OBSERVATION /' 
DE 
GROSSESSE EXTRA-UTERINE 
GASTROTOMIE. GUERISON. 
FISTULE INTESTINALE AU NIVEAU DE l’oMBILIC. 
par 
Le Dr DIJBOUÉ (de Pau), 
Ancien interne des hôpitaux de Paris. 
Extrait des Archives de Tocologie. 
(Numéro d’octobre 1874)» 
Nous n’avons nullement l’intention de faire ici l’histoire des gros- 
sesses extra-utérines. Une pareille étude, pour être fructueuse, ne sau- 
rait être une œuvre exclusive de compilation; elle ne peut être entre- 
prise avec quelque profit que par les hommes qui sont en mesure 
d’apporter dans la question un contingent d’expérience personnelle 
que nous n’oserions pas nous flatter d’avoir avec un seul fait, si in- 
structif qu’il puisse être. Celui que nous allons rapporter offre, nous 
osons le croire du moins, plus d’une particularité intéressante que 
nous chercherons simplement à mettre en relief; nous laissons à notre 
savant maître, M. le professeur Depaul, le soin de compléter une étude qu’il a déjà commencée dans les premiers numéros de ses Ar- 
chives de Tocologie et que nul ne peut poursuivre avec plus de compé- 
tence et d’autorité. 
Quoique, dans l’observation qui nous occupe, les difficultés ne nous 
aient pas manqué, nous devons dire cependant que notre rôle a été 
singulièrement facilité, d’une part par l’intelligence remarquable de 
la pauvre femme qui fait le sujet de cette observation, et qui nous a 
toujours exprimé avec beaucoup de netteté et de précision les diverses 
sensations qu’elle éprouvait, et d’autre part par le concours si éclairé 
de plusieurs de nos confrères de Pau ou étrangers, lesquels ont bien 
voulu suivre avec nous les péripéties de ce fait clinique, parfois bien 
émouvantes. Je signalerai particulièrement M. le professeur Lcten- 
neur (de Nantes) qui a passé l’hiver dans notre ville, ainsi que mes 
excellents amis, les DrS Meunier, Pomier et Robert, et je suis heureux 
de pouvoir les remercier ici de leurs bons conseils qui m’ont puissam- 
ment aidé dans l’accomplissement de cette tâche ingrate qui nous a 
été dévolue. C’est aussi à l’inflexible nécessité que nous devons d’avoir 
pu déjouer quelques-unes des difficultés qui semblaient s’accumuler 
sous nos pas, et s’il nous avait été possible, au moment de nos plus 
grands embarras, de faire transporter notre malade dans un de nos 
grands centres hospitaliers, nous n’aurions sans doute pas manqué de 
nous décharger d’une responsabilité qui nous a paru parfois bien 
lourde. 
Mais, nous avons hâte d’arriver, sans autre préambule, à l’observa- 
tion que nous avons recueillie et dont nous ferons suivre l’exposé par 
l’interprétation que nous avons cru devoir donner aux divers symp- 
tômes relatés. 
Observation. — Le 8 février 1874, une jeune femme, figée do 26 ans, 
entre à la Maternité de Pau, étant en travail depuis la veille au soir, depuis 
vingt-quatre heures environ. Quelques heures à peine après son entrée 
dans nos salles, les douleurs se ralentissent insensiblement et perdent le 
caractère intermittent qu’elles avaient au début du travail. Elles persistent 
néanmoins dans la soirée et dans la journée du lendemain, mais plus 
faibles et continues. Ce n'est que vers cinq heures du soir (le 9 fé\rier) 
qu’elles revêtent une nouvelle acuité, et s’accompagnent de nausées et de 
vomissements, pendant deux heures environ. 
A partir de ce moment, les mouvements actifs du fœtus ont cessé d’être 
perçus par la femme, tondis qu’elle les percevait nettement le matin de ce 
même jour et les jours précédents. Mlle Pucheu, directrice de la Maternité, 
ainsi que quelques élèves soges-femmeë préposées aux soins de la malade, avaient d’ailleurs perçu très-distinctement les battements du cœur fœtal, et 
ces derniers avaient été encore entendus le 9 février à quatre heures du soir. 
Le 10 février, au matin, je vois cette jeune femme pour la première fois, 
j’apprends qu’il y a une abolition à peu près complète des douleurs utérines, 
et je constate d’ailleurs, par l’inspection do l’abdomen, que la grossesse est 
loin d’être arrivée à son terme; autant que je puisse en juger par ce simple 
examen, la grossesse me paraît être arrivée à sept mois et demi, et en rap- 
prochant cette donnée de celle fournie par la dernière apparition des règles 
(le 10 mai 1873) je suis porté à croire que la grossesse remonte tout au plus 
à huit mois et que l’époque de la conception est, par conséquent, plus voi- 
sine du lOjuin que du 10 mai. Rien d’ailleurs dans l’inspection de latumeur 
abdominale ne trahit les apparences d’une grossesse anormale. Cette tumeur 
est bien déjetée à droite ; mais une pareille circonstance n’est pas faite 
pour m’éloigner de l’idée d’une grossesse utérine simple. On verra plus 
tard qu’à côté do ces premières données, fournies par un examen super- 
liciel, il pouvait s’en révéler d’autres, qu’une observation plus attentive 
nous a permis de distinguer. 
Jugeant, d’après ces seuls indices, que nous avions affaire à un travail 
anticipé qui venait de s’interrompre, j’examine le col utérin, et je trouve 
à ce dernier tous les caractères propres à me conlirrncr dans cette idée. 
C’est ainsi que l’oritice externe est largement entr’ouvert et permet une 
facile introduction du doigt indicateur jusqu’à l’orifice interne qui est com- 
plètement fermé. Le tissu du col est ramolli, comme dans une grossesse 
avancée ; la cavité de cet organe largement dilatée représente une sorte 
d’entonnoir dont la base très-large est à l’orifice externe et le sommet à 
l’orifice interne. Ajoutons en terminant que la longueur du museau de 
tanche était notablement augmentée, et que le doigt indicateur, pour arri- 
ver jusqu’à l’orifice interne, parcourait librement une cavité de 0,04 à 
0,03 centimètres de longueur. Dans ces diverses explorations, aucune 
partie fœtale n’a pu être atteinte, ni dans le col ni à travers la paroi vagi- 
nale antérieure. 
Comme je tiens à m’assurer par moi-même de l’état de l’enfant, je pra- 
tique l’auscultation avec le plus grand soin, sur tous les points de 
l’abdomen, et je ne découvre nulle part ni le souffle utérin, ni les batte- 
ments du cœur fœtal. Devant l’affirmation réitérée de MHePucheu et des 
élèves qui avaient entendu ceux-ci très-distinctement la veille au soir, je 
cède le stéthoscope à la directrice et aux élèves, et aucune d’elles ne trouve 
les mêmes pulsations cardiaques qu’elles avaient perçues la veille. Mais 
pour ne pas donner l’exemple d’un jugement précipité qu’un exemen ulté- 
rieur pouvait venir à contredire, je ne me prononce qu’avec réserve sur la 
mort du fœtus. Ce n’est qu’après de nouveaux résultats négatifs constatés 
par les mêmes personnes et par moi-même que je puis, deux jours plus 
tard, me prononcer définitivement sur cette question. Ne trouvant d’ail- 
leurs aucun changement dans l’état du col, d’autre part les douleurs uté- 
rines n’ayant pas reparu, du moins avec leur intermittence ordinaire, 
à la femme qu’il n’y a rien autre à faire qu’à attendre patierm 
ment le retour du travail, que ce dernier peut se faire attendre plusieurs 4 
jours, et peut-être même quelques semaines. Et, comme elle nous avait 
vu rechercher à diverses reprises et avec un soin minutieux l’état de l’en- 
fant, je ne cherche pas à lui dissimuler la mort de ce dernier; mais je 
m’empresse d’ajouter que le séjour de cet enfant dans la matrice n’est de 
nature à entraîner aucun inconvénient sérieux. 
Devant ces allégations, elle a hâte de quitter la Maternité (le 14 février) 
et de rentrer dans sa famille, où sa présence était nécessaire, et, depuis ce 
moment, elle y est toujours restée, les soins ultérieurs lui ayant été donnés 
à domicile. Mais, avant de donner la suite de cette intéressante obser- 
vation, il convient de rappeler les commémoratifs de notre malade. 
Catherine Catala, âgée de 26 ans, réglée à 14 ans, a toujours joui d’une 
bonne santé. Mariée à 19 ans, elle a eu unpremier enfant, quatorze mois plus 
tard. Au bout de huit mois, nouvelle grossesse, suivie d’un accouchement à 
sept mois et demi ; l’enfant, qui était chétif à sa naissance, n’a vécu que 
neuf jours. Les suites de couches ont été très-heureuses, comme elles 
l’avaient été après le premier accouchement. Santé satisfaisante jusqu’au 
début de sa troisième et dernière grossesse, menstruation toujours très- 
régulière. 
En juin 1873, les règles font complètement défaut; elles avaient apparu 
pour la dernière fois le 10 mai 1873, avec leur abondance et leur régularité 
habituelles. Tandis que ses deux premières grossesses avaient été très- 
heureuses, celle-ci débute par des douleurs abdominales très-supportables 
dans les premiers mois, mais à peu près continues. 
Le 13 août suivant, ces douleurs revêtent tout à coup, sans cause appré- 
ciable, une acuité des plus vives et s’accompagnent de vomissements qui 
ne persistent que quelques jours. Je n’ai pas pu obtenir sur la maladie 
grave dont elle a été atteinte en ce moment des renseignements bien précis, 
le médecin qui l’a soignée ayant quitté Pau, peu de temps après. La malade 
m’apprend seulement que le médecin n’avait pas cru à l’existence d’une 
grossesse, et qu’il lui avait donné des drogues fortes (sic) dont elle ne sait 
pas me dire le nom, et après l’administration desquelles, elle avait eu une 
perte utérine, ayant duré quelques jours, mais d’ailleurs peu abondante. 
Elle est restée alitée pendant plus d’un mois, et son état a été assez 
grave pour qu’on ait cru devoir lui administrer les derniers sacrements. 
Cependant les symptômes graves ont insensiblement disparu et ont été 
suivis des mêmes douleurs abdominales qui avaient précédé. Les règles 
n’ont pas reparu, et notre malade, qui ne savait plus à quoi s’en tenir sur 
son état de grossesse, a perçu très-distinctement les mouvements actifs du 
fœtus, dans les premiers jours d’octobre 1873. Les douleurs abdominales 
ont persisté sans interruption, quoiqu’avec une intensité variable jusqu’aux 
derniers jours de décembre 1873. Gelles-ci se sont fréquemment accom- 
pagnées de nausées; mais les vomissements n’ont duré que quelques jours, 
du 15 au 20 août. Interrogée sur le siège précis de ses douleurs, la malade 
nous apprend qu’elles ont irradié dans tout l’abdomen, mais qu’à partir de 
la fin d’août jusqu’à la lin de décembre, elles ont eu pour siège principal 
l’ombilic et la région sous-ombilicale. Pour nous donner une idée de la 
sensation qu’elle éprouvait, elle accompagne son discours d’un geste de la main, et nous dit que « c’était comme si on lui tiraillait fortement l'ombilic de 
haut en bas. » Alors que toute sensation douloureuse avait disparu ou du 
moins diminué dans les autres points de l’abdomen, cette douleur sous- 
ombilicale était assez forte pour l’obliger à marcher courbée en avant. Quand 
elle a pu se lever pour la première fois du 20 au 25 septembre, cette dou- 
leur a persisté sans interruption jusqu’aux derniers jours de décembre. De 
cette dernière date au 7 février, la malade a joui d’un santé relativement 
satisfaisante ; elle allait et venait, pouvait vaquer à ses affaires et ne res- 
sentait que les incommodités qu’éprouve d’ordinaire toute femme enceinte. 
A diverses reprises, j’ai interrogé cette femme, à l’effet de savoir si elle 
pouvait m’indiquer le point de l’abdomen où elle a vu apparaître une gros- 
seur pour la première fois; j’ai varié et éloigné mes questions de façon 
qu’elle ne pût pas voir que j’attachais de l’importance à ce renseignement, 
j’ai même cherché à la faire tomber en contradiction avec elle-même. Or, 
elle n’a jamais varié dans ses réponses; elle m’a toujours dit d’une façon 
très-affirmative qu’à partir de ce qu’elle appelle sa grande maladie, c’est-à- 
dire à partir de la dernière quinzaine d’août, elle a vu apparaître très-dis- 
tement une grosseur sur la partie inférieure d* côté gauche de l’abdomen, 
et en me donnant ce détail, elle porte la main sur la partie inférieure de la 
fosse iliaque gauche, immédiatement au-dessus de la partie moyenne du 
ligament de Fallope. Cette grosseur aurait persisté dans le même point, 
pendant un certain temps, sans qu’il soit possible à la malade de préci- 
ser l’époque où elle aurait changé de siège, « et plus tard, ajoute-t-elle, cette 
grosseur s'est portée à droite », et elle indique un point intermédiaire, entre 
la fosse iliaque droite et la partie correspondante de la région ombilicale. 
