FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA 
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APRESENTADA 
Á 
FACULDADE DE HEDIG1N4 DA BAHIA 
Em 31 de Outubro de 1908 
PARA SER DEFENDIDA 
POR 
é)zne&to (Smvf/io da oFon&eca 
NATURAL DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 
Afim de obter o gráu de doutor em medicina 
CADEIRA DE CLINICA MEDICA 
DAS CÓLICAS HEFATXCAS 
PROPOSIÇÕES 
Tres sobre ccida uma das cadeiras do curso de 
sciencias medieo-cirurgicas 
BAHIA 
Typographia S. José 
Rua do Corpo Santo, 66- 2 Andar 
1908 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA 
Director—Dr. AUGUSTO C. VIANNA 
Viee-Director—Dr. MANOEL JOSE’ DE ARAÚJO 
LENTES CAT1IEDRATIC0S 
OS D RS. MATÉRIAS QUE LECCIONAM 
l.a SECÇÃO 
Carneiro de Campos Anatomia dcscriptiva. 
Carlos Freitas ' Anatomia medico-cirurgica. 
2.a 
Antonio Pacifico Pereiro Histologia- 
Augusto C. Vianna Bactereologia. 
Guilherme Pereira Rebello .... A natomia e Physiologia pal-hologieas. 
3. a 
Manoel José (le Araújo . . . . . Physiologia. 
José Eduardo F. d® Carvalho Filho . Therapeutica. 
4. a 
Luiz Anselmo da Fonseca .... Hvgiene. 
Josino Correia Cotias Medicina legal e Toxicologia. 
5. 
Braz Hennenegildo do Amaral. . . Pathologra-cirúrgica 
Fortunato Augusto da Silva Júnior . Operações e apparelhos. 
Antonio Pacheco Mendes Clinica cirúrgica 1.» cadeira. 
Ignacio Monteiro de Almeida Gouveia Clinica cirúrgica 2.“ cadeira. 
O.» 
Aurélio lt Vianna Pathologia medica. 
Alfredo Britto Clinica Propedêutica. 
Anisio Circundes de Carvalho . . . Clinica Medica 1." cadeira 
Francisco Braulio Pereira .... Clinica Medica 2.11 cadeira 
7. a 
A. Victorio de Araújo Falcão . . . Matéria medica, Pharmaco logia 
Arte de formular 
José Rodrigues da Costa Dorea . . Historia natural medica. 
José Olympio de Azevedo .... Chimica Medica. 
8. a 
Deocleeiano Ramos Obstetrícia. 
Climerio Cardoso de Oliveira . . . Clinica obstétrica e gynecologica. 
9, a 
Frederico de Castro Rebello . . . Clinica pecliatrica. 
10. a 
Francisco dosSantos Pereira . . . Clinica ophtalmologica. 
11.a 
Alexandre E. de Castro Cerqueira . . Clinica dermatológica e svphiligraphica. 
12.a 
Luiz Pinto do Carvalho Clinica psychiatrica e de moléstias ner- 
vosas. 
João E. de Castro Cerqueira . . . „ .. . 
Sebastião Cardoso . Em disponibilidade. 
LENTES SUBSTITUTOS 
OS DOUTORES 
José Affonso de Carvalho . . 1.» Pedro da Luz Carrascosa e . . 
Gonçalo Moniz Sodré de Aragão . ( 2.» .1. J. do Calasans . . 7.» 
Julio Sorgio Palma ( .1. Adeodàto de Souza . . . . 8." 
Pedro Luiz Celestino .... 3.a Alfredo Ferreira de Magalhães . 9.“ 
Oscar Freire de Carvalho . . 4.a Clodoaldo de Andrade . . . .10. 
Antonino B. dos Anjos .... 5.» Albino Leitão . 11. 
João Américo GarcczfFroes . . 6.» Marío Leal 12. 
Secretario-Dr. MENANDRO DOS REIS MEIRELLES 
Sub-Secretario Dr. MATHEUS VAZ DE OLIVEIRA 
A Faculdade não approva nem reprova ar opiniões exaradas nas tlieses pelos seus auetores F5 r © a m b ia i © 
Dos numerosos deveres que pesam sobre o estu- 
dante de Medicina, é o de apresentar um trabalho 
scientifico, no termo de sua jornada académica, 
certamente o mais serio e o mais arduo. 
Não nos levantamos, todavia, de arma em riste, 
contra esta obrigação que nos impõe a Lei, porque 
esta é a alavanca poderosa que mantém o equilíbrio 
no mundo social. 
Nutríamos intimo desejo, para corresponder à 
essa exigencia regulamentar, de escrever sobre um 
assumpto novo e essencial mente pratico, mas diííi- 
culdades de to d. utureza surgiram, fazendo retro- 
cedermos do plano traçado e enveredarmos pelo 
terreno da clinica, tão cheio de meandros e duvidas. 
A nossa tliesc inaugural, além de muitas faltas, 
resente-se de uma gravíssima—não apresentar uma 
só observação do syndroma doloroso que estudamos. 
Uma razão muito simples, porem, determinou 
tão reparavel lacuna, è que alguns casos que podemos 
apreciar em nossa vida hospitalar, perderam-se 
inteiramente, pois, ao tempo que os observámos, ainda 
não se havia esboçado em nosso espirito a idéa do 
assumpto do nosso trabalho de doutoramento. 
Aqui pois, apresentamo-nos com o nosso contin- 
gente scientiíico insignificante, sem pretendermos 
glorias, nem louvores. Celui qui inet au jour ses pensées pour 
faire briller ses talents doit s’attendre á 
la severité de ses critiques; mais celui 
qui n’ecrit que pour satisfaire un devoir, 
dont il ne peut se dispenser, á une obli- 
gation que lui est imposee, a sans doute 
de grands droits á 1’indulgence de ses 
lecteurs et de ses juges. 
La Bruyére 
CADEIRA DE CLINICA MEDICA 
DAS CÓLICAS HEPATICAS CAPITULO I 
C0NS1DEHACÃES GERAES 
í» 
ETIO-PATHO0EHIA 
Guardam entre si tão estreitas relações a,lithiasis 
biliar e as eólicas hepatieas, que é mister o conheci- 
mento da primeira para o estudo completo da 
segunda. 
Não vamos entretanto ao exagero de considerar 
estas palavras: eholelithiasis e cólica hepatiea, como 
synonimas, porque pode existir esta affecção sem 
o referido syndroma e vice-versa. Acceitamos 
somente a affecção calcnlosa como a causa mais 
commum das cólicas e será este assumpto o objeetivo 
deste primeiro capitulo do nosso modesto trabalho. 
A cólica hepatiea, dizem, sem excepção, os com- 
pêndios que manuseamos, é a expressão sympto- 
matologica da passagem, pelas vias naturaes, dos 
cálculos biliares. 
A seu respeito Cullen assim se expressou: 
Icterus cum clolore in regione epigastrica acuto, 2 
post partum aucto, et cum dejectionc concretionum 
bilioscirum. 
Não poderemos, entretanto, escjuecer, quando 
os numerosos factos assignalados por Davaine, 
Lieutaud. Guersant, Bonfils, Frerichs, Murchison, 
Gharcot são authentieos, que este syndroma doloroso 
pode ser também produzido por ascnrides lombri- 
coides, disto mas hepáticos e kystos hydaticos. De 
ha muito desappareceu a idéa de que a cólica hepá- 
tica resultava de uma nevralgia do plexo hepático, 
como queria Andral, ou de uma hepatalgia, na 
expressão de Beau. Este Reputava a sua origem 
calculosa, facto excepcional. Chomel secundava-o 
nesta opinião, assegurando que, sobre 30 ou 40 
casos de cólica hepatica, apenas era possível existir 
um, que revelasse a existência de cálculos. E’ certa- 
mente um erro, oriundo talvez do pouco cuidado 
e falta de persistência nas observações, porque o 
facto da emigração das concreções biliares, deter- 
minando, pela irritação e contractura da vesícula e 
dos conductos, estas dores, é verdadeiro e irre- 
cusável. 
Após fazermos a explanação succinta dos factores 
eliologicos, entraremos no mechanismo pathogenico 
das cólicas, questão que tem suscitado muitas theorias, 
sem que possamos reconhecer a verdadeira, por isso 
que julgamos encontrar em cada uma delias, uma 
parcella de razão. 3 
EUolugiã 
Sendo as cólicas um accidente muito commum 
da cholelithiasis, é logico e de uma clareza evi- 
dente, que todas as causas concorrendo para 
a formação dos cálculos, preparam o terreno para a 
ecclosão deste syndroma doloroso. Por isso discorre- 
remos agora sobre os factores predisponentes e 
determinantes da aflecção calculosa hepatica, para 
enumerar depois aquelles outros que occasionam as 
cólicas, isto é, que despertam o mal. 
CAUSAS PREDISPONENTES E DETERMINANTES 
Idade. 
Está perfeitamente demonstrado, pelas constantes 
observações, que a lithiasis biliar se manifesta 
principalmente na idade madura e na velhice, sendo 
rara na primeira idade. 
Apezar desta frequência nos velhos, nelles ao 
contrario as cólicas são raras, o que se explica 
facilmente. 
Eis aqui algumas estatísticas, recolhidas de 
escrupulosos observadores, para demonstrar, com 
toda a eloquência de seus algarismos, o que dissemos 
linhas acima. 4 
E’ de Lancereaux a seguinte. Sobre 117 casos 
de litliiasis, elle observou: 
De 15 a 20 annos . k . 3 
de 20 a 30 21 
de 30 a 40 33 
de 40 a 50 11 
de 50 a 60 20 
de 60 a 70 13 
de 70 a 80 
117 
Esta estatística é composta quaisi exclusivamente 
de casos observados em mulheres (108.) 
Ilarley dá a que se segue: 
Acima de 40 annos 750 
Entre 30 e 40 « 200 
« 20 e 30 « 40 
Abaixo de 20 « 10 
1000 
Ileim notou apenas sobre 395 observações, 15 
abaixo de 25 annos e2 abaixo de 20. A existência de 
cálculos na infancia, reconhecida por meia duzia de 
auctores, não constitue mais que uma excepção. 
Bouisson encontrou 3 cálculos na vesícula de 
um recem-nascido; Portal, um outro numa creança 
de 25 dias. Lieutaud, Gruveilhier, Trousseau, Yal- 
leix referem também observações. Deduz-se, pois, 5 
do que lica exposto, que a lilhiasis biliar é mais 
frequente dos 30 aos 00 a unos. 
