TH CSC FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA TME5E APRESENTADA A FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA EM 5 DE NOVEMBRO DE 1912 Para ser defendida por Álvaro Edmundo Gonçalves Diplomado em Pharmacia pela mesma Faculdade Ex-interno da cadeira de Clinica Medica do Dr, Anisio Circundes de Carvalho, ex-auxiliar do serviço sanitario do Estado da Bahia HRTURRL Q’E5TE E5TRDO AFIM DE OBTER O GRAU DE DOUTOR EM MBDICUTA. DISSERTAÇÃO Contribuição para o estudo do Mal de Chagas na Bahia CADEIRA DE HISTORIA NATURAL PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de sciencias medico-cirurgicas I_A_ GRANDE ESTAB. GRAPHICO G. ROBATTO 98—Rua das Grades de Ferro—98 1 ©12 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Director—Dr. AUGUSTO CEZAR VIANNA SECRETARIO-Dr. MENANDRO DOS REIS MEIRELLES Sub-Secretario—Df. MATHEUS VAZ DE OLIVEIRA PROFESSORES ORDINÁRIOS OS DRS.: CADEIRAS: Manoel Augusto Pirajà da Silva . . Historia natural medica. Pedro da Luz Carrascosa Physica medica. Francisco da Luz Carrascosa . . . Chimica » Julio Sérgio Palma Anatomia microscópica. José Carneiro de Campos ..... » descriptiva. Pedro Luiz Celestino Physiologia. Augusto Cezar Vianna Microbiologia. Antonio Victorio de Araújo Falcão. . Pharmacologia. Guilherme Pereira Rebello Anatomia e histologia pathologicas. Fortunato Augusto da Silva Júnior. . » medico-cirurgica, operações e apparelhos. Anisio Circundes de Carvalho. . . . Clinica medica. Francisco Braulio Pereira » » João Américo Garcez Fróes » » Antonio Pacheco Mendes ..... » cirúrgica. Braz Hermenegildo do Amaral ... » » Carlos Freitas » » Clodoaldo de Andrade ...... » ophthalmologica. Eduardo Rodrigues de Moraes ... » oto-rhino-laryngologica. Alexandre E. de Castro Cerqueira . . » dermatológica e syphiligraphica Gonçalo Muniz Sodré de Aragão. . . Pathologia geral. José Eduardo Freire de Carvalho Filho Therapeutíca. Frederico de Castro Rebello . . . . Clinica pediátrica medica e hygiene infantil. Alfredo Ferreira de Magalhães . . . Clinica pediátrica cirúrgica e ortho- pedia. Luiz Anselmo da Fonseca Hygiene. Josino Correia Cotias Medicina legal e toxicologia. Climerio Cardoso de Oliveira. . . . Clinica obstétrica. José Adeodato de Souza » gynecologica. Luiz Pinto de Carvalho » psychiatrica e de moléstias ner- vosas. Aurélio Rodrigues Vianna Pathologia medica Antonino Baptista dos Anjos .... » cirúrgica. PROFESSORES EXTRAORDINÁRIOS ÕS DRS.: CADEIRAS: Egas Muniz Barretto de Aragão . . Historia natural medica João Martins da Silva Physica medica Adriano dos Reis Gordilho .... Anatomia microscópica José Affonso de Carvalho » descriptiva Joaquim Climerio Dantas Bião . . . Physiologia Augusto do Couto Maia Microbiologia Eduardo Diniz Gonçalves Anatomia medico-cirurgica; operações e apparelhos Clementino da Rocha Fraga Júnior . . Clinica medica Caio Octavio Ferreira de Moura ... » cirúrgica Albino Arthur da Silva Leitão.... » dermatológica e syphiligraphica Antonio do Prado Valladares . . . Pathologia geral Frederico de Castro Rebello Koch . . Therapeutíca José de Aguiar Costa Pinto .... Hygiene Oscar Freire de Carvalho Medicina legal e toxicologia Menandro dos Reis Meirelles Filho . Clinica obstétrica Mario Carvalho da Silva Leal ... » psychiatrica e de moléstias ner- vosas Antonio do Amaral Ferrão Muniz . . Chimiea analytica e industrial PROFESSORES EM DISPONIBILIDADE OS DRS.: Sebastião Cardoso | Deocleciano Ramos João Evangelista de Castro Cerqueira | José Rodrigues da Costa Doria A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses que lhe são apresentadas. QISSERTRfRO Contribuição para o estudo de Mal de Chagas na Bahia CADEIRA DE HISTORIA NATURAL Sm 1907, o Dr. Carlos Chagas fazia a campanha ante-paludica, sob os auspicios do Dr. Oswaldo Cruz, nos serviços de estradas de ferro do Brazil, ao norte do Estado de Minas-Geraes, quando soube, por informações directas, da existência de um insecto que elle depois verificou ser hematophago, insecto que atacava o homem, á noite, refugiando-se, assim que o dia apparecia, nas frestas existentes nas paredes das habitações. Este insecto era ahi conhecido, sob o nome de barbeiro. Esta denominação justifica-se porque o insecto pica de preferencia a face. O insecto recem-descoberto recebeu a seguinte classificação: — Conorhinus megistus—Burm, da fa- mília Reduvidae, especie megistus. Soffreu, mais tarde» 4 ligeira modificação na classificação, passando para o genero triatoma. O Dr. Chagas dedicado ás pesquizas de laborato- rio e conhecedor dos laços estreitos, existentes entre os insectos hematophagos e o seu papel duplo, de hospede e de transmissor de sêres pathogenos*do homem, exa- minando as fézes do tubo posterior do intestino do bar- beiro, encontrou grande numero de flagellados com a morphologia das crithidias. Enviou grande numero de insectos hematophagos para o Instituto Oswaldo Cruz, onde o seu sabio dire- ctor fez com que diversos insectos picassem um macaco da especie Callithrix penicillata, (sagui) conseguindo encontrar, no praso de 26 a 30 dias, grande numero de trypanosomas na circulação peripherica do animal, cuja morphologia difteria de qualquer das especies co- nhecidas na familia trypanosoma. A este novo trypanosoma brasileiro, o Dr. Chagas denominou : —schyzotrypanum, por motivo das fôrmas de divisão schyzogonica, effectuada nos orgãos centraes e cruzi, em honra ao sabio Dr. Oswaldo Cruz. Verificou que os animaes de laboratorio, o callithrix penicillata, os coelhos, as cobayas e os cães novos, eram muitos sensíveis á infecção do schyzotrypano. Achado assim o insecto transmissor e o trypanosoma, faltava encontrar doentes portadores d’este mal. O Dr. Chagas, . quasi systhematicamente, começou á examinar o sangue dos indivíduos que moravam em casas invadidas pelos barbeiros, depois de verificar que, nos intestinos d’estes insectos, existiam tryponosomas. 5 A pesquiza do sangue, entre lamina e laminula, não deu resultado satisfactorio. Chamado para tratar de uma creança, cujo sangue já tinha sido examinado, virificou elle a presença de flagellados no sangue peripherico. Corando o sangue suspeito Giemsa Losting, con- cluio ser o flagellado idêntico ao que era estudado no laboratorio e obtido por picada do insecto, em animaes de experiencia. Feitas as inoculações com o sangue da creança, re- tirado por puncção venosa, foram encontrados os para- sitas no pulmão de cobayas, e saguis. Estava d’este modo descoberto um insecto trans- missor, um tryponosoma e uma moléstia que actual- mente está sendo estudada cuidadosamente. O grande feito do Dr. Chagas pode-se dizer que é unico nos annaes da Medicina porque tendo elle des- coberto a etiologia e o agente transmissor, chegou á descoberta de uma nova moléstia, sobre a qual todos estão de accordo, quando a denominam moléstia ou mal de Chagas. Os trabalhos do Dr. Chagas foram brilhantemente coroados, do Congresso de Hygiene de Dresde e em Hamburgo conquistou o sabio mestre o prémio Schau- dinn, prémio que só foi conquistado por quatro conhe- cidas notabilidades medicas. O professor Pirajá da Silva conhecedor da distri- buição geographica do barbeiro concluiu pela existên- cia do insecto. no Estado da Bahia e que este Estado participava do terrivel flagello descoberto. 6 Em Dezembro de 1910, fomos encarregados, pelo illustre parasitologista, de procurar o barbeiro, na Matta de S. João, logar onde veraneatfamos todos os annos. Lá, chegando iniciamos as nossas pesquizas e in- felizmente encontramos, em profusão estes insectos, nas casas de taipa e escondidos nas frestas de parêdes mal confeccionadas. Grande numero de nymphas, conhecidas por bor- rachudos, pelos moradores d’esta localidade e insectos adultos, conhecidos por persevejo francez, enviamos ao professor Pirajá da Silva, que immediatamente os identificou. Este distincto parasitologista, carecendo de maior certeza ou talvez por modéstia louvável, enviou uma collecção para o Instituto Oswaldo Cruz, recebendo, mais tarde, a confirmação dos nossos estudos, dada pelo director do notável instituto de ensino. Estavam iniciados os estudos na Bahia e, logo depois, o Dr. Fróes conseguio encontrar o persevejo francez, em sua fazenda Santa Cruz. Mais tarde, o professor Anisio Circundes, verificou a presença do insecto na Capital, em casas existentes por detraz do Asylo de S. João de Deus. Em outros pontos da Capital e do interior foi, por nós verificada a presença do persevejo francez. Nós e o Dr. Pirajá da Silva, trabalhamos muito, fazendo o insecto picar animaes de experiencia, para ver se con- seguíamos a infecção tryponosomiasica, com o fito de 7 resolvermos o máximo problema, isto é o de certifi- car-se a Bahia é ou não victima de tão perigoso mal. N’este interim, embarca para a Europa o Dr. Pi- rajá da Silva. Leva comsigo alguns barbeiros e lá, unindo-se ao sabio Dr. Brumpt, iniciou uma serie de pesquizas que tiveram resultado francamente positivo Os dois illustres parasitologistas fizeram experiên- cias com dois lotes de insectos da Matta de São João. Cobayas e cães pequenos foram picados pelos insectos, sem resultado. Em seguida fizeram o exame microscopico das fézes de uma nympha, fézes que foram obtidas depois de uma refeição, e encontraram grande numero de trypanosomas. Estas fézes foram injectadas na cavidade peritoneal de tres camondongos (souris) e, no fim do 5o dia foram encontrados typanosomas typicos. Continuaram, assim, em outras experiencias que deram resultado positivo. Os nossos estudos, na Matta de São João, também foram positivos, apezar de não contarmos com os ele- mentos que elles possuíam. Fazíamos, systhematicamente, o exame das fézes dos barbeiros e assim conseguimos em algumas prepa- rações encontrar o trypasonoma sendo mostrada uma d’ellas ao Dr. Pirajá da Silva Que confirmou a presença de taes parasitas. Este anno já conseguimos infectar, por picadas do insecto, uma cobaya e depois, com o sangue retirado d’este animal, infectamos alguns saguis. Infectamos também camondongos ("souris), por meio de injecção 8 das fézes do barbeiro na cavidade peritoneal d’aquelles animaes. Achados o barbeiro e o trypasonoma, nos falta sómente obter um caso da moléstia, assumpto de que absolutamente não nos temos descuidado. As pesquizas da trypanosomiase humana têm sido tenazes e não damos muito tempo para que este proble- ma esteja completamente resolvido. Cl) barbeiro é um hemiptero, heteroptero, da famí- lia Reduvidae, genero triatoma, especie megistus de Burm. Antes de Burmeister, este insecto já tinha sido clasificado por Lettraille. A descripção da triatoma megista, tirado da grande obra de Burmeister, á nós enviada pelo sabio mestre Dr. Lutz, é a seguinte: C. megistus. Fusco niger pronoto antice spinis sex obstusis, postice lineolis quauor ely- trorum venis, abdominisque segmentis margine sangui neis. Long. 17 m. m. Aus Brasilien, die groesste mir bekannte Art. Ganz schwarz, die Hinterleibs raige nur auf der Rueckenseite besonders au den Flugeldecken, bluroth gerandet. 