bnvULDADE DE MEDICINADA BAHIA 
Dos prolapsos pite e seu 
tratamento mefcHiwpo 
These de DoutoraMto 
Luiz de Oliv^a Gentil 
1909 ICHJESE FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA 
THESE 
APRESENTADA Á 
Faculdade de Medicina da Bahia 
Em 31 de Outubro de 1909 
FU RH SER DEFEHDIDfl FOR 
Luiz de Oliveira Gentil 
Pharmaceutlco pela mesma Faculdade 
AFIM DE OBTER O GRAU 
DE 
DOUTOR KM MKDICINA 
DISSERTAÇÃO 
(CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA) 
Dís prolapsos geHtaes e seu tratamento nitdice-cicur^o 
PROPOSIÇÕES 
Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de Sciencias 
medico-cirurgicas 
BAHIA 
Litho-Typographia Almeida 
57- Rua da Alfandega~37 
1909 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA 
Director=Dr. Augusto Cezar Vianna 
Vice-Director-Dr. Manoel José de Araújo 
LEHTES 
Os Illms. Srs. Drs.: Matérias que Lbccionam; 
1.* SECÇÃO 
José Carneiro de Campos Anatomia descriptiva 
Carlos Freits Anatomia medico-cirurgica 
2? SECÇÃO 
Antonio Pacifico Pereira Histologia 
Augusto Cezar Vianna Bacteriologia 
Guilherme Pereira Rebello Anatomia e Physiologia 
pathologicas. 
3.a SECÇÃO 
Manoel José de Araújo Physiologia 
José Eduardo Freire de Carvalho Therapeutica 
4.s SECÇÃO 
Luiz Anselmo da Fonseca Hygiene 
Josino Correia Cotias Medicina legal e Toxicologia 
5? SECÇÃO 
Antonio B. dos Anjos Pathologia Cirúrgica 
Antonio Pacheco Mendes Clinica cirúrgica-1." cadeira 
Braz Hermenegildo do Amaral " " 2.a " 
Fortunato Augusto da Silva Operações e apparelhos. 
«/-SECÇÃO 
Aurélio Rodrigues Vianna Pathologia medica 
Joao Américo Garcez Fróes Clinica propedêutica 
Anisio Circundes de Carvalho Clinica medica-1.a cadeira 
Francisco Braulio Pereira " " .a " 
7? SECÇÃO 
José Rodrigues da Costa Doria Historia natural medica 
Antonio Victorio de Araújo Falcao... Matéria Medica, Pharmacologia 
e Arte de formular 
JoséOlympio de Azevedo Chlmica medica 
S.a SECÇÃO 
Deocleciano Ramos Obstetrícia 
Climerio Cardozo de Oliveira Clinica obstétrica e gynecologica 
9,a SECÇÃO 
Frederico de Castro Rebello Clinica pediátrica 
10? SECÇÃO 
Francisco dos Santos Pereira Clinica ophtalmologica 
ll.a SECÇÃO 
Alexandre E. de Castro Cerqueira... Clinica dermatológica e syphili- 
graphica 
12.a SECCÃ 
Luiz Pinto de Carvalho . Clinica psychiatrica e de moléstias 
nervosas 
João E. de Castro Cerqueira I „„ ... 
Sebastião Cardoso fEm disponibilidade 
SUESTIT'JTCS 
Os Drs. 
José Affonso de Carvalho., la Sec. 
Gonçalo Moniz S. de aragão | „ 
Julio Serçio Palma C 
Pedro Luiz Celestino 3a " 
Oscar Freire de Carvalho... 4a " 
5a " 
6'a " 
Os Drs: 
Pedro da Luz carrascosa... ) 
José Julio de calasans | ° 
José Adeodato de Souza é» " 
Alfredo F. de Magalhães... 9a " 
clodoaldoF.de Andrade 10a- " 
Albino Arthur Leitão 11a- " 
Mario Leal 12a " 
Secretario-Dr. Meuandro dos Reis Meirelles 
Sub-Secretario-Dr. Mallieus Vaz de Oliveira 
A Faculdade não approva nem reprova as opiniões exaradas nas 
neses pelos seus auctores. ÇPqoemio 
Eis a nossa these! 
E' tarefa bem ardua para quem começa!... e mui 
pezado é, pois, o tributo que nos impõem!! 
Quizemos escrever uma these mais completa e per- 
feita, mas não o conseguimos fazer pela excassez e exi- 
guidade dos elementos que dispúnhamos nesse tão pe- 
queno lapso de tempo que succedeu a parca enfermidade 
que nos massacrou no leito! 
A confecção deste trabalho que de nós exigem, por- 
tanto, satisfaz, unicamente, um principio de obediência 
a Lei, afim de recebermos, ao adeus saúdoso da despe- 
dida, a laurel glorificadora do nosso tirocinio académico. 
Se fôra uma these puramente litteraria, talvez que 
nos custasse menos esforços, talvez que nos sahisse 
mais suave, porém... s cientifica? ! depende, como sabeis, 
de muita experimentação e talento! 
« Um campo, diz um grande philosopho, para ser 
conservado, é necessário que se o conheça bem, e essa 
questão, a mais importante, o seu elemento primordial 
por excellencia, não pode ser obra de um dia!...» 
Quanto aprendemos, quanto meditámos e soffremos 
na conquista d'esta solução, luctandosó, paladinamente 
e sempre firmes e destemidos, com os únicos recursos 
que nos fornecia o estudo-a nossa fanal pujante! II 
A' medida que avançamos para o nosso ideal, com essa 
methamorphose da organisação, novas ideias vão nas- 
cendo umas após outras, como intenso lusco tusco, 
em verdadeira scintillação de estrellas. O cerebro se 
illumina, sorri a alma como á Deus o sol, e esta doce 
alegria - aura fagueira dos nossos primeiros sonhos, 
desperta em b coração do moço, como o perfume da 
flor' 
Depois... cresce, avolumando se o campo de observa- 
ção, como se caminhássemos para as raias doiradas do 
infinito... cujos limites traçados pelo cháos da igno- 
rância, vão pouco á pouco se apagando e desappa- 
recem!... 
O organismo vem a ser o proprio theatro da vida! 
Desde que nascemos, que lutamos, e lutamos comnosco 
mesmos batemos todas as cousas do exterior e até 
contra as misérias extranhas, em soccorro da nossa pro. 
pria individualidade! 
Trabalhamos para vencer! Trabalhamos para viver! 
E a despeito dos innovadores e espiritos systema- 
tisados, não temos a pretensão de nos julgarmos, de 
maneira alguma em evidencia, e se desejamos aprender, 
todavia não acreditamos poder encerrar, comnosco, o 
circulo completo da sciencia! Escolhendo para o sacer- III 
docio da nossa profissão -a cirurgia que, entretanto, por 
si só, constitue tão vasto ramo d'esta monumental 
Encyclopedia, não auguramos, senão aprender, 
repitimos, procurando a elevação moral do nosso nome, 
desprendidos de qualquer vaidade exibicionista. 
A nossa these não é uma innovação scientifica, bem 
sabemos, embora o assumpto ainda não tenha sido 
escripto entre nós, mas exprime a condensação de 
alguns esforços, representa o nosso saevo-conducto - 
pergaminho sagrado que nos confere o previlegio de 
diffundirmos, pela humanidade inteira, estes dulcidos 
ensinamentos de caridade e amor, tão sabiamente 
ministrados neste Augusto e Venerando Templo. 
O assumpto da nossa these é bem conhecido de todos 
vós e o que fazemos de novo, não é mais do que apre- 
sentar os roagnificos processos de dous grandes 
scientistas -Bouilly e Guenard, os quaes muito successo 
teem alcançado no velho mundo. 
Eis, pois, o que podemos fazer. 
O dulor. DI0^e^TjiÇHO 
(cadeira de CLINICA CIRÚRGICA ) 
Bos prolapsos genitaes e seu tratamento 
medico-cirurgico 
PE(OPO£lÇÕ€:£ 
Tres sobre cada uma das cadeiras do curso 
de sciencias medico-cirurgicas S U M M U L A 
I-Considerações anatonio clinicas sobre os prolapsos 
genitaes. 
II-Tratamento em geral. 
III-Escolha do processo cirúrgico. 
IV-Preparação da doente e cuidados pre-operatorios. 
V-Cuidados post-operatorios. CONSIBERJ.ÇÕÊS MATOMO-CimiCK 
conôidetaçõeó anatomo-clinicaó que oca 
vamoô narrar, embota em traçoó latgoó, ôão de 
maxima importância para a noòóa Theóe. A óua 
relação com o aòóumpto eócolhido é tão intima e 
perfeita que não podetiamoó, abóolutamente, 
dellaó pteócindit. 
Dá-óe o nome de ptolapóo genital a uma 
moleôtia, ou anteó, uma enfermidade conótituida 
pelo relaxamento ptogteôôivo daó patedeó va- 
ginaeó, que por fim óe deóentolam completamente 
para fóta da vulva, acarretando comôigo a 
queda do globo uterino. 
Glinicamente o ptolapóo é caracterióado por 
um tumor que óe aóôeôta entre oó gtandeó labioó 
da vulva, formado pelaô patedeó deólocadaó da 
vagina óó, ou d'ella invaginando o útero. 
O ptolapôo genital é, na maioria doó caòoò, 
uma enfermidade compatível com a vida. 2 
No começo não óe revela phenomeno algum 
apreciável, e áó vezeó, é por acaóo ou quando se 
pratica um exame neceóóitado por uma cauóa 
muito diveróa, que o medico deócobre a leóão. 
Naó formaó maió adiantadaó, porém, ella óe 
manifeóta por óymptomaó maió ou menoó cara- 
cterióadoó, conforme a intenóidade da affecção e 
o temperamento do individuo, podendo em 
algunó, chegar a embaraçoó gtaveó e compro- 
mettedoreó para o óeu eótado geral. 
Hacaóoó, entretanto, em que meómo no periodo 
maió adiantado da moleótia, o doente vem a óer 
dcópertado da óua enfermidade por incommodoó 
muito ligeiroó, como óejam-peóo no hypogaótrio, 
óimpleó rachialgia e doreó muito vagaó na região 
inguino-abdominal, eótando aó leóõeó, como 
deixei tranóparecer, já baótante adiantadaó. 
Nem óempre podemoó avaliar a importância 
de um prolapóo genital, pela óimpleó inópecção 
clinica, poróerem aó óuaó leóõeó e óymptoma- 
íologia muito variaveió. 
Em regra, oó óymptomaóque óe apreóentam óão 
nulloó ou pouco accentuadoó no começo da mo- 
leótia. Neóta primeira phaóe, vê-óe, collocada a 
mulher na poóição do eópeculo-a vulva ligeira- 
mente aberta e entre oópequenoó labioó, na parte 
antero-óuperior d^lla, uma óaliencia mucoóa 
arredondada e maió ou mencó proeminente. 
A etiologia deóta enfermidade é de valor 
relativamente inóignificante, comparada com a 
óua pathologia propriamente dita. 
Em geral, é o enfraquecimento de algum ou 3 
doa varioó elementoó do apparelho vagino-peri- 
neal que produz o prolapóo da vagina, da bexiga, 
da parede anterior do recto, do inteótino e do 
utero-affecçõeó eataó áa quaea damoa aó deai- 
gnaçõeó de colpocelea, cyatocele, rectocele, 
enterocele e prolapóo uterino. 
O deólocamento deatea orgãoó parece, a pri- 
meira vióta, uma affecção banal e óem importân- 
cia alguma pathologica. 
Tal, porém, não acontece, e eótudando-óe bem 
eóta queótão, obóerva-óe juatamente o contrario. 
Deade a natureza do prolapóo da vagina até o 
alongamento do collo a divergência de opinião' 
é tão grande, que neceóóatio óe faz definirmoa, 
de modo claro e preciao, todoó eótea eótadoó 
motbidoo. 
Em referencia aoo pequenoó ptolapaoa, ióto é, 
á colpocele complicada de cyatocele e recloccic, 
adiantamoa que, óegundo algunó auloteó, a 
hérnia daa viócetaó circumviainhaó á vagina não 
deve ter a deóignação de prolapóo que, para eTe^ 
e principalmente Columbat, não é outra couaa 
óenão o reviramento da mucoóa cauóado pul i 
infiltração da textura celluloóa que une eMa 
membrana áó partea óubjacenteó. 
Lembram a conaequencia doa tumorea do 
ovário e daa vatiaó annexitea, para juatificar o 
óeu modo de penóar, reconhecendo e.nbora que 
o peao do utero gravido e dealocado pode fazer 
óaliencia na vulva de uma porção do conducto va- 
ginal óem que ióto conótitua um prolapao genital. 
O profeaaor Columbat, de certo, não ccnhccia 4 
bem a razão de ôer deótaô enfermidadeô e por 
iôto confundiu-aó tanto, á ponto de expreóôar-ôe 
da forma que acima alludimoô. 
O que elle quiz explicar, e não o fez ôcientifi- 
camente, foram eôteô eòtadoô tranóitorioô de ôim- 
pleô recalcamento que produzem apenaô uma 
exuberância do rebordo vaginal, couôa que aliáô 
não tem relação abôolutamente alguma com o 
noôôo thema. 
O profeôôor Columbat tinha um exemplo fri- 
óante na pôeudo-cyôtocele daô multiparaô, ôe 
comprehendeôóe melhor eôta queôtão. 
O prolapôo é, poiô, ôem controverôiaô, uma 
hérnia especial doô orgãoô genitaeô. 
Agora, ôurge uma outra contenda ôobre a 
pathogenia d'eôôa enfermidade. 
Refutando a opinião de claôôicoô antigoô, diz 
Gaillard Thomaô, que a parede anterior da 
vagina e:tá tão intimamente adherente á baôe 
da bexiga e da parte anterior do museau de 
lanche, e por intermédio doô ligamentoô ôacro- 
uterinoô. tão fixada ao recto que não ôabe ôe 
o prolapôo da vagina pode exiôtir ôó, ôem ôer 
accompanhado de cyôtocele, rectocele ou pro- 
lapôo uterino. 
Indubitavelmente a colpocele pode exiôtir ôó, 
ôem o cortejo d^eôôaô outraô affecçõeô, porém 
iôto c rariôôimo que aconteça e, podemoô dizer, 
ella não é maiô do que um caóo pro-forma. 
Diz o pr< feôôor Lutaud nunca ter viôto pro- 
lapôo da parede anterior da vagina ôem deóloca- 
mento da bexiga, não obótante obóervar muitoó 5 
caóoó de prolapóo da parede poóterior, óem o 
deólocamento do teclo. 
Trelat aóóegura que eóteó deólocamentoó óão 
tão intímamente óolidaríoó que, a óer verdade 
que elleó poóóam exiótír ióoladamenle, é a titulo 
de excepção, porque o tnaió daó vezeó elleó óe 
óuccedem. 
Com eóteó ultimoó enôinamentoô preótamoó, 
poió, o noóóo apoio pleno e incondicional a bella 
doutrina de Gaillard. Eócudadoó em a anatomia 
topographíca da região não tenhamoó receio 
algum de óoccumbirmoó em erro. 
Baóta para a confirmação do que vimoó de 
faltar, obóervar-óe quanto a parede anterior da 
vagina contribue para a gravitação do utero, 
da bexiga, ínteótinoó, etc; quanto á parede poó- 
terior que, embora não óeja de tal maneira 
ligada ao recto, adhere comtudo a elle e muito 
óolidamente ao nível do fundo do cul-de-sac 
poóterior, e ainda maió, quanto no óepto peri- 
toneal, um pouco acima da vulva e ao nível do 
bordo óuperior do corpo do perineo, aó fibraó 
muóculareó da vagina óe confundem com aó do 
ramo ióchio-pubiano, dando ao cylindro vaginal 
tão apertado ahi pelo pubo-coccygiano o óeu 
verdadeiro eóphincter muócular. 
Eóta diópoóição anatómica poderia por ói óó 
fazer triumphar a opinião de Gaillard. Como óe 
vê o noóóo incendido enthuóiaómo por eóóa 
brilhante doutrina não óe fundamenta em uma 
opinião leviana ou àbótracta, ella é mui bem juó- 
tificada pelo óeu proprio valor. E não é tudo. 6 
ainda. Do Seu Seio floresce um corollario magni- 
fico que explica de modo peremptório, claro e 
evidente, porque é excepcionalmente rara a 
colpocele simples sem o deslocamento de uma ou 
das diveróaó visceras precitadas e também por- 
que, desde que isto se dá, o prolapso se main- 
festa, somente, sobre a parede posterior. 
Hart, fazendo o estudo das hérnias em geral, in- 
cluiu os deslocamentos vagino-uterinoS. Peccou, 
não ha negar, porque entre as verdadeiras 
hérnias e estos deslocamentos genitaes a dif^e- 
rença é grande. 
Nas hérnias abdominaes, taes como a dos in- 
testinos, as epiploicaS, etc. os orgãos impellidoS 
para o exterior pela pressão intra-abdominal São 
essencialmente moveis, emquanto que os pro- 
lapsos genitaes podem conservar pontos estáveis 
ao nivel de suas adherencias profundas, sof- 
frendo deformações múltiplas, conforme se 
explica o alongamento do collo do utero, etc. 
O prolapso é, não ha duvida nenhuma, uma 
hérnia, porém de natureza toda particular aos 
orgãos genitaes, devido á atrepsia geral dos 
tecidos e especialmente á atonia do apparelho 
contensor do utero, (Gaillard). 
Trelat, accorde com o professor Pozzi,.consi- 
dera synonimias de prolapso as designações hys- 
TEROPTOSE, PR0C1DENC1A, ABAIXAMENTO, DESCIDA, 
queda e precipitação do utero, termos estes 
que, segundo elles, exprimem muito bem o facto 
pathologico. 
Esta classificação tão abstracta e confusa 7 
precióa de óer reparada e por ióóo, a conteó- 
tamoó formalmente, baóeadoó naó juótaó ponde- 
raçõeó de Guenard. 
Aó deóignaçõeó-deócida, abaixamento, queda 
e precipitação-óão de certo eótadoó diótinctoó 
que repreóentam aó diveróaó phaóeó da evolução 
da enfermidade. 
Deve-óe ter muito intereóóe em diótinguir 
actualmente eótaó minude.nciaó, maximé, óe óe 
quizcr óer precióo naó indicaçõeó e julgar pre- 
viamente oó reóultadoó operatorioó. 
Oó prolapóoó devem óer claóóificadoó em ca- 
thegoriaó e grauó. A óua divióão, claóóica aliáó, 
não era, todavia, dotada de muita clareza e 
precióão, carecendo algo de poóitivo, porque 
óe apoiava apenaó óobre phenomenoó anatomo- 
clinicoó muito inótaveió e apparenteó. 
Neceóóitavamoó, poió, da pelvimetria e da 
hyótero-pelvimetria que agora completam aó 
inótrucçõeó precióaó, com aó quaeó organióamoó 
hoje um eótudo maió racional e perfeito. A 
hyótero pelvimetria noó enóina o grau de alon- 
gamento do collo, a pelvimetria a porção do 
abaixamento do ulero, conóiderando a diótancia 
que óepara do estreito inferior da bacia - s 
orificio inferior do collo do utero, independente 
de alongamento cervical. 
Sabemoó que o eótreito de que óe falia é repre- 
óentado por uma linha imaginaria que óe eó- 
tende do bordo inferior da 4a vertebra óagrada, 
e correóponde ao meio deóta linha, maió ou 
menoó. Eóta diótancia é calculada pela per- 8 
pendiculat fitada do orifício inferior do cotio 
para baixo óobte o eótreito inferior, e mede not_ 
malmente 2 cm. 
A hyótero pelvimetria também conóióte na ava- 
liação de uma perpendicular ao eótreito inferior, 
porém aqui eóta perpendicular é repreóentada 
pelo utero em ptolapóo ou óimpleómente o coito 
conóideravelmente alongado. 
A óua avaliação faz-óe pelo toque e pela 
hyóteromettia propriamente dita. 
O toque neceóóita de óet duplo, porque o dedo 
introduzido no recto não reconhece a extremidade 
inferior do collo óenão pelo dedo da outra mão, 
que indica a óua poóição. 
A hyóteromettia é muito maió óimpleó, e óe 
obtem pele via vaginal e do óeguinte modo: intro- 
duz-óe o hyóterometro, óeguindo aó boaó pte- 
óctipçõeó da technica, até o fundo da cavidade 
uterina e da profundidade accuóada, óubtrae-óe 
a extenóão normal,^cuja media é 6 cm. naó 
nullipataó e 7 cm. naó multiparaó, óendo o 
exceóóo deóóeó numetoó o valor ou o grau do 
alongamento hypertrophico. 
Uma vez óabidaó aó dimenóõeó da cavidade 
uteúna noó óeuó treó óe^mentoó, e obóetvadaó aó 
ptecauçõeó aóepticaó, daó quaeó nunca óe deve 
prescindir, a hyóteromettia é uma exploração 
abóolutamente inoffenóiva. 
Naó mulheteó netvoóaó eóta pequena operação 
provoca, áó vezeó, uma dor muito viva no mo- 
mento em que o hyóterometro attinge o ióthmo, 
e também uma óenóação, um tanto penoóa, togo 9 
que o instrumento bate no fundo da cavidade 
uterina. 
Na pelvimetria o orifício inferior do cotio 
pode ser supra ou subjacente ao estreito inferior 
da bacia, conforme o grau do prolapso uterino. 
Nos casos recentes a diminuição da distancia 
que Separa normalmente a extremidade inferior 
do collo do orificio inferior da bacia indica o 
estado dos pequenos prolapsos; a distancia da 
séde normal da extremidade inferior do collo 
ao estreito, sommada com a do estreito até a 
posição pathologica do collo, dá-nos o grau 
de descida do utero nos casos de grandes pro- 
lapsos. 
Como Se vê, estes elementos São indispensá- 
veis para se fazer não só uma apreciação 
completa e perfeita da forma e intensidade do 
prolapso genital, como tornar evidentes as 
lesões que, por ventura, possa acarretar esta 
enfermidade. 
Chamamos clinicamente prolapso completo e 
incompleto, conforme a importância da lesão. 
Quer Desormeaux que admitíamos apenas duas 
ordens de prolapsos para exprimir todo o qua- 
dro pathologico da moléstia, conforme o utero 
está ainda occuito na vagina, ou já se acha fóra 
delia, condições estas que não exprimem nitida- 
mente a nossa questão. Por isso julgamos a 
classificação de Beguel e West a mais racional 
e com oleia. 10 
Eóta comprehende 4 cathegoriaó, a óaber: 
colpoceles simples, sem violação do perineo, 
colpoceles com violação do apparelho perineai, 
prolapso uterino, sem alongamento hypertro- 
phico do coito do utero e prolapso da vagina e 
do utero com alongamento cervical. 
Conóideramoó aó duaó primeiraó cathegoriaó 
no grupo doó prolapóoó pequenoó ou incom- 
pletoó, aó duaó ultimaó em o doó prolapóoó gran- 
deó ou completoó. 
PROLAPOS PEQUENOS OU INCOMPLETOS 
(Prolapsos vaginaes) 
COLPOCELE 
Da primeira calhegoria temoó a procidencia 
da vagina que pode conótituir por ói óó uma 
leóão ióolada e permanente, ou óer o começo de 
um ptolapóo genital em evolução, ao qual óe dá 
o nome de colpocele. 
A colpocele, reóultante da flaccidez e mobili- 
dade conóideraveió daó paredeó da vagina, pode 
óer parcial ou total. 
Neótaó affecçõeó é a parede anterior a que 
deóce maió facilmente. 
A colpocele é muitaó vezeó uma eópecie de 
óub-involução vaginal e em geral é óeguida da 
queda da bexiga. 
A colpocele poóterior é formada pela queda 
da parede vaginal poóterior óó, ou. complicada 
da queda da parede anterior do recto. Maó de 11 
ordinário a procidencia é daó duaó paredeó 
óimultaneamente, com preponderância da ante- 
rior. 
Eóta colpocele dupla ou total apreóenta-óe 
anatomicamente como uma dupla óaliencia da 
mucoóa vaginal em forma de 8, occulta noó 
pequenoó labioó da vulva e comprehendendo 
um deólióamento maió ou menoó completo daó 
paredeó deóte conducto genital. 
A óua óuperficie, ora conóerva aó dobraó 
tranóveróaeó da mucoóa, ora deixa que eôtaó óe 
apaguem por inftammação, tornando-óe oó óeuó 
tecidoó conóideravelmente eópeóóadoó. 
Neóóa figura 8 notamoó que a óaliencia óu- 
pctior repreóenta uma colpocele complicada de 
cyótocele, a inferior e' formada de uma 
óimpleó colpocele, ou delia complicada de 
rectocele. 
Na progreóóão de um prolapóo genital a col- 
pocele anterior é a primeira que apparece, maó 
o deólióamento da parede veóico-vaginal, porque 
eóta adhere muito intimamente á bexiga, arrasta 
comóigo a parte correópondente delia e eóte 
primeiro grau do prolapóo conótitue o que óe 
chama uma cyótocele. 
CYSTOCELE 
Eóta affecção pode exiótir óó, conótitui ido 
toda a leóão, o que é muito conótante noó 
prolapóoó vaginaeó, como deixamoó dito. A 
cyótocele, com tudo, não é apparenle óenão em 
periodo adiantado da colpocele, 12 
No co neço ella não é viôivel ôenão na poóição 
de pé, ôendo clinicamente feito o óeu exame na 
poóição gynecologica e com auxilio do eópeculo. 
Maió tarde, porém, coma evolução da enfer- 
midade ella ôe caracteriôa pela apparição de 
um tumor arredondado, de óuperficie lióa e bri- 
lhante, coloração roóea, elaôtico e fluctuante, 
ôituado na parte ôuperior da entrada da vagina 
e logo abaixo do meato urinário. Depoió elle 
ôe alonga no ôentido vertical, prolongando-ôe 
algumaó vezeó até a vulva. 
Eôte tumor é molle, muito facilmente redu- 
ctivel e por completo indolente. O ôeu volume 
varia conforme o momento em que o exame é 
praticado. 
De ordinário obóerva-óe naó multiparaô um 
ligeiro grau de cyótocele quando a bexiga eôtá 
cheia ôem que ióto, entretanto, conôtitua uma 
verdadeira condição pathologica: apenaô a pa- 
rede anterior excede a poôterior com integridade 
do perineo. 
