ESTUDIO PATOGÉNICO, DIAGNÓSTICO Y PSICOLÓGICO LA EPILEPSIA. TESIS PARA EL EXAMEN PROFESIONAL MEDICINA Y CIKUJIA POR liarlos ALUMNO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MÉXICO. IMPRENTA DE LA VIUDA DE MURGUIA É HIJOS, PORTAL MEXICO. AGUILA DE ORO. 1870. A LA MEMORIA DE MI PADRE. AL DISTINGUIDO PROFESOR DE MEDICINA LEGAL EN LA ESCUELA DE MEDICINA DE MEXICO, Don Jiiis Jiftalp g Carpió, SU ATENTO DISCIPULO, INTRODUCCION. Sin conocer el origen de una, enfermedad y sin distinguirla de sus parecidas, no se puede instituir una terapéutica racional; sin conocer las consecuencias morales de un padecimiento, no podrá distinguirse en todos los casos el hombre sano del hombre enfermo, la criminali- dad de la inocencia. Consideraciones son estas, señores, que no necesitan comentario al- guno para justificar la preferencia que he dado al estudio de los tres puntos que forman el objeto de mi Tésis; ellas condensan, por decirlo así, todo cuanto pudiera decirse sobre la importancia del estudio pa- togénico, diagnóstico y psicológico de la epilepsia; ellas reasumen la parte altamente filantrópica y humanitaria que toma el médico en su noble misión; ellas inculcan los mas ardientes deseos de escudriñar los misterios de nuestra naturaleza para caminar al perfeccionamiento de nuestra sociedad. Como hijo reconocido de la Escuela de Medicina; como discípulo admirador de los hombres ilustres que forman el alma de este plantel científico, hubiera deseado como el que mas, ser original en mi trabajos ó por lo menos, preciso en mi descripción; pero ya que esto no fué así, porque no tengo los conocimientos profundos que se necesitan, ni la experiencia personal suficiente, apelo á los buenos sentimientos de mis jurados, que disimularán los defectos de mi primer ensayo. Febrero de 1870. PARTE PRIMERA. PATOGENIA. Son tan diversas y en tan gran número las opiniones que han formulado los autores sobre las causas próximas de la epilepsia, que bien puede traducirse en cada una de ellas el estado que ha guardado la medicina en los diversos periodos de su dila- tada transición; no me refiero á los tiempos tenebrosos de la edad media, tampoco aludo á otras épocas anteriores al sábio de Cos, porque entonces la medicina no era una ciencia. Sin el método riguroso de la observación de los Sydenham y Ba- glivi, sin la palanca tan poderosa de la fisiología experimental instituida por Magendie, sin el auxilio tan indispensable del escalpelo no podia haber los materiales necesarios para levan- tar el edificio de la ciencia de Hipócrates; por eso los antiguos, nutridos con las mas absurdas preocupaciones habían supues- to que la' epilepsia era el resultado de las influencias de los astros, de la venganza celeste; pero pasaron al fin esos tiem- pos, llegó la época de la redención científica y las doctrinas que aparecieron entonces eran mas conformes con el espíritu de la civilización y el adelanto. Es verdaderamente difícil y seria prolijo enumerar una por una todas las alteraciones que se han observado en los cadá- veres de los epilépticos, no entiendo hablar aquí de las que se han visto en los aparatos circulatorio, respiratorio y génito- urinario, porque en el estado actual de la ciencia es imposible 8 referir á estas lesiones ninguna idea patogénica; me refiero tan solo al catálogo inmenso de las alteraciones anatómicas de los centros nerviosos. Morgagni, en su Lettre sur la epilepsie, fundándose en los resultados de muchas inspecciones cadavéricas, se habia crei- do autorizado para admitir la encefalitis aguda ó crónica como la causa de esta terrible enfermedad; pero Georget combatia victoriosamente esta opinión manifestando que este gran ana- tómico, ó habia tomado por epilepsia la encefalitis carecteriza- da por accesos epileptiformes, ó confundia estas dos enferme- dades en los casos en que la encefalitis habia venido á termi- nar de una manera funesta una serie de violentos ataques epilépticos. Greding encontraba reblandecido el cerebro de estos des- graciados; cosa nada estraña en un órgano que es tan frecuen- temente el sitio de flecmasias intercurrentes ó últimas! Portal habia visto congestiones sanguíneas, rupturas vascu- lares, derrames serosos en la sustancia propia del encéfalo ó entre sus membranas. Broussais con su esclusivismo memorable de la irritación asentaba que la epilepsia era una variedad de la irritación ce- rebral. Soemmering veia en esta enfermedad el efecto del endure- cimiento de la glándula pineal. Esquirol la atribuía á unas pequeñas placas lenticulares ú osiformes que se le habían presentado repetidas veces en la aracnoides raquidiana de los epilépticos. Boucher y Cazauvieilh han insistido particularmente sobre las alteraciones de consistencia que presenta la sustancia blan- ca del encéfalo. Otros muchos observadores en fin, habían presumido como origen de esta afección las alteraciones mas diversas del apa- rato cerebro-espinal; el espesamiento de los huesos del cráneo, sus deformidades, su adelgasamiento, sus vicios de conforma- ción; depósitos plásticos en el tejido de la dura-madre, osifi- caciones de esta membrana, diferencia de peso entre los dos hemisferios, quistes idáticos en los plexus coroideos y otra multitud de diferentes estados patológicos tan poco comunes en la epilepsia como frecuentes en los demas padecimientos cerebrales. 9 Foville ha dicho: si se examina el sistema nervioso de un epiléptico en el que no haya existido una perturbación dura- ble en el ejercicio de las facultades intelectuales y motrices, no se encontrará ninguna alteración constante. Si el enfermo ha sucumbido á alguna afección estraña á la epilepsia, nada se observa en el mayor número de casos; algunas veces hay un tubérculo, un cáncer, una producción osteo-calcar, una fractura mal consolidada que muy bien puede considerar- se como la causa ocasional del desórden que ha escitado los ataques; pero este desórden ha desaparecido como los sínto- mas; persiste el tubérculo y sin embargo ningún fenómeno traduce su presencia. Si el enfermo ha muerto en un ataque se encuentra constantemente una congestión encefálica; pero esta alteración es debida al estado de asfixia en que ha sucum- bido el paciente. En los epilépticos que ofrecen un desórden intelectual permanente y una debilidad de los movimientos, se encuentra en el tejido nervioso encéfalo-raquidiano, en sus cu- biertas membranosas ó huesosas alguna de las alteraciones ya, descritas; sin que sea posible determinar la que caracteriza la epilepsia; en el mayor número de casos, el exámen mas atento no puede hacer descubrir ninguna lesión. "Certum enimest; di- ce Van-Swieten, causam epileptie adeo latere posse, ut nullis sensibus obtegi poseit, sed tantum se manifestet suis effectis." Los modernos á su vez, sin