo brillantes en su punta , como si esta se hallase ocupada por una vesícula ; pero nunca fué po- sible hacer salir de ella el menor líquido. »A veces (en 7 casos de 24) se forman so- bre la superficie eritematosa escoriaciones irre- gulares, de 7 á 8 líneas de diámetro , que pre- sentan un fondo muy superficial y encarnado. Las superficies escoriadas dan comunmente lugar á una exudación serosa, mas ó menos abundante ; pero á veces están secas. En un caso estaba el escroto casi enteramente despo- jado de su epidermis , y presentó durante mu- elles dias una superficie roja y húmeda, seme- jante á la de un vejigatorio recien levantado. «En un corto número de casos (2 veces de 21) ba visto Valleix verdaderas ulceraciones, de una á dos líneas de diámetro, redondeadas, cortadas perpendicularmente, y que interesa- ban casi la tercera parte del grueso del dermis (Valleix , obr. cit., p. 386 , 384). «En los tres niños afectados de enteritis simple, y en muchos de aquellos en quienes estaba la enfermedad acompañada de mugüet, observó Valleix ulceraciones en los maléolos y en los talones. «Sin negar Valleix que estas úlceras puedan ser producidas por el contacto de las materias fecales y de la orina, unido al roce continuo de los pies uno con otro, cree que existe en el mugüet una predisposición particular á seme- jantes lesiones. De otro modo , dice este autor, ¿ por qué se presentarían las ulceraciones desde 256 ENTERITIS DE LOS NIÑOS. el principio de la enfermedad? ¿Cómo se es- filicaria la circunstancia de haber precedido á as cámaras líquidas , aunque solo haya sido en tres casos? «El asiento de predilección de las úlceras es la parte interna é inferior de la pierna, inme- diatamente por encima del maléolo interno. «Cuando no habia mas que una , dice Valleix, ocupaba siempre este punto. Cuando existían dos, estaba colocada la segunda sobre el maléo- lo mismo ó un poco por debajo.» Las úlceras ocupan casi siempre las dos piernas: solo en tres casos afectaban únicamente la derecha, y son muy raras en el maléolo estenio. »En los talones estaban colocadas las úlce- ras al nivel de la inserción del tendón de Aqui- les, y en un caso habia una algo mas arriba sobre el mismo tendón. «Cualquiera que sea el asiento de las ulce- raciones, principian estas por una rubicundez clara y difusa sin hinchazón , en medio de la cual se presenta, cuatro ó seis dias mas adelante, una escoriación redondeada comun- mente del tamaño de un real de plata , con el fondo encarnado, y sin elevación en sus bordes. De uno á ocho dias después aparece la ulce- ración , y presenta bordes encendidos, eleva- dos , cortados perpendicularmente como con un sacabocados , y un fondo mas ó menos de- primido. En uno de los casos estaba el dermis destruido en todo su grueso, y el fondo de la úlcera , formado por el tejido celular sub-cu- táneo reblandecido , exhalaba un olor gangre- noso bien caracterizado. Al principio tiene la úlcera un color pálido, que contrasta con la ru- bicundez de los bordes ; pero al cabo de algu- nos dias se forma una costra, que no tarda en ponerse oscura ó amarilla. Hay casos en que al caer las costras se encuentra el dermis cicatri- zado, y cubierto de una nueva epidermis. En otros , mas raros , la porción de dermis en que reside la erosión se pone negra y dura como un pedazo de cuero desecado (Valleix, obr. cit, p. 391—393). «¿Cuál es la patogenia de las alteraciones que acabamos .de describir? Creemos con Bi- llard , Guersan't, Blache y Trousseau, que el eritema y las úlceras resultan en gran número de casos del contacto casi continuo de las ma- terias escrementicias con la piel de las nalgas y de los miembros inferiores (Ribourt; Consi- deralions sur le mugüet des nouveau-nes et des enfanls á la mamelle : Tes inaug. de París, 1843, núm. 204) ; pero también opinamos que muchas veces el contacto solo es la causa de- terminante de estas alteraciones, que también pueden reconocer otro origen. El eritema y las úlceras que lo acompañan únicamente suelen presentarse en los niños amontonados en los hospitales y en las enterítis graves, epidémicas ó endémicas, que se desarrollan á consecuencia de una atmósfera viciada ó de una alimentación insuficiente ó mal sana ; la causa próxima de estas alteraciones es manifiestamente, en la ma- yoría de los casos, una lesión general, ó un ata- que profundo de la nutrición por el conjunto de los modificadores debilitantes que obran sobre los niños. Podría establecerse una comparación interesante entre el eritema y las úlceras de la enteritis de los recien nacidos poruña parte, y las escaras de la fiebre tifoidea por otra. Este modo de pensar nos parece mas exacto, que el que supone una relación íntima y directa entre una inflamación aftosa de la boca , y el eritema de los alrededores del ano, ó las úlceras del talón. «Billard ha procurado investigar si el rostro de los recién nacidos, afectados de enterítis, pre- sentaba caracteres análogos á los que ha indi- cado Jadelot en los niños de mayor edad. He aquí los resultados de este examen. «Las comisuras de los labios están retraídas hacia atrás , de donde resulta un pliegue de la piel, mas ó menos sobresaliente, que se dibuja en la parte esterna del orbicular de los labios; también suele formarse otro pliegue que se di- rige desde el labio inferior hasta la barba; pe- ro esta señal es mas rara que la anterior. Tam- bién se forman en la raíz de la nariz y en la frente otros pliegues, que son constantes en las enfermedades del abdomen, y aun en todas las circunstancias eu que esperimenta el niño algún dolor. La frente se halla por lo regular fruncida con señales de disgusto. El conjunto de todas estas afecciones, dice Billard , da á la fisonomía del niño un aspecto, que se designa con el nombre de cara contraída: ahora bien, esta espresion de la fisonomía es siempre indi- cío de una flegmasía intestinal ó gastro-intes- tinal muy intensa (obra citada , p. 417 y 418). «Curso, duración, terminación.—Estan- do casi siempre complicada la enteritis , como llevamos dicho, es muy difícil formular con exactitud ninguno de estos puntos ; sin embar- go puede decirse, que en general es rápido el curso de la enfermedad , y no existe la ente- ritis crónica en los recién nacidos. En la mayor parte de los casos termina la enfermedad por la muerte, la cual puede verificarse al cabo de algunos dias, anunciándose por uu estado de marasmo y colapso, muy notable , atendida la corta duración de la enfermedad. «El niño, dice Billard , cae en un marasmo completo, ofrecen sus tegumentos un aspecto terroso y sucio, las prominencias huesosas son mas ma- nifiestas de lo que corresponde á esta edad; es- tan hundidas las mejillas, se esconden los ojos en las órbitas , y toda la cara toma un aspecto de vejez que no se observa en los adultos (loe. cit , p. 417). «Diagnóstico, pronóstico.—El diagnósti- co ofrécelas mayores dificultades; las pertur- baciones funcionales que acompañan á la ente- ritis se presentan con tanta frecuencia en los recien nacidos , sin que por eso exista la flogo- sis intestinal, que no se les puede conceder un valor determinado : el dolor y el calor ab- dominal, el estado de la lengua y del pulso enteritis de los niños. 257 son los únicos signos á que podemos referir- nos; pero ya hemos visto cuan difícil es com- probar su existencia : el meteorismo tiene una significación diagnóstica bastante positiva. «¿Es posible reconocer el asiento de la fleg- masía intestinal? Billard ha hecho los mayores esfuerzos para conseguirlo. «Lo primero que debo indicar, dice este autor, es que nunca he podido distinguir en los niños de pecho la in- flamación del duodeno de la del resto de los in- testinos delgados. Puede en cierto modo de- cirse que las señales propias de la enteritis ó de la ileítis son, el abultamiento rápido y con- siderable del vientre , y la diarrea acompaña- da de vómitos; al paso que en la colitis es mas frecuente la diarrea sola sin timpanitis. «El pronóstico es siempre grave , podiendo tenerse por segura una terminación fuuesta, cuando existen escoriaciones en las nalgas ó en las estremidades inferiores. «Causas.—La inyección del tubo intestinal en la época del nacimiento, la facilidad con que se inyecta este aparato, en cuanto sobrevie- ne la menor alteración de los vasos torácicos ó abdominales , y la actividad de que goza desde el nacimiento, son causas predisponentes que deben tenerse en cuenta segun Billard. El frió húmedo y todos los modificadores atmosféricos é higiénicos son las causas mas comunes de la enteritis de los recien nacidos. La ingestión de alimentos demasiado nutritivos ó difíciles de digerir ejerce una acción no menos manifiesta. Con demasiada frecuencia suele'olvidarse que la leche maternal debe ser el alimento esclusí- vo de los recien nacidos durante los cinco, seis ú ocho primeros meses , y aun todo el primer año de la vida : las nodrizas mercenarias dan comunmente alimentos suculentos á las criatu- ras desde el tercero , y aun desde el segundo mes: los esperimentos hechos por Natalio Gui- llot prueban que estas sustancias recorren todo el trayecto del tubo intestinal sin esperimen- tar alteraciones notables. «Es inútil decir que las causas patológicas, y especialmente el mugüet y la neumonía, des- empeñan un papel importante en la producción de la enterítis de los recien nacidos. «Tratamiento.—Las sangrías locales (una ó dos sanguijuelas al ano ó sobre el abdomen), la abstinencia, las bebidas mucilaginosas (co- cimiento de malvas azucarado , de harina de avena mezclado con leche , ó de cebada azuca- rado), cataplasmas emolientes sobre el vientre, fomentos de la misma naturaleza y baños ti- bios , son los medios á que debe recurrirse. Cuando es muy abundante la diarrea, y los dolores muy vivos , se obtienen buenos efectos con las preparaciones opiadas y las lavativas cortas de almidón, adicionadas con algunas go- tas de láudano ; pero han de tenerse presentes las observaciones siguientes de Billard: «es necesario, dice este autor, dar con reserva las preparaciones opiadas á los niños, porque obran en ellos de un modo mucho mas activo que en TOMO VIII. los adultos : quizá ofrecen las criaturas en un grado mucho mas alto la propiedad absorvente del recto. He visto no pocos niños de ocho á diez dias narcotizados por la administración de seis gotas de láudano en una lavativa. Estas solo deben contener de tres á cuatro onzas de líquido ; pues una cantidad mayor distiende escesívamente los intestinos , y obliga á los ni- ños á devolver la enema, antes que puedan aprovecharles sus propiedades medicamen- tosas.» »Es inútil decir, que cuando resulta la en- teritis de una causa patológica, se la debe com- batir con un tratamiento apropiado. 2.° «Niños de un año hasta quince.—Es sumamente común en la infancia la enteritis aguda ó crónica, simple ó complicada ; pero como se diferencia muy poco de la enteritis de los adultos , solo referiremos sus caracteres es- peciales. A. »Enteritis aguda.—Alteraciones ana- tómicas.—=>La forma eritematosa, que es la mas frecuente de todas, inclusas las complicadas (52 de 84 segun Barthez y Rilliet), es comun- mente leve, y se limita á una porción de los intestinos delgados. De 45 casos de ileitis ob- servados por estos autores , en dos no ocupaba la flegmasía mas que el duodeno ; en 5 estaba limitada á la parte valvular del intestino ; en 9 se hallaba diseminada ó limitada á la parte me- dia; en 24 ocupaba las partes inferiores en una estension mas ó menos considerable, y en 5 era general. En los intestinos gruesos presenta la enteritis eritematosa diferencias notables en cuanto á su asiento: he aquí, según los auto- res que acabamos de citar , los puntos en que reside, enumerados por el orden de su fre- cuencia : 1.° «Las mas veces es general, con predo- minio en las partes inferiores. 2.° «Otras se halla solo en las partes infe- riores. 3.° «En el ciego y en las porciones inme- diatas al colon ascendente. 4.° «En el colon transverso y en las porcio- nes inmediatas al ascendente y descendente. 5.° «Casi con la misma frecuencia está di- seminada la flegmasía en toda la estension de los intestinos gruesos. «La rubicundez inflamatoria délos intesti- nos delgados rara vez se presenta en forma de fajas longitudinales : por lo regular consti- tuye chapas irregulares. Son las lesiones cada vez mas marcadas, á medida que se aproximan á la válvula íleo-cecal. En el ciego se presen- tan igualmente arborízaciones ó chapas. En el colon transverso es mas frecuente la inflama- ción por chapas ó por líneas. Siguen las lesio- nes haciéndose cada vez mas graves, á medida que se acercan alas últimas porciones del tu- bo intestinal. «De 45 casos de ileitis observados por Bar- thez y Rilliet, en 4 era la flegmasía seudo- membranosa, y en 2 ulcerosa; en 162 autop- 258 ENTERITIS DE LOS NIÑOS. sias contaron estos autores 15 colitis seudo- membranosas , y 28 ulcerosas. «La enteritis foliculosa es también muy fre- cuente en los niños : en otro lugar hemos des- crito sus caracteres anatómicos. También he- mos reproducido el cuadro en que Barthez y Rilliet hacen mérito de las asociaciones de las diferentes formas de enteritis , así respecto de las alteraciones, como con relación á su asiento. y>Sintomas.—1.° Enteritis simple. — Unas veces principia la enfermedad de repente por cefalalgia, vómitos, diarrea, dolores abdomi- nales, anorexia y sed: otras es precedida por espacio de ocho ó diez dias de una diarrea poco abundante, que no va acompañada de ninguna otra alteración funcional. «La diarrea es el síntoma primero y mas importante de la enfermedad. Sin embargo, puede faltar en ciertos casos , y aun presentar grandes variaciones en sus caracteres. Escasa á veces al principio, se aumenta después á medida que progresa el mal; considerable en otros ca- sos desde la invasión disminuye al cabo de cierto tiempo , aun cuando persista la lesión; y en no pocos individuos es muy abundante des- de la invasión, y permanece en el mismo esta- do durante todo el curso de la enfermedad, al- ternando en ocasiones con el estreñimiento. En la gran mayoría de los casos se hace muy con- siderable la diarrea cuatro ó cinco dias antes de la muerte. El número de las cámaras puede va- riar desde 3 ó 4 hasta 15 ó 20 en las 24 horas. «El curso de la diarrea, dicen Barthez y Rilliet, es pocas veces un indicio seguro para determinar el género de alteración del tubo di- gestivo. Observaremos sin embargo de un modo general, que las diarreas intermitentes , inter- rumpidas por intervalos con cámaras normales ó estreñimiento, corresponden especialmente al reblandecimiento, á las colitis ligeras, y á al- gunos casos de colitis graves , ulcerosas óseu- do-membranosas. Las diarreas abundantes y continuas son por el contrario casi constantes en las afecciones graves y agudas.» «Las cámaras rara vez son involuntarias, á no ser en los niños de muy tierna edad. »Las materias evacuadas varían mucho en sus caracteres físicos, esperimentando á menu- do diversas alteraciones en un mismo dia: por consiguiente no pueden proporcionar datos pa- ra el diagnóstico. Sin embargo, es conveniente comprobar si contienen pus , falsas membra- nas , entozoarios ó sangre. »Segun Guersant las cámaras serosas indi- can una ileitis. Los copos verdes que suelen encontrarse en las cámaras de los niños, son de mal agüero, cuando se presentan con abun- dancia, y sobrevienen en una época adelan- tada de la enfermedad. «El meteorismo y los dolores abdominales no presentan nada de particular. «A no ser en los casos de gastro-enteritis, Barthez y Rilliet han observado muy pocas ve- ces el vómito; por lo regular solo existe al principio, y no vuelve á renovarse después que han pasado uno ó do9 dias. «Generalmente está húmeda la lengua , y solo en un corto número de casos se presenta seca y con la punta y bordes encendidos. «Rara vez es intensa la fiebre; por lo re- gular ofrece el pulso de 100 á 120 pulsaciones. «El delirio , la agitación , y aun la cefalal- gia , existen pocas veces, y son siempre fu- gaces. «El rostro está encendido, las facciones re- traídas hacia abajo, y el sulco naso-labial muy pronunciado. 2.° ^Enteritis secundaria ó complicada.— Esta forma de enteritis, una de las mas fre- cuentes, se halla por lo regular oculta, y no se manifiesta comunmente sino por una diarrea mas ó menos abundante. El desarrollo, la ten- sión y la sensibilidad del abdomen , cuando existen , son de poca duración ó irregulares en su curso y caracteres. y> Curso , duración y terminaciones. —La enterítis simple sigue un curso regular. Rara vez se prolonga mas de quince dias ó de tres semanas , y casi siempre termina de un modo favorable. La enterítis complicada depende en- teramente de la enfermedad primitiva ; pero termina funestamente en la inmensa mayoría de los casos. De 140 niños atacados de enteri- tis complicada, se curan 21, y mueren 119 (Barthez y Rilliet). y>Causas.—Entre 17 individuos atacados de enterítis simple, han contado Barthez y Ri- lliet 6 niños y 11 niñas; habiendo permaneci- do oculta casi siempre la causa de la enferme- dad. La enteritis secundaria puede sobrevenir á consecuencia de casi todas las enfermedades de la infancia. De los 140 ejemplos de lesiones secundarias agudas de los intestinos, reunidos por Barthez v Rilliet, Diez y siete se referían á la fiebre tifoidea. Treinta y siete al sarampión. Diez y siete á la escarlatina. Diez y siete á las viruelas. Veintitrés á la neumonía. Veintinueve á diversas enfermedades (co- queluche, croup, bronquitis, angina, pleu- resía , etc.). «El tratamiento no presenta nada de par- ticular. B. »Enteritis crónica. — Aunque las mas veces es primitiva , segun Barthez y Rilliet, también suele presentarse secundariamente; pero este punto de etiología es muchas veces muy difícil de aclarar. Cualquiera que sea el origen de la enfermedad , como el estado de salud anterior no establece diferencias análo- gas á las que existen entre las enfermedades agudas primitivas y secundarías , no es aplica- ble á este caso la división habitual (loe cit., pág- q33). »El reblandecimiento , las falsas membra- nas y las úlceras , constituyen las ulceraciones anatómicas de la enterítis crónica de los niños. ENTERITIS DE LOS NIÑOS. 259 y>Síntomas.—Ora suceda la enfermedad á la forma aguda, ora se presente primitivamen- te de un modo crónico, siempre se anuncia su invasión por la diarrea. Al principio son raras y poco abundantes las cámaras , y disminuyen por intervalos , ó se detienen algún tiempo. »Solo al cabo de algunos dias es cuando se establece la diarrea de un modo permanente, aunque sin hacerse muy considerable (de tres á seis deposiciones en las 24 horas). Contienen frecuentemente las evacuaciones materias á medio digerir (lienteria), mucosídades , falsas membranas , pus , y en algunos casos raros una corta cantidad de sangre. El menor esceso en Ja alimentación, puede aumentar la diarrea. «El vientre está unas veces voluminoso, tenso y dolorido en toda su estension, ó solo en las fosas ilíacas; otras blando, flojo é indo- lente , alternando en ocasiones ambos caracte- res. A menudo presenta una forma irregular. «Por lo común está la lengua natural, y se conserva el apetito. «La frecuencia del pulso se halla poco au- mentada , pero se acelera por las tardes de una manera notable en gran número de casos. «El niño enflaquece , se pone triste , se le hunden los ojos, presenta la piel amarilla, seca y terrosa, ó bien delgada, y de un blanco mate muy notable. «Si persiste la enfermedad, se aumenta continuamente el enflaquecimiento ; se enro- jece la piel , que está en cierto modo pegada á las prominencias huesosas , se pone eczema- tosa en la cara interna y superior de los mus- los y en las nalgas , y suelen formarse ulcera- ciones al nivel del sacro y de los grandes tro- cánteres , hasta que por último cae el niño en el marasmo. nCurso , duración , terminaciones. — El curso de la enfermedad es casi siempre inter- mitente , sin periodos fijos al principio ; des- pués se suprime la diarrea , y se presenta una mejoría notable ; pero al cabo de cierto tiem- po vuelven á presentarse los accidentes; hasta que después de un número mas ó menos con- siderable de estas alternativas , toma la afec- ción un curso regularmente progresivo. Cuan- do no sobrevienen complicaciones , puede el niño sobrellevar su enfermedad por espacio de muchos meses. La muerte es con demasiada fre- cuencia la terminación de la enteritis crónica. •^Diagnóstico, pronóstico.—Segun Barthez y Rilliet, la estremada demacración , acompa- ñada de color terroso de la piel, de dolor , de hinchazón, tensión del abdomen , y de cáma- ras sanguinolentas, indica una desorganización profunda de los intestinos con falsas membra- nas y ulceraciones. «Las diarreas intermitentes, acompañadas de flojedad é indolencia de vientre, pertenecen con especialidad al reblandecimiento de los in- testinos. «El pronóstico, siempre grave, lo será tanto mas, cuanto mas largo haya sido el curso de la enfermedad , mayor el número de sus complicaciones , mas considerable el enfla- quecimiento, etc. »Complicaciones.—Las congestiones sero- sas en el tejido celular, los derrames en la pleura y en el peritoneo , y las neumonías hi- postáticas , son las complicaciones mas fre- cuentes y mas graves de la enteritis crónica de los niños. nCausas.—Las causas son muchas veces muy difíciles de determinar ; pero cuando se examina con cuidado el principio de la enfer- medad , dicen Barthez y Rilliet, se llega á descubrir en casi todos los casos, que tuvo ori- gen la enteritis en la época de la dentición ó del destete, ó que ha dependido de algún cam- bio notable en la alimentación del niño. «La persistencia de la diarrea que acompa- ña á la dentición, y que Billard considera, por decirlo asi, como fisiológica, es, segun Trous- seau, Barthez y Rilliet, una de las causas mas frecuentes de lesiones intestinales crónicas en los niños. «Asi como la diarrea cuando es poco abundante, dice Trousseau (sur la denli- tion des enfants, etc., en el Journ. desconnais. med. chirurg.; noviembre, 1841), modera al parecer la fiebre y la fluxión de las encías du- rante la primera dentición; cuando este mis- mo síntoma dura mas de cuatro ó cinco dias, ó se hace demasiado agudo, exige una aten- ción muy seria, y debe combatirse con los re- medios mas activos.» No debe pues respetarse, como lo hacen muchos médicos, esta diarrea, ni menos tratar de aumentarla. Por el con- trario, se la ha de contener, sin arredrarse por los accidentes que infundadamente se han atri- buido á su supresión. «Cuando el destete se hace sin las prepara- ciones convenientes, es otra causa muy común de enteritis crónica, sobretodo durante el tra- bajo de la dentición. «El sexo femenino , la infancia, la consti- tución linfática, y todas las causas de la enfer- medad , favorecen el curso de esta afección. «De 88 enfermos observados por Barthez y Rilliet, 18 solamente tenían 6 años, y los 70 restantes no llegaban á esta edad; esta última cifra se halla formada por 30 niños y 40 niñas; la primera por 10 niños y 8 niñas. y)Tratamiento.—Cuando la enfermedad vá acompañada al principio de dolores abdomina- les agudos y de fiebre ; cuando se manifiesta en un niño que ha pasado de la primera infan- cia y es primitiva ; conviene muchas veces re- currir á la medicación antiflogística ( bebidas mucilaginosas , dieta , cataplasmas , sangrías locales , cuatro ó cinco sanguijuelas en el ano ó en el vientre); pero no debe insistirse mucho en este plan , especialmente cuando la enfer- medad ofrece un carácter crónico marcado. «Los tónicos y los astringentes, adminis- trados ya por la boca , ó mejor aun en lavati- vas , constituyen los medicamentos mas efica- ces , sobre todo cuando los síntomas indican 602 ENTERITIS DE LOS NIÑOS. «Si aumenta la enfermedad, se propina una vez al dia una lavativa de nitrato de plata. «Si no bastan estos medios, se prescriben: 1.° «Una poción de nitrato de plata. 2.° «Dos ó tres baños gelatinosos á la se- mana. b. «Cuando un niño sea de mas edad, esté enfermizo y padezca una diarrea poco abun- dante y de corta duración, pero que se renue- ve sin cesar, se prescribirá: 1.° «Cocimiento de arroz ó fécula con le- che, para alimento. 2.° Ojos de cangrejos pulverizados, ó sub- nitrato de bismuto. 3.° «Baños gelatinosos. «Si aumenta la enfermedad, se recurrirá: 1.° «A las lavativas almidonadas y astrin- gentes. 2.° «Al nitrato de hierro. 3.° «Al cocimiento blanco de Sidenham, como tisana. 4.° «A los baños gelatinosos, sulfurosos ó aromatizados, de los que tomará el enfermo uno cada dia.1 y>Profilaxis.—Copiaremos de Trousseau los preceptos siguientes: «Conviene, si es posible, no destetar á los niños antes de la erupción de los ocho in- cisivos y de los cuatro molares ; si por alguna circunstancia particular se hace antes imposible la lactancia, se recurrirá á las mamaderas. «No se hará nunca el destete de repente, sino progresivamente, para lo cual tomará el niño alternativamente el pecho, y alguna fécula con leche ó con caldo sin grasa y poco salado. «Al cabo de algún tiempo se reemplazarán las féculas con bizcochos, ó con pan empapa- do y cocido en leche ó en caldo. «No se permitirá el uso de carnes , hasta que esté muy adelantada la salida de los dien- tes, principiando en este caso por carnes blan- das y tiernas. «No se darán carnes fuertes hasta la edad de dos años, procurando que estén muy di- vididas. «El aseo, la habitación en un parage seco, bien espuesto y ventilado, el egercicio, etc., tienen mucho influjo en la conservación de la salud» (Monneret y Fleury, Compendium, tomo V , p. 394 y sig.) un reblandecimiento (V. diagnóstico). Se ha preconizado la ratania (una poción que conten- ga de dos á tres dracmas de ratania en dos ó tres onzas de líquido), el colombo , la casca- rilla, la tormentila, las rosas rojas, la histor- ia , el per-nitrato de hierro (seis á diez gotas en tres onzas de un julepe gomoso), el hidro- clorato y las limaduras de hierro, el sub-car- bonato del mismo metal, el clorhidrato de oro (J- á | de grano , mezclado con una dracma de azúcar de leche, y dividido en ocho papeles, para tomar en las veinticuatro horas). »Las lavativas se compondrán del modo si- guiente : R. agua , cinco onzas; estracto de ratania , una á una y media onza ; tanino de ocho á diez granos ; ó bien : R. hojas de no- gal , una y media á dos dracmas; hágase her- vir en siete onzas de agua ; ó por último: R. díascordio , una á una y media dracma; di- suélvase en cinco onzas de agua destilada. Debe procurarse que el enfermo conserve las lavativas. «Cuando la enteritis parece ser seudo-mem- branosa ó ulcerosa , aconseja Trousseau la po- ción siguiente : R. nitrato de plata, un cuarto de grano; agua destilada, una onza; jarabe simple dos y media dracmas , para ocho ó diez tomas Este médico ha empleado también con éxito lavativas compuestas de media á una dracma de alumbre , ó de uno á dos granos de nitrato de plata. «Cuando la enfermedad no es muy intensa, aconsejan Trousseau y Pidoux (Traitede the- rapéutique, t. I, p. 358 , París, 1841) el bi- carbonato de sosa , el sacarato de cal (18 gra- nos en un cuartillo de leche), los ojos de can- grejos pulverizados (10 granos á medía drac- ma en jarabe ó en almíbar), y el sub-nitrato de bismuto (1 á 15 granos). «La alimentación y los cuidados higiénicos tienen mucha importancia en el tratamiento de la enteritis crónica ; no debe prescribirse dieta absoluta, sino cuando no pueda el ni- ño soportar ningún alimento. «La grande importancia del asunto nos obliga á reproducir el siguiente resumen tera- péutico, hecho por Barthez y Rilliet. «a. Cuando al destetar un niño, que goza de buena salud , enflaquece un poco, se pone amarillo y tiene diarrea , pero sin fiebre, se dispondrá: 1.° «Que vuelva á tomar el pecho , ó en su defecto una dieta láctea, en cuyo caso se pondrán 18 granos de bicarbonato de sosa ó de sacarato de cal en cada cuartillo de leche. 2,° «Dos cuartas partes de lavativa de al- midón en las 24 horas. 3.° «Cataplasmas sobre el vientre, si existe alguna tensión y dolor en el abdomen. »S¡ persiste la diarrea y arroja el enfermo por las cámaras fracmentos caseosos no dige- ridos , se disminuye ó suspende la alimenta- ción láctea, y se administra el jarabe de saca- rato de cal. artículo IV. Enteritis de los paises cálidos. «La íleo-colitis es la forma que se observa mas comunmente en los trópicos: esta infla- mación es eritematosa, y con mas frecuencia todavía vellosa. Muchas veces se propaga á todas las túnicas intestinales. También suele estar complicada con hepatitis , especialmente en la India (Copland, A Dict. qf med., t. II, pág. 577). Los autores que han escrito sobre enteritis de los países calidos. 261 las enfermedades de los paises cálidos, solo dan, por lo general, descripciones incompletas de la enteritis. Segun Daríste (Journal com- plem. des scien. med., t. XXXVI, p. 316) la inflamación ocupa comunmente casi todas las visceras del abdomen. «Al abrir el cuerpo, di- ce este médico, se encuentran las visceras del bajo vientre tan retraídas, que apenas hay una pulgada entre el ombligo y la columna verte- bral: el estómago solo debe la amplitud que conserva á los gases que contiene, sus túni- cas, y especialmente la mucosa, presenta se- ñales de una inflamación antigua; los pliegues formados por esta última son de diferentes co- lores, y no todos de igual consistencia. Las mismas señales de iuflamacion existen evi- dentemente en el duodeno; á veces simulan el aspecto de una rubicundez erisipelatosa; los intestinos delgados están contraidos, y en cier- tos casos endurecidos. Pero el mas alto grado de inflamación, y por mejor decir de gangre- na , se observa principalmente en el colon, y con especialidad en su parte transversa : esta gangrena se limita comunmente á la mucosa. Frecuentemente están los intestinos adheridos entre sí, y presentan ulceraciones. El hígado es pequeño y duro; la vejiga contiene poca bilis; el líquido que se escapa del hígado al cortarlo, no ofrece el color que caracteriza á la sangre de la vena porta. El páncreas y el bazo están duros y escirrosos; las glándulas mesentéricas se hallan tumefactas, é inunda- dos de pus los repliegues del peritoneo.» »La enfermedad principia de repente , y con una intensidad estremada. La lengua está encamada y seca , el rostro profundamente alterado; hay sed viva, son sumamente inten- sos los dolores abdominales ; la diarrea es constante, las cámaras muy frecuentes (veinte á treinta evacuaciones en las veinte y cuatro horas), y acompañadas de tenesmo; las ma- terias evacuadas, biliosas y mezcladas frecuen- temente con sangre; también se presenta mu- chas veces el vómito; la fiebre es muy violen- ta, y el pulso dá de 120 á 140 pulsaciones por minuto (Copland). «A este periodo inflamatorio sucede rápida- mente otro de colapsus, se pone el pulso dé- bil , irregular y la piel fria; cesan los vómitos; son menos frecuentes é involuntarias las cá- maras ; la materia de las evacuaciones exhala un olor fétido y gangrenoso. La muerte ter- mina en breve esta escena. «La enfermedad ataca con frecuencia á los europeos, poco tiempo después de su Megada al país , y es producida por la elevación y las repentinas variaciones de la temperatura , por el fresco de las noches, que sucede de repente al calor ardiente del dia , por el abuso de los licores espirituosos y de las frutas. Muchas veces es endémica , y debe atribuirse á ema- naciones deletéreas. «Rara vez es útil la medicación antiflogís- tica, ni aun al principio; por lo regular dis- minuyen los síntomas inflamatorios y la fre- cuencia del pulso, después de la administra- ción de un vomitivo; en muchos casos apro- vecha el opio, y en todos debe establecerse la mas rigorosa dieta. «Cuanto mas débil está el enfermo, dice Dariste , menos alimento se le debe dar.» Cuando los enfermos entran en convalecencia debe cuidarse mucho de la ali- mentación, la cual se compondrá de salep con leche, de arrow-root y sagú. También están indicados los tónicos , pero en general no de- ben administrarse sino en fricciones» (Monne- ret y Fleury , Compendium, t. V , p. 398 Y sig.) ARTICULO V. De la gastro enteritis. Descrita ya la gastritis en otro lugar, y la enteritis en los artículos precedentes, paréce- nos esta ocasión oportuna de trazar la histo- ria de la gastro-enteritis, enfermedad com- puesta de aquellas dos. «Derívase la palabra gastro-enteritis de yecoTip estómago, y ivnpov intestino, con la terminación itis, que se añade para significar las inflamaciones. Broussais ha creado esta de- nominación para designar la flegmasía simul- tánea del estómago y de los intestinos. «Grande es la dificultad que hay en el dia para hacer la historia de esta enfermedad, y mas aun para trazar los caracteres anatómicos que la distinguen de otras que infundadamen- te se han confundido con ella. Consagraremos este artículo únicamente al estudio de la gas- tro-enteritis simple, aguda ó crónica; pero no imitaremos á los autores que han descrito bajo este título, afecciones que pocos médicos con- sideran como de naturaleza inflamatoria. La calentura tifoidea , el cólera morbo , la fie- bre biliosa, la peste, la fiebre amarilla y el tifus, se han tenido por gastro-enteritis; sin embargo, este modo de entender la inflama- ción intestinal cuenta ya pocos partidarios. «Anatomía patológica. Gastro-enteritis aguda.—Los autores de varios artículos mo- dernos pasan en silencio las lesiones intesti- nales que caracterizan esta inflamación: Roche y Dalmas nada dicen sobre este asunto (Dict. de med. et de chir. prat., art. gastro-ente- ritis, y Dict. de med., 2.a edic., art. id.) Ya hemos espuesto detalladamente las alteracio- nes que en rigor deben referirse á la inflama- ción del estómago y de los intestinos, y no de- bemos volver á referirlas; por lo que solo di- remos que existen en diferentes grados, según que predomina la inflamación en el estómago ó en los intestinos, limitándonos á enumerar- las de un modo general. «Para trazar con alguna certeza el cuadro de las alteraciones que caracterizan la gastro- enteritis, preciso es buscarle en el cadáver de los que han ofrecido los síntomas de esta afec- ción,, sola ó complicada con otra enfermedad; 262 gastro-enteritis. en tal caso se encuentra que las lesiones son: 1.° la rubicundez; 2.° el reblandecimiento; 3.° la hipertrofia, y 4.° la ulceración de la membrana mucosa. «La rubicundez se manifiesta bajo el mismo aspecto que en la membrana mucosa del estó- mago , con la diferencia de que las válvulas conniventes y las vellosidades dan á los intes- tinos en algunos puntos un aspecto algo dife- rente. Unas veces la inyección de multitud de vellosidades determina una rubicundez puntea- da y capiliforme, que es mas visible en la es- tremidad de las válvulas, y en toda la estension de las mismas, que en sus intervalos ; otras la rubicundez es uniforme y ocasionada por ha- berse infiltrado la sangre fuera de sus vasos: entonces toda la membrana mucosa tiene un co- lor rojo uniforme en los puntos que ocupa la inflamación. La hiperemia de los ramos (inyec- ción ramíforme) acompaña con frecuencia á las inyecciones capilares y á la infiltración de san- gre ; pero no es un carácter de la inflamación, tan importante como el primero. Por lo demás cuanto hemos dicho acerca de las causas de las rubicundeces no inflamatorias del estómago se aplica especialmente á las de los intestinos , y debe influir mucho en el juicio del médico que quiera referirlas á su verdadero origen. Las ru- bicundeces inflamatorias son circunscritas ó di- fusas, y en algunos casos raros ocupan todo el conducto intestinal, como sucede en los suge- tos, cuya membrana mucosa ha estado en con- tacto con algún veneno ó con cualquier otra sustancia irritante. En general se debe descon- fiar de las rubicundeces esparcidas uniforme- mente , y con particularidad si ofrece el sugeto algún obstáculo mecánico á la circulación. Los folículos solitarios ó de Brunero están á veces inyectados y se señalan sobre un fondo rojo, ó en la membrana que permanece intacta , bajo la forma de puntitos prominentes, rodeados de una aureola roja y de una inyección sanguínea muy manifiesta. Esta rubicundez termina mu- chas veces por ulceración, cuyo primer gra- do constituye. «¿Puede haber una inflamación simple en los folículos acumulados ó chapas de Peyero en otro caso que en la fiebre tifoidea ? Mas ade- lante discutiremos esta grave cuestión (V. fiebre tifoidea); pero aunque de paso no podemos menos de anticipar, que debe resolverse por la afirmativa. Louis ha dado á conocer en algu- nos casos raros el desarrollo de cierto número de folículos y de chapas. De nueve sugetos ata- cados de escarlatina ha visto Dance que en tres habia chapas prominentes ; en un caso estaban rojas é infartadas, y en otro se habían desarro- llado los folículos solitarios. Andral y Rayer han observado casos análogos; de modo que está probado que los folículos solitarios y los aglo- merados pueden hallarse afectados en varias enfermedades á mas de la fiebre tifoidea, y par- ticularmente en las fiebres eruptivas. Estos he- chos prueban también que las chapas rojas y algo prominentes no bastan para que se admita la existencia de una inflamación gastro-intes- tinal. «La hipertrofia con inyección y reblandeci- miento de la mucosa es un carácter apreciable. Valleix ha visto que la membrana mucosa de la terminación del íleon estaba roja, reblandecida y algunas veces notablemente engrosada en los niños que habían padecido enteritis; y no cree que puedan desconocerse en esta alteración las señales de una inflamación, que por lo demás se hallaba caracterizada durante la vida por síntomas manifiestos (clinique des maladies des enfans nouveau-nes , pág. 485, en 8.°; París, 1838). Hemos tenido ocasión de ver la mem- brana interna de los intestinos delgados de un color rojo, y tan reblandecida que se quitaba con el escalpelo, como si fuera papilla, en los cadá- veres de dos individuos, uno de los cuales ha- bía sucumbido á consecuencia de una vasta eri- sipela , y el otro de una quemadura estensa. «La ulceración de los intestinos es también una lesión inflamatoria. Ataca dos sitios muy diferentes , á saber : los folículos solitarios y acumulados y las demás partes de la membra- na mucosa. Cuando se apodera de esta túnica la acción ulcerativa , se inyecta mucho en al- gunos puntos, se infarta y reblandece, y las ve- llosidades, destruidas por la flogosis , desapa- recen muy pronto. La úlcera puede ocupar también los folículos solitarios; pero es muy raro que la inyección , el reblandecimiento y los demás caracteres de la inflamación dejen de encontrarse simultáneamente en los alrededo- res y en los mismos sitios ulcerados. Muy pocas veces se desarrolla la ulceración en las glándu- las de Peyero, no obstante que Valleix ha vis- to un ejemplo de esta clase en un niño acome- tido de enteritis simple. En tal caso puede ha- ber alguna dificultad para reconocer la verda- dera naturaleza de la enfermedad ; pero el au- tor que acabamos de citar aconseja que se exa- mine con atención el estado de los ganglios mesentéricos: su alteración , aun cuando la en- teritis sea considerable y dure mucho tiempo, nunca es tan grave ni tan marcada como en los casos de fiebre tifoidea. ( Son enfermedades di- ferentes la fiebre ó afección tifoidea y la infla- mación de la estremidad del íleon ? Memoria de oposición , pág. 21 , en 4.°; 1838). «No podríamos decir mas sobre las ulcera- ciones, sin entrar en una discusión profunda de todas sus causas, lo cual nos obligaría á tratar de la naturaleza de la lesión característica de la fiebre tifoidea. Únicamente hemos querido asen- tar de un modo terminante, que la gastro-ente- ritis aguda puede producir todas tas lesiones que hemos comprobado en el estómago, y aun la ulceración de los folículos solitarios y acumula- dos, aunque á la verdad en casos raros ; en los cuales para conocer su origen, tenemos necesi- dad de consultar el estado de los demás órga- nos antes de formar nuestra opinión. Las glán- dulas mesentéricas, el bazo , y muchas veces gastro-enteritis. 263 tas demás visceras, presentan alteraciones, que por lo común no se encuentran en la enteritis simple. Otro carácter negativo importante, pe- ro mas difícil de comprobar, consiste en la can- tidad de fibrina: mas adelante veremos que An- dral yGabarret nunca la han encontrado aumen- tada (V. fiebres), de lo cual se infiere que las ulceraciones de los intestinos y las lesiones coe- xistentesquese manifiestan á su alrededor en la fiebre tifoidea, no tienen las propiedades de las flegmasías, y que no es posible considerarlas como de naturaleza inflamatoria , porque no aumentan la cantidad de dicho principio animal, como sucede constantemente en inflamaciones mucho menos estensas. No hay mas razón pa- ra ver en la lesión de las glándulas de Peyero una ulceración inflamatoria, que una flegmasía de la piel en las pústulas de la viruela (véase fiebre tifoidea); debiéndose concluir de to- do lo que viene dicho, que la fiebre tifoidea no es de un modo indudable una gastro-enteritis, ni una enteritis foliculosa ó de otra cualquier especie. «En la gastro-enteritis crónica está á menudo la membrana mucosa teñida en varios puntos de una estension variable, de un color pardo, api- zarrado ó negruzco, y algunas veces con inyec- ciones dé un color rojo subido; las vellosidades están destruidas en muchos sitios; la membrana interna, húmeda á veces y como bañada, ofre- ciendo al mismo tiempo colores apizarrados, que caracterizan bastante bien el estado crónico, se separa con facilidad; y en algunos sugetos es tal su reblandecimiento, que eu muchos puntos no se encuentra el menor vestigio de membrana interna. Las ulceraciones son la lesión mas fre- cuente; su estension varía desde el tamaño de una lenteja hasta el de una peseta ; son redon- deadas ó irregulares y prolongadas , con los bordes oscuros y formados por la túnica inter- na , que conserva su consistencia, aunque mas frecuentemente está reblandecida; penetran hasta la túnica muscular, y á veces llegan has- ta la serosa , que forma su fondo, y aun suelen perforarla. «Las glándulas del mesenterio están rojas, infartadas, y á veces contienen lombrices. Fun- dándose Broussais en el testimonio de otro mé- dico , asegura que los infartos del bazo y del hígado son producidos y sostenidos por la gas- tro-enteritis (Fleg. chron. , t. III , pág. 267 y 826 ). Estas alteraciones se han encontrado en militares que habían estado en la campaña de África; pero que la mayor parte, ademas de la gastro-enteritis crónica, habían padecido ca- lenturas intermitentes , diarreas y disenterías frecuentes. La cavidad de los intestinos infla- mados crónicamente está disminuida, ora en toda su estension , lo cual es raro , ora sola- mente en algunos puntos. «Síntomas.—1.° de la gastro-enteritis agu- da. Solo admitimos dos especies de gastro- enteritis , una aguda y otra crónica. Dalmas describe una producida por envenenamiento, otra por causa escitante, que obra mas ó menos directamente en el tubo digestivo , y otra que es la gastro-enteritis de las fiebres. Las dos pri- meras son una misma enfermedad , producida por causas diferentes , la tercera no es gastro- enteritis. «Los síntomas de esta enfermedad se com- ponen de los de la gastritis, la enteritis y la coli- tis. Vamos, pues, á presentar los fenómenos pro- pios de la inflamación de estas tres partes del conducto gastro-intestínal; sin embargo de que, como la flegmasía predomina por lo común en alguno de dichos puntos, no siempre son los mismos los síntomas de la gastro-enteritis. «Si la inflamación aguda afecta igualmente todos los puntos, como sucede cuando se ha tomado alguna sustancia irritante que recorre todo el tubo digestivo , se observan los sínto- mas siguientes: sed mas ó menos viva, boca pastosa, amarga, lengua roja y seca con ó sin capa, pérdida de apetito, náuseas, vómitos ó dolores epigástricos , dolor continuo y tirantez en la región cardiaca. Estos síntomas pueden manifestarse solosdurante muchos dias, ó acom- pañarse desde luego con los de la enteritis. El dolor no se limita al sitio que acabamos de de- signar , sino que se estiende á todo el vientre, principalmente á la región umbilical; sobrevie- nen retortijones ó cólicos , que son mas fuertes cuando los alimentos recorren el yeyuno y el íleon ; la presión ejercida por los vestidos , la progresión y cualquier sacudida que se impri- ma al vientre, causan dolor. Algunos autores dicen que rara vez ocurre el meteorismo ; pero otros sostienen lo contrario. Para algunos mé- dicos es un signo de enteritis, que el dolor se ha- lle circunscrito alrededor del ombligo; otros dicen con razón que raravez es circunscrito el dolor. «Broussais pretende que está la inflamación limitada á los intestinos delgados cuando no hay diarrea , y que por el contrario en la gas- tro-colitis existe este síntoma; el dolor ocupa las partes del abdomen que corresponden al ar- co del colon, y el gorgoteo y la sensación promo- vidos por la presión ilustran al observador. Es- tas distinciones, fáciles en apariencia, no exis- ten en la naturaleza; pueden hacerse muy bien en el gabinete en conformidad con los princi- pios sistemáticos ; pero no debe el práctico es- perar hallarlas en los enfermos. Si vamos tra- zando de este modo la historia de la gastro-en- teritis, mas bien es para conformarnos con el orden seguido en las obras de medicina, que por impulso propio ; pues si bien no creemos que esta enfermedad deje de tener una existencia bien demostrada , nos parece mas rara de lo que se dice. «La calentura se manifiesta al principio de las gastro-enteritis aguda , precedida primero por un escalosfrío ligero ó-intenso; el calor se aumenta mucho en todo el cuerpo , y entonces se observa un conjunto de síntomas generales, como son; cansancio extraordinario, cefalalgia, 264 gastro-enteritis. delirio ó abatimiento , sequedad de la lengua, sed viva , dientes fuliginosos como en la fiebre tifoidea , y orinas rojas y sedimentosas. «En la gastro-enteritis violenta producida por el envenenamiento, adquieren los síntomas en poco tiempo una estremada violencia; la piel se enfría , hay palidez y descomposición de las facciones, calor intolerable en todo el vientre, vómitos continuos, cámaras mucosas y biliosas primero, y después sanguinolentas ; se presen- tan cólicos agudos , el pulso es pequeño y su- mamente débil, sobrevienen la postración y el delirio. Los enfermos que han tomado un vene- no capaz de inflamar vivamente todo el conduc- to intestinal, al cabo de algunas horas, y cuan- do la terminación ha de ser funesta , caen en un estado adinámico, que tiene bastante relación sintomatológica con el estado tifoideo; ofrecen sequedad estraordinaria de la boca y de los la- bios , estado fuliginoso, debilidad, subdelirio ó delirio furioso , etc. Es la causa de este for- midable aparato de síntomas una profunda des- organización de las túnicas de los intestinos. «Cuando la flegmasía gastro-intestinal se desarrolla espontáneamente, nunca adquiere tanta intensidad. Broussais esplíca la gran va- riedad de síntomas , que atribuye á la gastro- enteritis, por el diferente sitio que ocupa la in- flamación : los vómitos, la sed , el dolor epi- gástrico, etc., deben hacer admitir el predo- minio de la gastritis sobre la flegmasía intes- tinal ; el meteorismo anuncia casi siempre que la inflamación está circunscrita á los intestinos delgados, y no pasa de la válvula íleo-cecal; en cuyo caso hay también dolor cuando se com- primen los vacíos. Si la inflamación pasa de la válvula íleo-cecal, tiene el enfermo diarrea, la cual se junta ó sigue de diversos modos , á los demás síntomas : puede presentarse algu- nos dias despuesque la gastro-enteritis, cuando han cesado los síntomas de predominio gástri- co, y se ha manifestado el meteorismo , per- sistiendo la fiebre ; y entonces parece que la enfermedad marcha de arriba abajo. También puede seguir un curso contrarío , dirigirse de abajo arriba , en cuyo caso , después de algu- nos dias de cólicos, que pueden ser bastante vi- vos, para que algunos den á esta afección el nombre de disenteria , recorre la inflamación los intestinos delgados hasta el estómago, y se ven aparecer y predominar sucesivamente los síntomas de la enteritis , y después los de la gastritis. Cuando la inflamación empieza por la parte inferior del conducto digestivo, tiene el enfermo cólicos acompañados de un dolor obtuso en el vientre ; hay diarrea incómoda y dolorosa, pero no escesivamente abundante; no está alterado el apetito, y hay poco ó ningún meteorismo. Todas las proposiciones que aca- bamos de esponer , las hemos copiado literal- mente de Broussais {Cours de pathologie y de therapeutique generales, p. 509 y siguientes, t. I; 1834). Solo pueden admitirse de un modo general; y ya el mismo Broussais reconoce, que los síntomas que refiere se combinan de diferentes modos, de donde resultan formas variadas de gastro-enteritis. 2.° >>Gastro-enteritis crónica.—Copiare- mos la descripción que ha dado de ella Brous- sais , á quien dejamos toda su responsabilidad, porque no puede ausilíamos en esta parte nues- tra propia observación. Dalmas en su artículo Gastro-enteritis , no hace mas que nom- brarla , pero sin trazar su historia (Dict. de med., p. 25). «Se observa principalmente en los paises calientes y durante el estío, y las se- ñales en que se conoce son : rubicundez de la lengua , que está puntiaguda , contraída , y los folículos de su base abultados ; rubicundez de las encías, de los labios y de los ojos; la piel, y particularmente la de la cara , tiene un ma- tiz que tira á rojo oscuro ; el vientre está re- traído , y no hay meteorismo; el enfermo se halla triste, con las facciones como estiradas, tiene la cara seca y descarnada, está inmóvil, y parece una momia ; su aspecto es taciturno y como embrutecido , y su mirar el de un im- bécil ; no puede comer, ó vomita cuanto to- ma; en ocasiones padece diarrea, pero sin tenesmo , y con frecuencia existe un movi- miento febril, poco intenso, que casi no se ad- vierte sino después de comer: hay escalofríos vagos, que suelen alternar con calor, sobre todo cuando la flegmasía no es demasiado general: si toma el paciente alimentos ó bebidas , se nota una especie de exacerbación por la noche, y entonces se pone la piel seca y caliente, pero al dia inmediato todo ha desaparecido; el en- fermo siente dolores variables, que no se fijan en ninguna región , y que mas bien son sensa- ciones molestas, que verdaderos dolores; mu- chas veces se le puede comprimir el vientre, sin que esperimente el menor dolor ; al contra- rio , suele advertir consuelo: al cabo de dos ó tres semanas cae en un marasmo completo; el enflaquecimiento es estremado; se declara la fiebre héctica y la muerte.» (Obra citada, pág. 64, t. II.) »En semejantes casos es cuando se encuen- tra el conducto digestivo contraído hasta el punto de que difícilmente puede contener el dedo pequeño: esta especie de gastro-enteritis es muy frecuente en los climas cálidos , y en los soldados que combaten en África ; y en nuestros climas se la observa en los sugetos que abusan diariamente de bebidas espirituo- sas, ó que cometen escesos en la comida ; en los convalecientes que no guardan un buen régimen, y que como sucede en los hospita- les , se procuran secretamente alimentos, que no pueden digerir; y en los soldados, que ape- nas restablecidos de enfermedades graves , tie- nen precisión de usar el mismo alimento que si estuviesen en plena salud. »La flegmasía crónica del tubo digestivo, tiene á veces un curso insidioso: no hay fiebre ó existe únicamente un movimiento febril, que apenas se nota, por las tardes; los dolores son gastro-enteritis. 265 sordos ó nulos , manifestándose solo alguna vez después de comer; el apetito es regular, ó acaso aumentado ; la dig(«tiou se hace bien; las cámaras son escasas y sólidas, ó líquidas y sin dolor , y el pulso en ocasiones está lento; sin embargo, la debilidad y el marasmo ha- cen cada dia mas progresos, y cuesta trabajo descubrir la causa de estos desórdenes ; por- que los demás síntomas permanecen latentes, y porque muchos enfermos ocultan cuidadosa- mente al médico su estado, para que no les prive de alimentos. «Causas.—Poco tenemos que añadir á lo que ya hemos dicho al hablar de las causas de la gastritis y de la enteritis, las cuales son las mismas que producen la inflamación de todo el tubo digestivo. Señalaremos no obstante co- mo mas propias que las demás , el uso de ali- mentos ó bebidas que irritan la membrana mu- cosa del conducto intestinal, y especialmente las bebidas alcohólicas, el pan y los alimentos vegetales, que contienen muchas partes estra- ñas, duras é inalterables por el estómago y por los intestinos: estas circunstancias repre- sentan en cierto modo el papel de cuerpos es- traños , y ofenden por su contacto á la mem- brana interna de los intestinos ; por cuya ra- zón se observa que existe principalmente la enfermedad que nos ocupa en tiempos de es- casez , é invade con particularidad á los po- bres, que comen alimentos de mala calidad , y casi del todo inasimilables. «Tratamiento.-^-Suponiendo que se haya conocido bien la gastro-enleritis, debe tratarse de detenerla desde su principio , y atacarla en el punto en que predomina la inflamación , y donde se cree que ha podido tener origen. Conviene hacer emisiones de sangre por medio de sanguijuelas ó de ventosas, aplicadas, ya en el epigastrio, ya al rededor del ombligo, ó ya en todo el abdomen, ó puestas al ano cuando predo- mina la gastro-colitis. Es visto, pues, que han de seguirse absolutamente los mismos precep- tos que en la gastritis y en la enteritis, con la sola diferencia del sitio en que deben hacerse mas especialmente las sangrías locales. Es evi- dente, que en último resultado, el tratamiento de la gastro-enteritis es el que se acostumbra dirigir contra la flegmasía parcial de cada por- ción del tubo intestinal. Empero debe tenerse presente que la gastro-enteritis crónica ofrece muchas dificultades al práctico , con especiali- dad cuando ataca á convalecientes, á quienes hay que conceder algún alimento. En tal caso se debe insistir á la vez en el régimen, que de- be elegirse con cuidado, y componerse de ali- mentos feculentos, y en el uso de los sedantes, ausiliados en ocasiones por los tónicos fijos y corroborantes ( V. Gastritis y enteritis.)» (Monneret y Fleury , Compendium de med. prat,K. IV, p. 320 y sig.) «Historia y bibliografía general.—Se ha querido encontrar en ciertas enfermedades descritas por Hipócrates (De Affect, c. XIV, y de Morb., lib. II, c. LXVI), y en algunos otros pasages de sus obras (De Affect, c. XV ; coac. prcenot, sect. VI, núm. 107; epidem., lámi- na VI, c IX), los caracteres de la enteritis aguda ó crónica ; pero esta interpretación no puede apoyarse en ninguna prueba sólida. «Galeno (De loe affect., lám. VI, cap. II) describe con el nombre de umí r ó de X^/*^ * un conjunto de síntomas, que parecen referirse á la estrangulación interna , ó por lo menos á la obliteración intestinal. Los enfermos , dice el médico griego , esperimentan dolores horri- bles ; los vómitos son constantes, y acaban por hacerse estercoráceos : es casi inevitable la muerte. Sin embargo , añade Galeno , deben distinguirse de este estado morboso los dolores quemantes de los intestinos (SxHvuhií), que tienen por efecto aumentar las evacuaciones alvinas (oLirouptatv). «Areteo establece una división importante, aplicando el nombre de ^epict^os á la estran- gulación interna , y á la invaginación , ó por lo menos á la obliteración del intestino, el de (¿«*a- rafit tuv impiav ), y reservando el de umos para la de enteritis , cuyos diferentes sínto- mas refiere en los términos siguientes : do- lor, sed, vómitos, etc., si bien es cierto que incluye entre ellos el estreñimiento tenaz y los vómitos estercoráceos (De causs el sign. acut. morb., lib. II, c. VI). «Celso distingue la ileitis de la colitis : «A «plerisque , dice este autor, video nunc tenu- «ioris intestini morborura uMcv, plenioris h¡>- y>\nt¡v, nominari.» (De re medica, lib. IV, ca- pítulo XIII.) «Celio Aureliano establece una distinción, á la cual sería difícil dar un sentido patológico preciso: «Etenim, dice, Diocles tormentum, »non sine ructationibus fierí díxit, atque emis- »so per podicem vento , sine stercorum eges- «tione , ventrem quoque non necessario durum «fierí , et clysteris injectionem accípere, dolo- «ris etíam inítium a superioribus magis acce- »dere ; in chordapso , rejicíre aígrotantes , si wmediocrís fuerít passio, humorem; sí vehe- »mens, stercora ; et ñeque injectionem clys- »teris admittere ventrem durum atque exten- «tumjugiter, in orbem tumorís sublevatum; «interiores intestinorum partes doloribus aflfi- »ci» (Morb. acut, lib. III, c. XVII). «Alejandro de Tralles llama á la enteritis rheumatismus intestinorum. «Sennerto (Prax. med., lib. III, parte II, sec. I, c. II), Baglivio (Prax. med., lib. I, ca- pítulo IX), F. Hoflmann (Oper. omn., par- te 11, p. 171), Sydenham (Oper. omn., sec. IV, c IX) y Stoll (Rat. med., t. I, p. 200 ; t. II, pág. 376 y 409), han dado descripciones in- completas de la enteritis , y poco rigorosas, reuniendo bajo un mismo nombre afecciones muy diferentes, lo cual no debe estrañarse, si se considera, que todavía hay muchos autores 266 gastro-enteritis. que comprenden bajo el nombre de enteritis todas las especies de diarrea , la disenteria, la fiebre tifoidea , etc. «Broussais solo describe la gastro-enteritis en su historia de las flegmasías crónicas ; pues aunque en sus lecciones habla alguna vez de la duodenitis y de la íleo-colitis (Cours de patho- logieetde terapeutique generales; París, 1834, t. II), se limita solo á la descripción de algu- nos síntomas , cuyo valor es muy dudoso. «Es muy raro que la inflamación ocupe una porción circunscrita del tubo intestinal, y esta circunstancia ha retraído á los autores de tin estudio , que nosotros hemos bosquejado con hartas dificultades , y fundándonos solo en al- gunos hechos aislados. Puede decirse que está por hacer la historia de las enfermedades intes- tinales , y sobre todo de la enteritis. «La inflamación intestinal no ha sido estu- diada hasta aquí, sino bajo ciertos puntos de vista muy reducidos. En cuanto á la enteritis seudo-membranosa podremos citar entre otros autores á Forke (Unlersuchungen und Beo- bachtungen überden Ileus die invagination und dic crouparlige Entzündung der gedarme; Leipsíc , 1834); respecto de la inflamación del ciego á Burne (Mém. sur Vinflam. chroniq du cacum; en la Gaz. med. de Puris, 1838, p. 385), y Albers (Histoire de Vinflam. du emeum ; en VExperience, 1839, núm. 113); y para la en- teritis de los niños á Billard (Traite des mal. des enfants ; París , 1833), á M. Valleix (Cli- nique des mal. des enfants ; París , 1838), y á MM. Barthez y Rilliet (Traite clinique et prat des mal des enfants; París, 1843)» Monneret y Fleury , Compendium de med. prat., t. V, p. 398 y sig). CAPITULO VIL Gangrena de los intestinos. »Caracteres anatómicos.—Hemos indica- do ya los caracteres anatómicos de la gangre- na , considerada en general (V. t. VII); por lo cual, y no ofreciendo nada particular los de la gangrena intestinal, muy poco tendremos que decir en este párrafo. »La gangrena se halla á veces limitada á la membrana mucosa del intestino, ora ocupando una estension mas ó menos considerable , y estendiéndose por toda la circunferencia del conducto alimenticio, ora circunscribiéndose á puntos determinados, separados por intervalos, eu que la mucosa conserva su estado normal. »La gangrena invade frecuentemente varias ulceraciones intestinales de diferente naturale- za, quedando limitada á estos puntos. »Cuando las paredes del intestino se hallan atacadas de mortificación en todo su grueso, puede esta presentarse bajo dos aspectos. Ora ocupa solo la gangrena puntos circunscritos, ó una parte determinada del cilindro intesti- nal , en cuyo case produce una ó muchas per- foraciones (V. Perforación); ora comprende toda la circunferencia de este cilindro, y dá lu- gar á una división completa en la continuidad del tubo alimenticio, solución de continuidad que puede ser doble, esto es, que puede afec- tar á las dos estremidades de la parte gangre- nada , que entonces se halla enteramente se- parada del resto del intestino (V. Causas). «Cuando está limitada la gangrena á la mu- cosa intestinal, se encuentra al principio ro- deada, por una línea negruzca, toda la parte que ha sido atacada de mortificación ; la mu- cosa circunscrita por esta línea , se reblande- ce, y no tarda en trasformarse en una especie de papilla cenicienta ó negruzca , que se di- suelve , dejando por debajo una ulceración, cuyo fondo está constituido por las dos túnicas esternas del intestino , y cuyos bordes, corta- dos perpendicularmente , se hallan encarnados y prominentes (J. Cloquet, Nouv. Journ. de med.; febrero , 1818, p. 41 y 42). «Cuando invade la gangrena todo el grueso de las paredes intestinales , se presenta bajo dos aspectos diferentes. En el primer período, la porción gangrenada es inodora , ofrece un color de paja mate ó apizarrado, está depri- mida , y no tiene ya la forma tubulosa; des- ciende su temperatura , es insensible , y no se contrae ni aun bajo la influencia de los irritan- tes. En el segundo periodo , que sucede con mas ó menos rapidez al primero , la porción gangrenada es cenicienta , y ofrece infinidad de chapas blanquizcas, entremezcladas con pequeñas líneas oscuras ; exhala un olor féti- do, y se halla tan disminuida su cohesión, que se desgarra con la misma facilidad que un pa- pel mojado; las túnicas intestinales se encuen- tran trasformadas en una especie de papilla féti- da (Jobert, Traite theor. et prat des mal. chir. du canal inlest, t. II, p. 27; París , 1829). «Se ha indicado la coloración negra de las partes como signo anatómico de la gangrena intestinal; pero ya demostró Jobert, que se- mejante indicio no tiene ninguna especie de valor. En efecto , jamás existe el color negro cuando la gangrena ha sido producida por una constricción repentina, porque en este caso se exhala la sangre en la cavidad del intestino , y por consiguiente no se estanca en los vasos. Cuando existe este color , puede depender de una enteritis , ó de una estancación de la san- gre venosa , y por lo tanto no indica necesaria- mente la gangrena. En este caso aconseja La- wrence practicar ligeras friegas sobre las túni- cas intestinales, de modo que se empuje la sangre venosa hacia el tronco. Si después de esta operación , dice , se disipa momentánea- mente el color negro, volviendoá manifestarse cuando la sangre se introduce otra vez en los vasos, hay seguridad deque conservan su vida los tejidos. Pero, replica Jobert, cuando el in- testino está negro é infiltrado de sangre, es imposible reconocer las venas, distinguirlas de las arterias , y hacer circular la sangre venosa gangrena de los intestinos. 267 por medio de la presión. Ademas, aun en el caso de estar actualmente suspendida la circu- lación, no se podría asegurar la existencia de la gangrena (loe cit, p. 34). La insensibilidad, la disminución de la temperatura, y la ausencia de toda contracción , aun bajo la influencia de los irritantes , son , segun Jobert, las señales que anuncian la gangrena intestinal. «Opina Guillot, que en el cadáver debe recurrírse á la inyección , antes de decidir si existe ó no desorganización de las membra- nas intestinales. Muchas veces , dice , he he- cho desaparecer por este medio manchas api- zarradas oscuras ó negruzcas , que la inspec- ción ordinaria me habría hecho considerar co- mo signos de una desorganización completa (Rech. anat. sur la membr. mué, du canal di- gestiv.; en VEsperience; 1837, núm. 11, pági- na 167). «El olor gangrenoso es un signo importan- te, pero generalmente no se le puede compro- bar con esactitud en medio de las emanaciones fétidas que exhalan los intestinos examinados en el cadáver. «Los síntomas de la gangrena intestinal son muy oscuros: la postración suma del enfermo, la alteración del rostro , el frío de la piel, y la pequenez de pulso, son señales muy inciertas. El único carácter á que se puede conceder al- gún valor , es el olor gangrenoso de las eva- cuaciones; pero no siempre es muy pronunciado. «A veces salen con las evacuaciones alvi- nas fracmentos de la membrana mucosa , ó porciones enteras de los intestinos; pero es ne- cesario tener cuidado de no dejarse alucinar por los fracmentos de falsas membranas , ó por los tubos seudo-membranosos , cuya ver- dadera naturaleza desconocieron muchas veces los antiguos (V. Invaginación y disenteria). A menudo se arroja por cámaras una cantidad mas ó menos considerable de estas mem- branas. «El curso de la gangrena intestinal es siem- pre rápido, y la muerte la terminación, casi inevitable, de la enfermedad: porto regular es ocasionada por el derrame de las materias in- testinales en la cavidad del abdomen , pero á veces precede á la perforación ó á la división del intestino. Verifícase la curación en algu- nos casos muy raros: cuando la gangrena ataca solo á la mucosa , se efectúa la cicatrización, como veremos al ocuparnos de las úlceras; cuando comprende todo el grueso de las pare- des intestinales en una estension poco conside- rable , y produce una perforación, aun puede esta curarse á beneficio de adherencias (Véase Perforaciones); últimamente, si la gangrena ha producido una división completa del con- ducto intestinal , todavía es posible una termi- nación feliz , por medio de una bolsa interme- dia , ó de la reunión de las dos estremidades divididas (V. Cicatrices, estrangi i.acion é invaginación). Estos diferentes modos de ter- minación , esceptuando el último , no cons- tituyen, sin embargo, curaciones sólidas, pues generalmente no tardan en presentarse acci- dentes graves, que conducen al enfermo al sepulcro. «La formación de un ano preternatural, es también una terminación bastante frecuente de la gangrena intestinal; pero no debemos ocu- parnos en este lugar de semejante lesión. «Etiología.—La gangrena intestinal de- pende por lo regular de causas locales ; y en- tre ellas son las mas frecuentes la inflamación y la suspensión de la circulación , que por lo regular se hallan unidas ; asi es que la estran- gulación interna, la invaginación , las concre- ciones intestinales, los cuerpos estraños, la estancación de materias fecales, la compresión ejercida por los tumores abdominales, etc., producen tan frecuentemente la enteritis gan- grenosa. Existen en la ciencia numerosas ob- servaciones de inflamación gangrenosa del apéndice cecal, determinada por la presencia de una concreción, de una piedra estercorácea, ó de un cuerpo estraño. En todos los casos de este género se estendía la mortificación á lodo el grueso de las paredes intestinales. Cuando se hall-a sometido el intestino á una constric- ción repentina y enérgica, la gangrena que re- sulta depende del derrame sanguíneo intersti- cial , que se efectúa en las túnicas intestina- les , y que las desorganiza , sin que entonces tenga la inflamación ninguna parte en su des- arrollo. «La gastro-enteritis tóxica , producida por los ácidos minerales, determina la gangrena de porciones mas ó menos estensas de mucosa en los primeros tramos de los intestinos del- gados ; pero la inflamación intestinal simple rara vez vá acompañada de esta alteración en el adulto : en los viejos y en los niños es mas frecuente la desorganización de la mucosa. En algunos casos de díarreacrónica ha visto Cru- veilhier una porción mas ó menos considera- ble de chapas gangrenosas sobre la mucosa del colon (Rulletin de la socielé anatomiepie , año de 1838 , p. 99). «En la disenteria suele ocupar la gangrena algunos puntos de la mucosa del colon, y aun puede estenderse hasta el tejido sub-mucoso. Copland ha visto una desorganización que com- prendía todo el ciego ; lo mismo sucede en el tifo, en la fiebre tifoidea , en el ergotísmo y en el escorbuto; Moseley ha encontrado mu- chas veces chapas gangrenosas en el duodeno de |os enfermos atacados de fiebre amarilla. En un caso de metro-peritonitis puerperal con flebitis uterina vio Cruveilhier varias chapas gangrenosas , que ocupaban la mucosa del co- lon (Anat. palhol., ent. XXXI, lám. III). En todas las observaciones de este género, las cau- sas generales á que se refieren las afecciones primitivas , han ejercido seguramente alguna influencia sobre el desarrollo de la gangrena, que entonces debe considerarse como un efecto de la inflamación. 268 gangrena de los intestinos. «Como en todas las gangrenas, debe dirigir- se el tratamiento contra la causa que ha pro- ducido la desorganización (V. gangrena , to- mo VII): en cuanto á los desórdenes locales, solo puede remediarlos la naturaleza por medio de una de las terminaciones felices que hemos indicado» (Monneret y Flelri , Compen- dium de med. prat., t. V, p. 391 y siguientes.) CAPITULO MIL Lesiones orgánicas de los intestinos. ARTICULO I. Abscesos de los intestinos. «La inflamación flegmonosa de las mem- branas intestinales es muy rara: Becquerel (Bullet de la societé anatomique , año 15 , pá- gina 395), comprobó, en un caso de peritonitis aguda, una infiltración purulenta de las paredes del abdomen, y la existencia de varias chapas infiltradas de pus los intestinos delgados; pe- ro este es el único ejemplo que hemos halla- do de semejante alteración en los anales de la ciencia, aun contando los casos de enteritis sobre-aguda tóxica. El mismo Naumann, que para trazar cuadros completos, adopta muchas veces descripciones teóricas, que después se ven desmentidas en la práctica , reconoce que no existe la enteritis purulenta , y que los absce- sos de los intestinos mencionados por algunos autores antiguos son errores anatómicos (Han- dbuch. der med. Klinik; Berlin, 1834, t. IV, p. 625). En efecto , cuando los intestinos han contraído adherencias, ya con alguno de los ór- ganos abdominales , ya con un punto cualquie- ra de las paredes del vientre , pueden hallarse comprendidos en una colección purulenta des- arrollada en este órgano , ó en el tejido celular sub-cutáneo; pero los casos de este género, que ciertamente son muy frecuentes (V. cuerpos es- traños) , no constituyen verdaderos abscesos abdominales. «Malespine (Arch. gen. de med. , 3.a serie, t. X, p. 35) ha visto un caso en que el apén- dice cecal formaba una bolsa purulenta, de unas tres pulgadas de largo, y semejante en fi- gura y tamaño á una vesícula muy distendida; la mucosa estaba completamente separada y desprendida, constituyendo un cilindro hueco flotante en medio del pus ; la bolsa purulenta principiaba en el punto en que se separaba la túnica mucosa de la vaina que le sirve de cu- bierta; su cavidad, que hubiera podido contener una nuez , encerraba fracmentos negruzcos, un líquido del mismo color, y residuos de ma- teria estercorácea; una falsa membrana tapiza- ba las paredes de la bolsa, y les daba cierto grueso ; y ademas habia otras seudo-membra- nas flotantes ó entrecruzadas en varías direc- ciones. Las paredes del quiste eran continuas en toda su estension; pero existia en el tejido celular sub-peritoneal una infiltración délas materias contenidas en la bolsa. «Estas lesiones, dicen con razón los redac- tores de los Archivos (loe. cit., p. 45), son muy notables; y si Malespine no se ha dejado engañar por las apariencias , es preciso confe- sar que no tienen ejemplo análogo en la ciencia. Puédese sin embargo preguntar si el pequeño cilindro hueco, formado por la mucosa despren- dida, no sería el apéndice entero, alterado ensu testura , y flotante en un focopurulento, cons- tituido por el tejido celular de los alrededores del ciego , ó situado en el peritoneo mismo , y limitado por fuertes adherencias. Todas las probabilidades están al parecer en favor de esta hipótesis; pero como no es posible adquirir en este punto una certidumbre completa, hemos dado cabida en el presente artículo á la obser- vación de Malespine» (Monneret y Fleury, Compendium , t. V, p. 372). ARTICULO II. Adelgazamiento, anemia , atrofia de los intestinos. »Estas lesiones se encuentran con mucha menos frecuencia en las membranas intestina- les que en las gástricas, y en los intestinos gruesos que en los delgados , siendo también de notar que ocupan ordinariamente la parte inferior de estos últimos. «El adelgazamiento, ora está limitado á una sola membrana, como por ejemplo á la muco- sa , ora afecta á las tres á un mismo tiempo. Puede también coincidir la atrofia de una con la hipertrofia de otra, como se ve en el engro- samiento del tejido celular sub-mucoso, que acompaña muya menudo al adelgazamiento de la túnica muscular. »Los caracteres anatómicos de esta lesión son los del adelgazamiento de las paredes gás- tricas (V. t. Vil). «La atrofia intestinal solóse observa en los cadáveres de individuos muertos en el marasmo á consecuencia de una fiebre grave, ó de una enfermedad crónica cualquiera. No deja de ser frecuente en la diarrea crónica y en la disen- teria. Andral ha visto coincidir la anemia del tubo digestivo con ulceraciones del mismo en muchos niños, que después de haber padecido diarrea largo tiempo, se habían estenuado poco á poco, hasta morir en un estado comatoso. [Precis d'Anat path.; París, 1837 , t. II, pá- gina 45). Cruveilhier cita sin embargo un caso en que ia atrofia siguió un curso agudo. Un hombre de 35 años, y de una constitución fuer- te , después de haberse entregado á un trabajo escesivo, y de haber pasado repentinamente del calor al frió, se sintió acometido de una ce- falalgia intensa acompañada de escalofríos; al cabo de ocho dias entró eu el hospital con los síntomas siguientes : postración , desaliento, apariencia^ de sufrimiento y de mal estar inte- rior que no se esplicaba por ningún síntoma ADELGAZAMIENTO , ANEMIA , local; sed muy viva , lengua sucia , pulso fre- cuente , vientre indolente y flexible. A los dos dias diarrea considerable, muchas deposiciones involuntarias , lengua morena y seca , pulso pequeño y contraído, sudor frío y ausencia completa de dolor. Al quinto dia de su entrada en el hospital presentaba el enfermo los signos de una perforación intestinal, de la cual murió á las dos semanas. Eu la autopsia se hallaron las membranas intestinales sumamente adel- gazadas al nivel de la parte media del arco del colon; en términos que era imposible distin- guirlas unas de otras con un lente de mucho aumento, pues formaban una sola película blanca , semi-transparente, sin inyección vas- cular , y sin disminución notable en su cohe- sión. Al nivel de esta alteración, que estaba li- mitada á dos ó tres pliegues del arco del colon, existían muchas perforaciones. Esta atrofia agu- da , dice Cruveilhier, pudo depender de un tra- bajo morboso de absorción del mismo tejido (Anat. pathol. , t. IV, p. XI). «¿Habrá medios de reconocer durante la vi- da el adelgazamiento de las paredes intestina- les? Abercombrie indica, como signos de es- ta lesión , algunos de los síntomas espuestos por Cruveilhier eu la observación anterior. Pe- ro estos síntomas aparecen también en otras muchas afecciones, y por consiguiente no tie- nen valor alguno diagnóstico. En efecto, des- de luego se conoce que son signos muy vagos la desazón interior , la anorexia , la pequenez y frecuencia del pulso , la sequedad de la piel, la demacración, etc.» (Mon. y Fl. , Compen- dium. , t. V , p. 373). ARTICULO III. Hipertrofia de los intestinos. «La hipertrofia puede ocupar todas los tú- nicas intestinales y cada una de ellas en par- ticular. Los caracteres anatómicos de esta al- teración en nada se diferencian de los de la hipertrofia de las paredes gástricas, por lo cual tendremos muy poco que decir acerca de ellos. (V. Enfermedades del estómago, en este tomo, pág. 5). «La hipertrofia de la membrana mucosa es mas frecuente en los intestinos gruesos que en los delgados; siendo alguna vez tan consi- derable en los primeros, que el grueso de la mucosa escede al de todas las demás túnicas reunidas. «La hipertrofia de los intestinos, como la del estómago, es general ó parcial, y puede ir acompañada de diversas alteraciones de co- lor y de consistencia. «Las escrecencias, las vegetaciones (V. loe cit., p. 6) que resultan de la hipertro- fia parcial, parece que ocupan con preferen- cia los intestinos delgados, y principalmente la porción íleo-cecal. Andral encontró en un caso esparcidos eu el ciego una veintena de atrofia de los intestinos. 