FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO. TESIS INAUGURAL QUE PRESENTA AL JURADO CALIFICADOR Alumno de la Escuela de Medicina, Interno de la Casa de Maternidad. MÉXICO. OFICINAS DE "LA PATRIA," ESCALERILLAS 7. 1879. Jk mis rirtaosos pate, mi apreciable tutor, Sr. y Q/efáefaM. A MIS QUERIDOS MAESTROS EN OBSTETRICIA «gtM f umi Jbfcigw i i. -cgmxn-o. AL EMINENTE CIRUJANO pR. pICEAGA. AL SR. DOCTOR DIRECTOR DE LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA- mecanismo del parto fisiológico, el conocimien- to exacto de esa serie de movimientos que el útero obliga á hacer al producto paraexpulsarle.de! recinto materno, 6s la clave del arte de la Tocología. Sin ese conocimien- to nuestro modo de proceder seria incierto; lanzados en lo desconocido, sin brújula, ni timón, surcaríamos mares ignorados y encallaríamos á cada paso, haciendo presas del ciego empirismo á las infelices mujeres que pusiesen su suerte y Ja de sus hijos en nuestras manos. El estudio de la forma del producto, la del canal que éste debe recorrer y el de las fuerzas espulsivas, son pun- tos capitales de mira, tratándose ya sea del parto eutócico, ya del distócico. Tanto en la pelvis como en el producto se han consi- derado varias líneas, convencionalmente llamadas diáme- tros, que tienen que ponerse en relaciones recíprocas fijas é invariables en cada presentación y posición. Los diámetros longitud i nal es de la cabezafocci pito-fron- tal, occipito-bregmálico) y los trasversos del tronco (bis- acrornial, Lis-iliaco), descienden en dirección de los diá- metros oblicuos del canal y salen en la de ios longitudi- nales; la conformación misma de la pelvis explica el por qué de este mecanismo: los diámetros oblicuos del estre- cho superiorson los mayores, mientrasqueensu estrecho inferior el antero-posterior ofrece mayor longitud gracias á la retrocesión del coxis. 6 Otro de los requisitos es que las regiones posterior ó anterior del cuello del feto se pongan en exacta y simétri- ca relación con la pared anterior del canal, cuya circuns- tancia sola realiza el acortamiento de los diámetros lon- gitudinales de la cabeza, y facilita por tanto su salida. Cuando este requisito no se verifica, el parto es difícil, peligroso y aun imposible á veces. Estos movimientos se verifican en virtud de las contrac- ciones uterinas eficazmente auxiliadas por la acción de los músculos abdominales . De estos motores el más im- portante es el primero, que basta para la realización del parto; el segundo, sin embargo, es un útil adyuvante. El útero desarrollado es un músculo liso subordinado al grao simpático y recibe además algunos ramos sen- sitivos del plenas sacro. El punto de partida de esos ner- vios, según los trabajos acabados de Frankenhaüser, es el ganglio cervical, que en las mugeres embarazadas está constituido por un plexos de dos pulgadas de longitud y de pulgada y media de altura; se encuentra ó lo largo de la pared posterior de la vagina, y á su formación concur- ren los dos plexos hipogástricos, los tres primeros gan- glios del simpático y el segundo, tercero y cuarto nervios sacros . Según dicho autor, este ganglio cervical da ner- vios muy numerosos á todo el útero y en particular al cuello. Habiendo estudiado Luschka la disposición de las fi- bras musculares en una muger recien parida, notó tres planos colocados déla manera siguiente: la capa su- perficial muy delgada está formada por un estractum continuo que cubre al útero como un capuchón y cuyos hacesillos se prolongan sobre las trompas, los ligamen- tos redondos y los ligamentos del ovario. Las crestas laterales del útero no están cubiertas por esta capa.-La capa media, que fórmala sustancia gruesa muscular del útero, presenta un tejido muy complicado atravesado por una malla de anchas venas, cuyo enlace resol- 7 ta de un completo intrincamiento délos hacesillos trans- versos y longitudinales. Los primeros tienen un tra- yecto sinuoso, ya penetren profundamente, ya se ha- gan superficiales. Los segundos provienen en parte de las fibras trasversas que cambian de dirección y en parte son autónomas.