Faculdade de Medicina da Bahia THE SE APRESENTADA A’ FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Km 31 do Outubro il© 1018 PARA SEI’ DEFENDIDA PUJ5LICAMENTE PELO DOUTORANDO Ernandi de Campos Basto NATURAL DO ESTADO DA PARAHYBA Filho legitimo de FranáscoTeixeira Basto e D. ida de Campos Basto AFIM DE OBTER 0 GRÁO DE DOUTOR EM MEDICINA DISSERTAÇÃO CADEIRA I)E CLINICA MEDICA Das pneumonias espúrias no adulto PROPOSIÇÕES Tm sobre cada uma das cadeiratf do curso de scienciat ‘medicas e cirúrgicas BAIIIA TYPOGRAPHIA DO ” SALVADOR”— CATHEDRAL 11)12 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Director—Dr. AUGUSTO C. VIANNA Secretario—Dr. MENANDRO DOS REIS MEIRELLES Sub» Secretario Dr. MATHEUS VAZ DE OLIVEIRA PROFESSORES ORDINÁRIOS Os Drs.: Cadeiras: Manoel Augusto Pirajá da Silva . Historia natural medica e parasithologla Pedro da Luz. Carrascosa .... Physica medica Francisco da l.uz Carrascosa . . Cliimica medica Julio Sérgio Palma Anatomia microscópica José Carneiro de Campos .... Anatomia descriptiva Pedro Luiz Celestino Physiologia Augusto Cesar Vianua Microbiologia Antonio Victorio de Araújo FalcAo . Pliarmacologia Guilherme Pereira Itebello .... A natoinia e íiistologia pathologicas Fortunato Augusto da Silva Júnior Auatomia-medico-cirurgica com opera- ções e apparelhos Gonçalo Moniz Sodré de Arggão . . Pathologia geral José Eduardo F. dc Carvalho Filho . Therapcutica Luiz Anselmo da Fonseca .... Hygiene Josiuo Correia Cotias Medicina legal Anisio Circundes de Carvalho . . . Clinica Medica Francisco Braulio Pereira .... Clinica Medica JoSo Américo Garcez Fróes . . . Clinica Medica Antonio Pacheco Mendes Clinica cirúrgica Braz Hermenegildo do Amaral. . . Clinica cirúrgica Carlos Freitas • . . Clinica cirúrgica Ciodualdo dc; Andrade Clinica ophtaimologica Eduardo Rodrigues de Moraes . . Clinica oto-rhiuo-laryngologica Alexandre E. de Castro Cerqueira. . Clinica P-ermathologica e syphiligrapliic» Frederico de Castro Rebello . . . Clinica pediátrica medica e hygiene in- fantil Alfredo Ferreira do Magalhães . . Clinica pediátrica cirúrgica e orthopedia Climerio Cardoso de Oliveira . . . Clinica obstétrica José Adeodato de Sousa .... Clinica gynecologica Luiz Pinto de Carvalho Clínica de moléstias nervosas Aurélio II. Vianna Pathologia medica Antonino Baptista dos Anjos . . . Pathologia cirúrgica '* PROFESSORES EXTRAORDINÁRIOS Os Drs.: Cadeiras: Egas Muniz Burreto de Aragão . Historia natural medica e parasithologia João Martins da Silva .... Physica medica Clomentino Rocha Fraga Júnior . . Clinica medica Adriano dos Reis Gordilho . . Anatomia microscópica José AIfonso de Carvalho .... Anatomia descriptiva Joaquim Climerio Dantas Bíão . Physiologia Augusto de Couto Maia .... Microbiologia ... . . Pharmacologia Eduardo Diuiz Gonçalves .... Anatomia Medico-cirurgica c®m ope- rações e apparelhos Antonio do Prado Valladares . . . Pathologia geral Frederico de Çastro Rebello Koch Teerapcutica José Aguiar Costa Pinto .... Hygiene Oscar Freire de Çarvalho . . . Medicina legal Caio Octaviano Ferreira de Moura . Clinica cirúrgica . ....... Clinica ophtaimologica Albino Arthur da Silva Leitão . . C.iinicadermatologicaesyphiligraphica Menandro dos lieis Meirelles Filho Clinica obstétrica Mario Carvalho da Silva Leal . . Clinica psychiatrica e moléstias ner- vosas Antonio do Amaral Ferrão Muniz Chimica analytica e industrial , í Chimica Medica. Anatomia e Histologia Pathologicas. PROFÉSSORES EM DISPONIBILIDADE Dr. Sebastião Cardoso Dr. José E. de CastrosCerqueira Dr. Deocleciano Ramo Dr. José Rodrigues da Costa Doria A Faculdade uão approva uem reprova as opiniões exaradas nas tliescs pelos sens anctores DISSERTAÇÃO CADEIRA DE CLINICA MEDICA Das pneumonias impurias no adulto Considerações geraes Sob a denominação imprópria de congestões primitivas idiopathicas do pulmão os auctores írancezes descrevem syndromos clínicos dependentes da infecção pneumoco- ccica mais ou menos desviados da feição clinica habitual da pneumococcia pulmonar typica, isto é, a pneumonia lobar, franca, fibrinosa, A denominação destes estados morbidos agudos e protopathicos do pulmão é ainda hoje varia e movei. Tratadistas dentre os maiores autorisados como Woillez, Potain, Grancher, Queirat, Dieulafoy, Dupré, Landouzy, Renon, mantém a denominação classica de congestões idiopathicas primitivas, os italianos chamam pneumonias atypicas, Gharcot chamava pneumonias abortivas, Grasset pneumonias ordinaes, o prof. À. Sodré da Faculdade do Rio, pneumonias espúrias, o prof. Austregesilo pneumo- nias bastardas etc. Entre nós o professor Clementino Fraga numa serie de lições clinicas sobre alguns casos do seu serviço, de- pois de applaudir a denominação d o pneumonias espúrias, II i m explica como o porque mantém a denominação de con- gestões primitivas, nos seguintes termos: «mão vejo in- conveniente serio na sua manutenção, não só pelo res- peito á tradição de uma nomenclatura já feita, e, portal mercê, familiar aos clínicos, mas também porque em nada póde soffrer com isto a significação etiopathogenica do estado morbido. E depois é a clinica franceza que, tendo edificado a syndrome clinica, mantém a denomi- nação; são nos textos francezes, nos tratados que os se- nhores leem habitual mente, que a consagram com a epigraphe invariável nos capítulos respectivos, e, pois não ha mistér contradizer obstinadamente numa simples questão de rotulo, uma vez que nem por tal succeder, a verdade anatómica irá escapar á apreciação e conheci- mento dos que se occuparem do assumpto» (Rev. dos cursos e memória apresentada ao Congresso Medico em Bello Horisonte). Assim se exprime o nosso mestre, a quem a dois annos vimos acompanhando na 2.a cadeira de clinica medica; entretanto, querendo considerar a razão anatomo-patho- logica como a preponderante, pensamos que melhor e mais acertado será adoptar uma das denominações que diga do processo morbido, encarando a sua feição inflam- matoria. Adoptamos por isto a denominação de ‘pneumonias espúrias, que a nosso ver bem se enquadra na aífecção, III até porque dá ao mesmo tempo a ileia do factor etiolo- gico da moléstia. De facto, sendo a conjastão primitiva idiopathica do pulmão ou pneumonia espúria uma verdadeira e indiscutível pneumococcia, melhor se lhe ajusta a denominação que adoptamos. O professor Austregesilo, da Faculdade do Rio, na 2.a serie dos seus «Trabalhos Clínicos», considera má a de- nominação de congestões primitivas idopathicas, assim se exprimindo: «O que a escola franceza chama habitual- mente congestão pulmonar idiopathica, congestão pul- monar moléstia, ou, de accordo com a indole do nosso idioma, congestão doença, é um vicio de nomenclatura que encerra uma inverdade scientifica.» E adeante: «O que os autores francezes, como Dieulafoy, Renon, Car- riere, Rerger, Marían, etc., chamam congestões pulmo- nares idiopathicas, são nada mais, nada menos que inílammações do parenchyma pulmonar, com ataque, ás vezes á pleura em que o elemento congestivo é sempre secundário, e subridiario em regra da infecção pneumo- coccica. O decurso clinico, os signaes physicos, os symptomas geraes, eas raras autopsias feitas, denunciam sempre qib ha processo inílamrnatorio do parenchyma pulmonar atacando o epithelio alveolar e o proprio estracto alveo- lar. Vale a pena repudiar de uma vez o nome de con- gestão doença e admittir as denominações de pneumo- IV coccias anormaes fCarrière), pneumococcias thoracicas, attenuadas (Grasset), pneumococcias bastardas ou pneu- monias bastardas, porque muitas vezes estas são teimo- sas, insidiosas, podendo ter também exito lethal.» A questão da denominação tem, a nosso ver, plena im- portância porque implica a questão etio-pathogenica. Como bem diz o proprio Proíessor Fraga, «não só o pneumococco de Talamon-Fraenkel tem sido verificado, depois que Grasset Carriére alludiram ao íacto, e nós mesmo o encontramos em dois casos dos nossos como se tem encontrado nas raras necropsias praticadas um esboço de processo inflammatorio do endothelio alveolar e do tecido interalveolar, constituindo estas alterações o ponto forte em que se apoiam os que condemnam, por