fTl>ese FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA THESE APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA EM 30 DE OUTUBRO DE 1903 PARA SER UfÊNDIRA POR Ifirgilio Jliniz de gemia líatural do Estado da Bahia AFIM DE OB-TER 0 GRAO DE DOUTOR EM MEDICINA iDissertação CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA Da blennorrhagia urethral chronica no homem e seu tratamento Proposições Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de scien- cias medicas e cirúrgicas BAHIA LtITHOhTY POG PflPMIfl fíLIylEID fl I)E ALMEIDA A: IKMAO 3 7 — SUA DA ÍALPAKDEGA-37 19 0 3 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Director, Dr. Alfredo Britto Vice-Director, Dr. Alexandre E.de C. Cerqueira LENTES CATHEDRATIOOS l.a Secção Os ItiLMS. Sks. Drs.: Matérias que LeccionA.u José Carneiro de Campos Anatomia descriptiva Carlos Freitas Anatomia medico-cirurgica 3.a Secção Antonio Pacifico Pereira Histologia Augusto Cezar Vianna Bacteriologia Guilherme Pereira Rebello Anatomia e Physiologia pathologicas. 3.a Secção Manoel José de Araújo Physiologia José Eduardo F. de Carvalho Filho Therapeutica -1 .a Secção Bygiene Raymundo Nina Rodrigues Medicina legal e Toxicologia 5,a Secção Braz H. do Amaral ' Pathologia Cirúrgica Augusto da Silva Operações e apparelhos. Antonio Pacheco Mendes Clinica cirúrgica—l.a Cadeira Ignacio M. de Almeida Gouveia „ ’’ 2.» ” S.a Secção Aurélio R, Vianna Pathologia medica Alfredo Britto Clinica propedêutica Anisio Circundes de Carvalho Clinica medica—l.a cadeira Francisco Braulio Pereira ” ” 2.a ” 7, a Secção Antonio Victorio de Araújo Falcão Matéria medica. Pharmacologia e Arte de formular José Rodrigues da Costa Doria Historia natural medica José Olympio de Azevedo Cíiimica medica S.íi Secção Deocleciano Ramos Ohstetricia Climerio Cardozo de Oliveira Clinica obstétrica e gynecologica 3.a Secção Frederico de Castro Rebello Clinica pediátrica 10. a Secção Francisco dos Santos Pereira Clinica ophtalmologica 11. Secção Alexandre E. de Castro Cerqueira Clinica dermatológica e syphilí- graphica 13.a Secção João Tillemout Fontes Clinica psychiatrica e de moléstias nervosas João E. de Castro Cerqueira 1 Sebastiao Cardoso L Em disponibilidade Luiz Anselmo da Fonseca Os Drs: 2a Sec. Clonçalo Moniz S, de Aragão fa ’• Pedro Luiz Celestino A*a ” Josino Corrêa Cotias Ja »> sa ’• J. A- G. Fróes 6‘a ” LENTES SUBSTITUTOS Os Drs: Pedro L. Carrascosa 7» Sec. José Adeodato de Souza... 8a " Alfredo F. de Magalhães .9» ” Clodoaldo de Andrade 20a ” Carlos Ferreira Santos... 22« ” rj a ” Secretario, Dr. Menandro dos Reis Meirelles Sub-Secretario, Dr. Matheus Vaz de Oliveira A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses que lhe são apresentadas. DISSERTAÇÃO Da urçeffjçaí Apo fornem e seu fcçaíamenío CAPITULO I Ligeiras considerações A affecção contagiosa e virulenta da urethra causada pelo gonococco de Neisser e conhecida desde Swediaur pela denominação de blennor- rhagia (do grego blennus, viscoso e rhein cor- rimento,) caracterisa-se por um fluxo muco-pu- rulento agudo ou chronico, proveniente da inflam- mação especifica da mucosa d’aquelle canal. Ficam, portanto, desde logo excluidos do quadro da moléstia que estudamos, todos os corrimentos urethraes de causas outras, os quaes eram antigamente com este confundidos, mas que não passam de simples urethrites tendo de commum com aquella affecção apenas a locali- sação. Por muito tempo a sua etiologia andou á mercê do phantasiar dos scientistas que lhe em- prestaram varias causas, chegando até a admit- 4 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA tirem influencias divinas o que trazia graves pre- juízos á victima do perigoso morbus, por isso que não curaram de tratar-se, empenhados uni- camente em aplacar a ira dos deuses vingadores. Finalmente coube a Neisser a gloria de des- cobrir a sua verdadeira causa: o gonococco, mi- cro-organismo da classe das algas, da ordem das bactérias, da familia das cocaceas e do ge- nero dos diplococcos. E’ este microphyto que, implantado na mu- cosa urethral, gera a inflam mação especifica, e, não sendo impedido pela antisepsia, estende-se, quer por propagação aos orgãos visinhos, quer arrastado pela torrente circulatória, ao organis- mo inteiro do homem. Como consequência desse pernicioso influxo, também a tenra organisação da criança pode re- ceber na sua passagem pela vagina materna o cunho funesto que o mal costuma imprimir ás suas victimas. Hoje que, depois de tão numerosos traba- lhos de notabilidades como: Verchére, Bazy, Ozenne, Janet, Guiard, Hallier, Petit e Wasser- mann, Aufuso, Finger e muitos outros, está plenamente evidenciado a enorme carga de males, que um casamento contrahido com um indivíduo VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 5 blennorrhagico pode accarretar á sua prole; seria para desejar que os governes procurassem evitar semelhantes uniões, instituindo, uma As- sistência Medica, e tornando conhecidos os prin- cípios seguintes a todos os homens. «O corrimento urethral é, na maioria dos casos produzido, a principio, por um germen especifico; este corrimento continua apezar da diminuição ou do desapparecimento deste microorganismo, então pouco virulento, devido a uma alteração da mucosa que n’esta occasião exige todo cuidado. » As causas das urethrites não blennorrha- gicas podem ser de origem interna, (syphiles, tuberculose, arthritismo, etc.), externas, trauma- ticas, chimicas, physiologicas e venereas, (mens- truação, leucorrhéa, etc.) Muitos auctores distinguem o corrimento que tem ou não por origem o gonococco, pela palavra «urethrite» unindo-lhe os adjectivos —gonococcica ou blennorrhagica. Sobre este mesmo ponto assim se exprime Delefosse: «Penso que é melhor empregar-se dois termos differentes para evitar confusão; se um corrimento contem gonococco é uma blennorrha- gia, se não uma urethrite.» 6 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA Sob o ponto de vista puramente clinico tem-se admittido de longa data a classificação das blennorrhagias em agudas e chronicas. Entretanto, Janet, levando em consideração a evolução anatomo-pathologica e o estudo bacte- reologico da moléstia, apresenta a seguinte classi- ficação, ou antes, divide a evolução do processo morbido em tres phases: l.aPhase gonococcica em a qual se encontra o gonococco. 2.& Phase aseptica em que não se encontra o gonococco. 3.n Pliase de infecção secundaria, onde se encontram outros germens e não o gonococco. Debaixo do ponto de vista anatomo-patho- logico e bactereologico tem bastante fundamento esta classificação, mas do ponto de vista clinico, tendo-se encontrado este germen tanto no estado agudo, como no estado chronico da moléstia, é forçado o scientista a acceitar, pelo menos, para as necessidades da pratica, a antiga divisão em blennorrhagia aguda e chronica, modificando-a segundo as idéas modernas. Assim começa Finger o seo artigo sobre o tratamento da blennorrhagia: «Não ha em medicina um capitulo que melhores meios for- VIRGILIO D)NIZ DE SENNA 7 neça ao estudo, do que este de que ora nos occu- pamos; nem ha, com effeito, affecção que tenha suscitado tantas intervenções e tão grande numero de remedios e meios curativos como a blennorrhagia». Presentemente os estudos d’esfa affecção dirigem-se mais para as transformações anato- mo-pathologicas da mucosa urethral, produzi- das pelo gonococco do que para este mesmo germen. Ha um ponto sobre o qual a sciencia nos tem adiantado bastante, é sobre a prophylaxia da blenorrhagia chronica. Graças aos trabalhos modernos, não é mais permittido ao medico ignorar as graves conse- quências do coito com individuos blennorhagicos. E eis como se exprime o illustre venereolo- gista acima citado: «Pouco depois de casadas, as mulheres soffrem de regras dolorosas, leucor- rhéas, micções