Faculdade de Medicina da Kahia THESE APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINADA BAHIA Em 16 de Outubro de 1908 I Pa; a s&c, defendida 9 PELO ALUMNO OO //V . D ff iaul vjlijjio i_ycJolet/iO' Natural do Estado do Alagoas AFIM DE OBTER O GRAU 9 DE Doutorem Medicina DISSERTAÇÃO tADEIRA DE CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOGICA Da SympMsiotomia PROPOSIÇÕES Tteò óobce cada uma daò cadeicaó do cucôo de Scienciaó Medico-Cinrcgicaó BAHIA IM P RE N S A EC0N0M10A 16 — Rua Nova das Princesas — 16 1903 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Director.— Dr. Alfredo Britto Vice-director.— Dr. Alexandre E. de Castro Cerqueira LENTES CATHEDIIAT1C0S 1.» SECÇÃO Os Illms. Srs Drs. Matérias que leccionarn J. Carneiro de Campos Anatomia descriptiva Carlos Freitas Anatomia medico-cirurgica 2. SECÇÃO Antonio Pacifico Pereira Histologia theorica e pratica Augusto C. Vianna Bacteriologia Guilnerme Pereira Rebello Anatomia e Phisiolog. patholcgicas 3. a SECÇÃO Manoel José de Araújo Physiologia theorica e experimental José E. Freire de Carvalho Filho. Therapeutica 4. a SECÇÃO Baymundo Nina Rodrigues Medicina legal Hygiene 5. a SECÇÃO Braz Hermenegildo do Amaral.... Pathologia cirúrgica Fortunato Augusto da Silva Júnior Operações e apparelhos Antonio Pacheco Mendes Clinica cirúrgica 1‘ cadeira Ignacio M. de Almeida Gouveia. » » 2* » 6. a SECÇÃO Aurélio R. Vianna Pathologia medica Alfredo Britto Clinica propedêutica Anisio Circundes de Carvalho Clinica medica 1.* cadeira Francisco Braulio Pereira » » 2.* » 7. SECÇÃO José Rodrigues da Costa Dorea... Historia natural medica A. Victorio de Araújo Falcão.... Matéria medica Pharmacologia e Arte de formular José Olympio de Azevedo Chimica medica 8. a SECÇÃO Deocleciano Ramos Obstetrícia Cliinerio Cardoso de Oliveira Clinica obstétrica e n-ynecologica 9. a SECÇÃO Frederico de Castro Rebello Clinica pediátrica 10. a SECÇÃO Francisco dos Santos Pereira. Clinica ophtalmologica 1 1 ,a SECÇÃ Alexandre E. de Castro Cerqueira Cl. dermatológica e syphiligraphica ±2.a SECÇÃO João Tillemont Fontes Clinica psychiatrica e de moléstias nervosas João E. de Castro Cerqueira i Sebastião Cardoso > em disponibilidade Luiz Anselmo da Fonseca \ Lentes substitutos. —Os Illms. Sns. Drs, 1. a secção I 7,a secção Pedro da L. Carrascosa 2. a » Gonçalo M. S. de Aragão 1 8.a » José Adeodato de S uza 3. a » Pedro Luiz Celestino j 9.a » Alfredo F. de Magalhães 4. a » Josino Corrói i Cotias | 10.a » Clodoaldo de Andrade 5. » .. .' | 11.ft » Carlos Ferreira Santos tí.a » João A. Garcez Froes i 12.‘ » Secretario.-- Dr. Menandro dos Reis Meirelles Sub - secretario. - - Dr. Matheus Vaz de Oliveira A Faculdade nao approra nem reprova as opiniões. exaradas nas thetes que lhe saoapresentadas CAPITULO I Definição e historico »symphysiotomia ou òynchondcotomia é a operação que conòiòte na òecção doò liga- mentoó e cactilagenò intecpubianaò com o fim de pcoduzic, pela diòjuncção manual ou inòtcumental daò acticulaçõeò òacco-iliacaò, um augmento momen- tâneo da bacia, capaz de pecmittic ou facilitar o pacto noò caòoò de òtenoòe pelviana. A idéa de cocíac a òymphyòe pubiana data de época muito remota. Segundo Andcée Veòalio oò Acabeò òepacavam oò pubiò daò cceançaò, com o fim de augmentac a bacia e facilitac oò pactoò futucoò. Ambcoiòe Pacé diz também que oò italianoò uòavam quebcac oò oòòoò do pubiò daò donzellaò que não tinham cegulac desenvolvimento ocganico da bacia com o meòmo fim. Foi, pocém, em 1655, que um medico fcancez, Lacoucvée, pcaticou a diviòão da òymphyòe pubiana 2 numa mulher que havia fallecido noò ultimoò diaò da prenhez conòeguindo retirar o feto, que julgava ainda com - vida, graçaò ao augmento do canal pelviano. Em 1776, iòto é, cento e onze annoó maió tarde, Plenck, vendo-òe embaraçado para extrahir a creança, no cadaver de uma mulher e apóò ter praticado a ceòariana, recorreu á òymphyòiotomia obtendo o meòmo reòultado de Lacourvée. Eòtaò experienciaò, porem, jamaiò foram feitaò na mulher viva. Em 1768 o joven francez Jean René Sigault, eòtudante da Eòcola de'Cirurgia de Pariz, extrema- mente preoccupado com oò deòaòtroòoò reòultadoò da operação ceòariana e deòeòperado por ver tantaò creançaò òacrificadaò, procurou imaginar uma ope- ração menoò grave que aquella e que conciliaòòe oò intereòòeò até então oppoòtoò da mãe e do filho. « Inòpirando-òe naò noçõeò do òeu tempo a reò- peito daò alteraçõeò produzidaò pela geòtação naò articulaçõeò da bacia, a òaber: accreòcimo da mo- bilidade doò oòòoò, e com eòpecialidade doò pubiò, mobilidade eòta que, penòava-òe, permittia durante o parto um ligeiro augmento do canal oòòeo, Sigault penòou que a òecção da òymphyòe pubiana deveria produzir um afaòtamento maiò conòide- ravel capaz de tornar poòòivel e meòmo facil a òahida da creança no caòo çie bacia eòtreitada ». (*) « Tomai, dizia elle, um eòcalpello : cortai acima do (*) A symphysiotomia, Varnier. traduz, e annotad. pelo Dr. Jayme Silvado. 3 pubiò a pelle e a gordura; dividi oò muòculoò de cima paca baixo; deòcoberta a òymphyòe, paòòai o dedo por detraz do pubiò atcavez do tecido cellulat; cortai ouòadamente a cartilagem intermediária; òubi- tamente oò pubiò òe afaòtam de maiò de uma poltegada e o feto, impedido pelaò forçaò naturaeò e pelaò que a arte pode fornecer, virá ao mundo òão e òalvo, graçaò á ampliação communicada a toda a bacia ». Sigault, deòejando maiò òer util á humanidade do que conquiòtar gloriaò para òi, timidamente fez communicat òua deòcoberta á Academia de Cirurgia, em i.° de Dezembro de 1768, por intermédio da voz abaliòada de Louiò, e pedia que òe òolicitaòòe do rei a permiòòão para experimental-a em uma ctiminoòa. Não òatiòfeita em repellir groòòeiramente a commu- nicação e a pcopoòta de Sigault, a Academia de Ci- rurgia conòiderou-o um louco. Ao paòòo que a Aca- demia de cirurgia 0 tratava aòòim, elle recebia oò applauòoò de Louiò e do anatomiòta hollandez Cam- per, òendo que eòte, na bella e expreòòiva phraòe de Varnier « chorou de alegria » ao recebera noticia da propoòta de Sigault. Immediatamente Camper a experimentou em animaeò colhendo oò maiò belloò reòultadoò. Encorajado por Louiò e Camper, Sigault man- tém a òua propoòta e a 22 de Março de 1773 òuòtentou, em Angerò, òua théòe inaugural intitulada — An in pariu contra naturam, sedio symphyseos ossium púbis sectione 4 ccesarea promptior et tutior?— Deòta vez elle deòcrevia o manual operatorio e fazia òobreòahir aò òuaò vanta- genò òobre a ceòariana. « Aò menòuraçõeò cadavericaò fcitaò por Alphonòe Leroy em 1773; a demonòtração feita por eòte meòmo Leroy em 1774 da facilidade da operação e da poòòibilidade de afaòtar oò pubiò até òete centimetroò; aò concludenteò experienciaò de Ripping, em cadellaò cecempacidaò e confirmativaò da de Campec, em 1776; oò applauòoò da Faculdade de Medicina de Paciò, maiò atilada que a de Citucgia, decidicam afinal Sigault, depoiò de dez annoò de ceflexão, a pcaticac a òymphyòiotomia 11a mulhec viva» (*). Em 3o de Setembro de 1777 Sigault a exe- cuta pela primeira vez com a aòòiòtencia e òob 0 patronato de Alphonòe Leroy. O òucceòòo foi com- pleto; mãe e filho foram òalvoò, e 0 nome da mulher Souchot, a òublime operada de Sigault, paòòou a figurar noò faòtoò da obòtetricia. A mulher Souchot e òeu filho foram apreòenta- doò pelo joven òabio á Faculdade de Medicina a 3 de Dezembro. A congregação reòolveu mandar im- primir e diòtribuir em òeu nome e á cuòta da Fa- culdade a memória de Sigault e 0 relatorio da com- miòòão encarregada de acompanhar toda a operação. Reòolveu maiò mandar gravar uma medalha como teòtemunho do òeu reconhecimento e de òua admiração para com 0 inventor de uma operação tão (*) Artigo cit. 5 util á humanidade. A’ mulher Souchot a Faculdade concedeu um prémio de trezentoò francoò como recompenòa ao òeu altruiòmo. A commiòòão incum- bida de acompanhar; eòòa operação e da qual faziam parte Grartdclaò e Deòcemet, termina aòòim o òeu relatorio: «Eòtamoò autoriòadoò a declarar que a mulher acha-òe perfeitamente curada, que eòòa operação, nem doloroòa, nem difficil, é ptefetivel á ceòariana em muitaò circumótanciaò e òobretudo quando o feto pode òahir pelaò viaò naturaeò. » Acolhida deòòa maneira pela Faculdade de Medicina, a nova operação tornou-òe rapidamente conhecida do mundo inteiro. Em Pariò, ella foi praticada óeiò vezeò neòòe meòmo anno; umanno depoiò, em Arraò,peloprofeòòor Retz; por Duòòanòòoy, de Lião, em 1781; depoiò, em 1783, por Brollery, em Paimpot, e por Bonnard, de Haòdin, em Flandreò. Da França, não tardou muito que paòòaòòe á Ftollanda, á Allemanha, a Inglaterra para attingir a Heòpanha e a Italia. Ella foi praticada, em Pariò, por Baudelocque, Antoine Duboiò, Béclard e Giraud. Na Allemanha a òymphyòiotomia foi praticada por Muròina, em 1814, por Danman em 1842, maò é repellida pela maioria doò parteiroò á frente doò quaeò é preciòo citar Noegele, Kilian, Scanzoni e oò profeòòoreò de Vienna, Prague, Berlim, Wurz- bourg, etc. Apóò oò brilhanteò reòultadoò de Sigault e de 6 outroó