THESE DE Peflrfl Sssifi irtip lo losio FACULDADE DE EViEDICÍNA DA BAHIA THESE APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Em 31 de Outubro de 1910 PARA SER PERANTE A' MESMA PUBLICAMENTE DEFENDIDA POR fjebro Hugusfa lobrigues ba Costa Natural do mssmo Estado Filho legitimo do Coronel Augusto Rodrigues da Costa e Vir- gínia Candida de Souza Costa IDE OBTER O GRAU DE DOUTOR EM MEDICINA DISSERTAÇÃO Cadeira de Clinica Medica Da febre typhoide e seu diagnostico microbiologico PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de sciencias medicas e cirúrgicas Typographia e Encadernação do Lyceu de Artes Prudencio d9 Carvalho, direotor Premiado eom Medalha de Ouro na Exposição Nacional de 1908 BAHIA—1910 Faculdade de Medicina da Bahia Director—Dr. AUGUSTO CESAR VIANNA Yice-Director—Dr. MANOEL JOSE’DE AEAUJO Lentes cathedraticos OS DRS. . MATÉRIAS CiUE LECCIONAM I. SECÇÃO Carneiro de Campos : Anatomia descriptivà. Carlos Freitas Anatomia medico-cirurgica. 2. a Secção » Antonio Pacifico Pereira Histologia. Augusto C. Vianna Bacteriologia. t Guilherme Pereira Rebello. . . . Anatomia e physiologia pathologicas. 3. a Secção Manuel José de Araújo Physiologia. José Eduardo F. de Carvalho Filho . Therapeutica. 4. a Secção Josino Correia Cotias Medicina legal e toxicologia. Luiz Anselmo da Fonseca .... Hygiene 5. a Secção Antonino Baptista dos An.|os. . . . Pathologia cirúrgica. Fortunato Augusto da Silva Júnior . Operações e apparelhos. Antonio Pacheco Mendes .... Clinica cirúrgica, 1.» cadeira. Braz Hermenegildo do Amaral . . Clinica cirúrgica, 2.» cadeira. o 6.* Secção Aurélio II Vianna Pathologia medica. João Américo Garcez Fróes .... Clinica propedêutica. Anisio Circundes de Carvalho. . . Clinica medica, l-» cadeira. Francisco liraulio Pereira Clinica medica, 2.a cadeira. 7. Secção José Rodrigues da Costa Dorea . . Historia natural medica. A. Victorio de Araújo Falcão. . . Matéria medica, pharmacologia e arte de formular. José Olympio de Azevedo .... Cnimica medica. 8. Secção Deocleciano Ramos Obstetrícia. Climerio Cardoso de Oliveira . . Clinica obstétrica e gynecologica. 9. Secção Frederico de Castro Rebello . . . Clinica pediátrica 10. Secção Francisco dos Santos Pereira . . . Clinica ophtalmologica^ II. Secção Alexandre E. de Castro Cerqueira . Clinica dermatológica e syphiligrapiiioa 12. Secção « Luiz Pinto de Carvalho Clinica ps.ychiatrica e de moléstias ' nervosas. '■ •. : Substitutos OS DOUTORES José Aftonso de Carvalho 1." secção Gonçalo Moniz Sodré de Aragão . . . I „a Julio Sérgio Palma f í- ' Pedro Luiz Celestino 3.a » Oscar Freire de Carvalho 4.a » Caio Octavio F. de Moura 5.a . Cltíu.cntiuo da Uocba Fraga ..... 6.a > Pedro da Luz Can aseosa e José Julio de Calasans 7.a » J. Adeodato de Sousa 8.a » Alfredo Ferreira de Magalhães ... 9.a » Clodoaldo de Andrade ...... 10. » Albino A. da SilvaLeitão. 11. » Mario G. da. Silva Leal 12. » Secretario—DR. MENANDRO DOS REIS MEIRELLES Sub-secretario—DR. MATHEU S VAZ DE OLIVEIRA \ Faculdade não approva nem reprova as opiniões exaradas nas theses pelos seus auctores. ERRATA Pag. Linha Onde se lê: Leia-se: 3 11 Feooers Fevers 9 10 Ouimper Quimper 12 28 a ao 14 9 hygido hybrido 19 10 aggra varem-se aggravar-se 21 28 pupila pupilla 29 5 tachicardia tachycardia 31 6 genuínos geminos 32 27 grãos grammas 33 3 exerção excreção 37 25 homorrhagia hemorrhagia 41 7 40 0,4 41 18 obtendo-a obtendo-o 41 19 t do seu ao seu 45 3 que culturas que as culturas 46 15 as outros - as outras 46 19 comportem comportam 49 25 observou observava 53 20 um peso seu peso 55 26 ao cholera a cbolera 56 23 typhicos typhicas 57 23 approximando approximado 61 4 de só só de 63 13 medicações indicações CAPITULO I Synopse introductiva e etlopathogenia da infecção typhoide Dados iiístoricos - Desde os tempos mcmoraes da medicina na historia, da epocha de sua progenie, fecun- dada no cerebro de Hipocrates, nos é dado, conhecer atravez dos séculos, os eíTeitos destruidores na humani- dade, pela bactéria typhogena, sendo propriedade sua e invariável, a maneira de viver, indicada pela lei evoluci- onista da natureza. Assim Hipocrates deixou descripta uma variedade de febre,tendo um typo continuo câracterizado pela diarrhca, vomitos biliosos, tympanismo e dor abdominaes, erupção rubeolica, epistaxis, sonmolencia com tendencia ao coma e delírios variados, apresentando um typo de remissões irregulares; quadro este, que resume a symptomatologia da febre typhoide. Galeno deixou também descripção de um typo de febre intermitente, quotidiana e particularmente chamada biliosa, designada por elle com o nome de hae mitra cus, —ou febre semitertiana,— cuja symptomatologia descri- pta assemelha-se muito ao typho. Spigele, mais tarde, dá uma discripção minuciosa 1 2 (lesta febre, como muito frequente em diversas partes da Italia, traduzindo a narrativa, quasi todos os symptomas da febre typhoide,eteve maior cunho scicntifico o seu estudo encontrando, per-primum, as lesões anatomo-pathologicas intestinaes, post-mortem. Encontrou lesões inflammatorias do intestino, outras vezes determinando espbacelo e gangrenadas partes affectadas, descrevendo, assim, as lesões folliculares da febre tvphoide; e trago para maior relevância destes estudos, em sua epocha, dois trechos da sua descripção, em latim: «In dissecto cadavere reperta sunt intestina tenuia inílamata; illeum qua collo et caeco adhserebat, spbacellatum »; mais adeante. < In eo tenuia intestina inílamata oidimus et ilei portionem magnam versus colou sphacelatum ». A interpretação, dada por Spigele e outros scientistas da epocha, a causa d’estas lesões mórbidas, era um estado dyscrasico do sangue, devido a presença de substancias pútridas nas veias, dando em consequência estas lesões necrosicas; desta arte, o tratamento principal empregado eram as sangrias. Wilis, na Inhlaterra descreve uma febre dysenterica, caracterisada por ulcerações e pústulas no intestino delgado. Foi secundado em sua observação por Sydenham e Strother, que deixaram esta febre claramente evidenciada observando, o ultimo, alem das lesões intestinaes, uma splenomegalia muito commum nesta febre, a que ellc-dcu a denominação de febre lenta. 0 Dr. Gilchrist de Dunfries estuda uma variedade destas febres, a que elle chamou, nervosa. Huchman estuda mais tarde a febre lenta nervosa* 3 procurando dilíerencial-a da febre pútrida, maligna ou petechial, a que elle chama o verdadeiro typhus, e fez estudos especiaes sobre a febre nervosa, considerando uma morbose distincta; foi, porem, muito combalido na sua theoria da dualidade entre as duas infecções. Outros scientistas estudaram a febre typhoide dando di- versas denominações, conforme a predominância dos sym- ptomas, chamando-a Bagli, de Roma, —febre mesenterica, líoflman e Halle, na Inglaterra, observando as manifestações erythemalosas a designa por, febris petechisans vel spuria, e procura fazer differenciação, da outra, febris petechialis vera—(o verdadeiro typho). Mannighain descreve, sob um typo interessante, as ma- nifestações nervosas do typho, designando-as, por febriculas hystericas, ou Feooers on the Spirits, Vapours, Hypo on Spleeu. Depois deste rápido bosquejo histirico sobre a concepção antiga a respeito do typhogenismo, passo a referir-me ao tempo em que foram pathognomonisadas as lesões ente- ricas da febre typhoide; datando d’esta epocha a interpre- tação racioual e hodierna das lesões typhoidicas. No século XIX, em começo, Proust, na França descreve com minúcia as lesões analomo-pathologicas da febre typhoide, creando o verdadeiro typo dss lesões foliiculares do typhus. Pclit e Serres investigam suas pesquizas e uotam a preferencia das lesões foliiculares no intestino delgado, e deste, a ultima parte, o ilcon, fazendo differençal-a da enterite simples, e designam-n’a com o nome de: febre entero-mesenterica. 4 Referindo-se estes auctores, sobre a etiologia deste morbus, díio uma interpretação, ao alcance de seus conhe- cimentos, admittindo a penetração de um veneno morbido desconhecido na economia humana, e explicavam pela mesma forma que se dava o apparecimento das pustulas variolicas. Entretanto elles consideravam, que as lesões intestinaes precediam sempre a todas as outras manifes- tações externas e admittiam, já, a localisação inicial das moléstias nas glandulas e folliculos intestinaes. Bretoneau de Tours, deu uma interpretação racional as lesões typhicas, chamando dothienenterites, cujo termo é formado das duas palavras—botão—intestino—; observou minuciosamente em necropsias a anatomia pathologica das lesões typhoidicas, e considerou ainda, nem sempre haver equivalência entre a intensidade dos symptomas febris e a extensão das lesões intestinaes. Os estudos de Bretqpeau foram evidenciados em Paris por seus discípulos Landun e Trousseau, e secundados, mais tarde, com mais ardil, na obra tãò proficiente, quão originaria de Louis, que marca a concepção moderna das febres typhoides. Succedeu, aos estudos de Louis, a obra não menos im- portante de Murchison, que descreve com a possível minú- cia a etio-pathogenia dando o verdadeiro cunho scientifico da analyse pathologica da febre typhoide, a qual, esgotada por tantas reminiscências, é por nós hodiernamente lem- brada, como um factor remoto, não influindo a sua pre- ferencia, nos resultados progressistas da sciencia. 5 Etiologia—Uma das condições principaes para o es- tudo e defeza humana contra uma morbose, maximò, epidemica, está, em primeiro lugar, na origem do veneno morbiíico. A infecção typhogena tem sido muito estudada, de tempos memoriaes, no seu modo de apparecimento, tendo vigorado, conforme a concepção scientifica actual, em relação aos tactos occasionaes, varias interpretações e theorias sobre a etiologia da febre typhoide. 0 conhe- cimento da propriedade epidemica da infecção foi des- de remotas epochas observado, dando os scientistas a idéa do contagio da infecção typhogena. Appareceram nestas epochas muitas observações, em memórias origi- narias, sobre o contagio da febre typhoide, coracterizada por epidemias em cidades, zonas ou locaes. Dentre as memórias de Gendron e Bretoneau, salienta- se a de Pedievache, que deu um verdadeiro caracter epidemologico a febre typhoide e procurou pesquisar as causas do seu apparecimento. Succedeu a estes primeiros ensaios do contagio e cir- cunstancias favorecedoras a germinação do typhogenismo a theoria pythogenica, creada por Murchison. Esta theo- ria, tão completamente explanada paio auctor, em sua obra, enrequecida de innumeras observações, com quadros synopticos da marcha e topographia da devastação morbi- gena, tem a gloria de ser ouvida pela sciencia moderna orientada no campo das observações e pesquisas bactere- ologicas, chegando a semelhantes interpretações, que as tenha feito Murchison, em seus estudos particulares nestes assumptos. 6 Murchison qualifica a lebre typlioide de moléstia epide- mica, caracterizada por epedemias circumscriptas, ella ataca independente das aglumeraçõcs de pessoas, pode nascer independente de um caso anterior, devido as fer- mentações de matérias fecaes, ou mesmo, de outras organicas; ella pode ser communicada do doente ás pes- soas sans,não tanto pelo contacto do corpo, como acontece nas outras infecções, mas, pela decomposição dos resíduos orgânicos do doente, ou por outro qualquer meio de ingestão do veneno typhico. De uma prolixa discussão destes dados cliologicos, elle tirou as conclusões seguintes: uma epidemia de febre typlioide tem sua causa n’um envenenamento do ar, da agua potável, ou de outras subs- tancias ingeridas, contaminadas pelas matérias infectadas residuaes em decomposição; — enunciação esta, que re- sume o quadro ctiologico da infecção typhoidica. As concepções atiladas de Murchison, trouxeram grande acceitação e acervo de provas em sua epoclia, porem, pela evolução investigadora das causas e meios cie propagação das moléstias, outras theorias appareceram sobre a concepção etiologica do veneno typhoidico, e chegaram a luz da seiencia as theorias contaminantes exclusivas de Budd e Pettenkofter, que dão como factor principal da proliferação e propagação do bacilio de Eberth, o solo, então, semeado deste germem por qualquer origem inlecciosa; synlhetisando o aphorisma de Budd: «para haver febre typlioide, é preciso necessa- riamente a lebre typlioide.»Budd considera os productos residuaes orgânicos, impregnados de germens typhicos, a condição indispensável na propagação da infecção 7 morbiíica. Explica, então, o modo do contagio epidemico, pela proliferação e passagem do germen nos encanamentos dos esgotos das cidades, e, as pullulações continuas dos germens nestes meios, fazem a contaminação do ar e obje- ctos utilisaveis, pelas emanações destas camaras subterrâ- neas, em contacto com o ar exterior e das habitações De outro lado, explica elle a contaminação pelas ves- timentas e mãos do doente infectadas do veneno typhoidico. Chega tambm a conclusão do contagio da febre typhoide pela agua potável, por infdtração pelos terrenos infectados de matérias, contendo o germen typhogenico em pullulação sendo assim acarretados pelo meio liquido á contaminar os mananciaes da alimentação publica. Pettenkoffer, sábio hygienista allemão, procura expli- car a contaminação do solo pelos germens typhicos, estudando a disposição geologica das camadas terracleas, attendendo as variedades de dimensões e natureza das rochas, componentes do terreno, deixando-se mais ou menos atravessar pela agua, e conservarem um maior ou menor grão hydromctrico, conforme o poder de porosidade das camadas geológicas. Atribue, também, que a existência de pavimentos sub- terrâneos húmidos e as esteiras dagua, consequentes á grande porosidade das camadas terrenas superiores, e . a impenetrabilidade das inferiores,favorecem a permanência dos germens morbigenos em certos locaes vindo estes de qualquer origem. Neste resumo de explicação está esboçada a Grundwassertheorie, que explicou cm sua epocha, na Allemanha, a etiologia do febre typhoide, da 'cholera e e outras germinoses. 