desalentarse después de tantas pesquisas, y estimulados por mas halagüeña esperanza de que la naturaleza no siempre ha de ser rebelde á sus esfuerzos, continuaron sus investigaciones con la mejor buena fé; pero como lo hace notar Calmeil, todas las lesiones encefálicas y medulares que han sido reconocidas á la autopsia son el efec- to y no la causa de la enfermedad; sabido es por ejemplo, que los pequeños puntos equimóticos que se encuentran en la su- perficie del cerebro, tienen su esplicacion en los accidentes apopletiformes que caracterizan el tercer periodo del ataque. Las congestiones, las hemorragias, el reblandecimiento deben ser considerados también como el efecto de la misma enfermedad y nada mas. Los trabajos mas recientes que se han publicado sobre esta materia, parecen probar de una manera concluyente que la epilepsia puede desarrollarse sin alteración de estructura 10 apreciable en los centros nerviosos; pero que si esta enferme- dad ha durado mucho tiempo origina modificaciones persistentes en la pulpa cerebro-espinal. Schroder van der Kolk, fundándose en las esperiencias mo- dernas instituidas sobre los animales y aprovechando los co- nocimientos fisiológicos actuales mas importantes, localiza en la médula alargada y las partes del cerebro situadas en su ba- se, el punto de partida de las convulsiones de la epilepsia; la evidencia de los hechos, dice este sábio profesor, justifican es- ta localización; porque: 1? se provocan convulsiones análogas á las convulsiones epilépticas cuando se irrita la base del ce- rebro por medio del aparato de inducción y no se producen si se irrita de la misma manera las diversas regiones de los grandes hemisferios. 2? Las funciones de estos últimos se suspenden durante el estado convulsivo; no es probable que es- tos órganos puedan dar impulsiones motrices en el mismo mo- mento en que está extinguida la escitabilidad en las otras celdillas ganglionares y fibras nerviosas de otro órden. 3? Se pueden observar sobre los animales convulsiones enteramente semejantes á las convulsiones epilépticas, aun después de ha- ber estirpado uno y otro hemisferio. Por otra parte, el estudio mismo del acceso epiléptico justifica perfectamente según él esta suposición; las convulsiones son bilaterales; ocupan prime- ro las regiones animadas por los nérvios que parten de la mé- dula alargada, (facial, gloso-faringeo, espinal y gran hipoglo- so); el acceso presenta la instantaneidad y la duración limita- da de las manifestaciones motrices que reconocen por causa una irritación de esta parte de la médula. Partiendo de estos principios y después de haber encontra- do una dilatación de los capilares arteriales de la médula alargada y un espesamiento de las paredes de estos capilares, el eminente patologista aleman cree que es permitido admitir que las convulsiones epilépticas dependen principalmente de un aumento en el aflujo de sangre arterial hácia la médula alargada. En los casos recientes de mal epiléptico, solo se encuentra, según el autor que acabo de citar, una simple hi- peremia; la enfermedad, encontrándose entonces en su primer periodo, es curable; pero continuando, esta dilatación de los vasos capilares se constituye en una causa permanente de ir- ritación de las celdillas ganglionares, y como este ensancha- 11 miento de volúmen vascular aumenta en cada acceso, cada nuevo ataque es la causa ocasional de un acceso ulterior. De aquí resulta, que pasado cierto tiempo, queda gravada la exis- tencia de esta enfermedad por lesiones persistentes incurables; á la dilatación de los vasos sigue la exudación de una sustan- cia albuminosa; las paredes vasculares se endurecen, los ele- mentos nerviosos mismos participan de esta induración; des- pués, sufriendo una trasformacion regresiva pasan al estado grasoso y se reblandecen considerablemente. Las experien- cias instituidas por Kusmaul y Tenner han dado por resulta- do una teoría opuesta á la anterior, porque estos observadores han probado que se pueden obtener accesos epileptiformes im- pidiendo que la sangre arterial llegue al cerebro; de manera que para estos esperimentadores la anemia arterial del encé- falo seria la única causa de las convulsiones epilépticas. La verdad es que la médula alargada llega á encontrarse en un estado de irritabilidad morbosa apto para provocar convulsio- nes epilépticas, sin que sea necesario un aumento ó diminución de su contenido sanguíneo, y que este, es debido en algunos casos á materiales anormales de la nutrición ó á la presencia de ciertas sustancias en la sangre; debemos admitir también, que la médula alargada presenta este estado de irritabilidad morbosa, por la trasmisión escitativa anormal procedente de una región lejana central ó periférica; muy conocidos son los casos de nevrómas, cicatrices ó tumores que han producido la epilepsia comprimiendo los nérvios periféricos, y en los cuales esta enfermedad ha desaparecido después de alejadas estas anomalías ó de que se habia verificado la sección de los ner- vios interesados. Las convulsiones de la epilepsia son de la clase de los fe- nómenos reflejos. El estado de escitacion de la médula alar- gada que forma la base de los accesos epilépticos, depende como lo hemos dicho ya de influencias muy variadas. Pero có- mo esplicar que en la epilepsia la escitacion de los nérvios mo- tores no es continua y solo se manifiesta por paroxismos aisla- dos? Depende esto acaso de una irritación puramente tempo- ral de la médula alargada? La intermitencia de la manifes- tación convulsiva, seria un argumento en favor de la opinión de Kusmaul y Tenner, según la que debe admitirse un espasmo pasajero de las fibras musculares de los vasos y la 12 anemia arterial consiguiente como la causa de los accesos de la epilepsia? Las intoxicaciones de la sangre y las otras causas morbíficas determinarían los accesos provocando en ciertos momentos este espasmo vascular? Se deben comparar los ganglios medulares á la botella de Leyden, ó al aparato eléctrico de ciertos pescados como lo hace Schroeder van der Kolk? El acceso epiléptico seria análogo á la chispa sacada de la botella ó á la descarga del órgano eléctrico de estos ani- males, recargándose en seguida los ganglios nerviosos en el intervalo de los ataques del mismo agente explosivo? Cues- tiones son estas cuya solución no puede darse en el estado actual de la ciencia; ni las imaginaciones mas fecundas, ni los ingenios mas privilegiados, ni las inteligencias mas preponde- rantes han podido descubrir hasta hoy la razón palmaria, el motivo justificado, la esplicacion satisfactoria de todas estas suposiciones. Brown-Sequard, dando á conocer los resultados de sus in- vestigaciones sobre la epilepsia, espone de la manera siguien- te el mecanismo y la succesion de los diferentes periodos del acceso. 