269 cuerpos pequeños cónicos, de un rojo viola- do, y de un volumen igual, poco mas ó me- nos al de una haba. La disección dio á cono- cer, que cada uno de estos cuerpos tenia un tejido enteramente análogo al de la mucosa, á la cual servían de prolongación. En otro caso halló el mismo autor dos escrecencias seme- jantes, pero mucho mas voluminosas, déla forma de un hongo, colocadas una en el punto de unión del yeyuno y del íleon, y otra un poco por encima del ciego (Anat pathol., t. II, p. 52 y 53). «Las vellosidades, y sobre todo los folícu- los, se hipertrofian con mucha mas frecuen- cia en los intestinos que en el estómago. «Siempre que en el adulto, dice Andral, se ob- serve la superficie interna del intestino sem- brada de folículos muy visibles, se deberá mi- rar esta disposición como un estado morboso.» Pero la lesión de que vamos hablando no siem- pre consiste en una verdadera hipertrofia: el aumento de volumen de los folículos puede depender de una simple hiperemia : en las flegmasías intestinales agudas ó crónicas se hiuchan los folículos y suelen adquirir dimen- siones considerables ; sucediendo también á veces que después de cesar la hiperemia, sigue siendo la nutrición mas activa que en el esta- do normal, y continúan los folículos aumen- tando de volumen en razón de una hipertro- fia consecutiva. Por lo común es fácil distin- guir estos dos estados. Cuando el aumento de volumen de los folículos no es debido mas que á una hiperemia, están infartados, llenos de sangre, turgentes y como elásticos, y la mem- brana mucosa presenta también señales de congestión sanguínea. Cuando el desarrollo de los folículos es debido á la hipertrofia, se presentan bajo la forma de cuerpecillos cóni- cos, blanquizcos, duros, y que tienen la ma- yor parte un orificio central evidente, míen- tras que en sus intervalos aparece la mucosa perfectamente sana. «La hipertrofia de los folículos es pues pri- mitiva ó consecutiva á una hiperemia. «Por lo regular conserva el orificio de los folículos hipertrofiados sus dimensiones nor- males; á veces sufre una dilatación conside- rable, y entonces puede confundirse fácilmen- te con una úlcera; por último, otras veces se estrecha y puede acabar por obliterarse. En este último caso el líquido segregado por el fo- lículo se acumula dentro del mismo, lo dilata gradualmente, y forma por último un tumor, que puede adquirir un volumen considerable, y sobre cuya naturaleza es fácil engañarse. «A veces la hipertrofia de la mucosa que constituye las paredes de los folículos, va acom- pañada de hipertrofia, é induración del tejido fibro-celuloso subyacente; el cual puede trans- formarse en tejido fibroso, fihro-cartilagino- so, y aun cartilaginoso , en cuyo caso adquie- ren las paredes del tumor un grosor y icsis- tcncia considerables. 270 I1IPERTROFIV DE LOS INTESTINOS. «La hipertrofia de los folículos intestina- les ocupa generalmente la parte inferior de los intestinos delgados. »Es preciso no confundir, dice Andral (loe cit. p. 57), con los folículos hipertrofiados esos cuerpecillos blanquecinos, que suelen encon- trarse esparcidos en la superficie interna del intestino, que tienen á primera vista el aspec- to de folículos, y que no son otra cosa que ru- dimentos de válvulas conniventes, situados sobre estas mismas válvulas ó en sus interva- los ; también pueden tomarse por folículos ciertas porciones de vellosidades, que ofrecen nn color blanco mate mas intenso que el de las otras.» «Preciso es también recordar que los folí- culos intestinales del niño en su estado fisio- lógico son mucho mas perceptibles que los del adulto. «La hipertrofia de los folículos puede no ir acompañada de ninguna alteración funcio- nal; pero generalmente se aumenta la activi- dad de su secreción á medida que es mayor su volumen, manifestándose entonces una diar- rea permanente ó intermitente, que resiste á todas las medicaciones, y que se reproduce con la mayor facilidad, después dehaber des- aparecido momentáneamente. «La hipertrofia de gran número de folículos, dice Andral, suele ser la única alteración que se encuentra en el tubo digestivo de no pocos individuos, que han padecido una diarrea continua du- rante los últimos meses de su existencia» (loe cit., p. 56). «Puede tener su asiento la hipertrofia en el tejido celular interpuesto entre las túnicas intestinales y en la membrana muscular (V. este tomo, p. 7). Es mucho mas rara en los in- testinos delgados que en el estómago , y mas frecuente en los intestinos gruesos que en los delgados; el colon ascendente y el descendente se hallan afectados con mucha mas frecuencia que el transverso. Generalmente solo ocupa la hipertrofia porciones circunscritas, y á veces dá lugar al desarrollo de tumores parciales , ó estensivos á toda la circunferencia de la ca- vidad intestinal, á la cual comprimen, pro- duciendo un obstáculo mas ó menos conside- rable al curso de las materias. «Entonces, aunque la lesión sea constante, se observa muchas veces una intermitencia notable en los síntomas. A veces después de muchos meses de un estreñimiento pertinaz, durante el cual se han presentado con repeti- ción todos los accidentes de una estrangula- ción interna, con dolor vivo en un punto del abdomen, desaparecen de repente todos los síntomas, y se restablece la libertad del vien- tre. Pero no tardan en reproducirse los acci- dentes, haciéndose cada vez mas graves, has- ta que sucumbe el enfermo en medio de estas alternativas. Tan singulares intermitencias so- lo pueden esplicarse, admitiendo que el tumor constituido por la hipertrofia del tejido celu- lar no hace mas que disminuir el calibre del intestino, sin obliterar enteramente su cavi- dad , y que esta obliteración depende de una tumefacción momentánea de la porción de mu- cosa que cubre el tejido celular hipertrofiado» (Andral, toe cit., p. 65). »La hipertrofia del tejido celular sub-mu- coso es muy rara en la vejez y en la infancia. Sin embargo, Billard la encontró en la estre- midad del íleon y en el colon ascendente en urt niño de seis días; Andral observó en los intestinos delgados de un niño de cerca de un año un tumor del tamaño de una avellana, for- mado por el tejido celular hipertrofiado. Este mismo médico ha visto muchas veces en ni- ños de cuatro á doce años una hipertrofia del tejido celular, que ocupaba todos los intesti- nos gruesos. En general se presenta con mas frecuencia esta lesión desde los 35 á los 65 años. (Andral, loe cit., p. 68). »AI mismo tiempo que se hipertrofia el te- jido celular, puede hacerse menos perceptible la túnica musculosa, y aun desaparecer del todo, ó por el contrario, aumentar mas ó me- nos de grosor. »Eu otros casos permanece intacto el teji- do celular, y está solo hipertrofiada la mem- brana muscular. »La hipertrofia de ésta túnica, bastante frecuente en el estómago, es rara en los in- testinos.» (Monneret y Fleury, Compendium de med. prat. , t. V, p. 396 y sig.) ARTÍCULO IV. Dilatación de los intestinos. »EI aumento de capacidad del tubo digesti- vo, se verifica principalmente en el estómago, y ya en otro lugar hemos presentado una his- toria completa de la dilatación gástrica (V. es- te tomo, p. 11). «Suelen los intestinos hallarse dilatados momentáneamente por materias fecales ó por gases, pero la ampliación permanente de estos órganos sin alteración de sus paredes ni obstácu- lo al curso de las materias, es sumamente ra- ra. Sin embargo, en algunos polífagos se ha encontrado acompañada la dilatación del es- tómago , de la del duodeno y los intestinos gruesos ; en varios casos de enteralgia , la producción habitual de una gran cantidad de gases determina la dilatación de los intesti- nos , y en el estreñimiento idiopático , por inercia de las membranas intestinales (Véa- se p. 221), suele observarse una dilatación ma- nifiesta en las diferentes porciones del colon. »La dilatación puede ser producida por el reblandecimiento, por el adelgazamiento de las túnicas intestinales, ó por la hipertrofia de una de estas túnicas; pero en el mayor nú- mero de ca*sos depende de una estrechez de los intestinos, cualquiera que sea su causa (V. estrechez). I »Los obstáculos al curso de las materias DILATACIÓN DE solo producen una dilatación intestinal, cuando tienen su asiento en los intestinos gruesos; puesto que la causa de la ampliación es la acu- mulación de dichas materias por encima del obstáculo, y solo en las diferentes porciones del colon es donde tienen bastante consisten- cía , para detenerse y vencer la fuerza de con- tracción de las túnicas intestinales. Sin embar- go, no ha de inferirse de aquí que en las por- ciones intestinales dilatadas solo se encuentren materias sólidas; pues estas acaban siempre por liquidarse en parte, después de una per- manencia mas ó menos larga, formándose al mismo tiempo cierta cantidad de gases. «Cuando el obstáculo es completo, es de- cir, cuando existe una oclusión de los intesti- nos , se concibe muy bien , que detenidas en su curso las materias líquidas, y acumuladas hasta cierto punto, produzcan una dilatación por encima del obstáculo, aun cuando este ocupe los intestinos delgados; pero en los ca- sos de este género llega la muerte demasiado pronto, para que pueda hacerse muy conside- rable la dilatación. En un caso en que la por- ción superior del íleon se hallaba casi entera- mente obliterada por un tumor, encontró Andral el duodeno tan voluminoso como la porción pilórica del estómago (Precis. d' Anat. palh., t. II, p. 118). «Son muy variables el grado y la estension de la dilatación ; á veces suele adquirir el in- testino por encima del obstáculo, el doble , el triple , ó mas , de su calibre ordinario. En un caso de oclusión del intestino, producida por un cáncer, presentaba el colon una dilatación enorme : «Colon, dice Hollerius , ad instar «magna; vesica; dilatum et extensutn.» «No siempre está la dilatación en razón directa del obstáculo opuesto al curso de las materias; pues suelen estas liquidarse y frac- cionarse de tal modo, que atraviesan el punto de la estrechez sin acumularse por encima de él. Refiere Cruveilhier el caso de una enferma (V. cuerpos estraños) , que padecía una es- trechez de las mas considerables del colon transverso, á consecuencia de un cáncer cir- cular, y en la cual se hallaban obstruidos el colon ascendente y el ciego, pero pasaban las materias como al través de una criba, en tér- minos que no se acumulaban de manera algu- na por encima del obstáculo , ni producían por consiguiente dilatación. »Se ha observado con bastante frecuencia la dilatación del apéndice vermiforme , la cual puede reconocer muchas causas ; las mas ve- ces depende de una acumulación de materias fecales , de la presencia de concreciones intes- tinales, ó de un cuerpo estraño; Tiedemann la ha visto tres veces resultar de una hiper- trofia: en dos de estos casos tenia el apéndice tres líneas de ancho ; en el tercero presentaba siete líneas de ancho en su origen , seis en el centro, y cuatro en la estremidad (Merling, Anat. pathologique de V appendice du ccecum; los intestinos. iíil en V Esperience, 1838, núm. 22, pág. 338). Valsalva ha visto un apéndice del ciego del volumen de una pluma de ganso ; Cullen in- trodujo en uno la estremidad del dedo medio; Reinmann halló otro de mas de dos pulgadas de ancho (V. Merling, loe cit); en un caso citado por Cruveilhier (Anatomie descriptive, tomo II, p. 516), tenia el apéndice un volu- men considerable á consecuencia de hallarse obliterado su orificio. «En otro caso , observado por Malespine (V. abscesos), el apéndice dilatado por el pus tenia el volumen de la vesícula biliaria; Me- lier (Mem. et obscrv'ations sur quelques mala- dies de V appenelice cácale , en el Journal de med., julio , 1827 , pág. 317) , refiere varios casos, en que la dilatación del apéndice habia sido producida por la inflamación y el reblan- decimiento de sus paredes; y por último, An- tenríeth víó un apéndice vermiforme del diá- metro de los intestinos delgados (Tritschler Diss. inaug. mtd. chir. sistens. obs. in hernias, prcecipue inlcslini cceci; Tubinga , 1806, pá- gina 32). En la disentería suele adquirir el co- lon dimensiones considerables : Broussais lo vio una vez del volumen del brazo (V. disen- teria). «Síntomas , curso y terminación.—La dilatación intestinal no produce por sí misma ninguna alteración funcional , pues las que la acompañan dependen de la alteración primiti- va y de la acumulación de las materias intes- tinales. Sin embargo , en los casos en que se halle considerablemente dilatada una gran par- te del tubo digestivo , la compresión deter- minada en los órganos abdominales y la ele- vación del diafragma , pueden ejercer un fu- nesto influjo en las funciones respiratorias y circulatorias. «La dilatación intestinal se efectúa con mas ó menos prontitud , segun la causa de que de- pende. Cuando consiste en el rápido desarrollo de una gran cantidad de gases , llega en poco tiempo á un alto grado; y por el contrario, si- gue un curso lento y progresivo , cuando es producida por una estrechez cancerosa del in- testino, ó por la compresión que ejerce en este órgano un tumor abdominal. Cuando la dilatación intestinal es debida á la presencia de gases ó á una acumulación de materias, suele desaparecer repentinamente por la eva- cuación rápida de estas, ya de resultas de los esfuerzos de la naturaleza , ó ya de los auxi- lios del arte. Sucede con frecuencia, que des- pués de haber desaparecido la dilatación, y re- producídose alternativamente un número de veces mas ó menos considerable, llega á ha- cerse permanente. Estos diversos modos de terminación están evidentemente relacionados con la causa patológica que produce la dila- tación intestinal; la cual puede ser bastante considerable para ocasionar la rotura del intes- tino (V. perforación). «Diagnóstico.—El único medio de espío- 272 DILATACIÓN DE ración, con cuyo auxilio puede reconocerse la dilatación intestinal es la percusión; la cual, auxiliada de la palpación, demuestra si el in- testino está dilatado por gases , por materias sólidas, por líquidos ó por una mezcla de es- tos cuerpos. «El sonido á macizo indica la presencia de materias fecales sólidas; una sonoridad anor- mal exagerada denota la existencia de gases; el sonido humoral la de líquidos ; si el intes- tino contiene al mismo tiempo líquidos y ga- ses, se obtendrá por la percusión el sonido hidro-neumático. La palpación permite com- probar la presencia de las materias sólidas: cuando el intestino está distendido por gases, percibe la mano una sensación enteramente particular de renitencia y de elasticidad. La auscultación indica la presencia de líquidos, cuando percibe el oido gorgoteo ó borbo- rigmos. «Muchas veces ocupa la dilatación á un mismo tiempo los intestinos delgados y los gruesos, pero en los primeros depende de los gases, y en los segundos de las materias feca- les. Se reconoce la existencia de esta doble causa, por medio de las señales que acabamos de indicar. «Sin embargo, no siempre es fácil el diag- nóstico. La dilatación del estómago, la de la vejiga, la ascitis, etc., pueden simular una ampliación intestinal. Para evitar esta clase de errores, es preciso seguir en el examen de los enfermos las reglas que hemos indicado al tra- tar de la dilatación del estómago (V. este tomo, «Es inútil decir que la dilatación del apén- dice vermiforme solo se reconoce en el ca- dáver. «Tratamiento. —El tratamiento de la di- latación intestinal es el de la causa patológica á que debe su origen: en los casos muy raros en que existe la dilatación sin alteración de las paredes intestinales , ni obstáculo aprecia- ble al curso de las materias, se recurrirá á los medios que se han aconsejado para com- batir la dilatación del estómago (V. este tomo, pág. 14).» (Monn. y Fl., Compendium, to- mo V, p. 382). ARTICULO V. Estrecheces de los intestinos. «Comprendemos bajo este nombre toda dis- minución del calibre de los intestinos, cuales- quiera que sean su grado y sus causas. «Krisch y Walther (Diss. inaug. de intes- tinorum angustia, etc.; Leipsic, 1731) refie- ren todas las causas de las estrecheces intesti- nales á las siguientes : 1.° cortedad , inercia ó estupor de las fibras carnosas ; 2.° astricción; 3.° hipertrofia ; 4.° escirro y otros tumores; 5,° inflamación aguda (vólvulo); 6." espasmo. Esta división es incompleta. LOS INTESTINOS. «Alteraciones anatómicas.—¿Puede dis- minuirse el calibre de los intestinos á conse- cuencia de la simple contracción de sus fibras? Ya nos hemos ocupado en otro lugar de esta cuestión (V. espasmo). «La causa mas frecuente de las estreche» ees intestinales es el cáncer. Bouillaud encon- tró una vez el duodeno casi enteramente obli- terado por una degeneración escirrosa (seance de VAcad. roy. de med., du 5 decembre, 1833); en un caso de cáncer del ciego , referido por Ducros (Arch. gen. de med., 3.a serie , t. II, p. 455), estaba reducido el calibre de este in- testino al de una sonda ordinaria de mujer; de 13 casos de cáncer del colon que reunió Cha- nut (tes. inaug. de París, 1842, núm. 236), en cinco habían descuidado los observado- res mencionar esta circunstancia; pero en los otros ocho solo podia introducirse en el intes- tino el dedo , la sonda ó un estilete. Du- rante su periodo de crudeza es principalmente cuando produce el cáncer una disminución en el calibre de los intestinos : frecuentemente se hace menos pronunciada la estrechez , y aun llega á desaparecer del todo, luego que se re- blandecen y ulceran los tejidos (V. cáncer). «Otra de las causas que producen las estre- checes intestinales es la hipertrofia de sus membranas. Con frecuencia presentan las pa- redes del colon ascendente y transverso mas de una línea de grueso , reduciendo el calibre de esta porción intestinal al de una pluma de cis- ne (Heidelberg , med. ann., 1836 , t. I, nú- mero 2). La cicatrización de las úlceras de los intestinos produce muchas veces en las paredes de los mismos un fruncimiento ó plegadura de sus tabiques , que disminuye mas ó menos su cavidad (V. ulceras). «A menudo se halla disminuido el cali- bre intestinal en una grande estension, ó en varios puntos, á consecuencia de un envenena- miento por los ácidos minerales. «Las invaginaciones simples disminuyen siempre mas ó menos la capacidad intestinal; el mismo efecto pueden producir los cálculos biliarios, las concreciones intestinales y los cuerpos estraños. «Encuéntrase muchas veces disminuido el calibre de los intestinos á consecuencia de ad- herencias, producidas por una peritonitis cróni- ca tuberculosa , parcial, ó por efecto de una compresión, ejercida por un tumor abdominal sobre un punto cualquiera del tubo digestivo. «No es de este lugar describir las alteracio- nes intestinales primitivas, que dan origen á las estrecheces ; pero sí debemos indicar las que dependen de estas lesiones, cualquiera que sea su causa. «La acumulación de las materias intestina- les por encima del punto estrechado hace espe- rimentar á los intestinos una dilatación mas ó menos estensa , tanto mas considerable , cuan- to mas cerca del recto se halla la estrechez. | Las paredes de la porción intestinal dilatada ESTRECHECES DE LOS INTESTINOS. 273 se hacen muchas veces asiento de una inflama- ción crónica, de úlceras, de reblandecimiento ó de gangrena, que pueden producirla perfora- ción de los intestinos (V. Corvin) (Arch. gen. de med., 1.° noviembre , 1829.—Schutzen- berger, du Retrecissement et de Vinflammation du gros intestins consideres comme causes de perforations intestinales en los Arch. med. de Estrasburgo , 1836, núm. 17). Las estrecheces del recto ocasionan muchas veces la perforación del colon (Guy's Hospital reports, octubre, 1841), y aun la del ciego (Bull. de la Soe anat., 1836, p. 265). «A menudo existen varias estrecheces en el tubo intestinal ; Corvin encontró en una oca- sión tres en un mismo individuo ; una á 3 pies por encima del ciego; otra á uno y me- dio , y la tercera á algunas pulgadas debajo de la segunda. Pages víó en los intestinos del- gados once estrecheces, que correspondían á otras tantas ulceraciones (Corvin , Obs. sur quelques cas dileus el sur le retrecissement de Vintestin, en los Arch. gen. de med., 1.a serie, t. XXIV , p. 218 , 228). «Síntomas.—Solo cuando el calibre de los intestinos ha esperimentado una notable dismi- nución, es cuando se manifiestan alteraciones funcionales aprecíables. La digestión se hace dolorosa é incómoda ; hay anorexia, cefalalgia y estreñimiento habitual, que obliga al enfermo á hacer violentos esfuerzos para defecar; son las materias duras , caprinas , y suelen estar tan adelgazadas, como sí hubiesen pasado por una rielera; las evacuaciones van precedidas y acompañadas de cólicos. Enflaquecen los enfer- mos , y se ponen hipocondríacos y tristes. «Estos diferentes síntomas se presentan ca- da vez mas intensos, á medida que aumen- ta la estrechez. Cuando esta es considerable, se hace tenaz el estreñimiento, el cual suele al- ternar también con una diarrea aparente, pro- ducida por la licuación de cierta cantidad de las materias detenidas. En otros casos, que son en verdad muy raros , se fraccionan las mate- rias , y son evacuadas sin dificultad. Cruveil- hier refiere un ejemplo muy curioso de esta es- pecie (V. cuerpos estraños). En ocasiones es producida la diarrea por una inflamación de las porciones intestinales situadas por debajo de la estrechez. «Está el vientre tenso y meteorizado; las porciones intestinales situadas por debajo de la estrechez se hallan dilatadas por materias ó por gases , y se marcan al través de las pare- des abdominales. Cae el enfermo en la melan- colía ó en la monomanía suicida ; y segun Pu- chelt, algunos se vuelven epilépticos. «A veces se observan todos los síntomas de la oclusión intestinal (V. obliteración), por- que una tumefacción accidental de los tejidos alterados , la presencia de una concreción in- testinal ó de un bolo estercoráceo , pueden en efecto interceptar de un modo completo el cur- so de las materias, volviendo los enfermosa TOMO VIH. su primitivo estado luego que desaparece este ligero obstáculo. «Curso , duración. — «Morbus lentissimo passu ingredi et decurrere solet» , dice Pu- chelt; y en efecto las estrecheces de los intes- tinos se forman siempre con mucha lentitud, y no producen accidentes agudos, hasta que lle- gan al punto de interceptar completamente el curso de las materias. »Obsérvanse casi constantemente en el cur- so de los síntomas ciertas irregularidades, exa- cerbaciones y remisiones alternativas, debidas á circunstancias accidentales y pasageras , bajo cuya influencia aumenta ó disminuye la es- trechez. »EI curso de la enfermedad, aunque lento, es siempre progresivo, y la estrechez intesti- nal tiende á aumentar incesantemente. «Terminaciones.—Los enfermos atacados de estrechez intestinal sucumben generalmen- te á la enfermedad primitiva que produjo la estrechez; sin embargo la disminución del ca- libre de los intestinos suele también ocasionar por sí sola la muerte , la cual puede sobreve- nir de varias maneras : 1.° á consecuencia de las alteraciones que produce en la nutrición general el obstáculo mas ó menos considerable que impide el curso de las materias: entonces sucumben los enfermos por efecto del maras- mo ; 2.° por oclusión intestinal, cuando la es- trechez ha llegado á ser tan considerable, que hace desaparecer mas ó menos completamente el calibre del intestino (véase obliteración); 3.° por una perforación; ya hemos dicho que por encima del punto que ocupa la estrechez se ha- llan comunmente los intestinos dilatados y dis- tendidos por gases ó materias fecales ; que sus paredes se inflaman y se ulceran, y que suelen sobrevenir perforaciones á consecuencia de es- tos desórdenes. «Diagnóstico, pronóstico. —El estreñi- miento no es un signo constante y patognomó- nico; y aun pueden efectuarse, como llevamos dicho , muchas evacuaciones liquidas en las veinticuatro horas, aun cuando exista una considerable acumulación de materias fecales, cuyo síntoma es muy propio para inducir á er- ror. El aspecto de las materias evacuadas indi- ca en algunos casos de un modo preciso , no solo la existencia , sino también el grado de la estrechez intestina«l. En general es forzoso te- ner en cuenta los signos conmemorativos, para formar bien el diagnóstico. «Hánse aconsejado las inyecciones forza- das por el recto como medio de reconocer la existencia y asiento de las estrecheces intesti- nales ; pero por una parte la porción intestinal colocada debajo de la estrechez puede dejarse dilatar , y contener todo el líquido; y por otra >puede este pasar mas allá del obstáculo, á no ser que exista una oclusión completa (V. obli- teración). «Cuando se recurre á este medio, es preci- so examinar cuidadosamente el líquido que ar- 18 274 ESTRECHECES DE LOS INTESTINOS. roja el enfermo después dé la inyección. A ve- ces sale claro y mezclado solamente con algu- nas mucosidades, cuyo estado , especialmente si el líquido ha permanecido mucho tiempo en los intestinos , indica que no ha llegado hasta las materias fecales, siendo por lo mismo muy probable la existencia de una estrechez. Si el líquido arrastra materias fecales diluidas, no por eso debe inferirse que no existe estrechez, pues ya hemos dicho, que puede haber penetra- do mas allá del obstáculo , y reblandecido al- gunas heces (Chomel, Tes. cit., p. 15). «El pronóstico , siempre muy grave, lo es mucho mas cuando la estrechez depende de un cáncer intestinal. «Tratamiento.—Cuando la estrechez tie- ne su asiento en los intestinos delgados , y no puede combatirse con éxito su causa, es preci- so limitarse á reducir el régimen alimenticio al menor volumen posible, haciendo que se componga casi esclusivamente de alimentos lí- quidos. Cuando la estrechez tiene su asiento en los intestinos gruesos, es necesario someter á los enfermos á un régimen severo, con el fin de disminuir en lo posible el residuo intestinal; y debe prescribirse el uso habitual de los purgan- tes suaves y de las lavativas, para evitar la so- lidificación y acumulación de las materias feca- les. Con este objeto son muchas veces útiles los chorros ascendentes; pero estos medios sue- len ofrecer cierto peligro ; pues para que sean eficaces es preciso que se hagan las inyecciones con bastante abundancia y energía para poder salvar el obstáculo ; y hemos visto algunos ca- sos en que, habiendo pasado el líquido del sitio de la estrechez , se detuvo encima de ella , y causó accidentes graves (Amussat). «Cuando la estrechez reside hacia la estre- midad de la S ilíaca, puede intentarse su dila- tación por medio de mechas y candelillas. «Cuando ocupa un punto correspondiente á las últimas porciones del colon, y opone un obstáculo muy considerable al curso de las ma- terias , proponen algunos remediar estos acci- dentes, estableciendo un ano artificial: Amus- sat es el que en estos últimos años ha llamado la atención de los cirujanos hacia esta ope- ración. «Empero no debemos ocuparnos en este lugar del tratamiento quirúrgico de las estre- checes intestinales: esta importante cuestión ha sido tratada con la mayor estension y claridad por el doctor Chauut» (Monneret y Fleury, Compend. , t. V , p. 446). ARTICULO VI. Obliteración intestinal. «En este artículo trataremos solo de aque- llos casos en que existe, sino una oclusión to- tal del diámetro del intestino, por lo menos un obstáculo completo , que impide á las materias intestinales seguir su curso acostumbrado; to- dos los casos en que este curso es posible, aun- que con mas ó menos dificultad , corresponden á las ESTRECHECES INTESTINALES. »Como nos parece indispensable trazar so- bre este asunto un artículo de patología gene- ral análogo al que formarán, por ejemplo , las perforaciones intestinales , estudiaremos todos los obstáculos al curso de las materias, relati- vamente á sus causas y á su diferente natura- leza. Sin embargo, no trataremos de las oclu- siones intestinales por vicios de conformación, como son la imperforácion del ano, la termina- ción del duodeno en estremidad ciega (Bacon, Sesión de la Acad. de med. del 11 de abril de 1836), etc. , ni de las que se refieren á la his- toria de las hernias. »EI trabajo que nos proponemos hacer no existe en patología general, y solo ha sido in- dicado por Andral bajo el punto de vista de la anatomía patológica. Nuestro objeto en este punto es llenar un vacío, tal vez de mayor tras- cendencia para el médico práctico, que para el que se entrega al estudio didáctico de la cien- cia , sin tener en esta ocasión , como en otras muchas, mas guia que nuestras propias luces. »Consideraremos las causas de los obstácu- los al curso de las materias, segun que se hallen constituidas por alteraciones primitivas de las paredes intestinales, ó que dependan de cir- cunstancias de otra especie. Las causas de esta segunda clase se dividirán segun tengan su asiento en la cavidad del intestino ó fuera de ella. A. ^Obstáculos al curso de las materias in- testinales producidas por alteraciones primiti- vas de sus paredes. — A este orden pertene- cen las causas mas frecuentes de los obstáculos. »La hipertrofia del tejido celular submuco- so de los intestinos puede hacerse tan conside- rable, que oblitere enteramente la cavidad in- testinal. «El mismo resultado puede producir la en- teritis crónica á consecuencia del engrosamien- to de la mucosa y demás túnicas de los intes- tinos, ó de la producción de bridas ó falsas membranas que obstruyan su cavidad. «Refiere Melier un hecho muy interesante, en el cual se hallaba el intestino completamen- te obliterado por la válvula íleo-cecal, dura y engrosada (Memoire el obs. sur quelques mala- dies de Vappendice ceecale, en el Journ. gen.de med.; setiembre, 1827). «El cáncer intestinal es también una causa frecuente de obliteración. «Las cicatrices suelen determinar adheren- cias internas , pliegues y fruncimiento en las paredes de los intestinos, borrando de este mo- do su cavidad (véase ulceraciones). «Puede obliterarse el tubo digestivo por ve- getaciones, pólipos y otros varios tumores, des- arrollados en la superficie de la membrana mu- cosa. Su cavidad puede también estar inter- rumpida por tabiques (véase ulceraciones). «La invaginación determina ordinariamente obliteración intestinal. 275 la oclusión de los intestinos , por la tumefac- ción , el engrosamiento ó la inflamación cróni- ca de las paredes intestinales, que son su con- secuencia. «Últimamente, colocaremos en este lugar las oclusiones intestinales , producidas por la con- tracción de las paredes, sin que exista en ellas ninguna alteración orgánica (véase espasmo). B. ^Obstáculos al curso de las materias in- testinales , sin alteración primitiva en las pa- redes del tubo alimenticio. a. ^Causas que tienen su asiento en la ca- vidad de los intestinos. — Los cálculos biliarios, que suelen llegar á los intestinos por medio de una adherencia y de una perforación que les ha- ce comunicar con la vesícula de la hiél, pueden ser causa de obliteración intestinal. Puy-Ro- ger (véase Arch. gen. de med., 2.a serie, t. V, pág. 225), Monod ( Bull. de la Soe anat, año 1829), Renauld (Arch. gen. de med. , lo- co citato , pág. 223) y Craigie (Edinb. med. and surg. journal; octubre, 1824, pág. 235), refieren varios hechos de este género. Aber- crombie halló la parte media de los intestinos delgados, enteramente obliterada por un cálculo que tenia cuatro pulgadas de diámetro. El cál- culo obturador puede ocupar las diferentes por- ciones del tubo intestinal. «Las concreciones intestinales, los cuerpos estraños , las acumulaciones de materias feca- les ó de vermes intestinales, sueltos ó apeloto- nados (Lieutaud, Hist anat. med., libro I, sección II, obs. 301, pág. 99. — Henr. ab Heers, Hist de VAcad. des se, 1740, p. 71.— Rust 's Magasin , t. XVIII, pág. 107, etc.), son causas frecuentes de obliteración de los intes- tinos. «Una invaginación muy estensa, doble y complicada, puede producir la oclusión de los intestinos sin alteración primitiva en sus pare- des; pero son muy raros los casos de este gé- nero. b. nCausas que tienen su asiento fuera de la cavidad intestinal.—La primera de todas es la estrangulación interna, si bien en algunos ca- sos muCho mas raros puede ser producida la oclusión por la compresión ejercida en un pun- to del tubo intestinal, por un tumor del pán- creas (Kerkringius, obs. anat, lib. II) , del ovario ( de Haen , Ratio medendi, t. VII, pá- gina 112. — Rosius , de Facult. anat. , lib. II, pág. 23.—Quarin, Meth. meden. inflam., pág. 184), del mesenterio y de las glándu- las mesentéricas (Van-Swieten , Comment. in áphor., 1.1, pág. 859. — Riolano, Meth. me- den., sec. 11, eap. de íleo.—Dict. des se med., t. XXIII, pág. 543.—Rricheteau, Journ. comp. des se med. , t. XX, pág. 205); por el esce- sívo volumen de la matriz (embarazo, pólipo uterino), por su inversión (Callisen , Princi- pia syst. chirur. hodierna;, 1790 , t. II, pá- gina 758. — Hunter), ó por un cálculo vesi- cal (Tulpius, Observ., lib. III, cap. II). Los tumores Uegmonosos de las fosas ilíacas pueden comprimir de tal modo al ciego ó á la S del co- lon , que intercepten el paso de las materias. «Estas divisiones, cuyo objeto es establecer cierto método en la enumeración de las dife- rentes causas de la obliteración intestinal , no siempre se observan con tanta claridad en la clínica. Pueden hallarse reunidas en un mismo individuo causas que pertenezcan á dos órdenes diferentes ; y asi es que la estrechez orgánica de la cavidad intestinal suele producir la de- tención de un cálculo biliario, de un cuerpo es- traño ó de una concreción intestinal, ó la reu- nión de materias fecales que determinen la oclusión de los intestinos : la estrangulación interna ó la invaginación son á la verdad las causas primeras de las obliteraciones , pero no las producen actualmente sino porque determi- nan antes la flogosis , el engrosamiento de las paredes intestinales en el punto que ocu- pan , etc. «Síntomas. — Los síntomas de la oblitera- ción van unas veces precedidos por uu espacio de tiempo mas ó menos largo de los pertene- cientes á la estrechez intestinal ó á la enteritis crónica , y otras se manifiestan en medio de la salud mas completa: ya veremos mas adelante que desgraciadamente éstas diferencias sinto- máticas suministran pocos datos al diagnóstico. »Síntomas producidos por la oclusión in- testinal, cualquiera que sea su causa. — Por lo regular el primer síntoma que se manifiesta es el estreñimiento, el cual es constante, tenaz y resiste á las lavativas , á los purgantes y á los demás medios áque se puede recurrir para vencerlo. Aparecen bien pronto vómitos bilio- sos mas ó menos frecuentes, pero igualmente constantes , y en el mayor número de casos ar- rojan los enfermos al cabo de cierto tiempo, ma- terias que exhalan un olor estercoráceo mas ó menos caracterizado, ó que están constituidas por heces. El enfermo vomita todos los líqui- dos que se introducen en su estómago, por pequeña que sea su cantidad. »Ün dolor fijo , continuo , que se aumenta con la presión , y cuya intensidad , que es muy variable, puede esceder á la de la peritonitis mas aguda , ocupa á veces un punto determinado y muy circunscrito del abdomen , sin esten- derse á ningún otro. En ciertos casos es gene- ral el dolor y ocupa todo el abdomen; en otros falta enteramente. »A veces se desarrolla en los intestinos una cantidad considerable de gases; está el vientre enormemente distendido, duro, elástico, tím- panizado , y se señalan sus circunvoluciones al través de las paredes abdominales; hay dificul- tad de respirar en razón de la elevación del diafragma , y en una palabra , se observan to- dos los síntomas que acompañan á la timpani- tis ( véase esta palabra). Cuando la oclusión ha ¡do precedida de una estrechez, y sobre todo cuando ocupa los intestinos gruesos, hay regu- larmente por encima del punto obliterado, acu- mulación de materias, que producen una dilata- 276 orliteracion intestinal. cion intestinal mas ó menos considerable (véase ESTRECHEZ ). »Ora está el enfermo en una agitación con- tinua, ora echado de espaldas, rehusa ejecutar el mas ligero movimiento ; tiene el rostro páli- do y profundamente alterado , la piel fría, el pulso pequeño , débil , irregular, intermitente; cae en la mayor postración , y las orinas son raras ó están completamente suprimidas. ^Síntomas relativos á la causa de la obli- teración intestinal. — La presencia de un tu- mor abdominal indica que la obliteración de- pende de un cáncer, de un cálculo biliario, de una concreción intestinal, de un cuerpo estra- ño, de un pólipo , de una invaginación consi- derable ó de una compresión ejercida sobre los intestinos por uno de los órganos abdominales, aumentado de volumen ó cambiado de posición á consecuencia de un absceso en la fosa ilía- ca , etc.; pero pueden existir estas diferentes causas de obliteración intestinal, sin que se ob- serve tumor abdominal apreciable. La configu- ración , la consistencia y el asiento anatómico del tumor, cuando se le puede circunscribir, producen según la causa de la obliteración, mo- dificaciones que importa mucho conocer. »Síntomas relativos al asiento de la oblite- ración. — El asiento del dolor y del tumor ab- dominal varía segun el punto del intestino que ocupa el obstáculo ; pero no siempre es fá- cil comprobar con exactitud semejantes varia- ciones. »Cuando existe el obstáculo en la parte su- perior de los intestinos, son frecuentes los vó- mitos , sin que en ellos arroje nunca el enfer- mo materias verdaderamente estercoráceas. En tales casos no es general la timpanitis, ni está el vientre uniformemente distendido, sino que mas bien se presenta flexible en una gran par- te de su estension: los accidentes son desde luego muy graves (ansiedad, síncopes, sudo- resfríos, pequeñez\del pulso , alteración del rostro, etc.), y siguen un curso rápido. «Cuando ocupa el obstáculo las porciones inferiores de los intestinos delgados ó gruesos, se observa lo contrario de cuanto acabamos de ' decir , presentándose casi siempre vómitos es- tercoráceos. «Curso , duración , terminaciones.— Mientras persiste el obstáculo, los accidentes que produce siguen por lo común un curso re- gularmente progresivo ; aunque también sue- len permanecer algún tiempo estacionarios, y aun corregirse aparentemente. «Varía mucho la duración de la enferme- dad, aun en los casos en que hay desde el principio un obstáculo completo: se han visto enfermos, que tuvieron todos los dias vómitos estercoráceos por espacio de un mes, y aun de seis semanas (V. estrangulación é invagi- nación). «Generalmente es feliz la terminación, cuan- do es tal la naturaleza del obstáculo, que pue- de desaparecer con mas ó menos facilidad. Asi es que, cuando la obliteración depende de un cálculo, de una concreción ó de un cuerpo estraño, la evacuación de estos cuerpos, que regularmente se efectúa por las vias naturales, hace cesar inmediatamente todos los acciden- tes (V. cuerpos estraños). Las oclusiones di- manadas de un espasmo intestinal, rara vez son graves ; algunos autores creen haber ob- servado la desaparición espontánea de oclusio- nes , producidas por estrangulación ó por inva- ginación ; pero no debe esperarse semejante terminación, puesto que jamás se ha demostra- do su existencia (V. estrangulación interna). «Muchas veces desaparece el obstáculo (acumulación de materias fecales); pero sub- siste la causa que lo sostenía (estrechez del in- testino) y no tarda en reproducirse la oclu- sión. En los casos de este género la termina- ción es siempre funesta al cabo de mas ó me- nos tiempo. «Cuando por su naturaleza es permanente é irreducible el obstáculo, casi siempre es fu- nesta la terminación; pero no deben perderse todas las esperanzas. Las oclusiones produ- cidas por una invaginación , desaparecen en ocasiones por medio de la eliminación de las partes invagínadas (V. invaginación) ; las que dependen de un cálculo, de una concreción ó de un cuerpo estraño, por medio de una per- foración (V. esta palabra y cuerpos estra- ños). También puede contarse con los recur- sos del arte, que aveces han salvado enfer- mos cuya muerte parecía inevitable (V. Tra- tamiento). «Cuando sobreviene la muerte, puede ser efecto de los fenómenos simpáticos producidos por la obliteración, de una entero-peritonitis, ó de la gangrena de los intestinos con perfora- ción ó sin ella. «Diagnóstico.—Consta de tres cuestiones igualmente importantes. ¿Existe un obstáculo al curso de las materias intestinales? ¿Cuál es la naturaleza de este obstáculo? ¿Cuál su asien- to? Examinemos estos tres puntos. »¿Existe un obstáculo al curso de las ma- terias inteslinalesl—Louis indica como sínto- mas característicos de un obstáculo cualquiera al curso de estas materias los dolores de vien- tre , el meteorismo y el estreñimiento tenaz (observalions relatives á Vetranglement in- terne de Vintestin gréle , en los Arch. gener. de med., 1.a serie, t. XIV, p. 200). No con- cederemos nosotros á esta aserción un valor, que no le dá el mismo Louis. «Un obstáculo al curso de las materias fe- cales, dice Rayer, puede por si solo deter- minar la reunión de los síntomas siguientes: dolor abdominal, que sobreviene rápidamente en un individuo que goza de buena salud, muy agudo, circunscrito, fácil siempre de cal- mar á beneficio de las emisiones sanguíneas, que se reproduce algunas horas después, y que presenta una tenacidad enteramente des- proporcionada con su corta estension, y al pa- OBLITERACIÓN INTESTINAL. 277 recer inesplicable en vista de la actividad del tratamiento; vómitos que se suceden con una rapidez espantosa sin deposiciones de vientre, á pesar de la aplicación de repetidas lavativas: arroja el enfermo todas las bebidas aun cuan- do las tome á cucharadas, sin dolor en el epi- gastrio , que soporta fácilmente una fuerte presión; conserva el vientre su forma y di- mensiones naturales, y no está tenso, tim- panizado ni dolorido, fuera del punto afecto; el pulso es pequeño, duro, frecuente y pro- fundo; hay vómitos biliosos, y escrecion libre de la orina , y no existe hernia alguna. «En seguida trata Rayer de probar, que se- mejante reunión de síntomas no puede ser producida por una peritonitis, por una gastro- enteritis, ni por una perforación del estómago ni de los intestinos, etc. (Cas mortel d' enten- te et de peritonité determine par un diverti- cule de V ileon, en los Arch. gen. de med., 1.a serie, t. V , p. 84—85). «Pero se puede contestar á Rayer; 1.° que sí un obstáculo al curso de las materias puede producir por sí solo dicha reunión de sínto- mas, no sucede lo mismo en todas las oblite- raciones intestinales , y por consiguiente solo son aplicables á algunos casos los signos diag- nósticos que establece; y 2.° que una perito- nitis parcial puede determinar también la reu- nión de los mismos síntomas. Pero hay otra objeccion, que es en verdad muy estraño no ha- ya previsto Rayer. En el enfermo cuya historia nos refiere, la causa que dio origen al obstá- culo al curso de las materias, produjo al mismo tiempo, según nos dice él mismo, una ente- ritis y una peritonitis; ¿cómo, pues, asegu- ra Rayer , que todos los síntomas pertenecían al obstáculo, y que ninguno de ellos se referia á la peritonitis ó á la enteritis? «Se ha concedido á los vómitos estercorá- ceos un valor diagnóstico que no puede dis- putarse; pero desgraciadamente no es este sig- no por sí solo palognomónico y constante, sino que como hemos dicho , falta cuando ocupa el obstáculo la porción superior del tubo intesti- nal. Ademas, aunque tenga la obliteración su asiento en los intestinos gruesos, pueden su- cumbir los enfermos antes de la época en que se manifiestan comunmente los vómitos de materias fecales ; y finalmente, se han visto enfermos, en quienes no podia sospecharse si- quiera la existencia de una obliteración intes- tinal , y que arrojaban materias de naturaleza mas ó menos estercorácea. «No existe ningún signo propio por donde pueda reconocerse de un modo positivo la existencia de un obstáculo al curso de las ma- terias intestinales; asi es que por lo regular, solo teniendo en cuenta las señales conmemo- rativas y el curso de la enfermedad, es como puede obtenerse en ciertos casos una certi- dumbre mas ó menos completa. En efecto, cuando se manifiestan los síntomas de un mo- do repentino, ó inmediatamente después de la introducción en tas vias digestivas de un cuer- po estraño, voluminoso , ó de un paroxismo de cólico hepático, hay casi una certeza de que existe un obstáculo al curso de las materias Lo mismo sucede cuando sobrevienen los ac- cidentes después de los producidos por una es- trechez intestinal reconocida, etc. «En el mayor número de casos solo se pue- de sospechar la existencia de la obliteración intestinal, y se halla sobradamente demostra- do, que los prácticos mas esperimentados la han confundido con la peritonitis, con un en- venenamiento, ó con un cólico hepático ó ne- frítico ; sin embargo , pronto veremos que en ciertos casos puede conocerse, á beneficio de algunos signos locales, la existencia de una obliteración intestinal, al mismo tiempo que su asiento y su causa. «¿Cuóí es la causa de la obliteración?— Suponiendo que se haya llegado á reconocer la presencia de uu obstáculo al curso de las materias, ¿cómo se determinará la causa de que dimana? Sucede con la naturaleza del obs- táculo lo que con el obstáculo mismo : se apo- ya el diagnóstico en las mismas bases, y pre- senta siempre muchas dificultades. Los obstá- culos que parece debían ser mas fáciles de re- conocer, como son los producidos por una acu- mulación de materias fecales , se ocultan mu- chas veces á los prácticos mas esperimentados (V. TUMORES ESTERCORÁCEOS). «El curso de los accidentes no suministra al diagnóstico mas que probabilidades ; la es- trangulación interna y la invaginación (V. es- tas palabras), se forman por lo regular de re- pente; pero á menudo sucede que al princi- pio no es completa la obliteración , y solo lle- ga á serlo al cabo de cierto tiempo. La oblite- ración producida por un cuerpo estraño ó por una concreción, vá precedida en la mayoría de los casos, de perturbaciones funcionales mas ó menos caracterizadas; pero á veces también aparecen los accidentes de la oclusión, sin que hasta entonces se hubiese notado signo alguno, que hiciese sospechar la existencia de tales cuerpos. «Las estrangulaciones internas y las inva- ginaciones , se presentan repentinamente y con igual frecuencia ¿cómo, pues, distingui- remos las unas de las otras? «Creemos , dice Buet (loe cit., p. 241), que es posible ais- lar las intus-suscepciones , cualquiera que sea su asiento , de las demás lesiones físicas con quienes se confunden , y esperamos fijar con tanta exactitud el carácter de las que resul- tan de la introducción de los intestinos delga- dos en el colon , ó de este dentro de sf mismo, que en adelante sea difícil equivocarse acerca de su existencia:» Hé aquí como fija Buet el carácter de las invaginaciones. «Puesto que la intus-suscepcion puede ser, y es en efecto las mas veces, un resultado de afecciones pree- xistentes, importa hacer un estudio particular de estas últimas, tener nociones exactas sobre 278 OBLITERACIÓN su naturaleza , su etiología, curso, progresos y síntomas. En el conocimiento de estos ante- cedentes está en gran parte fundado el diag- nóstico.» «Dance, mucho mas modesto que Buet, se ha esforzado en fijar los caracteres, no de to- das las invaginaciones , sino únicamente de las del ciego. «No conocemos, dice este esce- lente observador (Mem. cit, p. 211), mas que un solo signo, capaz de llamar la atención y de contribuir á que se distinga esta enfermedad (la invaginación cecal) de otras análogas; pe- ro este signo exige mucha atención, y aun puede no manifestarse He aquí en qué con- siste: en las dos primeras observaciones que hemos referido y en la de Blizard, habían su- frido el ciego y colon una dislocación tal, que habían llegado á alojarse en la corvadura sig- moidea del colon: en estos tres casos presen- taba alguna particularidad la forma del abdo- men. La ausencia del ciego y del colon ascen- dente hacia el lado derecho del vientre habia producido en él cierta depresión, mientras que en el izquierdo se observaba una elevación lon- gitudinal, ó un tumor mas ó menos volumino- so, producido por la masa de la invaginación. Este dato, unido al conjunto de los síntomas generales, facilitóla formación de un diagnósti- co bastante positivo en la segunda observación. La palpación exactamente practicada debe, á nuestro entender, re/elar diferencias notables en los dos lados, y una mano ejercitada po- drá distinguir la dislocación del ciego, con tal que sea algo considerable. Confesemos sin embargo, dice para concluir Dance, que el diagnóstico de una invaginación interina es siempre bastante difícil, y que aunque en al- gunos casos puede sospecharse su existencia, es fácil desconocerla en otros muchos.» »Los caracteres indicados por Dance tie- nen un valor positivo, pues sirven muchas ve- ces para establecer el diagnóstico en las inva- ginaciones del ciego y del colon ascendente y transverso en el colon lumbar izquierdo (Clar- ke, Gaz. med., 1838, p. 218; Cuninngham ibid., p. 177). »En los casos en que sale por el ano una porción de los intestinos invaginados no ofre- ce duda alguna el diagnóstico ; pero debe ha- cerse un examen atento, para no atribuir el tumor anal á una simple caida del recto, equi- vocación que podría tener las mas funestas consecuencias (V. pólipos). El doctor Pfieffer, en una tesis moderna y muy notable (de La- parotomía in vólvulo necessaria; Marburgo 8 de marzo de 1843), en que comprende bajo el nombre de vólvulo las diferentes especies de estrangulación interna admitidas por nos- otros, asegura que el diagnóstico del vólvulo es constantemente cierto, y que si no se ha est ablecido sobre bases sólidas es porque se le ha confundido con la invaginación. «Quaeritur num volvulum dignoscere pos- «simus... Plerique scriptores autem hoc im- INTESTINAL. wpossibile putarunt... Omnes nimirum auto- »res qui hoc fecerunt, nostrum discrimen in- »ter volvulum et ¡ntus-suceptionem non sta- «tuerunt, et propterea, quum utrumque con- «funderent, signa constantia et pathognomo- «nica invenire non potuerunt» (loe. cit o. 24). «Este autor enumera en seguida los sínto- mas que acompañan al vólvulo (estrangula- ción interna), describe su curso, é indica co- mo signos patognomónicos y constantes: 1.° la invasión repentina de los accidentes; 2.°su curso rápido é incesantemente progresivo; 3.° la existencia, desde el principio, de un do- lor fijo en un punto circunscrito del abdomen, dolor que por lo regular es continuo, etc.; 4.° la existencia constante, y casi siempre al ni- vel del punto dolorido, de un tumorcito abdo- minal, duro, desigual, renitente, fijo, siem- pre apreciable por la palpación, indolente al principio á la presión, y que después se hace cada vez mas doloroso, á medida que son mas graves los accidentes; 5.° vómitos violentos desde lainvasion, muy frecuentes y poco abun- dantes, y espulsion de materias fecales desde el primero ó segundo dia; 6.° estreñimiento que resiste á las lavativas y á los purgantes, y conatos estériles de defecación acompañados de tenesmo. «Últimamente, pretende Pfeiffer establecer, que por medio de estos signos puede distin- guirse siempre el vólvulo de una estrangula- ción hemiaria esterna, de una obliteración in- testinal producida por la compresión, ejercida por un tumor abdominal, de una oclusión oca- sionada por una alteración orgánica délas pa- redes intestinales, del espasmo de los intesti- nos, de la oclusión determinada por la tim- panitis, de la enteritis perítoneal (peritonitis), de la oclusión causada por una colección de materias fecales, del cáncer del estómago, del cólico de plomo, de la imperforacion del ano, de una hernia diafragmática estrangulada, ó de la invaginación. Entre esta última y el vól- vulo (estrangulación interna) establece un pa- ralelo muy notable. «A pesar del mérito que reconocemos en la obra Pfeiffer, y de la autoridad que lleva consigo el nombre del profesor Langenbeck, bajo cuya presidencia sostuvo su tesis aquel autor, no creemos necesario detenernos en re- futar las aserciones que emite. Desde luego advertirán nuestros lectores su ninguna solí-* dez, y verán en esta ocasión, como en otras muchas, una prueba de la poca severidad conque proceden los profesores mas ilustrados de Alemania en materia de diagnóstico y de síntomas patognomónicos. y>¿Cuál es el asiento del obstáculo? Lo que hemos dicho al estudiar los síntomas de la obliteración intestinal, y los pormenores en que acabamos de entrar, demuestran suficien- temente con mas ó menos precisión el punto que ocupa el obstáculo en el tubo intestinal. Si esceptuamos los casos de invaginación en OBLITERACIÓN INTESTINAL. 279 el colon descendente, son muy pocos los en que puede reconocerse con exactitud el asien- to de la lesión, y todo lo mas á que debemos aspirar, es á distinguir si el obstáculo se halla en los intestinos delgados ó en los gruesos (V. síntomas). Solo en algunos casos escepciona- les, como los referidos por Dance y Maunou- ry (Considerations sur Vetranqlement interne du canal intestinal, tesis de París 1819, nú- mero 13, p. 4l)j y cuando el dolor que acom- paña á los demás síntomas de la obliteración, ocupa un punto de la pared abdominal, que ha sido asiento de una herida penetrante del ab- domen, podrá llegarse auna determinación mas rigorosa. »Algunos autores, y en particular Piorry, proponen un medio que merece ser ensayado, para reconocer al mismo tiempo la naturaleza y el asiento de la obliteración intestinal. Este medio consiste en practicar inyecciones forza- das por el recto, con lo cual se observa que distiende el agua los intestinos hasta el punto en que reside el obstáculo, mientras que per- manece vacia la porción situada por encima del mismo. La palpación y la percusión de- muestran el punto en que se detiene el líqui- do. Deseamos que este método de observación Uegqe á verse confirmado con suficiente nú- mero de esperimentos. «Pronóstico.—La obliteración intestinal es siempre una afección muy grave; sin em- bargo, en igualdad de circunstancias varia el pronóstico segun la naturaleza del obstáculo, cuando esta puede determinarse. Efectiva- mente, en ningún caso es menos funesto, que cuando depende la oclusión de la presencia de un cálculo biliario, de una concreción in- testinal, ó de un cuerpo estraño. Si procede el obstáculo de una invaginación, habrá mas esperanzas de buen resultado, que si fuese pro- ducida la obliteración por una estrangulación interna, un cáncer intestinal, etc. «Tratamiento.—El práctico que se en- quentra á la cabecera de un enfermo , en quien cree haber reconocido la existencia de una qbliteracion intestinal, se halla en una situa- ción muy crítica; pues el tratamiento á que puede recurrir será eficaz ó nocivo , segun sea ó no apropiado á la naturaleza del obstáculo q«e intercepta el curso de las materias; y ya hemos visto que la causa de la oclusión casi nunca puede determinarse con exactitud. «Los purgantes, que son útiles cuando de- pende la obliteración de una acumulación de materias fecales, de la presencia de un cálcu- lo biliario , ó de un cuerpo estraño , perjudi- carán en diez y nueve casos entre veinte , se- gún Langstaff y Johnson, si existe una es- trangulación interna ó una invaginación. «Admitiendo que el mercurio metálico, da- do por la boca á dosis de muchas onzas, pue- da producir por su peso la reducción de un vólvulo ó de una [invaginación de abajo arri- ba, es.de temer que produzca un efecto con- trario al que se desea, cuando exista una in- vaginación de arriba abajo , ó se haya in- troducido una asa intestinal en una abertura anormal. «Encuéntranse en los autores considerable número de hechos, en que se ha obtenido la cu- ración por medio del mercurio; pero casi to- das las observaciones son incompletas; pues los autores se contentan con decir, que presen- taban los enfermos los síntomas del íleo, sien- do muy posible que solo existiese un espasmo de los intestinos. «¿Cuál es por otra parte el modo de acción del mercurio? El doctor Hanius en vista de varios esperimentos hechos en animales, se cree autorizado para asegurar: 1.° que á pe- sar de la opinión general y de las aserciones últimamente emitidas por el doctor Evers.no pasa el metal con prontitud y por su propio peso desde el estómago hasta los intestinos; 2.° que el mercurio se detiene en el estómago, y permanece en él mas ó menos tiempo, pa- sando á los intestinos en cortas porciones, y solo en virtud del movimiento peristáltico; 3.° que la posición horizontal de muchas par- tes del tubo digestivo, no permite al mercurio recorrerlas solo en virtud de las leyes de la gravedad; 4.° que en los intestinos se divide el mercurio eu glóbulos, los cuales se adhieren fuertemente á las paredes intestinales. Esto es tan cierto, dice el doctor Hanius , que cuan- do se restablece la continuidad de la cavidad intestinal, en vez de ser espelido el mercurio en masa, como parece debía suceder, es arro- jado en partículas (Hufeland's journal, núme- ro de febrero, 1836.) «Suponiendo que el mercurio llegase inme- diatamente y en masa hasta el obstáculo ¿qué efecto produciría en todos los casos, escep- tuando el de una invaginación de abajo arribat «Si la inflamación, dice Bonnet (de VElran- glement de Vintastin, París, 1820, tesis. 246, página 24), ha reblandecido las membranas de los intestinos, las desgarrará el mercurio.» »Wood (Arch. gener. de med., 2.a serie, t. XI, pág. 240), y Mittchel (Gaz. med. de Pa- rís, 1828, pág. 918), siguiendo la práctica de Hipócrates (Coel. Aurelianus , Anat. morb. li- bro III, cap. 17), han insuflado con éxito una gran cantidad de aire en los intestinos, á be- neficio de un fuelle, introducido profundamen- te en el recto. Por este medio, dice Wood , se curan casi siempre las invaginaciones de arriba abajo, porque, dilatándose artificialmente la porción continente, debe desprenderse con mas facilidad la invaginada. Participando otros médicos de la opinión de aquellos, que creen que un líquido empujado con fuerza por el rec- to puede vencer la resistencia de la valvulada» Bauhino, y penetraren los intestinos delgados, han sustituido las inyecciones de agua á las in- suflaciones de aire. »E1 uso de estos medios ofrecería tal vez al- gunas ventajas, en el caso de que el obstáculo 280 OBLITERACIÓN- INTESTINAL. pudiera referirse con certidumbre á una inva- ginación, y de ningún modo será perjudicial, con tal que se cuide de no forzar la dilatación hasta el punto de determiuar una rotura del in- testino. «El doctor Bonati propone asociar el uso del mercurio con el de las inyecciones forza- das, prefiriendo el primero cuando la invagina- ción se ha efectuado de abajo arriba, y las se- gundas en el caso contrario. Si la invaginación, añade, tiene su asiento en los intestinos grue- sos, cualquiera que sea su naturaleza, bas- tan las inyecciones forzadas (Anali universali di medicina, Setiembre 1834 ; y Gaz. med. de París, 1835, p. 7). «La oscuridad que rodea el diagnóstico de casi todas las obliteraciones intestinales, solo permite por lo regular el uso empírico de los diferentes medios terapéuticos que acabamos de enumerar. Es muy difícil establecer un tra- tamiento racional en la obliteración de los in- testinos. «En general no hay inconveniente en re- currir desde luego á los purgantes suaves y oleosos, que bastarán para calmar todos los ac- cidentes, si la obliteración depende de la acu- mulación de materias fecales, de un cuerpo es- traño, etc., sobre todo cuando no exista ade- mas una estrechez orgánica de los intestinos: también podrán emplearse en todos los casos las aplicaciones de sanguijuelas y los fomen- tos emolientes (loco-dolenti), á fin de prevenir ó moderar la inflamación local que produce to- do obstáculo al curso de las materias. «Cuando resiste el estreñimiento á las lava- tivas y á los purgantes , y se hacen los acci- dentes cada vez mas graves , es indispensable dejar de escitar los movimientos peristálticos de los intestinos , y recurrir á las inyecciones forzadas por el recto , y á las insuflaciones de aire. Estos medios podrán ser suficientes cuan- do la obliteración dependa de una estrangula- ción ó de una invaginación; en el caso contra- rio no determinarán accidente alguno. En cuanto á la ingestión del mercurio líquido ó de las ba- las de plomo, creemos que debe evitarse el uso de tales medios, á pesar de algunos he- chos modernos que militan en su favor. «En el vólvulo reciente y simple , dice Velpeau (Nouv. elem. de med. operatoire; París, 1832, t. 11, p. 404), pueden obtenerse á veces bue- nos resultados con estos recursos; pero no es fácil que ningún profesor se arriesgue á usar- los en el caso de estrangulación interna : por mi parte no me atrevería á hacer semejante ensayo.» »Cuando persisten los accidentes , se hace sumamente difícil la posición del médico. En efecto , la gastrotomia le ofrece un último recurso, que no le es permitido rechazar; mas por una parte , para que tenga la operación probabilidades de buen éxito , debe practi- carse antes que la inflamación haya alterado profundamente las túnicas intestinales , ó pro- ducido perforaciones, peritonitis general, ad- herencias, derrames de pus ó de materias es- tercoráceas en la cavidad del abdomen, etc., ó que se hallen completamente agotadas las fuer- zas del enfermo; y por otra parte ¿cómo espo- nernos prematuramente á los peligros de una operación tan grave , cuando se sabe que mu- chos individuos han obtenido en casos análogos la curación por los solos esfuerzos de la natu- raleza ? Fácilmente se concibe que no es posi- ble establecer una regla fija en este punto; por lo cual debernos insistir en lo que dijimos al tra- tar de la toracentesis en una discusión, que sé hizo tal vez demasiado viva por la tenaz resis- tencia de nuestros contrarios : lo repetimos, solamente el práctico puede juzgar de la opor- tunidad de la operación en cada caso particular.» «Pero aun en el caso de haberse resuelto por la afirmativa la cuestión de oportunidad, ¿deberá intentarse la operación? Punto es este en que no se hallan acordes los autores. «Pablo Barbeta es al parecer el primero que se atrevió á proponer la gastrotomia para los casos de invaginación: « An non etiam praes- «taret, facta disectione musculorum et perito- »na3¡, digitís susceptum intestinum extrahere, «quarn morti íegrotantem committere» (Opera chirurg. anatom.; 1872, lib. X, c. II). Federi- co Hoítmann (Diss. depass. iliaca, §.'XXVII) y Félix Platero (Prax, t. II, p. 13), aconsejan esta operación , con tal que no haya una infla- mación abdominal muy estensa ; pero la com- bate Van-Swieten ; y con posterioridad Hevin (Rech. historiques sur la gastrotomie ; en las Mem. de VAcad. royale de chir., ed. de la En- ciclop. des se med.; París, 1837, t. III, p. 23), le opuso graves objeccíones , que han sido adoptadas por la mayor parte de los cirujanos modernos (S. Cooper , Begin, Sansón , Rich- ter , etc.), y que pueden reasumirse del modo siguiente: 1.° imposibilidad de determinar con certidumbre la existencia , la naturaleza y el asiento del obstáculo, y por consiguiente pe- ligro de abrir el abdomen y no encontrar la obliteración , ya porque no exista, ya porque se oculte á las investigaciones del operador; 2.° suponiendo que se haya encontrado el mal, contingencia de no poderle remediar, en ra- zón de las adherencias, que por lo regular exis- ten entre las partes; 3.° peligros que lleva con- sigo la operación. «Estas objeccíones , cuyo valor no puede ponerse en duda, se apoyan ademas en el ejem- plo de una operación desgraciada , que practi- có Dupuytren (Sabatier-Dupnytren , De la me- decine operatoire ; París, 1832, t. III, p. 503). «Pero, dice Bonet (tesis cit, p. 26), si la gastrotomia ha sido propuesta y practicada con éxito, cuando el arte de curar estaba menos ilustrado por la anatomía que en la actualidad, cuando se hallaba en su infancia la cirujía ¿de- beremos proscribir hoy una operación, que es saludable en ciertos casos? «La esperiencia, dice Velpeau (loe cit., pá- OBLITERACIÓN INTESTINAL. 281 gina 405), nada ha comprobado hasta el dia so- bre el valor de esta operación. Es probable que Dupuytren hubiera obtenido un éxito favora- ble , si le hubieran dejado practicar, como quería, la incisión sobre el lado del vientre en que residía el dolor, en vez de hacerla so- bre la línea alba , como lo ejecutó , siguiendo la opinión de un comprofesor; á lo cual puede añadirse: y si la operación se hubiera practica- do antes , conforme al precepto de Hoflmann y de Platero, cuya importancia se conoció evi- dentemente en este caso (V. Maunoury, tes. cit, p. 52 y 57). «Si acaeciese, continúa Velpeau, que se llegara á obtener una certidumbre casi com- pleta de la existencia, ya de una invaginación reciente , ya de una estrangulación , y estu- viese bien determinado el asiento de la enfer- medad , sería necesario , en nuestro juicio, aventurarse á practicar la gastrotomia. «Fiedler (RusVs Magazin , t. 11, p. 232), Fuchs (Hufelands journal; febrero, 1825, pá- gina 64), Textor (Grundzuge zur Lehre der chir. operat., t. I, pág. 141 y 151) y Bellini (Giornale per serviré ay progressi delta pato- logia, etc.; Venecia, 1840, cuaderno 38, pági- na 166), se han decidido en favor de la gastro- tomia. El doctor Pfeiffer consagra toda su te- sis á establecer: 1.° que la estrangulación in- terna (vólvulo) es necesariamente mortal, sino se practica la gastrotomia; 2.° que debe recur- rirse á esta operación en todos los casos de es- trangulación interna , pero solo en esta especie de obliteración intestinal; 3.° que la operación no es difícil ni grave. «Como Pfeiffer apoya estas aserciones en la posibilidad, que supone , de reconocer siem- pre la existencia de una estrangulación inter- na , y como ademas se limita á decir que el asiento de la estrangulación está indicado por el del dolor y el tumor abdominal, nos abs- tendremos de toda discusión. «Repetimos con Velpeau : todavía no ha pronunciado la esperiencia sobre el valor de la gastrotomia ; si llegara á suceder que se obtu- viese una certidumbre casi completa de la exis- tencia de una invaginación reciente, ó de una estrangulación, y estuviese bien indicado el si- tio de la enfermedad, sería preciso , después de haber agotado los demás medios, aventu- rarse á practicar la operación. «Dista mucho esta opinión de la de Hevin, segun el cual la gastrotomia « ese procedi- miento , fatal á la humanidad, no debe citarse con el nombre de operación, que naturalmente lleva consigo una idea de socorro y de benefi- cencia»; pero esta última opinión parecerá muy poco fundada á los que recuerden, que la gastrotomia fué practicada con buen éxito por Nuck (V. Mem. de VAcad. roy. de chir., loco citato , p. 26) y por Fuchs (Hufeland's. Jour- nal ; febrero , 1825) en dos casos de invagina- ción» (Monneret y Fleury, Compendium, t. V, p. 430 y siguientes). I ARTÍCULO vil. Invaginación de los intestinos. «Sinonimia. — Intus suscepción, vólvulo, íleo , pasión iliaca , estrangulación inter- na, etc. «Definición y división.—La invaginación es la penetración ó introducción de una canti- dad mas ó menos considerable de las membra- nas intestinales invertidas, ó de una porción mayor ó menor de los intestinos, en la cavi- dad de otra porción intestinal, situada comun- mente debajo de las partes invaginadas , y al- gunas veces por encima. La invaginación mas sencilla representa esactamente un dedo de guante invertido. «No hablaremos en este artículo , ni de.las invaginaciones del recto al través del ano (caí- da del recto), ni de las invaginaciones al tra- vés de un ano preternatural. «Divídense las invaginaciones según su asiento, en invaginaciones de los intestinos delgados solos , é invaginaciones de los intes- tinos gruesos , entre sí ó con los primeros (Dance , Memoire sur les invaginations morbi- des des intestins; en el Repert General dAnat. et de physiol. pathol. de París , 1826 , t. I, p. 206). Buet ha dividido las invaginaciones, segun sus causas , en espontáneas y consecuti- vas; las primeras se verifican sin afección an- terior de los intestinos; las segundas son un efecto accidental de irritaciones preexistentes, que se han fijado en una superficie mas ó me- nos estensa de los intestinos (Obs. pour servir á VHistoire des invaginations , etc., en los Arch. gen. de med., primera serie, t. XIV, pá- gina 230). «La distinción establecida por Dance no tiene el valor que le atribuye su autor (V. sín- tomas); la que propone Buet pudiera conser- varse , con la condición de sustituir á la irri- tación , considerada como causa de las invagi- naciones consecutivas, diversas alteraciones, cuya influencia está mucho mas demostrada que la del agente único admitido por Buet (V. causas). »La única división importante , es la que distingue las invaginaciones , segun que se ve- rifican de arriba abajo ó de abajo arriba, y sin embargo los autores han prescindido de ella. Nosotros la adoptaremos para este traba- jo , aunque su importancia sea casi esclusiva- mente anatómico-patológica (V. diagnóstico). »Anatomía Patológica.—A. — Invagina- ciones de arriba abajo (intes-susceptio descen- dens, progresiva, involuta).—La invaginación mas sencilla puede representarse por tres ci- lindros intestinales , contenidos unos en otros, y dispuestos de la manera siguiente: 1.° un ci- lindro interno, constituido por la porción su- perior de los intestinos invaginados , cuya ca- | vidad mucosa forma en el centro de la invagi- 282 invaginación de los intestinos. nación un tubo, por medio del cual recorren I las materias la cavidad de los intestinos , sim- I plómente disminuida de longitud ; el orificio superior de este tubo se continúa con la estre- midad superior del intestino ¡nvaginado ; el orificio inferior, constituido por la inversión de las membranas, se continúa con la cavidad del tubo invaginante; 2.° mas esteríormente dos superficies serosas sobrepuestas , y que repre- sentan un cilindro medio, estraño á la cavidad intestinal , cerrado en su parte inferior por la inversión de abajo arriba del intestino central, que constituye en este punto el cuello inferior de la invaginación , y libre en su parte supe- rior , que comunica con la cavidad abdominal; 3.° dos superficies mucosas, también sobre- puestas, y formando un cilindro esterno , cer- rado en su parte superior por la inversión de arriba abajo de la pared esterna del cilindro medio, ó cuello superior, y continuo en su par- te inferior con la cavidad del intestino ¡nvagi- gínante; 4.