-La capa muscular interna, situada de- bajo de la mucosa, forma anillos concéntricos al rededor de los tres orificios del útero, las dos trompas y el orifi- cio de la matriz. Una vez bosquejada la parte anatómica, pasaremos á la fisiológica del órgano. ¿Cuáles son desde luego las causas del parto? En general se han buscado en tres circunstancias; primera, en la compresión ejercida por la parte presentada sobre el cuello (Petit); segunda, en la distencion exagerada del útero (Maurican); terce- ra, en la congestión menstrual (Osiander). Scanzoni combina las dos últimas causas para explicar el fenó- meno. Pero á Simpson se debe la explicación más pre- cisa; atribuye la causa del parto á la irritación de las fi- bras nerviosas terminales, debida á la falta de relación entre las paredes del huevo y el útero: las primeras su- jriendo una degeneración grasosa en los últimos meses del embarazo hacen que el huevo, cuerpo extraño, esti- mulas, despierte por acción refleja contracciones expul- sivas; una vez comenzado el trabajo las relaciones tienen que irse perdiendo más y más por el descenso del pro- ducto y por la contracción de las fibras musculares; en una palabra, la marcha del trabajo está en relación di- recta y constante con la energía y frecuencia de las fuer- zas expulsivas, produciendo éstas la pérdida de esas re- laciones entre madre é hijo. Efectuándose la contracción de una manera uniforme en todo el globo uterino, trae un aumento de tensión en su contenido. Pero si es cierto que todo el órgano entra en acción, no es ménos positivo que hay también una pars 8 minoris resistentiadonde terminan la mayor parte deesas fuerzas; este lugar es el cuello:, sugeto á estiramientos á cada contracción por la acción de las fibras longitudina- les, y no contando con la capa muscular media, tiene que irse dilatando paulatinamente. El útero puede considerarse divididoasí; segmento su- perior, cuerpo y segmento, inferior; los dos primeros por su mayor potencia muscular obran de una manera puramente activa; el segmento inferior representa otro papel diverso: al principio del trabajo obra como antago- nista de los otros, regulariza y modera la marcha y da lugar á que el canal sufra modificaciones en su'consis- tencia; en seguida, dilatado ya el orificio, facilita los mo- vimientos de acomodación, y estrechándose sóbrela parte presentada se convierte en una verdadera hilera por la queha de pasarel producto, amoldándose matemáticamen- te al calibre de ese orificio. La compresión que el cuello ejerce sobre la parte pre- sentada puede manifestarse claramente; si se practica el tacto en ese momento se encuentra, suponiendo la pre- sentación de vértice, el plegamiento del cuero cabelludo y el cabalgamiento de los huesos. Antes de terminar lo relativo al útero, réstame decir algo importante relativo á su función. La fibra muscular de la matriz es contráctil; esta propiedad se manifiesta de dos modos: uno intermitente y doloroso, contractilidad orgánica y otro lento, graduado, indoloroy más ó menos continuo, contractilidad de tejido ó retradilidad. Ala contractilidad está encargada la espulsion del feto, á la retráctil ¡dad el evitar el desalojamiento, y después del par- to despegar los anexos y evitar las hemorragias. La re- lación que existe entre ambas fuerzas no está siempre en razón directa: muchas veces la matriz se contrae perfec- tamente durante el trabajo, y se retrae mal; otras, des- pués de haber sido muy perezosas las contracciones, vuelve muy bien sobre sí cuando el producto ha sido ex- pulsado ó extraído. 9 Réstame hablar de otras fuerzas auxiliares de la pri- mera, es decir, de la contracción de los músculos abdo- minales y del diafragma. Cada uno tiene su acción espe- cial; así, los primeros, colocados como una cincha al re- dedor del útero, le sirven por una parte de apoyo en el momento de su contracción y por otra hacen que el eje uterino y el del feto se identifiquen con el pelviano, con- dición indispensable del parto. La comprobación de es- te axioma se halla en los casos de desviación uterina. Contraidos los músculos abdominales y el diafragma con tonicidad fisiológica ejercen una presión regular, total, sobre el vientre, parcial y mediata sobre el útero. lié aquí los agentes de la naturaleza y su fisiología, en- caminados á la expulsión del producto. Solo los he enun- ciado.