8 Trazendo as concepções antigas sobre a etiologia do typhogenismo, resumo os dados geraes da propagação da moléstia, pois as pesquizas modernas sobre o assumpto estão comprehendidas nos tres meios, o solo, ar e a agua, como factores da vida do bacillo de Eberth, podendo, de ambos os meios, chegar ao organismo humano, quer pela via gastrica, on mesmo pela respiratória e lymphatica; e até pela cutanea, nos casos de contacto directo com o doente, pelo sangue procurando-se explicar o appareci- mento de uma septicemia typhoidica, e então mais grave, não se encontrando nenhuma lesão intestinal, que atteste a pathogenia enterica e inicial da infecção. Na França, principalmente, ficou acceita por muito tempo, quasi exclusivamente a theoria hydrica, para a ex- plicação das epidemias typhicas. A agua potável ingerida, levando o bacillo de Eberth, era quasi o unico meio considerado como causa das epi- demias typhoidicas. Diversas epidemias de cidades ou locaes, irrigados por fontes, vertentes ou vias suspeitas, destinada a agua ao abastecimento da população, foram archivadas pelos scien- tistas, empenhados no estudo da causa destas epidemias. Thoinot, Brouardel, Ghautmesse, Carpenter, Besançon e outros, deixaram registadas epidemias por contaminação hydrica, consideradas por elles, de grande valor para a ex- plicação da etiologia da febre tvphoide. A epidemia de Auxerre, em 1862 e 1863, estudada por Dionis, descobrindo a contaminação de um poço de Vallan cuja agua era consumida por um posto de soldados, sendo todos victimas da íebre typhoide, em contraposição, a um 9 outro posto militar muito maior, que bebia agua de outra origem, não havendo nenhum caso da moléstia, apezar da proximidade em que estavam, marca, este facto, o valor hygienico da theoria hydrica na propagação da febre ty- pbica. Muitos outros episodios de epidemias typhoidicas foram observados, e cada auctor procura dar melhor as- serção a suas convicções sobre a contaminação hydrica. A epidemia de Pierrefondes, narrada por Brouardel e Thoinot, a de Croydon por Carpenter, ainda as de Viller- ville e do Lycen de Guimper, de Thoinot, e a de Clermont- Ferraud de Brouardel e Chantmesse, parecem dar exube- rantes provas da propagação da febre typhoide pela agua, firmando a theoria hydrica do contagio. Anotemos o facto de serem victimas destas epidemias agremiações de pessoas, em particular nos quartéis, lyceos etc. trazendo algumas delias observações de pessoas extranhas ao estabelecimento, tendo feito uso da mesma agua e passaram incólumes ao mal, e consideremos, que, o communismo existente entre os albergados nestes estabelecimentos, attendendo ao nu- mero dos habitantes, e maximé, nos quartéis onde a hygiene é tão pouco cumprida entre os seus membros, deva ter contribuído grandemente o contagio individual pelos meios directos de contaminação das vestes do doente, por productos infectados do germen; pelo menos, na inten- sidade da propagação typhoidica. Becentemente a etiologia da febre typhoide tende a ex- plicar-se também por causas mais generalisadas, quer pelo contacto directo com o doente ou com as roupagens de seu leito, infectadas de productos, contendo o germem, ora pela decomposição de seus resíduos alimentares, a urina, 10 fezes, nas fermentações porque passam estas matérias no sólo, favorecendo a pullulação dos germens, podendo per- sistir por muito tempo a proliferação destes nos locacs, e d’ahi serem transportados pelo meio liquido para outras partes e pelo ar, dando causa a contaminação germinosica. Nos centros populosos e adiantados onde a vida se agita dentro dos bastidores de uma grande cidade, como Paris, por exemplo, entrecortado o seu sub-solo de enorme rede de encanamentos de diversas origens para o abastecimento d'agua a população, é justificável, que o vehiculo, a agua» seja o mais commum propagador nas epidemias typboides. A purificação d’agua sob os auspicios de illustres liy- gienistas tem sido feita, desde ha muito, empregando os melhores e mais aperfeiçoados processos para o saneamento d’agua. Mas, apezar das rigorosas medidas hygienicas, postas em pratica com acurada perfeição, acontece, todos os annos pequenas partes da população da cidade e arre- dores, serem victimas de endemias de typhus, que tem sido estudadas por alguns scientistas, dando como causa explicativa da contaminação, quasi sempre o appareci- mento de um caso sporadico da moléstia, oriundo, as vezes, de lugares longiquos, e explicam a transmissão da moléstia pelos meios directos do contagio com os productos do doente, a que se expõem as pessoas de famílias, e outras empregadas na lavagem de suas vestes, como, ainda na limpeza de suas dejecções, expondo-se as emanações das fezes, Ultimamente tem sido observados, como causa de grande responsabilidade na transmissão do veneno typhico as moscas, mosquitos, esses nossos comensaes, antes e 11 depois de effectuadas nossas funcções digestivas, podendo, deste modo, contaminar os nossos alimentos, trazendo-nos o germcn typhico. A contaminação pelo ar é muito provável e traz uma justificação as idéas de Murchison, quando descreveu em sua epoclia uma epidemia em um posto de policia de Peckam, eil-a: « Seis soldados são attingidos, na mesma occasião, de febre typhoide, sem que houvesse outra expli- cação para o apparecimento da moléstia, a não ser a queixa que elles fizeram de sentirem durante as noites emanações infectas no aposento onde os seis dormiam; pesquisado o local, íoi encontrado embaixo do soalho do quarto grande acumulo de fezes em decomposição, n’um velho poço, que recebia o despejo de uma secção de es- gotos que fôra desviada ; desapparecido o foca mefidico, não se repetiram no quartel os casos de dothienenteria. Esta asserção de Murchison, como causa de contagio da febre typhoide tem sido comprovada hodiernamente, pela analyse bacterologica do ar nos locaes contaminados pelo bacillo de Eberth, ora pelas emanações mefidicas de ma- térias typhicas em decomposição, quer pela analyse do conteúdo aereo e das poeiras das camaras dos doentes typhicos ou nas sallas hospitalares, tem sido encontrado nos exames microscopicos, o bacillo de Eberth. Encontrão-se pesquisas particulares sobre este exames, feitos em locaes suspeitos, de Remlinger e Schineider, dando uma comprovação incontestável do perigo da con- taminação aerea na etiologia da infecção typhoide. Em apoio a evidencia d’estes meios diversos no cantagio da febre typhoide, tem vindo recentemente numerosas 12 observações de microbiologislas c hygienistas notáveis, dar ao publico a noção, de que o ar contaminado, os utensílios domésticos do doente, os iusectos cohabitantes de nossos lares, a agua portadora de germens virulentos e emfim todos os meios epie possam ter contacto com productos infectados e penetrarem pela via digestiva ou mesmo respiratória no organismo humano, podem ter igualmente, responsabilidade directa no contagio da febre typhoide. Portanto a medida hygienica contra tão infectuoso morbus, não deve ser limitada a purificação d‘agua des- tinada a alimentação publica, mas também, a sanificação de todos os locaes pútridos, que possam favorecer a pul- lulação do germen typhico no solo ; em primeiro logar, pela canalisação perfeita e occlusa dos esgotos, evitando as emanações infecciosas e íinalmente a hygiene individual, no cuidado esmerado que se deve ler no asseio rigoroso do doente, das roupagens de seu leito e especialmente, a boa direcção e perfeita desinfecção, que se deve dar ás suas dejecções e aos objectos de seu uso. Vaillard e Vincent, utlimamente em Paris, tèm sido pro- pagadores do conceito que devem merecer estes meios di- rectos e indirectos na etiologia da febre typhoide, tra- zendo cm acervo de provas, para suas conclusões, factos de endemias observados em pessoas de uma familia, de outras, tendo relações de communidade familiar, dando- se um primeiro caso sporadico da moléstia, onde a trans- missão á outras pessoas, só pode ser attribuida a con- tacto pouco escrupuloso com a pessoa doente, cm suas matérias residuacs contaminadas dos germens, sendo le- 13 vados directamente ao tubo digestivo. Portanto a liygiene individual, cm se tratando de febre typhoide, deve ser a ma is rigorosa possivel. Algumas observações de Vaillard são colhidas em pes- soas que compram um leite de certa origem suspeita, onde a leiteira ou ordenhador tratam de pessoas typhicas, vindo estes mesmos profissionaes a soffrerem da moléstia, e transmittem pelas mãos infectadas o germen a sua clien- tela. As observações de Vaillard, nos faz deduzir, que o leite, neste caso, é usado condensado ou de outra qnalquer forma, não passando pelo cozimento, para que possa ser vehiculo do germen virulento, pois será dubia a perma- nência da vida do bacillo de Ebertli na temperatura de ebullição, quando se conhece a fraqueza da vitalidade do bacillo de Eberth, maximé, ao calor, sendo incompa- tível a sua vida acima de 55° a 60°. Na França, como em quasi toda a Europa, é hoje uma medida muito usada o exame bacteriológico do leite, em relação ao germen typhico, antes de submetterem-n’o ao processo da condensação. Ao lado destas pesquisas em relação ao contagio da febre typhoide, por estes meios directos de contaminação, iguaes deducções apparecem sobre a pullulação do ger- men no solo e o perigo da contaminação aerea pelas emanações pútridas de productos typhicos. Celli, analysando estes productos de decomposição do solo, observa o desenvolvimento de muitas especics mi- crobianas, variando entre ellas a exaltação maior da viru- lência, havendo, cm consequência, uma predominância de 14 certos germens no meio pullulante, e este, mais virulento e desenvolvido com mais probabilidade, contamina o ar exterior. Em nosso meio, onde a liygiene, se não tanto d’agua, quanto das ruas e esgotos, étão mesquinhamente conside- rada nos cerebros, dos que a devem fazer cumprir satisfa- toriamente, aqui,-—em nossa ;cara Bahia—, onde também a civilisação não póde ser geralmente abraçada por uma maior parte do conjuncto hygido de sua população, encontrando-se em cada esquina de muro e igreja um mictorio natural, na falta do urbano, sendo que, os poucos que existiram, os fermentos diastasicos da urina consu- miram o ferro, autes que o tempo a tinta da cupola do kioscpie; onde existem becos ou passagens denominados, «munturos», que servem de alivio predilecto á outra funcção, á pobres e vagabundos nocturnos; e finalmente, as emanações infectas, e a fropecção, que são cuidados para o traseunte nas sinuosidades e relevos das ruas, contendo lodaçaes, onde íloresce rica ílora de bactérias, são estes, alem dos factores principaes, os responsáveis pela apparição de casos sporadicos das febres typhoides, sendo conhecidos e comprehcndidos pela denominação generalisada — de «infecções intestinas», tão communs cm nosso meio, qualificadas, ainda, de uma maneira etiologica, sob o epitheto de, «febres de canos», deno- minação, primeiro admittida, pelo notável clinico de saudosissima memória o Dr. Silva Lima. Patiiogenia—Longa c minuciosa seria a descripção das lesões nosologicas da febre typhoide, se esse fosse nosso 15 intuito, mas, eito sc resume, quasi a descrever os sympto- mas geracs das febres entericas, desenvolvidas cm nosso meio, tão bem designadas pelo nome de, typhoide, des- dobrado em (typho-oide, forma). 0 começo insidioso da infecção è sempre caractcris- lico, simulando perturbações digestivas, pelos symptomas anorexicos e vomitivos; o infectado não supporta os ali- mentos, vomita vezes successivas, até a bilis; a lingua e a bocca são húmidas neste periodo, saburrosa no centro por uma faixa branca na parte media até quasi a extre- midade, conservando em seus bordos a orla avermelhada. Com a progressão da moléstia, passados os symptomas digestivos iniciaes, as secreções boccaes diminuem, as mu- cosas tornam-se seccas, a lingua crespa conserva o enducto sebaceo, crustáceo, recebendo então, a denominação de «lingua de papagaio» ; os lábios reseccados se fendem, os dentes e a mucosa buccal íicam revestidos por uma saliva densificada e viscosa. Raramente devem ser observadas aqui as lesões pro- fundas da bocca e do pharynge e também do larynge; quando muito surgirão amydalites, sem attingir as lesões ulcerativas e até gangrenosas, extendendo-se ao larynge, dando causa as anginas mortaes. A febre desde logo apparece em ascendência progressiva de 1/2 a 1 grao por dia, variando a temperatura matinal, para a da tarde, que elevando-se durante o dia, attinge a um limite superior a tarde. Com a elevação da tempe- ratura, o doente vae cahindo no estado depressivo da mo- léstia. Os symptomas gástricos podem agravar-se e per- 16 durarem, dando lugar ao apparecimcnto de epigastralgias e vomitos incoercíveis de alguma frequência. Surgem, então, as manifestações mórbidas do intestino, caracterisadas ao clinico, pela dor e sensibilidade accusa- das pelo doente na parte superior do abdomem, na região epigastrica, apercebendo-se um ligeiro empastamento da região. A diarrhéa pode ser um symptoma inicial, quasi com- mummente, podendo omittir no começo, só vindo a de- clarar-se francamente com o augmento das lesões in- testinaes. A situação da dor e hyperesthesia abdominaes pode lo- calisar-sc também na fossa illiaca direita, no ponto de Mac-Burneyou ilio-çecal, raramente observada, (não tendo eu auto comprovação desta variedade de localisação es- pecial da dor), só é observada nos casos de appendicites consequentes ou mesmo primitivas e independentes; ainda pode ser nma consequência de typhlites localisadas, que dão lugar a hyperesthesia e hyperalgesia na região cecal. O meteorismo intestinal pode ser constante ou tardio, a sua persistência é considerada, por alguns, como um signal de gravidade. A conformação do ventre é irregular, algumas vezes crescido e com a superfície relevada, podendo apresentar sinuosidades ondulatórias, outras porem, observa-se um ligeiro cscavamento do ventre, que pode accentuar-se para fim da moléstia. Em toda a zona intestinal o murmurio peristaltico é claro c accentuado, augmentando de intensidade algumas vezes, tomando um caracter de gagarejo nos pontos de 17 predilecção da infecçào, na região sub-epigastrica e espe- cialmente na fossa iliaca direita, o qual ê considerado com symptoma pathognomomico da febre typhoide. A diarrhéa, neste periodo se accentua, em geral, tomando um caracter peculiar a infecçào; as fezes são coradas em amarello escuro ferruginoso, conteem grumos mais escuros côr de ocre e teem um odor pútrido, semelhante a fer- mentação ammoniacal, e dão a reacção alcalina, quando a normal é acida. Casos são citados, em que a diarrhéa é pouco accen- tuada ou mesmo talha, havendo períodos de constipação, principalmente no começo da moléstia, só vindo accen- tuar-se a diarrhéa no fim do 2.° para o 3.° septenario. A intensidade e duração da diarrhéa, foi considerada, por Louis, desde a sua epocha, como um indicio de gra- vidade das lesões intestinaes, principalmente quando o do- ente não pode reter mais seus esphincteres, fazendo eva- cuações involuntárias, coincidindo a gravidade deste sym- ptoma com a progressão destruidora da moléstia. A febre, e os symptomas iniciaes vão se accentuando, constituindo o primeiro periodo da infecçào, denominado de—ascendência. A cephalalgia acompanha mais ou menos a intensidade da febre, podendo chegar a nevralgias intermittentes. A insomnia é um martyrio para o doente, que accusa dores em todo o corpo e um mal-estar entorpecedor; as dores podem localisar-se na nuca, sobrevindo os symptomas au- ditivos como sejam, os zumbidos constantes nos ouvidos, trazendo, algumas vezes, a surdez completa, embora pro- visória; a menos que appareçam as lesões otilicas suppu- rativas. 18 Estes symptomas cephalicos tornando-se accentuados, favorecem o apparecimento de crises de vertigem e torpor queixando-se o doente de tonturas ao menor esforço. Podem apparccer affecções do apparclho respiratório, como bronchites catarrhaes, percebendo-se pela auscul- tação estertores sibilantes disseminados na arvore bron- chica; a pneumonia tem sido muitas vezes observada, e Dieulafoy cita diversos casos de pneumonias iniciaes, que cedem progressivamente o seu quadro symptomatologico, as lesões gastro-intestinaes da dothienenteria, tendo sido encontrados no pulmão, pelo exame bacteriológico do escarro os dois germens associados. Dieulaíoy interpreta o inicio da alfecção pulmonar c a consequente infecção typlioide, pela exaltação, primeira, do pneuinococcus, hospede mais commum do pulmão, ter provocado a virulência do bacillo de Eberth, que se achava neste orgão, e, que na proliferação germinosica, prepon- derava a phagolyse ou mesmo bacteriolyse mais poderosa do bacillo de Eberth. A febre vae se elevando gradativamente até attingir ao máximo de 40° a 41°, ou mais conservando sempre a variação de 1/2 a 1° ou mais entre a temperatura mate- rial e a tardia. Chegada ao máximo de elevação a temperatura conser- va-se estacionaria nas oscilações altas de 30°, 40° e 41°, por espaço de uma semana mais ou menos. A divisão da infecção typlioide em tres periodos, é fir- mada na marcha progressiva da temperatura e também na intensidade dos symptomas reaccionarios da infecção, 19 os quaes leem uma certa relatividade com o gráo de ele- vação e diminuição da temperatura. O segundo periodo da moléstia é chamado de estado de fastígio, permanecendo a temperatura nas oscillações altas por alguns dias, approximadamente uma semana. Não posso, por circumstaneias essenciaes, dar um tra- çado thermõmetrico de um dos casos de febres typhoides que apparecem commummente aqui em nosso meio, mas tenho informações verdadeiras e conclusões averiguadas, que a curva thermometrica obedece nestas infecções a marcha gradativa, que a caracterisa, sendo um dos prin- cipacs caracteres symptomatologicos dainíccção. Com a elevação da temperatura apparecem os syinpto- mas cerebraes, muito communs na moléstia, os delírios muito accentuados e perturbações meningitica,s. Os symptomas iniciaes tendem alguns a aggravarcm-se, enquanto outros desapparecem, como: os symptomas nau- scosos e vomitivos, a cephalalgia etc. O estado de torpor se accentua consideravelmente, a in- somnia é pertinaz e contribue para o apparecimento das manifestações delirantes, que predominam o quadro sym- ptomatologico deste 2.