° una superficie serosa esterna, que es la de este mismo intestino. »Resulta de esta disposición, según observa Cruveilhier (Anat. pathol., eul. XXII): l.°que á medida que hace progresos la invaginación, el cilindro interno ó central se hunde mas en el medio; 2.° que este se prolonga en proporción del central, verificándose las mas veces esta prolongación á espensas del cilindro esterno, aunque también puede efectuarse á espensas del central; 3.° que segun que la prolongación del cilindro medio se verifica de una ú otra de estas dos maneras, el cuello superior ó el infe- rior corresponden sucesivamente á diversos puntos del intestino, variando por consiguiente mientras progresa la invaginación ; 4.a que la invaginación no puede limitarse sino por un obstáculo dimanado , ya de una disposición na- tural (situación fija del duodeno, válvula íleo- cecal) , ya de una disposición patológica estra- ña á la invaginación (estrecheces, cuerpos estra- ños, etc.), ya en fin de una modificación acae- cida en las mismas partesinvagínadas (estran- gulación). Mas adelante trataremos con mas estension de estos diferentes límites. »Hay en la ciencia numerosos ejemplos de invaginación simple, tal como la acabamos de describir, con dislocación de porciones mas ó menos considerables de intestino. Robín ha visto el ciego y la mayor parte del colon inva- ginados en la S ilíaca y el recto (Hevin, Re- cherches histor. sur la gastrotomie dans le cas de volvulus , en las Mem. de VAcad. royale de chirurg., t. IV ); Garengeot halló una porción del íleon introducida en el ciego y el colon; Cruveilhier vio un asa de los intestinos delga- dos invaginada en otra (loe cit.); Roux y La- bernet encontraron la S ilíaca introducida en el recto (Dict. des scienc. med., t. XXIII, pá- gina 560); Dance la estremidad de los intesti- nos delgados , el ciego , el colon ascendente y el transverso en el colon descendente ( Memo- ria citada); Monro vio la mitad derecha del có- I Ion, con el ciego y la estremidad del íleon, inva- | ginados en la mitad izquierda del colon y el recto. T. Blizard ha observado seis pulgadas del íleon, el ciego con su apéndice y el colon as- cendente y transverso contenidos en la corva- dura signoidea- del colon y en el recto ; se han citado invaginaciones de todo el colon ascen- dente en el transverso (Arch. gen. de med,, 1.a serie, t. XX, pág. 429); de la estremi- dad de los intestinos delgados , del ciego y del colon ascendente en el transverso (Richelot, Arch. gen. de med. , 1.a serie, t. XXVIII, pág. 405); de un asa de los intestinos delgados con el ciego y una gran porción del colon lum- bar derecho, en la parte superior de este mismo colon y de su arco ( Grisolle , Bull. de la so- cieté anat., año 1775 , pág. 71); de una gran porción del íleon , del ciego y del colon ascen- dente y transverso en el descendente (Gazet- le med. de París, 1837, pág. 797); de una por- ción del íleon , del ciego, del colon ascendente y de la mitad derecha del arco del colon, en la mitad izquierda de este arco y el colon descen- dente, de modo que el ciego se encontraba en la S ilíaca (Buet, Mem. cit., pág. 234); de una cuarta de la estremidad de los intestinos delgados , del ciego , del colon ascendente, transverso y descendente, en la S ilíaca y el rec- to (Gouzée, Arch. gen. de med., 2.a serie, to-> moIX,pág. 443), y en fin, de una porción del íleon, del ciego, del colon ascendente y transverso , y de la mitad superior del descen- dente, en la mitad inferior de este último y en la S ilíaca ( Dance, Arch. gen. de med., 1.a sé^ ríe, t. XXVIII, pág. 177, etc.). »A veces es doble la invaginación, es decir, que habiéndose verificado una invaginación sim- ple , el intestino invaginante se introduce á su vez en otra porción intestinal. Buet (loe. cit, pág. 336 ) refiere un hecho muy notable de es- te género : el ciego , el colon ascendente y el transverso se hablan introducido en el colon descendente casi hasta la mitad de la S ilíaca; en seguida el intestino delgado, arrastrado por el ciego, había venido á ocupar la cavidad del colon ascendente, invaginado á su vez en el colon lumbar izquierdo; y por último la parte restan-i te del colon transverso y otra corta porción del descendente se habían replegado sucesivamen- te sobre sí mismas, invaginándose en los in- testinos que lo estaban ya anteriormente. «En esta invaginación , dice Buet, se encontraban cinco paredes intestinales sobrepuestas: la pri- mera perteneciente al colon descendente ó in- vaginador; la segunda formada por el ciego y la primera mitad del colon ascendente; la ter- cera por la primera mitad del colon transver-; so y la segunda del colon ascendente; la cuar- ta por la segunda mitad del colon transverso y una pequeña porción del descendente; la quin- ta en fin, por la porción central de los intestinos delgados» (loe. cit , pág. 238). En un caso re- ferido por Cayol, el colon ascendente y el trans- verso se habían invaginado en el ciego, y este, INVAGINACIÓN DE LOS INTESTINOS. 283 con la masa intestinal que contenia , se había introducido en el colon descendente (Traduc- ción del Traite des hernies de Scarpa, sup- plement). «Últimamente, hay casos en que sufren los órganos una dislocación tan grande, que es muy difícil comprobar las diferentes relaciones que tienen entre sí. La observación referida por Baud es una de las mas curiosas de este géne- ro. «El colon descendente y el recto formaban una columna firme y arrugada de veinte pulga- das de largo por trece de circunferencia, esten- dida de abajo arriba y de derecha á izquierda desde el fondo de la pelvis al ombligo. Proce- diendo de fuera adentro se encontraban: 1.° los dos intestinos que hemos indicado; 2.° el colon transverso y el ascendente invertidos de ma- nera, que correspondían á los anteriores por su superficie mucosa ; 3.° el íleon adherido al co- lon transverso y al ascendente por su cara se- rosa. En la estremidad inferior de la columna habia una estrechez formada por el ano, al tra- vés del cual pasaba el ciego invertido; á un la- do la válvula de Bauhino, y por dentro el ori- ficio de la cavidad del colon: en la estremi- dad superior se veía la mitad izquierda del duodeno y el íleon, que se introducían en el colon descendente, y en el centro el páncreas en una situación perpendicular, el principio del yeyuno y diversas porciones membranosas, cor- respondientes al mesenterio y al mesocolon transverso , confundidas y adheridas entre sí.» ( Recueil periodique de la Soe de med. , to- mo XXIV, pág. 20.) B. »Invaginaciones de abajo arriba (Intus suscepcio ascendens, retrograda, regressiva, involvens).—Pedro Frank habia anunciado, que podían verificarse invaginaciones en este senti- do. «Nunc pars intestini superior inferiorem, nunc haec illam pro vagina sibi eligit, ac ibidem absconditur.» Cruveilhier pone en duda la exac- titud de esta aserción : «Si las invaginaciones de los moribundos, dice este autor, se efec- túan alguna vez de abajo arriba, no sucede lo mismo con las invaginaciones morbosas propia- mente dichas; por lo menos no conozco ejem- plo alguno en que la estremidad inferior haya sido recibida en la superior» (loe cit). Pero algunas observaciones perentorias, aunque po- co numerosas, han venido á demostrar la exis- tencia de las invagiones morbosas de abajo ar- riba. Henricus ab Hers encontró en un solo individuo cinco intus-suscepciones hacia la es- tremidad del íleon ; en unas se había introdu- cido la parte inferior del intestino en la supe- rior ; en otras habia tenido lugar una disposi- ción contraria (Dict. des Scienc. med., loe cit, pág. 558). En el hecho observado porMoutard Martin, y referido por Cayol (loe cit.), el co- lon ascendente y transverso se habían invagi- nado en el ciego. En los Boletines de la Socie- dad anatómica (año 16 , pág. 77 ) se encuen- tra un ejemplo de invaginación del ciego en los intestinos delgados. E. Home refiere otro ejem- plo de invaginación retrograda ( Transad, ofa Society for med. and chir. Knowledge, t. I). LangstaíTha encontrado en un mismo individuo dos invaginaciones en sentido opuesto (Edimb. med. and surg. Journ., núm. 11). «Numero de las invaginaciones. — En la mayoría de los casos no existe mas de una in- vaginación en cada individuo, y sin embargo es bastante frecuente , especialmente en los niños, encontrar dos ó mas intus-suscepciones. El hecho que acabamos de referir , y que per- tenece á LangstafY, ofrece un ejemplo de dos invaginaciones en un mismo sugeto. Raisin ob- servó también un hecho análogo ( Dict des se med., loe cit., pág. 559). Ya hemos visto que Henricus ab Heers encontró cinco; Alibert ci- ta un hecho en que .los intestinos delgados pre- sentaban seis invaginaciones. Louis vio en la Salpetriere mas de trescientos niños muertos de afección verminosa ó de los accidentes de la dentición , la mayor parte de los cuales tenían dos, tres, cuatro y aun número mayor de intus-suscepciones ( Hevín , mem. cit.). Con respecto á esta última aserción ocurre la duda, de si serian morbosas las invaginaciones, ó se habrían formado en el mismo momento de la muerte ( véase Causas ). «Todas las invaginaciones múltiples que se han observado, tenían su asiento en los intesti- nos delgados. «Asiento , estension y límites de las invaginaciones.—Todos los intestinos son sus- ceptibles de invaginarse en parte ó en totali- dad ; pero la invaginación mas común es la del ciego en el colon. «Las invaginaciones de los intestinos del-. gados son comunmente poco estensas, sobro todo cuando son múltiples , en cuyo caso sue- len no pasar de algunas lineas (Dance, me- moria citada, pág. 206). «¿Será un obstáculo invencible para las in- vaginaciones de los intestinos delgados la vál- vula íleo-cecal? A esta pregunta responde Cru- veilhier por la afirmativa , fundándose en el hecho observado por Grisolles (véase mas arriba). «La válvula íleo-cecal, dice Cruveilhier, es una barrera, que no pueden traspasar los in- testinos delgados in vaginados; de manera que en el caso de invaginación de la estremidad del íleon, se introduce esta en el ciego y el colon ascendente, pero sin poder penetrar al través de la válvula de Bauhino. De aquí resulta que cuando ocupa una invaginación la estremidad de los intestinos delgados , y continúa obrando la causa que la produce , no pudiendo la lesión traspasar la válvula íleo-cecal , suele introdu- cirse la masa invagínada en los intestinos grue- sos invertidos, de donde resultan dos intus- suscepciones completas una dentro de otra» (Anat. pathol., ent. XXI). «Esta teoría ha perdido todo su valor en presencia de algunos hechos auténticos. Ya ha- bia referido Dance una observación de Cailiard, 284 invaginación de los intestinos. en la cual se ve que la estremidad inferior del ileon se habia insinuado en la cavidad del cie- go al través de la válvula de Bauhino (mem. cit. , p. 207); y el doctor Smith ha visto pos- teriormente al ileon arrastrado por un pólipo carnoso piriforme, desarrollado en su cavidad, penetrar en una estension de doce pulgadas in- glesas dentro del ciego y del colon ascendente, al través de la válvula íleo-cecal (The Dublin Journal, julio , 1840.) «Las intus-suscepciones de los intestinos gruesos tienen por lo regular una estension considerable , pues segun nuestras propias ob- servaciones, puede llegar á imaginarse la ma- yor parte del tubo intestinal. En el caso referi- do por Baud no quedaban mas que cinco varas de intestino libre en la cavidad abdominal, en lugar de diez á once, que constituyen la longitud media de este tubo. «Las invaginaciones de los intestinos grue- sos no tienen límites fijos, pues si alguna vez se detienen en la corvadura sigmoidea del co- lon , en otras ocasiones traspasan el ano , y se presentan al esterior. Refieren los autores un considerable número de hechos de este género. «Lacoste observó una invaginación, que for- maba fuera del ano un tumor de 15 pulgadas de longitud por diez de circunferencia (Dict. des se med. , loe cit. , p. 561); Hevin (mem. cit.) presentó á la academia de cirujía una pie- za en que el intestino ciego invaginado formaba una prominencia fuera del ano ; Langenbeck vio una invaginación de los intestinos gruesos que salia media vara fuera del ano (Samuel Cooper, Dict. de chir. prat., t. II, p. 24). En los niños es donde con mas frecuencia traspa- san las invaginaciones el ano: el doctor Forcke en una publicación moderna (Untersuchungen und Beobachtungenuber den Ileus die invagi- nation und die croupartige Enlzundug der Gedarme; Leipsic, 1843 , p. 44), refiere dos hechos pertenecientes á Abercrombie , en los cuales el ciego invertido formaba fuera del ano un tumor del volumen de un huevo. «Alteración de las partes que consti- tuyen la invaginación. — El intestino invagi- nador esperimenta constantemente una dilata- ción, relativa á la estension de las porciones, in- testinales que contiene, llegando á adquirir en ciertos casos dimensiones enormes. En la pri- mera observación de Dance la mitad izquierda del colon transverso tenia el volumen del bazo de un adulto; en la segunda presentaba las mismas dimensiones la S ilíaca ; en el caso re- ferido por Gouzée ofrecían esta y el recto el do- ble de su diámetro ordinario; en la primera ob- servación de Buet tenia el intestino grueso el volumen del brazo de un adulto en toda la por- ción comprendida entre la parte media del arco del colon y la de la S ilíaca; en el hecho de La- coste el intestino invaginador presentaba fuera del ano 10 pulgadas de circunferencia; en el de Baud tenían cerca de 13 el colon descendente y el recto. «La superficie serosa mas esterna, corres- pondiente al intestino invaginador, es lisa, y no presenta ninguna alteración, á no ser que se desarrolle una peritonitis ; el cilindro esterno, constituido por la sobreposicion de las dos mu- cosas, contiene por lo regular una cantidad mas ó menos considerable de mucosidades blanque- cinas de diferente consistencia ; el cilindro me- dio , formado por la reunión de las dos se- rosas, presenta frecuentemente adherencias mas ó menos numerosas por medio de falsas mem- branas , que [como veremos mas adelante, re- presentan un papel importante en la historia de la invaginación (V. terminaciones). El cilindro central no ofrece nada de particular. Tal es la disposición de las partes cuando la invaginación es reciente y simple; cuando se halla en cir- cunstancias opuestas, ofrece caracteres esen- cialmente diferentes. «Sucede á menudo que están tan adheridas entre sí, y tan embutidas unas en otras las di- versas porciones invaginadas , que no se las puede desdoblar sin cortarlas; Jas diferentes paredes intestinales ofrecen alteraciones, que pertenecen , ya á la enteritis aguda , ya á la crónica, y en ocasiones á la reunión de ambas. Asi es que en la primera observación de Buet las dos mucosas contiguas estaban gruesas, du- ras y bañadas por un moco de color de choco- late ; la segunda pared tenia cuatro á cinco lí- neas de grueso; era de un encarnado oscuro ó subido , y de una dureza escirrosa; las dos se- rosas estaban completamente adheridas entre sí; la mucosa central se hallaba negruzca y re- blandecida , y se habia destruido una gran porción de la pared del intestino (loe cit., pá- gina 235). «La presencia de una porción demasiado notable de intestino invaginado , la tumefac- ción de las paredes intestinales , y la constric- ción ejercida por el cuello, determinan fre- cuentemente una estrechez ú obliteración com- pleta del tubo central , acumulándose las ma- terias fecales por encima del obstáculo ; Raisin encontró en un niño varios vermes lumbricoides por encima y por debajo de una obliteración formada de este modo (Dict. des se medie, p. 560, loe cit). En tales casos se apodera una violenta inflamación de las diferentes paredes intestinales; se desarrollan ulceraciones; se gangrenan los tejidos, y se forman una ó varias perforaciones con todas las lesiones que les son consiguientes (V. terminaciones y el artículo perforaciones). «En la primera observación de Dance (Mem. cit, p. 198) se veian en el intestino invaginado, enormemente distendido, es decir , en el colon descendente, dos anchas perforaciones gangre- nosas, una como la palma de la mano , y otra un poco menos estensa , las cuales establecían holgada comunicación entre la cavidad abdomi- nal y el intestino central, cuyas paredes esta- ban casi completamente destruidas en el espacio de tres pulgadas, en términos que no habia INVAGINACIÓN DE LOS INTESTINOS. 285 quedado mas vestigio de ellas que una brida prolongada, que se estendia de una estremidad á otra de las partes perforadas. No nos deten- dremos mas tiempo en describir alteraciones, que pertenecen á la gangrena, y á las perfora- ciones intestinales (V. estas enfermedades). «Síntomas. — Es indudable que pueden existir invaginaciones por espacio de mucho tiempo, sin dar lugar á ninguna perturbación funcional , lo cual se concibe fácilmente, mien- tras permanece libre la cavidad del cilindro central sin oponer obstáculo alguno al curso de las materias ; Dance habia dicho que las inva- ginaciones de los intestinos delgados no produ- cían comunmente ningún fenómeno apreciable; aserción que se consideró como un error grave (Cruveilhier , obr. cit., ent. XXII); pero si es- tableció este principio, fué porque las invagina- ciones de los intestinos delgados son comun- mente poco estensas; y nunca quiso decir que estuviesen exentas de peligro , ni que pudiesen dejar de desarrollar los mismos accidentes que las de los intestinos gruesos. «Por lo regular , al cabo de cierto tiempo, la constricción ejercida por el intestino invagi- nado y por los cuellos, el engrosamiento de las paredes intestinales y la inflamación cróni- ca que en ellas se desarrolla, acarrean acci- dentes mas ó menos graves. «Hácese penosa la digestión , esperimentan los enfermos de tiempo en tiempo vómitos de materias biliosas , y una diarrea habitual ó al- ternada con estreñimiento; se demacran; su- fren en un punto fijo del abdomen dolores in- termitentes masó menos violentos, y presen- tan en una palabra todos los síntomas de la enterítis crónica. «Clarke y Cunningham han visto muchas ve- ces niños, que han arrojado cantidades conside- rables de sangre por el ano , y dicen que este síntoma es muy importante para el diagnóstico de las invaginaciones en esta edad. «A menudo sucede, ya poco tiempo después de formada la invaginación, ya al cabo de un espacio de tiempo mas ó menos largo, que se oblitera completamente la cavidad del intestino central, observándose entonces todos los sín- tomas de un obstáculo al curso de las materias (V. obliteración). «Curso, duración.—Mientras que no se halla obliterado el conducto central, son inter- mitentes los accidentes ; aumentándose cuando se hace roas difícil el curso de las materias, y disminuyendo ó desapareciendo, cuando este se restablece á consecuencia de una evacuación, ó de una disminución acaecida en la flogosis que ocupa las paredes intestinales. En estas circuns- tancias parece que puede prolongarse la enfer- medad muchos meses, y aun años, si atendemos á los síutomas que han presentado varios en- fermos , en cuya autopsia se han encontrado invaginaciones. Cuando una alteración de las paredes intestinales ó cualquier otra causa (acu- mulación de materias fecales, cuerpos estra- ños , etc.) produce una oclusión completa del conducto central , aumentan repentinamente los síntomas de intensidad, se hacen cada vez mas graves, y no tarda en presentarse la termi- nación favorable ó desgraciada de la enfer- medad. «Terminación.—¿Puede la invaginación reducirse espontáneamente ó con los auxilios del arte ? Imposible es responder á esta pre- gunta de un modo positivo, porque no puede establecerse durante la vida el diagnóstico de la invaginación. Cítanse varios hechos de enfer- mos, que se han curado después de haber ofre- cido todos los síntomas de un obstáculo al cur- so de las materias , y todas las apariencias de una invaginación ; pero ¿quién puede asegu- rar que era esta en realidad la causa del obstá- culo , y no un simple espasmo intestinal ? «Los únicos casos auténticos de invaginación termi- nada por la salud , dice con razón Cruveilhier, son aquellos en que determina la naturaleza tan favorable terminación , separando ó elimi- nando el cilindro medio y el interno. «En efecto, está demostrado por muchas é incontestables observaciones, que puede la na- turaleza efectuar la curación de una invagina- ción por el procedimiento siguiente. Se apodera la gangrena del cilindro central y del medio, y por consiguiente de la pared interior del es- tenio, cuya pared esterna contrae con la serosa de la estremidad inferior del intestino invagi- nado, al nivel del cuello inferior, una adherencia completa, que restablece la continuidad del tu- bo intestinal ; y se espelen por el ano las por- ciones gangrenadas. A veces se forma una bol- sa intermedia entre las estremidades del intes- tino (V. estrangulación). Millot ha tenido ocasión de observar en el cadáver el modo de curación cuyo mecanismo acabamos de des- cribir (V. cicatrices) , y que ha servido á Jo- bert para intentar un procedimiento, tan inge- nioso como fisiológico, de enterorrafia. Este he- cho lo han comprobado asimismo en la autop- sia otros autores , entre los cuales citaremos á Dougal que vio al íleon implantado en el co- lon descendente (medical commentaries, t. IX, p. 278), Monró (opera omnia, p. 6ü4), Fau- chon (Mem. cit.de Hevin), y Boucher, que ob- servó un caso en que el íleon se unia eu ángu- lo obtuso con otra porción del mismo intestino (Mem. de la Acad. des se , 1780, t. VIH , pá- gina 601). «En este caso no se necesita la autopsia pa- ra conseguir una completa certidumbre de los hechos : cuando un enfermo que ha presentado todos los síntomas característicos de un obstá- culo al curso de las materias , se cura después de haber evacuado una porción de intestino mas ó menos considerable, no puede ponerse en duda la existencia de una invaginación termi- nada por el mecanismo que hemos indicado; la ciencia posee varios hechos de este género, sin contar aquellos en que puede temerse que se hayan confundido con porciones de los intesti- 286 INVAGINACIÓN DE LOS INTESTINOS. nos simples exudaciones membranosas ó falsas membranas. «Sobaux vio arrojar por cámaras 23 pulga- das del colon (Mem. d1 Hevin); Salguer 28 pulgadas de intestinos delgados (ibid); Dun- can 18 pulgadas de los mismos (Comentarios, tomo IX, p. 278); Baillie , 3 pies de intestinos (Sam. Cooper, loe cit.); Albrecht la estre- midad del íleon, el ciego, y el principio del colon: se ha comprobado en las partes espe- lidas la presencia de la válvula de Bauhino (Ephem. nat. curios, año 3 , decur. 3, obser- vación 129, pág. 227); Fauchon la del ciego, con 6 pulgadas del colon y otras tantas del íleon (Mem. d Hevin); Delísle y Legoupil, la del ciego guarnecido con su apéndice, 6 pul- gadas del íleon y 4 del colon: estas piezas han sido observadas por Breschet, Larrey , Ma- gendié, Ribes, etc. (Journ. gen. de med., to- mo LXXIII, p. 3); Vulpes ha visto elimina- das 36 pulgadas de intestinos delgados (Dict. des dict de med., t. VIII, p. 1045); Bouniol y Rigal, 30 pulgadas de los mismos intestinos con una porción de mesenterio (Andral, loco ci- tato, p. 125); Cruveilhier, 18 pulgadas de in- testinos delgados con el mesenterio correspon- diente (Bull. de la Faculte de med. , 1818, núm. 9); Forcke, 2 pies y 9* pulgadas de di- chos intestinos también con el mesenterio (lo- co citato , p. 32); Gaste, 26 pulgadas de la misma parte del tubo digestivo (Gaz. med. de París , 1839, p. 464). En todos estos casos se curaron los enfermos. Todavía pudiéramos au- mentar considerablemente el número de citas; pero no lo hacemos porque sería inútil para nuestros lectores. Los que quieran conocer otros hechos de este género, pueden consul- tar una memoria de Gaultier de Claubri (sur laterminaison dequelques cas devólvulus, etc.; en el Journ. universel el hebdomad. de med., París, 1833, t. XII, p. 363) ; un escrito de Thomson (Abstract of cases inwich á portion of the cylinder of the intestinal canal, com- prising all ist coals, has been discharged by stool wilhout the continuity ofthe canal being dislroyed; en el The Edinb. med. and. surg. journal, 1835, t. XLIV, p. 296), y la tesis inaugural del doctor Pfeiffer (de laparotomía in vólvulo necesaria, Marburg, 1843; notas de las páginas 16 y 17). «No siempre vá seguida de la curación la eliminación de los cilindros interno y medio, pues suele convertirse en causa de muerte; ya por verificarse antes que las adherencias hu- biesen restablecido la continuidad del tubo in- testinal; ya porque se efectúa la implantación de un modo incompleto, quedando algunas soluciones de continuidad que dan paso á las materias fecales; ya, en fin, porque se forma la cicatriz de un modo irregular, constituyendo en la cavidad del intestino, y en el punto en que se reúnen ambas porciones, una especie de rodete , que opone un nuevo obstáculo al curso de las materias. Thomson (Mem. cit.) refiere ejemplos de estas diferentes disposi- ciones. »Hé aquí algunos datos interesantes relati- vos á este modo de terminación. «De 20 casos de eliminación de porciones intestinales, reunidos por Gaultier de Clau- bri , en 11 fué completa y duradera la cura- ción , quedando solo algunos cólicos persisten- tes, una ligera dificultad paral enderezar el tronco, y de cuando en cuando ataques de diarrea; 6 enfermos sucumbieron , ya al cabo de pocos días , á consecuencia de la flegmasía entero-peritoneal, ya en una época mas remo- ta, de resultas de una enteritis crónica ; 3 mu- rieron por efecto de la separación del intesti- no, y de un derrame de materias estercoráceas en el abdomen (Mem. cit., p. 381). «Los 43 casos de eliminación , recogidos por Thomson (entre los cuales se hallan com- prendidos varios hechos anotados por Gaultier de Claubri) han dado los resultados siguientes. «Diez y nueve enfermos curados y 24 muertos. Al parecer no ha ejercido la edad in- fluencia alguna en la mortandad; pero esta ha sido relativamente mayor en las mujeres que en los hombres. «En 32 casos hubo ocasión de comprobar á qué porción del tubo intestinal pertenecía la porción evacuada. «En 22 provenia esclusivamente de los in- testinos delgados (3 veces del yeyuno , 3 del yeyuno y el íleon, 11 de este último solamen- te, y 5 de punto indeterminado). «En 3 casos comprendía una porción de los intestinos delgados, y otra de los gruesos (1 vez la parte inferior del íleon y del ciego, y 2 estas mismas partes, mas una porción del colon). «En 7 casos pertenecía esclusivamente á los intestinos gruesos (1 vez al ciego, 3 al cie- go, y una porción del colon, 2 á una porción del colon solamente, y 1 á sitio indeterminado). «La longitud de la porción intestinal eli- minada variaba entre 6 y 40 pulgadas, sin que pudiera comprobarse relación alguna en- tre esta dimensión y la porción del tubo intes- tinal, de donde provenía la parte evacuada. «En casi todos los casos fué eliminado el secuestro intestinal en una sola pieza : 1 vez salió en muchos fracmentos , otra formó dos porciones de longitud desigual , la primera de 20 pulgadas y la segunda de 6 , evacuadas con un día de intervalo; y otras 3 arrojó el enfermo fracmentos de intestino, después de la salida de la porción principal. «En casi todos los casos salió unido con la porción evacuada un trozo de mesenterio ó de mesocólon: en uno se reconoció una glán- dula mesentérica, y en otros varios fracmen- tos de epiploon. «En un enfermo ofreció la porción elimi- nada todas las señales de una inversión Com- pleta ; en otro estaba en efecto completamente invertida; en todos los demás casos se'habia INVAGINACIÓN DE LOS INTESTINOS. 287 deshecho laduplícatura, á medida que descen- día el secuestro en la cavidad del tubo intes- tinal. «En casi todos los casos se restablecieron las cámaras algún tiempo antes de la elimina- ción del secuestro intestinal; pero en algunos parece que persistió el estreñimiento hasta el momento de la eliminación. «Las materias arrojadas antes de la eva- cuación del secuestro , variaban mucho en su composición , pues contenían en diversas pro- porciones, escrementos, mucosidades , sanies • y sangre. En ocasiones no se observó al pare- cer ninguna evacuación sanguínea, mientras que en otras arrojó el enfermo grandes canti- dades de sangre pura. Según Gaultier de Clau- bri, después de la evacuación del secuestro, tiene siempre lugar un flujo de sangre mas ó menos abundante. «Varía mucho el tiempo que media entre la invasión de la enfermedad, y el momento de la eliminación. En un caso se verificó esta al sesto dia , en cuatro tuvo lugar al sétimo ó al octavo; generalmente se termina antes del dia 30. En un caso se hizo esperar mas de un mes, y en otro cuarenta dias. «Generalmente los enfermos que se curan recobran muy pronto la salud; con frecuencia media solo un corto espacio de tiempo entre el momento de la elimiuacion y el en que pue- de el enfermo volver á sus tareas ordinarias. No pocas veces se despierta el apetito durante los primeros tiempos de la operación, de mo- do que suelen sucumbir muchos enfermos á consecuencia de escesos en la comida. «En los enfermos que sucumben , varía mucho el espacio que media entre la elimina- ción y la muerte : en un caso fué solo de al- gunas horas ; en otros de seis, trece , diez y nueve, veinte y uno y veinte y nueve dias; en muchos fué de seis semanas á dos meses, en algunos de tres meses hasta cinco (Thom- son, Mem. cit, V. también Arch. gen. de med., 2.a serie, t. XI, p. 352). «Acabamos de ver que la eliminación de la porción iuvaginada del tubo intestinal, es una terminación que ofrece muchas probabi- lidades de curación (19 sobre 40); pero en la mayoría de los enfermos no se verifica esta eliminación, y entonces la invaginación termi- na irremisiblemente por la muerte. Esta se ve- rifica de varios modos: 1.° puede ser produ- cida por la obliteración intestinal, y los fenó- menos simpáticos que determina; 2.° puede sobrevenir á consecuencia de una peritonitis; 3.° puede ser efecto de la gangrena del in- testino, con derrame de materias en el abdo- men, ó sin él. «Diagnóstico.—Pronóstico. (V. oblite- ración.) Causas. — «Muchas invaginaciones, dice Andral (loe cit., p. 122), parecen formarse en el mismo momento de la muerte ó durante la agonía, lo cual nada tiene de estraño, pues j < los que han sido testigos de las singulares con- tracciones que se apoderan del tubo digestivo de un animal en el momento en que espira, se admiran de no encontrar con mas frecuen- cia invaginaciones en la abertura de los cadá- veres.» »A estas contracciones de la agonía deberá referirse la mayor parte de las invaginaciones de los intestinos delgados , que no han des- arrollado ningún síntoma durante la vida del enfermo, especialmente en los niños, y cuan- do tales lesiones son múltiples y poco esteu- sas, sin que ofrezcan las partes ninguna alte- ración en su estructura. nCausas predisponentes.— Las invagina- ciones morbosas, propiamente dichas, se ob- servan eu todas las edades, y con especialidad son frecuentes en los niños. Monró y Cayol refieren hechos que pertenecían á niños de cinco meses. Plath ha observado invaginacio- nes en niños de diez y seis , y aun de catorce semanas (Forcke, loe cit, p. 35 y 37); Bur- ford las halló en un niño de tres meses (The Lancet, octubre, 1840, núm 6, p. 189). De 30 enfermos que presentaron invaginaciones, y cuya edad pudo comprobarse, 7 tenían menos de quince años, 7 de diez y seis á treinta , 12 de treinta y uno á cincuenta, y 4 pasaban de esta última edad (Thomson , loe cit).—Sexo. —En un total de 34 enfermos, contó Thom- son 20 hombres y 14 mujeres. y>Causas determinantes. — La invaginación, dice Dance (Mem. cit , p. 209), no es una en- fermedad primitiva , sino secundaria las mas veces de otra afección, especialmente de la ir- ritación ó inflamación de los intestinos, que altera las contracciones peristálticas de los mismos , escitando movimientos generales, y sobre todo parciales, en la masa intestinal.» »Eu efecto , se han encontrado muchas veces invaginaciones en individuos afectados de enteritis aguda ó crónica , de disenteria (V. esta enfermedad), ó de peritonitis; en su- getos que han abusado de los purgantes, á con- secuencia de la administración de un drástico demasiado violento (Burford , loe cit.); pero muchas veces, á pesar de la opinión de Dan- ce, es primitiva la invaginación , presentán- dose de repente en individuos perfectamente sanos, y que no habían ofrecido síntoma algu- no de afección intestinal, sin que la autopsia haya descubierto otras alteraciones, que las que resultan de la misma invaginación. »A veces suele esta ser producida por una causa mecánica. Uu hombre que se entregaba á una ocupación, que le obligaba á levantarse y bajarse alternativamente con rapidez y frecuen- cia , sintió de repente un dolor violento cerca del ombligo, presentándose á poco los síntomas de una invaginación que se comprobó , y curó por medio de la gastrotomia (Forcke, loe cit, pág. 29); en otra ocasión se produjo de repen- te la invaginación en un niño en el momento de hacerle su padre saltar con violencia en sus 288 invaginación de los intestinos. brazos (ibid., pág. 43); en otra fué precedida la aparición de los síntomas de circunstancias análogas (ibid.). Cítanse algunos casos en que se presentó repentinamente la enfermedad; en individuos que acababan de levantar fardos muy pesados, ó de hacer esfuerzos violentos para la defecación (Bonati, Gaz. med. , pág. 7; 1838), ó de someterse á violencias esteriores, como golpes , caidas, etc., ó de sufrir una taxis muy prolongadacon el objetodereducírseunahernia. Los gritos violentos y prolongados se han con- siderado también en los niños como causa po- sible de invaginación. Lobstein ha hecho espe- rimentos en los animales , que al parecer apo- yan esta aserción. «La existencia de un pólipo intestinal es una causa mecánica de invaginación , cuya acción, aunque rara , no puede disputarse. Julio Clo- quet vio una invaginación del íleon producida por un pólipo, que, naciendo en la superficie mucosa de este intestino, habia arrastrado en pos de sí al íleon dentro del colon en una es- tension de trece á catorce pulgadas (Dance, Mem. cit. , pág. 209 y 210). En el hecho re- ferido por Smith (Dublin Journ., julio, 1840), un pólipo carnoso del íleon produjo la invagina- ción de este intestino ; en otro periódico inglés ( The Lancet, julio, 1842) se lee un hecho análogo, y por último, eu otra ocasión un pó- lipo fibroso, desarrollado en la S ilíaca, produjo la invaginación del colon en el recto (Gazette medícale de París, pág. 621, 1837). «Mecanismo de la invaginación. —El tu- bo intestinal, dice Dance (Mem. cit., p. 209), está dotado de un movimiento peristáltico que se verifica desde el estómago hasta el ano. En el estado fisiológico este movimiento es débil, intermitente y oscilatorio ; el plano carnoso de los intestinos se contrae en su totalidad y de una manera uniforme; cada porción intestinal se halla dislocada por una cantidad igual, sin ocupar el espacio de otra , y por consiguiente no puede efectuarse la invaginación. Pero cuan- do, por el influjo de una causa cualquiera, se ha- ce el movimiento intestinal precipitado, parcial, irregular y desordenado, puede efectuarse la invaginación , porque las contracciones vivas y parciales tienden á insinuar la porción de intes- tino que se contrae en la cavidad de laque per- manece inmóvil.» »Una vez principiada la invaginación, ¿cuá- les son las causas que propenden á hacerla pro- gresar ? «Todavía no han podido esplicarse, di- ce Samuel Cooper (Dict. de chir. prat, t. II, página 82), los casos en que una considerable porción del intestino se precipita en la que se halla debajo. Para comprenderlos, es necesario recordar, que en toda invaginación el repliegue esterior es el único que permanece activo , y que la porción invertida es enteramente pasi- va, y se halla sustraída á la acción de los movi- mientos peristálticos, é impelida hacia abajo por la porción esterior, cuya inversión sigue eu aumento ; de modo que el ángulo de inva- ginación está siempre en el de reflexión de la porción esterna hacia la media ó invertida, viéndose aquella continuamente atraída hacia adentro.» «Según esto , añade Cooper , fácil es con- cebir, cómo puede una ¡ntus-suscepcion incipien- te llegar en poco tiempo á un grado considera- ble. En efecto, obrando la porción esterna sobre las demás que contiene como sobre un cuerpo estraño, propenderá siempre á hacerlas pro- gresar en razón de su movimiento peristáltico. «Lasesplicaciones anteriores dan una razón satisfactoria del modo como se verifican las in- vaginaciones de arriba abajo ; en cuanto á las que se efectúan en sentido opuesto , es necesa- rio admitir movimientos antiperistálticos, cuya causa y mecanismo son muy difíciles de com- prender, cuando no existe un obstáculo al cur- so de las materias , pero cuya existencia es in- dudable. «Tratamiento. — (V. ©aliteración). «Bibliografía. — La memoria de Dance ( Mem. sur les invaginations morbides des in- testins, en el Repert general d'anat. etdephy- siol. pathol., t. I, pág. 206; París, 1826) y la de Thomson (en The Edimb. med. and. surg. journal, t. XLIV , pág. 296; 1835) son los únicos escritos, en que puede encontrarse un bosquejo de la historia general de las invagina- ciones. Los diccionarios, incluso el de ciencias médicas , solo consagran unas cuantas líneas á esta afección. Escusado sería recordar las ob- servaciones particulares que han servido para la formación de este artículo: el lector encon- trará numerosas observaciones bibliográficas relativas á hechos aislados de invaginación en la memoria de Thomson ( V. también Archi- ves gen. de med., 2.a serie, t. XI, pág. 365 y 368), y en la de Gaultier de Claubri (en el Journal universel et hebdomadaire de med., to- mo XII, pág. 373; París, 1833). También merece citarse el opúsculo de Forcke ( Unter- suchungen und Reobachtungen über den ¡leus, die Invaginalion und die Croupartige entzun- dung der Gedarme ; Leipsic, 1843); otro tan- to puede decirse de la tesis del doctor Pfeiffer (De Laparotomía in vólvulo necesaria; Mor- burgi cattorum, 1843).» (Monneret y Flecry, Compendium , t. V , pág. 422 y si°. ) ARTÍCULO VIII. Estrangulación interna de los intestinos. «Definición y división.—Notable es la confusión que reina relativamente á este asun- to. Algunos autores aplican la denominación de estrangulación interna á todos los obstáculos al curso de las materias, tanto completos como in- completos, y cualesquiera que sean sus causas; asi es que Rokitansky coloca en la primera es- pecie de estrangulaciones internas las estre- checes de uno ó muchos puntos del tubo intes- tinal , dimanadas de una presión que obra en ESTRANGULACIÓN INTE términos de estrecharle contra el punto opuesto de la pared del abdomen (sur les etranglements internes de Vintestin , en los Arch. gener. de med., 2.a serie, t. XIV , pág. 202 ).'Otros no consideran como estrangulaciones internas sino la oclusión completa del tubo alimenticio , pe- ro usan como sinónimos las espresiones de es- trangulación interna , invaginación , vólvulo é íleon ; otros distinguen la invaginación del vólvulo, y á uno y otro de la estrangulación interna. «Montfalcon (Dict des se. med., artículo ileus) admitía doce especies de estrangulación, y Dupuytren dividía las causas de esta afección en quince clases. La estrangulación interna, dice Andral (Precie d'Anat. pathol., t. II, pág. 128), puede depender de una disposición anormal , ya del peritoneo , ya del mismo tubo digestivo. Las causas que proceden del perito- neo las divide este médico en cinco clases , y las que provienen del tubo digestivo en seis. «Bonnet (De Vdranglement de Vintestin, Tesis de París, 1830 , núm. 246, pág. 12)es- tablece las cinco especies siguientes de estran- gulación interna: 1.° por bridas epiplóicas y ce- lulosas; 2.° por adherencias del apéndice cecal; 3.° por divertículos; 4.° al través del epiploon, del mesenterio ó de otros órganos desgarrados; 5.° en una cavidad no natural (hernias intro- ducidas con el sacoá consecuencia de la taxis). »Rokitansky ( Mem. cit.) admite tres espe- cies de estrangulaciones internas. 1.° «Estrechez ú obliteración completa de uno ó muchos puntos del tubo intestinal, á con- secuencia de una presión, ejercida sobre él por otra porción del intestino ó del mesenterio , y que obra estrechándole contra el punto opuesto délas paredes del abdomen. 2.° «Estrangulación rotatoria, que consiste en la rotación de una porción intestinal al re- dedor de un eje, que puede estar constituido: a. por el eje propio del intestino; d. por el me- senterio ; c. por otra porción intestinal. 3.° »Estrangulaciones causadas por una disposición particular de las partes, dimanada de un vicio de conformación, ó acaecida á conse- cuencia de una enfermedad. «Jobert ( Traite des mal. chirurg. du ca- nal intestinal, 1.1, pág. 489) distribuyó igual- mente en tres clases todas las causas que pue- den eu su concepto dar lugar á la estrangula- ción interna: l.u «Reducción de un saco hemiario, intro- ducción de las visceras todavía estranguladas, situación de los órganos en parage distinto dé la cavidad abdominal. 2.° «Estrangulaciones por formaciones nue- vas , falsas membranas , bridas, etc. 3.° «Roturas del mesenterio ó del epiploon; dislocación de las visceras por una abertura in- terna natural, como el hiato de Winslow. «Fácil es ver que las definiciones y divisio- nes, propuestas hasta el dia por los autores, tie- nen muchos inconvenientes: por una parte no TOMO VIH. XA DE IOS INTESTINOS. 289 comprenden todas las especies de estrangulación interna , y reúnen eu un solo grupo variedades que no tienen ninguna analogía anatómica en- tre sí; por otra confunden bajo una misma de- nominación afecciones muy diferentes; lo cual no podia menos de suceder, puesto que los no- sógrafos , en vez de considerar este punto bajo su aspecto fisiológico y anatomo-patológíco, lo han considerado bajo el de la sintomatología. Era pues inevitable la confusión , porque todos los obstáculos al curso de las materias producen por si mismos manifestaciones morbosas idén- ticas , cualesquiera que sean las causas que ha- yan determinado la estrechez ó la oclusión del tubo intestinal. «Tratemos de someter á una distribución mas metódica el estudio de las estrangulaciones internas , prescindiendo sin embargo de las hemiarias (1.a clase de Jobert), cuya historia pertenece á la patología esterna. «Llamaremos estrangulación interna á to- do obstáculo completo al curso de las materias, producido á beneficio de una intervención ac* tiva de los intestinos, es decir, de los movimien» tos fisiológicos de que se hallan dotados, ó de una dislocación congénita ó accidental do una porción intestinal. «Resulta de esta definición, que no conside- ramos como estrangulaciones internas las estre- checes de los intestinos , las oclusiones produ- cidas en estos órganos por la compresión ejer-t cida en algún punto de ellos por uu tumor ab» dominal, por una estrechez orgánica.(fibrosa, cancerosa , etc.), por la presencia de una con- creción intestinal, de uu cálculo biliario ó de un cuerpo estraño; en cuyos diferentes casos solo representa el intestino un papel pasivo en cuanto á la producción del obstáculo. «El vólvulo debe hallarse necesariamente comprendido en el estudio de las estrangula- ciones internas; pero se presenta una dificul- tad bastante grande en cuanto á la invagina- ción. Eu efecto, los intestinos representan ma- nifiestamente un papel activo en el mecanismo de este accidente; pero unas veces existe la invaginación sin dificultar notablemente el cur- so de las materias, y otras les opone un obs- táculo invencible. ¿Cómo concillaremos nues- tra definición con este doble efecto , sin que resulte, que una misma alteración constituya una especie, mientras no intercepte el curso de las materias, y se convierta en otra distinta cuando produzca una oclusión intestinal? ¿Có- mo eludir la precisión de colocar una misma alteración en dos partes diferentes del cuadro nosológico , segun su curso ó su grado ? No negaremos el valor de estas objeciones; pero no hemos podido establecer una definición mas lata de la estrangulación interna , que la que hemos adoptado, sin caer en la deplorable con- fusión que dejamos indicada. Para salvar en lo posible este inconveniente , hemos descrito la invaginación en un artículo separado. Esta dis- tinción , nada ventajosa en teoría , está exenta 290 ESTRANGULACIÓN interna de los intestinos. de dificultades en la práctica ; pues si la inva- ginación se acerca bajo el primer aspecto á la estrangulación interna , se aleja de ella bajo el segundo, por su curso, sus terminaciones , su tratamiento, etc. «Bajo el punto de vista anatómico, esta- bleceremos las siguientes especies de estran- gulación interna. 1.° «A consecuencia de una disposición anormal congénita, ó de un vicio de confor- mación. 2.° «Por una disposición accidental de tos órganos, que presentan sin embargo sus con- diciones normales de estructura. 3.° «Por efecto de producciones morbosas lluevas. 4.° «De resultas de aberturas accidentales. «Todas las variedades de estrangulación Interna pueden comprenderse fácilmente , á nuestro entender , en una de estas cuatro cla- ses; sin embargo, como las disposiciones ana- tómicas que producen tales variedades, son muy numerosas, y la observación puede des- cubrirnos otras nuevas, no haremos mérito de todas las que mencionan los archivos de la ciencia , contentándonos con dar á conocer las principales. «AnatomíaPatológica.—l.° Estrangula- ción á consecuencia de una disposición anor- mal congénita, ó de un vicio de conforma- ción.—En un hecho referido por Moscati (Obs. sur un elranglement particulier de Vintestin, en las Mem. de VAcad. roy. de chirurgie, edit de VEncyclop. des se med., t. 11, p. 364 ; Pa- rís , 1837), se dividía el íleon á la distancia de dos pies y medio, poco mas ó menos, de su es- tremidad inferior , en dos ramas, de las cuales la mas considerable era una verdadera conti- nuación del tubo intestinal, y terminaba en el ciego , después de haber formado dos asas. La rama pequeña , que tenia cerca de cinco pul- gadas de largo, de figura de embudo, y seme- jante en su origen al uréter, formaba en lo de- mas de su estension un cordón ligamentoso, se ensortijaba dos veces al rededor de dichas asas intestinales, y terminaba en seguida en el mesenterio. «La segunda rama de que habla Moscaii, no era evidentemente mas que un divertículo, cuya estremidad libre habia contraido una ad- herencia con el mesenterio ; pero la estension de semejante apéndice, nos ha obligado á colo- car esta observación en nuestra primera clase. «Gendrin (Note sur un elranglement inter- ne congenital, en los Arch. gen. de med., se- gunda serie, t. VIII, p. 494) describe del mo- do siguiente los vicios de conformación que presentaba un recien nacido. «Pasa el duodeno por encima del colon trasverso, y forma al rededor de este intesti- no un asa , que parece levantar y tirar hacia arriba al ciego , colocado también por encima de la fosa iliaca ; estos dos últimos intestinos se bailan reunidos por un repliegue del perito- neo , que se continúa á la izquierda con el me- socólon transverso, y á la derecha con'un nie- sociego , que representa el mesocólon lumbar derecho, pues parece faltar el colon ascenden- te, cuyo lugar ocupa el ciego , uniéndose di- rectamente con el colon trasverso , á quien forma el duodeno en cierto modo una vaina li- gamentosa. Completa el duodeno un asa al re- dedor del colon, y vuelve en seguida á la iz- quierda á recobrar sus relaciones con la co- lumna vertebral, y continuarse con los intes- tinos delgados, que después de haber descrito varias circunvoluciones entre el ciego , que está á su derecha, y el colon descendente á su izquierda, presentan al lado derecho, y por encima del ciego, una doble estrangulación al rededor de la brida del mesenterio. Asi, pues, habia inmediatamente debajo del piloro tres es- trangulaciones intestinales de izquierda á de- recha: la primera, formada por el duodeno so- bre el colon trasverso , y las otras dos por una brida del mesenterio, al rededor de la cual da- ban dos vueltas los intestinos delgados (loe cit, p. 419). «Léese en el Journal complementare des scicnces medicales (t. XXXIX , p. 409), que en un hombre muerto con todos los síntomas de una estrangulación interna , se encontró la disposición siguiente : el colon descendente, mucho mas largo que en su estado normal, se dirigía desde el lado izquierdo hacia la colum- na vertebral, de arriba abajo y de afuera aden- tro , encorvándose después repentinamente de abajo arriba, y volviendo á doblarse otra vez de arriba abajo , formando una especie de rosca, que era la causa de la estrangulación, «Háse visto pasar una gran porción de los intestinos al través de una abertura anormal y congénita del diafragma, de tres pulgadas de diámetro, y situada hacia la parte izquierda y posterior del músculo, sobreviniendo muy lue- go una estrangulación mortal (Arch. gen. de. med., primera serie, t. X1H, p. 130), «Refiere Montfalcon el caso de un hombre, en el cual habia permanecido un testículo en el abdomen, donde le fué separando el íleon, hasta que ocupó su lugar, y sufrió una estraq-» gulacion. 2.° »Estrangulación á consecuencia de una disposición accidental de los órganos, que pre- sentan en lo demás sus condiciones normales de estructura. Es causa bastante frecuente de estrangulación interna e! enroscamiento de un divertículo, de un apéndice epiplóico (V. Jour- nal universelle des se med., octubre, 1816), ó del apéndice vermiforme (V. Journ. complem. des se med., t. III, p. 241; Sesión de VAcad. royale de med.; junio, 1837), al rededor de un asá intestinal. «Beclard y Julio Cloqilet refieren una ob- servación muy curiosa : un apéndice del íleon de seis pulgadas de largo, se habia replegado sobre sí mismo , formando un verdadero nudo al rededor de un asa de este intestino (Bull. de estrangulación interna dé los intestinos. 291 la Soc. de med., t. V, p. 250). Amyand vio el íleon estrangulado por el apéndice vermiforme, que se hallaba dilatado por las materias fecales (Meyer, Diss. de strangulatione intestin.; Arg., 1766, p. 12); Mourelius observó un he- cho análogo (Hohne , Diss. de strangulat. in- tcstini interna; Uratislaw , 1841 , p. 7). «Se ha visto una estrangulación producida por el paso de muchas asas intestinales por de- bajo del repliegue perítoneal , que vá desde la parte posterior de la vegiga al recto (Lancette francaise , t. V, núm. 8). «En cierta ocasión se deslizaron dos asas intestinales por debajo del ovario derecho en- quistado , estrangulando una de ellas al ciego (Journ. des connaissances medico-chirur., to- mo II, p. 92). «Chopart murió de una estrangulación, pro- ducida por el paso de un asa intestinal entre la columna vertebral y el mesenterio. «Parece que debieran colocarse natural- mente en este lugar las tres variedades de es- trangulación rotatoria , establecidas por Roki- tansky, poique puede concebirse su producción sin necesidad de lesión alguna de estructura, y á consecuencia de una simple dislocación del intestino. Sin embargo, en todos los hechos colocados por este autor en su segunda clase, existia una peritonitis intensa , adherencias, falsas membranas , etc., debiéndose probable- mente á estas nuevas producciones la disposi- ción patológica del intestino ; asi pues, coloca- remos las observaciones de Rokitansky en nues- tra tercera clase. «El hecho que hemos referido en la prime- ra clase, presenta un ejemplo de estrangula- clon rotatoria , tal como nosotros la compren- demos , con la única diferencia de ir acompa- ñada de un vicio de conformación , como es la longitud ancrmal del colon descendente. En- cuéntranse en los autores varios hechos, que pertenecen á esta división. Buchanan (Edin. med. and surg. Journal, t. XVI, p. 384), M¡- Uer (Lond. med. gaz.; abril , 1840), Neussel (de Variis speciebus strangul. canal inlest; Hamburg, 1841, pág. 20) y Abercrombie han visto el colon lumbar izquierdo , mas ó menos torcido sobre sí mismo; Aylies ha observado también una torsión del colon trasverso (Op- penheim's Zeitschrift fur die gesammte Heil- hunde ; julio , 1842 , pág. 413); y Schmídt ha visto otra de los intestinos delgados (SchmidVs Jahrbücher, t. I , p. 143). «El vólvulo (enterelesia de Alibert) es qui- zá la variedad mas frecuente de las estrangu- laciones internas de esta clase: esta afección reside siempre en los intestinos delgados , los cuales se enredan unos con otros, de modo que forman uno ó muchos nudos; que presentan, ya la figura de un 8, yala de cualquiera de los in- finitos nudos que pueden formarsecon una cinta. 3.° «Estrangulación á consecuencia de producciones morbosas nuevas. A. »Producción morbosa que determina una adherencia, entre dos órganos. — Muchas veces una peritonitis parcial y muy circuns- crita , determina una adherencia entre la es- tremidad libre de un divertículo , de un apén- dice adiposo del intestino , y alguno de los ór- ganos abdominales inmediatos, formando asi una especie de arco ó anillo , en el cual vie- nen á enredarse y á estrangularse varias asas intestinales. «Rayer ha observado un caso en que se ha- bían introducido 15 pulgadas del íleon por de- bajo de un divertículo ilíaco , cuya estremidad se hallaba adherida á uno de los puntos del mismo intestino, formando asi un anillo hueco, cuya parte anterior estaba representada por el divertículo , y la posterior por el íleon (Arch. gen. de med. , 1.a serie , t. V. , p. 81). «Rostan ha visto al íleon estrangulado por un apéndice adiposo, que habia contraído ad- herencias con el mesenterio (Arch. gen. de med., 1.a serie , t. XIX , p. 537). «Rokitansky cita también un hecho análo- go. Un divertículo de 5 pulgadas de largo ha- bía contraído, á dos pulgadas de su origen, una adherencia con la cara inferior del mesenterio de una porción intestinal que marchaba parale- lamente á su trayecto , hallándose comprendi- das en este anillo tres asas intestinales (loe. cit, p. 211). I «En otro caso se observó también , que un divertículo del intestino delgado estaba adheri- do por su estremidad á un apéndice epiplóico del colon descendente, dirigiéndose por delante de un asa intestinal, á la cual comprimía has- ta el punto de estrangularla (Bull. de la Soc. anatom. , año 16, p. 74). «El apéndice vermiforme determina con mucha frecuencia estrangulaciones internas por el mecanismo que acabamos de indicar. «Rostan (loe cit.) ha visto una estrangula- ción, producida por una adherencia del apéndi- ce vermiforme con el recto. Kloekhof y Copland han observado adhesiones anormales de este apéndice á un punto del mismo intestino ciego. Tiedemann (Merling, loe cit., pág. 740) ha comprobado la adherencia del apéndice cecal con el colon ; y Maunouri con la última por- ción del íleon (considerations sur Vetrangle- ment interne , tes. de París , 1819 , núm. 13). Moreau (Journ. de med. et de chir. , to- mo CXXXII, p. 82), Marteau (Ibid., to- mo XXXII, p. 325), Monro , Scarpa , Lobs- tein, Seckendorff(¿)¿ss. de strangul. intest.int Berlín , 1830, p. 9), han visto adherido el di- vertículo á varios puntos del mesenterio. «Los archivos de la ciencia contienen un considerable número de hechos, en que fué pro- ducida la estrangulación porja adherencia de un divertículo ó de un apéndice adiposo del intes- tino ; recordaremos entre otros los que debe- mos á Sandifort (Musée anatomique), á Duvig- nau (Mem. de VAcad. roy de chir., t. IV, pá- gina 236, en 4.<>), á Beclard (Bull. de lafac. de med. de París, p. 250; 1816), á Martin 292 F.ÍTRASGÜT.ACIOS" INTERNA DE LOS TnTEsTINCS. (Dict. des se med., t. XXIII, p. 563), y á Kegnanlt(tfrtU). «Maunouri refiere dos observaciones en que era la estrangulación producida por el epiploon: «salía el epiploon de la corvadura del colon transverso; era muy largo en su parte superior, se arrollaba al acercarse al estrecho superior de la pelvis, y venia á adherirse , en la esten- sion de 4 á 5 pulgadas, ala estremidad del íleon, siguiéndola hasta su terminación en el ciego, en el cual se implantaba también , formando una pata de ganso. Esta adherencia tenia la figura de dos abanicos abiertos y sobrepuestos por su mango; una porción de intestino delgado pasa- ba detrás del epiploon, entre el repliegue mem- branoso y el ciego, por debajo de la brida (Tes. cit. , p. 55). Eu el segundo caso , se hallaba formada la brida por una porción del grande epiploon ; nacia de la parte inedia del colon ; se hundía de delante á atrás, y de derecha á iz- quierda ; pasaba por delante de un asa intesti- nal , á la cual comprimía, redoblándose en se- guida á su alrededor de izquierda á derecha , y fijándose últimamente en el vértice de la vejiga. «En un hecho referido por Bonnet (Tes. cit), habia contraído el grande epiploon una adherencia en la fosa ilíaca , y formaba un arco por debajo del cual se habían introducido tres circunvoluciones de los intestinos delgados. «Puede existir la adherencia entre dos por- ciones intestinales , ó entre un asa intestinal, y un órgano inmediato. Hánse visto, por ejem- plo, dos porcionesdel íleon, que adherían entre sí, y con un tumor tuberculoso fijo sobre el borde interno del psoas, de donde resultaba un asa , dentro de la cual se habia introducido otra porción del íleon (Journal comp. des scicn. med., t. XII, p. 181.—Obs. rclat. á Velrangle- ment interne de Vintestin en los Arch. gen. de med., 1.a serie, t. XIV , p. 18o). «Refiere Louis un hecho , en el cual se ha- llaba el intestino delgado adherido á las pare- des posteriores y laterales del útero , y á la parte esterior del ovario derecho, replegándose después sobre sí mismo á la izquierda y hacia atrás, y volviendo en seguida sobre la derecha, para dirigirse por último hacia arriba, y abo- carse con el ciego. Estos tres repliegues se en- contraban unidos por estrechas adherencias, las cuales con el cambio de dirección que sufría el intestino, se oponían al curso de las materias (loe. cit, n. 196). «En un caso citado por Rostan (loe cit.) el arco que estrangulaba las asas intestinales in- troducidas por debajo de él, estaba formado por una de las trompas uterinas , cuya estremidad libre habia contraído una adherencia ; en otro se hallaba la trompa adherida al útero (Dorílas, Giornale di medicina , t. 1, p. 91); en otro se habia establecido una adherencia entre el ovario derecho y el recto; y , por último , se observó otro, en que el ligamento redondo derecho es- taba adherido al apéndice vermiforme (Pom- mer'sZeitschrift, t, III, p. 76), «Se lee en los fíulletins de la societé ana- tomique (año 16 , p. 209), que un asa intes- tinal de mas de vara y media de largo se ha- bia introducido debajo de una brida, formada por la trompa uterina izquierda , el ovario, el ligamento redondo y una porción del peritoneo, y que esta brida iba á adherirse al peritoneo de la cara posterior de la vejiga. B. «Producciones morbosas en forma de bridas ó de fajas periloneales, que determinan por sí propias la estrangulación. —Suelen al- gunas inflamaciones parciales y circunscritas del peritoneo determinar la formación de falsas membranas, en forma de bridas ó de hojas, que constituyen , á pesar de lo que dice Hevin , la cansa mas frecuente de las estrangulaciones ¡nternas. «Estas bridas de nueva formación pueden variar, por decirlo asi, hasta el infinito, en cuanto á su estension , dirección y puntos de inserción ; ora están adheridas por sus dos es- tremidades formando una especie de arcos, bajo los cuales se introducen y estrangulan porciones mas ó menos considerables de los in- testinos ; ora se hallan flotantes , y se arrollan alrededor de los intestinos, como los diver- tículos , etc. «Hánse visto bridas que seestendian desde el mesocolon á un punto del peritoneo (Raisin, Dict. des se med., t. XXIll, p. 556), ó desde el apéndice vermiforme á la parte del mesente- rio mas inmediata á este intestino (Lafaye, ibid., p. 567). En un caso referido por Louis (loe cit. , p. 189), se hallaba unida la S del colon al íleon por un cordón ligamentoso de una línea de ancho , y veintiuna de largo. Es- te cordón , que probablemente estaría distendi- do en el estado normal, se habia replegado so- bre sí mismo por la aproximación de sus estre- midades, y formaba un anillo, al través del cual pasaba un asa de los intestinos ; de mane- ra que cuanto mas se esforzaban estos en re- cobrar su posición natural, mas completa se hacia la estrangulación. Malle observó una bri- da, que saliendo de un lado del mesenterio, pa- saba sobre el íleon, é iba á fijarse al mesente- rio del lado opuesto (Mem. de VAcad. de chir. en-4.° , t. IV , p. 220); Rokitansky (loe cit. p. 211) refiere también un hecho análogo. Du- puytren vio una brida, que nacia en el borde libre de la parte media de la S del colon , se- guía poco mas ó menos la dirección de los va- sos espermáticos, é iba á terminar en un anti- guo saco hemiario que había traspasado el ani- llo inguinal izquierdo (Maunoury, tes. cit, p. 7.); en la primera observación de Bonnet (Tes. cit. , p. 7) se ve que la brida salía del borde izquierdo del hígado , é iba á terminar hacía la parte media del vacío izquierdo, fiján- dose en un punto del mesenterio , y dando en este trayecto una vuelta doble alrededor de va- i ¡as asas intestinales, á las cuales estrangulaba. «En una mujer, atacada de metro-peritonitis puerperal, sobrefino tina estrangulación interna ESTRANGULACIÓN INTERNA DE LOS INTESTINOS. 293 producida por una tira de linfa coagulada, que se había fijado por una de sus estremidades sobre el ovario y la trompa del lado derecho, y por la otra sobre un punto del mesenterio (The. Du- blin Hospital reporVs , 1830 , t. V, p. 320). «Refiere Rokitansky muchos casos curiosos correspondientes á esta especie de estrangula- ción (loe cit., p. 209 y 210). En uno de ellos, nacia una seudo-membrana al nivel de la cor- vadura izquierda del colon transverso, costeaba oblicuamente al borde izquierdo del epiploon, y venia á adherirse al ovario derecho, después Üe haber descrito vuelta y media alrededor de la corvadura izquierda del colon, de su mesen- terio, y de una porción del grande epiploon; en otro se estendía la brida desde el útero hasta el recto. «Uno de nosotros ha publicado un hecho muy curioso por la disposición que tenia la bri- da: hallábase esta fija por sus dos estremida- des sobre el borde libre de un asa de los intes- tinos delgados, de donde resultaba un anillo formado anteriormente por la brida , y poste- riormente por el borde libre del intestino ; en este anillo se habia introducido un asa intesti- nal , sufriendo una especie de estrangulación (L. Fleury , Obs. d'etranglement interne, en los Arch. gen. de med., tercera serie, t. I, pá- gina 102). «Cruveilhier refiere un hecho , que es tam- bién muy interesante. Del borde libre de los intestinos delgados nacia una brida , sobre cu- ya base ancha y celulosa se distinguían tres cordoncítos , que no tardaban en reunirse en dos, que rodeaban al intestino formando un círculo continuo : «En vano, dice Cruveilhier, he querido esplicarme el modo cómo se habia formado csle anillo circular (Anat pathol., en- trega XXXI, lám. VI). A esta especie de es- trangulación puede referirse el hecho enuncia- do por Alberti, de un intestino estrangulado por su mesenterio, que se habia desprendido de él formando una faja , y arrollándose al re- dedor del íleon (Meyer, tes. cit, p. 152). C. » Varias producciones morbosas, que de- terminan la estrangulación por medio dé ad- herencias , de dislocaciones y de lesiones va- riadas.—A veces se produce la estrangulación durante el curso , ó á consecuencia de una pe- ritonitis eslensa y general. En los casos de este género , y en medio de los multiplicados des- órdenes á que dá lugar la inflamación serosa, es difícil muchas veces reconocer la causa y el mecanismo de la estrangulación. Hé aquí al- gunos ejemplos de estas estrangulaciones com- plicadas. «El intestino, dice Maunoury (les. cit, pá- gina 43), estaba dividido en dos partes relati- vamente á su volumen. La estremidad superior, muy dilatada , so dirigía de derecha á izquier- da , y de abajo arriba , entrecruzándose con la inferior , que estaba delante, y que en seguida contraía adherencias con las paredes abdomi- nales al nivel del ombligo. Esta estremidiul in- testinal se hallaba vacía y como estrechada: habíanse formado las adherencias á espensas del peritoneo, sufriendo luego estirones, y vol- viéndose laxas y flojas, de tupidas y tensas que eran sin duda en un principio. Veíanse ademas otras adherencias en el íleon, que dirigiéndo- se de abajo arriba y de izquierda á derecha, se implantaba íntimamente en la porción derecha del colon trasverso , y encaminándose en se- guida de arriba abajo y de derecha á izquierda, pasaba por delante de la porción dilatada: en el mismo sitio donde se verificaba este entrecruza- miento , era donde existia la estrangulación.» «A esta clase pertenecen los hechos de estran- gulación rotatoria, referidos por Rokitansky: cu el siguiente resumen veremos que todos ofre- cen numerosas lesiones , y que es difícil deter- minar el modo cómo se ha verificado la rota- ción intestinal , y aun la estrangulación. »Obscrvacion 1.a— Peritoneo inflamado en una grande estension, numerosas adherencias. Iutestinos delgados reunidos en pliegues muy apretados unos contra otros. El colon ascen- dente y el ciego , se hallaban arrollados sobre sí misinos al rededor de su eje; de modo que se encontraban paralelos al colon trasverso y formaban con él un ángulo agudo. •»Obs. 2.a—Peritonitis ; el mesenterio ple- gado y completamente torcido sobre sí mis- mo , forma una especie de eje , al rededor del cual se arrollan los intestinos delgados, después de haberse doblado sobre sí mismos delante de la columna vertebral. El mesente- rio , por medio de las circunvoluciones á que permanece adherido , comprime la porción de los intestinos , que se halla situada detras de él. »Obs. 3.a—Peritonitis, numerosasadheren- cias: el mesenterio muy prolongado, dá vuelta y media al rededor de su eje , y comprime contra el lado izquierdo de la columna ver- tebral dos asas intestinales , correspondientes una á la porción superior del yeyuno, y otra á la porción inferior del íleon. 4.° «Estrangulación á consecuencia de la introducción de un asa intestinal en una aber- tura accidental.—Joyaud , Saucerotte , Bau- delocque , Lobstein, de llaen , Scarpa y Cho- part, han visto asas intestinales introducidas y estranguladas en desgarraduras del epiploon ó del mesenterio. Textor (Grundzüge zur Lehre der chir. Oper., t. I, p. 143) ha visto dos asas de los intestinos delgados estranguladas en una desgarradura del peritoneo ; Heuermann ha encontrado estrangulado el íleon en una aber- tura callosa del mesenterio (Abhandlung der vornehmsten chir. Opera, t. I, p. 627). «Rokitansky refiere otro hecho análogo, en el cual e\¡st¡a en el mesenterio del íleon un agujero de cerca de tres pulgadas de diámetro, con los bordes resistentes y redondeados. Este agujero estaba situado cerca del ciego , que se habia introducido eu él , arrastrando consigo una gran porción del íleon (loe cit,, p. 212). 294- ESTRANGULACIÓN INTERNA DE LOS INTESTINOS. «Refiere Blandin un hecho bastante curio- so , en el cual casi todos los intestinos delga- dos habían atravesado el hiato de Winslow, que se hallaba enormemente dilatado , recor- riendo en seguida la cavidad posterior de los epiptoones , y saliendo por un agujero practi- cado en el colon trasverso, donde se habían es- trangulado (Jobert, loe cit, p. 522). «Martin Solón refiere un hecho mas es- traordinario todavía , en el cual se produjo la estrangulación de la manera siguiente : perfo- ración de un asa intestinal; salida al través de esta perforación de otra asa invaginada en la primera; estrangulación del asa invaginada por los bordes de la perforación. «Tales son tas principales disposiciones ana- tómicas que se han observado en la estrangu- lación interna. Muy poco tendremos que decir sobre las alteraciones que acompañan á esta enfermedad, que son las mismas de la enteri- tis sobreaguda y de la peritonitis. «La porción intestinal, colocada por enci- ma de la estrangulación, está por lo regular dilatada, roja y flogosada ; las asas del intes- tino estranguladas , se hallan lívidas , negras, reblandecidas , gangrenadas con frecuencia , y perforadas en muchos parajes ; lo cual se veri- fica siempre que la estrangulación resulta de una constricción circular, ejercida sobre toda la circunferencia del intestino (V. Gangrena). El intestino colocado por bajo de la estrangula- ción no presenta generalmente alteración al- guna. «Encuéntranse muy á menudo las altera- ciones que caracterizan la peritonitis aguda; pero esta puede ser primitiva ó consecutiva, en cuyo último caso proviene de la constric- ción ejercida sobre la serosa de la poreion in- testinal estrangulada. Solo teniendo en cuenta el curso de la enfermedad , y el orden en que se han sucedido las manifestaciones morbosas, podrá determinarse, si la peritonitis ha prece- dido ó seguido á la estrangulación. A veces se limitan las lesiones anatómicas á las porciones intestinales estranguladas , sin que ofrezca el peritoneo ninguna señal de inflamación. «En el mayor número de casos se encuen- tran vestigios de una peritonitis crónica par- cial , que ha precedido á la estrangulación. «Bonnet, en la escelente tesis que hemos citado muchas veces , ha reunido 40 observa- ciones, tomadas de diferentes autores, y anali- zándolas, ha demostrado que las bridas epiplói- cas ó celulares eran la causa mas frecuente de la estrangulación interna , y que esta ocupaba generalmente la fosa iliaca derecha. Hé aquí, por lo demás, cómo se distribuyen los hechos, y la proporción que guardan en cuanto al asien- to del mal. «Región supra-umbilical, 0; región sub- umbilical, 5; hipocondrio y vacío derecho , 2; hipocondrio y vacío izquierdo ,.3 ; región um- bilical, 8; región hipogástrica , 4 ; fosa ilíaca izquierda, 2; fosa ilíaca derecha, 21. «Estos datos , dice Bonnet, me parece que han de ser importantes y útiles, para tos que se decidan á practicar la gastrotomia. «Síntomas. —Los síntomas de la estrangu- lación interna son los de todo obstáculo al curso de las materias, y por consiguiente que- dan descritos en otro lugar , y aquí solo aña- diremos algunas palabras acerca de los fenó- menos que resultan de la naturaleza misma del obstáculo que constituye la estrangula- ción. «Bajo este último punto de vista , varían singularmente las manifestaciones morbosas: hay casos en que la constricción ó compresión ejercida sobre la túnica perítoneal del intesti- no , produce una inflamación violenta , que se propaga rápidamente á las membranas serosas del abdomen; de modo que presenta el enfer- mo todos los síntomas de la peritonitis , y aun á veces ocultan estos tan completamente los fenómenos producidos por la estrangulación, que es imposible descubrirla ( Maunoury , tes. cit., p. 52). «En otros casos se observan todos los sín- tomas de la peritonitis, y sin embargo en la autopsia se presentan las serosas del abdomen en su estado normal (Sesión de la real acade- mia de medicina de París del 13 de junio de 1837). «Últimamente, no es raro hallar algunos enfermos , que mueren de una estrangulación interna, sin haber presentado meteorismo, do- lor abdominal , ni aun á la presión, ni fiebre; siendo los únicos síntomas que se han obser- vado, el estreñimiento , los vómitos biliosos ó estercoráceos, y una debilitación progresiva, que los condujo lentamente al sepulcro (L. Fleury , Arch. gen. de med., tercera serie, to- mo I , p. 102). «No siempre bastan para esplicar las varie- dades sintomáticas que acabamos de indicar, el mecanismo particular de cada estrangulación, ni la disposición anatómica de las partes que estrangulan y son estranguladas. «Curso, duración. — El curso de los fenó- menos morbosos producidos por la estrangula- ción interna varía segun la causa anatómica de esta. Cuando el obstáculo se forma de repente, y es desde luego completo y definitivo (vólvulo, torsión del intestino, nudo ó arrollamiento por una faja perítoneal, por un divertículo , por un apéndice adiposo, por el apéndice vermifor- me, etc.), principian repentinamente los sín- tomas , presentan desde su invasión una gran- de intensidad, y siguen una marcha regular- mente progresiva: si después de varios vómitos ó de una evacuación alvina sobreviene una li- gera remisión, no dura mucho el alivio, y el profesor descubre fácilmente , por la alteración de las facciones , la debilidad del pulso , el frío de las estremidades y muchas veces el de toda la piel, que no se han atajado los progresos de la enfermedad y que la mejoría solo es aparen- te : eu efecto , la renovación de todos los acci- estrangulación ínter1 dentes con mayor intensidad viene muy luego á desvanecer toda esperanza. «Es muy variable la duración de la enfer- medad , aun cuando ofrezca las condiciones anatómicas que mas arriba quedan enunciadas. Las observaciones que hemos hecho acerca de este punto nos han demostrado, que por lo re- gular sobreviene la muerte desde el cuarto has- ta el vigésimo dia (Maunoury, tes. cit., p. 38; L. Fleury , obs. cit.) , habiéndose presentado casi con igual frecuencia todas las cifras inter- medias entre estos dos estremos. «Por mas que hemos insistido en estudiar atentamente los hechos, no hemos podido es- plicarnos, cómo existen tan considerables dife- rencias de duración eu condiciones patológicas casi semejantes. «Cuando el obstáculo al curso de las mate- rias no es desde luego completo, cuando los intestinos conservan cierto tiempo mas ó menos movilidad , y no está enteramente suspendido el movimiento peristáltico (introducción del in- testino debajo de una brida , ó en un anillo; torsión sobre sí mismo , etc.), varía el curso de los síntomas , haciéndose intermitente é ir- regular. Al principio tienen poca gravedad los accidentes y simulan una enteritis ligera ó una peritonitis parcial; obsérvanse algunos dolores abdominales, estreñimiento y vómitos, los cua- les aumentan poco á poco de intensidad, hasta que los hace cesar de repente una evacuación alvina , espontánea ó provocada ; al cabo de cierto tiempo vuelven á reproducirse y desapa- recer de nuevo, hasta que por último se infla- ma el intestino , aumenta de volumen"; se hace completa y definitiva la estrangulación, y van aumentándose los síntomas hasta la muerte. Maunoury refiere varios hechos en que la en- fermedad siguió este curso ( Tesis cit. , p. 35 y 41). En tales casos puede ser de muchos me- ses la duración del mal , si es que debe consi- derarse corno una sola afección esa serie de es- trangulaciones, que se reproducen sucesivamen- te, y que suelen estar separadas por intervalos muy largos. «Terminación. — La muerte es la termina- ción casi constante de la estrangulación inter- na : por lo regular sobreviene á consecuencia de la gangrena del intestino , de la peritonitis ó de una perforación ; aunque también suele no existir ninguna lesión que pueda esplicarla , en cuyo caso parece quo mueren los enfermos de inanición (L. Fleury, obs. cit). «¿No puede la estrangulación interna ter- minar por la curación? «Si rehusáramos admi- tir esta hipótesis , dice Maunoury , tendríamos también derecho para negar la existencia de la mayor parte de las enfermedades internas, cuando no hubiese sido demostrada por la au- topsia.» «En efecto, se concibe muy bien, bajo el punto de vista meramente teórico, que pueda desprenderse completamente un asa intestinal, después de haber estado introducida debajo de DE LOS intestinos. 