frequentes e com ardor, sgnsação de pezo lombar, finalmente inflam mação peri-ute- rina eovarite; éa blennorrhagia latente do marido que se transmittio á mulher sob forma aguda ou ou sob a forma chronica». Diz ainda Noeggerath: «Noventa por cento das mulheres estereis têm por maridos indivj- 8 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA duos que em uma epoca da vida tiveram blen- norrhagia. » Alguns auctores vão mais alem e asseveram que: «Ainda quando a blennorrhagia chronica não contiver gonococco, pode accarretar micró- bios pyogenos, abrindo desta arte, uma via de infecção do apparelho utero-ovariano e como consequência, preparando a mulher para mais tarde contrahir a infecção pnerperal.» Julien explana-se d’este modo: «E’ preciso que todos os médicos unidos, abrão uma lucta franca e decidida contra este inimigo latente mais terrivel que a syphiles.» A blennorrhagia urethral chronica carác/te- risa-se pela ausência de dor e pela presença do corrimento mais ou menos abundante. O microscopio pode n’esta occasião revelar a presença cu não do gonococco; o canal pode ser attingido de* deformações congénitas ou transfor- mações anatomo-pathologicas da mucosa ou das glandulas; final mente o germen pode occu- paras duas urethras ou somente a anterior. Com todos dados e com os demais, que apontaremos no capitulo seguinte é que podemos estabelecer um tratamento apro- priado. VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 9 O prognostico da blennorrhagia subordina- se ao numero de complicações que sobrevem. Depois de reconhecida a presença ou a ausência dos gonococcos, deve naturalmente o medico ligar toda attenção ao estudo anatomo- pathologico do canal da urethra. Finger quando se occupa das lesões da blennorrhagia urethral chronica diz: «A blennor- rhagia urethral chronica é uma inflammação do tecido conjunctivo sub-epithelial da urethra, apre- sentapdo dois estados differentes, a infiltração e a neo-formação conjunctiva, seguida de retra- cção.» São as seguintes, as complicações d’este processo: proliferação, descamação e degeneração do epithelio da urethra, as lesões das glandulas de Littre e dos corpos cavernosos. Os resultados de tal processo morbido são: transformação do epithelio cylindrico em epithe- lio pavimentoso; occlnsão ou destruição dos di- verticulos da mucosa e destruição das glandulas de Litter. Em um excellente trabalho publicado em 1892 nos «Annaes das moléstias dos orgãos genito- urinarios», Hallé e Wassermann, estudando, com cuidado as alterações epitheliaes da urethra con- 10 VIRGILIO DINIZ DE SENNA secutivamente a uma infecção gonococcica assim se exprimem: «Si quizermos, reunir estas diversas causas pathogenicas em um ensaio de classificação, pro- cederemos do seguinte modo. As causas das alterações epitheliaes são umas dynamicas (inflammação), outras mecha- nicas (contração, pressão anormal), se cuidar- mos do estudo de velhos estreitamentos já trata- dos pela dilatação. As alterações assim produzidas são umas \ezes de natureza progressiva (proliferação, hy- pertrophia) e outras, de natureza regressiva (degenerescencias diversas: hyalina, cornea, atro- phica, etc. » Em um outro trabalho datado de 1896, Hallé diz: «Na urethra chronica e inflammada, o epi- thelio normal é substituído por um epithelio pavimentoso mais ou menos semelhante a epi- derme. Semelhante transformação é parcial e limi- tada ao nwel dos focos circumscriptos das ure- thrites chronicas, formam-se placas esbranquiça- das, lisas, endurecidas, bem observadas pelos endoscopistas; é a epidermisação dos revesti- VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 11 mentos epitheliaes, que lhe dá este aspecto es- pecial. Muitas vezes a lesão se estende e occupa gran- de parte da mucosa e nunca falta no ponto retrahido». Ha alguns annos Verhoogen deu-nos um excellente resumo da marcha da blennorrhagia urethral chronica e das alterações que ella determina. Diz elle:«0 epithelio cylindrico da mucosa urethral desapparece para dar lugar a formação de um epithelio pavimentoso espesso e estratificado. As lesões do derma mucoso originam-se da infiltração das cellulas embryonarias, que ahi se produzem no periodo agudo da affecção. Esta infiltração produz-se, de um modo desigual; é mais accentuada nos pontos onde os gonococcos acham mais facilidade em penetrar, mais tarde passa á resolução, transformando-se deste modo em feixes irregulares mais ou menos extensos; cuja presença na derma, causa em todo ou em parte, alterações nutritivas do epithelio e as lesões que nelle se vêm. Estes focos persistem, a infiltração n’este lugar forma-sê pouco a pouco e é transformada 12 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA em tecido fibroso o qual por sua vez vai com- primir e destruir as glandulas Estas glandulas estão cheias de liquido do epithelio representando muitas vezes pequenos nodulos salientes. Outras vezes, o epithelio descama-se deixando a derma mucosa, que se cobre nova mente de granulações.» Emfim estas lesões podem apresentar-se em diversos estados de evolução e exhibir quadros clinicos differentes. Tendo-se em consideração a natureza das le- sões acima enumeradas, comprehende-se a razão da resistência que esta affecção offerece aos diver- sos tratamentos ordinariamente empregados. CAPITULO II Diagnostico Para chegar ao diagnostico da blennorrha- gia urethral chronica no homem, cumpre ao % medico averiguar primeiramente, se algum estado diathesico é responsável pelo corrimento, porque n’este caso a therapeutica será de accordo não com uma infecção gonococcica, mas sim com um regimen adequado, que fará desapparecer o mal. Caso, porém, revele o doente ter tido blen- norrhagia aguda, consequência de relações se- xuaes, passara ao exame local. Antes de fazel-o, deve colher alguns com- memorativos. A blennorrhagia chronica é geralmente con- sequência da blennorrhagia aguda, Se datar de poucos mezes, provavelmente não determinou transformações ao epithelio da mucosa urethral. 14 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA Mui raro é que uma blennorrhagia de menos de anno occasione estreitamento. Se o fluxo tiver por causa uma blennorrha- gia inveterada, isto é, que data de alguns annos com alternativas de augmento e diminuição, é menos favoravel o prognostico. Importa grandemente saber a que trata- mentos se tem submettido o enfermo. Se foi accommettido deorchite ou de cystite, provavelmente a blennorrhagia estendeu-se á urethra posterior. Deve-se fazer este exame com o maior cuidado. Verificar-se-á se existe alguma deformação congénita da abertura da urethra, se ha diver- ticulos, nodulos, hypospadia, etc., entre o meato e a fossa navicular. Jamin e Janet insistem, com justa razão, nas graves consequências que resultam da pre- sença d’estas anomalias no canal, tornando-o verdadeiro abrigo de microbios, que muitas vezes causam infecções. Emquanto não forem destruidas taes ano- malias, não se pode curar o paciente. Felki notou que, naquelles que são portado- res de anomalias no desenvolvimento do penis, a glande é muitas vezes atravessada de canalicu- VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 15 los que caminham parallelamente á urethra, abrindo-se por uma extremidade, para fora, na visinhança do meato e desembocando pela outra extremidade para dentro, no canal da urethra. Nestes individuos a blennorrhagia invade os canaliculos, produzindo o que se chama urethri- te blennorrhagica externa, que não tendo tra- tamento apropriado determina infecções cons- tantes. Alder refere a este respeito que, examinando um doente com uma blennorrhagia de tres annos, a qual resistira a todos os tratamentos, encontrou um canal supplementat* que desemboccava exte- rior mente a 2 millimetros atraz do meato e se abria, para dentro, na