Tw « #51 «t®* á& wwi APRESENTADA Á faculdade is Medicina la jjaljia Km 31 ile Outubro «le I® SO, paru ser deiVndida POR Janniicio Diniz Rocha NATURAL DO ESTADO DA PÁRAHYBA DO NORTE (Catolé do Rocha) Filho legitimo de Del miro Rocha e d. Paulina Diniz Rocha. Afim de obter o gráo de Doutor em Medicina I >iHs-íoi-t « <*ão Cadeira de clinica obistetrica e gynecologica Das ooptioro-salpingites Proposições Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de Sciencias Medicas e Cirúrgicas LITHO-TYP. OLIVEIRA BOTTAS & C. 3 — Praça do Ouro — 3 BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Direotor Dr. Augusto Cesar Vianna Vice Director—Dr. Manoel José de Araújo LENTES Ia Secção Os Cidadãos Drs: Matérias que lecclonam José Carneiro de Campos Anatomia descriptiva. Carlos Freitas Anatomia topographica, 2a Secção Antonio Pacifico Pereira Histologia Augusto Cesar Vianna Bacteriologia Guilherme Pereira Rebello Anatomia e Physiologia pathologioas. 3a Secção Manoel José de Araújo Fhysioloofia. José Eduardo Freire de Carvalho Filho. Therapeutica. 4a Secção 1 Luiz Anselmo da Fonseca Hygiene. Josino Correia Cotias Medicina legal e Toxicologia. 5a Secção Antonio B. dos Anjos.... Fathologia cirúrgica Fortunato Augusto da Silva Júnior. . . Operações e apparelhos Antonio Pacheco Mendes Clinica cirúrgica 1. cadeira. Braz H. do Amaral Clinica cirúrgica 2. cadeira. 6a Secção Aurélio R. Vianna Fathologia medica. Américo G. Fuòes Clinica propedêutica. Anisio Circundes de Carvalho « medica I- cadeira Francisco Braulio Pereira « medica 2. cadeira.' 7" Secção José Rodrigues da Sosta Dorea.. . . Historia nafural medica Antonio Victorio de Araújo Falcão... Matéria med. Pharma. e arte deTormular Jose Olympio de Azevedo Chimica medica 8a Secção Deocleciano Ramos Obstetrícia. Climerio Caidoso de Oliveira. Clinica obstétrica e ginecológica. 9a Secção Frederico de Castro Rebello clinica pediátrica. 10a Secção Francisco dos Santos Pereina Clinica ophtalmologica. 11a Secção Alexandre E. de Castro Gerqueira.. ... Clinica dermathologãca e syphiligraphica 12a Secção Luiz Pinto de Carvalho clinica psychiatrica e molest. nervosas. João E. de Castro Cerqueira I Em disponibilidade Sebastião Cardoso Os Cidadãos Drs. José Affonso de Carvalho Ia Sec. Gonçalo Moniz S. de Aragão... .. Julio Sérgio Palma Fedro Luiz Celestino 2a * Oscar Freire 3a * Caio Octavio Ferrsira de Moura 4a * Clementino Fraga. ....... 5a » SUBSTITUTOS Os Cidadães Drs: Pedro da Luz Carrascosa. . 6a Secção José Julio de Calasans 7a; » José Adeodato de Souza.... 8a » Alfredo F. de Magalhães.. 9a » Clodoaldo de Andrade. . . . 10. » Albino A. da Silva Leitão 11. » Mano Leal 12. » Secretario—Dr. Menandro dos Reis Meirelles Sub-secretario — Dr. Matheus Vaz de Oliveira A Faculdade não approva nem reprova as opiniões exaradas nas thsses pelos seus auctores. (Jkoitdm «On doit beaucoup exiger de eelui que se fait auteur par um gain ou d’intérêí; mais eelui qui va rem plir un devoir dont il ne se peut eximer est digne d'excuse pour les fautes qu'il pourra commettre», ( La Bruyère ) Pretendemos, tentando satisfazer ás exigên- cias regulamentares, escrevendo uma these de base bastante discutida que de modo algum jul- gamos original, fazer apenas um breve resumo do que se tem escripto e observado a respeito das oophoro-salpingites. Se acolhemos duas affecções differentes de- baixo d’um mesmo ponto de these, foi porque nos suggeriu á mente a extrema solidariedade existente entre estes dois orgãos pélvicos Mui raro é, sob um ponto de vista clinico e nosolo- gico,tratando-se d’uma ovarite que nãó seja ella também uma oophoro-salpingite. A excepção é manifesta quando trata-se d’uma ovarite escle- 2 rokystica, acompanhada ou não de edema, originaria de perturbações diversas, nutritivas, funccionaes, ou iathesicas e ainda em segiuda á varicocele tubo-ovariana. por conseguinte, independente da salpingite. Na pratica ha na mulher um numero consi- derável de affecções que cedem á acção exclim siva d’um tratamento medico, porém o proprio acto operatorio não poderia ser decidido sem se ter estabelecido o diagnostico baseado no estudo attento dos commemorativos e dos syptomas. A medicina e a cirurgia auxiliam-se e comnle- tamise, fixando o diagnostico, e firmando o tratamento dessas doenças. Depois de termos dito o como e o porque da nosssa attitude, juntando aquellas affecções. jul- gamos conveniente dividir o assumpto, paia mais facilidade na descripção, en 4 capitulos: D. Anatomia pathologica; 2o. Etio-pathogenia e symptomatologia: 3o. Diagnostico, marcha e prognostico; 4o. Tratamento A sorte de ícaro não tememos, pois que não tentamos projectos ousados,almejando Inzer um trabalho superior ás nossas forças e se obsta 3 cílios «ídéas que fazem irrupção no circulo de associações, seja que tenhamos já presentes na nossa memória em virtude da educação ante, rior, seja que nossos semelhantes os lancem em nós por seus conselhos»,nos surgiram foram de- vidos ác deficiência dos meios de acção de que dispomos ao empreendeNo, e abraçamos cequo animo os juizes da critica que nos levarão de posse da concepção nitida da idòa, á uma ori- entação* justa, sã e verdadeira. Vós, que tendes de julgar este despretencioso escripto, mestres que não vacillarão em conce- der-nos a costumada benevolencia,collegas que, breve, passarão por este mesmo quarto de hora de Rabeiais, perscrutae as vossas consciências e interrogae a vós mesmos, se somos ou não justos, plus ceytio, fazendo aquellas reflexões de La Bruyere. A nossa preoccupação de bem cumprir o re- gulamento* e o nosso sentimento de ter obrado pi io dever (feci, qum potui; faciant meliora po- tenl.es), excitam o nosso interesse ou antes nos dão forças para minorar este terror proprio d’aquelles que se preparam para cingir a cópa da responsabilidade, porém contra isto lucta- 4 remos, nos considerando, a nós mesmos, como Reil, considerava segundo se diz, os seus do entesadias mãos perder a vida a esperança, nunca'». A frequência das phlegmasias dos annexos tem sido notada por muitos invesligadores, como Cruvelhier, Delbert e Martin, principalmente este ultimo que, dentre 20.605 affecções gynecologicas, deparou com 1.363 casos de lesões dos annexos. No periodo genital da mulher, periodo em que se dão os casos de infecção propagados pelo orgão da gestação,é que se observa a oophoro» salpingite. Delbefc considera os casos mais frequeutes entre 20 e 40 annos; Martin notou em 187 casos 9 abaixo de 20 annos, 162 entre 20 e 40, 16 entre 40 e 50. E’ mui rara na velhice, e excepcional na infancia. Lesões do peritoneu. A integridade da serosa pode ser, ou não compromettida. E’ rara não ser attingida e, quando o é, inflamma-se, mando adherencias com o utero e os annexos. 6 constituindo urna certa massa fixa no sacco de Douglas e, offerecendo inesrno conne" xões com uma alça do intestino, e com o epi* ploon. Outras vezes formam-se lojas cheias de serosidade e falsas membranas, desapparecendo nestes casos todos os indícios que poderiam guiar o cirurgião. Lesões das trompas. Podem ser uni, ou bi- lateraes. Sendo toda a rnetrite de origem infecciosa,se- gundo Delbet pode perfeitamente propagar»se ás trompas, dependendo tanto da virulência dos agentes da infecção, como também da resistên- cia experimentada pela mucosa. Estes dois factores são mui variaveis e, exce- ptuando os casos de infecção mui súbita, as trompas não são attingidas immediatamente, constituindo para sua infecção um meio adju- vante, ou uma abertura mais notável do orifí- cio da tmmpa, devida a uma descamação do epithelio, ou urna congestão mais intensa, por exemplo, a produzida pela ruptura do ovulo. As trompas são sempre augmentadas de vo- lume sendo algumas vezes tão notável que chega a exceder a uma laranja grande, Stemann ob- 7 servou uma salpingite de origem tuberculosa, contendo dois litros de pus. A dilatação das trompas é, ora feita mente, approximando-se da forma de uma pera, ora feita de um modo irregular, apresentando saliências e depressões semelhantes á forma do grosso intestino. A dilatação irregular pode ser occasionada pela presença de adherencias de neo-formações flammatorias. As inflammações parciaes da pa-= rede da trompa, pela diminuição da resistência, podem também concorrer para a distensão nes« ses pontos. A mobilidade normal das trompas é muitas vezes embaraçada por adherencias com qual' quer ponto visinho, bexiga, utero, appendice, rocto, etc Estas adherencias são, ora ligeiras, isto é, sem resistência, ora deveras intimas, quasi impossivela ruptura sem he- morrhagia. A extremidade externa de uma trompa nor* mal descreve uma curva suave de concavidade posterior, passando por detraz do ovário. A re- gião ampollar está poisem relação com o folheto posterior do ligamento largo e suspensa acima do fundo«de -sacco de Douglas, 8 E’ verdade que sempre encontramoNa por de traz do utero, mas é devido isso a que, sendo victima da inflammação, e havendo sempre der- rame, o seu peso concorre a fazel-a no Douglas Orifícios. São mui permeáveis, as mais das vezes, como tem sido notados nas salpingites não kysticas, a rapidez da infecção, e ao mesmo tempo a sua virulência concorreram, por não haver adherencias, nos casos de infecção puer- peral. O orificio abdominal pode perfeitamente estar fechado sem o uterino estar, chegando-se a acres ditar que a obliteração do primeiro faz-se mais depressa que a do segundo. O ostium abdominal?, quando é fechado,deve** se responsabilisar, ou a obliteração do proprio pavilhão, concorrendo á formação d’uma coK lecção intra-tubaria, ou a adherencia com o ovário, vindo este collocar-se em justa-posição com o pavilhão da trompa, originando o kysto salpingo ovariano. A obstrucção do ostium uterinum é devida, se gundo Schauta, não somente á tumefacção da mucosa como também ao espessamento da ca-. 