óeuó adeptoó, oó caóoó deóaótroóoó e fataeò óe multiplicaram, o que deu logar a que uma forte reacção óe produzióóe contra a nova operação, e óe travaóóe entre ceóarianoó e óymphyóiotomiótaó de todoó oó paizeó, uma terrivel diócuóóão, cujoó traçoó óe encontram naó memoriaó de Parió de 1781, 1786 e 1788. Entre oó adveróarioó encarniçadoó da óymphyóio- tomia, em França, é precióo citar em primeiro plano Baudelocque, que deóde 1776 óe havia pronunciado contra a óecção do pubió. Baudelocque óuótentava q.ue ella não tornava a bacia aóóáz eópaçoóa para a paóóagem do feto, quando a óua má conformação d’ella exigia exclusivamente a ceóariana, e que aó óymphyóeó óacro-iliacaó óe dilaceravam apóó um afaó- tamento doó pubió de menoó de duaó pollegadaó, chegando meómo a affirmar que oó reóultadoó obtidoó eótavam longe da verdade. O anathema de Baudelocque, que em parte era verdadeiro, foi repetido por Me. Lachapelle. De facto, Sigault e óeuó adeptoó haviam confun- dido tudo, não óó em theoria ccmo na pratica, poió, oppunham indiótinctamente a óymphyóiotomia á ceóariana. Collocada a queótão neóóe pé, facil era de ver o triumpho de Baudelocque. O reóultado da lucta travada foi quaói que 0 abandono da nova operação em França, de modo que, em Parió, onde foram feitaó óeió operaçÕeó em 1778 e duaó em 1779, não óe tratou maió delia a 7 partir de 1785. Jazia assim no esquecimento, quando, em 1820, Cliet a pratica novamente e Faure Biguet a executa, em i83q, pelo methodo sub-cutaneo. Em 1844, Lacour refere-se a ella em uma these que publicou, e, em i85q, Aug. Petit recorre á symphysio- tomia conseguindo Salvar a mãe; a creança, que nasceu viva, falleceu momentos depois. Na Allemanha, Siebold e Winckel a condemnam terminantemente. Na Inglaterra ella teve a mesma Sorte. Corriam as cousas deste modo até 1834, diz Varnier, quando o parto prematuro artificial, que nasceu na Inglaterra em 1766, foi introduzido na França, por Stoltz, após ter penetrado na Allemanha graças a Deuman. Dessa época em diante até 1882, prosegue o emerito professor, por toda a parte a therapeutica das bacias viciadas consistia na pratica do parto prematuro artificial e da embryotomia. A operação cesariana passou a Ser como outrora, 0 ultimo recurso, para os caSoS em que oS dois proceSSoS' não permittiam extrahir o feto, mesmo esmagado, pelas vias naturaeS. Isso era razoavel, porque, como ainda diz Varnier, a cesariana matou, em Paris, desde 1787 até 1882, todas as mães que a soffreram. Actualmente não é licito pensar deste modo a res- peito da cesariana, que, graças á antisepsia e aos progressos da cirurgia, é a legitima rival da Sym- physiotomia. Na Italia, ao contrario do que Se dava naS demais partes, a symphysiotomia, que tinha sido 8 acclamada, desde o começo, «bemfcizeja do céo», jamais deixou de ser praticada. Em 1781, Lavignino a pratica, em Napoleò. O resultado foi, porem, desastroso, poiò, mãe e filho fatleceram, e o douto cirurgião vio-se obrigado a fugir para escapar de òer morto pela populaça exaltada. Em 1783, Giovanette de Orto a praticou numa mulher em que depoiò de quatro dias, o feto morto apresentava procidencia do braço, e conóeguio òalvar a mãe. Domenico Ferrara, em 1787, obteve igual resul- tado, com a differença entretanto de não obter a consolidação completa da symphySe pubiana, em consequência da mulher não ter Supportado o apparetho contentivo. Entretanto, diz elle, vinte annos depois, ella ainda exercia a profissão de correio ambulante. Assalini a praticou duas vezes, em 1811, obtendo excellentes resultados, tanto para as mães como para os fetos. O professor Giovani a excecutou, em Milão, de 1815 a 1818, tres vezes, conseguindo Salvar duas mães e um feto. Nannoni, Malacarne e Flajani, a praticaram em 1829. Em 1834 Boloschi, consagrou um artigo apoi- ando-a; Carbonai a praticou em muitas mulheres, em 1842. A symphysiotomia teve também inimigos encar- niçados na Italia e entre estes Salientavam-Se Vallée 9 e Rozzi. O primeiro dizia que ella em nada minorava a humanidade zoffredora e que havia zido preconi- zada para zatizfazer uma ambição pezzoal. Na óua opinião ze obtinha com a veróão ou pela baziotri- pzia o mezmo reòultado que com a operação de Sigault. Rozzi zuztentava zer ella inútil, porque cedo ou tarde aprezentava um perigo para a mãe e de ordi- nário para amboz. Apczar dizto, jamaiz deixou dc zer praticada, maximé em Napotez. D’entre oz que, íVeztez ultimoz tempoz, tem-n-a praticado, zalientam-ze oz illuztrez repreZentanteZ da eZcola napolitana: Galbiati, Novi, Jacoluci, Spinelli e mui ezpecialmcntc Morizani, o Zeu maiz ardente defenzor. DeZde 1865, em uma monographia zobre oz eztreitamentoz da bacia, Morizani a eztuda, procu- rando fazer dizíincção entre az baciaz que d’ella tiravam proveito e az que nada lucravam em conze- quencia de extrema eòtreiteza. Em 1880 etle chama a attenção doz membroz do CongreZZo internacional de Londrez, e publica uma eztatiztica de 5o operaçõez praticadaz em Napolez, por elle, Novi, e Martini, no correr de 1868 até 1880, em baciaz de 61 a 81 milli- metroz e com uma mortalidade materna de 20 %, quazi igual á da embryotomia n’eZZa mezma época na Italia. Emfim, em 1881 e 1886, Morizani reforma a eztatiztica integral de 1777 a 1886, e demonztra 10 pelo eòtudo critico de 148 caòoò, que, como a ceòa- riana, òua eivai, a òymphyòiotomia deve, graçaò á antiòepòia, retomar o òeu poòto de honra entre aò operaçõeò obòtetricaò. Apezar doò òeuò louvaveiò eò- forçoò, Moriòani nada conòegue em proveito da rehabilitação da operação de Sigault, e òe conquiò- tava adeptoò, eóteò eram falóoó. Aòòim é que Bouchacourt, de Lião, erHarrió, da Philadelphia, óinão a rejeitavam noó òeuò eòcti- ptoò, jamaiò a praticaram. Entretanto, Moriòani, tempera de aço, não eòmorece, apezar do quaòi nenhum reòultado obtido; e, eomo que prevendo a reunião do Congreòòo que havia de ter logar, em i8q3, em Roma, manda a Pariò, o òeu antigo aòòiò- tente, o Dr. Spinelli, afim de chamar a attenção doò parteiroò francezeò para que d’elleò partiòòe a cam- panha em prol da rehabilitação da òymphyòiotomia. De facto Spinelli, em finò de 1891 chega a Pariò, chama attenção doò francezeò, com eòpecialidade de Pinard e Varnier, e apreòenta uma eòtatiòtica, na qual demonòtra que, em 24 operaçõeò praticadaò em Napoleò, 24 mãeò òalvatam-òe e 23 creançaò naòce- ram vivaò. Varnier procura Farabeuf e pede-lhe de pra- ticar a òymphyòiotomia òobre o cadaver e de forne- cer-lhe eòclarecimentoò a reòpeito. Farabeuf prom- ptamente accede ao pedido; procede a òabioò e cuidadoòoò eòtudoò anatomicoò e conclúe dizendo 11 òer facil, inoffenòiva, efficaz, quando não ultrapaòòar oò limiteò normaeò. Pinatd, abalado com oò reòultadoò do pado prematuro artificial, de quem actualmente é inimigo acceuimo; revoltado contra a pratica deòhumana da baòiotripòia, feita no creança viva; deòanimado com aò applicaçõeò do forcepò no eòtreiío òuperior, e maiò que tudo, apoiado noò dadoò de Farabeuf e enthuòiaòmado com oò reòultadoò obtidoò por Mori- óani, ceòolveu começac ouóadamente a campanha em favot da operação de Sigault. Elle fez conhecer eòta òua deciòão em uma licção tealiòada a 7 de Dezembro de 1891, na clinica de Baudelocque, e na qual termina dizendo: « gtaçaò á óymphyóiotomia a vida de.muitaò mulhereò e de muitaò cteançaò óerá óalva e oò parteiroò não maiò terão que impor 0 òupplicio de eòmagar creançaò cheiaò de vida, a qual elleò têm a miòòão e 0 dever de òalvat.» Emfim a 4 de Fevereiro de 1892 elle a pratica novamente, em Pariò, e pela primeira vez depoiò do abandono em que a meòma cahio, não òó em França como naò demaiò parteò do mundo.Em 20 do meòmo mez elle faz a òegunda e a 23 de Março a terceira. Logo depoiò Varnier a executa pela quarta vez, e, eram amboò acompanhadoò por Deòchampò, Tarnier, Porak, Ribemont, Lepage, Remi, Queitel, etc. A partir deòòe momento, a óymphyóiotomia, que, máo grado oòeòforçoò doò parteiroò italianoò, não òe tinha vulgariòado naò demaiò parteò, entra, graçaò á 12 òua rehabilitação em França, em nova phaòe de vida. Oò òucceòòoò obtidoò por Pinard, Varnier e outroò parteiroò francezeò confirmavam oò reòultadoò annunciadoò peloò italianoò. Em 29 de Março 0 movimento chegava á Allemanha, a 4 de Agoòto á Auòtria, a 5 de Setembro á Ruòóia, a 3o do meòmo me: á America, a 22 de Novembro á Inglaterra, a 3o á Hollanda, a 12 de Agoòto ao Brazil, a 6 de Dezembro ao Canadá, etc. Em abril de i8p3 o profeòòor Varnier apreòentava um quadro de 124 operaçõeò praticadaò no mundo inteiro e fazia notar que a bella operação de Sigault graçaò a Moriòani e Pinard, reconquiòtara em menoò de um anno aò gloriaò e terreno perdidoò. No Rio de Janeiro a òymphyòiotomia foi praticada, peta primeira vez, pelo Dr. Rodrigueò doò Santoò, em Agoòto de 1892, que a communicou á òociedade Obòte trica de Pariò. O reòultado foi brilhante e Pinard a relatou na òua Clinique obstetriccde. Poòteriormente ainda foram feitaò, por eòte meòmo operador, niaiò duaò com excellenteò reòul- tadoò. O Dr. Henrique Baptiòta, digno aòòiòtente de clinica obòtetrica da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, também a praticou por duaò vezeò: a primeira em 1893 e a òegunda em 1896. O reòultado foi o òeguinte: numa d’ellaò o feto òalvou-òe; na outra 0 feto morreu ao naòcer; aò mãeò, ambaò foram òalvaò. 