FACULDADE DE MEDICINADA BAÍA 1EZE APREZENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DA BAÍA Em 31 de Outubro de 1911 PARA SER DEFENDIDA POR Filho léjitimo do Coronel J. Francisco Pinheiro Ramos e D. Anna Roza Coitinho Ramos, nascido a 15 de Janeiro de 1889 em o Estado de Pernambuco. AFIM DE OBTER O GRAU de DOUTOR A\EDICINA DISSERTAÇÃO Cadeira de Clinica Medica bo diagnostico e tratamento das leucocitemias PROPOZIÇÕ1S Trez sobre cada uma das cadeiras do curso de ci- encias medicas e citurjicas. Escola Typ. Salesiana BAHIA 1911 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Director - Dr. AUGUSTO C. VIANNA Vice Director Secretario-Dr. MENANDRO DOS REIS MEIRELLES Sub-Secretario-Dr. MATHEUS VAZ DE OLIVEIRA PROFESSORES ORDINÁRIOS Manoel Augusto Pirajá da Silva Pedro da Luz Carrascosa . - . José Olympio de Azevedo. Antonio Pacifico Pereira . José Carneiro de Campos Manoel José de Araújo . Augusto Cesar Vianna . A. Victorio de Araajo Falcão . Guilherme Pereira Rebello Furtanato Augusto da Silva . Anisio Circundes de Carvalho . Francisco Braulio Pereira João Américo Garcez Fróes . Antonio Pacheco Mendes Braz Hermenegildo do Amaral Carlos de Freitas Francisco dos Santos Pereira . Eduardo Rodrigues de Moraes Alexandre E. de Castro Cerqueira OS D RS. Historia natural medica. Physica medica. Chimica medica. Anatomia microscópica Anatomia deseriptiva. Physiologia. Microbiologia. Pharmacologia Anatomia e Histologia pathologicas Anatomia medico-cirurgica. Clinica medica MATÉRIAS QUE LECCIONAM cirúrgica. ophtalmologica. oto-rhina-laryngoloafica dermatológica e syphiligra- phica Pathologia geral Therapeutica. Clinica pediátrica medica e hygiene infantil C iinica pediátrica cirúrgica e ortho- pedia Hygiene Medecina legal e Toxicologia. C Iinica obstétrica « ginecológica « psychiatrica e de moléstias nervosas Pathologia medica * Cirúrgica Gonçalo Moniz Sodrè de Áragão José Eduardo F. de Carvalho Filho Frederico de Castro Rebello Alfredo Ferreira de Magalhães Luiz Anselmo da Fonseca Josino Correia Cotias Climerio Cardoso de Oliveira .Tosé Adeodato de Souza Luiz Pinto de Carvalho Aurélio Rodrigues Vianna . Antonino Baptista dos Anjos . D.rB PROFESSORES EXTRAORDINÁRIOS Egas Muniz Barreto de Aragão João Martins da Silva Pedro Luiz Celestino Adriano dos Reis Gordilho José Affonso de Carvalho Joaquim Dantas Bião Augusto do Couto Maia . Francisco da Luz Carrascosa Julio Sérgio Palma . Eduardo Diniz Gonçalves Historia natural medica Physica medica Chimica < Anatomia microscópica * descriptiva Physiologia Microbiolagia Pharmacologia Anatomia e Histologia pathologicas Anatomia medico-cirúrgica e Ope- rações e Apparelhos Clinica medica « opbtalmologica « opermatolgoica e syphiligra- phica « Pathologia geral Therapeutica Hygiene Medicina legal e Toxieologia Clinica obstatrica * psychiatrica e de moléstias nervosas Chimica analytica e industrial Clementino Rocha Fraga Júnior Clodoaldo de Andrade . Albino Arthur de Silva Leitão Antonio do Prado Valladares Frederico de Castro Rebello Koch. José de Aguiar Castro Pinto Oscar Freire de Carvalho Menandro dos Reis Meirelles Filho Mario Carvalho da Silva Leal Antonio do Amaral F. Muniz PROFESSORES EM DISPONIBILIDADE D.rs Sebastião Cardoso João Evangelista de Castro Cirqueira Deocleciano Ramos José Rodrigues da Costa Dorea A Faculdade nfto aprova nem reprova as opiniões emittidas nas theses que lhes siío apresentadas. DUAS PALAVBAS Obediente em extremo as leis do meu Paiz, obrigado pela exijencia regulamentar porem absurda, expressa no Decreto 3902 de 12 de junho de 1901, que reje o ensino medico no Brazil, somos coajidos á aprezentar á crilica dos competentes o nosso humilde trabalho, prova indispensável-para cinjirmos a laurea de doutor em ciências Medicas e Cirurjicas. Cremos que è a primeira vez que se escreve um trabalho des- ta ordem sobre semelhante assunto entre nòs, pois correndo e verificando os anais da no sa literatura Medica, não encontra- mos senão um artigo do Dr. Ausírejezilo escrito em seus «Tra- balhos Clínicos» de 1908, um artigo do Dr. Ajenor Porto im- presso na «Revista de Medicina do Rio de janeiro de 1905,» uma observação do Dr. Fajardo publicada na teze do Dr. Miguel Pereira sobre «Hematolojia Tropical no Brazil» e mais duas observações do Dr. Miguel Couto. Este fato não quer de forma alguma significar que tenha o nosso desprelenciozo estudo qualquer cunho de orijinalidade, pe- lo contrario não sendo ele mais que u na sumula muito deficiente dasdiversas obrasque fomos ob.igados á consultare compendi- ar, não reprezentando também senão um grande esforço despen- dido diante das dificul iades encontradas, sendo necessário que os julgadores vejam em nòs não o homem que escreve, mas aque- le que è forçado á escrever. As leucocitemias constituem um capitulo mui importante do livro vasto e complexo da patolojia humana, sendo perfeita- mente conhecidas no estranjeiro, não acontecendo entretanto assim aqui entre nós, onde julgamos passar despercebida se- melhante afecção, porquanto até no nosso meio hospitalar, á não serem pelos Drs. João Fróes e Anizio de Carvalho, dignos* professores de Clinica Medica, os exames hematoscopicos não são praticados e até por muitos acreditamos ignorados o seu valor extraordinário e importância capital, como meio de dia gnostico em vários e múltiplos estados morbidos. Dividiremos a nossa dissertação em trez partes: na pri- meira daremos breves noçõis sobre o historico, definição, etiolojia, patojenla e sintomatolojia; na segunda trataremos do diagnostico e na ultima estudaremos o tratamento, que re- putamos de valor e da maxima importância em Terapêutica. Terminando temos a convicção de que ao menos lucra- mos o ficar conhecendo um assunto de tão alta, valia, muito pouco ou nada estudado entre nós, e serena ficará a nossa conciencia diante de termos cumprido fielmente o nosso de- ver, em face da dispozição legal porem iniqua que nos obriga á fazer um trabalho como ultima prova de aptidão do nosso curso académico. Emfim os nossos sinceros agradecimentos ao ilustre pro- fessor João Fróes por nos haver fornecido uma observação da moléstia aqui tão mal estudada por nós e pertencente a clinica civil do Dr. Máximo de Menezes. dissertação CADEIRA DE CLINICA MEDICA Do diagnostico e tratamento das leucocitemias Pote Breves noções sobre o historico, definição, etiolojia, patojenia e sintomatolojia H1STORICO O sangue «milieu interieur» de Claude Bernard, « chair coulante» no dizer expressivo de Bordeu, é o liquido vital por excelencia, de todos os meios da economia o mais importante e aquele cujo papel fiziolojico, tem sido objeto de estudos os mais de- tidos e investigaçõis as mais minuciozas, por parte daqueles que se dedicam aos estudos experimentais e trabalhos de laboratorio. Seja o sangue um tecido de substancia intercelu- lar liquida, que, incessantemente impulsionado pelo coração vai levar aos outros tecidos, o oxijenio as- sim como os materiais precizos ás trocas nutritivas e os desembaraçar dos produtos de sua combustão, como quer a maioria dos hematolojistas, abraçando a opinião de Hayem, o principe da hematolojia, ou não o seja, como pensam Bezançon e Labbé e ou- tros muitos, para os quais o sangue é um produto da I 4 grafia, no qual nâo mais considerava a leucemia co- mo uma piemia, como na sua primeira observação, porem em que com segurança estuda e descreve a sintomatolojia e anatomia-patolojica da nova unidade mórbida, cita cazos de tumor esplenico sem leucemia e acaba dando a dezignação de leucocitemia que melhor exprime a natureza da moléstia que adadoporWir- chow. Antes de Bennet em 1839, Barth e Donné, tinham observado um cazo do novo estado morbido com espleumegalia e á autopsia verificaram que mais de metade dos globulos sanguíneos eram brancos e viscozos, e atribuiram esse estado do sangue a uma falta de transformação dos leucócitos em glo- bulos vermelhos. Este fato sô foi conhecido em 1853 e publicado em 1856 e assim deixaram os dois médicos francezes escapar uma descoberta que ti- nham entre as suas mãos. Em 1847 Wirchow des- creveu novo cazo de leucocitemia em que o baço estava lijeiramente aumentado e os gianglios gran- demente hipertrofiados, e em 1853 explicou os mo- tivos porque fizera a divizão da moléstia em as duas variedades esplenica e linfatica. No seu primeiro cazo observou o sabio alemão uma hiperesplenia notável e no segundo alem da hipertrofia dos glan- glios notou no sangue a existência de células seme- lhantes ás dos ganglioslinfaticos. Em 1846 Fuller e em 1851 Vogel estudaram a leu- cocitoze; em 1869 Neumann descreveu pela primeira vez as lezòis da medula e demonstrou a orijem da variedade mielocitaria da moléstia, sendo suas obser- vaçõis em 1871 verificadas e ampliadas por Valde- yer. Bennet, Wirchow e outros, descreveram as ce- 5 lulas encontradas no sangue como mononucléares e polinucléares e enganaram-se trocando as granula- çôis eozinofilas por grosseiras partículas de gordura. Neumann que descrevera o tipo mielocitario da nova moléstia dirije com mais cuidado a sua atenção pa- ra os caracteres dos novos leucócitos e confirma a suspeita de que as novas células do sangue na leu- cemia não eram todas idênticas as encontradas no sangue normal. Mosler mais tarde reconheceu real- mente a existência de células medulares anormais no sangue e verificou a natureza puramente mieloje- nica de muitos cazos. Ehrlich em 1879 e 1880 pu- blicou importantes estudos que muito vieram facili- tar a distinção das modificaçôis leucemicas do san- gue e que enormemnte elucidam a separação dos do- is tipos de leucemia linfatica e mielojenica. Para o diagnostico do tipo mielojenico Ehrlich encontrou no sangue trèz sinais: células mononucléares degranu- laçõis neutrofilas, células corinofilas aumentadas, nor- moblastas e megaloblastas. Queria o sabio alemão o aumento das células eozinofilas fosse patognomonico da leucemia; porem Muller e Rieder indicaram ser elas particulares e caracteristicasdaieucemia, masque o seu numero excessivo nada tinha de patognomonico. Os estudos de Ehrlich, Mosler e outros, provaram defi- nitivamente ser os mielocitos derivados da medula e provavelmente como as formas particulares as mais importantes do sangue leucemico. Sabemos hoje mui- to bem que os mielocitos não são absolutamente pa- tognomonicos do sangue leucemico, porque se re- conheceu a sua existência embora em pequeno nu- mero em outras condiçõis e deante disto ficou esta- 6 belecido como um caracter do sangue leucemico a a grande proporção dos mielocitos, e se pensou de que a verdade de alguns cazos citados como de pu- ramente leucemia mielojenica era duvidoza e também se reconheceu de que Neumann não tinha razão ao afirmar de que todos os cazos de leucemia eram de natureza puramente medular. Alguns autores notaram a auzencia completa dos movimento amiboides, outros a diminuição ao passo que J. Weiss não admite diferenças nas proprieda- des amiboides das células brancas da leucemia. Ho- je sabemos que os globulos brancos da leucemia são mãos globulos, se nos permitem o termo, porque o seu poder fagocitario é grandemente diminuído e mes- mo absolutamente nulo como o dos mielocitos, Está assentado hoje de que os movimentos amiboides caracterizam os polinucléares neutrofilos eoseozinofi- los, os linfocitos olhados como imóveis durante muito tempo, emitem curtos psedoupodos, e os mielocitos possuem movimentos embora curtos e lentos. A desco- berta das células vermelhas nucléadas no sangue de creançaspor Hayem em 1889 foi seguida da sua de- monstração no sangue leucemico de cadaveres por Erb e Bottger e no vivo por Neumann. Ao mesmo tempo se descobria também a divizão mitozica dos leucócitos por intermédio deFlemming e Arnold em 1884 e por Hayem e Muller em 1889. Alem dos dois tipos de leucemia linfatica e mielojenica de forma crónica, defi- nitivamente estabelecidos depois dos trabalhos deEhr- lich, existe a leucemia aguda, descrita pela primeira vez porFriedrich em 1857 em um cazo que durou apenas seis semanas. 7 A verdadeira descrição da leucemia aguda foi dada por Ebstein em 1889, o qual reuniu 16cazos durando de 5 a 20 semanas, muitos dos quaes tinham a aparência da variedade llnfatica. Ao tempo que se estudava detidamente a morfolojia dos elementos figurados do sangue fazia-se perfeita luz sobre a quimica do sangue leucemico. As primeiras analizes foram feitas por Parkes e Robestson que izolaram diversos ácidos orgânicos, e Scherer, Mosler, Koermer e outros, verificaram um aumento do acido urico. Sabemos que questão ajitou-se para saber a quem cabia o direito de prioridade na descoberta da leucemia, as discussôis violentas que se travaram na Alemanha e Inglaterra, e não tendo nós o direito de intervirmos neste importante e magno debate, acreditamos poder concluir que se a moléstia foi pela primeira vez entrevista em França por Barth, se Donné foi quem primeiro percebeu e descreveu o estado verdadeiro do sangue leucemico desde 1844, foi na Inglaterra que a primeira observação foi incontesta- velmente recolhidaepublicada por Bennet.E'ao medico Inglêz que cabe portanto a prioridade da descoberta e o mérito de uma denominação exata; porem se a Wirchow não pertence a paternidade, ao sabio alemão cabe sem duvida a honra de primeiro ter indicado a natureza real da moléstia, de ter estabelecido os sinais distintivos e de haver traçado em fim um quadro patolojico comple- to. Não podemos esquecer o nome do sabio alemão descobridor do 606, (salvasan)a quem cabe o mérito de ter sabido isolar as duas importantes variedades de leucemia: as forma linfatica e mielojénica. Devemos separar inteiramente da leucemia as hi- pertrofias não acompanhadas de lezõis do sangue, 8 descriptas em 1832 primeiro por Hodgkin e em 1845 porBonfils e Trousseou, que sào denominadas ou que tém a designação de adenia, pseudo-leucemia e linfadenia. Muitos autores denominam a adenia de Trousseau, moléstia de Hodgkin, por ter sido este o primeiro que estudou as hipertrofias ganglionares idiopaticas, porem diremos com Debove que, a obser- vação deste autor sendo destituída de exame do sangue, é impossível saber se se relaciona ela a uma pseudo-leucemia ou a uma verdadeira leucemia. Deixaremos para quando tratarmos do diagnostico, fazermos a diferenciação exata entre a leucemia e as diversas hipertrofias do baço e dos ganglios linfáti- cos. Terminando, diremos que a descoberta da leu- cocitemia pode ser considerada como inteiramente moderna, e ainda que não seja de duvidar que este estado morbido, como todas as caquexias, tenha e- xistido em todos os tempos, compreende-se facil- mente que não podesseele ser reconhecido antes dos progressos que a fiziologia do sangue e as pesqui- zas microscópicas aplicadas á anatomia patolojica im- pulsionaram as ciências medicas, (Isambert). DEFINIÇÃO Que é a leucocitemia? Unia vasta e difícil questão, responde Hayem. Definir uma moléstia, é algumas vezes coiza das mais dificeis, tarefa das mais arduas, entretanto da- remos as principaes definiçõis e a que nos parece mais completa no estado atual dos nossos conhecimen- tos. 9 (Jaccoud e Labadie Lagrave) que estudaram a nova- molestia num magnifico artigo em o «Dicionário de Me- dicina e Cirurjia Praticas», assim definem a leucemia:- é o aumento morbido e permanente do numero dos globulos brancos no sangue. Diz Clerc em um bem elaborado artigo que escreveu na «Pratica Medico- Cirurjica,» que a leucemia é um estado morbido cara- cterizado por um aumento excessivo do numero dos globulos brancos, com inversão da formula hemoleu- cocitaria e prezença, no sangue, de células anormais No Dicionário de Medicina de Gilbert e Littré encontramos a seguinte definição: é uma moléstia jeral caracterisada por um aumento considerável e perma- nente da quantidade dos leucócitos no sangue, e pela hipertrofia dos orgãms formados de tecido linfoide (baço, ganglios, foliculos do intestino, etc). Foram estas asdefiniçõis que julgamos necessaric dar, e embora não tênhamos autoridade para tan- to, definiremos a leucocitemia como uma individu- alidade mórbida, perfeitamente distinta, caracteriza- da clinicamente por uma modificação profunda das células brancas do sangue, com alteraçõis importan- tes e notáveis da formula hemoleucocitaria não só qualitativas como também quantitativas, com lezóis dos orgams hématopoeticos, ao nivel dos quais se desenvolve uma hiperplazia permanente. ETIO-PATOJENIA A etiolojia da leucemia é ainda muito obscura, e para falarmoscom toda a franqueza está ainda hoje envolta em densas nuvens de ignorância a sua ver- 2 10 dadeira cauza. Nenhuma idade está ao abrigo da molés- tia. Se a tem observado nos velhos; >ãoé excepcional nas creanças, porem ataca com muita frequência aos indivíduos adultos de 30 a 50 annos e é mais comum nos homens que nas mulheres. Todas as cauzas capa- zes de debihtação têm sido acuzadas; as emoçôis, ergastenia, o parto, o alcoolismo; as vezes o começo da moléstia parece ter a sua origem em um trauma- tismo sobre o hipocondrio esquerdo, em um resfria- mento, etc. Devemos com Mosler fazer notar o papel que certas moléstias infecciozas têm nesta etiolojia, quando, como a sifilis, o paludismo, a febre tifoide e certas discra- zias, por exemolo o raquitismo, podem provocar dire- tamente a hiperplazia dos orgãms hématopoéticos. Irri- taçôis cutaneas e das mucozas, a otorréa crónica, os corizas antigos, foram por Trousseau dados como cauzas da leucemia linfatica ou ganglionar. Como acabamos de ver, as infecçõis, as moléstias locais dos orgams hématopoéticos, podem se tornar o ponto de par- tida de hipertrofias ganglionares e esplénicas, susceti- veis, seja de se curarem, seja de trazerem a morte por ca - quexia,sejade serem as cauzas mais próximas ou o ver- dadeiro ponto de partida da leucocitemia. Desde alguns anos, a orijem infeccioza do leucocitemia tem sido invocada por vários autores, porem o contajio nào pôde ser verificado em nenhum cazo nem reproduzido experimentalmente sobre os animais (Gilbert e Cadiat, Sabrazés, Turk, etc). Quanto a natureza verdadeira- mente infeccioza ou microbiana da moléstia, a multi- plicidade das especies parazitarias incriminadas mostra que se não trata de uma moléstia especifica, determi- 11 nada por um jerme especial, porem pelo contrario de um processo banal de infecção secundaria, e acres- centaremos que nos cazos em que se tem encontrado uma ou mais especies microbianas, trata-se antes de uma infecção íntercurrente. Perguntaremos com Hayem, qual a cauza próxima do estado do sangue na leucemia? Muitas hipotezes tem sido lembradas, e claro é que a multiplicação dos elementos do sangue pode rezultar, seja da passajem no sangue de elementos formados nos orgams hematopoeticos doentes, seja da multipli- cação dos elementos do sangue, seja ainda de um acumulo dos globulos brancos por falta de destruição. Destas hipotezes a mais provável é a primeira, porque é ela que melhor explica a variabilidade dos fatos observados; sinceramente e com o maior prazer a abraçamos e ao nosso lado temos a opinião respeitável do velho mestre Hayem. Ainda em apoio a hipoteze por nós abraçada, isto é, de uma alteração primitiva dos orgams hematopoe- ticos, temos o fato de na maioria dos cazos, ser a leucemia consecutiva a uma hipertrofia dos ganglios e do baço. As observaçõis nas quais a leucemia foi a primeira a aparecer são raras e podem ser explicadas por uma lezão latente da medula ossea, diz Hayem; e isto tanto melhor quanto sabemos que são estas lesões as mais im- portardes. Outro fato importante a notar nas leuce- mias é a prezença de globulos vermelhos nucleados, e rezulta este fenomeno patolojico de uma lezão da medula ossea ou dos outros orgams hemato- poeticos, e não de uma simples perturbação na 12 evolução das hemacias, conforme pensam os autores alemãis e italianos. Sabemos que no adulto no estado normal não se encontra no sangue globulos rubros nucleados, só existindo mormalmente nos períodos embrionário e fetal, no estado patolojico, diz Hayem formados nos orgams hematopoeticos alterados, per- sistem eles no sangue, onde conservam seu núcleo e guardam todos os caracteres