E' raro a cyótocele ultrapaóóar o tamanho de 
um ovo de «Jallinha, comtudo ella augmenta um 
pouco no eôtado de replexão da bexiga, voltando 
depoiô da micção ao ôeu volume primitivo. 
A cyótocele é em óyntheóe a hérnia da bexiga, 
que aôóim caluda toma a forma de bióacco com 
a parte ôuperior mantida na óua loja pelo oura- 
qtte o l:g imentoô ôuôpenóoreô deôte reóervatorio, 
emquanto que a inferior (o fundo) ôe precipita 
para baixo, formando uma boba dilatada e irre- 
gular. Naó colpcceleó, ou melhor, noó prolapóoô 13 
genitaes a bexiga é quasi sempre arrastada 
para baixo e profundamente deformada em 
bisacco. 
De ordinário a sua porção hetniada é inferior 
ao canal da urethra cujo esphincter fica na 
parte mediana do reservatório. Desta disposição 
pathologica da bexiga é que òe originam as 
perturbações urinarias tão frequentes nesta en- 
fermidade. 
Em todo o quadro symplomatologico dos 
prolapsos genitaes são de facto as perturbações 
da urinação um dos signaes mais frequentes e 
importantes. Ella se manifesta ás vezes numa 
simples c^stocele, sob a forma de pollakiuria, 
passa depois a intermittencia e por fim á 
retenção. 
A pollakiuria constitue paca a mulher uma 
enfermidade martyrisadora e se observa fre- 
quentemente pela pressão do utero sobre a 
bexiga. 
Segundo Gomar, principia este phenomeno 
morbido por uma vontade frequente de urinar, 
que depois toma o caracter de incontinência, 
principalmente quando o doente se acha de pé, 
ou quando faz um esforço qualquer, como o 
tossir, rir, etc. 
Esta incontinência faz suspeitar-se de uma 
fistula vesico-vaginal, como aconteceu com uma 
doente de Gerard Marchand na qual, em virtude 
de não se terem revelado logo os outros signaes 
do prolapso, assim foi considerada a sua 
moléstia. 14 
Logo que eóta leóão óe acha baótante adian- 
tada, a retenóão óe dá pela perda da contracti- 
bilidade da bexiga. 
Acontece que aô doenteô ôão obrigadaô a óe 
inclinarem para diante, comprimindo com aô 
mãoó a cyôtocele, quando querem urinar, afim de 
eôvaôial-a do ôeu conteúdo; dahi reôulta que o 
liquido, não podendo ôer expellido á diôtancia, 
como no eôtado normal, eôcorre'ôobre o tumor, 
irritando a mucoôa vaginal, que por fim óe 
ulcera e pode gangrenar neôôaó mulhereó pouco 
aóóeiadaô que não ôe preoccupam abôolutamente 
com a aôepóia, indiôpenóavel n'eóta ordem de 
enfermidadeó. 
E1 ôobretudo aqui que óe encontra a cystalgia, 
aô cystites purulentas com todoó oó ôeuó cara- 
ctereó e aô vezeô complicadaô de leôõeô outraó 
aôcendentcô para o lado doó ureterioó, baóóineteô, 
rinó, etc. Também não é raro ver-óe depoóita- 
rem-ôe no fundo deóte reôervatorio concrecçõeó 
calculoôaô diverôaó formadaô peloô reôiduoó da 
urina, que ahi ficam accumuladoô. 
Oô ureterioó, também ôeriamente comprometti- 
doô noó grandeô prolapóoó, ôão eótiradoó e alon- 
gadoó, apreóentando áô vezeô uretero-pyeliteô> 
etc., etc. 
Noó prolapóoó em começo, quando ainda não 
ha óenão uma pequena cyatocele apparente, eóta 
affecção pode óer confundida com uma urethro- 
cele; maó um exame attento e ôobretudo auxi- 
liado pelo toque vaginal e a óondagem da 
bexiga, eótabelece o diagnoôtico exacto. 15 
Não conótitue ióto difficuldade alguma de 
diagnoótico uma vez que façamoó a óondagem 
da urethra porque o diagnoótico de uma cyó- 
tocele óe reóume em que uma óonda introduzida 
pela urethra eóvaóia o tumor do óeu conteúdo, 
òq inclina para baixo e é logo óentida atravéz da 
parede vaginal prolabada. 
Enóina o profeóóor Duplay que, para 'óe deó- 
fazer alguma duvida, que por acaóo óurja no 
diagnoótico diferencial deótaó duaó afecçõeó, 
baóta calcar a hérnia porque, óendo uma cyóto- 
cele, a urina é em continente expellida pelo 
meato. Ainda maió, introduzindo a óonda ou 
o catheter, o bico de qualquer deóteó douó 
inótrumentoó, óente-óe atravez daó paredeó do 
tumor, no caóo de uma cyótocele, e ao contrario, 
perder-óe-á no orifício de entrada da urethro- 
cele, óe não óe trata daquella afecção. 
O óeu volume é diminuído pela replexão da 
bexiga ou pelo dedo, recalcando-a. A urethrocele 
é menor que a cyótocele, não excede o tamanho 
de uma noz e o tumor tem a cor arrocheada, 
deitando óangue pela incióão. 
Algumaó vezeó a cyótocele é a unica leóão a 
obóervarmoó na doente, maó é commum e meómo 
muito conótante com a deócida da parede 
anterior da vagina dár-óe a queda da parede 
poóterior deóte conducto e com eóta a deócida 
da parede anterior do recto, complicando a 
afecção de rectocele. 16 
RECTOCELE 
A rectocele, também chamada elytocele, éum 
tumor que apreóenta todoó oó caractereó doó 
tecidoó deóta região. Tem muita óemelhança 
com a cyótocele, algumaó vezeó, maó a óua forma 
própria é diferente, apreóentando-óe como uma 
dobra tranóveróal e exuberante da mucoóa da 
parede poóterior da vagina. E' egualmente molle, 
maó pode tornar-óe irreductivel pelo accumulo 
de materiaó fecaeó, na ampoula rectal e oferecer 
embaraçoó para o diagnoótico. 
A rectocele pode exiótir óó e conótituir toda a 
moleótia, como dióóemoó da cyótocele. lóto po- 
rém é rarióóimo e em regra a cyótocele a precede 
de algum tempo, coexiótindo depoió eótaó duaó 
affecçõeó. 
No primeiro gráo óó óe obóetva uma óimpleó 
dobra que apenaó paóóa do orificio da vagina e 
deóaparece durante o decúbito; a um gráo maió 
avançado conótitue-óe um tumor do volume de 
um ovo, molle e reductivel, porém que óe torna 
duro e deóegual óe ha materiaó fecaeó no recto. 
Accumulando-óe no diverticulo rectal eóóaó 
materiaó endurecem, irritam aó parteó, e óua 
preóença determina tenesmo, hemorrhoidas e 
algumaó vezeó rectites com eócoamento. 
Muito frequentemente na rectocele o doente 
é acomettido de conótipação, que óe torna áó 
vezeó muito rebelde e pertinaz. 
A defecação é por ióóo difficil e doloroóa, 
e eóte embaraço conótitue o ponto de partida 17 
de deóordenó muito graveó no funccionamento 
do apparelho digeótivo. 
Aóóim como para a cyótocele, o óeu exame no 
decúbito doróal não òetve para a formação do 
diagnoótico, paóóa muitaó vezeó deópercebida; 
pela toóóe ou outro eóforço qualquer que óe 
mande o doente fazer é que ella pode então óer 
obóervada. 
Eóte diagnoótico deve óer feito pelo toque 
rectal, introduzindo o dedo meio incurvado no 
recto e, com a polpa voltada para a parede vagi- 
nal, percorrer uma boba circumócripta que cor- 
reóponde ao tumor rectal, ou ainda pela evacuação 
daó fezeó com aó lavagenó inteótinaeó. Final- 
mente e conforme óe vê o diagnoótico é muito 
óimpleó, poóitivo e claro não havendo confuóão 
alguma com affecçõeó outraó. 
ENTEROCELE 
Sabemoó que a bexiga e o recto não óão 
incondicionalmente arraótadoó na queda daó 
paredeó vaginaeó, oó cul-dê-sacs peritoneaeó 
podem óer abaixadoó para a vulva, vindo áó 
vezeó alojadaó nelleó anóaó inteótinaeó, que 
conótituem uma hérnia deóteó diverticuloó. 
Facto paradoxal, parece eóteó cul~de-sacs 
dilatadoó e abaixadoó poderem recalcar para 
baixo e para diante a mucoóa vaginal, óem 
arraótar também a bexiga ou o recto. 
A' hérnia produzida pelo cul-de-sac anterior 
chamamoó enterocele anterior, aóóim como cha- 18 
mamoó enterocele poóterior a que é formada 
pelo cul-de-sac de Douglas, na porção poóterior 
e óupetiot da vagina, pelaó meómaó tazõeó 
expoótaó. 
Embota eótaó leóõeó, tão bem eótudadaó por 
Bteióky e Etheridge e conóidetadaó caóoó ex- 
cepcionaeó, pertençam propriamente ao eótudo 
daó hetniaó, taeó aó obóetvaçõeó de Rutter, 
Betatd, Betget e outroó, devemoó mencional-aó 
aqui, lembrando que ellaó eótabelecem aó 
vezeó confuóão de diagnoótico, o que tem grande 
importância para o tratamento cirúrgico deótaó 
ajfecçõeó. 
Por eóta razão é que em pteóença de um 
ptolapóo utero-vaginal deve-óe óempte recorrer 
ao toque rectal e ao catheteriómo, para óe óabet 
óe exióte ao meómo tempo enterocele, por óet o 
eótado deóteó cul-de-sacs do peritoneo impoó- 
óivel de óe apreciar pela inópecção óimpleó. O 
borbulhamento produzido pelaó tentativaó de 
reducção é que noó permitte deócobtit a pteóença 
de anóaó inteótinaeó, para diante ou para traz 
doó tecidoó ptolabadoó. 
Alem dióto a enterocele é óempte maócatada 
pela cyótocele ou rectocele, conforme ella é 
anterior ou poóterior, e neóóeó caóoó, abtindo-óe 
o tumor, penetra-óe directamente na cavidade 
peritoneal por um doó cul-de-sacs petineo cheio 
de anóaó inteótinaeó. 
Quando óe dá uma enterocele, ótiópeila-óe logo 
de uma fixação muito grande do útero, ao lado 
também de uma ftaccidez conóidetavel da óetoóa, 19 
ou óegundo Freund, á peróiótencia de uni eótado 
fetal, porque noó caóoó de feto aó dobraó do pe- 
ritoneo deócem muito. 
Eótaó enteroceleó que óão taraó, como já 
tivemoó occaóião de dizer, não óe encontrí m 
quando ha hypertrophia óupra-vaginal do cotio, 
porque o peritoneo fica maió affaótado da vagina 
do que no eótado normal. 
Logo que a enterocele recto-vaginal óe apre- 
óenta na uulva, obóerva-óe um tumor óonoro a 
percuóóão, reductivel com borbulhamento cara- 
cteriótico e algumaó vezeó animado de movi- 
mentoó periótalticoó, não óendo de extranhar que 
óobrevenham ainda embaraçoó digeótivoó, vo- 
mitoó e conótipação. 
A enterocele não é um accidente grave, a 
não óer que óobrevenha durante o trabalho do 
parlo, quando o eótrangulamento pode óer faial. 
Maó, o inteótino, uma vez deólocado, baótam 
algumaó manobraó bem executadaó, porque de 
ordinário óempre volta á cavidade abdominal. 
Por ióóo o clinico não deve nunca preócendir 
de um exame completo e minucioóo para o óeu 
diagnoótico. Não é que óe receie o não deócobri- 
mento de qualquer d'eóóaó affecçõeó anterior- 
mente ciladaó, maó limitara leóão, precióando a 
óua opinião a fim de não óe eótabelecer confuóão 
alguma o que óetia decepção baótante vexatória 
tratando-óe principalmente de uma intervenção 
cirúrgica. Também não é difficil confundir-óe 
um kyóto volumoóo da vagina com qualquer 
d'eóóeó prolapóoó, não obótante notar-óe, logo 20 
que é ferida a noóóa attenção, o tumor indolente, 
arredondado, Uóo, algumaó vezeó pediculióado 
de coablencia molle, elaótica e fluctuante pelo 
toque vaginal e rectal combinadoó. 
O prolapóoó de toda a circumferencia do 
cylindro vaginal é também chamado inveróão 
vaginal, tem a conformação de um tumor cylin- 
drico ou arredondado, petiforme e óaliente entre 
oó gtandeó labioó, no centro do qual óe encontra 
uma depreóóão maia ou menoó profunda por onde 
óe alcança o orificio do collo uterino. Como já 
dióóe a óua configuração é maió ou menoó de um 
8, dependendo o óeu volume em parte do eópeó- 
óamento da mucoóa que depoió com o tempo 
óe modifica; a óuperficie expoóta ao ar e attritoó 
exteriareó, óe epldermióa, edemacia e expeóóa 
algumaó vezeó a ponto de óe parecer com'uma 
elephantiaóe. Pode eócoriar-óe, fiótulando-óe. 
PROLAPSOS GRANDES OU COMPLETOS 
Prolapsos da vagina e do utero 
(sem alongamento cervical) 
Em geral a queda da vagina produza queda 
do utero, óalvo, quando adherenciaó perltoneaeó 
pathologicaó fixam eóte corpo na óua óede nor- 
mal, tomando-o reóló tente ao peóo e áó tracçõeó 
repetldaó da vagina prolabada. 
A não óer a exiótencia de uma anteflexão que 
prenda o fundo do utero naó aponevroóeó pel- 
v'amó, ou uma retroflexão no cul-de-sac de 21 
Douglas, baôhi que o apparelho de óuótentação 
do utero eóteja relaxado ou traumatióado, para 
que a acção vulnerante óe exerça óobre eôteó 
tecidoó aóóim compromettidoó na óua tonicidade 
phyôiologica. 
Em regra o utero arraótado pelo volume daó 
paredeô vaginaeó hypertrophiadaó e congeótaô 
cede ao peóo da òua maóôa, deôcendo progreó- 
ôívamente para o orifício vulvar aóôim dilatado, 
que o vence, ao meomo tempo que ao reóto do 
cylindro vaginal completamente revirado. No 
começo não ha ôenão um óimpleó abaixamento do 
orgão, que ôe conhece pelo toque vaginal, maó 
eóte abaixamento progride lenta e gradativa- 
mente, enchendo durante algum tempo a porção 
vaginal que peróióte ainda na òua integridade 
normal. Finalmente o utero e a vagina cahem 
por completo, dando-óe como que uma luxação 
uterina. 
O utero, uma vez em prolapóo propriamente 
dito, diótinguiremoô treó gráuô que deócrevem 
muito bem todo o óeu quadro pathologico: 
z.°-O utero é ainda contido completamente 
na cavidade vaginal. 
2.°-O collo já é apparente e se manifesta 
o semi-prolapso. 
g-Ha sahida completa do orgão. 
A óua ôymptomatologia é muito varíavel e 
podemoó dizer que cada prolapóo tem a ôua 
modalidade particular. Eóta importante affecção, 
produz-óe, umaó vezeó de maneira bruôca, 22 
inótantanea e pela violência do choque acompa- 
nhada de doreó muito vivaó que podem ir até a 
óyncope; outraó, porém, apreóenta-óe com oó 
óignaeó caracterióticoó de uma peritonite. 
São excepcionaeó eóteó caóoó agúdoó, e de 
ordinário o prolapóo uterino é uma enfermidade 
chronica que óe manifeóta em tempo maio 
ou menoó longo, podendo durar até muitoó 
annoó. 
O quadro óymptomatologico comprehende 
óignaeó phyóicoó que óão do dominio da ana- 
tomia pathologica, phenomenoó funccionaeó, 
geraeó e dyótrophicoó, doó quaeó fallaremoó aqui 
ligeiramente. Oó phenomenoó funccionaeó óão 
no começo vagoó e diócretoó, o doente quei- 
xa-óe de peóo, contracção no baixo ventre e 
dor na região lombar. 
Na eótação de pé tem uma óenóação de corpo 
extranho, (de alguma coióa que lhe emerge da 
bacia), embaraçando, óobremodo, a marcha que 
por ióóo óe torna tão caracteriótica neóta en- 
fermidade. 
E1 no periodo maió adiantado, digo, naóformaó 
maió complexaó, que aó infelizeó portadoraó deóta 
enfermidade óoffrem horroroóamente, têm doteó 
crucianteó locaeó e compromettido o funcciona- 
mento de orgãoó importanteó da economia, além 
de perturbaçõeó trophicaó muito graveó. 
Clinicamente obóervamoó que, entre aó óa- 
lienciaó vaginaeó anterior e poóterior appa- 
rece o collo do utero, que monta óobre o orifício 
vulvar, revelando a óua preóença pelo aópecto 23 
roóeo pallido delle e o orifício do focinho de 
tenca. 
O prolapóo completo oferece á vulva um 
aópecto inteiramente caracteriótico: entre oò 
grandeó labioó percebe-óe duaó boóóaó óepara- 
daó por um óulco tranóveróal, a de cima maior, 
formada por uma cyótocele óe alonga no óentido 
vertical, a outra collocada tranóveróalmente, cor- 
reóponde a rectocele, e o óulco repreóenta a 
entrada da vagina, ponto no qual óe deve intro- 
duzir o índex para tocar eóte canal. 
Algumaó vezeó, pelo toque vaginal, nota-óe 
que o utero é deólocado e deócido, porque o 
dedo encontra o focinho de tenca muito perto 
do orifício vulvar e no entanto trata-óe apenaó 
de um alongamento do collo. 
Deve-óe applicar então a hyótero-pelvimetria, 
maó áó vezeó baóta que a mulher faça um peque- 
nino eóforço para que o collo appareça, com a 
óua forma pathologica caracteriótica, formando o 
núcleo deóte duplo tumor. 
E' a forma typica do prolapóo uterino. O 
tumor é exterior, de volume comparável com 
o de uma cabeça de feto, arredondado, peti- 
forme, cuja extremidade livre é inferior. 
Conótituido pela mucoóa vaginal invertida 
como dedo de luva, rugoóa, óecca, apreóenta 
algumaó dobraó tranóveróaeó, maió ou menoó 
diótendidaó, óegundo o grau e o volume da cyó- 
tocele que elle occulta; 
Immediatamente para traz vê-óe o collo, mui- 
taó vezeó pequeno, pouco diótincto, cujoó labioó 24 
ôão apagadoô, graçaô á diôtenóão daó parteô 
vióinhaó. 
O orifício cervical nem óempre occupa exa- 
ctamente o polo inferior do tumor, ora eôlá 
para diante, ora para traz, óegundo o grau de 
abaixamento de cada uma daó paredeô vaginaeó. 
Noó grandeó tumoreó prolabadoó a palpação 
permitte diócernir a forma do utero; toda a 
porção vaginal, e meómo a cyôtocele, dão a óen- 
óação de uma maóóa molle, pouco elaótica, óalvo 
o caóo de repleção da bexiga que, produz á preô- 
óão um ruido de borbulhamento, quando exióte 
um pouco de enterocele. 
O diagnoótico do prolapóo uterino é muito 
facil maó, como nem óempre o grau de abaixa- 
mento do utero correópondè ao daó paredeó 
vaginaeó, não baóta a óimpleó inópecção da 
vulva, devendo-óe fazer um exame minucioóo da 
vagina, da bexiga pelo catheteriómo e do recto 
pelo toque, exame eóte que moótra com maió ou 
menoó precióão o grau de deólocamento de cada 
uma deóóaó vióceraó. 
Não e' abóolutamente raro encontrar-óe eóte 
orgão deólocado, havendo apenaó uma cyôtocele 
ou uma rectocele ainda mal caracterióada. 
De outraó vezeó o deólióamento da vagina dá 
logar a deóvioó uterinoó e a cyôtocele aóóim pro- 
nunciada faz deólocar o corpo uterino para 
diante, provocando uma verdadeira anteveróão; 
do meómo modo a rectocele exerce ao nivel daó 
ínóerçõeó da vagina óobre o collo tracçõeó maió 
ou menoó forteó que tem por effeito baócular o 25 
fundo do orgão para traz do que reóulta a pro- 
ducção de uma retroveróão. 
Quanto á poóição do utero, é ainda pelo exame 
mixto que óe pode revelar alguma couóa. Com 
a palpação, o toque vaginal e rectal e o cathe- 
teriómo podemoó óempre conhecer a natureza 
do deólocamento genital. 
Na anteveróão o collo levado para traz e para 
cima é um pouco maió afaótado da parte ante- 
rior do orificio da vagina do que no eótado normal; 
por ióto é que por traz do collo não òe pode chegar 
até a face anterior do corpo; por diante, ao 
contrario, diminuído o cul-de-sac anterior, 
óente-óe a face poóterior do collo em extenóão 
maior que de ordinário e áó vezeó meómo com- 
pletamente. O toque rectal determina o grau de 
compreóóão exercida pelo collo uterino óobre 
o recto e permitte notar-óe óe eóte corpo eótá na 
óua poóição normal ou exióte na parte poóterior 
do utero algum tumor que occaóione o deóvio. 
Na retroveróão, pelo toque nota-óe a auóencia 
do collo, no cul-de-sac poóterior, que óe acha 
contra a parede poóterior da vagina e óeu orificio 
óituado por traz da óymphyóe pubiana. 
Pelo toque rectal, óente-óe o fundo arredon- 
dado do utero que faz óaliencia neóte canal, e 
aóóociando a eóte o toque vaginal, com a extre- 
midade do dedo podemoó algumaó vezeó cir- 
cumócrever a maóóa uterina e até meómo recalcar 
o orgão. 26 
Não óe pode perceber o collo com o eópeculo 
óenão depoió de ter abaixado o utero e meómo 
aóóim eóte não é examinado óenão em parte. O 
catheteriómo é que deixa obóervar-óe o utero, 
fazendo-o baócular para noó certificarmoó que 
não exióte nenhuma adherencia, porque eóteó 
deóvioó podem (meómo na anteveróão) óer pro- 
vocadoó por um corpo fibroóo qualquer, ou por 
um phlégmão retro-uterino. 
lóto tem grande importância no diagnoótico, 
porque, óe de algum modo interviermoó em tempo, 
poderemoó evitar a hecatombe do globo uterino, 
uma vez que óomoó avióadoó de que a queda da 
vagina dá togar a deóvioó deóte orgão. 
Quanto áó anteflexõeó e rectroflexõeó diremoó 
apenaó algumaó palavraó, no que eótaó affecçõeó 
noó poóóam intereóóar. 
O toque vaginal enóina qual a direcção do 
collo. Quando exióte anteflexão, no cul-de-sac 
anterior encontra-óe uma óaliencia arredon- 
dada e dura, formada pelo fundo do corpo 
uterino que óe dobra para diante; óe ha retro- 
flexão, o dedo introduzido na vagina, em togar 
de encontrar o collo e óeu orifício inferior, vae 
de encontro á face poóterior do utero cahido 
para traz na cavidade de Douglaó que ao meómo 
tempo deprime o abdómen acima da óymphyóe 
do pubió. Nota-óe a auóencia do fundo uterino 
atraz deóta meóma óymphyóe, e a queda do 
utero que faz baócular o focinho de tenca para 
traz e para cima, em óentido contrario. 27 
Se ha rectroflexão, a direcção do collo é nor- 
mal, maô encontra-ôe o cul-de-sac poôterior 
occupado por umaôaliencia arredondada, dura, 
doloroôa á preôôão conôtituida pelo fundo do 
utero. Quando a reflexão é completa apaga o 
cul-de-sac poôterior, e noô caôoô rariôôimoô em 
que ôe encontra concommitantemente a vaginal 
retroflexão e a ante flexão - o toque rectal e 
vaginal noô revela oô ôi^naeô caracteriôlicoô. 
Sabemoô que a gravidez durante 00 ptimeiroô 
mezeô, pode dar a ôenôação de um utero em 
retroflexão e trazer difficuldadeô para o dia- 
gnoôtico, razão pela qual, neôtaô circumôtanciaô, 
recorremoô á propedêutica obôtetrica. 
Finalmente é peloô proceôôoô ptopedeulicoô 
já enumeradoô que nóô conôeguimoô diôtinguir 
o prolapôo uterino de outraô affecçõeô, taeô como 
a inverôão uterina, certoô polypoô do utero e oô 
kyôtoô vaginaeô e uterinoó. A dijferença entre 
eóteó eôtaloô pathologicoó é friôante, fallecendo 
portanto aqui a neceôôidade de maiô uma expli- 
cação. 
PROLAPSO COMPLETO DA VAGINA E DO (ITERO 
(com alongamento hypertrophico) 
Eôta forma de prolapôo devemoô á Huguier 
que a deôcobriu em 1860. Maô eôte notável 
ôcientiôta exagerou tanto o valor da ôua deôco- 
berta, a ponto de dizer que o prolapôo propria- 
mente dito ôe conôtituia unicamente do alonga- 
mento hypertrophico do collo, 0 qual poderia 28 
chegar a vulva e meimo sahir dblla, emquanlo 
o corpo uterino ficava na sua séde normal. 
Os prolapsos sem alongamento eram para elle 
falsos prolapsos, até que Depaul surgiu a com- 
bater com muito brilho e successo esta sua 
theoria. Depaul provou que a hypertrophia do 
collo é ordinariamente secundaria e devida ás 
tracções exercidas pela vagina que desce na 
evolução do prolapso genital. 
Estudou muito bem a pathogenia desta affecção 
e delle se conclue que das tres porções do collo 
é a supra-vaginal que apresenta as modificações 
mais interessantes. 
Umas vezes é alongada, espichada, adelgaçada 
a ponto de ser reduzida a um cordão vasio, 
outras, ao contrario, se acha espessada e hyper- 
trophiada. 
Esta ultima é aquella á qual Huguier deu o seu 
nome, errando por tornar extensiva á sua des- 
coberta a forma do alongamento mechanico, 
admittindo que elle tivesse em parte razão, 
porque esta ultima forma era até então des- 
conhecida. 