urethra. Incisando a parede que delia separava esse canal, obteve im mediatamente a cura com o desapparecimento da fistula. Cuidadosamente devem ser examinados os testículos, assim como o epididymo e os canaes deferentes. Verificar-se-á o estado da próstata pelo toque rectaí. Para examinar a urethra, é preciso fazer o dedo percorrer a face inferior do membro viril, 16 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA afim de reconhecer se ha nodosidade e dureza do canal. Feitas todas estas verificações e conhecido pela inspecção e apalpação o estado das partes molles, tem-se, conforme as impressões recebidas pela vista ou pelo tacto, os dados que esses meios de exploração fornecem, para, juntos aos do interrogatório e subsequentemente aos que hao de fornecer as diversas sondas introduzidas na urethra, fazer-se o diagnostico e indicar-se o tra- tamento mais conveniente. Vejamos como se procede a este exame por meio das sondas. Introduz-se na urethra uma vela exploradora n. 18, que permitte reconhecer não só o estreita- mento e as nodosidades, mas também as altera- ções da consistência normal das paredes d’esse canal. Mas n’este exame é preciso ter muito cuidado em não confundir uma atresia situada no bolbo com o espasmo da porção musculosa. Muitas vezes a oliva da vela é detida no fundo—de—sacco, levando assim o medico a suppor um estreitamento bulhar. Ainda se tem que distinguir, com a ajuda VIRGÍLIO DíNIZ DE SENNA 17 da vela exploradora, a estenose da espongite e da induração, pelos seguintes dados: Io. Oattricto que, sendo uniforme na espon- gite é saccadé no estreitamento; que percebido 11'este na extensão de 1 a 3 millimetros, é pelo contrario sentido na espongite em uma extensão de mais ou menos 5 a 6 centimetros. •2°. A dor intensa-e aguda, que o doente experimenta quando a oliva percorre a parte tocada de espongite, não é accusada com tanta vivacidade nos casos de estreitamento. A mão um pouco exercitada distinguirá facilmente se se trata de estreitamento, espasmo ou contractura do collo. Na estenose tem-se sensação egual á que se sente ao passer a oliva numa folha de papel de lixa. Nota-se que a oliva é detida progressiva- mente dâ uma ligeira sensação de recúo, depois soffre uma parada progressiva, um attricto pronunciado na extensão de 1 a 3 millimetros; e que na volta se desprende gradativamente. No espasmo observa-se parada súbita e não progressiva, falta de sensação de franco recúo, deslisamento, e não attricto na extensão de 1 a £ centimetros. VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 18 Temos assim mencionado o que ha mister para o diagnostico differencial entre a espongite, o espasmo da porção musculosa e o estreitamento, consequência da blennorrhagia chronica. O exame da urina assás contribue para exclarecer o diagnostico. Guyon firmou que esse liquido actúa na mucosa da urethra por sua composição. A regra para o exame urologico é a seguinte: a urina a examinar deve ser a emittida á vista do medico, que terá o cuidado de indagar ao doente se algumas horas antes urinou ou se a urina tem já algum tempo na bexiga, por ser isto um requisito necessário ao bom exito de pesquiza. E’ de utilidade verificar o estado dos bordos do meato: se estão unidos, se mostram pús, vin- do lhe ter pelo proprio pezo, e qual a quantidade deste liquido. O exame microscopico dará certeza da exis- tência ou não do gonococco, pelo simples pro- cesso de coloração, que é bastante para caracte- rizar o germen, distinguindo-o dos demais pa- rasitos, que junctos a elle ordinariamente se encontram. Feita a antisepsia da glande e do prepucio, que se ha de puxar para a parte pos- VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 19 terior, não. só com o fim de descobril-a, mas tam- bém com o de fazer desapparecer as dobras que nelle se encontram, tira-se, com fio de pla- tina ou com espatula, uma pequena porção da gotta purulenta que surdiu da estremidade do meato. E’ preferivel o fio de platina por ser de mais facil esterilização. Espalha-se ligeira e brandamente numa lamina a gotta de pús retirada d’este modo. Esta lamina deve estar aseptica, o que fa- cilmente se obtem conservando-a mergulhada em um vaso de álcool absoluto. Alem d’estas precauções, pega-se a lamina com uma pinça esterilizada e passa-se duas ou tres vezes na chamma de uma lampada de ál- cool para secçal-a, fazendo-se o mesmo ás pre- parações. Ao estender a gotta na lamina, evitar-se-á, quanto possivel, qualquer attricto exaggerado para que se não dilacerem as cellulas, os leuco- cytos etc. Ao pús, espraiado na lamina, ajuntam-se, com uma pipeta, algumas gottas de solução co- rante. São diversas as formulas d’estas soluções, 20 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA mas dentre ellas citaremos apenas a que o Dr. Guiard apregoa. Solução de Guiard: Solução alcoolica supersaturada (6/000) de vio- leta de genciana 1 vol. XXX gottas. Solução aquosa concentrada (3{000)de azul de methyleno 4 vol. 9. c. c. Solução aquosa de potassa (110000 ) 30 c.c. Deve-se fazel-a mensalmente, para evitar a inconveniência de depositos que se formam no fundo do vaso. Adopta-se também outra do mesmo genero, cujo processo de preparação Box assim descreve: «A maneira commoda de preparar uma solução aquosa é derramar uma gotta de solução alcoolica num vidro de relogio cheio d’agua distillada; mas este processo facil dá, afinal, uma solução hydro-alcoolica, e é melhor empregar uma solução inteiramente aquosa.» Para ter solução aquosa prompta a servir na occasião do exame, faz-se como diz Delefosse; «Tomo um pequeno funil e faço-o atravessar a rolha de cortiça de um frasco de 120 grammas; este funil recebe um filtro onde colloco a ma- téria corante em pó; em seguida derramo agua VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 21 distillada que filtra e vai ter ao frasco, carregan- do-se da substancia corante de anilina.» Ajunta-se um pouco d’esta solução á gotta de pús espalhada na lamina, deixa-se em contacto durante tres a quatro minutos, depois lava-se a preparação, quer fazendo correr sobre ella um filete d’agua distillada, quer introduzindo-a numa cuba dagua; depois retira-se e secca-se a preparação na chamma, como acima já ficou dicto, e leva-se ao microscopio. Observam-se, então, os leucocytos corados em violeta, os núcleos em azul escuro e os gono- coccos em azul mais carregado ainda. Os gonococcos apresentam-se no campo do microscopio com a forma de rim ou feijão, a olhar pelo bordo concavo para o seo congenere, e encontram-se principalmente nascellulas do pús, nas epitheliaes e nos leucocytos, ( um para vinte e cinco), maiores quando no interior das cellulas. Quando por este meio não se obtem ne- nhuma gotta de pús para o exame, deve-se in- troduzir uma espatulazinha no meato, até á ex- tensão de alguns centimetros, e fazer a raspagem da urethra, cujo producto se espalha numa la- minula que, depois da coloração, se leva ao mi- croscopio. 