THESE FfíCULDHDE DE MEDICIHH DA BHHIH THESE APRESENTADA Á fanilíaiie te Btiiitiiiii iin Ilaljia EM 3i DE OUTUBRO DE i9o5 PARA SER DEFENDIDA POR (Í)/yyiAkg At GíXawAxa ||Lma DO DA ) Ex-interno da 2a cadeira de Clinica Cirúrgica e ex-socio do Grémio dos Internos do Hospital da Bahia AFIM DE OBTER 0 GRÁO DE DOUTOR EM MEDICINA DISSERTAÇÃO Cadeira de Clinica Cirúrgica Da separação endo-vesical das urinas e seu valor diagnostico nas affecções cirúrgicas dos rins PROPOSIÇOES Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de sciencias medicas e cirúrgicas BAHIA Typ. BAHIANA, de G. Melchiades 25-Rua do Arsenal de Marinha-25 1905 FACULDADE DE MEDICIHA DA BAHIA Director, Dr. Alfredo Britto Vice-Director, Dr. Manoel José de Araújo LENTES CATHEDRATICOS i.* Secção Os Illms. Srs. Drs.: Matérias que leccionam Josè Carneiro de Campos Anatomia descriptiva Carlos Freitas Anatomia medico-cirurgica 2.1* Secção Antonio Pacifico Pereira Histologia Augusto Cezar Vianna Bacteriologia Guilherme Pereira Rebello Anatomia e Physiologia pathologicas 3. Secção Manoel José de Araújo Physiologia José Eduardo Freire de Carvalho Filho Therapeutica 4. Secção Luiz Anselmo da Fonseca . . . . . Hygiene Raymundo Nina Rodrigues Medicina legal e Toxicologia 5. Secção Braz H. do Amaral Pathologia Cirúrgica Fortunato Augusto da Silva .... Operaçõas e apparelhos Antonio Pacheco Mendes Clinica cirúrgica-!.• cadeira Ignacio M. de Almeida Gouveia ... „ „ 2.' „ 6. Secção Aurélio R. Vianna Pathologia medica Alfredo Britto Clinica propedêutica Anisio Circundes de Carvalho. . . . Clinica medica-1." cadeira Francisco Braulio Pereira „ „ 2.* cadeira 7. Secção Antonio Victorio de Araújo Falcão . . Matéria Medica, Pharmacologia e Arte de formular José Rodrigues da Costa Doria . . . Historia natural medica José Olympio de Azevedo Chimica medica 8. Secção Deocleciano Ramos Obstetrícia , Climerio Cardoso de Oliveira .... Clinica obstétrica e gynecologica 9. Secção Frederico de Castro Rebello .... Clinica pediátrica 10. Secção Francisco dos Santos Pereira .... Clinica ophtalmologica 11. Secção Alexandre E. de Castro Cerqueira . . Clinica dermatológica e syphiligraphica 12. " Secção João Tillemont Fontes Clinica psychiatrica e de moléstias nervosas João E. de Castro Cerqueira .... 1 Sebastião Cardoso> Em disponibilidade LENTES SUBSTITUTOS Os Drs.: José A. de Carvalho (int.) V Sec. Gonçalo Moniz S. de Aragão 2' „ Pedro Luiz Celestino ... 3' „ Josino Corrêa Cotias ... 4- „ Antonino B. dos Anjos (int.) 5' „ J. A. G. Fróes„ Pedro L. Carrascosa ... 7r „ Os Drs. Josè Julio de Calasans . . 7' Sec. José Adeodato de Souza. . 8- „ Alfredo F. de Magalhães . 9- „ Clodoaldo F. de Andrade . IO- „ Carlos Ferreira Santos . . IV „ Luiz P. de Carvalho (int.). 11* „ Secretario, Dr. Menandro dos Reis Meirelles Sub-Secretario, Dr. Matheus Vaz de Oliveira A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses que jhe são_ apresentadas. pROEMIO E> para assumpto de nossa dissertação - methodo da separação endo-vesical das urinas e seu valor diagnostico nas affecções cirúrgicas dos rins, principalmente nas uni-lateraes, tivemos em mira unica e exclusivamente tornar conhecido em nosso meio scientifico este novo methodo propedêutico, que assignalados serviços tem prestado a eminentes cirur- giões da velha Europa. Antevíamos quão afanosa e difficil era a tarefa que nos propuzemos a desempenhar, porem longe estavamos de prever que impecilios, alguns insuperáveis, surgis- sem impedindo-nos de cumpril-a como desejávamos. Não foi por vaidade que não retrocedemos e sim por ser insufficiente o tempo qAie dispúnhamos para empre- hender novos estudos sobre assumpto menos espi- nhoso e por achar-se bastante alterada nossa saude. Reconhecemos em nosso trabalho algumas lacunas, provindas em sua maioria da deficiência de observações II pessoaes, devido á escassez de doentes portadores de affecções renaes de ordem cirúrgica. Apezar de possuirmos gabinetes clinicos bem mon- tados, luctamos com difficuldades para a minuciosa analyse das urinas, especialmente para conseguirmos os utensílios indispensáveis á dosagem da uréa e dos chloruretos. Foi-nos inteiramente impossível fazer o exame cry- oscopico, aliás de grande utilidade, por não encontrar- mos o thermometro apropriado. Ao emprehendermos nossos estudos, tínhamos espe- rança que até ao meiado do corrente anno estivesse prompta a sala de operações asepticas, afim de que os nossos cirurgiões pudessem demonstrar praticamente o valor diagnostico da separação endo-vesical das urinas sob o ponto de vista cirúrgico operatorio; porem cir- cumstancias imprevistas nos privaram até hoje d'esse melhoramento, pelo que fomos obrigadps a collocar em III nosso trabalho duas observações da these inaugural do Dr. Crissiuma Filho (Rio de Janeiro, 1904). Todavia os resultados que obtivemos, reunidos aos que colhemos de cirurgiões nacionaes e estrangeiros, nos permittiram firtWar nossa opinião sobre tão magno assumpto. ¥ ¥ Utilizamo-nos d'este methodo no decurso de 7 mezes em 8 doentes. Em tres executamol-o com o separador Luys, obtendo em dois casos resultados positivos e n'um negativo por não ter o doente ficado na posição conveniente. Nos cinco em que nos servimos do divisor vesical graduado de Cathelin, somente em um obtivemos resul- tado, este mesmo duvidoso. ¥ ¥ Dividimos nosso trabalho em 7 capítulos: no primeiro IV fazemos breves considerações ácerca da anatomia do rim, bexiga e urethra; no segundo tratamos ligeiramente do historico; no terceiro occupamo-nos da descripção dos apparelhos e suas technicas; no quarto apontamos e discutimos imparcialmente os inconvenientes obser- vados; no quinto procuramos mostrar as indicações e contra-indicações a execução do methodo; no sexto sa- lientamos as vantagens d'este methodo exploratorio e mostramos sua superioridade sobre o do catheterismo dos ureterios, e no ultimo procuramos interpretar os resultados fornecidos pelos exames macroscopico, chi- mico e bacteriológico, nas diversas affecções renaes. As observações constituem um appendice d'este ca- pitulo. ★ Muito gratos ficamos ao distincto mestre e amigo Dr. Almeida Gouveia e aos assistentes Drs. Raymundo de Mesquita e Pedro Emilio de Cerqueira Lima pela V rara consideração que nos dispensaram durante o tempo qUe fomos interno da 2.a cadeira de clinica cirúrgica e pelo valiosissimo serviço que nos prestaram nas obser- vações pessoaes que figuram em nossa these. Agradecemos aos Drs. Froes, Anisio Circundes, Braulio Pereira e Octaviano Pimenta a boa vontade com que puzeram á nossa disposição os doentes de seus serviços no hospital de Santa Izabel, aos Drs. Pacheco Mendes, João Martins e Oscar Teixeira a gentileza de nos offe- recerem alguns opúsculos sobre o assumpto, e aos dis- tinctos collegas e amigos Mario Saraiva e Aggripino Barboza o grandioso concurso que nos prestaram, in- cumbindo-se da analyse das urinas. DISSERTAÇÃO Da separação endo-vesical das urinas e seu valor diagnostico nas affecções cirúrgicas dos rins CAPITULO I BREVES CONSIDERAÇÕES ANATÓMICAS ÁCERCA DA ANATOMIA DO RIM, BEXIGA E URETHRA A anatomia do rim tem sido estudada com muito critério pelos anatomistas antigos e modernos. Alguns consideram o rim um orgão preposto á im- portantíssima funcção secretoria. . •Entre elles, destacam-se os vultos proeminentes de Sappey, Testut e Poirier. Podemos admittir esta hypothese, encarando-o sob o ponto de vista estructural; porém sob o funccional nos é absolutamente impossivel, se levarmos em consi- deração a physiologia normal. Em abono do que acabamos de asseverar, encontra- mos a textual opinião do professor Fort: « o rim não elabora principio algum, deixa-se atravessar pelos elementos da urina, á maneira de um filtro; accrescendo ainda a circumstancia de que a elle vão ter os ele- mentos contidos no sangue, e por esse motivo faz parte dos parencliymas não glandulares*. 0 rim é um orgão par, de forma geralmente alon- gada, collocado aos lados da columna vertebral, occu- pando a parte superior da fossa lombar. 2 0 aspecto exterior do rim fornece ao estudo duas faces, dois bordos e duas extremidades ou polos. A face anterior ó uniforme, abaulada, lisa e inteira- mente coberta pelo peritoneo. Suas relações variam conforme o rim em que ellas são estudadas. A face anterior do rim direito contrae relações com o fígado que a cobre em seus tres quartos superiores, com o collo ascendente e a porção inicial do transverso em seu quarto inferior, com a segunda porção do duodeno e a veia cava inferior, que cruza a parte mais interna da respectiva face. A do rim esquerdo apresenta as seguintes relações: com a cauda do pancreas, o baço, a porção terminal do collo transverso, a inicial do collo descendente, e final- mente em uma pequena porção, com a grande tubero- sidade do estomago. Suas faces posteriores apresentam relações idên- ticas. Acham-se cm relação com a duodécima costella, o musculo quadrado dos lombos e alguns ramos nervosos. Estas faces não tem revestimento peritoneal, o que as torna preferiveis nas intervenções cirúrgicas. Contraem relações idênticas com os seios costo-dia- pliragmaticos da pleura; porém a existência de um hiato no diaphragma estabelece uma franca communica- 3 ção, d'onde a facil propagação dos abcessos renaes á pleura e vice-versa. Quanto a seus bordos pouca coisa temos que dizer. O externo ó concavo e arredondado, estendendo-se inferiormente além dos quadrados dos lombos; á direita está em relação com o figado em quasi toda a extensão e á esquerda com o baço. seus polos, geralmente arredondados, corres- pondem: o superior, á face interna da undécima costella, o inferior chega á terceira vertebra lombar e dista da cristã iliaca uns cinco centímetros. Possue, além da capsula envoltora, outra que lhe é própria, de natureza conjunctiva e muito adherente á substancia cortical. De cor avermelhada na maioria dos casos, podendo encontrar-se diversidades em virtude de um augmento ou diminuição de sua circulação. E' um orgão bastante resistente, graças ao que nunca observamos sua ruptura nos choques e contusões violentas. Não é raro encontrar-se anomalias de numero e de fôrma. Até em livros elementares encontram-se citados casos de anomalia, especialmente de numero. Nos diversos compêndios que consultamos en- contramos citações de casos em que existia um só rim, e outros em que havia mais de dois. 4 Dizem todos os anatomistas que a existência de um só rim é a mais frequente, este facto tem sido posto em evidencia nas intervenções cirúrgicas ahi praticadas. 0 rim tem uma direcção meio obliqua para baixo e para fóra. Esta direcção é perfeitamente comprovada pela medição do espaço inter-renal superior e inferior- mente. 0 volume do rim é de uma variabilidade extrema. Sappey em uma serie de medições, feitas nos dois sexos, após descapsulização, conseguiu obter as se- guintes medias: comprimento 12 centímetros, largura, 5 a 7 e espessura 3. Fez em seguida a medição com- parada, não encontrando modificações apreciáveis. Ilenle obteve <Ts seguintes medias: altura 12 centí- metros, largura 6 e espessura 4 1/2. Testut e Fort dão mais ou menos as mesmas medias. Quanto a seu peso reina uma grande divergência entre os anatomistas. Henle, avalia o peso do rim em 160 grammas,- Sappey em 170,-Mackel em 112, Pourteyron que fez a pesagem nos dois sexos, encontrou para o da mulher 124 grammas e para o do homem 141. Diz Poirier: «apezar da opinião de Sappey não resta a menor duvida sobro o rim da mulher ser mais leve que o do homem*. 5 Os dois rins não occupam a mesma altura, o direito desce mais que o esquerdo. A que devemos attribuir esta desigualdade? Testut, affirma ser devida á pressão exercida pelo fígado. Poirier admitte que além desta causa, uma outra entra em jogo representada pela insufficiencia dos tecidos encarregados de manterem o rim direito em sua situação normal. Apresenta relações variaveis com a columna ver- tebral, adaptadas principalmente ás differenças de fórma. Encarando de um modo geral, podemos dar como relações fixas do rim com a columna vertebral as admittidas pelo Dr. Recamier. Diz elle: «o rim contrae relações com as partes lateraes da duodécima vertebra dorsal e as duas primeiras lombares, ultrapassando algumas vezes estes limites para attingir superiormente, o bordo superior da duodécima costella o inferiormente, a apophyse transversa da terceira vertebra lombar.» Os rins são mantidos na posição que occupam por meio de ligamentos, dos quaes gosam de importância os seguintes: os vasos, o peritoneo, a capsula envoltora ou facia peri-renal. Os deslocamentos do rim são 'muito frequentes especialmente na mulher. 6 Assestam-se de preferencia no rim direito, talvez devidos á presença do fígado, ao abuso dos espartilhos e á prenhez repetida, Entre o facia peri-renal e a capsula própria, encon- tra-se uma rede fribilar, retendo em suas malhas pelotões adiposos. A substancia gordurosa não se distribue unifor- memente por todo o rim, em algumas zqnas, existe em maior quantidade, formando uma camada que em alguns indivíduos adquire uma espessura considerável. Alguns anatomistas incriminam o desapparecimento da camada adiposa como uma das causas do rim movei, este facto é pouco crivei, pois se tem encontrado o rim movei em indivíduos que a possuíam. Seccionando-se um rim longitudinal ou transversal- mente, nota-se que não ha uniformidade em sua coloração, sua consistência não é a mesma e finalmentê seus elementos constitutivos differem pelo aspecto, pela forma e até pela própria substancia; d'onde a necessidade de considerar-se o parenchyma renal (não glandular) formado por duas substancias; uma central ou medular e outra peripherica ou cortical. A primeira tem uma coloração vermelha swmbria e é constituída .por uma serie de pyramides. em que o 7 vertice está voltado para o seio do rim e a base para a superfície: são as pyramides de Malpigi. Ludwig as considera formadas por uma zona interna e outra externa. A interna é composta por pequenas saliências que mergulham no seio do rim, denominadas-papaias. A cada papilla corresponde uma pyramide de Malpigi. Em cada uma temos que estudar um vertice e uma base. Este vertice apresenta em seu ponto mais acuminado, uma serie de pequenos orifícios denominados-poros uriniferos, cujo conjuncto constitue a zona crivosa. Ao nivel de sua base encontra-se uma especie de estrangulamento, onde vem se inserir o cálice chamado -collo da papilla. Levando em consideração a disposição das pyramides, podem-se dividir em simples e compostas. A segunda de coloração amarellada e de menor con- sistência, abrange toda a porção peripherica do rim e é organisada por dois elementos que são: as pyramides de Ferrein e o labyrintho. Entre as pyramides de Malpigi, nota-se a presença de raios claros e escuros que se insinuam na substan- cia cortical e chegam ás proximidades da capsula: são as de Ferrein. 0 labyrintho é a porção da substancia cortical que 8 enche os espaços comprehendidos entre as pyramides de Ferrein, separando-as da capsula. Ordinariamente veem-se entre as pyramides de Mal- pigi columnas de substancia cortical. Estas columnas foram estudadas por Bertin no anuo de 17 44, donde a denominação -de columnas de (Bertin. O rim do homem e o da mulher são dotados de lobos e lobulos. Sua lobulação manifesta-se exteriormente na vida intra-uterina e persiste durante os primeiros annos após o nascimento. O numero do lobos existentes em um rim é igual ao das pyramides de Malpigi e o dos lobulos ao das de Ferrein. Os lobulos renaes são formados por uma serie de tubos uriniferos e representam rins em miniatura. Sendo assim, ha necessidade de conhecer-se o modo por que se dispõem estes tubos no parenchyma. Elles se estendem da porção mais superficial da substancia cortical ao vertice da papilla. Estes tubos tem origem nos cropusculos de Malpigi e são formados pelas seguintes peças, que se continuam : collo, tubo contornado, ansa de Ilenle, peça interme- diária, canal de união e canal collector, que vai se abrir na papilla. 0 cropusculo de Malpigi ou grumerulp, é constituído 9 por um involucro chamado-bainha de (Bowman e um conteúdo provindo de uma camada de capilares delgados e ennovelados. A circulação arterial do rim é abundantíssima. E' fornecida, ordinariamente, pela artéria renal ou emulgeute que é um ramo da aorta abdominal. Esta artéria, depois de um breve trajecto, dirige-se para o seio do rim e antes de attingil-o, divide-se em quatro ramos que são: dois anteriores, um superior e um posterior, que por sua vez irrigam as diversas zonas do orgão. Depois de dividirem-se e subdividirem-se abordam as columnas de Bertin, as percorre em toda sua exten- são e orientam-se em dois ramos que se collocam aos lados das pyramides de Malpigi. Chegados ábase das pyramides, subdividem-se nova- mente e anastomosam-se em arcadas entre si e com os ramos emanados das artérias lobulares da mesma pyra- mide, formando uma abobada arterial em cujas malhas passam as pyramides de Ferrein. Esta abobada só cmitte ramos por sua convexidade, que se lançam para a superfície do rim, constituindo as artérias inter-lobulares. Os ramos afferentes gromerulares provêm das trans- versaes fornecidas pelas inter-lobulares. 10 Além das artérias citadas pelos anatomistas, existe um outro grupo, sobre cuja origem reina uma grande divergência: são as artéria recta. Uns dão como oriundas dos vasos offerentes gro- merulares, outros, das artérias inter-lobulares, (Boal, Klien) acceitam uma opinião mixta. Seja qual fôr sua origem, certo é que a mais verí- dica é a primeira. Comquanto a artéria renal seja o principal ramo nutritivo do rim, outros existem, cuja importância não é muito inferior pelas anastomoses que contraem com as artérias inter-lobulares, estabelecendo uma circulação supplementar, que nos casos de obstáculos trazidos á circulação principal, prestam revelantes serviços. A irrigação venosa é tão abundante quanto a arte- rial. Apezar de sua semelhança com a arterial, existe algumas differenças que não devem ser ignoradas pelos médicos e cirurgiões, razão por que damos uma ligeira descripção. 0 rim possuo veias que lhe são próprias e veias independentes. Nota-se a presença de uma abobada venosa sub- pyramidal, que differe da arterial, exclusivamente pelas anastomoses e pelo volume de seus ramos. 11 A ella vão ter duas ordens de veias: umas ascen- dentes e outras descendentes. As descendentes originam-se da capsula e reunem- se em grupos de cinco, aífectando uma forma estrei- tada, contituindo as estrellas de Verheyen. De seu vertice partem as veias inter-lobulares, que descem em linha recta para as bases das pyramides e vão desembocar na abobada. As descendentes são as vence rectoe que caminham na espessura da pyramide de Malpigi e as peri-pyra- midaes que vão desembocar no seio. As veias lobulares chegando ao seio constituem troncos que, ao sairem d elle, se congregam, origi- nando a veia renal. A capsiúa adiposa do rim é sulcada por uma serie de veias que approximando-se do rim, condensam-se, formando uma verdadeira arcada exorenal. Elias não nascem propriamente na capsula, o que podemos demonstrar diante das múltiplas anastomoses contrahidas com as visinhas, constituindo uma via deri- vativa da mais alta relevância, principalmente nos casos de embaraço mechanico trazido á circulação fundamental. Os lymphaticos dispõem-se em dois grupos: ura superficial e outro profundo. 0 superficial foi descripto por Cruikshank, Ludwig 12 e Zanny-King, serpeiam na superfície do rim e reu- nem-se aos profundos. Os profundos dirigen-se para o hilo, acompanham as divisões das veias renaes e desembocam nos gan- glios lombares. Gosando o papel de um filtro, o rim deve possuir um canal que conduza os elementos residuaes por elle expurgados do sangue. Este canal, relativamente grande, é formado por tres partes distinctas, desempenhando cada uma seu papel physiologico. A primeira ó representada pelos cálices, que são seus receptaculos, e que se adaptam aos verticos papillares para receber a urina transudada dos poros oriniferos. De dimensões insignificantes, nunca excedentes de um centimetro e meio a dois de comprimento e de seis a doze millimetros de largura, dividem-se em grandes e pequenos. Os pequenos, em maior numero, se fundem ori- giando os tres grandes que convergem para uma cavidade representando um reservatório temporário, e algumas vezes providencial denominado-bassinete. De forma geralmente afundada, de uma altura de 20 a 30 millimetros e uma largura de 15 a 20; colloca-se atraz da artéria renal e forma o ultimo plano do pediculo renal. 