FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA THESE APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Em 31 de Outubro de 1911 PARA SER DEFENDIDA POR (Pharmaceutico pela mesma Faculdade) pilho Jegiíimo de (ffiympio iffiugusío da $i/na (já fallecidó) e ff). Mftaría ffmiiia ff. da Siioa AFIM PE GBTEK O GB AU DE DOUTOR MEDICINA DISSERTAÇÃO pADEIRA DE pDINICA FSYCHIATR1CA E DE MODÉSTIAS NERVOSAS. Da etio-symptoniatologia e tratamento da tabes PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de sei- encias medicas e cirúrgicas. BAHIA Escola Typ. Salesiana 1911 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Director-Dr. AUGUSTO C. VIANNA Vice Director Secretario—Dr. MENANDRO DOS REIS MEIRELLES Sub-Secretario—Dr. MATHEUS VAZ DE OLIVEIRA PROFESSORES ORDINÁRIOS OS D RS. Manoel Augusto Pirajá da Silva . Pedro da Luz Carrascosa . José Olympio de Azevedo. Antonio Pacifico Pereira . José Carneiro de Campos Manoel José de Araújo . Augusto Cesar Vianna . A. Victorio de Araújo Falcão . G-uilherme Pereira Rebello Furtunato Augusto da Silva . Anisio Circundes de Carvalho . Francisco Braulio Pereira João Américo Garcez Fróes . Antonio Pacheco Mendes Braz Hermenegildo do Amaral Carlos de Freitas Francisco dos Santos Pereira . Eduardo Rodrigues de Moraes Alexandre E. de Castro Cerqueira . Gonçalo Moniz Sodrè de Áragão . José Eduardo F. de Carvalho Filho . Frederico de Castro Rebello . Alfredo Ferrei ra de Magalhães Luiz Anselmo da Fonseca Josino Correia Cotias Climerio Cardoso de Oliveira . José Adeodato da Souza . Luiz Pinto de Carvalho . Aurélio Rodrigues Vianna Antonino Baptista dos Anjos . MATÉRIAS QUE LECCIONAM Historia natural medica. Physica medica. Chimiea medica. Anatomia microscópica Anatomia descriptiva. Physiologia. Microbiologia. Pharmacologia Anatomia e Histologia pathologicas* Anatomia medico-cirurgica. Clinica medica « « € « « cirúrgica. « « « « « ophtalmologica. « oto-rhina-laryngoloaica « dermatológica e syphiligra- phica Pathologia geral Tlierapeutica. Clinica pediátrica medica e hygiene intantil Clinica pediatrioa cirúrgica e ortho- pedia Hygiene Medecina legal e Toxicologia. C linica obstétrica « ginecológica « psychiatrica e de moléstias nervosas Pathologia medica « Cirúrgica D. rs Egas Muniz Barreto de Aragão João Martins da Silva Pedro Luiz Celestino ” Adriano dos Reis Gordiiho . José Affonso de Carvalho Joaquim Dantas Biâo Augusto do Couto Maia . Francisco da Luz Carrascosa . Julio Sérgio Palma .... Eduardo Diniz Gonçalves Clementino Rocha Fraga Júnior . Clodoaldo de Andrade . Albino Arthur de Silva Leitão Antonio do Practo Valladares Frederico de Castro Rebello Koch. José de Aguiar Castro Pinto Oscar Freire de Carvalho Menandro dos Reis Meirelles Filho Mario Carvalho da Silva Leal Antonio do Amaral F. Muniz PROFESSORES EXTRAORDINÁRIOS Historia natural medica Physica medica Chimica « Anatomia microscópica « desoriptiva Physiologia Miorobiolagia Pharmacologia Anatomia e Histologia pathologicas Anatomia medico—cirúrgica e Ope- rações e Apparelhos Clinica medica « opbtalmologica « opermatolgoica e syphiligra- phica « Pathologia geral Therapeutica Hygiene Medicina legal e Toxicologia Clinica obstatrica « psychiatrica e de moléstias nervosas Chimica analytica e industrial PROFESSORES EM DISPONIBILIDADE D.rs Sebastião Cardoso João Evangelista de Castro Cirqueira Keoeleeiano Ramos José Rodrigues da Costa Dorea A Faculdade não aprova nem reprova as opiniões emittidss nas theses que lhes são npresentadas. Improfícuo quanto ao desenvolvimento scientifico será este trabalho bem o sabemos. Nada de novo, nada de attrahente vos trará ao lerdes; fize- mo-n-o, simplesmente, com o fim de satisfazer o art. 64 da an- tiga lei do ensino, o qual nos obriga a dissertar sobre um ponto das cadeiras ensinadas no curso medico. E’ toda nossa esta dissertação, resultado de algumas horas de trabalho, é o que vos podemos asseverar. Achareis erros, estamos certos, que nos serão, confiados na vossa benevolencia, perdoados, pois alem de ser a primeira vez que escrevemos, o tempo nos foi rastricto e quasi todo occupado por um longo e fastidioso horário de aulas, cujas matérias alem de novas, muito interesse para a vida pratica. Não procuramos emittir, omittir, descutir ou derrocar opiniões exaradas sobre o assumpto, para isso era preciso termos bases scientificas seguras e estudos aprofundados; procuramos, unica- mente, cumprir a lei—o que temos feito. Alpheu Silva. dissertação CAPITULO I Etiologia Numerosas e variaveis são as causas apresentadas como productoras da tabes. Diz Leyden, quando as estuda, que a causa prin cipal é o frio, e que não lhe era difficii encontrar os primeiros symptomas logo após um resfriamento; Char cot é de opinião que a herança entra como agente pro- ductor e a syphilis predisponente; Grasset, que o rheumatismo está no numero das diatheses producto- ras; Touche, que a syphilis é o elemento etiologico de valor e que seu tratamento nada influe sobre o appareciniento morbido; Adler está de accordo na in- fluencia da syphilis; Amphimow, que é uma modalida- de da syphilis terciaria. Motchotkotoski, Kush, Touche e outros não admit- tem a relação entre a syphilis e a tabes e dizem que tanto esta como outras moléstias infeccicsas são ca- pazes de a produzir, inclinando-se mais para a heran- ça, os venenos chimiços e a ergasthenia. O alcoolismo, as fadigas corporaes, os abusos se- xuaes, as marchas forçadas, o coito em pé, os trau- 1 2 matismos da medulla são também delia causadores segundo a opinião de alguns; a maioria dos aucto- res, porem, (dentre elles Fournier, que descobriu em 1876 lesões do systéma nervoso de origem infectuo- sa e toxica) prova com estatisticas mais ou menos favoráveis, que a syphilis é o principal factor etiolo- gico. Assim temos: Fournier—117 doentes observados, sómente em 10 não averiguou perfeitamente a sy- philis, mas nos outros cathegoricamente; Erb—n’uma communicação que apresentou ao Congresso de Lon- dres deu-a na porcetagem de 89 por cento; Quir.quad —21 doentes por si apresentados, em todos, ella era o factor predominante; Athaus deu-a na razão de 90 por cento; Amphimow—em 322 doentes da estação do Caucaso 101 eram, segundo suas investigações, tarados pela syphilis; 91, com probabilidade a ser e sobre os 3 restantes, nada apurou nem contra nem á favor. (Jltimamente, do mez de Junho de 1908 em dian- te, isto é, depois da organisação no Instituto de Pas- teur de um serviço especial para os exames dos se- rums de pessoas syphiliticas, ou suppostas portado- ras do spirocheta de Schaudinn, pelo methodo de Was- sermann, foram examinados 821 doentes, dos qua£s 10 eram tabidos. N’estes apenas quatro dos resul- tados foram negativos, tendo-se então a porcentagem de 60 por cento. Nós apenas tivemos a felicidade de vêr dois do- entes, o primeiro, no nosso 4o. anno, doente da cli- nica particular do Dr. J. Fróes, que por sua bonda- de e boa vontade d’aque!le, nos fci apresentado no 3 Hospital por alguns dias, aproveitando o Dr. J. Fróes a opportunidade para fazer algumas bellas e sabias lições; o segundo, este anno, na clinica hospitalar do Dr. Pinto de Carvalho, sendo a moléstia de ambos de origem syphilitica. As observações d’estes dois doentes não as apre- sentamos em vista de ser do primeiro doente de clinica particular; o segundo, por ainda não ter- mos, n’esta occasião, pensado em tal ponto como assumpto da nossa these. Maurice Fleury opina com aquelles que accusam a syphilis como causa doesta moléstia fazendo, porém, pequena rectificação e assim escreve no seu livro: « Manuel pour Fetude des maladies du systheme ner- veux» depois de discutir a etiologia tabida: «Pare- ce que são os casos benignos da syphilis e sem