Le 7 février 1874, elle est prise à sept heures du soir de ce qu’elle croit 
être les premières douleurs de l’enfantement, douleurs vives et pressantes 
dès le début, sans intermittence franche, quoique redoublant par instants 
d’intensité, s’accompagnant enfin d’efforts de vomissements. Elles s’apaisent 
au bout de deux ou trois heures, reviennent à de longs intervalles dans la 
nuit du 7 au 8 février et dans la journée du 8, pour redevenir plus intenses 
et plus continues dans la soirée. C’est alors seulement que, se croyant sur 
le point d’accoucher, elle entre à la Maternité. 
On a vu comment, après être restée seulement six jours dans cet établis- 
sement, elle est rentrée dans sa famille le 14 février suivant. A cette date, 
la santé générale, quoique laissant quelque peu à désirer depuis plusieurs 
jours à la suite de douleurs répétées, d’inappétence et de privation de sommeil, 
était encore assez satisfaisante. Mais, elle ne tarde pas à s’altérer sous l’in- 
fluence des mêmes causes qui persistent : le sommeil et l’appétit se perdent 
de plus en plus, il survient de l’amaigrissement, une faiblesse générale 
croissante, une teinte jaunâtre particulière de la face, un léger mouvement 
fébrile vers le soir, quelques sueurs et de la tendance à la diarrhée. Ces 
divers troubles se succèdent avec lenteur après avoir pris naissance d’une 
manière insidieuse ; c’est donc aux premiers jours qui suivent la sortie de 
cette femme de la Maternité, que l’on doit faire remonter les débuts de la 
fièvre hectique qui n’a fait que s’accentuer déplus en plus et se compléter, 6 
pour ainsi dire, dans la dernière moitié de février et es premiers jours de 
mars. Notons ici en passant, comme phénomène initial, l’apparition d’un 
engorgement des seins et d’une sécrétion lactée rudimentaire, s’ôtant mon- 
trée dès le 12 février à la Maternité, et ayant persisté pendant quelques 
jours après sa sortie de cet établissement. La malade, en elfet, après avoir 
souffert des seins, pendant plusieurs jours, a perdu en même temps une 
petite quantité de lait par les mamelons, et cette sécrétion peu abondante 
diminue insensiblement au furet à mesure que les caractères bien tranchés 
de la fièvre hectique viennent à se montrer. 
Durant tout l’intervalle qui s’est écoulé du 14 février aux premiers jours 
de mars, les douleurs abdominales, quoique peu intenses, ont persisté, en 
ne laissant que de courts intervalles de repos à la malade, et cependant le 
travail de l’accouchement ne se déclarait pas. Appelé près de cette femme 
le 24 février, je constate du côté de l’utérus l’état des choses au même point 
où je l’avais trouvé les 10 et 12 février précédents; même dilatation, même 
longueur du col, même ramollissement du tissu de cet organe, orifice in- 
terne aussi exactement fermé qu’il l’était auparavant. Résistant à toutes les 
sollicitations de la malade et de son entourage, je ne voulais pas recourir à 
une intervention active avant l’expiration du terme maximum de la gros- 
sesse. Or, les dernières règles ayant apparu le 10 mai, la conception ne pou- 
vait remonter, par conséquent, à une époque postérieure au 10 juin. J’étais 
décidé, à moins de circonstances pressantes, à ne rien tenter avant le 
10 mars (date du neuvième mois révolu, à partir de l’époque la plus reculée 
à laquelle avait pu se faire la conception). Rien d’absolument urgent d’ail- 
leurs ne venant à se montrer jusqu’à cette dernière date, j’attends toujours 
la déclaration du travail si impatiemment attendu et qui n’arrive pas. L’état 
du col continue à se jouer de toutes mes précisions et reste dans une immo- 
bilité désespérante; l’orifice interne forme toujours une barrière infranchis- 
sable. J’avais là une belle occasion de mettre à l’épreuve l’action excito-mo- 
trice de la quinine sur l’utérus, action signalée par M. le Dr Monteverdi (de 
Crémone), et dont j’avais pu constater la réalité dans d’autres circonstances. 
J’administre en conséquence 1 gramme par jour de sulfate de quinine, 
pendant sept ou huit jours consécutifs ; mais rien n’y fait, je constate tou- 
jours le même statu quo déplorable. 
Après m’être fixé cependant un ultimatum que l’état de la malade ne me 
permettait plus d’éloigner, je procède, le 11 mars, avec l’assistance de mon 
excellent ami le Dr Robert, à une première tentative de débridemont du col. 
Pour ne pas exagérer les détails d’une observation déjà bien longue et 
pour éviter des redites, je donnerai, plus loin, l’exposé des précautions que 
j’ai prises pour procéder à ce débridement. Je me borne à dire que cette 
première opération n’a pas fait avancer les choses d’un iota, si ce n’est ce- 
pendant quelle a été suivie le lendemain (environ trente-six heures après), 
de l’écoulement par l’anus d’une quantité considérable d’un liquide brun- 
chocolat très-fétide; du 12 mars au soir à la matinée du 13 mars, il y a eu 
sept ou huit garde-robes abondantes, toutes composées du même liquide, et 
à la suite de ces garde-robes, la malade a éprouvé un grand soulagement et a constaté un sensible affaissement de la tumeur abdominale. Aucun 
écoulement notable n’a eu lieu par les organes génitaux, ni pendant ni après 
l’opération ; quelques cuillerées de sang se sont à peine écoulées par la 
vulve après le débridement. 
Le 19 mars, je visite la malade avec mes excellents confrères et amis, 
MM. lesDrs Meunier et Robert, et nous convenons de recourir à la dilata- 
tion graduelle de l’orifice interne du col, tant à l’aide de la racine de lami- 
nania digitata, que de l’éponge préparée. Le lendemain et jours suivants je 
procède à cotte dilatation, en ayant soin de faire franchir l’orifice interne 
à la substance dilatante, et c’est à peine si le 27 mars nous avons obtenu 
une dilatation insignifiante sans avoir pu provoquer la moindre contraction 
utérine; le doigt ne pouvait toujours pas franchir l’orifice interne. 
Le 27. Nouvelle tentative de débridement, en présence de MM. Meunier 
et Robert : même insuccès, comme après le premier débridement. 
Cependant, le 23, visitant la malade avec les mêmes confrères, nous par- 
venons à introduire l’extrémité de la pulpe du doigt dans l’orifice interne. 
Séance tenante, je cherche à procéder à la dilatation graduelle du col, me 
proposant de débrider largement, quand la pulpe du doigt serait librement 
parvenue dans la cavité du corps de l’utérus. J’introduis à cet effet toute la 
main dans le vagin, je parviens à grand’peine et insensiblement à engager 
le doigt indicateur dans l’utérus, de telle façon que, l’orifice interne, for- 
mant une sorte d’anneau constricteur, correspond au milieu de la seconde 
phalange de l’indicateur. Mais, à mon grand étonnement, la pulpe du doigt 
qui est bien évidemment dans la cavité du corps de l’utérus, non-seulement 
ne rencontre aucune partie fœtale, mais encore se trouve serrée au lieu de 
jouer librement, comme elle devrait le faire dans un utérus distendu. 
Voyant dès lors clairement qu’une distension plus forte du col pourrait de- 
venir périlleuse, sans me mettre à même de beaucoup éclairer la question, 
je crois prudent de retirer le doigt fortement serré et de renoncer au débri- 
dement projeté. 
Dès ôet instant, l’idée de la possibilité d’une grossesse extra-utérine s’est 
offerte à mon esprit. Mais, pour ne pas mêler une discussion diagnostique 
à une simple exposition de faits, je reviendrai plus loin sur les raisons qui 
m’ont conduit à une conviction mûrement réfléchie et à un parti décisif. Je 
me bornerai pour le moment à poursuivre la simple exposition des diverses 
particularités de notre cas pathologique. 
A la période avancée de la fièvre hectique où en était notre malade, il 
ôtait grand temps d’agir, sous peine de voir les accidents se précipiter et 
entraîner à court terme un dénouement funeste. Diarrhée, sueurs abon- 
dantes, fièvre vive et continue, pouls oscillant entre 120 à 130, disparition 
complète du sommeil et de l’appétit, amaigrissement considérable et perte 
absolue des forces, abattement, aspect terreux et presque inanimé de la 
face, il ne nous manquait plus que le délire ou d’autres accidents céré- 
braux pour terminer la scène. J’ai également noté à cette époque et pendant 
plusieurs jours (vers le 20 mars), et M. le professeur Letenneur a constaté 
comme moi, une crépitation gazeuse sous-cutanée, provenant sans aucun 8 
doute d'un travail de décomposition putride intérieure. Du 23 mars au 
5 avril,'j’ai administré chaque jour 1 gramme de tannin en potion, à prendre 
par cuillerées à bouche d'heure en heure. Je dirai ici par anticipation que 
la môme dose quotidienne de ce médicament a été administrée, pendant les 
quinze jours qui ont suivi l’opération, et je crois avoir remarqué, sous l’in- 
fluence de cette médication prolongée, un notable amendement des sym- 
ptômes si accusés de fièvre hectique. L’emphysème sous-cutané notamment 
a disparu, dès le troisième ou quatrième jour de l’administration de ce re- 
mède, bien avant par conséquent que l’opération ait été pratiquée. 
Le 5 avril 1874, je fais une première application de pâte de Vienne sur la 
ligne blanche, depuis l’ombilic jusqu’à trois travers de doigt au-dessus de 
la symphise pubienne, dans une étendue de 0,12 centimètres environ et sur 
une largeur de 0,01. Des bandelettes de diachylon sont préalablement appli- 
quées sur la peau et laissent entre elles un vide calculé d’avance sur lequel 
on étend une mince couche de caustique. Nous n’avons fait que suivre 
d’ailleurs en cette circonstance les précautions indiquées par notre savant 
maitre, M. Depaul (1). Le caustique est appliqué à quatre heures de l’après- 
midi et maintenu en place pendant vingt minutes. Cette petite opération fait 
endurer à notre pauvre patiente des souffrances très-vives, lesquelles se pro- 
longent avec une grande acuité pendant près de deux heures, et ne se dissi- 
pent complètement qu’à huit heures du soir. 
Le 7. A la même heure, nouvelle application de caustique pendant quinze 
minutes, l’eschare ayant été préalablement fendue sur le trajet de la ligne 
blanche jusqu’à l’aponévrose du grand oblique dont on reconnaît parfaite- 
ment les fibres nacrées. La douleur, quoique très-vive, est bien plus tolé- 
rable que celle qui a suivi la première application, et elle ne se prolonge 
guère au-delà de deux heures. Malgré les précautions que nous avons prises, 
une partie du caustique fuse sur la limite inférieure de la plaie et va pro- 
duire une eschare arrondie et peu profonde sur le mont de Vénus; cette 
eschare a les dimensions d’une pièce de 1 franc. 
Le 9. A quatre heures de l’après-midi je pratique l’ouverture du kyste de 
la manière suivante : 
Après avoir mis à nu le fond de l’eschare, sur tout le trajet de la ligne 
blanche, j’incise dans cette longueur, les quelques débris d’eschare qui y 
restent encore, et le bistouri arrive ainsi sur l’entrecroisement des aponé- 
vroses des muscles droits et transverse. Ayant le soin de diriger exactement 
sur la ligne médiane la pointe de l’instrument, je m’attends à n’avoir et je 
n’ai en effet qu’une seule aponévrose à ouvrir au niveau de l’entrecroise- 
ment des divers feuillets aponévrotiques de la paroi abdominale. J’insinue 
le bec d’une sonde cannelée dans un pertuis que je fais, en dédolant, dans 
le voisinage de l’ombilic et j’incise l’aponévrose de haut en bas dans une 
étendue de 0,11 à 0,12 centimètres. 
