FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO CLINICA DE OBSTETRICIA ACOMODAMIENTO DEL FETO DIAGNOSTICO CLINICO DE LAS PRESENTACIONES Y POSICIONES DEL FETO POR MEDIO DE LA PALPACION ABDOMINAL VERSION POR MANIOBRAS EXTERNAS TESIS INAUGURAL POR JULIAN E. QUINTERO ALUMNO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MÉXICO. M EXITO IMPRENTA DE IGNACIO ESCALANTE RAJOS DE SAN AGUSTIN, NUM. 1. 18 8 0 MADRE MIA: invoco tu memoria y la bendigo. A MI AMADO PADRE: Humilde ofrenda de mi cariño inmenso. A MIS QUERIDOS HERMANOS A LOS SEÑORES BENITO Y FRANCISCO ANIZAN: Testimonio de eterna gratitud y respetuosa consideración. AL INSIGNE MAESTRO DOCTOR DON JUAN MARÍA RODRÍGUEZ FUNDADOR DE LA ESCUELA MEXICANA DE OBSTETRICIA: Admiración, respeto y gratitud. AL SEÑOR GENERAL Don Pedro Baranda: AL SEÑOR LICENCIADO Don Joaquín Baranda: Demostración sincera de amistad. A MI QUERIDO AMIGO 5 bondadoso compañero de estadios médicos, DON MANUEL RAMOS. INTRODUCCION Ia Clínica de Obstetricia es, sin duda alguna, el ramo de Medicina que más ha adelantado en México. Nuestros parteros no se han contentado con importar los conoci- mientos de los sabios europeos, sino que han trabajado por su cuenta dotando á la ciencia de descubrimientos ó perfeccio- namientos importantes. Descuella entre todos los parteros mexicanos el Sr. profesor D. Juan Rodríguez, hombre independiente, maestro sabio y de hermoso corazón que brinda á manos llenas sus tesoros científicos y los consejos saludables de su larga práctica. Co- mo el ilustre partero es quien regenta la escuela tocológica nacional, como él solo ha realizado aquí los progresos más positivos, quiero reseñar sus principales trabajos para pro- bar mi aserto. Once años hace que el Sr. profesor Rodríguez no cesa de aumentar las riquezas de la Tocología práctica nacional: en 1869 introduce la auscultación para diagnosticar las presen- taciones y posiciones, tan bien estudiada por Depaul; en esa misma época, estableciendo las leyes del acomodamiento fe- tal, hace de la palpación abdominal el método más seguro y general de diagnóstico de esas mismas presentaciones y po- siciones del feto; proclama la importancia déla versión por maniobras externas, introduce en su ejecución una intere- sante mejora, y la divulga ejecutándola en corto plazo repe- 8 tidas veces. Un poco más adelante, en 1871, invierte, por ma- niobras externas también, una presentación de la extremidad pelviana en otra de vértice, coronándose de éxito tan impor- tante maniobra y preconizándola como recurso salvador y eficaz. Hé aquí los tres hechos más culminantes de sus investiga- ciones, cuya trascendencia práctica es incalculable. En el trascurso de ese período de tiempo da reglas preci- sas para la administración de los ocitócicos; presenta con maestría el tratamiento de las hemorragias; establece un mé- todo curativo eficaz déla eclamsia puerperal (como puede ver- se en la notable Tésis inaugural de mi amigo y compañero M. Ramos); modifica el procedimiento de Kiwisch para la dila- tación del cuello uterino; inventa un corte en la embriotomía, para aquellos casos en que no es aplicable la sección ingeniosa del Sr. Ortega (A.); penetrado de su importancia reforma el procedimiento operatorio y facilita su ejecución; demuestra científicamente que la kiesteina no tiene en la preñez el valor diagnóstico que le han atribuido los clásicos; hace un estudio concienzudo de la distocia en México; fija los caracteres pro- pios de las pelvis mexicanas y la influencia que su rara dis- posición anatómica ejerce sobre la extensión del perinéo, el calibre del canal vulvo-uterino y la dirección del eje del es- trecho inferior, etc.; señala reglas útiles para la aplicación del fórceps en las posiciones occípito-posteriores; habla con senti- do práctico del pronóstico del parto agripino, al que consi- dera de una manera nueva y distinta de la de los autores; •atiende especialmente en la convalecencia puerperal á la in- volución uterina, y es para él el nivel indicador del estado de la puérpera; cura las enfermedades intercurrentes de la gestación como si las mujeres no estuvieran embarazadas, y 9 la estadística de la Casa de Maternidad, de donde es Director, proclama la bondad del método, etc., etc. La rápida enumeración que acabo de hacer basta para mos- trarla importancia de los estudios del Sr. profesor Rodríguez, y el puesto elevado que debe ocupar en la historia de la Me- dicina patria. Yo, el más humilde, pero el más imparcial de sus discípu- los, siento verdadero placer y grande honra al hacer estas justas afirmaciones. Del cúmulo de hechos clínicos que las investigaciones del Sr. profesor Rodríguez han puesto en claro, los relativos al diagnóstico de las presentaciones y posiciones por la palpa- ción abdominal me impresionaron, y pensé qne podía ser útil escogerles como punto de tésis, máxime cuando dichos traba- jos no se conocen todavía suficientemente por no haberse pu- blicado aún la obra inédita del Sr. profesor Rodríguez, lau- reada por la Academia de Medicina, no para hacer de ello un estudio completo, sino únicamente impulsado por el noble de- seo de divulgar más ideas prácticas trascendentales, benéficas para la humanidad, germinadas en el cerebro privilegiado de n uest.ro compatriota. Debo hacer una advertencia que no está demás indicar con claridad: si en el trabajo que hoy presento ála consideración del Jurado se encuentra importancia y utilidad, el honor per- tenece á mi maestro; los errores que se noten exclusivamen- te son mios. ACOMODAMIENTO DEL FETO "Breve reseña histórica.—Ideas del Sr. profesor "Rodrí- guez, enseñadas en sus lecciones clínicas desde el año de 1869. SESDE los primeros tiempos (lela Medicina los observado- res han procurado dar la explicación de los dos hechos siguientes: l9 la frecuencia notable de los partos por la J extremidad cefálica; 2o la irregularidad del abocamien- to en los abortos y en los partos prematuros. Apuntar siquie- ra en este trabajo el considerable número de opiniones que han reinado en la ciencia para elucidar tan importante fenó- meno seria difuso, pues el estrecho plan que me he propuesto solo me permite citar únicamente á los obreros, sin detallar sus tareas y mucho menos discutirlas. Hipócrates, el primero, dice vagamente que el producto de concepción durante los primeros meses tiene la cabeza ar- riba, la extremidad pelviana abajo, el dorso hacia atrás, sos- tenida esta situación por el cordon umbilical; al sétimo mes, el feto, encontrándose libre de esa traba, opera la inversión (culbute, voltereta, tumbo, vuelco), resultando la extremi- dad cefálica hácia abajo, que, durante el parto, busca instin- tivamente una puerta de salida. Aristóteles pensó, además, en la intervención do la grave- dad; pero no se explicó acerca de este punto. Sabios ilustres como Mauriceau, Fielding, Ould, Levret, Stein el mayor, siguieron ilustrando con sus observaciones las ideas del padre de la medicina. Realdus Oolumbus protestó, el primero, contra las hipóte- 11 sis reinantes. Tomó en seria consideración lo que había enun- ciado el genio más vasto de la antigüedad, y después de sus estudios en el vivo y en el cadáver desarrolla la teoría de la pesantez y la hace desempeñar un gran papel en las presen- taciones de vértice, de tronco, de la extremidad pelviana, únicas situaciones que él asigna al feto. Lamotte, Sinellie, Solavres de Renhac, Bichat y Bonde- locque dan el último golpe á la vieja explicación, y siguen las huellas de Realdus Columbas. Estos partidarios ilustres tam- bién dieron su contingente; pero se tiene que llegar hasta J. Matthevps Duncan para ver desarrollada con brillo la teoría de la gravedad, tentadora por su sencillez. Veit opinó como el Dr. Duncan. Paul Dubois, el primero, desde 1833, se levantó contra la suposición de que el feto, pendiente del cordon umbilical y su- mergido en las aguas amnióticas, debia estar sujeto á la ley tí- sica que lo llevase á la zona polar inferior de la matriz. El in- signe maestro opuso las observaciones siguientes: 1- Sumer- giendoáfetos de edades diferentes en una vasija profunda llena de agua, y colocándoles convenientemente, se nota que sus di- versas partes descienden á la par; que la región dorsal ó algu- no de los hombros llegan primero, ordinariamente, al fondo de la vasija; que el tronco, por ejemplo, guarda la posición que se le da al principio del experimento. 2'4 Al tercer mes de la ges- tación el cordon umbilical es más largo que el diámetro lon- gitudinal del útero, y por consiguiente de ninguna manera puede favorecer el abocamiento cefálico. 3- Muchas mujeres durante su embarazo se ven obligadas á conservar la posi- ción horizontal por más ó ménos tiempo, y á pesar de esto en ellas no hace excepción la regla de frecuencia de las presen- taciones de vértice. 4- La estadística enseña que los abortos de los primeros meses presentan mucha irregularidad en su abocamiento; proposición que está en contra de la teoría que se refuta. 5- La anatomía comparada da asimismo una prue- ba semejante: en los animales se observa que estando el cue- llo uterino más elevado que el fondo de la matriz, el fenóme- no en cuestión se verifica-como en la especie humana. 12 J. Y. Simpson y P. Dubois, como A. Paré, admiten que el feto se acomoda á la forma de la cavidad que le encierra, de una manera favorable, impulsado por determinaciones volun- tarias. Credé y Kristeller, que la actividad uterina durante el em- barazo es la principal causa de las presentaciones. Scanzoni hace entrar en el problema varios factores, á sa- ber: la forma del contenido, la del continente, la cantidad de líquido amniótico, las contracciones indolentes y dolorosas del útero, los actos reflejos del feto, y por último, la pesantez. Colmstein, creyendo que el acomodamiento es determinado por la circulación fetal, deja traslucir las ideas hipocráticas. M. P. Cazeaux dice: “. . . . En una palabra, el feto, con- tenido en un vaso cerrado, sin cesar agitado por movimien- tos, debe, no instintiva sino mecánicamente, ser colocado en la posición en que las partes mas voluminosas correspondan á los puntos mas espaciosos del órgano.” Podia continuar citando las opiniones de los autores que se han ocupado de esta materia; mas, lo repito, seria difuso y nada lograría con ello. Baste lo dicho para probar la vague- dad que ha reinado en la ciencia acerca de un asunto de tan- ta importancia; vaguedad tal, (pie en niguna parte se encuen- tra una explicación que satisfaga, que comprenda todos los casos. A mi entender, el Sr. profesor Rodríguez ha resuelto completamente la cuestión. Desde 1869 comienza su enseñan- za práctica con la exposición de los fenómenos de acomoda- miento del feto, una de las bases fundamentales déla tocología. Con gusto trascribo los notables conceptos del sabio profesor. 13 DOCTRINA DEL SEÑOR RODRIGUEZ O “Es muy interesante que médicos y parteras conozcan aton- do las conexiones anatómicas que existen entre el útero grá- vido .y la cavidad abdominal por las relaciones que ellas tie- nen con la acomodación del producto en los tres últimos meses del preñado, y aunque este conocimiento se adquiere de un modo más fácil y completo en los ejercicios clínicos, es tal su importancia, que no solo no está de más sino que consideramos necesario entrar en pormenores sobre el particular.” “La forma propia del útero en el último tercio del emba- razo es la de un ovoide longitudinal, salvo aquellos casos ra- ros en que es trasversal por conformación congénita, según consta de las observaciones anatómicas de Wigand, Baér, Hergott y alguna que nos es personal. Por otra parte, el músculo uterino desenvuelto es tanto más movible cuanto más se eleva en la cavidad abdominal; la acción y el destino de sus ligamentos suspensores' se nulifican en esa época, y tiene de ser así por obvia razón: ninguna traba debe oponer- se al desenvolvimiento del órgano gestador, y áun las visceras del vientre y los pulmones tienen que ser desalojados más ó ménos de sus sitios propios y cederle una porción de sus pues- tos respectivos, sosteniéndole) acuñándole, por decirlo así, en ciertos lugares, sin oprimirle ni incomodarle. Pero la acción sustentante de las visceras seria completamente ineficaz si la cavidad abdominal de su parte no cooperase á mantener en sus nuevas posiciones á cuanto entonces constituye su conte- nido, con la tonicidad y elasticidad propias de los músculos, aponeurósis y piel que contribuyen á formarla, de lo que na- turalmente resulta que se identifiquen los ejes pelvi-abdominal, (*) Esta doctrina está literalmente tomada del Manual inédito del Arte de los partos, premiado por la Academia de Medicina. 14 uterino y fetal, como se observa en todas las nulíparas y en una que otra multípara. Esta compresión, metódicamente distribuida, que sin incomodar en manera alguna la evolución uterina tiende á la conservación de la forma natural de la ma- triz grávida, y á mantenerla en la situación requerida para su final destino, el parto, de dia en dia va siendo mayor, va en aumento liasta que llega un instante en que no pediendo física ni fisiológicamente ir más allá el desalojamiento de las visceras, la resistencia del diafragma le obliga á descender á la excavación pelviana, y por concomitancia mediata al pro- ducto, que por su forma misma, ovoide, como la de la cavidad que le contiene, se ve obligado también á acomodar la extre- midad más voluminosa, la pelviana, en la más amplia de la matriz, ó sea su fondo, y la menos voluminosa en la menos amplia, ó sea el segmento inferior; por cuyo mecanismo, pu- ramente dinámico, se fija definitivamente el abocamiento lon- gitudinal del feto.” “Mas no se limita á esto solo el efecto de la compresión ar- mónica del diafragma y de las paredes del vientre; sus desti- nos van más allá todavía, como se va á ver. El compartimien- to anterior del ovoide uterino es más amplio que el posterior, y esto depende de que la matriz está menos comprimida ade- lante que atrás; las resistencias anatómicas son con mucho superiores aquí que allí. El sosten de adelante es elástico y por lo mismo da de sí, pues le forma la pared ántero-lateral del vientre; el de atrás, al contrario, es duro y no puede dar de sí: la columna dorso-lumbar, los riñones, la masa intesti- nal, etc., etc. De esto resulta que el compartimiento ante- rior no solo sea más amplio sino también más cóncavo an- terior que posteriormente; todo ello se comprende sin esfuer- zo. Si por otra parte se estudia la forma del ovoide fetal lue- go se echa de ver que el plan dorsal es más voluminoso y más convexo que el esternal; de cuya disposición se sigue que el dorso se acomoda y cabe mejor en la amplia concavidad que le ofrece el compartimiento anterior de la matriz, y el plan esternal en el posterior; de lo que resulta que las situaciones dorso-anteriores, en general, sean mucho más frecuentes que 15 las dorso-posteriores, y como el promontorio y la columna lumbar, por su forma y disposición mismas, regularizan la rotación del ovoide fetal, al encajarse oblicuamente la cabeza en el estrecho superior, porque dinámicamente no puede ser de otro modo, el tronco, sometido á la acción de la misma fuerza veso obligado á secundar armónicamente dicho movi- miento, situándose do manera que el plano dorsal vea adelan- te, á izquierda ó derecha, y con menos frecuencia, y por de- cirlo así excepcionalmente, atrás, en este ó aquel sentido, cuando la región occipital se aloja hácia las extremidades posteriores de los diámetros oblicuos del estrecho.” “MI cómo la cabeza se introduce en la excavación merece una mención especial. Tan luego que el ovoide cefálico llega al estrecho superior, alguna de las porciones de la circunfe- rencia sub-occípito frontal toca al promontorio; pero semejan- te situación es físicamente inestable por tratarse de dos su- perficies curvas, una de las cuales, la correspondiente á la cabeza, está incesantemente urgida por la potencia útero- abdominal; la violenta situación tiene que terminar, pues, tan pronto como el ovoide fetal sea impulsado por dicha fuer- za, y gira entonces á diestra ó siniestra conforme la direc- ción de la resultante dinámica, deteniéndose en el acto que el diámetro sub-occípito-frontal resulte paralelo al diámetro obli- cuo correspondiente. El promontorio, por tanto, es el regu- lador del movimiento rotatorio de la cabeza, cual la columna lumbar lo es del relativo al tronco; y como uno y otro son ar- mónicos, porque son el efecto de una misma fuerza y de idén- tico mecanismo, de aquí se sigue que el acomodamiento fetal se realiza adecuando, acomodando las formas correspondien- tes del continente y del contenido. La tonicidad y elastici- dad del músculo uterino contribuyen muy eficazmente tam- bién á la acomodación regular de que venimos tratando, y la prueba de ello es que luego que dichas propiedades pier- den algo de su energía, y con mayor razón si la pérdida es muy notable, como acontece en las multíparas, son variables y hasta irregulares las conexiones entre el ovoide fetal y la cavidad uterina. Las pruebas de lo que aseveramos á este 16 respecto nos las dan ordinariamente las mujeres á quienes asistimos, tanto en la práctica civil como en la oficial, en don- de ponemos de manifiesto á nuestros discípulos la influencia, para nosotros innegable hoy, de la tonicidad del m úsculo ute- rino y de las paredes del vientre, en todo lo relativo al aco- modamiento regular é irregular del ovoide fetal, ó sean las presentaciones y posiciones. ” ‘ ‘La cantidad de líquido amniótico es sin duda otro de los fac- tores que contribuye no poco á que el acomodamiento sea re- gular ó irregular; pues ya sea porque su abundancia relativa aumente la movilidad del feto, ya sea también porque se am- plía la cavidad y cambia de forma, el caso es que se nulifican, ó se modifican cuando ménos, los combinados esfuerzos de la potencia de los receptáculos porque su acción es ménos direc- ta, y en esa virtud la resultante no puede obrar eficazmente sobre el contenido, ó áun cuando en un momento dado opere bien y regularmente el efecto no es persistente y definitivo, expuesto como queda, por la mayor amplitud, cambio de for- ma de la matriz y la inevitable movilidad del feto, á mudar de postura en el momento que nuevos esfuerzos en otras direc- ciones obligan á este último á cambiar absoluta y relativa- mente de situación. En nuestros ejercicios clínicos tenemos cuidado de patentizar á nuestros discípulos la inestabilidad de las situaciones fetales en los embarazos complicados de hi- dropesía amniótica, y áun en los normales cuando la canti- dad de líquido es proporcionalmente mayor con respecto al volumen del feto (del 69 al '7° mes en las nulíparas y del G° al 9- en las multíparas), ó también cuando tanto la matriz co- mo el vientre son fláxidos y están desprovistos de la tonicidad propia, ó la tienen cercenada.” “El desarrollo fisiológico del feto, asimismo, es otro de los importantes factores del acomodamiento regular. Que el ovoi- de fetal tenga más voluminoso el extremo cervical que el pel- viano y sin duda que el feto se abocará entonces preferente- mente por esta región y no por aquella, áun suponiendo que en lo demás guarde la situación favorable que hemos procu- rado bosquejar; y la razón es, que siendo ménos reducidle la 17 cabeza que las nalgas, aquella y no éstas tiene que correspon- der á la región más amplia de la cavidad, quiere decir al ion- do, ó si el acomodamiento se verifica en sentido favorable, re- gular, la situación tiene que ser inestable, porque los diáme- tros longitudinales de la primera, mayores que de ordinario, no embonan con los oblicuos del estrecho, y de esta falta de consonancia resulta un equilibrio inestable, que romperá más adelante la tonicidad misma del receptáculo. La mejor prueba de la verdad de lo que aseveramos es que en la hidro- cefalia, la macrocefalia y el nanismo, v. g., los fetos habi- tualmente se abocan por el extremo pelviano, y cuando por excepción no es así, se advierte en ellos una movilidad que solo es comparable con la que se observa en los casos de vi- cios de conformación del estrecho superior.” “De lo que acabamos de decir se deduce que otro de los re- quisitos que demanda el acomodamiento regular del feto es la buena conformación de la pelvis, y la razón de ello no puede ser más evidente. Siempre que el canal pelviano es modifica- do en su forma y dimensiones, los abocamientos regulares se dificultan y hasta se hacen imposibles; falta la armonía, la concordancia, la correlación entre el volumen y forma del contenido, y la figura y capacidad de esa parte del canal que en los últimos meses del preñado contribuye á formar la por- ción baja del receptáculo. De allí es que áun suponiendo que la potencia de la matriz y de las paredes del vientre se es- fuercen en acomodar de una manera conveniente al produc- to, al fin el abocamiento no puede fijarse, es inestable, y la presentación se hace irregular.” “No es indiferente, en la cuestión que dilucidamos, el que el feto esté muerto <5 vivo; cuando vive tiene una forma ovoide, que se pierde tan presto sucumbe, como también pierde en- tonces la resistencia y la tonicidad vital que tanto contribuyen igualmente al acomodamiento.” • “Es un hecho muy común que cuando la placenta está im- plantada en la zona polar inferior de la matriz las presenta- ciones sean irregulares; la razón es obvia: interponiéndose aquella entre lo que se aboca regularmente y el canal, la pre- 18 sentacion no puede fijarse y viene la irregularidad en con- secuencia.” “La excesiva cortedad del cordon umbilical, sobrevenida natural ó accidentalmente, es un elemento en contra del aco- modamiento fetal; en efecto, sujeto el contenido por lazos inos- tensibles que no se pueden aflojar ni pueden dar de sí sin com- prometer la vitalidad del producto, los movimientos regula- dores del continente en vano se esfuerzan contra un cuerpo fijo, se frustra el acomodamiento por la superioridad de la resistencia, y por lo mismo la situación irregular del feto que- da establecida. Este caso es raro.” “En suma: el abocamiento regular del producto de concep- ción depende además de la potencia de