° periodo da infecção. Estas perturbações começam por um delírio nocturno tranquillo, havendo crises de agitação c phrases incohe- rentes, e podem accentuar-se nos dias seguintes, vindo a simular verdadeiras formas delirantes, allucinações e idéas fixas post-oniricas que podem caracterisar diversas cspecies de mania; estes symptomas graves c tão com- plexos são muito raros e não se apresentam nas formas benignas de febre typhoidc. 20 Depois desta exaltação delirante, o doente cae no estado depressivo e indifferente, que prostra-o no leito em com- pleto desaccordo de orientação psychica, a obtusão é completa no seu ccrebro, ficando indifferente para o am- biente que o cerca, e surgem, em casos typicos de febre typhica, uma forma de delirio automático, denominado o carphologia, que se caracteriza por movimentos incoor- denados e inconscientes das mãos, simulando pegar em objectos no ar. Tive occasião, o anuo passado, de observar, no hos- pital, um esboço desta forma delirante, não com tanta in- tensidade, como é descripta, de levantamento e progressão larga dos braços, mas, impressionou-me o estado lethargico e indifferente em que jazia o doente, sem mais attender as perguntas que se lhe íazia, conservando os olhos semi- cerrados, sem reconhecer a circumvisinhança, e me ficou notoria a progressão de movimentos curtos e synchronos, que fazia com os braços, levando, quasi sempre, até o abdómen, procurando pegar em qualquer cousa, aconte- cendo, algumas vezes, depois de tentativas sem orientação, pegar na coberta, com o que não era satisfeita a sua mór- bida intenção. * Outras manifestações nervosas podem apparecer, como sejam, perturbações sensitivas de hyperesthesia ou anes- thesia em varias partes do corpo, quer nas mucosas conjunctival, laryngea e pharingea ou mais naturalmente na superfície cutanea, com especialidade, a hyperesthesia e hyperalgesia que circunda a região epigastrica do abdo- mem. Alguns auctores fazem observações de formas de 21 arthralgias, simulando formas rhcumaticas, começando outros por crizes de rachialgias. Nothnagel* Pitres c Vaillard nos trazem observações de perturbações motoras, começando pela espasmodicida- de e rigidez do tronco, do pescoço e membros superiores, sendo estes phenomenos de um prognostico quasi fatal. Os espasmos podem atacar a glote, impedindo a alimen- tação do doente, podendo ainda, serem attingidas do mesmo symptoma as palpebras. Em continuação a estes symptomas pode apparecer um verdadeiro ataque epile- ptiíorme, com a mordedura typica da lingua. Podem surgir consequentemente phenomenos paralyticos, com dilferentes caracterisações; ora paralysias generalisadas ou hemiplegias frustras, ou paraplegias, quer, simples- mente, monoplegias localisadas a membros ou restrictas á porções destes. O syndromo meningitico na febre typhoide é commum, tendo sido estudado e observado em diversas formas desta moléstia. A manifestação cerebro-espinhal apparece ordi- nariamente do 2.° periodo, podendo haver uma certa susccptibilidade desde o começo da infecção. 0 inicio da lesão cerebral é o verdadeiro syndromo meningitico, mais ou menos intenso; a cephalalgia, torna-se intensa, apparece a rachialgia, sendo precedidas pelas crises vomi- tivas e a constipação do ventre, os musculos ficam con- tracturados especialmente os da nuca, o coração íica bradycardico e arrhythmico, e podem ser notadas paraly- sias oculares, a dilatação da pupila, acompanhadas de vermelhidão das conjunctivas e auzencia da secreção lacrymal. 22 Neter em suas observações, dá grande valor ao signal de Kernig, no diagnostico da irritação meningea, cujo signal e o seguinte: a contractura observada das pernas em flexão sobre a coxa. Pode-se fazer o diagnostico da perturbação meningea pelo exame do liquido cephalo- rachidiano encontrando-se cellulas lymphocyticas do san- gue, c ate globulos de puz, têm sido observados. As lesões primarias do intestino se aggravam progressi- vamente, sendo denunciadas pela diarrhèa (pie augmenta de intensidade, contudo são anotados casos em que a constipação persiste. Os folliculos intestinaes, as placas de Peyer, os ganglios mcscntericos são atacados de ulcerações e degeneram, podendo progredir o processo ulceroso, attingir a parede intestinal e produzir perfurações, que são de graves conquencias e prognostico muito duvidoso; principalmcnte, se dão causa a peritonites por infecção, appcndicites, etc., embora existam casos, cm que os pontos ulcerados cicatrisam, sendo passageiras estas lesões se tendo encontrado em necropsias de indivíduos, victi- mas de igual ou diverso accidente, pontos cicatriciaes na parede instestinal do nivel das placas do Peyer, de- monstrando a existência de uma antiga perfuração. Estas perfurações succedem sempre localisar-se no iléon c na visinhança da valvula leo-cecal, cilas se produzem de dentro para fora, sendo contudo anotados casos de ter-se dado de fora para dentro, quando lia suppuração primitiva dos ganglios mesentericos ou ainda uma appcndicite, com suppuração para o exterior; sendo estes casos de contaminação externa inicial muito raros. São, entretanto, muito communs os casos de appen- 23 clicites no curso cia febre typhoide; o sabio mestre Dieulafoy descreve a lesão appendicular com muita proba- bilidade, e, em observações cathegoricas sobre diversos casos, feitos de combinação com outros observadores, elle aclmitte a existência de duas especies de appendicites, uma, mais commum, causada peia perfuração intestinal, acompanhada ordinariamente de peritonite, e outra, tendo por causa pequenos abcessos peritoneacs enkystados ao nivcl do appendice, ou uma peritonite muito circunscripta na mesma região, sem haver a toxi-infecção peritoneal, e ainda pode ser provocada pela ruptura de abcessos appen- diculares do ligado, que se formam neste orgam, nos casos de infecção generalisada; aesla segunda variedade deappen- dicite, Dieulafoy chamou de para-typhoides, para dilleren- cial-as da commum, originaria de contaminação peritoneal, por perfuração intestinal. Dieulafoy cita, na sua obra de Pathologia Externa, al- guns casos de appendicite desta natureza, mostrando sua menor gravidade, a ponto de passar desapercebida do medico; elle assim descreve : um doente typhico tem passado o periodo mais grave de sua moléstia, quasi a en- trar em convalescença, é repentinameute atacado de forte dor iir fossa illiaca direita, acompanhada de elevação considerável da temperatura e signaes de uma infecção eminente, o ventre apresenta uma elevação um pouco tu- mefeita na mesma região no ponto de Mac-Burney ou re- gião no ceco-appendicular; poder-se-hia pensar em uma perfuração intestinal, se não, ao contrario da elevação thermica, houvesse abaixamento considerável da tempera- tura, que é caracteristica da perfuração; feita a intervenção 24 cirúrgica tem se encontrado focos purulentos na região ceco-appendicular e a consequente inflammação do ap- pendice, fazendo-se o tratamento expurgativo dos focos e a appendicectomia, vè-se o doente curar-se de sua com- plicação mórbida. Ern necropsias, observadas por Dieulafoy, são averi- guadas appendiçites e consequentes peritonites c ainda abcessos do fígado e inflammação deste orgão, sem ser encontrada a perfuração intestinal, explicativa destas infecções generalisadas ; ao que explica racionalmente elle, como sendo a appendicite a infecção inicial e productora das demais, objectando ser dos únicos casos, em que pode ser admiti ida a peritonite por propagação, opinião esta, que era acceita até então, e defendida por Thirial. Dieulofoy não admitte a peritonite por propagação, ex- plicada por Thirial, pela migração dos bacillos atravez da parede intestinal inflammada, objectando, ser precisa uma virulência exaltaçlissima do germen, para atravessar a pa- rede intestinal, e que, nos casos de peritonites sem per- furação intestinal, encontra-se sempre uma causa determi- nante da peritonite, não só pontos cicatriciaes das placas de Pcycr, demonstrando a existência de perfurações pas- sadas, como appendiçites, abcessos appendiculares do fí- gado ou infecções ganglionares diversas, e ainda perfu- ração da vesícula biliar infeccionada, que explicam racio- nalmente a peritonite consecutiva. A perfuração intestinal dá-se ordinariamente no 2.° período de infecção, ou na transição do 2.° para o o.°, é sempre precedida de enterorrhagias consecutivas, que dão ao clinico o aviso da próxima ruplura; esta se evidencia 25 ao clinico por uma descida considerável da temperatura do paciente, algumas vezes abaixo da normal 37° e menos, trazendo um estado lethargico para o doente; uma tachycardia súbita se acompanha de depressão da onda sanguínea do pulso que fica quasi imperceptivel, o soluço é considerado um signal muito significativo, e é im- mediato; accrescenta-se a hypcresthesia e hyperalgesia do abdómen, que se torna exagerada principalmente na região da fossa illiaca, a defesa muscular muito exagerada ao menor toque da região, signacs estes, que demonstram já a existência da peritonite consequente, que é inevitável, quer generalisada, como é ma is constantemente, ou cir- cumscripta a uma pequena porção do peritoneo, devido a pequena perfuração que a da causa, e a pouca susceptibili- dade peritoneal, passando ilesa a vida do doente, o que é raro, vencer-se os symptomas toxi-infecciosos de uma pe- ritonite generalisada. Outros symptomas se apresentam nos casos da perfu- ração e suas consequências tétricas ; a face é caracteristica de uma pallidez algida, olhos escavados, nariz afilado e suores frios á escorrerem pela fonte, as extremidades frias, mãos c pés, pulso filiforme e miserável, emfim um quadro geral de um estado de colapsus que é a ante-camara da morte. Observei, o anuo passado, na 2.a cadeira de clinica medica, um caso de perfuração intestinal, como o termo fmal da vida de uma victima da febre typhoide, então reputado, de uma complicação typho-malaria; quando vi o doente a sua moléstia estava adiantada, a temperatura conservava-se elevada nas graduações de 39°, 40° e até 26 4£°, lembro-me, que esta hypothermia prolongou-se por alguns dias. Os symptomas eram proprios da febre typhoide, apresentando o doente um esboço do delírio carphologico, a que já referi-me do mesmo caso, emfim, conservou-se durante todo tempo de sua moléstia, quasi em completa iriesolução muscular, em estado depressivo, em completo desaccordo com os factos exteriores. 0 ventre sempreapre- sentava a reacção muscular á palpação, ao lado do tympanismo exagerado e gargarejo, da região epigas- trica. Um dia fui impressionado pelo numero de solu- ços que tinha o doente, e, em dias posteriores, notei um ligeiro crescimento do abdómen e a hyperesthesia ab- dominal muito sensibilisada, reagindo constantemente os museu los, ao tacto; não posso trazer a afíirmativa thermo- metrica da baixa da temperatura, mas ficou me notorio e gravado na mente, com um sentimento compungido, o es- tado de colapsusque succedeu á estes symptomas por mim observados, o aspecto de sua face concentrou-se, os olhos perderam de todo sua expressão e suores crystallinos or- valhavam a sua fronte, que traduzia o apagamenlo da vida, sendo o resfriamento de seu corpo percebido pelo tacto, principal mente os braços, mãos e pés que tornaram-se quasi gélidos. A minha observação prolongou-se ainda, ( me ficando im- morredora na lembrança), tendo occasião de fazer a liga- dura da artéria epigastrica em aula de operações, cabendo o penalisado ensejo de sei a feita no cadaver da victima surprehendeu-me um liquido sero fibrinoso, um pouco avermelhado e de forte odor fecaloide, que appareceu pela incisão, justamente na fossa iliaca direita, o que me impos- 27 sibilitòu de fazer a ligadura; não havendo demonstração diagnostica, invitam, de ascite, nem antes, de cirrhose atro- phica como, nem menos de peritonite inicial, cheguei, por todas estas conclusões, a confirmação do diagnostico que havia feito, quando appareceu o quadro symptomatologico da perfuração intestinal. As lesões intestinaes são limitadas ordinariamente a ultima parte do intestino delgado, o ilcon, podendo descer ao grosso intestino e localisar-se de preferencia na curva- tura do c/o iliaco, portanto as perfurações intestinaes se dão por toda extensão do ileon e com maior frequência na visinhança davalvula ileo-cecal. Elias tèm uma forma ovalar mais ou menos pronunciada, ordinariamente reduzida, com- parada a cabeça de um alfinete, podem também ter a forma linear; ellas se originam da ulceração e esphacela- mento de uma placa de Peyer, encontrando-se na parede intestinal ao nivel destas placas as perfurações ou pontos cicalriciaes com a forma caracteristica das perfurações. Outros symptomas particulares a febre typhoide appa- rccern no 2.° periodo, alguns raramente observados, bem como, uma erupção erythematosa de manchas róseas cir- culares que apparecem esparsas pelo abdómen, podendo estender-se pelas coxas, pernas, ou em partes outras mais longínquas, são de duração passageira e de pouca in- tensidade desapparecendo facilmente pela compressão do dedo e são, por alguns auctores europeus, consideradas de grande valor diagnostico da iufecção typhoide embora, nos casos desta moléstia existentes em nosso meio, seja quasi falha a apparição doeste symptoma. Outro symptoma, que já tive occasião de fallar, muito 28 commum e observado com frequência entre nós, são as enteroí rhagias, que succedem ordinariamente do 2.° para o 8.° periodo da infecção, e são algumas vezes o prenuncio de perfurações intestinaes, deixando o clinico de sobre-aviso com a medicação, não devendo mais serem prescriptos purgativos energicos, nem lavagens abundantes, que irão agir mechanicamente sobre os pontos fracos da mucosa in- testinal. Estas hemorrhagias intestinaes podem ser de duas especies, mais e menos graves; quando ellas occorrein no começo do 2.° periodo da moléstia, sem grande gravidade do estado do doente, tem sua causa na turgescência e fluxão sanguínea dos vasos intestinaes, com ou sem lesão constitucional de suas paredes, mas, nos casos de pn> gressão adeantada das lesões intestinaes, em periodo mais adeantado das lesões mórbidas, tem-se observado casos fataes, por hemorrhagias — a blanc e são encontradas degc- nerescencias das paredes arteriaes hypertrophiadas, verda- deiros botões aneurismaticos peri-vasculares e tem se achado a artéria, responsável pela hemorrhagia fendida em um destes pontos. Grande seria a descripção das lesões anatomo-patholo- gicas da febre lyphoide se fossemos explanar as suas múltiplas consequências, mas não é esse nosso intuito, pois tornaria este trabalho muito prolixo, contendo ainda a segunda parte, de mais interesse sobre o diagnostico bactereologieo desta infecção. Toda a splanchnologia humana pode sotfrer os ataques do bacillo de Eberth, especialmente o íigado, pulmão, co- ração e baço, que é o de preferencia escolhido pelo 29 germeu para sua localisação, c dahi está cllc no seio da massa sanguínea. As affecções do coração são ordinariamente myocardicas e caracterizam-se por alterações do rhythmo, produzindo uma tachicardia intensa, quasi o rhythmo letal, devida a fraquesa e deíiciencia do myocardio; podem apparecer so- pros, quasi sempre systolicos, doces, de pequena intensi- dade, tendo o máximo na ponta e enfraquecendo na base, são sopros myocardicos; comtudo, têm sido anuotados casos de extrema morbidez em que as lesões attingèm ao endocardio, lesando as valvulas e os orifícios, manifestando os sopros com caracteres endocardicos; mas, geralmente estes symptomas são passageiros, desapparccendo com a melhora do doente. 