Sexo 
E’ incontestavelmente a mulher a vietima mais 
commum desta afíecção. 
Fallein por nós os tratadistas. Durand-Fardel 
dá o seguinte quadro de 230 casos de cólicas 
biliares, nos dous sexos: 
IDADK MULHERES HOMENS 
Antes de 40 annos 66 17 
de 40 a 60 « 60 49 
de 60 a 70 » 12 18 
de 70 a 80 « 4 4 
142 " 88 
Sénac encontrou em 391 pessoas com cólicas, 
164 homens e 227 mulheres. 
A proporção dos casos, dizem uns, é de 4: 1, 
pensam outros, é de 3: 2. 
As causas que influem para esta differença, 
pagando maior tributo, como vimos, o sexo femi- 
nino, são varias: menstruação, casamento, prenlitz, 
parto, lactação, menopausa, vida sedentária, espar- 
tilho. Lancereaux, com o seu espirito curioso de 
observador attento e perspicaz, notou que as mu- 
lheres que tem tido maior numero de filhos são 
as que mais padecem deste mal. 6 
Clima. 
A aífeccão calculotea é rara nos climas quentes 
e frequente nos paizes frios. Os cálculos se formam 
mais no inverno que no estio, opina Durand-Fardel. 
I 
Emquanto, porém, a cholelithiasis se observa 
pouco nos paizes quentes, é justamente nelles que 
as moléstias hepatieas mais atacam. Franck allirma 
que as concreções biliares são muito communs na 
Lithuania e raras na Italia, onde, entretanto, as 
enfermidades do fígado são frequentes, lluchard 
para explicar esta frequência, leva mais em conta 
a natureza da alimentação do que a acção deste 
chamado temperamento bilioso. 
Modo de vida 
As proiissões e os hábitos representam papel 
saliente na etiologia deste mal. 
A vida sedentária, a falta de exercidos, o abuso 
do álcool concorrem poderosamente para a mani- 
festação da lithiasis biliar. Foi por isso que Tissot 
cognominou-a — moléstia dos sábios e Soemmering 
—moléstia dos prisioneiros, em vista dos casos 
abundantes constatados nos presídios de Cassei e 
Mavenee. Cooper assignala esta entidade mórbida 
nos indivíduos que guardam por muito tempo o 
leito, victimas de differentes males, taes como: 
angina do peito, rheumatismo chronico, fracturas 
dos membros, mal de Pott, prenhez, convalescença 7 
I 
de moléstias graves, etc. Huchard refere a obser- 
vação de um doente anginoso, que submettido ao 
repouso forçado, eedo se viu atacado de cólicas 
hepaticas. 
Para evidenciar a iníluencia que exercem as 
profissões, transcrevemos para aqui a relação valiosa 
de 117 casos, dada pelo eminente Professor Lan- 
cereaux: 
MULHERES 
Costureiras 42 
Creadas 20 
Sem profissão 17 
Cosinheiras 12 
Lavadeiras 7 
Empregadas no commercio ... 5 
Parteiras 3 
Toucinheiras 2 
TÕ§“ 
HOMENS 
Alfaiates 3 
Conladores . 2 
Pelleiro 1 
Marceneiro ....... 1 
Empregado no commercio ... 1 
Carpinteiro 1 
9" 
A constricção exercida pelo uso immoderado do 
espartilho nas mulheres e do cinturão nos soldados, 8 
assim como, os traumatismos da região hepatica, 
são contadas como causas physicas, que influem 
incontestavelmente na producção dos cálculos^ 
Erros de regímen 
As refeições muito abundantes, a falta de regu- 
laridade, como a demora na hora da alimentação, 
o abuso de bebidas espirituosas e dos ácidos, os 
alimentos muito azotados e pouco digiriveis, taes 
são os factores incriminados aqui. 
A alimentação gordurosa em abundancia e consi- 
derada theoricamente como prejudicial, predispondo 
á lithiasis; entretanto, experiencias physiologicas já 
demonstraram o contrario. O regímen lácteo, con- 
demnado também por muitos, não merece esta 
sentença, a acreditar-se no que expõe o grande 
Huchard, que sobre um numero considerável de 
arterio-sclerosos, submettidos a um regimen lácteo 
mitigado ou exclusivo, jamais encontrou um só 
caso de cholelitliiasis, que devesse a sua origem 
a semelhante causa. Folgo sempre em registar as 
opiniões deste Professor incomparável do Hospital 
Necker, porque ollas se estribam num profundo 
saber e numa larga e bem orientada pratica. 
Hereditariedade 
A lithiasis hepatica tem sido até hoje consi- 
derada como pertencendo a esta grande familia 
pathologica, denominada arthritismo. Ella se encontra 9 
frequentemente irmanada ou substituindo a gotta, 
a diabetes, o rheumatismo, a obesidade, a asthma, 
as hemorrhoidas, a lithiasis urinaria, em gerações 
suceessivas ou nos mesmos indivíduos, de modo a 
não se poder excluir o parentesco intimo que as 
reune. 
Não devemos ser todavia exagerados, nem tão 
pouco exclusivistas, maxime no dominio da clinica, 
porque amiudadamente experimentamos as prova- 
ções do erro. Isso vem a pello do facto de olharem 
uns, a diathese arthritica como a causa sine qua 
non da cholelithiasis e de negarem outros, qualquer 
influencia das moléstias precitadas, na producção 
desta. 
O resumo é este: 
A aflecção calculosa hepatica pode existir, inde- 
pendente de qualquer tara hereditária, como também 
se transmitte, quer directa e de modo similar, quer 
indirectamente. 
E' a um retardamento das- mutações nutritivas 
(jue se filia o mal. Este enfraquecimento das oxy- 
dações organicas, contestado em parte por Huchard, 
depende segundo Lancereaux de uma perturbação 
do systema nervoso. Esta opinião pode ser tanto 
verdadeira quanto falsa; falta-nos critério scientifico 
para elucidar e discutir tão fina questão. 10 
INFECÇÃO 
Surgiu alfim em Franca a theoria microbiana 
para explicar tudo e embora apaniguada por espiritos 
cultos, ella não conseguiu destruir por completo 
a opinião dos que crêm numa predisposição orgâ- 
nica., numa influencia constitucional. A clinica e a 
experimentação demonstram à saciedade que a 
infecção não é tudo. 
Para que este mal tenha nascimento e progrida 
faz-se necessário o Concurso de outras condições, o 
que bem justifica uma opinião eclectica. 
A estase biliar, que pode ser solicitada por 
diílerentes causas, é elemento indispensável e assim 
esta theoria infeetuosa, tão exagerada na Allemanha 
Pelo espirito apaixonado de Naunyn, já não pussue 
todo aquelle valor que lhe quizeram emprestar. 
CAUSAS OCCASIOXAES 
/ Embora não se possa, em todos os casos, 
precisar a causa immediata das cólicas, ellas são, 
entretanto, apreciáveis, ás mais das vezes. A digestão 
gosa de uma real influencia. 
Sendo o escoamento da bilis o facto que determina 
principalmente o deslocamento dos cálculos e repre- 
sentando este o principal papel na producção das 
cólicas, é evidente que os excessos de mesa são 
a causa mais habitual que desperta aquellas 11 
dores, porque as refeições mais copiosas solicitam 
um trabalho digestivo maior e consequentemente 
uma abundante secreção de bilis. 
E’ o que explica a regularidade na hora da 
apparição das cólicas. Estas podem ainda romper 
provocadas por outras causas, como sejam: trauma- 
tismos directos, pressões sobre o hypocondrio direito, 
esforços, exercícios violentos, quedas, abalos de 
carros, emoções vivas, menstruação, partos, etc. 
Pathopnia 
O determinismo pathogenico das cólicas hepaticas, 
tem soílrido varias interpretações no decorrer dos 
annos. No campo da Sciencia debatem-se tres theo- 
rias, que procuram fazer a luz sobre este ponto, 
explicando cada uma, isoladamente, a razão do 
facto. Reconhecemos, como já alludimos, em qualquer 
delias, fundamento scientifico, porque a cólica 
hepatica é um syndroma clinico e como tal, depen- 
dente de causas múltiplas. 
l.°—THEORIA PERITOXEAL 
Tripier e Paviot, depois de varias observações 
em indivíduos lithiasicos, em que reconheceram 
um afastamento completo do quadro clássico da 
cólica, pensaram numa origem peritoneal, explicativa 12 
deste estado morbido e concluíram que «o elemento 
doloroso da cólica hepatica é funcção de peritonite». 
Sim, admittimos isso como uma verdade, que 
bem se evidencia em vários casos, mas estamos 
muito distantes de acreditar que todas as crises 
dolorosas dos lithiasicos se originem desta «peri- 
tonite sub-hepatiea adhesiva». 
Si esta pathogenia se ap[)licasse a todos os casos, 
como então explicaríamos aquelles em que as dores 
apparecem e desapparecem repentinamente, em que 
a cólica hepatica se manifesta uma só vez na vida, 
em que a medicação, combatendo simplesmente o 
espasmo, produz optimo resultado? Respondam a 
interrogação, que é justa e criteriosa. 
2.0 THEO R.I A I N F L A M MATO Hf A 
Guiados também por observações clinicas, teste- 
munhando a ausência de cholelithiasis, com accessos, 
entretanto, de cólica hepatica, Riedel, Kelir e Cliau- 
ífard, crearam a theoria inflammatoria. Segundo 
esta, a cólica hepatica pode ser a revelação clinica 
de uma cholecystite ou de uma angiocholite, de 
natureza infectuosa. Temos aqui ainda um facto 
verdadeiro, mas que não corresponde a todos os 
casos. Elles formularam esta lei: Les ciffectlons des 
viscères abdominaux ne donnent Li eu à des crises 
douloureuses que lorsque le peritoine que les entoure 13 
est iriterressé par un processus inflammatoire aigu 
ou subaúgu et la douleur est d’autant plus vive que 
Vexsudat liquide est moins abondant. 
3o. THE O RI A ESPASMÓDICA 
São as contraccões da musculatura da vesícula 
e dos canaes biliares, contribuindo para a emigração 
dos cálculos, que indubitavelmente e na maioria 
dos casos, provocam estas crises dolorosas. Os factos 
de todos os dias estão a nos fornecer as provas 
inconcussas, que firmam solidamente esta verdade. 