duvida os menos energicamente tratados que pro- duzem a tabes.» Talvez não sejam estas estatísticas em porcenta- gem maior, por serem feitas, na maioria dos casos, em relação as pessoas geralmente de pouco cultivo intellectual, que não só a negam com facilidade, co- mo também a causa e affecções lhes passam desperce- bidas pelo pouco trato corporal que lhes é proprio. Existem outras estatísticas feitas em mulheres sob o mesmo ponto de vista, com os seguintes resultados: Stenben proporção encontrada 46 por cento; Eulem- bourg—18°/0; Kojewnikof 63%; Berger 63°/0. Diversos auctores, dentre elles Wirchow, Westphall e Leyden, contestam objectando que tanto assim não é que os medicamentos anti-syphiliticos empre- gados não têm acção sobre seu tratamento, razão 4 esta não justificável em vista de manifestações ter- ciárias da própria syphilis ficarem intactas á acção dos mesmos medicamentos. Coadjuvando esta ideia controversa da syphilis co- mo factor etiologico acham-se Grim e de Gluck com a observação da falta da tabes nas províncias de Bosnia e Hersogovina, lugares em que no emtanto a syphilis progride dia a dia; entre os arabes, onde o spirochéta pallido de Schaudinn acha amplamente campo de cultura; diz o Dr. Azevedo Sodré que jamais diagnosticara um só caso de ataxia locomotora pro- gressiva ou de paralysia geral. Os abyssinios e os chinezes estão em condições semelhantes. E* tal immunidade ou melhor indyosincrasia influ- enciada na opinião de Dejerine pela raça. Outros o têm procurado explicar pela falta de tara nervosa, factor para elles de importância capital; modestamente, escrevem Oppenheim e Mobius confessando sua igno- rância n’este ponto, e accrescenta este ultimo que realmente póde a syphilis ser estimulada por alguma causa secundaria a se descobrir. O sexo e a idade não são promiscuos á tabes e assim é que os homens são mais facilmente atacados que as mulheres e geralmente dos 18 aos 40 annos, si bem que Grisolle obserervasse n’uma criança de 7 annos e Trousseau n’um velho de oitenta. CAPITULO II SynoptosTOiatotefia O capitulo da symptomatologia tabida é um dos mais vastos e riquissimos da pathologia nervosa, vari- ando de individuo a individuo, de maneiras que o medico têm necessidade, para formar o diagnostico da tabes, de colher, na profusão dos symptomas, aquel- les mais communs e mais frequentes. Os doentes, na sua maioria, accusam dores estoma- chicas, vomitos, pertubaçôes da sensibilidade dos mem- bros inferiores, trazendo-lhes a percepção de quem pisa sobre algodão, pertubaçôes transitórias da visão e, em periodo mais adiantado da moléstia, pertubaçôes da marcha. Signaes geraes—Signal de Westphall. No anno de 1875, em alguns doentes de sua clinica, Westphall descobriu a ausência do reflexo rotuliano, trazendo com esta descoberta grande revolução em todo mundo scientifico. Este signal é quasi sempre bilateral ha- 6 vendo porem casos em que elle é encontrado unilate- ralmente. Barmester pelos estudos, referentes ao assumpto, feitos em 26 individuos sãos, dois deiles o tinham perceptiveis, ao passo que em doistabidos, em ambos, não o achou. Zeimbach procurou, por sua vez, fazer algumas observações, comparativamente entre os symptcmas mais vulgares, e achou que, em 400 doentes no perí- odo pre-ataxico, recahiaa maioria n’este e no reflexo achiliano. Murk cita caso de dois individuos que tinham seus reflexos rotulianos normaes, e que se levasse algumas horas em libidinosa orgia, elles desappare- ceriam por espaço de 12 horas. Muitos outros neuro- logistas procuraram estudal-o; assim Eulembourg, não mais como os primeiros em doentes e adultos e sim nas creanças, verificando que estas o tinham mais pronunciado. Elle examinou 3 grupos, o primeiro, de 17 exami- nadas na occasião do nascimento, o segundo, de 24, depois do trigésimo dia do mesmo e o terceiro, de 173, de um anno de idade, e observou uma só falta para o primeiro e para o segundo e sete para o terceiro. Ostakoff, em 25 observações, traz em todas sua presença. Ataxia—A ataxia é manifestada por uma incoorde- nação dos movimentos dos membros, que a principio é de tal ordem e tão subtilmente apresentada, que não só póde passar despercebida ao doente como ao medico que o examina; de formas que este, nos casos em que. a suspeitar, deve ser meticuloso nos seus 7 exames, empregando manobras especiaes e apropria- das, sem o que, nada fará. As manobras empregadas são em geral as formuladas pelo mestre Fournier as quaes passaremos a descre- vel-as, si bem que, succintamente: Ia Fazer os doentes levantarem-se bruscamente; 2a Fazer levantarem pon- do-se em marcha immediatamente; 3° Fazer marcha- rem ordenando-se a parada repentina; 4o Fazer mar- charem com um pé só, de olhos abertos ou fechmdos e etc. Doentes, porem, existem que a sentem e ao consultar o medico queixam-se de não poder andar, de com difficuldade descer ou subir uma escada, de pisar com hesitação no assoalho e cançar com o menor esforço que faça. Na realidade estes symptomas se manifestam. Elles vão profunda e gradativamente se accentuando até que a torna typica. Jaccoud descreveu-a da maneira seguinte:«Z/tfta.i/<? marche a pas pressés, il semble courir, plutôt que marcher et comme la percussion bruyante du sol par le talon revient á chaque pas la marche resemblc á un veritable Irepignement.» Em periodo mais adiantado da tabes a incoordena- ção sóbe e ataca os membros superiores embaraçan- do-os nas suas funcções, e então n’este estado é commum de vermos os doentes não abotoar (como normalmente nós fazemos)a camisa, não apanhar um alfinete collocado sobre upia superficie plana e etc. Ella ainda póde ir além, subir aos musculosdo la- rynge, havendo desde então pertubações da falia, tornando-a balbuciante e aphonica; e airda subir aos musculos da face. 8 Signaes oculares—Os signaes oculares são impor- tantíssimos não só pela sua frequência como também sob o ponto de vista diagnostico. Leyde escreveu quando delles tratou:«Liaffection oculaire quand elle survient de bonne heure dans un cas anormal est un bon signal de grand valeur et met sur la vie de diagnostica. Signaes múltiplos, tardios ou precoces, definitivos ou transitórios, elles trazem em alguns casos reinci- divas e revestem as formas de affecção cerebro-bulbar. Ao lado d’estas pertubações encontramos outras para a banda do globo ocular, subdivididas em per- turbações extrinsecas e intrínsecas. Maurice Fleury dá-lhes duas particularidades no- táveis: Io.« Participations trèsirreguliéres des diverses muscles (atteint plus frequent du valeur de la pau- pière superieurl; 2o. Caracterpassager de ces para- lysies.» As pertubações extrinsecas podem vir isoladas ou acompanhadas da atrophia do nervo optico, e têm como causa paresias e paralysias dos 3o, 4o, e 6o pares craneanos, que quando se apresentam preco- cemente, têm, salvas algumas excepções, como dis- tinctivos serem mononticleares, dissociadas locali- sadas em um filete, temporárias e reincidentes. Sua affecção se faz retardadamente, affectando os dois olhos e alem d’isío é ordinariamente definitiva. As pertubações da musculatura intrínseca são re- presentadas pela de contracção e dilata- ção da pupilla (hippus) e pelo signal de Argyl-Robert- on—que consiste na accomodação da pupilla em re- lação á distancia como a persistência á luz. 9 Tem sido observado em alguns tabidos um conti- nuo lacrimejamento indicando pertubações para o lado do apparelho lacrimal. Para o lado do nervo optico existe atrophia, de prognostico fatal, atacando simultaneamente os dois olhos ou então primeiramen- te um, e depois, outro com intervallo mais ou menos approximado; cegueira gradual também existe, com anticipação da acuidade centrai visual, estreitamento