La paroi du kyste est ainsi mise à nu, et avant de l’ouvrir je constate qu’elle 
est unie par de fortes adhérences probablement anciennes au fascia trans- 
(1) Voy. Arch gén. de Tocologie, nos de janvier et février -1874, p. 17 et 66. 9 
versalis que je viens d’inciser; c’est ainsi qu’en aucun point de la ligne in- 
cisée, ni d’un côté ni de l’autre, la sonde cannelée ne pénètre au-delà de 
0,001 mil. entre le kyste et le péritoine pariétal. 11 n’y a pas trace en un mot 
de la cavité péritonéale; partout la surface extérieure du kyste adhère inti- 
mement à la face profonde de la paroi antérieure de l’abdomen. Après cet 
examen, je pratique, avec la pointe du bistouri, une simple piqûre à 0,01 cen- 
timètre au-dessous de l’ombilic, sur la poche ainsi mise à découvert. Or, 
il s’échappe par cet orifice des gaz fétides qui sortent en produisant un pe- 
tit sifflement très-appréciable, et sur le champ, le volume du kyste subit un 
affaissement notable; à mon grand étonnement, il ne s’écoule pas une seule 
goutte de liquide. Craignant d’avoir pénétré dans une anse intestinale, j’in- 
troduis assez loin la sonde cannelée qui touche des parties solides; j’appli- 
que cet instrument sur la face postérieure de la paroi antérieure du kyste 
et j'en fais ressortir la pointe à 0,03 ou 0,04 centimètres plus bas sur la ligne 
médiane. Puis j’incise, sur la sonde cannelée, cette sorte de pont appar- 
tenant à la paroi kystique. Cette large ouverture une fois pratiquée, j'intro- 
duis le doigt indicateur dans l’intérieur du kyste, je reconnais immédiate- 
ment la présence d’un fœtus et j’agrandis successivement l’incision de haut 
en bas, en me servant toujours de la sonde cannelée, à l’aide de laquelle la 
poche fœtale est transpercée de dedans en dehors, et en m’assurant préala- 
blement avec le doigt que j’ai toujours affaire à la paroi kystique seule. 
Cette précaution n’est pas entièrement inutile, car cette paroi est loin d’avoir 
une épaisseur uniforme. Mince de 0,001 mil. à peu près, dans le voisinage 
de l’ombilic, elle a près de 0,002 millimètres à l’angle inférieur de la plaie 
et environ 0,005 mil. sur le milieu. 
Au lieu d’être faite d’un seul coup, l’incision qui a une étendue de 0.10 à 
0.11 centimètres est pratiquée pour plus de sécurité à trois reprises diffé- 
rentes. Cela fait, j’introduis deux doigts dans l’intérieur du kyste, et l’on 
peut voir sortir sur le champ une sorte de bouillie putride de couleur brun- 
chocolat, laquelle s’écoule en très-grande abondance pendant toute l’opéra- 
tion et sort parfois mélangée à des nappes d’un liquide épais et lactescent, 
ayant toutes les apparences du pus phlegmoneux. A trois travers de doigt 
environ du milieu de la lèvre droite de l’incision, le doigt indicateur, intro- 
duit dans le kyste, trouve la tète parfaitement reconnaissable. L’indicateur 
recourbé en crochet pénètre sans peine à travers une fontanelle disjointe, 
ou du moins très-facile à disjoindre et j’attire ainsi la tête jusqu’au niveau 
de l’incision. Mais, voyant bien vite que celle-ci a trop peu d’étendue pour 
se laisser traverser par l’extrémité céphalique tout entière, reconnaissant 
d’ailleurs que, dans le mouvement imprimé à la tête, les os du crâne 
avaient subi une séparation plus complète, je saisis l’un des angles d’un 
des os pariétaux, lequel angle se présente de lui-même à la plaie. Avec 
deux doigts je l’extrais au dehors, en ayant soin de couper au fur et à me- 
sure avec de forts ciseaux les téguments peu résistants qui retiennent cet 
os au reste de la tête. Ce premier os enlevé, j’extrais de la même façon le 
second pariétal ; puis à l’aide des parties molles incomplètement divisées 
et que je tiens en dehors du kyste, j’opère avec lenteur et aussi avec une 
extrême précaution quelques tractions en différents sens et j’arrive ainsi sans difficulté et sans violence à extraire le reste de la tête. Puis en suivant 
le cou du fœtus, je porte le doigt recourbé en crochet dans le creux axil' 
Inire et je parviens à dégager l’un des bras sans exercer le moindre tirail- 
lement sur l’ouverture du kyste. L’extraction du reste du fœtus s’achève 
avec la plus extrême facilité, et une masse considérable de cette sanie pu- 
tride précédemment décrite s’échappe en même temps de l’intérieur du kyste. 
Après avoir vidé ce dernier aussi complètement que possible, je porte la 
main dans cette vaste cavité, recherchant avec soin l’insertion placentaire 
que je no parviens pas à trouver. Cet examen me fait reconnaître que le 
kyste est pourvu de trois prolongements : 10 un supérieur, dirigé du côté du 
foie où devaient être logés les pieds, autant que semblerait me le faire 
croire du moins la direction qu’avait suivie l’extrémité pelvienne en se dé- 
gageant de l’intérieur du kyste ; 2° un latéral droit, occupant la fosse iliaque 
droite et la partie correspondante de la cavité pelvienne ; 3» un latéral 
gauche, s’étendant derrière le pubis, et la partie gauche de l’excavation pel- 
vienne. Un instant je crois trouver le placenta sur le côté droit de la partie 
postérieure et inférieure du kyste; mais je m’aperçois bien \ite que le 
relief très-marqué que je trouve en ce point est dû uniquement aux bosse- 
lures du côlon ascendant sur lequel se moule la paroi de la poche fœtale. 
L’écartement des lèvres de la plaie est assez limité, en raison de la rigi- 
dité de la paroi kystique ; il est suffisant cependant pour permettre de voir 
presque tout l’intérieur du kyste, tapissé par une membrane lisse et bril- 
lante, laquelle est formée sans doute par l’amnios encore reconnaissable. 
Cette membrane lisse ne peut pas être détachée de la paroi elle-même avec 
laquelle elle fait corps. Et enfin, en portant la main le long de la face in- 
terne du kyste qui correspond à la moitié gauche de la paroi abdominale 
antérieure, on distingue très-nettement, à quatre ou cinq travers de doigt 
de la ligne médiane, un corps mou, spongieux ayant le volume d’une 
orange aplatie et faisant fortement relief à la face interne du kyste, de la 
même façon que le côlon ascendant fait relief à droite et le long de la paroi 
postérieure du même kyste. Ce corps que je ne puis ni ne veux suivre dans 
toute son étendue est légèrement aplati d’avant en arrière, et se termine 
supérieurement par une surface convexe, dont le niveau est à 0.01 ou 
0.02 cent, au-dessous d’une ligne tirée de l’ombilic à l’épine iliaque anté- 
rieure et supérieure. 
Après avoir procédé au lavage de la plaie et aux soins de propreté ordi- 
naires après toute opération, je fais le pansement de la manière suivante : 
Un linge fenêtré et enduit de cérat est placé au-devant de la plaie ; puis 
creusant sur ce linge fenêtré une sorte de rainure médiane et longitudinale 
que je repousse légèrement dans l’intérieur du kyste, entre les lèvres de 
la plaie, je remplis cette rainure de bourdonnets de charpie sèche. Sur cette 
première couche, j’applique d’autres bourdonnets de charpie imbibés d’al- 
cool pur, et enfin je forme une troisième couche superficielle, avec un épais 
gâteau de charpie sèche. Le pansement est maintenu par trois compresses 
doubles superposées et imbriquées l’une sur l’autre, et celles-ci à leur tour 
sont assujetties par un bandage de corps en flanelle, modérément serré et 
fixé par trois épingles. 11 
Peu d’instants après le pansement, notre malade est prise d’un frisson 
peu violent qui dure près d’une demi-heure. La chaleur déjà vive avant 
l’opération semble augmenter après que le frisson a cessé. De 120, chiifre 
qu’il présentait avant l’opération, le pouls s’élève à 13(3 environ, trois heures 
après l’opération. Je prescris immédiatement quatre pilules contenant en- 
semble 0.G0 centigrammes de sulfate do quinine et 0.023 milligrammes 
d’extrait tbébaïque; à prendre deux pilules à huit heures et les deux autros 
à neuf heures. — Je fais suspendre le tannin que la malade prenait, je l’ai 
déjà dit, dépuis le 29 mars. 
Le 10 avril. Nuit dernière agitée, sans sommeil, toux fréquente qui exis- 
tait d’ailleurs avant l’opération, et date de l’invasion de la fièvre hectique; 
chaleur vivo do la peau, pouls à 130. Néanmoins la malade éprouve un 
grand soulagement et une vive satisfaction de se savoir délivrée. Après 
s’être obstinément refusée les jours précédents à prendre d’autre nourri- 
ture que du bouillon, ce matin, elle nous demande à manger. Nous lui per- 
mettons de prendre du bouillon, du potage et enfin de mâcher une côte- 
lette de mouton; mais elle se borne à prendre, dans la journée, deux po- 
tages au vermicelle, deux bouillons et un œuf. Nous enlevons le pansement 
et nous trouvons la charpie fortement imprégnée de ce liquide roussâtre 
contenu dans le kyste. Pour mieux laver l’intérieur de la poche, un long 
tube en caoutchouc est porté jusqu’à la partie supérieure de la poche; ce 
tube est simplement muni d’un orifice d’entrée et d’un orifice de sortie. 
Un second tube beaucoup plus petit est introduit dans le kyste, de façon 
que l’extrémité supérieure dépasse à peine l’ombilic et que l’inférieure 
sorte du kyste par l’angle inférieur de la plaie ; ce second tube, muni 
de trous latéraux de distance en distance est donc un véritable drain. Une 
injection d’eau fortement alcoolisée est poussée par le long tube, et nous 
nous servons, pour faire l’injection, d’une de ces poires en caoutchouc qui 
servent à gonfler d’air les pessaires Gariel. Après un lavage complet de 
l’intérieur de la poche, nous laissons les deux tubes en place et nous les 
faisons sortir par l’angle inférieur de la plaie ; nous en laissons une lon- 
gueur de 0.10 cent, environ en hehors de la plaie, espérant que ces drains 
donneront lieu à un écoulement continuel de liquide. Malgré l’interposi- 
tion d’une eschare épaisse et large, les lèvres de la plaie sont aussi rappro- 
chées que possible à l’aide de bandelettes de diachylon. Large linge fenêtré 
à plat ; pansement consécutif ut supra. 
Journée du 10 assez bonne, pas de sensibilité abdominale ni de vomisse- 
ments; pouls toujours élevé, à 128 pulsations par minute. Je reprends l’u- 
sage du tannin à 1 gramme par jour, dans une potion de 123 grammes. Le 
même jour, à 10 heures du soir, on me fait appeler en toute hâte, pour un 
accident qui fait, me dit-on, pousser des cris à la malade, A ces quelques 
mots, donnés sans autre explication, je ne doute pas de l’invasion d’une pé- 
ritonite; mais en arrivant près de la malade je suis heureusement rassuré 
en voyant qu’il ne s’agit que d’une rétention d’urine. J’avais vu notre opé- 
rée à huit heures du soir et l’avais trouvée très-calme. Or, elle m’apprend 
qu’elle fait depuis deux heures de violents efforts pour uriner sans pouvoir 
y réussir, et que ce besoin impérieux lui cause de vives angoisses et lui arrache des cris. Elle se tourmente d’ailleurs beaucoup de cet accident 
qu’elle croit être de très-mauvais augure pour les suites de l’opération. Je 
cherche à pratiquer le cathétérisme et ne peux pas y parvenir; le bec de 
la sonde va se heurter contre un obstacle dont je ne puis pas m’expliquer 
la nature. J’imprime alors au pavillon de la sonde un mouvement de cir- 
cumduction tel que le pavillon décrit un arc de cercle, pendant que le bec 
de la sonde est fixé à l’orifice uréthral. En d’autres termes, je cherche à 
varier l’inclinaison de la sonde, pour voir si je n’arriverais pas plus facile- 
ment dans la vessie. Il est inutile d’ajouter que cette manœuvre s’exécute 
sans la moindre violence; c’est même pour ne pas forcer l’obstacle que j’y 
ai recours. Or, l’instrument a à peine exécuté un quart de cercle qu’il pé- 
nètre très-facilement dans la vessie et au moment où il pénètre il est dirigé 
de haut en bas et d’avant en arrière, le bec de la sonde étant déclive par 
rapport au pavillon. 11 en résulte que le cathéter métallique droit dont je 
me sers se trouve longitudinalement placé sur un plan médian et fait avec 
la face antérieure de la symphyse pubienne un angle aigu de 60o à 65« en- 
viron dont l’ouverture ou le sinus est en haut et le sommet dirigé en bas. 
Il ne s’écoule guère que six ou sept cents grammes d’urine et celle-ci pa- 
raît tout à fait normale, sauf aux dernières gouttes qui sont mélangées à 
quelques grumeaux de pus assez épais, et dont l’émission est un peu dou- 
loureuse. Une fois que la vessie est bien vidée, j’abandonne un instant la 
sonde à elle-même et je constate qu’elle se dirige de droite à gauche et 
d’avant en arrière, le pavillon venant croiser la branche ischio-pubienne 
droite. En imprimant des mouvements de latéralité à la sonde, on ramène 
facilement celle-ci sur la ligne médiane; mais si on l’abandonne un mo- 
ment à elle-même, elle prend sa première direction. 