295 una brida ó de un arco formado por la adheren- cia de dos órganos; pero ¿ cómo comprobar en la práctica semejante terminación? Confesemos que es casi imposible reconocer de un modo po- sitivo durante la vida la causa de una oblitera- ción intestinal (V. obstáculo al curso de las materias; diagnóstico). Los enfermos que se han citado como ejemplos de curación, pre- sentaban los síntomas que caracterizan un obs- táculo al curso de las materias; pero ¿cuál era la naturaleza de este obstáculo? «Aun en aquellos casos en que la estrangu- lación interna ha producido la gangrena del in- testino , no cree Jobert que sea inevitable la muerte del enfermo; pero añade, que no puede apoyar su opinión con observaciones hechas en el hombre , sino con esperimentos practicados en diferentes animales. «Habiendo comprendido , dice Jobert, una circunvolución intestinal en una ligadura (loco citato, pág. 511 y 312) , cayó aquella inme- diatamente en gangrena; pero al mismo tiempo se formaron falsas membranas al rededor del asa intestinal, contrageron adherencias con el epiploon, y formaron una especie de casquete, en el cual se derramaron las materias fecales que venían de la porción superior, y que eran luego recogidas por la inferior. El asa intestinal mortificada fué arrojada por el ano con las ma- terias fecales. El hecho siguiente observado eu el hombre viene en apoyo de la opinión de Jo- bert. Arrojó un enfermo por el ano, á conse- cuencia de una itivagínacion , vara y cuarta de yeyuno con una faja de mesenterio de una pul- gada de ancho , y murió al cabo de poco tiem- po de una neumonía. Habiéndose procedido á la autopsia, se encontró en el abdomen una cavi- dad del volumen de un puño, formada por los intestinos delgados, el colon descendente y el mesenterio , reunidos entre sí por falsas mem- branas sólidas. Esta cavidad comunicaba por una parte con el duodeno y por otra con el íleon (Casper 's Wochenschrift, 1837, n.° 10). «Diagnóstico , pronóstico , tratamien- to.— (V. OBLITERACIÓN.) «Bibliografía. — Todavía está por formar la historia de la estrangulación interna , cuyos elementos se encuentran esparcidos en los ar- chivos de la ciencia. Escusado nos parece vol- ver á indicar las fuentes que nos han servido para la formación de este artículo; pero recorda- remos los nombres de Jober (Traite teorique et pratique des maladies chirurg. du canal in- testinal; París, 1829), Rayer (Arch. gener. de med. , 1.a serie , t. V , pág. 68), Louis (Ibi- dem , t. XIV , pág. 202), Montfalcon (Dictio- naire des scien. med. , art. ileus , t. XXXII, pág. 541) y Maunoury ( Tes. de París, 1819, núm. 13). Uno de los mejores escritos que pue- den consultarse en este punto es la tesis da Bonnet ( Tes. de París , 1830 , núm. 246), la cual contiene gran volumen de indicaciones bi- bliográficas : lo mismo decimos de la tesis mo- derna del doctor Pfeiller (De Laparatomia in 296 rOLIPOS intestinales. vólvulo necesaria ; Hamburg , 8 de marzo, 1843).« (Monneret y Fleury , Compendium. t. V,p.384y sig.) ARTICULO IX. Pólipos intestinales. «Ya hemos dicho que no deben confundirse los pólipos con las escrecencias de la mucosa intestinal (V. hipertrofia). Hay en la ciencia muy pocos ejemplos de pólipos desarrollados en la porción supra-rectal del tubo intestinal. Smith(77ie. Dublin journ. , julio, 1840) ha- bla de un pólipo carnoso y piriforme de media pulgada de largo, que tenia su asiento en la estremidad del íleon; también refiere otros he- chos análogos un periódico inglés ( The Lan- cet, julio , 1842) y J. Cloquet (Dance, Memo- ria sobre las invaginaciones morbosas de los intestinos , en el Repert. gen. d'anat ct de physiol.; París, 1826, t. I , pág. 210). «El doctor Mculewaetcr cita un hecho muy curioso y fecundo en observaciones prácticas. Un hombre de 28 años tenia un tumor duro, del tamaño de un puño , de un color azulado y de la figura de un riñon, que salia por el ano siempre que el enfermo hacia alguna deposición, volviendo á introducirse después de la evacua- ción. Creyendo que este tumor era un pólipo del recto , lo cstirpó un cirujano , y halló que pesaba cinco onzas y presentaba una testura fibrosa. Treinta y dos horas después de la ope- ración pereció el enfermo de una peritonitis. Practicada la autopsia, se vio que el pólipo nacia de la estremidad inferior del colon lumbar iz- quierdo , y que su escisión habia producido una solución de continuidad de este'intestiuo y un derrame mortal de materias fecales en la cavi- dad abdominal (Gazetle medícale de París, 1837 , pág. 621). «Es imposible conocer durante la vida la existencia de los pólipos intestinales. A veces se desprenden espontáneamente , y son arroja- dos por las cámaras ; cu otros casos producen invaginaciones (V. esta palabra).» (Compen- dium , t. V, pág. 445.) ARTÍCULO X. Tumores hemorroidales. «Sinonimia. — Entre nosotros se conoce es- ta enfermedad con los nombres de sangre de espaldas, almorranas , y es la que los griegos llamaban Aiftoppíit y los latinos hcemorrhois. Los franceses la llaman flux hemorrho'idal, he- morroides, marisques, tumeurs he morro lítales, tumeurs sanguines du rectum , varices du rec- tum. Es el Alpu/fas de Hipócrates, Galeno y Celso; hmmorrhois, de Plinto, Sauvages, Li- neo, Sagar y Cullen ; hemorroidalis fluxus, de Hoflman; hemorroides, de Junker; prcclalgia hemorroidalis, de Macbeth; marisca, de Sau- vages , Sagar, Plouquet y Good ; leucorrhois» de Vogel; hwmorrischesis , de Ploucquet; is- chamia hasmorroidalis, hoemorreca vasorum hwmorroidalium, de Swediaur; achorrwa, prodorraia , de diferentes autores. «Etimología y definición.—La historia de las almorranas es aun en el dia un caos, don- de se encuentran proposiciones contradictorias, denominaciones mal definidas y opiniones pa- togénicas , que no están ya en relación con el estado actual de la ciencia; de manera que al leer los escritos mas modernos que tratan de esta materia, es imposible formar una idea exac- ta de ella ; y no puede menos de ser asi, por- que la mayor parte de los autores se han co- piado unos á otros, y á imitación de los anti- guos, han confundido fenómenos que á nuestro parecer deben estar totalmente separados. Es- pondremos cómo se ha considerado hasta el dia el estudio de las almorranas, para decir en se- guida de qué modo creemos que se debe hacer. «La palabra haemorroides viene de «/>«, sangre, y ¿tu, fluyo. Hipócrates en muchos lugares de sus obras parece que reserva el nom- bre de aifiopp.ui para significar el flujo de san- gre que proviene de los vasos del recto; pero es indudable que todos los autores griegos han da- do á esta palabra el sentido general, que se de- duce de su etimología , indicando con ella todo flujo de sangre poco abundante, cualquiera que sea el sitio de donde provenga. «DifTert hae- wmorragia ab haemorrhoídc, dice Galeno, quia «haemorragia abundaus etTusio sanguinis; hae- «morrhois autem dilalio sanguinis est per diso- »lutionem , ac paulatim facta.» Sería de de- sear que siempre se hubiese conservado esta acepción á la palabra haemorroides. «Aristóteles, Celso, Aecío, Pablo de Egi- na , Celio Aureliano y Avicena han descrito las haemorroides de la boca, de las narices, del útero y de la vejiga. «Estas alteraciones , dice Lepelletier (des hemorrho'idcs ct de la chute du rectum, tesis de 1834 para la oposición á la cá- tedra de clínica esterna de la facultad de me- dicina de París ), son verdaderas epistaxis, es- tomatorragias, flujos uterinos, cistorragias, pó- lipos , etc., y no deben colocarse entre las he- morroides.» Pero téngase entendido que los au- tores griegos no confundieron estas enfermeda- des , puesto que solo entendieron por hemor- roides un flujo de sangre ; y asi el autor citado habla únicamente con los que, después de haber limitado la aplicación de esta palabra á una afección determinada del recto, han hecho sin embargo las mismas divisiones que aquellos: como Truka , que describe las hemorroides del ano, de la vejiga, del útero, de la vagina, del pene y de la nariz (historia luemorrhoidum; Vindob., 1794 ) , y Montegre, que compren- de entre las hemorroides cslraordiñarías las del paladar, las de las narices , las del útero y las de la vejiga (des htcmorrhoidcs , ou Traite analytiquc de toutes les affeclions hcemorrhoi" dales; París, 1817). TUMORES HEMORROIDALES. 297 «De algún tiempo á esta parle la palabra he- morroides se emplea únicamente para nombrar una enfermedad del recto ; pero ya veremos, que aunque se halle limitada su significación en cuanto al sitio de la alteración, no por eso ofre- ce mas claridad. Efectivamente , unos han lla- mado hemorroides á todo flujo de sangre por el ano; cuya definición no es mala en m' misma, pudiera aceptarse , aunque la palabra no da in- dicio alguno del sitio por donde se verifica el flujo ; puesto que no hay en el diccionario mé- dico ninguna voz que, como la de hematemesis, hemolisis , ú otras denominaciones análogas en sus casos respectivos , designe todos los derra- mes sanguíneos que se verifican por el ano, cualquiera que sea el sitio de donde procedan. Si adoptásemos esta definición, la palabra he- morroides pertenecería á la semeiologia, y no á la patología interna, porque no significaría una enfermedad , sino un síntoma común á afeccio- nes muy diferentes (disenteria , enterorragia, cáncer del redo , etc.) Otros solo han llamado hemorroides al flujo sanguíneo que procede de las venas del recto; y aun en este caso no cs- presau mas que un síntoma, pues que la palabra hemorroides viene á ser sinónima de rectorra- gia , la cual no indica por sí sola el sitio de don- de fluye la sangre. «Conociendo muchos autores modernos la necesidad de determinar con mas exactitud la alteración conocida con el nombre de hemorroi- des , han dado este nombre á una afección ca- ractizada por unos tumores del redo ó de las márgenes del ano, que producen un flujo san- guíneo intermitente , y mas ó menos abundan- te. Considerada de este modo , todavía ofrece nuevos motivos de oscuridad en razón de lo complicada que es la enfermedad que represen- la: en efecto , unos solo han llamado hemor- roides á los tumores , y otros por el contrario han creido que debía reservarse este nombre al flujo sanguíneo. «La palabra hemorroides, dice Delaroque (Traite des hemorroides; Paris , 1812, p. 2), lleva consigo la idea de una hemorragia; por consiguiente no puede aplicarse á los tumores en particular.» Este médico define las hemor- roides, diciendo que sonuu flujo de sangre que sale por los vasos que se distribuyen por el in- testino redo , precedido comunmente ó acom- pañado de lumorcilospequeños, formados al re- dedor del ano. Es imposible presentar una de- finición mas defectuosa , pues que con arreglo á ella, cuando el flujo no viniese precedido ni acompañado de los referidos tumores , no po- dría distinguirse la afección de que tratamos de la rectorragia, producida por causas tan diferen- tes. Ademas aun en el caso de existir los tumores, no todos los autores admiten que provenga el flujo sanguíneo de los vasos que se distribuyen por el recto , porque no es el ano el sitio esclu- sivo de semejantes lesiones, i'or olía parte ¿á qué especie de tumores se refiere Delaroque? ¿Llamará hemorroides al flujo de sangre sumi- nistrado por los vasos que se distribuyen, por el recto , y que sobreviene á Consecuencia de la ulceración , de las ragades , de los condilo- mas, etc. ? Este autor describe los tumores de que hablamos, en su tratado de las hemorroi- des, como uno de los síntomas esenciales y casi constantes de la enfermedad: esta es complexa, y se compone de dos síntomas prin- cipales , de los cuales el uno (flujo de sangre) se llama hemorroides , cómo , pues, se llama- rá el otro (los tumorcitos del ano) , y la reu- nión de ambos? Cuando existan los tumores sin flujo de sangre , serán una enfermedad dife- rente? Basta la esposicion de estas objeciones, para que se pueda dar su justo valor á la defi- nición de Delaroque. «Para evitar los modernos esta confusión, dice Recamier, llaman flujo hemorroidal al flujo sanguíneo que depende de afecciones he- morroidales, y simplemente hemorroides á los tumores que provienen de la dilatación de las venas hemorroidales ; sin embargo, la espre- sion flujo hemorroidal solo da idea de una par- te de la enfermedad, pues que nunca existe independientemente de los tumores , á los que tampoco se puede llamar particularmente he- morroides , porque estaría semejante nombre en contradicción con el significado de la pala- bra , con tanta mas razón, cuanto que no siempre dan sangre. Creemos, pues, que se- ria mas exacto emplear el nombre genérico de hemorroides para significar la reunión del flu- jo y tumores de que se trata , reservando el de tumores hemorroidales para los tubérculos» (Essai sur les hemorroides; Tesis de Paris del 18 frumario , año VIII, núm. 15, p. 1 y 2). «En la opinión que acabamos de manifestar hay , como se ve , una mejora , pues que se- gún ella se aplican las denominaciones á fenó- menos morbosos bien caracterizados. Los tu- mores dependen de la dilatación varicosa de las venas hemorroidales , lo cual los distingue de lodos los flujos sanguíneos que pueden veri- ficarse por el ano bajo la influencia de dife- rentes causas; y aunque muchos autores, y prin- cipalmente Recamier, no admiten que los tu- mores hemorroidales dependan de la dilatación varicosa de las venas de este nombre, se puede desvanecer esta objeción , diciendo con Lepc- lletier, que son unos tumores sanguíneos del recto (loe. cit., p. 11). «No habría ninguna razón para desechar estas últimas definiciones, si los dos fenóme- nos , esto es , tumores sanguíneos y flujos de la misma especie, se encontrasen constantemen- te reunidos , y si la hemorragia se manifestase siempre bajo la influencia de la misma causa, y fuese en todos los casos de igual natura- leza ; pero precisamente no es asi, pues aun- que el flujo hemorroidal no existe nunca sin los tumores de que se trata, estos pueden existir independientemente de él , y ademas se manifiesta en circunstancias muy diferen- tes (Véase diagnóstico), y aun existe á veces 298 TUMORES hemorroidales. en susotos que tienen tumores hemorroidales, sin que pueda decirse en rigor si depende ó no de la afección hemorroidal. «Si se admitiesen las definiciones propues- tas por Recamier , habría que describir con se- paración los tumores sanguíneos del recto , cla- sificándolos en los cuadros nosológicos con el nombre de tumores hemorroidales; añadir que estos tumores van por lo regular acompañados de flujo de sangre; describir separadamente este flujo, clasificándole en dichos cuadros con el nombre de ¡leejo hemorroidal, y por último describir la reunión de estos fenómenos con el nombre de hemorroides ; pero esto seria abso- lutamente lo mismo, que si se creasen tres de- nominaciones diferentes , de las cuales una sirviese para el cáncer del estómago sin gas- trorragia , otra para este flujo, hecha abstrac- ción de sus causas , cuando sobreviene en un sugeto afectado de cáncer del estómago, y otra para el cáncer de esta entraña acompañado de gastrorragia. «Reflexionando un instante sobre esto , se ve fácilmente la razón por qué no han podido llegar á uu resultado satisfactorio los autores que se acaban de citar, y es que no han funda- do su definición en el único carácter esencial y constante de la enfermedad , sino que se han fijado en un fenómeno accesorio, eventual y variable por su naturaleza, queriendo también conservar un nombre, al que su etimología da un sentido que no se puede admitir. «El mayor número de patólogos, dice Le- pelleticr (loe. cit.) consideran los tumores he- morroidales como un fenómeno esencial y fun- damental de la alteración , y el flujo sanguíneo como efecto y como circunstancia accesoria. Tal nos parece que debe ser el punto de vista, bajo el cual deben mirarse las hemorroides.» ¿ Porqué , pues, estos patólogos, y particular- mente Lepelletier, no han ajustado su definición á este modo de pensar, que es el único admi- sible? «Efectivamente, el flujo sanguíneo que se verifica por el ano , y que los autores han lla- mado flujo hemorroidal, no es mas que una rectorragia , que sobreviene en los individuos que padecen tumores sanguíneos del recto , ó mas bien varices del recio , como diremos mas adelante. Esta rectorragia es producida unas veces por la alteración (rottera, ulceración, reblandecimiento, gangrena , etc.), de las pa- redes de las venas (hemorragia por alteración de los sólidos), y otras depende de alguna de las causas generales que se han tenido presen- tes en la clasificación de los hemorragias (he- morragias por alteración de la sangre, hemor- ragias por lesión dinámica); en este último caso el flujo se verifica por el recto mas bien que por otra parte , á causa de la lesión de los vasos hemorroidales; pero de todos modos nun- ca es otra cosa que una complicación. «Los tumores llamados hemorroidales por ciertos autores , hemorroides ó tumores san- guíneos de otros, forman por sí mismos la en- fermedad que se ha llamado afección hemorroi- dal, eilmorranas , y su presencia es el carácter esencial de esta entidad patológica, vengan ó no acompañados de retorragia (flujo hemorroidal). Fácil es demostrar la verdad de esta opinión: efectivamente , cuando el flujo hemorroidal no resulta de una alteración de las puedes veno- sas (hemorragia de la clase II, orden I), se verifica comunmente por exhalación, y en las circunstancias en que aparecen todas las de- mas hemorragias de la misma naturaleza (clase L—Clase II.—Orden II.—Clase III). Ve- rifícase á veces el flujo hemorroidal en la su- perficie de tumores hemorroidales recientes, pequeños , en los cuales son gruesas las túni- cas de las venas; al paso que en otros volumi- nososantiguos, ulcerados, con adelgazamiento y reblandecimiento de las peredes venosas, suele no existir flujo de sangre. «Fundados en estas consideraciones llama- remos almorranas ó hemorroides á una enfer- medad, caracterizada por la presencia de tumo- res sanguíneos en el recto ó alrededor del ano, producidos á nuestro entender por la dilata- ción de las venas hemorroidales, y acompafia- das muchas veces de redorragias. No se nos oculta, que al dar esta significación á la palabra hemorroides , nos separamos de su sentido eti- mológico; pero obligados á conservarla , su- puesto que aun está generalmente admitida en la ciencia , creemos que antes de todo hay que darla una significación patológica determinada. En rigor deberían desecharse enteramente en todo tratado dogmático de medicina los nombres de hemorroides , de tumores hemorroidales y de flujo hemorroidal, sustituyéndolos con los de congestión del recio, varices del redo y rec- torragia. «Nuestro modo de considerar las hemorroi- des da sin embargo materia , para queso nos hagan algunas objeciones, á que queremos con- testar do antemano. Se nos dirá que las várices del recto no son por, lo regular mas que una congestión , que se desarrolla y reproduce en este intestino, bajo la influencia de causas ge- nerales ó locales ; y que segun el grado de in- tensidad de la hiperemia y las circunstancias particulares de cada sugeto, se forman várices en el intestino , ó se verifica una hemorragia, aunque por lo común tienen lugar ambos fenó- menos á la vez. Con arreglo á este modo de pensar, las almorranas (tortees del recto) no son masque uno de las síntomas de la entidad patológica congestión del redo; y lo mismo de- cimos de la rectorragia ó flujo hemorroidal de los autores. En un pasage de la obra de Mon- tegre parece que se considera del mismo mo- do este asunto: «solo hay, dice, un sínto- ma constante en las almorranas, á saber: la tensión y la sensación de peso mas ó menos dolorosa del orificio y de las partes inmediatas, á consecuencia de la fluxión que se ha formado 1 eu ellas : esta fluxión sanguínea es la afección TUMORES he esencial, y iodo lo demás debe considerarse co- mo accesorio ó accidental.... La fluxión es lo que en realidad constituye la afección hemor- roidal» (loe. cit., p. 4). La mayor parte délos autores modernos , confundiendo á ejemplo de Montégre la causa con los efectos , han com- prendido bajo la denominación de hemorroides tres fenómenos morbosos diferentes , á saber: la congestión, las várices y la hemorragia del recto; no reflexionando que, si cada uno de es- tos estados patológicos existe á veces separada- mente , no puede su reunión constituir una en- tidad. Si la enfermedad está formada por una congestión del recto, esta y no otra será la de- nominación que se la deba dar ; ¿á qué, pues, llamarla afección hemorroidal ó hemorroides? Si no se ve en los tumores hemorroidales mas que un fenómeno accesorio y accidental de la congestión , qué nombre daremos á las várices del recto, que se forman á veces sin que exista rastro alguno de hiperemia activa en el men- cionado intestino? (V. causas.) Otro tanto de- cimos del flujo hemorroidal (V. complica- ciones). »Las varices del recto pueden ser, y son muchas veces, efecto de una congestión de ca- rácter hemorrágico, verificada en el recto; pe- ro con igual frecuencia dependen dealgun obs- táculo local á la circulación venosa de este in- testino , ó de una alteración primitiva de las túnicas de los vasos hemorroidales; en una pa- labra , se desarrollan bajo la influencia de cau- sas diferentes (V. flerectasia) , y deben con- siderarse desde su origen como una entidad patológica distinta, del mismo modo que juz- gamos diferentes la apoplejía (hemorragia del cerebro) y la congestión de este órgano. Ya ve- remos mas adelante, cuánto importa hacer es- tas distinciones , sin las cuales ni podríamos comprender los síntomas , ni establecer el tra- tamiento racional de la enfermedad. El estado de preñez ocasiona con frecuencia en los miem- bros inferiores una congestión, que da lugar á que se formen várices ; y á veces sucede que una de las venas dilatadas se rompe, y ocasio- na una hemorragia : en tal caso la congestión producida por la preñez , las várices y la he- morragia son consideradas por todos los mé- dicos como tres fenómenos enlazados unos con otros por relaciones de causa á efecto , pero que sin embargo son muy diferentes entre sí. ¿Porqué, pues, han de reunirse, cuando la pre- ñez ó cualquiera otra causa produzca una con- gestión , várices y hemorragia del recto ? «Reasumamos , pues , esta discusión, que exijia formalmente el estado de la ciencia , y de que hemos debido ocuparnos , porque cree- mos no se reduce á una mera cuestión de voces. La palabra hemorroides no tiene en el dia una significación precisa , porque se aplica, ya á la reunión de tres fenómenos diferentes (conges- tión , várices y hemorragia del recio), ya á uno solo ó ádos de estos fenómenos, prescindiendo de toda consideración patogénica. Cuando un sugeto tiene una rectorragia intermitente (he- morragia por plétora) sin tumor en el recto, los autores la califican de hemorroides; si tiene tu- mores hemorroidales antiguos , y sobreviene una hemorragia del recto por anemia , dan al mal la misma denominación; en algunos suge- tos el estado pletórico produce una congestión, várices y hemorragia del recto, y también se denomina esta afección del mismo modo ; la alteración de las túnicas de las venas hemor- roidales, que produce una dilatación de estos vasos sin congestión del recto, y la ulceración que perfora los vasos y da lugar á una hemor- ragia , reciben también el propio nombre, [siempre hemorroides y flujo hemorroidal 1 Pa- rece, pues, que debíamos haber puesto tér- mino á semejante confusión; pero obligados á conservar la palabra hemorroides , la hemos aplicado esclusivamente á los tumores hemor- roidales, que en nuestro concepto no son otra cosa que várices del recio. Si todos los auto- res estuviesen de acuerdo con nosotros en esta cuestión de anatomía patológica , no hubiéra- mos titubeado en proscribir enteramente la pa- labra homorroides. «Divisiones.—Truka ha introducido en el estudio de las almorranas las divisiones si- guientes: I vasa: o arteriosa? hcmorrhoídes, b venosa) h. Horgana: oani hemorrhoidcs: 1 ."ex- terna?, 2." interna?; b vesica? hemorrhoides , c nteri h, \agina? h , d penis, c nasi h. 111 Nisus sanüitnis : A molimina hemorrahoidalía; B coeca? hemorroides : 1.° spuría? , a condiloma- ta , b crista? , c sycosis , d Ihymi; 2.° vera? a figura, x vesicales, S uvales y morales, i verrucosa? , * saccala? ; b simptomata , a tur- gentes, £ tumcntes, y lluentes: o Índoles: 1.° ru- bra? , 2 ° alba? ; b. copia : 1.° parca?, 2.° mo- deratee, 3.° iiimis. IV Tii'us: a anómala?, b re- gulares. V caisv: 1.° protopalhica?; 2.° deute- ropathica?: acritiece, bsymptomatica;. VI status: 1." solitaria? , 1.° compücata? cum: a albi flu- xus , b. leucorrea , c lilhiatis, d artuum do- lores. «Ya hemos dicho que el recto debía consi- derarse como el sitio esrlusivo de las almorra- nas. Si se hubiesen de fundar divisiones en to- das las formas de esta afección , en todos sus accidentes y complicaciones, se pudiera tuda- vía esceder á Truka ; pero este médico ha con- fundido alteraciones (pie son muy diferentes entre sí (hcm. s par i ex). «Montégre (ob. cit.) no ha sido mas par- co en divisiones ; pues admite dos órdenes, ocho especies y muchas variedades de hemor- roides. Orden I. Hemorroides periódicas y re- gulares. Orden II. Hemorroides anómalas é irregulares: estos dos órdenes comprenden las especies y variedades siguientes: 1.° hemorroi- des secas (!¡. coerce); 2.° hemorroides con flujo (h. fl'ientes) : o flujo blanco , seroso ó mucoso, leucorrea del ano (k.atbex), b flujo sanguíneo (h. san guiñol en he); 2." hemorroielcs con tu- mores (h. tumcntes): «tumores varicosos, « 300 11 MORES HEMORROIDALES. secos, f sanguinolentos; b tumores celulosos (marisca?): y estemos, 6 internos, y secos y fluentes: 4.° hemorroides dolorosas(h. dolen- tes): a inflamatorias , b nerviosas , c con fisu- ras : 5.° Hemorroides con estrechez del ano (h. cum contractione ani); a indolentes , b doloro- sas; 6.° hemorroides con ulceración (h. ulcéra- la?); a superficiales (ulcerosa;), b fistulosas (cum fislulaj ; 7.° hemorroides con caida del recto, (h. cum procidentia ani) ; a con prolongación de la membrana mucosa solamente , b con in- versión é invaginación de las paredes enteras del intestino: 8.° hemorroides con irritación de la vejiga; a con disuria , b con estranguria, c. con hematuria. «Recamier ha adoptado la división de Pi- nel: 1.° Hemorroides recientes por causa gene- ral ; 2.° hemorroides recientes por causa local; 3.° hemorroides antiguas periódicas; 4.° he- morroides complicadas con ulceración del in- testino ó con várices (loe eit., pág. 25). «Delaroque ha dividido el flujo hemorroi- dal , como cualquiera otra hemorragia, en acti- vo y pasivo , y los tumores en internos y cster- nos (loe cit. , p. 57). «Se ve , pues , que los autores han tenido presente eu las divisiones de las almorranas, ya los tumores, ya el flujo sanguíneo que sue- le acompañarlas , ya un síntoma , una compli- cación ó el modo como terminan, etc.; de don- de proceden los vicios que se observan en todas las citadas clasificaciones. «Hay una distinción que se funda en carac- teres realmente propios de la afección hemor- roidal , y que tiene alguna importancia prácti- ca , y es la que divide las almorranas en ester- nas é internas , subdividiéndolas eu fluentes y no fluentes ó secas; pero si se considera que estos caracteres no tienen nada de estable, que las almorranas internas pueden hacerse ester- nas , que después de haber dado sangre pueden dejar de darla; y sobre todo, cuando se fija la atención en que el flujo sanguíneo es un epife- nómeno, que por sí mismo no tiene valor al- guno, sino solamente cuando se le refiere á las causas que le producen; se ve uno en el caso de desechar también esta última división, colo- cándola , como las demás, en el lugar que real- mente la pertenece , esto es , en el estudio de los síntomas, de las complicaciones, y de las terminaciones de la enfermedad. «Recamier ha indicado una división impor- tante , de la que no habia hablado ningún otro autor, sin la cual es imposible comprender la enfermedad , ni fundar un tratamiento racio- nal , y que á nuestro modo de ver es la única que debe admitirse en el estudio de las almor- ranas. La tendremos presente en la continua- ción de este artículo , esperando que por este medio aclararemos un asunto, que los autores han presentado siempre rodeado de oscuridad, de contradicciones y confusión. Las várices del recto se producen por causas locales ó genera- les, y bajo este punto de vista se agrupan cou claridad toda la historia de la afección hemor- roidal , sus síntomas y tratamiento. «Alteraciones anatómicas.—.4.—Tumo- res hemorroidales.— 1.° Sitio.—Los tumores hemorroidales tienen su sitio primitivo, ya en la circunferencia del ano, inmediatamente por fuera ó por dentro de este orificio , á cuyo der- redor suelen formar un anillo (anillo hemorroi- dal) , ó ya en el interior del recto. En este úl- timo caso se hallan comunmente situados á po- ca distancia del ano; sin embargo , en razan de su número y de su volumen , ocupan á veces un espacio considerable , habiéndose visto in- vadido por ellos todo el recto. J. L. Petit dice haberlos encontrado hasta cerca de la S ilíaca del colon. «La piel, que está mas ó menos íntima- mente adherida á las partes subyacentes, cu- bre los humores hemorroidales estemos, y los fija en el sitio eu que se desarrollan ; pero no sucede lo mismo con los tumores internos, los cuales, arrastrados por su propio peso cuando han adquirido cierto volumen, y empujados ha- cia la estremidad inferior del intestino por los esfuerzos que se hacen para defecar , propen- den á descender; arrastran consigo la mem- brana mucosa estensible que los cubre, y por último salen muchas veces por el orificio, ha- ciéndose estemos. Esta especie de dislocación es temporal, ó permanente. En los principios del mal los tumores internos solo se hacen es- temos durante el acto de defecar , después de estar mucho tiempo de pie, por un ejercicio violento, por los esfuerzos musculares enérgi- cos , por un estreñimiento pertinaz , por gol- pes de tos , en una palabra , cuando á conse- cuencia de una causa cualquiera se verifica una gran congestión en el recto; pero cuando es- ta ha desaparecido, los tumores cuyo volumen se habia aumentado, se aplastan, y á conse- cuencia de la elasticidad de la membrana mu- cosa vuelven á introducirse en el intestino. Sin embargo, al cabo de algún tiempo falta ya la elasticidad, no se rehace la membrana muco- sa, ni vuelven á subir los tumores, sino que quedan estemos para siempre. Mas adelanto indicaremos los caracteres que distinguen los tumores hemorroidales que son desde un prin- cipio estemos, de los que habían sido internos anteriormente (V. diagnóstico). 2.° nForma y volumen.—Casi todos los tu- mores hemorroidales son al principio globulo- sos, redondeados ó aplastados, y su volumen es poco considerable, y varia desde el de uu guisante al de una nuez; pero con el tiempo varían también de forma y de volumen, segun el sitio que ocupan. Los tumores primitiva- mente estemos permanecen por lo común cha- tos, y aumentan poco de tamaño, porque estan- do la piel que los cubre bastante unida al esfínter esterno, se opone á que se desarrollen; al con- trario los tumores internos , ya permanezcan dentro del intestino, ó ya desciendan hasta el ano, distienden la membrana mucosa, prc-« TUMORES HEMORROIDALES. 301 «sentando formas irregulares y una magnitud considerable: segun Lindanus , pueden adqui- rir el tamaño de un puño, y P. Frank dice que pueden llegar á ser como un huevo de ganso. Cuando estos últimos tumores salen del ano, las contracciones del esfínter estrangulan la parte rodeada por este anillo muscular, y les •dividen en dos partes muy distintas. Una de es- tas es globulosa , irregular, puede adquirir mucho volumen , está colocada por fuera del orificio , y tiene el nombre de cuerpo ; la otra parte es prolongada , de grosor variable , cilin- drica , ofrece un diámetro pequeño , se estien- tra opi- nión ; las várices se forman en ocasiones con rapidez , y las hemorroides lentamente ; á ve- ces también se encuentra en estas un cuajaron inorgánico ; las várices aumentan y disminu- yen alternativamente después de haberse ma- nifestado , como sucede en el embara/o ; por último , todas las demás diferencias , que se- gun Recamier separan los tumores hemorroi- dales de las várices , se refieren al diferente sitio que ocupa la alteración. En efecto, es in- dudable que las várices del recto deben produ- cir síntomas diferentes que las de las piernas. «Delaroque reproduce las objeciones de Re- camier, y añade, que sí el flujo hemorroidal proviniese de las venas, habría una hemorra- gia continua grave , y la sangre seria negra; que los tumores varicosos no pueden ser pedi- culados; y que cuando se inyecta la arteria hi- pogástrica , penetra la inyección en los tumo- res hemorroidales. «De cuantos errores se han estendido mas generalmente en medicina (dice este autor) ninguno ha echado raíces mas pro- fundas, que el de creer que los tubérculos he- morroidales están formados por la dilatación varicosa de las venas; de modo que esta opi- nión ha llegado á ser tan común , que segun creo , solo dejan de participar de ella Duncan, Cullen y Recamier» (obra citada, p. 54 y 71). «Jobert ha contestado á todas las objecio- nes que se han hecho á la opinión que profesa. La rotura de las várices del recto, dice, deter- mina muchas veces un flujo de sangre peligro- so ; pero no hay motivo para que sea siempre grave, puesto que en ocasiones se verifica por exhalación, y entonces debe cesar con la causa que le ha producido. »EI color rojo que presenta á veces la san- gre que sale de los tumores hemorroidales, no prueba que sea arterial; porque en este caso, lo mismo que después de una sangría, cuando el flujo es muy abundante, como la sangre venosa no esperimenta en los capilares la modificación ordinaria , sale encarnada. En los tumores hemorroidales siempre es la sangre negra. «Tampoco prueba nada la inyección por la arteria hipogástrica , porque en el estado or- dinario se hace pasar las inyecciones de las ar- terias á las venas. «La forma pedieulada del tumor no cons- tituye una diferencia entre los tumores he- morroidales y las várices; porque depende de la época en que se examinan y del sitio que ocupan. «No es esacto decir que tas hemorroides solo constan de una túnica , porque siempre existen en ellas las paredes de las venas. «Sin razón se ha dicho que las hemorroides están con frecuencia vacías de sangre, pues la contienen constantemente, líquida ó en cua- járonos , del mismo modo que las várices. Por último , no pueden compararse do ningún TUMORES HEMORROIDALES. 305 modo tas várices del recto (hemorroides) con las de las demás partes del cuerpo; porque en las primeras puede interrumpirse la circula- ción , á causa de ser poco numerosas las vias de comunicación con el sistema venoso gene- ral; y por el contrario en las segundas son mu- chas las anastomosis con los troncos gruesos, y las válvulas, que faltan en las venas del rec- to, favorecen la circulación y retardan el des- arrollo de las várices ( obra citada , pág. 133 y 136). «Ademas se han opuesto no pocos hechos á Recamier y Delaroque. Un enfermo observado por Latour tenia tumores hemorroidales, de los cuales salía la sangre á chorro á cada contrac- ción del esfínter; Montégre ha visto igualmen- te salir este líquido formando un chorro con- tinuo ; Richerand cita un caso, en el que salía la sangre á cierta distancia corno en la fleboto- mía , y J. L. Petit sacaba sangre de los tumo- res hemorroidales por medio de una picadura, segun se hace para sangrar. «Se ha probado que las várices de las pier- nas pueden llegar á ser fluentes y aun produ- cir un flujo periódico. Una joven de Spira, me- lancólica y mal reglada hacia dos años, tuvo unas várices, que se abrían, en los muslos y en las piernas, y las cuales fluían periódica- mente , y por su medio se curó (Franck). Una doncella de treinta y cinco años padecia unas várices en la pierna izquierda , que se habían formado cuando tenia quince, en la época de la primera invasión de las reglas , las cuales no se volvieron á presentar desde la aparición de las várices ; en cada época menstrual se no- taban en diferentes puntos del curso de los va- sos varicosos vejiguillas aceitunadas, cuya ro- tura daba sangre durante tres ó cuatro dias, y en ocasiones con mucha abundancia. Se anun- ciaba la terminación de cada uno de estos flu- jos periódicos por una destilación rojiza y des- pués serosa, como laque naturalmente se veri- fica al fin de cada época menstrual. Esta he- morragia terminaba por la cicatrización de las indicadas vesículas (Briquet). «En medio de esta diversidad de opiniones muchos patólogos han permanecido dudosos y no han espuesto su dictamen , ó mas bien han elegido un medio término muy cómodo, porque dá la razón á todos. Admiten que los tumores hemorroidales no tienen todos igual estructura, y que por consiguiente se pueden encontrar en ellos las distintas organizaciones que hemos indicado ; asi que Chaussíer y Montégre dicen que están formados unas veces por quistes, otras por váríces, y que cada una de estas dos especies puede distinguirse por los caracteres siguientes. Los tumores varicosos se hallan si- tuados en la parte interna del ano (tumores hemorroidales internos); son redondeados, abo- llados , blandos y azulados; se llenan repenti- namente y desaparecen con la presión ; no son pediculados, se forman poco á poco, sin dolor, y no se aplastan. Al contrarío , los que tienen TOMO VIII. organización de quiste están situados en la parte esterior del ano (tumores hemorroidales primitivamente estemos), se forman con ra- pidez , y adquieren á veces en veinticuatro ho- ras un incremento considerable , que mas bien depende de la hinchazón de sus paredes que de la dilatación de su cavidad ; son dolorosos; so- lo cuando se inflaman se ponen rojos ó azula- dos; en este estado no desaparecen con la pre- sión, pero cuando cesa la inflamación, se aplas- tan y á veces se disipan del todo (de Montégre, loe cit, pág. 23 y 24 ). Fácil es conocer que las diferencias de que habla este autor, no de- penden deunaorganizaciondistinta, sino queso refieren únicamente al sitio que ocupan los tu- mores. Delaroque dice que hay dos especies de tumores hemorroidales : celulosos y enquista- dos (loe cit., pág. 61). Los tumores hemor- roidales , añade Andral, tienen una estructura variable, bajo cuyo punto de vista pueden di- vidirse en tres géneros; 1.° tos que son en to- do semejantes á las várices ; 2.° los que son verdaderos quistes en que terminan venas , y 3.° los que se presentan bajo la forma de tu- mores erectiles, que tienen una disposición areo- lar y unas venas muy desarrolladas ( Cours de patologic interne ; París, 1836, t. I, pág. 82). Raige, Delorme y Berard admiten dos especies, á saber : tumores varicosos y tumores erectiles (Dict de med., t. XV, pág. 188). Begin divi- de los tumores hemorroidales bajo el punto de vista de su estructura en tres clases , que cor- responden á las establecidas por Andral, y son: 1.a tumores varicosos; 2.a tumores esponjosos. enquistados ó quistes; 3.a tumores erectiles (Dict de med. et de chir. prat , t. IX, pági- na 452 y 453); por último, Lepelletier solo admite tumores erectiles (loe cit, pág. 19). Bien se echa de ver cuánta razón teníamos en decir, que la historia de las hemorroides está envuelta en un caos. «Ahora bien, si tratamos de analizar con severidad las diferentes opiniones relativas á la estructura de los tumores hemorroidales, no tardaremos en convencernos del poco valor que tienen la mayor parte de ellas. Efectiva- mente , muchos autores se han fundado única- mente en los caracteres esteriores de los tumo- res, en su modo de desarrollarse , eu su cur- so , etc. , sin reflexionar que una cuestión de esta especie solo puede resolverse por medio de investigaciones anatómicas, minuciosas y exactas. Otros han hecho disecciones incomple- tas , sin tener en consideración la antigüedad de los tumores , y sin estudiar las modificacio- nes que podían producir en su primitiva orga- nización la estructura de las partes circunveci- nas , el sitio que ocupan , la época de su des- arrollo , las complicaciones que pueden ocur- rir, etc. Otros en fin se han contentado con admitir Jas opiniones de sus antecesores, sin to- marse el trabajo de examinarlas. Asi es que el juicioso Boyer habia dicho ya : « No se ha exa- minado suficiente número de tumores hemor- 20 306 TUMORES HEMORROIDALES. roidales en las diferentes épocas de la enferme- dad, para que deje de haber dudas respecto á este asunto. Por lo tanto creemos que antes de adoptar una opinión sobre la naturaleza de los tumores hemorroidales, es preciso aguardar á que se hagan nuevas investigaciones anató- mico-patológicas; por loque invitamos á los médicos que se interesan en los progresos de la ciencia á que aprovechen todas las ocasiones que se les presenten de ilustrar este punto de patología.» Era efectivamente imposible decir mas en la época en que escribía Boyer; pero en el día se han cumplido ya los votos de este gran cirujano, pues las esmeradas investigacio- nes anatómicas que se han hecho últimamen- te nos permiten fijar la cuestión. Los traba- jos de Jobert, Blandin y otros muchos anató- micos manifiestan que los tumores hemorroi- dales están formados constantemente en sus principios por venas dilatadas, siendo entonces unas verdaderas várices del recto. Las demás disposiciones indicadas por los autores siempre son consecutivas, y se encuentran casi esclusiva- mente en los tumores estemos, en razón de la es- tructura de las partes en que reside la alteración. «Cuando las várices del recto son internas (tumores hemorroidales internos), adquieren fácilmente las venas un incremento considera- ble , porque solo encuentran una pequeña re- sistencia en la membrana mucosa y en el tejido celular subyacente ; los tumores son azulados, en razón de que la trasparencia de sus paredes distendidas permite ver la sangre al través de ellas. Como este líquido no deja de hallarse con- tenido en los vasos , puede ser empujado den- tro de ellos mismos por la presión, y esta es- pecie de retroceso produce el aplastamiento de los tumores , el cual no se verifica nunca es- pontáneamente , porque las paredes han perdi- do toda su contractilidad. Por el contrario, cuando las várices del recto son esternas, la piel y el tejido celular subyacente , que es mas denso , oponen un obstáculo á la dilatación de las venas; entonces se rompen á veces las pa- redes de estas, y la sangre se derrama en el tejido celular inmediato. Cuando el derrame se verifica repentinamente , comprimiendo la san- gre el tejido , se forma una cavidad mayor ó menor llena de este líquido (tumores enquista- dos, císticos); pero cuando el derrame es pequeño y se verifica con lentitud , se infiltra la sangre en el tejido celular (tumores erecti- les). En ambos casos, no encontrándose ya el líquido sanguíneo contenido en sus vasos, no puede ser empujado en el interior de ellos, ni verificarse el aplastamiento de los tumores , ni espontáneamente ni con la presión. Cuando en los tumores estemos permanece la sangre con- tenida en sus vasos, no solamente se aplastan mediante la presión, sino que también se veri- fica su aplastamiento espontáneo , porque no habiendo perdido la piel su elasticidad, se con- trae y ejerce en los tumores una presión natu- ral (mariscos, hemorroides secas). El Color pálido de los tumores estemos depende de la poca trasparencia de la piel. «Algunas veces bajo la influencia de una causa variable se desarrolla una ligera inflama- ción en la vena dilatada que corresponde al quiste , produciendo su obliteración ( flebitis adhesiva); en cuyo caso disminuye progresi- vamente el volumen del tumor, y al cabo de algún tiempo solo queda un tubérculo incapaz de disminuir con la presión, y que es debido al núcleo fibrinoso, que proviene de la última transformación del cuajaron primitivo (tubér- culos hemorroidales ). En otros casos raros el cuajaron se absorve completamente , y no deja el tumor ninguna señal de su existencia. Pue- de también apoderarse del tumor una inflama* cion mas ó menos viva , que dá lugar á la for- mación de pequeños abscesos de poca gravedad cuando se halla interrumpida la comunicación entre el quiste y la vena dilatada, pero que en el caso contrario es susceptible de desarrollar una flebitis mas ó menos estensa y temible. «Tal es á nuestro juicio el modo cómo debe considerarse en el dia la anatomía patológica de los tumores hemorroidales. B. y>Recto.—Independientemente de los tu- mores del recto que acabamos de describir, presenta con frecuencia este intestino otras al- teraciones, que á la verdad son todas conse- cutivas. De resultas del engrosamiento de la membrana mucosa del recto, de una induración del tejido celular inmediato, ó de la unión de muchos tumores entre sí, producida por una inflamación adhesiva, desarrollada en los sulcos que separan dichos tumores , puede estrechar- se el intestino en una estension mas ó menos grande (Ilemorr. cum contradione ani, de Montégre). Esta estrechez unas veces es anu- lar y resulta de la presencia de un rodete que abraza toda la circunferencia del intestino; otras se verifica á espensas de uno ó muchos puntos aislados de las paredes de este, en las que se hallan implantados tumores duros que es im- posible comprimir. La estrechez está frecuen- temente situada á corta distancia del ano, y entonces afecta por lo común la forma anular ( anillo hemorroidal interno de Dupuytren). En- cima del sitio que ocupa, está á menudo aumeu- tada la capacidad del intestino, pudiéndose encontrar también muchas dilataciones y coar- taciones alternadas. «El estreñimiento, que acompaña casi cons- tantemente á las almorranas, determina con bastante frecuencia la formación de fisuras en el ano, y los abscesos que se forman á veces en la margen de esta abertura, pueden dar ori- gen á fístulas. El mismo estreñimiento y las tracciones ejercidas por los tumores internos producen con frecuencia el descenso déla mem- brana mucosa del recto , y en ocasiones la in- vaginación de una parte de este intestino. «Ya hemos visto que algunos autores con- sideran como carácter diferencial entre las vá- rices del recto y los tumores hemorroidales la TUMORES HEMORROIDALES. 307 posibilidad que tienen estos últimos de dege- nerar en cáncer. No participamos absolutamen- te de esta opinión , pues aunque el cáncer del recto pueda sin duda alguna desarrollarse en un sugeto atacado de almorranas, é invadir es- tos tumores, no debe verse en su aparición mas que una simple coincidencia y no una re- lación de causa á efecto. C. y>Tubo digestivo y sus dependencias. -- Obsérvase comunmente que los hemorroidarios en quienes no se ha verificado hemorragia por el ano (hemorroides secas), tienen lleno de sangre todo el sistema venoso abdominal; los vasos presentan á veces una dilatación mani- fiesta , y el hígado está afectado de diferentes alteraciones , especialmente de hipertrofia. Ya veremos mas adelante (causas) que estas alte- raciones hepáticas de los que padecen almor- ranas han sido miradas por los autores de di- ferentes modos. «Síntomas.—Varían los síntomas de esta enfermedad , segun que las váríces del recto son producidas por una causa local ó general; y ahora va á conocerse toda la importancia de la división que hemos establecido. No obstante, hay ciertos fenómenos inherentes á las várices del recto, consideradas en sí mismas , que no dependen de las causas que han determinado la enfermedad , y que indicaremos con sepa- ración ; asi, pues , deben dividirse los sínto- mas del modo siguiente. A. y>Síntomas que varían segun la causa que produce las várices del recto, a. Síntomas de las almorranas debidas ú una causa gene- ral, b. Síntomas de las almorranas por causa local. B. Síntomas ocasionados por las varices del recto , independientemente de las causas que han dado lugar á su desarrollo. A. y>Síntomas que varían segun la causa que produce las várices del recto, a. Síntomas de las almorranas debidas á una causa gene- ral. — Cuando las váríces del recto dependen de un estado pletórico , el cual determina una congestión hemorrágica en el recto , se anun- cia su desarrollo por los fenómenos que prece- den y acompañan á la plétora y á las conges- tiones locales hemorrágicas (V. tomo Vil). Esperimentan los enfermos desazón general, cefalalgia , vértigos , zumbido de oidos, ilusio- nes de la vista, llamaradas en la cara , abulta- miento y rubicundez de las mejillas, de los ojos y de las orejas, las carótidas laten con fuerza, y las venas se presentan muy abultadas. Algu- nas veces se observan alteraciones de la memo- ria , de la imaginación y del juicio, delirio, convulsiones, dolores reumáticos muy agudos en los músculos de los miembros y en las arti- culaciones , entorpecimiento de los muslos, pi- cazón muy viva en todo el cuerpo ó en alguna de sus partes , palpitaciones, ansiedad precor- dial , disnea , tos seca y frecuente , sudor ge- neral y parcial, abultamiento y tensión doloro- sa de los hipocondrios (Delaroque, loe cit, pág. 41), y el pulso está lleno, duro y frecuen- te: todos estos fenómenos pertenecen al estado pletórico. La congestión del recto se manifiesta por una sensación de calor, de tensión en el recto, y con especialidad hacia la parte inferior de este intestino ; por un cosquilleo, un pruri- to incómodo , que se convierte muy pronto en dolores, á veces muy vivos, los cuales se exas- peran con la progresión , con la permanencia en pie, con los esfuerzos para defecar y con el paso de los escrementos; la margen del ano es- tá roja é hinchada ; los enfermos esperimentan la sensación de un cuerpo estraño en el recto, cuya sensación determina conatos continuos, dolorosos y estériles de defecar. «Se contraen los esfínteres con fuerza , y entonces son inso- portables los dolores, y la contracción puede llegar á tal punto que sea imposible introducir en el recto el sifón de una lavativa.» Se estien- den los dolores hacia el sacro, las caderas, la vejiga y los órganos de la generación ; las ori- nas son encendidas y escasas , y Van-Svieten ha visto casos en que estaban completamente suprimidas; su emisión es dolorosa y acompa- ñada de un escozor, que se propaga á todo lo largo de la uretra. »Los fenómenos que acabamos de indicar, á cuyo conjunto han llamado fluxión hemorroi- dal Raige y P. Berard , han sido mirados por estos autores como los primeros síntomas con que se manifiestan las hemorroides (loe cit., pág. 194). Este modo de pensar es esen- cialmente vicioso , porque segun hemos dicho, pertenecen tales síntomas , unos al estado ple- tórico, y otros á la congestión hemorrágica, cualquiera que sea su sitio. No deben pues con- siderarse ni aun como pródromos de las várices del recto , sino como síntomas de dos estados morbosos distintos que dan lugar á otro. Pri- meramente se manifiesta la plétora , produce después una congestión del recto y de la reu- nión de estas dos enfermedades resulta una tercera que es las várices del recto. Fácil es de- mostrar que todo se verifica como se acaba de decir : los síntomas de la plétora desaparecen, sin que se hayan podido observar los de la con- gestión del recto, cuando ha tenido lugar cual- quiera hemorragia (rínorragia, neumorragia, gastrorragia , etc.); y á veces se disipan con ellos los de la congestión del recto , sin que se formen várices en este intestino, cuando se ve- rifica una rectorragia. Por último , las váríces del recto se desarrollan á menudo , sin que las hayan precedido ni acompañado síntomas de plétora ni de congestión hemorrágica del recto. «Cuando la congestión de este intestino, producida por la plétora , no es bastante vio- lenta para ocasionar la rectorragia, ó cuando no se verifica el flujo sino al cabo de cierto tiempo , las venas hemorroidales se dilatan y se manifiestan las várices del recto, ó sean tu- mores hemorroidales. Estos son por to regular internos y poco desarrollados al principio , y se aplastan y desaparecen cuando se verifica I una hemorragia , ó cuando cesan la plétora y 308 TUMORES HEMORROIDALES. la congestión del recto, bajo la influencia de cualquier causa. Pero sino ha variado la com- posición de la sangre, ó continúan obrando las causas que dan lugar á la plétora, se repro- duce por intervalos mas ó menos próximos la congestión del recto , y aparecen y desapare- cen con ella los tumores hemorroidales. Sin embargo, las venas hemorroidales adquieren en cada acceso un nuevo grado de dilatación; la cual llega á ser tal , que las paredes de los vasos no pueden ya rehacerse para volver á su natural capacidad , y los tumores hemorroida- les se hacen permanentes. Estos tumores se aumentan durante los accesos , y también cuando á consecuencia de una causa cualquie- ra, general ó local , se verifica una congestión del recto. Durante los intervalos que separan los ataques , ó cuando ha cesado la congestión del recto disminuyen ; pero nunca se disipan completamente, y aun concluyen por adquirir un volumen permanente bastante grande. Los tumores internos se hacen estemos con los es- fuerzos para defecar, ó con cualquier movi- miento muscular violento , con las náuseas y vómitos, con la permanencia de pie, y de re- sultas de un ejercicio escesivo. En un prin- cipio, luego que se calma la congestión del recto , vuelven á entrar en el intestino , des- pués de aplastarse espontáneamente ; pero al cabo de algún tiempo, á consecuencia de la pérdida de la contractilidad de las paredes ve- nosas , no basta el aplastamiento para que se introduzcan los tumores , los cuales quedan definitivamente fuera del ano. A no ser que alguna flebitis parcial muy circunscrita haya obliterado las venas dilatadas en un punto mas ó menos distante de los tumores , desaparecen estos por la compresión , pero vuelven á pre- sentarse , luego que cesa la acción de este agente. «Las várices del recto , producidas por la congestión del intestino , dependiente de un estado pletórico , vienen casi siempre acompa- ñadas de un flujo de sangre intermitente por el ano, y alguna vez periódico (almorranas fluentes, propiamente dichas de los autores, almorraneis con flujo hemorroidal activo), que se verifica ordinariamente por exhalación , y que ofrece todos los caracteres de las hemor- ragias por plétora. Hechos bien observados y analogías convincentes obligan á admitir es- ta opinión , que ha sido combatida por algu- nos autores (Véase Complicaciones y diagnós- tico). b. i>Síntomas de las almorranas producidas por causa local.—Cuando las várices del recto provienen de una congestión del intestino , de- pendiente de causa local, ó de una alteración de los vasos (V. Etiología), no viene precedi- do ni acompañado su desarrollo de los sínto- mas propios de la plétora ; regularmente no se observan tampoco los de la congestión del rec- to ; esta se verifica lentamente , y obra menos por su intensidad, que por su persistencia. Las várices del recto se forman poco á poco , y no manifiestan su existencia, hasta después de mu- cho tiempo, y cuando ya han adquirido un vo- lumen considerable. Los tumores son regular- mente estemos ; y algunas veces, durante mu- chos años y aun por toda la vida del enfermo, se aplastan espontáneamente, y aun llegan á des- aparecer si cesa ó disminuye la congestión del intestino. «Pero no sucede asi en el mayor número de casos : efectivamente, las causas locales que producen las várices en el recto, ejercen su ac- ción por lo común de un modo permanente, y mas ó menos uniforme, y no desaparecen nunca completamente para reproducirse al cabo de algún tiempo , adquiriendo de pronto mucha intensidad ; de lo que resulta, que las almor- ranas por causa local, no ofrecen aquella in- termitencia de síntomas, que se observa en las almorranas por causa general (V. Curso). Mu- chas veces , por efecto de ciertas circunstan- cias , se hacen irreducibles por la compresión. Sucede frecuentemente , que con motivo del pequeño calibre de los vasos , de los obstácu- los que oponen los tegídos subyacentes á la es- tension de sus paredes , de la compresión que se verifica en los tumores cuando está el cuer- po sentado , etc., se rompen las venas ; la sangre se infiltra ó se derrama en el tegido ce- lular inmediato (almorranas erectiles y enquis— tadas de los autores); y se desarrolla una in- flamación mas ó menos violenta en los tumo- res, que determina en ellos , ya una oblitera- ción venosa , ó ya una induración de las par- tes (tubérculos hemorroidales de los autores). En cualquiera de estos casos no puede ya re- chazarse la sangre á los vasos inmediatos. «Las almorranas por causa local pueden venir también acompañadas de un flujo de san- gre por el ano , y cuando tal se verifica , so- breviene comunmente la hemorragia por rotu- ra, adelgazamiento ó ulceración de las paredes venosas. Sin embargo, también puede mani- festarse en otras circunstancias, que importa apreciar bajo su verdadero punto de vista. Puede desarrollarse una congestión del recto por causa local en un sugeto que tenga una anemia primitiva; asi como también puede manifestarse una anemia consecutiva , en su- getos que padezcan almorranas por plétora, acompañadas de rectorragías abundantes y re- petidas , ó en quienes se verifiquen hemorra- gias considerables á consecuencia de alguna lesión de las paredes de las várices del recto por causa local. En estos diferentes casos tie- nen á veces lugar hemorragias por disminu- ción de la fibrina (clase I , orden II), y estas hemorragias se verifican ordinariamente por el recto , á causa de la lesión que en él reside; pero fácilmente se conoce , que deben distin- guirse cuidadosamente unas de otras, en cuan- to á su causa primera y á sus relaciones con las váríces del recto , y que sin razón se han confundido hasta ahora todas ellas bajo el nom- TUMORES HEMORROIDALES. 300 bre de hemorroides con flujo hemorroidal (Véa- se Diagnóstico y Tratamiento). B. »Síntomas producidos por las várices del recto, consideradas en sí mismas, é indepen- dientemente de las causas que producen su des- arrollo.—Cualquiera que sea la causa primera que dé lugar al desarrollo de las várices del recto , la presencia de estas es por sí misma origen de los accidentes que vamos á enu- merar. «Mientras que estos tumores, sean internos ó estemos , tienen poco volumen , y disminu- yen mucho ó desaparecen completamente en el intervalo de las congestiones del intestino , es su presencia poco incómoda para el enfermo; pero cuando son numerosos, grandes y per- manentes , dan origen á accidentes variados, que son mas incómodos cuando hay congestión en el recto , y cuando son internas las almor- ranas. Esperimenta el enfermo una sensación de incomodidad y de plenitud en el intestino; se contraen los esfínteres espasmódicamante; sobrevienen pujos , tenesmo y dolores muy agudos, que se exasperan cuando está sentado, cuando anda, y por los esfuerzos para defecar; el paso de las materias fecales es estraordina- riamente penoso , y á veces imposible; y co- mo por otra parte no se puede introducir en el ano la cánula de la lavativa , resulta que los enfermos quieren mas bien estar muchos dias sin obrar , que sufrir el dolor que acompa- ña á las evacuaciones. El estreñimiento , que es tan frecuente en las almorranas, se verifica por otra parte en circunstancias muy diferen- tes: unas veces es primitivo y provoca , como causa local, el desarrollo de las várices del recio (V. Etiología) ; y otras es consecutivo, y resulta , ya del obstáculo que oponen los tu- mores al paso de las materias, ya de la volun- tad del enfermo, que se abstiene de obrar por miedo de provocar los dolores que acompañan al acto de la defecación. En cualquiera de es- tos casos el estreñimiento y los tumores no tardan en ser alternativamente causa y efecto; pues el estreñimiento determina y aumenta el desarrollo de los tumores, y estos por su volu- men , por la contracción que ocasionan en los esfínteres , y porque retraen á los enfermos de obrar, propenden de continuo á aumentar el estreñimiento. «Este no tarda en producir los accidentes, que por lo regular le acompañan : el enfermo tiene cefalalgia violenta y casi continua , se pierde el apetito , las digestiones se alteran , y el vientre se pone duro , dolorido á la presión y meteorizado. Cuando después de dolores y de esfuerzos violentos llegan ¡os enfermos á po- der evacuar algunos materiales duros , el paso de estos por el ano, estrechado por la contrac- ción de los esfínteres , rompe muchas veces algunas venas , verificándose por consiguiente una hemorragia mas ó menos abundante, á la que sigue comunmente un alivio notable ; pero con frecuencia se forman fisuras, las cuales son por el contrario origen de nuevos sufri- mientos. «Cuando los tumores son estemos, es á veces tal la contracción de los esfínteres , que la sangre trasuda al través de las paredes de las venas, del mismo modo que cuando por efecto de una violenta compresión, sale el mer- curio por los poros de una bolsa de piel de ga- muza en que esté metido. «La contracción de los esfínteres, la acu- mulación de las heces en el intestino, y des- pués el paso forzado de las mismas, determina con frecuencia la inflamación de los tumores hemorroidales; pero esta no sigue siempre el mismo curso : unas veces dura mucho tiempo sin adquirir nunca grande intensidad , y otras adquiere en pocos instantes una violencia es- traordinaria. La inflamación lenta y crónica ocurre principalmente en tumores primitiva- mente estemos, y en los enquistados , que es- perimentan entonces diferentes alteraciones: ya se forman abscesos , que á veces dan orí- gen á fístulas de ano; ya las paredes de los tu- mores se reblandecen , adelgazan y alteran, sobreviniendo hemorragias abundantes y repe- tidas , que producen la anemia , y se hacen de este modo causa de nuevos flujos sanguíneos ulteriores y frecuentes: entonces se obser- van todos los fenómenos que acompañan á las grandes pérdidas de sangre (V. Hemorra- gias). Otras veces produce la inflamación el engrosamiento de las paredes de las venas , el endurecimiento del tegido celular que las cu- bre , la obliteración de los vasos dilatados, en cuyo caso las várices del recto se trasforman en tumores duros , indolentes, incompresi- bles , que no cambian ya de volumen (tubércu- los hemorroidales), y que pueden ulcerarse y dar origen á un flujo mas ó menos abundante de mucosidades y de pus (leucorrea del ano). En este estado se han confundido frecuente- mente los tumores hemorroidales con el cán- cer del recto. «La inflamación aguda intensa se manifies- ta especialmente en los tumores internos , que se han hecho estemos , y se hallan hinchados á consecuencia de una violenta congestión del recto , y de la escesiva contracción de los es- fínteres. Por efecto de la contracción de estos anillos musculares se interrumpe la circula- ción , y la sangre que distiende los tumores situados por fuera del ano, no puede volver ya á las venas del intestino: entonces los tu- mores esperimentan una verdadera estrangu- lación (tumores hemorroidales estrangulaeios, estrangulación hemorroidal), que determina síntomas muy graves. Hállanse tirantes y du- ras las almorranas ; tienen un color rojo su- bido , negruzco ó negro, y no pueden ser com- primidas; los dolores y el tenesmo son atroces. El enfermo no puede permanecer sentado ni de pie, y solo so atreve á echarse de lado, con la pierna correspondiente á la parte inferior, en tensión , y la superior doblada , de manera 310 TUMORES HEMORROIDALES. que las nalgas estén separadas todo lo posible, para preservar los tumores del menor contac- to. Cualquier tentativa para defecar, vá acom- pañada de padecimientos intolerables : las ori- nas son escasas y rojas ; á veces están supri- midas (suspensión de la acción secretoria de los ríñones, ó retención del líquido urinario en la vejiga); otras veces, por el contrario , los enfermos están atormentados de continuos co- natos de orinar , sin que puedan espeler mas que algunas gotas de líquido. Si se prolonga este estado, no tardan en manifestarse sínto- mas generales : el pulso se pone duro , fre- cuente, lleno y desarrollado , ó por el contra- rio pequeño y contraído; la cara está descom- puesta, angustiosa, y espresa un padecimiento estraordinario; con bastante frecuencia, y con particularidad en las mujeres, sobrevienen alte- raciones nerviosas muy marcadas, como el de- lirio y las convulsiones ; el vientre se meteo- riza y se pone dolorido, observándose en se- guida la mayor parte de los síntomas de la pe- ritonitis , como vómitos , hipo, pequenez, fre- cuencia y contracción del pulso ; la nariz está afilada , y la piel descolorida y cubierta de su- dor frió. Si llegado este caso no disminuyen la congestión del recto y la contracción del es- fínter, espontáneamente , ó por el uso de los medios apropiados , se apodera ordinariamente de estos tumores la gangrena , y empieza un nuevo orden de accidentes (V. Terminacio- nes). La estrangulación puede sobrevenir en cualquier época de la enfermedad, y aun en tumores susceptibles todavía de disiparse por sí mismos , pues basta para ello que se verifi- que una congestión grande en el recto , y que los esfínteres se contraigan con energía. Tale9 son los diferentes síntomas que se observan en los que padecen almorranas ; réstanos dar á conocer el modo cómo se enlazan unos con otros. «Curso y duración.—El curso y duración de la afección hemorroidal varia segun diferen- tes circunstancias: durante la primera época de la enfermedad suele ser intermitente ; y á ve- ces lo es en todo su curso , cualquiera que sea la causa que la haya producido. Asi sucede mientras que los tumores hemorroidales son susceptibles de contraerse , hasta desaparecer del todo, en los intervalos que separan cada congestión del recto; puesto que estas últimas son también intermitentes, á menos que no dependan de una causa local permanente. En esta especie de casos todos los accidentes des- aparecen al mismo tiempo que la congestión del intestino, y no se reproducen sinodespues de pa- sado un espacio de tiempo mas ó menos largo. Cuando no pueden ya desaparecer los tumores hemorroidales , ó cuando hay una congestión habitual en el recto , la afección es continua, es decir, tienen los enfermos constantemente algunos síntomas locales mas ó menos caracte- rizados (síntomas producidos por las varices del recto independientemente de las causas que han determinado su desarrollo) ; pero se ob- servan ademas accesos, que se reproducen por intervalos mas ó menos largos, siempre que el aflujo de sangre al intestino produce en él una congestión , ó aumenta la que existía ya habi- tualmente. Cuando las várices del recto van acompañadas de un estado pletórico , suelen manifestarse los accidentes de un modo perió- dico. «Lepelletier se esplíca de la manera siguien- te acerca del curso de las almorranas : «el tipo continuóse refiere especial mente á los acciden- tes determinados por las influencias mecánicas permanentes (estreñimiento habitual , infarto de la próstata , cálculo de la vejiga, tumor de la pelvis , infarto del hígado , etc.); el tipo re- mitente corresponde á menudo á las causas de que acabamos de hablar, y depende de ciertas interrupciones en la acción de las mismas; el tipo intermitente se observa frecuentemente bajo la influencia local ó general, y á veces coincide con la crisis de otras alteraciones (go- ta , reumatismo, enteralgia); por último, el tipo periódico se presenta en estas últimas con- diciones , sin que sea posible decir por qué (loe cit. , p. 52 y 53). Estas proposiciones se aplican á la congestión del recto , pero no á los accidentes que determina la dilatación de las venas hemorroidales por sí misma. «La duración de la afección hemorroidal es casi siempre muy larga, y prescindiendo de al- gunos casos escepcionales se puede decir de ella lo que decia Hipócrates del mal de pie- dra vovtrot t« txvSpwitM fvvccnofiwnoHxi. Tam- bién se observa algunas veces , que después de una congestión accidental del recto, desapa- recen los tumores , y no vuelven á reproducir- se, ó lo que es lo mismo , se verifica una cu- ración completa (V. terminaciones); pero en el mayor número de casos no sucede asi , pri- mero porque los tumores hemorroidales per- manentes se disipan con dificultad , y luego porque las causas generales ó locales que han determinado la congestión del recto, se reprodu- cen casi siempre, y renuevan los accidentes. «Terminaciones. — Las varices del recto rara vez producen la muerte; sin embargo, es- ta terminación funesta puede ser el resultado de la gangrena del intestino, ó de rectorragias abundantes y repetidas ; las cuales suelen pro- venir de la ulceración, el adelgazamiento , etc. de las paredes de las venas, ó venir acompa- ñadas de un estado de anemia primitivo ó con- secutivo. Los autores que miran al cáncer del recto como una de las terminaciones de la afec- ción hemorroidal, le consideran también como una causa de muerte. «La curación no es tampoco una termina- ción muy frecuente , pues que segun hemos dicho ya, la enfermedad dura casi siempre tan- to como la vida del enfermo , pero por lo regu- lar sin abreviarla ni producir la muerte por sí misma. Sin embargo, muchas terminaciones felices pueden ocasionar la desaparición de las TUMORES HEMORROIDALES. 331 várices del recto. «Cuando las almorranas, dice Lepelletier, son producidas por causas pasage- ras, que se disipan sin repetirse , pueden ter- minar por una especie de resolución.» Esta ter- minación ocurre en efecto cuando no es muy grande la dilatación varicosa , y cuando la con- gestión del recto que la ha producido resulta de una causa general ó local, accidental y pasagera. «Una flebitis local circunscrita adhesiva y aun supurada puede ocasionar la obliteración de las venas dilatadas, terminación que favore- ce la disposición anatómica del recto: la es- trangulación puede acarrear una terminación funesta del mismo modo que un éxito feliz, pues que la gangrena no siempre se propaga al intestino, sino que algunas veces se limita á se- parar los tumores hemorroidales situados fuera del ano. Cuando se ha derramado sangre en el tejido celular (tum. hemorr. enquislados), termi- nan aveces las almorranas por induración (lu- bérculos hemorroidales) á consecuencia de una iuflamacion , ó de una degeneración del coágu- lo. Deberían haber notado los autores que estos diferentes fenómenos no pueden considerarse como terminaciones de la afección hemorroidal, sino solamente de las várices del recto; asi es que cuando la congestión del recto , que es la causa que los determina , persiste ó se repro- duce , se presentan menos tumores al lado de los que han desaparecido , ó baú dejado ya de ser accesibles á la sangre. «Diagnóstico.