Faculdade de Medicina da Bahia THESE APRESENTADA Á FACULDADE OE MEDiCINA E 0E PHARMACIA 0101011 Em 28 de Fevereiro de 1902 PARA SER DEFENDIDA pok V da óoriceição si^ives KV. fHAKMACEUTICO DIPLOMADO PELA MIÍSMA FACULDADE NATURAL DO ESTADO DA BAHIA AFIM DE OBTER O GRÃO DE DOUTOR EM MEDICINA DISSERTAÇÃO (L* CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA) Considerações sobre a massagem e a mofnlisaçiic; no tratamento das íraeturas PROPOSIÇÕES Tres sobre eada nina das cadeira» do curso de «ciências med ieo-ciru rtj icas BAHIA Typ. e PJucadernação do rDkrio da Usihiii» 101—PRAÇA CASTRO ALVES —101 1902 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA DíRECTOR— Dr. ALFREDO BRITTO VlCE-DíRECTOR—Dr. ALEXANDRE E. DE CASTRO CERQUE IRA CATHKDRATIC(>S 1. a SECÇÃO OS IL.LMS. SRS. D RS. MATÉRIAS QUE I.ECCIOKAM José Carneiro de Campos Anatomia deseriptiva Carlos Freitas . . Anatomia medico-cirurgica. 2. a SECÇÃO Antonio Pacifico Pereira Histologia. Guilherme Pereira Iíebello .... Anatomia e physiologia pathologicas. Augusto C. Vianua Bacteriologia. 3. SECÇÃO Manoel José de Araújo Physiologia. José E. Freire de Carvalho .... Therapeutica. L* SECÇÃO Joaquim Matbeos dos Santos .... Hygiene. Raymundo Nina Rodrigues .... Medicina legal e toxic.ologia. r>.» SECÇÃO João Agrippino C. Dorea Pathologia cirúrgica. Fortunato A. Silva Jur.ior .... Operações e apparelhos. Ántonio Pacheco Mendes Clinica cirúrgica 1* cadeira. Manoel V. Pereira j> » 2* j ti.» SECÇÃO Anisio Circundes de Carvalho. . . . Pathologia medica. Alfredo Britto Clinica propedêutica. Cons. Rarniro A. Monteiro 1 Clinica medica 1» cadeira. Francisco B. Pereira ...... » >2* > 7. SECÇÃO Antonio V, Araújo Falcão Matéria medica, pharmacologia o arte de formular. José R. da Costa Dorea Historia natural medica. José Olympio de Azevedo Chimica medica. 8. SECÇÃO Deocíeciano Ramos Obstetrícia. Climerio Cardoso de Oliveira . . . Clinica obstétrica e gynecologien. íl.» SECÇÃO Frederico Castro Rebello Clinica pediátrica. 10. SECÇÃO Francisco dos Santos Pereira. . . . Clinica ophtalmologica. 11. SECÇÃO Alexandre E. Castro Cerqueira . . . Clinica dermatológica esyphiligraphioa. 12. SECÇÃO J. Tillemont Fontes Clinica psycíiiatrica e de moléstias ner- vosas, LENTES IBM I3l!S I >1V1IAILII) A.IAE Luiz Anselmo da Fonseca João E. de Castro Cerqueira Sebastião Cardoso lentes j-ci lísrrrrios OS DOUTORES Pedro da Luz Carrascosa Pedro Luiz Celestino Manoel de Assis Souza. Gonçalo M.SodrédeAragão Josino C. Cotias Braz H. do Amaral Aurélio Rodrigues Vianna Alfredo F. de Magalhães Clodoaldo de Andrade Ignaeio de A. Gouveia Carlos Ferreira Santos Juliano Moreira Secretario—Dr. MENANDRO DOS REIS MEIRELLES SUB-SECRETARIO — Dr. MAT11EUS VAZ DE OLIVEIRA A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses que lhe são apresentadas. SOBRE 0 ASSUMPTO Em cumprimento ao que dispõe a lei, nos vemos obrigado a apresentar á Faculdade de Medicina e de Pharmacia, onde fizemos o curso de sciencias medico- cirurgicas, um trabalho cujo nome de these muito deis a a desejar. Não é extranha aos que nos têm de julgar nossa incompetência para escrever um trabalho scientifico de mérito; e escolhendo um assumpto de clinica cirúr- gica — Tratamento das fracturas pela massagem e mobilisação, sobre que dissertássemos em breves con- siderações, não foi nossa intenção emittir idéas novas, nem tão pouco escrever como entendido. Mui longe disso estivemos. Quizemos, porém, máo grado nosso, dar testemu- nho, fraco embora, de que alguma cousa aproveitamos, podendo ser que isto mesmo seja pouco. Mas espera- mos que ao nosso esforço dêm valia o critério e a benevolencia dos nossos julgadores. Isto feito, digamos alguma cousa sobre o assumpto. Comquanto seja desde muito preconísada a massa- gem como um meio therapeutico, data de pouco tempo seu emprego no tratamento das fracturas. Atç então, II fera a immobilisação tida como única pratica possivel, de efficacia, por isso que o contacto permanente das extremidades do osso fracturado garantia sua cicatri- sação. Em 1867, o Dr. Lucas Championnière communicava á Sociedade de Cirurgia os resultados obtidos pelo emprego da massagem em um caso de fractura do radius. Segundo o Dr. Leonardo Lapervenche a massagem foi, em 1866, empregada por Bizet, que nella descobrira a propriedade de activar a absorpçâo dos derrama- mentos sanguíneos, facilitando assim o diagnostico das fracturas. Continuando suas observações, em 1879, o Dr. L. Championnière, em communicações ainda apresentadas á Sociedade de Cirurgia, fazia considerações sobre a immobilisação e a mobilisação das articulações doen- tes, a proposito de um caso de fractura, complicada de ferida, da extremidade inferior do humerus. Em 1880, este mesmo cirurgião apresentava obser- vações sobre dous casos de fractura do radius, trata- dos sem apparelho e sem immobilisação, partilhando sua opinião o professor Guyon, que disse, por essa III occasião, ser Velpeau contrario á immobilisação em todas as fracturas. Ainda nesse mesmo anno, Verneuil contestava a opi- nião de Desprès, quanto ás ankyloses secundarias, consi- deradas por este como um resultado da immobilisação e por aquelle como devidas á formação do callo fibroso. Mais tarde, em 188G, foi apresentada á Faculdade de Medicina de Paris uma these do Dr. Maison sobre o tratamento das fracturas para-articulares pela massa- gem e mobilisação, em que vinha assignalado o melhor exito, obtido em diversos casos. Nas fracturas do peroneo foi a massagem empre- gada por Berne, com resultado satisfactorio. A these inaugural do Dr. L. Lapervenche sobre « Fracturas juxta-articulares e seu tratamento pela massagem » contêm diversos casos de observação de differentes cirurgiões, em que o tratamento de que fala- mos foi vantajosamente aproveitado. Em 1887, F. Verchère escrevia um magistral artigo sobre «Fracturas e massagem» na Gazeta dos Hospitaes Civis e Militares, editada em Paris, em que muito largas considerações e escolhido conceito vêm feitos sobre tao importante methodo de tratamento. IV Em 1895, finalmente, surgiu no mundo scientifico o livro do Dr. J. Lucas Championnière, intitulado «Tra- tamento das fracturas pela massagem e mobilisação», onde se reune o que ha de conhecido sobre o assum- pto e onde nos inspiramos na confecção do modesto trabalho que escrevemos. Após as communicações diversas levadas aos cen- tros scientificos por aquelles que têm praticado o methodo de tratamento a que nos vamos referindo, tem sido elle err pregado, geralmente, sempre com van- tagem e aproveitamento. Entre nós (*) tem sido elle applicado, especial- mente, no Hospital de Santa Izabel, pelo professor da Ia cadeira de clinica cirúrgica, onde tivemos occasião de assistir a brilhantes curas, tendo nós occasião de pratical-o na Sala do Banco, conforme consta das observações que vão no ultimo capitulo. (*) A não serem artigos publicados em diversas gazetas e jornaes scientifi- cos, só conhecemos um trabalho sobre o assumpto, que é uma these inaugu- ral, sustentada nesta mesma Faculdade, cremos que em 1895, em que diversas observações vêm juntas, o que attesta o emprego da massagem e ua mobilisa* cão já naquella epoca. CAPITULO i Considerações geraes sobre a massagem c a mobilisação De alto valor therapeutico é o emprego da massagem e da mobilisação no tratamento das fracturas, desde que dão ellas resultados fun- ccionaes superiores aos dos antigos methodos, e em prazo relativamente curto. Justificando o principio physiologico—o movimento é ct vida, a massagem e a mobilisa- ção proporcionam aos membros fracturados as condições mais favoráveis a sua volta ao estado normal, sem que se tenham de lamentar ver- dadeiros desastres, quaes eram muitos dos resultados obtidos com a immobilisação. E’ de um efieito realmente benefico este movimento methodico, regular, que constitue a massagem, e á qual se associa a mobilisação 4 <lo membro, sem que