13 Possue um vertice, uma base e duas foces que pouco tom de notáveis. 0 vertice continua-se com os ureterios; em alguns casos observa-se uma sensível separação produzida por um estrangulamento conhecido por-coito do bassi- nete. Sua base olha para < o fundo do seio renal e suas extremidades projectam-se para fóra constituindo os cornos do bassinete. Nem sempre apparecem com esta fórma por causa dos grandes cálices conservarem sua independencia, tomando o bassinete a fórma ramificada; muitas vezes os cálices reunem-se cedo vindo o bassinete a adquirir uma fórma ampollar. Divide-se em duas porções: uma intra-renal e a outra extra-renal. A primeira relaciona-se com as divisões da artéria e da veia renal para diante; com a parede do seio e com o ramo posterior da artéria renal para traz. A segunda, muito maior, adquire as seguintes re- lações: para diante, com o peritoneo e a lamina anterior da capsula adiposa; para traz, com o musculo psoas por intermédio da capsula adiposa. 0 ureterio é a porção do canal escrctor que vai do bassinete á bexiga Tem uma extensão de 25 a 30 centímetros (Sappey) e está dividido em tres porções, de accordo com as diversas regiões por elle percorridas; ellas são: lombar, pelveana e vesical. 14 No estado de vacuidade, apresenta a forma de um cylindro membranoso, e quando distendido não possue uma forma geometricamente definida em virtude dos estreitamentos e dilatações existentes. Em numero de dois e oriundos dos bassinetes elles dirigem-se verticalmente para baixo á procura do angulo de bifurcação da iliaea primitiva; dahi, descem na excavação pelveana, tornando-se oblíquos para dentro chegam á parte inferior da bexiga, insinuam-se entre a túnica conjunctiva e muscular, caminham entre ellas em uma certa extensão; depois, perfuram a túnica muscular e vão se abrir nos ângulos lateraes do triângulo de Lieutaud ou trigono vesical. Em suas extremidades superiores os dois ureterios estão separados por um intervallo de 7 a 8 centímetros; ao passo que ao nivel dos orifícios vesicaes este intervallo está reduzido a 2 centímetros. E' de grande importância saber os pontos de reparo para as intervenções cirúrgicas. Para pesquizar os pontos de reparo afim de intervir em sua porção abdominal, basta encontrar o ponto de juneção do terço interno da arcada curural com os dois externos e levantar uma vertical partindo d'este ponto, a qual estabelecerá exactamente o trajecto. Os ureterios contraem relações com os orgãos visinhos em porções. Na abdominal têm relações com o peritoneo, que 15 os separa do intestino delgado, com os vasos esper- maticos no homem e útero ovariano na mulher e final- mente com o collo iliaco á esquerda e o seguimento terminal do ileo á direita. As da porção pelveana variam, conforme são estudadas no homem ou na mulher. No homem têm relações com a parede da escavação, sobre que estão applicadas pelo peritoneo, com os vasos hypogastricos, e finalmente com o cordão fibroso e o canal deferente. Na mulher, além de algumas relações acima exaradas, encontra-se mais as seguintes: com o bordo posterior da fosseta ovariana, o bordo inferior do ligamento largo, a artéria uterina, o cul-de-sac lateral da vagina e sua face anterior. A porção vesical está alojada na parede da bexiga, cuja descripção fizemos ligeiramente, tratando do seu trajecto. Sua constituição anatómica é a mesma que a dos cálices e dos bassinetes. E' formada por tres túnicas que se superpõem. Uma conjunctiva, continuando-se superiormente com a do bassinete e inferiormente confundindo-se com a camada cellulosa, que reveste a bexiga. A musculosa é a mais importante em virtude de ser formada por fibras musculares lisas dispostas em dois planos, sendo um superficial e outro profundo; 16 no superficial as fibras dispõem-se circularmente e no profundo longitudinalmente. Estes planos continuam-se superiormente com os dos segmentos visinhos e inferiormente com os da bexiga. A mucosa é lisa e uniforme, tem uma coloração cinzenta, reveste toda a superfície interna dos ureterios e continua-se insensivelmente com a dos conductos proximos. * * ♦ A bexiga é um reservatório musculo-membranoso intermediário aos ureterios e a urethra, destinado a receber a urina. Origina-se da parte media da vesieula allantoide por invaginação da porção inferior do intestino. A parte superior se atrophiando fôrma um cordão, que se estende do umbigo á bexiga-g uraco. Afim de tornar mais methodicas e estas considerações ligeiras, resolvemos descrever, em primeiro logar, a bexiga do homem, e mostrar em seguida as differenças existentes entre ella e a da mu- lher, e as modificações de que é passivel a da creança. Collocada na cavidade pelveana, adiante do peritoneo e atraz da symphyse pelveana, ella repousa sob o peri- neo em um nivel anterior e superior ás vesiculas semi- naes o ao recto. 17 Sua direcção varia cóm o estado de vacuidade e de repleção; vasia, ella é obliqua de diante para traz e de cima para baixo; repleta, toma uma direcção mais ou menos horizontal. Sua fórma também varia conforme o estado de ple- nitude ou de vacuidade. Os anatomistas estão em desaccordo quanto á fórma apresentada, quando vasia. Uns optam pela globular; outros, pela triangular. Os partidários da fórma grobular são: Richet, Beau- nis, Bouchard, Curveilier o Ilenle, e os da triangular: Mercier, Tillaux, Jamain, Quenu, Hoffman, Guyon e Tuffier. Revestindo a fórma triangular, apresenta a estudar as seguintes partes: um vertice, que se continha com o uraco, um bordo posterior, dois bordos lateraes con- vexos, que, continuando-se com o posterior, formam dois ângulos onde vêm desembocar os ureterios. Estando cheia, a bexiga assemelha-se a um ovoide ligeiramente achatado de diante para traz e de cima para baixo, tendo uma grossa tuberosidade dirigida para baixo e para traz. Além da ovoide existe a cylindrica, a cónica e a pyramydal, sendo a primeira a mais commum. Apresenta duas depressões normalmente; uma na face anterior, em consequência da pressão exercida pela symphyse pubiana,-"depressão pubiana," e ou- 3 18 tra na parte media da base, devida ao contacto do recto,-"depressão rectal." A bexiga não tem uma symetria perfeita, porquanto podemos encontral-a com o vertice desviado para a di- reita, este facto é observado na mulher devido á pre- nhez repetida. Os diâmetros vesicaes também variam com a vacui- dade e repleção; portanto, para auferirmos resultados precisos, temos de fazer medições em ambas. Quando vasia, seu diâmetro antero-posterior mede 6 centímetros o o transversal 7. Physiologicamente repleta, o diâmetro antero-poste- rior mede 7 centímetros, o transverso 9 e o longitu- dinal 10. A bexiga é mantida na posição que occupa, na cavi- dade pelveana, por grande numero de elementos. Superiormente, pelo uraco, que não ó um verdadeiro meio de manutenção. Adiante, contasta-se a presença dos ligamentos pubo- vesicaes. Aos lados, encontramos as artérias umbilicaes obli- teradas. Inferiormente, pela urethra, a próstata, o folheto inferior da aponevrose pelveana superior e os lateraes da próstata. Apezar de tantos meios mantenedores não é fixa, a causa da sua mobilidade é a deficiência de elementos 19 mantenedores proprios, dos quaes possue dons, que são os ligamentos pubo-vesicaes; dos dependentes, somente um concorre fracamente para sua fixidez, que é a aporíevrose lateral da próstata. Esta asserção é comprovada pela existência das hérnias vesicaes. Os clássicos não admíttiam a mobilidade do collo vesical, porém hoje está provado que ella existe. Vimos quando a bexiga está cheia o collo descer, e subir quando vasia; além disso, verificamos o auxilio preponderante prestado pelo recto á ascensão da bexigâ, principalmente estando distendido por matérias fecaes. Esta ascensão tem magna importância sob o ponto de vista cirúrgico. Na talha hypogastrica procuramos trazer a bexiga o mais possivel para a parede abdominal anterior; para conseguirmos este desiderato, utilizamo-nos da acção exercida pelo recto, quando distendido, introduzindo, em sua ampola, o balão de Petersen. Hoje o conhecimento da capacidade vesical tem sido assumpto de grande importância, principalmente agora com a descoberta de um novo methodo de pro- pedêutica cirúrgica, que parece vir facilitar o dia- gnostico difficilimo das lezões renaes uni-lateraes. Innumeros têm sido os processos empregados pelos cirurgiões, anatomistas e experimentadores, sem todavia attingirem ao fim almejado. 20 Ila duas capacidades vesicaes, uma de ordem anatómica c outra physiologica. Avalia-se a capacidade anatómica, introduzindo na bexiga, sobre pressão, uma quantidade d'agua necessária a distendel-a extraordinariamente; obtido este re- sultado, retira-se a quantidade dagua injectada, mede- se o seu numero de grammas e assim tem-se a capaci- dade anatómica vesical. Este processo é bastante imperfeito, porquanto a bexiga do cadaver pode estar muito contrahida ou dilatada de modo que os resultados obtidos são muito variaveis. Para provar o que acabamos de asseverar, remon- temo-nos aos obtidos por diversos anatomistas e veja- mos como são contradictorios. Krause avalia a capacidade vesical em 200 a. 400 grammas, Sappey em 500 a 600, Curveilier em 500, Iloffman em 750 e Backow em 1350. Ila um outro processo que consiste em avaliar a capacidade vesical, injectando na bexiga uma quantidade d'agua sufficiente a produzir sua rotura. Sabemos que, no vivo, quando a bexiga está cheia, causas fortuitas agem, trazendo uma forte excitação; uma contracção, energica manifesta-se, occasionando algumas vezes a rotura da bexiga, pela pressão que ella exerce sobre o liquido. 21 Portanto vemos que tal processo não tem o valor que lhe attribuem seus inventores. Os resultados obtidos são excessivamente despro- porcionados. Bouley conseguiu rompel-a, injectando 1300 gram- mas e Pierre Delbet 2200. A capacidade anatómica é de uma infidelidade extrema. A physiologica foi determinada por Guyon. Este anatomista baseou-se no seguinte facto: a urina que chega á bexiga, vai se accumulando até que haja uma quantidade, cujo peso seja capaz de provocar a contra cção do orgão, para expellil-a. Podemos,pois, definir,- « capacidadephysiologica*, a quantidade de urina necessária a produzir uma excitação reflexa. Guyon estabeleceu um numero que representa pouco mais ou menos a capacidade physiologica media, representado por 350 grammas. E' o adoptado pela generalidade dos cirurgiões. A bexiga, quando vasia, apresenta ao estudo, em virtude da forma que affecta, um vertice, uma base, tres bordos e dois ângulos. A face anterior relaciona-se com a symphyse pubiana de que é separada por vários planos apo- nevroticos e ligamentos. Contrae relações mais amplas, quando distendida; 22 eleva-se além da symphyse pubiana e vem pôr-se em contacto com a parede abdominal anterior de que é isolada pelo cul-de-sac prevesical do peritoneo, em pouca extensão. Entre a bexiga e o pubis existe um espaço virtual cheio de gordura denominado-espaço prevesical de Retzius; limitando-se anteriormente, com a parede abdominal anterior e o facias transversalis, posterior- mente, com a aponevrose umbilico-vesical, superior- mente continua-se com o espaço sub-peritoneal, infe. riormente fica completamente fechado pela inserção que contrae a aponevrose umbilico-vesical com o bordo anterior'da grande chanfradura sciatica. A face posterior é ligeiramente côncava, quando a bexiga está vasia, convexa, quando cheia, e revestida pelo peritoneo, que a separa dos intestinos. Os bordos lateraes não têm importância estando a bexiga cheia, porque n'esse estado transformam-se em faces. Revestem uma fórma ellipsoide, são cobertas em seu terço superior pelo peritoneo e cruzadas pelo canal deferente e as artérias umbilicaes. 0 vórtice varia de situação, conforme o estado da bexiga, estando vasia, occulta-se atraz da symphyse pubiana, e cheia, eleva-se um pouco acima. Em seu ponto mais alto, vêm se inserir o uraco e 23 os cordões fibrosos resultantes da obliteração das artérias umbilicaes. A base da bexiga é a porção plana estendida do orifício ureteral ao cul-de-sac vesico-rectal, dirigindo- se obliquamente de traz para diante e de cima para baixo. Repousa sobre a próstata e relaciona-se lateral e posteriormente com as vesiculas seminaes e os canaes deferentes. Acha-se dividida em duas partes; uma, abrangendo o collo e outra, o espaço inter-seminal. 0 collo é toda a porção da base que está para diante da próstata. 0 espaço inter-seminal está para traz da próstata e é occupado pelas vesiculas seminaes, que estão separadas da base da bexiga pelo folheto posterior da bainha allantoide. Mais para traz a bexiga tem relações com o recto, sendo separada do mesmo pelo cul-de-sac vesico-peri- toncal superiormente e pelas vesiculas seminaes infe- riormente. Este contacto é mantido numa extensão de 8 centimetros approximadamente. 0 professor Poirier diz que o recto não está collocado atraz da bexiga e sim abaixo. Esta região é uma das mais importantes da bexiga, debaixo do ponto de vista operatorio, portanto todo 24 cirurgião que zelar seu credito e prezar a vida do proximo, deve ter bem gravada cm sua memória toda a vez que tenha de praticar uma das muitas operações de que é passivel esta região, as relações com os orgãos visinhos e vice-versa. Segundo o estabelecido, tratemos de mostrar as differenças que apresentam a bexiga da mulher e a da creança. A presença do utero modifica efficazmente a situação da bexiga na mulher; vimos que no homem ella está collocada na cavidade pelveana abaixo do peritoneo' acima e adiante do recto; ao passo .que na mulher o utero e seus annexos se encaixam entre elle e a bexiga- A vagina vem occupar o logar da próstata. Dizia-se antigamente que a bexiga da mulher tinha maiores dimensões que a do homem; porém, ex- periências ulteriormente feitas têm provado que não é veridica tal affirmação. 0 que tem motivado estas divergências é o facto da bexiga da mulher por meio de uma pressão elevada, comportar uma maior quantidade de liquido. Diversas causas entram em jogo para explicar este augmento de capacidade; d'entre ellas, destacamos duas que nos dão uma explicação satisfactoria; a primeira representada pelo augmento dos diâmetros transversos 25 da bacia na mulher, sua maior escavação e obliquidade, a segunda, pela prenhez repetida; necessariamente acarretam o augmento do diâmetro transverso da bexiga, o que vem de alguma sorte explicar sua maior capacidade. Além dos elementos mantenedores communs, existem os especiaes, representados por duas laminas apo- nevroticas que partindo da face posterior e inferior da symphyse pubiana vão se terminar aos lados do utero representando o principal meio da manutenção da vagina. Diante da frequência dos deslocamentos da bexiga da mulher os anatomistas e cirurgiões incriminaram como causadora d'esse desvio, a insufficiencia dos elementos mantenedores. Hoje, está provado, estes deslocamentos correm por conta da prenhez repetida e dos partos, que os dis- tendem. Nas faces lateraes notamos a presença do liga- mento redondo que vem substituir o canal deferente. A base da bexiga na mulher repousa sobre a parede superior da vagina, que a separa do cul-de-sac de Duglas e do recto. A vagina occupa o logar das vesículas seminaes e do respectivo musculo. A bexiga da mulher contrao com a vagina uma 26 adhesão intima na porção que vai do orifício ureteral á região do trigono. Esta relação tem grande valor pratico, pela facilidade que traz ao cirurgião de explorar e mesmo intervir na bexiga aproveitando-se d'esse conducto. A bexiga da creança passa por uma serie de mo- dificações desde a vida intra-uterina até a puberdade. A vesicula allantoide, d'onde provém a bexiga, conserva-se durante a vida intra-uterina e, após o nascimento, na cavidade abdominal, o que concorre de algum modo para que n'esta idade a bexiga colloque- se na referida cavidade. A bexiga não encontrando na cavidade pelveana espaço sufíicicnte para se collocar em consequência da pequenez da bacia e das grandes dimensões do recto, mantem-se na cavidade abdominal aguardando a occasião para occupar seu logar definitivo. A bexiga vai descendo á proporção que a bacia se desenvolve e que o recto vai diminuindo de volume. Só occupa o logar definitivo para a puberdade. Quando estudamos as faces da bexiga e suas relações com os orgãos visinlios, deixamos de descrever o modo por que se relaciona o peritoneo ao nivel das 27 respectivas faces, por acharmos mais methodico des- crevel-o depois de conhecermos as differenças da bexiga da mulher e as da bexiga da creança. 0 peritoneo affecta com a bexiga relações variaveis. Quando vasia, o peritoneo depois de forrar a parede anterior do abdómen, desce directamente sobre a face posterior, reveste-a inteiramente, chega ao bordo posterior e d'ahi se dirige para a face anterior do recto formando entre este e a bexiga um verdadeiro seio; dos bordos lateraes da bexiga elle passa para as paredes da escavação pelveana, constituindo também seios idênticos. Cheia, a porção do peritoneo que forra a face poste- rior se distende e cobre uma diminuta parte da face anterior; porém na união da face anterior com a posterior existe o vertice da bexiga, onde está im- plantado o uraco, o qual encurva-se á medida que ella se vai distendendo. Esta parte do peritoneo acompanha a curvatura do uraco, formando o cul-de-sac prevesical anterior. 0 terço superior das faces lateraes é revestido por elle, que d'ahi passa para as paredes da escavação, constituindo, segundo o professor Poirier: «dois cul- de-sac lateraes». Ao passar do bordo posterior da bexiga para a face anterior do recto, o peritoneo desce entre a bexiga e a face interior d'éste, concorrendo a formar um cul- 28 de-sac bastante pronunciado, que dista da próstata cerca de um centímetro e algumas vezes menos, o cul-de-sac vesico-rectal. Da face posterior deste cul-de-sac partem duas dobras lateraes, que se vão prender ás partes lateraes do recto constituindo as dobras de Duglas. Na mulher o peritoneo só difíere do do homem pela formação do cul-de-sac vesico uterino, e do da creança, pela ausência do cul-de-sac prevesical e pela maior extensão do recto vesical. A falta d'este cul-de-sac torna mais facil a talha hypogastrica na creança que no adulto. A superfície interna da bexiga tem uma forma analoga á externa. Normalmente tem um aspecto regular e apresenta duas saliências, uma anterior determinada pela pressão que o pubis exerce sobre ella, denominada-saliência pubiana, e outra posterior occasionada pela presença do recto, chamada-saliência rectal. Aos seus lados existem duas depressões que são pontos de eleição dos cálculos. Na porção basica interna da bexiga existe uma zona de fôrma triangular circumscripta pelos orifícios ureteraes e pelo urethral, conhecida pelo nome de trigono vesical ou triângulo de Lieutaud:-para traz -d.'ella encontra-se uma ligeira escavação perfeita- 29 mente separada por uma orla muscular bem saliente, que alguns anatomistas'denominam-musculo inter- ureteral, denominada-baixo fundo vesical-nos individuos idosos, pronuncia-se mais, principalmente nos prostaticos por causa da hypertrophia do lobulo medio. Os orifícios ureteraes vêm se abrir nos ângulos da bexiga e distam do urethral cerca do tres centímetros e da linha media 9 millimetros. Sappey admitte que elles se afastam, quando a bexiga está repleta, hypothcse esta pouco crivei. Estes orifícios possuem um diâmetro de 3 milli- metros e são talhados em bico de flauta. A mucosa urethral fôrma em suas embocaduras duas dobras, o que levou alguns anatomistas a julgal-as valvulares. Nessa região encontramos ainda duas fitas musculares que partem dos orifícios ureteraes e vão se terminar no orifício urethral, organisando os lados do triângulo. 0 orifício urethral está collocado na parte anterior da base, tem ordinariamente uma fôrma circular; excopto nos individuos velhos, cm que toma uma con- figuração infundibular produzida pela presença de uma saliência cm sua porção posterior, chamada- uvula vesical de Lieutaud. Algumas vezes sua existência traz um serio obstáculo ao catheterismo. 