imprecisa, a denominação commum.» Pensa, entretanto, o mestre que a denominação de congestões primitivas é mais clinica, accrescentando, porém, dirigindo-se a seus alumnos de 1911: «fica-lhes, entretanto, a liberdade de conservar a denominação clinica, ou, caso lhes não satisfaça o motivo que apre- sento, optar por qualquer das outras, mais de accordo com a etiologia.» E’ no uso desta liberdade que nos insurgimos contra a nomenclatura da maioria dos autores francezes e entre nós perfilhada -pelos Piofessores Fraga e Rocha Faria; por todas as razões até aqui apresentadas julgamos V de bom aviso adoptar a designação da pneumonias espú- rias, que dá, a um tempo, a idéa da etiologia e da ana- tomia pathologica da doença pulmonar. As pneumonias espúrias, são em uma palavra, pneu- moccoeias pulmonares desviadas do typo commum da localisação diplococccica no pulmão. Eis como as eomprehendemos em seus typos habi- tuaes, segundo a classificação que adoptamos, que é á do Professor Fraga, proposta o anno passado em suas lições de clinica medica. Esta classificação admitte duas formas principaes: a congestão pulmonar typica ou con- gestão doença, de Woillez, e a congestão pleuro-pulmo- nar ou pleuro-congestão de Potain-Serrand; duas sub- formas: a fluxão de peito de Dupré-Grasset-Dieulafoy e a congestão prolongada de Renon. Segundo esta ordem resolvemos dividir os capítulos do nosso trabalho do seguinte modo: etio-pathogenia, classificações e formas clinicas, diagnostico, prognostico e tratamento. Etio-Pathogenia Diversas foram as theorias apresenfadas para explicar a pathogenia das pneumonias espúrias. A primeira theoria apresentada foi a theoria «nervosa de Cornih» Mas antes de Cornil aprcsental-a, Moricheau—Beaupin já dizia que o frio fazia refluir o sangue da peripheria ao centro, accumulando-se na cabeça, thorax e abdó- men. E dizia também que tinha em favor da sua theoria os derrames observados nos cadaveres e a vermelhidão nas vísceras. Tendo estas idéas de Moricheau—Beaupin despertado Cornil, este poz em evidencia o mechanismo da fiuxao reflexa, e apresentou a theoria nervosa. Para explicar a sua theoria, Gornil dizia que, quando a pelle se resfriava bruscamente, dava-se a vaso-constricçao dos vasos cutâneos, e pelo antagonismo existente entre os vasos cutâneos e visceraes, trazia como consequência a íluxão compensadora. Claude Bernard em uma das suas experiencias pro- 2 vou que certos nervos têm uma acção especial sobre os musculos dos vasos. A physiologia experimental e a clinica, nos explicam o facto de certos phenomenos morbidos de um orgão, attacado de um processo inflammatorio, repercutirem sobre outros mais ou menos afastados. Todas estas manifestações interpretadas pelos antigos sob a denominação de phenomenos sympathicos, é o que actualmente chamamos acção reflexa. Appareceu como defensor d’esta theoria, Vulpian em 1387, e ao mesmo tempo Werstraeten que escreveu sobre o frio considerando como responsável por muitas mo- léstias. Em resumo, a theoria nervosa limita-se a dizer que a excitação das terminações nervosas periphericas transmittidas ao cerebro, inhibe o centro vaso-constrictor produzindo uma hyperhemia visceral. Como poderá a theoria nervosa sob o ponto de vista clinico nos explicar as congestões pulmonares cardiopathicas, as congestões traumaticas, as congestões que se produzem na diabete, no paludismo, e principalmente as que se produzem fal- tando o agente principal que ella invoca, a excitação peri- pherica pelo frio? Fazendo um estudo comparativo entre as pneumonias espúrias e as congestões pulmonares car- diopathicas, notamos que, as pneumonias espúrias têm u’a marcha eyclica em sua evolução, apresentam febre, fazendo despertar a presença de um elemento infectuoso; 3 ao passo que as congestões pulmonares cardíopathicas são completamente apyreticas, e não têm evolução cyclica. E para combatermos a theoria de Gomil, ainda temos as lesões observadas nas pneumonias espúrias, que não apresentam os mesmos caracteres que se notam nas lesões anatomo-pathoiogicas das congestões puramente mechanicas, como as que são provenientes das lesões adiantadas do coração. Nas autopsias que são poucas nas pneumonias espú- rias, não se tem observado phenomenos de peri-arterite, de esclerose pulmonar e cellulas cardíacas; o que obser- vamos nas congestões cardiopathicas, por perturbação da circulação de retorno. A segunda theoria apresentada, foi aítheoria rheuma- tismal de Houdé. 9 Houdé estudando as pneumonias espúrias, observou que sua evolução era mais ou menos igual á do rhcuma- tismo articular agudo. Observou também que indivíduos atacados de rheu- matismo articular agudo, tinham sempre como compli- cação as pneumonias espúrias. O que o levou acreditar que se tratava de uma affecção de ordem rheumatismal. O mais importante, é que, Hmadé só estudava as pneumonias espúrias em individuos com tara rheumatica. Carriére diz que, baseando-se na theoria de Houdé, 4 começou a empregar para o tratamento das pneumonias espúrias o salicylato de sodio, mas que nunca obteve o menor resultado, o que íoi bastante para Carriére con- testar a theoria de Houdé. Em seguida appareceu a theoria catarrhal de Barthez Rilliet. Estes attribuiram a sua pathogenia a um ca- tarrho. Esta theoria é muito vaga e não satisíactoria, porquanto não explicaram a significação de catarrho. Porem se elles davam a significação de catarrho à ílegmasia, tinham em parte razão. Mas na descripção da sua theoria, não elu- cidaram o que queriam dizer sob a denominação de ca- tarrho, e acreditando que elles comprehendiam catarrho por ílegmasia, também não explicaram a natureza d’esta ílegmasia. Em vista de todos estes argumentos, não ha razão para acceitarmos tal theoria. Depois de todas estas theorias, Woillez apresentou a da «lebre ephemera». Woillez apezar de ter estudado pro- fundamente essa entidade pathologica, não tem razão para de tal modo comprehender a pathogenia da moléstia em questão. Elle acreditava que se tratasse de uma va- riedade de febre ephemera, mas observando o quadro clinico, vemos que a febre ephemera se nos apresenta de um modo insidioso, sem causa determinante, e a$$ca especialmente o tubo gastro intestinal, o que não obser- vamos nas pneumonias espúrias, principalmente no que 5 diz respeito à sua localisação, que é exclusivamente no pulmão. Finalmente appareceu a theoria da chamada «pneumonia abortiva. » Esta theoria recebeu varias denominações. Assim é que, em 1885 Marotte chamou-a «syncope pneuinonica»; Par- rot em 1871 de «febre herpetica»; Wundcrlich em 1872 de «pneumonia cphemera» e Bernhein de «febricula pneu- monica.» r Deram o nome de pneumonia abortiva pela seme- lhança existente entre os symptomas das pneumonias espúrias com os da pneumonia aguda, excepto em rela- ção a duração da moléstia que é mais curta, e ao sopro que é menos intenso. Mas existe grande semelhança em alguns signaes phy- sicos e funccionaes. Carriére baseando-se no quadro clinico da moléstia de Woillez, notou que esta moléstia tem um começo brusco, violento, e que apresenta calefrios, febre relativamente elevada, e evolução de quatro à cinco dias, isto é, apre- V senta uma evolução cyclica mais ou menos como na pneumonia. Notou estes mesmos phenomenos, tanto no periodo de estado da moléstia de Woillez como no da pneumonia. E, fazendo o exame da urina no periodo de estado d’estas duas moléstias, observou que havia hyperazoturia, dimi- 6 nuição da taxa de chloruretos, phosphatos e acido urico, augmentando estes elementos no dè defervescencia. Pelo exame do sangue a hyperleucocytose, que é pró- pria das moléstias infectuosas. Todas estas observações levaram-no a acreditar que se tratava de uma moléstia ín- fectuosa. Acreditando que se tratava de uma moléstia de origem microbiana procurou descobrir a causa d’esta in- fecção, para explicar a sua pathogenia, até então obscura- Começou a examinar os escarros dos doentes atacados de pneumonia espúria. Pelos exames feitos elle encontrou pneumococcos, estreptococcos, estaphylococcos e um diplococco encapsu- lado, e affirmou logo a maior existência de pneumo- coccos. Apresentou-se logo