la matriz, de la con- formación normal de las cavidades uterina, abdominal y pel- viana, así como de la conformación normal del huevo en to- do cuanto se refiere al desarrollo, tamaño, configuración del producto, cantidad de líquido amniótico, inserción placenta- ría, y longitud del cordon umbilical. El funcionamiento fisio- lógico de todos los órganos en cuestión es la primera regla: solo así hay armónica relación entre el útero y su contenido; solo así tienden á identificarse los ejes fetal, uterino y pel- viano; solo así se evitan las presentaciones peligrosas, compli- cadas ó irregulares del feto. “Para que el abocamiento sea irregular no es absoluta- monte indispensable que reine un desacuerdo completo entre los factores del acomodamiento; la experiencia enseña que basta con que uno solo de ellos niegue ó retire su cooperación, para que el desacuerdo se inicie y en consecuencia venga lo anormal en tanta mayor escala cuanto menor sea la concurren- cia y la armonía de los factores. Por eso es, v. g., que en las multíparas se notan muchísimo más que en las nulíparas cam- bios de presentación y posición del feto, faltando tan solo en ellas esa dosis de tonicidad y elasticidad de las paredes del vientre y del útero que en las segundas está intacta; por eso en. algunas en quienes la flaxidez es notable se advierten las án- tero y látero-versiones de la matriz, y en las que dicha flaxi- dez es más notable todavía se venlasántero v látero-flexiones 19 del órgano gestador, la alforja, el ventar propendáis, como le llaman los autores, y las eventraciones; por eso es que en las preñeces complicadas de hidropesía amniótica son tan ines- tables las situaciones fetales absolutas y relativas y tan co- munes los abocamientos irregulares en el acto del parto; por (‘so es, en fin, que los fetos poco ó viciosamente desarrollados á cada paso mudan de situación, y de un momento á otro cam- bian sus relaciones. — Nuestras observaciones clínicas van acordes con las de Schróeder, Schultze, Küucke, Heyesdahl, (íassner, Hecker y cuantos más se han ocupado de esta im- portante materia; y, comprendiendo el vivo interés que ella l iene en nuestro arte predilecto, llamamos la atención de nues- tros lectores (como hace diez años lo hicimos en la Academia de Medicina, en varios de nuestros escritos y lecciones de en- tóneos acá), con la mira de que ocurran oportunamente á so- correr á las mujeres y eviten las deplorables consecuencias del acomodamiento irregular. Médicos y parteras tienen el deber de excitar á las embarazadas á que se presten á un re- conocimiento en los tres últimos meses del preñado, en cuya época son fácilmente corregibles las presentaciones irregu- lares por medio de maniobras externas y otros arbitrios iguahnete sencillos que dan estabilidad á los abocamientos favorables, poniéndoles así en buena vía para alumbrar na- tural y felizmente. Las ventajas de la práctica que aconseja- mos se palpan en la Casa de Maternidad, donde los alumnos con frecuencia tienen ocasión de comparar los resultados di- chosos de una buena dirección, con los adversos que de afue- ra nos llegan faltos de ella por desgracia.” “Para nosotros el único abocamiento irreprochablemente re (jalar es el de vértice en las posiciones occípito-anteriores derecha ó izquierda y LL); en cuanto á las demás longitu- dinales, si bien los fenómenos mecánicos del parto, verifica- dos con Indebida regularidad, garantizan hasta cierto punto la, salida del producto de concepción, las dificultades y peli- gros de que se acompañan con frecuencia nos obligan á con- siderarlas de diversa manera, sobretodo, si como suele acon- tecer, llegan al grado de demandar la intervención para aya- 20 dar á la naturaleza, sobreponerse á los obstáculos ó desviar los peligros, sean cuales fuesen.” Hasta aquí he considerado la cuestión de una manera ge- neral; la obra inédita del Sr. Rodríguez me ha suministrado rico material para su resolución. Réstame en el siguiente bre- vísimo resúmen señalar las particularidades de cada una de las presentaciones del feto, advirtiendo que la clave del me- canismo del acomodamiento queda expuesta precedentemente. Por sus aplicaciones prácticas solo considero este fenómeno del 7° al 9° mes del embarazo. Abocamiento cefálico.—Es el único fisiológico, el que rea- liza las condiciones del acomodamiento (véase la exposición general); se le observa más comunmente en las nulíparas. “¿En virtud de qué mecanismo se hace el acomodamiento de la cabeza? Los diámetros largos del feto descienden para- lelamente á los diámetros oblicuos de la pélvis, y salen pa- ralelamente á los longitudinales. Para que lo primero se ve- rifique es necesario que la pélvis misma experimente algún cambio en su forma, y esto es lo que efectivamente hace la na- turaleza. Las sínfisis pelvianas sufren cierto grado de re- blandecimiento durante el embarazo, lo que permite que los huesos ilíacos deslicen el uno sobre el otro de manera que el estrecho superior, que tiene la forma de un óvalo de gran diámetro trasversal, afecte después esta misma forma, pero de gran diámetro oblicuo, y fisiológicamente se produce en- tonces la disposición de la pélvis oblícua-ovalar de Naegelé. Y aunque en el canal huesoso el diámetro oblicuo del estre- cho superior (0m. 135) es mayor que el trasverso (0“. 125), en la pélvis revestida de sus partes blandas propias el diáme- tro oblicuo es menor, y por tanto, para que el diámetro oe- cípito-frontal ú occípito-bregmático puedan descender para- lelamente á él se necesita la modificación de que hemos ha- blado. Cuando por cualquier motivo este cambio no se verifi- ca la parte presentada no puede acomodarse, y se compren- den desde luego todas las dificultades del parto. Como la ca- beza misma es la que, obrando á manera de cuña, se va abrien- do paso, amoldando y produciendo las modificaciones en la 21 forma del canal que ya liemos referido, resulta que una de las causas de la no producción de estos cambios es la presenta- ción pelviana, pues la extremidad de este nombre, por su mis- ma forma irregular, es impropia para reemplazar á la cabeza y procurar aquellas modificaciones tan favorables al mecanis- mo déla acomodación y del parto. Esto mismo nos está indican- do claramente la necesidad de remediar con tiempo la presen- tación pelviana, á fin de que la cabeza llevada al estrecho supe- rior disponga del tiempo suficiente para desempeñar su im- portantísimo papel.—En cuanto al diámetro oblicuo de la pel- vis que debe alargarse es fácil deducirlo de la posición del feto; será el diámetro oblicuo derecho en las posiciones 2- y 4- (o. i. d. a. y o. i. i. p.), y el izquierdo en las l'*y 3- (o. i. i. a. y o. i. d. p.) de la extremidad cefálica.” “El no encajamiento de la cabeza fetal en las multíparas, fenómeno común, se explica especialmente por la relajación de las paredes abdominales. Es muy frecuente observar en una misma mujer que mientras que en sus primeros partos ha habido presentaciones francas de vértice doblado, en los sub- secuentes se vayan presentando las situaciones anormales del feto, tales como de la extremidad pelviana, inclinadas, de tronco, de cara.” (Lecciones clínicas de Obstetricia por el se- ñor profesor D. Juan María Rodríguez, recogidas por mi dis- tinguido compañero y amigo D. Manuel Ramos.) “Abocamiento facial.—La actitud del feto se modifica: la cabeza está extendida y apoya por su región frontal sobre uno de los cuatro puntos de referencia del estrecho superior (las dos eminencias íleo-pectíneas y las dos sínfisis sacro-ilíacas), el resto del cuerpo está encogido. Se observa ántes y después del principio del parto, de donde viene la distinción de abo- camiento primitivo y consecutivo.” “Durante los fenómenos del acomodamiento cervical, la ca- beza, urgida por las contracciones reguladoras, encuentra en el estrecho superior algún obstáculo que la desdobla, que la extiende, é incontinenti la presentación facial queda primiti- vamente constituida. Tropezando la región fronto-bregmática contra un punto resistente del estrecho superior, ya por irre- 22 gularidad, ya por mala dirección de la resultante de las con- tracciones uterinas, la cabeza desde luego se encaja y se aco- moda extendida, y, en consecuencia, el abocamiento facial es primitivo, definitivo, aun supuesta normal la forma de la ca- beza y de esa parte del canal pelviano. En suma; el aboca- miento facial resulta del cervical frustrado, y rarísima vez se observa en las nulíparas; lo que demuestra una vez más el importante papel que en el abocamiento represéntala tonici- dad íntegra, perfecta, de las paredes abdominal y uterina.” ‘ ‘El abocamiento facial es consecutivo en dos circunstancias: 1H Cuando iniciados los fenómenos mecánicos del parto en el abocamiento cefálico franco, por oblicuidad del eje del pro- ducto, ó por oblicuidad de la dirección de la resultante de las fuerzas, el extremo posterior del diámetro sub-ocdpito-frontal sube en lugar de bajar; lo que equivale á extender la cabeza y no á doblarla. 2'* Cuando avanzando el trabajo del parto el extremo posterior del diámetro sub-occipito-bregm ático tro- pieza contra cualquier obstáculo que le impide continuar ba- jando, ya sea que el obstáculo esté arriba, ya abajo de la re- gión occipital. Este fenómeno, tan raro como sorprendente, solo es susceptible de acontecer cuando el canal pelviano es muy amplio, sea por desarrollo ó conformación natural, sea por efecto de la multiparidad.” Los autores lian invocado otras causas, como la pequenez del producto, la dólico-cefalía (cabeza alargada), la hidropesía, del am.nio.s, cierta oblicuidad de la zona polar inferior de la matriz, etc.; pero yo, secundando las ideas del señor profesor Rodríguez, creo que algunas de ellas intervienen muy secun- dariamente en el fenómeno, que otras son meras suposicio- nes, y que todas no bastan para explicar el abocamiento de que se trata. Baudeloque, Chailly, Mattliews^Duncan, M. Pinard, etc., no admiten las presentaciones primitivas déla cara. Yo, al contrario, apoyado en las observaciones nceroscópicas de Mine. Laehapelle, en los estudios prácticos de M. Dubois y en las notables investigaciones del Sr. Rodríguez, afirmo y acepto su existencia. En efecto, dicho profesor ha tenido varias veces 23 oportunidad de diagnosticar, por su procedimiento déla pal- pación abdominal, las presentaciones de cara, del 7° al 9- mes del embarazo; y á mayor abundamiento los concurrentes á la Maternidad en el presente año (1879) hemos podido obser- var y estudiar dos hechos comprobantes. “La causa ocasional de esta presentación es la oblicuidad del eje fetal 6 la del eje útero-fetal, bien identificados respec- to de los ejes uterino y abdominal en el primer caso, aboca- miento primitivo; y solo con relación al abdominal en el se- gundo, abocamiento consecutivoha dicho el Sr. Rodríguez. La clínica confirma dia á dia los principios fundamentales de la doctrina del Director de la Maternidad. En su Manual inédito del Arte de los partos, ya citado, encuentro lo que si- gue: “En la mayor parte de las trasformaciones de aboca- miento pelviano en cervical que hemos ejecutado de diez años á esta parte, el resultado inmediato ha sido una presentación facial, que después y por maniobras tan inocentes como senci- llas que más adelante describiremos, hemos convertido en cer- vical. Pues bien; en esta maniobrabi-polar liemos sentido con toda claridad cuándo la región frontal se desliza por el estre- cho superior, baja y se encaja en la excavación, y cuándo se detiene extendiéndose porque aquella región tropieza con al- gún obstáculo situado á la entrada del canal liácia la mitad anterior del estrecho abdominal. Que la potencia acomoda- tiva sea natural ó artificial, el mecanismo de la extensión de la cabeza tiene de sor el mismo, quiere decir, la dificultad de hacer entrar dentro del canal á la región fronto-bregmática, dificultad superable, corregible, cuando existe una exacta correlación entre el tamaño de la cabeza y la capacidad del canal pelviano, y se opera con la debida oportunidad; ó lo que viene á ser lo mismo, cuando las condiciones son favora- bles (diagnóstico á tiempo y movilidad del ovoide fetal).” Abocamiento de la extremidad pelviana.—Debe estu- diarse en las nulíparas y en las multíparas. En las primeras la presentación es fija, es decir, que el esfuerzo acomodador, insuficiente para voltear al producto y ponerle de cabeza, le mantiene en la que le encuentra, de nalgas, eficazmente ayu- 24 dado por la acción combinada de los músculos abdominales. En efecto; la clínica enseña que en las nulíparas examinadas consecutivamente desde el mes del embarazo en adelante se observa la presentación de que se trata de una manera in- variable, y cuando más se pone algo oblicua, pero transitoria- mente, puesto que al iniciarse las contracciones dolorosas de la matriz, la tendencia á la rectificación de los ejes se estable- ce y el feto se aboca francamente por la extremidad pelviana. Como se verá adelante, y es de pública notoriedad, en la Clí- nica de Obstetricia no se espera ni con mucho ese momento, sino que cuan presto se hace el diagnóstico del abocamiento pelviano se ejecuta la inversión del feto, se le fija en su nue- va posición, y se le mantiene en ella por medio de la cincha ó vendaje de vientre empleado por el Sr. Rodríguez, con cuyo artificio sencillísimo se suple en el continente la tonicidad y elasticidad de que naturalmente carece, ó se corrige una mala conformación para acomodar convenientemente al contenido, ó se ponen, cuando menos, los medios para que se realice el parto fisiológico por excelencia, el do vórtice. Acerca de materia tan importante casi ninguna nocion pre- cisa se encuentra en los autores: sin embargo, Mr. Pinard muy recientemente se ha ocupado de ella. Hé aquí sus pala- bras: “La causa, ó más bien dicho las causas de esta acomo- dación anormal residen, ya en el volúmen exagerado de la cabeza fetal (hidrocefalia), ya en la falta de desarrollo de todos los elementos que constituyen la extremidad pelviana, cuando la cabeza tiene un desarrollo considerable sin ser pa- tológico, como lo he podido notar en varias circunstancias tomando con cuidado las medidas de las diversas partes fe- tales: quizá, también, en una mala conformación uterina, déla (pie resulta un desarrollo más marcado del segmento inferior del útero que del superior.”—En fin, como esta variedad se ob- serva sobre todo en las primíparas, no tengo obstáculo en ■admitir que en un momento dado de la gestación, el feto, que hasta entonces habia evolucionado libremente en todos sus ejes, se encuentra sorprendido con la cabeza Inicia arriba, cuando por razón del crecimiento la extensión de su gran 25 diámetro longitudinal es mayor que las dimensiones trasver- sa y ántero-posterior del útero; sobre todo cuando la tonici- dad de la pared uterina y de la pared abdominal, que cu- bre ala primera, se oponen al aumento del diámetro.” Per- mítaseme examinar la opinión del Profesor adjunto de la Facultad de Paris. La primera parto de la explicación que da Mr. P inard satisface; pero, sin embargo, la que desde 1869 ha dado nuestro profesor de Clínica satisface más: (léase en la pág. 16 la parte relativa que dice: “El desarrollo fisioló- gico del feto, etc.”) En cuanto á la influencia de la forma es- pecial del útero, considerada también por el Sr. Rodríguez de una manera más afirmativa, lia sido vagamente supuesta por otros observadores: (Velpeau, Grenser, W. S. Playfair, etc.) Este elemento contribuye con más frecuencia que el an- terior á la producción del fenómeno.—En fin, Mr. Pinard cree (jue en un momento de la gestación el feto es sorprendido con la cabeza liácia arriba, y que, teniendo su eje longitudinal una extensión mayor que los diámetros trasverso y ántero-poste- rior del útero, aquel no puede invertirse, máxime cuando la tonicidad de las paredes uterina y abdominal impidan el en- sanchamiento de los citados diámetros de la matriz, constitu- yéndose definitivamente así el abocamiento pelviano.—Difie- ro completamente de esta manera de ver de Mr. Pinard: por más esfuerzos que hago no puedo imaginarme esa sorpresa, tratándose de hechos subordinados á las leyes dinámicas que presiden y rigen al grande, al importante acto del acomoda- miento del feto, precursor de su ulterior salida. En efecto; el producto de concepción áun en el último mes del embarazo, y áun en las nulíparas, por las solas fuerzas contráctiles del ór- gano gestador es susceptible de cambiar de posición, de girar alrededor de su gran eje, siendo la tonicidad y elasticidad de las paredes útero-abdominales y la relación recíproca de los diámetros útero-fetales físicamente domables. La Clínica con- firma estas verdades: 1- Las crónicas obstetriciales citan varios casos en los cuales fué exactamente reconocida la pre- sentación pelviana en meses mayores (79 8° y 9°) subsistente hasta el fin del embarazo en mujeres nulíparas, y al iniciarse 26 el trabajo ó en el trascurso de él, por solo el esfuerzo de las potencias fisiológicas, los observadores han visto invertirse la presentación saliendo el feto por la extremidad cefálica.— 2° Fundada en esto, que proclama abiertamente la posibilidad de poderse sustituir un abocamiento por otro, la escuela toco- lógica mexicana, no solo intenta, sino que logra invertir el abocamiento pelviano en su antípoda el cefálico, en multípa- ras y nulíparas, sin embargo de que en estas últimas el útero y las paredes abdominales disfrutan de toda la tonocidad, de toda la elasticidad propias y casi exclusivas de la nulipa- ridad. En suma; yo creo que la última parte de la explica- ción de Mr. Pinard no es admisible para todos los casos, sién- dolo tal vez respeto de algunos, en muy corto número por cier- to. Aceptarla en toda su extensión equivaldría á restringir- la benéfica é interesante inversión por maniobras externas, cual lo hace dicho profesor en la página 208 de su obra titu- lada: “Traité du palper abdominale,” diciendo que está con- traindicada la versión por dicho mecanismo: 2° En las pre- sentaciones pelvianas, sobre todo en las primíparas;” contra cuya aseveración, puramente teórica y gratuita, protesta el Sr. profesor Rodríguez, y protestamos también cuantos se- cundamos los preceptos y práctica de nuestro maestro. En las multíparas se ve con más claridad el mecanismo de la presentación de que me vengo ocupando. Aquí el músculo acomodador, y las paredes abdominales con especialidad, ha- biendo perdido cierta cantidad de su resorte elástico y otras propiedades físico-fisiológicas, constitúyense por eso en causa culminante del abocamiento pelviano; de aquí resulta la gran movilidad de la matriz y de su contenido, y la tendencia á la irregularidad de la presentación. Con frecuencia la clínica ofrece casos que plenamente confirman estas aseveraciones. Cébense contar entre las causas eficientes todos aquellos es- tados que por dilatar considerablemente la cavidad uteri- na impidan al músculo acomodador desempeñar sus funcio- nes con la debida regularidad (hidropesía amniótica, preñez múltiple, etc.) Ciertos estados del feto como su pequeñez, su muerte, la cortedad exagerada del cordón, pueden influir tam- 27 bien, pero más excepcionalmente. Excusado es decir que en la práctica pueden presentarse nulíparas en quienes el aco- modamiento anormal del feto esté bajo la dependencia de las mencionadas causas secundarias. Se ha observado (Vcl- peau) que en ciertas mujeres esta presentación se repite va- rias veces; circunstancia que sin duda depende, además de las causas señaladas, de una particularidad en la forma del útero, v g. que la zona polar inferior sea naturalmente más amplia que la superior. Abocamiento trasversal o de tronco.