9 mada muscular, apresentada sob a forma de pequenos núcleos. Para seguirmos as iesões, apro- veitaremos a classificação do Prof. Pozzi que as divide em : salpingite simples ou não kgsíícas e salpingites kysticas, e suas subdivisões. Salpingites não kystiças : Aguda catarrhal. Aguda purulenta. Chronica parenchymatosa pachy-salpingite variedade hyper* tropica vegetante. variedade atrophi- ca ou esclerosa Salpingite agucln coiarrhal. Manifesta-se pela hypertrophia da trompa. O tecido conjnnctivo é alvo das lesões da edema, produzindo-se uma infiltração embryonaria, chegando áesclerose ou á suppuração. O pavilhão apresenta-se com suas franjas agglutinadas e dobradas, não che- gando a obliteração do ostium abdommale. A cavidade tubaria apresenta pregas nor- mnes augmentadas de volume, encerrando um liquido claro., abundante, originário da lympha espalhada. Histologicamente notamos: a persistência das lesões na mucosa, as pregas são cobertas de 10 botões cie neo»fonnaçào, terminados em forina de clava; a estructura destes botões é cie na- tureza cellulo-vascular, infiltrada de cellulas embryonarias; em um ponto ou outro apre- ciamos, cubrindo a mucosa, uma camada de cellulas epitheliaes cylindricas de cilios vibrateis As lesões são pouco untadas na túnica fibro- muscular, sendo, apenas, de notar uma hyper- plasia dos seus elementos. Salpi/igite puruirnui aguda*. E’ um estado mais avançado da doença no qual o estado phlegmasico é mais pronunciado: a trompa, tu- mefeita, encerra pús, moniliforme, devido aos estreitamentos produzidos pela tumefacção da mucosa, escorrendo pelo nstiurn utariruim, no utero, visto que o ostíum abdominale está obli- terado. O exame microscópico faz-nos notar, em cor- tes transversos, pregas espessas, cobertas de botões anastomosados, dando origem a um systema de pregas principaes e secundarias e dando-nos o aspecto de verdadeiras glandulas. A abuudancia de cellulas imigradoras, infil- trando as malhas do tecido conjunctivo, torna espessas as pregas. 11 As cellulas epitheliaes são deformadas e quasi sempre sem eilios vibrateis, achatadas ou cubi- cas, cylindricas somente nos sulcos que sepa- ram as pregas, onde, servindo de forro aos fundos de sacco, encontramos epithelio cylin- drico baixo, assemelhando-se a segumentos de glandulas. / A parede espessa normal mente, acha-se hy- pertrophiada e infiltrada de cellulas, como tam- bém os vasos. Pode haver, em casos mui agudos, a necrose total da mucosa, revelada pela transformação da cavidade tubaria. em uma superficie ulcerosa envolta por umauncturade natureza fibrinosa* A cura pode dar-se pela formação de tecido conjunctivo embryonario, chegando, ora á hy~ pertrophia temporária do orgão, ora á pachy- salpingite. Salpingite chronica parenchymatosa. E' bila- teral e as suas lesões são mais profundas que as das procedentes, estendem-se á toda espes- sura das paredes, não se limitando somente á mucosa, sendo a túnica media do parenchyma a mais alterada. O exame microscopio nos mostra as paredes 1‘2 todas espessas, mucosa de cor ardosiada. o ri - ficio do pavilhão obliterado e adherido qu a si sempre ao ovário, orficio uterino permeável Podemos distinguir, quanto á sua terminação duas variedades de salpingites parenchymato- sas : a hyperfrophica e a atnophicn. Na salpingite chronica hyperlt ophico, a trompa é espessa, hypertropldada, da grossura de um dedo minimo á de um index ; o ostium abdome nale é fechado, ac passo que o uteriuum é estrei - tado, embora seja permeável. Os elementos musculares e conjunctivos são-hypertrophiados e os vasos mui dilatados. Na salpingite chromea alrophica, a infiltração cellulardas paredes tubarias, em vez de, como apreciemos na hypertrophica, dar origem a um producto persistente,a uma proliferação durável, produz, reabsorvendo-se, a retraeção de todos os tecidos, a cirrhose da trompa, havendo o desapparecimento completo do tecido muscular. Orthmann descreveu um typo anatomico de importância secundaria—salpingite fnllicular. caracterisado pela presença de cavidades kys- ticas da parede tubaria e, ao mesmo tempo, communicando-lhe o aspecto areolar, commum 13 a quasi todas as inflammações da trompa. Pilliet assignalou a salpingite nodulor, consti- tuída por pequenas nodosidades de natureza fi- brosa, collocadas na espessura da parede tu- baria inflammada. Salpingítes kysticas. Dividem-se em: pyo, hy-> dro e hcmato^salpinx. Pyo-salpinx ou kysto purulento da trompa é a consequência da salpingite purulenta produz zida, ora pela infecção blenorrhagica, ora pela puerperal, principalmente, agindo esta ultima posPpartum. O ostium uterinum,sendo obstruído pela tume- facção da mucosa, dá lugar á retenção do pús, occasionando a dilatação da trompa; dilatação esta que pode effectuar-se quer nos seus 2/3 externos, quer no seu terço externo, raramente no terço interno, onde por via de regra conserva quasi o seu volume normal, apresentando se porem, mais duro. As dimensões dos kystos variam, entre uma pera pequena e o volume da cabeça de um feto. A espessura das paredes varia, onde existem adherencias, occasionando algumas vezes a ruptura do sacco menor. 14 A superfície interna contém em geral, um pús amarello, espesso e mui fétido, quando as ad1- herencias são intimas com o intestino. Apre- senta-se, ao inicroscopio, coberta de vegetações ramificadas, semelhantes ás da salpingite aguda catarrhal, salvo quanto a espessura, que é maior, devida á infiltração do estroma, muito mais abundante, de cellulas embryonarias, for- radas por uma simples camada de cellulas cy* lindricas, que persistiu no fundo das anfractuo- sidades que as separam. A superfície externa da trompa é tapetada por falsas membranas que a fixam, como ao ova- rio, ora ao utero, ora á parede pélvica, ora ao fundo-de-sacco de Douglas. Encontra-se também a pyo-salpinx adherida ao eppiploon, á bexiga,á appendice,ao recto, etc. A virulência do pús é pequena, ou nulla, se- gundo Doleris e Pichevin, devida á morte, por falta de matérias nutritivas, no meio das suas próprias toxinas. A pyo-salpinx pode transformar-se em hydro e hemato-salpinx. Quando se dá a transformação em hydro- salpinx, é porque ha parada do processo in- 15 flamrnatorio, e o pús torna-se claro, havendo deposição nas paredes do sacco dos elementos solidos, e, mesmo,;os germens foram esponta»» neamente destruídos. A pyo-salpinx pode coincidir com tumores uterinos, corpos fibrosos e câncer. A hydro salpinx é consecutiva á uma pyo- salpinx pela clarificação do pús provada por Bland e Suttond. O Proí Pozzi acha insufíicieirte, para produ- zir uma hydio-salpinx, a obliteração do ostium uterinurn, sendo preciso haver uma hypersecre- ção catarrhal da mucosa, As suas dimensões variam entre o volume de um ovo de gallinha ao de uma cabeça de feto; é de aspecto liso, de côr branca azulada.de pa* redes delgadas e transparentes. Froriep dividiu as hydrorsalpinx em duas es. pecies denominadas hydrops tubce oeclusce, ou aperta, dependendo do osfium uterinurn estar obliterado ou não O liquido da hydro-salpinx é citrino, transpa- rente e albuminoso? As paredes da trompa, sendo victimas da dis- tensão continua e forçada, devida ao accumulas 16 mento de liquido em seu interior, adelgaça- se, dando occasião, algumas vezes, á uma ru- ptura. Histologicamente encontramos uma camada delgada e densa de tecido conjunctivo; desappa recimento quasi dos elementos musculares ; a presença das cellulas achatadas, desprovidas de cilios vibrateis. A hemato saipinx é traduzida pela presença d’um tumor sanguíneo enkystado. Para o Prof. Pozzi, devia-se separar as peque. nas heinorrhagias da trompa, das hemato-sal - pinx, porque ellas constituem antes um acci- dente, do que uma moléstia, pois estes dcrra- mamenlos são susceptiveis de reabsorpção. Devemos admittir duas variedades de hemato* saipinx. A denominada apoplexia cia trompa, resultante 'd’uma menstruação suspensa, causada por um resfriamento qualquer, por um desvio de regí- men, fadiga, ou sobrevinda occasionalmente, no caso d’uma salpingite catarrhal, ou ainda devida á uma gravidez tubaria, na qual houve a morte prematurada e a reabsorpção, ao mesmo tempo, do embryão. 17 A segunda variedade é caracterismln pela configuração d’um sacco semelhante a da pyo> salpinx. O Prof. Pozzi, paraexplicaUa, admmitfe duas hypotheses; ou trata*se (fuma prenhez tu ha r ia. parada em seu desenvolvimento, devido á morle precoce do embryão que foi reabsorvido, ou então trata-se (Puma pyo-salpinx anterior, tendo obliterado o pavilhão e espessado as suas pa- redes, á medida que se dilatavam. A hemor- rhagia. occorrida 11’ania cavidade pathologica. cuja superficie é incapaz de reabsorpção. tor- na-se, ipso facto, definitiva. As hematoc-salpinx coincidem com os íibro- niyornas uterinos, sendo a sua formação devida a uma metro-salpingite hemorrhagica, compa- nheira destes tumores, e não devida á p/ossào dos últimos sobre 0 oslium uterinum. O volume destas collecções é pouco conside- rável, não passando o d’uma pera. O conteúdo varia muito, podendo ser, ou um liquido vermelho claro, formado por serosidade e sangue, ou pús e sangue, sem coágulos; ou então um liquido espesso cor de chocolate, nos casos em que a lesão é devida á retenção de menstruos. 