Pausini dizendo que isto não era sufficiente, porquanto em suas pesquizas sobre as reacções bronchicas, encontrou na maioria de vezes o pneumo- coccos. Em vista desta objecção, Carriére levou mais longe as suas pesquizas, e fez puncções no pulmão, procurando de preferencia os focos congestivos. Retirado o liquido e feito o exame, elle chegou ao mesmo resul- tado, isto é, encontrou estaphylococcos e pneumococcos, apresentando-se estes isolados e em maior numero. Collocou também o liqudo em meios de cultura habi- tuaes, e em 10 observações encontrou 8 vezes o pneu mo- cocco, sendo 4 vezes isolado, 3 associado ao estaphylo- 7 eoccos e 1 as estreptococcos; encontrou também uma vez o estaphylococco associado ao estreptococco, tendo somente uma vez resultado negativo. Finalmente Carriérc procurou estudar o gráo e a duração de virulência dos pneuinococcos. Para estudar o gráo de virulência, elle praticou 10 inoculações com o liquido retirado do pulmão, no tecido cellular da orelha de coelhos. IFestas inoculações obteve o resultado seguinte: 7 vezes positivo, e 3 negativo, sem causara morte dos animaes. E para a duração da virulência, elle fez outras expe- riências e concluiu que o pneumococcos perde a sua virulência entre o terceiro e quinto dia. Foram estas experiencias que vieram confirmar a sus- peita que Carriêre tinha sobre a pathogenia da moléstia, e que levaram-no a aífirmar que era de origem pneu mo- coccica E foi esta theoría que veio explicar cathegoricamente a pathogenia da pneumonia espúria, e que hoje é acceita por todos os auctorcs modernos, tanto assim que clles a definem do seguinte modo: é uma moléstia infectuosa produzida por um agente microbiano de virulência alte- ia nada, chamado diplococcus pneumonia? ou pneumococcos de Tal amo n e Fraenkel. Até bem pouco tempo acreditava-se que o pneumo- coeco penetrava no organismo por via respiratória, e ia 8 habitar no parenchyina pulmonar, onde elle esperava a opportunidade para o seu desenvolvimento, produzindo deste modo certos processos morbidos. f' Em 1908 Lemierre, Arami e Jultrain, affirmaram que a pneumonia franca aguda e outras pneumopathias não eram mais do que a determinação sobre o pulmão, de -uma previa infecção sanguínea. Deste modo excluíram a pneumonia da classificação das affecçõcs locaes, e collocaram na das moléstias geraes.. À verdade, é que, o pneumococco penetra no orga- nismo por via sanguínea, produzindo primeiramente uma pneuinococcemia, para depois se localisar no pulmão e produzir uma pneumopathia. Em relação a etiologia temos que considerar pri- meiramente a infecção pneumococcica, isto é, o pneu- mococcos como causa efficiente; em seguida, causas predisponentes, segundo nos têm demonstrado as ob- servações, temos: a surmenage, as fadigas nervosas, as depressões moraes, e até mesmo certos estados pathologi- cos, como, a diabete, nephrite chronica, paludismo, gotta, moléstias chronicas do systema nervoso, as caehexias, o cancro, e alem destas temos as infecções agudas como a grippe, a variola, a febre typhoide. Ainda temes as into " xicações, o alcoolismo, que muitos consideram como causa aggravante, debilita o organismo determinando perturba* 9 ções para as funcções de defesa do organismo. Gomo causas occasionaes temos o frio, que foi considerado por muito tempo como responsável por tal moléstia, tanto assim que existia o aphorismo, «frigus pneumoniae unica causa est». Mas está patentomente provado que o resfria- mento tem um papel puramente occasional. O trauma- tismo thoraxico também é uma destas causas. As estatís- ticas e as observações têm demonstrado que esta entidade mórbida é muito mais frequente no inverno e na prima- vera, do que nas outras estações. Este estado pathologico ataca aos dons sexos e a todas as idades, senlo que o masculino paga maior tri- buto, por se achar mais exposto ás intemperies da vida. O pneumococco. — Sinonymia : Micrococcus Pasteuri; Streptococcus lanceolatus Pasteuri; Diplococcus pneu- moniae ; Pneumococco de Talamon e Frankel; Coccuse lanceolatus; Baccillus salivaris septicus e Monas Pulmonal de Klebs. Foi encontrado em Janeiro de 1881, por Pasteur, Roux e Chamberland, no sangue de coelhos mortos em 36 ho- ras, por terem sido inoculados, com a saliva de uma creança victimada pela raiva, eem Março de 1881, encón- traram também na saliva de tres creanças mortas de broncho-pneumonia. Sternberg, áffirma que antes de Pasteur, já tinha des- coberto em Setembro de 1880, no sangue de um coelho 10 e que denominou diplococcos Pasteuri. Ein 30 de No- vembro de 1883, Talamon communicou â Sociedade Ana- tómica que tinha encontrado nos pulmões de doentes que haviam fallecido de pneumonia fibrimosa o diplo- coccuslanccolatus estudado por Pasteur,de forma elliptica, constituindo por dous coccos reunidos, cujas extremidades eram aguçadas, lanceoladas, razões pela qual deu o nome de coccus lanceolatus. Das culturas feitas, elle provocou em coelhos pneumonias acompanhadas algumas vezes de pleuriz e pericardite. Em 1883 Frankel affirmou a identidade do diplococcos de Talamon, cultivou em meios solidos e descreveu os principaes, caracteres morphologicos. Mas tarde appareceram Weichselbaunn. Netter, Jako- wski, Tchistovich, Ortman, Santer e Banti, que vieram confirmar os estudos de Talamon e Frankel. Morphologia — Os pneumoccocos de Talamon e Fran- kel, são coccos ellipticos de extremidades aguçadas, em forma de chamma de vela, ou semente de trigo, de 1.3 m. de comprimento sobre 1 m. de largura, ordinariamente associados em diplococcos, algumas vezes em cadeia e immoveis. E’ caracterisado por uma capsula gelatinosa que os cerca. Nos meios de cultura, artificiaes, como o caldo e a ge- latina simples, esta aureola desapparece. Elle é facultati- vamente, aerobio e anaerobio. Toma o Gram, o que 11 diflerencia logo de outras especies e principalmente do pneunio-bacillo de Friedlander, e colora-se bem pelas cores de anilina. Diversos processos são adoptados para a coloração d’este germen, assim é que, Ribbert manda mergulhar durante algum tempo os írottis em uma solução hydro- aceto-alcoolica, saturada á quente de violeta de dhalia e laval-os em seguida com agua. N’este caao os pneumo- coccos, apresentam se coloridos em azul intenso e as capsulas em azul claro. Pode-se colorir com o crystal violeta e a fuchsina di- luída. Para a coloração especial das capsulas temos diver- sos processos, como sejam: o de Ribbert, de Gabbi, de Mac Conbrey e o Ziehl diluido, acido acético á 1 % e so- lução hydro-alcoolica de violeta de genciana, e a formula do azul phenicado de Kuhne: azul de methyleno—1,50, álcool absoluto—10 cc.; deixa-se a preparação durante pelo menos cinco minutos em contacto com esta solução, depois observa-se, o microbio com a coloração azul es- cura e a capsula com a côr de flor de malva. Meios de cultura.—A. temperatura óptima ao seu desen- volvimento é de 35° à 37°, fazendo notar que abaixo de 22° e acima de 42° não se desenvolve. Os caracteres do pneumococco variam, conforme se observa retirado do organismo ou de meios de cultura, em que não existem elementos do sangue. 12 Elle se desenvolve muito bem no caldo peptonado, no leite, na gelose, no caldo ligeiramente alcalino, etc. N’estes meios ogermenperde a capsula que o caracterisa. Entre os meios de cultura o mais favoravel ao seu desenvolvimento ê o serum do sangue do coelho, puro oa addicionado de agua esterilisada.N’este meio o seu desen- volvimento é grande mas a sua vitalidade é pequena e não dura mais de 8 dias. Quanto mais novo for o coelho maior será o seu desenvolvimento, diminuindo porem a sua vitalidade. Alem destes meios de cultura, existem muitos outros que deixarei de citar, porquanto apenas faço uma ligeira descripção bacteriológica. Classificações e formas clinicas Grande confusão estabelecem os auctores na classifi- cação das pneumonias espúrias. Marfan estabelece tres formas: congestão moléstia de Woillez; congestão pleuro- pulinonar de Potain; a spleno-pneumonia de Grancher; e considera as outras formas como secundarias. Mery clas- sifica em quatro variedades clinicas: congestão moléstia (Woillez) que elle chamou congestão polmonar, typo-pneu- monico, e engloba a chamada congestão polmonar da creança, lypo Gadet Gassicourt; a segunda variedade, é a congestão súbita e generalisada dos pulmões ( coup, de sang pulmonaire ), que alguns dizem ter sido obser- vada por Parmentier, e outros attribuem a Weill de Lyon; a terceira é a spleno-pneumonia de Grancher, estudada por Queyral; a quarta é a pleuro-pulmonar de Potain, Serrand e Dufloeq, e engloba a fluxão de peito creada pela Escola de Montpellier. Carriére que dedicou-se muito a estes estudos, dividiu em quatro typos clínicos principaes: moléstia de Woillez, chamada congestão moléstia; moléstia de Potain, também denominada pleuro-polmonar; moléstia de Grancher, 14 Queyrat, quo é conhecida pelo nome de congestão pseudo- pleuritica ou spleno-pneumonia; e a congestão pulmonar da creança, Cadet de Gassicourt. Em 1905 o professor Renon estabeleceu sete typos clínicos. 