THESE INAUGURAL DE Alfredo Glodoaldo de Oliveira THESE INAUGURAL Faculdade de Medicina da Bahia THESE APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Em 81 de Outubro de 1905 PARA SER PUBLICAMEHTE DEFENDIDA PELO DOUTORANDO redo d/lodoalàc de ©liveira »*» Hatural do Estado ds Pernamtuco AFIM DE OBTER O GRAU DE DOUTOR EM MEDICINH DISSERTAÇÃO Cadeira de Clinica Cirúrgica Da Escoliose e seu Tratamento Proposições Tres sobre cada uma das cadeiras do curso desciencias medicas e cirúrgicas BAHIA IMPRENSA MODERNA DE PRÊDEHCIO Dí CÂIUIHO Rua S. Francisco n, 29 *905 Facilidade de Medicina da Bahia Director—Dr. ALFREDO BHITTO ViCE-DiRECTOR-Dr. MANOEL JOSÉ DE ARAÚJO Lentes catheclraticos OS DRS. MATÉRIAS QUE I.ECCIONAM 4.» SECÇÃO J. Carneiro de Campos. ..... Anatomia descriptiva. Carlos Freitas Anatomia medico-eirurglca. 2a Secção Autonio Pacifico Pereira. . . . Histologia A.igusto C. Vianna Bacteriologia Guilherme Pereira Iiebello. . . . Anatomia e Physiologia pathologicas Secção Manuel José de Araújo Physiologia. José Eduardo F. de Carvalho Filho. . Thérapeutica. 4a Secção Iiaymundo Nina Rodrigues. . . . Medicina legal e Toxicologia, LuizlAilseimo da Fonseca Hygiene. ' 5a Rraz Ilernienegildo <Io Amaral . . Pathologia cirúrgica. Fortunato Augusto da Silva Júnior . Operações e apparelhos Antonio Pacheco Mendes . . * . Clinica cirúrgica, l." cadeira lgnacio Monteiro de Almeida Gouveia . Clinica cirúrgica, 2."'cadeira Oa Secção Aurélio R. Vianna . Pathologia medica. Alfredo Brilto Clinica propeaeutica. Ariisio Circundes de Carvalho. . . Clinica medica Pa cadeira. Francisco Braulio Pereira Clinica medica 2.a cadeira 7. a Secção José Rodrigues da Costa Dorea . . Historia natural medica. A. VictorioÃle Araújo • • Matéria medica, Ptiarmacologia e Arte de formular. José Olympio de Azevedo .... Chímica medica. 8. a Secção Deocleciano Ramos. ...... Obstetrícia Cliinerio Cardoso de Oliveira . . Ciinicaobstetrica e g vnecologica. 9. a Sec.ção Frederico de Castro Rebello . . . . Clinica pediátrica •10. Secção Francisco dos Santos Pereira. . . Clinica ophtalmologiea. 11. Secção Alexandre E. de Castro Cerqueira . Clinica dermatológica e syphiligrapluc* •12. Secção J. Tíllemont Fontes Clinica psychiatrica e 'de moléstias nervosas* JoãoE. de Castro Cerqmeira . . . t Sebastião Cardoso J Em disponibilidade Lentes Substitutos OS DOUTORES José Àfibnso de Carvalho vinterino. . . t.11 secção Gonçalo Moniz Sodré de Aragão . . . 2.a > Pedro Luiz Celestino 3.a Josiuo Correia Cotias 4.a > Antonino Baptista dos Anjos (interino') . 5.a João Américo Garcez Friies G.a » Pedro da Luz Carrascosa e José Julio de Calasans 7.a » J. Adeodato de Souza 8.a Alfredo Ferreira de Magalhães . . . 9.a » Clodoaldo de Andrade. ..... 10. » Carlos Ferreira Santos 11. * Luiz Pinto de Carvalho (interino) . . . 12. » Secretario-DE. MENANDRO DOS REIS ME1RELLES Sub-secretario—DR. MATHEUS VAZ DE OLIVEIRA nem reprova as opiniões exaradas nas ttiess yie|继 seus auetores ERRATA Onde se lê: Leia-se: dorsol pag. 2 linha 20 dorsal literalrnente » 4 » o lateralmente goteira » 5 » 1 gotteira eodeburaeos » 5 » 11 e a de buracos, nm alguns » 12 » 21 em alguns indi\iduos é dupla curvatura » 24 » 27 é de dupla curvatura alterando-lhes consti- tuição » 27 » 6 alterando-lhes a consti- tuição sentem-se » 27 » 24 sentam-se abatimentos » 32 » 2 os batimentos osclerose » 35 » 25 escoliose expor a verdadeiros » 39 » 24 expor OK-linico a verda- deiros cmquanto ã » 41 .» 4 emquanto as acompanha » 41 » 26 acompanham, acarretam » 45 » 23 acarretem esophogo # 48 » 3 esophago. literalrnente » 50 » 24 lateralmente, partadores. » 51 » 16 portadoras mosculino » 57 « 17 masculino retracção das coslellas » 59 » 21 retracção dos museulos inter-costaes. importância » 59 » 26 impotência e muscular, conduzem » 59 » 28 e muscular do opposlo, conduzem senão » 67 » 21 ao menos não » 68 » 19 já acarretar » 72 » 14 acarreta. • as prescripçbes » 78 » 26 as referidas prescripções fundas » 82 « 1 fendas Infantes » 81 » 21 Enfants. n Barwell * 85 » 2 o de Barwell faetos » 88 » 22 factos. laterabilidade » 94 » 21 lateralidade. cilas » 96 » 28 elles direita com o fim » 98 „ » 9 direita se for direita com o fim a suspensão vertical » 102 » 12 as suspensões obliqua e vertical pelo apparelho de S<*11- midt » 102 » 12 pelos apparelhos de Lo- renz e de Schmidt. escolioses cervicaes » 102 » 14 escolioses dorsaese eer- vicaes. direira >» 104 » 10 direita variavel a idade >> 105 » 25 variavel com a idade llennet » 113 » 19 Bonnet banhos do mar quentes » 114 » 4 banhos quentes de mar com precaução >» 114 » 5 com prudência. bacillus de antrachias » 122 » 13 bacillus antraehis u exercem » 124 - 4 a exercem. . AO LE1TO-R presente trabalho que em breve tem de ser jul- gado pelos mestres e competentes, é filho de um supremo esforço, de quem, como nós, fatigados pelo estudo de seis longos annos sob um codigo de ensino por demais vexatorío, se vê coagido pela lei a arvo- rar-se em auctor. Como é natural, resente-se elle de innumeras fal- tas dependentes, umas, do pequeno cabedal scientifico que conseguimos obter durante nosso tirocínio acadé- mico, e outras, da escassez de meios e do limitadíssimo campo de que dispomos para nossas observações. Muito desejávamos que esta ultima prova á que nos submette a lei, versasse sobre um vegetal da nossa infeliz flora, tão rica em plantas medicinaes e tão cruel- mente abandonada; e tanto assim era que já tinha- mos iniciado uma serie de estudos sobre um dos nossos vegetaes o Dialium ferrwn; quando circumstancias im- previstas nos obrigaram a abandonar taes estudos em epoca que não nos permittio recomeçal-os, pelo pouco IV tempo de que dispúnhamos, attendendo a lentidão com que são feitos. Em vista do exposto, nos vimos na contingência de escolher outro assumpto para nossa these, e o preferido foi — A Escoliose e seu Tratamento. A razão da escolha foi salientar a grande importância do estudo de um dos mais sérios desvios do rachis, as vantagens da cura delle pela gymnastica ortho- pedica e os beneficos resultados que delia tiram os deformados, ou os que estão predispostos a serem. Como todos nós sabemos, mui longe vai o tempo em que os Lacedemonios matavam as crianças fracas e deformadas e os Germanos as immergiam nas aguas do Rheno para robustecei-as. Hoje, ao contrario, reputamos de nosso sagrado de- ver aproveitar-nos de todos os indivíduos, sejam fortes ou fracos. E’ portanto mister que a primeira educação não desenvolva o espirito á custa do corpo, o que dá fogar a gymnastica methodica realizar verdadeiros milagres, augnieatando a resistência ás causas mecanicas que tendem a modificar a forma regular do corpo. Os bons e vigilantes paes, devem observar minucio- samente os primeiros desvios do typo normal, o des- envolvimento excessivo de tal parte do corpo em de- V trimento de outros, que seus filhos possam apresentar, e procurar leval-os aos especialistas afim de combater e corrigir taes desvios. As deformidades que são tão antigas quanto a hu- manidade, como nos attestam os famosos typos de Ter- site e Esopo, teem augmentado com o progredir da civilização. Não são de modo nenhum rara as deformidades. Em um recenseamento feito na Inglaterra em meia- dos do século passado, achou-se 207 deformados em 409 indivíduos, pertencendo 74 d’aquelles á cidade de Londres. E’ digno de lastima que em vez de serem cercados de cuidados, sejam os deformados em geral alvos de galhofas e de estereis compaixões. Não queremos com isto dizer que nenhum cuidado deixasse de ser prodigalizado a esses infelizes por nossos antepassados. O antigo mestre Hippocrates no 5? século antes de Christo no livro Das articulações, já se occupava da cura das deformidades, fallando de uma barbara therapia, dos desvios rachidianos, pouco differente da sustentada e aperfeiçoada, pelos bruscos processos manuaes de Calot, Como uma passagem memorável, elogiada por Scarpa, VI Hippocrates legou-nos preceitos exactos para a cura dos pés tortos. As denominações de cyphose, lordoze e escoliose a elle se deve. Galeno, Oribario, Eliodoro, faliam de cyphoticos que amarrados em uma escada eram pendurados em uma torre. No século 16? Ambroise Parré, Fabricio, de Ildano preoccuparam-se com a construcção de apparelhos para a cura desses desvios e que mais tarde foram aperfei- çoados por Sculteld. Em meiados do século 18 surgiu a primeira obra sobre Orthopedia, escripta por Andry, dando a maxima importância á hygiene, ás manipulações e innumeros apparelhos de ataduras. Desgraçadamente cahio a Orthopedia nas mãos de médicos charlatães. Venel em Orbe perto de Berne, Verdier, Tiphaise, Jaccard, e D’Ivernois em Pariz, resurgindo depois com todos seus esplendores das mãos de Ehreman e Brue- chner na Allemanha e de Heine e Milly auctores de leitos mecânicos. Nessa epoca, salienta-se Scarpa com a sua botina para a cura dos pés tortos; dando ainda novo impnlso VII a orthopedia, a moda das vestimentas apertadas, por tornarem mais visíveis as deformidades. Levache foi quem primeiro construio a primeira ma- china de extensão para os desvios do rachis. Depois seguiram-se os estudos de Pott, David, Sch- midt, Schilorack, B. Bell, Gerdy, Tamplin Bojer, Dobs, Mellet e outros, fazendo com que a orthopedia alcan- çasse o logar saliente que hoje occupa. Sendo, entretanto, digno de lastima a indifferença vo- tada a este tão importante ramo da arte de curar, pelos médicos em geral, talvez devido a difficuldade de se instruírem praticamente em Orthopedia, fora dos gran- des centros e ao caracter pouco pratico das obras di dacticas sobre a matéria. Após estas explicações e este esboço historico sobre a Orthopedia, resta-nos cumprir o grato dever de agra- decermos de publico aos illustrados mestres Drs. José E. Freire de Carvalho, Victorio Falcão, Carlos Freire e Octavio de Freitas, o valioso auxilio que bondosa- mente nos prestaram quando estudávamos o Dialium- ferrum, aos mestres e amigos Drs. Luiz Anselmo da Fonseca e João Gonsalves Martins o muito que nos auxi- liaram na feitura deste modesto trabalho, esclarecendo- nos o primeiro sobre as duvidas que no nosso espiri- to pairavam e o segundo nos permittíndo ingresso em VIII seu gabinete Qrthopedico, tornanclo-o campo de nossas observações e nos fornecendo varias obras de sua vasta bibliotheca; e finalmente ao mestre e especial amigo Dr. Manoel Bonifácio da Costa, o franco e leal apoio que desinteressadamente nos dispensou, ajudando-nos a vencer as difficuldades que por vezes encontramos no nosso tirocínio académico, como um verdadeiro amigo ou melhor como soe fazer um bom pae. PRIMEIRA PARTE Anatomia, — IPHysiologia. Anatomia A columna vertebral, denominada também rachis ou columna rachidiana, é uma longa haste ossea situada na parte media da face posterior do tronco; podendo ser considerada como bainha protectora da medulla ede ponto de apoio a grande numero de vísceras. Artificialmente divide-se nas quatro porções seguintes: porçáo cervical, porção dorsal, porção lombar e porção pelviana ou sacro-coccygiana, e é constituída por peças ósseas, superpostas umas ás outras em numero variavel, segundo os anatomistas. Para Beaunis e Bouchard é ella formada por 29 ele- mentos descoides distribuidos da maneira seguinte : 7 para a porção cervical, 12 para a dorsal, 5 para a lombar e õ para a sacro-coccygiana, sendo um pertencente ao sacro e quatro ao coccyx. Para Testut são 33 a 3q elementos que a formam, assim distribuidos: 7 pertencentes á porção cervical, 12 á poição dorsal, 5 á porção lombar e 10 á sacro-coccy- giana. Todos estes elementos conservam sua independencia, excepto os da porção sacro-coccygiana que, em conse- quência de modificações que soflfrem exteriormente e da perda de sua individualidade, se soldam entre si dos 12 2 aos 20 annos mais ou menos, terminando por consti- tuírem dous ossos distinctos; o sacro e o coccyx, que em idade avançada não é raro constituir um só osso. A columna vertebral em seu conjuncto nos ofiferece a estudar as dimensões, a configuração e o seu desenvol- vimento. Em suas dimensões temos a considerar o comprimento ou altura, a largura ou diâmetro transverso e a espes- sura ou diâmetro antero-posterior. Relativamente bastante considerável o comprimento ou altura, no recemnascido, augmenta até a idade de 2b annos. Ficando estacionaria no adulto, vai diminuindo no velho em virtude da compressão dos discos inter-verte- braes dando em resultado o exaggero das curvas que elia apresenta. No homem adulto de estatura mediana o comprimento é, do ponto mais elevado do atlas ao vertice do coccyx, 73 a 75 centímetros, sendo: i3 a 14 para a porção cer- vical, 27 a 29 para a dorsol. 17 ou 18 para o sacro-coccv- giana. O diâmetro transverso da rol um na vertebral temo seu máximo ao nivel da base do sacro, onde mede io a 12 centímetros, e o seu mínimo no vertice do coccyx onde chega a 0, apresentando em pontos outros dimensões variaveis, como: 5 ou 6 centímetros sobre o axis, 6 ou 7 na primeira vertebra lombar, e 7 ou 8 na ultima; 6 ou 7 na primeira dorsal, e 5 ou 7 na ultima; e 8 algumas vezes 3 no atlas em virtude d’elle alargar-se para supportar a cabeça. O diâmetro antero-posterior também varia, com o gráo de projecçao das apophyses espinhosas. Medindo apenas 4 centímetros na região cervical, elle attinge a 6 centimetros na dorsal e a 7 na altura da arti- culação sacro-lombar. Continuando a mensuração nota-se que o diâmetro vae indo gradualmente para baixo, devido ao desappareci- mente gradativo das apophyses espinhosas e do canal vertebral. Terminando o estudo dos diâmetros da columna verte- bral, passemos a estudar, sua configuração exterior e interior. De accordo com sua morphologia a columna vertebral representa duas pyramides unidas entre si pelas bases; uma superior, longa, abrangendo as porções cervical, dor- sal e lombar, tendo o vertice no atlas e a base na face inferior da quinta vertebra lombar, e uma outra inferior, menor, abrangendo apenas a porção sacro-coccygiana,tendo o vertice no coccyx e a base na face superior do sacro. Ao estudo e! 1 a apresenta quatro faces e um canal. As faces são uma anterior, uma posterior e duas lateraes. Na íace anterior, notamos uma longa haste ossea. cylindrica, nas tres primeiras porções cervical, c lombar, constituída pele conjuncto dos corpos das vertebras alter_ nadas com outros tantos discos fibrosos. Na sua ultima porção, a sacro-coccygiana, onde as ver- 4 tebras são soldadas entre si; estes discos são substituidos por cristãs ósseas de direcção transversa. Posteriormente a colutnna vertebral apresenta, na linha media, uma serie regular de apophyses espinhosas deno- minada cristã espinhosa e literalmente duas gotterias. No sacro as apophyses espinhosas soldam-se entre si como se dá com os demais elementos das vertebras e constituem a cristã sacra. Notáveis são as differenças que as apophyses espinhosas apresentam nas diversas regiões do rachis. Assim as da região dorsal são bastante inclinadas para baixo, e imbricadas umas sobre as outras. A do axis, as da sexta e sétima vertebra cervicalv ex- cedem a todas as outras, especialmente a ultima que, por ser tão saliente, mereceu o cognome de proeminente. Largas e pouco profundas na porção cervical, estreitas e escavadas na porção dorsal e lombar e muito pouco apreciáveis na porção sacra, as gotteiras vertebraes são limitadas: para fora, pelas apophyses articulares e faces posteriores das apophyses transversas; para dentro, pebs faces lateraes das apophyses espinhosas; e para traz, pelas laminas vertebraes imbricadas umas sobre as outras de cima para baixo. Existe ainda para Testut, uma outra gotteira na porção lombar que marginando a precedente de dentro para fóra, se acha situada entre a serie de tubérculos mamillares e a de apophyses costiformes, separadas neste nivel as duas gotteiras, pela serie das apophyses articulares. 5 Esta nova goteira é formada pelo afastamento que existe nas vertebras lombares entre os tubérculos maxil- lares e as apophyses transversas. Em suas faces lateraes a columna vertebral nos offerece ao estudo: em primeiro logar, os vertices das apophyses transversaes e as facetas articulares, destinadas as tube- rosidades das costellas, que representam importante papel no diagnostico precoce da escoliose; em segundo logar, a face lateral dos corpos vertebraes, a serie de fa- cetas e semi-facetas correspondentes á cabeça das costellas e cm terceiro logar, a serie dos pediculos e o de buracos de conjugação, por onde se estabelecem as relações entre o cana] vertebral e as regiões exteriores. () augmento das dimensões dos buracos de conjuga- ções é tanto maior quanto mais estes buracos se appro- . ximam do sacro, e estão mais em proporção com o calibre dos vasos do que com o volume dos nervos que por elles passam. Alem da variabilidade de dimensões, os buracos de conjugação apresentam um caracter differente dos seus homologos situados mais acima, constituindo esta diffe- rença em abrirem-se elles exteriormente por dous ori- fícios disti-nctos: um na face anterior do sacro e outro na íace posterior. O canal vertebral que não é mais do que o conjuncto dos buracos vertebraes, existe em toda altura da columna acompanhando-a em todos os seus movimentos. Termina-se inferiormente em uma simples gotteira 6 com abertura posterior, limitando lateralmente os cornos do sacro, e continuando superiormente acima do atlas com a cavidade craneana. Atravessando a columna vertebral, este canal destinado a alojar a medulla espinhal e seus envolucros, varia de forma e de dimensões. Sua forma é facilmente deduzida dos buracos vertebraes; prysmatica triangular nas porções cervical, lombar e sa- cro-cocc\*giana, é cylindrica na porção dorsal. Suas dimensões estão em relação com o grão de mobi- lidade da porção onde é o canal estudado e não com a medulla que protege. Por esta razão é que no homem o canal vertebral, muito considerável nas porções cervical e lombar, onde o rachis attinge ao seu grão máximo de mobilidade se es- treita na porção dorsal onde elle é pouco movei, e attinge 'Sv'?' ainda a menores dimensões na porção sacro coccygiana onde as vertebras não são dotadas de mobilidade. Finda esta perfunctoria descripção da configuração exte- rior e interior da columna vertebral, passemos a nos oc- cupar de sua direcção. A direcção da columna vertebral não é rectilinea ; apre- senta no homem quatro curvas, duas de convexidade an_ terior, pertencentes ás porções cervical e lombar, e duas de convexidade posterior, pertencentes as porções dorsal e sacro-coccygiana. A passagem de uma curva á seguinte é gradual, salvo na reunião da curva lombar com a sacro-coccygiana, onde 7 esta passagem é brusca e dá origem a um angulo saliente para diante, denominado promontorio dos parteiros. Apresentam estas curvas quatro pontos culminantes si- tuados, na quarta vertebra cervical, na sétima dorsal, na terceira lombar e na quarta sacra. Muito variaveis são ellas em suas dimensões entre os indivíduos, nas diversas épocas da vida como dos prova cabalmente o esboço que delias existem no recemnascido, differenças que existem até entre os sexos, segundo Charpy. Realisando mesuraçoes precisas chegou Charpy á evi- dencia de que a curva lombar é mais notável na mulher do que no homem devido a circumstancias que lhe são inherentes. Alem das curvas referidas, existe uma outra lateral, de concavidade esquerda, na porção dorsal. Sobre a origem dessas curvas, querem Testut, Cun- nhigam, Koenig, Bichat e outros que ellas não sejam pri- mitivas e sim adquiridas. Testut no seu Tratado de Anatomia diz, que no pri- meiro periodo de vida intra-uterina, a columna vertebral é rectilinea ou apenas descreve uma curva de concavidade anterior, ligada á posição que o feto occupa no útero; que no quinto mez começa a accusar-se o angulo sacro-verte- bral determinando o limite das regiões lombar e sacro- coccygiana. Ora, se já no quinto mez começa a manifestar-se este angulo na columna vertebral, não podemos comprehender, 8 como dizem os citados auctores ser ella rectilina no nas- ci mento. Cunningham depois de engenhosas experiencias, rea- lizadas em çadaveres congelados de recemnascidos, e pra- ticado secções em diversas posições, concluio que a curva cervical está ligada ao levantamento da cabeça, attitude peculiar á creança, a partir do segundo ou terceiro mez de vida; a curva lombar ao endireitamento dos membros inferiores, o qual se dá aos dous annos quando e 11 a tenta realizar seus primeiros passos; continuando acurva a modificar-se gradualmente por muito tempo, náo se conso- lidando senão dos doze aos vinte annos. Embora estas experiencias fossem realisadas com todo critério como é de esperar, não têm para nós o valor que lhes quer dar .seu auctor, attendendo á influencia que sobre a morphologia da columna exerce a congelação con- correndo para o desapparecimento dessas curvas que no caso vertente sâo apenas esboçadas como nos demonstram as experiencias dos irmãos Weber recentemente reprodu- sidas por Bouland. Koenig diz : que as curvas da columna vertebral só se manifestam após o nascimento, sob a influenciada acção muscular, o que não acceitamos, embora não se possa negar tal influencia, cujo fim para nós não é produzir as curvas e sim accentual-as. Diz el 1 e que, a principio, a criança para marchar na posição vertical, é obrigada a levar o centro de gravidade do tronco para traz de seu eixo, passando pelas ancas, in- 9 clinando por conseguinte, a columna para traz e origi- nando a curva lombar. A gravidade tem iguàlmente por efíeito dirigir para diante a porção dorsal do rachis, formando a curva dorsal, o que impede consideravelmente uma parte do peso do corpo não predominar em sua parte posterior. A esta curva dorsal segue-se a cervical para manter a cabeça em sua posição. Apezar de ser geralmente acceito pelos auctores, que taes curvas são adquiridas, M. Pierre Bouland, estudando novamente o assumpto, chegou a resultados completa- mente antagónicos. Para elle, ao menos as duas curvas superiores, não são adquiridas e sim primitivas com tendencia a organisação da columna. Para isto serviu-se do processo empregado pelos irmãos Weber para determinar as curvas no adulto, chegando á conclusão de que o rachis do homem na occasião do nas- cimento já apresenta uma curva cervical de convexidade anterior, cuja corda mede 42 millimetros e meio: uma dorsal de convexidade posterior, com uma corda de 4 millimetros; e algumas vezes uma terceira na porção lombar; attribuindo essas curvas á diíferença de altura para diante e para traz <Jb núcleo de ossificação, actuando exclusivamente sobre os corpos das vertebras e não sobre as massas apophysarias. Charpv tratando das difíerenças existentes entre a curva lombar do homem e da mulher diz: que a origem delias 0. 