fites e FACULDADE DE MEDICINA BA BAHIA T.HESE APRESENTADA i FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA EM 31 DE OUTUBRO DE 1903 PARÁ SER DEPENDIDA POR òe (Bazvalho c)venvios Natural do Estado de Alagoas AFIM DE OBTER 0 GRAO DE DOUTOR EM MEDICINA Dissertação CADEIRA DE CRINICA MEDICA Considerações elementares acerca da variola e do seu diagnostico precoce Proposiçoes Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de scien- cias medicas e cirúrgicas BAHIA LITHOhTYPOGPflPMIfl FILMEIiDfl DE ALMEIDA & IRMÃO 3 7 — SUA DA ALFANDEGA-37 1903 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Director, Dr. Alfredo Britto Vice-Director, Dr. Alexandre E.deC. Cerqueira LENTES OATHEDRATICOS A.a Secção Os Illms. Sbs. Drs. : Matérias quk LeccionAm José Carneiro de Campos Anatomia descriptiva Carlos Freitas Anatomia medico-cirurgica 2. a Secção Antonio Pacifico Pereira Histologia Augusto Cezar Vianna Bacteriologia Guilherme Pereira Rebello Anatomia e Physiologia pathologicas. 3. a Secção Manoel José de Araújo Physiologia José Eduardo F. de Carvalho Filho Therapeutica “A.a Secção Hygiene Raymundo Nina Rodrigues Medicina legal e Toxicologia 3.a Secção Braz H. do Amaral Pathologia Cirúrgica Fortunato Augusto da Silva Operações e apparelhos. Antonio Pacheco Mendes Clinica cirúrgica—l.a Cadeira Ignacio M. de Almeida Gouveia ,, ” 2.a ” S.a Secção Aurélio R. Vianna Pathologia medica Alfredo Britto Clinica propedêutica Anisio Circundes de Carvalho Clinica medica—l.a cadeira Francisco Braulio Pereira ” ” 2.a ” 7.a Secção Antonio Victorio de Araújo Falcão Matéria medica, Pharmacologia e Arte de formular José Rodrigues da Costa Doria Historia natural medica José Olympio de Azevedo Chimica medica Q.a Secção Deócleciano Ramos Obstetrícia Climerio Cardozo de Oliveira Clinica obstétrica e gynecologica 3.a Secção ~ . Frederico de Castro Rebello Clinica pediátrica AO.a Secção Francisco dos Santos Pereira.. Clinica ophtalmologica ll.a Secção Alexandre E. de Castro Cerqueira Clinica dermatológica e syphili graphica A 2 .a Secção João Tillemont Fontes Clinica psvchiatrica ede moléstias nervosás João E. de Castro Cerqueira ) Sebastiao Cardoso I Em disponibilidade Luiz Anselmo da Fonseca \ LENTES SUBSTITUTOS Os Drs: . Ja Sec. Gonçalo Moniz S, de Aragão 2a '■ Pedro Luiz Celestino ,?a ” Josino Corrêa Cotias 4a ” .7a ’• J. A. G. Fróes 6'a ” , Os Drs: Pedro L. Carrascosa 7» Sec. José Adeodato de Souza... 8a ” Alfredo P. de Magalhães .9» ” Clodòaldo de Andrade 10a " Carlos Ferreira Santos... lia ” 12a, ’• Secretario, Dr. Menandro dos Reis Meirelees Sub-Secretario, Dr. Matheus Vaz de Oliveira A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas na* theses que lhe são apresentadas. DISSERTAÇÃO c onsidei;?ações acêtca da va^íoía c do seu diagnostico precoce f H1ST0RIC0 E’ inuitiôòimo difficil, óinão impoòóivel, pre- cióar-óe a época em que eóóa ou aquella moleótia principiou a flagellar o homem; maò a hiótoria regióta que naó ultimaó decadaó do óeculo í, no Oriente, na China, na índia e na Peróia, oó an- tigoó philoóophoó já óe entregavam aoó eótudoó da vatiola. Em óeguida, no meómo tempo, Philon e, muito depoió, em outra era, no IV òecuto, Ahroun—- dedicaram-òe também áquelleó eótudoó; porem ó<3 no IX óeculo óurdiu em ócena o primeiro trabalho, intitulado Tratado sobre a varíola, de Rhareó, com uma excedente deócripção ócien- tifica óobre o aóóumpto. Annoó depoió, com a emigração doó povoó óarracenoó e hungaroó, aó epidemiaó multipli- carain-óe e, progreóóivamente, foram óe eóten- 4 JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS dendo por quaòi todaò aò parteò do mundo numa devaòtação horrível. Do X ao XVII òeculo outroò muitoò eòtudoò foram feitoò e novoó trabalhoò publicadoò; maò pouco adiantaram comparadoò, meòmo relati- vamente, com aò ultimaò obòervaçõeò eòòenci- almente òcientificaò e clinicaò, de Sydenham, Mcrton, Hucham, Cotugno, Boerhaave, Van Swieten, Stoll, Collen, Baróieri e por ultimo Franck, Royer, Trouòòeau e outroò,que, pondo em pratica a varioliòação, explorada na China e na Peròia em tempoò idoò, anteò de òer em 1721 introduzida na Europa, e a vaccinação, deòco- berta depoiò por Jenner, magnifico preceito pro- phylatico, muito concorreram para minorar o terrível damno que eòòa doença cauòa á huma- nidade. II ETIOLOGIA A variola é uma daó moleòtiaò infectuoóaò que menoò reòpeitam a influencia do meio exterior. Não ha paiz nem clima nenhum, podemoó aòòini dizer, iòento ou refractario á invaoão deôòe morbo. Elle exióte em toda parte no eòtado endemico ou epidemico, ainda que variando de virulência, conforme a eótação, ab condiçõeó hygienicaò de cada logar, a raça, etc. A vaccinação tem diminuido extraordinaria- mente o numero de caóoò fataeó; maó, como o effeito da immunidade determinada por eòta pratica, depoiò de decorrido um certo eópaço de tempo, arrefece ou òe torna nullo e o povo, queéôempreo meómo, rebelde a qualquer me- dida de prophylaxia, quaòi nunca volta a uma revaccinação, aò epidemiaò reapparecem perio- dicamente, como òuccede em Vienna, de oito em oito annoò. 