13 O congteòòo que òe teunio em Roma, em Março de 1894, e ao qual Pinatd e Motiòani apreòentaram oò maiò conòciencioòoò e bem elabotadoò eòtudoò òobte a òymphyòiotomia, concluío por conòagtat a completa rehabilitação da bella operação de Sigault. Actualmente, gtaçaò á antiòepòia e aoò ptogteòòoò da cirúrgica, a òymphyòiotomia é ptaticada no mundo inteito, embota enconíte ainda a tepulóa de muitoò, maximé oò patíeitoò allemãeò, que, adeptoò excluòi- viòtaò da ceòatiana, não admittem-na. Em relação aoò noòòoò patíeitoò baòta que ítanòctevamoò 0 que diòòe o Dt. Jayme Silvado: « E’ iníeteòòante contta- pot-òe á conòagtação que a bella operação de Sigault teve noò congteòòoò de Roma a condemnação pouco criterioòa que contra ella lavraram parteiroò brazi- leiroò no congreòòo realiòado ultimamente no Rio de Janeiro. E’ intereòòante obòervar-òe como eòòeò praticoò collocaram mal a queòtão pretendendo oppot á operação de Sigault a operação ceòatiana como òe ainda foòòem contemporaneoò de Baudetocque. Felizmente a operação de Sigault, triumphante em outroò paizeò, tem e terá aqui òeuò defenòoreò. » CAPITULO II Do grâo de afastamento dos pubis e do au- gmento dos diâmetros da bacia, conse- cutivos á secção da sympbyse pubiana. Ss modificaçõeó obóecvadaó paca o lado daó óymphyóeó da bacia naò pcoximidadeó do tecmo da geótação, levacam, como dióóemoó, Sigault, á pcatica da òymphyóiotomia. Expecienciaó focam feitaó com o fim de dac eóclacecimento á queòtão e de detecminac-òe o gcáo máximo de afaótamento a que podiam óeclevadoó oò pubiò. Sigault conóidecava como òeudo de doió centimetcoô o afaótamento eó- pontaneo doó pubió. Baudelocque diz tec conóeguido um afaótamento de óeió a tceze milimetcoó apóó a óecção da óymphyóe pubiana, podendo o meómo attingic de óeió a onze centimetcoô óe óe levavam aó coxaó da mulhec paca foca, de modo que deócce- veóóem anguloó cectoó com o tconco. Elle conóide- cava eóta pcattca pcejudicial em vióta da dilace- cação e deóocdenó outcaó obóecvadaó paca o lado doó ligamentoó óacco-iliacoó, pelo que abandonou-a, conóidecando-a pecigoóa. Caóeaux diz tec obtido um afaótamento eópon- 16 taneo doò pubiò, de um a doiò e meio centimetroò, conòiderando-o como òendo devido á retracção doò ligamentoò poòterioreò. Eòòe afaòtamento poderia ir além òe, como Baudelocque, óe levavam aò coxaò para fora, maò é bom, diz elle, não exceder de cinco centimetroò, porque oò deòpedaçamentoò doó ligamentoò òacro- iliacoò òe podem dar. O profeòòor Bouchacourt, que fez minucioòaò experienciaò a reòpeito, òe externa do òeguinte modo: « Quando òobre o cadaver, a òymphyòe pu- biana tem òido nitida e completamente dividida, eiò o que òe obòerva: « A òymphyòe pubiana é afaòtada, e o afaòta- mento que òe opera varia òegundo a idade, òegundo òe a pratica maiò ou menoò proximo da morte, e òegundo ainda a época em que a mulher òuccumbiu, relativamente á gravidez, ao parto e ao puerperio. E’ preciòo levar também em linha de conta aò diòpo- òiçõeò individuaeò, phyòiologicaò da mulher, e o gráo de òtenoòe pelviana, òem fallar daò alteraçõeò pathologicaò, taeò como a ankyloòe parcial ou total de uma daò articulaçõeò òacro-iliacaò, ou da òym- phyòe pubiana, muito frequente naò velhaò, e em certaò formaò de viciaçõeò pelvianaò, taeò como a bacia cyphotica, a obliqua ovalar, etc. « Admittindo que òe conta com oò elementoò oò maiò favoraveiò, òe apóò a òecção, òe conòervam aò coxaò approximadaò, e não òe exerce òobre aò 17 ccíòtaò iliacaò o maió leve eòfocço de afaòtamento, a òymphyòe abecta dá logac a que oò pubiò òe afaòtem de òeiò a oito milUmetcoò, algumaò vezeò menoò, outcaò maió. « Se pocém òe afaòtam aò coxaò, apóò òua flexão òobce a bacia, de modo a leval-aò paca foca, òe pode òem dilacecação. daò pacteò molleò, nem diaòtaòeò daò òymphyòeò òacco-iliacaò, levac eòte afaòtamento a quatco ou cinco centimetcoò, até òeiò, e meòmo, òegundo Gicaud e Anòiaux, até oito, òobcetudo òe òe opeca immediatamente apóò a mocte, òobce uma mu- lhec enfcaquecida ». Alphonòe Lecoy obteve um afaòtamento de òeiò centimetcoò e diz tec em doiò caòoò alcançado òete òem que obòecvaòòe o menoc òignal de cuptuca doò ligamentoò òagcadoò. Jacquemiec diz tec obtido o meòmo ceòultado de Alphonòe Lecoy. Reòalta do que fica dito que aò opiniõeò doò obòecvadoceò antigoò ecam aò maiò contcovecòaò. Pceòentemente a queòtão òe acha ceòolvida, gca- çaò áò òabiaò e cuidadoòaò inveòtigaçõeò doò pco- feòòoceò Mociò.áni, Pinacd, Vacniec e Facabeuf, no- meadamente d’eòte ultimo, que, podemoò dizel-o, ainda uma vez cevelou a òua abaliòada competência òcientifica e o òeu amoc á vecdade. O que pacece demonòtcado é que oò ceòultadoò deòaòtcoòoò, obòec- vadoò peloò antigoò, paca o lado daò òymphyòeò 18 òacro-iliacaò, eramdevidoò excluòivamente á infecção óepticemica muito commum íVeòòe tempo. Aò obòervaçõeò clinicaò, numetoòaò actualmente, demonòtram que com a antiòepòia obòervada du- rante a operação, eòtaò articulaçõeò nada òoffrem, uma vez que não òe exceda doò limiteò eòtabelecidoò. Aô expêrienciaò feitaó modernamente òobre cadave- reò de mulhereó paridaò e aò obòervçõeò da clinica, têm baótado á fixação do grão de afaòtamento doò pubiò que òe deve attingir na operação de Sigault. Farabeuf diz que òe pode obter um afaòtamento de òeiò até òete centimetroò, òem que òe obòerve nada de anormal naò òymphyòeò òacro-iliacaò. O emerito profeòòor Pinard, tendo produzido um afaòtamento de òeiò centimetroò òobre a bacia de uma mulher morta de nephrite, nove diaò apóò um parto a termo, declara « que era preciòo olhar de perto para encontrar traçoò de deòcollamento daò articulaçõeò òacro-iliacaò » e conclúe que o afaòta- mento mantido noò limiteò uteiò, òe faz òem outra alte- ração a não òer um pequeno deòcollamento doò liga- mentoò anterioreò daò òymphyòeò òacro-iliacaò. Elle òuòtenta que òerá imprudente paòòar de òete centimetroò. Para o profeòòor Moriòani o afaòtamento pode facilmente attingir de òeiò a òete centimetroò òem que òobrevenha nenhuma leòão para o lado daò referidaò òymphyòeò. « Eòtaò òão um pouco afaòta- daò, aò laminaò fibroòaò um pouco diòtendidaò, 19 porém oó tecidoó que conótituem propriamente a articulação óe conóervam perfeitamente indemneó ». Varnier, Bar, Zweifel e tantoó outroó parteiroó modernoó commungam daó meómaó idéaó de Mori- óani, Pinard e Farabeuf. Como óe vê, a unanimidade doó parteiroó actuaeó eótabelece como limite máximo do gráo de} afaôta- mento doó pubió— « ôeiô a ôete centimetroô », — e ó 0 que eótá óanccionado peloó congreóóoó reunidoóí em Roma, em 1894, e em Moócow, em 1897. Ióto óendo admittido, vejamoó qual é a influencia do afaôtamento doò pubiò óobre oó diametroó da bacia. Expetienciaó feitaó por Baudelocque, Deógcangeó Gamper, Anóiaux, Bouchacourt, Poloòóon e Leroy, demonótram que o diâmetro antero-poóterior au- gmenta de doió millimetroó para cada centímetro de afaôtamento pubiano, de óorte que, com um afaôtamento de ôeiô a ôete centimetroô, ellc augmen- tará de doze a quatorze millimetroó. Farabeuf, Varnier e Pinard, tem recentemente, apóô experienciaó óobre cadavereó, chegado ao meómo reóultado d'aquelleó obôervadoreó. O profeóóor Pinard diz ter conóeguido, apóô um afaôtamento de ôeiô centimetroô, uma bacia de io.°8 tornar-óe de 12.° 4, ióto é, em que 0 diâmetro antero- 20 poòterioc augmentou de quatocze millimetroó, óem que obòecvaòòe nada de anormal paca o lado daò òymphyòeò òacro-ilicaò, a não òec, coma já diòòemoò, um òimpleò deòcollamento doò ligamentoò anterioreò. O maiò importante, ôob o ponto de viòta do augmento da bacia, é que da parte do feto a bbòòa parietal anterior, pela òua poòição no eótreito òuperior, inòinúa-òe entre oò pubiò afaòtadoò e dá logar a que o diâmetro antero-poòterior augmente indirectamente de algunò millimetroó. O profeòóor Farabeuf, que tem conòtatado eòteò factoó, faz notar que o augmento do diâmetro conjugado não é uniformemente proporcional ao afaòtamento doó pubiò òeparadoò e òim accelerado, iòto é, minimo para oò primeiroò centimetroò de afaòtamento pubiano, elle creòce de maiò a maiò para cada novo centímetro que òe venha ajuntar aoò prccedenteò. «Aóòim, óegundo eòte anatomiòta, òe um afaòtamento pubiano de treò centimetroò augmenta o diamentro antero- poòterior de oito millimetroó, treò centimetroò de afaòtamento maiò o augmentarão de 12 e não de oito òomente ».