—Los tumores hemorroida- les primitivamente estemos son al principio fáciles de conocer: prcséutanse blandos , 11 ac- tuantes , á veces azulados, aumentan de volu- men cuando se hacen esfuerzos para defecar, ó cuando se verifica una congestión en el recto á consecuencia de cualquier causa , disminuyén- dose , y aun desapareciendo completamente, cuando cesa la congestión , ó cuando se com- primen , por cuyas señales no pueden confun- dirse con los abscesos. Pero cuando los tumo- res son antiguos, y sus paredes están engrosa- das , endurecidas y opacas ; cuando los esfuer- zos que se hacen para defecar no aumentan su volumen , el diagnóstico es mas difícil, y bien pudieran confundirse las hemorroides con los pólipos, las vegetaciones, las ragades y las di- ferentes escrecencias venéreas que se desar- rollan en las inmediaciones del ano ; háse co- metido muy á menudo esta especie de errores, determinándose hemorragias graves á conse- cuencia de la escisión de tumores hemorroida- les que se habían creido escrecencias venéreas. Es muy importante evitar estas equivocaciones, no solo para no cortar indebidamente un tu- mor , sino aun mas, para no prescribir sin mo- tivo up plan interno auti-venéreo, ó descuidar- le cuando es necesario ; pero se cometen con tanta mas facilidad , cuanto que eu los mismos tumores hemorroidales se desarrollan con fre- cuencia pústulas , úlceras venéreas y vegeta- ciones ; y por otra parte las úlceras que muchas veces presentan estos tumores pueden ser seme- jantes á las sifilíticas. Eu estos casos solo pue- de conocerse la naturaleza del tumor, haciendo en él una punción esploradora con un alfiler, ó con un trocar muy fino; pero este medio de diagnóstico puede sin embargo no dar ninguna indicación , como sucede cuando los tumores no se comunican ya con las venas del recto , y han esperimentado diversas alteraciones en su tejido (V. estructura y terminaciones). «La existencia de fisuras, fístulas y ulcera- ciones en el ano , puede dar lugar á creer que hay un cáncer del recto , y este error se ha cometido frecuentemente , y con tanto mayor facilidad , cuanto que la enfermedad viene co- munmente acompañada de enflaquecimiento, de alteraciones mas ó menos graves de la di- gestión, etc. Entonces es muy difícil el diag- nóstico , y por otra parte en rigor no existen tumores hemorroidales, es decir, várices del recto. En cuanto á la supuesta naturaleza can- cerosa de la alteración , se conocerá que no es real, teniendo en cuenta las circunstancias conmemorativas , lo limitado del mal, la falta de caquexia cancerosa, etc. «Los tumores hemorroidales consecutiva- mente estemos, es decir , los internos que han salido por la abertura del ano, deben distin- guirse desde luego de los precedentes (tum. primiliv. cslern.), 1o cual no suele ser difícil á los principios del mal. Efectivamente, se hallan cubiertos por la membrana mucosa eu vez de estarlo por la piel, son mas blandos, mas violados , esperimentan variaciones consi- derables en su volumen, y tienen otros carac- teres , por los cuales no se les puede descono- cer. Asi es que pueden ser aislados por el dedo de las paredes del ano, presentan un pedículo cuya inserción se encuentra en un punto mas ó menos elevado de la mucosa del recto, y por último , son susceptibles de ser reducidos, es decir, de volver á entrar en el intestino cuando no hay estrangulación. En este estado los tumo- res consecutivamente estemos no deben con- fundirse, ni con los tumores hemorroidales es- temos propiamente dichos, ni con ninguna de las varias escrecencias que se desarrollan al re- dedor del ano; pero puede suceder que des- pués de haber salido por el ano los tumores in- ternos, contraigan adherencias con las paredes de este orificio , en cuyo caso presentan to- dos los caracteres de los primitivamente ester- nos , de los cuales es muy difícil distinguirlos, pudiendo aplicarse á su diagnóstico cuanto he- mos dicho de estos últimos. «Los tumores hemorroidales internos no pueden diagnosticarse con seguridad, sino por medio del tacto ó del especulum ani; pero mientras duran los accesos hemorroidales , no es posible la introducción de este instrumento, ni aun del dedo , siendo preciso reservar se- mejante examen para el momento en que no haya una congestión violenta en el recto. Los tumores internos se presentan regularmente con tos caracteres propios de los consecutiva- 312 tumores hemorroidalis. mente estemos y recientes , siendo por consi- guiente fáciles de conocer ; sin embargo cuan- do son muy voluminosos y antiguos, pueden contraer adherencias con las paredes del intes- tino; dejar de comunicar con las venas del rec- to; esperimentar diferentes alteraciones en su organización; producir una ó muchas estreche- ces del intestino , y simular una afección can- cerosa : ya hemos indicado las circunstancias que pueden aclarar el diagnóstico. «Tales son los signos de las várices del rec- to, y que cuando estas son permanentes, dan á conocer la afección hemorroidal. Sin embargo téngase presente que en el principio de la en- fermedad la váríces desaparecen algunas veces espontánea y completamente en los intervalos que separan las congestiones del intestino; en cuyo caso resulta que durante estos mismos in- tervalos no queda ningún signo que autorice al práctico á afirmar que el enfermo es hemorroi- dario , ó por mejor decir, que ha esperimenta- do una congestión del recto, que probablemente debe reproducirse, y determinar mas adelante la formación de váríces en este intestino. «Dejamos para mas adelante las conside- raciones diagnósticas relativas al flujo sanguí- neo que los autores llaman flujo, hemorroidal, porque no hemos descrito este flujo enUe los síntomas de la afección que nos ocupa, y por lo tanto no haremos mas que indicarle cuando tratemos de las complicaciones. Diremos sin embargo en este lugar, que el flujo sanguíneo que se efectúa por el ano en sugetos afectados de várices del recto , puede presentarse en las circunstancias siguientes, que debe el práctico conocer perfectamente. 1.° «Puede ser enteramente independiente- mente de las várices y de las causas que las han producido , y provenir de afecciones muy diferentes, como la disentería, la ulceración del recto , el cáncer del mismo , la enteror- ragia , la melena , la gastrorragia , el escorbu- to , ciertas fiebres graves , la calentura amari- lla , etc. (hemorragias del 2.° orden de la 1.a clase , y del 2.° orden de la 2.a y de la 3.a; véase t. Vil). 2.° «Puede depender de un estado pletó- rico , y entonces es, como las várices del recto, una consecuencia de la congestión de este in- testino , ó bien resultar de una plétora conse- cutiva si las váríces han sido producidas por una causa local (flujo hemor. activ. de los au- tores; hemorragia del orden 1.°, clase 2.a; véase t. Vil, pág. 35). 3.° «Puede ser consecuencia de una violen- ta congestión del recto producida por una cau- sa local (flujo hemor. ad. de los autores; he- morragia del orden 1.°, clase 1.a ; véase to- mo Vil). 4.° «Depende á veces de una lesión que acomete á las paredes de las venas dilatadas (adelgazamiento, ulceración, rotura, etc.; hemorragias del orden 1.°, déla 2.a clase; véase t. VII). 5.° «También puede depender el flujo de que hablamos de un estado adinámico ya pri- mitivo , es decir, anterior á la formación de las váríces del recto por causa local, ya secunda- rio ó sea posterior á la formación de dichas vá- rices producidas por plétora , ó también por causa local. La anemia y el flujo sanguíneo son entonces un resultado de rectorragias abundan- tes y repetidas , debidas á la plétora , ó á una lesión de las paredes de las venas (flujo hemor- roidal pasivo de los autores ; hemorragias del 2.° orden de la 1.a clase). 6.° «Por último , el flujo sanguíneo puede ser producido á un mismo tiempo por dos cau- sas, á saber : una lesión de las paredes de las venas, juntamente con la plétora, la anemia, ó cualquier otra causa general de hemorragia. «Pronóstico. — La afección hemorroidal es, segun hemos dicho, muy larga , pues que generalmente dura tanto como la vida de los enfermos, y la acompañan, menos por efecto de las várices del recto en sí mismas , que por las causas que las han producido, síntomas mas ó menos graves , siendo por consiguiente una enfermedad pesada. Su pronóstico sin em- bargo solo es peligroso bajo este punto de vis- ta , porque las várices del recto rara vez cau- san por sí mismas la muerte; cuya terminación funesta no ocurre, sino cuando los tumores he- morroidales están ulcerados y complicados con otras lesiones del intestino, y cuando se repi- ten con frecuencia rectorragias abundantes en enfermos débiles y anémicos. En cuanto á la estrangulación solo es temible cuando pro- duce una gangrena estensa. «El desarrollo de las váríces del recto pue- de ser una circunstancia feliz : se ha visto mu- chas veces que el establecimiento de congestio- nes habituales en este intestino ha hecho cesar otras existentes en órganos importantes, como el cerebro , el hígado , etc., que eran por con- siguiente mucho mas peligrosas ; sin hablar de los numerosos casos en que el flujo sanguíneo, que los autores han llamado flujo hemorroidal, produce una deplecion favorable en el sistema sanguíneo , ó reemplaza sin grandes inconve- nientes otras hemorragias, como las reglas, cu- ya supresión nunca carece de peligros. «Complicaciones.—Las complicaciones mas frecuentes de las hemorroides tienen su asien- to en el mismo recto , ó en las partes que le rodean : mencionaremos con particularidad las siguientes: 1.° »Rectorragia.— Las várices del recto vienen frecuentemente acompañadas de un flu- jo sanguíneo mas ó menos abundante, intermi- tente, y á veces periódico (hem. fluentes), que los autores han llamado flujo hemorroidal. Ya hemos demostrado que este flujo solo es una complicación , é indicado las diferentes causas que pueden producirla, que es cuanto corres- ponde decir en este lugar. 2.° Flebitis.—La dilatación escesiva de las paredes de las venas , la compresión que ejer- tumores hemorroidales. 313 cen en los vasos las materias estercoráceas, la estrangulación , etc., producen á veces la in- flamación de las venas varicosas: esta flebitis, puede, aunque rara vez, propagarse, y dar lu- gar á todos los síntomas generales que la acom- pañan ; pero por lo común es local, circuns- crita , y no origina accidentes graves. Cruveil- hier dice, que muchas veces es adhesiva en ra- zón de las disposiciones anatómicas de las par- tes , otras supura, y en ambos casos determina la obliteración de las venas varicosas, y cons- tituye una de las terminaciones de los tumores hemorroidales (V. terminaciones), siendo en lales circunstancias una complicación favo- able. 3.° y>Inflamacion del tejido celular. — Es bstante frecuente que se desarrolle una ¡nfla- tacion mas ó menos estensa y violenta en las prtes enfermas , pero conviene hacer una d¡- vsion importante que no han establecido los atores acerca del sitio de la inflamación. «Ya hemos visto que la sangre primitiva- rente contenida en la vena dilatada (tum. he- lor, varicosos de los autores), puede salir de ete vaso por infiltración ó por rotura, y derra- rarse con mas ó menos fuerza , y en cantidad vriable, por el tejido celular circunyacente (imores hemorroidales, enquistados y erectiles c los autores). Una vez producido semejante tecto, suele determinar la presencia de la san- ie una inflamación flegmonosa, que en esteca- í se desarrolla en el mismo tumor hemorroi- tl. Esta inflamación ocasiona una flebitis lo- il que oblitera el vaso , y aisla, por decirlo ñ, el tumor hemorroidal inflamado, en el que i forma un absceso, cuya cicatrización trae onsigo la curación del tumor, transformándo- i en un núcleo duro, que no disminuye por la ompresion, y mas ó menos voluminoso (íu- érculos hemorroidales de los autores. V. ter- ninaciones). La inflamación que se desarrolla iajo las condiciones que acabamos de indicar, lebe considerarse también como una compli- cación feliz. «Pero no sucede asi cuando la inflamación se desarrolla en el tejido celular intermedio de la parte dilatada , en el que une el recto á las partes que lo rodean, ó en el tejido celular adi- poso que se encuentra con abundancia en las inmediaciones del ano: entonces se forman grandes abscesos, el recto se denuda en una estension mas ó menos considerable , algunas veces se perfora , y se forman fistolas de ano, y en las mujeres recto-vaginales. La inflama- ción puede propagarse también á los órganos inmediatos , y ocasionar una cistitis , una vagi- nitis, una metritis, una peritonitis , etc. ; pero estos accidentes se han observado muy ra- ra vez. «Fisuras del ano.—Se encuentran muy á menudo en los hemorroidaríos una ó muchas fisuras en el ano, que deben atribuirse al estre- ñimiento pertinaz que ordinariamente padecen: estas fisuras son dolorosas, y aumentan los pa- decimientos, que ya por sí solos provocan la contracción de los esfínteres , la estrangulación délos tumores, etc.; por lo demás nada ofre- cen de particular. 5.° «Caida del recto.—La caida ó descenso del recto casi no se verifica sino en los enfer- mos que tienen tumores internos muy volumi- nosos, 1o cual debe atribuirse á la tracción que ejerce en la membrana interna el peso de los tumores. Sin embargo se verifica á veces el descenso , sin que haya tumores voluminosos, en enfermos que padecen un estreñimiento muy tenaz , y que hacen grandes esfuerzos pa- ra defecar. «La caida del recto únicamente suele ocur- rir durante la defecación , en una marcha pro- longada, por un acceso de tos, ó á consecuen- cia de esfuerzos musculares violentos. Al cabo de algún tiempo, ya espontáneamente, ó ya con el auxilio de la mano , vuelve la membra- na mucosa á su sitio, y se conserva en él has- ta que alguna de las circunstancias que antes hemos mencionado vuelve á determinar su cai- da : cuando este accidente se reproduce mu- chas veces, ó cuando se han desarrollado tumo- res internos muy voluminosos , la caida del recto se hace permanente. 6.° «Gangrena del recto. — Hemos dicho que la estrangulación produce en muchos casos la gangrena ; la cual es una complicación favo- rable, cuando se limita á las partes que están por fuera del sitio donde se verifica la estran- gulación, pues entonces trae frecuentemente consigo la separación de los tumores hemorroi- dales , y la obliteración de las venas dilatadas; pero es un accidente temible cuando invade cierta estension del intestino. (Véase termina- ciones). 7.° «Anemia.—La anemia consecutiva es una complicación frecuente de la afección he- morroidal. Aunque respecto de este particular hemos dado ya nuestro parecer, vamos á indi- car en pocas palabras algunas distinciones im- portantes , que parece se han escapado á todos los autores. Una causa local puede producir vá- rices del recto en un sugeto anémico. Si so- breviniesen en tal caso rectorragias abundantes (flujo hemorroidal pasivo de los autores), ya por efecto de la misma anemia , y ya por el de alguna alteración de las paredes de las venas, se aumentaría cada vez mas la anemia. Tam- bién pueden formarse várices del recto en un sugeto pletórico en razón de esta misma pléto- ra , ó por una causa local: si en tal caso, por efecto de la plétora , ó por una alteración de las paredes de las venas, tuviesen lugar rec- torragias abundantes y repetidas (flujo hemor- roidal activo de los autores), puede igualmen- te seguirse la anemia. En otros casos , que tal vez son los mas frecuentes, se forman las várices del recto bajo la influencia de una causa local en sugetos que por lo demás disfrutan buena sa- lud ; entonces, al cabo de algún tiempo , por lo común de muchos años, sufren las paredes de 314 tumores hemorroidales. las venas, alteraciones que dan lugar á rector- ragias , las cuales se renuevan y producen una anemia, que juntamente con las lesiones de las paredes de las venas se hace una nueva causa de hemorragias. Por último , la anemia puede provenir de rectorragias periódicas y supleto- rias (flujo hemorroidal period. supletorio). En otro lugar hemos manifestado ya nuestras ideas acerca de estas hemorragias (V. hemorragias, t. VII, pág. 38). «La anemia es la complicación mas frecuente de la afección hemorroidal, y aun puede llegar á ser la mas grave, si no se la combate con los medios apropiados: concíbese, pues, que la te- rapéutica no puede ser eficaz, sino se tienen presentes las distinciones que acabamos de es- tablecer. 8.° Afecciones hepáticas , etc. — Sabido es que gran número de hemorroidaríos se quejan de padecimientos del hígado. Aunque no se ha- lle todavía bien determinada la relación que hay entre las afecciones hepáticas y las várices del recto, las primeras se consideran generalmente como primitivas, y se cree que deben colocarse en el número de las causas patológicas bajo cu- ya influencia se desarrollan las segundas : nos remitimos, pues, al párrafo consagrado á la etiología , y á fortiori dejaremos de hacer aqui mención de algunas enfermedades , tales como la ascitis, los cálculos, el infarto de la próstata, los tumores de la matriz , etc., que dificultan la circulación del recto, y que sin razón enu- mera Lepelletier entre las complicaciones de la afección hemorroidal. 9.° «Estreñimiento.—Ya hemos dicho que el estreñimiento puede ser causa ó efecto de las váríces del recto, y á veces ambas cosas alter- nativamente ; en uno y otro caso, cuando es tenaz é intenso, trae consigo alteraciones mas ó menos graves en las funciones digestivas. Los enfermos pierden el apetito , sus digestio- nes son penosas, trabajosas y con dolor; enfla- quecen , tienen cefalalgia casi continua, con- gestiones cerebrales , y caen en la hipocon- dría , etc. Todos estos fenómenos , que consti- tuyen una de las complicaciones mas frecuen- tes-de la afección hemorroidal , son producidos por el estreñimiento , por la gastralgia , por la gastritis sub-aguda ó crónica , por la enteralgia ó por cualesquiera otras afecciones gastro-in- testinales que determinen casi constantemente la inercia del intestino. Mas adelante volvere- mos á ocuparnos de este particular (V. trata- miento). «Etiología.—La congestión sanguínea mas ó menos intensa de la parte inferior del recto es, segun Begin , la causa inmediata de las hemorroides ( Dict. de med. et de chir. prat, t. IX, pág. 447 ) , y sin embargo en el mis- mo artículo dedica este autor muchas páginas á la enumeración de las causas de semejante en- fermedad. Todos los autores han cometido la misma falta, é indicado como causas de las vá- rices del recto las de la congestión de este ór- gano , que produce las váríces; y lo que es mas notable, casi todos se han olvidado de ha- cer mención de las circunstancias fisiológicas ó patológicas, que favorecen ó determinan direc- tamente la dilatación varicosa de las venas he- morroidales. Es cierto que, como no están de acuerdo en la definición de la palabra hemor- roides, confundiendo bajo este nombre tres in- dividualidades morbosas diferentes (congestión del recto , várices y hemorragias del mismo ), no podían menos de incurrir en repeticiones; pero en virtud de las distinciones que dejamos establecidas en el principio de este artículo, evitaremos nosotros sin la menor dificultad in- currir en semejante confusión, hablando aqui solamente de las causas directas é inmediatai de las várices del recio. 1.° «Causas predisponentes. — Se verificaí congestiones sanguíneas intensas y frecuente en ciertos órganos , como por ejemplo el higa do , sin que resulte una dilatación varicosa O* las venas que se distribuyen en estos órgano; y por el contrario basta algunas veces una sol congestión del recto, para producir la dilataciol de las venas hemorroidales : existe, pues, un disposición particular en estos vasos que favo rece en ellos la flebectasia. La posición en de clive de las venas hemorroidales estando \ cuerpo de pie ó sentado, la falta de válvulas, li presencia de los esfínteres , de las aponeuros^ perineales y de las materias estercoráceas favo| recen singularmente la formación de las várice del recto. i 2.° «Causas determinantes. — La conges tion sanguínea del recto, mas ó menos intensq ó repetida, es casi la única causa determinanti de las várices de este intestino , y puede depen- der de circunstancias muy diferentes , que sin! razón han considerado los autores como causas de hemorroides. Después de la congestión del recto indicaremos también las diversas altera- ciones primitivas de las venas hemorroidales, es decir , las que se desarrollan en estos vasos! antes que haya en ellos la menor dilatación, y! que luego la determinan. «Es un hábito ya, di- ce con razón Lepelletier (loe cit., pág. 27), considerar las várices en general, y las del recto en particular , como el resultado esclusi- vo de una simple dilatación dependiente de in- fluencias mecánicas, susceptibles de favorecer la estancación de la sangre negra en estos vasos.» Sin descender en este momento á pormenores que pertenecen á otro lugar, diremos única- mente, que la dilatación de las venas hemorroi- dales puede resultar de las alteraciones que pro- ducen, ya el adelgazamiento ó reblandecimien- to de las paredes de estos vasos, ya por el con- trario la hipertrofia de los mismos. Puede des- arrollarse , dice Jobert, una inflamación cróni- ca (loe cit., pág. 143), que altere la cohesión de las paredes de estos vasos y favorezca su di- latación.....Si se admite, como parece proba- ble , que la vena porta absorve los líquidos contenidos en el tubo digestivo, fácilmente tumores hemorroidales. 315 comprenderemos, por qué se verifica esta infla- mación en muchas circunstancias. Las lavati- vas purgantes, el aloes, las materias fecales al- teradas , las bebidas muy calientes y escítan- tes obran tal vez de este modo.....En ocasio- nes parece que se comunica la inflamación de la mucosa del recto á las venas, y determina las hemorroides: parécenos que no puede es- plicarse de otra manera su modo de formarse en los casos de disenteria. «Tratamiento.—Creemos conveniente re- petir otra vez al lector, que solo tratamos aqui de las várices del recto , sin ocuparnos ni de la congestión del mismo, que comunmente las produce, ni de la rectorragia que las acompaña con frecuencia. Los autores han reunido y con- fundido estos tres estados morbosos, como que- da dicho al hablar de la etiología délas hemor- roides, y lo mismo han hecho respecto al tra- tamiento ; sin embargo, en este es donde mas se nota la necesidad délas divisiones que he- mos establecido. Nosotros , pues, solo hablare- mos de los medios terapéuticos aplicables á las váríces del recto, consideradas en sí mismas. «El tratamiento de las várices del recto es paliativo ó curativo : vamos, pues, á estudiar- le bajo este doble punto de vista. «Tratamiento paliativo. — El tratamiento paliativo tiene por objeto remediar los acciden- tes que producen los tumores hemorroidales por sí mismos, independientemente de sus cau- sas , ya de un modo continuo , ya con diferen- tes intervalos, bajo la forma de accesos, siem- pre que estos accidentes no reclamen el uso del tratamiento curativo. Ademas, con el paliativo nos oponemos á que los tumores adquieran un volumen considerable. Este tratamiento puede emplearse siempre , sin que jamás esté contra- indicado su uso : los accidentes que nos obli- gan á recurrir á él son los siguientes: 1.° «Infarto de los tumores. — El infarto de los tumores hemorroidales, dice Lepelletier (loe ctí.,p. 96), puede ser producido, ya por una simple compresión mecánica, sin movimiento fluxionario ni necesidad de hemorragia, espe- cialmente en sugetos anémicos y cacoquími- cos.....; ya por la turgencia hemorroidal con hiperemia activa y necesidad de un flujo san- guíneo.» Esta distinción es muy importante pa- ra el tratamiento. En el primer caso no deben usarse las emisiones sanguíneas, sino que es pre- ciso hacer cesar, en cuanto sea posible, la com- presión que se verifica por encima de las vári- ces, rechazar la sangre que las distiende y opo- nerse después á que este líquido se acumule en ellas de nuevo. «Algunas veces no es fácil ni aun posible llenar la primera indicación, como por ejemplo cuando resulta la compresión de la existencia de un tumor de la próstata, de la matriz, de un cálculo vesical, etc. ; pero afortunadamente la compresión se verifica por lo común á con- secuencia de la acumulación de materias feca- les , y basta el uso de una lavativa ó la admi- nistración de un purgante para hacerla cesar. Restablecida ya la circulación con libertad, por lo común solo hay necesidad de comprimir gra- dualmente los tumores con los dedos , para vaciarlos, haciendo refluir á los vasos la sangre que contienen. Mientras se verifica esta taxis, debe estar el enfermo acostado , con las nalgas elevadas; pero ya volveremos á tratar de esto en otro lugar. Comunmente es útil aplicar á los tumores compresas empapadas en agua fría y aun el hielo. «Muchas veces después del uso de los me- dios que acabamos de indicar, no vuelve á pre- sentarse el infarto , especialmente si tiene cui- dado el enfermo de alejar las causas capaces de reproducirle (estreñimiento , ejercicio prolon- gado , la equitación, el estar sentado, etc.); pero otras se manifiesta de nuevo en el mo- mento que se dejan de comprimir los tumo- res, lo cual sucede cuando no puede destruirse el obstáculo que se opone á la circulación. En estos casos es preciso comprimir metódicamen- te el tumor por espacio de algún tiempo. Sí las várices son esternas, basta ejercer una com- presión graduada , sostenida con un vendaje, que llene esta indicación ; pero cuando son in- ternas, hay que hacer uso de un suspensorio, y aun mejor de un lechino suficientemente grue- so, introducido en el recto, medio que uno de nosotros ha empleado con ventaja. A veces , y principalmente en los viejos ó cuando las vari-. ees son muy voluminosas , se reproduce el in- farto , porque los vasos no se contraen ya lo necesario; en cuyo caso son útiles las lavativas frias, astringentes y tónicas y los supositorios de igual naturaleza. Si persistiese el infarto no obstante los medios que acabamos de indicar, seria preciso vaciar los tumores , con tal que no hubiese contraindicaciones formales que se opusiesen á ello, como por ejemplo, un estado de anemia muy manifiesto, empleando al efec- to las aplicaciones de sanguijuelas al rededor del tumor ó algunas pequeñas incisiones. «Cuando el infarto depende de la plétora & de loque han llamado los autores movimiento fluxionario hemorroidal, turgencia hemorroi- dal , hiperemia hemorroidal, hay que emplear antes de todo una ó varias emisiones sanguí- neas. La sangría general prueba por lo común muy bien ; sin embargo , muchos autores , y entre ellos Recamier, Smucker, etc., prefieren las sanguijuelas aplicadas sobre los mismos tu- mores, cuando no están demasiado altos en el recto, porque estándolo podría sobrevenir una hemorragia muy difícil de detener. Hasta suce- de con frecuencia, que no es fácil cohibir el flu- jo sanguíneo demasiado abundante, á que suele dar lugar la aplicación de sanguijuelas sobre los tumores estemos. «Cuando hay una flogosis intensa en los tu- mores, cuando están inflamados, nos espon- dríamos á producir una flebitis supurativa, si aplicásemos sanguijuelas en ellos mismos; por lo cual esta sangría capilar debe practicar- 316 TUMORES HEMORROIDALES se en tal caso en tas inmediaciones del ano. «Creemos con Pareo, Dionis, Petít, Lepe- lletier y otros muchos, que es preferible á las sanguijuelas, hacer incisiones en los tumores con la lanceta ó con el bisturí. «Parécenos esta operación, dice Lepelletier, mas segura y pron- ta , menos penosa é igualmente útil en sus re- sultados.... Cuando los tumores son recientes y están la mayor parte reunidos, basta abrir uno ó dos, para vaciar todo el paquete hemorroidal; pero cuando son antiguos, en cuyo caso sue- len estar siempre aislados por flebitis adhesivas anteriores , ó cuando se trata de quistes erecti- les, es preciso incindir todos los mas volumi- nosos, para obtener una deplecion suficiente (loe cit., pág. 77). La dieta y las bebidas di- luentes deben asociarse á las emisiones san- guíneas en los casos de infarto por plétora. 2.° » Dolor. — El dolor depende comunmen- te del infarto, y desaparece con él; sin embar- go , á veces en los sugetos nerviosos ó en los que tienen fisuras, existe el dolor con indepen- dencia del infarto, ó persiste después que han vuelto los tumores á su estado natural, y suele adquirir una intensidad que reclama un trata- miento especial: los semicupios emolientes, las cataplasmas opiadas , las pomadas, las lociones narcóticas , el ungüento populeón mezclado con la espuma de caracoles, y la aplicación del frío, son los medios á que se debe recurrir y con los que casi siempre se consigue calmar los pade- cimientos del enfermo. Hemos visto muchas veces aliviarse en poco tiempo los dolores mas vivos, introduciendo en el recto un lechino pe- queño , untado en una pomada, compuesta de una onza de cerato simple, una dracma dees- tracto de belladona y cincuenta gotas de láu- dano líquido de Sidenham. 3.° «Descenso de los tumores internos y del recto. — Cuando las várices internas del recto adquieren grandes dimensiones y se des- arrollan en un sugeto débil, cuyo esfínter ofre- ce poca resistencia, y en el que está relajado el elevador del ano y la mucosa del recto floja, son comunmente , como ya dejamos dicho , arras- trados hacia abajo en razón de su peso, y sa- len por el ano (tumores consecutivamente es- temos); algunas veces llevan también consigo la membrana mucosa del recto (descenso ó cai- da del redo). Cuando no es permanente este accidente , que solo lo es en el caso de haber una congestión demasiado grande en el recto, y las partes recobran su sitio luego que la con- gestión cesa; se evita eficazmente su repro- ducción , alejando todas las causas capaces de ocasionar un aflujo de sangre á este intestino, ó de retardar en él la circulación, y combatiendo la congestión del mismo en el momento que se manifiesta, por medio de baños fríos, de lava- tivas frias , tónicas y astringentes, y con un tratamiento apropiado contra la debilidad ge- neral. «Si el prolapsus es permanente, hay que lle- nar también las mismas indicaciones ; pero es preciso ademas contener las partes dislocadas por medio de un pesario y con mechas ó com- presas aplicadas en el ano, etc. Estos medios son insuficientes por lo común, porque no pue- den usarse sin interrupción , y asi que se sus- penden se reproduce el prolapsus. Como este ocasiona una incomodidad considerable , y no sin frecuencia dolores agudos y desarreglos en las funciones digestivas , hay casi siempre ne- cesidad de hacer la ablación de las partes dis- locadas (V. tratamiento curativo). 4.° «Estrangulación. — La estrangulación hemorroidal casi nunca se verifica sino en los tumores consecutivamente estemos , ya porque de pronto aumente mucho su volumen, ya por la contracción espasmódica del esfínter: el pri- mero de estos fenómenos suele producir el se- gundo. La estrangulación cesa en cuanto se con- sigue la reducción de las partes que habían sa- lido fuera del ano, pero algunas Yeces es muy difícil conseguirla. «Para esto, después de haber limpiado el intestino , ya por medio de una lavativa , ya por la administración de un purgante sua- ve, como el aceite de ricino, cuando no pue- de introducirse por el ano el sifón de la ge- rínga , y después de haber empleado los me- dios de que acabamos de hablar al tratar del infarto , principalmente el frío ; hay que hacer una taxis metódica , análoga á la que practica- mos para reducir las hernias. Debe el enfermo acostarse de lado en el borde de la cama , con la pierna que está debajo estendida , y la otra muy doblada hacia el vientre. Las primeras tentativas de reducción son estraordinaria- mente dolorosas para el enfermo ; pero sí se tiene cuidado de comprimir al principio con mucha suavidad , y aumentar gradualmente la presión, se hacen soportables los dolores: tam- bién se los puede calmar al mismo tiempo que se provoca la dilatación del esfínter , untando las partes con estracto de belladona , mezcla- do con aceite de almendras dulces y láudano. Es preciso no desanimarse por la ineficacia de las primeras tentativas , porque solo se consi- gue la reducción después de mucho tiempo : á uno de nosotros le ha sucedido no poder obte- nerla , sino después de una taxis continuada por tres horas no interrumpidas , en una mu- jer muy nerviosa, que se negaba á que se la hiciera uua operación quirúrgica , que se ha- bía creido necesaria , y en la cual habia la es- trangulación producido accidentes muy graves. Después de obtenida la reducción , es prudente introducir un supositorio, y dejarle puesto du- rante algún tiempo. «A veces es imposibleta reducción. Enton- ces es preciso vaciar los tumores , y es cuando mas particularmente son preferibles las incisio- nes á las sanguijuelas. Después de un flujo de sangre, mas ó menos abundante, es por lo co- mún fácil reponer en su lugar el intestino. Por último, hay casos en que todos los esfuerzos son infructuosos, y sin embargo , los padecí- TUMORES HEMORROIDALES. 317 mientos horrorosos que atormentan al enfer- mo, y el peligro de que sobrevenga una es- tensa gangrena, reclaman una medicina efi- caz. Eu tales circunstancias se ha aconsejado desbridar lateralmente el esfínter con un bis- turí de botón; pero nosotros creemos que es preferible siempre hacer la ablación de los tu- mores estrangulados (V. Tratamiento cura- tivo). 5.° y>Gangrena.—Y& hemos dicho que la gangrena producida por la estrangulación , es á veces una terminación feliz; por lo que, cuan- do solo propende á eliminar los tumores, es preciso limitarse á cortar las partes gangrena- das , y favorecer la cicatrización por medio de curas metódicas. 6.° «Hemorragias.—Solo trataremos aquí de la rectorragia producida por una alteración, que invade las paredes de la bolsa que contiene la sangre, y de la que es favorecida por ¡a pre- sencia de los tumores hemorroidales, indepen- dientemente de la alteración de sus paredes. Cuando el flujo de sangre es abundante , se renueva con frecuencia , y el enfermo cae en la anemia , es urgente tratar de evitar la re- petición de la hemorragia; porque existiendo esta complicación, pueden las várices del recto ocasionar la muerte. Los tónicos y las aplica- ciones locales frías ó astringentes, ejercen á veces una influencia favorable; pero casi siem- pre es pasagera, y por lo común hay que re- currir á la ablación de los tumores. » Tratamiento curativo.—El verdadero tra- tamiento curativo es el que procura destruir la causa que ha producido y sostiene la enferme- dad. Proviniendo casi .siempre las váríces del recto de una congestión continuamente reno- vada en este intestino , débense dirigir contra ella los medios de curación ; por eso importa principalmente distinguir, si las causas de dicha congestión son generales ó locales , y en este último caso determinar su sitio. Cuando las vá- rices del recto son debidas á una alteración primitiva de las venas hemorroidales , es tan difícil comprobarla , como combatirla con efi- cacia. Sin embargo , el tratamiento puede to- davía ser curativo, respecto á los tumores con- siderados en sí mismos independientemente de las causas que han dado lugar á su formación; es decir, que entonces tiene por objeto la des- trucción de las hemorroides. «Pero aquí se presenta una cuestión prelimi- nar. ¿Hay casos en los que se deban respetar las hemorroides? Sí, pero no son tan numero- sos como se cree generalmente , sobre todo cuando se considera la cuestión bajo el punto de vista en que nos hemos colocado. Creemos sin embargo que no debe intentarse el trata- miento curativo en los casos siguientes : 1.° «Cuando las várices del recto no pro- ducen por sí mismas ninguna especie de acci- dentes locales ni generales. 2.° «Cuando los tumores están inflamados, ó complicados con enteritis. 3.° «Cuando el intestino tiene várices en toda su estension hasta la S iliaca del colon, en cuyo caso la hemorragia y los accidentes que sobrevienen después de las operaciones de que se compone el tratamiento curativo, son muy difíciles de contener. 4.° «Cuando las várices del recto están complicadas con un cáncer de este intestino, inaccesible á los medios quirúrgicos , con un cáncer del tabique recto vaginal , ó con una afección grave é incurable de la matriz, de la vejiga , etc. 5.° «Cuando dichas várices vienen acom- pañadas de rectorragias habituales , cuya su- presión puede tener inconvenientes para la sa- lud ulterior del sugeto. En esle caso la rector- ragia se halla ordinariamente favorecida por el estado varicoso de las venas hemorroidales. Si se quitan las várices del recto , pueden sin embargo verificarse todavía congestiones en este intestino; pero suelen no determinar ya hemorragias , y entonces sobrevienen diversos accidentes. Ya volveremos á tratar de este asunto. 6.° «Débense respetar las hemorroides, di- ce Lepelletier (loe cit, pág. 71), siempre que sin ocasionar accidentes locales , son la espre- sion de una hiperemia general , ó bien de una hiperemia hepática ó abdominal. Esta proposi- ción es esacta , porque Lepelletier ha cuidado de espresar la condición de sin ocasionar ac- cidentes locales; pero la mayor parte de los au- tores han sido mas esclusivos , y confundiendo las congestiones del recto con sus várices, han recomendado que se respeten estas, siempre que la aparición intermitente ó periódica de aquella parezca útil y como preservatíva de una congestión mas temible en otro órgano. Formulado de este modo el precepto , carece de razón; porque se pueden disipar las várices del recto , sin suspender la acción de las cau- sas que producen las congestiones de que de- penden los tumores. Asi que, sí un sugeto que padeciera congestiones habituales del recto, las cuales pareciesen favorables á la conservación de su salud, tuviera tumores hemorroidales no fluentes (várices del recto sin rectorragia), vo- luminosas, ulceradas y sujetas á estrangular- se , y cuya presencia determinase á menudo accidentes ó dolores vivos; no habría inconve- niente en practicar la ablación de estos tumo- res; porque semejante operación no impide que se roproduzcan las congestiones del recto; lo cual es tan cierto, que cuando nos limita- mos á esta operación, y se respetan las causas de la congestión, no tardan en formarse nue- vas várices en el intestino. «Por lo demás, no debe creerse que las precedentes proposiciones sean absolutas: efec- tivamente, si en un sugeto afectado de cáncer de la matriz ó de la vejiga, diesen lugar los tumores hemorroidales ulcerados á rectorra- gias tan abundantes y frecuentes, que compro- metiesen en poco tiempo la vida del enfermo, 318 TUMORES HEMORROIDALES. no habría que titubear en intentar su curación. Lo mismo decimos de la estrangulación , que frecuentemente reclama una operación inme- diata , etc. «El tratamiento curativo de las várices del recto está formalmente indicado en las cir- cunstancias siguientes: 1.° «Cuando vienen acompañadas de rec- torragias abundantes y repetidas, que compro- meten la vida del enfermo , sean ó no produ- cidas por una lesión de las venas dilatadas; en el primer caso se suprime la única ó la princi- pal causa determinante de estas hemorragias (la alteración de las paredes de las venas), y en el segundo se hace desaparecer una de las condiciones que favorecen el flujo sanguíneo (las várices del recto). 2.° «Cuando los tumores hemorroidales, vengan ó no acompañados de rectorragia , es- tán ulcerados ó complicados con fisuras, fístu- las y flujos purulentos , cuyas complicaciones pueden favorecer el desarrollo de un cáncer del recto ; cuando en estos tumores hay úlce- ras sifilíticas crónicas , ó de mal carácter , ó vegetaciones venéreas, que se reproducen con- tinuamente. 3.° «Cuando los tumores hemorroidales, en razón de su volumen , de su número , del si- tio que ocupan , ó de cualquier otra circuns- tancia , producen una incomodidad considera- ble , un estreñimiento pertinaz , y en su con- secuencia alteraciones graves de las funciones digestivas y de la nutrición; cuando se estran- gulan con frecuencia , á pesar del uso de to- dos los medios capaces de precaver este acci- dente ; cuando no pueden ser contenidos; cuan- do amenazan producir ó han producido ya el descenso del recto; y por último, cuando traen consigo osbstáculos graves , que se oponen al buen desempeño de las funciones de la vejiga, de la vagina , de la matriz , etc. «Aconseja Hipócrates , que cuando se re- curra al tratamiento curativo, se respete uno de los tumores hemorroidales , para no supri- mir enteramente el flujo. Muchos autores mo- dernos, y entre ellos Boyer y Marjolin , han adoptado esta opinión; otros la han desechado, asegurando que siempre es posible evitar los accidentes atribuidos á la completa ablación de los tumores. Ya habia dicho Aecio que: «Des- pués de haber ordenado el régimen, y sangra- do al enfermo, es preciso estirpar los tumores, y no dejar absolutamente ninguno ; porque es posible conseguir el fin que se desea , y con- servar la salud de los operados , por medio de un buen régimen, y la sangría practicada á tiempo» (Telrab. serm. II, c. IV). Nosotros somos del mismo parecer que Aecio : sin em- bargo, si tuviésemos que tratar á un sugeto en quien viniesen los tumores hemorroidales acompañados de rectorragias habituales, por plétora, succedáneas, etc., creemos que no habría inconveniente en respetar uno ó varios tumores , escojiendo los menos voluminosos, y los que tuviesen menos alterado su tegido. G-orter (Comm. in aphor. XII, lib. VI) ha pro- puesto un medio término : «Es preciso , dice, quitar todos los tumores, pero uno á uno para no producir un cambio repentino , y combatir al mismo tiempo las causas generales.» «Una vez resuelto el práctico á destruirlos tumores hemorroidales , réstale solamente de- terminar los medios que debe emplear para conseguirlo. Pasemos á enumerarlos aprecian- do rápidamente su valor, sin entrar en porme- nores, que nos llevarían al dominio de la ci- rujía. 1.° «Incisión.—Este método consiste en hacer incisiones lineales ó cruciales, que com- prendan poco mas ó menos toda la estension de! tumor (Petit), y sacar los cuajarones con- tenidos en la bolsa ; porque si se dejasen en ella, no tardaría el tumor en formarse de nue- vo , y solo se baria una cura paliativa : es pues preciso asociar á la incisión la rescisión, la com- presión ó la cauterización , por cuyo motivo se ha abandonado este método. 2.° »Rescisión.—La rescisión puede ha- cerse de dos modos diferentes , á saber : qui- tando parte de los bordes de una incisión, que se practica de antemano , ó cortando directa- mente una porción del tumor con las tijeras corvas, ó con el bisturí y las pinzas. «Un pro- cedimiento, dice Dupuytren, que espone á las hemorragias , que deja en pie los tumores , y que provoca la inflamación , no puede justifi- car la preferencia que se le ha dado algunas veces.« Asi es que la rescisión está abandona- da en el dia. 3.° ^Compresión.—¿Concíbese, añade Du- puytren, que se pueden atrofiar, marchitarlas almorranas por medio de la compresión ; pero su sitio es poco favorable para la aplicación de semejante tratamiento, por cuya razón no está en uso. «Este juicio nos parece demasiado es- clusivo: la disposición y las funciones de la parte no permiten sin duda que se haga una compresión fuerte, enérgica y continua ; pero basta algunas veces una compresión moderada é intermitente, para que se desarrolle una fle- bitis adhesiva , y se verifique por consiguiente la obliteración de los vasos dilatados. La equi- tación se ha mirado como una causa de con- gestión del recto , y por consiguiente de al- morranas , y sin embargo asegura Recamier, que es muy raro encontrarlas en los que usan este ejercicio ; fenómeno que tal vez depen- derá de la compresión de la silla. Parécenos que debe emplearse este medio en los tumores primitivamente estemos , y en los internos que no son muy voluminosos, y cuyas paredes no están profundamente alteradas. Es bastante fá- cil comprimir los primeros por medio de com- presas graduadas y de un vendaje convenien- te; pero no sucede lo mismo con los segun- dos. Para estos aconseja Lepelletier que se use un supositorio oval, y Carón du Villards ha [ empleado con buen éxito un instrumento de la TUMORES HEMORROIDALES. 319 misma especie con dos abultamientos. Uno de nosotros, después de las observaciones que ha publicado (V. el artículo Estreñimiento , y Arch. gen. de med., tercera serie, t. 1, pági- na 336; L. Fleury , Del uso de las mechas pa- ra tratar el estreñimiento), ha visto gran nú- mero de enfermos , en quienes dependía el es- treñimiento de la presencia de tumores hemor- roidales internos; y ha notado que la introduc- ción de lechinos grandes en el recto , al mis- mo tiempo que restablecía las funciones del intestino, hacia desaparecer los tumores. De creer es que no dejase de contribuir á este úl- timo resultado la compresión ejercida por el cuerpo estraño. 4.° «Cauterización.—Los antiguos usa- ban mucho el hierro candente para destruir los tumores hemorroidales , y algunos modernos lian recurrido también á este medio, como igualmente al cauterio cultillar (1), y á los di- ferentes cáusticos potenciales. A Severino ha preconizado mucho la cauterización ; por el contrario, J. L. Petit, Dupuytren, Lepelle- tier, Jobert, y otros, han demostrado que tie- ne muchos inconvenientes. Desde luego oca- siona dolores atroces, hay que repetirla mu- chas veces , y cada una de ellas causa los mis- mos dolores, y aun mas agudos, porque la parte está mas sensible___. Casi nunca destru- ye ni mas ni menos de lo necesario (J. L. Pe- tit); ocasiona reacciones inflamatorias violen- tas, y á veces supuraciones largas y de mal carácter. En el dia solo se recurre á la cauteri- zación, para detener la hemorragia consecutiva á cualquiera otro procedimiento, cuando uo se ha podido conseguir con los demás medios. 5.° «Ligadura.—Pott, Guthrie , la mayor parte de los cirujanos ingleses, y Mayor, acon- sejan que se liguen los tumores hemorroidales, ya en masa , ó ya aisladamente ; y notan que este procedimiento tiene la ventaja de no ater- rar á los enfermos, y de evitar la hemorragia. Pero á estas aserciones pueden oponerse las objeciones siguientes; la ligadura causa dolo- res mucho mas vivos que la escisión , y el en- fermo , á quien se advierte esta circunstancia, á no ser escesivamentc pusilánime , se decide fácilmente á que se use el bisturí. Cuando los tumores tienen una base ancha, es decir, cuan- do no son pediculados, no puede practicarse la ligadura, sino después de hacer incisiones pre- liminares , que permitan abrazar las partes con el hilo: en este caso no se evita el uso del bis- turí, ni el peligro de las hemorragias, como lo prueba el hecho referido por Amussat (Acade- mia de Medicina , sesión del 27 de febrero de 1836). Por último , cualquiera que sea el modo de practicar la ligadura, causa dolores atroces, una inflamación violenta, y muchas veces una flebitis mortal; las observaciones de Boyer, Dance , Kirbi y Briquet, demuestran (i) De cultiello. Esta voz la usa Marchena. este hecho de un modo positivo, y deberían hacernos desechar la ligadura , sino estuviese abandonada ya. 6.° «Escisión.— La completa ablación de los tumores hemorroidales por medio del ins- trumento cortante , descrita por Aecio, Pablo de Egina , Avicena , Albucasis , etc., ha sido casi esclusivamente adoptada por Sabatier, Bo- yer y Dupuytren, y es la operación, que con el nombre de método de escisión , se practica con preferencia en el dia por casi todos los cirujanos. Describiremos brevemente este procedimiento, remitiendo al lector quequiera conocer sus por- menores , á las obras de patología esterna. «Después de haber hecho tomar al enfermo un laxante suave, y de administrarle una la- vativa , se le manda acostar en el borde de su cama , con una pierna estendida , y la otra do- blada sobre el muslo, y este sobre la pelvis, encargando á un ayudante que separe las nal- gas. Entonces , si los tumores hemorroidales son primitivamente estemos, se cojen unos des- pués de otros con unas pinzas de punta ancha, ó con las de erina , y se cortan ya con unas ti- jeras largas y corvas por su plano (Albernethy, Ware, Dupuytren , Lisfranc , etc.), ya con un bisturí (J. L. Petit, Sabatier, Sam. Cooper, Boyer, Jobert, etc.). La operación se termina prontamente, y no presenta ninguna dificul- tad. «Acostumbramos, dice Dupuytren (loe cit., p. 348), no cortar mas que una parte del tumor que sobresale hacia afuera; porque qui- tándole todo nos espondríamos á graves he- morragias , y á una estrechez consecutiva del ano. Obrando de este modo se deja al parecer una masa bastante grande en la margen del ano , lo cual podría hacer creer que no se ha- bría quitado la cantidad suficiente del rodete; pero á beneficio de la cicatrización se remedia este inconveniente , y vuelve la abertura á su estado natural.» J. L. Petit, Sam. Cooper, Sa- batier y Lepelletier, quieren que se disequen los tumores estemos antes de cortarlos , es decir, que se separe la piel de las paredes del tumor sanguíneo para conservarla ; por cuyo medio, dicen estos autores , queda menos dolor en la herida , y menos esposicion á las hemorragias y á las estrecheces del ano. Parécenos que no debe seguirse este precepto , porque la disec- ción preliminar es larga , difícil, muy doloro- sa , casi siempre imposible , y en cuanto á los accidentes consecutivos no tiene las ventajas que se la han atribuido. Lepelletier recomien- da también , que se practique la escisión, si- guiendo en lo posible la dirección de los plie- gues estriados del ano. «Cuando los tumores son consecutivamente estemos, antes de hacer uso del instrumento corlante hay que fijarlos todos fuera , ya por medio de unas pinzas, ó ya con hilos: «si los tumores son distintos y aislados, dice Boyer, se pasa por cada uno de ellos una asa de hilo, ó se les sujeta con erinas ; pero si, como suce- de generalmente, forman uu rodete grueso, di- 320 TUMORES HEMORROIDALES. vidido en varias porciones, separadas por hun- dimientos mas ó menos profundos, se pone una asa de hilo en cada porción. Si no se suje- tasen todas, al cortar la primera , ocasionaría el dolor una contracción del ano, y podrían las demás volver á introducirse en el intestino, lo cual dificultaría la operación, y aun tal vez im- pediría continuarla.» (Traite des malad. chi- rurg. , t. X , p. 81). «Cuando los tumores son internos es preci- so hacer de modo que salgan por el ano; para lo cual se coloca al enfermo en un baño de asiento á una temperatura elevada , aconseján- dole que haga grandes esfuerzos como para obrar ; y si no bastan estos medios, se adminis- tra un purgante , ó bien se atraen los tumores con los dedos al esterior. Cuando se ha logrado hacerlos salir por el ano, se les sostiene, como acabamos de decir, y se practica en seguida la escisión. La disección preliminar no es aplica- ble á los tumores internos. Cuando hay á un mismo tiempo dos rode- tes hemorroidales, uno interno y otro esterno, y ambos son operables, se empieza por la es- cisión del interno, y se concluye por el ester- no; pero si el rodete interno es pequeño, ó es- tá situado muy arriba , hay que limitarse á la escisión del esterno, con tanta mas razón, cuanto que generalmente suele ir seguida de una curación completa (Lepelletier). «Antes de operar es preciso asegurarse de si los tumores hemorroidales son primitiva ó consecutivamente estemos: como la escisión de los primeros rara vez ocasiona hemorragia, y en caso de producirla fluye la sangre al este- rior, si nos equivocásemos acerca de este pun- to, nos espondríamos á desconocer los acciden- tes que siguen con frecuencia á la escisión de los segundos. «Un enfermo , dice Petit, tenia unas almorranas que se creyeron esternas, siendo en realidad internas que habían salido al esterior ; apenas se cortaron, se introdujo la piel que las sostenía , y sobrevino una hemor- ragia interna , que ocasionó la muerte en me- nos de cinco horas.» »La escisión de los tumores hemorroidales puede ir seguida de accidentes que varían se- gun el sitio de la lesión, y cuyo estudio corres- ponde á este lugar. «Tumores primitivamente estemos.—La es- cisión de los tumores primitivamente estemos puede dar lugar á la estrechez del ano ; pero es muy importante conocer en qué circunstan- cias se verifica este accidente. Ahora solo nos referimos á la estrechez consecutiva, porque la primitiva, estoes, la anteriora la operación, es producida comunmente por la presencia de los tumores , y desaparece después de la esci- sión de estos, sino la remplaza la estrechez consecutiva. «Esta puede manifestarse poco tiempo des- pués de la operación, es decir , desde pasadas algunas horas basta dos ó tres dias de haberla ejecutado, y es ocasionada, ya por la tume- facción de las partes , ya por el infarto infla- matorio de las mismas, ya también por el espas- mo del esfínter, debido al dolor de la operación: en estos casos la estrechez es pasagera , y cesa con los accidentes que la han producido. Pero puede también resultar la estrechez de haberse disminuido la estension de las paredes del ano, á consecuencia de la cicatrización , y entonces no se manifiesta hasta que es ya casi completa la curación ; en tal caso está en relación con el número de tumores que se han quitado, con la cantidad de tejido escindido, y es tanto mayor, cuanto mas inmediatos á la margen del ano es- taban los mencionados tumores. A veces se ob- serva una coartación estraordinaria. J. L. Pe- tit refiere un ejemplo, en el cual era tan gran- de la estrechez , que apenas permitía la intro- ducción de un estilete en el recto. «Este acciden- te, dice Lepelletier, se precave economizando la piel ó la membrana mucosa en las escisiones enque temamos que puede sobrevenir.» Ya he- mos dicho nuestro parecer acerca de la disec- ción preliminar , y creemos que se logra siem- pre evitar la estrechez, cuando algunas horas después de la operación se introducen en el recto mechas, cuyo volumen se va aumentan- do gradualmente sin pasar de ciertos límites, y cuyo uso se prolonga hasta la completa cicatri- zación. Boyer propone, para evitar la estre- chez , la incisión del ano y del esfínter que le rodea , después de haber estirpado los tumores (loe cit , p. 82); pero esta práctica seria muy perjudicial. Efectivamente, la incisión del esfín- ter va seguida con demasiada frecuencia de ac- cidentes desagradables , tales como la inconti- nencia de los escrementos, y particularmente de los gases, para que deba emplearse preven- tivamente ; por lo cual no se debe recurrir á ella, sino cuando no se ha podido evitar la estre- chez con el uso de las mechas, y han sido inú- tiles todos los demás medios. «La escisión délos tumores primitivamente estemos rara vez va seguida de gran pérdida de sangre : cuando se verifica este accidente, sale la sangre al esterior, no puede desconocerse la hemorragia, y es fácil detenerla con las aplica- ciones frías , con el taponamiento y con la cau- terización , etc. «Tumores internos.—La escisión de los tu- mores hemorroidales internos , ora*hayan atra- vesado espontáneamente la abertura del ano (tumores consecutivamente estemos) , ora los haya atraído al esterior el cirujano, ocasiona frecuentemente una hemorragia abundante. Dupuytren asegura que este accidente sobre- viene en las dos quintas partes de los enfermos, y hechos muy numerosos manifiestan que es á menudo mortal. «La hemorragia se presenta regularmente algunas horas después de la operación: en cier- tos casos sale al esterior una cantidad mas ó menos considerable de sangre; pero las mas veces , y siempre que el orificio del ano está I tapado con el aparato de la cura , ó por el ta- TUMORES HEMORROIDALES. 321 ponamiento, sé derrama el líquido en la cavi- dad del intestino, lo cual solo se conoce por los signos que caracterizan las hemorragias in- ternas. «Los medios ordinarios > como las lavativas frias y astringentes, los supositorios de hielo, las aplicaciones frias en el hipogastrio y en los muslos, son insuficientes para contener las he- morragias que siguen á la ablación de los tu- mores hemorroidales internos; es preciso re- currirá medios mas enérgicos, los cuales están reducidos al taponamiento y á la cauterización. »EI taponamiento , cuyo mecanismo opera- torio no describiremos en este lugar, tiene mu- chos inconvenientes: con harta frecuencia no es la compresión bastante exacta ni enérgica para impedir la hemorragia ; pero como en este caso no permite el aparato que la sangre salga al estertor, algunos cirujanos se han engañado con este signo negativo , y confiando en la efi- cacia del aposito , han desconocido la hemorra- gia que se estaba verificando interiormente, dejando perecer al enfermo. El taponamiento es incómodo y doloroso para el enfermo , y co- mo dice con razón Dupuytren, casi siempre se espele el tapón involuntariamente, en los es- fuerzos espontáneos y provocados por su pre- sencia. «La cauterización con el hierro candente, dice Dupuytren (V. recto hemorragias del) basta siempre para detener la hemorragia , y nunca la he visto producir accidentes desagra- dables.» Este medio es, pues, el que debe preferirse , y hay que recurrir á él en cuanto se conoce la existencia del flujo. «Teniendo algunos médicos en considera- ción la frecuencia de la hemorragia después de la ablación de los tumores hemorroidales, y la gravedad que la acompaña , como también la eficacia constante del cauterio actual para con- tenerla; se inclinaron á creer que sería siempre del caso emplear este recurso después de la operación. Dupuytren, á quien se propuso esta cuestión , la resolvió afirmativamente, fundán- dose en las siguientes consideraciones. «No hay comparación alguna entre los in- convenientes de la cauterización, y los peligros á que espone la hemorragia ; puede suceder que por cualquier circunstancia deje de ser so- corrido á tiempo un enfermo acometido de he- morragia interna, y entonces perece víctima de un accidente que se hubiera podido evitar. Ln hemorragia sobreviene en el mayor número de operados , y puesto que no se puede saber a priori si el sugeto á quien se acaba de operar será de los pocos que se libertan de ella , ¿por qué no establecer como regla general el prin- cipio de cauterizar siempre ? «Confieso , añade dicho autor , que estas consideraciones me pa- recen justas , y que deben inducimos á modi- ficar la conducta que respecto á este asunto he- mos seguido hasta aquí» (loe cit., pág. 351 y 352). Ya habia propuesto Sabatier que se prac- ticase la ablación de los tumores hemorroidales TOMO VIII. con un cauterio en forma de cuchillo calentado hasta el color blanco: «Al menos, dice, no ha- bría que temer la hemorragia , y podríamos contar también con el desinfarto de la parte enferma y con su encogimiento, en términos de que no volviese á dislocarse de nuevo.» (Medecine operatoire , t. III, p. 682). »Pero no obstante la autoridad de Dupuy- tren, creemos con Velpeau que no se debe prac- ticar la cauterización en todos los casos , y so- lo por precaución ; porque este medio es muy doloroso, aterrador, y produce una inflamación, que se estiende muchas veces á la vejiga, y una supuración consecutiva bastante larga, cu- yas circunstancias son suficientes para que so- lo se le adopte en caso de necesidad. En el dia, que están prevenidos los médicos de la fre- cuencia de la hemorragia después de la abla- ción de los tumores hemorroidales, no podrían desconocerla, á no incurrir en una ignorancia 6 negligencia imperdonables; fuera de que basta siempre cauterizar desde el principio del flujo para detener todos los accidentes. «Todavía adelanta mas Velpeau , pues dice que las precauciones que se recomiendan para precaver la hemorragia son muchas veces la causa de su aparición: «paréceme , pues , aña- de este cirujano, que en la mayor parte de los casos se puede dejar de hacer la cauterización, y que es uu esceso de prudencia practicarla cuando no hay al principio una pérdida desan- gre muy considerable. De todos modos ¿ qué inconveniente habría en cauterizar mas tarde, si se hiciese alarmante la hemorragia? Nada en verdad mas fácil» (Medee operat. , t. IV , pá- gina 764). «Lepelletier es el que á nuestro modo de ver ha considerado este asunto bajo su verda- dero punto de vista. «Creo, dice, que en to- dos los casos de almorranas esternas se debe desechar la aplicación inmediata del cauterio actual después de la escisión; y que en cuanto á las internas, simples, poco numerosas, ope- radas en partes sanas, que salen fácilmente al esterior, y vienen acompañadas de cierto gra- do de relajación de la membrana mucosa del recto , si afectan á uu sugeto adulto , animoso y capaz de someterse después á todas las ma- niobras que exije la cauterización, no convie- ne usarla como medio preventivo..... Pero cuando se hace la ablación de almorranas acompañadas de cierto grado de alteración del recto; cuando son numerosas y grandes, sin descenso del intestino , y salen difícilmente al esterior; cuando están situadas en un punto muy alto, ó acompañadas de espasmo del es- fínter , de estrechez del ano; y por último, sí afectan á un sugeto anémico , á una criatura indócil, ó á una persona miedosa y poco sus- ceptible de conocer los peligros de su estado, creemos que en estos casos escepcionales es mejor provocar los accidentes que siguen á la cauterización, aplicándola inmediatamente, que esponerseá los de una hemorragia, muy difícil, 322 TUMORES HEMORROIDALES. y aun imposible de cohibir , en circunstancias tales como las que acabamos de enumerar» (roe. cit., p. 107 y 109). «Cuando no se hace inmediatamente la cau- terización , es prudente colocar en la parte su- perior del recto un tapón de observación , ar- mado de unos hilos que se fijan al esterior. Es- te tapón ejerce una compresión útil, y hace salir la sangre al esterior eu caso de hemorra- gia , la cual puede conocerse por este medio desde el momento que se manifiesta. «Posteriormente á los trabajos de Dupuy- tren sobre este asunto, han tratado muchos cirujanos de buscar un medio preventivo que fuese tan seguro como la cauterización , y no tuviera sus inconvenientes, para poderle em- plear en todos los casos: la ligadura parece que llena estas condiciones. Hace muchos años que usa Jobert este procedimiento : después de ha- ber cortado los tumores hemorroidales, y aun durante la operación , y á medida que va divi- diendo los vasos , liga todas las aberturas que dan sangre , sean arterias ó venas. Uno de no- sotros ha acompañado muchas veces á este cí- Tujano en operaciones de esta especie practica- das en enfermos de su clientela , ó de la de Biett, y ha visto que siempre obtenía buenos resultados. Hechas las ligaduras, que no son nada dolorosas , se abandonan las partes á sí mismas, sin recurrir á ningún otro medio he- mostático , y nunca hay hemorragia, ni tam- poco se desarrolla flebitis , á pesar de que el uso de las ligaduras parecía muy apropiado pa- ra producir este accidente. «Lisfranc emplea un método análogo , que en un artículo moderno (Dict. des die de med., t. IV , pág. 583), se ha descrito en estos tér- minos: «empieza este práctico por sacar todo lo posible al esterior las almorranas, haciendo bajar suavemente con los dedos la membrana mucosa : entonces despliega la masa, que re- presenta una especie de mesenterio, ó de chor- rera de camisa, y empieza á cortar el grupo, haciendo una incisión vertical con las tijeras; en seguida coje uno de los estrernos de este grupo con dos dedos de la mano izquierda, co- mo si fuesen las ramas de una pinza llevada por detras de los tumores, mientras que un ayudante comprime el otro estremo; corta lue- go el rodete poco á poco, y á tijerazos de poca estension, y como á cada uno que da sale san- gre , la detiene inmediatamente con la presión de los dedos y la torsión de los vasos dividi- dos, no abandonando las heriditas vasculares hasta que tas ha obliterado enteramente. Con- tinua sucesivamente del mismo modo hasta la estremidad opuesta del grupo, en cuyo sitio procede todavía con mas lentitud , teniendo mucho cuidado de ver si hay vasos, y de ligar- los á medida que los corta. Durante los seis primeros dias no se aplican mechas , ni ningu- na especie de cura , pues la esperiencia ha de- mostrado á Lisfranc, que estos medios irritan la herida , y producen á yeces graves acciden- tes ; por cuya razón se contenta únicamente con pasar todos los dias el dedo por el órga- no, para destruir las adherencias viciosas que puedan formarse. Mas adelante, cuando ya ha empezado la supuración , hace uso de mechas gruesas como medio de dilatación. Ha operado Lisfranc mas de treinta individuos , siguiendo este ingenioso procedimiento, y ha obtenido constantemente buenos resultados, sin que nunca se manifestase el terrible accidente de la hemorragia.» Soto se nos ofrece una duda acer- ca de este método. ¿Es siempre posible des- plegar la masa hemorroidal como si fuese un mesenterio ó una chorrera de camisa ? «Según el testimonio de las cirujanos que acabamos de citar, y conforme á nuestra pro- pia esperiencia, creemos que en el dia debe reemplazarse la cauterización con la ligadura, y que es preciso practicarla en todos los ca- sos de ablación de los tumores hemorroidales, ya después de la operación , ya á medida que se van cortando los vasos. «Velpeau ha tratado también de evitar la cauterización. «Esperando, dice este cirujano, evitar mejor la hemorragia , la inflamación y la infiltración purulenta, he imaginado reunir por primera intención las heridas que resultan de la escisión de los tumores hemorroidales. Para esto fijo esteriormente con una erina cada uno de los tumores que hay que quitar , y atravieso su raiz con el suficiente número de hilos. Cor- tando inmediatamente los tejidos por delante con un bisturí 6 con unas buenas tijeras, solo me resta cojer sucesivamente los hilos, para atarlos , y completar otros tantos puntos de su- tura simple. La curación se completa comun- mente del décimo al décimo quinto dia» (loe cit.) «La escisión de los tumores hemorroidales es por sí sola una operación poco grave; pero puede sin embargo ir seguida de accidentes mortales. Velpeau ha visto morir tres enfermos de sus resultas ; uno por la infiltración puru- lenta del tejido celular de la pelvis, otro de una flebitis , y otro de una erisipela que sobre- vino después de la escisión de un simple tu- morcito pediculado. . «Naturaleza y sitio. — Ya hemos ha- blado con bastante estension acerca de la natu- raleza de los tumores hemorroidales, manifes- tando que los creíamos constantemente forma- dos en sus principios por una dilatación vari- cosa de las venas del recto. «In ómnibus , qua? secui, cadaveribus, d¡- »ce Haller , in venis haemorrhoideis extermV «sedes haemorrhoidum fuit, et si pro consueta- «rum haemorrhoidum sede venas á vena porta- «rum habet Vesalius ad sua alia a nostns ex- «perimenta \ sed in omnino nequidem potest «fieri, nam ínter venas haemorrhoideas internas «et externas media? intercedunt, et uunquam «non quatuor vel ultra pollices in longitudine «intestini recti solae ocupant.» (Elem. physioL, t. Vil, lib. XXIV, sec. 3 , §. 43.) TUMORES hemorroidales. 323 «Stahl observa que no deja de ser impor- tante estudiar el sitio de tos tumores hemorroi- dales. Los tumores estemos pertenecen á las venas hemorroidales esternas, cuya sangre en- tra en la vena hipogástrica , y de esta va á la ilíaca y la cava ; los tumores internos pertene- cen á las hemorroidales internas que se abren en la vena porta. «Ergo, dice Stahl, haeroorrhoi- «des internas cum passionibus hípochondriaco- «histericis, haemorrhoides externae cum affec- «tibus spasmódico-dolorificis, isquiadico-poda- «gricis incedunt.» (Alberti, Tract. de has- morrh.; Halle , 1772 , pág. 84.) «Clasificación en los cuadros nosolo- gicos. — Sauvages y Pinel, que por lo demás no han hecho sino mencionar las hemorroides, han comprendido que no podían reunir en su clasificación los tumores y los flujos. Asi es que el primero coloca los tumores en el or- den 5.° (kistes), clase 1.a (fictos), y el fin- jo en el orden 2.° (flujos de vientre); cla- se 2.* (flujos j~. Pinel clasifica el flujo hemor- roidal entre las hemorragias de las membranas mucosas (clase 3.*, orden 1.°), y los tumores hemorroidales entre las lesiones orgánicas de los vasos (clase 5.*, orden 2.°). No hay nece- sidad de decir que esta clasificación no está en relación con los dos fenómenos á que se apli- ca. Andral (Cours. de pathologie interne) ha colocado el flujo y lo* tumores entre las he- morragias del tubo digestivo (clase 1.*, or- den 4.°). «Historia y rihliocrafia. — « Hé aquí, dice Hipócrates, cómo se forman las hemorroi- des. Si la bilis ó la pituita se detienen en las venas del recto , la sangre se calienta, y con esto distiende dichos vasos; lo cual hace que llegue la sangre inmediata atraída por el calor. Cuando están muy llenos, constituyen una hin- chazón al rededor del ano y las estremidades de las venas pequeñas se engruesan estraordi- nariamente, formando un tumor, que con la compresión que ejercen á su paso las materias fecales, suelta la sangre que se habia reunido en él: también sale este líquido sin necesidad de que se verifique dicha compresión.» (Hipócra- tes, de hcemorrho'idibus, lib.). «Si se hace abstracción de la teoría pato- génica , se verá que este pasage es muy nota- ble bajo el punto de vista de la anatomía pato- lógica; pues al cabo de tantos siglos ha sido preciso reconocer con Hipócrates, que las he- morroides no son otra cosa que várices del rec- to. Este autor solo se ocupa de los tumores he- morroidales , y en cuanto al flujo se limita á indicarle con las palabras que acabamos de re- ferir. La cauterización , la ligadura y la esci- sión son los medios que aconseja para el trata- miento de esta enfermedad. «A la verdad el tratado de las hemorroides se ha tenido por apócrifo , pero se encuentran en los aforismos (sect. UI, aph. 30; sec. VI, aph. 11,12 y 21) y en otros pasages de los es- critos Hipocrálicos (da vicU raU in morb. acui. — Coac.pr®nol.'*-De Humoribus) las ¡deas que acabamos de manifestar. «Es una enfermedad del ano , dice Celso, en la cual sus venas están muy llenas y forman tumores , que parecen cabezas pequeñas (tan- quam capitulis quibusdam), y de los cuales sa- le frecuentemente sangre. A este mal le llaman los griegos hémorrhoides» (lib. VI, cab. XVIII, núm. 9). Celso insiste en el flujo de sangre, y dice que á veces es peligroso suprimirle, y con- viene reemplazarle con sangrías. «Atque in quibusdam parum tuto suprimitur, qui sangui- nis profluvio imbecilliores non fiunt: habent ením purgationem hanc , non morbum.....Sed quoties is suppressusest (sanguinis fluxus), ne quid periculi afferat, multa exercitatione dige- renda materia est: pretereaque et viris et femi- nibus quibus menstrua non proveniunt, inter- dum ex brachio sanguís mitendus est.» »La historia de las hemorroides quedó des- pués estacionaria por mucho tiempo: los auto- res solo la dedicaron algunas proposiciones prácticas , que no eran mas que una paráfrasis del precepto de Hipócrates y de los autores griegos y latinos. «En cuanto á las hemorroi- des , dice Morgagni (de caus. et sedib. morb., epist. XXXII, núm. 10), hay ciertamente una sección en el Sepulchretum que trata de esta afección , pero es tan corta , que si se quitan los escolios apenas ocupa media página.» Lo mismo se puede decir de todas las obras ante- riores á la de Morgagni; pero es preciso notar que la mayor parte de los autores, y entre otros Waloeus (Sepulchretum) y Boerhaave ma- nifiestan esplícitamente que las hemorroides no son mas que unas várices de las venas del rec- to. Morgagni se espresa muy categóricamente sobre este particular, como también sobre la congestión del recto que produce las várices. «Si en los sugetos en quienes hay algún obstá- culo que impide el libre movimiento de la san- gre hacia arriba, se inquiere la causa de dilatar- se las venas , formando váríces , con particu- laridad en las piernas, se verá que es la misma que hemos designado con respecto á las hemor- roides.» Este autor cree que el flujo de sangre que sobreviene en los hemorroidaríos, reconoco siempre por causa la rotura de algún vaso di- latado. «En 1794 publicó Truka un tratado volumi- noso sobre las almorranas (Historia haemor- rhoidum , etc.; Vindobonae , 1794), el cual solo es una compilación indigesta de enferme- dades muy diferentes unas de otras , confundi- das con un mismo nombre, y de afecciones to- talmente estrañas á las almorranas, y de las cuales se habla con el título de complicaciones; las infinitas divisiones que establece hacen sus descripciones fastidiosas , sin unidad ni cone- xión ; y por último , la mitad de su libro está consagrada á la enumeración de remedios em- píricos é irracionales. La obra de Truka solo merece consultarse en el dia por las noticias bibliográficas que en ella se encuentran. TUMORES HEMORROIDALES. 