0 pulmão é frequentemente sujeito aos ataques do ba- cillo de Eberth, manifestando-se inflammações broncho- puhnonares, acompanhadas de secreção catarrhal, que podem aggravar-sc, transformando-se em congestões e edemas sobrevindo a telectasia e splenisação do orgão, observadas em necropsias. A pneumonia lobar é muito commum associar-se a infecção typhica ou ser desta uma consequência, como já houve occasião de dizer. 0 processo pueumonico pode aggravar-se e dar causa a lesões subse- quentes, a pleurisia, que pode ser scro-fibrinosa ou puru- lenta. 0 fígado pode ser ponto [de alojamento do germen ty- phoidico, trazendo uma perturbação de seu funcciona- mento, principalmente no seu producto de excreção, a bilis, dando logar a manifestações ictéricas da febre ty- phoide, que podem ser graves e pseudo-graves; estas, cau- 30 sadas pela reacç-ào do fígado contra o processo infeccioso typhoidico, super-activando-sc a elaboração de suas cel- lulas, manifestam-se pelos symptomas clínicos, a dor, pela compressão do lobulo liepatico, sensibilidade d’esta região, a tinta amarellada da esclerotica; é também fre- quente o engurgitamento reflexo do baço, outras vezes phenomenos nervosos, e as fezes tem o caracter bilioso, a febre sendo intensa, em geral, ceder notoriamente com a apparjção da icterícia; o outro t.ypo da icterícia grave, é assim denominado, porque exprime a degeneração consti- tucional das cellulas hepaticas e sua destruição, que de- nota gravidade da lesão mórbida, reconhecida pelo clinico pelo exame da urina, que denuncia grande quantidade de urobilina e o abaixamento de seu teor em uréa. Em necropsias de cadaveres typhicos se tem encon- trado lesões das vias biliares, da vesícula, produzidas por cholecystites, ora superficiaes, ora profundas, ulcerosas, com collccções purulentas, formando abcessos suppu- rantes, os quaes podem dar causa a peritonites consecu- tivas a contaminação purulenta. Outras vezes são encon- tradas lesões vasculares, angiocholites e pylephlebites, que estendem o processo infeccioso e dão causa a for- mação de abcessos localisados sobre a superfície do ligado. O baço é de preferencia escolhido pelo bacillo dcEberth para sua installação, ponto, onde a luta da defesa humana tem seu indice de reserva, portanto onde a luta phagocy- taria se concentra, é manifestada, quasi sempre, uma maior ou menor hyporlrophia deste orgão. Os symptomas, em geral, limitam-se a hypertrophia e dor, podendo, com- tudo, pela degeneração de suas cellulas na luta phagocy- 31 taria, originarem-se abcessos splenicos, que produzirão, como os outros focos purulentos, semelhantes complica- ções infecciosas peritoneaes. O symptoma vascular arterio-venoso pode soífrer alte- rações na sua constituição c no seu funccionamfhto, nos casos geminos de febre typhoide, estas, a principio, se manifestam pelas alterações rhythmicas do pulso, que acompanham cm seu numero o gráo da temperatura, chegando a attingir o numero de 140 a 1(30 por minuto, considerada por Potain, a moléstia mais depressiva do tonus arterial. Podem, nos casos complicados, apparecer lesões histológicas das túnicas artcriaes e venosas, dando lugar ao apparecimento de arterites e phlebites, que podem ser obliterantes, intcrceptando a circulação, ou dar origem a trombus ou embolus, que trazem iguaes conse- quências em relação as veias, as mesmas lesões degene- rativas podem se dar, sendo annotados vários casos de phlegmatia alba doleus. Estas alterações e complicações mórbidas são denuncia- das ao clinico, por symptomas proprios as arterites ou plebites obliterantes; a dor mais ou menos intensa, súbita, localisada no trajecto de um vaso principal, em partes dos membros, no inaleolo,nos artelhos, ou na cavidade popli- tea, triângulo de Scarpa, fossa iliaca etc., diminuição da amplitude c numero de pulsações da artéria corresponden- te, podendo haver completa abolição, engurgitamento do membro cuja artéria foi lesada, sem vermelhidão, nem signal de edema, podendo apparecer, mais tarde, placas de cyanose ou mesmo manchas de purpura, finalmente, o abaixamento da temperatura da parte irrigada pela artéria, 32 com c sem perturbações ligeiras da sensibilidade e o appa- recimento de um cordão resistente, doloroso ao tacto, que é a artéria ou veia trombosada. Surgem depois os signaes de desnutrição, das partes nu- tridas pela artéria, causando até a gangrena consequente. Os rins soffrem directa ou indirectamente os eíTeitos da causa morbigena, perturbando o seu funccionamento, ora produzindo nephrites intersticiaes passageiras, por embaraço dos phenomenos de diapedese do orgão, outras vezes dando causa a nephrites parenchymatosas, com predominância das lesões degenerativas. Estas alterações são evidenciadas pela funeção urica, manifestando-se a albumina no exame urologíco, em quantidade variavel, considerada por algnns auctorcs como essencial e commum na infecção typhoidc, a perda de cerla quantidade de albumina, embora outros, assim não admittam, considerando o augmento desta subs- tancia na urina, o signal de gravidade e progresso das lesões eberthianas. Annoto o facto de ter examinado duas urinas de doentes reconhecidamente typhoidicos, n’ellas encon- trando pequena quantidade de albumina, sem apresentarem os doentes relativa intensidade em alguns dos symptomas typhicos, que compunham o quadro morbido. Podem sobrevir hematúrias, consequentes a progressão das lesões renaes. Pelo exame da urina, pode-se, ainda, avaliara gravidade das lesões typhicas; quasi sempre a quantidade expellida em 24 horas é inferior a normal de 1500 a 1600 gráus, a cor é avermelhada escura, comparada ao caldo de carne, apresentando as vezes, reflexos esverdinhados, a densidade t é notoriamente augmentada, elevando-se de 1025 a 1030, 33 nos períodos agudos, devido ao teor de seus elementos or- gânicos os chloruretos, phosphatos e sulfatos, que poderão ser pesquisados; nota-se, também, um augmento da exerção da uréa; a medida que as influencias mórbidas vão cedendo, a densidade urinaria diminue, até chegar a normal de 1015 a 1020. A reacção é francamente acida no periodo infec- cioso da moléstia, enfraquecendo esla acidez gradativamente com a melhora dos symptomas, e pode tornar-se alcalina na convalescença. Os annexos do apparelho urinário, a urethra, bexiga, bàssinête, ureterios etc. podem soffrer consequências pa- thologicas da infecção, como também, tornando rnais per- functoria a descripção, digo o mesmo das glandulas de secreção interna, corpo thyroide, pancreas, glandulas salivares etc. O terceiro periodo da infecção é ainda registrado pela temperatura e o decrescimento da morbidez dos symptomas principaes; é chamado periodo de declínio ou descendencia, marcado pela descida do grão thermometrico, que se man- tinha elevado nas graduações altas. A irregularidade da descida thermica é tão variavel, ou mais, que nos outros dois períodos de ascendência e estado, assim é, que em vez de se fazer em oscillações regulares entre a temperatura matinal e tardia, descendo l a 10 por dia, acontece haverem descidas bruscas, com remissões muito altas, sem mesmo haver sua causa no apparecimento de accidentes morbidos de gravidade, como as perfurações, peritonite e appendicites, nos quaes é mais accentuada e se acompanha dos outros symptomas depressivos. Quando a descida é regular, tirando-se o traçado ther- 34 mometrico, as linhas obedecem a uma forma de zig-zag mais ou menos perfeita, mas, 11a irregularidade, se mani- festa uma descida considerável, e no outro dia a tempera- tura volta ao mesmo gráo de elevação do dia anterior, se não 0 ultrapassa um pouco. Ordinariamente estas variações bruscas de elevação e descida de temperatura dão-se no 2.° periodo da moléstia ou na transição deste para 0 terceiro esua variação é tão considerável, que é denominada, estado amphibolo da temperatura, que é sempre indicio de um acontecimento grave, de uma perfuração, bemorrhagia e todas as mais consequências propagadoras da infecção. 0 pidso acompanha a irregularidade da temperatura, influenciado pelo coração, que augmertta a tachycardia, ao mesmo tempo que diminue a intensidade contractil da sua fibra, na elevação da temperatura, chegando as pul- sações radiaes a attiugirem 0 numero de 140 a 1 GO, com a impulsão contractil muito diminuída, quasi imperceptivel. O pulso apresenta frequentemente 0 dicrotismo, podendo ser tricroto ou mesmo polycroto, demonstrando 0 gráo de fraqueza de energia contractil do coração, percebendo-se as vezes á palpação um pequeno choque intercalado aos principaes. O polycrotismo do pulso foi considerado por Lorain um signal de próxima convalescença, a accelera- ção do pulso ao menor esforço ou excitação. Não havendo as graves consequências das lesões typhoi- des, a formação de focos supurativos, as peritonites ou typhlites localisadas, que accentuando a toxidez eberthiana prolongam a evolução da moléstia e poem em perigo a vida do infectado, 0 terceiro periodo de febre typhoide é caracterizado pelo abrandamento de todos os symptomas, 35 melhorando o seu estado geral, e entra o doente em pe- ríodo de convalescença. Assim, o doente dorme mais largamente, desapparece o estado de abatimento e lethargia, em que se achava, e começa a divulgar as pessoas c objectos que lhe cercam, attendendo ao qne se lhe falia; a diarrhéa e o meteorismo intestinal leem diminuído, como,também, a hyperesthe- sia e dor abdominaes, que vão gradativamenle desapare- cendo, a lingua e a mucosa buccal tornando-se humede- cidas pela saliva, o pulso, de par com o abaixamento da temperatura, torna-se menos frequente e mais cheio, e fmalmente chega o doente a convalescença da moléstia, qne ainda está sujeita a accidcntos de recidiva, quando venha predominar a bacillose em um ponto qualquer enfraquecido. A convalescença da febre typboide é marcada com a chegada do gráo thermometrioo e sua permanência 11a temperatura inicial e normal, 0 doente está então consu- mido em suas forças vitaes, emmagrecido, sem forças para levantar-se, a face é de uma pallidez amarellada, traduzindo a decadência das funeções organicas e do san- gue. Na convalescença começa a reparação globular e as hemacias augmentam de numero. A diarrhéa vae tendendo a desappareccr, a medida que os symptomas intestinaes omitlcm, e 0 appetite volta. E’ commum na convalescença da lebre typboide, a que- da dos cabei los e enfraquecimento da memória, e, nos casos em que predominam os symptomas cerebraes, podem sobrevir outras perturbações psychicas, alem da fraqueza da memória, simulando idiothias, ou em casos 36 de graves perturbações mcningiticas appareeem as vezes, uma mania qualquer systhemalisada em fim perturbações mentaes mais ou menos accentuadas, como também, podem surgir affecções medullares, manifestando-se tremores, que podem ser significativos, ora da choréa ou polyomyelites, ou mesmo esclerose em placas, obser- vadas por alguns auctores; alem de outras diversas per- turbações funccionaes do organismo, que podem tornar-se chronicas. 0 typo commum e genuino da febre typhica é cara- racterizado pela progressão e regularidade dos symptomas descriptos, tomando maior ou menor intensidade as lesões anatomo-pathologicas, influindo de seu modo na marcha cyclica da infecção, que, havendo equilíbrio da resistência organica, dura o seu cyclo infectuoso tres semanas, regu- lado pela marcha da temperatura. Existem diversos typos de febres typhoides, designados conforme a predominância de certos symptomas morbidos, ou a intensidade do quadro infectuoso da moléstia. A febre typhoide ligeira, também chamada mucosa, que dá genese as infecções intestinaes, bem communs em nosso meio, caracteriza-se pelos symptomas intestinaes brandos, limitados a iuflammações da mucosa intestinal, podendo, mais tarde, terminar pela degeneração da mu- cosa intestinal: A abortiva, conhecida por alguns com o nome de « typhus levissimus», é assim denominada pela rapidez de sua evolução mórbida, havendo predominância de symptomas geraes, como engurgitamento do baço, erupção exanthematica de manchas róseas, a diarrhéa pouco intensa e lesões intestinaes limitadas inflammações 37 e infiltrações, que são reabsorvidas e eliminadas ligeira- mente, Com a descida da temperatura apparecem suores eliminadores em profusão; foi comparada por Jaccoud, por sua marcha abortiva e branda de seus symptomas, a mesma relação que ha entre a variola e a variolloide: 0 Typhus ambulalorius, que è interessante, devido a mudez e brandura das lesões dothienentericas, apparen- tando o doente uma motestia benigna, não o levando á cama no começo-de sua manifestação, conservando-se em um estado latente. 0 inicio da moléstia manifesta-se por uma febre ligeira, mão estar,ceplialalgia, insomnia e diar- rhéa, apparecendo em seguida o engurgitamento do baço c aífecções broncho-pulmonares ligeiras, não impedindo estes symptomas pouco accentuados, o doente de andar e persistir nas suas occupações; mas acontecem, ás vezes, em meio desta benignidade dos symptomas, accidentes graves, como hemorrhagias intestinaes perfurações e até peritonites. Ha os typos de febres typhoides adynamica e ataxica, no primeiro ha predominância de symptomas adynamicos caracterizados* pelo abatimento profundo do organismo, fraqueza excessiva do pulso, stupor profundo, com um delirio tranquillo, intensa perturbação auditiva, ás vezes paraly- sia da bexiga, e diarrbéa muito intensa e fétida, máo há- lito e tendencia ás homorrhagias; o typo ataxico, tão gra- ve, quanto o precedente, se diíferencia deste, pela predo- minância dos symptomas delirantes e myelopathicos, tra- zendo aos, doentes, caimbras nos membros e dores lom- bares, tremor dos musculos da face, especialmente dos lábios, sobresaltos dos tendões e movimentos convulsivos; 38 ao par destes symptomas nervosos, os delírios levados ao extremo, manifestando o doente o typo clássico da car- pliologia. Ha uma forma sudorab que se caracteriza pela elevação paroxistica da temperatura, acompanhada de profusos suores, trazendo phenomenos adynamicos. As formas he- morrhagicas são chamadas aquellas em que ha constân- cia dos procéssos hemorrhagicos; hemorrhagias cutaneas, purpuras e echymoses, hemorrhagias nasaes e gengivaes, hematúrias, metrorrhagias, alem das enterorrhagias, cons- tituindo, pela accentuação destes symptomas, — a febre pútrida hemorrhagica. Em nosso meio as manifestações typhoides são diversas c parecem differir das formas que reinam na Europa, pois em casos de gravidade desta infecção, terminando alguns fatalmeate, não são observados certos symptomas, consi- derados por alguns auctores europeus, como específicos da dothienenteria; por exemplo: os symptomas eruptivos de manchas roscas, que se assestam, principalmente, no abdómen, ou em outras partes, constituindo a purpura, e as outras manifestações cutaneas, não são observadas aqui, não tendo eu comprovação visual destas manifestações, nem também noticia de observações que manifestassem estes symptomas cutâneos. As lesões laryngo-pharyngianas, como as outras profundas e generalisadas e as formas especiaes do delirio e perturbações mentaes, a carphologia, etc., não são, se não raramente, apresentadas nas formas de typho, que aqui apparecem todos os annos.» São pre- dominantes as lesões gastro-intestinaes da infecção typhoide, sendo constantes as enterorrhagias e as consequentes com- 39 plicaçõcs peritoneas, e as affecções meningiticas, trazendo graves symptomas