3 10 está ligada á gravidez que obrigando a mulher inclinar-se para traz, impondo por conseguinte, aos musculos lonr bares flexores e extensores, um esforço proporcional ao peso existente no lado da flexão, accentua tal curva. Diz mais que a attitude da gravidez pode, atravessando uma serie incalculável de gerações, acabar por crcar um tvpo hereditário e original indicado vagamente desde a primeira idade, nitidamente accusado na puberdade e completando seu desenvolvimento pelas funcçÕes mater- nas da gestação e do aleitamento pela posição que a mu- lher toma para executal-o. Alem dessas curvas, a columna vertebral apresenta mais uma, situada na região dorsal, de concavidade esquerda attribuida por Bichat á predominância da acção dos mus- culos do lado direito e á inclinação habitual do lado opposto para restabelecer o equilíbrio; por Beaunis á asymetria congénita das duas ametades do corpo, e final- mente Beclard que no assumpto em questão apenas diz: não sabe onde se deve procurar a etiologia desta curva— se no uso preponderante do braço direito, si na situação da aorta a esquerda e na pressão por ella exercida como querem alguns auctores, ou finalmente si no desigual peso das vísceras nos dous lados, originando uma differença de 15 onças para mais no lado direito segundo Struther, por achar-se a glandula hepatica situada neste lado. Quanto ao desenvolvimento da columna vertebral, são accordes os auctores, em admittir que no terceiro mez da vida intra-uterina a columna vertebral é fusiforme e repre- 11 senta tres quartos mais ou menos do comprimento total do corpo; modincando-se pouco a pouco esta proporção com o desenvolvimento dos membros. Assim ó que no quinto mez não representa cila mais do que o quinto do comprimento total do feto, no septimo pouco mais do terço e ao nascimento apenas dous quin- tos. A ossificação não sc manifesta simultânea e parallela- mente em todas as suas peças. Nas laminas e nas massas apophysarias, começa pela porção cervical dirige-se regularmente de cima para baixo, até o coccyx, Nos corpos a ossificação se manifesta na porção dorsal, irradiando-se em seguida, para as extremidades, com uma lentidão tal que seu trabalho só se termina de vinte e cinco a trinta annos, quando em geral attinge a columna seu completo desenvolvimento. Physiologia A columna vertebral é destinada a preencher trez fins principaes; serve de ponto de apoio ás partes que a cer- cam, protege a medula espinhal e representa uma alavanca movei, pelo que temos de consideral-a como orgao de protecção, como orgao de sustentação e como orgao de movimento, Quasi rectilinea no nascimento do homem, apresenta- se com o evolver da idade, sob uma forma particular, em 12 virtude das curvas que pouco a pouco accentuam-se sob a influenciada estação vertical, da marcha e dos múscu- los que nella se inserem. No ponto de vista anatomico a columna vertebral representa um eixo como que centro do esqueleto e no ponto de vista physiologico um canal protector para a medulla espinhal e uma columna elastica e de tal mobi- lidade que no dizer de Hench. ofTerece movimentos em todas as direcçoes. Esta mobilidade variavel com a idade, é sensivelmente manifesta no feto e na criança e diminue progressiva- mente no adulto e no velho, em consequência da com- pressão continuadamente exercida sobre os discos verte- braes que, tornando-se mais densos, perdem por conse- guinte a elasticidade e a mobilidade, em consequência da soldadura das peças vertebraes entre si, interessando uma extensão mais ou menos considerável da columna, o que não raras vezes observamos. Não é raro vermos conservar-se e mesmo augmentar-se a mobilidade própria da primeira infancia, podendo esta attingir em alguns, tão elevado gráo de causar admiração como dá-se com certos acrobatas. Esta mobilidade de que é dotada a columna vertebral depende da altura dos discos inter-vertebraes relativa á altura das vertebras; não exclusivamente como sua elasti- cidade cujo papel é tão importante que, sem ella, os choques recebidos pelo rachis haviam forçosamente de transmittir-se á cabeça que elle supporta e á medulla que 13 protege; porque se só cTelles ella dependesse a região mais movei do rachis seria a lombar, da qual os discos formam o terço e não a cervical da qual formam um quarto. E que um outro elemento intervem, é a configuração das apophyses articulares, especialmente da região cervi- cal, que por sua inclinação, pela lassidão de suas capsulas se prestam a movimentos que impedem a direcção verti- cal e o encaixe das apophyses articulares da região lom- bar. Em vista do exposto, vemos que todas as porções da columna vertebral aquella que menos contribue para a mobilidade do rachis é a dorsal, em virtude da imbri- cação de suas laminas, de suas apophyses e de suas conne- xÕestão intimas com os elementos do thorax; apresentando apenas um simples vestígio de movimento. Terminado o que tínhamos a dizer sobre a elasticidade e mobilidade da columna vertebral, tratemos de seu equi- líbrio embora resumidamente. O equilíbrio do rachis na immobilidade em que este se nos apresenta na estação vertical, está sob a dependencia de forças continuas, não susceptiveis de se fatigarem como soe acontecer aos musculos. Estas forças são representadas de uma parte pelo núcleo dos discos inter-vertebraes afastando uns dos outros os corpos das vertebraes, por sua elasticidade", e de outra pelos ligamentos amarellos favorecendo este afastamento, pela tendencia que teem de approximar as apophyses espinhosas, 14 Esta força luctando contra outras também continuas como as resultantes do peso das vísceras, suspensas em sua face anterior; impedem sua inclinação para deante, achando-se portanto o rachis mantido em seu equilíbrio sem a inter- venção dos musculos, que só é reclamado em determi- nadas circumstancias. Após estas ligeiras considerações sobre a elasticidade, mobilidade e equilíbrio da columna vertebral; vamos tratar das differentes especies de movimentos que a columna vertebral é susceptivel de executar, quaes os musculos que os produzem. A columna vertebral executa differentes movimentos em torno de trez eixos principaes. Em torno de um eixo transverso executa os movimen- tos de extensão e flexão, em torno de um antero-posterior o de inclinação lateral direita e esquerda e finalmente em torno de um vertical os movimentos de rotação e de torção. Nos movimentos de flexão e extensão o eixo passa transversalmente pelo núcleo dos discos, e a columna vertebral representa uma alavanca de terceiro genero de direcção vertical com seu ponto de apoio no nivel da articulação sacro-lombar e com seu ponto de resistência em sua extremidade superior, sendo a potência represen- tada nas regiões dorsal e lombar pelos musculos: grande recto do abdomem, pyramidal, grande obliquo, psoas e também pelo grande e pequeno peitoraes, grande den- tado, quando ímmobilisados os braços e um pouco pelo 15 transverso; e na região cervical pelo esterno hyoidiano, grande e pequeno recto anterior da cabeça, escalenos e também pelo cutâneo, externo-cieido-mastoidiano e pelo mylo-hyoidiano, estylo-hyoidiano e genio-Iwoidiáno quando estiver fixo o osso hyoide. Na flexão a columna vertebral se inclinando para deante, os discos inter-vertebraes enrugam-se a abaixam-se ante- riormente e estiram-se em sua paite posterior. As apophyses articulares superiores deslisain de baixo para cima sobre os inferiores afastando-se para baixo, e as da região cervical favorecem este movimento pela dire- cção de suas facetas. A flexão ó limitada pela resistência offerecida á traeção dos ligamentos super-espinhosos e dos ligamentos ama- rellos, pela resistência opposta à pressão do núcleo dos discos e principalmente pela própria configuração das fecetas articulares da região lombar. Na extensão a columna vertebral se inclina para traz. Este movimento mais limitado que o precedente se produz pelo mesmo mecanismo. a columna vertebral se comporta como uma alavanca de terceiro genero, tendo o ponto de apoio situado na articulação sacro-lombar como na flexão, a resistência na extremidade cephalica e a potência repre- sentada na porção cervical pelos musculos; trapézio, angular do amoplata, esplenios, grande e pequeno com- plexos, transverso do pescoço, espinhoso; e inter-espi- nhoso; e nas porções dorsal e lombar pelo trapézio, rhom- 16 b°ide, grande dorsal, pequenos dentados superior e inferior, sacro-lombar, longo dorsal, epi-espinhoso, e quadrado dos lombos. Ao inverso do que se dá na flexão, o ligamento verte- bral commum anterior, estende-se emquanto os outros se relaxam, como também os discos inter-vertebraes se com- primem posteriormente e estiram-se em sua parte ante- rior. O limite máximo da extensão está na resistência dos 9 anneis fibrosos dos discos inter-vertebraes. Na inclinação lateral o eixo passa pelo núcleo dos discos inter-vertebraes e é perpendicular a um plano ficticio que reuna as facetas das apophyses articulares direitas e esquerdas das vertebras correspondentes. Este eixo é variavel de uma a outra região; horisontal na lombar, cujas apoph}rses articulares direitas e esquerdas não são verticaes, inclina-se pouco a pouco para diante e para baixo a medida que se approxima da região cervical, a qual pela obliquidade das apophyses de suas vertebras, se vae approximando da horizontal, dando em resultado a inclinação lateral existir por si só sem auxilio outro. No entanto a proporção que ella se approxima da extre- midade superior, intervem um movimento de torção da columna vertebral, sensivel espec'almente no pescoço, devido ao qual os corpos vertebraes voltam sua face ante- rior para o mesmo lado que o rachis. Ainda o movimento de inclinação lateral á columna 17 vertebral funcciona como uma alavanca de terceiro genero. Inclinando-se quer para a direita quer para a esquerda, os discos inter-vertebraes se comprimem do lado para o qual se dá a inclinação e destende-se do lado opposto. A inclinação é limitada pela resistência offerecida pelos ligamentos distendidos, pelo encontro das apophyses transversaes, e pela direcção vertical das facetas articulares da região lombar e de um pequeno numero das da região dorsal. Este movimento de inclinação é presidido nas regiões dorsal e lombar, de uma parte pelos musculos, grande e pequeno peitoraes, grande dentado, inter-costaes exter- nos, grande e pequeno oblíquos; e de outra parte pelos musculos; inter-costaes internos, porção inferior do tra- pesio, grande dorsal, pequeno dentado inferior, sacro- lombar, e inter-costaes externos. Na região cervical preside ainda este movimento os musculos; transversos do pescoço, recto-lateral da cabeça, escalenos, externo-cleido-mastoidiano auxiliados pelos flexores e extensores do pescoço. O movimento de rotação o ultimo de que falta tratar, manifesta-se quasi que invariavelmente com o de incli- nação lateral, tanto que Henck diz: quando uma vertebra se inclina sobre a vertebra subjacente, sua face anterior se volta para o mesmo lado por um movimento de rotação, como nos é demonstrado cabalmente pela escoliose. Este movimento que se effectua tanto para direita como para a esquerda, e que é muito limitado, quasi mesmo O. a 18 imperceptivel, em um só disco, quando realisado simul- taneamente e no mesmo sentido em toda columna verte- bral, determina uma rotação bastante apreciável. Na estação vertical a columna vertebral pode descrever na rotação um semi-circulo de 180o que segundo os cál- culos de Weber, competem 73o aos pés e á bacia 79# á região cervical e 28o ás outras regiões. A rotação é presidida pelos musculos; longo dorsal, esplenios, feixes superiores do longo do pescoço e pelo pequeno obliquo do abdómen, do lado para o qual ella se realisa, e pelo transverso, espinhoso, feixes inferiores do longo do pescoço e grande obliquo do abdómen do lado opposto. Finda esta ligeira descripção dos movimentos da colu- mna vertebral, tratemos embora resumidamente da fun- cção de suas curvas. As inflexões da columna vertebral tem por fim augmen- tar a sua resistência, do mesmo modo que a opposição no sentido de taes inflexões tem por fim manter, por com- pensação, a verticalidade da posição do tronco. E’ principio de physica que, de duas columnas elasticas iguaes, uma rectilinea e outra alternadamente curva, a primeira, é menos resistente ás pressões verticaes do que a segunda, de forma que, sendo a resistência daquella representada por 1, a desta é igual ao quadrado do uumero das curvas mais 1. Applicando-se este principio a columna vertebral do homem e tendo-se em vista que o numero de suas curvas *9 é quatro, segue-se que a resistência delia, relativamente as que seria na hypothese de não apresentar curva alguma, é igual a 4*4-1 ou 17. SECUNDA PARTE Definição e divisão da escoliose. — Symptomatologia, — Dia» gnostico e prognostico, — Anatomia e physiologia pa- thologicas. — Etiologia da escoliose. Definição e divisão da escoliose 0 Escoliose, torção do rachis ou distorção é uma delormi- dade caractcrisada por um desvio lateral de toda a columna vertebral ou de um de seus segmentos; manifestando-se umas vezes por uma só curva, e outras vezes por duas ou mais curvas dirigidas em sentido opposto. De todos os desvios peculiares á columna vertebral, (cyphose, lordose e escoliose;) é a escolise o que dá logar a perturbações funccionaes das mais graves, alem de ser o mais frequentemente observado, quer isolado quer associado aos dous primeiros. Por esta razão occupa ella logar saliente dentre a demais deformidades e tem merecido a attenção de aucto- res de abalisada competência como: Huert, Bouvier, Vogt, Meyer, Bouland, Schildrack, Lagrang, Busch, Mayer, Hoffa, Barwell, Kirmisson, Lorenz, Wilbouchewitch, Panzeri, Ghipault, Perdu, Luning, Schulthess e outros, que tem dedicado innumeros capítulos á escolise. Geralmente a escolise se divide, de accordo com a etiolo- gia, em myopathica quando ligada a uma perturbação dos antagonismo physiologico dos musculos lombo-dorsaes; em habitual quando se manifesta em consequência de uma attitude viciosa do tronco; em osteopathica se pro- duzida pela falta de resistência do esqueleto; em sympto- matica quando é determinada por um estado morbido» 24 como se observa na pleurisia com derramem e em estatica se é consecutiva a um encurtamento de um dos membros inferiores. Embora seja esta a divisão geralmente acceita, não podemos abraçal-a, por não considerarmos verdadeiras escolioses, as variedades, myopathica, habitual, sympto- matica e estatica,visto não terem ellas o caracter de per- manência que distingue as escolioses osteopathicas. São escolioses temporárias e transitórias. De accordo com a séde que a escoliose occupa no rachis e com o numero de curvas que apresenta, os auctores a teem differentemente dividido em vários typos. E como não nos traz utilidade para o fim a que nos propomos, deixamos de fazer um estudo comparativo des- sas divisões, nos limitando a acceitar a divisão de Wil- bouchwitch que, segundo nossa maneira de pensar a res- peito, satisfaz perfeitamente as exigências da clinica quer no ponto de vista do diagnostico e prognostico, quer no ponto de vista therapeutico. Portanto dividiremos a escoliose em total e paradoxal, quando se manifesta em todo o rachis; em cervico-dorsal quando abrange estas duas porções lombar, e dorsal quando se localisa em uma destas porções podendo ser direita ou esquerda conforme o lado para onde estiver voltada a sua convexidade. Quando a escoliose apresenta duas curvas isto é quando é dupla curvatura, é dividida em dorsal direita dominante e lombar esquerda em lombar esquerda dominante e 25 dorsal direita, em lombar direita e dorsal esquerda e ainda em escolises múltiplas, em escolise amesial pélvis de Barwell representando um typo particular. A escoliose é chamada total quando o desvio repre- senta uma unica curva, abrangendo as porções cervical, dorsal e lombar da columna. Paradoxal quando juntamente com a precedente mani- festa-se um abahulamento das costellas; variedade esta muito frequente e mui facil de transformar-se em esco- liose de dupla curvatura. Cervico-dorsal quando a deformação localisa-se nas duas porções cervical e dorsal, apresentando uma só curva, criando um typo raro porem rebelde ao tratamento. Lombar, como seu nome indica, o desvio é situado exclusivamente na porção lombar, sendo em geral este typo o inicio de um desvio mais complicado. Dorsal direita dominante e lombar esquerda, quando a escolise é dotada de duas curvas dirigidas em sentido inverso, occupando as duas porções dorsal e lombar e sendo a primeira mais accentuada que a segunda, e acom- panhada de um abahulamente, quando adiantada. Lombar esquerda predominante e dorsal direita quando, abrangendo as mesmas porções precedentes, o desvio é mais accusado na porção lombar ao passo que na porção dorsal elle não é tão sensível. Múltipla, quando o desvio apresenta de trez a quatro curvas, dirigidas em sentido inverso, sendo denominada 26 primitiva a que for mais saliente e de compensação as formadas secundariamente. A escoliose amesial pélvis é um typo particular, descripto por Barwell, como o é a cypho-escoliose. Se este nada mais é do que a associação de uma cyphose á escoliose, aquelle é também a associação de uma esco- liose á um desvio da bacia. Typo este considerado raro, talvez por não ter sido procurado com minuciosidade, estando ligado, para Bar- will á posição em que escrevem as' crianças em geral. No ponto de vista da gravidade que apresenta, é ainda a escoliose dividida em tres gráos, não bem delimitados. Diz-se em geral que a escoliose é do primeiro gráo quando ella é instável ainda. O rachis executa movimentos variaveis, não ha senão esboço de abahulamento, podendo mesmo ser preciso para verificação do desvio, realizar um exame feito com todo cuidado. De 2.0 gráo, quando as curvas e os abahulámentos já estão bem pronunciados, e são evidentes os demais dados que completam o seu quadro symptomatologico. Finalmente de 3.° gráo, quando, se accentuando os signaes precedentes, o rachis não goza senão uma mobi- lidade reduzida, podendo a escoliose entregue ao aban- dono determinar a ankylose das eostellas e perturbações outras, de certa gravidade. 