do campo visual, acromalopsia que para Galewoski e Benedickt é até certo ponto signal especifico, cujo caracter é a falta de differenciação das cores vermelha e verde com persistência ao azul e amarello. Passemos ao exame ophtalmoscopico. Por este exame as pupillas são vistas descoradas, brancas azuladas, ha induração cinzenta progressiva de man- cha centrípeta, as papillas ovalares são nitidamente descoradas. O professor Gilles de la Fourelle, no anno de 1888, descobriu um symptoma que o denominou *Foleil tabetique cujos caracteres eram: vista brilhante, olhar quebrado e sem expressão, symptcma que os clíni- cos não ligaram* importância. Pertubações da sensibilidade—Dividiremos a sen- sibilidade em duas partes: subjectivas e objectivas. As subjectivas correspodem ás dores fulgurantes e ás crises visceraes. Dores fulgurantes—Nada existe em um tabido que mais o atormente e o impaciente. São o terror dos tabidos. Sua localisação é varia, ellas são rapidas, apparecem e desapparecem expontaneamente acom- panhadas de dilatação da pupilla do mesmo lado em que se manifestam as dores; seu apparecimento pode 10 ser provocado, quer por um augmento de temperatura quer por um resfriamento, emoção, commoção e etc. Raríssimos os tabidos que não as sentem. Topinard em 104 casos observados apenas 24 não as tiveram e Erb em 56 escaparam sómente 4. São manifestadas por crises de duração inconstante indo de minutos a dias e sob formas differentes: la- cinantes—dores rapidas e passageiras assemelhando- se a pequenas picadas de alfinete; íerebrantes—do- res um pouco mais persistente que as primeiras, lem- brando a introducção nosmusculos de um instrumen- to perfurante, com uma pequena torção; e ardentes imitando pouco mais ou menos as dores produzidas pelas queimaduras. Crises visceraes—Entre todas destaquemos as crises gastricas, que muitas vezes se tornam um symptoma, quasi pathognomonico, no periodo pre-ataxico, pa- ra seu diagnostico. O modo pelo qual se manifestam estas pertubações é promíscuo, existindo, porem algu- mas manifestações que predominam em grande numere de casos taes como: dores bruscas, fortes, ardentes, lo- calisadas especialmente na região epigastrica, com irradiação para os flancos, vomitos incoercíveis abun- dantes, de aspecto, a principio mucoso, depois bilioso e algumas vezes estriados de sangue, derivado de es- coriações produzidas pelo esforço e arrancos que tra- zem, tendo doentes que são atacados de dyspnéa, vertigens, sudorèse n’esta occasião. Elles vêm com intervallos ou continuamente ao ponto de não deixarem os alimentos parar no estomago, mesmo até o proprio gelo; elles são rebeldes a todos 11 os agentes therapeuticos anti-vomitivos, curando-se espontaneamente. J. Ch. Roux descreve duas especies de crises gás- tricas: A primeira, independente do regimen alimen- tar, que não exerce influencia sobre sua frequência e duração, apparecendo e desapparecendo brusca- camente, é a crise gastrica phenomeno de origem central analogo ás dores fulgurantes; a segunda, li- gada a existência de um estado dyspeptico, occasi- onado por uma gastrite medicamentosa, si a muito tempo antes dos symptomas tabidos fôra manifestada. Nas mulheres tabidas, casos ha em que estes phe- nomenos acompanham as epochas catameniaes, bas- tando simplesmente um regimen dietético para fazer sustal-os. Enteralgias—As enteralgias assignalam-se por do- res intestinaes commummente seguidas de dejecções dlarrheicas. Pertubações objectivas da sensibilidade. Subdivi- diremos este paragrapho em duas partes: a primeira que abranje as pertubações da sensibilidade superfi- cial e a segunda, os phenomenos da sensibilidade profunda. Pertubações da sensibilidade .superficial—Estas ma- nifestações são externadas pela diminuição, augmen- to ou retardamento, no doente, das sensações da dor, do calor e da pressão. A diminuição da sensação á dor constitue a ver- dadeira crise analgésica ou propriamente analgesia, que tem sua destribuição em placas, com predilec- ção a certas e determinadas partes (face plantar dos 12 pés, faces internas da coxa, perna, braço e ante-bra- ço), e origem cutanea. Elia vae, em disposição radicular, pouco e pouco se accentuando até á transformação de uma verda- deira anasthesia. A destribuição, Hetzig, em 1894, comparou-a á produzida pela secção ou compressão das raizes posteriores da medulla, Hyperhesthesia ou augmento da sensibilidade a dor. —Como a anterior ella se destribue em placas, que podem ser isoladas ou succedidas ptlas dores fulgu- rantes, com duração muito variavel: ou ephemera ou persistente ou afinal transformavel em anesthesia. Sensação da sensibilidade á pressão. Produz-se alterando a percepção do peso dos objectos e a gran- de pressão, exercidos sobre a pelle. Sensação da sensibilidade a temperatura—Pouco intensa, tardia, existindo, segundo alguns 'autores, dissociação entre esta e a sensação á der, forma ver- dadeira do symptoma seryngomyelico, são seus ca- racteres principaes. Vilpían diz que em periodo adiantado da tabes a sensibilidade ao calor é diminuída e em seguida abo- lida totalmente, transformando-se em verdadeira hy- peresthesia ao frio. Prurido tabido.—Symptoma não muito commum porem que M. Milian affirma sua existência, princi- palmente na tabes frusta, onde a ataxia faz falta. Vem geralmente isolado ou acompanhado pelo lichen, affirmando o mesmo ter visto na sua clinica 7 casos, independentes de todas iesões cutaneas com sedes diversas: assim dos 7 casos 3 localisados na região 13 annal, e os outros 4 Iocalisados nas regiões, pre- orbitaria, lombar, thoraxica e pre-estomachal. Prurido tenaz, de duração as vezes longa e paro- xismo intoleráveis. O tratamento anti syphilitico cura-o, o pyramidon a antypirina e o salicylato de soda melhora-o e a puncçâo lombar pode allivial-o por um ou mais mezes. Pertubações da sensibilidade profunda—Para Gras- set ellas têm valor intrínseco na tabesediz elle: Seu- lement il semble qu’ on puisse la preciser un peu plus et montrer que les troubles de la sensibilité profonde sont plus constanls, plus indispensables dans tabes que les troubles de la sensibilité superficiel et que les troubles de cette sensibilité constituent ou produi- sent la plupart des signes vraimenl caracteristic de cette maladie E como que dando força a esta sua opinião apre- senta duas observações, de dois doentes da sala de Fouquet, a primeira, rapida, na qual não se notava, nem o signal de Romberg, nem o de Westphall, po- rém analgesia profunda contrastando com a sensibi- lidade superficial; a segunda, completa, na qual mostra que a analgesia nãc pertence a um typo especial, mas nos casos de symptomas complexos e nos outros acham-se pertubações da sensibilidade superficial. Fazem parte d’esta classe de sensibilidade: a do sentido muscular, osseo, testicular, epigastrica tra- cheai e trophicas. Na sensibilidade do sentido muscular ha a destin- guirmos quatro noções distinctas: noção de posição, noção dos movimentos activos, noção dos movimen- tos passivos e noção de resistência. 