cerebro-espinhaes. Alem das formas mais reconhecidamente typhicas, existem casos frustros de febres typhoides, muito communs em nosso meio, conhecidos e comprehendidos no numero das infecções intestinaes, (designação esta, muito lata, para um diagnostico clinico e bacteriológico), das quaes não se procura reconhecer o germen responsável e são attribuidas a exaltação da virulência de microbios, hospedes de nosso intestino, o colli-bacillo invariavelmente, achando o meio favoravel para sua virulência; onde, muitas vezes, procurando-se o germen responsável pela infecção encon- tra-se obacillodeEberth, só ou associado ao colli-communis, o que vem elucidar o diagnostico e orientar a medicação e cuidados á prescrever-se. Pelo exame microscopico é duvidoso, se não impossível, differenciar-se os dois germens, devido as suas semelhanças, ainda, reconhecer se a maior virulência de um d’elles, como o responsável pela infecção; embora, o numero de cilios demonstre a exaltação maior do germen, como ainda, eis meios culturaes—proprios dos germens, podem escla- recer uma especie que esteja em actividade de desenvol- vimento. Pelo exame do sangue, em presença do germen respon- sável pela moléstia que se quer reconhecer, faz-se o dia- gnostico de uma febre typhoide, como também se diífe- rencia-a de outras infecções congeneres, em presença de seu bacillo, que é sensibilisado pelos elementos sanguineos em luta com o seu semelhante. Este meio de diagnostico microbiologico da febre typhoide, 40 é também applicavel a outras germinoses bacterihemicas, manifestando-se mais ou menos intensa a reacçào coaglu- tinante em presença do microbio responsável pela moléstia em exame, ou sensibilisando menos intensamente alguns outros germens, sendo o gráo desta acçào sensibilisadora, um caracter diagnostico da infecção em vista, a qual pro- priedade é mais manifestamente encontrada no soro do sangue de doentes typhicos. Dentre a variedade numerosa dos germens pertencentes a familia typhogenica, torna-se, as vezes, pela soro-rcacção, impossível, fazer-se o diagnostico do germen responsável pela infecção, o que, não tanto para a bacteriologia e hygiene, quanto, para clinica, é de somenos importância, em investigações d’estas variedades microbianas, podendo-se chegar a determinação exacta do germen, pelos processos culturaes, |a que são submettidos, nos quaes elles desen- volver-se-lião tão mais largamente, quanto fòr o meio mais proprio para sua proliferação. £. E’ do primeiro meio clinico de diagnostico bacteriológico da infecção typhoide que passo a descrever no 2.° capitulo deste trabalho, para que, nos casos frustros de typhoismo, tão communs em nossa terra, não passe ignorada, pelo clinico a especie typhogenica causadora da infecção. CAPITULO II Propriedades microbiologicas do bãcillo typhoi- dico, seu valor no diagnostico de sua infecção Bacteriologia — Coze e Feltz foram os primeiros a notar no sangue de indivíduos victimas de febre typhica, bastonetes moveis, de 2 a 5 microns de comprimento e 40 de largura. Mais tarde, em 1880, foram estes germens pesquizados no sangue de doentes typhoidicos, no baço, glanglios mc- sentericos c nas partes infectadas do intestino, por Eberth, que creou o verdadeiro typo morphologico do bacillo ly- phoidico, caracterizado por bastonetes curtos, gros- sos e arredondados nas extremidades. Os estudos de Eberth foram confirmados por Kocli, que deu maior notificação scientifica da espccie e morphologia do ger- men descoberto. GaíTky salientou-se pelas p.esquizas biológicas do ger- men typhoidico, obtendo-a isolados cm cultura favoráveis do seu desenvolvimento. Outros scientistas continuaram com aperfeiçoamento os estudos comparativos entre o germen typhico e outros semelhantes que foram descobertos, responsáveis por infecções congeneres, principalmente, depois de formada a 42 concepção bacteriana, a esta tão infinitamente pequena, quão infinitamente grande familia dos algus cyanopbyceas —o grupo dos bacteriaceas. Apparecem os estudos de Chantemesse e Widal sobre a historia naturat do germen typhoidico, e a etiologia de sua infecção e meios prophylacticos contra ella. Arloing expõe os trabalhos da escola Leoncza, sobre a especificidade dos bacillos de Eberth e do bacterium eolli-communis estabelecendo duas especies de germcns differentes. Novos trabalhos, mais recentes, de observadores, alguns membros da escola lconeza, pesquizando os cara- cteres morphologicos, biologicos e pathologicos destas bactérias, ora no ponto de predilecção de seu alojamento no organismo humano, — o intestino, já nus meios natu- raes de sua vegetação, a agua, o solo etc. não conseguem estabelecer distincções claras entre as duas especies de germens encontrando alguma differença nos seus modos de vida saprophytica. Entre estes auctores, mencionaremos, Roux, Rodet e Vellet, que, pesquisando, com acurado esforço a morpho- logia, as condições biológicas dos dois germcns, e também as condições etiologicas napathogenia da infecção typhoide, encontrando innumeras semelhanças entre os dois bacillos, concluiram, serem estes e outros germcns semelhantes encontrados, variedades de uma mesma especie micro- biana, responsáveis pelo typhogenismo. Não só em estudos sobre a prophylaxia da febre typhoide foram encontrados os dois germens em concomitância em aguas iufecciosas, como em outras, vigoradas puras, foi encontrado o bacillo 43 de Eberth, faltando, comtudo, as vezes, em aguas respon- sáveis por epidemias typhicas, e ainda encontraram o bacillo de Eberth irmanado ao colli-communis no intes- tino são do homem. Em relação aos caracteres morphologicos e biologicos do bacillo de Eberth e do colli-bacillo apparecem as primeiras contradicções para a estabelecida dualidade dos dois germens. Na these de Vallet encontra-se um argumento de Hueppe, • á seus mestres de escola leoneza, que davam como cará- cter distiuclivo entre o colli e o bacillo de Eberth, a pre- sença de cilios nos primeiros, tranzendo Ilueppe em con- firmação, diversas preparações de bacillos typhicos com numero maior de cilios, que os collis. Entram em linha as propriedades biológicas dos germens, as funeções zymogenas e vitalidade em presença do assucar, do leite e os dados experimentaes em animaes, que levam o espirito a fazer pequenas differenças de acção entre os germens, conforme o seu estado de vida, não se chegando, comtudo a uma distineção exclusiva de especie entre clles. Querendo ser imparciaes na discussão sobre o dualismo dos germens, Roux c Rodet, e como elles, muitos bacte- reologistas, interpretaram a variação microbiologica entre os germens typhoidicos como dependente das condições palhogenicas adquiridas por elles, sendo variedades de condições de uma mesma especie microbiana, traduzida esta concepção, na seguinte phrase: «Les nouvelles cons- tations, aussi nombreuses, que interessantes, touchant la morphologie et la biologie des deux bacilles d’Eberth et d’Esclicrich, ne font que nous raífermir devantage dans 44 ropinion qne ccs deux micro-organismes constituent non dcux especes, mais deux variétés ou races differents, et que la forme colli jone, tclle quelle un rõle important dans la genesc et la pathogenie de la feivre typhoide, role dont Ia determinatiou, ou 11’est pas encore definitive». Nas pesquisas pelos meios de cultura e condições pa- thogenicas em que vivem us germens typhicos e os colli- bacillos, numerosas experiências teem sido feitas, estabe- lecendo comparações sobre o modo de agir, de cada uma das variedades microbianas, no seu desenvolvimento vital, nos meios de cultura, podendo-se fazer diíferenças entre especies predominantes em certos meios, servindo estes de termo diagnostico para uma dada especie reconhecida. Um qnadro comparativo minucioso entre os modos de desenvolvimento dos bacillos typhicos e os colli bacillos, encontra-se nos trabalhos de Roux, onde elle, coma mi- núcia possível, deu todos os caracteres diíTerenciaes da vida e acção pathogenica dos dois germens. Apesar da minúcia descriptiva e pesquizadora de Roux, trazendo grande semelhança microbiologica entre os ger- mens, algumas qualidades biológicas próprias a cada um dos germens, descriptas por elle, soffrem, ainda, contes- tação de alguns experimentadores, affirmando a possibi- lidade de obter-se a igualdade de vida de ambos os ger- mens. Dentre os pequenos caracteres dilferenciaes no modo de desenvolvimento dos germens nos meios de cul- tura, distingue-se, como os mais evidentes: a producção de indol nas culturas do colli-bacillo em peptona, com uma proporção de acido nitroso, a fermentação e produ- cção de gazes nas culturas do colli bacillo em meios 45 hydrocarbonados ou assucarados, e o seu perfeito desen- volvimento no leite, produzindo-se em 24 horas ou rnais a coagulação, (ao passo que culturas typhicas impedem este phenomeno), não sendo estes desenvolvimentos fermen- teciveis nestes meios, observados nas culturas typhicas; embora a producção de iudol em caldos peptonados, seja confirmada por Chantemesse, addicionando ao caldo, rnais algumas substancias oureactivos, assim também, uma ligeira fermentação, observada a presença de ácidos nos meios assucarados, tenha sido, também, registada por Chantemesse e Brieger. Conforme o modo de desenvolvimento dos bacillus typhosus em certos meios culturaes, e a benignidade de alguns casos de infecção typhoide, outras variedades de lypos de bacillos typhicos teem sido isoladas, rece- bendo a denominação de para-typhicos, porque se afas- tam do typo principal, o de Eberth. Conforme ainda, a approximação da maneira de desenvolvimento em meios aptos a vida do colli bacillo outros typos denominados para-collis tôm sido descobertos por outros pesquisadores. Buxton procura fazer uma distincção entre as variedades d’estes dois grupos de germens, dizendo, que uns pro- duzem sempre symptomas typhoidicos no homem, são os para-typhicos; outros não produzem, ordinariamente infe- cção immediata ao homem. A divisão entre para-collis e para-typhicos não é muito acccila, por grande parte de microbiologistas, altendendo as innumeras e fáceis modificações, porque passam os bacillos colli communis, sob a influencia do meio onde elles se desenvolvem, e a grande variedade saprophytica 46 destes germens espalhada na natureza, sendo difficil, in vitro, pesquisal-os por certas reacções biológicas, depen- dentes das trocas organicas entre o germem e o meio, e reconhecer-se cpiacs reacções são particulares a esta ou áquella especie, onde termina uma e começa a outra, attendendo-se ainda, queasmutações biológicas do germen podem ser influenciadas pelas reacções chimicas, que se desenvolvem no meio cultural, sabendo-se que o coli- bacillo goza mais intensamente destas propriedades micro- chimicas. As denominações de para-typhicos, são reconhecidas pelos scientistas e limitadas as suas codições pathogeni- cas, obtendo-se o germen isolado em culturas próprias ao seu desenvolvimento, que servem de diognostico diffe- rencial entre as outros especies conhecidas. Existem 2 typos principaes destes bacillos para-typhi- cos: o typo A, e o typo B. descobertos porBrion, Kayser e Schotmiiiller, obtidos em culturas próprias, de batata e outras substancias, nas quaes elles se comportem differen- temente, approximando-se o typo A, mais do bacillo de Eberth, e o B do coli-bacillo por suas propriedades fermenteciveis e vilães em presença dos meios, conside- rados pathognomonicos ao desenvolvimento do coli-bacillo O meio mais proprio para o desenvolvimento do bacillo de Eberth, é o de Ebsner, feito de batata e gelatina e alca- Jinisado previa mente. Os bacillos typhicos não são corados pela reactivo de Gram e não se desenvolvem em tubos cm que já se tenha desenvolvido o mesmo germen, ou germens differentes, condição esta, não exigida para a proliferação do coli-bacillo, 47 A principal reacção' biologica dos bacillos typhoidicos que se manifesta com maior intensidade nestes germens e a coaglulinação que soffrcm estes germens em presen- ça do soro sanguíneo ou do plasma de doentes typhicos constituindo esta propriedade microbiologica, extensiva a outros germens, seus congeneres, porem de mais evi- dencia nos bacillos typhicos, um valor differencial para o diagnostico deste germen e de sua germinose. E’ esla propriedade soro-aglutinante observada nos germens typhicos em presença do soro sanguíneo infectado da moléstia causada por estes, da qual nos vamos occu- par no seguimento d’este trabalho. / Reacção diagnostica da soro-aglutinação—A micro- biologia clinica dispõe de vários processos diagnósticos das moléstia microbianas, quer pelo isolamento do ger- men, tendo-se portanto o diagnostico do germinose em vista, ou ainda melhor, fazer-se o diagnoetico da infe- cção, em presença do germen d’ella responsável. 0 primeiro processo é primitivo, de execução muito demorada e difficil, pois alem da grande quantidade de germens existentes em alguns meios, como, fezes, urina, puz, etc., tornando-se difficil a separação e conhecimento do responsável pela infecção em presença, de outro lado a incerteza de ser encontrado, algumas vezes, o ba- cillo distribuído em todo o sangue, carecendo de meios muito delicados na tiragem do sangue e nos meios de cultura, para impedir a contaminação exterior, tornando-se um trabalho longo e incerto. 48 0 segundo meio diagnostico de uma infecção, está fir- mado cm interessantes descobertas sobre as reacções que se passam no organismo na luta do germen contra os ele- mentos de detesa organica, dando em resultado os dois phenomenos intimos humoraes: a cytolyse e bacteriolyse. Estas duas reacções organicas, resultantes das proprie- dades bactericidas do organismo em luta com o microbio, e de propriedades antitoxicas, que influem sobre as toxinas do germen, dão nascimento a substancias especiaes e de natureza humoral, as sensibilisadoras, destinadas a produ- zirem uma reacção de fixação dos germens, preparando-os para serem submettidos a acção de uma segunda subs- tancia destruidora, a alexina, resultando da victoria destas reacções humoraes, a immunidade, de que fica possuidor o organismo. A observação pratica desta reacção foi, pela primeira vez, observada por Pffeifer em uma experiencia funda- mental, a que elle chamou reacção paralysante, obtida na seguinte experiencia: injcctou na cavidade peritõneal de um cobaio novo uma emulsão de vibriões cholericos, addicionada de uma certa quantidade de soro sanguíneo de um outro animal immunisado contra a cholera; no flrn de 20 minutos, retirando o liquido peritõneal, elle notou que os' vibriões cholericos tinham passado por uma trans- formação particular, haviam perdido o movimento, mu- dado a sua forma allongada e estavam transformados em pequenos grânulos arredondados assemelhando-se a cocus. Pffeifer considerou esta transformação granulosa, como especifica dos vibriões cholericos, em presença do soro de outro animal da mesma especie, immunisado contra a 49 cholera, e estabeleceu esta propriedade da emulsão cholera —serum, como um meio diagnostico do vibriào cholerico d’entre os outros, sendo este o unico, a'soíTrcr esta trans- formação; de outro lado, retrospectivamente; só o soro immunisado contra a cliolera tinha o poder de modificar os vibriões cholericos. No primeiro caso teremos o soro-diagnostico do mi- cróbio, no segundo, consequentemente a natureza do soro immunisado, portanto o soro-diagnostico da moléstia. PíTeifer obteve depois o mesmo plienomeno, com menos clareza, 11a febre typhoide, fazendo, ainda, a diíTerenciação entre os dois germens conforme a maior ou menor inten- sidade do plienomeno, sendo muito menos accentuado para 0 germen tvpboidico. Os estudos e observações de Pffcifer foram acolhidos por Metcbnicoíf, Charrin e Roger e outros, e comprovados em semelhantes experiencias em cobaios, obtendo a pro- ducção do mesmo plienomeno paralysante em outros ger- mens; 0 primeiro no vibriào de seu nome, 0 segundo no bacillo pyacyanico, responsável pela moléstia do puz azul. lssaeff e Ivanoíf fizeram as mesmas experiencias, sobre 0 vibrio Ivanoíf, obtendo eguaes resultados. Çstas experiencias erão, então, obtidas pela injecção da cultura do germen e do soro no animal, e, dos humores deste, se observou 0 plienomeno; mas, Metchnicofí obteve, depois de suas primeiras experiencias, a producção da rcacçào de PíTeifer em um tubo, ajuntando á emulsão de cholera serum um pouco de exsudato peritoneal de um coelho, abundante em leucocytos; finalmeute, Bordet da uma demonstração satisfactoria do plienomeno, in vitro 50 obtendo a transformação granulosa e agglomeração dos vi- briões, fazendo agir o cholera-serum immunisado, fresco sobre uma emulsão de vibriões cholericos moveis. Gruber e Durham tornam mais simples a reacção, ob- tendo, pelos processos de Bordet, resultados mais prom- ptos c sem o -rigor da transformação granulosa, obtida por Pffeifer, e dá ao phenomeno a denominação mais apro- priada de aglutinação, descripta, na seguinte experiencia: á uma cultura de vibriões cholericos ou bacillos de Eberth, viva, tendo-se observado antes a movimentação dos ger- mens no campo microscopico, ajunta-se umas gottas de um soro immunisado da moléstia, oriunda do germen, que se quer reconhecer, e, no fim de certo tempo, ob- serva-se, que os bacillos teem perdido seus movimentos e se acham reunidos em camadas circulares, semelhantes a ilhotas sobre o campo microscopico, deixando espaços de- sertos. Elles fazem, em consequentes experiências, diagnósticos differenciaes, por meio da soro-aglutinação, entre o vi- brião cholerico, o bacillo de Eberth e o colii-baçillo, sem observarem a mudança de forma granulosa, conseguindo fazer a distineção entre os germens, conforme a intensi- dade da reacção aglutinante de cada um dos germens cm presença do soro immunisado contra a moléstia produ- zida pelo germem em questão. Gruber observou, depois, que o soro sanguíneo immu- nisado de uma moléstia, podia aglutinar um bacillo diffe- rente, notando, que uma emulsão de bacillos enteridis de Gartner, que fazia fermentar a lactose, era aglutinada por um soro typhico immune concentrado. 