Não é exacto, comprehende -se, o que elle dizia, 
porque na immensa maioria dos casos o alonga- 
mento hypertrophico da porção supra-vaginal 
do collo é secundaria e devida ás traeções exer- 
cidas pela vagina prolabada sobre este segmento 
do utero. A lesão pode ser primitiva ou conse- 
cutiva e, segundo o professor Bouilly, é este o 
caso typico mais ordinário do prolapso antigo. 29 
Huguier, repito, tinha de algum modo razão 
ainda maió porque, noó caóoó de alongamento 
por hypertrophia primitiva, óão oó póeudo prola- 
póoó caracterióadoó por uma metrite parenchy- 
matoóa ou uma hypertrophia óimpleó por 
óuperactividade nutritiva deóta zona do collo. 
Eóte alongamento não podendo deóenvolver-óe 
livremente para o lado do abdómen evolue para 
a vuval, affrontando com elle óuaó inóeróõeó vagi- 
naeó, do que provém a invetóão da parle óuperior 
deóte conducto. Accreócentamoó maió que eóta 
leóão pode eótabelecer-óe a todo o collo, meómo 
ao focinho de tença que toma formaó bizarraó, 
taeó óão oó colloó tapiroideó, em badallo de 
óino, etc. 
Depoió da brilhante defeza de Depaul, óabe- 
moó então que o alongamento do collo é em 
regra uma leóão òecundaria, embora poóóa ma- 
ni|eótar-óe de começo com eóta forma primitiva. 
E1 difficil precióar-lhe a natureza, maó todoó 
oó caóoó até hoje conhecidoó por Olivier, Pil- 
laet e outroó têm óido de metriteó parenchy- 
matoóaó ou óimpleó hyperplaóiaó inflammato- 
riaó, etc. 
O alongamento hypertrophico pode dar-óe 
noó diveróoó ôegmentoó do collo e, óegundo 
Schroeder, o aópecto da leóão caracterióa a 
porção affectada. No óegmento intra-vaginal o 
collo pode óe deóenvolver e alongar-óe neóte 
cylindro, óem comprometter oó cul-de-sacs va- 
ginaeó, e então a leóão é ióolada conótituindo um 
falóo prolapóo; no óegmento medio aó leóõeó 30 
variam, conforme a extendão da enfermidade, 
ajjectando dedte modo o cul-de-sac anterior dó, 
ou od doid ao medmo tempo, dem ledõed outrad 
muito accentuadad e o coito pode der alongado 
com ou dem hypertrophia. 
Com a hypertrophia o tumor toma o adpecto 
vermelho-violáceo da congedtão paddiva, o collo 
é edpeddado e cylindroide, exidte cydtocele con- 
siderável ou inverdão muitad vezed total da vagina 
anterior e o cul-de-sac podterior é ordinaria- 
mente intacto. 
No degmento dupra-vaginal od doid cuL-de- sacs 
dedcem por egual, a vagina é completamente 
invertida, o collo que occupa a parte anterior 
do tumor é muito alongado, porém ád vezed pe- 
queno dem hypertrophia verdadeira. 
E1 quando a colpocele entra no deu grau maid 
accentuado tendo a bexiga em bidacco e uma 
rectocele condideravelmente grande. O collo 
muito hypertrophiado, apredenta-de dob a forma 
de uma madda arredondada, daliente, com um 
orificio cervical arredondado e cercado de uma 
grande exhuberancia avermelhada e livida. 
Pela palpação dente-de no meio do tumor uma 
edpecie de cylindro eladtico e perdidtente, que 
de continua com o corpo do utero fixado muitad 
vezed na bacia, por traz do pubid. 
Comtudo, além da palpação, para prevenir um 
inducceddo no diagnodtico, convém, como é de 
rigor, praticar o catheteridmo do utero prola- 
bado, para fazet-de o diagnodtico do alongamento 31 
hypertrophico, e neóta ultima hypotheóe veri- 
fica-óe então que a cavidade uterina, augmen- 
tada naó óuaô dimenóõeó, conta 12 a i5 cmó. de 
diâmetro vertical. 
Tendo feito o diagnoôtico daô colpoceleó, 
incluóive a entcrocele, depoió meómo do exame 
caracteriótico do prolapóo uterino completo com 
alongamento, vamoó agora tratar da variedade 
maió complexa e adiantada do prolapôo genital. 
Neóta, o collo forma um eixo maiô ou menoó 
expeôóo e rigido, dando a mão que palpa 
o tumor a óenóaçãc de uma corda ou um 
cylindro elaôtico e reóiôtente que ôe continua 
para dentro com o corpo do utero, collocado 
para traz do pubió. 
E1 verdade que o catheteriômo deôte orgão 
fornece-noô aô inôtrucçõeô precióaó no caôo de 
alongamento no qual o hyóterometro vae a 
grande profundidade, medindo 10 a 15 e meómo 
20 cmó., maó quanto á forma do tumor óabemoó 
que além deôtaó hypertrophiaô, o collo póde 
apreóentar complicaçõeó outraó muito vatiaveió 
e conótanteó. 
Algumaô vezeó apreóenta-óe corroído e recor- 
tado, tomando inòenóivelmentea mucoóa vaginal 
oô caractereó da pelle. 
A óua mucoóa é óempre congeótae inflammada, 
ou porque provenha ióto de alguma endometrite 
ou proceóóoó outroô inflammatorioó (quando o 
tumor óe acha ainda encoberto pela vagina), ou 
porque expoóto áó influenciaó atmoóphericaó e 32 
atrictoó mechanicoó óeja aggtavado de ulcera- 
çõeó, abceóóoó gangrena, etc. 
Noô prolapóoó antigoô notamoó frequente- 
mente deóóaó ultimad complicaçõeó, o que acha- 
moô muito natural deóde que a óuperficie do 
tumor não é outra couóa óenão a fnucoôa vaginal, 
muito delicada e ôenóivel, revirada como um 
dedo de luva óobre ella meôma, por uma eópecie 
de invaginação analoga a que óe produz no 
prolapôo rectal. 
Na peòquióa do diagnoótico, de tudo é neceó- 
óario óaber-óe, e não é demaóiada exigencia 
inquerir do eótado do utero, daó leóõeó doó óeuó 
ligamentoô e alteraçõeó do perineo, a não óer 
que o tumor óejade todo herniado quando a 
palpação auxiliada pelo catheteriómo veóical e 
pelo toque rectal, baóta para dar uma noção 
exacta do conteúdo do prolapóo. 
Eóte methodo é de muito alcance e grande 
utilidade clinica. Ora, fazendo a exploração do 
eótado do utero podemoó avaliar por eóóa pal- 
pação bimanual bem executada óe o utero eótá 
ou não hypertrophiado, eótudal-o meómo deóde 
o fundo ate o collo, apreciando a óua forma, 
óituação, direcção, etc. 
A palpação, dizemoó maió uma vez, é o pro- 
ceóóo maiô evidente, poóitívo e que noó dá 
ôenóacçõeó precióaô e inótrucçõeó magiótraeô da 
leóão conótituida. 
Concluindo eóta óemeiotica obòervamoó o 
óeguinte: i.° tudo que pertence a procidencia 
vaginal é molaóóo, cuja tenóâo e elaóticidade 33 
augmentam na cystocele principalmente com a 
replexão da bexiga; 2® que a enterocele per- 
cebe-se pelo borbulhamento e consistência pas- 
tosa do tumor; 3.° no caso de se tratar de uma 
queda do utero sem hypertrophia cervical, po- 
der-se-á pegar o proprio collo uterino e estudar 
os seus differenteó segmentos; 4? que a forma 
typica do prolapso com hypertrophia consecu- 
tiva ou primitiva do collo bem depressa se 
percebe por este segmento do utero bastante 
alterado no centro do tumor. 
Para terminar resta faltarmos do estado do 
utero, dos ligamentos proprios deste orgão e 
finalmente do perineo. 
O utero nesses casos é consideravelmente com- 
promettido naestructura e trama intima dos seus 
tecidos, apresenta-se sempre augmentado de 
volume e peso, hypertrophiado no seu conjun- 
cto; o focinho de tenca é volumoso, infiltrado 
e coberto de ulcerações, ás vezes em consequên- 
cia dos attritos constantes e repetidos que òoffte 
o orgão deslocado e exposto ás influencias 
atmosphericas. 
Este alongamento hypertrophico dá ao utero a 
forma cylindroide regular com um collo de 
volume variavel, medindo todo o orgão i5 á 20, 
ou mais centimetros de extensão. A séde da 
lesão é propriamente o collo que apresenta o 
tecido muscular liso muito hypertrophiado com 
infiltração do tecido conjunctivo frouxo. Os vasos 34 
utetinoô e uteto-ovarianoô ôão dilatadoô, fle- 
xuoôoô, extaôicoô e apreôentam ôuaô tunicaô 
eôpeôôaô e eôcletoôadaô. Notam-ôe endoat- 
teriteô e periarteriteô. Oô lymphaticoô ôão 
também muito dilatadoô, aô veiaô em ôeioô 
ittegulateô de patedeô expeôôadaô, formam 
extaôeô venoôaô e oô ganglioô ôe acham inflam- 
madoó e infartoô. 
Além deôtaô alteraçõeô o útero pode apreôentar 
leôõeô de endometrite e metrite patenchyma- 
toôa. 
O ôeu apparelho de ôuôpenóão éóempre alte- 
rado noó prolapôoô completoó: oô ligamentoô 
latgoô alongadoô, diôtendidoô e adelgaçadoô, 
arraôtam oô annexoô, áô vezeô inflammadoô; oô 
ligamentoô tedondoô apezat de reôiôtenteô, ôof- 
ftem a meôma ôorte doô ligamentoô latgoô; 
finalmente oô utero-ôagradoô ficam, potôuavez 
tão defotmadoô que parecem duaô fitaô. 
O ôoalho pélvico, que é o apparelho de ôuô- 
tentação do utero é ôempre adelgaçado e enfra- 
quecido no prolapôo. Ora ôe apreôenta eôpeôôo, e 
a vulva ligeiramente dilatada, embota a ruptura 
ôeja baôtante conôidetavel (Duplay e Juteaux); 
ora ôem ruptura apparente é adelgaçado e 
exuberante para baixo, devido á ruptura muô- 
culat interôticial que maôcata aôôim o petineo 
reduzido á mucoôa e pelle. 
Na maioria doô caôoô a ruptura verdadeira 
do petineo é baôtante conôidetavel e complica 
ôeriamente a pathologia do prolapôo. Ella im- 35 
porta não ôomente noô tecidoô proprioô do 
perineo como também noô profundoô, como 
o muôculo levantador do anuô, aô aponevro- 
ôeô, etc. 
Oô corpoô muôculareô ôão pallidoô, delgado^ 
e atrophiadoô, parecendo iôto devido áô leôõeô 
nervoóaó evaôculareô produzidaô pela diôtenôão 
naturalmente conôideravel deôôeô meômoô ele- 
mentoô, factor primordial na producção doó 
prolapóoó genitaeò. No peritoneo pelviano, 00 
ciu-de-sacs ôão abaixadoô na deôcida do utero, 
tornando-ôe maiô profundoó, maiô frouxoô e 
deôlizam óobre 00 planoô àubjacenteô. 
O tecido cellular é deôtrophiado e óe acha em 
completa dióóociaçãq. TRATAMENTO 
DOS 
PROLAPSOS V A GIN A E S 
O tratamento dòó prolapóoô genitaeô é hoje 
perfeitamente comprehendido e muito ôatiô- 
fazem já oô reôultadoó brilhanteó que obóer- 
vamoó diariamente na clinica. Gynecologiótaó 
eminenteó e autorióadoó pela experimentação e 
talento, fazem conhecer-óe pelo univeróo inteiro 
oó principioô eóóenciaeó deóóaô intervençõeó naó 
ôuaó obraó didacticaó, óabiaó memoriaó, e 
communicaçõeô primoroóamente illuótradaó e 
inôtruidoraó. 
Felizmente approximamo-noô á paóôoó largoô 
do noóóo idealióado zenith. Hegar, Kaltenbach, 
Pozzi, Richelot e outroó, muito ôe têm empenha- 
do para que o tratamento do prolapôo genital 
ôeja hoje uma realidade. 
Aô communicaçõeô de Quenú á Sociedade de 
Cirurgia de Parió em 1893 e aó memoriaó de 
Bouilly ao Congreôóo de Cirurgia em 1896, foram 
doiô legadoó precioóoó para o mundo ócientifico. 
Entretanto, a cura doó prolapóoô genitaeô é 38 
para a humanidade e a Sciencia, contrariada 
muitas vezes, por circumstancias varias e im- 
previstas que só á Natureza compete incrimi- 
nat-se, apezar dos inúmeros recursos da sua 
vasta therapeutica. 
Para saber-se, o que Se deve fazer em cada 
caso é indispensável que se conheça, como pre- 
liminares, a pathogenia da affecção, a constitui- 
ção organica do doente, tendo em muita conta, o 
seu estado geral, os phenomenos mechanicos e 
dystrophicos e a sua symptomatologia, e dahi, 
pois, se collige que, para intervir num caso de 
prolapso, seja elle qual for, deve-se proceder 
com muito raciocinio e critério. 
Nem sempre Se pode intervir com o fim de 
curar, ou porque a occasião não o permitia, 
pelas condicções mórbidas do orgão affectado, 
ou porque o estado de sensibilidade ou depau- 
peramento orgânico sejam contra indicações 
naturaes, ou finalmente porque, lesões outras de 
orgãos importantes da economia, attestem a im- 
possibilidade de se poder submetter o doente 
á qualquer dos processos considerados de esco- 
lha. A cura de um prolapso genital, por mais 
simples que pareça, não estáexempta de perigos, 
em razão da longa duração da intervenção e da 
notável quantidade de sangue que ella faz perder 
a um doente, muitas vezes já bastante enfraque- 
cido. Isto é mais grave ainda, quando se tem de 
praticar a amputação elevada do collo a qual 
provoca um escoamento abundante de sangue, 39 
apezar doó meioó empregadoó paca o eôtabele- 
cimento da hemoótaóia preventiva. 
Como em toda intervenção grave, a prudência 
ordena que ôe óejaôempre muito cauteloóo, não 
óo quanto ao reóultado definitivo da operação, 
como ainda pela óaúde e a própria vida do 
doente. 
Entretanto, não ôe deve óer demaôiado timido, 
e uma vez que não haja contra indicação real, 
deve-óe pôr em pratica a operação que julgar 
maió accertada, porque, eóta óendo bem execu- 
tada, não terá inôucceôóo, óenão excepcional- 
mente e neôteó caóoó o cirurgião óaberá cercar- 
óe de todaô aó garantiaô neceóóariaò. 
A precipitação no exame da affecção pode 
conduzir o cirurgião á uma decepção compro- 
mettedora para a ôua reputação e muitaó vezeó 
para o eótado de ôatíde do doente, aggravando 
ôobremodo, a ôua enfermidade. 
Nunca ôe deve eôquecer eôteó preceítoô pri- 
mordiaeô da technica. O cirurgião não deve 
intervir quando reconheça que daôua intervenção 
não advem reparação alguma para o mal ou, 
pelo menoô, a melhora do eótado da affecção. 
Depoiô deótaó ligeiraó conôideraçõeó que aca- 
bamoô de fazer e procurando coordenar todoô oò 
meioó e proceóôoó que conhecemoó para o trata- 
mento deóóaó affecçõeó, dividimoô eóta impor- 
tante queótão em treó claôóeó bem diôtinctaô a 
óaber: Tratamento preventivo ou prophytá- 
tico, tratamento palliativo ou medico e trata- 
mento curativo ou cirúrgico. 40 
TRATAMENTO PREVENTIVO OU PR0PHYLAT1C0 
E' muito óimpleó e quaói óe prende inteira- 
mente á therapeutica obótetrica. Deve-óe im- 
pedir que aó recempatidaó comettam impruden 
ciaó, fazendo que ellaó guardem o leito durante 
o tempo óufficiente, obrigando-aó meómo a óe 
conóervarem em repouóo abóoluto, pelo menoó 
noó primeiroó diaó que óe óeguem ao parto, e 
depoió que não óe dêm á trabalhoó fatiganteó e 
óe entreguem áó occupaçõeó mundanaó, anteó 
da involução completa doó orgãoó genitaeó. 
Eótaó recommendaçõeó óervem expecialmente 
áó mulhereó prediópoótaó, áquellaó em que no- 
tamoó uma certa tendencia ao relaxamento doó 
tecidoó fibroóoó, áó que óoffrem de dilatação 
gaótrica, enteroptoóe, nephroptoóe, etc., óym- 
ptomaó eóteó de neuro-arthritiómo typico, como 
diz Richelot. 
A proph)laxia depende também doó cuidadoó 
que óe deve ter durante o parto, naó applicaçõeó 
groóóeiraó do fórceps, aó quaeó tantaó vezeó dão 
lugar á rupturaó conóideraveió do perineo. 
Quando ióto acontece a reparação daó rupturaó 
e deformidadeó perineaeó deve óer immediata, 
o eótabelecimento de cuidadoó appropriadoó post- 
partum impõe-óe formalmente afim de óe obter, 
pela hygiene e uma therapeutica eópecial a invo- 
lução natural e completa do utero e tecidoó peri- 
uterinoó. Muito a propoóito da etiologia eóóen- 
cialmente obótetrica do prolapóo, lembramoó 
quanto vale o perineo na eótatica do cylindro 41 
vaginal, fazendo comprehender-óe que eóte con- 
ducto, principal óuótentaculo do utero, óoffre um 
relaxamento progreóóivo durante a gravidez que 
o arraóta conóequentemente para o orifício vul- 
var. Um emagrecimento óubito, e todaó aó mo- 
leótiaó debilitanteó e conóumptivaó favorecem 
também poderoóamente a queda da vagina e do 
utero, diminuindo a reóiótencia doó ligamentoó 
largoó. Pode-óe dizer o meómo daó profióóõeó 
penoóaó, daquellaó que dependem de eóforçoó 
continuoó e prolongadoó, aó quaeó tèm effeito 
directo óobre o augmento da preóóão intra- 
abdominal, e óob a influencia d^óta, o fecho 
inteótinal peóando continuamente óobre o utero 
e óeuó annexoó, acaba por vencer a reóiótencia 
delleó. 
O que óe deduz d'eóte enunciado é que^eóóaó 
pobreó mulhereó devem procurar evitar oó 
eóforçoó exageradoó, meómo aquellaó que óão 
apparentemente forteó, bem como aó grandeó 
quedaó e pancadaó na bacia e o exceóóo daó 
contracçõeó na defecacção, na toóóe etc., etc. 
TRATAMENTO MEDICO OU PALLIÂTIVO 
Conóióte na reducção do deólocamento e em- 
prego doó peó.arioó e hyóterophoroó. 
Para a collocação do apparelho de eócolha 
devemoó previamente fazer a reducção daóparteó 
prolabadaó. Noó caóoó óimpleó a reducção é 
muito facíl, maó áó vezeó, o tumor eótá tão con- 
geóto, volumoóo e edemaciado ou adherente ao 42 
peritoneo que embaraça sobremodo de se fazes 
operação. Trata-se primeiramente de dimi- 
nuir o engorgitamento do tumor e quando 
adherencias peritoneas, destruil-as'. Se ha oede- 
ma ou infla mmação começa-se por manter o do- 
ente em repouso horisontal, administrando-lhe 
banhos quentes, injecções mornas e prolongadas; 
applica-se sobre o cotio tampões glycerinados ou 
pratica-se, como excellente a massagem. Tendo 
o tecido recuperado a sua tonicidade normal, 
procede-se, depois de esvasiar previamente a 
bexiga e o recto, á reducção do utero, com o 
doente na posição dorso-sagrada, ligeiramente 
em declive ou na posição geno-peitoral que 
facilita bastante a operação. Não se deve em- 
pregar força na reducção, e proceder sempre com 
brandura e paciência. Para alguns cirurgiões 
americanos, como Skone e outros, basta manter 
os doentes na posição genu-peitoral durante 10 á 
i5 minutos, diversas vezes por dia e isto durante 
mezes, o que tem feito com resultado nos casos 
simples. O tumor uma vez reduzido, é necessário 
mantel-o em posição por meio de um apparelho 
especial, porque, algumas vezes elle é tão inco- 
ercível que se reproduz depois, expontaneamente 
cu sob a influencia de um esforço qualquer. 
Os meios empregados para manter a re- 
ducção dos prolapsos são diversos. 
Tem-se tecommendado alternativamente as in- 
jecções adstringentes, as injecções sub-cutaneas 
de ergotina, o tampão parcial ou total da vagina, 
a massagem, etc. 43 
Sieliôki. Fellner, Braun von-Fernwald, e ou- 
troó maôóagiótaô imaginaram que o prolapôo 
poderia ôer curado pela maôôagem applicada 
methodicamente; maô Richelot, Barozzi e todoô 
pó gynecologiôtaó modernoó não acceitam tal 
ingenuidade e óabemoó todoô que ellapode entre- 
tanto deócongeôtionar o tumor, facilitando a óua 
teducção. 
Frihche tem conôéguido noô caôoô recenteó 
fazer com a maóôagem deóapparecer o cedema e 
a hypertrophia e deôte modo reduzir o utero já 
conóiderado irreductivel pelo óeu volume. Se a 
mulher, diz elle, ôabe evitar aô imprudenciaó e 
exceóôoô invectivadoó, pode curar-ôe de uma ma- 
neira duradoura e baôtante ôatiôfactoria óob a 
fluência deóta therapeutica. A maóóagem é hoje 
indicada, unicamente para diôpertar a tenacidade 
e a contractibilidade doó tecidoó pehàanoô, eô- 
pecialmente doó levantadoreô do anus, embora 
affirme M. Stroynowôki ler regiótrado caôoô de 
cura pelo methodo de Brandt. 
O prolapôo completo complica-ôe muitaô vezeô 
de oedema, eócoriaçõeó. pequenaó ulceraçõeô, 
algumaô muito doloroóaó que ôe aóóeôtam no (/<?- 
cmho de tença) ou naó paredeô vaginaeó expeô- 
óadaó, muito infiltradaô, apreóentando áô vezeó 
placaô de eôphacela óupetficiaeô; leôõeó to- 
daô que devem óer tratadaó e curadaô anteó da 
applicação do peóôario ou do hyóterophoro. A 
recediva deóteó accidenteô que muitaô vezeó ôão 
o ponto de partida de complicaçõeó outraó muito 
ôeriaô, taeó como eryóipella, abceóôOó, gan- 44 
geena circumscripta com perfuração da bexiga, 
do que se pre vine a essas mulheres, recommen- 
dando-lhes observarem o asseio mais rigoroso 
e melhodico. 
Para isto, prescrevem-se lavagens, duas xezes 
por dia com solução emmoliente (a althéa), 
lubrificação de todo o tumor prolabado com 
vasilina cocainisada, etc. 
Os pessarios e hystecophoros são apparelhos 
de contensão destinados a manter no logar pro- 
prio os orgãos depois da sua teducção. Muitas 
vezes o cirurgião aconselha o uso de um pessa- 
rio proviscrio, esperando apenas, o momento 
favoravel para intervir de uma maneira mais 
radical; outras porém, o doente é condemnado 
a usar este incommodo apparelho toda a sua 
vida, ou porque elle repilla os meios sangrentos, 
ou porque a intervenção cirúrgica seja para 
o cirurgião, contraindicada de uma maneira 
formal. 
O uso do pessario é um meio verdadeiramente 
palliativo, precário, que produz ao doente um 
allivio muitas vezes iliusorio. 'Kreisky diz ter 
obtido bons resultados com os pessarios ovifor- 
mes que podem ser adaptados, perfeitamente, 
nas mulheres velhas de vagina estreita. 
O pessario não deve ser prescripto, em con- 
clusão, senão como palliativo temporário, até 
que se possa intervir cirurgicamente, mas ha 
casos, entretanto, em que o unico recurso con- 
siste no emprego de meios contensivos, porque 
a operação oferece gravidade particular, sendo 45 
for mal mente contra indicada pelo que já dió- 
óemoó anteriormente. Dá-óe o meómo no caóo 
doó prolapóoó muito grandeó, abóolutamente 
irreductiveió, coincidindo algumas vezeó com 
uma eventracção ou hérnia doó outroó orgãoó. 
Meómo aóôim para que o peóóario poóóa con- 
ôervar-óe no lugar e ter alguma utilidade para o 
doente, é precbo: i.° Que a óolidez do perineo 
não óeja muito compromettida; 2.° que a vulva 
não eóteja muito dilatada; 3.* que aó paredeó va- 
ginaeô não ôejam relaxadaô em exceòòo, poiô que 
é óobre ellaô que o apparelho deve tomar o óeu 
ponto de apoio. 
Por ióóo é que o uóo do peóóario, logo no inicio 
da leôão, pode óer grande palliativo para o 
enfermo e retardar por longo tempo a evolução 
quaói fatal do prolapôo. Todavia eóte é óempre 
ficticio e de pouca duração, porque á medida 
que a leóão progride e aó paredeó da vagina óe 
relaxam, faz-óe precióo dar ao apparelho dimen- 
óõeô cada vez maioreô, e chega finalmente o mo- 
mento em que elle é inóufficiente para manter o 
utero reduzido. Naó formaó graveó o utero perde 
o óeu lugar no ventre, oô peóôarioó ordinarioô não 
tem utilidade, abóolutamente alguma óobre elle, 
e o tumor utero-vaginal óae instantaneamente, 
impellindo o apparelho diante d'elle. Empre- 
gam-óe então os pessarios de pé ou hystero- 
phoros e as faixas hypogastricas. 
Xestes caóoó, não é baôtante evitar a óahida do 
utero, é ainda neceóóario diminuir a preóôão 
intra-abdominal e impedir que amaôóa inteòtinal 46 
peóe óobre eóte orgão, o que óe conóegue recom- 
mendando áó doenteó o uóo permanente de uma 
cinta bem feita ou, o que vale maió ainda, a faixa 
de crepon Velpeau, a qual enrola-óe bem aper- 
tada em volta do abdómen. Oó hyóterophoroó 
contêm uma cupula na qual repouóa o collo do 
utero, e eóta é preóa, por uma haóte rigida, á 
uma cinta abdominal. A contenóão para eóte 
apparelho é perfeitamente mantida, maó infeliz- 
mente nem todaó aó mulhereó óe accomodam com 
inótrumentoó tão complicadoó que fatigam-naó 
tanto, á ponto de cauóar leóõeó ulceroóaó do 
collo. Maó, de uma maneira geral, e uma vez 
que óejam convenitemente applicadoó, oó hyóte- 
rophoroó óervem com algum reóultado. Quanto 
ao modelo á adoptar, a eócolha depende do grau 
do prolapóo e da conformação da vagina, da 
vulva, etc. Oó peóóarioó maió uóadoó óão oó de 
Dumontpallier, de Hudge, o de Schultze e o de 
ar de Garriel. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO OU CURATIVO. 