14 Noção de posição —Todos- nós, em estado physio- Iogico, temos noção da posição em que se acha nos- so corpo ou qualquer parte d’elle, ao passo que nos tabidos (quando ha pertubaçâo d’esta sensibilidade) se fecharmos seus olhos e levarmos uma de suas pernas á uma posição qualquer, certamente não lhes será perceptive! tal movimento. Outras vezes, porem, os doentes se queixam que se ás escuras acordam, elles não podem se levantar por não terem sensação das pernas, nem dos movi- mentos que com ellas fazem, e, até receiando algum accidente, ficam immoveis. Para mostrarmos o ponto que ellas chegam narra- remos um facto typico. Diversos doentes banhavam-se nas piscinas de Lamalou e um d’elles encontrou à tona d’agua um pé, agarrou-o fazendo algazarra. Isto foi o bastante para que os companheiros pro- curassem, exasperados, se certificar de quem era re- almente o pé, verificando, momentos depois, que era seu proprio pé que tinha agarrado. Noção de movimentos activos—São pertubações existentes entre os tabidos que não se manifestam visivelmente ao exterior, pelo que para pesquisal-as recorrer-se a meios artificiaes. Assim, fechando-se os olhos dos doentes,se man- dará imprimir certos movimentos como: o de levara mão ao nariz, o de cruzar as pernas, levar (por exemplo) o calcanhar direito sobre o joelho esquerdo e etc. O resultado será tanto mais pronunciado quanto maior for o gráo da pertubaçâo da sensibilidade. 15 Esta noção poder-se-á confundir com a ataxia, ha- vendo então um meio de differencial-as, como seja: ordena-se ao doente fazer a principio estes movimen- tos de olhos abertos e em seguida de olhos fecha- dos. N’este paragrapho ainda pudemos estudar a sensação de fadiga. A fadiga é mais retardataria n’esses indivíduos que nos sãos, podendo elles conservar o braço em extensão por alguns minutos sem que esta appareça. Frenkel procurando estudal-a cuidadosamente nos homens sãos, chegou a conclusão de que estes ti- nham, na media, o braço estendido naturalmente sem de nada se queixar por espaço de um e meio mi- nuto, e que depois de 6 a 7 minutos vinham-lhes dores intoleráveis, até mesmo a queda brusca do braço. Noção de movimentos passivos. Pesquisa-se-a fazendo-se pequenos movimentos no corpo do do- ente (este, com os olhos ainda fechados) para que os diga. Este exame não é mais do que a procura da no- ção de posição em pontos muito restrictos. Diz Dejerine que, em alguns tabidos, notou a dis- sociação da noção de movimento, tendo elles noção da perna em extensão e flexão. Noção de resistência.—Aqui estudaremos a desori- entação ou a falta de percepção em relação ao peso. Esta desorientação é de tal ordem que se si, tendo o doente em suspenção, por algum tempo, certo nu- mero de pesos, retirar d’estes pesos 15 grammas, immediatamente elles accusarão a fadiga; dando-se ao contrario o allivio se lhes ajuntar o mesmo peso. 16 Pertubações da sensibilidade ossea. A anestesia ossea é uma das manifestações encontradas nosta- bidos verdadeiramente independente da anesthesia cutanea. Dejerine traz uma observação em que existia no doente pertubaçào geral da sensibilidade ossea, assim, como das outras pertubações profundas, no emtanto permanecia clara e evidentemente a sensi- bilidade superficial na cabeça e na clavícula d7esse mesmo doente. A sensibilidade ossea tem sempre ten- dência a principiar das extremidades para a parte central, notando-se, ainda que rarissimamente, casos em que ella segue caminho inverso, indo da cintura pelviana e das costellas para as extremidades dos membros. Se a reconhece com o auxilio do diapasão. Sua vibração é transmittida somente pelo osso e assim si se tratar de um doente em que haja uma atrophi- a muscular e sobre esta se o applica, ella não será transmittida; além disto, não se propaga de um osso a outro, e caso note-se a vibração em outro osso, sua transmissão fez-se pelos nervos. Basta, para proval-o, fazer-se a vibração n’um lado do craneo, estando o trigemeu comprimido, para do outro lado não ser perceptivel. Em 1889 Egger demonstrou que as vibrações mol- leculares de um diapasão pelas trepidações que e- mittem sobre os ossos, constituem um excitante es- pecifico para a membrana sensivel do osso, para o peroneu e seus annexos e para os ligamentos par- ticulares. Pertubações testiculares—Ha diminuição da sensi- bilidade á pressão, mas a anesthesia completa é mais 17 frequente, anesthesia que por sua vez pode ser passa- geira ou desapparecer depois de uma semana ou al- guns mezes. Ella é acompanhada de erecção e ana- phrodisia. Pertubações epigastricas—Estas teem como caracte- res a anesthesia d’esta região em relação á pressão. A anesthsia acommette mais ou menos dois terços dos tabidos. Segundo Roux são manifestadas pelos symptomas anormaes que acompanham osphenomenos dyspepti- cos dolorosos dos tabidos. Pertubações trachéaes—Sicard diz que pela com- pressão e pelo choque da trachea elles não sentem a- gonia nem irradiações para o lado do pescoço e aba- se da lingua. Pertubações trophicas. As pertubações trophicas te- em certa predilecção para as grandes articulações, e dentre ellas, com mais frequência as seguintes: a do joelho, a scapulo-humeral, cotovello, coxo-fetnoral e punho. Ellas excepcionalmente, em casos raros, podem atacar as pequenas articulações. Bali apresenta as ob- servações de dois casos interessantes nos quas os symptomas eram: no primeiro caso, uma hydarthrose do joelho com as capsulas e as membranas edema- siadas, flexão da perna sobre a coxa impossível e indolente e o estado geral apyretico. Por meio da puncção exploradora retirou um liqui- do seroso ligeiramente tinto em sangue; no segundo caso, um augmento de volume do braço esquerdo com a pelle rubra, quasi cyanosada, dias depois elle in- vade a articulação scapulo—humeral tumefazendo- a, havendo crepitação quando se fazia movimento com 18 o braço doente, depois elle sobe mais e ataca final' mente a espadua formando um tumor de volume de uma laranja, morrendo no fim de alguns dias o do- ente de frequentes evacuações diarrheicas. Elle procurou fazer a necropsia encontrando umabol- sa mucosa dilatada, a synovial fungosa, sem vasculari- sação, a cartilagem atrophiada. Charcot estudou estas pertubações cuidadosamente, encontrando 5 vezes em 50 tabidos. Elle as divide em 2 grupos: benignas e malignas. Estas, geralmente, embaraçam a funcção dos mem- bros, luxam-n-os e os transformam; aquellas teem uma persistência ephemera e deixam os membros desem- baraçados. Outras manifestações que se apresentam são as fracturas espontâneas, vindas, como seu nome in- dica, espontaneamente sem traumatismo, as vezes por um diminuto esforço feito pelo doente (como descalçar-se, espirrar e etc) sem dor. Hayem notou 3 fracturas successivas no mesmo osso; Voisin obsenou uma na clavícula e 4 mezes depois, no mesmo doente, uma no terço superior da perna. Pierre Marie diz que os doentes não as sentem a ponto de continuar a utilisar-se dos membros tanto quanto lhes permitte a incoordenação e que elle tem encontrado nas necropsias fracturas que passaram como não existentes durante a vida do morto. Pertubações laryngo-bronchicas—Feroei foi quem primeiro as estudou e Fournier quem as destinguiu, classificando-as em 3 ordens: primeira, tosse espas- módica, puramente nervosa de duração indetermi- 19 nada e por accessos, rouca, secca, trazendo suffoca- ção, a pelle cyanosada, dejecções involuntárias com projecção do globo ocular para fóra; segunda, acces- so suffocante apparecendo quando o doente dorme, acordando-o asphyxiado, com os lábios cerrados e a glotte convulsiva. Ha n’este periodo excesso de acido carbonico no organismo, emanado do obstáculo á hematose pulmo- nar, trazendo verdadeiras crises epileptoides, de de- sapparecimento rápido; terceira, apnéa siderante, ra- pida e instantanea, suspendendo a respiração pelo espasmo laryngêo, que quando é passageiro deter- mina vertigens ou a morte quando permanece por algum tempo. Duelos e Khussaber obtiveram bons resultados pela thorachetomia. Pertubações rectaes. As perturbações rectaes são representadas por constipações rebeldes áaeção dos meios therapeuticos, constipações as vezes dolorosas, por evacuações de fezes em pequena quantidade acompanhadas de gazes, por tenesmos e até por phenomenos de anesthesia. Pertubações urinarias. São phenomenos que acom- panham quasi que a totalidade des