10 Synonymia Barbeiro, persevejo francez, chupão, chupança, furão, fincão, mallê, bicho de parede, persevejo de parêde, rondão, persevejo do sertão e borrachudo, denominação esta, dada ás nymphas, devido ao grande desenvolvimento do abdómen. Algumas d’estas denominações têm a sua razão de ser e outras não a têm absulutamente. Vejamos: Barbeiro, porque picam de preferencia, no rosto, parte geralmente mais exposta aos ataques; chupão e chupança, devido ao acto de sugar o sangue: bicho de parede, porque se, abrigam nas paredes próximas dos leitos; furão e fincão, porque tem o habito de introduzir a tromba, em outros animaes, á cata de alimento; perse- vejo do sertão, porque são encontrados, em abundancia, no campo, etc. etc. Outros, porém, nada exprimem, ex: persevejo francez, mallê, rondão, etc. Em Minas Geraes, Matto Grosso e São Paulo, elle é conhecido por barbeiro, exceptuando-se algumas lo- calidades onde é chamado chupança. Em Goyaz é denominado fincão. Distribuição geographica Encontra-se em Minas Geraes, São Paulo, Matto Grosso, Goyaz, Pernambuco, Sergipe, Bahia, parecendo estar disseminado do norte ao sul do Brazil. Quanto á distribuição geographica, na Bahia, temos 11 elementos para dizer que o Estado está invadido, quasi totalmente, pela triatoma megista. Estes insectos, são encontrados, entre nós nos se- guintes logares: Matta de São João, Pojuca, Catú, Pi- tanga, Iguape, (Cachoeira) Petinga (SanfAmaro) e na cidade de São Salvador. Por observações fidedignas sabemos que também existem nas localidades seguintes:—Valença, Entre- Rios, Feira de SanfAnna, Parafuso, Villa de S. Francis- co, Pilão Arcado, Candeias, Barracão, Abrantes, Ala- goinhas e Conceição da Feira. Da Capital temos insectos capturados no Matatú Grande, Garcia, Preguiça, Victoria, Mont-Serrat (no isolamento recentemente inaugurado) Engenho do Cobre, Plataforma e Pirajà, explicando-se a sua existência, de- vido ao grande numero de casas de taipa que se acham disseminadas pelos arredores da cidade. Habitat E’ tão notável a convivência d’este insecto com o homem, que alguns naturalistas creem não ser elle sylvestre. Nós pensamos que o insecto seja sylvestre; e se tivéssemos occasião de discutir o assumpto, com os que pensam de modo contrario ao nosso, faríamos as seguintes perguntas: —Como explicar a invasão de barbeiros, em casas novas, completamente isoladas das povoações, como tem sido observado? 12 —Como explicar a existência da triatoma geni- culata, da mesma familia, em buracos de tatus (tatusia novencincta) nutrindo-se com o sangue d’estes animaes? Julgamos que, faltando os meios de subsistência no exterior, a triatoma geniculata invade os domicílios, á procura do seu alimento—o sangue. Procedem da mesma maneira que a triatoma me- gista que, se adaptando aos domicílios, encontra melhor accommodação e protecção contra os meios nocivos exteriores. Outra prova evidente de que a triatoma megtsta foi primitivamente sylvestre, é que, sendo collocados em logares que tenham folhas, elles desovam em agglutina- ções, ao passo que nos domicílios, o desovar é dissemi- nado, conforme nossas observações. Resumindo. Acreditamos que tivesse sido sylvestre primitivamente, mas hoje o seu habitat é a casa de taipa coberta de palha, casa sem conforto e sem hygiene. Das frestas das paredes, elle parte para os leitos onde suga o homem, atacando muitas vezes até os que dormem em rede, como já tivemos a felicidade de observar. Posturas A postura da triatoma megista, em gaiolas que contenham folhas, é feita em agglutinações, lembrando o seu meio primitivo, ao passo que, nos domicilios, a postura é feita disseminadamente, como observamos por diversas vezes quando iamos captural-as para a continuação dos nossos estudos. Diversas phases do barbeiro 13 Põe de 8 a 12 ovos, dando um total muito variavel, notando-se que as primeiras posturas são em abundan- cia e que as ultimas tornam-se diminutas. Neiva observou uma fêmea que realisou 38 postu- ras, perfazendo um total de 218 ovos, n’um periodo de 148 dias e observou também, na mesma occasião, que o hematophagismo é de grande importância nas posturas. Ovos Os ovos que temos observado são brancos nos 10 primeiros dias; do decimo ao vigésimo, então, é que a coloração rosea vae se accentuando, até que no 28, 29 e 30 dias, os ovos tornam-se completamente rubros, marcando, d’este modo, a épocha próxima do desa- lagamento. Não tivemos occasião de observar a influencia da temperatura sobre o desalagamento, adiantamos, porém, que este se dá mais commumente do 29 a 30 dias. Larva Ao nascer, a larva é completamente rosea e algu- mas horas depois, esta côr transforma-se em pardo- escuro. Raramente suga ao terceiro dia de nascida. A sua primeira refeição geralmente se affectua do quinto ou oitavo dia, e quando a alimentação é feita espontanea- mente, fal-a em espaço de 15 a 20 dias; este praso, porém, soffre variações. 14 As mudas se effectuam com seguintes intervallos: —A l.a muda se faz no quadragésimo quinto dia; a 2.a de 2 a 3 mezes e a 3.a de 4 a 8 mezes. Sempre que se realiza uma d’estas mudas, a larva readquire e côr rosea que tinha, ao nascer, e deixa de alimentar-se nos dias immediatos. Estes factos têm sido attentamente observados por nós. E’ incontestável o valor do hematophagismo como auxiliar poderoso das mudas, pois observamos grande atrazo n’elles quando o insecto é conservado em jejum. Observamos retardamento nas mudas, em tempo sufficiente para se effectuarem 2 ou 3. Depois de effectuada a 3.a muda já podemos affir- mar o sexo; as refeições são feitas mais demoradamente e elles procuram tornal-as semanaes, provando d’est’arte um estado muito activo de vitalidade. A 4.a muda assignala o estado nymphal que, em condições muito favoráveis, póde ser attingido no praso de, 190 dias, recomeçando o insecto a alimentar-se, 2 dias depois da muda. No estado nymphal, o insecto faz grandes refeições que se prolongam consideravelmente. Antes de picar, a nympha segrega um liquido incolor, de cheiro acre e de reacção alcalina (Neiva), e talvez de effeito anesthesico. O periodo nymphal dura 42 dias no minimo e pa- rece ser o periodo critico do insecto, porque, n’este pe- riodo, é grande a mortalidade. Quando tem de realisar- se a 5.a e ultima muda, o insecto immobilisa-se comple- tamente, não procura alimentar-se, fica n’um verdadeiro 15 estado de entorpecimento e depois em completa immo- bilidade, até que, pela parte superior do thorax, rompe- se a ultima veste, no sentido antero-posterior, e surge o insecto adulto, colorado de bellissimo roseo (como já tivemos opportunidade de apreciar) levando 24 horas, mais ou menos, para readquirir a sua côr definitiva. Esta côr principia a accentuar-se, pelo ferrão, pernas, anten- nas, cabeça, abdómen, e thorax; e as azas, que vão pouco a pouco se desenrugando, ficam róseas por algum tempo. Só os olhos não soffrem a menor alteração, conser- . vando sempre o colorido negro (Neiva). O menor praso observado da passagem do ovo á imagem, foi o de 260 dias. Do sétimo ao oitavo dia, o insecto adulto já pode alimentar-se, nutrindo-se do sangue (hematophago) e procurando constantemente a sua alimentação, á noite, ás escuras, facto que facilmente se pode observar. Quando, em casas invadidas pelos barbeiros, apa- gam-se as luzes, minutos, depois já estão elles sugando o indivíduo que se encontra ao seu alcance. Elles fogem quando a luz reapparece, sendo, porém surprehendidos muitas vezes, em plena sucção. O sabio scientista Dr. Chagas conseguio livrar-se de taes insectos, dormindo em casa bem illuminada, no tempo em que andava estudando, em differentes locali- dades, o mal produzido por elles. Em estudos de gabinete pode-se facilmente conse- guir que o barbeiro pique, em pleno dia, um animal 16 proprio para experimentações, como a cobaya, o calli- trix penicillata (sagui) o cão pequeno, etc. Por informações, tivemos conhecimento de que o barbeiro aggride o homem, mesmo durante o dia (não temos observações sobre este facto). Conseguimos photographar, no atelierda Faculdade de Medicina da Bahia, o barbeiro no momento em que sugava o sangue de um cobaya. E’ esta, a photographia que vem illustrando uma das paginas da nossa these. A picada produzida pelo insecto, é indolor, tanto assim que os animaes se prestam a ser picados, sem o menor signal de protesto e as pessoas que são suas victimas negam, em absoluto, a dor, principalmente quando se acham sob a acção de um somno