Je n’ai pas de peine à rassurer la malade qui se trouve d’ailleurs fort 
soulagée par la petite opération de cathétérisme qu’elle vient de subir. 
L’abdomen exploré dans tous les sens n’est le siège d’aucune sensibilité à 
la pression ; je ne constate en un mot aucun symptôme initial de péritonite. 
Le 11. Nuit dernière relativement très-calme ; notre opérée a dormi cinq 
heures, ce qui ne lui était pas arrivé depuis plusieurs mois; pouls à 120, 
émission volontaire des urines ce matin. En faisant le premier pansement 
à neuf heures du matin, je constate que le liquide injecté dans le kyste 
entraîne en sortant une petite quantité de matières fécales délayées, par- 
faitement reconnaissables à leur consistance et à leur odeur. Il s’est donc 
établi une communication entre l’intérieur du kyste et le gros intestin. Je 
retire les tubes de caoutchouc, et je rapproche le plus possible les lèvres 
de la plaie à l’aide de larges bandelettes de diachylon entrecroisées sur la 
ligne médiane, sur toute la longueur de la plaie, si ce n’est en bas où un 
léger écartement est ménagé pour l’écoulement des liquides. 
Le 12. Matières fécales rendues en moindre quantité par laplaie. Voulant 
chercher à me rendre compte du point de l’intestin où siège la communi- 
cation avec le kyste, j’injecte par le rectum, après le lavage ordinaire de la 
poche, un lavement d’eau tiède faiblement alcoolisée ; mais cette explora- 
tion ne m’apprend pas grand’chose, si ce n’est que le liquide injecté ressort 13 
au bout de peu d’instants, entraînant une assez grande quantité de matières 
fécales. État générât excellent, ventre souple et indolent, pouls à 116. 
Le 13. Nuit dernière agitée, presque sans sommeil. La malade, qui avait 
bien uriné hier au soir vers huit heures, a été prise dans la nuit de nou- 
veaux besoins de miction qu’elle n’a pu satisfaire. Depuis le 10 au soir, la 
rétention d’urine ne s’était pas reproduite; or ce matin, vers six heures, 
devant l’impuissance et l’inutilité de ses efforts, elle me fait appeler et 
comme on ne me trouve pas à Ja maison, on fait venir M. Robert, qui pra- 
tique le cathétérisme. J’arrive à mon tour un quart d’heure environ après 
le départ de mon confrère, et je trouve la malade calme et complètement 
soulagée. 
Au pansement du matin, je dissèque sur les bords de la plaie, à l’aide 
de pinces et de ciseaux, des lambeaux d’eschare incomplètement détachés. 
Lavage intérieur du kyste avec de l’eau tiède légèrement additionnée d’es- 
sence d’eucalyptus (une cuillerée à café pour 250 grammes d’eau tiède). Le 
passage de cette injection sur les bords de la plaie cause à l’opérée une 
cuisson assez vive. Grande quantité de matières fécales fluides et de gaz 
entraînés par l’injection en dehors du kyste. La malade nous affirme qu’elle 
sent venir les gaz et les matières du côté droit de l’abdomen. Parmi les 
détritus fécaloïdes et purulents entraînés hors de la plaie, je reconnais des 
pellicules de pruneaux et j’apprends ainsi que la malade avait mangé la 
veille quelques pruneaux cuits. L’infraction n’était pas bien sérieuse assu- 
rément; mais, comme une première infraction inaperçue peut en entraîner 
d’autres beaucoup plus graves, je recommande expressément à la malade 
de ne rien prendre à l’avenir en dehors du régime prescrit, sans m’avoir 
demandé l’autorisation préalable. J’avais prescrit jusqu’à ce jour des 
bouillons, des potages, des œufs et un peu de viande rôtie à sucer simple- 
ment; aujourd’hui je me borne à prescrire un œuf et des potages. 
Au pansement du soir, il sort très-peu de matières fécales par la plaie ; 
dans la soirée, deux garde-robes liquides assez abondantes par le rectum. 
Même état général, 120 pulsations. 
Le 44. La malade a toussé une grande partie de la nuit; 120 pulsations, 
grande sensibilité de la plaie, lambeaux d’eschare incomplètement séparés 
que je détache avec les ciseaux. Au pansement du soir, quantité assez no- 
table dans le kyste de matières fécales liquéfiées. 
Le 45. A bien dormi la nuit dernière, peau beaucoup moins chaude au 
toucher, pouls à 100, réveil marqué de l'appétit. J’autorise la malade à 
manger la moitié d’une côtelette de mouton et à prendre également un 
mets du pays qu’elle me demande et qui est composé de lait et de farine 
de maïs. Le soir, suppuration abondante de la plaie et de l’intérieur du 
kyste, pas de matières fécales sur le pansement ni pendant le lavage de la 
poche. État général excellent, 104 pulsations. 
Le 46. A peu dormi la nuit dernière, sommeil interrompu par une toux 
fréquente. Ce matin, garde-robe assez abondante composée de matières plus 
dures; 108 pulsations le matin et 120 le soir, sans chaleur à la peau, 
matières fécales matin et soir sur les pièces à pansement. Prend chaque 
jour depuis l’opération 1 gramme de tannin dans une potion de 425 gr. Le 17. Nuit dernière bonne; pouls à 112, une garde-robe hier au soir ; 
matières fécales dans la plaie au pansement du matin. J’injecte par le rec- 
tum, en présence de M. Meunier, un lavement de 500 gr. de lait et nous 
voyons, bien vite après, le liquide ressortir par la plaie, entraînant quelques 
débris de matières fécales. Nous pratiquons le toucher vaginal et nous 
trouvons le col reformé, séparé en deux lèvres bien distinctes, l’une anté- 
rieure et l’autre postérieure. Tissu du col plus ferme, orifice externe très- 
peu dilaté, admettant à peine dans sa cavité l’extrémité de la phalange 
onguéale. Le soir, suppuration abondante de la plaie, très-peu de matières 
fécales sur les pièces de pansement. 
Le 18. Nuit dernière excellente, sommeil de cinq à six heures sans inter- 
ruption ; cessation de la toux, a mangé une côtelette de veau ; hier a eu 
une garde-robe dans la soirée. Suppuration abondante, pas de matières fé- 
cales dans la plaie. Môme état local au pansement du soir, santé générale 
excellente ; pouls à 96. Abdomen plat et affaissé. A dater de ce soir, j’ajoute 
au pansement les modifications suivantes : 
La majeure partie du kyste se trouvant à droite de l’abdomen, je place 
longitudinalement de ce côté une serviette roulée en cylindre, allant du 
rebord des fausses côtes droites à la fosse iliaque droite. Cotte serviette, 
destinée à établir une compression permanente sur tout ce côté, est main- 
tenue solidement par le bandage de corps en flanelle qui servait déjà et sert 
encore à fixer les pièces du pansement ordinaire. 
Le 19. Nuit dernière excellente, pouls à 92, plaie rosée dans toute son 
étendue, eschare entièrement détachée, matières fécales dans la plaie. J’ad- 
ministre un lavement de lait, et M. Meunier remarque le premier et nous 
constatons avec lui la distension passagère du côlon transverse !au mo- 
ment où le liquide ost poussé par le rectum. Cette distension très-visible, 
en raison de l’affaissement du ventre, dépasse la ligne médiane du côté 
droit. Or, à peine le jet du liquide a-t-il été vu sur la portion droite du 
côlon transverse qu’un gargouillement produit par un mélange de gaz et de 
liquides se fait entendre, et le lait apparaît aussitôt dans la plaie. Il est 
facile de conclure de cette exploration que la fistule est située soit dans la 
portion droite du côlon transverse, soit à l’union du côlon transverse et du 
côlon ascendant. Au pansement du soir, pas de matières fécales. 
Le 20. Nuit dernière bonne, a eu hier au soir une garde-robe moulée ; 
chaleur cutanée bonne, mais pouls à 112. État général d’ailleurs excellent ; 
même état local. 
Je crois désormais inutile, quoique je sois en mesure de le faire, d’entrer 
dans le détail minutieux des observations journalières qui toutes d’ailleurs 
se ressemblent singulièrement. Je me bornerai donc à signaler les seules 
particularités saillantes, et je dirai qu’à partir de ce jour (20 avril) la santé 
générale s’est améliorée de jour en jour, l’embonpoint, les forces et la gaîté 
sont revenus, que le pouls a successivement diminué de fréquence, et que 
le 29 avril, notamment, il était descendu au chiffre 80. J’ajouterai que la 
capacité du kyste s’est réduite dans des proportions que je trouverais moi- 
môme prodigieuses, *i je ne les avais pas suivies journellement avec le 
soin le plus scrupuleux, C’est ainsi qu’à partir du 2 mai, j’atteins toute la surface interne du kyste avec la troisième phalange du droit auriculaire 
introduite dans la plaie. C’est ainsi encore que le G mai, ne pouvant pas 
croire à une semblable réduction, et soupçonnant l’existence d’une arrière- 
cavité plus grande communiquant avec cette petite cavité superficielle, j’ai 
tenu à mesurer exactement la quantité de liquide qui pourrait pénétrer dans 
la poche. Or, j’ai rempli toute celle-ci avec un peu moins de la moitié d’un 
très-petit dé à coudre. 
Quant à la marche de la cicatrisation de la plaie extérieure et à la réduc- 
tion de l’ouverture abdominale, elles ont marché avec la même rapidité 
surprenante. L’ouverture du kyste, par exemple, qui avait 10 à 1 1 centi- 
mètres après l’opération, le 9 avril, était réduite de moitié le 20 avril, 
n’avait plus que 4 cent, de longueur le 23 avril, 3 cent, le 2 mai et 1 cent, 
à 1 cent. 5 mill. le 42 mai. Peu do jours après la chute complète de l’es- 
chare, qui n’a eu lieu que le 18 avril, la plaie s’est recouverte debourgeons 
charnus exubérants qu’il a fallu réprimer par le nitrate d’argent presque 
tous les jours, quelquefois môme deux fois par jour. Ce qui a mis le plus 
de temps à se faire, c’est l’occlusion de la fistule intestinale. Mais ici en- 
core, nous avons eu la preuve, sinon de visu, du moins par voie indirecte 
de la marche relativement assez courte qu’a suivie cette occlusion. C’est 
ainsi qu’au début elle devait être assez large, l’abdomen étant complète- 
ment affaissé, les garde-robes étant assez rares et la plus grande partie des 
matières fécales passant par le kyste. A mesure que celles-ci ont acquis 
plus de consistance, les garde-robes sont devenues plus fréquentes et l’issue 
des matières fécales par le kyste a été moins abondante et plus rare. Plus 
tard enfin (à partir du 23 avril), l’abdomen a repris son météorisme nor- 
mal, les matières fécales solides sont poussées plus difficilement par l’ou- 
verture abdominale, laquelle à partir du 3 mai ne laisse guère passer par 
intervalles que des gaz et une faible quantité de matières fécales liquides. 
La cicatrisation de la plaie n’a été achevée que le 2 juin ; quant à la 
fistule intestinale, elle persiste encore à cette date, quoiqu’elle soit très- 
réduite et n’ait guère que 3 millimètres de diamètre. Il ne nous paraît donc 
pas téméraire de compter, pour un avenir prochain, sur une occlusion dé- 
finitive. 
Notre opérée a enfin pu se lever à partir du 6 juin, et elle aurait pu le 
faire beaucoup plus tôt, sans la crainte que j’avais de faire déchirer la ci- 
catrice récente par des mouvements trop hâtifs. 
Je noterai en terminant, comme un indice sûr de retour complet à la 
ganté, la récente apparition des règles qui a eu lieu pour la première fois le 
6 juin, moins de deux mois après l’opération. 
La fistule persiste encore, quoique imperceptible, vers les premiers jours 
de septembre 1874 et devient le siège d’un léger suintement sanguin à chaque 
époque menstruelle ; mais, depuis le 20 août, elle ne laisse plus passer q.ue 
rarement quelques gaz, sans matières fécales, môme fluides. 
Examen du fœtus. 
Nous n’avons que peu de chose à dire sur cet examen quï a été fait d’ail- 
leurs dans de mauvaises conditions. Le fœtus ayant été jeté à notre insu dans les lieux d’aisance bien vite après l’opération, nous avons dû l’en 
faire extraire à grand’peine et nous l’avons eu de la sorte dans un état de 
délabrement facile à comprendre, après la longue macération qu’il avait 
déjà subie dans la cavité abdominale. 