—En las nulíparas el elemento forma del útero desempeña un papel de primer orden. El mayor desarrollo trasversal de la matriz (Wigand, Herrgott) obliga al feto á acomodarse en una dirección de- terminada: su eje longitudinal se identifica con el trasverso del útero, y el paralelismo de los tres ejes, conditio sine qua non del acomodamiento regular, no existe. M. Polaillon, en 1871, dice M. Pinard, “lia mostrado que en estos casos no era raro encontrar en la cavidad uterina una saliente en for- ma de espolón, una especie de tabique incompleto que divi- de el fondo de la matriz en dos partes con frecuencia des- iguales, y da á todo el órgano una forma bilobada.” Dando por cierta la observación de Mr. Polaillon, y suponiéndola exacta en todas sus partes, con el Sr. profesor Rodríguez creo, sin embargo, que ella no puede dar cuenta del aboca- miento trasversal en la serie de casos, mucho más numerosa á fé, en que ese repliegue, ese septum 6 tabique, no exista hácia el fondo del útero; otro tanto digo con respecto á la influen- cia que se atribuye á la forma bilobada que resulta de seme- jante conformación anormal. Por otra parte; para que una anomalía semejante pueda determinar el abocamiento de tron- co, preciso es suponer, primero, que el tabique tiene ciertas dimensiones, y segundo, que es inflexible, rígido é inestensi- ble, capaz de oponer una gran resistencia al empuje de la matriz durante el trabajo del acomodamiento; y ambos su- puestos, por más que se diga, es muy difícil que se hayan reu- nido en los no raros casos á que alude M. Polaillon, tan esca- sos en M éxico que todavía no se ha podido ver uno solo. 28 Además de la influencia de la forma del útero en el aboca- miento trasversal, liay otras que producen el mismo efecto. —Toda circunstancia que dilate considerablemente la cavi- dad del útero, como la hidropesía amniótica, la preñez múl- tiple; la pequenez del producto, los vicios de conformación de la pelvis que impiden el encajamiento de la cabeza, etc., son causas ocasionales de abocamiento trasversal. En resúmen: en las primíparas la presentación de tronco reconoce por cau- sas, en primer lugar, la forma especial del útero; en segundo, la insuficiencia ó falta de cooperación de otros factores; quie- re decir, todo estado que dilate al útero más allá de la nor- malidad y todo obstáculo que se oponga al encajamiento cefá- lico. (Véase la precedente exposición general.) En las multíparas varios son los elementos que entran enjue- go. Huyendo de las repeticiones solo apuntaré los principales. Más que en ninguna otra presentación, en la de tronco, el des- acuerdo, la anarquía entre los factores del acomodamiento, es un hecho. El benéfico sosten y la tensión saludable con que las paredes abdominales brindan al músculo acomodador en el estado fisiológico, están menguados y hasta abolidos mu- chas ocasiones; los músculos y demás tejidos que las constitu- yen, una vez disminuida ó perdida su elasticidad, su tono fisio- lógico, y sus relaciones, por tanto como dan de sí en cada em- barazo, no pueden dar su contingente. En tal estado la pa- red del vientre, fláxida, sin resortes, no ayuda al útero en el desempeño de su importante función, y cuando en algunos casos la matriz, aunque volviendo sobre sí misma durante ca- da involución y procurando restablecer la normalidad, llega á estar gastada de tal manera que su forma se modifique (se hace más amplia su cavidad y sus paredes se adelgazan por consiguiente), entonces la armonía no existe, y la presenta- ción irregular, digámoslo así, es su consecuencia necesaria. Los vicios ele conformación clel canal pelviano, la inser- ción de la placenta en la zona polar inferior, que impidien- do el encajamiento de la extremidad cefálica hacen (pie ésta se dirija y aloje en una de las fosas ilíacas, donde encuentra mayor espacio para acomodarse, determinan el abocamiento 29 oblicuo y trasverso. Por último; en la fórmula general que se ha dado precedentemente están comprendidos otros factores que ocasionan ó determinan dicho abocamiento; esto me evi- ta el insistir más en ello. Con alguna frecuencia lie visto en la Casa de Maternidad casos terribles de distocia, venidos de fuera, en los cuales el fe- to se abocaba de tronco, posición consecutiva únicamente debi- da á la acción tetanizante de los ocitócicos sobre el músculo gestador, y á los malos tratamientos que habian esas infelices mujeres recibido de manos bisoñas ó audaces. En semejantes circunstancias, el útero retraído y sin las aguas amnióticas, encarcela al feto, le mata, impide su extracción, y obliga á em- prender operaciones cuyas consecuencias son generalmente causa de la muerte de la madre. Conocido ya el mecanismo del acomodamiento, el por qué de las presentaciones del feto, tan importante estudio condu- ce naturalmente á aprovechar sus datos para entrar de lleno en el del diagnóstico por la palpación abdominal, procedi- miento precioso que los trabajos del Sr. profesor Rodríguez han elevado há tiempo entre nosotros á la categoría de medio de investigación más perfecto que la auscultación y el tacto vaginal. DIAGNOSTICO CLINICO tle las presentaciones y posiciones (leí feto por medio de la palpación abdominal. Procedimiento del Sr. profesor Rodríguez. Sinopsis de las presentaciones y posiciones del feto.—La palpación ab- dominal en México; su origen; la manera de practicarla; es el medio de diagnóstico más general.—Cuadros metódicos de la palpación abdominal y de la auscultación. “El conocimiento exacto de las diversas situaciones del fe- to y de los admirables movimientos que el útero le obliga á ejecutar durante el parto entérico, son la base de las reglas que sirven de norma en los casos de distocia ya previstos y de clave en las situaciones imprevistas; el único f undamento racional sobre que pueda apoyarse la intervención, cual- quiera que sea, en los partos difíciles, peligrosos é imposibles. La experiencia enseña que en casos de esta especie solo con su auxilio es posible apropiar á la naturaleza del obstáculo con que se tropieza la solución más conveniente. El éxito de la ejecución queda confiado después á la destreza del ope- rador.” “Cada uno de los diámetros oblicuos del estrecho superior divide á éste en dos mitades ó regiones: el derecho en región ilíaca-izquierda-anterioré ilíaca-derecha-posterior; el izquier- do en ilíaca-derecha-anterior é ilíaca-izquierda-posterior." “Un plano trasverso divide al ovoide fetal en dos regiones, cervical y pelviana; otro longitudinal mediano, en dos late- rales, llamadas costados derecho é izquierdo. Cada una de ellas es susceptible de abocarse con el estrecho superior y es- te abocamiento se denomina presentación. 32 “Se llama posición á la relación que existe entre un punto determinado de la región presentada y cualquiera de los cua- tro que sirven de mira en el estrecho superior, á saber: las clos eminencias íleo-pectíneas y las dos sínfisis sacro-ilíacas. Los puntos de mira de las regiones presentadas son: el occi- pital, si se presenta doblada la región cervical; el frontal, si se aboca extendida; el sacro, en la presentación pelviana (las llamadas presentaciones de piés y de rodillas se consideran únicamente como procidencias de ésta); el acromio derecho en la del hombro derecho, y el izquierdo, en la del hombro homónimo.” “Teniendo hoy (1878) mayor acopio de datos clínicos na- cionales respecto de la frecuencia relativa de las posiciones del feto que cuando hice la primera edición de mis cuadros, el año de 1871, he creido necesario corregirles en esta parte po- niéndolas en el orden siguiente: 1* ilíaca-izquierda anterior, 2'* ilíaca-derecha anterior, 3* ilíaca-derecha posterior, y Ll ilíaca-izquierda posterior. ” “En cuanto á la frecuencia relativa de las presentaciones, se observa: Io la de vértice; 2o la de la extremidad pelviana; 3o la de tronco v 4o la de cara." 33 PRESENTACIONES POSICIONES Ilíaca izquierda anterior. I Ilíaca derecha anterior. IIlíaca derecha posterior. Ilíaca izquierda posterior. VÉRTICE DOBLADO Orcípito Ilíaca izquierda anterior, i Ilíaca derecha anterior, i Ilíaca derecha posterior. Ilíaca izquierda posterior. Pelviana Sarro Ilíaca izquierda dorso-anterior. (1? del hombro derecho.) Ilíaca derecha dorso-anterior. (1? del hombro izquierdo.) Ilíaca derecha dorso-posterior. (2? del hombro derecho.) Ilíaca izquierda dorso-posterior. (2“ del hombro izquierdo.) Hombro Arroniio Fronte Ilíaca izquierda anterior, l Ilíaca derecha anterior. (Ilíaca derecha posterior. Ilíaca izquierda posterior. VÉRTrCE EXTENDIDO CUADRO MNEMONICO PRESENTACION ES POSICIONES OCCÍPITO, SACRO, ACROMIO Y PRON- TO i Ilíaca izquierda anterior 1? Ilíaca derecha anterior Ilíaca derecha posterior Ilíaca izquierda posterior 4® { ‘Profesor ‘Rodríguez, Guía clínica del arte de los partos.) 34 La primera idea (pie tuve al trascribir el cuadro anterior fue hacer el juicio crítico de los trabajos europeos, señalar- las épocas de su progreso y statu quo, citar á los trabaja- dores, desde Mercurius Scipio y Roederer hasta M. Pinard, y dando á cada adelanto su lugar correspondiente hacer resaltar los estudios mexicanos que, nacidos en 1869, han llegado á un grado de perfección admirable; pero hé aquí que me he visto obligado á retroceder ante una tarea tan larga que no cabria en los estrechos límites de una tésis inaugural. Se- ñalado este hueco que puede llenarse con la lectura de los clá- sicos y del libro de M. Pinard, debo advertir, que teniendo por único objetivo la utilidad práctica, solo trataré esta cuestión bajo un punto de vista esencialmente clínico aplicable á la cabecera de las embarazadas, dejando á un lado, por consi- guiente, toda concepción especulativa. Sin embargo; permítaseme abrir aquí un peréntesis para dejar consignada la circunstancia que indujo al Sr. Rodríguez á importar la auscultación obstetricial, y completar, perfec- cionar é introducir á la práctica nacional la palpación abdo- minal como medios de diagnóstico de las presentaciones y posiciones del feto. En el año de 1869, y de resultas del triunfo obtenido por el Sr. Rodríguez en la oposición á la cátedra de clínica de Obs- tetricia, uno de sus competidores, descontento, levantó el tolle-tolle contraía Casa de Maternidad, aseverando que, tan- to el Director del establecimiento, como los alumnos, no iban á ocuparse de la ciencia, sino que se servirían del tacto para satisfacer curiosidades reprobadas. Tamaña calumnia se des- mentía por sí sola, y el buen criterio público mantuvo incó- lume la honra de la Casa de Maternidad. Pero el Sr. Rodrí- guez, tan celoso de su arte predilecto como de su reputación, quiso dar científicamente el más solemne mentís al gratuito detractor. Desde luego importó de la culta Europa el método diagnóstico de M. Depaul, y en seguida, dedicándose á pacien- tes y delicadas investigaciones, complementó y perfeccionó el valioso procedimiento de la palpación obstetricia!, apénas in- sinuado por uno que otro autor para darse cuenta algunas 35 veces de la situación fetal. El éxito más lisonjero coronó sus estudios, y los alumnos de clínica de obstetricia de ese mismo año admiraron el descubrimiento del maestro, aprendieron de visu que las presentaciones y posiciones del feto se po- dían determinar á través de las paredes útero-abdominales por solo la aplicación metódica de las manos. Varios médi- cos dieron fé y secundaron el progreso, y desde entónces los alumnos que han recibido su instrucción en la Casa de Ma- ternidad y en las lecciones particulares del Sr. profesor Ro- dríguez están convencidos de su utilidad práctica incontes- table. Testigos de esos esfuerzos y trabajos de nuestro par- tero, desde aquella época, lian sido muchos profesores como los señores I). Miguel Jiménez, Espejo, Car mona y Valle, Do- mínguez, Bandera, Chacón, Torres(I), Velasco (I.), Gutiérrez (Rosendo), San Juan, Capetillo, Segura, Vértiz (D. José Ma- ría y 1). Ricardo), otros varios que podria citar, y el Dr. D. Genaro Alcorta, que, alumno de la clínica el año de 1868, pu- do ver la transición de las antiguas á las modernas ideas.— Queda, pues, establecido que hace once años se emplea en México la palpación abdominal como medio de diagnóstico. Antes de pasar adelante debo de advertir que considero la cuestión del 7° al 9- mes del embarazo, porque entónces la actitud fetal es definitiva, salvo ligeros cambios; las ralacio- nes recíprocas entre el músculo acomodador y su contenido son poco ó nada variables; en una palabra, existe el acomo- damiento fetal: ántes de esos meses el útero áun no ha aco- modado al producto, y siendo muy variable la situación de él no hay interés práctico en determinarla. Préviamente vaciados el recto y la vejiga,, como para toda operación tocológica, y si es posible escoger una hora en que el estómago no esté lleno de alimentos, se acuesta á la mujer en el decúbito dorsal próxima al borde de la cama donde se coloque el observador, con la cabeza descansando en una almohada de manera que la respiración sea franca, los miembros superiores á lo largo del cuerpo, el vientre li- bre de toda constricción, descubierto desde el púbis hasta el epigastro (práctica hospitalaria) ó únicamente velado por 36 un lienzo (práctica civil): los miembros inferiores en la semi- flexion y separados de manera que queden relajados los músculos abdominales y haya espacio suficiente para la ex- ploración de la gran pélvis y de la excavación. M. Pinard cree que en esta situación la mujer tomando punto de apo- yo en la región sacra, tiende los músculos que se trata de re- lajar y el manual operatorio se encuentra entorpecido, por cuya razón prefiere la actitud extendida de los miembros infe- riores; yo creo, al contrario, que la semiflexion afloja los múscu- los, y en cuanto al punto de apoyo que da lugar al esfuerzo, co- mo este es un acto voluntario, con solo recomendar á la mujer que no puje queda subsanada la dificultad. Por otra parte la extensión de las palancas inferiores, además de contraer la pared abdominal, primer inconveniente, se presta á exa- gerar ese movimiento con el más leve pretexto de excitación exterior; en fin, se recomienda á la mujer que permanezca en el mayor reposo. Hecho esto, el partero se coloca al bor- de izquierdo de la cama en la mayoría de casos, ó al de- recho, á nivel de la región umbilical, y principia el exámen:* 1- se da cuenta del espesor, sensibilidad y tensión de las pare- des abdominales haciendo un gran pliegue con una ó las dos manos, 2°, flexibles y extendidas las manos sobre la región umbilical, se deslizan suavemente en sentido contrario de manera que limiten el diámetro longitudinal y después el tras- verso del tumor. Luego, impuestas siempre ambas manos so- bre el vientre, se estudia la consistencia, el volúmen, la si- tuación, la forma y la dirección de dicho tumor, apreciando por la palpación dónde hay resistencias mediatas, la forma de ellas y sus dimensiones, así como dónde no las hay, en cuyo sitio deberán buscarse la sensación quística, las des- igualdades fetales y el máximum de los movimientos propios del feto. La experiencia enseña que estos caractéres perte- necen exclusivamente al útero grávido, por lo que creo exa- gerado el temor de quienes, con MM. Pajot y Tarnier, creen * Para esta investigación, como para cualquiera operación obstetricia!, el partero debe cuidar que sus manos no esten frías. 37 que la vejiga repleta de orina puede ser tomada equivocada- mente alguna vez por la matriz desarrollada, por la circuns- tancia sola de contraerse por excitación directa. M. Pinard añade que dos veces ha observado claramente que un fibro- ma subperitoneal unido al útero por un delgado pedículo puede contraerse bajo la mano: suponiendo cierta la observa- ción, creo que los caracteres antedichos bastan para distin- guir un útero grávido, de una vejiga repleta y de una fibro- ma subperitoneal (?). Si durante este primer tiempo de la exploración sobrevie- ne una contracción uterina, lo que se conoce porque cambia la consistencia de la matriz y un cuerpo globuloso, duro, se di- buja al través del vientre, se debe suspender el examen y es- perar hasta que dicho órgano entre en reposo. Esto mismo se hará cuantas veces so presente el fenómeno; obrar de otra manera seria imprudente, porque, además de frustrar la obser- vación puesto que en esas circunstancias las percepciones son oscuras, podría excitarse la acción de la contractilidad orgánica azuzando al músculo gustador, y esto nos está ente- ramente vedado. (Rodríguez). En seguida, con la mano derecha extendida (si el partero está á la izquierda de la mujer), ó con la izquierda (si está á la derecha), y formando con el pulgar, por una parte, y con el índice y los otros dedos, por otra, un compás de espesor, se va á buscar la cabeza en el hipogastro, tocando y exami- nando de paso las ramas de los púbis, que sirven de punto de referencia. Hallada la cabeza (esferoide duro y no depre- sible) fija, cuando está encajada, y móvil, cuando no lo está, en el estrecho superior, dirigida á izquierda ó á derecha, re- duciendo el compás se busca si inmediatamente le sigue un cilindroide delgado (nuca), ó un hundimiento angular (región occípito-dorsal): imponiendo luego las manos más arriba se averigua si á una ú otra de dichas regiones sucede un cilin- droide más voluminoso (dorso), y, por último, si éste remata en un tumor grande, depresible é irregular (extremidad pel- viana). Es de advertir (pie una vez encontrada la resistencia dorsal, comprimiendo allí con ambas manos y adelantándolas 38 y retirándolas sucesivamente con suavidad y lentitud, se sien- te con la claridad apetecible que una superficie móvil y lisa resbala sobre otra resistente é igualmente tersa, lo que de- pende de que por medio de este ingenioso artificio se liace deslizar la pared útero-abdominal por la espalda del produc- to. Por último; continuando la palpación se sienten hacia la región uterina opuesta á la dorsal, la sensación quistica, las desigualdades fetales (pequeños cuerpos móviles, redondea- dos ó irregulares) y muchas veces los movimientos propios del producto (choques, sobresaltos, deslizamientos). En lo que precede he expuesto, en general, los casos más comunes (posiciones anteriores del abocamiento cervical) con objeto de dar una idea clara del modo de practicar la explo- ración. Pasaré ahora á detallar todo lo relativo á la palpación abdominal en cada una de las posiciones y presentaciones del producto. PRESENTACIONES Y POSICIONES DE LA EXTREMIDAD 1- Occípito-ilíaca izquierda anterior.—El diámetro lon- gitudinal del útero es mayor que el trasverso. Se encuentra la cabeza encajada en el estrecho superior (muy especialmente en las nulíparas), ó móvil en ese punto, ó cerca de una délas fo- sas ilíacas, particularmente en las multíparas, en las cuales, como antes he dicho, los factores del acomodamiento fetal se en. cuentran menguados. En el primer caso la cabeza está incli- nada hácia la izquierda, dirigida en la dirección del diámetro oblicuo izquierdo de la pelvis, el occipital en la eminencia íleo-pectínea izquierda (accesible á la exploración), la frente en relación con la sínfisis sacro-ilíaca derecha (inaccesible á la palpación, digalo que quiera M. Pinard), la circunferencia sub-occípito-frontal en relación con la del estrecho. A la cabe- za sigue un cilindroide pequeño, depresible (auca) y á éste, un cilindroide mayor, de igual consistencia que el anterior, 39 colocado á la izquierda y en dirección de una línea tirada de la fosa ilíaca correspondiente al hipocondrio homónimo (re- gión dorsal), rematando en un tumor voluminoso, depresible, situado en el fondo del útero, en la línea media ó á la izquier- da (extremidad pelviana). En el compartimiento opuesto del útero se encuentran la sensación quística, las desigualdades fetales, los movimientos del producto: caracteres propios del plan esternal. En resúmen: el feto está en el compartimiento anterior izquierdo del útero, tiene la cabeza abajo, la extre- midad pelviana arriba, el dorso adelante y á la izquierda, el plan esternal atrás y á la derecha, el costado derecho ade- lante y ála derecha, el costado izquierdo detrás y á la izquier- da, el occipital en relación con la eminencia íleo-pectínea iz- quierda, el frontal con la sínfisis sacro-ilíaca derecha, la cir- cunferencia sub-occípito-frontal con la del estrecho superior, la sutura sagital en dirección del diámetro oblicuo izquierdo de la pélvis, la fontanela anterior atrás y á la derecha. Se comprende que en los casos de multiparidad, hidropesía amniótica, fetos múltiples, aislados ó adherentes, las relacio- nes señaladas se alterarán en tanta mayor escala cuanto más se pierda la armonía entre los factores del acomodamiento. En estas circunstancias la palpación abdominal suministra preciosos datos, con tal de que el partero corrija las irregula- ridades que encuentre. Así, si observa que el vientre está en forma de alforja, ántes de comenzar la exploración debe pro- curar la identificación de los tres ejes, lo que consigue levan- tando el vientre y sosteniéndole en la posición normal hasta darse cuenta de la situación absoluta y relativa del producto; si una hidropesía del amnios dificulta el exámen, debe com- primir profundamente las paredes del vientre ó inclinar á la mujer liácia uno ú otro lado, ó recomendarle que se ponga á gatas, con cuyos ardides se practica la averiguación que se desea.—Pero se observan casos, en esta como en cualquiera otra presentación, en los cuales por el hecho mismo de la plu- riparidad, y si hay venter propendens con mayor razón, el úte- ro acomoda incompletamente al feto; si encajada ya la cabeza, no puede acomodarse el resto del cuerpo, las manos del par- 40 tero no hallan entonces al plano resistente en el sentido de la vertical, sino de una oblicua (pie partiendo del estrecho ter- mina, ya en el flanco derecho, ó ya en el izquierdo.—Los vien- tres muy cargados de tejido adiposo presentan cierta dificul- tad, á veces invencible, para hacer la exploración diagnóstica por maniobras externas; este inconveniente le salva elSr. pro- fesor Rodríguez levantando con una mano la cortina grasosa de la zona sub-umbilical, y penetrando con la otra en el estre- cho superior, donde se percibe la cabeza fetal encajada ó no; con este dato, acompañado de alguno ó algunos otros (movi- mientos propios del producto, etc.) se está autorizado para concluir lo relativo á la existencia del feto y á su abocamiento y posición. La exploración diagnóstica por maniobras externas de las presentaciones y posiciones del feto debe hacerse con la de- bida anticipación, pues durante el parto las contracciones dolorosas, poniendo rígido al útero, dificultan y á veces pueden hacer completamente infructuosa la investigación. Aquí creo oportuno indicar las grandes ventajas que el pro- cedimiento del Sr. profesor Rodríguez presta como guía di' conducta indicativa en los casos do intervención tocúrgica: supóngase que el feto, colocado fuera del alcance de la resul- tante mecánica de la potencia uterina no puede ser expulsa- do y que existe alguna causa que reclame la intervención del arte; pues bien, si por medio de la palpación abdominal pre- viamente se ha hecho el diagnóstico de la situación absoluta y relativa del contenido, el partero, al introducir la mano en la matriz sabe por donde va, no marcha á ciegas, y el éxito que casi siempre estriba en hacer las operaciones á ciencia cierta, con precisión, destreza y premura, no se hace espe- rar. Por falta de brújula y por marchar á tientas, en la prác- tica cuotidiana se malogran muchas operaciones manuales y tocúrgicas, se causan lesiones gravísimas y se originan pér- didas irreparables. Mujeres y niños son víctimas de quienes ven sin saber mirar, y tocan sin saber tentar. ¡A cuántas madres, á cuántos niños se salvaría de una muerte cierta, y cómo disminuiría la mortalidad de unas v otros, si todos los 41 médicos aplicaran la palpación abdominal como medio diag- nóstico en todos y cada uno de los casos que se confian á sus cuidados! Auscultación.—Con el estetoscopio aplicado perpendicu- larmente en la pared del vientre y ejerciendo una suave com- presión para desalojar al líquido amniótico y acercarse lo más posible al dorso del feto, se oye en la fosa ilíaca izquierda el máximum de los latidos de su corazón, trasmitiéndose más Inicia arriba, que abajo y trasversalmente.—En esta presen- tación, como en cualquiera otra, se oye con frecuencia el soplo uterino, isócrono á los latidos del corazón materno; este rui- do carece de valor tocológico, y solo enseña que los vasos pel- vianos ó abdominales son comprimidos por el útero volumi- noso.