30 A superfície interna da bexiga, apezar do lisa nas outras porções, reveste em casos especiaes um aspecto areolar, diante das exuberâncias que se formam, devido a seu espessamento simular verdadeiras columnas, d'onde a denominação de-bexigas em columnas. 0 conhecimento perfeito d'esta região é da mais alta relevância para o cirurgião, afim de que possa manejar desembaraçadamente e sem perigo para o paciente certos instrumentos, taes como os catheteres ureteraes e mais modernamente os separadores de urina. í7 formado por duas túnicas próprias o uma de- pendente. As próprias são: a musculosa e a mucosa. /I musculosa compõe-se detres camadas superpostas A externa se estendo do vertice á base e é consti- tuída por fibras longitudinaes dispostas em tros pla- nos a saber: anterior, medio e posterior. A media occupa a mesma extensão; suas libras estão orientadas circularmente e infimamente unidas. A interna é constituída por fibras longitudinaes irre- gularmente dispostas e entrelaçadas, formando malhas polygonaes. De cor esbranquiçada na creança, cinzenta no adulto e rosea no velho a túnica mucosa vesical forra toda a bexiga internamente e se continua com a dos ureterios 31 e da urethra, adhcrindo intimamente á camada subja- cente na região do trigono, permanecendo livre em todas as outras. A rede arterial da bexiga é riquissima, o suas arté- rias originam-se directa ou indirectamente da liypogas- trica. As artérias vesicaes dispõem-se em quatro grupos que são: anterior, posterior, superior e inferior. 1. As vesiculas superiores provêm da porção per- meável das umbilicaes; irrigam o vertice e as faces lateraes emittindo ramos que se vão anastomosar, ao uivei do umbigo, com os emanados das epigastricas. 2. As inferiores originam-se directamente da hy- pogastrica, serpeiam entre o recto e a bexiga no ho- mem e a bexiga e a vagina na mulher, fornecem ramos á parte inferior da bexiga especialmente á região do trigono, á próstata, ás vesiculas seminaes e aos canaes deferentes. 3. As posteriores emanam da hemorrhoidal media, attingem o baixo fundo e se distribuem á face poste- rior. 4. As anteriores, de calibre menor, emergem da pu- denda interna c vão se espalhar na face anterior. Estas artérias atravessam as diversas camadas da bexiga irrigando-as e vão se terminar na sua super- fície interna, abaixo do cpithclio, em uma rede capillar 32 muito fina, cuja presença é confirmada pela appli- cação do ondoscopio. As veias perfeitamente estudadas por Gillete surgem da rede capillar acima citada por intermédio de peque- nas venulas, que se anastomosam originando um plexo ; d'elle ellas emergem ereunem-se em pequenos grupos > constituindo canaes collectores que perfuram a camada musculosa e se anastomosam com as doesta camada. Sahindo d'ella, constituem uma rede extra vesical, que emerge da bexiga por seu vórtice dirigindo-se para sua base. Muito dilatadas, flexuosas e anastomosadas em arca- das, reunem-se em tres grupos que são: um anterior, que desce ao longo da face anterior e vem desembo- car no plexo de Santorini, um lateral, de trajecto des- cendente que vai ter ao plexo vesico-prostatico e final- mente um postero-inferior, bastante volumoso, que se dirige para a porção mais posterior do plexo vesico- prostatico. 0 grupo anterior tem grande importância na ope- ração da talha, porquanto constituo um dos principaes pontos de reparo. Todas as veias da bexiga desembocam diroctamente na veia iliaca interna, após anastomosarem-se com as do canal deferente, do ureterio, com as veias hemor- 33 rhoidaes e também com as dos orgãos genitaes e da parede abdominal. Fenwich provou que ellas eram providas de valvulas e que se dirigiam para a iliaca interna; este facto pa- rece explicar sua dilatabilidade e a frequência de seu estado varicoso. A bexiga não ó desprovida de lymphaticos, os tem muito numerosos e repartidos desigualmente pelas diversas regiões e invólucros. Os da rede mucosa e sub-mucosa foram descriptos por Iloggan, Albarran, Gerota; hoje está demonstrado que a rede descripta como lymphatica na mucosa ve- sicaló sanguinea, somente na região do trigono existem alguns cul-de-sac. Na sub-mucosa são encontrados em abundancia. Os musculares foram estudados por Sappey e en- cerram duas ordens de vasos. l.a Verdadeiras radiculas, que se voltam em todos os sentidos ao redor das fibras musculares, formando as mais superficiaes ansas visiveis na sub-mucosa ou na serosa. 2? Troncos perfurantes que atravessam directa- mente a musculosa, conduzindo a lympha da sub-mu- cosa a sub-peritoneal; sua séde habitual é na região do trigono. Os sub-peritoneaes numerosos e salientes consti- 34 tuem abaixo da serosa um rico plexo perpendicular ao grande eixo da bexiga, desembocando em quatro troncos collectores, dois anteriores e dois posteriores. Os anteriores collocados d um lado e d'outro da fita muscular anterior sobem para o vertice e chegam ao uraco. Os posteriores estendem-se do vertice á base, cru- zam as artérias umbilicaes e, chegando ao nivel do collo, se dirigem para as paredes da escavação pel- viana. Todos estes lymphaticos, depois de se anastomosa- rem largamente com os dos ureterios, das vesiculas seminaes e da próstata, vão se abrir nos ganglios. Estes ganglios comprehendem tres grupos: l.° ante- rior, constituído por 1 a 2 pouco volumosos, enfileirados e unidos â artéria vesical anterior; o 2.° lateral, formado por pequenos ganglios occultos debaixo do peritoneo, dispostos ao longo da artéria umbilical; o 3.° iliaco, composto de ganglios maiores e mais numerosos do que os dos outros, occupa a porção posterior da pa- rede posterior e lateral da escavação adherindo infi- mamente aos vasos iliacos externos. A innervação vesical é riquíssima eos nervos que a constituem originam-se do plexo sacro e do hypo- gastrico. 35 Guinard e Dupart descreveram succintamente o seu trajecto após terem dividido-os nos seguintes ramos• espinhaes, recto-vesicaes, sacro-vesicaes superiores, sacro-vesicaes inferiores e vesico-deferenciaes. Em virtude de termos escolhido para nossa dis- sertação um assumpto que attrae o conhecimento ana- tómico da urethra do homem e da mulher, somos forçados a tratar d'este assumpto em separado. Urethra do homem. -A urethra do homem é um longo conducto que se estende do collo vesical ao meato urinário preposto á passagem para o exterior da urina accumulada na bexiga. Na maior parte de seu trajecto o conducto é com- mum á excreção da urina e do esperma, o que levou alguns anatomistas a chamal-o canal uro-genital. A urethra atravessando em seu longo percurso diversas regiões, devemos dividil-a em tres porções: prostatica, membranosa e esponjosa. Esta divisão é considerada pelo professor Gtiyon deficiente e pouco vantajosa perante a cirurgia clinica, ao menos a primeira porção. Este notável professor julga necessário dividir a porção esponjosa da urethra nas seguintes regiões cirúrgicas:-a região navicular, que está implantada na glande, a peniana, que vai até a raiz da verga, a 36 escrotal abrangendo toda a parte da urethra alojada no escroto, e a perineo-bulbar, que começa na porção posterior do escroto e se estendo até a entrada da urethra sob o pubis. Testut, considerando que a urethra atravessa a aponevrose media do perineo, e que os abcessos uri- nosos que se formam na urethra acima do ponto em que ella atravessa o ligamento de Carcassone se pro- pagam, algumas vezes, á cavidade pelviana, dividiu-a em duas porções denominadas superior c inferior. Se nos basearmos no facto de ser a urethra movei em grande parte de sua extensão, ainda podemos dividil-a em fixa o movei, sendo movei a que vai da glande ao angulo prepubiano e fixa a que se estende d'este ponto ao collo vesical. Velpeau e mais alguns anatomistas dividem a por- ção esponjosa em bulbosa e esponjosa propriamente dita. Encarando-a anatomicamente, podemos acceitar,como a maior parte dos cirurgiões, entre os quaes Thompson, Sappey, Tillaux e Gosselin, a primeira divisão. Partindo do collo vesical, a urethra se dirige no começo, um pouco obliquamente para baixo e para diante; antes de abordar a symphyse pubiana torna-se horizontal e depois ascendente, chegando ao ligamento suspensor do penis, reflecte-se de novo e dirige-se verticalmente para baixo. 37 Do que fica exposto conclue-se que a uretlira des- creve duas curvaturas de concavidades oppostas. A primeira abrangendo toda a porção da uretlira comprehendida entre o collo vesical e a sympliyse pubiana, representa uma curva de concavidade diri- gida para cima e para diante; a segunda vem a formar o angulo urethral, que coincide com o angulo peniano ou prepubiano, em que a abertura está voltada para baixo. Este angulo desapparece por occasião da erecção. E' por esta razão que o cirurgião toda a vez que tem do praticar o catheterismo procura tornar o angulo urethral nullo. A uretlira em toda a extensão do seu Irajecto está collocada na linha media.. Uma das principaes questões da anatomia da uretlira, em que não só os anatomistas como os cirur- giões ainda não conseguiram determinar de um modo preciso o cuja necessidade é de alta relevância na execução da delicada operação do catheterismo, c a do comprimento da uretlira. Tanto c verdade o que acabamos do asseverar, que não encontramos nos diversos tratados anatómicos e clínicos duas opiniões idênticas. 0 professor Sappey, um dos que melhor tem estu- 38 dado esta questão, depois de dizer que o comprimento da urethra varia não só com os indivíduos mas também com as idades, dá uma media de 16 centimetros que distribuídos pelas diversas porções dá para cada uma d'ellas as seguintes medias: para a porção prostatica 28 a 30 millimetros; para a membranosa 10 a 12 millimetros e para a esponjosa 12 centimetros. Malgaine adopta uma media de lõ centimetros; Boyer, uma variavel entre 32 e 27 centimetros. 0 emerito professor Tillaux, que também se en- tregou a este estudo, apresenta uma media de 17 a 20 centimetros. Temos finalmente os trabalhos recentes de Poirier em que encontramos uma media de 18 centimetros. Cremos que nenhuma d'estas medias é exacta, porque foram tomadas post mortem. Somos pois partidários da media obtida pelo pro- fessor Thompson no vivo, que é de 17,cm õ; porquanto no morto causas diversas concorrem para deturpação dos resultados colhidos. Convém notar que esta media não terá no velho o valor que tem no adulto, diante do que diz Sappey : « os velhos apresentam a urethra mais alongada devido a stase do sangue venoso nas areolas da trama erectil, stase que é devida á contractilidade decrescente das trabéculas musculares. » Concorre também para o augmento sensível do 39 comprimento da urethra, o facto de serem os velhos geralmente affectados de hypertrophia da próstata. A urethra não apresenta um calibre uniforme cm todo seu trajecto, pelo contrario, encontramos partes estreitadas e partes dilatadas. Como um dos processos mais empregados para avaliação do calibre urethral ó o de uma injecção solidificavel, resolvemos dar as conclusões a que pondo chegar Sappey: 1. a que o. canal da urethra ó bastante estreito o pouco dilatavel ao'nivel do meato urinário; 2. a que se dilata immediatamente para traz do meato, e progressivamente até a altura do freio da verga ; retrahindo-se depois gradualmente e guardando para diante um calibre uniforme na extensão de 3 a 4 centímetros; 3? que a partir do angulo urethral elle se dilata de novo até attingir a origem do bolbo, onde adquire seu maior diâmetro ; 4.a que a entrada da porção membranosa se estreita consideravelmente, conservando a mesma dimensão sobre toda sua extensão; 5? que atravessando a próstata elle se dilata ainda e affecta a fórma do uma cavidade ellipsoide ; final- 40 mente estreita-se ao nivel de seu orifício interno ou vesical. Do exposto deprehendemos que a urethra é dila- tada sobre tres pontos e estreitada sobre quatro. A sua primeira dilatação reside na base da glande; é a fossa navicular que representa uma cavidade fusi- forme. De capacidade maior, de contorno arredondado, occupando a parede inferior da urethra e apresentando para diante da porção musculosa uma depressão muito sensível, sobre a qual as sondas vêm se chocar na occasião de praticar-se o catheterismo, que, sendo feito por um inexperiente, determinará caminhos falsos, é o cid-de-sac do bolbo ou a segunda dilatação urcthral. A terceira corresponde á próstata. Dos quatro pontos estreitados dois formam os ori- fícios urethraes; o anterior externo ou meato urinário tem uma fôrma fendular e o posterior ou vesical dis- tingue-se do primeiro pelo maior diâmetro, pela facil çlilatabilidade e pela variabilidade de sua fôrma. Sappey attribue as variabilidades de fôrma do refe- rido orifício a uma saliência conhecida desde Lieutaud e, na opinião de Tillaux, impropriamente chamada- uvula v&siccil. Quando esta saliência não existe, o orifício reveste uma fôrma circular. Sappey estabelece como circumferencia do conducto 41 nas partes mais estreitadas, á excepção do meato uri- nário, 15 a 18 millimetros. Thompson, após ter aberto a urethra e distendido-a no sentido de seu comprimento, chega por um pro- cesso especial a medir as diversas partes do canal, que, apezar de designal-a em a circumferencia do canal, representam simplesmente seu diâmetro real, quando mediamente dilatado. Eis o resultado a que chegou este distincto cirur- gião : 0 começo da porção prostatica mede. . . 12 a 15 millimetros 0 meio da porção prostatica 17 » 0 começo da membranosaouofimdaprostatica 12 a 15 » 0 meio da membranosa 15 » A parte bulbosa ou esponjosa 17 » A porção do canal no interior da glande. .15 » E finalmente o meato urinário 12 » Este cirurgião tratando do diâmetro urethral diz : « a questão do diâmetro da urethra pode se resolver, medindo até certo ponto o seu poder de distensão, o que é de uma importância muito maior na pratica do que medir somente a largura da mucosa fendida. Recentemente Dclbert praticou medições sobre 20 urethras normaes chegando ao resultado seguinte: o diâmetro do ponto mais estreitado media 7 millime- tros cm 4 casos; 7 a 8 cm dois; 8 a 9 em tres; 9 a 10 em quatro e 10 a 14 em oito. 42 Após termos estudado a traços largos o comprimento do canal urethral e o seu calibre, façamos o mesmo com as differentes porções do referido canal. A porção prostatica tem ordinariamente 3 centí- metros de comprimento nos indivíduos adultos, podendo augmentar nos vellios devido â hypertrophia da próstata. N'esta região observa-se a presença de uma cristã saliente, que é o verumontanum, caput galli- ■naginis ou cristã urethral. Tem a extremidade superior afilada, a inferior arredondada e apresenta tres orifícios: um mediano chamado-o orifício do utriculo prostatico, e dois lateraes, embocaduras dos canaes ejaculadores que se vêm abrir na parede inferior da porção prostatica na união de seu terço anterior com os dois posteriores Klobct attribue-lhe o papel de obstáculo ao refluxo do esperma para a bexiga na occasião da copula. De cada lado da cristã urethral encontramos duas gotteiras por onde caminham as sondas na operação do catheterismo. A porção membranosa da urethra está comprehen- dida entre a prostatica e a esponjosa; mede um centí- metro e meio a dois no adulto, mantém este mesmo comprimento no velho e está em relação com o musculo de Wilson por sua face superior, com parte do bolbo por sua face inferior, do qual é separada pelo musculo de Guthrie. 43 A sua parede superior mede 14 millimetros e a inferior 10. Para Thompson a superior 18 e a infe- rior 15. Tem a fôrma de um cylindro bem calibrado; corres- ponde ao bolbo que cobre parte do sua porção anterior, as glandulas bulbo-urethraes c ao recto; gosa de grande contractibilidade devida á sua organisação muscular, facto este que é perfeitamente comprovado pela séde do espasmo n'esta região; tem grande importância na talha perineal e outras operações. A porção esponjosa da urethra, a mais larga das tres, corresponde á parte do canal chamada por Tillaux -livre,. De todas as porções esta é a que apresenta maior variabilidade de comprimento, attendendo as differenças indi viduaes. Apezar da grande extensibilidade de que é dotada no momento da erecção, o que torna seus limites muito variaveis, podemos estabelecer uma media que oscilla entre 12 e 20 centímetros. 1T á grande mobilidade d'esta porção que devemos a facilidade de podermos executar o processo de- nominado de tour de maitre. Tem uma largura uniforme em todo o seu com- primento, excepto nas extremidades. 0 cul-de-sac do bolbo é ligeiramente dilatado e depende da parede inferior do canal. 44 Além do ciil-de-sac do bolbo encontramos na parede inferior do canal depois do meato uma porção mais larga chamada-fossa, navicular d& .Morgani. Após transpor o ligamento de Carcassone esta porção é cercada por uma espessa camada de tecido esponjoso. Um serio obstáculo trazido ao catheterismo e sobre o qual o professor Tillaux com toda razão insiste e chama a attenção dos práticos, é a séde do cul-de-sac do bolbo sobre a parede inferior da urethra; sobretudo por ser ahi o ponto em que se deve imprimir á sonda uma mudança de direcção; se tal não fizermos teremos como consequência a producção de caminhos falsos n'este ponto. Este orgão não apresenta o mesmo volume em todos os individuos e gosa um papel muitíssimo importante na historia das talhas e das boutonières penianas. Entre o bolbo e a face inferior da porção membra- nosa nota-se a presença de glandulas de Mery ou de Cowper, perfeitamente estudadas sob o ponto de vista anatomico e physiologico por Gubler; estas estão collocadas á direita e á esquerda da linha media, vindo os conductos escretores desembocar na porção es- ponjosa. A dilatação anterior da porção esponjosa ó a glande, cuja fórma foi comparada por Curveilier a um sino e por Tillaux a um cone ôco; em sua superfície obser- 45 vamos grande quantidade de papillas, que lhe fornecem uma notável sensibilidade, a qual, segundo Klobet, provoca por acção reflexa a contracção de todos os musculos ligados ao apparellio genital. Na base da glande encontramos um relevo muito saliente, conhecido sob o nome de coroa da glande; ahi existe glandulas sebaceas denominadas glandulas de Tyson, que nos indivíduos phymoticos segregam abundantemente. A base da glande possue na linha media um sulco no qual vem se fixar uma dobra mucosa que liga o prepucio á glande, denominada-freio da verga. Na extremidade anterior desta porção vem se abrir o meato urinário, que tem a forma de uma fenda linear. A mucosa urethral é esbranquiçada, principalmente na porção prostatica; continúa-se para diante com a da glande e se confunde para traz com a da bexiga. Em toda sua extensão existe grande numero de papillas, especialmente na fossa navicular. Encontram-se na mucosa urethral além das glan- dulas mencionadas, as conhecidas sob o nome de- glandulas de Littré. Na mucosa urethral, correspondente á porção espon- josa, vimos ao longo de sua parede uma serie de depressões chamadas-lacunas ou seio de Mor gani, 46 distinctas por seu auctor em grandes ou fora/mina, e pequenas ou foraminula. Entre ellas existe uma mais volumosa assignalada por Guerin, que está situada para traz da fossa navi- cular a 2,cm õ do meato urinário. 0 seu epitlielio passa por diversas phases, sendo a ultima d'ellas a de epitlielio pavimentoso estratificado. Urethra da mulher.-A urethra da mulher é muito mais curta que a do homem e corresponde ás porções prostaticas e membranosas; sendo, segundo Tillaux, a esponjosa representada pelos pequenos lábios. Além disso, não gosa do uma dupla funcção, como a do homem;a d'ella é exclusivamente de canal urinário. A urethra da mulher começa ao nivel do collo vesical, se dirige verticalmente para baixo e para diante, atravessa a aponevrose media do perineo, re- pousa sobre a parede antero-superior da vagina e vem se abrir, finalmente, á parte superior da vulva, no ves- tíbulo, por um orifício chamado-meato urinário. Apezar de sua direcção quasi vertical, ella descreve uma ligeira curvatura de concavidade antero-superior. que, segundo Poirier, se exagera durante a prenhez 0 comprimento medio da urethra da mulher é de 3 centimetros na opinião de Sappey, Testut, Poirier e outros. 