18 Ao exame, microscopico verificamos a grande copia de ceilulas fuziformes, na mucosa, pare" cendo sahir, em algumas pregas, perpendicu- larmente da camada profunda. Uma rica rede de capillares, engorgitados de sangue, é encontrada nos intervallos destas pregas. Salpingites especificas. As principaes são : a tuberculosa, a sypkihtica e a actinomycética. Salpingite tuberculosa. A tuberculose da trompa pode ser primitiva, ou secundaria. Para Qje« rnann a lesão tubaria é em 50 o/o dos casos, primitiva, ao passo que Le Dentu a considera mui rara, sendo a consequência da tuberculose t do pulmão. W. Williams notou que 7 o/o dos casos de salpingite chronica, são de origem tuberculosa. Quanto á via de introducção dos bacillos de Koch, ha divergências: uns affirmarn que a porta de entrada do germen é constituída pelas vias genitaes; outros, por exemplo, tratando-se de virgens, explicam, n’estes casos, por uma auto-infecção ordinaria, séptica, provocada por uma stenose do collo, e que o germen introduz zido na circulação pela via pulmonar ou diges- 19 tiva fixou-se -sobre as trompas inflammadas’ como n um lugar de menor resistência. A tuberculose, começando pela mucosa, élo- gico, encontrarmos nella as lesões mais adiai!- tadas. Apresenta-se a mucosa, coberta de vegetações augmentadas de volume e ramificadas, reves- tidas de ccllulas cylindricas, de cilios vibrateis, contendo na superfície interna e em sua espes- sura,cellulas gigantes consideráveis e folliculos tuberculosos. Cellulas epitheliaes em via de transformação granulo-gordurosa. ou então descamadas, ca-, hidas nomucus com alguns globulos de sangue, são encontradas na superfície livre destas ves getações. A mucosa desapparece, e é substituidapor uma camada de cellulas embryonarias, nas lesões mais antigas. A fecundação pode perfeitamente, por- que as lesões tuberculosas, sendo de pouca ex- tensão, a trompa conserva-se permeável. Tem acontecido o ovulo fecundado enxertar-se na trompa doente Melle. Gorowitz cita dois casos 20 de prenhez tubaria, em trom" pas tuberculosas. Sntju/ttjUe syphiUíica. Tem sido observada ■ ’ por Boeobard, Lepine, Boldt, Gil Wylie e Jeane que apresentou, do Congresso Gynecologico em Rouen (1901), observações de lesões anncxiaes diííusas, attingindo. ora a trompa, ora o ovário c ora o tecido cellular, pélvico, a semelhança das iufecções posi^abortum. Nada de earacteristico havia, sendo revelada a natureza da moléstia pelo tratamento especR fico prescripto, dando em resultado cerem todos os symptomas que resistiram ao repouso e ao tratamento preconisado em affec"- ções iguaes. Sa/pmyte nctinomycetica. Pensamos ser unico caso, o observado por Zemann : a trompa acha" vavse dilatada, purulenta e cheia de massas de actinomyces ; paredes espessas adliei encia do tumor com o intestino Lesões do ov irio. Alguns auctores têm bata- lhado contra a existência de ovarite primitiva, porem tem se encontrado esta glandula suppu- rada, sem, que a troínpa fosse infectada Na salpingite catarrhal ligeira o ovário é, a 21 mais das vezes, indemne, sendo excepcional não ser lesado nos casos de sal pi ngi te aguda e, neste caso, é desviado, devido ás adherencias que o fixam ao fundo-de-sacco de Douglas, ou aos lados da bacia. Ovarite simples aguda. Nesta variedade dá-se a congestão da glandiila, augmento de volume e a presença de falsas membranas, Quando o estado é mais adiantado, trata-se já d’uma ovante diffusa, na qual ha hypertro- phia, infiltração de liquido do orgão. Qualquer que seja o processo ou chega-se á reabsorpção e suppuração, ou então a esclerose Na ovarite suppuracla ha formação de abces- sos miliarios que se fusionam, formando cavi«s dades, contendo pus. Estes abcessos são envoltos por falsas mem- branas, por adherencias, limitando cavidades abundantes em pus. Este pús é esverdiado, fétido, attingindo ra- ramente 200 a 300 grammas. Terminado este periodo phlegmasico,ou dá-se a resolução das lesões, ou estas tornam-se cíironicas. A ovarite chronica apresenta-se sob duas for- mas distinctas: a hgpertophica e a atrophica. 22 Ovaritc chronica hypertrophica, Vemos nesta forma a hyperplasia do tecido conjunctivo eo augmento do volume daglandula. Esta byper* plasia pode ou á zona cortical, ou interessar a totalidade do parenchyma. Em to- dos os casos, ella compromette de um modo serio, a vitalidade dos folliculos. Ovarite chronica cttrophica. A giandula é di- minuída de volume, de consistência dura; os folliculos desappareceram, encontrando-se, to-» davia, alguns kystos folliculares e ectasias lym- phaticas—a giandula é, de um modo geral, des truida. Pozzi, Pilliet e outros consideram os ovários e$clero*kysLicos, como fazendo parte das ovari" tes infecciosas chronieas, ao passo que outros affirmam tratar-se d’uma entidade mórbida dis- tincta e isenta de toda a intervenção microv biana. Barozzi, apesar de filiado a esta ultima theo - ria, pergunta se «a infecção não poderia, em certas condições, provocar lesões analogas ás da degeneração micro-cystica». A anatomia pathologica nos tem revelado a presença de pequenas dilatações kysticas iden- 23 ticas aos kystos foliiçulares da degeneração Considere se isso, como pnra coincidência ou não, as observações veem mos- trarmos que os ovários micro-cysticos podem ser attingidos d’uma iníecção tubo-ovaraina. Para os outros «constituir a ovarite sclero- kystica uma doença primitiva essencial, ami- crobiana, nada implica, attendendo-se a que ob- servamol-a, tanto entre as multiparas, entre as nulliparas e virgens, entre as mulheres attin* gidas de iníecção como en- tre as que não tem passado genital microbiano, e cuja mucosa uterina e peritoneal não offere1- cem, salvo essas alterações kysticas, vestígios, stigmates de iníecção contemporânea ou ante- rior. iinptoinulolwgia A oophoro salpingite c um processo phleg- masico simultâneo cia trompa -e do ovário, pro- duzido pelo desenvolvimento de nismos de natureza suppurativa. Lawson Tait, nos legou, producto de interven-* ções audazes, o melhor estudo documentado' sob um modo deveras scientifico, da pathogenia, da anathomia pathologica e tratamento desta grave affecção As diversas provas, tiradas do dominio cli- nico. anatomico e bacteriológico, nos levaram desde ha muito, a crer na origem infecciosa, desta afecção, cujos germens principaes são; o gonococo e o streptococo. Ora, estes germens, infeccionando a vagina, o utero e mesmo o tubo digestivo, concorrem, ipso.facto, para a invasão secundaria dos annexos. Objecções fundamentadas em que se tem en> "26 contracto ase/itíco o pu.a de certas salpingites, appareceram, mas bem sabemos que as toxinas destes, mesmos gerinens, nos velhos íocos puru- lentos, podem destruil-os, vindo a nos provar a ausência delles. A endometrite aguda ou chronica é uma das principaes cansas,sustentando o Professor Pozzi que «não ha quasi metrite chronica sem oophho- ro-salpingite {simultânea». Noeggerath, fazendo estudos meticulosos, emittiu a theoria de que quasi todas as oophoro- salpingites tinham, como ponto de partida, uma endometrite gonococica, baseando-se na incu- rabilidade completa, no homem, da blenorrha- gki, conservando-se os germens em estado la- tente, á espera da oecasião azada para desen volver-se. Espíritos afeitos ás maiores invés- tigações tôin -se levantado contra tal theoria ex- clusivista, defendendo-se da seguinte maneira: seria preciso, segundo aquella theoria, que to^ das as mulheres fossem attingidas, porque a frequencia.da blenorrhagiagurethral no homem é de 80 o/o, o que sempre não acontece. Em muitos casos considerados metrite gono- cocica, trata-se duma congestão, d’uma escla^ C21 rose do utero e, para provar esta asserção, te- mos a inefficacia dos meios que possuimos para combater estas affccções.a curetagem por pio. Está provado também o concurso da puerpe- / ralidade, advinda depois de um parto, d’um aborto feito em condições sépticas, nas anne> xites. A endometrite post -partum,na qual, houve retenção de fragmentos da placenta, e a de ori- gem puerperal, é a causa das oophoro-salpin** gites: «a mulher que, depois d'um parto ou d’um aborto, conserva, durante alguns dias, fragmentos de placenta mortificados, é sempre victima d’uma metro-salpingite (Pozzi)». No caso em que a mulher for attingida peio gono- coco, na occasião do parto pode haver o curso d’outros germens na producção da tal afecção, havendo, por conseguinte, uma in~ fecção mixta puerpero-bienorrhagica. Outras causas são capazes de suscitar a in~ ecção dos annexos: a exploração com instru- mentos sépticos (hysterometros, toque vaginal), a curetagem e, sobretudo, a infecção de origem intestinal. 0 útero e as trompas são cTuma solidariedade 28 extrema, quer por terem a mesma origem em- bryonaria, quer por serem as trompas prolon- gamentos do utero. O ovário, por sua vez, sendo ligado á trompa pode, de um modo fácil, ser infectado pelas se- guintes'vias: a mucosa, a mais frequente e susten- tada pela maior parte dos auctores, dá-se por- que, a mucosa vaginal, continuando-se com a uterina, da mesma forma esta com a tubaria, a infecção da vagina ou do utero tende a ganhar, l camada por camada, o pavilhão da trompa e, depois, passar ao peritoneu e ao ovário. As opposições que a esta theoria se tem feito, ba- sêarm-se em que «é a parte mais externa do orgão que soffe as lesões mais graves e exten- sas, ao passo que o terço interno é menos, ou não attingido»; a lymphatica, sustentada por Lu- cas Championière, da-se porque a rede lympha- tica uterina continua com a rede lymphatica das trompas. d’ahi um. meio, algumas vezes, mais facil para a infecção dos annexos do utero De accordo com as theorias modernas pode' mos dizer que, na oophoro-salpingite, a infecção dá>se por estas duas vias. A via sanguínea, mui raramente, salvo, como diz Barozzi, nos casos 29 de septicemia aguda, observando-se, n’estes casos, phlebites e suppurações intra-venosas, tendo um fim fatal, Nas oopboro-salpingites, devidas a uma infecção intestinal, a contaminação dá-se do intestino, ou da appendice doente á trompa e ao ovário per- las redes lymphaticas de néo-formação, colloca- das nas adherencias e exsudatos, que fazem communicar o fóco appendicular ou alça intes- tinal lesada com os annexos indemnes. Loe- wenhardfccita um caso d'uma virgem que, sendo atacada d’uma appcndicite chegada a resolu- cão, revelou symptomas de oophoro-salpingite. A appendice, no decurso da operação da doente. i foi