mais ou menos profundo (sob observações). Na região picada, nota-se ligeira irritação, com a formação de maculas avermelhadas que persistem, por alguns dias. Este facto foi attenciosamente observado, pelo pro- fessor Pirajá da Silva e por nós na Matta de São João. O barbeiro ataca as aves domesticas, acabando muitas vezes, ninhadas inteiras e é d’uma notável resis- tência, sendo capaz de passar, innumeros dias, em verdadeiro jejum. Neiva teve um exemplar, enviado da zona limitro- phe da Guayana Ingleza; que resistiu 57 dias, sem se alimentar, apezarda péssima accommodação, enós tive- mos um outro exemplar que resistiu 70 dias de jejum, morrendo depois da primeira refeição posterior ao jejum- Um barbeiro picando uma cobaya 17 Quando se abandona ahabitação, em 20 ou 40, dias os barbeiros emigrams para as casas visinhas, podendo até, pelo vôo, atravessar ruas, de um lado para outro. E’ muito possível que a Bahia, tenha sido secunda- riamente invadida pelo barbeiro, por intermédio dos boiadeiros ou pelos antigos tropeiros (quando não exis- tiam estradas de ferro) que traziam malas de couro (broacas), cangalha, objectos estes que são verdadeiros esconderijos d’estes insectos, como foi observado no Estado de Matto Grosso. Prophylaxia A prophylaxia do barbeiro é uma das mais difficeis. O homem, porém, que soube vencer os insectos transmissores do inpaludismo, da febre amarella etc., saberá vencer este novo perigo que nos ameaça e victima. Ella torna difficillima, deante da grande resistência do insecto que póde passar muito tempo occulto sem ali- mentar-se, como já dissemos no capitulo anterior, Em primeiro logar devemos acabar, intotum, com as casas cobertas de palha, de taipa sem coforto e sem hygiene, incinerando-as; exigir o reboco das casas, com o intuito deacabar com as frestas e fendas, impedindo, d’este modoque os insectos se occultem e se desen- volvam. Para provarmos quanto vale a prophylaxia, basta lembrar a victoria da ex-capital do Estado de Minas Geraes que, em tempos passados, era victimada pelo barbeiro e pela moléstia, por elle transmittida, e onde actualmente, depois da sua remodelação e do emprego de 18 uma hygiene séria e bem applicada, só se encontra o barbeiro nos arredores e a moléstia é raramente notada. O gaz sulfuroso, assim como outros gazes, pode ser empregados para o expurgo dos barbeiros. Os governos, federal e estadual, deviam trabalhar conjunctamente, nomeando commissões de médicos competentes para procederem a estudos nas zonas infectadas; fazerem propaganda e ensinarem ao povo do interior, geralmente o mais attingido, o melhor meio de reagir contra o mal. Devemos ter o máximo cuidado com os, immigrantes que vêm povoar o nosso solo, immigrantes que podem ser, no fim de certo tempo, victimas d’este mal que tem fragellado o nosso povo, do norte ao sul do paiz. Estas medidas que aconselhamos não seriam, por nós, lembradas, se o nosso paiz contasse com governos que se interessassem pelo bem estar do povo, esclare- cendo-o para que elle comprehendesse o mal que póde advir do seu desleixo e indifferentismo por cousas de tão alto valor hygienico e portanto social. C3 dr. Chagas deo o nome de trypanosoma cruzíi, ao novo flagellado encontrado, em formas de crithi- dias no intestino posterior da triatoma megista e culti- vado em animaes de laboratorio. Mais tarde, depois de estudos minuciosos, obser- vou elle que o flagellado não se devidia no sangue peri- pherico, por processo binário. Este facto concorreo para que elle pensasse n’uma divisão schyzogonica, em oito unidades, nos orgãos profundos, pulmão, cora- ção etc., o que foi demonstrado com os exames histo- pathologicos, effectuados pelo Dr. Gaspar Vianna. D’ahi originou-se a idéa de chamal-o schyzotry- panum cruzíi, julgando o Dr. Chagas ser este processo de divisão, um processo exclusivo do flagellado desco- berto por elle. Hoje, porem, depois dos estudos interes- santíssimos que se têm realisado em outros protozoa- 20 rios, sabe-se que quasi todos elles se dividem, nos or- gãos profundos, por schyzogonia, desappareceu a de- nominação de schyzotrypanum, ficando o de trypano- soma. D’entre os mais conhecidos, podemos citar o trypa- nosoma lewise; rotatoriun; gambiensi, equinum, congo- lense, equiperdum, que effectuam a divisão schyzogonica nosorgãosprofundos, enos musculos de animaes infecta- dos pelo tryp. gambiensi se encontram kystos compará- veis aos do tryp. cruzíi. O sabio prof. Adolpho Lutz é de opinião que elle seja chamado coreotrypanum em logar de schyzotry- panum, porque o flagellado é transmittido pelo perse- vejo (coris). Esta denominação torna-se mais cabivel depois dos estudos realizados, recentemente, pelo prof. Brumpt. Além do barbeiro, o prof. Brumpt verificou que o cimex-lectularius-persevejo dos leitos, Cimex Bouete- persevejo do Sudão, e o Ornithodorus moubata-carra- pato, são transmissores do trypanosoma cruzíi e obser- vou mais que, nestes insectos, a evolução é muito mais rapida que na triatoma megista. Hoje, todos estão de accordo em chamar o novo flagellado trypanosoma, desapparecendo os termos schyzotrypano, coreotry- pano, etc. Não tivemos occasião de observar o trypanosoma cruzíi no sangue do homem, comtudo, para illustrar o nosso desvalioso trabalho, damos o que diz dr. Chagas sobre o assumpto. No sangue humano, observamos dois aspectos morphologicos bem distinctos do trypa- nosoma. Uma das formas apresentava grande blepha- 21 roplasto ovoide, collocado muito proximo ou exacta- mente na extremidade posterior do parasito, sendo transversal o seu maior diâmetro. A fixação a secco, deixa ver geralmente, saliências lateraes do blepharoplasto, o qual se apresenta com aspecto de barra transversal de chromatina, com as partes lateraes não cercadas de plasma. E’ frequente observar-se n’esta forma, como appen- dice do blepharoplasto segundo elemento chromatico que lhe é intimamente ligado e que corresponde ao fuzo central e ao rhizoplasto bem apreciável nos pre- parções por fixação húmida. O núcleo principal é, geralmente, de forma ovoide ou se apresenta como longa faixa de cromatina, collocada no sentido longitudinal, aspecto este que parece indicar phase atrazada na evolução do núcleo. E’ frenquente observar-se, no interior do núcleo, um corpúsculo de chromatina mais intensamente corado e que corresponde ao cariozoma. A membrana ondu- lante apresenta-se com variavel numero de ondulações dependentes, naturalmente, das condições de movimento do parasito no momento de fixação. O flagello, cuja origem apreciável é, ou o blepha- roplasto ou o elemento chromatico já citado, apenso a aquelle, passa de uma para outra extremidade do organismo, geralmente nas immediações do núcleo ou exactamente ao nivel d’este e apresenta porção livre de comprimento variavel, sempre mais curto, que na outra forma que vamos em seguida descrever. A ex- tremidade anterior do parasito é afilada, sendo o fia- 22 gello livre acompanhado até certa altura por delgado prolongamento do plasma. A outra forma, observada no sangue humano, distingue-se da precedente, principalmente, pelo ta- manho e aspecto do blepharoplasto e do núcleo. Aqui o blepharoplasto é mais ou menos espherico, situado na extremidade posterior do organismo e muito menor qne o da forma anterior. Não apresentam, geralmente, pela technica usada, appendice chromatico apreciável. O núcleo é também espherico, apresenta a chromatina menos condensada, sendo possível as vezes observar os elementos cons- titutivos d’ella, separados em diversos cromozomios. Finalmente, n’esta forma, o plasma apresenta lar- gura sensivelmente maior que na forma anterior. Ob- servamos, ainda no sangue de uma nossa doente, um outro aspecto de trypanosomida, no qual o blepharo- plasto, ao contrario do que acontece, um aspecto nor- mal, acha-se muito distante da extremidade posterior do organismo. Nesta forma o núcleo apresenta-se sempre como longa faixa longitudinal. Acreditamos tratar-se aqui de formas de evolução, nas quaes a emigração do blepharoplasto para a extre- midade do parasito vae-se realizando. Idêntico aspecto observamos algumas vezes em cobayas inoculadas com parasitos vindos de conorhinus. Não é raro observar-se, no sangue humano, formas de trypanosomidas incluídos nas hemacias. Vamos tratar, agora, ligeiramente dos estudos rea- 23 lisados no gabinete de Clinica Medica do professor Anisio Circundes. No decorer do anno de 1911, fizemos sem resul- tado uma serie de experiencias, que deixamos de citar. Este anno, porém, com orientação nova, temos obtido resultados animadores. No mez de Julho ultimo, recebemos uma certa quan- tidade de persevejos francezes, procedentes da Matta de S. João, composta de nymphas e de insectos adultos, engurgitados de sangue. Comprimindo o abdómen de algumas nymphas, obtivemos fezes que examinamos entre lamina e lami nula e onde encontramos grande numero de flagellados em forma de crithidias. Fizemos, ao mesmo tempo, algumas preparações coradas pelo Leishman e Giemsa Losung e encontramos grande numero de trypanosomas, preparações estas que foram mostradas a alguns professores de Clinica do Hospital de Santa Isabel, recebendo d’elles a confir- mação. A conselho do dr. Pirajá da Silva, um dos con- firmantes da existência de trypanosomas nas nossas preparações, collocamos, no dia 10 de Agosto, em logar apropriado, onde os persevejos podessem picar uma cobaya. Conseguimos por expressão, de algumas nym- phas, um pouco de fezes que misturamos com sôro physiologico e injectamos na cavidade peritoneal de dois camondongos (souris) e de uma cobaya. Este ultimo animal apresentou dias depois trypa- nosomas no sangue peripherico. Dias depois come- 24 çamosa examinar o sangue peripherico dos dois camon- dongos, sem