Nous l’avons suffisamment examiné cependant après l’opération pour 
pouvoir affirmer que déjà, tout en conservant les formes ordinaires du 
corps, il portait les traces d’une décomposition ou plutôt d’une macération 
assez avancée. C’est ainsi que les deux articulations du genou étaient ou- 
vertes et que les os qui les constituaient faisaient saillie à travers les tégu- 
ments. D’autre part, on voyait à nu les lames des vertèbres dans toute la 
région dorsale de la colonne vertébrale. 
Ce qui nous a surpris, c’est que les téguments n’étaient ni rouges, ni ra- 
tatinés. La peau était partout bien unie et blanchâtre ; elle était aussi re- 
couverte de l’épiderme sur une faible étendue du corps. 
Voici les dimensions de ce fœtus qui était du sexe masculin : 
Longueur totale du corps (mesurée des talons au point correspondant au 
sinciput), 42 centimètres environ. 
Remarque. — Je ne puis donner pour la mesure précédente, de môme 
que pour la suivante, que des chiffres approximatifs, la forme de la tête 
ayant été en effet détruite par l’ablation partielle des principaux os du crâne 
pendant l’opération. 
Distance du sinciput à l’ombilic, 22 centimètres environ. 
Distance de l’ombilic aux talons, 20 centimètres. 
Le seul diamètre de la tête que nous ayons pu mesurer, le plus important 
du reste, est le diamètre occipito-mentonnier qui avait 12 centimètres. 
A l’ombilic de l’enfant était appendue une portion de cordon flétri qui avait 
35 centimètres de longueur. Etait-ce là tout le cordon, ou bien une partie 
avait-elle été réduite en putrilage? Nous l’ignorons. Toujours est-il que 
nous n’avons pas eu à en pratiquer la section qui s’était opérée naturelle- 
ment, et que nous n’avons jamais reconnu une portion libre de cordon om- 
bilical dans les liquides évacués, pas plus immédiatement après l’opération 
que durant les pansements consécutifs. 17 
Réflexions. — Nous chercherons uniquement, dans les quelques 
commentaires qui suivent, à faire l’histoire clinique du fait que nous 
venons de relater, nous bornant à indiquer, chemin faisant, les ensei- 
gnements qui en peuvent ressortir, pour l’étude générale de la gros- 
sesse extra-utérine abdominale. Mais, nous le répétons, nous n’avons 
pas la prétention de nous livrer, avec ce seul fait, à une étude com- 
plète de cette variété de grossesse anormale. 
Notre malade n’ayant pu nous donner aucune donnée précise sur la 
cause présumée de la cruelle anomalie dont elle a failli être victime, 
nous arrivons immédiatement à l’étude des divers symptômes que 
nous avons constatés, ainsi qu’aux indications diagnostiques qui en 
découlent. Tel est le point véritablement capital de notre observation, 
et,je pourrais ajouter des observations du même genre; aussi donne- 
rons-nous à cette question importante de diagnostic tous les dévelop- 
pements qu’elle comporte. Nous n’avons d’ailleurs, pour le taire avec 
quelque fruit, qu’à exposer dans leur ordre chronologique, si nous 
pouvons ainsi dire, les phases diverses de fausses certitudes et d’em- 
barras réels par lesquelles notre esprit a successivement passé, avant 
d’arriver à une notion claire et certaine de la véritable signification 
des faits. 
Le 10 février, jour où j’ai vu notre malade pour la première fois, il 
ne m’est pas venu le plus petit doute sur l’existence d’une grossesse 
utérine simple : abdomen distendu comme dans une grossesse de sept 
mois et demi à huit mois, tumeur abdominale déjetée à droite suivant 
la règle ordinaire, col largement dilaté et mou, battements de cœur 
constatés la veille et l’avant-veille, tout me confirmait dans l’idée 
d’une grossesse normale. Pour mieux dire, rien ne me portait à penser 
à une grossesse extra-utérine; car le mauvais état de santé durant la 
gestation, qu’on observe chez bien des femmes enceintes, ne consti- 
tuait pas une raison suffisante pour me faire songer à la possibilité 
d’un cas extraordinaire. 
Un peu plus tard cependant, j’ai constaté, chez cette femme, deux 
signes qui devaient certainement exister dès le jour de son entrée à la 
Maternité, et qui auraient pu me mettre sur la voie, sinon m’éclairer 
complètement, si je les avais observés. Mais, ces signes ne s’imposaient 
pas à l’examen comme ceux fournis par l’inspection directe ou le 
toucher. Le premier de ces signes consistait dans la fixité de la tumeur ab- 
dominale. Rien n’est plus facile dans une grossesse ordinaire avancée 
que de ramener sur la ligne médiane l’utérus plus ou moins déjeté à 
droite. Or, dans notre cas, cette manœuvre était absolument impossible, 
la tumeur restait fixe et immobile à droite, en dépit de tous nos efïorts 
pour la ramener vers le côté gauche de l’abdomen. Je suis bien cer- 
tain du fait que j’ai vérifié bien des fois et que mes confrères ont pu 
constater comme moi. 
Le second signe consistait dans une déformation particulière de la 
tumeur abdominale, déformation encore plus appréciable par la pal- 
pation que par l’inspection directe et qui siégeait à droite vers la partie 
supérieure de la tumeur, dans le point qui aurait dû correspondre 
dans une grossesse normale, au fond de l’utérus. Au lieu d’être parfai- 
tement globuleuse, en effet, la tumeur était surmontée d’une sorte 
de prolongement triangulaire de 0,05 à 0,06 cent, de hauteur faisant 
relief à travers les parois abdominales, se dirigeant par son sommet 
du côté du foie et se confondant par sa base large de 0,05 centimètres 
environ, vers la tumeur elle-même, à l’union de ce que l’on aurait pu 
prendre pour l’angle de jonction du fond et du bord droit de l’utérus. 
Ce relief, parfaitement appréciable à la vue et surtout au palper abdo- 
minal, correspondait à l’infundibulum supérieur du kyste fœtal où se 
trouvaient logés les pieds du fœtus, comme la chose a été reconnue ou 
du moins soupçonnée avant et durant l’opération. 
Je dis que ces signes bien dûment constatés, à savoir la fixité de la 
tumeur abdominale et l’irrégularité de forme qu’elle présentait, au- 
raient pu nous mettre sur la voie du diagnostic. Mais, comment les au- 
rais-je recherchés, alors qu’un examen superficiel m’avait déjà révélé 
les principaux signes ordinaires d’une grossesse normale ? On n’est 
jamais si près de se tromper que lorsqu’on se croit trop sûr de soi ; 
car, avec une pareille disposition d’esprit, le doute ne pouvant pas 
exister, rien ne nous porte à contrôler la valeur d’un jugement trop 
légèrement accepté. 
Toujours est-il que notre quiétude sur ce point a duré près de six 
semaines, jusqu’aux derniers jours de mars, époque où il ne nous res- 
tait plus qu’une seule hypothèse à faire, précisément celle qui se trou- 
vait être la vraie. Mais, avant d’y arriver, nous nous sommes laissé 
égarer par une autre supposition que nous avons suivie jusqu’au bout 
et dont la stérilité de nos efforts nous a démontré la fausseté. Nous 
figurant en effet que l’obstacle à l’accouchement provenait d’une sorte 19 
de rigidité anatomique du col, nous avons cherché à débrider l’orifice 
interne de cet organe. Ces tentatives, celles de débridement en parti- 
culier, nous ont conduit plus tard aune erreur que nous chercherons 
à expliquer et qui aurait pu être des plus préjudiciables; mais fort 
heureusement ni les unes ni les autres n’ont eu de conséquences fâ- 
cheuses pour la malade. Quand nous sommes parvenu, à force de pa- 
tience, à dilater l’orifice interne du col, quand la pulpe du doigt indi- 
cateur a pu franchir cet orifice et être porté à 0,03 ou 0,0-4 centimètres, 
sans trouver ni une cavité utérine dilatée ni la moindre partie fœtale 
engagée, c’est alors que nous avons songé pour la première fois à la 
possibilité d’une grossesse extra-utérine. Mais, après une méprise 
qui avait duré près de deux mois, il était sage de tout remettre en 
question et de tenir pour suspectes les hypothèses les plus plausibles. 
Il nous restait donc à adopter la marche à suivre dans tout pro- 
blème difficile, laquelle consiste à simplifier les questions et à les 
résoudre une par une. Telles sont celles que nous avons dû successi- 
vement nous poser : 
1° Y a-t-il réellement grossesse, ou, en d'autres termes, avons-nous 
affaire à une tumeur fœtale'? 
2° Bans le cas cl’affirmative, s’agit-il dune grossesse utérine, et, dans ce 
cas, d’où peut provenir l’obstacle ci l’expulsion du fœtus? 
3° Avons-nous affaire à une grossesse extra-utérine, et, dans ce cas, où 
est le kyste fœtal, où se trouve l’utérus ? 
1° Sur la première question, à savoir si la tumeur était constituée 
par la présence d’un fœtus, le doute n’a pas subsisté longtemps dans 
notre esprit. Sans compter la cessation des règles, nous avions la con- 
statation des battements du cœur de l’enfant, faite, les 8 et 9 février, 
par Mlle Pucheu, directrice de la Maternité, et par trois élèves sages- 
femmes, Mlles Baradat, Harsans et Pascaut. Or, sur ce point, Mlle Pu- 
cheu, dont je connais toute l’habileté, était on ne peut plus affirma- 
tive; même après le résultat négatif constaté par moi le 10 février, 
elle disait les avoir entendus très-distinctement, et elle a pu s’assurer 
elle-même qu’il ne restait plus trace de ce bruit le lendemain. Quoique 
je ne puisse pas attacher la même importance au témoignage des 
élèves précitées, que je sais pourtant être studieuses et instruites, je 
dois dire, néanmoins, qu’il concordait de tous points avec celui de 
leur directrice. La femme elle-même, qui, je le répète, est fort intelli- 
gente, m’a affirmé, à diverses reprises, avoir perçu les mouvements 
actifs du fœtus jusqu’au 9 février; elle ajoute même ce détail que, vers cinq heures du soir, elle a ressenti un mouvement violent de son 
enfant dont elle a beaucoup souffert, et qu’à partir de ce moment, elle 
n’a plus perçu le plus léger mouvement. 
Si importante que soit cette constatation des battements du cœur 
et des mouvements actifs du fœtus, nous ne craignons pas de dire, 
d’ailleurs, qu’elle ne nous était pas nécessaire, ou du moins indispen- 
sable, pour établir le diagnostic. Il nous restait, en effet, un signe de 
la plus haute valeur, signe appréciable à tout moment, malgré la 
mort du fœtus, et fourni par la constatation bien nette du ballotte- 
ment abdominal. Non-seulement le palper abdominal nous a constam- 
ment donné la sensation irrécusable du déplacement des parties fœ- 
tales, mais il nous a encore permis de distinguer quelques-unes de ces 
dernières. C’est ainsi qu’à une époque où nous n’avions pu soupçon- 
ner, ni les uns ni les autres, l’existence d’une grossesse extra-utérine, 
M. Letenneur nous faisait remarquer, le premier, la facilité avec 
laquelle on distinguait la tête et les membres de l’enfant à travers les 
parois abdominales, qui lui paraissaient et qui étaient, en réalité, 
très-amincies. 
Ainsi donc, pour ces diverses raisons toutes concordantes, la pré- 
sence d’un fœtus dans la cavité abdominale ne nous paraissait pas 
douteuse. 
2° et 3°. La seconde et la troisième question sont tellement connexes, 
qu’il est impossible de les séparer. En résolvant l’une par l’affirma- 
tive, on devait nécessairement et à priori résoudre l’autre par la néga- 
tive. Nous avons déjà dit que l’absence d’une large cavité utérine der- 
rière l’orifice interne du col, ainsi que le défaut d’apparition d’une 
partie fœtale quelconque, nous avaient déjà donné l’idée de la possi- 
bilité d’une grossesse extra-utérine. Et, en effet, comment supposer, 
avec l’hypothèse d’une grossesse normale, que le débridement et la 
dilatation progressive du col n’eussent jamais provoqué de contraction 
utérine? Comment expliquer cette impossibilité d’atteindre, avec le 
doigt porté dans la cavité utérine, ni la moindre partie fœtale ni les 
enveloppes de l’œuf? Comment celles-ci ne s’étaient-elles pas rompues 
après les tentatives réitérées de débridement et de dilatation du col ? 
Pourquoi, après toutes ces manœuvres, n’avions-nous eu, par le 
vagin, aucun écoulement de liquide amniotique? 