encontrada, formando uma certa magma com os annexos direitos lesados. Têm-se notado casos de oopboro-salpingites blenorrhagica e puerperal secundariamente fecladas por germens chegados do tubo diges- tivo, como lambem na evolução da escarlatina, da variola, tio sarampão tem-se encontrado symptomas d’aquella infecção. Sijmptomatolotjia. Quando o ovário e a trompa sâo invadidos pelos germens productores da 30 oophorossalpingite, ao mesmo tempo a contaminação do útero. Os symptomas no principio são súbitos, fes bris, seguidos de dôres intoleráveis, rneteorismo e de vomitos. Algumas vezes o trajecto infeccioso é tão prolongado que, partindo, da vagina, invade o útero, cs annexos e o peritoneu, constituindo uma verdadeira lymphangite pélvica devida, com toda a certeza, á blenorragia. Não encontramos sempre este quadro sym- ptomatologico geralmente o principio mostra se menos grave: as dôres abdominaes diminuem de tenacidade, o pulso torna-se menos rápido e, mesmo, o estado da doente, conservasse melhor Duração, Nos casos benignos, vemos a febre cahir, a paciente melhorar e levantar-se, conti- nuando com os seus antigos affazeres. A me- lhora é tal que ellas julgam-se curadas, basta, porem, a influencia das regras e, mesmo, de certos motivos que nos escapam á explicação, para advir uma recahida. Ha casos em que a doença é apreciada so^ ;h mente depois que os phenomenos agudos da endometrite, ponto de partida da oophoro-sal- pingite, tem despparecido, e, n’este caso, o ini- cio é insidioso, a doente queixa.se apenas de dôres fracas das partes lateraes da bacia, con- tinuando o estado geral no mesmo. Algumas vezes o estado geral da doente é per. turbado, e casualmente descobre-se o tumor. Passemos em revista os symptomas principaes e funccionaes. Dóres. As dôres espontâneas não differem das esperimentadas pelas mulheres victimas da endometrite São ora intermittentes, ora continuas; certas mulheres só aliviam na posição deitada; outras soffrem*m’as ligeiras, continuando as suas occupações. Na occasiãc das regras são obrigadas a coK locarem no decubitus dorsal, porque as dores persistem sempre durante o periodo menstrual, e muito raramente desapparecem, quando prin- cipia o escorrimento. Nos casos de crises de peri-salpingite e de pelvi-peritonite, devidas á tenacidade e intensi- dade das dôres, as doentes apresentam^se-nos 32 com os caracteres de verdadeiras enfermas. Na occasião da marcha, as doentes são victi- mas de crise" horríveis nos lados do útero, a mais das vezes unMateral e correspondente á séde das lezões mais graves dos annexos. Micção, bastante dolorosa, dependendo da po- sição das trompas. Defeco cão, dolorosa, visto que os esforços in- dispensáveis ao acto physiologico, e a pressão exercida sobre o tumor pelo bolo fecal, são no- táveis. Menstruação. Do lado desta funeção. obser* vamos perturbações dependentes, não mais da salpingite e sim da metrite chronica. Durante a moléstia, as modificações das regras são variaveis: ora são abundantes, acompanhadas de cólicas uterinas, ora são normaese podem não apparecer. A maior par- te das mulheres soffrem perdas leucorrheicas abundantes, devidas á endometrite concerni- ante. Depois disto nada de pathognomonico encon tramos, quanto ás perturbações funccionaes, ha- vendo, demais, para differenciar da metrite, a intensidade mais notável. 33 Signaes physicos. Para examinarmos a doente, ser-nos-á preciso ter feito previamente a eva- cuação do recto e da bexiga e a antisepsia in- dispensável da vulva e da vagina. Deve ser collocada na posição dorso-sagra, isto é, posição gynecologica ordinaria, no decli- ve médio. Empregaremos, para o exame da doente, os seguintes meios de exploração toque vaginal sô. palpação abdominal isòlada, a pereursão, o to- que recial a palpação bimnanua/, exploração va- gino-adominal. Toque vaginal nó. Pode ser feito por meio do index, ou deste e do rriedius, ao mesmo tempo Este meio não nos dá provas sufficientes, pode- mos apenas reconhecer a ausência da mobilida- de dos fundos-de-sacco vaginaes. Palpação abdominal isolada. Por este meio po- deremos revelar a dôr na região dos annexos e a presença do tumor. Quando se trata d’uma parede abdominal delgada, pode-se perfeitamen- te pela simples palpação descobrir o tumor, se- guindo-se o preceito seguinte; deprime-se a pas rede abdominal perto do umbigo, e desce-se progressivamente na direcção da trompa, nos 34 lembrando sempre de que, se nos dirigirmos em sua direitura, a paciente experimentará a acção da defesa muscular, contração brusca dos musculos da parede anterior do abdómen. A posição do tumor è entre a saliência do psôas e do contorno do estreito superior. Este exame torna-se impossível, quando o abdómen está meteorisado. Percussão. Salvo quando ha distensão do ab- dómen, este meio de exploração só nos pode fornecer, concernente á matidez, a existência de collecções e de tumores de grandes volumes. Toque rectal. um meio de grande valor» servindo-nos de ensino para o conhecimento do estado do conteúdo da cavidade de Donglas, e das adherencias do tumor com o recto. Por este meio, empregado maximé nas virgens, consta- tamos a presença d’uma collecção liquida, ou d’uma massa volumosa. Palpação bi-manuaf exploração dominai, é, no dizer do Prof, Pozzi «o modo de investigação, talvez, o mais precioso da gyno- cologia», sendo preciso um po uco no seu estudo. A paciente deve ser collocada na posição de- 35 clive, de Trendelenbourg, porque, sob esta in- fluência, os intestinos dirigem-se para a abo- bada diaphragmatica, havendo relaxamento das paredes abdominaes (quando a mulher è magra;, e vacuidade da pequena bacia. concorrendo para facilitar um exame perfeito. A mulher, sendo gorda, o exame tornasse menos facil, sendo preciso inclinar-se mais o plano em que esta collocada. Por intermédio d’este modo de exploração, chegamos a reconhecer «a ausência da mobili- dade normal do utero e, introduzindo-.se o dêdo na vagina, provoca-se uma dor viva, incommo* dando por conseguinte, a paciente». 0 utero, no exame, pode ser immovei cora- pletamente, no caso de haver lesões dos dois lados e exsudatos peritoneaes. Havendo annexite uni-lateral, é justo apre- sentar-se desvio do collo e, no caso contrario, tratasse então d’u na oophoro-salpingite dupla. Nas partes lateraes do utero, encontramos uma massa dolorosa á pressão distincta da matriz. A sua consistência é variavel, ora é molle, ora é dura. Podemos de um modo geral dizer que o tus 36 mor salpingitico é distincto do utero, havendo algumas vezes um verdadeiro sulco entre os dois; outras vezes o ovário e trompa soldamsse ao utero, e dão a impressão d’um pequeno fN broma subsparitoneal. Terminando este capitulo, ficamos convictos de que pelos meios physicos. caracterisamos a do seguinte modo: «Tumor lateral em relação ao utero. do volume d’um ovo, ou d’uma batata, de mobilidade pe~* quena. completamente separado do utero, de consistência firme,sensível á pressão dos dedos,» • ! j^l Frognustico Ha poucas affecções que deem lugar a tão frequentes erros, corno a oophoro-salpingite e, para proval-o, tem-se até pretendido, pro posU ção aliás exagerada, que ella poderia simular todas as doenças da pequena bacia. Quando uma mulher fôr attingida por uma endometrite chronica, principalmente datando de muitos mezes, ou de vários annos, devemos suspeitar logo a presença d’uma affecção dos annexos e, para formarmos um diagnostico se- vero, ser-nos-á preciso procurar os signaes physicos. visto como ossymptomas funccionaes são insufficientes. O toque vaginal, acompanhado da palpação abdominal, da excavação pélvica, far-nos-á descobrir n’um lado do utero ou nos dois, uma tumefacção, quasi immovel, separada por um verdadeiro sulco, tumefacção esta bastante dis- 38 tincta do orgão da gestação, e sencivel á pressão. As lesões sendo bi-lateraes, o utero apre- senta-se, como que encravado n’um bioco mas- siço, enchendo a pequena bacia, e imrnovel. Appendicite. No período agudo dos accidentes, tem-se confundido uma appendicite com uma salpingite direita, mas. prestando-se bem atten- ção, vê-se que, pelo toque vaginal, depara-se com um resultado negativo e. mesmo, o ponto de Mac Burney é collocado iriais acima, que a zona dolorosa da salpingite, conservando o utero sua mobilidade normal. Pode haver, ao mesmo tempo, appendicite e oophoro-salpingite, passando a primeira des- percebida. principalmente havendo exsudatos de pelvi-peritonites. Barozzi apreciou dois casos de appendicite acompanhada de exsudatos, terminando a com fusão do diagnostico depois da reabsorpção dos ditos exsudatos, encontrando indemnes os anne* xos direitos e o ponto doloroso revelador de Mac Burney, mui sensivel. A oophoro-salpingite, sendo chronica. pode confundir-se com a retroversão, com certos 39 kistos do ovário (no principio de sua evolução) com certos fibromas e com a gravidez eciopica. Retroversão. Uma confusão tal mostratrá a pouca experiencia do cirurgião, porque, o dedo na vagina, encontrará a face porterior do utero voltada par’atraz na cavidade de Douglas, não topando com o collo, nem com seu orifício, externo; deprimindo-se, ao mesmo tempo, com a mão, a parede abdominal, acima da symphyse pubiana, não encontramos o fundo do utero, nem a integridade dos annexos. Kistos cio orario, O diagnostico já é um pouco difficil, porem, as mulheres que soffrem de saK pingite kystica são sempre attingidas de endo» metrite e sujeitas á crises de peritonite pélvica, symptomas estes que faltam nos kystos do ovário. Pequenos fibromas, sub-peritoneaes, collocadas na face posterior ou nos bordos do utero, sem augmento de volume da cavidade uterina, sem metrorrhagias, podem perfeitamente simular um tumor de adherencias com o utero, porem, aqui, os commemorativos da doença ajudar nos-ão a resolver a difficulda- de, nos revelando que a