27 Symptomatologia Havendo comtudo casos, cm que a escolise se apresenta com uma marcha rapida, não deixa de ser em geral consi- derada uma deformidade de marcha lenta e insidiosa, e de uma symptomatologia complexa, determinando não só modificações para o lado do esqueleto, como para o lado dasvisceras, perturbando-lhes a funcção até alterando-lhes constituição. Dito isto, passemos a estudar sua symptomatologia em seus períodos ou grãos. Em seu inicio a escoliose é insidiosa. Para o lado da saude em geral, observa-se condições diversas; em uns eha vai progredindo a par com signaes evidentes de perfeita saude; em outros é o opposto que se observa especialmente no sexo feminino, onde ella se acompanha de alterações profundas, como cor terrea, pelle secca e rugosa, anorexia, e um depauperamento notável, que pode levar o clinico a diagnosticar uma chloro-anemia se não estiver de sobreavizo. Não raras vezes ha uma amenorrhagia, dysmenorrha- gias, ou mesmo ménorrhagias. Em geral a escoliose passa este primeiro periodo sem que seja notada a sua existência, havendo entretanto casos em que a attenção dos paes é logo attrahida pelo modo porque habitualmente sentem-se os filhos, ou pelas attitudes que tomam quando, na estação vertical; a qual 28 modificam quando advertidas para a recuperarem invo- luntariamente logo depois. A par com estas attitudes viciosas, observa-se na parte posterior do tronco um desvio das apophyses espinho- sas dirigido da direita para a esquerda ou vice-versa em virtude da curva offerecida pela columna vertebral. As espaduas não guardam em geral o mesmo nivel, occupando uma, um plano mais elevado que a outra, podendo se elevar ainda mais, pela fadiga occasionada por um exame prolongado. Os vertices dos omoplatas não occupam o mesmo plano; um d’elles fica situado mais para cima, mais longe da linha media, e collocado em plano posterior ao outro, apresentando uma saliência mais considerável posterior- mente, sem se afastar das costellas; emquanto o outro mais approximado da linha media deixa um espaço por onde se pode introduzir dous dedos. Convém não darmos a asymetria das espaduas, valor diagnostico absoluto. $ Porque, umas vezes ellas são symetridas e, entretanto a escoliose existe; por exemplo nos casos de escoliose de dupla curvatura ou múltipla; outras vezes ellas são asy- metricas e, não obstante, não ha escoliose, por exemplo nos casos de elevação congénita dos omoplatas. Ainda podem os amoplatas por seus bordos internos não serem parallelos á cristã espinhosa, e sim apresenta- rem uma obliquidade relativa a esta cristã. Por muito pouco pronunciada que seja a escoliose, os 29 triângulos brachio-thoracicos são asymetricos. Um delles tem sempre o vertice em nivel superior ao do outro. A profundidade é desigual, podendo em um ser tão diminuta, que desappareça pela saliência do thorax, contra a qual o braço se applica, e podendo também no outro ser diminuída pela saliência da região lombar. Estas diíferenças podem ainda ser augmentadas quando os braços se collocam ao longo do corpo. Para o lado da bacia, nota-se as facetas sacro-iliacas e as cristãs iliacas collocadas em niveis differentes, convindo notar, que estas ultimas podem apresentar uma posição anormal que em realidade não existe; a anca do lado concavo é mais baixa, mais saliente do que a outra, em virtude do desvio da columna lombar, e das partes molles do lado opposto; parecendo retraída e occulta a collocada no lado contrario. Em seguida a attenção é attrahida pela direcção do sulco inter-gluteo, que pode se desviar algumas vezes para direita ou para esquerda, de accordo com a direcção de algum desvio que se dê na porção sacro-lombar. As dobras glúteas não oíferecem o mesmo nivel quando os membros inferiores são desiguaes ; ficando situada mais abaixo a que pertencer ao membro mais curto. Na parte anterior do tronco, nota-se saliência das cla- vículas, desvio do esterno, saliência das costellas, incli- nação lateral do tronco, saliência de uma das ancas e desvio das espinhas iliacas. No segundo periodo todos estes stgnaes que vimos de 30 citar, sc tornam mais sensíveis, ficando bem patente a existência de uma curva sigmoide do rachis, que facil- mente pode ser desenhada, si o doente for collocado de pé com o corpo bem inclinado para deante. Emfim no terceiro periodo a deformidade se accentuando com o progresso do desvio da columna, apresenta uma gibosidade localisada na regiáo dorsal e ligada á torçáo que experimentam as vertebras e muitas vezes, uma outra em consequência da projecção do esterno. Chegada a este gráo extremo a escoliose, se não deixa de causar perturbações funccionaes que, cada vez tornam-se mais graves. Assim pode o doente accusar dores rachidianas, que, quando não são signaes precursores da gravidade, tornam mais grave a deformidade. Felizmente esta rachialgia é rara, mas em compensação não o é a nevralgia inter-costal, que se localisa no lado da concavidade de um desvio grave resultante da compressão exercida pelas costellas sobre os nervos inter-costaes. Nos casos de escoliose estatica, succede apresentar-se uma hyperestesia dos musculos lombares do lado con- vexo, acompanhada por um certo grào de contractura muscular, segundo Wilbouchwitch. O doente pode accusar uma dor pouco pronunciada na espadua correspondente a convexidade da curva patholo- gica do rachis, que segundo a opinião abalizada de Kir- misson ó ligada à compressão dos elementos anatómicos ou á extensão, e estão mui longe de dar a idéa de uma 31 affecçao inflammatoria, como o mal de Pott. Accentuan- do-se ainda mais estas delormaçÕes, a escoliose alcança o terceiro periodo, mudando-se completamente a sccna. A par com as deformações descriptas e como é natural em periodo adeantado, surgem as perturbações func- cionaes de certa gravidade, para o lado dos apparelhos respiratório e circulatório A circulação pulmonar, devido á diminuição que soffre a capacidade thoracica, é embaraçada, a ponto dos dentes apresentarem-se dyspneicos e cyanozados, fatigando-se ao menor esforço; donde uma predisposição especial para affecçÕes bronchicas e pulmonares e modificações sensi- veis na percussão e auscultação. Praticadas a percussão e a auscultação no nivel da gibosidade, obtem-se em vez de um som claro e do ruido respiratório, uma matidez absoluta e abolição completa deste ruído; o que tem concorrido para os escolioticos serem considerados como indivíduos particularmente pre- dispostos á tuberculose pulmonar. Discordando desta opinião Kirmisson diz: que a expe- riencia clinica demonstra o contrario; e como é um ponto que tem attraido sua attenção, pode affirmar ser raro na evolução da escoliose manifestar-se a tuberculose. Sendo como effectivamente são, estreitas as relações entre o coração e pulmões, é muito natural que sobre aquelle reflicta-se o embaraço circulatório destes. Não é raro em escolioses adiantadas traduzir-se o em- baraço circulatório, por cardiectasias direitas, tachycardia, 32 oppressão, cardiacalgias, e notar-se pela auscultação que abatimentos cardíacos são superficiaes, mais fortes e audí- veis em aria maior do que a normal, podendo o myocardio ser alvo de lesões organicas graves. Não se limitam somente aos apparelhos circulatório e respiratório as perturbações funccionaes consequentes á escoliose, estendem-se ás vísceras abdominaes, especial- mente ao fígado como se verifica pela autopsia. Diagnostico e prognostico Em geral o diagnostico da escoliose não offerece diffi- culdades quando confirmada, porem em seu inicio elle é \ algumas vezes bastante difficil. Neste caso pode a serie de apophyses espinhosas apre- sentar ou não, curvas, como dizem Bouvier e Bouland. Por considerarem taes curvas como pathognomonicas, alguns clínicos teem comettido o erro de diagnosticarem a ausência da escoliose em casos onde ella existe real- mente. Kirmisson considera erro pensar assim, por succeder muitos vezes a serie de apophyses espinhosas não apre- sentar desvio algum, e ha?er uma torção notável dos corpos vertebraes, acompanhada de levantamento das cos- tellas, projecção do omoplata no lado da convexidade, e de deformações correspondentes na região anterior do thorax. 33 Se o doente for collocado de pé, com o tronco incli- nado para deante e os braços pendidos, se verifica que realmente existe asymetria nas duas ametades posteriores do thorax. Na face anterior pode uma das regiões sub-claviculares, e uma das regiões mamarias ser mais saliente do que a outra, e os dous mamillos não acharem-se situados no mesmo nivel, sem que haja desvio das apophyses espi- nhosas. Ainda nos casos de haver este desvio, pode o diagnos- tico offereqer algumas difficuldades, por acontecer uma contractura ou paralysia dos musculos, grande dentado, rhomboide, trapézio, pequeno peitoral, grande dorsal, ser considerada uma escoliose em virtude do abaixamento de uma das espaduas como diz Duchenne, podendo também dar-se o contrario; ser uma escoliose em começo, consi- derada uma paralysia do grande dentado como observou Kirmisson. Com o mal de Pott, na maioria dos casos não se dá confusão, pelo desvio não se afastar da linha mediana e apresentara direcção antero-posterior. No entanto, diz ainda Kirmisson: que tem havido nume- rosos erros de diagnostico, principalmenre em crianças, pelo mal de Pott apresentar, em seu inicio, inflexões late- raes semelhantes a escoliose. Porem, desde que não exista dores espontâneas ou consecutivas á pressão, resistência anormal do rachis, indícios de paresia dos membros inferiores, abcessos por 34 congestão, occuítos ainda no abdómen, signaes proprios do mal de Pott, o erro de diagnostico será evitado muitas vezes. Succede ainda dar-se o contrario, ser uma escoliose considerada como mal de Pott, por haver concomitância da escoliose com uma saliência antero-nosterior, consti- tuída por uma apophyse espinhosa, não obstante a ausência das dores, da regidez do rachis e das complicações habi- tuaes do mal de Pott; podendo, neste caso, o erro ser evitado se existem os symptomas de torção dos corpos vertebraes. A escoliose pode ser simulada por uma contracçao voluntária dos musculos. Nestes casos facilmente se esclarece o diagnostico, não só, por não haver gibosidade, como por não perdurar o desvio nas differentes posições que toma o doente, e pela bacia apresentar uma obliquidade, que não se encontra . nos casos de escoliose. Relativamente á variedade que pode apresentar a csco- liose-é facil diagnosticar. Como caracter da escoliose essencial dos adolescentes, nota-se o facto do mal se apresentar, nos indivíduos do sexo feminino, na idade da puberdade, occupando, na escala descendente da frequência, a região dorsal, ordina- riamente com a convexidade para a direita a região lombar com a convexidade para a esquerda. As outras variedades são excepcionaes. Nos casos de escoliose rachitica da infancia, temos como 35 elemento de diagnostico, o manifestar-se cila na idade de 5 a 6 annos em ambos os sexos, e coincidir com mani- festações outras do rachitismo como: deformações do craneo, thorax e dos membros inferiores. Quanto ás escolioses symptomaticas, facilmente se chega a diagnostical-as, pelos commemorativos do doente na falta de symptomas actuaes. E tanto assim é que pela anamnese pode-se reconhecer a escoliose pleuritica, isto ê, a inclinação lateral do rachis consecutiva á uma pleurezia com derramem; conside- rando Kirmisson a escoliose neste caso, grave, quando se trata de crianças. A frequência de dores experimentadas pelos doentes quando evolue as inclinações lateraes do rachis, ligadas á contractura muscular, á certas affecçÕes dolorosas dos rins, á nevralgia sciatica, é um poderoso elemento no diagnos- tico da escoliose, que se desenvolve sem manifestações dolorosas e sem a rapidez destas inclinações. Ainda distingue a escoliose essencial, da escoliose nevropathica, isto é, das escolioses consecutivas á moléstias nervosas como: mal de Morvan, mal de Friedeich, para- lysia infantil, as perturbações da marcha e da estação, as atrophias musculares, e as perturbações trophicas; signaes caracteristicos destas moléstias. Muito importante no diagnostico da esclerose é distin- tinguir das curvas primitivas, as secundarias ou de com- pensação. Como em geral os dados fornecidos pelos interessados, 36 não sao mais do que um conjuncto de disparates, consi- dera-se como curva primitiva a dotada de maior flecha e a que for situada no ponto em que o rachis offerecer maior rigidez; o que facilmente se consegue verificar, collocando o doente em decúbitos ventral sobre uma meza, por desapparecer a curva de compensação ou diminuir e perdurar a primitiva. Finalmente afim de evitar uma escoliose estatica ligada á pequeno encurtamento de um dos membros inferiores, ser considerada esteopathica, é mister praticar a mensu- ração destes membros. Feito o diagnostico da escoliose, é preciso ainda saber qual o comprimento de sua flecha. Para este fim foram construidos innumeros apparelhos, sem darem o resultado pratico desejado; uns por ser de difticil manejo, outros pelo preço elevado e ainJa por ficarem aquem do fim a que foram destinados, podendo portanto serem alvo de sensura. E como aqui não nos propomos a discutir os inconveni- entes destes apparelhos, o que nos roubaria longo tempo, nos limitamos apenas a citar alguns, como: o escoliometro de Mikulicz, os apparelhos de Beelv-Kirchkoff, de Schul- thers e dc Zandler, o thoracographo de Schenck, o ins- trumento de Sacin e Burhardt, construido sob o typo dos instrumentos usados pelos chapeleiros, destinados a toma- rem a conformação da cabeça, orachigrapho de Kirmisson e o thoracographo de Desmeny destinados a fornecerem os contornos do thorax. 37 Pode-se ainda obter os contornos do thorax, por meio de uma simples fita de estanho, como fazem Bernhardt e Roth. Prognostico O prognostico da escoliose depende do estado geral e da idade dos doentes, da marcha e do gráo a que chegou a deformidade, e dos caracteres que ella fornece. A chloro-anemia, o retardamento do fluxo menstrual, as dysmenorrheas, as metrorrhagias e a má nutrição, são condições susceptiveis de aggravar o prognostico da escoliose; embora apiesente-se casos excepcionaes, em que o retardamento das funcçoes menstruaes, determina melhora sensível para o lado do estado geral e local como diz Kirmisson ter observado. No caso de manifestar-se a escoliose na idade de 16 a 19 annos, epocha em que o desenvolvimento está em véspera de se terminar; se não ha probabilidades de con- seguir-se uma cura radical ou mesmo algumas melhoras principalmente em indivíduos do sexo feminino, tem-se comtudo a certeza da deformidade não se aggravar. Emquanto que nos adolescentes o prognostico é mais sombrio, em virtude do rachis atravessar um periodo em que está mais exposto as deformidades, ha razão para receiar consequências más de toda escoliose recente e que tem tomado proporções serias; porem, se a escoliose é antiga e tem se mantido paralysada ou progride lenta- mente, é justo esperar um prognostico favoravel. 38 Quando a escoliose é de primeiro gráo, o prognostico será sempre favoravel, se for instituído um tratamento racional; se tiver chegado ao segundo gráo, sendo pouco accentuadas os deformações thoracicas, pode se conseguir o mesmo resultado da precedente, e quando este náo se consiga, impede-se em geral sua marcha. Mas, quando ella attinge ao terceiro gtáo, e já ha anky- lose no rachis e no thorax, sáo infructiferos todos os meios empregados para obter a mais ligeira melhora. O doente ficará com sua deformidade, restando-lhe o consolo de náo progredir ella mais. Nestas condições, as mais ligeiras infecçÕes cardiopul- monares, tomam um caracter grave e quando o doente fôr mulher e esta conceber, como observou um caso Patay, a gravidez oíferece perigo. Se o estado dos apparelhos circulatario e respiratório contraindicar o emprego do chloroformio, tornando-se impossível a extracçáo do feto, pela pratica de operações que reclamam a anesthesia, mais perigosa se tornará a situação da parturiente; obrigando, portanto, muitas vezes o clinico a provocar o parto prematuro,a basiotrepsia, ou embryotomia, ism é, sacrificar o feto. Quanto mais elevada for a porção do rachis, em que se localize a escoliose, tanto mais consideráveis sao as deformidades que ella acarreta. Assim a escoliose lombar primitiva é de prognostico mais favoravel, do que a dorsal primitiva, por acompa- nhar-se esta de gibosidade, 39 Mais grave ainda é o prognostico da escoliose cervico- dorsal, attendendo a náo ser dissimulada pelas vestes coma as precedentes, as deformações por ella produzidas, como: o levantamento de uma das cspaduas e a inclinação da cabeça para um dos lados. Ainda muita importância tem no prognostico da esco- liose o estado das curvas normaes, e a mobilidade das curvas escolioticas. E’ signal de prognostico desfavorável, a escoliose deter- minar o desapparecimento das curvas normaes do rachis. Emquanto que a sua conservação ou um pequeno exagero delias, impossibilitam a escoliose de attingir pro- porções serias como attesta a cypho-escoliose- Nos casos de escoliose com curvas de compensação, o prognostico é ma's favoravel, porque restabelecendo ellas o equilibrio rachidiano, impedem a depressão do thorax no lado concavo, não ficando tão pronunciada a defor- mação. Também merece algum interesse no ponto de vista do prognostico, a mobilidade do rachis, como já dissemos. Se a immobilidade das curvas da escoliose é incontes- tavelmente uma aggravante, a sua mobilidade é um pode- roso elemento para um prognostico favoravel; apezar de algumas vezes expor a verdadeiros dissabores se não for instituído um tratamento racional. 40 A n ato mia e phvsiologia patho lógica Numerosas e variaveis são as lesões anatomo-patholo- gicas produzidas pela escoliose. Quando nos é dado estudar taes lesões, a nossa attenção é logo attraida para a collocação asymetrica que nos offerece os corpos das vertebras, parecendo o rachis ter soffrido em seu todo um movimento de rotação ou de torção em volta de seu eixo vertical, que, desviando para um lado os corpos vertebraes, desviasse para outro as laminas vertebraes e as apophyses espinhosas, de modo a não se corresponderem mais e não apresentarem a incli- nação normal. Em geral os corpos das vertebras são mais desenvol- vidos no lado convexo da escoliose do que no lado con- cavo; onde são atrophiados e tomam a forma de um cone de base voltada para a convexidade, affectando uma dis- posição cuneiforme que não se realiza igualmente em todos os pontos da curva escoliotica. E tanto assim é, que ella tem seu máximo no vertice d’esta, e vai diminuindo gradativamente para as extre- midades, emprestando aos corpos uma outra forma des- cripta e denominada por Delpech—alui mento rhomboidal ou losangoide —, e dando logar a estes apresentarem em sua face anterior, sulcos oblíquos, como se tivessem sof- frido uma torção em volta de seu eixo vertical. As apophyses espinhosas offerecem uma direcção obli- 41 qua, sendo seus vertices impellidos para o lado da conca- vidade. As apophyses articulares do lado convexo se afastam consideravelmente entre si, emquanto á do lado concavo se approximam tanto, que desapparece o espaço que entre ellas existe. O buraco vertebral experimenta modificações impor- tantes, sem comtudo trazerem ellas compromettimento algum para a medula. Sua forma normal torna-se ovoide, ficando sua grande extremidade dirigida para a convexidade da curva e a pequena para traz e algumas vezes para o lado. Os pediculos vertebraes em vez de se dirigirem para fora e para traz, seguem bs correspondentes á convexi- dade da escoliose, uma direcçao antero-posterior, emquanto os do lado opposto seguem uma direcçao transversa. As apophyses transversas compartilhando das altera- ções dos pediculos, tomam as situadas no lado convexo, uma direcçao antero-posterior e são mais desenvolvidas, ao passo que as do lado concavo se approximam de uma direcçao mais transversa, ficando portanto diminuída em sua largura a gotteira vertebral correspondente. A causa destas modificações deve ser procurada, segundo Koenig, na abducção e na rotação que o rachis denota ter soffrido em torno de seu eixo vertical na parte desviada, realizadas no mesmo sentido e idênticas as que acompa- nha sua inclinação lateral. 