13 CAUSAS. 1. "Escitacion de ciertas partes del sistema nervioso éxito-motor." 2. "Contracción de los vasos de la cara." 3. "Contracción de los vasos del encéfalo." 4. "Extensión de la escitacion éxito-motriz del sistema nervioso.." 5. "Contracción de los músculos de la laringe y de los músculos expi- r adores." 6. "Extensión mas considerable al sistema nervioso éxito-motor." 7. "Pérdida de conocimiento y contracciones tónicas." 8. "Laringismo, traquelismo, fije- za del pecho." 9. "Oxigenación insuficiente." 10. "Asfixia, irritación mecánica de la base del encéfalo por la presión de la sangre." 11. "Agotamiento de la fuerza nerviosa en general, y de la escitabi- lidad refleja en particular, á escepcion de la fuerza respiratoria que vuelve poco á poco al estado normal." EFECTOS. 1. "Contracción de los vasos san- guíneos del cerebro y de la cara; con- vulsión tónica de alguno de los múscu- los de los ojos y de la cara." 2. "Palidez de la cara." 3. "Pérdida de conocimiento; acumulación de la sangre en la base del cráneo y en la médula." 4. "Contracción tónica de los músculos de la laringe, de la nuca y del tórax: laringismo y traquelis- mo." 5. "Grito inicial del acceso." 6. "Extensión de las contraccio- nes tónicas á los músculos del tronco y de los miembros." 7. "Caida inicial del acceso." 8. "Oxigenación insuficiente de la sangre; obstáculo á la vuelta de la sangre venosa de la cabeza y del canal vertebral." 9. "Asfixia." 10. "Convulsiones clónicas, ccn- traccion del intestino, de la vejiga, del útero; erección, eyaculacion; au- mento de muchas secresiones, esfuer- zos de respiración." 11. "Fin del acceso; coma ó de- caimiento; cefalalgia, sueño." 14 Jacoud hace notar en vista de esta tabla, que dos factores concurren á producir el acceso completo de epilepsia: la ane- mia cerebral y las contracciones tónicas que conducen á la asfixia. Muchos observadores, después de haber buscado inútilmen- te la causa próxima de esta terrible enfermedad en los sólidos de la economía, dirijieron sus investigaciones sobre los líquidos vitales; los resultados no fueron muy satisfactorios; sin em- bargo, debo mencionar de una manera especial los trabajos recientes del Dr. Poulet, por el valor que ellos puedan tener en una cuestión tan importante como de la que ahora se trata. Desearía esponer detenidamente todas las observaciones clínicas, esperimentos fisiológicos y demostraciones químicas que forman el cuerpo de este trabajo; pero no pudiendo ha- cerlo, me limitaré tan solo á trascribir el résumen con que el autor termina su memoria. I. Existe en la orina de un pequeño número de epilépti- cos, examinada poco antes ó después de los ataques, una pro- porción mas ó menos considerable de carbonato de amoniaco. II. Se puede calcular exactamente por los procedimientos alcalimétricos el grado de alcalinidad de la orina. III. Cuando la orina de los epilépticos es ácida y no pro- duce efervescencia con los ácidos, no debe concluirse por esto que no contiene un exceso de amoniaco; pues para calcular entonces su grado de alcalinidad debe emplearse un procedi- miento de análisis especial. IV. Procediendo de cierta manera, se ha visto que las orinas ácidas arrojadas después de los ataques epilépticos, con- tenían una proporción exagerada de amoniaco; en tanto que algunos dias después, la misma cantidad de orina apenas su- ministraba unos ligeros vapores amoniacales. V. La alteración de la orina indica una alteración equiva- lente de la sangre. Por esto se debe creer que en los casos citados, los ataques de epilepsia han sido provocados por el exceso de las sales amoniacales en la circulación cerebral. VI. Para probarlo directamente, he recurrido á la espe- riencia sobre los animales vivos. He demostrado que es' siempre muy fácil comunicar á un perro un ataque epiléptico, inyectándole en la carótida una cantidad débil de una solución 15 de carbonato de amoniaco ó de urato de la misma base. La sideración del animal, la espuma en la boca, la rigidéz tetáni- ca del cuerpo y de las mandíbulas, el estrabismo, la fijeza de los ojos, las convulsiones de los miembros, las evacuaciones involuntarias, la insensibilidad completa de los órganos de los sentidos, la duración efímera de la crisis, han constituido un conjunto sintomático notable, de una semejanza perfecta con la epilepsia humana. VII. Una esperiencia instituida con un fin especial con- duce á veces á un descubrimiento inesperado. Así, el estado comatoso provocado por la influencia del urato de amoniaco sobre la pulpa cerebral, me ha parecido reproducir fielmente la imágen de estos casos singulares de sueño prolongado en el hombre, y cuya esplicacion nos era completamente desco- nocida. VIII. He llamado hiperamoniemia al exceso de sales amoniacales en la sangre, y considero este estado como la causa próxima de la epilepsia. Después asenté la hipótesis de que la hiperamoniemia es debida á la descomposición de la urea, sea bajo el imperio del influjo nervioso, sea bajo la in- fluencia de una verdadera fermentación. En -seguida he tra- tado de mostrar que, en la epilepsia, la dispepsia es mucho mas común de lo que se cree generalmente, y yo atribuyo á esta dispepsia específica, intermitente, de largo periodo, la ge- neración del fermento necesario para la trasformacion de la urea. IX. Deseando saber lo que hay de cierto en la doctrina de la uremia, he inyectado en la carótida de un perro una solución de urea. Los síntomas que se han manifestado en este caso no han sido otros que los de un coma profundo, mas ó menos semejante al que ocupa el intervalo de los ataques de eclampsia, y cuya duración ha sido de cinco minutos. Es- te conjunto sintomático me ha parecido mas que suficiente para inspirar por lo menos la duda con respecto á la preten- dida inocencia del exceso de urea en la sangre. Agrego que, si no he podido obtener completamente la reproducción del ataque eclámptico, depende esto únicamente del grado débil de mi solución. X. Variando la naturaleza de las sustancias inyectadas en la circulación intra-craniana, se podrán tal vez obtener 16 resultados enteramente nuevos, propios para dar la esplica- cion de estados morbosos todavía oscuros ó completamente desconocidos. XI. La hiperamoniemia puede también ser reconocida en muchos estados morbosos diferentes de la epilepsia; por ejem- plo, en el vértigo á stomacho lev so, en la catalepsía, en la me- ningitis comatosa, en algunos casos de hemicrania, en ciertas nevrosis. Habrá algún médico que se sorprenda de la diver- sidad de efectos de una misma causa, según su energía, según la idiosincrasia del individuo, &c., &c? XII. En fin, el conocimiento de la alteración de la sangre arterial por el exceso de sales amoniacales, suministra la teoría de ciertos fenómenos epilépticos que han quedado inesplica- bles por medio de las antiguas hipótesis. Citaré notablemen- te el hecho de la suspensión del ataque por la comprensión de las carótidas. Nada hay de mas simple, admitiendo la presencia de una sustancia tóxica en el seno del sistema vas- cular. Por este conocimiento me ha sido posible preveer los ataques muchas horas antes por el examen bicuotidiano del líquido urinario. Esta predicción, que seria de mucha impor- tancia bajo el punto de vista de la cura de la epilepsia, se hace bien difícil por la delicadeza del procedimiento analítico y el tiempo que exige cada operación, cuando la orina queda ácida durante los ataques. 