324 «En el año de 1800 (ano VIII) publicó Re- camier una tesis sobre las hemorroides ( Essai sur les hemorroides, 18 frimario , año VIII, núm. 15), que se ha citado con mucha fre- uencia, y á la cual se deben quizás los tra- ajos que se han hecho después sobre esta ma- fría. El referido autor designa con el nombre e hemorroides la reunión de los tumores y del pió. Los primeros están formados por quistes deben diferenciarse de las várices del recto, e les complican frecuentemente : el flujo es na hemorragia activa, cuyo carácter particu- r es venir acompañada con frecuencia de una upcion tuberculosa local. No se ocupa Reca- jrtier de la patogenia de los tumores hemorroi- dales , y ni siquiera hace mención de la con- jestion del recto á que deben su desarrollo; Íli embargo, enumera como caUsas de estos 1 umores las circunstancias en que se manifies- an, las cuales se refieren todas á dicha con- [lltion. Este resumen rápido de la tesis de Re- [aftder basta para que se conozca cuánto dista de nuestro modo de pensar. v «En 1812 apareció la obra de Larroque i frailé des hemorroides; París, 1812), la cual, h*r ¡decirlo asi, no es mas que una amplificación \fy la tesis de que acabamos de hablar; los tu- mores , segun este autor, son celulosos ó císti- cos, nunca varicosos ; el flujo, al cual consa- gre la mayor parte de su libro, es activo ó pa- fíéo; pero está persuadido «deque hay cir- curtstancias en las que el práctico mas ejerci- tado titubea para determinar, si era dicho flujo dq una ú otra naturaleza.» Del mismo modo age Recamier, no se ocupa de la patogenia de Wl hemorroides , pero describe las causas y los síntomas de la congestión del recto, como per- leflfecientes ¿ ja enfermedad: define las he- jnjjrroides, diciendo: «que son un flujo de jaflgre suministrado por los vasos que se dis- tribuyen por dicho intestino , y que va prece- dido ó acompañado de la formación de tumor- gtyos al rededor del ano.» No volveremos á ma- nifestar las objeciones á que dá lugar esta defi- nición (V. definición ). >)E.n 1817 salió á luz el tratado de las lic- fauty'ojdes de De Montégre (des hemorroides, %\\ el Traite analytique de toules les affedions emorroidales ; París, 1817). Esta obra no es s que la reproducción del artículo inserto or este médico en el Diccionario de ciencias yódicas; pero bajo el punto de vista de la pa- togenia está mucho mas adelantada que todas j&S anteriores. Comprendió Montégre que era preciso dar un paso mas , y que los tumores y el flujo eran efecto de una causa que aun falta- ba determinar. «Todos los autores, dice, sin que Conozca ninguna escepcion , se han fijado ifi una de las dos complicaciones de la afección Reblandecimiento por putrefacción.—Ya dijimos, al comenzar este trabajo, que la mu- cosa intestinal resiste mucho tiempo á los efec- tos de la putrefacción , y que no debe atribuir- se á esta causa el reblandecimiento , á no ser en aquellos casos en que el pecho y el abdo- men del cadáver presentan un color verde es- tenso y profundo» (Monn. y Fl., Compen- dium, t. V, p. 445). articulo xv. Ulceras de los intestinos. »Este artículo tendrá la misma disposición que el consagrado al estudio de las perforacio- nes intestinales , y se apoyará en las mismas bases. Examinando las úlceras intestinales bajo el punto de vista de la patología general , las dividiremos en dos clases , segun que se des- arrollan de dentro afuera , ó de fuera adentro. A. «Ulceras de dentro afuera. 1.° «Ulceras espontáneas.—Ya dijimos que en ciertas circunstancias suele desarrollarse en las túnicas intestinales una inflamación ulce- rosa y circunscrita , cuyas causas nos son en- teramente desconocidas, pero que produce rá- pidamente la destrucción y perforación de las paredes intestinales (V. Enteritis). 2.° «Ulceras inflamatorias agudas sim- ples.—Ya hemos visto , que prescindiendo de los casos de fiebre tifoidea , puede una enteri- tis foliculosa simple dar lugar á úlceras intes- tinales , cuyos caracteres también hemos des- crito (V. Enteritis). 3.° «Ulceras inflamatorias crónicas sim- ples.—El carácter anatómico principal de la enteritis crónica es la existencia de úlceras intestinales , que describimos al trazar la his- toria de esta afección (V. Ulceras del estó- mago). 4.° «Ulceras tifoideas.—La existencia de úlceras sobre las chapas de Peyero es el ca- rácter auatómico mas esencial y constaute dtt la fiebre tifoidea (V. Fíjeme *Tijfou>ea). ulceras de los intestinos. 333 5.° «Ulceras disentericas. — Habiéndose admitido y desechado alternativamente la exis- tencia de úlceras intestinales en la disenteria, se la considera hoy como constante en la di- senteria aguda grave y en la crónica. Ya he- mos estudiado con estension las úlceras disen- téricas (V. Disenteria). 6.° y>Ulceras cancerosas.—En el mayor nú- mero de casos termina el cáncer intestinal por ulceración. Las úlceras cancerosas de los in- testinos, nada presentan de particular (Véase Cáncer, t. VII, p. 260, y Cáncer del Estó- mago , p. 14). 7.° y>Ulceras gangrenosas.—Solo debe dar- se este nombre á las úlceras que suceden á la caida de escaras gangrenosas, que no ocupan mas que una parte del grueso de las paredes intestinales. Es muchas veces difícil distinguir los casos de este género, de aquellos en que ha invadido la gangrena cierto número de úlceras primitivas y de diferente naturaleza. A esta clase de úlceras se refieren las ulceraciones tóxicas , producidas por la acción de los ácidos minerales , y especialmente del sulfúrico. 8.° «Ulceras tuberculosas.—El reblande- cimiento de los tubérculos intestinales, produ- ce úlceras , que ya hemos descrito cuidadosa- mente en otra parte. No deben confundirse las úlceras tuberculosas, con las que se hallan en los individuos atacados de tisis pulmonar , y que dependen de una inflamación intestinal crónica , acompañada de alteración general (V. pág. 330). B. «Ulceras de fuera adentro. — Las causas de las úlceras de fuera adentro, son las mismas que las de las perforaciones que se ve- rifican en el propio serTtido, puesto que en los casos de este género siempre precede la úlcera á la solución de continuidad. Para evi- tar repeticiones inútiles , remitimos al lector á nuestro artículo Perforación de los intestinos, contentándonos con recordar aquí las úlceras que se desarrollan de fuera adentro, á conse- cuencia del reblandecimiento de tubérculos subperitoneates. Examinemos ahora los carac- teres anatómicos que corresponden á cada una de estas dos clases de úlceras. «Ulceras de dentro afuera.—Asiento del mal.—Considerado el tubo digestivo en su porción subdiafragmática , dice Andral (Anat. patol., t. II, p. 90), es una de las partes en que se ha comprobado con mas frecuencia la exis- tencia de úlceras. No se desarrollan estas con igual frecuencia en las diversas porciones de dicho tubo , podiendo bajo este concepto colo- carse en el orden siguiente: 1.° «El íleon, en sus dos quintas partes in- feriores . 2.° «El ciego. 3.° «El colon. 4.° «El recto. 5.° «El íleon en sus tres quintas partes su- periores. 6.° «El estómago. 7.° «El yeyuno. 8.° «El duodeno. «Esta distribución no es esacta , sino cuan- do se consideran las úlceras intestinales bajo el punto de vista mas general, con abstracción de su causa. «El asiento de tas úlceras intestinales varfa segun la naturaleza de las mismas. Las espon- táneas ocupan por lo regular las últimas por- ciones de los intestinos delgados , y á veces el duodeno. Las inflamatorias agudas simples, son casi tan frecuentes en los intestinos delga- dos como en los gruesos ; lo mismo sucede con las tuberculosas, aunque parecen manifestar alguna predilección á los intestinos delgados. Las úlceras crónicas simples ocupan casi es- clusivamente la primera porción del duodeno. Las de la enteritis crónica invaden los intesti- nos gruesos , y con especialidad el ciego ; las tifoideas , las últimas porciones de los intesti- nos delgados ; las disentéricas los intestinos gruesos; las cancerosas son mas frecuentes también en estos últimos, puesto que padecen con mas frecuencia que los intestinos delgados la degeneración cancerosa. «Número de las úlceras.—Hay casos en que no se encuentra mas que una úlcera en toda la estension del tubo intestinal (úlceras espontáneas, crónicas simples , cancerosas, ti- foideas), y otros en que se hallan aglomera- das en una gran porción de dicho tubo (úl- ceras tifoideas, disentéricas, tuberculosas). La fiebre tifoidea , la disentería y la tisis pul- monar, son las afecciones en que abundan mas las ulceraciones intestinales; en la primera se hallan las úlceras apiñadas unas junto á otras, en los dos últimos pies de los intestinos delga- dos; en la segundase encuentran esparcidas en toda la estension del cólou ; en la tercera pueden ser igualmente numerosas en los intes- tinos delgados y en los gruesos. «Dimensión de las úlceras. — Unas veces son muy pequeñas (úlceras agudas simples y ciertas úlceras tuberculosas); otras tienen las dimensiones de una moneda de dos reales , de una peseta, y hasta de un duro : este tamaño medio pertenece en general á las úlceras ti- foideas, crónicas y disentéricas. En ocasiones comprenden las úlceras la mayor parte ó la to- talidad del contorno del intestino en una es- tension mas ó menos larga. Las dimensiones mas considerables, pertenecen en general á las úlceras tuberculosas , cancerosas y gangre- nosas. «Forma de las úlceras. — Referiremos con Andral las diversas formas de las úlceras in- testinales , á las especies siguientes : 1.° «Forma circular. — En esta forma las úlceras , cortadas como por un saca-bocados, representan csactamente un círculo geométri- co. Esta figura pertenece especialmente á las úlceras espontáneas, agudas simples, á las crónicas, y á las tuberculosas de poca dimen- sión. 334 riCERAS DE los intestinos. 2.° «Forma ovalada, especial de las úlce- ras tifoideas que ocupan las chapas de Peyero. 3.° «Forma lineal, que se encuentra espe- cialmente en las úlceras tuberculosas. k.° «Forma irregular. — «Esta forma es la mas frecuente de todas, dice Andral, cosa que no era fácil prever á priori.» Se encuentra especialmente en las vastas ulceraciones tuber- culosas, en las cancerosas y en las que se ve- rifican de fuera adentro. y>Direccion de las úlceras.—Las úlceras tienen su diámetro mayor paralelo , horizontal ú oblicuo, con relación al eje del intestino, sin que pueda establecerse regla alguna en este concepto. «Recuerdo un caso, dice Andral, en que la superficie interna de los intestinos del- gados presentaba de trecho en trecho una an- cha úlcera que formaba un anillo completo. Ha- llábanse como una docena de úlceras dispues- tas todas de este mismo modo» (loe. cit, pá- gina 97). «Estructura de las úlceras. —El punto de partida de las úlceras intestinales, desarrolladas de dentro afuera, puede tener su asiento en la mucosa, en un folículo, en un tubérculo ó en un tejido canceroso. «Las úlceras de la mucosa suceden á las di- ferentes alteraciones que caracterizan la infla- mación aguda ó crónica de esta membrana (ru- bicundez , reblandecimiento , etc. V. rubicun- dez , REBLANDECIMIENTO , GANGRENA DE LOS intestinos). A esta clase pertenecen las úlce- ras espontáneas, las crónicas y las disentéricas. «Las ulceraciones folicutosas principian por el orificio de los folículos , y pertenecen espe- cialmente á la enteritis foliculosa simple (véa- se pág. 241) y á la fiebre tifoidea (V. fiebre tifoidea). «Toda úlcera intestinal, cualquiera qne ha- ya sido su oríjen, presenta necesariamente fon- do y bordes. «El fondo de las úlceras puede estar consti- tuido por la mucosa intestinal simplemente es- Suebrajada; á veces se halla intacta la trama é la mucosa, pero han desaparecido las vello- sidades ; por lo regular está la mucosa mas ó menos destruida, constituyendo el fondo, par- cialmente ó en toda su estension, el tejido ce- lular sub-mucoso, que también se encuentra alterado en su color , en su consistencia y en su grueso. Unas veces está encarnado, oscuro, negruzco y reblandecido (úlceras agudas, gan- grenosas, etc.); otras engrosado , endurecido, escirroso (úlceras crónicas, cancerosas, etc.) y sembrado de materia tuberculosa, cruda ó re- blandecida ; y otras por último conserva todas sus cualidades normales. «Según la profundidad de la úlcera, puede estar el fondo constituido por la membrana carnosa, y últimamente por la misma túnica perítoneal, delgada, transparente, ó aumenta- da con una capa de tejido celular, mas ó menos alterado, ó con falsas membranas colocadas en su superficie esterna. «Muchas veces se hallan completamente destruidas las paredes intestinales en las úlce- ras crónicas , y está formado su fondo por el tejido sano ó alterado de un órgano del abdo- men, que fia contraído adherencias con los in- testinos (V. perforación). «Últimamente puede estar ocupado el fon- do de las úlceras por una solución de continui- dad mas ó menos considerable (V. perfora- ción). Cuando esta tiene las mismas dimensio- nes de la úlcera , no existe fondo alguno. «Los bordes de las úlceras presentan aspec- tos no menos variados. Los bordes de toda úl- cera intestinal están constituidos por la mem- brana mucosa; pero esta puede ser blanca, pá- lida, de un color normal (úlceras espontáneas, crónicas), ó por el contrario oscura (úlceras inflamatorias, agudas, tifoideas, etc.) , ó ne- gra (úlceras gangrenosas): unas veces se halla en su estado natural respecto de su grueso y consistencia; otras está engrosada ó adelgazada, reblandecida ó endurecida. «Ora están cortados los bordes de la úlcera con exactitud y regularidad (úlceras circula- res , ovaladas, lineares); ora repiqueteadas, franjeadas é irregulares. « Hay úlceras antiguas, dice Andral, cuyo borde presenta notables alteraciones de nutri- ción de los tejidos que lo componen. Por deba- jo de la mucosa, mas ó menos engrosada, que constituye este borde, se encuentra una capa espesa de tejido celular, igualmente engrosado y endurecido. Del borde de la úlcera suelen desprenderse prolongaciones, que ora termi- nan por una estremidad libre y flotante sobre el fondo de la úlcera ; ora se unen por ambas estremidades á dos puntos opuestos de sus bordes, formando por encima de ella como una especie de arco ó puente» (obr. cit., pág. 97). «A veces están desprendidos los bordes en una estension mas ó menos considerable, y ocultan una materia tuberculosa, cancero- sa , etc. «Ulceras de fuera adentro. — Debe ha- cerse en ellas una subdivisión, segun que son producidas por la propagación á los intestinos de la alteración que ocupa uno de los órganos abdominales, ó por el reblandecimiento de los tubérculos sub-peritoneales del tubo digestivo. «En el primer caso (tumores cancerosos, purulentos, hidatídicos del hígado, cáncer del estómago y de la matriz , abscesos de los ríño- nes , tuberculización de los ganglios mesenté- ricos, etc.) varía hasta lo infinito el asiento de las úlceras, segun el que ocupa la afección pri- mitiva y las relaciones fisiológicas, accidenta- les ó patológicas, establecidas entre el órgano abdominal afecto y una porción del tubo intes- tinal.—Número. Rara vez existe mas de una úlcera; por lo regular son sus dimensiones con- siderables y su forma casi siempre irregular; su dirección no está sujeta á regla alguna. — Es- tructura : el punto de partida de la úlcera es necesariamente la membrana perítoneal; por ULCERAS DE LOS INTESTINOS. 335 consiguiente los tejidos que constituyen su fon- do se presentan en un orden inverso del que hemos indicado anteriormente , es decir, que se encuentran á medida que se aumenta la pro- fundidad de la úlcera, el tejido celular sub-se- roso , ta túnica muscular, el tejido celular sub- mucoso , y por último , la superficie esterna de la membrana mucosa. Las diferentes túnicas están casi siempre alteradas, y participan en ciertos casos de la lesión del órgano abdominal primitivamente afecto (cáncer del hígado, de la matriz , etc.). Los bordes, constituidos por la membrana serosa, se hallan siempre íntima- mente adheridos al órgano con quien está rela- cionada la porción intestinal. «Las ulceraciones debidas al reblandeci- miento de los tubérculos intestinales, sub-pe- ritoneales son comunmente numerosas. Albers ha visto mas de quince en el ciego de un tísi- co, con los mismos caracteres anatómicos de las úlceras tuberculosas que hemos descrito en otro lugar (V. tubérculos); á menudo se hace á su nivel mas gruesa la túnica serosa, y mas re- sistente, por medio de falsas membranas que se forman en su superficie esterna; otras veces camina la ulceración de fuera adentro respecto de ta mucosa intestinal y de dentro afuera res- pecto de la serosa , en cuyo caso no tarda en efectuarse una perforación. «Síntomas.—El único síntoma que perte- nece á las úlceras intestinales es una diarrea mas ó menos abundante. «Este síntoma es casi constante ; pero pue- de faltar en algunos casos raros , aun cuando existan muchas ulcerasen tos intestinos, so- bre todo cuando son superficiales; á veces, des- pués de haber existido por un espacio de tiempo mas ó menos largo, se suprime de repente. La ausencia ó la supresión de la diarrea suele con- sistir en el desarrollo de una enfermedad inter- currente. «La diarrea es ordinariamente continua; sin embargo, cesa á veces algunos dias para reapa- recer antes de popo, y puede también alternar con el estreñimiento. Estas remisiones y alter- nativas no presentan regularidad alguna. «En general la persistencia y abundancia de la diarrea está en razón directa del número y profundidad de las úlceras; «sin embargo, dicen Barthez y Rilliet (Traite clinie et pra- tique desmatad, desenfans, t. III, pág. 438; Pa- rís, 1843), esta regla se halla muy lejos de ser constante, pues hemos visto no pocos niños cu- yo tubo intestinal estaba sembrado de numero- sas y profundas úlceras, y en quienes habia si- do la diarrea poco considerable, ó lo que es mas no se habia presentado hasta los últimos dias de la vida.» «Muchas veces es la diarrea muy abundan- te , aunque sean las úlceras pocas y superficia- les. Eu los casos de este género depende la diar- rea de una lesión coexistente de la mucosa di- gestiva. «En 52 niños cuyos intestinos presentaban un número considerable de úlceras tubercu- losas observaron Barthez y Rilliet: 6 veces una diarrea muy abundante (4 á 10 deposiciones); 27 una diarrea abundante (4 á 6 deposi- ciones); 9 una diarrea mediana (1 á 3); 6 una diarrea intermitente ; 2 una diarrea desarrollada en los últimos dias de la vida; 1 diarrea alternada con estreñimiento; 1 falta de diarrea. «Las materias evacuadas son comunmente mucosas , puriformes y estriadas de sangre, pudiendo verificarse una enterorragia mas ó menos abundante, cuando interesa la úlcera al- gún vaso. «Curso , duración.—Las úlceras espontá- neas , las gangrenosas y algunas tifoideas se desarrollan con mucha rapidez, y producen en poco tiempo accidentes graves (V. termina- ción ); por el contrario , las úlceras crónicas, cancerosas y tuberculosas se forman por lo re- gular con lentitud, y no comprometen la vida del enfermo hasta que ha pasado mucho tiem- po.— En 42 enfermos que tenían úlceras tu- berculosas en los intestinos, han observado Bar- thez y Rilliet la duración de la diarrea , obte- niendo el resultado siguiente: De 1 á 2 años......... 4 veces* De 4 á 8 meses........9 De 1 á 3 meses.........11 De algunos dias á tres semanas. 18 «El curso de las úlceras intestinales está siempre subordinado á la causa que produce la lesión y á la marcha que sigue la afección pri- mitiva: «Terminación.—Cuando no sucumben los enfermos á la afección primitiva , á las pertur- baciones de la nutrición, á la abundancia y per- sistencia de la diarrea, terminan constantemen- te por la perforación las úlceras cancerosas; en ¡guales circunstancias la solución de continui- dad de las paredes intestinales es el término ordinario de las úlceras tifoideas y tuberculosas. En tales casos es producida la muerte por los accidentes que trae consigo la perforación. «También suele depender esta de una en- terorragia determinada por la erosión de un vaso mas ó menos considerable. Tonnelé refie- re un hecho muy interesante de este género. Un niño de cinco años esperimentaba hacía cin- co meses una tos frecuente , con dolores vagos en el abdomen y alguna diarrea de cuando en cuando. De repente se manifestó en la región lumbar un dolor tan fuerte, que arrancaba fuer- tes gritos al enfermo. Por la noche sobrevi- nieron escalofríos vagos , y á poco tiempo arro- jó el paciente cerca de un cuartillo de sangre por el ano, después de lo cual sobrevino un síncope, que terminó por la muerte. En la au- topsia se encontró alguna sangre en el colon. 336 ulceras de los intestinos. Las chapas de Peyero estaban cubiertas de an- chas y numerosas úlceras, tapizadas con otros tantos coágulos sanguíneos, exactamente li- mitados á su superficie: bajo estos coágulos se encontraban algunos tubérculos duros ó re- blandecidos. Ademas presentaban las chapas varios tumorcitos , unos sólidos, formados por un depósito tuberculoso en los folículos, y otros blandos , fluctuantes , y llenos de cierta canti- dad de sangre líquida, que dejaban escapar en forma de chorro al comprimirlas con el dedo (Journ. hebdomadaire de medecine , 1829, nú- mero 57 , p. 142). En este caso se verificó la hemorragia por exhalación. «Son susceptibles de cicatrizarse ciertas úl- ceras? (úlceras agudas, crónicas y tuberculo- sas!) En el dia no puede ponerse en duda esta terminación. «Cual es el modo de cicatrización délas úl- ceras intestinales ? Esta cuestión se ha consi- derado por los autores de diversas maneras. «No se presentan , díceTrollíet (Mem. sur la cicatrisalion des ulceres des intestins , en los Arch. gen. de med., 1.* serie, t. IX, p. 5), pezoncillos carnosos en la superficie de la úl- cera de los intestinos ; la cual se halla cubierta de una película fina , transparente y lisa, unida por su circunferencia á la membrana mucosa, y apoyada en un tejido celular movible, que la permite prestarse á los movimientos de los in- testinos: asi principia la cicatriz , y da la enfer- medad los primeros pasos hacia la curación. «No tarda esta película en recibir nuevos materiales de los exhalantes nutritivos ; se en- gruesa , se pone blanca y opaca , adquiere mas consistencia , y entonces es cuando disminuye la inflamación que la rodea. No viéndose ya irritados los vasos sanguíneos por los absorven- tes nutritivos , cuya acción se ha regularizado, se deprimen los bordes; disminuyela rubicun- dez ; desaparece la sangre derramada, y vuel- ven á entrar sus moléculas en la circulación á beneficio de tos absorventes. «Entre tanto adelanta el trabajo de la cura- ción; se va perfeccionando la cicatriz; la nue- va membrana adquiere el complemento de su organización , apropiándose las materias que incesantemente le traen los exhalantes nutriti- vos ; adquiere consistencia , grosor , y un as- pecto enteramente igual al de la membrana á quien lia sustituido , y al de la que se halla á su alrededor; principia á ejercer las mismas funciones , y entonces puede decirse que se ha regenerado la mucosa.» «Delpech cree que la cicatrización se veri- fica por medio de un tejido ¡nodular. »EI doctor Berndt, de Berlin (De la cica- trisalion des ulcerations intestinales; en la ga- zetle med. de Berlín , marzo, 1835), estable- ce que las úlceras intestinales se curan , no por granulaciones que se eleven de su fondo, sino por la adhesión de sus bordes á las partes sub- yacentes, de donde resulta un hundimiento de la cicatriz. «Nunca se repara la mucosa destruida, di- ce Cruveilhier (Anat. pal. , lib. XXX). Segun este autor, la cicatrización de las úlceras in- testinales se efectúa por medio de una capa fi- brosa muy tenue, que no ofrece analogía alguna con el tejido mucoso, ni se continua con el contorno de la úlcera , cuya circunferencia forma un rodete ó reborde frangeado , debajo del cual se ve generalmente un canalito mas ó menos profundo. «A menudo presenta la cicatriz una colora- ción negra , abigarrada , muy notable. «En general las dimensiones de la cicatriz representan con bastante exactitud las de la pérdida de sustancia , puesto que el trabajo re- parador no pone en ejercicio la estensibilidad de las membranas intestinales; sin embargo, á veces determina la cicatrización en tas paredes de los intestinos una especie de fruncimiento ó repulgo, que disminuye mas ó menos la dimen- sión déla capacidad intestinal (V. estrechez): esta estrechez consecutiva se nota especial- mente cuando ta cicatriz es circular, es decir, cuando abraza todo el contorno del intestino. Segun Corvin (Observ. sur quelques casd'ileu* et sur le retrecissement de Vintestin; en los Arch. gener. de med., 1.a serie, t. XXIV, p. 214), se nota con mas frecuencia el frunci- miento en las cicatrices de las úlceras tubercu- losas. «A veces, dice este autor (loe. cit, p. 230), se efectúa la estrechez en todos sentidos ; de donde resulta una cicatriz sobresaliente, en for- ma de rodete circular, que ocupa toda la cir- cunferencia del intestino ; el cual se halla en- tonces cortado por una válvula ó tabique , en cuyo centro solo existe en ciertos casos un ori- ficio muy pequeño. «En un enfermo observado por Andral se efectuó la cicatrización debajo de muchos puen- tes, formados por colgajos de mucosa, que atra- vesaban la superficie de la úlcera. Ha sucedi- do también cicatrizarse los bordes de la úlcera aisladamente , y formar dos rodetes, entre los cuales no existia mas que la túnica perítoneal del intestino. «Diagnóstico , pronóstico.—Es imposible reconocercon seguridad la existencia de las úlce- ras intestinales : una diarrea tenaz , abundante y rebelde, solo suministra al diagnóstico una probabilidad, que está subordinada al estudio de los signos conmemorativos , y de los síntomas coexistentes. ¿Es siempre posible después de la muerte determinar por la inspección cadavéri- ca la naturaleza de una úlcera intestinal? A veces bastan los caracteres anatómicos de la úlcera, considerada aisladamente, para conducir á semejante determinación (úlceras cancerosas, tuberculosas); pero por lo común es preciso te- ner en cuenta los síntomas que presentó el en- fermo durante la vida , el asiento de las úlce- ras y las alteraciones simultáneas de los intes- tinos y demás órganos. «Toda úlcera intestinal es una enfermedad ULCERAS DE LOS INTESTINOS. 337 muy grave; pero varia el pronóstico segun la causa de la lesión. «Tratamiento.—En todos los casos es ne- cesario combatir la causa de las úlceras intes- tinales; pero cuando son crónicas puede ser in- dispensable obrar sobre las mismas úlceras con el objeto de desarrollaren ellas una inflamación aguda, que es la condición del trabajo de cica- trización. «Los tónicos , los purgantes suaves , el ni- trato de plata administrado en poción ó en lava- tiva (V. p. 249), son los medios á que debe recurrirse en este caso. «En otros , por el contrarío, conviene sus- traer al intestino á todas las causas de irrita- ción, para favorecer la cicatrización de ciertas úlceras agudas; con cuyo fin se usarán los emolientes interior y esteriormente y los anti- flogísticos. En tales casos es de rigor la dieta, ó por lo menos una alimentación ligera ó poco abundante. Muy á menudo han sobrevenido por un estravío del régimen accidentes graves, que han llegado á producir perforaciones en en- fermos convalecientes , cuyas úlceras se esta- ban cicatrizando. «Con frecuencia se ve obligado el médico á combatir un síntoma, esto es , la diarrea ó hi- per-secrecion intestinal, cuya abundancia acar- rea por sí sola la estenuacion y muerte del en- fermo. Entonces es preciso recurrir á los opia- dos y á los astringentes , prescribiendo , segun la edad , de un cuarto á dos granos de estracto gomoso de opio en las veinticuatro horas, la- vativas cortas con cuatro ó doce gotas de láu- dano , el cocimiento blanco de Sidenham, adi- cionado con este último narcótico , ó con el diascordio. Fleisch aconseja los polvos siguien- tes contra la diarrea de los niños, atacados de úlceras intestinales tuberculosas: R. alumbre 10 gr.; opio un tercio de gr., polvos de goma 18 gr. Divídase en 5 partes iguales para tomar una ó dos veces al dia. «Cuando solo se tiene en cuenta la diarrea, debe modificarse , segun las circunstancias, el régimen alimenticio. «Es preciso observar atentamente , dicen Barthez y Rilliet, la in- fluencia de la alimentación tónica en el tubo di- gestivo , suspendiéndola , volviendo á aconse- jarla, aumentándola ó disminuyéndola, hasta asegurarse de la relación que guarda con la diarrea. Cuando hay seguridad deque no la au- menta , puede continuarse el régimen ordina- rio á que estaba sujeto el enfermo ; en el ca- so contrario habrá que limitarse á prescribir caldos ligeros con féculas, como el sagú, la ta- pioca , etc. «Dicen algunos que la aplicación sobre el abdomen de vejigatorios ó cauterios , favorece la cicatrización de las úlceras. Aun cuando no se halle perfectamente demostrada la eficacia de esta medicación revulsiva , no encontrarnos inconveniente alguno en su uso.» (Mon. y Fl., Compendium de med. prat., t. V , p. 452 y siguientes.) TOMO VIH. ARTICULO XVI. Cicatrices intestinales. »La descripción de las cicatrices intestina- les se refiere á la de las ulceraciones de este mismo órgano, á la cual remitimos á nuestros lectores , contentándonos con decir algunas pa- labras de una especie particular de cicatriz, que sucede á la gangrena y á la espulsion consecu- tiva (V. invaginación) de una porción mas ó menos considerable del tubo digestivo, forman- do un cilindro completo. «Refiere Millot (Bull. de la soc. philomati- que , t. II , núm. 4) que en la autopsia de uu enfermo que habia sucumbido á los 44 dias de la invasión de los accidentes producidos por una invaginación , y después de haber arrojado 15 ó 16 pulgadas de intestinos delgados , se en- contraron perfectamente cicatrizadas las dos estremidades del intestino, en términos que pa- recían cortadas á manera de pico de (lauta, y ajustadas exactamente una sobre otra. El pun- to de reunión habia contraído fuertes adheren- cias con el peritoneo , sin que los intestinos hubiesen disminuido de capacidad al nivel de la lesión. En algunos otros hechos referidos por Thompson (V. invaginación) se ve , que no siempre se verificó tan fácilmente la cicatriza- ción; pues unas veces produjo una estrechez considerable del calibre intestinal por el frun- cimiento ó engrosamiento de sus paredes, y otras no acabó de completarse, dejando subsis- tir una comunicación entre los intestinos y la cavidad del vientre. «De sentir esque al hacer los observadores la relación de los diferentes hechos, se hayan des- entendido de los pormenores anatomo patológi- cos, que eran los únicos que podían dar á cono- cer el mecanismo, en virtud del cual se habían veríficado semejantes cicatrizaciones. Estos pormenores servirían indudablemente de apo- yo á los escelentes trabajos de Jobert, demos- trando que se había verificado la reunión por medio del contacto de las dos serosas (V. Jo- bert, Recherches sur V operation de V invagi- nation des intestins, en los Arch. gen. de med, 1.a serie , t. IV, p. 71.— Traite des mal. chi- rurg. du canal intestinal.—L. Fleury, Memoi- re sur la suture intestinale, en los Arch. gen. de med. , 2.a serie , t. XIII, p. 296). ARTICULO XVII. Perforaciones de los intestinos. «Bajo este nombre comprenderemos todas las soluciones de continuidad de las paredes in- testinales, cualesquiera que sean su estension y su causa. Considerada bajo este punto de vis- ta general , la cuestión de las perforaciones in- testinales es una de las mas descuidadas en pa- tología, ó por mejor decir, se halla entoramen- 22 338 PERFORACIONES DE LOS INTESTINOS. te intacta : asi es que para formar este traba- jo, no tenemos otra fuente que los hechos aisla- dos esparcidos en los anales de la ciencia , y algunos escritos sobre puntos limitados de la historia de las perforaciones. «No nos proponemos en este tugar presen- tar una historia completa de las diferentes es- pecies de perforaciones intestinales ; fuera de que las mas importantes corresponden á afec- ciones, de cuya historia son inseparables (véa- se DISENTERIA , FIEBRE TIFOIDEA , TISIS PUL- MONAR , etc.) ; nuestro ánimo es únicamente tratar de este asunto en general. Por consi- guiente , solo presentaremos al lector las con- sideraciones que se refieren á las perforaciones consideradas en sí mismas. «El estudio anatómico de las perforaciones intestinales está íntimamente unido con el de las diferentes causas que pueden dar lugar á semejante lesión: por consiguiente tendremos que considerarlo desde luego bajo el punto de vista etiológico, para lo cual dividiremos las per- foraciones en tres grandes clases: A. perfora- ciones sin lesión antecedente de las paredes in- testinales. B. Perforaciones por lesión primiti- va de estas túnicas , ó perforaciones de dentro á fuera. C. Perforaciones por lesión desarro- llada en las túnicas á consecuencia de altera- ción en uno de los órganos abdominales, ó per- foraciones de fuera adentro. «A. Perforaciones sin lesión anterior de las paredes intestinales. — 1.° Perforaciones por causa traumática ó mecánica.—Las heri- das penetrantes del abdomen y las contusiones de la pared abdominal anterior son causas fre- cuentes de perforaciones intestinales, cuyo estudio corresponde á la patología esterna. «A este orden se refieren las perforaciones que sobrevienen á consecuencia de caídas , de esfuerzos violentos , etc. Vollgnad (Ephem. nal. cur. dec. 1 año 1, observac. 46, p. 322), y Albrecht (Arch. nat. cur., vol. IX, obs. II, p. 8), han visto perforaciones producidas por una estension violenta del cuerpo. Todd en- contró en un niño de dos años, que se habia caido de una silla, una rotura completa de los intestinos , hallándose el duodeno separado del yeyuno (Journ. complem. des se med., t. II, p. 673). Zimmermann refiere un caso, en que á consecuencia de una caida de seis pies de al- tura, se produjo una desgarradura de cuatro pulgadas de largo en la estremidad inferior del colon derecho (Casperas Wochenschrift, 1840, núm. 37). En los casos de este género debe examinarse cuidadosamente , si existe en las túnicas intestinales alguna alteración primitiva, que haya obrado como causa predisponente. En efecto , cuando las túnicas intestinales están adelgazadas ó reblandecidas , y cuando son el asiento de ulceraciones profundas, que han des- truido la membrana mucosa y muscular, suele producirse á veces la perforación por un movi- miento violento, por esfuerzos de vómito ó de defecación (Cazeneuve), ó por la acción de to- ser ó de estornudar (Andral). Dupuytren ob- servó una rotura del duodeno á consecuencia de un violento acceso de cólera , estando el estó- mago lleno de alimentos (Journ. med. de la Gironde , setiembre, 1826). 2.° «Perforaciones por cuerpos estraños. Ciertos cuerpos estraños, largos, delgados y puntiagudos, como las agujas , alfileres, las espinas de pescados , y los huesos pequeños y largos, pueden perforar las paredes intestina- les sin alterar su testura , produciendo, por decirlo asi, una simple separación de los teji- dos (V. cuerpos rstraños). Otros cuerpos es- traños mas voluminosos, como los cálculos bi- liarios ó las concreciones intestinales , suelen perforar estensamente los intestinos á conse- cuencia de la inflamación que en ellos determi- nan, siendo después espelidos, ó penetrando en los órganos por medio de adherencias ó de colecciones purulentas intersticiales (V. ibid., p. 380). 3.° «Perforaciones por entozoarios.—En otro lugar manifestaremos con estension las diferentes opiniones que se han emitido relati- vamente ala perforación de las paredes intesti- nales por las ascárides lombricoides (V. lom- brices), demostrando que la posibilidad de esta lesión, desechada por muchos patólogos (Brem- ser, Rudolphi, Scoutetten, Cruveilhier y Clo- quet), es admitida por algunos otros (Lieu- taud , Lassus, Merat, Begin , etc.) Última- mente ha tratado Mondiere estensamente esta cuestión (Rcch. pour servir á Vhisloire de la perforation des intestins par lesvers ascárides et des tumeurs vermineuses des parois abdomi- nales , en VExperience, 1838, núm. 47), y apoyado en hechos numerosos y auténticos, ha procurado establecer las proposiciones si- guientes : 1.° «Pueden las lombrices abrirse un ca- mino al través de las paredes intestinales, no royendo los tejidos , sino simplemente separan- do las fibras por medio de su estremidad ante- rior, la cual, segun las observaciones de Blain- vílle , es susceptible de erección , y de adqui- rir una fuerza, que aumentan las válvulas de bordes duros y cortantes que la rodean. 2.° «En virtud de la contractilidad de las fibras musculares de las paredes de los intes- tinos, se oblitera inmediatamente la abertura que dio paso al verme, sin dejar vestigio algu- no , y cae la lombriz en la cavidad intestinal. «Entre los hechos que confirman esta aser- ción , indica Mondiere uno que observó Vel- peau (Arch. gen. de med. , 1.a serie, t. VII, p. 329) , y otro que se halla inserto en el dia- rio de Hufeland (Journal der praktischen Heil- hunde; marzo , 1834), á los cuales puede aña- dirse la observación publicada por Charcelay. (Recueil des íravaux de la soc. med. d' Indre- et-Loire , 1839.) 3.° «Cuando contiene el tubo intestinal una cantidad mas ó menos considerable de lombri- ces, pueden estas acumularse en pelotones en PERFORACIONES DE LOS INTESTINOS. 339 un punto limitado de dicho tubo, y obrar como un cuerpo estraño. En los casos de este género se inflaman los intestinos al nivel del pelotón verminoso, contraen adherencias con las paredes abdominales, y se forma un abs- ceso que da salida á las lombrices. Estas le- siones pueden ser producidas por una sola lombriz. 4.° «Los tumores verminosos se forman en cualquier punto del abdomen ; pero se en- cuentran especialmente hacia las regiones in- guinal y umbilical , observándose con mas fre- cuencia en los niños. 5.° «Si hubiéramos de atenernos á un solo hecho , diríamos que después de salir los Yer- mes de los intestinos , y de introducirse en el espesor de las paredes abdominales , pueden rodearse de una especie de quiste que, aislán- dolos de la cavidad intestinal, deje á las partes desgarradas el tiempo necesario para cicatri- zarse; de modo que al abrir el tumor solo sal- ga un poco de pus mezclado cou vermes sin materia alguna de la contenida en los intes- tinos. «Las proposiciones tercera y cuarta de Mon- diere se apoyan en numerosos hechos (Mondie- re , loe cit. , p. 67 y 71.—Chailly , ibid., pá- gina 68.—Desprez , Propagateur des se med-, 1825 , núm. 27 , pág. 81.—Revue medícale, 1837 , t. II , pág. 450. —Journ. des progrés, 1834 , 1.1, p. 382.—Ancien journal, 1757, t. VI , p. 96. — Ibid. , t. V , p. 100. — Ibid., t. LVI, p. 930.—Arch. gen. de med. , 3.a se- rie, t. I, p. 481.—lbid., serie, t. XVIII, pá- gina 99.—Gazetle medícale , 1837 , p. 528 y 571.—Ibid. , 1840 , p. 184, etc.), y hace mu- chos añosquepor nuestra parte las hemos adop- tado ; sin embargo , debemos confesar que el trabajo de Mondiere ha modificado nuestra opi- nión , haciéndonos admitir las perforaciones intestinales por las lombrices con menos repug- nancia que lo habíamos hecho anteriormente. De todos modos no por eso es menos cierto que en el mayor número de casos penetran las lom- brices en la cavidad abdominal, atravesando ul- ceraciones preexistentes de los intestinos, ó son arrojadas al esterior por abscesos verminosos. B. «Perforaciones por lesiones intestinales primitivas ó de fuera adentro.—1.° Perfora- ción por inflamación simple ó espontánea.^- Vemos cou frecuencia individuos que sucum- ben después de unos pocos dias de enfermedad, y que solo ofrecen en la autopsia una perfora- ción intestinal de apariencia inflamatoria. Reig- nier presentó á la sociedad anatómica un caso de perforación de los intestinos delgados que residía en la estremidad del íleon ; la solución de continuidad tenia una forma exactamente circular, y unas 3 líneas de circunferencia; los bordes estaban encendidos y algo hinchados. Este enfermo , en quien se suponía una bron- quitis , sucumbió rápidamente á una inflama- ción del peritoneo, que se manifestó de pronto, sin que la precediese ningún síntoma intestinal (Rull. de la soc. anat. , 1835, p. 9). Andral cita otro caso de un joven, que habiendo en- trado en la Caridad sin mas síntoma que un li- gero movimimiento febril, fué repentinamente atacado de una peritonitis que le produjo la muerte en pocas horas ; practicada la autopsia se encontró en los intestinos una sola úlcera con el fondo perforado. Julio Cloquet refiere la siguiente observación. Una niña de 7 años pre- sentaba todos los síntomas de una gastro-ente- ritis leve ; á los diez dias de un tratamiento antiflogístico entró en convalecencia ; pero ha- biendo comido una gran cantidad de alimentos groseros , le sobrevino una indigestión acompa- ñada de cólicos muy agudos. Al octavo dia do haberse manifestado estos accidentes se aumen- taron de repente los dolores abdominales, se hinchó el vientre , y adquirió una sensibilidad estremada , y se manifestaron hipo , vómitos y todos los síntomas de una peritonitis aguda, verificándose la muerte el dia 26 de la enfer- medad. En la autopsia se encontraron las alte- raciones que caracterizan la peritonitis con der- rame de materias. Hacia la estremidad del íleon existía una abertura redonda, cuyos bor- des eran gruesos, duros, y como tuberculosos en la cara interna. Las visceras del pecho es- taban sanas (Nouv. Journ. de med. , 1818, t. I, p. 107). La mayor parte de las diez ob- servaciones reunidas por Louis (De la perfo- ralion de V intestin grele dans les maladies aigües, en la Mem. ourech. analomico-palholo- giques sur diverses maladies, p. 136; París, 1826), pertenecen evidentemente á la historia de la fiebre tifoidea ; pero en algunas parece ser efecto la perforación , como en los hechos que acabamos de citar , de una inflamación aguda , ulcerosa y circunscrita de las túnicas intestinales.—La observación siguiente es toda- vía mas notable. El 16 de octubre de 1822 en- tró en el hospital de la Caridad un hombre de treinta años ; en la visita que le hizo Cho- mel al dia siguiente se encontró una ligera diarrea con calentura. El 18 se presentó un do- lor muy vivo en la región sub-umbilical , ven el epigastrio. El 20 á las cinco de la mañana sintió el enfermo de repente un dolor violento en el hipogastrio ; se puso el vientre tenso y dolorido, manifestáronse vómitos, y se verificó la muerte el 22. En la autopsia se encontraron las glándulas mesentéricas voluminosas, encar- nadas , y algunas reblandecidas en su centro. En el íleon, á 5 pulgadas del ciego, existía una abertura de línea y media de diámetro, que ocupaba el centro de una úlcera cuatro ve- ces mas ancha. «A este lugar corresponde también la per- foración que sobrevino en el enfermo de que babla Cruveilhier, y el cual presentó en la au- topsia una atrofia aguda de las túnicas intesti- nales (V. adelgazamiento). «Solo á estas perforaciones puede aplicarse con exactitud el nombre de espontáneas (véase causas). •E LOS INTESTINOS. 340 PERFORACIONES D «La enteritis crónica simple es también una causa de perforación, la cual en estos casos va siempre precedida de una úlcera. Petrequin ob- servó un caso de perforación, producida por una duodenitis crónica parcial: la abertura tenia la forma de un embudo ; los bordes eran duros, gruesos y rojizos , y no existia ninguna otra alteración en el tubo digestivo (Arch. gen. de med., 2.a serie, t. XII, p. 483). Cruveilhier ob- servó varios hechos análogos (Anat patholog., libro XXXVIII), y también se encueutran al- gunos en Forget (Mem. sur les perfor. du ca- nal digestiv., en la Gazetle medícale; 1737, pá- gina 229). «Las perforaciones por inflamación crónica casi siempre tienen su asiento en el ciego, cir- cunstancia que parece indicar á priori, que en tos casos de este género habia un elemento morbífico especial que se asociaba á la flegma- sía. Esta hipótesis ha sido confirmada por la observación, la cual ha demostrado , que las úlceras perforantes del ciego suelen ser pro- ducidas por la presencia de materias fecales, de un cuerpo estraño, ó de una concreción intes- tinal , que irritando el punto con que están en contacto , producen en él una inflamación cró- nica ulcerosa (V. ulceras). »Perforaciones por gangrena.—Ya hemos dicho que la gangrena intestinal casi nunca proviene de una inflamación simple, y que son muy numerosas las causas que pueden produ- cirla (V. Gangrena). «En efecto , puede perforarse el intestino por la ingestión de un veneno corrosivo que destruya sus túnicas en una estension mas ó menos considerable; la estrangulación interna, la invaginación , la presencia de un cuerpo es- traño , de un cálculo biliario , de una concre- ción intestinal , de una acumulación de mate- rías fecales , ó de un bolo estercoráceo, de- terminan muchas veces la gangrena y perfora- ción de los intestinos, oponiendo un obstáculo al curso de las materias , é interceptando , ya directa ya mediatamente, la circulación en las paredes intestinales. Asi es como pueden las estrecheces del tubo intestinal dar lugar á per- foraciones que ocupen el punto superior á la estrechez (V. Corbin, Arch. gen. de med., pri- mera serie , t. XXV ; Schutzenberger , du retrecisemenl et de Vinflammation du gros in- testin consideres comme causes de perfora- tions intestinales, en los Arch. med. de Stras- bourg, núm. 17; 1836). Cuando sufren los ¡n- tinos una compresión fuerte y enérgica , so- breviene la perforación á consecuencia de la desorganización que produce en los tejidos la hemorragia intestinal que en ellos se efectúa (Jobert). 3.° «Perforaciones disentéricas.—No de- ben atribuirse, en nuestra opinión, á una sim- ple inflamación , ni á una colitis , las perfora- ciones que suelen encontrarse en los disenté- ricos ; las cuales son producidas , ya por los progresos de las úlceras que se forman en esta enfermedad, ya por la gangrena de los intesti- nos (V. pág. 117 de este tomo; Forget, loco citato, p.231). 4.° «Perforaciones tifoideas.—Cuanto aca- bamos de decir se aplica igualmente á las per- foraciones que suelen encontrarse en los enfer- mos atacados de fiebre tifoidea , la cual , á nuestro entender, no es una gastro-enteritis (V. Fiebre tifoidea). 5.° «Perforaciones cancerosas.—Las úlce- ras cancerosas de los intestinos , suelen ter- minar por perforación , ora pertenezcan al es- cirro , ora correspondan al encefaloides ó á cualquiera otra forma de cáncer. El reblande- cimiento gelatiniforme vá muchas veces segui- do de perforación. 6.° «Perforaciones tuberculosas.—Bajo es- te nombre se designan dos especies distintas de perforación: la que resulta del reblandeci- miento de un tubérculo desarrollado en las pa- redes intestinales, y la que proviene de las ul- ceraciones crónicas , que con tanta frecuencia se hallan en el tubo digestivo de los individuos que sucumben á la tisis pulmonar (V. esta pa- labra). C. «Perforaciones por lesiones intestinales consecutivas ó de fuera adentro.—Pueden pa- sar tos derrames pleuríticos al través del dia- fragma , y penetrar por medio de adherencias preexistentes , acompañadas de úlcera , en una porción del intestino. Los abscesos del hígado (Craz., De vesica; fella; morbis; Bonn , 1830. Portal, Maladies du foie), de los ríñones (Ca- yol , Journ. de med. de Corvisart, tomo XIV. Gaz. des hopit, febrero , 1830), de las fosas ilíacas ó de los ligamentos anchos; los que se desarrollan en el tejido celular que media entre el recto y el útero ; los quistes hidatídicos del hígado, y los aneurismas de los gruesos tron- cos abdominales (Frorieps Notizen, t. XV1H, núm. 19), pueden abrirse en una porción in- mediata del tubo intestinal. Las úlceras cance- rosas del estómago , del hígado , de la matriz (Hufelands journ., t. XXIV, cap. VI, p. 97), y de los diferentes órganos del abdomen, pue- den también , por medio de adherencias , pro- ducir la perforación de un asa de los intestinos. La peritonitis crónica , simple ó tuberculosa, es una causa frecuente de perforaciones. «A veces un asa intestinal , en que reside una úlcera simple , cancerosa , etc., contrae adherencias con otra porción sana ; propágase á esta la ulceración , y se establece una comu- nicación ó una fístula bi-mucosa entre las dos porciones del intestino: cuando tal sucede, hay una doble perforación ; la primera forma- da de dentro afuera , y la segunda de fuera adentro. «Asiento de las perforaciones. — Las perforaciones traumáticas , las que son produ- cidas por una estrangulación ó por una inva- ginación , las cancerosas y las que se efectúan de fuera adentro , pueden ocupar todas las porciones del tubo intestinal, variando su asien- perforaciones de los intestinos. 341 to, segun infinidad de circunstancias. Sin em- bargo , son sumamente raras las perforaciones traumáticas del duodeno (Sabatier), y las can- cerosas se hallan con mas frecuencia en los in- testinos gruesos que en los delgados. Respecto de las demás especies de perforaciones , solo diremos que su asiento es siempre relativo á la causa de la lesión. Las perforaciones que he- mos llamado espontáneas, ocupan por lo co- mún las últimas porciones de los intestinos delgados, sin que podamos dar una esplicacion satisfactoria de este hecho. «Las perforaciones por inflamación crónica existen á veces en el duodeno y en el colon, pero su asiento mas ordinario es el ciego (Véa- se Corbín , Sar les perforations intestinales, en los Arch. gen. de med., primera serie , to- mo XXV , pág. 40. Burne , Mem. sur. Vin- flamm. cron. et les ulceres perforants du cce- cum ; en la Gaz. med., p. 385 ; 1838). «Las perforaciones por intoxicación tienen siempre su asiento en las primeras porciones de los intestinos delgados. «Se ha visto al duodeno perforado por un cálculo biliario que se habia detenido en él, y lo mismo se haobsenado en el colon trans- verso , donde la acumulación de materias feca- les ha producido á veces una escara gangreno- sa con perforación. Raciborski (Dissert. sur les tumeurs slercorales; tesis de París, p. 20, nú- mero 370; 1834) refiere un caso en que una acumulación de materias fecales determinó una perforación de la S ilíaca hacia su punto de reunión con el recto ; pero en la inmensa ma- yoría de los hechos, las perforaciones produci- das por la presencia de un cuerpo estraño , de una concreción intestinal , de un cálculo bilia- rio , de una acumulación de materias fecales, ó de un bolo estercoráceo , tienen su asiento en el ciego, ó mas frecuentemente todavía en el apéndice vermiforme (Véase Burns, Mem. cit—Maisonneuve , th. inaugúrale de París, pág. 21 y 22, núm. 101; 1835.— Melíer, Me- moire et observ. sur quelques mal. de Vappen- dice cércale , en el Journ. gen. de med.; se- tiembre , 1827. — Louyer-Villermay , Obs. pour servir á Vhist. de Vinflamm. de Vappen- dice du ccecum, en los Arch. gen. de med.; primera serie , t. V, p. 246. —Bodey , tesis de París , núm. 257; 1830.—Albers , Hisloire de Vinflamm. du ccecum en VExperience, núme- ro 113; 1839. —Merling, Anat patol. de Vap- pendice du ccecum en VExperience , núme- ro 22 ; 1838.—Des lesions de Vappendice ver- miculaire, en los Arch. gen. de med.; segunda serie, t. V, p. 33.—Volz , Sur Vulceration et la perforation de Vappendice vermiforme ocassíonnées par des corps elrangers, en la Gaz. med., n. 527; 1843). «Las perforaciones tifoideas residen casi siempre cerca de la válvula íleo-cecal en las últimas porciones de los intestinos delgados; pero también suelen encontrarse en el colon y aun en el recto (V. Fiebre tifoidea). «Las perforaciones disentéricas ocupan constantemente los intestinos gruesos. «Las perforaciones tuberculosas, que tie- nen lugar de dentro afuera , corresponden á las últimas porciones de los intestinos delga- dos; pero también se las ha solido encontrar en el apéndice vermiforme (Pasquet, Rull. de la Soc. anat, p. 149; 1838.—Corbin, loe cit, pág. 48) y en los intestinos gruesos. «Consideradas las perforaciones de un mo- do general, parece ser su asiento mas frecuen- te el apéndice del ciego. «Numero y dimensiones de las perfora- ciones.—Las perforaciones espontáneas , las cancerosas y las producidas por cuerpos estra- ños , por concreciones intestinales , ó por una inflamación crónica, son por lo regular únicas; las que sobrevienen cuando está el intestino gangrenado (estrangulación, invaginación), las tifoideas, las tuberculosas, las producidas por un reblandecimiento gelatiniforme, y las que tienen su asiento en el apéndice vermiforme, son muchas veces múltiples. «Las dimensiones de las perforaciones se hallan generalmente en relación inversa con su número, siendo tanto mayores, cuanto me- nos multiplicadas. En algunas apenas puede pasarse una pluma al través de la solución de continuidad de las túnicas intestinales; en otras se hallan estas destruidas en una estension considerable. En los casos de perforación trau- mática , de rotura ó de eliminación de un se- cuestro de los intestinos , se encuentran estos completamente divididos, resultando por consi- guiente dos aberturas anormales , representa- das por los orificios de las dos estremidades li- bres de la porción afecta. «Caractekiís anatómicos de las perfora- ciones.—En los casos de perforaciones espon- táneas , no presentan los intestinos mas altera- ción , que una solución de continuidad mas ó menos considerable , con los bordes perfecta- mente divididos como con un saca-bocados , ó por el contraria cortados en bisel á espensas de la mucosa : al rededor de la perforación están las (únicas intestinales, en una corta esten- sion , rojas , fiogosadas y reblandecidas. «Las perforaciones por inflamación cróni- ca tienen por lo regular los bordes duros , des- iguales , pálidos é irregulares. A veces se en- cuentra una disposición notable: tan luego co- mo ha destruido la ulceración todas las túnicas intestinales menos la serosa , se cicatrizan ais- ladamente los bordes, y existe entonces en los intestinos un punto en que su pared se halla solo constituida por el peritoneo , el cual se rompe bajo la influencia de una causa deter- minante cualquiera , presentando entonces la perforación una abertura esterna mas pequeña y reciente, que interesa solo la membrana se- rosa , con los bordes recien corlados ; y una abertura interna , antigua y mas considerable, que está cicatrizada en sus bordes. «En las perforaciones gangrenosas, tifoi- 342 perforaciones de los intestinos. deas, tuberculosas y disentéricas, presentan los intestinos alteraciones, que se refieren á la enfermedad de que es efecto la perforación, por cuya razón escusamos describirlas aquí. Lo mismo sucede con las perforaciones que se efectúan de fuera adentro. «Las perforaciones traumáticas, espontá- neas , tifoideas, por estrangulación , y todas las que se forman rápidamente, son por lo re- gular libres, es decir , establecen comunica- ción entre la cavidad de los intestinos y la del abdomen ; en cuyo caso se efectúa en esta últi- ma un derrame , cuya abundancia y materia varían. Cuando la perforación tiene su asiento en los intestinos delgados, el derrame es poco considerable , y está constituido por materias líquidas , amarillentas; pero cuando ocupa los intestinos gruesos, es mas abundante , y for- mado de materias fecales. En ambos casos, se encuentran en diferentes grados todas las le- siones que pertenecen á la peritonitis con der- rame (V. Peritonitis). Suele no ser directa la comunicación entre los intestinos y la cavidad abdominal. Corbin refiere un ejemplo muy cu- rioso de este género : tres perforaciones intes- tinales ovaladas y tan pequeñas, que apenas tenían una línea en su mayor estension, iban á parar á unos trayectos fistulosos , que no se abrían en el abdomen, hasta después de haber serpeado cierto espacio entre las hojas del me- senterio correspondiente (Arch. gen. de med., primera serie, t. XXV, p. 38 y 39). Sappey observó otro hecho análogo (Rull. de la Soc. anat., año XIV , p. 45). «A veces están obliteradas las ulceraciones por una especie de tapones, que impiden que se efectúe el derrame en la cavidad abdominal. Cruveilhier víó una perforación de los intesti- nos delgados, cerrada por un tapón epiplóico; en un caso referido por Marchessaux (Rull. de la Soc. anat., 1837, pág. 343), se hallaba obs- truida una perforación de la S ilíaca por un pe- lotón adiposo. «Las perforaciones por úlceras crónicas, las cancerosas y todas las que se desarrollan len- tamente, casi nunca comunican con la cavidad abdominal. Antes de perforarse la porción intes- tinal alterada , contrae con uno de los órga- nos abdominales inmediatos adherencias que limitan la abertura. De este modo se ha vis- to, segun el asiento de las perforaciones , cer- rada la solución de continuidad del tubo in- testinal por el hígado, el estómago, el pán- creas , el bazo, los ríñones, el mesenterio ó la matriz. «En las perforaciones que se efectúan de fuera adentro, nunca comunica la solución de continuidad con la cavidad del abdomen. «En ciertos casos contrae adherencias la parte intestinal alterada con las paredes del ab- domen, ó con una porción del tejido celular es- tra-peritoneal; se forma una colección puru- lenta , y viene á comunicar la perforación con et ambiente esterior, bajo la forma de un ano preternatural ó de una fístula estercorácea (vea- se cuerpos estraños). «A veces se adhiere la parte intestinal en- ferma, ya con la vejiga, ya con otra porción del tubo digestivo , á cuyas paredes se propaga la lesión, formándose, como llevamos dicho, una perforación doble ó una fístula bi-mucosa. Asi hemos visto establecerse comunicaciones entre el colon y la vejiga (Hingeston , Guys Hos- pital reporVs.), entre la estremidad superior de la S ilíaca y et recto (Lenepveu), entre el duodeno y el colon transverso (Maillot), ó entre la parte media de los intestinos delgados y la S ilíaca del colon (J. Cloquet). «Pueden existir varias fístulas bi-mucosas: en un caso observado por Bcclard estaban las circunvoluciones de los intestinos delgados reu- nidas por falsas membranas en una sola masa, y se habían establecido entre ellas tan numero- sas aberturas de comunicación , que parecía una esponja el pelotón intestinal. Las materias contenidas en los intestinos pasaban de unas á otras circunvoluciones en todos sentidos, y sin esperimentar ningún obstáculo (J. Cloquet, loe cit. , pág. 37 y 38). «Puede no ser directa la fístula bi-mucosa. Chomel vio al duodeno comunicar libremente con el colon transverso por el intermedio de la vesícula biliaria , que se hallaba adherida á estos dos intestinos y tenia una grande abertu- ra por ambos lados. «Síntomas. — Cuando es espontánea la per- foración , y se efectúa un derrame en el vien- tre , esperimenta de pronto el enfermo un do- lor abdominal muy violento, que circunscrito al principio á un solo punto, no tarda en ha- cerse general, y se exaspera con la presión: esperimenta el paciente náuseas, vómitos y es- calofríos ; tiene el rostro profundamente alte- rado y el pulso pequeño y frecuente. «Unas veces persiste el dolor sin remisión alguna hasta el fin ; otras se calma al cabo de cierto tiempo, ó desaparece completamente; «pero quedan las facciones contraidas ; con ti» núan las náuseas , los vómitos y la alteración profunda del rostro, que también suele estar pálido y violado ; esperimentan los enfermos escalofríos continuos, que los obligan á abrigar- se lo mas que pueden con las mantas, yá evi- tar el menor movimiento.» (Louis, loe cit., pá- gina 171). »Otras veces es casi nulo el dolor ó falta enteramente; está el vientre indolente y flexi- ble , y no existen náuseas ni vómitos; pues los únicos síntomas que se observan son alteración de las funciones, postración, frecuencia , debi- lidad é irregularidad en el pulso , y frió en las estremidades ó en toda la piel. »Los síntomas de la perforación espontánea son los mismos que los de la peritonitis sobre- aguda , y presentan como en esta última afec- ción mucha variedad en su curso, intensi- dad, etc. (V. PERITONITIS.) «Cuando resulta la perforación de una en- PERFORACIONES DE LOS INTESTINOS. 433 fermedad anterior mas ó menos antigua , van precedidos los síntomas de la peritonitis de los que pertenecen á dicha afección. «Cuando la perforación no comunica con la cavidad abdominal, no desarrolla ningún fe- nómeno patológico apreciable. «En los casos en que se establece una fís- tula bi-mucosa, no produce la perforación acci- dente alguno, si se ha formado la comunica- ción entre dos asas intestinales ; pero no suce- de lo mismo cuando comunican los intestinos con otra cavidad , como por ejemplo, con la vejiga. «En las perforaciones que se verifican de fuera adentro, existen muchas veces síntomas muy importantes para el diagnóstico : los en- fermos evacúan repentinamente pus , hidátides ó sangre , cuyos síntomas, comparados con los que se han observado anteriormente, pueden nacernos descubrir la causa de los accidentes. «Cuando la perforación debe comunicar con la superficie estertor, va precedida de la for- mación de un absceso en un punto de las pare- des abdominales (V. CUERPOS ESTRAÑOS). «Curso, duración, terminaciones. —Las perforaciones espontáneas pueden formarse en algunos dias , y terminan casi siempre de una manera funesta: la peritonitis sobreaguda , que ocasiona el derrame de las materias intestina- les en el abdomen , produce rápidamente la muerte (desde algunas horas á tres ó cuatro dias). Sin embargo, se han visto enfermos que han sobrevivido desde ocho hasta quince dias al derrame abdominal. Lo mismo sucede comun- mente en las perforaciones tifoideas , tubercu- losas ó disentéricas. En el caso referido por Cruveilhier, en que el colon transverso adel- gazado era asiento de tres perforaciones, pro- ducidas al parecer por una violenta dilatación gaseosa de este intestino , se derramaron re- pentinamente los gases en la cavidad abdomi- nal , y murió el enfermo sofocado en pocas ho- ras. «Creo , dice con este motivo Cruveilhier (Anat. pat, ent. IV), deber llamar la aten- ción de los prácticos sobre esa terminación de las perforaciones intestinales por muerte repen- tina ó asfixia por timpanitis periloneal.« «La perforación de los intestinos puede ser instantánea , como sucede cuando proviene de una causa traumática ó de la rotura de la tú- nica perítoneal que constituye el fondo de una úlcera de los intestinos, cuyos bordes se han cicatrizado aisladamente ( véase el párrafo an- terior ). «Las perforaciones por inflamación cróniea, por úlceras cancerosas ó por estrechez intesti- nal se desarrollan lentamente, de modo que el enfermo sobrevive algún tiempo á su forma- ción. En los casos de esta naturaleza no existe por lo regular derrame ni peritonitis , y sobre- viene la muerte por las alteraciones de la nu- trición ó por la afección primitiva. «La terminación de las perforaciones de fuera adentro y de las que llegan á comunicar con la superficie esterior es generalmente favo- rable ( V. PRONÓSTICO ). «Diagnóstico. — En este punto hay que establecer algunas divisiones. 1.° »Perforaciones espontáneas. — Si en una enfermedad aguda , y en circunstancias imprevistas , dice Louis (loe cit., pág. 167), sobreviene de repente un fuerte dolor de vien- tre , local al principio y después general ; si se exaspera este dolor por la presión y va acom- pañado de la pronta descomposición de las fac- ciones , presentándose también al cabo de cier- to tiempo náuseas y vómitos ; debe anunciarse desde luego que existe una perforación de los intestinos. »Los síntomas indicados por Louis tienen en efecto un valor incontestable; pero no pue- de decirse que su presencia demuestre con certidumbre la existencia de una perforación intestinal ; porque se observan también en to- das las peritonitis intensas que sobrevienen de repente, en la estrangulación interna y en cier- tos envenenamientos. El diagnóstico de las per- foraciones verdaderamente espontaneases siem- pre dudoso, y se apoya principalmente en el estudio de los signos conmemorativos y de las causas que han influido en el enfermo. 2.° «Perforaciones con derrame.—Cuando en un individuo atacado de fiebre tifoidea ó de cáncer intestinal, en un tísico ó en un disenté- rico , se observan de repente los síntomas da una peritonitis sobreaguda , debe suponerse muy probable que exista una perforación intes- tinal 3.° «Perforaciones de fuera adentro. —Cuan- do un absceso desarrollado en uno de los órga- nos abdominales, un derrame pleurítico , una bolsa hidatídica ó un aneurisma, se abren en la cavidad intestinal, no dejan duda alguna sobre la existencia de la perforación, la presencia del pus, de los hidátides ó de la sangre en las ma- terias evacuadas. En los demás casos es muy dudoso el diagnóstico , y muchas veces no se conoce la perforación hasta que se practica la autopsia. 4.° «Perforación con fístula bi-mucosa.— No puede reconocerse con certidumbre la per- foración , cuando comunican entre sí dos por- ciones délos intestinos, á no ser que estas se ha- llen muy distantes una de otra en el estado nor- mal. En un caso observado por Chomel la eva- cuación por cámaras de la materia quimosa derramada directamente desde el duodeno en la S ilíaca , pudo hacer diagnosticar con certi- dumbre la fístula bi-mucosa. Cuando comunican los intestinos con la vejiga, facilita el diagnósti- co la presencia de las materias en la orina. 5.° «Perforaciones que comunican con la superficie esterior. — En estas es siempre fácil y seguro el diagnóstico. «Pocas veces se puede determinar con al- guna precisión el asiento de las perforaciones. Cuando comunican los intestinos con la super- ficie esterior ó con la vejiga , la naturaleza de 344 perforaciones de los intestinos. las materias intestinales evacuadas por la via accidental solo servirá para indicarnos si la per- foración pertenece á los intestinos delgados ó á los gruesos. «Cuando sobreviene la perforación en un en- fermo atacado de fiebre tifoidea ó de tisispulmo- nar, puede fundadamente creerse, que ocupa las últimas porciones de los intestinos delgados: cuando se verifica durante el curso de una en- teritis crónica , tiene casi siempre su asiento en el ciego; en los disentéricos, en el colon, etc. «El punto del abdomen ocupado por el do- lor solo tiene algún valor diagnóstico, cuando se limita á la fosa ilíaca derecha , en cuyo caso ín- dica una perforación del ciego. «Pronóstico. — Las perforaciones libres con derrame en la cavidad abdominal son casi siempre rápidamente mortales , y por consi- guiente de un pronóstico muy funesto. Por el contrario, es este generalmente favorable,cuan- do la abertura comunica con la superficie este- rior y proporciona la espulsion de un cuerpo es- traño , de un cálculo biliario, etc.; cuando se efectúa la perforación de fuera adentro, y dá por resultado la evacuación por cámaras de un abs- ceso ó de un tumor hidatídico del hígado, de un absceso de la fosa ilíaca , del tejido celular de la pelvis, etc. «Las perforaciones del apéndice cecal dice Burne son mas graves que las del ciego á cau- sa de la dirección de este apéndice hacía la ca- vidad pelviana , dirección que favorece el der- rame de las materias intestinales. «Causas.—La división que hemos estable- cido al principio de este artículo, nos dispensa de entrar ahora en largos pormenores. «La causa próxima de las perforaciones es- pontáneas nos es enteramente desconocida, pues no puede esplicar ninguna hipótesis esa lesión rápida y profunda de los intestinos, limi- tada á un pequeño espacio circular. Ya dejamos espuestas anteriormente las diferentes causas de que dependen todas las demás especies de perforaciones intestinales. «Tratamiento. — Las indicaciones que se presentan en el tratamiento de las perforacio- nes intestinales son las siguientes: 1.° evitar ó contener el derrame de las materias intestina- les en el vientre; 2.° combatir la peritonitis; 3.° favorecer la obturación de la solución de continuidad. «El reposo absoluto, el decúbito horizontal sobre la espalda , la dieta completa con absti- nencia hasta de las tisanas y de toda especie de líquido, son los primeros medios á que debe recurrírse para llenar estas indicaciones: en se- guida se administrará á dosis crecidas el opio, cuya eficacia se ha reconocido en algunos casos. «Hace unos veinte años que el doctor Gra- ves de Dublin prescribió con éxito los opiados á altas dosis en dos casos de peritonitis muy intensa, desarrollada á consecuencia de la pa- racentesis; en otro tercer caso contuvo este mismo medicamento una peritonitis, producida por el derrame de un absceso del hígado en la cavidad del abdomen, habiendo confirmado el diagnóstico la autopsia , practicada en este in- dividuo, que murió al cabo de cierto tiempo á consecuencia de la afección hepática (Dublin Hospital reporV s, t. V, y Gaz. méd. de París, pág. 167; 1835). «El doctor Stockes publicó en 1834 un he- cho interesante. A un enfermo atacado de una peritonitis por perforación del ciego, se le ad- ministró el opio el segundo dia de la afección hallándose sumido en un colapsus completo; inmediatamente se reanimó el pulso, se calen- taron las estremidades, desapareció la espre- sion hipocrática de la cara y se disminuyó la sensibilidad del vientre á la presión: continuó- se el uso de los opiados por espacio de 24 horas, y se alivió cada vez mas el enfermo. Entonces se le prescribió un purgante salino muy suave, cuya administración, seguida de cuatro evacua- ciones, reprodujo inmediatamente todos los sín- tomas de la peritonitis y no tardó en ocasionar la muerte. «Este hecho, dice Stockes es muy impor- tante , porque al mismo tiempo que confirma el diagnóstico, demuestra la eficacia del opio y el peligro de los purgantes ( The cyclopcedia, of practicál medicine, t. III, pág. 315; Lond., 1834 y Gaz. med. de París, núm. 11; 1835. «En 1835Griffin, de Limerik, administró con éxito el opio en un caso de perforación tifoidea (Gaz. med., pág. 184; 1835). «En 1837, publicó Petrequin una observa- ción hecha en las salas de Chomel, de una pe- ritonitis, producida al parecer poruña perfora- ción del apéndice cecal y contenida por el opio (Gaz. méd., pág. 438; 1837). La formación ul- terior de un absceso en el lado derecho cerca del isquíon, en este mismo enfermo, hace á nuestro entender muy dudoso el diagnóstico. «Ninguno de los hechos que acabamos de referir, demuestra de una manera cierta la cu- ración con el opio de una peritonitis por perfo- ración intestinal; la observación de Griffin es laque tiene mas valor: sin embargo siendo constantemente mortales las perforaciones li- bres, no hay inconveniente en combatirlas con una medicación, que por sí misma no ofrece ningún peligro. «El opio debe administrarse lo mas pronto posible, en pildoras, á la dosis de 10 á 12 gra- nos en las veinte y cuatro horas; de modo que produzca el narcotismo: se continuará su uso por espacio de muchos dias disminuyendo en seguida progresivamente la dosis. «No debe tratarse de combatir durante los primeros días el estreñimiento que produce es- ta sustancia; pudiendo recurrírse después á los supositorios y á medias lavativas, inyectadas con cuidado. «Cuando, antes ó á pesar de la administra- ción del opio, sobrevienen síntomas de inflama- ción perítoneal, deben combatirse con las apli- caciones de hielo y los revulsivos cutáneos. TUMORES ESTERCORÁCEOS. 345 «Las emisiones sanguíneas casi nunca pro- ducen buen resultado; por lo cual lo único que podia hacerse es aplicar algunas sanguijuelas al abdomen si el individuo es fuerte y pletórico. «Bibliografía. — La mayorparte de los auto- res confunden con el nombre de perforaciones espontáneas soluciones de continuidad del tubo intestinal que difieren mucho respecto de sus causas: es preciso pues, no dejarse alucinar por esta denominación, que solo puede aceptar- se en el dia en el sentido limitado que nos- otros la hemos dado. Los principales escritores que nos han suministrado materiales para este artículo son los siguientes: Mondiere (Rech. pour servir á V hisloire de la perforation des intestins par les vers ascárides en V Esperience núm. 47; 1838), Louis (de ta perforation de V inlestin grele dans les maladies aigues; en las Mém. ou rech. anatómico-path. sur diverses maladies. París 1826) , Andral (Anal, palh.), Cruveilhier, (Anat.path.), Forget (Mem. sur les perforations du canal digestif. , en la Gaz. méd. 1837) , Schutzenberger (du Retrecisse- ment el de V inflamm. du gros inlestin consi- deres comme causes de perforations intestina- les, en los Arch. méd. de Strasbourg , 1836), Corbín (Sur les perforations intestinales, en los Arch. gen. de méd. 1.a serie, t. XXV), Burne (Mem. sur V inflamm. cronique et les ulceres perforantsduccecum enla Gaz. méd. de París, 1838), Mélier (Mém. et obs. sur quelques ma- ladies de V apéndice cecéale en el Jour. gen. de med., 1827), Louyer-Villermay (Obs. pour servir á V hist. de Vinflamm. de Vappendice du emeum en los Arch. gen. demed., 1.a serie, t. V), Albers(Z/tsf. de Vinflamm. du cacumen V Ex- perience, 1839), Merling(.4 naLpalle, de Vappen- dice du cacum, en VExperience, 1838), Volz (Sur V ulceration et la perforation de V appen- dice vermiforme, enlaGaz.med., 1843), Caze- neuve (Mem. sur les perfor. inlestin. qui sur- viennent pendan! le cours des fiévres lyphoidesen la Gaz.med., 1837),Petrequiu (De V Emploi de V opium á haules doses dans les perforations spontanéesde V appendice ileo-ccecale enla Gaz. méd., 1838).» Monneret y Fleury, Compen- dium etc., t. V, pág. 437 y sig.) artículo xviii. Concreciones intestinales. «Sinonimia.—Cálculos intestinales, bezoa- res, egagropilos, concreciones alvinas; alvine calculi (Monró); calculous concrelions, entero- lithus (Good). «Habiendo presentado en otro lugar una descripción completa de las concreciones intes- tinales(V. cálculos intestinales,!. Vil, pág. 189) solo tendremos que añadir algunas palabras. «Schoenlein habia asegurado que existían muchas veces, sino constantemente, en los in- testinos delgados de los individuos atacados de fiebre tifoidea, cristales compuestos de fosfato de cal, de sulfato de ta misma base y de una sal de sosa , cuya forma era un término medio entre la de un romboides y la de un prisma triangular. Muller ha comprobado la existencia de estos cristales, demostrando al mismo tiem- po que se podían observar en individuos ata- cados de enfermedades muy diferentes. Billin- ghan encontró muchas veces en los intestinos cristales pequeños, que tenían la forma de un prisma de cuatro caras y estaban compuestos de fosfato-amoniaco-magnesíano (The Dublin Journal, noviembre 1833). En un individuo que sucumbió de un tumor canceroso del colon, encontró Malle implantados en la membrana mucosa unos cristales trasparentes, exaedros, que contenían segun su análisis, fibrina, albú- mina , una materia colorante análoga á la de la sangre, sub-fosfato de cal, hierro , sulfato de cal, hidroclorato de sosa y sílice (Gazetle med. de Paris, 1833, pág. 293).» (Compendium, sit. cit., pág. 378.) ARTÍCULO XIX. Tumores estercoráceos. «Sinonimia.