tabidos, pheno- menos, que si o doente os accusar, devemos dar-lhes importância, principalmente se fôr emissão accidental de um filete de urina o qual é para Fournier um symptoma quasi que caracteristico. Diz elle: Reduit à la simples emission et intermit- tence d’un liger filet d’urine, ce symptome est pres- que caracteristique da labes. Raramente encontra-se anesthesia vesical e sem- 20 pre tenesmos que obrigam ao doente urinar invo- luntariamente, urethralgias, cólicas vesicaes e espas- mos do collo. Pertubações genitaes—Ha para o lado dos orgãos genitaes existência de potência, polluções nocturnas. Trousseau na metade de seus doentes observou perdas seminaes diurnas e nocturnas e o appettite sexual augmentado. A este ultimo symptoma tam- bém os auctores ligam certa importância, salientan- do-se entre elles Bouardell que traz o caso de um sapateiro de 45 annos de idade, casado, que tinha 12 empregadas que entraram em participação do seu lar sem nunca o saciarem; e accrecenta que narrando-lhe o facto a mulher do sapateiro elle fizera immediata- mentp o diagnostico de tabes o qual foi mais tarde justificado peles symptomas que se succederam. CAPITULO III Em tempos passados, quando ainda estavam en- voltos no véo impenetrável do mysterio sua patho- genia e diagnostico, eram recommendados aos do- entes repouso, vida tranquilla e hygiene. Grasset, truma communicação que levára ao Con- gresso de Moscou em 1897 sobre o tratamento da tabes, fora de parecer que ella era clinicamente cu- rável e que nos casos em que a cura não se mani- festava affirmativamente, podia-se conseguir a remis- são ou mesmo frustar-lhe a marcha por muiio tempo. Depois vieram surgindo meios therapeuticos e methodos para cural-a a ponto de termos hoje uma infinidade d’elles. D’este modo Fournier, baseando-se em ser a syphi- lis a causa productora, preconisa um tratamento anti- syphilitico, empregando os mercurlaes e os iodidi- cos, estes, nas dóses de quatro a oito grammas por dia, e aquelles, nas de trez a cinco centigrammas 22 para o sublimado e de oito a vinte grammas para as pomadas mercuriaes em fricções. Não é indistinctamente que devemos lançar mão do tratamento especifico da syphilis pois discussões entre clínicos e scientistas têm sido travadas mostran- do cada qual contra-indicações resultantes de suas observações. Dejerineo contra—indica porque elle traz cachexia, intolerância e concorre para a atrophia do nervo optico. Confirmando esta opinião, Erb, no seu ultimo tra- tado, admitte quatro casos de contra-indicações: — primeiro, na tabes antiga, segundo, entre os cacheticos; terceiro, entre pessoas que usaram um tratamento especifico rigoroso; quarto, nos casos de intolerância dos medicamentos. Grasset, na informação referida acima, depois de algumas considerações a este respeito diz: «et je concilies: 1.° on instituem ie traitement specifique dans les tabes toutes fois que la syphilis ser a certaine dans les antecedents du sujet, même, s’ily a anterieurment des traitements anti-syphilitiques paraissant suffisants, 2.° je crois mêmeqidon fera bien ddnsfifuer le traite- ment toutes les fois que la syphilis anlerieiiT spra piobable ou même seulementpossible; 3.° enjiri, comme il esi extremement difficile, diavoir la certitude absolue de absence de toute syphilis anterieur je enseigne qu'on doit toujours instituer le iraitement specifique chez un tabelique que Von voit pour lapremière fois ouplutôt dont onest le piemier medecin (pour mala- die)». * Aconselhando o mesmo, que caso este tratamento seja feito por meio de injecções se deve preconisal-o 23 do modo seguinte: injecções quotidianas de biiodu- reto de mercúrio em doses que não excedam a um centimetro cubico e correspondentes a um centigrammo de sal, durante 5 a 10 dias, seguidos de outros tantos dias de repouso, abrangendo dois atrezmezes, duas vezes por anno, Leredde, tem grande enthusiasmo por este trata- mento, e acha entretanto que os preparados mercuriaes nada influem, e que o valor d’aquelle está na dosagem do mercúrio, sendo então preciso empregar prepa- rações que permittam elevar as dóses maximas: ben- zoato de mercúrio, cinco a oito milligrammos,biiodureto, seis centigrammos; cyanureto e sublimado trezmille- grammos, por dia, despresando as fricções em vista de, por este meio, não se poder avaliar a qua tidade absorvida. A opinião de Leredde provocou no Congresso de Toulouse renhida discussão entre Filtres, Fessier e Gilbert Ballet. Mais tarde, porem no mesmo anno, Donadieu e Lavit appareceram propalando proveitos das injecções de calomelano e lipiodol. Angelo Piazza diz que todas asopir.iões exaradas com relação ao tratamento especifico são certas, dedu- zindo que este ou pára a moléstia ou nada faz ou é nullo. Pára-todas as vezes que a tabes é recente ou quando asyphilisé mais nitida; nada faz—quando a tabes se acha em periodo avançado ou a syphilis desappareceu a muitos aunos; é nullo—quando a atrophia está come- çada ou quando o tratamento é mal tolerado. O mercúrio sempre que o empregarmos devemos 24 ter em conta o estado das gengivas, dos dentes, da bocca, e da premeabiiidade dos rins. Elle é de resultado inútil nos casos que houver inflammação das meninges. Charcot o proscreve expressamente, eis como elle se exprime: «dans 1’ataxie, le mercure ne donne rien, si ce n’est desillusions quand la marche de 1’afíection est irreguliere». Huchard e Fiessinger diz que a tabes e a paralysia geral atacam mais aos syphiliticos mercurialisados do que os não mercurialisados e ainda mais que no Japão estas duas moléstias desappareceram desde o dia em que se instituiu o tratamento mercurial, lançando, em seguida, em vista d’esta divergência, uma in- terrogação. O iodureto tem uma acção benefica sobre a menin- gite chronica que acompanha a degenerescencia dos cordões posteriores da medulla. Grasset manda ajuntar ao iodureto de potássio o mercúrio nos casos de syphilis recente. Hammond cita dois casos de cura nos quaes elle asso- ciou os referidos medicamentos. O 606.—Alt, logo que teve sahida o 606 ou arseno- benzol do laboratorio de Francfort, fez experimenta- ções delle sobre a paralysia e a tabes colhendo resul- tados satisfatórios. Estes espalharam-se immediata- mente indo ferir a curiosidade de Neisser, Michaelis, Treupel, Wecheselmann e outros que de prompto procuraram se certificar, fazendo também suas pes- quizas, que, por sua vez, foram de accordo com as pri- meiras. Alguns autores, porem, dão-lhe uma acção especial 25 sobre certos e determinados symptomas, taes como: dores fulgurantes, crises visceraes, as quaes Frenkel e Werter garantem haver curado por espaço de uma semana e até por mezes. Teage narra um caso de tabo-paralysia em que 10 minutos depois da injecção houve regeneração das manifestações pupillares. Si existem resultados favoráveis no seu emprego, ha também muitas observações em que elle teve effeito desastroso. Precisamos, portanto, saber se o devemos empregar no tratamento da tabes. Sim e não. Sim—todas as vezes que a moléstia datar de pouco tempo, que não houver destruição de quantidade notável do tecido nervoso. Não—nos casos chronicos em que já houver transformação fibrinosa da medulla, em que existir lesões do myocardio, do figado e dos rins. Uma das mais communs manifestações symptoma- ticas da tabes é a perturbação para o lado da visão, e que ainda coadjuva para contradição de seu emprego, attestando a favor Erlich, Neisser e Finger com grande numero de observações. Parecendo ter o 606 acção electiva organotrophica para o orgão da visão. O phosphoro, o centeio, a strychinina, o arsenio, o nitrato de prata e muitos outros agentes therapeu- ticos teem sido empregados. O phosphoro foi prescripto a primeira vez por