resultado. Mudamos de technica; deitamos tres persevejos e promovemos os meios para que elles picassem os camondongos A nossa surpreza foi enorme, quando encontramos os insectos, completamente esphacelados por elles. Tentamos, ainda algumas vezes, a injecção na cavidade peritoneal, conseguindo achar, emfim, muito tempo depois, em pequeno numero, trypanosoma no sangue peripherico, o que verificamos, examinando o sangue entre lamina e laminula, obtendo a media de 3 a 4 por preparação, não conseguindo, absolutamente, coral-os não só pelo Leishman, Giemna Losiing, como também pelo processo da gotta concentrada e corada, talvez de- vido ao seu pequeno numero. Notamos que os camondongos, aqui, são muito mais resistentes, que as cobayas e saguis, ao passo que na Europa, estes offerecem muito maior resistência. Os nossos camondongos infectados, ha tres mezes, ainda estão resistindo á infecção. Injectamos, também, na cavidade peritoneal de duas cobayas, fezes misturadas com soro physiologico. Dias depois, começamos a examinar o sangue fresco e corado, sem nenhum resultado. As cobayas morreram oito dias depois, sem apre- sentar flagellados no sangue peripherico. Fizemos aquillo que nos era possivel fazer. Guardamos as peças anatómicas, fizemos esfre- gaços, processo do touche dos diversos orgãos centraes. Cinco dias depois começamos, sem resultado, a 25 examinar o sangue da cobaya, que foi picada pelos persevejos da Matta de S. João; no dia 21 examinando o sangue, retirado da orelha, entre lamina e laminula, encontramos trypanosomas, na media de 2 a 3 por pre- paração. Parece que aqui, na Bahia, o seu poder de infecção é muito attenuado e que o seu melhor reactivo vivo é o callitrix penicillata, do qual temos tirado os melhores resultados. Encontrávamos, diariamente, trypanosoma no san- gue peripherico, examinado entre lamina e laminula e por diversas vezes, coramos preparações pelo Leishman _ e Giemsa Losiing, sem resultado, uma só vez, conse- guimos pelo processo da gotta concentrada e corado por este reactivo, encontrar tres em uma preparação que foi mostrada ao dr. Pirajá da Silva. Em aula da cadeira de Botanica medica e parasi- tologia, dol.°anno de Medicina, tivemos occasião de mostrar as nossas preparações de trypanosomas no sangue fresco. Depois, fizemos mistura do sangue da cobaya in- fectada com sôro physiologico e injectamos na cavidade peritoneal de 2 callithrix penicillata, que facilmente se infectaram. Continuamos a examinar o sangue, durante o resto do mez de Agosto e os 8 primeiros dias de Setembro, encontrando, sempre, trypanosomas. No dia 9 a cobaya morreu e nós fizemos a autopsia, que deixou patente o seguinte resultado: hypertrophia do figado e do baço, pulmão congestionado, ganglios engurgitados, grande retenção de urina, que examinada 26 pelo processo de Heller, revelou a presença de albu- mina. Fizemos o processo do touche, esfregaços dos di- versos orgãos, guardamos as peças anatómicas, com o fito de fazermos córtes si nos fosse possível. Examinamos, mais tarde, um esfregaço do pulmão e encontramos alguns flagellados e não formas schyzo- gonicas como julgávamos encontrar. Passamos a tratar, agora, da morphologia do try- panosoma cruzti no sangue peripherico da cobaya. O dr. Chagas tratando do trypanosoma no sangue peripherico da cobaya, no seu valiosissimo trabalho, descreve duas phasesde evolução: uma no interior das hemacias e outra livre, no plasma. Nas formas endoglobulares a dualidade morpholo- gica é bem accentuada, apresentando, uma das formas grande blepharoplasto, situada na extremidade posterior e núcleo muito longo, disposto longitudinalmente. A outra apresenta com o blepharoplasto menor, núcleo ovoide, com a chromatina mais compacta e lar- gura maior do plasma. O blepharoplasto n’uma e n’outra destas formas, nos organismos desenvolvidos, se acha perto da.extre- midade posterior e pode ser visto mais perto do núcleo. Nas formas presas as hemacias pelo blepharo- plasto, não existem ainda flagello e membrana ondu- lante e não é raro ver-se n’estas formas, o núcleo collo- car-se na parte mais larga do parasito, dando-lhe o aspecto piriforme. 27 As hemacias parasitadas dão a impressão do try- panosoma, não havendo, muitas vezes, nem a pigmen- tação, nem a destruição d’ellas. As formas endoglobulares, muito frequentes no ini- cio da infecção, tornam-se menos frequentes no evo- luir da mesma. Os trypanosomas livres no plasma apresentam morphologia igual á dos outros. A dualidade de forma continua evidente. Se ad- mittirmos a differenciação sexuada relativa á diversi- dade morphologica, devemos considerar a forma fêmea, contendo o blepharoplasto menor, quasi sempre esphe- rico, com núcleo ovoide de chromatina frouxa, plasma mais largo; a forma macho apresentando blepharoplasto maior, núcleo comprido e ovoide, plasma mais estreito. No inicio da infecção nota-se no sangue periphe- rico, grande diversidade de formas de flagellado; en- contram-se trypanosomas intraglobulares e livres no plasma, muitos estreitos e pequenos comprimentos, com núcleo longo, em faixa ou arredondado, indican- do assim, a dualidade morphologica. O Dr. Chagas, na descripção feita d’este modo dá duas formas: uma endoglobular e outra livre no plasma. Nós confessamos que ainda não vimos a pri- meira forma descripta pelo illustre mestre. Talvez que isto aconteça devido á nossa falta de conhecimentos, defeitos technica, etc. Temos examinados muitas preparações com try- panosoma cruzti, coradas pelo Leishman, Giemsa Lo- siing, May Grumwald e, mesmo preparações enviadas do Instituto Oswaldo Cruz e ainda não tivemos occa- 28 sião de surprehender uma das formas endoglobulares, tão bem reproduzidas em estampas nitidas, no seu magistral trabalho, publicado em 1909. O Dr. Brumpt, que, com muita competência es- tuda o trypanosoma cruzu, não fez, até agora, a menor referencia sobre a forma endoglobular. Outro ponto, sobre o qual não sabemos se Dr. Chagas tem razão, é o que trata das formas sexuadas. Elle diz que a forma fêmea é a que se apresenta com blepharoplasto menor, quasi sempre espherico, com núcleo ovoide de chromatina e de plasma mais largo A outra forma, de blepharoplasto menor, núcleo com- prido e ovoide, de plasma mais estreito, é a forma macho. Ao nosso modo de ver, o Dr. Brumpt pensa de maneira muito diversa. Elle quer que a forma fêmea, seja a forma ve- lha do trypanosoma e que a forma macho seja a mais joven. Com certeza, pensa d’este modo, baseado em estudos minuciosamente feitos sobre o trypanosoma cruzu e outros protozoários. No sangue dos dois saguis infectados com san- gue da cobaya, nós apreciamos melhor a morphologia do trypanosama cruzu em preparações coradas. En- tretanto em sangue fresco, examinado entre lamina e laminula, o trypanosoma é difficil de observação mi- nuciosa, porque elle é dotado de movimentos activis- simos, flagellando as hemacias sem parar. A infecção no callithrix penicillata é muito in- 29 tensa, observando-se, muitas vezes, tres a quatro trypanosomas n’um campo microscopico. Espalhamos muito sangue de um dos saguis, co- ramos pelo Leishman, Giemsa Losiing, May Grumwald e obtivemos muito bôas preparações, Tivemos occa- sião de mostrar, em aula theorica de Clinica Medica do professor Fróes, as nossas preparações de sangue fresco, retirado do callithrix e depois coradas, Alèm dos estudos feitos nos barbeiros da Matta de São João, estudamos, também, os persevejos francezes da Pitanga, Pojuca, Petinga (Sant,Amaro). Verificamos pelo exame entre lamina e laminula das fezes dos barbeiros proveniente das localidades acima citadas, e coradas pelo Leishman, Giemsa Lo- siing, May Grumwald, estavam infectados, porque en- contramos grande numero de flagellados, em forma de crithidias. Fizemos experiencia sobre animaes de laborato- rio. Tentamos infectar camondongo, injectando fezes dos barbeiros da Petinga, misturados com soro phy- siologico, sem obter resultado positivo. Ainda tivemos occasião de praticar injecções, mais tres vezes, sem conseguir infectal-o. Procuramos outro animal de experiencia. Fizemos os barbeiros da Petinga, Pojuca e Pitanga picarem tres cobayas; os animaes morreram no fim de alguns dias, sem apresentarem trypanosomas no sangue peri- pherico, apezar de fazermos repetidos exames diaria- mente, com o sangue'fresco e corado. Praticando a autopsia das tres cobayas, colhemos os seguintes dados; 30 hypertrophia do figado e do baço, grande numero de ganglios augmentados de volume, pulmão ligeiramente congestionado, grande retenção de urina, que continha albumina. Reservamos o material para fazermos cortes e deixamos de mencionar os resultados por não nos ter sobrado tempo para taes exames. Dois d’estes animaes morreram em convulsões. Estamos, actualmente, procedendo o estudos em barbeiros, capturados em uma casa do Becco dos Calafates, no centro da Cidade. Pelo exame entre lamina e laminula das fézes, do intestino posterior, encontramos grande numero de flagellados. Mostramos esta preparação, não só ao Dr. Pirajá da Silva, como também ao Dr. Fróes, que se interessa- va pelo resultado do exame, porque o insecto provinha da casa de um de seus clientes. Ainda fizemos estudos sobre os barbeiros do Matatú-Grande, Mont-Serrat (Capital) e Iguape (Cacho- eira), sem encontrar cousa alguma que accusasse a presença do trypanosomacruzti. Do exposto n’este capitulo, ficamos certos de que o Estado da Bahia compartilha do grande mal que tão intensamente assola o Estado de Minas Geraes. Ninguém duvida mais da existência, em nosso Estado do insecto transmissor de uma moléstia grave e ninguém nega que este insecto é portador, de trypa- nosoma cauzti, responsável pela moléstia de Chagas. 