—Algunas veces, aunque raras, se percibe otro ruido, de la mayor importancia pronostica; consiste en un soplo isócrono á los latidos del producto, que indica el enrolla- miento del cordon umbilical; es decir, su cortedad accidental. 2- Occípito-ilíaca derecha anterior.—Procediendo coino en la P- de vértice, por la medida del tamaño de la matriz, y teniendo presente que el plano dorsal ocupa el comparti- miento anterior derecho del útero, no hay más sino cambiar los términos derecho é izquierdo, en izquierdo y derecho, para designar las relaciones absoluta y relativa del feto. Así, la cabeza está abajo, el occipital en relación con la eminencia ílco-pectínca derecha, el dorso hácia delante y á la derecha, el costado izquierdo adelante y á la izquierda, el costado de- recho atrás y á la derecha, la extremidad pelviana en el fon- do del útero, más comunmente en el ñanco derecho y excep- cionalmente en el izquierdo; el plan esternal atrás y á la iz- quierda. Sirviéndose del estetoscopio de la manera indicada se nota que el máximum de los latidos del feto está en la fosa ilíaca derecha, y que se trasmiten más hácia arriba que abajo y trasversalmente. 3- Occípito-ilíaca derecha posterior.—La cabeza está abajo, y el volúmen del tumor correspondiente es más peque- ño. Es puramente teórico afirmar que se puede penetrar más 42 profundamente á la derecha que á la izquierda; lo es igual- mente decir que se puede apreciar, como Mr. Pinard asegu- ra, la diferencia de nivel entre la frente y el occipital en se- mejante situación, siendo, como es entonces, del todo inac- cesible la región posterior sea cual fuere (la frontal en la 1* y 2* posiciones de vértice, y la occipital en la 3* y 4'*). Pa- ra llegar hasta allá seria necesario conceder una elasticidad tal á las paredes abdominal y uterina hacia la altura de las fosas ilíacas, que á la verdad están muy distantes de tener. No siendo tangibles ni la nuca ni la espalda del feto, las ma- nos no pueden tentar estas regiones, estando acostada la mu- jer en decúbito supino. Encontrándose la región dorsal en el compartimiento posterior derecho, solo se le tienta haciendo que la embarazada se acueste sobre el lado izquierdo; de este modo y deslizándose en masa el ovoide fetal pénese tangible dicha región. Los caractéres del plano esternal (sensación quística, desigualdades fetales y movimientos propios del pro- ducto) se notan en el compartimiento anterior izquierdo y al- gunas veces en toda la porción anterior del útero. La extre- midad pelviana es accesible á la exploración y se la encuentra en uno de los flancos, más comunmente hácia la derecha. Auscultación.—Haciendo acostar ála mujer sobre el lado izquierdo, de manera que el estetoscopio pueda ser aplicado so- bre el dorso del feto, se percibe el foco de los latidos en la parte inferior del flanco derecho, trasmitiéndose más hácia arriba que abajo y trasversalmente. 4- Occípito-ilíaca izquierda posterior.—Como en la po- sición anterior, el tumor formado por la región fronto-breg- inática es pequeño, y el estrecho superior está ocupado por el ovoide cefálico doblado. Como en aquella, tampoco se siente la nuca, y únicamente se tienta la blandura y fluctuación propias de la sensación quís- tica, las desigualdades y los movimientos del producto. El dor- so, situado hácia atrás y á la izquierda, únicamente es percep- tible haciendo acostar á la mujer en decúbito derecho. Aus- cultándola de esta manera se pueden oír los latidos fetales en 43 el flanco izquierdo, trasmitiéndose más hacia arriba qne aba- jo y trasversalmente. Supuesta la normalidad, para la escuela mexicana no exis- ten las posiciones trasversas ni directas de la extremidad ce- fálica de una manera definitiva; cuando por la palpación ab- dominal lleguen á ser diagnosticadas, hecho que raras veces so presenta, puede asegurarse que la situación es puramente transitoria. Lo que acabo de asentar encuentra plena con- firmación en las leyes del acomodamiento del producto, que de- jo señaladas. En efecto; recordando la disposición anatómica del estrecho superior, el papel importante del promontorio, regulador de las posiciones, y la misión del músculo acomoda- dor, fácilmente se comprende lo dicho. El Sr. profesor Rodrí- guez dice á este propósito: “El número de las posiciones ad- mitidas hoy es el de cuatro; las demás, que muchos autores han aceptado, son transitorias ó no se observan sino en ca- sos excepcionales, como feto muerto (que se acomoda de to- das maneras), producto pequeño, pelvis muy amplia, viciada de delante atrás, etc. Cuando el feto pase de la posición de vértice (o. i. i. p.) á la Ia (o. i. i. a.), v. gr., necesariamente habrá un momento en que los diámetros longitudinales de la cabeza sean exactamente trasversales; pero esta situación es efímera pues al fin tomará la oblicua propia de la ]> posición. Lo mismo debemos decir de las posiciones oecípito-anterio- res ó posteriores directas que pueden existir, y defacto exis- ten en un momento dado á causa de los movimientos que el feto va ejecutando durante el mecanismo del parto, pero notad bien esto, cuando el ovoide cefálico ha pasado del estrecho superior á ocupar la excavación y el estrecho inferior. Se con- cibe fácilmente, por lo demás, que cuando superficies con- vexas, el promontorio y el pubis por una parte, y el occipi- tal y el frontal por otra, se encuentren en contacto, no pue- den estarlo sino en un punto, é inestablemente, y que si una de ellas, la móvil, la cabeza del feto, recibe cierto impulso, des- lizará sobre la otra hasta quedar, en el caso particular de que tratamos, en una situación oblicua. Deben desecharse, pues, como enteramente teóricas, las multiplicadas presenta- 44 ciones y posiciones que muchos autores lian admitido, que á nada conducen, y que no sirven sino para complicar el estu- dio de esta parte tan interesante del arte de los partos.” (Lecciones clínicas de Obstetricia recogidas por mi distin- guido amigo D. Manuel Ramos, interno de la Casa de Ma- ternidad. ) Examinaré ahora la opinión de M. Pinard, por ser el autor más reciente que se ocupa del asunto con cierto empeño. M. Pinard ha hallado la variedad trasversa en dos catego- rías de embarazadas: 1* en las mujeres que tienen una obli- cuidad anterior del útero muy pronunciada; en las muje- res cuya pélvis, viciada por el raquitismo, esté estrechada de delante atrás (pélvis plana.) En la 1- categoría, dice, la ca- beza está hundida en la excavación y es difícil encontrarla si no se toman ciertas precauciones: hallado el borde superior del canal pelviano, se percibe muy fácilmente entonces el tu- mor cefálico más accesible de un lado que de otro. Pero si se lleva la mano al fondo del útero, relativamente bajo, no se encuentran ni la extremidad gruesa, ni las pequeñas. La ex- tremidad pelviana se halla á nivel ó arriba de una de las fo- sas ilíacas, siempre del lado donde la esfera cefálica es más accesible. Me ha sucedido con frecuencia, prosigue, notar que los piés se hallan á corta distancia arriba de la frente. El pla- no resistente no mira ni adelante ni atrás, está colocado tras- versalmente. El tronco del feto, encorvado sobre sí mismo, representa un arco de círculo. La renitencia del líquido amnió- tico se nota arriba y abajo de ese plano resistente. En la 2<* categoría trata de mujeres de pélvis viciada por el raquitis- mo. Cuando la cabeza está abajo, continúa, se le halla, sea al nivel del área del estrecho superior, sea un poco encajada y generalmente poco doblada; sin embargo, áun es posible algunas veces reconocer de qué lado se halla la frente, en ra,- zon de su mayor elevación, pero sobre todo por su mayor du- reza. Si el útero no está antevertido, las nalgas ocupan el fondo de la cavidad uterina. El plano resistente no mira ni adelante ni atrás, sino directamente á derecha, ó á izquierda, según que se trate de esta ó de aquella posición. Aquí no es 45 la forma de la cavidad abdominal ó uterina la que determina la situación del dorso, es la cabeza la que es solicitada á aco- modar sus grandes diámetros ántero-posteriores con el gran diámetro trasverso de la pelvis.” Examinaré lo primero. He tenido oportunidad de estudiar á varias mujeres embarazadas con vientre en alforja, y si- guiendo el buen consejo práctico del Sr. profesor Rodríguez, que consiste en levantar de antemano el vientre de tal mane- ra que queden rectificados los tres ejes, uterino, pelviano y abdominal, no lie encontrado las particularidades que M. Pi- nard señala; solo sí he notado, en la mayoría de casos, que la< cabeza no está encajada en el estrecho superior; en cuanto á la situación relativa del dorso, de la extremidad pelviana, y. desigualdades fetales, una vez corregida la oblicuidad ante- rior del útero todo lo he encontrado en el sitio ordinario, pro- pio de la posición de que se trate. Por lo que toca á los casos de la segunda categoría nada puedo decir ni en pro ni en contra, puesto que es un hecho que entre nosotros son rarísimos los vicios de conformación congénitos ó accidentales de la pelvis. Esto no obstante es de creerse que en los vicios de conformación de delante atrás la cabeza no pueda acomodarse más que conjugando sus diá- metros longitudinales con el trasverso del y que de dicha conjugación resulte la disposición descrita por M. Pi- nard, quedando á pesar de esto algo oblicua la situación del tronco por exigirlo así la columna vertebral que naturalmen- te tiene que oponerse á la situación directamente trasversa del tronco, salvo en los casos de desviación de aquella, de an- teversion, ó de antefléxion de la matriz. 46 Presentación y posiciones de la extremidad cefálica extendida, ó sean de cara. 1- Fronto-ilíaca izquierda anterior.—La mayor parte de los autores no toman por punto de partida el frontal sino la barba; pero yo, siguiendo las ideas razonadas del Sr. Rodrí- guez, prefiero la dcnomiacion de fronto á la de mentó, por- que, en último análisis, no siendo la presentación de cara sino la del vértice extendido, es evidente que el frontal y no la barba sustituye al occipital; y siendo esta región la que se to- ma por punto de partida para designar las posiciones de vér- tice doblado, el frontal es el que debe tomarse con el mismo objeto en las de cara. El diámetro longitudinal del útero es mayor que el trasver- so. Hundiendo la mano en el hipogastro se encuentra un tu- mor duro, redondeado, resistente (sincipucio), más voluminoso que el que se observa en las posiciones anteriores de vértice doblado, y formado por la cabeza extendida sobre el dorso; sigue inmediatamente un hundimiento angular (región occí- pito-dorsal) en vez de la nuca de las posiciones craneanas; siguen, en fin, el dorso y la extremidad pelviana adelante y á la izquierda con los caractéres propios que ya lie dado á co- nocer y apreciar. En el compartimiento del útero diametral- mente opuesto á aquel en que está colocado el plano resisten- te, se notan la sensación quística, las desigualdades y los mo- vimientos propios del producto. En resúmen: el feto está en el compartimiento anterior iz- quierdo del útero; tiene la cabeza extendida, abajo; la extre- midad pelviana arriba, el dorso adelante y á la izquierda, el plano esternal atrás y á la derecha, el costado derecho adelan- te y á la derecha, el costado izquierdo atrás y ála izquierda, la frente en relación con la eminencia ílco-pectínea izquierda, la barba con la sínfisis sacro-ilíaca derecha, el diámetro oc- cípito-frontal es paralelo al oblicuo izquierdo del estrecho su- perior y la circunferencia facial á la del estrecho superior. 47 El foco de los latidos cardíacos se oye en la línea umbilical hacia la mitad inferior del flanco izquierdo (en las posiciones anteriores de vértice y de tronco se halla en las fosas ilía- cas), y se trasmiten más liácia arriba que abajo y trasversal- mente. (En las posiciones anteriores de la extremidad pelvia- na, se encuentran un poco más arriba en la misma zona, pero se propagan más abajo.) Debe advertirse que en las posicio- nes anteriores de vértice doblado pueden encontrarse los lati- dos del corazón fetal en los flancos, en vez de las fosas ilíacas, como sucede en las mujeres multíparas en quienes no se ha verificado aún el encajamiento de la cabeza; pero los signos diagnósticos suministrados por la palpación abdominal fun- dan el diagnóstico diferencial. 2- Fronto-ilíaca derecha anterior.—La exploración se hace como en la 1- de cara; y teniendo presente que el plano resistente del feto ocupa el compartimiento anterior derecho del útero, no hay sino cambiar los términos derecho é izquier- do, en izquierdo y derecho, para designar las relaciones abso- luta y relativa del producto. Idéntica observación para tomar el pulso al feto. Rarísima vez se nota en la práctica el abocamiento facial: en quinientos partos que he presenciado ó estudiado apénas cinco fetos se han presentado por la cara: en dos se pudo reco- nocer ántes del trabajo y se trataba de una posición anterior; en otros dos, habiéndose hecho el'diagnóstico de una posición de vértice, con sorpresa se observó que salieron en posición fronto-posterior; en fin, en el último (caso curioso que relato entre mis observaciones) habiendo llegado el feto hasta la ex- cavación pelviana con el vértice doblado, circunstancias ex- cepcionales hicieron que se extendiese la cabeza; pero me apresuro á decir que el alumbramiento no tuvo lugar en esa situación viciosa porque la inteligente y hábil partera en jefe de la Casa de Maternidad, Josefa Lobo de Rodríguez, se apercibió del fenómeno, y observando la práctica original y preciosa del Sr. profesor Rodríguez hizo in situ la regulari- meion del abocamiento. Creo inútil volver á discutir que la presentación de cara se 48 observa antes del trabajo del parto. Los desarrollos en que he entrado al tratar del acomodamiento fetal son bastantes y prueban mis asertos. El mecanismo de este parto tiene por clave que la pared anterior del cuello del feto se coloque tras de la sínfisis pu- biana, á fin de que saliendo fuera del recinto del canal y ba. jo del arco del pubis la extremidad anterior del diámetro sub- occípito-mcntoniano, la cabeza puede ejecutar su movimiento de flexión alrededor del diámetro biparietal y salir del canal pelviano. “El parto por la cara solo puede resolverse en po- sición fronto posterior, ó convertirse en la de vértice occipito- anterior en el interior del canal, cuando el feto esté muerto, muy pequeño, ó la pélvis sea muy amplia; de otro modo es fí- sicamente imposible que los diámetros sub-occípito-bregmáti- co y mentoniano puedan ejecutar allí el movimiento de báscu- la en torno del biparietal.” (Profesor Rodríguez.— Guía clí- nica del arte de los partos.) Más adelante insistiré sobre este particular. 3- Fronto-ilíaca derecha posterior.—El diámetro longi- tudinal del útero es mayor que el trasverso. El plano ester- nal, con sus caractéres propios, se halla liácia adelante y á la izquierda; el plano resistente atrás y á la derecha; podrá apre- ciarse el costado izquierdo, haciendo acostar á la embarazada del lado homónimo: llevando la mano en forma de compás al hipogastro no se tocan el occipital ni la frente, sino la parte ántero-lateral del cuello y la parte posterior de la mandíbula. Colocando á la mujer en decúbito izquierdo y aplicando el estetoscopio á la altura del flanco y en la zona umbilical se percibe allí el máximum de los latidos fetales, que se propa- gan más liácia arriba que abajo y trasversalmente. 4- Fronto-ilíaca izquierda posterior.—Estando el feto en el compartimiento posterior izquierdo la palpación ab- dominal solo apreciará el plano esternal adelante y á la iz- quierda; haciendo acostar á la mujer en decúbito lateral de- recho, arriba del área del estrecho superior y en relación con la eminencia íleo-pectínea derecha se tocan el cuello y la par- te póstero-superior de la mandíbula. 49 La auscultación da análogos resultados á los de la posición homologa, quiere decir, que el máximum se oye en el flanco izquierdo, zona umbilical. En cuanto á la situaciones ántero-posteriores directas y trasversales directas, no pueden existir sino transitoriamen- te, pues las contracciones uterinas, agentes del acomodamien- to desde el 79 mes del embarazo, en combinación con los pla- nos inclinados de la columna lumbar y del promontorio, agen- tes de la regularización, hacen que la situación sea oblicua, siendo ésta la única en que pueda verificarse cualquier parto, pues no se debe olvidar la ley de que “los diámetros largos de las regiones abocadas descienden paralelamente á los diáme- tros oblicuos de la pelvis y salen paralelamente á los longi- tudinales.” (Rodríguez.) He terminado la descripción de las posiciones faciales, y debo llamar la atención sobre que los numerosos elementos diagnósticos que he señalado, los ha brindado la exploración del vientre por maniobras externas: el tacto vaginal, en la mayoría de casos, no da en estas circunstancias datos preci- sos, y la razón es obvia: estando la cabeza en el estrecho su- perior el dedo no puede alcanzarla. Presentacion y posiciones de la extremidad pelviana. Siguiendo el método del Sr. Rodríguez, lo primero que de- be hacerse es llevar la mano en forma de compás de espesor, á la excavación, donde se palpa un tumor voluminoso, depre- sible, irregular (extremidad pelviana); inmediatamente sigue el dorso, con sus caracteres propios, luego el cilindroide pe- queño (nuca) y por último la cabeza situada en el fondo del útero abajo de los hipocondrios, región siempre accesible á la palpación. Es muy importante señalar el modo de tocar la extremidad cefálica: colocado el observador al borde iz- quierdo de la cama lleva la misma mano que le ha servido pa- 50 ra explorar la excavación, hacia el fondo del útero, y abrién- dola en forma de compás, imprime movimientos de sucusioná lo que toma dentro de la matriz: si está allí la cabeza, se sien- te que un cuerpo duro, resistente, redondeado, más pequeño que el tumor inferior, choca contra los dedos. Se ha aconse- jado, para buscar la cabeza, “imprimir á la pared abdominal, en relación con esta parte fetal, una pequeña depresión brus- ca;” pero con el moches faciendi del Sr. Rodríguez se apre- cia mejor la sensación cefálica y la razones clara. M. Pinard dice que: 1‘algunas veces la cabeza está profundamente situa- da y no se puede llegar hasta ella, y que otras veces se ocul- ta completamente bajo las falsas costillas; que esto se observa principalmente en las primíparas, en las presentaciones de nalgas cpie ha llamado francas, cuando el útero, comprimido lateralmente, se desorrolla sobre tocio á expensas de sus diá- metros longitudinales." Debo confesar que en las veinte y tantas presentaciones do la extremidad pelviana que he es- tudiado, siempre pude tocar con toda claridad la cabeza, y no comprendo cómo ésta pueda “ocultarse completamente bajo las falsas costillas,” y mucho ménos “esconderse bajo del hígado,” como asegura M. Pinard. El mismo autor insiste “sobre un punto que puede ser útil, y que cree bastante importante al objeto del diagnóstico di- ferencial, entre la cabeza y las nalgas. Miéntras qne depri- miendo con la pulpa de los dedos la pared abdominal en re- lación con el tronco del feto se percibe un plano, una super- ficie continua entre las nalgas y el tronco, se siente una de- presión, un vacío bastante marcado entre el tronco y la cabe- za, pues se hunden los dedos al nivel do la región cervical.” Respecto á esto haré observar, que si en efecto se continúa la región sacra con la dorsal en los abocamientos sacro-ante- riores, no es verdad que se sienta un hundimiento en la parte alta, pues lo que allí se toca es la región posterior del cuello (cilindroide menor) y más arriba el tumor cefálico ú occipital. Para que pueda establecerse una comparación entre las ideas del autor citado y las del Sr. profesor Rodríguez, fundador de la Escuela Tocológica Mexicana, trascribo la manera con 51 que el eminente maestro hace, en resumen, el diagnóstico dife- rencial de que se trata. “Llevando la mano al hipogastro se siente encajada ó no en la pelvis, una extremidad gruesa, de- presible, irregular, acompañada de pequeñas partes; á conti- nuación so toca el dorso con sus caracteres propios; éste ter- mina en un cilindroide pequeño (nuca) que se palpa, y en fin, en el fondo del útero se tienta la cabeza (occipucio): tumor duro, esferoide, resistente, regular, que se puede tomar con el compás de la mano é imprimirle movimientos: el aboca- miento pelviano sacro-anterior;’ ’ en cuanto al sacro-poste- rior, dice el mencionado profesor: “no se toca lo primero (ex- tremidad pelviana), pero se percibe en su lugar el plan es- ternal, y en la zona polar superior, y con mucha mayor cla- ridad, se tienta la cabeza (región fronto-bregmática).” 1- Sacro-ilíaca-izquierda anterior.—El diámetro longi- tudinal del útero es mayor que el trasverso, carácter general de las posiciones longitudinales. La extremidad pelviana es- tá abajo encajada (primíparas) ó no (multíparas), el dorso adelante y á la izquierda, la cabeza arriba (tumor ménos vo- luminoso que en las posiciones posteriores), el plano esternal (sensación quística, desigualdades, movimientos propios del producto) atrás y á la derecha, el costado izquierdo adelante y á la derecha, el derecho atrás y á la izquierda; el diámetro sacro-pubiano del feto se conjuga con el oblicuo izquierdo de la pelvis. Auscultando el dorso del feto se nota arriba de la línea um- bilical, liácia la mitad superior del flanco izquierdo, el máxi- mum de los latidos del corazón, y estos se propagan más abajo que arriba y trasversalmente. 2- Sacro-ilíaca-derecha anterior.—La cabeza está arri- ba, la extremidad pelviana abajo, el plano resistente adelan- te y á la derecha, los miembros del feto atrás y á la izquierda, el costado derecho adelante y á la izquierda, el izquierdo atrás y á la derecha, el diámetro sacro-pubiano en relación con el oblicuo derecho y el bis-ilíaco en dirección del oblicuo iz- quierdo. Foco de auscultación en la zona supra-umbilical, hácia la 52 mitad superior del flanco derecho, y el doble latido se propa- ga más hacia abajo que arriba y tras versal mente. 