0 seu calibre não é uniforme, tem uma configuração 47 fusiformc e apresenta dois pontos estreitados, que são os dois orifícios. Geralmente é bastante dilatavel a ponto de per- mittir a introducção do dedo minimo, o que torna a pratica do catheterismo urethral e a separação endo- vcsical das urinas mais facil que no homem. Todavia no estado de repouso o canal apresenta um calibre de 7 a 8 millimetros. A urethra da mulher está em relação posteriormente com a face anterior da vagina em todo o comprimento, ha entre ellas um septo denominado-urethro-vagi- nal; para diante está comprehcndida num desdobra- mento do ligamento de Carcassone, e corresponde ao plexo de Santorini, ao angulo da symphyse, ao angulo de união do clitóris e ao musculo constrictor da vagina. 0 orifício superior ou collo está collocado a dois ou tres centímetros para traz da symphyse e corresponde ao orifício anterior do trigono; o inferior ou meato vem abrir-se a vulva na parte posterior do vestíbulo a uma distancia de 3 centímetros para traz do clitóris e para deante do tubérculo vaginal. A mucosa urethral da mulher possue uma colo- ração esbranquiçada, notam-se dobras longitudinaes e transversaes, das quaes existe uma longitudinal mais saliente, que occupa a face posterior, estendendo-se do collo ao meato urinário denominada-columnas de Borkou. CAPITULO II HISTORICO N'estes últimos aimos a cirurgia renal tem adquirido uma importância considerável occasionada pela des- coberta do grande valor que possue o methodo da separação endo-vesical das urinas como meio de diagnostico das affecções renaes, principalmente das uni-lateracs. Todos os metliodos exploratorios conhecidos com o fim de colher separadamente a urina de cada rim, gravitam em torno dos seguintes dados anatómicos: conhecimento da dualidade renal e da existência de canaes excretores, abrindo-se isoladamente na bexiga. Baseado 11'elles, pode-se affirmar que os metliodos adoptados resumem-se em tres: 1. Compressão ureteral. 2. Catheterismo dos ureterios. 3. Separação endo-vesical das urinas. 0 primeiro, apezar de estar patrocinado por uma pleiade de cirurgiões distinctos, abrange grande numero de processos curiosos, cuja execução, além de ser difficilima e fastidiosa, acarreta graves perigos á vida do doente. 50 D'entre os diversos instrumentos fabricados para este fim, somente um recentemente apparecido tem dado alguns resultados; queremos falar do compressor ureteral uni-lateral do Dr. Rochet e Pellanda. 0 segundo, assaz difficil, tem ultimamente firmado resultados muito satisfactorios em virtude dos innu- meros aperfeiçoamentos, ultimamente feitos, pelos Drs. Nitze e Albarran em seus cytoscopios. Apezar dos resultados obtidos por estes cirurgiões e outros, achamos sua applicação bastante restricta, o que provaremos num dos últimos capitulos do nosso modesto trabalho. Deante do enunciado de nosso ponto, não nos é permittido fazer um minucioso estudo historico dos respectivos methodos, sob pena de tornarmo-nos de- masiadamente prolixos. Dito isto, citemos as diversas phases por que tem passado o ultimo d'elles, que actualmente está revo- lucionando o mundo scientifico á vista dos gigantescos resultados obtidos pela generalidade dos cirurgiões. Quem primeiro concebeu a idéa de obter a urina separada de cada rim, dividindo a bexiga, foi Lambotte' cirurgião do hospital de Schaerbeck. Após sérios estudos este cirurgião conseguiu cons- truir um apparelho separando a bexiga em duas lojas, por meio de um septo de cautchu. Devido a Lambotte ter descripto seu instrumento 51 em uma memória intitulada-Estudo sobre a talha do rim,-sua descoberta morreu no nascedouro. Julgou-se por muito tempo que seu auctor só o tivesse applicado no cadaver; porém pesquizas ulteri- ormente feitas vieram demonstrar a existência de documentos comprovando sua applicação no vivo; entre elles encontrou-se uma carta escripta do seu proprio punho a Lambert, interno do serviço Ceviale, que n'essa epocha fazia estudos sobre a separação das urinas. Afim de melhor firmarmos sua veracidade, tran- screvamos aqui o seguinte trecho da supradita carta. «Je n'ai appliqué mon procédé que peu souvent, mon que je n'en aie retiró aucune vantage, mais parce que ma pratique m'en a pas offert très souvent Tocca- sion, et que d'ailleurs, j'ai toujours evite autan que je l'ai peu, une exploration qui malgré tout, reste assez désagrèable, surtout chez fliomine». 0 esquecimento em que permaneceu tão importante descoberta foi tal, que em 1897 Neuman (de Guben), ignorando-a, fez construir um instrumento destinado a separar as urinas, bastante inferior ao de Lambotte e applicavel somente na mulher. Acerbamente criticado pelos que o experimentaram, principalmente pelo Dr. Rose (de Hamburgo) cahiu em tal descrédito, que alguns mezes depois estava completamente abandonado. 52 Em diversos âuctores consultados, não encontramos uma unica citação comprovando sua applicação com resultado; este facto nos leva 'a crer não ter este apparelho concurso algum prestado á separação endo- vesical das urinas. Decorrido um anno, o professor Malcom Harris (de Chicago) apresentava um novo apparelho um pouco mais pratico com idêntico fim, o qual dividia a bexiga pela introducção d'uma alavanca pelo recto no homem e pela vagina na mulher, deprimindo o baixo fundo- vesical ao nivel do espaço inter-ureteral e formando dois seios onde necessariamente viriam mergulhar duas sondas previamente introduzidas pelo recto afim de colher separadamente a urina de cada rim. Os artigos por elle publicados são por tal modo conscienciosos, que nos levam a garantir caber-lhe a primazia de ter provado as vantagens inherentes' a tão grandioso assumpto. Algum tempo depois, Downes (de Philadelphia) e o Dr. Nicolich (de Trieste) apresentaram dois apparelhos muito semelhantes aos de Harris. Apezar de já conhecido em França desde 1890, o methodo da separação endo-vesical só despertou a attenção dos cirurgiões após os estudos de Georges Luys, assistente no hospital Lariboisière do serviço de vias urinarias dirigido pelo Dr. Harteman. Estes estudos foram feitos com tal critério, que 53 julgamos nosso dever nada omittir para que possa o leitor avaliar sua superioridade sobre todos os outros ató então conhecidos e encontrar a razão por que em tão pouco tempo a separação endo-vesical das urinas conseguiu dissipar os nevoeiros que obscureciam o diagnostico das affecções renaes. Gcorges Luys emprehendeu suas primeiras pesquizas sobre este assumpto no anuo de 1900 no laboratorio do professor Berger. 0 que concorreu para Luys dar uma prompta soíução ao methodo da separação endo-vesical das urinas foi o seguinte facto por elle narrado em seu livro: « quando eu observava n'uma bexiga aberta a disposição do trigono vesical, instinctivamente colloquei entre os orifícios ureteraes o dedo indicador na direcção do orifício urethral e exercendo uma ligeira pressão, notei que o baixo fundo vesical se deprimia formando duas lojas onde se viria accumular separadamente a urina de cada rim; após esta descoberta concebi a idéa de substituir o dedo por um instrumento que, introduzido pela urethra, deprimisse o baixo fundo, dividindo-o em duas partes». Firmado n'esta idéa, fez Luys construir por M. Gentile o dito instrumento, esscncialmente formado por duas sondas metallicas e ôcas, entre as quaes pode-sé elevar um septo de cautchu. Ao construil-o, notou Luys que para obter uma bôa 54 separação, não havia necessidade de collocar um septo, que dividisse também a parte superior da bexiga, porque á proporção que a urina fosse chegando, era incontinente trazida para o exterior, devido as sondas ficarem muito próximas dos orifícios ureteraes. Foi applicado pela primeira vez, no começo do animo de 1901 pelo Dr. Harteman, que á vista dos resultados obtidos, emittiu a opinião seguinte: «nosso assistente Luys mostrou-nos em Junho doesse anuo um apparelho construído sob suas indicações por M. Gentile, constituído por duas sondas metallicas e ocas, entre as quaes pode-se elevar um septo de cautchu, fomos muito felizes, usando em nosso serviço. 0 apparelho revelou-se muito superior aos que o pre- cederam ». Com alguns mezes de existência já o separador Luys gosava de extraordiiíaria reputação por causa de seu facil manejo e exactidão com que dividia as urinas. Em 26 de Fevereiro de 1902, o professor Hartman fazia uma communicação á Sociedade de Cirurgia, concluindo do seguinte modo: «o separador Luys permitte ao pratico ter um meio simples de fazer um diagnostico preciso na maioria dos casos». Todavia apezar da lata reputação que adquirira este apparelho, tinha alguns defeitos e inconvenientes que foram postos em evidencia pelo Dr. Albarran no dia õ de Março de 1902, perante a Sociedade de Cirurgia, (piando fazia a defeza do catheterismo dos uretcrios. 55 Vendo que eram justas as faltas incriminadas, Luys superou-as immediatamente. Aos 20 dias do mez de Maio de 1902, o professor Guyon apresentava á Academia de Medicina um novo apparollio destinado a separar as urinas na bexiga, construído sob as indicações de seu interno Cathilen c concluía da seguinte maneira: «a separação das urinas na bexiga trará novos progressos, permittindo estudar o funccionamento dos rins, saber se as lezões são uni ou bilateraes e avaliar o seu gráo de adiantamento ». Elle foi construído por um interno da Clinica de Necker, o que concorreu para que esta escola adoptasse o methodo da separação endo-vesical. Como era de esperar, a esphera de acção da divisão endo-vesical das urinas alargou-se muito mais com o apparecimento doeste instrumento, além disso elles foram apresentados ao mundo medico por dois vultos proeminentes. Para provar nossa allegação transfiramos para aqui as communicações feitas por grande numero de cirur- giões de diversos paizes da Europa aos principaes centros scientificos. No dia 7 de Abril de 1902 o Dr. Rafin (de Lyon), expunha á Sociedade de Medicina de Lyon diversos casos em que a separação endo-vesical praticada com o separador Luys lhe havia prestado relevantes ser- viços e mostrou o papel preponderante que ella está 56 exercendo sobre a medicina e principalmente, sobre a cirurgia. 0 mesmo procedimento tiveram em cpochas diversas com a Sociedade de Cirurgia, os Drs. Legueu, Schwart, Potlierat, Terrier, Bazy, Pierre Delbet, Tuffier, Guyon, Quenu, Harteman e outros. No fim do anuo de 1902 esta matéria foi muito discutida no Congresso de Urologia. Em Janeiro de 1903 o separador Luys foi mostrado á Sociedade de Medicina Interna de Vienna pelo Dr. Robert Lichtenstern, assistente do professor Zuckerkandl, que expoz também as vantagens obtidas e aconselhou seu emprego. 0 Dr. Preciado sustentando sua these' perante a Faculdade de Medicina de Pariz, demonstrou os benefícios que se podia aurir para as affecções renaes de ordem medica, praticando a divisão endo-vesical das urinas especialmente com o separador Luys. No Congresso Internacional reunido em Madrid em Abril de 1903 foi posta em ordem do dia a questão dos diversos methodos destinados a separar a urinados dois rins; depois de calorosa discussão ficou provada a superioridade do metliodo da separação endo-vesical das urinas sobre todos os outros. No Brazil alguns cirurgiões se têm utilizado d'este metliodo exploratorio com algum proveito, destacando- se d* entre elles os Drs. Paes Leme, Miguel Couto» 57 Álvaro Ramos .e Daniel dc Almeida, sendo que o Dr. Álvaro Ramos executou-o com o separador Luys obtendo optimos resultados. No Estado da Bahia foi rcalisado cm Outubro de 1 904 pelo Dr. João Gonsalves Martins,assistente da l.a cadeira de clinica cirúrgica, n'um doente da referida clinica. Actualmente está sondo praticado com algum re- sultado na 2.a cadeira de clinica cirúrgica pelos Drs. Almeida Gouveia e Pedro Emilio de Cerqueira Lima. Convém notar que o divisor vesical graduado do Cathilen só teve applicação este anno na 2.a cadeira de clinica cirúrgica. Terminando estas breves considerações históricas diremos: bem poucos assumptos tom sido estudados com tamanho afinco. CAPITULO III DESCRIPÇÃO DO SEPERADOR LUYS E DO DIVISOR VESICAL GRADUADO DE CATHILEN E SUAS RESPECTIVAS TECHNICAS Comquanto existam outros apparelhos destinados á execução do methodo da separação endo-vesical das urinas, limitar-nos-hemos a descrever o separador Luys e o divisor vesical graduado de Cathilen por serem os únicos adoptados e que possuem requisitos indis- pensáveis ao fim a que se destinam. Separador Luys.-Sem nunca desprezar os dados anatómicos, Luys construiu um apparellio formado das seguintes partes: Duas sondas metallicas c uma porção intermediária também metallica. As sondas são ôcas, tem a mesma curvatura que um catheter metallico de Guyon e apresentam orifícios interna e externamente ao nivel de sua porção vesical. A peça intermediária de curvatura idêntica á das sondas, ó provida do uma cadeia analoga á da serra de cadeia que se pode elevar ou abaixar por meio d'um parafuso existente na extremidade livre do cabo. 60 Esta peça, ó vestida por uma membrana de cautchu que se distende, quando se eleva a cadeia, formando um verdadeiro septo. As tres partes fundamentaes do apparelho estão unidas ás suas extremidades pelo cabo e por um para- fuso commum. Este apparelho era dotado de um systema aspirador composto de dois frascos graduados em grammas e de uma pera destinada a fazer a aspiração da urina á me- dida que se fosse accumulando na bexiga. A peça intermediária excede um pouco ás sondas por sua convexidade; este facto concorreu grandemente por causa da formação de outro septo para dar maior segurança á separação. Apezar de fornecer resultados bastante satisfa- tórios, tinha alguns itteonvenientes que foram sanados por seu auctor com a construcção de um novo modelo. Ao novo modelo foram feitas as modificações se- guintes: - l.a Substituição da curvatura da porção terminal do apparelho pela da sonda bi-curvada de Escart em virtude do grave inconveniente de necessitar, quando applicado, a permanência de um dedo no recto para manter unido á curvatura o cul-de-sac recto-prostatico. -2.a Suppressão do systema aspirador á vista do escoamento fazer-se por pequenas ejaculações urete- raes propagadas ás sondas. 61 -3? Sua substituição por uma poça accessoria presa ao cabo exactamente abaixo dos orifícios evacua- dores das sondas, mantendo dois provetes destinados a receber as urinas. Recentemente Luys reduziu o calibre e diminuiu a curvatura de seu apparelho, de modo que pudesse ser applicado na creança. (Divisor vesical graduado de Cathilen.-Sua construcção ó mais complicada que a do separador Luys, existindo também dois modelos. 0 primeiro ó composto de um tubo do calibre do uma sonda Chariere n. 25, igual ao de um lithrotictor n. 2, tendo no seu interior tres outros. 0 mediano ó achatado dos lados e provido d'uma haste graduada, que desliza docemente em sua cavidade. A' extremidade vesical d'esta haste está presa uma mola metallica, curvada sobre si mesma, e envolta n'uma lamina de cautchu, que acompanha a referida mola nas energicas pressões supportadas no interior do tubo. Este tubo ó fendido cm sua extremidade vesical, per- mittindo a membrana ao sahirde sua cavidade ampliar-se dividindo ao mesmo tempo a urothra posterior e o collo. A graduação da haste representa as capacidade8 vesicaes mais commummente encontradas c ó feita era grammas. Os tubos lateraes são destinados a receber as sondas de seda, que emergem um pouco de seus orifícios vesi- 62 caes e ficam á breve distancia das embocaduras ure- teraes. Este apparelho possuo varias peças accessorias, sendo as principaes: Duas azas que. permittem pelo apoio tomado pelos dedos, introduzir docemente a haste graduada, um supporte de metal que se atarracha á tampa da caixa, permittindo mantel-o na altura desejada por um meclia- nismo bastante simples, e finalmente uma placa meta- llica com dois orifícios, onde se collocam os provefes c um gancho prendendo-a ao apparelho. 0 Dr. Gathilen reconhecendo os defeitos apontados por diversos cirurgiões, fez algumas modificações muito uteis, não conseguindo, todavia, isemptal-o dos mais necessários. As modificações encontradas no novo modelo são as seguintes: Diminuição do calibre, suppressão dos tubos lateraos, substituição das sondas de seda por duas metallicas do forma arredondada, exeavações lateraes feitas na extre- midade vesical do tubo mediano para proteger as son- das durante a travessia urothral, adaptação de uma cremalheira munida de cornos ao nivel das extremida- des livres das sondas, afim de mantel-as unidas por occasião do introduzir-se o apparelho, creação de apprehensores parciaes á dispensa das sondas de ma- neira a impedir que ellas se afastem dos orifícios ure- 63 teraes, quando o divisor estiver funccionando, e final- mente substituição das antigas membranas por outras, que não adquirem uma forma obtusa, apezar da grande flexão por que passa a mola de aço no tubo mediano. * 4 ¥ Após termos doscripto a traços largos o separador Luys e o divisor vesical graduado de Cathilen, tratem os identicamente de suas technicas. Antes de applical-os, temos restricta obrigação de cumprir fielmente os cuidados pre-operatorios relativos aos mesmos e ao doente. Os relativos aos instrumentos em geral dizem res- peito a antisepsia. Não ha processos espcciaes para sua esterilização; de ordinário, se os immerge completamente montados durante cinco minutos n'agua fervendo simples ou addicionada d'uma substancia antiseptica, evitando sempre de empregar a soda que pode estragal-os. Se por acaso tiverem anferiormento sido applicados em bexigas bastante infectadas, deve-se lançar mão de um processo mais energico, ficando a escolha ao cri- tério do cirurgião. Os que se devem ter com o doente são: l.° Administrar ao doente, afim de activar a funeção renal, quando a urina das 24 horas fôr inferior a um 64 litro, uma bebida diurectica, preferindo geralmente a agua d'Evain. 2. Verificar se o calibre da uretlira é normal, caso não seja e esteja estreitado, praticar a urethrotomia interna, se o estado do doente o permittir. 3. Procurar conhecer o gráo de sensibilidade da uretlira; estando dolorosa, convém fazer uma injecção de clilorhydrato de cocaina a 1 p. 100. 4. Lavar com uma solução antiseptica não irri- tante, o meato, a uretlira e a bexiga; para isto utiliza-se ardinariamente de uma sonda de gomma elastica e de uma solução boricada addicionada de uma gramma do antipyrina e algumas gottas de laudano. õ.° Avaliar a capacidade vesical, injectando por meio de uma seringa graduada, uma quantidade d'agua boricada sufficiente a provocar a necessidade de urinar, representando esta a capacidade exacta da bexiga. 6.° Fazer uma injecção sub-cutanea aseptica de um centímetro cubico de uma solução aquosa esterilizada d# azul de methyleno, tendo o cuidado, antes de pra- tical-a, de mandar o doente urinar, recommendando-lhe cohibir-se até o momento de executar a separação, afim de obter-se quantidade de urina córada neces- sária para fazer o exame de sua composição chimica, que comparada com as obtidas depois de feito o exame da urina de cada rim tomada em separado, de um resultado indentico. 65 7. Escolher um aposento bem ventilado para que o doente não transpire abundantemente durante a operação, o que diminuiria de alguma sorte a excreção urinaria. 8. Dar na véspera da applicação um purgativo salino ao doente para evitar alguma dejecção extem- porânea, o que obrigaria a suspensão das manobras pelas grandes dores que ellas produzem n'este caso. * * Technica do separador Luys.