aquella se possa separar desta, tão ligadas estão pelos excedentes resultados obtidos por todos aquelles que se têm cingido a pratica tão salutar. Quando um membro se fractura, soí Irem suas consequências, além da parte ossea, os musculos, os tendões, os nervos e as arti- culações. Sendo necessária a egualdade de reparação para todos estes tecidos, e a immo- bilisação prolongada trazendo como resultado a rigeza muscular e ás vezes a atropliia, o endurecimento dos tendões e das articulações, concebe-se claramente que o movimento será o unico meio por que se podem evitar taes inconvenientes. Além destas desvantagens adquiridas com a immobilisação, ha uma cujo desappareci- mento sé se consegue se a massagem é appli- cada, se os movimentos são preconisados regularmente ■—é a dor. Não somente a dor que se manifesta logo após a fractura, tendo por causa a contusão; nem a que reconhece por causa a compressão dos nervos pelos derramamentos serosos e sanguíneos, a que nos prende a attenção neste momento; mas sim, e também, a dor secunda- ria, que se pode assim chamar a que surge 5 quando, após a immobilisação, se pratica qual- quer movimento no membro. A massagem e a mobilisação, porém, não só evitam este inconveniente, como entretêm os phenomenos indispensáveis á vida do mem- bro e favorecem a reparação de suas lesões. No Journal de medicine et de chirurgie pratiques foi publicada a seguinte observa- ção de um medico veterinário, M. Cany, sobre a mobilisação das fracturas: « No cão certas fracturas não poderiam ser tratadas por meio de apparelhos. Com elles o cão continua sempre enfermo. Se se deixa, porém, o mem- bro com uma certa quantidade de movimentos, dentro em pouco tempo elle estará curado. Todavia não devem estes movimentos ultra- passar certos limites. Se se encerra o cão em um espaço estreito, onde elle não possa fazer grandes movimentos, dar grandes saltos, a cura é rapida. Se, ao contrario, se o deixa executar toda a especie de movimentos, fazen- do-o correr prematuramente, a consolidação se fará em péssimas condições e se póde dizer que elle não ficará curado da f.aciura.» Citando esta observação, e já se referindo ao homem, diz o Dr. L. Championniòre: «Assim, então, uma certa quantidade de nu vi- 6 mento dos fragmentos osseos favorece a for- mação do callo. Eu faço notar que não falo ainda da mas- sagem, porém somente do movimento; porque se a massagem favorece a formação do callo, não é somente por este movimento bem dosado, porém por acções muito mais com- plexas.» De facto, a massagem tem acção especial sobre os tecidos, sobre a vitalidade dos mem- bros, o que prova M. Caslex em seu trabalho publicado nos Archivos gemes de medicina e cirurgia, sob o titulo de Estudo clinico e experimental sobre a massagem. Consistiram as experiencias deI\J, Castex em determinar grandes traumatismos em cães e abandonar uns á reparação expontânea, praticando em outros a massagem immediata. Seis mezes depois os animaes foram sacri- ficados e observados os resultados por exames histologicos, de que se encarregaram Toupet e Remy. O musculo traumatisado e que havia sof- frido a massagem não apresentava modificação alguma. O musculo não massado apresentava diversas lesdes, dentre ellas as seguintes: dissociação das fibrillas da fibra muscular, 7 hyperplasia, augmento dos núcleos do tecido conjunctivo, hemorrhagias intersticiaes. Nos nervos não massados foram observa- das lesões evidentes de perinevrite, nevrite intersticial. Nos nervos massados, pelo contra rio, a eslructura era normal. Seria desejável, diz L. Championniére, que um trabalho experimental, analogo ao de M Castex, tivesse já demonstrado a influencia da massagem na reparação ossea. Posto que lamentável, a falta a que allude o Dr. Oliampionnière não constitue causa de desanimo, desde que os factos clínicos, obser- vados diariamente, ahi estão a attestar a eíli- cacia da massagem na formação dos cal los osseos. A proposito, dizia Estradère: pela massa- gem, a actividade das funcções geraes desper- tada excitará a funcção do osso; a regeneração ossea poderá ser influenciada e o callo se fará inais rapida e solidamente. Alguns observadores, fleis partidários da immobilisacão, consideram o emma<rrecimento tio callo um estado de perfeição da reparação ossea, que não vae além do necessário, dizendo ainda que a massagem, excitando a funcção, o torna maior, e isso é um inconveniente. Outros, 8 porém, tão competentes quanto os primeiros, suppõem a emaciação do callo um attestaclo de sua insufficiencia. Somos desta opinião; e se quizeramos demonstrar que o volume maior do callo é uma garantia da perfeita consolidação ossea, bas- tar-nos-ia appellar para o que se passa nas costellas e na clavícula quando fracturadas. Ahi, a despeito dos mais engenhosos appare- relhos, como sejam os de Lewis-A. Sayre, Guillemain, Goschell ou Rauchfuss, persiste a mobilidade e os ossos consolidam perfeita- mente, sendo o callo bastante volumoso. Demais, não se dá a reabsorpção do callo voltando o membro quasi ao seu volume normal ? ! A quantidade de movimento, porém, a mprimir ao membro não é indifferente; deve ser dosada, usada e não abusada. Variam as doses de movimento comaespe- cie da fractura e a natureza dos ossos fractu- rados, devendo o cirurgião adrnittir como movi- mentos possíveis « todos os que não produzem novas mudanças nas relações dos ossos. » Também se a mobilidade dos fragmentos pode determinar deformação; se esta mobi- 9 lidacle ameaça a ruptura dos tecidos, no caso de serem agudas as extremidades ósseas, está claro que a mobilisação deverá ser evitada, assegurando a innnobilisação a inte- gridade do membro, adiadas aquella e a massagem para quando um começo de conso- lidação se tiver dado, dissipando-se, dest’arte, o receio de ser levada com o tratamento a deformidade ao membro. Então a mobilidade extrema tios frag- mentos osseos ou a notável extensão tlas des- locações passíveis de reproducção constituirá, como se vê, contra-indicação ao emprego da massagem e da mobilisação, pelo menos desde o inicio do tratamento. São estes os casos que o Dr. L. Cham- pionniéreprudentemente colíoca na4.ae ultima classe de sua divisão da massagem applicada ás fracturas e de que nos occuparemos mais adiante em capitulo especial. Do que dissemos mais acima, isto é — que a massagem e a mobilisação determinam nos tecidos molles,como nos ossos, a facilidade da reparação da vitalidade perdida, em parte, pela contusão daquelies, sinão mesmo ruptura em alguns casos, e de sua integridade com relação a estes, não se deprehende absolu 10 tamente que todo e qualquer movimento deva produzir os mesmos resultados. Assim, não devem ser admittidos os movi- mentos voluntários, posto que os provocados lhes não sejam superiores em múltiplos e variados casos. Mas é que em geral os movi- mentos uteis ao membro, pelo menos no principio do tratamento, devem ser sujeitos a uma dosagem rigorosa, e não deixaria de ser ingenuidade confiar ao membro, inconsciente, um papel a que só o critério scientifico do cirurgião pode dar largo desempenho. Entretanto, mais tarde, podem os doentes ser instruídos sobre os movimentos realisaveis com seus membros, podendo movel-os discre- tamente, tudo isso a juizo de seu assistente. CAPITULO II Classificação e technica da massagem A variedade que se nota nos casos de fractura, no que diz respeito a mobilidade dos fragmentos, creou algumas difficuidades a pratica da massagem, considerada pelos cirur- giões hodiernos a única therapeutica das fra- cturas. O Dr. i - Championnière, a quem mais honras cabem desta innovação therapeutica, e quem melhor já se externou sobre tao importante assumpto, divide em quatro classes as applicações da massagem ás fracturas; sendo: /.* classe—Massagem immediata e continua; 2.*—Massagem immediata, seguida da applicação de um apparelho; J.a—Massa- gem rnixta; applicação de um apparelho 12 inamovível e massagem intermitlente; 4.