6 JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS Mac Cambie (tivemoò a òatiòfação de lèl-o na theòe de concuròo do Uluòtrado profeòòor Dl. Gonçalo de Aragão, òobre a immunidade mórbida) obòervou naò eòtatiòticaò de um hoò- pital de varioloòoò que oò doenteò não vacci- nadoò morrem de variola na proporção de 5o por ioo, oò mal vaccinadoò na de 26 por 100 e oò bem vaccinadoò na de 2,3 por 100. A maior receptibilidade para a variola eòtá, provam oò factoò, com oò individuoA da raça negra; maA oò pertencenteò a qualquer outra não offerecem abòolutamente immunidade contra eòta moleòtia. Em Boòíon, naò epidemiaò de 1649 a 1792, a media da mortalidade, como affirma Ritòch, foi de 20,7 por 100 entre oò negroò e de 10,8 por 100 entre oò brancoò. A edade não é de forma alguma cauòa òegura, firme, de immunidade. Tém-òe obòervado caòoò de mulhereò òerem atacadaò pelo morbo variolico durante o trimeòtre terceiro da gravidez e, já em convaleòcença ou comple- tamente curadaò, darem á luz creançaò ainda em franco periodo de erupção, parecendo iòto comprovar que noò primeiroò diaò da vida intra-uterina exiòte uma certa immuni- dade ou pelo menoò a receptibilidade para a JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS 7 moleòtia da qual eòtamoò falando eòtá embotada, não òe deòenvolveu; maò o facto de meninos naòcerem portadoreò de cicatrizeò caracteriò- ticaò derroca eòòa faba deòconfiança. O òexo egualmente em nada influe; òi a mulher é menoò òujeita á infecção é porque o homem òe expõe centenaò de vezeò maiò do que ella. A immunidade natural, abòoluta e perma- nente, exiòte na varíola, maò muito raramente. Na pratica da vaccinação encontram-òe .indi- viduoò que em certa epoca da vida óão inòen- òiveiò completamente áò inoculaçõeó do viruò jenneriano, maò algum tempo depoiò deixam de o óer, na primeira opportunidade. Outroò ha que, atraveòòando um grande numero de annoò refractarioô, ficam òurprehendidoò quando já no ultimo quartel da vida contrahem a infecção. A immunidade que é conferida ao individuo depoiò do òeu naòcimento pelo primeiro ataque duma moleòtia que não tem reincidência ou por uma vaccinação artificial chama-òe adquirida. A immunidade natural é quaòi òempre here- ditária e a adquirida é também capaz de tranòmittir-òe por herança. E’ crença geral que a variola faz parte daò 8 JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS moleòtiaò que não voltam, não têm recidiva; maò caòoò obòervadoò de individuoò atacadoò deòòa moleòtia por vezeò diveròaò abrem excepção á regra. F. J. Cottet, profeòòor da Faculdade de Medi- cina de Lyon, diz que a proporção doò caòoò que reincidem é de i / 5o°. O mineralogiòta Neumam foi treò vezeò flagellado pelavariolae Luiz XV morreu já na òegunda infecção. E’ muito commum em hoòpitaeò de varioloòoò individuoò terem entrada apreòentando apenaò oò òymptomaò pathognomonicoò da varicella ou duma variola de forma benigna e, quando já em via de curaunò e outroò convaleòcenteò, appa- receruma òegunda erupção variolica e oò doenteò muita vez òuccumbirem eòvaindo-òe em òangue, victimaò duma variola hemorrhagica. Ha quem* diga que iòto òe dá quando a primeira infição não foi por conta da variola; maò oò factoò de obòervação de meòtreò illuòtreò da envergadura de Rapoòi, Meònet e Talamon provam o contrario deòòa falòa òuppoòição. A invaòão do organiòmo pelo agente infectuoòo é a condição primordial para o deòenvolvimento da variola. O gerinen reòponòavel por eòta moleòtia ainda JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS 9 habita o mundo doò incognitoò: a òua natureza, aò òuaò propriedadeò biologicaò acham-òe completamente deòconhecidaò. Eòòe gcrmen e de lontfa reòiòtencia no meio exterior. O O può deòeccado, aò crôòtaò e todoò oò produ- ctoò de deòcamação que òujam oò colchõeò, cobertaò e maiò pertençaò daò canvaò doò enfer- moô reduzem-òe a pó, eòpargem-òe na atmo- ôphera e vão òe depoòitar òobre oò muroò, oç tectoò, oò tapeteò e aò cortinaò daò caòaò, onde permanecem á eòpera de novaò victimaò. A via de penetração maiò cbmmuin do viruò variolico no organiòmo é o apparelho reòpira- torio. Oò tegumentoò, porem, uma vez eòcoria- doò, podem também òervir de porta de entrada, como noò demonòtra a antiga pratica da vario- liòação e meòmo oò caòoò de inoculação accidental, obòervadoò por Maòon, Schuller, Magne, etc. O facto, notado por Bounardel, daò epide- miaò diminuirem de intenòidade apóò aò grandeò chuvaò vem favorecer o que acima diòòemoò com referencia á propagação. Outroò patholo- giòtaò penòam que a propagação do mal é devida não tanto ao tranòporte do microbio pelaò corren- teò atmoòphericaò como á falta de inòulamento 10 JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS completo do peóóoal encarregado do òerviço doó hoópitaeò. Uma cauóa não elimina a outra e nóò acredi- tamoó na efficacia do ar como um terrível vehiculo do viruò da varíola. O morbo variolico é contagioóo durante a erupção e òobretudo no período da òuppuração e da deócamação. Maó o contagio pode ainda dar-òe durante a invaòão; aòôim provam caòoò de individuoó que grangeam o mal por terem paò- óado algunó momentoò em companhia de doenteò naquelle eòtado. SYMPTOMA.TOLOGIA O período de incubação da variola ordinaria, que tomamoó como norma da noòòa deòcripção, dura de 8 a io diaò para Trouóòeau, Hardy e Behier e de io a 12 para Babzer e Dubrieulhe. Apòó eóòe período, que no máximo chega a 336 horaò, a moleótia óe annuncia por um violento frio, febre, rachialgia, cephalalgia, vomitoó e um mal-eòtar geral muito intenóo. O frio é unico, forte e prolongado como o da eryòipela. Durante algum tempo continuam a molleza do corpo, a fadiga, a inappetencia e uma óenòação de calor muito penoôa, prenuncio dumaaócenòão da temperatura, que de 39o, 5 noò primeiroó momentoò chega a 40o,5,41o e até meòmo, no óegundo dia, a 42,0 òem que nada óe poòòa dizer do prognoòtico. A febre, òempre aòóim alta e continua, tem uma ligeira remiòòão matinal de algunó decimoò de gráo, para depoiò elevar-òe novamente. 