31 Pelo nosso estudo fica provado que as localidades da Matta de São João, Pojuca, Pitanga, Petinga e a Capital do Estado possuem o barbeiro e o trypano- soma e que só nos falta provar a sua existência no homem. Fizemos também, alguns estudos sem resul- tado sobre a triatoma sórdida, que é provavelmente transmissora do mal de Chagas, insecto que nos foi cedido pelo mestre professor Pirajá da Silva. O Dr. Chagas teve occasião de examinar as fezes do intestino posterior de alguns triatomas geniculatas, capturadas em buraco de tatu, encontrando trypano- somas idênticos aos encontrados na triatoma megista. Logo depois, capturou um tatú (tatusia novemcin- cta) nas immediações do buraco e examinando-lhe o sangue, encontrou trypanosomas que foram perfei- tamente identificados morphologicamente ao trypano- soma cruzti. No tomo III, fascículo II dos annaes do Instituto Oswaldo Cruz, lemos os trabalhos publicados pelo Dr. Gaspar Vianna, sobre as lesões macroscópicas e microscópicas produzidas pela localisação do trypa- nosoma cruzii nos diversos orgãos centraes do ho- mem ou de animaes de experimentação. Elle diz que pelas lesões macroscópicas, pode-se dizer se um cadaver pertence ou não a um schyzo- trypanosico e dá como quadro o seguinte: polioromi- nite generalizada, liquido citrino das serosas, hyper- trophia dos ganglios da cavidade abdominal, do me- diastino, das axillas, das virilhas, degeneração gordu- rosa mais ou menos accentuada do figado, baço 32 ligeiramente hypertrophiado, ás vezes friável, existência infallivel de lesões thyroidianas escleroticas, hypertro- phicas, produzindo verdadeiros hystos; zonas de cal- cificação, myocardite e lesões das capsulas supra- renaes, inconstante. As lesões microscópicas são muito bem apreciáveis, em cortes, dos diversos orgãos e ainda no systema muscular, nas glandulas de secre- ção interna, no apparelho genito-urinario, digestivo, nas glandulas annexas etc., etc. A localisação do trypanosoma cruzii é múltipla e variada, atacando o que ha de mais nobre, nos di- versos apparelhos e orgãos. das nossas observações não serem confir- madas pelo microscopio, nos arriscamos a men- cional-as. Algumas d’ellas apresentam symptomas descriptos pelo Dr. Carlos Chagas, de um modo mais ou menos semelhante ao nosso. Passo, assim, a mostrar ligeiramente os sympto- mas e manifestações diversas. Temos duas observações de indivíduos com sensível hypertrophia da glandula thyroide, habitando em zona suspeita (Matta de São João) onde o insecto transmissor assenhoreou-se de diversos domicílios; outra d’um indivíduo victima do syndromo de Stockes Adames, residente em zóna in- suspeita (Iguape) e mais tres observações de indiví- duos residentes em logares onde encontramos infecta- dos os insectos transmissores, como tivemos occasião 34 de verificar pelos exames das fézes do tubo posterior do intestino, indivíduos que não tinham symptomas ca- racteristicos. Por falta de compêndios, d’onde podessemos reti- rar o preciso para os estudos da trypanosomiase hu- mana, lançamos mão das revistas que publicaram as múltiplas conferencias realisadas pelo Dr. Chagas, conferencias que nos tem servido de guia, no confec- cionamento da nossa these. Temos procurado por todos os meios possiveis imitar o grande mestre e scientista Dr. Carlos Chagas, em suas pesquizas, sem conseguirmos, jamais, os dese- jados fins, nos estudos da trypanosomiase no Estado da Bahia. O que nos causa admiração é o facto de seguirmos os conselhos do mestre, com a maxima devoção, na te- chnica dos meios usados por elle para a pesquiza d’esta moléstia, no homem, e de não alcançarmos resultado satisfactorio. Apezar de visitarmos vastas zonas invadidas por barbeiros infectados pelo trypanosoma (confirmado pelo microscopio) sem encontrarmos, porém, casos im- pressionantes da moléstia de Chagas, como elle a des- creveu, quer seja ella de forma cardiaca. quer seja ner- vosa. E’ verdade que não contamos com os mesmos re- cursos ; não temos numero sufficiente de animaes de ex_ periencia; não contamos com reactivos corantes de boa qualidade; não estamos em um dos fócos da moléstia; os casos que nos apparecem no hospital não podem 35 ser observados por longo tempo, porque os doentes re- tiram-se após a primeira puncção sem que o possamos obstar. Além destas falhas, talvez a principal seja a falta de competência que nos caracterisa, falta desculpável por ser esta moléstia, ha pouco tempo estudada, desco- nhecida por muitos dos nossos experimentadores. Apezar de todos estes obstáculos, proseguimos os nossos estudos para que não se diga que este novo fla- gello, não foi estudado na Bahia. Os professores Pirajá da Silva, Garcez Fróes e Clementino Fraga se esforçaram e se esforçam ainda, na resolução d’este problema, aquelle auxiliando nossas pesquizas, dando a orientação devida aos nossos estudos e acompanhando algumas observações, e estes observando, nas suas respectivas clinicas hospitalares, alguns casos suspeitos, trazidos de logares afastados e com enorme sacrifício. Estes dois últimos scientistas não podem trabalhar com afinco n’estas pesquizas, não só porque occupam cathedras de professores da nossa Faculdade, como também porque são clínicos conceituadissimos. Tratemos, agora, do estudo clinico da moléstia. Não vamos, absolutamente, fazer um estudo minucioso da moléstia; vamos dar, somente, em traços ligeiros o que diz Dr. Chagas. Commentaremos também as nossas observações, sem trazermos, porem, altas novidades. Seguindo a orientação do iniciador d’estes estudos no Brazil, nós dividiremos a moléstia em aguda, chro- nica e subdividiremos esta ultima em mixedematosa, 36 pseudo-mixedematosa, cardíaca e nervosa e ainda uma forma que se caracterisa por exacerbações agudas. A infecção aguda que se caracterisa pela presença de grande numero de parasitas no sangue peripherico, foi subdividida em 2 grupos devido a variabilidade do prognostico e a predominância dos symptomas dos ele- mentos nervosos. Um constituindo a forma meningo-encephalica da moléstia, na qual a mortalidade é grande, não sobrevi- vendo nenhum dos doentes observados. Outro consti- tuindo a forma aguda commum, sem manifestações ner- vosas, sendo a mortalidade muito reduzida e os doentes tendem a passar á forma chronica da moléstia. A forma aguda da moléstia de Chagas, só tem sido observada em crianças, principalmente as recem-nasci- das ou em adultos vindos de outros locaes para a zona infectada, como succede com negociantes arabes que se infectam durante a pequena permanência em localida- des do Estado de Minas Geraes, já conhecidas. Os adultos quasi nada sentem do effeito da infecção try- panosomiasica, sendo verificada a moléstia, pelos exa- mes microscopicos, ao passo que as creanças soffrem graves perturbações’que podem ser seguidas de morte, devido a sua menor resistência. Muitas vezes a creança pode ser infectada no pe- ríodo da vida intra-uterina, como foi verificado, por autopsias feitas em diversos fétos provenientes de mães infectada e portadoras de lesões macroscópicas caracteristicas da moléstia de Chagas. Já se encontram creanças de 15 a 20 dias de vida 37 extra-uterina com a infecção aguda, de.xando d’este modo antevêr que a moléstia de Chagas seja hereditária. Nattan-Larrier tem procurado infectar fétos com outras variedades de trypanosomas, sem alcançar re- sultado positivo. Raros são os casos de infecção aguda, e isto é facil de se comprehender bem, desde quando a infecção se dá nos primeiros mezes de idade ou no periodo de vida intra-uterina, passando depois a moléstia ao estado chronico ou póde occasionar a morte. Para o diagnos- tico clinico existe um conjuncto de symptomas absolu- tamente constantes:—elevação de temperatura continua, com remissões matutinas; presença de trypanosomas na sangue peripherico, verificada pelo exame microscó- pico; augmento sensível da glandula thyroide. Comprimindo-se a pelle da face, tem-se a sensação da gelatina de laboratorio. Este signal apparece também na forma chronica, e devido a sua intensidade nas creanças, o Professor Mi- guel Couto fez d’elle um processo exclusivo da trypano- somiase. Os ganglios do pescoço, em maioria miliares, apre- sentam-se, ou em longos cordões ou em agglomerações. Estes ganglios sãomais volumosos nas regiões sub- maxillares, axiliares e inguinocruraes. Hepatomegalia e splenomegalia bem consideráveis e algumas vezes veri- fica-se, post-mortem, derramamento peritoneal, na pleu- ra e no pericárdio. Nas formas que se acompanham de manifestações cerebraes, encontram-se signaes clássicos de meningo— 38 encephalite. Em duas autopsias, foram verificadas as seguintes perturbações: grande derramen na cavidade peritoneal; grande numero de gangiios engorgitados e o mesenterio congestionado; figado hypertrophiado e com degenerescencia gordurosa; baço hypertrophiado. ligei- ramente granuloso, muito friável e congestionado; hydro- pericardio, pericardite, coração augmentado de volume com signaes de myocardite intensa; hydrothorax e gan- glios numerosos no mediastino; hypertrophia da thyroide e de numerosos gangiios; duramater congestionada, meningo-encephalite bem apreciável; meninges internas adherentes ao córtex; liquido cephalo rachidiano ligeira' mente turvo e meninges medullares congestionadas. As pesquisas parasitologicas e histo-pathologicas, feitas pelo Dr. Gaspar Vianna, foram altamente ins- tructivas. Elle encontrou grande numero de parasitas de for- ma arrendondada no interior das cellulas cardiacas e o tecido conjunctivo intersticial apresentava signaes de intensa reacção inflammatoria. Encontrou ainda focos parasitados no córtex cere- bral, zonas de intensa infiltração lencocytaria e focos parasitarios nos núcleos centraes da protuberância, do bulbo, do