doente nunca teve pel- 40 vi-peritonite, como também a ausenci i deendo- rnetrite assegura-nos tratar-se d’tim tumor íi- broso. Ha casos, é verdade, em que existe endometrile ao mesmo tempo que um pequeno myoma sub- peritoneal, n’estas condições, só a abertura do ventre poder-nos-á mostrar o terminus da questão. Gravidez ectopiea. Somente a laparotomia aju- darsnos-á a differencial-a, porque, têm acon- tecido casos de suppressão de regras, de mol- leza do collo uterino, de perturbações digestivas e nervosas tão mal caracterisados, que nos tor. nam impossível o diagnostico. E’ inevitável a confusão, se o escorrimento sanguíneo persiste. Nem sempre depois d’um período agudo, du- rando 8 dias a 2 mezes, a oophoro -salping ite chega á resolução e cura completa--restitutio ad integrum—, a mais das vezes torna-se chronica. A paciente, sentindo’se melhorada, lulga se curada, porem, sob qualquer influencia, reappa rece o mal com todos os seus symptomas. Devido a tantas recahidas, a doente emma- 41 grece, esgotasse, terminando por succumbir, se urna intervenção opportuna não b feita. Para certas doentes não ha este periodo con- solador de calma instantanea. experimentada por outras, e de supposta cura, continuam a de peso no baixo-ventre nhado de crispações lombares, passando, a maior parte do tempo deitadas Algumas vezes a oophoro-salpingite evolue chronieamente cVimproriso. faltando este periodo agudo de que tratámos. As doentes de oophoro-salpingites sào expos- tas á diversas complicações ruptura da trompa kystica, o liquido sendo esteril, não ha quasi accidente grave, porem, em se tratando d’uma que se abro no ventre, a paciente succumbe à acção cTuma peritonite aguda ge- neralisada. Podemos considerar casos ma is felizes e raros, quando a collecção evacua-se no recto o, ma is raros ainda, na bexiga, no intestino delgado e ureterio. O orifício entre o recto e a trompa do, como tem acontecido, é inevitável ou. logico 42 haver a formação duma fistula e, como bem diz o Prof. Pozzi, n;este caso, depois d;alguns ataques, a paciente enfraquece e esgota se pela presença d'uma fraca febre hectica. A anorexia invencivel que se nos apresenta, constitue um dos caracteres mais surprehendente d’este es- tado morbido: ha mulheres que não supportam mais alimento algum, vomitando.os todos, sen- do victimadas pela inanição. Existe um outro typo clinico em que a febre, permanente ou intermittente, não provoca si reacção, porem acarreta a pouco e pouco a deterioração geral do organismo. Cada recahida de oophoro-salpingite deixa, em sua passagem, resíduos plásticos que, sob forma de adherencias, causam dôres, concor- correm para os desvios uterinos e tornam a pa" ciente incapaz de qualquer occupação. Uma outra complicação estudada pelâ Prof. Pozzi é a torsão da trompa kystica, torsão esta que pode ser lenta ou brusca. Na torsão brusca ha a symptomatologia de de estrangulamento interno: dôr súbita, aguda, syncopal, acompanhada de vomitos, febre, dis> tensão do ventre, pulso puqueno, face pallida 43 etc. Este accidente è idêntico a um caso de kys>. to do ovário. ■ * * * Apesar da oophoro-salpingite resumir uma affecção que se deve levar muito em conta, não merece, quoad vitam, attribuir-sedhe tanta gravidade, porque é muito raro haver casos de morte rapida, mas por isto mesmo não nos dês*, curemos de ser reservados, quanto ao seu pro- gnostico. Em quasi todas as variedades de oophoro- salpingites advém a esterilidade certa, sendo de notar que na salpingite catarrhal, havendo cura, pode dar-se a concepção, ao passo que na pyo • salpingite, affecção rnais grave, durando armos, segundo uns, incurável (proposição mui exa- gerada), a concepção torna-se impossível. 0 tratamento das oophoro.salpingites é medi- co, ou cirúrgico. Tratuniento medico aguda.s. Hoje está bem es- tabelecido rjue, quando não se teme uma rup> tu t a d’alguma cavidade, contendo plífô, o n uma manifestação súbita e violenta d’uma peritonite generalisada, o tratamento das oophoro-salpin- gites agudas deve ser puramente medico, pros curando-se, o mais possível, fazer voltar ao es- tado primitivo as lesões e, ao mesmo tempo concorrer para que seja feita a reabsorpção dos exsudatos acarretados pelas ditas lesões. Para conseguiNo, ser-nos-á preciso pôr em pratica o tratamento conservador por excelten - cia: repouso vigoroso, absoluto, collocando-se a paciente no decúbito dorsal, com a cabeça baixa, coixas afastadas ligeiramente e dobradas s obFe a bacia. 46 Havendo febre, dôres intensas, reacção peri*» toneal devemos, para favorecer a reabsorpção dos exsudatos pelvios e diminuir a extensão do processo inflammatorio, preconisar as applica- ções frias durante noite e dia até completamente as manifestações do periodo agu- do da doença. As applicações frias, podem ser feitas por meio d'uma bexiga de cautchú, bexiga de gelo y do tamanho maior possivel, variando sua cação: uns collocam-n'a directamente sobre o abdómen, não interpondo, entre a bexiga e os tegumentos, tecido algum, mas n’este modo de collocação devemos temer ecchymoses e mes- mo esphaeelo cutâneo. A dõr e a côr violacea da erythema advertir-nossão disso. No fim de 24 horas, a paciente sentirá os ef- *eitos revulsivos, consistindo em diminuição da tensão abdominal, attenuação ou desappareci» mento da dôr. Contra as dôres, além da acção do gêlo, po«* demos empregar suppositorios vaginaes de mor» phina, cocaina, ovulos de thygenol ou de ich- tyol, pequenos chlysteres sedativos (antipyrina, 1 gr.; laudanum, x gottas; agua fervida i50 grs- 47 Dose: 1 a 2 chlysteres nas 24 horas). No caso das dôres não cederem—injecções cas de chlorhydrato de morphina, (chlorhy„ drato de morphina, 0,10; sulfato neutro de atro- pina, 0,01; agua de louro-cereja, lOgrs. Dose. 1 a 2 c3. por dia). Tratando-se de doentes que não supportam applicações frias, recorremos aos topycos quen- tes, tendo o cuidado especial de cobrir todo o abdómen e flancos, ou por cataplasmas sinapi- sadas mui quentes, ou por compressas, dobras de tarlatana embebidas ou d’agua simples mui quente ou d’agua alcoolisada (álcool a 90-, 300 grs.; agua filtrada, 1000 grs.); renovadas, de um modo continuo, afim de serem mantidas em uma temperatura constante. As injecções vaginaes, com agualevada á tem- peratura de 40-, 45' e atê 50, tem sido empre- gadas também com o fim de combater a con- gestão utero-pelvica. Correntemente emprega se agua simples, po- rem, quando ha concomitância de vaginite ou metrite cervical de secreções purulentas , ajun- ta-se-lhe uma solução antiseptica (tendo a me- tade d’agua): permangnato de potássio, 1 por 2.000, licor de Van-Swieten, etc. 48 Tem-se também prescripto clysteres quentes (200 a 300 grs. a 45.) d'agua estefilisada, ou com uma infusão de althéa, addicionada de lauda- num de Sydenham (VIII a X gottas). Alimentação Deve ser ligeira, consistindo em leite, lacticinios, ovos batidos em caldo,-li monadas vinosas. Seguindo-se este tratamento continuado e ininterrupto, ha muitas probabilidades de cu- ras completas, e, não constituo motivo de desa nimo o caso de não conseguir-se a cura imme diata, salvo nas circunstancias seguintes: ine- íficacia absoluta depois de 5 a 6 dias de ensaio; aggravação dos symptomas, apesar do trata- mento applicado escrupulosamente. O tratamento conservador, sendo empregado durante 6 a 8 dias, havendo persistência ou aggravaço da febre, das dores, do meteorismo, nos leva a suspeitar e temer a difíusão para o peritoneu e, neste caso, guiemo nos pelas sabias palavras de Louis: «Nombre de maladiesqui font le désespoir de la médecine guerissent très facilement parles secours de ia chirurgie» Oophoro -solpingites chronicas. As oophoro^ 49 salpingites agtulas terminam-se pela resolução ou passam ao estado chronico. Chegando a este ultimo estado, abrem-se dois campos em que se degladiam scieimficament • os intervencionalistas. e os partidários do tra- tamento conservador. Para os primeiros «toda mulher que fôr al,tin- gida pela oophorossalpingite chruniea deve ser operada, isto é, devesse supprimir os seus an - nexos lesados, fazer, por conseguinte, a oopho* uni, oo bilateral, considerando impossível, d'outro modo, a cura» Para os segundos, o tratamento medico con- segue muita cousa—«com a hygiene e o re- pouso prolongado, não lia oophoro-salpingite chronica que resista», considerando a interven- ção cirúrgica efficaz em casos excepcionaes, O tramente medico consiste ainda no repouso não absoluto, porque não lia doente que se sub- metia, maximé, durando a doença a,imos. Devemos prohibir a marcha, a posição assen- tada dnrante muito tempo. O passeio a pé, duas vezes por semana, deve ser feito sem occasio- nar fadiga,repousando-se depois na posição ho- rizontal. 