22 VIRGÍLIO DTNTZ DE SENNA Reconhecida ou não a presença do gonococco pelos processos de coloração e exame micro- scópico, por isso que nas blennorrhagias chroni- cas nem sempre se lhes pode verificar a existên- cia, faltando elles até o mais das vezes; outra ordem de dados faz-se precisa por seasegurar da extensão das lesões, isto é, saber se estas se limi- tam á urethra anterior ou vão á urethra poste- rior. Para conseguir este resultado, além do exa- me por meio das sondas, ha os methodos dos cálices. Dentre elles, mencionaremos em primeiro logar o dos tres cálices, o qual consiste em fazer-se o doente ourinar successivamente em tres cá- lices ou tubos de ensaio e examinar-se a ourina de cada um para ver se encerram fila- mentos. Se a blennorrhagia está localizada na ure- thra anterior, só se nos depararão filamentos no primeiro cálice; se, porém, os encontrarmos no ultimo, signal é que a blennorrhagia está si- tuada na urethra posterior ou então, em ambas. São tanto mais pesados estes filamentos, quanto mais carregados de pús, e neste caso caem mais rapidamente no fundo do vaso. VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 23 Este raethodo, como outros aconselhados por Goldenberg, Jadassohn, etc, não pode pre- cisar de forma alguma a séde real do processo pathologico. Para evitarmos as consequências de um engano, foi que Kollmann instituio o methodo dos cinco copos ou vasos, no qual sempre nos estribaremos para desencargo da consciência, em nossa profissão. Kollmann lava a urethra anterior e manda que o doente ourine nos tres vasos. Por este meio recebe os productos da urethra posterior. «De nenhum modo, diz elle, emprego gran- des pressões, com o fim de evitar qite o -liquido force o esphincter externo da urethra posterior». Para isto alcançar, serve-se de uma seringa que contenha de 80 a 100 grammas de liquido, e com o dedo comprime o piston, permittindo assim regular a pressão, que o não poderia ser com o irrigador. Alem dfisto, utiliza-se de uma sonda elastica de calibre inferior ao do canal da urethra, com o ntuitode facilitar a saida do liquido. A pressão nunca deve ser exaggerada, para 24 VIRGÍLIO DINTZ DE SENNA o bico da seringa não se destacar subitamente do catheter, nem o liquido sair em jorro. Não se devem esquecer todas estas pre- cauções. Lava-se então a urethra anterior e injecta-se a solução até que saia perfeitamente limpida, para o que é frequentemente preciso, muitas vezes enchera seringa.Aqu; está a prova de quão insufficientes são as lavagens que secostuma fazer com uma ou duas seringas apenas. Depois década injecção, examina-se o liquido simplesmente no seu aspecto, cor etc. e ajunta-se aos outros em um vaso grande (Io vaso). A ultima quantidade de liquido que sahir inteiramente clara é conservada noutro vaso (2.°); finalmente faz-se o doente ourinar em tres outros vasos, que serão 3o. 4o. 5o. vasos. Se houver filamentos num d’estes últimos, ou se for turva a ourina, pode-se affirmar a exis- tência de blennorrhagia na urethra posterior, ou de catarrho, que se desprende das glandulas, principalmente da próstata. Ditas estas palavras, que mostram a van- tagem do methodo deKollmann sobre os demais, e satisfeitas as exigências d’elle para o diagnostico da séde das lesões em um blennorrhagico, pode-se VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 25 modifical-o ainda, como fez Lhonstein, avan- tajando-se mais no vasto campo das blennor- rhagias chronicas. Este medico recommenda que se comprima a próstata como dedo, introduzido no recto, afim de obter-lhe o escoamento, podendo-se guardar a ourina, caso sequeira, para um exame posterior. Kollmann procura confirmar a exactidão do seo methodo, empregando o de Lhonstein, que é de reacção muito sensivel e que consiste em lavar a urethra anterior da mesma maneira que no methodo de Jadassohn;envez de usar de agua boricada, toma-se uma solução de ferro-cyanu- reto de potássio a 0, 5 °[0, lava-se com ella a urethra anterior, até o liquido sahir claro; em seguida expurga-se a seringa, o catheter e a urethra anterior do ferro-cyanureto de potássio, lavando-se com agua simples durante muito tempo, e trata-se a ultima porção do liquido reti- rado por uma solução de perchlorureto de ferro. Sabe-se quão Sensivel é esta reacção: se ha traços de ferro-cyanureto de potássio em pre- sença de uma solução de perchlorureto de ferro, manifesta-se immediatamente a tinta azul carac- teristica. Uma vez reconhecido nada mais restar da 26 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA solução na urethra anterior, faz-se o doente ou- rinar em ires vasos, nos quaes se verificará se existem ou não filamentos. Colloca-se em cada vaso deourina um pouco da solução de perchlorureto de ferro, para ver se alguma quantidade de liquido ou ainda se algum filamento da urethra anterior passou para a posterior, o que se verifica pelareacção. Se ao juntarmos á ourina a solução de per- chlorureto de ferro, não forem revelados elemen- tos vindos da urethra anterior, etc, e se ella se tornar turva, isto nada tem com a reacção. Caso se descubram filamentos em todos os vasos, pode-se com segurança affirmar que a blennorrhagia se acha localizada nas duas ure- thras.’ Quando, porém, se nos deparar limpidez da ourina no terceiro vaso, devemos sem mais de- tença lançar mão do methodo de Kollmann ou ainda do de Lohnstein afim de nos certificarmos inteiramente da extensão do mal. Em resumo, temos para o diagnostico da blennorrhagia chronica infectuosa ou diathe- sica: os commemorativos, o exame microscopico do pús, quer retirado da extremidade do meato, quer retirado do interior da urethra por meio da VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 27 espatula, e o exame das mucosidades da ourina recolhida nos vasos por qualquer dos methodos apontados. Quanto á determinação das lesões in loco e da sua extensão, temos: a exploração desarmada do canal e annexos, a exploração armada, isto é, mediante sondas e pelo methodo dos vasos. Quizemo-nos limitar exclusivamente ao que ficou acima dicto, é-nos, porém, preciso também descrever os methodos allemães, que por seu turno muito contribuem para o estudo d’esta affecção no terreno da clinica. Consistem os alludidos methodos na ure- thro metria e 11a urethroscopia, e foram estu- dados pelo Dr. Déléfosse, de cuja obra sobre o tratamento da blennorrhagia para aqui trasla- damos o que a elles se refere. «O uretffrometro nos informa sobre a situa- ção e grandeza das infiltrações; o urethroscopio, sobre a sua qualidade anatómica.» Eis como Vernhoogen, que é muito parti- dário da methrametria, explica a utilidade d’este methodo de diagnostico. Vimos que a urethrite chronica se caracte- riza pelo evolver-se na mucosa urethral, de uma 28 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA infiltração das cellulas embryonarias inais ou menos organizadas em tecido fibroso< Esta infiltração, que entretém a suppuração e occasiona todos os symptomas objectivos e sub- jectivos da moléstia, não pode reabsorver-se sem que se produzam, por distensão, rupturas super- ficiaes ou profundas, após ás quaes se declara um processo de reabsorpção e atrophia das lesões. As sondas communs de metal conviriam perfeitamente para produzir esta distensão, se o canal da urethra fosse um conducto cylindrico, isto é, se oseo calibre fosse sensivelmente o mesmo em todos os pontos do trajecto. Infelizmente tal não é: se neste particular examinarmos a urethra com o urethrometro de Ottis, por exemplo, ve- remos logo que o calibre d’ella vae crescendo sen- vsivelmente do meato para a região do bulbo. A differença de dimensões entre estas duas regiões é mui considerável; se a distensão media da região do meato é, por exemplo, de 8 á 9 mil- limetros, será de 13 a 15 no meio do bulbo. Nestas condições facil é comprehender que as mais largas sondas, que possam franquear a entrada do canal, não lhe produzirão nas partes profundas senão mui fraca distensão, de todo insufficiente em numero de casos. VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 29 Buchard e outros auctores propuzeram fen- der o raeato afim de ser possível empregaras bu gias mais largas; mas esta operação é insuffici- ente, per isso que, em summa, não modifica o ca- libre do proprio canal.» Os urethrometros têm, então, porfim, como as velas exploradoras, informar-nos do estado da urethra, dilatando-a muito mais do que é dado fazer com uma simples oliva, impellida di- rectamente pelo meato; contraem-se tendo em mira este principio, que introduzidos no canal até o bulbo determinam, por um parafuso, a dilatação da esphera até o gráo desejado, indi- cado por um