núcleo, etc.; parasitas nas fibras musculares striadas; degeneração gordurosa do figado e sclerose ac- centuada da thyroide. Ainda não tivemos occasião de observar um cazo sob a forma aguda. O nosso campo de observações quasi que se limita ao exame de alguns doentes que se recolhem ao hospital e que, por symptomas ou ma- M. A. P. Hypertrophia da glandula tyroide 39 nifestações de maior ou menor importância, são porta- dores suspeitos da moléstia, tratando-se, certamente, de formas chronicas que pelas pesquizas procedidas não deixam resultado, devido ao diminuto numero de try- panosomas na circulação peripherica. O Dr. Chagas confessa a grande difficuldade da confirmação microscópica, na forma chronica. Forma cardiaca Nos logares onde grassa a moléstia é impressio- nante o numero de individuos adultos que soffrem de perturbações cardíacas, podendo-se afíirmarque a maio- ria dos habitantes de casas invadidas pelos barbeiros apresenta phenomenos morbidos para o lado do coração, perturbações que trazem, como consequência, a morte, por syncope cardiaca ou por asystolia aguda ou chro- nica, de grande numero de individuos, (autopsias feitas em individuos de pouca edade. O parasita penetra na cellula do myocardio, quer do homem, quer dos animaes de experiencia, dentro delias se multiplica, destruindo a sua estructura normal. Produz também, uma myocardite intersticial em toda espessura do musculo. O elemento nobre do coração é a séde das princi*- paes funcções do coração, isto é, da producção do esti- mulo contractil, da excitabilidade, da conductibilidade, da contractibilidade e da tonicidade. Lesado assim no seu elemento nobre, havendo ainda reacção inflammato- ria no tecido conjunctivo intersticial, myocardite intensa, necessário seria que na expressão clinica da moléstia 40 figurasse, d’um modo predominante, um syndromo car- diaco. O que attrahe mais a attenção é o grande numero de indivíduos jovens, sem symptomas de sclerose gene- ralisada e de nephrites, com arithmia cardiaca que quasi sempre é acompanhada de hypertrophia da glandula thyroide. Mais tarde, duas autopsias feitas em indivíduos que foram surprehendidos pela morte em asystolia agu- da com graves perturbações do rythmo cardíaco com ex- tra-systoles constantes e duráveis, vieram ;exclarecer o mecanismo pathogenico dos phenomenos cardíacos, em taes casos. Pelos estudos histo-pathologicos foram encontrados parasitas no myocardio, derterminando intensa myocar- dite e, mais tarde, estes mesmos factos foram verificados em animaes de experiencia, pelo Dr. Gaspar Vianna, creando d’est’arte a base anatómica da forma cardiaca da moléstia. Das funcções do myocardio as mais attin- gidas, são:—a excitabilidade e a conductibilidade. Nas perturbações da excitabilidade, nota-se um grande numero de indivíduos com extra-systoles, sob modalidades differentes. Extra-systoles de origem auricular e outras de ori- gem ventricular. Quando as extra-systoles, não são mui frequentes, observa-se que ellas se intercalam n’uma serie de sys- toles normaes. Constantemente nota-se extra-systoles apparecendo depois de um determinado numero de 41 systoles normaes, dando assim uma certa regularidade, na irregularidade do rythmo cardiaco, allorythmia. Quando as extra-systoles são mais frequentes, observam-se aspectos de bi-tri e quadrigeminismo car- diaco, ora de modo regular ora de modo irregular. E’ curioso a ausência de extra-systoles em crianças de edades minimas. Parece haver um antagonismo entre a extra-systole e a menor edade, porque nas creanças as lesões do myo- cardio são eguaes ás do adulto e no entanto a menor edade em que se observou a extra-systole foi a de 8 annos. Uma outra alteração do rythmo cardiaco, mais commum nas creanças, é a irregularidade dos seios ve- nosos (sinus irregularites) ligado segundo Macken- zie, á perturbação do vago. Frequentes, também, são as observações de pulso venoso auricular, expremidos de extra-systoles de ori- gem nodal. As perturbações devido a alteração da conductibili dade são frequentes. Desde a decadência inicial d’ella até a eliminação completa, na qual o rythmo ventricular torna-se independente do auricular. O que é de importante notar, casos nos que de es- paços em espaços, uma systole auricular deixa de se transmittir ao ventrículo. Desta maneira se constituem numerosas observações de pulso lento, com 40, 50 pul- sações por minuto. Mais atacado, ainda, é o feixe de His, e isto con- corre para perturbar mais intensamente, a conductibilida- 42 de do myocardio, notando-se casos de bloqueio cardiaco, com perturbações nervosas concumitantes, verdadeiro syndromo Stock Adams. Nos casos do bloqueio cardiaco, encontram-se, também, extra-systoles auriculares e ventriculares. Esta relação, entre a excitabilidade, e a conducti- bilidade, parece ser devida á lesões dos remanescentes do tubo cardiaco primitivo. Nós temos duas observações do syndromo de Sto- ckes Adams, com a presença de perturbações nervosas. Uma delias, doente o Dr. Clementino Fraga, apre- sentava lesão intensa do feixe de His, perturbando, intensamente, aconductibilidade do myocardio. Tinha, ao internar-se no Hospital, dezenove pulsações, por minu- to, depois melhorou um pouco e as pulsações subiram a 22, numero que se manteve, durante muito tempo, chegando ultimamente, a ter 32, por minuto. Nesta doen- te observam-se, também, extra-systoles, ventriculares e auriculares, coincidindo com as perturbações da condu- ctibilidade, havendo lesão, segundo alguns physio- pathologistas, dos remanescentes do tubo cardiaco pri- mitivo. Não tinha hypertrophia da grandula thyroide, mas tem, ataques epileptiformes. A outra observação é a de um doente do Dr. Fróes, que apresentava lesão intensa do feixe de His, por con- sequência perturbações da conductibilidade do myocar- dio. Havia concumitancia de perturbações nervosas, tendo ataques epileptiformes, como apreciamos, mor- rendo o doente na occasião em que era victima d’um M. A. S. Hypertrophia da glandula thyroide 43 destes ataques. Apresentava 32 pulsações, por minuto, e tinha extra-systoles ventriculares e auriculares. Não apresentava hypertrophia da glandula thyroide. Dr. Fróes praticou a autopsia n’este. indivíduo; mandou pedaços dos diversos orgãos internos para o Instituto Oswaldo Cruz, sem obter, comtudo, o resultado dos exames histo-pathologicos. Forma nervosa O systema nervoso central não escapa ao ataque do trypanòsoma cruzii, localisando-se este na intimi- dade dos tecidos desta natureza. Ni cerebro, cerebello, protuberância, bulbo, medulla, nncleos centraes, em todo o cerebro espinhal, têm sido encontrados fócos parasitarios e processos inflammatorios intensos, veri- ficados pelos estudos histo-pathologicos, feitos nos diversos tecidos nervosos de indivíduos que apresen- tavam perturbações nervosas profundas, ao lado de outros elementos morbidos da moléstia. O trypanosoma cruzti é encontrado na substancia nervosa, sob a forma de organismos arredondados. No ponto onde estão os parasitas, dá-se uma reacção inflammatoria com invasão de cellulas reaccio- narias. Nestes pontos novos, encontram-se parasitas, em profusão, desapparecendo nos fócos antigos. Parece ser uma cellula da nevroglia hypertrophiada, ponto de localisação inicial do trypanosoma. Na cellula nervosa, o parasita se multiplica por divisão binaria, a destroe, dando, assim, agglomerações de parasitas de 44 organismos livres. E’ grande o numero de individuos de pouca edade, com aphasias, idiotia ecom paralysias. Excluindo-se o diagnostico de syphilis, pelareacção de Warseman e outros signaes que a caracterisam e excluindo, também, outras causas—toxicos, males here- ditários, partos prematuros, etc.,—tudo nos leva á inter- pretação dos casos nervosos. Uma autopsia, realisada em uma doente fallecida com signaes de meningo-encephalite aguda, veio dar luz e base anatómica para a creação da forma nervosa da moléstia. As lesões eram esparsas, em focos múltiplos, nas diversas regiões já mencionadas n’este mesmo capitulo. Entre as perturbações motoras, a modalidade mate observada é a diplegia cerebral, com predominância dos phenomenos spasmodicos sobre os paralyticos. Estas diplegias que parecem provir de infecção chro- nica, são adquiridas na infanda ou hereditárias, se denunciando, muitas vezes, por simples dysbasia uni ou bi-lateral, até os casos de rigidez completa com impossibilidade da marcha. Existem casos em que o syndromo de Little se apresenta com todo o seu cortejo, faltando somente os factores etiologicos da moléstia de Little—nascimento prematuro, accidentes do parto e da gestação, a evolução regressiva e a conservação relativa da intelligencia. Nestes casos existem os signaes da moléstia de Chagas, predominando a hypertrophia da glandula thyroide. O que se observa, mas frequentemente, nas diple- 45 gias cerebraes, são os movimentos athetosiformes e choreiformes, sendo que os primeiros são, de preferen- cia, localisados nas extremidades dos membros supe- riores. Nos casos mais benignos, a diplegia se revela, apenas, por dysbasias, pelo exagero dos reflexos tendinosos e por leves phenomenos de contractura sur- prehendidos, nos momentos em que o indivíduo dá a passada. Não observam-se hemiplegias, mas, nota-se, rara- mente, a predominância das perturbações de um lado. Na forma nervosa da moléstia, a intelligencia é sempre atacada, observando-se desde os simples creti- noides até a idiotia completa. Não ha relação entre as perturbações motoras e a decadência mental e, veem-se assim, indivíduos com ligeiras perturbações motoras que são victimas de idiotias completas; indivíduos victimas de perturbações motoras profundas, com a conservação relativa da intelligencia. São também frequentes as