17 PARTE SEGUNDA. DIAGNÓSTICO. Consideraciones generales.-Al estudiar este punto tan im- portante como difícil en la historia de la epilepsia, no he po- dido menos que comprender lo que tantas veces se ha dicho: poca uniformidad; ninguna precisión; grande anarquía; caos completo cuando se tratan de acomodar á nuestra inteligencia los misterios profundos de la organización humana. La divergencia de opiniones en que se encuentran los au- tores; la incompatibilidad doctrinal con que se tropieza á cada paso; la falta de subordinación científica en materia de clasi- ficación, ha dado por resultado inevitable el que se multipli- quen hasta el infinito las formas de una misma enfermedad; y á tal grado, que estas han llegado á ser tan numerosas como los síntomas observados, y tan variadas como los individuos. Léase á Sauvages, y se encontrarán ahí catorce especies epi- lépticas fundadas en la apreciación etiológica; Bosquillon las reduce á nueve; Esquirol disminuye el número; en una pala- bra, Frank, Prichard, Maissonneuve y cada uno de los auto- res que se han ocupado de esta enfermedad, han establecido su división particular. Por otra parte; mientras que la epilepsia es para unos una enfermedad esencialmente convulsiva caracterizada por los grandes ataques con sus tres periodos bien marcados; para otros el mal caduco, no es una enfermedad; es un síntoma debido á las causas, á las lesiones, á los padecimientos mas diversos, y que no puede constituir por sí mismo una entidad patológica distinta. Tanto inconveniente habría en reducir el cuadro de la epi- 18 lepsia, como en estender sus límites indefinidamente hasta el punto de hacer toda línea divisoria flotante, toda distinción imposible. La cuestión de límite no puede resolverse de una manera absoluta en el estado actual de la ciencia; pero tampoco ha de quedar sujeta al capricho individual de cada médico. Si se externa, por un momento el grande ataque convulsivo como base de la enfermedad epiléptica y se ponen á un lado los casos tipos, se advertirá sin demora que las diferencias entre los diversos grados del vértigo epiléptico, del ataque incompleto, del ataque completo, y los .síntomas correspon- dientes á cada uno de estos grados, y que pueden ser referi- dos á otras afecciones del cerebro, son casi inapreciables. Desde la ausencia epiléptica mas ligera, preludio apacible de grandes peligros, hasta el ataque epiléptico completo mejor caracterizado, hay una série numerosa de grados intermedia- rios que el observador atento puede conocer; pero que ignora el médico superficial y confiado. En la práctica se diagnostica muchas veces la naturaleza epiléptica de ciertos fenómenos, mas bien por una especie de intuición que siguiendo la via trazada por las descripciones científicas; y no es que esta materia no se haya estudiado de- tenidamente, sino porque como en otros muchos casos se re- conoce el hecho sin dar la esplicacion. Considerando aisladamente cada uno de los síntomas de la epilepsia, se llega á comprender que no hay uno solo que sea patognomónico de esta enfermedad. En efecto; la caída inicial del acceso ó durante el ataque, tiene lugar en la síncope, la asfixia, la apoplegía; las convulsiones generales ó parciales, muy violentas ó poco sensibles, son inconstantes y se encuen- tran ademas en otras nevrosis; la espuma en la boca se observa algunas veces en la apoplegía, la histeria, la asfixia; la emisión involuntaria de la orina, la esperma y otros productos excre- menticiales, no es un síntoma exclusivo de la epilepsia; la contracción del pulgar, su fleccion, no es constante. El carácter patognomónico de la epilepsia, ha dicho Esquirol, consiste en las convulsiones, la suspensión de toda sensibilidad y la pérdida de conocimiento. Esta proposición es demasiado ge- neral y no puede aceptarse de una manera absoluta; porque si bien es cierto que hay epilepsia cuando estos tres síntomas se 19 presentan reunidos; también lo es que se encuentran epilépti- cos que tienen ataques incompletos; no solamente por la ausencia de uno de sus sintomas esenciales, la convulsión general, sino también bajo la relación de otro síntoma igualmente importan- te, la pérdida de conocimiento. Hombres de muy basta espe- riencia lian visto verdaderos epilépticos que se habían presen- tado primero á la observación con pequeños ataques muy cortos é incompletos bajo el punto de vista de la pérdida de conoci- miento, como bajo el de las convulsiones, y que sin embargo han sido reconocidos como tales; pues que la observación ulterior ha venido á confirmar su diagnóstico. La coincidencia de movimientos convulsivos parciales con una pérdida de conoci- miento mas ó menos completa, basta frecuentemente según Billod, á pesar del carácter incompleto de estos pequeños ata- ques, para diagnosticar la existencia de la epilepsia en un in- dividuo que ha sido antes epiléptico, ó su existencia actual en un enfermo que no tardaría en presentar ataques mas com- pletos, que no pueden dejar duda alguna en el espíritu de na- die sobre la verdadera naturaleza del mal. Es de la mas alta importancia caracterizar las enfermeda- des, porque el diagnóstico es la base de la medicina práctica; pero de ninguna manera se debe aventurar una opinión infun- dada, como lo han hecho algunos médicos que han reconocido un acceso epiléptico por un simple movimiento convulsivo de los lábios, de los ojos ó el tórax. De todo esto resulta que, si el diagnóstico de la epilepsia no presenta muchas dificultades cuando los accesos se presen- tan con la reunión de síntomas indicada por Esquirol, sucede lo contrario cuando revisten otra forma; en el primer caso, basta presenciar un solo ataque para reconocer la naturaleza del conjunto fenomenal; pero en el segundo, es casi siempre imposible distinguir á primera vista el ataque epiléptico de un ataque histérico, y sobre todo, de estos accidentes nerviosos cuya naturaleza nos es enteramente desconocida y que hasta ahora no se han podido clasificar en los cuadros nosográficos. Aquí es necesario apelar al estudio atento y largo tiempo pro- longado de las circunstancias que se refieren á los accesos para llegar á establecer un diagnóstico por lo menos probable, y en todo caso no sacrificar la evidencia de los hechos al de- seo de parecer precisos. 