51 Gilbert e Fournier observam também a acção do soro ty- phico sobre o bacillo de Nocard, germen muito virulento., que se assemelha ao bacillo de Eberth e ao colli-bacillo, representando um typo intermediário entre estqp, e pro- duz uma moléstia semelhante ao typho, a psitacosc, mo- léstia muito rara, transmittida ao homem por uma varie- dade de papagaios, que são victimas desta infecção. Gruber em sua experiencia sobre o bacillo enlcridis de Gartner, lembra-se de dcluir o soro typhico em uma solução salgada, e observou, que enfraquecido pela delui- ção o 'soro ficava inactivo para o bacillo de Gartner, ao passo que conservava a sua acção aglutinante em presença do bacillo de Eberth. Estas experiencias são comprovadas e firmadas por Achard e Bensaude, Widal e Sicard que procuraram por meio da dcluição do soro fazer o diagnostico do germen mais ou mcuos aglutinavel. Ao mesmo tempo que se obtinha o enfraquecimento do poder aglutinante pela deluição do soro, observou-se tam- bém, que um soro normal apresentava, ás vezes, um fraco poder aglutinante em combinação com os germens. A propriedade aglutinante do soro sanguineo, estudada por Bordet, Pffeifer, Ivolle e outros, teve, a principio, varias explicações, julgando Gruber que o phenomeno se produzia por um entumescimentoda membrana envoltora das bactérias, favorecendo á aglomeração; appareceram, depois, outras explicações, até que foram divulgadas, substancias espcciaes, denominadas aglutininas, que exis- tiam commummente no soro sanguineo em maior ou menor proporção, e outras de natureza cytotoxica as 52 alexinas, que gosavam de maior permanência no soro sanguíneo, permanecendo durante a immunidade. Bordet mostrou que a reacção aglutinante se produzia nos bacillos typhoidicos e cholericos, moídos pelos vapores do ctiloroformio. Widal e Sicard obtem, da mesma forma a reacção em bacillos typhicos mortos pela acçâo do calor e pelo for- mol, observando a conservação, quasi integral da sensi- bilidade dos germens á influencia aglutinante do soro sanguíneo. Coube á Widal, em 1896, a descoberta da presença da reacção aglutinante, durante o período infoccioso da mo- léstia, e consideral-a como um attributo desta, provando o seu apparecimenlo desde o 3.° ou 4.° dia da moléstia e permanência durante o periodo infeccioso, com declínio de intensidade na convalescença e quasi sempre o des- apparecimento da reacção aglutinante após a cura do doen- te, podendo permanecer no sangueimmunisado a proprie- dade aglutinante ou a fixadora e destruidora, constitu- indo o phenomeno de Pffeifer, até então observado. Widal prova que a reacção aglutinante não pode ser considerada, como consequência da immunidade organica, e sim, uma reacção liumoral durante o periodo da infecção do organismo, da luta organica contra o genncn, podendo avaliar-se o grão de intensidade da tebre typhoide pelo gráo do poder aglutinativo do soro sanguíneo para os ba- cillos typhicos. Com esta descoberta da reacção soro-aglutinante duran- te o periodo de infecção mórbida, firmou Widal, um 53 meio de grande valor para o diagnostico microbiologico da febre dyphoide. Elle mostra depois, que a reacção aglutinante não existe somente no soro sanguíneo, ella se diífunde, não só em toda a massa sanguínea, ficando retida nas malhas da fibrina, gozando o coagulo sanguíneo desta propriedade como ainda, se filtra com os humores da economia orgâ- nica indo englobár-se aos líquidos orgânicos normaes ou pathologicos, no leite, na urina, nas lagrimas e nos diver- sos trausudatos e exsudatos, no puz, nos derrameos pleu- raes, nas serosidades dos vesicatórios etc. A origem e divisão da substancia aglutinante foi pesqui- sada por muitos scientistas, entre os quaes, Widal e Sicard, que mostraram, que as substancias albuminoides, o fibrino- geno, a globulina e a caseina isoladas dos humores de um doente typhico conservavam uma grande parte da subs- tancia aglutinante; em relação ao sangue, elles submetten- do-o a acção do sulfato de magnesia, isolaram a globulina, dotada de forte poder aglutinante, depois fazendo uma segunda lavagem do plasma sanguíneo em 15/10$ de um peso de chlorureto de sodio obtiveram novo precipitado o ílbrinogeno, que lavado em agua distiliada, manifestava ainda a reacção aglutinante, e, finalmente, submettendo o plasma, desembaraçado de seu fibrinogeno, novamente a acção de sulfato de magnesia a saturação, filtrando a solução, o resíduo apresentava ainda um fraco poder aglutinativo, deixando o resto da globulina existente, no papel de filtro. A origem da substancia aglutinante foi sempre conside- rada como gerada pelos elementos sanguíneos, especial- 54 mente os globulos brancos, sendo censiderados como ele' mento ndispensavel para a presença desta reacção nos diversos liquidos orgânicos. Os trabalhos de Achard e Beusande, Yidal e Sicard, mostrando a existência da substancia aglutinante em li- quidos muito pobres em leucocytos, como a sorosidade do edema, e outros privados delles, como aslagrimas, o humor aquoso etc., observando, de outro lado, que nos orgãos hematopoieticos como o baço, por ex., o sangue não gosava de grande poder relativo de aglutinação, che- gam a deducção, de que o poder aglutinativo de um li- quido orgânico não está dependente de sua riquesa em leucocytos, podendo até, deixar de havel-os. E’ possível, dizem elles, que o sangue seja a fonte prin- cipal da substancia aglutinante, mas ella d’ahi se espalha por todos os humores orgânicos, em maior ou menor es- calla, não dependente este transporte, nem dos leucocytos (não estando em relação o grão da reacção com o numero d’elles),'* nem tão pouco do teor do liquido em substancias albuminoides, não correspondendo o poder aglutinante de nma urina fortemente albuminose onde, as vezes, é falha a reacção aglutinadora, sendo ordinariamente pouco intensa esta reacção na urina. Devido, portanto, aos estudos de Vidal e Sicard, em primeiro, Achard e Bensaude, e outros, ficou reconhe- cida a substancia aglutinante existente nos soros sanguí- neos, durante o periodo da infecção germinosica, portanto um indice da reacção organica contra o morbus, e que cfahi se diffundia por todos os humores orgânicos, levada 55 em dissolução nas substancias albuminoides, podendo, depois, d’ellas se separar e apresentar-se isolada. Graças a esta substancia sensibilisadora aglutinante do soro sanguineo typhogenico, como também em outras moléstias visinhas do typlio, ou mesmo diversas, (acção, que se manifesta mais evidente em presença do germen responsável da moléstia), foi estabelecido, primeiramente por Widal, um diagnostico microbiologico da febre ty- phoide, o qual vem esclarecer, em presença do germen typhico, a natureza typhogenica da infecção d’entre as outras germinoses bacillemicas, suas congeneres. Widal fez a primeira experiencia no sangue de um cobaio, injectado de uma cultura typhica, encontrando a reacção aglutinante do 3.° dia após a injecção. Elle oblem depois, a reacção no sangue coagulado, dis- secado e velho, provando como todo -o sangue gozava da propriedade, e esta se conservava nelle por muito tempo. Oblem alguns resultados positivos em outros líquidos do organismo e exsudatos pathologicos, como o derramen plcuritico, os escarros etc., embora, com intensidade fraca, muito inferior a do sangue. A propriedade aglutinante do sangue se manifesta em grão inferior em outras infecções, mais clara, em presença do germen que as produz e de intensidade muito fraca, sem importância, em presença do bacillo de Eberth. Assim acontece em relação a colli-bacillose, ao cholera, embora, na primeira infecção existam variedades de bacillos, que talvez por sua pouca virulência, não sof- fram a influencia da acção aglutinante. 0 bacillo de Nocard por exemplo, productor de uma moléstia denominada (cm 56 francez) p&ittacose, semelhante a infeeção typhica, muito raramente observada, não é 'aglutinada pelo soro sanguí- neo de um animal infectado desta germinose, e em presença do bacillo de Eberth tem um poder regular de aglutinação. Os bacillos paratyphicos são aglutináveis pelo soro san- guíneo de doentes typhoidicos especialmente a variedade do typo A, que é a mais aglutinavel, sendo o typo B de menor sensibilidade, assim também, as outras múltiplas variedades de bacillos, estudados e separados, .conforme o seu desenvolvimento, soffrem mais ou menos a acção aglutinante de um determinado soro. Difficilmente poder-se-ha fazer uma deíferenciação entre as diversas especies de bacillos typhoidicos, conforme o gráo de deluição do soro sanguíneo infectado para a per- sistência da acção aglutinante em cada um d’estes germens, porem, tem algum valor clinico reconhecer-se, se, um soro sanguíneo infectado, aglutina intensamente uma variedade paratyphica de bacillo, o typo A, o bacillo enteridis de Gartner, que são os mais aglutináveis, podendo se ter a identificação da infeeção typhogenica nas suas múltiplas variedades e avaliar-se da sua benignidade ou gravidade nos casos de infecções para-typhoides ou genuinamente typhicos. No Rio de Janeiro, no Instituto Manguinhos, sob a ardua iniciativa do Dr. Oswaldo Cruz, tem-se conseguido muitos soros específicos, aglutinantes de varias especies de baciltos, obtidos em culturas próprias a sua vitalidade, obtendo-se a aglutinação n’um maior grão de deluição do soro em pre- sença de uma especie determinada, considerada typo. Deste modo se tem reconhecido por meio do soro-aglutinação, in- 57 fccçõcs para-typhoides sendo reconhecidos os bacillos para- typhicos, pelo maior grão, a que é levada a deluição do soro, considerando, pelo methodo empregado no Instituto, especifica a aglutinação, que attinja a deluição de 1/10.000 a 1/20.000, havendo absorpção total da aglutinina pelas substancias aglutináveis. Nas experiencias de laboratorio teem conseguido no Rio de Janeiro, inoculando uma dada variedade de bacillos para-typhicos ou para collis, obter soros, que teem o máximo poder aglutinante em presença da determinada especie bacillar. D’entre a variedade múltipla destas especies bacillares, sem grande importância, destacam-se os dois typos de para-typhicos A e B, e o bacillos enteritides de Gartner, de Gunther, o de Musehold e o bacillo do Hog Cholera, que tem-se obtido o indice da aglutinação, considerada espe- cifica para estes germens. Embora seja em experimentação o reconhecimento de soros aglutinantes, ao máximo, á germens isolados em culturas, tem se obtido também soros humanos aglutinantes expecificamente ás variedades para-typhicas A e B e os bacillos enteritides, podendo fazer-se um diagnostico bactereologico approximando de uma infecção typhoidica; sendo, comtudo, todos os soros sanguíneos de doentes typhicos, aglutinantes do bacillo de Eberth, quasi sempre tanto, ou mais, que a especie para-typhica; em vice-versa, os bacillos para-typhicos são aglutinados pelos soros typhicos, cspecificos, chegando-se ao diagnostico do germen, conforme o maior grão da aglutinação do soro cm presença da especie que se quer reconhecer. 58 Não podendo dar a este trabalho uma feição pratica de observações, da soro-aglutinação dos germens, no diagnos- tico das suas infccções, considerando a abnegação, cons- tância e tempo, que requer um serviço de pesquisas de laboratorios, circunstancias estas, de todo inapplicaveis, em nosso meio, pois falta-nos o laboratorio em condições bacterõlogicas, — tendo culturas, soros immunisantes expe- rimentaes,— para o diagnostico de uma germrnose em re- conhecimento, como foi comprovada esta asserção, ha poucos dias pela primeira visita da cholera ao nosso paiz, chegados, á franca entrada do nosso porto, e de nossa cidade estes invisíveis inimigos, que mais perseguem os amaurolicos de seus deveres, que contribuem para que nos canos e viellas immundas, que servem de terreiro a cafrice desgovernada, achem elles pousada e campo para suas devastações, cumprirei legalmente a minha auctoria de novel doutourado, dando a interpretação e descripção da reacção aglutinante no diagnostico microbiologico da febre typhoide, trazendo minha insignificante observação pra- tica em dois casos examinados no laboratorio da 1" ca- deira de clinica medica. Se me foi dado, com pertinaz estorço, vencer as objec- ções que se me apresentaram, de um lado, a falta de do- entes hospitalares, conseguindo apenas, em uma doente menor, de classe subalterna, praticar a soro-reacção pelo processo de Widal, e em outro doente, pelo processo de Ficker, com os germens mortos, tendo feito outras tenta- tivas de tiragem do sangue, mal succedidas, pela tibieza e escrupulo da clinica civil, devo a possibilidade de trazer as duas observações comprovativas da efíicacia da reac- 59 ção aglutinante no diagnostico da infecção typhoide, á me ter sido fornecida a nnica fonte de culturas typhicas, pelo illustrado e ardoroso scienlista Dr. Gonçalo Muniz, estas mesmas, de origem européa, obtidas pelo não menos pro- ficiente c investigador Dr. Pirajá da Silva. Pelo processo rápido de Widal observamos nos doentes de infecção typhoide, caracterizada peles symptomas ge- raes e commnns da moléstia, a aglutinação dos bacillos cm presença do soro sanguíneo fresco' depois de centrifu- gado, notando, á principio, nas deluições concentradas do sôro maior numero de bacillos aglutinados, sendo poucos que escapavam a acção coaglutinante do soro, emquanto que, augmentada a deluição, o grupo dos bacillos era menor e também o numero de grupos, escapando outros a acção da substancia aglutinante, conservando-se moveis do campo microscopico, e passavam indiflerentes por sobre o grupo de bacillos aglomerados, sem soffrerem mais a