12 JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS O pulóo, que attinge a ioo, 120 e meómo 160 pulóaçõeó naó creançaó, é cheio, forte e regular; áó vezeó, óobretudo noó caóoó graveó, frouxo e recurrente. A cephalalgia é conótante, áò maió daò vezeó frontal, outraò generalióada, pungente, violenta e tão intenóa que faz lembrar a dòr da meningite. Ella pode preceder ao frio, maó quaói óempre apparece ao meómo tempo e deóapparece muito depoió. A rachialgia, rara na varioloide, frequente na variola discreta e na confluente, muito conótaníe na forma hemorrhagica, óurge também com o frio e permanece doió ou treó diaó. Aó parteó maiò atacadaò óão aó óeguinteó: a porção inferior da região lombar, a doróo-lombar e a columna vertebral em toda a óua extenóão até a nuca, óendo que a primeira é em maior numero de vezeó inóultada. A dòrépeóada, contuóiva e áó vezeó óe torna aguda, muito violenta, óe entendendo e óe irradi- ando peloó membroó inferioreó. Quando ióto dá-óe, quaói óempre apparecem embaraçoó para 0 lado do apparelho urinário e paraplegia, que óò deixam 0 doente depoió da erupção. JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS 13 Aò perturbaçõeò digeòtivaò maiò communò òão oò vomitoò alimentareò ou bilioòoò e a epigaò- íralgia. A língua é muito rubranoò bordoò e caiada no centro. Toda a cavidade buccal,o pharynge e aó amygdalaò apreòentam-òe congeòtionadaò e o varioloòo accuòa òempre dor no momento da deglutição. Quando ao lado deòta amygdalite vem uma erupção maiò abundante, acompanhada de forte òecreção catarrhal em toda a extenòão bucco-pharyngéã, e oò meòmoò phenomenoò ôe obòervam na mucoòa naòal, complicadoò de epiò- taxiò, òurgem òerioò embaraçoò na reòpiração, trazendo muita vez a morte por aòphyxia. E' de regra a conòtipação. O fígado e o baço òão òempre augmentadoò de volume.A hypertrophia deòteò doiò orgãoò, couòa òingular, traz ao primeiro, no perímetro de òua região, um abaixamento de temperatura de algunò decimoò e ao òegundo, ao contrario, elevação de um gráo, aproximadamente, que acompanha aò remiòòõeò da temperatura geral. A acidez da urina é um tanto exagerada e a denòidade. oócilla entre 1026 a io35 para oò adultoò e ioi5a io35 para aò creançaò. Noòcaòoò graveò a uréa eoòòulfatoò augmentam de quanti- dade, oò phoòphatoò conòervam-òe em òeu quan- 14 JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS tum normal e oò chloruretoò diminuem. Exiòte quaòi òempre uma albuminúria, maò em ligeiroò traçoò e, como em todaó aò moleòtiaò infectuoòaò, tranòitoria. Alem deòòeò phenomenoò, que conòtituem a òymptomatologia ordinaria do periodo de inva- òão, outroò maiò òeòeguem, como aò dôreò, o delirio, aò convulòõeò, o coma, a dyòpnéa e aò manifeòtaçõeò dermatologicaò. A cephalalgia e a rachialgia irmanam-òe com aò demaiò dôreò, que òe localiòam no trajecto doò nervoò intercoòtaeò e òciaticoò, na região cardiaca, no larynge, no pharynge, noò muòcu- loò, naò articulaçõeò, noò inteòtinoò e na bexiga, onde òe notam verdadeiraò e francaò criòeò de cyòtalgia. Antigamente òuppunha-òe que eòòaò dôreò caracteriòavam um eòtado de gravidade extraor- dinário; hoje, porem, eòtá averiguado que iòòo pode apparecer òem incidente algum. Aò convulòõeò geraeò ou parciaeò manifeòtam- òe naò creançaò ou noò adultoò nèrvoòoò. Quando ellaò não excedem de um a doiò diaò não òão, a mór parte daò vezeò, um máo prenun- cio, quando porem, ao contrario, vão ate'a òuppu- r.ação, o prognoòtico e quaòi òempre fatal. JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS 15 Segundo o aízer do profeòòor Jaccoud, o deli- cio muito maiò aòòiduo e de maiò gravidade que aò convulòõeò, apreòenta-òe òob treò formaò diòtinctaò; o delicio calmo, benigno, o maiò commum de todoò, que òó durante o dia òe faz moòtrar por palavraò deòparatadaò eòponta- neamente ou em actoò de pergunta, o delirio alcoolico, que maiò amiúde, no periodo de erupção, é caracteriòado por terriveiò halucina- çõeò com idéaò de òuicidio e, raramente, o deli- rio agudo, hyperpyretico ou toxico, que em geral aòòignala oò caòoò maiò graveò da variola. O coma tem óido obòervado como phenomeno inicial, maò em grande numero de caòoò elle é companheiro do periodo de erupção. Quanto á dyòpnéa, tida hoje como de origem nervoòa, temoò a dizer que é um doò maiò graveò phenomenoò òymptomaticoò, porque, alem de affligir horrivelmente o paciente, furtando-lhe o òocego, o òomno—calmante por excellencia em qualquer eòtado—, quando attinge ao òeu gráo máximo, que não é raro, chega meòmo a deter- minar a morte por òuffocação. Alem doò òymptomaò que acabamoò de rejerir, a variola [ainda apreòenta outroò, não menoò importanteò do que oò antecedenteò. Queremoò 16 JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS falas daó manifeótaçõeó cutaneaó ou manchaó ecchymoticaó. Eótaó manchaó dividem-óe em erytematoóaó e hemorrhagicaó. Aò erytematoóaó apreóentam-óe noó diveróoó caractereó óeguinteó: ócarlatinifor- meò e eryóipelatoóaó. A eócarlatiniforme é a maió frequente de todaó e óe annuncia por meio dum forte prurido no óegundo ou terceiro dia. Sua óéde inicial é ou na região inguinal, com a óemelhança de mordidelaó de moóquitoó, que óe eótendem com rapidez para darem origem a pan- noó, nitidamente limitadoó—acima pelo hypogaó- trio e abaixo pela face interna daó coxaó, conóti- tuindo nm triângulo de baóe óupetior—chamado triângulo crural de Fh. Simon, ou ao longo doó flancoó direito e eóquerdo, paredeó lateraeó do thorax até aó axillaó, região peitoral e face interna doó braçoó, para formarem o triângulo brachial também de Simon. Eóóaó manchaó con- óervam-óe de um a doió diaó com a meóma cor, para anteó de deóapparecerem, no periodo de erupção, irem a pouco e pouco, óucceóóivamente, paóóando do vermelho