E' o methodo nacional e completo. A óua 
applicação depende como já tivemoó occaóião 
de dizer, do critério do cirurgião. A maneira 
de agir e o proceóóo á empregar óão variaveió, 
óubóiótindo todavia, inmmutaveió oó principioó 
geraeó, quaeóquer que elleó óeiam. 
No capitulo óeguinte deóte trabalho - «a eó- , 
colha do proceóóo» - fazemoó ligeira critica de 
todoó oó proceóóoó actualmente empregadoó. 47 
Parece-nos que o methodo excellente de Fri- 
tsch corresponde á todas as indicações opera- 
tórias, porque é o mais empregado, sofrendo 
embora, algumas variantes nos detalhes da 
technica de Bouilly, Pozzi, Chaput, Quenú, 
Follet, Routier, e Pierre Delbet. De todos estes, 
é o methodo de Bouilly o que julgamos melhor, 
pelo seu fundo essencialmente pratico e ele 
gante, baseado em 38 excellentes observações 
todas inneditas e pessoaes. 
O tratamento cirúrgico applicado aos grandes 
prolapsos, era puramente symptomatico, ha 
poucos annos ainda, porque repousava exclusiva- 
mente sobre os elementos exagerados da affec- 
ção, como a cystocele,la rectocele, o alongamento 
hypertrophico do collo e o enfraquecimento 
perineal. A queda e a amplitude da vagina não 
eram tratadas com o rigor necessário e a colpo- 
perineotrhophia era reservada aos casos clinica- 
mente manifestos de prolapso vaginal posterior 
e de enfraquecimento perineal. Mas, pouco á 
pouco, os recursos augmentaram, se completa- 
ram e aperfeiçoaram-se depois. As etapas de 
cada evolução destas foram, como Sempre costu- 
mam ser, muito fáceis de se seguir e o dia veio, 
em que se adquirio o perfeito conhecimento da 
causa, e ella por sua vez, tomando o seu caracter 
definitivo, fez espargir mais uma luz no espaço 
incommensuravel da sciencia. 
Não ha muito tempo que foram perfeitamente 
conhecidos estes princípios geraes que con- 
sistem, não somente na pratica da colpor- 48 
thaphia anterior e da colpo-perineorraphia, maô 
ainda na daó reôóecçõeô vaginaeó extenóaó' 
combinadaó á amputação elevada do collo ou 
da hyóterectomia. Pela hiótoria, percorrendo 
aó obáervaçõeó e peôquizaó feitaó neóteó longoó 
annoó, vê-ôe que, até 1891, a amputoção, alta ou 
baixa do collo uterino, combinada o maió daó 
vezeó á colpo-perimorrhaphia, é feita, noó caôoó 
de grandeó prolapóoó genitaeó, acompanhada 
de alongamento hypertrophico do collo, com 
ou óem ruptura perineal. 
No tratamento cirúrgico podem óer claóóifica- 
do^ da maneira ôeguinte, os differenteó methodoó 
que têm óido empregadoó: 
i.° Operações plasticas; 2? Hysteropexias 
ou constituição de um ponto de apoio para 0 
útero do lado da vagina, da vulva e do perineo; 
3P Levantamento do titero pelo inctirtamento 
dos ligamentos largos e redondos; 4P Opera- 
ções plasticas do collo; 5.* Hysterectomias. 
Eótaó operaçõeó óão empregadàó ordinaria- 
mente de conjuncto, e óegundo o modo de penóar 
do noóóo grande meótre Richelot, toda a inter- 
venção cirúrgica applicada á um doó prolapàoó 
genitaeô, deve comprehender duo.5 actoó bem 
diótinctoó: Um fundamental e outro comple- 
mentar. 
Empregadaó ôóó, eóiaó operaçõeó tão conhe- 
cidaó hoje, não valem nada, porque não mantêm 
por ôi a reducção do.utero, e a recediva é fatal. ESCOLHA DO PROCESSO 
(Operações plasticas applicadas aos 
pequenos prolapsos) 
Todo o prolapdo genital, quaedquer que 
dejam od deud caractered anatomo-clinicod e em 
qualquer dad duad modalidadeó pathologicad, 
precida de der operado, á não der em cadod 
excepcionaeó em que o cirurgião não poderá 
intervir, taed dão ad contra-indicaçõed formaed e 
poditivad que de apredentam. 
Uma vez decidida á operação, elle empregará 
o proceddo que lhe parecer maid appropriado ao 
cado, afim de curar definitivamente o deu doente 
ou allivial-o. o melhor que podda, dedda encom- 
moda enfermidade, (de por ventura, od recurdod 
da dciencia já não dão dufficiented para entreter 
uma cura definitiva). Por iddo é que de deve 
intervir cedo e opportunamente, porque dedte 
modo, dempre de terá occadião de tratar conve- 
nientemente edta enfermidade. Eid ahi maid um 
ponto, em que tão intimamente, de relacionam 
edted edtudod vadtod e complicadod dad herniad 
em geral. 50 
Como principio, deve-se ter em mente, que não 
ha uma só forma de prolapso e por conseguinte, 
não podemos ter um unico processo de trata- 
mento. Além das suas formas typicas, formas 
anatomo-clinicas mais communs, ha uma im- 
mensidade de variantes intermediárias, ás quaes 
temos de adaptar variantes das operações 
classicas. E' sempre na combinação, maia ou 
menos complexa, desóes varioó processos, que 
vamos encontrar o remedio effícaz para a 
affecção que procuramos combater. 
A formula da intervenção está, pois, á juizo 
do cirurgião, qualquer dos processos pode dar 
muito bom resultado, uma vez que elle seja 
applicado convenientemente e executada com 
intelligencia a sua technica. E' por isso que o 
cirurgião deve ser sempre muito minucioso e 
preciso, áfim de assegurar bem o resultado de 
seu trabalho e a sua reputação profissional. Ora 
sendo o prolapso genital uma eventração pel- 
viana-uma hérnia portanto, devemos ter em 
vista, como principio fundamental, a sua redu- 
cção definitiva. 
Esta operação, porém, obtida pela simples 
reducção manual, não impede que a eventuação 
se reproduza em mais ou menos tempo, con- 
sistindo esta intervenção em simples tratamento 
palliativo. A operação deve ser radical, isto 
é, dirigir-se, não somente ao sacco herniario, 
á ptose da bexiga, do utero, e do recto, mas 
fazer, principalmente, a refecção do soalho va- 
gino-perineal, isto é, do apparelho de fixação 51 
c ôuótentação doó orgãoó genitaeô. Conside- 
rando eóte aclo operatorio, devemos, agir con- 
forme elle de prenda ao ôoalho vagino-perineal 
dó, ou também aoô orgãoó que peóam dobre 
elle. E' a causa da ptose que devemod ded- 
truir. Quando edta interedda o doalho vagino- 
perineal dó, o acto operatorio difere ainda, 
ôegundo ella compromette o perineo dó, ád 
pateded vaginaed, ou ád duad concommitante- 
mente. No primeiro caso o noddo trabalho detá 
reparar ou antes, construir um perineo novo, 
alto, espesso e resistente que é o objecto da 
colpoperineorraphia. 
No segundo caso procede-Se ao levantamento 
dos orgãod pro.labadoó. Aqui a . indicação de 
badeia em reduzir a amplitude exagerada dad 
pareded da vagina e de transformar a cavidade 
vaginal em um espaço virtual, tal qual se 
apresenta normalmente, com as suas pareded 
anterior e podterior judtapoôtad. 
E1 com este fim que de praticam ad colporrha- 
phiad que comprehendem a receóôão da parte 
exuberante da vagina, ôeguida da óutura doA 
bordoô da ôuperficie avivada. 
No terceiro caóo, faz-ôe ajuncção deôtaó duaô 
operaçõeó, a colporthaphia e a colpo-perineor- 
taphia. A colpo-perineorraphia é a que goóa 
principal papel e trata directamente da colpo- 
cele poóterior. 
A colporraphia tem a propriedade de levan- 
tar a bexiga e ôe oppôr á volta da cyótocele 
pelo encurtamento do eôpaço que ôepara o 52 
utero do pubió, óendo o fundo da bexiga recal- 
cado pela face anterior do utero para a óua óéde 
normal. E um doó meio de fixação para o utero, 
e a sua vantagem com relação á eóte orgão, 
embora não óeja tão grande, todavia compenóa 
baótante, approximando o utero do pubió,-deó- 
locando-o deóte modo em maóóa, para fixal o em 
antevcróâo. Eóta óituação é precióamente a que 
melhor convém, porque não favorece em nada, 
a tendencia á recidiva e deóta óorte o orgão é 
completamente óubtrahido ao peóo da maóóa 
intestinal. Não insistimos óobre esta conse- 
quencia, particularmente feliz, da receóóão va- 
ginal anterior na cura doó prolapsos, consi- 
derando como radical e definitiva aquella que óe 
faz directamente óobre oó orgãoó que sustem e 
fixam o apparelho genital. E1, pois, o fecha- 
mento da vagina pelo adossamento daó paredes 
anterior e poóterior que se cppõe á deócida do 
utero. 
A forma daó incióõeó naó recessões não deixa 
de ter a importância que alguns lhe querem 
negar e nisto discordamos do illustre Pro 
feóóor Pozzi que é dessa ultima opinião. E1 muito 
rácional e todoó comprehendem perfeitamente 
que não só aó dimensões da receóóão. como 
também a forma destas, não podem deixar de 
ter alguma influencia no reóultado da interven- 
ção; porque a figura á traçar, deve eótar maió 
ou menoó em relação com a diótenção da vagina. 
Pozzi prefere a incisão triangular, Bouilly a 
quadrangular, Hegar a ovalar e a elyptica. 53 
Oca, é logico que, havendo uma grande deópro- 
porção no relaxamento daó paredeó vaginaeó, a 
forma da incióão ha de influir fatalmente na repa- 
ração deóteó tecidoó deóigualmente deformadoó. 
Não òq pode óer óyóthematico em cirurgia. 
O cirurgião nem óempre deve empregar oò 
proceóóoó claóóicoó, taeó como elleó óão indi- 
cadoó, e óim com aó modificaçõeó que lheó 
pareçam neceóóariaó. 
Tendo em vióta a neceóóidade de reóóecat 
muito, a forma triangular de Pozzi e a qua- 
drangular de Bouilly, óão excellenteó e preen- 
chem perfeitamente a condicção primordial daó 
colporrhaphiaó; maó em uma colpocele pequena, 
a forma ovalar ou elyptica de Hegar deve óet a 
preferida. O que óe deduz dahi, é que a forma 
do retalho é também da reóponóabilidade de 
quem opera. 
Comprehende-óe que nem óempre o cirurgião 
pode empregar oó proceóóoó cirurgicoó, taeó como 
elleó óão theoricamente eótudadoó, maó delleó 
óervem óe óempre, para norma do óeu trabalho. 
Diz Barozzi, que a forma do retalho não tem, 
é verdade, grande importância, porém que óe 
deve óubtrahir francamente, tudo que é exhu- 
berancia da vagina e accreócenta: «nunca óe 
óacrifica de maió a parede vaginal relaxada». 
Não óomoó tão liberaeó neóte ponto, embora 
óaibamoó que, com a colporrhaphia não pode- 
moó óer conóervadoreó. Somoó excluóiviótaó 
neóta queótão, não noó importando o que bem 
diz a norma da cirurgia moderna. 54 
Sejamos aqui essencialmente precisos, como o 
são todos os scientistas inglezes: não ressecando 
da vagina, senão aquillo que se deve ressecar. 
Baseados nestes principios dos quaes não nos 
devemos desviar uma linha sequer, dois pro- 
cessos são excellentes, o de Hegar e o de Bouilly 
que, por si só, satisfazem perfeitamente a cura 
dos prolapsos simples, não complicados de 
deslocamento uterino ou de alongamento h)per- 
trophico do collo. 
Em geral emprega-se a colporrhaphia ante- 
rior nos casos de cystocele e a colporrhaphia 
posterior nas rectoceles: operações estas que 
devem sempre auxiliar a colpo-perineorrha- 
phia. Todavia a colpocele posterior não exige 
a restauração do perineo propriamente dito, 
e a intervenção pode consistir simplesmente 
na refecção da parede vaginal posterior pro- 
labada. 
Nas colpoceles simples, isto e', nas formas 
cysto-vaginaes, a colporrhaphia por si só, basta 
muitas vezes; a operação pode consistir na re- 
fecção da parede vaginal anterior prolabada, o 
que convém perfeitamente para a reducção 
da cystocele, ou na da parede vaginal posterior, 
para os casos de rectocele. Qualquer, pore'm, 
destas operações não tem influencia, absoluta- 
mente alguma, sobre o relaxamento da parede 
opposta. 
NoS casos de colpocele total é preciso asso- 
ciarmos os dois processos para se obter uma 
cura completa, fazendo o que se chama uma 55 
dupla-colporrhaphia. A colporrhaphia poóterior 
é a intervenção maió directa e efficaz. A dupla 
colpectomia é, ainda maió, a parte primordial 
na reparação da deformidade, porque é ella que 
deprime o ponto verdadeiramente exhuberante 
da vagina e repreóenta ahi a operação funda- 
mental. 
Se, porém, a intervenção óe applica áó recto- 
celeó complicadaó de um certo gráo de enfra- 
quecimento perineal ou meómo de verdadeira 
ruptura, recorre-óe á colpo-perineorrhaphia. 
E1 a unica operação capaz de, por ói óó, óer 
óufficiente para a cura difinitiva deóóaó defor- 
midadeó genitaeó. 
Aó perineorrhaphiaó óão, pelo óeu methodo 
racional e intelligentemente pratico, operaçõeó 
muito benignaó e de efficacia comprovada dia- 
riamente na Clinica. 
São muitoó oó proceóóoó conhecidoó deóte 
genero de operaçõó plaóticaó, maó aqui, óó 
fazemoó menóão doó principaeó, cuja utilidade 
pômoó, deóde já em evidencia. 
Todoó elleó, como óabemoó, partem de douó 
methodoó: o de avivamento e o de deódobra- 
mento. No primeiro claóóificaremoó o proceóóo 
de Hegar, Bouilly e o novo proceóóo de Emmet. 
No óegundo, temoó o proceóóo de Dolerió, o de 
Lawóon-Tait, o de Pozzi, que é uma modificação 
d'eóte ultimo e finalmente, a myorrhaphia doó 
levantadoreó do anuó. 
O «proceóóo de Heger tem hoje uma excellente 
modificação de Richelot que o doptou de uma 56 
pratica muito maió expedita e conótitue um 
proceóóo novo que tem dado óempre oô me- 
Ihoreó reóultadoó. Nóó o recommendamoó pela 
grande óimplicidade e rapidez da óua technica 
que permitte executar-óe aó colporrhaphiaó 
maió complicadaó, obtendo-óe óempre oó me- 
Ihoreó reóultadoó operatoriaó. 
O óeu auctor tem feito cerca de quatrocentaó 
deótaó operaçõeó com douó caóoó apenaó de 
deceóóo. 
Barozzi é um grande enthuóiaóta d^óta ope- 
ração que também lhe tem gtangeado muito 
exito. 
No methodo de avivamento incluimoó o 
maravilhoóo proceóóo de Bouilly, juótamente 
aquelle que óatiófaz aó noóóaó indicaçõeó e 
todaó aó exi^enciaó da technica moderna. 
Precióo na excióão do retalho perineal, elle 
faz perder relativamente pouco óangue ao 
doente e ainda maió a óua óimplicidade e 
rapidez na execução óão outraó tantaó razõeó 
em óeu favor. 
Fallamoó ainda do proceóóo de Emmet que 
tem óido applicado na America do Norte, noó 
caóoó de relaxamento do orifício vulvar, e que 
apezar daó diveróaó modificaçõeó que tem 
óoffrido não preenche, entretanto, o deóejo 
daquelleó cirurgiõeó. 
Abramoó aqui, um parentheóe para ajuizar- 
moó da queótão á reópeito daó vantagenó do 
avivamento óobre o methodo de deódobramento 
perineal. Diz Lagrave que, de uma maneira 57 
geral prefere-óe para aó reótauraçõeó vaginaeó 
oò meioó que não óupprimem tecidoó áquelleó 
que excióam e reóóecam uma parte da parede 
da vagina. 
Theoricamente não deixa de ter razão eóte 
notável ócientióta, porque em lugar de óe fazer 
o fechamento da vulva e a obturação da columna 
poóterior pela excióão da mucoóa, parece me- 
lhor óuópender no máximo eóóa porção de tecido 
exuberante óobre o óeu confluente poóterior no 
perineo, cuja deformidade é a queótão principal. 
Pozzi aconóelha que óe eócolha entre a perine- 
orraphia de Dolerió e a de Emmet, porém Lagra- 
ve diz queóe faça o deódobramenlo á uma gran- 
de altura, juntando a ella a óutura doô levantado- 
reó do anuó porque aóóim óe obterá, não óomente 
uma vulva óufficiente, maó ainda um perineo 
eópeóóo, e óobre a columna poóterior da vagina, 
um plano inclinado formado pela óutura daó 
mucoóaó vaginaeó anterior e poóterior o qual é 
repreóentado pela cicatriz encontrada na abobada 
vaginal, em via de reconótituição: Sutura eóta 
que forma uma barra fixa a qual contem o utero 
em poóição. Eóte proceóóo óó teria utilidade noó 
caóoó em que a vulva baótante aberta, eótiveóóe 
em concomitância com o relamento do peri- 
neo, maó óem deólocamento abóolutamente 
algum. 
Para oó grandeó prolapóoó a óua efficacia é 
muito juótamente conteótada porque dimi- 
nuiria a extenóão da parede vaginal poóterior, 58 
oppondo-óe deóte modo á óuópenóão do orgão 
prolabado. Por egualdade de circumótanciaó 
eóta operação não pode óer auxiliada pela de 
Alexander, áó vezeó neceóóaria. Finalmente elle 
não eôtreita a vagina verdadeiramente, como 
fazem oó proceóóoó de avivamento e apenaó 
diminue o orificio vulvar. Em óyntheóe, a 
eócolha do ptoceóóo é uma queótão excluóiva de 
raciocinio e qualquer delleó pode óatiófazer 
perfeitamente uma cura definitiva. 
Uma vez provada a óuperioridade do melhodo 
de avivamento julgamoó-noó diópenóadoó da 
dióóertação doó proceóóoó de deódobramento por 
não trazer vantagem alguma que intereóóe a 
noóóa theóe. Para terminar não deixamoó abafar 
o noóóo enthuóiaómo peloó proceóóoó de Hegar 
e de Bouilly, óendo que eóte ultimo é o melhor e 
o que maió óe adapta áó outraó operaçõeó com- 
plementareó, quaeóquet que ellaó óejam, garan- 
tindo óempre facilidade na technica e muito 
exito. 
Operações de fixação applicadas 
aos grandes prolapsos 
Noó grandeó prolapóoó a intervenóão conóióte 
em praticar-óe a hyóterectomia quando óe trata 
de um útero atrophiado e óenil, fazendo por 
aóóim dizer parte do óacco herniario, ou em 
praticar a amputação do coito que reóulta no 
levantamento da abobada vaginal a qual óerá 
fixada ao nivel da óuperficie de óecção do orgão. 
Maó juótamente, neóteó caóoó em que óe offerece 59 
a eócolha entre a amputação alta do collo e a 
hyóterectomia, qual deótaó operaçõeó devemoó 
eócolher? A hyóterectomia não óe faz óenão em 
ultimo recuróo, como proceóóo unico de trata- 
mento, maó a amputação do collo, deve óer 
óempre preferida noó outroó caóoó como por 
exemplo neóóeó prolapóoó cyóto-genitaeó heper- 
trophicoó, noó prolapóoó completoó com alon- 
gamento do collo uterino, etc. 
Quando óe trata de uma mulher moça, maximé, 
ainda na edade cathameneal, deve-óe fazer de 
preferencia a hyóterectomia parcial á total, 
meómo noó prolapóoó inveteradoó. 
Quando porém, a mulher é avançada em idade, 
depoió da meno-pauóa, e da qual óe poóóa deó- 
prezar o acto da procreação, pode-óe fazer a 
hyóterectomia. Se exiótem leóõeó uterinaó cujo 
prognoótico pareça óombrio, deve-óe então fazer 
a ablação completa do utero, como óe dá noó 
caóoó de epithelioma, fibromaó, metrorrhagiaó 
peróiótenteó em edade avançada (cujo trata- 
mento doloroóo e prolongado não ojferece van- 
tagem alguma num orgão tornado inútil, já pela 
moleótia, já pela edade avançada da doente). 
Todavia aó metriteó totaeó e meómo aó do 
collo devem óer tratadaó pela amputação alta, 
que é a óua melhor lherapeutica. Não obótante 
ióto, circumótanciaó outraó poem em óerioó 
embaraçoó a reóolução do operador. Se, por 
exemplo óe tratar de uma mulher ainda moça, 
cuja edade é uma condição imperioóa para a 
conóervação do orgão da procreação admit- 60 
tindo-se a hypothese de unia hypertrophia do 
collo e sobretudo com abaixamento do útero é o 
bastante para o cirurgião intervir. E1 preferivel 
conservar um utero pouco abaixado, qualquer 
que seja o alongamento hypertrophico do collo 
á subtrahir aquelle cujo collo é muito pouco 
alongado porém que é de todo precipitado. E1 
evidente que no primeiro caso a conservação do 
utero, será nrcessaria para a fixação da vagina, 
como ponto de apoio, mas no segundo, pelo con- 
trario, ella concorrerá bastante para a descida 
da vagina pelo peso da sua massa, sem sus- 
tentação própria. E1 nestes casos que á hystero- 
pelvimetria nos presta tão relevantes serviços. 
Parece á alguns menos escrupulosos, um pe- 
dantismo, medir-se, não somente o grau de 
alongamento hypertrophico do collo, mas ainda 
o de abaixamento do utero. 
A sua importância tem sido comprovada innu- 
meras vezes pelos mais abalisados no assumpto. 
O seu valor é de tal ordem que nos serve, até 
para a formação do prognostico. Tem-se obser- 
vado que quanto maior é o alongamento hyper- 
trophico, menor é o abaixamento do utero e o 
resultado da intervenção gosa portanto de muito 
mais probabilidades favoráveis. 
E1 considerado indicação para á hysterectomia 
todo o abaixamento superior á 10 cms., quer o 
utero esteja atrophiado ou alongado na sua po- 
sição cervical, e da mesma maneira indicação 
para a amputação elevada do collo, os abaixa- 
mentos até 10 cmó., attingido ou não de alonga- 61 
mento cervical hypertrophico. No primeiro caso 
os ligamentos não têm acção na sustentação do 
orgão, no segundo porém, ainda se acham re- 
sistentes, mas já em relaxamento progressivo. 
Sabemos que a extremidade inferior do collo 
está normalmente situada á cerca de 2 cmô. 
ácima do estreito inferior da bacia e qualquer 
differença por mais insignificante que seja pode 
ser um signal importante para orientar o 
cirurgião. 
Todavia se necessário se faz a amputação do 
utero, a mulher sendo ainda moça, podemos 
applicar o processo de Markwald ou a ampu- 
tação sub-vaginal bi-conica, mas se a mulher é 
velha ou uma multipara edosa, a amputação alta 
ou super-vaginal é indicada, sobretudo se exis- 
tem lesões ulcerosas no focinho de tenca. 
Este processo poderia substituir vantajosa- 
mente á hysterectomia vaginal por ser mais 
benigna que a a extirpação total do utero, porque 
não se lesa absolutamente o peritoneo, podendo 
adoptar-Se o processo de Schroeder que o seu 
autor empregava de preferencia no tratamento 
do cancro cervical, ou o que Bouilly adoptou, 
associando-o, ás largas colporrhaphias. 
A amputação baixa do collo na parte sub-va- 
ginal ou no focinho de tenca é necessária todas 
as vezes que esta porção do collo é hypertro- 
phiada, tal é 0 caso em particular de certas 
hypertrophias congénitas. 
Pode-se sempre nas amputações bi-conicas 
desta porção do collo que é situada abaixo dos 62 
cul-de-óacó da vagina, refazer um orifício bem 
ceveótido de mucoóa e não óuóceptivel de óe 
eótreitar. 
Eóta operaçãoé muito applicavel naó mulhereó 
novaó. A amputação alta do collo ou da óua por- 
ção profunda, deve óer reóervada aoó caóoó em 
que exióte um alongamento hypertrophico no- 
tável deóta porção óupra-vaginal, obóervado pela 
palpação bimanual e pelo catheteriómo, porque 
em óemelhante caóo a columna cervical óupra- 
vaginal tem áó vezeó uma extenóão de 5 á 10 cmó. 
que conótilue um obótaculo invencível á reducção 
durável. O collo deve, poió, ócr reóôecado, aóóim 
como a porção exhuberante da vagina e para 
ióto temoó a trachelectomia e a colpectomía qua 
óão operaçõeó preliminareó indiópenóaveió na 
fixação do utero e na refecção do perineo. 
Deve-óe óempre, como deixamoó dito ante- 
riormente, dar preferencia á amputação elevada 
do collo óobre a hyóterectomia, quando a mu- 
lher tenha ultrapaóóado á menopauóa, porque 
então o eótreítamento e meómo a obliteração do 
orifício cervical que óuccedem muitaó vezeó á 
dióóecção elevada do collo, não oferecem pe- 
rigo. Não acontece, porem o meómo com aó mu- 
Ihereó que ainda óe acham na edade cathame- 
neal, naó quaeó a retenção do fluxo menótrual é 
para receiar muito. Neótaó condiçõeó a hyó- 
terectomía pode óer applicada em combinação 
com a colpectomía e por eótaó conóideraçõeó 
ainda óe eócolhe com maió vantagenó a vaginal 
do que a abdominal e porque também a ope- 63 
taçâo pode facilmente fazer-óe em um óõ 
tempo. 