20 Después de haber presentado estas consideraciones genera- les, comparemos la epilepsia á las afecciones con las cuales pueda ser mas fácilmente confundida. Histeria.-La histeria es indudablemente la afección que mas se parece á la epilepsia; multitud de ocasiones se ha to- mado una enfermedad por la otra, y como veremos después se encuentran á veces reunidas en el mismo individuo. Los signos diferenciales siguientes son decisivos y pueden evitar un error. La histeria solo se manifiesta en la pubertad ó des- pués; el acceso no estalla bruscamente; es precedido ó acom- pañado del globo histérico ó de la constricción en la garganta; las convulsiones son mas uniformes, mas espansivas; la fisonomía está menos alterada; el abdomen está abultado; hay gruñi- mientos; los enfermos no pierden el conocimiento; no caen en el estado comatoso después de las convulsiones; se acuerdan de lo que acaba de pasar; hay menos decaimiento al concluir el ataque; siempre en los intervalos algún síntoma histérico traduce la naturaleza de la enfermedad; y por último, la his- teria aunque dure mucho tiempo no destruye las facultades intelectuales. Georget establece el diagnóstico diferencial de la epilepsia sobre los caracteres siguientes, que nunca presentan reunidos los ataques de histeria: pérdida súbita, completa y profun- da del conocimiento; convulsiones mas bien tetánicas que cló- nicas; intensidad mas grande de las convulsiones en un lado del cuerpo que en el otro; turgesencia violada de la cara reem- plazada al terminar el acceso por una palidez extrema; sa- lida de una baba espumosa por la boca; estado de aberración mental después del ataque. Todos estos signos diferenciales no existen cuando los ata- ques epilépticos no se presentan en su forma típica; quedan también sin ningún valor cuando los ataques histéricos son epileptiformes. En estos casos, la marcha de la enfermedad, mas bien que el estudio de sus síntomas puede conducir á un diagnóstico cierto. Beau establece: 1? que los accesos epilépticos comienzan bruscamente ó son anunciados por pródromos próximos; mien- tras que los ataques histéricos, nunca ó casi nunca aparecen sin pródromos lejanos. 2° que los ataques epilépticos son frecuen- 21 temente simples; mientras que los histéricos son ordinaria- mente compuestos. 3? que los ataques epilépticos sobrevienen en igual proporción de dia que de noche; los ataques histéricos no aparecen mas que en el dia. 4 9 que la epilepsia es ordina- riamente congénita y se manifiesta durante la primera infan- cia; en tanto que la histeria no aparece sino á los diez ó vein- te años. Tales son los signos diferenciales, cuando estas dos afeccio- nes se presentan aisladamente. Sin embargo; la histeria es una complicación frecuente de la epilepsia; enfermos hay que son al mismo tiempo epilépticos é histéricos; pero "con un poco de hábito, dice Esquirol, se reconoce perfectamente bien á cuál de las dos enfermedades pertenecen las convulsiones que presenta el paciente en un momento dado." Catalepsia.-La catalepsia nunca podria ser motivo de un error, porque en esta nevrosis no se observan nunca convul- siones clónica,s, sino una contracción tetánica, y ademas los enfermos presentan la particularidad muy notable de conser- var la posición que se dé á sus miembros por molesta que ella sea. Eclampsia.-Como enfermedad convulsiva, la eclampsia no puede distinguirse de la epilepsia sino por las circunstancias particulares en que se desarrolla. Supóngase á una muger embarazada de ocho ó nueve meses, con accesos de eclampsia; supóngase á un niño con accidentes convulsivos al principio de una fiebre eruptiva ó en el momento de la dentición, y se verá cuan difícil es apreciar diferencia alguna entre estos ataques y la forma convulsiva del mal caduco. La distinción es sin embargo posible. Tratándose de la eclampsia puerpe- ral, es muy raro el grito inicial que se observa frecuentemen- te en la epilepsia; y por otra parte, como la albuminuria acom- paña casi siempre á la eclampsia, el exámen de la orina por los reactivos convenientes, y en todo caso, el reconocimiento miscroscópico de los cilindros fibrinosos que caracterizan la enfermedad de Brihg, desvanecerán una sospecha ya tan li- gera por sí misma, visto el estado de embarazo en que se presenta el ataque. Las convulsiones de la infancia, por su carácter de irregularidad, por la concomitancia de otros fenó- 22 menos, las circunstancias de su aparición, su fugacidad, se distinguen perfectamente de un ataque de epilepsia franca. Epilepsia saturnina.-En qué debe fundarse el diagnóstico de la epilepsia saturnina? Cómo distinguir esta variedad de la epilepsia ordinaria? Esta cuestión parece á primera vista muy difícil, y ciertamente no seria posible reconocer la natu- raleza de un ataque epiléptico, si solo se atendiera á las ma- nifestaciones actuales; sus fenómenos precursores, consecuti- vos, su marcha, el conocimiento de las consideraciones etio- lógicas, deben ser aquí el objeto de un estudio particular. Sin embargo, voy á esponer los signos diferenciales que han sido indicados por Tanquerel. En el mayor número de casos, la epilepsia vulgar marcha con lentitud; es una enfermedad esen- cialmente crónica que dura muchos años, toda la vida; sus ataques aparecen con intervalos considerables; dias, meses, años enteros. En la epilepsia saturnina, enfermedad esencial- mente aguda, los accesos se renuevan rápidamente; dos, tres, treinta veces por dia; en este último caso no ha concluido to- davía un acceso cuando ya aparece otro. En un gran núme- ro de epilépticos las convulsiones son habitualmente mas marcadas de un lado del cuerpo que del otro; esta circunstan- cia no ha sido observada en la epilepsia saturnina. En la encefalopatía las convulsiones tienen una grande energía, hay contracciones violentas que van casi hasta el tétanos; la lengua es mordida mas frecuentemente en la epilepsia saturnina; este accidente se encuentra raras veces en la epilepsia ordinaria; la duración del acceso es mucho mas larga en la encefalopatía. La epilepsia saturnina es precedida ó seguida constantemente de delirio ó de coma, lo que no es muy común en la epilepsia vulgar; en esta, el decaimiento que sucede al ataque se disipa al cabo de una media hora, ó de una hora; en la epilepsia sa- turnina, el coma primitivo ó consecutivo del ataque dura mu- chas horas, muchos dias. Indudablemente que algunos de los caracteres diferenciales enumerados por Tanquerel, tienen un cierto valor; pero á pe- sar de todo esto, serian casi siempre insuficientes para distin- guir un ataque de epilepsia saturnino de un ataque de epilep- sia ordinario, sin el conocimiento de las circunstancias etioló- gicas y la observación de otros accidentes saturninos que existen casi siempre simultáneamente. 