“ e ultima classe — Immobilisação completa, segui- da de massagem após o começo da consolidação. A’ primeira ciasse pertencem todas as fracturas susceptiveis de pequenas deslocações secundarias, ou aquellas cuja deslocação em nada embarace as funcções do membro. Como typos caracteristicos destas fracturas, temos as do radius e do |>eroneo. De um modo mais geral, podemos dizer—aquellas que residem na visinhança das articulações— as para-articulares. Assim devem fazer parte desta classe as fracturas parciaes do cotovello, as do collo do humerus etc. O resultado obtido com a massagem nestas fracturas é o melhor possível, pois aqui o methodo é empregado de seus modos o mais perfeito. Naquellas mesmas fracturas, quando é pronunciada a tendencia ao deslocamento, faz-se a massagem e logo após colloca-se o membro em um apparelho, constituindo-se a 2.® classe. O Dr. L. Champonnière recom- inenda esta pratica nos casos de fractura do punho com grande mobilidade e nas fracturas swper-malleolares. A 3.* classe comprehende as fracturas cuja 13 mobilidade é medíocre, como as da perna, do braço e do ante-braço. Procede-se do seguinte modo: applica-se um apparelho que é retirado no fim de dons ou tres dias para ser praticada uma massagem methodica; após esta, o appa- relho é novamente collocado e retirado, d’aiii por diante, todos os dias. Finalmente, vem os casos de fractura em que a immobilidade absoluta é necessária por algum tempo. Estes casos se referem ás fracturas em que èexfrema a mobilidade dos fragmentos, e para as quaes, não obstante, a mobilisação muito rapida ó uma necessidade e offerece as maiores vantagens ; esta é a quarta ciasse. Assim iinmobilisam-se os fragmentos durante alguns dias, até que um começo de consolidação permitia o levanta- mento do apparelho para ser feita a mas- sagem. Não raro, ainda depois desta sessão de massagem, o estado da parte lesada impóe a permanência do apparelho por mais algum tempo, tal ainda a mobilidade das extremida- des ósseas. Geralmente, porém, oito a dez dias bastam para assegurar ao membro fra.pt ura d o uma solidificação que permitta a pratica da massagem, sendo collocado, em seguida, um 14 simples apparelho de contenção, podendo mesmo ser realisados certos movimentos, que de muito augmentam a excellenc.ia do methodo, comtanto que o foco da fractura permaneça im- movel. Nesta ultima classe se incluem as fracturas da extremidade superior e inferior do humerus, que apresentam muita mobilidade e, portanto, offerecem obstáculos á massagem im mediata. Entretanto, mesmo nestes últimos casos em que a massagem não pode ser preco. nisada desde o inicio do tratamento, os resultados funccionaes são sempre superiores aos que se poderiam obter quando empregada a immobilisação permanente. Exposta a classificação do Dr. L. Cham- pionnière, não nos devemos furtar a mencio- nar uma outra classificação, de Forgue e Ré- clus, que se encontra no «Tratado de thera- peutica cirúrgica» destes mesmos cirurgiões. Aqui a massagem é praticada por tres modos differentes, constituindo tres classes: Na 1." classe—massayem immediata e continua-*-estão as « diéreses ósseas em que a entrosagem dos fragmentos ou a existência de ligamentos solidos mantêm em contacto as duas extremidades, immoveis e sem ten- 15 ciência á deslocação: as fracturas da extre- midade inferior do peroneo e do radius, as da extremidade da clavícula, as intra-deltoi- dianas, do humerus, algumas fracturas pene- trantes do collo do femur correspondem a esta primeira categoria.» Na segunda classe—massagem immediata e continua, seguida de applicaçáo de appa- relho, por pouco tempo, estão, «as fracturas cuja mobilidade é pouco considerável e a des- locação quasi nulla: assim, as das costellas nas cpiaes os fragmentos são mantidos pela inserção dos musculos inter-osseos, algumas fracturas super-malleolares, as fracturas isoladas do ra- dius e do cubitus no ante-braço, do peroneo na perna; aqui um*dos nous ossos, respeitado pelo traumatismo, forma uma especie de tala e se oppbe ao cavalgamento». Por ultimo, a terceira classe — immobili sação completa', massagem após a consolidação relativa, «comprehende as fracturas cujos fra- gmentos são extremamente moveis, attrahidos ou separados por musculos poderosos: taes são as fracturas dos dous ossos Via perna e de ambos os ossos do ante-braço, as fracturas do femur é do humerus». Posto que á priori pareça de mais valor 16 a classificação de Lucas Cliampionnière, em realidade tanto vale a primeira quanto a se- gunda. Se uma contém quatro ordens e, por- tanto, oflerece campo mais vasto para ser feito o tratamento, não ha duvida alguma sobre poder ser feita iminediata e eontinuamente a massagem em algumas fracturas que o i)r. Championniòre colloca na 2.® classe, sem auxilio de algum apparelho, que não seja uma simples atadura, acompanhada, talvez, de talas, o que também se pratica nas fracturas que se incluem na t.® classe. 4iém disso, nenhum cirurgião, nos parece, se deve cingir systematicamente a estas clas- sificações; deve, sim, observar cuidadosamente a natureza da fractura, o grão de sua mobili- dade, e, tendo em vista a classificação que escolher, eollocar esta ou aquella fractura nesta ou naquella classe, fazendo lhe massagem continua ou intennittente se ella comportar, não fazendo se ficar em risco a mudança do relação das extremidades ósseas. E’ necessário fazer obra de clinico, dizem mesmo Forgue e Reclns, examinar cada caso em particular, para dosar a quantidade de massagem e de mobilisação compativel com o grão de immobi- lidade necessária á soldadura dos fragmentos 17 Sirvam de amparo a opinião que acaba- mos de expender algumas apreciaações sobre certas fracturas do peroneo,que são todas col- b cadas pelo Dr. L. Championnière, na 1." classe, como ainda por Forgue e Reclus, que, particularisando mais o caso, dizem—extremi- dade inferior do peroneo. Estas fracturas da extremidade inferior do peroneo sãoquasi sempre produzidas, segundo F. Verchère, por um movimento forçado da articulação visinha. Não nos queremos aprofundar no estudo destas fracturas, o que seria copiar livros clássicos, citando as opiniões de Boyer, Mai- sonneuve, Dupuytren e de muitos outros. Devemos, porém, aeceitar a divisão de F. Verclière no que concerne a estas fracturas, divisão importante no ponto de vista de seu tratamento. Ff ella a seguinte: fracturas com deformação e fracturas sem deformação. Para estas fracturas, quaesquer que sejam, tanto Sv. Championnière, corno Forgue e Re- clus, propõe a suppressão do apparelho e da immobilisação. Ora, isso tião deve ser feito em todos os casos. 18 Quando estas fracluras são passíveis de pouca deslocação e não acarreiam a defor- midade, sim, não ha neceesidade de apparelho nem de immobilisação. Não assim quando delias resulta uma deformação pronunciada, dando iogar á especie de fractura chamada— por divulsão (Maisonneuve). Nestas fracluras o bordo inferno do pé é voltado para fora. ófferecehdo tal disposição um grão notável do pé vai pus. Torna-se necessária, portanto, a reducção. A massagem não tendo influencia capaz de manter o membro em boas condições de reparação, poderá, entretanto, ser de grande utilidade, porque alliviará a dôr ao paciente, o que não é de pouca vantagem no tratamento. Neste caso, então, recorrer-se-á a um apparelho immobilisador, depois de feita a reducção, até que um principio de conso- lidação permitia a pratica da massagem, po- dendo algumas vezes ser elia feita intennif- (eníemente; e assim da primeira passaria esta especie de fractura para a terceira ou quarta classe de Championnière, para a segunda ou terceira de Forgue e Réclus. De tudo isto o que parece acertado é resolver o problema do tratamento segundo 19 as condições oflferecidas pela fractura, e pru. dente e judiciosamente observadas pelo clinico. Passemos a segunda