50 No periodo das regras, o repouso no leito é indispensável, de 2 dias antes do escorrimento, até dois dias depois da cessação, pois esta occa- sião é a rnais favoravel ás recahidas. Devemos combater a congestão utero-pelvica, causa de dores e do peso hypogastrico, evitando a constipação do seguinte modo: a doente deve tomar uma colher de oleo de riciuo (2 ou 3 vezes por semana), ou então cascara sagrada, 0,25 a 0.30 centigrs. na occasião de deitar-se. Quando a constipação for rebelde, associa-se aos laxativos clysteres emmolientes quotidianos e a massagem abdominal, não a gynecologica, que é acceita por uns e repellida por outros. As pontas de fogo, applicadas na região hy- pogastrica do lado dos annexos lesados, têm sido empregadas com bom resultado. O mundo medico allemão tem tirado resul- tado do uso de tampões vaginaes de ichthyoi. Diversos tratamentos conservadores, como emissões sanguíneas loeaes, curetagem do utero, com dilatação previa, massagem gynecologica tratamentos estes que não nos deram resultados, têm sido preconisados com o fim de subtrahir a doente á cirurgia, sendo-nos obrigados peia 51 exiguidade da nossa these a somente citaNos, nos demorando um pouco no tratamento pelo ar quente e no hydro-mineral, Tratamento pelo ar quente. Calorosamente abraçado na Allemanha, tem dado mui bons resultados nas mãos de M. Karl Felt, fornecen- doMios uma estatística muito digna de attenção: 46 mulheres, soffrendo de inflammação dos an*. nexos, 38 foram submettidas ao tratamento pelo ar quente, e as restantes, 8 foram operadas. Dentre os 38 casos, sendo 3o graves, 15 foram curadas radicalmente, 10 quasi completas, 6 não deram resultado algum. Este methodo applicado pela primeira vez por M. Polano consiste n'um verdadeiro banho de ar quente na bacia e na região hypogastrica por meio d’um aparelho especial. M. Felt administra, ao mesmo tempo, irriga- ções vaginaes d'agua mui quente (45° a 50°), du» rante semanas, interrompendo no occasião das regras, não tendo ainda registrado accidentes apreciáveis. Tratamento hydro-mineral. E’ incontestável a acção dos curativos thermaes sobre as oo> chronicas e, no dizer de Dal- 52 ché «não ha medico exercitado na hydrologia que não tenha visto curarem'•se affecções dos am nexos em mulheres em que se julgava indis- pensável a hysterectomia. indicações. Dependem do terreno em que mes drou a doença: uma doente anémica e chlorotica aguas ferruginosas; lymphatica e escrofulosa, aguas herpotica, aguas ch arl m e ta d a s- bi c t \ r bo n a tad as; n e vro pa th a aguas sedativas ele. D’ahi vemos que é preciso sem- pre, rduma mesma doente, haver uma cura as-- sociada, ou mixta, O tratamento thermal tem em mira n’uma ope- ração preparar o terreno d’esta,para completal-a, quer sob o ponto de vista local, quer do estado geral; levantar o organismo depauperado pela doença, e aítenuar certas perturbações simul- tâneas (nervosismo etc). Podemos usar, lato sensu; duas especies de tralamentos: tratamentos fortes, e os tratamentos d’aguas communs. Com a primeira tentamos favorecer a leabsorpção d'exsudatos chronicos, e com a segunda acal- mar as perturbações reaccionarias e as dores localisadas ou irradiadas. 53 ('ou(,i'a'indicações. São proscriptos nas pha- sos agudas ou da doença, e quando existe collecções purulentas nos annexos ou na pequena bacia. O tratamento thermal deve ser somente em- pregado, quando a doença 'ciiegar ao período ehronico e. com muita attenção. porque «uma imprudência da parle do doente, ou do medico pode, mesmo com as aguas mais inoffensivas ser o ponto de partida d’uma invasão infecciosa aguda do peritoneu pélvico». Tratamento eirurgieo A intervenção sangrenta, corno já dissemos- consti tuindo, segundo uns, uma excepçáo. salvo quando tememos uma infecçào pela ruptura da cavidade ou pela peritonite purulenta declarada, consiste, ou na evacuação dos focos purulentos ou na estirpação parcial ou total dos annexos ; nfeccionados, acarreta grande perigo para a pa- ciente. Hoje está assentado que, quando se trata de uma oophoro-salpingite suppurada, cujo trata- mento medico não deu resultado, a preoccupa- ção da pessoa a quem está entregue a paciente, deve ser, no caso de lesão bilateral, fazer a cas- 54 tração utero-annexial, dependendo da sede da collecção, operando on pela via baixa, vaginal, ou pela via alta, abdominal. Para melhor orientação do nosso modesto tra- balho, vamos passar em revista os diversos meios cirúrgicos de que dispomos nos casos de oophorc-salpingites, obrigando nos a fazer um parallelo entre esses Cofpotomia. Pode ser anterior, posterior, ou lateral, dependendo da sède do fóco que preten- demos abordar. E’ quasi sempre a posterior que temos de fazer, pois é seinpre no sacco vaginal posterior que a trompa purulenta faz saliência. Preparação do campò operatorio—colpotomia posterior. Na da operação, a do- ente deve ser purgada; na vespera administra- seslhe vários clysteres e, mesmo no dia da opos ração dásse outro clyster, afim de se ter a cers teza da vacuidade do intestino Alguns dão, durante as 24 horas que preces dem a operação, sob forma de pilulas, para fa- vorecer a atonia intestinal, 5 a 10 centigrs. de extracto thebaico, a que muitos se oppõem, salvo quando se trata de doentes atacados de diars rhéa chronica 55 Quando, por cerios. motivos a paciente não poder tomar um banho geral, devemos nos com tentar com a limpeza dos tegumentos, feita com —agua de Colonia ou com álcool a 90°, accompa- nhadade fricções seccas e quentes. Durante as 48 horas antes da operoção, a pa> ciente deve guardar repouso, tendo por alimen- tos leite, caldos, ovos. Antes 6 horas da anes- thesiasão proscriptos inteiramente os alimentos, apenas agua filtrada ou mineral. A desinfecção da vagina deve ser feita desde dois ou tres dias antes, exceptuando os casos de metrite ou vaginite concomitante, porque ê preciso fazel-a uma ou duas semanas antes, empregando-se então topicos energicos. As injecções devem ser fracas, de ganato de potássio (I por 2000), tendo-se o cui-. dado de deixar na cavidade vaginal uma me- cha de gase esterilisada ou empregnada de salol. Depois de termos feito a anesthesia chloro- formica. faremos a limpeza real dos orgãos ge- nitaes: rapagem dos pellos da vulva, respeitando os do pubis, lavagem com agua quente, sabão e escova, de todas as pregas vulvares, perito- 56 neaes, da face interna das coixas, das pregas genitocruraes, passando-se á Javagcm da va- gina por meio da introducção, depois d’uma irrigação d’agua esterilisada quente, de um tampão ou de álcool a 90.°, ou de ether sul fu* rico, afim de retirar-se a matéria gordurosa existente na mucosa do fundo-de-sacco. Uma segunda irrigação quente deverá ser feita, e depois uma injecção de perinanganato a 1 por 200 e de bi-sulfito de soda. Depois da antisepia da vagina, da vulva, do perineo e das pregas genito-cruraes, colloca-se compressas asepticas no pubis, nas coixas, nas pernas e no rebordo da mesa. A doente sendo coilocada na posição obsté- trica, entregasse uma valva larga e curta a um assistente, afim de afastar a parede posterior da vagina, puxando*se com uma pinça de Mu seux, o collo do utero em direcção á synphyse Laroyne, em lugar deste meio moderno, fazia uso d’um trocár de calibre grosso, o qual era in* troduzido na vagina, guiandosse pelo index es* querdo, porem hoje secciona-se, com a ponta cTum bistori, transversalmente, a parede vagi* nal, no ponto de reunião da vagina e do collo 57 No caso do abcesso adherir á parede vaginal o jorro de pús è immediato. Algumas vezes, em lugar dos dedos, usam-se afastadores, vi- sando encontrar o sacco purulento. Devemos temei1, no curso destas manobras, a peritonite purulenta generalisada, devida a ruptura das adherencias protectoras; a hemorrhagia ê quasi inevitável, porem a mais das vezes destituída de gravidade. A colleção purulenta, sendo evacuada, enxu* gueinos tudo com uma compressa de gaze im - pregnada d’agua oxygenada. Quanto a drenagem, ha divergências na ma- neira de pensar: uns querem que seja feita por mechas de gaze iodoformada, outros, por tubos grossos de cautçhú. Fazendo-se os pensos quo tidianos, a obliteração completa da cavidade é feita em menos de tres semanas, A colpotomia deve ser somente empregada, quando encontramos colleções agudas baixas, fazendo saliência n’um dos vaginaes. Laparatomia sub-peritoneal. Este meio está completamente abandonado, salvo nos casos ra. rissimos ern que o pús põexse em contacto com 58 a parede do ventre O Prof. Pozzi diz qoe «ella tem o inconveniente de permittir apenas uma incisão do foco, sem haver possibilidade d’uma extirpação. A salpigotomia abdominal, também chamada operação de Lawson Tait, em honra ao seu pri- meiro executor, consiste na ablação dos anne-. xos doentes pelo abdómen. Lutaud pondera com muita razão que a lapa- ratomia, applicada aos abcessos kysticos da trompa, acarreta perigos, ruptura da cavidade purulenta no peritoneu, provocándo a peritonite com todo o seu cortejo de symptomas. Manual operatorio. Depois de ter submettido a doente á acção da anesthesia, descripta no ca- pitulo da colpotomia, deve ser collocada com a cabeça inclinada, o corpo fazendo com as coi* xas um angulo de 45-, isto é, na posição de Trend elenbourg. N’esta posição as alças intestinaes, abando- nando a pequena bacia, deixam-se levar para o diaphragma, conservando-se o utero e os seus annexos separados da mão do cirurgião apenas pela espessura das paredes abdominaes rela- xadas. 