Toutes ces circonstances, inexplicables avec une grossesse normale, 
nous portaient à incliner, de plus en plus, vers l’idée d’une grossesse 
extra-utérine. Mais nous n’avions là, pour ainsi dire, qu’une solution négative; il nous fallait, pour compléter le diagnostic, rechercher les 
signes positifs d’une grossesse extra-utérine. 
Le premier point à élucider consistait à rechercher la position de 
l’utérus. C’est ici qu’un souvenir classique, puisé dans les savantes 
leçons de M. Depaul, nous a été fort utile. Je me rappelais, en effet, 
lui avoir entendu signaler, comme une particularité remarquable, le 
développement plus ou moins grand de la matrice dans les premiers 
mois d’une grossesse extra-utérine, de telle sorte qu’il était parfois 
possible de distinguer deux tumeurs dans la cavité abdominale, l’une 
formée par le kyste fœtal, l’autre par l’utérus vide mais développé. 
Fort de cette notion, bien présente à mon esprit, j’explore avec grand 
soin les diverses régions de la paroi abdominale, et je ne tarde pas à 
découvrir, au-dessus du ligament de Fallope, du côté gauche, une 
tumeur appréciable seulement au toucher, 'séparée par une sorte de 
rainure ou de rigole, du reste de la tumeur. Il y a plus, c’est que la 
consistance de cette tumeur supplémentaire est tout à fait celle du 
tissu utérin, que la forme en est globuleuse et allongée, et qu’elle se 
termine supérieurement par une sorte de limbe curviligne à convexité 
supérieure. Le grand axe de cette tumeur est dirigé de haut en bas 
et de dehors en dedans, se termine supérieurement à 0,02 ou 0,03 cen- 
timètres au-dessous d’une ligne allant de l’ombilic à l’épine iliaque 
antérieure et supérieure, et va aboutir à la région pubienne où l’on 
cesse de trouver la tumeur, très-près delà symphyse pubienne. Si cette 
constatation était bien exacte, et]nous l’avons vérifiée bien des fois en 
obtenant toujours le même résultat, nul doute que nous n’eussions 
affaire à l’utérus vide et légèrement augmenté de volume, lequel avait 
été porté en latéro-flexion à gauche. La rainure de séparation, men- 
tionnée précédemment, était dirigée dans le même sens que le grand 
axe de la tumeur en question. Elle était donc, sans nul doute, limitée 
par le bord droit de l’utérus déjeté à gauche. 
Cette donnée, quoique très-importante, était loin de suffire à lever 
tous les doutes. On pouvait se demander, par exemple, si cette consta- 
tation, reposant sur une exploration très-difficile, mais des résultats 
de laquelle je ne doutais pas pour ma part, répondait bien à la réalité 
des choses, si, en d’autres termes, je ne m’en étais pas laisser imposer 
par le désir ou le parti pris involontaire de trouver dans ce cas parti- 
culier la confirmation d’une notion générale qui ne devait avoir rien 
d’absolu. Je me décide donc, le 28 mars, à pratiquer le cathétérisme 
utérin, et pour éviter à cette pauvre femme déjà bien épuisée la fatigue d’un examen au spéculum, je me borne à la placer au bord de son lit 
et à conduire la sonde utérine sur le doigt indicateur préalablement 
introduit dans la cavité du col. Une première tentative échoue, l’extré- 
mité du cathéter franchit à peine l’orifice interne sans pouvoir péné- 
trer plus loin, et cela ne m’étonne guère, vu l’état d’inflexion que 
j’avais cru être en droit d’assigner à l’utérus. Mais, dans une seconde 
tentative mieux dirigée, à ce que je crois du moins, je parviens à intro- 
duire la tige tout entière du cathéter dans une grande cavité que je 
prends pour celle de l’utérus gravide. 
Or voici comment je procède dans cette seconde tentative, faite 
pourtant, comme la première, avec les plus grands ménagements : 
Après avoir fait franchir l’orifice interne à la pulpe du doigt indica- 
teur, j’attire fortement en avant la lèvre antérieure du col du côté de 
la symphyse pubienne; puis, en inclinant le manche du cathéter en 
arrière, du côté de l’anus, je fais glisser l’extrémité de la tige le long 
du doigt indicateur resté en place, et, à mon grand étonnement, la 
sonde pénètre ainsi sans violence dans une grande cavité qui ne me 
semble pouvoir être que l’utérus lui-même, développé par une gros- 
sesse normale. C’est en dirigeant l'instrument suivant l'axe de la matrice 
normalement développée par une grossesse avancée que je parviens à intro- 
duire le cathéter sans violence. Nul doute, dès lors, qu’il ne s’agisse 
d’une grossesse normale. 
Me voilà donc plongé de nouveau, par cette exploration, dans l’ob- 
scurité la plus complète. En présence de ces signes contradictoires, je 
ne savais plus qu’une chose, mais je la savais bien (et voilà l’utilité de 
scinder les questions dans les problèmes difficiles), c’est qu’il y avait 
un fœtus quelque part dans l’abdomen. Quant à savoir s’il était dans 
l’utérus ou ailleurs, j’étais de plus en plus incapable de le dire. 
Cet état de perplexité a duré jusqu’au lendemain, jour où m’est ve- 
nue l’idée de renouveler l’exploration. Comme la veille, j’introduis 
l’instrument sans difficulté, en prenant les mêmes précautions déjà 
indiquées; mais je m’aperçois, après l’avoir introduit, qu’il me faut 
faire un certain effort pour le maintenir à la place qu’il occupe dans la 
direction de l’axe de l’utérus. Je retire dès lors le doigt indicateur du 
vagin et j’abandonne le cathéter à lui-même, étant curieux de savoir 
de quel côté il veut se diriger. Or, l’instrument complètement aban- 
donné à lui-même accomplit, à l’instant même, un mouvement de 
bascule très-étendu, mouvement qui a pour effet de porter le manche 
en avant et l’extrémité de la tige en arrière. Une fois qu’il est complè- 23 
tement immobile, je fixe avec le soin le plus minutieux, et sans toucher 
le moins du monde au cathéter, la nouvelle position qu’il a prise. Or 
je m’aperçois qu’il est placé suivant l’axe du détroit inférieur, ou plus 
exactement suivant l’axe du vagin. La pointe se dirige vers la troi- 
sième ou tout au plus vers la deuxième vertèbre sacrée ; mais elle reste 
certainement au-dessous de l’angle sacro-vertébral. Il était dès lors 
absolument certain que l’instrument tout entier n’était pas dans l’utérus. 
Que dirait-on après avoir introduit un forceps à très-longues cuillers 
dans un utérus à terme, si on voyait tout à coup le manche se porter 
vers l’ombilic, les cuillers restant profondément enfoncées dans les 
organes génitaux? Pour ma part, je serais peu satisfait, et la femme 
sans doute le serait encore moins. Cette exploration venait donc de 
nous apprendre d’une façon positive que le cathéter, sûrement intro- 
duit dans la cavité utérine, n’y était plus en totalité au moment où il 
avait changé de direction. Il ne pouvait donc en être sorti que par 
effraction, c’est-à-dire en perforant le bord droit du corps de l’utérus 
au niveau du coude d’inflexion latérale que nous avions cru reconnaître 
à ce dernier. Ainsi se trouvait démontrée, par voie indirecte, l’exis- 
tence d’une grossesse extra-utérine. Il ne m’a pas été donné de voir, 
jusqu’à ce jour, une application plus utile de la connaissance des axes 
du bassin et des organes génitaux. 
D’où vient cependant la facilité avec laquelle la paroi utérine s’est 
aissé traverser par un instrument dirigé avec toutes les précautions 
désirables? Cette circonstance s’explique à merveille, si l’on songe que 
dans les tentatives de débridement que j’avais faites antérieurement, 
la pointe mousse du bistouri, que je croyais être dans la cavité utérine 
distendue et dont je ne me préoccupais nullement, a dû principalement 
arc-bouter contre le bord droit infléchi de l’utérus; car je dirigeais 
surtout le bistouri à droite et à gauche, suivant le prolongement des 
deux commissures du col, afin d’éviter plus sûrement la vessie et le 
rectum. Je pouvais m’exposer tout au plus, durant ces manœuvres de 
débridement, à rompre les enveloppes de l’œuf avec la pointe de l’ins- 
trument. Or, cette rupture n’était guère à redouter, en admettant 
qu’elle vînt à se produire, dès l’instant où je savais le fœtus mort 
depuis longtemps, et où je cherchais à provoquer des contractions uté- 
rines. Il suit de là que la paroi utérine, déjà entamée par l’action du 
bistouri, a dû se laisser facilement traverser par le cathéter, dont 
l’extrémité devait justement porter sur cette portion de paroi affaiblie. 
Il y a plus, c’est que dans le mouvement que j’avais fait exécuter au 24 
col tout entier, en le rapprochant de la symphyse, j’avais dû nécessai- 
rement faire entre-bâiller les lèvres peu ou point unies de cette plaie 
utérine. Cet écartement factice devait donc rendre plus facile la péné- 
tration de l’instrument. 
F/g. 1. 
Le mouvement de bascule exécuté spontanément par ce dernier 
s’explique de même par un mécanisme des plus simples. Qu’est-ce qui 
devait arriver, en effet, lorsque l’instrument une fois introduit, le doigt 
indicateur ne maintenait plus le col contre la symphise? C’est que la 
partie antérieure du corps de l’utérus, agissant à la façon d’une sangle, 
devait repousser l’extrémité supérieure du cathéter en arrière pendant 
que les lèvres de la plaie, subitement rapprochées, le fixaient au niveau 
de 1 interstice lormé par la paroi utérine. De là devait résulter et de là 
est résulté, en effet, un mouvement de bascule qui a porté l’extrémité 
du cathéter en arrière. Or, celle-ci ne pouvait pas se porter en arrière 
sans que le manche se relevât au dehors et se portât en avant; le mou- 
vement de bascule a donc été double en réalité. L’inspection de la double figure ci-dessus permet, d’ailleurs, de parfaitement saisir le mé' 
canisme en question. 
Fig. 2. 
Quoique le diagnostic fût déjà suffisamment clair, j’ai tenu à être 
mieux fixé encore, si c’était possible, sur la véritable situation occupée 
par l’utérus. Me rappelant que certaines bougies, celles en corde à 
boyau notamment, conservaient quelque temps la courbure de l’u- 
rcthre qu’elles venaient de traverser, j’ai pratiqué le cathétérisme uté- 
rin avec une de ces bougies de fin calibre (n« 9 ou 10 de la filière char- 
rière), en ayant soin toutefois de laisser le col en place et de ne pas 
le porter vers la symphyse pubienne. Or, après avoir introduit une de 
ces bougies dans l’utérus, je l’ai poussée aussi loin que possible, jus- 
qu’au moment où un temps d’arrêt m’a indiqué que j’avais atteint le 
fond de la cavité utérine. Puis, je l’ai laissée en place pendant quel- 
ques minutes, et, en la retirant avec soin, après avoir noté le point 
exact correspondant à l’orifice vulvaire, j’ai vu qu’elle avait pénétré 
de 0,17 à 0,18 centimètres environ. En outre, la bougie présentait une 
courbure en demi-hélice, suivant parfaitement l’inflexion du côté 
gauche que j’avais déjà cru devoir assigner à l’utérus. En d’autres 
termes, en retirant la bougie et l’appliquant à l’extérieur sur la paroi 
abdominale, dans une position que j’appellerais volontiers parallèle à 
la position intra-utérine, j’ai parfaitement vu que la courbure s’inflé- 
chissait vers le côté gauche, au-dessus du ligament de Fallope et que 26 
l’extrémité correspondait à ce que je croyais être le fond de l’utérus, 
c’est-à-dire à l’extrémité supérieure de la tumeur supplémentaire pré- 
cédemment décrite. 