42 Henke attribue esta rotação á disposição dos syndos- moses e das articulações diarthroidaes. Roser c Maver ligando pouca importância á influencia das vertebras e de suas articulações, na rotação, dizem: resultar ella da maneira diíferente, pela qual os corpos vertebraes se comportam ante as influencias que tendem a dobrar a columna, uma vez que se a considere formada pela reunião de duas columnas juxta-postas no sentido antero-posterior; sendo, uma constituída pela superpo- sição dos corpos e discos inter-vertebraes e a outra, pelos pediculos, laminas e arcos vertebraes. E sendo ainda a primeira relativamente pouco compressivel e muito exten- sível, e a segunda pouco extensível em virtude dos liga- mentos que unem os arcos vertebraes entre si, segue-se que elles voltam-se para o lado em que as vertebras ten- dem a approximar-se mais, emquanto os corpos voltam-se para o lado opposto, quando o rachis executa os movi- mentos de lateralidade. Emquanto Koenig, Henke e Roser pensam assim, Kir- misson ligando grande importância a torção diz: que é preciso notar, que no movimento de lateralidade entra em jogo um outro elemento, a torção de cada vertebra em particular, ainda mesmo neguem a sua intervenção Engel, Nicoladoni e outros. Que esta asserção é exagerada não resta duvida, pois não deve se negar como diz ainda Kirmisson que a assy- mitria das duas metades do corpo vertebral contribua para augmentar a desharmonia existente entre a serie de 43 corpos e de laminas veríebraes a ponto de não se corres- ponderem seus eixos. Para Albert não passa de uma torção realizada em parte, o facto dos corpos das vertebras estarem voltados para o lado convexo e as laminas vertebraes e apophvses espi- nhosas desviarem-se para o ladoopposto. Apesar de não ser observada esta torção complexa em todas as vertebras; ella não deixa de realizar-se em todos os seus elementos na direcçao dos eixos transversos, ver- tical embora pouco sensiveis nas vertebras que soffreram a deformação de Delpech ou obliquas dos allemães ou ainda vertebras de tranzição segundo Albert. Para Rogers, Harrison, Peletan, Dittel, Lorenz Meyer e Ki rmisson, deve-se procurar a causa desta torção na differença de resistência das duas coíumnas juxta-postas, ligada ao facto de serem os corpos das vertebras livres anteriormente, razão pela qual se prestam melhor a influencia dos desvios lateraes, do que os arcos verte- braes que são unidos solidamente uns aos outros, por numerosos ligamentos, por grande numero de inserções musculares e por suas articulações com as costellas. Alem disso, actuando mais o pezo do corpo sobre os corpos vertebraes, é logico que actue especialmente sobre aquelles a acção dos deslocamentos lateraes e não sobre estes, em virtude dos elementos que os unem entre si e as costellas correspondentes. Busch pensando do mesmo modo diz: que accresce mais, o desenvolvimento muito mais rápido da metade do 44 corpo vertebral, correspondente á convexidade da esco- liose exagerando a torção. Bouvier, Bouland e Meyer pensam igualmente, dizendo mais este ultimo: que para bem comprehender as modi- ficações produzidas na columna vertebral, pela escoliose, é necessário examinar isoladamente, em primeiro logar, a serie de corpos e em segundo a serie de arcos vertebraes, por diminuir esta em seu comprimento 33 millimetros em um homem de 37 annos, 3o em rapaz de 18, e 4b em uma rapariga de 14 annos; quando destacada da'serie de corpos vertebraes,- como demonstraram suas experiencias e ficou provado pelos estudos de Kirschfeld. Alem das modificações que experimentam em seu todo as vertebras, se encontram outras nos ligamentos e mús- culos rachidianos, de grande interesse para o clinico, tal a importância de que gozam no tratamanto da escoliose. Os discos vertebraes, tornando-se adelgaçados no lado concavo a ponto de desapparecerem algumas vezes, acar- retam a soldadura por ankylose de varias vertebras, ao passo que 110 lado contrario, os discos inter-vertebraes tornam-se mais densos. Sua parte central molle, é impellida para o lado, em consequência do recalcamento que lateralmente experi- menta. Os grandes envolucros ligamentosos anterior e posterior não escapam às nocivas influencias da escolise. Aquelle é reforçado sob a forma de corda no lado con- cavo e distendido e rarefeito no convexo, a ponto de con«j 45 fundir-se com o periosteo visinho, e este apresenta modi- ficações diminutas. Sobre as alterações musculares dizem Wirçhow, Eulemburg e Dittel, que: ellas só se patenteiam nas esco- lioses graves, especialmente no lado convexo, sob a forma de atrophia e degenerescencia gordurosa, ainda que, as vezes em resultado do arrancamento de alguns feixes do longo dorsal, produzido pelo desvio das apophyses espi- nhosas, note-se no lado concavo uma saliência, como se fosse a corda do arco formado pela porção desviada do rachis. A par com estas alterações da columna vertebral e das partes molles que a cercam existem outros se assestando # em vanos pontos. Exceptuando-se os casos de deformações rachiticas, coincidindo com a escoliose, não são observadas modifi- cações apreciáveis no craneo, como nos provam as men- su.raçÕes feitas por Sterne e Bouvier; não se dando o mesmo na face que se apresenta mais longa do que effecti- vamente é. Constituindo uma parte essencial da caixa thoracica a columna vertebral, ó natural que as modificações n’ella assestadas, acarretam o desvio das costellas e altere a morphologia do thorax, mesmo em casos de escoliose pouco pronunciadas, se bem que varias vezes se chegue a observar os desvios das costellas originarem alterações no thorax em vez de ser a consequência. As curvas das costellas são mais accentuadas no lado 46 convexo, por acompanharem provavelmente as costellas, a mudança de direcçáo dos pediculos e laminas vertebraes, dando logar a uma gibosidade, que por si só constitue a considerável deformação observada nestes casos, segundo Koenig. Dirigindo-se as costellas a principio neste lado, de suas inserções vertebraes para traz, voltam-se para adiante em seguida, formando um angulo agudo, constituindo a parede lateral do thorax, depois do que, tomando uma direcçáo rectilinea, veem se articular ao esterno. No lado concavo, as costellas, a partir das vertebras, se dirigem mais ou menos directamente para fora e para diante em busca do bordo do esterno com o qual se arti- culam, esboçando em seu trajecto apenas um angulo, (o posterior das costellas) e formando também a outra parede lateral do thorax, que apresenta um achatamento sensivel, em virtude do qual os espaços inter-costaes são consideravelmente diminuidos e as costellas algumas vezes ankylosadas. Experimentam ainda as costellas, em torno de seu eixo vertical, um movimento esperioidal, que faz as do lado convexo occuparem um plano superior ás que occupam as do lado opposto. Gomo é natural estas deformações, modificam a capa- cidade do thorax, dando em resultado uma diminuição antero-posterior no lado concavo, augmento do trans- verso, e o contrario no lado apposto. Quanto a medulla, já dissemos não ser habitualmente 47 aivo de alteração alguma, havendo, entretanto, casos onde isto não se dá. HoíFa cita todavia o caso de uma rapa- riga de 18 annos na qual, ao manifestar-se o rachitismo tardio, formou-se uma escoliose considerável, acompa- nhada de paresia quasi completa da perna direita. As perturbações apresentadas pelos nervos inter-cos- taes são apenas nevralgias, e muito mais frequentes que as da medulla. As vísceras thoracicas, pulmões e coração são alvos de compressão e deslocamentos, devidos ás deformações ósseas, que prejudicam em sua nutrição e nas demais funcçÕes. Quando a convexidade se assesta no lado esquerdo do thorax, o pulmão correspondente soffre maior compressão que o outro, e é juntamente com o coração, impellido para a parte superior do thorax, podendo este ficar situado ao nivel da clavícula como diz Bouvier ter observado. Alem desta ectopia, pode o coração em escolioses anti- gas e muito pronunciadas, ser hypertrophiado e as vezes apresentar-se esteatosado. A aorta e as veias cavas não softrem modificações dignas de nota, entretanto ainda Bouvier, encontrou duas vezes, desvios da aorta, caracterisadas por curvas pequenas antagónicas as do rachis. Comquanto para o lado do diaphragma não seja com- mum achar-se modificações, cita Nicolodoni um caso em que este apresentava alterações importantes, Hacker em suas pesquisas notou que o esophago não 48 experimenta alterações apreciáveis, salvo nos casos de escoliose considerável com curvas de compensação, onde o esophogo offerece uma curva que pode criar um obstá- culo invencível ao seu catheterismo. Os orgãos digestivos contidos na cavidade abdominal não escapam á perniciosa influencia da escoliose, e como os orgãos thoracicos, estão sujeitos a compressão. Como é de prever, o orgão sobre o qual actua de pre- ferencia essa influencia, é o fígado, alterando-o em sua morphologia, como attestam as depressões encontradas em sua face convexa; signal evidente da compressão sobre elle exercida pelas ultimas costellas, nos casos de esco- liose lombar dorsal esquerda. Ainda para o lado do esqueleto temos a notar a posição que os omoplatas tomam relativamente á conformação do thorax, em virtude da inflexão rapida das cotellas; ficando em relação com a face posterior do thorax, no lado con- vexo da escoliose, emquanto no lado concavo affecta uma direcção transversal, ficando applicado contra a parede lateral, em direcção antero-posterior e em contacto com a parede posterior. Apezar da bacia não experimentar modificações consi- deráveis, não deixam ellas de merecer interesse, sobre tudo no ponto de vista obstétrico, principalmente quando são consecutivas á escolioses graves, onde teem sido objecto de numerosas discussões. As modificações que experimenta a bacia nestes casos, manifestam-se pelo desvio lateral do sacro e do coccyx, 49 em sentido inverso á curva lombar', por atrophiar-se o osso iliaco no lado da convexidade lombar, por desviar-se a symphose pubiana para a concavidade lombar', dimi- nuindo o estreito superior, apresentando, portanto, a bacia uma obliquidade inversa á do thorax, em consequência de actuar o peso do corpo mais sobre uma de suas ame- tades e sobre o membro inferior correspondente, tomando emfim o typo obliquo ovalar. Etio-pathogenia Trez tlieorias procuram explicar a etio-pathogenia da escoliose: a theoria muscular, a theoria ligamentosa e a theoria ossea, contando cada uma delias, grande numero de adeptos. A theoria muscular attribue a escoliose á retraccão e á paralysia dos musculos do tronco. Esta theoria foi defendida por vultos da competência de Mayow, Delpeçh, Boyer e emfim Guerim, que consi- derando a retraccão muscular como causa essencial, pra- ticava a tenotomia nos tendões dos musculos suppostos retraídos com fim de curar esta deformidade, e Eulem- burg que negando a influencia da retraccão acceitava a da paralysia ou do relachamento muscular do lado da convexidade da escoliose. Esta theoria actualmente não tem mais razão de ser, pois as experiencias realizadas por Bouvier e Bouland e 50 reproduzidas ultimamente por outros, a cuja frente se acha Kirmisson, nos demonstram que em escoliose, recen- tes os musculos espinhacs de ambos os lados apresentam o mesmo desenvolvimento, a mesma coatractilidade clec" trica e voluntária. A theoria ligamentosa creada por.Ambroise Parré, sob a denominação de—theoria da fraqueza primitiva dos liga- mentos— foi desenvolvida por Malgaigne que a sustentava baseando-se no desapparecimento da escoliose pelo re- pouso, e na secção dos pediculos vertebraes, que Kirs- chfeld praticava para corrigil-a, por attribuir aos liga- mentos amarellos importante papel em sua etiologia. Segundo Kirmisson esta theoria não tem o valor qui- lhe querem dar Malgaigne e Hirschfeld, por ficarem enfra- quecidos os ligamentos como ficam os musculos, não representando portanto elles, senão um papel accessorio, por considerar a fraca resistência do tecido osseo como causa da escoliose. Theoria ossea creada por Bouvier escuda sc na desi- gualdade do desenvolvimento primitivo á direita e a esquerda dacolumna vertebral, na desigualdade de pressão sobre ella exercida pelo peso do corpo e na desigual- dade da acçao muscular, dando em resultado o rachis incurvar-se literalmente, e por conseguinte algumas de suas peças serem mais desenvolvidas em um sentido que em outro. Esta theoria tem em seu favor o facto da escoliose se manifestar de preferencia na adolescência, em virtude da 51 columna vertebral apresentar neste período pontos osseos complementares nas f.ices superior e inferior das vérte- bras sob a forma dc delgadas laminas que só dos 20 aos 25 annos se soldam aos corpos vertebraes, época cm que o rachis attinge seu completo desenvolvimento. Alem das causas que vimos de citar nestas trez theorias; alguns auctores consideram as altitudes viciosas como causa essencial da escoliose, auxiliada pela idade, sexo, profissão, e alguns estados morbidos. A influencia da idade sobre a escoliose é tal que não ha razão de ser mais posta em duvida. \\ ilbouchewitch, Dubrisay e Dujardin-Beaumetz encon- traram: aquelles, um na Suissa e o outro na Allemanha O40 casos de escoliose em 709 crianças de diversas idades que examinaram em varias,escolas} e este num collegio de meninas em Pariz achou 17 partadores de escolioses em 20 que examinou, encontrando as vezes 20 em 20 examinadas. No entanto, em opposição a estas cifras, alguns aucto- res dizem ter achado apenas 2 a 3 */0 de crianças des- viadas, nas que examinaram o Drachmann diz: que, em 28, 1 23 observações encontrou a porcentagem de 1 i/3 °/0, o que não admira por ser incluídas nestas observações somente as escolioses graves que felizmente são em menor numero. Kirmisson em 102a casos de escolioses colhidos com Coville no Hospício des Enfants Assistées e os dividindo em G grupos de accordo com a idade encontrou: 52 No 1/ grupo constituído por indivíduos de Oá 1 anno 11 escolioticos « 2.° « « « « c( 1 a 5 <c 51 (( « 3.° <£ « « (( « 5 a 10 « 223 « « 4." « <i « <x a 10a 15 « 509 « «. 5.° a « «. « « 15 a 20 « 169 «. « 6.° « « « (f maisde20 annos10 « Segundo o proprio Kirmisson, esta estatística é mais ou menos approximativa, por faltarem muitas vezes o cunho de verdade nas informações colhidas. Mas, que é bem significativa relativamente ás crianças. No 2.° grupo o numero de casos é cerca de 5 no 3.° a proporção eleva-se a i/õ attingindo o máximo, no 4.0, onde se vê 069 casos, isto é, mais da metade do total, para decrescer no 5.° e mais ainda no (5.° grupo, talvez por náo produzir a deformidade perturbações que recla- mem a assistência medica. Em analogia do que se dá com o genu-valgum os auctores estabelecem duas maximas para a escoliose; uma dos 5 aos 10 annos outra dos 10 aos ib annos, e tanto assim deve ser que a estatística de Kirmisson, nos demonstra que quanto mais idade tem o indivíduo até certo limite, mais frequente é a escoliose. Ainda sobre a idade nos diz Wilbouchevvitch que a escoliose pode se manifestar em qualquer idade, embora seja isto raro no adulto e no velho como vimos na esta- tística de Kirmisson e que nos é confirmada pelas obser- vações de Eulemburg, que em 1000 indivíduos, encontrou 33 escolioticos de b a 6 annos de idade, accentuando-sc a 53 frequencía até aos io, tornando-se muito irais sensível na adolescência. Para bem comprehender qual a influencia da idade na etio-pathogenia da escoliose, passemos a estudal-a na 1 .* e 2." infanda e na adolescência. E’ geralmente acceito e acha-se fora do alcance de qual- quer objccção, ser a escoliose na i .u infanda, de natureza rachiticá, pois em grande numero de casos coincide ella com manifestações desta diathese, como sejam: nodosi- dades das extremidades ósseas, genu-valguni deforma- ções do esterno e incurvaçÕes dos tibias auxiliadas ainda pela falta de hygiene para com a infanda, especialmente entre nós, a qual é representada em primeiro logar pelas attitudes viciosas por muito tempo prolongadas. Como todos nós sabemos, a mobilidade da columna vertebral está sempre em jogo, sua forma muda em cada posição do tronco e membros, quer no repouso, quer na estação assentada e na marcha, mudando também em cada deslocamento o centro de gravidade. Sendo estas transformações continuas e passageiras, naturaes e uteisao desenvolvimento dos ossos, ligamentos e musculos vertebraes, deixam de sel-o quando produzidas sempre na mesma direcção, por criar uma attitude viciosa sempre a mesma para a mesma criança, se transformando em fim, em um desvio estável do rachis. Assim nos recemnascidos que são quasi sempre carre- gados da mesma maneira, deitados sobre o flanco direito, a columna vertebral descreve uma curva de convexidade 54 direita que se transformará em uma deformidade se a criança for rachitica. Quando a criança tem i a 2 annos não é ruais carregada nem deitada e sim sentada em um dos braços da ama ou outra qualquer pessoa, sendo em geral no esquerdo entre as mulheres pobres, afim de se entregarem a seus affa- zeres com o braço direito. Sentados, portanto, em um plano inclinado, sempre no mesmo lado a criança inclina-se para o peito da pessoa que a carrega e levanta uma das espaduas para segurar-se ao seu pescoço; resultando a bacia cair para o lado es- querdo e se formar uma curva lombar ou lombo-dorsal esquerda. E como as crianças rachiticas são carregadas por rnais tempo que, as que não o são, e dotadas com uma columna vertebral que não possue a precisa resistência, deformam-se facilmente, adquirindo uma escoliose esquerda ou uma escoliose de dupla curvatura. Não queremos com isto dizer que as escolioses precoces sejam todas de convexidade direita, e nem com Lorenz dizer que ellas não são mais frequentes que as de conve- xidade esquerda; porque, se na Allemanha as crianças são carregadas de ambos os lados, não 0 são na França, na Inglaterra, na Rússia e aqui no Brazil. E’ verdade que muitas crianças são collocadas em Jeitos ou berços, e sentando-se mais tarde nos mesmos, que acabam por se transformar em um plano inclinado como diz Lorenz; sempre 0 mesmo para a mesma criança; concorre 55 para constituir uma escoliose, em virtude da posição que toma a criança, se o seu esqueleto não possue a resistência que lhe é própria. Também muito influe o péssimo habito de algumas amas, sentarem as crianças nos joelhos, afim de entrega- rem-se a trabalhos outros, para a produc:ão de desvios lateraes, como também a posição que toma a criança no leito. Mui frequente é ver-se uma criança adormecida sempre no mesmo lado, com o mesmo braço dobrado sobre a cabeça, permanecer por muitos dias inclinadas para um lado quando na convalescência de alguma moléstia, se entretem a ler ou mirar imagens e finalmente não se ex- ercitar as creanças portadoras de uma columna vertebral que já tenha recebido uma impulsão viciosa, a uzarem do braço esquerdo quando começam a andar e correr. Ainda sobre a frequência das escolioses direitas, diz Barwel, que sempre tem visto crianças adormecidas nos pequenos carros tão espalhados em Inglaterra, inclinadas para direita e assim permanecerem sem mudar de posição, talvez pelo habito de se inclinarem para a direita quando eram carregadas. Para Wilbouchewitch não ha condição mais favoravel para o desenvolvimento da escoliose precoce como o enfraquecimento rápido que acompanha as moléstias da infancia e as attitudes viciosas concomitantes. Na 2.a infancia e adolescência diz a maioria dos aucto- res, tratando da pathogenia da escoliose que o rachitismo 56 deve ser posto á margem e tomar-se em consideração as attitudes viciosas, que adquirem os indivíduos habitual- mente; donde o nome deesco!’ jse habitual, ou ao encur- tamento-de um dos membros inferiores, denominando-se então a escoliose resultante de estatica. Das altitudes viciosas as mais prejudiciaes são as esco- lares, as quaes, não escapam as crianças de nenhuma classe. Qualquer que visite escolas em horas de escripta prin- cipalmente, ha de forçosamente ver os alumnos mante- rem-se inclinados sobre as mezas onde trabalham, por não terem sido calculados convenientemente as alturas dos bancos e mesas e o espaço existente entre elles, obrigando os alumnos a tomarem posições proscriptas pela hvgiene escolar, que podem originar duas variedades de escoliose. Na i.% os alumnos apoiando o cotovello na meza em que escrevem, abaixam a metade esquerda do corpo, proeminando a metade direita para traz, formando uma curva exagerada, que pode produzir uma escoliose direita. Na 2 a dá-se o contrario, o cotovello esquerdo é apoiado na meza, o alumno sentado obliquamente, repousa sobre a tuberosidade do ischion esquerdo a metade direita do tronco se abaixa, e pouco a pouco se desenvolve uma esco- liose primitiva esquerda. Que as attitudes viciosas por muito tempo prolongadas influem na etiologia da escoliose, é o que não podemos negar; porem, lhes dar uma importância exagerada, é o que 57 não devemos fazer; pois, grande é o numero de indivíduos escolioticos que não frequentaram escolas. E se a causa principal da escoliose está nas attitudes viciosas como pensam alguns auctores, não podemos comprehender a sua frequência no sexo feminino na ado- lescência como nos provam cabalmente todas as esta- tísticas. Nos seus 1029 casos de escolioses, Kirmisson achou 195 em indivíduos do sexo masculino e 83q em indivíduos do sexo feminino. Drackmam diz: que no sexo feminino a proposição é de g3 °/0, emquanto que no masculino é apenas de 6 %. No Instituto de Stockolmo a proporção é menor, porem ainda assim, é no sexo masculino quatro vezes menor que no feminino. Para Wilbouchewitch a causa d’esta difterença está no facto de serem os indivíduos do sexo mosculino mais vigorosos, em desenvolverem suas forças graças aos diver- timentos e exercícios a que se entregam nas condições pouco hygienicas das escolas, precisamente na adoles- cência, epoca em que os do sexo feminino deixam muitas vezes o estudo e taes divertimentos, para se entregarem a trabalhos de agulha e estudos de musica, que não são realizados em melhores condições; e no facto de muitos paes obrigarem uns ás suas filhas, outros a raparigas que teem em casa a titulo de criada, carregarem pesos, muitas vezes superiores ás suas forças. Para Kinuisson, a causa desta differença está ligada ás 58 modificações que se passam no organismo ieminino, no inicio da funcçáo menstrual e na menor resistência de seu esqueleto predispondo a mulher á alterações que deter- minam a fragibilidade do systcma osseo, como nos prova a osteomalacia. Fazendo uma ligeira apreciação sobre as razões dadas por Wilbouchewitch, .notamos que se as acceitassemos, consideraríamos todos os representantes de sexo feminino, como escolioticos o que seria absurdo; emquanto que nao vacillamos em nos collocar neste ponto ao lado de Kir- misson. Quanto a hereditariedade, embora muitos autores tenham negado sua influencia na etiologia da escoliose, Wilbouchwitch e Kirmisson não deixam de lhe dar certa importância. Aquelle diz: que não pode comprehender como tem passado despercebido a frequência enorme de escoliose em certas familias e cita o facto de uma familia numerosa onde existem quatro pessoas de idade avançada porta- dores de escoliose que transmittiram á segunda e á terceira geração, que augmenta gradualmente, e que apezar de vigiada desde a i.8 infanda, o numero de escolioses em seus membros nao diminue, annunciando-se graves, e reclamando o emprego de meios os mais energicos. Este diz: que c cornmum mães escolioticas apresentarem filhos escolioticos, que nao é raro a hereditariedade se perpetuar durante trez gerações e avós, paes e filhos serem escolioticos. 