1. Congestão pulmonar (typo Woillez ): 2. Congestão pleuro-pulmonar (typo Potain e Serrand); 3. Spleno pneumonia ( Grancher, Queyrat); 4. Congestão súbita pulmonar, também chamada con- gestão proxystica e golpe de sangue pulmonar (typo Weill); 5. Cengestão pulmonar sem expectoração (typo Re- non ); 6. Congestão pulmonar primitiva e prolongada (typo L. Renon); 7. Fluxão de peito, catarrhal (typo Duprè, Grassei, Dieulafoy); O illustrado professor de Clinica Medica desta Facul- dade, Clcmentino Fraga, quando tratou das pneumopa- thias, referiu-se a grande balbúrdia estabelecida entre os 0 auctores, em relação a classificação das pneumonias es- púrias. Estas licções de clinica foram publicadas em 1912 na Revista dos Cursos da Faculdade. Elle que por sua vez dedica-se também a estes estudos, estabeleceu uina classificação sob o duplo ponto de vista clinico e doutrinário. Duas formas principaes : 15 A congestão doença (typo Woillez ) congestão pleuro- pulmonar (typo Potain, Sorrand ); duas sub formas: fluxão de peito (sub typo Dupré, Grasset Dieulaíoy), e congestão prolongada (sub typo Renon). O Prof. Fraga considera a spleno-pneumonia como pleuriz, « em que o derrame foi reabsorvido, produzindo no lado doente um pachy pleuriz».—opinião tomada ao notável Professor Miguel Couto, do Rio de Janeiro, que diz ser o pleuriz em periodo terminal, e que as modificações observadas no pleuriz antes e depois da reabsorpção ou extracção do exsudato, são as mesmas na spleno-pneumonia». No meio de todas estas classificações apresentadas tenho á notar que quasi todas são mais ou menos iguaes e têm algumas faltas. Assim é que a maior parte dosauctores considera a fluxão de peito como um typo independente, um processo distincto. Quando tratar do estudo particular de cada fôrma cli- nica, darei as razões mais minuciosas no que diz res- peito a certos typos considerados como autonomos. E analyzando todas estas classificações resolvi adoptar á apresentada pelo meu iílustrado professor Dr. Clemon- tino Fraga. Moléstia de Woillez—(Congestão moléstia de Woillez). —Este typo clinico é muito mais commum nos homens que nas mulheres. Woillez, affirma que antes de sua mani- festação, elle nos apresenta signaes premonitorios vagos. 16 Carriére diz que sua manifestação é brusca e violenta, que os signaes premonitorios vagos são raros, e quando manifestam-se os doentes não sabem explicai-os. A ver- dade é que, o quadro clinico se estabelece de ama maneira brusca, violenta e sem antecedentes de prodromos. Os symptomas principaes são: calefrios dispnéa, tosse, febre de 38 1/2 á 40, subindo rapidamente, pontada do lado, violenta, podendo ser sub um supermamaria e expe- ctoração abundante. Alem deste temos os signaes phy' sicos moveis e va|os, e os geraes. Ampliação thoracica do lado doente, diminuição das vibrações thoraco vocaes, sub-matidez, respiração anómala, expiração prolongada, sopro ou respiração soproide, estertores crepitantes teleinspiratorios, estertores sub- crepitantes, bronehophomia, echophonia e respiração pueril. Os geraes são: perturbações disgestivas, dilatação cardíaca, leucocytose, augmento de volume do fígado, diminuição de urina, albuminúria leve e augmento de uréa. Signaes estes que nos são fornecidos pelos methodos propedêuticos geraes. Vamos agora entrar no estudo particular de cada um destes symptomas. Glermont estudando a symptomatologia d’este typo disse que o calefrio era unico, podendo ser violento e prolongado. Mas, Carriére provou satisfactoriamente que 17 são múltiplos, e que esta multiplicidade é um signal de grande valor para o diagnostico differencial com a pneu- monia franca. Estes calefrios são mais ou menos eguaes aos calefrios pleuriticos, são verdadeiras horripilações cutaneas, repetindo-se em intervallos que variam de urna á quatro horas. Juntamente com os calefrios, apparece a pontada do lado, que é de uma intensidade constante, apresentando semelhanças com a dôr plerodynica e com a nevralgia intercostal. Geralmente se localisa no quarto ou quinto espaço intercostal, podendo ser observada raríssimas vezes na região hepatica, na linha axillar anterior ou posterior, propagando-se as vezes para a região de epigastro, appendice xiphoide e inserções costaes do diaphragma. Em geral é uma dôr aguda, continua e paroxystica, exage- rando-se pelos movimentos respiratórios, pela tosse e pela percursão. , E quando a pontada é muito intensa, produz a dispnéa reflexa, de facil explicação, porquanto já sabemos que os movimentos respiratórios exasperam a dôr, pelo que o doente procura respirar pouco, porem em numero maior de vezes. A dyspnéaé produzida por tres causas. A primeira, dyspnéa reflexa, já explicada quando tratei 18 da pontada, é dependente da susceptibilidade/nervosa do indivíduo. A segunda depende da extensão do foco congestivo, diminuindo deste modo o campo da hematose, produ- zindo a « dyspnéa anhematosica. » A terceira é attribuida por alguns auctores á acção das toxinas microbianas sobre os centros nervosos, pro- duzindo a «dyspnéa toxica», ãjas esta acção que attri- buem as toxinas não tem razão de ser, porque nós coy nhecemos o grão de virulência dos pneumoeoccos, na moléstia de Woillez, que é attenuado, portanto incapaz de produzil-a. Na moléstia de Woillez, a dyspnéa ó quasi sempre pouco intensa, podendo entretanto augmentar a sua intensidade á ponto de produzir orthopnéa. Tosse.—E’ um symptoma menos frequente que os ante- riormente citados, ora existe e é continua, ora não existe, ao passo que a dyspnéa, a pontada e os calefrios são in- falliveis, assim é que, Woillez diz que se pode considerar a não existência deste symptoma, como uma das formas mas benignas da moléstia. Em geral é pouco intensa e se nos apresenta secca, quintosa, continua, exasperando cada vez mais a pontada, é acompanhada de expectoração abundante (80 a 100 grms.) no periodo de doferves- cencia e se decompõe pelo repouso em duas camadas: uma superior e outra inferior. A superior espumosa, pouco adherente ao vaso, as 19 vezes estriada de sangue; a inferior albuminosa, adhe- rindo facilmente ao vaso. com um aspecto caracteristico semelhante á uma solução de gomma arabica mais ou menos diluida ou semelhante uma mistura de glycerina e agua, contem as vezes flocoes purulentos, sendo alguns destes ligados a presença de outros germens, como o estaphylococcos e o estrcptococcos. Febre.—Woillez quando estudou a pathogenia da mo- léstia, disse que a febre era de caracter ephemero, o que foi combatido por muitos auctores. Garrière e muitos outros, baseados em observações cri- teriosas, affirmam que a febre é constante, tem uma ascenção brusca e revela nos tres primeiros dias uma elevação de 38 1/t á 40° com exacerbações vesperaes de 2 a 3 décimos, cahindo bruscamente do quarto para o quinto dia por crises e raríssimas vezes em lysis. A febre nas pneumonias espúrias é de origem infe- ctuosa. Signaes physicos moveis e vagos. Pela inspecção notamos o augmento do hemithorax doente ou de todo o thorax no caso de haver lesão nos dois pulmões. Mas, nem sempre notamos este augmento, e quando existe, desapparece bruscamente no periodo de defervescencia da moléstia, á contrario do que se dá no pleuriz, que desapparece lentamente. Nota-se também uma certa immobilidade do hemithorax aííectado, a in- 20 versão do typo respiratório e algumas vezes phenomenos de tiragem, signal de grande gravidade. Palpação.