Je n’ai pas de peine à reconnaître que cette exploration isolée n’au- 
rait pas une grande portée, la sonde pouvant s’infléchir dans n’im- 
porte quelle cavité, lorsque par des efforts réitérés de propulsion, on 
vient à en rapprocher les deux extrémités l’une de l’autre. Le résultat 
ainsi obtenu n’acquiert quelque valeur que parce qu’il a été noté exac- 
tement le même, à deux reprises différentes, les 2 et 4 avril, que la pé- 
nétration a été la même les deux fois, et que l’inflexion a été dirigée 
dans le même sens, après ces deux explorations, quoique j’aie eu soin 
d’employer chaque fois une bougie neuve, n’ayant jamais servi. Je n’ai 
pas voulu, en effet, au second examen, faire usage de la même bougie 
qui aurait pu garder la courbure qui lui avait déjà été donnée et qui 
aurait eu par là même une tendance à la reprendre, 
Comme, dans les cas aussi difficiles, on ne saurait jamais trop ac- 
quérir de certitude, j’ai songé à un autre mode d’exploration dont je 
croyais pouvoir obtenir quelques éclaircissements nouveaux. Je me 
suis demandé, par exemple , ce qu’était devenue la vessie, quelle 
était la situation nouvelle qu’elle occupait dans l’abdomen, quels 
étaient les rapports qu’elle avait pris avec le kyste fœtal. En raison 
des connexions intimes qu’elle affecte par son bas-fond avec la portion 
sus-vaginale du col, j’ai pensé qu’elle aurait bien pu être entraînée du 
côté de l’utérus. Je présumais en conséquence qu’une sonde droite et 
rigide introduite dans le réservoir urinaire, qu’une sonde de trousse, 
en un mot, pourrait être poussée plus loin d’un côté que de l’autre, et 
si la latéroflexion utérine existait bien du côté gauche comme je le 
croyais, c’est du même côté que la sonde devait avoir plus de tendance 
à se porter. J’avais donc là une sorte de moyen de contrôle qui devait 
confirmer ou rectifier le diagnostic déjà établi. J’introduis donc la 
sonde dans la vessie, et à peine a-t-elle franchi l’urèthre qu’elle se 
porte d’elle-même, pour ainsi dire, vers le côté gauche du bassin. Il 
me suffit de la pousser devant moi pour obtenir une inclinaison telle 
du cathéter, que le bec va correspondre à l’extrémité gauche du dia- 
mètre transverse du détroit supérieur et que le pavillon vient croiser 
la branche ischio-pubienne droite. Je cherche à donner au cathéter une 
inclinaison en sens inverse, c’est-à-dire à diriger le bec de la sonde 
vers l’extrémité droite du même diamètre transverse, et la chose m’est 
absolument impossible. Je repousse enfin la sonde tout entière dans la vessie jusqu’à 0,02 centimètres du pavillon et je l’abandonne à elle- 
même; or, elle garde toujours la même inclinaison de droite à gauche 
et d’avant en arrière. 
Notre prévision se trouvait donc réalisée au-delà de tout ce que 
nous pouvions espérer. Comme nous l’avions supposé, la vessie avait 
été entraînée par l’utérus, ou bien les deux organes avaient été repous- 
sés de droite à gauche par le kyste fœtal qui occupait le côté droit de 
l’abdomen. Nous arrivions en conséquence, par une voie détournée, à 
démontrer une fois de plus l’existence de ce déplacement de l’utérus à 
gauche, au-dessus du ligament de Fallope. On s’explique maintenant 
(voir l’observation) comment la femme, si précise dans ses renseigne- 
ments, avait vu apparaître une tumeur dans cette même région, à 
partir du troisième ou du quatrième mois de la grossesse. Cette tu- 
meur n’était autre que l'utérus développé et déjà incliné de ce côté. 
On se rend compte également de l’erreur d’interprétation où elle est 
tombée pour expliquer ses sensations. Elle a cru en effet qu’un peu 
plus tard la tumeur s’est portée vers le côté droit de l’abdomen. Ce 
n’est pas cette tumeur, ou pour mieux dire la matrice qui s’est portée 
à droite, c’est le kyste fœtal qui, en se développant du côté droit, a fini 
par masquer la tumeur de gauche et a pu faire croire à un déplace- 
ment qui n’avait pas existé en réalité. La malade avait bien vu, et 
c’est ce qui nous importe le plus; mais elle avait mal interprété ce 
qu’elle avait perçu. 
Mais ce changement de position de la vessie n’avait pas pu se pro- 
duire sans que les cordons fibreux de l’ouraque et des artères ombili- 
cales qui la retiennent vers l’ombilic n’eussent été ou déchirés ou ar- 
rachés, et l’on aurait peine à comprendre un pareil arrachement sans 
le travail inflammatoire développé sans nul doute sur toute la péri- 
phérie du kyste, travail qui avait dû ramollir les liens fibreux ou cel- 
lulaires qui unissaient le sommet de la vessie à l’ombilic. Et, comme 
pour compenser l’obscurité qui nous avait si longtemps arrêté, les 
moindres particularités de ce fait intéressant apparaissent désormais 
avec la plus parfaite évidence. Cette sorte d’arrachement de l’ouraque 
n’explique-t-elle pas en effet les longues souffrances et les tiraillements 
de haut en bas qu’avait éprouvés notre malade, dans la région sous- 
ombilicale? Ne nous rend-elle pas compte également de cette attitude 
que la malade était obligée de prendre, quand elle ne pouvait marcher 
qu’en inclinant fortement le tronc en avant ? 28 
Ce double symptôme a été noté d’ailleurs par d’autres observateurs 
comme le prouvent les citations suivantes : 
C’est ainsi que dans l’excellente thèse de M. Keller (1) on peut voir, 
page 7, à propos d’un cas observé par M. Kœberlé, que « la malade 
« éprouvait en outre, au niveau de l'ombilic, une douleur, ou plutôt un ti- 
« ralliement douloureux qui augmentait lorsqu'elle se redressait, et qui 
a l'obligeait à se tenir courbée. » 
Et plus loin, page 47, au sujet d’un autre cas : 
a Nous rappellerons à ce propos, dit M. Keller, Vobservation de Blass, 
a où il est rapporté que la mère ne trouvait de soulagement à ses atroces 
n souffrances que lorsqu'elle se couchait sur le ventre, ou qu'elle se mettait 
« à genoux, le corps penché en avant et appuyé sur les coudes. » 
S’il pouvait rester pour notre cas quelque doute sur la production 
réelle de cette déchirure de l’ouraque, ce doute pourrait-il subsister, 
après qu’on aurait été témoin de cette rétention d’urine qui avait suc- 
cédéà l’opération? Qu’était-il arrivé en effet? C’est que lavessie n’étant 
plus soutenue par le kyste fœtal vidé et affaissé, restait pour ainsi dire 
sans boussole dans la cavité pelvienne. N’étant pas davantage sus- 
pendue par l’ouraque, elle s’était affaissée sous le poids de l’urine 
qu’elle contenait. Le corps de cet organe en se portant en bas, du côté 
du plancher du bassin, entraînait et tiraillait l’urèthre dans le même 
sens, fermait ainsi sans doute la lumière du canal ou tout au moins 
empêchait les libres longitudinales de se contracter, alors que celles-ci 
étaient privées d’un point d’appui solide du côte du sommet de l’or- 
gane. L’inclinaison qu’il a fallu donner à la sonde, de haut en bas, et 
d'avant en arrière, pour pratiquer le cathétérisme, ne démontre-t-elle 
pas, avec une entière évidence, que tel est bien le mécanisme de cette 
rétention d’urine? Et, pour le dire en passant, le cystocèle vaginal ne 
peut-il pas dans certains cas, d’après le témoignage de ce fait, recon- 
naître pour cause une rupture ou tout au moins un relâchement de 
l’ouraque, dont l’intégrité à l’état normal serait intimement liée à l’ac- 
complissement régulier de la miction? 
Voulant savoir enfin ce qu’était devenu le rectum dans tout ce bou- 
leversement d’organes, j’y introduis la même sonde métallique droite, 
et je vois qu’en la poussant jusqu’au voisinage du pavillon, j’obtiens 
(I) Des grossesses extra-utérines et plus spécialement de leur traitement par la 
gastrotomie. Thèse, Paris, 1872. 29 
la même inclinaison que j’avais déjà constatée du côté de la vessie. Le 
pavillon de la sonde s’incline fortement vers la tubérosité de l’ischion 
du côté droit, et il m’est impossible d’obtenir une inclinaison en sens 
inverse, c’est-à-dire de faire diriger le pavillon vers la tubérosité scia- 
tique gauche. Je sais bien qu’on peut m’objecter ici que le rectum se 
trouvant naturellement dévié à gauche du bassin, cette inclinaison du 
cathéter ne peut donner rien de probant, au point de vue du diagnos- 
tic. Mais, malgré la déviation normale de l’extrémité terminale du 
gros intestin, il est toujours possible de maintenir sur la ligne mé- 
diane une tige rigide introduite et poussée assez loin dans la cavité de 
cet intestin, tandis que, dans notre cas, le cathéter prenait, pour ainsi 
dire de lui-même, la direction de bas en haut et de droite à gauche, 
et qu’une fois abandonné à lui-même, il gardait encore cette même 
inclinaison, qui était des plus prononcées. 
La confirmation du diagnostic se lisait donc, pour ainsi dire, sur 
cette double inclinaison de la sonde vésicale et de la sonde rectale. 
Cette déviation venait nous montrer ce que nous savions déjà, que le 
kyste fœtal, en se développant sur le côté droit de l'abdomen, avait fini 
par complètement déjeter à gauche les principaux organes contenus 
dans la cavité pelvienne, la vessie, l’utérus et le rectum. 
Nous défiant toujours des affirmations à priori, nous nous garde- 
rions bien de dire assurément que l’exploration des mêmes organes 
donnerait les mêmes indications, dans n’importe quel cas de grossesse 
extra-utérine; nous pensons même qu’elle n’apprendrait rien de pré- 
cis à une période peu éloignée du début de la conception. Mais nous 
aurions également quelque peine à admettre qu’elle ne dût être d’au- 
cune utilité dans d’autres cas semblables, surtout à une période avan- 
cée de la grossesse. Qu’on suppose, en effet, une grossesse péritonéale : 
l’ovule fécondé tombera et se développera sur l’un ou l’autre côté du 
bassin, et non sur le milieu de la cavité pelvienne. 11 résulte de là que, 
vraisemblablement, les organes intra-pelviens devront être plus ou 
moins repoussés par le kyste fœtal vers le côté opposé, et qu’une sonde 
introduite dans la vessie et le rectum indiquera le sens de la déviation 
de ces organes, si cette déviation vient à se produire, comme dans 
notre cas. D’un autre côté, suivant que l’ovule fécondé soit projeté 
en avant ou en arrière des ligaments larges, le kyste fœtal repoussera 
la vessie et la matrice en arrière dans le premier cas, et en avant dans 
le second. Mais, quel que soit le sens dans lequel ces organes viennent 
à se déplacer, ils seront toujours en rapport, il est à peine besoin de 30 
le dire, avec la partie inférieure du kyste, ce dernier s’élevant seul 
progressivement dans la cavité abdominale. Il peut arriver, enfin, que 
Pouraque résiste et ne soit pas arraché, et, dans ce cas, la vessie pour- 
rait garder sa position à peu près normale. Mais l’utérus n’en pour- 
rait pas moins être dévié du côté opposé au kyste fœtal. 
Nous n’ignorons pas, sans doute, que ces idées théoriques ont be- 
soin de la sanction de l’expérience. Elles n’en peuvent pas moins cepen- 
dant guider l’observateur dans des recherches ultérieures. Quoi qu’il 
en soit, et c’est pour en venir à cette conclusion pratique que nous 
sommes entré dans les développements qui précèdent, il nous paraît 
indispensable, dans tout cas présumé de grossesse extra-utérine, de 
recourir à la double exploration de la vessie et du rectum, telle que 
nous l’avons pratiquée nous-même. Un pareil examen a du moins l’a- 
vantage d’être complètement inoffensif, et il peut, sinon permettre 
d’établir définitivement le diagnostic, du moins préparer ce dernier et 
fournir quelques indications utiles. Loin de nous la pensée de vouloir 
faire de ce déplacement d’organes, en admettant qu’il existe, un signe 
pathognomonique des grossesses extra-utérines abdominales; car une 
tumeur quelconque, pourvu qu’elle soit volumineuse et assez consis- 
tante, peut donner lieu à un semblable déplacement. Nous voulons 
dire simplement qu’ajouté à d’autres signes, il peut être d’un précieux 
secours pour l’établissement du diagnostic, et qu’à ce seul titre, il a 
droit à tous les égards du clinicien. Il vaut mieux en effet, personne 
ne voudra nous le contester, introduire une sonde dans la vessie et le 
rectum que de s’exposer, comme nous l’avons fait nous-même, à per- 
forer 1a. paroi utérine, pour acquérir une certitude qui, une fois ou une 
autre, pourrait coûter cher à la malade. 
Après avoir passé en revue et analysé, avec le soin le plus minu- 
tieux, les différents signes qui nous ont servi à édifier ce laborieux 
diagnostic, il nous a paru utile de les grouper, d’en faire une sorte de 
synthèse d’où ressortira, nous l’espérons du moins, quelque rensei- 
gnement utile. Une chose nous frappe, en effet, dans ce rapproche- 
ment, c’est l’irrégularité constante de ces signes. Il est bien rare que, 
dans un état pathologique quelconque, on n’observe pas un symptôme 
ou autre qui s’écarte de sa forme ordinaire, et, dans ce cas, la plupart 
des symptômes conservent leurs caractères habituels, circonstance 
qui permet de reconstituer l’état pathologique tout entier. Mais, 
lorsque tous les symptômes sont irréguliers, il est souvent difficile, 
parfois même impossible, de caractériser l’état morbide, et si l’on ne 31 
parvient pas à le déterminer, on peut dire du moins à priori que Ton- 
a affaire à un fait exceptionnel. 