59 As vezes acontece serem escolioticos tios, primos co-irmaos e também diversos filhos da mesma familià. Súccede ainda manifestar-se a hereditariedade sob outra forma, é, paes cyphoticos terem filhos escolioticos ou vice-versa. Pode-se em uma mesma família, encontrar concomi- tantemente com a escoliose, outras deformidades como sejam, incurvações dos tibias, genu-valgum, manifesta- mente ligadas ao rachitismo. Grande é o numero de estados morbidos que actuando directa ou indirectamente sobre a columna vertebral, produzem uma escoliose e que passará a estável se for em um indivíduo rachitico. Dentre tacs estados morbidos temos a mvopia não corrigida, obrigando o indivíduo a inclinar-se sobre seu trabalho, a cegueira unilateral, o astigmatismo acarre- tando sempre a inclinação da cabeça para o lado normal, sendo funccionalmente supprimido o opposto, dando em resultado a formação de curvas de compensação, á pleu resia comderramen considerável, determinando em certos casos uma retracção das costellas e de tal ordem, que entregue ao abandono, attinge proporções taes, que só um tratamento racional pode evitar. Também as deformidades dos membros modificam por sua vez a forma da columna vertebral. A ankylose da espadua, ou do cotovello, a importância geral de um dos membros superiores, occasionando um desenvolvimento funccional e muscular, conduzem ao 60 desvio das costellas e á incurvação da columna: As anoma- lias e deformidades da bacia, dos membros inferiores e de suas articulações, são muitas vezes o ponto de partida de desvios da columna. Nestes casos a bacia se inclina para o lado do membro doente, o segmento lombar da columna participa desta inclinação, se constituindo então uma escoliose lombar primitiva, se houver predisposição especial do doente, para dar-se a deformação ossea. Sem esta predisposição, tratar-se-ha apenas de uma altitude viciosa, como nos demonstram duas observações de Iiirmisson; sendo uma n’uma moça de 20 annos porta- dora cie uma luxação congénita, que ficou escoliotica na idade de 16 annos, deixando de sel-o logo que foi corri- gido o encurtamento; e outra, em um individuo que em condições analogas produzio-se uma escoliose permanente da região lombar. Donde se conclue que as attitudes viciosas habituaes do thorax, durante a marcha, e na estação sentada, e as con- dições de estatica da bacia etc., determinando escolioses, representam o papel de causas occasionaes, por não poder haver deformação ossea sem.uma causa superior, a qual é a falta de resistência do tecido osseo, isto é, o rachi- tismo, o responsável também pelas escolioses da infancia e adolescência, segundo ainda a opinião de Kirmisson, o qual accrescenta que, tudo que observou a respeito, não fez senão confirmar e vir em apoio de sua maneira de pensar» 61 Desta opinião somos adeptos não só pelo grande numero de factos que este auctor cita, como porque, pensando de outro modo seria considerar escoliotico todo o individuo que frequentou escolas ou que foi alvo das causas refe- ridas, o que seria irrisorio. Alem disso temos os estudos de Mac Even provando com o genu-valgum, poder o rachitismo apresentar-se tanto na i.a e 2.n infanda como na adolescência; sob a de- signação de rachitismo tardio. Estudos estes que foram confirmados com provas ana- tomo-pathologicas por Mickulicz, ficando fora de discussão a natureza rachitica do genu-valgum seja qual for a idade em que elle se apresente. E porque razão não procurarmos no rachitismo, a etio- logia da escoliose em qualquer época da vida em que ella se manifeste, como diz Kirmisson ? Com certeza dir-se-ha, que para a escoliose ser attri- buida ao rachitismo, precisa ella coincidir com outras manifestações desta diathese; porem é preciso notar que se o mais das vezes o genu-valgum da infanda coincide com outras manifestações do rachitismo, o genu-valgum da adolescência, se apiesenta'o mais das vezes também como deformação isolada. Portanto se apresentando na adolescência o genu- valgum isolado e em geral attribuido ao rachitismo; por que não attribuir a escoliose ao rachitismo quando muitas vezes ella coincide com manifestações desta diathese ? P’ exacto que ao lado das escolioses acompanhadas de 62 signaes evidentes do rachitismo, como incurvações dos tíbias e dos femurs, genu-valgum, genu-recurvartum, pied-plat, nodosidades das extremidades ósseas, existem outras independentes destas manifestações. Porem, se indagando da historia pregressa dos doentes com minuc.iosidade, verificar-se-ha na maioiia dos casos que na primeira infanda, os doentes apresentaram lesões evidentes do rachitismo, começando uns a andar muito tarde, outros a terem usado apparelhos orthopedicos e fi- nalmente outros terem sido installados em hospitaes ma- rítimos como rachiticos. Com Kirmisson pensamos que para explicar a escoliose nestes casos ó preciso invocar o rachitismo tardio hoje demonstrado satisfactoriamente, como já dissemos. Alem disso, todos os cirurgiões orthopedistas são una- nimes em proclamar a coincidência da escoliose com o pied- plat-valgus, o que já ha muito foi assignalado por Roth e verificado sempre por Kirmisson desde que iniciou seus estudos. Portanto, a causa essencial da escoliose, é a falta de re- sistência do esqueleto, devido ao rachitismo, pelo que deve ella entrar no grupo geral das deformações ósseas da infancia e da adolescência dependentes desta diathese, como pensam e provam com obseavaçÕes pessoaes Kir- misson, o chefe da orthopedia franceza. e Panzeri, o chefe da orthopedia italiana. Até aqui temos nos occupado com a escçííose essencial; passemos agora a estatica. 63 Ainda escudados nestes eminentes orlhopedistas, diremos que, mui longe de constituir uma variedade par- ticular, a escoliose estatica não é mais das vezes do que uma modalidade da escoliose rachitica. Existe realmente casos de &scoliose5 ligadas a alti- tudes viciosas da bacia, attribuidos a uma coxalgia antiga, a uma luxação congénita da coxa, que desapparecem com a cura destas, pelo facto de nao serem acompanhadas de manifestações do rachitismo como pied-plat, genu-valgum, etc. Ha mesmo uma forma de destrophia ossea de origem rachitica, que determinando uma parada de desenvolvi- mento no comprimento do osso de um membro, produz uma inclinação da bacia para o lado do membro mais curto, dando em resultado uma escoliose lombar primi- tiva. Jà mui longe vae a epoca em que Mortom conheceu esta causa de escoliose e a considerou mui frequente, o que para Kirmisson não passa de um exagero, e diz ainda estarem estas formas de escolioses incluídas no grupo das escolioses rachiticas. Existe ainda na etiologia da escoliose um ponto não bem estudado, o qual é a relação existente entre ella e diversos estados nevropaticos da natureza do hysterismo. Frequentemente vê-se mães atacadas de crises hyste- riformes ou simplesmente nervosas, apresentando con- cepções delirantes da melancolia, terem filhos escoíioticos sendo encontrados nelles muitas vezes todos os signaes da nevrose. Temos ainda a seryngomielia, a moléstia de Friedeich, 64 ou heredotaxia-cerebellosa, como causa da escoliose, em- bora symptomatica como diz Kirmisson. Podemos ver também a escoliose se manifestar em consequência da paralysia infantil (de causa cerebral) da hemiplegia no aduito, e final mente da hysteria segundo Wilbouchewiich. Quanto ao traumatismo considerado por alguns aucto- res como causa importante da escoliose, pensamos com Kirmisson e Wilbouchewitch que só em certos casos representa elle tal papel, apezar de haver desvios rachi- dianos onde não pode ser negada a sua influencia, prin- cipalmente em adultos. Não deixa de ter uma certa influencia na etiologia da escoliose a raça. As observações nos atestam que o maior numero de escolioticos é fornecido pela raça branca, emquanto que a raça preta nos fornece maior numero de indivíduos portadores de genu-varum; principalmente neste e em mais alguns Estados, provavelmente por estes indivíduos desde a 2.a infancia carregarem pesos na cabeça por diver- timento ou nao, e reclamarem para seu equilíbrio a acção de todos os musculos do tronco. Emquanto que o genu-varum, está talvez ligado ao facto destes indivíduos serem na i.a infancia escanchados nos flancos ou nos quadris das pessoas que os carregam. Attitude esta por demais condemnavel, que por muito tempo prolongada determinará inevitavelmente uma defor- midade se a criança for portadora do rachitismo. TERCEIRA PARTE Trs d. 3 JrLscroliose: Tratamento ila escoliose De todos os desvios do rachis é certamente a escoliose aquelle que mais tem dado margem a discussões, o que mais tem atraido a attcnção dos especialistas e portanto o que mais tem dado logar a criação de vários methodos de tratamento, divididos em—preventivo, e curativo. A escoliose, como todos os desvios do rachis, só é curada radicaimente, se desde seu inicio é instituído um trata- mento racional. Nas formas mais adiantadas, isto é, nas escolioses de 2.0 para o 3.° gráo, não ha tantas probabilidades de se obter uma cura radical, como nas de i .• gráo. Nas de 3.° grio, quando o desvio já é muito accentuado, pode-se, quando muito, conseguir uma correcção mais ou menos considerável, modiftcando-se algumas vezes a imperfeição tornando-a monos sensível, porem nunca o seu completo desapparecimento, em virtude das defor- mações ósseas existentes. E’ portanto um gravíssimo erro esperar que a escoliose attinja certas proporções, para se intervir, e também dizer que é tarde para isto fazer; porque, progredindo ella em toda a idade, é logico que se deve intervir sempre, senão com fim palliativo, e não abandonar os escolioticos adub tos, quando o desvio não é ainda bem accentuado, óbri- gando-os a recorrerem a artifícios, para mascararem suas 68 deformidades, e também não limitar-se apenas a acon- selhar o uso de um collete nos casos mais graves; porque facilmente se encontra em senhoras escolioticas, uma mobilidade tal, que muitas vezes pennitte colher-se bellos resultados, desde que ellas sejarn submettidas a um trata- mento conveniente, como attestam as observações de Tannikova. TRATAMENTO PREVENTIVO Para se conhecer qual a importância e o logar que deve occupar na educação das crianças, o tratamento preventivo da escoliose, basta ter em mente quaes as causas desta deformidade e as vantagens que tiramos da hygiene. Este tratamento não é mais do que uma serie de me- didas higiénicas, variavel com r idade e com o sexo de cada indivíduo. Com os recemnascidos, basta vigiar a attitude e não consentir que a criança permaneça sempre na mesma posição. Quando se trata de crianças que não andam e que se mantêm mal, se deve realizar a mensuraçao de um dos membros inferiores, e se um delles for mais curto, corrige-se este encurtamento, aconselhando o uso de uma palmilha de espessura relativa ao encurtamento, collo- cada no interior da botina e feita de cortiça, para não tornar mais pezado o calçado de uma perna muitas vezes enfraquecida. 69 Relativnmente ao vestuário, as suas peças devem ser reduzidas ao menor numero e pezo possível. Os colletinhos apertados são prejudiciaes, por impe- direm os movimentos dos braços, e não permittirem a ampliação do thorax, quando a criança respira profunda- mente, pelo que devem ser feitos de modo a nao tolhe- rem estes movimentos. Na 2.® infanda e particularmente na adolescência, éque o tratamento preventivo da escoliose gosa da mais alta importância. Na'2." infancia é preciso se dedicar mais tempo ao desenvolvimento physico das crianças, e dar alta impor- tância aos exercícios racionaes, afim de reparar uma das mais graves faltas da educação actual, especialmente entre nós. Na adolescência, são as mocinhas que devem ser o objecto de maior attenção e cercadas de todos os cuidados, sobre tudo nas proximidades da puberdade, e principal- mente se os antecedentes de familia as tornam predis- postas ao desenvolvimento dos desvios do rachis, por ser nesta epocha que de preferencia elles se accentuam ou se apresentam. Embora não façamos parte do numero dos que consi- deram as attitudes viciosas como causa essencial da escoliose, não deixamos de conhecer quão perniciosa é sua influencia no desenvolvimento desta deformidade, E’ particularmente nos estabelecimentos de ensino que 70 é preciso vigiar cuidadosamente as altitudes das crianças, afim de que ellas não se tornem viciosas. Para evitar este mal, convém alternar as horas dc estudo com horas de recreio, no quaí deve a criança se entregar a gymnastica, o que fortalece e desenvolve seu systema muscular. Não a gymnastica desarrasoada, sem obedecer as mais ligeiras noções de physiologia, como a praticada entre nós, em certos estabelecimentos de instrucção, e nem ainda os exercícios forçados de Foot-ball, de remo, de barras etc., aos quacs se entregam actualmente os rapazes, sem estarem previamente preparados, para elles; porem a gymnastica racional, a gymnastica realisada de accordo com os sãos princípios da physiologia, a gymnastica me- dica, emfim a gymnastica do grande Sandow, a unica capaz de satisfazer por completo o fim a que se propõe, composta de variados exercícios úteis a todos, quer defor- mados ou não. E’ tão grande a utilidade e importância da gymnastica, que Wilbouchewitch diz: no dia em que a gymnastica for considerada, tanto na escola como no lar, uma necessi- dade, a escoliose desapparecerá inevitavelmente em grande parte. Antes de passarmos a tratar dos bancos ,e mesas esco- lares, diremos algumas palavras referentes a anomalias de refracção. Quando as crianças são obrigadas a inclinarem-se sobre os livros ou a imprimirem á cabeça uma inclinação, em 71 consequência de myopia ou de astigmatismo, devem-se corrigir com vidros proprios, estas anomalias, e collocar as ditas crianças em posição tal que ellas recebam a luz obliquamente. como as de olhos perfeitos afim de evitar que adquiram uma attitude viciosa, que como as outras, concorre muitas vezes para o desenvolvimento de uma deformidade.  questão dos moveis escolares, questão de maxima importância, tem sido alvo de innumeros estudos e dado logar a composição de grande numero de modelos. Qualquer que seja o modelo adoptado, é preciso que elle obedeça a certos princípios. A primeira condição a satisfazer é que a altura dos bancos e das mesas, apezar de os tornar mais despen- diosos e complicados, sejam variaveis nos mesmos moveis adaptando-os á altura dos aluirmos. A altura do assento e da mesa e o afastamento entre aquelle e esta, devem ser calculados de modo a permittir «. criança escrever ou estudar na posição vertical. A meza deve ter uma altura tal, que a criança descatice naturalmente nella oscotovellos, sem levantaras espaduas. A altura da cadeira deve ser igual á da meza, menos a distancia que vai do olecrana da criança ao assento do banco. A profundidade deste, deve ser tal que a coxa nelle descance em todo seu comprimento. A distancia que separa a mesa do encosto do banco, deve ser igual ao comprimento do ante-braço. 72 O encosto deve elevar-se até a parte superior da região dorsal. E’ mister obstar ás crianças o uso de uma graphia muito inclinada, porque isto exigiria delias uma inclinação inconveniente da cabeça e do tronco. Como recommendam vários especialistas, far-se-ha as crianças escreverem com os dous cotovellos apoiados na mesa, para impedir que salientem a espadua direita quando apoiam na mesa o cotovcllo correspondente, o que as vezes concorre para o desenvolvimento de uma esco- liose dorsal direita. Se prohibirá igualmente a estação sentada em direcção obliqua, porque nesta posição todo peso do corpo actua sobre a metade correspondente da bacia, e acarretar o apoio do cotovello esquerdo na mesa, dando iogar as vezes ao desenvolvimento de escolioses lombares primitivas es- querda. Como succede quasi sempre as crianças terem de tra- balhar de pé em mesas altas, o que fatiga rapidamente as pernas, obrigando-as a tomarem attitudes viciosas, como todas prejudiciaes, deve-se. ou abolir tal systema, ou per- mittir que ellas trabalhem alternadamente de pé e assen- tadas deante de mesas baixas. Também não deixam de ser condemnados os clássicos tamboretes desprovidos de encosto, para piano, estucados o u não. E’ um'dever substituil-os por cadeiras, nas quaes o as- sento seja ligeiramente inclinado para traz e para baixo, 73 o encosto tenha altura sufficiente para fornecer ás espaduas um ponto de apoio, uma inclinação para cima e para traz e em sua parte inferior uma convexidade, sobre a qual se adapte a região lombar, como aconselha Kirmisson. No estudo de violino é prudente recorrer ao supporte de Altermam, que poderá, segundo a opinião de Wilbou- chewitch prestar reaes serviços. No entanto é preciso notar que por muito bons que sejam os moveis, os alumnos, especialmente as mocinhas, não devem passar diariamente duas e tres horas conse- cutivas ao piano, como é de regra entre nós. E’ um erro supprimir toda a especie de encosto e fazer os sentarem-se em taes tamboretes a titulo de tornaram-se esbeltas, como acontece em certas casas de familia e nos collegios, por ellcs se manterem mal. Porem é preciso notar, como nos diz Kirmisson e como já tivemos occasião de observar, que elles tendem a se manter mal, isto é, a tornarem uma attitude viciosa, porque os seus systemas muscular e ligamentoso estão enfraquecidos, embora apparentem gosar uma perfeita saúde, e o meio de combater esta tendencia, não é recor- rer ao uso dos tamboretes e sim submettel-os a um trata- mento conveniente, fortalecendo-lhes estes dous systemas e dando-lhes uma cadeira como a que descrevemos. Muitas são as difficuldades que se encontram quando ttmoa de applicar o tratamento preventivo da escoliose aos aprendizes de officina, limitando-se apenas elle numa serie de conselhos, como sejam: não carregarem elles 74 pesos superiores a suas forças, não fazerem esforços repe- tidos com um só dos membros superiores, ordinai ia- mente o direito, e algumas vezes o mudarem de profis- são, attendendo a difticuldade de conciliar a aprendizagem com este tratamento, por ser inexequível alternar as horas de trabalho, com as horas de repouzo completo, ou com horas dedicadas a gymnastica oithopedica, como nos estabelecimentos de ensino. Terminando diremos, felizes seriamos se tudo que vimos de expor, víssemos applicado aos nossos estabele- cimentos de instrucçao, afim de nos ser poupado o des- prazer de assistir ao deponente espectaculo, de vermos nas occasiões que temos tido ensejo de visitar esses esta- belecimentos, crianças sentadas em bancos com uma altura, que não estando em relação com seu tamanho, impedem seus pés de descançaiem no solo, sem terem também um outro ponto onde os possa apoiar. Como também não é raro ver-se crianças sentadas em bancos ou cadeiras que as lorçatn a tomar attitudes pros- criptas pela hygiene escolar que entre nós não passa de uma mopia, quando em Iogares outros é objecto de apro- fundados estudos, e tanto assim ó, que Schenck, Lorenz, Labit, Polin, Kirmisson, Wilbouchewitch, Hoffa, Panzeri á hygiene escolar teem dedicado a sua actividade. Uns, construindo moveis escolares obedecendo as prescripçóes ; e outros pelos seus trabalhos, aconselhando todas as medidas indispensáveis a um estabelecimento de 75 instrucção, teem a felicidade de verem coroados de feliz exito os seus esforços. Emquanto isso se dá na Allemanha, na França, Ingla- terra, Rússia e Italia, entre nós será taxado de visionário, e talvez até alvo do ridículo, qualquer que a exemplo desses grandes vultos, pregue tacs idéas. E porque assim succede? Porque o mal vem de cima; o nosso governo, em vez de zelar pela educação physica e intellectual de seus concidadãos, occupa todo seu tempo e emprega todos os seus esforços em proveito da mais baixa e nojenta politicagem ; porque os directores dos nossos estabelecimentos de ensino, salvo as exce- pçoes, dentre os quaes existem médicos, o que é duro confessar, limitam-se apenas a observar o regulamento manque de nossa instrucção, abandonando por completo a educação physica dos seus alumnos; dando portanto dest’arte um cabal testemunho do quanto somos um povo atrazado e presumido. TRATAMENTO CURATIVO O tratamento da eseoliose propriamente dito, nao é a . . , mais do que a associação de meios outros a tudo que vimos de expor no tratamento preventivo, por não bastar somente nos casos de escoliose confirmada os meios até agora aconselhados. O tratamento curativo divide-se em quatro grupos. O primeiro grupo comprehende a apphcação de appa- 76 relhos, denominados colletes orthopedicos; o segundo consiste, no repouso prolongado em decúbito dorsal , com extensão forçada ou não, o terceiro nos exercícios onho- pedicos isto é, na gymnastica orthopedica feita com apparelhos ou sem elles; o quarto grupo, emfim, consiste no tratamento cirúrgico. Para não nos desviarmos da norma traçada a esta ultima prova académica, nos occupamos apenas minuciosamente da gymnastica orthopedica, por ser o unico empregado com exito, embora algumas vezes se lhe associe um dos outros; como o repouso prolongado e o uso dos verda- deiros colletes orthopedicos. Grande é a variedade de colletes que tem sido fabri- cados, e que de accordo com o fim a que são destinados, podem ser devididos em duas categorias. Uns são apparelhos de endireitamento, impropriamente chamados colletes orthopedicos, que tendem a corrigir os desvios da columna vertebral ; outros são os colletes propriamente ditos, prepostos a contenção ou protecção do rachis. Estes colletes subdividem-se em amovíveis e anamo- viveis e podem ser feitos em gesso, silicato, guttapercha, feltro, celluloide ou linho grosso. Passemos portanto a nos occupar em primeiro logar com os apparelhos de correcção do rachis. E’ a Levacher que cabe a gloria de ter sido o primeiro que apresentou a Academia de Cirurgia, um apparelho 77 de saa invenção, destinado a corrigir os desvios da columna vertebral. Depois foram apresentados grande numero de outros construidos sob as mesmas bases, porem mais ou menos idênticos. Dentre esta variedade enorme, destaca-se o apparelho chamado — cruz de Heister—, com seus braços correspon- dendo a altura das espaduas e mantida em sua posição por uma larga correia que passa sob as axillas. O apparelho de Hossard, apresentado por seu auctor em 1835. o qual teve sua epoca, e foi por Malgaigne consi- derado como o apparelho portátil que melhor satisfazia o fim a que era destinado, foi também o ponto de par- tida de innumeros apparelhos semelhantes onde é empre- gada a traeção elastica. Salientam-se dentre estes os apparelhos, deBigg que em vez de uma só alavanca tem dous montantes verticaes; o de Staífel tendo na extremidade superior da sua alavanca uma faixa de caoutchouc, quô depois de contornar o thorax em diagonal, se fixa posterior mente no cinto pelviano; o de Glodschmidt como o de Bigg dotado de dous montantes verticaes, e parallelamente a estes, duas alavancas idênticas as do apparelho de Hossard, como ellas fixadas a um cinto, porem dirigidos verticalmente o de Nyrop o mais efficaz na opinião de Kcenig o de Baiwell constituído por uma placa de couro mantida no grande trochanter esquerdo por uma faixa perineal e munido de uma outra faixa, porem elastica, destinada a 78 enrolar a gibosidade constituída pelas costellas; o de Fischer onde a tracção elastica é melhor disposta do que no de Barwell, o de Kolliker que nada mais é do que uma modificação do de Barwell; e finalmente o de Wol- felman idêntico aos de Glodschmidt e de Bigg, con- struído recentemente. Todos estes apparelhos construídos de modo mais ou menos engenhoso teem seus inconvenientes. Se por um lado satisfazem os dous princípios funda- mentaes, a extensão destinada a corrigir as curvas anor- maes do rachis, e a pressão exercida sobre a gibosidade, por outro lado alem da falta de um ponto de apoio solido são pezados, fatigando o doente, difficultam as funcçoes respiratória, circulatória e digestiva, não se adaptam perfeitamente ao doente e exercem muitas vezes pressões exageradas ao ponto de produzir ulcerações. Finda esta succinta descripção de alguns apparelhos portáteis, nos occupemos com os verdadeiros colletes orthopedicos. Estes são unicamente destinados a manter de um modo efficaz a columna veitebral e o thorax, sem comtudo ter a pretenção de corrigir os desvios. Como já dissemos, os colletes orthopedicos dividem-se em amovíveis e inamovíveis. Sua indicação é variavel com o gráo da escoliose e com a idade dos doentes, e sua feitura tem de obedecer a certos princípios que adeante descreveremos. Ordinariamente nas escoliose de i.