acção sensibilisadora da substancia aglutinante, que era diminuída ou mesmo destruída. No processo de Ficker, como no de Widal, foi mani- festa a turvação do caldo com o addicionamentu do soro sanguíneo infectado, no fim de meia hora, observando- se no primeiro, um deposito esbranquiçado, turvo, repre- sentante da aglomeração aglutinadora dos biacillos typlii- cos mortos. Devo agora, descrever as praticas dos processos por nós empregados nos exames que fizemos, o processo soro- aglutinante de Widal e o processo de Ficker. Descrevo o processo extemporâneo de Widal, empregado por nós, nos exames, por ser o seguido n’um diagnostico 60 microbiologico de febre typhoide, de descripção facil e resultados mais satisfactorios. Algumas pequenas c in- significantes modificações que teem sido trazidas a este processo, cm nada o deprimem em seu valor e commun- didade, na pesquisa do grão da reacção aglutinante do soro typhoidico. Deixo de referir-me aos processos primitivos de Widal, para a obtenção da reacção aglutinante do bacillo typliico, pela mistura do soro sanguíneo infectado na cultura dos germens, conservada esta, na estufa a 37°, e ser observada a aglutinação gradativa dos germens apresentando-se a turvação, a principio, do caldo e depois a formação de grumos esbranquiçados, que se se depositam no fundo do tubo, por ser de somenos importância estabelecer compa- rações e descrever processos primitivos e decahidos, e me limito a descrever o processo escolhido para o diagnos- tico de um caso cliuico, aquelles executados nos dois exames, que tive o afortunado ensejo de trazer minha comprovação a este methodo decisivo de diagnostico ly- pboidico, devendo esta pouía recompensa, aos meus es- forços e recursos a mim franqueados na 1 .a cadeira de Clinica Medica pela benevolencia c dedicação ás causas progressistas da sciencia, de seu digno assistente Dr. Pirajá da Silva. O methodo de Widal é praticado com o soro sanguíneo fresco, colhido de um dedo pela picadura da polpa digital com a agulha de Bensaude, ou melhor pela picadura da veia mediana cephaliea com a agulha grossa de uma se- ringa, obtendo-se uma quantidade sufficiente de sangue, com uma só picada, não trazendo nenhum inconveniente para 61 o doente ; embora, fosse esta simples picada—o nolli me tangere, para os doentes, o qual não pude attingir nas minhas tentativas, mas, não me culpo de falta de iniciativa, considerando depender de só mim, exigir alem do obsé- quio, um semelhante sacrifício á doentes da elite. A quantidade menor, precisa, para colher-se algumas gottas do soro do sangue, é lcc. no minimo, devendo sempre tirar-se uma quantidade de 2 cc. ou mais. Ccntri- fugado o sangue obtem-se o soro de uma cor citrina, complctamcnle separado do coagulo. Uma cultura dos bacillos typhoidicos deve estar em vi- talidade, sendo mantida'para isto na estufa a 37° graus durante horas, no minimo 24, até formar-se a coloniados gormens, que occupa, quasi sempre, a parle media da massa gelatinosa. Os objectos necessários para praticar-se a reacção são os seguintes: 2 pipetas de vidro de calibre igual de 2 cc. mais ou menos, um provete, 5 a 10 vidros de rologios, uma bagueta, uma solução de soro physiologico, laminu- las e o microscopio. Deve ser recommcndado no trabalho todo o cuidado possível c escrúpulo no manejo da bagueta, na aspiração das soluções do bacillo typhico e com o sangue do doente. Antes de começar o processo da deluição dos germens no caldo, deve-se observar os bacillos ao campo micros- cópico e apreciar-se a mobilidade livre d5clles, deslisando incoordenadamente a grande altuvião de indivíduos, que preenche o campo do microscopio. Succccle, as vezes, nas culturas velhas os bacillos conservarem-se aglomerados. Todos os objectos devem estar devidamente anlisepsia- dos. 62 Tudo assim disposto, começa-sc a fazer a deluição dos bacillos no soro physiologico, tirando-se'com a bagueta a massa branca estriada da cultura e deluindo-a cm uma porção de soro de 5 a 10 c. c., este ficará no fim de certo tempo turvo e depois esbranquiçado. Em seguida em um primeiro vidro de relogio bota-se 0 gottas da solução do bacillo, aspirada com uma das pipetas, e com a outra pipeta ajunta-se uma gotta do soro sanguíneo do doente; teremos a solução 1 /10. Esta deluição primitiva não tem valor diagnostico pois é muito concentrada. Far-se-lia, depois, a deluição de 1/50, ajuntando-se-á 4-gottas da solução dogermem, 1 gotta da de- luição de 1 / 10. Ao cabo de l hora no máximo observar- se-ha do campo microscopico, se ha aglutinação. Sc esta faltar, far-se-lia as deluições a 1 / 20, 1 / 30, 1/ 40. Mas é melhor fazer-se gradativamente as deluições, em- bora seja mais demorado o trabalho, mas satisfaz inteira- mente as exigências. A deluição a 1 / 20, faz-se, botando 18 gottas da solução do soro e 1 gotta do soro sanguíneo, a 1 / 30, 27 gotlas da solução e uma gotta do soro sanguíneo, 1 / 40, 30 gotlas da solução e nova gotta do soro. Sendo positiva a prova de 1 / 50, faz-se a de 1 / 100, ajuntando à 9 gottas da solução do soro, 1 gotta da deluição 1 /10. Se esta for negativa, faz-se deluições a 1 / 00,1 / 80. Se estas forem positivas passar-se-ha as deluições suc- cessivas de 1 / 150,1 / 200, ajuntando-se, para a primeira, 14 gottas da solução de soro physiologico 1 gotta da pri- meira diluição de 1 / 10 e para a 2.», 19 do soro physiolo- gico á uma nova gotta de deluição primitiva. 63 Se a reacção aglutinante ainda se manifesta, poder-se-ha levar a deluiçào a 1/500 até 1/1000, ajuntando-se á 9, 14, 19 goltas, e assim por diante, da solução dos bacillos no soro, uma gotta da deluiçào a 1/100. Deste modo se terá noção de até que ponto attinge o _ poder aglutinante do soro sanguíneo infectado. A deluiçào de 1/50, e d’esta para cima é considerada de valor especifico para o diagnostico de uma infecção ty- plioidica. O Typlms diagnostico de Ficker é feito com as culturas de bacillos typhicos mortos, o processo por ello empre- gado é o seguinte: um liquido dignostico preparado pela Secção bactereologica segundo suas medicações, è com- posto de uma cultura typhica pura e morta, que pode, ainda, tratada de um modo especial, servir para a reacção Gruber-Widal; para assegurar a sua estabilidade addiciona-sc a esta cultura um pouco de phenol. Colhido o soro sanguíneo que deve ser bem limpido sem tinta de sangue, nem elementos globulosos extrahido pela picadura da mediana cephalica com a agulha grossa da seringa de Pravaz, rigorosamente asepsiado o material, composto, de 2 pipetas de igual calibre, 5 pequenos tubos ahmilados com rolhas de vidro e uma solução physiolo- gica esterilizada, começa-se a pratica do processo, da se- guinte forma: Com uma pipeta introduz-se, n’um dos tubos do extremo do supporte, 0,2-cc. do soro san- guíneo limpido e ajunta-se 0,8 cc de solução physiologica esterilisada. Arrolha-se e agita-se a mistura. Desta deluiçào introduz-se no 2.° tubo, 0,5 cc. e ajunta-se 0,5 cc. e de solução physiologica. 64 No 3.° tubo deita-sc 0.1 l.° tubo, e no 4.° 0,1 cc. do segundo. Com uma pipeta ajunta-se ao 3 0 c 4.° tubos 0,9 cc. do liquido diagnostico c agita-se cuidadosamente. No 3.° tubo tem-se a deiuição a 1:50 e no 4.° 1:100. No 5.° tubo introduz-se somente 1 cc. do liquido dia- gnostico. Depois de arrolhados e agitados são collocados em galeria no supporte na ordem das soluções e conser- vados ao abrigo da luz e na temperatura do ambiente. O espaço de tempo para a manifestação clara da reacção é de 6 a 12 lis., não devendo passar de 20. A reacção é positiva quando nos tubos em que foi col- locado o liquido diagnostico, o 3.° e 4.° se apresenta um deposito esbranquiçado no fundo do tubo, constituído pelas bactérias em agglomeração. Pela pratica destas reacções podemos reconhecer bacte- reologicamente a natureza typhogenica de dois casos de febre infecciosa, esclarecendo a baccillose responsável. Pelo processo de Widal obtivemos a reacção aglutinante até o gráo de deiuição do soro á 1 / 150, não sendo a infecção grave, cedendo t)s symptomas ao tratamento ad- ministrado, no cyclo evolutivo dos tres septenarios da moléstia. O processo de Fieker esclareceu a natureza typho- genica de uma infecção grave, qucvictimou o infectado. Para terminar a ardua tarefa, que se me fazem cumprir, como uma ultima prova de exame, pois que infelizmente outro valor não terá o nosso trabalho, dou minha asserção e julgo ter contribuído para o esclarecimento da natureza da reacção aglutinante e sua cfficacia no diagnostico da infecção typhoidica. Fazendo allusões a duas outras 65 rcacções, indicadas para o diagnostico typhoidico, uma, á diazo-rcacção de Erlich, apresentada em muitas moléstias iufecciosas ou constitucionaes, pyreticas ou apyreticas, sem quasi nenhum valor diagnostico positivo, outra, a hemolyso — reacção de Vidal e Le Lourd, considerando um comple- mento do indice da acção sensibilisadora do soro typhoge- nico, julgo de bastante valor clinico no diagnostico de uma infecção typhoidica a reacção soro-aglutinante de Vidal como o unico meio de se firmar o diagnostico positivo. Não me faltaram esforços para comprovação do cunho scienlifico que exprime o 2.° capitulo deste trabalho, mas, d’entre algumas tentativas em que foram applicados, na emergencia de tão curto tempo, só lograram fructiferamente, colher os dois exames positivos, pelos dois methodos, os quaes, julgo, terão algum valor relativo para um trabalho, de simples resumo explicativo da reacção aglutinante do soro sanguíneo typhoidico. OBSERVAÇÕES J C. C. menina, 10 annos de idade, foi atacada de uma moléstia que começou por perturbações gastricas caracte- rizadas por vomitos constantes, a principio alimentares, não supportando os alimentos ingeridos, tornando-se depois biliosos, completando o quadro dos symptomas anorexicos e vomitivos. Foi applicado, em tempo, um purgativo de oleo de ricino. A febre desde logo, foi manifesta, havendo subida da temperatuia á tarde, variando de l a 1o para a temperatura matinal, assim também foi gradativa a subida da temperatura nos dias seguintes attingindo ao máximo de 39 com o que era a doente entregue ao torpor que carac- teriza o estado typhico, apparccendo os symptomas intes- tinaes, a diarrhéa fétida, exagero do murmurio peristaltico dos intestinos, com apparencia de gargarejo na região epigastrica, sendo notorio algum empastamento desta re- gião e hyperesthesia ao tacto. A lingua e a mucosa bucal e os lábios eram reseccados e a primeira tinha o enducto sebaceo na parte media. Não havia symptomas delirantes. O pulso era acelerado, assim como os batimentos cardiacos. Supposto o diagnostico typhoidico foi ministrado á doente o tratamento symptoma- tico, e fez-se a soro reacção de Vidal, extrahindo-se com a seringa de Pravaz, uns 2 c. c. de sangue da veia me- diana cephalica. O material disposto, conforme a desçripção, começou-se 68 por examinar ao microscopio os baeillos emulsionados no soro physiologicos. Abrindo um parenthesis anoto ter sido feita uma primeira deluição dos baeillos no caldo de carne muito denso, na qual não foi possível a visão dos germens, devido, talvez, a còr e densidade do liquido emulsionante. Na segunda, porem, apresentaram-se os baeillos typhieos n’uma multidão compacta com movimentos diversificados, tomando, de quando em vez, um certo numero, uma dirccção de cor- rente que deslisa por um corrego. Na primeira deluição de 1/10 eram grandes os grupos de baeillos aglutinados sendo poucos os que haviam esca- pado a acção aglutinante do soro. No fim de 1/4 de hora já se notava em todas as deluições, até a de 1 /200, á turvação da superfície do liquido, que foi se accentuando, sendo claramente apreciada no fim de 1/2 hora, tempo, em que foi observada a aglutinação nas de mais deluições de 1 / 80,1 /40,1 / 50,1 /100 e 1/150, sendo menores gradativamente o numero c a porção dos baeillos aglutinados, escapando muitos a acção aglutinante e passavam indifferentes por sobre o grupo dos germens aglutinados e immobilisados. Fiz também a diazo-reacção de Erlich, com as soluções A e B, preparadas no gabinete de Clinica Medica, não appa- recendo o deposito esverdinhado caracteristico, deixando em repouso o tubo, nem tão pouco appareceu a coloração rosea da espuma da urina. A coloração rosea da uriaá só loi bem pronunciada com addicção de maior numero de gottas de ammonea, não sendo caracteristica na proporção de 8 gottas, no máximo, alem da qual não tem valor a co* loração vermelha que é; resultado da aminonca. 69 Aproveito a occasião para referir-me a outro exame da urina pelo processo de Erlich, em um doente de uma infecção intestinal, com um quadro symptomatologico bem caracteristico de um estado typhoidico, (não me sendo possível fazer a soro-reacção de Vidal), na qual foi da mesma forma negativa a reacção não se apresentando nenhuma tinta rosea na espuma da urina pela agitação t nem menos o deposito verde, durante o repouso de 24 lis. Esta incerteza de resultado da diazo- reacção de Erlich está bem provado na tliese de Antonio Andrade Reis, do Rio de Janeiro, onde elle limita um pequeno numero de dias em que é encontrada a reacção, apparccendo no 6.° ao 8.° dia e desapparecendo antes da deííervesccncia da moléstia, sendo pelo mesmo doutorado, melhor estudada a sua positividade na epilepsia, moléstia de natureza quasi exclusivamente organopathica. (mmm ii A. V., rapaz, foi victima de uma infecção que teve a marcha inicial mais insidiosa, indicando, á principio, uma infecção varioloide pelo predomínio dos symplomas lethargicos, myalgias, cephalalgia intensa, a febre teve uma subida rapida, tendo havido as crises vomitivas do inicio da moléstia. Os symptomas intestinaes e a diarrhéa appareceram do 4.° para o 0.