parte do capitulo que vamos desenrolando. Nada ha diífícil na administração da mas- sagem ás fracturas, e é o professor L. Chain - pionière quem diz assim: «Se a acção da massagem, si sua influencia sobre a nutrição dos tecidos tem sido e ainda continua myste- riosa, sua pratica é simples e fácil.» Com effeito, para a administração da massa- gem não são tão necessários os vastos conhe- cimentos, quanto a prudência e a aprecia- ção rias condições e da natureza da fra- ctura, se bons resultados queremos adquirir. Não se possa concluir d’ahi que acceitemos a opinião de M. Larger, quando dizia a L. Championnière, se referindo aos benefícios da massagem nas fracturas, que «applaudia a tão brilhantes resultados, se podendo dizer que elles eram uma inevitável rehabilitação dos massadores de profissão—dos rebouleurs».. Queremos tornar evidente que da boa admi- nistração do methodo, do perfeito discerni- mento dos casos, evitando-se sempre uma 20 massagem perigosa para o doente, adaptan- do-a ás condições da fractura, está dependente a proíicuidade do tratamento. Em um membro fracturado tres ordens de movimentos- têm de ser praticadas: l.a movi- mentos de exploração; 2.a movimentos da mas- sagem propriamente dita; 3.* movimentos provocados nas articulações visinhas, compro- rnettidas pela fractura e mesmo em articulações afastadas. As primeiras manobras de massagem em um caso de fractura são feitas sempre doce e suavemente, quer esteja ella reduzida quer não, conseguindo-se, muita vez por esse modo, a reducçãos em soífrimento, a menos que haja grande cavaigamento ou afastamento das ex- tremidades ósseas, quando será necessário maior esforço. Estas pressões facilmente conseguem a aneslhesia do membro, permittindo, ao mesmo tempo ao cirurgião, a exploração da fractura. Observadas suas condições, o cirurgião po- derá então classifical-a. Dependendo a pratica da massagem das diversas especies de fractura, claro está que se deve conhecer bem a especie em questão, 21 afim de lhe ser administrado o tratamento conveniente. Estes movimentos, cuja docilidade é seu caracter principal, devem evitar quàrito' possí- vel a dôr, um dos objectivos que visa esta primeira sessão de massagem. Com essa pratica, ao mesmo tempo expio" radora e curativa, não temos necessidade de procurar na crepitação o meio de diagnosticar uma fractura, meio alias já abandonado por muitos cirurgiões como inútil, felizmente para bem dos pacientes, tanto mais quanto a crepi- tação se apresenta quando a massagem é feita, sem que provocal-a seja nossa intenção. Symptoma de valor «quando permanente», para distinguil-o da crepitação transitaria pro- duzida pelos coalhos sanguíneos, provocado é um martyrio para o fracturado, por isso que quanto mais vezes se procura demonstrar a permanência da crepitação, tanto mais dôr se causa ao membro, e é o que diiigentemente evita a massagem, salvaguardando o doente a tão pungente afflicção. Não ha, porém, inconveniente algum em se verificarem todos os outros symptomas de fractura, contentando-se o cirurgião com os sufficientes para fazer um juizo serio e crite- 22 rioso, sem á custa de lodos atormentar o seu doente. Concordemos com Hamilton, quando diz: <( Devem ser evitados estes movimentos violentos que exercem muitos médicos para perceber a « mobilidade anormal » ou a « cre- pitação »; é necessário reduzir ao minimo estas manobras de diagnostico, contentarmo-nos com um exame decisivo, com uma palpação me- lódica e movimentos breves e concludentes». Diagnosticada a fractura, dará cuidado saber que movimentos podem ser imprimidos ao membro; que movimentos poder-se-ão dar ás articulações visinlias e quaes as regiões que devem ser massadas, sem prejuízo para o toco da fractura. Não 6 custoso comprehender a importância que ofíerecein estes dados sobre o membro fracturado, para que obedeça a uma orientação segura o tratamento que vamos pôr em pratica. As primeiras sessões de massagem, que se podem chamar preparatórias, estabelecerão o ponto máximo acima e abaixo do fóco da fractura, visto como além e aquem do fóco se estendem os effeitos immediatos e secundários do traumatismo, comprehendendo diversas lesões. 23 Estabelecidas estas condições, poder-se-á então passar á massagem propriamente dita, (pie deve ser adiada para uma ou ira sessão. Todas as manobras, que a constituem, devem evitar absolulamente o foco da fractura, « que não deve ser alvo depressões directas», diz o professor L. Championnière, porque resultarão dahi «dores mais ou menos vivas e algumas vezes retardamento na consolidação do ca lio». Não nos pareceram, porém, desvanta- josas, sempre que tivemos occasião de inassar, pressões levemente feitas no proprio foco da fractura, o que dava em resultado a absorpção mais rapida das coilecções sanguí- neas, sem que por isso se retardasse a conso- lidação. Não é para desprezar, entretanto, aquella recornmendação :—nãosepecca por ser prudente. Immobilisado o membro, para que o foco da fractura não sofira deslocações, faz-se então uma serie de pressões com os dedos ou com a mão, levando adiante partes molles, massas espessas, feixes musculares estreitos, confor- me a profundidade a que devem chegar os effeitos da pressão. Posto que lhes assignem os autores, e 24 concordemos, o cunho de uma facilidade ex- trema, as pressões que se exercem sobre o membro e que por seu conjuncto constituem a massagem são um tanto especiaes e só a pratica nos poderá instruir sobre sua teclmica. Com effeilo, quem massa um membro deve procurar, sempre, uma posição commoda para si e para o doente ; deve possuir alguns requi- sitos necessários, tornando-se quasi indispen- sável adquirir facilidade em massar com a mão direita ou esquerda, segundo as circumstancias da occasiao, como ainda com ambas as mãos Estas pressões devem obedecer ã direeção do curso do sangue venoso, devem ser regu- lares e feitas direclamenle com a mão e per- pendicularmente ao eixo do membro, nascendo desta associação — pressão combinada com o deslisamento da mão — o que L. Champion- nière chama a essencia da massagem. Da constância das pressões e do mesmo grão de energia depende, não raras vezes, a eílicaeia da massagem. Seguindo as pressões o curso do sangue venoso e sendo feitas perpendicularmente ao eixo do membro, devem attingir os tendões e os musculos, para os quaes se dirige grande parte do tratamento. 25 A massagem em senlido contrario, cí re~ brousse-poil, sobre ser inútil é perigosa em seus eíFeitos. Dando-se nas fracturas uma contusão que varia de grão segundo a violência do trau- matismo, os musculos, os tendões contusos e por vezes dilacerados não poderão voltar ao estado normal se a massagem é feita em sentido contrario á direcção não só de suas fibras, como ainda á do curso do sangue venoso encarregado do asseio do membro lesado, de levar estes detrictos imprestáveis, resultantes da desorganisação d’aquelles elementos. Alem disso, soítrem ainda os fragmentos osseos, e a dor, ([ue deve sempre ser evitada quanto possível, se manifestará immediatamente, e nem poderia ser de outro modo. As pressões, de que falamos, são feitas deprimindo-se, com um ou muitos dedos, com uma ou ambas as mãos associadas, uma parte da superfície do membro, penetrando nos in- terstícios musculares, impedindo os musculos para diante, envolvendo mesmo entre os dedos feixes musculares e tendões, fazendo cessar a pressão tão somente após ter attingido o limite da região passível de massagem. Serão evitadas as pressões directas sobre 26 o fóco da fractura, a menos que sejam muito levemente íeitas, como dissemos acima, e os dedos que realisam as pressões devem contor- nal-o, pondo-se tanto mais distantes quanto maior for a mobilidade dos fragmentos. Quando, porém, já houver um começo de consolidação poderão as pressões ser feitas mais perto do fóco, não se devendo, todavia, massar directamente senão quando não mais inspirar