° gráo, bastam os 79 exercícios e manter continuamente a bòa attitude uma vez adquirida, até ao completo desenvolvimento do doente. Ainda no inicio de escolioses do 2.0 gráo, pode-se dis- pensar o emprego dos colletes, e se por accaso for pre- ciso a elles recorrer, basta em geral um simples collete que mantenha as vestes, embora seja necessário vigiar cuidadosamente o doente. Nos casos em que exista já uma gibosidade mais ou menos pronunciada, e a deformidade tenda a progredir a despeito do tratamento, náo ha razão de hesitar em lançar mão dos colletes orthopedicos amovíveis, afim de manter a attitude correcta dos doentes, nos intervallos do •exercício, principalmente na estação sentada, para não prejudicar o seu futuro, privando-os de seus estudos. Nas escolioses mais graves ainda isto é, nos fins do 2.0 para o 3.° gráo, é mister recorrer-se aos colletes inamoví- veis, tendo o cuidado de só applical-os depois de obtida alguma mobilidade e um- certo endireitamento do rachis- Relativamente á idade dos doentes, a condição a'satis- fazer, ó sobre a escolha da substancia de que deve ser feito o collete. Nos doentes de menos de trez annos, os colletes devem ser feitos em celluloide, por serem resistentes e refracta- rios á acção da urina, e terem a vantagem de não ferir a pelle tão delicada das crianças, desde que haja o cuidado de applical-os sobre uma camisa do flanella ou malha. Quando se trata de doentes de mais idade, a escolha da substancia de que deve ser feito o collete, depende mais 80 do gráo da escoliose e do estado geral do deformado, do que da idade. E’ preciso notar que, qualquer que seja a substancia empregada nos colletes, devem estes obedecer a certas regras. A mais importante de todas é a escolha do ponto de apoio. O unico ponto de apoio que o tronco nos offerece, capaz de agir de modo efficaz sobre a colutnna vertebral é a bacia; pelo que deve o collete abraçal-a, descendo o mais possível, embora seja preciso fendel-o anterior e horizon- talmente no nivel da arcada crural, para poder o doente sentar-se. E’ um erro, diz Kirmisson, tomar como ponto de apoio o thorax. por difficultar os movimentos respiratórios e os movimentos dos membros superiores. Como sabemos, estes executam variados mnvimentos que deslocam o apparelho, e que não podem ser impedi- dos sem prejuízo para o doente; não só em outros casos como na escoliose, que requer um tratamento muito longo. Como nas crianças os colletes não podem satisfazer a primeira das condições exigidas, por não terem ellas as ancas bem desenvolvidas, o que facilita a sua queda, deve- se como aconselha Kirmisson, adaptar-lhes uns suspen- sórios, sem os quaes elles teem apenas um valor relativo, quando não tragam outros inconvenientes. Ainda os colletes não devem chegar aos vertices das cavidades axillares e quando cheguem devem ser dotados 81 de fundas, se houver compressão dolorosa destas cavi- dades. Após estas generalidades relativas as indicações, e aos princípios a que devem obedecer a leitura dos colletes, ti atemos dos amovíveis. De grande numero de substancias empregadas no fabrico dos colletes orthopedicos, facilmente se deduz quanto é grande o numero destes apparelhos, cuidadosamente fabri- cados e modificados diariamente em diversos paizes, po- dendo todos corresponder mais ou menos a espectativa dos seus auctores. Isto é, a de manter attitude que for sendo obtida com a gymnastica orthopedica e não ter apretençao de corrigir os desvios, donde se conclue que elles não passam de instrumentos de sustentação. Dentre este grande numero de colletes dizem Wilbou- chewitch e o Dr. Edmonson que o melhor collete amovível, no ponto de vista de sua efficacia, de sua elegancia e de seu peso, é o collete de gesso, ao qual nenhum se com para, por ser feito sobre o proprio doente, por ser substi- tuído facilmente á medida que a deformidade se corrige, por não ser despendioso e, finalmente, por manter podero- samente o endireitamento graças á sua adaptação em toda superfície do corpo. O Dr. Brun emprega este collete em seu serviço, sempre com resultado satisfactorio. Para sua applicação, pratica-se a extensão vertical do doente até que toque no solo com os dedos dos pés, afim 82 de obter-se o endireitamento pelas faixas de tracção, depois do que enrola-se as ataduras engessadas etn volta do tronco como para o collete de Sayre. Estas ataduras devem ter 4 i\2 a 5 centímetros de lar- gura, para cobrir as partes do apparelho onde se acham, as faixas de torção e ser preciso passal-as entre estas, de modo a não deixar senão pequenos espaços. Feito isto, reforça-se com talas de zinco perfuradas o collete, e quando estiver endurecido o gesso, se o fende anteriormente na linha mediana, para se collocar, depois de completamente secco, em cada borda da fenda, uma faixa de couro com ilhozes, afim de abotoal-o. Em seguida veste-se uma camisa de meia no doente e se applica o collete, tendo 0 cuidado de fixar dous colche- tes sobre os lados, afim de prendel-os ás espaduas, impe- dir o doente de nelle se apoiar, e de obrigar a usal-o continuamente, só sendo retirado durante o tempo neces- sário para a gymnastica orthopedica e para dormir. Uma vez obtido o resultado desejado, o doente deve abandonar o collete pouco a pouco, até deixal-o definiti- vamente, salvo se houver necessidade de usal-o de novo. Este collete só pode ser accusado pelo seu peso. Eífectivamente é elle bastante pesado, pois, quando construido para um doente de 7 a 16 annos pesa 1200 a 1800 grammas, o que certamente fatiga os doentes. Para evitar este inconveniente do collete de gesso, o Dr. Ducroquet fez construir sob as mesmas bases, embora complicando e tornando mais despendioso o seu fabrico, 83 colletes de celluloide muito mais leves, pesando 56o a 75o grammas para os doentes de n a 18 annos, e muito mais elegantes, sem comtudo ser um apparelho de luxo, Kirmisson fez também sob o modelo do collete de Beety, utncollete de linho grosso, munido de fortes barbatanas e de talas de aço, applicaveis ás escolioses leves e medias; e de couro moldado, perfurados e munidos também de tutores de aço ou de íeltro plástico nas escolises graves. Segundo seu auctor, estes colletes são leves e se appli- cando sobre o thorax por todos os pontos de sua super- fície, manteem perfeitamente os doentes sem exercerem pressões locaes o mais das vezes perigosas. Apezar dos colletes de Kirmisson e do Dr. Ducroquet terem a vantagem de ser mais leves, nós preferimos em- pregar o de Brune, não só pelo seu baixo preço como pela sua facil fabricação. Os colletes inamovíveis como os anamoviveis estão sujeitos as mesmas regras e só devem ser collocados depois de obtida uma certa mobilidade do rachis, de bem desin- fectar a pelle, de ter o doente vestido uma camisa de meia, para evitar as escaras no nivel das gibosidades, se ellas existem ou no nivel das saliências ósseas, como de ordinário se observa, desde que não haja este cuidado, e depois de ter realisado a extensão vertical do doente, isto é, a auto- suspensão preconizada pelo Dr. Lee e vulgarizada por Louis Sayre, e não a extensão outr’ora praticada por Glysson e Nuck, nem a suspensão forçada sob o chloro- formio, do Dr. Brune pelas consequências que acarreta. 84 Feita a extensão vertical, applica-se o collete de Sayre, que é o typo dos colletes inamovíveis; tendo em mente que como os outros não deve ser muito adelgaçado para não quebrar-se com facilidade, nem muito espesso para não pesar demais, variando, por conseguinte, sua espessura com a idade do doente e com o gráo da deformidade. Para arejal-o internamente, pode-se praticar uma ou duas janellas quadradas ou triangalares, não muito grandes, para não diminuir sua resistência. Assim feito,presta relevantes serviços aos doentes pobres, ou quando não dispomos de outros, apezar de não poder ser levantado para a pratica da massagem, da hydrothe- rapia e da gymnastica orthopedica, auxiliares indispen- pensáveis no tratamento da escoliose. E’ escusado dizer que este collete quando bem adaptado ao corpo do doente, é admiravelmente tolerado, consti- tuindo um esqueleto externo analogo aos esqueletos dos crustáceos. Este collete pode ser transformado em amovível e con- servado pelo doente, durante alguns dias, emquanto se asseia novamente a pelle escamosa e suja, e cura-se as escaras que por ventura possam se ter produzido; sendo substituído em seguida por um outro inamovível, salvo quando a melhora for tal, que este possa ser dispensado. Uma vez obtida a cura, o collete será levantado, não deixando os doentes de usarem um apoio, e de guardar o repouzo em decúbitos dorsal por espaço de varias horas no dia. 85 Não devem também elles entregar-se á vida normal, senão gradativamente, ao que são forçados pelas dores que experimentam as vezes no dorso, e sim entregarem-se somente a pratica da gymnastica respiratória de Wildiers, para depois realizarem a gymnastica de Sandow. Quando a cura não está ainda realizada, os doentes executarão pouco a pouco todos os exercícios orthope- dicos, para em seguida ser applicado um novo collete inamovível em uma attitude mais approximada da normal. Durante o uso dos colletes inamovíveis, o cirurgião não deve esquecer-se, de que produzindo elle o endireita- mento, pode provocar uma contractura susceptivel de perdurar por vários mezes; que se a face do doente man* tem-se inalterada, pode o thorax se retrair muito e dimi- nuir sensivelmente a ampliação thoracica, em virtude do que se pode tornar mui grave uma bronchite ou uma grippe contraída nestas occasioes. Participando da opinião de Wilbouchewitch, com elle diremos que a immobilidade mantida por um certo tempo é indispensável particularmente nas crianças, como a praticada no hospital des Infantes Malades, seguida de gymnastica e do uso dos colletes amovíveis, porque é preferível se obter mais lentamente a cura de uma esco- liose grave, á uma cura violenta, por meio de uma immo- bilisação prolongada em um doente muitas vezes predis- posto a tu-berculose, salvo quando os exercidos o enfra- queçam. Como já dissemos, o typo dos colletes inamovíveis é o 86 collete de Sayre, outr'ora empregado como o unico meio decorrecção dos desvios do rachis, por se julgar, que bas- taria a simples suspensão durante alguns minutos para corrigir taes desvios. Como nós sabemos, á elasticidade dos ligamentos per- mitte, pela suspensão, obter-se uma diminuição parcial e transitória do desvio, com persistência das deformações ósseas e recidiva delle, logo que se termine a suspensão, dando em resultado de duas uma: ou o collete resiste ao desvio produzindo escaras, ou se adapta ao thorax, per- dendo, portanto, o caracter de um apparelho de correcção. Para evitar este inconveniente é que Brune applica estes colletes durante a suspenção forçada sob a acção do chloroformio, o que é de uma pratica condemnavel, como attestam os desastres consecutivos a esta distençao, como sejam as luxações das vertebras, a distenção e compressão da medula espinhal, e o arrancamento de musculos e liga- mentos; accrescendo mais ser o despertar do doente de- morado, ficar elle cyanosado por algum tempo, reclamando muito cuidado, e ser as vezes preciso internal-o em um hospital, para evitar que o mal estar que experimenta, se accentue a ponto de ser retirado o apparelho pelos interessados do doente como se fosse elle o causador de tal padecimento Portanto,eis a. razão de pensarmos com Wilbouchewitch e de dizermos ser de uma pratica condemnavel o uso do collete inamovível pelo processo de Brune. 87 REPOUSO NO DECÚBITO DORSAL OU LATERAL PROLONGADO COM DISTENSÃO FORÇADA OU NÃO O repouso em decúbito prolongado com distenção for- çada ou não, é de nenhum eífeito no tratamento da esco- liose, quando empregado - isoladamente, sem comtudo deixar de ser um poderoso auxiliar da gymnastica ortho- pedica em certos e em determinados casos. Este methodò fundando-se em princípios inteiramente difFerentes dos já descriptos, teve como estes sua epocha, caindo depois no abandono senão completo, ao menos em parte. N’este methodo trata-se de apparelhos destinados a manterem o tronco na extensão horisontal associado ou não as pressões exercidas sobre os desvios. Na mesma epocha am que Lavacher apresentava seu apparelho portátil, Venil imaginava o emprego da extensão horizontal em seu leito mecânico. Pouco depois Heine, na Allemanha, fazia construir um apparelho para a extensão horizontal, que mais tarde foi introduzido em França. Foi a partir desta data, que chegando ao seu apogeu a extensão horizontal, multiplicaram-se os leitos orthope- dicos; surgindo os de Maisonable, de Jalade, Lafont, Martin et Duvoir de Delpech o de Shaw, e de Beely. Conciliando-se perfeitamente a extensão honrizontal com as pressões lateraes, Pravaz apresentou a Sociedade de Cirurgia em 1879, a descripção de um novo leito orthopedico de sua invenção, que foi o ponto de partida, 88 para grande numero de outros, como o de Bulmin modi- ficado por Hueter o Barwell que para Koening dá bri- lhantes resultados nas escolioses totaes não bem accen- tuadas, e o Dr. Vermelen recentemente construído, no qual a distensão é regularizada por dinamometros e asso- ciada a massagem: parecendo um passo dado para a volta da extensão horizontal forçada, actualmente contra indi- cada. Todos estes apparelhos tnais ou menos complicados, e aperfeiçoados, não satisfazem a espectativa e trazem muitas vezes consequeneias más. A distenção forçada, progressiva, regularizada mesmo como no apparelho de Dr. Vermelen em vez de ser bené- fica, é prejudial, como demonstram os factos. Alem disto, terminada esta, a attitude viciosa será readquirida pelo doente, logo que elle occupe a estação vertical. Esta attitude viciosa só pode ser obstada pelo uso dos colletes amoviveis, não bastando aliás isto, para que não seja condemnado o repouzo prolongado no tratamento da escoliose. Como[nos ensina a physiologia e nos provam os faetos, os musculos privados de exercícios atrophiam-se como qualquer orgão, e como neste methodo, os musculos se paralysam, a cura por elle obtida é enganadorfl; tanto que Kirmisson diz: que tem visto mocinhas curadas, segundo que passado algum tempo readquirem as defor- midades primitivas no mesmo gráo ou em gráo mais 89 elevado, por não terem os músculos a força precisa para manter o endireitamento. A extensão horizontal, apezar de ser um adjuvante dos mais uteis e muitas vezes indispensável no tratamento da escoliose, como methodo unico é o mais desvantajoso. A melhor maneira de applicar-se o repouso prolon- gado quando for preciso, é aconselhar-se ao doente o decúbito dorsal, sem travesseiros e em uma gotteira de Bonnet quando teem o habito de deitarem-se de um só lado. Este repouzo deve durar doze horas mais ou menos por dia sem a intervenção de apparelhos, e em um leito sufficientemente resistente. As horas de repouso devem ser dosadas de accordo com a gravidade dos casos, tçndo-se a cautela de não fazer os doentes deitarem-se logo depois das refeições. Assim applicado, o repouzo é um poderoso auxiliar da gymnastica orthopedica, unico methodo de tratamento da escoliose, embora em casos mais graves reclame a inter- venção de outros methodos. TRATAMENTO ORTHOPEDICO Dentre os demais grupos do tratamento curativo da escoliose, é este o que occupa o primeiro plano, podendo- se o subdividir em dous grupos, comprehendendo um o uso de apparelhos, nos quaes se pratica a extensão vcrti- tical simples ou associada as pressões laterses forçadas ou 90 náo: e outro, a gymnastica orthopedica, em apparelhos ou não. Foi em i65o que Glisson recorreu a extensão vertical, suspendendo o doente pela cabeça e axillas em um appa- relho, denominado balançadeira ingleza. Depois Nuck imaginou um collar para a suspensão dos doentes á custa de corda e roldanas. Succederam a Nuck, Benjamin Lee e Louis Sayre, repro- duzindo a extensão vertical diariamente durante 5 a io minutos, por meio de um apparelho especial se apoiando no occipto, mento e auxilias do doente, no qual este por si podia realizar a extensão, tendo o cuidado de collocar o braço correspondente ao lado concavo do tronco, sempre acima do outro, com o fim de imprimir ao rachis utna curva opposta á da deformidade. Este apparelho foi o ponto de partida para muitos outros, como o de Hoffá de Schede, de Dolega, de Barwell no qual entra em acção a tracção elastica como nos de Fischer, de Lotenz e o de Belly. Todos estes apparelhos são destinados, seja qual for seu-dispositivo, a corrigir ulteriormente os desvios rachi- dianos, por meio da mobilidade, e como todos qnando empregados exclusivamente para o tratamento da escoliose teem seus inconvenientes. Como já dissemos é preciso obter-se um certo gráo de mobilidade do rachis para se conseguir a cura da esco- liose, em determinados casos. Entretanto é preciso ainda que esta mobilidade seja 91 limitada, por que exagerada, longe de ser benefica é pre- judicial, principalmente em certas escolioses, onde alem da retracçao ligainentosa e muscular, existem deformações ósseas que persistirão independente delia, podendo até dar logar, a que o rachis assim deformado e apparente- mente curado, venha pouco depois a se inclinar mais ainda, por não terem os musculos força bastante para mantel-o na posição normal, devido ao relaxamento que ordinariamente se produz. Quanto a extensão vertical foiçada, associada ás pres- sões lateraes, não deixa também de ser prejudicial, tanto que Kirmisson e Panzeri a condemnam seja qual for o modo porque ella é empregada; Hoffa diz: a violência empregada no tratamento da escoliose não dá resultado, e Wilbouchewitech, provavelmente por julgal-a o mais inútil possível, nem de longe se occupa com ella, donde se conclue que a condição sine qua non do tratamento da escoliose é se obter uma certa mobilidade sem o emprego da violência. Kirmisson para chegar a este resultado fez construir um apparelho de sua invenção associando á extensão vertical, sem violência, as pressões lateraes. Este apparelho é constituido por uma especie de forca de madeira, tendo superiormente um gancho ao qual está suspenso um apparelho de Sayre, para a extensão do doente, e nos dous montantes lateraes quatro placas; duas inferiores para fixarem a bacia abraçando os dous trochanteres, e duas superiores idênticas ás primeiras» 92 para actuarcm no nivel dos vertices das duas curvas dorsal e lombar. A applicação desta suspensão deve variar de 5 a io minutos no máximo, para não fatigar o doente. Diz Kirmisson que a unica censura a que estão sujei- tos os apparelhos de extensão vertical combinada 'com as pressões lateraes, é de só poderem ser empregados, du- rante 20 minutos no máximo, donde a necessidade do repouso em decúbito com ou sem pressão lateral, por um certo numero de horas. Neste ponto discordamos do eminente mestre, por não vermos nestes apparelhos só este inconveniente que não é dos peiores. Como se dá com os apparelhos destinados á extensão horizontal forçada ou não, associada ás pressões lateraes ou sem ellas, o doente readquirirá sua attitude viciosa mesmo involuntariamente, se não lhe for applicado um col- iete amovivel que ainda assim não permitte a cura do desvio, quando elle for levantado, por não terem os mús- culos a resistência precisa para