perturbações da lingua- gem. Encontram-se innumeros casos de aphasia total, acompanhada, quasi sempre, de perturbações motoras. São frequentes, ainda, as paralysias pseudo-bul- bares, sendo raros os casos em que ellas não se apre- sentam em differentes gráos. A interpretação etio-pathogenica de taes pheno- menos de paralysia supra bulbar, é baseada na multi- plicidade de fócos que caracterisam o modo de agir o parasita sobre o systhema nervoso central. Nós temos a observação de um doente que parecia ser victima de tal moléstia, na sua forma nervosa. O 46 doente apresentava hypertrophia considerável da glân- dula thyroide e paralysia dos membros inferiores; morava em zona suspeita (Matta de São João) e em domicilio invadido por grande quantidade de barbeiros. Retiramos sangue, liquido cephalo-rachidiano, liquido da glandula thyroide e injectamos em animaes de laboratorio, mas, não obtivemos resultado satisfa- ctorio. São observadas, também, as perturbações oculo- motoras e, quando as affecções nervosas profundas existem, observam-se, com maior ou menor frequência, convulsões generalisadas, reveladoras de lesões do córtex. Além d’estas formas acima descriptas, mui ligeira- mente, existem localisações do trypanosoma sobr’outros orgãos—ovário, utero, capsulas supra-renaes, etc. Nos casos chronicos da trypanosomiase, observa-se uma pallidez bronzeada, especial, comparável ao bronze polido (Prof. Austregesilo) occasionado, talvez, por uma hypergenese pigmentaria generalisada. Ao lado d’estes indivíduos de cor bronzeada, encon- tram-se outros com manchas na pelle da face e manchas pigmentares da mucosa, indentica as que caracterisam o syndromo de Addison. A estes signaes, juntam-se a asthenia, perturbações da circulação com hypo-tensão, phenomenos dolorosos na região lombar com irradiações para o ventre, todos elles accusando a conivência das capsulas supra-re- naes no processo morbido. Em autopsias feitas, foram verificadas lesões pro- 47 fundas das capsulas supra-renaes, pelo exame anato- mo-pathologicos, autopsias que vieram confirmar as observações clinicas. São de notável consideração as perturbarções da menstruação, nas mulheres infectadas, manifestando-se, principalmente, por ausência ou excesso d’ellas, factos estes que só foram observados nas neoplasias uterinas. O Dr. Hermenegildo Villaça, que fez observações sobre as perturbações ovarianas, salientou a coexistência do phenomeno intenso de hyper-ovarismo com hypothy- roidismo e vice-versa, parecendo haver um antagonis- mo entre o ovário e a glandula thyroide, facto admittido pela maioria dos physiologistas. Já foi verificada a presença de parasitas em ova- rios de animaes de experiencia e, também, profundas lesões em ovários humanos, mesmo em creanças de tenra edade. O Dr. Gaspar Vianna verificou, pelos exames his- to-pathologicos, agglomerações de parasitas nas fibras musculares do utero. Das nossas seis observações duas já foram com- çnentadas. As quatro restantes, uma apresentava grande hypertrophia da glandula thyroide e as outras treis não apresentavam symptoma algum que attrahisse a atten- ção, mas, nas zonas habitadas por estes individuos, havia grande numero de barbeiros, cujas fézes, retiradas do intestino posterior, foram examinadas, encontrando- se grande numero de crithidias. Ainda temos treis doentes, mas, pouco se tem ad- quirido e, por este motivo, deixamos de mencionar. 48 A trypanosomiase, atacando o organismo humano, na epocha do seu desenvolvimento, affectando os or- gãos e suas funcções, produz uma atrophia do cresci- mento; produz o infantilismo, ora proximo do typo clássico de Brissaud, ora do typo de Lorant. Somos de opinião que ainda não chegamos a um resultado positivo, por falta de algumas substancias im- prescindíveis a realisação de cortes dos differentes teci- dos—pulmonar, cardíaco, muscular etc. Somos obrigados a pensar, assim, porque temos perdido alguns animaes de laboratorio, nos quaes in- jectamos sangue suspeito, mortos no praso determinado pelo Dr. Chagas. Os exame dos tecidos é de grande alcançe, porque ha animaes que morrem sem apresentarem trypanoso- mas no sangue peripherico, ao passo que, nos orgãos centraes, nos vamos encontrar muitas vezes, formas schyzogonicas. (Observações do Instituto Oswaldo Cruz). OBSERVAÇÕES I M. A. S., preto, solteiro, roceiro, 65 annos, residente em Sauhype, Bahia Ant. hereditários. Nos informou que seus paes fo- ram fortes e trabalhavam muito. Ant. pessoaes: Nunca teve moléstias contagiosa, gosava boa saúde e internou-se no hospital por causa de uns incommodos que sentia nas pernas, com diffi- culdade da marcha,-tendo como verificamos, abolição dos reflexos. App. digestivo. Normal. App. respiratório. Normal. App. circulatório. Artérias um pouco sclerosadas; sopro anémico, no fóco pulmonar, indicativo de uma anemia intensa, produzida pela grande quantidade de vermes, como verificamos pelo exame das fézes. App. nervoso. Talvez o mais affectado dos appa- relhos. Depois de alguns dias o doente ficou, completa- mente, paralytico dos membros inferiores, paralysia 50 que ia se accentuando cada vez mais, sendo mais tarde transferido para o Hospital de Medicina. Figado normal e assim também o baço. Nada tendo de anormal para o lado das glandulas salivares. Apresentava grande hypertrophia da glandula thyroide. Exame do sangue sem importância. Polynucleares 43,6 G. lymphocitos 31,8 P. lymphocitos 21,0 Eosinophilos 3,2 F. transição 0,4 1000 Hemacias 3,120,000 Leucocytos 6975 R. globular 464:1 V. globular 0,89 Dias depois da entrada d’este doente, retiramos 10 cc. de sangue e injectamos depois de dividido em 2 partes eguaes, n’uma cobaya e num callithrix pe- nicillata. Oito dias depois começamos a examinar o san- gue, entre lamina e laminula, corando-o pelo Leishman Giemsa Losíing e May Grunwald. Não obtivemos resultado satisfactorio. Devido a predominância nervosa da moléstia, pensamos em fa- zer a puncção rachidiana. Desprezadas as pesquizas anteriores, levamos a effeito a puncção rachidiana, retirando, por duas vezes 51 alguns centimentros c-ubicos de liquido, que injectamos em cobayas e callithrix penicillala, e centrifugamos o restante para a confecção de frottis e que corados, não deram resultado satisfactorio. Examinamos o sangue fresco e corado, sem resultado digno de mencção e fizemos, também, uma puncção na glandula thyroide, retirando-se 4 cc. de um liquido amarello e que foi in- jectado em uma cobaya. As mesmas pesquizas foram infructiferas. II A. M. P., de 29 annos de edade, pardo, casado, pe- dreiro, residente em Nazareth, Bahia. Nada poude nos informar dos antecedentes heredi- tários, porque seus paes ha muito tempo, já tinham morrido. Nos informou que morava no Pau do Balsamo, quando ha 5 annos passados appareceo-lhe um caroço, no pescoço. Disse ainda que tinha sido victima das sucções dos persevejos francezes. No logar onde elle morava existia muitas pessoas, com o caroço (papo) muito desenvolvido principalmente as mulheres, que chegam a tel-os tão grandes que ca- hem sobre a parte anterior do torax. Depois mudou-se para Tabatinga onde encontra- se, também, o persevejo francez, em grande quanti- dade. Ha dois annos que sente um engasgo, melhorando no hospital com o tratamento antihelmintico. 52 Nos apparelhos digestivo, respiratório e nervoso nada encontramos de anormal. No apparelho circulatório notamos um sopro no fóco pulmonar, parecendo ser a anemia produzida pela intensa infecção helmintica. As glandulas estavam um pouco augmentadas no seu volume. A glandula thyroide consideravelmente hypertrophiada, hypertrophia mais visivel quando o do- ente ficava de pé. Retiramos 10 cc. de sangue e injectamos em co- bayas, e em saguis, que foram examinados, mais tarde, sem resultado satisfactorio. Novamente, retiramos sangue e injectamos em ani- maes de laboratorio, não obtendo resultado algum. Tentamos a puncção da glandula thyroide e não conseguimos retirar o liquido, que tencionávamos injec- tar em animaes proprios para experiencias. III M. I., 12 annos, preta, roceira, residente em Iguape. Bahia. Constituição debil. Pallida e com ligeira icterícia das conjunctivas oculares; ventre bastante desenvolvi- do, com derramen ascitico, que foi retirado e que não se reproduzio. Ant. hereditários. Nada de aproveitável. Ant. pessoaes: Nos informou que teve o que nós chamamos ictus apoplectiforme; paresia dos membros superiores e inferiores direito e tinham vertigens. App. digestivo. Nada de anormal. 53 App. respiratório. Normal. App. circulatório. Apresentava graves perturbações da conductibilidade e da excitibilidade. Do lado da conductibilidade nota-se a lesão pro- funda do feixe de His, manifesta-se pelo pulso lento e retardado, chegando a ter 19 pulsações por minuto no inicio, depois 22 a 24, subindo até 32. Do lado da exci- tabilidade notavam-se extra-systoles auriculares e ven- triculares. A tensão arterial era de 180 mill. de v. systolico e de 75 mill. de v. diastolico. Nestes estudos usamos o sphygnomanometro de Dr. Pachon. A ponta do coração estava desviada para baixo e para fóra ao nivel do 6o espaço. Notamos ainda, pronunciada hypertrophia do cora- ção comfirmado pelos raios X e a hypertrophia das glân- dula thyroide. Retiramos 10 cc. de sangue da veia basílica e in- jectamos 5 cc. em um callithrix pencillata; examinamos o sangue fresco, d’estes dois animaes, entre lamina e la- minula, corado pelo Leishman- Giemsa Losung e May Grunwald. Mais tarde, retiramos, novamente, sangue da doen- te e injectamos em outras cobayas e saguis. Os resulta- dos d’estes trabalhos não foram positivos. IV J. P. G., branco, solteiro, 35 annos, residente na Fazenda Camaçary, agricultor, Bahia. 