— ( Remy). Diz elle ainda que 0 diâmetro conjugado òerá tanto maiò augmentado quanto maiò eòtreitada for a bacia. De modo que uma bacia cujo diametro-antero- poòterior òeja de òeiò centimetroò terá eòte diâmetro augmentado de dez e doze centimetroò òe o afaòta- mento doò pubiò for levado a cinco e òeiò centime- 21 troò, ao paòòo que achar-òe-há augmentado de oito a nove centimetroò òe tem elte nove. Quanto á cabeça, diz elte, a eòpeòóura do òe- gmentó encravado entre oò pubiò é quaòi nulta para oò primeiroò centimetcoò de afaótamento interpubi- ano, maó augmentará de maiò a maiò á proporção que o afaótamento creòce: aóòim, elte é de immi/2 para 2C de intervallo pubiano, de 5mm para 4°’ de i3mm para 6o e de maiò de 2omm para 7°. Farabeuf òuòtenta que 0 beneficio total é em maior parte devido a eòte encravamento, e aconòelha levar 0 afaótamento de 5 a 6 centimètroó afim de obter-óe uma notável dilatação do canal petviano. Damoó em òeguida o quadro de Ribemont, por onde òe verifica 0 beneficio total obtido, óegundo oò calculoò, traça- doò geometricoò e expetienciaó de Farabeuf, para cada bacia de 5, 6, 7, 8, 9, 10 centimetroò, e tendo òoffrido um doò afaòtamentoò. praticaveiò de 5, 6 ou 7 centimetroò. Eil-o : Afastamento Augmento obtidopara cadabacia de: interpubiano de: õ cent. 6 cent. 7 cent. 8 cent. 9 cent. 10 cent. 5 centímetros 23 mill. 21 mill. 19 mill. 17 mill. 16 mill. 14 mill. 6 centímetros 29 — 26 — 23 — 21 — 19 — 18 — 7 centímetros 34 — 31 — 28 — 25 — 23 — 21 — 22 Não é òomente o diâmetro antero-poòterior o único augmentado pela òymphyòiotomia; todoò oò outroò participam d’eòte augmento. Oò diametroó obliquoò augmentam um pouco maiò que o antero-poòterior; oò tranòveròoò augmen- tam ainda maiò, cerca da metade do eòpaço interpu- biano e em toda a altura da bacia. O augmento tranòveròal da arcada pubiana é quaòi igual a eòòe afaòtamento. Quanto á diòtancia bi-iòchiatica no eòtreito inferior, òeu augmento é quaòi igual ao proptio eòpaço interpubiano. Naò experienciaò feitaò por Aug. Poloòòon, 4 centimetroò de afaòtamento deram 3o millimetroò de augmento ao diâmetro bi-iòchiatico; 8 centimetroò lhe fizeram ganhar 62 millimetroò, o que, como diz Bouchacourt, a quem devemoò eòteò dadoò, ó enorme. O pro feòòor Fochier em virtude de òer 0 diâmetro tranòveròo 0 maiò augmentado, aconòelha collocar a cabeça em poòição tranòveròal e em flexão moderada quer ella venha em primeiro ou em ultimo logar. « Com o fim de fazer òobreòahir e gravar na me- mória 0 augmento que da òymphyòiotomia tiram oò diametroó da bacia, Farabeuf calculou e verificou quaeò aò relaçõeò de diametroó e de volumeò de duaò eòpheraò, em òubòtituição a cabeçaò, fazendo-aò paòòar mui juòtamente em uma meòma bacia eòtrei- tada, anteò e depoiò da òecção da òymphyòe pubiana. Elle concluio que uma bacia cujo diâmetro an- tero-poòterior media 8 centimetroò, cortadoò e afaò- 23 tadoò 06 pubió 6 centimetcoó, deixava paóóac uma eópheca de um diametco de 98 millimetcoó, ao paòóo que intacta 60 admittia a paóóagem de uma de 80. Se levatmoó em conóidecação o volume d’eótaó eóphecaó, vecemoó que a pcimeica eòtá paca a óe- gunda aóóim como 488 eótão paca 267, ióto é, quaòio duplo. Em outcoó tecmoó, um feto de 3 kiloóé menoc paca a bacia coctada que um de 2 paca a meòma bacia intacta. » (Ribemont). Como oò autoce6 citado6, Novi, Spinelli, Moci- 6ani e todo6 06 pacteico6 italiano6 admittem 0 au- gmento de todo6 06 diametcoó da bacia, tanto no e6tceito 6upecioc como na excavação e no eótceito infecioc. Entcetanto 0 pcofe66oc Moci6ani 6u6tenta que o diametco anteco-po6tecioc não exi6te, poc- quanto, diz elle, a óymphyóe onde e6te diametco tecmina, de6appacece apó6 a 6ua óecção. E6te dia- metco ao 6eu vec, é óubótituido poc dua6 linha6 que do meio do pcomontocio vão tec ao6 pubi6 afa6tado6. E6ta6 dua6 linha6 obliquaã 6ub6tituindo a uma cecta, 6ão natucalmente mai6 longa6 que eóta, e Í660 decocce de uma pcopoãição geometcica. Segundo Moci6ani, paca cada centimetco de afaótamento pubiano 6e obtem um augmento de quaói doi6 millimetco6 e meio, de óocte que, com 6 centimetcoó, « as linhas saero-iliacas, » augmentam de i3 a i5 millimetcoá. A boóóa pacietal antecioc, diz elle, ainda inói- nuando-óe entce 06 pubió dá logac a um augmento 24 indicecto d’eòtaó linhas, poc diminuição celativa da cabeça fetal. Eôte augmento é poc elle avaliado em 6 ou 8 millimetcoô. Como óe vê, a queòtão aventada poc Mocióani, que aliáò é vecdadeica, é muito tcivial paca altecac o que têm dito oò autoceò citadoó. CAPITULO III Indicações e contra-indicações e lançatmoò um olhar retcoòpectivo ao paò- r&7 òado vecemoò que, entre aò cauòaò que maiò concorreram paca o inòucceòòo da òymphyòio- tomia, òalienta-òe o excluòiviómo doó óèuò parti- dacioò applicaudo-a a todaò aò baciaò, qualquer que foòòe o òeu gcáo de eòtceitamento. Sejuntarmoò a eòòe excluòiviómo a falta de antiòepòia, aliáò deòconhecida n’eòòa época, vecemoò que outro não poderia òec o ceòultado, òenão o deòpreòo e morte conòecutiva a que òe vio condemnada. Já la òe foi o tempo, porém, em que a queòtão da indicação da óymphyòiotomia dava logac áò maiò calocoòaò diòcuòòoeò. Hoje, gcaçaò á antiòepòia, aoò pcogceòòoò da cirurgia, e ainda maiò aoò proceòòoò menòuradoreò, tanto doò diametroò da bacia, como da cabeça fetal, quaòi todoò oò parteiroò a indicam, eòfocçando-òe cada um por bem applical-a aoò caòoò que òe lheò apresentam, a par de rigoroòa aòepòia 26 que, podemoò dizel-o, é o complemento que augura o maiò bello reòultado. E’ de juótiça dizer: que o proprio Sigault que a principio a praticava òem preoccupação de gráo de eòtreitamento, noò ultimoó diaò de òua campanha em favor d’elta, aòòignalava um eòtreitamento de 68“. como limite mínimo da òecção do pubiò, e em 1785, deixava de pratical-a em uma mulher cuja bacia media 67111. e indicava a ceòariana como o unico recuròo. Leeoy indicava a òymphyòiotomia naó baciaò cujo diâmetro antero-poòterior, variaóòe entre 90“. e 55m. e òuòtentava que apóò a òecção da òym- phyòe òe podia dar a paòòagem do feto atravez de toda a bacia. Jacquemier, dizia que ella tinha òua indicação naò baciaò cujo diâmetro òacro pubiano minimo variava entre 67“. e 88m. Dito como ficou no capitulo anterior que um afaòtamento doò pubiò de òete centimetroò, — limite máximo, — tráz um augmento de 14 a i5 millimetroò ao diâmetro antero-poòterior da bacia, e que a boòòa parietal anterior do feto, inòinuando-òe entre oò pubiò afaòtadoò, faz o referido diâmetro ganhar maiò òeiò ou oito millimetroò, o que dá ao todo um augmento de 20 a 22 millimetroò; e òabendo-òe maiò que o diâmetro biparietal de um feto de teimo mede 95 millimetroò e que com um pouco dereducção, devida ao cavalgamento doò oòòoò, tranòforma-òe em 90; comprehende-òe, como diz o profeòòor Moriòani, 27 que o parto óeja poóóivel apóò aóecção da óymphyóe pubiana, naó baciaó cujo diâmetro antero-poòterior medir 67 miltimetróò, maò com um pouco de difi- culdade; e que óerá relativamente facil naó baciaó de 70 miltimetróò. Eóteó óão oó limiteó minimoó, acceitoó por todoó oó parteiroó; -neótaó baciaó a operação é bemfazeja; naó abaixo deóteó limiteó, etla não tem maió razão de óer, aliáó é nociva, e como tal cede o óeu togará ceóariana. —Entretanto Novi e Jacolucci opinam pela óymphyóiotomia aóóociada ao parto prematuro artificial naó baciaó de 65 e 5 4 miltimetróò. A propoóito reproduziremoó o que a reópeito diz o profeóóor Morióani: «Etla foi propoóta em ummomento em que a operação ceóatiana dava áó mãeó uma mortalidade extremamente elevada. O parteiro que a praticaxa 0 fazia por óer imperioóamente obrigado. Abrir o ventre e 0 utero de uma mulher equivalia a lhe paóóar o atteótado de obito. Aó tentaíivaó para evitar eóta grave operação eram, poió, njeóóa época perfeitamente juótificaveió ». Actualmente todoó 00 parteiroó eótão accordeó na indicação da ceóariana para aó baciaó de eótrei- tamento abaixo de 67 miltimetróò, e com eópeciatidade para aó de 5qm. Em caóoó excepcionaeó Morióani e óeuó diócipuloó conóentem pratical-a em baciaó de 65 milUmetroó, maó eóta cifra é para elleó 0 limite mínimo a que óe pode chegar. Pratical-a abaixo deóta cifra, diz elle, é expor a 28 vida da mãe e do filho, o que não é licito, nem racional. Tarnierdiz óer ella indicada quando o augmento de i .c e i .c y2 é óufficiente para que a cabeça atra- veóóe o eótreito óuperior e que noó caóoó em que for neceóóario ir além é contraindicada. O limite óuperior da óymphyóiotomia é geralmente fixado em 85 millimetroó; maó eóte limite é elaótico. Sim, dizemoó elaótico, porque ella pode óer indicada noó caóoó de eótreitamento relativo, ióto é, quando a bacia óendo normal, o feto apreóentar volume exceóóivo, óem alteraçõeó pathologicaó, e em que, como óe vê, aó difficuldadeó do parto dependem unicamente do volume do feto; enoó caóoó ainda de apreóentação da fronte, da face, do tronco e igual- mente noó de tumoreó daó paredeó pelvianaó, fixoó ou moveió, que obótruindo a excavação impeçam ou difficultem o parto. Não óe diga que com um diâmetro promonto- pubiano de 81 e meómo de 85 millimetroó, o parto óe poóóa dar naturalmente ou por uma óimpleó applicação de forcepó. Nada maió natural que, em tratando-óe de um feto de cabeça extremamente pequena ou muito reductivel, e óendo aó forçaó naturaeó óufficienteó para vencerem o obótaculo, o parto óe dê; porém, em condiçõeó normaeó, jamaió ióóo óucccede. Ha muito quem applique o forcepó neóteó caóoó e conóiga, apóó eóforçoó