quadrante. Fubringer, de Berlim, exprime-se assim so- bre este assumpto: «A questão de saber até que ponto a endo- scopia methodica, como pratica Oberlander, pode aproveitar á observação clinica da gonnorrbéa em geral, torna-se duvidosa, ainda que a thera- peutica fundada no diagnostico endoscopico te- nha dado certamente resultados apreciabilís- simos. » Déléfosse diz que examinou, nestes últimos annos, com o apparelho de Auppitez, um numero incalculável de gonnorrheicos e está convencido 30 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA de que na maioria dos casos este methodo de exploração não é absolutamente de temer até nas mãos de um medico pouco experimentado; mas, que não fornece nada de pratico sob o ponto de vista do diagnostico, das indicações therapeuticas e do tratamento local; é um me- thodo de exploração complicada e de technica difficil. Affirma ainda que a endoscopia não deve entrar na pratica diaria, porque o numero con- siderável de doentes que a ella se têm sujeitado viram aggravar-se-lhe a moléstia.» Dividem-se em duas classes bem distinctas os urethroscopios: os de luz externa reflectindo na urethra, e aquelles onde a luz é fornecida por uma volta de platina aquecida ao branco e situ- ada na extremidade do tubo de metal. Um dos melhores instrumentos de endos- copia externa é, segundo Déléfosse, o de Bais- sean de Rocher. As sondas são de calibres differentes e de comprimentos variados. O apparelho de projecção é fechado n’uma das extremidades por um reílector concavo, que tem um orifício no centro, por onde se pode per- feitamente tudo observar. VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 31 O proprio systema é encerrado num envo- lucro, em cujas paredes está fixado por quatro pontas em agulhas. Tal disposição tem por fim impedir o aque- cimento mui rápido do envolucro. Este apparelho está preso a uma haste curva que permitte os movimentos em todos os sen- tidos. Faz-se a illuminação por meio de duas lampadas. Estas são de modelo especial, diffe- rente das lampadas de incandescência ordi- nárias; isto é, são semilunares, fixadas a uma distancia conveniente do reflector, e dão uma illuminação circular por cujo centro passa o raio visual. A projecção assim obtida forma duas zonas de illuminação concêntricas, das quaes uma, a zona central, a unica .utilizável para a endo- scopia da urethra,é constituída de raios sensivel- mente parallelos. Desfarte evita-se toda a especie de reflexão sobre as paredes da sonda, e a mucosa urethral, assim illuminada é vista no seu conjuncto com toda a nitidez desejável e com a sua coloração normal. Outraivantagem d’esta disposição é que o 32 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA apparelho não tem mira, como certos nos quaes se faz intervir espelhos ou lentes. Sendo a projecção formada de raios paral- lelos, pode o observador postar-se a alguma dis- tancia e evitar toda a sorte de incerteza. Emfim o apparelho, tal como acaba de ser descripto, pode ser collocado na fronte do observador, acompanhando o foco luminoso. Boisseau de Rocher adoptou como intensi- dade de luz o cifra de 12 volts e de 5 á 8 Ampére. Utiliza-se o urethrdscopio de Nitz-Oberlander, quando se fez passar a lnz directamente na urethra. Vimos que fornece a luz uma ansa de platina aquecida á temperatura do branco e situada 11a. extremidade do tubo metallico. Este tem dous conductores estreitos que se unem ás duas extremidades da ansa, e servem para pôr em communicação a corrente galva- nica gerada numa bateria ou num accumulador. Diminue o calor da luz uma corrente d'agua que circula nos dous pequenos conductossituados aos lados do tubo. A agua corre abaixo doillu- minador de platina, de sorte que o doente não accusa calor algum. Para registrar 0 gráo thermico, Kollmann VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 33 construiu um thermometro especial com o qual determinou que o calor do ponto explorado, no interior da urethra, sobe successivamente, nos primeiros tres minutos, de 35° a 41° e até a 43°, onde permanece. A agua vem de um reservatório collocado na bateria ou no accumulador, ou pendurado na parede da camara. E’ simples o funccionamento d'este appa- relho: Introduz-se até o bulbo um tubo de metal munido de obturador unctado de glycerina. Kolmann e Oberlander recommendam o emprego de tubos de diversos calibres, segundo os casos, desde 21 até 41. (Carr.) Depois de havel-o introduzido, tira-se o obturador, secca-se a mucosa com longos tam- pões de algodão e mette-se o urethroscopio no interior do tubo. Ha neste uma pequena saliência que facil- mente se faz penetrar em um orificio situado no cabo do uretroscopio, e os dois, são justamente fechados por um parafuso, de sorte que, appli- cando-se o urethroscopio, pode-se ter livres uma ou as duas mãos desde que haja necessidade. No começo é preciso bem verificar o modo 34 VIRGÍLIO DJNIZ DE SENNA por que a agua circula, o que é possível fazer com o auxilio da torneira, situada na bateria e que se abre sempre antes de começar a urethroscopia afim de deixar escoar-se numa cuba a agua que, corre no conducto. Para ter imagens exactas da mucosa, é mister aquecer sempre ao branco a ansa de pla- tina, porque aquecendo-se ao vermelho obtêm-se falsas imagens. A luz nunca se deve ver directamente. A ansa de platina não se acha inteiramente na extremidade do tubo, senão a alguns millime- tros de distancia. Quando se applica o urethroscopio, deve a mucosa estar secca; se nesta occasião apparecer secreção, retira-se o tubo, introduz-.se um tam- pão, secca-se e introduz-se novamente o ure- throscopio. Este segundo processo é de extrema fa- cilidade. Antes de lançar mão do apparelho, convém fazer que o doente ourine, e se elle se mostrar muito sensivel, sobretudo no começo do trata- mento, deve-se anesthesiar-lhe a urethra, inje- ctando 1 a 2 grammas de solução de 4 a 10 % de cocaina. VIRGÍLIO DINIZ DE «ENNA 35 Com tudo não é absolutamente necessária a anesthesia pela cocaina. Uma das primeiras condições para bem ure- throscopar é, segundo Kollmann, a de começar com tubos estreitos e chegar successivamente a tubos mais calibrosos. E’ preciso também ter-se uma cadeira com- moda e apropriada para o exame urethroscopico. A urethroscopia da urethra anterior é muito facil e pode ser feita a qualquer momento, mas deve-se reservar este processo de exploração para depois do desapparecimento dos symptomas agudos. A da urethra posterior, porém, não é tão commoda; só se deve empregar quando existir inflam mação accentuada da mesma urethra ou quando houver secreção exaggerada. Só deve ser executada nas affecções chronicas. Para praticar a urethroscopia da urethra posterior, introduz-se até ao bulbo um tubo ar- mado do obturador articulado que Oberlander construio especialmente para este fim. Alcançado o bulbo, leva-se o tubo abaixo da linha horizon- tal, impelle-se brandamente, faz-se penetrar na bexiga; então, depois deter afastado o obturador, escôa-se um pouco de ourina. 36 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA Faz*se então o instrumento recuar um pouco, passa-se o orifício vesical, e, depois de cuidado- samente secca a mucosa com tampões de algo- dão, introduz-se o urethrcscopio. Examinam-se o orifício externo, a porção prostatica e membra- nosa, etc. Kollmann faz a urethroscopia posterior, na maioria dos casos, com o obturador recto ordinário. Muitas vezes deve-se evitar fazer a urethroscopia posterior, porque é um pouco desagradavel ao doente. Para os meatos estreitados, Oberlander con- struio um tubo de calibre diminuto, mas que, uma vez introduzido na urethra, pode dilatal-a por um parafuso que lhe augmenta o calibr . CAPITULO III Tratamento^ Para estudarmos com methodo o tratamento da blennorihagia urethral chronica, é preciso partirmos do da affecção simples, o que faremos no presente capitulo. Pela observação da marcha de uma blennor- rhagia, podemos dividil-a, como todos os aucto- res, em 4 períodos: l.