ao roóeo, ao amarello pallido, ao cinzento e depoió ao branco óujo. Aó morbiliformeó podem preceder áó eócarla- tiniformeó; maó em maior numero de vezeó, ellaó JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS 17 ou vêm ao meómo tempo ou antecedem áquella. Medem doiô ou treó millimetroó de extenóão, apparecem no primeiro dia ou óegundo e òe loca- liòam de preferencia no peito, na região abdomi- nal e noò membroó ôuperioreó e inferioreò até aô extremidadeó. Muito maió raraó do que aô de que acabamoó de falar ôão aô eryôipelatoóaó. Eótaó manchaó dum vermelho carregado que muito óe confunde com a erupção da variola dejforma confluente, em principio, eòtampam-òe na face e òão acompa- nhadaô de inchação da parte òem adenite. Aô hemorthagicaò ou apparecem em óeguida a qualquer daô que acabamoó de mencionar, ou ôão primitivaó e annunciadoraò da variola do meómo nome. Habitualmente, atraveôôe ou não um cortejo de óymptomaô anormaeô, o periodo de erupção propriamente dito a contar da apparição doô primeiroô óignaeò—frio, cephalalgia e rachial- gia, começa approximadamente do fim do óe~ gundo dia ao principio do terceiro, ou do fim deôte ao inicio do quarto. Syndenham e Trouòòeau affirmam que, quando a erupção tem lugar do óegundo para o terceiro dia a variola é neceóóariamente confluente, 18 JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS quando do terceiro paca o quarto ella é disc?'eta ou coherente. Maò, para o noòòo fraco entender a opinião doò illuòtreò òabioò não deve òer aceita aòòim de maneira tão abòoluta, porque não é raro na pratica obòervar-òe juòtamente o contrario dióto que elleò penòam. A erupção comprehende treò phaòeò de evo- lução, que vêm a òer: a macula, a papula e a veòicula. Começam óempre ou quaòi óempre òobre a face, em derredor doò olhoò, noò labioò, no mento, no peòcoço, no tronco, noò membroò òu- perioreò e inferioreò,ficando por ultimo aò extre- midadeò. A erupção é conòtituida por manchaò maiò ou menoò arredondadaò, dum vermelho incerto, fugitivo òob a preòòão digital e òeparadaò, quando diòcretaò, por intervalloò de pelle òan. Depoiò de algunò diaò de moleòtia, approximadamente no 5.°, aò maculaò vão a pouco e pouco òe deò- envolvendo, tornando-òe òalienteò para òe tran- óformarem em papulaò circulareò, acuminadaò e aureoladaò de roòeo. No 6.° dia aò papulaò òão òubòtituidaò por pequenaò veòiculaò, que òe enchem duma òeroòi- dade clara, òem alterarem a òua aureola roòea. JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS 19 Eòòaò veòiculaò augmentam durante um dia ou um e meio, conòervam-òe chataò ou tomam a forma umbilical. A erupção dura de 4 a 5 diaò, pouco maiò ou menoò. Aò papulaò e aò veòiculaó òeguem geralmente a meòma marcha que aò ma- culaò. Gomo aquellaò, eòtaò òe iniciam na face e não apparecem òinão ultimamente naò ultimaò parteò do corpo; de òorte que, quando eòta região òe acha em franca òupputação, o tronco, oò membroò e aò extremidadeò ainda permanecem no periodo papuloòo ou veòiculoòo. Na planta doò péò e na palma daò mãoò, principalmente, de certoò individuoò que òe dedicam a trabalhoò braçaeò, a evolução é muito maiò lenta e a òup- puração não apparece òinão depoiò do 14.0, dia.- Varia muito a abundancia da erupção em cada forma clinica; maò na diòcreta òão um ca- rácter òeguro oò intervalloò da pelle òan, relati- vamente eguaeò ao diâmetro daò maculaò. A erupção é òempre maiò copioòa òobre o tronco e oò membroò, maò em algunò caòoò ella pode òer tão rara ahi como emqualquer daò outraò parteò. Quando a pelle não eòtá òan, foi anteriormente lezada por uma coníuòão qualquer, um òina- piòmo, um veòicatorio, um eczema, etc., aò maculaò òe agglomeram em maior numero 20 JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS òobre eòòa parte; quando, porem, como noò diz o profeòòor B. Audio, ôão embaraçoô da nnervacão que òurge, influenciando òobre a deòtribuição cPaquellaò, como, por exemplo: a paralyòia do òciatico, dá-òe, contrariamente, raridade relativa no trajecto do nervo. A erupção òobre a6 mucoòaò e' geralmente pouco intenòa, 11a variola diòcreta, podendo, entretanto, òe bem que raramente, exceder aò manifeòtaçõeò cutaneaò. Aò parteò atacadaò òão: a cavidade buccal, o pharynge, o larynge, a trache'a, oò bronchioò e aò mucoòaò ocular, pituitária, anal, vulvar e va- ginal. Na cavidade buccal e no pharynge, ella deter- mina uma òalivação abundante e uma dyóphagia muito forte e penoòa. Sobre a inucoòa pituitária produz uma òe- c-reção catarrhal ou muco-purulenta e um ve- xame reòpiratorio, devido á intenòidade da inflammação. Provoca, quando invade a trachéa e oò bronhioò, a dyòpnéa, a rouquice e, no quinto ou òexto dia, uma toòòe pegada e doloroòa, com difficil expectoração. Ao nivel da mucoòa ocular localiòam-òe bo- tõeò, que determinam dôreó e lacrimejamento. JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS 21 Aó mucoóaó anal, vulvar e vaginal de todaò óão aó que menoó óoffcem oó effeitoó da eru- pção, principalmenle na varíola diócreta. No período de erupção oó óymptomaó geraeô, aoó quaeó já noó referimoó, óe accentuam na varíola diócreta grave e arrefecem na forma benigna. A febre no primeiro caóo conóerva-óe a 38,° 38, 5 e no óegundo baixa quaói ao normal. Diminue a dyópnéa, ceóóa a amygdalite e oó phenomenoó outroó, penoóióóimoó, do começo, que tanto abatem a victima, não óão tão intenóoó. Eósa melhora, porem, é paóóageira, dura apenaó quatro diaó na media. A quantidade daó urinaó é geralmente au- gmentada, chegando muita vez a paóóar avante dum litro. A uréa eleva-óe, como também o acido phoó- phorico e o urico. Oó chloruretoó óão minguadoó