violentoó, a terminação do parto; maó raramente o feto naóce 29 vivo e quando conòegue naòcel-o, aò teòÕeò do craneo òão taeò que etle òuccumbe momentoó depoiò. Oò que aòòim procedem e òe ufanam de ter poupado a parturiente á òymphyòiotomia, como òe ainda eòti- veòòemoò no tempo de Baudelocque, não commettem òenão uma cephalotripòia maòcatada, com a diffe- rença entretanto de que a cephalotripòia é menoò grave e perigoòa para oò orgãoò maternoò. Taeò òão aò indicaçõeò da òymphyòiotomia retativaò ao gráo de eòtreitamento daò baciaò. Maò, como obòerva Bouchacourt, não baòta ter em mira o gráo de eòtreitamento quando òe pretende pratical-a, é preciòo também levar em linha de conta a forma e a natureza da conformação da bacia. Se a òymphyòiotomia convém áò baciaò cujo eòtreita- mento òe refere ao diâmetro antero-poòterior, ella tem òua indicação naò eòtreitadaò no òentido tranòveròal e naò em que o eòtreitamento òe dá, não òó no eòtreito òupetior, como também na exeavação e no eòtreito inferior—bacia em entonnoir, cyphotica, etc., com tanto que o afaòtamento doò pubiò não exceda doò Umiteò eòtabelecidoò. Geralmente a operação de Sigault òe pratica no termo da geòtação quando o trabalho do parto já tem começado e a dilatação avançado. Na verdade, quando o parteiro òe acha em pre- 30 òença de uma mulher em trabalho de pacto e porta- dora de uma bacia eòtreitada que da òymphyòiotomia tira ceòultado, e o feto não apceòenta òignal de òoffcimento, ella òe impõe como òendo a maiò racional daò modernaò opecaçõeò obòtetcicaò e eóta é a pratica òeguida por quaòi todoò oò pacteicoò. Entretanto, peza-noò dizel-o, òe eôte é o caminho òeguido peloò Pinacd, Tarniec, Moriòani, Varnier, Zvveifel e tantoò oiítroò, ainda òe encontra quem deòpceòando oò òabioò conòelhoò deòteò meòtreò, prefira por em pratica a maiò deòhumana daò opera- çõeò obòtetricaò — a embryotomia. No Braòil, podemoò dizer, a embryotomia é a operação preferida, e a prova é que até hoje, apenaò cinco òymphyòiotomiaò foram praticadaò, no Rio de Janeiro. Oò que aòòim procedem allegam mui inge- nuamente que poupam a vida da mãe que, dizem elleò, deve òer conòervada com o òacrificio da do filho. Que aòòim òe procedeòòe no tempo de Baude- locque é natural, maò que òe o faça hoje, penòamoò òer a deóculpa banal. O emerito profeòòor Pinard, o incançavel defenòor daò creançaò, extecna-òe a reòpeito do òeguinte modo: « O direito de vida e de morte óobce a çceança não pertence a ninguém-, nem ao pae, nem á mãe, nem ao medico. O direito de vida da creança é um direito impceòcindivel, é òagcado e ninguém lhe pode tirar. O diceito.de eòcolha da operação eòte òim, pertence ao medico. E o parteiro deve òer medico em todoò 31 oò òeuò actoò, iòto é, deve òempre evitar provocar moleòtiaò e enfermidadeò, e eòforçar-òe por conòervar a vida áquelleò que lhe confiam ou lhe òão confia- doò.» Não poòòo, diz ainda eòte diótincto profeòòor, «admiltir que óe diòcuta a opportunidade de uma operação em òe baòeando òobre o valor moral ou òocial da vida da mãe ou do filho. Se entrarmoò n’eòte caminho, é logico, tecmina-òe fatalmente pela deôappacição daeòpecie». Siuvam aò palavcaò do abaliòado profeôòoc, que fazemoô noóóaó, de pcoteòto á embcyotomia praticada na creança viva e que, lendo-aò oò noòòoò. parteicoò, rehabilitem-òe perante a òua própria conòciencia e a òciencia moderna. Tem-òe procurado aòòociar a òymphyòiotomia á embryotomia noò caòoò de feto morto e bacia vi- ciada. Deve-òe admittir eóta combinação como aconòelham Jacolucci e Queirel? Reòpondendo com Pinard, Moriòani e Yarnier, diremoò, não. A technica da embryotomia é tão perfeita e oò inòtrumentoò tão delicadoò e inoffenòivoò para oò orgãoò maternoò, que noò parece inútil tal aòòociação. Demaiò um feto morto é um corpo eòtranho òem nenhum valor e como tal não juòtifica a òymphyòiotomia. Quando, porém, a bacia for tão eòtreitada que não permitta a introducção da mão, nem a doò inòtrumentoò, ou quando torne o óeu emprego muito difficil e perigoòo; e quando um exame minucioòo demonòtrar que com a òymphyòiotomia òe obterá um 32 eòpaço aòòaz òufficiente paca pcaíicac a embcyotomia, n’eòteò caòoò eòta combinação deve òec acceita. E’ pcefecivel pcatical-a a abcic o ventce de uma mulhec paca lhe apceòentac um cadavec, e demaiò, diz o pcofeòòoc Zweifel, quando o feto eòtá mocto a ceòaciana é pcecedida de um longo tcabalho, de tentativaò cepetidaò de extcacção, manobcaò eòtaò que aggcavam conòidecavelmente o òeu pcognoòtico. A clinica demonòtca a poòòibilidade d’eòta aòòociação. Novi, Mociòani e Cacbonelli já pcaticacam-n-a com exceltenteò ceòultadoò. Ella é indicada ainda noó caòoò de apceóentação tcanòvecòal de um feto mocto. O pcofeóòoc Mociòani diz que toda a vez que paca tocnac a embcyotomia benigna á mulhec foc pceciòo que a bacia ganhe algunò millimetcoò em capacidade não cepugnacá em cecoccec á òymphyòio- tomia. Toda vez, pocem, que a bacia deixac paòòac oò inòtcumentoò embcyotomicoò a òua indicação é inútil e pcejudicial. Pcaticac a òymphyòiotomia n’eòteò caòoò é ultca- paòòac oò limiteò de òua indicação, iòto é, o fim a que a meòma òe deòtina, —a òalvação do filho pou- pando-òe a vida da mãe. Se pocém o feto não eòtá mocto, maò a òua vida ameaçac pecigo, qual deve òec a conducta do pacteico ? Deve òe pcaticac a òymphyòiotomia ou a embcyo- 33 tomía? A reópoóta é um pouco difficíl. Penòando com Morióani, diremoó que toda a vez que o parteiro reconhecer que aó alteraçõeó doó batimentoó car- diacoò do feto òão de tal óorte que fazem óuppor a morte próxima do meòmo, é preferível praticar a embryotomia, e a óymphyóiotomia não tem juóti- ficação. O profeóóor Leopold diz que o parteiro deve comparar o feto moribundo a um feto morto e aconóelha a embryotomia. Em òumma, quando o feto eótá morto, ou gravemente compromettido na ôua vitalidade, a operação de Sigault é uma peóóima operação. Até aqui temoò noó referido á mulher em trabalho do parto e no termo da geótação. Paóóemoó agora a fallar da mulher anteó do termo da gravidez e não em trabalho do parto. Aqui oó parteiroó òe dividem em doiò grupoó. Unò òuótentam que òe deve eòperar o termo da prenhez e praticar a óymphyóiotomia; outroó opinam pelo parto prematuro artificial. Aóóim Novi, adepto da óymphyóiotomia, aconóelha que óe deve attingir o óetimo mez da gravidez e praticar o parto prematuro de preferencia á óymphyóiotomia naó baciaó de 67 a 81 milUmetroó. Para evitar a ceóariana elle aóóocia o parto prematuro á óymphyóiotomia todaó aó vezeó que for poóóivel naó baciaó de 5q a 63 milUmetroó. O parto prematuro artificial, diz Tarnier, deve óer a operação de eócolha naó baciaó de maió de 80 34 millimetroó, reóervando-óe a óymphyóiotomia áò que tenham menoó de 8o. Em relação ao pacto prematuro aóóociado á óymphyóiotomia e aconóelhado por Novi, já o dióóe- moó, não tem actualmente razão de óer. Entretanto óe o parteiro óe achar em preóença de uma mulher em trabalho de parto prematuro occaóional e porta- dora de uma bacia de 5 4 a 65 millimetroó, a óua conducta deve óer praticar a óymphyóiotomia. O profeóóor Leopold óuótenta que o parto' pre- maturo artificial dá meómo para aó creançaó oó maió belloó reóultadoó, quando praticado no oitavo mez da geótação e em mulheteó cujo diâmetro antero- poóterior de óua bacia medir, no minimo, 7 centimetroó. Com Leopold penóam Fehling, Calderine, Ahlfeld, Dohrn, etc. «Na verdade, diz elle, eóteó reóultadoó dependem de muitaó circumótanciaó par- ticulareó: conhecimento exacto da época da gravidez, methodo de intervenção apropriado e efficaz, naó- cimento do feto em apreóentação do vertice, aleita- mento cuidadoóo e o melhor poóóivel, ióto é, aleitamento pela própria mãe, toda-ó aó vezeó que for poóóivel. A via é laborioóa, maó é aóóaz proveitoóa.» Pinard, defenóor imperterrito da operação de Sigault e protector daó creançaó, condemna termi- nantemente 0 parto prematuro artificial 11’eóteó caóoó. Elle baóeia óua condemnação no facto de que aó creançaó naócidaó de termo têm todaó aó condi- 35 cçõeó paca bem óe deóenvolverem, ao paóóo que oó prematuradoó correm o rjóco de morrerem em conóequencia da fraqueza congénita, ou, quando tal não óucceda, eótão òujeitoò a conôequenciaó não menoó graveó, entre aó quaeó figuram, para Little e a maioria doó neuro-pathologiótaó modernoó, aó diplegiaó cerebraeó. Se computarmoó aó eótatióticaó da clinica de Baudelocque, da qual é digno chefe o profeóóor Pinard, verificaremoó que de facto elle não provoca o parto prematuro íVeóteó caóoó. O diótincto profeóóor Morióani, que em 1892 aconóelhava provocar o parto prematuro no óetimo ou oitavo mez da geótação, a ponto de claóóificar de má cirurgia eóperar 0 termo da gravidez para praticar a óymphyóiotomia, penóa de modo diveróo actual- mente. Aó eótatióticaó, diz elle, demonótram que oó meíoó empregadoó para provocar o parto prematuro óão óem perigo para aó mãeó, e que aó creançaó naócem quaói todaó vivaó; maó, óe óe leva em linha de conta a conóervação da creança, então oó reóultadoó óão deploraveió. E1 precióo reflectir que