° dia da moléstia, quando vieram cara- cterizar a natureza typhogenica da infecção intestinal, apresentando-se em seguida, a hyperesthesia e hyperal- gesia da região epigastrica e o murmurio peristaltico 70 exagerado em todo o abdómen, e cm tom de gagarejo nas regiões epigastricá e da fossa iliaca direita. Desde o começo da infecção havia predominância dos symptomas cerebraes, que foram se accentuando com a marcha da temperatura que attingiu ao máximo de 41° 1/2, trazendo delirios exaltados e constantes. Este quadro de symptomas cerebraes terminou no fim do segundo septenario da moléstia em uma meningite, que não poude ser combatida pelos recursos médicos (que melhormente foram prescriptos e applicados) fallocendo o doente de uma das crises meningiticas. Em tempo foi feito no gabinete de Clinica medica a soro reacção aglutinante pelo processo de Ficker, e não, tam- bém, pelo de Widal, pela pouca quantidade de sangue, obtido pela picadura da polpa digital das mãos. A reacção do soro sanguíneo no liquido de Ficker foi intensamente positiva no fim do 0 horas começando á apresentar-se ao cabo de 2 horas, ficando, desde então, firmado o diagnostico typhoidico. * * Como pósfacio de minhas tentaiivas para colher obser- vações do soro-aglutinação typhoidéa, trago o resultado negativo de um exame que fiz em um doente do Hospital, que me foi indicado, como suspeito de uma infecção tv- pboidica, havendo symptomas diarrheicos, embora sem manifestações exteriores palpavcis, perturbações auditivas, lebre 37 1/2 e 38° a tarde. Reconhecendo tratar-se de uma infecção intestinal, quiz 71 conhecer a sua natureza, dada a fortuidade de apresentar-se um caso á minha deliberação. Colhido o sangue pela picada da veia mediana cephalica c também da polpa di- gital fiz as deluições de 1/10 á 1/50 pelo methodo de Widal. Examinando a emulsão dos bacillos no soro phy- siologico, estes se apresentaram dispersos regularmente em uma multidão compacta, preenchendo o campo mi- croscópico em continua movimentação. No fim de 1/2 de hora a deluição primitiva 1/10 não apresentava ne- nhum signal de aglutinação, tendo o frotis o mesmo ca- rácter, que acima descrevi. No íim de % hora repetido o exame o mesmo foi observado, sendo muito fraca a tur- vação da emulsão em presença do soro do sangue, con- servando a mesma cor da emulsão do tubo. Ficou então reconhecida a ausência da reacção agluti- nante no soro sanguíneo o que foi attestado pela melhora do doente, diminuindo a diarrhéa, entrando o doente em convalescença da infccção intestinal. PROPOSlÇOES Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de sciencias medicas e crurgicisa HISTORIA NATURAL I As bactérias são consideradas vegetaes, embora ultima- mente existam experiências que pretendem filial-as ao reino animal. II As algas microscópicas cyanophyceas se dividem em 2 grupos: as bacteriaceas e nostocaceas; o primeiro é for- mado pelas bactérias que comprehendem tres grandes especies morpliologicas: micrococus ou spberobacterias, bastonetes ou bacillos e spirillos ou spirobacterias. III O segundo grupo, talvez o mais compleio em variedades morphologicas, apresenta formas de transição entre esla forma e os cocus, caracterisados por formas ovalares, dif- ferenciadas do typo commum bacillar que são corpos finos, alongados, com as extremidades rectas ou curvas; a esta especie pertence o bacillo de Eberth e as variedades con- generes, que constituem uma grande parte da flora bacle- riana intestinal. CIÍIAlÍGA A1ED1CA I A proporção exigida em substancias mineraes para a potabilidade de uma agua, varia de 0,05 a 0,50 por litro; alem de tal proporção não poderá ser alimentícia uma agua, como não terá utilidade apreciável. II Os carbonatos e sulfatos alcalinos e terrosos, cliloruretos, silicatos, ferro, alumínio, tluor e matérias organicas, o 76 permanganato de polassio e outros productos resultantes da decomposição das matérias albuminoides, entram em pro- porções equivalentes na composição d’agua, o excesso de quaesquer d’estas substancias chimicas, traz circumstancias varias, bem como,, uma agua contendo mais de 0,5 de sais de cálcio, não coze bem os legumes e os alimentos, formando com estes 'compostos insolúveis e indigestos; poderá ainda ser bebida, emquanto houver alguma disso- lução dos saes de cálcio, mas, passando estes do estado de sulfatos insolúveis, trazem consequências muito peiores, provocando perturbações digestivas e depositos calcareos no organismo. III A acreação d’agua è exigida na proporção de 30 a 40 centímetros cúbicos, divididos eni 6 ou 8 de oxigénio e 15 a 20 de acido carbonico. Pode-se avaliar a qualidade de uma agua, pelo seu teor em oxigénio, demonstrando a diminuição d’este e o excesso de acido carbonico, a exis- tência de grande porção de matérias organicas oxydaveis. Estes dois gazes veem da atmosphera ou resultam de uma formação no interior d’agua, das plantas que desprendem oxygenio e da decomposição das matérias organicas, resul- tando a formação do acido carbonico. ' ANATOMIA DESCRIPT1VA * I Os troncos arteriaes principaes que formam a rede . irrigatoria da massa cerebral, são os seguintes: as duas vcrtebraes, media e profunda e as duas carotidas internas. , II As duas vertcbraes dirigindo-se longitudinalmente en- 77 contram-se, e formam um tronco commum, tendo antes enviado duas collateraes que encontram as carotidas. estas por sua vez communicam-se por collateraes mutuas ; dando formação do polygono, chamado de Wiiís. III A artéria sylviana, o mais profundo ramo da corotida interna, é independente do polygono de Wilis, ella sulca o valle da scisura de Slyvius, dando ramos diversos, os mo- tores, parietal ascendente, frontal ascendente e temporaes; estes ramos são muito susceptiveis de anomalias, assim, elles devem ser isolados, mas teern constantemente nasci- mento de um tronco commum inicial, que dá depois nasci- mento a estes ramos, podendo ter também outras ligações com a artéria sylviana e communicarem-se entre si, intrin- cando d’esta arte a rede irrigatoria da massa cerebral. PHYSIOLOGIA I A vida consciente é resultado das funeções nobres e reguladoras do organismo. II A catalepsia representa em estado semelhante a vida em- bryonaria, e é devida a perturbação funccional do orgão mais delicado, quanto mais nobre da estructura humana, o cerebro. III Toda a cellula animal tem sua vida própria e concorrem todas, com as suas funeções, para o conjuncto da organi- sação’vital do indivíduo, BACTERIOLOGIA » 1 0 caldo de cultura de Elsner é um dos melhores meios 78 para o desenvolvimento do bacillo de Ebcrtli, é composto das seguintes substancias : 500 grs. de batata da terra, macerada em 1 litro daugua, liltrada a mucilagcm, é man- tida no autoclave uns 10 ms. depois ajunta-se 150 grs. de gelatina e faz-se fundir em um banho maria. Si o meio fica muito acido, alcalinisa-se com uma solução de soda. Este- riliza-se a 105,° filtra-se e divide-se nos tubos. II / A cultura na batata é um dos meios diíferenciaes entre as especies para-typhicas. A e B; a primeira se desen- volve mal neste meio, sem modifical-o, conservando a agua de condensação limpida, emquanto que a outra torna o meio amarellado nos primeiros dias e escurece no fim de uma semana, ficando a agua de condensação turva. III Por todos os caracteres culturaes, a especie A appro- xima-se mais do bacillo typluco de Eberth e a variedade B procura imitar as adaptações aos meios culturaes, nos quaes se desenvolve bem o colli-bacillo. MATÉRIA MÉDICA, PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR I A stryclmos nox vomica é a planta d’onde é extrahida a strychinina. II E’ extrahida da semente, denominada, favas de S. Ignacio, ou da casca chamada, falsa angustura. III A strychinina é um poderoso alcaloide excitador e rege- nerador da cellula nervosa e de seu poder retlcxo. 79 CLINICA PROPEDÊUTICA I As lesões cârdiacas nas nephrites tem sua causa, não tanto na insufíiciencia renal, como, primitivamente, nos processos esclerosos que vão soffrendo os vasos arteriaes, devido as diatheses toxi-infecciosas. 1 II As perturbações cardíacas apercebidas á auscultação, começam pelo reforço impulsivo dos tons cardíacos, prin- cipalmente o tom aortico, as palpitações são frequentes; com o augmento da descompensação da energia cardíaca apparece o ruido de galope, creado por Potain. III Este ruido tem uma entonação especial do galope equino, distinguindo-se um terceiro tom cardíaco, super-ajuntado o primeiro. Potain explica a sua genese na hypertensão das paredes ventriculares augmentando a sua vibração. CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPH1LIGRAPIIIGA I 0 Eczema parece ser mais uma moléstia constitucional, dependente de causas predisponentes, o arthritismo, mo- léstia nervosa, autoxicações, que contribuem para o seu apparecimento. II . As lavagens antisepticas, ou outras quaesquer não são muito indicadas no tratamento do eczema, principalmente o secco, parecendo favorecer a extensão da erupção. III O cuidado mais essencial no eczema é proteger a parte alTectada das influencias exteriores; para isto emprega-se 80 eom vantagem o cautchout em faixas para proteger a região doente. ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGIGAS I O bacillo de Ebertli pode atacar todas as camadas e iecidos do organismo humano, alojando-se na intimidade de sua constituição anatómica, produzindo-os diversos pro- cessos morbidos hypertrophicos, esclerosose degenerativos. II As artérias visceraes são ma is commummente atacadas de inflammações de suas túnicas internas, terminando em processos aneurismaticos, (|ue dão causa a rupturas e hemorrhagias communs na febre typhoide. III 0 reticulum fibrinoso do sangue é augmentado na in- fecção typhoide, tornando o sangue mais denso e muito coagulavel, mas a fibrina perde um pouco de seu poder refractil, não se produzindo o coagulo perfeitamente, com a separação completa entre o soro, o plasma e o coagulo, ficando o coagulo embebido de grande quantidade de soro. Hayem attribue a incompleta formação do coagulo á dimi- nuição do numero dos hematoblastos, admiti indo também, como causa, a presença de substancias chimicas no sangue diminuindo a sua acção hemolytica. PATIIOLOGIA CIRÚRGICA I Na febre lyphoide o ligado e o baço soíírem mais dire- ctamente os elTeitos loxicos da germinose, podendo ser pontos de abcessosr, localisados nas suas superfícies. 81 II A cholecystite e as angiocholites são communs na febre typhoide, podendo ser ulcerosas ou purulentas e termi- narem pela perfuração. III Estes focos purulentos abrindo-se para a cavidade pe- ritoneal, occasionam infecções propagadas ao peritoneo, ao appcndice, que apparecem com todo o quadro morbido da inlecção aguda. PATIIOLOGIA MEDICA I 0 Typhus é uma moléstia essencial e primitivamente enterica. n Comtudo são anotados casos de verdadeiras septicemias, então mais graves, apresentando o doente symptomas ge- raes, predominando os nervosos, omittindo as lesões in- llammatorias e ulcerativas do intestino. III Casos ha, porem, em que o exame do sangue cm todo o periodo da moléstia não dá a reacçâo diagnostica agluti- nante especifica, para nenhuma variedade da familia ty- phogenica; no entanto, tem-se podido isolar do intestino, por meio de culturas próprias, a variedade typhoidica res- ponsável pela iufecção. CLINICA CIRÚRGICA (2.a cadeira) I A bòa justaposição das extremidades ósseas nos casos de fracturas, apressa mais a consolidação do osso e con- tribue para a perfeição do callo. 82 II Sempre que for possível a applicação do llaio X para esta verificação é um dos empregos mais aproveitáveis que se pode fazer da Rentiguisação. Sm Nos casos de fracturas em pessoas edosas não se deve sei’ precipitado na applicação do apparelho contentor, tendo-se a prudência de esperar o derramen exsudativo musculo periostico, e que este comece a se reabsorver, para então ser applicado o apparelho, repousando o membro, todo este tempo, fixamente em uma gotteira, principalmente nas fracturas do femur. CLINICA MEDICA (2." cadeira) 1 A digital não é um medicamento muito prcscripto na febre typhoide. II Como nesta moléstia e em todas as outras, que trazem, pela progressão das lesões mórbidas, a degeneração da fibra cardíaca, deve-sc Icir.er a ruptura das paredes car- díacas, pelo levantamento de sua energia contractil. III Ifuchard admitte, ainda, um effeito da digital, de par com as toxinas typhicas, nocivo ao organismo humano. CLINICA OPIITALMOLOGIGA I A amblyopia é a diminuição da acuidade visual por causas generalisadas. II A myopia é o resultado de um defeito da accommodação 83 ,dos raios visuaes parallelos, que convergem para um ponto, situado para adiante da retina. III A prcsbytia é consequente a diffículdade da accommo- dação, approximando-se muito da retina o ponto de con- centração dos raios visuaes, impedindo alcançar a vista o longínquo; c moléstia da velhice pelo cansaço da camara optica. ANATOMIA MED1C0-CIRURGICA I A aponevrose do pescoço divide esta parte, na sua contiguidade com a cabeça, em 3 lojas: a superficial, media e profunda. II 1 A media e a profunda fazem muitas adherencias e envaginações, constituindo outras tantas lojas e bainhas, que forram musculos, glandulas c outras partes separan- do-as entre si. III A superficial faz menos devisões e deslisa pelas super- fícies musculares, vindo enserir-se em baixo nas espaduas. Esta disposição longa e declive das folhas aponevroticas, dão trajecto para baixo, as collecções purulentas, que se formam nas regiões superiores do pescoço, simulando focos oriundos das regiões super e sub claviculares, ou mesmo axilar. CLINICA PEDIÁTRICA I A coqueluche é moléstia muito commum nas creanças. 84 / II E’ sempre mais intensa e perigosa, que nas pessoas idosas. III Deve-se temer a asphyxia por sollocação nos ataques paroxysticos da tosse. CLINICA CIRÚRGICA (l.a cadeira) I A circumcisão parcial é praticada nos casos de phy- moses simples. II Nas religiões israelita e mahometana era uma operação praticada na cerimonia do baptismo. III A circumcisão total ou circular é a mais empregada tendo-se o cuidado de desbriclar as adherencias do pre- pucio com a glande, introduzindo-se uma sonda canulada até o sulco baiano — prepucial. Estas adherencias são tantas, as vezes, que impossibitam de ser feila em um só tempo, e corte a operação, marcado pela pinça de Kochcr. HYGIENE 1 Um serviço completo e perfeito de filtração e encana- mento da agua para a alimentação publica, e dos esgotos com despejo para lugares proprios, sendo o mar, o mais efficienté, é a condição principal para a hygiene de uma cidade. II A hygiene publica e privada devem ser apanagio dos 85 habitantes, para que não haja abuso nas prescripções hy- gicnicas. III Aqui em nossa Capital as parcas medidas hygienicas são mandadas executar, quando as infecções bacillosicas, tomam caracter epidemico. MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA I O exame das manchas de sangue, ou do sangue disse- cado, esclarece muito nas indagações medico-legaes. * 11 Alguns auctores, entre elles, Johnson e Taggart, atles- tam ter colhido averiguações, pelo exame de manchas de sangue do imputado do crime, tendo soffrido de febre ty- pJiica fazendo o hemo-diagnostico agglutinante. 11! Affirmam ainda, fazer diílerenciação entre outro delin- quente, victima da mesma moléstia, pelo grão da deluição da hemoglobina, na apparição da reacção aglutinadora em presença dos bacillos typhicos. OBSTETRÍCIA 1 . < Pela palpação e pelo interrogatório poclc-se chegar a de- terminação do tempo cm que está a prenhez. II O primeiro dado è o tempo em que desappareceram as regras. III Faltando este, os movimentos do feto, a altura do fundo 86 do utero e o encravamento da cabeça, dão bòa orientação para se prever a cpoca do parto. CLINICA MEDICA (1.a cadeira) I A localisação cerebral da sypliilis é muito commum, simulando verdadeiras psychoses. II A reacção de Wassermann elucidará completamente o diagnostico etiologico. III O mercúrio continua a ser o especifico poderoso contra a sypliilis, apesar do GOG, sendo empregado nos casos de localisações ccrebraes, o bio-iodureto de mercúrio cm doses massiças de 0,5 em dias alternados, mudando depois para 0,2 todos os dias, em injecções intra-musculares, CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOGICA I As hemorrhagias post-partum são muito perigosas. II 0 parteiro não se deve confiar, nestes casos, em inje- cções de ergotina e quinino, c o tampão liemostatico, as vezes, não faz parar, sendo o mais cfficaz as irrigações in- tra-uterinas de agua quente, constante de 10 a 20 litros d’agua pura e quente. III As perturbações endocrinicas das glandulas ovarianas, trazem um abalo geral no organismo, principalmente no systcma nervoso. 87 CLINICA PSYCHIÀTRICA E DE MOLÉSTIAS NERVOSAS I' O polygono de Grassct é um centro de reílexcs conscien- tes, onde se elaboram as concepções do pensamento hu- mano, para sua manifestação exterior. II As ligações super, intra c infra-plygonaes devem mar- char n’um equilíbrio mathematico, o qual abalançado, deixa de existir a forma definida do pensamento, funccio- nando automaticamente o centro desviado do ponto de concentração das sensações, por onde passam todas as tra- jectorias da mentalidade, reproduzindo inconscientemente as sensações que lhe venham do exterior. III A surmenage cerebral é um facto physiologico, devido a deliciencia da elaboração histochimica das cellulas do centro superior. A demência é o resultado de perturba- ções organo-pathicas do cerebro, attingindo finalmente este centro. A ecolalia, a incoordenação de idéas e palavras, as ce- gueiras, verbal e auditiva e fmalmente a agraphia, são o resultado de affecções dos centros reflexos e de suas liga- ções com o centro superior, reproduzindo automatica- mente, ou não manifestando as sensações, pela falta da inte- gridade do metabolismo psychico. Visto Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia, 51 de Outubro de 1910. 0 Secretario Dk. Menandro dos Reis Meirelles.