e a albuminúria é frequente e tranóitoria. Maó não óão raraó aó anomaliaó do período eruptivo. Naó grandeó epidemiaó com inóiótencia óe obóerva phenomenoó prodromicoó graveó, cara- cterióadoó pela elevação da temperatura e inten- óidade doó óymptomaó nervoóoó—rachialgia, 22 JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS cephalalgia, agitação, òobreòaltoò e delírio—per- manecerem e a erupção óer difficil, naócer por parteò, oò botõeò abortarem ou evoluírem mal, entrarem anteò de tempo em òuppuração e a febre não ceder um decimo de gráo. Neòteò caòoò apparece óempre diarrhéa abundante, aô urinaò diminuem ou òão de todo òupprimidaò, a tranò- piração deòapparece e o doente no fim do òexto ou òetimo dia cae em eòtado comatoòo e morre. Eòta é a variola discreta anormal maligna. Aò complicaçõeò maiò communò òão para o lado do apparelho broncho-pulmonar e áò vezeò também do coração. Quando accidente nenhum óurge em òcena, interrompendo a marcha normal da moleótia, e tudo óegue em ordem, o período de òuppuração começa no òetimo ou oitavo dia. Aò puòtulaò augmentam de volume, circuladaò duma aureola inflammada, ctoloroòa, e conòervam a forma eò- pherica durante um ou doiò diaò, para depoiò perderem eòte aòpecto, apreòentarem no centro uma depreòòão, no ponto maiò òaliente, e darem eòcoamento ao liquido veòicular. Si ellaò òão numeroòaò ligam-òe pelaò aureolaò e a inflam- mação òe unifica, conòtituindo um campo muito ermelho. JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS 23 Na região onde o tecido cellular é muito frou- xo, como naò pálpebras, no prepucio e noò gran- deò labioò, oò botõeò tomam enocmeó proporçõeò e a inflammação é extraordinária e çxceòòiva- mente doloroòa. Aòuppuração começa na face, nc primeiro ou òegundo dia, ganha depoiò o tronco, oò mem- broò e por ultimo aò extremidadeò, na meòma ordem daò maculaò. Oò òymptomaò geraeò reap- parecem. A febre, chamada òecundaria ou de òuppuracão, inicia-òe no òetimo ou oitavo dia e òua intenòidade e duração variam conforme a abundancia da erupção. O typo é òub-continuo eaò remiòòõeò matinaeó òão maiò accentuadaò e prolongadaò do que aò da febre doò doiò primei- ros diaò da moleòtia. Noò caòoò maiò graveò e complicadoò ella attinge a 38,° 5 e 4o,0 para ir gradativamente baixando do decimo òegundo dia em diante, quando principia a deòeccação da face. A quantidade daò urinaò, agora diminuidaò, torna-òe inferior a um litro, a uréa augmenta, chegando, áò vezeò, a 35 e 40 grammaò, oò chlo- ruretoò voltam a 2 ou 2 */, grammaò, o acido phoòphorico creòce ligeiramente e a albuminúria, 24 JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS apezar de frequente, não tem valor nenhum quanto ao prognoòtico. E1 no período de òuppatução que òe manifeò- tam aò principaeò complicaçõeò da varíola. Eòtaò apparecem ora para o lado daò puòtulaò, ora eòpecialmente para o daò viòceraò. E1 ainda neòte período que maior numero de caòoò fataeò òe conta e quaòi òempre determi- nadoò pelaò complicaçõeò. Do nono ao decimo dia começa, no meòmo ponto em que tiveram togar aò primeiraò puòtulaò, na face, a deòecação. Neòte ínterim a òuppura- ção ainda peròiòte no tronco e noò membroò e a febre òecundaria já cedeu de todo. Aò puòtulaò evolvem de duaò maneiraò: ou òe rompem eòpontaneamente, para dar òahida ao liquido e depoiò tranòformar-òe—iòto é muito commum na face—em croòtaò amaretlaò e maiò tarde pardaò ou negraò, ou artificialmente, pelo proprio, doente, que incitado por comichõeò muito vivaò, aò dilacera impiedoòamente. Ha caòoò em que aò puòtulaò não òe rompem, concretiòam o òeu conteúdo, retrahem-òe, para logo depoiò, dentro do eòpafco de treò ou qua- tro diaò, paòòarem á croòtaò da meòma cor. Com a deòeccação principia o trabalho de re- JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS 25 organióação doò elementoó epidermicoò. Quan- do a eliminação daó croótaò é eóponta- nea, natural, deixa em óubòtituição placaò vermelhaó, principalmente naò parteò ricaA em glandulaò òebaceaò, para deòapparece- rem depoió; maó quando provocada, como na puòtuliòação pelo enfermo, óubôtituem áò pla- caó uma ulceração e um proceóòo cicatricial muito lento, tendo como conòequencia uma ci- catriz feia, profunda, verdadeiro estygmci va- rioloso, que acompanha a victima até o fim da vida. Com o período de deòeccação a febre e todoò oa outroó óymptomaò, inòomnia, inappetencia, cephaléa, etc., ceòóam, a convaleócença é curta, rapida, e a cura òe manifeòta promptamente, an- teò meòmo do completo deòapparecimento daò croòtaó. A duração da moleôtia oòcilla de quatorze a vinte ou trinta diaò. Ainda neòòe eòtado podem vir diveròaô com- plicações, principalmente quando a erupção foi copioôa. Eótaó ou óão cutaneaA ( abceóòoò, lym- phangiteó, eryôipelaó e furunculoò) ou viòceraeó ( pulmonareò, cardiacaò, hepaticaô, renaeò, etc.) VARIOLA confluente Todoò oò òymptomaò iniciaeò deòta focma clinica da vaciola, a deòpeito de òecem identicoò aoò da discreta, òão muito maiò intenòoò do que oò deòta. Oò vomitoò, a epigaòtralgia, a cepha- lalgia, òão duma violência exceòòiva. A tempe- catuca attinge a 41' e o delicio hypecpytetico é muito fcequente. A pelle é òecca e mocdicante-. Não é caco a mocte òucpcehendec o doente neòòe peciodo, pcovocada pelo exageco doò phenomenoò necvoòoò ou poc uma congeòtão pulmonac capida. Erupção.