—Pela palpação nos chama logo a attençao as vibrações thoraco-vocaes. Woillez diz que a integridade ou a diminuição destas vibrações, mesmo quando existe sopro bronchico, é um signal de grande importância para digtinguir as pneumo- nias espúrias da pneumonia aguda. Laennec manifestou-se contrario ao modo de pensar de Woillez, e diz que o frémito vocal porque muitas causas podem modificar e até mesmo fazel-o desapparecer. Monneret por sua vez foi contrario a opinião de Laennec. Outros auctores affirmam que as vibrações são pouco alteradas, e que na maior parte ficam normaes. Outros dizem que não estão normaes nem diminuídas e sim augmentadas. Garriére affirma cathegoricamente que estão diminuídas e confirma a opinião de Woillez no que diz respeito à seu valor para o diagnostico diíTerencial cora a pneumo- nia. E, Garriére explica muito bem a diminuição do fré- mito dizendo que geralmente a zona de congestão é cer- cada poruma zona de emphysema que constitue verdadeiro papel vicariante, diminuindo assim as vibrações thoraxi- cas. Theoria que hoje é acceita por todos os auctores modernos Percursão—A percursão nos revela sub-matidez mal 21 limitada, confundindo-se com o som normal, e pre- dominando nos dois terços inferiores do pulmão, tornando-se mais accentuada do quarto para o quinto dia de moléstia, para depois ir diminuindo lentamente até chegar á sonoridade normal. Este symptoma foi também uma fonte de discussões entre os auctores que dedicaram-se ao estudo minucioso deste typo clinico. Alguns aífirmam que o som obtido pela percursão pode variar desde a sub-matidez mais ligeira até a matidez absoluta. Woillez afíirma ter notado |em maior numero de vezes a matidez e até mesmo certo gráo de tympanismo, que é motivado pela diminuição da abertura dos con- ductos aereos pelo engorgitamento sanguíneo. Sahindo da zona de sub-matidez, nós observamos um som exagerado, e o mesmo notamos para o lado do pulmão são. que cumpre uma funeção vicariante. Auscultação. — Pela auscultação observamos respi- ração anómala, ás vezes rude, descontinua, expiração prolongada, phenomenos estes mais audíveis na base, enfraquecimento no murmurio respiratório, que Clermont attribue ao maior ou menor gráo de intensidade da mo- léstia. «Quando a permeabilidade dos alvéolos não está in totum compromettida, ainda se ouve, embora enfraquecido, o 22 pitantes,_sendo estos mais frequentemente observados e principalmente no período de defervescencia. Segundo Woillez e Potain, não existe estertores cre- pitantes. Porem, Carriére observou estes estertores em quasi todos os casos, e diz que para ouvil-os é bastante provocar a tosse ao doente. Observa-se também estertores húmidos com pequenas bôlhas suecedendo-se com inter- vallos regulares e contínuos (ráles en chapei ei de Carriére). A bronchophonia é excepcional, e quando existe não é franca. A echophonia nome dado por Carriére e estu- dada por Serrand, é um signal muito frequente e obser- vado de preferencia no nivel do foco congestivo. Carriére deu este nome a «articulação da voz imme- diatamente seguida de um sopro muito curto que parece um echo de som vocal,» Entrando no estudo dos symptomas geraes temos as perturbações do apparelho digestivo provocadas pela febre; lingua saburrosa, anorexia, sede viva e constipa- ções frequentes. Para o lado do apparelho circulatório encontramos o pulso dicroto geralmente pequeno e frequente (100 a 450) e se tem observado lambem deslocamento do coração nas pneumonias da base esquerda, Alem destes, observa-se também, augmento de volume do fígado, diminuição de urina, albuminúria leve, aug- mento de uréa, diminuição de phosphatos e chloruretos 23 murnmrio vesicular, o que não se percebe quando existe o compromettimento completo dos alvéolos, em que ha abolição completa, indicando assim maior intensidade da moléstia de Woillez.» (Clermont). Woillez também de referencia ao gráo de intensidade 9 da moléstia, afíirmou que quando encontrarmos sonori - dade tympanica, respiração sonora ou pueril, e respiração granulosa, trata-se de uma manifestação benigna, apesar da moléstia ser benigna. Mas, a observação nos faz ir de encontro á este modo de pensar de Woillez, porquanto se tem observado estes mesmos signaes acompanhados de outros, em formas muito intensas. Encontramos também sopro ou respiração soproide, estertores crepitantes tc~ leinspiratorios, estertores suberepitantes ouvidos nos dois a? tempos da respiração, bcenchophonia, echophonia, respi- ração pueril do lado são ou nas zonas não attingidas pelo processo morbido. • O sopro apresenta os seguintes caracteres; doce, ve- lado, superficial, observado nos dois tempos da respira- ção, e è de uma extrema mobilidade. Torna-se mais ou menos intenso conforme o gráo de intensidade do foco congestivo. O sopro e a respiração soproide são fre- quentemente observados no nivel da raiz dos bron- chios, na axilla e na [zona em que se observa sub- matidez. \ Em seguida temos os estertores crepitantes e sub-cre- 24 durante o período de estado e augmentando no de de- fervescencia, toxidez urinaria também diminuída no pe- ríodo de estado e elevando se no de defervescencía (crise urotoxica), dilatação cardíaca,leucocytose e outros signaes de menos importância. Moléstia pleuro-pulmonar de Potain, Serrand (Con- gestão pleuro-pulmonar). —Este typo clinico tão bem estudado pelo professor Potain e seus discípulos Serrand e Dufiocq, está ligado as mesmas causas etio-pathogenicas do typo Woillez, havendo somente, alem da lesão pul- monar a participação da pleura. A moléstia de Potain é mais rara do que a de Woillez. Pela semelhança existente entre estes dois typos, muitas vezes torna-se impossível fazer o diagnostico diíTerencial, e só depois do terceiro ou quarto dia de moléstia é que, podemos fazel-o, tendo em vista dois symptomas capitaes que nos são revelados pelos meios propedêuticos habi- tualmente empregados. Estes symptomas tão importantes são: o derrame acompanhado de attrictos. O typo Potain divide-se em dois períodos. O primeiro, ê aquelle em que os phenomenos pulmonares predomi- nam juntamente á crepitação pleural, é o período cha mado pleuro-pulmonar; o segundo, é aquelle em que dominam os symptomas pleuraes, é o denominado pleural puro. 25 No período pleuro-pulmonar observamos a mesma symptomatologia que na moléstia de Woillez, isto, é cale- írios, febre, dyspnéa, tosse, pontada do lado, expecto- ração abundante, etc. com a crepitação pleural a mais. No segundo, temes não só os phcnomenos pulmonares como os pleuraes. As vibrações thoraxicas que para alguns andores acham-se abolidas, estão diminuídas, principalmente no ponto em que se dá o derrame. Matidez hydrica pronunciada, não se encontra skodismo; a zona de matidez nos revela pela escuta um duplo sopro inspiratorio e expiratorio, egophonia, pectoriloquia apho- nica ou signal de Bacelli. A evolução da moléstia de Potain é mais longa que a da moléstia de Woillez, é de 8 á 10 dias. Observamos também extertores crepitantes, sub crepitantes, expiração prolongada, sopro doce e velado, finas crepitações seccas e supcrficiaes. A crepitação pleural c sobretudo provocada pelos movimentos respiratórios forçados principalrnente nas grandes inspirações. Pulso frequente, fígado algumas vozes augmentado de volume, e outras vezos cabido por pressão do pulmão indurecido e pela presença do derra- me. Finalmente notamos que existe apenas ligeiras va- riantes na zona do derrame, pelo que conclue-se que, a moléstia de Potain não é mais do que a moléstia de Woillez differenciando somente pela participação da pleura. Fluxão de peito ( Dieulaíoy Grasset e Duprè) —Antes 26 da Escola do Montpellier e a de Tolosa apregoarem a existência da fnixão de peito, já Cruveilhier descrevia uma forma especial de pleurodvnia, acompanhada de febre e attricto pleural. Woillez dizia que, uma congestão simples do pulmão coincidindo com uma nevralgia intercostal, simula muito bem a fluxão do peito de Dieulafoy. Dieulafoy diz que « a cótê des phlegmasies franches de 1’appareil respiratoire, bronchite, pneumonie, pleurésie, il y ad’autres états mor- bides, mixtes et bâtards, *dans lesquels les èléments hyperémique et phlegmasique sont diversement combines et que, par un accord tacite, on avait nommés fluxions.» Pelo que esta entidade mórbida não pode fazer parte do quadro nosologico como typo autonomo. Diz também em relação a sua etiologia que, pode ser uma manifestação de um estado geral, a que ella está ligada e apresenta como causa frequente a grippe. O professor Dieulafoy diz que este typo constituo um estado morbido autonomo e ao mesmo tempo que pode ser uma manifestação de - um estado geral; conclue-se que a fluxão de peito não pode ser considerada como um typo propriamente dito, e sim como uma sub-forma. Penso que a fluxão de peito não é mais do que o typo Potain, apresentando sua symptomatologia mais intensa de accordo com a maior ou menor susceptibilidade do indivíduo. 