-Antes de appli- cal-o, verificam-se a perfeita integridade de seus elementos componentes e o seu bom funccionamento; sendo necessário para isso assegurar a permeabili- dade das sondas, examinar se a peça intermediária está enferrujada e se a cadeia desliza facilmente, intro- duzir a referida peça no talco em pó para facilitar seu escorregamento sob a camisa de cautchu, afim de não formarem-se dobras por occasião de mover-se o para- fuso, e finalmente reparar se ha alguma solução de continuidade na membrana que possa determinar sua rotura completa na ascensão da cadeia. Para applicar:se o apparelho, deita-se o doente horizontalmente iruma mesa de operações, tendo as nadegas sobre a borda da referida mesa c os pés repousando em dois bancos collocados aos lados, não esquecendo de lubrificar o separador, preferindo 66 sempre a formula seguinte de Oscar Krause: gomma adragante, 2 grammas e 50 centigrammos, glycerina, 10 grammas, agua phenicada a 3 p. 100, 90 grammas E' conveniente fazer, em qualquer dos sexos quando o meato estiver estreitado, a dilatação. Depois de applicado, não devemos esquecer do collocar dois dedos da mão esquerda nos orifícios das sondas, impedindo d'este modo a sahida da solução boricada precedentemente a ascensão da cadeia. Depois de introduzido o apparelho, levanta-se a mosa até que o doente fique quasi sentado, sem o que a separação não será absoluta. Em procura-se manter pela collocação do dedo indicador e do medio a curvatura do instrumento unida ao collo, para que não haja mistura das urinas. Não convém collocar debaixo das sondas os pro- vetes logo que o escoamento começa, porque uma diminuta porção dhigua boricada introduzida com o fim de syphonar as sondas, fica sahindo somente quando é impcllida pela urina. A omissão d'esse cuidado trará como consequência uma diluição das urinas, que pode modificar os resul- tados da analyse chimica. Ao sahirem dos ureterios, permanecem alguns in- stantes nas depressões creadas pelo instrumento, até que as quantidades accumuladas sejam sufficientes a attingir os orifícios das sondas. 67 Convém notar que as ejaculações rhythmadas, nota- das quando seu funccionamento é perfeito, não são a continuação das ureteraes e sim a contra-pancada brusca das mesmas. 0 tempo medio de sua applicação é meia hora. Para retirar o apparolho imprime-se ao parafuso movimentos inversos aos executados para elevar a cadeia, abstendo-se, quando ella, deixando de actuar sobre a membrana de cautchu, vem se adaptar á conca- vidade da peça intermediária, acompanhada pela refe- rida membrana; depois de praticada esta manobra faz-se a retirada do separador ♦ * * (Divisor vesical graduado d&Cathilen.-Torna-se necessário para applical-o proceder a sua montagem. Para esto fim, apoia-se o divisor horizontalmente sobre o peito o destaca-se com a unha do indicador esquerdo a mola encontrada na face posterior da haste graduada; feito isto, toma-se a membrana e introduz-se sua cuba num orifício existente no vórtice da referida haste e tem-se certeza que a cuba penetrou pela percepção de um ruido especial. Com o fim de certificar seu funccionamento oxacto, executa-se a manobra por Cathilen denominada- do poll&gar. Colloca-so a polpa do dedo ao nivel do bordo 68 inferior do catheter c puxa-se brandamente a haste graduada com o •pollegar ou o indicador direito, a membrana entra inteiramente no tubo mediano, seme- lhante a um leque que se fecha vagarosamente. Prompto o apparelho, põe-se o doente n'uma mesa de operações em decúbito dorsal, tendo a cabeça ele- vada por dois travesseiros, as pernas afastadas e flexio- nadas a 45° e os pés firmados sobre seu plano. Sendo sua applicação idêntica a do separador Luys, dispensamo-nos de dal-a. Tendo-se certeza de que o divisor está na bexiga, move-se a cremalheira para libertar as sondas e injecta-se em cada uma metade de meia seringa de instillação de Guyon, de solução boricada, dispondo-as verticalmente. afim de qne sua syphonag&n seja perfeita. Assegurada a permeabilidade das sondas, levanta-se um pouco o catheter para sua curvatura coaptar-se sob o collo. pelo apoio qne toma sobre o pubis. Executada esta manobra, introduz-se lentamente a haste graduada e á proporção que elia fôr entrando, se vae lendo attentamente os numeros da graduação, parando no que representa a capacidade vesical pre- viam ente determinada. Recentemente Cathilen addicionou a seu divisor uma rodella de cautchu, cujo fim é impedir que a introducção 69 da haste vá além do numero que indica a capacidade vesical. medida que a membrana vai sahindo do tubo mediano, desdobra-se e divide a bexiga em toda a extensão de sou diâmetro antero posterior. • Estabelecida a separação, manda seu auctor aban- donar a operação a si mesma, collocando o instrumento sobre um supporte atarrachado á tampa da caixa. Este modo de proceder é inconveniente, porque pode o doente voluntária ou involuntariamente mo- ver-se, acarretando o afastamento da membrana do collo e consequentemente a mistura das urinas divididas. Para receber as urinas, dispõem-se dois tubos gra- duados idênticos ao do separador, attendendo ao que foi dito a respeito de sua collocação. Suspendo-se seu funccionamento, voltando as sondas para cima, mantendo-as unidas por meio da crema- Iheira e puxando a haste graduada até zero; depois retira-se o apparelho. > * Cuidados post operatorios.-Apezar da innocui- dade da operação, convém que o doente fique pelo menos 6 horas em repouso. Quer a separação seja executada com o separador Luys, quer com o divisor graduado de Cathilen, é 70 necessário fazer uma lavagem completa da bexiga com uma solução diluida de nitrato de prata ou boricada. 0 apparelho deve ser immediatamente bem desin- fectado, bem enxuto e coberto com uma ligeira camada de vaselina para não se enferrujar, em virtude de seu uso não ser diário. As membranas depois de desengorduradas, scccas o pulverisadas com o pó de talco ou de amidon, são guardadas n'uma caixa de metal ao abrigo de toda humidade. Não podem ser usadas mais de tres vozes. Minúcias relativas á colheita cias uriuas.-E' conveniente que as urinas sejam colhidas em copos graduados, porque sendo suas superfícies maiores tor- nam-se mais nitidas as ligeiras mudanças de coloração. E' de grande valor para firmeza do diagnostico de certas afiecções renaes, a observação attenta do modo pelo qual se faz a sahida das urinas pelas sondas; ora é regular e intermittente, ora rhythmico e em casos especiaes manifesta-se por àescargas temporárias. Se durante a applicação não houver escoamento n'uma das sondas ou simultaneamente em ambas, ou se em pleno funccionamento se der uma suspensão brusca, deve-se depois de verificar que não ha obs- trucção e que o doente não está ameaçado de syncope, 71 concluir pela deficiência ou falta de funcção do rim ou dos rins. Suspeitando que haja uma retenção, facto commum nos indivíduos acommcttidos fahydronephrose wxpyo- nephrose intermittente., torna-se mister para remo- vel-a, executar a manobra aconselhada pelo professor Berger; consiste em elevar o rim para o diaphragma, havendo retenção é logico que sua suspensão fará desapparecer o encurvamento do uretêrio restabele- cendo o escoamento. I la casos em que a despeito da manobra aconselhada, a parada persiste, n'estes não ha retenção e sim uma inhibição renal, devida ao reflexo reno-renal provocado por uma excitação partida da bexiga e pode-se remedial-a procedendo á massagem do rim. Nunca se deve renunciar ao exame das urinas sepa- radas, contendo sangue. Variando muito a quantidade de uréa nas different.es horas do dia e sendo nas primeiras, que as variações são diminutas, como se podo inferir pela curva horaria de Ivon, é preferivel praticar a separação pela manhã. 0 exame comparativo dos tubos é de imprescin- dível necessidade, porquanto em algumas moléstias só por elle chega-se a estabelecer o diagonstico. CAPITULO IV INCONVENIENTES DOS APPARELHOS Conhecendo já os apparelhos e suas respectivas technicas, façamos um rápido estudo acerca de seus inconvenientes, e á medida que formos enunciando-os, iremos discutindo-os desapaixonadamente, fundamen- tando nossos argumentos nos dados que colhemos e nas criteriosas opiniões emittidas por cirurgiões notá- veis, que d'elles se têm utilizado. Inconvenientes do separador Luys.-0 Dr. Cathilen em seu livro diz que este apparelho apresenta vários inconvenientes. Começa allegando ser impossível sua introducção no homem em virtude do exagero de sua curvatura. Não consideramos este inconveniente real: em pri- meiro logar, porque nas applicações feitas na 2.a cadeira de clinica cirúrgica pelos Drs. Almeida Gouveia e Pedro Emilio de Cerqueira Lima, que tivemos ensejo de acompanhar, jamais observamol-o; em segundo lo- gar, porque tendo este apparelho de curvatura igual á de um Beniqué, sua intromissão não pode de modo algum ser difficil ou quasi impossível, como quer o Dr. Cathilen. 10 74 Vem muito a proposito a opinião do Dr. Dujon (do Moulin)-cirurgião geral. < Tenho obtido com o separador Luys resultados magníficos; apezar de não ser especialista, posso garan- tir que sua introducção é facílima». 0 Dr. Cathilen considera a fixidez e uniformidade da curvatura do separador Luys o principal inconve- niente, por tornal-o inapplicavel nas bexigas de peque- nas capacidades, em virtude das dores que provoca. Se a dados anatómicos fixos deve corresponder um instrumento de medidas fixas c uniformes, e sendo excepcionaes os casos de bexigas, cuja capacidade ó inferior a 40 grammas, é claro que tal inconveniente não existe. 0 Dr. Cathilen chama attenção para a estagnação das urinas nas lojas vesicaes formadas pelo septo de cautchu, dizendo que por um movimento insignificante a sua mistura pode ser observada ; depende unica e exclusivamente do cirurgião que ao praticar a separa- ção, não proceda como o Dr. Cathilen, abandonando a operação a si mesma. Portanto este facto não parece constituir inconveniente. Se os orifícios das sondas fossem collocados exter- namente como no antigo modelo, necessariamente a estagnação seria menor, devido as ejaculações ureteraes se propagarem a cilas. Luys justifica esta modificação do sou apparelho, 75 allegando a constante obstrucção dos seus orifícios pelo contacto da parede vesical. Achamos que, com a suppressão do systema aspi- rador, este contacto não existe, até porque as 40 gram- mas d'agua accumulando-se nas respectivas lojas impe- dem que elle se dé. Affirma ainda o Dr. Cathilen produzir dôr a dis- tensão do septo. Este facto só se dará, se o cirurgião tiver a impru- dência de não verificar, antes de distender o septo, se o apparelho está na bexiga. O Dr. Cathilen tem considerado como inconveniente o mero accidente da membrana romper-se na bexiga durante a permanência do apparelho. Entretanto nota-se que em todas as applicações até hoje feitas, este accidente manifestou-se apenas cinco vezes. Provar a sem razão d'este pretenso inconveni- ente seria perder um tempo precioso. 0 Dr. Cathilen é tão apaixonado em sua critica, que chega a ponto de crear o caso de, elevado o septo, não conseguir-se mover o volante, necessitando, para retirar o apparelho, a abertura da bexiga. Não é justa a asserção do illustrado cirurgião, pois torna-se impossível que desconheça os meios preven- tivos aconselhados pelo Dr. Luys em seu livro, mor- mente trazendo referencias muito precisas acerca do seu apparelho. De todos os inconvenientes citados 76 pelo Dr. Cathilen o mais injusto e infundado é a falta de divisão. Não é duvidoso que este apparelho dê insuccessos; porém o numero de resultados é tão avultado, que nos leva a crer serem taes insuccessos occasionados não pela falta de divisão e sim pela não observância dos preceitos exigidos. E assim pensamos não só pelos resultados que colhemos, mais ainda pelas opiniões emittidas pela maioria dos cirurgiões que d'elle se utilizaram. 0 Dr. Albarran, um apologista fervoroso do cathe- terismo dos ureterios, reconhece que o separador Luys tem assegurado, na mór parte dos casos, uma separação absoluta. Sua opinião é concebida nos seguintes termos : « Appliquei este apparelho dezesete vezos, sendo treze em mulheres e quatro em homens. Dás applicações feitas nas treze mulheres, verifiquei que em sete a separação tinha sido perfeita, em tres má e numa duvidosa; das feitas nos quatro homens cheguei á convicção de que a separação havia sido com- pleta em dois, incompleta n'um e duvidosa n'outro. » Depois de dar este resultado diz elle:« fizemos todas estas applicações em doentes que tinham urethras normaes e capacidades vcsicaes também normaes». Não admira que o professor Albarran assim tivesse procedido, porquanto, por melhores qualidades que possua um instrumento, é mister afastar as causas que 77 podem impedir o desempenho completo de sua fun- cção, para conseguir-se firmar uma opinião criteriosa. ?duito bem firmada é a opinião do Dr. Licktestern, que se tem utilizado d'este apparelho na clinica do p ro fess o r Z ucke rkand 1. Nenhuma lhe leva a dianteira, pois quasi todas as separações por elle praticadas têm sido contra provadas. Este distincto cirurgião affirma que é completissima a separação endo-vesical das urinas, quando realizada com o separador Luys. A these inaugural do Dr. Preciado é um attestado solemne do mérito inconteste de tão engenhoso appa- relho. Depois de exaltar as qualidades divisoras do separador Luys, diz que fica resolvido o difficilimo problema do diagnostico das affecções renaes, princi- palmente das uni-lateraes, com o seu apparecimento. Em addendo ás opiniões acima innumeradas jun- tamos as conclusões a que chegou o Dr. Duchenne (de Montpelier) em sua these: «0 instrumento do Luys separa de uma maneira absoluta as urinas, devendo se ter n'elle a maxima con- fiança. «Verificamos a perfeita separação d'este instru- mento, injectando uma substancia corante por uma das sondas n'uma parte da bexiga, notando ao mesmo tempo que a injecção não passava para o lado opposto, 78 a separação feita em doentes neplirostomisados do lado operado não sae uma gotta de urina, e finalmente nos casos de hematúria uni-lateral observa-se que a urina de um tubo é corada ao passo que a do outro fica limpida. E' ufn instrumento simples de facil manejo, capaz de fornecer registros sempre uteis e algumas vezes indispensáveis, em pouco tempo ecom minimo perigo». Inconvenientes do divisor vesiccil graduado de Cathelin.-Embora affirme o Dr. Cathelin não haver conseguido introduzil-o no homem somente uma vez. por ter o doente uma urethra csclerosada, podemos garan- tir, baseados nas applicações feitas na 2.a cadeira de clinica cirúrgica, ser realmente penosa sua introâucção no homem diante de seu extraordinário calibre. Tivemos occasião de assistir a uma applicação d'este apparelho, executada pelo Dr, Pedro Emilio de Cer- queira Lima iPum doente da 2.a cadeira de clinica medica, tendo uma urethra bastante calibrosa, cuja intromissão além de provocar dores, determinou uma hemorrhagia bem regular. Calha perfeitamente a nossa opinião com a do Dr. Licktestern. Este cirurgião tendo applicado o divisor cm dois doentes da clinica do professor Zuckerkandl, chegou 79 á convicção de que seu calibre torna-o inapplicavel no homem. Observa se ainda falta do uniformidade no calibre d'este apparelho ; sendo muito provável que as liemor- rhagias frequentemente notadas corram por sua conta. Admittindo mesmo que sua intromissão seja pos- sivel depois dum preparo moroso incommodo e talvez sem perigo para o doente que queira se submetter, não ha vantagem cm sua applicação á vista do grave inconveniente da membrana deformar-se completa- mente, facto este já bastante apreciável, quando se verifica seu funccionamento. Podemos garantir sem desassombro, pois temos o testemunho dos Drs. Almeida Gouveia, Fróes, Raymundo de Mesquita e Pedro E. Cerqueira Lima, que apezar de olearmos a membrana nunca tivemos o prazer de vel a sair intaefa em nenhuma das applicações reali- zadas na 2.a cadeira de clinica cirúrgica. Porventura será esta deformação devida á influencia do clima, como suppõcm alguns cirurgiões e médicos? Esta objecção não tem razão de ser por dois moti- vos: l.° assegura o Dr. Cathelin que a mola do aço não distendendo a membrana, desdobra-a sem esforço; não acreditamos que sendo ellas conservadas convenien- temente, haja alteração a ponto de perderem sua elasticidade ; 2.° sendo idêntica a composição da mem- brana de cautchu cm ambos os apparelhos, as altera- 80 ções deviam manifestar-se com mais frequência nas do separador Luys, o que até hoje não observamos. Em nossa fraca opinião a causa d'esta deformação reside na diminuta resistência da mola de aço para supportar as pressões no interior do tubo; esta defor- mação torna-se ainda mais pronunciada, quando a be- xiga tem poder contractil excessivo. Em vista d*esta desvantagem que possue o apparellio e do facto de não ser o septo do cautchu que divide a bexiga por si mesmo e sim esta que pelo seu poder contractil se divide sobre ello, podemos affirmar que a separação endo-vesical das urinas pelo divisor vesi- cal graduado de Cathelin raramente se faz; pois nada ha mais variavel o difficil que regularisar uniforme- mente a contractilidade das bexigas sans c principal- mente das pathologicas. Vem corroborar nossa opinião as dos Drs. Albarran e Nicolich. 0 Dr. Albarran, fazendo a apreciação deste instru- mento, diante do Congresso de Medicina reunido em Madrid em Abril de 1902, mostrou os resultados nega- tivos que obteve e os attribue a um desenvolvimento incompleto do arco metallico determinado pelo apoio de uma dobra da membrana sobre a parede vesical. Algum tempo depois de feitas pelo Dr. Cathelin no seu apparellio as modificações aconselhadas pelo Dr. Albarran. este resolve applical-o de novo em sua cli- 81 nica, publicando no meado do anuo de 1904, em sua obra intitulada-Explorações cias funcções renaes, um artigo com 12 observações completas, nas quaes estuda os resultados da analyse chimica, mostra que somente n'um caso a separação foi perfeita, e termina dizendo que o divisor vesical graduado de Cathelin pode separar as urinas, porém, na mór parte dos casos não realisa. 0 Dr Nicolich, de Tricstc, communicou ao Congresso de Urologia reunido em 1902, suas impressões a res- peito do divisor vesical graduado do seguinte modo: «Guidé par l'impression que j'avais éprouvó en lisant los résultats de M. Cathelin, j'ai appliqué Fins- trument avec pleine confiance; mais soit á cause de quelques défauts techniques, soit á cause des conditions espéciales de malade auxquels, j'ai appliqué le diviseur, les résultats que jai obtenus ont été tons décourageants. «Une fois ébranlée ma confiance sur 1'instrument, i'ai volu faire quelques essais pour persuader si 1'étanchiété etait vraiment parfait comme 1'assurait M. Cathelin. « Les expériences que j'ai pratiquées dans cet but nfont démontré à mon regert, qu'on est bien loin de la parfait étanchiété, conditions indispensables d'un bon diviseur. «Le diagnostic fonctionel que est tonjours possible 82 avec le cathótérisme urétérale etíinstrumentde Downos dans les cas oíi ils peuvent ôtre appliqués n'cst pas possible avec le diviseur de M. Catlielin.» Chamamos a attenção dos que nos leem para um cuidado inconveniente precouisado pelos Drs. Luys e Catlielin nos casos de obstrucção das sondas durante a applicação dos seus apparelhos. Aconselham n'estes casos a injecção d'agua pela sonda obstruída até o restabelecimento da permeabi- lidade. De maneira alguma convém utilisar-se d este artificio, porquanto se observa indubitavelmente diluição con- sequente c modificação do grão de concentração das urinas, falseando assim a interpretação dos resultados fornecidos pela analysc chimica. Dada a obstrucção da sonda, no decurso da operação, é preferível retirar o apparelho e applical o de novo. Nota-se com mais frequência no divisor vesical gra- duado de Catlielin por duas razões: l.a pelo diminuto diâmetro das sondas; 2.a por serem as hemorrhagias mais frequentes. E' justo que ao terminar este capitulo confessemos a nossa preferencia, sempre que fôr necessário escla- recer o diagnostico de uma aftecção renal ou inquerir 83 do estado funccional do rim ou dos rins, utilizarmo-nos do separador Luys, por ser mais pratico, simples, menos inconveniente e assegurar geralmente uma se- paração absoluta. CAPITULO V INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES DO METHODO DE LAMBOTTE Não são poucas as difficuldades que têm embaraçado o estudo da physiologia e da pathologia renal, levando os cirurgiões a lançar mão de todos os meios de exame e utilizar-se de todos os methodos investigatorios conhe- cidos para determinar a séde e a natureza da lesão, ou unicamente verificar os dados fornecidos pela cli- nica. Graças ao impulso que 1/estes últimos annos tomou a separação endo-vesical das urinas, é justo dizer haver ella conseguido remover grande numero de obstá- culos existentes. Por certo ninguém desconhece hoje os favores de que gosa a separação endo-vesical das urinas sob o ponto de vista cirurgico-operatorio. ♦Deve ser indicada até nos casos em que o exame clinico parece evidenciar a séde da lesão; tanto mais quanto, em múltiplos casos cirurgiões notáveis, base- ando-se nos signaes clinicos, têm commettido erros gravissimos com detrimento da vida do doente. Encontramos um atfostado valioso do que acabamos 86 de dizer, na these do Dr. Cadoré sobre as anomalias congénitas do rim e na estatistica de De Jong, citada por Wagner. De Jong evidencia uma serie de 197 casos de nephrectomias, com 81 mortes occasionadas pela ausência do rim opposto ao lesado. 