Djardin-Beaumetz com resultado regular. Gluber o preconisou dizendo que os insuccessos por elle produzidos foram sempre maiores que os successos. Jaccoud ministra-o na dóse de um milli- 26 grammo a dois, por dia. Talvez que seu effeito nos casos proveitosos seja devido ao levantamento do estado geral do doente. A strychinina é também indicada, empregando Eu- lembourg em forma pillular de um a quatro centi- grammos por espaço de í a 2 mezes. Ella traz aba- los musculares incommodos e dores. Nitrato de prata é de muito tempo seu emprego em dóses de cinco a vinte milligrammas diariamen- te, sob forma pillular, trazendo para d lado da pel- le uma coloração brônzea. Estas dóses são hoje mo- dificadas, não dando os clínicos mais do que meio a um milligrammo em duas dóses, uma pela manhã outra pela tarde, exceptuando Erb que sempre em- pregou pela forma antiga (ajuntando a noz vomica como correctivo) em um periodo de 3 a 4 mezes até o doente ingerir de oito a doze grammas por mez. Ergotina e injecções de líquidos orgânicos—Char- cot e outros neurologistas, tendo em vista a acção vaso constrictora do centeio, empregam-no em dóses moderadas, como: duas a trez vezes trinta centigram- mos de pó de centeio para os 3 primeiros dias da semana, isto durante uns 40 dias. Opotherapia. A opotherapia estudo muito novo, da- ta seu apparecimento do anno de 1889, tendo á fren- te como explorador Brown-Sequard, que nesse mes- mo anno apresentou á Sociedade Biologica uma com- municação sobre a acção do extracto glycerinado tes- ticular que é de um poder excitante da glandula ge- nital, de uma acção excitante do systhema nervo- so, de uma acção, segundo o proprio Brown-Sequard, 27 tónica geral sobre os indivíduos, razão pela qual foi empregada no tratamento da tabes. Controversando esta acçâo directa appareceram au- tores dando-lhe eífeito pura e francamente suggestivo sobre os doentes, em vista da idoneidade e competência dos clínicos que a apresentaram, elles (doentes) que vi- viam opprimidos e acabrunhados pela incurabilidade da moléstia. Branier applicou injecções dos referidos líquidos em um doente cujo andar era difficultoso e obteve, depois da decima terceira, uma cura assom- brosa, ao ponto d’este poder andar com os olhos vedados. Brown-Sequard diz que em 342 doentes o numero dos rapidamente curados ou melhorados foi 314; Ownspheni que em 9 obteve 3 e finalmente Variot que entre 3 somente 1. Dufournier escreve em sua Revista que experimen- tando-os em 56 doentes, obteve, em 47, resultados favoráveis e nos 9 restantes, desfavoráveis. Alem do seu emprego em injecções usa-se por via gastrica sob a forma de extractos frescos e seccos. Os frescos são pouco receitados e os seccos o são em varias formas: pillulas, capsulas e polpa glyce- rinada na dóse de dois a seis decigrammos em 24 horas. ínjecção de substancia nervosa -É mais um trata- mento existente que não nos merece confiança, em vista de só termos encontrado uma estatística que além de ser do proprio inventor não apresenta resul- tado favoravel. A obtenção do liquido de Constantin Paul modo seguinte:—-Toma-se o craneo de um carneiro morto recentemente, tira-se quinze grammas de substancia cerebral (com preferencia da cinzenta) 28 pica-se e depois se deixa macerar em setenta e cinco grammas de glycerina, por espaço de 24 horas. Passado este tempo, juntam-se setenta e cinco gram- mas de agua; derrama-se n’um tubo de Arsonval, fecha-se sob a pressão de 50 athmospheras, e, devido á acção do acido carbonico, obtem-se 150 grammas de solução de 1 para 10. D’este liquido, assim formado, injectam-se dois a cinco centimetros cúbicos, duas vezes por semana na espadua ou abaixo da região dorsal, tendo pre- cocimente feito rigorosa asepsia da parte por meio de liquidos antisepticos e pulverisação de chlorureto de methyla. Eis a estatistica de 29 doentes de Constantin Paul: 17 ficaram muito melhorados, 5 ligeiramente, 5 nenhuma melhora experimentaram e 2 pela irregularidade do tratamento nada elle diz. Medicações externas—Neste grupo collocamos os cautérios, os revulsivos, os sinapismos, as pontas de fogo que empregadas superficialmente e sobre a gotteira vertebral nas apophyses espinhosas, durante algumas semanas, dão, entre as outras, mais vanta- josos resultados, principalmente nos primeiros- dias, contra as dores fulgurantes e as perturbações do appa- relho genito-urinario. Puncção lombar—Em 1901, Debove, em dois casos de crises gastricas de natureza tabida, obteve a ausên- cia completa e rapida das manifestações dolorosas por ellas apresentadas, pela acção d’este tratamento. Donath em 15 doentes também de crises ga#icas e vomitos colheu melhoras as mais desejáveis. Sicard e Chiphaul ja não foram tão felizes em suas 29 pesquizas, pois fazendo-as repetidamente e extrahido em quantidades variaveis o liquido cephalo-rachidiano, os resultados foram negativos, no processo meningo- chronico da mesma. Electricidade.—Dos meios therapeuticos emprega- dos é‘o que mais satisfaz no tratamento da tabes, quando empregado sobre a medulla. Temos diversos modos de tratamento: faradisação cutanea, methodo de Rumff, faradisação do rachis e o emprego das correntes continuas. Este ultimo tra- tamento traz magnifico resultado contra as dores fulgu- rantes e as perturbações da bexiga, quando a appli- cação é feita durante 10 minutos com força de 30 á 40 elementos, tendo-se o pólo positivo na parte inferior da columna vertebral e o negativo na parte superior; na tendencia á atrophia muscular, fraqueza das pernas usa-se o mesmo tratamento differindo somente a posi- ção dos polos, o positivo sobre as vertebras dorsaes e o negativo, sobre as sacras um pouco para fóra da columna vertebral. Objecta Laborde, na sua tbese escripta ultimamente, suggerido por Borgonie (deBordeaux) e de confor- midade com Fessier (de Lyon) que a direcção das das correntes galvanicas é de somenos importância, que elle fez applicação indistinctamente de um dos pólos na nuca, outro na região lombar, com electro- des largos, correntes de 12 a 20 milliampéres por espaço de 10 a 15 minutos obtendo diminuição das dores e melhoras consideráveis das perturbações oculares. Hydrotherapia. Aconselham-se duchas quentes e frias, banhos quentes, vapor electrico (Trousseau) e 30 estada nas differentes estações thermaes, cujas priri- cipaes são: Lamalou—Caracteres principaes: A 190 metros de altitude; temperatura oscillante entre 28 á 50 graus; agua clara, inodora, insípida, encerrando grande quan- tidade de acido carbonico que se desprende sponta- neamente; contém bicarbonato de sodio a 0,65 por litro bicarbonato ferroso a 0,015 idem, arseniato de sodio a 0,009 idem e carbonatos metallicos em dose infini- tessimal. Duração da estação:—De l.° de Maio á 15 de No- vembro. Uriage—Caracteres principaes: A 414 metros de altitude; temperatura de 27 graus; agua limpida, odor ligeiramente sulfuroso e sabor amargo; contém acido carbonico 0,37 por litro acido sulphydrico 0, 01 idem, carbonatos alcalinos 0, 35 idem, chlorureto de ferro 2,0 a 5,0 idem e traços de ferro. Duração da estação:—De 12 de Maio á 18 de Se- tembro. Plombliéres—Caracteres principaes: A 431 metros de altitude, temperatura variante de 10 a 70 graus; agua limpida, unctosa. inodora, insípida, encerra bicar- bonatos alcalinos 0, 06 por litro, sulfatos 0,14 idem, salicilatos alcalinos 0, 32 idem, arseniato de soda 0, 0003 idem. Duração da estação:—De 15 de Maio a 15 de Outu- bro. Néres—Caracteres principaes: A 358 metros de alti- tude, temperatura muito elevada e variante attingindo as vezes mais de 50 graus, agua limpida, nenhum caracrer physíco apparente, contém bicarbonatos alca- 31 linos 0, 50 por iitro, sulfatos e matéria organica 0, 40 idem. Duração da estação:—De Io de Maio a Io de Outubro. Balaruc—Caracteres principaes:—A 23 metros de altitude; temperatura variante de 25 a 40 graus; agua limpida, gazosa salgada; encerra 8,0 de chloruretos, sendo 7,0 de sodio por litro. Duração da estação:—Durante todo estio com prefe- rencia aos mezes mais quentes; Tratamento mechanico—O allorgamento da medulla era antigamente usado, invènção quefôra praticada em França em 1888 pelo medico Raymond, em vista dos resultados obtidos pelo seu inventor, em 1884 o medico russo Motchukowky, que lhe dava curas na proporção de 50 por cento. Era tido como tratamento especial das dores fulgurantes, revificador da sensibilidade muscular, da contractura e da incoordenação.