De todo este amontuado de opiniões, resalta 
emíim que a cólica hepatica pode ter origem calcu- 
losa ou não, isto é, resultar de um espasmo do 
apparelho biliar, como de um ataque de peritonite 
ou de um processo inflammatorio. CAPITULO II 
STIPTOMiTOIQSIA 
Prodromo 
A manifestação das cólicas hepaticas francas e 
bem caracterizadas, é, muitas vezes, precedida de 
phenomenos que constituem o chamado periodo 
prodromico. Este periodo revela-se aos olhos do 
clinico, por nauseas, anorexia, flatulências gastro- 
intestinaes, más digestões, dores surdas no hypo- 
condrio direito,\caimbras do estomago, urinas ama- 
relladas ou de um vermelho intenso e uma sensação 
de peso do lado do fígado. Este ultimo prodromo é 
o signal revelador de uma distensão da vesícula 
biliar, capaz de ser apreciada á palpação e á 
percussão, signal notado primeiramente, por Pujol 
e não por Wiilemin, como pensam alguns. 
Certos doentes, entretanto, em vez destes pheno- 
menos tão desagradaveis mostram uma expressão de 
calma, un sentiment de bien-être, de gaietc mêrne, nas 
phrases de Durand-Fardel e Fauconneau-Dufresne. 
Passados estes symptomas, que, no dizer de 
Huchard, representam os pequenos signaes da 
lithiasis biliar, sobrevêm as cólicas com toda a 
sua caracterização clinica. 15 
Jà, entretanto, pode-se considerar cólicas de 
fornia frustra, alguns destes signaes. 
Dor 
O inicio das cólicas laz-se ordinariamente de um 
modo brusco e intempestivo. 
Elias se declaram geralmente 3 ou 4 horas 
após as refeições, no momento em que o ehymo 
cae no intestino e a glandula hepatica derrama 
neste orgão toda a bilis elaborada para o trabalho 
da digestão intestinal. 
AI gumas vezes, entretanto é no proprio momento 
da ingestão dos alimentos, que estas crises dolo- 
rosas irrompem, produzindo quasi sempre vomitos. 
Outras vezes a dor apresenta-se á noite. O ponto 
inicial da manifestação dolorosa é na parte superior 
do abdómen, nas regiões epigastrica e umbilical, 
vindo depois occupar o hypocondrio direito. Anda- 
ríamos certamente errados, se quizessemos limitar 
perfeitamente o ponto doloroso, como pretendeu 
Wepfer, chegando ao exagero de dizer que podia 
cobril-o com o pollegar, ao nivel do appendice 
xiphoide. A dor, além de suas múltiplas irradiações, 
acarreta a hypereâthesia de todo o hypocondrio 
direito e uma tensão penosa do mesmo hypocondrio, 
tornando-se deste modo diífusa, incapaz portanto de 
uma delimitação tão exacta e tão circumscripta. Ella 16 
é de intensidade variavel, dependendo isto de diíFe- 
rentes circumstancias. 
Não são os grandes cálculos que determinam 
sempre as grandes dores; elles podem emigrar 
sem que os doentes accusem o menor sofFrimento. 
A sua forma, sob este ponto de vista, tem uma 
importância maior. 
Outra causa, que entra em linha de conta, reside 
na tolerância e na distensão dos conductos biliares, 
as quaes são, ás vezes, admiráveis, como geralmente 
se observa nos velhos, cujos conductos perderam 
grande parte de sua sensibilidade e de sua contrac- 
tibilidade. Isso explica porque nelles as cólicas 
constituem excepções. 
A dor é também continua, remittente e paro- 
xystica, sendo por todos admittido que a duração 
media do ataque é de 6 a 12 horas. Ao lado das 
crises, porém, que podem durar apenas meia hora, 
encontram-se numerosos exemplos, patenteando uma 
existência longa e demorada. Tal é o caso citado 
P°r frousseau, de crises que se prolongaram de G 
mezes a 1 anuo e mais aquelle outro de Fauconneau- 
Duíresne, de uma duração de 34 dias. 
A dor pode ser espontânea ou provocada, quer 
por um traumatismo, quer por uma impressão moral. 
Não tem razão de ser a opinião de Portal, negando 
o caracter de exaltabilidade da dor, á pressão, e 
considerando-o no seu falso modo de pensar, um 17 
valioso elemento de difFereneiaoão para a cólica 
nephritica. Do mesmo modo que se apresenta repen- 
tinamente, a dor pode também desapparecer brusca- 
mente ou gradualmente. Estes dous modos de 
terminação têm significação bem clara. 
No primeiro caso revela ou a passagem do calculo 
para o intestino e os doentes têm a sensação do 
facto, dizendo que um corpo ccihiu dentro de sua 
barriga, ou o retorno do calculo para a vesícula; no 
segundo caso, denuncia um encravamento da 
concreção biliar no canal cystico ou eholedoco, 
cuja tolerância se estabelece pela dilatação dos 
mesmos. 
Esta dor é, às vezes, precedida, outras vezes, 
acompanhada de um calefrio mais ou menos violento 
e demorado, com uma reaeção thermica, que vae de 
37°, 5 a 408, 5 e um pulso de 92 a 100 batimentos. 
Estes phenomenos serão mais adiante estudados, 
com algum detalhe, quando tratarmos das formas 
clinicas da cólica. Esta dor produz a sensação excessi- 
vamente penosa de ruptura, constricção, picada, 
queimadura, dilaceração, constituindo um supplicio 
terrível para o pobre calciiloso, que geme, grita 
e se agita, tomando as posições mais variadas e 
grotescas, com o fim de alliviar o seu soffrimento 
indescriptivel. Elle procura todas as attitudes que 
lhe possam acalmar um pouco e uma só encontra 
capaz de mitigar-lhe o tormento: a que relaxa os 18 
musculos da parede abdominal, porque no momento 
do accesso toda a sua musculatura contrae-se refle- 
xamente. E1 por isso que estendido sobre o leito, 
o doente leva as coxas em flexão sobre a bacia e 
curva o tronco, collocando a cabeça entre os joelhos. 
De pé ou sentado, inclina-se para a frente, com 
o mesmo intuito de tornar a parede abdominal 
ílacida. 
Quem olhar para o semblante de um destes infe- 
lizes, verá desenhada nas linhas alteradas de sua 
face, de uma pallidez cadavérica, a angustia acabru- 
nhadora de um soífrimento de morte. 
A irradiação é um dos caracteres mais notáveis ( 
da dor dos lithiasicos. A principio, como já tivemos 
occasião de alludir, ella se mostra na região epi- 
gastrica, creando o ponto epigastrico, que tem sua 
séde sobre a linha mediana, um ou dons dedos 
transversos abaixo do appendice xiphoide. 
A dor localizada neste ponto é de uma frequência 
extraordinária e Iiuchard diz: la douleur épigas- 
trique est un symptòme presque constant. de Vaffection 
calculeuse du foie á son début. Alguns auctores 
admittem um ponto cystico, localizado na intersecção 
do bordo externo do musculo recto e da decima 
eostella. Temos ainda o ponto cervical situado no 
lado posterfior ou direito do pescoço; o ponto esca- 
pula/■, de certa frequência, tendo a sua sede ora 
no achromio, ora na espinha da omoplata, ora no 19 
angulo inferior. A dor na espinha da omoplata *é 
acompanhada de formigamentos, que se estendem 
para o braço direito, para o pescoço e algumas 
vezes para a cabeça. O ponto dorsal occupa a 4.:* 
vertebra dorsal. Tem-se assignalado um ponto mam- 
mario; lombar (excepcional) splenico e até tesli- 
cular, sendo neste ultimo caso, a dor bi-lateral e 
pouco pronunciada, caracter que a distingue da 
cólica renal calculosa. Não é raro encontrar-se a 
dor do lado esquerdo, como observaram alguns 
auctores e modernamente Iluchard que conla 3 
casos, provando assim a existência do ponto splenico 
alludido. 
Icterícia 
i 
Cest uji symptôme important de la colique hépa- 
tique, diz Iluchard; devemos entretanto notar que 
são numerosos os casos em que a sua ausência é 
manifesta. Para confirmação desta asserção pode- 
ríamos citar larga messe de exemplos fornecidos 
pelos mestres, mas nos contentamos com poucos. 
O Dr. Wolf d à a seguinte estatística: 
Sobre 45 casos de cólicas hepaticas, somente 
20 accusaram ictericia. 
Murphy observou a sua ausência em 86 por 
100 dos seus clientes, iluchard conheceu grande 
numero de doentes de cólica hepatica, que nunca 20 
apresentaram ornais ligeiro signal de icterícia. Esta 
ausência està ligada a causas numerosas: pequenez 
dos cálculos, sua séde, forma, consistência, emfim 
uma anomalia das vias biliares, constituída por' um 
canal choledoco duplo, um canal supernumerario, 
um canal supplementar, communicando o cholecysto 
com o duodeno. E’ um erro firmar-se nella uma 
prova de certeza para o diagnostico de cólicas calcu- 
losas, quando somente o exame das fezes poderá 
nos fornecer este elemento de segurança de modo 
inconteste, como já fez sobresahir o grande Professor 
Trousseau, nesta phrase: Le seul élément vraiment 
positif que nous possédions est la presence de 
concrctions biliairesdans les matières desgarde-robes. 
Não decorre, porém, dahi, que em todos os casos 
de cólicas hepaticas se evidencie sempre a presença 
de concreções biliares nas "fezes, porque tem-se 
visto muitas vezes o fracasso dos exames mais cuida- 
dosos. Isso explica-se facilmente pela volta do calculo 
à vesícula ou por sua permanência no intestino. 
A icterícia sobrevem geralmente durante as 24 
horas, que seguem a apparição das dores, podendo 
todavia manifestar-se simultaneamente, se as crises 
se prolongam. Pujol admitte que a icterícia precoce 
resulta de um espasmo dos canaes biliares, ao passo 
que a tardia, significa uma obstrucção calculosa 
completa destes. 21 
Estas duas formas têm valores prognosticos bem 
distinctos e importantes. 
Ao lado dos casos em que a icterícia pode ser 
accentuada, intensa, existem aquelles em que apenas 
se nota uma ligeira cor amarellada, que pode mesmo 
passar despercebida. A icterícia é o facto da exis- 
tência de um calculo no canal choledoco, pondo 
obstáculo ao curso da bilis, favorecendo conse- 
quentemente a sua absorpção. Não se infere dahi, 
todavia, que este phenomeno se manifesta em todos 
os casos, em que as concreções biliares attingem 
aquelle ponto, porquanto a sua pequenez pode ser 
tal, que a sua passagem se faça de modo facil, sem 
produzir uma estagnação da bilis. Mas cumpre também 
não olvidar que os grandes cálculos não produzem 
sempre esta icterícia, dependendo isso de sua forma 
e de uma condição especial dos canaes. 