receios a mobilidade dos fragmentos, quando houver consolidação perfeita. Estas pressões longitudinaes, que consti- tuem a essencia da massagem, devem ser feitas em gráo variavel de energia, segundo as épocas da fractura e suas variedades, podendo ser precedidas ou seguidas de outra ordem de pressões, mais geraes, que no começo da sessão visam a anesthesia do membro e no fim completam a acção das primeiras. Elias constituem um outro modo de fazer as pressões longitudinaes sobre o membro e consistem no conjuncto de pressões largas e superficiaes, de que as pressões em bracelete são um typo perfeito, sendo que se realisam do'modo seguinte: Fixo o fóco da fractura, a mão envolve o membro muito abaixo d’elle, e, seguindo a 27 direcção do curso do sangue venoso, evitando o fóco ou não o comprimindo quando por eile passa, vae parar além da região a massar, comprimindo regularrnente os tecidos em todo este percurso. Ha grande vantagem na pratica destas pressões, á qual já nós alludimos: é a que resulta da repetição da mesma pressão, o que «goza de propriedade capital na execução de uma massagem util». Ao inverso das pressões feiías com o pol- |egar e com as extremidades dos dedos, esta fórma de massagem é necessária e fatalmente superficial; não attinge os espaços intermus- culares e a profundidade dos tecidos, porém pode ser uíilisada pela massagem em todas as épocas do tratamento, corno o são no .prin- cipio e no fim das sessões, por isso que as pressões são geraes e superficiaes E’ essa a fórma de massagem que, docil e prudentemente feita, insensibilisa o membro; sendo empregada com muita utilidade para preparar a região a soílrer pressões mais enér- gicas e mais profundas. Além destas duas fôrmas de massagem applicada ás fracturas, constituirias por duas 28 especies de pressões, uma outra ha e ultima, qiie, conhecida sob a denominação de movi- mento de mó, consiste em pressões circulares feitas em um só ponto. Esta fôrma cie massagem, realisavel com a palma da mão ou com o dedo pollegar, é particularmente destinada ás regiões em que ha tumefacção, saliências tendinosas, derra- mamento sanguíneo isolado, caso em (jue o espalha, facilitando sua reabsorpção. Reali- sadas estas pressões circulares, são de neces- sidade as longiludinaes, «jue completam sua acção, impellindo para a raiz do membro todos os procluctos que devem ser levados pela circulação. Na pratica da massagem é de grande importância a fixação do membro; para isso o cirurgião deverá servir-se de ajudantes, quasi sempre necessários, ou tomar uma altitude conveniente em casos particulares. E' assim que para massar o ante-braço bastará um plano resistente, o qual poderá ser offerecido pelo proprio leito ou por uma mesa a este ám adaptada. Ainda o proprio cirurgião poderá offerecer um plano de resistência, tornando-se mesmo commoda a pratica da massagem,—- o seu joelho, que também será 29 vantajosamente utilisado nos casos de fractura do peroneo. O espaço de tempo em que deve ser feita uma sessão de massagem varia com a especie de fractura e com as condições da peJJe, se outras causas não concorrem para sua deter- minação. Geralmente faz-se uma sessão de massagem em um quarto de hora. O professor L. Oham- pionnière arbitra o tempo medio de uma sessão de massagem em quinze a vinte minutos, não obstante citar uma observação de um de seus discípulos, o Dr. Franc, de Sarlat, o qual massou fracturas durante inais de uma hora, obtendo excellentes resultados, e considerar que em certos casos pode a sessão ser prolon- gada até meia hora. Entretanto, diz elle, por mais vantagens que possam offerecer as sessões longas de massagem, não as aconselho nos casos ordi- nários. Quanto a nós, dizemos que quando as sessões de massagem nos casos ordinários têm de ser feitas quotidianamente, um quarto de hora é bastante para nos assegurar o bom resultado do tratamento; quando porém, em 30 virtude de condições extraordinárias, estas sessões não podem ser feitas todos os dias, não é muito que se as faça durar meia hora e algumas vezes quarenta minutos, e isto é racional. De referencia á massagem não é uma verdade o proloquio—qnod abundat non nocet. As sessões de massagem não devem ser repe- tidas, ordinariamente, senão depois de vinte quatro horas, sob pena de não haver tempo para que ella produza os seus salutares effeitos. O professor L. Charripionnière, sobre este assumpto, confessa mesmo o seu erro até certo tempo, aconselhando e fazendo sessões de massagem muitas vezes por dia. Notou, porém, que a região massada se tornava muito sensível, irritável, mesmo se as sessões eram curtas, havendo, por vezes, necessidade de suspender a massagem por alguns dias. Para explicação deste resultado, diz isto: se massagem deve provocar na região maior actividade dos phenomenos de reab- sorpção, é natural conceber-se que, depois de tel-os preparado pela repetição das pressões, é necessário deixar-lhes o tempo de se realisarem. 31 Somos desta opinião; e embora o doente, o que não raras vezes acontece, reclame a repetição das sessões, para allivio de seus soffrimentos ou porque julgue que a cura, assim, será mais rapida, não se deve nunca repetir uma sessão de massagem senão após vinte e quatro horas ou mais, conforme o caso de que se trata e a boa orientação clinica. CAPITULO UI Mobilisação — Appareíhos Quando, em virtude do tratamento em voga, se immobilisavâ um membro fracturado, não eram raros os casos em que os pacientes, a despeito da consolidação do osso, tinham um membro inútil, que não preenchia sufíi- cientemente suas funcções. Chamada sua attenção para este ponto, começaram os cirurgiões a modificar o trata- mento, construindo appareihos especiaes que permittiam a funcção do membro alguns dias após o accidente. Queremos falar do tratamento ambulatório. Estes cirurgiões, porém, á frente dos quaes se achava BardeJeben, tinham ern vista particularmente remediai os inconvenientes que se davam nas fracturas dos membros inferiores 34 Dirigindo especialmente seus cuidados para o edema consecutivo ás fracturas dos membros inferiores, M. Moliiére, do Hotel Dieu, de Lyon, em suas lecções de clinica já profligava a immobilisação, fazendo andar seus doentes nas enfermarias, porque, assim dizia elle, não havia necessidade de ruais tarde am- putar um membro, ou deixal-o inútil, já que o edema não permittia a marcha. Hoje, porém, cessaram estes desastres com o tratamento pela massagem e pela mobilisação. Continuar a funcção do membro, provo- cando-lhe movimentos, é uma garantia prévia de sua utilidade. Assim, após a sessão de massagem, não ha mais do que provocar movimentos nas arti- culações próximas e mesmo distantes do fóco da fractura, movimentos que não deverão ser dolorosos e que são de duas especies: movi- mentos provocados pelo cirurgião e movi- mentos expontâneos, realisados pelo doente. Aquelles consistem em uma serie de movi- mentos intelligentemente provocados, evi- tando-se sempre a mobilidade do fóeo da fractura. Para isso o cirurgião recorre a um 35 ajudante ou elle proprio fixa o fòco da fractura com uma das mãos e com a outra dirige os movimentos a praticar. Os movimentos expontâneos realisados pelo doente são os passíveis de ser produzidos, sem dòr, o paciente não devendo nunca se esforçar por executal-os dolorosamente. À latitude destes movimentos será tanto maior, quanto mais accentuado fôr o desappa- recimento da dor; assim como a amplitude dos movimentos provocados irá augmentando proporcional mente, sem producção de dôr, servindo esta de norte ao cirurgião, pois que indica sempre que não foi aproveitada a sessão de massagem. E não é senão por isso que a mobdisação deve sempre ser consecutiva á massagem e não precedei-a, achando-se o membro, naquelle caso,não doloroso,permittindo movimentos que São a garantia de seu funccionamento postero, O tempo gasto por esse tratamento, se bem que muito curto, se o