da vida fetal. Explica Hayem da mesmo maneira a existência dos mielocitos na circulação sanguínea e diz que formados na medula ossea, penetram no sangue, em lugar de como sempre ficarem fixos ou retidos na medula. A propozito diremos que a prezença tanto dos globulos nucleados como dos mielocitos, não é patognomonica da leucemia, sendo encontrados em muitos outros diferentes estados mór- bidos, porem na opinião de Hayem, eles são muito frequentes e constantes na moléstia que estamos estu- dando. No dizer de Jaccoud a jeneze da alteração do sangue na leucemia é simples e de concepção facil. Diz ele que parcialmente ou em totalidade, os orgams hematopoeticos são afetados de irritação nutri- tiva e funcional: a primeira traz aumento de volume do orgam propriamente; a segunda se traduz pelo aumento numérico dos leucócitos, cuja formação expri- me a atividade normal do orgam; por conseguinte estas células chegam ao sangue em maior quantidade, e no fim de um certo tempo o estado leucemico está constituído. Para Jaccoud a leucocitemia é um fato contijente e accessorio, um epifenomeno que não produz nenhum sintoma particular, nem modifica os caracteres clínicos, nem os caracteres anatómicos, nem as terminaçõis da 13 moléstia; acha ele ilojico denominar-se a moléstia por esta discrazia secundaria e segundo pensa o que cria a moléstia são os tumores ganglionares, são as produçôis heterotopicas, e como estes tumores se jene- ralizam por um trabalho espontâneo do organismo, independentemente de toda diateze comum, acredita que a denominação mais exata é a de: Diateze lin- fojena. Admite Jaccoud conforme o orgam em que se produz a hiperplazia dos leucócitos, isto é, se se faz excluzi- vamente sobre o baço, ganglios, medula ossea, que a discrazia consecutiva é dita esplenica, ganglionar, medular e acrescenta mais a forma intestinal, quando a hiperjeneze leucocitica se passa nas glandulas intes- tinais izoladas ou reunidas. Diz Jaccoud por fim que não só a leucemia como também a liufadenia simples, são simplesmente mani- festaçõis da diateze por ele denominada liufojena. Muitos são os autores que fazem da liufadenia e da leucemia uma só entidade patolojica, sendo o fenó- meno principal constituído pela liufadenia e não repre- zentando a leucemia mais do que um sintoma secun- dário. Porem como a maioria dos autores pensamos de modo inteiramente diverso; consideramos a leucemia como o fenomeno principal e que ele estabelece por sua auzencia ou prezença uma separação profunda entre as ditas variedades e são moléstias inteiramente distintas. Somos portanto como Trousseau, Bard e outros, partidários da teoria dualista, e não unicistas como Jaccoud, Labbadie-Lagrave, etc. . A afecção nem sempre começa por uma leucocitoze abundante, e no seu começo passa a leucemia por um 14 estádio aleucemico, depois rapidamente a leucocitoze eleva-se, dando como rezultado a constituição do estado leucemico, que pode em certas condiçôis diminuir e mesmo desaparecer, sob a ação de moléstias inter- correntes, para mais tarde reaparecer ainda mais forte. Todos os fatos parecem estabelecer que a moléstia tem como já dissemos por séde antes o aparelho hematopoetico que o sangue e mais particularmente a medula ossea, pois que a leucemia mielojenica é muito mais frequente que a variedade linfojenica. Qual pode ser a orijem da alteração dos orgams hématopoélicos? Qual a verdadeira cauza da leuco- citemia? Em seu conjunto a moléstia comporta-se como uma afecção neoplazica de má natureza, e foi isto que levou Bard a dizer que a leucemia é o cancro do sangue. Se pensa e se está muito inclinado hoje a fazer da leucocetemia uma moléstia infectuoza e a forma aguda, tão bem estudada por Ebstein, parece firmar ou subscrever esta opinião ou hipoteze. A cauza réal e determinante, o ajente etiolojico, até o momento prezente não foram ainda revelados ou melhor descobertos, e para terminarmos este ponto ainda tão obscuro e incerto da individualidade mórbida que nos achamos estudando, repetiremos as mesmas interrogaçõis de Menetrier e Aubertin: Trata-se de uma lezão especifica do aparelho hémato- poético devida a ação de um ajente determinado e especial? Não, porque até hoje o contajio desta moléstia ainda não foi verificado nem tão pouco demonstrado ex-. perimentalmente, e muito menos encontradas foram 15 as especies microbianas assinaladas por Lõwit, Jousset, etc. Pode-se considerar ao contrario esta lezão dos or- gams hématopoeticos como uma reação indireta a uma infecção qualquer que desaparecesse no momento em que observamos os doentes e que provocasse uma reação em aparência desproporcionada com sua 'Tauza? E' possivel, porem nada está ainda demonstrado. Se poderia ainda pensar de que se trata de uma rea- ção dos orgams da hémopoéze contra uma intoxi- cação lenta ou uma auto-intoricação de orijem intes- tinal, por exemplo. Entramos assim no dominio das teorias ou dashi- potezes e vale melhor confessar, embora com pezar, que a etio-patojenia das leucemias como a das neo- plazias e inúmeras outras entidades mórbidas, está ainda em completo mistério, sendo um problema muito importante, alem de outros muitos que a Medicina tem que rezolver e elucidar. SINTOMATOLOJIA Nada mais variavel de que o começo da leucemia, quer se trate da vatiedade linfoide, quer da tnieloide, pois, ás mais das vezes, é sempre insidiozo. Podemos para facilitar o seu estudo distinguir na sintomatolojia da leucemia, um periodo prodromico, um periodo de invazão e um periodo de estado ou de completa evolu- ção. Esse primeiro periodo é jeralmente latente e raramente observado, pois quando os doentes procu- ram os médicos, já a estes se aprezentam com uma 16 considerável hiperesplenia ou uma enorme tumefaçâo ganglionar. Os primeiros sintomas em jeral não têm grande sig- nificação, pois são comuns á todas as moléstias, são sintomas jerais vagos: fraqueza, emagrecimento, cefa- lojias, palpitaçòis, anemias cutanea e das mucozas. As perturbaçõis dijestivas são em jeral pouco acentu- adas e estão em relação com o estado jeral, Rendu e Triboulet consideram a diarréa como um sinal importante e que poderia gozar mesmo um papel etiolojico de grande valor, quando o processo morbido ataca o tecido intestinal. Estes sintomas abrem em jeral a céna e se acompa- nham de esplenomegalia considerável, quando mais especialmente trata-se da leucemia mieloide; quando da leucemia linfatica, o que nos chama logo a atenção é a enorme tumefaçâo ganglionar, começando quazi sempre pelos glanglios do pescoço e se jeneralizando depois aos da axila, verilha, mediastino, mezenterio, etc. No periodo de invazão o quadro clinico se com- pleta. O baço e os ganglios se entumecem gradual- mente ao mesmo, tempo que oslencocitos aumentam de numero e a anemia se acentúa. O baço forma um tu- mor enorme ocupando todo o lipocondrio esquerdo, descendo até a cristã iliãca e mesmo á bacia, exce- dendo a linha media e indo ter não raramente a fossa iliaca direita, de maneira a chamar a atenção do medico o menos experimentado o aumento progres- sivo e extraordinário do abdome. Esta esplenomegalia é na maioria dos casos dura e acompanha-se ás mais das vezes de periesplenite, dando logar a uma sensa- ção detensão ou mesmo ádores no hipocondrio e flanco 17 esquerdos. A palpação do abdome se reconhece per- feitamente esta hipertrofia do baço, isto na leucemia mieloide; a palpação do ventre se reconhece no cazo de leucemia linfatica, uma massa irregular, lobada formada pelos ganglios mezentericos hipertrofiados. Quando os ganglios mediastinãis são invadidos, sintomas de compressão são percebidos, dispnèa, es- pasmos gloticos, respiração soprante. cornajem, disfajia (farinjite leucemica ulcerosa), edemas periféricos dafa- ce e dos braços. A hipertrofia dos ganglios mezen- tericos provoca compressõis venozas. a ascite, os ede- mas das pernas.- A hipertrofia dos ganglios do pes- coço è muito notável, porque nas partes laterais for- mam eles enormes tumores sobre os quais a cabeça parece repouzar. O que distingue os tumores gangli- onares e os caracteriza é que eles não tèm nunca tendencia a inflamação e supuração, salvo no cazo de sobrevir qualquer infecção intercurrente. A hipertrofia ganglionar tão acentuada como des- crevemos so é encontrada na leucemia linfatica, é um dos seus sinais mais caracteristicos não queren- do isto dizer que na leucemia mieloide não se a encontre também, como dá-se da mesma forma com a hiperesplenia, em que se a verifica também na forma linfoide, porem nunca tão considerável como na vari- edade mielojenica. E' muito frequente e constante encontrar-se a hi- pertrofia do figado como um sintoma importante da leucemia, ultraoassando o orgam jecoral de vários centímetros as falsas costélas, sendo sua superfície liza, não indurecida e indolente. Jeralmente não se encontra nem icterícia e nem ascite. 3 18 Com os progressos da moléstia e no periodo de estado os sintomas jerais se acuzam, a fraqueza au- menta, o apetite desaparece, sopros anémicos sào percebidos no coração e nos vazos, a dispnéa surje por cauza do aumento do abdome, das dores espléni- cas, da anemia intensa e principalmente pelo desen- volvimento que podem tomar os ganglios mediasti- nais comprimindo a traquéa e os bronquios. Verti- jens, perturbaçõis da vista (retinite leucemica), da deglutição por desenvolvimento de linfomas nas amí- gdalas são observadas. As urinas são muitas vezes abundantes, notando-se as vezes uma verdadeira poliúria, encontrando-se em muitos cazos grande quantidade de acido urico.Coiza digna de observação, é contrastar o emagrecimento da face e dos membros com o volume dos tumores gan- glionares e o desenvolvimento excessivo do ventre. Na faze caquetica, complicaçõis múltiplas podem surjir, não só por causa da caquexia, como também da com- pressão dos orgams ou das alteraçõis profundas e importantes do liquido hematico.' Assim por exemplo, apoplexias cerebral e pulmonar, epistaxis, hemorrajias jinjivais, metrorrajias, purpura, derramamentos de liquido nas serozas, etc. A febre é frequente e independente de toda complicação infeccioza intercurrente, conforme fez notar Jousset; é jeralmente vesperal, de tipo remitente e atinje a temperatura de 38°, 5, 39°, 39°, 5. Esta é jeralmente a sintomatolojia ou a marcha da leucemia crónica, que como sabemos pode durar 2,4, 6 e mais anos. Ao lado desta existe a leucemia aguda, primeiramente assinalada por Friedrich e mais tarde 19 bem estudada por Ebstein, que, em 1889 como já vi- mos, aprezentou uma descrição detalhada e minuciosa de 16 cazos durando de 5 a 20 semanas. Ao contra- rio da leucemia crónica a forma aguda tem um começo brusco e uma evolução rapida e é na maioria dos ca- zos fatal. Tem-se mesmo citado cazos de leucemia super-aguda durando apenas alguns dias, porem jul- gamos estes como observaçõis em que sobreveio uma afecção intercurrente, uma moléstia aguda infectuoza, e acreditamos que muitos cazos capitulados de leuce- mia são simplesmente observaçõis de piemia. /Muito de propozito deixamos para o fim o estudo das alteraçõis e modificaçõis do sangue na leucemia e ire- mos embora sumariamente tratar dos sinais reveladores e verdadeiramente caracteristic os do processo leucoci- temico. Não necessitamos de nos referir aqui a compo- sição do sangue no estado normal e estudemos as variaçôis que aprezenta o liquido hematico de um do- ente prezo de leucemia mieloide ou linfoide. O sangue leucemico não tem uma cor violacea, leitoza ou pioide, como se tem dito. De fato é ele um pouco pálido, porem não difere senão pouco, seja pelo aspecto da gota tomada ao dedo, seja na pipeta do hematimetro, de uni sangue de anemia mais ou menos intensa. Em um cazo citado por Aubertin em que a cifra leuco- citaria ultrapassava 1.300.000, não verificou este autor nenhum aspecto leitozo nem pioide. A coagulação é normal; porem o coagulo aprezenta muitas vezes em sua superfície uma delgada camada rozea formada de leucócitos e de fibrina. Este coagulo se retrai normalmente. A densidade seria diminuida e poderia cair de 1055, cifra normal a 1023. 20 Esta diminuição da densidade é atribuída por Meneti- er e Aubertin a anemia concomitante. Os caracteristicos do sangue leucemico são: l.° a diminuição das hemacias e a formação de globulos rubros nucléados; 2.° o aumento de todos os globulos brancos e a aparição no sangue dos mielocitos. O numero das hemacias baixa consideravelmente e esta diminuição é tanto mais pronunciada quanto mais nume- rozos são os leucócitos. Esta anemia parece segun- do Aubertin ser em parte cauzada pela insuficiência formadora da medula do lado da serie vermelha. O numero das hemacias cai frequentemente a 3.000.000, 1.500.000 e excepcionalmente a 1-000-000 e menos. Paralelamente, a proporção da hemoglobina diminui do terço, algumas vezes de perto da metade. É a diminuição da hemoglobina a cauza da anemia con- comitante, anemia que pode ser bastante profunda e grave. Os globulos rubros nucléados são raros na leucemia linfojenica e pelo contrario a sua prezença na leucemia mieloide deve ser considerada como cons- tante. Os globulos rubros nucléados aparecem em as suas trez formas: normoblastas, microblastas e mega- loblastas, sendo mais frequentes sobretudo os nor- moblastas. A proporção dos globulos rubros nucléados é de 1 ou 2 para 100, excepcionalmente 3 a 5 para 100 leucócitos. A hiperleucocitoze pode ser considerável; o numero dos leucócitos, que, normalmente, é de 7 a 9.000, atinje 60.000 100.000. Não é raro a cifra dos globulos brancos subir a 400 e 600.000 e 1.000.000. Muitos cazos têm sido citados de a quantidade dos leucócitos exceder de 1.000.000. Ao mesmo tempo, a 21 proporção dos globulos brancos para a dos globulos vermelhos, que, normalmente, é de 1/600 a 1/700, pode se elevar a 1/10, 1/5, e mesmo tender a unidade. Entretanto é precizo notar que o valor desta rela- ção não está somente ligado á hiperleucocitoze, po- rem também á diminuição do numero das hemacias. Sabemos que a hiperleucocitoze da leucemia mieloide se manifesta essencialmente pelo aumento do numero dos polinucléares eozinofilos e bazofilos e a aparição de numerozos mielocitos. É dificil de estabelecer entre os differentes leucócitos uma proporção constante. Assim a cifra dos polinucléares oscila em jeral entre 20 e 60oi°; a dos mielocitos neutrofilos entre 15 e 40 e até mesmo 60°Io; a dos «mastzelen» de 2 a 4°Io e até mesmo 10°Io. A hiperleucocitoze da leucemia linfatica se c«ra- cteriza pela prezença no sangue dc uma linfo- citoze excessiva; a proporção dos linfocitos atinje 90 a 95% e mesmo até 99% do numero dos leucócitos. Os leucócitos polinucléares podem cair abaixo de 1%; os eozinofilos, os «mastzelen» são em pequeno nume- ro e os mielocitos faltam quazi sempre. -Os primeiros observadores davam como critério do sangue na leucemia o aumento excessivo dos leu- cócitos e da proporção destes para a dos globulos rubros, e assim é que para que houvesse leuco- citemia, se admitia que o numero dos globulos bran- cos devia ser pelo numero de 70000 e que a rela- ção globular não podia ser de menos de 1/50. Ora, sabe-se perfeitamente no momento atual que pode haver leucemia e não leucocitoze, com um numero de leucócitos inferior a 70000 e esta formula não é sufi- 22 ciente para a caracterizar, pois em apoio do que sus- tentamos, conhecemos um cazo de leucemia citado por Noorden, em que não havia mais de 20000 e a relação globular não era senão de 1/200. Pelo con- trario cazos conhecemos de hemoglobinuria em que ao lado de uma forte destruição de hemacias existia uma grande leucocitoze. Verdade é que o mais comum é ser o numero das células brancas extraordinário e superabundante, de 400 600,800000 e conforme já ti- vemos a oportunidade de citar, Aubertier e Menetrier, observaram um cazo em que os globulos brancos atinji- ram a soma de 1.300000. Queremos dizer com isto que a leucemia caracte- FtZã-se essencialmente não só pele numero luxurian- te e verdadeiramente superabundante das células incolores do sangue, porem principalmente pelas alteraçõis da formula hemoleucocitaria, havendo uma perfeita inversão desta, No capitulo seguinte tratando do diagnostico, da- remos os outros sinais clinicos e hematolojicos pre- cizos a diferenciação' das formas linfatica e mielo- jenica da leucemia, e damos assim por terminada a l.a parte da nossa dissertação. Segunda Parte DIAGNOSTICO Bastante complexo e da maió alta importância é o diagnostico da leucocitemia. Sendo a leucemia lin- fática caracterisada ciinicamente por uma grande tu- mefaçâo ganglionar com uma linfocitemia qualitativa e quantitativamente enorme e a leucemia mieloide constituída ciinicamente pela associação de uma hiper- resplenia notável com uma mielocitemia qualitativa e quantitativamente considerável, conclui-se e rezul- ta daí que iremos discutir o diagnostico das duas formas anatomo-clinicas nas condiçõis seguintes: Io. ou em prezença de uma tumefação ganglionar notável de marcha jeralmente crónica, ou quando se encontrar no sangue uma grande linfemía, isto para a variedade linfojenica; 2o. ou e.m face de uma es- plenomegalia crónica e considerável, ou quando se observar no liquido hematico uma forte mielemía, pa- ra a forma mielojenica. É quazi excluzivamente em torno do exame hematolojico que jira o diagnostico da leucocitemia. O exame hematoscopico hodierna- mente é um meio de diagnostico preciozo, de suma e 24 indiscutível importância, de alto e capital valor, em face dos grandes e múltiplos problemas clínicos e nozolojicos. Ao lado dos diversos processos de la- boratorio, fornecidos pela anatomia patolojica, a bac teriolojia, a experimentação, sobresai sem duvida por seu valor intrínseco e reais serviços á clinica eá patolojia, o exame hematolojico, dentre os mais impor- tantes e definitivamente admitidos. Para prova do quan- to util nos é o exame do sangue, estáaíosero- diagnostico, tão preciozo na febre tifica e na febre de Malta; o cito-diagnostico, criação de Widal e Ravaut; a prova do vezicatorio de Roger e Josué; a reação de fixação de Bordet Gengou, (reação de Wassermann, reação de Weinberg-Parvu), o estudo da formula hemo- leucocitaria, etc. É somente em prezença de sintomas clínicos difi ceis de interpretação que se recorre as luzes da he- matolojia. Precizo se torna que digamos claramente que, se a prezença das lezõis sanguíneas caracteris- ticas de uma dada moléstia basta muitas vezes para afirmação de sua existência, sua auzencia não acar- reta absolutamente a negativa. Nada de absoluto exis- te em medicina e se bem preciozos métodos de exa- me, como a pesquiza do bacilo de Koch, o da aglu- tinação do bacilo de Eberth, são não raras vezes ne- gativos, o exame do liquido hematico nem sempre é eficaz e pode perfeitamente fracassar, quando to- dos os outros o fazem. Diremos com Osvaldo Barbosa em sua teze de doutoramento sobre o sangue normal na Baía, < que o estudo do sangue, no ponto de vista de sua con- tribuição á semiótica, assume para algumas entida- 25 des mórbidas as proporçõis de caracter unico de va- lor absoluto; reprezenta para outras a função de ar- bitro incorrutivel á que se faz mister recorrer sem- pre que a duvida nos assaltar o espirito e tem pa- ra o restante delas um caracter de valor confirmati- vo. A nenhuma é, portanto, inútil e desprezível. As circunstancias são numerozas em que o exame do sangue nos é util como um meio seguro de di- agnostico; supuraçõis profundas de que se se não pudesse senão desconfiar, pneumonia sem sinais fi- zicos; febre tifica no começo; variola em que muitas vezes o seu diagnostico precoce tem sido feito gra- ças ao exame dele, desde o periodo de invazão e de «rásh», emquanto que o- exame clinico era ainda hezitante; febre recurrente; leishmamiozes, etc. É por- tanto de toda importância o exame hematolojico, não só nas moléstias ditas essenciais do sangue, como nas dos orgams hematopoeticos e em todas aquelas cujas lezõis se refletem em jeral sobre o liquido he- matico. Em nenhuma moléstia, como muito bem disse Osvaldo Barboza, é ele inútil, e é pelo exame do liquido circu- lante que nós hoje podemos reconhecera existência