—A ecupção pcincipia no fim do òe- gundo ou começo do tecceico dia e cacamente no quacto. A face é inchada e invadida poc uma vecmelhidão viva e bcilhante, òemelhante ao da ecyòipela. Unifocme á diòtancia, eòta cÔ2 vecmelha é focmada poc numecoòaò e minuòcu- 28 JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS laò òalienciaò 'papuloòaò, que òe confundem e dão ao tacto uma òenòação de lixa muito pro- nunciada, generaliòando-òe rapidamente òobre o tronco e oò membroò. Paòòadoò doiò ou treò diaò aò pequenaò papulaò vão a pouco e pouco cre- òcendo, para, no periodo de òuppuração. òe tranò- formarem em veòiculaò, que, apezar de òerem menoreò do que aò davariola diòcreta, òe unem de modo tal a ponto de ficarem reduzidaò a ex- tenòaò empôlaò, que, cheiaò dum liquido, eòcu- ro a principio e depoió lacteòcente, cobrem em al- gunò caôoô toda a face, qual uma maòcara de papel pardo ou de pergaminho molhado, no dizer do profeòòor Marton. A erupção daò mucoòaò é muito intenòa. A lingua apreòenta-òe augmentada de volume e coberta duma camada òaburral tão eòpeòòa que chega a occultar oò botõeô; a òalivação é copioòa e a dyòphagia muito forte. A mucoòa naòal, extraordinariamente inflammada pelo accumulo de botõeò, obòtrue completamente aò narinaò. O edema do larynge e da trachéa provoca a rou- quice,aaphonia e umatoòòedoloroòa,acompanha- da de dyòpne'a. Não ficam egualmente eòcapaò aò mucoòaò ocular, anal, vulvar e vaginal, que, também edemaciadaò, òe cobrem em completo de botõeò. JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS 29 A febre e oò òymptomaò geraeò, como na varíola diòcreta, melhoram. A temperatura vae tentamente decreòcendo até 39,0 ou 38,° durante doiò ou treò diaò, maiò òem que attinja nunca a apyrexia completa, nem meómo no pequeno eò- paço duma hora. A rachialgia, a cephalalgia e oò vomitoò ceòòam de todo, maò a inappetencia, a continua inòomnia, a diarrhéa e o delírio peròiòtem ou diminuem ligeiramente, voltando no período òeguinte com maior intenòidade. Quando a morte, raramente neòte eòtado, ceifa alguma victima, é em geral provocada, como durante a invaòão, por accidenteò cere- braeò, congeòtõeò pulmonareò òubitoò e broncho- pneumoniaò. A duração deòte òegundo período é de doiò d iaò na media. Suppuração.—Em geral a òuppuração appa- rece no òexto ouòetimo dia. Aò veòico-puòtulaò da face òe reúnem peloò òeuò bordoò, como diòòemoò, no eòtado de eru- pção, e, dando a eòta parte um aòpecto verda- deiramente horrível, conòtituem vaòtaò empôlaò, que òobreòahem num campo vermelho òan- guento. 30 JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS Não òó na fronte, como ainda em todo o corpo, a òupuração é acompanhada duma inchação intenòa, que abrange completamente a eòpeòòura da pellee do tecido cellularòubcutaneo. A teóta moòtra-òe òaliente; aò bochechaò òão exuberanteò; aò palpebraò, extremamente papu- daò e cahidaò òobre á região malar, privam da luz do dia o paciente, que, tabioò groòòoò e invertidoò e foòòaò naòaeò obòtruidaò, deòde a erupção, pela inflammação exagerada, que não dá maiò logar á paòòagem do ar, para completar o quadro deixa eòcoar-òe peloò anguloò da bocca meio aberta uma òaliva viòcoòa abundante e muito fétida. No tronco, noò membroò e principalmente naò extremidadeò, onde a reòiòtencia da epiderme é maior, a inflammação determina uma òenòação de forte tenòão, acompanhada de vivaò dôreò e inleiriçamento doò dedoò daò mãoò e doò péò. Oò òymptomaò geraeò òão muito violentoò. A temperatura eleva-òe a 39,0 5, 40o e até 41,0 com remiòòão matinal muito pouco òenòivel. O òomno continua foragido e quaòi òempre a morte òurge, pondo termo a tudo, determinada pelaò coínpli- caçõeò pulmonareò, congeòtõeò, broncho-pneu- moniaò e principalmente teòõeò cardiacaò. JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS 31 Em outroò caòoò òão oô phenomenoò nervoòoò que entram em òcena: o delírio, aò convulòõeò, a paraplegia e meòmo a paraplexia, que, depoiò de penoòoò diaò de horriveiò òoffrimentoò, arraò- tam o doente ao eòtado comatoòo e á morte. Deseccação.—A deòeccação começa, como na variola discreta, òobre a face,no decimo pri- meiro dia; a inflammação ahi vae pouco a pouco deòapparecendo e aò enormeò croòtaò pardaò ou negraò agglomeram-òe, formando uma camada dura e compacta. No tronco e noò membroò aquellaò òão placaò imbricadaò umaò òobre outraò, deixando peloò òeuò interòticioò eòcapar um púò groòòo, que òe concretiòa e augmenta a eòpeòòura da parte. A inflammação profunda da derma produz vivaò dôreò. O doente exhala um odor nauòeabundo, produ- zido pela putrefacção doò liquidoò accumuladoò naò anfractuoòidadeò daò croòtaò, e, incitado por prurido intenòo, arranca tom aò unhaò, eòteò ainda muito adherenteò, deixando noò pontoò enormeò ulceraçõeò, que dão origem a novaò croòtaò. Como em toda febre eruptiva, neòte período, quando tudo vae correndo bem, deòapparece a 32 JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS inflammação fucco-pharyngéa, todoó oó demaió phenomenoó óymptomaticoó ceóóam e a febre, á medida que a deóeccação proóegue, vae gradual- meute deòcendo até ceder de todo, no fim da ter- ceira ou quarta òemana; o doente paóóa para o período òeguinte, da deócamação, já convale- ócente, e a cura é certa. Quando porem a par de todoó oó óymptomaó que peróiótem, a febre não baixa, pelo contrario óe eleva, e exiòtem compli- caçõeó óeriaò de orgãoò importanteó, arnorte quaòi em abòoluto não óe fas eòperar muito, é o termo final. Descamação,— Eóte periodo tem principio no vigeòimo ou vigeòimo quinto dia de moleòtia, maò, approximadamente, ôó óe completa ao cabo de doiò mezeó. Em regra geral, como já dióóemoò, a morte óobrevem em qualquer periodo. Aoó doió primeiroó diaó òão oó phenomenos cerebraes, a dyópnéa, a aóphyxia produzida pela congeótão pulmonar, etc.; e, noó, ultimoó; a óuffocação, por obótrucção do larynge, a congeó- tão pulmonar, a