compararmos com o necessário para um resultado inferior, obtido com a immobilisação, é variavel com a especie de fractura, qualquer que seja a classificação admittida. Obrigamo-nos a em outro capitulo voltar a 36 este assumpto e passamos a falar dos appa- relhos, Estes são hoje muito resumidos ordinaria- mente. A não ser nas especies de fractura em que é necessária a immobilisação até a conso- lidação relativa, caso em que nos servimos das classicas gotteiras, aliás de benefieos efifeitos, as outras ou não necessitam de appa- relho propriamemte dito, sendo simplesmente passada uma atadura de ílaneíla no membro fractura lo, ou se o requerem consiste elle em talas de madeira convenientemente acol- choadas e por vezes de papelão, muito em- pregadas, principalmente porque não exercem exaggerada compressão, sendo banido, assim, o receio de que se dé a gangrena do membro. Também, em vários casos, as gotteiras de arame ou de ferro tem sido, substituídas com proveito pelas de papelão. Devem-nos, entretanto, deter um pouco as fracturas do femur, que quanto a apparelhos não podem ser tratadas eonjunctamente. Como sabemos se dá, especialmente nas fracturas do terço medio, o cavalgamento das extremidades ósseas, produzindo o encurta- mento do membro. Por essa razão, íinagina- ram-se para estas fracturas diversos apparelhos 37 cie extensão, cios quaes o mais applicado é o de Hennequin, em verdade o que oflere^1 melhores resultados. Mas devemos dizer, desde já, que não é este apparelho indispen- sável; muitas fracturas se têm curado somente com a extensão, algumas vezes por poucos dias, sem deformação e sem encurtamento. O professor L. Championnière diz a este respeito: «no que concerne á rapidez de repa- ração eu nada tenho observado particular- mente diqno de nota», e aconselha o apparelho de Hennequin como o que melhor exilo assegu ra. Ora, se Hennequin diz que em geral só retira o seu apparelho 35 ou quarenta dias após o accidente, segundo se trata de um ado- lescente ou de um adulto, quando a união dos fragmentos é mais intima e quando a mobili- dade anormal é menor, claro está que o pro- fessor L. Championnière pratica do mesmo modo, ou pelo menos assim parece. Não podemos ser desta opinião, em que pese aos partidários systematicos do apparelho de Hennequin, de accordo com os factos observados entre nós. Por isso, nos não esquivamos a render me- recida homenagem ao nosso illustrado mestre, 38 o Dr. Antonio de Pacheco Mendes, lente 1.* cadeira de clinica cirúrgica, que em diversos casos, de que temos observação, como se poderá ver adiante, não só supprimiu o apparelho de Hennequin, como ainda a ex- tensão após poucos dias, dirigindo o seu tra- tamento, com magníficos resultados, somente pela massagem e pela mobilisação. Comeffeitose se estabelecer a comparação entre o que dizem Hennequin e L. Champio- nière sobre as fracturas e entre os resultados que proclamamos, vêr-se-á que semelhante tratamento não deve ser desprezado. Não queremos dizer, porém, que isto acon- teça em todos os casos; os ha em que o apparelho de Hennequin é reclamado e em que a extensão é necessária por algum tempo. Nunca, porém, assistimos a algum em que ella fosse necessária por trinta e cinco ou quarenta dias, senão quando não era feita a massagem. Assim terminamos a pallida descripção deste capitulo, onde outro não foi nosso intuito senão dar uma idéa do quanto pudemos colher. CAPITULO IV Indicações e conlra-isidicações da massagem e da mobilisação Seria da maior relevância que o tratamento de que nos vamos occupando pudesse ser empregado em todas as fracturas. Infelizmente, porém, assim não acontece. Ha fracturas nas quaes tal tratamento não pode ser administrado pelo menos desde seu inicio, attentos os obstáculos por ellas oilére- cidos, de duas ordens, e que se referem uns a mobilidade d<j$ fr agmentos, constituindo a j>ri- mei ra ordem de contra-indicações; outros á integridade da pelle, constituindo a segunda. No que concerne á mobilidade dos frag- mentos, já tratamos do assumpto, quando, em outro logar, estudávamos a classificação da massagem em relação ás fracturas. 40 Trata-se de uma contra-indicação provisó- ria, por isso que a massagem só ó permittida quando ha um principio de consolidação. Passemos á outra ordem. As fraeturas complicadas de ferida são o lypo destas contra-indicaçóes, visto como a integridade da pelle é absolutamente neces- sária á pratica da massagem. Aqui ainda ha a considerar as fraeturas complicadas em que a falta de integridade da pelle á minirna e as em que a falta é extensa. Nas primeiras pode, muitas vezes, ser a massagem feita como nas fraeturas simples, havendo, porém, o cuidado de se fazerem as pressões um pouco distantes do ponto ou dos pontos lesados, no caso em que seja mais de um e dis ti netos. Se, o que ordinariamente acontece nas fraeturas directas, o ponto da pelle lesado corresponde ao fóco da fractura, não ha mais que se afastarem do fóco, mais do que o necessário nas fraeturas simples, as pressões que houverem de ser feitas. Nas segundas, quando a falta de integri- dade da pelle é extensa, não será possível proceder do mesmo modo. Será necessário esperar a reorganisação do tecido, tornando-se 41 de grande importância a applicação do appa- relho, a ser tomado em consideração o pre- ceito de Volkmann: «o primeiro penso deter- mina a sorte do doente e decide a marcha ulterior da ferida ». Obtida a integridade do tecido, o cirurgião obrará como em uma fractura simples, não insistindo a principio, pois um tecido novo é sempre fraco. Ha fracturas, porém, em que, a despeito de todos os cuidados dispensados, torna-se im- possível a pratica da massagem. Estas quasi sempre tem por causa graves accidentes, despendendo, não raras vezes, muito menos tempo a consolidação do osso do que a reorganisação do tecido, a cura de uma ferida extensa. Entretanto, se tantos obstáculos reconhece a massagem nas fracturas, a mobilisação, a não ser em casos excepcionaes, sé attende a um—á mobilidade dos fragmentos. E’ possível fazer-se a mobilisação em uma fractura complicada de ferida, quando impos- sível seria a massagem, tornando-se, aqui, invertida a pratica adoptada. Referindo-se a estes casos, o professor L. Championniére apçnta diversos em que a 42 mobilisação foi feita antes da massagem, sempre com resultados vantajosos. Nos casos em que ha mobilidade exagge- rada dos fragmentos, tornam-se impossíveis de realisar a massagem e a mobilisação, esperando o cirurgião, sem outros recursos, que a consolidação relativa garanta o proveito do tratamento a empregar. CAPÍTULO Y Durarão e resultados do tratamento OBSERVAÇÕES Ante a diversidade de causas que impõem a classificação das fracturas, torna-se mui diíTi- cil fixar a epoca em que deve terminar o tra- tamento de cada uma d’ellas pela massagem e pela mobilisação. Além disso, causas que se referem especial- mente ao indivíduo concorrem para estabele- cer difíerenças em fracturas da mesma especie. Nos casos ordinários, porém, péde-se arbi- trar em trinta dias (*) o tempo necessário ao (*) O Dr. II. Chenaud, em sua these inaugural, apre- sentada a esta Faculdade, em 1895, organisou um qua- dro comparativo dos tratamentos pela immobilisação e pela massagem e mobilisação, onde de 10 casos só um gastou 37 dias, sendo a fractura do terço inferior da còxa esquerda. 