23 Declarada ya la encefalopatía saturnina, aparecen súbita- mente y de un momento á otro, sin seguir ninguna regulari- dad en su marcha; el coma, la epilepsia y el delirio. El caso mas ordinario es el siguiente: el enfermo tiene primero un delirio tan ligero que el médico no lo reconoce; al cabo de algunas horas, de uno ó dos dias, sobreviene un ataque de epilepsia, á consecuencia del cual el enfermo queda trastornado algunos minutos para presentar poco después un delirio furioso ó tranquilo. Todas estas particularidades deben ser atendidas cuidado- samente; porque podría darse el caso de un individuo que maneje las preparaciones de plomo y tenga solo un acceso de epilepsia ordinario. Epilepsia nocturna.-Hay algunos ataques de epilepsia que son esclusivamente nocturnos y quedan ignorados por muchos años, sin que nadie sospeche la existencia de esta enfermedad; pero examinando atentamente al enfermo después de algunas horas que ha pasado el ataque, se advierten sobre la frente, el pecho, el cuello, unas pequeñas manchas equinióticas; y la existencia de este fenómeno es de mucha importancia para el diagnóstico de la epilepsia, cuando por cualquier motivo se sospecha la existencia de esta enfermedad. CONGESTION CEREBRAL APOPLECTIFORME Y EPILEPSIA SINTOMATICA de lesiones cerebrales.-La congestión cerebral en su forma apoplética, puede hacer creer en un ataque del mal caduco, y aun Trousseau afirmaba que ella era siempre un síntoma de la epilepsia. Algunos autores, y particularmente Falret, no opinan de conformidad con este gran médico; para ellos, la congestión cerebral apoplectiforme, no solo puede producirse en la mayor parte de las otras afecciones del cerebro, sino que en algunos casos puede existir también como especie distinta. Mencionaré primeramente entre las enfermedades que se complican de accidentes convulsivos de forma epiléptica, la parálisis general de los locos. Todos los médicos enajenistas que han observado esta enfermedad, saben muy bien que se acompaña en ciertos casos de congestiones mas ó menos inten- sas, ya bajo la forma de vértigos, ya bajo la forma mas grave 24 de ataques con pérdida de conocimiento que pueden simular perfectamente un ataque de epilepsia. Falret, ha diagnosticado en este último caso la parálisis ge- neral incipiente, por el estudio atento de las perturbaciones ligeras de la inteligencia, ó por lesiones poco marcadas de la motilidad en los labios, la lengua, y otras partes del cuerpo. Lo que se dice de la parálisis general que comienza por congestiones apoplectiformes ó epileptiformes, puede aplicarse también á la intoxicación alcohólica; sabido es que el envene- namiento por el abuso de las bebidas espirituosas se traduce tanto por congestiones apoplectiformes ó epileptiformes, como por el delirium tremens ó diversas lesiones de la motilidad y de la sensibilidad. Otras intoxicaciones pueden dar lugar á fenómenos análo- gos; hemos mencionado ya la intoxicación saturnina. Recordaremos también las congestiones del mismo género que se observan en las afecciones del cerebro que se reunen ahora bajo la denominación genérica de reblandecimientos agudos ó crónicos, de cerebrétis ó encefalitis locales. Apuntaremos por último, las diversas variedades de tumo- res cerebrales y lesiones orgánicas del encéfalo, que dan ori- gen á ataques de forma apopléctica ó epiléptica, con todas las apariencias exteriores de la epilepsia; sin embargo, no deben ser confundidas con esta enfermedad; los autores les han dis- tinguido, reservándoles la denominación de epilepsia sintomá- tica, por oposición á la epilepsia esencial. Seria demasiado difuso emprender pormenorizadamente el diagnóstico diferencial de cada una de estas enfermedades y la epilepsia propiamente dicha. Aquí, como en otros muchos casos, el médico no debe atenerse á los informes muy incom- pletos que recoge del enfermo, sino enriquecerse con el cono- cimiento de otros síntomas concomitantes. Su juicio defiinitivo debe apoyarse en las apreciaciones siguientes que lo guiarán con provecho en una cuestión tan delicada: la herencia de esta afección; la causa ocasional que ha dado lugar al primer ataque; la edad del enfermo, pues que la epilepsia se pro- duce principalmente en la infancia ó la edad adulta; la existencia anterior de vértigos epilépticos, ó de grandes ata- ques de forma convulsiva; la mordedura de la lengua, la emi- sión involuntaria de la orina; las pequeñas equimosis sobre la 25 frente y el cuello; la producción instantánea del ataque sin pródromos muy marcados. Pero lo que sobre todo debe fi- jar la atención; el carácter distintivo mas esencial; el que me- jor puede servir para distinguir de una manera general los ataques congestivos de origen epiléptico de los que dependen de otra afección cerebral: es, su carácter francamente inter- mitente. Epilepsia simulada.-La epilepsia puede ser simulada; y esta enfermedad, ha dicho Tissot, es la que se afecta mas fre- cuentemente por la compasión que ella inspira y porque no exige mas que una representación momentánea; pero á cual- quiera que haya estudiando escrupulosamente los signos de la epilepsia, no le será muy difícil reconocer una impostura. Me escuso de esponer detenidamente las particularidades muy notables que se refieren al estudio de este diagnóstico diferencial, porque son demasiado conocidas; pero al concluir, no puedo pasar en silencio las reglas generales siguientes, que reasumen lo que hay de mas importante en esta materia: 1* examinar con mucha atención todo lo que pudiera haber produ- cido una epilepsia verdadera. 2* si el individuo tiene algunos motivos para fingir. si todos los síntomas son semejantes á los que caracterizan la epilepsia natural, y procurar sor- prender á los enfermos con sensaciones inesperadas. 26 PARTE TERCERA. ESTADO MENTAL DE LOS EPILEPTICOS. perturbaciones pasageras de la inteligencia. I9 antes del acceso.-Los ataques convulsivos de la epilep- sia son precedidos en algunos casos no muy frecuentes ni muy raros, de perturbaciones intelectuales y modificaciones del carácter. Algunos epilépticos se ponen tristes, irritables, querellosos pocas horas antes del ataque. Otros esperimentan una obtusión en las ideas, lentitud en las concepciones, una postraccion física y moral. Otros, en fin, manifiestan una alegría insólita, un sentimiento de bienestar general; y en al- gunas ocasiones una movilidad, una locuacidad estraordinaria que puede ir hasta la oscitación maniaca. Ademas de estos síntomas precursores, hay otros podromos intelectuales que se anticipan algunos minutos á la aparición del acceso convulsivo. Los epilépticos tienen la misma idea, la misma alucinación en el momento en que estalla el acceso; y cosa notable; esta misma idea, esta misma alucinación apa- recen uniformemente en cada nuevo ataque. Muy singular es también, que la reproducción de la misma idea que motivó el primer ataque cuando la epilepsia tiene una causa moral, pro- voque un nuevo paroxismo. 