°, periodo de incubação, 2.°, periodo agudo; 3.°, periodo sub-agudo4.°, periodo chronico. O tratamento para todos estes períodos será geral e local. O tratamento geral seguinte, é empregado nos tres primeiros períodos. Vem a ser repouso do corpo e particular mente do orgão genital, isto é, abolição de exercidos activos, como longas caminhadas, etc,, e excitação sexual; abstinência do álcool, café e de todas as bebidas e comidas 38 VIRGÍLIO DINIZ PE SENNA excitantes; uso de purgativo salino diariamente; semicupios quentes á noite e pela manfrã; oleo de sandalo na dose de 20 a 30 gottas tres vezes por dia, podendo-se administral-o associado a uma dose de um alcalino ou de um sedativo, como bicarbonato de sodio e a belladona, etc. Esta affecção, sendo aprincipio local, pode tornar-se geral, o q ue não é razão para que nesse tempo o tra- tamento local deixe de ter preferencia. Estudemos este ultimo, que é geralmente empregado no pri- meiro periodo ou período de incubação. Ordina- riamente dura este periodo de 3 a 5 dias após o coito. Podem-se substituir os topicos cáusticos e antisepticos por soluções adstringentes, 2 ou 3 dias, se a irritação estiver dominada. O tratamento geral pode vir em auxilio do tratamento local. Um outro methodo de trata- mento de grande importância para a cura da blennorrhagia urethral no homem, em o primeiro periodo, é a irrigação com soluções antisepticas fracas, como as de acido borico, de borax, de permanganato de potássio, etc., repetidas de duas em duas ou de tres em tres horas, durante vinte quatro ou quarenta e oito horas, permane- cendo o doente em repouso. Para o segundo pe- riodo ou periodo agudo, no qual a dor, ocorri- VIRGÍLIO DINIZ BE SENKfA 39 mento, a natureza do pús, a marcha percorrida pela moléstia e a diminuição gradual dos sym- ptomas, são traços caracteristicos da rhagia urethral n'este periodo, a maioria dos médicos opinam que o tratamento deve ser principalmente geral. No intuito de tornar a ourina não irritante e mais copiosa ministram internamente grande quantidade de liquidos, como agua quente, leite, cozimento de cevada* agua de Seltz, Vichy, Yitel e muitas outras do mesmo genero. Se o medico for consultado sobre um caso, durante os primeiros dias de contagio, isto é, quando o doente se queixa decerto gráo de calor e irritação na urethra, juntamente com uma ver- melhidão accentuada do meato, deve esforçar-se por fazer desapparecer a affecção, empregando injecções de uma solução caustica ou de algum poderosoantiseptico, como por exemplo: soluções de perchlorureto de mercúrio lf2000 de mer* curol a 2 % ou de nitrato de prata a 1[20, lq40, 1x50, etc., modificando-as conforme a necessU dade do caso. Deve mandar o doente ourinar antes da ção, o que aliás é preciso em qualquer pbase da moléstia, quando for estabelecido o tratamento 40 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA de injecções ou irrigações. Têm sido applicadas soluções fortes de nitrato de prata na urethra anterior, por meio de tampões de algodão no tubo do urethroscopio. Este tratamento com as injecções concen- tradas é indolor, porque previa mente se anes- thesia a urethra com injecção de cocaína. E’ neste periodo, diz S, Edwards, que com- vem administrar o oleo de copahiba e de sandalo, o azul do methyleno, o salol, etc. Os semicupios quentes, também são utili- sados. Neste periodo, diz Van Hortingen, o medico ha de prestar a maior attenção, porque é quando frequentemente sobrevêm complicações. Os symptomas vão pouco a pouco modifi- cando-se no fim de 20 ou mais dias. O doente sente que o ardor tende a desapparecer; o corri- mento vai tornando-se menos espesso e mais muco-purullento. Quando cessou o ardor, pode-se começar o tratamento local pelas injeções ou irri- gação. Na mór parte dos casos as injecções feitas com as seringas de vidro são sufficientes, com- tanto que a inflammação não vá alem da urethra menbrano-prostatica. Quando a inflammação é limitada á urethra anterior, pode-se com algum VIRGILIO DINIZ DE SENNA 41 proveito usar qualquer das soluções seguintes: sulfato de zinco (0,5:30,0), pèrmanganato de zinco, nitrato de prata, portargol (1 a 2 por cento) ou mercurol (meio a dois por cento) Quando também a urethra posterior é tocada, as injecções da urethra e da bexiga, como as prati- cam Janet e Valemtin, surtem o melhor effeito como meio curativo. E’ de observação clinica que por este pro- cesso, caso não haja complicação alguma se obtem o restabelecimento do doente em quinze ou vinte dias, mais ou menos. Janet, quando trata de seu processo estabelece que alem da acção antseptica, o pèrmanganato de potássio possue a propriedade de determinar pelo simples contacto com a mucosa da urethra uma reacção sorosa relativamente abundante. Ao envéz de dar lugar e uma reacção puru- lenta, como o nitrato de prata e os differentes saes de mercúrio, as injecções de pèrmanganato de potássio, na dose de 1 par a 5000 ou 6000, produ- zem um fluxo soroso transparente, que encerra, em suspensão um numero mui reduzido de ele- mentos anatómicos e é facil de manter-se muitos dias, desde que se retirem as injecções. Este corrimento profuso acarreta os rnicro- 42 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA bios e alem disto occasiona uma modificação tão profunda do meio da cultura, que torna impró- prio para o desenvolvimento do gonococco, pou- pados pela acção dos antsepticos. Janet descre- vendo o seu processo assim se exprime; «Depois de verificar em um doente a blennorrhagia ure- thral no começo, ainda pouco intensa, mando-o ourinar, em seguida faço uma lavagem com um litro de uma solução de permanganato de potassioá 1:2000. Esta lavagem é feita progressivamente de diante para traz; primeiro lavo o meato, depois a urethra anterior, comprimindo o penis no an- gulo penio-escrotal, e por ultimo a urethra pos- terior, comprimindo o canal atravez do escroto. Nesta primeira lavagem abstenho-me de ir até o bôlbo.» Ella é completamente indolor. «Terminada esta lavagem applico no meato um penso occlulsivo feito çom algudão hydro- philo mergulhado n’uma solução de permanga- nato a lf2000, e recomendo ao doente que mude as vestes afim de evitar reinfecções.» Este penso occlusivo é conservado durante todo o tratamento. Duas horas depois da primeira lavagem con- tinua elle, manifestasse ligeira secrecção quasi VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 43 incolor, na qual se encontram alguns leucocytos, mas nenhum gonococco. Cinco horas depois da primeira lavagem examino a urina. Faço segunda lavagem com meio litro de uma solução de pemanganato de potássio a 11.5000 e tomo as mesmas precau- ções, indo d’esta vez até o bolbo.» Esta segunda lavagem começa a determinar ligeira dor que a pouco e pouco se vai acalmando. «Cinco horas depois da segunda lavagem torno a examinar o doente, restabeleço uma nova apreparação, faço-o ourinar; esta missão começ tornar-se dolorosa, faço terceira lavagem coma meio litro de solução de permanganato de potás- sio a ljlOOO». Esta lavagem é dolorosa, si bem que suppor- tavel. «Depois disso deixo o doente livre, por 12 horas, do tratamento». Durante todo este tempo as micções são dolorosas e Janet manda o blen- norrhagico que ourine quasi gotta a gotta para não distender a mucosa urethral. No fim das 12 horas examina-o de novo e verifica que o meato ea urethra estão tumefeitos e que o corrimento soroso é abundante e apre- 44 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA senta sempre os mesmos caracteres histologicos com alguns globulos vermelhos a mais. «Mando o doente ourinar por pequenos ja- ctos; esta micção é excessiva mente dolorosa