27 A jluxãu de peito é uma affecçao aguda que se inicia por calefrios, febre, pontada do lado, augmentando a sua in- tensidade de accordo com a participação dos orgãos. Um caracter muito importante é o compromettimerito de todos os planos do thorax e de algumas vísceras nelle contidas. Internamente temos: brqnchios, pleura, pulmão ; exter- mente, camada muscular e tecido cellular. Em regra geral esta sub-forma manifesta-se como a moléstia de Potain, que por sua vez è mais ou menos idêntica a de Woillez. No seu inicio observa-se uma pleurodynia forte com ou sem hyperesthesia cutanea. Os musculos intercostaes estão dolorosos e a dôr pode estender-se até aos musculos da região lombar e abdo- minal. Um outro elemento muito importante é o catarrho com a bronchite simultânea. Este elemento juntamente coma pleurodynia e a par- ticipação dos planos thoraxicos, nos faz distinguil-a da meiestia de Potain. Os symptomas geraes são idênticos aos do typo Potain, À tosse é secca, quintosa, com ex- pectoração abundante, e as vezes com estrias de sangue. A pontada do lado é forte e violenta; a dyspnéa é forte e está em relação coin a pontada e a extensão da lesão ; a febre é forte e attinge à 40°; e as vibrações thoraco-vocaes estão diminuídas. Pela escuta notamos grossos attrictos pleuraes, estertores de bronchite, estertores crepitantes 28 e sub-crepitantes, não tão finos e seccos como os da pneumonia aguda,, respiração soproide, consliluida por um sopro doce, bronchophonia, pectolitoquia aphonica, e principalmente os signaes communs a moléstia de Potain, que já foram descriptos. Pela percursão temos : matidez e em um certo ponto sub-matidez. Moléstia prolongada de Renon ( Congestão pulmonar primitiva, lenta e prolongada de Renon). — Bundut chamou este sub-typo de congestão pulmonar chronica. Sua evolução clinica é extremamente lenta, e pode evo- luir durante vinte, trinta, sessenta dias e mais. Por causa de sua evolução longa, lenta e.demorada, de seu emmagrecimento, e á persistência da febre, nos faz pensar em uma tuberculose, principalmente quando a lesão se localisa no terço superior do pulmão. As vezes pode simular uma variedade particular de broncho pneumonia, é a broncho pneumonia pseudo lombar com enterococcos, tão bem estuda por Rosenthal. A moléstia de Renon pode apresentar-se sob diversas variantes. Ella não é mais do que as formas precedentes, apresentando á mais uma evolução lenta o prolongada. Sua symptomatologia clinica é idêntica a das outras formas já descriptas, pelo que deixarei de cital-a. Esta evolução lenta e prolongada, está em relação com a maior ou menor virulência do pneumococco. A semelhança existente entre ella e a tuberculose, é 29 diferenciada pelo exame bacteriológico, isto é, pela pes- quiza do pneumococco ou do bacillo de Ivoch. Não descrevo as outras variedades clinicas, conside- radas por alguns auctores, como sejam : a splcno-pneu- monia de ( Grancher, Queyrat); a congestão súbita do pulmão, também chamada congestão paroxystica e golpe de sangue pulmonar sem expectoração (typo Renon), não só para seguir um bom methodo em meu pequeno trabalho, como também não adopto esta classificação, e as considero como formas secundarias. Tendo estudado mais ou menos as modalidades clinicas da classificação por mim adoptada, passarei ao estudo do diagnostico, prognostico e tratamento. Diagnostico, prognotisco e tratamento A moléstia de Woillez se inicia bruscamente e sem antecedentes de prodromos, com calefrios múltiplos, febre de 38 1/2 à 40°, pontada do lado, violenta, sub ou supermamaria, tosse secca e quintosa, dyspnéa, expectoração abundante, gommosa, com o seu aspecto ca- racteristico. Apresenta ampliação thoraxica do lado doente, sub-matidez com limites diffusos, predominando nos dois terços inferiores do pulmão, estertores sub-crepitantes, estertores crepitantes teleinspirotarios, diminuição das vibrações thoraco-vocaes, respiração rude e soproide, expiração prolongada, sopro doce e quasi sempre expira- torio, ligeira bronchophonia, echophonia, respiração pueril do lado são, e etc. . . Todo este quadro clinico é obser- vado no typo Potain, apresentando apenas ligeiras vari- antes, que consistem na maior ou menor intensidade de alguns symptomas, como sejam: matidez, febre menos intensa, dyspnéa mais forte, frémito diminuído, que alguns auctores consideram abolido; egophonia e pector- loquia aphonica ou signal de Bacelli. Apezar desta seme- 32 lhança existente entre estes dois typos, o diagnostico diííerencial torna-se muito íacil. Assim é que, na moléstia de Potain temos a participação da pleura, que é revelada pela presença de attrictos pleuraes e ás vezes por um pe- queno derrame que se reabsorve rapidamente. A moléstia de Woillez se distingue perfeitamente da fluxão de peito, pela ausência da dor pleurodynica e pela invasão de todos os planos thoraxicos. Do sub-typo Renon, pelo modo lento e prolongado que este apresenta em sua evolução. Entremos no diagnostico differoncial destas formas clinicas com outras affecções do apparelho respiratório, que possam ser confundidas. A pneumonia franca apresenta grande semelhança com a forma clinica de Woillez. Na pneumonia o calefrio é um só e unico, emquanto que no typo-Woillez são calefrios múltiplos; a dyspnéa na pneumonia franca é muito mais intensa; e temos o sopro caracteristico da pneumonia, que é tu- bario, emquanto que na moléstia de Woillez é bronchico. Os escarros pneumonicos são caracteristicos, e têm grande valor para o diagnostico. A principio a expecto- ração é mucosa, gommosa, estriada de sangue, tornan- do-se no terceiro dia côr de tijolo (rouillé). Os escarros pneumonicos são viscosos, adherentes ao vaso, e esta viscosidade ó também um caracter de grande impor- tância. Na moléstia de Woillez os escarros apresentam o as- 33 pecto de solução do gomma arabica ou mistura de gly- cerinae agua. A pneumonia tem uma evolução cyclica, durando ge- ralmente de sete á nove dias, ao passo que na moléstia de Woillez é de quatro á cinco dias. A matidoz pneumonica é notável por dois caracteres: pela igualdade e pelo seu limite exacto. E’ uma mati- dez homogénea, franca. Na m destia de Woillez, a per- cussão nos revela uma sub-matidez mal limitada. Na pneumonia os estertores crepitantes são seccos, finos e ouvidos no fim da impiracão; estes estertores são pa- thognomonicos. Temos ainda na pneumonia um sympto- ma capital, que é o augmento das vibrações thoraco- vocaes, que são diminuídas na moléstia de Woillez. Uma outra affecçâo do apparelho respiratório que apresenta semelhança nas suas manifestações clinicas com o typo Woillez, é a broncho-pneumonia. A broncho-pneumonia não apresenta o inicio brusco e violento, como na moléstia de Woillez. No typo Woi- llez, a febre no primeiro dia attinge o seu maior grão, e na broncho-pneumonia cila só attinge depois de dois ou tres dias de moléstia. A expectoração na broncho- pneumonia apresenta-se muco-purulenta, e a dyspnéa é muito mais intensa. Na moléstia de Woillez, encontra- mos algumas vezes sonoridade normal ou augmentada; uma zona de sub-rnatidez mal limitada, que notamos 34 também na broncho-pneumonia. Mas, na