—Acumulación de materias fe- cales , estercorenteredasia (Piorry). «Al trazar la historia del estreñimiento, enumeramos las diferentes causas que pueden dar lugar á la retención y acumulación de las materias fecales en los intestinos, é indicamos los síntomas producidos por la estercorenterec- tasia. Por consiguiente solo tendremos que añadir algunas observaciones. «Anatomía patológica.—Las materias se acumulan muchas veces en el ciego; pero tam- bién distienden con frecuencia el colon : cuan- do algún obstáculo mecánico se opone á su li- bre evacuación , se detienen por encima del punto que ocupa este obstáculo, y se presen- tan, ora en forma de cilindros continuos, ora en la de glóbulos separados. «Independientemente de las lesiones intes- tinales primitivas que puede ocasionar la acu- mulación de las materias, produce esta por sí misma alteraciones importantes de conocer. «La dilatación de los intestinos, por encima del punto en que se detienen las materias, pue- de llegar á un grado escesívo; y asi es que se ha visto al colon presentar un volumen tres ó cuatro veces mayor de lo ordinario, siendo producida esta dilatación por las mismas mate- rias y porlosgasesquese forman constantemen- te en los intestinos. «Cuando la dilatación de estos es conside- rable, y las materias han estado acumuladas mucho tiempo, se hacen las paredes intestina- les asiento de una inflamación crónica, que pro- duce el engrosamiento y ulceración de sus tú- nicas. En otros casos, y principalmente cuando la acumulación de las materias produce por sí misma ó en razón de las alteraciones primitivas una oclusión intestinal completa, son invadidas 346 TUMORES ESTERCORÁCEOS. las paredes del intestino de una inflamación agu- da, que produce el reblandecimiento, la gangre- na ó la ulceración. «Síntomas.—Atormenta comunmente á los enfermos un estreñimiento mas ó menos te- naz ; pero también existe á veces una diarrea que puede depender de tres causas diferentes: en unos casos se inflama, y determina el flujo la porción intestinal situada debajo de la acu- mulación fecal; en otros se aumenta la secre- ción de las paredes intestinales que envuelven el tumor estercoráceo; se disuelven las porcio- nes mas estertores de este sin dislocar la prin- cipal , y corren los líquidos entre el tumor y la membrana mucosa ; en otros, por último , se irrita la porción intestinal colocada por encima del tumor , y segrega una gran cantidad de lí- quidos, que se abren un conducidlo angosto en el centro de la masa estercorácea. «Obsérvanse todas las perturbaciones fun- cionales que acompañan al estreñimiento te- naz , á la enteritis crónica y al cáncer intes- tinal. «El examen del abdomen suministra sínto- mas variables : unas veces se siente al palpar el vientre una pastosidad general ; otras se comprueban por la palpación y la vista unos tumores prolongados y cilindricos, que ofrecen la forma de los intestinos; otras, por último, se siente un tumor irregular mas ó menos duro, mas ó menos estenso , liso , igual ó abollado, formado al parecer por la reunión de varios tu- mores mas pequeños. Al nivel del tumor estercoráceo dá la per- cusión un sonido á macizo ; mientras que en- cima por el contrario se nota casi siempre un sonido timpanítico, en razón de los gases que distienden los intestinos. «Cuando el tumor estercoráceo produce una oclusión completa, se observa la serie de acci- dentes que acompañan á todo obstáculo al cur- so de las materias. «La acumulación de las materias fecales en el ciego presenta muchas particularidades dig- nas de atención. Albers ha descrito perfecta- mente la tiflitis estercorácea, y vamos á repro- ducir una parte de su trabajo. «Los síntomas se presentan con lentitud y de un modo insensible; las cámaras son raras, las materias viscosas, oscuras, análogas en unos casos á la papilla, y en otros duras y con- figuradas : su cantidad no está nunca en rela- ción con la de los alimentos ingeridos. Hállase el abdomen mas prominente y distendido por gases ; el apetito , que es normal al principio, no tarda en hacerse irregular ; se nota en el vientre una sensación de plenitud y de tensión, y esperimenta el enfermo de cuando en cuando una especie de retortijones por encima del om- bligo. La lengua está cargada; se aumenta la secreción de la saliva, de las mucosidades de la nariz y de la boca, y se enturbian las ori- nas. Se halla casi siempre modificada la exha- lación cutánea ; suda el paciente al mas ligero movimiento , y aun á veces durante el sueño; está la piel pálida, terrosa, y sin su brillo nor- mal ; es la mirada abatida é incierta ; el enfer- mo se encuentra impaciente, muy impresiona- ble al frió , é incapaz de entregarse á sus tra- bajos habituales , y tiene ensueños espantosos, ó sufre un pervígilío completo. Todos estos síntomas son mas intensos por la mañana que porta tarde. «Se nota por la palpación en la región ilía- ca derecha un tumor mas ó menos voluminoso, que se deja dislocar mas fácilmente de un lado á otro que de arriba abajo, sobre el cual no produce dolor alguno la presión, y que dá con la percusión un sonido á macizo. «Estos síntomas, que constituyen el primer periodo de la enfermedad , pueden persistir años enteros , y van acompañados de una co- mezón notable de la piel. «Recuerdo un caso, dice Albers, en que el único síntoma que se presentó de un modo permanente por espacio de seis semanas consecutivas, fué una comezón de la piel acompañada de sudor de pies.» «Cuando no se evacúan las materias, se ha- ce cada vez mas considerable el tumor ilíaco; desaparece ta depresión que ofrece en el esta- do normal la región cecal; se hincha todo el vientre; se presenta el colon distendido por gases , formando una especie de relieve ; so- brevienen náuseas, vómitos, y un estreñi- miento tenaz. «El tumor ejerce una presión mas ó menos considerable sobre los vasos y nervios del miembro inferior correspondiente, de donde re- sulta que se apodera de este un entorpecimien- to doloroso, acompañado de un edema, á veces muy notable. «Últimamente la presencia de las materias llega á producir una inflamación mas ó menos violenta de los intestinos, observándose en es- te caso todos los síntomas de la tiflitis (Albers, Hist de V inflamm. du cwcum, en VExperien- ce, núm. 113, p. 136—139, 1839). «Débese comparar esta descripción con la que hemos tomado de Burne (V. p. 406). «Curso, duración, terminaciones.—Con- viene establecer bajo este concepto una distin- ción importante : mientras que el tumor ester- coráceo no produce una inflamación aguda de las túnicas intestinales, siguen los síntomas un curso progresivo muy lento, y puede la enfer- medad prolongarse muchos años ; pero las mas veces termina en algunos dias por la evacua- ción espontánea ó provocada de una cantidad considerable , y muchas veces enorme de ma- terias fecales negras , fétidas y duras, desapa- reciendo inmediatamente todos los síntomas. «A veces la evacuación espontánea de las materias y la curación son debidas á un prin- cipio dé inflamación aguda , desarrollada en las túnicas intestinales; pero rara vez produce tan feliz resultado semejante complicación : por lo regular adquiere la flegmasía rápidamente un ' alto grado de intensidad, y determina la gau- tumores estercoráceos. 347 greña y perforación de las paredes de los in- testinos, en cuyo caso es constantemente funes- ta la terminación (V. Raciborsky , Diss. sur les tumeurs stercorales; These inaug. de Pa- ris, núm. 370, p. 20,1834; Maisonneuve, these. inaug. de Paris , núm. 101, pág. 21, 1835). «En algunos casos , aunque raros, contraen los intestinos dilatados adherencias con las pa- redes abdominales; se forma un absceso, y son las materias fecales espelidas al esterior, mez- cladas con el pus, en cuyo caso se forma una úlcera estercorácea. «La tiflitis estercorácea es una causa fre- cuente de peritiflitis. «Diagnóstico y pronóstico.—En la enfer- medad que nos ocupa pueden cometerse nume- rosos errores de diagnóstico , y muchas veces se han equivocado los mas aventajados profe- sores. «Cuando no existe tumor apreciable, se atri- buyen por lo general los síntomas á una ente- rítis crónica , ó á un cáncer intestinal profun- do; cuando se percibe un tumor múltiple, pue- de referirse á una lesión de los ganglios me- sentéricos , ó á una peritonitis crónica. Raci- borskí refiere un ejemplo de este género. Si es único el tumor, puede suponerse que depende de un cáncer de los intestinos, de ciertas altera- ciones de los órganos abdominales , de un fle- món , etc. En efecto, no pocas veces se han considerado las acumulaciones de materias fe- cales en el colon transverso como un cáncer de este intestino ó del estómago ; un cáncer, un absceso, una bolsa hidatídica , una hipertro- fia del hígado (V. bright. , Rech. pratiq. sur les tumeurs abdominales , en la Gaz. des hopi- taux, núm. 133; 1841) una afección del ba- zo, etc. Ducos refiere la observación de un tu- mor estercoráceo, situado en et vacío derecho que se confundió primero con una nefritis cal- culosa , y después con uu absceso (Raciborski, loe cit. , p. 15). «La tiflitis estercorácea y la peritiflitis están unidas por íntimas relaciones, que suele ser muy difícil apreciar con exactitud. «Cuando el tumor estercoráceo produce una oclusión intestinal , es siempre muy difícil re- conocer la causa de esta última (V. oblitera- ción). Léese en el Journal de medecine prati- que (julio , 1830) un hecho muy curioso ba- jo este punto de vista. Un hombre , que habia padecido mucho tiempo una hernia reduci- ble , presentaba hacia lo dias todos los sínto- mas de una oclusión intestinal, que amenazaba terminar por la muerte: reuniéronse en consul- ta varios cirujanos , y se decidió la gastroto- mia : llegado el momento de operar , y no per- cibiendo Sansón tumor , dolor ni tensión por encima del anillo, en el conducto inguinal, ni en sus alrededores, y notando que el punto del vientre que correspondía á la hernia era el úni- co que no estaba tenso ni dolorido, se detuvo y principió á hacer nuevas investigaciones. En- tonces sintió hacia et lado izquierdo, profunda- mente y de un modo oscuro, un tumor pro- longado en forma de columna. Sospechando que este tumor fuese la causa de todos los ac- cidentes, y que tal vez dependiese de una acu- mulación de materias fecales en el colon des- cendente, creyó que convendría administrar al enfermo un purgante activo. Hízose, en efecto, asi, y se aplicó ademas sobre el vientre una gota de aceite de crotón tiglio por el método endérmico , con lo cual arrojó el paciente mu- chas libras de materias fecales blandas y ama- rillas , quedando perfectamente curado. «La forma y consistencia del tumor son los únicos signos que pueden asegurar el diagnós- tico : á veces es también un escelente auxilio la esploracion rectal. «El pronóstico no es grave, á no ser en aquellos casos en que la acumulación de las materias ha producido una inflamación violenta de las membranas intestinales. «Tratamiento.—Los purgantes adminis- trados en lavativas , propinados porta boca, ó aplicados por el método endérmico ; los chor- ros ascendentes y los baños tibios constitu- yen el tratamiento. Los que mejor efecto pro- ducen son los purgantes oleosos , cuyo uso puede repetirse muchas veces , pues por lo re- gular no es suficiente una sola dosis para des- embarazar el tubo intestinal. «Se hallan á veces los intestinos tan disten- didos por gases en la parte superior del tu- mor, que no pueden contraerse bajo la influen- cia de la acción purgante; en cuyo caso es pre- ciso dar salida á dichos gases por medio de la punción hecha con un trocar muy fino (V. Mai. sonneuve , loe. cit. , p. 21). «Cuando la presencia de las materias feca- les ha producido ya una inflamación mas ó menos violenta de las túnicas intestinales, es necesario asociar á los purgantes los antiflogís- ticos (sangrías, sanguijuelas sobre el tumor); pero no debe considerarse la enteritis como una contraindicación de los primeros.» (Mon. y Fl. , Compendium, t. V , p. 450 y siguientes.) ARTICULO XXII. Cuerpos estraños introducidos en los intestinos. »Algunos autores han comprendido bajo este nombre los entozoarios, los cálculos bi- liarios introducidos en el conducto intestinal y las concreciones intestinales: por nuestra parte consagramos artículos separados á cada una de estas especies. Tampoco trataremos aquí de los cuerpos estraños del recto , ni de los que lle- gan al tubo digestivo al través de una solución de continuidad de sus paredes , porque estas lesiones pertenecen á la cirujía ; solo hablare- mos de los cuerpos estraños introducidos en los intestinos por la via natural, es decir, por la boca. «Anatomía patológica. —Se han cncon- 348 CUERPOS ESTRAÑOS INTRODUCIDOS EN LOS INTESTINOS^ Irado en los intestinos cuerpos muy diferentes. Hervez de Chegoin ha visto fracmentos de pu¿is de peine ó de grandes espinas de pescado, en- gastadas en las paredes del duodeno (Sesión de la real Academia de Medie na del 22 de marzo de 1825); Houston ha hallado en el duo- deno de una mujer atacada de enajenación mental , una cuchara de hierro de once pulga- das de largo (The Edinburgh med. rnd surg. Journal; enero, 1821); también se han en- contrado en los intestinos trozos de madera, piedras, huesos, porciones de vidrio , mone- das , hojas de cuchillos, pedazos de diferentes instrumentos , etc. (Jobert, Traite des mala- dies chirurgicales du canal intestinal; París, 1829 , t. I, p. 100). Dor observó en una espe- cie de bolsa del volumen de la cabeza de un feto, y constituida por la dilatación de la es- tremidad del íleon, 92 balas , 120 huesos de ciruela, y algunos de cereza (Observalions cli- ñiques, tesis de París, 1835, núm. 18); Cru- veilhier llegó á contar en un individuo 617 huesos de cereza acumulados en el ciego, el colon ascendente , y una parte del transverso (Anat. patol., ent. XXVI, lám. VI); Marches- saux observó en una ocasión 9 huesos de ci- ruelas , y 2 tendones de vaca en la estremidad de la S ilíaca ( Bull. de la Soc. anat; 1837, pág. 343); Voisin encontró igualmente 8 hue- sos de ciruelas en los intestinos delgados (Gaz. med.; 1833, pág. 594); Denouvilliers halló una guinda entera engastada en el intestino (Rull. de la Soc. anat; año XViI, p. 274); Merling refiere un hecho, en el cual se hallaron muchas pepitas de melón detenidas en el apéndice ver- miforme (VExperience ; 1838, núm. 22, pá- gina 342); Tavignot vio á una sola de estas pe- pitas producir la gangrena , y la perforación de este mismo apéndice (Bull. de la Soc. anat; año XV , p. 382); Briquet trae una observa- ción análoga (Arch. gen. de med., tercera se- rie, t. X, p. 50). «El punto del tubo digestivo en que se de- tienen los cuerpos estraños , varía según el vo- lumen y forma de estos, y el estado de los in- testinos. Sucede con los cuerpos estraños, bajo este concepto, lo que con las concreciones in- testinales. «Los cuerpos de mucho volumen , irregu- lares, puntiagudos y con asperezas , se detie- nen comunmente en el duodeno , ó por lo me- nos en las primeras porciones del tubo diges- tivo : asi sucedió en las observaciones de Her- ,vez y Houston. Los cuerpos lisos y redondos atraviesan muchas veces el tubo digestivo , y si estese halla sano, son espelidos sin acci- dentes con las materias fecales ; pero también penetran á menudo y se quedan detenidos en el apéndice vermiforme ; en cuyo caso puede un cuerpo sumamente pequeño dar lugar á acci- dentes muy graves, como lo comprueba el caso en que una pepita de melón produjo por sí sola la inflamación , la gangrena y la perforación del apéndice cecal. El estudio de los cuerpos estraños detenidos en el apéndice vermiforme, se halla íntimamente unido al de las perfora- ciones de este apéndice , como ya queda dicho en otro lugar (V. Perforación). «Algunas veces se detienen los cuerpos es- traños en la válvula íleo-cecal. Dubois refiere el caso de un jugador de manos, que se tragó la hoja de un cuchillo, la cual, después de ha- ber recorrido sin obstáculo todos los intestinos delgados , no pudo pasar de dicha válvula. «En el mayor número de casos , son dete- nidos los cuerpos estraños por una estrechez intestinal, dependiente de cualquier otra causa (V. Estrectez), y se atascan inmediatamente por encima de este obstáculo : el asiento de los cuerpos estrenos varía segun el de la estre- chez, por lo cual no puede establecerse nada general en este punto. «Ciertos cuerpos estraños no sufren altera- ción alguna por su permanencia de los intesti- nos ; tales son los huesos de cerezas ó de ci- ruelas , los fracmentos de vidrio , etc.; otros se reblandecen, se hinchan y aumentan de vo- lumen (pepitas de melón); los metálicos se oxidan y cubren de moho (hojas de cuchillo, monedas, etc.). Muchas veces se cubren los cuerpos estraños de una capa de mucosidad in- testinal ó de materias fecales ; otras sirven de núcleo á concreciones intestinales, etc. (Véase tomo Vil), «Lj presencia de cuerpos estraños en los intestinos dá lugar á diferentes alteraciones: cuando están fuertemente ceñidos por las pa- redes intestinales, como sucede ordinariamente en el apéndice vermiforme, ó cuando son muy numerosos y han dilatado el tubo digestivo, se apodera de sus membranas una inflamación aguda, que determina la gangrena, la perfora- ción (V. estas palabras) de las paredes , y un derrame mortal en la cavidad del abdomen. En circunstancias opuestas solo producen los cuer- pos estraños una inflamación crónica, que sedes- arrolla con lentitud , y ocasiona con el tiem- po el engrosamiento , la hipertrofia (V. esta palabra) de las paredes y la estrechez de la ca- vidad intestinal. En tales casos es preciso te- ner mucho cuidado de no atribuir á la presencia de tos cuerpos estraños las alteraciones primi- tivas , que son por el contrario la causa de su detención. Algunas veces permanecen mucho tiempo los cuerpos estraños en la cavidad intes- tinal sin alterar la estructura de sus paredes. «Hay una especie de cuerpos estraños (al- fileres , agujas), cuya presencia dá lugar á al- teraciones y síntomas enteramente particula- res, de que nos ocuparemos al fin de este ar- tículo. «Los Síntomas producidos por la presencia de cuerpos estraños en los intestinos, en nada se diferencian de los que determinan las concre- ciones intestinales, por lo cual seria inútil re- pelidos (V. t. VII). «Las Terminaciones son también las mis- mas : estabtécense frecuentemente adherencias cuerpos estraños introducidos en los intestinos. 349 entre los intestinos y el punto correspondiente de las paredes abdominales; se forma una co- lección purulenta , y se arrojan al esterior los cuerpos estraños con el pus (Véase tomo Vil). Se ha visto el caso de haber un sugeto tragado un cuchillo, que se abrió paso al esterior por medio de un absceso desarrollado en la ingle; en otro caso una colección purulenta , formada en la parte posterior del bajo vientre , dio sali- da á tres pedazos de hierro puntiagudos (Bar- tholino). «Muchas veces son arrojados los cuerpos es- traños por cámaras, después de haber determi- nado accidentes mas ó menos graves. Hablan los autores de individuos, que han arrojado de este modo monedas, fracmentos de vidrio ó de barro cocido , una tapadera de hoja de lata, hebillas de zapatos, cuchillos, llaves, tenedo- res y flautas , sin esperimeníar la menor inco- modidad. Estos hechos estraordinarios no de- ben adoptarse sin reserva , pues casi todos se refieren á jugadores de manos, que probable- mente se introducían en el recto cuerpos se- mejantes á los que aparentaban tragar. «Bartholino , Van der YViel y Bonet, ase- guran haber visto espeler con la orina huesos de ciruela y de albaricoque; pero en esto pue- de haber también algo de superchería , pues no seria difícil, que alguno se hubiese introdu- cido directamente dichos cuerpos en la uretra ó la vejiga. Sin embargo, puede concebirse muy bien, que deteniéndose el cuerpo estraño en un punto del tubo intestinal inmediato á la vejiga , se formen adherencias entre esta por- ción del intestino y el reservorio urinario; se establezca una comunicación entre ambos ór- ganos ; pase el cuerpo estraño del uno al otro, y sea arrojado en seguida con la orina. «El Diagnóstico siempre es oscuro, á no ser que existan circunstancias conmemorativas bastante esactas, para no dejar duda alguna sobre la naturaleza de los accidentes. «En la enferma cuya historia refiere Cru- veilhier , y en cuyos intestinos se habían acu- mulado 617 huesos de cereza, se percibía ejer- ciendo una ligera presión sobre el tumor , la sensación de crepitación fina y seca , que ca- racteriza el enfisema; esta sensación era muy pronunciada , superficial , y parecía tener su asiento en el tejido celular subcutáneo. La autopsia demostró, que la causa de semejante sensación, era el ruido ocasionado por la coli- sión de los huesos de cerezas, que se escapaban de los dedos á la menor presión , rozándose unos contra otros. « La sensación de enfisema, producida por el roce de los huesos de cere- zas , dice Cruveilhier , es una de las ilusiones mas completas que he tenido en mi vida....... sin embargo, hoy no cometería el mismo er- ror , por haberme enseñado un hecho reciente, que se puede reconocer el enfisema por el sen- tido del oído, mejor todavía que por el del tac- to.» En efecto , indica Cruveilhier un carácter diferencial, que seria útil tener presente en un caso análogo al que acabamos de indicar. El ruido producido por la colisión de los cuerpos estraños , deja de oírse inmediatamente que cesan los dedos de palpjr el tumor ; y por el contrarío, el ruido de' enfisema continúa sien- do perceptible por el o'do, despjes que ha de- jado de percibirse po:el tacto la sensación de dislocación de Ls burDuJas gaseosas. »EI Pronóstico es también inseguro : mu- chas veces un cuerpo estraño muy pequero produce con rapidez una terminación .iinesL; y otras por el contrario permanecen impune- mente largo tiempo eu los intestinos cuerpos estraños bastante voluminosos. En la mujer, cuya historia refiere Cruveilhier, estuvieron los huesos de cerezas dcienidos en los intesti- nos mas de un año. «Es de notar, dice Cru- veilhier, que á pes-r de un^ estrechez bastante graduada, y de un número tan considerable de huesos de cerezas , r o hubia retención de ma- terias fecales , sino que estas pasaban líquidas ó desmenuzadas como a' través de una criba.» »A veces se iníerrumpe completamente el curso de las materLs ; en cuyo caso se obser- van todos los síntomas de la obliteración in- testinal , y amenaza, al parecer, una muerte inevitable ; hasta que espeliéndose de repente los cuerpos estraños , desaparecen como por encanto todos los accidentes. «Tratamiento.—Pueden presentarse dife- rentes indicaciones en el tratamiento de los cuerpos estraños de los intestinos. «Suponiendo que la presencia de estos cuer- pos se halle reconocida, pero que no pueda de- terminarse su asiento, es necesario provocar su evacuación con pociones y lavativas oleosas, purgantes , etc. Sino existe estrechez primiti- va, se hará comer al enfermo una gran canti- dad de legumbres farináceas, de alimentos que produzcan un abundante residuo , etc. Si se desarrollan accidentes inflamatorios , se com- batirán con fomentos emolientes , baños , san- grías generales ó locales, etc. «Cuando es conocido el asiento de tos cuer- pos estraños , debe variar el tratamiento se- gún los accidentes que se manifiestan. Nos pa- rece que Jobert ha comprendido y señalado con bastante acierto las reglas que deben di- rigir entonces la conducta del práctico. »Si los accidentes no son inmediatamente temibles, dice Jobert, puede dejarse obrar á la naturaleza , recurrir á los medios internos, y eu todo caso , antes de intentar una opera- ción, esperar á que el intestino haya contraído con las paredes abdominales adherencias bas- tante sólidas, para oponerse á un derrame en el abdomen. Pero si los accidentes son graves, no debe vacilar el práctico en hacer una inci- sión por el método que crea mas conveniente, para estraer el cuerpo estraño, recurriendo en seguida á la sutura del intestino. En semejan- tes casos no es una temeridad abrir el abdo- men (loe cit, p. 102 y 103). La misma opi- nión habia ya emitido Hevin. 350 CUERPOS ESTRAÑOS INTRODUCIDOS EN LOS INTESTINOS. «Los alfileres , las agujas, los cuerpos es- traños puntiagudos , como las espinas de pesca- do , las espigas de cebada ó trigo, etc., dan lu- gar alguna vez, cuando se introducen en los in- testinos, á accidentes particulares, sobre los cuales tenernos que decir algunas palabras. «Frecuentemente , después de haber per- manecido estos cuerpos estraños en los intesti- nos un espacio de tiempo mas ó menos lar- go, causando á veces accidentes bastante gra- ves , son arrojados por cámaras. Bonet refiere el caso de una joven , que arrojó de este modo mas de 50 agujas, que se habia tragado cinco ó seis años antes. En los autores se encuentran varios hechos análogos. «En otros casos, tal vez mas numerosos, atra- viesan las paredes abdominales los cuerpos es- traños de que hablamos , abriéndose camino al través de los órganos, y recorriendo asi una es- tension, que suele ser muy considerable. En- tonces tienen abiertos tres caminos distintos. «Ora penetran los cuerpos estraños en los órganos abdominales , y permanecen detenidos en ellos, como sucede con las agujas y los alfile- res, que habiéndose introducido por la boca, se han hallado después en el hígado, en el mesen- terio, en los testículos, etc. Sílvy (Memoires de la Soc. med. d'emul., año V, pág. 181) re- fiere que un fabricante de juguetes se tragó 1,400 ó 1,500 agujas y alfileres, y habiendo pe- recido de marasmo al cabo de algún tiempo, se encontraron llenos de estos cuerpos estraños to- dos sus órganos. «Otras veces penetran los cuerpos estraños en las vias urinarias , y son espelidos con las orinas : Diemerbroeck vio arrrojar así un alfiler al cabo de tres días, y Langius habla de cinco agujas, evacuadas del mismo modo en igual es- pacio de tiempo. Benedictus cita un caso, en el cual tardó una aguja diez meses en ser espeli- da , y Claudinus trae otro en que no se verifi- có la espulsion hasta loscinco años. Platero, Bar- tholino y Bonet hablan de huesecillos , que han sido arrojados por las vias urinarias al cabo de un tiempo mas ó menos largo. «Últimamente, hay casos en que los cuer- pos estraños llegan hasta el tejido celular sub- cutáneo; determinan en él la formación de pe- queños abscesos superficiales, y son evacua- dos con el pus. Asi es corno han solido en- contrarse agujas, alfileres y espinas de pesca- dos debajo de la piel de la ingle, del ombligo, de la pierna, del pie, etc. muchos meses y aun años después de su introducción en las vias di- gestivas. Breschet (Dict. des se med., t. XII, pág. 66) refiere una observación de este géne- ro , que le fué comunicada por Villars , y que es una de las mas interesantes que pueden leerse. «Una joven de 24 años, atacada de una fie- bre intensa acompañada de delirio, se tragó una gran cantidad de agujas y alfileres ; al ca- bo de dos años principió á sentir dolores vio- lentos en diferentes puntos del cuerpo , sin inflamación ni alteración alguna en la piel: habiéndola examinado el médico , sintió una leve dureza en un punto del tejido celular, hi- zo una incisión , y sacó un alfiler. Eu seguida fué sacando progresivamente hasta mas de 200 agujas y alfileres, en el espacio de cerca de nueve meses, del tejido celular de los dedos, de las manos, de los brazos , de la axila , del abdomen , de las ingles , de las partes genita- les, y de las rodillas. «Los alfileres se adelan- taban hacia la piel mas pronto que las agujas, y salían envueltos en mucosidades blanquiz- cas ; por el contrario , las agujas estaban como bronceadas ó ligeramente oxidadas, y presen- taban á veces ciertas desigualdades, produci- das al parecer por pequeños fracmentos de fi- bras musculares. La enferma distinguía los progresos que hacían las agujas , que aunque muy lentos, producían mas dolor que los alfi- leres, que se adelantaban diariamente de un modo manifiesto. Ninguna de las heridas pro- ducidas jpor estos cuerpos llegó á supuración, y todas se cerraron, como la de una sangría, por adhesión inmediata.» »Bibliografía.—Considerada la historia de los cuerpos estraños en los intestinos bajo el punto de vista en que nosotros nos hemos co- locado, puede decirse que está por hacer toda- vía: sus elementos se hallan dispersos en los periodos, en las colecciones , y en los Boleti- nes de la Sociedad Anatómica , en las obras de patología esterna, etc. Sin embargo, mem- cionarcmos aquí la anatomía patológica de Cruveilhier, el Tratado de las enfermedades quirúrgicas del tubo intestinal, de Jobert, la Memoria de Hevin (Precis. d'observations sur les corps. etrangers arrétés dans Vcesophage, en las Mem. de VAcad. roy de chirurgie), otra de Ollivier (De Angers) (Mem. sur. les effeds qui peuvent résuller de V introdudion des epingles dans les voies digestives , en los An- uales dhygiene publique ; enero , 1839 , pá- gina 178), y el artículo Cuerpos Estraños, de Breschet, en el Diccionario de ciencias médi- cas» (Mon. y Fl., loe cit. , t. V, p. 379). ARTÍCULO XXI. Entozoarios de los intestinos. «Los entozoarios de las vias digestivas , ó sean las lombrices , constituyen el ramo mas importante de la helmintología : su frecuencia, los numerosos accidentes que producen ó pue- den producir, sus causas, los síntomas con que manifiestan su presencia , y por último su terapéutica, interesan mucho al práctico; al paso que sus caracteres zoológicos , y su com- pleta organización, reclaman toda la atención délos zoólogos» (Dict de med. et de chir. prat, t. Vil, p. 322). Las lombrices intestinales del hombre, co- nocidas hasta el dia, se reducen á cuatro es- pecies , á saber : la ascáride lombricóide , el ENTOZOARIOS DE LOS INTESTINOS. 351 oxiuro y el tenia. En otro lugar (t. VII, p. 203) hemos hablado largamente acerca de las lom- brices; por lo tanto, en la actualidad solo nos resta completar dicho artículo con algunas par- ticularidades relativas á los entozoarios del tu- bo digestivo. §. I.—Ascáride lombricoide «Etimología.—La voz ascáride se deriva de xtrtMp'fitv , ó ffnoepifuv saltar , removerse: vulgarmente se llama lombriz : ascáride lum- brical (Cuvier). «Sinonimia.—Ex^/r^f crptyyv'KMt de Hipó- crates.—Lumbricus teres hominis , de Tyson, Redi y Vallisnierí.—Ascaris lumbricoides ho- minis, de Liuneo, Rauh y Bloch.—Ascaris gi- gas hominis , de Goeze.—Ascaris lumbricoi- des hominis, de Werner, Gmelíu y Schrank.— Fusaria lumbricoides hominis, de Zeder.— Sfomac/iirfí, de Peereboom.—E*.ftir$Condiciones anatómicas del hígado en el estado sano. — El hígado es el órgano de la secreción de la bilis, y la terminación del sis- tema venoso abdominal en el adulto , y de un doble sistema en el feto. Su estremidad mas gruesa ocupa el hipocondrio derecho , y á me- dida que va disminuyendo de volumen se es- tiende al epigastrio y hasta el hipocondrio iz- quierdo , donde termina en una lengüeta an- gular ú obtusa, que llega muchas veces hasta el bazo. Se halla separado de los órganos torá- cicos por medio del diafragma , y protegido por las siete ú ocho últimas costillas del lado dere- cho. Su figura es irregular y variable, y aun se podría decir con Vesalio, que el hígado no tiene figura determinada , sino que se acomoda á la de las partes inmediatas (Cruveilhier, Anat descript, t. II, pág. 552): en las mujeres et uso del corsé imprime numerosas modificacio- nes en su figura. «Se divide en cara superior, cara inferior y circunferencia. La cara superior es lisa, y muy convexa en el lado derecho , casi aplanada en el izquierdo, y está contigua al diafragma, que se amolda exactamente sobre ella , y la separa de las costillas , del corazón, y de la base del pul- món derecho, cuyas relaciones esplican los fe- nómenos que pueden acompañar á tos abscesos y quistes del hígado , y á las afecciones que producen variaciones de situación , ó la hiper- trofia de este órgano. En los niños, en razón de su mayor volumen relativo, y á veces también en las mujeres á causa de la compresión que ejerce el corsé en la base del pecho, la cara superior se hace anterior, y está en relación, en un espacio mas ó menos considerable , con la pared anterior del vientre ; pero en el hom- bre adulto no escede ordinariamente del epi- gastrio y del borde de las costillas del lado de- recho , aunque hallándose el cuerpo en actitud vertical tiende á sobresalir un poco por debajo de este último. Por esta razón , cuando haya que esplorar el hígado , deberá hacerse estan- do el enfermo sentado , con la parte superior del cuerpo muy inclinada hacía delante, y apo- yada en algún punto.» (Cruveilhier , loe cit., pág. 555.) «La cara inferior mira hacia abajo y airas, y directamente á esta última parte, cuando la superior se ha hecho anterior ; en el estado sa- no no es accesible á nuestros medios de esplo- racion , y no nos ocuparemos de las numero- sas partes que debe estudiar en ella el anató- mico. «La circunferencia del hígado presenta ha- cia delante un borde delgado y agudo , di- rigido oblicuamente de derecha á izquierda, y de abajo arriba ; por el lado derecho corres- ponde al nivel de la base del tórax , y sobre- sale de este límite en el sitio correspondiente á la escotadura sub-esternal: por la parle poste- rior ofrece un borde redondeado , corto, curvi- líneo , muy grueso hacia la derecha, y que se adelgaza á medida que se aproxima á la iz- quierda , acomodándose á la convexidad de la columna vertebral , y adhiriéndose inmediata- mente al diafragma. «La cara superior del hígado se halla divi- dida en dos partes desiguales por un pliegue CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DEL HÍGADO. 365 del peritoneo, llamado ligamento falciforme Se conoce con el nombre de lóbulo mayor ó dere- cho del hígado la parle situada á la derecha de este pliegue en el hipocondrio derecho , y con el de medio ó izquierdo á la parte mas peque- ña, situada á la izquierda del mismo , en el epigastrio é hipocondrio izquierdo , cuya dis- tinción es solamente nominal. La proporción entre estos dos lóbulos , aunque muy variable, es ordinariamente como de 6 á 1 : «á veces el lóbulo izquierdo se halla reducido á una len- güeta delgada , al paso que otras es casi igual á U mitad del derecho» (Cruveilhier); por úl- timo seha llamado lóbulo pequehoó deEspigelio á una eminencia, situada al nivel de la pequeña corvadura del estómago, entre el sulco trans- versal , el borde posterior del hígado, el sulco del conducto venoso , y el de la vena cava in- ferior ; varían las dimensiones de este lóbulo pequeño ; pero á no haber adquirido un desar- rollo muy considerable , nunca puede tocarse al través de las paredes abdominales. No han dado pruebas de ser anatómicos , dice Cruveil- hier, los que han pretendido reconocer por me- dio del tacto los desórdenes , y hasta la pasto- sidad del lóbulo de Espigelio.» »EI volumen del hígado es considerable, y mayor que el de todas las glándulas del cuerpo humano juntas; en el adulto tiene comunmen- te el diámetro transversal de esta entraña de 10 á 12 pulgadas , el antero posterior de 6 á 7, y el vertical de 4 á 5 en el silio correspon- diente á su estremidad mas gruesa. Estas re- laciones varían estraordinaríamente en la mu- jer, en razón del uso de los corsés, con el cual se aumenta el diámetro vertical á espensas de los demás , sucediendo á veces que el borde inferior del órgano baja hasta la fosa ilíaca derecha cerca del estrecho superior. El peso absoluto del hígado, según Soemering varia entre 2 y 5 libras , segun Cruveilhier entre 3 y 4 , y segun Mekel es por término medio de 4 libras. «El volumen y el peso de esta viscera varían segun el estado de su circulación , la edad y ciertas circunstancias individuales , cuya natu- raleza nos es desconocida. Se halla deprimido el hígado cuando sus vasos están vacíos , espe- cialmente las ramificaciones de la vena porta, y por el contrario aumenta mucho de volumen cuando se inyectan estos vasos. Durante la vida intrauterina es tanto mayor su volumen relati- vo, cuanto mas cercana se halla la época de la concepción ; en el embrión de tres semanas pesa tanto como el resto del cuerpo; á los cua- tro meses y medio disminuye su acrecenta- miento, mientras que se aumenta el de los de- mas órganos, de modo que á la época del na- cimiento no pesa mas que la décima-octava parte que el cuerpo , y aun después disminuye su volumen de un modo absoluto. En la edad de la pubertad solo tiene de la vigésima quin- ta á la trigésima sesta parte del peso del cuer- po. En la vejez es el hígado mas pequeño que en la edad adulta. El considerable volumen que tiene esta entraña durante la vida intrauterina está en relación con la existencia de la vena umbilical , y su rápida disminución después del nacimiento se debe probablemente á la obliteración de este vaso. Sin embargo es de notar que la permanencia de dicha vena en el adulto no da al hígado un volumen mas consi- derable , pues en un caso de esta especie se vio por el contrarío que era mas pequeño (Cru- veilhier). Obsérvase también que el mayor vo- lumen del hígado coincide con la época en que segrega la bilis en menor cantidad. Por último, presenta diferencias individuales muy numero- sas. «Me he convencido , dice Cruveilhier , de que pueden ofrecer los hígados de diferentes individuos la relación de uno á tres, sin que haya en ellos lesión morbosa, y no me parece admisible la proposición de Soemmermg, quien dice: quo sanior est ¡lomo ex minus ejus hepar est.» (loe cit., p. 550.) La gravedad específi- ca de esta entraña es á la del agua destila- da :: 15,3: 10,0. «La superficie del hígado , contó la de los diferentes cortes que se pueden hacer en él, presenta un aspecto granugiento, compuesto de dos especies de granos , unos de color pardo oscuro, otros amarillentos (Cruveilhier); ó bien afecta el de una sustancia de color rojizo inten- so , separada en varias divisiones por medio de líneas de un color blanco, algo sonrosado, que se entrelazan en diferentes sentidos formando circunvoluciones (Andral, loe cit, pág. 254). Esta distinción no se advierte durante la vida intrauterina , y mas adelante veremos en qué consiste segun jas diferentes esplicaciones que se han dado. El hígado tiene un color rojizo mas ó menos oscuro en el adulto , y encamado claro en los primeros tiempos de la vida intra- uterina, oscureciéndose en los últimos, para volverse á aclarar después del nacimiento. Su consistencia es muy importante de conocer, pues se modifica de diversas maneras en la ma- yor parte de las enfermedades de esta viscera; la cual naturalmente es compacta , frágil, y se desgarra fácilmente á pesar de tener un teji- do muy apretado. Estos detalles de anatomía descriptiva no parecerán demasiado estensos, si se considera cuan útiles son para el diag- nóstico , y para el estudio anatómico de las en- fermedades del hígado : tratemos ahora' de los diferentes elementos que entran en su compo- sición , y del modo como están dispuestos en- tre sí. >;fil peritoneo cubre al hígado en toda su estension, esceptuando su borde posterior, el surco transversal, el que ocúpala vena cava, y la fosa oval en que se halla situada la vejiga de la hiél; y forma una cubierta que le cubre esteriormente , y que ha recibido el nombre de túnica perítoneal. Debajo de esta cubierta se- rosa se encuentra la membrana propia, inme- diata del hígado: esta membrana , que es de naturaleza fibrosa , no solo le cubre en toda su 366 CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DEL HÍGADO. estension, sino que se prolonga al rededor do la vena porta , de la arteria hepática y de los conductos biliarios ; sus prolongaciones for- man vainas cilindricas á las divisiones de todos estos vasos (cápsula de Glison), y por último suministra una célula fibrosa á cada una de las granulaciones del tejido propio del hígado. Es- tas células , en que se hallan contenidas las granulaciones , están formadas en la superfi- cie del órgano por prolongaciones fibrosas que salen de la cara interna de dicha membrana propia, y en las partes profundas por prolon- gaciones que nacen de la superficie esterna de las vainas que rodean á los vasos. Resulta de esta disposición que el hígado se halla atravesa- do en todas direcciones por las espresadas pro- longaciones fibro-celulares, que constituyen una vasta red celular, y se hacen muy manifiestas en los casos de reblandecimiento del tejido pro- pío de este órgano, y en la alteración que cons- tituye su hipertrofia. «Cuando se quita esta membrana propia, ya haciendo algunos cortes, y aun mejor desgarrán- dola, aparece muy manifiesto el tegido granu- loso, el cual se halla formado por yusta posición de unas granulaciones con otras y no por lóbu- los como creia Malpigío. Cída granulación está colocada en su célula, sin adherirse á ella mas que porlos puntos por donde da y recibe vasos; de donde se infiere «que las granulaciones del hígado son independientes unas de otras, y que pueden llegar hasta el mas alto grado las alte- raciones de alguna ó algunas de ellas, sin que las inmediatas ó las situadas entre las afectas, participen en manera alguna del mal, á menos que este no se propague por continuidad de te- gido» (Cruveilhier, loe cit. pág. 567). «Hállanse las granulaciones sostenidas por pedículos vasculares, procedentes de las ramifi- caciones de los vasos de todas clases que se distribuyen en el hígado (Cruveilhier); su volu- men varía segun tos individuos, y no está en re- lación con el de este órgano, sino que aumenta ó disminuye en ciertos estados patológicos, so- bre lo cual volveremos á hablar mas adelante. «El aspecto granugiento del hígado ha indu- cido á Ferrein á admitir dos sustancias eu este órgano, una roja oscura á que llama médula, y otra amarilla á ta que da el nombre de corteza; Meckel, que también admite estas sustancias, observa ademas que no se hallan colocadas una en la parte esterna y otra en la interna como sucede en el cerebro, sino que alternan en to- do el grueso del tiígado, formando la amarilla la masa del órgano, y llenando la oscura los in- tervalos; de cuyo modo de pensar participan muchos anatómicos modernos. «Existen natu- ralmente en el hígado, dice Andral, dos sustan- cias, dispuestas de manera, que por su unión representan bastante bien la forma de una es- ponja: una de ellas es de un color blanco mas ó menos marcado segun los casos, forma la par- te sólida de la esponja y solo contiene los vasi- llos mayores que la atraviesan sin ramificarse por ella; en sus areolas se encuentra como de- positada la otra sustancia, que es roja, eminen- temente vascular, de aspecto cavernoso y sus- ceptible al parecer de aumentar y disminuir de volumen como los tejidos erectiles (loe cit., pág. 254).» Dujardin y Verger admiten también la existencia de estas dos sustancias segun pue- de verse en una memoria que presentaron en 1839 á la Academia de ciencias. Últimamente Becquerel que ha hecho de poco tiempo á esta parte interesantes investigaciones sobre la cir- rosis , se esplica en estos términos: «Existen de un modo muy manifiesto dos tejidos, uno ama- rillo y otro rojo ; el primero está dispuesto bajóla forma esencialmente areolar, y cons- ta de pezoncillos de una magnitud variable, redondeados en general, pero irregulares y que se comunican entre sí, de donde resulta un te- jido areolar ó alveolar. Este tejido amarillo, mi- rado'con el ausilio del lente, parece manifiesta- mente poroso, y es bastante análogo á la médula del junco, con la diferencia de que los poros son mas pequeños y menos numerosos que la sustancia sólida. Estos granitos ó pezoncillos solo se hacen perceptibles, porque los separa unos de otros un tejido esencialmente vascular, rojo é inyectado, á que se ha dado el nombre de tejido rojo; el cual rodea la sustancia amarilla y puede considerarse como una espanston de la cápsula de Glison, que cubre todas las ramifica- ciones de los vasos de esta entraña (Archives generales de medecine, t. VIH, 3.a serie, pági- na 406). »Pero no siempre es posible distinguir estas dos sustancias; pues cuando hay congestión en el hígado, la inyección del tejido rojo se estien- de al amarillo, y entonces presenta dicha entra- ña un matiz rojizo uniforme: por el contrario eu los casos de anemia se retira la sangre del tejido rojo, y ofrece todo el órgano un color uni- forme pálido ó amarillento. Infiérese pues que la relación aparente de estas dos sustancias, y el distinto color que ofrece el aspecto del hígado, depende únicamente de la cantidad de sangre que contiene. »EI tegido amarillo parece hallarse desti- nado á la secreción de la bilis, y el rojo vascular á suministrar los materiales para la secreción. »Por otra parte, autores muy recomenda- bles pretenden que en el hígado hay un solo te- gido. «La distinción de las dos sustancias, dice Cruveilhier, me parece infundada , proviniendo este error de que únicamente se atiende á los dos colores, que por otra parte están muy lejos de notarse en todos tos sugetos. Cuando existen, no pertenecen á granulaciones diferentes, sino que se encuentran en todas ellas, pues son amarillas en su centro, que es donde se encuen- tra la bilis, y de color rojo oscuro en la circunfe- rencia,donde está la sangre (loe. cit., pág. 566).» Ya habia emitido esta misma opinión uu distin- guido anatómico inglés. «El elemento anatómi- co inmediato del hígado, dice el doctor Kiernann, son los lóbulos: todos ellos tieueu una cstruc- CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DEL HÍGADO. 367 tura idéntica, que es también igual en los di- versos puntos de la ostensión de cada lóbulo; en términos de que ninguna de sus partes es mas vascular que las demás, sin que haya diferencia entre la sustancia roja y la amarilla, pues el co- lor de la primera depende solamente de la con- gestión. Cuando esta empieza por el centro de los lóbulos y permanece aislada en ellos, cons- tituye la sustancia medular de Ferrein, la cor- tical de Autenrieth , la roja de Boulland , An- dral y otros anatómicos, y la célulo-vascular de Mappes. Los bordes de los lóbulos á que no ha llegado la congestión, forman la sustancia cor- tical de Ferrein , la medular de Autenrieth, la amarilla de Boulland , Andral y otros y la granulosa de Mappes: (The anatomy and phi siology of the liver; en the phitosophical tran- saclions , 1833).» »Turpin en una memoria leida en la Aca- demia de ciencias en 1838, considera al hígado como formado de una sola sustancia, análoga á los tegidos vasculares vegetales, y especialmen- te al cambium. Por último Lambrou, de cuyas curiosas observaciones liaremos mérito muy pronto, no ha visto en el hígado mas que granu- laciones idénticas. «Hánse considerado , dice, como sustancias diferentes, parles de una mis- ma, teñidas de distinto modo, pero de igual es- tructura.» «Sin decidirnos por ninguna de estas opi- niones, diremos únicamente que la que admite las dos sustancias diferentes esplíca mejor que la otra ciertas alteraciones del órgano; conside- ración que sin embargo no autoriza á resolver una cuestión de estructura anatómica, que está envuelta en grande oscuridad, y en que hombres igualmente distinguidos sostienen contrarios pa- receres. Réstanos ahora estudiar las granula- ciones hepáticas en sí mismas, y para hacerlo convenientemente, indicaremos antes la dispo- sición de las diferentes especies de vasos que se encuentran en el hígado. y>La arteria hepática, que sale del tronco celíaco, es muy pequeña en comparación del vo- lumen del hígado, y susramificaciones,que están rodeadas por la cápsula de Glisson, siguen rigo- rosamente la distribución de la vena porta y de los conductos biliarios; generalmente se admi- te en el dia conKiernann, Cruveilhier, Berard, Ollivier, etc., que la arteria hepática está des- tinada á la nutrición del órgano, sin que tenga parte en la secreción de la bilis. «Las venas hepáticas (venas supra-hepátí- cas , vasos eferentes) nacen de todos los puntos del hígado, desde donde se dirigen convergen- tes hacia el surco de la vena cava, en la que ter- minan; y su capacidad no guarda relación con la de la arteria hepática: sino con la de la vena porta: casi todas se dirigen de delante atrás, y no están rodeadas por la cápsula de Glisson. Es- tas dos circunstancias sirven para distinguir con facilidad las venas hepáticas de las ramificacio- nes de la porta. »La vena porta-hepática sale de la porta ventral en el sitio de su bifurcación, y sus rami- ficaciones, rodeadasporla cápsula deiilisson, se dirigen trasversalmente á todos los puntos del hígado. Débese notar que, en el sistema de la vena porta, se dirígela sangre desde el tronco hacia tas ramas, como sucede en las arterías; creyéndose generalmente que esta vena es la que lleva al hígado tos únicos materiales que han de servir para la secreción de la bilis. «Los vasos linfáticos del hígado se dividen en superficiales y profundos: los primeros for- man una red apretada debajo del peritoneo, y los segundos salen porta cisura trasversal y vienen á parar á los ganglios hepáticos y lumbares y al conducto torácico. «Los nervios del hígado proceden del neu- mogástrico, del diafragmático y del plexo hepá- tico, que proviene del solar. «Los conductos biliarios nacen de todo9 los puntos del hígado, y hasta sus divisiones mas pequeñas se encuentran siempre dentro de la cápsula de Glisson juntamente con los ramitos correspondientes de la vena porta y de la arte- ria hepática; reúnense como las venas consti- tuyendo por último el conducto hepático. «Si ahora tratamos de averiguar, cuál es la estructura de cada granulación hepática, vere- mos segun dice Cruveilhier, que: si se inyecta cualquier vaso del hígado, penetra la inyección en todas ellas y pasa á las demás especies de vasos, á escepcion de los linfáticos, donde solo se introduce fácilmente el aire. Sigúese de aqui, dice el mismo autor, «que encada granulación del hígado hay un ramito arterial, otro de la vena porta, otro de las venas hepáticas, un conductito biliario, probablemente vasos linfá- ticos y un filamento nervioso;») cuyos diferen- tes órganos tienen la disposición respectiva si- guiente: 1.» El conductito biliario colocado en el centro; 2.° en un plano mas escéntrico, un círculo vascular formado por la ramificación de la vena hepática ; 3.° otro círculo vascular con- céntrico al precedente, formado por las rami- ficaciones de la vena porta y de la artería hepá- tica. Esta inyección, continua Cruvelhíer, es- plica la diferencia de color que presentan la parte central y la escéntrica de cada grano glaudulo- so,y demuestra también, que tienen los granos una parte, donde no penetra la inyección, y que está formada por un tegido esponjoso» (loe cit, págs. 572—576). »EI doctor Kiemann, que ha hecho estensas investigaciones sobre la testura del hígado, pre- senta resultados diferentes de los que ha obte- nido Cruveilhier: reasumiremos en pocas pala- bras los notables trabajos que ha hecho el ana- tómico inglés, cuyos minuciosos detalles no podemos reproducir aqui. »EI lóbulo está caracterizado por la presen- cia de una venilla hepática (vena intralobular) que recorre su centro, y limitado por las rami- ficaciones de la vena porta, de la arteria hepá- tica y del conducto biliario, cuyas ramificaciones le circunscriben y rodean. La vena intralobular 338 CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DEL HÍGADO. atraviesa de parte á parte los lóbulos superfi- ciales, pero no del todo los interiores, y ter- mina en una vena mas considerable (vena sub- lobular), situada en la base del lóbulo; de don- de resulta que este se halla colocado al rededor de las venas sublobulares, y que los conductos que contienen estos vasos se hallan formados por las bases de todos tos lóbulos del hígado. Encuéntranse los lóbulos separados unos de otros por fisuras (espacios interlobulares), que en los ángulos de dichos lóbulos se transforman en pequeños espacios triangulares, que contie- nen los ramos interlobulares de la vena porta, de la artería hepática y del conducto hepáti- co, los cuáles se ramifican por un tejido celu- lar fino, continuo con la cápsula de Glison, y que constituye con las ramificaciones vasculares las cápsulas de los lóbulos. «La disposición de los elementos que entran en la composición de cada lóbulo es la siguien- te:!.0 una vena hepática (vena intralobular) compuesta de un vasillo central y de cuatro, seis ú ocho mas pequeños, que terminan en él y que son las ramas que determinan la forma de cada lóbulo; 2.° los ramítos de la vena porta, que rodean á cada lóbulo por todas partes menos por su base, formando un plexo, cuyas ramas son convergentes hacia la vena hepática y se unen cou ella: las ramificaciones de este plexo intralobular se comunican entre sí por medio de ramitos transversales, entre los que hay pequeños espacios ovoideos ocupados por el plexo biliario; 3.° los conductos biliarios que se dividen en ramítos, los cuales se anasto- mosan unos con otros y forman un plexo reti- cular ; 4.° los lóbulos solo reciben un corto nú- mero de ramitos arteriales ; sin que puedan notarse los demás vasillos y nervios, que sin du- da entran también en la formación de su testura. Presentan por fin los lóbulos algunas diferencias en su figura, volumen y disposición, según la parte del hígado en que se examinan. (Kiernann, loe cit; Littré Gazetle medícale,año de 1834, pág. 802). «La opinión emitida por Turpin en 1838 so- bre la estructura íntima del hígado, difiere com- pletamente de las que antes se admitían y aun admiten en la actualidad. Segun él, la ma- sa del hígado, haciendo abstracción de sus vasos y nervios, se compone de un tejido celu- lar, formado por la simple aproximación de un gran número de vesículas blandas, de color leonado, trasparentes, de magnitud variable, que cada una tiene su existencia propia y encier- ra en su interior glóbulos vesiculosos, de tama- ño desigual, destinados at parecerá reproducir y multiplicar las vesículas matrices, mientras que necesite el hígado aumentar de volumen. Entre todas estas vesículas se ven infinidad de glóbu- los vesiculosos de figura y magnitud diferentes, amarillentos, perfectamente circunscritos por un contorno de color rojo oscuro, diferentes en todo de las vesículas del tejido celular y délos glóbulos sanguíneos estravasados, y que parecen ser los órganos secretorios de la bilis. «En re- sumen, dice Turpin, el hígado es un verdadero tejido celular, enteramente semejante en cuan- to á su estructura vesiculosa á los tejidos celu- lares vegetales (Comptes rendus de V Academie des sciences, t. VI, pág. 257 y 261; 1838). «Dujardin y Verger presentaron en 1839 á la misma sociedad un estenso trabajo, en el que tratan detenidamente de la secreción y na- turaleza de la bilis , formulando acerca de la estructura del hígado las siguientes conclu- siones : 1.° «Los lóbulos tienen una figura irregu- larmente ovoidea , con prolongaciones ó abul- tamientos redondeados, variables en número y dirección, y se hallan rodeados por una red complicada , formada por la cápsula de Glisson y por las últimas ramificaciones de la vena por- ta, déla arteria hepática y de los conductos biliarios, ninguna de las cuales penetra en su interior. 2.° «Su base se apoya inmediatamente en los ramillos de la vena hepática : en su centro hay una cavidad simple ó dividida en muchas partes , según el número de sus prolongacio- nes, y esta cavidad sirve de raiz á la vena he- pática solamente. 3.° «El parenquima del lóbulo, por sí solo, sin contar con los vasos ni cou el plexo interior, se compone de corpúsculos ovales ó glóbulos de una sustancia glutinosa , diáfana, coagula- ble por el calor, análoga á la sustancia orgáni- ca que en los anímales de orden inferior se ha confundido sin razón con la albúmina , y mez- clada casi siempre con globulillos aceitosos. 4.° «Los corpúsculos ó glóbulos glutinosos que constituyen los lóbulos, están dispuestos en seríes rectilíneas ó sinuosas, que se dirigen desde la circunferencia hacia la cavidad cen- tral , dejando entre sí lagunas, al través de las cuales pasan sin esperimentar alteración los corpúsculos sanguíneos ó pretendidos glóbulos de sangre, que se encuentran en ella antes y después de este trayecto. Al mismo tiempo, por .medio de una acción análoga á los fenómenos de asimilación y de absorción que se verifican en los anímales inferiores , separan los lóbulos de la serosidad los principios escrementicios, que sin cesar impelen hacia su superficie (Comp- tes rendus de V Academie des sciences). «Por último, dedicándose Lambron al es- tudio de la estructura del hígado en animales de orden inferior , y especialmente en el cara- col ; haciendo preparaciones especiales en el liígado de animales vivos ; usando inyecciones de un líquido particular , y con el auxilio de observaciones microscópicas; ha conseguido lle- gar á obtener importantes y nuevos resultados, que ha tenido á bien comunicarnos, y que se hallan espucstos compendiosamente en unos apuntes leídos en la Academia de ciencias eu la sesión del 11 de mayo de 1840. «Compónese el hígado de un conjunto de granulaciones pequeñas, enteramente idénticas, CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DEL HÍGADO. 369 poliédricas , de un diámetro variable entre uno y tres milímetros (media línea á línea y media), envueltos en la membrana de Glison, menos por su base , que se halla situada sobre una vena. «Los vasillos tienen la disposición descrita por Kiernann , pero no se puede admitir con este anatómico la existencia de plexos biliarios interlobulares y lobulares , ni tampoco el con- ducto biliario indicado por el autor inglés, el cual no es otra cosa que un vaso linfático. «En conformidad con la opinión de este au- tor y con la de Cruveilhier, y en oposición con la de Dujardin y Verger, demuestra la inyec- ción de la arteria hepática, que este vaso soto envía muy raras y pequeñísimas ramitas á las granulaciones ; al paso que son muy numero- sas las que se distribuyen por las paredes de los conductos biliarios : la arteria hepática no se comunica con las venas supra-hepáticas sino por el intermedio de la vena porta. «Si se inyecta el conducto hepático nunca penetra la inyección en los vasos sanguíneos, á no ser que se rompan; mientras que pasa con admirable facilidad á los linfáticos, lo cual es- tá en armonía con el parecer de Mappes , de Muller y de Kiernann, y en contradicción con el de Cruveilhier. «También puede inyectarse el tejido seme- jante á la médula del junco, que Cruveilhier creia incapaz de dar paso á la inyección. «Si se examina con el microscopio una gra- nulación teñida por inyección de un color rojo tan fuerte como el que naturalmente la dá la sangre durante la vida , es decir, si se observa una granulación inyectada de manera, que haya pasado perfectamente la sustancia introducida de las últimas ramificaciones capilares de la vena porta á las de las suprahepáticas, se vé que es- tá formada por un sin número de puntitos tras- parentes , blancos ó algún tanto amarillentos, de forma variable y mas ó menos circunscritos por la materia de la inyección ; cuyos punti- tos , que son células llenas de bilis , pueden alguna vez inyectarse por el conducto biliario. ° «Las células dejan entre sí espacios por donde circula la sangre, y en los cuales no se encuentra este líquido dentro de los vasos pro- pios, sino que está limitado su curso por las mismas paredes de las células ; de manera que se ensancha la inyección en los puntos en que se encuentran dichas células separadas unas de otras, al paso que está mas reunida en los sitios donde se aproximan. Estos espacios cons- tituyen capilares, segun la opinión de Doellin- ger y Kaltenbruuner, y tienen una disposición semejante á la que ha visto Poiseuille en las aballas de las salamandras, en los pulmones de la°s ranas, y á la de los pulmones del lagarto verde. «La inyección hecha por la vena porta y la de las venas suprahepáticas penetra también con facilidad en dichos capilares, y es digno de notarse que si se inyectan unos y otroá vasos, se reúne la inyección en los espacios interce- TOMO VIII. lulares en puntos intermedios entre el centro y la circunferencia del lóbulo. «Resulta pues, que en los plexos interlobu- lares se encuentra la sangre contenida todavía en sus vasos ; en seguida penetra en la granu- lación , circula entre las células mismas, ba- ñándolas inmediatamente, y vuelve á las gra- nulaciones, en cuyo centro pasa á la vena in- terlobular y sus ramas. «A catía granulación se dirige un solo con- ducto biliario, penetrándola por una de sus ca- ras y nunca por su base , y terminando al pa- recer inmediatamente en una célula. «Por este conducto pueden inyectarse todas las células de una granulación; de donde se in- fiere que todas comunican entre sí, para espe- ler en último resultado sus productos por el conducto escretorio. »Las células constituyen sin duda los gra- nitos que Mappes y Mekel han encontrado en la sustancia amarilla , los glóbulos gelatino- sos de Dujardin y Verger, y acaso también las partículas blancas que Ferrein se hubiera inclinado á considerar como glándulas, á no ha- ber visto tantos millares de ellas en el espacio de una línea cuadrada. «En resumen, cada granulación hepática debe suponerse análoga á un lobulillo pulmo- nar, es decir, que está formada por un conjun- to de células, que se comunican todas entre sí, y con el conducto escretorio. Existe la mayor analogía entre la estructura del hígado y la del pulmón: supongamos que este último tiene las células mas pequeñas é infiltradas de sangre, tos vasos intercelulares mas dilatados y mas llenos por este líquido, y resultará poco mas ó menos el aspecto del hígado : no es otro el es- tado que se presenta en la hepatizacion del pulmón. «Tales son las principales opiniones emiti- das acerca de la estructura íntima del hígado, las cuales difieren esencialmente , sin que sea posible en la actualidad decidirse por ninguna de ellas. «Muy útil seria para el estudio de las en- fermedades del hígado , poseer conocimientos exactos de fisiología, los cuales deberían es- ponerse en este lugar; pero desgraciadamente solo hay sobre este punto hipótesis que no pro- meten ningún resultado. Unos consideran al hígado como un órgano esclusivamente secreto- rio , y á la bilis como un líquido indispensable para la quilificacion: otros le miran como un pulmón abdominal, encargado de mantener la composición química de la sangre en un estado á propósito para la nutrición de los órganos, y á la bilis como un líquido escrementicio, que cuando mas puede servir para lubrificar los in- testinos ; cuya última opinión , admitida en el dia por muchos, necesita , para ofrecer mayor seguridad, que el estudio de los líquidos orgá- nicos estribe en bases mas amplias y sólidas. Los detalles de que acabamos de ocuparnos, y que tan poco satisfactorios son á pesar de su es- 370 CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DEL HÍGADO. tensión, justifican bastante cuanto hemos dicho al principio de este artículo. B. «Estudio de las enfermeelades del hígado consideradas en general. — Síntomvs.—Según hicimos al hablar de las enfermedades del estó- mago (t. VII, pág. 352), no espondremos aqui nociones pertenecientes á la semiología general, sino que principalmente estudiaremos los fenó- menos morbosos que acompañan á las afeccio- nes del hígado bajo el punto de vista del diag- nóstico , dividiéndolos en locales , generales y simpáticos. 1.° «Síntomas locales.—El dolor es uno de los síntomas mas constantes de las enfer- medades del hígado. Puede manifestarse en to- das ellas (Brierre de Boísmont, Observations sur quelques maladies du foie pour servir á Vhis- loire patologique de cet organe , en los Archi- ves generales de medecine, t. XVI, 1.a serie, pág. 408); pero también puede faltar comple- tamente. «Cualquier enfermedad del hígado, dice Andral, puede recorrer todos sus períodos, y aun conducir al enfermo al sepulcro, sin que haya tenido el menor dolor en la región ocupa- da por esta entraña.» Unas veces se manifiesta el dolor desde el principio , siendo el primer síntoma que hace sospechar la enfermedad , y otras sobreviene mucho tiempo después de ha- berse presentado la afección con otros síntomas locales ó generales. Aunque comunmente se presenta en el hipocondrio derecho, puede tam- bién sentirse en otros sitios, ocupar puntos cir- cunscritos ó propagarse á una grande estension. Andral le ha observado: 1.° en la región epi- gástrica ; 2.° á lo largo del borde cartilagino- so de las costillas falsas del lado derecho; 3.° en un punto mas ó menos limitado del hipocondrio derecho; 4.° hacia la parte lateral derecha é inferior del pecho; 5.° detras de este mismo si- tio , cerca de la columna vertebral; 6.° en el hipocondrio izquierdo, en los puntos ocupados regularmente por el fondo del estómago ó por el bazo; 7.° y por último, en distintos parages del abdomen, cuando el volumen del hígado se halla considerablemente aumentado (loe cit, pág. 268). Annesley ha visto un caso en que ocupaba el dolor la base del tórax, describien- do eu este sitio un medio círculo, limitado exac- tamente por las relaciones de posición del hí- gado. Muchos autores han considerado como signo de las afecciones de esta viscera un do- lor que se estiende desde el epigastrio á la re- gión cardiaca. «Es preciso tener cuidado de que la cir- cunstancia del sitio en que reside el dolor no nos le haga confundir con los dolores proceden- tes de ciertas alteraciones de las partes próxi- mas al hígado, como son : las peritonitis par- ciales , las adherencias antiguas, las flegma- sías agudas ó crónicas del piloro ó del princi- pio del duodeno, las alteraciones del riñon, los tumores situados entre este órgano y el hígado ó debajo del omento gastro-hepático, y la in- flamación de la pleura diafragmática, cuyas en- fermedades pueden dar lugar á equivocaciones, con tanta mas facilidad, cuanto que á veces van acompañadas de alteración de las funciones del hígado, aunque sin lesión material de este órgano. «El dolor unas veces es vago, otras fijo en algún punto, ora profundo, ora superficial y con frecuencia lancinante, y hay enfermos que solo le sienten cuando andan , cuando van en carruage , ó cuando se echan determinadamen- te sobre uno de los lados : hemos visto una enferma, en quien cualquiera emoción moral vi- va bastaba para que apareciese ó se exasperase el dolor. La intensidad de este síntoma es muy variable: ya consiste solamente en una sensa- ción de molestia, de constricción,,ya es tan vi- vo que constituye el síntoma predominante; unas veces no se aumenta con la presión; otras por el contrario se exaspera ó aparece con cual- quier contacto. Estas variedades é inconstan- cia que ofrece el dolor consisten acaso en que sus causas son también muy distintas. Algu- nos autores creen que el hígado es por sí mis- mo insensible , y que solo se manifiesta el do- lor cuando el peritoneo participa de la enfer- medad y se inflama; el dolor es producido á veces por la tirantez que ejerce el hígado en el ligamento que le tiene suspendido. «Veamos en resumen qué valor tiene el dolor como signo diagnóstico, y si segun su presencia, asiento, naturaleza, intensidad y época de su aparición, se puede descubrir de qué especie de afección del hígado depende. Hase intentado hacerlo muchas veces, pero con éxito tan infeliz, que en el mayor número de ca- sos las reglas que se han propuesto vienen á destruirse con escepciones casi tan numerosas como los hechos en que aquellas se fundan. Hemos visto individuos acometidos 4e cáncer del hígado, que habían esperimentado muy po- co ó ningún dolor; al paso que se observan á veces en la región del hígado dolores estraordi- naríamente agudos, que no pueden esplicarse después de la muerte por ninguna lesión de es- te órgano ni de sus conductos escretorios (An- dral, loe cit, pág. 271). «Sin negar la exactitud de estas palabras, débese reconocer sin embargo: 1.° que si la falta absoluta de dolor en el hipocondrio dere- cho no autoriza para negar la existencia de una afección en el hígado, su existencia prolonga- da en dicha región debe llamar la atención del práctico , haciéndole dirigir sus investigaciones sobre esta entraña; 2.° que si los caracteres del dolor no nos permiten siempre conocer la especie de enfermedad que padece este órga- no , lo cual sucede especialmente en sus afec- ciones crónicas; dichos caracteres, unidos á los demás síntomas, adquieren sin embargo algunas veces un valor harto notable ( V. cáncer, he- patitis). «El conocimiento del volumen del hígado, que puede aumentar ó disminuir , suministra | al diagnóstico datos importantes , de que trata- CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DEL HÍGADO. 