0 exame physico é ordinariamente insufficiente para precisar a situação de um rim normal; façamos idéa quanto elle deve ser nos casos pathologicos. Este methodo tem sido indicado visando os seguintes fins: 1. Estabelecer o diagnostico de uma lezão e sua séde; 2. Tirar deducções operatórias, estando o diagnos- tico estabelecido; 3. Descobrir a natureza e a séde das lesões vesicaes ; 4 ° Contribuir a diagnosticar por exclusão nos casos de tumores abdominaes, receando-se o comprometti- mento do rim, as affecções dos orgãos visinhos. Considerando que elle pode firmar ou pelo menos concorrer para o diagnostico de uma lesão ou de sua séde, é logico admittir-se a sua precisão na deternfl- nação do valor funccional dos rins. Entretanto ha occasiões em que o cirurgião não pode lançar mão d'este meio de diagnostico ; convindo recorrer a outros, afim de que não intervenha intem- pestivamente. 87 Ennunciemos ligeiramente as moléstias cm que a separação endo-vesical das urinas presta reaes serviços. Nos traumatismos da região lombar a separação endo- vesical indica de que lado a excreção urinaria dimi- nuiu ou desappareceu; sua importância salienta-se consideravelmente, quando as lesões traumaticas se acompanham de abundantes hemorrhagias determina- das pela rotura do orgão. E' nas affecções suppuradas do rim que o auxilio prestado pela separação endo-vesical das urinas se torna ainda ma is valioso. Nas pyon&phrosez e nas pyelonephrites uni- lateraes pela separação endo-vesical das urinas, en- contra-se de um lado urina clara e limpida e de outro purulenta, mostrando o escoamento da urina pela sonda correspondente ao rim lesado e o subsequente exame chimico das urinas separadas a necessidade de praticar-se uma nephrostomia ou uma nephrectomia. Quando as urinas apresentam-se turvas, podemos afastar a hypothese de uma pyelonephrite commum e admittir a de uma calculosa, sendo conveniente n'estes casos executar immediatamente a separação, pois tem a vantagem de revelar a existência de pyelonephrites ligeiras, que passariam despercebidas aos outros meios investigatorios. Dado o caso das urinas estarem límpidas dos dois lados, não é admissível pensar-se n'uma pyelonephrite 88 e sim n'uma p&ri-n&phrit&, n'uma hydronephrose intermittente ou então, n'um tumor do rim ou de sua visinhança. 0 Dr. Legueu mostrou no ultimo Congresso reali- zado em Rouen a importância da separação endo- vesical nos casos de pyelonephrit&s gravidicas. Estas uro-nephroses, como denomina o professor Guyon, são geralmente apyreticas e provêm de uma dilatação do ureterio comprimido pelo segmento inferior do utero, de encontro o plano osseo da bacia. Não havendo interrupção do curso da urina, o tratamento medico é sufficiente; porém existindo com- pressão muito forte e manifestando-se phenomenos de reabsorpção, urge uma intervenção cirúrgica, princi- palmente i/estes casos, porque ella mostra a séde uni ou bi-lateral da lesão. Na lithiase r&nal, acompanhada de anuria calculosa, a separação endo-vesicl estabelece com segurança o diagnostico, mormente havendo falta congénita de um rim. Esta operação é de grande valor na tuberculose renal em virtude de indicar antes de qualquer mani- festação purulenta, o lado em que deve-se encontrar o bacillo de Kock e os casos em que o processo morbido adiantado requer uma intervenção cirúrgica. E' de excepcional importância a separação endo- vesical das urinas nos carcinomas renaes, por 89 determinar não só a frequente unilateralidade da lesão, como também a imperiosa necessidade de uma inter- venção iramediata. E' de boa conducta. n'estes casos, esperar-se 0 periodo hematurico para executal-a. Sua applicação tem sido feita com muito proveito nos kystos rcnaes e especialmente nos hydaticos, em vista da exactidão com que revela a presença das kydatides e sua proveniência de um ou de outro rim. Nas hydronephroses e nos rins moveis, o seu papel, comquanto importante, não é idêntico ao repre- sentado nas demais moléstias. Recentemente foi indicada nas ncphrites medicas, diante dos estudos ultimamente feitos sobre seu trata- mento cirúrgico, pelos Drs. Edebohls e Pouson. A indicação da separação endo-vesical das urinas tom se estendido a ponto de servir para verificar o funccionamento dos rins nephrostomisados com fistuli- sação lombar. E' muito provável, portanto, que com os progressos futuros novas indicações surjam. Deixamos de tratar aqui da indicação do metliodo da separação endo-vesical das urinas nas affecções cirúrgicas da bexiga, porque em nossa humilde opi- nião não vimos dados que justifiquem semelhante pro- cedimento aguardando propicio ensejo para abordar tão melindroso assumpto. 12 90 Não estamos de accordo com a applicação d'este methodo generalisada a todos os casos como fazem os Drs. Catlielin e Grandjean despresando a coexistência de moléstias outras que podem contra-indical-a. Ao lado das innumeras indicações já citadas existem contra- indicações de que vamos resumidamente tratar. A execução d'este methodo deve ser interdicta nos indivíduos accommettidos de urethrites, especialmente nos de urethrites blenorrhagicas. ,N'uma mulher que entrou para a enfermaria de SanfAnna a cargo do Dr. Octaviano Pimenta, tentou-se effectuar a separação endo-vesical das urinas com o divisor vesical graduado de Catlielin por suspeitar-se de nephrite syphilitica. Esta mulher era portadora de uma urethrite cliro- nica blenorrhagica, pelo que praticou-se a anesthesia local com a cocaina, o que não foi sufficiente para impedir as dores, em consequência das quaes mani- festou-se o reflexo reno-renal produzindo a suspensão da excreção urinaria. No dia immediato a doente peorára muito de sua urethrite e apresentava ligeira elevação thermica. 0 uso das infecções de chlorhydrato de cocaina aconselhado pelos Drs. Luys e Cathelin, não dá resul- tado, por ser bastante rapida sua acção anesthesica e relativamente demorada a applicação do apparelho. 91 N'estes casos ó logico que não se deve tentar, de forma alguma, a separação endo-vesical das urinas, não só por causa das dores que inevitavelmente ma- nifestar-se-hão, mais ainda porque a applicação aug- mentando a irritação da urethra necessariamente aggra- vará a moléstia. Absolutamente não podemos acceitar sua indicação nos velhos prostaticos, apezar dos resultados satisfac- torios que dizem ter obtido os- referidos cirurgiões, principalmente havendo grande hypertrophia do lobulo medio da próstata, na qual a applicação determina gra- ves hemorrhagias occasionadas pelo obstáculo opposto á intromissão do apparelho. Quando tratamos das indicações, dissemos haver excluido de seu quadro o grupo referente ás affecções vesicaes, em consequência de não encontrarmos dados que justificassem tal conducta. E' tempo agora de evidenciarmos as razões que nos levaram a proceder d'esse modo. 0 Dr. Grandjean referindo-se em sua these ás indi- cações d'este methodo, estabelece como um de seus fins auxiliar grandemente o diagnostico das affecções vesicaes particularmente nos tumores, e procura re- alçar sua importância pelo extraordinário apreço que liga a um processo barbaro e perigoso preconisado pelo Dr. Cathelin. O Dr. Cathelin tem pintado com as cores mais vivas 92 que se pode imaginar a indicação doeste methodo nas cysiites, quando executado com seu divisor, allegando que o septo não exerce pressão alguma sobre a bexiga. Entretanto, estudando os inconvenientes do sepa- rador Luys diz que, sendo a bexiga o mais sensivel dos esthesiometros (Guyon), este apparelho não deve ser indicado nos casos de cystites. Se a bexiga é o mais sensivel dos esthesiometros, se estando inflammada não supporta o contacto de uma sonda de Nelaton, com maioria de razão não supportará o de uma mola de aço; logo cae em contradicção o Dr. Cathelin recommendando o emprego de seu appa- relho nos doentes atacados de cystites. Accresce ainda a circumstancia de terem as cystites uma predilecção especial pela região do collo; sendo com a porção superior que se põe em contacto a parte acotuvellada do instrumento, afim de assegurar a separação, é racional que a bexiga não tolerará a pressão do apparelho sobre o collo. Ainda mesmo que se pratique previamonte a anesthesia da bexiga com a cocaina, não se consegue anesthesial-a por espaço de 20 minutos á meia hora. Alóm disso a separação não dará resultado algum devido á contracção permanente despertada pela estada da mola de aço; este facto observamos em dois doen- tes. manifestando-se geralmente nas cystites agudas e 93 sub-agudas; sendo que nas cystites chronicas pheno- meno inverso se observa. O Dr. Cathelin tem procurado dar ao methodo da separação endo-vesical das urinas, quando praticado com sou divisor, um valor excepcional; e chega a fazer seu apparelho gozar das funcções de explorador vesical, o que se deprehende do seguinte processo por elle recommendado nos casos de tumores intra-vesicaes: «introduz-se o apparelho na bexiga depois de bem lavada, desdobra-se rapidamente o septo e em seguida puxa-se bruscamente a haste graduada, e depois de retirado o apparelho, toma-se cuidadosamente os fra- gmentos existentes de cada lado, do septo,' chegando a lixar pelo exame dos mesmos c pela disposição d'elles d'um lado ou do outro a lateralidade da séde e a natureza do neoplasma. Não ha necessidade de utilizar-se de tão perigoso processo, quando pelos meios exploratorios usuaes se chega a firmar o diagnostico de tumor intra-vesical e precisar sua séde. Quanto á possibilidade de, por este processo, obter- se fragmentos de tumor, permittindo pelos exames microscopico e bacteriológico fazer-se o diagnostico da especie, o que é de grande alcance para uma inter- venção, diremos somente que por meio de uma sonda se obtem mais vantajosamente, porque não causamos prejuízo ao doente. 94 Fica, portanto, evidentemente demonstrado, diante das razões expostas, que nos casos de cystites e de tumores vesicaes é contra-indicado o emprego d'este methodo com qualquer dos apparelhos, porquanto não temos direito de martyrisar nossos doentes, pondo algumas vezes sua vida em perigo, tendo certeza da nullidade do resultado. Deve-se contra-indical-o nas mulheres gravidas, pela pressão que exerce o apparelho sobre o utero, pro- vocando contracções uterinas exageradas, que podem determinar o abortamento. E' ainda contra-indicado nos casos de prolapso do recto e da vagina, nos tumores do collo do utero, da vagina e do recto, nas fistulas vesico-vaginaes e uterinas, nas bexigas em columna dos velhos, nas mulheres em que se praticou a colpocystotomia e nas hysterectomi- sadas. E' finalmente condemnado seu emprego em certas moléstias geraes, mormente n'aquellas em que o pro- cesso morbido estiver adiantado. D'entre ellas destacam-se as seguintes: o diabetes, a arterio-esclerose generalisada, as moléstias de coração no periodo pre-asystolico, a epilepsia, a hystero-epi- lepsia e até em alguns casos a hysteria. CAPITULO VI VANTAGENS DO METHODO DA SEPARAÇÃO ENDO- VESICAL DAS URINAS SOBRE TODOS OS OUTROS, ESPECIALMENTE SOBRE O DO CATHETERISMO DOS URETERIOS Conhecido theorica e praticamente o methodo do Lambotte, mostremos as vantagens usufruidas com seu emprego nas affecções renaes, principalmente nas uni- lateraes. Para estabelecer-se o diagnostico da séde e natureza da mór parte delias, é mister, além dos dados fornecidos pelo exame dos rins e pelos signaes subje- ctivos e objectivos, certificar-se de seu estado funccio- nal, o que só se consegue adoptando o methodo acima referido. Comquanto existam outros methodos prepostos ao mesmo fim, actualmente não resta duvida que sobre o ponto de vista cirúrgico, olles não têm valor real, senão combinados com o da separação endo-vesical das urinas. Este methodo, (podemos dizer) é muitas vezes o arbitro supremo nas intervenções cirúrgicas, porquanto mostra ao cirurgião, como, porque e quando deve intervir. 96 Com sou emprego os receios de infecção não exis- tem, em virtude de serem os apparelhos vesicaes; até mosmo havendo omissão dos cuidados antisepticos. Admittindo que excepcionalmente se manifesta uma ligeira infecção da bexiga será difficil sua propagação aos ureterios e consequentemente aos rins; para que ella se produza, é necessária, segundo demonstrou John Sampson estudando as causas e evolução da infecção ascendente, uma alteração profunda das embocaduras dos ureterios ou uma inflammação intensissima da be- xiga, cuja marcha pode-se deter immediatamente. A facilidade com que se observa, pela simples com- paração das urinas divididas, mudanças sensiveis de coloração, constitue a vantagem primordial d'este me- thodo. Algumas vezes somente as alterações de colo- ração são sufticientes para indicar uma lesão renal em começo. Empregando-se este methodo ha menos probabili- dades de provocar-se uma polyuria reflexa, visto que a excitação produzida pela permanência do separador na bexiga é muito menor que a determinada pela do catheter ureteral. Este methodo tem por si além das vantagens cita- das a de não precisar d'outra installação que a do apparelho. Aqui terminamos evidenciando as conclusões a que chegaram Tuiffier e Mauté, depois de acurados estu- 97 dos experimentaes sobre o diagnostico do valor fun- ccional dos rins sob o ponto de vista cirurgico- operatorio. 1? «A separação endo-vesical das urinas fornece dados de grande utilidade acerca do valor funccional de um rim o sobre seu respectivo valor em relação ao do lado opposto». 2.a « As eliminações são variaveis; porém se fazem sentir simultaneamente sobre ambos, ficando as relações entre as duas urinas proporcionalmente ás mesmas ». * *■ * 0 methodo do catheterismo dos ureterios diante de sua difficilima execução e dos prejuízos que causa quasi sempre aos doentes, foi abandonado e substituído pelo da separação endo-vesical, após os esplendidos resultados obtidos por diversos cirurgiões com os no- vos- apparelhos, especialmente com o separador Luys. Não se deve vacillar na affirmação de que os resul- tados que elle fornece são menos seguros que os da divisão endo-vesical; a prova d'isto é ter a separação executada em seguida á sua applicação mostrado a infidelidade dos dados fornecidos. 0 Pr. Nicolich (de Trieste) cita um caso em que a separação praticada depois do catheterismo deu resul- tado inverso, o que foi evidentemente verificado pela autopsia. 13 98 0 processo do càthetéíisiiib ureteral commumente empregado é pouco fiel e bastante perigoso. Não ha cirurgião que, tendo ã sua disposição um methodo simples e innocuo, lance mão d'outro, que, além de muito difficil na pratica, possue graves incon- > venientes, exigindo para sua execiição condições quasi irrealisaveis, das quaes as principaès são: necessidade de grande capacidade vesical, illuminação bem feita, ausência de sangue, pus ou qualquer liquido que turve o conteúdo da bexiga. 0 catheterismo dos ureterios só forneceria resulta- dos superiores á divisão endo-vesical, se conseguís- semos fazel-o simultaneamente em ambos. Este methodo ■ ó ordinarimente fallivel porque se basca nos symptomas clínicos. Admitte-se que um cirurgião paciente, habil e ades- trado na pratica de catheterisar ureterios possa ven- cer todos os inconvenientes technicos, jamais poderá livrar-se de infeccionar um rim primitivamente são. Todavia este methodo pode prestar relevantes ser- ■ viços,; quando combinado á separação, porquanto se depois.de feita, o cirurgião suspeitar que o ureterio está obstruído por um calculo, pode verificar catheteri- sando-o. tendo o cuidado antes de proceder uma ri- gorosa antisepsia da bexiga. Nos casos de tumores vesicaes, espécialmente quando se localizam nas embocaduras dos ureterios e nos estrei- 99 tamentps ureteraes, se quizessemos executar á risca o methodo do catheterismo dos ureterios, absolutamente não conseguiríamos. Do exposto julgamos sufficiente- mente demonstrada a superioridade do methodo da separação endo-vesical das urinas sobre o do cathete- rismo dos ureterios. CAPITULO VII INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS Para que se possa colher da separação endo-vesical das urinas todos os dados, é preciso saber orientar os exames e interpretar os resultados por elles fornecidos. Se uma boa technica é indispensável á realisação de uma divisão perfeita, não o é menos estar ao corrente das modificações notadas na excreção renal. As urinas separadas devem ser examinadas sob o ponto de vista macroscopico, microscopico, chimico e bacteriológico. Os dados fornecidos pelo exame das urinas separadas na bexiga são tão verdadeiros quanto os proporcionados, quando tomadas no bassinete. A razão de ser d'este facto é muito simples, desde que as ejaculações ureteraes se propagam ás sondas, as urinas não permanecendo por muito tempo na bexiga, os resultados ficam inalteráveis. Praticando-se uma lavagem rigorosa da bexiga, antes de proceder à separação endo-vesical das urinas com qualquer dos apparelhos, o receio de alteração das urinas é nullo, mesmo nos casos em que a mucosa vesical estiver profundamente compromettida, em vir- 102 tudo de ser bastante curto o tempo requerido pela divisão. O exame microscopico e bacteriológico em geral são dispensáveis na maioria dos casos, segundo de- monstraram os Drs. Ilarteman e Rafin. A revelação de maior ou menor quantidade de leucocytos nas urinas, não tem grande importância, visto como pode-se objectar serem elles observados nas urinas após praticar-se um simples catheterismo. A pes- quíza do bacillo de Koch, aliás de grande utilidade, excepcionalmente o revela até mesmo nos indivíduos affectados de tuberculose renal franca; para que sua existência se revele é necessário fazer inoculações nos cobayos. Isto não succede com os exames physico e chimico» em grande numero de casos os dados obtidos de or- dinario são sufficientes. A analyse chimica é de uma exactidão admiravel, principalmente no que diz*respeito á dosagem da uréa, dos cliloruretos e dos phosphatos. Sendo a uréa o ultimo termo das oxydações que se passam no organismo, é racional que ella somente permitte conhecer o valor funccional dos rins. No ultimo período de algumas affecções renaes, geralmente nas cancerosas, notam-se differenças extraordinárias na quantidade de uréa eliminada por cada rim. Actualmente se dispõe de um processo (physicoj, 103 consistindo cm determinar o ponto de congelação da urina com o mesmo fim. 0 abaixamento d'este ponto c proporcional ao numero de moléculas solidas dissolvi- das na unidade de volume da urina, qualquer que seja seu tamanho e natureza (Leis de Raoult). Sua avaliação estabelecendo o peso molecular dos materiaes solidos elaborados, mostra cabalmente que seu abaixamento tomado nas urinas, emittidas nas 24 horas, precisa o numero de moléculas eliminadas du- rante esse tempo e consequentemente o trabalho do rim. Tratando-se de suppuração renal calculosa, de hematúria e de impermeabilidade ureteral uni-lateral, pode-se pelo exame macroscopico firmar o diagnostico. Até sobre a quantidade de uréa contida nas urinas elle fornece indicações precisas. Sua importância torna-se maior, quando se tem cui- dado de observar attentamente o escoamento das uri- nas pelas sondas; elle faz-se, ora continuamente, ora intermittentemente, ora por descargas temporárias. Geralmente observa-se que o rim doente excreta proporcionalmente maior quantidade que o rim são, salvo nos doentes anteriormente nephrostomisados, nos quaes a urina é em quantidade menor, pallida, pobre em uréa e em principies extractivos. Afim de melhor apreciar as mudanças insignificantes de coloração, recolhe-se as urinas em copos graduados 104 porque sendo maiores suas superfícies as tornam mais sensíveis á vista. Entretanto com o habito d'estes exames chega-se facilmente, comparando entre si as gottas que sahem, a descobrir minimas alterações de coloração, o que tem grande valor, porque pelo exame simultâneo do esco- amento e da côr consegue-se divulgar as descargas ligeiras e intermittentes que são o apanagio das affe- cções renaes em começo. A urina vinda directamente do rim é menos corada do que a total depositada na bexiga. Quando as lezões renaes estão muito em principio, apezar da separação não mostrar modificações na urina do lado doente, não se deve esperar um aggravamento para saber qual o rim compromettido, bastando sim- plesmente provocar uma polyuria experimental. Este phenomeno perfeitamente estudado por Albar- ran, já tinha sido entrevisto por Geza de Illyes e Koveji Havendo lezão de um rim, pela divisão feita em seguida observa-se um escoamento mais persistente na sonda correspondente ao lado do rim doente, .tornando-se tanto mais variavel quanto mais distendido estiver o parenchyma. Assim conhecidas as modificações geraes por que passam as urinas divididas, estudemos os casos parti- culares observados na pratica e vejamos a que moléstias correspondem. 