broncho-pneumonia, a óeptice- mia com eótado typhico, a óyncope, o collapóo cardíaco e, áó vezeó tardiamente a pyohemia. PROPOSIÇÕES Tj£e$ çobijc cada uma das do de medíco-cíi£ui£gíca$ Secção Primeira ANATOMIA DESCRIPTIVA I— A cabeça compõe-óe de duaò parteó: craneo e face. II— A primeira é conótiíuida por 8 oòóoò que, òe reúnem para formar uma cavidade, em cujo interior òe aloja o encephalo. III— A òegundá é formada pela reunião de quatorze oòòoò, oó quaeò dão origem a cavidadeò, onde óe encontram oò orgãoó doóôentidoó. O ANATOMIA MFzDICO CIRÚRGICA I— O encephalo e um orgão de òubòtancia ner- voòa, de forma ovoide, que óe acha alojado na cavidade craneana. II— Compõe-óe de quatro parteó, que óão o cerebro, o cerebello, o isthmo e o bulbo cra- neano ou rachídiano. III— Qua1 quer deó-teó óegmentoó tem impor- tância conòideravel e exerce uma acção ininter- rupta e inconteótavel óobre todo o organiófno, IV JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS Secção Segunda HISTOLOGIA I O eòtudo hiòtologico do óangue é de grande importância no morbo variolico. II O numero de globuloò brancoò é geralmente elevado a 3oooo e meómo a 35ooona forma con- fluente. III Eòta leucocytoòe parece eòtar na taòão di- recta da elevação thermica da maladia; ella é tanto maiò accentuada quanto maiò grave é o caòo, e maiò exagerada a temperatura. BACTERIOLOGIA I O germen reóponóavel pela infecção variolica habita o mundo doó incognitoó. II O tetracocus vario Ice e o micrococus te- tragenus, eòpecieò microbianaô deòcriptaò por Klebeò, Garre, Marotta, Colm e Boragg, ainda não puzeram em prova òua eôpecificidade. III A natureza, oò caractéreò morphologicoò e aò propiedadeò biologicaò acham-òe deãconhe- çidaò, JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS V Secção Terceira ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHO- LOGICAS I A medulla oóóea na variola confluente é ver- melha, eócura e molle. II Ella apreòenta-óe infiltrada de grande quantidade de globuloò brancoò e de myelo- plaxeò. III Em oppoòição á leucocytoòe, o numero de hemaciaò é relativamente pequeno. PHYSIOLOGIA I O cerebro, o cerebello, o ióthmo e o bulbo rachidiano, reguladoreò de todaò aò funcçõeò do organiómo, óão inòultadoò na infecção variolica. / II Aó perturbaçõeò reflectem-òe geralmente 11a intelligencia, na motilidade, na óenòibilidade e na palavra. III Eóòaô complicaçõeò ôão companheiraò da forma confluente grave ou hemorrhagica do morbo variolico, VI JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS THERAPEUTICA I O iodureto de potaòòio é um doò medica- mentoò maiò importanteò applicadoò hoje na medicina. II E1 um excitante por excellencia na nutrição. III Emprega-òe externa e internamente, e aò doòeò ingetidaò podem elevar-òe a io e maiò grammaò por dia principalmente noò caòoò de aneuriòmaò. E’ muitiòòimo uòado no arthritiòmo, na aòthma e na òyphiliò, em todaò aò òuaò moda- lidadeò clinicaò, da qual éconòiderado o eòpeci- fico capital. • Secção Ouarta MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA I O delirio agudo apparece naò formaò graveò da variola. II Elle manifeòta-òe violentamente, com per- turbaçõeò em todoò oò òentidoò. III Ha caòoò acompanhadoò de forteò haluci- naçõeò com idéaò de peròeguição, òuicidio, etc. JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS VII HYGIENE I O varioloóo deve óer inóulado pelo menoó du- rante 40 diaó a contar do periodo de invaóão. II E' indiópenòavel a deóinfecção completa da victima anteò de deixar o apoóento onde gua- receu. III Oó banhoò geraeó de óublimado corroòivo preenchem eóòa indicação. Secção Quinta PATHOLOGIA CIRÚRGICA I A extincção completa da nutrição duma parte do corpo humano acompanhada de fermen- tação pútrida, toma o nome de gangrena. II A gangrena póde òer húmida ou óêcca. III Entre aó complicaçõeó vióceraeó da variola, òegundo Laudricoó, Grauò e Coótallat, a gan- grena pulmonar é uma daó frequenteó. OPERAÇÕES E APPARELHOS I A pylóro-plaótia é a operação que tem por fim remediar aó retracçõeó cicatriciaeó do pylóro por meio de um proceóóo autoplaótico. VIII JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS II Eòta operação foi pela vez primeira prati- cada por Heineke Mikulicz. III Noò eòtreitamentoò do pylóro provocadoò por cicatrizeò deixadaò pelaò puòtulaò variolicaò, pode-òe perfeitamente empregar eòòa operação. CLINICA CIRÚRGICA—(ia. CADEIRA) I Oò abceòòoò quenteò òubcutaneoò da região craneanaóão òempre conòequenteò áò contuòõeò, áò boòòaò òanguineaò inflammadaò, áò eryòipelaò. II Uma daò complicaçõeò maiò frequentemente obòervadaò em todaò aò formaò da variola, até meòmo na varioloide, é o abceòòo quente ôubcu- taneo da região craneana. III Seu diagnoòtico nada apreòenta deeòpecial, nem tampouco o tratamento. CLINICA CIRÚRGICA—(2a. CADEIRA) I Chama-òe abceòòo uma collecção circumò- cripta de púò ou de um liquido purulento, for- mado em qualquer parte do corpo. II O abceòòo pode òer quente ou phlegmonoòo, e frio, de origem tuberculoòa. III O tratamento do primeiro conòiòte na aber- tura do foco por meio de inciòão, no eòcoamento do púò e naò lavagenò antiòepticaò; o do òegundo em fazer a puncção e injectar o ether iodofor- jnado a 10 por ioo. JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS IX Secção Sexta i PATHOLOGIA MEDICA I A incubação da erysipela da face e da cabeça e de i a 8 dias. II Inicia-se a maladia com calefrios, febre alta, rubor e tumefacção da pelle no i.