de muitas moléstias ou de elimina-las. O estudo do sangue não é somente necessário ao clinico e pre- cizo se torna também que o cirurjião o pratique, po- is de alto valor e fecundo em beneficios é ele em múltiplos cazos afetos especialmente a clinica cirur- jica, e hoje nos centros científicos adiantados e nos grandes hospitais, o medico cirurjião sabe perfeita- mente manejar o microscopio e o exame hematolo- 4 26 jico é considerado como um meio seguro de diagnos- tico em vários e determinados cazos. Assim por exemplo em face de uma megaloespíenia leucemica, acreditando o cirurjião tratar-se de um tumor esplenico de natureza diversa, como ao espirito se nos faz lembrar agora o sarcoma, julgando inútil comoé em jeral o habito, intervem fazendo a laparatomia e estirpa o baço; qual o seu pasmo e admiração, ao ver o seu doente morrer na própria meza operatória ou algumas horas depois da intervenção, a uma hemor- rajia fulminante ou qualquer outra complicação mortal!! Isto somente porque o exame do sangue é sempre pelo cirurjião julgado inútil e desprezível, como se ele antes de operador não fosse igualmente medico. Diz Agasse Lafont, em um magnifico livro publicado em Março deste ano, ter tido pessoalmente conhe- cimento de vários cazos, em os quais esta neglijencia imperdoável custou a vida de doentes que a radiote- rapia devia seguramente melhorar ou talvez curar, e Patrick Manson, em uma de suas obras de que no momento não nos lembramos, cita um cazodehiper- esplenia leucemica, que, julgado por diversos cirurjiõis como se tratando de um tumor maligno do baço, estava pronto a sofrer uma operação, e em que o exame hematolojico por ele praticado salvou o paciente de uma morte inevitável. Quanto de util reprezenta para o cirurjião a verificação de uma leucocitoze com poli- nucleoze, em um cazo de febre tifica, sinal evidente de uma perfuração intestinal, permitindo assim operar em tempo oportuno!! A hematolojia constitui incontesta- velmente para a cirurjia uma fonte precioza de ensi- namentos, e hodiernamente já muito apreciada é na 27 Alemanha, França, Estados Unidos da America do Norte, aqui no Brazil e especialmente entre nós, o que podemos dizer é que sem possível contestação, o exame hematoscopico é inteiramente abandonado. O exame do liquido hematico não é somente util ao diagnostico, o é também ao prognostico e a terapêutica. Num cazo por exemplo de paludismo deforma perni- cioza o seu exame é preciozo sobre trez pontos de vista: Io do diagnostico, 2o do prognostico e 3o da oportunidade terapêutica, pois o reconhecimento do hematozoario de Laveran, guia perfeitamente ao medico clinico na aplicação da terapêutica especifica e salva assim o paciente de uma morte inevitável, como tivemos a ocazião de testemunhar em Setembro de 1910 num doente da clinica do professor Fróes. Dissemos mais que desejávamos para mostrar a importância muitíssimo notável da hematolojia, não só ao clinico como tam- bém ao cirurjião e em jeraí a toda a Medicina, valor hoje definitivamente reconhecido, graças principal- mente aos estudos dos luminares da hematolojia-Ehr- lich, Metchnikoff e Hayem, este considerado comc o príncipe da hematolojia moderna, e muitos outros que citar os nomes seria ociozo. Ora, sendo a leucocitemia uma moléstia do sangue ou antes dos orgams hematopoéticos, qual o meio de verificar in vivo a prezença de suas lezõis, senão examinando o sangue produto deles e que é á imajem fiel do seu estado? E' portanto o exame hematos- copico e particularmente o estabelecimento da formula hemoleucocitaria, absolutamente imprescindível ao dia- gnostico da leucocitemia, por isso que é caracteristica, e que permite não só o reconhecimento desuaexis- 28 tencia como também a caracterização de suas varie- dades. Preciozissimo o étambem para sua deferenciação da pseudo-leucemia, rezultadoeste a que de outro modo não poderíamos chegar, visto como as sintomatolojias clinicas das duas afecçôis são perfeitamente analogas, e em jeral para a sua distinção de todas as demais entidades mórbidas. Não nos referiremos é claro, não só por nos ser inteiramente impossível como também por julgarmos coiza sabida, sobre os modos de se fazer o recolhi- mento do sangue, seu espalhamento, seusmetodos de fixação e coloração, numeração dos seus elementos figurados, sobre os hematimetros ou simplesmente em laminas não coradas ou coradas, etc. etc. Daremos apezar de já termos nos referido na sinto- matolojia, mais alguns caracteres das formas anatomo clinicas das leucemias e é o que iremos fazer, junta- mente fazendo o estudo nitido e perfeito da diferen- ciação das leucemias e de todos os outros estados morbidos que com elas se possam confundir. Já dissemos por mais de uma vez, que duas são as variedades de leucemia de acordo com a classifi- cação feita por Ehrlich: 1°: a linfoTde constituída a- natomica e histolojicamente pela hiperplazia do teci- do linfoide ao nivel dos ganglios linfáticos, baço e medula ossea, com predominância no sangue dos lin- focitos e desaparecimento quazi completo dos leucó- citos granulozos; 2o. a mieloide constituída anatómica e histolojicamente pela proliferação do tecido mieloi- de ao nivel da medula ossea, baço e mesmo gangli- os, e aparição no sangue de mononucléares granulo- zos e globulos rubros nucléados. Clinicamente estas 29 duas formas de leucemias podem ter uma evolução agúda ou crónica, de maneira que temos uma leu- cemia mieloide agúda e outra crónica, uma linfoide agúda e outra crónica. Antes de tratarmos deste ponto, diremos porém alguma coiza do que nos parece de maxima importância e que diz respeito ao processo histolojico das leucemias. Com efeito, Ehrlich, examinando os baços leucemi- cos na forma mieloide, encontrava sobretudo células de orijem medular, e considerava então, estas espleno- megalias como verdadeiras metastazes, e dizia que os tecidos mieloide e linfoide possuíam uma localização distinta, o tecido linfojeno só existindo no baço e nos ganglios, o tecido mielojeno se encontrando so- mente na medula ossea, e explicava o aparecimento do tecido mielojeno no baço ou do linfojeno na medu- la por um processo inteiramente metastatico. Esta te- oria absoluta do professor alemão não é mais admi- tida, e Henri Dominici que minuciozamente tem es- tudado e esmiuçado o assunto, com a maxima com- petência, explica este fato de uma maneira muito satisfatória, dizendo que as duas variedades funda- mentais de tecidos separadas por Ehrlich, são é cer- to anatómica e fiziolojicamente distintas, porem nãc são localizados em orgams especiais, os dois tecidos coexistem e trata-se sim de uma revivescencia e não de uma metastaze conforme quer o mestre alemão. Pensa H. Dominici ser a leucemia mielojéna e lin- fojéna não uma moléstia da medula ou dos ganglios, porem sim uma moléstia do tecido mielojeno no pri- meiro cazo e do linfojéno no ultimo. A medula ossea contem, diz ele, ao mesmo tempo 30 os tecidos mielojéno e linfojeno, e se a primeira va- riedade parece desaparecer no tecido esplenico adul- to, fica aí em estado latente e suscetível de se de- senvolver ulteriormente sob certas influencias. Da mesma maneira o tecido linfojeno, na leucemia li- fatica, pode hiperplaziar-se na medula ossea. A hiperjeneze e a jeneraiização do tecido mielojé- no se manifestam da maneira seguinte conforme diz Dominici: a) Pela multiplicação deste tecido nas zonas onde ele- existe normalmente em estado de atividade, (medu- la ossea esternal, costal, raquidiana); b) Por uma sorte de revivescencia do mesmo tecido aí onde, depois de ter estado em atividade em um periodo da vida intra ou extra-uterina, ele persistiu no esta- do rudimentar ou latente (medula da diafeze dos os- sos longos, baço, ganglios, figado); c( Pela multiplicação no seio dos vazos de elemen- tos da serie mielojena emanados destes diversos fo- cos, formando então colonias á distancia, conforme a concepção de Ehrlich. O tecido mielojéno diz ain- da Dominici, sob a influencia de uma condição pa- tojenica de natureza desconhecida, pode entrar em atividade em orgams diferentes onde permanecem em estado latente e sobretudo ao nivel do baço e da medula ossea. Verdade é também que os mielomas se produzem em o estado izolado sob a influencia de um processo metastatico. Trata-se aí de um fenomeno contijente na especie, porque estes mielomas repre- zentam localizaçôis secundarias do excedente de te- cido mieloide formado pelos diversos focos de ativi- dade primordiais, o baço por exemplo tão bem como 31 a medula ossea. O processo histolojico reacional pro- vocado pela leucemia mielojéna tão bem estudado por Ehrlich e Henri Dominici, está hoje bem conhe- cido e cremos poder explicar o da leucemia linfatica de uma maneira semelhante, e apenas invertendo o tecido nos orgams em que ha de se dar o processo patolojico. Dito o que julgávamos necessário com relação ao processo histolojico das leucemias, voltemos á tratar dos seus caracteres clínicos e hematolojicos. A forma linfatica crónica da leucemia, caracteri- za-se não só pelo numero excessivo dos globulos brancos, que comumente atinje a cifra de 100,400 e 800000 e mesmo 1000.000, de forma que o numero dos leucócitos é quazi igual ao dos globulos rubros, por isso que existe sempre uma diminuição de hemacias, como também pelas modificaçõis da for- mula hemoleucocitaria, isto é, pela linfocitemia, o grande aumento dos linfocitos, de maneira que a for- mula hemoleucocitaria fica completamente invertida ou como dizem os francêzes «bouleversée». Com e- feito, na formula hemoleucocitaria passam a predomi- nar os linfocitos que em vez de normalmente existi- rem na proporção de 22 a 25%, segundo Ehrlich, atinjem 80, 90 e até 99%, de sorte que esta pro- porção dos linfocitos na formula hemoleucocitaria acrescentada ao numero super-abundante, torna bem caracteristico o estado do sangue leucemico, e por- que não dizermos patognomonicc? São os mononu- cleares não granulozos que formam portanto a mai- oria senão a totalidade das células incolores do san- gue; ora são pequenos linfocitos ou os globulinos 32 dos autores francêzes, do volume de uma hemacia com um núcleo arredondado ou reniforme, bem cora- do, com um nucleclo e cercados de uma pequena massa protoplasmica bazofila; outras vezes são mai- ores que as hemacias, volumozos e lembrando os mononucleares claros e translúcidos do sangue normal, As outras variedades leucocitarias são em jeral diminuídas, absoluta e proporcionalmente; os polinu- cléares neutrofilos que normalmente são em numero de 70 a 72% segundo Ehrlich, podem cair a 20,10 e até 1%; os enzinofilos e mastzelleu que fiziolojica- mente, são os primeiros na proporção de 2 a 4% e os últimos na de 0,5%, passam a existir em pequeno numero e quazi que desaparecem. O estado leuce- mico do sangue existe em jeral desde o primeiro exame hematolojico e o aumento dos leucócitos e da proporção dos linfocitos é progressiva até a morte; é invariável e muito constante o estado do sangue, salvo quando surjem infecçõis intercurrentes que, modificam não só os sintomas clínicos como também o sindro- mo hematolojico, de maneira que ha diminuição e mesmo desaparecimento da linfocitemia, porem não da leucocitoze, que em muitos cazos pode aumentar e a formula da infecção se superacrescentar a da leu- cemia linfatica crónica, como o bem descreveu P. Emile Weil. A leucemia linfatica agúda, que ao contrario da crónica tem um começo brusco, uma evolução rapida, acompanhada muitas vezes de febre, possui também sinais clínicos diferentes. Aprezenta como a forma crónica uma linfocitemia intensa e considerável, ao lado de uma leucocitoze extraordinária e possui tam- 33 bem uma formula hemoléucocitaria perfeitamente carao terizada. O numero das hemacias diminui a proporção que progride a moléstia e cai muitas vezes a 1,000,000 e abaixo mesmo em alguns cazos; ha como na forma crónica diminuição da hemoglobina e aumento do valor globular. Encontra-se no seu curso ao inverso da forma crónica, normoblastas e megoloblastas; em al gumas observaçõis a anemia parece ter sido o primei- ro sintoma aparecido, porém em jeral o estado leuce- mico do sangue constitui-se ao mesmo tempo que os primeiros sintomas. A cifra dos leucócitos é jeralmente menor que na variedade crónica e atinje 20, 50 e 80000 em media, e algumas vezes como em um cazo citado por Ehríicn, o numero dos leucócitos subiu a 280000. A formula hemo- leucocitaria é.sempre caracteristica e idêntica em to- das as observaçõis. O numero absoluto dos polinucle- ares é normal ou diminuído e podem mesmo desa- parecer da circulação; a proporção dos eozinofilos é normal _ou abaixada, 1 %, 6 %, etc. Os mielocitos são em muito pequeno numero, 0,4%, a 0,6 °/0, etc. O mononuclear que constitui a lin focitoze caracteristica desta forma de leucemia, é para alguns autores distinto e para outros nada de especial aprezenta. E' uma enorme célula mononu- cleada, quazi que só formada por um núcleo arredon- dado de protoplasma bazofilo; é um pouco diferente dos tipos normais, diz Emile Weil, é um grande lin- focito ou um globulino jigante, que, representaria para A Frenkel a formula de orijem dos mononuclé- ares não granulozos do sangue noimal, e que Ben- da chamcu por esta razão linfogonio... Aprezenta ou 5 34 acompanha-se na maioria dos cazos de um estado fe- bril e de hemorrajias abundantes e repetidas, quecli- nicamente faz antes lembrar o diagnostico de purpu- ra, porem que o estudo da formula hemoleucocitaria mostra realmente tratar-se sim de leucemia linfatica aguda e não de purpura. As moléstias intercurrentes são frequentes e modificam profundamente o seu quadro clinico e hematolojico; ao inverso da fornia crónica a leucocitoze aqui diminui e parece haver destruição maciça dos globulos brancos, que se tra- duz por uma leucopenia excessiva, com ou sem pre- dominância dos polinucleares. Diz Emile Weil ter observado em alguns cazos alem de uma fraca poli- nucleoze, numerozas formas de irritação de Turk e «plasmazelen».Nestas duas formas da leucemia linfatica, o que chama sobretudo a atenção do medico é a enorme tumefação ganglionar, ao lado das modificaçõis quanti- tativas e qualitativas da formula hemoleucocitaria, podendo-se encontrar concomitantemente a hipertrofia da viscera esplenica. Vimos a leucemia linfatica em as suas duas varie- dades e estudemos agora a leucemia mielojenica, em seus dois tipos, o tipo crónico e o tipo agudo. Fizio- lojicamente no sangue do adulto não encontramos mielocitos nem globulos rubros núcleados, e a prezença destes elementos nos diversos estados patolojicos de que fazem parte, explica-se sem dificuldade, diz Agasse Lafont: uns e outros são elementos normais da medula ossea que uma mesma perturbação do organismo pode fazer passar acidentalmente na circulação, sendo a cauza determinante dessa hiperplazia medular e da passajem desses elementos no sangue totaimente des- 35 conhecida para nós. Sabemos que a medula é na vida embrionaria e na fetal o orgam hématopoético por excelencia, sendo segundo os trabalhos de Bizzozero a função hematopoética do adulto pertencente intei- ramente a medula. O baço, o fígado e os ganglios, no pensar de muitos autores, só gozam da hémopoéze na vida embrionaria e na fetal, e no adulto somente no estado patolojico; a extirpação destes orgams em nada influindo na função hemopoética do adulto. Nos estados morbidos que atacam a medula, esta de gordu- roza que era na diafeze dos ossos longos, transfor- ma-se, em vermelha, e voltando á sua atividade do periodo fetal ou embrionário, «rajeunit» conforme a expressão de Roger. A meduia só guarda sua atividade nos ossos esponjozos e nas epifizes dos ossos longos, sendo na infancia a medula, vermelha até uma certa idade, encontrando-se conforme esta globulos rubros nucléados no sangue e até mielocitos. A prezença dos mielocitos no sangue traduz portanto, seja o esforço dos orgams hématopoéticos em corresponder a um apêlo leucocitario excessivo, seja sua impotência a por em circulação um numero suficiente de elementos adultos. Durante bastante tempo se acreditou que a mielo- citemia pertencia excluzivamente a forma mielojenica da leucemia, porem, nós hoje já sabemos que existe em outras moléstias, não tão abundante nem tão carac- teristica, como na leucemia mieloide. Segundo Ehrlich a formula hemoleucocitaria da leuce- mia mieloide crónica è a seguinte: Io Uma diminuição do numero relativo dos polinu- cleares; 36 2o Um aumento da cifra absoluta dos eozinofilos; 3o Um aumento do numero absoluto dos eozinofilos; 4o Um aumento da cifra absoluta dos bazofilos, fato ao qual Ehrlich dá uma grande importância, assim como também ao dos eozinofilos. 6o A prezença de mielocitos neutrofilos, eozinofilos e bazofilos; 7° A prezença de numerozas formas de tranziçào entre mononucleares e polinucleares granulozos. As dimensõis são muito variaveis e ao lado de mie- locitos jigantes são encontrados os anôis, sendo mais volumozos os mielocitos neutrofilos e menores os de granulaçõis bazofilas. Como já nos referimos linhas atraz o quadro hematolojico da leucemia mieloide crónica é completo, pois todas as formas leucocitarias, normais ou anormais se aprezentam quantitativamente. A prezença de todas as formas leucocitarias normais e patológicas, ao lado da existência de hemacias nucle- adas, justifica plenamente os termos de «allgemeine Leucocytose» e de « Gemistzelligeleukamie» empre- gados por Ehrlich e Pappenheim' para caracteriza-la. Hematolojicamente, os cazos de leucemia mieloide crónica não são nunca idênticos entresi; ainda que todos reproduzam a formula dada por Ehrlich; em cada cazo o agrupamento das formas leucocitarias fica especial; ha leucemias de mielocitos neutrofilos, outras de mie- locitos bazofilos e as vezes, predominam emfim, os mielocitos bazofilos, de sorte que entre vários sangues leucemicos de diferentes proeminências, cada um possui sua individualidade. E' frequente, dizem os autores, serem encontrados leucócitos em cariocineze e também hemacias nucle- 37 adas em divisão mitozica, fato este que no sangue normal não se vê. O numero das hemacias é sempre de 4.000,000 e se mantém sempre vizinho deste; é só quando a ca- quexia se estabelece, que a cifra dos globulos rubros cai a 2,000.000 e mesmo a 500,000. Hemacias policroma- tofilas e bazofilas são as vezes encontradas e a quan- tidade de hemoglobina é as mais das vezes pouco abai- xada. O seu quadro clinico e hematolojico, á seme lhança do que se passa com a leucemia linfatica, se modifica profundamente sob a influencia das mo- léstias intercurrentes, de sorte que se o seu diagnos- tico não houvesse sido feito antericrmente, pode- ria tornar-se bastante delicado, porque as íesõis ca- racteristicas de leucemia mielojenica desaparecem por completo. No sangue da forma mieloide crónica são comumente observados os cristais de Charcot-Robin e agulhas de tirozina; estes corpos só são encontra- dos apóz a morte no sangue periférico enas vísce- ras e depois da morte têm já sido verificados no ba- ço. Alem das lezõis do sangue, a leucemia mieloide crónica, pode ser constituída izoladamente pela esple- nomegalia, porém não é raro se encontrar esta acom- panhada de ganglios intumecidos. A existência da leucemia mieloide agúda não é admitida por todos os autores; entretanto Walz, Ewing, Grawitz e outros, acreditam que ela pode existir e pensam poder a leucemia mieloide como a iinfatica, evoluir sob a forma agúda. Ewing, medico inglez de grande competência nestes assuntos, descreveu 2 ca- sos bazeado sobre exames anatomo-patolojicos, e Grawitz cita um cazo mortal em 2 semanas, em que 38 havia 190000 leucócitos, 5% de mononucieares, 10% de polinucleares, 60%de mielocitos neutrofilos e 10% de eozinofilos Turck citou um cazo idêntico em que havia 1.060,000 hemacias,42000 leucócitos e 47 % de mielocitos. Segundo Bezançon e Labbé, a formula da leucocitemia mielojenica agúda é caracterizada por: l.° uma anemia intensa e progressiva; 2.° uma leuco- citoze indo de 16 a 54000; 3. uma grande proporção de mielocitos de 25 a 96 % e 4.