broncho-pneu- monia a sub-matidez apresenta limites mais precisos, que só são observados mediante um rigoroso exame. Pela escuta encontramos na broncho-pneumonia, o «ruido de tempestade»; um sopro ás vezes amphorico e tubario; estertores mucosos mais húmidos. À broncho- pneumonia é de um prognostico mais grave. A broncho- pneumonia não tem uma evolução bem determinada, por causa da variabilidade de suas lesões anatómicas, dos seus symptomas e da sua etiologia. A bronchite aguda também merece um estudo compa- rativo com a moléstia de Woilloz e com a de Potain. Na bronchite aguda a febre raramente alcança grào elevado, como nos dois typos em comparação. A pontada do lado, não existe na bronchite; a tosse no principio é secca, e torna-se fluida no período de resolução; a expectoração é abundante, e no poriodo de resolução apresenta se muco purulenta e com uma cor amarella-esverdeada. Signaes estes que não encontra- mos com estas particularidades, na moléstia de Woillez e na de Potain. Na bronchite aguda não encontramos ampliação tho- raxica; as vibrações thoraco-vocaes conservam se nor- maes; e não encontramos sopro expiratorio. Os ester- tores da bronchite são seccos, sibilantes e sonoros. Na moléstia de Potain temos ás vezes um pequeno 35 derramo, que não encontramos na bronchite. A termi- nação destes dois typos clínicos, é brusca, a queda da temperatura é rapjda, apresenta polyujda com oaugmento da taxa dos! chlor.uret >s e muitos outros signaes, que já foram dcscriptos quando fiz o estudo particular destes dois typos. A bronchite aguda n to apresenta este quadro clinico, e termina sempre de um modo lento e prolongado. A bronchite capíllar também deve ser destacada, ape- zar de ,manifestar-se geralmentc nascreanças, e raríssimas vezes no adulto. Eli a* apresenta alguns symptomas que sãocommuns a moléstia de Woillez e a moléstia de Po- tain. Na bronchite capiliar a dyspnéa é tão intensa que muitas vezes o doente apresenta symptomas de asphyxia. Esta dyspnéa tão forte e intensa, não é observanda a moléstia de Woillez e na de Potain, salvo, em casos exce- pcionaes. Na bronchite capíllar não se observa a pontada do lado, nem calefrios; sua expectoração é muco-puru- lenta, e não se nota também ampliação do hemithorax lesado. - A febre ó que, apresenta a mesma marcha, a mesma evolução. O som pulmonar na bronchite capíllar, perma- nece normal ou exagerado. Os symptomas obtidos pela palpação são idênticos. Pela escuta, observamos na bronchite um ruido, cha- mado ruido de tempestade, que ó caracterisado por estes- 36 toros de todos os tamanhos e do toda espocie. Sua evolução se faz em seis dias; ao passo que, na moléstia de Woillcz se íaz de quatro á cinco dias e na moléstia de Potain é de oito á dez dias. Os menos da bronchite capillar desapparecem lentamente, com uma convalescença lenta e prolongada. Com estes symptomas podemos fazer um diagnostico differeneirl entre a bronchite capillar e os typos clínicos da pneu- monia espúria. O diagnostico diíTerencial com a pleurodyma simples e a nevragia intercostal aguda, torna-se muito facil, somente pela ausência da febre, da tosse, da cxpectoração e de alguns signacs eslhetos-copieos. A pleurodynia simples e a nevragia intercostal aguda, apresentam mais seme- lhança com a íluxão de peito de Dieulafoy. A nevralgia intercostal apresenta pontos de localisação classica, que ,-são : apophyse espinhos.a -correspondente, linha axillar anterior e o angulo costo-esternal. Nas pneumonias es- púrias não existe esta localisação classica, e principal- mente na sub forma de Dieulafoy, que a dôr ataca todos os planos thoraxicos. O mais importante de todos estes symptomas, é a febre, que se apresenta em todas as modalidades clinicas fi- das pneumonias espúrias. A pleurodynia e a nevralgia intercostal são apyreticas. O signaes esthetoscopicos observados na moléstia de 37 Woillcz, na moléstia de Potain e na iluxão de peito, não são constatados na pleõrodynia simples e na nevralgia intercostal. Conhecidos estes signaes, poderemos íazer o diagnos- tico differoncial perfeitamente bem e seguro. E’ também conveniente destacar a moléstia de Renon da tuberculose pulmonar. A moléstia do Renon pode simular uma tuberculose, principalmente quando a localisação se faz no terço supe- rior do pulmão. EI la apresenta uma evolução lenta e prolongada; o doente apresenta-se cmmagrecido, em es- tado de miséria organica, e com febre persistente. Este quadro clinico faz suspeitar em uma tuberculose pul- monar. O sub-typo Renon apresenta também outros sympto- mas, que já foram descriptos, quando tratei do estudo particular de cada modalidade clinica. Somente o exame bacteriológico poderá resolver o problema. Este exame reune-se na pesquiza do pneumococco nos exputos; na sua inoculação no camondongo; ou na pesquiza do bacillo de Koch. E só depois do exame bacteriológico, é que, podemos aífirmar com toda segurança o diagnostico Feito ligeiramente o diagnostico differencial das varie- dades clinicas da pneumonia espúria cúm algumas affe- cções do apparelho respiratório, entremos no estudo do prognostico e tratamento. 38 Prognostico.—Podo-se dizer em geral que o prognostico das pneumonias espúrias é benigno. E’ necessário, entre- tanto, fazermos algumas excepções, e não devemos ser optimistas. O alcoolismo, a tubercoluse e a surmenage, assombram o prognostico. Num prognostico não se deve somente levar em conta a benignidade da moléstia, deve -se tam- bém saber o estado de defesa organica do indivíduo, e prever alguma complicação. Carriéro cita o caso de um indivíduo atacado da forma de Woillez,que veio a succum- bír por ser um alcoolista inveterado. O prognostico depende também do estado do coração. Huchard diz que «nas moléstias agudas do apparelho respiratório, a lesão está do pulmão, porém o perigo está no coração.» Tratamento.—Todas as variedades das pneumonias espúrias têm o mesmo tratamento, que pode ser mais ou menos intenso, segundo o estado dos outrcs orgãos, o estado geral do doente e a extensão da lesão. O trata- mento consiste em applicações therapeuticas, que podem ser geraes, locaes e externas. Estas applicações consis- tem : 1. Diminuir a massa total do sangue; 2. Luctar contra a paralysia dos vaso-motores pul- monares ; a ) por acção rflexa 39 b ) por acção directa 3.° Tonificar o organismo. Os meios empregados, são : ventosas seccas e sarja- das ou incisadas, sangria, banhos quentes de mãos e pés, simples ou sinapisados, fricções therebentinadas, sina- pisação, cauterisação ignea e vesicatório. Muitos também empregam a balneação, banhos á 27°, quando a temperatura sobe á 40°. Esta pratica é contra* indicada, nos cardíacos, e sobretudo recommendada nas creanças. Emprega-se também as compressas thoraxicas frias e quentes (Priessnitz, Le Gendre) e as compressas sinapisadas (Ilenbner). Romer, apresenta para o tratamento um soro-pneumo- coccico, que tem sido empregado por Cruz em injecções intra-pulmonares, mas não tem dado resultado. O methodo da opsonisação (Wright) dos metaes col- loidaes e do nucleinato de sodio, é de um resultado satis- íactorio. Principalmente o electrargol em injecções intra- musculares, hypod.ermicas ou endovenosas, de 10 c. c. de 2 em 2 dias, ou de 5 c. c., diariamente. Alem destes agentes therapeuticos, ainda temos a the- rapeutica symptomatica. Esta consiste no emprego dos ammoniacaes, das poções alcoólicas, das injecções de oleo camphorado, esparteina o caíeina, da quinquina na seguinte formula de Carrière: 40 Extracto de quinquina 4 grms. Poções de Todd 150 grms. dos saes de quinina, etc. A esparteina o a cafeina servem para manter o coração —são dadas em dose cardio-tonicas. São esses os meios de que dispomos para o tratamento,, no caso de não apparecer no curso da moléstia uma complicação. PROPOSIÇÕES Ires sobre cada uma das cadeiras do curso de sciencias medicas e cirúrgicas PROPOSIÇÕES ANATOMIA DESCRIPTIVA 1 Os pulmões 'em numero de dois, direito e esquerdo, são os orgãos essenciaes da respiração. li O pulmão direito divide-se em tres lóbos:' superior, médio e iníerior; o esquerdo em dois: superior e inferior. 