Fauconneau-Dufresne, contrario a opinião de 
muitos, pensa na possibilidade da icterícia por uma 
repercussão sympathica sobre as funcçoes hepaticas, 
na obstrucção do canal cystico. 
A icterícia è um symptoma que, como a dor, 
pode ter a duração de alguns dias, alguns mezes, 
reproduzindo-se a cada ataque de cólica e chegando 
a emprestar ao paciente uma cor ictérica quasi 
constante, se os seus intervallos são pouco espaçados. 22 
Vomitas 
Temos aqui um outro symptoma que, si bem não 
se apresente em todos os casos, merece todavia 
certa consideração. Elles concedem geralmente um 
certo allivio aos doentes. 
O seu apparecimento faz-se, muitas vezes, desde 
que os accessos de cólicas se iniciam e de simples ali- 
mentares que são no começo, passam a ser mucosos 
e depois biliosos, si bem que raramente. Elles são, 
algumas vezes, substituídos por nauseas. 
Não constitue um facto ignorado em clinica a 
presença de cálculos nas matérias vomitadas. A obser- 
vação de Fréd HoíFmann, de um doente que deitou 
pela bocca 20 pequenos cálculos, após a ingestão de um 
purgativo, està no conhecimento de quantos lêm o 
assumpto. 
* 
Urinas 
* 
Este liquido sofFre modificações varias na sua 
cor, consistência e composição, dado o tempo e a 
natureza da crise. Assim é que no inicio do accesso 
ou mesmo antes de sua manifestação, as urinas 
tem uma coloração vermelha carregada, tornando-se 
depois claras e abundantes, assemelhando-se ás 
urinas nervosas e após a crise intensamente colo- 
radas e carregadas de pigmentos biliares, acido urico 
e uratos. 23 
Fezes 
E’ o seu exame a prova mais segura para o 
diagnostico da cólica hepatica calculosa. Elias, 
entretanto, tomadas no seu aspecto geral, jà denun- 
ciam alguma cousa, que pode despertar o espirito 
do clinico arguto. A sua descoloração, o seu aspecto 
gorduroso, o seu odor íetido, estão a indicar que 
um obstáculo qualquer se assesta nas vias biliares, 
impossibilitando a passagem da bilis para o intestino, 
obstáculo que pode ser representado por um simples 
espasmo, um calculo, por ascarides lombricoides e 
kystos hydaticos. CAPITULO III 
F0RMS CLINICAS 
Não menos importante que o precedente e digno 
de algum desenvolvimento, é o capitulo que vamos 
agora descrever. Este olíerece contacto muito intimo 
com aquelle, porque se porpõe ao estudo das diffe- 
rentes modalidades clinicas pelas quaes se revelam 
as cólicas hepaticas. Estas não se traduzem sempre 
pelos symptomas—dor, ictericia, vomitos—que vimos 
de descrever. As cólicas refletem-se, muitas vezes, 
sobre os differentes orgãos da economia, produzindo 
perturbações outras, que constituem typos clínicos 
diversos. 
A sua íorma não deve ser somente encarada 
no ponto de vista da natureza da perturbação; 
devemos tomar em consideração também a inten- 
sidade, a duração dos phenomenos e assim as divi- 
diremos lógica e criteriosamente, como fizeram, os 
Professores Debove e Achard, da seguinte maneira: 
ligeiras, medias e intensas, attendendo á sua energia; 
curtas ou abortivas, medias, clironicas, prolongadas, 
tendo em consideração o tempo; francas, larvadas 
e frustras, encarando-se a sua phenomenologia sym- 
ptomatica. E’ deste ultimo grupo que iremos parti- 
cularmente tratar. 25 
FORMA PSEUDO-GASTRALGICA 
Dada a sua frequência e por isso mesmo o conhe- 
cimento que delia se tem, iniciaremos o nosso estudo 
pela fornia pseudo-gastralgica, considerada pelos 
auctores como uma forma frustra. Sénac em 100 
casos de cholelithiasis, poude observal-a em 65 
doentes. E’ esta uma forma que, como as outras, 
pode illudir o clinico mal avisado, fazendo-lhe pensar 
que se trate de uma dyspepsia qualquer. Huchard 
relata-nos o caso de uma mulher, tratada de muitos 
annos, como soífrendo de uma affecção gastrica e 
que era simplesmente vietima de uma cólica hepá- 
tica pseudo-gastralgica. 
Nesta mulher as crises dolorosas da região epi- 
gastrica surgiam á noite, poucas horas após a refeição, 
acompanhadas de perturbações dyspepticas. 
Interrogada, a doente confessou que as suas dores 
se manifestavam por accessos, os quaes duravam 
10 a 15 dias, desapparecendo depois por 1 mez 
e mais. 
O caracter particular desta dor, assim como a 
cor das urinas e a distensão da vesícula, ventilaram 
o diagnostico de cólica hepatica, que foi realmente 
confirmado mais tarde. O mesmo Huchard aflirma 
que um grande numero de dyspepticos, com pseudo- 
gastralgia, sensação de plenitude epigastrica, estado 26 
doloroso continuo e peso cio fígado não passam 
de lithiasicos. . 
FORMA RESPIRATÓRIA 
A manifestação, à d-istaneia, de phenomenos 
ligados às cólicas hepaticas, é facto muito conhe- 
cido e fartamente estudado. 
E’ principalmente sobre os apparelhos respi- 
ratório e circulatório e s)rsthema nervoso, que reper- 
cutem estas manifestações. Os compêndios estão 
prenhes de exemplos, authentificando estas pertur- 
bações. Aqui ellas se evidenciam ora por uma 
oppressão, uma arythrnia respiratória (Debove e 
Achard); ora por uma dyspnéa intensa (Hucbard); 
ora por accessos violentos de astkma (Broadoent); 
ora por uma tosse quintosa, emíim por uma congestão 
da base do pulmão (Gueneau de Mussy). 
FORMA CARDÍACA 
Entraremos agora num dos pontos mais estu- 
dados e mais controvertidos do assumpto de nosso 
insignificante trabalho, este, da influencia das aífec- 
ções hepaticas sobre o coração. 
Limitar-nos-emos a encarar a questão, dentro dos 
limites do objectivo de nossa tliese. A dilatação 
transitória das cavidades direitas do coração, como 
consequência da lithiasis biliar, ó um facto compro- 27 
vado em clinica e que não padece ma is contestação 
depois dos estudos de Potain e outros. 
O mechanismo de sua producção reside numa 
acção reflexa que se produz por intermédio do grande 
sympathico sobre as arteriolas e capillares dos 
pulmões, determinando a sua contracção, augmen- 
tando consequentemente a pressão sanguínea na 
artéria pulmonar e produzindo dalii a dilatação do 
coração direito. 
O caracter desta dilatação é ser temporário e de 
cura fácil, durando o tempo da aífecção que lhe dà 
origem; ella, porém, pode tornar-se permanente se • 
as cólicas perduram. As alterações funccionaes 
cardíacas, tendo como causa productora as cólicas 
hepaticas, traduzem-se geralmente por palpitações, 
intermitências, arythmias, desdobramento do l.° 
tom, reforço do 2.® tom pulmonar, sopros de insulíi- 
ciencias tricuspide e mitral, dyspnéa, «syncopes, 
phenomenos de asystolia, accidentes de angina 
pectoris, morte alguma vezes. Tem soífrido varias 
interpretações o mechanismo physio-pathogenico 
destas perturbações funccionaes e destas lesões anato- 
micas do orgão central da circulação. Gangolphe e 
Fabre foram os primeiros a admitttr uma intoxicação 
do sangue pelos productos biliares, determinando 
uma paralysia dos musculos papillares, dando em 
resultado, consequentemente, aquelle sopro mitral na 
icterícia. Elles não negam a dilatação do ventricido 28 
esquerdo, mas a consideram, como um phenomeno 
secundário. Esta theoria, apezar de amparada pelas 
numerosas experiencias de Grollemund, Feltz, llitter 
e mais outros, cahiu, diante dos factos clínicos, 
que attestam a existência de perturbações cardíacas, 
sem haver o mais ligeiro traço de icterícia e por 
conseguinte de intoxicação biiiar. Ella só explica 
portanto os casos em que este accidente se apre- 
senta. A ‘intensidade das dores também não pode 
ser vista como agente pathogenico destas desordens, 
porque tem-se observado moléstias do íigado, sem 
.dor produzindo-as, assim como affecções onde o 
elemento doloroso é intenso, sem perturbar o 
funccionamento do coração. 
A causa mais plausível reside na esphera nervosa 
e jà a desenvolvemos ligeiramente. 
Picot, entretanto, diz: Je ne crois pas que L'on 
puisse aujourd’ hui spécifier les vois de Ircinsmission 
da retentissement sur le coeur dans les maladies du 
foie\ mais je suis persuadé quelles son multiples. 
Não é somente aos nervos grande sympathieo e 
pneumogastidco que se deve prender todo este papel 
de transmissibilidade. 
E o mesmo Picot pergunta si les extremités 
nerveuses comprises dans les lésions hépatiques ne 
pourraient pas devenir le point de départ d'une 
névrite ascendante produizant dia longue des troubles 
trophiqu.es de la fibre musculaire du cayur. 29 
N5o se pode também desprezar, afíirma elle, as 
alterações da composição do sangue (hypoglobulia 
presença de pigmentps biliares e de detritos orgâ- 
nicos). 
FORMA NERVOSA 
As perturbações nervosas no curso das cólicas 
hepaticas não são pbenomeno raro nas pessoas de 
sensibilidade exagerada, que vibram, muitas vezes, 
á mais ligeira excitação. O systhema nervoso soffre 
também e, algumas vezes, em gràu tão elevado, 
capaz de occasionar uma morte rapida. 
As desordens que experimenta este systhema. 
nobre de nossa organização pertencem ás espheras 
motora, sensitiva e intellectual. 
Elias se traduzem ora por crises hystericas de 
que Potain e Huchard nos fornecem bellos exem- 
plos, ora por convulsões epileptiformes localizadas 
(Duparcque) ou generalizadas, ora por delírios, allu- 
cinações, emfim por vertigens, syncopes, coma, 
aphasia, hemiplegia (Cyr), paraplegia (Trousseau). 