° podem ser encontrados os eozinofilos. os «mastzelen» e as hemacias nucleadas em proporção variavel. Têm sido encontradas formas de tranzição entre os mononucieares granulozose não granulozos, e reprezentadas por grandes monuclea- res de granulaçõis pouco distintas. No sangue leuce- mico, como no da cloroze, anemia pernicioza, etc, são observadas a poicilocitoze e a anizocitoze. Dados os sinais caracteristicos hematolojicos das leucemias linfatica e mielojéna, resta-nos fazer o diagnostico diferencial entre as duas formas já referidas e em je- ral com todas as entidades mórbidas, que possam com as mesmas se confundir. Separadamente estudaremos e discutiremos o diagnostico entre as duas formas clás- sicas de leucemias, não só para melhor ordem como também parabôadispnziçãoe compreensão deste ponto. Diagnostico da leucemia linfatica. Vejamos por sua semelhança com as leucemias o que se compreende por estados pseudo leucemicos e se estes podem se confundir, com aquelas. Sob o nome de estados pseudo-leucemicos tem-se descrito um con- junto de estados morbidos os mais diferentes pelas suas condiçõis etiolojicas, porem, possuindo todos por caracteresc omuns: a anemia, as modificaçõis da for- 39 mula hemoleucocitaria e as lezõis dos orgams hemato- poeticos; e ao lado de moléstias bem definidas, como a pseudo-leucemia, a anemia pseudo-leucemica de Von Jaksch e Luzet, contem agrupamentos artificiais como o linfadenoma, as anemias esplénicas, a moléstia de Banti, cujos e limites variam com os obser- vadores. A pseudo-leucemia, como vimos acima e con- forme Conheim, é uma afeção bem definida, e que se, caracteriza por uma hiperplazia dos orgams hemopo- éticos, semelhante a da leucemia, como sintoma princi- pal, com anemia e alteraçõis da formula hemoleucoci- taria, como sintomas secundários. Distingue-se das leucemias pela auzencia de hiper- leucocitose, emquanto que ha sempre modificaçõis do equilíbrio leucocitario, e hoje se admite sob o ponto de vista destas duas variedades de pseudo-leucemia: Io. a pseudo-leucemia de linfocitoze; 2.° a pseudo-leucemia de mielccitoze. Pseudo-leucemia linfoide Estudando-se a pseudo-leucemia linfoide, vê-se que tem a mesma evolução clinica que a leucemia lin- fcride e que se caracteriza por tumores ganglionares, localizados ou jeneralizados,por uma hipertrofia esplé- nica e muitas vezes por tumores linfoides da pele, constituindo estes últimos o que chamam linfadeni- a cutanea ou micoze fungoide. Na forma a maís co- mum, os ganglios predominam, é o tipo ganglionar de Bonfils, moléstia de Hodgkin de muitos autores, e adenia de Trousseau. Wirchow, diz que muitos cazos de linfadenoma constituindo uma moléstia a parte, nodizer de muitos cirurjiôs, devem ser antes considerados como pseudo leucemia linfoide. 40 Outras vezes é a hipertrofia do baço que forma o sintoma principal e Weil e Clerc observaram dois cazos. O numeio dos globulos brancos é notmal ou vizinho do normal, algumas vezes diminuído e outras vezes aumentado. A anemia em qualquer das formas des- critas é intensa e progressiva,'-'caindo em algumas o- bservaçôis o numero das hemacias a 2,G0u,CC0 e em um cazo descrito por Germes a 1.271.000. Tem sido observado cazos de 2 400, porem na mai- oria deles o numero dos leucócitos vai de 9 a 20000. A formula hemoleucocitaria é caracterizada por uma mononucleoze, assim em vez de 1 mononuclear para 3 polinucleares, como normalmente, è de 2 ou 3 para 1 e portanto inversa. São os linfocitos os predomi- nantes, não .sendo encontrados os mielocitos nem tão pouco as hemacias nucleadas. É a pseudo - leucemia linfoide denominada por mui- tos autores linfomatóze ou linfocitemia aleucemicas, linfadenia linfatica aleucemica, em contrapozição a leucemia linfatica ou linfadenia linfoide kucemica de alguns autores. O unico elemento capaz de fazer o diagnostico diferencial entre a pseudo-leucemia lin- foide e a leucocitenía linfatica, é o exame do sangue, é o estudo da formula hemoleucocitaria que distingue por completo estes dois estados morbidos, É precizo que se saiba, que nem todos os autores aceitam es- te tipo morbido como definido e na opinião de Weiss e Grawitz, a linfocitemia que o caracteriza é an- tes um fato banal e não pode servir para fazer da pseudo-leucemia linfoide uma entidade patolojica es- pecial, porem a opinião destes autores não prevale- ce e não pode absolutamente desmintir os fatos ob- 41 zervados, por Weil e Clerc, Ehrlich, Jolly, Vaquez e Ribierre, etc. O que não tem duvida é que muitos cazos de pseudo - leucemia conforme observaçõis de muitos autores, servem de tranzição entre esta e a leucemia verdadeira e foi este fato, que, fez com que alguns observadores dissessem que a pseudo-leu- cemia linfoide ou mieloide é um estádio da leuce- mia; porem ainda isto não nos convence porquanto sabemos que a leucemia na sua evolução, passa ver- dadeiramente por um periodo aleucemico, antes do aparecimento é claro das grandes leucocitozes, que absolutamente não devem ser confundidas com as simples reaçõis de defeza do organismo contra os mi- cróbios invazores, e que desaparecem em jeral com os estados morbidos que lhes deram orijem. Linfosarcomas. Podem os tumores sarcomatozos ganglionares ser confundidos com a leucemia linfojénica? Nos parece impossível, pois muitos cazos de linfosarcoma evo- luem sem lezõis do sangue nem modificaçõis da for- mula hemoleucocitaria; outros pelo contrario determi- nam alteraçõis sanguinéas, elevando a cifra dos leu- tocitos a 12, 20 e 30.000, porem a leucocitoze aí é uma polinucleoze, o numero dos polinucleares atin- jindo a 80% e o dos cozinofilos a 6, 20, 26%. Ou- tra distinção a fazer é que os linfosarocomas em sua evolução ultrapassam e perfuram a capsula dos or- gams linfoides, invadem os tecidos vizinhos, se com- plicam de ulceração e dão metastazes para fora des- tes orgams linfoides, e na leucemia linfojéna nada disto foi ainda observado, que conheçamos, não. 6 42 Hipertrofias ganglionares tuberculozas. Nos cazos de linfoma tuberculozo ou de tuberculo- ze hipertrofiante ganglionar, o exame hematolojico não demonstrou ainda até hoje absolutamente as lezõis sanguinéas tão caracteristicas da leucemia linfojéni- ca, e quando ha leucocitoze não vai nunca alem de 10 a 20.000, e ainda assim o estudo da formula hemo- leucocitaria mostra haver uma polinucléoze, oscilan- do de 70 a 90°/o, com uma cifra de cozinofilos nor- mal ou as mais das vezes abaixada. Ao lado da au- zencia das alteraçõis hematicas da leucemia, temos a evolução da moléstia, tão diversa e quazi sempre coincidindo com uma tuberculoze pulmonar ou in- testinal concomitante, e portanto julgamos não poder haver engano possível entre estas duas entidades mór- bidas tão diferentes em sua sintomatolo.jia. Adenopatias sifiliticas. -Nos cazos de adenites sifiliticas, ainda mesmo que estas não coincidam com a lezão inicial e que se não encontre os estigmas da infecção treponemi- ca, temos que recorrer ao exame hematoscopico, ain- da que note-se uma grande inconstância ou variabili- dade nas alteraçõis do sangue. Observa-se as vezes uma mononucleoze com uma modificação profunda dos globulos rubros ao lado de uma anemia pronunciada, isto quazi sempre no perío- do primário da sifilis; ao passo que nos periodos se- cundário e terciário se encontra uma polinucleoze atinjindo de 70 a 80 %, com uma eozinofilia normal ou exajerada, A leucocitoze da sifilis nunca excede de 20000 e excepcionalmente atinje a cifra de 50000, como em um cazo verificado por Henri Dominici. 43 A confuzão entre as duas moléstias reputamos im- possível, pois alem das alteraçõis do sangue pouco importantes da infecção treponemica temos os ante- cedentes dos doentes, que podem perfeitamente ser conhecidos e no cazo de um reconhecimento pozitivo, a terapêutica especifica nos será de um grande au- xilio, pois possuímos de certeza a diminuição dos tu- mores ganglionares, melhora do estado jeral e mui- tas vezes o restabelecimento do paciente. Adenopatias inflamatórias. -Impossivel é ao medico confundir adenites pro- venientes de um processo inflamatório com a leuce- mia linfatica, pois a sua sintomatolojia étão diversa, que não insistiremos. Adenolipomatoze. -Consideramos bastante dificil engano possível en- tre a lipomatoze ganglionar e a leucemia linfatica, em que o desenvolvimento exajerado da capsula gordu- roza simula uma perfeita hipertrofia ganglionar; o exa- me hematolojico mostra uma leucocitoze com uma abundancia de polinucleares, conforme assinalaram Launois e Bensaude; em um cazo de H. Girard, po- rem, não havia leucocitoze e era normal o numero dos globulos. Isto não deixa de ter sua importância, porquanto bazeado sobre o que foi assinalado por Bensaude e Launois, Dieulafoy, gloria da Medicina franceza e ha pouco falecido, em um cazo que simulava a adenolipomatoze, porem que o exame do sangue revelou uma mononucleoze atinjindo a 67°/0, rejeitou o diagnostico desta moléstia para fazer o, muito mais severo, de linfadenoma. 44 Adeno-linfocéles. -Impossível é ao medico confundir uma tumefação ganglionar leucemica com as adenites produzidas pela filaria de Bancroft. Nestes cazos, o exame hematos- copico vem elucidar o diagnostico, pois ao lado de um eozinofilía vamcs encontra as microfilarias. Claro igualmente é não o medico enganar-se em a mononucleoze do paludismo absolutamente com a leucemia linfoide, pois alem da leucocitoze não atinjir á cifra a que eleva-se a da leucemia, a prezença da me- lanina e do hematozoario no sangue afastaria por com pleto a idéa de leucemia; da mesma sorte reputamos dificil um engano entre a leucemia linfatica aguda e a febre tifica, pois, nesta o comum é observar-se a leucopenia, sendo este fato suficiente, para o diag- nostico diferencial. Estudemos agora o diagnostico da leucemia mie- loide. Diagnostico da Leucemia Mielojéna. Consoante a nossa promessa e conforme fizemos para o diagnostico da leucemia linfojenica, estuda- remos o da leucemia miélojenica, ou em face de uma esplenomegalia considerável ou quando se observar no sangue uma forte mielocitemía. Em primeiro lugar vejamos a diferenciação entre a leucemia mieloide e a pseudo leucemia mielojenica. Pseudo leucemia mieloide. -Sob estenome descreveram Weil e Clerc, Rathe- ry e muitos outros autores, observaçõis caracterizadas clinicamente por uma esplenomegalia crónica, com ou sem hipertrofia hepatica e ganglionar, acompanhada de uma anemia variavel e com uma leucocitoze de 45 intensidade igualmente variavel, e que são também denominadas esplenomegalias submielémicas, leucemi- as mieloides frustas. A leucocitoze pode ir a 15000 e mesmo cazos de de 35000 tem sido publicados, porem nunca com aquela abundancia luxuriante de leucócitos, como é o apa- najio da leucemia mielojenica; entretanto tem sido publicadas observaçõis em que havia leucopenia, como por exemplo no cazo citado por Beauvy, em que o numero das células incolores do sangue era somente de 2000. A formula hemoleucocitaria é a seguinte: polinu- cleares neutrofilos em numero variavel, inferior mui- tas vezes ao normal; eozinofilos e bazofilos em numero normal ou também variavel; linfocitos e grandes mono- nucleares aumentados e em alguns cazos células de irritação de Turck. O caracteristico da forma hemoleu. cocitaria é a prezença anormal de mielocitos neutro- filos, eozinofilos e bazofilos, em sua maioria as for- mielocitarias neutrofilas cuja cifra pode ir á 290/°. As hemacias nucléadas aprezentam-se constantemente de 2 a 5%, normoblastas, e megaloblastas, e figuras de ca- riocine ze já têm sido verificadas. A sua existência não é admitida pôr todos os autores, porem Weil e Clerc,que são autoridades nesses assuntos. reuniram uma dezena de observaçõis, em as quais havia o agrupamento da anemia, esplemonegalia e mielocitomia, e verifica- ram que o quadro morbido era completamente idênti- co ao da leucemia mieloide, com todos os sintomas re- conheciveis, deram não sabemos bem se eles a de- nominação racional de pseudo leucemia mieloide. Esta é a pseudo leucemia mieloide do adulto e em sua for- 46 ma infantil, éa anemia pseudo leucemica de Von Ja- ksch e Luzet, assim denominada por terem sido es- tes dois médicos os que primeiramente a assinalaram nos « nourrissons». Esta anemia pseudo-leucemica con- forme a descrição de seus autores é caracterizada por uma leucocitoze moderada, porem que em certos cazos tem ido a 50 e 100000, com esplenomegalia, anemia e mielocitemia pouca acentuada, algumas ve- zes hipertrofia dos ganglios e aprezentando os orgams hematopoéticos sinais de atividade exajerada, e pre- zença de globulos rubros nucleados no sangue. A anemia de Von Jaksch, é seja idiopatica, (?) seja sintomática de perturbaçôis gastro-intestinais ou de sifilis hereditária, coincidindo muitas vezes também com o raquitismo. Aprezenta-se sob duas formas: a forma linfocitemica e a mielocitemica, sendo muito ma- is frequente a ultima. O exame hematolojico separa claramente por si só as duas variedades da molés- tia de Luzet e Von Jaksch entre si e as distingue por completo das leucemias mieloide e linfoide. Segun- do pensa Hayem, a anemia de Luzet não é uma enti- dade mórbida perfeitamente definida, como o entendem os seus descobridores, porem sim uma manifestação leu- cemica infantil, porquanto o demonstra a sua sintoma- tolojia idêntica a das leucemias, com um estado leu- cemico do sangue inteiramente analogo, pois muitas vezes a cifra dos leucócitos tem ido á 100000, e mesmo os dois médicos já referidos, dizem em livros por eles publicados, que esta anemia pode curar-se, porem, jeralmente tem tendencia a transformar-se em leu- cemia. Um fato que concorre mais para acreditar de que 47 esta anemia é antes um estádio ou um periodo da leucemia, ou esta própria, é que a esplenectomia traz a morte coma na verdadeira leucocitemia. Moléstia de Biermer. -Reputamos dificil a confuzào da leucemia mieloide com a mielémia que seobsenano curso da anemia pernicioza protopatica. porque esta possúi seus cara- cteres proprios como a bôa saúde e as condiçõis hijie- nicas anteriores, o começo da moléstias em cauza apa- rente, o aumento do valor globular, a perda da retracti- lidade do coagulo,etc. A prezença da mielocitemia na moléstia de Biermer não parece ter grande importância, e conforme pensam Weil Cler, ela indica antes umarea- ção dos orgams hematopoéticos, lutando contra o empo- brecimento do sangue em elementos figurados; acom- panha-se ela as mais das vezes de uma linfocite- mia que pode perfeitamente fazer acreditarem uma verdadeira leucemia ou uma linfadema aleucemica. Muitas observaçõis parecem servir de tranzição entre a moléstia de Biermer e a psendo leucemia, e cazos ha mesmo, em que a formula hemoleucocitaria parti- cipa da leucemia e da anemia perniciosa essencial chamando os autores a esta associação a leucanemia e considerando-a como uma afecção distinta. Em um cazo de Arneth, a formula hemolencocitaria participa- va das duas moléstias, o numero dos globulos rubros era de 256000, a cifrada hemoglobina era de 0,10,10600 leucócitos, grande numero de globulos rubros nucle- ados, e era a seguinte: 42 mononucleares, 44 polinu- cleares neutrofilos, 13 mielocitos neutrofilos e um eozinofilo. Este cazo evoluiu numa creança de 10 anos, em que o baçoeofigado achavam-se hipertro- 48 fiados, febre forte e nada tinha nos pulmõis que fizesse pensar em tuberculoze. Como este, cazos outros tem sido publicados, em que parece haver uma verdadeira associação entre a leucemia e a moléstia de Biermer, isto é, a leucanemia de muitos autores. Variola. -Não podemos de forma nenhuma acreditar que haja quem se engane deante desta moléstia e faça e diagnostico de leucemia mielojena,poisasua sintomato- lojia e os seus sinais clínicos são tão diversos, que impossível é erro de diagnostico. A leucocitoze qualitativa da variola é uma mono- nucleoze, em que se encontra frequentemente 54% de monomecleares e também mielocitos neutrofilos, eo- zinofilos, bazozifilos e células de Turck. A mielocitoze é em jeral na proporção de 4 a 6%, porem nas for- mas hemorrajicas da moléstia é mais intensa e atinje frequentemente a cifra de 10 a 20%, sendo a reação normoblastica as vezes extremamente intensa e muito abundantes os globulos rubros nucleados. Purpura, -Muitos são os autores que colocam as pur- puras se traduzindo por hemorrajias e uma formu- la sanguínea tendo os caracteres das pseudo leu- cemias, entre os estados pseudo leucemicos, e se ca- racterizando por uma anemia intensa, prezença de globulos rubros nucleados e mielocitos. Lenoble em 1903, se bazeando sobre a formula hemoleucoci- taria, aproximou da moléstia de Werlhoff, (variedade de purpura sobrevindo na infancia, apiretica, hemor- rajica e benigna ) cazos de purpurahemorrajica, aguda, agrupando todos estes fatos sob o nome de purpura 49 mieloide e considerando a sua formula hemoleucoci- taria como caracieristica, fez dela uma entidade mór- bida distinta pelos seguintes caracteres: l.° irretrati- lidade do coagulo; 2.° diminuição de numero e aumen- to de volume com alteraçõis profundas dos hemato- blastas; 3.° reação mieloide constante e as vezes in- tensa, constituída pela prezença no sangue deglobulos rubros nucleados e mielocitos; 4.