3- Sacro-ilíaca-derecha posterior.—La extremidad pel- viana está abajo, pero no se puede palpar porque ocupa la parte inferior del compartimiento posterior derecho del úte- ro; adelante y á la izquierda se toca el plano esternal; el dor- so, colocado también en aquella región, solo es accesible há- cia el costado derecho, acostando á la mujer en decúbito la- teral izquierdo; el plano lateral izquierdo está liácia atrás y á la izquierda. La cabeza, en el fondo de la matriz, se tien- ta más fácilmente porque presenta más superficie tangible que las posiciones anteriores (1‘4 y 2S), y no porque esté situada á la izquierda, como quiere M. Pinard. La madre misma dice al partero que adelante siente las desigualdades y los movi- mientos propios del producto: esto depende de qne estando los miembros del feto en las posiciones posteriores en relación menos mediata con la pared anterior del vientre, la percep- ción de dichos movimientos es más clara. El diámetro sacro- pubiano se conjuga con el oblicuo derecho y el bis-ilíaco con el oblicuo izquierdo. Acostando á la embarazada en decúbito lateral izquierdo se oye el máximum de los latidos en el flanco derecho, arriba de la línea umbilical, y se trasmiten más hácia abajo que ar- riba y trasversalmente. 4- Sacro-ilíaca-izquierda posterior.—En esta posición, la última en el orden de frecuencia, la extremidad pelviana y el dorso ocupan el compartimiento posterior izquierdo de la matriz, no son palpables, y apenas se puede alcanzar el plano lateral izquierdo sirviéndose del arbitrio indicado anterior- mente; el ovoide cefálico está en la zona polar superior, y es bastante fácil de circunscribir, por las razones indicadas. La sensación quística, las desigualdades y los movimientos del producto (choques, deslizamientos y sobresaltos) están hácia adelante y á la derecha. El diámetro sacro-pubiano se con- juga con el oblicuo izquierdo y el bis-ilíaco con el oblicuo de- recho. Observando la regla dada, se aplica el estetoscopio en la 53 zona supra-umbilical, flanco izquierdo, y se oye allí el foco de auscultación, enviando sus ondas sonoras más liácia aba- jo que arriba y trasversalmente. El tacto vaginal, en general, no da sino datos dudosos ó negativos: la extremidad pelviana, irregular y voluminosa no puede bajar hasta hacerse accesible al dedo; además, á través del segmento inferior del útero y al 7° mes, por ejem- plo, es muy difícil, si no imposible, hacer el diagnóstico de la presentación y posición; y aquí encuentran su explicación los frecuentes errores que se deploran en la práctica de médicos cpie sirviéndose solo de la exploración interna no consiguen determinar la situación absoluta y relativa del feto, que pue- de ser viciosa, y cruzándose de brazos dejan subsistir incon- venientes que durante el trabajo del parto acarrean dificulta- des, complicaciones de cierta gravedad que hasta pueden demandar los socorros de la tocurgía. Ante ese negro hori- zonte, la palpación abdominal por su previsión, y la inver- sión mediata por su eficacia é inocuidad, se yerguen majes- tuosas y salvadoras. Presentación y posiciones de tronco. 1- Acromio-ilíaca-izquierda, dorso anterior.—]> del hombro derecho. El diámetro trasverso del útero es mayor que el longitudi- nal. “Esta sola observación, dice el Sr. profesor Rodríguez, en su Manual inédito del Arte de los partos, basta para jus' tificar la suposición de que el producto está trasversal y no longitudinalmente situado, no tratándose de embarazo múlti- ple, ni de aquella conformación congénita de la matriz, com- probada por varios autores, y que la hace menos amplia lon- gitudinal que trasversalmente. La existencia de dos ó más fetos longitudinalmente situados es percibida con la apeteci- ble claridad por ambas manos y por la auscultación, que apre- 54 cian las particularidades propias de cada uno de los fetos, so- bre todo si solo son dos, que es el caso más común en materia de preñez múltiple.—La anomalía anatómica tampoco puede confundirse con la situación trasversa del producto, porque en este último supuesto es él, quien colocado de tal manera, hace tomar esa forma á la matriz, forma que se pierde cuan presto se corrige la situación viciosa; mientras que en el pri- mero esa forma es independiente de la situación del feto, pues- to que se conserva y mantiene á pesar de la inversión del con- tenido, á quien físicamente obliga la matriz á que se aboque en sentido desfavorable, en sentido trasversal. Ya he dicho en otro lugar que aunque muy rara, ésta es una de las causas que se oponen al acomodamiento regular del producto.” (Ro- dríguez. ) Establecido el diagnóstico diferencial se toca la extremidad cefálica con sus caractércs peculiares en la fosa ilíaca izquier- da, la pelviana en la derecha, en dirección de una línea obli- cua de delante atrás y de izquierda á derecha, como si el eje longitudinal del feto se conjugase con el oblicuo izquierdo del estrecho; el plano esternal ve atrás y á la izquierda, y la em- barazada siente los movimientos en la zona supra-umbilical; el costado derecho directamente abajo, y el izquierdo arriba; el acromio derecho está en relación con la eminencia íleo-pec- tínea izquierda, circunstancia que da su nombre ála posición: acromio-ilíaca-izquierda, dorso anterior. El máximum de los ruidos cardíacos se oye claramente en la fosa ilíaca izquierda, y se trasmiten más trasversal que lon- gitudinalmente, quiere decir, que de su punto de partida se dirigen hácia la fosa ilíaca derecha. 2- Acromio-ilíaca-derecha, dorso anterior.— del hom- bro izquierdo. Situación trasversa del producto. La cabeza está en la fosa ilíaca derecha, las nalgas en la izquierda, el plano dorsal ve adelante y á la izquierda, el esternal atrás y á la derecha, el costado izquierdo abajo, y el derecho arriba. El foco de los latidos está en la fosa ilíaca derecha, y se tras- miten más hácia la fosa ilíaca izquierda. 55 3 l Acromio-ilíaca-dereclia, dorso posterior.—2* del hom- bro derecho. El diámetro trasverso del útero es mayor que el longitudi- nal. La extremidad cefálica está en la fosa ilíaca derecha, la pelviana en la izquierda, el plano esternal adelante y á la iz- quierda, el dorsal atrás y á la derecha, el costado derecho abajo y el izquierdo arriba. El tumor cefálico es más tangible en esta posición que en las dorso-anteriores, porque la región fronto-bregmática forma un relieve más pronunciado que la occipital. El máximum de los latidos está en la fosa ilíaca derecha y atrás, y se percibe auscultando por el fondo de la matriz, de- primiendo cuanto sea dable las paredes uterina y abdominal para acercarse bastante á la región dorsal del feto. La tras- misión es trasversa y decrece liácia la izquierda. El Sr. profesor Rodríguez se sirve de un medio ingenioso pa- ra auscultar el dorso del feto en las posiciones posteriores, el cual, que yo sepa, no ha sido señalado ni por el insigne inven- tor de la auscultación obstetricia!, M. Depaul. Helo aquí: co- locada la mujer en decúbito supino, y relajadas lo más que se pueda las paredes del vientre, se aplica el estetoscopio en el fondo del útero, y hundiéndole en dirección oblicua, se acer- ca hasta el dorso del producto, y con el hábito se consigue apreciar con la claridad apetecible el doble latido y su tras- misión. 4- Acromio-ilíaca-izquierda, dorso posterior.— 2a del hombro izquierdo. El producto está trasversalmente situado; la cabeza se ha- lla en la fosa ilíaca izquierda, la extremidad pelviana en la derecha, el plano dorsal ve liácia atrás y á la izquierda, el esternal adelante y á la derecha, el costado izquierdo abajo y el derecho arriba. El foco de auscultación está en la fosa ilíaca izquierda, pe- ro atrás, y el doble latido se propaga más liácia la derecha. Esta investigación debe hacerse como dije en la posición an- terior, por el fondo de la matriz. A tres categorías pueden reducirse los hechos de aboca- 56 miento trasversal que he estudiado durante mi internado en la Casa de Maternidad. Primera: Presentaciones de tronco en multíparas cuyos úteros, careciendo de la tonicidad y elasticidad necesarias para que el acomodamiento fuera regular, permitían que el feto tomase la situación viciosa de que me ocupo. Segunda: Presentaciones de tronco consecutivas á la inversión do pro- ductos abocados por la extremidad pelviana, ejecutada en mujeres en quienes no podía fijarse definitivamente el aboca- miento cervical por impedirlo la abundancia do aguas amnió- ticas, que como se sabe determina siempre la movilidad exa- gerada del producto de concepción. Tercera: Presentaciones de tronco desconocidas ó consecutivas á maniobras inconsi- deradas hechas fuera do la Casa, y llevadas á ella para su re- medio. Las manteadas (*), la intervención de intrusos y prin- cipiantes, el zihuatlpatl y el cuernecillo de centeno, figuraron siempre en estos casos complicados y dificultosísimos. La conducta observada por el Sr. profesor Rodríguez en los hechos de las dos primeras categorías es programática. No hay ya quien en México ignore que siendo el desiderátum de nuestro maestro de clínica que las mujeres den á luz á sus hijos abocados por el vértice, sin pérdida de tiempo y por ma- niobras externas, convierte las presentaciones trasversas en longitudinales, é invierte y regulariza á éstas si son de nal- gas 6 de cara; que para el logro del intento se anticipa á la naturaleza cuando por cualquier causa ésta se retarda en aco- modar favorablemente al producto, y que aunque, como es muy natural, prefiera los momentos favorables para la eje- cución de la maniobra, no le arredran los que son ménos á (*) Las manteadas equivalen en parte á las maniobras que Semert acon- sejaba para remediar el abocamiento de la extremidad pelviana. Consisten en hacer rodar á las mujeres por el suelo, oprimirlas el vientre con ¡asma- nos ó una sábana, sacudirlas dentro de una manta, suspenderlas del tórax, vientre ó piés, y en fin,' hasta se las flagela. Las consecuencias de estas prác- ticas irracionales y absurdas son fatales: entre otras la ruptura anticipa- da de la fuente amniótica con sus deplorables resultados está en primer término. 57 propósito, siempre que al intentarla se encuentre con que se puede contar todavía con la movilidad del feto. Los momen- tos favorables de que he hecho mención son preferibles á és- tos, sin duda alguna, y la práctica enseña que el 8° mes del embarazo es la época más propicia. Espero que estos breves apuntamientos despertarán la aten- ción de los médicos y les inducirán á hacer con la debida an- ticipación por medio de la palpación abdominal, el diagnós- tico de la situación del producto, á fin de remediarla si no fue- se favorable, y poner á madres é hijos á cubierto de males. EMBARAZO MULTIPLE La inspección y la palpación del vientre indican que el des- arrollo del útero se anticipa y no corresponde á la edad real del embarazo: el diámetro trasverso del órgano gestador es considerable, é igual á veces al longitudinal. En estos casos, y á pesar de lo mucho que á este respecto dicen los autores, no he podido apreciar la forma bilobacla del útero, forma do que no pueden dar razón ni la anatomía, ni la fisiología del músculo acomodador. “La plenitud del útero en tales casos solo es comparable con la que se advierte en la hidropesía amniótica; pero el diag- nóstico diferencial entre uno y otro estado puede hacerse satisfactoriamente por medio de la palpación, aun cuando, co- mo suele acontecer, la hidropesía complique á la preñez ge- melar. En efecto; si es dable concebir de una manera pura- mente teórica que la resistencia quística en nada puede pa- recerse á las resistencias fetales, más lo es cuando pueda com- probarse que manos prácticas, adiestradas en los ejercicios clínicos, saben apreciar y marcar esas mismas diferencias. Por muy tirante que esté el útero hidrópico que solo conten- ga á un producto de concepción, la mano siempre puede hun- dirse lo bastante para medir el espesor de la capa líquida in- 58 terpuesta entre sus paredes y el producto, quien en la mayoría absoluta de estos casos está poco desarrollado, es anómalo ó monstruoso. Por el contrario; que la tirantez dependa de la edad avanzada de una preñez múltiple (fetos aislados ó adhe- ridos, etc.), entonces al pretender hundir las manos tropiezan éstas, á poco, con la resistencia que naturalmente oponen dos ó más fetos por muy exiguos que se les suponga, situados á corta distancia de las paredes. En estos casos el partero apre- cia con claridad los detalles relativos á los fetos: toca las ca- bezas, las extremidades pelvianas, las regiones dorsales y la multiplicidad de miembros. La auscultación, porúltimo, con- tribuye á aclarar más las cosas, porque la existencia de dos ó más focos antitéticos solo puede admitirse habiendo dos ó más fetos en la cavidad del útero.” (Rodríguez, op. cit.) No podiendo detenerme más sobre este punto, porque ten- dria que difundirme demasiado, y deseando ser mejor com- prendido, presentaré varios tipos de embarazos gemelares, de aquellos que con más frecuencia se ofrecen en la práctica. Primer ejemplo. (*)—Embarazo gemelar: un feto en 1* de vértice; otro en de la extremidad pelviana. Diámetro trasverso del útero casi igual al longitudinal. Llevando la mano al hipogastro se siente que la cabeza está en la excavación, encajada, ó en el estrecho superior, incli- nada á la izquierda, ó en la misma fosa ilíaca izquierda; á continuación se toca el cilindroide menor (nuca), el cilindroi- de mayor (dorso), y en fin, en el fondo del útero, á la izquier- da, el tumor voluminoso, irregular, depresible (extremidad pelviana); al buscar el plano esternal en el compartimiento diametralmente opuesto, se palpa allí (haciendo acostar á la embarazada en decúbito izquierdo) la extremidad pelviana, de abajo arriba, el plano lateral derecho y la cabeza situada en el hipocondrio derecho, apreciable con claridad. El pía- (*) Comprendo todos los casos en que un feto se presenta por el vértice, y otro por las nalgas, pues sucede con frecuencia que variau mucho las po- siciones de una misma presentación, y de un dia á otro se sustituyen en- tre sí. 59 no esternal está colocado en las regiones derecha y anterior izquierda del útero, de donde resulta que la mujer acusa en muchos puntos del vientre, especialmente en las partes ante- rior derecha y media, los movimientos del producto. Se oyen distintamente dos focos de auscultación: el que cor- responde al feto abocado de vértice se halla en la fosa ilíaca izquierda y trasmite sus ondas sonoras más liácia arriba; el que corresponde al feto abocado por la extremidad pelviana se oye (sirviéndose del arbitrio tantas veces señalado) en el flanco derecho, arriba de la línea umbilical, y sus latidos se propagan más liácia abajo. Como se ve, la trasmisión de los ruidos de los dos fetos se verifica en sentido opuesto: esto su- cede casi siempre, exceptuando aquellos casos en que los dos productos se abocan por la extremidad cefálica, en cuyo caso los focos se hallarán en las fosas ilíacas (uno más alto que el otro, por razón del encajamiento de una cabeza) izquierda y derecha, y se propagará el doble latido más hácia arriba que abajo y trasversal mente; ó por la extremidad pelviana, y en- tonces, estando el máximum de auscultación en cada uno de los flancos, región supra-umbilical, los latidos se propagarán hácia abajo. Además, los ruidos no son isócronos entre sí, ni con los de la madre; el timbre y la fuerza de los latidos tam- bién es distinto, porque generalmente un feto es más desarro- llado que el otro y la circulación del más fuerte es también más vigorosa. Segundo ejemplo. (*)—Embarazo gemelar: los fetos se abocan de vértice: uno en posición, otro en 4'b El diámetro trasverso del útero, medido al nivel de los flan- cos, es casi igual al longitudinal. Hay gran desarrollo del vientre, especialmente en su fondo ó zona polar superior, que no corresponde á la edad de la gestación. En el estrecho su- perior ó en la excavación se toca la cabeza, tumor esferoide, duro, regular (occipucio), inclinado á la derecha; sigue la nu- ca, el dorso situado adelante y á la derecha, la extremidad D Comprende los casos de presentación de vértice, supuesta la gran va- riabilidad que ofrecen las posiciones respectivas. 60 pelviana en el polo superior de la matriz. En la fosa ilíaca izquierda se tienta otra cabeza, con sus caracteres propios, y á ese cuerpo siguen desigualdades fetales hasta llegar al fondo del útero, donde se palpa otro tumor voluminoso, de- presible, irregular (extremidad pelviana); el dorso del feto que ocupa el compartimiento posterior izquierdo no es accesible á la palpación; pero se podría llegar al costado izquierdo, acostando á la mujer en decúbito derecho. El plano esternal se nota en las regiones media é izquierda del vientre, perci- biendo la embarazada en muchos puntos los movimientos del producto. El primer máximum de latidos cardíacos se oye en la fosa ilíaca derecha, y se trasmite la ondulación más hácia arriba que abajo y trasversalmente; el segundo foco se nota á la al- tura del ombligo, y sus latidos se propagan como en el pri- mero.—Si partiendo délos máxima de auscultación, se sigue con el estetoscopio la propagación de los ruidos, llega un mo- mento en que un gran silencio detendrá la observación; si se quiere obtener una contraprueba, tomando por puntos de par- tida los sitios silenciosos, se dirige la investigación en sentido contrario, irán apareciendo los dobles ruidos cada vez más dis- tintos, hasta llegar á los focos, donde se percibirán con la ma- yor claridad: haciendo esta pesquisa, que llamaré revolución auditiva, se distinguen los caracteres de los sonidos, y se po- drá ayudar á la palpación abdominal en la determinación de la actitud de los dos fetos. Tercer ejemplo. (*)—Embarazo gemelar: los fetos se abo- can por la extremidad pelviana: uno en Imposición, otro en 3^. En este caso, más raro que el anterior, el diámetro tras- verso de la matriz es casi igual al longitudinal; el desarrollo del vientre es muy considerable en la parte inferior: las fosas ilíacas y los flancos completamente ocupados, sufriendo una distensión considerable, el tejido de Malpighi se rompe y las vetas de la zona sub-umbilical son numerosísimas, especial- (*) Comprende también la situación siguiente: 2* y Aposición de la ex- tremidad pelviana. 61 monte en las nulíparas. Hundiendo la mano en el hipogastro, se halla la excavación vacía; pero en el área del estrecho su- perior, encajada ó no, so toca un tumor voluminoso, depresi- ble é irregular (extremidad pelviana), al que sigue el plano resistente del feto, colocado adelante y á la izquierda, y por último, en la zona polar superior, á la izquierda, se palpa la cabeza (occipucio). Habiéndose encontrado un feto, se va en busca del otro; en el fondo del útero, y hácia la derecha se toca un tumor duro, regular, más grande que el colocado á la izquierda (región fronto bregmática); del sitio donde se halla la cabeza hasta la fosa ilíaca correspondiente, no hay más que desigualdades fetales, y solo se llegará al plano lateral derecho del feto, sirviéndose del recurso señalado. Adelante y á la derecha se apreciarán con claridad suma los caracté- res propios del plano esternal. Aplicando el estetoscopio arriba de la línea umbilical, há- cia la mitad superior del flanco izquierdo, se oye el máximum de los latidos de un corazón, y el del otro se nota al mismo nivel, ó un poco arriba (según que esté un feto más alto que otro); pero en el flanco derecho hácia atrás, ó en el mismo flanco (acostando á la mujer en decúbito lateral izquierdo); ambos focos dejarán oír sus latidos más hácia abajo que ar- riba y trasversalmente. El tacto vaginal no puede hacer más que el diagnóstico del abocamiento de un solo feto, y esto no siempre, como sucede cuando la región abocada es la pelviana y no se ha encajado lo bastante. Puede acontecer también, que presentándose las dos extremidades cefálica y pelviana, como en el primer tipo supuesto, ninguna de ellas se encaje y que unas veces se abo- que la cabeza y otras las nalgas; se comprende, sin esfuerzo, que ántes, ó en el momento del trabajo, el dedo explorador se encuentre unas veces con las nalgas y otras con la extremidad pelviana, lo que inducirá á error si, como acaeció en un caso que se me ha referido, dos personas practican el tacto vagi- nal en distintas ocasiones. La palpación abdominal evita to- da confusión. Las reglas que he dado para ejecutar la palpación abdomi- 62 nal, no dejarian pasar el caso rarísimo de un embarazo trige- melar. Me he detenido en describir los casos que con más frecuen- cia se presentan en la práctica y que pueden ser diagnostica- dos por medio de la palpación abdominal. Si es verdad que los fetos pueden abocarse de otras diversas maneras, esto es muy excepcional, y su designación, por tanto, no puede entrar en una descripción didáctica.—Durante el trabajo, y expulso ya uno de los productos, el otro ó los otros que áun adentro quedan, obedecen ó no á las leyes del acomodamiento regular, lo que, diré de paso, no importa mucho, supuesta su peque- nez relativa. VERSION POR MANIOBRAS EXTERNAS Arte non vi. Pronóstico de los partos agripino, facial y de tronco, según la Escuela Mexicana.—Reseña histórica de la versión por maniobras externas.—Sn definición.—Operaciones que comprende, según el Sr. profesor Rodríguez. —Indicaciones.—Contraindicaciones.—Tiempo de elección de las manio- cas.—Manual operatorio.—Cuidados consecutivos.—Observaciones com- probantes. Desde los tiempos antiguos el parto por la extremidad pel- viana ha sido considerado peligroso para madres é hijos; pero esta idea arraigada en el pueblo que creó divinidades bienhe- choras á quienes invocar en los casos de distocia y áun de eu- tocia, no ha pasado definitivamente al dominio de la ciencia: al presente hay sabios notables que creen que este parto no es temible, y otros que no le prestan toda la atención que merece. El Sr. profesor D. José Ferrer Espejo, que tanto ha trabaja- do por el arte de partear, desde hace muchos años, presen- tando con originalidad notable el pronóstico del parto agri- pino, y el Sr. profesor Rodríguez, á quien tanto debe la me- dicina nacional, dando el medio de remediar todos los incon- venientes por la versión externa, han trazado la página más brillante de la Tocología mexicana. Siento que el carácter de este trabajo no me permita en- trar en los desarrollos que la materia exige. (*) La rotura ele la fuente amniótica es el primer signo pro- nóstico del más alto interés, porque desde ese momento, sobre todo si ella se verifica ántes de la completa y perfecta dilata- ción del orificio uterino, se inician las dificultades del parto (*) Tóase el trabajo ele mi distinguido ó inteligente amigo D. M, Ramos, "Escuela de Medidina,” núm. 17. tom. I. México, 1880. 