A syncope, que é, algumas vezes, a terminação 
fatal das cólicas hepaticas e se declara frequentemente 
logo no inicio destas, deve merecer a consideração 
de nosso estudo. Não tem mais razão de ser a 
opinião daquelles que ligavam este accidente à 
intensidade das dores, porque elle se declara mesmo 
quando ellas são pouco accentuadas. 30 
E’ mais racional, como pensa Gliarcot, a expli- 
caç3o phvsiologica dada pelas experiencias de 
Brown-Sequard, que consistem na irritação em 
gráus diíTerentes dos ganglios semi-lnnares, que 
contribuem para a innervação das vias biliares. Esta 
irritação produz, por via reflexa, uma exaltação da 
medulla, que repercute sobre os filetes cardíacos 
dos pneumogastricos, deterfhinando, se é intensa, 
uma parada do coração em diástole, isto é, em 
syncope, se é menos forte, um estado lipothymico. 
O pulso aqui não tem um caracter definido. Pode 
ser pequeno e rápido; pequeno e lento; fraco e normal; 
raramente accelerado. Charcot considerava o seu 
retardamento um signal de grande importância, o 
indicio rudimentar daquelles dous accidentes tão 
» 
sérios e graves. Huehard porém nega o seu valor, 
assegurando que, as mais das vezes, elle é devido 
sobretudo á amarellidão. 
Sendo a syncope, em alguns casos, o termo ultimo 
desta forma, devemos admittir a coexistência de 
uma aífecção cardíaca latente, que devida a uma 
compensação passou ignorada aos olhos do clinico 
e que as cólicas hepaticas vieram despertar, pondo 
íiin á vida do paciente. 
Seria entretanto absurdo, apezar do numeroso 
contingente de factos, postos á luz pelas observações 
de muitos auctores, acceitar-se a syncope, como 
causa unica productora de uma morte rapida, no 31 
curso das,colicas hepaticas. A ulceração com perfu- 
ração da vesícula e das vias biliares infectadas, 
determinando uma peritonite (Murchison, Trousseau, 
Frerichs, Ogle e Magnin); uma hemorrhagia por 
ulceração da veia porta ou pela ruptura da artéria 
hepatica, assim como a introducção do calculo no 
canal cystico, podem ser invocadas como factores 
capazes de produzir uma morte subila. 
\ . r 
FORMA FEBRIL 
A emigração ealeulosa pelas vias naturaes, isto 
é, as cólicas hepaticas, são acompanhadas, algumas 
vezes, de uma elevação thermica, com augmento do 
pulso e calefrio. Estes symptomas foram princi- 
palmente estudados por Monneret, Pemberton, Budd 
e Frerichs. Fallando deste accidente, não nos refe- 
i 
rimos a essa febre, symptomatica de um processo 
infecluoso das vias biliares, como sejam a angio- 
cholite e cholecystite, febre que o Professor Charcot 
denominou de intermittente hepatica, biliar, mas a 
esta outra, chamada pelo mesmo, de hepatalgica, 
de duração ephemera, que foi comparada por Budd 
áquelles accessos de febre que se produzem em 
consequência da introducção de um catheter na 
urethra. Não duvidamos, comtudo, acceitar, com 
Charcot, a infecção como causa desta febre que este 
mestre dizia ser um accidente sceptico, attenuado 32 
proveniente de transformações chimicas que se produ- 
ziam na bilis, no interior dos canaes biliares dila- 
\ tados e imflammados, razão porque ella representava, 
no seu pensar, uma modalidade da febre bilio-sceptica. 
Dieulafoy, que nos oíferece grande aeeervo de 
observações, hesita em admitlir esta filiação patho- 
genica, porque tem examinado muitos doentes 
lithiasicos, cujos aecessos febris, satellites da emi- 
gração caleulosa, jamais,se transformaram em febre 
bilio-sceptica, nem tão pouco determinaram lesões 
infectuosas do apparelhò biliar. 
Murehison exclue também a infecção para aceeitar 
como factor determinante uma irritação dos canaes 
produzida pelos cálculos. Esta febre, que pode 
oscillar de 37,° 5 a 40,° 5, apresenta, como a hepatica, 
o typo intermittente, embora menos preciso e asse- 
melha-se tanto a um accesso palustre, que será 
capaz de illudir clinicos de alto merecimento, prinei- 
palmente entre nós, onde o paludismo plantou a sua 
morada eterna e segue marcha desassombrada por 
entre as suas companheiras, revestindo-se de mil 
formas, qual novo Proteo. 
O Dr. Tiberio de Almeida disse que « a choleli- 
thiasis, simulando os estádios da febre palustre, é 
uma modalidade das cólicas hepaticas, de não 
pequena frequência ». O fracasso do emprego da 
quinina tem sido o toque de aviso em semelhantes 
casos, contra os quaes devemos andar bastante previ- 33 
niclos. A passagem dos cálculos pode ainda occasionar 
cólicas sem calefrio, febre sem dor e mesmo somente 
o calefrio (Murchison). 
i 
FORMA LARVADA OU FRUSTRA 
Resta-nos fallar, para terminar este capitulo, desta 
forma das cólicas hepaticas. 
No inicio deste dissemos que as cólicas não se 
revelavam sempre por aquelles symptomas— dor, 
vomitos, icterícia e agora accrescentamos que, se 
elles apparecem, podem algumas vezes achar-se 
attenuados ou predominar um sobre outro, consti- 
tuindo assim esta forma larvada ou frustra. 
Eis o que nos referem os auctores. 
Potaiii cita o caso de uma senhora na qual as 
cólicas se traduziam unicamente por uma dor extre- 
mamente viva na têmpora direita e mais outro em 
que uma dor vaga na espadua com cephalalgia 
intensa eram os únicos signaes que indicavam a 
existência de cálculos. 
Sénac observou uma dor assestada no angulo 
da omoplata, que tomada como uma nevralgia de 
natureza syphilitica, era simplesmente a manifestação 
de uma cólica hepatica. Outros muitos observadores 
tem notado nauseas e vomitos rebeldes; dores no 
hypocondrio esquerdo; hemicrania, nevralgia dentaria; 
como únicas expressões deste syndroma morbido. CAPITULO IV 
DIAGNOSTICO 
Não é tão facil, como á primeira vista se poderia 
suppor, pela exposição minuciosa que fizemos do 
quadro symptomatologico, o diagnostico das cólicas 
hepaticas. Elias têm capeado o espirito de clínicos de 
alto valor. Por duas vezes o grande Cyr enganou-se 
em face de perturbações dyspepticas de origem alco- 
ólica, diagnosticando casos «videntes de cólica 
hepatica. 
Os dous symptomas capitaes: dor e icterícia, 
deste syndroma, não podem servir, por si sós, de 
alieerce firme, para assentar-se com segurança o 
diagnostico. 
Elles têm valor certamente, mas não constituem 
signaes absolutos, por isso que não são pathogno- 
monieos. Avulta o numero de estados morbidos em 
que elles se manifestam, embora que, muitas vezes, 
isoladamente e não raras são as observações de 
sua ausência completa, tratando-se entretanto de 
indivíduos cholelithiasicos. 
Trousseau tinha immensa razão, quando escreveu: 
La présence des calculs dans les garde-robes est 35 
le seul élément positif du diagnostic. Durand-Fardel 
pensava também do mesmo modo, dizendo que «o 
único signal diagnostico absoluto da existência de 
cálculos biliares era o seu reconhecimento nas 
dejecçõesintestinaes». Encarando-se, porém, aquelles 
dous symptomas, é forçoso pensar com Paviot e 
Tripier, que a dor nas suas formas e irradiações 
immensamente múltiplas, não pode servir, por si 
só, de elemento seguro para o diagnostico das 
cólicas hepaticas. 
E’ muitas vezes a icterícia pela sua presença ou 
ausência, que decide o caso, espancando por com- 
pleto a duvida. Ao lado, porém, de um doente, 
que manifeste dores mais ou menos vivas, sobre- 
vindas em accessos, ás refeições, com séde no 
epigastro ou no hypocondrio direito, tendo irra- 
diações ascendentes e mostrando certa periodicidade, 
havendo embora a ausência da icterícia, é natural 
e justo desconfiar de um caso de lithiasis biliar. 
Este pensamento não deve ser logo desthronado, 
ainda mesmo que algum outro symptoma extranho 
ao cortejo symptomatologico da cólica, se patenteie 
simultaneamente. Devemos proseguir observando 
attentamente o caso, até a elucidação da verdade. E’ 
possivel, já o dissemos, a confusão do syndroma 
doloroso em questão, com diíferentes estados patho- 
logicos. Vejamos. 
l.° A gastralgici, que é ordinariamente um svm- 36 
ptoma commiím a muitas affecções gastricas (dys- 
pepsia hyperchlorhydrica, dilatação do estomago etc.) 
confunde-se facilmente com uma cólica hepatica, 
mesnro porque esta, como jà vimos, apresenta geral- 
mente a forma denominada pseudo-gastrcilgica. 
Huchard descreve-nos, com minudencia, os carac- 
teres que distinguem perfeitamente a gastralgia 
verdadeira da falsa. Eil-os: 
a) O gastralgieo apresentadores, mais frequentes, 
mais repetidas, mais continuas; o pseudo-gastralgico, 
dores mais espaçadas, por series de accessos. 
b) O gastralgieo pode soífrer em jejum ou sob 
a influencia das refeições; o ,pseudo-gastralgi'co, 
geralmente duas ou tres horas após as refeições. 
c) Na cólica hepatica a dor manifesta-se subi- 
tamente; na gastralgia esta apparição é menos 
brusca. 
d) Na cólica hepatica a irradiação das dores é 
múltipla; na gastralgia esta irradiação eonstitue uma 
excepção. 
e) A pressão nas regiões epigastrica e vesicular, 
augmenta a dor nos lithiasicos; ella diminue, ao 
contrario, nas crises francamente gastralgicas. 
f) As urinas são pouco abundantes e vermelhas, 
carregadas de uratos e pigmento biliar, após a 
cólica hepatica; abundantes, claras, límpidas e pouco 
densas, com ausência de pigmento biliar, após a 
crise gastralgica. 37 
g) O momento de soíFrimento no lithiasico e de 
allivio no gastralgico verdadeiro corresponde aquelle 
em que os alimentos passam para o intestino e a 
bilis chega a este orgão. 
2. A ulcera simples do estomago, que provoca 
também a gastralgia, distingue-se de uma cólica 
hepatiea pelo appareeimento rápido das dores após 
as refeições, seguidas de hematemeses. 
3. As crises dolorosas tabeticas dilTerenciam-se 
porque são bilaterais, fulgurantes,'’ lancinantes, 
constrictivas e seguem-se de outros symptomas 
proprios da evolução desta moléstia. 