- Esmarch apresentou um caso de cura completa das dores fulgurantes e da ataxia pelo prolongamento do nervo no fundo da cavidade axillar. Estes prolongamentos são de um processo muito delicado exigindo pratica de abalisado clinico e ainda assim, trazem muitas vezes syncopes, paralysias tempo- rárias e, coisa muito seria, a morte súbita. Pratica-se, commummente, o allongamento dos ner- vos sobre o sciatico, e neste caso descobre-se-o na parte media da face posterior da coxa, segura-se-o com os dedos e se o estira brusca e violentamente duas vezes successivas. Depois se faz o curativo anti- septico da parte operada. São, quer o allongamento medullar quer o dos ner- vos, contra-indicaos quando se tratar de indivíduos 32 de vasos sclerosados, de cardiacos, e de apparelhos , renaes e pulmonares attingidos. Para o allongamento da medulla existem apparelhos proprios como: a mesa de Gilles de la Tourelle, de Chipault e n’este caso cbtem-se uma distenção del a 2 centímetros pela flexão forçada do rachis; para a suspensão, o plano inclinado de Bognoff, os appa- relhos de Sayre de Houindjy e de Dupont. Reeducação dos movimentos—Processo hoje aban- donado que na maioria dos casos trazia resultados desastrosos inventado pelo medico suisso D.r Frenkel e que consta de exercícios moderados de gymnastica, para combater a incoordenação ataxica, empregado unica e largamente em França no «Hospice de la Salpetriére, pelo professor de clinica de moléstias nervosas D.r F. Raymond, com resultado satisfatório, actuando sobre os movimentos e não sobre a força muscular. E’ gradativo indo do mais simples para o mais complexo, variando de accordc com a parte a que os applica. Para os membros inferiores ou superiores fa- zem-se duas ordens de exercicios: simples e complexos. Exercícios simples para os membros inferiores. Para isto deita-se o doente em decúbito dorsal, com as pernas nuas e estiradas, e manda-se-o fazer movimentos de flexão e extensão com um pé primeiramente, em seguida com o outro e, finalmente, com ambos; depois, se passará ás pernas, executando do mesmo modo movimentos de extensão, flexão, abducção, addução; depois, ás coxas, isto diariamente até que as contrac- ções musculares fiquem subjugadas. Exercicios complexos idem, Subjugadas que sejam 33 as contracções pelos processos anteriores é então que se deverá recorrer a estes. E assim se fará o doente levantar e assentar vaga- rosamente sem fazer appoio com as mâos; ajoelhar e se pôr de pé; de pés juntos ir affastando-os aos pouco; levar o pé para frente ou para atraz como quem vae avançar ou recuar, e retirar immediatamente pondo-o na posição primitiva; fazer estas duas ultimas manobras simultaneamente e etc. Exercícios simples para os membros superiores.— São os mesmos aconselhados para os membros infe- riores. Exercicios complexos idem. Os meios de se obter estes movimentos são também múltiplos, existindo apparelhos proprios idéados por Frenkel que não são mais do que verdadeiros jogos de paciência. Apenas descreveremos 2 destes apparelhos para darmos uma idéa clara d’estes movimentos. Io. Consta de uma taboa de 25 centímetros de lar- gura e 30 de extensão, tendo em uma de suas su- perficiés cavações circulares numeradas. Colloca-se a taboa sobre uma mesa e o doente á frente com o braço levantado e o dedo indicador estirado. Indica-se um numero e o doente levará o indica- dor dentro da escavação correspondente sem oscillar. 2o. Consta de um prisma triangular de 5 centime tros de lado e 40 de extenção tendo as tres arestas desiguaes, uma cortante, uma lisa e a outra aspera. Deita-se-o sobre uma superfície plana qualquer, ten- do o doente um lapis na mão e ordena-se que o fa- ça passar com a ponta sobre as arestas. A mão de- 34 ve ficar appoiada sobre a superfície na qual está o prisma de formas que só manejam os dedos. N’estes dois apparelhos escolhidos vemos que sua acção é sobre musculos de regiões differentes, assim: no primeiro os movimentos executados actuam sobre os movimentadores do braço e no segundo sobre os dos dedos. Estatisticas d’este processo—Diz o professor Be- chíerew de Saint Petersbourg, que no seu serviço de clinica era empregado este methodo com exito satis- fatório, porem sem apresentar estatística. M. Souques, chefe da clinica do Dr. F. Raymond, dá o resultado de 5 doentes de sua clinica civil 'da seguinte forma: 3 doentes já em estado adiantado de ataxia, com impossibilidade de dar um passo, do- entes que viviam sentados, depois dos exercícios, mar- charam sós com o auxilio da bengala; 1 com ataxia pouco accusada e com facilidade no andar não ob- teve resultado; o ultimo, finalmente, elle combinou este tratamento com a suspensão e colheu resultado magnifico, pois era doente que não dava um só pas- sq a não ser auxiliado por dois creados, no ‘fim do tratamento andava apoiado em uma bengala. Estatística de Frenkel no estabelecimento de Hei- den na Suissa em 30 labidos: Melhorados 23—76,6 por cento Resultados negativos 5—16,6 » » Aggravados 2— 0,7 » » 30 Contra-indicações—Devemos de.sprzai-o nos casos agudos ou sub-agudos da tabes, na atrophia dos mem* 35 bros superiores, nas fracturas spontaneas e rupturas tendinosas, nos tabidos cardiopathas, mormente insuf- ficiencia aortica, nos tabidos descendentes de gotto- sos e arthriticos, nos alcoolatas, morphinomaniacos, quando existir amaurose, anesthesia profunda ou su- perficial em ampla extensão, no periodo pre-ataxi- co e nas formas puramente sensitivas. Heirschberg diz que na evolução aguda muito ra- pida a reeducação dos movimentos não tem utilida- de. PROPOSIÇÕES HISTORIA NATURAL. I A Strychnos nux vornica é uma arvore de tamanho medíocre, de folhas ovalares e lisas, de flores peque- nas em hastes terminaes e de corolla tubulosa. II Seu fructo é do tamanho de uma laranja peque- na e contem: um evolucro duro e liso e uma polpa gelatinosa de côr branca na qual estão espalhados uns oito grãos grossos. III Estes grãos são conhecidos pelo nome de noz vomi- ca, os quaes contêm vários princípios activos inso- lúveis, cujos principaes são os alcaloides denominados Brucina e Strychinina. CHIMICA I O mercúrio é um metal liquido, de côr branca, que em temperatura ordinaria emitte vapores diffu- siveis, II O seu symbolo é Hg—abreviatura da palavra hydrar- gyrio. 37 III E’ devido a sua emissão de vapores que muitos clínicos julgam a sua introducção no organismo nos casos de fricções das pomadas mercuriaes, dizendo elles que esta se faz pelas fossas nazaes. ANATOMIA DESCRIPTIVA I A medulla é toda parte do myelencephalo que se acha alojada no canal rachidiano. II Ella se compõe de duas partes: uma interna formada de substancia cinzenta, outra externa-formada de subs- tancia branca. III E’ na substancia branca, na parte posterior, situada entre o sulco mediano posterior e as raizes poste- riores da medulla (cordões posteriores da medulla) que se assesta a lesão productora da tabes. HISTOLOGIA I Existe na cellula nervosa duas partes essenciaes: uma chamada chromophila e outra achromophila. A primeira é formada de bastonetes ou pequenos blocos irregulares compostos de granulações agglomeradas, a segunda de estructura fibrllar. 