-¿Son suficientes, por sí solos desempeñarán en todo caso tan importante función? Perentoriamente nó. Me explicaré; los elementos que deben ser tenidos en cuenta son: la potencia, la resistencia, y como consecuen- ciala resultante. Algunas veces las fuerzas contráctiles no tienen toda la energía necesaria (inercia del útero); otras siendo suficientes chocan contra un obstáculo insupera- ble (desviaciones de la matriz, situaciones anómalas, complicadas, irregulares del producto y vicios de con- formación del canal ó del feto.) En todos estos casos hay dificultad en el parto. Pasaré á estudiar los medios clásicos propuestos para suplir las fuerzas del organismo. Hay inercia uterina; investigúese la causa. Se combate ora reanimando las fuerzas de la enferma, sosteniendo su moral; ora ape- lando á los vomitivos, purgantes, narcóticos, ora emplean- do los ocitócicos (cucrnecillo de centeno, zihuatlpatle, etc.): no basta esto; dilátese ó desbrídese el cuello según la urgencia y hágase el parto artificial. Hay un obstáculo en la pélvis: depende de las partes blandas ó de las huesosas; si de las primeras, evácuese el recto y la vejiga, desbrídense las cicatrices, extírpen- se los tumores, divídase la vulva ó el cuello uterino, pun- ciónese la vejiga, etc.; no es bastante, parto artificial. Si 10 la dificultad está en el esqueleto,según el grado de su es - trechez, apliqúese el fórceps, practíquese la versión in- terna, ]a embriotomia ó la operación cesárea. Lo mismo es aplicable cuando el obstáculo proviene del producto; según sea vencible ó invencible se remedia- rá bien por una simple aplicación de fórceps, ó por la versión, embriotomia, cefalotripsia ú operación cesárea. Estos son, en resúmen, los diversos medios que se re- comiendan; pero de entre ellos deseo llamar la atención sobre algunos; estudiando su aplicación y sus resultados desastrosos, ya para la madre,ya para el producto, se puedan valuar las ventajas científicas y prácticas de la maniobra que hace el objeto de este trabajo. Enloscasos de inercia uterina, hallándose rota la faenó- te se recomiendan los ocitócicos, pero la experiencia ha enseñado que su empleo es peligrosísimo en un gran nú- mero de casos, al grado que cada dia se va arraigando más y más en la mente de los prácticos la idea de dese- charles.- Los tónicos y los baños tibios vienen en segui- da, mas sus efectos ni son suficientes ni violentos. Ago- tados los medios médicos, los quirúrgicos se imponen: la indicación del parto artificial es clara. Para realizarle se expone muchas veces á la madre á traumatismos más ó menos considerables. La aplicación de fórceps presenta las siguientes des- ventajas que solo apuntaré; primera, el traumatismo propio de toda maniobra interna; segunda, las grandes tracciones necesarias al movimiento de extencion de la cabeza, el cual se dificulta por la conformación especial de las pelvis mexicanas, cuya pared anterior mide siem- pre mas de tres centímetros y medio, siendo así que la longitud del cuello del niño solo tiene tres ó tres y me- dio,- de donde se sigue que para efectuar el movimien- to de báscula es necesario que los hombros bajen, en cu- ya tarea aquel es estirado á un grado que muchas veces cede en perjuicio del producto. Salida una vez la cabeza, para hacer salir el tron- co cuando falta ó son insuficientes las contracciones ute- 11 riñas por diminución del contenido, se recomienda tirar de la cabeza y á la vez se le imprime un movimiento de rotación que comunicándose á los hombros les ponga en dirección del diámetro oblicuo correspondiente de la pél- vis. No es raro que esta maniobra irracional sea insufi- ciente, por lo que se aconseja introducir la mano entre la cabeza y la pared útero-vaginal para.enganchar y bajar á la axila posterior.' Esto fácil es decirlo, pero no ha- cerlo, y no solo, trae gran dificultad la manipulación, sino que las consecuencias pueden ser desastrosas para la madre (traumatismos considerables, desgarramiento del perineo) y para el producto (luxación del cuello ó del hombro, asfixia consecutiva.) En los casos en que habiendo salido el tronco quede la cabeza, para efectuar la estraccion de ésta se recomienda levantar con una mano al feto hácia el vientre materno, mientras que con la otra se engancha el cuello del pro- ducto y se tira fuertemente (maniobra de Praga;) ó llevar la palma de la mano entre lacara del feto y la pared úte- ro-vaginal, apoyarse en la mandíbula inferior ó hácia los lados de la nariz.y tirar; ó llevarla, por último, hasta el oc- cipital, efectuando la flexión de la cabeza (método del Sr. Rodríguez) ó aplicar el fórceps con la propia mira, en cu- ya maniobra se pierde un tiempo preciosísimo. Se presentan ocasiones en que el perineo es el único obstáculo á la marcha regular del alumbramiento y la aplicación del fórceps parece que salva la dificultad;.pero graves cargos se puede hacer al método en muchos ca- sos: pretender ejecutar por la fuerza lo que debe hacerse con-suavidad, forzar un camino que no está preparado, querer recorrerle de prisa cuando está mandado ir paso á paso, paulatinamente y de .un modo gradual, como cuando nos ponemos un guante nuevo es peligrosísimo, sobre todo, en casos de parto en posiciones posteriores directas. Mas hay otros recursos, como se va á ver en •seguida, . 