4. A nevralgia intercostal reconhece-se por sua 
séde anatómica, seus caracteres, seus pontos dolo- 
rosos (apophysario e perfurante anterior), sua marcha. 
5. A hysteria pode se manifestar, como resul- 
tado de um traumatismo interno produzido por 
cálculos biliares, no curso de um ataque de cólica 
hepatiea, mascarando-a completamente. O diagnostico 
desta, nestas condições, é immensamente difficil. 
Esta associação mórbida pertence felizmente ao 
numero daquellas, raras nos annaes da clinica. 
C.° A appendicite simula, algumas vezes, uma 
cólica biliar. O diagnostico, porém, se esclarece 
facilmente, pesquisando-se com attenção os signaes 
semeiotieos desta moléstia. Na appendicite encon- 
tra-se o ponto doloroso de Mac Burney, que falta 38 
completamente no nosso syndroma; aqui as dores 
irradiam-se principalmente para a espadua direita. 
Demais a ictericia que, ás vezes, apresentam os 
individuos atacados de appendicite, não se acompanha 
de descoloração das matérias fecaes, nem da presença 
de pigmento biliar nas urinas, o que se dá frequen- 
temente nas cólicas hepaticas. Diante de caracteres 
tão evidentes, a duvida desíáz-se inteiramente. 
7. A cólica saturnina offerece symptomas bem 
claros: pallidez dos tegumentos, dureza e retracção 
do ventre, constipação absoluta, allivio das dores 
pela compressão forte do abdómen. Não ha, pois, 
diíliculdades, com todos estes signaes, em diagnos- 
ticar-se uma cólica desta natureza, principalmente 
quando se esta em frente de um profissional que 
maneja o chumbo. 
8. A cólica nephritica é mais susceptivel de 
induzir o medico ao erro, tanto mais quanto as 
duas lithiasis podem existir concomitantemente, 
num mesmo indivíduo, manifestando-se jà uma 
cólica hepatica, jà uma cólica nephritica. Esta se reco- 
nhece por sua séde lombar, habitualmente à esquerda, 
por suas irradiações descendentes para a região 
inguinal, testículos, bolsas, recto, etc. e pela emissão 
de urinas, ora claras e abundantes, ora escuras, com 
cálculos ou simplesmente areia. A reunião destas 
duas lithiasis tem sido apreciada por numerosos 
observadores. 39 
9.° Existe uma lithiasis, embora bastante rara, 
que por seus ataques dolorosos epigastricos pode 
simular uma eólica hepatica e que é a pancreatica. 
A presença de assucar na urina e as dejecções 
gordurosas são signaes de importância, para sua 
diagnosis, que é bastante diílicil. 
10 Aí cólicas intestinaes de uma entero-typhlo- 
colite apparentam também cólicas hepatieas, que 
releva distinguir. A irradiação contraria das duas, 
o tympanismo da entero-colite e a analyse chimica 
da areia e dos cálculos expellidos pelas dejecções, 
são os meios mais firmes para chegar-se ao fim 
ambicionado. 
11 Os envenenamentos revelam-se principalmente 
por suas dores localizadas no epigastro, seguidas 
de vomitos caracteristicos e outros accidentes ligados 
à natureza própria de cada substancia toxica. capitulo v 
TMTIIIKTQ 
O tratamento das cólicas hepaticas visa dous fins: 
l.° acalmar as crises dolorosas; 2.° preservar novos 
accessos; isto è, curar a lithiasis biliar. Tratar 
simplesmente do eífeito, sem debelar a causa, com- 
bater os symptomas e desprezar a moléstia, é fazer 
therapeutica irracional, illogica, improfícua. Guiados 
por este conceito, julgamos de bom aviso dizer algo 
sobre o tratamento da eholelithiasis. 
E’ incontestavelmente da morphinci, que em 
casos urgentes, se lança mão para sopitar as grandes 
dores. 
Ella encontra, pois, aqui, sua natural applicação. 
O primeiro cuidado do clinico, à cabeceira de 
um doente preso de violentas cólicas, é, pois, 
dar-lhe uma injecção sub-cutanea de 1 ceatigramma 
de chlorhydrato de morphina. 
(E’ de alto interesse, não empregarmos a mor- 
phina, sem conhecer a idiosyncrasia de cada indi- 
víduo, em relação a ella, porque pequenas doses 
desta substancia podem trazer à vida dos doentes 
graves perigos e até mesmo a morte.) Em seguida, 41 
lazer applicações locaes quentes e calmantes, por 
meio de cataplasmas, de saccos de caoutchouc, com 
agua quente e administrar, por via estomacal ou 
rectal, antipyrina, chloroformio, hydrato de chloral, 
etc., como auxiliares da morphina. Um banho quente 
de 35.° ou 38.® e prolongado è de um eíTeito seda- 
tivo admiravel. 
Passada a crise o doente deve tomar um purgativo 
salino, com o fim, não somente, de combater a 
constipação e o embaraço gástrico, que acompanham 
as cólicas, mas ainda, de auxiliar a emigração e a 
sahida dos cálculos, parados no choledoco e no 
intestino, e alimentar-se com lacticinios, caldos 
desgordurados, aguas alcalinas (Evian-Cachat, Alet) 
addicionadas ao leite, etc. O repouso é condição 
essencial. O professor H. Sénac, que faz uso das 
injecções de morphina, aconselha também suppo- 
sitorios opiáceos e belladonados, assim formulados: 
* Extracto de belladona 
Extracto de opio 
ãa 
2 centigs 
Manteiga de cacào . . 2 grammas 
Para um suppositorio. 
•Não é preciso empregar-se mais de 6, que jà 
contem uma dose bem elevada de belladona e opio. 
Os tres primeiros são administrados com meia hora 
de intervallo e os outros tres, com uma hora. Após 
o emprego do segundo suppositorio, as dores, as 42 
mais das vezes, diminuem de intensidade, de modo 
que com applicação de quatro, obtem-se a sedação 
completa. 
A antipyrina, por via gastrica ou hypodermiea 
e melhor ainda em clysteres, produz, ás vezes, 
bom effeito. A trinitrina, assim como, o nitrito de 
amyla, em inhalações, têm sido empregados com 
resultados pouco satisfatórios. 
O ether e o chloroformio também em inhalações, 
passam como remedios de eíTeitos maravilhosos, e 
o grande mestre Trousseau, refere o caso de uma 
mulher de seu serviço clinico, que inspirando durante 
meio minuto, vapores de chloroformio, sentiu logo 
as dores alliviarem. 
Huchard dá-nos uma formula, para administrar-se 
o ether chloroformado: 
Ether sulfurico ... 12 grammas 
Chloroformio ... 8 « 
Álcool 4 « 
Derramam-se algumas gottas num lenço e manda-se 
o doente cheirar. O oleo de olivas (azeite doce) 
è incontestavelmente um remedio de efficacia, attestam 
as experiencias de muitos auctores. * 
Os médicos anglo-americanos apregoam arden- 
temente os seus bons resultados. Entre nós, mesmo 
as suas vantagens tem sido reconhecidas. Emj>rega-se 
na dose de 200 a 400 grammas, mas como esta 43 
quantidade produz, em geral, repugnância, teve-se 
a idea feliz de administral-o por via rectal, pois, 
com meia hora, após o emprego de um clyster 
de um litro de oleo, o doente sente as suas dores 
calmarem-se. Pode-se, entretanto, prescrevel-o por 
ingestão, corrigindo-se o seu mau gosto. 
Eis uma boa formula: 
Oleo de oliveira . . . 100 grammas 
Geminas de ovos . . 2 
Gognac 10 grammas 
Menthol 20 centigr.8 
Em seguida, o doente lava a boçca com agua 
misturada com um pouco de vinagre e bebe uma 
chavena de caie quente e forte. 
O oleo acalma as cólicas hepaticas, està provado. 
Não se sabe porém, como elle age. 
Dizem uns que è pela absorpção, pois Garnier 
examinando o serum sanguíneo, após um clyster 
de oleo, encontrou-o lactescente e com a quantidade 
de lipase augmentada, pensam outros, que é por 
acção lopica, pois o oleo é um anti-spasrnodico e 
como as cólicas hepaticas resultam de um espasmo 
do choledoco, este oleo, agindo sobre o intestino, 
que soffre também do espasmo, aetua egualmente 
sobre o canal choledoco, cuja innervação é commum, 
produzindo assim os seus admiráveis eífeitos. Elle tem 
ainda uma acção sobre a evacuação dos cálculos, 44 
acção esta que depende, segundo muitos, de um 
desdobramento deste oleo em ácidos gordurosos e 
glycerina. 
Aglycerina goza de muita bôa reputação, como 
medicamento preventivo e curativo da cólica hepatica, 
precisando-se apenas para obtenção destes dous 
eíFeitos variar a dose. E assim é que empregamos 
20 a 30 grammas, se queremos combater a crise; 
5 a 15 grammas, diariamente, se visamos a cura da 
lithiasis. 
A glycerina, neste ultimo caso, è administrada 
num pouco d’agua alcalina e este tratamento deve 
ser continuado por alguns mezes. Médicos ha, que 
condemnam a pratica medicamentosa da ingestão, 
durante os accessos, outros, ao contrario, procuram 
exercel-a, favorecendo deste modo os vomitos, que 
trazem aos doentes algum allivio. E’ commum passa- 
rem-se, ín loco dolente, linimentos calmantes, com- 
postos de salicylatos de methyla, chloroformio, 
balsamo de Fioravanti, camphora, belladona, etc., 
assim como fazerem-se applieações locaes quentes 
ou frias, por diíferentes meios. 
Empregamos, ás vezes, as cataplasmas quentes 
ou saccos de caoutchouc, cheios de agua quente, 
outras vezes, o gelo, o chlorureto de methyla. 
A balneotherapia é de surprehendentes vantagens, 
principalmente nas formas graves. Os banhos quentes 45 
devem ter uma temperatura de 35.° ou 38.° e prolon- 
gar-se por algum tempo. 
Os banhos frios são usados à maneira dos que 
se empregam na lebre typhoide. 
Os purgativos ligeiros, como jà falíamos, têm 
aqui seu emprego bem justificável. Os purgativos 
salinos (sulfato de sodio, cremor de tartaro) são 
preferiveis aos drásticos. 
Os cholagogos (podophyllina, evonymina, calo- 
melanos) são egualmente empregados, sendo, entre- 
tanto, necessário conhecer bem a sua acção. O trata- 
tamento da cholelithiasis pelo memorável remedio 
de Durande (3 partes de ether e 2 de essencia de 
terehenthina), que gozou antigamente de enorme 
fama, pela sua propriedade de dissolver os cálculos, 
tem sido modificado por alguns médicos. Este remedio 
tem um duplo inconveniente: ser desagradavel ao pa- 
ladar e irritar as mucosas pharyngiana esophagiana. 