conserval-a, a qual só a gymnastica poderá fornecer. Alem disto, estes apparelhos não podem senão dar resultados negativos, pela diftkuldade de fazer actuar unicamente a pressão lateral sobre a curva primitiva nas escolioses de dupla curvatura, podendo pela menor resis- tência que offerecem as curvas de compensação fazel-as apenas desapparecer, o que não constitue motivo de 93 alegria, segundo a abalizada opinião do eminente mestre Kirmisson, por perdurarem as curvas primitivas. GYMNASTICA ORTHOPEDICA De todos os methodos de tratamento da escoliose, o que occupa logar mais saliente, o que tem fornecido os me- lhores resultados, o que tem supplantado todos os outros e finalmente o que é hoje mais empregado, é realmente a gymnastica orthopedica; porque para se conseguir a cura da deformidade que nos interessa não basta corrigir as curvas pathologicas; é preciso manter o rachis na posição normal, sem auxilio estranho, o que só pela gymnastica orthopedica se alcança; por corrigir ella as attitudes viciosas, fortalecendo e desenvolvendo ao mesmo tempo o systema muscular. Na Inglaterra, Allemanha, Italia, Rússia e n’outros paizes é ella empregada correntemente. Na França, onde recentemente os escolioticos em geral tinham como unico tratamento o uso de colletes applica- dos de um modo mais ou menos empírico, já conta ao menos com duas salas de gymnastica orthopedica nos hospitaes de Pariz; uma no serviço de Kirmisson, a quem cabe a gloria de a ter introduzido em França e outra no serviço de M. Brune no hospital des Enfants Malades. Este novo methodo é constituído por um grande nu- mero de exercícios, executados ou não em apparelhos, e divididos em passivos e activos. Naquelles é o cirurgião orthopedista quem imprime ao 94 ironco do doente as attitudes próprias ao caso; nestes é o proprio doente que imprime a seu tronco e aos seus membros os diversos movimentos necessários ao trata- mento, podendo estas duas especies de exercícios serem com vantagem combinados. Da necessidade de tornar o tratamento da escoliose realizável em toda casa de familia, por ser elle de longa duração e em uma idade em que os estudos e a apren- dizagem não podem ser interrompidos sem prejuizo para o doente, nasceu os exercícios executáveis sem appare’ lhos ou com apparelhos de facil manejo e de baixo preço, de que o doente pode em sua casa utilisar-se após uma ligeira aprendizagem, sob a direcção do especialista, e sob as vistas de uma pessoa da familia previamente ins- truída pelo medico. Estes exercícios devem ser sempre geraes, symetricos e asymetricos, activos e passivos, realizados na extensão e constituídos por movimentos destinados a tornarem flexí- veis as articulações a augmentar a força muscular em geral, especialmente a do tronco e em particular a do dorso e por movimentos de laterabilidade. A medida que estes exercícios são bem executados, ensina-se gradualmente outros aos doentes, começando pelos mais simples, para reeducar os musculos, e resti- tuir a noção subjectiva da posição systematica do corpo, perdida no escoliotico. E’ necessário fazer a criança guardar uma posição cor- recta nos intervallos das horas de gymnastica, adver» 95 tindo-a sempre para. provocar um esforço que é um bom auxiliar, embora a fatigue quando realizado por muito tempo. Quando a ciiança é capaz de sustentar este esforço, e a escoliose progride, dá-se um apoio proprio para seu dorso enfraquecido, um collete amovível, e se lhe aconselha o •repouzo completo em decúbito dorsal durante 2 horas varias vezes no dia. Respirando mal os escolioticos, como em geral todos os indivíduos, e não tendo o mais das vezes senão 1/4 a 1/2 centímetro de ampliação thoracica na respiração normal e 2 a 3 centímetros na respiração forçada, no nivel da circumferencia axillar; a primeira cousa a fazer é ensinar ao doente a respiração normal ampla, tanto costal como diaphragmatica, sem esforço. A principio a inspiração deve ser feita pelas fossas nazaes e a expiração pela bocca entre-aberta e de uma só vez, fazendo-se depois de algum tempo o doente realizar estes dous movimentos respiratórios pelas fossas nazaes, unica forma normal de respirar. Dentro de um mez de exercício o doente pode obter 2 centimetros a mais de circumferencia thoracica, e uma ampliação de 6 a 7,0 que é sufficiente para melhorar seu estado geral. Mais tarde, como é natural o progresso deste exercício, será mais lento, em virtude de ter obtido o doente o desenvolvimento respiratório normal proprio á sua edade. Os exercícios sem apparelhos são feitos em decúbito 96 dorsal e ventral, ou na estação vertical, com ou sem ponto de apoio. São aquelles que devem ser realizados em primeiro logar, por não poderem os doentes guardar a principio uma boa attitude vertical, favoravel á correcção dos des- vios. Wilbouchewitch aconselha fazer taes exercicios sobre um tapete riscado ou sobre o proprio soalho, servindo de ponto de*reparo as fendas que apresenta, porem nós acha- mos preferível realizal-os sobre uma meza ordinaria, de altura, comprimento e largura proporcionaes ao desen- volvimento do doente e á altura do especialista. Para se realizar estes exercicios, deita-se o doente em decúbito dorsal sobre a meza, tendo os calcanhares unidos, as espaduas no mesmo nivel, cabeça em direcção recti- linea, braços bem distendidos ao longo do corpo em supi- nação, para voltar os omoplatas para traz e desenvolver o peito, e tendo toda a face posterior do tronco appli- cada na meza para diminuir o mais possível a curva lombar. Esta posição é o inicio de diversas series de movimen- tos, alternados e compassados repetidos de cinco a dez vezes. Na primeira serie, os braços tomam as trez posições seguintes: ao longo do corpo em supinaçao, em cruz, e aos lados da cabeça tocando as orelhas e na maior exten- são possível, devendo o doente respirar quando ellas se elevam, façendo-as depois occupar a posição de inicio; 97 cada perna é levantada por sua vez na extensão até for mar um angulo recto com o eixo longitudinal do tronco, ficando a outra immovel e também em extensão; a cabeça será voltada alternadamente para cada lado até a bochecha tocar a meza sem immobilizar as espaduas e os braços. Na segunda serie, os braços sáo distendidos em quatro posições: ao longo do corpo, em cruz, sobre os lados da cabeça e verticalmente em angulo recto com o eixo lon- gitudinal do corpo; cada perna será afastada transver- salmente na extensão e abdueçao e levantada verticalmente; a cabeça executará um movimento lento de flexão até o mento tocar o externo, voltando em seguida á posição de repouso. Na terceira serie, os braços em supinação executam movimentos circulares sem se elevarem da meza, até se tocarem acima”da cabeça, entrecruzando os dedos: depois o doente se estirando o mais possível colloca os braços na posição de repouzo, descrevendo um semi-circulo, em um plano perpendicular ao plano da meza; uma das pernas será levantada verticalmente e dirigida para fora até descançar nesta posição de repouzo, sem mover-se o tronco; a cabeça em flexão, será inclinada assim, até a orelha ficar em contacto com o hombro, voltaudo á mes- ma posição depois de descrever o mesmo trajecto. Na quarta serie, o doente senta-se na meza sem a inter- venção dos braços, com o dorso recto e a cabeça em extensão; depois deita-se de novo vagarosamente de modo 98 ao tronco, dorso, espaduas e o occipital tocarem a meza simultaneamente. A este movimento pode-se oppor uma resistência apoiando uma mão no occipto ou no dorso; depois, tendo o doente as pernas cm extensão, estas serão levantadas até descreverem um angulo recto com o tronco, e abaixa- xadas lentamente, o tronco, será inclinado lateralmente para a esquerda, se a escoliose for esquerda, e para a direita, com o fim de produzir curvas ern sentido con- trario, Após estes movimentos, o doente collocará na cabeça o braço opposto ao lado da inclinação, para nesta posição executar varias inspirações afim de mobilizar o lado con- cavo do thorax, voltando em seguida á posição de repouso. Na quinta serie: as pernas em extensão, o tronco será lentamente levantado e levado em flexão sobre as coxas. Este movimento de difficil execução, a principio é feito rapidamente. w Depois de terminado este exercicio e ter o doente occu- pado a posição de repouso, as pernas serão levantadas juntas, para em seguida se flexionarem sobre âs coxas ficando estas na vertical, para se flexionarem sobre o ventre até os joelhos tocarem no peito, voltando de novo após a realisação destes trez tempos á posição de repouzo. Por ultimo, os joelhos afastados e as pernas em exten- são, serão estas levantadas até a vertical, para em seguida voltarem a mesma posição sem flexionar os joelhos; sen. tado na meza, o doente com as pernas estiradas, executará 99 movimentos de rotação do tronco para a direita e esquerda o mais forçado possível conservando sempre o dorso na vertical. Nas escolioses lombares este movimento será feito só para um lado. Muito limitado é o numero de exercícios praticados em decúbito ventral. Para executar a unica serie destes exercícios o doente deita-se sobre a meza em decúbito ventral com os pés em extensão, calcanhares juntos, braços ao longo do corpo, posição esta que é a de repouso. Em primeiro logar os braços em extensão serão levan- tados e baixados alternadamente, respirando o doente em cada movimento; em segundo logar os braços e as mãos em supinação com as palmas voltadas para baixo, descrevem um semi-circulo; em ultimo logar cada perna será levan- tada alternadamente, em hvper-extensão e a cabeça voltada ao mesmo tempo para o lado correspondente á perna que estiver elevada. Estes movimentos devem ser feitos sem mobilisar os omoplatas e thorax, e sem apoiar na meza os cotovellos, para não exagerar a curva lombar. Os exercícios na estação vertical podem ser feitos com apoio ou não. Estes devem ser feitos, a exemplo de Dollinger, defronte de espelhos sobre o qual tenha-se previamente estendidos fios pretos. Para pratical-os o doente deve se encostar a uma parede, 100 applicando a ella toda superfície do tronco e tendo os braços em supinação ; ou a um poste e auxiliado por um cinto se não poder manter-se de pé sem incurvar-se. Nesta attitude o doente executará movimentos asjune- tricos muito importantes de flexão lateral do tronco, que tendem a flexionar a região dorsal ou lombar do rachis em um sentido ou em outro. Estes movimentos variam com as diversas formas de escolioses. Na dorsal direita, o doente mantendo as pernas firmes e estendidas, collocará a mão direita no thorax o mais elevada e o mais para traz possivel e apoiará o braço esquerdo sobre a cabeça ligeiramente inclinada para este lado. Nesta attitude que tende a corrigir as curvas enormes o doente deve respirar varias vezes, e voltar a posição primitiva depois. Após um ligeiro repouso nesta ultima posição , o doente com as pernas ainda firmes e estendidas, com a região lombar firme também e os braços em cruz, flexionará lateralmente a parte superior do tronco, baixando a espadua direita, e terminando por voltar a posição de inicio. Na escoliose lombar esquerda, tendo o doente a perna direita firme e distendida, a esquerda em flexão sobre a coxa de modo a permittir o braço esquerdo tocar no solo, depois com os braços em cruz, o thorax, bem distendido, escorregará ao longo da parede produzindo uma flexão 101 lateral, só na regiáo lombar, isto feito e tendo o doente occupado a posição inicial, estirará a perna esquerda mantendo firme o corpo; com os braços em cruz, imprimirá ao corpo um movimento oscilatorio, sobre a articulação coxo-femoral esquerda, tendo pendente a perna direita que por seu peso contribue para o endireitamento da concavidade deste desvio. Estes movimentos oscilatorios devem attingir ao má- ximo, até que a mão esquerda, tocando no solo, a perna direita em extensão seja elevada o mais possível. Todos estes exercícios são de grande utilidade, quando executados com precisão e bem comprehendido pelos doentes. Logo que os doentes sejam capazes de manterem-se firmes na estação vertical e de realizar estes movimentos ficando no mesmo plano; se fará elles realizarem outros, como: o de inspiração tendo as mãos cruzadas atraz da cintura, e o de expiração tendo os braços muito dis- tendidos. Flexão lateral do tronco com os braços em cruz, até tocar ao solo com os dedos, e com os braços levan- tados e applicados aos lados da cabeça, também dis- tendidos. Flexão lateral do tronco alternada com movimentos circulares dos braços, tendo as pernas bem distendidas e os pés um pouco afastados. .Agachar-se com os braços estendidos horizontalmente para deante e elevar-se deixando pendel-os. 102 Flexão do tronco para deante, para traz e para os lados, com as mãos apoiadas nas ancas. Abducçao dos braços acompanhada de inspiração e adducção com expiração. Todos estes exercícios feitos pelos doentes sem auxilio algum, podem ser augmentados a vontade, a proporção que os doentes forem recuperando suas forças. Dos exercícios feitos em apparelhos, uns são realisados na estação vertical e sentada e outros em decúbito lateral, ventral dorsal. Para Wilbouchiritch occupa o primeiro plano a sus- pensão vertical pelo apparelho de Schmitd, passiva na* quelle e activa neste, muito mais agradavel para o doente e muito mais util para as escolioses cervicaes. Embora neste exercido não deva ficar uma espadua mais elevada que outra, quando applicado a outros desvios, na escoliose é util isto se dar, ficando a espadua do lado convexo mais baixa que a outra. Esta suspensão não deve durar mais de dez minutos, para em seguida poder o doente se entregar a outros exer- cidos e voltar a ella se for preciso. Em segundo plano, temos a suspensão lateral, o exer- cício mais efficaz para a correcção da escoliose, o unico que actua exclusivamente sobre o desvio. Este é realizado no apparelho de Lorenz que o considera como o unico apparelho util á escoliose, e que segundo Wilbouchwitch é transformado em instrumento de supplicio, devido a ma- neira violenta porque é empregado por seu auctor. 103 Manejado com brandura o doente facilmente se habitua a esta variedade de suspensão, precisando notar-sc, que, o endireitamendo obtido é passivo, e que em nada au- gmenta a força muscular do doente, pelo que ellc deve se entregar a gymnastica geral activa. Este apparelho de facil construcção foi modificado por Kirmisson, consistindo a modificação em uma excavação feita no rolo transverso para impedir que o tronco do do- ente se desloque sobre o apparelho. Supponhamos uma escoliose direita ; o doente se colloca sobre o lumiar do apparelho, durante 5 minutos no má- ximo, tendo a metade direita do tronco na excavação sobre um coxim, o pé direito apoiado no solo e o esquerdo ele- vado. Emquanto permanece o doente nesta posição imprime- se ao braço esquerdo movimentos alternativos de levanta- mento coincidindo com a inspiração e de abaixamento con- incidindo com a expiração para, mobilizando olado concavo, dilatal-o o mais que for possível. Lorenz junta á suspensão lateral a vigorosa compressão manual da gibosidade costal anterior, quando esta existe Este apparelho pode ainda se installar com vantagens no caixilho de uma porta; substituindo o lumiar delle por um coxim duro, um annel movei fixado no soalho supporta a correia para o punho e uma pessoa sentada em uma cadeira baixa, tendo o doente pela mão, substituirá a outra correia. Nos casos de escoliose lombar, o rolo transverso quando 104 muito grosso é substituido por uma barra que tenha de perímetro 3o centímetros e coberta por varias camadas de baeta fina. Os exercícios realizados na estação sentada podem em certos casos, serem feitos em uma cadeira commum. Por exemplo, nas escolioses cervical direita o doente senta-se em uma cadeira, apoiando a mão direita na mesma de modo a fixar a espadua; a pessoa encarregada de guial-o ou o medico, colloca o punho na base da nuca e inclina fortemente a cabeça para direira e um pouco para traz sobre o encosto da dita cadeira. Em outros casos recorre-se, ao balanço lateral da bacia pelo apparelho de Dr. Vermeulen, no qual se obtem se- multaneamente uma correcção passiva e uma activa (muscular) do desvio, ou ao assento obliquo de .Wolkmann para restabelecer o equilíbrio da bacia na estação sentada elevando tanto quanto o possivcl uma das tuberosidades do ischion ; ou do assento de Zander e Barwell, apparelho muito mais complicado que o de Lorenz e de acção menos energica, ou ainda, a correcção activa combinada com uma correcção estatica, como aconselha Dr. Vermeulen. Os exercícios praticados na estação vertical são innu- meros destacando-se os escriptos por Goldez Bird sob o nome de exercícios da porta, dos quaes nos occupamos quando tratamos dos exercícios sem apparelhos, realizados na estação vertical. Como estes, quando executados sem apparelhos, não dão resultado satisfactorio, por se deslocar o doente do 105 ponto de apoio, apezar de muita attenção, como provam os factos, Kirmisson para evitar este inconveniente fez construir um poste composto de dous montantes verticaes, ligados entre si por barras transversaes, munidos de gan- chos onde é preza uma faixa para manter o doente em po- sição, pela bacia. Estes dous montantes estão sobre uma prancha hori- zontal, sobre a qual é collocado de pé o doente, tendo os calcanhares reunidos e apoiados contra os ditos montan- tes, e as extremidades dos pés afastadas. Isto feito, e o doente se esforçando o mais possivei para apoiar toda a superfície posterior do corpo contra os montantes verticaes, tendo a cabeça bem direita e fixa apoiada pela região occipital, executará movimentos for- çados de inspiração coincidindo com levantamento dos braços e de.expiração coincidindo com abaixamento também dos braços. A vantagem deste apparelho é o doente estar afastado da parede e por conseguinte poder mais facilmente execu- tar os movimentos exigidos, e poder dirigir para traz os braços, quando distendidos e impedir a projecção do abdómen para adiante. E’ necessário assegurar os movimentos rythmicos dos braços, repetidos 25 a 3o vezes, em cada sessão com o auxilio de um pequeno pezo variavel a idade do doente. Com este apparelho ainda muitos outros exefcicios são recommendados. Busch aconselha o seguinte: o doente proeinina o 106 tronco para deante, volta em seguida a occupar a vertical, vencendo a resistência que o especialista offerecer aos musculos das gotteiras vertebraes, com o punho collocado em sua região lombar. Com o apparelho de Larghiader, constituido por duas cordas munidas de punho escorregando uma sobre outra, tendo cada uma em sua extremidade um peso de valor variavel, pode-se obrigar o doente realizar vários exerci' cios apphcaveis a cyphose, lordoze e a escoliose. Nesta ultima é collocado um braço acima do outro, im- primindo o doente ao rachis uma curva cm sentido opposto ao da curva pathologica. Durante estes movimentos, o especialista deve manter o doente, collocando uma mão na parede abdominal e outra na região dorsal, para impedir que ellc proemine o abdó- men durante o exercício. Este apparelho, apezarde muito simples e de baixo preço, tem a desvantagem de suas cordas serem elasticas, como o de Whitilev, pelo que é preferível substituil-o pelo de Mager onde ellas não sendo elásticas permittem que se possa avaliar os resultados obtidos. Para a extensão activa emprega-se o cinto norueguez de Tydmann, ficando a faixa em volta da bacia, passando as pequenas coneias por cima das cristãs iliacas, e sendo estas fortemente puxadas pelos cabos, para o doente, esti- rando os braços, alongar a sua columna vertebral, cm- quanto marcha nas ponias dos pés. Pode-se para a extensão empregar a escada orthope- 107 dica, na qual o doente depois de subir uni ou dois degráos, apoiará a face posterior do corpo sobre a prancha da escada e segurará um dos degráos que ficarem acima da cabeça com a mão correspondente ao lado concavo, e com a outra um dos degráos que ficarsm immediatatnente abaixo. Ainda temos a extensão ou os exercícios realizados no trapézio duplo. Neste apparelho o doente segura-se com a mão corres- pondente ao lado concavo no trapézio superior e com a mão correspondente ao lado convexo no inferior. Em seguida temos os exercícios praticados no decúbito lateral, ventral ou dorsal, realizados em uma meza mu- nida lateralmente de ganchos, aos quaes se prende uma forte faixa de linho grosso afim de manter o doente em posição Para serem elles executados deita-se o doente na meza e se mantém pela faixa de modo que todo tronco fique fora da meza, correspondendo á articulação sacro-lombar a sua borda livre. Nesta posição o doente abraça a cintura do especialista em quanto este imprime a seu tronco movimentos lateraes e de torção em sentido inverso ao da curva anormal, de flexão e extensão do tronco. Todos estes exercícios até aqui descriptos, e applicaveis a todas as variedades de escoliose, devem ser seguidos de repouzo em decúbito durante 3/4 de hora, executados durante 3o a 35 minutos, no máximo, e associados á 108 massagem sob suas múltiplas formas, coulo por desflc- ração, por percussão dos musculos e por amassaduras, e electrização dos musculos enfraquecidos, em particular os do dorso, como adjuvantos precisos deste methodo. Quanto a ordem a que devem obedecer estes exercícios, não ha regra fixa a seguir. E’ preciso somente alternal-os com outros, quando se fatigam os musculos que entraram em acção. Assim, descendo o dente da