A amputação do collo não deve óer empre- 
gada óempre á titulo de operação preliminar, 
todaó aó vezeó que ha alongamento hypertro- 
phico do collo; ella não tem por fim óomente 
diminuir o peóo do orgão á óuótentar, e óeu 
emprego é óobretudo reclamado pela neceóói- 
dade evidente de reótituir ao utero, aó óuaó 
dimenóõeó normaeó, compativeió com uma boa 
reducção. 
Pouco importa que o alongamento anormal 
do utero óeja reóultante de um alongamento 
mechanico ou de um proceóóo pathologico, por- 
que em pratica, óeja qual for o alongamento, a 
indicação formal da amputação do collo não óe 
faz demorar. Convém que óe prefira óempre que 
óeja poóóivel a amputação alta deóóa parte 
cervical, á hyóterectomia, convindo que eóta 
operação é muito maió grave e complicada que 
aquella. Além do que é um perigo operar-óe 
por eóte meio uma mulher que pode diócre- 
tamente óoffrer de alguma leóão pulmonar ou 
cardiaca, tendo já acontecido morrer a doente 
durante a operação em conóequencia do cho- 
que operatorio; ainda meómo que ella óeja 
applicada juótamente não paóóa um tempo 
complementar da operação, tão pouco excede 
em vantagem alguma á amputação do collo, 
exigindo além de tudo ióto uma colpectomia 
concommitante e depoió uma colpo-perine- 
orrhaphia. Com effeito o ponto capital do 64 
tratamento de todo o prolapóo genital é o re- 
forçamento do óoalho vagino-petineal, que man- 
tém o utero na óua óéde normal depoió de 
correcta a deformidade pathologica. 
Neótaó circumótanciaó o meómo reóultado po- 
demoó obter e com maioreó vantagenó, prati- 
cando apenaó uma amputação|muito alta do collo, 
porque eóta operação óe conóegue fazer metho- 
dicamente, evitando a abertura da cavidade 
peritoneal. Depoió que Bouilly modificou tão 
intelligentemente o proceóóo de Schroder, eóta 
operação tornou-óe muito corrente e preferida 
á todaó aó outraó. E' eóta que nóó eócolhemoó, 
bem orientadoó e inótruidoó noó óeuó excellenteó 
principioó pelo Dr. Guenard habil e jovem 
ócientióta. 
A hyóterectomia óó poróijá óe faz reópeitada, 
apezar doó recuróoó da aóepóia e por ióóoóõ deve 
óer applicada naó formaó muito graveó de prola- 
póoó caracterióadoó pela irreductibilidade com- 
pleta doó orgãoó herniadoó que óó podem óer 
operadoó por eóte genero de operaçõeó. 
Entretanto o profeóóor Pozzi tem executado 
diveróaó hyóterectomiaó vaginaeó com reóultado 
compenóadoreó. 
De facto ella tem a óua utilidade inconteótavel, 
e uma vez que não haja contra-indicação para 
a óua applicação e óe eóta operação é julgada 
neceóóaria á critério do cirurgião a óua appli- 
cação óerá poóitiva, porque óe óubtrae um orgão 
tornado inútil, e incompatível com a própria 
vida do doente. 65 
Tal é o caóo de um fibroma um cancro do utero 
prolabado, de uma leóão injlammatoria, de neo- 
formaçõeó peri-uterinaó ou meómo uterinaó re- 
calcando o orgão para baixo. 
Eóta operação imaginada e executada pela 
primeira vez por Muller e Wormóer, é uma eó- 
pecie de colporrhaphia dupla, realióada num óo 
tempo. Terminada a operação o utero deóa_ 
parece totalmente e a extremidade óuperior da 
vagina é fechada em cul-de-sac. Oó óeuó 
auctoreó reconhecendo maió tarde que a excluóão 
completa do orgão era diópenóavel, reformaram 
a óua technica, contentando-óe em afjrontar a 
maior parte doó bordoó do loóango, e óuturar oó 
retalhoó vaginaeó aoó bordoó do côto-uterino. 
Foi depoió então óubótituida a ablação total 
do orgão pela hyóterectomia parcial. 
A gynecologia contemporânea muito deve á 
Bouilly, pelo excellente proceóóo que elle legou 
áóciencia e que é hoje um methodo claóóico, óe 
poóóo aóóim dizer. O óeu trabalho é uma obra 
monumental, architectado deóde longoó annoó 
7 o 
com muita experimentação. 
Bouilly para tornar maió facil a deóóecção do 
collo, faz a hemi óecção tranóveróal, de maneira 
á dividil-o em duaó metadeó que óe reóóecam 
óucceóóivamente. Eóta maneira de agir é excel- 
lente e foi logo adoptada por Pean, poió, inega- 
velmente eóte proceóóo é de muito melhor tech- 
nica que o antigo e eópecialmente appropiado 
para oó colloó volumoóoó. Maió tarde chegou a 66 
occaóião de óe pronunciar óobte o aóóumpto o 
noôóo grande meótre Pozzi que finalmente o ado- 
ptou, embora ligeiramente alterado, á óua ma- 
neira. E1 aóóim que elle dá uma incióão mediana 
ou óagital, a qual abre o collo e permitte tomar 
óobre elle um ponto de apoio óolido com pinçaó 
que óe fazem collocar de baixo para cima pre- 
cióamente como faz Doyen. 
Salvo prediópoóição de certaó mulhereó áó 
ptoóeó do utero. e neóte caóo não óe pode reópon- 
óabilióar a intervenção já executada, uma vez 
que eóta foi mauiótralmente feita e óe obóervou 
todoó oó cuidadoó poót-operatorioó neceóóarioó. 
E' conveniente poió, deóta vez fixar bem o 
utero, fazendo maió uma operação comple- 
mentar, uma hyóteropexia qualquer, a opera- 
ção de Alexander ou outra que óe moótrar 
neceóóaria e óão por ióto baótante prudenteó 
algunó cirurgiõeó em executal-aó, óempre que 
óe trata de um caóo maió óerio, principalmente 
quando ha relaxamento pronunciado do perineo. 
A hyóteropexia abdominal ou gaótro-hyótero- 
pexia, ainda chamada ventro-fíxação, tem óido 
applicada com muito reóultado como operação 
complementar neóóaó intervençõeó, ao lado da 
amputação do collo e da colporrhaphia, tal é a 
eôtatiótica de Wyder e de Ido Schmit que accu- 
óam 8o % de óucceóóo. 
Applicada, óó como operação ióolada, apre- 
óenta conóequenciaó deóaótroóaó, porque ella 
não impede que a vagina flaccida e relaxada 
torne a cahir, arraótando o utero, além do peri- 67 
toneo e da longa brida fibroóa, que deveriam 
mantel-o fixado á parede abdominal que lambem 
éarraótada pelo ôacco herniario. Não óe deve 
exigir da ventro- fixação maió do que ella noó pode 
dar e lambem nãoeóquecer que é a reparação do 
apparelho contenóivo do utero a parle funda- 
mental do tratamento; a óua coadjuvação, pore'm 
naó outraó operaçõeó dá óempre reóultado. 
No Rio de Janeiro ainda hoje tem grande 
applicação a hyôteropexia abdominal e no Re- 
cife, tivemoó occaóião de aóóiôtir uma operação 
deólaó na clinica do Hoópital Pedro Segundo, 
muito bem excutada pelo Dr. Vieira da Cunha. 
Eóte proficiente gynecologióta fez eôóa operação 
acompanhada da amputação alta do collo e da 
colpoperineotrhaphia com reóultado excellente. 
Fazem cinco annoó, e a operada òe acha muito 
ôatiófeila com o reóultado da intervenção. 
Não ha inconveniente algum, nada abóoluta- 
mente óe perde em fazer a venlrofixação do 
utero, meomo porque óob o ponto da vióta obóte- 
trico ella é bem applicada. O utero pode 
diótender-óe óufficientemente no curóo da gra- 
videz e ficar em condiçõeó de eótabílidade muito 
ptoximaó do eótado normal, o que não compro- 
mette o deóenvolvimento do feto nem tão pouco 
o mechaniómo do parto. Mulander em um eótudo 
muito minucioóo que fez óobre 86 operadaó por 
eóte proceóóo, demonótra que todaó tiveram 
prenhez e parto normal óem accidente algum. 
Tem-óe experimentado a óuópenóão do globo 
uterino por meio do levantamento doóóeuó liga- 68 
montoô propripô, maô iôto não tem produzido 
efeito, porque elleô não ôào ôufficienteô para 
reagir ao peôo de todo o apparelao genital prola- 
bado. Além diôto oò reôultadoô afaôtadoô da ope- 
ração ôão chimericoô, porque uma nova diôtenôão 
deôôeô ligamentoô pode provocar fatalmente a 
recidiva da enfermidade, ôe não foram executa- 
daô aô operaçõeô fundamentaeô, provando iôto, 
portanto, que o incurtamento doô ligamentoô 
redondoô é uma operação nulla. 
Apezar da obôervação apreôentada por Bo- 
wreimauôe Jeôut, de 10 curaô, em 10 caôoô de 
encurtamento doô ligamentoô utero ôagradoô, 
eôta operação não tem feito ôucceôôo. 
E1 de extranhar que o Profeôôor Pozzi acon- 
ôelhe ainda hoje a operação de Alexander que 
não é maiô nem menoô do que o encurtamento 
doô ligamentôô redondoô, ôeduzido pelaô obôer- 
vaçõeô de Alexander, Schimit e Staudler. 
Ora eôta operação não deve ôer efjectuada 
nem meômo naô mulhereô magraô, como diz 
Pozzi, cuja parede abdominal não ôe acha ainda 
i. uito diôtendida; porque eôte encurtamento 
deôvia a baôe do utero da ôua poôição normal 
para a retroverôão que é uma daô ôuaô etapaô 
de progreôôão. 
Não convém eôte meio, por ôer de todo influ- 
tifero, havendo até opinião de algunô claôôicoô 
entre elleô Byfort, Demonet e Imback de que no 
eôtado pathologico eôteô ligamentoô ôe alteram, 
obôervando-ôe até caôoô de atrophia e de de- 
generação granula-gorduroôa deôteó ligamentoô. 69 
Fica por conseguinte de pé a vantagem da 
ventrofixação sobre a de Alexander e a repulsa 
de Bouilly, por não se poder fazer com ella- 
certas operações ás vezes necessárias. 
Ultiniamente o Dr. Raymond Guenard julgando 
esta maneira de operar tão complicada e sujeita 
á confusão e embaraços muitos, imaginou sim- 
plifical-a pelo que emprehendeu o seu maravi- 
lhoso processo o qual obteve recentemente na 
Academia de cirurgia de Paris, (igo3) um 
successo colossal. 
Não podia ser melhor recebido o Seu precioso 
trabalho, pois Guenard comprehendia que era 
indispensável fixar o utero, prendel-o na sua loja, 
fosse qual fosse, o meio a empregar. Elle tinha 
forçosamente, de basear-se numa hysteropexia 
o que effectivamente é de grande vantagem, 
maximé se o utero se acha muito abaixado e 
Seu apparelho de sustentação tão relaxado que 
não prehencha a sua verdadeira funcção. 
O processo de Guenard consiste no seguinte: 
formar dous retalhos cervicaes direito e es- 
querdo, quer o collo Seja normal ou alongado, 
retalhos estes que devem ser bastante expessos 
e solidos, para assim não ficarem embaraçados 
na sua circulação e inervação. 
Estes retalhos são fixados aos arcos tendi- 
nosos da vagina, dos lados correspondentes, bem 
como ás partes fibrosas e musculosas que são as 
aponevroses do levantador, do obturador interno? 
estes proprios musculos e os tecidos circum- 
visinhos. 
Ora, uma vez suturados estes retalhos aos 70 
arcoó tendinoóoó muito adherenteó ao eóquelelo 
da bacia e á eóteó tecidoô fíbro-muóculareó que 
conótituem a parte maíó óolida do perineo, po- 
demoó conóiderar bem óeguro o globo uterino e 
óem embaraço em qualquer daó ôuaó funcçÕeô. 
Maió uma vantagem deóte proceóóo é tratar 
directamente da retro-deôviação do orgão, amar- 
rando oô retalhoó do collo juótamente na altura 
normal deóte orgão. Podemoó applicar hoie, eóte 
proceóóo em todoó caóoó em que tenhamoó de 
conóervar o utero. 
Elle é particularmente indicado noó caóoó de 
alongamento hypertrophico, cujo collo duro 
e reóiótente poóóa dar bonó retalhoó para a 
óutura. 
Terminada a operação o utero apreóenta o 
óeu orifício inferior muito nítido e proximo do 
bordo inferior da óymphyóe. E franqueavel ao 
hyóterometro, introduzido na cavidade uterina, 
dirigindo-óe para traz e para cima, com a óua 
profundidade normal. No toque, a parede va- 
ginal anterior apreóenta óe diótendida, maóóiça e 
o dedo analyóa facilmente aó duaó azaó expeóóa 
que do collo óe dirigem para fora, até o nivel 
da fixação. 
O utero parece poió bifurcar-óe na óua parte 
inferior, apoiando-óe por doió péó naó regiõeó 
obturadoraó. O óeu autor apreóenta duaó obóer- 
vaçõeó com reóultadoó immediatoó magnificoó, 
óendo de eóperar que a recidiva não óe dê pela 
vantagem racionalmente óuperior aoó outroó 
proceóóoó de fixação. CUIDADOS PRE-OPERATORIOS 
A preparação do doente é a condicção sine 
qua non no tratamento cirúrgico dos prolapsos 
genitaes. Todo o doente precisa ser subinettido 
á cuidados específicos, adaptaveis ao caso, e 
qualquer que seja a operação á qual tenha de 
submetter-se, deve óer preparado conveniente- 
mente, desde algum tempo antes da intervenção. 
Estas considerações adquirem maior valor 
ainda quando tratamos dessas mulheres porta- 
doras de grandes prolapsos, nas quaes esta 
enfermidade já consideravelmente aggravada 
torna-as muito depauperadas de suas forças. 
Em geral, estas creaturas pouco instruídas e 
principalmente ás pusilânimes á dor, só recor- 
rem ao medico ou ao Hospital quando o seu 
mal já se acha seriamente aggravado e então, 
bastante martyrisadas são levadas á contingência 
forçada de procurar um remedio ou allivio para 
a sua moléstia. 
Na classe baixa, isto é, nessa gente do povo, 
como vulgarmente se diz, as mulheres não tendo 
principio algum de hygiene edo dever, permittem 
indifferentes até com a própria existência que 
a sua enfermidade progrida, cresça e se avolume 72 
á ponto de tornal-aó maió tarde invalidas e des- 
graçadas. 
Essas infelizes creaturas preferem como irra- 
cionaes, passar soffrendo a vida inteira, morrer 
mesmo muitas vezes, á supportarem resignadas, 
uma operação simples, ou a serem medicadas 
convenientemente num hospital; como suicidas 
inconcientes despresam a própria caridade tor- 
nando-se, em breve tempo invalidas para sem- 
pre. A quantos de nós dóe, ver uma mulher que 
Soffre, porque não sabe que pode deixar de 
soffrer?! 
FanatiSada pelo empirismo, seduzida meómo 
pelo charlatanismo, custa-nos convencel-a que 
ella deve tratar-se bem e precisa recorrer ao 
hoópital.-Estas, maximé as mulheres que são 
internadas pela primeira vez nos hospitaes, ex- 
tranham consideravelmente a sua permanência 
alli, porque affeitas ao espaço livre do campo, 
passam á viver em uma atmosphera relativa- 
mente acanhada e ainda mais, atiradas de mo- 
mento em um meio de todo desconhecido para 
ellas. Sentem-se mal, e ás vezesbastante impres- 
sionadas com o seu infortúnio e o das suas novas 
companheiras de enfermaria, já pela sua repulsa 
ao hospital, já pelas razões presentes, tornan- 
do-se indispensável que ellas desde então se 
acclimatem ao meio, no qual são bruscamente 
introduzidas. Durante esse tempo procede-se ao 
exame da affecção que apresentam, ao da sua 
organisação geral, e julgado clinicamente o 73 
caóo procura-óe deóde logo adminiótrar-lheó o 
tratamento eópecífico. 
Procura-óe curar a enforma, maó nem óempre 
a cura pode óer completa e definitiva, como já 
tivemoó occaóião de dizer, maó deve óer o 
melhor que óe poóóa fazer. 
E' a cura cirúrgica que é precióo tentar, maó 
eóta intervenção tem aó óuaó indicaçõeó propriaó 
daó quaeó noó não devemoó deóviar uma óó 
linha. 
Se o doente óe acha em eótado de'abatimento 
ou anemia, deve-óe óem perda de tempo repa- 
rar-lhe aó forçaó compromettidaó. 
De ordinário eóóaó pobreó mulhereó apre- 
óentam-óe fracaó e abatidaó, pelo que dá-óe-lheó 
uma alimentação óadia e nutridora. 
A doente é conóervada deitada no leito afim 
de melhorar da óua óaúde compromettida, faci- 
litando-óe deóte modo a deócongeótão e conóe- 
quentemente a reducção do utero herniado. Uma 
vez conóeguida eóta operação, empregamoó a 
technica recommendada no capitulo eópecial, 
devendo manter a contenóão do orgão ptoóado 
por meio de um tampão vaginal. Põe-óe em 
obóervação o trabalho normal doó orgãoó digeó- 
tivoó, o qual deve óer regularióado, peloó laxa- 
tivoó ou lavamentoó inteótinaeó. 
Pozzi aconóelha que óe eóteja óempre preve- 
nido do eótado geral do enfermo, e daó leóõeó 
que figuram a óua moleótia e daó ajfecçõeó que 74 
podem existir concomitantemente nos outros 
orgãoó da economia, que áó vezeó constituem 
contra indicações formaes para uma intervenção 
cirúrgica. 
Diz Richelot e com muito fundamento, que 
observados estes conselhos, até as laparotomias 
podem Ser feitas Sem receio de insucceSSo. 
Codavilla annuncia, sem um só caso de recidiva 
e muito menos descesso, a cura em diversas lapa- 
rotomias, Sem alteração alguma no periodo de 
cicatrisaçãa da ferida. 
Os resultados devidos á asepsia São tão bri- 
lhantes e frequentes que levaram Barozzi a 
affirmar que não vê nas intervenções abdo- 
minaes o perigo que Se lhes quer emprestrar, uma 
vez que sejam tomadas todas as prescripções 
reclamadas pela Sciencia hodierna. 
Examinando o doente devemos ter em vista, 
como contra-indicações primarias o desfaleci- 
mento vital do orgão á operar e o máu estado 
geral do indivíduo. E1 prudente não deixar que 
passem despercebidas as cachexias e a chtoro- 
anemia que, embora não constituam contra indi- 
cação formal para uma intervenção, todavia 
fazem receiar-se de um accidente cirúrgico. 
A cicatrisação da ferida nestes indivíduos é 
quasi Sempre difícil e má, compromettendo o 
resultado da intervenção e algumas vezes á pró- 
pria vida do operado, 'porque como sabemos, 
estas operações são muito sangrentas, e esta 
perda considerável de sangue para uma doente 
qne já :se acha anemiada, pode trazer conse- 
quências fataes. 75 
O estado de senilidade ou o de depaupera- 
mento geral da enferma, a obesidade, o emphy- 
sema, o diabetes, as lezões dos otgaos toraxicos. 
como as cardiopathias e as bronchites chronicas, 
as alterações do fígado, rins, etc., são contra 
indicações cirúrgicas,não esquecendo que certas 
affecções da pelle, lambem podem ser fataes 
para o operado, sobretudo, aquellas que pro- 
duzem coceiras, impossibilitam a doente de 
sonservar a immobilidade indispensável post- 
operatoria. 
Ainda concorrem para um desfecho fatal, 
nessas mulheres doentes, maximé em edade 
avançada, a anesthesia e o resfriamento pro- 
longados que se fazem nestas intervenções, 
perigos estes aos quaes não devemos, de maneira 
alguma, submetCl-as impunemente. 
Diz Championniére, que a hemorrhagia se- 
cundaria deve ser considerada como accidente 
cirúrgico, devendo para evital-a estar o operador 
prevenido das condições patho lógicas do útero. 
Como sabemos nos grandes prolapsos, o collo 
e o proprio utero se acham sempre ma is ou 
menos congestos, in|lammados e algumas vezes 
compromettídos de metrite parenchymatosa 
bastante accentuada, de varicocelles e lesões 
outras communs nestas formas inveteradas. Para 
evitar as hemorrhagias secundarias deve-se ter 
a precauçãs de fazer muito bem a ligadura doó 
tecidos interessados, afim de se poder garantir 
uma hemostose perfeita. Na cirurgia contempo- 
rânea é condição primordial poupar-se todas 
as forças do enfermo, procurando, como já tive 76 
occaôião de dizer, que a quantidade de óangue 
á perder ôeja a menor poôôive!, afim de não ôe 
diminuir maiô a vitalidade doô lecidoô alteradoô. 
Antigamente eótaô operaçõeò de hyôterectomia 
eram quaôi ôempre ôeguida de accidenteô mul- 
tiploô, complicadoô de infecção, pela ignorân- 
cia deôôaò contra iindicaçõeô muitoó doenteô 
morriam na própria meza da operação. E' pelaó 
conôideraçõeô citadaó que muitoó cirurgiõeò 
conôervaram-óe ate' pouco tempo infenóoó á eótaô 
intervençõeó, e hoje ôufficientemente inôtruidoó, 
oô óeuó receioó foram pouco á pouco derruidoô. 
Reôolvido o cirurgião á intervir tem que óub- 
metter-ôe á preôcripçõeô outraó que ôe prendem 
excluôivamente ao doente, quer òe trate de uma 
laparatomia ou de uma intervenção pela via 
vaginal. Deve-ôe purgar o doente na ante-veópera 
da operação, adminiótrando-lhe na veópera algu- 
maó lavagenó, afim de completar-ôe a aôepcia, 
inteótinal, e algumaó horaó anteô da operação 
faz-óe a ultima lavagem. Da-ôe á doente 5 á ío 
centigró. de extracto thebaico que o doente 
tomará óob a forma de pilulaó naó 12 horaó que 
precederem o acto operatorio. 
Algunó cirurgiõeò não preòcrevem maióoopio. 
meómo que ôe trate de uma intervenção vagina, 
óalvo, noô caóoô em que a adminiótração deôte 
medicamento, ôe impõe de uma maneira formal. 
Não ôomoô deóla opinião, não obòtante pen- 
óatmoô que não ôe deve provocar a atonia do 
inteatino ôem neceôôidade abôoluta. Lembtamoô 
que muitaô vezeô ôomoô obtigadoó á ôolicilat 77 
aô contracçõeô inteôtinaeô afim de combater-ôe 
o meteoriômo que ôe inôtalla depoiô de certaô 
colpo-hyôterectomiaô. Por iôto a não ôer uma 
indicação eôpecial, dizem aquelleô: para uma 
colporrhaphia aóôociada á um hyôterectomia ou 
meômo uma hyôterectomia baixa, não ôe deve 
dar eôte conôtipante áô mulheteô qne têm de ôe 
ôubmetter á uma operação noô orgãoô genitaeô 
intra-abdominaeô, ôenão quando ôe note ten- 
dência natural da doente á evacuar o ôau inteô- 
tino. 
Quanto á aôepôia, obôervamoô, o ôeguinte: 
a doente toma um banho de ôabão na 
veôpera, ou algumaô horaô anteô da operação. 
Não achando utilidade alguma noô banhoô gera- 
eô antiôepticoô de ôublimado etc, o que parece 
noô reportarmoô á idade media cirúrgica. Maô 
oô banhoô geraeô ôão algumaô fezeô contra 
indicadoô, e neôteô caôoô podemoô ôubmettel-aô 
á lavagem doô tegumentoô com o al-cool á 90, 
ôeguida de fricçõeô ôeccaô e quenteô. 
Durante aô quarenta e oito horaô que prece- 
dem a operação, o doente ficará em repouôo 
rtlativo, ôendo a ôua alimentação de facil 
digeôtão, taeô como: leite, coalhada, óvoô, cal- 
doô e ôopaô. 
A deôinfecção da vagina deve ôer começada 
douô ou treô diaô anteô da operação, conôiôtindo 
eôta em adminiôtrar-ôe injecçõeô fracamente 
antiôepticaô, como a ôolução aquoôa de per- 
manganato de patoôôio á 1/2000 duaô vezeô por 
dia, pela manhã e'á tarde. Depoiô de cada 78 
irrigação, introduz-óe na cavidade vaginal, fi- 
cando ahi de permanência, uma grande mecha 
de gaze eóterilizada ou fracamente impregnada 
de óalol; o iodoformio deve óer banido por óer 
um irritante da mucoóa e ter o inconveniente de 
cheirar mal, Se a doente é também acomettida 
de metrile ou va^inite, deve-óe tratar eótaó 
affecçõeó anteó de óe proceder ao aóóeio real doó 
orgãoó genitaeó, não deve eóte óer executado, 
óenão quando a doente já eóteja óob o óomno 
aneótheóico. A raópagem da vulva, a lavagem de 
todaó aó dobraó vulvareó, do perineo, da face 
interna daó coxaó e daó dobraó genito-cruraeó 
devem óer feitaó convenientemente, óendo pru- 
dente que óe faça uóo de uma eócova macia 
para evitar a óangria d'eótaó mucoóaó. 
Em óeguida á aóepóia da vagina completa-óe a 
da vulva, do perineo e daó dobraó genito-cruraeó 
paóóando em todaó eótaó regiõeó baótante ether, 
álcool, permanganato e bióulfito. 
Cobre-óe o campo operatorio, de compreóóaó 
aóepticaó, incluóive o pubió, aó coxaó, aó pernaó, 
aóóim como o rebordo da meza óobre o qual 
repouóa o orgão á operar, não óe deixando á 
deócoberto, óenão a região vulvo-perineal. TECIINICA OPERATÓRIA 
A intervenção cirúrgica como já dissemos no 
terceiro capitulo, é o unico meio que dispomos 
para obter a cura radical do prolapso. Para im- 
pedira queda das paredes vaginaes, é preciso, 
diz o professor Richelot, estreitar o conducto e 
levantar a commissura da vulva, isto é, refazer 
o soalho perineal, porque todo o methodo que 
não se funda nestes princípios, não pode dar 
senão resultados precários. A colporrhaphia re- 
presenta o acto fundamental da intervenção di- 
rigida contra a queda do utero, que é o que 
estreita a vagina e restaura o perineo demolido. 