Para corrigir este defeito, Duparcque substitue 
a terehenthina pelo oleo de ricino, constituindo 
esta formula: 
/ 
Ether 4 grammas 
(> 
Oleo de ricino 
Xarope de assuccar . 
ãa 
30 grammas 
Uma eblher de meia em meia hora, depois de 
hora em hora. Este remedio tem uma acção tripla: 
amortece as dores, impede os vomitos e promove 46 
a sahida dos cálculos. Trousseau, embora usando 
do etlier e da terebenthina, procede de modo diffe- 
rente de Durande. 
Elle prescreve aos doentes, sugeitos às cólicas, 
oito dias seguidos em cada mez, um ou dous copos 
de agua alcalina de Vichy ou de Pougues; manda 
repousar uma semana; na terceira faz tomar antes 
de cada refeição principal, ora pérolas de ether ou de 
essencia de terebenthina do Dr. Clertan, ora capsulas 
de Lehuby (2 gottas de ether e 6 de terebenthina),, 
duas, ou tres ou quatro, conforme a tolerância. 
Aconselha o descanço novamente por uma semana 
e recomeca o uso das aguas mineraes na seguinte 
e isso durante 4, 5 ou G mezes, O periodo de 
acalmia è o momento de escolha para o emprego 
dos purgativos. De todos os cholagogos é o ccdo- 
melanos que melhor applicação tem aqui, pela acção 
que exerce sobre a excreção biliar. 
O essencial é precisar a occasião de seu emprego, 
que deve ser no fim das cólicas. A podophyllina, 
que manifesta sua influencia sobre a secreção biliar, 
augmentando-a, pode ser de consequências desagra- 
dáveis, dada a eventualidade de uma obstrução do 
choledoco, pois a bilis accumulando-se cada vez 
mais, acabaria por provocar crises hepaticas. 
Fundados na clinica e na experimentação, alguns 
médicos tèm aconselhado os vomitivos, como um 
excellente meio de minorar os solfrimentos dos 47 
lithiasicos. Outros muitos, porém, proscrevem este 
methodo therapeutico, não lhe enxergando razões 
praticas que o sanccionem. 
A alimentação, como já fizemos sobresahir, linhas 
passadas, é principalmente liquida: leite, caldos, 
chá, aguas mineraes, etc. Não devemos silenciar, 
ao terminar a primeira parte deste capitulo, as 
applicações electricas, assim como a massagem 
local. 
O tratamento da lithiasis biliar, propriamente 
dito, tem duas condições a preencher: dissolver e 
evacuar os cálculos e impedir a sua formação. Estes 
resultados obtêm-se com uma boa hygiene, um 
regimen alimentar apropriado, o emprego de aguas 
mineraes, a medicação pharmaceutica e as inter- 
venções cirúrgicas. EÍle se divide, pois, em hygienico, 
medico e cirúrgico. 
TRATAMENTO HYGIENICO 
A) As regras de hygiene geral aconselhadas são: 
a) Evitar trabalhos intellectuaes excessivos, exer- 
cicios physicos violentos, espartilhos e cinturões 
apertados. 48 
b) Aetivar as íVincções da pelle, pelo uso de loções 
frias alcoolizadas, de duchas tépidas, de fricções 
seccas, de massagens. 
c) Fazer exercicios moderados, em pleno ar, de 
esgrima, equitação, gymnastica, bicycleta. 
B) Regímen alimentar. As refeições devem ser 
frequentes, pouco'copiosas, de modo a evitar uma 
accumulação de bilis. 
Os alimentos permittidos são: Carnes assadas ou 
cosidas, sem molho nem gordura, de preferencia as 
de boi; peixes cosidos (pescadas, solha); ovos d la 
coque; legumes verdes; feculentos ligeiros, batatas, 
nabos, - feijão, cenouras; fructos, salvos os ácidos e 
muito assucarados; lacticinios; pão. 
Bebidas permittidas. Agua pura, vinho branco 
misturado com um pouco d’agua mineral alcalina, 
convindo evitar as aguas calcareas. A cerveja pode 
ser aconselhada,-sob condição de mistural-a á egual 
porção d’agua ' 
Os alimentos prohibidos são: Feculentos pesados, 
alimentos gordurosos, adubados e salgados, molhos 
e condimentos ácidos, porco fresco ou salgado, 
confeitos e massas em excesso, carnes conservadas, 
caças tenras, salmão, truta, crustáceos, mariscos, 
tomates, amêndoas, vinagre, queijos, ovos, ervilhas, 
manteiga, sob a forma de molho ou fritada. 
As bebidas alcoólicas e muito gazozas, o cham- 
pagne, os licores, a cidra, as cervejas íortes, o 49 
vinho puro são também condemnados. O café é 
pyermittido em peqtiena dose. Todos estes alimentos 
e bebidas são proscriptos, uns porque oíferecem ao 
organismo grande7 porção de carbono, corpo este 
que favorece a producção de cholesterina (gorduras); 
outros porque augmentam a proporção de gordura 
na economia animal (feculentos); outros porque elevam 
a quantidade de pigmentos na bilis, o que facilita 
a precipitação dos elementos deste liquido (carnes 
negras); outros ainda, porque fazem a bilis perder 
a sua reacção alcalina e consequentemente o seu 
equilíbrio chimieo (ácidos). 
TRATAMENTO MEDICO 
a) Medicação lithontriptica. Esta medicação repu- 
tada antigamente, como efficaz, não passa hoje de 
uma hypothese meramente fa^sa. 
O famoso remedio de Durandi, fundado no prin- 
cipio da dissolução dos cálculos, foi o unico agente 
desta therapeutica, que chegou até nós, encontrando 
ainda adeptos. E’ bem verdade que estas subs- 
tancias: ether, terebenthina, chloroformio, choleato 
de sodio, sulfureto de carbono, alcalinos, postos em 
contacto directo com cálculos, num vaso, pode 
dissolvel-os, mas admittir-se que o mesmo succede 
no corpo vivo, é falso e illusorio. 
Aquelles que defendem esta theoria chimica, dizem 50 
que eífectivamente os alcalinos e a terebenthina não 
dissolvem a cholesterina, mas dissolvem a matéria 
corante e o rnucus, que representa o meio de união 
entre os elementos constitutivos do cholelitho, deter- 
minando deste modo a dissociação dos cálculos e 
impedindo a formação de novos. E’ bem engenhosa 
esta explicação. 
b) Medicação cholagoga. Está aqui uma medicação 
que presta reaes serviços. 
As substancias empregadas com este fim são 
numerosas: bilis, saes biliares, salicylato e benzoato 
de sodio, terebenthina, podophyllina, evonymina, 
bicarbonato e sulfato de sodio, salol, calomelanos, 
aloes, rhuibarbo, boldo, etc 
De todos estes agentes therapeuticos salientam-se 
tres: a bilis, o salol e o salicylato de sodio, de eífeitos 
magníficos por suas propriedades não somente chola- 
gogas, mas também anti-septicas e analgésicas dos 
dous últimos. O calomelanos tomado em doses espa- 
çadas é um bom laxativo, exercendo uma acção 
descongestionante sobre o fígado. 
O extracto fresco de fel de boi, administrado em 
pilulas de 20 centigrammas (4 a 6 por dia) é de 
grande efficacia. 
Huchard de suas numerpsas applicações concluiu: 
l.° Esta substancia prescripta durante as crises, 
pode abrevial-as ou diminuil-as de intensidade, 
quando auxiliada por um tratamento calmante. 51 
2.8 Prescripta nos intervallos das dores, previne 
as recidivas, descongestiona o íigado e melhora as 
funcções digestivas. 
3.° Administrada após a cura de Yichy, concorre 
para a eliminação dos cholelithos. 
c) Medicação revulsiva. As pontas de fogo, assim 
como os vesicatórios, sobre o epigastro e o hypo- 
condrio direito são utilizados, com vantagens, para 
resolver certos derramamentos de lesões inflamma- 
torias, provocadas pela cholelithiasis. 
d) Medicação hydro-mineral. As virtudes thera- 
peuticas das aguas mineraes alcalinas, no tratamento 
da lithiasis biliar, são maravilhosas. Ninguém poderá 
contestar os altos benefícios prestados á cura dos 
lithiasicos, pelas aguas de Yichy. São ellas incon- 
testavelmente que oíferecem as maiores vantagens 
aos doentes desta moléstia. 
Accasam-n’as todavia de debilitantes, anemiantes 
de chegarem mesmo a determinar a «caehexia alca- 
lina», mas isso é um erro. O seu emprego impru- 
dente, sem perfeito conhecimento de causa, porque 
grande é o numero das moléstias que as contra- 
indicain, motivando fracassos bem constantes, tem 
dado viso de verdade absoluta àquella falsa afíir- 
mação. E’ necessário, pois, ser prudente e não 
abusar de suas vantagens. 
As aguas mineraes empregadas na lithiasis biliar 
estão assim classificadas: 52 
Io. grupo. Bicarbonatadas sodicas (Yichy, Yals, 
BouloneEms.) 2.° grupo. Sulfatadas sodicas (Carlsbad 
(principal), Marienbatl). 3.° grupo. Ghloruretadas 
sodicas (Chatel-Guyon, Leamington). As aguas dc 
Capvern, Yittel e Pougues são egualmente indi- 
cadas, mas Cyr condemna-as, em razão do ele- 
mento calcareo que pussueme que, como sabemos, 
exerce uma influencia má sobre a bilis. Gomo auxi- 
liares da cura hydro-mineral, o medico aproveita a 
balneotherapia, que bem dirigida levanta as forças 
do organismo debilitado e as aguas ferruginosas, 
que tonificam a economia, (piando o estado do esto- 
mago permitte o seu uso. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Múltiplas são as operações que se praticam no 
apparelho biliar, quando o medico se considera 
impotente para afastar as differentes lesões que atacam 
a vesícula e os conductos. O medico deve conhecer 
as condições em que ellas se fazem precisas. 
A cirurgia biliar comprehende estas operações: 
A cholecystotomia, a cholecystectomia, a chole- 
cystostomia, a cholecystenterostomia, a choledo- 
chotomia e a choledoclienterostomia. 
Podemos ainda acrescentar o catheterismo das 
vias biliares e a çholelithotripsia. 