barra transversa, entrega- se a exercícios na meza, fatigado ahi, passa a realisar exercícios outros sem apparelhos. Nos intervallos da gymnastica orthopedica os doentes de pouca idade devem tomar attitudes correctivas; quando são maiores ou adolescentes, se collocará os apparelhos na sala onde trabalham ou em que possam se servir delles o maior numero de vezes possível, ainda mesmo por tempo muito restricto. As attitudes correctivas nos intervallos dos exercícios, consistem em recommendar-se aos doentes que se apoiem na perna esquerda, nas escolioses esquerdas, mantendo o joelho direito em flexão e o calcanhar correspondente bem assentado no solo. O coxear habitual correçtivo como é a principio fati- gante e mesmo incompleto, devido a columna se dobrar diílicilmente em sentido inverso ao do desvio, devé-se vigiar o doente para evitar o coxear primitivo, que im- pede de ser o correctivo mantido com preseverança, e 109 por conseguinte não dar os excellentes resultados que nos oíferece. Na estação assentada, a altitude correctiva pode ser obtida em uma cadeira ordinaria, desde que se faça o doente tomar a posição já descripta quando tratamos dos exercícios feitos nesta estação, ou quando se colloca no assento um plano inclinado. Em decúbito quer durante a noite quer durante o dia, quando o doente repouza por alguns instantes, recom- menda-se que elle não guarde uma posição symetrica, e sim que se deite em decúbito lateral sobre o lado con- vexo, em cima de um rolo, collocado no nivel da gibo- sidade, ou sobre o cinto de Barwell ou ainda na gótteira de Bonnet. Ainda a gymnastica pode ser realizada a'custa de apparelhos movidos a electricidade, constituindo o trata- mento kinesitherapico, ou mecano-therapico. Na França ainda conta a kinesitherapia com um certo numero de adeptos que lhe reconhecem vantagens, em quanto que na Italia onde ella nasceu já está abandonada, porque os resultados obtidos por ella na cura das esco- lioses, são tão satisfactorios, como os íornecidos pelo uso exclusivo da immobilisação, dos leitos orthopedicos, dos apparelhos portáteis de correcção, e dos colletes. Emquanto que com a gymnastica simples ou não, dá-se o contrario, tanto que basta frequentar uma sala de gymnastica orthopedica, para se ver a sensivel mudança que no estado geral dos doentes se opera, sendo talvez esta 110 a razão dest es se conservarem fieis ao hospital, vindo muitas rezes de longe como diz Wilbouchwitch. São tão brilhantes os resultados que nos offerece a gymnastica orthopedica, que nos casos de escoliose leve pode-se considerar feliz o doente que a tem, por ser devido a ella que a gymnastica foi introduzida em seu regimen, attendendo aos benefícios que ella prodigaliza aos que lhe são fieis. Nos casos mais graves, quando existe gibosidade, os seus effeitos salutares são ainda mais frizantes. Dentro de pouco tempo, os doentes de pallidos e de fracos que eram a ponto de se cançarem ao menor esforço, precisando até dosar os exercícios como se medicamentos fossem e seguil-os de repouzo mais ou menos longo, tornam-se mais fortes, a cor muda rapidamente, entre- gam-se a gymnastica com satisfação, sendo as vezes até desconhecidos pelos que os visitam, tal a mudança radical que experimentam. Provavelmente este milagre, se assim podemos dizer, é realizado em grande parte pela gymnastica respiratória, que por si só é um elemento poderozo de luta contra a tuberculose tão ameaçadora para um pulmão com- primido. Chegamos emfim ao quarto e ultimo grupo isto é, ao ultimo methodo de tratamento da escoliose, o cirúrgico, o mais recentemente creado de todos até então descriptos, e que não tendo ainda acabado de nascer, já está sendo 111 abandonado pelos resultados negativos que tem dado, como provam os factos. Este methodo ha muito realizado por Guerim, que como dissemos na etiologia da escoliose consistia na secção uni- lateral dos musculos da gotteira vertebral correspondente a convexidade da escoliose. Depois de posto á margem, voltou ultimamente a ser empregado, não como Guerim o praticava, porem com uma outra technica. Este methodo tal qual é hoje empregado, consiste na ligadura, por fios de seda ou prata, feita na base das apo- physes espinhosas correspondentes ao desvio, sob a acção do chloroformio; e seguida da applicação de um collete de Sayre que será conservado por vários mezes, para depois entregar-se o doente á gymnastica orthopedica. Apezar dé Chipault considerar este methodo como o do futuro, nós não duvidamos de que seja elle de novo aban- donado pelos verdadeiros desastres que têm se seguido a sua pratica, embora diga Chipault que tem sempre obtido feliz exito. Tanto assim é, que foram apresentados no serviço de Kirmisson, dous escolioticos tratados por este methodo, sendo um operado por Calot, que após a operação não podiam manter seus troncos na vertical. Perante estes factos e outros não reconhecemos vanta- gens neste methodo, alem da applicação de um collete inamovível por longo tempo, que por si constitue uma desvantagem no tratamento da escoliose. 112 Entretanto não queremos dizer que em absoluto, não seja o methodo operatorio o unico empregado no futuro, desde que seja modificado radicalmente. Conclusões De tudo que vimos de expor, sobre os diversos me- thodos de tratamento da escoliose, deixamos conhecida a nossa predilecção pela gymnastica orthopedica, combi- nada ou náo a outros methodos como: o uso dos verda- deiros colletes orthopedicos, do repouso em decúbito, da massagem etc. Como nós sabemos ella tem a dupla vantagem de cor- rigir os desvios do rachis, fortalecendo o apparelho mus- cular, o que faculta os doentes conservarem os resultados obtidos a par com a melhora que experimentam para o lado da saude em geral. Como ella só deve ser empregada por um tempo limi- tado, para não fatigar os doentes, deve-se associar o repouzo em decúbito, e ao uso dos colletes amoviveis quando os doentes occupem a estação sentada ou deem algum passeio o que é de um bom eífeito. Embora sejamos adeptos da gymnastica, como já dis- semos, não se segue que sejamos exclusivista. Neste ponto nos collocamos ao lado de Kirmisson, com- partilhando de suas idéas, como provam as observações annexas gentilmente a nós offerecidas pelo nosso amigo e 113 íllustrado clinico Dr. João Gonsalves Martins, conside- rando como o methodo mais logico para a cura da esco- liose., o mixto ou ecletico no qual differentes methodos são empregados, variando sua applicação com o estado geral do doente e com a variedade sob a qual a detormidade se apresenta. Quando os doentes são fortes é preferivel o tratamento orthopedico exclusivo; quando em presença de mocinhas e fracas, de rachis dotado de uma lassidão exagerada, por- tadora de uma escoliose de marcha rapida, e de systema osseo muito frágil, associa-se a gymnastica ao repouzo em decúbito, ao uso de colletes, desde que estes não se afas- tem das regras estabelecidas para sua fabricação. Relativamente a idade não se deve recommendar a gymnastica aos doentes de menos de io annos, por não executarem os exercícios que delles se exige com regula- ridade e precisão, pelo que ficamos limitados a aconse- lhar o uso dos colletes amovíveis associado ao repouso em-decúbito em uma gotteira de Bennet ou não. Convém, submettendo os doentes ao tratamento local quer pela gymnastica só, quer associada a outros me- thodos, collocal-o em bôas condições hygienicas. Se são internos de estabelecimentos de instrucção, deve- se diminuir as horas de estudo ou supprimil-as conforme os casos, obrigando-os a se entregarem a exercícios mo- derados. Se não for isto bastante aconselha-se a moradia no campo ou beira-mar. 114 E’ preciso também administrar medicamentos, como oleo de fígado de bacalháo associado aos phosphatos, aos iodicos e ás preparações ferruginosas, a par com os modi- ficadores geraes; hydrotherapia, banhos do mar quentes, ou frios com natação, usados com precaução. Complexo como é o tratamento da escoliose, infeliz- mente não pode ser appliçado aos desprotegidos da for- tuna, por não terem os nossos hospitaes os elementos indispensáveis para cura das manifestações do rachitismo, e não termos os sanatórios creados a beira-mar, onde devem ser edificados. Porque só assim collocados os doentes em bòas con- dições higiénicas, substituindo as fadigas das officinas pelo beneíico ar marítimo ao lado do tratamento ortlio- pedico, conseguirão tornar-se fortes e perfeitos de fracos e deformados que eram, furtando-se assim ás galhofas dos insensatos. Terminando diremos com Kirmisson, que o tratamento da escoliose só fará reaes progressos, quando ella for tra- tada, nao como uma deformidade Occidental ligado a uma causa local, e sim quando for considerada como a expressão clara e evidente de uma moléstia geral. E com Wilbouchwitch que a gymnastica deve fazer parte integrante do regímen ordinário de todas as crianças e adolescentes, que deve ser um habito quotidiano e não um meio extraordinário de cura. 115 OBSERVAÇÃO I A. B. natural deste Estado com 13 annos de idade, filha de paes sadios, de crescimento rápido, dedicava-se ao estudo durante 5 horas por dia. No fim de algum tempo cançava-se facilmente, sentia dores nos rins e estava sempre hypochondria^a. Mezes depois apresentava uma saliência bastante visível na anca direita e mais tarde uma outra mais notável ainda do omoplata cor- respondente, o que obrigou-a a consultar um medico o qual aconse- lhou o uso de um salto elevado no calçado do pé correspondente ao lado da elevação da bacia, que não fez mais do que accentuar o des- vio. Quando examinamos esta doente, ella usava este calçado e era por- tadora de uma escoliose de dupla curvatura, sendo a superior esquerda e a inferior direita. Alem das modificações já referidas, notamos que o peito esquerdo distava do umbigo 25 millimetros menos que o outro, atrophia dos musculos do lado das convexidades dorsal e lombar, sendo mais sen- sivsl naquella. Em vista do que observamos submettemos a doente, a auto-sus- pensão duas vezes por dia no trapézio duplo, a exercícios gymnaslicos apropriados, a massagem, banbos de mar, oleo defigádo de bacalháo, Jacto-phosphato de cálcio, e contenção do tronco nos intervallos dos exercicios por um collete especial idêntico ao de Kirmisson. Com este tratamento tivemos a satisfação de ver, ires mezes depois, o racbis, quasi direito durante a auto-suspensão, e o estado geral sensivelmente melhorado, e no fim de anno e meio a nossa doente radicalmente curada, 116 OBSERVAÇÃO II E. E. C. D. 15 annos, natural do Rio de Janeiro filha de paes pouco robustos, de crescimento precoce, de thorax pouco desenvolvido, magra, pallida, um pouco melancólica e falta de appetite. Esta doente era portadora de uma escoliose esquerda e de uma li- geira cyphose. Submettida ao mesmo tratamento que a doente da observação n.° 1 as melhores não tardaram em se manifestar. A flecha que era de 4 centímetros, estava no fim do pouco tempo reduzida a menes de dous. Por circumstancias imprevistas que obrigaram a doente retirar-se deste Estado, não acompanhamos o tratamento até ao fim. OBSERVAÇÃO III M. P. com 14 annos de idade, natural da Hespanha, caixeiro, de constituição robusta apparentemente e filho de paes sadios. Havia dous annos que este doente se entrega a ao serviço de balcão, firmando-se na perna esquerda. Depois do exame o que submettemos, verificamos ser elle portador de uma escoliose lombar primitiva esquerda, a par com um abai- xamento sensível da espadua direita. O vertice do omoplata correspondente, muito aproximado do rachis, atrophia pronunciada dos musculos lombares e minima dos musculos dorsaes. Submettido o doente a tratamento idêntico ao dos outros dous, no fim de seis mezes apresentava melhoras manifestas. Por falta de recursos, no fim deste tempo o doente retirou-se 117 para Europa, por lá dispor de outros elementos e poder continuar o tratamento aqui iniciado. Com quanto estas duas observações estejam incompletas por não termos acompanhado os doentes até ao fim do tratamento, não deixam de demonstrar as vantagens do tratamento ecletico na escoliose. PROPOSIÇÕES Anatomia Descriptivà I A columna vertebral é uma longa haste ossea, si- tuada na linha media da face posterior do tronco. II Ella é constituída por uma serie de vinte e seis peças ósseas, das quaes umas são simples e outras compostas. III Esta columna é dividida em quatro porções: porção cervical, porção dorsal, porção lombar e porção sacro-coccygiana ou pelviana. Anatomia Medico-Cirurgica I Chama-se arcos tendineos, os arcos muscular e aponevrotico situados em cada lado da vagina. II Para traz estes arcos inserem-se juntamente na face interna da espinha sciatica, e para deante, o muscular na arcada sub-pubiana e o aponevrotico na face posterior do pubis. III E’ tal o papel de que goza na histero-pexia-obtu- radora o arco aponevrotico, que o cirurgião não póde deixar de conhecel-o bem. Histologia I Os ligamentos amarellos, são os únicos ligamentos articulares onde predomina o tecido elástico. 122 II Compostos de grandes fibras elasticas, dispostas parallela e verticalmente de uma lamina vertebral a outra, estes ligamentos dividem-se e anastoinosam- se entre si. III O diâmetro destas fibras é rnais considerável no adulto do que na creança, demonstrando assim seu crescimento depois de formadas. Bacteriologia I O bacillo de Nicolaier é considerado como o typo dos anaeróbios. II Existe normalmente no solo, de preferencia na terra de cocheiras, jardins e ruas em companhia dos bacillos de antrachis e vibrion séptico. III Actua sobre o organismo animal pelas toxinas que elabora; duas convulsivantes, a tétano toxina e a tetanina, e duas paralysantes adianina e a espasmo- toxina. Anatomia e Physiologia Patiiologicas I A esclerose é uma das expressões anatomo-patho- logicas da inflammação chronica. II A esclerose não pode ser considerada como um processo degenerativo. III Ella participa necessariamente da natureza activa da inflammação. 123 Physiologia I O esgotamento de forças depois de violentos ex- ercícios é produzido mais pela insufficiençia respira- tória do que pela fadiga muscular. II A oxygenação do sangue é sempre incompleta, toda vez que a respiração for insufficiente. iii Para que a respiração seja sufficiente é mister que a capacidade pulmonar seja em media de 4 a 5 litros. Therapeutica I A kinesitherapia gtmecologica é um tratamento simultaneamente local e geral. II A massagem abdominal é uma das formas da ki- nesitherapia que melhores resultados tem dado. III Não se pode praticar a massagem abdominal sem actuar sobre o estado geral. Medicina Legal e Toxicologica I Os progressos da Odontologia são mais appa- rentes que reaes; servindo mais para a ostentação e interesses dos charlatães, do que para os legítimos effeitos medico-cirurgicos e protheticos dos que delia necessitam* II . O detestável privilegio, inconscientemente conce- dido pelos governos, do exercício desta especiali- dade sem o curso geral de medicina como nas 124 demais, é a principal das causas para o charlata- nisino em que ella jaz. III Alem de ser incompleto o conhecimento dos que o exercem sem o curso medico, accresce mais, a criminosa desidia dos poderes competentes, levar a tolerância a tal ponto de dar licenças sob pretextos capciosos e consentir o seu franco exercício a tuti quanti. Hygiene I O leite é um alimento completo, incerrando os principies necessários a nutrição. II Sendo o leite o alimento exclusivo da i.° infancia, é facil deduzir-se quaes a consequências que acar- reta sua fasificação. III Esta falsificação consiste geral mente em tirar a nata do leite e no addícionamento dagua muitas vezes suspeita, o que se reconhece pelo lacto-densi- metro de Quevenne e pela balança de Westphal. Pathologia Cirúrgica I Osteo-mj-elite é a inflammação dos ossos caracte- risada por uma infecção geral do organismo e loca- lisada em certos pontos do esqueleto. II Uma das causas mais communs da osteo-myelite é o traumatismo. III A resecção da diaphyse dos ossos por osteo-mye- lite está hoje abandonada. 125 Operações e Appareliios I Para as hérnias grandes e antigas deve-se em- pregar as fundas tom pelota de bec de Corbin. II O sou-cuisse deve abotoar no lado opposto ao da hérnia e não do mesmo lado como fazem com mu- mente. III As fundas modernas são as que teern a molla en- volta da cintura e abotoadas na frente. Clinica Cirúrgica (i.a cadeira) I m As intervenções nos casos de epithelioma do collo uterino são em geral palliativas e raramente radicaes. II Quando existe dor a intervenção deve ser palliativa, por estarem compromettidos os ligamentos ou haver . concomitância de uma salpingo-ovarite suppurada. III Quando não soffre a doente, a operação deve ser radical. • Clinica Cirúrgica (2.a cadeira) T A gravidade de epithetioma do collo uterino está na razão inversa da idade da doente. II De 20 a 3o an nosas intervenções cirúrgicas não dão resultados. III Nas mulheres de 40 annos em diante a intervenção dá em geral resultados satisfactorios, 126 Pathologia Medica I Chama-se espasmos da glotte, a contracção tónica dosmusculos constrictores e tensores das cordas vo- caes. ir Estes espasmos dividem-se em symptomaticos e idiopathicos. III Os espasmos symptomaticos estão ligados em grande parte a excitação dos nervos recurrentes por um tumor de visinhança; os idiopathicos são uma verdadeira entidade mórbida. Clinica Propedêutica I A urina é o producto de secreção dos rins, nor- mal mente de cheiro siri generis, de reacçao acida de cor mais ou menos amarella e de densidade de ioid a 1025. II A quantidade secretada em 24 horas no homem normal é em media de 1800 e na mulher de i3oo cc. III O seu exame qualitativo, quantitativo e micros- copio tem tal importaneia que o clinico não pode ordinariamente prescindir d’elle. Clinica Medica (l.a cadeira) I O edema agudo do pulmão é uma das mais fre- quentes e graves complicações da nephrite. II Caracterísa-se seja qual for a causa, por uma ex- pectoracão abundante, espumosa, de cor rosea. 127 III \s emissões sanguíneas e pa-rticularmente as san- grias constituem o seu principal tratamento. Clinica Medica (2.a cadeira) I A asthenia cardíaca é um accidente frequente e grave na pneumonia. II Nos velhos e nos indivíduos enfraquecidos deve-se temer este accidente. III A digitale bem administrada nestes casos evita muitas vezes a terminação fatal. Historia Natural Medica I A decomposição do acido carbonico com eliminação de oxygenio, realisada pelos vegetaes verdes, quando expostos á luz, chama-se funcção chlorophyliana. II Esta decomposição é realisada pela chlorophilla sob a acçao da luz solar. III O seu fim é reparar as perdas que soffre o vegetal pela respiração, fixando carbono em seus tecidos. Matéria Medica, Piiarmacologia e Arte de Formular I Os alcolados ou tinturas alcoólicas, são soluções medicamentosas, preparadas a frio com o álcool. * M 128 II Os alcoolados dividem-se em alcoolaturas e tin- turas propriamente ditas. III As alcoolaturas teem por base plantas frescas e as tinturas, plantas seccas e substancias animaes e mi- nei ajs. * Chimica Medica I Á taurina SOS C*2 H7AZ ou acido amido-ethil— sulfuroso é encontrada no canal digestivo, figade, baço, rins, sangue e liquido muscular. II Sua synthese foi realisada por Holb. III A taurina se apresenta sob a forma de prismas transparentes, solúveis n’agua a quente e quasi inso- lúveis no álcool absoluto. Obstetrícia I A placenta Chateaubriand é uma das causas do aborto e do parto piematuro. II A claudicação ó uma das causas da bacia viciosa. III Seja qual for a causa da claudicação, a deformação consecutiva é sempre a mesma: a asymetria da bacia. Clinica Obstétrica e Gynecologica I A regidez lenhosa da parede uterina é symptoma pathognomica da hemorrhagia retroplacentaria. 129 II Esta hemorragia determina a morte do feto. III Esta é caracterisada pela cor rosea que toma o liquido amniotiço. Clinica Pediátrica I As diarrheas dos recetnnascidos, são em geral pro- vocadas por uma alimentação defeituosa. II Com o aleitamento natural exclusivo e bem regu- lado, as .diarrhéas quando se manifestam são sem gravidade. III O seu tratamento na maioria dos casos é exclusi- vamente hydrico, % Clinica ©phtalmologica I Dentre as amblyopias toxicas destacam-se por sua frequência, a alcoolica e a nicotinica. II Nos alcoolatas inveterados em co nsequencia da ingestão de grande quantidade de bebidas alcoólicas, e do excesso do fumo, nos fumantes, a amblyopia se manifesta bruscamente. III Seu prognostico em geral favoravel, aggrava-se quando ha um escotoma central absoluto ou um estreitamento peripherico. 130 Cliníca Dermatológica e Syphiligraphica I A roseola syphilitica é em geral a mais frequente e a mais precoce das erupções syphiliticas. II Na maioria dos casos secaracterisa por uma erupção de simples manchas confluentes e disseminadas, localisadas de preferencia nos flancos e faces lateraes do thorax. UI Sob a acçao do tratamento especifico a roseola syphilitica desapparece rapidamente. Clinica Psychiatrica e de Moléstias Nervosas I A epilepsia é muitas vezes um syndroma clinico. II Quando o inicio do ataque se manifesta no lado direito, como dizia Aristoteles, é mais grave sob o ponto de vista clinico e medico-legal. III A equivalência psychica da epilepsia se acompanha de um eclipse total da consciência. Visto. Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia. ji de Outubro de 1905. O Secretario Dr. Menandro dos Reis Meirèlles.