Or, ce qui est vrai en pathologie générale l’est également en obsté- 
trique. Que trouvons-nous, en effet, dans le cas particulier qui nous 
occupe? Une série de signes qui peuvent s’observer isolément dans 
bon nombre de grossesses, mais qui ne se montrent pas tous avec cette 
irrégularité complète dans une grossesse ordinaire. Ainsi, voici une 
femme qui éprouve pendant presque toute la durée de sa grossesse 
des douleurs abdominales vives et à caractère bizarre, qui est prise,, 
dans le courant de son huitième mois, de douleurs plus vives, que l’on 
peut attribuer à un travail commençant, mais qui diffèrent pourtant 
des douleurs ordinaires de l’enfantement. Chez elle, le fœtus meurt 
avant la rupture des membranes, le col largement dilaté dans sa cavité 
n’est ni dilaté ni dilatable du côté de l’orifice interne, et cet état de 
choses persiste pendant plus de cinq semaines. Le débridement du 
col, ordinairement facile à pratiquer, offre ici des difficultés insur- 
montables, et la matrice qui, au terme de la grossesse surtout, entre 
si vite en contraction pour peu qu’on vienne à l’irriter, résiste dans 
notre cas à deux tentatives de débridement, et à une dilatation per- 
manente pendant plusieurs jours. Tant que l’intégrité de l’œuf per- 
siste, la santé générale de la femme ne se ressent guère d’ordinaire de 
la mort du fœtus, et ici nous voyons se développer de bonne heure 
les phénomènes de la fièvre hectique. Rien n’est plus rare que devoir 
le terme de la grossesse dépassé sans que le travail se déclare ; or, 
dans notre cas, il est dépassé de quinze jours, d’un mois peut-être, et 
aucune contraction ne se montre du côté de l’utérus. La tumeur fœtale, 
c’est-à-dire la matrice, est parfaitement globuleuse et se laisse facile- 
ment déplacer dans une grossesse normale; or, chez notre malade, la 
tumeur fœtale n’est pas exactement globuleuse, et elle est d’une fixité 
absolue. Une fois l’orifice interne du col franchi, il est inouï qu’on ne 
trouve pas une partie fœtale dans la cavité utérine, et cependant nous 
trouvons ici le vide le plus parfait. 
Nous ne croyons pas devoir poursuivre l’énumération de ces irrégu- 
larités. Ce qui ressort déjà suffisamment de l’examen de ces diverses 
anomalies, c’est qu’un pareil groupe de symptômes exceptionnels ne 
peut s’expliquer que par un cas lui-même exceptionnel. Nous aurions 
donc dû songer plus tôt à la possibilité d’une grossesse extra-utérine, 
en présence de ce concours de signes insolites, et c’est pour éviter à 
d’autres les cruels embarras où nous nous sommes trouvé, que nous 32 
cherchons à puiser, dans cette simple notion de pathologie générale, 
une règle de conduite qui puisse les guider à l’avenir. Si on acquiert 
donc la preuve qu’un état de grossesse existe et qu’à cet état se joigne 
un cortège de symptômes tous exceptionnels, c’est alors que, sans em- 
ployer le cathétérisme utérin ordinaire, qui peut offrir des dangers, il 
nous paraît préférable de recourir à l’exploration de la vessie et du 
rectum, à l’aide d’une sonde droite métallique. Si la déviation de ces 
organes est bien manifeste d’un même côté, à droite ou à gauche, on 
a ainsi la preuve qu’il existe une déviation de l’utérus dans le même 
sens, et le diagnostic d’une grossesse extra-utérine se trouve par là 
même établi ou confirmé. 
Mais, pour revenir à notre malade, nous dirons qu’après avoir ac- 
quis toute certitude sur l’existence d’un kyste fœtal, nous n’avons pas 
hésité à pratiquer la gastrotomie, et l’opération est venue justifier, de 
tous points, le diagnostic que nous avions porté, en commun avec tous 
nos confrères. Bien qu’il ne nous parût pas douteux que le kyste eût 
contracté des adhérences solides avec le péritoine pariétal, nous avons 
cru devoir, pour plus de sûreté, suivre le mode opératoire préconisé 
par M. Depaul. Nous avons donc fait, à deux jours d’intervalle l’un 
de l’autre, deux applications de caustique avec la pâte de Vienne, et 
ce n’est que le cinquième jour après la première application que nous 
avons procédé à l’ouverture de la poche fœtale. 
Rien de particulier n’a signalé l’exécution de cette opération. Quant 
aux suites de celle-ci, elles ont été plus heureuses que nous n’osions 
l’espérer. Nous n’avons jamais constaté le plus petit indice de périto- 
nite, complication qu’on peut redouter après toute opération prati- 
quée sur l’abdomen, qu’on doit redouter principalement après l’ouver- 
ture d’un kyste fœtal dont la plus petite éraillure peut établir une 
communication avec la grande cavité péritonéale et amener une in- 
flammation sur-aiguë de la séreuse, par épanchement de matières puru- 
lentes et putrides. Les lavages bi-quotidiens, faits avec le plus grand 
soin dans l’intérieur du kyste, n’ont peut-être pas été étrangers à cette 
heureuse terminaison. 
Nous n’avons eu à constater que deux accidents : une rétention 
d’urine passagère deux jours après l’opération, et la communication 
plus tardive de la poche fœtale avec l’intestin. 
Le premier de ces accidents, dont j’ai déjà dit quelques mots, s’ex- 
plique par la déchirure de l’ouraque, qui laissait la vessie sans sou- 
tien. Avant l’opération, en effet, cet organe devait se trouver soutenu 33 
par la paroi antérieure du kyste. Mais celle-ci venant à s’affaisser après 
l’opération, les adhérences, probablement assez faibles, qui unissaient 
l’extérieur de la poche à la face externe de la vessie, ont dû se rompre, 
et il a dès-lors suffi du seul poids de l’urine pour entraîner un cysto- 
cèle vaginal ou pelvien et produire cette déviation particulière de 
l’urèthre que nous avons constatée par le cathétérisme. Ainsi s’ex- 
plique parfaitement cette rétention d’urine que nous avons observée, 
et qu’on aurait peine à comprendre dans toute autre supposition. 
Quant au second accident, il s’explique par la production d’une de 
ces perforations si communément observées dans les grossesses extra- 
utérines abdominales, perforations qui font communiquer l’intérieur 
du kyste avec l’un des organes creux de l’abdomen. Ici, la perforation 
était antérieure à l’opération, et elle était sans doute d’une assez petite 
étendue, puisqu’elle était bien évidemment oblitérée le jour de l’opé- 
ration, et que nous n’avons pas pu constater, le 9 avril, la présence de 
matières fécales dans le liquide évacué par l’ouverture de la poche 
fœtale. Cette communication a dû se reproduire et même s’agrandir 
quelques jours après, et cette circonstance ne laissait pas de nous in- 
quiéter; car nous pouvions nous attendre d’un moment à l’autre à 
l’explosion subite, du côté du péritoine, d’accidents inflammatoiressur- 
aigus qui, fort heureusement, ne sont pas survenus. Un moment, nous 
avons cru devoir rattacher l’établissement de cette fistule intestinale aux 
manœuvres de débridement qui, bien que conduites avec la plus ex- 
trême prudence, auraient pu érailler les parois du rectum dévié. Mais, 
dans cette supposition, nous aurions dû constater l’issue du liquide par 
le vagin ou le rectum, immédiatement après le débridement; or, c’est 
ce qui n’a pas eu lieu, la première garde-robe liquide ne s’étant mon- 
trée que le lendemain, trente-six heures plus tard. Nous avons pu 
acquérir la preuve, d’ailleurs (voir l’observation), en donnant un 
lavement de lait, le 19 avril, que la fistule intestinale n’avait pas pour 
siège le rectum, mais bien la portion droite du côlon transverse. 
Quant à l’oblitération de cette fistule, elle a été longue à se produire, 
et elle n’est pas encore complète au moment où nous écrivons ces lignes 
(23 juin), bien qu’elle ne nous paraisse pas devoir tarder longtemps à 
le devenir; elle est réduite à l’état d’une fente linéaire d’environ 2 mil- 
limètres de longueur. 
Il est une particularité que nous devons signaler, parce qu’elle peut 
ne pas être dénuée d’importance, c’est l’espèce de fonte putride qu’a 
subie le placenta, depuis la mort du fœtus jusqu’au moment de l’opé- ration. En évacuant le kyste, en effet, nous n’avons pas trouvé le 
moindre vestige reconnaissable du délivre, et dans aucun des nombreux 
pansements consécutifs, tous faits avec le plus grand soin, nous n’en 
avons pas remarqué davantage. Cette bouillie épaisse et putride qui a 
été évacuée à la suite de la gastrotomie était donc due, en grande 
partie du moins, à la dissociation des éléments constitutifs du pla- 
centa. Or, d’après la remarque qui m’en a été faite par mon distingué 
confrère et ami, le Dr Meunier, et qui me paraît fondée, un pareil 
résultat, quoiqu’il puisse avoir aussi ses dangers, est du moins de na- 
ture à prévenir ou à diminuer les chances d’un accident redoutable, je 
veux parler de l’hémorrhagie consécutive au décollement du placenta. 
Il en est de ce danger comme de beaucoup d’autres : ceux qui l’ont vu 
de près ne doivent pas l’envisager du même œil indifférent que ceux 
qui ne l’ont connu que par ouï-dire. Tous reconnaissent cependant la 
nécessité d’abandonner l’expulsion du délivre à la nature et d’éviter 
tout tiraillement sur le cordon qui pourrait avoir des conséquences 
rapidement funestes. Dans un cas de grossesse extra-utérine, en effet, 
nous n’avons pas autour des vaisseaux béants cette profusion de tissu 
contractile qui seul peut nous donner quelque sécurité, après la déli- 
vrance naturelle. Et quoique ces vaisseaux soient beaucoup moins dé- 
veloppés que dans une grossesse normale, ils n’en peuvent pas moins 
offrir dans certains cas, par leur multiplicité même, un danger sérieux 
d’hémorrhagie. 
Lorsqu’on est appelé à pratiquer la gastrotomie, l’enfant étant en- 
core vivant et viable, nul doute qu’il ne faille recourir sans retard à 
une intervention chirurgicale. Mais, dans les conditions opposées, 
bien entendu la grossesse étant supposée abdominale, ne serait-il pas 
préférable de temporiser, de laisser au placenta le temps de se flétrir, 
et aux vaisseaux qui le parcourent celui de s’oblitérer? On aurait ainsi, 
suivant la judicieuse remarque de notre confrère précité, l’avantage 
d’éviter plus sûrement l’hémorrhagie consécutive au décollement du 
placenta. Quant au choix du moment opportun pour l’intervention chi- 
rurgicale, on se guiderait, pour l’établir, sur l’état général de la 
femme ou sur l’imminence de tei ou tel accident local qu’il est impos- 
sible de prévoir dans une énonciation générale. 
J’ajouterai, pour ma part, qu’un moyen thérapeuthique qui m’in- 
spire quelque confiance dans les cas de ce genre, qui peut servir du 
moins à utiliser cet intervalle, toujours bien long, de temporisation, 
que ce moyen consiste dans l’administration d’une dose quotidienné de 0,75 centigrammes à 1 gr. 50 centigr. de tannin. Il ne convient pas ici 
de donner toutes les raisons de cette préférence; je me bornerai à dire 
que les succès aujourd’hui assez nombreux quej’ai obtenus, dans l’in- 
fection putride résultant de pleurésie purulente, m’ont principalement 
dirigé dans le choix de ce médicament. Mais, pour sortir du domaine 
théorique, j’ajouterai que chez la malade qui fait le sujet de notre ob- 
servation, j’ai remarqué une notable amélioration de l’état général, 
dès l’administration des premières doses de tannin, avant l’opération. 
Cette raison seule aurait suffi pour légitimer à nos yeux la continua- 
tion du même traitement que nous avons suivi pendant les quinze 
premiers jours consécutifs à l’opération. 
Telles sont les particularités les plus saillantes de ce fait, auxquelles 
nous regrettons d’avoir dû donner de si longs développements. Comme 
ce dernier'nous paraît comporter quelques enseignements utiles au 
point de vue pratique, nous n’avons pas cru devoir l’écourter. C’est la 
seule et en même temps la meilleure excuse que nous puissions offrir 
aux courageux confrères qui voudront bien se donner la peine de lire 
îusqu’au bout cette trop longue observation. 
35 
Paris. — Typ, A. Parent, rue Monsieur-le-Prince, 31.