105 E' ainda necessário, sempre que fôr possivel, faze- rem-se os exames em condições idênticas, afim de que a comparação dos diversos resultados seja verdadeira. Richet e Gley affirmam ser a eliminação da uréa mais intensa á noite, modificando-se ligeiramente depois das refeições; pela curva horaria de Ivon seu máximo será para as seis horas da manhã e seu minimo para as quatro da tarde. 0 Dr. Grandjean classifica em cinco grupos princi- paes os resultados que fornece a separação endo-vesi- cal das urinas. 1. JVão se observa nenhuma modificação anor- mal das urinas: 2. Observa-se uma diminuição da excreção. 3. > um augmento > > 4. * hematúria rò* » pyuria id Grupo. - 0 escoamento fazendo-se normalmente e não havendo differença alguma de coloração entre os tubos, nada se deve concluir antes de conhecer os dados estabelecidos pela analyse chimica, que pode revelar: a) -Uma diminuição da uréa e dos phosphatos. N'este caso é provável tratar-se de um rim movei ou do uma hydronephrose intermittente na qual o ureterio está permeável. b) -Uma diminuição da uréa e dos chloruretos. 14 106 Havendo mesmo ausência de hematúria, deve-se desconfiar de um câncer bastante adiantado. 0 diagnos- tico torna-se-ha mais preciso se existir do mesmo lado um tumor do hypochondrio. c) -Existência de albumina. A importância dhsto só tem valor no mal de Bright, quando se procure tentar a capsulectomia. Dado o caso que os dois rins eliminem grande quantidade de albu- mina não convém pratical-a. Encontrando-se albumina somente de um lado, é con- veniente verificar a eliminação da uréa e dispôr dos elementos necessários, afim de praticar-se a operação Edebolhs. E' prudente abster-se de pratical-a quando a nephrite fôr hematurica. d) -Se o exame chimico das urinas divididas não der resultados, deve-se recorrer a todos os outros*, caso sejam negativos, affirma-se a integridade do rim, correndo por conta de um outro orgão os phenomenos observados no doente. 2.* Grupo.-Se apezar de permeáveis as sondas não funccionarem ou ainda se em pleno funccionamento houver uma suspensão parcial ou total do escoamento, pode-se suspeitar: a) - Da presença de um reflexo inhibitorio devido á applicação do apparelho. b^)-N uma obstrução ureteral por um calculo, prin- 107 cipalmente existindo anuria completa dolorosa, com tumor na região lombar, e antecedentes de lithiase renal. Quando o calculo não obstrue completamente o ure- terio, obtem-se uma quantidade variavel de urina cujo exame chimico indica ligeira diminuição da tara de uréa, algumas vezes a urina apresenta-se turva por causa de uma infecção passageira do nreterio. c) -Mui raramente se vacilla entre um obstáculo ureteral por um calculo e uma hydronephross fechada. Nestes casos convém antes de recorrer ao cathete- risino uretral ou á radiographia, executar a manobra aconselhada pelo professor Berger; se com seu em- prego o escoamento não se restabelecer, trata-se real- mente de uma hydronephrose fechada. d) -Muitas vezes a causa d'esta olyguria é um kysto hydaticõ do rim. A excreção é tanto maior quanto mais destruído fôr o parenchyma pelo kysto. Em casos especialissimos contasta-se anuria completa em conse- quência da obturação do nreterio por uma hydatide. e) -Se porventura nenhuma das lesões conhecidas puder explicar a olyguria ou a anuria, é muito racional soppor-se a existência de um tumor de visinhança comprimindo o nreterio, ou então, a de uma atrophia ou ausência funccional do rim. 5.0 Grupo.-Verifica-se se a polyuria existente foi provocada pela ingestão exagerada d'e líquidos, no- 108 tando-se também que a quantidade de urina conserva-se a mesma em ambos os tubos, que sua côr está esbran- quiçada e finalmente que o exame chimico e bacterioló- gico nada revelam de anormal. Quando não existir causas apparentes, a polyuria uni-lateral se manifes- tando, é razoavel consideral-a essencial e procurar averiguar o que demonstraram Tuffier e Mauté, isto é, se a relação entre o rim polyurico e o rim são fica invariável na própria unidade de tempo. A urina do rim polyurico estando descorada, turva ou ligeiramente sanguinolenta é curial pensar-se n'uma pyelonephrite tuberculosa ou calculosa. No primeiro caso as urinas apresentam-se com a mesma côr, tara de uréa fraca e existindo concomitantemente polyuria notável. No segundo mostra-se branca turva, purulenta e com uma bôa tara de uréa. 4° Grupo.-0 .professor Guyon considera a hema- túria como uma excreção simultânea de sangue e urina. Torna-se mister não confundir as verdadeiras hema- túrias com as hemoglobinurias, especialmente prati- cando-se a separação endo-vesical das urinas, afim de que não chegue-se a uma interpretação errónea em pre- juizo do doente. Para evitar semelhante desastre convém só executar a separação depois de ter certeza absoluta de sua exis- tência. Havendo hematúria bi-lateral e escoamento 109 igual em ambas as sondas, pode garantir-se sua origem vesical. As causas presumiveis d'esta hematúria são : as cys- tites hemorrhagicas e os neoplasmas cavitarios. 0 exame clinico e a cytoscopia vêm comprovar o diagnostico. Havendo urina em um tubo mais sanguinolenta do que no outro, é admissível a participação do rim ou a predominância das lesões n'um lado da bexiga. Não ha difficuldade alguma em saber-se que a hematúria mais intensa em um tubo depende do adian- tamento das lesões desse lado; o mesmo não se dá, quando o rim participa das lezões, em vista de só pos- suirmos um elemento provável representado pela tara de uréa. Presumindo-se que a hematúria seja uni-lateral e vesical é razoavel incriminar um neoplasma cavitario, um polypo ou finalmente uma ulceração localizada na metade correspondente da bexiga. Existindo uma hematúria persistente desde o co- meço atéo fim da micção e havendo concumittantemente dores lombares e augmento de volume do rim, deve se pensar no seu compromettimento. Torna-se quasi impossível confundir estas hematúrias com as calculosas, porquanto são geralmente insignifi- cantes, manifestam-se de ordinário no fim da micção e sobrevêm após longas jornadas. Se a despeito d'isto ainda persistir duvidas, recorre-se á radiographia. 110 E' mister prestar maxima attenção ás hematúrias ligei- ras e fugazes, porque em regra geral são o prenuncio de tumores cancerosos. Colhendo-se urina francamente vermelha de um lado, com tumefação do rim correspondente e urina clara e limpida do lado opposto, ha probabilidades de existir um neoplasma, ainda que fique elevada a tara de uréa. Na tuberculose estando a lesão. adiantada, necessa- riamente o rim opposto participará da infecção em virtude das anastomoses venosas reno-capsulo-dia- phragmaticas. (Cathelin) j.° Grupo.-Denunciando a separação endo-vesical a existência de urinas mucosas e purulentas em quan- tidades iguaes, com a mesma composição histológica e bôa tara de uréa. não restará duvida da séde vesical da suppuração. Porém se a urina está mais turva, purulenta e com maior deposito de um lado, mostrando o exame his- tologico maior predominância de leucocytos do res- pectivo lado e o exame chi mico tara de uréa inferior do mesmo lado, tem-se certeza de sua proveniência renal. Algumas vezes, um dos tubos indica ligeira torva- ção com deposito insignificante emquanto que o outro mostra o inverso; n'estes casos é renal e uni-lateral. Não é raro no tubo que corresponde ao rim não 111 lesado, urna turvação determinada pela cystite ligeira que acompanha frequentemente as moléstias renaes antigas. Nas pyonephroses uni-lateraes recolhe-se de um lado urina clara e limpida, ao passo que do outro turva, purulenta e bastante rica em leucocytos. De ordi- nário a quantidade de urina e a tara de uréa do rim doente diminuem. Estes signaes clinicos e os exames histo-bacteriolo- gico, radiographico e as inoculações confirmando os resultados da divisão completarão o diagnostico. Nas pyelone,phvites em principio nota-se uma po- lyuria branca, turva, sem diminuição da tara de uréa do rim que suppura. Todavia esta polyuria pode desapparecer, ficando as urinas mais turvas e purulentas. Differencia-se a pyelonephrito calculosa da tuber- culosa pela tara de urea, pela radiographia, pelo exame histo-bacteriologico e pelas inoculações. 0 rim estando augmentado de volume e a urina purulenta, suppõe-se existir .uma pyonephrose fechada ou intermittente. Não fica ahi limitado o campo de acção da divisão endo-vesical das urinas; estende-se até aos doentes anteriormente operados com o fim de se verificar o estado dos ureterios após as nephrostomias, o valor funccional do rim operado e finalmente indicar aneces- 112 sidade de sua extirpação, quando houver persistência de uma fistula lombar purulenta. Quando o exame da urina do rim contrario ao nephrostomisado mostrar diminuição da excreção e da tara de uréa intervem-se immediatamente. OBSERVAÇÕES OBSERVAÇÃO N. 1. (Pessoal) Diagnostico-Lithiase renal E. V. A. M., com 32 annos de idade, de cor parda, constituição forte, solteira, lavadeira, natural da Bahia e residente em Alagoinhas, entrou para o hospital de Santa Izabel no dia 5 de Maio do corrente anno, indo occupar o leito n. 28 existente na enfermaria de Santa Martha pertencente á 2.a cadeira de clinica cirúrgica. Esta doente apresentava uma necrose da borda alve- olar esquerda do maxillar superior correspondente á implantação dos dentes incisivo, canino e pre-molar es- querdo. Além disso era accomtnettida, seguramente ha dois annos, de dores agudíssimas localizadas no rim esquerdo com irradiação para a coixa e espadua esquerdas, acom- panhadas de vomitos, suores frios, pallidez, etc. Estas dores tinham o caracter de verdadeiras crises, manifestavam-se com intermittencias, duravam cerca de quatro horas e cediam após uma debacle urinaria. A primeira crise appareceu anno e meio antes da necrose, sendo as urinas expellidas em seguida ao seu desapparecimento areosas e sanguinolentas ; as emittidas depois das crises seguintes não continham sangue. Esta doente gosava até então de bôa saude, era sujeita 114 a< bronchitqs e havia tido anteriormente febres palustres e. blenorrhagias, tem ires irmãos sadios, havendo fal- lecido seus, progenitores. ( t > Tivemos ensejo de assistir a uma d'estas crises no dia 9 de Maio; á;, vista do quadro., symptomatologico, do exame dos rins e das urinas colhidas depois de sua cessação, suspeitou-se da existência de cólicas nephre- ticas do rim esquerdo. . v;. , , ( Com o fim de contra-provar siia sede o Dr. Almeida Gouveia resolve praticar a separação endo-vesical das urinas com p separador Luys. , , , , Em virtude da quantidade de urinas das 24 hpras ter sido inferior a um litro, administro,u-se á doente o diurético anti-phlogistico de Stoll, algumas horas antes, afim de activar a excreção urinaria. Verificado o eçtado da urethra e da bexiga e tomada a capacidade vesical, que era de 330 grammas, marcou-se a operação para o dia seguinte. ■ A's 9 1/2 horas do dia 14 de Maio o Dr. Almeida Gouveia, auxiliado pelos Drs. Rqymundo ,de Mesquita e Cerqueira Lima, applicou o apparelho facilmente e sem provocar dor. , t . O escoamento fez-se regularmente, porém com maior intensidade pela sonda, direitaas gottas que sahiam da sonda esquerda estavam bastante descoradas relati- vamente ás da direita. . » A applicação durou 20 minutos, não sobrevindo acci- dente algum. , , . . . |( -p .. tO exame chimico e das urinas das 24 horas e das divididas, feito no gabinete da 1* cadeira de clinica medica pelos distinctos quinfannistas Mario 115 Saraiva e Aggrípinb Barbosa dérarh oS' rèsultádòs1 seguintes: Urinas das'24 chimicò' Volume n'y'chth'emeral . ■ . . 850 bent. cúbicos-' Densidade a + 17.5.° C . . . 1.022 Coloraçãoamarellá amtíar Reacção frãncãmenteacidài por 24 horas pOf litro ' Albumina. . 022 . . 1,5 Úréa . . . 24.352 . . 28,65- Exame microscopico' Crystaes de acido uVicó, léucócytos, hematías e'des- troços de cellulas epitheliaes.- Urinas divididas-Rim direito-EXaníe chimíco- Volume recolhido .... 22 cent. cúbicos Coloração amarella ambar Reacção ffacamente acida Albumina . traços existente pôr litro Úrèa . . . 0,5614 . . 25,52 Exame microscópico Crystaes de acido urico-, alguns leUcocytos e poucas nematias. Rim esquèrdo-Exame chimico Volume recolhido .... 15 cent. cúbicos Coloraçãoamarella pallida Reacçãofracamente acida existente por litro Albumina. •. 0,018 . . 1,20 Uréa . . . 0,2835 . . 18,9 116 Exame microscopico Raros leucocytos. A albumina foi dosada pelo processo das pesadas. Basta comparar entre si os resultados fornecidos pelos exames das urinas divididas para tirarem-se as seguin- tes illaçÕes : 1. a A separação foi completa. 2. a O rim esquerdo relativamente ao direito tem seu funccionamento compromettido. OBSERVAÇÃO N. 2 (Pessoal) Diagnostico - Nephrite syphilitica J. F. S., com 26 annos de idade, de côr parda, con- stituição fraca, temperamento nervoso, solteira, roceira, natural da Bahia, residente na freguezia de Santo Antonio, entrou para o hospital de Santa Izabel no dia 18 de Julho de 1905, occupando o leito n. 30 existente na enfermaria de SanfAnna a cargo do Dr. Octaviano Pimenta, medico da Santa Casa de Misericórdia. Estadoente procurou o hospital, segundo nos informou, para tratar-se de um rheumatismo consecutivo a um resfriamento. De moléstias contagiosas teve quando creança, sarampão, catapora, variola; de venereas e syphiliticas tivera, 3 annos antes do rheumatismo, can- cros molles e duros, blenorrhagias e bubões. Queixa-se de dores nos rins, que attribue ao rheu- matismo, tem dores de cabeça constantes, tonturas, inappetencia, vomitos após as refeições, urina pouco e as urinas têm a côr carregada. Pelo exame que fizemos observamos que a doente tinha dores osteopagas e articulares, exostoses tibiaes, 117 edema palpebral e tibial, elephantiasis dos grandes lábios, pequenos cancros molles na vulva, na vagina, no recto, e ligeira urethrite. Não resta duvida que o rheumatismo de que estava acommettida a doente era de origem syphilitica, e não proveniente de um resfriamento como informara-nos a doente. Pelos dados fornecidos pelo interrogatório, pelo exame da doente e da urina da 24 • horas chegamos á conclusão de que, além do rheu- matismo, ella tem uma nephrite syphilitica ; peio que com o consentimento do Dr. Pimenta resolvemos pra- ticar a separação endo-vesical das urinas para verificar sua sede uni ou bi-lateral e o estado funccional dos rins. O exame chimico da urina das 24 horas feito pelo Dr. Valadares no gabinete de clinica propedêutica e o mi- croscópico pelo quinto annista Aggripino Barbosa no da l.a cadeira de clinica medica deram os seguintes resultados: Exame chimico Volume nychthemeral-500 cent. cúbicos Reacção -ligeiramente acida. Cor-amarella avermelhada. Urbelina -em pequena quantidade, Albumina-4 grammas por litro. Uréa-18 grammas e 9 centigrammas. No dia 20 de Julho, ás 8 1/2 horas da manhã, depois de termos tomado a capacidade vesical, que era de 200 grammas, e de anesthesiarmos a urethra com solução de cocaina, os Drs. Almeida Gouveia e Pedro Emilio Cer- queira Lima fizeram a applicação do divisor vesical graduado de Cathelin. Apezar da urethra ter sido convenientemente anes- 118 thesiada, a intromissão provocou alguma dor e ligeira hemorrhagia. Esta doente era bastante nervosa, o que concorreu para que a excitação provocada na urethra pela intro- missão do apparelho determinasse a manifestação do re- flexo reno-renal, que motivou a suspensão da excre- ção urinaria durante meia hora, tempo em que perma- neceu o apparelho na bexiga. Retirado o apparelho vericamos a completa permea- bilidade das sondas. A doente não quiz se submetter á nova applicação. OBSERVAÇÃO N. 3. (Pessoal) Diagnostico - Mal de Bright J. P. S. com 40 annos de idade, constituição fraca, parda, solteira, lavadeira, natural d'este Estado, resi- dente á Boa Viagem, entrou para o hospital Santa Iza- bel no dia 6 de Agosto do corrente anno, sendo inter- nada no serviço clinico do Dr. Anisio Circundes. Esta doente soffre ha um anno de dores nos rins, com maior intensidade no direito, irradiando-se para os omoplatas e tem edema palpebral e tibial. Algum tempo depois do apparecimento do edema e das dores, começou a sentir um abatimento geral, o appetite diminuiu, tinha continua, dispinéa, caimbras nos dedos, digestões difflcies, vomitos fre- quentes, urinava pouco e as urinas eram escuras. Sua moléstia proveio de um resfriamento. Nunca tivera moléstias venereas e syphiliticas; infectuosas-• saram pão e variola. Tem pais e tres irmãos vivos gosando vigorosa saude. 119 Pelos dados fornecidos pelo interrogatório, pelo exame da doente e de sua urina chegou-se ao diagnostico de mal de Bright. Resolvemos então com acquiescencia do Dr. Anisio praticar a separação endo-vesical das urinas para veri- ficar a uni ou bi-lateralidade do mal de Bright, pelo que depois de conhecermos o exame minuncioso da urina das 24 horas feito por seus internos, procedemos ao da urethra e da bexiga da paciente. A urethra estava normal e bastante permeável, a be- xiga tinham uma capacidade de 200 grammas. A intromissão do apparelho foi um pouco dolorosa. A applicação durou meia hora e o apparelho funcci- onou mal, porquanto sahia urina aos lados da haste graduada. Este facto temos observado frequentemente. Os exa- mes completos das urinas das 24 horas e das divididas deram os seguintes resultados: Urinas das 24 horas-Exame chimico Volume nychthemeral . . . 900 cent-cubicos Densidade a-H 7. 5.° C . . . 1.026 Coramarella avermelhada Reacçãoacida existente por litro Albumina. 2,70 .... 30 Uréa . . 21,6 . . . . 24,4 ChlOl'0 (expresso em N a Cl) . 11,25. 13,5 Exame microseopico Cellulas epitheliaes, cylindros hyalinos em abun- dancia, crystaes de phosphato ammoniaco magnesiano. 120 Rim direito-Exame chimico Volume colhido12 cent. cúbicos Coloração. . . ... amarello avermelhada Reacçãoacida existente por litro Albumina. . . . 0,039. 3,25 Uréa 0,312. 26.0 Chloro ( expresso em N a 01) 0,1 32 . 1 1,0 Exame microscopico Pequenas cellulas epitheliaes, corpos estranhos. Rim esquerdo-Exame chimico Volume obtido9,5 cent. cúbicos Coloraçãoamarella avermelhada Reacçãoacida existente por litro Albumina. . . . 0,0286. 3,20 Uréa 0,2322. 25.9 ChIorO (expresso em Na Cl) 0,1008. 11.1 A quasi identidade de composição chimica das urinas com quantidades desiguaes milita em favor da falta de divisão do apparelho. Desejávamos praticar a separação novamente com o separador Luys, porém a doente a isto se recusou. OBSERVAÇÃO N. 4. ( Pessoal) Diagnostico-Mal de Bright H. F. com 38 annos de idade, preta, solteira, con- stituição forte, engommadeira, natural de Pernambuco, residente no Polytheama, doente da clinica civil do Dr. Pedro Emilio de Cerqueira Lima. Esta doente queixava-se de suffocação, fraqueza geral e ligeiras dores lombares. 