°anemia intensa com diminuição do valor globular. Acreditamos que a purpu- ra mieloide de Lenoble não tem os caracteres precizos á uma entidade mórbida definida, mesmo porque a reação mieloide não éo apanajio da purpura e é en- contrada pelo contrario nas formas hemorrajicas da variola, da febre tifica, no decorrer de certas purpuras infecciozas, etc. Para nós e outros autores a purpura mieloide de Le- noble não pode ser considerada como uma moléstia, não sendo mais do que na opinião de Bezançon e La- bbé um sindromo hémato-clinico de gráus múltiplos rezultando ou da predispozição do terreno ou da natu- reza do ajente toxico ou do virus. Reputamos dificil a confuzão desta purpura com a verdadeira leucemia mi- eloide ou a leucemia linfatica aguda, porquanto nestas asreaçõise modiíicaçõis sanguíneas são muito intensas e mesmo diferentes, ao lado das hipertrofias esplenicae ganglionar, fazendo afastar o diagnostico de purpura. Impossível julgamos também haver engano entre a febre tifoide hemorrajica e a moléstia de Barlow com a leucemia mielojena. Neoplazias ósseas. -Sabemos que as neoplazias ósseas, quer pri- mitivas, quer metastaticas, trazem todas anemia 7 50 muitas vezes intensa e modificaçõis da formula he- moleucocitaria. O cloroma, também chamado câncer verde de Aran, por exemplo, que é um tumor pri- mitivo da medula, acompanha-se quazi sempre da pas- -sajem no sangue de um certo numero de células neo- plazicas, donde o aparecimento de uma verdadeira leu- cemia, analoga citolojicamente a leucemia linfatica agúda, dizendo alguns autores se acrescentar mais ou menos tarde aos seus sintomas, exofitalmia, surdez, intumecimento das rejiôis temporais e occipitais, uma leucemia de evolução rapida e fatal. No sangue nota-se sempre um pequeno numero de mielocitos, 1 a 2%, encontrando-se em alguns cazos 10 a 30%, sendo o restante constituído por leucopitos indiferenciadcs Podemos considerar esta mielemia, como o fazem Me- netrier e Aubertin, como uma irritação medular ou co- mo consequência direta algumas vezes da proliferação cloromatoza. Os mielomas localizados ou múltiplos,com albumozuria, podem da mesma maneira dar lugar a uma mielocitoze de 2 a 15% com uma leucocitoze lijeira; com Pappenheim nós a consideiamos como uma «myelemie d'irritation» devida a reação do tecido mieloide na vizinhança do tumor, podendo em alguns cazos se acompanhar de uma lijeira hiperes- plenia. Os tumores metastaticos da medula podem emfim se acompanhar de mielemia, que pode se fa- zer não só sobre os leucócitos ua opinião de War- thin, como também no pensar de Henri Dominici sobre os globulos rubros e se aproximar assim, do tumor hemoglobico, conforme Menetrier e Aubertin e Ribbert denominaram eritrocitoma. Todos este fatos que estudamos não podem se confundir com as leu- 51 cernias e reprezentam todos o mesmo sindromo he- matolojico de irritação e destruição medular. Sabe- mos que quaisquer que sejam as cauzas e a natu- reza da afecção medular, esta sempre se traduz an- tes, por um ataque eritropoético que leucopoético, de sorte que o sindromo hematolojico é caracteriza- do principalmente por uma anemia grave com glóbu- los rubros nucleados no sangue, acompanhando-se de irritação da função leucopoetica e consequente passajem de mononucleares granulozos no liquido hematico. Apezar de termos já nos referido a esplenomegalia leucemica, daremos mais algums dos seus caracte- res precizos a sua diferenciação diagnostica. Pelo que temos lido nos parece que de todas as hiperesplenias, é sem duvida a leucemica, a mais considerável, pois cofnumente dizem os autores que têm observado, o baço atinje a espinha iliaca esquer da e o pubis, e cazos ha mesmo e não raros em que ele excedendo a linha umbelical de vários cen- tímetros, pode ser encontrado no flanco ou fossai- liaca do lado direito, mergulhando verdadeiramente na bacia, onde pode ser tomado por um fibroma uterino ou um quisto ovariano. E' esta a unica afec- cão, diz Debove, em uma conferencia feita no Hos- pital Beaujon, em 1908, «em que tais baços sãoobser vados,» principalmente na variedade mielojena, se bem que se os encontre igualmente na variedade linfojena, nunca atinjindo, porem, as dimensõis jigantescas dos daquela, em que muitas vezes é ele o unico sinal e sem- pre dominante. E muito frequente ver a se contrastarem com a 52 hipertrofia do baço e o aumento enorme do abdome, o emagrecimento jeral, a face, o peito e os mem- bros descarnados. Da Anatomia sabemos que a vis- cera esplenica ocupa ou melhor está situada no hipo- condrio esquerdo e da Propedêutica que o seu limite superior é a 9.a costela e o inferior a ll.a. Ora, no estado de pura integridade fiziolojica, o baço não é palpavel, porem em muitos estados patoiojicos, agudos ou crónicos, ele pode hipertrofiar-se e principalmente nas moléstias de marcha crónica, onde atinje grandes dimensõis. Na leucemia, nos referindo aqui particular- mentea variedade mielojenica, o que primeiro chama a atenção do medico o menos experimentado, é o enorme aumento do abdome, isto pela simples inspeção; e pela palpação, nós reconhecemos aplicando as mãos sobre o ventre, uma tumefação constituida pelo baço e do- minando toda a cena mórbida. Tem-se dito que o baço leucemico aprezenta uma hipertrofia vertical, porem este sinal tem simplesmente um valor teorico, pois muitos são os cazos em que ele mostra uma macicez obliqua ou horizontal, seja porque tenha basculado, seja porque sua extremidade inferior esteja sobretudo desenvolvida; aprezenta ele muitas vezes a forma de um crescente, de que uma parte estaria na região es- plenica e a outra na espinha iliaca direita, de concavida- de olhando para direita e para cima e ultrapassando o umbigo. Quanto ao fato de ser ele encontrado na fossa iliaca direita, é precizo lembrar a existência de um certo gráu de ptoze ou de ectopia do orgam, muito frequente, quando não ha fortes aderências ofixando ao diafragma A hiperesplenomegalia leucemica é na maioria dos ca- 53 zos indolente, porem não raramente são observadas dores esplénicas, determinadas por uma periesplenite. Dizem os autores que o baço leucemíco conserva a sua configuração normal e não aprezenta como o baço hida- tidico bossilizaçõis. Nos referimos já inspeção e dis- semos que por esta muitas vezes se reconhece a grande hipertrofia do baço ou pelo menos podemos desconfiar da sua existência; pela palpação, como já o fizemos notar, verificamos e reconhecemos perfei- tamenie as suas colossais e jigantescas dimensõis, ex- cedendo o rebordo costal de muitos centímetros e a li- nha mediana do corpo, se o encontrando como já foi, dito no flanco direito e fossa iliaca do mesmo lado; e pela percussão, verificado, já foi ter ele perdido os seus li- mites normais, se o tendo já encontrado no 5.° espaço intercostal esquerdo, para seu polo superior, e para seu polo inferior, já temos por mais de uma vez dito que se o tem visto chegar á espinha iliaca esquerda e ao pubis. No cazo de subir assim a cavidade toracica, sintomas de vizinhança têm sido observados; dispnéa, vomitos, palpitaçõis, fenomenos estes produzidos pela com- pressão do pulmão esquerdo, do estomago e por per- turbaçôis dos movimentos cardiacos. Um fato que não deixaremos passar despercebido, é o de em certas infecçõis intercurrentes, o baço sofrer variaçõis de vo- lume, quazi sempre lentas, e regulares, as vezes po- rem rapidas e bruscas, de maneira a deixar de se o perceber a palpação. Já vimos pajinas atraz, que se- melhante fenomeno passa-se igualmente com a tume- fação ganglionar, da leucemia linfojena, sendo esta diminuição de volume passajeirae readquirindo logo o baço leucemico o volume que anteriormente pos- 54 suia, á propozito da diminuição de volume da hiperes- plenomegalia leucemica, Sabrazés, viu em um cazo de hematoma da coxa o seu desaparecimento. O diagnostico diferencial da hiperesplenomegalia leucemica e de todas as outras, é excluzivamente feito pelo exame do sangue, e repetiremos mais uma vez, que, ele por si só é suficiente e capaz de caracterizà-la e distingui-la das demais. Feitas estas breves consideraçõis sobre a hiperes- plenia leucemica, vejamos, quais as hipertrofias do baço que com esta possam se confundir. Hiperesplenia tuberculoza. Julgamos dificil uma confusão entre as duas molés- tias, porque sabemos de ha muito, que a tuberculoze do baço coincide as mais das vezes com a tuberculo- ze pulmonar, a mezenterica, etc, e sendo assim secun- daria, o seu diagnostico é facil. Considerando-a em- bora primitiva, isto é, como sendo a primeira viscera atacada pelo destruidor bacilo do Koch, o que não é frequente, poderá a primeira vista ao clinico não expe- rimentado trazer sérios embaraços, porem nesta e- merjencia ele nada mais tem senão que recorrer ao exa- me hematolojico;com efeito, o estudo da formula hemo- leucccitaria nos revela a existência de uma leucocitoze, jeralmente de 10,12000, indo algumas vezes a 25000 em um cazo de Dominici e a 36000 num de Cour- mont, porem a formula hemoleucocitaria caracteriza-se por uma forte polinucleóze, não existindo mielocitos nem globulos rubros nucleados. Um fato a notar-se é que muitos cazos de tuberculoze espleníca, acompanham-se de cianóze e poliglobulia, sendo este fenomeno atri- buído no pensar de muitos autores, á uma insuficien- 55 cia da função hemolitica inerente ao baço ou a um ex- ajero abundante da sua produção tendo entrado em franca reação mieloide. Considerando, como já o fi- zemos, a tuberculoze esplenica primitiva e portanto sem lezõis pulmonares concomitantes, não sendo o sindromo hematolojico nada de especial, como sucede em alguns cazos, dizem Menetrier e Aubertin, que as dores observadas ao nivel do hipocondrio esquerdo, a caquexia, o emagrecimento, a coincidência da hiper- trofia esplenica com relevos em sua superfície e a exis- tência de uma febre irregular, deve todo este quadro fazer pensar e acreditar com fundamento em tubercu- loze esplenica e assim cremos não poder haver engano entre estas duas moléstias tão dissemelhantes. Hiperesplenia sifilitica. Se bem que tenhamos lido algures, em alguns cazos ter coexistido a lezão inicial da sifilis com a megaloes- plenia, acreditamos este fato raríssimo na literatura medica;a leucocitoze é neste periodosempre moderada, sendo uma mononucleóze de 8 a 10000 leucócitos; porem não dificil é a sifilis nos seus períodos secundário e terciá- rio, provocar uma hipertrofia esplenica considerável com anemia mais ou menos pronunciada e modificaçõis pro- fundas das hemacias. Embora a sua formula hemoleu- cocitaria não esteja ainda bem caracterisada, dizem os autores que tém estudado o assunto, que é uma leu cocitoze de 14 a 20000 e conforme descreve Dominici, já atinjiu em uma sua observação, 50000, e segundo Sa- zése Mathis a leucocitoze as vezes é completamen- te nula, existindo porem uma polinucleóze de 70 a 80% com eozinofilia normal ou exajerada. Não se colhendo pelo exame do sangue dados segu- 56 ros para o diagnostico, este pode ser feito pela pes- quiza dos estigmas e comemorativos da infecção ou mesmo pelos rezultados da própria terapêutica, e assim dizem Weil e Clerc,ter já visto doentes curarem-se pelo tratamento especifico de uma moléstia que inevitavel- mente produziria a morte. Julgamos assim dificil o en- gano entre estas moléstias. Hiperesplenia calazarica. Apezar da Leishmanioze esplenica tropical ou Cala- azar, aprezentar como as leucemias hiperesplenia e febre, a sua confuzão com estas é muito difficil, porque o exame hematolojico por si só rezolve o pro- blema. O exame da formula hemoleucocitaria mos- tra haver uma leucopenia polinucleada manifesta, po- is como sabemos, os polinucleares que existem no sangue normal na proporção de 60 a 65 °/o, segundo Le-Dantec, passam a fazer somente parte na de 50, 20 e mesmo 5%, e em vez de 1 globulo branco para 600 vermelhos, se encontra na proporção minima de 1/2000 e 1/4000. Este é um sinal de probabilidade do Cala-azar e foi Rogers quem primeiro chamou a atenção sobre esta alteração importante do sangue. O sinal de certeza que dá o exame do hematolojico é a pesquiza dos corpúsculos de Leisman e Donovani, sendo a sua existência reconhecida no sangue da viscera esplenica, que é a de preferencia atinjida, em- bora se os encontre também no figado e na medula ossea. Portanto diremos, que, a diferenciação entre as duas moléstias já referidas acima, não é dificil, porque pela punção do baço ou do figado que deve ser a preferida, o exame do suco e do sangue esplénicos ou hepáticos é o elemento de diagnostico, 57 e basta que o suco e o sangue destas vísceras sejam estendidos sobre uma lamina e corados pelo Giemsa, Ainda temos a hemocultura e a pesquiza dos ditos corpúsculos nos leucócitos mononucléadosdo exsudato rezultante da aplicação de um vezicatorio conforme aconselham Nicolle e Leishman. Hiperesplenia hidatidica. Sabemos haver duas formas de tumor hidatidico: uma forma ascendente e outra descendente. Na sua forma ascendente, não pode haver confuzão entre a- quela e a leucemia mielojéna, porque se a sua sin- tomatolojia não é caracteristica, pelo menos é muito diversa desta; assim é que evoluindo para o torax, o quisto hidatidico recalca o diafragma, alarga a ba- ze da caixa toracica, leva as costelas para fóra, com- prime o pulmão esquerdo, determinando nevraljias, dispnéa, desvio do coração para direita do esterno, de maneira a ser a cena mórbida muitíssimo diferente. Na sua forma descendente ou abdominal, aprezenta a megaloesplenia hidatidica alguns sinais para sua diferenciação, como a forma bilobada do tumor, a renitência especial e o frémito caracteristico; fica quazi sempre limitada ao hipocondrio esquerdo, ainda que possa descer ao flanco do mesmo lado, é raro que ela atinja o pubis, como é o comum da hiperesplenia leucemica. A própria terapêutica vem nos auxiliar imen- samente, visto como sabemos qne o unico tratamen- to neste cazo é a intervenção cirurjica, isto é, a ablação do baço, que só se pratica no quisto intra- esplenico, emquanto que ele é conservado no cazo de quisto justa-esplenico. Sabendo que se não pratica mais hoje a punção ex- 8 58 ploradora do baço, porque está tctalmente abolida, em vista dos graves acidentes que podem rezultar, o me dico, para diagnosticaruma hiperesplenia hidatidica e a diferenciar por completo daleucemica, não resta mais que recorrer ao exame hematoscopico, que, no cazo de quisto hidatidico, não se acompanha de modificaçõis sanguinéas e quando mesmo que aprezente, é uma lijeira eozinofilia e em hipoteze nenhuma, sepuderá trocar um tumor esplenico de natureza equinococica como a hiperesplenomegalia leucemica. Tumores malignos do baço. Os tumores malignos esplénicos são: o sarcoma e o endotelioma de Gaucher. O sarcoma do baço não pode se confundir com a hiperesplenia leucemica, porque como sabemos, tem quazi sempre uma evolução rapida e não se acompanha de modificaçõis sanguinéas, e ainda que aprezente, será como todos os autores admitem uma mononu- cleóze, e em hipoteze nenhuma acreditamos poder haver engano entre a sarcomatoze esplenica e a leuce- mia ,que, acompanha-se de reaçõis hematicas tão caracteristicas. Com a moléstia de Gaucher, julgamos da mesma maneira dificil a confuzãb, porque conforme dizem Menetrier e Aubertin, esta moléstia que não é senão uma endoteliomatoze difuza do aparelho hema- topoético, de predominância esplenica; é uma afecção muitas vezes familiar, principia quazi sempre na infancia e a partir de dez á sete anos, o baço cresce lenta e progressivamente, de maneira a atinjir em vários cazos cinco quilogramas, acompanhando-se de dores ósseas e hipoglobulia. O exame hematolojíco mostra não existir 59 modidificaçõis da formula hemoleucocitaria nem tâo pouco alteraçõis sanguíneas importantes. Hiperesplenias primitivas. Debove, Bruhl e Strumpell, descreveram hipertrofias esplénicas decauza desconhecida e como ignorassem a sua natureza, deram a denominação de primitivas, e que- rem delas fazer entidades mórbidas perfeitamente consti- tuídas, aindaquetodososautoresnãoadmitam a suaex- istencia. Sejam ou não primitivas, pouco nos importa is- to, o que nos cabe dizer aqui, é que absolutamente não se confundirão com as hiperesplenias leucemicas, e graças a hematolojia, nós sabemos muito bem hoje, que elas não se acompanham de modificaçõis sanguí- neas, sendo como está admitida a inexistência destas sem contestação possível. Moléstia de Banti. Segundo a descrição deste autor, este sindromo é uma moléstia primitiva do baço e tem a sua evolu- ção clinica bem especial. A hipertrofia esplenica é o primeiro sintoma a apa- recer, diz ele, em seguida surje uma grande anemia, pro- gressiva e acompanhada de perturbaçõisdijestivas,e no ultimo periodo vem uma cirróze hepatica com ascite. As suas alteraçõis sanguinéas não são caracteristicas, existindo ás vezes uma leucocitoze acompanhada de linfocitemia, jeralmente pouco elevada, porem que em uma observação de Micheli e Senator foi de 15 a 20000; em outros cazos observa-se o oposto, isto é, uma leucopenia e seguida de um pequeno numero de globulos rubros nucleados. Não pode diremos haver engano com a leucemia ganglionar, porque no referido sindromo, não existe tumefação ganglionar e com a 60 leucemia miélojéna, da mesma sorte por cauza da inexistência das alteraçõis do sangue tão caracteristicas desta. Outro fato a assinalar e do máximo valor para o diagnostico diferencial, entre as duas moléstias, é que a esplenectomia quando praticada no periodo precir- rotico, ou preascitico, na moléstia de Banti, conforme afirma este, assegura mesmo uma cura definitiva e impe- de o aparecimento p sterior da cirroze, operação que se for praticada em qualquer leucemico, será certa- mente seguida de morte e acidentes mortais graves. Impossível é portanto, repitimos, engano entre os dois estados morbidos. Hiperesplenia chizo-tripanica. Apezar de descoberta e recentemente estudada pelo D.r Carlos Chagas, a nova tripanozomiaze americana, assim denominada em homenajem a este eminente sabio brazileiro, já acha-se bastante conhecida e rela- ção nenhuma aprezenta com a tripanozomiaze africana ou moléstia do sono; é uma afecção autonoma e pura- -mente parazitaria, cujo ajente etiolojico, é o Schizo- tripanum Cruzi; étransmitida pelo Conorhrinus megistus reinando epidemicamente-no interior de Minas Jerais, onde ataca os homens e especialmente as creanças. O seu cenário morbido é caracterizado por uma ane- mia profunda, edemas jeneralizados ou limitados, en- fartamento ganglionar em todas as pleiades periféricas, podendo ser apreciados volumozos ganglios cervicais, axilares, crurais e inguinais; esplenomegalia, as vezes considerável, muito constante, hepatomegalia menos frequente, perturbaçõis funcionais diversas, especial- mente para o sistema nervozo, sendo de impressionar a condição intelectual de muitos doentes principal- 61 mente das crianças, havendo mesmo, muitos cazos de imbecilidade, segundo descreve o eminente auxi- liar do dr. Osvaldo Cruz. Julgamos impossível um erro de diagnostico entre as leucemias e a moléstia de Chagas, porque o exame do sangue nesta tem um va- lor capital, devido ao fato de se encontrar no sistema circulatório, o parazita responsável pelo morbus, o schi- zotripanum cruzi, contanto que se pratique este exa- me por ocazião dos acessos febris. Híperesplenia palustre. Pode a hiperesplenomegalia leucemica confundir-se com a palustre? Responderemos a esta interrogação, pedindo permissão ao D.r João Fróes, para transportar para as pajinas de nossa teze, os caracteres diferenci- ais assinalados por este professor, como pertencentes a megaloesplenia palustre. São este os sinais que a diferenciam de todas as outras megaloesplenias: 1. O baço conserva sua forma normal. 2. E' de superfície liza e de consistência dura or- dinariamente. 3. E' pouco movei (certo gráu de ptóze. 4. E' mais abdominal do que toracica. 5. Acompanha-se frequentemente de hipertrofia he- pática. 6. É precedida a espíenomegalia de acessos febris. 7. Cada novo acesso de febre'incrementa o volume (hemacias. hemoglobina, leucócitos.) 8. Ha anemia mais ou menos intensa. 9. Pode haver caquexia. 10. Existe a formula hemoleucocitaria do paludismo mononucleoze) 62 11. Pode haver pigmento palustre no sangue e na urina. 