44 tratamento de uma fractura pelo methodo refe- rido, média que desconfiamos ser um pouco exaggerada se não se trata de fracturas do femur. O tratamento deverá ser continuado até que o membro readquira suas funcções e não somente até que se consolide. Á volta da funcçãoé um dos fins esscnciaes dentre os que tem em vista o cirurgião, sendo ella também o objectivo mais importante. O professor L. Ohampionnière diz (jue o tratamento pode ser sufficiente ou aperfei- çoado. Suffiieiénle será quando o indivíduo se péde servir do membro curado sem dor e com resistência. Aperfeiçoado quando o tratamen- to determina o desapparecimento do menor incoimnodo, podendo o paciente servir-se do membro como no estado normal. Por isso, continua elle, se se quer chegar a este ultimo resultado, será de bom aviso prolongar por mais algum tempo as sessões de massagem, que, se não puderem ser feitas lodos os dias, sel-o-ão espaçadamente, contri- buindo assim para prevenir as menores con- sequências do traumatismo. Do que temos dito até aqui sobre a mas- 45 sagem e a mobilisação resalta, até para os espíritos menos práticos, o seu alcance thera- peutieo. Dos methodos de tratamento até hoje conhecidos, é este, realrnente, o que melliores resultados oílerece sobre todos os pontos de vista. Ao que nos conste, ainda não houve quem se lembrasse de fazer uma estatística a este respeito; razão sufficiente para se affirmar a inexistência de casos desfavoráveis, por isso que não teria passado desapercebido aos crí- ticos, porventura hoje raros, de tão importante methodo de tratamento. Se não bastassem para exalçar as suas qualidades superiores os resultados funccio- naes obtidos, seria sufficiente para lhe dar valia o desapparecimento, em pouco tempo, dos symptomas que acompanham as fracturas, e aos quaes os outros methodos de tratamento mal preveniam. A dor, phenoineno constante, desappareee desde as primeiras sessões de massagem, como ecrualmente o auírmenfo de volume do membro O O causado pelos líquidos derramados e pela inflam mação. D’ahi resulta incomparável vantagem para 46 os movimentos que podem até ser feitos, sem incommodo', pelo proprio doente, attestado de pronunciada sedação e do restabelecimento funccional dos musculos. Podendo parecer á primeira vista de nenhu- ma utilidade, são de alta monta, para a funcção ulterior, estes pequenos movimentos, quasi involuntários, que realisam os musculos e as articulações. Não acontecerá assim se perma- necem a dor, o augmento de volume e conse- quentemente a tensão dos tecidos. Quanto á formação do callo, não ha duvida que se faz mais rapidamente e também em melhores condições de nutrição, garantida pela actividade da circulação; tanto assim que o paciente pode servir-se do membro mais cedo do que outr’ora, quando o tratamento era menos aperfeiçoado. Mais alto do que nós falarão agora as observações, fructo de nosso trabalho umas e outras de nossa assiduidade no hospital. Chamamos para eilàs a attenção de quem nos lêr, porque attestam os fecundos resulta- dos do tratamento, hoje corrente, das fracturas, devendo por isso ser posto em pratica toda vez que seja reclamado. Se se fizer um confronto judicioso entre 47 as observações juntas e os resultados obtidos com o emprego do antigo tratamento, vêr-se-á que o moderno, de que nos temos occupado, não é de pouca vantagem, nem de menor im- portância. í d OBSERVAÇÃO (I.* GADELHA DE CLINICA GIRUUGICA) Eduardo Cyriilo dos Santos, com 14 annos de edade, de cor parda, natural do Estado da Bahia, residente á rua dos Curraes, apprendiz de carapina, entrou para o Hospital no dia *20 de Março de 1900 e recolheu-se a Enfer- maria de S. José. Accusava. fractura no terço superior do fémur direito — Fez-se-lhe applicação de um apparelho de extensão, que foi retirado no dia 30 de Março, quando já havia um começo de consolidação. A massagem e a mobilisação foram feitas desde o segundo dia. No dia 2 de Abril começou a andar, com o auxilio de muletas. Sahiu curado no dia 10 de Abril do mesmo armo. Permaneceu no Hospital 28 dias. 48 2.â OBSERVAÇÃO (L* CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA) Pedro de tal, 9-annos de edade, de cor preta, natural do Estado da Bahia, residente á Cruz do Cosine, deu entrada no Hospital no dia 24 de Maio de 1900, recolhendo-se á Enfermaria de S. José. O paciente tinha uma fractura obliqua do terço medio do femur. Applicou-se um apparelho de extensão que foi retirado no dia l.° de Junho. Havia consolidação no dia 5, sendo collocada uma gotteira de papelão, fazendo-se massagem e mobilisação todos os dias. Levantou-se no dia 8 do mesmo mez com muletas e andou sem ellas no dia 28. Já estava curado, porém só sahiu no dia 13 de Julho do mesmo anuo. Permaneceu no Hospital, até a cura,36 dias. 3 .a OBSERVAÇÃO (sala do banco) Tilo Filarão, com 48 annos de edade, de cor preta,solteiro, carapina, residente á rua dos « Carvões, freguezia de Santo Antonio, fracturou 49 o braço direito no ponto de união do terço médio com o terço inferior, na occasião em que passava pela estrada «Ramos de Queiroz»? sendo tangido por um bond de encontro a um pilar, no dia 8 de Maio de 1901. Apresentou-se-nos no dia 15, em que le- vantamos o apparelho composto de talas de madeira e fizemos uma sessão de massagem, que foi dolorosa a principio. O braço estava inflammado e não era pas- sível de movimentos, senão com alguma dor. Continuamos as sessões até o dia 21, sendo substituídas as talas de madeira por uma gotteira de papelão. Nesse dia estava curado, com movimentos completos. A cura foi obtida em 20 dias. 4a OBSERVAÇÃO (sala do banco) Manoel Rernardino de Souza,com lo annos de edade, pardo, natural do Estado da Bahia, apprendiz de lithograpíiia, apresentou-se na sala do Banco no dia 8 de Setembro de 1901. com uma fraetura dupla do terço inferior do ante-braço. 50 Foi-lhe feita a I a sessão de massagem no dia 15 por um interno da Santa Casa. Conti- nuamos o tratamento do dia 16 até 18. Não havia mais dor e alguns movimentos eram executados pelo doente. Do d ia 19 em diante não appareceu no Hospital. Encontramol-o mais tarde, a 13 de Novem- bro, eijos disse que estava curado, continuando a trabalhar. 5.a OBSERVAÇÃO ( SALA DO BANCO) Tarcina Delphina do Nascimento, com 22 annos deedade, parda, natural deste Estado, apresentou-se no Hospital, no dia 26 de Outu- bro de 190!, com uma fractura no terço supe- rior do humerus direito. Só a vimos no dia 4 de Novembro, sendo- lhe feito o tratamento até.o dia 9. Não linha até esta data recuperado todos os movimentos. Es(a observação ílcou incom- pleta porque a doente não appareceu mais. 51 6.a OBSERVAÇÃO O menor, Innocencio. . residente á Fre- guezia da Sé, (Maciel) de 9 annos de edade, pardo, fracturou o braço esquerdo, no terço médio, no dia 7 de Fevereiro do anno corrente, na occasião em que tentava amparar uma taboa. No dia 9, quando fomos consultado, fize- modhe applicação de um apparelho composto de talas de papelão, após a massagem, sé o retirando 5 dias depois, em virtude de haver alguma mobilidade. Do dia 14 em diante continuamos a massa- gem e praticamos a mobilisação, sem dor alguma, até o dia 24, quando realisava todos os movimentos com o braço fracturado, o esquerdo, menos resistente, porém, que o direito. Curou-se em 18 dias. PROPOSIÇÕES d PROPOSIÇOES Klíffj 8.BJÍ»J9n Ç619 Chimica medica m 'f' i r í *.>«i n i \ rrt m r I í 'i f> o h o h n; > ni u rn 9j n o • > As aldehydes são os primeiros productos de oxydação dos alcooes primários. I0(l tílfá,i,l>àei íá^thTíffi-¥íft)Ãiéi|tP3Es á ?ii?ffíièn%íâf de um agente 1Bk WMle^^í^fôoWéh perdèm dous atonioâfL,db 'fí^dfôgétiio':un9 flT u<? .eobamiv Bornojíioo eh Ssionon III 1 í : Quando se prolonga a acção dos oxydantes. as aldehydes fixam um atomo deaoxygeriio e um acidòíj i P'.rni>bij...-»yH sooa Historia natural medica uí 1»1 O! erythroXylu nv • é11 toftí géne r<Q d a larnloh omoa o moí 56 II Outr’ora era elle collocado entre as Mal- pighiaceas. III A familia—Erythroxylaceas diflereda Mal- pigliiaceas pelas pétalas appendiculadas de suas flores, fructo monosperma e embryão que contém um endosperma. Anatomia descriptiva I Toda a superfície do cerebro é sulcada por um numero considerável de depressões, mais ou menos profundas, que o dividem em emi- nências de contornos variados. II Estas eminências, subdivididas por depres- sões secundarias, são chamadas circumvolu- ções cerebraes. III Os sulcos anfractuosos que as separam têm o nome de anfractuosidades cerebraes. 