Todavia para augmentar as probabilidades de 
exito, e consolidara reducção do utero, é neces- 
sário associarmos á ressecção das paredes vagi- 
naes, a amputação alta do collo ou a extirpação 
total do utero, conforme a lesão, e fazer mais 
uma operação de fixação, isto é, uma hystero- 
pcxia qualquer, que constitue a parte com- 
plementar de que falia Richelot. 
Quanto a escolha á fazer entre os numerosos 
processos que conhecemos, a questão tem uma 80 
importância sectindaria no ponto de vista do 
resultado definitivo, porque todas as technicas se 
rivalisam. Não obstante isto, entretanto, acon- 
selahmos o methodo do professor Hegar, o de 
Bouilly ou a hysteropexia obturadora do Dr. 
Guenard, cujos resultados, não sendo embora 
ainda bem firmados pela deficiência do tempo da 
sua descoberta, são todavia garantidores pela 
incontestável superioridade da technica- 
Seguindo pela ordem a classificação que ado- 
ptamos na divisão geral dos prolapsos, temos de 
fallar primeiramente sobre o tratamento dos 
pequenos prolapsos, formas muito raras, aliás, 
porque de ordinário elles se manifestam, já em 
estado bastante adiantado da affecção. 
Tratamento das colpoceles simples 
com ou sem ruptura vagino- 
perineal. 
(Processo de Hegar) 
Colporrhaphia anterior 
PRIMEIRO TEMPO 
O doente collocado na posição da talha, man- 
tem-se a parede vaginal anterior por meio de 
duas pinças-erinas, collocadas, uma por baixo do 
meato, e a outra um pouco acima do focinho 
de tenca. Estas duas pinças são confiadas á um 
ajudante o qual é encarregado de distender ou 
relaxar os tecidos, segundo as indicações do 
cirurgião. 81 
SEGUNDO TEMPO : 
Faz-se com o bisturi uma incisão ovalar ou 
elyctica. Se a cystocele é pequena, basta que esta 
incisão interesse á mucosa somente, mas para os 
colpoceles muito grande, toda a espessura da 
parede vaginal poderá ser comprehendida no 
traçado da incisão. 
TERCEIRO TEMPO 
Com a ponta do bisturi o cirurgião disseca de 
cima para baixo e da peripheria para o centro, 
não esquecendo que esta dissecção é muito diffi- 
cil porque as duas paredes, vesical e vaginal, são 
mui solidamente unidas uma á outra por uma 
delgada camada de tecido cellular muito densa. 
Escolhe-se pois um bisturi convexo e bem pon- 
teagudo o qual, para evitar que se rompa a 
bexiga, mantem-se com o no voltado para o lado 
do retalho vaginal, cortando tanto quanto pos- 
sivel, á custa deste ultimo. 
Excepcionalmente, as duas paredes adherem 
muito fracamente, e se deixam então descolar 
com o dedo, com uma espatula ou mesmo por 
simples tracções exercidas sobre o retalho 
vaginal. 
QUARTO TEMPO 
Para a sutura pode-se empregar o catgut 
n. 2, sendo preciso enterrar a agulha cerca de 
1 cm. do bordo da ferida para então realisar-se o 
adossamento dos bordos da incisão. Um só plano 
de suturas basta quasi sempre, todavia não é 
inútil reforçar-se o adossamento, por mais 
alguns pontos superficiaes. 82 
QUINTO TEMPO 
Fazer uma grande injecção vaginal para eli- 
minar os coalhos, e na vagina collocar algumas 
dobras de gase cora ferripyrina. 
Applicar por fim ura penso de gase esterili- 
sado na vulva e um grande ttimpão de algodão 
hydrophylo, mantendo o todo com um longo 
apparelho em T, 
(Colporrhaphia posterior} 
SEXTO TEMPO 
A commissura posterior da vulva, alongada 
e relaxada, é distendida transversalmente pelos 
dedos de um ajudante; o cirurgião traça 
com o bisturi uma incisão curva no limite que 
separa a pelle da mucosa vaginal e a faz subir 
quanto julgar necessário á direita e á esquerda. 
SÉTIMO TEMPO 
O labio superior desta incisão é dissecado 
numa extensão de 1 á 2 cms. 
OITAVO TEMPO 
O cirurgião deixa o bisturi. Pega o retalho 
vaginal com uma pinça e se põe a desdobrar 
com o index direito o septo recto-vaginal até 
a visinhança do collo, descollando-o de baix.3 
para cima á direita e á esquerda, com o dedo, 
apoiado sempre na parede vaginal que se le- 
vanta, afim de não ser lesado o recto. 
NONO TEMPO 
Terminado o desdobramento, corta-se com a 
tesoura em duas secções convergentes um longo 
retalho pouco mais ou menos triangular e de 
base perineal. 83 
DECIMO TEMPO 
Reunem-se os dous lábios da ferida, de cima 
para baixo, por um surget ou pontos separados, 
sendo preciso ter-se o cuidado de carregar a 
agulha no tecido cellular perineal para não 
deixar espaços mortos e apanhar conveniente- 
mente os tecidos que devem constituir o novo 
perineo, 
UNDÉCIMO TEMPO 
Para fazer as suturas, deve-se empregar o 
catgut n. 3, embora muitos cirurgiões prefiram 
os fios de prata ou fios de bronze-aluminado. 
A seda é muito raramente empregada por causa 
da facilidade pela qual se infecta. Richelot não 
faz senão um só plano de sutura, porém outros 
recommendam a sutura continua de planos su- 
perpostos. Opinamos pela segunda, sendo que, 
para o plano profundo deve-se enterrar a agulha 
nos dous bordos livres da ferida com o catgut n. 
3 ou 4, c para o superficial apenas o sufliciente, 
afim de assegurar o affrontamento exacto desses 
bordos e com o catgut n. 1. 
(Co Ipo-pe r ineo r r h ap h ia) 
DUODÉCIMO TEMPO 
Aqui a intervenção se applica nas rupturas 
complicadas de um certo gráu de enfraqueci- 
mento perineal, E' uma operação esta, muito 
simples pelo processo de Hegar e que se executa 
em dous tempos. 
DECIMO TERCEIRO TEMPO 
Junta se ao grande avivamento triangular da 
vagina um segundo avivamento também trian- 84 
guiar e com as mesmas dimensões ou menor que 
o primeiro, tendo a ponta dirigida para o lado 
do anus e a base voltada para cima, a qual se 
confunde com a do triângulo vaginal. 
DECIMO QUARTO TEMPO 
Reunem-se os bordos e fecha-se a ferida por 
uma sutura em surget ou pontos separados, em 
um ou diversos planos de suturas superpostas. 
Os fios profundos devem caminhar sob toda a 
superfície do aviva mento. 
Tratamento dos grandes prolapsos 
com alongamento hypertrophico 
do collo do ntero e tendo ou não 
ruptura vagino-perineal 
PRIMEIRO TEMPO 
Corte do retalho vagino-vesical 
Distende-se o collo, puchando-o para baixo 
com uma pinça appropriada, e se pratica uma in- 
cisão transversal, semicircular que abrace a face 
terior do collo perto de orifício externo. Par- 
tindo das extremidades desta primeira incisão, 
praticam-se duas outras perpendiculares á pri- 
meira, subindo lateralmente, pelos bordos direito 
e esquerdo do utero. 
Uma pinça de Kocher é collocada de cada 
lado, do angulo inferior do retalho que servirá 
para distendel-a durante a dissecção. 
A incisão transversal semicircular anterior, 
deve ser feita perto do orifício externo para 
evitar-se o perigo de lesar a dobra vesical, 85 
As incisões verticaes perpendiculares á pri- 
meira devem ser praticadas cuidadcsamente 
sobre os flancos do collo, imaginando-se um 
plano que o dividiria em duas metades simé- 
tricas. Estas voltam-se para cima até o nivel do 
vestibulo e parara na altura de uma linha que 
passa ácerca de dous centímetros abaixo do 
meato urethral. 
SEGUNDO TEMPO 
Dissecção do retalho vagino-vesical 
pre-uterino 
A ponta inferior do retalho distendida pelas 
pinças inferiores, deve ser isolada pela disse- 
cção á tesoura. Porque para cima se descolla facil- 
mente a bexiga, da face anterior do collo, recal- 
cando-a com o dedo ou uma compressa; 
dos lados porém, o retalho vaginal não pode ser 
isolado senão pela dissecção. 
Segundo a extensão do prolapso, este retalho 
mede de largura cerca de 4 á 5 cms., de altura 
5 á 6 cms. e algumas vezes mais, comprehen- 
dendo a mucosa vaginal e a parte prolabada da 
bexiga que se desprende com um véu cahido. 
TERCEIRO TEMPO 
Isolamento da bexiga e secção do retalho 
vaginal 
Este retalho sendo bem distendido pelas 
pinças dos ângulos inferiores confiadas ao aju- 
dante, desloca-se-o da bexiga com a tesoura, 
tendo o cuidado de apoiar-se na face cruenta da 
mucosa vaginal. Esta dissecção não é entre- 
tanto tão difficil quanto se suppõe e deve ser 86 
feita de maneira que o cul-de-sac vesical seja 
completamente isolado e o retalho e da mucosa 
vaginal completamente descollado na sua face 
profunda. 
Neste momento, o retalho é por completo 
desprendido de uma tesourada, dirigida trans- 
versalmente do angulo superior esquerdo ao 
direito. 
QUARTO TEMPO 
Secção do collo de baixo para cima e ampu- 
tação do seu retalho anterior 
Com uma tesoura apropriada, o collo descollado 
na sua face anterior, é dividido verticalmente de 
baixo para cima em dous hemicylindros, um an- 
terior e outro posterior. 
O hemicylindro anterior é amputado transver- 
salmente no mesmo nivel que o retalho vaginal, 
e a porção ressecada, mede em geral 4 á 5 cms. de 
extensão- Ornais das vezes um ou diversos ramos 
da artéria uterina são seccionados neste mo- 
mento nos bordos do collo, e por isso devemos 
ligal-as previa mente com catgut n. 1. 
E' com esta intenção que o collo é dividido em 
duas metades e cada uma amputada suecessiva- 
mente, de maneira a se realisar uma economia de 
sangue e não nos expormos, logo nos primeiros 
tempos, á abertura do cut-de-sac posterior que é 
um dos-accidentes mais frequentes da operação. 
QUINTO TEMPO 
Sutura da mucosa vaginal ao coto uterino 
A porção da bexiga denudada, é isolada e repu- 
diada para cima e para a face anterior do corpo 87 
uterino. Faz-se em seguida a sutura da mucosa 
vaginal na face cruenta do coto uterino e este 
retalho é reconduzido por meio de pinças para 
diante do collo e fixado a elle por um surget 
com o catgut n. 2. 
Os resultados desta fixação são: l.° formar um 
plano rigido e resistente, distendido entre a sym- 
phose e o utero, por baixo do qual se acha fixada a 
bexiga; 2.° cobrir a face cruenta do coto uterino 
e embainhar a metade anterior do orifício externo. 
E' preciso, para bem se applicar a mucosa 
vaginal sobre a superfície cruenta, mantel-a á 
medida que se costura a mucosa, cora auxilio de 
uma pinça de dentes que se applica sobre a su- 
perfície de secção, recalcando-a para a cavidade 
uterina, como se quizesse fazei-a penetrar alli 
evitando deste modo a bexiga, ao passar a agulha 
pela mucosa vaginal ate o orifício uterino. 
Tudo deve ficar cuidadosamente hemostasia- 
do, suturado e limpo na metade anterior, para 
então passarmos ao 
SEXTO TEMPO 
Denudação e amputação do retalho posterior 
do collo 
Levanta-se o hemicylindro posterior do collo 
mantido por uma pinça para terminar a incisão 
curvelinea do comcçç, denuda-se a face posterior 
do collo e logo que se chega ao nível da secção 
anterior, amputa-se este hemicylindro posterior. 
O retalho subtrahido deve ter a mesma exten- 
ão que o outro, (4 á 6 cms.) 
A dissecção da face posterior do collo deve 88 
ser feita com precaução, para não correr o peri- 
go de abrir o cul-de-sac peritoneal posterior, o 
que muitas vezes não pode ser evitado em razão 
do abaixamento deste cul- de-sac; basta, então, 
reparar immediatamente por meio de alguns 
pontos de catgut, este incidente que felizmente 
não compromette o resultado da operação. 
SÉTIMO TEMPO 
Sutura da mucosa vaginal ao coto uterino 
Cobre-se a superfície cruenta do collo com a 
mucosa vaginal posterior que se fixa por um 
surget passado da mesma maneira que na ante- 
rior fazendo-se necessário assegurar dos lados 
a coaptação da mucosa vaginal anterior á poste- 
rior com alguns pontos de suturas complemen- 
tares. O collo é pois amputado e coberto pelo 
resto da mucosa vaginal e se assegura das di- 
mensões do novo orifício externo pelo catheteris- 
mo da cavidade uterina, e depois por meio de um 
tampão montado, recalca-se o utero para cima. 
OITAVO TEMPO 
Da colpo-perineorrhaphia 
Na descripção que precede, a ressecção vagi- 
nal posterior, considerada um meio complemen- 
tar para reduzir a amplitude da vagina não é 
mencionada. Em certos casos, com effeito esta 
a mplitude é sufficientemente tratada pela resse- 
cção vaginal anterior, porém muitas vezes, esta 
se torna insufficiente, como por exemplo quan- 
do se trata desses grandes prolapsos que se 
apresentam no exterior com uma mucosa consi' FIG. 5-Esta figura eschematica permitte compre- 
hender-se perfeitamente a disposição das suturas. 
A mucosa vaginal anterior m v a é reunida ao re- 
talho cervical anterior Z, G A, pelos fios m v a; a 
mucosa vaginal posterior m v p é reunida ao retalho 
cervical Á C P, pelos fios m v p; á direita e á es- 
querda, as mucosas vaginaes anterior e posterior 
são reunidas por diversos fios, dos quaes o mais 
interno comprehende a face lateral correspondente 
do collo uterino. A' esquerda, na sutura, é collo- 
cado um dreno D. 89 
deravel, e mesmo na ausência de prolapso vagi- 
nal posterior ou de rectocele. A ressecção vaginal 
posterior deve ser sempre praticada e por isso fa- 
zemos delia, propositalmente um tempo especial 
entre o quinto e sexto da technica (antes da am- 
putação do retalho posterior do collo.) 
A denudação preliminar deste retalho, cujas 
dimensões são prolongadas até a mucosa vagi- 
nal posterior, deve ser isolada sobretudo nos 
pontos lateraes da vagina, e variam segundo a 
technica. 
Grande prolapso genital-O utero é 
precipitado com ou sem ruptura 
vagiu o-perineal 
PRIMEIRO TEMPO 
Corte do retalho vagmo-vesical 
O collo sendo puxado para baixo por meio de 
uma pinça especial, pratica-se a incisão circular 
da mucosa vagino-cervical de um só golpe, sem 
franzido, levando successivamente o bisturi sobre 
as faces direita, anterior, esquerda e posterior 
do collo. 
Esta incisão deve ser mais ou menos aproxi- 
mada do orifício externo do collo, conforme a po- 
sição da dobra vesical do que nos asseguramos 
pela exploração interior da bexiga, que se faz com 
a sonda metallica, e pela distancia que a separa 
do orifício, que é pelo menos de um centimetro e 
meio. A dobra vesical é sempre muito alta e isto 90 
concorre para e1la não ser interessada desde que 
se preste a devida attenção. 
A incisão circular ao nivel das faces lateraes 
do collo, faz-se abrindo-se perpendicularmente 
duas outras, sendo uma esquerda e uma direi- 
ta. Estas incisões se affastam para abraçar os 
flancos da cystocele que se mantêm áum centime- 
tro para dentro do sulco vagino-labial e termi- 
nam na borisontal que passa á um ou dois centi- 
metros abaixo do meato urethral. 
SEGUNDO TEMPO 
Dissecção do retalho vagino-vesical pre ute- 
rino e abertura do cut-de-sac anterior 
A technica é a* mesma que a indicada no 
tempo correspondente ao caso anterior. A dis- 
secção e o isolamento da bexiga e do utero são 
bastantes, quando attinjem a abertura do cut- 
de-sac peritoneal. 
Mas é preciso evitar a lesão deste orgão dos 
lados e suspender bem a inserção uterina de 
cada ligamento largo, preparando-se desta forma 
para o primeiro tempo da hysterectomia vaginal. 
TERCEIRO TEMPO 
Dissecção do retalho vagino rectal, retro-ute- 
rino c abertura do cul-de-sac posterior 
Emprega-se a mesma technica que no tempo 
precedente. Aqui o acto operatorio é ainda mais 
simples, porque a abertura do cul-de-sac perito- 
neal vagino-rectal é muito facil. O recto é repu- 
xado para traz e a base dos ligamentos largos 
facilmente desprendida, por meio de tres pinças 91 
collócadas uma mediana c as outras lateral- 
mente para fixar a mucosa vaginal posterior.' 
QUARTO TEMPO 
Histerectomia vaginal 
o 
Praticar a hvsterectomia vaginal e ligar os 
ligamentos largos. 
A insersão uterina de cada ligamento largo é 
comprehendida numa ligadura de seda em 
cadeia. 
Esta ligadura com prebende conjunctamente 
todo o pavimento superior (trompa, ligamento 
redondo e a base do ligamento largo). 
Aconselhamos ligar desde o começo o liga- 
mento largo e sobretudo não deixar um pediculo 
muito estreito, reduzindo a base do ligamento 
á pequenas tesouradas. 
A hysterectomia deixa seccionar-se um grande 
numero de veias, e se não são todas ellas 
tomadas na ligadura, dar-se-a grande perda de 
sangue, tendo-se de ligal-as com difficul- 
dades. 
Os lios de seda são cortados curtos, afim de 
serem abandonados. 
Colloca-se, por fim, um tampão de algodão, 
montado no Douglas para manter as ansas 
intestinaes. 
QUINTO TEMPO 
Isolamento da bexiga e ressecção vaginal 
anterior 
E' preciso agir, como no terceiro tempo do 
caso anterior do qual já descrevemos a 
technica. 92 
Fazer unia ressecção tão alta e larga, que fique 
apenas o tecido sufficiente para a restauração da 
vagina, fixando com tres pinças, uma mediana 
e duas lateraes o que fica da mucosa vaginal 
anterior. 
SEXTO TEMPO 
Recessão vaginal posterior 
Esta ressecção é quasi sempre necessária. 
Fazemos delia um tempo particular, pelas 
razões que expuzemos como princípios geraes. 
Ella deve ser estreita sobre a linha mediana, 
limitar-se, o mais possivel á mucosa vagino- 
cervical posterior, e ao contrario cortar, larga- 
mente as partes lateraes, se se quer reduzir a 
amplitude exaggerada da vagina. 
Tres pinças fixam a mucosa vaginal posterior, 
SÉTIMO TEMPO 
Sutura das duas mucosas vaginaes, anterior 
e posterior (colporrhaphia anterior} 
Feita esta sutura, com catgut em pontos se- 
parados ou surget, a qual deve ser transversal, 
comprehendendo não somente a.mucosa vaginal, 
mas ainda o peritoneo. 
E inútil praticar-se uma sutura em dous pla- 
nos separados (mucosa e serosa.) 
A cavidade vaginal é então fechada e se passa ao 
OITAVO TEMPO 
Colpo-perineorrhaph ia 
A extremidade da zona triangular avivada 
O 
encontra-se á cerca de um centrimetro da sutura 
precedente e os dous lados do triângulo, depois 
de abastados alguns centímetros desta sutura, FIG. 7-Procura do arco tendinoso do lado esquerdo. 
A mucosa vaginal é dissecada e em seguida levantada e man- 
tida por uma pinça P. para diante e para traz pelos afastadores 
E e F. 
O collo uterino é bastante puxado para baixo e para a esquerda 
por uma pinça tira-bala T. Vê-se o arco á direita da figura 
perto da extremidade vaginal do afastador E. Percebe-se a . 
bexiga na face profunda do retalho vagino-vesical pre-uterino. 
A cruz branca representa a zona perigosa (vasos uterinos e 
ureterios). 93 
juntam óe immediatamente á ella, ao nivel do 
orifício vulvar, 
O retalho da mucoóa vaginal poóterior, con- 
óervada Intacta, apreóenta uma eótenóão vagi- 
nal, que depende da largura e altura do aviva- 
mento da colpo-perineorrhaphia o qual em geral 
é muito eótreito. 
Tratamento pela liysteropexia 
obturadora 
(processo do dr. guenard) 
O doente deve ôer poóto na meóa, collocado 
na poóição gynecologica, depoió de conveniente- 
mente raópado, óondado e óubmettido á aneó- 
teóia. 
O cirurgião começa fazendo deócer o globo 
uterino já regularmente dilatado, lavado cure- 
tado e completamente aóepciado. 
PRIMEIRO TEMPO 
Procura do arco tendinoso e collocaçào do fio 
E neceóóario reconhecer primeiramente pelo 
toque, atravez da mucoóa vaginal, a óituação e 
direcção do arco; em óeguida pôr o dedo óobre 
o ponto da fixação, tendo oó grandeó labioó affaó- 
tadoó por duaó pinçaó de Muóeux que prendem 
a óua face interna na altura da fixação. O collo 
uterino é mantido óufficientemento para o lado 
oppoóto por uma terceira pinça e deóta óorte a 
região óobre a qual o dedo age, ficará bem dió- 
tendida. Começa-óe com o bióturi, de traz para 94 
adiante, deôde o cul-de-ôac lacerai, marcado 
pceciôamente por uma pinça, até o ramo 
ichio-pubiano, uma inciôão que inteceôôe a 
mucoôa e cruôe a direcção do arco ao nível da 
fixação. 
Neote ponto com auxilio da ôonda canulada ou 
do dedo, cortam-ôe eôôeô tecidoô, porém muito 
cauteloôamente para não romper aô veiaô que 
ahi abundam. Chega-ôe ao arco e áô inôerçõeô 
ôuperioreô do levantador do anuô, ôeparadoô do 
dedo apenaô pela delgada aponevroôe perineal 
ôuperior. 
Afjaôtam-ôe muito oô labioô da inciôão vaginal 
por meio de duaô pinçaô, para collocar no ponto 
proprio fio de ôeda de groôôura media, em- 
pregando niôto a agulha de Emmet, a de Bouilly 
ou a própria agulha de Guenard que elle conô- 
truíu eôpecialmente paca eôte fim. 
Na collocação do fio, a agulha deve tomar oô 
tecidoô, obliquamente com relação a ôua direc- 
ção, quer ôe trate do arco, daô inôerçõeô do 
levantador, ou doô feixeô do obturador interno, 
para que,a fixação ôe torne maiô ôolida. O fio 
collocado é mantido por uma pinça que depoiô 
ôe retira. 
Porque, apezar de todaô aô precauçõeô, o eô- 
coamento ôanguineo pode ôer abundante, é 
indicado támponar a ferida vaginal com uma 
pequena mecha de gaze que ôe retirará no 
momento propriamente dito, da fixação, FIG. 6-"Fixâção do utero ao arco tendinoso (eschema) 
P. púbis; B I P, ramo ischio-pubiano; O I, m. 
obturador interno; R, m. levantador do anus; A, 
arco tendinoso; m o, membrana obturadora. 
U, utero; c u, cavidade uterina; P C P e L, C G, 
retalhos cervicaes direito e esquerdo; m u mucosa 
uterina; V, vagina; m u, mucosa vaginal. 
a fixação do retalho cervical (direito ou esquerdo) 
ao arco; b,sutura das mucosas vaginal e uterina. 95 
SEGUNDO TEMPO 
Talha e dissecção do retalho vagino-vesicai 
pre-uterino 
Eóte tempo operatorio, muito nóô o conhece- 
moó. Cada inciôão lateral da mucoôa vagino-cet- 
vical, deve juntar-óe á extremidade poôterior de 
cada uma daó inciôõeó praticadaó no tempo 
precedente. 
Na dbóecção do retalho vagino-veóical pre- 
uterino, óerá precbo ióolando-ôe bem 00 ladoô, 
procurar agir abaixo da baôe doô ligamentoa 
largoô, afim de poupar aó veiaô e os ureterioó. 
Comtudo neôte momento, a mucoóa por óimpleô 
tracção se òepara com facilidade doô tecidoó 
ôubjacenteó. Uma ou duaa pinçaò medianaô fixam 
o retalho e óerão mantidaó óuópenóaó por um 
ajudante. 
TERCEIRO TEMPO 
Talha e dissecção do retalho va gino-rectal 
recto-uterino 
E precióo evitar, tanto quanto poôôivel, de 
abrir o Douglaó, fixando o retalho por uma ou 
duaó pinçaó. 
QUARTO TEMPO 
Talha dos retalhos cervicaes 
Dob caôoó podem apreóentar-óe, conforme o 
collo é normal ou se acha alongado. 
Primeiro caso-O collo é dióprendido até o 
nivel do iòthmo, um pouco acima delle. 
E òeccionado á teóoura na linha mediana, 
de diante para traz, ficando maió longo o retalho 
poóterior. Obtemoó aóòim douó retalhoò, um 96 
direito e outro eôquerdo, com 2 á 3 cmô. de ex- 
fenôão, ôendo o bordo anterior^maiô longo cerca 
de 1 cm. que o poôterior. Eôta diôpoôição tem 
por fim favorecer o deôlocamento do utero em 
totalidade ou na anteverôão. 
Procede-ôe ao aôôeío doô retalhoô, á maneira 
de Schroeder, porém de um Schroeder inverôa- 
mente orientado. 
Deôtaca-ôe de cada retalho a mucoôa uterina 
que ôe apreôenta, então, ôob a forma de douô 
pequenoô retalhoô ínternoô, mucocoô, em oppo- 
ôição aoô retalhoô externoô parenchymatoôoô, oô 
quaeôjôão applicadoô, um contra o outro, ôobre a 
linha mediana para fechar a cavidade uterina. 