29 *En el acceso.-Durante el ataque la pérdida de conoci- miento es completa, el enfermo no profiere palabra alguna, pier- de toda relación con el mundo esterior y no conserva ningún re- cuerdo de lo que le ha pasado; sin embargo, en ciertos ataques incompletos ó abortados, los pacientes profieren sonidos in- 27 comprensibles, balbucean algunas palabras incoherentes que parecen indicar un profundo terror. En estos casos, los en- fermos conservan un recuerdo muy vago de las ideas que los atormentaban cuando se estaba verificando el acceso. 3° Después del acceso.-Las perturbaciones psíquicas, que siguen á los ataques de epilepsia, tienen mas importancia que las que le preceden y acompañan. Un individuo que acaba de tener un acceso de epilepsia, se encuentra durante un cier- to tiempo que varía de algunos minutos á algunas' horas, en cierto estado de decadencia física y moral, de semi-estupidez; no puede coordinar sus ideas, tiene la comprensión difícil, la memoria incierta, está triste, abatido. Pero independiente- mente de esta torpeza física y moral, hay otras perturbaciones mas profundas de la inteligencia y el carácter que sobrevienen después de los ataques. Estas perturbaciones son muy fu- gases y deben ser consideradas por esto mismo como íntima- mente ligadas á los ataques y como bajo su dependencia in- mediata. El trastorno intelectual no es ya tranquilo y apa- cible, sino que reviste el carácter de la violencia mas grande ó de la simple escitacion maniaca. Encontrándose en el primer caso, el enfermo animado como por una pasión instintiva y ciega,poseidodeunfurorpasajeropero terrible; mata, destruye, incendia y comete los actos mas inconvenientes, sin que por esto pueda ser considerado como responsable, influenciado que estaba por un delirio automático. Encontrándose en el segun- do, se agita en todos sentidos, se entrega á movimientos mas bien desordenados que violentos, habla sin hilacion, es domi- nado alternativamente por ideas tristes y placenteras; en una palabra, está bajo la influencia de una sucesión rápida de pensamientos incoherentes pero que no presentan el carácter furioso que se nota en el primer caso. PERTURBACIONES DURABLES EN EL INTERVALO DE LOS ACCESOS. La mayor parte de los autores están acordes en admitir, que los epilépticos padecen alteraciones mas ó menos considerables del espíritu y del carácter; pero advierten también, que no por esto deben ser considerados como locos. La irritabilidad es el carácter dominante en la conducta de 28 los epilépticos. En el mayor número de casos, son muy sus- ceptibles; la mas ligera contrariedad, el mas leve disgusto, el motivo mas insignificante producen en ellos la cólera, la indig- nación y el desprecio; y cosa notable; este estado alterna con disposiciones enteramente inversas, pues que en otras ocasio- nes son tímidos, cariñosos y condescendentes. Esta volubi- lidad afectiva, digámoslo asi, es lo que constituye el fondo del carácter epiléptico. Adviértase también que esta variabilidad que se nota en su carácter, se nota igualmente en su humor y en sus disposicio- nes intelectuales; unas veces están tristes y como avergonza- dos de su situación; en otras tienen un sentimiento de bienestar interior que les hace concebir en perspectiva los mas grandes proyectos, las mas irrealizables esperanzas; ya afectuosos y humildes son el modelo de la prudencia y de la sumisión, ó insoportables y violentos se hacen inaguantables para la socie- dad que siempre les debe consideración y respeto. Los mismos contrastes que se observan en sus sentimien- tos se hacen palpables en el grado de su inteligencia y en la naturaleza de las ideas que los preocupan. Nada es mas va- riable que las resoluciones de su espíritu y el nivel de su in- teligencia. Ya para ellos todo es confusión, olvido, incapaci- dad y torpeza; ó por el contrario, presentan una verdadera actividad intelectual, una circulación rápida de ideas que cor- responde á un cierto grado de escitacion cerebral. Todas las irregularidades que existen en sus sentimientos, se reflejan necesariamente en sus palabras y en sus actos. Durante ciertos periodos de su existencia se muestran dóci- les, laboriosos, exactos y atentos en los trabajos de su profe- sión; pero en otros momentos, son negligentes, perezosos y abandonados; viven en la inacción mas completa. En resúmen; la intermitencia de los fenómenos psíqui- cos en el orden de los sentimientos, del carácter y de las facul- tades intelectuales, es la señal dominante de los epilépticos. LOCURA EPILÉPTICA. Hay dos variedades de delirio epiléptico que se caracterizan perfectamente á pesar de su verdadera comunidad de origen. Para facilitar su descripción y traer á la memoria la co- 29 nexion tan íntima que existe entre las manifestaciones físicas y las manifestaciones psíquicas de esta enfermedad, los auto- res han convenido recientemente en denominarlas: á la una, el pequeño mal, y á la otra, el gran mal. Pequeño mal.-Esta variedad de acceso delirante, que co- mo la que describiremos después, está en relación con los ac- cesos convulsivos ó se produce fuera de su influencia; consiste en perturbaciones intelectuales que ocupan un término medio entre las anomalías ligeras que hemos ya enumerado y los ac- cesos de furor maniaco de que hablaremos á tiempo. Este estado mental aparece bajo forma de accesos y tiene una du- ración variable de una hora á muchos dias. Se manifiesta principalmente por una gran confusión de ideas, impulsiones instintivas y actos violentos. La morosidad, la tristeza inmo- tivadas, anuncian en estos enfermos la inminencia de esta forma particular de delirio; presa ya de él, estos desgraciados se encuentran en un profundo desaliento, pierden la claridad en sus ideas, se irritan contra todo lo que se encuentra á su derredor, tienen un conocimiento muy vago del estado en que se halla su espíritu, comprenden aunque de una manera in- completa la debilidad de su memoria, la dificultad de reunir sus pensamientos, fijar su atención, así como también las impulsiones violentas que surgen en su espíritu. Pero lo que hay sobre todo de notable en mal, lo que verdade- ramente llama la atención por su frecuencia: es, el yugo de la voluntad á un sentimiento impulsivo interior que domina ir- revocablemente en los actos violentos que comete un epilép- tico. Los que padecen este delirio, dicen