57 Histologia I As synoviaes são membranas serosas que forram Iodas as partes em relação com as cavidades articulares, á excepção das carti- lagens. II Elias são formadas por duas camadas su- perpostas, uma externa e outra interna. III O tecido que constitue a camada externa é de natureza fibrosa; o que constitue a interna è de natureza epithelial. Physiologia I A innervação exerce influencia bem deter minada sobre as secreções. II Esta influencia é perfeitamente demon strada pela secreção salivar. 58 A secreção salivar pão resulta da acção directa dos alimentos sobre as giandulas sali- vajres,mas sim de um phenomeno refle xo r Bactereologia í í Ú ' \ / í\ . 1 ,3fI9$id Os pneumococcus são germens que pro- SBbiàaA oU jjilia .fitrioitii fiiioo ârjfimeJza sino çasjaoqisq í JLl Descobertos por Talamon e Fráenkel, Obstem ordinariamente no ar atmospberioo. tírno.tín í; ynli.] m, '> !|jj KTy-mjcn 90 s .ÍBilodiiqa csoujíbíi ;>!» 9 No campo microscopico são vistos dous a dous encapsulados. Su^0Ií; íh 1 Anatomia e physiologia pathologicas Tojo» ínsd íJiDayijnm jmyx9 ofvjMvaynrH / .aaoyyiooa as 9'idoa nhíiriin: As modificações anatómicas que se encon- tram no intestino dos indivíduos victimados pelandyseniteria constituem o. proto-typo da inflammação diphleriea. ív bDo r, •. 59 II Os pontos da mucosa intestinal attingidos pela moléstia são infiltrados de um exsudato muito rico em íibrina. III Estes pontos são mortificados, formando-se escharas, por effeito da compressão que o exsudato exerce sobre os vasos nutritivos da mucosa. Pathologia medica I O sarampão é ama moléstia infecto-conta- giosa, caracterisada por um estado catharral oculo-naso-laryncfo-tracheo-hronchico. II E’ uma moléstia cpie se observa em todos os sexos, em todas as edades, profissões e em todos os indivíduos, salvos aquelles que têm immunidade natural ou adquirida. III A epidemia do sarampão tem um caracter variavel, segundo a intensidade da anterior. 60 Pathologia cirúrgica I Na expressão physio-pathogenica, a fistula é uma ulcera caualicular. II E’ uma affecção chronica, com phases de melhora e peiora, curando-se por intervenção medica ou cirúrgica. III O prognostico das fistulas, além de outras causas, depende de sua sede. Therapentica ! Os phosphatos são saes que se encontram em todos os tecidos e humores da economia. II No estomago elles se decompõem em acido phosphorico livre e em chloruretos e phos- phatos ácidos. III No rachitismo e na osteomalacia os phos- phatos têm emprego vantajoso. 61 Matéria medica e arte de formular I As formas pharmaceuticas são os diversos modos por que se administram os medica- mentos. II Uma destas formas, muito empregada, é constituída pelas pilulas. III A forma—pilulas é preferível para o em- prego dos medicamentos que exigem uma dosagem rigorosa. Anatomia medico-cirurgiea 1 Das cartilagens do larynge a mais volu- mosa é a cartilagem thyroide. 11 Esta cartilagem occupa a parte superior e anterior do larynge e se compõe de duas laminas, que se reúnem formando um angulo saliente. 62 III Este angulo, que se acha na parte média do larynge, constitue um ponto de reparo para as operações que ahi se praticam. Operações e apparelhos I A dor que se manifesta no coto dos am- putados, constituindo a conicidade, é algumas vezes devida á formação de nevromas ter- minaes. II Estes nevromas, consecutivos á secção dos nervos, são em uns individuos indolentes e em outros extremamente dolorosos. III Para evitar sua formação, se tem aconse- lhado a resecção dos nervos em uma certa ex- tensão,antes de serapplicado o primeiro penso. Hygiene I Conforme a zona, situação, população de uma localidade, a necessidade da agua augmenta ou diminue. 63 11 Para a alimentação são maiores as exigên- cias da qualidade da agua do que para o uso domestico. III Em ambos os casos, porém, faz-se neces- sário que a agua não contenha princípios toxicos nem agentes infectuosos. Medicina legal I A prenhez determina, algumas vezes, per- turbações mentaes claramente accentuadas. JI A tendencia actual dos psychopathas torna inacceitaveis as perturbações mentaes, inhe- rentes á prenhez, como suflicientes para expli- car actos criminosos. III As mais das vezes, os antecedentes here- ditários ou a tara pessoal sfio as causas que provocam o apparecimento das perturbações psychicas. 64 Obstetrícia í Ein a pratica obstétrica não se deve admi- nistrar o chloroformio do mesmo modo que 11a anesthesia ordinaria. II O chloroformio dever-se-á dar no momento das contracçdes uterinas. III A sensibilidade cutanea é, aqui, o guia da chloroformisação. Clinica propedêutica I A percussão pulmonar é um dos meios de que se serve o clinico para a investigação das iesdes do pulmão. II A percussão commummente empregada é a digital. III À area que oflerece o pulmão direito á 65 percussão é maior do que a do esquerdo, em virtude do espaço occupado pelo coração. Clinica dermatológica e syphiligraphica I 4 Na syphilose laryngéa as paralysias mais frequentes são as unilateraes. II Destas paralysias são mais frequentes as do lado esquerdo. III A unilateralidade esquerda não constitue symptoma pathognomonico da syphilose. Clinica ophthalmologica í O epithelioma calcificado das palpebras é lima moléstia que se manifesta sob a forma de um pequeno tumor. II Este tumor pode, ás vezes, ser visto e sentido atravez as palpebras. 66 III Em estado adiantado da moléstia, as pál- pebras se podem ulcerar, resultando uma fistula, por onde se elimina a matéria calcarea. Clinica medica (l.a CADEIRA ) I O tratamento hydrotherapico, applicado na febre typhoide, deve obedecer ás indicações dos estados pathologicos anteriores ou secun darios. II Muitos'cardíacos supportam mal os banhos frios, que provocam dyspnéa e algumas vezes suffo cação. III Quando na febre typhoide concorrem as moléstias do coração, se empregam os banhos quentes progressivamente resfriados, se se temem os accidentes. 67 Clinica mediea (2.a CADEIRA ) I As urinas dos doentes attinefídos de insuffi- ciência hepatica são mais toxicas do que no estado normal. II Esta hypertoxia urinaria depende de diver- sas causas. III Dentre ellas sobresahem a transformação imperfeita dos albuminoides, os venenos nor- maes que não são neutralisados no fígado. Clinica cirúrgica (í .a cadeira) I A massagem e a mobilisação constituem o methodo de tratamento boje correntemente empregado nas fracturas, II Ha fracturas que só comportam esse trata- 68 mento, apbs haver um começo de conso- lidação. III Nestes casos ha necessidade de se fazer preceder a immobilisação do membro fraclti- rado. Clinica cirúrgica (2.a cadeika) I Os tumores das vias biliares são geral- mente considerados como de manifestação rara. Ií Quasi sempre malignos, elles são primi- tivos ou secundários. III A presença dos cálculos biliares parece não ser extranha ao desenvolvimento destes tumores. Clinica psychiatrica e de moléstias nervosas I Entre as causas que provocam o appareci- mento da hysteria está o excesso alcoolico. 69 II A monoplegia monosymptomatica é uma das formas de manifestação da hysteria. III Esta forma é mais commum no homem do que na mulher. Clinica pediátrica I O engorgitamento ganglionar múltiplo é muito frequente nas crianças. II Esta aífecção se manifesta sob a forma de tumores pequenos, redondos, moveis, indolen- tes, cuja sede principal é o pescoço. II1 Esta micro-polyadenite infantil é, para alguns, eífeito do lymphatismo. Clinica obstétrica e gynecologica I Os tumores pelvianos, uterinos ou ovarianos complicam o parto e predispõem á ruptura uterina. 70 II Ha casos em que a viciação da contracção uterina, por si só, produz os mesmos pheno- menos. III Nestes casos ha necessidade da calma do utero, e são empregados os opiáceos e o chlo- roformio. 1060. ojecreâarca' Ja facuí- J& e c)& o/o/ar- /n acui Jci 28 c)& rcirrr Je 4Ç)02. 0 Secretario, 8)r. Menandro dos I(eis Meirelles.