12. Pode encontrar-se o hematozoario de Laveran no sangue esplenico (punção do baço). Na maioria dos cazos o exame do sangue é suficiente para diagnosticar o baço palustre; sendo ou não encon- trado o hematozoario de Laveran, a reacção sanguínea é quazi sempre uma mononucleóze e por ela podemos fazer o diagnostico, pois no momento dos acessos febris a leucocitoze pode ir a 20 e 30000, atinjindo os mononucleares a cifra de 70 a 80%, posto que seja tranzitoria e venha depois desta á leucopenia. Nem sempre é verificada a mononucleóze, como também digamos que, nada de patognomónico possui o sangue relativamente a existência do hematozoario e da melanina. A reação sanguínea pode em outros cazos revelar-se por uma leucocitoze com polinucleóze, de 25000 com 78°/o, como dizem Menetrier e Aubertin, em uma obser- vação por eles publicada, e Zeri, verificou no sangue, a existência de globulos rubros nucleadose mielocitos, sendo esta irritação medular devida antes a anemia, que, em muitos cazos é considerável, porquanto falta jeralmente nas observaçõis em que a anemia não é intensa. Ora, não sendo as modificaçõis do sangue sempre constantes e na falta completa de sinais hema- tolojicos, tem nestas Circunstancias o exame clinico todo o seu valor, porquanto os sinais objectivos do paludismo crónico têm grande importância em deter- minadas condiçõis; assim é que pela caquexia, o ema- grecimento, a cor escura ou terroza da péle, a urobili- nuria, as vezes a prezença de uma pequena quantidade 63 de liquido ascitico, tudo isto ao lado da megaloesplenia, faz o medico firmar o diagnostico de certeza de palu- dismo. Pelo que estamos vendo é impossível o engano entre este e a leucemia. Hiperesplenia das afecçõis cardio-hepaticas. A hiperesplenomegalia leucemica pode-se confundir com a hipertrofia esplenica das afecçõis do figado, como por exemplo, a da moléstia de Hanot, a da cirroze hipertrofica pigmentar, a da icterícia crónica esplenome- galica de Hayem, a da cirroze de Laenec, etc, em que muitas vezes a esplenomegalia é considerável e menos intensa que a hepatomegaiia, e secundaria a esta, mostrando muito bem a relação das alteraçõis do baço visá-avis com as do orgam jecoral. Pode haver confuzão dissemos, porem não há porque a leucocitoze das moléstias do figado é uma polinucleóze, que, no máximo atinjirá a cifra de 15 a 25000 leucócitos. Todas as cardiopatias terminando por uma longa asistolia são capazes de produzir a hipertrofia esplenica, porem sobretudo quardo elas se acompanham de figado cardiaco. Não temos que des- crever aqui todos os sinais pertencentes á estas afecçõis, e diremos somente, que o exame do sangue, équem rezolve a questão, pois no cazo de tratar-se de leuco- citemia, já sabemos as alteraçõis hematicas tão carac- teristicas e revelãdoras da existência desta entidade mórbida. Com a dejeneração amiloide do baço não pode haver confuzão, porque esta sucedendo como o faz, á sífilis, á tuberculoze, e acompanhando-se de disonéa, albuminúria, sinais de lezão pulmonar e renal, etc, o exame hematolojico praticado nestas condiçõis, mostra claramente que as reaçõís sanguíneas são nulas 64 e ainda hoje desconhecidas, ao passo que as leuce- micas estão completamente evidenciadas, conhecidas e são muitíssimo distintas. Temos assim estudado o diagnostico entre todas as afecçõis aprezentando tume- façõis ganglionar e esplenica e as leucemias, e esta- mos convicto, de que não haverá erro de especie nenhuma nem duvida quanto á diferenciação destes diversos estados patolojicos que rapidamente vimos. TRATAMENTO As leucemias eram até bem pouco tempo capitu- ladas como moléstias incuráveis e consideradas pela maioria dos autores como fazendo parte do agrupa- mento morbido das moléstias, incuráveis e formavam assim ao lado da lepra, da carcinomatoze, da tuber- culoze, do vasto grupo das moléstias mentais e ner- vozas, etc. O seu prognostico foi sempre reputado máu e sombrio. E' bem verdade que se até bem poucos anos, as leucemias pertenciam as moléstias para as quais todos os recursos médicos eram bal- dados, não só pela ineficácia dos meios, emprega- dos pela medicina como também pela impotência provada da terapêutica, hodiernamente não são mais julgadas tão severamente, e temos para impedir a sua marcha e evolução graves ou quazi fatais, os recursos ministrados e fornecidos pela mais brilhan* te descoberta do século ultimo-os X strahlen. Tor- nou-se assim o seu prognostico pelo contrario muito mais benigno, e todo o indivíduo leucemico é no estado atual da ciência, não mais um condenado a morte, porem antes um ser capaz ou suscetível de restabelecimento perfeito, desde que submeta-se rigorozamente á radioterapia, unico meio possivel de, se não livra-lo da morte inevitável, pelo menos pro- 9 66 longar-lhe a existência e retardar-lhe o desapareci- mento final. Prolongar-lhe a existência e retardarlhe o desaparecimento final, sim, pois conhecemos obser- vaçõis em que se notou a cura de doentes, senão por muitos anos, pelos menos tranzitoria e em que se manteve por muito tempo, somente com a obri- gação de nunca os pacientes abandonarem o trata- mento aconselhado. Basta-nos citar ao palavras se- guintes de Jaccoud, para demonstrar o quanto de grave e dolorozo encerrava o prognostico das leu- cemias: Quoique 1'impuissance trop prouveé de la terapeu- tique contre cette maladie ne doive laisser au me- decin aucune illusion sur le résultat final de ses efforts, loin de rester inactif dans cette lutte inéga- le, il dcit conbatre avec énergie, sinon avec espoir les symptomas douloureux ou inquietants, modifier, l'etat general et combattre 1'anemie par les martiaux, les preparations arsenicales ou iodées, quinquina, le café, la coca, une alimentation presque exclusi- vement animale, les vins genereux, enfin les toni- ques sous toutes les formes, qui doivent etre la base de la medication et auxquels il prouva associer avec avantage les bains sulfureux ou sales, 1'hydrotherapie, les frictions séches ou stimulantes, le massage. Ao escrever estas linhas tinha o eminente sabic mui- tíssima razão, pois que no seu tempo não se conhecia os efeitos verdadeiramente assombrozos e magní- ficos, provenientes e rezultantes do emprego dos X strahlen em terapêutica. Alem das medicaçõis aconselhadas pelo ilustre me- dico francêz, outros meios foram empregados, e uza- 67 ram a transfuzão do sangue, praticada primeiro por Blasius, em 1863; postos em pratica foram os re cursos cirurjicos, e assim se fizeram extirpaçõis do baço e dos ganglios, intervençõis que hoje estão absolu- tamente condenadas, pois são todas seguidas fatal- mente da produção de acidentes graves e mortes muitas vezes súbita. Encorajados pelos rezultados obti- dos com o emprego do suco tiroidiano na moléstia de Parri-Graves, médicos,entre os quais Hayem, ensaiaram as opoterapias medular, ganglionar e esplenica, porem desta experiencia nada colheram de satisfatório; outros ha que empregam as toxinas bacterianas, o soro anti- leucocitario, porem todos estes meios são sem excepção julgados impotentes e apenas considerados como meros adjuvantes da radioterapia. Afirmamos e sem contesta- ção possivel que a unica e eficaz terapêutica das leuce- mias rezume-se e consiste excluziva e incontestavel- mente, no emprego das radiaçõis de Roêntgen, pois se elas não curam radical e absolutamente, pelo menos na fraze de Debove «retardam e adiam o momento final, mas estes adiamentos são as vezes tão consideráveis que este método terapêutico deve ser empregado sem- pre e merecer toda a nossa atenção, pois conveniente- mente empregado, produz rezultados maravilhozos. Não pretendemos fazer absolutamente o historico dos X stra- hlen, entretanto diremos que foi o acazo que proprocio- nou, nos fins de 1895, ao sabio alemão Roêntgen, ilustre professor da universidade de Wurtzbourg descrobrir, trabalhando com os tubos de Crooken, uma no- va especie de raios, inviziveis aos nossos olhos, capazes, porem de impressionar ume placa fotográfi- ca, e tendo mais a propriedade de atravessar os cor- 68 pos opacos. Verificando ele que os novos raios atra- vessavam os corpos opacos, colocou sua mão entre a ampola em atividade e uma folha de papelão co- berta de platino cianureto de bario cristalizado, e no- tou com grande admiração que a imajem de la aparecia em sombra sobre o anteparo, distinguindo-se em cor os ossos e carnes moles, e assim nasceu a radioscopia. Conhecida a notável descoberta do ilus- tre professor da Universidade de Wurtzbourg, tive- ram logo os médicos o pensamento de aproveital-la em terapêutica, cabendo a Schiff e Freund, em 1896, a honra de ter sido os primeiros que tiveram a feliz i deia de se utilizarem desta ação para o tratamento das afecçõis cutaneas, e de haverem sido incontesta- velmente os que primeiramente com o fim terapêutico, uzaram deste metcdo no tratamento destas moléstias. Os raios de Roêntgen não são-somente utilizados com o fim terapêutico, como meio de diagnostico são tam- bém muito preciozos, e não ha hoje quem não con- heça os efeitos beneficos e fecundos do Roêntgen- diagnostico, nas fraturas, nos aneurismas da aorta, nas dilataçõis e hipertrofias cardiacas, etc. Conhecidos os rezultados extraordinários da radio- terapia nas manifestaçõis cutaneas, pensou-se logo em aproveita-la como ajente terapêutico nas leucemias, e foi na America em 1901, que apareceram as pri- meiras publicaçôis a respeito. Os primeiros a empre- gar a radioterapia nas leucemias foram Pusey em 1902 e Senn de Chicago em 1903, e isto de uma ma- neira puramente empírica. E' á Senn, que cabe a gloria de ter assinalado nas leucemias, os felizes sucessos dos X strahlen, não só sobre o estado do san- 69 gue como também sobre o volume do baço e dos ganglios e ainda sobre o estado jeral. O primeiro cazo é uma leucemia linfatica na qual, em trez me- zes, os leucócitos caem de 208000 a 46500 e em que os ganglios desaparecem. O segundo cazo é o de uma leucemia mieloide com 64800 leucócitos de que 56% de mielocitos, uma es- plenomegalia enorme, que, trez (3) mêzes depois se aprezenta com uma formula leucocitaria normal com desaparição dos mielocitos e uma diminuição considerável do baço. 1 Foram estes os dois primeiros cazos de leucemias clinicamente e hematolojicamente curados. Em 1904, Brown, Bryant e Crane, Capps e Smith na America, Ahrens e Krone na Allemanha, publicam cazos analogos com melhora ou cura muito notável. Em Março de 1904, Heincke de Leipzig, publica os seus primeiros trabalhos experimentais, nos quais verifica a ação destruidora dos raios de Roêntgen sobre o tecido linfoide normal, experiencias confir- mando anatomicamente os efeitos clínicos da radio- terapia. Pouco depois Aubertin e Beaujard descrevem as modificaçõis imediatas do sangue e da leucocitoze produzidas pela irradiação dos orgams leucemicos. Este método, apezar da sua pouca vida, possui já nu- merozos cazos de melhora considerável e mesmo cu- ra verificada, transformando assim o prognostico ou- trora tão grave das leucemias. Estes trabalhos pro- vam, de uma maneira incontrastavel, como o veremos, a ação eletiva e de alguma sorte imediata dos raios de Roêntgen sobre os tecidos hematopoeticos normais 70 e patolojicos, e explicam claramente os fenomenos que são observados em clinica. Antes de estudarmos propriamente os efeitos dos raios de Roêntgen sobre o sangue, o estado jeral e os organs hématopoéticos, isto é, os rezultados clíni- cos da radioterapia, julgamos de necessidade lançar uma vista dolhos embora que lijeira sobre a sua técnica, o seu mecanismo e os rezultados experimentais obser- vados nos diversos animais. No decurso deste breve estudo da radioterapia nas leucemias, devemos declarar que á construção deste capitulo do nosso trabalho, muito lucramos e devemos ás tezes de Beaujard e Hoel, sendo o primeiro traba- lho publicado sobre o assunto de que estamos estu- dando, escrito pelo primeiro destes médicos france- zes, o qual constitui um estudo completo ao mesmo temno clinico e oatoloiico da ouestào. TÉCNICA O modo de emprego dos raios X nas leucemias é dominado, de uma parte, pela necessidade fazer absorver quantidades consideráveis dos raios de Roêntgen, de outra parte, pela utilidade de fazer um tratamento prolongado e por conseguinte pou- para péle, independentemente dos inconvinientes as vezes gráves das radiodermites intensas (Reaujard.) Eis aqui a regra indicada porBeclere, cuja palavra sobre o assunto éa de um verdadeiro pontifice: faire absrober, á chaque séance, la dose maxima; faire des séances aussi rapprochées que le comporte l'in- tégritéde la peau. A extensão das regiõis sobre as 71 quais pode-se levar uma irradiação eficaz sendo bastante grande, é precizo ter de memória acidentes de intoxicação possivel, acidentes parecendo devi- dos a destruição muito rapida de um grande nume- ro de leucócitos, e consequências desgraçadas de uma hemolize muito brusca que podem acarretar do- zes mui consideráveis A irradiação deve-se levar so- bre os pontos doentes, isto é sobre todo o apareiho hematopoético. E' natural começar o tratamento pelos orgams intumecidos, baço ou ganglios, e insistir par- ticularmente sobre estes orgams que pelo seu pro- prio volume, são uma cauza de accidentes e que, alem disso, nos oferecem uma grande quantidade de tecidos hematopoéticos, particularmente acessíve- is as radiaçôis. Será precizo que todo o aparelho he- matopoético sofra o tratamento, pois que em sua to- talidade acha-se doente; a irradiação deverá se fazer sucessivamente sobre as rejiõis em que se encontra a medula ossea, e, particularmente, sobre os pontos em que esta medula é muito ativa no adulto, o es- terno, as extremidades costais, os joelhos e os coto- velos. Devemos tratar da medula ossea meamo na leucemia linfatica, pois que a autopsia se verifica sempre que os linfomas invadem a medula. O mes- mo proceder devemos ter relativamente aos cazosde leucemias agudas, ainda que mesmo no sangue se en- contre os sinais de uma reação mieloide. Sendo as rejiõis á atinjir profundas, ha vantajem em utilizar raios penetrantes, pois que as radiaçôis pouco pene- trantes são detidas pelos tegumentos, e exgotam inu- tilmente sua ação sobre a pele. Ampolas reguláveis, particularmente as de osmo-regulador. de Chabaud 72 Villard, são preferíveis, e a razão sabe-se que é por- que com estas se pode manter relativamente constan- te o gráu de vazio que existe no interior da ampola; se não poderá ir abaixo dos raios n.° 6 do radiocromo- metro de Benoist e se empregará raios muito mais penetrantes, sobretudo no tratamento das extremi- dades os seas ou dos baços \olumozos. Muitos au- tores cobrem apélepormeio de laminas de aluminio ou de estanho, para deter os raios menos penetrantes que, são como sabemos detidos pelos tegumentos e têm uma ação nociva sobre estes, podendo até pro- duzir a sua destruição completa. E' um bom processo porem não é indispensável. Não podendo entrar aqui na descrição dos apare- lhos necessários ao emprego da radioterapia, dire- mos entretanto que o osmo regulador de Chabaud-Vil- lard, é indispensável, porquanto é ele o melhor apa- relho para medir o poder de penetração das radia- çõis, Temos também a ampola de Mliller, ocrem não ha a discutir de que a primeiro é melhor, pois ele pode marchar indefinidamente por meio de um sim- ples aquecimento. Temos também os aparelhos de do- zajem. Em pratica são muito empregados o radio cro- mometro de Benoist, que serve para exprimir ou clas- sificar a qualidade dos raios, da mesma forma porque se classificam as irradiaçôis do espectrosolar no seu poder desigual de refração; o cromoradiometro deHol- zknecht eo radiometro de (Sabourand-hoire)quesâo uzados com o fim de medirem a quantidade de raios em unidades H, sendo o primeiro muito caro e den- cado no seu manejo, e o ultimo mais empregado embora dê rezultados menos precizos. 73 A profundidade da lezão a atinjir deve ainda ser considerada para dar a distancia que deve separara ampola da péle. Diz Beaujard, que a quantidade de raios recebidos sobre uma superfície está na razão inversa do quadrado da distancia que a separa do anticatôdo-e, por conseguinte a quantidade recebida por dois pontos situados a distancia constante um do outro é tanto mais diferente quantos eles estão mais perto da ampola. Por exemplo: o anticatôdo estando a 15 C. da péle, quando a péle recebe 1H, um ponto do baço hipertrofiado, situadc á 5 C. de profundidade (20 C. do foco) não receberá pelo fato da distancia senão = OH 56; se, ao contrario, a ampola está a 40 C. da péle ele receberá OH 79. Assim a parte dos raios utilizada em profundidade é tanto maior, em relação a parte nociva absorvida pela péle, quanto maior é a distancia. (Beaujard). O inconviniente, diz ainda Beaujard, é a duração da expozição que, por dozes iguais, varia na razão mesma do quadrado das distancias, é precizo portanto, á dozes iguaes, sete vezes mais tempo com uma distancia de 40 C. que com uma de 15 C. Em pratica, é precizo conciliar estes dois fatos ou interesses opostos, empregar as grandes distancias para as grandes superfícies, toda uma parede costal por exemplo, as pequenas para as pequenas superfícies, como um pequeno grupo gangli- onar por exemplo. A distancia media empregada por Beaujard em suas aplicações foi de 20 C., parecendo pouco seguro ir abaixo de 15 C. Para tratar os gran- des baços, Beaujard e todus que se tem ocupado do assunto, têm dividido por laminas de chumbo a super- fície a tratar em 3 ou 4 sectores que se tratava suces- 10 74 sivamente; a vantajem é que, na profundidade, as zonas submetidas as radiaçõis se superpõem nas reji- õis limites e que, por conseguinte, os mesmos pon- tos recebem de 2 á 4 vezes a mesma doze sem que a péle seja mais exposta. Os raios, diz Beaujard, formam um cone diverjente a partir desta sorte de diafragma que forma o sector exposto, e, os diafrag- mas estando justapostos, os cones de irradiação, por duas rejiõis vizinhas da ampola, se superpõem em profundidade, por sua periferia. A frequência e a dura- ção das aplicaçõis são muito variaveis conforme os autores. Uns coma Beaujard, prescrevem por exemplo, aplicaçõis hebdomadarias de 10 a 20 minutos em empregando quantidades de 4 H; outros como os médicos americanos aconselham repetir o tratamento, todos os dias ou todos os dois dias com interrupção mais ou menos regular das aplicaçõis. Se se contenta com aplicaçõis hebdomadarias ao começo, se tem a vantajem de vijiar a reação cutanea antes de aplicar uma nova doze. Se pode mesmo no curso do trata- mento afastar as aplicaçõis de 15 dias, o que dá ainda mais segurança. Evidentemente, sob o ponto de vista da melhora sanguínea, os rezultados são menos rápidos, porem se terá mais segurança, tanto que as fracas dozes parecem trazer uma melhora sensível do estado jeral. O ideal, seria segundo diz Beaujard, submeter todos os dias, ou todos os dois dias, uma rejião diferente á radioterapia, porem condiçõis mate- riais (raridade das instalaçõis, afastamento dos doen- tes) nos tem forçado a tratar no mesmo dia 5 ou 6 rejiõis diferentes e á fazer absorver dozes indo até 20 H. 75 O doente deverá ser o objeto de uma grande viji- lancia. De fato, em alguns cazos dizem os autores terem verificado complicaçõis e mesmo verdadeiros acidentes inérentes ao modo do tratamento: diarréas profuzas, emagrecimento muito rápido com perda de pezo consi- derável indo até 5 quilogramas em menos de 10 dias, dores muito vivas na rejião esplenica, imputáveis talvez á diminuição brusca do baço com ruturas de aderências antigas. Estes acidentes parecem rezultar de uma ação toxica, e para evita-los é bom não ultrapassar em uma sessão radioterapica a doze de3a4H. Beaujard, diz ter observado sinais lijeiros de estomatite em fazendo a irradiação dos ganglios sub-maxilares e sub-mentais com dozes que do lado da péle não determinaram senão uma lijeira reação, vermelhidão e pigmentação consecutiva. Com precauçõis, se deve evitar toda a radiodermite. A hemolize não parece dever ser posta em cauza com as dozes habitualmente empregadas. Entre tanto, diz Hoel, quando os globulos brancos diminuem de numero assim como os globulos vermelhos com aumento de poicilocitoze e policromatofilia, será prudente dimi- nuir ou espaçar as dozes. Relativamente a duração do tratamento interroga Hoel: Que tempo deve durar um tratamento radio- terapico? Em que momento deve ser ele interrom- pido? Está aí uma questão delicada. Diz Beau jard, queo tratamento deve ser continuado indefini- damente, e não existir ainda cazos de cura bem de- monstrados, atendendo á ser o método ainda novo e bem se não poder pronunciar; por outro lado, pare- 76 ce que se possa manter a melhora durante muito tempo com dozes fracas e muito espaçadas, se ten- do a possibilidade de deixar ao doente uma grande liberdade em seu tratamento. Na leucemia mieloide, o tratamento só deve ser suspenso depois do desa- arecimento completo dos mielocitos do sangue; na leucemia linfoide, a leucopenia não deverá deter o tratamento, será precizo ver subir os polinucleares á seu numero normal, e, nos dois cazos, será pre- cizo rever os doentes muitas vezes e tratal-os ao me- nor sinal. Em suma diz Beaujard, que o emprego dos raios de Roêntgen nas leucemias não comporta regras par- ticularmente rigorozas;-o estado da péle, o estado do sangue verificado por exames repetidos, são tantas indicaçõis para fixar as dozes e regular a du- ração do tratamento. Porem antes de tudo acrescen- ta Hoel, não é precizo esquecer que é um método que não dá rezultado apreciável e durável senão apoz numerozas aplicaçôis, (30 a 60 em media) e que uma quazi cura ou cura completa, exije vários mezes, talvez vários anos. Mecanismo-O rezultado mais notável da radiote- rapia no curso das leucemias, a diminuição dos leu- cócitos no sangue em circulação, tem sido interpre- tado diversamente e muitos autores perguntaram se se não tratava de uma simples distribuição das célu- las incolores nos diversos orgams. Trata-se como o diz muito bem Beaujard, de destruição leucocitaria, como o demonstram não só o aumento do acido uri- co como também a prezença no sangue circulante de formas dejeneradas. 77 Afirma Beaujard, á quem nào cessamos de citar neste trabalho, ter observado a cifra do acido urico subir progressivamente, nos trez dias que seguem a apli- cação, para descer *nos últimos dias depois desta. Segundo ele o numero de leucócitos e a cifra das formas dejeneradas variam paralelamente, conforme verificou em um dos seus doentes; a cifra dos leucócitos era de 168000 com 9% de globulos brancos em histolize, isto é em destruição, antes da aplicação; 24 horas de- pois, a cifra era de 190000 com 22°/0 em histolize; ela cai a 163000 -com 4% de formas dejeneradas ao 6.