59 A bexiga sendo evacuada pelo catheterismo, praticasse uma incisão sufficiente, interessando a pelle, o paniculo adiposo subjacente; dopois de ter feito a hemostase sub-cutanea, ou procu- ra-se a linha branca, no nivel da qual devemos passar ao plano ou en • tão, para não perdermos tempo, penetrai-se por meio da incisão do grande recto (Fritsch, Abeis), por conseguinte, fóra delia, augmentando a ins cisão d’este plano, e fazendo a hemostase (em cada lado d’esta incisão, serão eollocadas tres pinças hemostaticas). Temos agora a facia- Vansversalis, serosa merecedora de muito cui- dado e, tendo-se conseguido passar o perigo, Cremos o ventre aberto. Colloquemos uma grande compressa de gaze estirilisada e secca sobre as alças intestinaes, envolvendo-as no meio, na ferida e na região dos flancos, a valva sub*pubiana de Doyen, ou então o afastador de tres ramos de Collin As lesões são variaveis: algumas vezes, o mal consiste apenas na infiltração da trompa ligada a um ovário por adherencias, quasi indemne; n’es*e caso, ha interposição d'uma franja epw ploidc secciona-se. fazendo-se a ligadura previa 60 a franja, retirando-se, ao mesmo tempo, o tu- mor tubo-ovariano, outras vezes, trata'se d’uma pyo-salpihx ligada a um ovário purulento. Nem sempre temos casos benignos, ha occasião em que grandes trompas purulentas, soldadas ás ah ças intestinais, rodeiam o utero. Que fazer en- tão ? devemos, primeiro, evitar a ruptura do in- testino e da trompa, aspirando as cavidades pui rulentas; outras vezes, os annexos do lado di- reito, o utero, o intestino e o epiploon não po- dem ser reconhecidos. Barozzi cita nrn caso em (jue as duas trom- pas, contendo 200 a 300 grs. de pús, romperam- se e, devido ao plano inclinado, espalhou-se (o pús) até o diaphragma, dando em resultado, a morte da operada em estado hypothermico. Annos atraz, tratando-se somente de lesões d’um annexo, fazia-se a ablação total dos dois, hoje, porom, procura-se «conservar o mais pos- sivel, a funcção utero-ovariana; não somente as mulheres conservam a integridade da func- ção de reproducção, como evita-se as nevropa- thia que se tem observado nas mulheres cas- tradas (Lutaud)». A extripação uni ou bilateral, sendo feita, as- 61 da hcmostase perfeita, e reuna- mos, por suturas de catgu, os bordos acs, de modo que a serosa cubra as superfí- cies cruentas. À operada sendo collocada na posição hori- zontal, retiremos as compressas e colloquemos os intestinos na pequena bacia. Quanto á drenagem, ha ainda divergências: uns são systematicos, isto é, drenam todos os seus operados, outros pensam o contrario. Assim o Prof, Pozzi indica a drenagem nas seguintes condições: «longa duração do momen- to operatorio e das manobras laboriosas, tendo compromettido a tonicidade do intestino ea vi- talidade da serosa que o cobre». Por onde devemos drenar? uns o querem pela via alta, e outros pela via baixa; a pri". meira via tem o grande inconveniente da pre^ sença da cicatriz, tornando-se um ponto fraco, * por conseguinte concorrendo para a eventração. Depois de termos feito, sendo preciso, a dre- nagem, fechemos a cavidade abdominal da ope- rada em quatro planos: 1* sutura do perineu, 2. dos musculos, 3- da aponevrose e 4 da peile e do tecido gorduroso, sendo os tres primeiros 62 com catgú e o ultimo com crina de Florença, ou agrafes de Michel ou fio de bronze ou de alumínio. O curativo pode ser feito com gaze aseptica somente e. algumas vezes, a ferida operatória deve ser porvilhada com xeroformio. Este cura- tivo pode ser mantido por collodio nos bor* dos da gaze. Salpincjectomia vaginal. Esto modo operatorio pode ser executado por diversos modos. Ma- ckenrodt recommenda a cceliotomia vaginal terior, isto è, ablação parcial ou total da trompa e do ovário pela abertura do vaginal posterior; Martin prefere a caeliotomia vaginal anterior; Siefart, a caeliotomia vaginal lateral. Cceliotomia vaginal anterior. Depois da aber- tura do peritoneu, dois afastadores, tendo-se o cuidado de proteger com um delles a bexiga. Trata-se de puxar o utero e os seus annexos para fóra da excavação, podendo ahf fazer se a operação devida. Porém nem sempre poderemos fazer esta operação, com tanta faci- lidade, pois tem havido casos em cpie os xos são intimamente ligados ao utero por adher 63 rencias, sendo impossível a hemostase perfeita; outras vezes ha possibilidade da ruptura da be- xiga, sendo esta arrastada até a vulva. Cceliotomia vaginal posterior. Incisa se trans- versalmente a parede que liga a vagina ao collo, penetrando-.se, por conseguinte no Douglas, ten • do o cuidado de augmentar com os clêdos a in- cisão, evitando a artéria uterina, proteger o recto com um afasíador, seguindo-se à procura dos orgãos doentes. Histerectomia abdominal total. Vamos fallar succintamente dos diversos processos o de Ri~ chclot, baseado na retirada do utero ladeado de seus annexos, atacando-se estes orgãos de bai- xo paro. cima\ o de J. L. Faure, processo de he* misecção media. Hysterectomia abdominal sub-total, superior á precedente, segundo uns, polo seguinte: «não se abre a vagina, evitando a infecção, e é de hev mostase mais fácil.» A hysterectomia vaginal ou castração utero* ovariana, foi vulgarisada por Segond para as lesões inflaminatorias bilateraes dos annexos. sendo substituída pela hysteroctomia abdomi* nal. 64 ParaHelo entre os diversos tratamentos cirur- gicos: Colpotomia. Constitue uma operação d!espera, podendo, algumas vezes, curar e, assim diz Fau' re: «ha casos em que a simples evacuação não basta e, quando deparamos-nos com lesões an - tigas dos annexos, com alterações profundas das paredes com adherencias espessas, collo- cções múltiplas, devemos appellar para uma ex> tirpação completa, conduzindo felizmente á cura». Operação de Lawson Tait. O prognostico desta operação varia, segundo trata-se de iezões su- ppuradas, ou não, resando as estatisticas: 8 a 10 •/. em media,de mortes para as suppuradas, e 5 •/• para as simplesmente inflammatorias. O Proí. Pozzi diz que, quasi todas as mulhe- res, victimas que foram da ablação bilateral, so- ffrem de menopausa prematura, attenuando.se depois e, mesmo desapparecendo. Sehauta e Hahn consideram que a ablação bi- lateral dos annexos pela via-abdominal nos dá 59 a 60 */• de curas definitivas, ao passo que a unilateral nos dá apenas 23 a 24 •[. Considera- se, hoje, a operação uni-lateral mais favoravcl á 65 cara, o mesmo não se podendo dizer da opera* ção bHatoraí que, alèm dos symptomas cli- matéricos, as doentes soffrem por causa do úte- ro ser attingido a mais das vezes, de endomo trite chronica ou de esclerose, nos levando a crer na opportunidade da hysterectomia va- ginal. ScUpingnctomia vaginal.Segundo A.Martin,é uma operação futurosa, pois notou apenas em 471 intervensões, 4 mortes, 67 o/o de curas defini- tivas e 27 o/o de melhoras em casos antigos. Duhrssen refere-se a 18 casos de suppurações havendo 2 mortes; Maekenrodt em 22 casos de suppurações pélvicas, nenhuma morte. Tom--se querido, tratando-se de suppu ração dos annexos, substituir a operação de Lawson Tait, por esta. Hysterectomias abdominnes. São motivos prin- cipaes que obrigam a abraçar estas operações: infelizes resultados tirados com a oophoro->saK pingectomia bilateral conservando um utero do-> loroso, impossibilidade de retirar os annexos soldados ao utero. 66 Os resultados que se têm tirado destes meios operatorios merecem importância. Hysterectomias abidormnaes totaes:—Richelot em 30 casos, verificou 3 mortes; Schauta em 36 casos 3 mortes; Baldy, 73 casos, 2 mortes! Rosthorn, 58 casos, 4 mortes; Quenu, 16 casos, 1 morte; Segond, 10 casos, 2 mortes. Hysíerectomias sab"totaes: H. Kelly em 113 casos, 4 mortes; Terrier, 72 casos, 4 mortes, Picqué, 31 casos, 2 mortes; Schwartz, 4 casos; nada e Riche, 6 casos nada. Quanto aos resul- tados afastados, para Schauta, 81 o/o de curas definitivas. Hysterectomia oaginat. Esta operação offerece todas as vantagens da operação de Lawson Tait, sendo de notar a bemguidade maior nos casos de pyo-salpinx. E’ uma oparaçâo mui benigna. rquanto aos resultados immediatos; Landau e Mainzer em 200 casos, 8 mortes; Schauta-Hahu em 220 casos, 6 mortes; Riche - lot em 66 casos 5 mortes; Broese, 45 casos, 1 morte; Segond, i44 casos, lesões suppuradas, 13 mortes e 'em 32 casos de lesões inflammato* f rias, nenhuma. Segundo Schauta, os resultados 67 afastados correspondem a 86 o/o de curas de • finitivas. Para terminarmos o nosso modesto trabalho, fçaamos a seguinte pergunta,que é feita também pelos grandes mestres do mundo cirúrgico; será possível evitar uma castração total, poupando a suppressão tot&l desta juncção reproduçtora, sa* cnfiçando apenas o estricto e appellando para as operações conservadoras ? Schroeder vem nos afiançar a possibilidade somente da exé- rese pura da parte affectada bastar para uma cuia completa, porem, sendo insufticiente a paciente é exposta a consequências desagradas veis e sujeita a uma nova operação mais seria. As operações conservadoras ao ovário e ás trompas. Ovário : puncção simples (processo insuffici- ente); ignipunctura e a reseccão. Trompa : catheterismo (sem emprego); salpm~ gorraphia recommendada pelo Prof, Pozzi e Munde, consiste na sutura do pavilhão com o ovário; sapingostomia, restauração do pavilhão, depois da excisão d’uma porção doente do or~ gão. São operações menos graves que as abla~ 68 ções totaes: os resultados afastados, muitas vezes, excedentes, evitando as perturbações d a pseudo-menopausa prematura, podendo haver gravidez. Anatomia descrlptiva I Os ovários são orgãos de aspecto glandular, destinados a produzir ovulos. II São collocados na posição que occupam por tres feixes musculares: ligamento riano, ligamento e o ligamento lomboovariano. III As artérias do ovário são originarias da ova■ riana, ramo da aorta abdominal. Fornece sempre um collateral ascendente, artéria tubaria externa que vae á trompa, e com um ramo da uterina, Anatomia medico-cirúrgica I A trompa uterina ou de Fallopio está collo*. cada na asa superior do ligamento largo entre o ovário, que está situado atraz, e o ligamento redondo, adiante. II Um numero variavel de franjas adornam seu pavilhão. 72 III A excepção d’uma que liga a trompa ao rio, chamada Ligamento da trompa ou fímbria. todas são livres. Histologia I Podemos distinguir no ovário duas camadas bem caracterisadas: camada cortical ou ovi- gena, e a camada medullar ou central. II A camada cortical apresenta ao estudo 4 par- tes: o epithelio de revestimento do ovário; o stroma da camada ovigena; os folliculos de Graaf e os corpos amareilos. III Os corpos amareilos faltam na mulher impú- bere, sendo a sua formação ligada á maturação é á ruptura dos folliculos de Graaf. Bacteriologia I No pús das tem-se as> signalado a presença: do gonococcus, do sire~ 9 73 ptococcus. do staphilococcus, do colibacilíus, do pneumococcus e outras especies mal conhecidas. II De todos estes germens, os mais frequentes são: o gonococcus e o streptococcus. III A possibilidade d’uma infecção mixla tem chamado a attenção, na qual estes dois ger* mens são associados, como, por exemplo, nas mulheres victimas de blenorrhagia no momento do parto ou do aborto. Anatomia é I*]iysiolitg'ia iBal9H»llogicaiij I As trompas inflammadas apresentam-se, na maioria dos casos, adheridas aós orgãos visi- nhos. II Estas adherencias podem ser frouxas ou intis mas, III Nas formas mui graves com lesões bilateraes. vemos a maior parte dos orgãos da pequena 74 bacia ligado por adherencias, umas recentes, filamentosas, outras antigas,solidas e resisten- tes. Physlologia 1 O orgão da gestação evacúa, no momento do parto, o seu conteúdo, devido a sua proprie* dade mui impor tante de contrahii'*»se II Durante todo o tempo da prenhez, o utero con- tra lie-se. Estas contracções são indispensáveis para assegurar a circulação do orgão, adqui- rindo maior intensidade durante o trabalho III As contracções podem ser intermittentes, in- vbluntarias, durante o trabalho bas- tante dolorosas Xlierapeutica 1 A eorgotina é um alcaloide retirado do espigão \ do centeio por Tanret. 