e acompanhada sempre de algumas gottas de san- gue, que tingem as ultimas pequenas quanti- dades de ourina. Faço em seguida a lavagem da urethra an- terior, sem compressão previa da posterior, até o bolbo. Esta, que é feita com meio litro de solução de permanganato a 1 °/0, é muito menos incom- moda que a precedente. Doze horas depois pratico nas mesmas con- dições a quinta, que bem como as micções não é dolorosa, persiste, porem, em menor porção o corrimento soroso, diminue o aedema do meato, e volta a urethra mais ou menos ao estado na- tural.» Este tratamento é feito durante quatro dias com a solução de. 1|2000, de dez em dez horas, e em caso de necessidade com mais umas lava- gens nos dous dias consecutivos. Tal é o tratamento que, não só a Janet como a outros parece, na maioria dos ca- sos, mais conveniente ás blennorrhagias recentes, VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 45 uma vez que se observe a reacção produzida, afim de diminuir ou augentar as doses das soluções. Afigura-se imprudente a Janet modificar-se a distribuição das lavagens, como elle propoz. Basta, com effeito aífirma-o, omittir uma para se ver logo reapparsca o gonoccoco e ser preciso em tal caso renovar as lavagens, prolon- gando mais o tratamento. Outras substancias hão sido preferidas para as soluções, como sejam o mercurol o protargol etc. Na blennorrhagia uréthral cbronica, mani- festada pela união do meato ourinario, o appare- cimento n’elle de uma gotta de puz ao levantar-se o doente pela manhã, o qual ahi vem ter ou por seo proprio peso ou pela expressão do penis, e filamentos na ourina, deve-se proceder a um exame completo com o uretroscopio. Ainda que a introducção do instrumento pro duza modificação na area da urethra movei faci- lita observarem-se lesões taes como: estretamento folliculos inflammados, fragmentos glandulares etc. E’ com o auxilio deste mesmo apparelho que se trata efflcazmente a maior parte destas lesões. Ha quem pense que elle é igualmente util para a urethra posterior, mas nem sempre é isto 46 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA verdade, porque a membrana mucosa, vista atravez do instrumento parece intumescida e congesta, poi effeito, sem duivida, da pressão do tubo. Ainda quando é, recebido o veramon- tanum, torna-se difficil saber, se o que se ob- serva é causado exclusivamente pela moléstia ou pelo meio de investigação. Quando a blennorrhagia tem durado mezes, especialmente quando se trata de reincidência o expecialista deve examinar a urethra para pes- quizar algum estreitamento, ainda que o paci- ente afíirme ser-lhe o canal da utethra perfeita- mente franco. Para este exame são exoellentes as velas ou sondas exploradoras. Encontrada a estenose, torna-se desneces- sário o exame espectroscopico e o tratamento deve ser feito immediatamente para a cura d’essa enfermidade. Faz-se este tratamento ou pela di- latação progressiva, ou pela urethrotomia, ou pelas duas combinadas. Fragmentos glandulares das áreas conges- tas de frequncia considerável, em casos que per- maneçam muito tempo, encontram-se principal- mente na urethra bulbosa e podem ser tratados satisfatoriamente pela applicação do nitrato de^ VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 47 prata, prestando este também grande serviço no tratamento para a cura de aberturas follicu- losas inflammadas. Ahi formam-se nodosidades que devem ser curetadas, pequenos abcessos, quer das glân- dulas de Litter, quer das de Ccwper, que se podem tratar pela punctura electrolytica ou pela incisão intraurethral. Estas operações, quando praticados, reque- rem cuidado, paciência e bastante habilidade da parte do operador. Assim como na phase aguda a blennorrhagia não se limita somente a urethra penil, mas pode extender-se além, envol- vendo a urethra membranosa e prostatica, a be- xiga, indo mesmo aos rins com desfecho fatal; assim também a chronica pode ter sua séde na urethra profunda, canaes prostaticos, vesiculas, seminaes etc. Para o tratamento da blennorrhagia ure- thral chronica posterior apresentaram-se diver- sos methodos, entre os quaes o emprego dos di- latadores revestidos de capa de caoutchouc, eleetrolyse, irrigações de Janet, instillações de solução de nitrato de prata e até applicaçoes do proprio cautério. Tem-se verificado que os tratamentos pelas 48 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA irrigações e pelas instillações, completara-se um ao outro. Para as prostatites ou vesiculites chronicas, o muco-púz ficando detido, como em geral se observa, e sendo evacuado pouco a pouco, a mas- sagem executada por um dedo introduzido no recto expelle o mais facilmente, embora seja este meio de tratamento um tanto incommodo não só para o doente como para o cirurgião. Yê-se maravilhosamente, como a ourina, que sahia carregada de deposito, sabe agora fá- cil e perfeitamente clara (S. Edwards). Até bem poucos annos, entre os casos mais difficeis que ao cirurgião se apresentavam á tra- tamento, estavão os de antiga blennorrhagia urethral chronica no homem; hoje, porem, com a acceitação do tratamento mediante as irrigações pelo processo de Janet em casos não compli- cados, pode-se esperar confiadamente a cura do enfermo em muito pouco tempo. PROPOSIÇOES obre cada uma da«; do de medíco-ci^ui^gftca^ ANATOMIA DESCRIPTIVA I— E’ a urethra um ccnducto que vem do collo da bexiga até o meato, e serve não só á sahida da urina, mas também á do esperma. II— E’ formada por quatro porções, a saber: prostatica, membranosa, esponjosa é bulbosa. III— -E’ revestida, em toda a sua extensão, de uma menbrana fibro-mucosa envolvida por uma camada de tecido erectil. ANATOMIA MEDICO—CIRÚRGICA I— A urethra é mui corada na região mem- branosa e sempre mais ou menos pallida na porção prostatica e no ni-vel do collo vesical. II— Produz estas differenças de coloração a maior ou menor quantidade de sangue retido pelos tecidos circumvizinhos. III— Afastando-se os lábios do meato ourinario, durante a inflammação blennorrhagica, vê-se 52 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA que a fossa navicular offerece intensa coloração de um vermelho violáceo. HISTOLOGIA I— Compõe-se de duas laminas a mucosa ure- thral: uma superficial e outra profunda. II— Por seo turno, a lamina superficial é for- mada de duas camadas: uma superficial, feita de cellulas cylindricas ou cónicas, e uma profunda, constituida por cellulas arredondadas. III— Entram na organização da lamina pro- funda fibras elasticas, fi bras la m in osas, gland ulas, vasos e nervos. BACTEREOLOGIA. I— O agente responsável pela blennorrhagia é o gonococco de Neisser. II— Ve-se geralmente este microbio no inte- rior das cellulas do pús blennorrhagico. III— Segundo investigações recentes, não se pode de modo algum consideral-o hospede nor- mal da urethra. VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 53 ANATOMIA E PÍIYSIOLOGIA PATHOLO- GICA I— Na blennorrhagia chronica, o epithello cy- lindrico da mucosa urethral é substituído por u m epithelio pavimentoso, espesso e estratificado. II— As lesões da clerma mucosa originam-so da infiltração de cellulas embryonarias durante o per iodo agudo da affecção. III— Èsta infiltração se faz de modo irregular. PHISYOLOGIA I— Entre o bulbo da urethra e a face inferior da porção membranosa, estão situadas duas glandulas, á direita e á esqueida da linha me- diana,e intimamente ligadas á porção esponjosa, onde se vão abrir os seus conductos exectores. Estes organs denominam-se glandulas de Mory ou de Cooper. II— São glandulas em cacho e têm ó volume e a forma de uma ervilha pequena. III— No curso da blennorrhagia, a infiamma- ção pode invadilal-as, por propagação pelos con- ductos excretores, 54 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA THERAPEUTICA I— O permanganato