° dia. A cifra dos fosfatos urinários segundo o mesmo autor sofreu igualmente um aumento de uma grama em 24 horas, apoz a aplicação, porem se não saberia confiar sobre uma tal vericação sem exame das sub- stancias injeridas e das fezes. A analize do acido urico conforme a opinião ainda do referido autor, tem o seu valor porquanto renovando ele a experiencia verificou um aumento de 0,50 nas 24 horas que seguiram uma outra aplicação. A destruição dos leucócitos éum fato inconteste, porquanto Beaujard, e outros observado- res procurando, não encontraram nos orgams de animais irradiados acumulos de leucócitos para expli- car a leucopenia. A frajilidade dos globulos brancus foi apoz o tratamento descrita por Grawitz. Fenóme- nos de dejeneração têm sido estudados por alguns autores; entre os quais cumpre salientar Beaujard, como nenhum melhor estudou bem este ponto. O fato épar- ticularmente nítido sobre as células linfoides, porem se observa sobre todas as variedades celulares. Na opinião de Heller e Seinsen os raios de Roêntgen ajem primitivamente sobre o núcleo, porem conforme 78 diz Beaujard os raios não ferem as granulaçõis leu- cocitarias. Segundo este autor as granuláçôis neutro- filas são muito pouco tocadas, o mesmo acontecendo com as ejzinofilas; as modificãçõis das granulaçõis bazofilas são mais nitidas, diminuindo depois do tra- mento o seu numero. Beaujard descreve nas células incolores do sangue, vacuolos, alguns dos quais apre- zentam em seus centros uma fina granulação corada em marron. Todas estas variadas formas de dejene- ração observadas no sangue, parecem demonstrar que a destruição leucocitaria, si se faz como o de- monstra a experimentação e as verificaçõis anatómi- cas, nos orgams hematopoéticos, e se continua alem disso no sangue em circulação. Diz Beaujard a respeito deste ponto: II est proba- ble que la destruction des leucocytes in situ par les rayons, entraine la formation de leucotoxines qui prologent lougtemps 1'action aprés que Papplication est cessée. Todos r.ós sabemos apoz os trabalhos do eminente professor Metchnikoff, qne a destruição leucocitaria acarreta a formação de leucolizinas. Mui- tcs autores aproximam os efeitos da radioterapia da ação das infecçõis sobre as leucemias. De fato, vimos já diversas vezes no curso deste trabalho, que du- rante as infecçõis, se observa, nas leucemias, a dimi- nuição de todas as formas leucocitarias, a regressão de todas as tumefaçõis ganglionaras e esplénicas, se atribuindo todos estes fenomenos a ação leucolitica das toxinas microbianas. Se pode assemelhar á este fato, os rezultados obtidos pelo emprego dos serums anti-infectuozos,datuberculina, provindo do mesmo me- se podendo supor que os efeitos leucoliticos 79 destes ajentes são prolongados pelos produtos leucoli- ticos devidos a destruição dos globulos brancos. O efeito da radioterapia parece ser duplo, diz Beaujard. Diretamente leucolitico em sua ação imediata, o é ainda indiretamente e mais tardiamente, graças as leucolizinas que produz a destruição globular primitiva. Este efeito é mais durável, porque em doze convi- niente, atinje somente os leucócitos em respeitando os demais tecidos da economia. O mecanismo da ação sobre os globulos vermelhos é mais complexa, dizem os autores. Segundo Joachim, Kurpjuweit, Baermam e Linser, etc, in vitro, o efeitodos raios de Roêntgen sobre as hemacias, em uma solução izotonica, é nulo, e, entretanto, a diminuição dos globulos vermelhos no animal durante bastante tempo irradiado é um fato conhecido para quem se dá a leitura desses assuntos. Segundo os trabalhos de Levaditi, a ação dos extra- tos de baço e do ganglios sobre os globulos rubros é a seguinte: os extratos destes orgams gozam de propriedades hemoliticas, manifestas, propriedades que eles devem a destruição dos proprios elementos celulares que os constituem, aos princípios termo- estaveis hemolizantes que rezutam desta autolize, e a citaze hemolitica secretada pelos macrofagos. Tanto parece existir de verdade nesta ação das subs- tancias secretadas pelos macrafagos, que Emile Weil encontrou estas células com grande abundancia no sangue da circulação de um hnfadenico tratado, fato que Beaujard afirma já ter observado sobre prepa- raçõis por ele feitas; e com certeza é sabida da im- portância da reação macrofajica nos orgams héma- 80 topoéticos irradiados. A propozito deste ponto, Beau- jard pergunta se o serum nào goza de propriedades hemoliticas, e Quadrone o verificou e a experimen- tação sobre o anima!, lhe demonstrou o aumento da citaze hemolitica. Esta hemolize primitiva acarreta secundariamente uma reação sanguínea. Sylíaba demonstrou que todos os venenos hemoliticos empregados em fraca doze têm uma ação pletorizante; em doze mais forte, eles produzem o exodo dos globulos rubros nucléados, e não matam senão em dozes elevadas, quando a ação globular é bem superior a reação que ela provoca e por esta mesma forma provou assim o mecanismo da ação do arsénico. A ação da radioterapia nas leucemias é inteiramente semelhante aos efeitos da experimentação sobre os animaes. Afirma Beanjard, que os bons rezultados obtidos são fortuitos, sendo o tratamento das leucemias inteira- mente paliativo, por não atacar a cauza desconhe- cida das leucemias. Seu sucesso acrescenta ele, é devido a sua ação sobre as células, é tranzitorio como as próprias células. Também, ao renovamento celular incessante do pro- cesso leucemico, deve-se opor sem cessar novas irradiaçõis. Vimos lijeiramente embora, a técnica e o mecanismo dos raios de Roêntgen no tratamento das leucemias, estudemos agora so seus rezultados clinicos. Os raios X ajem sobre todos os tecidos da economia, porem eles possuem uma ação eletiva sobre os orgams hematopoéticos e têm uma ver- dadeira predileção por estes orgams. Se pode seguir facilmente todas as fazes desta ação pe- 81 lo exame hematolojico, exame que é precizo repetir frequentemente, devendo-se faze-lo mesmo antes do começo de cada aplicação. Antes de estudarmos os efeitos clínicos da radio- terapia no processo leucemico, deveríamos citar os estudos experimentais empreendidos em diversos animais, para provar a ação verdadeiramente eletiva dos raios de Roentgen sobre o sangue, o estado jeral e os orgams hematopoéticos, por Hoel, Beau- jard, Heincke, etc. Se nos afigurando impossível nos estreitos limites de um trabalho desta natureza, des- crevermos estes estudos, só nos resta indicar os tra- balhos destes autores á aqueles que se interessarem por tàc interessantes e importantes estudos. Diremos so- mente que a primeira obra aparecida sobre estes tra- balhos éxperimentais, foi uma memória publicada por Heincke, em 1904, na Alemanha; o qual lembra as series de experiencias que lhe permitiram determi- nar os estádios desta ação, o tempo minimo de ir- radiação suficiente para produzi-la e emfim a dura- ção das lezõis ás quais sucedem fenomenos de deje- neração. Sabemos que o efeito global da radiotera- pia é a desaparição do tecido linfoide e a transfor- mação gorduroza da medula, fenomenos estes que têm sido observados por muitos autores em autópsi- as praticadas sobre cadaveres dos pequenos anima- is de laboratorio e mesmo em baço e medula de indivíduos da nossa especie, sucumbidos da moléstia de que nos achamos estudando. Estudaremos os efei- tos dos raios de Roêntgen sobre as leucemias, divi- vidindo estes em trez partes, ou por outra assim en- II 82 cararemos esta ação: Io. sobre o sangue; 2.° sobre os orgams hématopoéticos; 3.° sobre o estado jeral. Io. Ação sobre o sangue. As reaçõis do sangue leucemico aprezentam as maiores analojias com os fenomenos que têm sido verificados sobre os animais. Os caracteristicos são: í°. uma leucocitoze imediata com polinucleoze abun-' dante e lijeira mononucleoze. Isto na variedade níielo- jéna; na forma linfojéna a leucocitoze imediata não é sempre uma polinucleoze, sendo segundo Beaujard, a polinucleoze habitual, quando se irradia o tecido mieloide, afirmando este autor que esta questão exi- je ainda novas pesquizas. Aumento lijeiro das hema- cias. Esta leucocitoze imediata é brusca e rapida, começando segundo os autores que têm verificado, uma ou duas horas apoz o fim da aplicação, atinje seu máximo depois de trez a cinco horas e dura doze horas no máximo. Ordinariamente a leucocitoze é se- guida de ataques analogos nos dias seguintes, mes- mo independentemente de nova irradiação. 2o. Dimi- nuição dos globulos brancos, com conservação da ci- fra dos polinucleares e mononucleares, isto na leu- cemia mielojéna; na leucemia linfojéna, muitas vezes ha leucopenia e a formula leucocitaria conserva-se a mesma, tanto que Beaujard aconselha continuar o seu tratamento, ainda mesmo com a leucopenia, até.que volte á normalidade a proporção das diversas vari edades leucocitarias. Diminuição dos mielocitos e dos linfocitos. 3o. Aumento abundante e continuo das hemacias. Diminuição e depois desaparição dos globulos .rubros nucleádos. O exame hematolojico mostra portanto 83 uma melhora se fazendo ao mesmo tempo sobre os globulos brancos e sobre as hemacias. Diz Beaujard: La diminution de la leucocytose est en même temps le temoin et peut être un facteur important de 1'amelioration. * Ela pode atinjir cifras consideráveis; os leucócitos caem em um mez de 800,000 a 8,000, no cazo de Brown; de 1,250000 a 8,000 em quatro semanas e meia com 23 aplicaçõis, na observação de Grawitz; de 693,000 a 6300 em 3 mezes na observação de Joachim e Kur- pjuweit. Beaujard afirma que estes cazos não são o comum e diz que em observaçõis suas não apreciou varia* çõis tão rapidas nem tão consideráveis; em um cazo de leucemia linfatica o numero dos leucócitos passou em dois mezes de 350,000 á 10000 apoz ter absorvi- do cerca de 100 H em 10 aplicaçõis; em dois cazos de leucemia mielojéna, diz ainda ele somente ter ob- servado o numero dos leucócitos ter ido de 300000 e 235,000, uma cifra inferior á 10000 depois de sete mezes de tratamento. Esta diminuição não é regular- mente descendente, nem a mesma, nas duas varie- dades de leucemias. Logo ás primeiras aplicaçõis já dissemos verificar-se um periodo de aumento dos leucócitos. Em um de seus cazos de leucemia mielojéna, em que a ascenção ultrapassou 100,000, não foi senão de- pois de 40 dias que se estabeleceu a descida. Noutro cazo de leucemia, porem de forma linfatica, a descida foi quazi imediata; numa outra observação por Beaujard tomada e de um doente do serviço do DrRuen,não houve periodo de aumento, porem grandes oscilaçõis 84 atinjindo a cifra da partida. As dozes tinham sido menos fortes, alem disso, as adenopatias eram mais •consideráveis e o numero dos leucócitos era de 968,000. O que parece haver no rezultado dos diversos autores é uma de dozes, e o que não ha duvida, é que dá-se baixa leucocitaria, isto é leucopenia. Os mes- mos fatos foram observados por Guerra de Turino e Acu- na de Buenos-Ayres. A baixa leucocitaria uma vez esta- belecida se continua, em jeral, se o tratamento é seguido regularmente, ela se conserva no intervalo de duas aplicaçõis hebdomadarias, o que, como já vimos, parece indicar a prezença no serum de substancias leucotoxicas. Se as aplicaçõis são mais espaçadas ainda, o numero dos leucócitos varia; apoz um mez de interrupção, pode ficar na mesma cifra. (Lommel.) Apezar do aumento habitual na leucemia mieloide tratada por fracas dozes, a melhora na porcentajem se estabelece bastante rapidamente. Beaujard na sua teze e por nós já citado tantas vezes, refere um cazo de leucemia mielojéna, em que o numero dos mielo- citcs passou de 50 a 30°/o em 4 semanas e a 0 no fim de 7 mezes; em outro cazo também da variedade mielojéna, a cifra passou de 23 a 13,5% em 3 mezes, e a 3% em 8 mezes. Todos os autores atestam em jeral os mesmos rezultados de Beaujard, apenas Sch- leip e Hildebrant não encontraram modificaçõis quali- tativas. Estas modificaçõis qualitativas são interessan- tes, poisGroshe Stone viram, sobre um doente tratado pelo arsénico, os globulos brancos cair, em 6 mezes, de 940,000 a 35000, emquanto que os mielocitos pas- savam de 30 a 32%. Produziu-se uma exacerbação do processo leucemico, e, em 24 aplicaçõis radiotera- 85 picas, os leucócitos cairam de 26600 a 11480; a porcen- tajem dos mielocitos passava de 35 a 2°/°. Não ha absolutamente á contestar, de que a melhora qualita- tiva parece bem ser o apanajio excluzivo da radiote- rapia, no curso das leucemias. Na leucemia linfatica, Beaujard diz não ter observado modificaçõis nitidas da porcentajem senão depois de ter visto o doente cair em leucopenia, e o numero dos polinucleares passar de 1,5 ao começo á 10% no fim de 2 mezes, (28000 L,) á 53°/° em 4 mezes (3000), e atinjir até 62% no fim de 7 mezes. Joachim e Kurpjuweit, que não levaram o tratamento até a leucopenia, não encon- traram melhora da porcentajem. Segundo Beaujard, «cette reaction sanguine est due á 1'emigration, dans le torrent circulatoire, des polynucléaires adultes tenus en reserve dans le tíssu myeloide, elle nepeutdonc, se renouveler indéfiniment.» Esta reação se observa facilmente ao seguir da pri- meira irradiação; porem torna-se em seguida tanto menos nitida quanto as aplicaçõis são mais aproximadas. O que se verifica então, é, como no animal, uma serie de ataques mais ou menos regulares com aumento dos polinucleares. E' assim que apoz 10 aplicaçõis radioterapicas Sch- leip e Hildebrant não encontraram a polinucleoze imediata, porem se vê sobre o seu quadro ataques leucocitarios irregulares de 127000 a 206000, nas 24 horas, com variaçõis de polinucleares de 63000 a . . 117000. Na opinião de Beaujard, «1'effetdes rayons X sur les leucocytes, quels qu'ils soient, est double: emigration et destruction; mais sur polynucleaires, la destruction est faible, 1'emigration evidente, sur les 86 mononucleaires, les myelocytes et en partie les lym- phocytes, la destruction predomine; 1'emigration est trop legere et peut passar inaperçue. Em face da diminui- ção do numero dos leucócitos se coloca o aumento, paradoxal em aparência, do numero das hemaci- as. Ele é já assinalado por Senn, cujo primeiro doente ganha 600,000 globulos vermelhos em 2 mezes, emquanto que os leucócitos caem de2080C0 a 76000. As variaçõis no numero dos globulos vermelhos tem ás vezes sido extraordinárias. O doente de Arnsperger e Cramer tem um sangue cujos globulos rubros so- bem de 476,000 a 6,700.000, quando a cifra normal é 5.000.000, apoz 20 sessõis radioterapicas. Beaujard afirma em suas observaçôis ter verificado aumentos menores e mais modestos; assim em um seu doente de leucemia mielojena, o numero de hema- cias sobe de 2.200000 a 3.000000 em 2 mezes e atinje a cifra de 4.200000 em 7 mezes. Em um outro cazo, porem de leucemia linfoide, o numero das hemacias sobe de 2.000.000 a 3.000.000 em 3 mezes e a 4.000.000 em 7 mezes. Ao lado do aumento das hemacias, têm os observadores encontrado, a policromatofilia e a poicilocitoze. Ao mesmo tempo que o numero dos glo- bulos rubros a cifra da hemoglobina aumenta em quazi todos os cazos. Parece todavia que este aumento não seja rigorozamente paralelo ao da cifra globular. Quanto ao numero das hemacias nucleadas, seu numero baixa em jeral ao mesmo tempo que o dos mielocitos. O feliz efeito da excitação do aparelho eritropoético predomina e o numero dos globulos vermelhos atinje e ultrapassa mesmo a cifra fiziolojica. Quanto a esta proporção das células em histolize total é extrema- 87 mente variavel, relativamente fraca nos primeiros dias que seguem a irradiação, vai ela aumentando os dias seguintes. Ha incontestavelmente uma forte emigração para fora dos orgams hematopoéticos. Os polinucleares adultos são mais rezistentes que as células jovens, linfocitos e mielocitos. É o que se verifica na leucemia mieloide; na leucemia linfatica, a histolize fere a todos os leucócitos, as células adultas emigram porem são logo destruídas, e as células jovens, igualmente feridas, são incapazes de reconduzir a grandeza do sangue em leucócitos á que era no ponto de partida, isto é, no começo. A melhora do sangue leucemico, não parece segundo diz Beaujard, senão tranzitoria, citando muitos auto- res reincidivas depois de 3 semanas ou um mez de supressão da radioterapia, reincidivas que cedem na maioria dos cazos á novas aplicaçõis. Schultze, con- forme vimos na teze de Beaujard, cuidou em 1901, de um leucemico linfático; o doente curou depois de 12 á 13 aplicaçõis de 6 a 7 minutos e não reincidiu 3 anos depois. Este fato parece muito raro, as melho- ras persistindo de 2 á 3 mezes são bastante frequentes. Os casos em que sobrevem a morte, pelo fato da afec- ção e apezar do tratamento, não são a regra, e o do- ente fica em saúde aparente ou sucumbe á uma pneumonia; ao contrario, nas formas agudas ou sub-a gudasdaleucemia, estes felizes rezultadcs nãosãoa re- gra. As observaçõis neste sentido são bastantes raras. Cappse Smith não tiveram nenhum rezultado num ca- zo de leucemia aguda; em 2 cazos de sub-aguda, não hou- ve senão uma diminuição passajeira dosglobulos bran- cos e a morte foi a consequência. Sabrazés cita um cazo 88 fatal; Beaujard cita também um cazoem que a afec- ção principiou corno se fosse a moléstia de Werhlof, e o doente foi primeiramente observado por M. Lab- bé sendo que apezar da radioterapia ele faleceu me- zes depois. Churchil cita igualmente um cazo em que a morte sobreveio alguns dias depois. Em rezumo, diremos para terminar, que ao mesmo tempo que a volta à cifra normal dos globulos brancos, se verifica o aumento das hemacias que, assim como dissemos, é um sinal constante da melhora. Ação sobre os orgams hématopoéticos. A constituição intima do sangue tendendo rapida mente, sob a influencia do eflúvio eletrico, a se melho- rar, se pode concluir a priori que os orgams produto- res do sangue estão também em via de melhora, E' o que se verifica realmente. O baço, o figado, a medula ossea, os ganglios estão em reação intensa. Entre a diminuição do volume dos orgams hématopoéticos, a do baço é das mais evidentes e das mais jeral- mente observadas. E' comum ver baços enormes enchendo toda uma metade do abdome, do diafragma ao pubis e ao liga- mento de Poupart, ultrapassando largamente o um- bigo de 10 a 12 centimetros, voltar em o espaço de alguns mezes á um volume quazi normal. Em um doente de Beaujard o baço excedia o umbigo a di- reita de 6 centímetros, se estendia para traz atè a região lombar, media conforme o eixo lonjitudinal 38 centímetros transversalmente 21 centímetros. Este baço tão hipertrofiado, 6 semanas mais tarde, voltava ao umbigo e media 25X145. Depois de 4 mezes de tratamento, media 22X13 89 no fim de 6 mezes era o seu volume de 17X11. Muitos autores assinalam diminuiçõis analogas(Be- aujard.) Hoel em sua teze cita os cazos de Launois e Beclere. Nas primeiras semanas de tratamento, a diminuição é pouco aparente, porque a parede abdo- minal distendida volta-se sobre si própria e mantém o baço ao contacto dos pontos de reparo habituais e do umbigo. O primeiro efeito bem nitido é o aumento da mobilidade do orgam, que se pode mover ccmo um rim deslocado. Os ligamentos tendo sido fortemente distendidos pela esplenomegalia, o baço, mesmo vol- tando a um volume quazi normal, fica ptozado e movei no abdome. Se o sente facilmente pela palpação e uma grande parte do orgam ultrapassa as falsas costélas. E' precizo que o medico tenha o máximo cuidado para não confundir e trocar um baço ptozado por uma esplenomegalia. (Beaujard.). Os sintomas subjectivos que acompanham a esplenomegalia, dores, sensação de pezo, perturbaçôis dijestivas por compres- são, desaparecem ás primeiras aplicaçõis, antes mesmo que a diminuição do baço seja apreciável. Quando ha escleroze do baço, a diminuição de vo- lume dele é muito lenta, ainda que a baixa leucoci- taria não seja menos lenta, com a condição porem de que as aplicaçõis se façam também sobre as extre- midades ósseas. Dizem os autores de uma maneira jeral, que a diminuição da hiperesplenomegalia é mais tardia que a diminuição da leucocitoze sanguínea. Esta já é claramente pronunciada emquanto que o orgam não tem ainda começado a decrescer. Entretanto, antes mesmo que esta diminuição seja apreciável, como já vimos, os sintomas subjectivos desaparecem ás primei- 90 ras aplicaçõis radioterapicas. A regressão das adeno- patias é tão evidente quanto a da esplenomegalia, diz Beaujard, mesmo com uma fraca doze de 4 H. por exemplo. Se observa primeiramente uma diminuição da massa ganglionar e uma maior mobilidade dos gan- glios uns sobre os outros, o doente tem consciência desta diminuição de tensão, como alguns para o baço, antes que seja possível demonstrar, pela mensuração a variação produzida. Todavia, no fim de 15 dias, ela é manifesta e se a pode notar, ao pescoço por exemplo, uma diminuição de volta de 1 centímetro. Diz Beaujard, ter visto o diâmetro transversal do pescoço, diminuído em 3 mezes 2 C. com uma doze de 40 H (5 aplica- çõis de cada lado), os ganglios não sendo mais sensiveis á palpação. Infelizmente, estas diminuiçõis do baço e dos gan- glios, uma vez adquiridas, não persistem indefinida- mente. E' assim que Beaujard, viu ganglios sub-maxi- lares, grandes como pequenas nozes, desaparecidos no fim de 3 mezes, apóz ter recebido cerca de 20 H, reaparecendo depois de um mez, bem que fosse o tratamento continuado sobre outras rejiòis. O referido autor teve também a ocaziâo de ver em um dos seus doentes, em que o baço reconduzido á dimensão de 15X13, duplicou de volume apoz6 semanas de inter- rupção dé tratamento, para recuperar rapidamente seu volume apóz duas aplicaçõis hebdomadarias (15 H)- O tratamento deve na opinião de todos os autores ser rigorozamente continuado se se quer conservar o terreno ganho. E' assim que Beaujard manteve em um cazo o baço coma dimensão de 17X11 durante 3 mezes como uma aplicação mensal de 4 H. Do lado 91 dos ossos, as ríiodificaçõis consistem na supressão das dores espontâneas ou provocadas peia pressão (Aubertier). 