111 Os lobulos pulmonares da creança são fáceis de isolar, ao passo que os do adultos são difficeis. HISTOLOGIA 1 O pulmão é formado pela associação de diversos teci- dos (conjunctivo, elástico, epithelial, etc.) n No pulmão encontra-se matérias albuminoides, extra- ctivos e mineraes. 44 111 Num corte transverso de um lobulo pulmonar, distin- gue-se tres partes: uma central, uma peripherica, e uma zona media denominada pelo professor Grancher de espaço alveolar. CHI MIC/V MEDICA 1 O oxygenio é um metalloide, incolor, inodoro e sem sabor. 11 Elle entra na composição do ar. m Sem oxygenio não podemos viver. HISTORIA NATURAL MEDICA 1 A quina é extrahida da íamilia das Rubiaceas, genero Cinchona. n • Dos alcaloides fornecidos por esta íamilia, os mais importantes são: a quina, a cafeina e a emetina. m Divide-se geralmente as Rubiaceas em duas sub-fami- lias: coffeaceas e chinchoneas; estas sub-familias subdi- videm-se em tribus. 45 BACFHBIOLOGIA I O pneumococco é o germen responsável pelas pneu- monias. li Desenvolve-se em lodosos meios de cultura e toma o Grani. ' m Penetra no organismo por via sanguínea. ANATOMIA E PHY3IOLOGIA PATHOLOGICAS I Na pneumonia espúria os pulmões augmentam de volume, sua superfície apresenta-se vermelha, violacea e algumas vezes semeada de pequenas echymoses. II Sua consistência 6 mais forte do que a do pulmão nor- mal; crepita em todas as suas partes, e esta crepitação é surda e menos distincta nas partes congestas. III Nos pulmões atacados de pneumonia espúria, existe ectasia vascular, e um inicio de processo intlammatorio no endothelium alveolar e no substratum interalveolar. 46 PIIYSIOLOGIA 1 A respiração tem por flm a penetração na economia, de oxygenio necessário aos processos de oxydação, e a eliminação de acido carbonico formado pela nutrição. li Ella pode ser interna e externa. m A interna consiste na mudança gazosa entre o sangue dos vasos capillares da grande circulação, com os ele- mentos histologicos dos tecidos; a externa, na mudança dos gazes da athmosphera com os gazes do sangue dos orgãos respiratórios (hematose). THERAPEUTI CA ■ ’ : i Os metaes colloidaes têm grande emprego nas molés- tias infectuosas. ii Principalmente o «electrargol» em injecções intra-mus- culares, hypodermicas ou ondovenosas. m Este medicamento é de real proveito nas pneumonias espúrias. HYGIENE 1 O gráo de natalidade indica o de civilisação de um povo. 47 II Diversas são as causas que concorrem para a natali- dade. m As alterações artificiaes e expontâneas do leite, têm uma importância considerável sobre a saude infantil. MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA 1 Os pulmões que não respiraram, são mais pesados que a agua. II Os que respiraram,conservam o ar que n’elles penetrou. iii Estes dados servem de base a docimasia pulmonar hy- drostatica. PATHOLOGIA CIRÚRGICA - I Os aneurismas são tumores sanguíneos. II Elles desenvolvem-se nas artérias e nas veias. iii Os aneurismas arterio-venosos, são os que têm commu- nicação com a artéria e a veia. 48 OPERAÇÕES E APPARELHOS 1 A decorticação do pulmão consiste em desembaraçai-o da aunada espessa que o envolve, nos casos de pleuresias purulentas antigas. 11 A pneumotomia é indicada nos casos de abcessos, íócos de gangrena, e etc. m A pneumectomia consiste na resecção de um fragmento do pulmão. ANATOMIA MEDICO-CIRURG1CA I A pleura é uma membrana serosa que forra a face interna da parede thoraxica e a superfície externa do pulmão. II Existe uma pleura direita e outra esquerda, que estão separadas na linha mediana por um espaço chamado me- diastino. m A pleura cortai continua-se directarnente com a pleura mediastina. CLINICA CIRÚRGICA (l,a cadeira ) I A pleurotomia consiste na abertura da cavidade plèural, 49 II EI la se faz cone ou sene resecção costal. m Nos casos de pleuresias geoeralisadas, pratica-se a tho- racotomia. CLINICA CIRÚRGICA (2.* cadeira) I A enterotomia é a operação que consiste na abertura do intestino. ii Na extracção d« um corpo extranho ou de um calculo, toma o nome de thalha intestinal. m Ella requer a anesthesia do paciente. PÁTHOLOGIA MEDICA I A pneumonia espúria é uma moléstia iníectuosa, pro- duzida por um agente microbiano de virulência attenuada, chamado diplococcus pneumonim ou pneumococco de Talamon e Fraenkel. ii Ella apresenta duas formas príncipaes e duas sub- formas. 111. As principaes são: moléstia de Woillez e moléstia pleuro-puimonar de Potain-Serrand; as duas sub-formas: 50 fluxao de peito Dieulafoy e moléstia prolongada de Renon. CLINICA PROPEDÊUTICA I A escuta, a palpação e a percursão, são de grande importância para um diagnostico. II Nas pneumonias espúrias è imqortante o exame bacte- riológico dos escarros ou do liquido pulmonar extrahido por punção. III As modificações das vibrações thoraco-vocaes também têm grande importância. V CLINICA MEDICA (l.a cadeira) I Na moléstia de Woillez, as vibrações thoraxicas estão diminuidas. II Na moléstia de Potain, ellas desapparecem no ponto em que se dà o derrame. m A dyspnéa está em relação com a dôr e a extensão da lesão. 51 CLINICA MEDICA (Ia cadkira; I A nevralgia intercostal e a pleurodynia simples, se distinguem facilmente das pneumonias espúrias. II A pneumonia lobar também é uma moléstia produzida pela pneumococcus de Talamon e Frankel. III No tratamento das pneumonias,deve-se attender mais ao estado geral do doente, que ao estado local. MATÉRIA MEDICA, PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR I Xaropes, são soluções medicamentosas, de consistência pouco fluida, contendo approximadamente os dois terços de seu peso de assucar. II Elles se dividem em duas classes: xaropes simples e compostos. * UI Os compostos depois de sua preparação são sub-divi- didos em: xaropes por infusão, digestão e distillação. OBSTETRÍCIA I Dá-se o nome de delivramento, a expulsão natural ou artificial dos annexos do íóto (placenta, membrana e - cordão ). 52 11 0 delivramento expontâneo se faz em tres tempos. m O primeiro, consiste no descollamento da placenta; o segundo, na penetração dos annexos na vagina; o ter- ceiro, na expulsão pelos orgãos genitaes externos. CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOGICA I O parteiro deve intervir toda vez que, pela ausculta do coração, notar que o féto soíTre. li Os ruidos procedentes do féto são: ruidos de choque, ruidos do coração e ruidos de sopro. III Os ruidos de sopro fétal, ouvidos no nivel do coração, são chamados sopro cardíaco, e no nivel dos vasos do cordão, de sopro umbilical ou funicular. CLINICA PEDIÁTRICA I À coqueluche é urna moléstia especifica, contagiosa, epidemica, attingindo de preferencia as creanças. II > Ella predispõe á tuberculose. 53 III A hygiene tem grande papel no seu tratamento. CLINICA OPHTALMOLOGICA ___ I Blepharoptose é a queda completa ou incompleta da palpebra superior. 11 A paralysia do motor ocular commum, é uma das causas mais frequentes na producçào das ptoses pal- pebraes. ui O tratamento varia segundo a sua causa. CLINICA SYPHILIGRAPHICA E DERMATOLÓGICA I A pneumopathia syphilitica attinge de preferencia o pulmão direito. li Em regra geral, manifesta-se de modo tardio. / m As lesões syphiliticas do pulmão localisam-se de pre- ferencia no terço médio ou inferior. CLINICA PSYCHIATRICA E DE MOLÉSTIAS NERVOSAS I A monoplegia, è a paralysia de um membro, ou de certas regiões nervosas ou musculares isoladas (mono- plegia parcial). 54 '■ ' 1 II Ella divide-se em: superior (monoplegia brachial ou cervical ), e inferior (monoplegia lombar). m Uma monoplegia, pura ou associada, começa muitas vezes pelos symptomas de uma hemiplegia. Visto. Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia em 5 de Novembro de 1912. 0 Secretario, l)r. Menandro dos Reis Meirelles. ERRATA Pagina Linha Onde se lê Leia-se I H mantern mantém II 18 a ha III 8 idopathicas idiopathicas 9 19 Coccuse Coccus 9 17 Pulmonal Pulmonale 1° 4 fibrimosa fibrinosa 10 5 lanccolatus lanceolatas 6 constituindo constituído 2° 7 digtinguir distinguir 22 18 23 18 ; ; 28 3 pectolitoquia pectoriloquia 31 18 pectorloquia pectoriloquia 33 11 impiraçâo inspiração 33 15 observauda observada 35 15 a na 43 14 cortai costal