de potássio é adstringen- te, irritante ou cáustico, segundo o gráo de sua solução. II— Sua propriedade capital é de ser poderoso oxidante. III— O permanganato de potássio tem notável valor antiblennorrhagico. HYGIENE I— A desinfecção é um conjuncto de medidas tendentes a destruir os germens pathogenos ou impedir-lhes a propragação. II— Como desenfectantes, em pregam-se agen- tes physicos e chi micos. III— As lavagens desinfectantes da urethra constituem um meio para a cura da blennorrhagia. MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA I—No exame medico-legal de uma mulher que se suspeita ser deflorada, a presença de corni- mento vuivo-vaginal pode orientar o espirito do perito. VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 55 II— Todavia deve elle, antes de dar opinião, verificar se o corrimento é realmente de natureza blennorrhagica ou se depende de trivial inflam- mação purulenta. III— Fluxo blennorrhagico é prova de coito impuro. PATHOLOGIA CIRÚRGICA I— Durante a blennorrhagia aguda, o meato é um pouco doloroso. II— Delle escoa-se urr. liquido purulento. III— Transportado este liquido para certos pontos do organismo, por exemplo, para a con- junctiva, apparece uma conjunctivite blennor- rhagica. OPERAÇÕES E APPARELHOS I— O catheterisrao da urethra é a operação mediante a qual se faz penetrar neste condueto e na bexiga um instrumento explorador, evacu- ador ou destinado a operaçõesespeciaes. II— A urethrotomia externa ou botoeira con- siste 11a incisão do canal da urethra atra vez do perineo. 56 VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA III—Na blennoarhagia chronicas quando ha estreitamento da urethra pratica-se a urethro- tomia interna, CLINICA CIRÚRGICA (Ia CADEIRA) I— As sondas são instrumentos constituidos por um tubo oco, aberto nas extremidades, de modoque, introduzido na urethra, deixe, quando a extremidade chamada bico, penetra na bexiga, escoar-se a ourina para fora. II— As sondas são duras ou ílexiveis. III— A matéria cfaquellas é geralmente metal e a detas. gomma elastica, gutta-percha, chaout- chaouc etc. CLINICA CIRÚRGICA (3a CADEIRA) I— As sondas, quanto ao sco eixo, podem ser curvas, cotovelladas ou rectas, II— Esta divisão tem importância, porque a cada especie de sonda corresponde indicação especial. III— O comprimento das sondas de adultos é de 30 centímetros, VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 57 PATHOLOGIA MEDICA I— O rheumatismo blennorrhagico é uma das complicações geraes da blennorrhagia, e como tal faz parte da classe dos pseudo-rheumatis- mos. II— Tem-se notado que certas recrudescên- cias do rheumatismo coincidem com as blen- norrhagia. III— Como se observa na maioria dos casos é poly-articular o rheumatismo blennorrhagico. CLINICA PROPEDÊUTICA I— Os svmptomase a marcha da blennorrha - gia chronica variam não somente com a locali- sação, a séde do processo inflam matorio circum- scripto, isto é, com a hyperplasia conjnnctiva chronica, mas também com aextenção com que se desenvolve o processo morbido. II— Umas vezes é a mucosa, outras d tecido conjunctivo sub-epithelial, os invadidos pela af* fecção. III— Na mulher, são unicamente objectivos os symptomas da blennorrhagio chronica. 58 VIRGÍLIO D1NIZDESENNA CLINICA MEDICA (Ia CADEIRA) I— A dor na blennorrhagia é raramente es- pontânea. II— vezes nasce de um dos tres actos seguintes: micção erecção e ejaculação. III— A blennorrhagia não se manifesta im- mediatamente depois do coito, o que vale dizer tem periodo de incubação. CLINICA MEDICA (2a CADEIRA) I— Um dos signaes mais importantes da blen- norrhagia chronica é a gotta militar, isto é, a gotta de pús qne demanhã surde no meato ou~ rinario, quer pelo seu proprio peso, quer pela ex- pressão do membro viril. II— natureza do pús, verificada pelo pro- cesso de coloração, é bastante para o esclare- cimento do diagnostico. III— A anamnésia da affecção scientifiçam o padecimento de uma ou de muitas blennorrha- gias anteriores, a exploração do canal, por meio do endoscopio, do urethrometro, das sondas, VIRGÍLIO DINIZ DE SENNA 59 etc, revelando haver um foco inflammatorio cir- cumscripto chronico, dão certeza do diagnos- tico. MATÉRIA MEDICA—PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR I— copahiba ou balsamo de copahiba é um sueco oleo-resinoso que se extrae de muitas ar- vores da familia das Leguminosas Coesalpinas, do genero copahifera, (Copaifera offic inales, C. guynesis, coriaceas, etc.) arvores do Brazil, da Columbia, etc. II— -A copahiba entra na composição do poção de Chopast. III— --Esta preparação tem sua principal in- dicação na blennorrhagia aguda do homem. HISTORIA NATURAL MEDICA I- gonococo é um micro-organismo do rei- no vegetal. II— -Este germen pertence á classe das algas, á ordem das bactérias, á familia das coceacéas e ao genero dos diplococcos. 60 VIKGl 1.10 J) L\ 17 I)K SK X N \ III—-Em 1884, Donné ássignalou a presença de muitos parasitos annimaes e vegetaes no pús da blennorrhagia. CH1MICA MEDICA I- O permanganato de patassio, Mn O 4 k, apresenta-se em agulhas prismáticas, brilhantes, rôxas; com um reflexo metallico e um vermelho escuro, quando observadas por transparência. II- solúvel em 15 partes d’agua fria. III- A sua solução consentrada tem a côr vermelha violacea. OBSTETRÍCIA I— -A difficuldade do catheterismo na mulher está em achar o orificio do canal da urethra II— No curso da gravidez ou nas mulheres que tiveram muitos partos, o meato urinário está como que encovado na vagina. II—Não encontrando no vestibolo, é preciso procural-o mais longe, na vulva, afastando para cima a m ucosa vaginal. VlKOII.U - I) I X I / I >!•: K10XX \ 61 GL1NICAOBSTÉTRICA E GYNECOL()(il(.A 1---Durante o trabalho do parto, estando com- primida a bexiga e distendida a urethra, torna- se mais difficil a introdução da sonda. IL--As lesões blennorrhagicas do collo do utero tém grande relações com as das vaginas. 111—A blennorrhagia do collo não é sempre facil de destinguir das diversas alfecções suscep- ti\eis de determinar ulcerações no labias cLelle. CLINICA PEDIÁTRICA I— A maior parte das cegeiras congénitas são causadas pela ophtahnia purulenta do recem- nascidos.* II— causa da ophtalmia purulenta nas crian- ças é o contagio geralmente por outra acommet- tida da affecção ou pelo pús de uma ferida infi- cinada; na sua grande maioria dos casos, é. con- tagio na passagem das vias genitaes maternas. III— A criança accommettida de ophtalmia deve ser i m media ta m en te separada das o u t ras c ri an ças. CLINICA OPHTALMOLGGICA I- -- blennorrhagia da conjunctiva ou ophtal- mia blennorrhagica foi assignada pela primeira vez por Saint-Jues, em 1702. 62 WRGILIO DINI2 DE SENNA II— E’ em geral, 4 a 10 horas, algumas vezes mais, depois do contagio, que se tornam sensi- veis os phenomenos de irritação dos olhos, taes como: coceira, lacrimejamento, vermelhidão da conjutiva, ligeiro edema da palpebra, tume- fação dos ganglios periauriculares. III— E1 muito rapida a marcha desta doença. CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPHILIGRAPHICA I— Salle, (1781) já dezia que o pús blennor- rhagico pode ser reabsolvido e provocar erupção na pelle. II— Finger (1880) publicou observações de 3 casos de purpura rheumatica em individuos que sdffriam de blennorrhagia complicada com cys- tite etc. * 11II—No caso de blennorrhagia sobrevém muitas vezes lymphangite do penies. CLINICA PSYCHIATRICAEDE MOLÉSTIAS NERVOSAS I— Podem apparecer perturbações medula- res consecutivamente á blennorrhagia. II— Umas tem por motor certa alterações mc- du liares—my elite. III— Outros carecem de lesões—paraplegias reflexas. Jc> clA.'LCL e, 7clcAAs-lcía-he, de, )fle,ei,ce,vfLa, ei!_ex-, ei ■yfXy y f ( e., 1a [■e i-i,o, he, /CjO^. © cSeoteíavio- @1/. DKewcmòro òoô dEeio SKei^cííe^ C/gb c^££)\-9