64 para la mujer y los peligros para el producto que lleva en su seno. En todas las mujeres, pero más particularmente en las nulíparas, el parto agripino sigue una marcha inversa de 1a. que se observa en el abocamiento cefálico: aquí la salida se hace de lo difícil á lo fácil; allí, al contrario, de lo fácil á lo difícil; aquí la matriz aprovecha, por decirlo así, sus contrac- ciones más vigorosas para expulsar á la cabeza; allí echa ma- no de las últimas para deshacerse del ovoide cefálico después de la salida del tronco.—Al retraerse la matriz para cerrar el vacío que dejan las aguas vertidas, se disminuye el calibre de los senos uterinos y de los vasos cotilcdonarios, en virtud de la acción que la capa chiasmática (media de la matriz) ejer- ce sobre las paredes de unos y otros. (Rodríguez.) Ense- guida el fondo del útero se aproxima á la cabeza, comprime contra ésta á entrambas placentas, la circulación se compro- mete más, y la angustia del feto, ya iniciada por la retrac- ción, prosigue en virtud de esta nueva causa. La salida del meconio, no es como dicen los autores un fe- nómeno obligado del abocamiento pelviano: se puede presen- tar en todo parto, é indica siempre la angustia del feto. (Pro- fesor Rodríguez.) La aparición de este fenómeno impone la necesidad de intervenir al punto; y no se debe esperar la com- presión del cordon umbilical, que según los autores explica el hecho, porque la anatomía y la fisiología han enseñado al señor profesor Rodríguez que mucho ántes de esa circunstan- cia, el meconio sale porque el niño se asfixia, el niño sufre porque los cambios osmóticos entre las sangres fetal y mater- na se perturba, y este trastorno, en fin, como ya se ha dicho, es debido á la acción de la retractilidad auxiliada eficazmente por la contractilidad orgánica á cada dolor que sobreviene. La compresión del cordon umbilical es un accidente casi necesario de este parto, y coadyuva á la asfixia del feto. No puedo menos que citar la expresiva frase de M. J. Jacque- mier, que dice: “El parto por la extremidad pelviana es un parto con procedencia del cordon durante la mayor parte de su duración, y á menudo con despegamiento de la placenta antes de su completa terminación.” 65 En la mayoría de casos la cabeza se detiene, los vasos clel cuello son comprimidos por el orificio uterino, que se ajusta como un dogal al cuello del producto, lo que determina la congestión y aun la apoplegía cerebrales por la dificultad ó la imposibilidad de la circulación yugular. En medio de estas dificultades, causas omnipotentes de asfixia, puede no girar la cabeza, puede extenderse; y ya sea en el primer caso, ya en los dos, si ambas dificultades se combinan, hay que recur- rir á las maniobras de Mine. Lachapelle, á la clásica, y á la del señor profesor Rodríguez * para mejorar la posición de la cabeza y verificar su extracción; esto sin contar con que si un espasmo del orificio complica la situación, bastante compro- metida ya, demanda el desbridamiento del orificio, operación que, aun á manos muy ejercitadas, suele ofrecer dificultades y peligros. Todo parto largo, todo parto manual, áun observando los cuidados requeridos, lastima más ó menos el canal pelviano, y por tanto predispone á contraer accidentes puerperales. No he hecho más que apuntar los factores pronósticos del parto agripino, que fulminan este axioma: El parto por la extremidad pelviana debe ser evitado á todo trance. El alumbramiento en las posiciones fronto-anteriores es materialmente imposible (excepto en los casos de pelvis muy amplia, feto pequeño ó muerto, contracciones uterinas enér- * Hé aquí la maniobra del eminente profesor de Clínica de Obstetricia. Colocada la mujer á orilla de la cama, con las nalgas fuera del colchón, asegurándose el tocólogo de la simetría de la cabeza con relación al púbis, con uua mano toma los piés del feto, envueltos en un lienzo: levanta el tronco para facilitar la introducción de la otra mano, que engrasada por el dorso y en el intervalo de una contracción, la lleva por el plano esternal y deslizándola por la cara y la región fronto-bregmática, conduce los de- dos hasta el occipital. En este momento combina el movimiento de flexión de la cabeza con el levantamiento del tronco sobre el vientre de la madre, mientras que un ayudante diestro auxilia la maniobra, comprimiendo por la región hipogástrica. de modo que resulten sinérgicas la maniobra de és- te y la del operador, que deben ser simultáneas y armónicas. 66 glcas), porque la región abocada con el aumento de la parte más alta del tronco presenta diámetros que no pueden con- jugarse ni con los oblicuos para descender, ni con los longi- tudinales para salir. Algunas veces puede resolverse en po- sición fronto-posterior; pero, necesitándose para esto que la región anterior del cuello se ponga en relación con la pared posterior del pubis, camino muy largo, el caso es excepcional y siempre peligroso. Por consiguiente, los abocamientos fron- to-anteriores, abandonados á los solos esfuerzos de la natu- raleza, demandan la embriotomía, que en la gran mayoría de casos acaba con la existencia de la madre. El parto en las posiciones fronto-posterioros es laboriosí- simo; la región abocada no guarda proporción con las del ca- nal pelviano: “la cabeza se desliza con pena y desciende úni- camente hasta tres y medio centímetros debajo del estrecho superior, pues la longitud del cuello no le permite bajar más (Rodríguez):” á fin de que el tamaño de los diámetros longi- tudinales disminuya, se necesita que la barba llegue á estar colocada bajo del arco del pubis, para lo cual es necesario un tiempo largo que con frecuencia da lugar á que se perturbe la circulación fetal por la compresión que las ramas ísquio- pubianas ejercen sobre los vasos del cuello. En este parto, como en el de tronco, la dilatación del ori- ficio uterino es lenta é irregular por las mismas causas que he señalado al hablar del alumbramiento agripino. De las anteriores brevísimas consideraciones se desprende este principio: durante el embarazo, y siempre, deben corre- girse las posiciones de cara, sirviéndose de la regularizacion por maniobras externas, que luego describiré; operación in- troducida á la práctica por el Sr. profesor Rodríguez. El parto por el tronco es imposible en la generalidad de ca- sos, exceptuando los raros de versión espontánea, y de evolu- ción también espontánea (feto pequeño ó muerto, pelvis am- plia, dolores uterinos enérgicos). Según los clásicos, la versión interna es la operación indicada seguida muclias veces del 67 parto manual, y también ele la desastrosa embriotomia. ¿Quién ignora las dificultades y peligros de esas maniobras? ¡Cuántas ocasiones me he horrorizado al ver llegar á la Casa de Ma- ternidad á mujeres que habiéndose confiado en manos torpes, han recibido lesiones tales que acabaron con su vida; en todos esos casos se liabia tratado de hacer la versión podálica, y, como dice mi distinguido maestro, el Sr. Rodríguez, se come- tieron atentados punibles! ¡Cuánto más sencillo é inocente se- ria recurrir siempre á la conversión por maniobras externas, ejecutada en tiempo oportuno! El insigne clínico, penetrado de ideas bienhechoras, hace once años proclama el medio de re- mediar tantos males, y yo, honrándome á su lado, sigo entm siasta sus huellas. De las premisas anteriores resulta la siguiente conclusión: Siempre que se trate de una presentación de tronco, cuanto ántes debe hacerse la conversión por maniobras externas, lo cual demanda el reconocimiento prévio de la mujer cnlosine-r ses mayores de su embarazo y diagnóstico exacto del aboca- miento y posición viciosos. El padre de la Medicina sospechó que las presentaciones vi- ciosas podian corregirse ántes del parto, sirviéndose de pre- siones sobre el vientre. Jacob Ruií entrevio lo mismo. En la época de Celso solo reinó la versión interna. Nociones tan vagas nada dicen y hay que llegar al eminente Wigand, ver- dadero creador de la versión externa, para marcar la primera época, y la más grandiosa por cierto, de tan importante ma- niobra; en efecto, el insigne partero de Hamburgo llegó á de- terminar: “l-1 En qué casos, con qué condiciones y con cuáles medios era posible aconsejar y ejecutar el cambio de presen- tación de un feto por simples presiones ú otras maniobras ex- ternas. 2? Cómo debian hacerse en tales casos esas maniobras, externas, qué deberia secundarlas y en qué momento debian emprenderse.” Como se ve, el programa es admirable y completo; Wigand 68 lo desarrolla con maestría en su notable Memoria (*), cuya lectura recomiendo. En Alemania los ilustres nombres de d’Outrepont, Ritgen, Siebold, Buscli, Kilian, Rosshirt, Kumpe, Hüter, Grenser, Scanzoni, Kange, Credé, Weissbrod, Kolil, C. Braun, Spaeth, G. Braun, se penetraron de la importancia de los trabajos do Wigand, y las observaciones publicadas por d’Outrepont, E. Machaelis (de Kiel) y E. Martin demuestran que la operación de que me ocupo ingresó al dominio de la práctica. Pero ese rayo do luz alumbró solo á Alemania; los parteros franceses apenas tomaron parte en ese adelanto, y durante el reinado de las ideas de Baudelocque no se pensó en Fran- cia en la importancia de la moniobra de Wigand. Pasó algún tiempo para que sobreviniera el renacimiento de la versión externa. Según se cree, Hubert, profesor de la universidad de Lovaina, sin conocer los trabajos de Wigand, contribuyó á su estudio en 1843. Roberto Barnes en Ingla- terra, Barker y Taylor en los Estados Unidos se ocuparon del asunto. En Francia los siguientes trabajadores: Lecorché Co- lombe, en 1836 hizo, según Belin, varias versiones externas en presentaciones de nalgas; Chailly-IPonoré en unión de De- villiers practicó una vez la maniobra; en 1855, M. Mattci, que se distinguió por sus notables estudios, aconsejóla versión en los abocamientos de nalgas, y siguiendo á Wigand, la reduc- ción en los de tronco; en 1857, Herrgott tradujo en francés la obra de Wigand, desconocida por la generalidad de los sabios de esa nación. En 1858, M. Ducellier, de Ginebra, escribió una buena tesis sobre este motivo, y el Dr. Nivert escribió otra y presentó trece observaciones personales. Por último, M. Belin, en 1866 escribió una Memoria notable y la compro- bó con tres observaciones. (**) En cuanto á México, tocó al Sr. Rodríguez la gloria de ha- ber introducido la versión por maniobras externas; él mismo (*) De la versión par manceuvres externes, par A. Wigand: traducción del profesor Herrgott. Estrasburgo, 1857. (**) Los datos que me han servido para hacer esta reseña histórica los tomado del “Traité du palper abdominal/’ por M. Pinard. 69 dice el origen de su fecunda idea en su Manual inédito del arte de los partos, que con gusto trascribo: “La lectura déla Me- moria de Wigand, traducida por Herrgott. escrita con obje- to de desenterrar del polvo del olvido la operación hipocráti- ca, combatida antaño por Celso, y ogaño por Baudelocque (tenaz opositor y contradictor de muchas reformas tocológi- cas útiles que hoy forman el más brillante floron de la corona de nuestro arte predilecto), y el concienzudo estudio de las observaciones que pudimos haber á las manos sobre casos na- cionales do versión por maniobras internas, practicadas por varios de nuestros comprofesores mexicanos y europeos, cu- yos resultados habían sido muy deplorables, nos decidieron á recomendarla á nuestros discípulos, alumnos de la clínica de Obstetricia en el año de 1869, y á proponerla á la Sociedad Médica, hoy Academia de Medicina, á cuyo fin le presenta- mos una pequeña Memoria que fué leída el dia 2 de Setiem- bre de ese mismo año, y que puede verse en las páginas 282 y siguientes del tomo 4° de la “Gaceta Médica de México.” “En dicha Memoria dijimos cuanto creimos conducente á nuestro objeto, apoyándonos principalmente en el primer en- sayo de versión por maniobras externas que ejecutamos á la vista del profesor Licéaga, y do los Sres. Mendizabal, Iturbide y Yillanueva, alumnos entonces de la clínica, cuyo favorable éxito, además de que sirvió para abogar en pro de la nueva práctica introducida por nosotros, libró al niño y á la mu- jer, propensa á tener á sus hijos abocados en presentación vi- ciosa por razón de la oblicuidad uterina y de las contraccio- nes rítmicas dolorosos que aparecían desde el 7° mes del pre- ñado, y que por dos veces consecutivas había estado muy próxima á sucumbir de metro-peritonitis puerperal, ocasiona- da por traumatismo consecutivo á las versiones podálicas eje- cutadas para desembarazarla de sus hijos, muertos en el claus- tro materno.” El dia 18 de Julio de 1871, el Sr. profesor Rodríguez, en presencia de sus aprovechados discípulos los Sres. Sosa, Gu- tiérrez (Rosendo) y Hernández (Jesús) hizo por la primera vez en México la inversión del producto de concepción (es de- 70 cir, trasformó una presentación de la extremidad pelviana, tercera posición, en una de vértice, primera posición) en la Sra. M. E. de B., multípara, que vivia en la Tocinería de Re- gina. En las páginas 103-106 del tomo 1$ de la “Gaceta Mé- dica” puede verse la historia detallada del hecho que fué co- ronado de éxito. “Este primer impulso, este primer paso en la senda que guía siempre al hombre á la consecuciou de sus miras filantrópicas, la aclimatación de toda reforma provechosa, no fué en vano; la pequeña semilla germinó en el corazón de un colaborador tan diestro y entusiasta como fué el profesor Ortega (A.), que siempre propagó entre sus discípulos la maniobra de Wigand (Rodríguez).” Desde 1869, el Sr. profesor Rodríguez no solamente ha prac- ticado la maniobra en cuestión cuantas veces se le han pre- sentado abocamientos viciosos, sino que se la ha enseñado á ejecutar á muchos profesores y á cuantos alumnos han acudi- do á su clínica y á sus lecciones particulares; y hoy puedo de- cir que en la vasta extensión del territorio mexicano existe una falange infatigable de parteros que sigue las doctrinas del eminente profesor de Clínica de Obstetricia, y por ello se felicitan la ciencia y la humanidad. La versión por maniobras externas es nna operación que tiene por objeto convertir la presentación trasversa en longi- tudinal, é invertir y regularizar ésta si es de la extremidad pelviana ó de cara, de modo que en último resultado el ovoi- de cefálico doblado venga á abocarse con el estrecho superior. Comprende, pues, tres operaciones: la conversión, la in- versión y la regularizacion ('Rodríguez), cuyas definiciones particulares se desprenden de la definición general y por tan- to no las formulo. Previo el diagnóstico exacto de la presentación y posición del feto, durante el embarazo ó en el trabajo del parto, y en 71 el tiempo y con los requisitos que luego señalaré, la versión por maniobras externas ó mixtas tiene las siguientes Indicaciones: Ia En las cuatro posiciones de tronco debe hacerse siempre la conversión; es decir, debe llevarse el ovoide cefálico doblado cd estrecho superior, y fijarlo allí. 2 - En las cuatro posiciones de la extremidad pelviana de- be hacerse siempre la inversión cefálica, y ayudar á la na- turaleza en el encajamiento de la región nuevamente abo- cada. 3* En las posiciones de cara, especialmente las fronto- anteriores, debe hacerse siempre la regularizacion del abo- camiento, y fijar la cabeza en la nueva posición. Durante el trabajo del parto y no habiéndose roto aún las membranas, debe intentarse siempre la versión externa en las presentaciones viciosas (de la extremidad pelviana de tronco y de cara). 5 - Si se presencia la rotura de la fuente y se tiene gran- de habilidad de manos, debe intentarse al punto la conver- sión y la regularizacion por maniobras mixtas de las posi- ciones trasversas y faciales, pues hasta ese momento se cuen~ ta con la movilidad del feto, requisito indispensable de la versión. 6- En casos excepcionales se puede intentar la regulari- zacion por maniobras mixtas, aun cuando la cabeza descien- da algo en el canal pelviano; pero para esto se requiere, en general, que la pelvis sea amplísima, el feto poco desarrolla-> do, mujer multípara, etc. Un hecho curioso de esta especie se presentó el año pasado en la Maternidad, y con el auxilio oportuno de la hábil partera en jefe de la Gasa, Dona Josefa Lobo de Rodríguez, se resolvió felizmente. La contraindicación general de la versión por maniobras externas ó mixt is, es la falta de movilidad del feto; de ésta se desprenden las particulares siguientes: I- En los embarazos múltiples. 72 El señor profesor Rodríguez ha señalado, ántes que na- die, que la cortedad accidental del cordon umbilical en las presentaciones pelvianas, contraindica formalmente la ver- sión externa. La auscultación uterina demuestra un soplo permanente, isócrono de los latidos cardíacos del feto, que es el signo de que la circulación de su sangre no es libre y ex- pedita, de que su existencia está amenazada, y de que toda intervención externa podría exagerar esa cortedad accidcn- dental y comprometer la vida de madre é hijo por los acci- dentes que pudieran desarrollarse (despegamiento déla pla- centa, rotura del cordon, desgarramiento del útero). Las con- sideraciones precedentes son aplicables también al abocamien- to de tronco, y permiten asentar esta proposición contraindi- cante: En las presentaciones pelvianas y de hombro, siempre que la auscultación revele un soplo persistente, isócrono al pulso fetal, indicio cierto de la cortedad accidental del cor- don, el tocólogo debe abstenerse de toda maniobra externa, y vigilar atentamente á la embarazada para que cuando se hallen reunidos los requisitos indispensables para interve- nir, haga al punto la operación que esté indicada, puesto que el feto sufre y es de deber salvarle. Los hechos me han enseñado que, contrariamente á lo que cree M. Pinard, la versión externa no está contraindicada “en los casos de presentaciones pelvianas, sobre todo en las primíparas;” y aunque el autor citado dice que en esas cir- cunstancias de presentación franca el feto no puede evolucio- nar porque se lo impide la forma del útero, yo, ante la elo- cuencia de algunas observaciones, creo que no solo se pueden hacer algunas tentativas con intervalo de algunos dias, como asevera M. Pinard, sino que el partero tiene la obligación de insistir hasta ver invertida la presentación pelviana. Si es verdad que la ciencia enseña que hay ciertas confor- maciones que dan al útero mayor extensión en su diámetro trasverso, haciendo casi necesaria la situación de hombro; esta circunstancia no debe detener al artista en sn noble an- helo de convertir la posición irregular en una mejor. Sucede con frecuencia que en estos casos, después de ejecutada una 73 vez la operación, el feto vuelve á la presentación viciosa; pues bien: el partero tiene la obligación de corregir dicha posición tantas veces cuantas sea necesario, y fijar la cabeza en el es- trecho superior: el trabajo es considerable; pero ante la som- bría perspectiva de dos muertes, toda tarea, por penosa que se imagine, es un triunfo, una dulce satisfacción del alma. Se ha discutido mucho acerca del tiempo en que debe ha- cerse la versión externa; y si los autores no se han podido en- tender, esto depende de que no se ha estudiado bien el aco- modamiento fetal. Tentado estoy á copiar lo que el insigne profesor Rodríguez dice á este propósito; mas me detiene lo inútil de una repetición, puesto que en la primera parte de esta tesis puede verse su doctrina del acomodamiento fetal; de la cual se desprende: 1°, que del 7 9 al 89 mes del embara- zo, en las nulíparas, operándose en la pelvis los cambios aná- tomo-fisiológicos indispensables para el encajamiento de la cabeza, para la fijeza definitiva de la situación del feto, con la debida anticipación el arte debe llevar el ovoide cefálico al estrecho superior para que la naturaleza disponga del tiem- po requerido, á fin de desempeñar su importantísima función; y 29, que retardándose en las multíparas ese acomodamiento, tanto porque el lítero se resiente de sus fuerzas tónica y elás- tica, menguadas en las gestaciones anteriores, cuanto por la flaxidez y relajamiento del resorte abdominal, la intervención puede retardarse algo, mas nunca dejar pasar el 89 mes de la gestación sin corregir lo vicioso del abocamiento. Por con- siguiente, la versión por maniobras externas debe intentar- se en las nulíparas desde el 79 mes del embarazo, y en las multíparas desde el 89. Cuando fuera de esas épocas se anticipan las maniobras, no solo no se consigue fijar al feto en la posición deseada, por- que su pequeñez, su gran movilidad, factores en contra de su acomodamiento, se opongan á ello; sino que se podría ocasio- nar hasta el parto prematuro con sus peligros posibles para 74 la madre y casi seguros para el hijo. Por tanto, á ménos do fuerza mayor (vómitos incoercibles, eclamsia, etc.), la ver- sión externa debe hacerse en los límites fijados. 