3° Ação sobre o estado jeral. Ao mesmo tempo que se prodúz a melhora do esta- do do sangue e antes mesmo que se possa verificar modificaçõis no volume do baço e dos ganglios, o estado jeral do doente torna-se rapidamente mais satis- fatório. Um dos mais curiozos efeitos da radioterapia é a supressão da febre. Em um leucemico mieloide obser- vado desde mezes pelo DrVaquez e que desde varias semanas aprezentava febre com calefrios e tempera- tura á 39,5, a febre e os calefrios desapareceram desde o dia imediato a. primeira aplicação com o em- prego de 4 H sobre o baço e as eievaçõis térmicas 10 dias depois. Entretanto, se as encontra perto de um ano mais tarde, por cauza de uma longa interrupção d o trata- mento, devido tanto a neglijencia do doente como a um certo gráu de radiodermite da rejião esplenica. Desde a primeira aplicação do tratamento, a febre caiu ainda rapidamente, os calefrios desapareceram. Fatos analogostem sido jacitadospor outros autores. Bozzolo e Guerra verificam qne a temperatura volta a nor- mal no 18°. dia do tratamento; Meyer e Eisenreich a viram cair 10 á 12 dias depois do começo da ir- radiação. Schieffer, em um cazo de leucemia linfáti- ca, observou a volta á temperatura normal apóz 17 aplicaçõis no 20°. dia do fratamento. Inversamente, se pode observar, no curso de um tratamento pro- longado, açõis térmicas. Estas podem em certos 92 cazos depender de uma complicação, por exemplo de uma gripe ou de uma pneumonia intercurrentes; porem o fato, de que se pode as observar sem fe- nómenos infectuozos e sem aumento de leucócitos testemunhos de uma reincidiva, levou certos autores, tais como Evans, Joachim, Kurpjuveit, a considera-la como o efeito da destruição rapida de uma grande quantidade de nucleinas, tanto que estes observado- res verificaram paralelamente a prezença de grandes quantidades de acido urico na urina (Beaujard). Ao mesmo que desaparecem as elevaçõis ter micas, cessam os fenomenos conexos: suores noturnos, estado apatico. , A anorexia, a dispnéa, a albuminúria, os edemas diminuem com mais ou menos rapidez. Éprecizo no- tar entretanto que estes fenomenos se observam igual- mente em doentes não febris. O apetite aumenta logo com o tratamento, ainda mesmo que os doentes não tenham recebido senão dozes, variando de 12 a 16 H, e que em os leucemi- cos mieloides o numero de leucócitos está em perí- odo de aumento. A sensação de aumento das forças, de bem-estar, a diminuição da dispnéa se efetuam em a mesma epoca do tratamento, antes de toda diminuição sensível do baço ou dos ganglios. Todos estes sinais são observados por quazi todos os autores, mesmo quando a melhora não seja senão tranzitoria e a mo- léstia deva se terminar pela morte. Trez doentes de Beaujaurd aprezentavam albuminúria e edemas dos membros inferiores. A albuminúria era lijeira e desa- pareceu no fim do 2o. mez de tratamento sem nenhuma modificação no rejime alimentar. Reapareceu ela em 93 um desses dcentes com o surjir de infecçõis inter- currentes. Os edemas persistiram mais tempo e não foi senão no fim de 3 mezes de tratamento que se so viu desaparecer completamente emquanto que o baço tinha diminuído de volume de maneira muito sensível. É muito provável e mesmo quazi certo que estes edemas e esta albuminúria, como a dispnéa de esforço, são determinadas por uma cauza mecanica e que a compressão intra-abdominal devida ao volume do baço goze um grande papel, seja por ação direta sobre os troncos venozos dos membros inferiores, seja por cauza da dilatação cardíaca assinalada por certos autores e que diminui rapidamente com a regressão da esplenomegalia. (Beaujard). É portanto natural ver cessar todos esses sintomas á medida que desa- parecem as cauzas que os tinham produzido. O au- mento do apetite traz necessariamente o aumento de pezo. Este aumento de pezo se não faz senão bas- tante tardiamente e pode mesmo em varjos cazos ser precedido de uma baixa relativa, devido em parte a diminuição do baço e dos ganglios e desaparição dos edemas (Aubertin e Beaujard). Esta baixa do come- ço não dura muito tempo e rapidamente os doentés recuperam e ultrapassam seu pezo primitivo. O do- ente de Bozzolo e Guerra ganha pertó de 6 quilo- gramas em 3 mezes e meio, apezar da diminuição do baço. Na maior parte das observaçõis, se verifica igualmente um aumento de pezo, todavia este é me- nos acentuado que no ca-zo precedente. A melhora do estado jeral, como a do estado ané- mico, provoca na mulher a volta das regras que dantes estavam supressas ou muito irregulares e pouco ;a- 94 bundantes. (Sem, Bozzolo e Guerra, Schieffer) Tais são, sob o triplo ponto de vista do sangue, dos orgams hematopoéticos e do estado jeral, os felizes efeitos e extraordinários rezultados obtidos e provenientes da maravilhoza descoberta do eminente sabio professor da universidade de. Wurtzburg. Se bem que a tera- pêutica por nós aconselhada, que é a jeralmente empregada, não traga como dizem os médicos e au- tores de maior competência no assunto, senão uma melhora tranzitoria e não duradoira e eterna, não a devemos abandonar, pelo contrario, nos devemos lembrar desta fraze filozofica e eternamente verda- deira do mestre: Le medicin guerit quelque fois, sou- lage souvent, et doit consoler toujours! <3ropoziçõis sobre cada uma das cadeiras do curso de ciências medicas-ciruriicas. PROPOZIÇÕES QUÍMICA MEDICA I O acido urico é um corpo orgânico e a sua formula atómica é: C5 H4 Az4 O3+2H20. II A sua quantidade eliminada normalmente nas 24 horas é de 0,80 em media. III Na leucocitemia esta proporção póde subir á 2.3 e mesmo 4 gramas, em idêntico espaço de tempo. HISTORIA NATURAL MEDICA I O sangue nào só no homem como em outros animais é um meio propricio á vida de muitos jermes. II Assim é que nele vivem em certas condiçôis com parazitas os Hematozoarios. III Á estes pertence o ajente etio ojico da moléstia de Chagas, o schizotrypanum Cruzi. ANATOMIA DESCRITIVA I O baço está situado no hipocondrio esquerdo e ocupa uma loja dita esplenica. i3 98 II O seu pezo no estado normal é de 180 á 200 gramas. III O baço na leucocitemia sofre na maioria dos cazcs uma notável hypertrofia e chega á pezar muitas vezes 2000 gramas. FIZIOLOJIA I O sangue no adulto em o estado normal não encerra g obulos rubros nucleádos. II É muito frequente a sua existência em vários estados morbidos. III Entre estes deve-se distinguir pela constância e frequência notáveis a leucocitemia. HISTOLOJIA I Os leucócitos, segundo define o Dr Osvaldo Cruz, são « cellulas de origem mesoblastica, amiboides, que. em determinados estádios de sua evolução, apresentam movimentos de migração e são, em geral, dotadas do poder phagocytaria. II Acham-se eles muito espalhados na economia e se 99 encontram principalmente no sangue, na linfa e no tecido conjuntivo. III São os principais esteios de defeza do organismo e hodiernamente estão bem conhecidas as suas provi- denciais propriedades-adiapedeze e a fagocitoze. BACTERIOLOJIA I Os meios de cultura são classificados em líquidos, solidos e mixtos. II Podem ser naturais e artificiais. III O sangue é um meio liquido natural. MATÉRIA MEDICA, FARMACOLÕJIA E ARTE DE FORMULAR I A opoterapia é um metódo terapêutico que consiste em o emprego dos sucos e extratos dos tecidos or- gânicos ou destes proprios tecidos. II Pode ela ser testicular, tiroidiana, hepatica, pancre- atica, ovariana, etc. 100 III Em as suas variedades esplenica, ganglionar e medu- lar tem ela indicaçõis e aplicaçõis frequentes na leu- cocitemia. PATOLOJIA MEDICA I Leucocitoze é o aumento tranzitorio e passajeiro dos globulos brancos no sangue. II Deve-se distinguir uma variedade fiziolojica e outra patolojica. III Este termo foi criado por Wirchow para caracterizar todo acréscimo dos leucócitos independente de leuco- citemia. PATOLOJIA CIRURJICA I Hemorrajia é todo extravazamento de sangue para fora dos vazos. II A' todo derramamento de sangue precede a rutura de um ou mais vazos. III As hemorrajias são observadas na leucocitemia. 101 ANATOMIA E FIZIOLOJIA PATOLOJICAS I As iezõis importantes da leucocitemia tem como séde principal o aparelho hematopoético. II São de preferencia atinjidos o baço, os gangliose a medula ossea. III O sangue nesta afecção aprezenta importantes alte- raçõis caracterizadas não só pela histojenéze leucoci- tica como pela diminuição dos globulos rubros. TERAPÊUTICA I O verdadeiro e unico tratamento da leucocitemia é a radioterapia. II E' indiscutível a sua eficacidade em certos cazos. III Como meios adjuvantes e meros paliativos são uza- pas a opoterapia, a medicação arsenical, a leucotera- pia, etc. ANATOMIA MEDICO-CIRURJICA I A rejião occipito-frontal é muito rica em vazos. 102 II Explica-se por essa forma a abundancia de suas hemorrajias. III Nestas o melhor tratamento consiste na aplicação de pinças hemostaticas durante algumas horas ou no emprego da compressão das artérias sobre a pa- rede craniana. OPERAÇÕIS E APARELHOS I A operação praticada com o fim de retirar parte ou totalidade do utero é denominada-histerectomia. II Duas são as variedades. III Estas são a vajinal e a abdominal. H1JIENE I São trez as especies de poeiras atmosféricas: mi- nerais, vejetais e animais. II São responsáveis pela produção de um grande numero de moléstias. 103 III Dentre estas são citadas as pneumoconiózes. oftal- moconiózes, rinoconiózes, etc. MEDICINA LEGAL E TOXICOLOJIA I O estudo das manchas de sangue é de grande importância nas perícias medico-legais. II O seu diagnostico diferencial apresenta as vezes grandes dificuldades III Para a sua identificação são trez os processos: quí- mico, microscopico e espectroscopio. CLINICA PROPEDÊUTICA I A numeração dos globulos brancos é de um gran- de valor diagnostico em certos estados morbidos. II Normalmente o seu numero é de 7000 em media por milímetro cubico de sangue. III Nas leucemias a sua cifra é excessivamente au- 104 mentada na maioria dos cazos e o exame da formula hematolojica por si só é suficiente para firmar o seu diagnostico. CLINICA OFTALMOLOJ1CA I As retinitessão muito frequentes e podem ser clas- sificadas em: albuminurica, diabética, proliferante, etc. II A retinite leucemica é um sintoma importante e algumas vezes de alto valor no diagnostico da leu- cocitemia. III Ela se caracteriza ao oftalmoscopio pela côr ama- rela palida e esbranquiçada do fundo do olho, pela coloração violacea dos vazos retinianos, pela exístencia de focos hemorrajicos em forma de manchas esbran- quiçadas, etc. CLINICA PEDIÁTRICA I Anemia é o estado morbido caracterizado peia in- suficiência quantitativa ou qualitativa da massa san- guínea. 11 Na infancia pode ser determinada por cauzas di- versas.- III Dentre es+as deve-se citar a leucocitemia. 105 CLINICA CIRURJICA (2» CADEIRA) I As trombozes são coagulaçõis sanguíneas. II Atacam muitas vezes as veias do cordão esperma- tico. III As tromboze deste têm já sido observadas na leucocitemia havendo Menetrier e Aubertin descrito vários cazos. CLINICA CIRURJICA (Ia- CADEIRA) I A esplenectomia é uma operação que consiste na ablação" de parte ou totalidade do baço. II Em tempos afastados era empregada como método de tratamento na leucodtemia. III Esta intervenção operatória está atualmente banida nessa moléstia, pois a retirada dessa importante vicera é seguida fatalmente de morte. CLINICA DERMATOLOJICA E SIFILIGRAFICA I A micoze fungoide é para muitos autores uma forma de linfademia cutanea. 106 II Aprezenta como sintomas principais placas eritema- tozas e liquenoides e nodulos ou tumores de volume variavel. III Acompanha-se de adenopatias e algumas vezes de leucocitemia. CLINICA MEDICA. 2.« (CADEIRA) ■ A divizão das leucemias em mieloide e linfoide é simples, racional e cientifica. O decurso agudo, sub-agudo e cronico, em nada altera esta divizào. II III Essas duas formas clinicas sào completamente in- dependentes e possuem caracteres diferenciais que as tornam inteiramente distintas. CLINICA MEDICA (1*. CADEIRA) I Os sinais clinicos não são nunca suficientes nem capazes para a diferenciação das duas variedades de leucoc.temia. II O unico meio possível para alcançar esse deside- ratum é o exame hematoscooico. 107 III Este é bastante não só reconhece-las como tam- bém para elimina-las e caracteriza-las. CLINICA OBSTÉTRICA I Gravidêz é o estado em que fica a mulher desde o momento da concepção até ao da expulsão do pro- duto das relaçõis sexuais. II É um estado fiziolojico, normal e natural, durante o qual modificaçôis diversas passam-se na economia. III É um pouco grave e serio a gravidez nas leuce- micas, por cauza do aborto e parto prematuro, que se produzem quazi comumente e são seguidos de morte na maioria dos cazos. CLINICA JINECOLOJICA O utero é um orgam dotado de grande mobilidade. I II Os seus desvios são muito frequentes. III São de trez especies verzõis, flexõis e torsõis. 108 CLINICA PSIQUIÁTRICA E DE MOLÉSTIAS NERVOSAS I As hemorrajias cerebrais são observadas na leuco citemia. II Seus sintomas são: cefalajia, vertijens, entorpeci- mento dos sentidos, sonolência, emfim coma ás ve- zes precedido de convulsõis. III Dão lugar ainda que raramente á hemiplejias. OBSERVAÇÃO N°. 1 leucemia linfojena.-(Doente do DT. Máximo de Menezes.) J. V. branco, de 50 anos de idade, natural de Portugal, negociante, viuvo e morador nesta cidade. Diagnostico-Megaloesplenia leucemica, excedendo 2 dedos uma linha transversal passando pelo umbigo. Exame do sangue. (Praticado á 26 de Setembro de 1911) Aprezenta hemacias nucleádas, (normo, micro e megaloblastas)1 Formula hemoleucocitaria. Polinucleares neutrofilos 32,9°/° « « eozinofilos 0,°/° Mielocitos 6,°/° Mononucleares 26,5°/° Grandes linfocitos 11,°/° Pequenos « < 7,3o/0 Formas de tranzição 16,3°/° Tratamento. x - Uzou e empregou o doente com grande exito, pílulas db extrato de fél de boi e aplicaçõis locais de oleo de bati-putá. Impossível nos é dar a observação completa por não termos visto o doente e serem estas lijeiras notas dadas pelo Dr. Máximo de Menezes ao Dr. João Fróes e por este professor fornecidas a nós. OBSERVAÇÃO n.° 2 ( pessoal) Pseudo-leucemia linfoide (Molesiia de Hodgkin. Adenia de Trousseau) F. C., brazileiro, roceiro, mulato, de 20 anos de idade, solteiro, rezidente em Serjipe (Buquin). Anamneze-Pai vivo e forte, mãi falecida e tendo sofrido de sua mesma moléstia, irmão são e robusto. Teve sarampam na infancia. Não tem sífilis nem alcoolismo; não possui vicios e maus costumes. Sofreu de uma blenorrajia uretral e uma adenite veneria. Antes da moléstia atual sempre gozou inteira saúde. Os primeiros sintomas de seu mal remontam á 1908. Nesta epoca lhe apareceram ao lado esquerdo do pescoço as primeiras tumefaçõis ganglionares com febre e suores e 3 mezes depois sobrevieram-lhe outras ao lado direito. Disse-nos ter sofrido bastante de ne- vraljias dentarias e que teve uma otorréa que lhe trouxe uma surdêz achando-se quazi desta curado. Tomou oleo de figado de bacalhau, xarope iodo-tanico, etc, medicamentos que muito o melhoraram, porem com o progresso de sua moléstia, perdendo suas forças e indo diversas vezes ao leito, rezolveu procurar o Hos- pital de Santa Izabel, onde deu entrada á 1 de Julho deste ano. Já entrou neste com uma queratite no olho direito, lhe sobrevindo cerca de 2 mezes depois uma epiesclerite em o olho esquerdo, achando-se prezente- mente bastante melhorado destas duas afecçõis oculares. Moléstia atual-Nos seus aparelhos respiratório, cir- culatório, nervozo, dijestivo e jenito,-urinário, nada digno de nota acuza. O que mais nos impressionou ao nosso exame foi a existência de grandes tumefa- çõis ganglionares, principalmente no pescoço, nas rejiõis auricular, mastoidéa e mentoniana. Aprezenta outras nas rejiõis axilares e inguino-crurais. Tem uma grande anemia e descoramento das mucozas ocular e labial. Essas massas ganglionares eram duras, imó- veis e volumozas. Nada tem no baço ou no figado. Em vista dos caracteres das adenopatias e do exame hematolojico foi feito o diagnostico de moléstia de Hodgkin ou pseudo-leucemia linfoide. Exame do sangue. . Formula hematolojica (16 de Agosto de 1911 ) Hemacias 3,534,000 Leucócitos 9,300 Relação globular Ibr para 380 v. Hemoglobina - 20% (ap Fleich) Valor globular „ 0,28 Contajem especifica. Polinucleares neutrofilos 76°/o « « eozinofilos 1,8% Mononucleares 1,8% Grandes linfocitos 9% Pequenos < 8°/o Formas de tranzição 6°/o Formula hemoleucocitaria (24 de Setembro de 1911 .) Polinucleares neutrofilos 61.8% « « eozinofilos 2% Mononucleares 8% Grandes linfocitos 5,6% Pequenos « < 15,4% Formas de tranzição 7,2% Formula hematolojica. (16 de Novembro de 1911) Hemacias 4,061,000 Leucócitos 3,340 Relação globular 1 br para 215 v. Hemoglobina 50% (ap-Fleich) Valor globular 0,62. Contajem especifica. Polinucleares neutrafilos 73,40% < « eozinofilos 3,40% Mononncleares 1,60% Grandes linfocitos 7,60% Pequenos « < 10,20% Formas de tranzição 3,80% Os dois primeiros exames hematoscopicos foram feitos antes do doente sofrer o tratamento radioterapico e o ultimo depois de 2 mezes da terapêutica Roêntjénica Tratamento-Logo á sua entrada tomou o doente medicaçõis arsenicais, iodo-tanicas, etc, porem sem a minima melhora. Suspeitando tratar-se deadenopatias sitiliticas, o professor Fróes mandou dar-lhe injeçõis de Hectarjirio, sem desta terapêutica sobrevir-lhe ne- nhum beneficio, e tomando em o dia 17 de Julho, uma injeção intravenoza de 606, dada pelo Dr. Pacheco Mendes, porem sem o minimo efeito. No dia 25 de Setembro conforme ordem e conselho deste professor começou o doente o tratamento radioterapico. As aplicaçõis sempre foram de 10 minutos, sendo os raios filtrados atravéz de uma placa de cedro. Empregados foram os raios n°. 6, faisca equiva- lente ~7 centímetros, miliamperaje de ll/2e amperaje s2. (Aplicaçõis alternativas e depois diarias sobre o pescoço, mento e axila.) Aplicaçõis radiotérapicas. Mez de Setembro-Dias 25, 27, 29, 30. < < Outubro-Dias 2, 4, 6, 9, 13, 15, 17, 20, 22, 25, 27, 29, 30, 31. Mez de Novembro-Dias 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8,9, 10, 11, 13, 14, 16, 17, 18. Sensivelmente melhorado, não só das adenopatias, que já aprezentavam os ganglios grande mobilidade e já muito diminuídos, como também doestado jeral, foi o nosso observado, enviado pelo professor João Fróes ao Dr. Pacheco Mendes, sendo por este reti- rado alguns ganglios e com exito em o dia 21 de Novem- bro. Q/./ CM. Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia, em 31 de Outubro de 1911. O Secretario, Dr. dMenandro dos tfeis dMeirelles