As causas que reclamam intervenções cirúrgicas 53 
são: crises dolorosas repetidas e prolongadas; obs- 
truções calculosas; lesões inflammatorias, provo- 
cando accidentes febris graves. A cholecystotomia 
é praticada com o fim de retirar grossos cálculos 
encravados na vesícula, achando-se esta em bom 
estado ainda de conservação. A cholecystectomia é 
indicada quando a vesícula é a sede de alterações 
gravíssimas, que ameaçam a vida do doente, ou 
se torna inútil em consequência da obstrucção 
definitiva do canal cystico. 
A cholecystenterostomia pratica-se nos casos em 
que ha fistulas biliares permanentes e obliteração 
absoluta do choledoco por um calculo, resistindo 
ao catheterismo e à choledocholithotripsia. 
O catheterismo das vias biliares é uma operação 
delicada, que exige grande cuidado e pericia. 
Pratica-se após a cholecystotomia. As contra- 
indicações referem-se aos estados geraes graves, á 
insufíiciencia hepaticaadiantada e à cachexia profunda. 
A asepsia rigorosa, o tempo opportuno de intervir 
e a habilidade do cirurgião são as tres condições 
essenciaes, que garantem o bom exito deste trata- 
mento. PROPOSIÇOES 
Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de 
sciencias medico cirúrgicas ANATOMIA DESCRIPTIVA 
I 
O fígado é uma glandula volumosa, situada no 
hypocondrio direito. 
II 
Exteriormente este orgão apresenta ao estudo, 
uma lace supero-anterior, outra infero-posterior, 
um bordo antero-inferior, outro postero-superior, 
uma extremidade direita e outra esquerda. 
III 
O apparelho biliar compõe-se da vesicula e dos 
eanaes cystico, hepático e eholedoco. 
HISTORIA NATURAL MEDICA 
I 
O Papaver somniferum album é uma planta da 
íamilia das Papaveraceas. 
II * 
O opio é o sueco espessado que se obtem pela 
incisão das capsulas desta planta. 58 
III 
Entre os seus numerosos alcaloides encontra-se 
a morphina, que se emprega nas cólicas hepaticas. 
CHIMICA MEDICA 
Álcoois são compostos derivados dos hydrocar- 
buretos fundamentaes pela substituição de um ou 
mais átomos de hydrogenio por outras tantas 
oxydrilas. 
II 
A cholesterina é um álcool monoatomico. 
III * 
Ella entra, quasi exclusivamente, na composição 
dos cálculos biliares. 
HISTOLOGIA 
I 
A vesícula biliar é constituída por tres ordens 
de túnicas, que são indo de fóra para dentro: 
fibrosa, musculosa e mucosa. 
II 
A ultima apresenta nasua superíieie villosidad.es, 
em numero considerável e de direcções variadas. 59 
III 
Os nervos da vesícula são formados de fibras 
de Remak. 
PU YSIOLOGIA 
I 
O ligado é um orgão que desempenha múltiplas 
funcções: fabrica glycogenio e bilis, desembaraça o 
organismo dos productos de desassimilação dos 
tecidos e destroe bs princípios toxieos. 
II 
A secreção da bilis augmenta no momento da 
digestão. 
III 
O principal papel da bilis parece ser de depu- 
ração da economia. 
BACTERIOLOGIA 
/ 
I 
O Coli-bacillo foi, pela primeira vez, isolado por 
Escherich das fezes dos recem-nascidos. 
II 
Elle confunde-se, geralmente, com o bacillo de 
Eberth. 60 
III 
Tanto um como outro, encontra-se, ás vezes, 
nos Cálculos biliares. 
MATÉRIA MEDICA, PHARMACOLOGIA E ARTE 
DE FORMULAR 
I 
Suppositorios são medicamentos de forma cónica 
e de consistência solida, destinados a ser intro- 
duzidos no anus. 
II 
Elles preparam-se com sabão, glycerina, manteiga 
de cacào, acldicionados da substancia medicamentosa 
a empregar. 
III 
Nas cólicas hepaticas o seu emprego oíferece 
vantagens. 
ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGICAS 
I 
Inflammáção é um processo de reacção do orga- 
nismo contra as diíferentes causas que o atacam. 
II 
Os seus symptomas capitaes são: dor, tumor, 
calor e rubor. 61 
III 
Alguns auctores attribuem à inflammação, a 
origem das cólicas hepaticas. 
PATHOLOGIA MEDICA 
I 
Dá-se o nome de peritonite, a uma inílammação 
aguda ou chronica do peritoneo. 
II 
A ruptura das vias biliares pode determinar uma 
inflammação desta natureza. 
III 
Ella é uma das causas de morte súbita, no curso 
das cólicas hepaticas. 
PATHOLOGIA CIRÚRGICA 
T 
Fistulas são trajectos congenitaes ou accidentaes, 
que dão passagem a líquidos physiologicos ou patho- 
logicos. 
II 
As fistulas biliares dividem-se em externas ou 
cutaneas, internas ou visceraes. 62 
III 
Elias podem resultar de um esforço, de um 
traumatismo ou commummente de uma infecção 
OPERAÇÕES E APPARELHOS 
I 
Nas operações do apparetho biliar, são dous os 
caminhos a seguir: a via lombar, raramente usada, 
e a via abdominal. 
II 
Na cholecystectomia a incisão da parede abdo- 
minal pode ser lateral ou mediana. 
III 
Kehr aconselha a incisão em baioneta. 
ANATOMIA MEDICO-CIRURGICA 
1 
A vesicula biliar é a séde habitual de cálculos. 
II 
São de maxima gravidade as feridas que a 
attingem. 63 
III 
Nas vias biliares praticam-se principalmente 
quatro operações: a cholecystotomia, a cholecys- 
tectomia, a cholecystenterostomia e a choledoctomia. 
THERAPEUTIGA 
I 
A medicação da cholelithiasis pode ser interna 
ou externa. 
II 
No primeiro grupo, temos as poções, as piiulas, 
os cacliets. 
III 
No segundo grupo, entram os clysteres, os vesi- 
catórios, os linimentos, os banhos. 
,OBSTETRÍCIA 
I 
Abortamento é a expulsão do embryão ou do íeto, 
não viável. 
II 
\ 
Os seus symptomas variam com a epocha da 
gravidez. 64 
III 
As complicações mais frequentes e importantes 
são: a hemorrhagia, e a septicemia. 
IIYGIENE 
I 
A alimentação representa na genesis da lithiasis 
biliar um grande papel. 
II 
A idade, o clima, o álcool, o repouso são outros 
tantos lactores importantes. 
III 
Ao lado pois, da pharmacia e da cirurgia entra a 
h)rgiene. 
MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA 
I 
Nos casos de morte súbita, nem sempre o exame 
medieo-legal esclarece a causa. 
II 
A lithiasis biliar, por uma acção reflexa sobre 
o coração, pode determinal-a. 65 
III 
O medico legista, nestas condições, encontra 
sérios embaraços em pronunciar-se, pois, não 
surpreliende uma lesão evidente que explique 
o facto. 
CLINICA PROPEDÊUTICA 
I 
O exame das fezes é indispensável nos casos 
de cliolelithiasis. 
II 
Só com elle poderemos affirmar, de modo absoluto, 
o nosso diagnostico. 
III 
O exame da urina tem grande valor também. 
CLINICA DERMATOLÓGICA ESYPH1L1GRAPH1CA 
I 
O ligado é um dos orgãos mais atacados pela 
syphilis. 
II 
As manifestações terciárias aqui, são de duas 
naturezas: e sclerosa e gommosa. 66 
III 
A syphilis hepatica tem uma evolução muito 
demorada. 
CLINICA CIRÚRGICA (2.a Cadeira) 
I 
A falta de asseio, as irritações constantes, o 
contacto das poeiras são as causas locaes mais favo- 
ráveis à eclosão dos furúnculos. 
II 
E1 por isso que elles se manifestam especialmente 
nas partes nuas, dos indivíduos dados a trabalhos 
grosseiros. 
III 
Elle começa por uma pequena saliência vermelha, 
dolorosa, que augmenta rapidamente tomando uma 
forma cónica e formando-se mais tarde, no seu 
verlice, uma pequena pustula. 
CLINICA OPHTHALMOLOGICA 
I 
A irite tem como causa, muitas vezes, a syphilis. 67 
II 
Elia manifesta-se, geralmente, G mezes após o 
cancro. 
\ III 
O tratamento deve ser não somente local, mas 
também geral. 
CLINICA CIRÚRGICA (l.a Cadeira) 
I 
A cholecystostomia é a operação de escolha nas 
cholecystites calculosas, assim como, nas iníecções 
biliares, não calculosas. 
II 
Ella pode ser praticada, mesmo quando existe 
adherencias e não lia perfeita permeabilidade do 
choledoco. 
III 
A cholecystectomia, entretanto, é contra-indicada 
nestes casos. 
CLINICA MEDICA (2.a Cadeira) 
I 
,/ 
A cólica saturnina é a manifestação habitual da 
intoxicação aguda, produzida pelo chumbo. 68 
II 
Cumpre não confundil-a com uma cólica hepatica. 
III 
A observação attenta dos symptomas distingue 
perfeitamente, uma da outra. 
CLINICA PEDIATR1CA 
I 
A lithiasis biliar ataca, raramente, as crianças. 
II 
Elias podem, entretanto, vir ao mundo já taradas 
para esta moléstia. 
III 
A idade pois, tem uma real influencia. 
CLINICA MEDICA (l.a Caoeira) 
I 
A lithiasis renal apresenta com a biliar um laço 
estreito de causalidade. 
II 
Ambas provocam accessos agudos de cólicas. 
III 
A eclosão de uma cólica nephritica pode dar-se 
no momento de uma cólica hepatica. antecedel-a ou 
suecedel-a. 69 
CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOG1CA 
I 
O toque vaginal é um meio de exploração obsté- 
trico, de subido valor. 
II 
Combinado aos outros processos, elle garante-nos 
um diagnostico seguro e completo da gravidez. 
III 
Devemos, entretanto, pratical-o o menor numero 
de vezes possivel, e com todo rigor anti-septico. 
CLINICA PSYCH1ATR1CA E DE MOLÉSTIAS 
NERVOSAS 
I 
O traumatismo figura como um dos agentes 
provocadores de crises hystericas. 
II 
Os cálculos biliares podem produzir accidentes 
desta natureza. 
111 
Nada mais variavel que o estado mental destes 
doentes. Visto—Secretaria da Faculdade de Medicina 
da Bahia, em 31 de Outubro de 1908. 
O Secretario, 
Ç&t. OdZenandro dos s DFÍeireíles