75 II E’ um vaso-constrictor e excitante das fibras musculares jisas, e não deve ser empregado* segundo Manquat, nas hemorrhagias venosas e nas doenças que se acompanham de são arterial. III E’ preferível empregaKo sob a forma de in- jecções hypodermicas. porque concorre para as perturbações gastro-intestinaes, mesmo em dose therapeutica. ÍSygiene I Na mulher gravida, o feto lança continuada- mente na circulação matérias residuaes e or- gânicas. provenientes da sua própria vida. II Os orgãos eliminadores, rnaximé, o figadoe os rins, não podendo com o excesso de namento que lhes è exigido, deixam a psiu apparecer. III Para preveniNa. devemos aconselhar ás mih lheres gravidas, o leite. 76 Medicina legul • I A irresponsabilidade das mulheres gravidas’ tendo commettido um crime ou umdelicto, deve ser somente admettida de um modo geral. II Para particularisarse o caso, é preciso pro- curasse escrupulosamente os antecedentes he- reditários, e o estado mental anterior da mulher. III A gravidez não faz, na maioria dos casos, senão desenvolver perturbações, cujo ponto de partida existia antes. % f*atliologia cirúrgica I As varices apparecern ordinariamente nas gestantes, localisandosse nos membros inferior res e orgãos genitaes externos, II Quatro factores interveem, quanto a sua etio- logia: gravidade, compressão de vasos do or- gão da gestação, augmento da massa do sangue e predisposição diathesica (arthritismo). 77 IJI As novas condições da circulação materna fazem com que appareçam no inicio da gravi- dez, desapparecendo após o parto, com extrema rapidez, Operações c apparellios I A colpotomia consiste na abertura dos fócos purulentos pélvicos pela incisão dos sacco vaginaes. II Pode ser anterior, lateral, ou posterior, va~ * riando com a séde da collecção que devemos abordar. III Sempre a posterior é a mais praticada, porque é ordinariamente, na cavidade de Douglas, que os abcessos pélvicos fazem saliência. Clinica cirúrgica (la. cadeira) I Toda a mulher que for attingida de endomes trite chronica .pode e deve ser suspeita de in- flammação dos annexos. 78 II A natureza do conteúdo das oophoro-salpin'* gites, a maior parte das vezes suppurativo, só é reconhecida depois da operação. III Ha diversos methodos para a extirpação dos annexos. Clinica cirúrgica ( 2». cadeira) I As oophoro-salpingites, chegando ao estado chronico, temendo-se a peritonite, devem ser operadas. II Este tratamento, o sangrento, é o que tem dado resultados mais positivos. 1 ui Para evacuarmos um foco purulento dos an- nexos, podemos recorrer, ou ás operações feitas pela vagina, ou ás feitas pelo abdómen. l*athologla medica I Chama-se a inflammação da trompa estendida ao ovário, 79 II E’ ama doença mui frequente no periodo da actividade genital da mulher. III Todas as oophoro-salpingites são de origem infecciosa, sendo de todas as causas provoca- doras, a rnais frequente, a infecção da mucosa uterina, endometrite aguda ou chronica. Clinica propedêutica I Para a exploração dos orgãos pélvicos, apo* sição melhor é a de Trendelenbourg. II Sob a influencia d’esta posição, os intestinos deixam a pequena bacia, escorregando sobre o diafragma, de sorte que o utero e os seus an> nexos podem ser explorados com facilidade. III Para se tirar as vantagens que este methedo de exploração nos fornece, é preciso que a incli- nação seja considerável. 80 Clinica medica /'Ia. cadeira) I 0 diagnostico da tuberculose pulmonar no pe*. riodo incipiente é muidifficil. II A de Calmette nos fornece alguns ensinos, embora haja divergências na maneira de apreciar-lhe os resultados. III Para curarmos, de um modo perfeito, a tuber. culose pulmonar incipiente, prceiso termos as vantagens d’um diagnostico precoce. x Clinica medica (Sa. cadeira) I O oviducto é um lugar de elecçfio para a tu* berculose genital da mulher. % II A tuberculose do oviducto pode ser, • ou prN mitiva ou secundaria. III Pode haver a fecundação normal, pois a pouca extensibilidade e a permeabilidade do oviducto concorrem para isto. 81 Historia natural medica I 0 espigão do centeio é o mycelium de um co- gumelo, claviceps purpurea, desenvolvido nas espigas do centeio. II i E’ um corpo alongado de 1 a 5 centímetros, cylindrico, de odor forte e sabor nauseoso. III A sphacelia é o primeiro estado de desenvol- vimento do esporo do cogumelo. Malária medica, pliarmacoBogçica e arte de formular I 0 methodo hypodermico assegura as suas vantagens: pela rapida ab.sorpção, segura pe- netração do medicamento e a suppressão dos accidentes gastro-intestinaes consecutivos á uma prolengação de medicamentos. II Não se emprega em injecções hypodermicas somente substancias solúveis, algumas vezes também insolúveis. 8 a III Devemos, quanto aos vehiculos dissolventes ou tendo em suspensão substancias, na prepa» ração das soluções, terem consideração: haver tolerância da parte dos tecidos sub*dermicosl não soffrer alterações, por conseguinte, concor- rer para a modificação da solução, e dissolver os corpos activos a injectar, ou conservaNos m suspensão. Chi mica medica I A formula da ergotina. principio activo reti* rado do espigão do centeio, é C3r' H10 Az4 06. II F/ um alcalvide azotado, crystallisavel, de còr quasi branca, insolúvel n’agua, solúvel no ether e principalmente no chloroformio. III Em doses fracas, tem dado resultado nas hev inorrhagias uterinas, ao passo que, abusando* se, pode produzir o ergotinismo. 83 Obstetrícia I 0 prognostico do parto, nos estreitamentos da bacia, é mnito difficil de precisar-se, porque não podemos avaliar os dois elementos essen- ciaes: a força das contracenes uterinas e a mal- leabilidade da cabeça TI Devemos estudar nas primiparas: a forma da bacia pela pelvimetria externa e interna e pela radiographia, levando em conta o volume da creança, a idade da gravidez e o estado das partes molles. III Nas multiparas, a marcha dos partos ante riores facilitar-nos-à o prognostico, obstétrica e ç» ynecologjica I A endometrite é o resultado d’uma infecção local: evoluindo dependente da mucosa uterina. II Esta infecção é, na maioria dos casos, de ori- 84 gem exógena, isto é, produzida por germens, vindo de fóra, e que attiugem o endometro em condições differentes. III O prognostico das formas simples, isto é, nas quaes a infecção conserva-se encantoada ao en- dometro, é mais benigno, curando-se, com fa- cilidade, com resiiiutio ao integram do orgão. Clinica pcdíalrlcu I 0 aleitamento artificial torna as creanças rnais sujeitas ás affecções do tubo intestinal, que a alimentação natural. II A gastro-enterite infantil apresenta-se sob duas formas principaes: agúda ou chronica. III A eclampsia ou convulsão das creanças cons- titue uma das complicações temiveis das gas- tro-enterites infantis. Clinica ophtalmologicn I Nos recemsnascidos, ha tres variedades de 85 ophtalmias: primitiva, secundaria e pseudos membranosa. II A ophtalmia primitiva apparece nos cinco primeiros dias da vida extra-uterina e é, quas1 sempre, ligada a uma infecção gonococcica da mulher. III A ophtalmia secundaria apparece do oitavo ao decimo segundo dia. não tendo a gravidade da precedente e e rara ser de origem gonoco- ccica. Clinica c syphlHgrapliica I O pemphigus epidérmico dos recem nascidos traduz-se por vesiculas de varias dimensões cheias de liqqido seroso. II Pode confundir se com o de origem syphili- tica, e com o congénito não syphilitico. III O epidemico ataca toda a superfície cutaneai exceptuando a planta dos pés e a palma das 8 o mãos, ao passo que o syphilitico não respeita estas regiões. Clinica psyclitatriea e de moléstias nervosas I A hysteria constituo um syndroma clinico, e realisa o cuadro o mais perfeito possível da hemiplegia, havendo meios de differenciaKas. II A hysteria pode apparecer pela primeira vez durante a gravidez ou durante o trabalho, III A hysteria não pertur ba a marcha da gravidez. Visto. Secretaria da Faculdade de Medicina e de Pharmacia da Bahia. 31 de Outubro de 1910 0 Secretario, Dr. Menandro dos Reis Meirelles. zfiim: CORBIGEMDÂ JFfc. I-i® ha. fSssite se lê» Euelitwses 1 22 quando trata«se qunndo se traí* 2 3 íathesicas diathesicas 2 3 segiuda > seguida 2 . 11 syptomas symptomas 11 6 segumentos segmentos 13 25 do sacco menor do sacco,sendo menoi 14 19 á morte á morte dos germens 16 24 premafurada prematura 1'7 4 admmitte . admitte 23 5 tubo«*ovariana 27 18 afeeção affecç-ão 28 >11 parvilhâo pavilhão 30 10 blenorragia blenorrhagia 32 3 crise crises 32 5 lezões lesões 34 3 contração contracção 36 11 separaso separado 38 * 1 sencivel sensível 40 21 julga-.se 45 17 vigoroso rigoroso 46 3 pelvios pélvicos 47 8 topycos topicos 52 7 herpetlca herpetica,aguas sul» fu rosas’, 52 7 aguas chalmetada artritica aguas clilo* * 8 bicarbonatadas ruretadas-«bicarbo« natadas 74 1 ligado ligada 74 2 filamentosas filamentosas 74 16 eorgotina ergotina 75 12 circulação circulação materna 82 12 alcalvide alcaloide 8G 5 cuadro quadro Alem destes existem outros semelhantes, ou de menor cnportaneia, porém o leitor facilmente corrigir^.