38 II A natureza e a relação dtestas fibras entre si e com os prolongamentos da cellula os histologistas ainda discutem. III Além da chromophila e da achromophila existem granulações pigmentares, de natureza talvez graxa, de côr amarella esverdinhada, cuja significação exacta ainda não se sabe. PHYSIOLOGIA I i A’ cellula nervosa e seus prolongamentos deu Wal- deyer o nome de neurona. II Os prolongamentos da cellula são chamados cylin- der-axe ou centrifugo e dendrite, ou prolongamento centripeto. III A cellula nervosa recebe a impressão pela dendrite a transforma em acção e transmitte pelo cylinder-axe. BACTERIOLOGIA I O bacillo de Kock é o agente productor da tuber- culose. 39 II Nem sempre devemos fazer o diagnostico de tuber- culose por encontral-o no escarro. III Só será confirmativo seu encontro quando por outros meios propedêuticos já formos inclinados para esta manifestação. MATÉRIA MEDICA, PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR I Os preparados pharmaceuticos, que teem como vehiculo o álcool, tomam denominações diversas, con- forme o meio pelo qual são manipulados. II Elles são: alcoolatura—maceração da planta fresCa no álcool; tintura maceração da planta secca no álcool e alcoolato—distillação depois de2 horas de maceração da planta no álcool. III D’estes trez preparados o mais usado é a tintura. CLINICA PROPEDÊUTICA I E’ um symptomacommum na tabes a falta do reflexo rotuliano. 40 II Este reflexo consiste na extensão mais ou menos brusca da perna sobre a coxa pela percussão do tendão rotuliano do triceps crural. III Quando se o procura, destrahe-se o doente. Geral- mente para isto èmprega-se a manobra de Jendrassick. CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPHILIGRAPHICA I A syphilis é uma moléstia transmissivel quer pelo contacto quer pela herança. II Um dos symptomas mais commum e de mais cri- tério do seu diagnostico é o engorgitamento gangli- onar. III A maioria dos auctores dão-na como a causa pro- ductora da tábas. ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGICA I Atrophia é a diminuição de volume dos elementos constituintes dos tecidos e orgãos. 41 ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGICA I Atrophia é a diminuição de volume dos elementos constituintes dos tecidos e orgâos. II O protoplasma da celluia atrophiada diminue de volume, ficando normal sua composição, havendo porem casos em que ella contem granulações graxas pig- mentares ou calcareas. III A atrophia muscular é geralmente manifestada nos individuos acommetidos de tabes complicada. PATHOLOGIA MEDICA I Chama-se gastralgia dores no estomago, de origem reflexa, devidas a uma nevralgia dos nervos do proprio estomago. II Nos casos de tabes ellas veem por períodos. III São as vezes rebeldes aos medicamentos empre- gados, cedendo então espontaneamente. 42 PATHOLOGIA CIRÚRGICA I Asfracturas são soluções de continuidade dos ossos produzidas por um choque brusco e violento. II O ruido produzido pelas extremidades do osso fracturado chama-se: crepitação ossea. III As fracturas são communs na tabes; trazendo uma consolidação rapida e callo volumoso. CLINICA CIRÚRGICA (1« Cadeira) I Luxação é a perda da relação de contiguidade dos ossos das articulações. II As luxações mais recentes são mais fáceis de se as reduzir. III As reducções das grandes articulações as vezes necessitam da chloroformisação. CLINICA CIRÚRGICA (2* Cadeira) I Para que se dê uma boa consolidação do osso fractu- 43 rado ê preciso que suas extremidades se justaponham perfeitamente. 11 O doente deve trazer a parte fracturada no maior repulso possível. III E’ aconselhada a massagem nos casos de paralysias e atrophias da parte, com vantajosos resultados. CLINICA OPHTALMOLOGICA I Chama-se hippus acontracção eretracção alternada da pupilla. II E’ um phenomeno demonstrativo da pertubação da musculatura intrinseca do clho. III Tem sido observados casos de tabes em que este phenomeno se manifesta claramente. OPERAÇÕES E APPARELHOS I O allongamento do nervo (neurotenia) éa operação que consiste em exercer sobre o nervo uma tracção forte para o allortgar sem que o rompa. II E' preciso conhecer ò grau de resistência de cada nervo para saber a força de tracção a se empregar. 44 III Era empregado no tratamento das dores fulgurantes, da sensibilidade muscular, da contractura e da incoor- denação. Hoje seu emprego está abandonado. ANATOMIA MEDICO-CIRURGICA I O canal inguinal tem um trajecto obliquo indo de traz para diante, de cima para baixo e de fora para dentro. II Seu tamanho é variavel. Toma-se como média 3 centímetros. III N’elle se acha contido o ligamento redondo na mulher e o cordão spermatico no homem. THERAPEUTICA I A strychnina é um dos alcaloides extrahidos dos grãos da strychnos nux vomica. II Tem um poder excitante da cellula nervosa. III Devemos principiar por meio a um milligrammo quan- do o prescrevermos. 45 CLINICA MEDICA (1.* Cadeira) I O medico, toda vez que se lhe apresentar um doente novo, deve-lhe examinar a urina. II Muitos erros de diagnostico provêm, muitas vezes, da falta d’esse exame. UI Um diagnostico seguro, torna-se facil á indicação therapeutica. CLINICA MEDICA (2.* Cadeira) I O impaludismo é uma moléstia frequente na Bahia. II A causa productora d’elle é o hematozoario de La- veran. III Nem sempre o exame do sangue o revela. CLINICA PEDIÁTRICA I O medico deve ter muita cautela na dosagem dos medicamentos para as creanças. 46 n Não devemos abusar dos preparados opiáceos na clinica pediátrica. III Quanto mais nova a creança, menos elevadas devem ser as doses, CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOGICA I Chama-se apresentação a parte do féto que na bacia enche todo estreito superior. II As apresentações são trez: da cabeça, do tronco e do membro. Todas ellas se subdividem. A primeira— em apresentação do vertice e da face; a segunda- da espadua direita e da espadua esquerda e a terceira— em completa e imcompleta, esta por sua vez se subdi- vide em trez modos: das nadegas, dos pés e dos joe- lhos. III De todas estas apresentações a mais commum e que mais frequerltemente nos encontramos é a do vertice, HYGIENE í À agua é um dos meios de propagação de certas moléstias microbianas. 47 II O melhor meio de purifical-a é a filtração. III Esta filtração deve ser publica, isto é, deve ser feita antes d’agua ser destribuida pela cidade. CLINICA PSYCHIATRICA E DE MOLÉSTIAS NERVOSAS I A hysteria é uma moléstia nervosa cujas manifes- tações exteriores podem se assemelhar as de outras moléstias. II E’ preciso se fazer um diagnostico differencial entre esta e as outras, para então empregarmos uma thera- peutica racional. III Os bromuretos são largos e erradamente empre- gados no seu tratamento, sendo a razão do erro a seguinte: que elles são depressores da celluia ner- vosa, sendo por sua vez a hysteria produzida por uma depressão nervosa. MEDICINA LEGAL E TOXIOLOGIA I A mancha verde abdominal da putrefação é um signal evidente da morte real. 48 ÍI ( Essa mancha tem geralmente ponto de partida no do coecurn d’onde se estende por toda parede abdo- minal. III * O meteorismo abdominal é devido ao desenvolvi- mento de gazes. OBSTETRÍCIA I Chamase gravidez o estado em que a mulher se acha deste o dia da concepção até o da expulsão do féto. II A expulsão do féto até o sexto mez chama-se abortoT do sétimo mez em diante parto. III Este por sua pode ser prematuro ou a termo. Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia, em 31 de Outubro de 1911. O Secretario, Dr. Jlíenandro dos dfeis dMeirelles