Fixar eôteô retalhoô por uma pinça, e fazer a 
ablação da extremidade inferior do cotio cuja 
mucoôa é attingida, o maiô daô vezeô, de inflam- 
mação chronica. 
E' aôôim que, ôeja dito de paôôagem, oô re- 
talhoô cervicaeô deótinadoô á fixação, tornam-ôe 
deôembaraçadoô de todaô aô parteô doenteô. 
Segundo caso. - Trata-ôe como precedente- 
mente, ôendo porém a dimenôão doô retalhoô 
muito maior qualquer que elleôeja, porém, deve 
a}extremidade ôuperior de cada um delleô ficar 
ôituada ao nível do iôthmo, com a differença de 
um centímetro em favor do bordo anterior. 
QUINTO TEMPO 
Fixação ao arco 
Cada retalho é fixado ao arco ôeparadarnente 
e da maneira ôeguinte: Daô duaôpontaô do fio de 
ôeda, a ôuperior é paôôada por meio da agulha B'IG. 8-Fixação dos retalhos cervicaes parenchymatosos ao 
arco. Vê-se o duplo fio de seda de cada lado, os retalhos mucosos 
mantidos por uma pinça P, o retalho vagino-vesical pre-uterino 
V e a bexiga. 97 
de Reverdin, perto do bordo anterior do retalho, 
e a inferior perto do bordo poótetior; eóóaó duaó 
pontaó apparecem então na face interna do 
retalho onde óão bem amarradaó, maó óem vio- 
lenciaó. 
Deve óe ter o cuidado de aó fazer óahir, perto 
doó bordoó do retalho, com a differença de 
de um centimetro, approximando-óe do ióthmo, 
em favor da ponta anterior que ficará maió 
perto delle que a poóterior. 
Eóta diópoóição, repetimoó, tem por fim deó- 
locar o utero em maóóa para adiante. 
O meómo proceóóo é applicado aoó colloó 
alongadoó pela hypertrophia. 
Noó douó caóoó, entretanto, é precióo fixar oò 
retalhoó cervicaeó bem diótendidoó, para o que 
baóta fazer eóóeó retalhoó um pouco curtoó. 
Fixa-óe logo um delleó, e na fixação do outro, 
reconduzir o utero para o meómo lado, cortando 
um pouco na face anterior do collo. 
Depoió da fixação, excióa-óe a parte exube- 
rante doó retalhoó. 
SEXTO TEMPO 
Isolamento da bexiga e ressecção vaginal 
anterior 
Eóte tempo operatorio já foi deócripto anteri- 
ormente e couóa alguma apreóenta de particular. 
SÉTIMO TEMPO 
Colporrhapia anterior 
Eóta colporrhaphia une a mucoóa vaginal 
anterior á mucoóa vaginal poótertor e eótaó duaó 
ultimaó á mucoóa uterina. 98 
Ella é effectuada á catgut, em pontoó óepa- 
tadoó ou surget pela parte vagino-vaginal. Oó 
fioô devem comptehendet toda a eópeóóuta doó 
retalhoó. 
A óutura vagino-uterina pode óet anterior ou 
poóterior. Ella é jeita por meio de um ponto 
de catgut diópoóto em U; a parte media do U, 
atraveóóa oó douó retalhoó mucoóoó e aó duaó 
pontaó do fio óahem á pequena diótancia uma da 
outra, óob a trincheira vaginal. 
A parte exuberante doó retalhoó mucoóoó é 
excióa. 
OITAVO TEMPO 
CoLpo-perineorrhaphia 
Pode óer praticada ao meómo tempo ou em 
outra occaóião, 
A fixação é rapida, como em todaó aó inter- 
vençõeó neóteó caóoó. Para evitarmoó o eócoa- 
mento óanguineo que áó vezeó complica a opera- 
ção ou oó óeuó reóultadoó operatorioó, embora óe 
tenha feito uma hematoóe completa, é conveni' 
ente eótabelecer uma drenagem, une ou bilate 
tal ao nivel daó extremidadeó da óutura. 
Uma mecha uterina é muitaó vezeó neceó- 
óatia, óobretudo depoió da curetagem da cavi- 
dade. 
Penóo ordinário. Sonda de Petzer, petma- 
nnnfp. ÍA nu cnfhpfprÍAmíV 
(1) E' preferível sondar-se o doente de duas ou de trez em trez 
horas. 
Vide cuidados post-operatorios. DIG. 9-Colporrhaphia anterior após afixação. 
Disposição dos fios D C D e D C G. retalhos 
cervicaes parenchymatosos direito e esquerdo; 
m u e m u, retalhos mucosos; m v a e m v u 
mucosas vaginaes anterior e posterior. 
Em m v a e m v p, os pontos vagino-uterinos U. CUIDADOS POST-OPERATORIOS 
Para conôeguirmoó o noôóo ideal neótaó 
intervençõeô cirurgicaó, é neceóóatio que eótaô 
operaçõeô ôejam ôecundadaó de cuidadoô doó 
quaeò depende, em geral, a ôorte doò operadoô. 
Tudo tem por fim reforçar o perineo e eótrei- 
tar a vagina, preparando aóóim uma cicatriôa- 
ção boa e definitiva. Se, por ventura, eòtaô con- 
dicçõeó não forem prehenchidaó conveniente- 
mente, o reóultado óerá decerto compromettido. 
Terminada a operação e eóvaaiada a bexiga 
pelo catheteriómo, tranôporta-óe óuavemente a 
mulher para o ôeu leito, onde cila deve óer 
accomodada no decúbito doróal, com a cabeça 
baixa e aó côxaó em ligeira flexão, mantidaô 
approximadaô por meio de uma atadura que aó 
prende amarra óem violência. 
Durante aô 24 horaô que óe óeguem a inter- 
venção, não ôe consente que a operada faça in- 
geôtão de alimento ou bebida alguma. Acontece 
muitaô vezeó, pore'm quando a operação é feita 
ôob a acção do chloroformio, que aó operadaó 
ôejam acomettidaô de vomitoó tenazeó, 00 quaeô 
devem ôer combatidoó pela adminióhação de 100 
pequenoô fragmentoô de gelo, uma tióana de 
champagne áó colherinhaó de meia em meia 
hora, ou a agua de Seltz gelada. Noó caóoô de 
vomitoó incoerciveiô accompanhadoô de ôoluço, 
deve-óe então, recorrer á poção de Riviére: 
FORMULA N, I 
Bicarbonato de potassa. 2 grs. 
Xarope de assucar 15 « 
Agua distillada 50 « 
FORMULA N. 2 
Acido citrico 2 grs. 
Xarope de limão 15 « 
Agua diltillada 50 « 
Para tomar uma colher pequena de cada poção 
alternativamente, de 15 em 15 minutos. 
A ferida não deve ôer irritada pela urina, 
óendo por iôto conveniente ôervir a doente de 
uma ôonda permanente de Nelaton, afim de 
aôôegurar-lhe a vacuidade da bexiga. 
Guenatd aconôelha o emprego da ôonda de 
Petzer que é realmente magnifica, porque noô 
certifica óe a bexiga foi leóada na operação, óe 
quando a urina ou liquido injectado ôe apreôenta 
tincto de ôangue. 
Segundo a opinião de Richelot é maiô vantajoóa 
a óonda permanente, porque (diz elle,) não ôe faz 
a doente ôoffrer tanto na deôcoberta do orificio 
uretral, que é algutnaô vezeô muito trabalhoôa. 
Outroô cirutgiõeô adoptam o catheteriômo feito 
com toda a ôua technica, dizendo que feita a 
aôepcia da ôonda e de toda a vulva não podemoô 
ter oó accidenteô accuôadoô peloô primeitoó. 101 
Mas, quer de uma, quer da outra maneira, é in- 
pensavel que estes cuidados persistam durante 
oò 5 dias seguintes á operação, não esquecendo 
de evitar também a defecação por igual lapso de 
tempo. Constipa-se a doente desde a vespera da 
intervenção e logo depois da ultima lavagem in- 
testinal, bastando para isto a adminislracção de 
duas pilulas de 0,02 á o.o5 centgrs. de extracto 
thebaico, por dia, afim de se impedir as evacu- 
ações prematuras. Observados estes cuidados 
indispensáveis, depois de uma technica bem com- 
prehendida pelo cirurgião, podemos contar com 
todas as probabilidades de exito na cura da nossa 
enferma segundo bem sabemos, o grau da lesão 
appresentada e o estado da sua organisação. 
Conhecemos uma ordem de accidentes cha- 
mados verdadeiramente cirúrgicos que são da 
exclusiva responsabilidade do operador, os qnaes 
podendo ser evitados concienciosamente, com- 
promettcm de certo, a reputação e o conceito do 
operador. Diz Championiére, que a hemorrhagia 
secundaria deve ser considerada um accidente 
da operação, e por isto o cirurgião deve estar 
sempre prevenido do estado dos vasos uterinos, 
afim de assegurar-se da hemostase definitiva. 
A hemostase pela forcipressure é um meio se- 
guro de evitar essas hemorrhagias secundarias 
e se usa hoje muito em França. A ferida das pa- 
redes do recto, apezar de uma boa suturaimmedi- 
ata pode trazer insuccesso completo na restaura- 
ção do perineo total ou parcial, como acontece 
nos casos de fistulas recto-vaginaes, ou recto-peri- 102 
neaeó aó quaeó neceóóitam de uma óegunda ope- 
ração queáó vezeóóão maió graveó que a primeira. 
A óuppuração da óutura ainda neóteó caóoó, 
pode óer evitada, tomando-óe aó precauçõeó 
neceóóarioó contra a infecção. 
Sempre depoió de qualquer operação, faz-óe 
uma grande irrigação para limpar a vagina doó 
coalhoó e todo o óangue contido naó paredeó. 
Deitam-óe algumaó dodraó de gaóe eóterilióada, 
para impedir que aó óecreçõeó deóte conducto óe 
accumulem óobre a linha daó óuturaó, cobrindo-a 
de um grande tampão de algodão hydrophilo que 
óe mantém com um apparelho em T. E' conve- 
niente ainda, para livrarmoó aó óuturaó do 
contacto daó óecreçõeó óepticaó deóte conducto, 
óobretudo da urina, engordurar a mecha vaginal 
de vaóelina eóterilióada e então collocat a com- 
pteóóa de gaóe óobre ella. 
A operada deve conóervar-óe deitada no de 
cubito doróal noó primeiroó diaó, depoió poderá 
mudar de poóiçâo, porém de maneira a não 
movimentar aó pernaó e principalmente a bacia. 
O tepouóo e a immobilidade devem portanto 
óer rigoroóo durante oó 8 ou 10 diaó óubóe- 
quenteó á intervenção. 
Contra aó doreó a inóomnia, e a agitação admi- 
niótram-óe aó picadaó de morphina, de heroina 
ou dionina (0,01 centgró.) que óão óoberanaó 
neóteó caóoó e não trazem perigo algum para o 
doente, qual poderá uóal-aó francamente afim de 
óe conóervar em repouóo abóoluto. 
Toma-óe a temperatura da doente todoó oó 103 
diaó, de manhã e á tarde e óe eóta é inferior á 
36°, momentoó depoió da intervenção, ióto é, óe 
exióte chock'.-depreóóão com pulóo pequeno, 
extremidadeó friaó, etc., preócreve-óe uma in- 
jecção óub-cutanea de serum artificial (3oo á 
5oo gró.), e depoió, alternativamente, injecçõeó 
de oleo camphorado, cafeína, ether, etc. Uóam-óe 
também muito aó botijas dagua e oó traveóóeiroó 
de areia, quenteó, que alliviam conóideravel- 
mente a doente. 
Até o 8.° dia, oó curativoó limitam-óe em 
mudar-óe aó compreóóaó da vulva, depoió de 
cada micção ou catheteriómo, etc. etc. 
A doente continuará á guardar a poóição ho_ 
rizontal, óem que, óob preteóto algum, lhe óeja 
permitido óentar-óe no leito anteó do tempo 
determinado. 
A óonda e oó pontoó ou fioó de prata óão 
retiradoó do 6.° para o 7.° dia da intervenção 
e o lavantamento daó mechaó fàz-óe no 8.° dia. 
Eóta ultima operação conóióte no óeguinte: A 
doente é cauteloóamente poóta atraveóóada no 
óeu leito, com aó côxaó ligeiramente affaótadaó 
por um ajudante. O cirurgião, retira óuavemente 
toda a gaze exiótente na vagina, peça por peça, 
ablação eóta que óe accompanha, áó vezeó, de 
uma dor muito viva e óeguida de corrimento 
óanguineo, inteiramente inóignificanteó. Diz Ri- 
chelot que não óe faça immediatamente depoió 
do levantamento da gaze, a injecçâo vaginal e 
óim 48 horaó depoió, tendo o cuidado de óer- 
vir-óe na primeira vez d^gua fervida que óe 104 
injecta de vagar e óem preóóâo. Douó ou treó 
diaó depoió deóta primeira injecção fazer aó lava- 
genó de óublimado (á 1/4000), depoió que a ferida 
óe tenha retrahido óufficientemente e que aó 
adherenciaó já conóolidadaó, tenham formado 
uma trincheira entre a vagina e a cavidade peri- 
toneal. Pode-óe empregar em vez da óolução 
fraca de bichlorureto, a agua oxygenada muito, 
diluida (200/800). 
E' deóneceóóario lembrarmoó que depoió do 
4.0 dia deve-óe preócrever á doente um purgativo 
(3o gró. de oleo de rhicino) e duaó horaó depoió 
um levantamento inteótinal de agua fervida addi- 
cionada de 4 colhereó maió ou menoó, de oleo de 
amendoaó doceó e 2 de glycerina, para lubri- 
ficar a mucoóa inteótinal e amollecet aó mate- 
tiaó fecaeó, já baótanteó endurecidaó pelo accu- 
mulo de tantoó diaó e deóte modo facilitar a 
óua eliminação. A partir deóte momentóf de- 
ve-óe obóervar a regularidade da defecação. 
Quando a intervenção cirúrgica importa em 
uma amputação do collo e depoió apparece 
eócoamento granuloóo ou hemorrhagico, aó inje- 
cçõeó óão dadaó continuamente, de manhã e 
á tarde com óolução óublimada á i/5ooo. Não óe 
deve fazer uóo daó valvulaó de Simó noó curativoó 
para a mudança do penóo ou oblação do dreno. 
A mudança do pení>o vaginal e perineal faz-óe 
conforme a operada, é ou não drenada, ióto é 
todoó oó diaó ou em diaó alternadoó. Eóta opera- 
ção faz-óe do modo óeguinte: introduz-óe na va- 
gina umateóoura ou uma pinça ao longo do index 105 
inclinado que reconhece o tubo, prende-Se-o com 
este instrumento se consegue deste modo reti- 
ral-osem incidente algum. Não Se faz uso do espe- 
culo, porque este apparelho, meômo o mais deli- 
cado, desfaz todo o trabalho cirúrgico, disten- 
dendo as paredes vaginaes as quaes procuramos 
transformar em o espaço virtual que apresenta 
normalmente este conducto. 
Quanto á dieta, não se deve ser exagerado e 
consentir que a doente do 3.° para o 4.0 dia da 
operação tenha uma alimentação mais fortifi- 
cante, afim de consolidar-se mais rapidamente 
a sua cicatriz. 
Se sobrevêm complicações post-operatorias, 
(hematoma suppurado, etc, etc.), faz-se o trata- 
mento que a technica determina. Passados mais 
alguns dias, a doente poderá andar, sem entre- 
tanto abusar da marcha, e depois do 20o dia 
deixará definitivamente o leito 
Recommenda-se a operada que observe uma 
hygiene local e geral rigorosas e a suppressão 
dasrelações sexuaes durante ummez no minimo. 
Se bem que estas recommendações não sejam 
quasi sempre levadas na divida consideração, 
servem, entretanto para refreiar em parte essas 
pessoas pouco intelligentes ou aquellas em que 
a sua educação insufficiente torna-as muito in- 
génuas neste ponto. pwossçôss PROPOSIÇÕES 
CHIMICA MEDICA 
I 
O chlorureto mercurico (Hg Cl2) é conhecido desde 
muito tempo com o nome de sublimado corrosivo ou 
bichlorureto de mercúrio. 
II 
Sua densidade é de 5,4, funde-se á 265° e ferve á 
295". E' muito solúvel no ether no álcool e muito 
pouco na agua. 
O gosto do sublimado e acre, metallico e mauseante* 
E' um veneno violento e um poderoso antiseptico. A 
solução aquosa possue ligeira reacção acida. O bi- 
chlorureto de mercúrio pode passar, muito facilmente, 
ao estado de calomelano ou mesmo de mercúrio me- 
tálico, agindo para isso todos os reductores. 
III 
O sublimado corrosivo é utilisado na preparação 
das peças anatómicas que as endurece rapidamente, 
destroe os insectos dos hervarios, e se emprega 
sobretudo nas desinfecções. Sua acção therapeutica é 
das mais importantes. O licor de Van-Swhiten é pres- 
cripto em pequenas doses, internamente, em lavagens 
e injecções antisepticas, misturado de 2 ou3 vezes seu 
volume dagua, e em collyrios, pomadas, banhos etc. 
HISTORIA NATURAL 
I 
A raça negra é a mais sujeita ao prolapso genital 
pela mulparidade notável que nella se observa não II 
só devido ao abuso das relações sexuaes de accordo 
com o seu temperamento assaz libidinoso, como pela 
predisposição profissional, nessas mulheres que tra- 
balham no campo, nas fabricas, etc. 
II 
Os paizes quentes têm a influencia debilitante do 
clima sobre os seus habitantes, predispondo-os pela 
anemia, constipações rebeldes, cachexias, etc, 
III 
Na raça branca, também concorrem para a produ- 
cção desta malfadada moléstia os excessos da vida 
elegante. Notamos: que a moda concorre sobejante- 
mente para isto, tal é o abuso do espartilho que 
comprime os orgãos abdominaes e os obriga a desce- 
rem para a abertura da bacia, exercendo uma pressão 
considerável sobre o utero, e os sapatos de salto alto, 
deslocando o centro de gravidade do corpo também 
facultam os desvios uterinos. 
HISTOLOGIA 
1 
O musculo uterino tem como elemento essencial as 
fibras musculares lisas que medem no orgão, quando 
o utero está no estado de vacuidade, 50 á 70 micras de 
extensão e dirigidas difTerentemente, segundo os pon- 
tos em que ellas são observadas. Estas fibras são 
protegidas por uma ganga conjunctiva e elastica, 
tanto mais desenvolvida, quanto mais se approxima 
da porção vaginal do collo. 
II 
A presençe do tecido elástico na túnica musculosa 
do utero merece menção especial, porque, segundo 
certos autores (Acconci, Duhrseu), este tecido teria 
grande importância na dilatação do collo uterino no III 
momento do parto. Os elementos elásticos apparecem 
e são sobretudo abundantes ábaixo da serosa e for' 
mam ahi uma rede bastante estreita que se prolonga 
por toda a espessura da túnica musculosa, sendo este 
reticulo elástico intra-muscular particularmente bem 
desenvolvido na porção cervical. 
III 
Como, depois do parto, a túnica musculosa readquire 
a sua constituição ordinaria? Pesquizas recentes em- 
prehendidas por Ssenger demonstraram que as fibras 
musculares não soffrem a degeneração granulo-gordu- 
rosa, como se pensava antigamente, e sim uma parte 
apenas da sua massa protoplasmica, é ferida dessa 
degeneração que deixa intacto o núcleo e a parte 
do protoplasma que o cerca. E' portanto á uma 
atrophia parcial dos elementos musculares, e não á sua 
destruição que é devida a volta da túnica musculosa 
ás suas dimensões normaes. 
ANATOMIA DESCRIPTIVA 
I 
Existem nas paredes lateraes da escavação pélvica 
dous arcos tendinosos: o arco muscular e o arco 
aponevrotico. Para traz, elles se inserem em com mu m 
na face interna da espinha shyatica, mas na parte 
media do seu trajecto, elles se fastam um do outro, 
continuando-se: o arco muscular para a arcada sub- 
pubiana, onde termina, e o arco aponevrotico para a 
face posterior do pubis á 3 centímetro de bordo superior 
e 8 cm. da symphyse. 
II 
O arco tendinoso que mais nos interessa é o apone- 
vrotico. E' este, que se precisa conhecer na operação 
de Guenard. Apresenta-se sob a forma de uma faixa 
muito clara, aguçada no seu bordo inferior e muito 
resistente. \ IV 
III 
Praticamente, a fixação tom lugar não somente 
no arco aponevrotico, mas ainda no arco muscular- 
porque no lugar proprio da fixação, a agulha o o tio 
pegam ao mesmo tempo os duos arcos, que são appro- 
ximados, e por isso não se faz distincção entre elles- 
PHYSIOLOGIA 
I 
O utero na posição normal é mantido pelos seus 
elementos de suspensão, de contensão e principal- 
mente pelo pavimento perineal. O relaxamento desses 
ligamentos tem grande importância na formação dos 
prolapsos, embora contra a opinião de Schultze. 
II 
Reconhecemos que depende da integridade do pe. 
rineo a condicção essencial para se manter o utero em 
posição, O apparelho de sustentação e contensão é 
constituído pelo pavimento pélvico e principalmente 
pelos musculos transverso e levantadores do anus, 
também fazendo parte delle, a vagina que lhe fornece 
uma verdadeira columna muscular. 
III 
Weickel, naestatica uterina, não dá valor somente 
ao papel dos musculos, o que é racional e, sim á todo o 
conjuncto de partos molles que constituem o cochinho 
perineal. 
ANATOMIA MEDICO-CIRÚRGICA 
I 
Explorando-se, atravez da mucosa vaginal as regiões 
obturadoras, nota-se perfeitamente, na maior parte 
dos casos, a situação dos arcos tendinosos da vagina 
ao nivel da parte media do seu trajecto. V 
Basta passar o dedo de cima para baixo para reco- 
nhecer-se: primeiramente uma saliência formada pela 
face posterior do ramo horizontal do pubis, depois uma 
gotteira aberta na correspondente á passagem dos 
dous obturadores, finalmente uma outra saliência que 
se dirige por baixo e para traz, em relação com a 
maior espessura da região obturadora, onde se acham 
os arcos tendinosos. 
III 
E' neste lugar que se passa o fio na hysteropexia 
obturadora de Guenard. A vantagem deste processo 
está em se poder fazer uma fixação longa, sem pe- 
rigo algum. Os vasos uterinos e os ureterios estão 
mais para traz, na distancia de 2 cms. aproximada- 
mente, ficando os vasos e nervos obturadores á 3 cms. 
ácima. 
ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGICAS 
I 
E' a ruptura do perineo completa ou incompleta o 
mais importante na pathogenia dos deslocamentos 
uterinos, embora negem Harte Barbour. Ao lado das 
rupturas apparentes, existem rupturas musculares 
occultas, sem lesão vesivelda mucosa. A pelle mascára 
essas rupturas intersticiaes que importam em todos 
os musculos do perineo propriamente dito. 
II 
Quer a ruptura seja apparente ou occulta, o que resta 
do perineo, torna-se physiolocamente insufiicientc e 
se produz o relaxamento da vulva, lesão que Duplay e 
Chaput consideram etiologica das mais importantes. 
III 
Ella produz realmente uma fenda que permitte a 
entrada do ar na vagina, separa as suas paredes, VI 
neutralisando deste modo a acção do soalho pélvico 
neste conducto. 
BACTERIOLOGIA 
I 
Abandonado á sua evolução mórbida o prolapso 
genital torna-se pouco á pouco irreductivel, e o tumor 
assim exposto ás impurezas atmosphericas e acção 
irritante e sépticas das secreções vaginaes, é bem 
depressa aggravado de accidentes infectuosos muito 
sérios. 
Em geral são a gangrena e as ulcerações que favore- 
cem a formação de abcessos e lymphangites diffusas, 
capazes de comprometterem a vida da doente» 
Além disto os embaraços da micção accentuam-se - 
a bexiga que se esvasiava mal infecta-se, e esta infe- 
cção ganha os ureterios, bassinetes e rins propria- 
mente ditos, produzindo os accidentes mais temiveis. 
II 
Como sabemos, estabelecida a porta de entrada para 
os differentes micro-organismos que têm o seu habitat 
nas poeiras do solo e na própria vagina e uma vez 
inoculados no organismo, a sua virulência dependerá 
do estado das lesões, da resistência vital do individuo 
e mais ainda do valor da associação desses micro-orga- 
nismos, responsáveis portanto pelas infecções ordi- 
nárias, septicemias e suas consequências como a sup- 
puração sphacela, pyemias, etc. São os staphylococcus, 
streptococcus, pneumococcus gonococcus e còlibacillus os 
principaes desses germens. 
III 
Era geral é a falta de asepsia que dá logar á estás 
calamidades pathogenas observadas no curso da enfer- 
midade, e ás vezes como accidente cirúrgico, após a 
intervenção. Felizmente estes germens são muito VII 
sensíveis, á acção dos antisepticos usuaes, sendo des- 
truídos completamente quando a asepsia é bem admi- 
nistrada. São estas as substancias mais empregadas na 
pratica para a sua eliminação -a agua oxygenada, o 
bichlorureto de mercúrio á 1/1000, o permanganato de 
potassa á 1/200, o bisulfito de soda á 1 200 e o pro- 
talgol á 4/000. 
PROPEDÊUTICA 
I 
O toque vaginal representa uma importância exce- 
pcional e deve dar ao cirurgião os signaes mais posi- 
tivos e evidentes na formação do diagnostico. O dedo 
introduzido na vagina faz perceber-se caracteres 
physicos distinctos de conformidade com o estado do 
collo uterino. 
II 
O collo, em estado normal, é situado no fundo da 
cavidade vaginal, occupando a sua parte media, e á 8 
ou lOcms. ácima do annel vulvar. E'necessário, pois, 
procurar, se elle está no seu lugar, ou deslocado, e 
se o deslocamento é no sentido antero-posterior, 
lateral, ou vertical, isto é, para cima ou para baixo. 
Cada um destes deslocamentos tem a sua significação 
particular que muito interessa ao diagnostico dos 
prolapsos genitaes- 
III 
O collo é dirigido de cima para baixo, ligeiramente 
para diante e seu eixo se confunde com o da vagina. 