12 COMPRESION UTERINA. La compresión uterina, introducida y puesta en prácti- ca entre nosotros por el señor profesor Rodríguez, es una maniobra muy interesante. Los antiguos apenas se ocu- pan de ella llamándole "expresión uterina?' Kristeller fué el primero que preconizó la compresión para hacer salir al producto; antes solo se empleaba para hacer salir á la placenta. Algunos parteros anteriores á Kristeller señalan la compresión como un buen recurso para acelerar el parto. Así el árabe Albucasis, á propósito de los partos natu- rales, dice: "Cum ergo vides ista signa tune oportet ut "comprimatur uterus ejus, ut descendat embryon velo- "citer," y Rodrigo de Castro, en 1594, aconseja á las par- teras compriman al vientre para ayudar la expulsión del producto. Ambrosio Paré aconseja también este medio en estos términos: "la partera debe comprimirlas partes "superiores del vientre y empujar al niño hácia abajo." Los antiguos prácticos mexicanos se ayudaban de la com- presión uterina, y con tal motivo empleaban á los tenedo- res ; colocada la puérpera en la silla de trabajo, mientras el partero vigilaba la marcha del parto, un ayudante, en- clavijadas las manos, estaba encargado de comprimir con ellas el fondo del útero y empujar hácia abajo. El destino de la compresión se manifiesta claramente. Estando ya dilatado el cuello uterino y la cabeza introdu- cida en la escavacion, basta comprimir el fondo de la ma- triz con una mano y hacer con la otra el tacto vaginal para notarquela región abocada desciende bien y con cier- ta fuerza hácia el piso perineal; cada vez que cesa dicha maniobra, en lugar de bajar, sube la región presentada. El esfuerzo no tiene que ser mucho: según Poppel, se requiere solo una fuerza de cuatro libras para romper las membranas en un parto fácil. El Dr. Matthews D tincan concluye de esperiencias semejantes que la fuerza des- 13 plegada para romper las membranas es de seis libras, y que diez y seis, por término medio, bastan para el parto. Es inútil decir que la presentación debo ser normal y la pelvis proporcional al producto. Kristeller, en un parto por la estremidad pelviana en que el producto se asfixiaba, por medio de la compresión obtuvo el desprendimiento completo en dos minutos. La compresión uterina es un verdadero auxiliar de la potencia contráctil del útero: si esta falta la suple. La práctica justificaestos asertos y los concurrentes á la Clí- nica de partos en los años anteriores y en el presente son testigosde que muchas veces, salida la cabeza del niño, la compresión sobre el útero ha expulsado al tronco acom- pasadamente, observándose los admirables movimientos que fisiológicamente efectúa el producto al sal ir del vientre materno. MANERA DE PRACTICAR LA MANIOBRA. Acostada la puérpera sobre el dorso, se coloca el ope- rador á uno de sus lados; extiende sus manos sobre el vientre y procura, aislando antes á la matriz, la aplicación más perfecta posible de la pared abdominal y de la uterina; sin levantar las manos, ya extendidas, se aproximan los dos pulgares como para tomar un punto de apoyo, y ro- deando al fondo del útero so ejerce sobre él una presión conveniente: se comienza por ligeras presiones y luego se aumentan proporcionalmente, ejerciéndolas de arriba abajo, de una manera gradual, durante algunos segundos, y se continua imitando en todo el ritmo de las contraccio- nes uterinas; á veces es indispensable hacer continua la presión para terminar presto un parto peligroso por com- plicaciones serias.' Cuando el partero no tiene cerca de sí á un ayudante fpie haga ]a compresión, la hace solo se- gún el procedimiento de nuestro profesor de Clínica; con la mano y antebrazo correspondiente rodea al fondo de la matriz, que comprime, y con la opuesta sostiene al perineo. 14 Ya he dicho de una manera general que la compresión uterina podía suplir ó ayudar á la fuerza contráctil del útero en muchos casos, y anunciado sus ventajas compa- rándola con los respectivos medios clínicos; me ocuparé ahora de particularizar sus indicaciones. Inercia uterina.