121 Em Agosto de 1904, foi accommettida de influenza que durou cerca de um mez; d'ahi por diante, as dores lombares augmentaram de acuidade irradiando-se para os omoplatas, adquirindo o caracter de verdadeiras crises, cuja duração era, em media, de cinco minutos e sobre- vindo durante a estação de pé. Actualmente seu estado geral inspira cuidados, pois tem cephaléa persistente, nauseas, vomitos, inappetencia, edema das palpebras e das pernas. O rim esquerdo doloroso á palpação parece um pouco deslocado da fossa lombar, sentindo-se facilmente seu polo superior; está um pouco movei porém não appa- renta estar augmentado de volume. A extremidade inferior do rim direito é manifestamente percebida pelos dedos, sob os quaes deslisa. A doente tinha a excreção urinaria notavelmente diminuída. Os exames chimico e microscopico das urinas das 24 horas deu o seguinte resultado: Exame chimico Volume nychthemeral . . . 500 cent. cúbicos Densidade a 4-17,5 c ... . 1024 Coloraçãoamarella clara Reacçãofracamente acida existente por litro Albumina . . 2,5 . . . 5,0 Uréa ... 11,0 .. . 22,0 Chloruretos . 9,0 . . . 18,0 Exame microscopico Deposito quasi nullo, alguns leucocytos. 16 122 Depois de conhecermos, pela analyse chimica, a exis- tência de albumina, deliberamos executar a separação endo-vesical das urinas afim de firmar sua séde uni ou bi-lateral, o que é de grande importância para se instituir o tratamento cirúrgico. Após termos verificado o estado da urethra e da bexiga, tomamos a capacidade physiologica vesical que, no presente caso, ficou representada por 250 grs. No dia 6 de Outubro do corrente anno ás 8 1/2 horas da manhã, o Dr. Pedro Emilio de Cerqueira Lima au- xiliado pelo doutorando José Augusto Bastos, applicou na referida doente o separador Luys, com a maxima facilidade e sem despertar dôr alguma. A applicação durou cerca de 20 minutos, findos os quaes a doente achava-se bastante fatigada á vista de seu estado de fraqueza. Durante a applicação notou-se que pela sonda es- querda a urina sahia rhythmicamente, emquanto que pela direita gotta a gotta. Os exames chimico e microscopico das urinas divi- didas deram os seguintes resultados: Rim esquerdo-Exame chimico Quantidade obtida .... ] 5 cent. cúbicos Coloraçãoamarella muito pallida Reacçãofracamente acida existente por litro Albumina. . . 0,09 . . 3,0 Uréa .... 0,50 . . 17,0 Chloruretos . . 0,534 . . 17,8 Exame microscopico Pequena quantidade de muco e raros leucocytos. 123 Rim direito-Exame chimieo Quantidade colhida. . . . 10 cent. cúbicos Aspectoincolor Reacção indifferente Albuminatraços existente por litro Uréa .... 0,26 . . 26,0 Chloruretos . . ô,20 . . 20,0 Exame microscopico O estudo d'esta observação leva-nos a crer no com- promettimento de ambos os rins, sendo que no direito o processo morbido parece estar em inicio, ao passo que no esquerdo elle está em phase bem adiantada. Esta observação mostra-nos quão verídica é a theoria de Israel. OBSERVAÇÃO N. 5. (These do Dr. Crissiuma Filho Separação das urinas (processo de Luys) pelo Dr. Álvaro Ramos, da 24 enfermaria do Hospital da Santa Casa da Misericórdia. (Serviço do Dr. Daniel de Almeida). Pyonephrose esquerda-Nephrotom ia lombar-Alta curada. R. R. mulher branca, hespanhola, de 38 annos, resi- dente nesta Capital, entrou para a enfermaria em 15 de Agosto do corrente anno e foi registrada sob o numero 166. Tem paes vivos e sadios sem antecedentes urinários. Ha 11 annos foi accommettida de lithiases renal que cedeu ao tratamento medico ; d'ahi para cá mais ou me- nos notava turvação das urinas, sendo que ha pouco mais de um anno que se accentuaram os soffrimentos : 124 dores no rim esquerdo, turvação e máo cheire nas uri- nas, e Ultimamente febre. E' sujeita a cólicas intestinaes seguida de diarrhéa que cedem ao uso do opio. Quando recolheu-se á enfermaria, apresentava um tumor no hypocondrio esquerdo, sensivel á apalpação, do volume de uma laranja, de mobilidade limitada e maior proeminência para traz. A bexiga era insensível e de capacidade para 200 cent. cúbicos de liquido. Urinas vesicaes francamente purulentas e bastante fétidas. Quantidade em 24 horas 700 cent. cúbicos Separação das urinas em 15 de Setembro. Estação do apparelho, meia hora. Tubo esquerdo, 2 cent. cúbicos; urinas purulentas. Tubo direito, 12 cent. cúbicos; urinas claras. Dia 17 de Setembro. 17 estação, 10 minutos. (Compressão do rim. Pro- cesso de Berger). Tubo esquerdo, 2 cent. cúbicos; urinas purulentas. Tubo direito, 5 cent. cúbicos ; urinas claras. 2.a estação, 20 minutos. (Sem compressão). Tubo esquerdo, 1 cent. cubico; urinas purulentas. Tubo direito, 8 cent. cúbicos ; urinas claras. 37 estação, 12 minutos. (Compressão do rim. Pro- cesso de Berger). Tubo esquerdo, 2 cent. cúbicos; urinas purulentas. Tubo direito, 5 cent. cúbicos; urinas claras. 125 Em 26 de Setembro. Z.a estação 15 minutos. Tubo esquerdo 1/2 cent. cubico ; pús. Tubo direiro, 8 cent. cúbicos; urinas claras. 2.a estação, 12 minutos. Tubo esquerdo, 2 cent. cúbicos; pús. Tubo direito, 8 cent. cúbicos; urinas claras. Em 29 de Setembro. 1. a estação. 18 minutos. Tubo esquerdo, 2 cent. cúbicos ; pús. Tubo direito, 12 cent. cúbicos; urinas claras. 2. a estação, 15 minutos. Tubo esquerdo, 2 cent. cúbicos; pús. Tubo direito, 12 cent. cúbicos; urinas claras. Em 3 de Outubro, ao meio-dia infecção subctitanea de 1 cent. cubico, de azul de methyleno. Separação ás 2 horas da tarde. Estação, 10 mi- nutos. Tubo esquerdo, 2 cent. cúbicos; pús esverdeado. Tubo direito, 8 cent. cúbicos ; urinas verdes e claras. As 5 horas da tarde. Estação, 10 minutos. Tubo esquerdo, 2 cent, cúbicos ; pús azulado. Tubo direito, 8 cent. cúbicos ; urina azul. As 8 horas da noite, Estação, 10 minutos. Tubo esquerdo, 2 cent. cúbicos; pús claro. Tubo direito, 8 cent. cúbicos ; urinas azuladas. A doente sUpportou sempre bem todas as applica- 126 ções do separador, accusando apenas algum incommodo no acto da intromissão e no fim das estações prolon- gadas. A operação effectuada em 6 de Outubro veiu, des- vendando uma cavidade contendo cerca de 500 cent. cúbicos de pús fétido, confirmar os signaes revelados pelos separador. Do interior do orgão foi retirado um pequeno cal- culo de phosphatos, e como o rim doente, pela prova do azul de methyleno se mostrasse permeável, resol- veu o illustre cirurgião Dr. Daniel de Almeida, auxiliado pelos não menos illustres Drs. Álvaro Ramos e Fer- nando Vaz, praticar a nephrotomia lombar. Em 28 do mesmo mez tinha a doente alta curada. As urinas eram claras e o máo cheiro havia des- apparecido. OBSERVAÇÃO N. 6 (These do Dr. Crissiuma Filho) Separação pelo Dr. Álvaro Ramos da 24 enfermaria do Hospital da Santa Casa da Misericórdia. (Serviço do Dr. Daniel de Almeida.) Pyonephrose calculosa direita - Separação das urinas. -Applicação do separador de Luys e do di- visor graduado de Cathelin. Nephrotomia lombar. Cura. C. M. S. hespanhola, branca de 33 annos de idade, casada, residente nesta Capital; entrou para a enfermaria em 22 de Outubro de 1903. Ha cinco annos que soffre crises renaes, sendo que a ultima deu-se ha 8 mezes permanecendo um tumor doloroso no hypochondrio direito. 127 Estado actual: Mulher descorada, de complexão fran- zina, apenas apresenta um tumor pouco movei e de contorno irregular no hypochondrio direito, fórma mais ou menos ovalar com maior diâmetro de cerca de 20 centímetros na direcção obliqua, de cima para baixo e de fóra para dentro. Urina vesical purulenta e avermelhada. Quantidade em 24 horas, 520 cent. cúbicos. Capacidade vesical minima, 220 cent. cúbicos. Capacidade vesical maxima, 400 cent. cúbicos. Separação das urinas em 25 de Outubro. Separador de Luys. Urina vesical retida. 35 cent. cúbicos, de cor vermelho escuro e com deposito purulento. Z.a estação, 15 minutos. Tubo direito. 4 cent. cúbicos.-Urinas francamente purulentas. Tubo esquerdo 6 cent. cúbicos. -Urinas turvas. 2.* estação, 10 minutos. Tubo direito -2 cent. cúbicos.- Urinas francamente purulentas. Tubo esquerdo-4 cent. cúbicos. -Urinas turvas. Separação em 10 de Novembro. Duas sessões de separação pelo apparelho de Luys. Estação de 10 minutos. Tubo esquerdo -3 cent. cúbicos.-Urinas franca- mente purulehtas. Tubo esquerdo -4 cent. cúbicos. Urinas turvas. Separação pelo divisor graduado de Cathelin. 128 A atitude indicada pelo auctor (decubitus-dorsal) para applicação do apparelho não deu resultado. Collocando-se a doente na posição aconselhada por Luys, conseguiu-se a separação não sem alguma diffi- 'culdade. « A grande espessura do apparelho produz forte dor por occasião do catheterismo, no entretanto é forçoso reco- nhecer que o desenvolvimento da membrana no interior da cavidade vesical se faz sem o menor soffrimento para o paciente o que não succedeu com o separador de Luys. Separação em 14 de Novembro pelo separador de Luys, após injecção hypodermica de 2 cent. cúbicos de uma solução de azul de methyleno a 5°!0. Separação feita 1\2 hora depois da injecção. 7.a estação, 5 minutos. Tubo direito -2 cent. cúbicos. Urinas turvas dando lugar ao chromogeno pelo aquecimento e addicção de acido acético. Tubo esquerdo -4 cent. cúbicos. Urinas menos turvas dando chromogeno pelo calor e acido acético. 2y estação, 5 minutos. 2 horas após a injecção. Tubo direito-1 1/2 cent. cúbicos. Urinas turvas e azues. Tubo esquerdo -4 cent. cúbicos. Urinas menos turvas e bastante azues. 3? estação, 10 minutos. 6 horas após a injecção. Tubo direito-2 cent. cúbicos. Urinas turvas e es- verdeadas. 129 Tubo esquerdo-6 cent. cúbicos. Urinas menos turvas e bastante azues. No dia 19 praticou-se a nephrotomia do lado direito, dando saida, á grande porção de pús rétido e foram re- tiradas yarias concreções calcareas que occupavam os Os dados colhidos pelo separador de Luys foram pois, positivos. Dia 20-Estado geral bom. A' 10 de Dezembro a operada ainda se achava no serviço em boas condições embora ainda conserve a fistula renal. PROPOSIÇÕES l.a Secção ANATOMIA DESCRIPTIVA I Os orifícios ureteraes são ordinariamente providos de valvulas que impedem, segundo alguns anatomistas, o refluxo da urina para o bassinete nos casos de re- tenção. II Geralmente têm uma forma arredondada, porem não é raro apresentarem-na oval obliquamente talhada em bico de flauta. III A distancia que os separa é sempre fixa. ANATOMIA MEDICO-CIRURGICA I Entre a face anterior da bexiga e a posterior da sym- physe pubiana existe uma cavidade virtual conhecida pela denominação de-espaço pre-vesical de Retezius. II ' E' muito commum a presença de abcessos urinosos n'este espaço, consecutivos aos estreitamentos orgânicos da urethra. 132 III E' necessário não confundir os tumores do espaço de Retezius com os da fossa recto-muscular de Charpy. 2.a Secção HISTOLOGIA I Na mucosa vesical encontram-se glandulas simples que parecem mais depressões do que verdadeiras glan- dulas. II Por sua forma, estructura e funcção, pertencem ao grupo das glandulas helocrinas. III Elias são mais frequentes na região do trigono vesical e se abrem na superfície da mucosa por um canal largo e curto. BACTERIOLOGIA I O bacillo de Kock raramente é encontrado nas uri- nas divididas dos indivíduos accommettidos de tuber- culose renal. II Somente a inoculação das urinas nos cobayos per- mitte encontral-o. III Caso o exame bacteriológico demonstre sua existên- cia, não se deve affirmar antes de verificar o estado dos ureterios e da bexiga, sua procedência renal. 133 ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGICAS I Os carcinomas renaes têm commummente uma evo- lução lenta e insidiosa. II O exame microscopico das urinas divididas torna-se necessário para estabelecer com segurança o diagnostico não só da séde mais ainda da especie do tumor. III As lesões estando em inicio o exame microscopico não dá resultados satisfactorios. 3.a Secção PHYSIOLOGIA I A excitação produzida na mucosa vesical pelos appa- relhos divisores de urina determinam algumas vezes a polyuria ou a anuria, II Tanto uma como outra são determinadas pelo reflexo reno-renal. III De ordinário ellas desapparecem algum tempo após a applicação do apparelho, só persistindo nos indivíduos excessivamente nervosos. THERAPEUTICA I A solução de cocaina applicada localmente exerce uma acção analgésica poderosíssima sobre as terminações nervosas. 134 II A insensibilidade cocainica é o resultado de uma acção nervosa particular independente da vaso cons- tricção. III Em indivíduos que estão debaixo da acção da co- caína se tem observado uma analgesia generalisada a todo o tegumento. 4.a Secção HYGIENE I O acido borico tem sido empregado com o fim de conservar todas as especies de alimentos, peixe, carne leite, manteiga, conservas em latas, etc. II Por pesquizas numerosas alguns auctores demons- traram que o acido borico em pequena dose não acar- reta perturbações subjectivas, porem diminue o consumo das matérias nutritivas no intestino, especialmente das albuminoides. III A conservação dos alimentos pelo acido borico deve ser condemnada em virtude da propriedade acima re- ferida. MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA I Não é dado ao medico o direito de revelar o segredo confiado pelo doente. 135 II A violação de qualquer segredo profissional é con- siderada um crime. UI Seja importante ou não, o segredo revelado pelo doente, o medico tem o dever de guardar silencio, salvo perante a Justiça, quando fôr prejudicial á collectividade. 5.a Secção PATHOLOGIA CIRÚRGICA I O abcesso peri-renal é uma complicação constante da pyelonephrite. II Sua marcha é geralmente aguda. III O tratamento deve consistir: na dilatação, drenagem e lavagem do foco com soluções antisepticas não irri- tantes. OPERAÇÕES E APPARELHOS I A prostectomia perineal é uma operação benigna e efficaz. II Traz entretanto dois inconvenientes: a impotência absoluta e incontinência de urina rebelde. 136 III A operação de Freyer ou prostectomia total transve- sical, não apresentando este inconveniente, deve ser preferida. clinica cirúrgica (i.a Cadeira) I A blenorrhagia é uma causa determinante da pyelo- nephrite intermittente. II O diagnostico d'esta moléstia, antigamente de ex- trema difficuldade, é hoje relativamente facil, devido á separação endo-vesical das urinas. III O tratamento cirúrgico é o unico racional; sendo a operação mais vantajosa a nephrectomia. clinica cirúrgica (2.a Cadeira) I O rim movei é observado com mais frequência do lado direito, e mais commummente no sexo feminino, por causa da prenhez repetida e pelo abuso dos espartilhos. II Para melhor firmar o diagnostico convém praticar a separação endo-vesical das urinas. III A operação que melhores resultados tem dado no tratamento do rim movei é a nephropexia. 137 6.a Secção PATHOLOGIA MEDICA I Para Israel as nephrites chronicas são de ordinário uni-lateraes, a bi-lateralidade da lesão algumas vezes se dá em virtude do reflexo reno-renal. II Deve-se optar pelo tratamento cirúrgico nos casos em que o exame das urinas divididas mostre ausência de albumina, bôa tara de uréa e bom funccionamento de um dos rins. III O processo operatorio até hoje conhecido como o mais seguro é o do Dr. Edebohls. CLINICA PROPEDÊUTICA I Actualmente o melhor methodo exploratorio das fun- cções renaes, sob o ponto de vista do diagnostico, é o da separação endo-vesical das urinas. II De todos os apparelhos proprios d'esse fim, somente dois têm fornecido resultados satisfactorios: o sepa- rador Luys que se basea em dados anatómicos e o di- visor vesical graduado de Cathelin fundado em dados physiologicos. 18 . 138 III A separação endo-vesical das urinas exige, para o desempenho fiel do fim a que se propõe, a observância exacta de cuidados pre-operatorios relativos ao doente e aos apparelhos. clinica medica (i.a Cadeira) I A tuberculose renal, moléstia de evolução lenta e latente, apresenta uma symptomatologia muito vaga. II O diagnostico da tuberculose renal em começo é possivel, praticando-se a saparação das urinas, prece- dida da polyuria experimental. III A tuberculose renal ordinariamente é acompanhada de albuminúria. clinica medica (2/ Cadeira) I A pyelite calculosa é quasi sempre um accidente re- moto da lithiase renal. II A polyuria turva (Guyon) é seu symptoma primor- dial. III A divisão endo-vesical das urinas é um excellente meio para conhecer o estado funccional dos rins nos casos de pyelite. 139 7.a Secção MATÉRIA MEDICA, PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR I A mucosa rectal absorve rapidamente as substan- cias medicamentosas, algumas são por ellas absorvidas com maior rapidez do que pela mucosa estomacal; d'entre ellas, destacam-se o laudano e os ioduretos. II Estas substancias medicamentosas introduzidas pelo recto têm a vantagem de não serem modificadas nem decompostas pela acidez do sueco gástrico ou pela alcalinidade da bilis. III As formas pharmaceuticas administradas pela via rectal são: os clysteres e os suppositorios. HISTORIA NATURAL MEDICA I A filaria de Medina, também chamada dragoneau, verme de Medina e filaria Medinensis, é um verme das regiões intertropicaes. II O verme de iMedina é filiforme e esbranquiçado, tem a bocca orbicular, a cauda recurvada em gancho e mede 50 centímetros de comprimento. 140 III Este verme, sendo privado de humidade durante algum tempo, permanece em estado de vida latente. CHIMICA MEDICA I Atomicidade é a capacidade que possuem os corpos de precisarem para saturar sua força chimica, um certo numero de radicaes monoatomicos simples ou com- postos. II Combinando-se os radicaes monoatomicos directa- mente consegue-se medir a atomicidade dos corpos, III Quintevalencia é a propriedade que gosam os corpos polyatomicos de, em determinadas combinações, não trocarem com os outros elementos atomicidades reve- ladas em outras combinações. 8.a Secção OBSTETRÍCIA I A hysterectomia abdominal é indicada nas metrites chronicas, septicemias, gangrenas, fibromas intersticiaes suppurados ou esphacelados. H , Nas infecções post-partum a hysterectomia vaginal é superior á abdominal. 141 III A separação endo-vesical das urinas, praticadas em doentes anteriormente hysterectomisados, não dá resul- tado. CLINICA OBSTÉTRICA E GINECOLÓGICA I As pyelonephrites gravidicas têm uma evolução lenta e algumas vezes complicam-se de pyonephrose, phlegmão peri-renal, cystite secundaria, aborto e parto prematuro. II O seu diagnostico torna-se ainda mais difficil, por- quanto n'estes casos não convém praticar a separação endo-vesical das urinas. III Quando a gravidez estiver muito adiantada, já tendo o parteiro instituido os tratamentos hygienico e medi- camentoso sem proveito, o unico tratamento n'estes casos capaz de restabelecer a doente é o obstétrico. 9.a Secção CLINICA PEDIÁTRICA I O escorbuto infantil é uma moléstia da nutrição cara- cterisada por hematomas sub-periosticos, hemorrhagias gengivaes, quando as creanças têm dentes. II Esta moléstia manifesta-se em geral entre cinco e dezoito mezes, cuja causa determinante muitas vezes é uma alimentação má. 142 III Seu tratamento consiste na instituição de um re- gímen alimentar apropriado e na execução de rigorosa antisepsia. 10a Seccão CLINICA OPHTALMOLOGICA I Os indivíduos accommettidos de tuberculose pulmonar têm o diâmetro pupillar augmentado de mais meio millimetro que o dos indivíduos sãos. II Nos neurasthenicos e nos hystericos este diâmetro é igual ou inferior ao normal. III A anisochoria, existe em 44, 6 p. 100 das pessoas sans, 56, 5 p. 100 das tuberculosas e 40, 8 p. 100 de neurasthenicas e hystericas. 11a Secção CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPHILIGRAPHICA I Parece evidente ser o spirocheta pallida de Schaudin, que é um protozoário, o responsável pela syphilis. II E' encontrado frequentemente nos accidentes syphi- liticos primários, nas papulas e nas adenopathias in- guinaes indolores, tem a fórma de um longo filamento 143 de extremidades ponteagudas; seu comprimento varia entre 4 e 14 millimetros e sua largura não passa de um quarto de millimetro, cora-se difficilmente pelos reactivos usuaes; só a mistura azur-eosina Gmisa per- mitte coral-o sufficientemente. III E' provável que a obtenção de culturas venha mais tarde demonstrar que a syphilis é uma spirillose chro- nica occasionada pelo spirocheta pallida de Schaudin. 12a Secção CLINICA PSYCHIATRIC A E DE MOLÉSTIAS NERVOSAS I A hypochondria não é uma entidade nosologica, e sim, uma das manifestações da degeneração. II Na demencia precoce os estados hypochondriacos me- recem especial attenção. III Aos estados hypochondriacos graves está sempre li- gado o perigo de suieidio, a possibilidade de attentados do doente contra sua pessoa. Ididc. da Sdáectddade de da ddiad/ta, de &tda= dl,# de ZZZZZfe) O Secretario dad