a mortalidade daó crean- çaó naócidaó prematuramente eótá em relação com a época da interrupção da gravidez. A maior parte daó creançaó naócidaó no fim do óetimo mez ou no curóo do oitavo morrem noó pri- meiroó diaó ou naó primeiraó ôemanaó apóó o naócimento. Aó que, ao contrario, naócem no fim do 36 oitavo ou começo do nono, tèm gcandeò pcobabili- dadeò de vivec, maximê òe òão ceccadaò de cuidadoò aòòiduoò e intelligenteò. Reòolvendo a queòtão, Moci- òani, menoò inteanòigente que Pinacd, òuòtenta que, paca aò mulheceò naó quaeò a bacia neceòòita o pacto pcematuco no fim do òetimo ou começo do oitavo mez— medindo 70 a 81 mitlimetcoò o òeu diametco anteco-poòíecioc — o melhoc é deixac a gcavidez chegac ao óeu tecmo, e pcaticaca òymphyóiotomia. N'aquel- laó, pocém, em que a bacia pudec pecmittic a paòòa- gem de um feto não de tecmo na pcimeica ou òegunda óemana do nono mec, 0 pacto pcematuco pcovocado é util, e deve óec pcefecido á òymphyóiotomia. Vacniec, como Pinacd, condemna tecminante- mente o pacto pcematuco artificial, e aconòelha eòpecac o tecmo da geòtação e pcaticac a òymphyòi- otomia. O pacto pcematuco pcovocado, diz elle, é um methodo cego e empicico, que já fez òua época e que é pceciòo abandonac. Concluindo o pceòente capitulo dicemoò com eòte òabio meòtce: « Quando, poc occaòião do tcaba- Iho eòpontaneamente declacado em uma mulhec de bacia viciada— de 70 millimetcoò e maiò — 0 uteco moòtcac-òe impotente paca fazec paòòac o feto vivo, abcamoò eòòa bacia que pcova óec muito apectada em celação á cabeça que pcetende atcaveòòal-a; façamol-a ganhac o que lhe falta. Levantado 0 feccolho, abcamoò de pac em pac a poeta ao feto ». CAPITULO IV Technica operatória (jU) esolvida a indicação da òymphyòiotomia o parteiro procede como para uma operação grave, iòto é, diòpõe o material e o meio de modo a obter tigoroóa antiòepòia. E’ prudente, òinão neceòòario, diz Pinard, anteò de praticar a òecção da óymphyòe pubiana, proceder òempre que óe o pode, naò ptimiparaò, a dilatação da bacia molle, vagina e vulva, á cuòta do ballão de Champetier de Ribeò, e iòòo com o fim de evitar aó cupturaò deòtaò parteò no momento da extracção e de facilitar a paòòagem do feto. Uma outra couòa que o parteiro deve attender anteò de praticar a operação e que o profeòòor Bar aconòelha, é proceder a dilatação forçada do collo, maximê, òe ha ruptura prematura daò membranaò e o trabalho demorando-òe, ameaçar a vida do feto. Oò proceòòoò operatorioò imaginadoô para a execução deòòa operação òão oò maiò variadoò e numeroòoòr O methodo antigo ou de Sigault; o 38 methodo de Alphonóe Leroy; o óubcutaneo; a óymphyóiotomia ou pubiotomia óubperioótica; a óymphyóiotomia preventiva de Olliet; taeò foram oó primitivoó proceóóoó operatorioó da óymphyóiotomia que, razoaveió na época em que naóceram, actual- mente, apenaó óão citadoó em complemento á hiótoria deóóa operação e juóta homenagem á memória doó óeuó auctoreó. Oó maió antigoó, como a incióão óubcutanea e mucoóa, conóiótiam em fazer penetrar, geralmente de baixo para cima, um bióturi recurvado que eócorre- gava por detraz da face poóterior da óymphyóe, óeccionando pouco a pouco a cartilagem óem inte- reóóar a pelle. Eóóa pratica mirava excluóivamente poupar a ferida á acção do ar atmoópherico, que neóóe tempo era o terror da cirurgia. * Como óe vê, eóóeó proceóóoó tinham óua razão de óer neóóa época, e oó óeuó auctoreó, pondo-oó em pratica, faziam empiricamente uma antióepóia relativa. Maió modernoó e aperfeiçoadoó óão oó proceóóoó doó profeóóoreó No vi, Galbiatti e Motióani, oó quaeó conóiótem na incióão da pelle na região óuper-pubi- ana, reóvalamento do dedo index atravéz deóta abertura por detraz da óymphyóe, foucinha de Galbiatti conduzida até o bordo inferior da meóma que ella corta de baixo para cima e de dentro para fora. O profeóóor Pinard, modificando oó diveróoó proceóóoó da eócola italiana e baóeado noó dacloó 39 anatomicoò e experimentaeò fornecidoò por Farabeuf e Varnier, creou o òeu manual operatorio que, òalvo uma ou outra modificação, é empregado por quaòi todoó oò parteiroò modernoò. Paòòaremoò a deôcrever em òeguida o proceòòo pelo qual òe pratica geralmente a óymphyòiotomia. Depoiò de raòpadoò oò pelloò de todoó oò orgãoò genitaeò externoò, e òobretudo do monte de Venuò, o operador procede a uma lavagem com agua e òabão; em òeguida pratica uma outra, que deve òer de uma òoluçáo de bichlorureto de mercúrio a 2 ou 3 por mil; e em ultimo logar uma terceira com álcool ou ether, afim de diòòolver a gordura que porventura exiòta. A antiòepòia da vagina, doò grandeò labioò e do clitoriò deve òer rigoroòamente feita com uma òotução antiòeptica qualquer, ou melhor, com a de òublimado a i/3ooo. Anteò diòòo, porém, o parteiro deve fazer a lavagem do recto e o catheteriòmo da bexiga. Eòte ultimo viòa doiò finò: 1.° evacuar a urina que na bexiga òe contenha, e facilitar a deòcida da parte fetal que òe apreòenta; 2.0 explorar a bexiga, porquanto é de neceòòidade òaber òe ella eòtando vaòia excede a òymphyòe pubiana e òe eòtá ou não deòviada para um doò ladoò ou òe apreòenta outra qualquer anormalidade. Eòcuòado é dizer que oò inòtrumentoò cirurgicoò e obòtetricoò devem òer previamente eòteriliòadoò e collocadoò em òolução antiòeptica. Entre oò inòtru- 40 mentoò indiópenóaveió á pratica deóta operação devemoó citar oò óeguinteó: òortda ucethral metallica, 2 biótució, —um abotoado, outro de ponta, amboò de lamina curta, fina e ceóiótente, — theóouraó, 2 pinçaó de dióóecção, afaótadoceó, pinçaó hemoótaticaó, foccepó, inóufiadot, agulhaó paca óutuca e fioó apco- ptíadoó, etc. Entre oó inótcumentoó acceóóocioó e diópenóaveió, maò, que em todo caóo óe deve ter á mão, convém citac: a óecta de cadeia e óeuó pecten- ceó, um formão e um martello para oó caóoó em que óe apreóentar a ankyloóe da óymphyóe pubiana, o divutóoc de Farabeuf e o óeu mensiirateur-levier-prelien- seur. Preenchidoó todoó oó cuidadoó antióepticoó, a parturiente é collocada na poóiçâo obótetrica, na borda do proprio leito ou, o que óerá melhor, na meóa operatória, e convenientemente aneótheóiada. Collocado entre aó côxaó da mulher, que óe acham entreabertaó em flexão óobre o tronco por doió aju- danteó, o operador procura incióat, com o biótuci de ponta e convexo, na linha mediana da região pubiana, a pelle e o tecido cetlular óubcutaneo n’uma extenóão de 5 a 6 centimetroó, de modo que vá de 2 centime- troó acima da borda óuperior da óymphíóe pubiana até ao veótibulo, terminando óobre o clitorió, ao lado ou de cada lado deóte, de modo a deócrever um ipsilon invertido — jç; eóta incióão não offerece o menor inconveniente, pelo contrario apreóenta maior eópaço á introducção do dedo explorador, tornando, como diz Ribemont, tudo facil, vióivel e remediável, ao 41 paòòo que uma pequena incíòão é perigoòa e incom- moda. O profeòòor Zweifel, ao em vez da inciòão longitudinal, prefere a tranòveròal que, penòando com Bar, conòideramoò inútil. Feita a inciòão, o operador com o auxilio de ftinçaò, óuòpende oò tecidoò interpoòtoò na inóetção pubiana doò muòculoò rectoò e faz a òua óecção na parte óuperior da ferida, immediatamente acima da óymphyòe. Praticando d’eòte modo um eòpaço, introduz-òe o indicador eòquerdo por traz da óymphyòe pubiana, e no eòpaço preveòical. Eòte dedo deòcollará mui cuidadoòamente de cima para baixo a face anterior doò muòculoò rectoò e a face antero óuperior da bexiga, de modo a deòvendar quaòi completamente a face poòterior da óymphyòe; òentirá a òaliencia que forma por traz a articulação; indicará o logar, a direcção d’eòta;.e protegerá aò viòceraò retropubianaò durante a òua óecção. Eòtaò manobraò, no dizer do profeòòor Bar, não offerecem a minima difficuldade; entretanto, áò a cabeça fetal òe apoiando for- temente òobre o bordo óuperior da óymphyòe, impede a paòòagem do dedo. N’eòteò caòoò baòta levantar a cabeça para que o dedo poòòa paòòar livremente. N’eòte momento òe deve ter a precaução e o cuidado de introduzir na urethra e na bexiga, um catheter como guia, afim de proòeguir convenientemente a 42 operação e manter o maiò poóóivel eóteó orgãoó 11a linha mediana e para baixo. Pela incióão cutanea ôe produz uma pequena hemorrhagia de valor pouco importante, e que cede á compreóóão.