54 Nos informou que em sua casa havia grande nu- mero de persevejos francezes e que era sugado por elles. D’ahi a ideia de capturarmos os insectos em casa do mesmo indivíduo. Depois da captura examinamos ás fézes e encontramos grande numero de trypanosomas em formas de crithidias. O estado geral, bom, forte, apresentando somente hypertrophia do baço devido ao impaludismo tido ha pouco tempo. O exame pouco detido dos differentes apparelhos nada nos revelou. Não havia hypertrophia da glandula thyroide. Retiramos 8 cc. de sangue da veia basílica e injecta- mos na cavidade peritoneal de uma cobaya. Procedemos depois, n’esta cobaya, exames repeti- dos, sem resultado, apezar do máximo cuidado com que observamos. A cobaya não sentiu a menor alteração. V J. V., 18 annos, preto, solteiro, roceiro, residente na Matta de São João, Bahia. Do ligeiro exame que fizemos neste indivíduo quasi nada podemos adiantar. Não se queixava de moléstia alguma, gosava boa saúde, tinha disposição para o trabalho e não era ané- mico. Nos informou que havia muitos barbeiros em sua casa, denuncia que foi mais tarde justificada pela captura que nós fizemos de alguns barbeiros, que mais 55 tarde foram examinados, encontrando-se trypanosomas nas fézes do tubo posterior do intestino. Quanto aos antecedentes hereditários nada podia adiantar, porque perdeu seus paes muito cêdo. Examinamos, ligeiramente, os diversos apparelhos e nada. encontramos de anormal. Retiramos 4 cc. de sangue da veia cephalica e in- jectamos na cavidade peritoneal de uma cobaya. Começamos depois a examinar o sangue fresco e corado pelo Leishamn, Giemsa Losung e May Grun- wald, sem lograrmos obter resultado satisfactorio. VI T. M., preto, 68 annos, solteiro, roceiro, residente na Fazenda Camaçary, Bahia. Nos informou que em sua casa existia grande nu- mero de barbeiros; que era sugado desde os seus primei- ros annos de edade e alem d’estas nos deu mais algumas informações que não merecem menção. Tratava-se de um homem forte, trabalhador e bem disposto. Os orgãos estavam em perfeito estado, assim como a glandula thyroide que não estava hypertro- phiada. Retiramos 5 cc. de sangue da veia cephalica e inje- tamos n’uma cobaya. Oito dias depois começamos a examinar o sangue fresco, d’esta cobaya, entre lamina e laminula, sangue que foi corado pelo Leishman, Giemsa Losung e May Grunwald e assim por muitos dias sem notar a menor anormalidade na cobaya. PR0P05IÇÕE5 Matéria medica, Pharmacologia e arte de formular I— O iodêto de potássio é um medicamento de applicação corrente. II— E’ um vaso dilatador, depressor da tensão ar- terial. III— Deve-se ter cuidado no seu emprego. Medicina legal e toxicologia I— A reacção de Van Deen pesquizada nas man- chas de sangue, só tem um valor negativo. II— Essa reacção consiste na coloração azul que torna a tintura de guayaco em presença de oxydazes. III— Além do sangue outros líquidos orgânicos e alguns saes dão a reacção de Van Deen. Bacteriologia I— O responsável pela tuberculose é o bacillo de Koch. II— Sua localisação predilecta é o pulmão. III— Na pesquiza d’elle, o melhor processo de colo- ração é o de Ziehl. 58 Chimica medica I— 0 chloroformio é um ether de natureza halloide. II— A expressão chimica do chloroformio é ChCl.3. III— Quer como antiseptico, quer como analgésico é muito empregado em Medicina. Clinica medica 1.a cadeira I— Nas affecções renaes, o exame da urina faz-se necessário. II— A presença da albumina na urina, é bom ele- mento diagnostico. III— Si a albuminúria continua existe um caso pa- thologico. Syhilis e Dermatologia I— O eczema pode ser causado pela presença de substancias irritantes. II— N’este caso estão os eczemas medicamentosos. III— Entre estes é commum o iodoformio. Operações e apparelhos I— A tenotomia e a myotomia são geralmente pra- ticadas com o fim de corrigir desvios devido a retra- cção muscular. II— Pode-se executar a tenotomia por dois proces- sos: a descoberta ou por via subcutânea. III— A tenotomia pode ser super on pre-tendinosa ou sub ou retro-tendinosa. 59 Clinica pediátrica I— O sarampo é das febres eruptivas o que mais ataca as creanças. II— O seu prognostico é, muitas vezes, grave, em consequência das complicações que se dão durante a evolução da moléstia. III—O seu tratamento é prophylactico e therapeutico. : 1 Clinica obstétrica I— O batimento do coração fétal é o signa! nomonico da gravidez. II— Este signal pode ser observado pela ausculta. III— Só apparece do quarto mez em diante. Historia natural I— A digitalis ou digitalis purpurea é um vegetal da familia dos scrofularicéas. II— As suas flores são de côr rubra e dispostas em forma de cacho. III— Os seus fructos são de dehiscencia septicida. Clinica cirúrgica 2.a cadeira I— Um traumatismo na abobada craneana pode produzir uma fractura da base. II— A fractura da base craneana pode existir em lesão apparente da abobada. III— Muitas vezes, um traumatismo craneano pro- duz uma fractura somente da taboa intensa. 60 Anatomia descriptiva I— O coração é o orgão central da circulação. II— E’ um musculo ôco, dividido em 4 cavidades. III— Os orificios do coração são providos de valvulas. Therapeutica I— O calomelano é um antiseptico intestinal de grande valor. II— Empregado em doses macissas tem effeitos pur- gativo. III— Em doses fraccionadas actua como desinfec- tante e cholagogo. Clinica medica 2.a cadeira I— Denomina-se sobre o nome de mal de Bright o conjuncto das nephrites crhonicas. II— As alterações para o lado do apparelho occu- lar no mal de Bright são bastantes communs. III— A mais frequentemente observada é a retinite albuminurica. Clinica cirúrgica 1.a cadeira I— A lesão dos nervos craneanos pode ser consa- quenia da fractura da base do craneo. II— Se traduzem taes lesões por perturbações sensi- tivas, motoras e sensoriaes. III— Notam-se graves perturbações para o lado da visão, uma vez lesado o nervo optico. 61 Histologia I— Os tecidos orgânicos se substituem. II— A substituição physiologica do tecido é homo- logo, emquanto que a path.ologica pode ser heterologo. III— A substituição dos tecidos é muito empregado em Medicina. Physiologia I— O figado é uma glandula cuja excellencia se evidencia por suas múltiplas funções. II— D’entre d’estas destaca-se a funcção biligenica. III— A syphilis pode atacar o figado e comprometter suas funcções, Anatomia Pathologica I— São puramente epitheliaes as lesões da nephrite syphilitica aguda. II— Estas são intensas ao nivel dos tubos contorna- dos e rectos. III— As cellulas epitheliaes d’estes tubos são altera- dos na forma e no volume. Pathologia externa I— A arterite syphilitica é commumente a causa de aneurismas, pela destruição da túnica media. II— Nestes casos o tratamento especifico em tempo, poderá substituir o cirúrgico. III— Nas aneurismas das artérias periphericas, de outra etiologia que não a syphilis, somente o tratamento cirúrgico será efíicaz. 62 Pathologia interna I—O sopro da insufficiencia aortica pode ser con- temporâneo da diástole systoles ou inexitir. II— Explica a genese da segunda a hypertensão arterial. III— Caracterisa a terceira o choque. Clinica ophtalmologica I— A vesícula caraterisa a keratite phlyctenular. II— Resulta ella de leucocytos entre o epithelio e a membrana de Bowman. III— São ahi levados pela circulação ou seguem o plexo nervoso sub-epithelial. Hygiene I— A prophylaxia individual da syphilis não de- pende somente da abstenção das relações sexuaes. II— Diversos meios têm sidb propostos como per- ventivos da syphilis, não havendo, porém, um só que satisfaça. III— A syphilis pode ser transmittida por todas as secreções, principalmente, pela saliva, quando existem placas muccosas na bocca. Ciinica propedêutica I— Os ruidos de sopros ouvidos na area do fóco aortico têm significação differente conforme sejam sys- tolicos ou diastolicos. II— Quando o sopro fôr diastolico haverá uma insu- fficiencia das valvulas do orifício aortico. 63 III—Quando o sopro fôr systolico, será signal que existe um estreitamento do orifício aortico. Anatomia topographica I—Devido a disposição dos vasos sanguineos na região occipito-frontal, qualquer ferimento por menor que seja, n’esta região, ha sempre grande hemorrhagia. II— Nesta região, as artérias são super aponevro- ticas, ao contrario da disposição geral d’estes vasos. III— A ligadura de uma artéria desta região, é diffi- cil, havendo em muitos casos necessidade de fazermos a compressão para suster uma hemorrhagia. Clinica psychiatrica e moléstias nervosas I— As moléstias inffecciosas, principalmente a sy- philis, são causas de diversas moléstias nervosas. II— A paralysia geral tem como etiologia commum- mente a syphilis. III— As hemorrhagias cerébraes são produzidas pela ruptura de aneurismas miliares de origem quasi sempre syphilitica. Clinica gynecologica I— A peste não supprime o fluxo catamenial. II— Na epocha das regras a pestosa merece cuidados. III— O augmento da quantidade de sangue expedi- do, é muitas vezes, um symptoma degravidadde do caso. BIBLIOGRAPHIA Nova trypanozomiaze humana — Dr. Carlos Chagas. Memórias do Istituto Oswaldo Cruz. Tomo I, Fascí- culo II. 1909. Conferencia sobre a moléstia de Chagas — realisada pelo Dr. Carlos Chagas — 30 de Outubro de 1910. O Barbeiro. (Conorhinus megistus Burm) na Bahia Jornal de Noticias de 5 de Janeiro de 1911. Nova entidade mórbida do homem — Dr. Carlos Cha- gas. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz. Tomo III. Fase. II — 1911. Existence do Schyzotrypanum Cruzi Chagas, 1909 a Bahia (Matta de S. João). Biologie de «Conorhinus megistus». Bulletim de la Societè de Pathologie Exotique. Tome V, n. 1. 1911. O mal de Chagas — Conferencia realisada em S. Paulo pelo Dr. C. Chagas. 1912. \ efecre/ax/a c/a S/ãcu/c/acle c/e SãTãec/io/n