Todas as vezes qne o eixo cervical se desvia dessa 
posição, pode ser indicio de um deslocamento uterino 
primitivo ou secundário. A forma e volume do collo 
também devemos conhecer, porque estes caracteres 
representam as variações correspondentes aos diver- 
sos estados physiologicos ou pathologicos damulher, VIII 
bem como o augmento ou a pequenez do collo, a sua 
forma cylindrica ou hemispherica etc. O alongamento 
exagerado de todo o focinho de tenca ow de algum dos 
lábios, a forma do soalho, o exagero de todas as dimen- 
sões sem mudança de forma, são outros tantos signaes 
de grande valor semeiotico. 
Da consistência do collo, percebe se mais. o endure- 
cimento parcial ou total do orgão e o amollecimento ou 
friabilidade ao contacto, conforme o estado patholo- 
gico. 
PATHOLOGIA MEDICA 
I 
Conhecidas as contra indicações cirúrgicas para 
as grandes intervenções, não podemos deixar de 
lembrar a glycosuria e a albuminúria, como as 
mais temiveis nestes casos. O que mais importa no 
ponto de vista do diagnostico, é quasi exclusivamente 
a presença, na urina, de elementos constitutivos 
anormaes. Num grande numero de affecções os ele- 
mentos normaes da urina soffrem mudanças na quan- 
tidade e as vezes também nas suas relações mutuas, 
modificações estas que são mais ou menos importantes 
para o diagnostico. 
II 
No ponto de vista theorico, é de grande valor saber-se 
que a tara da uréa na urina se eleva na febre, baixa 
immediatamente antes da erise, para attingir depois 
d'ella, cifras extraordinariamente elevadas (elimi- 
nação da uréa post-critica); que a tara é considera- 
velmente augmentada no curso do diabetes, e ao con- 
trario, diminue na atrophia amarella agúda do fígado, 
á ponto de se encontrar apenas traços dessa subs- 
tancia. IX 
III 
Na pratica, porém, já não se observa assim e nota-se 
que o acido urico é eliminado em abundancia na leu- 
cemia e nos casos de insufíiciencia. 
MATÉRIA MEDICA, PIIARMACOLOGIA E ARTE 
DE FORMULAR 
I 
O opio, sueco expesso que se obtem por incisão das 
capsulas, ainda verdes, da Papaver somniferum, vem de 
Smyrna, Constantinopla, Egypto, Pérsia e índia. Sua 
qualidade varia conforme a procedência, sendo o de 
Smyrna o melhor, porque é o que contem mais prin- 
cipio activo (10 % de morphina.) Alem deste impor- 
tante alcaloide, o opio contém ainda-a codeína a 
narcotina, a narceina, a thebaína, a papaverina a 
apomorphina, etc. 
II 
A morphina é empregada de preferencia sob a forma 
de chlorydrato, na dose de 1 á 10 centgrs. por dia; em 
pilulas (de 11 centgrs.), xoropes (1 centigr. para20 
grs.), suppositorios (1 centigr. p. 4) e em injecções 
sub-cutaneas (10 á 20 gottas de uma solução á 50). 
III 
O opio bruto emprega-se progressivamente de 5 á 30 
centgrs. por dia, em pó ou em pilulas. e ainda em 
extracto gommoso ou thebáico, pó de Dower, tinctura 
thobáica, Laudanum de Sydenham ou de Rousseau 
e elixir paregorico. 
THERAPEUTICA 
1 
A chloroformisação faz parte da therapeutica nas 
grandes intervenções. Ochloroformio anesthesico deve X 
ser chimicamente puro. Na chloroformisação o indi 
viduo á anesthesiar deve estar em jejum, collocado 
na posição horisontal, com o ventre, o peito e o pes- 
coço livres, sem constricção alguma. 
II 
A administração deste anesthesico inspira certos 
cuidados os quaes devemos evitar, agindo com muita 
prudência. O chloroformisador deve tranquilisar seu 
doente, filiando lhe docemente e previnindo o das 
sensações que elle tem de experimentar. 
III 
aPelo methodo das gottas, 20 á 30 grs. bastam 
para produzir uma anesthesia completa durante 2 
á 30 minutos. Na chloroformisação é preciso obser- 
var-se o estado da face e dos olhos, a respiração e o 
pulso do anesthesiado. 
CLINICA MEDICA (l.a CADEIRA) 
I 
O diabetes (contraindicação cirúrgica) divide-se 
em diabete assucarado e diabete insípido que é a po- 
lyuria simples, com azoturia ou phosphaturia. Esta 
terrível moléstia tem habitualmante um principio 
muito insidioso. 
II 
Acontece, muitas vezes, que os pequenos accidentes 
não são percebidos pelo doente, e então o medico ex- 
periente, pelo exame da urina annuncia a existência 
da glycosuria. As urinas diabéticas são descoradas, 
acidas e de uma densidade que attinge á 1030 e ás 
vezes, 1060 por causa do assucar que ellas contêm. 
A quantidade eliminada em 24 horas sobe á 60 grs. 
podendo chegar á 500 e mesmo exceder de 1000 grs-, 
nos casos extremamente graves. XI 
III 
As complicações que podem sobrevir no curso do 
diabetes são numerosas e variaveis, as quaes se 
acham reunidas em grupos, constituindo affecções 
cutaneas, perturbações digestivas, perturbações ocu- 
lares, paralysias, accidentes pulmonares dos quaes o 
mais terrivel e frequente é a tuberculose pulmonar. 
CLINICA MEDICA (1? CADEIRA) 
I 
A albuminúria (outra contra indicação cirúrgica de 
grande valor) é o symptoma principal da nephrite 
chronica. O mal de Brigth é constituído por essa 
albuminúria persistente, uma hydropsia de marcha 
especial e lesões renaes. 
II 
Além dessas nephrites systematisadas, existem 
nephrites diffusas, ou nephrites mixtas que são as mais 
frequentes (Dieulafoy), nas quaes a lesão attmge, ao 
mesmo tempo, ás cellulas epitheliaes, o tecido con junc- 
tivo, os glomerulos e vasos. Segundo a antiguidade 
dalesãoesua predominância epithelial ou conjunc- 
tiva, o rim apresenta-se grosso ou pequeno, liso ou 
granuloso (Jaccoud, Charcot, Cornil e Rendu). 
III 
A nephrite mixta, forma commum do mal de Bright 
explóde, ordinariamente, já no per iodo chronico, com 
symptomas pouco caracteristicos chamados pequenos 
accidentes do briglitismo. Depois, apresentam-se os 
grandes symptomas que são: a albuminúria, da qual 
já falíamos, os embaraços respiratórios a hypertrophia 
do coração, as perturbações visuaes, as hemorrhagias, 
as lesões do fígado, a acyte e as alterações da pelle, XII 
CLINICA PSYCHIATRICA E DE MOLÉSTIAS 
NERVOSAS 
I 
Do quadro symptomatologico dos prolapsos geni- 
taes são os embaraços do apparelho digestivo e dos 
seus annexos, os phenomenos que offerecem maior 
gravidade» Todo o tubo gastro intestinal funcciona 
mal, apparecem os vomitos, como se se tratasse de 
uma peritonite e finalmente todos os signaes de uma 
dyspepsia de origem neuromotora. 
II 
Os symptomas geraes são, sobretudo, de ordem 
reflexa, ligados ás vezes, á ptose generalisada que 
constitue o typo mais grave desta affe3ção. Apparecem 
a cephalalgia, as palpitações, tremores, crises nervo- 
sas e a insomnia. O doente, acobardado pela moléstia 
emagrece e soffre de uma irritabilidade tão grande, á 
ponto de se lhe alterar o caracter» Estes phenomenos 
podem aggravar se e attingir á grande hysteria. á 
neurasthenia e mesmo á epylepsia. 
III 
Estas moléstias são nevroses de symptomas variados 
que podem figurar isoladamente como est:gmas, ou 
reunidas em formas clinicas. 
CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPHILIGRA- 
PHICA 
I 
A sarna é uma moléstia parasitaria cutanea produ- 
zida pelo acaros scabiens. A sarna do homem conhe- 
ce-se pelos sulcos cavados na derma onde vive o 
sarcopta. Este parasita ataca de preferencia as mãos, 
os pés, as partes genitaes, os glúteos, as axillas e o 
abdómen, respeitando entretanto, a face do indivíduo. XIII 
II 
Produz coceiras pertinazes e martyrisantes, eru- 
pções de pápulas, vesículas, pustulas e o impetigo. 
III 
Hoje nos paizes mais adeantados da Europa, não se 
empregam mais as classicas pomadas de enxofre, bal- 
samo do Perú, etc. e o seu tratamento radical é feito, 
em duas horas, pelos vapores de enxofre. 
CLINICA PEDIÁTRICA 
I 
Tem-se registrado casos de prolapso, nitidamente 
constituído, em creanças recemnascidas, taes são as 
observações de Hausen, Redoansky, Purefoy, Audrew 
e Burger. 
II 
Richelot fez notar que estes accidentes de que 
acabamos de fallar, parecem mais, um vicio de 
conformação dos orgãos genitaes, do que um pro- 
lapso. Procurando dar o devido valor á sua opinião, 
lembrou-se que os doentes citados tinham outras 
malformações, como iraperfuração do recto, spina- 
bifida, paresya dos membros inferiores, etc. 
III 
Segundo Trelat, pode-se ainda attribuir esta enfer- 
midade á uma insufficíencia congénita do apparelho 
de sustentação do utero conforme se explicam os 
prolapsos nas virgens. 
PATHOLOGIA CIRÚRGICA 
I 
Rutterdáuma importância capital á inclinação da 
bacia que na posição vertical, torna o estreito superior 
horizontal, o que exagera o esforço da pressão abdo- XIV 
minai sobreo perineo. Estas dimensões exageradas 
do diâmetro vertical da symphyse pubiana tem por 
effeito desviar para traz, a fenda genital, diminuindo 
assim a estensão e consequentemente a resistência 
do perineo. 
II 
A abertura vulvar que Duplay e Chapot consideram 
como importante, pode ser a consequência de uma 
ruptura perineal. 
III 
Barozzi leva mais adiante o phenomeno da predis- 
posição e diz que ella não depende somente dos partos 
repetidos, das rupturas do perineo e do augmento 
da pressão intra-abdominal, mas principalmente da 
diathese herniaria. 
OPERAÇÕES E APPARELHOS 
I 
A ligadura é uma hemostase definitiva. Dá-se a 
obliteração do vaso por meio de um fio constrictor 
reabsorvivel, ou não, o qual pode ser o (catgut), o 
metal, seda, etc. 
A ligadura pode ser immediata e isolada, quando 
applicada directamente sobre cada vaso; é a mais 
efficaz e tolerável. 
II . 
Quando se trata de artérias atheromatosas ou cal- 
cificada, deve-se ter o cuidado de evitar a ruptura do 
vaso, não se empregando fio muito grosso e aper 
tando cautelosamente o laço. 
III 
Nas suturas profundas emprega-se os fios de prata 
ou catgut, sendo que os de prata são preferidos nas 
colpo-perineorrhaphias. Os fios de seda são usado nas 
suturas superficiaes, exclusivamente, porque não são 
reabsorvidos e se infectam facilmente. XV 
CLINICA CIRÚRGICA (2a CADEIRA) 
I 
O canero do utero é frequente, nas multiparas, á 
partir de 40 annos. No começo é tão insidioso que mui- 
tas vezes e medico não é consultado senão quando as 
nodosidades do collo já estão ulceradas. 
II 
Os seus symptomas são dores lombares surdas, irre- 
gularidade menstrual e o escoamento vaginal. Mais 
tarde estes symptomas tomam caracteres especiaes: 
ha hemorrhagias extemporâneas e o escoamento tor- 
na-se abundante, fétido, irritante e de -consistência 
caracteristica. 
III 
A gravidade do seu prognostico é tão grahde, por- 
que a sua recediva após á operação é quasi sempre 
fatal. Usam-se as injecções quentes de ergotina, de 
morphina, como palliativo contra certos symptomas, 
mas a amputação supravaginal do collo. a hysterecto- 
mia abdominal, ou as duas ao mesmo tempo ÍBouilly) 
têm dado bons resultados. 
CLINICA CIRÚRGICA (Ia CADEIRA) 
I 
A metrite é uma inflammação chronica ou agúda do 
utero, que sempre começa pela mucosa (endometrite), 
Para invadir em seguida o parenchyma uterino (paren- 
chymatosa), lezòes estas que muitas vezes estendem-se 
ao corpo e ao collo [Bouilly] 
II 
Seu tratamento é geral ou local. No primeiro pres- 
creve-se muito repouso, a cinta abdominal, os lava- 
mentos laxativos, tonicos, a hydrotherapia e as aguas 
mineraes, segundo o estado constitucional do indi- 
víduo. XVI 
III 
O tratamento local nos casos simples consiste-nas 
irrigações vaginaes antisepticas e quentes, nos tam- 
pões glycerinados, em modificar ^mucosa uterina com 
ou sem dilatação do collo-, na cauterisação das paredes 
com tintura de iodo, nitrato de prata, etc. ou melhor 
que tudo isto, fazendo a curotagem que é o seu trata- 
mento racional (Bouilly) 
OBSTETRÍCIA 
I 
O parto é a causa mais frequente dos prolapsos 
genitaes. O trabalho obstétrico age de duas maneiras 
segundo Pozzi; 
II 
Ou pela distenção exagerada dos tecidos e orgãos 
cuja estructura e resistência são modificados. 
III 
Ou pelas rupturas e traumatismos, possiveis, nos 
partos expontâneos e mais frequentemente se elles 
são laboriosos e difficeis como as distocias, se neces- 
sitam operação de fórceps, versões, etc- 
* 
CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOGICA 
I 
Em clinica a involução uterina é uma questão de 
maxima importância na etiologia dos prolapsos ge- 
nitaes. 
II 
Temos visto diversos casos desta enfermidade cau- 
sados pelo embaraço da involução puerperal. 
III 
A infecção puerperal é quasi sempre o factor prin- 
cipal destes casos. XVII 
CLINICA OPHTALMOLOGICA 
I 
A ophtalmia purulenta do recemnascido é quasi 
sempre proveniente da passagem da cabeça do feto, 
pela vagina séptica de algum corrimento. 
II 
Para evitar este accidente de tão grande importância 
na clinica obstétrica, deve o parteiro fazer desappa- 
recer todo o corrimento durante a gravidez e fazer a 
asepsia indispensável da vagina, para que na sahida 
dofeto, não haja accidente algum a registrar. 
111 
Num caso de ophtalmia purulenta, deve-se tratar 
logo e convenientemente os olhos da creança, com 
um remedio especifico. 
Eis uma solução que é muito frequentemente 
indicada: 
R.~ Permanganato de potássio, 1 gram. 
Agua distillada, 1000 grams. 
Para lavagens. 
HYGIENE 
I 
A hygienc therapeutica, sabia e iiitelligentcinente 
instituída é indispensável no tratamento dos prolapsos 
genitaes, sobretudo quando os outros meios não possam 
ser applicados, 
II 
O indivíduo para viver com a sua enfermidade deve 
renunciar á vida activa, não se occupando de trabalhos 
penosos, sem abusar da marcha, da posição vertical e 
fazer frequentemente o asseio dos seus orgãos genitaes. XVIII 
III 
Ha mulheres que, graças á uma hygiene bem com- 
prehendida e apezar de soffrerem de um prolapso 
uterino completo, exercem as suas occupações ordiná- 
rias, algumas até fatigantes, sem aggravação da sua 
enfermidades. 
MEDICINA'LEGAL 
I 
O medico é responsável pelos prejuízos causados ás 
partes, no exercício da sua profissão e esta responsabi- 
lidade compreliende não só o facto^ como ainda todas as 
suas aggravantes. 
II 
Qualquer premeditação, a não observância da Lei, 
neglicencia, ou imprudência por elle cometi ida -é um 
delicto. 
III 
Todavia a responsabilidade medica, não pode ser 
reclamada com rigor, quando o accideute for motivado 
por causas imprevistas, como as anomalias diversas, 
as differenças individuaes de susceptibilidade com 
relação á anesthesia e á marcha differente dos 
resultados de uma operação, segundo ás cdades, os 
sexos e os indivíduos. ERRATA 
PG. 
LNS. 
EM vez DE: 
EEIA-SE: 
3 
7 
a primeira vista 
á primeira vista 
4 
2 
á ponto de 
a ponto de 
4 
17 
Refutando, etc 
Refutando a opinião de clás- 
sicos antigos, diz Gaillard 
Thomas que a parede ante- 
rior da vagina é tão infima- 
mente adherente á base da 
bexiga e da parte anterior do 
focinho de tenca e, etc. 
10 
T. 
Prolapos pequenos. . . . 
prolapsos pequenos 
14 
3 
Contractibilidade 
contractilidade 
15 
16 
que se encontra .. 
que se encontram 
15 
15 
basta calcar a hérnia, 
etc 
basta calcar a hérnia, porque, 
sendo uma cystocele, a urina 
é incontinente expellida, etc. 
12 
22 
arrocheada 
arroxeada 
17 
29 
arrastar 
arrastarem 
19 
10 
Se apresenta na vulva, 
se apresenta na vulva, obser- 
va-se um tumor sonoro á 
percussão, etc. 
19 
22 
prescendir 
prescindir 
20 
3 
cosistir. 
consistir 
20 
4 
O prolapsos 
o prolapso 
24 
28 
O corpo uterino 
o corpo do utero. 
26 
9 
flegmão 
fleugmão 
32 
1 
atrictos 
attritos 
32 
28 
sensacções 
sensações 
33 
18 
volume e peso, hyper- 
trophiado 
volume, peso e hypertro- 
phiado 
33 
28 
15 á 20 
15 a 20 
34 
8 
infartos 
infartados 
34 
29 
á mucosa e pelle 
á mucosa e á pelle 
35 
2 
perineo como etc 
perineo, e também nos pro- 
fundos, taes como, etc. 
37 
T, 
Prolapsos vaginaes.... 
prolapsos genitaes. 
37 
9 
e instruidoras 
supprima-se 
37 
12 
Zenith 
apogeu 
38 
30 
tem de praticar 
pratica 
39. 
16 
á uma decepção 
a uma decepção 
39 
27 
para o tratamento 
no tratamento 
41 
5 
Um emagrecimento su- 
bto 
supprima-se 
41 
13 
, e sob a influencia... . 
, porque sob a influencia 
41 
18 
procurar 
supprima-se 
41 
24 
pesarios 
pessarios 
42 
2 
de se fazer operação... 
de se fazer esta operação 
42 
19 
durante 10 á 15 
durante 10 a 15 
43 
14 
invectivados 
prohibidos II 
PG. 
LNS. 
FM vez DE: 
i EIA-SE: 
43 
24 
(focinho de tenca) 
focinho de tenca 
43 
2 / 
lesões todas . 
lesões estas 
44 
2 
do que se previne 
das quaes se previne 
44 
29 
mas ha cesos, 
Ha casos 
46 
4 
a qual enrola-se 
a qual devé-se enrolar 
46 
10 
se accomodam com ins- 
trumentos tão com- 
plicados 
se accomodam com estes 
instrumentos etc. 
46 
16 
á adoptar 
a adoptar 
47 
10 
inneditas 
inéditas 
47 
30 
Não ha muito tempo 
que foram 
Não ha muito tempo foram 
49 
4 
á não ser 
a não ser 
51 
9 
concommitante 
concomitante 
52 
29 
á traçar 
a traçar 
52 
8 
que lhes pareçam 
que lhe pareçam 
54 
5 
Uma linha sequer dois 
processos são excel- 
lentes, etc 
Uma linha sequer, reputamos 
dous processos excellentes- 
o de Hegar e o de Bouilly 
que, por si sós, etc. 
55 
13 
difinitiva 
definitiva 
55 
26 
de Hegar, Bouilly 
de Hegar o de Bouilly 
55 
28 
que é uma modificação. 
- uma modificação 
56 
23 
Falíamos do processo. . 
Falamos do processo 
56 
26 
que tem soffrido 
pelas quaes tem passado 
60 
28 
superior á 10 cms 
superior a 10 cms. 
62 
11 
de 5 á 10 cms 
de 5 a 10 cms. 
63 
19 
convindo que 
por ser esta operação muito 
63 
28 
}ão pouco 
pois não a 
63 
31 
concommitante 
concomitante 
64 
17 
so por si ja se faz 
so por si se faz 
64 
26 
De facto ella tem a sua 
utilidade. 
De facto ella tem utilidade. 
64 
28 
e se esta 
e, sobretudo, se esta 
65 
1 
de uma fibroma um 
cancro 
de um fibroma, etc. 
66 
12 
e se observou 
e se observaram 
69 
3 
de Bouilly, por não etc. 
de Bouilly, se justifica 
70 
10 
processo em todos casos 
em todos os casos 
70 
18 
E' franqueavel ao hys- 
terome, etc. 
E' franqueavel ao hystero- 
metro que na cavidade ute- 
rina dirige-se para traz e 
para cima em toda a sua pro- 
fundidade 
71 
5 
á qual tenha de submet- 
ter-se 
supprima-se 
71 
22 
ás pusilamines 
as pusilânimes 
71 
30 
e do dever. 
supprima-^e 
72 
5 
mas deve ser 
mas, entretanto, deve ser 
72 
7 
mas esta intervenção.. 
e esta intervenção 
72 
18 
compromettida etc. . . . 
alterada, mesmo, porque fa. 
cilita deste modo III 
PG. 
ENS. 
EM vez DE: 
EEIA-SE: 
74 
2 
que ás vezes 
as quaesas vezes 
75 
32 
como já tivemos occa- 
sião de dizer 
como já dissemos 
76 
12 
pouco á pouco 
em absoluto 
76 
21 
faz-se 
fazer 
76 
21 
5 á 10 
5 a 10 
76 
31 
absoluta, bembramos 
que, etc 
absolta, e lembramos que 
77 
6 
mesmo uma hysterecto- 
tomia 
mesmo a uma hysterectomia 
77 
31 
de potessio á l[2000... 
de potássio a 1| 2000 
78 
9 
não deve este ser 
convindo que isto não seja 
80 
6 
cujos resultados não 
sendo embora etc. .. 
cujos resultados, se bem que 
não sejam ainda 
80 
29 
São confiados á um. . 
são confiados a um 
81 
11 
uma á outra 
uma a outra 
82 
4 
gase esterelisado 
gase esterilisada. 
82 
15 
1 á 2 cms 
1 a 2 cms. 
82 
21 
vaginal que se 
vaginal a qual se 
85 
7 
acerca de 
cerca de 
85 
8 
urethral 
uretral 
85 
11 
dissecção á tesoura. 
Porque, etc 
dissecção á tesoura. Para 
cima se descolla. 
85 
17 
4 á 5 cms, de altura 5 á 
6 cms 
4 a 5 cms, de altura 5 a 6 cms 
como um véu cahido 
85 
20 
com um véu cahido. . . 
86 
15 
4 á 5 cms 
4 a 5 cms 
86 
19 
ligai-as 
ligal-a 
87 
31 
4 á 6 cms 
4 a 6 cms 
88 
6 
incidente 
accidente 
88 
15 
da mucosa uterina e de- 
pois. . .' 
da mucosa uterina. Depois 
90 
5 
e uma direita 
e outra direita 
90 
10 
urethral 
uretral 
90 
10 
e a base 
na base 
91 
23 
de ligal-as com 
de ligal-as depois com 
92 
7 
Fazemos delia 
e fazemos delia 
93 
8 
O doente, etc 
A doente deve ser posta na 
mesa, collocada na posição 
gynecologica, depois de con- 
venientemente raspada, son- 
dada e sul mettida a anes- 
thesia 
94 
1 
adiante 
diante 
94 
1 
lareal 
lateral 
94 
15 
no ponto proprio fio de 
seda 
no ponto proprio um fio de 
seda. 
96 
1 
2 á 3 cmsa 
2 a 3 cms 
97 
5 
sem violências 
sem violência 
99 
16 
amarra 
supprima-se 
100 
1 
um tisana 
de uma tisana 
100 
3 
a agua de Seltz 
da agua de Seltz IV 
PG. ENS. 
EM VEZ DE: 
EEIA-SE: 
100 23 
quando a urina ou li- 
quido 
rquanda a urina ou o liquido 
101 19 
concienciosamente 
..conscienciosamente 
102 24 
ser rigoroso 
ser rigorosos 
102 29 
104 12 
105 2 
para o doente qual 
e duas horas depois um 
lavamento 
instrumento se con- 
segue 
para a doente a qual 
e duas horas depois deste, 
um lavamento 
instrumento e se consegue. 
105 31 
insuffiçiente mais rudimentar 
NAS PROPOSIÇÕES 
PG. ENS. 
EM VEZ DE 
EEIA-SE 
1 17 
Swhiten 
Switen 
11 14 
Sobre o utero, etc 
sobre o utero que deslocam o 
centro de gravidade do corpo 
e por isso também, etc. 
II 19 
5 á 70 micras, etc 
50 a 70 micras de extensão e 
são dirigidos, etc. 
II 25 
a presence 
a presença 
III 21 
shyatica 
sciatica 
IV 1 
não somente 
não só 
IV 19 
e, sim á todo 
aberta na correspondente 
e sim a todo 
V 4 
aberta para fora e corres- 
pondentes 
IX 17 
10 ái20 
10 a 20 gottas de uma solução 
a 50 
IX 18 
5 á 30 centigrs 
5 a 30 centigrs 
X 10 
20 á 30 gras 
20 a 30 grams 
XI 27 
a acyte 
a ascite 
XII 13 
de se lhe alterar 
del alterar-se-lhe 
XII 19 
ou reunidal 
ou estar reunidas 
XII 21 
acaros scabiens etc.... 
acarus scabiei. A sarna no 
homem 
XIII 17 
paresya 
paresia 
XIII 19 
á uma insufficiencia. ... 
a uma insufficiencia 
XIV 27 
são usado 
são usados 
XV 21 
lesões 
lezões 
XV 25 
laxativos tonicos 
laxativos, os tonicos 
De certo deixamos escapar ainda muitas falhas que esperamos 
sejam relevadas, contando desde já com a indulgência do leitor. Secretaria da Faculdade de Medi- 
cina da Babia, 31 de Outubro de igog. 
O Secretario 
FO^andro dos ^eis ^eirelles