371 remos detenidamente cuando tracemos la his- toria particular de las enfermedades de esta entraña , limitándonos por ahora á decir, que puede su volumen aumentar ó disminuir con igualdad en todos sus puntos ; que otras se au- menta ó disminuye uno de los lóbulos, mientras que el otro conserva su tamaño natural, y por último, que puede uno deellos ser mayor de lo regular y el otro por el contrario mas pequeño. (V. atrofia, hipertrofia.) «Cuando está considerablemente aumentado el volumen del liígado en toda su estension ó solo en alguna de sus partes , la simple vista es á veces suficiente para conocer su estaao. Las paredes abdominales se hallan empujadas ha- cia delante, y el borde agudo del órgano se se- ñala al través de ellas ; las costillas se encor- van hacia fuera , especialmente su porción car- tilaginosa, dando lugar á una alteración nota- ble en la figura del lado derecho del tórax; la cara anterior de las últimas costillas se vuelve superior , y su borde superior posterior ; la úl- tima costilla se hace mas visible, y á veces la región epigástrica pierde sus formas naturales, haciéndose ligeramente prominente , cuando el lóbulo izquierdo del hígado, endurecido é hi- pertrofiado, se estiende hacia el hipocondrio iz- quierdo. «Sin embargo , es raro que el volumen del hígado sea tan considerable, que dé lugar á los síntomas que acabamos de indicar, y regular- mente , para poder reconocer bien sus límites, tenemos que valemos del tacto y de la per- cusión. «Cuando se aplica la mano estendida, y aun mejor la yema de los cuatro últimos dedos reu- nidos, al hipocondrio derecho, comprimiendo con cuidado de delante hacia atrás , se advierte un cuerpo sólido que detiene la pared del abdo- men , la rechaza adelante y la impide ceder á la presión déla mano. Para poder apreciar bien esta sensación, conviene tactar alternativamen- te en sitios correspondientes del lado derecho y del izquierdo, para poderlos comparar mejor. «Hay muchos casos, dice Andral , en los que el único indicio que se observa de la tumefac- ción del hígado se reduce á la desigual resis- tencia que oponen á la presión cada uno de los lados de la línea blanca, la diferente flexibili- dad que tienen los hipocondrios. Conviene ha- cer esta esploracion hallándose el enfermo al- ternativamente acostado de espaldas, sobre uno ú otro lado, sentado ó de pie.» Brierre de Boismont (loe. cit. , pág. 414) aconseja que se ejecute la palpación de los tres modos siguien- tes: se pone el enfermo de espaldas, y se em- pieza por esplorar el abdomen de delante hacia atrás; se coloca luego al sugeto en posición vertical, y se examina el hipocondrio de arri- ba abajo , de abajo arriba y por los lados; por último, se vuelve á principiar Ja esploracion; colocándole de modo que se apoye en las manos y en las rodillas. Cuando el aumento de volu- men es muy poco considerable , el tacto solo dá signos de poca importancia, y que por otra parte son muy difíciles de apreciar. Hé aquí el método que aconseja Andral para los casos de esta especie. «Se coloca en el hipocondrio la mano, de manera que todos los dedos estén es- tendidos y aproximados unos á otros, menos el pulgar, tocando cu toda su estension el borde esterno del dedo índice las paredes abdomina- les; situada la mano en esta posición, se hun- de directamente de delante atrás, y llevándola después repentinamente de abajo arriba , se aproxima con su borde cubital á las paredes del abdomen, comprimiendo siempre, segun esta nueva dirección con su borde radial. Proce- diendo de esta suerte se consigue muchas ve- ces circunscribir exactamente el borde delgado del hígado» (loe cit-, pág. 276 ). «La percusión es un medio precioso de que no se debe prescindir: la existencia de un so- nido á macizo en los puntos del hipocondrio derecho, en que no acostumbra á hallarse or- dinariamente , demuestra que el liígado ocu- pa un espacio mayor del acostumbrado, y per- mite señalar esactamente sus límites. «Es pre- ciso no olvidar, dice Andral, lo que liemos repetido muchas veces en este artículo, á sa- ber : que el hígado puede desarrollarse consi- derablemente, ya por arriba hacia el yeyuno, ó ya lateralmente por su lado izquierdo, sin sobresalir de las costillas , y entonces el au- mento del sonido á macizo es lo único que nos puede dar á conocer el aumento de volu- men de esta entraña» (loe cit., p. 289). Tam- bién es útil la percusión, cuando el hígado em- puja hacia arriba al diafragma y al pulmón de- recho , en cuyo último caso la auscultación dá á conocer hasta qué sitio ha sido rechazado el órgano respiratorio. «Puede el hígado esceder sus límites natu- rales, sin que se haya aumentado su volumen, y es necesario tener presente esta circunstan- cia, para no incurrir en los errores de diagnós- tico á que puede dar lugar : uu derrame con- siderable en la pleura derecha , ó un tumor desarrollado en el abdomen , podrían empujar el hígado hacia abajo ó hacia el hipocondrio iz- quierdo. «En un caso que refiere Andral, un tumor enquistado , que se habia desarrollado entre el riñon y el hígado , habia comunicado á este último un movimiento , en cuya virtud , des- alojado del hipocondrio derecho, y muy incli- nado de arriba abajo , de derecha á izquierda, y de atrás adelante , formaba durante la vida un tumor considerable en el hipocondrio iz- quierdo. «Se conocía muy bien que el lóbulo izquierdo del hígado era quien formaba el tu- mor , y era natural pensar , que si este lóbulo presentaba tan considerable elevación , depen- día de haberse acumulado su volumen : sin embargo , no sucedía asi, como lo demostró la abertura del cadáver» (Andral, loe cit, pági- na 278). «En los sugetos obesos es muy difícil tocar 372 CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DEL HÍGADO. el liígado al través de las paredes del abdo- men , y aun la percusión dá resultados incier- tos. Cuando existe un derrame considerable en esta cavidad , es imposible toda esploracion. «En una memoria moderna sobre el Movi- miento de traqueo , considerado como signo diagnóstico de los tumores abdominales (Re- rue medicale, p. 326; junio, 1840), pretende Fournet, que cuando hay un líquido derrama- do en la cavidad del peritoneo , el espresado movimiento de traqueo, que él distingue del tacto, de la suecusion , de la fluctuación y de la percusión , puede darnos signos preciosos para el diagnóstico de las enfermedades del liígado. Segun él, con este medio se podría re- conocer la forma , los límites y la consistencia de los diferentes tumores : la superficie de un hígado canceroso , por ejemplo , presentaría abolladuras y desigualdades, que se podrían apreciar con el auxilio de la sensación trans- mitida por el líquido intermedio, etc. Aunque volveremos á tratar de este punto de diagnós- tico , diremos no obstante que los pretendidos signos que puede suministrar el movimiento de traqueo, nos han parecido muy infieles, y exi- gen en el mayor número de casos, una sensi- bilidad táctil, que solo poseen algunas organi- zaciones privilegiadas. «Solamente la percusión puede dar á cono- cer la disminución del volumen del hígado , la cual es siempre muy difícil de comprobar. «Puede el hígado desarrollarse desigual- mente á consecuencia de abscesos , y de quis- tes formados en su sustancia; hay entonces un tumor masó menos circunscrito, cuya natura- leza y sitio son variables: indicaremos de un modo general los síntomas locales á que dá lu- gar la existencia de estos tumores , cuyo diag- nóstico diferencial se establecerá, cuando des- cribamos particularmente cada una de las en- fermedades hepáticas. «Cuando el tumor está situado á poca dis- tancia del borde anterior del hígado, y ocupa la cara convexa ó la inferior del órgano , es por lo regular fácil de conocer; sobresale mas ó menos debajo de la pared abdominal ante- rior, y el tacto permite reconocerle y señalar sus límites ; pero cuando por el contrario está el tumor cerca del borde posterior, se halla cubierto por las costillas , y es casi imposible comprobar su existencia de un modo positivo, á menos que no haya adquirido un volumen estraordinario. Los tumores del estómago, del bazo, del peritoneo peri-hepático, y del omento gastro-hepático , pueden á veces equivocarse con los del hígado ; y aun hay casos «en que los órganos que mas distan de esta entraña en su estado natural, pueden hincharse y aumen- tar de volumen , en términos de aproximarse á los hipocondrios, ocuparlos y formar en ellos tumores que parezcan procedentes del hígado. En este error se incurrió respecto de un tumor enquistado del ovario , que se habia estendido hasta el borde cartilaginoso de las costillas del lado izquierdo, prolongándose por detrás do ellas , de modo , que por su forma , situación y conexiones se parecía en todo al lóbulo iz- quierdo del hígado, desarrollado preternatural- mente» (Andral, loe cit., p. 279). «Sí pasamos á examinar, dice Andral, cuá- les son las enfermedades del hígado en que se manifiestan principalmente los tumores de este órgano , no podremos dar ninguna regla cons- tante. Efectivamente , por una parte no hay casi ninguna de ellas en que no pueda modifi- carse la figura de dicha entraña , resultando un tumor fácil de conocer durante ta vida; y por qtra todas las afecciones del hígado pue- den nacer, desarrollarse y recorrer sus di- ferentes periodos , sin que el órgano aumente de volumen , en términos que forme tumor» (loe cit, p. 283). »La figura del hígado , que puede hasta cierto punto conocerse esteriormente , se mo- difica en ciertas alteraciones de volumen (Véa- se Atrofia, Hipertrofia), y cuando se desarro- llan tumores en las partes próximas al órgano, ó en el interior de su parenquima. La superficie de esta entraña , ya aumente ó disminuya de volumen, ya permanezca con su natural mag- nitud , puede dejar de ser lisa é igual, y pre- sentar abolladuras, elevaciones y desigualda- des ; cuyo estado , segun veremos después, se refiere casi siempre á la degeneración cance- rosa , teniendo por consiguiente cierto valor diagnóstico. Ocurre á veces que desaparecen las abolladuras , y son reemplazadas con hun- dimientos y cavidades, que pueden apreciarse con el tacto, cuyo cambio es un signo fatal. An- dral dice «que en todos los puntos en que una depresión haya sustituido á una abolladura, se puede asegurar que hay una masa cancero- sa , que ha esperimentado un reblandecimiento considerable.» 2.° «Síntomas generales.—La ictericia es uno de los síntomas mas frecuentes é importan- tes en las enfermedades del hígado ; ahora no hacemos mas que indicarle , porque hemos de tratar de él en un artículo especial (V. icte- ricia). »Las diferentes funciones de la economía se alteran casi siempre en las enfermedades de esta entraña, cuando tienen una duración larga ó uu carácter muy agudo , y sucede á menudo, que esta alteración de las funciones nos conduce por sí sola á formar el diagnóstico á falta de síntomas locales ; su intensidad , su naturaleza y su curso , varían segun la enfer- medad y las disposiciones individuales. Indica- remos brevemente lo mas digno de notarse. »La digestión se altera casi constantemen- te; lo cual se esplica por las relaciones anató- micas y fisiológicas que hay entre el hígado y la porción súb-diafragmática del conducto di- gestivo, aunque la anatomía patológica no siem- pre dá una razón satisfactoria de las alteracio- nes de la nutrición. Efectivamente , muchas veces no presenta el tubo digestivo ninguna CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DEL HÍGADO. 373 alteración , en cuyo caso se atribuyen los des- órdenes que sobrevienen en la digestión , ya á la cantidad, ya á la composición de la bilis. Esta opinión, sostenida principalmente por los médicos ingleses , es racional y muy probable, aunque no puede todavía demostrarse su esac- titud de un modo rigoroso. Broussais y sus dis- cípulos han insistido muy particularmente en las numerosas relaciones que existen entre las enfermedades del hígado y las del duodeno y del piloro , y han hecho depender casi todas las hipocondrías de afecciones gastro-intestina- les , cuya acción se trasmite al hígado y al ce- rebro. »Los fenómenos morbosos que con mas frecuencia se observan son: la diarrea ó el es- treñimiento, el enflaquecimiento, la anorexia, las digestiones trabajosas , las flatuosidades, los eructos ácidos , la capa amarilla de la len- gua , que permanece ancha y húmeda , la he- matemesis y la melena. Para dar el debido va- lor á estos síntomas, hay que someter á un examen severo el tubo digestivo , porque pue- den referirse á una afección de este , á una complicación enteramente independiente de la enfermedad del hígado. «La respiración se encuentra por lo regu- lar alterada , ya á consecuencia de una com- plicación , ó ya de un modo mecánico , por la compresión del pulmón, ocasionada por el au- mento de volumen del hígado : lo mismo su- cede con la circulación. «También se halla alterada en las enferme- dades del hígado la secreción de la orina, cuyo líquido contiene á veces la materia colorante de la bilis , que igualmente se encuentra en el moco, en el sudor y eu la sangre, donde se demuestra por medio de los reactivos. «Otro de los efectos muy comunes en las enfermedades , es el derrame de serosidad en la cavidad del peritoneo. Cuando una lesión orgánica , ó cualquiera otra enfermedad difi- culta la circulación hepática, se derrama sero- sidad en el abdomen , y este accidente es á veces uno de los signos de mas valor de la en- fermedad (cirrosis). Cuando la ascitis es sinto- mática de una afección del hígado, se presenta antes que el edema y la anasarca ; y puede sos- pecharse la existencia simultánea de una en- fermedad de este órgano y de los ríñones, por ejemplo, si se infiltra el tejido celular de los miembros , al mismo tiempo que el vientre se vá llenando de serosidad. Lo dicho basta para que se comprenda todo el valor de la ascitis en las afecciones del hígado ; pero volveremos á tratar de los datos con que puede este signo ilustrar el diagnóstico , cuando tratemos de la hidropesía. 3.° «Síntomassimpáticos.—Enlodoel cur- so de las diferentes enfermedades del hígado, menos en el de la hepatitis aguda , se puede observar una apirexia completa ; pero á veces se acelera el pulso, sin que se aumente la tem- peratura de la piel, y otras hay calentura mas ó menos intensa , que ora es continua , y ora repite por accesos irregulares, á los que co- munmente se junta una exasperación de los síntomas locales de la enfermedad. Por último, Portal ha insistido , con particularidad en la circunstancia de que muchas veces acompañan las calenturas intermitentes á las afecciones orgánicas del hígado. Regularmente no se ha- lla en relación la fiebre cou la gravedad del mal. Inútil es decir que siempre será impor- tante averiguar con cuidado, si el estado febril depende de alguna complicación. Son muy fre- cuentes las pirexias remitentes, observadas por los autores en el curso de las enfermedades del hígado , especialmente de las que se califi- can de flegmasías; y debe cuidarse de no con- fundir el modo de manifestación de este estado morboso , cuyo asiento se halla bien determi- nado, con el de una calentura intermitente le- gítima. Muchas veces es difícil esta distinción, porque suelen encontrarse reunidos los dos elementos morbosos , como sucede precisa- mente en algunas calenturas intermitentes de los paises cálidos. «Han hablado mucho los autores de un do- lor simpático, que en las enfermedades del hí- gado se siente en la espaldilla derecha, el cual, cuando existe, es de bastante valor , conside- rado como signo diagnóstico; pero es difícil de- terminar su frecuencia y las circunstancias en que se observa. Por una parte, dice Andral, «este dolor me ha parecido que existe con me- nos frecuencia de lo que se cree» mientras que Brierre de Boismont asegura «que el dolor de la espaldilla no es un fenómeno constante, pero tampoco tan raro como se ha pretendido.«Tam- bién pueden manifestarse los dolores sintomá- ticos en otros puntos : se ha hablado de los que se estienden desde el epigastrio hasta la región cardiaca , se les ha observado en la cabeza; en un enfermo ha visto Andral , que ambos la- dos del pecho se hallaban en ocasiones acome- tidos de una sensación muy penosa, que en seguida se estendia al brazo y á la mano , en la cual se presentaba un hormigueo muy incó- modo ; á veces se sienten dolores muy agudos y lancinantes en uno ú otro brazo , que pasan como ráfagas de fuego; otras se apodera de toda la piel una escesiva comezón ; Robert, Tomás y Brierre de Boismont, han visto en- fermos que tenian síntomas análogos á los del asma; frecuentemente se alteran las funciones cerebrales, tos enfermos están tristes, melan- cólicos, ó se ponen comatosos. Ferrus y Be- rard dicen «que acaso no carece de fundamen- to la opinión de los antiguos , que referían al hígado muchas formas de enagenacion mental.» »Tales son los síntomas que se pueden en- contrar combinados de mil diferentes maneras en las afecciones hepáticas. Nos limitaremos á estudiar aisladamente estas enfermedades en el capítulo inmediato, porque es imposible trazar de un modo general la sintomatología de un grupo morboso, cuyos pormenores considerados 374 CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DEL HÍGADO. yaen sí mismos, ya en sus relaciones recíprocas, presentan las mayores variaciones en sus carac- teres. «Las alteraciones de la digestión , los fenó- menos locales que parece debieran dar una fiso- nomía marcada al conjunto de las enfermeda- des del hígado, no se presentan bajo una forma tan especial, que no pueda encontrarse también en las afecciones del estómago y aun en las de otros órganos. La ictericia misma aunque denote siempre una alteración en las funciones de este órgano, no tiene importancia alguna para el diagnóstico diferencial. «Curso, duración y terminaciones.—Es aun bastante difícil conocer de una manera ge- neral esta parte de la historia de las enfermeda- des del hígado, pues cada una de ellas tiene ba- jo este punto de vista sus caracteres propios; de maneraque, cuando mas, podremosdecir que su curso es por lo regular lento, crónico , su du- ración por consiguiente muy larga y su termi- nación frecuentemente funesta. «Complicaciones.—Las enfermedades del hígado vienen muchas veces acompañadas de complicaciones mas ó menos graves, algunas de las cuates dependen de las relaciones anató- micas del órgano, propagándose la enfermedad por continuidad de tegido como se observa en tas peritonitis , pleuresías, pulmonías y altera- ciones del riñon derecho; y otras se refieren no solo á este orden de causas sino también á las funciones fisiológicas del órgano: tales son las enfermedades del estómago, de los intestinos y del bazo, en el cual se ha visto un aumento de volumen cuando habia disminuido el del hígado, y vice-versa. «Portal estableció que las enfermedades del corazón coexisten frecuentemente con tas del hígado. Esta coincidencia se halla bien demos- trada en el dia, y está fundada en gran número de hechos, que prueban, como veremos mas adelante, que la respiración abdominal, permí- tasenos esta espresion para darnos mejor á en- tender, es casi siempre fatigosa y revela la al- teración que esperimenta á consecuencia de la congestión ó de degeneraciones orgánicas, tales como el escirro, en las enfermedades largas del corazón y del pulmón: también es muy fre- cuente que se compliquen las enfermedades del hígado con las de los ríñones. «Diagnóstico y pronóstico.—Si los sínto- mas que hemos indicado mas arriba se encon- trasen siempre reunidos, el diagnóstico de las enfermedades del hígado no ofrecería grandes dificultades: pero lejos de suceder asi, los fenóme- nos que acompañan á estas afecciones son estraor- dínariamente variables; según Andral «no pue- de decirse que en ninguna de ellas se encuentre un síntoma constante:» unas veces predominan los síntomas locales ó son los únicos que exis- ten, otras solamente se observan síntomas ge- nerales ó simpáticos; en ocasiones las enferme- dades mas diversas de este órgano, producen síntomas semejantes, al paso que en otras, en- fermedades idénticas dan lugar á síntomas muy diferentes; por último, es propio de estas afec- ciones, en la mayor parte de su duración, no al- terar en manera alguna las diferentes funcio- nes ni manifestarse al esterior por ningún sig- no; y si á esto se añade la disposición del órgano tan poco accesible á nuestros medios de esplo- racion , y sus relaciones anatómicas , que no siempre permiten conocer con facilidad si el mal tiene su asiento en el hígado, en el riñon, en el estómago ó en el colon transverso y aun en el pulmón; muy luego se conocerá cuántas son las dificultades que debe encontrar el práctico. Cuando tracemos la historia particular de las di* ferentes enfermedades del hígado, manifesta- remos cómo se distinguen unas de otras y de las de los órganos inmediatos; porque si lo hi- ciésemos de un modo general no conseguiría- mos ningún resultado satisfactorio, de lo que podrá convencerse cualquiera leyendo la obra de Naumann (Handb. der med. Klin, t. VII, pág. 115). »Sin embargo, creemos que si bien el práctico se verá espuesto con frecuencia á desconocer una enfermedad del hígado que no se manifieste por ningún síntoma, oque solo produzcaalteraciones funcionales que no tengan ningún valor para el diagnóstico; puede anunciar la existencia de una enfermedad de esta entraña , siempre que vea que hay un tumor y dolor en el hipocondrio derecho, ictericia, alteraciones en la digestión, etc.; mas no por eso desaparecerá su incerli- dumbre en cuanto á la naturaleza de la enfer- medad. El pronóstico varía igualmente dema- siado para que se preste á ninguna consideración general, ano ser la de que siempre son pesadas las afecciones del hígado. «Etiología. A. Causas predisponentes. Disposición hereditaria.—«Post pulmones ac «cerebrum, dice P. Frank (Epit., libro II, »§. 245), nullum fere viscus est, quod heredi- «tario magis , quam hepar , jure aegrotet; no- svimusque familias, quibus non chronicis modo »sed inflamatoriisadeoaffectibus,singular¡ pro- »tinus dispositione, hepar frecuenterlaboraret.» Esta opinión, que ha sido comprobada respecto al cáncer y at estado grasicnto del hígado, no nos parece que puede generalizarse hasta el punto que lo hace P. Frank, por lo menos mien- tras no se reúna mayor número de hechos. «Temperamento.—Aunque el aumento de actividad de un órgano no acarree necesaria- mente su estado patológico, nos parece demos- trado de un modo incontestable, que los sugetos de temperamanto bilioso, y aun mas los que reú- nen el bilioso nervioso, están espuestos con par- ticularidad á las enfermedades del hígado; pero, como observan Ferrus y Berard , es preciso no confundir las señales de la constitución biliosa, con los primeros indicios de una enfermedad del aparato biliario. En ciertos sugetos, el hígado, en virtud de una predisposición especial, se afec- ta mas que ninguna entraña por las influencias que obran en las demás: las causas mas peque- CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DEL HÍGADO- 375 ñas, las variaciones de temperatura, y todos los agentes que pueden referirse á la clase de in- gesta, obran inmediatamente sobre el hígado, y activan la secreción de la bilis. «Eeiad.—Ya enseñaba Areteo que la hepa- titis casi no se presentaba mas que en la edad adulta, y posteriormente Girdlestone, Annesley y otros autores han observado que las enferme- dades del hígado son estraordinariamente raras en la infancia y en la juventud; pero esto no obstante, es sabido que la ictericia de los recién nacidos, que no debe confundirse con el tinte amarillento que casi siempre seobserva después del nacimiento, no es una enfermedad muy rara. «Sexo.—En general todos convienen en que las mujeres están mas espuestas á las afeccio- nes hepáticas que los hombres. Especialmente en la edad crítica suelen enfermar del hígado, sucediendo ademas que en casi todas las afec- ciones de este órgano esperimenta el flujo menstrual alteraciones mas ó menos graves; cuyas consideraciones hacen presumir si será debida á dicho flujo la citada predisposición. Se- gun Naumann (Hanelb. dermed.Klin: bd. VIII, s. 94), no es aplicable esta aserción á la hepa- titis, que es mas frecuente en los hombres que en las mujeres. «Clima.—Temperatura. —Influencias at- mosféricas.—Habitación.—Todos los autores que han escrito sobre las enfermedades de los paises cálidos, convienen en que son muy fre- cuentes en ellos las afecciones del hígado; so- bre lo cual pueden consultarse los autores si- guientes: Lind (An essayon diseases incidental lo Europeans in hot climates; Loudon 1768); Crawford (Essay on the nature, cause and cure ofa disease incident to the liberin hot climates; London 1772); Clark (Reobachtungen über die Krankh; auf langen Reisen nach heissen Ge- yenden, traducido del inglés, Copenhague, 1778); Murray (Diss. de hepatilide máxime índice Orient., Gottinga 1779); Duncan (Ona particular affection ofthe boweles very fatal and frequent in the weast Indies, London 1801); Saunders (Observ. on the hepatitis of India; London 1805); Annesley, Schnurrer (Geographische Nosologie , pág. 291 y 304); Hasper (Ueber die krankh der lecer); Larrey (Relation hislórique et chirurgical de Vespedi- tion de V armée d'Orient, París , 1803); Vílle- )a, Brussais (Hisloire des Phlegmasies chroni- ques, t. III). Levacher en su Guia médica de las Antillas, asegura «que pocos habitantes en las cotonías dejan de estar mas ó menos afecta- dos de hipertrofia, de granulaciones ó de algu- na alteración del hígado, cuya aserción uo ha sido generalmente admitida; P. Frank afirma, que las afecciones hepáticas no son mas comu- nes en Italia que en Alemania;» Bell y Johnson The udmosphere and climale of Great Britain as connecled wilh derangements of the liver, London 1819), han notado que son muy fre- cuentes en Inglaterra. Los casos de hepatitis observados por Louis se le presentaron en los meses de marzo, abril, mayo , octubre y di- ciembre (Memoiresou recherches, anatómique- patologiques sur diverses maladies, París 1826, pág. 404), y con este motivo pregunta, cómo es que siendo la hepatitis tan frecuente en los paises cálidos, le han favorecido tan poco las circunstancias? Ferrus yBerard dicen (art. cit), que las enfermedades del sistema hepático, con- forme á la esperiencia particular de uno de ellos, no son raras en el norte , y que se hacen mas graves y frecuentes cuando los inviernos son largos y rigorosos. A pesar de los hechos con- tradictorios que sobre este asunto se han reu- nido, nos parece incontestable que son mas fre- cuentes las enfermedades del hígado en los pai- ses calientes. »Muchos autores creen que estas afec- ciones dependen menos de la elevación de la temperatura, que de las alternativas repenti- nas del frío y del calor, de la humedad y de las exhalaciones marítimas etc., tratando de espli- : car de este modo su distribución geográfica y las aparentes contradicciones que se encuen tran en lasobrasque tratan déla materia. «Asi, díceSte- rens(Observ. on theheallyand disiased proper- tiesof theblood; London 1822, p. 59), si Lind y Hunter aseguran que las enfermedades del hí- gado son raras en las Indias Occidentales, mien- tras que Moseley pretende que es casi imposible encontrar un solo individuo que tenga el híga- do sano en este pais, consiste tal contradicción, en que aquellos han fundado su opinión en ob- servaciones hechas en islas de pequeña esten- sion, altas y secas, cuando el último las hizo eu una isla de una superficie dilatada, baja, húmeda y pantanosa. Consideraciones análogas esplican la razón, porqué son tan comunes estos males en las islas Filipinas y tan raros en Macao; porqué se observan tantos en el Brasil (Ville- la Spix und Marlius , Rcise nach Brasilien, th. II, s. 557), en la isla de Francia (Journ. de med., t. XXXVIII, julio), en las costas de Gui- nea (Hasper loe. cit, t. I, pág. 18), en tas de Bengala, en Egipto y en el Cabo de Buena Es- peranza. Las mismas circunstancias , añade Sclionlein, hacen tan comunes las enfermeda- des del hígado en Sicilia, en Holanda y en In- glaterra; en la embocadura del Pó y en la del Danubio. (Naumann, Handb. der med., Klinik t. VII, pág. 137). «Alimentos.—El esceso de alimentos , su calidad muy nutritiva, el abuso inmoderado de licores espirituosos , de vino y comidas grasas, de carnes y de sustancias indigestas, y el usodu aguas corrompidas, son causas que predispo- nen á contraer enfermedades del hígado. Fácil- mente se concibe, que los alimentos han de ejer- cer una gran influencia en el hígado; pero la cien- cia carece de las exactas y numerosas observa- ciones que serian necesarias, para poder deter- minar, cuál es la parte que en rigor tienen las sustancias nutritivas en el desarrollo de las en- fermedades de esta entraña. 376 CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DEL HÍGADO. y>Estado moral.—Los antiguos colocaban en el hígado el asiento de la melancolía; la icteri- cia se manifiesta á veces repentinamente, á consecuencia de una viva emoción. Con sobra- da razón se cuentan como causas predisponen- tes de las afecciones hepáticas, las emociones, las desazones y la melancolía; pero ha de te- nerse cuidado de no confundir en este caso la causa con el efecto. B. «Causasdeterminantes.—1.° Causas hi- giénicas.—Estado epidémico. — Algunas en- fermedades del hígado (Inflamación , reblande- cimiento, hipertrofia, etc)parecen desarrollarse bajo la influencia de una causa epidémica, cuya naturaleza nos es desconocida, sin que sea po- sible dudar de su existencia. Sabido es que duranteciertasconstituciones médicas, la mayor parte de las enfermedades toman la forma bi- liosa , y en semejantes circunstancias se ven aparecer las afecciones hepáticas. Bianchi ha visto durante un verano abrasador, reinar epi- démicamente la hepatitis en un hospital militar (Hist hepat, t. I, pág. 246); Fischer y Kulbel ta han observado bajo esta forma en Pegan en 1718 (Diss. hepatitis Pegarioe in cire Lip- siens. epidem. grasant; Erfurt 1718). Con todo debe decirse que en estas diferentes circunstan- cias y en otras análogas, las alteraciones del hígado han sido casi siempre consecutivas á otras enfermedades, de las cuales solo consti- tuían una complicación. «Todos los modificadores higiénicos que he- mos enumerado entre las causas predisponentes de las enfermedades del hígado, se han coloca- do también entre las determinantes; mas para que no quepa duda sobre su influencia en este caso, se necesitan todavía nuevas investigacio- nes. Se ha hecho principalmente mención de los escesos en las bebidas alcohólicas (Annes- ley), de la sed sufrida escesivamente, las fatigas estraordinarias, las sacudidas producidaspor los carruages no colgados, la impresión de un aire frío estando el cuerpo sudando, la cólera, etc. 2.° «Causas patológicas.—Gran número de enfermedades pueden complicarse con afeccio- nes hepáticas, de las cuales son entonces causas determinantes; en los paises calientes se des- arrolla por lo regular la hepatitis de este modo: la disenteria, (V. pág. 115 de este tomo) la fie- bre tifoidea , la tisis pulmonar , las enfermeda- des del corazón, las escrófulas, el escorbuto, la erisipela (Naumann , loe cit., pág. 101), la flebitis, la supresión de una diarrea crónica ó de una hemorragia habitual, y las fiebres inter- mitentes, deben indicarse en primera línea; pe- ro correspondiendo casi siempre estas enfer- medades á alteraciones hepáticasdetermínadas, estudiaremos la influencia de dichas causas pa- tológicas, cuando tracémosla historia particular de las enfermedades del hígado. Imposible es en el dia establecer dicha influencia de un mo- do general, pues ya no se considera la gastro- enteritis como el origen de todas las enfermeda- des de este órgano. «Pensaban los antiguos que la sífilis venia siempre acompañada de alguna alteración del hígado, y se lian aducido varios hechos en apo- yo de esta opinión, que después han desacredi- tado observaciones mas atentas. «Según Naumann (loe cit., pág.97), losvó- mitos repetidos, espontáneos ó provocados, de terminan siempre una alteración del hígado. Chapman asegura (The Amerie journ. of the med., se vol. I), que las enfermedades hepáti- cas se han hecho mas frecuentes en América desde que se ha generalizado el uso de las pre- paraciones mercuriales; Naumann (loe cit, pág. 96) refiere que en el Oriente atacan con frecuencia á los que hacen un uso habitual del opio. 3.° «Causas traumáticas.—Lascontusiones y las heridas del hipocondrio derecho, ocasio- nan frecuentemente la inflamación del paren- quima del hígado; las caídas, los contragolpes, las heridas de la cabeza, las grandes operacio- nes quirúrgicas determinan flebitis, reabsorcio- nes purulentas, y en su consecuencia abscesos del hígado; algunas veces se ha atribuido á una contusión el cáncer de este órgano. Estudiare- mos la influencia de estas diferentes causas con las enfermedades á que se refiere cada una de ellas. «Tratamiento.—Es imposible fundar en preceptos generales una terapéutica, que debe variar segun la afección que está destinada á combatir. Hanse preconizado como específicos, y empleado por algunos médicos, en todas las afecciones del hígado indistintamente, ciertos medicamentos, á los que se lia atribuido un mo- do de obrar especial sobre la secreción de la bi- lis; pero su acción está muy lejos de hallarse demostrada. No existen, dice Naumann, los medicamentos hepáticos admitidos por los anti- guos. Bajo este punto de vista prescriben los alemanes el aloes , y los ingleses y americanos los calomelanos. «Son muchas veces útiles las aguas sulfu- rosas, los baños de mar, las emisiones sanguí- neas, los purgantes ligeros y los fundentes; el ejercicio moderado, el uso de alimentos vegetales , la distracción y los viajes , son ausilíos, que no se deben descuidar: ya volve- remos á tratar de estos medios terapéuticos. «Naturaleza. — Los antiguos , á quienes no habia podido enseñar la sintomatología ni la anatomía patológica á distinguir las diferentes lesiones del hígado , las atribuían todas á alte- raciones de la bilis. A la verdad este humor se modifica frecuentemente, segun veremos, en las afecciones hepáticas; pero otras veces no presenta caracteres morbosos apreciables, y cuando existen, deben considerarse mas bien como efecto , que como causa de la enferme- dad del órgano. «Hay casos, dice Andral , en que habiendo estado el hígado gravemente en- fermo por mucho tiempo , no presenta la bilis eu su calidad ni cantidad modificación alguna aprcciable , á lo menos con los sentidos ; al pa- consideraciones generales acerca DEL HÍGADO. 377 so que en otros se halla la bilis notablemente alterada , aunque desconocemos absolutamente la lesión del liígado que ha podido contribuir á su alteración.» Este autor ha creído encontrar alterada la bilis en el estado grasicnto , en la hipertrofia , en un grado muy adelantado de atrofia , en el escirro y en la induración; al paso que se apartaba poco ó nada del estado natural , en los casos de cáncer, de hidátides y de tubérculos, aunque estas producciones mor- bosas ocupasen mas de la mitad, y aun las tres cuartas partes de la totalidad del parenquima del órgano (loe cit, p. 290). No es en datos de esta especie en los que deba fundarse la no- sogenia de las afecciones hepáticas. «La escuela fisiológica referia todas las en- fermedades del hígado á la lesión que para ella era el origen general del estado morboso , y Brierre de Boismont, que ha sostenido esta doctrina, pretende , que el análisis de los sín- tomas simpáticos y locales prueba, que las di- versas alteraciones del hígado no son otra cosa que diferentes grados de una misma afección, esto es, de la hepatitis» (loe cit. , p. 412). No nos detendremos á combatir semejante aser- ción, á la que nadie podrá adherirse, porque «en el reblandecimiento del hígado, en la hipertro- fia de sus dos sustancias con induración , en la hipertrofia de todo el órgano con degeneración escirrosa y encefalóidea de la eminencia porta anterior, y en las hidátides, se'haya encontra- do el pulso pequeño ; porque se haya observa- do alteración de la cara en el reblandecimien- to , en la hipertrofia de la sustancia con colora- ción gris del esterior de la viscera, en la hi- pertrofia general , en los tubérculos y en las hidátides; y por último, porque haya habido vómitos y sensibilidad abdominal en el reblan- decimiento, y en muchos ejemplos de tubércu- los ó de otras alteraciones del liígado , sin le- sión alguna del tubo digestivo, etc.» Broussais (Historia de las flegmasías crónicas) pensaba que en el mayor número de casos la inflama- ción del hígado era consecutiva á la gastro-en- teritis. Al estudiar aisladamente las afecciones hepáticas, trataremos de establecer la naturale- za de cada una de ellas. «Clasificación en los cuadros nosológi- cos.— «Triplici classe mórbidas hepatis affec- tiones comprehendemus , dice Bianchi, prima nempe morbos á solido, altera á (luido , tertia et ultima , morbos ejusdem aenophoros, seu ab utrisque diversos, quos ideo á corpore extraneo nuncupabimus.» Andral, en su anatomía pato- lógica , ha colocado las enfermedades del híga- do entre las de los aparatos de secreción (apa- ratos de secreción glandular) , dividiéndolas de esta manera. 1.° Lesiones de circulación (hiperemia). 2.° Lesiones de nutrición ; A Hipertrofia. B. Atrofia. C. Induración. D. Reblandecimiento. 3.° Lesiones de secreción. A. Estado gra- siento. B. Supuración. C. Cáncer. D. Tubércu- los. E. Acefalocistos. «Ferros y Berard en el correspondiente ar- lículo del Diccionario de medicina han clasifi- cado las enfermedades del hígado independien- temente de toda ¡dea fisiológica , enumerándo- las bajo las bases siguientes. 1.° Alteraciones de volumen. A. Aumento de volumen, a. congestión sanguínea, b. Hi- pertrofia. B. Disminución de volumen. 2.° Alteraciones de consistencia. A. Indu- ración. B. Reblandecimiento. 3.° Alteraciones de color. 4.° Derrames sanguíneos. 5.° Abscesos. 6.° Gangrena. 7.° Ulceraciones. 8.° Degeneraciones. A. Estado de crasi- tud. B. Granulaciones. C. Cáncer. D. Tubér- culos. E. Quistes. 9.° Hidátides. 10.° Dístoma del hígado. ll.° Melanosis. 12.° Lesiones de la arteria hepática. 13.° Tejido erectil. Por nuestra parte las estudiaremos en el orden siguiente : j.° Enfermedades del parenquima hepático; a , hepatalgia ; b, congestión sanguínea; c, he- morragia ; d , hepatitis ; e, gangrena; f, indu- ración ; g, reblandecimiento; h , hidropesía; i, enfisema; j , abscesos; k , úlceras; /, atro- fia ; m, hipertrofia; n, estado grasicnto; o, cáncer; p, cirrosis ; q, melanosis; r , tubér- culos; s , diversas degeneraciones; t, quistes; v , concreciones ; x , entozoarios. 2.° Enfermedades de las vias biliarias y de la bilis. «Historia y bibliografía. — En todos tiempos y en todos los países se ha hado al hí- gado una gran importancia fisiológica y patoló- gica. Hipócrates le consideraba como el origen de las venas (fifemnt ukxdúv, mrxp). Galeno creia que este órgano daba á los jugos nutricios lascualidades necesarias para la formación de la Sangre ((tráju TÍAta? <*í tv top nítftcp ut ¿xi/xxros «npiU vt yintriif, De usu partium, lib. IV, ca- pítulo 3). Paracelso decía que se formaba en el hígado una sangre incompleta , la cual se ela- boraba convenientemente en el corazón (con- tradict. med., lib. VIH, cap. 5): unos pensa- ban que la bilis se mezclaba con la sangre, y la daba sus cualidades vivificantes (bilis, san- guinis balsamumel condimcnlum); otros han atribuido al hígado funciones análogas á las del corazón (jécur est quasi juxta cor, sive alte- rum cor) , y Boerhaave hasta llamaba al hí- gado corazón abdominal; otros le considera- ban como el regulador del sistema linfático; los chinos le miran como el origen y causa de todos los coloridos , tanto naturales como pato- lógicos de los órganos (Cleyer, Specim. med. sinic; Francfort, 1682, parte II, pág. 25); Platón colocaba en el hígado el asiento de los deseos ( «Ji/£«f urtiv t*iv)\ por último, los au- gures trataban de leer el porvenir, no tanto en 378 CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DEL HÍGADO. las entrañas como en el hígado de las víctimas (virarj¡ noTtlcc). Esta esposicion da á cono- cer las ideas que han debido tener los antiguos acerca de la naturaleza de las enfermedades del hígado , y los esfuerzos que habrán hecho para ilustrar su historia ; privados por desgra- cia de la antorcha de la anatomía patológica, han confundido por necesidad alteraciones muy diferentes entre sí, y preocupados por falsas teorías fisiológicas , solo han podido emitir hi- pótesis patogénicas erróneas. La hepatitis , los abscesos y el cáncer del hígado son las únicas afecciones que se encuentran en ellos bastante bien descritas , aunque Galeno (De loe affect, lib. V , cap. 8) habla de la existencia de enfer- medades hepáticas crónicas no inflamatorias (mtopioc mixtos 'Ó.VW fMypovvs) cuyo diagnós- tico se fundaba especialmente en el estado del pulso. «La bibliografía general de-las enfermeda- des del liígado se reduce, pues, á la enumera- ción de algunos tratados, que aunque moder- nos, distan mucho de ser completos: citaremos tos autores siguientes : Bianchi (historia hepá- tica ; Genova, 1725) , cuya voluminosa obra reúne todos los materiales esparcidos en los au- tores antiguos, y contiene detalles importantes sobre la hepatitis y los abscesos del hígado; Bierwirth (De hepatis struduraet morbis, Ley- den 1760); Bath (On the nature and qualily of diseases of the liver and biliary ducts; Lon-« don , 1758); Farre (The morbid anatomy of the liver , etc. ; London, 1812) ; Portal (obser- vations sur la nature et le traitemenl des ma- ladies du foie ; París, 1813). La obra de Por- tal , muy inferior á los conocimientos de la época, es un caos donde el furor de las divisio- nes y la oscuridad de las opiniones patogénicas hacen casi estériles los hechos que le ha sumi- nistrado una práctica estensa. Jhonson (A trea- tise on derangemenls of the líber; Londres, 1820) y Bonet (Traite des maladies du foie, impreso en París en 1828) dirigen todos sus esfuerzos á un solo objeto , el de referir todas las alteraciones del hígado á la inflamación. Por último , citaremos la obra de Bell (A treatise on the diseases of the líber, etc. ; Edimb., 1833).» Mon. y Fl. , Compendium , etc., to- mo IV, p. 60 y siguientes.) CAPITULO II. Enfermedades del parenquima hepático en particular. articulo primero. p De la bepatalgia. «Derívase esta palabra de mtxp , hxxtoí hígado, y de x*yi dolor; dolor nervioso del hígado. Se conocen con este nombre los dolo- res agudos que residen en los nervios de esta entraña. Hay fundamento para admitir que en ciertos casos , aunque mucho mas raros de lo que creen algunos autores , los dolores atroces que sienten los enfermos dependen de una hi- perestesia parcial de los nervios que se distri- buyen por el hígado. En el estado natural los nervios del gran simpático, que constituyen el plexo hepático , y los que proceden del neumo- gástrico y del diafragmático, no están dotados de sensibilidad alguna ; pero pueden adquirirla muy grande en ciertas condiciones patológicas, que son todavía poco conocidas. En este caso los enfermos se quejan repentinamente de un dolor , cuya situación ofrece algunas variacio- nes : unas veces se siente vagamente en el hi- pocondrio ; otras está situado profundamente por debajo de las costillas y en el epigastrio, y finalmente otras se irradia hacia la región lum- bar derecha y al riñon del mismo lado , como sucedió en un caso observado por uno de noso- tros. Este dolor tiene todos los caracteres del producido por la presencia de una concreción engastada en las vias biliarias (V. concreciones de las vias biliarias); repite por accesos , y es tan violento que hace gritar á los enfermos muchas veces ; disminuye por medio de una fuerte presión hecha con la mano, ó cíñéndose algún cinturon al rededor del cuerpo , ó con el peso de este , echándose boca abajo. En el en- fermo de que hemos hablado era tan intenso et dolor, que con nada podía calmarse: en al- gunos sugetos queda todo el hipocondrio dolo- rido , y en otros se disipa completamente. »Se presenta en medio del mejor estado de salud, sin accidentes precursores, y adquiere en pocos instantes mucha intensidad. Le acom- pañan ansiedad, náuseas y vómitos; las faccio- nes se alteran, y manifiestan un estado de su- frimiento ; el enfermo no puede guardar un so- lo instante la misma posición , y tiene un des- asosiego continuo, hasta que se apacigua el do- lor , el cual cesa , y desaparece muchas veces en un mismo dia : en los instantes de calma solo tienen los enfermos la fatiga que deja tras de sí cualquier dolor violento. En medio de estos agudos padecimientos la circulación está poco alterada, y en el enfermo que hemos observado el pulso estaba natural, pero se des- arrollaba mas cuando pasaba el acceso. El vien- tre y los hipocondrios no tenian ninguna sensi- bilidad preternatural después de la crisis , y se podían percutir y palpar sin renovar el dolor. »La vuelta de los accesos es comunmente irregular : se manifestaba tres ó cuatro veces en una misma semana , y duraron tres sema- nas á lo menos, en el enfermo citado , en el cual nunca pudimos sospechar que existiese uu cólico hepático provocado por cálculos biliarios, y aun en el dia creemos que habia una hepatal- gia. Algunas veces la repetición de los dolores guarda cierta periodicidad , lo cual nos induce á hacer uso de las preparaciones de la quina. Cuando los accesos son muy próximos uno á otro, como casi siempre se resienten las diges- j tiones, las mas veces enflaquecen los enfermos, HEPATALGIA. 379 y por otra parte basta la intensidad de los pa- decimientos para producir este resultado. »La hepatalgia se ha observado con mas fre- cuencia en las mujeres que en los hombres; se cree que el estado de neurostenia es una causa predisponente de esta afección , lo cual no está todavía demostrado. En efecto, las neu- ralgias no atacan acaso mas á las mujeres cons- tituidas en un estado de eretismo nervioso, que á las demás; el histerismo y la existencia de neuralgias anteriores se han considerado tam- bién como causas predisponentes. En el caso de que hemos hablado , las pesadumbres y los re- veses de fortuna habían provocado el mal. «Es muy fácil equivocar la hepatalgia con un cólico hepático, con las afecciones del riñon derecho, y aun con otras enfermedades, que á primera vista no parece que podrían simular el dolor nervioso del hígado. Andral refiere en su Cours de pathologie genérale (año 12) una his- toria muy curiosa de un abogado inglés, que te- nia doloros atroces en el vientre , los cuales re- petían por accesos, y habían llegado á poner en peligro la vida del enfermo: á pesar de las investigaciones mas atentas no habían podido descubrir lesión alguna los varios médicos que sucesivamente habían examinado al en- fermo, siendo inútiles todos los tratamientos que se habían dirijido contra esta neuralgia in- testinal. Por último , al cabo de cierto tiempo se empezaron á sentir pulsaciones en el fondo del epigastrio , se paralizaron los miembros, y murió el paciente en medio de un síncope. La autopsia manifestó la existencia de un aneuris- ma del tronco celiaco, que formaba un saco con- siderable, el cual habia comprimido y magulla- do los nervios del gran simpático, y mas parti- cularmente del plexo solar, y destruido al mis- mo tiempo el cuerpo de las vértebras hasta lle- gar á la médula espinal. Hemos referido este hecho, para demostrar que puede una lesión orgánica producir accidentes que parezcan pro- pios de una neuralgia. Las enfermedades que mas suelen simular una hepatalgia son : los cálculos de los conductos biliarios, el cáncer del hígado , el íleo , y hasta cierto punto la pe- ritonitis parcial sub-hepática, les cálculos de los ríñones (mal de piedra), y el reumatismo del diafragma, admitido por algunos autores. «El tratamiento mas eficaz consiste en ad- ministrar los narcóticos al interior. Hemos re- currido con un éxito completo al uso de las sa- les de morfina aplicadas en el dermis denuda- do ; los baños generales de agua tibia prolon- gados por mucho tiempo, y las fricciones estu- pefacientes producen también buenos efectos; por último , el sulfato de quinina podría ser de alguna utilidad en los casos en que la neuralgia presentase alguna periodicidad.» (Mon. y Fl., Compendium , t. IV , p. 530). ARTÍCULO II. Congestión sanguínea del hígado. «No debe confundirse la congestión sanguí- nea del hígado con su inflamación. Esta distin- ción , por lo regular imposible durante la vida, es por el contrario muy fácil en el cadáver. Llamaremos con Andral congestión sanguínea del hígado al estado en que se encuentra este órgano cuando está ingurgitado por una gran cantidad de sangre, y aumentado regularmen- te de volumen, sin que haya ninguna alteración de nutrición, ni secreción morbosa (Clin, med., t. II, pág. 391); sin embargo, hay que tener presente que la congestión sanguínea puede ir seguida de una hepatitis aguda, constituyendo soto el primer grado de esta, y que en tal caso la aparición de síntomas realmente inflamato- rios disipa muy pronto las dudas que pudiera haber. «Alteraciones anatómicas. — Por lo co- mún se halla el hígado aumentado de volumen, y haciendo algunas incisiones en su tejido, se vé que tiene una rubicundez uniforme mas ó menos subida, y á veces un color lívido; corre la sangre por todas partes , pareciendo que sa- le de las mismas granulaciones, que están mas manifiestas, turgentes y como formadas por un tejido erectil. Cuando es muy grande la pléto- ra, se verifica á veces una exhalación sanguínea en los conductos escretoríos de la bilis : el te- jido del hígado se reblandece con frecuencia, otras Yeces conserva su consistencia natural, y aun puede esta aumentarse. «El doctor Kiernann ha establecido divisio- nes muy importantes de conocer : segun este autor, la congestión sanguínea del hígado pue- de ser general ó parcial; en la primera todo el liígado tiene un color rojo, pero mas subido en el centro de los lóbulos que en sus bordes. La congestión parcial puede ser de dos especies: una que pertenece á las venas hepáticas, y otra á la vena porta. La congestión hepático-venosa ofrece dos grados : en el primero y mas común las venas hepáticas , sus ramas intra-Iobulares y la parte central del plexo están inyectadas; la sustancia en que reside la congestión se pre- senta bajo la forma de puntos aislados, y ocu- pa el centro de los lobulillos , y la que todavía no ha sido invadida forma el borde de los mis- mos , y tiene un color amarillo ó verde segun la cantidad y calidad de la bilis que contiene. Este grado es la congestión pasiva del hígado, y su estado mas común después de la muerte, debido probablemente á la doble circulación venosa de esta entraña. En el segundo grado la congestión se estiende desde los plexos á las venas portas interlobulares, y la sustancia que permanece sana, se manifiesta en forma de rá- fagas, en cuyo centro están los espacios ínter- lobulares. Este grado es lo que se llama con- gestión activa del hígado, que muchas veces 380 CONGESTIÓN SANGUÍNEA DEL HÍGADO. proviene de enfermedades del corazón y de afecciones agudas de la pleura y de los pul- mones. «La congestión por la vena porta empieza primero en las fisuras interlobulares, distin- guiéndose en esto de la congestión por las ve- nas hepáticas , en la cual la ingurgitación em- pieza por el centro de los lobulillos. Ocurre muy rara vez, y el doctor Kiernann solo la ha visto en los niños. «Síntomas.—Los síntomas de la congestión del hígado varían segun que la enfermedad es aguda ó crónica : en el primer caso sobresale este órgano mas ó menos del reborde de las costillas falsas ; el hipocondrio está dolorido á la presión ; se presenta calentura con reacción simpática mas ó menos manifiesta en diferen- tes órganos, ictericia, ó solo un matiz amarillo en la piel: en el segundo se observan los mis- mos síntomas locales , pero la alteración gene- ral es mas marcada; se alteran las digestiones; enflaquecen los enfermos, tienen vómitos, diar- rea ó estreñimiento y calenturilla continua, que se exacerba por la noche ; sobreviene el ma- rasmo , y sucumben después de haber presen- tado la mayor parte de los síntomas que carac- terizan comunmente las mas graves degenera- ciones del hígado. «Cuando la causa que produce la conges- tión es pasagera y no muy repetida, al cabo de poco tiempo desaparecen los síntomas , y el hí- gado entra de nuevo en su estado natural. «Lo mas notable , dice Andral, es la sorprendente rapidez con que adquiere el hígado un volumen á veces extraordinario , y la prontitud con que vuelve á tomar el natural, tan luego como dis- minuye la congestión venosa » (loe cit., pá- gina 3'io). Al contrario, cuando la causa es permanente y el hígado ha sufrido ya muchas congestiones, no se quita del todo la tumefac- ción; se aumenta cuando sobreviene una con- gestión nueva , y disminuye cuando cesa, pero no vuelve la entraña á adquirir su volumen na- tural (V. hipertrofia), y continúan también los síntomas generales y las alteraciones de la digestión. «Curso , terminaciones y duración. — El curso de esta enfermedad varía mucho : cuan- do la congestión solo es, por decirlo asi, acci- dental , dura poco tiempo, no suele pasar de algunos dias (congestión aguda); pero cuando por el contrario es debida á una alteración or- gánica, puede persistir dos ó tres semanas ó mas (congestión crónica). Andral cita un caso en que la tumefacción del hipocondrio derecho persistió de un modo continuo durante mas de un año , sin que después de la muerte se en- contrase nada mas que una ingurgitación san- guínea del hígado. Unas veces permanece ais- lada la congestión , y cuando desaparecen los síntomas, se encuentra perfectamente restable- cida la salud; otras los enfermos conservan una disposición singular á la reproducción de la en- fermedad. «He observado, dice Andral, entre otros sugetos, á un joven en quien durante dos años se reprodujo cinco ó seis veces por lo me- nos un tumor en el hipocondrio, que según su forma y su situación debía atribuirse á una tu- mefacción del hígado» (loe. cit., pág. 351). Estas recidivas ocurren particularmente en los sugetos que padecen afecciones del corazón ó de los pulmones ( congestión intermitente). »Las congestiones del liígado pueden ter- minar por la muerte , ya en el estado agudo, obrando simpáticamente sobre los centros ner- viosos , ya en el crónico por el deterioro pro- gresivo que ocasionan (Andral, loe cit., pá- gina 371) ; pero comunmente se restablece la salud, á menos que no persista la causa pato- lógica. «Diagnóstico y pronóstico. — No es po- sible distinguir en un principio la congestión aguda del hígado de la hepatitis ; sin embargo, en esta el dolor, la calentura y todos los sínto- mas son mayores, y el curso ulterior de la en- fermedad aclara el diagnóstico y evita al médi- co cometer un error que felizmente no ten- dría ningún inconveniente práctico. También la congestión crónica puede confundirse con la he- patitis crónica, con la hipertrofia del hígado y con las diferentes degeneraciones de este órga- no ; de modo que apenas se puede conocer la naturaleza de la enfermedad hasta que se veri- fica la-autopsia. El pronóstico es fatal en las congestiones crónicas, en las intermitentes y en las sintomáticas de una afección grave ; pe- ro fuera de estos casos, y no existiendo com- plicación, debe esperarse una terminación feliz. «Etiología.— Carecemos de los datos su- ficientes para saber cuál es la influencia de la edad y del temperamento en el desarrollo de las congestiones del hígado; porque unas veces se verifican espontáneamente , sin que se pue- dan fijar las circunstancias que han dado lugar al aflujo de sangre en este órgano (congestión idiopática), y otras parece que provienen de una enfermedad del tubo digestivo , del corazón ó del pulmón (congestión simpática); de mane- ra que si poco es lo que se sabe en el dia so- bre el estado patológico á que se dá el nombre de congestión del hígado, aun son mas desco- nocidas las causas que presiden á su desarrollo. Con todo, puédese decir que de todas las afec- ciones que concurren á producir esta enferme- dad , las del corazón son las mas frecuentes. Luego veremos que la cirrosis se halla por lo común bajo la dependencia de una alteración del corazón; pues lo mismo sucede con la con- gestión del hígado. ¿Dependerá esta principal- mente de enfermedades de las cavidades dere- chas? Aunque teóricamente se puede admitir esta proposición , hay un gran número de he- chos que prueban, que el retardo de la circula- ción venosa y la congestión hepática pueden depender también de una afección de las cavi- dades izquierdas; ademas la congestión hepáti- ca crónica precede con frecuencia á la cirrrosis, I la prepara y depende de las mismas causas. En CONGESTfON SANGUÍNEA DEL HÍGADO. 381 la obra de Andral se encuentran muchos ejem- plos de congestión del hígado , producida evi- dentemente por una flegmasía del estómago, del duodeno, etc (loe cit, pág. 352 y 366). «Tratamiento. — La terapéutica de la en- fermedad que nos ocupa consiste únicamente en las emisiones sanguíneas locales y generales para la congestión aguda, y en los purgantes para la crónica; pero falta fijar las reglas que nos deben guiar al dar la preferencia á cada una de estas dos medicaciones. «Deben establecerse con mas precisión de lo que se ha hecho hasta el dia, dice Andral, los casos en que cada uno de estos tratamientos pueden usarse con venta- ja.» Pero nada se ha hecho todavía que pueda llenar los deseos del autor de la Clínica médi- ca, y en la actualidad se funda la elección en las consideraciones generales de terapéutica que son propias de todos los casos análogos. «Téngase presente que si la congestión del hígado estuviese relacionada con la supresión de alguna hemorragia habitual, ó con alguna enfermedad anterior, sería preciso antes de to- do reproducir la una ó combatir la otra. «Naturaleza y sitio.—Las congestiones del hígado , bajo el aspecto de su naturaleza, se han dividido en activas, pasivas, y en otras que se verifican á consecuencia de algún obs- táculo mecánico en la circulación. «Las congestiones activas son primitivas (idiopáticas) ó consecutivas (sintomáticas de al- guna inflamación gastro-intestinal, etc.). Las congestiones pasivas son frecuentemente un resultado cadavérico, y no pueden determi- narse las circunstancias que presiden á su des- arrollo en el hombre vivo; y por último , la congestión debida á los obstáculos mecánicos, que dificultan la respiración , es producida por afecciones del corazón ó de tos pulmones. La influencia de estas causas suele ser muy ma- nifiesta. Andral ha visto un enfermo que tenia una hipertrofia del corazón con dilatación de los ventrículos, en quien coincidía esactamente la aparición de las congestiones hepáticas con cada ataque de disnea (loe. cit, p. 342). «Al principiar este artículo hemos hablado ya de los diferentes sitios que el doctor Kier- nann designa á las congestiones del hígado.» Mon. y Fl. Compendium, t. IV, art. Foie.) artículo III. Hemorragia hepática. Constituye esta hemorragia la apoplegía del hígado. «Alteraciones anatómicas.—Puede der- ramarse fuera de los vasos hepáticos cierta can- tidad de sangre, y esparcirse por el tejido del hígado , donde se presenta bajo dos aspectos diferentes. «Unas veces se encuentra la sangre sola- mente infiltrada en el tejido del órgano, al que dá un aspecto esponjoso, alojándose en los es- pacios que separan las granulaciones, las cua- les se hallan mas separadas unas de otras, y como aisladas; pero no está reunida en una cavidad. Esta disposición tiene lugar cuando se verifica la hemorragia lentamente por exuda- ción , ó á consecuencia de la rotura de algunos capilares. «Es preciso no confundir la infiltración san- guínea del liígado con su reblandecimiento, lo cual se evitará recordando , que en el último la disminución de consistencia es mucho mayor, y ocupa la totalidad del órgano , ó á lo menos una gran parte de su estension ; mientras que la infiltración está limitada á espacios circuns- critos, que por lo regular no esceden las di- mensiones de un duro. Este punto nos parece muy importante de fijar, y no podemos con- siderar con Cruveilhier (Dict. de med. el de chir. prat, t. III, p. 289) corno ejemplos de apoplegía hepática , los casos de fiebre perni- ciosa referidos por Bailly, en los cuales « toda el hígado estaba negruzco , y parecía com- puesto de sangre negra , ligeramente coagula- da , y de hebras celulares , que solo ofrecían alguna resistencia al dedo. Vencida esta, tenía el hígado la consistencia de una gelatina que empieza á fundirse ; porque la sangre parecía estar derramada en su tejido , que por otra parte no era ya tejido , sino papilla. «La distinción de que acabamos de hablar, no es sin embargo fácil de hacer en todas oca- siones: cuando al rededor de los puntos infil- trados está sano el tejido del hígado, no po- dríamos engañarnos acerca de la naturaleza de la alteración ; pero cuando se verifica la he- morragia en un hígado reblandecido ó atacado de una violenta congestión, no es difícil des- conocer la apoplegía , ó por el contrario creer que existe en puntos donde solo hay un sim- ple reblandecimiento. Cuando el hígado ha perdido completamente su consistencia hasta el punto de hallarse reducido á papilla, ya no es posible distinguir la infiltración sanguínea. «Otras veces, como cuando la hemorragia es abundante, repentina, y resulta de la rotura de un vaso mas ó menos grande , se halla la sangre reunida en un foco , enteramente se- mejante á los focos apopléticos del cerebro, del pulmón , etc.; la sangre está Huida, ne- gruzca , viscosa, hace hebras , se halla mez- clada con el detritus de la sustancia hepática, forma cuajaron , y tiene la consistencia de ge- latina de grosella. El coágulo esperimenta di- ferentes trasformaciones: se hace librinoso desde el centro á la circunferencia , y de este modo resulta compuesto de muchas capas con- céntricas (Louis, Rech. anat. palh., p. 380), en cuyo centro hay un núcleo de fibrina dura y descolorida. Dice Andral, que esta fibrina puede tal vez ser origen de cierto número de producciones accidentales , como encefaloides ú otras de las que frecuentemente se desarro- llan en el hígado (Anat. path., t. II, p. 589); pero creemos con Cruveilhier, que la analogía hepática. 382 IIEMORRAGI no permite admitir semejante opinión. La ca- vidad que contiene la sangre es mas ó menos grande, comunmente cou anfractuosidades, y cuando es antigua, se halla cubierta con falsas membranas, aveces bien organizadas. En el caso que refiere Louis , habia una falsa mem- brana doble : la interna era roja y quebradiza, y la esterna blanca , agrisada y muy adherida al tejido hepático (loe. cit. p. 381). Algunas veces se pueden comprobar las aberturas que establecen comunicación entre el foco y los va- sos que han producido la hemorragia ; otras no se las encuentra. Los conductos biliarios pueden también abrirse en et foco. «Es raro no hallar mas que un solo foco apoplético en el hígado, pues casi siempre exis- ten muchos y pueden ocupar todos los puntos del órgano ; pero comunmente están colocados en el trayecto de los vasos hepáticos. «Cuando se forma la cavidad cerca de la periferia , ó es muy grande la cantidad de san- gre derramada, puede esta esparcirse en el vientre al través de alguna rotura del hígado. Andral refiere un ejemplo muy interesante de esta especie, en el que dependía la hemorra- gia de la perforación de una de las ramas prin- cipales de la vena porta hepática. (Anat. path., t. II, p. 589). «Es preciso no confundir los focos apopléc- ticos del hígado cou los derrames de sangre, que se efectúan á veces en este órgano en me- dio de los tumores encefalóideos ó de los abs- cesos , ni con los focos de induración roja, cu- ya estension es variable , y que se desarrollan en casos de flebitis y de reabsorción purulen- ta. Cada punto de parenquima, asi endurecido, se convierte muy en breve en una pequeña co- lección puruleuta. «Síntomas. Terminación.—Los síntomas de la hemorragia hepática, dice el doctor Hey- felder (Studieningobiete der Heilwissenschaft, Stultgard, 1838, t. I, p. 130), son los de todos ios derrames internos. Esta proposición no es verdadera, sino cuando el derrame es muy abundante, y se ha abierto paso á la cavidad perítoneal, en cuyo caso se verifica pronta- mente la muerte. En otras ocasiones no deter- mina la hemorragia ninguna espresion morbo- sa , que pueda darla á conocer , y el curso de la enfermedad es muy largo; otras se reabsor- ve en parte la sangre , se estrecha y desapa- rece la cavidad , y solo queda después una ci- catriz , ó bien resulta un núcleo fibroso, cuya presencia puede en adelante dar lugar á la for- mación de un absceso (Heyfelder). Por último, en algunos individuos aparecen con prontitud diversos accidentes, ocasionados por una in- flamación, por un reblandecimiento del tejido hepático, etc. «Causas.—La apoplegía del hígado, dice Cruveilhier, es mucho mas frecuente de lo que se habia creido; la friabilidad del órgano, la abundancia de su sistema sanguíneo , y con especialidad del venoso, esplican su predisposi- ción á este género de enfermedad. Pero la ob- servación no confirma la opinión de Cruvei- lhier , porque la ciencia solo posee un corto número de casos bien observados de apoplegía hepática , y el doctor Heyfelder , que es quien los ha reunido casi todos , observa con razón, que serian mucho mas numerosos , si fuese tan frecuente como se dice la hemorragia del hígado. La opinión de Cruveilhier procede de que este autor ha llamado apoplegía del hígado á alteraciones que no merecen este nombre. «Las congestiones sanguíneas activas del hígado , los obstáculos que se oponen repenti- namente á la circulación hepática , las altera- ciones de los vasos de esta entraña, y las vio- lencias esternas que obran en el hipocondrio derecho , pueden dar lugar á una hemorragia hepática ; pero por lo regular se verifica esta lesión espontáneamente bajo la influencia de una causa desconocida, á que se ha llamado molimen hemorragicum» (Mon. y Fl., Com- pendium , t. IV, p. 117). FIN DEL TOMO VIH, Y II DE LA PATOLOGÍA INTERNA. ÍNDICE DE LAS HtTERMS MTIIDIS M ESTE TOMO. mS7&$Z&S&— PAG. PAG. PARTE SEGUNDA. DE LAS ENFERMEDADES EN PARTICULAR. CLASE PRIMERA. Enfermedades que se refieren á órganos determinados............. o SEGUNDO GÉNERO. Continuación de las enfermedades del es- tómago................ 1d. Etiología.............. . , Tratamiento.........;•*",'■ Aut. 11.—De la enteritis crónica.—Alie- raciones anatómicas.......... . u c- . . . ld. Síntomas........• •..... __ Curso , duración y terminaciones. . • • **>* Diagnóstico.—Pronóstico........ 1ÜJ r ° . • 2¿3 Causas............... . , Tratamiento............. ' ART. III. — Enteritis de los niños.— 1.° Enteritis de los recien nacidos. . . id. Alteraciones anatómicas........ ,0* Síntomas................. ^j4 Diagnóstico y pronóstico........^6 Causas , tratamiento..........¿3/ 2.° Enteritis de los niños de un año basta quince............... "*• A. Enteritis aguda. — Alteraciones ana- tomicas...............**■" Síntomas................ 258 B. Enteritis crónica.......... ra. Síntomas de la enteritis de los niños de uno basta quince años..........*J9 Curso , duración , terminaciones..... id. Diagnóstico y pronóstico. — Complicacio- nes.— Causas............ id. Tratamiento.............. id. Art. IV. — Enteritis de los paises cá- lidos.................260 ART. V. — De la gastro-enteritis. . . '. 261 Anatomía patológica........... id. Síntoma*. — 1.° De la gastro-enteritis aguda................263 2.° De la gastro-enteritis crónica. . . . 264 Causas................265 Tratamiento.............. id. Historia y bibliografía general..... id. CAP. VH.—Gangrena de los intestinos. —Caracteres anatómicos.......266 Síntomas.—Terminación. — Etiología. . . 267 CAP. VIH. — Lesiones orgánicas de los intestinos.............268 Articulo primero.—Abscesos de los in- testinos.............. id. ART. 11.—Adelgazamiento, anemia, atro- fia de los intestinos.......... id. ART. III.— Hipertrofia de los intestinos. 269 Art. IV.—Dilatación de los intestinos. . 270 Síntomas, curso y terminación.....271 25 Tratamiento..............272 Art. V.—Estrecheces de los intestinos. — Alteraciones anatómicas....... id. Síntomas.—Curso y duración.—Termina- ciones................275 Diagnóstico.—Pronóstico........ id. Tratamiento.............274 ART. VI.—Obliteración intestinal. . . . id. A. Obstáculos que se oponen al curso de las materias intestinales, producidos por alteraciones primitivas de las paredes. id. B. Obstáculos que se oponen al curso de las materias intestinales sin alteración primitiva en las paredes del tubo ali* mentido...............275 a. Causas que tienen su asiento en ta cavidad de los intestinos........ id. b. Causas que tienen su asiento fuera de la cavidad intestinal......... id. Síntomas................ id. Curso , duración y terminaciones. . . . 276 Diagnóstico.............. id. Pronóstico.............. . 279 Tratamiento.............. id. Art. Vil. — Invaginación de los intes- tinos................281 Sinonimia.—Definición y división. ... id. Anatomía patológica........... id. Número de las invaginaciones....... 285 Asiento , estension y límites de las invagi- naciones............... id. Alteraciones de las partes que constituyen la invaginación...........284 Síntomas................285 Terminación............... id. Diagnóstico.—Pronóstico........28.7 Causas................ id. Mecanismo de la invaginación....... 288 Bibliografía............... id. Art. VIH.—Estrangulaciones internas de los intestinos.—Definición y división. id. Anatomía patológica..........290 Síntomas , curso y duración....... 294 Terminación..............295 Diagnóstico , pronóstico y tratamiento. . id. ART. X.—Tumores hemorroidales.—Si- nonimia , etimología y definición. . . 296 Divisiones...............299 Alteraciones anatómicas.......... 300 A. 1.°—Respecto al sitio de estos tumo- res................... id. 2.° Forma y volumen délos mismos. id. 5.° Su número............ 501 4.° Su aspecto........... id. 5.° Su estructura..........502 Diferentes organizaciones atribuidas á es- tos tumores.............. id. B. Alteraciones independientes de estos tumores, pero que les son consecutivas. 506 C. Alteraciones en el tubo digestivo y sus dependencias............ 507 Síntomas................ id. A. Síntomas que varían según la causa que produce las várices del recto. ... id. a. Síntomas de las almorranas debidas á una causa general..........307 b. Síntomas de las almorranas produci- das por causa loca]..........508 B. Síntomas producidos por las váríces del recto consideradas en sí mismas , é independientemente de las causas que producen su desarrollo........309 Curso y duración............310 Terminaciones.............. id. Diagnóstico...............311 Pronóstico................ 512 Complicaciones............ id. Etiología................3H Tratamiento..............315 Tratamiento paliativo.......... id. Tratamiento curativo..........517 Circunstancias en que está formalmente indicado el tratamiento curativo de tas váríces del recto...........318 Medios que se deben emplear en el trata- miento curativo............ id. 1.° Incisión............. id. 2.° Rescisión. ........... id. 3.° . Compresión. .......... id. 4.° Cauterización..........319 5.° Ligadura............ id. 6.° Escisión............. id. Aplicación de este último método á los tumores primitivamente estemos. . . id. —á los consecutivamente estemos. ... id. Accidentes que pueden seguirse á la esci- sión de los tumores hemorroidales. . . 320 Naturaleza y sitio............322 Clasificación en los cuadros nosológicos. . 323 Historia y bibliografía.......... id. Art. XI.—Cáncer de los intestinos. . . 325 Anatomía patológica........... id. Síntomas................ 526 Curso. — Duración............527 Terminación............... id. Complicaciones............. id. Diagnóstico. — Pronóstico........ id. Causas................. 328 Tratamiento............... 329 Naturaleza............... ¡d. Bibliografía............... id. ART. XII. — Melanosis de los intestinos. . id. Art. XIII.—Tubérculos intestinales. . . 330 Anatomía patológica........... id. ART. XIV.—Reblandecimiento de los in- testinos...............532 Reblandecimiento blanco......... id. ----------------por gangrena...... id. ----—---------por putrefacción. ... id. Art. XV.—Ulceras de los intestinos. . . id. A. Ulceras de dentro afuera. . ..... id. 1.° Ulceras espontáneas....... id. 2.°-------inflamatorias agudas sim- ples.................. id. 3.°-------inflamatorias crónicas sim- ples.................. ¡d. 4.°-------tifoideas. . . . .... . . id., 5.° ——.— disentéricas.......333 6 + ulceras cancerosas........ 7.°------gangrenosas. ..... . 8.°------tuberculosas. ...... B. Ulceras de fuera adentro...... Ulceras de dentro afuera........ Número de las úlceras......... Dimensión de las úlceras........ Forma de las úlceras.......... 1.° Forma circular......... 2.° —----ovalada.......... 3.°-------lineal.......... 4.°-------irregular........ Dirección de las úlceras......... Estructura de las úlceras........ Ulceras de fuera adentro........ Síntomas................ Curso.—Duración............ Terminación.............. Diagnóstico.—Pronóstico........ Tratamiento............... ART. XVI.—Cicatrices intestinales. . . ART. XVII.—Perforaciones de los intes- tinos................. A. Perforaciones sin lesión anterior de , las paredes intestinales.— 1.° Perfora- ciones por causa traumática ó mecánica. 2.° por cuerpos estraños...... 3.° por entozoarios......... B. Perforaciones por lesiones intestina- les primitivas ó de fuera adentro.— 1.° Perforación por inflamación simple ó espontánea.............. 2.°---------por gangrena..... 3.°---------disentéricas...... 4.°---------tifoideas........ 5.° ———— cancerosas....... g.o ---------tuberculosas...... C. Perforaciones por lesiones intestina- les consecutivas ó de fuera adentro. . Asiento de las perforaciones....... Número y dimensiones de las perfora- ciones................ Caracteres anatómicos de las perfora- ciones................. Síntomas............... Curso , duración , terminaciones..... Diagnóstico............... 1.° Perforaciones espontáneas. . . . 2.°-------------cou derrame. . . . 3.° — de fuera adentro. . 4.°---------——con fístula bi-mu- cosa................... 5.°---------——que comunican con la superficie esterior........... Pronóstico............... Causas................. Tratamiento.............. Bibliografía............... Art. XVIII.—Concreciones intestinales. Sinonimia............... Art. XIX.—Tumores estercoráceos. . . Sinonimia................ Anatomía patológica........... Síntomas................ 333 id. id. id. id. id. id. id. id. 554 id. id. id. id. ¡d. 555 id. id. 356 337 id. id. 538 id. id. 339 340 id. id. id. id. id. id. 341 id. 342 343 ¡d. ¡d. id. id. id. id. 344 id. id. 345 id. id. id. id. id. 346 Diagnóstico y pronóstico. ........ 347 Tratamiento. . . «.......... id. Art. XX.—Cuerpos estraños introduci- dos en los intestinos.......... id. Anatomía patológica........... id. Tratamiento............... 349 Bibliografía...............550 Art. XXI.—Entozoarios de los intestinos. id. §. 1.— Ascáride lombricoides......351 Etimología............... id. Sinonimia................ id. Descripción............... id. Sitio de las ascárides........... id. Causas de las ascárides.........552 Síntomas................ id. Tratamiento de las ascárides....... 356 Clasificación de las ascárides.......559 §. II.—De los oxiuros.........360 Caracteres genéricos........... id. Diagnóstico y pronóstico........ id. Tratamiento.............. id. §. 111.—De los tricocéfalos.......561 Caracteres genéricos.......... . id. Diagnóstico............... id. Tratamiento.............. id. §. IV.—Del tenia............ id. Diagnóstico...............362 Tratamiento.............. id. GÉNERO CUARTO. Enfermedades del hígado , de las vias bi- liarias y de la bilis..........365 CAPITULO PRIMERO.—Consideracio- nes generales acerca del hígado. . . . 364 A. Condiciones anatómicas del hígado en el estado sano........... id. B. Estudio de las enfermedades del hí- gado consideradas en general. — Sín- tomas................. 570 1.° Síntomas locales......... ¡d. 2.°---------generales........ 372 3.°---------simpáticos.......373 Curso , duración y terminaciones.....574 Complicaciones............. id. Diagnóstico y pronóstico......... ¡d. Etiología. — A. causas predisponentes. Disposición hereditaria........ Jd. Temperamento............. ¡d. Edad..................375 Sexo.................. ¡d. Clima. —Temperatura. — Influencias at- mosféricas.—Habitación........ ¡d. Alimentos................ Jd. Estado moral.............. 375 B. Causas determinantes. — 1.° Causas higiénicas.—Estado epidémico..... ¡d. 2.° Causas patológicas......... ¡d. 3.°-------traumáticas....... Jd. Tratamiento............... Jd. Naturaleza............... ¡d. Clasificación en los cuadros nosológicos. 377 Historia y bibliografía.......... ¡d. CAP. II.—Enfermedades del parenquima hepático en particular......... 378 Articulo primero. — De la hepatalgia. id. ART. II.— Congestión sanguínea del hí- gado................379 Alteraciones anatómicas......... id. Síntomas................. 380 Curso , terminaciones y duración..... id. Diagnóstico y pronóstico......... id. . . 581 Naturaleza y sitio........... . . id. . . id. . . id. . id. FIN DEL ÍNDICE. ■4. x5 ■*V*.Jb> ■-£. s*í* • *• ■'v5»^t% , r ,-í-f»* 3TH wA, 3fé