11 El requisito general indispensable para intentar la ver- sión externa, consiste en haber hecho el diagnóstico exacto de la presentación y posición del feto. El fundamento de es- ta recomendación se halla en el destino mismo de la conver- sión, de la inversión ó de la regularizacion del feto. Para si- tuarle favorablemente, preciso es saber antes, de modo que no quede duda alguna, cómo lo está desfavorablemente, dón- de se halla la región que ha de quedar abocada, y hácia dón- de se ha de conducir la opuesta.” (Profesor Rodríguez, “Ma- nual inédito del Arte de los Partos.”) Estudiando el mecanismo de la versión espontánea en las posiciones de tronco y pelvianas, se llega á deducir que el ar- te puede imitarlo, que es de necesidad emplear las dos ma- nos y obrar al mismo tiempo sobre los dos polos del feto, co- pio les llama R. Barnes. “Esta acción combinada puede ha- cerse por maniobras externas á través de las paredes abdo- minal y uterina, ó bien con una mano dentro y otra fuera (maniobra mixta). Una ií otra manera de proceder están su- bordinadas al mismo principio: obrar, á la vez, sobre los dos polos del ovoide fetal.1' (Rodríguez, op. cit.) Las maniobras que describiré serán siempre bipolares y bimanuales, y pue- den ejecutarse, ó por el partero solo, ó lo que es preferible, con el concurso de ayudantes. Antes de hacer la versión se deloen vaciar la vejiga y el recto; si aparecen las contracciones orgánicas, se deben com- batir con lavativas laudanizadas y aplazarse la operación; si las tónicas, esperar el relajamiento del músculo, que viene á pocos instantes, pues es de regla maniobrar en el reposo com- pleto de la matriz. Casos raros pueden ofrecerse en que la excitabilidad de la embarazada despierte contracciones ute- rinas ó abdominales, y siendo esto un gran obstáculo para 75 hacer evolucionar al feto, el cloroformo encuentra aquí una indicación, siempre que no lo contraindique causa mayor. Acostada la mujer en la cama, en decúbito dorsal, cerca del borde de ella, con los miembros inferiores en la semiflexion á fin de relajar las paredes abdominales, recomendándole qne no haga ningún esfuerzo y guarde la mayor tranquilidad, el tocologista, colocado de pié al borde derecho ó izquierdo de la cama, según donde esté la cabeza, da principio á la opera- ción. Siendo distinto el moclus faciencli en cada una de las presentaciones y áun en las posiciones, llenaré las indica- ciones de la práctica con las descripciones particulares si- guientes. Antes de entrar en materia, llamaré la atención acerca de la adición importante, necesaria para el buen éxito de toda ver- sión por maniobras externas, y que se debe exclusivamente al señor profesor Rodríguez, que la puso en práctica en la primera conversión que se ejecutó en México, en el ano de 1869. 11La modificación ó adición á la versión externa con- siste en que un ayudante experto y entendido practique el tacto vaginal durante la ejecución, y éste tiene el deber de dar cuenta al operador de lo que pasa, advirtiéndole cuán- do toca la cabeza y el momento p>reciso en que se encaja en el canal.” (Rodríguez, op. cit.) Si por accidente al hacer la versión bajase al mismo tiem- po que la cabeza algún miembro, yo preferiría, dice el Sr. Ro- dríguez, en vez de dejar así las cosas, volver al feto á la po- sición que ántes tenia, y dejar pasar uno ó varios dias con la esperanza de que al emprender de nuevo la maniobra ya no se repitiria el accidente. Posiciones sacro-anteriores.—Colocado el operador de pié, á la izquierda ó derecha del borde de la cama, según que se trate de la primera ó segunda posición, lleva su mano al fon- do del útero, al sitio preciso donde la palpación le ha mostra- do la cabeza, y tomando ésta, le imprime primero un movi- miento de flexión exagerado; segundo, uno de deslizamiento; en dirección del diámetro longitudinal del feto; miéntras tan- to, la otra mano desencaja ó levanta la extremidad pelviana, 76 si continuase ese movimiento, el feto tomaría al fin una posi- ción de vértice también viciosa, por ser posterior, especial- mente en las nulíparas; pero el artista, conociendo de ante- mano el camino que tiene que hacer andar al producto para colocarle en posición occípito-anterior, desde el momento que moviliza al feto y comienza la maniobra bipolar, cambia de rumbo, é imprimiéndole un movimiento simultáneo alrededor de sus diámetros trasverso y longitudinal, consigue mantener el dorso hácia adelante, levantar la pelvis y llevar sin gran di- ficultad el polo cefálico al estrecho superior, y poner en rela- ción el occipital con cualquiera de las dos eminencias íleo- pectíneas. Antes de colocar definitivamente la cabeza, el par- tero espera que el ayudante-vigía le avise si esa extremidad se aboca doblada ó extendida, si tiende á encajarse ó no, etc., para normar su conducta, llenando la indicación que el caso particular requiera. Así, si la cabeza se extiende, se suspen- de la operación y se practica laregularizacion; si la edad del embarazo y la amplitud relativa de la pélvis impiden el in- mediato encajamiento del ovoide cefálico, debe abocarse siem- pre esta región, fijarla allí por el vendaje especial, y esperar que la naturaleza conjugue los pequeños diámetros del ovoide cefálico con el oblicuo correspondiente. Concluida la manió, bra, el partero debe servirse del triple medio de la palpación, auscultación y tacto vaginal para asegurarse de la nueva pre- sentación y posición del producto. Hecho esto, si no está fija la nueva situación, se aplica á la embarazada el sencillo y eficaz vendaje que se usa en la Casa de Maternidad y que se compone de dos compresas (toalla común, una sábana pequeña etc.), que se colocan longitudinalmente en uno y otro flancos, y en una ancha faja circular que pueda sujetar las compresas y hacer las veces de un tirante elástico que impida al feto volver á la situación viciosa: dicha venda circular, de una tercia de ancho, se amolda al vientre y se prende con alfileres de seguri- dad. Recomendando á la embarazada quietud absolu ta duran- te algún tiempo, según las circunstancias, se da por ese dia ter- minada la operación, áreserva de hacer consecutivamente otro ú otros exámenes y maniobras hasta fijar la nueva posición. Me 77 apresuro á manifestar, que si las maniobras despertasen con- tracciones dolorosas, inmediatamente se les aplicará el tra- tamiento adecuado (lavativas laudanizadas, reposo completo del cuerpo y del espíritu, mantener la libertad de los recep- táculos sinérgicos, etc.). Posiciones sacro-posteriores.—En estos casos la opera- ción es más fácil que en las posiciones sacro-anteriores, por- que la cabeza, presentando mayor superficie no hay más que exagerar fuertemente con una mano su flexión, mientras que con la otra se levanta el polo pelviano, para hacer girar el plano resistente del feto alrededor de su diámetro trasverso, con lo cual se conseguirá la inversión inmediata y directa del feto en una posición de vértice diametralmente opuesta á la viciosa; quiere decir, que las posiciones (s. i. d. p.) y 4- (s. i. i. p.) se invertirán respectivamente en las posiciones (o. i. i. a.) y 2- (o. i. d. a.). Las mismas consideraciones, preparativos y cuidados consecutivos que en el supuesto an- terior. Posiciones de tronco, dorso-anteriores.—Aquí la manio- bra es bipolar desde el principio de la operación. Al misino tiempo que con una mano se dobla más la cabeza y se dirige al estrecho superior, con la otra se levanta la extremidad pel- viana y se lleva al fondo del útero. Este movimiento, que de- be ser uniforme y mesurado, se repetirá cuantas veces sea ne- cesario, hasta que el ayudante-vigía indique que se aboca la cabeza. En ese momento, con una mano se sostiene la extremi- dad pelviana y con la otra se hacen tentativas para encajar y fijar el ovoide cefálico. Se ratifica la nueva posición por la palpación, la auscultación y el tacto vaginal. Se aconsejan ó aplican á la embarazada los cuidados indicados precedente- mente. Posiciones de tronco, dorso-posteriores.—Se diferencian únicamente de las anteriores en que al convertir la posición se imprime al feto un movimiento de rotación alrededor de su diámetro trasverso á fin de llevar el plano resistente liácia adelante. 78 Posiciones fronto-anteriores.—Acostada la mujer en de- cúbito supino, se levanta su pelvis con un cojin ó almohada para poner declive el fondo de la matriz. Hecho esto, y pre- vios todos los preparativos generales á la versión externa, con una mano ó las dos de un ayudante se hace descender el polo pelviano hacia el fondo de la matriz (punto declive), y con la otra, comprimiendo el ovoide cefálico hácia abajo y atrás, so ejecuta la flexión de la cabeza, la regularizacion de la pre- sentación, mientras tanto, como es de regla, un dedo inteli- gente practica el tacto vaginal, que en estas circunstancias, como en todos los casos de versión, es una fuente de indica- ciones útiles. El procedimiento anterior podría ser aplicable á las posiciones fronto-posterlores, con ciertas modificaciones dependientes de la situación del feto. No tengo experiencia acerca de este último particular. La 4'4 indicación de la versión externa se cumple siguiendo las reglas dadas para cada uno de los abocamientos viciosos; pero teniendo el mayor cuidado, la más esquisita mesura en las maniobras (que deben hacerse precisamente en el interva- lo de las contracciones; pero sosteniendo al feto en el momen- to de ellas á fin de no perder lo conseguido) para no romper prematuramente la bolsa amniótica, accidente que siempre debe evitarse. La 5- indicación, reservada á los maestros, debe intentar- se sin embargo; para su realización, se obsequian los precep- tos clásicos. Para realizar la 6-v indicación, previos los cuidados gene- rales ya indicados, mientras que un ayudante lleva el polo pel- viano del feto hácia el fondo del útero (entonces declive por el artificio señalado), el partero sentado frente á la embara- zada (que está en posición tocológica), lleva su mano diestra al canal, y aprovechándose del momento (intervalo de un do- lor) en que su ayudante hace más móvil la cabeza procura doblar ésta; si fracasa en la primera tentativa, debe esperar otro intervalo de contracción para repetirla, y así sucesiva- mente hasta efectuar la regularizacion. El partero tiene la obligación de examinar á su operada 79 tantas veces cuantas sea necesario hasta fijar la nueva y be- néfica posición. Al iniciarse las contracciones preparatorias del parto y aun en el trabajo mismo debe hacer exámenes cuidadosos y corregir lo anormal ej/ue se presente, para ver realizado este bello ideal: que todas las madres paran a sus HIJOS POR EL VÉRTICE, EN POSICION OCCÍPITO-ANTERIOR. Las observaciones siguientes afirman mis asertos: la mayor parte pertenecen al Sr. profesor Rodríguez; presencié muchas é intervine en algunas. Deseaba presentar un cuadro estadís- tico de las innumerables versiones externas que desde el año de 1869 ha ejecutado el eminente clínico; pero faltándome tiem- po para recopilar tantos hechos, únicamente me limito á publi- car en compendio los que más fácilmente he podido recoger.- Desde Mayo de 1877 hasta Agosto de 1878? el Sr. profesor Rodríguez ejecutó 26 versiones externas. liólas aquí en re- sumen. CLÍNICA. CASOS Conversión cefálica 5 Inversión cefálica 7 Kegularizacion cefálica (de 2* facial se regularizó en 2f de vértice) 1 PRÁCTICA CIVIL. Conversión cefálica 9 Inversión cefálica 4 “Resultado. En estos 26 casos, tanto los partos como los puerperios fueron fisiológicos, excepto uno en que la muerte sobrevino á consecuencia del marasmo (Casa de Maternidad). De los 7 casos de inversión practicados en la Maternidad, 4 de posición pelviana se invirtieron en cefálica, y 3 de pelviana en lft de vértice. De los 4 de la práctica civil, uno de 4A pelviana se invirtió en 2- cefálica, y los tres restantes de 3- pelviana en ]> cefálica, etc., etc. 80 Debo á la amabilidad del Sr. Dr. José Olvera la observación que sigue. “En uno de los dias de Junio del año pasado fui solicitado para ver á una parturiente que era asistida por la Sra. Cármen Patino, cuya profesora habiendo reconocido á la mujer encon- tró una posición viciosa del feto, y en consecuencia manifestó que era necesaria la presencia de un médico.” “Cerca de las cuatro de la tarde llegué á la casa de la par- turiente, y después de informarme de los antecedentes supe que habia tenido otro parto fisiológico dos años antes. La edad de la mujer seria de cerca de 40 años y el embarazo parecia á término. La Sra. Fatiño habia diagnosticado una presen- tación de tronco, primera posición de hombro y 1- del hom- bro derecho (acromio-ilíaca-izquierda, dorso-anterior). Luego que reconocí yo á la enferma, confirmé el diagnóstico de la partera, y no habiéndose roto la bolsa, puesta la mujer en po- sición conducente, intenté 1a. conversión por maniobras exter- nas (procedimiento nacional) y con unas ligeras maniobras bajó la cabeza y giró algo á la derecha, subió la extremidad pelviana y el feto quedó en posición de vértice (o. i. d. a.); inmediatamente después se rompió la bolsa; pero desgracia- damente agotada la fuerza del útero por los dolores anterio- res que habian sido estériles por el abocamiento vicioso, so- brevino una inercia completa. Esperé dos horas, hasta que debilitándose ya mucho el corazón fetal, le extraje por medio del fórceps, saliendo el niño un poco asfixiado y con dos vuel- tas del cordon en el cuello. Con facilidad se consiguió hacerlo respirar. El puerperio fué fisiológico. — México, Marzo de 1880.—José Olvera.” Durante mi asistencia é internado en la Casa de Materni- dad, observé los hechos de versión externa que á continuación compendio. 81 I El 17 de Abril de 1879 llegó á la Maternidad Arcadia Gu- tiérrez, de 18 años de edad. El diagnóstico por la inspección, palpación y auscultación abdominales, reveló que tenia un embarazo simple, de siete y medio meses de edad, que el feto se abocaba por la extremidad pelviana, en posición 1- (s. i. i. a). A los dos ó tres dias de la llegada, prévios los cuidados ordinarios, Arcadia Gutiérrez fué operada. El Sr. profesor Rodríguez, ayudado del profesor adjunto, D. J. I. Capotillo, y de la partera en jefe, Sra. Lobo de Rodríguez, que practicaba el tacto, ejecutó en unos cuantos minutos 1a. inversión del producto, que quedó en li;v de vértice (o. i. i. a.), con la cabeza en el estrecho superior, pero no encajada. Se aplicó el vendaje para fijar la nueva situación y se recomen- dó reposo á la mujer. Examinada al dia siguiente, se vió que el feto conservaba la nueva presentación. En el trascur- so de mes y medio se practicaron 8 ó 10 exploraciones, y en todas ellas se observó el éxito de la maniobra: en fin, du- rante el parto se hizo el último diagnóstico, que fué plena- mente confirmado por el alumbramiento: éste tuvo lugar en H de vértice. Niño y madre salieron de la Casa enteramen- te sanos. II Isabel Hernández, de 30 años de edad, de temperamento sanguíneo, fuerte constitución y atléticas formas, entró al servicio del Sr. Profesor Rodríguez el 11 de Mayo de 1879. Después de haberle tomado los antecedentes, se supo que era plurípara, y que la época de su última menstruación remonta- ba á principios de Agosto de 1878. La palpación abdominal re- veló una posición P1 de vértice, dato ratificado por la ausculta- ción, que marcó el foco de los latidos en la fosa ilíaca izquier- da, propagando la onda sonora más Inicia arriba que abajo y trasversalmente. El pronostico no podia ser mejor. El 13 82 de Mayo se inauguraron los dolores del parto, que tenían un vigor insólito; el producto se abocaba bien. A las 12 horas de trabajo, terminada la dilatación del orificio y rota la fuen- te, se practicó el tacto; y con gran sorpresa se notó que se presentaba la cara: acto continuóla Sra. Lobo de Rodríguez, con su habilidad acostumbrada, practicó la rcgularizacion: po- niendo en declive el fondo del útero, tomó el dorso del niño con la mano izquierda, y llevándolo Inicia atrás y abajo, con la otra mano hizo la flexión de la cabeza, no sin grandes esfuer- zos. Una discípula aventajada ayudó al desalojamiento del polo pelviano. A los pocos instantes, enérgicas contraccio- nes expulsaron un hermoso niño en U de vértice: son dignos de mencionarse su peso (3,1T0 grm.), su longitud (0m 51) y la medida de los diámetros de su cráneo (occípito-mento- niano 0m 14, occípito-frontal 0m 12, occípito-bregmático 0ra 095, biparietal 0m 10, Intemporal 0m 09, facial 0m 09). Al dé- ciinoquinto dia del parto, después de un puerperio fisiológico, madre é hijo dejaban el hospital. III Anastasia García, de 40 años de edad, de temperamento nervioso y buena constitución, se presentó el 15 de Marzo á la Maternidad. Habiéndola examinado, la inspección me mostró un tipo de vientre en alforja. Habia tal flaxidcz de las paredes útero-abdominales, se encontraban tan men- guadas en su elasticidad y tonicidad, que no solo se podía di- mijar al feto, señalando algunas de sus partes con la mayor claridad, sino indicar aún el sitio y forma de algunas visce- ras del vientre. Rectificando la situación anómala del útero, reconocí que el feto estaba en posición U de la extremidad pelviana y que gozaba de gran movilidad. Siendo la mujer mul- típara y tratándose de un embarazo de siete meses, toda ma- niobra externa era inútil é ineficaz. Sin embargo, se le aplicó un vendaje circular que levantase el útero y diera cierta fije- za al vientre, á fin de que la embarazada estuviese más có- moda y su producto resguardado de excitaciones y violencias 83 exteriores que, indudablemente, podían influir en su desar- rollo. Con alguna frecuencia se examinaba áesta mujer, por- que el señor profesor de Clínica al dar sus luminosas leccio- nes, se servia de ella como tipo para hacer patente que la carencia de los factores del acomodamiento, influyen direc- tamente en la situación del feto. Al mes de estar en el servi- cio, se creyó oportuno invertir la posición viciosa. El señor profesor y el jefe de clínica, Sr. Capotillo, emprendieron la operación. El dedo inteligente de la Sra. J. Lobo de Rodrí- guez hacia el tacto vaginal. Unos cuantos minutos bastaron para invertir la presentación: la partera avisó que apenas al- canzaba la cabeza; el Sr. Rodríguez hizo tentativas para en- cajarla, y aunque bajaba algo, no se conseguid el objeto. Ra- ra fijar el abocamiento de vórtice (o. i. d. a.) se aplicó á la embarazada el vendaje ordinario, recomendándole algún re- poso. Al siguiente dia, estando en los preparativos para re- petir el estudio, se informó al profesor que la operada se ha- bía quitado la venda y no habia guardado cama. Desde lue- go se previo lo que se debia hallar; y en efecto, el feto ha- bia vuelto á su situación viciosa. Se repitió la inversión con la misma facilidad y prontitud, se procuró fijar la cabeza y se encareció á Anastasia García la necesidad que tenia de es- tarse quieta; obedeció las órdenes, y al siguiente dia se en- contró al producto en U del hombro izquierdo (a. i. d. a.); como se ve, ya se habia conseguido algo: el vendaje comen- zaba á desempeñar sus funciones, y sin pérdida do tiempo se practicó la conversión, en la cual tomé parte; se volvió á ven- dar y reducir lo más posible kvenorme alforja, á fin de recti- ficar los ejes uterino, pelviano y abdominal, y permitir que la cabeza fetal se encajase. El tacto vaginal en esta ocasión dió el mismo resultado que anteriormente. En el espacio de quince dias se.estudió á la embarazada dos ó tres veces, y en todas ellas se fué notando que el feto, al crecer, disminuía su movilidad, se amoldaba más á la forma que artificialmente se habia dado á las paredes útero-abdomi- nalcs, que la nueva posición tendía ála fijeza; en una palabra, que los fenómenos del acomodamiento fetal se iban efectúan- 84 do: el penúltimo exámen, once di as ántes del parto, nos mostró la cabeza encajada y la presentación estable; el vendaje per- maneció in situ durante mes y dias. Iniciados los dolores pre- paratorios, se hizo un exámen como de costumbre: el feto se abocaba por el vértice en Pv posición (o. i. i. a). A las nue- ve horas de trabajo nació una niña robusta; cuyas dimensio- nes merecen especial mención. Peso: 3,545 gramos. Longi- tud: 0m 54. Diámetros del cráneo: occ.-mcn. 0m 14, occ.-front. 0m 12, occ.-brcg. 0m 95, biparictal 0m 95, bitemporal 0m 85, facial 0m 90. Esta observación es de útilísima enseñanza: es- tudiadas sus consecuencias se obtienen preceptos prácticos del más alto interés; invito, por tanto al lector á que las haga. IV Vicenta Pineda, de 15 años de edad, sirvienta, entró á ia Maternidad el dia 3 de Julio de 1879. Dio por antecedentes cinc era nulípara, y que en Noviembre de 1878 había tenido su última menstruación. Se procedió á su examen, y se en- contró lo siguiente: el diámetro longitudinal del útero mayor que el trasverso; Inicia el hipogastro no se tocaba ningún tu- mor duro, pero sí desigualdades fetales; en el fondo del útero se tentaba un tumor voluminoso, duro, esferoide, desalojable (región fronto-bregmática); sensación quística, desigualdades y movimientos propios del producto Inicia adelante y á la iz- quierda. El máximum de auscultación se oía (haciendo acos- tar á la embarazada en decúbito lateral izquierdo) en el flanco derecho, Inicia atrás y á la altura de la zona supra-umbilical, y los latidos se propagaban más Inicia abajo que arriba, y tras- versalmente. Se trataba, pues, de una presentación pelvia- na, 3- posición (s. i. d. p.). Como la muchacha en cuestión era nulípara, poco desarrollada, y el parto en perspectiva ofre- cerla gravísimos inconvenientes, se pensó al punto en corregir el abocamiento. La edad del embarazo y la movilidad del pro- ducto convidaban á ejecutar la operación. El mismo dia 3, después de vaciar el recto y la vejiga, y acostar conveniente- mente á la mujer, el señor profesor Rodríguez y el Sr. Cape- 85 tillo ejecutaron la inversión con la mayor habilidad y pronti- tud, tomando la cabeza por una parte, y exagerando su movi- miento de flexión, al mismo tiempo que se procuraba llevarla al estrecho superior, mientras que por otra parte se levantaba y empujaba la extremidad pelviana Inicia la zona superior do la matriz. La partera en jefe de la Casa, Sra. J. Lobo de Ro- dríguez, introduciendo el índice por la vagina y á través del segmento inferior, vigilaba entretanto la marcha de la manio- bra, para indicar á los operadores el momento en que la cabe- za llegaba al estrecho superior, á fin de que suspendieran sus manipulaciones. El Sr. Rodríguez, tomando la cabeza en el hi- pogastro intentó encajarla, ó cuando menos colocarla conve- nientemente en el área del estrecho superior, etc., para que el acomodamiento pudiera efectuarse. La operación se terminó en menos de cinco minutos, después de la cual se hizo un nue- vo examen, encontrando al feto en 1* de vértice (o. i. i. a.). Se aplicó el vendaje usado en la Casa, y se recomendó á la mujer algún reposo. El dia 4 se volvió á examinar á Vicenta Pine- da; el producto estaba en de vértice (o. i. d. a.), la cabe- za muy alta. El dia 5 se la volvió á explorar; el feto no estaba ya ni en P posición de vértice, como se la dejó el dia de la operación, ni tampoco en como se la encontró al dia si- guiente, sino en una situación intermedia á estas dos posicio- nes. Se ve que el movimiento que sufrió fué ménos extenso que el del primer dia, lo que hizo suponer ápriori que la mo- vilidad era menor: esta suposición la confirmó el tacto vagi- nal, que permitía tocar la cabeza mucho mejor que ántes; era, pues, inconcuso, que esa parte empezaba á experimentar ya los movimientos de conjugación. (Véase en la parte de es- te trabajo, el acomodamiento del ovoide cefálico.) Se vigiló casi diariamente á esta mujer, hasta que la nueva situación se fijó por completo, encajándose la cabeza. En fin, el dia 19 de Agosto, á las dos de la tarde, después de 10 horas de tra- bajo, tuvo lugar el parto de un niño, que, habiendo nacido en un estado avanzado de asfixia, se logró hacerle respirar después de media hora de incesantes esfuerzos. La inversión tuvo un éxito completo. 