— O dedo aóóim collocado e apòó haver deócollado a porção inferior do ligamento da arcada do pubió, óe introduz íranóveróalmente o biòturi de Farabeuf, que nada maiò é que um biòturi abotoado de lamina fina e reòiòtente, — fazendo-o eòcorregar entre a face palmar do index e a poóterior da óymphyóe. Guiado pelo dedo que procura reconhecer a óaliencia formada pela cartilagem na parte poóterior da articulação, e encontrada eóta, faz-óe voltar 0 cortante contra etla de cima para baixo e de detraz para diante. Pouco a pouco óe vae óeccionando a cartilagem até óua completa óeparação, cujo óignal é a óeparação doó pubió. Pinard aconóelha dirigir o cortante do biòturi de modo a ondular ligeiramente a linha da óecção, e não óegundo a recta, como óe faz ordinariamente. A1 medida que a óecção óe opera de cima para baixo, o index eóquerdo é levado até o bordo infe- rior da óymphyóe. E’ eóte o momento maió delicado da operação pelo facto de approximar-óe da viói- nhança da bexiga, aliáó evidenciada pelo catheter, e o operador certo dióóo, evitará que 0 biòturi ultra- paóóe o ligamento óub-pubiano, porque poderá haver o perigo de offender oó tecidoó muito vaóculárióadoó 43 na víóinhança do clitorió. Logo que óeja incióado o ligamento, o que deve óer feito docemente e fibra por fibra, o afaôtamento ó completo e percebe-óe a crepitação que o denuncia. Se por ventura algumaò fibraó não foram corta- daó e o afaôtamento não ôe dá, a óimpteò abducção daó côxaó, praticada peloò ajudanteó, baòta para fazer óeparal-aó. Quando a òymphyòe ôe apreóentar ankyloòada, accidente rarióòimo, o operador lançará mão da óerra de cadeia ou do formão. Retirado o bióturi, não raro poderá óobrevir um certo derra- mamento óanguineo; íieóteó caòoó introduzir-ôe-á na ferida um tampão eóterilióado; recorrer-óe-á a qual- quer liquido hempótatico; ou, o que óerá melhor, á ligadura do vaóo que óangra. A óecção da òymphyòe é, como ôe vê, um doô tempoô maiô faceiò e menoô perigoôoò da operação. Apóò a óecção daò ultimaò fibraó do arcuatum oô pubiò óejafaótam bruócamente um do outro. Para que eóte afaôtamento óeja óuffi- ciente, baòta na maioria doô caòoò que oò ajudanteó levem oô membroó inferioreó em abducção, procu- rando afaòtal-oò moderadamente; ôe ióto, porém, não baòtar, o operador empregará o divulóor de Farabeuf com o fim, não ôó de produzir o afaôtamento, como também de mantel-o no limite util. A ferida deve ôer iòolada, interna e externamente, por penóoô aóe- pticoó que a ponham ao abrigo de accidenteó de infecção. Pelo augmento da bacia obtido, creou-óe a con- 44 dicção neceóóaria á paóóagem do feto, cuja expulóão óe confiará á natureza, óe aó contracçõeó uterinaó óão óufficientemente energicaó e efficazeó e o eótado da parturiente permittir; quando, porém, ióto não óe dá, a expulóão deve óer feita pela arte. O melhor meio de obter-óe a extracção do feto é, como de coótume, a applicação do forcepò, óe o feto óe achar em apreóentação cephalica; a extracção podalica, óe a apreóentação for pelviana; veróão óeguida de extracção podalica, quando óe tratar de uma apreóentação da eópadua. Pode-óe óubótituir o forcepó peto prehenseur-levier mensurateur de Farabeuf, inótrumento tão ligeiro e gracil que não pode ferir a creança; alem de conduzir a cabeça em contacto com a concavidade óacra, imitando deófarte a natureza e, que tem a propriedade de medir o diâmetro bi-pari- etal. Como óe vê, eóte inótrumento é de grande utili- dade aoó que deóejam praticar eóóa operação. Qualquer que óeja o meio de que óe lance mão para extrahir o feto, convém preótar grande attenção para que não óe dè uma exceóóiva diótenóão daó parteó tnolleó anterioreó, que, em conóequençia do afaótamento doó pubió, ficam óem protecção e por conóeguinte de facil dilaceração. Yarnier manda approximar oó pubió um do outro, de modo a fazer deóapparecer o afaótamento quando a cabeça tem atraveóóado a porção eótreitada, ióto é, a partir do momento em que tem etla deócido na eócavação. D’eóte modo óe evitam aó leóõeó doó 45 tecidoò para diante. Extrahido o feto, oò ajudanteò completam incontinente e com toda força a juòta- poòição doò oòòoò Uiacoò, o que òe faz approximando aò côxaò uma da outra, até que oò pubiò fiquem, maiò ou menoò em contacto. O operador, por òeu turno, approximará o maiò poòòivel aò extremidadeò doò pubiò, e verificando a retracção uterina, deixará que a natureza rèaliòe o delivramento. Quando, porem, a-natureza não pode tealiòal-o, ou o eòtado da par- turiente não admitte demora, o parteiro procede ao delivramento por um doò methodoò conhecidoò. Realiòado o delivramento, elle faz o penòo pro- viòorio da ferida e procede á antiòepòia doò orgãoò genitaeò externoò fazendo uma injecção vaginal ou meòmo intra-uterina, òe o feto perdeu muito meconio. Feito iòto o operador procede a um minucioòo exame da parte anterior da vagina, para verificar òe houve ou não laceração; caòo tenha òe dado, é de neceòòi- dade reparar promptamente, com aò convenienteò òuturaò. Em òeguida, e apóò ter o operador retirado o tampão hemoòtatico e haver paòòado com precaução uma eòponja molhada em uma òolução anti-òeptica, oò ajudanteò procedem á juòtapoòição definitiva doò oòòoò iliacoò, evitando que parteò molleò òe interpo- nham entre oò pubiò, òervindo-òe do index como guia para eòta peòquiza na òua parte poòterior; apóò eòta juòtapoòição procede-òe á òutura da òymphyòe pubiana. Para pratical-a tomam-òe duaò agulhaò forteò e curvaò, munidaò de forteò fioò de òeda ou de 46 catgut e òe aò fazem penetrar naò falòaò fibraò que òe acham na face anterior do pubiò, introduzindo-aò o maiò poòòivel até o perioòto, para ao depoiò fazel-aò paòòar noò tecidoò correòpondenteò do pubiò do lado oppoòto. Para melhor garantir eòteò doió pontoò, deve-òe coltocar um no terço óuperior e outro no terço inferior da òecção pubiana. Collocadoò oò doiò pontoò, oò ajudanteò devem apertal-oò afim de que a juòtapoòição doò oòòoò iliacoò òe dô e oò pubiò òe apptoximem o maiò poòòivel; òe a òutura é bem feita, pode òe fazer a preòòão lateral noò iliacoò, òem que òobrevenha riòco aoò meòmoò. Convém entretanto não abuòar d’eòòa pra- tica, e conòetvar aò côxaò da mulher òempce man- tidaò em flexo abducção. Verificado pela ultima vez, com o dedo, o eòtado daò parteò motleò, termina-òe por treò ou quatro pontoò òuperficiaeò, feitoò com fio de òeda e collo- cadoò Puma diòtancia de doiò centimétroò um do outro. A òutura realiòada, limpa-òe a ferida com um tampão embebido em òolução de òublimado, inòufla- òe um pouco de iodoformio em pó fino, e òe a cobre de gaze iodoformada e algodão òublimado; iòto feito, applica-òe um outro penso òobte oò orgãoò genitaeò externoò, de maneira a não haver òolidatiedade com o primeiro, e afim de òe proceder a òua mudança todaò aò vezeò que o aòòeio exigir. A parturiente deve apóò eòòe curativo guardar a 47 poòiçâo horiòontal, com aò coxaò e pernaò eòtefididaò e mantidaò o maiò juntaò poòòivel. O profeòòor Zweifel, fervoroòo adepto d’eòta operação, aconòelha ultimameníe, praticar-òe a drenagem pela vagina do eòpaço preveòical ou cavidade de Retziuò. Diz elle que, ao contrario do que parece, oò reòultadoò ôão brilhanteò, poio todaò aò operadaò em que elle appli- cou eòte ptoceòóo, realiòaram òua cura òem pyrexia. « Para fazer eòta drenagem, Zweifel óerve-òe de um trocart, com o qual fura a parede anterior da vagina, em um ponto cuidadoóamente eòcolhido para evitar a urethra e oò vaòoò, de um dreno de cctoutchouc, collocado e preòo òobre um tubo de vidro, > eòte com o fim de impedir o dreno compreòòivel de òer fechado, e achatado no ponto em que tem elle de atraveòòar a parede da vagina. A extremidade òuperior do dreno deve ir até o ligamento òuperior, e a inferior para diante da vulva onde òe abre no algodão òublimado. Para òegurança do dreno in situ, paòòa-ée um fio de òeda na extremidade òuperior de modo a vir òe prender nhim tolinho de gaze iodo- formado, collocado ao nivel da òutura cutanea. O dreno é gradualmente encurtado, até que òe julgue poder òupprimil-o. Ha caòoò, muito raroò, em que é preciòo modificar eote proceòòo: é quando teme òe a preexiòtencia, no momento da operação, de pheno- menoò infectuoòoò, ou pelo menoò putridoò, etc., no canal genital—decompoòição do liquido amniotico, por exemplo; — neòtaò condiçõeò, a drenagem deve 48 óeguir outro caminho que não a vagina. N’eóteó caóoó elle manda dirigir a extremidade inferior do dreno atravéz um doó gtandeó labioò. Eió, abreviada- mente expoóta a drenagem da cavidade de Retziuó, feita pela vagina, aconòelhada e felizmente appticada pelo ptofeóóor Zweifel— (R. Labuóquiere). Relativamente a eóta pratica a óua utilidade ditemoò que óó o pratico pode óer juiz na matéria; accreôcentaremoô, entretanto, que aó obóervaçõeó clinicaó ahi eótão para atteòtar a inocuidade da óym- phióiotomia óem drenagem e eóta tem òido a condu- cta de quaói todoó que a tem praticado. ‘Convém dizer que o penòo da ferida pubiana deve óer mantido á cuóta de uma. faixa de flanella paóóada em torno da parede abdominal e preóa adiante por atfineteó. O penóo vulvar é por òeu turno mantido por uma outra que óe faz paóóar entre aó coxaó e preóa á primeira de detraz para diante, de modo a conótituir uma atadura em T. Quanto ao apparelho para immobilióar definiti- vamente a bacia e a facilitar a conóolidação da óymphyóe pubiana, pode óer applicado o cinto me- tallico de Collin, o de Herbert, ou, o que óerá melhor, óe o improvióa com uma forte faixa de panno protegida por um coxim e que óe prende adiante, onde óerá fixado com atfineteó de óegurança. « Eóte apparelho deve óer conóolidado atgumaó horaó depoió do parto, com uma faixa daó que uóam 49 os gymnaótaó e que podem se apertar á vontade, por meio das fivelaò que possuem». (J. Brenha). Feito isto a parturiente é conduzida paca o leito, approximam-se