-Esta constituye un obstáculo serio para el alumbramiento, y habiendo demostrado que los medios médicos empleados para combatirla pueden ser insuficientes y que la aplicación de instrumentos ó dema- niobras internas es peligrosísimo, la indicación déla compresión uterina es capital. Aplicación del fórceps.-Empleando la maniobra que recomiendo el operador hace menos esfuerzos para sa- car al producto, y por consiguiente, puede regular más bien su fuerza y hacerla más provechosa; los hombros se acomodan y no son necesarias para su salida traccio- nes que podrían ocasionar traumatismos considerables. Expulsión del tronco estando la cabeza fuera del ca- nal.-Recordando los medios clásicos recomendados y sus inconvenientes hacemos una elección razonada de la compresión uterina: expulsa al diámetro bis-acromial fá- cilmente sin exponer á las luxaciones y fracturas de esa región, ni á las desgarraduras del perineo. Expulsión de la cabeza, siendo esta el único obst iculo para la terminación del parto.-Aquí la compresión ute- rina tiene varios destinos que solo apuntaré: primero, su- ple á la falta de retractilidad haciendo que las manos si- gan al útero en su descenso, y logra por consiguiente que la cabeza permanezca doblada, condición sine qua non de su salida fisiológica; segundo, colocada la pared posterior del cuello del niño en relación con la sínfisis pubiaua, comprimiendo con la palma de la mano al occi- pital, se logra también que la barba recorra la curva sa- cro-perineal; en casos escepcionales, de no ser bastante 15 lo anterior, se empleará el procedimiento peculiar al Sr. 1). Juan M. Rodríguez, á saber: se desliza la mano iz- quierda por el plano esternal del feto, y tomando punto de apoyo seguro en el occipital, (y nó en la barba ó los pó- mulos como han aconsejado todos los autores), se tira de él levantando al mismo tiempo al producto sobre el vien- tre de la madre. Resistencia del perineo.-Para vencerla sin peligro de ruptura se necesita de una potencia suave, lenta y gra- duada: la compresión llena perfectamente este programa. Como simple recuerdo indicaré el empleo de la com- presión cuando la cabeza situada en el estrecho superior necesita de gran fijeza para la aplicación conveniente del fórceps. Aducir con extensión las pruebas clínicas de mis afir- maciones, era mi deseo, y su realización hubiera sido fá- cil por tener numerosos materiales; pero la premura del tiempo y el temor de hacerme difuso me obligan á pre- sentarlas cu compendio. Sobre los efectos de la compresión en la inercia uteri • na completa no tengo observaciones; pero varios autores las han publicado, y con ellas se prueba que en esos ca- sos la compresión por sí sola ha efectuado el parto. (Von- Rigten, Suchard.) Interno de la Maternidad durante algún tiempo he to- mado parteen 30 aplicaciones de fórceps, yen todas ellas he notado los felices resultados de la compresión uteri- na.-En 21 partos manuales la compresión ha desempe- ñado el principal papel para la expulsión de la cabeza.- La compresión del útero ha bastado para desprender el tronco en 10 observaciones; en otras muchas, con el au- xilio de ligeras tracciones se ha conseguido el mismo resultado.--Sin apelar álos números puedo afirmar, pues, que muchas veces, oponiendo séria resistencia el perineo, ha podido vencerla la compresión. Las observaciones que acabo de presentar apoyan mis 16 asertos; nada valdrían ellas sin el testimonio y la apro- bación de mis queridos maestros los Sres. D. Juan M. Rodríguez y 1). Ignacio Capotillo que desde tiempo atrás emplean con éxito el recurso operatorio que me ocupa; me complazco en hacer públicas las demostraciones de mi agradecimiento hacia esos profesores. RESUMEN. La compresión uterina es una preciosa maniobra que tiene por objeto suplir la falta ele tonicidad de las pa- redes abdominales y las contracciones del útero. Está in- dicada: 1. -En los casos de inercia de la matriz. 2. -Para ayudará las tracciones hechas con el fórceps. 3. Para expulsar al tronco, salida ó extraida la ca- beza; en este caso se evita tirar de esta ó enganchar la axi- la para sacar el resto. 4. -Para mantener doblada la cabeza después de la expulsión del tronco y ayudar á la extracción de aquella en el parto manual. 5. -Para vencer la resistencia del perineo y evitar la aplicación del fórceps. 6. y último.-Para fijar la cabeza en el extrecho supe- rior en los casos de aplicación de fórceps ó de cefalotrip- cia. México, Marzo de 1879.