86 V Josefa Ramírez, de 21 años de edad, de temperamento san- guíneo y buena constitución, entró á la Maternidad el dia 16 ele Julio de 1879. Examinada que fué, se supo que á principios de Noviembre de 1878, habia tenido su última menstruación, que era primípara, y que su producto estaba colocado en 2ft posición pelviana (s. i. d. a.). Se pensó desde luego en hacer la inversión cefálica; pero por atenciones de mayor interés se demoró hasta el dia 21. Este dia, prévios los cuidados ordi- narios y un nuevo diagnóstico, se procedió á las maniobras. El señor profesor Rodríguez, el Sr. Dr. G. Alcorta, y la Sra. Lobo de Rodríguez, que se encargó del importante papel del tacto vaginal, ejecutaron la inversión cefálica en 4 minutos, quedando el feto en 2* de vértice (o. i. d. a.); la cabeza fetal quedó bien abocada al estrecho. Aplicación del vendaje con- tentivo, etc. Al siguiente dia se encontró al feto en de vér- tice (o..i. i. a.), y la cabeza más encajada. El 4 de Agos- to, á las de la noche, parió Josefa Ramírez con toda feli- cidad un niño del sexo masculino, en de vértice. A los 15 dias del alumbramiento, madre é hijo se separaban de la Ca- sa de Maternidad. VI Dolores Vega, de 30 años, de buena constitución, secundí- para, se presentó á nuestro estudio el 5 de Agosto de 1879. El examen del vientre demostró gran tensión de las paredes; el del útero, que el feto, poco móvil, se abocaba en 2* de la extremidad pelviana (s. i. d. a). El mismo día se hizo la in- versión por el Sr. Profesor Rodríguez y los alumnos Ramos (M.) y Quintero (J. E.) La partera en jefe hizo el tacto. La operación se llevó á cabo con alguna dificultad por la ten- sión considerable de las paredes útero-abdominales, y por la poca movilidad del producto. La cabeza quedó algo encaja- da, y el feto en de vértice. Se creyó inútil el vendaje. Al 87 dia siguiente, la palpación abdominal enseñó que el producto conservaba la nueva posición, y el tacto sintió el ovoide ce- fálico en el estrecho superior, fijo. Tampoco se aplicó el ven- daje. El 4 de Setiembre, Dolores Yega parió espontáneamen- te un niño, después de siete horas de trabajo. Mi querido amigo D. Manuel Ramos, entonces interno de Maternidad, dió de alta á madre é hijo, el 19 de Setiembre. VII El 9 de Octubre de 1879 entró Consuelo Sánchez al hospi- tal. Era de 30 años de edad, de temperamento nervioso y regular constitución; á los 15 años había menstruado por la primera vez, y el último período databa de Febrero de 1879; había tenido cuatro partos naturales, y ningún accidente la había molestado durante su embarazo. Se hizo el diagnóstico y se encontró un feto en Ia posición déla extremidad pelviana; “en el sitio donde se percibían los latidos del corazón fetal, se escuchaba un soplo fuerte, isócrono á dichos latidos.” “Se intentó al dia siguiente la inversión cefálica por ma- niobras externas; pero no pudo lograrse, y se dejó al produc- to en posición pelviana (s. i. d. a).” “El dia 13 se volvió á intentar la maniobra, primero sin el cloroformo, y después bajo la influencia de este anestésico; pero después de repetidos ensayos, en que tomaron parte el Sr. Profesor Rodríguez, los Sres. Dres. San Juan, Capotillo, y Alcorta, y los Sres. Ramos y Quintero, hubo que abando- nar la maniobra, pues el feto persistía en su misma posición.” “Como era la primera vez que se experimentaban en este caso tales dificultades, se buscó la razón de ellas en el caso actual; y como el feto era móvil, y las paredes abdominales no muy resistentes, el Sr. Profesor Rodríguez pensó entonces en el ruido de soplo persistente de que hemos hablado, y cre- yó que una brevedad accidental del cordón (vueltas al cue- llo, cabalgamiento) era lo que impedia la evolución del feto.” Yo examiné varias veces á esa embarazada, y siempre en- 88 contré el soplo persistente, isócrono al pulso del feto, y al producto en la misma posición viciosa. “El dia 29 de Octubre se verificó el parto en pelviana (s. i. d. a.), y la suposición fundada, relativa á la brevedad accidental del cordon se realizó, pues la niña nació con una vuelta al cuello, y además cabalgando sobre el cordon.” (Or- denatas de Maternidad. 18*79. M. Ramos.) En las contraindicaciones de la versión externa hice rela- ción á este caso importantísimo, y que permitió al Sr. Profe- sor Rodríguez formular una conclusión del más alto interés práctico.* YIII Concepción Barojas, de 20 años, buena constitución, tuvo su primer período á los 13 años, un parto anterior natural, y su última menstruación á fines de Abril de 1879. Hecho el diagnóstico en los primeros dias de Diciembre, se encontró que el feto, de 8 meses de edad, se presentaba en 1? posición de la extremidad pelviana (s. a. i. a.), y era muy móvil. El mismo dia, previos los cuidados ordinarios, se practicó la in- versión cefálica, quedando el feto en 1* de vértice (o. i. i. a). A pesar de la movilidad del producto, como se consiguió en- cajar la cabeza y sostener el dorso con el auxilio del vendaje usado en la Casa, la posición nuevamente dada se conservó hasta la época del parto, que tuvo lugar con toda felicidad á las nueve de la noche del dia 6 de Enero. Alta de la ma- dre é hijo el 18 del mismo mes. IX Se presentó á la Maternidad el dia 3 de Diciembre de 1879 María Andrea Elizalde, de 30 años, de buena constitución, nulípara, habiendo tenido su última menstruación en Abril de 1879, y no recordando la fecha de la primera. Al dia si- * Yéase “El Observador médico/’ tomo V, núm. 8, págs. i37 y siguientes. 89 guíente, reunidos el Sr. Profesor Rodríguez, los Sres. Dres. Capotillo, Alcorta, y Huici, y los estudiantes Sres. M. Ramos y J. E. Quintero, se procedió á ejecutar la inversión cefálica, previo el diagnóstico exacto de la presentación y posición del feto (2a de la extremidad pelviana); dato que se obtuvo por la palpación, auxiliada por la auscultación. El Sr. Director de la Maternidad, D. Juan María Rodríguez, y su distingui- do discípulo el Sr. Capotillo, ejecutaron la inversión con maes- tría. Condiciones especiales, tales como la gran movilidad del producto, nadando en gran cantidad de líquido amnióti- co, distensión considerable del vientre á pesar de la nulipa- ridad, y su pequenez, impidieron que la cabeza se encajase en el estrecho superior: por otra parte, y á esa época, el canal huesoso se sabe que en esa presentación no ha experimenta- do las modificaciones propicias al acomodamiento. El Sr. Ra- mos primero, y después la partera en jefe, hicieron el tacto vaginal para indicar el momento en que la extremidad cefá- lica se abocaba al estrecho superior; en un principio esa ver- sación faltaba, á pesar que los operadores y los demás seño- res presentes teníamos certidumbre de la nueva posición del feto, puesto que tocábamos la cabeza abajo, la extremidad pelviana arriba, el dorso hácia adelante y á la izquierda, etc., etc. Entonces el Sr. Profesor Rodríguez, con una mano to- mó la cabeza del feto, y con la otra el polo pelviano; y por medio de movimientos de descenso y deslizamiento, hizo que el polo cefálico se abocara bien al estrecho, lo que fue com- probado por el tacto vaginal. Se aplicó el vendaje, se reco- mendó quietud á la embarazada, y se dió por terminada la operación, no sin haber recomendado se le vigilara atenta- mente por si acaso las maniobras externas que duraron diez minutos, despertaban contracciones uterinas. Durante el resto de la gestación examiné repetidas veces á María A. Elizalde, y en todas ellas observé que el feto se mantenía en primera posición de vértice. El dia 8 de Ene- ro, mes y dias después de la inversión, se verificó el parto en primera de vértice con el auxilio del fórceps. La niña nació asfixiándose (aunque sin vuelta del cordon al cuello) por la 90 rotura anticipada de la fuente (á los pocos instantes apareció el meconio), la resistencia de las partes blandas, el acoraza- miento * (barrure de los franceses), etc.; pero se logró que respirase. El puerperio faé complicado de metritis parenqui- matosa, infarto del ligamento ancho izquierdo y gangrena de la vulva; todo se combatió eficazmente con el método curati- vo del eminente clínico y Director de la Casa de Maternidad, el Sr. Profesor Rodríguez. El 28 de Enero madre é hija reci- bian su alta de manos del practicante interno del servicio. X Yicenta Sanabria, de 20 años de edad, temperamento mis- to, predominando el sanguíneo, y de excelente constitución, entró al hospital el 13 de Febrero de este año. Ha tenido un parto anterior, natural. Su última regla fue el 20 de Junio de 1819. El examen enseñó lo siguiente: que las paredes útero- abdominales eran muy fláxidas; que la edad del embarazo era de ocho meses, y que el producto, muy móvil, se abocaba en presentación de la extremidad pelviana, segunda posición (s. i. d. a.). El dia 14 de Febrero se encontró al feto en cuarta pelviana (s. i. i. p.); se ejecutó la inversión cefálica por ma- niobras externas, quedando en segunda de vértice (o. i. d. a.). El dia 11 un exámen reveló que el feto se presentaba en segunda de hombro ó primera del hombro izquierdo (a. i. d. a.); al punto se convirtió en segunda de vértice. El dia 20 se estudió una posición primera de vértice. El dia 25 volvió el feto á la primitiva posición (segunda de la extremidad pel- viana), y sin pérdida de tiempo se volvió á invertir en prime- ra de vértice. Los dias 26 y 28 de Febrero y 11 de Marzo, el producto conservó la posición dada; pero el dia 15, á conse- cuencia de algunos esfuerzos que hizo la madre, se encontró al hijo en primera de hombro derecho. Al proceder en la tar- * Véase respecto á este punto la notable Tésis inaugural del Sr. Dr. Ro- sendo Gutiérrez. 91 de, á hacer la conversión, se vio que el producto la habia he- cho espontáneamente, colocándose en primera de vértice. Todas esas evoluciones, indicadas someramente, se efectua- ron á pesar de los vendajes contentivos que se aplicaron y del reposo á que se condenó á la operada; sin embargo, estos dos medios bastaron al fin para fijar la benéfica posición, puesto que la mujer parió felizmente en primera de vértice. Huyendo de la difusión, omito publicar cuatro observaciones más que poseo, y que, por otra parte, no ofrecen particulari- dades dignas de mención, y tienen muchos puntos de contacto con las que he tenido el honor de presentar. CONCLUSIONES. I La situación del feto durante los siete primeros meses del embarazo es muy variable, y no es trascendental. II Desde el 79 mes en las nulíparas, y desde el 8° en las plu- ríparas, comienza el acomodamiento fetal. Los factores del acomodamiento regular del producto son los siguientes: conformación normal y funcionamiento fisioló- gico de las cavidades uterina, abdominal y pelviana; confor- mación normal del huevo (tamaño y forma del producto, can- tidad de líquido amniótico, inserción placentaria, longitud del cordon, etc.). III IV Lo que primeramente se acomoda es el ovoide fetal, después el cefálico, urgidos tanto uno como otro por las contracciones, cuyos movimientos son regularizados por la columna lumbar y el promontorio. El cuerpo del feto queda alojado así en alguno de los cua- tro compartimientos uterinos. V VI El acomodamiento irregular depende de la mengua ó falta de uno ó de algunos de los factores indicados. YII La pérdida de la elasticidad y tonicidad de las paredes úte- 94 ro-abdominales, consecuencia casi necesaria de la pluripari- dad, es la causa más común de los abocamientos viciosos. VIII El acomodamiento regular del producto consiste, pues, en la armónica relación entre el continente y el contenido, y en la identificación de los ejes fetal, uterino y abdominal, condición precursora é indispensable del alumbramiento fisiológico. IX El conocimiento de las leyes del acomodamiento del feto son la base fundamental del diagnóstico por maniobras ex- ternas. X Desde el año 1869, el señor profesor Rodríguez introdujo la palpación abdominal, y la elevó al rango de método de in- vestigación, que en la mayoría de casos basta para fundar el diagnóstico de cada una de las presentaciones y posiciones del producto, y auxiliada por la auscultación, es eficaz casi siempre. XI El pronóstico desfavorable de los partos agripólo, facial y de tronco, impone el deber de intervenir por maniobras ex- ternas, con la debida anticipación. XII El diagnóstico prévio de la posición absoluta y relativa del feto por la palpación abdominal, es la condición indispensa- ble para intentar la versión externa; sin él toda maniobra es infructuosa, irracional y temeraria. XIII Desde el 19 mes del embarazo en las nulíparas, y desde el 89 en las pluríparas hasta el momento del parto, y cuando existe el imprescindible requisito de la movilidad del produc- 95 to, el tocologista tiene la obligación de convertir las posicio- nes de hombro, de invertir las de la extremidad pelviana, y de regularizar las faciales. XIY La contraindicación general de la versión externa ó mixta consiste en la movilidad del feto. >1 XV En 1869, el señor Director de la Maternidad, D. Juan Ma- ría Rodríguez, hizo por la primera vez en México la conver- sión cefálica por maniobras externas, y en 1811 la primera inversión. En esa misma época, el eminente maestro creó la rcgularizacion. XYI La adición introducida al manual operatorio de la versión externa por el Sr. Rodríguez, es del más alto interés prácti- co: por sí sola norma la conducta de los operadores, previe- ne complicaciones peligrosas, y asegura el buen resultado in- mediato de las maniobras. XYII Los cuidados previos, y los consecutivos especialmente, á más de que procuran la fijeza de la nueva posición, lo cual es de todo punto indispensable, auguran un éxito feliz. México, Marzo de 1880. 0. J^ucnteko. CUADRO SINÓPTICO DE LA AUSCULTACION OBSTETRICIAL (Dépaul) Ia regla. Para auscultar al feto en las posiciones dorso anteriores, se acuesta á la mujer en decúbito supino. 2a regla. Para auscultar al feto en las posiciones posteriores (ménos las de tronco), debe acostarse á la mujer en el decúbito lateral opuesto al compartimiento en que se encuentra el dorso. 8a regla. Para auscultar al feto en las posiciones posteriores de tronco, debe aplicarse el estetoscopio en el fondo del útero, y dirigirlo oblicuamente para poder llegar al dorso. ('Profesor Rodríguez.) EMBARAZO UNICO. PRESENTACIONES. POSICIONES. De vértice. Se trasmiten más hácia arriba que abajo y traversal- mente. Foco de auscultación adelante y á la izquierda 1* Foco de auscultación adelante y á la derecha 2a Foco de auscultación atrás y á la derecha 3? Foco de. auscultación atrás y á la izquierda 4a Máximum de los latidos en la fosa ilíaca. Foco de auscultación adelante y á la izquierda lí Foco de auscultación adelante y á la derecha 2a: Foco de auscultación atrás y á la derecha 3* Foco de auscultación atrás y á la izquierda 4* De tronco. Se propagan más trasversalmente que arriba y abajo. De la extremidad pelviana. Se propagan más hácia abajo que arriba y trasversal- mente. Foco de auscultación adelante y á la izquierda 1'? Foco de auscultación adelante y á la derecha 2* Foco de auscultación atrás y á la derecha 3® Foco de auscultación atrás y á la izquierda 4? Máximum de los latidos en la zona supra-umbilical. De cara. Se propagan más hácia arriba que abajo y trasversal- mente. Foco de auscultación adelante y á la izquierda I*) Foco de auscultación adelante y á la derecha 2f Foco de auscultación atrás y á la derecha 3f Foco de auscultación atrás y á la izquierda 4a EMBARAZO MULTIPLE. EMBARAZO GEMELAR. Un feto se aboca por el vértice (!?■ posición). Primer tipo. Foco de auscultación en la fosa ilíaca izquierda, y los latidos se propagan más hácia arriba que abajo y trasversalmente. Otro por la extremidad pelviana (3a posición). Foco de auscultación hácia atrás y á la derecha, región supra-umbilical, y los latidos se tras- miten más hácia abajo que arriba y trasversalmente. Los fetos se abocan por el vértice. Uno en 2a posición Segundo tipo. Foco de auscultación en la fosa ilíaca derecha, y los latidos se propagan más hácia arriba que abajo y trasversalmente. Otro en 4? posición Foco de auscultación en la fosa ilíaca izquierda, hácia atrás, y los latidos se propagan más hácia arriba que abajo y trasversalmente. Tercer tipo. Los fetos se abocan por la extremidad pelviana. Uno en l1) posición Foco de auscultación adelante y á la izquierda, región supra-umbilical, y los latidos se pro- pagan más hácia abajo que arriba y trasversalmente. Otro en posición Foco de auscultación atrás y á la derecha, región supra-umbilical, y los latidos se trasmiten más hácia abajo que arriba y trasversalmente. En los embarazos más complexos se oirán tres ó cuatro focos antitéticos. *W‘. ¿á2^tti'n;£e-io. (Tesis inaugural.) CUADRO SINÓPTICO DE LA PALPACION ABDOMINAL. PROCEDIMIENTO DEL SEÑOR PROFESOR RODRIGUEZ. EMBARAZO XJJVICO. PRE SENTACIONE S. POSICIONES. De vértice. Cabeza en el hipogastro (occipucio), signe un cilindroide pequeño (nuca), y después un cilindroide mayor (dorso), y un tumor volumino- so, depresible (extremidad pelviana). Plano esternal atrás Plano resistente adelante y á la izquierda 1? Plano resistente adelante y á la derecha 2^ De la extremidad pelviana. Cabeza en el fondo del útero; le siguen la nuca, el dorso, y las nalgas situadas en el área del estrecho superior. Plano resistente adelante y á la izquierda... 1‘? Plano resistente adelante y á la derecha 2* De cara. Cabeza en el estrecho superior, más grande (sincipucio); siguen un hundimiento angular, el dorso y las nalgas. El diámetro lon- gitudinal del úte- ro es mayor que el trasverso. Plano resistente adelante y á la izquierda... 1!) Plano resistente adelante y á la derecha.... 2?- De vértice. En el hipogastro se puede tocar la región frontal. Tumor voluminoso y depresible en el fondo del útero (extremidad pelviana). Plano dorsal atrás Plano esternal adelante y á la izquierda 31 Plano esternal adelante y á la derecha 41 De la extremidad pelviana. La cabeza se toca en el fondo del útero, y la región tangible es ma- yor que en las posiciones anteriores (región fronto-hregmática). Plano esternal adelante y á la izquierda 3^ Plano esternal adelante y á la derecha 4? De cara. Se palpa el cuello (regiones ántero-laterales) y la mandíbula en el hipogastro; en el fondo la extremidad pelviana. Plano esternal adelante y á la izquierda 3? Plano esternal adelante y á la derecha 4? Cabeza (occipucio) en la fosa ilíaca izquierda, plano resistente adelante (1?- del hombro derecho) 1? Cabeza (occipucio) en la fosa ilíaca derecha, plano resistente adelante (1® del hombro izquierdo) 2? Cabeza más tangible (región fronto-breginática) en la fosa ilíaca derecha, plano esternal adelante (2* del hombro derecho) 3» Cabeza más tangible (región fronto-hregmática) en la fosa ilíaca izquierda, plano esternal adelante (2“ del hombro izquierdo) 4? El diámetro tras- verso del útero es mayor que el lon- gitudinal. De tronco. EMBARAZO MULTIPLE. Previo el diagnóstico diferencial entre la hidropesía del amnios y el desarrollo trasverso anormal de la matriz. (Véanse las págs. 57 y 58.) EMBARAZO GEMELAR. 1er tipo: Un feto se aboca por el vértice (Ia posición), otro por la extremidad pelviana (3a posición). Se toca una cabeza en el hipogastro, á la que siguen la nuca, el dorso y las nalgas, situados en el compartimiento anterior izquierdo; otra cabeza muy accesihe (región fronto-hregmática) en el fondo del útero, á la derecha, y sigue el plano ester- nal hasta la fosa ilíaca derecha. El diámetro tras- verso del útero es igual al longitudi- nal. 2? tipo: Los dos fetos se abocan por la extremidad cefálica; uno en 2 a posición, otro en 4 a—Se palpa una cabeza en la ex- cavación ó el estrecho, otra en la fosa ilíaca izquierda; en el compartimiento anterior derecho se toca un pla- no resistente, y en el costado izquierdo otro también resistente, acostando á la mujer en decúbito lateral dere- cho; arbitrio que debe hacerse Siempre que estando el dorso hacia atrás quiere uno llegar á él. 3er tipo: Los dos fetos se abocan por la extremidad pelviana: uno en I1) posición, otro en 3?—En el fondo de la matriz se tien- tan dos cabezas, la derecha es más voluminosa y le sigue el plano esternal; la izquierda ménos, y le sigue el pla- no resistente. En los embarazos más complexos, las particularidades fetales se encuentran triplicadas ó cuatriplieadas. . <W. . (Tésis inaugural.) F É DE ERRATAS. PÁG. LÍN. DICE: LÉASIC: 26 9 tonocidad tonicidad 26 13 respeto respecto 26 23 En las etc “En las etc. 31 7 metódicos sinópticos 34 1? trascribir el cuadro anterior trazar el cuadro de esta parte 35 32 dorsal dorsal, 36 16 ; en fin, En fln, 38 17 Presentaciones etc. de la ex- tremidad PELVIANA Presentación etc. de la extre- midad CEFALICA. 40 28 y el éxito y el buen éxito 41 39 , por , para 47 35 la in si tu in situ la 60 35 posición posiciones 68 (**) al fin de la linea los los he