o mais possivel as extremidades infe- riores com uma faixa enrolada noò joelhos e outra acima daó articulações tibio tacsianas, faixas estas que se retiram todas as vezes que se tenha de praticar o cathetecismo da bexiga, o esvasiamento do recto ou de Se fazer o curativo das partes, collocando-aS novamente após estes cuidados. O operador deve dispor tudo de modo a evitar que a operada mova-Se por si, quando tenha de satisfazer alguma necessidade, ou deSofjret novo curativo. O tratamento consecutivo, consiste, nos 3 primeiros dias, em fazer lavagens antisepticas da vulva,'notadamente após cada micção; no 4°. retira-se o penso vaginal, Substituindo-o por outro menos volumoso, depois da respectiva lavagem antiseptica do canal. Alguns parteiros não consideram de absoluta necessidade, nos casos normaes, peocedec-Se a lava- gem vaginal. O penso pubiano deve Se conservar e deixar ficar ate que as Suturas Sejam retiradas, o que se rcalisa no 8o. ou 90. dia. A reunião da ferida dá- Se geralmente por primeira intenção. Vinte e cinco dias de repouso no leito bastam para garantir a consolidação da symphise pubiana. A mulher deve ser alimentada como de ordinário, e aleitar o filho o mais cedo possivel, se as suas condições o permittem. PROPOSIÇÕES PROPOSIÇÕES i.a SECÇÃO Anatomia descriptiva I. 0 pancreaò é uma glandula em cacho, òituada tranòveròalmente na cavidade abdominal, por traz do eótomago, entre o baço e o duodeno. II. Sua forma, comparada á de um martello, é caracteriòtica. III. Seu comprimento é de o,“i5 a o,mi6 e óeu peòo de 70 grammaò. Anatomia medico-cirurgica I. A vagina é um canal muòculo membra.noòo, que òe eòtende da vulva ao utero, no qual òe inòere. II. Ellatem, na media 7 a 8 centimetroò de com- primento. III. A òua direcção é obliqua de diante para traz e de baixo para cima. 2." SECÇÃO Histologia I. A hematimetria conòiòte na contagem daò hematiaò ou globuloò vermelhoò do òangue e doò leucocytoò ou globuloò brancoò. 54 II. Ella ê empregada como elemento de dia- gnoòtico naò moleòtiaò que òe acompanham de certaò alteraçõeò do ôangue. III. Oò proceòòoò hematimetricoò de Hayem e de Malaòòez dão oò melhoreò reòultadoò na pratica. Bactereologia I. O microbio do tétano foi deócoberto por Ni- colaier em 1884 e cultivado por Kitarato em 1889. II. Apreòenta-òe normalmente òob a forma de pequenoò baòtoneteò terminadoò por um eòporo refringente, que lhe dá 0 aòpecto de alfinete. III. Elle òe colora facilmente pelaò coreò de anilina, e pelo methodo de Gtam. Anatomia e physiologia pathologicas I. Aò leóõeò da elephantiaòiô doò Arabeó attin- gindo oò orgãoò genitaeò externoò da mulher, occu- pam de preferencia oò grandeò labioò. II. Oò pequenoò labioò e 0 clitoriò podem òer invadidoò iòoladamente ou ao meòmo tempo. III. A conòiòtencia d’eòtaò leòoeò é ora molle, ora dura e muitaò vezeò vertugoòa e papíllomatoòa. 3.a SECÇÃO Physiologia I. Oò alímentoò divididoò peloò denteò e hume- decidoò pela òaliva, paòòam da bocca para o pharynge, 55 d’eóte paca o eòophago e em òeguida paca o eòto- mago. II. E1 á òucceòòão doó actoó muòculaceò que fazem tcanópoctac oó alimentoó da bocca paca o eótomago que òe dá o nome de deglutição. III. A deglutição óe execce óobce oó óolidoó e óobce oò tiquidoó, Therapeutica I. O acido piccico ceòulta da acção do acido azotico fumegante 5obce o phenol ocdinacio. II. Em óolução concentcada, o acido piccico, é de gcande efficacia, no tcatamento daó queimaducaó. III. Elle actua ao meómo tempo como antióeptico, anatgeóico e kecatoplaótico. 4." SECÇÃO Hygien© I. Hoòpitaeò óão eótabelecimentoó deòtinadoò a cecebec doenteò. II. Todaó aò óuaó diópoóiçõeó devem concoccec paca aóóegucac o tcatamento deóteò individuoó e obtec a cuca. III. Deótinguem-òe muitaò óocteó de hoópiótaeó, òegundo o geneco de moleòtiaò áò quaeò óão elleó eópecialmente deótinadoó. 56 Medicina legal e toxicologioa I. Identidade é a determinação da individuali- dade de uma peòòom II. Aò pzovaò da individualidade de uma peòòoa, òe encontram fornecidaò por òignaeò physiologicos, pcithologicos ou acciãentaes. III. Nem òempre é facil ao medico perito o reconhecimento da identidade. 5." SECÇÃO iPathologia externa I. Chama-òe ulcera a toda perda de òubòtancia doò tegumentoò, de òuperficie furigoòa ou òuppurante òem tendencia á cicatriòação. II. Ulceração é o proceòòo deòorganiòador que produz a ulcera. III. Aò ulceraò òão maió frequenteò noò hornenò que naò mulhereò. Operações e apparelhos I. A òymphyòiomia aòeptica é uma operação não perigoòa. II. EUa é òeguida de uma reòtauração funccional perfeita, quando feita noò limiteò eòtabelecidoò. III. Ella pode, òem difficuldadeò e òem incon- 57 venienteò, òez pcaticada maiò de uma vez na meòma mulher. Clinica cirúrgica (1 ,a cadeira) I. Oò abceòòoò da vulva òão aòòaz communò e òe apteòentam ordinariamente noò grandeò labioò. II. Seu ponto de partida é quaòi òempre a glandula vulvo-vaginal. III. Quando não reòultam de uma infecçãc blenorthagica òão ptoduzidoò pela irritação conòe- cutiva ao exceòòo da copula. Clinica cirúrgica (2.a cadeira) I. A vaginite é na mulher uma moleòtia analoga á blenorthagia no homem. II. Ella é aguda ouchronica, e a óegunda forma òuccede ordinariamente á primeira. III. O òeu tratamento é quaòi o meòmo que o da blenorrhagia no homem. 6.a SECÇÃO Pathologia medica I. A hypoemia intertropical é conhecida também com aò denominaçõeò de anemia doò oleiroò, chlo- roòe do Egypto, ankyloòtomiaòe etc. II. Ella é devida á preòença, no inteòtino, do ankylostoma duodenalc. 58 III. O leite da gamelleira é um agente de grande importância na cura d’esta moléstia. Clinica propedêutica I. A auscultação ú um bom methodo de escplora- ção clinica e diagnostica. II. Ella pode Ser directa ou immediata e indi- recta ou mediata. III. A primeira se faz a ouvido desarmado; a Segunda com o auxilio dos StethoscopioS. Clinica medica (l.n cadeira ) I. A peste bubonica é uma moléstia infecto- contagiosa. II. O bacillo de Kitasato e Iersin é o agente productor d’eSta entidade mórbida. III. Ella affecta diversas modalidades clinicas. Clinica medica ( 2.a cadeira) I. O paludismo é uma moléstia causada pelo hematozoario de Laveran. II. O vehiculo transmissor da infecção palustre é o mosquito—anophéle?. III. Os saes de quinina constituem o Seu trata- mento especifico. 59 7n. SECÇÃO Chimica medica I. O permanganato de potaóóio, cuja formula é Mn C4 K, obtem-óe tratando o manganato de po- taóóio por um acido. II. E1 um oxydante energico da materiajorganica. III. E’ de effeito macavilhoóo na cura do envene- namento ophidico. Matéria medica, pliarmacologia e arte de formular I. Chama-óe do e, a quantidade de óubótancia medicamentoòa que óe adminiótra a fim de produzir, o effeito tharapeutico deóejado; II. A acção de um medicamento varia óegundo a dose empregada. III. Aòòíin, o catomelanoó que na doóe de 10 centig. a i gr. actúa como purgativo, na de i a 5 centig. é empregado como antióiphylitico. Historia Matural Medica I. Ha óegundo van Viegnhen, duaó grandeó tamificaçõeó no reino vegetal: plantaó vaóculareó e plantaó avaóculareó. II. Entre aó prime ir aó díótinguem-óe aó que dão 60 flòreò ou phaneiogamaò e aò que não aò produzem ou cryptogamaò vaòculareò. III. Entre aò ultimaò contam-òe aò plantaò ordi- nariamente providaò de folhaò ou muòcinéaò e aò aphyliaò ou thaltophytaò. 8a. SECÇÃO Obstetrícia I. Pado é a expulòão do feto viavet. II. O pado pode 4òer prematuro, de termo ou re tardado. III. Elle é dito natural quando a própria natu- reza o tealiòa; artificial quando o padeiro intervem por uma operação qualquer. Clinica obstétrica e g-ynecologica I. Veròão é a operação que conòiòte em fazer evoluir o feto na cavidade uterina, de modo a òubòtituir uma apreòentação por outra. II. Eòta operação pode òer praticada por treò proceòòoò. III. Qualquer que òeja o proceòòo empregado, ella toma o nome da parte fetal que òe apreòenta no eòtreíto òuperior. 9a. SECÇÃO Clinica pediátrica I. A díarrhéa verde é uma moleòtia muito com- mum na infancia. 61 Ií. Ella é devido a um bacillo deòcoberto por Damaóchio. III. A paòteuriòação do leite conòtitúe o óeu tratamento prophylatico. i o.a SECÇÃO Clinica ophtalmologica I. Dá-òe o nome de idte á inftammação da iriò. II. A idte é, na maioda doò caòoò, determinada pela òyphiliò. III. N’eòteò caòoò, ao tratamento local óe deve aòóociar o tratamento geral eópecifico. n.a SECÇÃO Clinica dermatológica e syphiligraphica I. A cachexia òyphilitica óobrevem apóò acci- denteó graveó e òobretudo prolongadoò da òyphilió. II. Clinicamente ella òe revela por uma òerie de perturbaçõeò geraeò communó a todaò aò cachexiaò. III. O óeu tratamento deve attender maiò aoò reconòtituente que aoò eòpecificoò. 12.a SECÇÃO Clinica psychiatrica e de moléstias nervosas. I. A hyòteria é uma nevroòe. 62 II. A hetança cepceóenta o òeu pcincípal factoc etiologico. III. O hypnotiòmo é muito empcegado na cuca da hyótecia. Visto. Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia, 24 de Outubro de 1903. 0 Secretario, jD/~\ Menandro dos lieis Meirelles.