en efecto; con dis- tintas espresiones según su grado de educación, pero equiva- liendo siempre á estas simples palabras: que no depende de ellos, que su mal es el que los impulsa, que tienen en sí un mal espíritu que los domina. Los enfermos poseídos de esta forma de delirio, dejan sus ocupaciones, abandonan sus domicilios para andar vagando por las calles; por los campos. Esta necesidad de andar á la ca- sualidad, sin objeto, sin dirección y de una menera automática, es casi constante en esta situación del espíritu y merece ser señalada. El carácter impulsivo, momentáneo y violento del delirio 30 epiléptico es verdaderamente notable. En medio de la confu- sión de ideas que liemos notado antes, estos enfermos se sien- ten horriblemente desgraciados; creense perseguidos por algún miembro de su familia, por un amigo. Si abrigaban senti- mientos de venganza contra cierta persona, estos sentimientos se reaniman con la enfermedad y llegado el caso pueden que- dar satisfechos. Los enfermos en su arrebato; se suicidan, roban, incendian, matan, agotan en fin su furor contra todo lo que encuentran á su paso; pero con cierto encarnizamiento, digámoslo así; porque sus golpes son redoblados, infieren mu- chas heridas, hacen muchas víctimas. Esta última circuns- tancia, es característica según ciertos autores, de este estado de furor epiléptico. Los epilépticos que padecen este género de delirio, después de que han consumado un acto violento, pueden presentarse en situacienes mentales muy diferentes; pero en todos los casos, la pérdida de la memoria, el olvido de las cosas pasadas, es un síntoma muy importante de este estado mental y que no debe perderse de vista cuando el médico como perito tenga que re- solver algún caso de medicina legal. Gran mal.-Esta forma particular de delirio, conocida gene- ralmente con el nombre de manía furiosa, ha sido descrita de- talladamente en ciertos escritos especiales. Nos concretaremos aquí á señalar los caracteres distintivos que presenta esta va- riedad de enfermedad mental, comparada con otros estados maniacos análogos. El carácter mas saliente y propio de la manía epiléptica: es, su invasión mucho mas brusca que la de las otras varieda- des de manía. En algunos casos ella comienza inopinada- mente sin ser precedida de ningún síntoma prodrómico. En otros existen algunos signos precursores físicos; como cefa- lalgia, vómitos, brillantez de los ojos, movimientos convulsivos de la cara, de los miembros; ó morales; consistiendo princi- palmente en ligeros grados de escitacion é irritabilidad; pero nunca estos síntomas premonitores preceden mas de algunas horas á la explosión de la manía epiléptica. Otro carácter igualmente importante y que le es común con las otras manías intermitentes; consiste, en la semejanza ge- neral y particular de todos y cada uno de los accesos en un mismo enfermo. Cuando se comparan en efecto los fenóme- 31 nos ya observados con los que se presencian nuevamente, se advierte no sin sorpresa; que el epiléptico tiene las mismas ideas, profiere las mismas palabras, se entrega á los mismos actos que en los paroxismos pasados. Los fenómenos psíquicos actuales que presentan los epilép- ticos en un paroxismo, son los mismos que caracterizan el es- tado maniaco en general: sucesión rápida de ideas, locuacidad estraordinaria, emociones variadas, actos desordenados y vio- lentos; pero tan violentos, que los autores han hecho de esta particularidad una mención especial, y han asentado por otra parte; que los maniacos epilépticos son los mas dañosos de todos los locos. Aun hay mas; al carácter de estrema violencia que distin- gue la manía epiléptica de los otros estados maniacos, se une, la naturaleza aterrorizante de las ideas que los dominan y las alucinaciones frecuentes de la misma naturaleza que se pro- ducen en estos casos. Los enfermos tienen visiones continuas, ven fantasmas, hombres armados que se precipitan sobre ellos para darles la muerte; notan sin cesar objetos luminosos, círculos de fuego; y en muchas ocasiones, el color rojo y la presencia de la sangre predominan sobre todo lo'demás. Tenemos que señalar todavía una particularidad muy im- portante. Las palabras que profieren los maniacos epilépti- cos, á pesar de un desórden tan violento; son menos incohe- rentes y mas claras que las que profieren las otras especies de locos. Su delirio es mas seguido y mas comprensible que lo que lo es habitualmente en las otras manías. Estos enfer- mos entienden mejor las preguntas que se les hacen, respon- den á ellas mas directamente y de una manera mas exacta. La incoherencia menos grande del delirio y el señalamiento mas pronunciado de las ideas durante los accesos de manía epiléptica que acabamos de indicar, son tanto mas notables, cuanto que contrastan con el olvido completo del pasado des- pués del acceso. Digamos una vez por todas, que los accesos de manía epi- léptica no duran mas que algunos dias, que cesan tan brusca- mente como habían comenzado; y quedará completo el cuadro diferencial que tanto interesa conocer para algunos casos de- terminados. Con todo esto, quedan ya descritas las dos formas de deli- 32 rio epiléptico que hemos llamado pequeño mal, y gran mal. Estas dos formas aunque tengan el mismo origen se presentan como ya lo hemos visto bajo dos aspectos bien diferentes. La calma de los movimientos, la lucidez parcial de las ideas, la apariencia de razón en el pequeño mal, contrastan singular- mente con la violencia estreñía de los actos, la locuacidad extraordinaria del gran mal. Aparte de esto, se notan ciertas analogías que les son comu- nes; pero que les diferencian perfectamente de las otras enferme- dades mentales. Las dos formas se muestran por accesos rela- tivamente cortos; las dos formas tienen una explosión rápida; las dos formas tienen por carácter común la violencia y la ins- tantaneidad de los actos, así como la naturaleza penosa y ater- rorizante de las concepciones delirantes; en las dos se reconoce una cesación tan brusca del paroxismo como lo ha sido su in- vasión; en las dos hay por último, un olvido parcial ó total de los diversos pormenores del acceso. CONCLUSION. Después de redactado este pequeño trabajo, uo he podido menos que recordar un consejo del gran Tertuliano; quien de- cía á los escritores y publicistas de su época: "Los que es- cribís; hacedlo sobre una materia que sea igual á vuestras fuerzas." Por lo que á mí toca, tal vez he quebrantado la consigna de este grande hombre; tal vez he traslimitado mis deseos de la esfera de mi capacidad; tal vez he oscurecido los puntos que forman el objeto de mi Tesis queriendo esclarecerlos; pero todo esto; señores, quedará cubierto; no lo dudo, con el velo de mi sinceridad y la benevolencia de vuestra acogida. garios