° ou 2.0 dia. Iil O rubor e a tumefacção limitam-se muitas vezes á face ou ao couro cabelludo; podendo, todavia se estender ao tronco e á nuca. A erysi- pela pode, alem disso, seguir-se á lesão de qual- quer ponto do corpo. CLINICA PROPEDÊUTICA I No exame da pelle deve-se observar si ha erupções ou não. II Estas são especialmente de grande impor- tância para as moléstias febris; não raro só ellas resolvem o diagnostico. III Os exanthemas devem ser frequentemente vistos, para serem facilmente reconhecidos nos casos isolados; pelas descripções elles são com difficuldade estudados. X JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS CLINICA MEDICA—(ia. CADEIRA) I Varioloide, bexigaò doidaò ou febris Vari- olosa, òe denomina a forma maiò leve da varíola; accommette individuoò que foram vaccinadoò inòufficientemente ou ha maiò de io annoò. II Na varioloide, ao eòtadio invaòor òegue-òe O logo a deòeceação, òem febre òuppurativa. III O exanthema áò vezeò faz-òe apenaò notar, outraò apparece de um modo inteiramente irre- gular. CLINICA MEDICA-(2a. CADEIRA) I Navaricella, catapóraò, a febre começa com calefrioò e òe conòerva continua ate' a deòeceação do exanthema. II Exanthema caracteriòtico: manchaò roòeaò ligeiramente elevadaò, que paòòam rápido a veòi- culaò. III Ataca também o véo do paladar e o pha- ringe. Raramente òemelhante.á varíola, diòtin- guindo-òe neòte caòo, alem de outroò òignaeò por apreòentar a varicella ao meòmo tempo todoò oò gráoò do exanthema. Prognoòtico òempre bom. Comtudo òobrevem em raroò çaòoò epiphenome- noò, como nephrite aguda, etc. JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS XI Secção Sétima MATÉRIA MEDICA, PHARM ACOLOGIA E ARTE DE EORMUEAR I O methodo ethereo opiáceo é muito uòei- do e de feliz óucceóóo no tratamento da varíola. II Fazem-óe duaò ou treó injecçõeó de ether por dia. III f: no terço óuperior da coxa que óe prati- cam aó injecçõeó, por meio d uma óeringa de Pravaz. HISTORIA NATURAL MEDICA I O opio é um óucco extrahido daó capóutaó da papaver somniferum álbum. II Eóta planta pertence á família daó papave- raceaó. III Emprega-óe no morbo variolico em poção alcoolica, io ou i5 centigrammaó, ao meómo tempo em que óe applica aó injecçõeó de ether. XII JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS CHIMICA MEDICA I O aròenito de polaóòio é um òal branco ôoluvel e deliqueòcente, muito toxico, que cryòtalliza difficilmente e offerece reacçào al- calina. II E1 um compoóto obtido pelo aquecimento do anhydrido aróenioóo de miòtura com a potaòòa. III O liquor de Fowler, medicamento de muito valor e em grande eòcala empregado em medi- cina, tem como bane o aròenito de potaòòio. Secção Oitava OBSTETRÍCIA I A ergotina de Yvon ou de Tanret exerce acção activa nobre aò fibraò liòaò do utero. II Eòte medicamento é muito empregado em obòtetricia e egualmente utiliòadp em gyneco- logia noó caòoò de hemorrhagia provocadaò peto relaxamento do utero. III A adminiòtração prolongada deòte agente therapeutico pode ainda provocar a retração doò fibroma ò. JOAQUM DE CARVALHO ÍAMOS XIII CLINICA OBSTÉTRICA E GYNE- C O LOGIC A \ I Oò batimentoA cardiacoA do feto conótituem elemento de prova òoberana e irrefragavel no diagnoòtico da prenhez. II Sentem-òe pela eócuta directa ou mediata do ventre aò pancadaò do coração fetal como um tic-tac de relogio. \ III O numero de pulóaçõeò e tanto maiô elevado quanto maiA Ae afaóta do termo da geòtação; de 160 por minuto ao 5o mez e de 120 no ultimo. Secção Nona CLINICA PEDIÁTRICA I O maná é um òucco colhido por meio de inciòõeò, na caAca do ornus e do Fraxinus ornus rotundifolia. II Diòtinguem-òe treô variedadeò de maná: o maná em lagrima, o maná em eôpecie e o maná limoòo. III Eòte medicamento é muito UAado entre a A XIV JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS creançaò naò doòeò ôeguinteò:—5 a io grammaò para aó creançaò de 3 a i5 mezeò; io a i5 de i5 mezeò a 3 annoò;—15 a 20 grammaò de 3 a 5 annoò; 20 a 3o grammaò acima de 5 annoò. Secção Decima CLINICA OPHTALMOLOGICA I Certa poòição anormal doò globoò oculareò leva a admittir leòão doò fócoò centraeò. * II Quando o globo ocular não òe move, nem para cima nem para fora, ha paralysia tro- chlear. III Quando não òe move para fóra ha paraly- sia da abducção. Secção Decima Primeira CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPHILI- GRAPHICA* I Na òyphiliò laryngéa aò queixaò do paciente e diòturbioò nada têm aò maiò daò vezeò de cara- cteriòtico. JOAQUIM DE CARVALHO RAMOS XV II Laryngoscopicamente distingue-se: i.° for- mas 1precoces, eôythema larynges, mucosa cot de rosa. Laryngite syphilitica, muitaó vezes indeòtinguivel das inflammações chronicas não especificas; certas formas ulcerosas serão dadas como caracteristicas. 2.0formas tardias como infiltrados inflammatorios circumscriptos ou infiltrações gommosas diffusas; caracteristico éo rápido esphacello; aò ulceras não São Sempre faceiò de se distinguirem daò tuberculosas. III A diagnose diferencial será asseguradapela verificação de infecção luética, ou melhor pelo resultado da medicação antisyphy titica. Secção Decima Segunda CLINICA PSYCHIATRICAE DE MOLÉS- TIAS NERVOSAS I No tabes dorsal apresentam-se rigidez pu- pilar, ausência de reflexos tendinosoò, dores ful- gurantes nas pernas, ataxia, phenomeno de Romberg, analgesia, respectivamente anesthesia, conducção lenta, paresthesias. XVI JOAUIQM DE CARVALHO RAMOS II Em muitoò caòoò deòordenò periodicaò para o lado doò orgãoó|abdominaeó. III A diagnoóe é aòòegurada pela rapidez pupi- lar e abolição do rejlexo rotuliano naó duaòper- naò/Seu curóo tem treò eótadioò ( nevrálgico, ataxico e paraplégico). Jj d/íci o.- e- CJ.i.ttLcÂ.bc, -7e. (s^rít deu MclA-lcLj em- J> / 0 c- òtutuu il a- èe, ICjOJ>. CSectetatia, 9 * 7 f/<& Ç&êeò .